精神病学 314第二十四章精神障碍的预防和康复（二）个案管理 结局包括：这一过程主要是确定干预措施是否达到预期的有针对性的结果，也就是对服务计划的结局进行评估，所获得的评估信息将用来指导和修订患者进一步的干预措施。职业治疗师提供心理健康服务的结局评估信息将用来计划患者将来的职业治疗活动，对服务计划进行评估（也就是项目评估）。职业治疗师帮助患者掌握自我照料和照顾他人的技能，包括以下技能：按治疗计划时刻表持续参与治疗、应对技巧、药物管理、就业、教育、获取社区资源并参与社区生活、社交技能、休闲活动、金钱管理及育儿等方面。在整个职业治疗的过程中，患者家庭成员的参与是很重要的，他们可以对职业治疗的每个步骤是否可行提出自己的意见，也常常能够鼓励患者讲出一些有价值的信息，并会补充、纠正或核实相关信息的准确性；也能增加患者服药依从性，增加职业康复的参与性和被雇佣的概率，并改善家庭关系和功能。


精神病学 314第二十四章精神障碍的预防和康复（二）个案管理 （四）精神障碍社区康复的工作体系精神障碍的康复和防治工作，不仅涉及医学、心理学、流行病学和社会学等科学领域，同时必须有政府和社会有关部门的密切配合。目前，我国精神障碍社区防治与康复工作的工作体系和职能有：1.精神卫生工作联席会议根据国家精神卫生工作“七五”规划，各级政府自20世纪80年代末以来，实施了由卫生、残联、民政、公安、教育等部门参加的各级精神卫生工作联席会议制度，定期召开会议，负责规划、协调和推动社区防治管理和康复工作的开展。2.社区卫生中心一般是依靠社区医院（医疗站）对所辖范围人群提供精神卫生服务，其中对严重精神障碍患者的治疗管理也是我国国家基本公共卫生服务项目内容的组成部分。具体由基层入员，尤其是初级医疗保健人员在经过短期的专业知识培训后，成为专职或兼职的精神科医务工作者，开展精神障碍的康复工作。他们的工作不仅能为精神障碍患者提供持续的综合性康复服务，也对精神障碍的早期发现、早期诊断、早期治疗及就近治疗提供了较好的保证。


精神病学 314第二十四章精神障碍的预防和康复（二）个案管理 置无职业或暂时不能回归社会的患者的机构。在工疗站和福利工场，患者边治疗、边从事力所能及的生产劳动、生产自救，减轻家庭和社会负担，同时解决社区管理中的难题。经过多年的实践，这是行之有效的精神康复措施。4.精神病专科医院除了实施精神障碍的医院康复外，精神病专科医院在社区康复中也扮演重316第二十四章精神障碍的预防和康复要角色。专科医院可以提供门诊、急诊、咨询和会诊服务，并且承担对下级精神卫生服务机构的指导和人员培训工作。5综合医院精神卫生相关科室主要作用在于提供门诊、急诊、住院、会诊－联络、心理咨询与治疗患者家属教育以及对下级医院的人员培训等。6其他机构其他精神康复机构是指职能和工作范围介于上述专业机构之间，是上述专业机构的补充。主要有下列单位和服务方式：(1)群众性看护小组：这是一种群众性、社会性的支持系统，属于自助性组织。主要由社区委员会干部、基层医务人员、邻居和家属等组成，其职能包括：CD定期访视、观察和记录病情；＠督促患者按时按量服药；＠关心患者的思想、生活，帮助他们解决实际困难；＠帮助患者提高自我解决问题的能力；＠指导家属对患者进行护理和照顾；＠及时发现病情变化的苗头，及时与医务人员联系；＠对周围群众进行宣传教育，使患者能得到社会的理解和帮助；＠监护发病期间的患者，防止和减少患者可能产生的自我伤害和对社会的危害。(2)长期看护所：即国内的“精神病康复站”。对象为慢性、社会功能明显衰退，或可能对社会造成危害，但病情无法得到控制的患者。


精神病学 314第二十四章精神障碍的预防和康复（二）个案管理 (3)中途宿舍：是设在社区中的康复居所，对象是社会功能康复较好的患者，他们完全自我管理、自我约束，来去自由，但有一套完善的登记和管理制度，要求入人遵守。是回归社会、走向就业前的一种过渡形式。(4)家庭联谊会（家属资源中心）与家庭教育：家庭联谊会是社区患者家属自发组织的团体。其活动的形式是邀请专业人员定期为患者及家属讲授精神障碍的相关知识。使不同的家属有机会交流护理和康复训练方面的心得，或获得家庭之间的互助。家庭教育是一种有效的精神障碍防治康复手段，通过有效的家庭教育可以达到以下目标：心传授相关的疾病知识，使家庭能更好地帮助患者；＠降低家属成员中因缺乏疾病知识而导致的高情感表达水平；＠介绍有关精神障碍药物治疗的知识，提高患者对药物治疗的依从性；＠减轻家庭成员的内疚自罪感，减少他们的心理负担；＠提供对患者病态行为和非适应性行为的应对技巧，提高患者家属照料患者的能力。


精神病学 314第二十四章精神障碍的预防和康复（二）个案管理 家庭教育的方法，主要采取集体讲课及讨论的形式，提供有系统、有计划的教育和训练，可参照下述要点：心从实际出发，有选择地提供知识；＠重点内容反复讲；＠提倡听课者的主动参与，鼓励提问、讨论和发表意见；＠要求讲解内容深入浅出，通俗易懂；＠采用视听结合的形式增进效果。社区精神康复已成为精神卫生服务的发展方向，首先，它能满足患者和家属的需求，提供方便和多方位的治疗康复措施，为患者尽快和最大限度地恢复已经丧失或削弱了的心理社会功能提供了可能。同时，也有利于提高患者生活质量，减轻家属由千疾病所带来的巨大心理和经济压力。其次，社区康复有利千降低严重精神障碍的复发率，缩短住院时间，减轻家庭、社会负担，促进患者回归社会。最后，精神障碍社区康复是低投入、高受益的服务手段，能使有限的卫生资源服务更多的患者。 Box24-3精神残疾的分级 精神残疾，是指各类精神精神障碍持续一年以上未痊愈，存在认知、情感和行为障碍，影响日常生活和社会参与。18岁及以上的精神障碍患者根据世界卫生组织残疾评定量表IIi,


精神病学 Box24-3精神残疾的分级 i(WHO-DAS II)分数和下述的适应行为表现，18岁以下者依据下述的适应行为表现，把精神残,:疾划分为四级。精神残疾一级：WHO-D AS II值;;::116分。适应行为严重障碍；生活完全不能自理，忽视自己的生理、心理的基本要求。不与人交往，元法从事工作，不能学刁新事物。需要环境提供全::面、广泛的支持，生活长期、全部需他人监护。 第二十四章精神障碍的预防和康复317 精神残疾二级：WHO-DAS II值在106~ll5分之间。适应行为重度障碍；生活大部分不能自理，基本不与人交往，只与照料者简单交往，能理解照籵者的简单指令，有一定的学习能力。监护下能从事简单劳动。能表达自己的基本需求，偶尔被动参与社交活动；需要环境提供广泛的支持，大部分生活仍需他人照料。精神残疾三级：WHO-DAS Il值在96~105分之间。适应行为中度障碍；生活不能完全自理，可与人进行简单交流，能表达自己的情感。能独立从事简单劳动，能学习新事物，但学习能力明显比一般人差e被动参与社交活动，偶尔能主动参与社交活动；需要环境提供部分的支持，即所需要的支持服务是经常性的、短时间的需求，部分生活需他人照料。


精神病学 第二十四章精神障碍的预防和康复317 精神残疾四级：WHO-DAS Il值在52~95分之间。适应行为轻度障碍；生活基本自理，但自理能力明显比一般人差，有时忽略个人卫生。能与人交往，能表达自己的情感，体会他人情感的能力较差，能从事一般的工作，学习新事物的能力比一般人稍差；偶尔需要环境提供支持，一般情况下生活不需要他人照料。 （贾福军） 俨一·-甲一雪．.．．一一1.精神障碍的预防干预有哪三个层次？2.传统、现代及理想的精神康复的理念有什么不同？3个案管理者的职责和作用是什么？4.职业治疗的原则是什么？ 第二十五章精神病学相关伦理与法律问题 精神病学与法律和司法实践之间具有特殊的联系。这种联系甚至可以追溯到作为医学学科的精神病学出现之前。了解精神卫生和精神病学实践中的伦理与法律问题，不仅是司法精神病学专业的任务，也是临床和公共精神卫生领域面临的日益重要的课题。


精神病学 —、精神病学与伦理 伦理(ethics)一词源自希腊文“ethos（道义、德行）”，具体含义指“行为举止规范”，也就是个人或团体所拥有的价值观或行为准则。医学伦理的四大基石是：不伤害、行善、自主和公平。由此还衍生出诚实、守信、保密等成分。大多数精神障碍至今病因和发病机制不明，缺乏有针对性的防治措施和手段，一旦患病，治愈率低、病残率高，容易造成社会和家庭的沉重负担。此外，精神疾病会影响人的思维和行为方式，可使一部分患者具有难以预料的自伤自杀或伤人毁物的危险倾向，因而对社会治安和社会稳定具有潜在的危害性。由千这些特殊性，精神障碍患者长期以来在世界各地均遭受着各种偏见影响，在日常生活的各个方面受到歧视，处千社会的边缘状态。精神卫生服务也由于偏见与歧视，而长期落后于其他医疗服务。因此精神病学领域涉及大量的伦理学困境，包括疾病分类诊断的医学属性与社会属性问题、患者自主权与健康权冲突的问题、保护患者与保护公众利益之间的平衡问题、精神科治疗的选择问题，等等。现代精神卫生服务正是在面对和处理这些伦理挑战的过程中不断改善与进步的。


精神病学 二、刑事与民事司法体系中的精神医学问题 刑事法律是关于犯罪、刑事责任和刑罚的法律规范的总称，而民事法律则是以一定财产关系和人身关系作为调整对象的法律规范的总称。医学（尤其是精神病学）同刑事司法体系一起，又是构成社会控制(soc i al control)的重要成分。社会控制是指社会成员试图通过各种机制和资源，确保大家的行为符合规范，从而保障社会的和谐与稳定。按照正式的法律要求，刑事司法体系在国家社会控制分工协作中占据着主要作用，而精神卫生体系则扮演着“分流”的次要角色，即从有违法行为的个体中甄别出那些因病情严重而不能加以责罚者，并将其从刑事司法系统转入精神医学系统进行医学处置。但在非正式的实践领域，其分流对象往往超出了法定的＂丧失心理能力”或者“无刑事责任能力”者范围，而涵盖了各种严重程度的违法精神障碍患者。上述两个体系之间的功能区分从来不是各自为政、相互封闭的，随着时间的推移，某些对象的身份会在这两个系统之间依次转换。尽管这两个系统大致保持着相对平衡，但在历史上某些阶段这种平衡还是会有所改变。


精神病学 二、刑事与民事司法体系中的精神医学问题 精神医学在刑事司法体系中主要服务于刑事侦查、审判、（判决后的）处置等环节。涉及对委托鉴定对象（被鉴定人）的精神状态检查、精神状态与违法行为之间关系的评定以及提供医学处理意见等。而在民事司法领域，精神医学服务的对象则更加广泛。无论何种民事行为，凡涉及相关当事人民事行为能力的判断，都需要有精神医学的介入。因为近代民法奉行的是”意思自治原则”，真实的意思表示是法律行为有效的前提条件，即实施法律行为的人须具有足够的辨认其行为后果的能力，其行为才有效。而行为人对其行为后果的判断，决定千其智力发展水平以及心理健全状态。评估精神疾病患者的民事行为能力就成了精神疾病司法鉴定中一项重要的内容。 三、司法精神病学及相关内容 司法精神病学(forensic psychiatry)也被译为“法庭精神病学”，是精神医学的分支学科，主要研究与法律相关的精神医学和精神卫生问题，包括对各种法律问题的精神病学咨询（如精神疾病司法鉴定、法医学咨询等）和对罪犯、犯罪受害人等特殊人群的临床服务等。


精神病学 三、司法精神病学及相关内容 虽然大多数精神疾病患者具有对影响其生活的重要事物作出合理选择与决定的能力，但在一些严重精神疾病患者中，或者在疾病的某一阶段中，精神疾病症状可能使患者行使法律权利和承担法定义务的行为或资格能力（法律能力）受损，如精神病性障碍往往由千幻觉、妄想等症状直接支配而出现暴力、凶杀等危害行为，而患者并不能理智地理解和判断该行为的性质及后果。为保障患者和公众的利益，需要针对这些问题进行相应的法律规范。我国的《刑法》《民法通则》等法律对精神疾病患者有关的法律能力均作了明确规定。在司法精神病学领域传统上受到密切关注的主要法律能力包括刑事责任能力、民事行为能力、受审能力、服刑能力、性自我防卫能力、作证能力等。随着《侵权责任法》《精神卫生法》的出台，患者在接受医疗服务中的决策能力（或知情同意能力）评定，也成为该领域重要的工作内容。 第二节精神卫生服务相关伦理原则 掌握精神病学相关伦理原则，有助于精神科医务人员避免伦理冲突（即想做的事与合乎伦理要求的事之间不一致），以及通过思考伦理困境（伦理观念或价值之间的冲突），以处理不同群体和个人之间的伦理关系、平衡各种利益。


精神病学 一、基本伦理原则 每个专业组织或团体都有其道德守则。这类守则反映其在恰当的职业操守基本标准方面形成的共识。医学伦理的原则，尤其是精神病学相关的伦理要求，提出了精神科实践的理想标准和从业者的职业规范。这些要求包括：使用成熟而且符合科学要求的技术，在专业内自我约束不当行为，尊重患者、患者家庭、同事和社会的权利与需要等。精神科医师在工作中，同样应遵守医学伦理的各项基本原则，当面临处于冲突之中的伦理处境时，必须就如何平衡这些问题作出抉择。


精神病学 （一）不伤害 不伤害(nonmaleficence)是精神科专业伦理的第一准则。精神科医师必须对其医疗决策和临床操作格外小心，应当确保自己对所从事的工作有足够的专业训练，并且要积极主动寻求同行的帮助或意\un:~戊｝320第二十五章精神病学相关伦理与法律问题见建议，要努力避免医疗行为或者不作为给患者造成的风险。（二）行善对精神科医师在诊疗活动中应当采取善行(beneficence)的要求，源于医患之间的信任关系，出于受信任的角色义务，医师必须尊重患者的利益。同时，善行原则也要求精神卫生的专业人员履行其社会义务，维护公众（不受患者病态行为伤害）的权益。该原则的突出表现是所谓“父权作风(patern alism)"，即精神科医师按照“对患者或研究对象来说最佳＇的判断标准行事，即便患者本人并不愿意。精神科相关的规范或指南均容许专科医师在特定情形下将行善原则置于患者自主权之上，当患者面临实质性的伤害或有受伤害的风险时，就应当采取父权主义式的行动，确保以必要且最小程度第剥夺患者自主权为代价，最大限度地减少伤害、降低风险。


精神病学 （三）自主 自主(autonomy)权要求人们在获得充分的信息并有充分的时间理解其利益、所有合理选择的风险和成本后，再采取自由决定的行动。这意味着需要尊重个人的决策权利，即便他人（如家人或医生）可以为患者作出最好的治疗决定。如果患者由于疾病原因确实无法为自己做决定，精神科医生应当考虑替代决策的机制，如由监护人或者其他法定代理人代行决策等。 （四）公平 公平(j ustice)的概念主要涉及正义或者奖惩，也关乎社会利益的公平分配。相关议题包括资源是否应平等地分配给最需要的人；是将卫生资源投到能对每个服务对象的健康产生最大影响的事物上，还是投到最终会对全社会产生最大影响的事物上。精神卫生资源通常都是短缺的，如何合理地配置资源是精神卫生服务的要义之一。精神科医师也有义务公平地对待所有患者、患者家属以及社会大众。


精神病学 二、具体伦理要求(—)尊重患者自主权 精神障碍患者最基本的权益就是自主(au tonomy)或人身自由权。但是作为社会中的弱势群体，无论是在医疗机构中还是机构外，患者的这一权益很容易受到损害。因为在公众的观念中精神障碍患者通常是对他人有暴力危险性的个体，由于偏见与歧视的存在，许多患者难以得到公正的待遇和人权保障，戏弄、侮辱甚至禁闭、关锁精神障碍患者的现象并非罕见。联合国《保护精神障碍患者和改善精神保健的原则》明确规定了精神障碍患者的住院、治疗自决权。因此，自主和知情同意应是绝大多数患者治疗和康复的基础。在具体实践中，所有患者首先应被假定为有行为能力，并且在实施非自愿程序之前，应尽一切努力以使患者能够接受自愿入院或治疗。我国《宪法》第三十七条规定：＂中华人民共和国公民的人身自由不受侵犯。任何公民，非经人民检察院批准或者决定或者人民法院决定，并由公安机关执行，不受逮捕。禁止非法拘禁和以其他方法非法剥夺或者限制公民的人身自由，禁止非法搜查公公民的身体。＇，《精神卫生法》更明确规定：“精神障碍患者的人格尊严、人身和财产安全不受侵犯。”“除法律另有规定外，不得违背本人意志进行确定其是否患有精神障碍的医学检查。”当然，保护精神障碍患者的人身自由，强调其自主权，并不意味着对他们的放任自流。有些时候在个入自主的权利与社会保护公众免受危险的责任之间确会存在明显冲突。当精神障碍患者由于自身辨认控制能力受损而会给自身或他入造成伤害，或者因为精神障碍而表现出严重行为紊乱的时候，为了治疗需要或为了保护患者自身和他人安全的需要，也有必要按善行原则暂时对其采取合理的人身自由限制措施。（二）知清同意知情同意(i n formed consent)指在医疗过程中，同意或拒绝的决定应当建立在充分知清的基础之上，由具有决定能力的患者自愿做出。精神障碍患者行使知情同意权利，必须具有给出有效同意的能力(competence)，即对某特定的评估或治疗具有理解其目的、性质、可能的作用及风险的能力，也包括在实施治疗过程中配合精神卫生专业人员的能力。严重精神障碍常会影响到这种能力，但患有精神疾病并不意味着患者自动地就丧失了作出决定的能力。


精神病学 二、具体伦理要求(—)尊重患者自主权 知情同意能力的评估是临床精神医学和司法精神医学工作的重要内容之一。按照有关法律和伦理规定，在任何治疗开始前都应获得知清同意，但也存在例外：在延误治疗可能严重危及患者健康、如实告知信息可能导致患者躯体或精神健康恶化、患者放弃知情权、患者本人无能力作出知情同意决定等特殊或者紧急情况下，则无须获得患者本人的知情同意。但在后两种情况下，通常也需要患者的监护人或近亲属代为行使知情同意。现代伦理观点认为，同意的基础是知情，即充分的告知。告知通常以医学标准来衡最：绝大多数医生在某种特定的情况下应告知什么、或者在某个特定问题上通常医生应告知什么。而在有些司法实践中，也可能会采用以患者为中心的标准，其核心是：为了作出合理的决定，一个处于患者地位的理性的人需要知道什么样的＂具体”内容。


精神病学 二、具体伦理要求(—)尊重患者自主权 对同意的基本要求是“自愿同意＂。即医生不得以任何引诱、强迫、欺骗、欺诈的手段来影响患者的决定过程。在评估患者的同意是否为真正自愿时，通常会参考当时的各种相关情况，包括医生的态度、环境条件及患者的精神状态。说服和强迫之间的分界线既狭窄又模糊。一般来说，如果某一负面的可能性（包括对不良预后的夸张估计）同患者拒绝某种治疗而接受另一推荐的治疗存在联系，那就是强迫，由此导致的任何同意在技术上都可能是无效的。 （三）隐私保护与特许证明 精神障碍患者也有对其自身以及疾病和治疗的信息保密的权利，未经其同意，这些信息不得透露给第三方。所有为精神障碍患者治疗的专业人员都有责任防止患者的信息泄露，不论这些信息是否与病情有关。精神卫生机构的管理入员应该确保使用一定的方式来保护患者的隐私。比如建立有效的系统（例如电子数据库）来保证只有取得授权才可以使用患者的临床记录或其他数据记录等。对于住院的患者，医疗机构也有责任保护其正常的通信、会客自由。


精神病学 （三）隐私保护与特许证明 因学术交流等需要在书籍、杂志等出版物或者影视宣传资料中公开患者的病清资料时，应当隐去能够识别该精神障碍患者身份的标志性资料，如家庭住址、工作单位、具体工作或者职务、与其有密切接触的亲属或者同事、朋友的姓名和住址等。如果患者的身份无法被充分掩饰，则必须得到该患者或者其法定代理入的同意。如果是在为第三方作评估，如司法鉴定、就业或入学前的心理评估、残疾评定或者劳动能力评定等，则医生与患者之间不存在治疗关系，也就不涉及保密的义务。如果被鉴定人或者被评估者接受了鉴定或评估，通常就意味着对第三方使用其相关信息的默认。当患者受疾病的控制，产生一些非理智的想法与行为，而且这种想法和行为可能给其自身或他人造成严重的损害后果（比如试图自杀或杀害身边的入）时。则掌握这类信息的医师将不得不在保护精神障碍患者的隐私权与他人和社会的安全利益之间权衡，这是一个复杂的伦理问题。精神卫生专业人员通常被赋予了在紧急情况下将患者的信息（比如试图伤害他人的信息）向相关方披露的权利。


精神病学 （三）隐私保护与特许证明 （四）其他1治疗权利公民无法获取医疗保健也是对人权的侵犯，因此保障患者获得恰当的医疗服务也是保障精神障碍患者权益的一项重要内容。联合国《保护精神疾病患者和改善精神保健的原则》指出：＂人人皆有权得到可获得的最佳精神卫生保健，这种保健应作为健康和社会保健制度的一个组成部分。＂该原则还确定了精神障碍患者获得适合个人需要的精神卫生保健和保护个人免受伤害的权利。妨碍精神障碍患者获得医疗服务的原因有很多。包括资金投入不足及由此带来的精神卫生服务能力匮乏问题、慢性精神疾病患者以及所在家庭无力承担医疗费用、患者对住院和治疗的知情同意权被忽视等。要改变上述状况，需要通过立法来确保医疗卫生部门能够在需要的时间和地点提供恰当322第二十五章精神病学相关伦理与法律问题的医疗和保健，提高精神卫生服务的可及性、可接受性和质量；同时要建立完善的医疗保险和社会保障制度，确保精神障碍患者有能力支付所需的治疗费用。对非自愿医疗的条件和程序、知情同意等作出明确的法律规范，也是保障患者治疗权益的重要措施。


精神病学 （三）隐私保护与特许证明 2.医患关系及其边界医生和患者之间为提供和获得治疗的目的而建立起来的关系通常被称为＂医患关系”。这种关系存在一定的边界，有的边界比较模糊，有的比较清晰。因此并非所有越界行为都属违规。是否违规的最重要判断依据，是医生是否为了自身利益而牺牲患者的利益。精神科医师在医患关系中需要始终保持不越界，或者确保越界行为保持在最低限度，以不发生损害患者利益的行为为底线。涉及医患关系边界的主要情形有：心与患者之间的商业等业务联系：与以前患者的商业联系是不当的，而与目前在就诊的患者之间发生任何商业关系，更是不道德的。＠社交：精神科医生与患者之间的社交交往，需要考虑到特定的地点和环境。首要原则是应尊重医患关系的界线。医生和患者之间如果发展友谊关系，可能会导致诊疗的客观性受损、治疗的中立性受损。因此，至少在治疗期间应避免这种友谊。＠财务关系：收受患者的红包显然会破坏医患关系，在我国属于违规违纪问题。对于在非公立机构执业的医生来说，诊疗费的收取有时也涉及伦理问题，如为特定患者减免费用、让患者以某种方式补偿医生少收的费用、与患者串通起来骗取医保费用等。


精神病学 第三节精神障碍患者的法律保护 精神障碍患者属于社会的弱势群体，在世界各国长期受到歧视甚至迫害，至今仍大都处于社会的边缘状态，在生活、工作、学习、人际交往甚至医疗等方面，面临着比其他内外科疾病患者更多的困难。为改变这种状态，国际社会、各国政府和广大精神卫生工作者进行了长期不懈的努力。其中一个最重要而有效的措施，便是开展精神卫生立法(mental heal th legislation)。立法既能保护患者本人的基本权益、防范对患者的歧视和侵害，同时也可更有效地保护其家庭成员以及社会大众。


精神病学 —、精神卫生立法 精神卫生立法看似某一狭窄专业的行业立法，实则体现着国家政治、经济、文化、医疗卫生和人权保障等诸多方面的现状。1890年英国颁布的《疯人法》(The Lunacy Act)首次通过立法提出要保护精神障碍患者的权利和财产，不得非法拘禁精神障碍患者。1915年其议会通过了一项法令，准许精神障碍患者自愿住入精神病院。1930年英国颁布了《精神病治疗法》，规定凡能够而且自愿签名住院者，可自愿住入精神病院，为期一年。1938年法国颁布了世界上第一部正式命名的《精神卫生法》，以后许多欧美国家及其殖民地也相继制定或修改了各自的精神卫生立法，英国的《疯人法》也于1959年更名为《精神卫生法》。


精神病学 —、精神卫生立法 Box25-1精神卫生服务的曲折历史18世纪末，法国的精神科医生Philippe Pinel(1745—1826)等人在巴黎的“总医院”里倡导对患者实行人道主义对待，其主张相继得到了欧美各国精神病学界广泛的响应。人道主义解放运动在一定程度改善了患者的待遇，但没有改变对他们的封闭管理模式。精神卫生服务管理模式的现代化改革始于20世纪初，当时美国的心理学家和精神医学家William James(1842一1910)、Adolf Meyer(1866-1959)等发起了争取精神疾病患者合法权益、改善精神卫生机构条件的运动。此后，现代精神卫生的思想逐步深入人心，精神疾病患者的治疗与管理开始发生实质性的变化。＂去机构化”成为主流，其基本理念是：患者应当最大范围地享有与其他人一样的人权，对患者权利的任何限制必须依法进行，并应当减少到最少限度。


精神病学 第二十五章精神病学相关伦理与法律问题323 但是，随着精神卫生立法和“去机构化”运动发展，相反的弊端又表现出来：大量患者出院后无法真正融入社区，从而得不到稳定的治疗。2004年美国一项调查显示，只有不到40％的严重精神病患者荻得了稳定的治疗，而无家可归者中1/4以上是重性精神病患者，他们大多数从未能够得到任何冶疗。由此也导致了违法犯罪精神病患者大量增加，且由于难以进入医院，大多只能被判入狱。司法精神病学服务领域也随即拓展到了监狱等羁押场所。监狱（或矫正）精神病学(prison psychiatry, correctional psychiatry)的兴起正是西方国家“去住院化”运动的产物。一项对欧洲12个国家涉及23000名在押罪犯的研究发现，监狱男性罪犯中3.7％患有精神病性障碍，IO％有严重抑郁症，65％有人格障碍；女性罪犯中4.0％患有精神病性障碍，12%患有严重抑郁症，42％患有人格障碍。


精神病学 第二十五章精神病学相关伦理与法律问题323 在这样的背景下，一些欧美国家又出现了“精神卫生法庭(mental health co urt s)”，其核心是＂冶疗式司法“实践，即把法庭审判作为一种帮助被告人的过程。目的是尽量让患有精神疾病的罪犯接受强制性的医学治疗，避免将其投入监狱。因此其出现既是对精神卫生法收严非自愿医疗标准和程序造成的副作用的纠偏，也是对过于复杂冗长的控辩式刑事司法审理程序的!改良。这种在精神病学历史上的反复折腾，不仅阻碍了精神病学作为医学科学的发展、损害了广:大患者的医疗权益、增加了家庭负担和社会成本，更导致了社会和公众对患者的偏见与歧视的:,加深。因此，人们已意识到，要平衡好公共安全与患者权益，不仅需要从伦理和立法角度加以'关注，也需要在更广阔的视野下，从政策、保障、社会环境、大众教育、医疗服务等诸多领域开展!大量艰巨的研究和探索。


精神病学 第二十五章精神病学相关伦理与法律问题323 20世纪60年代以后，随着人权运动的兴起和不断发展，精神卫生立法逐渐成为世界性的潮流。世界卫生组织(WHO)在2001年对160个成员国进行调查发现，当时已有3/4的国家和地区有了精神卫生法，其中近一半是在过去10年里制定和颁布的。在亚洲，日本早在20世纪50年代就有了《精神卫生法》，1992年在WHO指导下修订成了《精神保健法》，1995年修订实施《精神保健与福利法》；我国香港地区也于20世纪50年代制定了精神卫生法规，现行的《精神健康条例》也已经过了多次修订；我国台湾地区于1990年颁布《精神卫生法》，2007年进行了修订；韩国也在WHO指导下于1992年颁布了《精神卫生法一Box25-2精神卫生法：10项基本原则(WHO,1996i(1)应保证精神障碍者能享受到精神卫生服务。,:（2)应使用与国际通行的原则相一致的精神卫生服务。


精神病学 第二十五章精神病学相关伦理与法律问题323 (3)应保证所提供的精神卫生服务具有恰当的质量。i(4)应在最少限制的环境中为患者提供精神卫生服务。.（5)对患者采取的任何干预措施必须征得其本人或代理人同意。;:(6)在患者自行决策时有权得到他人帮助。 (7)对采取的任何措施应有复查或复核的程序。 :（8)代替患者作出决策的法官或法定代理人应该是合格的、能真正维护患者权益的。:(9)对作出的决策应有自动的定期审查程序。(10)法律条文不应与各国现行的法律法规发生冲突。


精神病学 (7)对采取的任何措施应有复查或复核的程序。 一一．一．－)为敦促和指导各国的立法，自20世纪70年代以来，联合国和许多国际性的精神卫生专业团体发表了一系列原则和宣言，如《精神发育迟滞者权利宣言》（联合国，1971)、《残疾人权利宣言》（联合国，1975)、《夏威夷宣言》（世界精神病学协会，1983)、《精神病患者人权宣言》（世界心理卫生联合会，＼I吓qi324第二十五章精神病学相关伦理与法律问题1989)等。1991年第46届联大75次全体会议通过了《保护精神疾病患者和改善精神保健》的第119号决议，并以决议附件的形式对精神卫生立法提出了25项原则，WHO据此于1996年归纳为10项基本原则。这些都对推动各国当代的立法发挥了重要作用。


精神病学 (7)对采取的任何措施应有复查或复核的程序。 中国政府对精神障碍患者合法权益保障也十分关注。《中华人民共和国宪法》第三十三条规定：“中华人民共和国公民在法律面前一律平等。“精神疾病患者作为罹患疾病的公民仍然享有国家法律赋予的各种权利，如人身自由和人格尊严不受侵犯，治疗权，劳动就业和受教育权，隐私权，获得物质帮助的权利等。我国新颁布的《民法总则》也通过对无民事行为能力或限制民事行为能力的精神疾病患者设置监护人，保护其人身、财产及其他合法权益。除此之外，在《残疾人保障法》《母婴保健法》《婚姻法》等法律法规中，也有涉及精神疾病患者权益保护的相关条文规定，它们确实对改善我国精神疾病患者的处境起到了积极作用。


精神病学 (7)对采取的任何措施应有复查或复核的程序。 不过，上述法律法规大多仅涉及一部分特殊患者（如精神残疾者或民事刑事案件中患病的当事人），或者对患者某些权益的保护。世界各国的经验表明，对于精神卫生这一既具有高度专业性又具有广泛社会性的领域，专门立法能够更好地实现保护精神障碍患者权益的目标。我国于2012年10月由全国人大常委会正式通过的《精神卫生法》，以发展精神卫生事业、规范精神卫生服务、维护精神障碍患者的合法权益为宗旨，通过明晰政府和社会职责、体现预防为主、严格诊断和治疗程序、强化康复和保障措施等，全方位规范了精神卫生相关的各项工作以及服务的各个环节。使中国精神障碍患者合法权益的保护进入了崭新的历史时期。


精神病学 二、主要操作规定（一）劳动就业和受教育等权利 保护精神疾病患者劳动就业权利以及适龄儿童青少年受教育的权利，有利于患者的康复以及回归社会。我国一直提倡精神疾病患者在痊愈后即享有与普通人同等的就学、就业权利，不应受到社会的歧视。如《宪法》第四十五条规定：“国家和社会帮助安排盲、聋、哑和其他有残疾的公民的劳动、生活和教育。“第四十六条规定：＂中华人民共和国公民有教育的权利和义务。＇，《残疾人保障法》第三十条规定：＂机关、团体、企业事业组织、城乡集体经济组织，应当按一定比例安排残疾人就业，并为其选择适当的工种和岗位。＇，《劳动合同法》第四十二条规定：＂患病或者非因工负伤，在规定的医疗期内的，用人单位不得解除劳动合同。＇，《精神卫生法》第五十八条规定：“用人单位应当根据精神障碍患者的实际情况，安排患者从事力所能及的工作，保障患者享有同等待遇。“第七十条规定：＂县级以上地方人民政府及其有关部门应当采取有效措施，保证患有精神障碍的适龄儿童、少年接受义务教育，扶持有劳动能力的精神障碍患者从事力所能及的劳动，并为巳经康复的人员提供就业服务。”这些条款都是精神障碍患者就学、劳动就业权利的法律保障，确保患者不会在发病期间被解雇或退学，并保证痊愈或好转后，患者同样有权获得平等的入学、考试、就业机会，不因曾患精神疾病而受歧视和被剥夺相关资格。


精神病学 二、主要操作规定（一）劳动就业和受教育等权利  （二）民事权利和监护 民事行为能力(civi l capaci ty)指公民能够通过自己的行为，取得民事权利和承担民事义务，从而设立、变更或终止法律关系的资格。也就是公民以自己的意志行为独立进行民事活动和对其过失行为承担相应民事责任的能力。大多数精神障碍患者具有对影响其生活的重要事件做出正确选择和决定的能力，即具有民事行为能力，但少数严重患者的这种能力可能受损。各国在民法或精神卫生法中对此都有相应的规定，目的是平衡或保护患者的基本权益，亦即“用最有利于患者的方式来处理其个人的事务”。对患者的“监护(guar小anship)”或“代理(proxy)”等制度便是这种立法思想的体现。这类制度在非自愿入院等服务实践中运用得最为普遍。按照我国《民法总则》规定：完全民事行为能力人是指年满18周岁以上的成年人、或者16周岁以上以自己的劳动收入为主要生活来源者；限制民事行为能力人则指8周岁以上的未成年人或者不能完全辨认自己行为的成年人；无民事行为能力人为不满8周岁的未成年人以及不能辨认其行为的成年人。


精神病学 （二）民事权利和监护 在法庭做出判决之前，任何年满18周岁的成年人都被推定为完全民事行为能力人，即具有作出意思表示的能力，进而根据鉴定检查和调查分析证明其能力有削弱或丧失。对于精神障碍患者民事行为能力的鉴定或评估，根据医学要件（是否为精神障碍患者）和法学要件（对民事行为辨认能力状况）两个要素相结合的原则进行。即首先是要确定被鉴定人是否存在精神障碍，在此基础上分析精神状态对某种民事行为辨认或意思表示能力的影响。辨认能力是指民事活动当事人能否理解其民事行为的法律意义和行为后果，以及能否做出与真实意思相一致的表示。


精神病学 （二）民事权利和监护 依照《民法总则》的规定：限制民事行为能力的成年人人可以独立实施纯获利益的民事法律行为或者与其智力、精神健康状况相适应的民事法律行为，其他民事活动由其监护人或其他法定代理人代理，或者征得其法定代理入同意、追认。无民事行为能力人则应由法定代理人代理民事活动。成年人的法定监护人包括：心配偶；＠父母、子女；＠其他近亲属；＠其他愿意担任监护人的个人或者组织，但是须经被监护人住所地的居民委员会、村民委员会或者民政部门同意。此外，被监护人的父母担任监护人的，也可以通过遗嘱指定监护人。对监护人的确定有争议的，由住所地居民委员会、村民委员会或者民政部门指定监护人。对指定不服的，可申请人民法院指定。有关当事人也可以直接向人民法院申请指定监护人。《精神卫生法》第八十三条则进一步明确：“精神障碍患者的监护人，是指依照民法通则的有关规定可以担任监护人的人。”意即在患者诊疗相关的代理决策中，监护人还可能依据“严重精神障碍”等判断而自然产生。原则上，任何代理人在代表无行为能力患者做决定时都应受“代替判断”标准的约束，即代理人做出的应当是＂缺乏行为能力的患者在有行为能力的情况下可能做出的决定”。


精神病学 （三）精神障碍的诊疗 我国精神卫生法规定了精神障碍诊疗的基本原则：由具备资质的机构、人员提供；以精神健康状况为依据；诊疗活动中应保护患者安全、自主权、隐私权等权益；特殊诊疗活动按严格的条件和程序实施。在具体临床相关操作中，法律规定了患者或者疑似患者的送诊主体，即对于疑似患者，由其近亲属送诊；流浪乞讨人员中的疑似精神障碍患者，则由当地民政等部门负责送诊。当疑似患者已经发生伤害他人行为或有伤害他人危险时，则无论是其近亲属还是所在单位、当地公安机关，均可送诊。对于需要非自愿住院的严重精神障碍患者，由其监护人送诊，必要时公安机关可以协助送诊。而对千医疗机构来说，接诊患者或者疑似患者后，需要依法对其进行检查评估，作出临床诊断。《精神卫生法》第二十九条还规定：精神障碍的诊断应当由精神科执业医师作出。精神科诊断的目标，一是确诊有无精神障碍以及属于何种精神障碍，二是评估精神障碍的严重程度，三是评估是否需要住院治疗。此外，对于将要发生伤害他人行为或有此类危险的疑似患者，医疗机构要安排进行留院观察，并立即指派精神科医师进行诊断，并及时出具诊断结论。


精神病学 （三）精神障碍的诊疗 精神障碍的住院治疗在我国实行自愿原则。只有符合特定标准或条件的患者，才能实施非自愿住院治疗。 （四）非自愿医疗 现代精神卫生服务源于救济院、疯人院等收容性机构。非自愿入院与治疗也因此贯穿于现代精神医学的整个发展历史进程中，成为了临床精神医学非常独特而且重要的一个组成部分。非自愿住院通常需要有比较严格的标准和程序。国际通行的人权文件对非自愿医疗提出了一些基本原则。而历史上世界各国的立法中，也都将对非自愿医疗的规范作为重点调整内容。总体上，多数国家对千非自愿入院标准的设立均采用以下一些表述：(l)存在由国际公认标准定义的、达到一定严重程度的精神障碍。 326第二十五章精神病学相关伦理与法律问题 (2)存在自伤或伤人的极大可能性。(3)如果未经治疗，患者的状况会恶化。(4)患者无法自理。(5)入院具有治疗性目的（如果可采用限制性更小的其他备选方案如社区治疗，则不必入院）。我国《精神卫生法》则将严重精神障碍患者”已经发生伤害自身行为或者有伤害自身危险”，以及”已经发生危害他人安全的行为或者有危害他入安全的危险”作为实施非自愿住院治疗的前提条件。


精神病学 326第二十五章精神病学相关伦理与法律问题 在程序上，患者有伤害自身行为或危险时，由监护人作出非自愿入院和出院的决定；有危害他人安全的行为或危险时，则由负责诊治的医疗机构及其专科医生决定患者的入、出院。收治这类患者的医疗机构则需要具备提供充足的安全措施和恰当的医疗服务的资格，以保障患者的合法权益不受侵害。我国法律也对非自愿医疗措施制定了救济途径，包括再次诊断、医学鉴定等，有异议时还可向卫生行政部门投诉，直至通过司法途径诉讼等。


精神病学 第四节精神疾病与违法行为 世界各地大量研究均表明，某些精神障碍与违法犯罪之间存在密切联系。例如，20％的精神分裂症患者入院前有过暴力行为，20%~40％精神分裂症患者在急性住院期有暴力行为。欧美国家刑事司法系统的患者中，33％有针对他人的攻击行为。精神分裂症患者凶杀作案的风险约为一般人群的4倍，而重性精神病伴有入格障碍或酒精、药物依赖问题时，凶杀作案风险会增加10余倍。定罪罪犯中反社会型人格障碍终生患病率为50.1%，酒精滥用或依赖为46.5%。危害行为也常见于曾经非自愿住院的患者，因为他们对治疗依从性差的风险更高。既往暴力史往往是预测精神障碍患者暴力行为最好的指标，10%~20％反复暴力者可能导致50%~70%的暴力事件。


精神病学 第四节精神疾病与违法行为 精神病性障碍往往由于幻觉、妄想等症状直接支配而出现暴力、凶杀等危害行为，如精神分裂症可以在命令性幻听、被害妄想、物理影响妄想等支配下产生毫无先兆的残暴攻击行为。一部分抑郁症患者可能由千合并焦虑、冲动或激惹性增高等而发生凶杀伤害行为（亦称凶杀式自杀(homicide-sui cide)）。其中以患产后抑郁或产后精神病的女性杀害其幼年子女最为常见（杀幼式自杀(fi l icide-sui c i de)属千扩大自杀的一种表现形式）系患者在强烈自杀意念以及歪曲的认知支配下，认为自己自杀离开人世后，其幼年子女可能留在世上会受尽苦难，不如把他（们）一同带走。


精神病学 一、刑事司法相关规定及法律能力评定(—)司法精神病学鉴定 司法精神病学鉴定(forens i c psychiatric evalu a ti o n)又称“精神疾病的司法鉴定”，是司法精神病学的主要任务之一。它是指精神医学专家应用精神医学知识、技术和经验对被鉴定人的精神状态做出科学评价，并对其在法律上行使某种权利或者承担某种责任或义务的能力做出判断。与临床精神病学直接服务于患者不同，司法精神病学鉴定属于“第三方服务”，即面对的对象（被鉴定人）并不一定是其服务的对象，它只服务于法律；鉴定入与被鉴定人之间并非传统的医患关系，所作出的鉴定诊断和结论也不一定对被鉴定人有利。因此与临床评估关注患者的症状学不同，司法鉴定主要关心个体的法律（或与法律相关的心理）能力。


精神病学 （二）刑事责任能力 刑事责任能力(crimi nal respons i b山ty)简称＂责任能力”，是指行为人在实施侵害他人权利的危害行为时，对所实施行为承担刑事责任的资格。刑事责任能力是某入接受刑罚的前提，而刑罚则是承担刑事责任的结果。我国规定18周岁以上、智力和精神状态正常的成年入均应具有刑事责任能力。由于精神疾病症状导致患者刑事责任能力削弱或者丧失则是基于这样的认识：精神症状使患者对其行彸0·-，为缺乏自由意志，即患者在症状支配下，往往对其行为的对错、危害后果等缺乏实质性的判断认识能第二十五章精神病学相关伦理与法律问题327九其犯罪要件不完整。因此，各国都从立法上对患者的违法行为予以免除刑事责任，代之以强制性的精神医学治疗。,_____ Box25-3精神病人犯法不负责任吗根据《中华人民共和国刑法》笫十八条有关责任能力的规定，“精神病人在不能辨认或者不,能控制自己行为的时候造成危害结果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任，但是应当责令他的家属或者监护人严加看管和医疗；在必要的时候，由政府强制医疗。”“间歇性的精神病人在精神正常的时候犯罪，应当负刑事责任。”“尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神,病人犯罪的，应当负刑事责任，但是可以从轻或者减轻处罚。吸毒、醉酒的人犯罪，应当负刑事按照我国《刑法》的相关规定，在确定精神疾病诊断以后，辨认能力和控制能力就是评定刑事责任能力的两大关键。辨认能力是指行为人具备对自己的行为在刑法上的意义、性质、作用、后果的认识能力。具体而言就是行为人是否意识到其行为的动机、目的、为达目的所准备或采取的手段、该行为的法律意义、是否预见到行为的后果、是否理解其行为的犯罪性质等。辨认能力并非指对一般事物和现象的是非曲直的抽象判断力，而是指对其特定行为的实质认识判断力。精神疾病患者辨认能力受损常常表现为病态的行为动机、曲解其行为的违法性质、不理解行为的法律后果等。


精神病学 （二）刑事责任能力 控制能力是指行为人具备按照自己的意志选择实施或不实施为刑法所禁止的行为的能力。控制能力是以辨认能力为前提的，不具备辨认能力的行为人就不具备法律意义上的控制能力，只有在辨认能力存在的情况下，才需要确认是否具备控制能力。在具体判断中需要充分考虑行为入社会功能受损的程度、既往人格因素或行为方式、作案的诱因和先兆、作案后的自我保护、作案环境的选择等。某些精神疾病症状或人格素质可以导致患者对自身愤怒情绪、冲动意识和冲动行为的管理控制能力削弱，在情绪爆发或失控的状态下因琐事甚至毫无客观诱因地出现严重攻击伤害行为，造成不成比例的严重后果。各种精神活性物质的滥用可以加重患者控制能力的削弱，从而增加危害行为的潜在可能性。


精神病学 （三）受审能力 受审能力(competency to stand trial)是指刑事案件中的犯罪嫌疑人或被告人理解自己在刑事诉讼活动中的地位和权利，理解诉讼过程的含义以及合理行使自己诉讼权利的能力。与责任能力反映被鉴定人作案当时的精神状态不同，受审能力涉及批捕以后直至判决以前这段时期的精神状态，因而是实时观察和评估到的，在法庭辩护中可信度更高。在许多欧美国家，它实际上已经逐步替代刑事责任能力，成为精神疾病相关的刑事司法鉴定中最主要的内容。刑事责任能力和受审能力可能是一致的，如具有完全责任能力的被鉴定人一般也具有受审能力，而脑器质性精神障碍患者急性期精神分裂症患者等可能既不具有责任能力，也不具有受审能力。但在某些情况下两者之间也可存在不一致，比如某些患者受所患精神疾病的影响实施作案，但在审理时精神疾病已缓解，其受审能力可能是存在的；也有的被鉴定入在作案时精神活动正常，但案发后或审理过程中发作精神疾病，如出现严重拘禁性精神障碍，此时可能具有责任能力，但无受审能力。研究发现，受审能力主要由以下成分构成：l是否理解对其起诉的目的和性质。


精神病学 2.是否理解自己的情况与这次诉讼的关系。3是否具有与律师合作、商量，协助辩护人为其辩护的能力。 4是否理解与其他诉讼参与人的关系，能对其他诉讼参与人的提问作出应有的回答。此外，能否承受审讯和在拘禁场所长期等待判决等所带来的压力；在审讯中能否克制自己，避免出现不理智的失控行为；以及能否进行自我保护，利用法律有效地保护自己等，也都是评定受审能力328第二十五章精神病学相关伦理与法律问题时应当考虑的问题。（四）服刑能力服刑能力(compe tence of serving a sen tence)指罪犯或服刑人员接受处罚和矫正改造的生理或心理能力。具有服刑能力即表示其能够承受刑罚的处罚，理解刑罚的性质且的和意义。因精神障碍而致使罪犯或服刑人员不能理解刑罚的性质和意义，则惩罚对其就不产生积极效果，也就无法达到矫正行为预防犯罪的目的，反而可能因拘禁环境不能提供充分的医疗干预，导致病情恶化，产生消极效果。


精神病学 2.是否理解自己的情况与这次诉讼的关系。3是否具有与律师合作、商量，协助辩护人为其辩护的能力。 只有在认真分析考察被鉴定人精神状态对其理解和辨认能力的影响程度的基础上，才能科学评定其是否具备承受刑罚的能力。被鉴定人即使患有某种精神疾病，但如果该疾病对其接受服刑改造没有影响，还是属千具有服刑能力。对作案行为具有责任能力者，一般应具有服刑能力。当两者出现不一致的情况时则需要进行服刑能力的评定。如被鉴定人作案时精神状态正常，而在服刑期间出现某种精神障碍，或者有部分刑事责任能力的精神疾病患者在服刑期间病情加重，导致其无法继续服刑。评定为无服刑能力的精神疾病患者，应将其送往司法部门指定的精神卫生医疗机构接受强制性医疗措施，待精神症状消失，精神活动恢复正常，经评估能够承受刑罚后，再移送原服刑机关继续余下的刑期。


精神病学 （五）性自卫能力 性自我防卫能力(competence of self-defense against sexual assa u lt)简称“性自卫能力”，是指女性精神疾病患者在其性不可侵犯权遭到侵害时，对自身所受侵害或严重后果的实质性理解能力。按照我国法律相关规定，“明知妇女是精神病患者或者痴呆者（程度严重的）而与其发生性行为的，不管犯罪分子采取什么手段，都应以强奸罪论处＂。因此女性精神疾病患者与他人发生性行为后，需要通过司法精神鉴定来明确其对性行为的辨认能力，并将被鉴定人的性自卫能力作为对被告定罪量刑的法律依据3与其他法定能力的鉴定不同，性自卫能力的被鉴定人是犯罪受害人。对被鉴定人的性自卫能力进行鉴定时，也需要同时满足医学条件和法学条件。医学条件必须明确被鉴定人是否存在精神疾病或者智能障碍，以及案发时的精神状态；法学条件则需要了解被鉴定人在性行为当时对两性行为的意义、性质和后果的辨认能力和控制能力。


精神病学 （六）作证能力 作证能力(competency to w it ness)又称“证人能力”，是指相关案件的非当事人根据感知到的真实情况，向司法部门提供与案件有关的证言的能力。我国《刑事诉讼法》第四十八条规定，“凡是知道案件情况的人都有作证的义务”。同时还规定，“凡生理上、精神上、有缺陷或者年幼不能辨别是非、不能正确表达的人不能做证人”。作证能力的鉴定对象是犯罪行为的现场证人。该能力完整与否主要基千“精神缺陷＂的存在与否。在鉴定工作中首先要明确“精神缺陷＂的性质和程度，做出精神疾病临床诊断，同时结合法学条件，判断被鉴定人能否辨别是非、能否正确表达意思，了解其异常的精神活动是否影响陈述事实的真实性，并非所有精神疾病患者或智能障碍者都属于无作证能力，需要根据具体病情及所要证明的事实而定。同时还要结合作证事实与被鉴定人的利害关系、所反映事实的合理性、与调查结果的符合情况、是否受到外界因素的影响等来综合考虑。针对精神发育迟滞患者的作证能力评定除了考虑智商因素外，同时要结合患者智能结构各因素对所涉及需要作证的具体情节的关系进行仔细评估。


精神病学 二、违法精神障碍患者的处置 精神障碍违法者的处置，在手段上不仅仅涉及强制性住院治疗，也涉及其他可能的限制人身自由措施；在时机上不仅仅涉及法庭审理以后，也涉及侦查阶段甚至患者行为当时。广义的＂处置”概念甚至还包含对患者将来可能发生危害行为的预测和防范。 第二十五章精神病学相关伦理与法律问题329 精神障碍者出现违法行为并经法定程序鉴定后，通常有三种可能的处理方式：心不追究法律责任，责令其家属或监护人严加看管和医疗；＠追究刑事责任，判处刑罚；＠追究部分刑事责任，减轻刑罚或者判处缓刑、监外执行保外就医等。这些处理的目的既是为了维护社会安全和大众利益不受患者暴力行为侵害，同时也兼顾到精神障碍患者的合法权益，给予其恰当的医疗和保护，减少其因疾病因素而再次产生危害行为。大体上，对违法精神障碍者一般处理的法律程序可如图25-1所示。


精神病学 尸酰三三 “强制住院”主要针对肇事肇祸甚至有犯罪行为的精神疾病患者。我国《刑事诉讼法修正案》第四章对这类患者的强制医疗程序做了详细规定，如明确指出强制医疗的决定由人民法院作出、医疗机构应当定期对被强制医疗的人进行诊断评估等。而未触犯刑法或者治安处罚法的精神障碍患者的“非自愿医疗＂，则通过《精神卫生法》相关条款进行程序规范。 （谢斌） l司法精神病学领域评估的法律能力主要有哪些？2精神卫生服务中主要应强调的伦理原则有哪些？3知情同意的基本要求有哪三点？4构成刑事责任能力的要件是什么？附录疾病及有关保健问题的国际分类第11版(ICD-11)精神与行为障碍类别目录7A20. Y其他特定的孤独症谱系障碍7A20. Z孤独症谱系障碍，未特定7A30学习发育障碍伴阅读受损7A31学习发育障碍伴书面表达受损7A32学习发育障碍伴数学受损7A33学习发育障碍伴其他特定的学习受损7A3Z学习发育障碍，未特定7A40协调性发育障碍7A41慢性发育性抽动障碍7A42注意缺陷多动障碍7A43刻板运动障碍7A43.1刻板运动障碍无自我伤害行为7A43.2刻板运动障碍伴自我伤害行为7A43. Z刻板运动障碍，未特定7A4Y其他特定的神经发育障碍7A4Z神经发育障碍，未特定精神分裂症及其他原发性精神病性障碍(7A50习A53)7心0精神分裂症7A50.1精神分裂症，首发7ASO.11精神分裂症，首发，目前为发作期附录疾病及有关保健问题的国际分类第11版(7A50.12精神分裂症，首发，目前为部分缓解7ASO.13精神分裂症，首发，目前为完全缓解7A50.1Z精神分裂症，首发，非特异型7ASO.2精神分裂症，多次发作7A50.21精神分裂症，多次发作，目前为发作期7A50.22精神分裂症，多次发作，目前为部分缓解7A50.23精神分裂症，多次发作，目前为完全缓解7ASO.2Z精神分裂症，多次发作，非特异型7A50.3精神分裂症，持续发作7A50.31精神分裂症，持续发作，目前为发作期7A50.32精神分裂症，持续发作，目前为部分缓解7A50.33精神分裂症，持续发作，目前为完全缓解7A50.3Z精神分裂症，待续发作，非特异型7A50. Y其他特定的精神分裂症7A50. Z精神分裂症，未特定7A51分裂情感性障碍7A51.1分裂情感性障碍，初次发作7A51.2分裂情感性障碍多次发作7A51.3分裂情感性障碍，持续发作7A51. Y其他特定的分裂情感性障碍7A51. Z分裂情感性障碍，未特定7A52分裂型障碍7A53急性短暂性精神病性障碍7A53.1急性短暂性精神病性障碍，单次发作I CD-11)精神与行为障碍类别目录3317A53.11急性短暂性精神病性障碍，单次发作，目前为发作期7A53.12急性短暂性精神病性障碍，单次发作，目前为部分缓解期7A53.13急性短暂性精神病性障碍，单次发作，目前为完全缓解期7A53. lZ急性短暂性精神病性障碍，单次发作，未特定7A53.2急性短暂性精神病性障碍多次发作7A53.21急性短暂性精神病性障碍多次发作，目前为发作期7A53.22急性短暂性精神病性障碍多次发作，目前为部分缓解期7A53.23急性短暂性精神病性障碍多次发作，目前为完全缓解期7A53.2Z急性短暂性精神病性障碍多次发作，未特定7A53. Y其他特定的急性短暂性精神病性障碍7A53. Z急性短暂性精神病性障碍，未特定7A54妄想性障碍7A54.1妄想性障碍，目前为发作期7A54.2妄想性障碍，目前为部分缓解期7A54.3妄想性障碍，目前为完全缓解期7A54. Z妄想性障碍，未特定7A5Y其他特定的精神分裂症和其他原发性精神障碍7A5Z精神分裂症和其他原发性精神障碍，未特定心境障碍(7A60-7A73")332附录疾病及有关保健问题的国际分类第11版(ICD-11)精神与行为障碍类别目录7A60.1双相I型障碍，目前为不伴有精神病症状的躁狂发作7A60.2双相I型障碍，目前为伴有精神病症状的躁狂发作7A60.3双相I型障碍，目前为轻躁狂发作7A60.4双相I型障碍，目前为轻度抑郁发作7A60.5双相I型障碍，目前为不伴有精神病性症状的中度抑郁发作7A60.6双相I型障碍，目前为伴有精神病性症状的中度抑郁发作7A60.7双相I型障碍，目前为不伴有精神病性症状的重度抑郁发作7A60.8双相I型障碍，目前为伴有精神病性症状的重度抑郁发作7A60.9双相I型障碍，目前为不伴有精神病性症状的混合状态7A60. A双相I型障碍，目前为伴有精神病性症状的混合状态7A60. B双相I型障碍（最近为躁狂或轻躁狂发作），目前为部分缓解状态7A60. C双相I型障碍（最近为抑郁发作），目前为部分缓解状态7A60. D双相I型障碍（最近为混合发作），目前为部分缓解状态7A60. E双相I型障碍，目前为完全缓解状态7A60. Y其他特定的双相I型障碍7A60. Z双相I型障碍，未特定7A61双相II型障碍7A61.1双相II型障碍，目前为轻躁狂发作7A61.2双相II型障碍，目前为轻度抑郁发作7A61.3双相II型障碍，目前为不伴有精神病性症状的中度抑郁发作7A61.4双相II型障碍，目前为伴有精神病性症状的中度抑郁发作7A61.5双相II型障碍，目前为不伴有精神病性症状的重度抑郁发作7A61.6双相II型障碍，目前为伴有精神病性症状的重度抑郁发作7A6l.7双相II型障碍（最近为轻躁狂发作），目前为部分缓解状态7A61.8双相II型障碍（最近为抑郁发作），目前为部分缓解状态7A61.9双相II型障碍，目前为完全缓解状态7A61. Y其他特定的双相II型障碍7A62环性心境障碍7A6Y其他特定的双相及相关障碍7A6Z双相及相关障碍，未特定7A70单次发作抑郁障碍7A70. l单次发作抑郁障碍，轻度7A70.2单次发作抑郁障碍，中度，不伴有精神病性症状7A70.3单次发作抑郁障碍，中度，伴有精神病性症状7A70.4单次发作抑郁障碍，重度，不伴有精神病性症状7A70.5单次发作抑郁障碍，重度，伴有精神病性症状7A70.6单次发作抑郁障碍，目前为部分缓解状态7A70.7单次发作抑郁障碍，目前为完全缓解状态7A70Y其他特定的单次发作抑郁障碍7A70Z单次发作抑郁障碍，未特定7A7I. I复发性抑郁障碍，目前为轻度发作7A71.2复发性抑郁障碍，目前为不伴有精神病性的中度发作7A7l.3复发性抑郁障碍，目前为伴有精神病性的中度发作7A71.4复发性抑郁障碍，目前为不伴有精神病性的重度发作7A71.5复发性抑郁障碍，目前为伴有精神病性的重度发作7A7l.6复发性抑郁降碍，目前部分缓解状态7A7l.7复发性抑郁障碍，目前完全缓解状态7A7I.Y其他特定的复发抑郁性障碍7A7I.Z复发性抑郁障碍，未特定7A72恶劣心境7A73混合性焦虑和抑郁陷碍7A7Y其他特定的抑郁障碍7A7Z抑郁障碍，未特定7A9Y其他特定的心境障碍7A9Z心境障碍，未特定焦虑与恐惧相关障碍(7B00-7B05)7B00广泛性焦虑障碍7B01惊恐障碍7B02场所恐惧障碍7B03特殊恐惧障碍7B04社交焦虑障碍7B05分离性焦虑障碍7BOY其他特定的焦虑及恐惧相关障碍7BOZ焦虑及恐惧相关障碍，未特定强迫及相关障碍(7BI0-7B15)7BIO强迫症7B1I躯体变形障碍7B12嗅觉援引障碍7Bl3疑病障碍7B14围积障碍7B15聚焦于躯体的重复行为障碍7BI5. I拔毛障碍7B15.2皮肤损抓障碍7B15. Y其他特定的聚焦于躯体的重复行为障碍7B15. Z聚焦于躯体的重复行为障碍，未特定7BIY其他特定的强迫及相关障碍7BlZ未特定的强迫及相关障碍应激相关障碍(7B20-7B25)7B20创伤后应激障碍7B21复杂创伤后应激障碍7B22长期抑郁性反应7B23适应障碍7B24反应性依恋障碍334附录疾病及有关保健问题的国际分类第11版(ICD-11)精神与行为障碍类别目录7B25脱抑制性社会参与障碍7B2Y其他特定的应激相关障碍7B2Z应激相关障碍，未特定分离障碍(7B30-7B36)7B30分离性神经症状障碍7B30.1分离性神经症状障碍，伴癫病样发作或惊厥7B30.2分离性神经症状障碍，伴无力或麻痹7B30.3分离性神经症状障碍，伴感觉改变7B30.4分离性神经症状障碍，伴运动障碍症状7B30.5分离性神经症状障碍，伴步态障碍7B30.6分离性神经症状障碍，伴认知症状7B30.7分离性神经症状障碍，伴意识改变7B30.8分离性神经症状障碍，伴视觉症状7B30.9分离性神经症状障碍，伴吞咽症状7B30. A分离性神经症状障碍，伴听觉症状7B30. B分离性神经症状障碍，伴头晕症状7B30. C分离性神经症状障碍，伴言语症状7B30. Y分离性神经症状障碍，以及其他特定症状7B30. Z分离性神经症状障碍，症状未明确7B31分离性遗忘7B31.1分离性遗忘，伴慢游7B31.2分离性遗忘，无慢游7B31Y其他特定的分离性遗忘7B31Z分离性遗忘，未特定7B32人格－现实解体障碍7B33出神障碍7B34出神和附体障碍7B35复杂解离入侵障碍7B36分离性身份障碍7B3Y其他特定的分离障碍7B3Z分离障碍，未特定躯体忧虑障碍(7B40-7B42)7B40轻度躯体忧虑障碍7B41中度躯体忧虑障碍7B42严重躯体忧虑障碍7B4Y其他指定的躯体忧虑障碍7B4Z躯体忧虑障碍，未说明喂食及进食障碍(7B50-7B55)7B50神经性厌食7B51神经性贪食7B52暴食障碍71353回避性／限制性摄食障碍7B54异食癖7B55反刍障碍7B5Y其他特定的喂食或进食障碍7B5Z喂食或进食障碍，未特定排泄障碍(7B60-7B61)7B60遗尿症7B61遗粪症7B6Z排泄障碍，未特定物质相关及成瘾障碍(7B70-7D61)7B70酒精中毒7B71酒精有害形式使用障碍7B72酒精依赖7B73酒精戒断7B74酒精性澹妄7B75酒精所致的精神病性障碍7B76酒精所致的心境障碍7B77酒精所致的焦虑障碍7878酒精所致的性功能失调7B79酒精所致的睡眠障碍7B7A酒精所致的单次损害7B7Y其他酒精所致障碍7B7Z酒精所致障碍，未特定7B80大麻中毒7B81大麻所致的单次损害7B82大麻使用障碍7B83大麻依赖7B84大麻戒断7B85大麻所致的澹妄7B86大麻所致的精神病性障碍7B87大麻所致的焦虑障碍7B88大麻所致的睡眠障碍7B8Y其他大麻所致障碍7B8Z未特定大麻所致障碍7B90合成大麻素中毒7B91合成大麻素所致的单次损害7B92合成大麻素使用障碍7B93合成大麻素依赖7B94合成大麻素戒断7B95合成大麻素所致的澹妄7B96合成大麻素所致的精神病性障碍7B97合成大麻素所致的焦虑障碍7B98合成大麻素所致的睡眠障碍7B8Y其他合成大麻素所致障碍7B8Z未特定合成大麻素所致障碍336附录疾病及有关保健问题的国际分类第11版(I C0-11)精神与行为障碍类别目录7C33兴奋剂依赖（包括苯丙胺、甲基苯丙胺和甲卡西酮）7C34兴奋剂戒断（包括苯丙胺、甲基苯丙胺和甲卡西酮）7C35兴奋剂所致的澹妄（包括苯丙胺、甲基苯丙胺和甲卡西酮）7C36兴奋剂所致的精神病性障碍（包括苯丙胺、甲基苯丙胺和甲卡西酮）7C37兴奋剂所致的心境障碍（包括苯丙胺、甲基苯丙胺和甲卡西酮）7C38兴奋剂所致的焦虑障碍（包括苯丙胺、甲基苯丙胺和甲卡西酮）7C39兴奋剂所致的强迫及相关障碍（包括苯丙胺、甲基苯丙胺和甲卡西酮）7C3A兴奋剂所致的性功能失调（包括苯丙胺、甲基苯丙胺和甲卡西酮）7C3B兴奋剂所致的睡眠障碍（包括苯丙胺、甲基苯丙胺和甲卡西酮）7C3Y其他兴奋剂所致障碍（包括苯丙胺、甲基苯丙胺和甲卡西酮）7C3Z未特定兴奋剂所致障碍（包括苯丙胺、甲基苯丙胺和甲卡西酮）7C40人工合成兴奋剂中毒7C41人工合成兴奋剂所致的单次损害7C42人工合成兴奋剂使用障碍7C43人工合成兴奋剂依赖7C44人工合成兴奋剂戒断7C45人工合成兴奋剂所致的澹妄7C46人工合成兴奋剂所致的精神病性障碍7C47人工合成兴奋剂所致的心境障碍7C48人工合成兴奋剂所致的焦虑障碍7C49人工合成兴奋剂所致的强迫及相关障碍7C4A人工合成兴奋剂所致的性功能失调7C4B人工合成兴奋剂所致的睡眠障碍7C4Y其他人工合成兴奋剂所致障碍7C4Z未特定人工合成兴奋剂所致障碍7CSO咖啡因中毒7C51咖啡因所致的单次损害7C52咖啡因使用障碍7C53咖啡因依赖7C54咖啡因戒断7C55咖啡因所致的焦虑障碍7C56咖啡因所致的睡眠障碍7CSY其他咖啡因所致障碍7C5Z未特定咖啡因所致障碍7C60致幻剂中毒7C61致幻剂所致的单次损害7C62致幻剂使用障碍7C63致幻剂依赖7C64致幻剂所致的澹妄7C65致幻剂所致的精神病性障碍7C66致幻剂所致的心境障碍7C67致幻剂所致的焦虑障碍7C6Y其他致幻剂所致障碍338附录疾病及有关保健问题的国际分类第11版(ICD-11)精神与行为障碍类别目录7C6Z未特定致幻剂所致障碍7C70尼古丁中毒7C71尼古丁所致的单次损害7C72尼古丁使用障碍7C73尼古丁依赖7C74尼古丁戒断7C75尼古丁所致的睡眠障碍7C7Y其他尼古丁所致障碍7C7Z未特定尼古丁所致障碍7C80吸入剂中毒7C81吸入剂所致的单次损害7C82吸入剂使用障碍7C83吸入剂依赖7C84吸入剂戒断7C85吸入剂所致的精神病性障碍7C86吸入剂所致的心境障碍7C87吸入剂所致的焦虑障碍7C88吸入剂所致的澹妄7C8Y其他吸入剂所致障碍7C8Z未特定吸入剂所致障碍7C90摇头丸或相关药物中毒（包括二亚甲基双氧苯丙胺）7C91摇头丸或相关药物所致的单次损害（包括二亚甲基双氧苯丙胺）7C92摇头丸或相关药物使用障碍（包括二亚甲基双氧苯丙胺）7C93摇头丸或相关药物依赖（包括二亚甲基双氧苯丙胺）7C94摇头丸或相关药物所致的澹妄（包括二亚甲基双氧苯丙胺）7C95摇头丸或相关药物所致的精神病性障碍（包括二亚甲基双氧苯丙胺）7C96摇头丸或相关药物所致的心境障碍（包括二亚甲基双氧苯丙胺）7C97摇头丸或相关药物所致的焦虑障碍（包括二亚甲基双氧苯丙胺）7C98摇头丸或相关药物所致的性功能失调（包括二亚甲基双氧苯丙胺）7C9Y其他摇头丸或相关药物所致障碍（包括二亚甲基双氧苯丙胺）7C9Z未特定摇头丸或相关药物所致障碍（包括二亚甲基双氧苯丙胺）7D00解离性药物中毒（包括氯胺酮和苯环己眽唗）7D01解离性药物所致的单次损害（包括氯胺酮和苯环己眽唗）7D02解离性药物使用障碍（包括氯胺酮和苯环己眽唗）7D03解离性药物依赖（包括氯胺酮和苯环己眽哫）7D04解离性药物所致的澹妄（包括氯胺酮和苯环己眽唗）7D05解离性药物所致的精神病性障碍（包括氯胺酮和苯环己眽唗）7006解离性药物所致的心境障碍（包括氯胺酮和苯环己眽唗）7DOY其他解离性药物所致障碍（包括氯胺酮和苯环己眽唗）7DOZ未特定解离性药物所致障碍（包括氯胺酮和苯环己眽唗）7D10其他的精神活性物质中毒7D1I其他的精神活性物质使用障碍7012其他的精神活性物质依赖附录疾病及有关保健问题的国际分类第11版(ICD-11)精神与行为障碍类别目录7D13其他的精神活性物质戒断7D14其他的精神活性物质所致的澹妄7015其他的精神活性物质所致的精神病性障碍7Dl6其他的精神活性物质所致的心境障碍7D17其他的精神活性物质所致的焦虑障碍7D18其他的精神活性物质所致的强迫及相关障碍7D19其他的精神活性物质所致的性功能失调7DlA其他的精神活性物质所致的睡眠障碍7D1Y其他特定的其他类的精神活性物质障碍7DOZ未特定其他类的精神活性物质障碍7D20未知或未明示的精神活性物质中毒7D21未知或未明示的精神活性物质所致的单次损害7D22未知或未明示的精神活性物质使用障碍7D23未知或未明示的精神活性物质依赖7D24未知或未明示的精神活性物质戒断7D25未知或未明示的精神活性物质所致的澹妄7D26未知或未明示的精神活性物质所致的精神病性障碍7D27未知或未明示的精神活性物质所致的心境障碍7D28未知或未明示的精神活性物质所致的焦虑障碍7029未知或未明示的精神活性物质所致的强迫及相关障碍7D2A未知或未明示的精神活性物质所致的性功能失调7D2B未知或未明示的精神活性物质所致的睡眠障碍7D2Y其他特定的未知或未明示的精神活性物质障碍7D2Z未特定的未知或未明示的精神活性物质障碍7D30非精神活性物质所致的单次损害7D31非精神活性物质使用障碍7D3Y其他特定的非精神活性物质障碍7D3Z未特定的非精神活性物质障碍7D5Y其他特定的物质使用障碍705Z未特定的物质使用障碍7D60赌博障碍7D61游戏障碍706Y其他特定的成瘾行为障碍7D6Z未特定的成瘾行为障碍冲动控制障碍(7070-7073)7070纵火狂7071偷窃狂7072强迫性行为障碍7073间歇性暴怒障碍7D7Y其他特定的冲动控制障碍707Z冲动控制障碍，未特定破坏性行为及品行障碍(7080-7081)7080对立违抗障碍340附录疾病及有关保健问题的国际分类第11版(ICD-11)精神与行为障碍类别目录7D81品行障碍7D8Y其他特定的破坏性行为及品行障碍7D8Z破坏性行为及品行障碍，未特定人格降碍(7D90-7092)7D90轻度人格障碍7091中度人格陷碍7092重度人格蹄碍7D9Y其他特定的人格障碍7D9Z人格障碍，未特定性欲倒错障碍(7E00-06)7EOO露阴障碍7E01窥阴障碍7E02恋童障碍7E03性受虐障碍7E04摩擦障碍7E05其他被动个体的性欲倒错障碍7E06孤僻行为或主动个体的性欲倒错障碍做作性障碍(7E I0-7E l I)7EIO强加自我的做作性院碍7El I强加他人的做作性降碍7EIZ做作性障碍，未特定神经认知障碍(7E20-7E21)7E20澹妄7E21轻度神经认知陷碍7E2Y其他特定的神经认知障碍7E2Z神经认知障碍，未特定与其他疾病相关的精神和行为障碍(7£30)7E30心理和行为因素影响障碍7E3Y其他特定的精神和行为障碍7E3Z精神和行为障碍，未特定I. 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精神病学 342参考文献 62.杜亚松儿童心理障碍诊疗学北京：人民卫生出版社，2013.63范晓东，译ICD-10精神与行为障碍分类北京：人民卫生出版社，199364美国睡眠医学会睡眠障碍国际分类高和，译3版．北京：人民卫生出版社，2017.65郭兰婷，郑毅儿童少年精神病学2版北京：人民卫生出版社，2016.66郝伟，千欣精神病学7版．北京：人民卫生出版社，2013.67郝伟，千欣，徐一峰精神科疾病临床诊疗规范教程北京：北京大学医学出版社，200968郝伟，赵敏，李锦成瘾医学：理论与实践北京：人民卫生出版社，201569.胡泽卿法医精神病学3版北京：人民卫生出版社，200970贾建平，陈生弟．神经病学（住培规划教材）北京：人民卫生出版社，2016.71贾建平，王荫华，李焰生，等中国痴呆与认知障碍诊治指南（二）：痴呆分型及诊断标准中华医学杂志，2011,9172贾建平中国痴呆与认知障碍诊治指南2版北京：人民卫生出版社，2016.73贾谊诚人格障碍与意向控制障碍II顾牛范，王祖承精神医学进修讲座3版上海：上海医科大学出版社，1999:263273.


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系统解剖学 综述—、人体解剖学的定义和地位 人体解剖学human anatomy是古老而又经典的医学基础课之一，是研究正常人体形态结构的科学属形态学的范畴。医学研究的对象是人，学习入体解剖学的目的是让医学生掌握人体各器官系统的正常形态结构、位置与毗邻关系、生长发育规律及其功能意义，为其他医学课程的学习奠定坚实的基础。只有在掌握人体正常形态结构的基础上，才能正确判断人体的正常与异常，正确理解入体的生理现象和病理变化，从而对疾病作出准确的预防、诊断和治疗。解剖学与医学各学科之间联系密切，是医学科学中一门重要的必修课。医学名词中有大量的术语来源于解剖学，解剖学是学习医学各学科不可动摇的基石。由千科学发展和技术方法的创新、学科间交叉融合互相促进与彼此推动，使古老的人体解剖学的教学方法和研究水平也在不断拓宽与更新，取得了长足的发展，老树发新芽，又派生出许多边缘学科。


系统解剖学 综述—、人体解剖学的定义和地位 《系统解剖学》第9版的编写，是为了适应我国高等医学教育改革和发展，按照国家高等医学教育的战略发展与建设的长远规划，针对我国医学教育教学正在进行“5+3“医学教育体制改革的进程中应运而生，将医学的精英教育与国家“卓越医师”建设规划的改革思路寓于教学载体的内涵建设之中，体现了时代精神，赋予了教材以新的生命。本教材除了具有医学本科生教材必须涵盖的＂三基”即基础知识、基本理论、基本技能，“五性”即思想性、科学性、启发性、先进性、实用性和“三特定”即特定的对象、特定的要求和特定的限制的知识需求外，重视以能力培养为主线，以适应入民群众对高质量预防、医疗及健康的需求，服务千创新型社会发展的需要，服务于健康中国的国家战略。


系统解剖学 二、人体解剖学的分科 “解剖＇一词含有剖开、切割的意思。远在两千多年以前，我国经典医著《内经·灵枢》中就巳有记载直到现在这种用刀剖割的方法仍是研究人体形态结构的基本方法之一。由于科学技术的进步、研究方法的更新、相关学科发展的推进等，推动了解剖学的不断发展，研究范围在不断地扩大与加深。经历了大体解剖学、显微解剖学乃至超微结构解剖学三个阶段，逐渐分化形成许多新的分支学科。广义的解剖学包括人体解剖学、组织学、细胞学和胚胎学。我国的人体解剖学的分科有多种方法，通常把人体解剖学分为系统解剖学和局部解剖学。系统解剖学systemati c anatomy是按人体的器官功能系统（如运动系统、消化系统、呼吸系统、泌尿系统、生殖系统、脉管系统、感觉器、神经系统和内分泌系统等）阐述正常人体器官的形态结构、生理功能及其生长发育规律的科学。是医学重要的支柱学科之一，是医学生的必修课。除系统解剖学外，按人体的某一局部（如头部、颈部、胸部、腹部等）或某一器官，重点描述人体器官的配布、位置关系及结构层次等，称局部解剖学topographic anatomy。系统解剖学和局部解剖学主要通过肉眼观察来描述人体的形态结构，又称巨视解剖学macroanatomy。以显微镜观察为学习手段的组织学、细胞学、胚胎学，又称微视解剖学microanatomy。密切联系外科手术的解剖学称外科解剖学surgical anatomy。联系临床应用，研究人体表面形态特征的解剖学称表面解剖学smface anatomy。运用X线摄影技术研究人体形态结构的解剖学称X线解剖学X-ray anatomy。研究入体各局部或器官的断面形态结构的解剖学称断层解剖学sectional anatomy。研究体育运动对入体形态结构产生影响和发展规律，探索人体机械运动与体育动作关系的科学称运动解剖学locomotive anatomy。以研究脑形态与功能为主的解剖学称神经解剖学neuroanatomy。研究人体外形轮廓和结构比例，为绘画造型打基础的解剖学为艺术解剖学狙anatomy。当人类进入了智能化、信息化和数字化的时代，解剖学的研究也随之进入了分子和基因水平。产生了微创解剖学、虚拟解剖学、数字解剖学等新学科。随着人体奥秘的不断揭示和破译，又会有新的学科不断从解剖学中脱颖而出，形成新兴的边缘学科，但在广义上仍属于解剖学范畴，推动解剖学的发展。


系统解剖学 二、人体解剖学的分科  三、入体解剖学发展简史 西方医学对解剖学的记载，是从古希腊名医Hippocrates（公元前460—公元前377年）开始的。他认为心脏有两个心室和两个心房；在他的医学著作中对头骨作了正确的描述。希腊的另一位学者Aristotle（公元前384一公元前322年）进行过动物解剖，提出心是血液循环中心，并把神经和肌腿区分开来。但他误将动物解剖所得的结论移用于人体，错误较多。


系统解剖学 三、入体解剖学发展简史 古希腊医学家Herophilu s（公元前335—公元前280年）对解剖学有较大的影响，他发现小肠的起始段大约有12个手指并列长度，命名为“十二指肠＂。他还命名了“前列腺＂＂睫状体”“视网膜＂＂乳糜管和淋巴＂。研究了肝、胰、子宫与输卵管等。解剖学记录较完整的论著，当推Galen（公元130—201年）的《医经》。这是16世纪以前西方医学的权威巨著，书中有许多解剖学记载，诸如血液流动、神经分支和脑、心等器官均清清楚楚，但因其资料主要来自动物解剖，错误也在所难免。公元15-16世纪，欧洲文艺复兴时期，科学艺术蓬勃发展，促进了解剖学蓬勃发展。如Leonardo Da Vinc i（公元1457—1519年）解剖过30多具尸体，用蜡灌注人体管道从而探明血管的走行，证明血管起源于心脏。他将空气吹入肺，证明空气不是由呼吸道进入心。他制作的人体骨骼解剖学图谱，描绘精细正确，是一部时代巨著。


系统解剖学 三、入体解剖学发展简史 现代解剖学的奠基人当数A. Vesalius(1514一1564年）。他亲自从事人的尸体解剖，进行细致的观察，最终在1543年出版了《人体构造》这一开拓性的解剖学巨著，全书共七册，系统地记述了人体器官和系统的形态与构造，对流行的一些错误论点予以纠正，为医学的发展开创了新路，奠定了人体解剖学的科学基础。17世纪，W. HaNey(1578一1657年）的动物实验研究，以雄辩的事实阐释血液循环的原理，首次提出心血管是一套封闭的管道系统。他开创了动物实验研究的方向，为生理学从解剖学中划分出去、发展成为独立的学科产生了巨大的影响。M. Malpighi(1628—1694年）用显微镜观察到蛙的微循环血管，证明动脉与静脉相连通，为微循环学说的建立提供了形态学基础。他在动物和植物微细结构的研究中，总结出动、植物均由细胞构成，为组织学从解剖学中派生出来并形成一门新学科奠定了基础。19世纪，C. Darwin(1809一1882年）的《物种起源》《人类起源与性的选择》等巨著问世，建立了崭新的人类起源和进化的理论，使探索人体形态结构的工作有了正确的遵循并走上了科学发展的道路，其影响一直在延续。


系统解剖学 三、入体解剖学发展简史 20世纪发明的电子显微镜，广泛应用千细胞的超微结构与三维构筑的研究，使形态科学研究达到细胞和亚细胞水平并发展到分子水平。形态学科研随着新技术的不断进步和创新方法的不断出现而不断发展，形成了宏观解剖学、微观解剖学和超微结构解剖学三个标志不同的阶段。大体解剖学的发展并没有因为显微解剖学和超微结构解剖学的出现而停止，随着科学技术的发展、研究方法的改进，现代科学技术在医学上的应用而不断前进。计算机断层扫描(CT)和正电子断层扫描(PET)技术的产生和推广应用，促使人们必须研究人体断面或器官的内部结构，对解剖学提出了新的要求，从而产生了影像解剖学、数字解剖学和虚拟解剖学等新的学科。应用力学原理分析骨骼的形态结构，采用流体力学原理研究心血管的形态结构等，都是医学发展对解剖学提出的新的要求而产生的新的交叉科学。随着心、肺、肝、脾、肾等外科的发展，促进了对心的内部结构、肺段、肝段、和肾段等器官内结构特征的研究；随着免疫科学的发展与显微外科的进步，推动了显微外科解剖学、器官移植解剖学和组织工程学等学科的不断发展。


系统解剖学 四、我国人体解剖学的发展简史 我国文化历史源远流长，传统医学中的解剖学起源很早。远在春秋战国时代（公元前300一公元前200年），《黄帝内经》记载“若夫八尺之士，皮肉在此，外可度扯切循而得之，其尸可解剖而视之可见两千多年前我国医学家已经有尸体解剖的工作记录。史书曾记载，新莽天凤三年（公元16年），王莽令太医尚方与巧屠一起解剖被处死刑者公孙庆的尸体，不仅度量其五脏，而且“以竹筵导其脉，知其始终这是我国入体解剖工作者对世界的贡献。两宋时代，有尸体解剖的记载和《五脏六腑》《存真图》的绘制。宋慈著《洗冤集录》(1247年）广泛地描述了解剖学知识，对人体骨骼和胚胎的记载更为详细，并附有检骨图。清代道光年间，王清任(1768-1831年）编著《医林改错》(1830年）一书。他亲自解剖观察30余具尸体，描述了人体各器官系统的形态结构；对骨骼和内脏的记载非常详细，纠正了古医书中的错误。书中对脑的看法，如“灵机记性不在心在于脑”“听之声归于脑”“两目即脑质所生，两系如线长于脑，所见之物归千脑”等论述，都与现代医学的认识相近。


系统解剖学 四、我国人体解剖学的发展简史 我国的解剖学研究，虽然在古代已有很大成就，但由千长期受着封建社会制度的困扰，科学技术落后，发展缓慢。解剖学始终融合在传统医学之中，没有自成体系。中国近代第一代西医黄宽(1828—1878年），曾于咸丰七年(1857年）在英国的爱丁堡大学获得理学博士学位，归国后在南华医学校承担解剖学、生理学和外科学教学。他在1867年亲自解剖一具尸体，进行教学。光绪七年(1881年）清朝在天津开办了医学馆，光绪十九年(1893年）更名为北洋医学堂，讲授课程中专门开设《人体解剖学》。至此，在我国解剖学才成为一门独立的学科。我国的现代解剖学是继19世纪现代医学由西欧传入后而发展起来。随着西医的传入，开始建立医学院校和医院，开设解剖学课程，建立了一支由中国人自己组成的人体解剖学的教师队伍。中华人民共和国成立前，全国解剖学工作者仅百余人。现在已发展形成一支集教学、科研、社会服务为一体，入才济济、蓬勃发展的高水平的学术队伍。


系统解剖学 四、我国人体解剖学的发展简史 我国的解剖学工作者在教材建设上承前启后、创新发展，不断总结教学经验与教学方法，编写了一批具有中国特色的、适合中国医学生学习的教材和教学辅导资料。从汤尔和编写的《解剖学提纲》(1924年）和《精选解剖学》(1937年）问世后，李定与汤缔虞编写了《局部解剖学》(1935年）、张查理编写了《解剖学实习指导》(1938年），张岩编写了《人体系统解剖学》(1945年），陶熙编写了《应用解剖学》(1948年）等，这些解剖学教材为我国人体解剖学和医学教育事业的发展作出了历史性的贡献。


系统解剖学 四、我国人体解剖学的发展简史 1949年中华人民共和国成立后，在党的教育方针指引下，医学教育事业蓬勃发展，解剖学科迅速发展，教学条件明显改善，编写了具有中国特色、适应我国国情的解剖学教材。中华人民共和国成立初期，许多院校开始使用自编的解剖学教材，并再版了张查理编写的《解剖学实习指导》(1950年），臧玉诠编写的《人体解剖学实习指导》(1949年，1950年，1951年），新出版了薛德育编写的《脊椎动物比较解剖学》等。此后，一大批中国人自己编写的人体解剖学教材如雨后春笋般破土而出，为我国医学教学发挥了巨大的作用。随着解剖学科研的发展和教学改革的深入，一定会有更多具有中国特色、高质址的解剖学教材和辅助教材不断问世，为卓越医学人才的培养提供强有力的支撑，以适应入民群众对高质址医疗健康的需要。 五、人体的分部与器官系统 入体从外形上可分成10个局部，每个局部又可细分为若干个小部分。人体重要的局部有：头部（包括颅面部）、颈部（包括颈、项部）、背部、胸部、腹部、盆会阴部（后四部合称躯干部）和左、右上肢与左、右下肢。


系统解剖学 五、人体的分部与器官系统 上肢包括上肢带和自由上肢两部，自由上肢又分为臂、前臂和手3个部分；下肢分为下肢带和自由下肢两部，自由下肢再分为大腿、小腿和足3个部分，上肢和下肢合称为四肢。人体躯干的胸壁及腹壁围成胸腔和腹腔，二者借隔肌分隔。胸腔由胸壁与滕肌围成，向上经胸廓上口通颈部，向下以脱肌与腹腔分隔。胸腔的中部为纵隔，有心、出入心的大血管、气管、食管、胸导管和神经、淋巴管和淋巴结等，两侧部容纳左、右肺和胸膜腔。腹腔由腹壁围绕而成，腹腔的顶为肠肌，并借脯肌与胸腔分开，腹腔的下端借骨盆上口与盆腔相连。腹腔内有消化系统的大部分脏器和泌尿系统的部分脏器，还有脾、肾上腺和血管、神经、淋巴管和淋巴结等。胸腔和腹腔内都衬有浆膜，分别覆盖在胸腔的肺、腹盆腔脏器表面和衬覆于胸壁、腹壁内。脏、壁浆膜互相移行形成完整的浆膜弱，毅的内腔为不规则的巨大潜在间隙，则分别形成两个体腔coelom：胸膜腔和腹膜腔（详见第六章、第十章）。


系统解剖学 五、人体的分部与器官系统 细胞是构成人体的基本单位，细胞与细胞间质共同构成组织。人体的基本组织包括上皮组织、结缔组织、肌肉组织和神经组织。几种组织相互结合，组成器官。人体的诸多器官按功能的不同，分别组成9大系统：运动系统，执行躯体的运动功能，包括人体的骨骼、关节（骨连结）和骨骼肌；消化系统，主要进行消化食物、吸收营养物质和排出代谢产物的功能；呼吸系统，执行气体交换功能，吸进氧气排出二氧化碳，并具有内分泌功能；泌尿系统，排出机体内溶于水的代谢产物如尿素、尿酸等；生殖系统，主要执行生殖繁衍后代的功能；脉管系统，输送血液和淋巴在体内周而复始流动，执行物质运输，包括心血管系统和淋巴系统；感觉器，感受机体内、外环境刺激并产生兴奋的装置；神经系统，调控人体全身各系统和器官活动的协调和统一；内分泌系统，协调全身各系统的器官活动。免疫系统在维持人体内环境的稳态中有举足轻重作用，神经－免疫－内分泌网络neu ro-immuno-endocrine network将入体各器官系统有机整合起来，在全面调节人体各种功能活动中发挥既互相制约又相互协调的关键性调控作用。


系统解剖学 六、解剖学姿势、方位术语与人体的轴与面 在日常生活过程中，人体各部与器官结构的位置关系不是恒定不变的。为了能正确地描述人体各器官的形态结构和位置，需要有公认的统一标准和规范化的语言，这在临床医生书写病人的检查记录和病历上尤为重要，以便统一认识，避免错误描述。因此，确定了轴、面和方位等术语。这些概念和术语是入为规定的又是国际公认的学习解剖学必须遵循的基本原则。


系统解剖学 （一）入体的标准解剖学姿势 人体的标准解剖学姿势anatomical position是指身体直立，面向前方，两眼平视正前方，两足并拢，足尖向前，双上肢下垂千躯干的两侧，掌心向前。描述任何人体结构时，均应以此姿势为标准，即使被观察的客体、标本或模型是俯卧位、仰卧位、横位或倒置，或只是身体的一个局部，仍应按人体的标准解剖学姿势进行描述。（二）方位术语按照人体的标准解剖学姿势，又规定了一些表示方位的术语：上superior和下inferior是描述器官或结构距颅顶或足底的相对远近关系的术语。按照解剖学姿势，近颅者为上，近足者为下。如眼位于鼻的上方，而口位千鼻的下方。在比较解剖学上常用颅侧cranial和尾侧caudal作为对应名词，利于对人体和四足动物的描述与对比。尤其在人脑描述时，也常用颅侧和尾侧代替上与下。前anterior（腹侧ventral)和后posterior（背侧dorsal)是指距身体前、后面距离相对远近的名词。距身体腹侧面近者为前，而距身体背侧面近者为后。内侧medial和外侧lateral是描写入体各局部或器官结构与入体正中矢状面相对距离远近而言的术语。如眼位千鼻的外侧、耳的内侧。


系统解剖学 （一）入体的标准解剖学姿势 内internal和外ex ternal是描述空腔器官相互位置关系的术语，近内腔者为内，离内腔远者为外，内、外与内侧和外侧是有显著区别的，初学者必须注意这一点。浅superfic i al和深profundal是描述与皮肤表面相对距离关系的术语，近皮肤者为浅，远离皮肤而距入体内部中心近者为深。在四肢，距肢根部较近者为上又称为近侧proximal；反之为远侧distal。上肢的尺侧ulnar与挠侧radial，和下肢的胫侧tibial与排侧fibular分别与内侧和外侧相对应，该术语是按前臂的尺骨与挠骨和小腿的胫骨与排骨的排列关系而规定的，在前臂近尺骨者为尺侧，而近挠骨者为挠侧；在小腿亦然，距胫骨近者为胫侧，距胖骨近者为排侧。还有一些术语诸如：左left和右right、垂直vertical、水平horizontal和中央central等则与一般概念相同。 （三）人体的轴与面 轴和面是描述人体器官的形态，尤其是叙述关节运动时常用的术语。人体可设计互相垂直的3种轴，即垂直轴、矢状轴和冠状轴；依据上述3种轴，还可设计出人体互相垂直的3种面，即矢状面、冠状面与水平面。


系统解剖学 冠状面面平行，与前两个轴相垂直的轴。 在描述器官切面时，常以器官自身的长轴为标准，与其长轴平行的切面称纵切面，与其长轴绪图1人体的轴与面垂直的切面为横切面，而不用冠状面、矢状面和水平面来描述（绪图－l）。 七、人体器官的变异与畸形轴轴状状冠矢 人体解剖学里描述的器官形态、构造、位置、大小及其血液供应和神经配布均指正常状态，在统计学上为极大多数。人体的有些结构与正常形态虽不完全相同，但与正常值比较接近，差异不显著，称变异variation。如超出一般变异范围，统计学上出现率极低，甚至影响正常生理功能者，称为异常abnormal。人体结构虽基本相同，但其高矮、胖瘦及器官形态等均有各自的特点，这些特点在入体上的综合表现称体型。通常人体可分为矮胖型、瘦长型和适中型。 八、学习入体解剖学的方法 医学生学习解剖学是从尸体及标本开始，要全面正确地认识人体结构，把静止固化的东西学活，在理解的基础上记忆，就必须以辩证唯物主义的观点为指导，运用理论联系实际的方法去探讨、研究人体。学习人体解剖学时，要坚待进化发展的观点、形态与功能相互影响的观点、局部与整体统一的观点和理论与实际相结合的观点。


系统解剖学 八、学习入体解剖学的方法 解剖学是一门形态学科，形态结构描述多、名词多，假如死记硬背，则如同嚼蜡，不仅索然无味，而且事倍功半。因此，学好解剖学必须坚持理论联系实际，做到三个结合：心图文结合，图是将名词概念形象化，学习时做到文字和图形结合起来，辅以3D数字解剖学，建立初步的形态印象，帮助理解和记忆；＠理论学习与观察实物（标本、模型等）相结合，通过对标本和模型的观察、辨认和识别、活体触摸，建立形态概念，形成形象记忆这是学好解剖学最重要、最基本的方法之一；＠理论知识与临床应用相结合，基础是为临床服务的，在学习解剖学的过程中适当联系临床应用，可激发学习兴趣，增强对某些结构重要性的认识。学懂记牢才能灵活运用。


系统解剖学 （丁文龙）运动系统 运动系统由骨、骨连结和骨骼肌组成，约占成人体重的60%-70%，执行支持、保护和运动功能。全身各骨以不同形式连接构成骨骼，支持体重，保护内脏，维持体姿，赋予人体基本形态，并为骨骼肌提供了广阔的附着点。骨还是重要的造血器官，并储存体内的钙、磷等矿物质。骨骼肌是运动系统的动力装置，跨过一个或多个关节，在神经系统支配下，收缩牵拉其所附着的骨，以骨连结为枢纽，产生杠杆运动。骨和骨连结是运动系统的被动部分，骨骼肌则是运动系统的主动部分。 第一节总论 骨bon e是以骨组织（包括骨细胞、胶原纤维和基质等）为主体构成的器官，在结缔组织或软骨基础上发育（骨化）形成。骨具有一定的形态，表面有较厚的致密结缔组织膜即骨膜包被，骨髓腔及小梁间隙分布有骨髓，骨膜内含丰富的血管、淋巴管及神经，能不断进行新陈代谢和生长发育，并有修复、再生和改建的能力。经常锻炼可促进骨的良好发育，长期废用则出现骨质疏松。骨为体内最坚硬的结缔组织，体内99％的钙是以轻基磷灰石形式贮存千骨内，因而骨为体内最大的钙库，与钙、磷代谢关系密切。骨髓具有造血功能。


系统解剖学 —、骨的分类 成人有206块骨，其中6块听小骨属千感觉器。骨按部位可分为颅骨、躯干骨和四肢骨（图1-1)，前二者合称为中轴骨。按形态，骨可分为4类（图1-2):1长骨long bone分布千四肢，呈长管状，分为一体两端。体又称骨干diaphysis, shaft，内有空腔称髓腔肩脾骨medullary cavi ty，容纳骨髓。体表面可见血管出入的孔，驾称滋养孔。两端膨大称怖epiphysis，表面有光滑的关节胧骨面，与相邻关节面构成关节。骨干与衙相邻的部分称干椎骨骰端metaphysis，幼年时保留透明软骨成分，称赈软骨epiphysial cartilage插软骨细胞不断分裂增殖和骨化，使骨不断加长。成年后，际软骨骨化，骨干与际融为一体，遗留的痕迹称怖线epiphysi al line。脂软骨损伤会导致儿童长骨骨际与干插端之间形成骨性连接即骨桥，使朊板全部或部分提前闭合，造成肢体短缩和（或）成角畸形。4.不规则骨irregular bone形状不规则，如椎骨。有些不规则骨内有与外界相通的腔洞，称含气骨pneumatic bone，如上颌骨。


系统解剖学 —、骨的分类 位千肌腮内的扁圆形小骨称籽骨sesamoid bone，在运动中起着减少摩擦和改变肌肉牵拉方向的作用。骰骨是人体最大的籽骨。 第一章骨学衙线骨小梁短骨外板二、骨的表面形态 骨表面常有肌肉附着、血管和神经通过，或与邻近器官接触。这些因素会影响并赋予骨特定的形态。1骨面突起因肌腿或韧带的牵拉，骨表面形成程度不同的隆起，其中明显高起千骨面的称突process；较尖锐的小突起称棘spine；基底较广的突起称隆起eminence；表面粗糙的隆起称粗隆tuberosity或结节tubercle；线形的高隆起称峭crest；低而粗涩的峭称线line。2骨面凹陷因骨与邻位器官、结构相接触或肌肉附着而形成。大而浅的光滑凹面称窝fossa;略小的窝称凹fovea或小凹foveola；长形的凹称沟sulcus；浅凹陷称压迹impression。3骨的空腔为容纳空气，或因某些结构穿行而成。骨内较大的腔洞称腔cavi ty、窦sinus或房antrum；小腔称小房cellules;长形通道称管canal或道meatus;腔或管的开口称口aperture或孔foramen；边缘不完整的孔称裂孔hiatus。


系统解剖学 三、骨的构造骨由骨质、骨膜和骨髓构成。 1骨质由骨组织构成，按结构可分为密质和松质。骨密质compact bone结构致密，抗压抗扭曲性强，分布于骨的表面。骨松质spongy bone呈海绵状，由相互交织的骨小梁trabeculae排列而成，配布千骨的内部。骨小梁的排列方向与骨所承受的压力和张力的方向平行，因而骨能承受较大的重量。扁骨的骨密质配布千表层，称内板和外板。外板厚而坚韧，富有弹性，内板薄而松脆，故颅盖骨骨折多见千内板。骨松质配布于中间，称板障diploe，有板障静脉经过。短骨和长骨的骨际，外周是薄层的骨密质，内部为大量的骨松质（图1-2)。


系统解剖学 三、骨的构造骨由骨质、骨膜和骨髓构成。 2.骨膜periosteum主要由纤维结缔组织构成，被覆千关节面以外的骨表面，含有丰富的神经、血管和淋巴管，对骨的营养、再生和感觉有重要作用。骨膜可分内、外两层，外层致密，有许多胶原纤维束穿入骨质，使之固着于骨面，内层疏松。骨髓腔和骨松质的网眼也衬有一层菲薄的结缔组织膜，称骨内膜endosteum。骨膜的内层和骨内膜有分化成骨细胞和破骨细胞的能力，可产生新骨质、破坏原骨质以重塑骨。幼年期骨膜功能活跃，以促进骨的生长；成年时相对静止，维持骨的生理状态。骨损伤时，如骨折，骨膜成骨功能重新活跃，以促进骨折的修复愈合。如骨膜过度剥离或损伤，则骨折愈合困难（图1-3)。


系统解剖学 三、骨的构造骨由骨质、骨膜和骨髓构成。 3.骨髓bone marrow为充填于骨髓腔和骨松质间隙内的软组织。分为红骨髓和黄骨髓。红骨髓red bone marrow含有不同发育阶段的红细胞和其他幼稚型血细胞，呈红色，有造血和免疫功能。胎儿和幼儿的骨髓均为红骨髓，5岁以后，长骨骨干内的红骨髓逐渐被脂肪组织代替，呈黄色，称黄骨髓yellow bone marrow，失去造血能力。失血过多或重度贫血时，黄骨髓能转化为红骨髓，恢复造血功能。椎骨、骼骨、肋骨、胸骨以及胧骨和股骨等长骨的脂内终生存在红骨髓，临床常选骼前上棘或骼后上棘等处进行骨髓穿刺，检查骨髓象。 4.骨的血管、淋巴管和神经 (1)血管：长骨的动脉包括滋养动脉、干衙端动脉、衙动脉及骨膜动脉。可分为骨干营养系统、骨衙－干衙端系统、骨膜－骨皮质系统。滋养动脉是长骨的主要动脉，一般有l~2支，经骨干滋养孔进入骨髓腔，分升支和降支达骨端，分支分布于骨干密质的内层、骨髓和干衙端，在成年人可与千衙端动脉及朊动脉分支吻合。干衙端动脉和衙动脉均发自邻近动脉，从际软骨附近穿入骨质（图1-4)。不规则骨、扁骨和短骨的动脉来自骨膜动脉或滋养动脉。大多数动脉有静脉伴行。


系统解剖学 骨髓 (2)淋巴管：骨膜有丰富的淋巴管，但骨髓内、骨皮质内是否存在淋巴管，尚有争论。(3)神经：伴滋养血管进入骨内，分布至哈佛管的血管周隙中，以内脏传出纤维（无髓）居多，分布至血管壁；躯体传入纤维（有髓）则多分布于骨膜。骨膜对张力或撕扯的刺激较敏感，故骨脓肿和骨折常引起剧痛。四、骨的化学成分和物理性质骨由有机质和无机质组成。有机质主要是胶原纤维束和黏多糖蛋白等，构成骨的支架，赋予骨弹性和韧性。无机质主要是碱性磷酸钙，使骨坚硬挺实。脱钙骨（去除无机质）仍具原骨形状，但柔软有弹性；缎烧骨（去除有机质）虽形状不变，但脆而易碎。两种成分的比例，随年龄的增长发生变化。幼儿时期骨的有机质和无机质各占一半，故弹性较大，柔软，易变形，在外力作用下不易骨折或折而不断，称青枝状骨折。成年人骨有机质和无机质的比例约为3:7，最为合适，因而骨具有较大的硬度和一定的弹性。老年人的骨无机质所占比例更大，脆性增加，但因激素水平下降，影响钙、磷的吸收和沉积，骨质呈现多孔性，骨组织总量减少，出现骨质疏松，此时骨的脆性较大，易发生骨折。


系统解剖学 五、骨的发生和发育 骨发生千中胚层间充质。自胚胎第8周开始，间充质呈膜状分布，并逐渐骨化，称膜化骨；或首先发育为软骨，继续骨化称软骨化骨。1.膜化骨间充质膜内部分细胞分化为成骨细胞，产生骨胶原纤维和基质，基质内逐渐沉积钙，构成骨质。初始化骨的部位，称骨化点（中心），由此向外呈放射状增生，形成海绵状骨质。新生骨质周围的间充质膜即成为骨膜。骨膜下的成骨细胞不断形成新骨使骨不断加厚；骨化点边缘不断形成新骨质，使骨不断加宽。同时，破骨细胞将已形成的骨质按计划进行破坏与吸收，成骨细胞再加以改造和重建，最终塑造成体骨的形态。颅顶骨和面颅骨的发生属于此型。


系统解剖学 五、骨的发生和发育 2.软骨化骨间充质内首先形成软骨雏形，软骨外周的间充质形成软骨膜，膜下部分细胞分化为成骨细胞。围绕软骨体中部产生的骨质称骨领。骨领处原有的软骨膜即成为骨膜。骨领生成的同时，有血管侵入软骨体中央，间充质跟随进入，形成红骨髓。进入的间充质细胞分化为成骨细胞与破骨细胞并启动造骨，此处即称原发骨化点（初级骨化中心）。中心区被破骨细胞破坏形成骨髓腔。婴儿出生前后，长骨插处出现继发骨化点（次级骨化中心），于能部开始造骨。骨膜、原发骨化点和继发骨化点不断造骨，分别形成骨干与衙，两者之间有际软骨。外周的骨膜不断成骨使骨干加粗；髓腔内的成骨、破骨与重建则使骨髓腔逐渐扩大；衙软骨的不断增长和骨化促使骨不断加长。近成年时，际软骨停止增长并全部骨化，骨干与际之间遗留一朊线（在X射线下不显影，呈空节）。能则形成关节软骨，终身不骨化。四肢骨（锁骨除外）和颅底骨的发生属千此型（图1-5)。 骨领甘钙化的软骨胃初级骨化中L 1．软骨雏形2．初级骨化中心3．血管侵人，骨髓出现骨领形成腔形成4次级骨化中心出现5．长骨生长，不断加长图1-5软骨化骨主要附肢骨的骨化点出现及长合时期见表1-1。


系统解剖学 表1-1附肢主要各骨骨化点出现及长合时期骨化点骨化点出现时期 骨名名称数目胎龄（周）生后（岁）长合时期（岁）胧骨上端头20~22大结节2~320~22小结节3~420~22体体8下端胧骨小头218~20内上棵6~8l8~20滑车9~1018~20外上棵12-1318-20尺骨上端（鹰嘴）88~1116-17体8下端（头）87~820挠骨上端85~6l7~18体8下端8l~220腕骨头状骨1钩骨1三角骨3月骨4舟骨5大多角骨6小多角骨7豌豆骨8~14股骨上端大转子3~417-18小转子9~1417~19头17-24体719~24下端3619~24骸骨数个3~56~7胫骨上端8l9~20体816~20下端816~20排骨上端822~24体820~24下端1820~24骨的基本形态由遗传因素调控，但环境因素也会影响骨的生长发育，如神经、内分泌、营养、疾病及其他物理化学因素等。神经系统参与调节骨的营养过程，协助骨质的增生，使骨坚韧粗壮。神经调节功能减弱时会出现骨质疏松。瘫痪病人因神经损伤出现骨脱钙、疏松和骨质吸收，甚至发生自发骨折。内分泌对骨的发育影响较大，成年之前，垂体生长激素分泌亢进会促使骨过度生长导致巨人症；若分泌不足，则发育停滞导致侁儒症。成年人生长激素分泌亢进则出现肢端肥大症。维生素A可调节成骨和破骨细胞功能，保持骨的正常生长。维生素D可促进肠道对钙、磷的吸收，维生素D缺乏时体内钙、磷减少，影响骨的钙化，在儿童期可造成侚倓病，在成年人则导致骨软化。此外，机械因素对骨的生长发育也有重要作用，体育锻炼可使骨得到正常发育。长期对骨的不正常压迫，如儿童的不正确姿势以及肿瘤压迫，可引起骨变形。


系统解剖学 表1-1附肢主要各骨骨化点出现及长合时期骨化点骨化点出现时期 骨折后，折断处有骨痴形成。骨折愈合初期，骨痐颇不规则，经过一定时间的吸收和改建，骨可基本恢复原有的形态结构。 第二节中轴骨包括躯干骨和颅。一、躯干骨 包括24块椎骨、1块祗骨、1块尾骨、1块胸骨和12对肋骨，分别参与构成脊柱、骨性胸廓和骨盆。 (—)椎骨 幼年时为32或33块，分为颈椎7块，胸椎12块，腰椎5块，祗椎5块，尾椎3~4块。成年后5块祗椎融合成胀骨，3～4块尾椎融合成尾骨。1椎骨的一般形态椎骨verte brae由前方短圆柱形的椎体和后方板状的椎弓组成。椎体vertebral body是椎骨负重的主要部分，内部充满松质，表面的密质较菏，上、下面粗糙，借椎间盘与邻近椎骨相接。椎体后面微凹陷，与椎弓共同围成椎孔ve1tebral foramen。各椎孔上下贯通，构成容纳脊髓的椎管vertebral canal。


系统解剖学 (—)椎骨 椎弓vertebral arch为弓形骨板，其紧连椎体的缩窄部分称椎弓根pedicle of vertebral arch，根的上、下缘分别称椎上、下切迹。相邻椎骨的上、下切迹共同围成椎间孔intervertebral foramina，有脊神经和血管通过。椎弓根向后内扩展变宽，称椎弓板lamina of vertebral arch，两侧椎弓板于中线会合。由椎弓发出7个突起：心棘突spinous process1个，由椎弓后面正中伸向后方或后下方，尖端可在体表抇到；＠横突transverse process1对，伸向两侧。棘突和横突都是肌和韧带的附着处；＠关节突articular process2对。在椎弓根与椎弓板结合处分别向上、下方突起，即上关节突和下关节突，相邻关节突构成关节突关节。第1胸椎棘突粗大并水平向后，椎体有一圆形的全肋凹和一半圆形的下肋凹。第9胸椎可能存在下半肋凹缺如，第10胸椎只有一个上肋凹，第11、12胸椎各有一个全肋凹，横突无肋凹。


系统解剖学 (—)椎骨 (2)颈椎cervical vertebrae（图1-7)：椎体较小，横断面呈椭圆形。上、下关节突的关节面呈水平位。第3~7颈椎体上面侧缘向上突起称椎体钩uncus corporis vertebrae。椎体钩与上位椎体下面的两侧唇缘相接，形成钩椎关节，又称Luschka关节。如椎体钩过度增生肥大，可致椎间孔狭窄，压迫脊神经，产生颈椎病的症状和体征。颈椎椎孔较大，呈三角形。横突有孔，称横突孔transverse foramen，有椎动脉（穿l~6横突孔）和椎静脉通过。第6颈椎横突末端前方有明显的隆起，称颈动脉结节，有图1-7颈椎（上面） 第7颈椎又名隆椎prominent椎骨序数的标志。上关节突\~椎上切迹横突肋凹\r/,曰／乙上肋凹椎体横突一_、·横突肋凹下关节突下肋凹侧面 颈总动脉经其前方。当头部出血时，用手指将颈总动脉压千此结节，可暂时止血。第2~6颈椎的棘突较短，末端分叉。


系统解剖学 第7颈椎又名隆椎prominent椎骨序数的标志。上关节突\~椎上切迹横突肋凹\r/,曰／乙上肋凹椎体横突一_、·横突肋凹下关节突下肋凹侧面 第l颈椎又名寰椎atlas（图1-8)，呈环状，无椎体、棘突和关节突，由前弓、后弓及侧块组成。前弓较短，后面正中有齿突凹dental fovea，与枢椎的齿突相关节。侧块连接前后两弓，上面各有一椭圆形关节面，与枕裸相关节；下面有圆形关节面与枢椎上关节面相关节。后弓较长，上面可见横行的椎动脉沟，有椎动脉通过。第2颈椎又名枢椎axis（图1-9)，椎体向上伸出齿突dens，与寰椎齿突凹相关节。齿突原为寰椎椎体，发育过程中脱离寰椎而与枢椎椎体融合。vertebra（图1-10)，棘突长，末端不分叉，活体易于触及，常作为计数困1-9枢椎（上面）图1-10第7颈椎（上面）(3)腰椎lumbar vertebrae（图1-11)：椎体粗壮，横断面呈肾形。椎孔呈卵圆形或三角形。上、下关节突粗大，关节面几呈矢状位。上关节突后缘的卵圆形隆起称乳突。棘突宽短呈板状，水平伸向后方。各棘突的间隙较宽，临床上可于此作腰椎穿刺术。


系统解剖学 椎上切迹横突棘突椎下切迹上面侧面 (4)祗骨sacrum（图1-12)：由5块祗椎融合而成，呈三角形，底向上，尖朝下，盆面（前面）凹陷，上缘中份向前隆凸，称呻promontory。盆面中部可见四条横线，是椎体融合的痕迹。横线两端有4对祗前孔。背面粗糙隆凸，正中线处为祗正中崝，蜡外侧有4对祗后孔。祗前、后孔分别有胀神经前、后支通过。祗前后孔均与祗管相通，抵管上通连椎管，下端的裂孔称骰管裂孔sacral hiatus，裂孔两侧有向下突出的骰角sacral comu，胀管麻醉常以秪角作为标志。抵骨外侧部上宽下窄，上份有耳状面与骼骨的耳状面构成祗骼关节，耳状面后方骨面凹凸不平，称祗粗隆。祗骨参与构成骨盆后壁，上连第五腰椎，下接尾骨。(5)尾骨coccyx（图1-12)：由3~4块退化的尾椎融合而成。上接祗骨，下端游离为尾骨尖。跌倒或撞击可能导致尾骨骨折。


系统解剖学 椎上切迹横突棘突椎下切迹上面侧面 3.椎骨的常见变异椎骨在胚胎发育过程中可出现变异。如两侧椎弓后端融合不全，则形成脊柱裂，常见于腰低部。较轻者为脊椎隐裂，常出现腰痛，重者则脊膜、甚至脊髓和马尾经此膨出。椎骨的数目也可发生变异，如第1抵椎不与其他祗椎融合，而成第6腰椎，则称祗椎腰化；反之，如第5腰椎与祗骨融合，则称腰椎低化。 横线抵前孔祗骨尾骨前面祗粗隆耳状面怔中间峙祗正中皓怔骨尾骨后面（二）胸骨 胸骨sternum（图1-13)为长方形扁骨，位于胸前壁正中，前凸后凹，自上而下可分柄、体和剑突三部分。胸骨柄manubrium s terni上宽下窄，上缘中份为颈静脉切迹jugular notc h，两侧有锁切迹与锁骨连结。柄外侧缘上份接第1肋软骨。柄与体连接处微向前突，称胸骨角sternal angle，可在体表抇及，两侧平对第2肋，是计数肋的重要标志。胸骨角部位又相当千左、右主支气管分叉处、主动脉弓下缘水平、心房上缘、上下纵隔交界部。胸骨角向后平对第4胸椎体下缘。胸骨体body of sternum呈长方形，外侧缘连接第2~7肋软骨。剑突xiphoid process扁而薄，形状变化较大，下端游离。


系统解剖学 （三）肋 肋ribs由肋骨与肋软骨组成，共12对。第1~7对肋前端直接与胸骨连结，称真肋。其中第1对肋与胸骨柄间为软骨结合，第2至第7对肋与胸骨构成微动的胸肋关节。第8~10对肋不直接与胸骨相连，称假肋。肋前端借肋软骨与上位肋软骨连结，形成肋弓costal arch。第11~12对肋前端游离于腹壁肌层中，称浮肋。1肋骨costa l bone（阁1-14)属扁骨，分为体和前、后两端。后端膨大，称肋头costal head,有关节面与胸椎上、下肋凹相关节。肋头外侧稍细，称肋颈costal neck。颈外侧的粗糙突起，称肋结节costal tubercle，与相应的胸椎横突肋凹相关节。肋体shaft of rib长而扁，分内、外两面和上、下两缘。内面近下缘处有肋沟costal groove，肋间神经和血管走行其中。体的后份急转处称肋角costal angle。


系统解剖学 前端稍宽，与肋软骨相接。前斜角肌结节锁骨下动脉沟锁骨下静脉沟第1肋骨颈静脉切迹锁切迹\_\前锯肌粗隆一第1肋切迹~胸骨柄第2肋骨，角-肋结节二仁肋颈肋头关节面一－三人～肋头第6肋骨第12肋骨 第1肋骨扁宽而短，分上、下面和内、外缘，无肋角和肋沟。内缘前份有前斜角肌结节，为前斜角肌附着处。其前、后方分别有锁骨下静脉和锁骨下动脉经过的压迹（沟）。第2肋骨为过渡型。第11、12肋骨无肋结节、肋颈及肋角。2.肋软骨costal cartilage位于各肋骨前端，由透明软骨构成，终生不骨化。3.肋的先天变异肋骨可有多种先天变异，如：(1)颈肋：见于一侧或两侧，表现为短小较直的小肋骨，多自第7颈椎处伸出。(2)叉状肋：为最常见的肋骨变异，肋骨前端呈叉状，有时一支明显，另一支短小，甚至仅为肋骨上的突起，易误认为病变。(3)肋骨联合：多见于第5、6肋的后端，表现为相邻两条肋骨局部呈骨性联合，肋间隙变窄，易误认为肺内病变。


系统解剖学 二、颅骨 颅骨有23块（中耳的3对听小骨未计入）。除下颌骨和舌骨外，彼此借缝或软骨牢固连结形成颅skull，保护并支持脑和感觉器，并构成消化和呼吸系统的起始部。以眶上缘、外耳门上缘和枕外隆凸的连线为界，颅分为后上部的脑颅与前下部的面颅。 （一）脑颅骨 脑颅由8块骨组成。其中不成对的有额骨、筛骨、蝶骨和枕骨，成对的有颇骨和顶骨，参与构成颅腔。颅腔的顶为穹隆形的颅盖calvaria，由额骨、顶骨和枕骨构成。颅腔的底由中部的蝶骨、后方的枕晋两侧的颖骨、前方的额骨和筛骨构成。筛骨仅有一小部分参与脑颅的构成，其余构成面颅。1.额骨frontal bone（固1-15)位于颅的前上方，分三部：O额鳞：是贝壳状的扁骨，中央隆起称额结节，内含空腔称额窦，开口于鼻腔；＠眶部：为后伸的水平薄骨板，构成眶上壁；＠鼻部：位千两侧眶部之间，呈马蹄铁形，与筛骨和鼻骨连结，缺口处为筛切迹。


系统解剖学 （一）脑颅骨 额结节2.筛骨ethmo id bone（图1-16)为脆弱的颖面一含气骨。位于两眶之间，额骨与蝶骨之间，参与构成眉间颐线鼻腔上部、鼻腔外侧壁和鼻中隔。筛骨在冠状切面上眶上孔眉弓呈＂巾”字形，分三部：心筛板：是多孔的水平骨板，构额突成鼻腔的顶，板的前份有向上伸出的骨崝称鸡冠，其眶两侧有多个筛孔；＠垂直板：自筛板中线下垂，居正中图1-15额骨（前面）矢状位，构成骨性鼻中隔上部；＠筛骨迷路：位于垂直板两侧，由菲薄骨片围成许多小腔，称筛窦。迷路内侧壁附有两个卷曲小骨片，称上鼻甲和中鼻甲。迷路外侧壁骨质极薄，构成眶的内侧壁，称眶板。 鸡冠钩突垂直板前面侧面 3蝶骨sphenoid bone（图1-17、固1-18)形似展翅的蝴蝶，居颅底中央，分体、大翼、小翼和翼突四部。O体：为中间部的立方形骨块，内含蝶窦，窦分隔为左右两半，分别向前开口千蝶筛隐图1-17蝶骨（前面）


系统解剖学 第一章骨学大翼 窝。体上面呈马鞍状，称蝶鞍，中央的凹陷为垂体窝hypophysial fossa。体部两侧有由后向前穿行的浅沟，称颈动脉沟，颈内动脉经颈动脉管入颅后行千此沟内。＠大翼greater wing:自蝶骨体两侧伸向上方，分为凹陷的大脑面、前内侧的眶面和外下方的颖面。颖面借颇下峙分上下两部：上部为颐窝的一部分，下部构成颖下窝的顶。大翼根部自前内向后外可见圆孔foramen rotundum、卵圆孔foramen ovale和棘孔foramen spinosum，分别通过重要的神经和血管。＠小翼lesser wing：为三角形薄板，从体的前上份发出。其上面为颅前窝的后部，下面构成眶上壁的后部。小翼与体的交界处可见视神经管optic can al。两视神经管内口之间有交叉前沟连通。小翼与大翼间的裂隙为眶上裂superior orbital fissure。＠翼突pterygoid process：自体与大翼连接处下垂，向后敞开形成内侧板和外侧板。翼突根部呈矢状贯通的细管，称翼管鳞部pterygoid canal，向前通入翼腾窝。


系统解剖学 第一章骨学大翼 4.颖骨tempora l bone（图1-19、圈1-20)位于颅两侧，并延至颅底，参与构成颅底和颅腔侧壁，形状不规则，以外耳门为中心分三部：O鳞部squamous part:下颌窝位于外耳门前上方，呈鳞片状。内面有脑回的压迹和脑外耳门岩部膜中动脉沟；外面光滑，前下部有前伸的额突，与颤骨的鼓部颖突构成额弓。颤突根部下面的深窝称下颌窝mand心ular fossa，窝前缘的横行突起，称关节结节art icular tuber-图1-19颗骨（外面）cle。＠鼓部tympanic part：位于下颌窝后方，为弯曲的骨片。从前、下、后三面围绕外耳道。＠岩部（锥部）petrous part(pyram沁）：呈三棱锥形，尖指向前内，紧临蝶骨体，底与颓鳞、乳突部相接。岩部前面朝向颅中窝，中央有弓状隆起，隆起外侧较薄的部分，称鼓室盖，近尖端处有光滑的三叉神经压迹。


系统解剖学 脑膜中动脉沟弓状隆起\岩鳞裂岩大神经沟乙状窦沟岩下窦沟蜗水管外口弓状下窝茎突前庭水管外口20运动系统 后面中央部可见内耳门in ternal acoustic pore，通入内耳道。下面凹凸不平，中央有颈动脉管外口，向前内通入颈动脉管carotid canal。此管先垂直上行，继而折向前内，开口千岩部尖端，称颈动脉管内口。颈动脉管外口后方的深窝为颈静脉窝，后外侧的细长骨突称茎突styloid process。岩部后份肥厚的突起，位于外耳门后方，称乳突mastoid process，其内的含气小腔隙称乳突小房，茎突根部后方的孔为茎乳孔s tylomastoid foramen。颇骨岩部因含有多个孔隙、管道与气房，较为脆弱，1/3的颅底骨折发生于此。连。前方经冠状缝同额骨相连，后方经入字缝与枕骨相连。（二）面颅骨面颅有15块骨。成对的包括上颌骨、腾骨、颤骨、鼻骨、泪骨及下鼻甲，不成对的有犁骨、下颌骨和舌骨。面颅诸骨连结构成眼眶、鼻腔和口腔的骨性支架。


系统解剖学 脑膜中动脉沟弓状隆起\岩鳞裂岩大神经沟乙状窦沟岩下窦沟蜗水管外口弓状下窝茎突前庭水管外口20运动系统 1下颌骨mandible（图1-21)为最大的面颅骨，分为一体两支：心下颌体为弓状板，有上、下两缘及内、外两面。下缘圆钝，为下颌底；上缘构成牙槽弓，有容纳下牙根的牙槽。体外面正中前凸形成颊隆凸。其前外侧面有额孔mental foramen。内面正中有两个小棘，称颊棘，为肌肉附着处。其下外方的椭圆形浅窝称二腹肌窝。＠下颌支ramus of mandible为体后方上耸的方形骨板，其外面后下部粗糙，为咬肌所附着，称咬肌粗隆；下颌支末端有两个突起，前方的称冠突，为颍肌附着处，后方的称踝突，两突之间的凹陷为下颌切迹。棵突上端的膨大为下颌头head of mandible，与下颌窝相关节，头下方较细处为下颌颈neck of mandible。下颌支后缘与下颌底相交处，称下颌角angle of mandible。下颌支内面中央有下颌孔mandibular foramen，孔的前缘有伸向上后的骨突，称下颌小舌。


系统解剖学 脑膜中动脉沟弓状隆起\岩鳞裂岩大神经沟乙状窦沟岩下窦沟蜗水管外口弓状下窝茎突前庭水管外口20运动系统 2.舌骨hyo id bone（图1-22)居下颌骨下后方，呈马蹄铁形。中间部称体，向后外延伸的长突为大角，向上的短突为小角。大角和体都可在体表们到。 大角前面侧面3.犁骨vomer为斜方形骨板，组成骨性鼻中隔后下份。 4上颌骨maxilla（固1-23)成对，构成颜面的中央部，几乎与全部面颅骨相接，可分为1体和4突：上颌体：内含上颌窦，分前面、颖下面、眶面及鼻面。前面上份有眶下孔infraorbital foramen，孔下方凹陷，称尖牙窝。颓下面朝向后外，中部有小的牙槽孔。眶面构成眶的下壁，有矢状位的眶下沟，向前下连于眶下管。鼻面构成鼻腔外侧壁，后份有大的上颌窦裂孔，通入上颌窦，前份有纵行的泪沟。


系统解剖学 眶下沟眶面泪切r-rt..券切身—鼻前棘上颌体上颌结节—牙槽突外面内面 额突frontal process突向上方，接额骨、鼻骨和泪骨。颗突zygomatic process伸向外侧，接额骨。牙槽突alveolar process由体向下伸出，其下缘有牙槽，容纳上颌牙根。腾突palatine process由体向内水平伸出，于中线与对侧腮突结合，组成骨腾的前份。5腮骨palatine bone（图1-24)成对，呈L形，位千上颌骨腮突与蝶骨冀突之间，分为水平板和垂直板两部，水平板组成骨腾的后份，垂直板构成鼻腔外侧壁的后份。6.鼻骨nasal bone为成对的长条形小骨片，上窄下宽，构成鼻背的基础。7泪骨lacrimal bone为菲薄的方形小骨片，位于眶内侧壁的前份。前接上颌骨额突，后连筛骨眶板。8下鼻甲infe rior nasal concha为薄而卷曲的小骨片，附于上颌体和腮骨垂直板的鼻面。 22运动系统眶突——一”蝶腮切迹锥突内面后面 9颤骨zygomatic bone位千眶的外下方，呈菱形，形成面颊的骨性突起。颤骨的颇突向后接颇骨的额突，构成额弓。


系统解剖学 （三）颅的整体观 除下颌骨和舌骨外，颅骨借膜和软骨牢固结合成一整体。全颅的形态特征，对临床应用极为重要。1颅顶面观呈卵圆形，前窄后宽，光滑隆凸。顶骨中央最隆凸处，称顶结节。额骨与两侧顶骨连结构成冠状缝coronal suture，两侧顶骨连结为矢状缝sagittal s uture，两侧顶骨与枕骨连结成人字缝lambdoid suture。矢状缝后份两侧常有一小孔，称顶孔。2颅后面观可见入字缝和枕鳞。枕鳞中央最突出部为枕外隆凸ex ternal occipital protuberance。隆凸向两侧的弓形骨崝称上项线，其下方有与之平行的下项线。3颅内面观颅盖内面凹陷，有许多与脑沟回对应的压迹与骨峙。两侧有树枝状动脉沟，是脑膜中动脉及其分支的压迹。正中线上可见纵行浅沟，为上矢状窦沟，沟两侧分布许多颗粒小凹，为蛛网膜粒的压迹。颅底内面凹凸不平，自前向后有三个呈阶梯状加深的陷窝，分别称颅前、中、后窝。窝中有诸多孔多也多数与颅底外面相通（图1-25)。


系统解剖学 第一童骨学额骨盲孔筛板岩枕裂舌下神经管内口枕骨大孔 4颅底外面观（图1-26)颅底外面高低不平，神经血管通过的孔裂甚多。自前向后可见：由两侧牙槽突合成的牙槽弓，以及由上颌骨腮突与腮骨水平板构成的骨腮。骨腮正中可见腾中缝，其前端为切牙孔，通入切牙管。骨腾近后缘两侧有腾大孔。骨腮以上，鼻后孔被鼻中隔后缘（犁骨）分成左右两半。鼻后孔两侧的垂直骨板即翼突内侧板。翼突外侧板根部后外方，可见较大的卵圆孔和较小的棘孔。鼻后孔后方中央可见枕骨大孔，孔前方为枕骨基底部，与蝶骨体直接结合(25岁以前借软骨结合）；孔两侧的椭圆形关节面称枕踝，棵前外侧稍上有舌下神经管外口；踝后方为不恒定的滕管开口。枕裸外侧，枕骨与颇骨岩部交界处有不规则的颈静脉孔，其前方圆孔为颈动脉管外口。颈静脉孔的腾大孔鼻后孔翼突内侧—－额弓舌下神经管外口／<f乳突孔//\ 枕棵棵管枕骨枕骨大孔枕外隆凸图1-26 后外侧，有细长的茎突，茎突根部后方可见茎乳孔。额弓根部后方为下颌窝，与下颌头相关节。窝前缘的隆起称关节结节。蝶骨、枕骨基底部和颖骨岩部会合处，围成不规则的破裂孔，活体为软骨所封闭。


系统解剖学 枕棵棵管枕骨枕骨大孔枕外隆凸图1-26 5颅的侧面观（图1-27)由额骨、蝶骨、顶骨、颓骨及枕骨构成，亦可见面颅的额骨和上、下颌骨。侧面中部有外耳门，其后方为乳突，前方为额弓，二者均可在体表触及。额弓将颅侧面分为上方的颗窝和下方的颗下窝。 冠状缝矢状缝二--额骨_翼点下颖线匕颖骨人字缝枕骨眶下孔外耳门额骨土颌骨冠突颊孔下颌角下颌骨经翼管通入的探针经眶下裂通出的探针广／—经腾大管通入翼腾窝的探针第一章骨学 下窝内侧。此窝向外通颇下窝，向前借眶下裂通眶，向内借腮骨与蝶骨围成的蝶腾孔通鼻腔，向后借圆孔通颅中窝，借翼管通颅底外面，向下移行于腮大管，继经腮大孔通口腔。源于口鼻腔、眶内、颅中窝、颖下窝和鼻旁窦的病变均可能蔓延至此窝。翼腮窝内有重要的血管、神经等结构通过。6颅的前面观（图1-29)可见额骨和面颅诸骨，面部中央为梨状孔，向后通鼻腔。孔的外上方为眶，下方为上、下颌骨围成的骨性口腔。分为额区、眶、骨性鼻腔和骨性口腔。 额骨眉弓颖窝一眉间眶上切迹眶上孔额骨眶面--泪腺窝鼻骨视神经管眶下裂眶下沟


系统解剖学 额骨眉弓颖窝一眉间眶上切迹眶上孔额骨眶面--泪腺窝鼻骨视神经管眶下裂眶下沟 中鼻甲扫描图片下鼻甲体验AR(1)额区：为眶以上的部分，由额鳞frontal squama组成。两侧可见隆起的额结节，结节下方有与眶上缘平行的弓形隆起，称眉弓，其内侧份的深面有额窦。左右眉弓间的平坦部，称眉间。眉弓与眉间都是重要的体表标志。(2)眶orbi t：为底朝前外，尖向后内的一对四棱锥形深腔，可分上、下、内侧、外侧四壁，容纳眼球及附属结构（图1-30)。l)底：即眶口，略呈四边形，向前下外倾斜。眶卜缘中、内1/3交界处有眶上孔或眶上切迹，眶下视神经管额骨眶面眶下裂筛骨眶板缘中份下方有眶下孔。fissure，向后通入颅中窝。眶下壁和内侧壁骨质较薄弱，是眼眶骨折最常累及的部位。(3)骨性鼻腔bon y nasal cavity（图1-31)：为顶窄底宽的狭长腔隙，位于面颅中央，介于两眶和上颌骨之间，由犁骨和筛骨垂直板构成的骨性鼻中隔，将其分为左右两半。


系统解剖学 垂体窝蝶筛隐蝶腾孔下－—翼突外侧板下鼻切牙管 鼻腔顶主要由筛骨筛板构成，有筛孔通颅前窝。筛板薄而脆，外伤时易骨折，为鼻部手术的危险区。底为骨腮，由上颌骨腮突和腮骨水平板构成。前端有切牙管通口腔。外侧壁由上颌骨、泪骨、下鼻甲、筛骨迷路、腾骨垂直板及蝶骨翼突构成。自上而下可见三个向下弯曲的突出骨片，称上、中、下鼻甲，每个鼻甲下方为相应的鼻道，分别称上鼻道superior nasal meatu s、中鼻道middle nasal meatus和下鼻道inferior nasal meatus，各鼻甲与鼻中隔之间的共同狭窄腔隙称总鼻道。上鼻甲后上方与蝶骨之间的间隙，称蝶筛隐窝。中鼻甲后方有蝶腾孔，通翼腮窝。中鼻道位于中鼻甲外侧，其外侧壁前、中部可见筛泡，内含中筛窦。筛泡前下方的弧形峙状隆起为钩突，构成筛骨内侧壁的上部。筛泡和钩突之间的半月形裂隙称半月裂孔。裂孔向前下和外上延伸形成筛漏斗。下鼻道前上方有鼻泪管开口，位千下鼻甲附着处下方（图1-32)。鼻腔前方开口称梨状孔，后方开口称鼻后孔，通咽腔。3)蝶窦sphenoidal sin us：居蝶骨体内，被内板隔成左右两腔，多不对称，向前开口于蝶筛隐窝。


系统解剖学 第一章27学骨前筛窦开口钩突中筛窦开口腾骨水平板 筛板4)上颌窦maxill缸y sinu s：最大，居上颌骨体内。窦鸡冠顶为眶下壁，底为上颌骨牙槽突，与第1、2磨牙及第2前磨牙紧邻。前壁的凹陷处称尖牙窝，骨质最薄。内侧壁即鼻腔外侧壁，有窦的开口通入中鼻道半月裂孔。窦口高千窦底，故窦内积液时直立位不易引流。眶(5)骨性口腔oral cav ity：由上颌骨、腮骨及下颌骨眶下管一了，：G＇,n_,-十－中从道围成。顶即骨腮，其前方正中有切牙孔，后方两侧有腮大上颌孔和腮小孔。前壁及外侧壁由上、下颌骨牙槽部及牙围成，向后通咽，底由软组织封闭。腾骨水平板、一口腔（四）新生儿颅的特征哿滂胎儿时期由千脑及感觉器官发育早，而咀嚼和呼吸图1-33颅的冠状切面（通过第3磨牙）器官，尤其是鼻旁窦尚不发达，因此脑颅远大于面颅。新生儿面颅占全颅的1/8，而成人为1/4。额结节、顶结节和枕鳞都是骨化中心部位，发育明显，从颅顶观察，新生儿颅呈五角形（图1-34)。额骨正中缝尚未愈合，额窦尚未发育，眉弓及眉间不明显。颅顶各骨尚未完全发育，骨缝间充满纤维组织膜，在多骨交接处，间隙的膜较大，称颅因cranial fontanelles。前因（额因）anterior fontanelle最大，呈菱形，位于矢状缝与冠状缝相接处。后因（枕因）posterior fontanelle位千矢状缝与人字缝会合处，呈三角形。另外，还有位千顶骨前下角的蝶因和顶骨后下角的乳突因。前因在生后1~2岁时闭合，其余各因均千生后不久闭合。新生儿颅的上、下颌骨不发达，下颌角呈钝角。鼻旁窦尚未发育，乳突不明显，口鼻显得较小。


系统解剖学 第一章27学骨前筛窦开口钩突中筛窦开口腾骨水平板  第三节附肢骨 附肢骨包括上肢骨和下肢骨。上、下肢骨分别由与躯干相连接的肢带骨和游离的自由肢骨组成。上、下肢骨的数目和排列方式基本相同，上肢骨每侧32块，共64块，下肢骨每侧31块，共62块。由于人体直立，上肢从支持功能中解放出来，成为灵活运动的劳动器官，下肢起着支待和移位的作用。因而，上肢骨纤细轻巧，下肢骨粗大坚固。附肢骨的配布如表1-2。 上肢骨下肢骨肢带骨肩脾骨、锁骨骸骨 自由肢骨近侧部胧骨股骨中间部挠骨、尺骨胫骨排骨、骸骨远侧部腕骨(8)掌骨(5)指骨(14)附骨(7)拓骨(5)趾骨(14)1锁骨clavicle（阁1-35)呈“~”形弯曲，横架千胸廓前上方。全长可在体表们到。内侧端粗大，为胸骨端，有关节面与胸骨柄相关节。外侧端扁平，为肩峰端，有小关节面与肩肿骨肩峰相关节。内侧2/3凸向前，呈三棱形，外侧1/3凸向后，呈扁平形。锁骨位置表浅，易发生骨折，骨折部位多位于内、外侧交界处。锁骨上面光滑，下面粗糙，形似长骨，但无骨髓腔。锁骨是唯一直接与躯干相连的上肢骨，呈杠杆状支撑肩肿骨，使上肢远离胸壁，以保证上肢的灵活运动，并将应力自上肢传给躯千。


系统解剖学 肋锁韧带压迹>肩峰关节面`千一肩峰端胸骨端-干胸骨关节面刁下面千－胸骨端上面 2肩脾骨scapula（图1-36、图1-37)为三角形扁骨，贴于胸廓后外面，介千第2至第7肋之间。可分二面、三缘和三个角。腹侧面或肋面与胸廓相对，称肩脾下窝subscap ular fossa。背侧面的横峭称肩脾冈spine of scapula。冈上、下方的窝，分别称冈上窝supraspinous fossa和冈下窝infraspinous fossa。肩脾冈向外侧延伸的扁平突起，称肩峰acromion，与锁骨外侧端相接。 第一章骨学29肩峰关节面肩峰/上缘肩脾切迹盂上结节关节外侧角冈上窝\喙突肩峰 肩脾颈肩脾冈盂下结节女—内侧缘肩脾下窝图1-36肩脾骨（前面）图1-37肩脾骨（后面）


系统解剖学 第一章骨学29肩峰关节面肩峰/上缘肩脾切迹盂上结节关节外侧角冈上窝\喙突肩峰 上缘短而薄，外侧份有肩脾切迹，更外侧有向前的指状突起称喙突coracoid process。内侧缘薄而锐利，因邻近脊柱，又称脊柱缘。外侧缘肥厚邻近腋窝，称腋缘。上角为上缘与脊柱缘会合处，平对第2肋。下角为脊柱缘与腋缘会合处，平对第7肋或第7肋间隙，为计数肋的标志。外侧角为腋缘与上缘会合处，较肥厚，朝外侧方的梨形浅窝，称关节盂glenoid cavity，与胧骨头相关节。盂上、下方各有一租糙隆起，分别称盂上结节和盂下结节。肩脾冈、肩峰、肩胖下角、内侧缘及喙突均可在体表们到。肩脾骨骨折多见于直接暴力损伤，可分为体部、肩脾颈、肩脾冈、肩胖盂、喙突和肩峰骨折，其中体部骨折最为常见。（二）自由上肢骨1眩骨humerus（图1-38)为上肢最大的管状骨，分为胧骨体及上、下两端。上端有朝向上后内方呈半球形的脓骨头head of humerus，与肩肿骨的关节盂相关节。头周围的环状浅沟，称解剖颈anatom ical neck。肮骨头的外侧和前方有险胧骨头起的大结节greater tubercle和小结节lesser小结节tubercle，大、小结节向下分别延伸为大结节解剖颈外科颈峭和小结节峭。两结节间的纵沟称结节间-—小结节皓沟。上端与体交界处稍细，称外科颈surgical neck，是胧骨头骨松质和胧骨干骨皮质交界的部位，较易发生骨折。胧骨体上半部呈圆柱形，下半部呈三棱三角肌粗隆挠神经沟柱形。中部外侧面有粗糙的三角肌粗隆deltoid tuberosity。后面中部可见自内上斜向外下的浅沟，称挠神经沟sulcus for radial nerve，挠神经和肮深动脉沿此沟经过，胧骨中部骨折可能伤及挠神经。内侧缘近中点处有开口向上的滋养孔。胧骨下端较扁，外侧部前面有半球状的脓骨小头capitulu m of humerus，与挠骨相关外上棵鹰嘴窝节；内侧部有滑车状的脓骨滑车trochlea of胧骨小头humerus，与尺骨形成关节。滑车前上方可见尺神经沟冠突窝；胧骨小头前上方为挠窝；滑车后上方前面后面为鹰嘴窝，伸肘时容纳尺骨服嘴。小头外侧图1-38眩骨和滑车内侧各有一突起，分别称外上踝lateral epicondyle和内上腺medial ep i condyl e。内上棵后方的浅沟称尺神经沟，尺神经由此经过。下端与体交界处，即胧骨内、外上棵稍上方，骨质较菏弱，受暴力可发生胧骨棵上骨折。胧骨大结节和内、外上踝均可在体表抇及。


系统解剖学 第一章骨学29肩峰关节面肩峰/上缘肩脾切迹盂上结节关节外侧角冈上窝\喙突肩峰 2挠骨radius（图1-39)居前臂外侧，分一体两端。上端膨大称挠骨头head of radius，头上面的关节凹与胧骨小头相关节，其周围的环状关节面与尺骨相关节。头下方略细，称挠骨颈neck of rad ius。颈的内下侧有突起的挠骨粗隆radial tuberosity，是胧二头肌的抵止处。挠骨体呈三棱柱形，内侧缘为薄锐的骨间缘（又称骨间崝），与尺骨的骨间缘相对。外侧面中点的粗糙面为旋前圆肌粗隆。下端前凹后凸，外侧向下突出，称茎突styloid process。下端内面有关节面，称尺切迹，与尺骨头相关节。下面有腕关节面与腕骨相关节。体表可们及挠骨茎突和挠骨头。


系统解剖学 脱嘴-之滑车切迹滑车切迹挠切迹挠切迹挠骨头K/r环状关节面尺骨头,..环状关节面~卜、挠骨茎突挠骨茎突挠骨前面尺骨前面尺骨外侧面挠骨后面 3尺骨ulna（图1-39)居前臂内侧，分一体两端。上端粗大，前面有一半圆形深凹，称滑车切迹trochlear notch，与胧骨滑车相关节。切迹后上方的突起为服嘴olecranon，前下方的突起为冠突coronoid process。冠突外侧面有挠切迹，与挠骨头相关节。冠突下方的粗糙隆起，称尺骨粗隆ulnar tube1一osity。尺骨体上段粗，下段细，外缘锐利，为骨间缘，与挠骨骨间缘相对。下端为尺骨头head of ulna,其前、外、后有环状关节面与挠骨的尺切迹相关节，下面光滑，借三角形的关节盘与腕骨分隔。头后内侧的锥状突起，称尺骨茎突。生理情况下，尺骨茎突较挠骨茎突高约1cm。鹰嘴、后缘全长、尺骨头和茎突均可在体表们及。


系统解剖学 4手骨包括腕骨、掌骨和指骨（图1-40)。 (1)腕骨carpal bones：属千短骨，共8块，排成近、远二列。近侧列由挠侧向尺侧分别为：手舟骨sca phoid bone、月骨lunate bone、三角骨triquetral bone和豌豆骨pisiform bone；远侧列为：大多角骨trapeziu m bone、小多角骨trapezoid bone、头状骨capitate bone和钩骨hamate bone。8块腕骨构成掌面凹陷的腕骨沟。各骨相邻的关节面形成腕骨间关节。手舟骨、月骨和三角骨近端形成的椭圆形关节面，与挠骨腕关节面及尺骨下端的关节盘构成挠腕关节。腕骨骨折多由间接暴力引起，以手舟骨骨折最为多见。 第—章骨学手舟骨头状骨第3掌骨茎突一一一远节指骨粗隆前面后面（三）上肢骨常见的变异和畸形 锁骨：可见先天性锁骨缺如。胧骨：冠突窝与鹰嘴窝之间出现穿孔，称滑车上孔，内上裸上方有时出现向下的突起，称骰上突，借韧带连于内上棵，韧带若骨化则形成棵上孔。挠骨：可部分或全部缺如。尺骨：鹰嘴与尺骨千可不融合。腕骨：可出现二分舟骨。掌骨、指骨：可出现多指或并指。


系统解剖学 二、下肢骨骼皓(—)下肢带骨骼骨翼z 骸骨hip bone（图1-41～图1-43)为不规则三骨，上部扁阔，中部窄厚，有朝向下外的深窝，称骸臼；下部的大孔称闭孔。左右鹘骨与祗、尾骨骼后上棘一－－骼前上棘骼后下棘~组成骨盆。骸骨由骼骨、耻骨和坐骨组成，三骨会合千鹘臼，16岁左右完全融合。坐骨大切迹/-1骼骨由um构成鹘骨上部，分为肥厚的坐骨体坐骨棘一\骼骨体和扁阔的骼骨翼。骼骨体构成鹘臼的上坐骨小切迹-夕.•2/5，翼上缘肥厚，形成弓形的骼峭山ac crest。坐骨结节两侧骼崝最高点的连线约平第4腰椎棘突，是计数椎骨的标志。骼睹前端为骼前上棘an terior superior iliac spine，后端为骼后上棘posterior su-图1-41院骨（外面）


系统解剖学 骼窝骼皓＼骼前上棘一－骼后上棘骼粗隆耳状面骼前下棘—一\＼、--骼后下棘坐骨大切迹骼耻隆起一弓状线耻骨梳坐骨棘耻骨上支耻骨结节耻骨皓耻骨上支耻骨联合面耻骨下支坐骨支 perior iliac spine。骼前上棘后方5~7cm处，骼崝外唇向外突起，称骼结节tubercle of山ac crest。在骼前后上棘的下方各有一薄锐突起，分别称骼前下棘和骼后下棘。骼后下棘下方有深陷的坐骨大切迹greater sciati c notch。骼骨翼内面的浅窝称骼窝山ac fossa，为大骨盆的侧壁。骼窝下界有圆钝骨帷，称弓状线arcu ate lin e。骼骨翼后下方为粗糙的耳状面，与祗骨耳状面相关节。耳状面后上方有骼粗隆，与狐骨借韧带相连。骼骨翼外面称臀面，有臀肌附着。


系统解剖学 骼窝骼皓＼骼前上棘一－骼后上棘骼粗隆耳状面骼前下棘—一\＼、--骼后下棘坐骨大切迹骼耻隆起一弓状线耻骨梳坐骨棘耻骨上支耻骨结节耻骨皓耻骨上支耻骨联合面耻骨下支坐骨支 2坐骨ischium分坐骨体和坐骨支。体组成骸臼的后下2/5，后缘有突起的坐骨棘ischial spin e，棘下方为坐骨小切迹lesser sciatic notch。坐骨棘与骼后下棘之间为坐骨大切迹。坐骨体下后部向前、上、内延伸为较细的坐骨支，其末端与耻骨下支结合。坐骨体与坐骨支移行处的后部可见粗糙大转子隆起，称坐骨结节）sc hial tuberosity，是坐位时体重的承受点，为坐骨最低部，可在体表抇及。


系统解剖学 骼窝骼皓＼骼前上棘一－骼后上棘骼粗隆耳状面骼前下棘—一\＼、--骼后下棘坐骨大切迹骼耻隆起一弓状线耻骨梳坐骨棘耻骨上支耻骨结节耻骨皓耻骨上支耻骨联合面耻骨下支坐骨支 转子间皓转子间线3耻骨pubis构成鹘骨前下部，分体和上、下二支。体组成骸臼前下1/5。与骼骨体的结合处骨面粗糙隆起，称骼耻隆起，由此向前内伸出耻骨上支，其末端急转向下，成为耻骨下支。耻骨上支上面的锐崝称耻骨梳pecten pubis，向后移行于弓状线，向前终于耻骨结节p ubi c tubercle。耻骨结节到中线的粗钝上缘为耻骨峭，可在体表抇到。耻骨上、下支相互移行处内侧的椭圆形租糙面，称耻骨联合面symphysial smface，两侧联合面借纤维软骨相接，构成耻骨联合。耻骨下支伸向后下外，与坐骨支结合。耻骨与坐骨共同闱成闭孔obturator如amen，活体有闭孔膜封闭。孔上缘可见闭孔沟。惯间窝骸臼acetabu lum由骼、坐、耻三骨的体前面后面合成。窝内半月形的关节面称月状面lunate图1-44股骨surface。窝中央的凹陷部分称骸臼窝。鹘臼边缘下部的缺口称骸臼切迹。


系统解剖学 骼窝骼皓＼骼前上棘一－骼后上棘骼粗隆耳状面骼前下棘—一\＼、--骼后下棘坐骨大切迹骼耻隆起一弓状线耻骨梳坐骨棘耻骨上支耻骨结节耻骨皓耻骨上支耻骨联合面耻骨下支坐骨支 因骨质疏松和骨质脆弱导致的鹘骨骨折是常见的老年性骨折。（二）自由下肢骨1股骨femur（图1-44)是人体最长最结实的长骨，其长度约为体高的1/4，分一体两端。上端有朝向内上的股骨头femoral head，与鹘臼相关节。头中央稍下可见小的股骨头凹，为股骨头韧带的附着处。头下外侧的狭细部称股骨颈femoral neck。颈与体的夹角称颈干角，男性平均132°，女性平均127°。颈与体连接处上外侧的方形隆起，称大转子greater trochanter；内下方的隆起，称小转子lesser trochanle1，有肌肉附着。大转子内侧面的凹陷称转子窝，为闭孔内、外肌腿及上、下开肌胞附着处。大、小转子之间，前面有转子间线，后面有转子间峭。两者连成环线的部位称股骨粗隆间，是骨折多发处。大转子是重要的体表标志，可在体表们及。


系统解剖学 骼窝骼皓＼骼前上棘一－骼后上棘骼粗隆耳状面骼前下棘—一\＼、--骼后下棘坐骨大切迹骼耻隆起一弓状线耻骨梳坐骨棘耻骨上支耻骨结节耻骨皓耻骨上支耻骨联合面耻骨下支坐骨支 股骨体略弓向前，上段呈圆柱形，中段呈三棱柱形，下段前后略扁。体后面有纵行骨峙，称粗线linea aspera。此线上端分叉，向上外延续于粗糙的臀肌粗隆glu teal tuberos i ty，向上内侧延续为耻骨肌线。粗线下端也分为内、外两线，两线间的骨面为腮面。粗线中点附近，有口朝下的滋养孔。下端有两个后突的膨大，为内侧踝medial condyle和外侧滕lateral condyle。内、外侧棵的前面、下面和后面都是光滑的关节面。两棵前方的关节面彼此相连，形成骸面，与骸骨相接。两棵后份之间的深窝称滕间窝inlercondylar fossa。两棵侧面最突起处，分别为内上踝medial ep icondyle和外上滕lateral epicondyle。内上棵上方的小突起，称收肌结节adductor tubercle，为内收肌健附着处。它们均为体表可们及的重要标志。


系统解剖学 骼窝骼皓＼骼前上棘一－骼后上棘骼粗隆耳状面骼前下棘—一\＼、--骼后下棘坐骨大切迹骼耻隆起一弓状线耻骨梳坐骨棘耻骨上支耻骨结节耻骨皓耻骨上支耻骨联合面耻骨下支坐骨支 2骸骨patella（图1-45)是人体最大的籽骨，位于股骨下端前面、股四头肌腿内，上宽下尖，前面粗糙，后面为关节面，与股骨嫔面相关节。骸骨具有保护膝关节、避免股四头肌腮对股骨裸软骨体呈三棱柱形，较锐的前缘和平滑的内侧面直接位于皮下，外侧缘有小腿骨间膜附着，称骨间缘。后面上份有斜向下内的比目鱼肌线。体上、中1/3交界处附近，有向上开口的滋养孔。胫骨下端稍膨大，其内下方的突起称内踝medial malleolus。下端的下面和内踝的外侧面有关节面与距骨相关节。下端的外侧面有排切迹与排骨相接。内踝可在体表们及。由千皮下组织和肌肉较薄弱，血供较差，胫骨骨折易出现愈合延迟。


系统解剖学 骼窝骼皓＼骼前上棘一－骼后上棘骼粗隆耳状面骼前下棘—一\＼、--骼后下棘坐骨大切迹骼耻隆起一弓状线耻骨梳坐骨棘耻骨上支耻骨结节耻骨皓耻骨上支耻骨联合面耻骨下支坐骨支 4胖骨fibula（图1-46)细长，位千胫骨外后方，分一体两端。上端稍膨大，称排骨头fibul釭h ead，有胖骨头关节面与胫骨相关节。头下方缩窄，称胖骨颈汕ular neck。体内侧缘锐利，称骨间缘，有小腿骨间膜附着。体内侧近中点处，可见向上开口的滋养孔。下端膨大，形成外踝la teral malleolus。其内侧有外踝关节面，与距骨相关节。排骨头和外踝可在体表们及。 5足骨包括紨骨、距骨和趾骨（图1-47)。 (1)紨骨tarsal bones：共7块，属短骨。分前、中、后三列。后列包括上方的距骨talus和下方的跟骨calcaneus；中列为位于距骨前方的足舟骨navicul扣．bone；前列为内侧梩骨medial cune iform bone、中间梩骨i ntermed iu s cuneiform bone、外侧梩骨lateral cuneiform bone及跟骨前方的骰骨cuboid bone。


系统解剖学 5足骨包括紨骨、距骨和趾骨（图1-47)。 附骨几乎占据全足的一半，与下肢的支持和负重功能相适应，距骨上面有前宽后窄的关节面，称胖骨头关节面..／猓间隆起片、一排关节面排骨头尖，一距骨头人一趾骨底＼、趾骨体-寸扯骨滑车距骨滑车，与内、外踝和胫骨的下关节面相关节。距骨下方与跟骨相关节。跟骨后端隆突，为跟骨结节。距骨前接足舟骨，其内下方隆起为舟骨粗隆，是重要的体表标志。足舟骨前方与三块樑骨相关节，外侧的骰骨与跟骨相接。跟骨骨折为常见的距骨骨折，约占全部附骨骨折的60%，多由高处跌下，足部着地，足跟遭受垂直撞击所致。指骨相同。姆趾骨粗壮，其余趾骨细小，第5趾的远节趾骨甚小，往往与中节趾骨长合。（三）下肢骨常见的变异和畸形鹘骨骼窝穿孔，耻、坐支不长合。股骨臀肌粗隆异常粗大，形成第3转子。骸骨：可缺如或为二分骸骨。距骨：后下部和前上部可出现三角骨和距上骨。樑骨：内侧和中间樱骨之间可出现樑间骨。距骨：第l与第2距骨之间可出现距间骨。趾骨多趾。（廖华） 思考题 l简述脑和脊髓的被膜、排列及其作用。2试述硬膜外麻醉的解剖学基础；硬膜外血肿的解剖学基础。


系统解剖学 思考题 3.什么是硬脑膜窦？硬脑膜窦有哪些？4海绵窦的位置、交通，与每绵窦密切相关的结构有哪些？5.简述脑的血液供应。6大脑中动脉的来原、特点以及主要分布在哪些区域？一旦中央支破裂出血会引起什么症状？7脊髓动脉的来源以及分布。8脑脊液及其循环途径。 学节关第一节总论 骨与骨之间借纤维结缔组织、软骨或骨相连，形成骨连结。按骨连结的不同方式，可分为直接连结和间接连结两大类（图2-1)。 第2肋缝肋软骨软骨连结肩脾横韧带黄韧带关节软椎间盘纵韧带关节上带棘韧后纵韧带纤维连结滑膜关节图2-1骨连结的分类—、直接连结 直接连结较牢固，不活动或少许活动。这种连结可分为纤维连结fibrous joint、软骨连结c扣廿lagi一nous joint和骨性结合synostosis三类。（一）纤维连结两骨之间以纤维结缔组织相连结，可分为两种。 第二章关节学（二）软骨连结两骨之间借软骨相连结，可分为两种。 1透明软骨结合synchondros is如长骨骨干与际之间的际软骨、蝶骨与枕骨的结合等，多见于幼年发育时期，随着年龄增长，可骨化形成骨性结合。2纤维软骨联合symphysis如椎骨的椎体之间的椎间盘，及耻骨联合等。


系统解剖学 （三）骨性结合 两骨间以骨组织连结，常由纤维连结或透明软骨骨化而成，如低椎椎骨之间的骨性结合以及骼、耻坐骨之间在骸臼处的骨性结合等。 二、间接连结 间接连结又称为关节articulation或滑膜关节synovial joint，是骨连结的最高分化形式。为相对骨面间互相分离，充以滑液的腔隙，仅借其周围的结缔组织相连结，因而一般具有较大的活动性。 （一）关节的基本构造 1关节面articular surface是参与组成关节的各相关骨的接触面。每一关节至少包括两个关节面，一般为一凸一凹，凸者称为关节头，凹者称为关节窝。关节面上被覆关节软骨articular cartilage。关节软骨多数由透明软骨构成，少数为纤维软骨，其厚薄因不同的关节和不同的年龄而异，通常为2~7mm。关节软骨不仅使租糙不平的关节面变为光滑，同时在运动时可以减少关节面的摩擦，缓冲震荡和冲击。2.关节襄articular capsule是由纤维结缔组织膜构成的袭，附着于关节的周围，并与骨膜融合续连，它包围关节，封闭关节腔。可分为内外两层。


系统解剖学 （一）关节的基本构造 外层为纤维膜fibrous membrane，厚而坚韧，由致密结缔组织构成，含有丰富的血管和神经。纤维膜的厚薄通常与关节的功能有关，如下肢关节的负重较大，相对稳固，其关节森的纤维膜则坚韧而紧张。而上肢关节运动灵活，则纤维膜薄而松弛。纤维膜的有些部分，还可明显增厚形成韧带，以增强关节的稳固，限制其过度运动。内层为滑膜synovial membrane，由薄而柔润的疏松结缔组织膜构成，衬贴于纤维膜的内面，其边缘附着于关节软骨的周缘，包被着关节内除关节软骨、关节唇和关节盘以外的所有结构。滑膜表面有时形成许多小突起，称为滑膜绒毛synovial villi，多见千关节嫘附着部的附近。滑膜富含血管网，能产生滑液synovial fluid。滑液是透明的蛋清样液体，呈弱碱性，它为关节腔内提供了液态环境，不仅能增肺侧副韧带----加润滑，而且也是关节软骨、半月板等新陈代谢的{滑膜1,-畸，关节要纤维膜重要媒介。F、~i!，艾g1-g3.关节腔articular cavity为关节痰滑膜层膜和关节面共同围成的密闭腔隙，腔内含有少量滑前面液，关节腔内呈负压，对维持关节的稳固有一定作用（图2-2)。


系统解剖学 （二）关节的辅助结构纤维膜 关节除了具备上述的关节面、关节囊、关节腔滑膜｝关节赉三项基本结构外，部分关节为适应其功能还形成了关节内软骨特殊的辅助结构，这些辅助结构对于增加关节的灵关节软骨活性或稳固性都有重要作用。1.韧带ligament是连于相邻两骨之间的致侧面密纤维结缔组织束，有加强关节的稳固或限制其过图2-2滑膜关节的构造度运动的作用。位千关节痰外的称囊外韧带，有的与艇相贴，为褒的局部纤维增厚，如鹘关节的骼股韧带；有的与褒不相贴，分离存在，如膝关节的排侧副韧带；有的是关节周围肌健的直接延续，如膝关节的嫔韧带。位千关节襄内的称囊内韧带，有滑膜包裹，如膝关节内的交叉韧带等。2.关节盘和关节唇articular disc and articular labrum是关节腔两种不同形态的纤维软骨。关节盘位于两骨的关节面之间，其周缘附着千关节裂，将关节腔分成两部。关节盘多呈圆盘状，中部稍薄，周缘略厚。有的关节盘呈半月形，称关节半月板。关节盘可调整关节面更为适配，减少外力对关节的冲击和震荡。此外，分隔而成的两个腔可增加关节运动的形式和范围。


系统解剖学 （二）关节的辅助结构纤维膜 关节唇是附着千关节窝周缘的纤维软骨环，它加深关节窝，增大关节面，如鹘臼唇等，增加了关节的稳固性。3.滑膜襞和滑膜鬻synovial fold and synovia l bursa有些关节襄的滑膜表面积大于纤维层，滑膜重叠卷折并突入关节腔形成滑膜襞。有时此襞内含脂肪，则形成滑膜脂垫。在关节运动时，关节腔的形状、容积、压力发生改变，滑膜脂垫可起调节或填充作用。滑膜襞和滑膜脂垫在关节腔内扩大了滑膜的面积，有利千滑液的分泌和吸收。有时滑膜也可从关节襄纤维膜的薄弱或缺如处作痰状膨出，充填千肌腿与骨面之间，形成滑膜囊，它可减少肌肉活动时与骨面之间的摩擦。（三）关节的运动滑膜关节的关节面的复杂形态，运动轴的数量和位置，决定了关节的运动形式和范围。滑膜关节的运动形式基本上是沿三个互相垂直的轴所作的运动。1移动translation是最简单的一个骨关节面在另一骨关节面的滑动，如距距关节、腕骨间关节等。其实即便小的紨骨或腕骨运动时，也涉及多轴向的运动，用连续放射摄影技术观察，都显示了明显的旋转和角度运动。


系统解剖学 （二）关节的辅助结构纤维膜 2屈和伸flexion and extension通常是指关节沿冠状轴进行的运动。运动时，相关节的两骨之间的角度变小称为屈，反之，角度增大称为伸。一般关节的屈是指向腹侧面成角，而膝关节则相反，小腿向后贴近大腿的运动称为膝关节的屈，反之称为伸。在手部，由于拇指几乎与其他四指成直角，拇指背面朝向外侧，故该关节的屈伸运动是围绕矢状轴进行，拇指与手掌面的角度减小称为屈，反之称为伸。在足部的屈伸则反映了胚胎早期的后肢芽旋转，足尖上抬，足背向小腿前面靠拢为踝关节的伸，习惯上称之为背屈dorsiflexion，足尖下垂为踝关节的屈，习惯上称为趼屈plantarflexion。实际上是屈、展、伸、收依次结合的连续动作。（四）关节的分类关节有多种分类，有的按构成关节的骨数目分成单关节（两块骨构成）和复关节（两块以上的骨构成）。有的按一个或多个关节同时运动的方式分成单动关节（如肘关节、肩关节等）和联动关节（如两侧的颐下颌关节等）。常用的关节分类则按关节运动轴的数目和关节面的形态可分为以下三类（图2-3)。


系统解剖学 第二章关节学1单轴关节关节只能绕一个运动轴 沿冠状轴作屈、伸运动，沿矢状轴作内收、外展运动，并可作环转运动，如挠腕关节和寰枕关节等。(2)鞍状关节sellar joint or saddle j oint：两骨的关节面均呈鞍状，互为关节头和关节窝。鞍状关节有两个运动轴，可沿两轴作屈、伸、收、展和环转运动，如拇指腕掌关节。3.多轴关节关节具有两个以上的运动轴，可作多方向的运动。通常也有两种形式。 第二节中轴骨的连结中轴骨包括躯干骨和颅骨的连结。—、躯干骨的连结 躯干骨的连结包括椎骨间的连结形成脊柱和由12块胸椎、12对肋和1块胸骨连结构成的胸廓。脊柱vertebral column由24块椎骨、1块祗骨和1块尾骨籍骨连结形成，构成人体的中轴，上承载颅，下连肢带骨。(—)沓柱1椎骨间的连结各椎骨之间借韧带、软骨和滑膜关节相连，可分为椎体间连结和椎弓间连结。(1)椎体间的连结：椎体之间借椎间盘及前、后纵韧带相连。


系统解剖学 第二节中轴骨的连结中轴骨包括躯干骨和颅骨的连结。—、躯干骨的连结 l)椎间盘i nte1'\lertebral disc：是连结相邻两个椎体的纤维软骨盘（第1及第2颈椎之间除外），成入有23个椎间盘。椎间盘由两部分构成，中央部为髓核nucleus pulposus，是柔软而富有弹性的胶状物质，为胚胎时脊索的残留物。周围部为纤维环anulu s fibrosus，由多层纤维软骨环按同心圆排列组成，富于坚韧性，牢固连结各椎体上、下面，保护髓核并限制髓核向周围膨出。椎间盘既坚韧，又富弹性，承受压力时被压缩，除去压力后又复原，具有“弹性垫＂样作用，可缓冲外力对脊柱的震动，也可增加脊柱的运动幅度。23个椎间盘的厚薄各不相同，以中胸部较薄，颈部较厚，而腰部最厚，所以颈、腰椎的活动度较大。 颈、腰部的椎间盘前厚后薄，胸部的则与此相反。其厚薄和大小可随年龄而有差异。当纤维环破裂时，髓核容易向后外侧脱出，后纵突入椎管或椎间孔，压迫相邻的脊髓或神横突经根引起牵涉性痛，临床称为椎间盘脱出症（图2-4)。 (2)椎弓间的连结：包括椎弓板、棘突、横突间的韧带连结和上、下关节突间的滑膜关节连结（图2-5)。


系统解剖学 椎间孔下肋凹上肋凹椎间孔纤维环棘间韧带棘突黄韧带关节突关节棘上韧带/,(第二盎关节学枕外隆凸椎动脉项韧带黄韧带棘间韧带关节突关节椎弓板前纵韧带轻微滑动。(3)寰椎与枕骨及枢椎的关节 寰枢关节沿齿突垂直轴运动，使头连同寰椎进行旋转。寰枕、寰枢关节的联合活动能使头作俯仰、侧屈和旋转运动。寰枢关节还由下列韧带增强：少齿突尖韧带，由齿突尖延到枕骨大孔前缘。＠翼状韧带，由齿突尖向外上方延至枕裸内侧。＠寰椎横韧带，连结寰椎左、右侧块，防止齿突后退。从韧带中部向上有纤维束附于枕骨大孔前缘，向下有纤维束连结枢椎体后面，因此，寰椎横韧带与其上、下两纵行纤维索，共同构成寰椎十字韧带。＠覆膜，是坚韧的薄膜，从枕骨斜坡下降，覆盖千上述韧带的后面，向下移行千后纵韧带（图2-8)。


系统解剖学 2.音柱的整体观及其运动 (l)脊柱的整体观：脊柱的功能是支持躯干和保护脊髓。成年男性脊柱长约70cm，女性的略短，约60cm。其长度可因姿势不同而略有差异，静卧比站立时，可长出2~3cm，这是由于站立时椎间盘被压缩所致。椎间盘的总厚度约为脊柱全长的1/4。老年可因椎间盘胶原成分改变而变薄，骨质疏松而致椎体加宽而高度减小，以及脊柱肌肉动力学下降致胸曲和颈曲的凸度增加，这些变化都直接导致老年脊柱的长度减小。l)脊柱前面观：从前面观察脊柱，自第2颈椎到第3腰椎的椎体宽度，自上而下随负载增加而逐渐加宽，到第2祗椎为最宽。由祗骨耳状面以下，由千重力经骼骨传到下肢骨，椎体巳无承重意义，体积也逐渐缩小。从前面观察脊柱，正常人的脊柱有轻度侧屈，惯用右手的人，脊柱上部略凸向右侧，下前弓寰枢正中关节毅膜寰枢齿正突：：：二；汹j二三之部则代偿性地略凸向左侧。2)脊柱后面观：从后面观察脊柱，可见所有椎骨棘突连贯形成纵峙，位于背部正中线上。颈椎棘突短而分叉，近水平位。胸椎棘突细长，斜向后下方，呈叠瓦状。腰椎棘突呈板状，水平伸向后方。


系统解剖学 2.音柱的整体观及其运动 3)脊柱侧面观：从侧面观察脊柱，可见成人脊柱有颈、胸、腰、祗4个生理性弯曲。其中，颈曲和腰曲凸向前，胸曲和祗曲凸向后。脊柱的这些弯曲增大了脊柱的弹性，对维持人体的重心稳定和减轻震荡有重要意义。胸曲和倾曲凹向前方，在胚胎时已形成，胚胎是在全身屈曲状态下发育。婴儿出生后的开始抬头、坐起及站立行走对颈曲和腰曲的改变产生明显影响。也有认为凸向前方的颈曲在胚胎时也已显现，这是胚胎伸头动作肌肉发育反应的结果。脊柱的弯曲都有功能意义一一颈曲支持头的抬起，腰曲使身体重心垂线后移，保持稳固的直立姿势，而胸曲和祗曲在一定意义上扩大了胸腔和盆腔的容积（图2-9)。


系统解剖学 2.音柱的整体观及其运动 (2)脊柱的运动：脊柱的运动在相邻两椎骨之间是有限的，但整个脊柱的活动范围较大，可作屈、伸、侧屈、旋转和环转运动。脊柱各部的运动性质和范围不同，这主要取决于关节突关节的方向和形状、椎间盘的厚度、韧带的位置及厚蒲等。同时也与年龄、性别和锻炼程度有关。在颈部，颈椎关节突的关节面略呈水平位，关节痰松弛，椎间盘较厚，故屈伸及旋转运动的幅度较大。在胸部，胸椎与肋骨贫；“,｝相连，椎间盘较簿，关节突的关节面呈冠状位，棘突呈叠瓦状这些因素限制了胸椎的运动，故活动范圃较小。在腰部，椎间盘最厚，屈伸运动灵活，关节突的关节面几乎呈矢状位，限制了旋转运动。颈椎由千颈、腰部运动灵活，故损伤也较多见。（二）胸廓胸廓thorax由12块胸椎、12对肋、1块胸骨和它们之间的连结共同构成。它上窄，下宽，前后扁胸椎平，由于胸椎椎体前凸，水平切面上呈肾形。构成胸廓的主要关节有肋椎关节和胸肋关节。


系统解剖学 2.音柱的整体观及其运动 1.肋椎关节costovertebral」oint肋骨与脊柱的连结包括肋头和椎体的连结（称为肋头关节）以及肋结节和横突的连结（称为肋横突关节）。这两个关节在功能上是联合关节，运动时肋骨沿肋腰椎头至肋结节的轴线旋转，使肋上升或下降，以增加或缩小胸廓的前后径和横径，从而改变胸腔的容积有助于呼吸（图2-10)。拥骨(1)肋头关节j oint of costal head：由肋头的关节面与相邻胸椎椎体边缘的肋凹（常称半关节面）i“'尾骨(构成，属千微动关节且有肋头幅状韧带和关节内韧带加强。前面侧面(2)肋横突关节co stotransverse joint:由肋结图2-9沓柱节关节面与相应椎骨的横突肋凹构成，也属于微动关节。有肋横突韧带、襄韧带、肋横突上韧带和肋横突外侧韧带等加强。2胸肋关节sternocostal joint由第2~7肋软骨与胸骨相应的肋切迹构成，属微动关节。第1肋与胸骨柄之间的连结是一种特殊的不动关节，第8~10肋软骨的前端不直接与胸骨相连，而依次与上位肋软骨形成软骨连结。因此，在两侧各形成一个肋弓，第11和12肋的前端游离于腹壁肌肉之中（图2-11)。


系统解剖学 2.音柱的整体观及其运动 3胸廓的整体观及其运动成人胸廓近似圆锥形，容纳胸腔脏器。胸廓有上、下两口和前、后、外侧壁。胸廓上口较小，由胸骨柄上缘、第1肋和第l胸椎椎体围成，是胸腔与颈部的通道。由于胸廓上口的平面与第1肋的方向一致，向前下倾斜，故胸骨柄上缘约平对第2胸椎体下缘。胸廓下口宽而不整，由第12胸椎、第11及12对肋前端、肋弓和剑突围成，隔肌封闭胸腔底。两侧肋弓在中线构成向下开放的胸骨下角。角的尖部有剑突，剑突又将胸骨下角分成了左、右剑肋角。剑突尖约平对第10胸椎下缘。胸廓前壁最短，由胸骨、肋软骨及肋骨前端构成。后壁较长，由胸椎和肋角内侧的部分肋骨构成。外侧壁最长，由肋骨体构成。相邻两肋之间称肋间隙（图2-12)。胸廓除保护、支持功能外，主要参与呼吸运动。吸气时，在肌作用下，肋的前部抬高，伴以胸骨上升，从而加大了胸廓的前后径。肋上提时，肋体向外扩展，加大胸廓横径，使胸腔容积增大。呼气时，在重力和肌肉作用下，胸廓作相反的运动，使胸腔容积减小。胸腔容积的改变，促成了肺呼吸。


系统解剖学 胸骨体角骨骨肋尸丿骨软肋剑突肋弓二、颅骨的连结 颅骨的连结可分为纤维连结、软骨连结和滑膜关节三种。（一）颅骨的纤维连结和软骨连结各颅骨之间借缝、软骨和骨相连结，彼此之间结合较为牢固。颅盖诸骨是在膜的基础上骨化的，骨与骨之间留有薄层结缔组织膜，构成缝。有冠状缝、矢状缝、人字缝和蝶顶缝等。随着年龄的增长有的缝可发生骨化而成为骨性结合。颅底诸骨是在软骨基础上骨化的，骨与骨之间的连结是软骨性的，如成年前蝶骨体后面与枕骨基底部之间的蝶枕软骨结合，此外，尚有蝶岩、岩枕软骨结合等。随着年龄的增长都先后骨化而成为骨性结合。 第二童关节学（二）颅骨的滑膜关节 颅骨的滑膜关节为颗下颌关节temporomandibular joint，又称下颌关节，由下颌骨的下颌头与颓骨的下颌窝和关节结节构成。其关节面表面覆盖的是纤维软骨。关节碌松弛，上方附着于下颌窝和关节结节的周围，下方附着千下颌颈，痰外有外侧韧带加强。关节溪内有纤维软骨构成的关节盘，盘呈椭圆形，上面如鞍状，前凹后凸，与关节结节和下颌窝的形状相对应。关节盘的周缘与关节娱相连，将关节腔分为上、下两部分。关节褒的前份较薄弱，下颌关节易向前脱位（图2-l3)。


系统解剖学 茎突下颌韧带一外侧面矢状切面 颖下颌关节属千联合关节，两侧必须同时运动。下颌骨可作上提、下降、前进、后退和侧方运动。其中，下颌骨的上提和下降运动发生在下关节腔，前进和后退运动发生在上关节腔，侧方运动是一侧的下颌头对关节盘作旋转运动，而对侧的下颌头和关节盘一起对关节窝作前进运动。张口是下颌骨下降并伴有向前的运动，故大张口时，下颌骨体降向下后方，而下颌头随同关节盘滑至关节结节下方。如果张口过大且关节褒过分松弛时，下颌头可滑至关节结节前方而不能退回关节窝，造成下颌关节脱位。手法复位时，必须先将下颌骨拉向下，超过关节结节，再将下颌骨向后推，才能将下颌头纳回下颌窝内。闭口则是下颌骨上提并伴下颌头和关节盘一起滑回关节窝的运动。 第三节附肢骨的连结 附肢的主要功能是支持和运动，故附肢骨的连结以滑膜关节为主。人类由于直立，上肢获得了适于抓握和操作的很大活动度，因而上肢关节以运动的灵活为主；下肢起着支持身体的重要作用，所以下肢关节以运动的稳定为主。


系统解剖学 —、上肢骨的连结上肢骨的连结包括上肢带的连结和自由上肢骨的连结。(—)上肢带连结 1胸锁关节sternoclavicu l ar joint是上肢骨与躯干骨连结的唯一关节。由锁骨的胸骨端与胸骨的锁切迹及第一肋软骨的上面构成，属千多轴关节。关节媛坚韧并由胸锁前、后韧带，锁间韧带、肋锁韧带等嵌外韧带加强。艇内有纤维软骨构成的关节盘，将关节腔分为外上和内下两部分。关节盘使关节头和关节窝相适应，由于关节盘下缘附着于第1肋软骨，所以能阻止锁骨向内上方脱位。胸锁关节允许锁骨外侧端向前、向后运动20°-30°，向上、向下运动约60°，并绕冠状轴作微小的旋转和环转运动。胸锁关节的活动度虽小，但以此为支点扩大了上肢的活动范围（图2-14)。2.肩锁关节acromioclavicula r」oint由锁骨的肩峰端与肩峰的关节面构成，属于平面关节。是肩脾骨活动的支点。关节的上方有肩锁韧带加强，关节囊和锁骨下方有坚韧胸锁前的喙锁韧带连千喙突。襄内的关节盘常出现于关节上部，部分地分隔关节（完全分隔关节的情况罕见），关节活动度小。


系统解剖学 —、上肢骨的连结上肢骨的连结包括上肢带的连结和自由上肢骨的连结。(—)上肢带连结 3.喙肩韧带coracoacromia l ligament为三角形的扁韧带，连千肩脾骨的喙突与肩第2胸肋关节峰之间，它与喙突、肩峰共同构成喙肩弓，架图2-14胸锁关节千肩关节上方，有防止胧骨头向上脱位的作用。 （二）自由上肢骨连结 1.肩关节shoulder joint由胧骨头与肩脾骨关节盂构成，也称盂脓关节，是典型的多轴球窝关节。近似圆球的胧骨头和浅而小的关节盂，虽然关节盂周缘有纤维软骨构成的盂唇来加深关节窝，仍仅能容纳关节头的l/4~1/3。肩关节的这种骨结构形状增加了运动幅度，但也减少了关节的稳固，因此，关节周围的肌肉、韧带对其稳固性起了重要作用（图2-15)。


系统解剖学 胧二头肌长头盂胧上韧带盂胧中韧带前面后面胧二头肌长头盂唇胧骨头关节盂结节间滑膜鞘冠状切面图2-15肩关节 第二童关节学肩关节袭薄而松弛，其肩脾骨端附着于关节盂缘，胧骨端附于肮骨解剖颈，在内侧可达胧骨外科颈。关节痪的滑膜层可膨出形成滑液鞘或滑膜裂，以利于肌健的活动。胧二头肌长头腿就在结节间滑液鞘内穿过关节。关节损的上壁有喙脓韧带，从喙突根部至胧骨大结节前面，与冈上肌胞交织在一起并融入关节艇的纤维层。弱的前壁和后壁也有许多肌｝健加入，以增加关节的稳固性。毅的下壁相对最为薄弱，故肩关节脱位时，胧骨头常从下份滑出，发生前下方脱位。肩关节为全身最灵活的关节，可作三轴运动，即冠状轴上的屈和伸，矢状轴上的收和展，垂直轴上旋内、旋外及环转运动。臂外展超过40°-60°，继续抬高至180°时，常伴随胸锁与肩锁关节的运动及肩脾骨的旋转运动。肩关节的灵活也带来了关节的易损，肩关节损伤的外科修复随着新设计的人工替代物进展，治疗效果也得到不断改善。无论是替换胧骨头的半关节成形或包括关节盂在内的全关节修复，小心修复关节周围肌胞、韧带等是十分重要的。


系统解剖学 胧二头肌长头盂胧上韧带盂胧中韧带前面后面胧二头肌长头盂唇胧骨头关节盂结节间滑膜鞘冠状切面图2-15肩关节 2肘关节elbow joint是由胧骨下端与尺骨和挠骨上端构成的复关节，包括三个关节：上述3个关节包在一个关节袋内，肘关节袭前、后壁薄而松弛，两侧壁厚而紧张，并有韧带加强。艇的后壁最薄弱，故常见挠、尺两骨向后脱位，移向胧骨的后上方（图2-16)。 胧骨胧骨滑车挠侧副韧带一一鹰嘴\尺侧副韧带尺骨矢状切面前面胧骨—一一骨外上棵胧骨小头骨头挠骨尺骨滑车切迹侧面运动系统肘关节的韧带有： 肘关节的运动以胧尺关节为主，允许作屈、伸运动，尺骨在胧骨滑车上运动，挠骨头在胧骨小头上运动。因胧骨滑车的内侧缘更为向前下突出，超过外侧缘约6mm，使关节的运动轴斜向下外，当伸前臂时，前臂偏向外侧，与上臂形成约163°的”提携角”。肘关节的提携角使关节处于伸位时，前臂远离正中线，增大了运动幅度；关节处于屈位时，前臂贴近正中线，有利千生活和劳动的操作。胧挠关节能作屈、伸和旋前、旋后运动，挠尺近侧关节与挠尺远侧关节联合可使前臂旋前和旋后。


系统解剖学 胧骨胧骨滑车挠侧副韧带一一鹰嘴\尺侧副韧带尺骨矢状切面前面胧骨—一一骨外上棵胧骨小头骨头挠骨尺骨滑车切迹侧面运动系统肘关节的韧带有： 胧骨内、外上棵和尺骨鹰嘴都易在体表们及。当肘关节伸直时，此三点位于一条直线上，当肘关节屈至90°时，此三点的连线构成一尖端朝下的等腰三角形。肘关节发生脱位时，鹰嘴移位，三点位置关系发生改变。而胧骨裸上骨折时，三点位置关系不变。3挠尺连结挠、尺骨借挠尺近侧关节、挠尺远侧关节和前臂骨间膜相连。(1)前臂骨间膜interosseo u s membra ne of forearm：连结尺骨和挠骨的骨间缘之间的坚韧纤维膜。纤维方向是从挠骨斜向下内达尺骨。当前臂处千旋前或旋后位时，骨间膜松弛。前臂处于半旋前位时，骨间膜最紧张，这也是骨间膜的最大宽度。因此，处理前臂骨折时，应将前臂固定于半旋前或半旋后位，以防骨间膜挛缩，影响前臂愈后的旋转功能（图2-17)。(2)挠尺近侧关节（见肘关节）


系统解剖学 胧骨胧骨滑车挠侧副韧带一一鹰嘴\尺侧副韧带尺骨矢状切面前面胧骨—一一骨外上棵胧骨小头骨头挠骨尺骨滑车切迹侧面运动系统肘关节的韧带有： (3)挠尺远侧关节d is tal radioulnru·joi n t：由尺骨头环状关节面构成关节头，由挠骨的尺切迹及自下缘至尺骨茎突根部的关节盘共同构成关节窝。关节盘为三角形纤维软骨板，将尺骨头与腕骨隔开。关节痰松弛，附着于关节面和关节盘周缘。挠尺近侧和远侧关节是联合关节，前臂可作旋转运动，其旋转轴为通过挠骨头中心至尺骨头中心的连线。运动时，挠骨头在原位自转，而挠骨下端连同关节盘围绕尺骨头旋转，实际上只是挠骨作旋转前替骨运动。当挠骨转至尺骨前方并与之相交叉时，手背向前，称为旋前；间膜与此相反的运动，即挠骨转回到尺骨外侧，称为旋后。4手关节join ts of hand包括挠腕关节、腕骨间关节、腕掌关节、学骨间关节、掌指关节和手指间关节。


系统解剖学 胧骨胧骨滑车挠侧副韧带一一鹰嘴\尺侧副韧带尺骨矢状切面前面胧骨—一一骨外上棵胧骨小头骨头挠骨尺骨滑车切迹侧面运动系统肘关节的韧带有： (I)挠腕关节radiocru·pal joint；又称腕关节wrist joint，是典型的椭圆关节。由手的舟骨、月骨和三角骨的近侧关节面作为关节头，挠骨的腕关节面和尺骨头下方的关节盘作为关节窝而构成。关节袭松图2-17前臂骨的连结弛，关节的前、后和两侧均有韧带加强，其中掌侧韧带最为坚韧，所以腕的后伸运动受限。挠腕关节可作屈、伸、展、收及环转运动（图2-18)。(2)腕骨间关节intercarpal j oint：为相邻各腕骨之间构成的关节，可分为近侧列腕骨间关节、远侧列腕骨间关节和两列腕骨之间的腕中关节。各腕骨之间借韧带连结成一整体，各关节腔彼此相通，只能作轻微的滑动和转动，属微动关节。腕骨间关节和挠腕关节的运动通常是一起进行的，并受相同肌肉的作用。


系统解剖学 索管孔斜血裂的轴＼驾霍第二章关节学挠骨尺骨挠腕关尺远侧关节关节盘腕尺侧副韧带豌豆骨腕骨间关节腕掌关节拇掌骨间关节 (3)腕掌关节ca叩ometacarpal joint：由远侧列腕骨与5个掌骨底构成。除拇指和小指的腕掌关节外，其余各指的腕掌关节运动范围极小。拇指腕掌关节carpometacarpal joint of thumb由大多角骨与第1掌骨底构成的鞍状关节，为人类及灵长目动物所特有。关节褒厚而松弛，可作屈、伸、收、展、环转和对掌运动。由于第1掌骨的位置向内侧旋转了近90°，故拇指的屈、伸运动发生在冠状面上，即拇指在手掌平面上向掌心靠拢为屈，离开掌心为伸。而拇指的收、展运动发生在矢状面上，即拇指在与手掌垂直的平面上离开示指为展，靠拢示指为收。对掌运动则是拇指向掌心、拇指尖与其余四指尖掌侧面相接触的运动。这一运动加深了手掌的凹陷，是人类进行握持和精细操作时所必需的主要动作。(6)指骨间关节inte1phalan geal」oint：共9个，由各指相邻两节指骨的底和滑车构成，是典型的滑车关节。关节娱松弛，两侧有韧带加强，只能作屈、伸运动。指屈曲时，指背凸出的部分是指骨滑车。


系统解剖学 二、下肢骨的连结 下肢的主要功能是支持体重和运动，以及维持身体的直立姿势。下肢骨的形态结构为适应功能需要而变得更粗大强壮，适千支撑和抗拒机械重力，内部的骨小梁构造也呈现出特殊的重力线排列模式。鹘骨则为适应女性分挽，其形态结构也表现出性别的差异。入的直立姿势使身体重心移至脊柱前方。在骸关节水平，身体重心则位千鹘关节后方和第2低椎之前，以抵消重力所致的躯干前倾。重力线由此经两膝及踝关节之前，在踝部则通过足舟骨。由于股骨颈的倾斜和股骨在垂线的角度，使膝、胫骨和足都十分靠近重力线。因此当行走时，在支撑腿上对维持重心的能量消耗最小，使离地腿有足够的向前摆动，以增加步幅长度。下肢关节在结构上的牢固是通过关节面的形态、关节襄韧带的粗细、数量和关节周围肌肉的大小和强度来获得的。下肢骨的连结包括下肢带的连结和自由下肢骨的连结。 (—)下肢带连结 1抵骼关节sacro il iac joint由抵骨和骼骨的耳状面构成，关节面凸凹不平，彼此结合十分紧密。关节襄紧张有账骼前、后韧带加强。关节后上方尚有骰骼骨间韧带充填和连结。祗骼关节具有相当大的稳固性，以适应支持体重的功能。妊娠妇女其活动度可稍增大。


系统解剖学 (—)下肢带连结 2骸骨与音柱间的韧带连结鹘骨与脊柱之间常借下列韧带加固：祗棘韧带与坐骨大切迹围成坐骨大孔，祗棘韧带、秪结节韧带和坐骨小切迹围成坐骨小孔，有肌肉、血管和神经等从盆腔经坐骨大、小孔达臀部和会阴（图2-19)。 骼骨间韧带前纵韧带祗骼前韧带夕倾骼后韧带抓尾前韧带祗棘韧坐骨小闭孔膜祗结节耻骨联前面后面 3.耻骨联合pubic symphysis由两侧耻骨联合面借纤维软骨构成的耻骨间盘连结构成。耻骨间盘中往往出现一矢状位的裂隙，女性较男性的厚，裂隙也较大，孕妇和经产妇尤为显著。在耻骨联合的上、下方分别有连结两侧耻骨的耻骨上韧带和耻骨弓状韧带。耻骨联合的活动甚微，但在分挽过程中，耻骨间盘中的裂隙增宽，以增大骨盆的径线（图2-20)。4.腕骨的固有韧带亦即闭孔膜obturator membrane，它封闭闭孔并为盆内外肌肉提供附着。膜的上部与闭孔沟围成闭膜管ob turator canal，有神经、血管通过。耻骨上韧带\5骨盆pelv i s由左右骸骨和祗、尾骨以及其间的骨连结构成。入体直立时，骨盆向前倾斜，两侧骼前上棘与两耻骨结节位千同一冠状面内，此时，尾骨尖与耻骨联合上缘位千同一水平面上。


系统解剖学 骼骨间韧带前纵韧带祗骼前韧带夕倾骼后韧带抓尾前韧带祗棘韧坐骨小闭孔膜祗结节耻骨联前面后面 耻骨间盘骨盆可由祗骨呻向两侧经弓状线、耻骨梳、耻骨结节至耻骨联合上缘构成的环形界线，分为上方的大骨盆或又称假骨盆，和下方的小骨盆或又称真骨盆。大骨盆great e r pel vis由界线上方的骼骨冀和祗骨构成。由于图2-20耻骨联合（冠状切面）骨盆向前倾斜状，故大骨盆几乎没有前壁。 第二章关节学51 小骨盆lesser pelvis是大骨盆向下延伸的骨性狭窄部，可分为骨盆上口、骨盆下口和骨盆腔。骨盆上口由上述界线割成，呈圆形或卵圆形。骨盆下口由尾骨尖、祗结节韧带、坐骨结节、坐骨支、耻骨支和耻骨联合下缘匣成，呈菱形。两侧坐骨支与耻骨下支连成耻骨弓，它们之间的夹角称为耻骨下角。骨盆上、下口之间的腔称为骨盆腔。小骨盆腔也称为固有盆腔，该腔内有直肠、膀胱和部分生殖器官。小骨盆腔是一前壁短，侧壁和后壁较长的弯曲通道，其中轴为骨盆轴，分挽时，胎儿循此轴挽出（图2-21)。


系统解剖学 前后径横径对角径骨盆,前后径飞＼＼出口直径 骨盆倾斜度:--L上面侧面骨盆是躯干与自由下肢骨之间的骨性成分，起着传导重力和支持、保护盆腔脏器的作用。人体直立时，体重自第5腰椎、低骨经两侧的祗骼关节、骸臼传导至两侧的股骨头，再由股骨头往下到达下肢，这种弓形力传递线称为股祗弓。当人在坐位时，重力由秪骼关节传导至两侧坐骨结节，此种弓形的力传递叫作坐祗弓。骨盆前部还有两条约束弓，以防止上述两弓向两侧分开。一条在耻骨联合处连结两侧耻骨上支，可防止股抓弓被压挤。另一条为两侧耻骨、坐骨下支连成的耻骨弓，能约束坐倾弓不致散开。约束弓不如重力弓坚强有力，外伤时，约束弓的耻骨上支较下支更易骨折（图2-22)。


系统解剖学 前后径横径对角径骨盆,前后径飞＼＼出口直径 骨盆的位置可因人体姿势不同而变动。人体直立时，骨盆向前倾斜，骨盆上口的平面与水平面构成约50°-55°的角（女性可为60°)，称为骨盆倾斜度。骨盆倾斜度的增减将股抓弓影响脊柱的弯曲，如倾斜度增大，则重心前移，必然导致腰曲前凸增大。反之则腰曲减小。左约束弓骨盆的性差在人的全身骨骼中是最为显坐祗弓著的，甚至在胎儿时期的耻骨弓就有明显性差。骨盆的性差与其功能有关，虽然骨盆的主要功能是运动，但女性骨盆还要适合分挽的需要。因此，女性骨盆外形短而宽，骨盆上口近图2-22骨盆的力传导方向似圆形，较宽大，骨盆下口和耻骨下角较大，女性耻骨下角可达90°~100°，男性则为70°-75°。（二）自由下肢骨连结1碗关节hip joint由鹘臼与股骨头构成，属多轴的球窝关节。鹘臼的周缘附有纤维软骨构成的院臼唇acetabular labium，以增加鹘臼的深度。鹘臼切迹被骸臼横韧带封闭，使半月形的鹘臼关节面扩大为环形以紧抱股骨头。骰臼窝内充填有脂肪组织（图2-23)。


系统解剖学 股骨颈前面后面 鹘关节的关节裂坚韧致密，向上附着于鹘臼周缘及横韧带，向下附着千股骨颈，前面达转子间线，后面包裹股骨颈的内侧2/3（转子间峙略上方处）。使股骨颈骨折有襄内、猴外骨折之分。关节袭周围有多条韧带加强：着千大转子根部。可限制大腿的旋内运动。(5)轮匝带：是关节檄的深层纤维即绕股骨颈的环形增厚，可约束股骨头向外脱出。


系统解剖学 股骨颈前面后面 鹘关节可作三轴的屈、伸、展、收、旋内、旋外以及环转运动。由于股骨头深藏于骸臼窝内，关节艇相对紧张而坚韧，又受多条韧带限制，其运动幅度远不及肩关节，而具有较大的稳固性，以适应其承重和行走的功能。鹘关节敬的后下部相对较薄弱，脱位时，股骨头易向下方脱出（图2-24)。2膝关节knee」oint由股骨下端、胫骨上端和嫔骨构骸成，是人体最大最复杂的关节。嫔骨与股骨的僻面相接，股轮匝带骨的内、外侧裸分别与胫骨的内、外侧棵相对。关＄股骨头膝关节的关节媒沥而松弛，附着于各关节面的周缘，周韧带围有韧带加固，以增加关节的稳定性。主要韧带有：(3)胫侧副韧带tibi al collateral ligament：呈宽扁束状，位图2-24院关节（冠状切面）于膝关节内侧后份。起自股骨内上裸，向下附着千胫骨内侧裸及相邻骨体，与关节毅和内侧半月板紧密结合。胫侧副韧带和胖侧副韧带在伸膝时紧张，屈膝时松弛，半屈膝时最松弛。因此，在半屈膝位允许膝关节作少许旋内和旋外运动。


系统解剖学 股骨颈前面后面 后交叉韧带posterior cruciate li gament较前交叉韧带短而强韧，并较垂直。起自胫骨棵间隆起的后方，斜向前上方内侧，附着于股骨内侧棵的外侧面（图2-25)。 后交叉韧带股四头肌腿(`\外侧半月板前交叉韧带内侧半月板 膝交叉韧带牢固地连结股骨和胫骨，可防止胫骨沿股骨向前、后移位。前交叉韧带在伸膝时最紧张，能防止胫骨前移。后交叉韧带在屈膝时最紧张，可防止胫骨后移。膝关节弱的滑膜层是全身关节中最宽阔最复杂的，附着于该关节各骨的关节面周缘，覆盖关节内ot;\n除了关节软骨和半月板以外的所有结构。滑膜在骸骨上缘的上方，向上突起形成深达5cm左右的骨宾上囊于股四头肌胞和股骨体下部之间。在骸骨下方的中线两侧，部分滑膜层突向关节腔内，形成一对翼状襞alar folds，襞内含有脂肪组织，充填关节腔内的空隙。还有不与关节腔相通的滑液痰，如位千嫔韧带与胫骨上端之间的骸下深囊。


系统解剖学 后交叉韧带股四头肌腿(`\外侧半月板前交叉韧带内侧半月板 半月板meniscus是垫在股骨内、外侧棵与胫骨内、外侧裸关节面之间的两块半月形纤维软骨板，分别称为内、外侧半月板。内侧半月板med ial meniscus较大，呈C形，前端窄后份宽，外缘与关节痰及胫侧副韧带紧密相连。外侧半月板la teral meni scu s较小，近似0形，外缘亦与关节媒相连（图2-26)。 带韧叉交前带韧横膝粗骨胫板月内侧半月板/ 3.胫排连结胫、胖两骨之间的连结紧密，上端由胫骨外侧裸与排骨头构成微动的胫胖关节，两骨千之间有坚韧的小腿骨间膜相连，下端借胫排前、后韧带构成坚强的韧带连结。小腿两骨间的活动度甚小。踝关节能作背屈（伸）和拓屈（屈）运动。距骨滑车前宽后窄，当背屈时，较宽的滑车前部嵌入关节窝内，踝关节较稳定。当距屈时，由千较窄的滑车后部进入关节窝内，足能作轻微的侧方运动，关节不够稳定，故踝关节扭伤多发生在距屈（如下山、下坡、下楼梯）的情况（图2-27)。


系统解剖学 带韧叉交前带韧横膝粗骨胫板月内侧半月板/ (2)紨骨间关节intertarsal joint：是附骨诸骨之间的关节，以距跟关节talocalcaneal joint（也称距下关节sub talar joint)、距跟舟关节talocalcaneonavicular joint和跟骰关节calcaneocubo id joint较为重要。距跟关节和距跟舟关节在功能上是联合关节，在运动时，跟骨与舟骨连同其余的足骨一起对距骨作内翻或外翻运动。足的内侧缘提起，足底转向内侧称为内翻。足的外侧缘提起，足底转向外侧称为外翻。内、外翻常与踝关节协同运动，即内翻常伴有足的拓屈，外翻常伴有足的背屈。跟骰关节和距跟舟关节联合构成紨横关节transverse tarsa l j oi n t，又称Chopart关节，其关节线横过附骨中份，呈横位的S形，内侧部凸向前，外侧部凸向后。实际上这两个关节的关节腔互不相通，在解剖学上是两个独距胖前韧带距胖后韧带＼＼尸/刁距舟韧带分歧韧带距骨背侧韧带胫骨后跟胖韧肌脾跟骰足底韧带肺骨短肌脏外侧面内侧面立的关节，临床上常可沿此线进行足的离断（图2-28)。距骨各骨之间还借许多坚强的韧带连结，主要的韧带有：跟舟足底韧带plantar calca neonavicular ligamen t（又称跳跃韧带spring l igament)，为宽而肥厚的纤维带，位于足底，连结于跟骨与足舟骨之间，对维持足的内侧纵弓距跟起了重要作用。另一条为分歧韧带bifurcate ligament，为距排后韧强韧的Y形韧带，起自跟骨前部背面，向前分为两股，分距别止于足的舟骨和骰骨。在足底尚有一些其他的韧带，连结跟骨、骰骨和拓骨底，对维持足弓都有重要意义。


系统解剖学 带韧叉交前带韧横膝粗骨胫板月内侧半月板/ (3)驸拓关节tarsomelat狙'sal joint：又称Listranc关节，由3块模骨和骰骨的前端与5块拓骨的底构成，屈平面关节，可作轻微滑动。在内侧樱骨和第1距骨之间可樱赵大1J／•户；衍';;-～归有轻微的屈、伸运动。酗骨间关节1i"＇;·f了；．关节(4)踩骨间关节intermetat釭sal」oinl:由第2~5拓骨底的毗邻面借韧带连结构成，属平面关节，活动甚微。而第l、2距骨底之间并未相连，在这一点上闾趾与拇指相似。(5)踩趾关节metatarsophalangeal joint：由距骨头与距趾近节趾骨底构成，可作轻微的屈、伸、收、展运动。关节（6)趾骨间关节i nterpha langea l j oi n t：由各趾相邻的两节趾骨的底与滑车构成，可作屈、伸运动。


系统解剖学 带韧叉交前带韧横膝粗骨胫板月内侧半月板/ 5.足弓趼骨和拓骨借其连结形成凸向上的弓，称为足弓。在灵长目动物中，只有人类的足是基千骨骼的图2-28足关节（水平切面）形态而形成明显的弓形。足弓是动态的，它与肌肉、韧带一起构成了功能上不可分割的复合体。足弓习惯上可分为前后方向的内、外侧纵弓和内外方向的一个横弓（图2-29)。内侧纵弓由跟骨、距骨、舟骨、3块樑骨和内侧的3块拓骨连结构成，弓的最高点为距骨头。内侧纵弓前端的承重点在第1距骨头，后端的承重点是跟骨的跟结节。内侧纵弓比外侧纵弓高，活动性大，更具有弹性。外侧纵弓由跟骨、骰骨和外侧的2块拓骨连结构成，弓的最高点在骰骨。外侧纵弓的运动幅度非常有限，活动度较小，适千传递重力和推力，而不是吸收这些力。横弓由骰骨、3块樱骨和拓骨连结构成，弓的最高点在中间桵骨。横弓呈半穹隆形，其足底的凹胫骨----1....重力线陷朝内，当两足紧紧并拢时，则形成一完整的穹隆。横弓通常是由拓骨头传递力，排骨长肌胞是维持横弓的强大力量。


系统解剖学 带韧叉交前带韧横膝粗骨胫板月内侧半月板/ 足弓增加了足的弹性，使足成为具有弹性的＂三脚架”，在行走和跳跃时发挥弹性和缓冲震荡的作用。足弓的维持除了依靠各骨的连结之外，足底的韧带以及足底的长、短肌腿的牵引对维持足弓也起着重要作用。这些韧带虽然十分坚韧，但缺乏主动收缩能力，一旦被拉长或受损，足弓便有可能塌陷，成为扁平足。 （欧阳宏伟）l.试述肩关节的构成、特点和运动。第一节 肌muscle可根据组织结构和功能不同分为心肌、平滑肌和骨骼肌。心肌car小ac muscle为心壁主要组成部分，平滑肌smooth muscle主要分布千内脏的中空性器官及血管壁，心肌与平滑肌不直接受人的意志支配。本章叙述骨骼肌。骨骼肌skeletal muscle是运动系统的动力部分，多数附着于骨骼，主要存在于躯干和四肢，受人的意识控制，又称随意肌voluntary muscle。骨骼肌在人体内分布极为广泛，有600多块，约占体重的40%。每块骨骼肌都具有一定的位置、形态、结构和辅助装置，并有丰富的血管、淋巴管和神经分布，执行一定的功能，所以每块肌都可视为一个器官。


系统解剖学 —、肌的形态和构造 骨骼肌包括肌腹和肌腿两部分。肌腹muscle belly为肌性部分，主要由肌纤维即肌细胞组成，色红而柔软，有收缩能力。肌腿tendon主要由平行致密的胶原纤维束构成，色白、强韧而无收缩功能，其抗张强度为肌腹的100多倍。肌多借肌胞附着千骨骼。


系统解剖学 —、肌的形态和构造 肌的形态多样，按其外形大致可分为长肌、短肌、扁肌和轮匝肌四种（图3-1)。长肌long muscle肌束与肌的长轴平行，收缩时肌显著缩短，可引起大幅度的运动，多见于四肢。有些长肌起端有2个以上的头，以后合成1个肌腹，称为二头肌、三头肌或四头肌；有些长肌的肌腹被中间胞分成两个部分，如肩肿舌骨肌等，或由腿划分成多个部分，如腹直肌；还有些长肌肌束斜行排于腿的两侧或一侧，长肌短肌扁肌轮匝肌二腹肌多腹肌二头肌三头肌半羽肌羽肌多羽肌形如鸟羽毛或半侧鸟羽毛，称为羽肌或半羽肌，如趾长屈肌、趾长伸肌等，多个小的半羽肌或羽肌组成多羽肌，如三角肌等。短肌short muscle外形小而短，具有明显的节段性，收缩幅度较小，多见于躯干深层。扁肌flat muscle宽扁呈菏片状，除运动功能外，还兼有保护内脏的作用，多见千胸腹壁，其腮性部分呈簿膜状，称膛膜aponeurosis。轮匝肌orbicular muscle主要由环形肌纤维构成，位于孔裂周围，收缩时可以关闭孔裂。


系统解剖学 二、肌的起止、配置和作用 骨骼肌通常以两端附于两块或两块以上的骨，中间跨过一个或多个关节。肌收缩时，两骨彼此靠近或分离而产生运动，其中－骨的位置相对固定，而另一块骨相对地移动。肌在固定骨上的附着点，称为起点或定点；在移动骨上的附着点，称为止点或动点（图3-2)。通常把靠近身体正中面或四肢部位于近侧端的附着点看作为起点，反之为止点。肌在骨上的定点、动点是相对的，在一定条件下可以互相转换。


系统解剖学 二、肌的起止、配置和作用 肌在关节周围的配置方式与关节的运动轴密切相关，即在一个运动轴的相对侧至少配置有两组作用相反的肌或肌群，这些在作用上相互对抗的肌或肌群称为括抗肌antagonist；而位于关节运动轴同侧并具有相同作用的两块或起点多块肌，称为协同肌synerg因。各关节运动轴数目不同，因而其周圉配置的肌组数械也不相同。单轴关节通常配备两组肌，如肘关节前方的屈肌组和后方的伸肌组；双轴关节周圉通常有四组肌，如挠腕关节除有屈、伸肌组外，还配置有内收和外展肌组；三轴关节周围配备有六组肌，如肩关节等除有屈伸、内收和外展肌组外，还有旋内和旋外两组肌。这些图3-2肌的起、止点肌在神经系统支配下，彼此协调，互相配合，共同完成关节各种运动。另一方面，一块肌如与两个以上的关节运动有关，即可产生两个以上的动作，如股四头肌跨过骸关节和膝关节的前方，故既能屈鹘关节，又能伸膝关节。 三、肌的功能检查 临床上通过触诊可以了解肌的收缩情况，但仅限于浅表肌，且在相对静止状态下进行；肌电图可以在肌处于安静或收缩状态下检测深、浅层骨骼肌的随意运动功能。


系统解剖学 四、肌的命名 骨骼肌通常按照其位置、形态、大小、起止点、作用或肌束走行方向等来命名。如肋间内肌、肋间外肌等按其位置命名；斜方肌、三角肌等按其形态命名；胧二头肌、小腿三头肌等按肌的位置和形态综合命名；胸大肌、臀大肌等按肌的位置和大小综合命名；胸锁乳突肌、肩脾舌骨肌等按其起止点命名；旋后肌、拇收肌等按其作用命名；腹外斜肌、腹横肌等是根据肌位置和肌束走行方向命名的。了俯肌的命名原则有助千对肌的学习和记忆。 五、肌的辅助装置 骨骼肌的周闱有筋膜、滑膜碌、腿鞘和籽骨等辅助装置，具有保持肌的位置、保护和协助肌活动的作用。(—)筋膜筋膜fasc i a由结缔组织构成，分为浅筋膜和深筋膜两种（图3-3)。1浅筋膜superficia l fasc ia又称皮下筋膜、皮下组织或皮下脂肪，位千真皮之下，包被全身各图3-3大腿中部水平切面（示筋膜）部，由疏松结缔组织构成，富含脂肪，脂肪的含量因身体的部位、性别及营养状态而不同；浅筋膜内还有浅动脉、皮下静脉、皮神经及淋巴管，有些局部还可有乳腺和皮肌。某些部位如下腹部及会阴部，浅筋膜分两层，浅层含脂肪较多，深层呈膜状，一般不含脂肪而含有较多弹性组织。


系统解剖学 五、肌的辅助装置 2深筋膜deep fascia又称固有筋膜，位于浅筋膜的深面，包被体壁和四肢的肌、血管和神经等，由致密结缔组织构成。深筋膜与肌的关系密切，可随肌的分层而分层；在四肢，深筋膜插入肌群之间，并附着于骨，形成肌间隔，将功能、发育过程和神经支配不同的肌群分隔开来，肌间隔与包被肌群的深筋膜构成筋膜鞘，可保证肌群能单独进行活动，在腕部和踝部，深筋膜增厚形成支持带，对经过其深部的肌胞有支持和约束作用；在某些部位，它可供肌附着。深筋膜还包绕血管、神经形成血管神经鞘。在病理情况下，深筋膜可游留脓液、限制炎症扩散，临床上可根据深筋膜的层次和配布推测积液的蔓延方向。 （二）滑膜囊 滑膜襄synovial bursa为封闭的结缔组织毅，形扁、壁菏，内有滑液，多位于肌或肌胞与骨面相接触处，以减少两者之间的摩擦。在关节附近的滑膜痪可与关节腔相通。滑膜痰炎症可影响肢体局部的运动功能。


系统解剖学 （三）健鞘 腿鞘tendinous sheath是包围在肌腮外面的鞘管，存在千活动性较大的部位，如腕、踝、手指和足趾等处（图3-4)。／健鞘可分为纤维层和滑膜层两部分，丿健鞘的纤维层fibrous layer又称瞪纤维鞘fi一brous sheath of tendon，位于腮鞘外层，为深筋膜增厚所形成的骨性纤维性管道，起滑车和约束肌腿的作用；胞鞘的滑膜层synovial layer又称膛滑膜鞘synovial sheath of te ndon，位于胞纤维鞘内，是由滑膜构成的双层圆筒形鞘，其内层包在肌腮表面，称为脏层，外层紧贴在纤维层的内面和骨面，称为壁层，脏、壁两层相互移行，形成腔隙，内含少量滑液，使肌胞能在鞘内自由滑动。健滑膜鞘从骨面移行到肌／健的部分，称为膛系膜mesotendon，供应肌胞的血管由此通过。若手指不恰当地作长期、过度且快速的活动，可导致健鞘损伤，产生疼痛并影响肌腿的滑动，称为健鞘炎，为临床常见病。


系统解剖学 （四）籽骨 籽骨sesamoid bone是发生在某些肌腮内的扁圆形小骨，骸骨是人体最大的籽骨。在运动中，籽骨可减少肌腮与骨面的摩擦并改变骨骼肌的牵引方向。\TEt}头肌muscle of head可分为面肌和咀嚼肌两部分（表3-1)。 肌群肌名起点止点主要作用神经支配 月于＇U腰骼骼肌骼窝股骨小转子使鹘关节前屈和旋外；下肢腰丛神经肌腰大肌腰椎体侧面、横突固定时，可使躯干前屈群阔筋膜张肌骼前上棘胫骨外侧裸紧张阔筋膜和屈鹘关节臀上神经臀大肌骼骨翼外面、祗骨背面骼胫束、臀肌粗隆使骸关节伸和旋外臀下神经臀中肌使鹘关节外展、旋内（前部后臀小肌骼骨翼外面股骨大转子肌束）和旋外（后部肌束）臀上神经梨状肌祗骨前面、祗前孔外侧使鹘关节外展和旋外群闭孔内肌闭孔膜内面及其周围骨而股骨转子窝祗丛分支股方肌坐骨结节股骨转子间蜡使骸关节旋外闭孔外肌闭孔膜外面及其周围骨面股骨转子窝闭孔神经前群有2块肌（图3-32)。


系统解剖学 肌群肌名起点止点主要作用神经支配 1骼腰肌山opsoas由腰大肌和骼肌组成。腰大肌psoas major位千脊柱腰部两侧，起自腰椎体侧面和横突；骼肌山acus位于腰大肌外侧，呈扇形，起自骼窝。两肌向下会合，经腹股沟韧带深面，止于股骨小转子。此肌收缩时，使骸关节前屈和旋外；下肢固定时，可使躯干前屈，如仰卧起坐。2阔筋膜张肌tensor fasciae latae位千大腿上部前外侧。起自骼前上棘，肌腹在阔筋膜两层之间，向下移行于骼胫束，止于胫骨外侧裸。作用是紧张阔筋膜和屈鹘关节。 帽状腿膜颇肌眼轮匝肌提上唇肌口轮匝肌颊肌降口角肌降下唇肌医3-6头肌（侧面） 位千额部皮下，止于眉部皮肤；后部的肌腹称枕腹occipital belly位于枕部皮下，起自枕骨。枕额肌与颅部的皮肤和皮下组织紧密结合共同组成头皮，与深部的骨膜隔以疏松结缔组织。收缩时，枕腹可向后牵拉帽状）健膜，额腹可提眉并使额部皮肤出现皱纹。


系统解剖学 （二）眼轮匝肌 眼轮匝肌orbi c ularis oculi位千眼裂周围，呈椭圆形，分为眶部、脸部和泪褒部（图3-7)。脸部纤维收缩时可眨眼，与眶部纤维共同收缩使眼裂闭合；泪痰部纤维收缩可扩大泪囊，使娱内产生负压，以利泪液引流。 眼裂眼轮匝肌泪要部泪获:：｝眼轮匝肌（向前翻开）（三）口周围肌 入类口周围肌在结构上高度分化，形成复杂的肌群，包括环形肌和辐射状肌。环绕口裂的环形肌称口轮匝肌orbicularis oris，收缩时闭口，并使上、下唇与牙贴紧（图3-5)。辐射状肌分别位千口唇的上、下方，能上提上唇、降下唇或拉口角向上、向下或向外侧。辐射状肌中较重要的是颊肌buccinator,起自面颊深层，止于口角（图3-6)，收缩时使唇、颊贴紧牙齿，帮助咀嚼和吸吮，并可将口角拉向外侧；与口轮匝肌共同作用，可做吹口哨动作。 （四）鼻肌 鼻肌nasalis为几块不发达的薄扁小肌，分布在鼻孔周围，有开大或缩小鼻孔的作用（图3-5、图3-6)。 二、咀嚼肌 咀嚼肌masti catory muscle包括咬肌、颖肌、翼内肌和翼外肌，配布千颐下颌关节周围，参与咀嚼运动。


系统解剖学 (—)咬肌 咬肌masseler起自额弓的下缘和内面，肌纤维斜向后下止于咬肌粗隆（图3-6)。收缩时上提下颌骨，同时向前牵引下颌骨。（二）颗肌颖肌temporalis起自颐窝，肌束如扇形向下会聚，通过额弓的深面，止于下颌骨的冠突（图3-6)。 收缩时上提下颌骨，并可向后牵拉下颌骨。（三）翼内肌 翼内肌medial pterygoid起自翼突窝，止千下颌角内面的翼肌粗隆（图3-8)。收缩时上提下颌骨，并使其向前运动。 （四）翼外肌 翼外肌lateral pte1ygoid位于颇下窝内。起自蝶骨翼外肌大翼下面和翼突外侧面，向后外止千下颌颈（图3-8)。两侧同时收缩作张口运动；一侧收缩则使下颌移向对侧。 三、头部筋膜 颅顶部浅筋膜由纤维和脂肪组织组成，坚韧、致图3-8翼内肌和翼外肌密，与浅层皮肤及深层枕额肌紧密结合，向后与项部浅筋膜相续，两侧延伸至颇区。绝大部分面肌和翼内、外肌表面无深筋膜，头部深筋膜仅在三个部位较为明显，分别为颇筋膜、腮腺咬肌筋膜和颊咽筋膜。


系统解剖学 四、浅表肌腿膜系统 浅表肌膛膜系统s uperfi cial musculoapon eurotic system, SMAS为面部单一的组织层，位于皮下脂肪组织深面，由肌纤维或纤维腮膜组织组成，不直接附着于骨，向下延至下颌骨下缘以下与颈阔肌相续，外侧上部达额弓下方约1cm水平，内侧与部分表情肌纤维相连接，包括额大肌、枕额肌额腹和眼轮匝肌。在腮腺部位，SMAS与腮腺筋膜浅层紧密交织。SMAS对面部整形手术具有重要作用。 第三节颈肌 颈肌可依其所在位置分为颈浅肌与颈外侧肌、颈前肌、颈深肌三群（表3-2)。 二、颈前肌颈前肌包括舌骨上肌群和舌骨下肌群。（一）舌骨上肌群 舌骨上肌群位于舌骨与下颌骨和颅底之间，每侧有4块肌，皆止于舌骨。1二腹肌digastric位于下颌骨下方，有前、后两个肌腹，二者以中间胞相连。前腹起自下颌骨二腹肌窝，斜向后下方；后腹起自乳突内侧，斜向前下；中间腿借筋膜形成的滑车系于舌骨（图3-10、图3-11)。


系统解剖学 二腹肌前腹与后腹前斜角肌肩脾舌骨肌下腹后斜角肌 2.下颌舌骨肌mylohyoid位于二腹肌前腹深面的三角形扁肌，起自下颌骨的下颌舌骨肌线（图3-10、图3-11、图3-12)。3.茎突舌骨肌stylohyo心位于二腹肌后腹之上并与之伴行，起自茎突（图3-10、图3-11)。4额舌骨肌geniohyoid位于下颌舌骨肌深面，起自下颌骨颊棘（图3-12)。舌骨上肌群的作用是上提舌骨，并可使舌升高；当舌骨固定时，可拉下颌骨向下而张口。（二）舌骨下肌群舌骨下肌群位于颈前部、舌骨下方正中线的两旁，居喉、气管、甲状腺的前方，每侧有4块肌，分甲状舌骨肌肩脾舌骨肌上腹胸骨舌骨肌图3-11颈肌（侧面） 浅、深两层排列，各肌的起止点与其名称相一致。 1.胸骨舌骨肌sternohyoid位于颈部正中线的两侧，为薄片带状肌（图3-10、图311)。2.肩脾舌骨肌omohyoid位千胸骨舌骨肌的外侧，为细长带状肌，分为上腹和下腹，由位于胸锁乳突肌下部深面的中间腿相连（图3-10、图3-11)。


系统解剖学 3.胸骨甲状肌sternothyroid位于胸4.甲状舌骨肌thyrohyoid位于胸骨甲 状肌上方，被胸骨舌骨肌遮盖（图3-11)。舌骨下肌群的作用是下降舌骨和喉。 三、颈深肌 颈深肌可分为内、外侧两群。（一）外侧群外侧群位于脊柱颈段的两侧，有前斜角肌scalenus anterior、中斜角肌scalenus medius和后斜角肌scalenus posterior。各肌均起自颈椎横突；前、中斜角肌止于第1肋，后斜角肌止千第2肋。前、中斜角肌与第1肋之间的间隙为斜角肌间隙scalene fissure，有锁骨下动脉和臂丛神经通过（图3-13)。当胸廓固定时，一侧斜角肌收缩使颈向同侧屈，两侧同时收缩使颈前屈；当颈部固定时，双侧肌收缩可上提第1、2肋助吸气。（二）内侧群内侧群位千脊柱颈段前面、正中线的两侧，每侧有头长肌longus scapit i s、颈长肌longuscoll!、头前直肌rectus cap山s anterior和头外侧直肌rectus cap山s lateralis共4块肌（图3-13)。其中，一侧头长肌和颈长肌收缩使颈向同侧屈；两侧同时收缩使颈前屈。


系统解剖学 斜角肌间隙锁骨下动脉锁骨下静脉四、颈部筋膜 颈部浅筋膜由疏松结缔组织组成，含有大量脂肪，内有颈阔肌；颈深筋膜又称为颈筋膜，可分为浅、中、深三层，包绕颈、项部诸肌和其他结构，在某些部位形成筋膜鞘或间隙。 第四节躯干肌 躯干肌可分为背肌、胸肌、E扁腹肌和会阴肌。会阴肌（包括盆肌）在生殖系统中叙述。一、背肌背肌位于背部，分为背浅肌和背深肌两群（表3-3)。


系统解剖学 第四节躯干肌 上项线、枕外隆凸、项韧带和锁骨外侧1/3、肩拉肩脾骨向脊柱靠拢；斜方肌全部胸椎棘突峰肩脾冈如果肩肿骨固定，作用副神经背同胸锁乳突肌浅背阔肌下6个胸椎棘突、全部腰椎胧骨小结节峙使肩关节后伸、内收及胸背神经棘突及骼皓后部等旋内肌肩JJ甲骨上角和内群肩脾提肌上位颈椎横突侧缘上部上提肩／J甲骨下位2个颈椎和上位4个胸牵引肩／j甲骨向内上并向肩｝j甲背神经菱形肌椎棘突肩｝j甲骨内侧缘脊柱靠拢一侧肌收缩使脊柱向同背瓶骨背面、骼崝后部和腰椎肋骨、椎骨及颖骨深竖脊肌棘突乳突等侧屈；两侧同时收缩使脊神经后支脊柱后伸和仰头肌项韧带下半、下位颈椎棘突、上位2~3颈椎横群夹肌上位胸椎棘突及棘上韧带突、乳突和上项线使头向同侧旋转或后仰颈神经后支背浅肌分为两层，均起自脊柱的不同部位，止千上肢带骨或胧骨。浅层有斜方肌和背阔肌，其深面有肩脾提肌和菱形肌（图3-14喝月）。


系统解剖学 听诊三角冈下肌凌；、圆肌:;r圆肌斜肌臀中肌大肌 1.斜方肌trapezius位于项部和背上部的浅层，为三角形的扁肌，左右两侧合在一起呈斜方形。以胞膜起自上项线、枕外隆凸、项韧带、第7颈椎棘突及全部胸椎棘突，上部纤维斜向外下方，中部纤维平行向外侧，下部纤维斜向外上方，止于锁骨外侧l／趴肩峰和肩脾冈。作用为拉肩脾骨向脊柱靠拢，上部肌束可上提肩脾骨，下部肌束使肩脾骨下降；如果肩脾骨固定，一侧肌收缩使颈向同侧屈、脸转向对侧，两侧同时收缩可使头后仰。该肌瘫痪时，产生＂塌肩＂。2背阔肌latissimus dorsi为全身最大的扁肌，位于背的下半部及胸的后外侧，以腿膜起自下6个胸椎棘突、全部腰椎棘突、祗正中峙及骼峙后部等，肌纤维向外上方集中，止于胧骨小结节峙。收缩时，使肩关节后伸、内收及旋内；当上肢上举固定时，可引体向上。


系统解剖学 听诊三角冈下肌凌；、圆肌:;r圆肌斜肌臀中肌大肌 3.肩脾提肌levator scapulae位于项部两侧、斜方肌的深面。起自上位颈椎横突，止千肩肿骨上角和内侧缘的上部。收缩时上提肩脾骨；如肩脾骨固定，可使颈向同侧屈。4.萎形肌rhomboideus为菱形的扁肌，位千斜方肌的深面，起自下位2个颈椎和上位4个胸椎的棘突，肌纤维行向外下，止千肩肿骨内侧缘。收缩时牵引肩脾骨向内上并向脊柱靠拢。（二）背深肌背深肌在脊柱两侧排列，分为长肌和短肌。长肌位置较浅，主要有竖脊肌和夹肌（图3-14)；短肌位千深部。1.竖音肌erector spinae位千脊柱棘突两侧、斜方肌和背阔肌深面，起自祗骨背面、骼崝后部和腰椎棘突，肌纤维向外上分为3组，沿途分别止于肋骨、椎骨及颇骨乳突等。作用为一侧肌收缩使脊柱向同侧屈；两侧同时收缩使脊柱后伸和仰头。 扫描图片体验AR 2.夹肌splenius位于上后锯肌深面。起自项韧带下半、下位颈椎棘突、上位胸椎棘突及棘上韧带，向外上止于上位2~3颈椎横突、颗骨乳突和上项线。作用为一侧肌收缩使头向同侧旋转，两侧同时收缩使头后仰。


系统解剖学 扫描图片体验AR （三）背部筋膜腹横肌//'腹横筋膜腰大肌斜方肌和背阔肌表面的深筋膜较薄腹内斜肌弱。被覆千背部深层肌的深筋膜发达，称腹外斜肌飞｀N卜胸腰筋膜深为胸腰筋膜thoracolumb狙fascia，向上通过`/上后锯肌前面与项部颈筋膜浅层相续，胸下后::~二三：芯段内侧附着于胸椎棘突，外侧附着于肋角。 在腰部，筋膜明显增厚，分为浅、中、深三胸己：： 层，包裹竖脊肌和腰方肌（图3-15)，浅层位千竖脊肌的后面，向下附着于骼崝后部和图3-15胸腰筋膜胀骨背面，内侧附着于腰、低椎棘突和棘上韧带；中层位于第12肋与骼峙之间，分隔竖脊肌和腰方肌，浅、中两层筋膜在竖脊肌外侧缘愈合，构成竖脊肌鞘；深层覆盖在腰方肌的前面。三层筋膜于腰方肌外侧缘会合，成为腹内斜肌和腹横肌的起点。胸腰筋膜在腰部剧烈运动中常可扭伤，为腰背劳损病因之一。 二、胸肌 胸肌分为胸上肢肌和胸固有肌两群（表3-4)。胸上肢肌为扁肌，位于胸壁的前面及侧面浅层，起自胸廓，止千上肢带骨或胧骨；胸固有肌参与构成胸壁。


系统解剖学 第三章肌学胸大肌｛锁骨部胸肋部三角肌前锯肌胧二头肌 3.前锯肌serratus anterior位于胸廓侧壁，为宽大的扁肌。以肌齿起自上8~9个肋骨外面，肌束向后绕胸廓侧面，经肩脾下肌前方，止千肩脾骨内侧缘和下角（图3-17)。收缩时，拉肩脾骨向前并紧贴胸廓，下部肌束使肩肿骨下角旋外，助外展的臂举高；当肩脾骨固定时，可上提肋骨助深吸气。若此肌瘫痪，则肩脾骨内侧缘与下角离开胸廓而突出于皮下，称为＂翼状肩＂。胸部筋膜包括浅筋膜、深筋膜和胸内筋膜。浅筋膜主要由脂肪组织组成，与皮肤结合疏松，内有乳腺。深筋膜分浅、深二层，浅层较沥弱，覆盖在胸大肌表面称胸肌筋膜pectoral fascia；深层位于胸大肌深面，包裹锁骨下肌和胸小肌，向上附千锁骨，其中在喙突、锁骨下肌与胸小肌上缘之间增厚的部分称锁胸筋膜clavipectoral fascia，有血管和神经穿过。在胸壁内面和隔的上面衬有胸内筋膜。


系统解剖学 三、隔肌 脱肌di aphragm为向上膨隆呈穹隆形的扁薄阔肌，位于胸、腹腔之间，构成胸腔的底和腹腔的顶。隔肌的周边是肌性部，中央为腮膜，称中心瞪cen tral tendon。肌性部纤维起自胸廓下口的周缘和腰椎前面，可分为三部：胸骨部起自剑突后面；肋部起自下6对肋骨和肋软骨；腰部以左、右两个隔脚起自上2~3个腰椎以及内、外侧弓状韧带。各部肌束均止千中心胞（见表3-4、图3-18、图3-19)。 腔静脉孔中心脏照肌（肋部）食管裂孔 脱肌（腰部）主动脉裂孔内侧弓状韧带腰小肌外侧弓状韧带腰大肌（切断）


系统解剖学 中心腿腔静脉孔食管裂孔主动脉裂孔第1腰椎脱脚 隔肌上有三个裂孔：主动脉裂孔aortic hi atus位千第12胸椎前方，左、右两个脱脚与脊柱之间，有主动脉和胸导管通过；食管裂孔esophageal hiatus位于主动脉裂孔左前上方，约平第10胸椎水平，有食管和迷走神经通过；腔静脉孔vena caval foramen位于食管裂孔右前上方的中心健内，约平第8胸椎水平，有下腔静脉通过。隔肌的三个起始部之间常留有三角形的小间隙，无肌纤维，仅覆盖结缔组织，为蒲弱区，其中，位于胸骨部与肋部起点之间的间隙称胸肋三角sternocostal triangle，有腹壁上血管和来自腹壁及肝上面的淋巴管通过；位于腰部与肋部起点之间，为尖向上的三角形区域称腰肋三角lumbocostal triangle。腹部脏器若经上述的三角区突入胸腔则形成隔师。隔肌为主要的呼吸肌，收缩时，）j屑肌穹隆下降，胸腔容积扩大，以助吸气；松弛时，隔肌穹隆上升恢复原位，胸腔容积减小，以助呼气。）隔肌与腹肌同时收缩，则能增加腹压，协助排便、呕吐、咳嗽、喷哫及分挽等活动。


系统解剖学 肌群肌名起点止点主要作用神经支配|骼崝前部、腹股沟腹外斜肌下8位肋骨外而韧带、白线 ．f立lU-腹内斜肌胸腰筋膜、骼蟒和腹保护腹腔脏器，维持第5~11肋间神经、肋外股沟韧带外侧1/2腹内压。收缩时，增下神经、骼腹下神经、骼侧下6对肋软骨内面、白线加腹压；使脊柱前屈、腹股沟神经腹横肌胸腰筋膜、骼帷和腹侧屈及旋转；降肋助群股沟韧带外侧1/3呼气胸骨剑突、第5~7第5~l l肋间神经、肋后腰方肌骼崝后份第12肋、第1~4降第12肋；使脊柱腰神经前支群腰椎横突侧屈（一）前外侧群前外侧群肌构成腹腔的前外侧壁，包括腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌和腹直肌。1腹外斜肌obliquus externus abdominis位于腹前外侧部浅层，为宽阔扁肌（图3-20)。以8个肌齿起自下8位肋骨的外面，与背阔肌及下部前锯肌的肌齿交错，肌纤维斜向前下，后部肌束向下止于骼峙前部，其余肌束向前下移行为健膜，经腹直肌前面，参与构成腹直肌鞘前层，止于白线。腿膜下缘卷曲增厚，连于骼前上棘与耻骨结节之间，形成腹股沟韧带inguinal ligament，也称腹股沟弓inguinal arch。位千腹股沟韧带内侧端的一小束腿纤维向下后方返折至耻骨梳，称腔隙韧带lacunar li gament，又称陷窝韧带。腔隙韧带延伸并附于耻骨梳的部分称耻骨梳韧带pectineal ligament。腹外斜肌腿膜在耻骨结节外上方形成三角形的裂孔，称腹股沟管浅环superfici al inguinal ring，又称腹股沟管皮下环。


系统解剖学 肌群肌名起点止点主要作用神经支配|骼崝前部、腹股沟腹外斜肌下8位肋骨外而韧带、白线 2腹内斜肌obliquus internus abdominis位于腹外斜肌深面（图3-20、图3-21)。起自胸腰筋膜、骼峙和腹股沟韧带外侧1/2。肌束呈扇形，后部肌束几乎垂直向上止于下位3个肋骨；大部分肌束向前上方移行为胞膜，其中，上2/3腮膜在腹直肌外侧缘分为前、后两层包裹腹直肌，参与构成腹直肌鞘的前层及后层，下1/3腿膜全部行于腹直肌前面，参与构成腹直肌鞘前层，健膜至腹正中线止于白线；下部起自腹股沟韧带的肌束呈弓形行向前下，越过男性精索或女性子宫圆韧带后移行为胞膜，与腹横肌相应健膜结合，形成腹股沟锺inguinal falx，又称联合腿conjoined tendon，止于耻骨梳内侧端及耻骨结节附近。腹内斜肌最下部发出一些细散肌束，与腹横肌最下部的肌束一起包绕精索和睾丸，称为提睾肌cremaster，可反射性地上提睾丸。


系统解剖学 腹外斜肌（切断）骼前上棘腹横肌腹内斜肌（下翻）腹股沟管深环腹外斜肌腿膜（下翻）精索腹股沟锁反转韧带腹股沟管浅环 3腹横肌transversus abdominis位于腹内斜肌深面，为腹壁最深层的扁肌（图3-21)。起自下6对肋软骨的内面、胸腰筋膜、骼崝和腹股沟韧带外侧1/3，肌束横行向前内侧移行为胞膜，行千腹直肌后面（上2/3)或前面（下1/3)，参与构成腹直肌鞘后层或前层，止于白线。腹横肌最下部的肌束和腮膜下缘的内侧部分分别参与构成提睾肌和腹股沟锦。4.腹直肌rectus abdominis位于腹前壁正中线两侧，居腹直肌鞘中，上宽下窄（图3-20)。起自耻骨联合和耻骨帷，肌束向上止于胸骨剑突和第5~7肋软骨的前面。肌的全长被3~4条横行的腿划ten dinous intersec tion分成多个肌腹。腿划为肌节愈合的痕迹，由结缔组织构成，与腹直肌鞘的前层紧密结合，在腹直肌的后面，腮划不明显，不与腹直肌鞘的后层愈合，因而腹直肌的后面是游离的。


系统解剖学 腹外斜肌（切断）骼前上棘腹横肌腹内斜肌（下翻）腹股沟管深环腹外斜肌腿膜（下翻）精索腹股沟锁反转韧带腹股沟管浅环 腹前外侧群肌的作用是保护腹腔脏器，维持腹内压。收缩时，增加腹压，协助排便、呕吐、咳嗽及分挽等活动；使脊柱前屈、侧屈和旋转；还可降肋助呼气。（二）后群后群有腰大肌和腰方肌，腰大肌将在下肢肌中叙述。 第三章肌学73 腰方肌quadratus lumbornm呈长方形，位于腹后壁、腰大肌外侧，起自骼崝后份，向上止千第12肋和第1~4腰椎横突（见图3-18)。作用是下降第12肋并使脊柱侧屈。 （三）腹直肌鞘 腹直肌鞘sheath of rectus abdomini s位于腹前壁，由腹外侧壁三块扁肌的胞膜构成，包绕腹直肌，分前、后两层。鞘的上2/3，前层由腹外斜肌胞膜与腹内斜肌胞膜的前层构成；后层由腹内斜肌｝健膜的后层与腹横肌胞膜构成。鞘下1/3部，由于三块扁肌的胞膜全部行于腹直肌前面，构成鞘的前层，因而腹直肌鞘后层下部缺如，其下端游离，约在肪下4~5cm水平，形成一凸向上方的弧形下缘，称弓状线arcuate line，又称半环线，此线以下腹直肌后面与腹横筋膜相贴（见图3-20、图3-21、图3-22)。


系统解剖学 白线腹直肌腹直肌鞘后层/腹横肌弓状线以上腹直肌鞘前层/腹外斜肌腹横肌弓状线以下（四）白线 白线linea alba位千腹前壁正中线上，是由两侧腹直肌鞘的纤维彼此交织形成的腮性结构，上自剑突，下至耻骨联合（见图3-20、图3-22)。白线上宽下窄，坚韧而缺少血管，约在中点处有疏松的瘢痕组织区即跻环umb山cal ring，为胚胎跻带附着处，是腹壁的一个菏弱点，若腹部脏器经此处膨出，则称为跻如。（五）腹股沟管腹股沟管inguin al canal为腹前外侧壁三层扁肌和健之间的一条裂隙，位于腹前外侧壁下部、腹股沟韧带内侧半上方，由外上斜向内下，长约4.5c m，有男性精索或女性子宫圆韧带通过（图3-21)。腹股沟管有两个口和四个壁。内口称腹股沟管深（腹）环deep inguinal ring，位于腹股沟韧带中点上方约1.5cm处，为腹横筋膜向外突而形成的卵圆形孔；外口即腹股沟管浅（皮下）环superficial inguinal ring。前壁为腹外斜肌腿膜和腹内斜肌；后壁为腹横筋膜和腹股沟锁；上壁为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘；下壁为腹股沟韧带。


系统解剖学 白线腹直肌腹直肌鞘后层/腹横肌弓状线以上腹直肌鞘前层/腹外斜肌腹横肌弓状线以下（四）白线 （六）腹股沟（海氏）三角腹股沟（海氏）三角inguinal(Hesse lbach)tri angle位于腹前壁下部，是由腹直肌外侧缘、腹股沟韧带和腹壁下动脉围成的三角区。腹股沟管和腹股沟三角都是腹壁下部的薄弱区。在病理情况下，腹腔内容物可经腹股沟管深环进入腹股沟管，再经浅环突出，下降入阴痰，构成腹股沟斜扣；若腹腔内容物不经深环，而从腹股沟三角处膨出，则成为腹股沟直茹。 （七）腹部筋膜腹部筋膜包括浅筋膜、深筋膜和腹内筋膜。 1浅筋膜在腹上部为一层，肪平面以下分为浅、深两层。浅层内含大量脂肪，称Camper筋膜，向下与股部浅筋膜、会阴浅筋膜及阴溪肉膜相续，内侧止于白线；深层为膜性层，富含弹性纤维，称Scarpa筋膜，在中线处附着于白线，向下与股部阔筋膜愈着。2深筋膜可分为数层，分别覆盖在前外侧群各肌的表面和深面。


系统解剖学 （七）腹部筋膜腹部筋膜包括浅筋膜、深筋膜和腹内筋膜。 3腹内筋膜贴附在腹腔各壁的内面。各部筋膜的名称大多与所覆盖的肌相同，如脱下筋膜、腰方筋膜、骼腰筋膜、盆筋膜和腹横筋膜等。其中腹横筋膜transverse fascia衬贴于腹横肌、腹直肌鞘后层和腹直肌（弓状线平面以下）的深面（见图3-20、图3-22)。 （黄学应）第五节上肢肌上肢肌分为上肢带肌、臂肌、前臂肌和手肌。—、上肢带肌 上肢带肌配布于肩关节周围，均起自上肢带骨，止于胧骨，能运动肩关节并能增强关节的稳固性（表3-6及图3-2趴图3-24)。 冈上肌 三角肌肩脾下肌下肌喙胧胧二头肌短胧二头肌长大圆肌胧挠肌胧挠肌胧二头肌腺鹰嘴一一三角肌deltoid位千肩部，呈三角形。其起点恰与斜方肌的止点相对应，即锁骨外侧l／趴肩峰和肩脾冈，肌束逐渐向外下方集中，止于胧骨体外侧的三角肌粗隆。该肌包绕肩关节除下内侧外的各个面，形成肩部的圆隆外形，若此肌瘫痪萎缩，则肩峰突出千皮下，使肩部呈方形。主要作用是使肩关节外展，前部肌束可以使肩关节屈和旋内，后部肌束能使肩关节伸和旋外。


系统解剖学 冈上肌 （二）冈上肌冈上肌supraspi natus位千斜方肌深面。起自肩脾骨冈上窝，肌束向外侧经肩峰和喙肩韧带下方汇合成肌腿，越过肩关节上方并与肩关节毅融合，止千胧骨大结节上部。作用是使肩关节外展。 （三）冈下肌 冈下肌i nfraspinatus位于冈下窝内。起自冈下窝，肌束向外侧移行为肌胞，经肩关节痰的后面，止于胧骨大结节中部。收缩时使肩关节旋外。（四）小圆肌小圆肌teres minor位千冈下肌下方。起自肩肿骨外侧缘上2/3的背面，肌束向上外方移行为扁胞，经肩关节痪的后面，止于胧骨大结节下部。收缩时使肩关节旋外。


系统解剖学 （五）大圆肌 大圆肌teres major位于小圆肌下方。起自肩脾骨下角背面，肌束向上外方集中，经臂的内侧、胧三头肌长头前面，止千胧骨小结节蜡。收缩时使肩关节后伸、内收和旋内。（六）肩脾下肌肩脾下肌subscapulari s位于肩｝J甲骨前面，呈三角形。起自肩肿下窝，肌束向上外方移行为扁）健，经肩关节损前面，止于胧骨小结节。收缩时使肩关节内收和旋内。肩脾下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌的肌／健在经过肩关节痰前面、上面和后面时，与关节毅紧贴，且有许多胞纤维编入关节翋内，形成＂肌腿袖“mu scle tendinous cuff，对肩关节的稳定起重要作用。 二、臂肌 肾肌狻盖胧骨，分为前、后两群，前群为屈肌，后群为伸肌（图3-2趴图3-24、表3-7)。


系统解剖学 （一）前群前群包括浅层的胧二头肌及深层的胧肌和喙胧肌。 1.眩二头肌biceps brachii呈梭形。近侧端有长、短两个头，长头以长）健起自肩脾骨盂上结节，通过肩关节痪，经胧骨结节间沟下降，周围包以结节间胞鞘；短头位于长头内侧，与喙胧肌共同以扁健起自肩脾骨喙突。两头在臂下部合并成一个肌腹，向下移行为肌胞，止于挠骨粗隆。此肌收缩时，屈肘关节当前臂在旋前位时能使其旋后；协助屈肩关节。2喙眩肌coracobrachialis位于恲上1/2的前内侧，胧二头肌短头后内方。与胧二头肌短头共同以扁腮起自肩脾骨喙突，止于胧骨中部的内侧。作用是使肩关节前屈和内收。3眩肌brach啡s位于胧二头肌下半部深面。起自胧骨体下半的前面，止千尺骨粗隆。作用是屈肘关节。（二）后群脓三头肌tri ceps brachii近侧端有长头、内侧头和外侧头三个头，长头以扁健起自肩脾骨盂下结节，向下行经大、小圆肌之间，肌束于外侧头内侧、内侧头浅面下降；外侧头与内侧头分别起自胧骨后面挠神经沟外上方和内下方的骨面。三个头向下会合，以一坚韧的肌腿止于尺骨鹰嘴。作用是伸肘关节，长头还可使肩关节后伸和内收。


系统解剖学 三、前臂肌 前臂肌位于挠、尺骨的周围，大多数是长肌，近侧为肌腹，远侧为细长的胞。分为前（屈肌）、后（伸肌）两群。主要运动肘关节、腕关节和手关节（表3-8)。表3-8前臂肌的起止点、主要作用和神经支配简表肌群肌名起点止点主要作用神经支配胧挠肌肮骨外上裸上方挠骨茎突屈肘关节挠神经旋前圆肌挠骨外侧面中部使前臂旋前；屈肘第一层挠侧腕屈肌胧骨内上牒、前臂深第2掌骨底掌面屈和外展腕；屈肘正中神经掌长肌筋膜掌腿膜屈腕；紧张掌胞膜削`.尺侧腕屈肌豌豆骨屈和内收腕；屈肘尺神经屈第2~5指近侧指骨第二层指浅屈肌胧骨内上棵和尺、挠第2~5指中节间关节和掌指关节；屈正中神经群骨前面指骨体两侧腕和屈肘尺骨上端前面、附近第2~5指远节屈第2~5指指骨间关正中神经指深屈肌骨间膜指骨底掌面节和掌指关节；屈腕尺神经第三层挠骨上端前面、附近拇指远节指骨屈拇指指骨间关节和拇长屈肌骨间膜底掌面掌指关节正中神经第四层旋前方肌尺骨下1/4的前面挠骨下端前面使前臂旋前挠侧腕长伸肌第2掌骨底伸和外展腕挠侧腕短伸肌第3掌骨底第2~5指中节浅指伸肌胧骨外上裸及邻近伸第2~5指和伸腕和远节指骨底深筋膜层小指伸肌小指中节和远伸小指后节指骨底尺侧腕伸肌第5掌骨底伸和内收腕挠神经群胧骨外上棵、尺骨近挠骨上1/3的使前臂旋后旋后肌侧端前面层拇短伸肌挠、尺骨和骨间膜的拇指近节指骨底与名称一致拇长伸肌背面拇指远节指骨底示指伸肌示指指背胞膜前群共9块肌，分四层排列（图3-25、图3-26)。


系统解剖学 三、前臂肌  第三章肌学胧二头肌胧挠肌指深屈肌旋前圆肌掌长肌尺侧腕屈肌指浅屈肌掌腿膜亡小指展肌指浅屈肌腿、\、小指短屈肌（切断） 1第—层（浅层）有5块肌，自挠侧向尺侧依次为：(1)脓挠肌brachioradialis：起自胧骨外上裸上方，下1/3为扁）健，止于挠骨茎突。作用是屈肘关节当前臂处于旋前位时能使其旋后。以下四肌共同以屈肌总）健起自胧骨内上棵以及前臂深筋膜。2第二层只有1块肌，即指浅屈肌flexor digitornm superficialis，肌的上端为浅层肌所覆盖。起自胧骨内上棵和尺、挠骨前面，肌束向下移行为4条｝健，经腕管入手掌，每条｝健在近节指骨中部分为两脚，分别止于第2~5指中节指骨体两侧。作用是屈第2~5指近侧指骨间关节和掌指关节；屈腕关节和肘关节。 3第三层有2块肌。 4第四层只有1块肌，即旋前方肌pronator quadratus，为扁的四方形小肌。起自尺骨下1/4的前面，肌束横行，止千挠骨下端的前面。作用是使前臂旋前。（二）后群共10块肌，分浅、深两层排列（图3-27、图3-28)。


系统解剖学 胧三头肌腿＋胧肌肘肌尺侧腕屈肌尺侧腕伸肌拇长伸肌示指伸肌 1.浅层有5块肌，以一个共同的胞即伸肌总胞起自胧骨外上骰以及邻近的深筋膜，自挠侧向尺侧依次为：止千挠骨上1/3的前面。作用是使前臂旋后。以下四肌皆起自挠、尺骨和骨间膜的背面。各肌的作用与其名称一致。优'I)'.(5)示指伸肌extensor indicis：止于示指的指背胞膜。 第三章肌学四、手肌 手肌位于手的掌侧，是一些短小的肌，其作用为运动手指。手肌分为外侧、中间和内侧三群（表3-9)。


系统解剖学 侧拇对掌肌角骨第1掌骨使拇指对掌屈肌支待带、头状 拇收肌拇指近节指骨内收拇指、屈拇指近节指骨骨第3掌骨内小指展肌屈肌支持带、豌豆骨小指近节指骨底外展小指尺神经侧小指短屈肌屈小指群小指对掌肌屈肌支待带、钩骨笫5掌骨内侧使小指对掌纫状肌指深屈肌｝健第2~5指指背屈第2~5指掌指关节和伸其指正中神经胞膜骨间关节尺神经中骨间掌侧肌第2掌骨内侧面和第2、4、5指指内收第2、4、5指，屈第2、4、5指间第4、5掌骨外侧面背胞膜掌指关节和伸其指骨间关节群固定第3指，外展第2、4指；屈尺神经第2~4指指背骨间背侧肌第1~5掌骨相邻侧第2~4指掌指关节和伸其指骨胞膜间关节外侧群较为发达，在手掌拇指侧形成一隆起，称鱼际then缸，有4块肌，分浅、深两层排列（图329)。各肌的作用与其名称一致。1.拇短展肌abductor pollicis brevis位于浅层外侧。


系统解剖学 指浅屈肌脏L第1骨间背侧肌＿＿一拇长屈肌腿拇收肌运动系统 2.拇短屈肌flexor pollicis brevis位于浅层内侧。3拇对掌肌opponens pollicis位千拇短展肌的深面。4拇收肌adductor pollicis位于拇对掌肌的—指深屈肌胞内侧。（二）内侧群胞纽－—三内侧群位于手掌小指侧，形成一隆起，称小鱼际hy肌腿pothen ar，有3块肌，也分浅、深两层排列（见图3-29)。各肌的作用与其名称一致。颊状肌1.小指展肌abductor digiti minimi位千浅层内侧。2.小指短屈肌flexor digiti minimi brevis位于浅指伸肌腿一层外侧。3小指对掌肌opponens digiti minimi位于上述两肌深面。图3-30屈肌键和指背腿膜（三）中间群中间群位于掌心，包括蛹状肌和骨间肌（图3-30、图3-31)。


系统解剖学 骨间掌侧肌作用示意图骨间背侧肌作用示意图 1蝴状肌lumbrica les为4条细束状小肌，位于手掌中部，掌腿膜深面。第1、2蚧状肌分别起自第2、3指深屈肌／健外侧，第3、4蚧状肌分别起自第3~5指深屈肌腮相邻侧，4条肌依次经笫2~5指掌指关节外侧，止于指背胞膜。收缩时屈第2~5指掌指关节和伸其指骨间关节。2.骨间掌侧肌pa lmar interossei共3块，位于指深屈肌胞和虾状肌深面，第2、4、5掌骨掌侧面。起自第2掌骨内侧面和第4、5掌骨外侧面，分别经第2、4、5指近节指骨底相应侧，止千指背胞膜。收缩时内收第2、4、5指（向中指靠拢）；屈第2、4、5指掌指关节和伸其指骨间关节。3.骨间背侧肌dorsa l interosse i共4块，位于4个掌骨间隙的背侧。起自第1~5掌骨的相邻侧，分别经第2指近节指骨底外侧、第3指近节指骨底两侧和第4指近节指骨底内侧，止千第2~4指指背腿膜。收缩时固定第3指，外展第2、4指（远离中指）；屈第2~4指掌指关节和伸其指骨间关节。


系统解剖学 骨间掌侧肌作用示意图骨间背侧肌作用示意图 手固有肌主要完成手的精细动作；来自前臂的长肌（外部肌）完成手和手指的用力运动。长肌、短肌共同作用，使手能执行一系列重要功能，如抓、捏、握持、夹、提等。 第三章肌学五、上肢的局部记载(—)腋窝 腋窝皿lary fossa为位于臂上部内侧和胸外侧壁之间的锥体形腔隙，分为顶、底及前、后、内侧、外侧四个壁。前壁为胸大、小肌；后壁为肩肿下肌、大圆肌、背阔肌和肩脾骨；内侧壁为上部胸壁和前锯肌；外侧壁为喙胧肌、胧二头肌短头和胧骨。顶即上口，是由锁骨、肩肿骨上缘和第1肋围成的三角形间隙，由颈部通向上肢的腋动、静脉和臂丛等即经此口进入腋窝。底由腋筋膜、浅筋膜和皮肤构成。


系统解剖学 第三章肌学五、上肢的局部记载(—)腋窝 此外，窝内还有大量的脂肪及淋巴结、淋巴管等。（二）三角胸肌间沟三角胸肌间沟deltopectoral groove在三角肌和胸大肌的锁骨部之间，为一狭窄的裂隙，有头静脉穿过。（三）三边孔和四边孔三边孔（三边间隙）trilateral foramen和四边孔（四边间隙）quadrilateral foramen胧三头肌长头经大圆肌后方和小圆肌前方穿过，与胧骨上端一起在腋窝后壁形成两个肌间隙，内侧者为三边孔，有旋肩脾血管通过；外侧者为四边孔，有旋胧后血管及腋神经通过。（四）肘窝肘窝cubital fossa位千肘关节前面，为三角形凹窝。外侧界为胧挠肌；内侧界为旋前圆肌；上界为胧骨内、外上棵之间的连线。窝内主要结构自外侧向内侧有胧二头肌腿、胧动脉及其分支和正中神经。（五）腕管腕管carpal canal位于腕掌侧，由屈肌支持带（腕前深筋膜增厚形成）和腕骨沟共同围成。管内有指浅屈肌｝健、指深屈肌腿、拇长屈肌胞和正中神经通过。 第六节下肢肌 下肢肌分为骸肌、大腿肌、小腿肌和足肌。由千下肢功能主要是维持直立姿势、支持体重和行走，故下肢肌比上肢肌粗壮。


系统解剖学 —、惊肌 骸肌又叫盆带肌，主要起自骨盆的内面和外面，跨过骸关节，止于股骨上部，主要运动鹘关节。按其所在的部位和作用，可分为前、后两群（表3-10)。 （二）后群 后群肌主要位于臀部，故又称臀肌，有7块（图3-33～图3-36)。1臀大肌gluteus maximus位千臀部肌的浅层，大而肥厚。起自骼骨翼外面和低骨背面，肌束斜向下外，止千骼胫束和股骨的臀肌粗隆。此肌收缩时，使鹘关节伸和旋外；下肢固定时能伸直躯干，防止躯干前倾。臀中肌和臀小肌都呈扇形，皆起自骼骨翼外面，肌束向下集中形成短腮，止千股骨大转子。二肌的作用是使鹘关节外展，前部肌束可使鹘关节旋内，后部肌束使鹘关节旋外。4.梨状肌piriformis位千臀中肌的下方。起自盆内祗骨前面、骰前孔的外侧，肌束向外出坐骨大孔达臀部，止千股骨大转子尖端。此肌收缩时，使骸关节外展和旋外。5闭孔内肌obturator internus起自闭孔膜内面及其周围骨面，肌束向后集中成为肌｝健，穿坐骨小孔出骨盆后，呈直角转折向外侧，并与其上、下方的上抒肌和下抒肌部分融合，止于转子窝。作用是使骸关节旋外。


系统解剖学 骼皓骼后上棘一一阔筋膜张肌~缝匠肌 半腿肌股二头肌长头骼胫束一股内侧肌股泄肌半膜肌图3-32骸肌、大腿肌前群及内侧群图3-33骸肌和大腿肌后群（浅层） 第三章肌学股方肌股二头肌长头与半腿肌半膜肌上扞肌闭孔内肌腿下抒肌股方肌大收肌x骼骨抵骨\梨状肌祗棘韧带闭孔内肌 6.股方肌quadratus femoris位于闭孔外肌的浅面。起自坐骨结节，向外止于转子间崝。作用是使鹘关节旋外。 7.闭孔外肌obturator externus梨状肌 祗棘韧带位于股方肌深面。起自闭孔膜外面及其祗结节韧带周围骨面，经股骨颈的后方，止千转子窝。闭孔内肌作用是使骸关节旋外。上述后六肌皆经骸关节痰后面，均可使鹘关节旋外，但它们的主要作用类似千上肢肩关节周围的＂肌健袖＂，是鹘关节的图3-36骨盆内面肌（右侧）固定肌。


系统解剖学 二、大腿肌大腿肌分为前群、后群和内侧群（表3-11)。肌群肌名起点止点主要作用神经支配 缝匠肌骼前上棘胫骨上端内侧面屈腕、屈膝关节，使已骼前下棘、股骨粗股神经群股四头肌线内外侧唇、股骨胫骨粗隆屈骸关节和伸膝关节体前面耻骨肌股骨的耻骨肌线股神经、闭孔神经股薄肌耻骨支和坐骨支胫骨上端内侧面内侧长收肌前面股骨租线使骸关节内收和旋外群短收肌闭孔神经耻骨支、坐骨支、股骨粗线和收肌后股二头肌长头：坐骨结节胖骨头使已屈的膝短头：股骨粗线屈膝、关节旋外半腿肌胫骨上端内侧伸骸使已屈的膝坐骨神经群半膜肌坐骨结节胫骨内侧裸后面关节旋内(—)前群前群有2块肌（见图3-32)。1缝匠肌sartorius位千大腿前面及内侧面浅层，是全身最长的肌，呈扁带状。起自骼前上棘，经大腿前面斜向下内，止于胫骨上端的内侧面。此肌的作用是屈鹘关节和膝关节，并使已屈的膝关节旋内。


系统解剖学 二、大腿肌大腿肌分为前群、后群和内侧群（表3-11)。肌群肌名起点止点主要作用神经支配 2股四头肌quadriceps femoris位千大腿前面，是全身最大的肌，有四个头，即股直肌、股内侧肌、股外侧肌和股中间肌。股直肌起自骼前下棘；股内侧肌和股外侧肌分别起自股骨粗线内、外侧唇；股中间肌位于股直肌深面和股内、外侧肌之间，起自股骨体前面。四个头向下构成骸腮，包绕骸骨的前面和两侧，向下续为骸韧带，止于胫骨粗隆。此肌的作用是屈鹘关节和伸膝关节。（二）内侧群内侧群肌共5块，分层排列。均起自耻骨支、坐骨支和坐骨结节等前面，除股薄肌止千胫骨上端内侧。 第三窒肌学 面外，其他各肌都止于股骨粗线等，大收肌还有一个腿止于股骨内上棵上方的收肌结节（见图3-32～图3-36、图3-37)。大收肌止于收肌结节的健与股骨之间形成一裂孔，称为收肌腿裂孔adductor tendino us opening，为收肌管下口，向下通腥窝，有股血管通过。 内侧群肌作用是使鹘关节内收和旋外。（三）后群—大收肌腿 后群肌共3块。均起自坐骨结节，向下跨过鹘关节和膝下收肌结节关节的后面（见图3-33)。


系统解剖学 内侧群肌作用是使鹘关节内收和旋外。（三）后群—大收肌腿 1.股二头肌biceps f emoris位于股后部外侧。有长、短两个头，长头起自坐骨结节，短头起自股骨粗线，两头会合后，以长胞止于胖骨头。图3-37大腿肌内侧群（深层）2.半腿肌semitendinosus位于股后部的内侧。肌腮细长，约占肌的下半，止于胫骨上端内侧。半腿肌是一块适合作转移肌瓣或肌皮瓣的良好供肌，临床常用来覆盖修补坐骨部褥疮或外伤缺损。3.半膜肌semimembranosus位千半腿肌深面。上部是扁薄的健膜，几乎占肌的一半，肌的下端以腿止于胫骨内侧棵的后面。后群肌作用是屈膝关节和伸鹘关节；屈膝时股二头肌可以使膝关节旋外，而半腿肌和半膜肌使膝关节旋内。 三、小腿肌小腿肌分为前群、后群和外侧群（表3-12)。(—)前群前群有3块肌（图3-38)。 1胫骨前肌tibialis anterior起自胫骨上端外侧面，肌腮向下经伸肌上、下支持带深面，止于内侧樑骨内侧面和第1趼骨底。作用是伸踝关节（背屈）和使足内翻。


系统解剖学 三、小腿肌小腿肌分为前群、后群和外侧群（表3-12)。(—)前群前群有3块肌（图3-38)。 2.趾长伸肌extensor digitorum longus起自排骨前面、胫骨上端和小腿骨间膜，向下经伸肌上、下支持带深面至足背，分为4条腿到第2~5趾背，形成趾背胞膜止千中节、远节趾骨底。作用是伸踝关节和伸第2~5趾。3.跑长伸肌extensor hallucis longus位于胫骨前肌和趾长伸肌之间。起自胫、排骨上端和骨间膜前面，肌束行向远端移行为肌腿，止千姆趾远节趾骨底的背面。作用是伸踝关节和伸拇趾。（二）外侧群外侧群有2块肌，即排骨长肌peroneu s longus和排骨短肌peroneus brevis。皆起自胖骨外侧面，长肌起点较高，并掩盖短肌，两肌的腿经外踝后方转向前，在跟骨外侧面分开，其中，排骨短肌腿向前止于第5拓骨粗隆；排骨长肌健绕至足底，斜行向足内侧，止于内侧樑骨和第1距骨底（图3-38)。


系统解剖学 肌群外侧群深群肌名胫骨前肌姆长伸肌趾长伸肌肺骨长肌排骨短肌排肠肌比目鱼肌朋肌趾长屈肌胫骨后肌姆长屈肌胫骨前肌趾长伸肌起点胫骨外侧面胫、肺骨上端和骨间膜前面胖骨前面、胫骨上端和小腿骨间膜排骨外侧面股骨内、外上裸后面排骨后面上部、胫骨比目鱼肌线股骨外侧棵外侧面上缘胫骨后面中1/3小腿骨间膜后面和胫、排骨排骨后面下2/3止点内侧樑骨内侧面、第1拓骨底姆趾远节趾骨底背面第2~5趾中、远节趾骨底内侧樑骨、第1距骨底第5距骨粗隆跟骨胫骨比目鱼肌线以上骨面第2~5趾远节趾骨底足舟骨粗隆及模骨蹈趾远节趾骨底股内侧肌缝匠肌胖肠肌主要作用屈踝关节（距屈）和使足外翻屈踝关节和膝关节屈膝关节和使小腿旋内屈第2~5趾屈踝关廿T]使足内翻屈姆趾神经支配胖深神经肺浅神经胫神经伸肌上支待带趾短伸肌冒f量'",1,姆短伸肌前群外侧群图3-38小腿肌第三章肌学87 作用是屈踝关节（拓屈）和使足外翻。（三）后群后群分浅、深两层（图3-39)。


系统解剖学 股二头肌半膜肌缝匠肌腿比目鱼肌比目鱼肌排骨长肌趾长屈肌排骨长肌胖骨短肌浅层中层深层四、足肌足肌可分为足背肌和足底肌（表3-13)。 足背肌较弱小，为伸姆趾的姆短伸肌和伸第2~4趾的趾短伸肌。足底肌的配布情况和作用与手{t}}掌肌相似，也分为内侧群、外侧群和中间群，但无与拇指和小指相当的对掌肌。表3-13足肌的起止点、主要作用和神经支配简表肌群肌名起点止点主要作用神经支配足趾短伸肌第2~5趾近节趾伸第2~5趾内踊展肌跟骨、足舟骨外展和屈姆趾拇趾近节趾骨底侧拇短屈肌内侧模骨屈拇趾足底内侧神经群拇收肌第2~4拓骨底内收和屈姆趾外小趾展肌跟骨外展和屈小趾侧小趾近节趾骨底足底外侧神经足群小趾短屈肌第5距骨底屈小趾趾短屈肌第2~5中节趾骨底足底内侧神经底跟骨屈第2~5趾足底方肌趾长屈肌腿足底外侧神经肌中蛹状肌趾长屈肌腿趾背脾膜屈拓趾关节和伸趾骨间足底内、外侧关节神经间第3~5拓骨内第3~5近节趾骨底内收第3~5趾，并屈距群骨间足底肌侧半和趾背胞膜趾关节和伸趾骨间关节足底外侧神经第2~4近节趾骨底外展第2~4趾，并屈距骨间背侧肌距骨相对缘和趾背胞膜趾关节和伸趾骨间关节内侧群有朋展肌、拇短屈肌和拇收肌；外侧群有小趾展肌和小趾短屈肌；中间群由浅入深排列有趾短屈肌、足底方肌、4条蚽状肌、3块骨间足底肌和4块骨间背侧肌。各肌的作用同其名，主要作用在于维持足弓。（图3-40)排骨长肌脾-—胫骨后肌腿(—)梨状肌上孔和梨状肌下孔梨状肌上孔suprapiriformis foramen和梨状肌下孔infrapiriforrnis foramen位于臀大肌的深面、梨状肌上下两缘和坐骨大孔之间。梨状肌上孔上缘为骨性的坐骨大切迹上部，下缘为梨状肌，有臀上血管和神经穿过；梨状肌下孔上缘为梨状肌，下缘为坐骨棘和胀棘韧带，有坐骨神经、股后皮神经、臀下血管和神经、阴部内血管和阴部神经等穿过。


系统解剖学 股二头肌半膜肌缝匠肌腿比目鱼肌比目鱼肌排骨长肌趾长屈肌排骨长肌胖骨短肌浅层中层深层四、足肌足肌可分为足背肌和足底肌（表3-13)。  （二）股三角 股三角femoral triangle位千股前内侧上部。上界为腹股沟韧带；外侧界为缝匠肌；内侧界为长收肌内侧缘；尖向下与收肌管延续；前壁为阔筋膜；后壁为骼腰肌、耻骨肌和长收肌构成向下凹陷的肌槽。股三角内有股神经、股血管和淋巴结等。 （三）收肌管 收肌管adductor canal为位于大腿中1/3内侧份的一个肌性间隙，呈三棱形，长约15cm。外侧壁为股内侧肌；后壁是长收肌和大收肌；前壁是缝匠肌和股内侧肌同长收肌及大收肌之间的一层健膜；上口通股三角；下口经收肌键裂孔通向腥窝。管内有股血管、隐神经通过。 （四）腮窝 脂窝popliteal fossa在膝关节的后方，呈菱形。窝的上外侧界为股二头肌；上内侧界为半腿肌和半膜肌；下外侧界和下内侧界分别为排肠肌的外侧头和内侧头；底为膝关节埏。窝内有朋血管、胫神经、胖总神经、脂肪和淋巴结等。 第七节体表的肌性标志—、头颈部 咬肌当牙咬紧时，在下颌角的前上方，额弓下方可摸到坚硬的条状隆起。


系统解剖学 颗肌当牙咬紧时，在颁窝，于额弓上方可摸到坚硬的隆起。 胸锁乳突肌当头向一侧转动时，在对侧可明显看到从前下方斜向后上方呈长条状的隆起。 二、躯干部 斜方肌在项部和背上部，可见斜方肌的外上缘的轮廓。背阔肌在背下部可见此肌的轮廓，它的外下缘参与形成腋后壁。竖脊肌脊柱两旁的纵行肌性隆起。胸大肌胸前壁较膨隆的肌性隆起，其下缘构成腋前壁。前锯肌在胸部外侧壁，发达者可见其肌齿。腹直肌腹前正中线两侧的纵行隆起，肌肉发达者可见跻以上有三条横沟，即为腹直肌的健划。 三、上肢 三角肌在肩部形成圆隆的外形，其止点在臂外侧中部呈现一小凹。脓二头肌当屈肘握拳旋后时，可明显在臂前面见到膨隆的肌腹。在肘窝中央，亦可摸到此肌的肌胞。脓三头肌在臂的后面，三角肌后缘的下方可见到胧三头肌长头。眩挠肌当握拳用力屈肘时，在肘部可见到胧挠肌的膨隆肌腹。鼻烟窝在腕背侧面，当拇指伸直外展时，自挠侧向尺侧可见拇长展肌、拇短伸肌和拇长伸肌肌腿。在后二肌腿之间有深的凹陷，称鼻烟窝。


系统解剖学 四、下肢 股四头肌在大腿屈和内收时，可见股直肌在缝匠肌和阔筋膜张肌所组成的夹角内。股内侧肌和股外侧肌在大腿前面的下部，分别位于股直肌的内、外侧。臀大肌在臀部形成圆隆外形。股二头肌在腥窝的外上界，可摸到它的肌腿止千胖骨头。半腿肌、半膜肌在腥窝的内上界，可摸到它们的肌胞止于胫骨，其中半腮肌腿较窄，位置浅表且略靠外，而半膜肌胞粗而圆钝，位于半健肌健的深面内侧。小腿三头肌（胖肠肌和比目鱼肌）在小腿后面，可明显见到该肌膨隆的肌腹及跟健。（高艳） 1.简述骨骼肌的形态、构造与辅助装置。第四章论 解剖学上，将位千胸、腹、盆腔内的消化、呼吸、泌尿和生殖系统的器官，称为内脏viscera。研究内脏器官的位置、形态结构和功能的科学，称为内脏学splanchnology。某些与内脏密切相关的结构，如胸膜、腹膜和会阴等，也归千内脏学范畴。内脏各系统在形态结构、位置和功能上，都具有密切的联系和某些相似之处。在形态结构上，内脏各系统都由一套连续的管道和一个或几个实质性器官组成，并且都通过孔道直接或间接地与外界相通。


系统解剖学 1.简述骨骼肌的形态、构造与辅助装置。第四章论 在位置上，内脏大部分器官位千胸腔、腹腔和盆腔内。消化、呼吸两系统的部分器官则位于头颈部，泌尿、生殖和消化系统的部分器官位于会阴部。在功能上，内脏器官的主要功能是进行物质代谢和繁殖后代。其中，消化系统的功能是消化食物，吸收营养物质，并将食物的残渣形成粪便排出体外；呼吸系统是从空气中摄取氧气并将体内产生的二氧化碳排出体外；泌尿系统是把机体在物质代谢过程中所产生的代谢产物，特别是含氮的物质（如尿酸、尿素等）和多余的水、盐等，形成尿液，排出体外；生殖系统能产生生殖细胞和分泌性激素，并进行生殖活动，借以繁殖后代。此外，内脏各系统中的许多器官还具有内分泌功能，产生多种类固醇或含氮类激素，参与对机体多种功能的调节活动。 一、内脏的一般结构 内脏各器官虽然各有其特征，但从基本构造上来看，可分为中空性器官和实质性器官两大类。


系统解剖学 (—)中空性器官 此类器官呈管状或猴状，内部均有空腔，如消化道的胃、空肠，呼吸道的气管、支气管，泌尿道的输尿管、膀胱和生殖道的输精管、输卵管、子宫等。中空性器官的壁由数层组织构成，其中，消化道各器官的壁均由4层组织构成，而呼吸道、泌尿道和生殖道各器官的壁由3层组织构成。以消化管为例，由内向外依次为：黏膜、黏膜下层、肌层和外膜（图4-1)。 肠系膜一纵行位千消化管外的腺体环行肌黏膜｛：古上皮绒毛淋巴小结第四童总论（二）实质性器官 此类器官内部没有特定的空腔，多属腺组织，表面包以结缔组织的被膜或浆膜，如肝、胰、肾及生殖腺等。结缔组织被膜深入器官实质内，将器官的实质分割成若干个小单位，称小叶，如肝小叶。分布于实质性器官的血管、神经和淋巴管，以及该器官的导管等出入器官之处，常为一凹陷，称此处为该器官的门hilum（或porta)，如肺门hilum of lung和肝门porta hepatis等。


系统解剖学 二、胸部标志线和腹部分区 内脏大部分器官在胸、腹、盆腔内占据相对固定的位置，而掌握内脏器官的正常位置，对于临床诊断检查，有重要实用意义。为了描述胸、腹腔内各器官的位置及其体表投影，通常在胸、腹部体表确定一些标志线和划分一些区域（图4-2及表4-1)。 （一）胸部的标志线 1.前正中线anterior median line沿身体前面正中线所作的垂直线。


系统解剖学 锁骨中线胸骨线前正中线胸骨旁线跻区右腹外侧区左腹外侧区右骼区左骼区腹下区右季肋区腹上区左季肋区 右半肝大部分、胆艇一部右半肝小部分、左半肝大部分、胆艇一左半肝小部分胃底胃体一部分、胖胰分、结肠右曲、右肾一部分、胃贲门部、胃幽门部、胃体一部尾、结肠左曲、左肾一部分部分分、胆总管、十二指肠一部分、胰大部右腹外侧（腰）区膀区左腹外侧（腰）区升结肠、回肠一部分、右胃大弯（胃充盈时）、横结肠、大网膜、两降结肠、空肠一部分、左肾一部分肾一部分侧输尿管各一部分、十二指肠一部分、空、回肠各一部分右赌（腹股沟）区腹下（耻）区左骼（腹股沟）区盲肠、阑尾、回肠末段回肠一部分、膀胱（充盈时）、子宫（妊娠乙状结肠一部分、回肠一部分期）、乙状结肠一部分、两侧输尿管各一2.胸骨线sternal line沿胸骨最宽处的外侧缘所作的垂直线。3锁骨中线midclavicular line经锁骨中点向下所作的垂直线。


系统解剖学 锁骨中线胸骨线前正中线胸骨旁线跻区右腹外侧区左腹外侧区右骼区左骼区腹下区右季肋区腹上区左季肋区 4.胸骨旁线parasternal line经胸骨线与锁骨中线之间连线的中点所作的垂直线。5腋前线anterior axillary line沿腋前襞向下所作的垂直线。6腋后线posterior axillary line沿腋后襞向下所作的垂直线。7腋中线midaxillary line沿腋前、后线之间连线的中点所作的垂直线。


系统解剖学 锁骨中线胸骨线前正中线胸骨旁线跻区右腹外侧区左腹外侧区右骼区左骼区腹下区右季肋区腹上区左季肋区 8.肩脾线scapular line经肩脾骨下角所作的垂直线。9后正中线posterior median line经身体后面正中线即沿各椎骨棘突所作的垂直线。（二）腹部的分区为便于描述腹腔脏器的位置，可将腹部分成若干区域，方法较多。临床上常用的简便方法是通过胳各作一水平面和矢状面，将腹部分为左上腹、右上腹、左下腹和右下腹4个区。然而，更实用的是9区分法，即通过两侧肋弓最低点（或第10肋的最低点）所作的肋下平面和通过两侧骼结节所作的结节间平面将腹部分成上腹部、中腹部和下腹部，再由经两侧腹股沟韧带中点所作的两个矢状面，将腹部分成9个区域，包括上腹部的腹上区和左、右季肋区，中腹部的跻区和左、右腹外侧（腰）区，下腹部的腹下（耻）区和左、右骼（腹股沟）区（图4-2)。 （刘学政） 消化系统alimentary system由消化管和消化腺组成。消化管alimentary canal是指从口腔到肛门的管道，其各部的功能不同，形态各异，可分为口腔、咽、食管、胃、小肠（十二指肠、空肠和回肠）