卫生学 不同来源的维生素A的换箕如下： 玉米中缺乏色氨酸，且其中烟酸为结合型而不易释放，故以玉米为主食的地区易发生烟酸缺乏病。N'－甲基烟酰胺(N'-MN)是尿中烟酸的代谢产物，以空腹尿中N'-MN排出量、N'-MN肌酐比及烟酸负荷尿试验来评价烟酸营养状况。成人按每4.2MJ(lOOOkc al)能量需5mg计算，约为14mg。6抗坏血酸(ascorbic ac id)即维生素C，无色无味的片状结晶，具有酸味，溶于水，稍溶于丙酮与低级醇类。结晶的维生素C稳定，水溶液易为大气中的02破坏，微最重金属离子可加速维生素C的氧化过程。维生素C在肠道通过扩散或依赖钠的主动转运吸收入血，主要随尿排出，粪及汗液也能排出少量的抗坏血酸。尿中排出的抗坏血酸大多变成了其他代谢产物如草酸、苏氨酸等。维生素C参与体内轻化反应，为形成骨骼、牙齿、结缔组织及一切非上皮组织细胞间黏结物所必需，可维持牙齿、骨骼、血管的正常功能，增加对疾病的抵抗力，促进外伤的愈合。抗坏血酸还可与金属离子络合而减少铅、采、镐、碑等毒物的吸收。促进食物中Fe”还原为Fe2+，有利于铁的吸收。具有较强的还原性，在体内起抗氧化作用，可阻断亚硝胺在体内合成的作用。


卫生学 不同来源的维生素A的换箕如下： 营养状况评价采用测定白细胞中的抗坏血酸含量或负荷尿抗坏血酸试验。人体缺乏维生素C可以引起坏血病，主要临床表现是毛细血管脆性增强，牙跟肿胀、出血、萎缩，常有鼻出血、月经过多以及便血；还可导致骨钙化不正常及伤口愈合缓慢等。这些临床症状都与缺乏抗坏血酸使胶原不能正常形成有关。维生素C的RNI：成人lOOmg/d。维生素C的主要来源是新鲜蔬菜和水果，特别是绿色蔬菜，野生植物中含扯很高，我国西南部的刺梨、樱桃、枣类含量最丰富，枣类被入体利用率也可高达86%。7其他其他维生素简介列于表3-9中。


卫生学 维生素主要功能来源 维生素K催化凝血酶原合成首蓿、疲菜、生菜、白菜、豆汕、肠道细菌合成维生素B6构成辅酶，参与色氨酸代谢，保护神经组织蛋黄、肉、鱼、豆、蔬菜钻胺素增强叶酸利用，促进红细胞成熟肝、肾、瘦肉、鱼（维生素B,2)叶酸参与蛋白质、核酸合成，促进红细胞、白细肝、酵母、绿色蔬菜胞成熟泛酸辅酶A的功能，参与机体代谢、能扯转化肝、蛋、花生、酵母、马铃聘肌醇防止毛发脱落及肝脂肪变肝、酵母、麦胚胆碱抗肝脂肪变蛋黄、大豆、疲菜、卷心菜生物素参与狻化酶，与脂肪酸合成有关蛋黄、肝、牛奶、酵母生物类黄酮维持血管正＇常通透性拧檬、云香、橘皮蛋白质、脂肪、碳水化合物在体内氧化后可产生能量，以满足生命活动对能量的需要。lg碳水化合物可产生16.8kJ(4kca1)能址，lg脂肪可产生37.8kJ(9kca1)能扯，lg蛋白质产生16.8kJ(4kcal)能扯。上述三大物质又称为产能营养素，所产生的能量值又称为产热系数。（一）人体对能量的需要人体对能佩的需要与其消耗是一致的。能量消耗包括基础代谢、劳动和活动需要及食物特殊动力作用三方面；生长期还有生长发育所需能量。1基础代谢是维持人体最基本生命活动所必需的能址消耗。在空腹l2~14小时、睡醒静卧、室温保持20~25°C，无任何体力活动和紧张的思维活动、全身肌肉松弛、消化系统处于静止状态下进行测定，实际上是机体处千维待最基本的生命活动的状态下，亦即用于维待体温、心跳、呼吸、各器官组织和细胞基本功能等最基本的生命活动的能谥消耗。基础代谢的水平用基础代谢率(basalmetabolic rate, BMR)来表示，指单位时间内人体基础代谢所消耗的能量。BMR的表示单位可为：kJ/(nl·h)、kJ/(kg·h)、MJ/d。影响基础代谢率的因素：CD体型和机体构成，体型影响体表面积，体表面积越大，机体向外界环境叩散热越大，基础代谢也越高。体内的瘦体质或称去脂组织(lean body mass)是代谢的活性组织，其能量消耗明显大于脂肪组织。瘦高的人基础代谢率高于矮胖的人。＠年龄，随年龄的增长基础代谢率逐渐下降。＠性别，女性瘦体质所占比例低于男性，脂肪的比例高于男性，故其基础代谢率比男性低。妇女孕期或哺乳期因需要合成新组织，基础代谢率增加。＠内分泌，许多激素对细胞代谢起调节作用，当腺体（如甲状腺、肾上腺等）分泌异常时，可影响基础代谢率。＠应激状态，一切应激状态，如发热、创伤、心理应激等均可使基础代谢升高。此外，气候、种族、睡眠、情绪等因素都可能影响基础代谢。


卫生学 维生素主要功能来源 2.体力活动的能量消耗除基础代谢外，体力活动消耗的能量是构成人体总能量消耗的重要部分。每日从事各种活动消耗的能量，主要取决于体力活动的强度和待续时间。体力活动一般分为职业活动、社会活动、家务活动和休闲活动等，其中职业活动消耗的能量差别最大。人体能量需要量的不同主要是由于体力活动的差别。建议中国成人体力活动水平(physical activity level, PAL)分级见表3-10。


卫生学 体力活动职业工作时间分配工作内容举例PAL水平男女 轻75％时间坐或站立办公室工作、修理电器钟表、售货员、酒店服务l55l.5625％时间站着活动员、化学实验操作、讲课等中25％时间坐或站立学生的日常活动、机动车驾驶、电工安装、车床1.781.6475％时间特殊职业活动操作、金工切割等重40％时间坐或站立非机械化的农业劳动、炼钢、舞蹈、体育运动、装2.101.8260％时间特殊职业活动卸、采矿等3.食物特殊动力作用(specifi c dynamic action, SDA)SDA也称食物热效应(th ermic effect of food, TEF)，是指人体摄食过程中引起的额外的能批消耗。这是摄食后一系列消化、吸收、合成活动以及营养素及营养素代谢产物之间相互转化过程中所消耗的能量。摄食不同的食物增加的能量消耗不同，其中蛋白质的食物特殊动力作用最大，相当于其本身产能的30%，碳水化合物为5%~6%，脂肪为4%~5%。一般成人摄入混合膳食，每日由于食物特殊动力作用而额外增加的能量消耗，相当于基础代谢的10%。


卫生学 （二）能量来源和参考摄入量 （三）能最平衡健康成人摄入的能址应与消耗的能噩经常保持平衡，能量摄入过少导致体重减轻；摄入过多引起体重超重或肥胖。能量摄入是否满足机体需要，常用的判断指标有体质指数、腰围、腰臀比、体脂含扯等。 第---合理营养、合理营养的基本要求 合理营养是指全面而平衡的营养，即每日膳食中各种营养素种类齐全、数址充足、相互间比例恰当。各种营养素在机体代谢过程中，均有其独特功能，彼此间密切联系，相辅相成，但一般不能相互取代。食物只有合理搭配，机体才可得到合理营养。合理营养应满足以下基本要求：四＠l摄取的食物应供给适量的营养素和能量，以保证机体活动和劳动所需要的能量；保证机体生长发育、修复组织、维待和调节体内的各种生理活动；提高机体的抵抗力和免疫功能，适应各种环境和条件下的机体需要。


卫生学 第---合理营养、合理营养的基本要求 2摄取的食物应保待各种营养素的平衡，包括各种营养素摄入量和消耗量以及各种营养素之间的平衡。某种营养素过多或过少，可影响其他营养素的吸收和利用。3食物应通过合理的加工烹调，以减少营养素的损失、提高消化吸收率，并具有良好的色、香、味，引起食欲。4食物应对人体无毒害，不应有致病微生物污染及腐败变质，无农药或其他化学物质污染，加入的食品添加剂应符合规定要求。合理的膳食制度和合适的饮食环境。 二、食物的营养价值 食物的营养价值指其所含营养素和能量可满足人体营养需要的程度，包括营养素种类是否齐全，含量多少及相互比例是否合适，是否易于被人体消化、吸收和利用。各种食物中营养素含量受不同品系、部位、产地、成熟程度、储存、加工、烹调方法等影响，故应用中应全面衡量。了解它们各自的营养价值，合理选择，合理利用，组成平衡膳食。


卫生学 （一）粮谷类 粮谷类包括小麦、稻米、玉米、高粱、小米等，是人体能量的主要来源。谷类中蛋白质含量约8%～10o/0，约占膳食蛋白质来源的50%，大部分谷类蛋白质所含的必需氨基酸中赖氨酸、苏氨酸较低；玉米色氨酸含量较低；小米色氨酸和蛋氨酸含量较多。一般谷类蛋白质的生物学价值在60%~70％左右。谷类中脂肪含量约1%～2％左右，其中小米和玉米含脂肪量稍高，在4％左右。谷类中碳水化合物含量达70%-80%，主要为淀粉。谷类还含有非淀粉多糖。谷类也是无机盐的良好来源，无机盐含量约15%～3%；谷类含丰富的B族维生素，如维生素B l及烟酸等，但玉米中的烟酸为结合型的。谷类不含维生素A和维生素C，谷胚含有较多的维生素E。加工与烹调方法对粮谷类食物中营养素含量影响较大。谷类结构可分为谷皮、糊粉层、内胚乳与谷胚四部分，各部分所含营养素的比重不同。如无机盐、纤维素大量存在于谷皮，B族维生素和维生素E多集中在谷胚部，而谷粒的主体即内胚乳则含有大扯淀粉、较多的蛋白质、少量脂肪和无机盐。粗加工的粮食留下纤维素、半纤维素较多，妨碍消化吸收；辗磨加工过细使谷胚丢失，会损失较多营养素。八五面与九五米的精度较适当。小麦制粉时，如采取合适工艺，可得到小麦胚芽。麦胚芽是各种营养素最集中的部位，蛋白质、维生素和矿物质的含量明显高于小麦粉，尤其富含维生素E、维生素Bl、维生素B2上乐锌、硒等，硒的含量约为小麦粉的10倍左右，脂肪酸多为不饱和脂肪酸。研究表明，麦胚芽具有增强细胞活力，改善人脑细胞功能，增强记忆，抗衰老和预防心血管疾病作用。小麦蚨皮中也含有丰富的营养素，膳食纤维含量最为丰富，钙、铁、烟酸、锌的含量很高，但是由千受膳食纤维和植酸的影响，吸收率较低。在麦蚨中还含有较多的类胡萝卜素。做米饭时用捞蒸去汤的方法可损失很多B族维生素，水煮或油炸也造成B族维生素损失。不合理贮存可使谷类霉烂变质，失去食用价值，故粮谷类应贮存于避光、通风、干燥、阴凉的环境。


卫生学 （一）粮谷类  （二）豆类 豆类含蛋白质较多，如黑豆含50%，黄豆含35%～40%，绿豆、赤豆含20％左右。豆类蛋白含蛋氨酸不足而赖氨酸较高，与粮谷类混合食用可起蛋白质互补作用。豆类脂肪含量以黄豆、黑豆最高可达18%，赤豆、绿豆仅1％左右。大豆中多不饱和脂肪酸含量较多，如豆油中亚油酸(C18:2)占51.7%，大豆的卵磷脂在B位上带有不饱和脂肪酸，在卵磷脂胆固醇酰基转移酶作用下，可使游离胆固醇酷化，使胆固醇不易在血管壁沉积或使血管壁上胆固醇经酷化后又移入血浆，故大豆卵磷脂有利于防止动脉粥样斑块的发生。大豆含碳水化合物20%-30%，其组成比较复杂，多为纤维素和可溶性糖，几乎完全不含淀粉或含矗极微，在体内较难消化，其中的低聚糖如木苏糖、棉籽糖等在大肠内被细菌发酵产气，而引起肠胀气。绿豆、赤豆含碳水化合物55%-65%，还含有丰富的维生素和矿物质，其中B族维生素和钙的含量较高。豆类制成豆制品可提高蛋白质消化率，大豆经脱脂后可制成浓缩蛋白、分离蛋白及豆粕粉。生大豆中有抗胰蛋白酶因子可影响蛋白质消化，必须充分加热使其破坏后食用。干豆类几乎不含维生素C，但经发芽成豆芽后，其含量明显提高。


卫生学 （三）蔬菜、水果与菌藻类 蔬菜按其结构及可食部分不同，可分为叶菜类、根茎类、瓜茄类和鲜豆类，所含的营养成分按其种类不同，差异较大。水果可分为鲜果、干果、坚果和野果。菌藻类食物包括食用菌和藻类食物。前者有蘑菇、香菇、银耳、木耳等品种；后者有海带、紫菜、发菜等。它们都是维生素和矿物质的主要来源，还含有较多的纤维素、果胶和有机酸，能刺激胃肠蠕动和消化液的分泌，促进食欲，帮助消化。绿叶菜中核黄素与胡萝卜素含量较高，胡萝卜与红薯中胡萝卜素含似较高，黄瓜、萝卜、苤蓝及窝宦等抗坏血酸含量虽不高，但可生吃，故为抗坏血酸的良好来源。新鲜豆荚类蛋白质含量较一般蔬菜多。一般瓜茄类营养素含量低，但辣椒中有丰富的胡萝卜素、抗坏血酸与维生素P。有些水果是抗坏血酸的良好来源，如红果、鲜枣等。菌藻类中的蘑菇含较多的核黄素，木耳、海带中有较多的铁和钙。值得提出的是某些野菜如首蓿、刺儿菜、灰菜、莽菜中胡萝卜素、抗坏血酸、核黄素、钙和铁含量高于普通蔬菜数倍。某些野果，如刺梨、酸枣、J弥猴桃中含抗坏血酸可比村橘高数十倍。高温和日光曝晒可使食物中的维生素遭破坏，如小白菜和疲菜在0~2陀储存一个月时胡萝卜素可保存93%，在26屯存放3天则仅保存73%。烹调方法不当可使水溶性维生素损失较多，例如加碱可破坏B族维生素和维生素C、炒菜时如温度在0~70t长时间不盖锅盖，菜中氧化酶可使抗坏血酸氧化；如急火快炒，使温度骤升到80屯以上，先将氧化酶破坏，可减少抗坏血酸氧化。


卫生学 （三）蔬菜、水果与菌藻类 菌藻类食物除了提供丰富的营养素外，还具有明显的保健作用。研究发现，蘑菇、香菇和银耳中含有多糖类物质，具有提高人体免疫功能和抗肿瘤作用。香菇中所含的香菇嗦呤，可抑制体内胆固醇形成和吸收，促进胆固醇分解和排泄，有降血脂作用。黑木耳能抗血小板聚集和降低血凝，防止血栓形成，有助千防治动脉粥样硬化。海带因含有大量的碟，临床上常用来治疗缺殡性甲状腺肿。（四）蛋、肉、禽、鱼、奶类动物性食物包括畜禽肉、禽蛋类、水产类和奶类，是人体优质蛋白、脂肪、脂溶性维生素、B族维生素和矿物质的主要来源。鸡蛋蛋白质中必需氨基酸含批丰富，且其比值符合入体需要。蛋中脂肪绝大部分存在于蛋黄内，且分散成小颗粒易于吸收。蛋黄又为维生素A、维生素D和核黄素的良好来源，并富含钙、磷、铁，但铁主要与卵黄高磷蛋白结合，故吸收率3％左右。蛋黄中胆固醇含量高达1510mg/100g。生蛋中有抗生物素蛋白，能妨碍生物素的吸收；又有抗胰蛋白酶因子，可抑制胰蛋白酶活力，故必须熟食。


卫生学 （三）蔬菜、水果与菌藻类 肉类食品包括牲畜的肌肉、内脏及制品，消化吸收率高，味美、饱腹作用强。肉类蛋白质含量为10%～20%，其赖氨酸、苏氨酸、蛋氨酸高于粮谷类。肉类脂肪含量因品种、年龄、肥瘦程度及部位而异，一般在10%～30％左右，以饱和脂肪酸为主。肉类无机盐含量约0.8%-1.2%，为铁、磷的良好来源，其中铁主要为卧啾铁，消化吸收率高。B族维生素含量较多，肝中富含维生素A、维生素D。肉类烹调后味道鲜美，鲜味主要来自含氮浸出物，包括肌凝蛋白原、肌肤、肌酸、肌酐、嗦呤碱、氨基酸等。成年动物肌肉中含氮浸出物较幼小动物多，因此成年动物肉汤味浓厚。禽鱼、虾蟹蛋白质含量为12%-22%，必需氨基酸比值接近肉蛋。一般鱼类脂肪含量约1%~5%，个别品种含量较高，如绶鱼10.8%，鱼贝类脂肪含多不饱和脂肪酸较多，尤其是C20:5及C22:6。近年来国内外用鱼油的多不饱和脂肪酸防治心血管疾病收到一定效果。海鱼含碟较多，鱼肝中含大量维生素A。


卫生学 （三）蔬菜、水果与菌藻类 奶类所含营养成分齐全，组成比例合适，易千消化吸收，能满足婴幼儿生长发育的需要。鲜奶含蛋白质3％左右，消化率92%。牛奶脂肪含量为2.5%-7%，其颗粒小，易于消化吸收。乳中乳糖含量为4.6%-6.8%，乳糖有调节胃酸，促进胃肠蠕动和消化腺的分泌，并可促使乳酸杆菌繁殖，有助于胃肠道功能。但有入缺乏乳糖酶，不能利用乳糖，从而发生腹泻称乳糖不耐受症(lactose intolerance)。乳中含钙、磷较多，但含铁量很少属贫铁食品。奶中维生素队和维生素A含量较多，维生素D含量不高。 三、膳食结构 膳食结构也称食物结构，是指居民消费食物的种类及其数量的相对构成，它表示膳食中各种食物间的组成关系。一个国家居民的膳食结构，必须与其食用作物的生产、居民的经济收入、身体素质和饮食习惯相协调。当今世界的膳食结构大体上可分为四种类型。第一种是动物性食物为主的＂三高”型膳食，高蛋白、高脂肪、高能量的膳食容易导致冠心病、糖尿病、大肠癌和乳腺癌等发病率增加，威胁居民的身体健康。此种膳食结构以欧美发达国家为代表，这些国家植物性食品消费量较少，动物性食品消费量很大，热能、蛋白质、脂肪摄入量均高，人均每日热能达14.7MJ(3500kcal)，蛋白质与脂肪达100g和150g。第二种是植物性食物为主的膳食，以印度、印度尼西亚、巴基斯坦等多数发展中国家为代表。他们的膳食结构中植物性食品为主，能量基本上可满足人体的需要约为8.37-9.62MJ(20002200kcal)，蛋白质仅50g左右，脂肪仅30-40g，常可导致一些营养缺乏病。第三种是均衡型膳食结构，以日本为代表，它既保留了东方膳食的一些特点，又吸取了西方膳食的一些长处。植物性和动物性食品消费比较均衡，其中植物性食品占较大比重，但动物性食品仍有适当数量，动物性蛋白质占膳食蛋白质总量的50%，并有丰富的蔬菜、水果等，热能供给约为10.88MJ(2600k cal)，蛋白质和脂肪均可达80g左右，食物结构比较合理，基本符合营养要求。不过动物性食品仍稍偏高，但营养失调轻微。第四种是地中海饮食，指处于地中海沿岸的南欧各国以蔬菜水果、鱼类、五谷杂粮、豆类和橄榄油为主的饮食风格。研究发现地中海饮食可以减少患心脏病的风险，还可以保护大脑免受血管损伤，降低发生中风和记忆力减退的风险。


卫生学 三、膳食结构 中国居民的膳食结构较接近植物性食物为主的膳食，由千中国地域辽阔，各地居民饮食习惯不同，城乡之间、东西部之间居民的膳食结构存在较大差异。 四、膳食指南和膳食宝塔 中国营养学会2016年修订并通过了《中国居民膳食指南(2016)》。该指南结合我国国情，旨在教育群众把平衡膳食的原则应用于日常膳食实践，以摄取合理营养、促进居民健康。膳食指南分一般人群膳食指南和特定入群膳食指南。一般人群膳食指南适用千2岁以上健康入群；特定人群膳食指南是根据不同年龄阶段人群的生理和行为特点，在一般人群膳食指南基础上的补充。对2岁以上特定人群使用时，应结合一般人群膳食指南和特定入群膳食指南两个部分。2016版中国居民一般入群膳食指南内容：少食物多样，谷类为主；＠吃动平衡，健康体重；＠多吃蔬果、奶类、大豆；＠适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉；＠少盐、少油，控糖限酒；＠杜绝浪费，兴新食尚。


卫生学 四、膳食指南和膳食宝塔 根据中国居民膳食指南，结合中国居民膳食结构特点，以平衡膳食的原则，设计了“中国居民平衡膳食宝塔”。平衡膳食是指膳食中所含营养素，不仅种类齐全、数量充足、而且配比适宜，既能满足机体的生理需要，又可避免因膳食构成而引起的营养素比例不当。中国居民膳食宝塔将平衡膳食具体化为各类食物的适宜消耗量，并以重量表示。以直观的宝塔形式显示，便千居民理解和记忆，有利于在日常生活中实行（图3-1)。宝塔建议每人每日摄入谷类薯类250-400g；蔬菜类300-500g，水果类200-350g；畜禽类40~75g，水产品40-75g，蛋类40~50g；奶及奶制品300g，大豆及坚果类25~35g；油25~30g，盐＜6g。宝塔建议的大豆类和奶类的消费量比较高，是针对中国居民膳食中钙的供给普遍低等缺点提出的，并且把这两类不同的食物合并占据宝塔的一层以引起重视。虽然它和大多数居民当前的膳食实际有相当距离，但这是改善中国居民膳食不可缺少的，应当采取特殊的措施推动豆类、奶及奶制品的生产和消费。


卫生学 中国居民平衡膳食宝塔(2016)克克奶及奶制品300克大豆及坚果类25~35克畜禽肉40-75克水产品40~75克蛋类40~50克F蔬菜类300-500克水果类200-350克 谷薯类250-400克全谷物和杂豆50-150克薯类50~100克 月只水1500-1700毫升每天活动6000步 宝塔建议的各类食物的摄入量一般是指食物的生重。各类食物的组成是根据全国营养调查中居民膳食的实际情况计算的，所以每类食物的重量不是指某一种具体食物的重量。在应用平衡膳食宝塔时要注意几个要点：心确定你自己的食物需要；＠同类互换，调配丰富多彩的膳食；＠要合理分配三餐食量；＠要因地制宜充分利用当地资源；＠要养成习惯，长期坚持。膳食营养的改进和合理调整，必须根据国情，包括历史经验、现实营养状况、经济水平、消费结构、饮食传统习贯民族特点和整个国民经济发展规划，并吸取其他国家膳食营养的经验教训。


卫生学 五、营养调查及其评价 营养调查是全面了解人群或个体膳食结构和营养状况的基本方法。营养调查不仅可了解我国不同入群膳食构成及营养水平，还能为有计划地改善和提高我国人民的膳食质量，提供科学依据。一般营养调查的规模较大，覆盖全国范围，几乎每个省都设有调查点，包括城市和农村，样本分布不同年龄、不同职业人群。国际上营养调查5至10年进行一次，我国到目前已进行了五次营养调查，分别在1959年、1982年、1992年、2002年、2012年，调查样本人数均在10万人以上。2012年开展的＂中国居民营养与健康状况调查”将第五次全国营养与健康调查与肥胖、高血压、糖尿病等慢性病调查一起进行。这些营养调查对不同经济发展时期人们的膳食组成变化、营养状况进行了全面的了解，为研究各时期入群膳食结构和营养状况的变化提供了基础资料，也为食物生产、加工及政策干预和对群众的消费引导都提供了依据。营养调查包括膳食调查、体格测量、营养缺乏病临床检查及营养状况实验室检测。（一）膳食调查膳食调查是通过不同方法了解每人每天各种主副食摄入量，在此基础上利用食物成分表计算每人每天从膳食中所摄入的热能和各种营养素是否达到RNI或AI标准的要求。1膳食调查一般要求(1)调查对象：根据调查目的确定调查对象。调查对象要有足够的代表性，要考虑到不同地区，不同生活水平及劳动强度等。数量上要保证占同类型入员10％以上，并不得少千l5~25入。


卫生学 五、营养调查及其评价 (2)调查日期及日数：调查日期以一年四季各进行一次为宜。由于人力物力所限，可根据本地区食品生产供应情况，任选两个季度进行调查。每季调查5~l0天，每日膳食情况变化不大者，调查3~5天即可。2.膳食调查方法常用的有24小时回顾法、记账法、称重法和食物频率法四种。(1)24小时回顾法：连续3天对被调查者进行食物摄入情况调查（包括在外就餐），又称询问法。此法简便易行但所得资料较粗略，可结合其他方法进行。例如对门诊病人，可用本法了解其最近一周内每日所吃食物的种类及数矗进行计算和评价。同时也可对病人的膳食历史，有无忌食、偏食或食入特殊食物等进行全面了解和评价。(2)记账法：手续简便，节省人力。适用千有详细账目的集体单位，通过查账或记录一定期间内各种食物消耗总量和用餐的人日数，计算出平均每人每日的消耗量，一般可统计一个月（或适当缩短），一年四个季度各进行一次。


卫生学 五、营养调查及其评价 (3)称重法：这种方法细致准确，但费人力物力。可用于个人（孕妇、乳母、病人）、家庭或集体单位。调查期间称量每日每餐所吃各种主副食的生重、熟重及剩余重量，并统计每餐的用餐人数，由所得数据计算出每一径平均每人的生食物重鼠。将一天各餐的结果加在一起，得出每人每天的进食量。一般可调查3~7天。


卫生学 五、营养调查及其评价 (4)食物频率法：收集被调查对象过去较长时间（数周、数月或数年）内各种食物消费频率及消费量，获得个人长期食物和营养素平均摄入量。在流行病学研究应用较多。3膳食调查结果整理及评价无论采用哪种询查方法，其所得到的资料都要进行以下几个方面的统计。(1)平均每人每日摄取各类食品的名称及数量。(2)根据食物成分表查出每种食物的能量和各种营养素的含量，也可直接将食物名称及摄入量输入营养软件包进行计算。(3)计算出平均每人每日各种营养素平均摄入批。(4)计算出三大营养素能量百分比，即膳食中蛋白质、脂肪、碳水化合物所供能量占总能量的百分比。(5)计算三餐供能比。(6)计算出蛋白质的来源百分比，每日从粮食类、豆类、动物类食品中所摄入蛋白质，分别占该日蛋白质总量的百分比。(7)计算出脂肪的来源百分比，每日摄入的动物性脂肪与植物脂肪，分别占该日脂肪总量的百分比。


卫生学 五、营养调查及其评价 4膳食调查结果评价评价依据主要看其是否能满足用膳者的能量及各种营养素的需求，同时要结合烹调加工方法的合理性。但膳食调查仅为短期调查，因而必须结合体格测量与实验室检测进行全面分析。膳食调查结果应与中国居民膳食能擞和营养素RNI或AI标准进行比较，作出合理评价。评价项目主要有：(1)食物构成：根据我国膳食结构模式进行评价。即以粮谷类食物为主，以蔬菜、动物性食物、豆类及其制品和乳类为副，做到种类多样，比例合适，萦素合理搭配，能满足于不同生理状况及劳动条件的需要。


卫生学 五、营养调查及其评价 (2)能量及各种营养素占供给量标准的百分比：能量是三大生热营养素的综合体现，也是三大营养素发挥各项功能的基础和保障。所以在膳食营养评价中首先要对能量进行评价。体力活动、年龄、气候和体型均影响能谥需要，而以劳动强度为主要影响因素，在评价能量需要量时，应根据其劳动强度等级与相应的标准进行对比。一般认为能量及各种营养素的摄入量应占膳食参考摄入量标准的90％以上，低千标准80％为供给不足，长期供给不足会导致营养不良。如果低于60％则认为是缺乏，对身体会造成严重的影响。对能噩的评价不仅看其总量，还要看其来源。一般认为能量来源于蛋白质、脂肪、碳水化合物的比例分别为10%~12%（儿童12%~14%）、20%~30%、50%~65%。三餐的热能分配比例分别为早餐30%，中餐40%，晚餐30%。


卫生学 五、营养调查及其评价 （二）体格测量体格测量是了解被调查者生长发育及健康状况，主要指标有身高、体重和皮下脂肪厚度等。1身高清晨，赤脚，可使用特制身长计，亦可用墙壁和木尺的简便方法。要求被测者赤脚直立于地面上，两脚跟部靠紧，脚尖呈40°~60°角，膝伸直，两上肢自然下垂，肩自然放松，头正，眼耳在一水平面上。测量者立于被测者的右侧，读数。2.体重清晨，空腹，排空大小便，着短裤，女子并着背心。采用弹簧式体重计或杠杆式体重计，感量及读数要求至100g。测量时被测者立于秤的中央。3皮褶厚度(skin fold thickness)估计体内脂肪含量的方法。三头肌皮褶厚度：适用千各个年龄组，成年人标准值：男12.5mm，女16.5mm。采用皮脂计（压力要符合规定标准lOg/cm勹。在测址部位用左手拇指和食指将皮肤连同皮下脂肪轻轻捏起，然后用皮脂计测拇指下方约1cm左右的皮脂厚度，读数记录至0.5mm。测量时应注意皮脂计与被测部位保持垂直，且不要用力加压，一般要求在一个部位测3次取平均值。


卫生学 五、营养调查及其评价 测量皮脂厚度的常用部位有：O三头肌部：左上臂背侧中点（即左肩峰至尺骨鹰嘴的中点）上约2cm。测量者站立千被测者后方，使被测者上肢自然下垂。＠肩脾下部：左肩脾下角下方约2cm处。＠腹部：距肪左方1cm处，将皮肤连同皮下组织与正中线平行捏起进行测量。4上臂围与上臂肌围上臂册为上臂中点周长，用卷尺测量。上臂肌围(cm)＝上臂围(cm)0.314x三头肌部皮褶厚度(mm)。成年入正常标准值上臂肌围为男25.3cm，女23.2cm。（三）营养缺乏病临床检查营养缺乏病临床检查是确定被调查者是否患营养缺乏病。营养缺乏病是指长期缺乏一种或多种营养素而造成的严重营养低下，并出现各种相应的临床表现或病征。营养缺乏病可分为原发性营养缺乏病和继发性营养缺乏病，前者是营养素摄入不足而致，后者的原因则可能是消化吸收不良、体内利用障碍、营养素需要量增加或排泄过多。营养缺乏病的发生是一个渐进的过程，在营养缺乏病形成之前，能进行合理的营养评估，及时发现营养问题并采取预防措施，完全可以预防营养缺乏病的发生（图3-2)。


卫生学 五、营养调查及其评价 营养缺乏病的诊断依赖于膳食调查、病史、体格检查和实验室检测。各种营养缺乏病的症状和体征也因发展阶段的不同而有所区别，每一种营养素长期摄入不足都会引起相应的特征性改变，但对某一个体来说，可能会同时存在一种或多种营养素摄入不足引起的症状和体征的变化。常见营养缺乏病的体征见表3-12。部位体征缺乏的营养素全身消瘦，皮下脂肪消失或水肿，发育不良能扯、蛋白质、锌贫血蛋白质、铁、叶酸、维生素B12、13心队、C皮肤干燥，鳞皮，毛粱角化维生素A毛艇四周出血点，毛囊角化（维生素A治疗无效）维生素C癌皮病皮炎烟酸阴裂炎，脂溢性皮炎维生素B2眼睛毕脱斑，角膜干燥、软化，夜盲维生素A唇口角炎，口唇炎维生素B2口腔齿眽炎（紫红、肿胀、压痛、出血）维生素C舌炎（肿胀、紫红、裂纹、乳头肥大或萎缩）维生素B2、烟酸地图舌维生素B2、烟酸、锌指甲匙状甲铁骨骼前因大，方颅，鸡胸，肋骨串珠，X形腿或0形腿维生素D、钙肋骨串珠，四肢长骨端肿胀维生素C神经肌肉无力，多发性神经炎（四肢末端蚁行感），肌肉维生素Bl酸痛（胖肠肌压痛）


卫生学 （四）营养状况实验室检测 营养状况实验室检测是对被调查者血及尿中所含营养素及有关成分进行化验，了解体内营养素的贮存及代谢情况，发现体内是否存在某种（些）营养素不足、营养素储备水平低下或过多现象，以便较早掌握营养失调征兆和变化动态，及时采取必要的预防措施。检测某些营养素不足或储备水平低下的指标如下。1蛋白质营养状况的检验与评价常用指标有：血清蛋白质含量、运铁蛋白、肌酐－身高指数、尿胫脯氨酸排出量、血浆非必需与必需氨基酸比值等。


卫生学 （四）营养状况实验室检测 4.维生素B1、B2、尼克酸及C营养状况检验对维生素B1、维生素B2、尼克酸及维生素C营养水平进行鉴定时，多采用尿负荷试验方法，此法简单易行，是评价人体近期营养状况常用的生化检测项目。体内各种维生素的含量有一定范围，如摄入过多，多余的维生素会排泄到体外；反之，摄入不足，尿中排泄的量就减少。具体方法如下：受试者清晨空腹口服维生素B15mg，维生素B25mg，尼克酸50mg，维生素C500mg(l4岁以下儿童减半），收集4小时尿，测定尿中4种维生素排出量。如膳食中的维生素含量丰富，尿中维生素的排出量就高；反之则低。因此，可用此法间接判断维生素的营养状况。评价标准（成人4小时尿中排出的各种水溶性维生素）见表3-13。


卫生学 （四）营养状况实验室检测 维生素缺乏不足正常充裕维生素B,(µg)<100100~139200-399;;;,:400维生素B2(µ,g)<400400-799800-1299~1300维生素PP(mg)<22~33~4>4总维生素C(mg)<55~13>13还原型维生素C(mg)2~33~10>10育龄妇女自妊娠开始到产后哺乳终止，均为需要加强营养的特殊生理过程。孕妇和乳母的营养要求：一要提供能满足胎体生长发育和乳汁分泌所必需的各种营养素；二要满足自身的营养素需求，达到预防可能出现的母体和胎体营养缺乏及某些并发症的目的。 （一）孕期营养对妇女健康的影响 3孕妇营养不良与感染和产伤发生率增加有关血锌低的孕妇比较容易感染，血浆蛋白低者则易发生宫颈或肛门周围撕裂伤，可能与低蛋白者组织比较脆弱有关。 （二）母体营养对胎儿与婴儿的影响 l母亲营养不良，胎儿在产期死亡率高，出生时体重低，智力与体格发育迟缓。孕妇补充足量的营养，可减少死产及婴儿死亡。


卫生学 （二）母体营养对胎儿与婴儿的影响 2孕期营养不良影响胎儿智力发育。妊娠最后3个月至出生后第6个月，不仅是胎儿、婴儿体格生长最迅速的时期，也是大脑发育的关键时刻，是大脑细胞增殖的激增期，此时营养不良，如蛋白质摄入不足，可致胎脑发生永久性的解剖及生化方面变化，影响脑的发育成熟。3孕母维生素缺乏可使胚胎发育受到影响，动物实验证明，孕鼠缺乏维生素E、维生素B1或尼克酸能引起幼鼠先天性异常；叶酸缺乏能引起神经管缺陷、心血管异常、骨畸形或尿道异常；维生素A缺乏可引起无眼畸形、脑积水、心血管及其他先天异常。但孕妇营养摄入也不应过度，当胎儿体重大千3500g时易发生难产；孕妇体内积聚脂肪过多，易致产后肥胖等。 （三）妊娠各期的营养生理特点 妊娠早期是指怀孕期的前3个月(l~l2周），是胎儿发生、发育的最重要时期，任何不利因素均可使胎儿发育不良或造成先天缺陷（畸形）。妊娠中期是指怀孕的第13周至第28周，在这期间，胎儿和母体变化明显、胎儿各器官系统迅速增长发育，对各种营养素的需要量显著增加。


卫生学 （三）妊娠各期的营养生理特点 妊娠后期是指怀孕的第29周至第40周。此期最常见的病理变化之一是妊娠期高血压疾病，其病因尚不明。对该病的治疗，饮食方面要注意以下两点：心除了并发严重的肾炎者外，一般不要限制蛋白质的摄入。必需脂肪酸的缺乏往往会加重妊娠高症症状，故适当增加植物油。＠限制水分和食盐的摄入，适当限制食用小苏打、发酵粉、味精等。


卫生学 （四）孕期的营养需要 1适当增加能量孕妇消耗能揽是为了维待四个方面的需要，即基础代谢、食物特殊动力作用、劳动（活动）耗能、供给生长发育的需要（包括胎儿生长以及孕妇本身构成新组织）。可见在妊娠期对能品的需要将比平时增加。我国2013年修订的孕妇能量RNI是在原有标准的基础上，孕中期增加300kcal、孕晚期增加400kcal。鉴于不同地区、不同民族及气候、生活习惯、劳动强度等的不同，对能量的供给主要可根据体重增减来调整，如孕前体重在标准范围内，孕中、晚期增重每周应控制在0.5kg,其变动范围以每周不超过0.33-0.60kg为宜。孕前体重轻者每周增重量可略高；而孕前体重超过正常范围者，孕期也不宜减肥，但如每周增重＞0.5kg，则须注意水肿问题。如无水肿，则表示能量摄入过高。反之，每周增重<0.33k g，则表示热能摄入不足。


卫生学 （四）孕期的营养需要 2充足的蛋白质孕妇必须摄入足够数量的蛋白质以满足自身及胎儿生长发育的需要。足月胎儿体内含蛋白质400-800g，加上胎盘及孕妇自身有关组织增长的需要，共需蛋白质约900g，这些蛋白质均需孕妇在妊娠期间不断从食物中获得。在孕期前四个月孕妇进食量少，所需要的蛋白质主要从后五个月摄入。我国人民膳食一般以摄入植物性蛋白为主，故营养学会建议：孕中期宜每日增加蛋白质10g，孕晚期每日增加25g，若经济条件允许，尽可能使生物价高的动物蛋白占总蛋白质量的2/3为好。 3.丰富的矿物质 (1)铁：孕期铁的需要量增加很多，除孕妇每日必需摄入一定量的铁以补充自身的消耗外，尚需储备相当数量的铁，以补偿分挽时由千失血造成铁的损失。同时，胎儿制造血液和肌肉组织需一定量的铁，还必须在肝脏内储存一部分铁，以供出生后6个月之内的消耗。孕妇铁摄入量不足会影响胎儿铁的储备，使婴儿期较早出现缺铁及缺铁性贫血。孕妇重度贫血可引起早产或死胎，发生贫血性心脏病。贫血还容易并发妊娠期高血压疾病，降低机体的抵抗力，引起产后感染。我国建议孕妇孕中期和孕晚期铁的AI分别为24mg/d和29mg/d。


卫生学 3.丰富的矿物质 (2)钙：胎体从母体摄取大量的钙以供生长发育。我国人民膳食中钙普遍不足，母体平时储存钙不多，故妊娠全过程都要补充钙。孕妇膳食钙摄入不足，会引起母体血钙下降，发生“小腿抽筋”或手足抽描，产生骨质软化症，胎儿也可能产生先天性侚倓病及缺钙抽擂。我国建议孕妇钙的AI：孕中、晚期为lOOOmg/d，奶类摄入少者，宜增服钙制剂。(3)锌：平均胎盘及胎儿每日需要锌0.75-lmg。动物实验发现，母鼠缺锌时，仔鼠骨骼发育不良，并发生畸形。孕后期缺锌造成仔鼠脑体积小且细胞数目少。我国建议孕妇锌的A I为每天额外增加2mg，一般成年妇女为7.5mg。(4)碟：甲状腺激素合成与碟有关，碟能促进胎儿生长发育，因此孕期碟需要量增加。孕期缺碟，孕妇易发生甲状腺肿大，并影响胎儿的发育。我国建议孕妇殡的RNI为230µ,g/d。含碟丰富的食物有海产品，如海带、紫菜、海鱼之类。


卫生学 3.丰富的矿物质 4.维生素孕妇对维生素的需要扯增加，母体的维生素可通过胎盘进入胎体。母体的脂溶性维生素可储存在肝内，需要时可自肝释放供给胎儿。但母体摄入过扯脂溶性维生素，也可致胎儿中毒。水溶性维生素在体内不能储存，必须及时供给。另外，各种维生素之间要注意保持平衡，如当膳食中缺乏多种B族维生素时，若单给大量维生素B1制剂，反而会加重其他B族维生素缺乏的症状。维生素A摄入过少或过多都可以引起胎儿畸形。我国建议的孕妇RNI为770µ,gRAE/d。妊娠期间，对维生素D的需要量增高，除多晒太阳外，还应补充富含维生素D的食物或维生素D制剂，如动物肝脏、禽蛋、鱼肝油等。缺乏维生素D可致婴儿侚倓病和孕妇骨质软化症。但也不能摄入过量，以免导致婴儿产生高钙血症。我国建议孕妇维生素D的RNI为lOµg/d。妊娠期间维生素B的需要噩增高，用千维持食欲、正常的肠道蠕动和促进产后乳汁分泌。如果维生素B1供给不足，易引起便秘、呕吐、倦怠、肌肉无力，以致分挽时子宫收缩缓慢，使产程延长，分挽困难。孕妇应多食用酵母、粗粮、豆类、硬壳果类、瘦肉、蔬菜等富含维生素B1的食物。维生素队和尼克酸是机体中许多重要辅酶的组成成分，这些辅酶与能量代谢有密切关系。故我国建议孕妇保证摄入充足的维生素队和尼克酸。胎儿的生长发育对叶酸的需求量增加，缺乏叶酸会发生巨幼红细胞性贫血，并伴有呕吐、腹泻、舌炎等症状。另据报道，孕妇缺乏叶酸，胎儿发生神经系统缺陷的危险性增高。维持叶酸正平衡的量，考虑到个体差异和吸收率，故我国建议孕妇叶酸的RNI为600µ,g/d，应多吃富含叶酸的动物肝、肾及绿叶蔬菜。胎儿生长发育需要大量的维生素C，它对胎儿骨、齿的正常发育、造血系统的健全和机体的抵抗力等都有促进作用，孕妇缺乏维生素C时易患贫血、出血，也可引起早产、流产，新生儿有出血倾向。


卫生学 3.丰富的矿物质 我国建议孕妇维生素C的RNI为115mg/d。孕妇各种维生素的RNI或Al见表3-8。 （五）备孕期、孕期膳食指南 中国营养学会根据备孕期妇女营养需要提出的膳食指南在一般人群膳食指南基础上增加三条关键推荐：心调整孕前体重至适宜水平；＠常吃含铁丰富的食物，选用碳盐，孕前3个月开始补充叶酸；＠禁烟酒，保待健康生活方式。孕期胎儿的生长发育、母体乳腺和子宫等生殖器官的发育以及为分挽后乳汁分泌进行必要的营养储备，都需要额外的营养。因此，妊娠各期妇女膳食应在非孕妇女的基础上，根据胎儿生长速率及母体生理和代谢的变化进行适当的调整。孕早期胎儿生长发育速度相对缓慢，所需营养与孕前无太大差别。孕中期开始，胎儿生长发育逐渐加速，母体生殖器官的发育也相应加快，对营养的需要增大，应合理增加食物的摄入量。孕期妇女的膳食指南：中国营养学会根据孕期生理变化和营养需要特点，提出在一般人群平衡膳食指南的基础上增加五条关键推荐：1.补充叶酸，常吃含铁丰富的食物，选用碟盐。2.孕吐严重者，可少量多餐，保证摄入含必要量碳水化合物的食物。


卫生学 3.孕中晚期适量增加奶、鱼、禽、蛋、瘦肉的摄入。4适量身体活动，维持孕期适官增重。5禁烟酒，愉快孕育新生命，积极准备母乳喂养。（六）乳母的营养需要 胎儿挽出后，产妇即进入产后期或哺乳期。一般来说，开奶时间越早，越有利千母乳的分泌。产后8周以内是母体生理变化最明显的时期，子宫缩小、恶露排出、乳腺开始分泌。产后皮肤排泄功能旺盛，出汗量较多，尤其在睡眠时更为明显，又由于产后卧床较多，腹肌和盆底肌松弛，易发生便秘。此外因为活动较少，进食高蛋白、高脂肪的食物较多，故易发生产后肥胖。1能量根据哺乳期乳汁分泌量每日平均800ml，每100ml乳汁含能量0.28MJ，母体能量转变为乳汁能量的转换率以80％计算，则母体为分泌乳汁应增加能量约2.80MJ(670kcal)左右。由千孕期储存了一些脂肪，可用以补充部分能量。考虑到以上各方面，乳母能量的推荐摄入量较正常妇女增加能董2.09MJ(500kcal)。


卫生学 3.孕中晚期适量增加奶、鱼、禽、蛋、瘦肉的摄入。4适量身体活动，维持孕期适官增重。5禁烟酒，愉快孕育新生命，积极准备母乳喂养。（六）乳母的营养需要 衡量乳母摄入能量是否充足，应以泌乳量与母亲体重为依据。如在哺乳后婴儿有满足感，能安静睡眠，在哺乳后3~4小时内无烦躁现象，且生长发育良好的，表示乳汁质量适当。如在哺乳前后各称一次体重，可知道一次母乳量，如每次在150ml左右，则乳量比较充足。从母亲体重来看，如乳母较孕前消瘦，则表示能量摄入不足；如乳母储存脂肪不减则表示能量摄入过多。2.蛋白质蛋白质摄入量的多少，对乳汁分泌的数量和质量的影响最为明显。每l001nl母乳含蛋白质1.2g，膳食蛋白质转为乳汁蛋白质的有效率仅40%，故每日泌乳850ml，需要额外补充蛋白质25g。因此，乳母蛋白质的推荐摄入量比正常妇女多20g，多吃蛋类、乳类、瘦肉类、肝、肾、豆类及其制品，使蛋白质在量和质上能得到较好的保证。


卫生学 3.孕中晚期适量增加奶、鱼、禽、蛋、瘦肉的摄入。4适量身体活动，维持孕期适官增重。5禁烟酒，愉快孕育新生命，积极准备母乳喂养。（六）乳母的营养需要 3.脂肪脂肪能提供较多的能量，且婴儿的生长发育也要求乳汁中有充足的脂肪。必需脂肪酸可促进乳汁的分泌。乳汁中必需脂肪酸对于婴儿中枢神经系统的发育和脂溶性维生素的吸收都有促进作用。每日脂肪的摄入量以占总能量的20%～25％为宜。


卫生学 3.孕中晚期适量增加奶、鱼、禽、蛋、瘦肉的摄入。4适量身体活动，维持孕期适官增重。5禁烟酒，愉快孕育新生命，积极准备母乳喂养。（六）乳母的营养需要 4.矿物质乳汁中钙的含量较为稳定，每天从乳汁中排出的钙约为300mg。当乳母的钙供给不足就会动用体内储备，导致产妇腰酸腿痛或者发生骨质软化症。我国建议哺乳期钙的AI为lOOOmg/d。除多食用富含钙质的食物外，也可用钙剂、骨粉等补充。人乳中铁含噩低，增加乳母铁的摄入可以补充母体分挽时的消耗，矫正或预防乳母贫血的状态。但对乳汁中铁的增加并不明显，故婴儿若要补充铁量还需从辅助食品中摄入。我国乳母铁的AI为24mg/d。乳汁中的碟含量可因摄入殡增加而迅速上升，故对乳母应用同位素碟要谨慎，避免累及婴儿。\I归岔}5维生素维生素凡和维生素E有促进乳汁分泌的作用，尤其是体内处千缺乏状态时，大量补充，可使奶量增加。水溶性维生素大多数能自由通过乳腺。鉴于哺乳期对各种维生素的需要量都增加，乳母维生素的推荐摄入量：维生素Bl为1. Smg/d，维生素队为1. Smg/d，维生素C为150mg/cl，维生素D为lOµg/d，维生素A为1300µgRAE/cl。


卫生学 3.孕中晚期适量增加奶、鱼、禽、蛋、瘦肉的摄入。4适量身体活动，维持孕期适官增重。5禁烟酒，愉快孕育新生命，积极准备母乳喂养。（六）乳母的营养需要 （七）乳母的膳食指南针对中国孕妇乳母的生理需求和普遍存在的营养问题，结合中国国情，哺乳期妇女膳食指南在一般人群膳食指南基础上增加以下五条关键推荐：1增加富含优质蛋白质及维生素A的动物性食物和海产品，选用姨盐。2.产褥期食物多样不过量，重视整个哺乳期营养。3愉悦心情，充足睡眠，促进乳汁分泌。 二、婴幼儿营养 婴儿是指从出生至1周岁的孩子。幼儿指1~2岁儿童，3~6岁是学龄前期儿童，学龄儿童指6~12岁；12岁也是青春期的开始。


卫生学 二、婴幼儿营养 婴儿期是人一生中生长发育最迅速的阶段，足月出生的婴儿，4~6月龄时体重可达到出生时的2倍，满12月龄时达到出生时的3倍，满24月龄时达到出生时的4倍；身长也在满12月龄时增加50%，在13~24月龄时可再增加39%，大约达到成人身高的一半。新生儿大脑重量约为成人的25%，满24月龄时可达到成人的80%。婴幼儿快速生长需要相对较高的能量、蛋白质、铁、锌、维生素A、维生素D、长链多不饱和脂肪酸、胆碱等营养素。出生后至满2周岁阶段，构成生命早期1000天关键窗口期中三分之二的时长，该阶段的良好营养和科学喂养是儿童近期和远期健康最重要的保障。生命早期的营养和喂养对体格生长、智力发育、免疫功能等近期和后续健康持续产生至关重要的影响。WHO推荐的在发展中国家和地区评定人群营养状况的最有用的指标有以下五种：心1~5岁儿童按年龄分组的死亡率；＠婴儿出生体重；＠各年龄组儿童平均身高、体重；＠母乳喂养及断乳营养状况；＠血红蛋白测定。其中至少有四项是针对儿童作为评价营养状况的，可见儿童营养状况对整个国家或地区人群健康的重要意义。


卫生学 二、婴幼儿营养 （一）婴幼儿的营养需要1能量婴幼儿能量消耗于5个方面：(1)基础代谢：婴幼儿基础代谢包括生长发育所需能撮约占总能量消耗的60%。1岁以内为55kca1/(kg·d),7岁以内为44kca1/(k g·d),12~13岁与成人相似约为30kca1/(kg·cl)。(2)食物特殊动力作用：婴幼儿为总能量消耗的7%~8%，较大儿童为5％左右。(3)婴幼儿各种动作：包括吸奶、啼哭、手足活动等。(4)生长所需：为婴幼儿所特有的能量消耗，它与生长速率成正比。如果能量供给不足，可导致生长发育迟缓。出生头几月，生长所需能量占总消耗的1/4~1/3。(5)排泄消耗：为部分未经消化吸收的食物排出体外所需能量，约占基础代谢的10%。我国推荐婴幼儿能量摄入量：婴儿不分性别0.5岁以内90kcaV(kg·cl),0.5岁以上占80k cal/(kg·d)；幼儿的摄入量，参见表3-11。


卫生学 二、婴幼儿营养 2蛋白质婴幼儿是儿童时期发育最快的阶段。婴儿愈小，生长过程进行得愈快，所需要的蛋白质也愈多。婴幼儿对各种氨基酸的需要量，按单位体重计算较成人高。在满足必需氨基酸需要址的同时，还必须有足够的非必需氨基酸来合成蛋白质。婴幼儿喂养不当，可发生蛋白质缺乏症，影响生长发育，特别是大脑的发育、体重增长缓慢、肌肉松弛、贫血、免疫功能降低，甚至发生营养不良性水肿。1岁以内婴幼儿蛋白质摄入量每天每千克体重为15~3g。母乳喂养每千克体重2g蛋白质即可满足婴儿的需要。3脂肪为婴幼儿能量和必需脂肪酸的重要来源。人乳与牛乳的脂肪能满足婴儿的需要，尤其是人乳的脂肪容易为婴儿消化吸收。婴幼儿缺乏必需脂肪酸，皮肤易干燥或发生脂溶性维生素缺乏。我国推荐脂肪占总能量百分比为：0.5岁以内占48%,0.5岁以上占40%。4钙初生婴儿体内钙含量约占体重的0.8%，到成入时为1.5%。说明生长过程中体内需要存留大量的钙。母乳含钙34mg/100ml，我国建议钙的AI:O.5岁以内为200mg/d,O.5岁以上为250mg/d，其他年龄见表3-6。


卫生学 二、婴幼儿营养 5铁初生至4个月之内的婴儿，体内贮存铁，尤其是出生前1个月，体内贮存最高。由于乳内含铁较低，故4个月后体内贮存的铁逐渐耗尽，即应开始添加含铁辅助食品。入工喂养婴儿3个月后即应补充。可选择含铁丰富的动物性食品如肝脏、蛋黄等。我国建议婴儿及各年龄组儿童铁的AI为10-12mg/d。6维生素各类维生素对婴幼儿的生长发育极为重要，除了母乳可提供外，还必须通过食物的补充满足需要。维生素A缺乏可引起生长发育障碍，故婴幼儿膳食中应特别注意补充。由于婴幼儿对胡萝卜素的吸收利用能力差，应尽量供给维生素A或鱼肝油。其他维生素缺乏时，对幼小机体也往往比成年入更容易造成影响，因此，应注意补充维生素B!、维生素B2、维生素C等。维生素D可早期预防侚倭病的发生。早产儿产前维生素K储备不足，出生后肠道亦不能很好吸收，应适当补充维生素K。


卫生学 （二）喂养特点 1.母乳喂养母乳是婴儿最理想的食物，纯母乳喂养能满足婴儿6月龄以内所需要的全部液体、能量和营养素。此外，母乳有利千肠道健康微生态环境建立和肠道功能成熟，降低感染性疾病和过敏发生的风险。近10年来，我国母乳喂养有下降趋势，特别是在大中城市母乳喂养率明显下降。因此，要大力宣传母乳喂养的优点。母乳喂养的优点：O母乳蛋白质中乳蛋白占70%，在胃内可形成较稀软凝乳，因而易于消化吸收；＠母乳脂肪球较小，且含脂酶，使脂肪易千消化吸收；母乳含不饱和脂肪酸多；＠母乳的碳水化合物大部分是乳糖，除提供能量外，乳糖在小肠转变成乳酸，后者降低肠道酸碱度，有利千抑制致病菌生长和有利千钙吸收；＠母乳不含细菌并且很新鲜；＠母乳含多种抗感染因子和大量免疫物质；＠母乳是婴儿食品中最不易发生过敏反应的；＠母乳喂养能促进母婴亲密接触；＠母乳喂养可预防儿童超重或肥胖；＠母乳喂养能预防母亲患乳腺癌。2人工喂养当乳母完全不能用乳汁喂养婴儿时采用配方奶粉或其他代乳品进行喂养。入工喂养代乳品的要求是营养成分和热能应与母乳相似或接近；易于消化吸收；清洁卫生，安全无菌。代乳品主要以配方奶粉为主。


卫生学 （二）喂养特点 3混合喂养以母乳喂养为主，当母乳不够婴儿需要时添加配方奶粉。混合喂养原则是先喂母乳，吸空两侧乳房后再喂配方奶粉。每天母乳哺乳必须3次以上，让婴儿按时吸吮乳头，刺激乳母的乳汁分泌。4添加辅食婴儿满6个月龄后，单独母乳喂养巳不能满足其生长发育的需要，必须添加辅助食品。8个月后，逐渐减少喂奶次数，用牛奶或其他辅助食品替代。12个月后可以逐渐断乳。辅食添加原则为：从少到多，从细到粗，从稀到稠；习惯一个品种后，再添加另一种；在婴儿健康时添加；避免含高盐或辛辣调味品的食品；辅食应以小匙喂给婴儿。断奶应是一个过程，是在逐渐添加辅食过程中逐渐断奶，逐渐减少母乳的喂哺次数直至以其他食品全部替代母乳而最终自然断奶。断奶过程中也应补充其他奶制品（如配方奶粉等）以满足婴儿的营养需要，其实＂奶应伴随一生”。


卫生学 （二）喂养特点 5婴幼儿合理膳食原则婴幼儿活泼好动，体内营养物质储备较少，咀嚼与胃肠消化能力尚未健全，喂养不当易发生消化紊乱，因此膳食调配应注意以下原则：(1)食物选择要全面均衡：乳制品、肉、蛋、鱼、粮食、蔬菜、水果不可偏废。每日摄入奶或奶制品不少千200-400ml。鱼肉含有蛋白质16%-19%，氨基酸比值优于畜肉，可用鱼肉泥或鱼粉补充乳蛋白的不足。


卫生学 (2)养成不挑食、不偏食的良好饮食习惯，定时定量定点进餐。(3)适当增加餐次，膳食应注意色、香、味、细软和多样化。（三）婴幼儿喂养指南 婴幼儿不能也不会选择和安排食物，其营养摄入取决千家长或监护人的喂养，家长为其选择和准备的食物与婴幼儿健康密切相关。因此，每一位家长了解和掌握婴幼儿喂养知识至关重要。中国营养学会颁布的《中国居民膳食指南(2016)》中，对于婴幼儿的喂养建议如下：1.0~6月龄婴儿喂养指南生儿出生后2周左右，采用维生素D滴剂，每日补充维生素D3lOµg(400IU)。配方奶粉喂养的婴儿由于从配方奶粉里可以获得足量的维生素D，不需要额外补充。由于母乳中维生素K含量较低，新生儿（特别是剖宫产的新生儿）肠道菌群不能及时建立，无法合成足够的维生素k；大量使用抗生素的婴儿，肠道菌群可能被破坏，会面临维生素K缺乏风险。母乳喂养儿从出生到3月龄，可每日口服维生素Kl25µg，也可采用出生后口服维生素K12mg，然后到1周和1个月时再分别口服5mg，共3次；也可由专业人员给新生儿每日肌肉注射维生素K11-5mg，连续3天，可有效预防新生儿维生素K缺乏性出血症的发生。合格的配方奶粉中添加了足量的维生素Kl，使用婴儿配方奶粉喂养的混合喂养儿和人工喂养婴儿，一般不需要额外补充维生素K。不宜直接用普通液态奶、成人奶粉、蛋白粉、豆奶粉等喂养6月龄内婴儿。


卫生学 (2)养成不挑食、不偏食的良好饮食习惯，定时定量定点进餐。(3)适当增加餐次，膳食应注意色、香、味、细软和多样化。（三）婴幼儿喂养指南  2.7-24月龄婴幼儿喂养指南 7~24月龄婴幼儿，母乳仍然是重要的营养来源，但单一的母乳喂养已经不能完全满足其对能量以及营养素的需求，必需引入其他营养丰富的食物。6个月之后引入辅食，逐步建立谷物为主，食物多样的膳食模式，但这个时候奶还是最主要的营养来源，继续母乳喂养，有条件至宝宝2岁。婴幼儿辅食应单独制作，保持食物原味，1岁之内不添加糖、盐及各种调味品，1岁以后逐渐尝试淡口味的家庭膳食，建议饮食清淡。中国营养学会颁布的《中国居民膳食指南(2016)》中，对千7~24月龄婴幼儿的喂养建议如下：(1)继续母乳喂养，满6月龄起添加辅食。(2)从富铁泥糊状食物开始，逐步添加达到食物多样。(3)提倡顺应喂养，鼓励但不强迫进食。(4)辅食不加调味品，尽量减少糖和盐的摄入。(5)注重饮食卫生和进食安全。(6)定期监测体格指标，追求健康生长。


卫生学 三、儿童、青少年营养 学龄前儿童是指满3周岁至满6周岁的儿童。学龄儿童是指从满6周岁到不满l8岁的未成年人。可以分为6~l2岁的小学学龄期和13~18岁的中学学龄期。小学学龄期儿童常称为学龄儿童，中学学龄期儿童常称为青少年。学龄期是人生走向全面成熟，儿童少年体格、智力发育的关键时期。合理营养可以促进儿童少年良好生长发育，增强免疫功能，提高学习能力和学习成绩，降低患营养相关性疾病的风险，如营养缺乏性疾病、营养过剩性疾病、食源性疾病及糖尿病、血脂异常、肥胖症等慢性非传染性疾病。而营养不良则导致儿童少年生长发育受阻，免疫功能下降，急、慢性传染病的发病率增高、学习效率下降。因此，为学龄儿童提供能量适宜、营养素种类齐全、数趾充足、营养素比例适宜的平衡膳食，对儿童少年正常生长发育至关重要。儿童时期的营养状况对其成年后的体质及健康有密切关系，很多疾病的预防应从儿童时期的合理营养做起。


卫生学 （一）儿童的营养需要 儿童处于迅速生长发育阶段，代谢旺盛，所需的能量和营养素相对比成年人高，按体重计应为每千克体重0.27-0.40MJ(65-95kcal)随年龄增大，单位体重所需能诫相对要少些。儿童肌肉系统发育较快，脑组织及内脏亦不断增重，故蛋白质需要亦较高。3~5岁应供给45-55g,7-10岁应供给60~70g, ll~13岁应供给75-85g。蛋白质提供的能量应占膳食总能量的12%-14%。无机盐和微量元素中，钙、磷、铁、镇、锌、镁等均应重视，其供给量按体重计均应比成年人高。儿童中缺铁的现象较为普遍，可用提高动物性食品比重以及供给铁强化食品加以解决。碳缺乏对儿童生长及智力发育均有影响，我国有30％的儿童处于碟不足状态，巳采用殡盐来预防。维生素A可促进生长并提高儿童对传染病的抵抗力。我国儿童膳食中含丰富维生素A的食品较少，而胡萝卜素在体内利用率差，应注意补充。维生素D、维生素B2对生长期的儿童亦极为重要。


卫生学 （二）青少年的营养需要 由于快速生长、性成熟、体成分的改变、骨骼的矿化和体力活动的变化，青少年的营养需要高于儿童。与儿童不同的是，青春期的男、女对营养的需求有差别，这些与性别有关的差异一直持续到成年期。女青少年发育较早，故l3~15岁女少年能掀需要接近男少年；而l6~18岁男青少年则明显高于女青少年，其能量需要均接近成年人的轻体力活动或中等体力活动者。如能量长期供给不足可出现疲劳、消瘦、抵抗力降低和影响学习效率。蛋白质供给量应超过成年人，为l.6-l.9g/kg。无机盐和微量元素中特别应注意钙、铁、锌、镁、碳的补充以满足机体需要。为适应青春期的快速骨量增加，青少年对钙的需要量远远高于儿童和成人。由于血液容量和肌肉重量的增加，青春期对铁的需要董更高，月经使女孩对铁的需要进一步增加。锌与生长和性发育有关，锌缺乏可造成生长发育停滞和性腺机能减退，补锌可逆转上述临床表现。缺碳可引起青春期甲状腺肿。青少年的饮食习惯常常不同于儿童和成人，追崇饮食时尚、自我意识增强，关注自身形象与体型，这一时期培养健康的饮食行为尤为重要，青春期是预防和治疗肥胖的关键时期。青少年若参加体育运动训练时，应按运动项目的营养需要给予特殊补充。


卫生学 （三）膳食指南(dietary guideline) 学龄前儿童是儿童生长发育的关键时期，也是良好饮食习惯培养的关键时期。学龄前儿童膳食指南在一般人群膳食指南的基础上特别推荐了以下五条：1规律就餐，自主进食不挑食，培养良好饮食习惯。 2每天饮奶，足量饮水，正确选择零食。3.食物应合理烹调，易千消化，少调料、少油炸。4参与食物选择与制作，增进对食物的认知与喜爱。5专注就餐，强调自主进食。6经常户外活动，保障健康生长。 学龄儿童期是正处千在校学习阶段，生长发育迅速，对能量和营养素的需要量相对高于成年人。充足的营养是学龄儿童智力和体格正常发育，乃至一生健康的物质保障，因此更需要强调合理膳食、＼I归历}l认识食物，学习烹钰，提高营养科学素养。


卫生学 2三餐合理，规律进餐，培养健康饮食行为。3合理选择零食，足量饮水，不喝含糖饮料。4不偏食节食，不暴饮暴食，保持适宜体重增长。5.保证每天至少活动60分钟，增加户外活动时间。（四）儿童青少年合理膳食原则 1儿童青少年的膳食应根据季节和当地供应情况，合理制订食谱，注意调配，供给合理而全面的营养，注意有规律的膳食制度，保证三餐中热能分配合理。2学龄儿童的营养配膳原则保证吃好早餐，少吃零食，饮用清淡饮料，控制食糖摄入。3青少年的营养配膳原则多吃谷类，供给充足的能量；保证鱼、肉、蛋、奶、豆类和蔬菜的摄入；参加体力活动，避免盲目节食。4.儿童青少年零食消费原则在不影响正餐的前提下合理选择，适度消费，可促进生长发育。“中国儿童青少年零食消费指南”将零食分为下述三个级别。可经常食用的零食（每天食用）：低脂、低盐、低糖类食物。例如，水煮蛋、纯鲜牛奶、酸奶或奶制品、全麦饼干、水果及蒸、煮、烤制玉米、红薯等。适当食用的零食（每周1~2次）：含中等量脂肪、盐、糖类食物。例如，黑巧克力、牛肉片、火腿肠、酱鸭翅、鱼片、蛋糕、葡萄干、鲜奶或水果冰淇淋及咖啡或乳酸饮料等。


卫生学 2三餐合理，规律进餐，培养健康饮食行为。3合理选择零食，足量饮水，不喝含糖饮料。4不偏食节食，不暴饮暴食，保持适宜体重增长。5.保证每天至少活动60分钟，增加户外活动时间。（四）儿童青少年合理膳食原则 限制食用的零食（每周不超过1次）：含高糖、高盐、高脂肪类食物。例如，棉花糖、奶糖、炸鸡块、膨化食品、巧克力派、方便面、奶油蛋糕、可乐、雪糕、冰淇淋等。 四、老年人营养 老年人和高龄老人分别指65岁和80岁以上的成年人。营养因素在人体的健康、疾病和长寿中有着重要的作用，合理的营养通过提供机体所需的营养素满足机体的各项生理功能；通过抗氧化作用清除体内自由基；通过改善免疫功能提高机体抵抗力，合理营养可以延缓衰老，减少慢性病的威胁，提高生活质量，是达到成功老龄化的途径之一。


卫生学 （一）影响老年入营养状况的因素 1.生理因素感觉功能减退如老年人的味、嗅、视、听和触觉均随年龄增高而减退。对消化系统的影响有唾液分泌减少，牙齿松动脱落，胃酸分泌减少，胆汁分泌减少，胃肠道蠕动降低。对代谢能力的影响有葡萄糖耐量下降，基础代谢率降低l0%～15％以上。老年人常患的漫性病能影响对营养的不同需要。由于体内代谢功能改变，营养素的消化吸收、利用和排泄均受到影响。2.心理因素包括情绪抑郁，尤其独居，影响食欲；由千感觉减退，降低对进食的乐趣，导致消化腺分泌减少；长期养成的偏食或挑食的不良习惯，造成某些营养素摄入过多或不足。3环境因素包括经济收入减少，无力购买丰富的食物；食品的质量与烹调方法不当，影响老年人的进食与消化吸收；缺少良好的进膳环境，影响食欲；社会活动减少，又缺少进行体力活动的条件，使热量消耗减少，造成能量过剩而引起超重或肥胖。（二）老年人的营养需要老年人由于基础代谢降低和活动减少，机体所需能量减少，60岁以上可减少20%,70岁以上可减少30%。多食可使身体发胖，但也不应过度限食而导致营养不良。


卫生学 （一）影响老年入营养状况的因素 蛋白质的供给量不能因能量减少而减少，应保证供给每千克体重l2~1.5g。蛋白质和氨基酸的供给应能维持正氮平衡，故应补充优质蛋白质，但也不宜过多，以免增加肾脏负担。碳水化合物应随热能供给相应地减少。脂肪应以植物性脂肪为主，可占热能的20%-30%。胆固醇与心血管疾病有一定的关系，老年人应少吃胆固醇含量高的食物（如蛋黄、肝、肾、鱼子、奶油等），但也不必过分限食，因为适量胆固醇对机体有益。维生素在调节和控制代谢、推迟衰老方面极为重要。人体衰老与免疫功能下降和自由基反应增强、过氧化物增多有一定的联系，而多种维生素与之有拈抗作用。维生素A能促进免疫耐受性、淋巴器官增生及增强自然免疫活力。维生素D可促进正常粒细胞诱导分化、增加巨噬细胞及T细胞的作用，并可防止骨质疏松症。维生素E是自由基清除剂，机体组织中维生素E可随年龄的增长而下降，导致抗氧化能力下降，机体衰老。维生素凡缺乏时，易导致细胞免疫功能障碍，老年人易患维生素B6缺乏。维生素A、维生素C、谷胱甘肤过氧化酶均是生物膜上自由基清除剂。维生素C在体液免疫和细胞免疫中均有重要作用。


卫生学 （一）影响老年入营养状况的因素 老年人应供给足够的钙和硒。钙可防止骨质疏松症，但不宜过高，以免不必要的钙化。硒是重要的抗氧化剂，且对心肌有保护作用。对于贫血、钙和维生素D、维生素A等营养素缺乏的老年人，建议在营养师的指导下，进行合理的营养支持，选择适合自己的营养素补充剂。对千高龄和咀嚼能力严重下降的老年人，食物制作要细软，少量多餐；对于有吞咽障碍的老年人可选择软食，液体食物应增稠，进食中细嚼慢咽，预防呛咳和误吸。老年人身体对缺水的耐受性下降。饮水不足可对老年人的健康造成明显影响，因此要足揽饮水。每天的饮水量达到700~1500,nl。应少掀多次，主动饮水，首选温热的白开水。（三）老年人的合理膳食原则1膳食指南中国营养学会推荐老年人膳食指南在一般人群膳食指南基础上增加以下几点推荐：CD少量多餐细软，预防营养缺乏；＠主动足量饮水，积极户外活动；＠延缓肌肉衰减，维持适宜体重；＠摄入充足食物，鼓励陪伴进餐。


卫生学 （一）影响老年入营养状况的因素 根据老年人膳食指南，在编制老年人食谱时应注意以下四点：心合理营养，能量和各种营养素满足老年人的身体需要；＠合理膳食制度，定时定量，少食多餐，有适宜的进食环境，避免饮食过饱；＠合理食物搭配，考虑季节和市场供应选择食物，莹素搭配、主副食搭配、粗细搭配，满足食物多样化；＠合理烹调方法。 2老年人的合理膳食原则 酸:w-6系脂肪酸＝1:(4~6)。(3)保证蛋白质摄入，优质蛋白占50％以上，天天喝奶，常吃鱼类、禽类和豆类食物。(4)碳水化合物以淀粉为主，每天50g左右租杂粮，补充膳食纤维和多糖类物质的摄入。(5)食物多样，每天500g左右的蔬菜和250g左右的水果，增加抗氧化营养素的摄入，重视钙、铁、锌的补充。(6)烹调讲究色、香、味，细软易消化，多用炖、煮、炒的方法，少用油煎、油炸、烟熏、火烤的方法。(7)少食多餐，不暴饮暴食；食盐宜<6g/d。(8)不吸烟，不饮烈性酒，主动足量饮水。(9)心态乐观，积极交往，适量运动，愉悦生活。


卫生学 （蔡美琴）第四节营养相关疾病 营养相关疾病是指多种原因引起的机体营养缺乏、过剩或营养代谢异常的一类疾病。常见的有蛋白质热能营养不良各种微量营养素缺乏病或过多症、肥胖病、乳糖不耐受症、糖尿病、痛风、骨质疏松症、心血管疾病、肿瘤等。这类疾病的防治中，营养调整起关键性作用。＼I飞i}蛋白质热能营养不良(protein-energy malnutrition, PEM)是因食物供应不足或疾病因素引起的一种营养缺乏病，主要由热能和（或）蛋白质缺乏而引起的。严重时可致生长发育障碍、智力迟钝、抵抗力下降易感染，甚至死亡。蛋白质缺乏在成入和儿童中都有发生，但处于生长阶段的儿童更为敏感。据WHO估计，目前世界上大约有500万儿童患PEM，其中有因疾病和营养不当引起，但大多数则是因贫穷和饥饿引起的，主要分布在非洲，中、南美洲，中东、东亚和南亚地区。


卫生学 （一）病因 原发性PEM是由于长期摄入蛋白质和（或）热能不足所引起，常见于：O贫困、自然灾害或战争造成的食物严重缺乏；©喂养不当，喂食过少、不及时添加辅助食品、母乳不足、偏食、素食或禁食造成的食物摄入不足等；＠由于妊娠和哺乳、婴幼儿生长发育等生理因素，使热能和蛋白质的需要量大大增加，而膳食却没有合理调整。继发性PEM主要由于某些疾病引起的食欲下降、吸收不良和消耗增加或者分解代谢亢进，合成代谢障碍，或者大量出血等，使摄入的热能和（或）蛋白质不能满足人体需要而发生。如慢性胃炎、肠炎、消化不良、中毒性腹泻、长期发热或严重消耗性疾病等。（二）临床表现1恶性营养不良(Kwashiorkor)指蛋白质缺乏突出，而热能的摄入基本满足，主要表现为营养不良性水肿、虚弱、表情淡漠、生长滞缓、头发变色、变脆和易脱落、易感染其他疾病等。2消瘦型营养不良(Marasmus)消瘦是因为病人长期摄入热址、蛋白质不足，或病人对食物的消化、吸收和利用有障碍所引起。常以能量缺乏为主，兼有蛋白质缺乏，可出现进行性消瘦、皮下脂肪减少、水肿及各器官功能紊乱。


卫生学 （一）病因 PEM的两种临床表现可以单独存在，也可并存。也有人认为此两种营养不良症是PEM的两种不同阶段。混合型蛋白质－热能营养不良明显的表现是皮下脂肪消失、肌肉萎缩、明显消瘦、生长迟滞。体重和身高低千正常标准，尤其体重降低更为明显。患儿急躁不安或表情淡漠，有明显饥饿感或食欲缺乏，体温亦可降低，经常伴有腹泻，腹壁变菏，腹部凹陷呈舟状腹，或有肝脾肿大，易合并感染或同时有维生素缺乏症。身体测量指标可见身高、体重、上臂围、上臂肌围、上臂肌面积、胸围以及各项生长发育指数降低，生化检查可见血清总蛋白和白蛋白明显降低，运铁蛋白和前白蛋白亦为敏感指标。血浆中非必需氨基酸与必需氨基酸比值升高，尿中轻脯氨酸排出量明显下降，尿肌酐排出量减少，肌酐－身高指数下降。可出现电解质不平衡。 （三）营养治疗 对病人应采取综合治疗，根据病人蛋白质和热能缺乏情况及时调整营养供给。蛋白质和热能应高于正常，有发热和脱水时及时补液，矿物质应低钠、足量钾和镁、适量的铁，增加维生素A和维生素C供给。


卫生学 （三）营养治疗 对婴儿应争取母乳喂养并及时添加辅食。人工喂养者应选用婴儿配方奶粉，蛋白质和热能供给应随着儿童生长发育而逐步增加，并特别注意供给维生素A、硫胺素、核黄素、烟酸、维生素C等，促进蛋白质和热能的利用。对临床病人，医生应随时评估营养情况，调整蛋白质和热能食物供给，必要时结合肠内营养和肠外营养。（四）预防合理营养和平衡膳食是预防各种类型PEM的关键。广泛宣传，要群众了解PEM对健康危害的严重性，掌握有关营养知识，学会合理选择食物和适当的烹调方法。鼓励母乳喂养，及正确的人工喂养或混合喂养方法。要会挑选合乎营养要求的婴儿断奶食品。膳食尽量增加动物性食品、奶与奶制品或豆类代乳粉等，并应有足够的维生素和矿物质。合理安排食谱，注意食物品种的多样化和合理调配。培养良好的生活方式及饮食习惯，鼓励经常参加户外活动，加强体格锻炼，增强体质。定期体格检查，监测儿童生长发育，对体重增长迟缓的儿童，查明原因，早期处理。对老年入及病人及时评估营养状况，根据病入的特殊营养需要，用特殊医学用途配方食品及时给予适当的营养支持，防治PEM的发生和发展。


卫生学 二、营养与代谢性疾病（一）肥胖 肥胖(obesity)是机体能量摄入超过能批消耗，导致体内脂肪积聚过多达到危害健康程度的一种多因素引起的慢性代谢性疾病。肥胖是很多慢性病的危险因素，已成为世界性的健康问题之一。如果脂肪主要在腹壁和腹腔内蓄积过多，则被称为“中心型”或“向心性”肥胖，危害更大。1.发病原因肥胖原因很多，可分为遗传性、继发性和单纯性肥胖。其中单纯性肥胖最常见，其发生主要与饮食过量、运动减少密切相关，但也可能与社会压力增大导致内分泌、代谢、精神等异常有关，大多数情况下肥胖是遗传因素与环境因素共同作用的结果。2.肥胖的诊断常用人体测量法，包括身高、体重、胸围、腰围、臀围、肢体的围度和皮褶厚度等参数的测量。临床评价肥胖症的常用指标包括身高标准体重、体质指数、腰围和腰臀比、皮褶厚度四种。(1)身高标准体重：WHO推荐的传统上常用的衡量肥胖的指标。计算公式为：身高标准体重(kg)＝身高(cm)-105肥胖度（％）＝实际体重(kg)－身高标准体重(kg)xl00%身高标准体重(kg)判断标准：肥胖度>l0％为超重；20%.-29％为轻度肥胖；30%-49％为中度肥胖;;,,,:50％为重度肥胖。


卫生学 二、营养与代谢性疾病（一）肥胖 (2)体质指数(BMI)：体质指数(kg/m2)＝体重(kg)／［身高(m)］2WHO推荐的判断标准（适用于西方国家）：BMI;;,,:25kg/nl为超重；BMI;;,,:30kg/n/为肥胖。WHO推荐的判断标准（适用于亚太地区）：BMI;;,,:23kg/m2为超重；BMI;;,,:25kg/m2为肥胖。我国推荐的判断标准：BMI;;,,:24kg/m2为超重，BMI;;,,:28kg/m2为肥胖。(3)腰围和腰臀比：WHO推荐的判断标准：男性腰围;;,,:102cm、女性腰陨;;,,:88cm为中心型肥胖；男性腰臀比;;,,:O.9、女性腰臀比;;,,:O.8为中心型肥胖。我国推荐的判断标准：男性腰围;;,,:85cm，女性腰围;;,,:80cm为中心型肥胖；男性腰夥比;;,,:O.95、女性腰臀比习0.85为中心型肥胖。(4)体脂百分率：根据物理原理测盘人体成分，从而推箕出体脂成分。标准见表3-14。


卫生学 二、营养与代谢性疾病（一）肥胖 体内脂肪比率（％）＝体内脂肪量(kg片体重(kg)xlOO男性<10磕恤·一10~2020~25>25女性<2020~3030~35>353肥胖病的营养治疗肥胖的治疗是多方面的，但控制能址摄入与增加能量消耗两者相结合是防治肥胖的基本原则。可参考《中国超重／肥胖医学营养治疗专家共识(2016版）》。(1)饮食疗法：根据肥胖严重程度可分别采用低能量饮食疗法、减食疗法、饥饿疗法。一般可按RNI减少20%~30％供给能量。特别是限制每日总能量的摄入，使之略低于消耗最以使体重逐步下哪降。低能量饮食会导致某些必需营养素的缺乏，应该注意补充适量的鱼、肉、牛奶、谷类及蔬菜、水果等，有利于营养的平衡。食物选择应采用高蛋白、低脂肪、低碳水化合物，三者能揽构成比可按20:30:50计算。三餐热能分配早、中、晚之比应为30:40:30。纠正不良的饮食习惯：进食应有规律，不吃或少吃零食，少食油炸食品；不暴饮暴食，不要一餐过饱，也不要漏餐；吃饭应细嚼慢咽，可延长用餐时间；适当减少饮用含糖饮料，养成饮用白开水的习惯。


卫生学 二、营养与代谢性疾病（一）肥胖 (2)运动疗法运动可增加能员消耗，通过脂肪氧化以减少体脂。可进行大肌肉群的肌肉训练和进行耐力运动。运动量及强度应由小到大，循序渐进，且要持之以恒，并配合饮食控制。4肥胖的预防肥胖的预防必须从“小“做起。胚胎和婴幼儿时期的肥胖表现为脂肪细胞的数目增多，而增多的脂肪细胞数目一般不会减少，所以一旦形成后很难有较理想的减肥效果；而成年人肥胖单纯表现为脂肪细胞的肥大，减肥效果比较明显。学龄前期是肥胖发生的关键时期，26%~40%的学龄前肥胖儿童将发展为成人肥胖。成年人提倡“一二一“健康理念：“日行一万步，吃动两平衡，健康一辈子”。（二）糖尿病糖尿病（如betes mellitu s, DM)是一组胰岛素分泌和（或）胰岛素作用障碍而引起的以高血糖为特征的疾病。可引起碳水化合物、脂肪、蛋白质、水及电解质代谢紊乱。糖尿病目前已成为严重影响我国居民健康的主要公共卫生问题。糖尿病以2型糖尿病为多见，临床表现有糖耐量降低、高血糖、尿糖，出现多饮、多食、多尿、消瘦乏力（三多一少）的症状，易并发心血管、肾、眼部及神经系统等病变，重症病例可发生酮症酸中毒及糖尿病性昏迷。


卫生学 二、营养与代谢性疾病（一）肥胖 1病因与分类糖尿病是一种原因不明的综合征，目前公认病因有遗传因素、生理病理因素、社会因素、环境因素、自身免疫等。环境因素中的饮食因素当屈最重要。饮食不平衡、能噩过剩、缺乏膳食纤维或微量元素铭或锌等，都会导致糖尿病的发病率升高。按照WHO及国际糖尿病联盟(IDF)专家组的建议，糖尿病可分为1型、2型、妊娠糖尿病和其他特殊类型4种。不同类型主要病因不同，但无论哪种类型，营养治疗都非常重要。2糖尿病诊断糖尿病的自然病程因类型而异，但一般可分为血糖调节正常、血糖调节受损和糖尿病3个阶段。1999年，WHO专家咨询报告(WHO/NCD/NCS/99.2)与国际糖尿病联盟－西太区委员会(IDF-WPR)公布新的糖尿病诊断标准与分型。中华医学会糖尿病学会建议在我国人群中采用这一诊断标准，见表3-15。 静脉血糖(mmol/L)项目空腹餐后2小时（口服葡萄糖75g) 血糖调节正常<6. l<7.8空腹血糖受损6.1-6.9<7.8糖耐扯受损<7.07.8-11.0糖尿病;;,7.0;;;,11.1（或随机血糖）


卫生学 静脉血糖(mmol/L)项目空腹餐后2小时（口服葡萄糖75g) 3糖尿病饮食治疗糖尿病的治疗是一种系统化的综合管理，主要包括糖尿病教育、运动治疗、病情自我监测药物治疗和医学营养治疗的五套马车方案，其中医学营养治疗是控制血糖最基本、最有效的治疗措施之一，贯穿整个治疗过程。通过饮食治疗可以达到纠正代谢紊乱、防止并发症的目(1)合理控制总能量：控制能扯摄入是糖尿病饮食调控的主要原则，其能量供给以能维持或略低于理想体重为宜。应根据个人身高、体重、年龄、劳动强度，并结合病情和营养状况来确定每日能量RNI（表3-16)。年龄超过50岁者，每增加10岁，比规定值酌情减少10％左右。体重是检验总能量摄入量是否合理控制的简便有效的指标，建议每周称1次体重，并根据体重来调整食物摄入量和运动量。


卫生学 体型卧床轻体力中等体力重体力 消瘦20~2535______40—一·一......一．一－45~50正常·一15~203035一，一，，一一-40(2)适宜的碳水化合物：碳水化合物是能量的主要来源，若供给充足，可以减少体内脂肪和蛋白质的分解，预防酮血症，但碳水化合物摄入过多会使血糖升高，从而增加胰岛负担。一般成年病人每日碳水化合物供给量占总能量的45%～60％为宜，应控制在200-350g，如碳水化合物的来源为低GI食物，其供能比可达60%。肥胖者酌情减少，控制在150-200g。碳水化合物的选择一般要考虑该食物的GI，糖尿病病人应多选用低GI食物。杂粮如玉米、绿豆、养麦、燕麦等血糖生成指数低于大米和面粉。注意适当增加粗粮和面食的比例。忌食单糖与双糖类食物，如蜂蜜、砂糖等（低血糖时例外）。另外，土豆、山药等块根类食物，因所含淀粉为多糖类（含量20％左右），可代替部分主食。水果类含糖量随水果种类、成熟度及含水量不同而异，一般含糖扯在l0%～20%。水果中糖吸收较快，对空腹血糖控制不理想者应忌食，对空腹血糖控制较好者应限制食,用。对米、面等谷类，糖尿病病人按规定谥食用。蔬菜类含少量碳水化合物，含纤维素较多，吸收缓慢，可适址多用。对于部分病人如喜欢甜食者可选用甜叶菊、木糖醇、糖蛋白或糖精等甜味剂。血糖生成负荷(glycemic load, GL)：食物的GI乘以摄入食物的实际碳水化合物的量，且碳水化合物要减掉膳食纤维。低血糖生成指数食物吃的多也有危害，高血糖生成指数食物吃的少些，影响也不大，所以，糖尿病病人应高低搭配，维持血糖平衡，又提高生活质量。(3)限制脂肪和胆固醇：糖尿病病人脂肪摄入量占总能量较合适的比例为25%-35%，对超重或肥胖病人，脂肪供能比应控制在30％以内。每日胆固醇摄入扯应低于300mg，高胆固醇血症者应限制在200mg以下，控制饱和脂肪酸的摄入，不超过总能量的10%，避免食用含饱和脂肪酸高的动物性食物，适批选用豆油、花生油、芝麻油、菜籽油等植物油。


卫生学 体型卧床轻体力中等体力重体力 (4)适址的蛋白质：肾功能正常的糖尿病个体，推荐蛋白质摄入量占总能量的15%-20%，其中优质蛋白质摄入超过50%，如乳、蛋、瘦肉及大豆制品。植物来源的蛋白质，尤其是大豆蛋白，相比动物蛋白更有助于降低血脂水平。成人可摄入1.2-1.5g/(kg·d)。有显性蛋白尿的病人蛋白质摄入量宜限制在0.8g/(kg·d)。


卫生学 体型卧床轻体力中等体力重体力 (5)充足的维生素和无机盐：糖尿病病入因主食和水果摄入扯受限制，且体内物质代谢相对旺盛，较易发生B族维生素、维生素C、维生素D以及铭、锌、硒、镁、铁、猛等多种微量营养素缺乏，可根据营养评估结果适量补充。长期服用二甲双肌者应防止维生素Bl2缺乏3补充B族维生素，可改善糖尿病神经病变。联合补充维生素C和E及镁、锌可能有助于糖尿病病人的血糖控制。糖尿病病人出现尿糖或酮症酸中毒可使过谥的镁从尿中丢失，导致低镁血症，引起胰岛素抵抗，补充镁后胰岛素分泌能力得到改善，缺镁与部分糖尿病视网膜病与缺血性心脏病有关。同时补充三价辂以提高葡萄糖耐量因子的活性。酮症酸中毒时注意纠正电解质的紊乱。平时多吃粗粮及绿叶蔬菜，必要时可使用维生素矿物质补充剂。糖尿病病人多数伴有高血压和肥胖症，应低钠饮食，每天钠盐摄入<6g。(6)增加可溶性膳食纤维的摄入：建议膳食纤维摄入量为25-30g/d左右。可溶性纤维包括亲水性黏胶、果胶、琼脂、树胶、可贮存的多糖（如豆类）及某些半纤维素，主要存在千燕麦、大麦、水果、蔬菜中；不溶性纤维包括纤维素、半纤维素，主要存在千谷类和豆类种子的外皮及植物的茎叶部，如麦敷、米棣、蔬菜等。


卫生学 体型卧床轻体力中等体力重体力 (7)限制酒摄入：长期饮酒对肝脏有损害，因每克酒精虽可供29kJ(7. l kcal)热量，但它不含其他每周可适量饮酒。(8)合理安排饮食及餐次：一般每日3~6餐，定时，定量，少量多餐。根据血糖、尿糖升高时间、用药时间和病情是否稳定等情况，并结合病人的饮食习惯合理分配餐次，至少一日三餐，且要定时定量，按早、中、晚餐能量各占1/3，或1/5、2/5立／5的能量比例分配。强调个体化治疗，随时进行必要的调整。目前常用的食谱计算方法有细算法、食品交换法等。细算法：是糖尿病食谱计算中较经典的方法。此法以病人年龄、身高、体重、劳动强度等作参考。计算步骤严谨，数值准确，但在实际运用中则显繁琐。细算法一般有四个步骤：心确定每日总热量；＠确定三大营养素的比例和重量；＠确定用餐次数和每餐食物比例；＠根据食物成分表和等值食物交换表制定一日食谱。


卫生学 体型卧床轻体力中等体力重体力 食品交换法：是普遍采用的方法，其以食物成分为依据，将各种食物分为六大类，订出了每一类食物的一个交换单位的重量、热量及所含各种营养素的数量。此方法还制定了各类食物的等值交换表，以便根据病入的具体情况，先确定全日所需的总热量及三大营养素的量，然后指导病人运用食品交换表，选择个人喜爱的食物品种，制定出自己的一日食谱。计算步骤与细算法相似。中国营养学会发布了《中国糖尿病膳食指南(2017)》，给糖尿病病人有八条膳食推荐：CD吃、动平衡，合理用药，控制血糖，达到或维持健康体重；＠主食定量，粗细搭配，全谷物、杂豆类占1/3;＠多吃蔬菜，水果适量，种类、颜色要多样；＠常吃鱼禽、蛋类，畜肉适量，限制加工肉类；＠奶类豆类天天有，零食加餐合理选择；＠清淡饮食，足量饮水，限制饮酒；＠定时定量，细嚼慢咽，注意进餐顺序；＠注重自我管理，定期接受个体化营养指导。


卫生学 （三）痛风 痛风(go ut)是嗦呤代谢紊乱及／或尿酸排泄减少所引起的一组疾病。嗦呤代谢紊乱可为遗传性，亦可为获得性。临床表现为高尿酸血症(hyperuricemia, HUA)和尿酸盐结晶沉淀所致的特征性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现关节致残、肾功能不全。1病因分为原发性和继发性两类。原发性痛风属遗传性疾病，是常染色体显性遗传，高尿酸血症的遗传可能为多基因、多种因素的，如种族、年龄、性别、饮食及肾功能等，均可影响痛风遗传的表现形式。除1%～2％系噤呤代谢一些酶缺陷引起外，大多病因不清。原发性痛风常伴有高脂血症、肥胖、高血压、糖尿病和动脉粥样硬化等。继发性痛风可由肾病、血液病、药物、高嗦呤食物等因素引起。


卫生学 （三）痛风 人体尿酸有两个来源，外源性尿酸从富含嗦呤或核蛋白的食物中转化而来，约占体内尿酸20%;内源性尿酸由体内氨基酸、核昔酸及其他小分子化合物合成和核酸分解代谢而来，约占体内尿酸的80%。尽管高尿酸血症的发生主要为内源性代谢紊乱所致，高噤呤饮食亦非痛风的致病原因，然而高嗦呤饮食可使血尿酸浓度升高，甚至达到痛风病入的水平，当食物中噤呤从肠道大量吸收后，可使细胞外液尿酸浓度迅速变化，常常促使痛风性关节炎的急性发作。2痛风的营养治疗根据《2016中国痛风诊疗指南》建议，饮酒（啤酒与白酒），大量食用肉类、海鲜（如贝类）、动物内脏，饮用富含果糖的饮料，剧烈运动，突然受凉，肥胖，疲劳，饮食、作息不规律，吸烟等均为痛风的危险因素；规律作息和锻炼，食用新鲜蔬菜是痛风的保护因素。红酒是否为痛风发作的危险因素目前循证医学证据不一致。指南提出调整生活方式有助千痛风的预防和治疗。痛风病人应遵循下述原则：心限酒；＠减少高嗦呤食物的摄入；＠防止剧烈运动或突然受凉；＠减少富含果糖饮料的摄入；＠大量饮水（每日2000ml以上）；＠控制体重；＠增加新鲜蔬菜的摄入；＠规律饮食和作息；＠规律运动；吩禁烟。


卫生学 （三）痛风 急性期应选用低噤呤饮食。烹调时先采用大汤生煮，可使50％的嗦呤溶解在汤内，然后弃汤食用，以减少食物中膘呤的摄入量。按嗦呤含量不同分类的食物见表3-17。 （四）血脂异常 血脂异常(dyslipid emia)是血液脂质代谢异常的简称，血浆中的脂类主要包括胆固醇、游离脂肪酸、甘油三酣等。脂质不溶或微溶于水，必须与蛋白质结合以脂蛋白形式存在，才能在血液循环中运转参与体内的脂类代谢。中国人群的血脂异常患病率明显增加与心血管疾病增加有关，降低血液中的低密度脂蛋白胆固醇或总胆固醇，可预防冠心病和脑卒中等致死、致残性疾病的风险。


卫生学 （四）血脂异常 1.血脂异常的病因异常脂蛋白血症(dyslipoproteinemia)，是由千先天或后天多种原因引起的脂质代谢或转运异常造成的血中总胆固醇(total cholesterol, TC)、甘油三酷(triglyceride, TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol, LDL-C)超过正常范围和（或）高密度脂蛋白胆固醇伽gh density lipoprotein cholesterol, HDL-C)低于正常范围。LDL-C或TC升高为特点的血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病(atheroscleroticcardiovasculardisease,ASCVD)重要的危险因素。2血脂异常的营养治疗根据2016年修订的《中国成人血脂异常防治指南》，血脂异常明显受饮食及生活方式的影响，无论是否进行药物曲脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式。良好的生活方式包括坚持心脏健康饮食、规律运动、远离烟草和保持理想体重。生活方式干预是一种最佳成本效益比和风险获益比的治疗措施。


卫生学 （四）血脂异常 (1)合理选择各营养要素的构成比例：在满足每日必需营养和总能量需要的基础上，合理选择各营养要素的构成比例。当摄入饱和脂肪酸和反式脂肪酸的总量超过规定上限时，应该用不饱和脂肪酸来替代。建议每日摄入胆固醇小于300mg，尤其是已有动脉粥样硬化心血管病或高危人群，摄入脂肪不应超过总能量的20%～30%。高甘油三酷血症者更应尽可能减少每日摄入脂肪总量，每日烹调油应少千30g。脂肪摄入应优先选择富含n-3多不饱和脂肪酸的食物（如深海鱼、鱼油、植物油）。(2)适当的碳水化合物：每日摄入碳水化合物占总能量的50%～65%。选择使用富含膳食纤维和低GI的碳水化合物替代饱和脂肪酸，每日饮食应包含25-40g膳食纤维（其中7~l3g为水溶性膳食纤维）。碳水化合物摄入以谷类、薯类和全谷物为主，其中添加糖摄入不应超过总能量的10%（对于肥胖和高甘油三酷血症者要求比例更低）。


卫生学 （四）血脂异常 (3)适当运动，控制体重：肥胖是血脂代谢异常的重要危险因素。血脂代谢紊乱的超重或肥胖者的能量摄入应低于身体能量消耗，以控制体重增长，并争取逐渐减少体重至理想状态。改善饮食结构，增加身体活动，可使超重和肥胖者体重减少10％以上。坚持规律的中等强度有氧代谢运动，每周5~7天每次30分钟中等强度有氧代谢运动。对于ASCVD病人应先进行运动负荷试验，充分评估其安全性后，再进行身体活动。维持健康体重(BMI20.0-23.9kg/m2)，有利千血脂控制。(4)戒烟限酒：完全戒烟和有效避免吸入二手烟，有利于预防ASCVD，并升高HDL-C水平。可以选择戒烟门诊戒烟热线咨询以及药物来协助戒烟。中等量饮酒（男性每天20-30g乙醇，女性每天l0~20g乙醇）能升高HDL-C水平。但即使少擞饮酒也可使高TG血症病人TG水平进一步升高。饮酒对于心血管事件的影响尚无确切证据，提倡限制饮酒。对血脂异常病人，防治工作重点是提高血脂异常的知晓率、治疗率和控制率，定期检查血脂是防治心血管病的重要措施，根据不同分型和不同人群，血脂异常营养治疗侧重点也有不同，要注意个体化营养治疗。


卫生学 三、营养与心血管疾病 心脑血管疾病是由各种因素影响心脏、脑和全身血管功能而发生的疾病。目前是造成死亡的主要原因之一，严重危害人类的健康。本病病因复杂多样，如高脂膳食、吸烟、肥胖、高脂蛋白血症、糖尿病缺乏体力活动、精神因素及遗传因素等。2014年我国有关专家发表了《心血管疾病营养处方专家共识》，提出了营养、膳食与心血管疾病的关系非常密切。 (—)原发性高血压 高血压(hypertension)是以体循环动脉血压待续性增高为特征的临床综合征，是常见的全身性慢性疾病。在未使用降压药物的情况下，非同日3次测批血压，体循环动脉收缩期和（或）舒张期血压持续增高，当收缩压~140mmHg(18.7kPa)和（或）舒张压~90mmHg(12kPa)者，即可诊断为高血压。《中国居民营养与慢性病状况报告(2015版）》显示，2012年我国18岁及以上成人高血压患病率为25.2%，初步估计全国患病人数约为2.6亿。


卫生学 (—)原发性高血压 1.高血压的病因绝大多数病人发病原因不明。高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素，是脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要并发症，不仅致残、致死率高，而且严重消耗医疗和社会资源，给家庭和国家造成沉重负担。2高血压的营养治疗根据《中国高血压防治指南第三版(2010年修订版）》建议：(1)严格限制钠盐摄入：钠盐可显著升高血压以及高血压的发病风险，而钾盐则可对抗钠盐升高血压的作用。我国各地居民的钠盐摄入噩均显著高于目前世界卫生组织每日应少千6g的推荐，而钾盐摄入则严重不足，因此，所有高血压病入均应采取各种措施，尽可能减少钠盐的摄入量，并增加食物中钾盐的摄入量。所以要注意：尽可能减少烹调用盐，建议使用可定量的盐勺；减少味精、酱油等含钠盐的调味品用量；少食或不食含钠盐量较高的各类加工食品，如咸菜、火腿、香肠以及各类炒货；增加蔬菜和水果的摄入扯；肾功能良好者，使用含钾的烹调用盐。


卫生学 (—)原发性高血压 (2)控制体重：腹部脂肪堆积为典型特征的中心性肥胖，会进一步增加高血压等心血管与代谢性疾病的风险，适当降低体重，减少体内脂肪含址，可显著降低血压。最有效的减重措施是控制能量摄入和增加体力活动。在饮食方面要遵循平衡膳食的原则，控制高热槛食物（高脂肪食物、含糖饮料及酒类等）的摄入，适当控制主食（碳水化合物）用量。在运动方面，规律的、中等强度的有氧运动是控制体重的有效方法。减重的速度因人而异，通常以每周减重0.5-lkg为宜。对千非药物措施减重效果不理想的重度肥胖病人，应在医生指导下，使用减肥药物控制体重。(3)戒烟限酒：吸烟是一种不健康行为，是心血管病和癌症的主要危险因素之一。被动吸烟也会显著增加心血管疾病危险。吸烟可导致血管内皮损害，显著增加高血压病入发生动脉粥样硬化性疾病的风险。应控制饮酒批。每日酒精摄入量男性不应超过25g；女性不应超过15g。不提倡高血压病入饮酒，如饮酒，则应少量：白酒、葡萄酒（或米酒）与啤酒的儆分别少于50ml、100ml、300ml。


卫生学 (—)原发性高血压 (4)减轻精神压力，保持心理平衡：长期、过噩的心理反应，尤其是负性的心理反应会显著增加心血管风险。精神压力增加的主要原因包括过度的工作和生活压力以及病态心理，包括抑郁症、焦虑症、A型性格（一种以敌意、好胜和妒忌心理及时间紧迫感为特征的性格）、社会孤立和缺乏社会支持等。（二）动脉粥样硬化动脉粥样硬化(ath erosclerosi s, AS)是引起冠心病、外周血管病、脑梗死的主要原因。动脉粥样硬化以脂质代谢障碍为病变基础，受累动脉病变从动脉内膜开始，先有脂质和复合糖类积聚、出血及血栓形成、纤维组织增生及钙质沉着，并有动脉中层的逐渐蜕变和钙化，导致动脉壁增厚变硬、血管腔狭窄，造成动脉粥样硬化。2013年城市居民动脉粥样硬化冠心病死亡率为100.86/10万，农村居民为98.68/10万，有逐年增高趋势。1动脉粥样硬化病因动脉粥样硬化原因很多，可分为内因（包括遗传因素等）和外因（包括环境因素等），主要外因有高血压、高血脂、吸烟、肥胖、运动太少、心理紧张不平衡以及糖尿病，这些很多都与营养膳食有关。


卫生学 (—)原发性高血压 2.动脉粥样硬化膳食防治原则(1)平衡膳食：根据目前膳食问题，调整膳食，食物多样、谷类为主，控制精白米面的摄入，多吃粗粮，粗细搭配，常吃奶类、豆类或其制品以及适握的禽、蛋、鱼类、瘦肉等。(2)控制体重：过重者减体重和避免肥胖是防治心血管疾病的关键策略。限制总热能，脂肪摄入械占总热能25％以下，增加多不饱和脂肪酸的摄入，降低饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入量，P/S比值维持在1，适当摄入鱼油胶毅，可选用植物肖醇；控制膳食胆固醇摄入在每日300mg以下；适批补充优质蛋白。(5)良好的生活方式及饮食习惯：少量多餐、避免过饱、戒烟、限酒，忌浓茶，适当体力活动，减轻精神压力。 四、营养与肿瘤 肿瘤(tumour)是指机体在各种致瘤因子作用下，局部组织细胞增生所形成的新生物，多呈占位性块状突起。癌症(cancer)即为恶性肿瘤的总称。肿瘤的发生是环境与遗传等因素共同作用的结果，其中膳食和生活方式是癌症发展中最重要的环境因素，膳食所占的比重约为20%-60%。合理营养平衡膳食可预防癌症，膳食中还有些成分可抑制癌症的发生。合理的营养支持可增进治疗效果，改善机体状况，延长寿命。


卫生学 四、营养与肿瘤 （一）恶性肿瘤的常见病因恶性肿瘤是多种因素综合作用，包括遗传因素、环境因素和精神心理因素等。其中80％的癌症发病由不良生活方式和环境引起，其中膳食因素占很重要的比重。因为饮食是机体与外环境接触的重要方式。 （二）恶性肿瘤营养治疗 2017年欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)提出了《肿瘤患者营养指南》，中国营养学会提出了《恶性肿瘤患者康复期营养管理专家共识》，建议恶性肿瘤病人要经常筛查是否存在营养风险，如果存在，应进行营养评定，包括膳食摄入、人体成分、体力活动及主要代谢指标和炎症指标测定。建议恶性肿瘤病人康复期病人应定期至专业营养（医）师处寻求营养建议。经调整后病人仍不能通过日常膳食满足营养需求时，须加用较高能批密度的口服营养补充剂(oral nutritional suppl ements, ONS)，必要时给予肠内营养或肠外营养。肿瘤病人营养需求量应根据其疾病进展程度、肿瘤类型及病人全身情况综合考虑，具体按照《恶性肿瘤病入膳食指导》(WS/T559—2017)标准执行。


卫生学 （二）恶性肿瘤营养治疗 1能量恶性肿瘤康复期病人能挝摄入可参考健康人群标准，以25-35kcal/(kg·d)为起始谜。如病入存在摄入不足情况，需考虑增加膳食摄入的能揖密度。2碳水化合物在体重下降并伴胰岛素抵抗者，若碳水化合物较高会加重血糖负荷，进而增加高血糖所致感染风险。故碳水化合物供能应占总能量的40％或更低。对不存在胰岛素抵抗者，可参考一般人群标准，碳水化合物供能占总能釐的50%-65%。碳水化合物应来源于全谷类食物、蔬菜、水果和豆类等。添加糖可在一定程度上降低病人食欲，减少食物摄入谥而导致营养风险。3蛋白质增加蛋白质摄入可增强病人肌肉蛋白质合成代谢。恶性肿瘤病人蛋白质摄入应在1. Og/(kg·d)以上，若体力活动下降且存在系统炎症状态，蛋白质可增至1.2~1.S g/(kg·d)。在肾功能正常者，给予1.5g/(kg·cl)蛋白质是安全的；但如存在急、慢性肾功能不全，蛋白质摄入不应超过l.Og/(kg·d)。优质蛋白应占总蛋白量的50％以上。


卫生学 （二）恶性肿瘤营养治疗 4.脂肪脂肪供能应占全日摄入能量的20%~35%。n-3脂肪酸降低炎症反应，减少免疫抑制。如存在体重下降并伴胰岛素抵抗，可增加中链甘油三酣(M CT)供能比，减少碳水化合物的供能比，优化糖脂比例。高饱和脂肪可能缩短生存时间，而增加单不饱和脂肪可能延长生存时间。5营养素补充剂Meta分析表明，营养素补充剂不能改善恶性肿瘤病人全因死亡率，不能降低恶性肿瘤相关死亡率，不能降低恶性肿瘤复发风险。目前认为，在膳食摄入不足或经检查证实存在某类营养素缺乏或不足时，可经有资质的营养（医）师评估后使用营养素补充剂。6膳食模式大量摄入蔬菜和水果，减少红肉及加工肉类，选择低脂乳制品，经常食用全谷物食物，选用坚果或橄榄油，利于提高总体生存率。大量摄入红肉可增加罹患结直肠癌、乳腺癌及其他恶性肿瘤风险。（三）肿瘤的膳食预防原则世界癌症研究基金会(WCRF)和美国癌症研究所(AICR)于2018年5月发布关于癌症预防的最新报告一《饮食、营养、体力活动和癌症：全球视线》，同时提出了10项癌症预防的建议：1.保持健康的体重。2.积极运动。


卫生学 也很重要。第五节临床营养 临床营养(clinical nutriti on)是医疗工作的重要组成部分，它是从治疗的角度研究饮食和临床疾病的关系，即各种营养素对疾病的发生、发展和预后的影响及饮食配方对疾病的预防和治疗作用。其途径包括肠内营养支持和肠外营养支持。 —、医院临床营养工作内容 根据国务院发布的《国民营养计划(2017-2030年）》文件精神，开展住院病人营养筛查、评价、诊断和治疗。逐步开展住院病人营养筛查工作，了解病人营养状况。建立以营养筛查一评价—诊断一治疗为基础的规范化临床营养治疗路径，依据营养阶梯治疗原则对营养不良的住院病人进行营养治疗，并定期对其效果开展评价。推动营养相关慢性病的营养防治。制定完善高血压、糖尿病、脑卒中及癌症等慢性病的临床营养干预指南。医院临床营养核心是病人营养，其工作由四部分组成，即病人的营养筛查、营养评价、营养诊断和营养治疗工作管理。1.营养筛查通过一定量表工具方法，对因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损筛检，目的是预测营养因素导致治疗结果好转或加重的可能性，为营养治疗提供依据。


卫生学 记飞 对病人进行营养筛查方法很多，如主观综合评价(subjective global assessmen t, SCA)、微型营养评价法(mini nutritional assessment, MNA)、营养风险筛查(nu triti on risk screening)量表法。营养风险筛查2002(nutriti on risk screening2002, NRS2002)是目前住院病人营养风险筛查的首选工具。NRS2002的评估内容包括：营养状态受损、疾病严重程度及年龄的调整评分（年龄;::70岁则评为1分）。其中营养状态受损评分又分为3个亚项：BMI值（我国病人BMI值<18.5k驴矿，结合病人一般临床状况后可评为3分）、近3个月体重变化情况以及近1周进食量的改变状况，亚项中的最高评分（最高为3分）即为营养状态受损最终评分。疾病严重程度评分的赋值范围为0~3分，根据病人主要疾病的种类不同而评估分值有所不同。当病人营养需要量轻度增加，如病人有一般恶性肿瘤或慢性阻塞性肺疾病时，则评为l分。当病人在入院7天内将行腹部大手术时，则应该评为2分，这意味着病人营养需要量会有中度的增加。


卫生学 记飞 营养风险筛查2002的总评分＝营养状态受损评分＋疾病严重程度评分＋年龄评分，分值范围为0~7分，若评分习分则说明病人目前存在营养风险，应该对其进行合理营养支持性干预；若评分<3分即意味着病人目前不存在营养风险，建议每周对该类病人进行NRS2002筛查，一旦达到诊断为＂营养风险”的标准，则也要适时对病人进行营养支持干预。2营养评价主要包括四个方面，即膳食调查、体格检查、营养缺乏病临床检查、实验室检测。对病人进行营养评估，营养过度和营养不足都可能对病入的治疗效果产生不良影响。如营养不良会引起的感染，延长住院天数，增加病死率和提高医疗费用。3营养诊断根据病人营养风险筛查和营养状况评价结果，对由于膳食、疾病等原因引起的营养不良或潜在营养不良风险进行诊断。可诊断为原发性营养不良还是继发性营养不良，原发的包括食物供给不足、不良饮食习惯和加工烹调不当，继发的包括疾病导致的食物摄取障碍、食物吸收障碍、营养素代谢和利用障碍、某些生理或体力活动使营养素需要增加。可具体到是否低蛋白血症、是否缺铁性贫血等。


卫生学 记飞 4营养治疗根据病人存在的营养问题，制定营养干预的膳食配方和措施，并予以营养健康教育和膳食行为干预。营养千预应目的明确，例如，对慢性肾功能不全营养不良病人进行营养干预的重点在于在控制蛋白摄入总量的同时，提高优质蛋白的摄入。配餐采用少量多餐，并且逐渐加量。膳食配方应随病人病情变化及病人的需求而不断调整。临床营养工作管理非常重要，营养师遵照营养科标准化的实施细则，满足病人的营养需求，需经常评价病人营养是否达到目标，随时调整营养治疗方案。临床营养质量管理的目标应是满足病人的健康需求、采取适宜的营养治疗途径解决病人现存及潜在存在的营养问题、促使病人早日康复。临床营养工作需要临床医师、护理人员与营养师的密切配合。 二、医院膳食 医院膳食(hos pital patient diet)是医院对病人实施营养供给和营养治疗的基本载体。医院膳食的营养质量是否符合病人的病理生理需要，其管理水平高低和管理措施是否得当，都会直接影响对病入实施营养支持的效果。医院膳食种类主要有基本膳食、治疗膳食、试验膳食等。


卫生学 （一）基本膳食 基本膳食包括普通膳食(normal diet)、软食(soft diet)、半流质(semi-liquid diet)和流质(liquid diet)。1普通膳食简称“普食”，与健康人饮食基本相似，膳食结构符合平衡膳食的要求，能量及各类营养素供应充足。在医院里，普通饮食应用范围最广，所占比例数也最大。(1)适用对象：主要用于体温正常、咀嚼能力和消化功能无障碍、在治疗上无特殊要求及无需任何饮食限制的病人。如骨科、眼科以及疾病恢复期的病人。(2)配膳原则：平衡膳食，热能的供给应满足病人的基础代谢、食物特殊动力作用、体力活动和疾病的消耗；每日总能量为2200-2600kcal，食物品种应多样化，选择易千消化吸收的食物，少用油煎、\nn:~油炸烹调方法及不宜选用刺激性强的食物；加强膳食的科学调配与烹调，使之色、香、味俱全，以便增进病入的食欲；全天食物的能量也要按早餐30%，午餐40%，晚餐30％进行分配。避免辛辣刺激性或难消化的食物。


卫生学 （一）基本膳食 2.软食比普食更易消化，特点是质地软、少渣、易咀嚼，是由半流质膳食向普食过渡的中间膳食。(1)适用对象：主要用于轻度发热、消化不良、咀嚼不便的老年人、幼儿及牙病病人，也可用千急性肠炎、痢疾等恢复期和结肠、直肠、肛门术后恢复期的病人。(2)配膳原则：膳食应平衡合理，味美可口，食物品种尽可能多样化。全日供能量达586~8.4MJ(1400-2000kcal)。蛋白质40~60g。食物为半液体状态，如植物纤维含量较少的汤、汁、泥；易于咀嚼及消化的米粥、挂面、面条、藕粉、蒸蛋、小丸子、肉末、碎菜等。不宜食用刺激性调味品和不易消化的食物。应采用少量多餐，如一日5~6餐，两餐间隔2~3小时，以减轻消化器官负担。4流质流质膳食是呈液态或在口腔中能融化成液体状态，含渣极少比半流质更易吞咽和消化的一种膳食。流质饮食常分为普通流质、清流质、浓流质、冷流质及不胀气流质（忌甜流质）5种。


卫生学 （一）基本膳食 (1)适用对象：主要用于高热、重症、极度衰弱、吞咽咀嚼极度困难及患消化道疾病以及大手术前后的病入。在肠外营养向肠内营养过渡的初期须选用清流质或不胀气流质；对于咽喉部手术后1~2夭病人须选用冷流质；口腔、面、颈部手术后则宜选用浓流质膳食。(2)配膳原则：食物呈流体状态，为不平衡膳食。流质膳食要尽可能地选用营养价值较高的食物，膳食制作应避免味道过咸或过甜，不选用刺激性强的调味品和饮食，口味适中；要根据病情需要调整流质的内容；少量多餐，如每餐200-250ml,1日中进食6~7次；由于流质膳食含水分较多，全天总能量仅在3.35-6.69MJ(800-1600kcal)之间，蛋白质也小于30g，若在病情允许的情况下，可加入少量易消化的脂肪，如黄油、奶油、芝麻油、花生油等，以补充机体热能的不足；由于流质属于不平衡膳食，故只能短期或过渡性应用，必要时可辅以静脉营养，若需长期使用，需采用匀浆膳或添加要素膳等特殊流质膳食。（二）试验膳食试验膳食(pilot d团）是在临床诊断和治疗疾病过程中，主要用千协助检查、明确诊断或观察疗效的膳食。1糖耐量试验膳食测验人体对葡萄糖的耐量，协助诊断糖尿病。


卫生学 (J)适用对象：疑患糖尿病者、糖耐量异常病人。 正常人体内有一套完善的调节血糖浓度的机制，即进食糖类后血糖会暂时升高，05~1小时后升到最高峰，但不超过8.9mmoVL,2小时后回到空腹水平。糖尿病病人及糖耐扯减低者则不遵循此规律，会出现血糖值升高及节律紊乱。因此通过口服定量的葡萄糖观察血糖的变化，来辅助诊断糖尿病。(2)配膳原则：试验前一天的晚饭后禁食，禁喝茶水或咖啡等含糖饮料；试验日应卧床休息，受试病入早上抽空腹血后口服75g葡萄糖（溶千250-300ml水中），或进食100g白面制成的谩头，5分钟内用完。然后分别于30分钟、60分钟、90分钟、120分钟测定血糖。


卫生学 (J)适用对象：疑患糖尿病者、糖耐量异常病人。 糖尿病病人，空腹血糖可正常或高于正常范围，进食试验膳食后血糖升高，高峰出现早，2小时后仍不能恢复到进食前的水平。空腹血糖明显增高的病人，不宜做该项试验。2.钙、磷代谢试验膳食(1)适用对象：检测甲状旁腺功能者，观察肾小管重吸收功能者。当机体甲状旁腺素的分泌增多时，可引起溶骨作用而使骨盐释出钙和磷进入血液，尿钙排出增多。同时甲状旁腺素抑制肾小管对磷的重吸收，使尿磷增高，血磷随之降低。通过对膳食钙、磷及蛋白质摄入掀的调节后，测定病人血和尿中钙、磷及肌酐等含量，协助诊断甲状旁腺功能亢进。(2)配膳原则：低钙正常磷饮食：采用试验膳食5天，前3天为适应期，后2天为试验期。每天膳食中钙含拭不超过150mg、磷含量600-800mg。在试验期最后1天收集24小时内全部尿，测定尿钙含益。尿钙值小千150mg/d为正常，大于200mg/d则可辅助诊断。


卫生学 (J)适用对象：疑患糖尿病者、糖耐量异常病人。 低蛋白、正常钙磷饮食：用于测定及检查肾小管磷重吸收的功能。每日膳食中蛋白质不超过40g,钙含扯500-800mg、磷含量600-800mg。试验的最后1天抽空腹血测定血肌酐和血磷含量，并留取24小时尿，测定尿肌酐和尿磷含量，计算肾小管磷重吸收率。正常值为80%，若低于此值则可辅助诊断。3潜血试验膳食目的了解消化道出血情况的一种膳食。潜血是指胃肠道少量出血，粪便外观颜色无变化，肉眼及显微镜均不能证实的出血。血红蛋白有类似过氧化物酶作用，能催化过氧化氢释放新生态筑，将联苯胺氧化成蓝色酰类化合物。该法灵敏度高，饮食铁含量会干扰实验结果。(1)适用对象：适用于胃癌、消化性溃疡，以及原因不明的贫血病人及怀疑有消化道出血者。(2)试验方法：膳食试验期为3天，3天饮食中主食不受限制，副食为无肉类及动物血、绿色蔬菜的膳食，然后留取粪便送检。可用的食物：牛奶、蛋清、白菜、冬瓜、茄子、西红柿、豆芽、土豆、梨、苹果，米饭等粮谷类制品，豆腐和豆制品等，蔬菜煮熟吃。忌用的食物：各种动物血、肉类、动物肝、蛋黄、鱼类、强化铁剂食品、绿色蔬菜及含铁丰富的食物。


卫生学 （三）治疗膳食 治疗膳食(th erapeutic diet)是根据病人不同生理病理情况，调整膳食的营养成分和质地，达到治疗疾病和促进健康的目的。1高能量膳食高能址膳食是指能谜供给高于正常膳食，可迅速补充机体能扯，改善病人营养不良，满足疾病状态下高代谢需要的饮食。(I)适用对象：分解代谢增强者，如甲状腺功能亢进、高热、恶性肿瘤、严重烧伤和创伤等病人；合成代谢不足者，如营养不良、明显消瘦、贫血、结核病、吸收障碍综合征等。(2)配膳原则：在营养平衡的原则下，应最大可能地鼓励病人增加主食和蔬菜的摄入量，并尽量制作容易增进病人食欲的菜肴；供给高热能，一般以每天增加1.25MJ(300kcal)左右的能拢，可用增加餐次的方法提高能量的供给址，如在一日3餐中再加2~3餐的点心；应密切注意病人的血脂和体重变化，对肥胖者、糖尿病和尿毒症病人不宜应用。2低能量膳食低能址膳食是通过限制产热营养素摄入撮，以减少体脂贮存、减轻体重和机体能屈代谢负担，控制病情，对其他营养素正常供给的膳食。(1)适用对象：需要减轻体重的病人，如超重或单纯性肥胖者；需要减少机体代谢负担者，如体重过高的糖尿病、高血压、高血脂及冠心病病人等。


卫生学 （三）治疗膳食 (2)配膳原则：减少膳食能量供给，成人每日能量供给扯比平日减少2.09-4.18MJ(500lOOOkcal)，减少矗视病人的情况而定，但每日总能量摄入不宜低于3.34-4.18MJ(800-lOOOkcal)，以免体脂动员过快，引起酮症酸中毒。充足蛋白质供给，蛋白质不宜少千l g/kg，且优质蛋白质要占到1/2；碳水化合物应占到总能挝的1/2，即在100-200g左右，同时要限制纯能量的食物摄入，如精制硕oi需脂肪酸的供给，脂肪一般应占总能量的20％左右。维生素、无机盐的供给要充足。采用低能量膳食的病人，活动量不宜减少，否则难以达到预期的效果。低能量膳食不适用千妊娠肥胖者。3高蛋白膳食是指蛋白质供给量高于正常的一种膳食。因疾病引起机体蛋白质消耗增加，或机体处于康复期需要蛋白质进行再生、修复时，需要在原饮食的基础上额外增加蛋白质的供给量。为了使蛋白质更好地被机体利用，常需同时增加能量摄入，以减少蛋白质分解供能。(1)适用对象：适用于蛋白质营养不良、明显消瘦、甲状腺功能亢进、严重烧伤，创伤及手术前后病人以及孕妇和乳母等；慢性消耗性疾病，如结核病、贫血、溃疡性结肠炎、肝硬化腹水、肿瘤等。


卫生学 （三）治疗膳食 (2)配膳原则：在供给充足能量的基础上，提高膳食中的蛋白质含量，可增加到l00~l20g/d或按1.5-2. Og/(kg·cl)供给，其中优质蛋白质要占到l/2~2/3，可选用富含优质蛋白质的食品，如肉、鱼、蛋和大豆及制品。碳水化合物可适当增加，以保证蛋白质的充分利用，成入以每日400-500g为宜。脂肪每日60~80g，不宜过多，以防血脂升高。无机盐、维生素要供应充足。肝性脑病或肝性脑病前期、急性肾炎、急慢性肾功能不全、尿毒症病人，均不宜采用高蛋白质膳食。4.低蛋白膳食低蛋白膳食是为减少机体氮的代谢产物、减轻肝脏和肾脏负担的一种蛋白质含量比正常膳食少的膳食。蛋白质和氨基酸在肝脏分解产生含氮代谢产物，需经肾脏排出体外。肝、肾等代谢器官功能下降时，排泄功能障碍，代谢废物在体内堆积会损害机体。(1)适用对象：急、慢性肾功能不全，急性肾炎，尿毒症及肝功能衰竭等病人。


卫生学 （三）治疗膳食 (2)配膳原则：控制蛋白质总量，每日蛋白质供给量按05g/kg计算，总量不要超过40g，在蛋白质限量范围内尽量选用优质蛋白质食物，如蛋、牛奶、瘦肉等，以增加必需氨基酸摄入，减少氮质血症。随着病情恢复要注意蛋白质的调整，有利于康复。充足的能量，适量维生素和矿物质，还应限制高钠食物。正进行血液或腹膜透析的病人不要严格限制食物蛋白质的摄入。5.低脂膳食当脂肪的吸收、转运、水解、合成等代谢的某个环节出现障碍或病情需要减少脂肪时，应用低脂膳食。(1)适用对象：I型高脂蛋白血症，冠状动脉粥样硬化性心脏病以及肥胖症等。脂肪吸收不良：如胃切除、短肠综合征、肠黏膜疾患等。肝、胆、胰疾病病人，腹泻或腹泻恢复期。(2)配膳原则：限制脂肪含量，可根据实际情况分为：无脂肪膳食（烹调时不用油）；严格限制脂肪膳食（脂肪总量<20g)；中等限制脂肪膳食（脂肪总量<40g)；轻度限制脂肪膳食（脂肪总量<50g)。食物配制宜清淡少刺激性、易于消化。


卫生学 （三）治疗膳食 脂溶性维生素的吸收和运输与脂肪有关，严格限制脂肪易导致脂溶性维生素的缺乏，必要时可补充脂溶性维生素制剂。6.低胆固醇膳食目的降低动脉粥样硬化的危险性。(1)适用对象：高胆固醇血症、高甘油三酷血症、高脂蛋白血症，动脉粥样硬化、冠心病、高血压、胆石症、肥胖症等病人。肝、胆疾病病人。(2)配膳原则：在低脂膳食的基础上，每日胆固醇的摄入量要限制在300mg以下，不选用高胆固醇食物，如动物脑、内脏，蛋黄、鱼子等；增加植物性食物，充足的蛋白质，宜选用租粮、杂粮、豆制品、蔬菜和水果等富含维生素、矿物质和膳食纤维的食物，以有助于降低血脂和胆固醇；减少SFA的摄入，尽可能选用植物油。7低盐或无盐膳食临床上限制膳食钠盐是纠正水、钠湘留的一项重要治疗措施。以减轻肾脏的负担，防止水、钠涨留和高血压的发生。(1)适用对象急慢性肾小球肾炎，心功能不全，肝硬化腹水，水肿，高血压，子病前期等病人。


卫生学 （三）治疗膳食 (2)配膳原则：根据病情变化及时调整钠盐的摄入量，临床上限钠膳食一般分为3种。心低盐膳食：每日钠供给量2000mg左右。水肿和病情较轻者，每日烹调用盐限制在2~4g或酱油l0~15ml，味精少于lg。饮食中忌用一切咸的食品，如酱菜、咸蛋、腐乳、咸菜、豆腐干、肉松和其他咸性食品。另外，松花蛋和皮蛋也应适当限制。＠无盐膳食：每日钠供给量不超过1000mg左右。禁用食盐、酱油及一切用盐腌的食品。禁用含钠高的佐料或食物。＠低钠膳食：每日钠含量不超过500mg。除无盐膳食所忌用的食物外，还要忌用含钠高的食物，如油菜、芹菜、雍菜、疲菜、大白菜等（含钠量在lOOmg/10g以上的蔬菜）及松花蛋、豆腐干等。禁止食用加碱(NaHC03)制作的食物，如慢头、某些糕点和饼干等。8少渣膳食少渣膳食也称低纤维膳食，少渣膳食可以减少食物纤维对胃肠的刺激和梗阻，减慢肠蠕动，减少粪便量。(1)适用对象：急、慢性肠炎，腹泻，伤寒，痢疾，直肠和肛门疾病病人；咽喉和消化道手术后、溃疡病恢复期及肝硬化食管静脉曲张等病人，全流质膳食之后，向软食或正常饮食之间过渡的膳食。


卫生学 （三）治疗膳食 (2)配膳原则：食物需质地细软、少渣，无刺激性，便千咀嚼和吞咽，尽量少用富含膳食纤维的食物，富含脂肪的食物不宜选用过多，少用租粮、水果及富含纤维的蔬菜、坚硬的肌肉纤维等，适当加用果汁补充水溶性维生素。少量多餐，平衡营养。少渣膳食不宜长期应用，因为长期缺乏膳食纤维，可导致便秘、痔疮、结肠肿瘤、高脂血症、动脉粥样硬化和糖尿病等，所以，随着病情好转要及时调整膳食纤维用量。9.高纤维膳食目的刺激肠道蠕动、促进粪便排出。(1)适用对象：无蠕动力的便秘，无并发症的肠道憩室者，或误食异物需刺激肠道蠕动，使异物排出者；对冠心病、高脂血症、高胆固醇血症、糖尿病等病人均提倡用高纤维膳食。(2)配膳原则：在普通膳食的基础上，增加膳食纤维量，每日膳食中的膳食纤维含量应达40g以上。多摄入各种粗粮、杂粮，韭菜、芹菜、卷心菜等蔬菜，新鲜水果、大豆及豆制品等。膳食纤维素摄入过多，易影响无机盐的吸收量，所以要维持营养平衡，增加无机盐摄入。


卫生学 （四）特殊医学配方食品 特殊医学用途配方食品，是指为满足进食受限、消化吸收障碍、代谢紊乱或者特定疾病状态人群对营养素或者膳食的特殊需要，专门加工配制而成的配方食品。这类产品必须在医生或临床营养师指导下，单独食用或与其他食品配合食用。特殊医学用途配方食品是一种营养补充剂，起到营养支待作用，用于当目标人群无法进食普通膳食或无法用日常膳食满足其营养需求时来用。特殊医学用途配方食品不是药品，不能替代药物的治疗作用，所以产品也不得声称对疾病的预防和治疗功能。我国特殊医学用途配方食品有3个食品安全国家标准：《特殊医学用途婴儿配方食品通则》(GB25596—2010)、《特殊医学用途配方食品通则》(GB29922—2013)和《特殊医学用途配方食品良好生产规范》(GB29923—2013)。我国特殊医学用途配方食品主要依据《食品安全法》《特殊医学用途配方食品注册管理办法》及其相关配套文件按特殊食品进行严格管理。


卫生学 三、营养支持 营养支持(nutritional support)是促进疾病康复的重要手段，也是现代治疗学重要组成部分，其目的是预防和纠正病人可能出现或已经出现的营养不良，改善代谢，修复组织，积极地干预疾病的转归，促进病入早日康复。2016年3月，美国胃肠病学会发布了成年病人的营养支持指南。营养支持包括肠内营养(enteral nutrition, EN)和肠外营养(pmenteral nutrition, PN)支持两种方法。(—)肠内营养肠内营养是指经口或胃肠道置管提供营养物质至胃肠道的方法。特点是充分利用了肠道的消化功能，节省费用，较易监护，较少引起感染和代谢异常等并发症，且由于膳食刺激消化道还可加速胃肠口oi}道功能的恢复。1途径肠内营养的途径有口服和经导管输入两种，其中经导管输入以包括鼻－胃管、鼻－十二指肠管、鼻－空肠管和胃～空肠造喽管。胃肠内营养途径的选择，取决于疾病本身、投予时间长短、精神状态与胃肠道功能。经口进行肠内营养，适用于病情稳定且进入恢复期。一般预计肠内营养不超过4周的，可选用鼻胃、鼻十二指肠置管；若预计肠内营养在4周以上者，可选择肠造喽。


卫生学 三、营养支持 2肠内营养制剂肠内营养制剂易消化吸收或不需消化即能吸收。根据组成可将肠内营养制剂分为要素制剂、非要素制剂、组件制剂和特殊治疗用制剂4类。肠内营养制剂均为流质状态的饮食，供给途径为口服和管饲。口服适用当病人有一定消化吸收障碍，或因疾病使营养缺乏，但意识清醒，无口腔、咽喉疾病；管饲适用各种原因造成的不能经口进食、消化道严重损伤者。(1)要素制剂：要素制剂(elemental d团）是一种营养素齐全、化学组成明确、不需消化或稍加消化即可吸收的营养制剂。要素制剂常以氨基酸和蛋白质水解物为氮源，脂肪采用含亚油酸较高的植物油，其中糖类约占总能量的80%，脂肪仅占1%~5%，蛋白质占12%～20%，能址密度为4.18~6.27kJ/ml。要素制剂的特点：心营养全面，成分明确可根据病情调整，便于不同病人选择；＠容易吸收；＠不含残渣，刺激性小；＠应用广泛。要素制剂又可分为高脂肪和低脂肪2种。高脂肪要素制剂脂肪含址达18%-30%，糖类和蛋白质含量分别为61%-74％和8％～17%；低脂肪要素制剂脂肪含量仅占0.2%-2.0%，糖类和蛋白质含量分别为80%-90％和8%-17%。


卫生学 三、营养支持 (2)非要素制剂：非要素制剂(non-e lemental d i et)以整蛋白或蛋白水解物为氮源，具有渗透压接近等渗、口感好、使用方便、病人易耐受等优点，既适于口服，也可管饲。胃肠道功能较好者都可选用。主要包括混合奶、匀浆制剂。混合奶(mixed mil k)是以牛奶、鸡蛋、白糖、油、盐等混合而成的液体饮食，是一种不平衡的高能营养饮食。不适合长期应用。匀浆制剂(homogenate preparations)是根据病人的营养需要及饮食特点，精选优质鸡蛋粉、大豆蛋白、奶粉、鱼、肉等高蛋白营养食品配料，配以大米、新鲜蔬菜粉、植物油等自然食材的营养全面的糊状浓流体饮食，可经鼻饲胃或空肠置管滴入，或以灌注的方式给予的经肠营养剂。


卫生学 三、营养支持 匀浆制剂特点：心正常人饮食（牛奶、鱼、肉、水果、蔬菜等食品）去刺和骨后，用高速捣碎机搅成糊状，所含营养素与正常饮食相似，但在体外粉碎，故易消化吸收；＠可调配成能晕充足和各种营养素齐全的平衡饮食；＠口感良好，渗透压不高，对胃肠无刺激；＠可避免长期以牛奶、鸡蛋、庶糖等为主饮食中动物脂肪和胆固醇偏高，牛奶和庶糖过高所致的腹胀、腹泻等反应；＠含有较多租纤维，可预防便秘；＠在医院或家庭中均可长期使用，且无不良反应。(3)组件制剂(module d团）：亦称不完全制剂，仅以某种或某些营养素为主的肠内营养制剂。也可用两种或两种以上的组件制剂组成组件配方，以满足病入的特殊营养需要。组件制剂主要包括蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件和矿物质组件。根据病人需求选择相应的组件。(4)特殊治疗用制剂：根据疾病的不同特点给予病入个体化的营养治疗，如肝功能衰竭用制剂、肾衰竭用制剂、婴儿应用制剂等。


卫生学 三、营养支持 l)肝功能衰竭用制剂：糖类占总能量70%，脂肪20%，蛋白质10%。适用于肝性脑病病人。特点为支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸和缅氨酸）的浓度较高，约占总氨基酸量的35%-40％以上；而芳香氨基酸（色氨酸、酪氨酸和苯丙氨酸）的浓度较低。2)肾衰竭用制剂：糖类占总能量75%，脂肪21%，蛋白质4%。适用于急、慢性肾衰竭者。有足够的能量、必需氨基酸、组氨酸、少量脂肪和电解质。3)创伤用制剂：蛋白质和支链氨基酸含量均比一般要素制剂高，适用于大手术、烧伤、多发性创伤及脓毒病等高代谢的病人，以尽快维待正氮平衡。3.适应证肠内营养的应用范围和适应证非常广泛，只要肠道功能部分或完全正常，且远端肠道无梗阻都应首选。 4禁忌证以下情况应慎用或推迟用肠内营养： (1)出生不足3个月的婴儿：消化道结构和功能尚未健全，不能耐受高渗的肠内营养。(2)严重胃肠疾病：如小肠广泛切除术后4~6周内，严重炎性肠病、腹泻急性期及肠梗阻病人，均不宜给予肠内营养；胃部分切除后，不能耐受高渗糖的肠内营养，易产生倾倒综合征；空肠痰的病人，由于缺乏足够的小肠吸收面积，不能贸然进行管饲，以免加重病情。


卫生学 4禁忌证以下情况应慎用或推迟用肠内营养： (3)其他：处于严重应激状态、上消化道出血、顽固性呕吐及腹膜炎病人均不宜给予肠内营养；症状明显的糖尿病及接受高剂扯类固醇药物的病人，不能耐受肠内营养的高糖负荷；先天性氨基酸代谢缺陷的儿放、休克病人等。5并发症肠内营养的疗效取决于肠内营养投予的途径与方法，应用不当可出现并发症，常见并发症如下：(1)机械性并发症：经绰置管引起鼻翼部糜烂、咽喉部溃疡、声音嘶哑、鼻窦炎、中耳炎等；胃造痰由千胃与腹前壁固定不严密，导致胃内容物漏出，引起腹腔内感染；空肠造疫造成痰口周围渗漏和肠梗阻。吸入性肺炎则是一种潜在致命性的并发症，它可能是由于大管径饲管损伤食管下括约肌、移位或姿势不当所致。(2)胃肠性并发症当营养制剂选择不当、营养液高渗且滴速过快、营养液温度过低、乳糖酶缺乏或医源性感染等常造成腹泻。要素制剂中的氨基酸和短肤多数有异味，即使增加调味剂还会有一部分人出现恶心、呕吐等症状，所以要注意滴速不要过快，要给病人一个适应过程，必要时应用止吐药物。


卫生学 4禁忌证以下情况应慎用或推迟用肠内营养： (3)代谢性并发症：包括水、糖、电解质、维生素和蛋白质代谢的异常。肠内营养当水分补充不足会出现高渗性脱水，营养液中钾过高或应用利尿剂等会造成高钾或低钾血症，营养液补充不当或不及时还可造成低钠、低铜、低镁、低钙等电解质紊乱。营养液渗透压增高会升高血糖，引起高渗性脱水，高血糖可以引发全身性感染。一般营养液中维生素K含批较少，易缺乏致凝血状况改变。某些病人长期应用肠内营养制剂，可造成肝脏酶谱改变，出现肝功能异常。营养液的使用应从低浓度开始，逐渐增加浓度，降低灌注速度。(4)感染并发症：营养液配制过程中未严格按照无菌操作或配制好后放置时间过长，易造成营养液污染。输液系统管道应严格进行灭菌，每日更换一次，定期细菌培养检测，否则也可引起感染。


卫生学 （二）肠外营养 肠外营养(parenteral null·ition, PN)是从静脉内供给营养作为手术前后及危重病人的营养支持，全｀部营养从肠外供给称全胃肠外营养(total parenteral nutrtion, TPN)。当病入胃肠道功能不良，不能经肠营养或不允许经肠营养的悄况下，通过静脉途径提供每天所需的完全和充足的营养素，包括水、葡萄糖、脂肪、氨基酸、电解质、维生素和微瓜元素等。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。1.途径肠外营养输注途径的选择取决于病人的血管穿刺史、静脉解剖条件、凝血状态、预期使用肠外营养的时间、护理的环境（住院与否）以及原发疾病的性质等因素。(1)周围静脉营养(peripheral parenteral nutrition, PPN)：是将营养物质由外周静脉输注体内。适应证：心短期肠外营养(<2周）、营养液渗透压低千1200m0sm/(kg·H20)者；＠中心静脉置管禁忌或不可行者；＠导管感染或有脓毒症者。优点是简便易行，可避免中心静脉置管相关并发症（机械、感染），且容易早期发现静脉炎的发生。缺点是输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。


卫生学 （二）肠外营养 (2)中心静脉营养(central venous nutrition, CVN)：中心静脉管径大且血流快，适合高浓度营养液的输入，其血流快速地将营养素带至全身。置管途径是经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。适应证：肠外蒂养超过2周、营养液渗透压高于1200m0sm/(kg·H20)者。优点是经锁骨下静脉置管易于活动和护理，可以降低静脉炎和血栓的发生率。缺点是感染性并发症高。经外周静脉至中心静脉置管(PICC)技术特点是要静脉较头静脉宽、易置入，可避免气胸等严重并发症，但增加了血栓性静脉炎和插管错位发生率及操作难度。2.肠外营养制剂肠外营养制剂没有统一配方，应根据病人的年龄、性别、体重或病情需要等制备。肠外营养制剂的组成成分包括蛋白质（氨基酸）、脂肪、糖类、维生素和矿物质等，并提供足够的水分。肠外营养制剂既有普通输液制剂的一些共同特点，但又不同于普通输液制剂，比普通输液制剂有更高的质量要求。其具体质掀要求和特征如下：(DpH应调整在人体血液缓冲能力范围内：血液的pH约为7.4;＠适当的渗透压：血浆渗透压280-320mmol/L;＠必须无菌、无热源；＠微粒异物不能超过规定：微粒最大直径应不超过10mm;＠无毒性：某些输液如水解蛋白质，要求不能含有引起过敏反应的异型蛋白质；＠相容性良好、稳定性良好；＠使用方便、安全。常见肠外营养制剂如下：(1)氨基酸溶液：可分为平衡型氨基酸溶液和不平衡型氨基酸溶液。平衡型氨基酸溶液由8种必需氨基酸及其他多种非必需氨基酸组成，经静脉给药时，可供机体有效利用，纠正负氮平衡及减少蛋白质的消耗，增强机体抵抗力及促进伤口愈合。不平衡型氨基酸溶液是根据某种疾病特点设计，具有营养支持和治疗的双重作用，主要有：CD肝用氨基酸溶液，如高支链、低芳香族复方氨基酸，适用于肝功能障碍或肝性脑病病人；＠肾用氨基酸溶液，以必需氨基酸为主的复方氨基酸溶液，适用于肾衰竭病人；＠单一氨基酸制剂，如谷氨酰胺(glutam ine, Gln)溶液，主要用于维持消化道的正常功能，帮助肝脏和肾脏清除体内废物，与白细胞的增殖有关，增强机体的防御机能，同时还帮助其他的免疫细胞杀灭细菌。


卫生学 （二）肠外营养 (2)脂肪乳剂：以大豆油或红花油为原料，经卯磷脂乳化制成各种浓度的脂肪乳剂。优点是与高渗葡萄糖、电解质溶液同时输入，可降低营养液浓度，减少血管壁的损伤；能量是碳水化合物的2倍，可在不增加液体总量的前提下提供更多的能戴；基本上是等渗液，特别适用于外周静脉营养；保证了亚油酸、亚麻酸等必需脂肪酸的摄入；可减轻呼吸功能受损病人的代谢负担；有利于人体吸收利用脂溶性维生素；脂肪乳剂无利尿作用，亦不会自尿和粪中丢失。但对千脂肪代谢紊乱、动脉硬化、肝硬化、血小板减少等病人应慎用。(5)矿物质：矿物质应根据生化监测的数值及时补充询整。对临床较具实际意义的微量元素包括锌铜、铁、硒、铭、猛等。这些元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。(6)水、电解质：成入每天液体量3000ml左右为宜；如无额外丢失时，无机盐一般按生理需要量补充。常用制剂：各种浓度的氯化钾(10%）、乳酸钠(11.2%）、氯化钠(10%）、葡酸钙(10%）、硫酸镁(25%）、碳酸氢钠氯化钙等，必要时也用谷氨酸钠和谷氨酸钾。


卫生学 （二）肠外营养 3.适应证凡需要维持或加强营养而又不能从胃肠道摄入足够营养的病人，均可接受静脉营养。如胃肠道梗阻，如贲门癌、幽门梗阻、高位肠梗阻、新生儿胃肠道闭锁等；胃肠道吸收功能障碍，如短肠综合征，放射性肠炎，严重腹泻，顽固呕吐，大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人；中、重症急性胰腺炎；肿瘤病入手术前后、放疗或化疗期间胃肠道反应过重时也可应用；高分解代谢状态，如大面积烧伤、严重复合伤、破伤风、大手术、败血症等。4.禁忌证无复活希望、临终或不可逆昏迷病入；心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者；病人胃肠道功能正常可适应肠内营养者或5天内可恢复胃肠功能者。需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。5.并发症肠外营养的营养支持手段不同于正常经口摄食或肠内营养时的生理过程，故更易出现各类并发症。(1)置管并发症：常见气胸、血胸、胸腔积液、血管神经损伤、导管脱出、折断、纵隔损伤、静脉内血栓形成、导管栓塞、空气栓塞、心脏损伤和导管错位等。此类并发症与病人的病情、体位、穿刺者的技术熟练程度、导管质量和护理等因素有关。要熟练操作技术和严格按照操作规程进行。


卫生学 （二）肠外营养 (2)感染性并发症：如局部感染导管性败血症、脓毒血症、肠源性感染等。因此，要严格无菌操作，及时检测，必要时抗菌治疗。(3)代谢性并发症多与对病情监测不够、治疗方案选择不当或未及时纠正有关。常见：心糖代谢紊乱：常表现为低血糖反应、高血糖反应、高渗性非酮性昏迷；＠高脂血症及脂肪超载综合征：脂肪乳剂输入速度过快或输入总量过多时，可发生高脂血症；＠肝损害：由于营养液中含过量的葡萄糖、高剂撒的脂肪，长期大量使用氨基酸制剂等，可能造成转氨酶和碱性磷酸酶升高，而导致肝功能损害；＠酸碱平衡失调：因高糖溶液pH为35~55，大量输入时可导致酸中毒，氨基酸溶液中的某些氨基酸代谢后可产生氢离子，引起高氯性酸中毒，特别是腹泻病人，更易产生代谢性酸中毒；＠电解质紊乱：大噩磷钾、镁从细胞外进入细胞内，导致低磷、低钾、低镁血症；＠代谢性骨病：如骨质软化症、骨质疏松症、纤维性骨炎、侚倓病等。


卫生学 （二）肠外营养 所以，肠外营养的监测非常重要，应控制输入速度及输入猛。要每日观察全身情况，测定体温、血压、脉搏、体重，记录24小时液体出入拢；检查导管部位是否正确、局部有无红肿、导管是否扭曲或脱出。必要时剪下导管尖细菌培养；定期生化检测，血气分析、营养评价等，及时调整营养供给方案，预防并发症发生。 （田玉慧）第六节食品安全 食品是指各种供人食用或者饮用的成品和原料以及按照传统既是食品又是药品的物品，但不包括以治疗为目的的物品。食品安全(food safety)是指对食品按其原定用途进行制作和食用时不会使消费者受害的一种担保。 我国食品安全概念包括以下几个方面： 1.食品应当无毒、无害即指正常人在正常食用情况下摄入食品，不会造成对人体的危害。2.食品应当符合应有的营养要求即食品所包含的人体所需的蛋白质、脂肪、维生素、矿物质、碳水化合物等营养物质，以及食品的消化率等能够发挥维持人体正常生理功能的作用，不影响人体的正常代谢。3.食品应当对人体健康不造成任何急性、亚急性或者慢性危害这是指食品不能含有导致消费者产生任何急性、亚急性或者慢性毒害或食源性疾病的感染性因素，也不包括危及人类后代的隐患。


卫生学 我国食品安全概念包括以下几个方面： 4.食品安全概念具有绝对性和相对性一方面，食品应当是对人体健康零风险的，不存在致人病亡或者危及消费者及其后代的隐患；另一方面，食品安全又是一个相对的概念。任何一种食品，即使其成分对人体是有益的，或者其毒性很小，但如果食用过量或食用条件及方法不合适，仍有可能对人体造成损害。同时，一些食品的安全性常常是因人而异的，例如海产品具有丰富的营养成分，但其对某些人可能会导致过敏，食用会损害身体健康。因此，食品的绝对安全是很难达到的，食品安全的相对性表明，食品安全除了食品本身的成分、功能及免疫安全要求之外，还取决于食品制作、食用方法是否合理。食品安全是个综合概念，包括了食品卫生、食品质量、食品营养等相关方面内容。新修订的《中华入民共和国食品安全法》经第十二届全国人大常委会第十四次会议审议通过，千2015年10月l日起正式施行。 —、食品安全及其风险评估 食品安全风险评估(assessment of food safety risks)是指对食品、食品添加剂中生物性、化学性和物理性危害对人体健康可能造成的不良影响所进行的科学评估，包括危害识别、危害特征描述、暴露评估、风险特征描述等。


卫生学 —、食品安全及其风险评估 1危害识别识别可能对人体健康和环境产生不良效果的风险源，可能存在千某种或某类食品中的生物、化学和物理风险因素，并对其进行定性、定量描述的过程。即根据流行病学、动物试验、体外试验、结构－活性关系等科学数据和文献信息确定人体暴露千某种危害后是否会对健康造成不良影响、造成不良影响的可能性，以及可能处于风险之中的人群和范围。2危害特征描述对与危害相关的不良健康作用进行定性或定量描述。可以利用动物试验、临床研究以及流行病学研究确定危害与各种不良健康作用之间的剂量－反应关系、作用机制等。如果可能，对于毒性作用有阀值的危害应建立人体安全摄入量水平。3.暴露评估描述危害进入人体的途径，估算不同人群摄入危害的水平。根据危害在膳食中的水平和人群膳食消费量，初步估算危害的膳食总摄入量，同时考虑其他非膳食进入人体的途径，估算人体总摄入量并与安全摄入量进行比较。`"4.风险特征描述在危害识别、危害特征描述和暴露评估的基础上，综合分析危害对人群健康产生不良作用的风险及其程度，同时应当描述和解释风险评估过程中的不确定性。


卫生学 —、食品安全及其风险评估 食品安全问题不像一般的急性传染病那样，会随着国家经济的发展、人民生活水平的提高、卫生条件的改善及计划免疫工作的持久开展而得到有效的控制。相反，会随着食物和食品生产的机械化和集中化，以及化学品和新技术的广泛使用而不断涌现。不论是发达国家还是发展中国家，不论是食品安全监管制度完善与否，都存在着暴发食品安全问题的风险。 二、食品污染 食品污染(food c ontamination)是指食物受到有害物质的侵袭，造成食品安全性、营养性和（或）感官性状发生改变的过程，存在于食品中的有害物质称为食品污染物。在食品的生产、加工、运输、销售过程中均有可能发生食品污染。它可能改变食品正常的感官性状、降低食品的营养价值、卫生质量和安全性，并危害人体健康。(—)生物性污染生物性污染主要是微生物的污染，包括细菌和细菌毒素、霉菌和霉菌毒素、肠道病毒等；寄生虫及其虫卵的污染，常见的有蛔虫、绛虫、褒虫、旋毛虫、姜片虫等以及昆虫类的污染。1.食品的细菌污染食品的细菌污染以及由此引起的腐败变质是食品安全中最常见的问题。食品细菌中以非致病性细菌为主，且多数为腐败菌。


卫生学 二、食品污染 (1)常见的食品细菌：心假单胞菌属：革兰阴性无芽抱杆菌，需氧，嗜冷，在pH5.0-5.2下生长，是典型的腐败菌，在肉和鱼上容易繁殖，多见于冷冻食品；＠微球菌属和葡萄球菌属：革兰阳性球菌，嗜中温，营养要求较低，前者需氧，后者厌氧；＠芽抱杆菌属和芽抱梭菌属：前者需氧或兼性厌氧，后者厌氧属中温菌者多，间或有嗜热菌，是罐头类食品中常见的腐败菌；＠肠杆菌科各属：革兰阴性的嗜中温杆菌，需氧及兼性厌氧，多见千水产品、肉及蛋。除志贺菌属及沙门属外，皆是常见的食品腐败菌；＠弧菌属和黄杆菌属：均为革兰阴性、兼性厌氧菌，主要来自海水或淡水，在低温和5%食盐中均可生长，在鱼类等海产品中多见，黄杆菌属还能产生色素；＠嗜盐杆菌属和嗜盐球菌属：革兰阴性嗜氧菌，嗜盐，可在12％食盐甚至更高的食盐浓度中生长，多见千咸鱼类，且可产生橙红色素；＠乳酸杆菌属：革兰阳性杆菌，厌氧或微需氧，在乳品中多见。(2)食品的细菌污染指标和卫生学意义：评价食品细菌污染的卫生学指标有细菌总数、大肠菌群及致病菌。致病菌是指能致病的细菌，人进食受该类细菌污染的食品后会发生食源性疾病，所以我国的食品卫生标准中规定不允许在食品中检出致病菌。


卫生学 二、食品污染 l)细菌总数：细菌总数是指被检样品的单位重量(g)、容积(tnl)或表面积(cm2)中所含有的在严格规定的条件下（培养液、pH、培养温度、时间、计数方法等）培养所生成的细菌菌落总数。细菌总数是最常用的食品细菌污染指标之一，反映了食品的卫生质量以及食品在生产、储存、销售过程中的卫生措施管理情况。食品的细菌总数一方面是食品清洁状况的标志，可起到监督食品清洁状况的作用；另一方面细菌总数越多，食品越易发生并加速腐败变质，所以可用此预测食品的耐保藏性。2)大肠菌群：大肠菌群包括肠杆菌科的埃希菌属、袧橡酸杆菌属、肠杆菌属和克雷伯菌属。它们均来自于人和温血动物的肠道，需氧与兼性厌氧，不形成芽抱，在35~37"C下能发酵乳糖产酸、产气的革兰阴性杆菌。大肠菌群已被许多国家用作食品生产上质量鉴定的指标。食品中大肠菌群的数量是采用相当千100g或100ml食品中的最近似数来表示，简称为大肠菌群最近似数(maximum probable number, MPN)。


卫生学 二、食品污染 食品中检出大肠菌群表示食品曾受到人或温血动物粪便的污染。如果是典型大肠杆菌说明该食品是近期受到粪便的污染；如果是非典型大肠杆菌说明该食品受到粪便的陈旧污染。由千大肠菌群与肠道致病菌来源相同，且在一般条件下在外界的生存时间与主要肠道致病菌也是一致的，故大肠菌群也作为肠道致病菌污染食品的指示菌。(3)食品细菌污染的预防措施：细菌广泛分布于自然界中，可以通过空气、土壤、灰尘、水等污染食品，因此，加强食品在产、储、运、销过程中的卫生管理非常重要。l)食品原料：防止食品原料的细菌污染是最重要的，如果用受到细菌污染的原料来加工生产食品，将使食品质量受到严重的影响。2)生产运输过程的卫生管理：要求食品加工车间保持洁净无尘，通风良好，温度适宜，容器、工具清洁无菌，尽可能采用密闭、连续、自动化的生产装置。食品在储存、运输、销售过程中采用冷藏、冷冻方法限制细菌的快速繁殖与产毒；熟食品的销售防止交叉污染和腐败变质。3)食品烹调加工的卫生管理：在食品的烹询加工过程中一定要烧熟煮透，才能彻底杀灭食品中的细菌，对千煮熟后的熟食品，一定要防止生熟交叉污染情况的发生；剩饭剩菜要加热处理后放在冷柜中，下次进食前要再次彻底加热。


卫生学 二、食品污染 4)做好从业入员的卫生管理工作：食品企业的从业人员是食品污染和疾病传播的重要途径之一，对食品从业人员一定要定期进行体检，对有传染病的病人或带菌者要停止工作，立即进行有效的治疗，待三次检查阴性后再恢复原有的工作。2食品的霉菌及霉菌毒素污染霉菌是真菌的一部分，在自然界中分布广泛。霉菌毒素是指霉菌在其所污染的食品中产生的有毒代谢产物。(1)霾菌产毒的特点：一种菌种或菌株可以产生几种不同的毒素，同一霉菌毒素可以由几种不同的霉菌产生；产毒霉菌在产生毒素过程中需要一定的条件。基质：基质是霉菌繁殖和产毒的基本条件。天然食品比人工合成的培养基更适合千霉菌繁殖和产毒。花生、玉米中以黄曲霉及其毒素的检出率为高，青霉及其毒素主要在大米中检出。水分：食品的水分含量是影响微生物增殖和食品腐败变质的重要因素。如果食品能将水分活性降至0.7以下，霉菌一般均不能生长。湿度：曲霉、青霉和锄刀菌均为中生性霉菌，适宜繁殖的环境相对湿度为80%-90%；如果相对湿度降到70%，粮食的水分可达到米麦14%、大豆11%、干菜、干果30%，此时霉菌不易产毒。


卫生学 132第—篇环境与健康 温度：大部分霉菌的生长温度为20~28"C，小于10"C和大于30"C时霉菌生长速度显著减慢，在。"C时几乎不生长。通风：通风条件好，空气流通，有利千食品的水分蒸发，降低了环境温度和湿度，抑制霉菌的繁殖和产毒。(2)霉菌污染食品质量的评价指标及食品卫生学意义：对霉菌污染食品质量的评价主要有两方面：一是霉菌污染程度，以单位重量或体积的食品或100粒粮食中的霉菌总数表示；二是检测食品中的霉菌菌相构成。受到霉菌污染的食品不仅食用价值降低，甚至可能失去食用价值，每年全世界约有2％的粮食因发生霉变而不能食用。另外霉菌在食品或饲料中产生的毒素可能引起人或牲畜的急、慢性中毒。AF可溶解于多种有机溶剂，如氯仿、甲醇、乙醇等，不溶千乙酪、石油酕、正已烧和水；在紫外光下产生荧光，可利用此种特殊性质鉴定AF。AF耐热，在一般的烹调加工温度下几乎不被破坏，在280"C时才发生裂解；在碱性条件下，AF的内酷环被破坏，形成香豆素钠盐，该钠盐溶于水，可用水洗方法去除。


卫生学 132第—篇环境与健康 动物急性中毒主要表现为食欲下降、口渴、便血、生长缓慢、发育停滞、体重减轻，继之出现抽描、过度兴奋、黄疽等症状。无论何种动物，其中毒靶器官为肝脏，病理表现主要为肝脏急性损伤，如出血、肝细胞变性坏死、脂肪浸润，并有胆小管及纤维组织增生。肾脏和肾上腺也可出现急性病变。急性毒性的顺序是Bl>M1>GI>B2>M2o有关人类的中毒，国内外均有报导。1974年印度两个邦的居民吃了发霉的玉米后，397人发生中毒性肝炎。症状是一过性发烧、呕吐、厌食、黄疽，以后出现腹水、下肢水肿，很快死亡。尸检中见肝胆管增生，从病入家中的霉变玉米中分离出黄曲霉，AFB1为6.25~15.6mg/kg。这是人类急性AF中毒典型事件。慢性毒性：小剂量长期摄入AF，可造成慢性损害。主要表现：动物生长障碍，肝脏出现亚急性或慢性损害，食物利用率降低，母畜不孕或产仔少等。致癌性：AF是目前发现的最强的化学致癌物，主要诱使动物发生肝癌、胃癌和肾癌等。其致肝癌的强度比二甲基亚硝胺大75倍，是奶油黄（二甲基偶氮苯）的900倍，比B(a)P大4000倍，已被IARC确认为第I类致癌物。


卫生学 132第—篇环境与健康 流行病学调查显示，食物中AF污染严重地区，居民肝癌发病率升高。随气候条件由温带到热带，地势由高地到低洼地区，食品中AF含量增高，入们摄入的AF也增多，原发性肝癌的发病率随之增高，如非洲和东南亚一些地区肝癌发病率比欧洲和美洲要高得多，提示AF有可能与入的肝癌发病有关。4)预防措施：防霉：防霉是预防粮食被AF污染的最根本措施。真菌的生长、繁殖需要一定的气温、气湿及氧气，还与粮食含水量有关。如果能有效地控制其一，即可达到防霉目的。在粮食收获后，应及时干燥，使其水分在安全范圉内；仓储时应注意温度、湿度。化学熏蒸剂防霉、丫射线照射、选择抗霉良种也利于防霉。去毒：包括挑去霉粒、辗压加工及加水搓洗、植物油加碱去毒等方法，将毒素去除或破坏毒素。AF在碱性条件下，其结构的内酷环破坏，形成香豆素钠盐，溶千水，故加碱后再用水冲洗，就可将毒素去除。


卫生学 132第—篇环境与健康 限制食品中AF的含量：这是减少AF对人危害的重要措施。我国食品中AFB,的允许量标准：玉米、花生仁和花生油不得超过20µg/kg；玉米及花生仁制品（按原料折算）不得超过20µg/kg；大米及其他食用油不得超过lOµg/kg；其他粮食、豆类和发酵食品不得超过5µg/kg；婴儿代乳品不得检出。其他食品可参照以上标准执行。3.食品的病毒污染病毒是一类非细胞形态的微生物，其特征为以DNA或RNA为组成核心外包一层蛋白质的外壳，只能在宿主的活细胞中增殖，颗粒大小常以纳米计，有感染性的完整病毒颗粒称病毒体或毒粒。常见的污染食品的病毒主要有甲型肝炎病毒、人轮状病毒等。入进食被病毒污染的食品后，会发生感染性疾病且具有传染性，传播途径是粪－口途径。摄入受到人轮状病毒如诺如病毒污染的水或食物，病人可出现发热、腹泻等消化道感染性疾病的症状。（二）化学性污染化学性污染是指有害化学物质的污染。食品的化学性污染物种类繁多，危害最严重的是化学农药、有害金属、N－亚硝基化合物等。1.农药残留农药的使用对环境和食品造成的污染（包括农药本体物及其有毒衍生物的污染），称为环境农药残留或食品农药残留。


卫生学 食品中衣药残留的来源主要有： (1)施用农药对农作物的直接污染：直接施用在作物上的农药，一部分附着在作物的外表，一部分被作物吸收而分布到植株中。(2)农作物从污染的环境中吸收农药：在农田喷洒的农药，大部分散落在土壤中，小部分飘浮在空气中，然后缓缓落地或被雨水冲入池塘、湖泊、河流等地面水中，所以农作物可以不断从土壤和灌溉水中吸收农药。一般说来，根菜类、薯类吸收土壤中残留衣药的能力较强，而叶菜类、果菜类较弱。(3)农药在生物体内的生物富集：生物富集是造成某些食品有较高农药残留的重要原因。被人类食用的动物性食品往往是处在食物链的最末端，所以被富集的污染物浓度也是最高的。2.有害（毒）元素污染食品有害（毒）元素污染食品的途径包括：O高本底含量：某些地区的大气、土壤、水源中的某种元素含量的本底值相对或明显高于其他地区，造成这些地区生产的食用动植物食品中的有害元素含量较高；＠环境污染：如工业区的＂三废＂滥排、农药滥用、家庭污水滥排等均会造成有害元素对环境的严重污染，直接或间接污染食品而进入人体内；＠食品生产加工过程中的污染：食品加工中接触的机械管道、容器及使用的添加剂存在的有害元素在一定条件下可污染食品。


卫生学 食品中衣药残留的来源主要有： 食品中有害（毒）元素污染的毒性作用具有强蓄积性、生物富集和危害时间长等特点。3. N亚硝基化合物污染N亚硝基化合物(N-nitroso-compound)是已知对动物有强烈致癌作用的一类化合物，已经发现的300多种中，90％都有致癌性。可分为亚硝胺(nitrosamine)及亚硝酰胺(nitrosamide)两大类。(1)结构与特性1)N－亚硝胺，基本结构为：其中Ri、凡可以是烧基或环烧基，也可以是芳香基或杂环化合物；当R1、凡不同时，称为非对称性亚硝胺。低分子量的亚硝胺（如二甲基亚硝胺）在常温下为油状液体，高分子量的亚硝胺多为固体。一般情况下，N亚硝胺不易水解，在中性和碱性环境中较稳定，但在特定环境下也发生反应。 2)N－亚硝酰胺，其基本结构为： R为烧基，R,CO为酰基。亚硝酰胺的化学性质活泼，在酸性、碱性环境中均不稳定，在酸性条件下分解为相应的酰胺和亚硝酸，在碱性条件下快速分解为重氮烧。(2)来源的结果。


卫生学 2)N－亚硝酰胺，其基本结构为： 亚硝胺的化学性质较稳定，在体内需要经过肝微粒体细胞色素P450的代谢活化作用后，生成烧基偶氮胫基化物，才产生强致癌作用。亚硝酰胺是直接致癌物，在体内不需代谢活化就可对接触部位直接致癌，对千胃癌的病因研究有重要意义。3)致畸性：亚硝酰胺对动物有直接致畸作用，可使仔鼠产生脑、眼、肋骨和脊柱的畸形，并有剂量效应关系；亚硝胺的致畸作用很弱。4)致突变性：亚硝酰胺是直接致突变物，可以诱使细菌、真菌、果蝇和哺乳类动物细胞发生突变；亚硝胺需经过哺乳动物的混合功能氧化酶代谢活化后才有致突变性。(4)预防N－亚硝基化合物危害的措施l)控制食品加工过程中硝酸盐、亚硝酸盐的使用量：尽量减少亚硝基化前体物的量，在加工工艺可行的情况下，使用硝酸盐、亚硝酸盐的替代品。


卫生学 2)N－亚硝酰胺，其基本结构为： 2)防止食物霉变及其他微生物污染：食品加工时应选用新鲜食品，防止微生物的污染，因为微生物中的某些酶可以还原硝酸盐为亚硝酸盐，还可分解蛋白质，生成胺类化合物，有些酶还具有促亚硝基化作用。3)增加能阻断亚硝基化作用的食物：研究发现大蒜可以抑制胃内硝酸盐还原酶作用，降低胃内的亚硝酸盐含量；绿茶对亚硝胺生成也有很好的阻断作用；维生素C有阻断亚硝基化的作用。4)执行食品卫生标准：开展食品中N－亚硝基化合物含量的监测，使其符合我国的卫生标准。（三）物理性污染1来源物理性污染包括放射性污染和杂物污染。食品放射性污染主要来源于放射性物质的开采、冶炼、生产、在生活中的应用与排放及其意外事故的发生，特别是半衰期比较长的放射性核素污染，如“Cs（绝）、飞（令思）等，在食品安全上的意义更为重要。食品的杂物污染主要有种子、碎石子、玻璃碎片、金属屑等。核弹爆炸、核废物的排放、核素生产和使用过程中意外事故的发生是造成环境中人为放射性核污染的主要来源。这些污染环境的主要放射性核素有131I（碟）、90Sr、89Sr、131Cs等。它们可以通过水、土壤、空气向植物性食物转移或通过食物链向动物性食品转移。


卫生学 2)N－亚硝酰胺，其基本结构为： 2危害食品放射性污染对人体的危害主要是由于摄入食品中的放射性物质对人体内各个组织、脏器和细胞产生的低剂量的长期的内照射，主要表现为对免疫系统、生殖系统的损伤和致癌、致畸、致突变作用。如果人体暴露千放射性污染的环境，电离辐射直接作用千人体表面，称为外照射，主要引起皮肤的损伤甚至导致皮肤癌的发生。3控制措施防止食品的放射性污染及其对人体健康危害的措施主要有两方面，一是加强对放射源和放射性核素的管理与卫生防护，防止意外事故的发生，并加强对放射性废弃物的处理与净化；二是严格执行国家卫生标准，加强对食品中放射性物质的经常性卫生监督，控制其含量在允许范围之内。 三、食品添加剂及其管理(—)定义及分类 食品添加剂(food add巾ves)是指为改善食品品质和色、香、味，以及为防腐、保鲜和加工工艺的需要而加入食品中的人工合成或者天然物质。食品用香料、胶基糖果中基础剂物质、食品工业用加工助剂也包括在内。


卫生学 三、食品添加剂及其管理(—)定义及分类 食品添加剂按其来源可分为天然和化学合成两大类。天然食品添加剂是指利用动植物或微生物的代谢产物等为原料，经提取所获得的天然物质，但其品种少，工艺性能差。化学合成食品添加剂是指采用化学手段，使元素或化合物通过氧化、还原、缩合、聚合、成盐等合成反应而得到的物质，其工艺性能好，用量少，但毒性往往大千天然添加剂，特别是混有有害杂质或用量过大时易造成危害。 （二）食品添加剂使用时应符合以下基本要求1.不应对人体产生任何健康危害。2.不应掩盖食品腐败变质。 3不应掩盖食品本身或加工过程中的质量缺陷或以掺杂、掺假、伪造为目的而使用食品添加剂。 4不应当降低食品本身的营养价值。5.在达到预期的效果下尽可能降低在食品中的用量。 6食品工业用加工助剂应当在制成最后成品之前去除，有规定允许残留量的除外。 （三）在下列膺况下可使用食品添加剂 1.保持或提高食品本身的营养价值。2作为某些特殊膳食用食品的必要配料或成分。3.提高食品的质量和稳定性，改进其感官特性。4便于食品的生产、加工、包装、运输或者贮藏。（四）食品添加剂的卫生问题滥用食品添加剂已成为食品污染的重要来源，主要表现有：1使用末经国家批准使用或禁用的品种我国允许生产、经营和使用的食品添加剂必须是《食品添加剂使用卫生标准》和《食品营养强化剂使用卫生标准》所列的品种，但有些生产单位违法使用未经批准的污染物，给食品造成新的污染。2添加剂使用超出规定限量如超剂量使用亚硝酸盐等。3.添加剂使用超出规定范图卫生部明确规定各种食品添加剂的使用范围，若不按规定范围添加，即作为违法食品处理。如婴儿食品中不准添加入工合成色素、糖精和香精。4.使用工业级代替食品级的添加剂国家规定食品加工必须使用食品级规格的食品添加剂，不准使用工业级产品，因其杂质多，毒性大而危及人类健康。5以掩盖食品腐败或以掺杂、掺假、伪造为目的而使用食品添加剂。（五）我国常用的食品添加剂1.防腐剂(preservative)是指防止食品腐败变质，延长食品保存期，并抑制食品中微生物繁殖的物质。防腐剂能使微生物的蛋白质凝固变性，干扰其生存和繁殖；或改变胞质膜的渗透性，使微生物体内的酶类和代谢产物失活；干扰微生物体的酶系，破坏其正常代谢，抑制酶的活性，达到防腐败的目的。常见的有苯甲酸及其钠盐、山梨酸及其钾盐等。防腐剂的毒性较低，其中苯甲酸、山梨酸参与机体的正常代谢，以马尿酸和葡萄糖昔酸的形式从尿排出。


卫生学 （三）在下列膺况下可使用食品添加剂 2抗氧化剂(antioxidant)指能延缓食品氧化变质，提高食品的稳定性并延长贮存期的一类物质。抗氧化剂只能阻碍、延缓食品的氧化，一般应当在食品新鲜状态或未发生氧化变质之前使用；在食品已经发生氧化变质后再使用，则不能改变已经变坏的结果。3.护色剂(color fixative)我国允许使用的护色剂有硝酸钠（钾）和亚硝酸钠（钾），只能用于肉类罐头和肉类制品。4甜味剂(sweetener)凡能产生甜味的物质统称为甜味物质或甜味剂。甜味剂分二大类，一类是天然甜味剂，有庶糖、果糖、葡萄糖、麦芽糖、麦芽糖醇、山梨糖醇、木糖醇、甜菊昔和甘草等。它们可按正常生产需要加入食品中，安全无毒害。另一类是人工合成甜味剂，无任何营养价值，但甜度比庶糖高数十倍甚至数百倍。如糖精钠、甜蜜素（环已基氨基磺酸钠）和阿司帕坦（天门冬酰苯丙氨酸甲酷）等。


卫生学 （三）在下列膺况下可使用食品添加剂 5.增味剂(flavor enhancer)指补充、增进、改善食品中原有的口味或滋味及提高食品风味的物质，又称为鲜味剂或品味剂。它能使食品呈现鲜味，使食品的风味增加而引起强烈的食欲。增味剂按化学性质不同，分为氨基酸系列和核昔酸系列二种。氨基酸系列有L－谷氨酸钠、L－天冬氨酸钠、甘氨酸、DL－氨基丙酸；核昔酸系列有5'－鸟昔酸钠、5'－肌昔酸钠。最常用的鲜味剂是谷氨酸钠（俗称味精），是世界上除食盐外耗用量最多的调味剂。


卫生学 （三）在下列膺况下可使用食品添加剂 6着色剂(color)指通过使食品着色后改善其感官性状，增进食欲的一类物质。本身有色泽并可将食物染上颜色的物质，又称为食用色素。着色剂分为天然和人工合成二大类。天然着色剂有红曲色素、姜黄、高粱红、胡萝卜素等，主要来自动、植物组织或微生物代谢产物，多数安全，但色泽不稳定，且价格较贵；人工合成着色剂一般较天然色素鲜艳、稳定、着色力强、可任意调色、价格低廉、使用方便，但其多属于焦油染料，并在合成过程中易受碑、铅等污染，无营养价值，对机体有害。我国允许使用的人工合成着色剂有宽菜红、脑脂红、赤鲜红、诱惑红、新红、拧檬黄、日落黄、锭蓝、亮蓝以及它们的铝色淀和叶绿素铜钠盐、B－胡萝卜素、二氧化钦等。四、保健食品及其管理保健食品(health foods or functional foods)是指声称具有特定保健功能或者以补充维生素、矿物质心已为目的的食品，即适宜于特定人群食用，具有调节机体功能，不以治疗疾病为目的，并且对人体不产生任何急性、亚急性或者慢性危害的食品。


卫生学 (—)保健食品的基本特征 1食品属性保健食品是食品，具备食品的基本特征。即应当无毒、无害，符合应当有的营养和卫生要求，具有相应的色、香、味等感官性状。作为保健食品应当含有一种或数种营养素并达到一定含量水平，但不能要求保健食品等同于普通食品为人体提供各种营养素，而且更不能将保健食品视为正常膳食，作为各种营养素来源的主要途径。2.功效作用保健功能必须是明确的、具体的、针对特定人群的、并经过科学验证的，使之与普通食品相区别。3食用范围区别千一般食品，保健食品只适于指定的人群食用，如延缓衰老的保健食品适宜千中老年人，调节血脂的保健食品只能适宜于高血脂的人群。4与药品有严格的区别保健食品是以调节机体功能为主要目的，不是为治疗疾病而设计的产品。保健食品即便在某些疾病状态下也可以使用，但它不能代替药物的治疗作用。目前，我国的保健食品，除具有食品的外形以外，还有丸、丹、吁、散、片剂、口服液等类似于药物的剂型。 （二）保健食品的基本要求 1.安全无毒即各种原料及其产品必须符合食品安全和卫生要求，对人体不产生任何急性、亚急性及慢性危害。2.功能确切即经动物或人群试食试验证实具有明确和稳定的保健作用。


卫生学 （二）保健食品的基本要求 5.保健食品的产品属性既可以是传统的食品属性如酒等，也可以是胶痰、片剂等新的食品属性。 五、转基因食品 转基因食品(genetically mod山ed foods, GMF)是指利用基因工程技术改变基因组构成的动物、植物和微生物生产的食品和食品添加剂。包括：转基因动植物（含种子、种畜禽、水产苗种）和微生物；转基因动植物、微生物产品；转基因动植物、微生物直接加工品；含有转基因动植物、微生物或者其产品成分的种子、种畜禽、水产苗种以及添加剂等产品。基因工程技术是指使用基因工程或分子生物学技术，将遗传物质导入活细胞或生物体中，产生基因重组现象，使之表达并遗传的相关技术。自20世纪80年代，转基因工程技术逐步渗透到农业、医药等领域，并先后取得重大突破。“转基因生物”，是指遗传基因物质通过转基因技术改变的生物，而不是以自然增殖或自然重组的方式生产，包括转基因动物、转基因植物和转基因微生物三大类。目前，被批准商业化生产的转基因食品中90％以上为转基因植物及其衍生物，因此，现阶段所提的转基因食品实际上是指转基因植物类食品，与传统食品的主要差异在于前者含有来源于其他生物体的外源基因。


卫生学 (—)转基因食品的优势 l增加食物产量，解决粮食危机通过转基因技术可以培育出高产、优质的生物新品种，增加粮食哪作物和动物性食品的产量。污染。（二）转基因食品的安全问题安全问题主要涉及两方面：一是环境安全性，二是食品安全性。1环境安全性转基因植物释放到田间后，是否会将所转基因移到野生植物中，是否会破坏自然生态环境，打破原有生物种群的动态平衡。2食品安全性(1)食品毒性：导入的基因来自不同类、种或属的其他生物，包括各种细菌、病毒和生物体，其产物可能含有对人体有毒害作用（如致癌）的物质；(2)食品过敏性：导入基因的来源、序列及其表达的氨基酸可能与传统食品不同，对人体产生致敏反应；(3)食物的营养价值及对其他营养素的影响：转基因食品的营养价值可能与非转基因食品具有显著不同，长期食用可能对人体健康产生某些不利影响，影响人体抵抗疾病的能力；转基因食物还可能影响其他营养素，使体内营养素紊乱；(4)产生对抗生素的抗性：由于转基因植物中有90％以上都使用卡那霉素抗性基因作为标志基因，因此该标志基因表达蛋白可能对人体肠道中的正常群落造成不利影响，使肠道中大量孽生具有抗药性的致病菌。


卫生学 （三）转基因食品的安全评价 转基因食品作为一种新食品，世界各国普遍采用“实质等同性”(substantial equivalence)原则。即如果一种新食品或食品成分与已存在的食品或食品成分实质等同，就安全而言，它们可以同等对待，新食品或食品成分能够被认为与传统食品或食品成分一样安全。运用实质等同性原则评价转基因食品安全性可得到以下三种结论：(1)转基因食品与传统对照食品或原料实质等同，该类转基因食品不需要更深入的资料即可作出安全性评价。(2)转基因食品与传统对照食品或原料十分相似，但某些性质有差别。进一步评估的重点应放在巳确定的差别上。(3)转基因食品与传统对照食品或原料既不等同也不类似，这类转基因食品或原料需做深入的安全性评价。（四）我国对转基因食品的对策联合国2000年制定的转基因食品贸易协定已由62个国家签署通过，称为《卡塔赫纳生物安全协定书》。任何含有转基因食品的产品都必须粘贴”可能含有转基因食品”的标签，并且出口商必须事先告知进口商，他们的产品是否含有转基因食品。进口商或其政府有权拒绝进口含有转基因食品的产品。


卫生学 （三）转基因食品的安全评价 我国转基因食品的安全性和营养质量评价采用危险性评价、实质等同和个案处理等原则。它要求转基因食品应符合食品卫生法及其有关法规、规章、标准的规定，不得对人体造成急性、慢性或其他潜在性健康危害；食用安全性和营养质量不得低于对应的原有食品。国家颁布了《转基因食品卫生管理办法》，规定我国对转基因作物实行安全评价审批和标识申报制度，并实施严格的安全管理，以保障消费者的健康和安全。 第七节食源性疾病—、食源性疾病概述（一）食源性疾病 食源性疾病(food borne disease)是指通过摄取食物而使各种致病因子进入入体，从而引起具有感染或中毒性质的一类疾病。感染性是指食品污染致病微生物（包括细菌、病毒、真菌等）、和（或）其毒素、寄生虫或其虫卵所引起的感染性疾患；中毒性则主要指有害化学物质污染食品以及动植物毒素所致的急性或慢性中毒。因此食源性疾病的致病物可能是生物性的，也可能是化学性的。广义的食源性疾病除含有食品安全内涵外，还包括由千食物中某种营养成分的缺乏或各成分间比例失调而引起人体的健康问题或疾病，如与饮食有关的糖尿病、肿瘤、心血管疾病等。


卫生学 第七节食源性疾病—、食源性疾病概述（一）食源性疾病 食源性疾病有以下三个基本特征：少食物是食源性疾病暴发或流行过程中传播病原体的媒介；＠引起食源性疾病的病原体是食物中含有的致病因子；＠摄入含致病因子的食物可引起感染性或中毒性临床综合征。 （二）食源性疾病的分类食源性疾病的病原物按性质可分为生物性、化学性和物理性三类。 1.生物性病原物食源性疾病最常见的病原包括细菌、真菌、病毒和寄生虫。国内外资料表明，食品的生物性污染是最重要的食品安全问题。2.化学性病原物危害最严重的是化学农药、重金属、多环芳经类和N－亚硝基化合物污染物。


卫生学 （二）食源性疾病的分类食源性疾病的病原物按性质可分为生物性、化学性和物理性三类。 滥用食品添加剂、植物生长促进剂也是食品化学污染的重要来源。3物理性病原物主要来源于放射性物质的生产和使用过程。（三）食源性疾病的现状食源性疾病是一个巨大并不断扩大的公共卫生问题，原因有：(1)通过自然选择，造成微生物变异产生新的病原体，对人类造成新的威胁；(2)新的知识和分析鉴定技术的建立，对原有的病原物有新的认识，并发现新的病原体；(3)生活方式的转变，使越来越多的入放弃家中做饭而在餐馆中进食；食品的工业化产品的增长也导致食物受污染的几率增大；旅游业的发展带来人口流动量增大，也使食源性疾病快速传播，且易造成食源性疾病暴发流行；(4)食物的世界性贸易，使病原从一个地区快速播散至另一个地区或国家，这给食源性疾病的控制和预防带来新的挑战。食品安全问题可影响一个国家的经济和政治生活，食源性疾病业已受到全世界的关注。


卫生学 二、食物中毒（一）食物中毒的定义、特征与分类 1食物中毒(food poisoning)食物中毒是指摄入了含有生物性、化学性有毒有害物质的食品或将有毒有害物质当作食品摄入后所出现的非传染性（不属于传染病）的急性、亚急性疾病。食物中毒属食源性疾病的范畴，并且是最常见的一类疾病。食物中毒不包括暴饮暴食所引起的急性胃肠炎、食源性肠道传染病和寄生虫病，也不包括进食者本身有胃肠道疾病或因过敏体质等摄入食物后发生的疾病，有毒食物导致的慢性毒性损害（如致癌、致畸、致突变）亦不属此范畴。2.食物中毒特征(1)潜伏期短，发病突然，呈暴发性。集体性暴发的食物中毒在短期内很快形成发病高峰。(2)中毒病人有类似的临床表现，以恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠炎症状为主。因为这些病入进食的是同一种有毒食品，病源相同，因此病人的临床症状相似，但由千个体差异，其临床症状可能存在某些差异。(3)发病者均与进食某种食物有明确的关系，即近期内都食用过同样的食物，而且发病范围局限在食用该类有毒食物的人群，未吃者不发病。(4)中毒病人对健康人无传染性，停止食用有毒食品，发病很快停止。发病曲线呈突然上升、又迅速下降的趋势，无传染病流行时的余波。(5)从中毒食品和中毒病入的生物样品中检出能引起中毒临床表现相一致的病原体及其毒素等污染物。3.食物中毒的流行病学特点(1)发病的季节性：食物中毒发生的季节性与食物中毒的种类有关，如细菌性食物中毒主要发生在6~10月，化学性食物中毒全年均可发生。(2)发病的地区性：绝大多数食物中毒的发生有明显的地区性，如我国沿海省区多发生副溶血性弧菌食物中毒，肉毒中毒主要发生在新疆等地区，霉变甘庶中毒多见于北方地区，农药污染食品引起的中毒多发生在农村地区等。(3)导致食物中毒原因的分布：在我国引起食物中毒的原因分布不同年份均略有不同。国家卫生计生委通报，2014年全国食物中毒报告160起，中毒5657人，其中微生物性食物中毒事件的中毒人数最多，且均为细菌性食物中毒事件。有毒动植物主要中毒因素为毒蘑菇、未煮熟四季豆、河豚鱼等。化学性食物中毒事件的主要中毒因素为亚硝酸盐、毒鼠强、颁乙酰胺及甲醇等。(4)食物中毒病死率：食物中毒的病死率较低。一般来说死亡人数以有毒动植物食物中毒最多；其次为化学性食物中毒。


卫生学 二、食物中毒（一）食物中毒的定义、特征与分类 (5)食物中毒发生场所分布：食物中毒发生的场所多见于集体食堂、饮食服务单位和家庭。近些年，发生在家庭的食物中毒事件报告起数和死亡人数均最多，尤其是农村自办家宴引起食物中毒事件。另外学校集体食堂是学生食物中毒事件发生的主要场所，其主要原因是食物污染或变质、加工不当储存不当及交叉污染等。4.食物中毒的分类食物中毒分为细菌性食物中毒、真菌及其毒素食物中毒、动物性食物中毒、植物性食物中毒和化学性食物中毒。(1)微生物性食物中毒：包括细菌性、真菌及其毒素所致的食物中毒。细菌性食物中毒是指因被致病菌或其毒素污染的食物引起的急性或亚急性疾病，是食物中毒中最常见的一类。具有明显的季节性，多发生在气候炎热的夏秋季。常见的致病菌有：沙门菌、副溶血性弧菌、肉毒梭状芽胞杆菌、葡萄球菌、致病性大肠埃希菌、变形杆菌、韦氏杆菌、空肠弯曲菌等。真菌及其毒素所致的食物中毒是指食用了含有产毒真菌污染并产生大量真菌毒素的食物而引起的中毒。具有发病率和病死率较高，且有较明显的地区性和季节性的特点。


卫生学 二、食物中毒（一）食物中毒的定义、特征与分类 (2)动、植物性食物中毒：指误食有毒动、植物或摄入因加工、烹调不当未除去有毒成分的动、植物而引起的中毒。如河豚、有毒贝类、毒簟、木薯、四季豆、发芽马铃薯等引起的食物中毒。发病率较高病死率因动植物种类的不同而不同。(3)化学性食物中毒：误食有毒化学物质或食用被其污染的食物而引起的中毒。如金属及其化合物、亚硝酸盐、农药等有害化学物质引起的食物中毒。发病率较高，病死率亦较高。（二）常见的食物中毒1细菌性食物中毒细菌性食物中毒是指因摄人被致病菌或其毒素污染的食品而引起的急性或亚急性疾病，是食物中毒中最常见的。全年皆可发生，但在夏秋季，发生较多。这是由千气温高，适合于微生物生长繁殖；另一方面人体肠道的防御机能下降，易感性增强。引起细菌性食物中毒的食品主要为动物性食品，如肉、鱼、奶、蛋类等及其制品；其次为植物性食品，如剩饭、糯米凉糕等。


卫生学 二、食物中毒（一）食物中毒的定义、特征与分类 细菌性食物中毒，一为感染型食物中毒，由于食品被致病性微生物污染后，在适宜的温度、水分、酸碱度和营养条件下，微生物急剧大蜇繁殖。大量活菌随食物进入人体，侵犯肠黏膜，引起胃肠炎症状。二为毒素型食物中毒，细菌污染食品后在食品上繁殖并产生有毒的代谢产物（外毒素），达中毒量的外毒素随食物进入人体，经肠道吸收而发病。细菌性食物中毒常为集体突然暴发，发病率较高，特别是抵抗力较弱的病人、老人、儿童，症状较重；病死率较低（除肉毒中毒）。如能及时抢救，一般病程短，恢复快，预后较好。(])沙门菌属食物中毒：沙门菌属(Salmonella)食物中毒在我国城乡都有发生，在细菌性食物中毒中占有较大的比重，是预防食物中毒的重点之一。


卫生学 二、食物中毒（一）食物中毒的定义、特征与分类 沙门菌污染肉类食品的来源有两方面：一是生前感染，家畜生前巳感染沙门菌（牛肠炎、猪霍乱），或动物宰前由于过度疲劳消瘦以及患有其他疾病，抵抗力降低，肠内原带有的沙门菌便可通过血液系统进入肌肉和内脏，使肌肉和内脏含有大量活菌；二是宰后污染，家畜在宰杀后其肌肉、内脏接触粪便、污水、容器或带菌者而污染沙门菌。此外，蛋类可因家禽带菌而污染；水产品可因水体污染而带菌；带菌的牛羊所产的奶中亦可有大量沙门菌，所以鲜奶和奶制品，如果消毒不彻底，也可引起沙门菌属食物中毒。3)临床表现：沙门菌不产生外毒素，主要是食入活菌而引起食物中毒，属于感染型食物中毒。当人体摄入沙门菌污染的食品后，是否发病，取决千食入的菌量和身体的健康状况。食入菌量较多，健康状况较差的，发病率高，且症状重。一般认为，随同食物吃进10万至10亿个沙门菌才会发病。沙门菌在小肠和结肠中繁殖，然后附着千黏膜上皮细胞并侵入黏膜下组织，使肠黏膜出现炎症，抑制水和电解质的吸收。


卫生学 二、食物中毒（一）食物中毒的定义、特征与分类 沙门菌属食物中毒的临床表现有不同的类型，一般可分为五种类型，多见为急性胃肠炎型。其潜伏期一般为12~36小时，短者6小时。突然恶心、呕吐、腹痛、腹泻黄绿色水样便，有时有恶臭，带脓血和黏液。多数病人体温可达38"C以上，重者有寒战、惊厥、抽榴和昏迷；病程3~7天，一般预后良好，但老入、儿童及病弱者，如不及时急救处理，也可导致死亡。除上述胃肠炎型外，沙门菌属食物中毒还可表现为类霍乱型、类伤寒型、类感冒型和败血病型。


卫生学 二、食物中毒（一）食物中毒的定义、特征与分类 4)预防措施：包括防止食品被沙门菌污染、控制细菌繁殖和杀灭病原菌三方面：心应采取积极措施控制沙门菌的病畜肉流入市场，宰前严格检疫。凡属病死、毒死或死因不明的畜、禽、兽的肉及内脏，一律禁止出售和食用。家庭与集体餐饮业，刀、菜墩、盆等要生熟分开，防止污染。＠低温储藏食品是预防食物中毒的一项重要措施。沙门菌繁殖的最适温度为37"C，但在20"C以上即能大量繁殖。因此，食品工业、集体食堂、食品销售网点均应有冷藏设备，并低温储藏食品以控制细菌繁殖。＠对污染沙门菌的食品进行彻底加热，是预防沙门菌食物中毒的关键措施。一般高温处理后可供食用的肉类，肉块大小应在1kg以下，持续煮沸3小时，或肉块深部温度至少达到80"C，并持续12分钟。


卫生学 二、食物中毒（一）食物中毒的定义、特征与分类 (2)大肠埃希菌食物中毒：大肠埃希菌(E. coli)食物中毒是近年来新发现的危害严重的食物中毒。自1982年0157：凡在美国首次被分离并确认为食物中毒新型致病菌以来，此菌在世界范围内发生过多次暴发，造成严重危害。1999年8月29日，美国华盛顿县发生了一起由肠道出血性大肠埃希菌0157：凡引起的116人的食物中毒，其中65人住院治疗，]1名儿童出现溶血性尿毒综合征，2入死亡。后相继在英国、加拿大、日本等多个国家引起腹泻暴发流行。我国自1997年开展监测工作，已从市售食品、进口食品、家畜家禽、腹泻病病人等分离出肠出血性大肠埃希菌0157：且。


卫生学 二、食物中毒（一）食物中毒的定义、特征与分类 l)病原：埃希菌属(Esche richia)，俗称大肠埃希菌，是革兰阴性杆菌，能发酵乳糖及多种糖类，产酸产气。该菌属在自然界中生存力很强，能在土壤、水中存活数月。大肠埃希菌存在千人和动物的肠道中，为人和动物肠道中的正常菌群，一般不致病。当入体抵抗力减弱或食入大量被致病性菌污染的食品所引起的以急性胃肠炎、发热为主要表现的感染性食物中毒。致病性大肠埃希菌有肠致病性大肠埃希菌、肠产毒性大肠埃希菌(ETEC)、肠侵袭性大肠埃希菌(EIEC汃肠道出血性大肠埃希菌。大肠埃希菌的抗原结构复杂，主要由菌体(0)抗原、鞭毛(H)抗原、被膜(K)抗原三部分组成，k抗原又分为A、B、L三类。引起食物中毒的致病性大肠埃希菌的血清型主要有0157:H7、0111：凡等，其中大肠埃希菌0157：凡被认为是上世纪九十年代最重要的食源性病原菌之一。


卫生学 二、食物中毒（一）食物中毒的定义、特征与分类 2)流行特点：大肠埃希菌食物中毒同沙门菌类似，具有明显的季节性，多在夏、秋季节高发，引起中毒的食品主要是动物性食品。致病埃希菌存在千人和动物的肠道中，随粪便排出而污染水源、土壤。受污染的土壤、带菌者的手均可污染食品，或被污染的器具再污染食品。中毒可发生于各年龄组，但重者最常见于儿童和老年人组。3)临床表现：不同的致病性埃希菌有不同的致病机制，在临床上的表现也不同。急性胃肠炎型：潜伏期一般为10~15小时，短者6小时，主要由ETEC引起，具有致病性大肠埃希菌食物中毒的典型症状。表现为腹泻、上腹痛和呕吐。粪便呈水样或米汤样，每日4~5次。部分病人腹痛较为剧烈，可呈绞痛。吐、泻严重者可出现脱水，乃至循环衰竭。发热，体温38~40t。病程3~5天。急性菌痢型：潜伏期48~72小时。主要由EIEC引起，表现为血便、脓便，里急后重、腹痛。部分病入有呕吐、发热，体温38~40t，可待续3~4天。病程l~2周。


卫生学 二、食物中毒（一）食物中毒的定义、特征与分类 出血性肠炎型：潜伏期3~4天。主要由O157：凡引起，表现为突发性剧烈腹痛、腹泻，先水样便后血便，甚至全为血水。可有低热或不发热、呕吐。重者可出现溶血性尿毒综合征，血小板减少等。老人、儿童多见。病程10天左右，病死率为3%～5%。大肠埃希菌食物中毒治疗一般采用对症治疗和支持治疗，部分重症患早使用抗生素治疗。


卫生学 二、食物中毒（一）食物中毒的定义、特征与分类 4)预防措施：因其主要经动物性食品传播，牛、羊、鸡为贮存宿主，故与沙门菌食物中毒的预防基本相同。(3)副溶血性弧菌食物中毒l)病原：副溶血性弧菌(V. parahaemolyticus)为分布极广的一种近海细菌，海产品带菌率可高达90％以上；海港及鱼店附近的蝇类带菌率也很高。在含盐3%～4％的培养基中生长最为旺盛，无盐时不生长，但含盐达12％以上也不易繁殖。生长繁殖最适温度为30~37气。副溶血性弧菌抵抗力较弱，56°C10分钟，或90°C1分钟可被杀灭；对醋酸敏感，1％食醋处理5分钟即可灭活。副溶血性弧菌嗜盐，在海水中可存活近50天，在淡水中存活不超过2天。大多数致病性副溶血性弧菌能使人或家兔的红细胞发生溶血，使血琼脂培养基上出现B溶血带，这称为神奈川试验阳性。2)流行特点多发生于沿海地区，高峰期为8~9月，主要与海产品消费有关。经常暴露千该菌者，可获得一定的免疫力，但不巩固。新来沿海地区的人如进食受副溶血性弧菌污染的食物，发病率往往高千本地居民。副溶血性弧菌是我国近年细菌性食物中毒的首要致病菌。


卫生学 二、食物中毒（一）食物中毒的定义、特征与分类 引起中毒的食品多集中在海产品，其次为受到该菌污染的肉类及咸菜；沿海居民带菌率较高，也可发生带菌者传播。中毒的原因主要是食品的污染和加工不当。烹调食物时没有烧熟煮透，未能彻底杀灭病原菌，或烹调后的食品重新受污染以及蝇类带菌污染食品。3)临床表现：潜伏期11~18小时，多以剧烈腹痛开始，并有腹泻、呕吐、发热。腹痛多在肪部附近，呈阵发性胀痛或绞痛；腹泻每日几次或十几次，开始是水样便，后转为脓血便和黏液血便；呕吐多为胃内容物，次数不多，持续时间较短；病人可能发烧，温度在38~40气，重者出现脱水、虚脱、血压下降。病程一般3~4天，预后一般良好，大部分病人发病后2~3天恢复正常，少数严重病人由千休克、昏迷而死亡。


卫生学 二、食物中毒（一）食物中毒的定义、特征与分类 4)预防措施：注意食品的烹调加工方法。海产品和其他肉类要煮熟煮透，海产品蒸煮时需100屯，持续30分钟，防止半生不熟，外熟内生，以致深部细菌未能完全杀灭，放置后细菌大批繁殖；对凉拌的海产品要置食醋内浸泡或在沸水中漂烫，以杀灭副溶血性弧菌。食品要当餐吃完，不宜在室温下放置过久，剩余食物食前应再彻底加热，防止生熟食品交叉污染。养成良好的饮食习惯，不生吃海产品及盐腌不当的贝壳类，不吃腐败变质的食物。(4)葡萄球菌食物中毒：摄入含有大批葡萄球菌肠毒素污染的食物所引起的毒素型食物中毒。


卫生学 二、食物中毒（一）食物中毒的定义、特征与分类 I)病原：葡萄球菌是革兰阳性兼性厌氧菌，环境抵抗力较强，在干燥条件下可生存数月；对热具有较强的抵抗力，加热到80°C经30分钟才能被杀死。产肠群素的葡萄球菌有两种，即金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)和表皮葡萄球菌(Staph. epiderm心s)。葡萄球菌肠毒素(enlerotoxin)是单链蛋白质，按其抗原性和等电点的差异分为A、B、C1、立、C3、D、E、F等8个血清型，均能引起食物中毒。各型肠衙素耐热性及毒性强弱不同，A型毒性最强，lµ,g/kg体重即可引起中毒；B型耐热性最强，100°C加热30分钟仍保持部分活性，因此破坏食物中存在的葡萄球菌肠毒素须加热lOOt，持续2小时。能产生肠毒素的葡萄球菌血浆凝固酶试验呈阳性反应。


卫生学 二、食物中毒（一）食物中毒的定义、特征与分类 肠毒素形成的条件：CD食物受污染的程度：食物中葡萄球菌污染越严重，繁殖越快亦越易形成毒素；＠温度：在37屯范围内，温度越高，产生肠毒素需要的时间越短；＠食品：富含蛋白质与水分，且含一定淀粉的食物（如奶油糕点、冰激凌、剩米饭、凉糕等）或含油脂较多的食物（如油炸鱼罐头、油煎荷包蛋）受葡萄球菌污染后易形成毒素；＠环境条件：当通风不良氧分压低时，肠毒素易于形成，如污染葡萄球菌的剩饭在通风不良的条件下存放，极易形成毒素。2)流行特点：全年皆可发生，但多发生千夏秋季。人体对肠毒素的感受性高，发病率可达90％以上。引起中毒的食品主要是营养丰富并含水分较多的食品，如剩饭、糕点、凉糕、冰激凌、奶及奶制品，其次是熟肉类，偶见于鱼类及其制品、蛋制品等。葡萄球菌食物中毒发生的原因主要是葡萄球菌产生的肠毒素所致。葡萄球菌是常见的化脓球菌之一，上呼吸道感染者的从腔带菌率可高达80%，人和动物的化脓部位易使食品污染，摄食了被葡萄球菌污染的食品便有可能发生食物中毒。


卫生学 二、食物中毒（一）食物中毒的定义、特征与分类 3)临床表现：潜伏期短，一般为2~5小时。主要症状为突然恶心、反复剧烈呕吐，呕吐物中常有胆汁、黏液和血，同时伴有上腹部痉挛性疼痛及腹泻，腹泻物呈水样便。以呕吐为其主要特征，一般不发烧。由于剧烈吐泻，常导致严重失水和休克。儿童对肠毒素比成年人更为敏感，故其发病率较高，病悄也更重。病程短，一般l~2天，预后良好。轻者一般无需治疗；严重失水者可补充水和电解质，一般不需用抗生素。4)预防措施：关键是防止葡萄球菌对食品的污染和肠毒素的形成。防止食品受到污染，应定期对食品加工和饮食行业的从业人员、保育员进行健康检查，对患局部化脓性感染（痄疮、手指化脓）、上呼吸道感染（鼻窦炎、急性咽炎）、口腔疾病等的食品加工人员、饮食从业入员、保育员，应暂时调换工作；应经常对奶牛进行兽医卫生检查，对患有乳腺炎、皮肤化脓的奶牛，应及时给予治疗，患乳腺炎奶牛挤下的奶不宜直接食用；剩饭应放在通风、阴凉和干净的地方避免污染或放入冰箱内，食用时应彻底加热。


卫生学 二、食物中毒（一）食物中毒的定义、特征与分类 素。肉毒毒素是一种强烈的神经毒，是目前已知的化学毒物和生物毒物中毒性最强的一种，毒性比氮化钾强1万倍，对人的致死剂量约为0.1µ,g。根据毒素抗原性质不同，将肉毒毒素分为A、B、CmCB、D、E、F,G共8型，A、B、E、F四型毒素对人有不同程度的致病性而引起食物中毒，C、D型对人不致病，仅引起禽、畜中毒。各型毒素有其特异的抗原性，只能与相应的抗毒素中和，无交叉免疫。肉毒毒素不耐热，100°C经10~20分钟即可完全破坏。2)流行特点：肉毒梭菌食物中毒一年四季皆可发生，大部分发生在3~5月，l～2月也有发生。引起中毒的食品与人们的饮食习惯密切相关，我国多为植物食品，其中大部分是家庭自制的发酵食品，如豆鼓、豆酱、臭豆腐，也见于肉类和其他食品。在国外，欧洲主要的中毒食品多为火腿、腊肠及肉类罐头；美国主要为家庭自制的水果、蔬菜罐头；日本主要因鱼、鱼子制品引起中毒。如果这些食品及其原料污染了肉毒梭状芽胞杆菌或芽抱，加热的温度及压力均未能将芽袍杀死，随后又在厌氧条件贮存，芽抱生长繁殖，并产生毒素。食用前不加热或加热不彻底是造成肉毒梭菌食物中毒的主要原因。


卫生学 二、食物中毒（一）食物中毒的定义、特征与分类 3)临床表现：潜伏期较长，一般为12~48小时。潜伏期越短，病死率越高，潜伏期长，病情进展缓慢。肉毒毒素进入体内被胰蛋白酶活化释放出神经毒素，后者主要作用于中枢神经的颅脑神经核、神经肌肉接头处以及自主神经末梢，抑制乙酰胆碱释放，引起肌肉麻痹和神经功能不全。肉毒梭菌食物中毒的临床表现出现的顺序依次为头晕、无力、眼肌麻痹症；继之张口、伸舌困难，进而发展为吞咽困难；最后出现呼吸肌麻痹等。前驱症状：早期出现恶心、呕吐、全身无力、头痛等，继之出现腹胀、腹痛、便秘或腹泻等。体温般正常或稍低，但脉搏加快。体温和脉搏成反比是该食物中毒重要的标志。主要症状：随着症状进展表现为眼症状、延髓麻痹和分泌障碍。由于视神经麻痹，出现视力减弱、视力模糊、眼球震颤。动眼神经、展神经、内外眼肌麻痹为该食物中毒特有的症状，如复视、斜视、II良脸下垂、眼球固定、瞳孔散大、对光反射迟钝或消失等。


卫生学 二、食物中毒（一）食物中毒的定义、特征与分类 由千延髓麻痹，出现软腮肌肉、舌肌、咽肌、喉肌麻痹而致言语障碍、声音嘶哑直至失音、咀嚼障碍舌运动不灵活或舌硬吞咽困难；面部肌肉瘫痪，病人颜面苍白、无表情；耳神经障碍出现耳鸣、耳聋隔神经麻痹致呼吸困难；肌肉运动神经麻痹，病人颈软、不能抬头、头倒向前方或侧方，四肢软瘫。由于分泌障碍，唾液分泌显著减少而变黏，口腔和咽喉干燥，舌面上呈现污秽的灰白舌苔，非常口渴，胃液和胆汁分泌减少，汗液分泌亦显著减少。继续发展可出现呼吸肌麻痹症状、胸部有压迫感、呼吸困难，最后引起呼吸功能衰竭而死亡。病人一般体温正常，意识清楚，有恐惧感。在无肉毒抗毒素治疗的情况，病死率较高。治疗原则是早期使用多价抗肉毒毒素血清及支持疗法，预防呼吸肌麻痹和窒息。4)预防措施：首先要防止食物污染。肉毒梭状芽胞杆菌及其芽胞常随泥土或动物粪便污染食品，因此，必须严格操作规程，减少食品原料在运输、贮存和加工过程中受到污染。制作发酵食品，其原料应充分蒸煮，制作罐头应严格执行灭菌方法。加工后的熟制品应低温保存，防止细菌繁殖并产生毒素。肉毒梭菌毒素不耐热，对可疑食品应作加热处理，lOOt，持续l0~20分钟可破坏各型毒素。


卫生学 二、食物中毒（一）食物中毒的定义、特征与分类 2.真菌及其毒素食物中毒真菌产生的有毒代谢产物，称为真菌毒素(fungal toxin)。其特点是结构简单，分子量小，对热稳定，一般的加热不被破坏。人们可通过食用被真菌毒素污染的粮食、食品而中毒或食用被真菌毒素污染饲料喂养的畜禽肉、奶、蛋而致病。发生中毒与食物有一定的联系，检查可疑食物或饲料时，常可发现真菌或真菌毒素；检查中毒者的排泄物常可发现真菌毒素。疾病的发生有一定的季节性、地区性；反复接触，机体不产生抗体；用化学药物或抗生素治疗，疗效差或无效。 (1)赤霉病麦食物中毒 l)病原：赤霉病麦是由于濂刀菌感染了麦子所致，其中最主要的是禾谷锄刀菌。有毒成分为赤霉病麦毒素，主要有单端抱霉烯族化合物中的雪腐锻刀菌烯醇(nivalenol, NIV汃脱氧雪腐锦抱霉烯醇江(deoxynivalenol, DON)镜刀菌烯酮-X、T-2毒素等霉菌代谢产物。赤霉病麦毒素对热稳定，加热120屯并不能破坏其毒性；用酸及干燥的方法处理后，其毒性不减；用碱及高压蒸汽处理后，毒性可减弱，但不能完全破坏。该类化合物主要毒性作用为致呕吐，以T-2毒素作用最强。


卫生学 (1)赤霉病麦食物中毒 2)流行特点：麦类赤霉病每年都会发生，我国每3~4年就有一次大流行，在我国长江中、下游地区较为多见，东北、华北地区也有发生。中毒原因主要是麦收后吃了受病害的新麦，也有因误食库存的赤霉病麦或霉玉米所致。麦类赤霉病是粮食作物的一种重要病害，有赤霉病的麦粒从外观上可见外壳呈灰红色，谷皮皱缩，麦粒不饱满并有胚芽发红等特征。3)临床表现：潜伏期05~2小时，主要症状为恶心、呕吐、腹痛、腹泻；头晕、头痛、手足发麻、四肢酸软、步态不稳、颜面潮红，形似醉酒，故又称＂醉谷病”。重者可出现呼吸、体温、血压的波动。此病一般是起病急、症状轻、病程短，预后好，呕吐重者应给予补液。4)预防措施：预防赤霉病麦中毒的关键在于防止谷物受到真菌的侵染和产毒。加强田间和贮藏期的防霉措施，选用抗霉品种，及时脱粒、隙晒，降低谷物水分含量至安全水平等。对已霉变的谷物，应采取去毒措施。由千赤霉病变谷物粒轻、比重小，可采用风除和水浮的方法，除去重病粒和瘛粒。制定粮食中赤霉病麦毒素的限量标准，加强粮食卫生管理。(2)霉变甘庶食物中毒：霉变甘庶中毒是指食用了因保存不当而霉变的甘庶引起的食物中毒。


卫生学 (1)赤霉病麦食物中毒 甘庶在不良条件下，经过冬季长期贮存，由于大量微生物的繁殖引起病变。尤其是未完全成熟的甘庶，因其含糖量低，更有利千真菌生长繁殖。雷变甘庶易于鉴别，如庶体光泽不好，变色变质，断面可见白色絮状或绒毛状菌丝，呈浅棕色及棕色，结构疏松质地较软，闻之有霉味。3)临床表现：潜伏期较短，最短仅十几分钟。发病初为消化道症状，如出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻，随后出现神经系统症状，如头晕、头痛和复视。重者可出现阵发性抽摇，眼球侧向凝视，四肢强直，手呈鸡爪状，大小便失禁，牙关紧闭，瞳孔散大，呈去大脑强直状态。每日发作几次至数十次，随后进入昏迷状态，常死于呼吸衰竭。目前尚无特效治疗，只能对症处理。幸存者可留下严重的锥体外系后遗症。4)预防措施：甘庶在成熟后才可收割，贮存时应防止霉变，已变质的严禁售卖。加强宣传教育工作，学会辨认霉变的甘庶。


卫生学 (1)赤霉病麦食物中毒 3.有毒动物中毒食入有毒的动物性和植物性食品引起的食物中毒称为有毒动植物中毒。多见以下3种情况：心某些动植物在外形上与可食的食品相似，但含有天然毒素，如河豚鱼引起的食物中毒。＠某些动植物食品由于加工处理不当，没有去除或破坏有毒成分，如苦杏仁、未煮熟的豆浆等引起的食物中毒。＠保存不当产生毒素，如发芽马铃踞产生龙葵素引起的食物中毒。有毒动植物中毒一般发病快、无发热等感染症状，不同的中毒食品往往有不同的特征性症状，通过进食史的调查和食物形态学的鉴定较易查明中毒原因。


卫生学 (1)河豚鱼中毒 l)有毒成分：河豚鱼是一种味道鲜美但剧毒的鱼类，淡水、海水中均能生活，我国沿海及长江下游均有出产，其有毒成分为河豚毒素(tetrodotoxin, TIX)。TIX主要存在于河豚的内脏、血液、及皮肤中其中以卵巢毒性最大，肝脏次之。新鲜洗净的鱼肉一般不含毒素，但鱼死后较久，毒液及内脏的毒素可渗入肌肉组织中，有的河豚品种鱼肉也具毒性。TIX为无色针状结晶，微溶千水，易溶于稀醋酸；对热稳定，需220"C以上方可分解；盐腌或日晒不能破坏，但pH>7时可被破坏。TIX是一种神经毒，对人体的毒作用主要是对神经系统，可使末梢神经和中枢神经发生麻痹。首先是感觉神经麻痹，然后是运动神经麻痹。还可导致外周血管扩张及动脉压急剧下降等血管系统症状，最后出现呼吸中枢和血管运动中枢麻痹。


卫生学 巢萎缩，毒性减弱。 3)临床表现：河豚鱼中毒的特点为发病急速并剧烈，潜伏期10分钟至3小时。早期有手指、舌、唇刺痛感，然后出现恶心、发冷、口唇及肢端知觉麻痹，后发展至四肢肌肉麻痹、瘫痪，逐渐失去运动能力以致呈瘫痪状态。心血管系统出现心律失常，血压下降。最后因呼吸中枢和血管运动中枢麻痹而死亡。一般认为，若由食用鱼类引起的，从唇、舌、咽喉开始到肢体末端的进展性麻痹，即应考虑到河豚鱼中毒。目前尚无特效解毒剂，对病人应尽快排出毒物和给予对症处理。2)流行特点：太平洋沿岸地区有些贝类在3~9月可使人中毒，中毒的发生往往与水域中藻类大量繁殖、集结形成“赤潮”有关。所有人群对贝类中毒均易感，中毒食品主要有贝类、蛉类、牡蜗、螺类等。3)临床表现：潜伏期短，仅数分钟至20分钟。开始为唇、舌、指尖麻木，随后腿、颈部麻痹，然后运动失调。病入可伴有头痛、头晕、恶心和呕吐，最后出现呼吸困难。隔肌对此寄素特别敏感，重症者常在2~24小时小时因呼吸麻痹而死亡，病死率为5%-18%。病程超过24小时者，则预后良好。目前尚无特效解毒剂，以对症治疗为主，采取催吐、洗胃、导泻等尽快排除体内毒素。


卫生学 巢萎缩，毒性减弱。 处理可迅速恢复，病程2~3天，预后好。其毒性成分可能是类树脂物质、肌唗或毒蓝酸等。神经精神型：中毒症状除有胃肠炎外，主要表现为副交感神经兴奋症状同引起多汗、流涎、流泪、@r1'瞳孔缩小、缓脉等；重者有神经兴奋、精神错乱和精神抑制等。引起中毒的毒素有毒蝇碱蟾蛉素和幻觉原等。此型中毒用阿托品类药物及时治疗，可迅速缓解症状。病程短，l～2天可恢复，无后遗症。溶血型：潜伏期为6~12小时，除急性胃肠炎症状外，可有贫血、黄疽、血尿、肝脾肿大等溶血症状，严重者可致死亡。其毒性成分是鹿煦素、马鞍败毒等，给予肾上腺皮质激素治疗，可很快控制病情。


卫生学 巢萎缩，毒性减弱。 脏器损害型：依病情发展可分为6期，依次为潜伏期、胃肠炎期、假愈期、内脏损害期、精神症状期及恢复期。主要由毒伞七肤、毒伞十肤等毒素引起，该毒素耐热、耐干燥，一般烹调加工不能被破坏。病人在发病后2~3天出现肝、肾、脑、心脏等内脏损害。以肝损害最严重，可出现肝大、黄疽、转氨酶升高，严重者出现肝坏死、肝性脑病。毒素损伤肾脏时可出现少尿、无尿或血尿，甚至肾衰竭。该型中毒症状凶险，如不及时积极治疗，病死率很高。临床上可用二琉基丁二酸钠或二琉基丙磺酸钠解毒，并采用血液透析法清除进入体内的毒素。光过敏性皮炎：可因误食胶陀螺（猪嘴蘑）引起，病人身体暴露部位，出现肿胀、疼痛。4)预防措施：宣传教育，提高鉴别毒煦的能力，防止误食。可以借鉴一些传统的经验，如色泽鲜艳，菌盖上长抚子，不生姐、不被虫咬，有腥、辣、苦、酸、臭味，碰坏后容易变色或流乳状汁液的多是毒败；有些毒簟煮时能使银器或大蒜变黑。为防止毒甡中毒的发生，最根本的方法是切勿采摘不认识的蘑菇食用，毫无经验者，禁止自采蘑菇。(2)含氝昔类食物中毒：含氖背类食物中毒是指因食用苦杏仁、桃仁、批把仁和木薯等含氝昔类食物而引起的食物中毒。


卫生学 巢萎缩，毒性减弱。 l)有毒成分：含氝昔类食物中毒以苦杏仁中毒较多见，其有毒成分为氖背。氝背在体内水解，可释放出讯离子(CN-);CW与体内多种酶结合，尤其是与细胞色素氧化酶结合，使其不能传递电子，组织呼吸不能正常进行，氧气不能被组织细胞利用，机体由千缺氧而陷入窒息状态。2)流行特点：含氝昔类食物中毒以散发为主。苦杏仁中毒多发生于杏熟时期，多是儿童误食或不经医生处方用苦杏仁煎汤治小儿咳嗽而引起中毒；木器中毒是因不了解其毒性，生食或食入未煮熟透的木薯而引起。3)临床表现：潜伏期一般为l~2小时。主要症状为口内苦涩、流涎、恶心、呕吐、心悸、头晕、头痛及四肢软弱无力，随组织缺氧加重，病人表现为呼吸困难，并可闻到苦杏仁味。重者意识不清，呼吸急促、微弱，全身阵发性痉挛，最后因呼吸麻痹或心跳停止而死亡。病人临床症状凶险，可在很短的时间内死亡。中寄病人立即吸入亚硝酸异戊酷，或静脉注射亚硝酸钠或10%4－二甲氨基苯酚和硫代硫酸钠。


卫生学 巢萎缩，毒性减弱。 4)预防措施：加强宣传教育，勿食苦杏仁等有毒果仁；采取去毒措施，加水煮沸可去除苦杏仁中的领昔，木薯可采用去皮，切片后浸水晒干或在蒸煮时打开锅盖使含钢化合物得以挥发。(3)四季豆中毒1)有毒成分：四季豆，又称菜豆，含有植物血凝素和皂素。植物血凝素存在于豆粒，它能使血液凝结，引起剧烈的呕吐；皂素存在千豆荚，它能破坏血液中红细胞，并对消化道黏膜有强烈的刺激作用，能引起局部充血、肿胀，引起胃肠道症状。2)流行特点：中毒多因进食炒煮不透的四季豆所致，一年四季皆可发生，多发生千秋季。3)临床表现：发病快，可在进食后数分钟发病，多数在2~4小时内，主要表现为急性肠炎症状。出现上腹部不适或胃部烧灼感，腹胀，恶心呕吐，腹痛、腹泻，多为水样便，重者呕血；神经系统可有头晕、头痛，四肢麻木；可有胸闷，心慌，出冷汗，体温多正常或伴低热。一般病程较短多在l~2天内恢复。少数重症可发生溶血性贫血。


卫生学 巢萎缩，毒性减弱。 4)预防措施：四季豆中的皂素、植物血凝索易于消除，因为这两种毒素都不耐高温，所以只要把豆角加热到100°C，并持续十几分钟即可。5化学性食物中毒化学性食物中毒是指由于食用了受到有毒有害化学物质污染的食品所引起的食物中毒。化学性食物中毒一般发病急、潜伏期短，多在几分钟至几小时内发病，病悄与中毒化地区性的特点，也无特异的中毒食品。化学性食物中毒一旦发生，病死率很高，后果严重。(1)碑化物中毒1)中毒原因：石串和珅化物广泛应用于工业、农业和医药业，碑和珅化合物一般均有剧毒。最常见的是三氧化二碑（俗称砒霜、白砒或信石），常和碑酸钙、亚珅酸钠等用千农业杀虫。急性中毒多由误食引起。2)中毒机制：三氧化二碑引起成人中毒的剂量约为5-50mg，致死量为60-300mg。珅对机体的毒性作用首先是对消化道的直接腐蚀作用，引起消化道的糜烂、溃疡和出血，进入肠道可导致腹泻；珅是细胞原浆毒物，与细胞酶蛋白的琉基结合，使酶失去活性，破坏细胞的正常代谢，使中枢神经发生功能紊乱；麻痹血管运动中枢和直接作用于毛细血管，使胃肠黏膜及各个脏器淤血及出血，甚至全身性出血，并引起实质性脏器的损害。


卫生学 巢萎缩，毒性减弱。 3)临床表现：潜伏期仅为几分钟至数小时，首先为消化道症状，表现为咽部干燥、口渴、流涎及上腹部烧灼感，随后恶心反复呕吐以致吐出黄绿色胆汁，重者呕血。腹泻呈米泭样便，混有血液。症状加重时全身衰竭、脱水、体温下降和虚脱。重症病人，可出现神经系统症状，有剧烈头痛、头晕、烦躁不安、惊厥、昏迷等。当肾脏损害时，可出现蛋白尿、血尿，还可造成肝脏和心肌损害，抢救不及时可因呼吸循环衰竭而死亡。急性中毒病人应迅速催吐、洗胃及导泻，以排除毒物；洗胃后可口服解毒剂氢氧化铁，它可与三氧化二珅结合成不溶性的碑酸铁，保护胃黏膜，防止碑化物吸收；使用特效解毒剂，如肌肉注射二琉基丙磺酸钠、二琉丙醇或二琉基丁二酸钠，其解毒作用是由千琉基与珅的结合力强，能夺取已与组织酶系统结合的碑，形成稳定的化合物，由尿中排出。4)预防措施：首先应严格农药管理，存放农药库内不得存放食品；使用含珅衣药拌种的容器、用具应专用，并有明显标记；珅中毒死亡的家禽，应深埋销毁，严禁食用；含珅农药用于水果、蔬菜时，应遵守安全间隔期；食品工业各种添加剂，含珅量不得超过国家标准。


卫生学 巢萎缩，毒性减弱。 (2)亚硝酸盐食物中毒：又称肠原性青紫病、发组症，是指食入含亚硝酸盐类植物而引起的食物中毒，亦有误把亚硝酸盐当食盐用，引起中毒的报告。1)中毒原因：硝酸盐广泛存在于自然界中，在一定条件及某些微生物硝基还原酶的作用下，硝酸盐可转化为亚硝酸盐，随同食物进入人体，引起中毒。如蔬菜中的小白菜等含有较多的硝酸盐，大量食用后肠道内硝酸盐还原菌可将硝酸盐还原为亚硝酸盐，如数量过多，可引起肠源性青紫病。腌制不充分的咸菜，存放过久的蔬菜，亚硝酸盐会增高。加工咸肉、腊肠、火腿等食品时，有时为了使肉色鲜红而加入亚硝酸盐，如用量过多，也可造成中毒。误将硝酸盐或亚硝酸盐作食盐食用也可引起中毒。个别地区的井水，含有较多的硝酸盐，当用该水煮粥或制作食物，并存放过久，亚硝酸盐的含量会增加。2)中毒机制：亚硝酸盐进入血液后，可将血红蛋白中二价铁离子氧化成三价高铁离子，血红蛋白变为高铁血红蛋白而失去携带氧的能力，引起组织缺氧、发组。摄入0.3-0.5g可引起中毒，3g可引起死亡。


卫生学 巢萎缩，毒性减弱。 3)临床表现：潜伏期较短，如误食纯亚硝酸盐引起的中毒，10分钟左右发病；大量食用蔬菜所致中毒，潜伏期约为1~3小时。主要症状为口唇、指甲以及全身皮肤出现发组等组织缺氧表现，并有头晕、头痛、心率加速、嗜睡、烦躁不安、呼吸急促等症状。严重中毒者起病急，发展快，病情重，若不及时抢救治疗，可因呼吸困难、缺氧窒息或呼吸麻痹、循环衰竭而死亡。在中毒抢救中采用还原物质，促使高铁血红蛋白还原成血红蛋白是治疗的关键。常用的有亚甲蓝和维生素C。4)预防措施：硝酸盐、亚硝酸盐运输和贮藏要有明显标志，严格管理，防止污染食品和误食误用；腌制肉食食品及肉类罐头加入的亚硝酸盐量，应严格按照国家标准添加；要加强蔬菜运输贮存过程中的卫生管理，不吃腐败变质蔬菜及腌制不充分的蔬菜；加强水质监测，不饮用硝酸盐和亚硝酸盐含量高的井水。 (3)甲醇中毒 1)中毒原因：甲醇，又叫木醇或木精，是一种常用的化工原料，与乙醇相似，具有醇的芳香。饮用由甲醇或甲醇含量较高的工业酒精兑制的假酒，或因酿酒原料和工艺不当致蒸ti酒中甲醇超标的酒，都可中毒。


卫生学 (3)甲醇中毒 2)中毒机制：甲醇是一种毒性很强的物质，人体摄入4~10g即可引起中毒，30g可致人死亡。甲醇在体内氧化速度较慢，有蓄积作用，会产生毒性更强的甲酪和甲酸，这两种物质的毒性超过甲醇6~30倍，且不易排出。甲醇是一种剧烈的神经毒，直接损害中枢神经系统和视神经，甲酸可导致代谢性酸中毒。3)临床表现：急性中毒主要表现为中枢神经系统损害、眼部损害和代谢性酸中毒。甲醇主要作用千神经系统，对神经细胞有直接毒作用。在饮酒后先兴奋、后抑制，出现嗜睡，进一步发展可出现意识丧失、瞳孔散大、呼吸不规则、休克，最后因呼吸循环衰竭而死亡。甲醇对视神经、视网膜有特殊的损害作用，致盲剂量为7~8ml，经抢救康复者几乎都遗留不同程度的视力障碍。由于甲酸的蓄积，加上甲醇本身可抑制某些氧化酶系统，引起乳酸和其他有机酸蓄积，可导致代谢性酸中毒。酸中毒是甲醇中毒导致病人死亡的重要原因。目前尚无特效解毒药。首先要清除毒物，常规洗胃、导泻和血液透析，血液透析可加速甲醇的排出。代谢性酸中毒可用5％碳酸氢钠来纠正，还应配合采用其他对症处理。


卫生学 (3)甲醇中毒 4)预防措施：最好的预防措施是加强对白酒生产的监督、管理，检测酒中各种毒物的含翟，加强法制宣传，杜绝甲醇中毒的发生。（三）食物中毒的调查处理1.食物中毒报告制度医疗机构在日常工作中发现食物中毒病人或疑似食物中毒的病人，应当立即向卫生行政部门报告。报告内容应包括发生食物中毒事故的单位、地址、时间、中毒人数、可疑食物、发生的原因及已采取的措施、需要解决的问题和要求等有关内容。医疗卫生机构和有关单位发现重大食物中毒事件，应在2小时内向所在地县级人民政府卫生行政部门紧急报告。2食物中毒调查发生食物中毒或疑似食物中毒事故时，卫生行政部门及医疗机构应按照《食物中毒事故处理办法》《食品安全事故流行病学调查工作规范》等的要求，及时组织和开展对病人的紧急抢救、现场调查和对可疑食品的控制、处理等工作，同时注意收集与食物中毒事故有关的证据。


卫生学 (3)甲醇中毒 (1)食物中毒现场调查处理的主要目的：CD查明食物中毒暴发事件发病原因，确定是否为食物中毒及中毒性质，确定食物中毒病例，查明中毒食品，确定食物中毒致病因子，查明致病因子的致病途径；＠查清食物中毒发生的原因和条件，并采取相应的控制措施防止蔓延；＠为病入的急救治疗提供依据，并对已采取的急救措施给予补充或纠正；＠积累食物中毒资料，分析中毒发生的特点、规律，制定有效措施以减少和控制类似食物中毒发生；＠收集对违法者实施处罚的证据。


卫生学 (3)甲醇中毒 (2)食物中毒流行病学调查：CD入群流行病学调查：制订病例定义，开展病例搜索；统一个案调查方法，开展个案调查；采集有关标本和样品；描述发病人群、发病时间和发病地区分布特征；初步判断事故可疑致病因素、可疑餐次和可疑食品；根据调查需要，开展病例对照研究或队列研究。＠危害因素调查：访谈相关人员，查阅有关资料，获取、可疑食品、配方、加工工艺流程、生产经营过程危害因素控制、生产经营记录、从业人员健康状况等信息；现场调查可疑食品的原料、生产加工、储存、运输、销售食用等过程中的相关可疑食品、原料、半成品、环境样品等，以及相关从业人员生物标本。＠实验室检验：送检标本和样品应当由调查员提供检验项目和样品相关信息，由具备检验能力的技术机构检验。标本和样品应当尽可能在采集后24小时内进行检验。实验室应当妥善保存标本和样品，并按照规定期限留取样品。 150第—篇环境与健康 3食物中毒诊断标准及技术处理总则(1)食物中毒诊断标准总则：食物中毒诊断标准主要以流行病学调查资料及病人的潜伏期和中毒的特有表现为依据，实验室诊断则是针对中毒的病因而进行的。


卫生学 150第—篇环境与健康 (2)食物中毒技术处理总则：心对病人采取紧急处理，并及时向当地卫生行政部门和食品安全综合监管部门报告：停止食用中毒食品；采取病入标本，以备送检；对病人急救治疗，包括急救（催吐、洗胃、清肠），对症治疗和特殊治疗。＠对中毒食品控制处理：保护现场，封存中毒食品或疑似中毒食品；追回已售出的中毒食品或疑似中毒食品；对中毒食品进行无害化处理或销毁。＠对中毒场所采取消毒处理：根据不同的中毒食品，对中毒场所采取相应的消毒处理。 三、食物过敏 食物过敏(food allergy)是指食物进入人体后，机体对之产生异常免疫反应，导致机体生理功能的紊乱和（或）组织损伤，进而引发一系列临床症状。食物过敏反应的一个共同特点是必须有致敏原的预先接触，使机体处于致敏状态；当再次接触该致敏原时，才诱发变态反应。


卫生学 三、食物过敏 食物过敏通常是一种免疫作用介导的食物不耐受反应。其主要症状有：口周红斑、唇肿、口腔疼痛、舌咽肿、恶心以及呕吐等，严重者甚至会出现过敏性休克而死亡。常见的过敏性食物主要有蛋类、花生、乳类、黄豆、小麦、坚果、贝类（包括甲壳类和软体动物）及鱼类。(—)食物过敏反应的免疫学机制食物过敏可分为IgE介导和非lgE介导两大类。


卫生学 三、食物过敏 1. lgE介导的食物过敏反应食物过敏引起的I型变态反应包括食物过敏原的致敏阶段、激发阶段和效应阶段。在致敏阶段，机体接触过敏性食物后，产生反应性IgE抗体。在婴幼儿时期，由于胃肠道尚不健全，通透性高，食物中的过敏原进入到体液中，可以选择性诱导抗原特异性B细胞产生lgE抗体应答，然后lgE抗体的Fe段与肥大细胞或嗜碱性粒细胞表面的IgE受体结合完成致敏过程。在正常状态下的入群，对从呼吸道吸入和通过胃肠道摄入的过敏原可以产生免疫耐受。对于过敏体质的人群，通过这些途径进入的过敏原则可使机体处于致敏阶段。在激发阶段，相同的抗原再次进入机体时，通过与致敏肥大细胞／嗜碱性粒细胞表面IgE抗体特异性结合，使之脱颗粒，释放出组胺、5－轻色胺、白三烯、前列腺素及嗜酸性粒细胞趋化因子等大量生物活性介质，作用于效应组织和器官，引起局部或全身过敏反应。2非lgE介导的食物过敏食物过敏的临床表现中，一系列胃肠道紊乱，包括食物蛋白刺激的结肠炎，过敏性嗜酸性粒细胞的胃肠炎、乳糜泻等主要是非lgE介导的。在这类过敏反应中，释放Th2细胞因子及缺乏调节T细胞的细胞因子是导致食物过敏的重要因素。


卫生学 三、食物过敏 （二）食物过敏的主要影响因素食物过敏的主要影响因素包括遗传因素、喂养情况、孕期饮食及吸烟情况。1遗传因素遗传因素在过敏性疾病中起主要作用。父母中一方有过敏性疾病，其子女食物过敏患病率为30%-40%；若父母双方均患有过敏性疾病，其子女患病率则高达60%-80%。 彸?,IJ发育不完善更易发生食物过敏。（三）预防措施 目前，治疗食物过敏唯一有效的措施是严格避免特定食物抗原的摄入。明确食物变应原的病人应禁食该种食物及含该种食物成分的一切食品。若为牛奶过敏的小婴儿，则选用酪蛋白水解的低敏奶粉或豆类蛋白奶粉作为替代食品。有过敏史的家族中，妇女在孕期及哺乳期应注意限制饮食，少食容易引起过敏的食物。对千父母一方或双方有特应性疾病史的婴儿，出生3~6个月鼓励母乳喂养，婴儿、哺乳母亲均应禁止食用主要变应原性食物如牛奶、鸡蛋，延迟增加辅食，以减少或延迟食物变态反应的发生。


卫生学 彸?,IJ发育不完善更易发生食物过敏。（三）预防措施 目前，为减少食物过敏的发生或减少其危害，许多国家相继出台相应的措施，如通过法律强制要求食品生产经营商对含有过敏原的食品进行标注；通过食品加工消除已知食物过敏原；建立过敏原数据库通过生物信息技术对可疑蛋白质的过敏性进行预测；对食物过敏原疾病进行预防和治疗；开发新型低过敏性食品替代过敏性食品等。


卫生学 （刘晓芳）第四章职业环境与健康 人类通过劳动改造自然，同时劳动也是推动社会发展、保证人类生活、促进人类健康的必要手段。由于社会分工不同，人们在从事不同的职业活动过程中，有些工作岗位可能存在不良的劳动条件，不良的劳动条件可影响劳动者的健康，甚至危及生命。中华人民共和国成立以来，我国在“预防为主”卫生工作方针的指导下，职业病防治工作取得了丰硕的成果，相继颁布了一系列职业卫生与职业安全相关的法律、法规、部令规章和标准，成立了各级职业病防治和劳动保护机构，职业病防治体系逐步健全，并建立了职业卫生与职业安全的监督管理制度，对保障劳动者的安全和健康起到了非常积极的作用。尤其在《中华人民共和国职业病防治法》实施以来，用入单位危害劳动者健康的违法行为有所减少；职业病危害因素的检测、评价与控制制度不断完善，职业健康检查以及职业病的诊断、鉴定、救治水平不断提升，重大急性职业病危害事故明显减少。


卫生学 （刘晓芳）第四章职业环境与健康 但是由于社会经济和科学技术快速发展的局限性和地域间的不平衡性，当前我国职业病防治还面临着诸多问题。一些生产环境中仍存在严重的职业病危害因素，分布广泛，涉及企业数量多，从传统工业，到新兴产业以及第三产业。现有逾千万家企业存在着有毒有害的作业场所，接触职业病危害因素的入群数以亿计，全国每年新报告职业病病例达数万例，职业病的发病人数和因职业病而死亡的人数都仍居世界的前列。部分用人单位片面追求经济增长，主要负责人法治意识不强，从业人员的职业病防护得不到有效保障，部分地区基层监管力批和防治工作基础薄弱，对职业病危害因素的信息掌握不全，严重的职业病案例时有发生。随着新技术、新工艺、新设备和新材料的广泛应用，新的职业病危害因素不断出现，对职业病防治工作不断提出新挑战。职业病危害因素对职业人群的健康威胁是我国当前以及今后相当长时期内非常重要的公共卫生问题，也是影响人们对美好生活的向往、构建和谐社会和促进国民经济可持续性发展的重要因素。


卫生学 （刘晓芳）第四章职业环境与健康 第一节职业性有害因素与职业性损害—、职业性有害因素在职业活动中产生和（或）存在的、可能对职业人群健康、安全和作业能力造成不良影响的因素或条件统称为职业性有害因素(occupational hazards)，能够引起职业病的职业性有害因素又称为职业病危害因素。职业性有害因素主要来自生产过程、劳动过程以及职业环境中。


卫生学 （刘晓芳）第四章职业环境与健康 （一）生产过程中存在的有害因素生产过程与工艺有关，随着生产技术、机器设备、使用材料和工艺流程的变化而改变，包括从原材料到成品的全过程。生产过程中存在的职业性有害因素按其性质可分为三类：1.化学因素(1)生产性毒物：生产环境中常见的生产性毒物种类有：O金属及类金属，如铅、采冉孟、碑等；＠有机溶剂，如苯、甲苯、正已烧、三氯乙烯、二硫化碳、四氯化碳等；＠刺激性气体和窒息性气体，前者常见的有氯、氨、氮氧化物、光气、颁化氢、二氧化硫，后者常见的有一氧化碳、氛化氢、硫化氢等；＠苯的氨基和硝基化合物，如三硝基甲苯及苯胺等；＠高分子化合物生产过程中的毒物，如氯乙烯、氯丁二烯丙烯腊等；＠农药，包括：杀虫剂（如有机磷农药有机氯农药、拟除虫菊酷类农药等）、杀鼠剂、杀端剂、杀菌剂、除草剂、脱叶剂以及植物生长调节剂等。生产性毒物可以来自生产过程的任何环节，常常以气体、蒸气、烟、尘、雾的形态存在于生产环境。生产性毒物所引起的职业中毒是一类常见的职业病。


卫生学 （刘晓芳）第四章职业环境与健康 (2)生产性粉尘：包括无机粉尘、有机粉尘以及混合性粉尘。常见的例如游离二氧化硅粉尘、石棉尘、煤尘、水泥、金属粉尘等。生产性粉尘可引起呼吸系统的疾患如尘肺；也可引起肺外组织的损伤，如致敏作用、局部作用以及肿瘤。 2.物理因素 (1)不良气象条件：包括高气温、高气湿、强热辐射、低气温、高气压、低气压等。高温作业可导致中暑；低气温可出现冷损伤（体温过低、冻伤）。在高气压环境作业后减压不当，可引起减压病(decompression sickness)；在海拔3000m以上的高原作业、高空飞行时低气压可引起高山病(mountain sickness)和航空病(aircraft disease)。(2)噪声、振动：长期接触强噪声可引起噪声聋。局部振动可引起局部振动病，又称手传振动病。


卫生学 2.物理因素 (3)电磁辐射：包括非电离辐射和电离辐射。紫外线、红外线、射频辐射、激光等量子能量较低，不足以引起生物体电离。X射线、丫射线、B粒子等揽子能量较高，可导致组织电离，出现损伤效应。3生物因素(1)细菌：如屠宰、皮毛加工等作业，可接触到炭疽杆菌、布氏杆菌等。(2)病毒：如森林作业，可能受到携带森林脑炎病毒的婢叮咬而感染森林脑炎；人类免疫缺陷病毒对医务人员和警察存在职业性传染的风险。(3)真菌：如在粮食的收获、加工、储存过程中，劳动者可接触到霉变谷物上的曲霉菌、青霉菌等。


卫生学 吸入霉变草粉尘上的真菌抱子可引起外源性过敏性肺泡炎。（二）劳动过程中存在的有害因素 劳动过程是为完成某项生产任务的各种操作总和，是针对生产工艺流程的劳动组织、生产设备布局、作业者操作体位和劳动方式，以及脑力劳动和体力劳动的比例等。劳动过程中存在的职业性有害因素与组织劳动的方式、劳动条件以及劳动者的个体特征有关。主要包括两方面：1职业紧张因素职业紧张(occupational stress)是在某种职业条件下，工作需求超过个体应对能力而产生的生理和心理压力。随着经济的发展和现代技术的应用，工作节奏加快、竞争激烈，职业紧张已成为职业人群重要的健康问题之一。以下是常见的职业紧张因素：(l)劳动组织不合理：如劳动作息制度不合理（轮班作业、过度加班加点）、工作任务（数蜇和质量）超重、任务冲突（同时接受多个任务）、工作进度（如流水作业）不合理、工作重复、安排的作业与生理状况不相适应、工作属性与劳动者的能力不适应（知识和技能不足或者大材小用）等。(2)人际关系和组织关系：如员工之间的关系、上下级之间的关系、领导作风、员工适时培训、工作变动（如失业、解雇）、福利待遇等。


卫生学 吸入霉变草粉尘上的真菌抱子可引起外源性过敏性肺泡炎。（二）劳动过程中存在的有害因素 (3)不良的工作条件：照明不足、工作空间拥挤、卫生状况差、噪声、空气污染等有害因素的存在。职业紧张因素长期过度作用于入体可引起紧张反应。紧张反应包括心理反应（如抑郁、焦虑）、生理反应（如血压升高）及行为表现（如敌对行为、自杀）等。职业紧张因素是导致部分职业人群常见疾病发病率、工伤事故发生率及“过劳死”发生率增高的主要原因。


卫生学 吸入霉变草粉尘上的真菌抱子可引起外源性过敏性肺泡炎。（二）劳动过程中存在的有害因素 2工效学因素工效学(ergonomi cs)是以人为中心，研究人、机器设备和环境之间的相互关系，目的是实现人在生产劳动及其他活动中的健康、安全、舒适，同时提高工作效率。工效学涉及劳动者、机器设备和工作环境三者之间彼此协调配合的关系。劳动工具与机器设备（如显示器、控制器）的设计和选用、劳动组织与布局、仪器操作等均应符合工效学以人为中心的原则，尽可能适合人体解剖和生理作用特点。如果劳动工具与机器设备设计、设置不科学，工作中不能合理用力（如静力作业），活动范围受限或者长时间处于某种不良体位等，均可导致个别器官或系统过度紧张，对机体造成损伤。如劳动过程中的强迫体位可引起下背痛、扁平足、下肢静脉曲张、脊柱变形等；运动器官过度紧张可能引起肩周炎、滑纵炎、神经肌痛、肌肉痉挛；视觉器官过度紧张可能引起视力障碍等。霆0份}（三）生产环境中存在的有害因素1.厂房建筑布局不合理如将有害工序、工种和无害工序、工种等安排在同一个车间内；工作场所缺乏卫生防护设施，如产生尘、毒的车间或岗位无除尘、排毒设施，通风不良、采光照明不足等。2自然环境中的有害因素如炎热季节的太阳辐射、冬季的低温、高原环境的低气压以及深水作业的高气压等。在实际劳动生产过程和职业环境中，上述几方面职业性有害因素有时不是单一存在，可能会多种职业性有害因素同时存在，且相互作用和影响，对职业入群的健康产生联合作用，增加对劳动者健康影响的复杂性。因此对职业性有害因素应全面综合治理，以保障劳动者的健康。 二、职业性损害 职业性有害因素对劳动者健康损害的发生发展是环境与机体相互作用的结果。生产环境中存在的职业性有害因素对劳动者是否造成健康损害以及损害的程度如何，受多种因素的影响和条件的制约。减少或者消除职业性有害因素对劳动者造成健康损害，主要是对各种影响因素和致病条件的控制。1.职业性有害因素的性质职业性有害因素的性质不同，作用于机体的方式不同，在人体内的吸收、分布、代谢、排泄不同，在体内的靶器官不同，与靶器官的结合方式不同，因而造成的损伤及其程度也不同。接触不同种类职业性有害因素的人群，有相对应的特异发病谱，例如吸入游离二氧化硅粉尘，主要引起肺组织纤维化。职业性有害因素的性质还决定其在产生环境中的存在状态、污染环境的概率、劳动者的接触机会及进入人体的途径、采取预防措施的方式方法以及难易程度等。例如有机溶剂，在生产环境中可能以液态存在，容易挥发形成蒸气污染生产环境，极易被劳动者吸入，预防重点是减少挥发、防止从呼吸道进入体内。2职业性有害因素的接触水平（剂量）职业性有害因素的剂量是决定毒性效应的关键因素，有害因素只有在体内达到一定的剂量（阙剂翟）才可能对机体发生损伤作用。接触剂量往往是接触浓度或强度与接触时间或接触频率的乘积。在无法估计接触浓度时，以接触时间粗略估计有害因素作用于入体的水平，例如工龄。在生产过程中，劳动者是否能接触到某些职业性有害因素以及接触的频度如何（长期、短期、偶尔）、接触职业性有害因素的方式（经皮肤、经呼吸道）均可能最终影响职业性有害因素到达体内的剂量，影响毒性效应的发生。为保护劳动者健康，国家对生产环境中职业性有害因素颁布有职业接触限值。3个体易感性以及行为、生活方式此两种因素称为职业性损害的个体危险因素(h ost risk factor)。个体易感性包括劳动者的遗传因素、年龄、性别、健康状态、营养状况等。行为及生活方式包括是否有吸烟、酗酒、缺乏锻炼、过度紧张、不合理饮食及不注意个人防护等不良个人行为。这些因素可以影响职业性有害因素进入机体的剂量、在体内的代谢途径、机体的反应性等，进而影响或者改变职业性损害的发生、发展。在相同的职业环境中接触同一剂量水平的职业性有害因素，由于个体危险因素的差异不同的接触者可能出现性质完全不同的健康效应。按照国家相关规定，接触职业性有害因素（例如砂尘作业）的行业必须将具有敏感个体（例如活动性肺结核）的就业者列为职业禁忌证。4.环境因素生产环境中气温、气湿、气流等气象因素可能影响生产性有害因素在生产环境中的存在状态、增加劳动者接触职业性有害因素的机会。例如气温升高可以加速挥发性化学物质的挥发或者易蒸发化学物质的蒸发（例如金属采）；能够经皮肤吸收的生产性有害因素在高温、高湿环境下增加皮肤吸收的速率（如有机磷农药）。职业性有害因素对劳动者健康可能产生的损害包括职业病、工作有关疾病(work-related disease)和职业性外伤(occupational injury)三大类。(—)职业病职业病是指劳动者在职业活动中接触职业病危害因素所引起的特定疾病。在立法意义上，职业病是政府行政部门根据国家经济条件和科学技术水平等实际情况，以法规形式确定的职业病。确定为法定职业病的病人依法享有国家规定的职业病待遇，不在法定职业病范围内的病人，不能享有职业病的待遇。1职业病范围职业病的范围随着国家的科学技术水平和社会发展的需求而不断变化。一个国家不同的历史时期，法定职业病范围不同。不同国家之间法定职业病的范圃也不相同。1957年，我国卫生部颁布了《职业病范围和职业病患者处理办法规定》，将危害职工健康比较严重的14种职业病列为法定职业病。以后对职业病名单进行了多次修订。1987年修订后的职业病为9类、99种；2002年修订后的职业病为10类、115种（表4-1)。2013年12月，根据《中华人民共和国职业病防治法》的规定，原国家卫生和计划生育委员会、原国家安全生产监督管理总局、人力资源和社会保障部和全国总工会颁布了新的《职业病分类和目录》，将职业病分为10类132种，并于2016年进行了调整。 种类数量名单 职业性尘肺病及其他呼19尘肺病：1.砂肺、2.煤工尘肺、3.石墨尘肺、4.碳黑尘肺、5石棉肺、吸系统疾病6滑石尘肺、7.水泥尘肺、8云母尘肺、9陶工尘肺、10.铝尘肺、II电焊工尘肺、12铸工尘肺、13.根据《尘肺病诊断标准》和《尘肺病理诊断标准》可以诊断的其他尘肺病其他呼吸系统疾病：l过敏性肺炎、2棉尘病、3哮喘、4金属及其化合物粉尘肺沉着病（锡、铁、令弟、钡及其化合物等）、5刺激性化学物所致慢性阻塞性肺疾病、6.硬金屈肺病职业性皮肤病91.接触性皮炎、2.光接触性皮炎、3电光性皮炎、4.黑变病、5座疮、6溃疡、7．化学性皮肤灼伤、8.白斑、9.根据《职业性皮肤病的诊断总则》可以诊断的其他职业性皮肤病职业性眼病3l化学性眼部灼伤、2.电光性眼炎、3.白内障（含放射性白内障、三硝基甲苯白内障）职业性耳鼻喉口腔疾病41.噪声聋、2.铭毋病、3牙酸蚀病、4爆震聋职业性化学中毒601铅及其化合物中毒（不包括四乙基铅）、2泵及其化合物中毒、3猛及其化合物中毒、4镐及其化合物中毒、5被病、6侂及其化合物中毒、7钡及其化合物中毒、8钮及其化合物中毒、9磷及其化合物中毒、10眒及其化合物中呀、11.铀及其化合物中寄、12眒化氢中毒、13氯气中毒、14二氧化硫中毒、15光气中毒、16氨中毒、17偏二甲基阱中毒、18．氮氧化合物中毒、19.一氧化碳中毒、20二硫化碳中毒、21硫化氢中寄、22磷化氢、磷化锌、磷化铝中郡、23氮及其无机化合物中毒、24讯及腊类化合物中毒、25.四乙基铅中毒、26有机锡中毒、27朕基锐中毒、28苯中毒、29甲苯中毒、30二甲苯中毒、31.正已烧中毒、32.汽油中毒、33一甲胺中毒、34.有机纸聚合物单体及其热裂解物中毒、35二氯乙烧中毒、36四氯化碳中霉、37氯乙烯中毒、38三氯乙烯中毒、39氯丙烯中毒、40氯丁二烯中毒、41苯的氨基及硝基化合物（不包括三硝基甲苯）中毒、42三硝基甲苯中毒、43.甲醇中毒、44．酚中群、45五氯酚（钠）中毒、46.甲酪中谣、47硫酸二甲酷中毒、48丙烯酰胺中毒、49二甲基甲酰胺中毒、50有机磷中寄、51氨基甲酸酣类中责、52.杀虫脉中毒、53淏甲烧中毒、54.拟除虫菊酷类中毒、55．钢及其化合物中毒、56溃丙烧中毒、57碟甲烧中毒、58氯乙酸中毒、59环氧乙院中毒、60上述条目未提及的与职业有害因素接触之间存在直接因果联系的其他化学中毒物理因素所致职业病71中暑、2减压病、3高原病、4.航空病、5.手臂振动病、6.激光所致眼（角膜、晶状体、视网膜）损伤、7.冻伤种类数量名单职业性放射性疾病11I外照射急性放射病、2.外照射亚急性放射病、3外照射慢性放射病、4内照射放射病、5放射性皮肤疾病、6.放射性肿瘤（含矿工高氛暴露所致肺癌）、7放射性骨损伤、8放射性甲状腺疾病、9放射性性腺疾病、10放射复合伤、11根据《职业性放射性疾病诊断标准（总则）》可以诊断的其他放射性损伤职业性传染病51.炭疽、2.森林脑炎、3.布鲁氏菌病、4.艾滋病（限千医疗卫生人员及人民警察）、5.莱姆病职业性肿瘤111.石棉所致肺癌、间皮瘤、2联苯胺所致膀胱癌、3苯所致白血病、4.氯甲酰、双氯甲酪所致肺癌、5碑及其化合物所致肺癌、皮肤癌、6.氯乙烯所致肝血管肉瘤、7焦炉逸散物所致肺癌、8六价铭化合物所致肺癌、9毛沸石所致肺癌、胸膜间皮瘤、10煤焦油、煤焦油沥青、石油沥青所致皮肤癌、11. f3身专胺所致膀胱癌其他职业病31.金屈烟热、2.滑毅炎（限于井下工人）、3.股静脉血栓综合征、股动脉闭塞症或淋巴管闭塞症（限千刮研作业人员）


卫生学 种类数量名单 2职业病特点职业病危害因素种类繁多，所引起的职业病涉及机体各系统，临床表现形式多样，但职业病具有共同特点。(1)病因有特异性：只有在接触职业病危害因素后才可能患职业病。职业病危害因素与职业病的发生存在生物学上的特异性，即特定的职业病危害因素通过引起特定靶器官的病理损害而致病。控制这些致病因素，可减少或消除职业病的发生。在诊断职业病时，病人必须具有接触职业病危害因素的证据。(2)多数职业病与职业病危害因素之间存在剂量－效应和（或）剂量－反应关系。即接触的职业病危害因素达到一定水平才可能引起疾病的发生；接触水平越高、时间越长，疾病的发病率越高或病情越严重。(3)在接触同样的职业病危害因素的职业人群中，有一定数量的人员发病，很少只出现个别病例。(4)大多数职业病目前尚无特效治疗办法，发现愈晚，疗效愈差。大部分职业病如能早期诊断并及时治疗处理，预后较好；对难治愈的疾病如砂肺，如能早期诊断及时脱离砂尘作业，能延缓病情的发展。


卫生学 种类数量名单 (5)可干预性：对职业病危害因素采取干预措施，可有效地防止职业病的发生、延缓疾病的进展或使疾病向着好的方向转归，可以有效地控制相应职业病的发病率。3.职业病诊断职业病的诊断具有很强的政策性和科学性，直接关系到职工的健康和国家劳动保护政策的贯彻执行。因此职业病的诊断必须持严肃认真的态度，防止涌诊、误诊或冒诊。(1)诊断原则：职业病的诊断必须遵循科学、公正、及时、便民的原则。收集准确可靠的资料进行综合分析，根据国家颁布的职业病诊断标准、按照职业病诊断程序进行诊断。(2)诊断机构：根据《中华入民共和国职业病防治法》和《职业病诊断与鉴定管理办法》的规定，职业病的诊断由省级卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担。劳动者可以在用人单位所在地、本人户籍所在地或者经常居住地依法承担职业病诊断的医疗卫生机构进行职业病诊断。职业病诊断证明书由参与诊断的取得职业病诊断资格的执业医师签署，并经承担职业病诊断的医疗卫生机构审核盖章。作出诊断后必须向当事人出具职业病诊断证明书。职业病诊断机构必须建立职业病诊断档案并永久保存。


卫生学 种类数量名单 (3)诊断标准：为规范职业病的诊断，国家对大部分职业病制订了职业病诊断标准，职业病诊断标准对相应职业病的典型临床表现、疾病分级依据均具有详细描述，在职业病的诊断过程中，参与职业病诊断的医生应严格按照相应的职业病诊断标准进行诊断。(4)诊断资料：职业病的诊断应具备充分的资料，包括病人的职业史、职业病危害因素接触史和工作场所职业病危害因素情况、临床表现以及相应的辅助检查结果等。职业病的诊断实质是确定疾病与接触职业病危害因素之间的因果关系，这些资料是确定因果关系成立的主要依据。诊断过程中还应排除非职业因素所致的类似疾病，综合分析，方可作出合理的诊断。职业病的诊断原则上应具备上述3方面的资料，但是在某些特殊情况下，如果没有证据否定职业病危害因素与病人临床表现之间的必然联系的，应当诊断为职业病。仍不能做出职业病诊断的，应当提出相关医学意见和建议。


卫生学 种类数量名单 用人单位应当按照法律、法规要求如实提供职业病诊断所需的劳动者职业史和职业病危害因素接触史、工作场所职业病危害因素检测结果、劳动者职业健康监护档案等资料。如果职业病诊断、鉴定过程中，用人单位不提供工作场所职业病危害因素检测结果等资料，职业病诊断、鉴定机构也可结合劳动者的临床表现、辅助检查结果和劳动者的职业史、职业病危害因素接触史，并参考劳动者的自述、职业安全健康监督管理部门提供的日常监督检查信息等，作出职业病诊断结论。职业病诊断机构以及职业安全健康监督管理部门也可组织现场调查，获取工作场所职业病危害因素相关资料。在职业病诊断和鉴定过程中，在确认劳动者职业史、职业病危害因素接触史时，当事人如果对劳动关系、工作岗位、或者在岗时间有争议的，可以向当地的劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁。4职业病报告职业病报告责任主体包括：用入单位、接诊急性职业病的综合医疗卫生机构以及承担职业病诊断的医疗卫生机构。


卫生学 种类数量名单 发生3入以上急性职业中毒或发生死亡的急性职业病应立即电话报告；发生3入以下的急性职业病应在12~24小时内电话报告或《职业病报告卡》报告；非急性职业病如尘肺病、慢性职业中毒和其他慢性职业病以及尘肺病死亡病人应在15日内报告，分别填报《尘肺病报告卡》和《职业病报告卡》。卫生健康行政部门以及职业安全健康监督机构收到职业病报告之后将会同有关部门立即赴现场调查进行现场监测评价、采取控制措施、及时处理病入、并依法处理相关责任人。5职业病鉴定职业病各方当事人对职业病诊断机构作出的职业病诊断结论有异议的，可以在凶oil接到职业病诊断证明书之日起三十日内，向职业病诊断机构所在地设区的市级卫生行政部门申请鉴定。职业病鉴定实行两级鉴定制。设区的市级职业病诊断鉴定委员会负责职业病诊断争议的首次鉴定。当事人对设区的市级职业病鉴定结论不服的，可以在接到鉴定书之日起十五日内，向原鉴定组织所在地省级卫生健康行政部门申请再鉴定。省级职业病鉴定结论为最终鉴定。省级卫生行政部门设立职业病鉴定专家库。专家库按照专业类别分组，以取得各类职业病诊断资格的医师为主要成员，也吸收临床相关学科、职业卫生、放射卫生等相关专业的专家组成。


卫生学 6.职业病诊断监督 职业病诊断是一项技术性和法规性很强的工作，涉及多方面的利益。职业卫生监督部门必须本着对劳动者、用人单位、诊断机构和社会认真负责的态度，对其进行严谨、科学的监督管理。重点是职业病的诊断工作是否遵循科学、公正、公开、公平、及时、便民的原则，是否符合有关法规和国家职业病诊断标准，是否符合职业病诊断与鉴定的程序。7.职业病病入的处理对职业病病人的处理主要有两个方面：一是对病人进行及时有效的治疗。大多数职业病没有特效治疗办法，一般采取综合性的治疗措施，包括病因治疗、对症治疗和支持疗法。二是对职业病病人的安置。根据病人健康可能恢复的程度，建议其继续休息（如贰期、叁期砂肺）、调离原工作岗位（如放射性疾病）或不调离原工作岗位（如轻度中毒），并根据定期复查结果及时作出新的鉴定。根据我国《工伤保险条例》规定，职业病属于工伤，因职业病致残的劳动者，在工伤认定之后，要及时到当地的劳动能力鉴定委员会进行劳动能力鉴定，评定伤残等级，获得相应的经济补偿。


卫生学 6.职业病诊断监督 用人单位要按照《中华人民共和国职业病防治法》的要求，落实职业病病人应享有的各种待遇。按照国家有关规定安排职业病病人进行治疗、康复和定期检查；职业病病人的诊疗、康复费用，伤残及丧失劳动能力的职业病病人的社会保障，按照有关工伤保险的规定执行；依照有关民事法律尚有获得赔偿权利的，有权向用人单位提出赔偿要求；用人单位对不适宜继续从事原工作的职业病病入，应调离原工作岗位并妥善安置；职业病病人变动工作单位，其依法享有的待遇不变。（二）工作有关疾病工作有关疾病是一类与多因素相关的疾病，在职业活动中，由千职业性有害因素等多种因素的作用，导致劳动者罹患某种疾病或潜在疾病显露或原有疾病加重。这些疾病统称为工作有关疾病，又称职业性多发病。1工作有关疾病的特点(1)工作有关疾病的病因往往是多因素的，职业性有害因素是该病发病的诸多因素之一，但不是直接病因，也不是唯一因素。除职业性有害因素以外，社会心理因素、个人行为和生活方式在工作有关疾病的发病过程中均起一定作用。(2)由千职业性有害因素的影响，促使潜在疾病暴露或病情加重。(3)通过控制职业性有害因素和改善工作环境，可减少工作有关疾病的发生，使原有疾病缓解。


卫生学 6.职业病诊断监督 但是工作有关疾病的预防，除控制或改善职业环境之外，还应注意其他致病因素的控制或消除，如改变个人行为和生活方式。(4)工作有关疾病不属千我国法定的职业病范围，不能享有职业病的劳保待遇。工作有关疾病较职业病更为常见，病人常因缺勤或部分丧失劳动能力造成经济上的损失，对劳动者和用入单位影响较大。2常见的工作有关疾病(1)慢性呼吸系统疾病：如慢性支气管炎、肺气肿或支气管哮喘等，在粉尘作业工入及经常接触刺激性气体的工入中发病率较高。吸烟、反复感染、作业场所空气污染和不良的气象条件，常成为此类疾病的病因或诱发因素。＠干·凡(2)骨骼及软组织损伤如腰背痛肩颈痛等，主要由外伤提重或负重、不良体位及不良气象条件等因素引起，在建筑、煤矿、搬运工人中较为常见。腰背痛常表现为急性腰扭伤、慢性腰痛、腰肌劳损、韧带损伤和腰椎间盘突出征等。


卫生学 6.职业病诊断监督 (3)心血管疾病：长期接触噪声、振动和高温会导致高血压的发生，过量铅、锅等有害因素的接触也能使肾脏受损而引起继发性高血压。高度精神紧张的作业、噪声及寒冷均可诱发心脏疾病。职业接触二硫化碳、一氧化碳、氯甲烧等化学物质，也能影响血脂代谢、血管舒缩及血液携氧等功能，导致冠心病发病率及病死率的增高。(4)生殖功能紊乱：经常接触铅、采、珅及二硫化碳等职业危害因素的女性，月经紊乱、早产及流产发病率增高。(5)消化道疾患：某些职业因素可影响胃及十二指肠溃疡的发生与发展，如高温作业工人由于出汗过多、电解质丢失，导致消化不良及溃疡病发病率增高。又如重体力劳动者和精神高度紧张的脑力劳动者，同时又吸烟（或酗酒）者均可出现溃疡病多发。(6)行为心身病：是指社会心理因素在疾病的发生和病程演变中起主导作用的疾病。工作场所和家庭环境是不良社会－心理因素的重要来源。这些疾病包括紧张性头痛、眩晕发作、反应性精神病及类神经症等。


卫生学 6.职业病诊断监督 此外，有些作用轻微的职业性有害因素，虽然有时不至于引起病理损害，但可引起一些体表改变，如阱抵、皮肤色素增加等，这些改变尚在生理范围之内，可视为机体的一种代偿性或适应性变化，常称为职业特征(occupational stigma)。（三）职业性外伤职业性外伤又称工伤，是指劳动者在劳动过程中，由千外部因素直接作用而引起机体组织的突发性意外损伤。轻者误工、缺勤，一时丧失劳动能力，重者致伤、致残，甚至死亡。导致工伤的原因有客观因素，也有主观因素，其中主要包括：生产设备本身有缺陷；防护设备缺乏或不全；劳动组织不合理和生产管理不善；安全管理制度不严，操作不规范；对工人技术指导及安全教育不够，个人防护用品缺乏或不使用；工人的健康状况、心理素质或应变能力较差，不适合特定的工作岗位；生产环境状况差，如布局不合理，操作现场过千拥挤、照明较差、微小气候不良以及有尘、毒、噪声的存在等。我国《工伤保险条例》规定，用人单位必须依法参加工伤保险，用人单位为职工缴纳的工伤保险费，是劳动者发生工伤之后治疗、康复的主要资金来源。


卫生学 三、职业病的预防与控制 职业病病因明确，是完全可以预防和控制的疾病，应遵循三级预防的原则。一级预防亦称病因预防，即从根本上消除和控制职业病危害因素，使劳动者不接触职业病危害因素，或接触水平低千国家卫生标准，例如，改革工艺、改进生产过程、制订职业接触限值、使用防护用品等。第一级预防是预防职业病的根本。第二级预防又称临床前期预防，当第一级预防措施未能完全达到要求，职业病危害因素开始损及劳动者健康时，应采取早发现、早诊断、早治疗的预防措施，防止职业性损害的进一步发展，争取得到好的治疗效果。例如，开展职工的健康监护工作等。第三级预防又称临床预防，目的是使确诊的职业病病人得到及时、合理的治疗，防止病情恶化和出现并发症与继发症，防止病残、促进康复、延长寿命。要做到职业病的三级预防必须采取综合性的预防措施。


卫生学 （一）职业卫生法规 我国2002年5月1日起实施《中华人民共和国职业病防治法》，2017年11月全国人大常委会通过第3次修订并实施。《中华人民共和国职业病防治法》以保护广大劳动者健康权益为宗旨，规定了我国在预防、控制和消除职业病危害、防治职业病中的各种法律制度。《中华人民共和国职业病防治法》确立了我国职业病防治工作坚待预防为主、防治结合的原则，建立用人单位负责、行政机关监管、行业自律、职工参与和社会监督的机制，实行分类管理、综合治理。明确了用人单位在职业病防治中的职责和义务，突出了劳动者健康权益的法律保护，规定了政府行政部门在职业病防治监管中的职责，以及职业卫生技术服务机构的职能和各法律关系主体违反《中华入民共和国职业病防治法》的法律责任。


卫生学 （一）职业卫生法规 例如，《中华人民共和国职业病防治法》规定：用入单位应当对本单位产生的职业病危害承担责任；必须依法参加工伤保险；应当依照法律、法规要求，严格遵守国家职业卫生标准，从源头上控制和消除职业病危害；工作场所存在职业病目录所列职业病的危害因素的，应当及时、如实向所在地职业安全健康监督管理部门申报危害项目，接受监督；新建、扩建、改建建设项目和技术改造、技术引进项目可能产生职业病危害的，建设单位在可行性论证阶段应当进行职业病危害预评价；建设项目的职业病防护设施与主体工程同时设计，同时施工，同时投入生产和使用；用人单位与劳动者订立劳动合同时，应当将工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等如实告知劳动者，并在劳动合同中写明，不得隐瞒或者欺骗；用人单位应当如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业病危害因素接触史、工作场所职业病危害因素检测结果等资料。用人单位应当保障职业病病人依法享受国家规定的职业病待遇。


卫生学 （一）职业卫生法规 为配合《中华人民共和国职业病防治法》的实施，国家有关部门还制定有相关配套法规与规章。例如：《工作场所职业卫生监督管理规定》《职业病危害项目申报办法》《职业健康监护监督管理办法》以及《职业病诊断与鉴定管理办法》等。其他相关法律还有《中华人民共和国安全生产法》及《中华人民共和国劳动法》，其中均列有与劳动安全卫生有关的条款，对保护劳动者安全、健康及维护劳动者的权利和义务均有相应规定。（二）职业卫生监督《中华人民共和国职业病防治法》规定国家实行职业卫生监督制度。职业卫生监督(supervisionof occupational health)是职业卫生监督行政部门依据国家职业病防治法律、法规、国家职业卫生标准，运用行政管理手段和医学技术方法，对用人单位的职业卫生和职业病防治工作、对职业卫生技术服务机构的职业卫生服务行为进行的监督检查。职业卫生监督是国家行政监督的一部分，是保证职业病防治法律、法规贯彻实施的重要手段，也是维护国家法制尊严的一项基本制度。职业卫生监督对千预防和控制职业病危害、尽早发现并积极治疗职业病病人、确保职业病病人享受相应的待遇以及保护劳动者健康具有十分重要的意义。


卫生学 （一）职业卫生法规 国务院卫生健康行政部门、劳动保障行政部门依照职业病防治法和国务院确定的职责，负责全国职业病防治的监督管理工作。县级以上地方人民政府，负责本行政区域内职业病防治的监督管理工作。卫生健康行政部门以及劳动保障行政部门依据职业病防治法律、法规及国家职业卫生标准要求，按照各自职责分工，依法行使职权，承担责任。职业卫生监督的对象，一是存在职业病危害因素的用入单位，主要监督检查其贯彻实施职业病防治法律、法规，履行保护劳动者健康义务的情况；二是职业卫生技术服务机构，主要监督检查职业卫生技术服务机构的资格、服务质扯和服务行为是否合法。


卫生学 （一）职业卫生法规 职业安全健康监督管理部门依法监督用人单位贯彻执行国家有关职业病防治法律、法规和标准情况。组织查处职业危害事故和违法违规行为。负责新建、改建、扩建工程项目和技术改造、技术引进项目的职业卫生”三同时（职业卫生设施必须与主体工程同时设计、同时施工、同时验收，并应符合国家卫生标准）＂审查及监督检查。负责监督管理用人单位职业危害项目申报工作。负责依法管理职业卫生安全许可证的颁发工作，负责职业卫生检测、评价技术服务机构的资质认定和管理工作，组织指导并监督检查职业卫生培训工作。负责监督检查和督促用入单位依法建立职业危害因素检测、评价、劳动者职业健康监护、相关职业卫生检查等管理制度，监督检查和督促用人单位提供劳动者健康损害与职业史、职业危害接舶关系等相关证明材料。负责汇总、分析职业危害因素检测、评价、劳动者职业健康监护等信息，向相关部门和机构提供职业卫生监督检查情况，等等。


卫生学 （一）职业卫生法规 卫生健康行政部门负责监督管理职业病诊断与鉴定工作；组织开展重点职业病监测和专项调查，开展职业健康风险评估，研究提出职业病防治对策；负责化学品毒性鉴定、个入剂量监测、放射防护器材和含放射性产品检测等技术服务机构资质认定和监督管理，审批承担职业病诊断的医疗卫生机构并进行监督管理，规范职业病的检查和救治，会同相关部门加强职业病防治机构建设；负责职业病报告的管理和发布，组织开展职业病防治科学研究；组织开展职业病防治法律、法规和防治知识的宣传教育，开展职业人群健康促进工作，等等。


卫生学 （一）职业卫生法规 劳动保障行政部门负责劳动合同实施情况的监管，督促用入单位依法签订劳动合同；根据职业病诊断结果，做好职业病病人的社会保障工作。（三）职业卫生标准国家职业卫生标准(standard of occupational health)是根据职业病防治法的规定，按照预防、控制和消除职业病危害与防治职业病、保护劳动者健康及其相关权益的实际需要，由法律授权有关部门对国家职业病防治的技术要求作出的强制性统一规范。国家职业卫生标准是卫生法律体系的重要组成部分，是职业病防治工作标准化管理的技术规范，是衡量职业病危害控制效果的技术标准，是职业卫生监督管理的法定依据。例如，我国常用的职业卫生标准有：《GBZ1工业企业设计卫生标准》《GB Z2.1工作场所有害因素职业接触限值第一部分：化学有害因素》《GBZ2.2工作场所有害因素职业接触限值第二部分：物理因素》《GBZ158工作场所职业病危害警示标识》《GBZ205密闭空间作业职业危害防护规范》，等等。


卫生学 （一）职业卫生法规 职业接触限值(occupational exposure limit, OEL)是为保护作业人员健康而规定的工作场所有害因素的接触限量值。指劳动者在职业活动过程中长期反复接触某种有害因素，对绝大多数人的健康不引起有害作用的容许接触浓度(permissible concen tration, PC)或接触水平。职业接触限值包括三个具体限值，分别为：CD时间加权平均容许浓度(permissible concentration-tim e weighted average, PC-TWA),指以时间为权数规定的8小时工作日的平均容许接触水平；＠最高容许浓度(maximum allowable concentration, MAC)，指一个工作日内，任何时间均不应超过的有毒化学物质的浓度；＠短时间接触容许浓度(permissible concentr·ation-sh01i term exposure limit, PC-STEL)，指一个工作日内，任何一次接触不得超过的15分钟时间加权平均的容许接触水平。


卫生学 （一）职业卫生法规 职业病危害因素接触限值不是安全与有害的绝对界限，只是判断化学物在一定剂量范围内安全性的基本依据。职业接触限值并非一成不变，根据现场职业卫生调查和健康状况动态观察的结果，对其安全性和可行性的认知可能发生变化，职业接触限值也会及时修订。由于技术和经济水平的原因，职业接触限值并不能保护所有的接触者，即只能提供一定的保护水平，也就是＂容许“存在损害健康的一定程度危险度。职业接触是否超过卫生限值不能作为职业病诊断的依据。某种职业病危害因素是否损害了健康必须以医学检查结果为基础结合实际案例的接触情况来判定。因此，即使符合职业卫生标准，用人单位也必须按照有关法律、法规要求对接触人员进行职业健康监护。接触职业病危害因素的劳动者要按照职业病防护的要求，正确使用个人防护用品（如眼罩、口罩、手套、耳塞、工作服、防毒衣、防毒面具等），尽量较少职业病危害因素的接触剂量。职业接触限值只是一种限量标准，用人单位不应以达到卫生标准为满足。职业病危害因素种类繁多、层出不穷，我国已颁布的职业接触限值数量还很有限，尚不能满足实际工作的需要。所以用人单位应当积极采取综合性以及有针对性的预防措施，尽量降低生产场所职业病危害因素的剂量水平、减少劳动者直接接触职业病危害因素的机会以及降低有害因素的强度。例如，改革工艺过程，采用有利于保护劳动者健康的新技术、新工艺、新材料，限制使用或者淘汰职业病危害严重的技术、工艺、设备材料；生产过程尽可能机械化和自动化；加强工作场所的通风排毒等。此外，生产场所中如果同时存在数种职业病危害因素时，要依据它们之间联合作用的特点，采用不同的评价方法和综合性的预防措施。（四）职业健康监护职业健康监护(occupational healt h sm-veillance)是职业卫生服务的重要内容。职业健康监护是以预防为目的，根据劳动者的职业接触史，通过定期或不定期的医学健康检查和健康相关资料的收集，连续性地监测劳动者的健康状况，分析劳动者健康变化与所接触的职业病危害因素的关系，并及时地将健康检查和资料分析结果报告给用入单位和劳动者本人，以便及时采取干预措施，保护劳动者健康。


卫生学 （一）职业卫生法规 职业健康监护目的是：早期发现职业病、职业健康损害和职业禁忌证；跟踪观察职业病及职业健康损害的发生、发展规律及分布情况；评价职业健康损害与作业环境中职业病危害因素的关系及危害程度；识别新的职业病危害因素和高危人群；进行目标干预，包括改善作业环境条件，改革生产工艺，采用有效的防护设施和个入防护用品，对职业病病人及疑似职业病和有职业禁忌人员合理处理与安置等；评价预防和干预措施的效果；为制定或修订卫生政策和职业病防治对策服务。


卫生学 （一）职业卫生法规 对从事接触职业病危害因素作业的劳动者进行职业健康监护是用人单位的职责。用人单位应根据国家有关法律、法规，结合生产劳动中存在的职业病危害因素，建立职业健康监护制度，保证劳动者能够得到与其所接触的职业病危害因素相应的健康监护。从事接触职业病危害因素作业的劳动者有获得职业健康检查的权力，并有权了解本人健康检查结果。劳动者有权了解所从事的工作对他们的健康可能产生的影响和危害。职业健康检查机构必须客观真实地报告职业健康检查结果，对其所出示的检查结果和总结报告负法律责任。职业健康检查专业人员在进行职业健康检查时，应将检查的目的和每项检查的意义向被检者解释清楚，并说明接受或拒绝该项检查可能产生的利弊。职业健康检查专业人员有义务接受劳动者对健康检查结果的询问或咨询，要根据劳动者的文化程度和理解能力如实地向劳动者解释检查结果和提出的问题。


卫生学 （一）职业卫生法规 职业健康监护目标疾病包括职业病和职业禁忌证(occupational contraindication)。职业禁忌证是指劳动者从事特定职业或接触特定职业病危害因素时，比一般人群更易于遭受职业病危害和罹患职业病或者可能导致自身疾病病情加重，或者在从事作业过程中诱发可能对他人生命健康构成危险的疾病的个人特殊生理或者病理状态。职业健康监护包括职业健康检查、职业健康监护档案管理等内容。1职业健康检查包括上岗前健康检查、在岗期间定期健康检查、离岗时健康检查。对发病潜伏期比较长或者有可能发生急性中毒的职业病危害因素作业的人员，还应进行离岗后健康检查以及应急健康检查。(1)上岗前健康检查：上岗前健康检查的主要目的是发现有无职业禁忌证，建立接触职业病危害因素人员的基础健康档案。上岗前健康检查均为强制性职业健康检查，应在开始从事有害作业前宪成。应进行上岗前健康检查的人员包括：心拟从事接触职业病危害因素作业的新录用人员，包括转岗到该种作业岗位的人员；＠拟从事有特殊健康要求作业的人员，如高处作业、电工作业、职业机动车驾驶作业等。