预防医学 396第四篇卫生服务体系与卫生管理（一）按病种付费 1优点此付费方式可以鼓励供方降低成本，防止过度提供服务，促进供方更加注重预防保健和公共卫生服务，减少更加昂贵的治疗性服务。2缺点此种支付方式可能出现服务提供方为节省费用而减少服务提供、降低服务质量、推倭重症患者等现象。实行按人头预付方式的典型国家有泰国、英国、美国等。（四）按服务单元付费服务单元(per-diem)是指将医疗服务的过程按照一个特定的参数划分为相同的部分，每一个部分成为一个服务单元。例如一个门诊人次，一个住院人次或一个住院床位。按服务单元付费(ep isode-based payment)又称平均费用付费，指预先确定服务单元平均费用标准，根据服务提供方的服务单元数量进行支付。1优点该支付方式比较简便，有利千鼓励服务提供方提高工作效率，费用控制效果比较明显。 第二十二章医疗保险与医疗费用控制397 2缺点可能出现服务提供方延长患者的住院日，分解患者住院次数的行为，从而达到增加住院日总数或单元数的目的。


预防医学 欧洲一些国家、中国深圳、广州实行了该支付方式。 无论是后付制还是预付制，单一的费用支付方式都有各自的特点。实际上，很少有国家或地区选择单一的支付方式。由后付制向预付制转变，采用混合支付的方式是目前从医疗服务供方进行医疗费用控制的有效手段。 二、控制医疗服务需方的措施 对医疗服务需方的控制措施主要是通过费用分担的方式，促使需方增加费用意识，主动控制医疗费用的不合理利用。主要的共付措施包括起付线、共付比例以及封顶线。 （一）起付线 起付线(de ductibles)又称扣除保险，是指医疗保险开始支付医疗费用的最低标准，低于起付线的医疗费用由被保险人自付，超过起付线以上的医疗费用由医疗保险按规定支付。如广西北部湾经济区城镇职工基本医疗保险统筹基金，对年内第一次在定点医疗机构住院的起付线为：一级医院200元，二级医院400元，三级医院600元。


预防医学 （一）起付线 合理的起付线可以抑制一部分被保险人的医疗需求，有利于减少浪费，也可以使医疗保险机构减少大量的小额医疗费报销工作量，有利千降低管理成本。起付线的合理确定是起付线支付方式的关键，过低的起付线可能导致被保险人过度利用卫生服务，不利于有效控制医疗费用；过高的起付线可能超过部分参保者的承受能力，抑制其正常的医疗需求，同时过高的起付线，会影响医疗保险的覆盖面和受益面。 （二）共付比例 医疗保险机构按照合同或政府的规定对被保险人的医疗费用按一定的比例进行补偿，剩余比例的费用由个人自己负担，称为共同付费(coinsurance)方式，又称按比例分担。如广西北部湾经济区城镇职工基本医疗保险中，使用国家和广西规定《基本医疗保险药品目录》中乙类药品费用的在职人员共付比例(co-payment rate)为25%。共同付费方式中的补偿比例可以固定，也可以变动。确定合理的个人负担比例是共同付费方式的关键。个人负担比例过低，起不到对需方的有效约束作用，达不到控制医疗费用不合理增长的目的；个人负担比例过高，可能超过被保险人的承受能力，加重经济负担和降低医疗服务的利用。


预防医学 （三）封顶线 封顶线(ce山ng)也叫最高支付限额，低于封顶线的医疗费用由医疗保险按比例支付，超出封顶线的医疗费用由被保险人自己负担，这种方式称为最高支付限额方式。如广西北部湾经济区城镇职工基本医疗保险，统筹基金最高支付限额为统计部门最新公布的上年度广西城镇单位在岗职工平均工资的6倍。该方式的特点是有利千抑制高额医疗服务的过度需求，以及医疗机构过度提供高额医疗服务。合理的封顶线是这种方式的关键，过高的封顶线起不到抑制高额医疗服务的作用，过低又加重被保险人的负担。 三、第三方（医疗保险管理方）的管理措施 医疗保险管理方主要通过开展医疗保险监督来规范单位和个人的参保就医行为，医疗机构和药店的服务行为，以及医疗保险管理和经办机构的保险服务行为。监督可以保证医疗保险各方的行为按照医疗保险的既定目标和要求进行。通过监督可以分析和发现影响医疗服务质量和增大医疗保险基金支出的因素，以便及时采取有效的预防措施。


预防医学 (—)医疗保险需方监督398第四篇卫生服务体系与卫生管理金平衡，因此需方监督也从两方面进行。 1针对医疗保险费征缴的监督重点稽查参保单位缴费基数和防止逆向选择参保。在医疗保险费征缴中，缴费基数一般以单位上报的年度工资数额为准。个人缴费基数以上年度本人工资收入总额为准，缺乏个人工资收入数据的以上年度社会平均工资为缴费基数。稽查缴费基数首先要稽查申报工资总额的合理性，是否少报。一旦发现申报工资存在不合理性时，就应该采取重点调查的方法到有关单位进行调查和核实。在防止逆向选择性参保方面，应该建立完善的退休人员资格审查监督制度。申报年龄已达退休年龄者，重点是在其年龄的核实上，提前退休入员，重点是在其退休原因上。对于每一次参保单位的信息申报，都要进行新增加退休人员的资格认定工作，必要时要到单位或向职工本人、亲属或知晓内情的人进行调查。


预防医学 (—)医疗保险需方监督398第四篇卫生服务体系与卫生管理金平衡，因此需方监督也从两方面进行。 2针对医疗保险费使用的监督主要是规范参保人员合理地利用医疗服务，防止不合理医疗需求转化为不合理医疗费用支出。重点监督参保人员是否按照有关规定使用医疗保险证卡，有无借、转、伪造证卡就医的现象；有无过度进行检查治疗；是否有套取个人账户上的现金，用个人账户购买自费药品、保健品、非疾病诊断和治疗用的其他物品的现象；是否按规定办理入院手续，有无冒名住院、挂名住院、不够入院标准的住院，应当出院而拒不出院等，是否利用出差、探亲、进修的机会在异地非急诊急救住院。


预防医学 （二）医疗服务机构监督 医疗保险基金支付的合理性，购买的医疗服务质量如何，医院的医疗行为是否规范，都将直接影响到医疗保险基金的平衡，因此对医疗机构的监督是医疗保险监督中的重要内容之一。医疗服务机构的监督基千设立保险定点医院，在此基础上对定点医疗机构的就诊过程、诊疗项目、药品使用、住院、医疗收费等各方面进行监督。常用的方法主要包括：1针对医疗机构的监督审批支付监督医疗保险经办机构在审批支付医疗费用的过程中可以实施对医疗机构的监督。一般医疗审核人员在一定时间内都可以对定点机构提供服务的行为进行初步判定，发现医疗机构带有普遍性的违规行为。审核支付监督可以为进一步的重点监督提供线索9这种监督方式一般在日常的医疗保险业务中实施，比较方便和节省费用，但监督比较粗糙，效率一般较低。


预防医学 （二）医疗服务机构监督 2针对住院病历的稽查抽查住院费用一般按照定点服务协议，对医疗机构报送的住院病历要进行抽查。病历抽查的样本大小可以根据医院报送的住院人次数，至少按10％的比例抽取。抽样的方法最好能采取分层抽样的方法，如按科室分层，保证有关科室的住院患者都能进入审查范围。病历审查需要根据医院报送医疗保险经办机构的住院费用清单，到医疗机构现场去稽查。审核的方法可以采取住院费用清单与原始的医疗记录相对照，根据医学专业知识判定，调查相关的医务入员，走访住院患者或家属，咨询专家委员会等。3.设置医疗费用预警监控系统医疗保险经办机构根据医疗保险政策设置医疗费用监控预警系统，在医疗费用监控指标超出设置的标准后，监控系统报警，医疗保险监督机构根据监控系统报警的内容对相关的医院进行重点调查。风险监控需要得到医疗保险计舞机网络系统的支持。


预防医学 （二）医疗服务机构监督 4.针对医疗违规事件的重点凋查对医疗违规事件的重点调查是指对医疗服务发生过程的一些重要事件、典型事件进行比较深入的调查。这类事件一般是性质严重，对患者的利益或医疗保险基金的损害极大。重点调查的案件来自千：住院抽查过程中发现的严重的违规事件，通过一般的审核无法查清楚的事件，以及参保患者或其家属投诉的医疗机构的违规行为，或者是医疗保险经办机构在日常的医疗费用审核支付事务中发现的可疑事件等。5.针对定点医疗机构的考核定点医疗机构考核是一种有效的医疗服务监督方式。考核需要制订详细的方案。一般半年或一年进行一次考核。考核的主要内容包括医疗机构对医疗保险的重视程度、执行物价政策的情况、医疗费用结算情况等。一般都是以劳动和社会保障部门、医疗保险经办笔记机构为主体，联合卫生、中医、物价、药品监督等相关部门共同实施。实施时首先分析各医院的基本指第二十二章医疗保险与医疗费用控制标，按要求抽取相应的住院费用清单，然后到考核医院进行现场查验核实。对考核的结果一般采用评分制，排名在末尾的医疗机构可以采取末位淘汰制，停止医疗保险定点资格，也可以将考核评分与医疗费用保证金的返还挂钩。


预防医学 （三）定点零售药店监督 定点零售药店（简称定点药店）给参保人员提供药品服务，医疗保险个人账户支付相应的费用，这是中国医疗保险制度的一大特色。个人账户上的资金虽然属于参保者个人，但仍然是医疗保险资金，其使用要符合基本医疗保险的相关规定，这就需要对定点药店提供的药品服务实施监督。监督的内容包括提供购药服务监督和药品费用监督。常用监督方法包括审核支付、抽查、H音访、重点调查、定点药店考核等。 （左延莉）思考题1.结合四种主要医疗保险模式，分析我国医疗保险模式的特点。2.比较预付制与后付制的特点。 3.结合实际，谈谈目前我国社会医疗保险基全筹集中存在的问题以及解决问题的途径。全球健康策略是指为促进卫生发展和维护入群健康，由国际组织基千全球健康状况及全球面临的挑战，所做出的战略部署。既包括卫生领域内的措施，如人人享有卫生保健、初级卫生保健，也包括联合国可持续发展目标等宏观领域的策略。中国在实现全球健康策略方面一直处于发展中国家的前列，并把“健康中国”提升为国家战略，发布了《“健康中国2030”规划纲要》作为行动纲领。


预防医学 第一节全球健康概述—、全球健康定义 全球健康(global health)是以提高全球范围内的健康水平、实现全球健康公平为宗旨，重点关注超越国界和地域的健康间题、健康决定因素和解决方案，提倡不同学科间的通力合作。全球健康是一个实践性极强的领域，其根本目的在千切实解决全球范围内的卫生与健康问题。 二、全球健康特点 全球健康与以往的临床医学、公共卫生、卫生体系等有密切联系，但又表现出新特点。1领域跨度大在地理范围上，全球健康关注所有国家公共的健康问题；在合作水平上，全球健康需要通过国际合作来发展与实施相关解决方案；在人群保健方面，全球健康同时包含群体预防与个体治疗的相关内容；在健康保障方面，全球健康的目标是让所有人获得公平的健康保障；在学科支撑方面，全球健康既需要医学范畴内外的多学科及交叉学科的参与，也需要社会学和行为学等学科的合作，如经济学、社会学、政治学、国际关系学、心理学、人类学，还包括生物医学、环境科学、工程学、商业和管理学、公共政策、法律、历史及宗教等。这些学科的知识和技能有助千了解并处理各种健康决定因素，提升全人类的健康。


预防医学 二、全球健康特点 2研究对象广全球健康是从国际卫生过渡而来，国际卫生是处理以国界界定的健康问题，而全球健康则扩展到处理穿越国界的健康问题和影响健康的危险因素。全球健康更加注重全球各种力量的参与合作，而不仅仅是国与国之间的卫生合作。入口流动、国际贸易、国际旅游等因素对公共卫生和人类健康带来了巨大影响，形成了人类疾病和健康问题的新格局，公共卫生已经不再是一个国家的问题，而是需要全球协作与共同面对，才能得到真正解决。3.强调公平性全球健康工作的目的是消除全球范围内健康水平和卫生服务可及性中存在的不平等，其研究和实践的目标是公平性。过去，热带医学的工作重点是西方国家的殖民地，了解离本国很远且儿乎影响不到本国的热带地区卫生问题，积累相关医学知识。如今，全球化和迅捷的信息传播，让人无法对全球健康水平差异继续视而不见，需要通过行动解决全球健康公平性的问题。


预防医学 二、全球健康特点 4以解决问题为导向全球健康不仅研究目前存在的问题，更注重提供相应现实可行的解决方案，以应对和解决全球卫生中存在的挑战和差异。因此，通过跨领域、多对象、保障公平性的研究和实践确定健康问题的起因和解决方案至关重要。起因包括社会、经济、物质环境，以及个人特点和行为等环境性因素。根据起因、可用资源、政治意愿、时间要求和目标范围，由政府、学术界、民间团体和私第二十三章全琼健康策略与健康中国401营部门共同制定具体化的解决方案，帮助各相关部门制定工作重点，并配置相应资源，最终解决所存在的问题。可见，全球健康关注全球视角下的共同健康挑战、疾病、知识、影响因素、筹资以及体制机制间题；它既考虑到全球多样化和健康的独特性，又考虑一体化和卫生公平的共同价值基础。 三、全球健康当前面临的挑战 2017年，世界卫生组织发布的《2017年世界卫生统计报告》在分析当前的现状与趋势中提出：“许多国家在实现与健康相关的千年发展目标方面进展顺利；而在另一些国家，由于冲突、管理不当、经济或人道主义危机以及缺乏资源，进展有限。”因此，当今全球健康仍面临着巨大挑战。


预防医学 三、全球健康当前面临的挑战 1.妇女、儿童健康问题仍需关注2015年，全球每天约有830名女性因孕期或产期并发症死亡。2015年的孕产妇死亡率为216/10万活产，全球青少年生育率为44.1/1000(15-19岁女孩），全球5岁以下儿童死亡率为43/1000活产，新生儿死亡率为19/1000活产。报告认为全球范围内儿童死亡率虽然在持续下降，但穷国与富国之间的差距很大。报告指出，＂营养不良是大约1/3儿童死亡的主要原因“。2.传染病控制仍迫在眉睫2015年，估计全球有210万人新感染了HIV，有110万人死于HIV相关疾病。到2015年底，估计有3670万人感染了HIV病毒。WHO非洲区域影响最严重，4.4％的l5~49岁入群感染了HIV。2015年，全球估计有2.12亿症疾病例，发病率为94/1000高危入群；全球估计有1040万新发结核病例和140万结核死亡病例；有2.57亿人感染HBV,7100万感染HCV。从20世纪70年代始，已有40余种新发现的传染病。如近年来禽流感、SARS、甲型HlNl、埃博拉等传染病的暴发和流行，表明了传染病控制仍迫在眉睫。


预防医学 三、全球健康当前面临的挑战 3.慢性非传染性疾病和精神疾病负担加重当今世界，无论是发达国家还是发展中国家，慢性非传染性疾病的发病率和死亡率大多处千上升趋势，造成疾病负担不断增加。2015年，估计有4000万人死于非传染性疾病(NCD)，占总死亡人数(5600万）的70%。主要由四大疾病所致，心血管疾病约占45%，癌症约占22%，慢性呼吸系统疾病约占10%，糖尿病约占4%。2015年，全球约有80万人自杀死亡，成为伤害所致死亡的第二大死因，仅次于道路交通伤害。4伤害和暴力仍居高不下2013年，约有125万人死于道路交通伤害，共有5000万人在交通事故中受到非致死性伤害。道路交通伤害是造成15~29岁人群死亡的主要原因。2000至2013年，全球道路交通所致死亡增加了约13%。最新估计显示，全球约有1/4(23%）成人在儿童期遭受了身体虐待，约有1/3(35%）的女性经历过来自于伴侣的身体虐待／性暴力或者非伴侣的性暴力。在2015年，估计有46.8万人死千凶杀，其中4/5为男性。


预防医学 三、全球健康当前面临的挑战 5.全民健康覆盖任重道远2014年，国家对卫生的投入占政府支出的比例平均为11.7%，东地中海区域为8.8%，美洲区域为13.6%。2015年，百白破三联疫苗的全球覆盖率为86%,2007年至2014年的数据显示，公共部门的基本药物平均可及性在选定的低收入国家为60%，中低收入国家为56%。慢性病与非传染性疾病的药物可及性比急性病更低。卫生人力在全球的分布也极不均衡。2005年至2015年的数据显示，40％的国家每千入口的医生数小于1,50％的国家每千人口的护士与助产士数小千3，而且农村或偏远地区更低。


预防医学 三、全球健康当前面临的挑战 6.环境风险不容忽视全世界约有30亿人仍使用固体燃料（即木材、农作物废料、木炭、煤炭等）进行取暖和烹任。2012年，这种室内空气污染造成了全球430万死亡。妇女和儿童暴露于室内空气污染时患病风险高，占此类污染所致死亡的60%。2014年，92％的世界人口所在地的空气质量未达到WHO空气质量标准。2012年，城市和农村地区的室外空气污染造成约300万人死亡，其中87％发生在低收入和中等收入国家。2015年，约有10.8万人死亡是因无意中毒造成。在低收入和中等收入国家，衣药、煤油、家用化学品和一氧化碳是常见的中毒原因。在高收入国家，主要为一氧化碳、药品、家用清洁品和个人护理产品。


预防医学 402第四篇卫生服务体系与卫生管理第二节全球健康的内容—、全球健康发展（－）卫生发展 1.卫生发展会影响社会发展卫生发展是全球健康的组成部分之一，它包括促进公共健康、实现全民医保、保障公共卫生，以及全面发展国家医药卫生事业与能力。卫生与经济、政治、安全领域息息相关，但政治、经济环境无法提供人民的正常卫生需求，卫生条件会直接影响人民的健康水平，并进而对社会发展产生不良影响。意识到卫生发展与社会发展的关系，发达国家通过增加卫生领域投入，改善公民的健康生活，促进了国家稳定、经济发展，而发展中国家却存在着恶性循环的发展模式。


预防医学 402第四篇卫生服务体系与卫生管理第二节全球健康的内容—、全球健康发展（－）卫生发展 2各国之间卫生发展不平衡从目前看，西太平洋地区的进展最快，其中中国的进步尤为明显；美洲地区也取得了很大进步。另外一些地区的进展则比较缓慢，包括东南亚地区，如印度、印度尼西亚；还有东地中海地区，很多因素影响到人们获得必要的卫生服务；另外还有非洲地区。目前全世界仍有10亿人口无法获得基本卫生服务，其中撒哈拉以南地区的卫生发展情况尤其不容乐观。目前该地区卫生资金需求缺口达到1500亿美元，占全球健康资金缺口的60%。当地几乎没有完备的基础医疗体系，基础设施、运输设备以及人力资源的建设都急需全球健康援助系统的支持。为确保世界上最脆弱的人群获得必要的医疗服务，需要更加有效的全球健康治理，需要全球所有组织和个体的共同参与。（二）健康权健康权是全球健康治理的价值基础，也是国际组织处理相互之间关系以及进行合作的价值基础。


预防医学 402第四篇卫生服务体系与卫生管理第二节全球健康的内容—、全球健康发展（－）卫生发展 1.加强国家体系和全球所有参与者的能力需要联合多个机构，解决各种挑战，如直接的健康威胁、不安全的产品或不公平的商业活动，确保全球健康公共品的有效提供，确保高水平的健康保护和世界所有公民的健康权利。这些工作无法通过个人和社区控制，也难以通过一国之力得到有效解决。2.建立适宜的筹资机制和全球健康协议针对所有参与者进行全球公共品的筹资，比自愿援助难度更大，联合国艾滋病联合规划署创建的筹资机制提供了很好的范例。其原则是“受益人付费”,使富裕国家及其公民，以及主要的跨国公司在短时间内将成为全球行动主要的受益人。全球健康协议将通过一系列制度或多方委员会予以管控。例如：控制不安全产品和商品；解决跨国／集体人身安全相关的健康问题；确保所有人获得基本药物、疫苗和健康知识；抗击主要的疾病，定义全球紧急卫生事件，包括快速应对；建立监测预警和信息系统；协调援助，并优先用千初级卫生保健和公共卫生基础设施建设；提高全球专业入员的专业知识能力，保障人力资源。


预防医学 二、全球健康安全 全球公共健康安全(global public health security)是指对危及不同区域以及跨国范围公众群体健康的紧急公共卫生事件，尽可能减少危害而采取的预防性和反应性行动。全球公共健康安全的总体目标是在全世界面临众多新出现和重现的健康威胁时，全球公共卫生集体行动，为人类构建安全的未来。根据《国际卫生条例(2005)》，全球公共健康安全涉及传染病、人类行为、气候、人为破坏事件、自然灾害等因素导致的健康问题。 (—)传染性疾病 1.新旧传染病双重威胁较早出现且至今仍反复对卫生安全造成威胁的传染性疾病有鼠疫、霍乱症疾、流感、肺炎、结核，以及一系列导致腹泻的疾病，近几十年才出现的传染性疾病有埃博拉、严重急性呼吸道综合征(SARS)、H5Nl禽流感。这些疾病不但在局部地区肆虐，随着全球化进程的快速芼记推进，还可以散播到世界的各个角落，对全球健康安全和政治经济稳定产生快速、广泛的威胁。


预防医学 第二十三章全球健康策略与健康中国403 2通过国际合作遏制疫情传播针对这些卫生安全问题，帮助预防传染性疾病的发生和传播的三项重要公共卫生措施是：隔离检疫、卫生条件改善和免疫接种。尽管目前预防、控制和治疗传染病的方法越来越先进，但是传染病仍对健康安全构成巨大威胁，因为发展中国家发现和应对传染病的能力比发达国家弱，很可能导致疾病快速传向其他国家，而且一旦人类与动物间的物种屏障被打破，很可能导致新发传染病的暴发和传播。因此，《国际卫生条例》提供了关于疫情防范措施的法律框架，指导各国报告境内发现的重要公共卫生威胁与可能在国际间散播或需要各国协同应对的突发事件，遏制疫悄跨国传播。在要求各国建立有效的传染病防控措施并获取相关资源的同时，强调国际协调与合作，以最大可能保障健康安全。


预防医学 （二）人为因素导致健康安全问题 1．对公共卫生的投入和重视不足在一些传染性疾病被大规模控制后，人们看到了一些成效而放松警惕或削减防治资源，因而会造成疾病死灰复燃。例如，经过一系列控制虫媒传染病项目后，在20世纪60年代末，认为登革热病毒已不再是全球大部分地区面临的主要健康问题，随后的松懈使登革热卷土重来，不仅重新在撒哈拉以南非洲地区流行，还随着全球化在新的地区暴发。（三）气候变化导致健康安全问题1.气候变化气候条件的改变导致入类暴露千不同的传染病中，厄尔尼诺现象导致一些地区的降雨扯高于平均水平，蚊子孽生增加，导致虫媒传染病暴发。2.空气污染空气污染现象也让一些传染性疾病的发生和传播加剧。雾霾中的悬浮颗粒和平均气温与儿童流感例数有关联。同时，空气污染本身也直接导致一些疾病的发病率与死亡率增加。例如，20世纪50年代初，伦敦的烟雾事件期间人群死亡率明显增加，而无法用当时的流感来解释这样高的死亡率，只能归结为雾霾本身导致死亡。3.全球变暖因全球变暖导致的频繁森林火灾，造成受灾地区和附近区域支气管哮喘、急性呼吸道感染和结膜炎的发病率增加。


预防医学 （二）人为因素导致健康安全问题 为应对全球健康安全问题，国际社会开展了持续的努力和合作。2007年，世界卫生组织发布世界卫生报告一一《构建安全未来：21世纪全球公共卫生安全》，报告指出，没有任何一个国家能够独自应对公共卫生安全威胁，而构建一个安全的未来，是全球国家的共同愿景和责任。 三、全球健康合作 全球健康的治理过程涉及多样化的、具有不同利益取向的行为主体。健康合作是这些行动主体之间进行的广泛灵活的互动，其目的在千维护和促进自身乃至全球范围的健康目标，是全球健康治理的基本活动形式。全球健康治理的合作包括多个层面，既包括政府间国际组织的领导与协调、其与非政府组织建立的参与日常管理的机制，也包括国家和非国家行为体之间的密切关系，如建立全球公404第四篇卫生服务体系与卫生管理私伙伴合作关系，还包括传统的援助方与受援方的对话机制，这些机制的建立都是为促进健康交流合作和全球健康治理的效率，实现治理目的，实现充分沟通、广泛参与。依据全球健康的主题，全球健康合作可以从发展、安全、援助三个领域来认识。


预防医学 （一）发展领域合作 卫生与发展密切相关，人群健康促进经济和社会发展，同时发展也改善健康。通过例如千年发展目标(MDG)和可持续发展目标(SDG)这类多领域、多边合作策略可以同时有效实现健康和发展的推进。 （二）安全领域合作 1.扩展预防接种项目在20世纪中期，肆虐全球的天花被各国的预防接种根除项目彻底消灭后，世界卫生组织和联合国儿童基金会开始实行扩展预防接种项目(Expanded Program on lmmun ization,EPI)，长期、持续地为儿童提供百白破、麻疹、脊髓灰质炎疫苗，保护儿童不患上或死于这些传染病。EPI项目随后演变成了现在的全球疫苗与预防接种联盟(The Global Alliance for Vaccines and Immuniza lion, GA VI)，一个全球公私伙伴关系，通过向贫困国家提供新疫苗和使用不足的疫苗防止卫生安全问题发生。


预防医学 （二）安全领域合作 2.共同对抗埃博拉2014—2016年，在西非四国暴发埃博拉，并蔓延至全世界其他地区，联合国系统内的各机构与众多非政府组织和各国政府开展联合对抗。联合国专门设立了埃博拉应急响应行动组织(UN Mission for Ebola Emergency Response)，协调联合国系统内的世卫组织、儿童基金会在内的6家组织采取应急措施。同时，世卫组织也与非洲联盟、美国疾控中心、无国界医生组织、国际红十字会及其他全球疫情警报和反应网络中的合作伙伴共同合作、配合，将重要的疫情监测、临床和公共卫生干预措施尽快在最大范围内公开。比如世卫组织与联合国儿童基金会和世界粮食计划署等提供了150万套个入保护设备，并为医护入员和前线人员提供了深入的培训。世卫组织还与美国疾控中心以及疫情最受影响的三个国家的政府联合，实施了监控、病例寻找、接触路径跟踪、数据管理和流行病学分析。世界卫生组织与超过110个国家的政府合作，确保应对潜在埃博拉感染的反应能力。58支国外医疗队在疫情最重的地区，管理超过60家治疗中心。世卫组织、GAVI还与默克制药快速完成了埃博拉疫苗研发和生产。


预防医学 （二）安全领域合作 （三）卫生援助在卫生合作中，最重要的形式是各类卫生发展援助，即由各国政府、基金会等捐赠方为卫生领域提供的资金、人力、技术等各方面的支持，渠道通常是各国政府的双边援助机构、联合国机构、非政府组织、发展银行、区域性机构和公私合作关系。


预防医学 第二十三章全球健康策略与健康中国405 1成立组织开展国际援助从参与国际援助的援助者来看，早期国际发展援助的援助方主要是发达国家和国际机构。由于缺乏经验以及援助边界的模糊性，发展援助并没有得到各国足够的重视，对外援助管理也比较混乱。在20世纪60年代，这种情况得到了改善。经济合作与发展组织(OECD)在1960年成立了发展援助集团，并千1961年改名为发展援助委员会(DAC)，具体负责OECD对外援助事宜。与OECD-DAC建立的同时，多边机构和发达国家援外机制基本建立，纷纷建立援外机构。例如，1960年，世界银行成立了国际发展协会(IDA)，向发展中国家提供贷款，条件较其一般性贷款宽松；同年，加拿大成立了援外办公室，于1968年更名为加拿大国际发展署(CIDA);1961年，法国成立了合作部，主要负责对发展中国家（主要是非洲国家）提供援助，也即法国发展署(AFD)的前身；1961年，美国颁布援外法案，成立了美国国际发展署(USAID)。


预防医学 第二十三章全球健康策略与健康中国405 2卫生发展援助不断得到重视在上个十年间，卫生领域的投资巨大增长，证明发展中国家面临的健康挑战得到了空前的政治关注。虽然DAC成员国提供的官方发展援助在国际发展援助中仍然占据主导地位，但是非DAC国家（如中国、印度、巴西和南非等）提供的援助上升幅度较为明显，从20世纪90年代末的1.88％上升到2008年的6.13%。在这些援助组织的对外援助清单中，卫生和健康作为社会基础公共服务一直都是重点援助领域，如中国从1963年开始向其他发展中国家派遣医疗队，已向以非洲为主的五大洲派出医疗队队员2万多人，诊治患者2.7亿人次。卫生发展援助占官方发展援助的比例巳经从1990年的4.6％增长到2013年的19.3%。据美国健康指标和评估研究所估计，卫生发展援助在上一个十年连续增长，在2013年达到最高点，即313亿美元。卫生发展援助的快速增长也促进了卫生成果的发展：艾滋病的应对措施显著增加；很多疤疾流行国家的疫情控制有了显著改善；针对严重影响贫穷国家的疾病的药物研究重新启动；儿童死亡率显著降低。第三节人人享有卫生保健与联合国可持续发展目标—、人人享有卫生保健(—)人入享有卫生保健的概念人人享有卫生保健是世界卫生组织(World Health Organization, WHO)于1977年的第30届世界卫生大会提出的全球健康战略目标，即”到2000年使世界全体人民都能享有基本的卫生保健服务，并目通过消除和控制影响健康的各种有害因素，使人们都能享有在社会和经济生活方面均富有成效的健康水平，达到身体、精神和社会适应的完好状态”。人人享有卫生保健(health for all)不是指医护人员将为世界上每一个人治愈全部疾病，也不是不再有人生病或成为残疾。它是指人们必须在工作和生活场所能保持健康；能运用比现在更好的办法去预防疾病，减少不可避免的疾病和伤残导致的痛苦，健康的进入成年和老年并安然地告别人世；公平地分配一切卫生资源，使所有的个入和家庭能在可接受和提供的范围内通过充分参与，享受到基本的卫生保健服务；使人们明白疾病不是不可避免的，自已有力批摆脱可以避免的疾病秷桔，创造自己及其家庭的健康幸福生活。随着社会的发展和人类生存环境的改变，全球健康仍面临许多新的挑战。为了应对这些新的挑战，在1998年第51届世界卫生大会上，WHO发表了《21世纪人人享有卫生保健》宣言，指出“人人享有卫生保健”不是一个单一的、有限的目标，它是促使人民健康状况不断改善的过程。每个公民都有相同的权利、义务和责任获得最大可能的健康；人类健康水平的提高和幸福是社会经济发展的最终目标。


预防医学 第二十三章全球健康策略与健康中国405 （二）人入享有卫生保健的价值准则人人享有卫生保健的战略目标旨在使人们普遍享有并保持最大可能的健康水准，要实现这一目标需要有一些社会共同认定的价值准则。1承认享有最高可能的健康水平是—项基本人权健康是充分享有一切其他权利的前提，应确保全体人民都能利用可待续发展的卫生系统，并促进部门间的行动以处理影响健康的危险因素。 406第四篇卫生服务体系与卫生管理 2.公平公平是21世纪人人享有卫生保健的基础。公平准则要求根据人们的需要来提供卫生服务，消除个人之间和群体之间的不公平、不合理的差别，实施以公平为导向的政策和策略，并强调团结。3.伦理在卫生政策制定、科学研究和服务提供过程中，继续加强应用伦理原则，用伦理原则指导人人享有卫生保健计划制定和实施的所有方面。4.性别观在卫生政策的制定中，必须承认妇女和男子具有同等的卫生需求，强调男女平等。


预防医学 二、初级卫生保健（一）初级卫生保健的涵义 初级卫生保健(primary health care, PHC)又称基层卫生保健，是一种基本的卫生保健，它依靠切实可行、安全可靠、又为社会所接受的方法和技术，为社区的个人和家庭提供普遍能够享受的，能够负担得起的保健服务。它即是国家卫生系统的组织部分、功能中心和活动焦点，也是社会整个经济发展的组成部分。1978年WHO和联合国儿童基金会(UNICEF)在哈萨克斯坦首府阿拉木图联合召开了国际初级卫生保健大会，会议发表的《阿拉木图宣言》明确指出初级卫生保健是实现“2000年人人享有卫生保健“全球健康战略目标的基本策略和途径。各个国家根据本国的经济发展水平，在采纳初级卫生保健策略时可有一定的差异，中国对初级卫生保健的定义表述为：初级卫生保健是最基本的、人人都能享有的、体现社会平等权利的、人民群众和政府都能负担得起的基本卫生保健服务。


预防医学 （二）实施初级卫生保健的基本原则 1合理布局卫生资源的合理布局是保障卫生保健服务公平性的关键，是使人人能够均等享有基本卫生保健服务的保证。政府应该承担起相应的责任，在卫生资源布局中对基层卫生保健机构给予更多倾斜，努力缩小地区之间、人群之间的差异，加强偏远农村和山区的初级卫生保健工作，使人们接受卫生服务的机会均等。尤其应该更多的关注老年、失业、贫困等弱势人群，给予他们足够的医疗救助。2社区参与要求在政府的统一领导下，各部门密切协作，社区居民积极主动地参与本地卫生保健政策的制定与实施。应向居民大力宣传初级卫生保健的目标、意义和方法，使居民充分认识到必须通过自己的努力维护和促进健康，引导居民建立健康的行为与生活方式，积极参与社区卫生保健活动，合理利用适宜的卫生保健服务和技术，并成为卫生保健机构的合作者和健康促进的倡导者。（三）初级卫生保健的基本内容芼记1健康促进通过健康教育和各种政策、法规等社会环境支持，促使入们养成并保持良好的行第二十三章全球健康策略与健康中国407为生活方式，注重自我保健意识和能力的提高。通过合理营养、安全卫生的饮用水以及改善卫生设施等，消除或减轻影响健康的危险因素，促进健康，提高生命质量。


预防医学 （二）实施初级卫生保健的基本原则 2预防保健研究影响健康的因素和疾病发生、发展规律，在未发病或发病前期采取积极有效的措施，预防各种疾病的发生、发展和流行，如开展特定传染病的预防接种、疾病筛查、慢性病管理等。以优生优育、提高人口素质和生命质最为目标，为妇女儿童和老年人等特殊人群提供有针对性的保健服务。3.基本医疗采取适宜有效的措施，为辖区居民提供及时、可及的基本医疗服务，防止疾病恶化或向慢性化发展，力求做到早发现、早诊断、早治疗，促进疾病早日痊愈。4社区康复对丧失正常生理功能或功能缺陷者，通过医学、教育、职业和社会等综合措施，加强生理、心理和社会的康复治疗，最大程度的恢复其功能，适应社会生活。


预防医学 三、联合国可持续发展目标 联合国可持续发展目标(Sustainable Development Goals, SDGs)诞生于2012年联合国可持续发展大会。SDGs是一套普遍适用于所有国家而又考虑到各国不同的国情、能力和发展水平，同时尊重国家政策和优先目标以平衡可持续发展的三大支柱（环境保护、社会发展和经济发展），将根本性地改变片面追求经济增长的传统发展观，坚持包容性增长和经济、社会、环境协调发展的可持续发展理念。SDGs无论是广度、深度、难度、力度都远远超越了于年发展目标，为全球可持续发展描绘了一幅雄心勃勃的蓝图。2015年9月25日，联合国可持续发展峰会在纽约总部召开，联合国193个成员国在峰会上正式通过17个可持续发展目标。可持续发展目标旨在从2015年到2030年间以综合方式彻底解决社会、经济和环境三个维度的发展问题，转向可持续发展道路。（一）联合国可持续发展目标内容1.消除贫困在世界各地消除一切形式的贫困；2.消除饥饿消除饥饿，实现粮食安全、改善营养和促进可持续农业；3良好健康与福扯确保健康的生活方式，促进各年龄段人群的福扯；4.优质教育确保包容、公平的优质教育，促进全民享有终身学习机会；5性别平等实现性别平等，为所有妇女、女童增权；6清洁饮水与卫生设施确保所有人享有水和环境卫生，实现水和环境卫生的可持续管理；7.廉价和清洁能源确保人人获得可负担、可靠和可持续的现代能源；8.体面工作和经济增长促进持久、包容、可持续的经济增长，实现充分和生产性就业，确保人人有体面工作；9.工业、创新和基础设施建设有风险抵御能力的基础设施、促进包容的可持续工业，并推动创新；10缩小差距减少国家内部和国家之间的不平等；11.可持续城市和社区建设包容、安全、有风险抵御能力和可待续的城市及人类住区；12负责任的消费和生产确保可持续消费和生产模式；13.气候行动采取紧急行动应对气候变化及其影响；14.水下生物保护和可待续利用海洋及海洋资源以促进可待续发展；15.陆地生物保护、恢复和促进可持续利用陆地生态系统、可待续森林管理、防治荒漠化、制止和扭转土地退化现象、遏制生物多样性的丧失；16和平、正义与强大机构促进有利于可待续发展的和平和包容社会，为所有入提供诉诸司法的机会，在各层级建立有效、负责和包容的机构；17促进目标实现的伙伴关系加强执行手段重振可持续发展全球伙伴关系。


预防医学 408第四篇卫生服务体系与卫生管理（二）联合国可持续发展目标的实施 《2017年可持续发展目标报告》使用最新数据，概述了迄今为止全球开展的在落实17个可持续发展目标方面的情况，突出强调了取得进展的领域和需要采取更多行动的领域，以确保不让任何一个人掉队。2017年的报告指出，虽然在过去十年里各个发展领域都取得了进展，但进展的速度不足且并不均衡，不足以达到全面执行可持续发展目标的要求。极端贫困比率下降至11%，这意味着全球仍有7.67亿人每日的生活开销不足1.9美元。许多脱离贫困的人口，也仍然挣扎在贫困线上，有很大的可能重新成为贫困群体的一员。母婴死亡率有所下降，但需要让其成倍的减少以实现目标。数百万的儿童仍无法获得优质教育及学习的机会，很多儿童失学。性别不平等仍根深蒂固，年轻人失业的情况十分普遍。目前的进展还不能满足实现可承受、可依赖、可持续的现代化目标所需的条件。人类行为持续为环境带来巨大的负担，超过20亿人面临水资源短缺，90％的城市居民呼吸着被污染的空气。全球气候变暖也正迫使人类必须立即行动，以应对危机。在可持续能源领域，2014年使用清洁烹任燃料和技术的人数占全球人口的57%，高于2000年的50%。但仍有超过30亿人口无法获得清洁的烹任燃料和技术，导致2012年约430万人死亡。2015年，85％的城市人口使用安全管理的饮用水服务，而在农村人口中这一比例只有55%。资金问题仍然是实现可待续发展的一个中心问题。2015年至2016年，官方的援助实际增长了8.9%，达到1426亿美元的历史新高，但对最不发达国家的双边援助实际下降了3.9%。


预防医学 408第四篇卫生服务体系与卫生管理（二）联合国可持续发展目标的实施  第四节健康中国战略—、健康中国战略意义 党的十九大报告指出，“人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。”这体现了我们党对人民健康重要价值和作用的认识达到新高度。实施健康中国战略，增进人民健康福扯，事关人的全面发展、社会全面进步，事关”两个一百年“奋斗目标的实现，必须从国家层面统筹谋划推进。 (—)新时代经济社会协调发展的必然要求 健康的、受过良好教育的劳动者是经济发展最重要的人力资源。“投资千健康”可以有效提高劳动力工作年限和劳动生产率，促进”人口红利”更多转化为“健康红利”，降低人口老龄化对劳动力结构的负面影响，延长重要战略机遇期。完善健康保障，深化供给侧结构性改革，可以解除群众后顾之忧，有利于释放投资和消费需求，拉动增长、扩大就业。实施健康中国战略，将为经济社会协调发展注入新活力。


预防医学 （二）实现人民对美好生活新期盼的重要支撑 随着人民生活水平从小康向富裕过渡以及健康意识的增强，人们更加追求生活质量、关注健康安全，不仅要求看得上病、看得好病，更希望不得病、少得病，看病更舒心、服务更体贴，这必然带来层次更高、覆盖范围更广的全民健康需求。实施健康中国战略，可以更加精准对接和满足群众多层次、多样化、个性化的健康需求。 （三）维护国家安全与社会稳定的必备条件 随着经济全球化深入发展，传染病疫情、抗生素耐药等跨国播散的公共安全威胁日益严峻。如果出现重大疾病流行而解决不好，就会造成人心恐慌、社会不稳，甚至消解经济社会多年建设成果。实施健康中国战略，保证人人享有基本医疗卫生服务，是党和政府义不容辞的职责。 （四）医疗卫生事业改革发展的内在要求。 党的十八大以来，我国医疗卫生事业获得长足发展，深化医药卫生体制改革取得突破性进展，人民健康和医疗卫生水平大幅提高，主要健康指标优千中高收入国家平均水平。同时，随着工业化、城镇化、人口老龄化进程加快，疾病谱、生态环境、生活方式等发生变化，我国面临多重疾病威胁并存、多种影响因素交织的复杂局面，医疗卫生事业发展不平衡不充分与人民健康需求之间的矛盾比较突出。


预防医学 第二十三章全球健康策略与健康中国409 实施健康中国战略，就是要坚持问题和需求双导向，最大限度降低健康危险因素，全面提升医疗卫生发展水平。 二、实施健康中国战略的基本思路 （一）坚持以人民为中心，把人民健康放在优先发展的战略位置一人之健康是立身之本，入民之健康是立国之基。把人民健康放在优先发展的战略位置，就是把健康优先体现在社会生活全过程，经济社会发展规划中突出健康目标，公共政策制定实施中向健康倾斜，财政投入上保障健康需求，切实维护人民健康权益。（二）贯彻新发展理念，坚持新时代卫生与健康工作方针坚持预防为主、中西医并重等实践证明行之有效的指导思想；强调以基层为重点，推动工作重心下移、资源下沉到农村和城市社区，突出以改革创新为动力，以自我革命的精神，用中国办法破解医改世界性难题；特别倡导把健康融入所有政策，人民共建共享，推动政府、全社会、人民群众共同行动，激发积极性和创造力，实现“人人参与、人人尽力、入人享有＂。


预防医学 二、实施健康中国战略的基本思路 （三）完善国民健康政策，全方位、全周期维护人民健康以提高人民健康水平为核心，从健康影响因素的广泛性出发，转变卫生与健康发展方式，加快基本医疗卫生与健康促进法立法进程，把健康融入所有政策，将维护人民健康的范畴从传统的疾病防治拓展到生态环境保护、体育健身、职业安全、意外伤害、食品药品安全等领域，普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业，实现对生命全程的健康服务和健康保障。（四）促进社会公平正义，坚持基本医疗卫生事业的公益性毫不动摇把公益性写在医疗卫生事业的旗帜上，正确处理政府与市场、基本与非基本的关系，绝不走全盘市场化、商业化的路子。政府承担好公共卫生和基本医疗服务等组织管理职责，切实履行好领导、保障、管理和监督的办医责任，同时注重发挥竞争机制作用。在非基本医疗卫生服务领域，充分发挥市场配置资源作用，鼓励社会力晶增加服务供给、优化结构。


预防医学 三、健康中国2030规划纲要 推进健康中国建设，是全面建成小康社会、基本实现社会主义现代化的重要基础，是全面提升中华民族健康素质、实现人民健康与经济社会协调发展的国家战略，是积极参与全球健康治理、履行2030年可持续发展议程国际承诺的重大举措。为推进健康中国建设，提高人民健康水平，根据党的十八届五中全会战略部署，制定《“健康中国“2030规划纲要》，是推进健康中国建设的宏伟蓝图和行动纲领。


预防医学 （一）总体战略 1.指导思想推进健康中国建设，必须高举中国特色社会主义伟大旗帜，全面贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中全会精神，以马克思列宁主义、毛泽东思想、邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观为指导，深入学习贯彻习近平总书记系列重要讲话精神，紧紧围绕统筹推进“五位一体“总体布局和协调推进“四个全面”战略布局，认真落实党中央、国务院决策部署，坚持以人民为中心的发展思想，牢固树立和贯彻落实新发展理念，坚持正确的卫生与健康工作方针，以提高人民健康水平为核心，以体制机制改革创新为动力，以普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业为重点，把健康融人所有政策，加快转变健康领域发展方式，全方位、全周期维护和保障人民健康，大幅提高健康水平，显著改善健康公平，为实现“两个一百年“奋斗目标和中华民族伟大复兴的中国梦提供坚实健康基础。


预防医学 （一）总体战略 2.战略主题“共建共享、全民健康＂，是建设健康中国的战略主题。核心是以人民健康为中心，坚持以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，把健康融入所有政策，人民共建共享\OTE410第四篇卫生服务体系与卫生管理的卫生与健康工作方针，针对生活行为方式、生产生活环境以及医疗卫生服务等健康影响因素，坚持政府主导与调动社会、个人的积极性相结合，推动人入参与、人人尽力、人人享有，落实预防为主，推行健康生活方式，减少疾病发生，强化早诊断、早治疗、早康复，实现全民健康。3.战略目标到2020年，建立覆盖城乡居民的中国特色基本医疗卫生制度，健康素养水平持续提高，健康服务体系完善高效，人人享有基本医疗卫生服务和基本体育健身服务，基本形成内涵丰富、结构合理的健康产业体系，主要健康指标居于中高收入国家前列；到2030年，促进全民健康的制度体系更加完善，健康领域发展更加协调，健康生活方式得到普及，健康服务质量和健康保障水平不断提高，健康产业繁荣发展，基本实现健康公平，主要健康指标进入高收入国家行列；到2050年，建成与社会主义现代化国家相适应的健康国家。


预防医学 （二）主要内容 1.普及健康生活加强健康教育，提高全民健康素养，加大学校健康教育力度，将健康教育纳入国民教育体系，把健康教育作为所有教育阶段素质教育的重要内容；塑造自主自律的健康行为，引导合理膳食，开展控烟限酒行动，促进心理健康，减少不安全性行为和毒品危害；完善全民健身公共服务体系，广泛开展全民健身运动，加强体医融合和非医疗健康千预，促进重点人群体育活动来提高全民身体素质。2.优化健康服务强化覆盖全民的公共卫生服务，防治重大疾病，完善计划生育服务管理，推进基本公共卫生服务均等化；完善医疗卫生服务体系，创新医疗卫生服务供给模式，提升医疗服务水平和质量，提供优质高效的医疗服务；充分发挥中医药独特优势，提高中医药服务能力，发展中医养生保健治未病服务，推进中医药继承创新；加强重点人群健康服务，提高妇幼健康水平，促进健康老龄化，维护残疾人健康。3.完善健康保障健全医疗保障体系，完善全民医保体系，健全医保管理服务体系，积极发展商业健康保险；完善药品供应保障体系，深化药品、医疗器械流通体制改革，完善国家药物政策。


预防医学 （二）主要内容 4.建设健康环境深入开展爱国卫生运动，加强城乡环境卫生综合整治，建设健康城市和健康村镇；加强影响健康的环境问题治理，深入开展大气、水、土壤等污染防治，实施工业污染源全面达标排放计划，建立健全环境与健康监测、调查和风险评估制度；保障食品药品安全，加强．食品安全监管，强化药品安全监管；完善公共安全体系，强化安全生产和职业健康，促进道路交通安全，预防和减少伤害，提高突发事件应急能力，健全口岸公共卫生体系。5.发展健康产业优化多元办医格局；发展健康服务新业态；积极发展健身休闲运动产业；加强医药技术创新，提升产业发展水平，促进医药产业发展。（三）保障与组织实施1.健全支撑与保障深化体制机制改革，把健康融入所有政策，全面深化医药卫生体制改革，完善健康筹资机制，加快转变政府职能；加强健康人力资源建设，包括加强健康人才培养培训，创新入才使用评价激励机制；推动健康科技创新，构建国家医学科技创新体系，推进医学科技进步；建设健康信息化服务体系，完善入口健康信息服务体系建设，推进健康医疗大数据应用；加强健康法治建设与国际交流合作。


预防医学 （二）主要内容 2.强化组织实施加强组织领导，完善健康中国建设推进协调机制，统筹协调推进健康中国建设全局性工作，审议重大项目、重大政策、重大工程、重大问题和重要工作安排，加强战略谋划，指导部门、地方开展工作；大力宣传党和国家关于维护促进人民健康的重大战略思想和方针政策，增强社会对健康中国建设的普遍认知，形成全社会关心支持健康中国建设的良好社会氛围；做好实施监测，制定实施五年规划等政策文件，并进行细化完善，建立常态化、经常化的督查考核机制，强化激励和问责，建立健全监测评价机制。 （王健）第二十三章全球健康策略与健康中国411 1.结合临床专业工作实践，谈谈全球健康工作内容对你的启示？2.如何正确理解全球健康策略？3.实现健康中国战略的基本思路是什么？4.实施健康中国2030的主要任务有哪些？实习一南卡罗来纳州一起疾病流行的调查研究、目的和要求通过本次课程的学习，初步掌握：1.在疾病暴发的调查中学会运用描述性流行病学的基本原理（时间、空间和人群）。2.运用恰当的表格或图形来描述疾病的流行病学状况，并通过病原学来建立假设。


预防医学 二、内容 某县疾病预防控制中心千2017年9月8日8:50接到当地卫生院电话，得知该医院收治多例疑似食物中毒患者，均有前日中午在当地的A饭店就餐史。该县疾病预防控制中心立即组织调查组，会同该县市场监督管理局赶赴现场，对当地卫生院和A饭店展开流行病学调查，并对A饭店剩余部分菜肴以及14例患者的粪便进行采样检测。由流行病学调查得知，患者均于2017年9月7日12:00在A饭店就餐。根据A饭店提供的食谱，主要有肘子、虾、扣肉、油炸带鱼、丸子、海米冬瓜、京酱肉丝、牛肉豆芽、扒鸡等。当日晚间陆续有14人出现头疼、头晕呕吐等症状，随即到当地卫生院就诊。本次事件患者中发病时间最早的是9月7日17时，最晚9月8日8时，主要集中在9月7日21时到9月8日3时，最短潜伏期5小时，最长潜伏期20小时。通过流行病学调查分析可得，患者进餐史、发病时间、临床症状均类似，临床症状均表现为初期腹部不适，尤其是上腹部疼痛或胃痉挛，继之出现恶心、呕吐、腹泻，体温升高，发病5~6小时后，腹痛加剧，以肪部阵发性绞痛为特点，与副溶血性弧菌感染引起的食物中毒症状相似。


预防医学 二、内容 该县市场监督管理局对A饭店进行现场调查，宴席所用食材均从某农贸市场购入。由于饭店当天的菜未进行留样备份，因此只把剩余的菜做了采样。调查中患者提及的油炸鱼冷菜，有很大可疑，但没有采到样品。另外该饭店未见有效卫生许可证，卫生条件一般，但厨房工作人员和服务员均可提供有效健康合格证。经检测分析，本次食物中毒事件所采集的剩菜样品均未检出致病菌，但是所采集的患者3份肛拭子及1份大便标本，均检出副溶血性弧菌，生化反应、血清学分型、毒力基因检测结果均一致。


预防医学 二、内容 14例患者均在当地卫生院就诊，临床医生初步诊断为“食物中毒”，对患者采取补液、护胃、抗菌等对症治疗。9月8日15时就诊患者均已痊愈回家。问题1作为临床医生，如何判断食物中毒事件？食物中毒是指食用了被有毒有害物质污染的食品或者食用了含有毒有害物质的食品后出现的非传染性急性、亚急性疾病。食物中毒发生的原因各不相同，但发病具有以下共同特点：(1)发病潜伏期短：一般在24~48小时以内，来势急剧，呈爆发性，短时间内可能有多数入发病。(2)发病与食物有关：患者有食用同一有毒食物史，流行波及范围与有毒食物供应范围相一致，停止该食物供应后，流行即告终止。(3)中毒患者临床表现基本相似：以恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状为主。(4)一般情况下，人与人之间无直接传染：发病曲线呈突然上升之后又迅速下降的趋势，无传染病流行时的余波。


预防医学 二、内容 根据上述食物中毒的特点，再结合临床表现和实验室检查，一般可以对食物中毒做出判断。通过流行病学调查分析，患者进餐史相同，发病时间相近，临床症状相类似，均为腹痛、腹泻，恶心、呕吐等症状，与副溶血性弧菌感染引起的食物中毒症状一致。排除患者之间相互感染的可能性，依据WS/T81—1996《副溶血性弧菌食物中毒诊断标准及处理原则》，虽然没有从剩余菜肴检出相同的致病菌，此次事件仍然符合食物中毒的特征。 问题1我们可以将流行性疾病的病因分为哪几个范畴？ 调查工作在南卡莱罗纳西北部正在流行该疾病的5个郡县进行。调查地区包括24个有磨坊的乡镇，各镇人口为500-1500人。这些村庄的卫生状况差异比较大，有些地区有公共供水系统，有些有污水处理系统，有些地区两者皆有，而有些地区两者都没有。调查主要聚焦在单一种族的家庭。在每一个村庄，调查员每一年中有两个星期前往各户去寻找病例。每个调查对象的姓名、年龄、性别和婚姻状况均被记录。通过回忆或体检来确定疾病是否发生，若碰到有疑问的病例，就让对诊断这种疾病有较多经验的专家来判断。调查结果见实习表1-1。


预防医学 问题2你需要哪些信息来描述疾病的流行特征？ 实习表1-124个村庄—年来该疾病的分月发病情况（总人口＝22653)月份发病数发病率(1/1000)月份发病数发病率(1/1000)。0.071546.8240.28572.53281.2928I.341205.510140.6531013.711。0.0643219.712。0.0问题3a观察实习表1-1并将其整理成恰当的图，观察绘制的统计图讨论该疾病的时间分布特点。问题3b观察实习表1-2并将其整理成恰当的图，观察绘制的统计图讨论该疾病的性别和年龄分布特点。 实习指导413 实习表1-224个村庄一年来该疾病的分年龄、性别发病情况（总人口＝22653)间题4结合上面总结的该疾病分布特征，你就认为还可以从那些方面进行调查？间题5观察实习表1-3将其整理成恰当的图，观察绘制的统计图讨论未婚女性和已婚女性发病率的差异。


预防医学 实习表1-3该疾病的分年龄和婚姻状况发病率已婚女性未婚女性年龄组（岁） 总人数发病数发病率(1/1000)总人数发病数发病率(1/1000)16~2919058946.714871610.730~4916849858.2141428.4;,,50387410.326。0.0合计397619148.016542012.1问题6利用实习表1-4的资料，计算并比较以下人群的罹患率：(1)工厂工人和非工厂工人（不分性别）。(2)女性工人和女性非工厂工人。(3)男性工人和男性非工厂工人。 414实习指导 实习表1-4该疾病的不同职业、年龄和性别的发病率人口类别总人口数感染家庭的人口数非感染家庭的人口数-.－－勹一口恤漏一．恤攫-----噱r··一·总病例数感染家庭的首发病例数感染家庭的其他病例数（一个感染家庭中首发病例后出现的病例）•一·___---·问题8a观察实习表1-6的资料，讨论家庭社会经济状况和该疾病发病的关系。问题8b一般来说，与社会阶层低相联系的哪些因素可能会影响疾病的发生？


预防医学 实习指导415 实习表1-624个村庄1年间该疾病分经济状况发病情况（总人口＝22653)家庭社会经济状况发病数人口数发病率(1/1000)层1（最低）99796124.4层2240288883.1层3260486853.4层4177503535.2层5132554923.8层623183212.6层7（最高）27692.6合计9332173742.9在本次调查中亦包括卫生情况的调查。在调查中，每一个村庄作为一个单位，对一般卫生质撮、排泄物的处理和饮用水的供应进行评分。实习图1-1就利用一张散点图来反映了24个村庄的卫生评分和疾病发病率之间的关系。（在散点图中，卫生质量评分高即代表卫生质掀好。） g俨一叫70L _::,60.♦♦ll!l-嫔捉4050


预防医学 。102030405060708090100卫生状况评分 实习图1-1南卡罗莱纳州24个村庄的不明原因疾病发病率与卫生状况的关系问题9结合实习图1-1，讨论卫生质量和该疾病发病率之间的关系。问题10现在总结一下这种疾病的主要流行病学特征。问题11根据该疾病现有的流行病学特征，试问哪种可能的病因假设符合我们的资料？（可以假设几个病因进行讨论，如感染或饮食。）问题12如果你认为感染或饮食是该疾病的病因，下一步你如何验证你的病因假设？（本案例摘选自美国CDC的CIS培训案例）（李晓霞） 实习二吸烟与肺癌—、目的和要求 1.学习运用病例对照研究和队列研究方法探讨吸烟与肺癌的关联。 416实习指导二、内容 20世纪20年代，许多工业发达国家报道，肺癌死亡率逐年升高。1901—1920年，男性为l.1/10万，女性为0.6/10万，至1936—1939年上升到男性为10.6/10万，女性为2.5/10万。关于肺癌的病因，当时有人提出吸烟、大气污染等可能是危险因素，但也有人认为肺癌死亡率的升高与人口寿命延长、人口老龄化密切相关，同时，肺癌诊断手段的改进，使肺癌的检出率与死因诊断水平提高，也会导致肺癌的死亡率升高。


预防医学 416实习指导二、内容 问题1如何提出病因假设？问题2为验证上述因素与肺癌之间是否存在因果关联，可采用哪些流行病学研究方法？英国学者Doll和Hill千1948年4月一1952年2月开展了吸烟和肺癌关系的专题研究。在4年间，搜集了伦敦及其附近20多所医院确诊为肺癌的患者作为调查对象，上述医院在此期间凡新收入肺癌、胃癌、结肠癌及直肠癌等患者时，即派调查员前往调查。每调查一例肺癌患者，同时配一例同医院同期住院的其他肿瘤患者作为对照。


预防医学 416实习指导二、内容 问题3此为何种流行病学研究方法？简述该研究方法的基本原理。问题4简述该种研究方法的特点和应用问题5简述该种研究方法中病例和对照的选择原则问题6简述病例和对照的来源有哪些？问题7本研究选择住院患者作为调查对象是否有代表性？可能发生哪些偏倚？肺癌患者大都经病理组织学或痰细胞学检查确诊，少部分患者依据肺部X线检查或支气管镜检查确诊。研究中事先规定75岁以上的患者不作为调查对象，并去除了开始误诊为肺癌但最后修订诊断的患者80例，因故未能调查的肺癌患者（包括调查时出院者189例，病危者116例，死亡者67例，耳聋者24例，不会英语者11例），这样被调查的肺癌患者大约占当时这些医院里肺癌患者总数的85%，总计1465例。问题8试述严格制定病例、对照诊断和排除标准的重要性。问题9缺失因故未能调查的病例资料对研究结果有何影响？该研究对照组的选择采取与肺癌病例组进行匹配的方法：年龄相差少于5岁；性别相同；居住地区相同；家庭条件相似；同期入住同一医院。实习表2-1为肺癌病例组与对照组性别、年龄的均衡性比较。


预防医学 实习表2-1肺癌组与对照组性别、年龄的均衡性比较年龄（岁）男女男女 45~--－一－－－－一－493唱圈·一一一·38止三·,··r-.血·•··血幽睡，．．4933855~旷··--54534..-·一5453465~741861818618合计13571081357108问题10病例组和对照组匹配的目的是什么？匹配的注意事项有哪些？肺癌病例组和对照组患者均详细询问既往和现在的情况并填入统一的调查表，调查工作是由具备四年该种调查研究经验的调查员来完成的。研究者对各项调查内容均有明确规定，其中吸烟者的定义是，一个人每日吸一支烟或一支以上纸烟，持续一年以上者。不足此标准列为不吸烟者。为检验调查对象吸烟史回答的可靠性，作者随机抽查了50例，问过吸烟史后，间隔6个月后再次重新询问，两次回答的结果见实习表2-2。


预防医学 实习指导417 实习表2-2两次询问50人吸烟量（支／日）的一致性0~1~5~15~25~50~1~。4l。。。55~。1133。。15491。1425~。。。13。450~。。。。1。合计8618135。50问题11调查病例和对照“既往“暴露情况时，对“既往“如何界定？ 问题12在进行病例对照研究时，调查可靠性检验的目的是什么？ 问题13根据实习表2-2，计算第一次询问和第二次询问结果的一致性，即调查的可靠性，并对结果进行评价。 两次调查结果的一致性＝两次结果一致的例数总调查例数 研究者对男性调查结果进行了下列两种分析，见实习表2-3和实习表2-4。


预防医学 实习表2-3男性肺癌患者与对照的吸烟习惯比较组别吸烟不吸烟合计肺癌组135071357 一－一一_重..·一·一实习表2-4男性肺癌患者与对照吸烟情况比较对照组病例组合计吸烟不吸烟吸烟____1289611350不吸烟7。7合计1296611357问题14分别根据实习表2-3和实习表2-4，计算OR值和95%CI。比较两个表的设计、数据整理和分析原理有何不同？本研究采用哪一种分析方法更合理？为什么？研究者进一步对每日吸烟量和肺癌之间的关系进行了分析，结果见实习表2-5。


预防医学 实习表2-5男性每日吸烟量与肺癌的关系 肺癌组对照组吸烟量（支／日）例数%例数%OR X2。__70.5614.51.000.005~51638.061545.315~445一－-32.84080.125~29922.116211.950及以上413.0201.5合计1357100.01357100.0总x'=113.70, df=5, P=0.00(df, degree of freedom,自由度）；趋势性/=104.94,df=S,P=O.00问题15计算实习表2-5中各行的OR值和x2值。研究者另将调查对象已吸烟总量与肺癌的关系进行统计分析，结果见实习表2-6。


预防医学 实习表2-6已吸烟总量与肺癌的关系各吸烟总量（支）的病例数组别x2检验 男性：肺癌患者1914518322575/=30.60cif=4非肺癌患者3619018217935P<O.001女性：肺癌患者101957。/=312.97df=3非肺癌患者19531。P<O.001问题16从实习表2-5和实习表2-6的资料分析中可以看出什么趋势？呈何种关系？问题17从本研究中可以得出什么结论？尚需何种研究进一步验证吸烟和肺癌之间的因果关系？Doll和H山之后，又有许多学者进行了类似的研究，绝大多数得到同样的结论，但也有一个例外，McConnell, Gordon，和Jon es研究得到的结论是不吸烟与肺癌发生存在关联。因此，有人认为例外只有一个，而绝大多数研究得到相同结论可以说明吸烟是肺癌的一个危险因素；但也有人认为目前证据还不充分，不能论证两者有因果关联。问题18有学者认为现有的证据还不能论证吸烟和肺癌有因果关联，简述可能的原因是什么？论证因果关联的步骤和方法是什么？


预防医学 实习表2-6已吸烟总量与肺癌的关系各吸烟总量（支）的病例数组别x2检验 Doll和Hill认为继续进行同样的回顾性的研究不会为吸烟和肺癌的关联增加新的证据，因此，他们主张采用一种新的方法，即前瞻性的方法进行研究。1951年11月，Doll和H山采用英国在职医生作为研究对象，通过问卷调查了解每个研究对象的吸烟习惯并分组。分组时不考虑调查之前的吸烟习惯，只考虑当时的状态。每年随访一次，随访到1956年4月，调查员每年11月1日收集研究对象的吸烟暴露和生存结局信息。问题19此为何种流行病学研究方法？简述该研究方法的基本原理。问题20简述该种研究方法的特点和应用。通过英国的医师注册机构，Doll和Hill将问卷通过邮件形式发送给全部59600名医生，其中41024名医生收到邮件并回复，40701名医生回答问卷信息完整有效，包括男性医生34494名和女性医生6207名，有效回复率为68.29%。实习表2-7是按年龄分组，研究对象每年随访的暴露数据。实习表2-7不同年龄组英国医生随访期间吸烟器露人年数随访时间点存活人数年龄（岁）1/11/511/11/521/11/531/11/541/11/551/4/56总人年数35以下10140914582327389628157793548935~448886914992879414971097964121145~547117725773187351721571913215655~644094421243754601505752431990965~742694275428232873290229281246275~841382·14331457148514831513643185以上1812002232562782961028合计344943415033778333693292632746148686问题21上述研究为何计算总人年数？问题22上表中显示随随访时间的延长，总人数逐渐减少，这是否为失访？失访的定义是什么？问题23简述什么是研究结局和研究终点。随访结束后，研究者将研究对象标准死亡率整理如实习表2-8，由于本次研究中35岁以下男性医生没有死于肺癌者及全部女性医生中只有3人死千肺癌，所以报告中只包含35岁及以上男性医生的死亡信息。


预防医学 实习表2-6已吸烟总量与肺癌的关系各吸烟总量（支）的病例数组别x2检验  实习表2-835岁及以上英国男性医生死亡率死亡率(1/1000人年） 死因死亡人数平均吸烟量所有男性不吸烟者全程吸烟者肺癌840.810.070.900.470.861.66其他肿瘤2202.022.042.022.011.562.63其他呼吸系统疾病126l.100.81I.13I.00I.111.41心血管栓塞5084.784.224.874.644.605.99其他死因7796.796.116.896.826.387.19合计171415.4813.2515.7814.9214.4918.84问题24若研究吸烟与肺癌的关系，该研究的对照应选择实习表2-8中哪一组人群？队列研究的对照选择有哪些类型？本研究属千哪种对照？问题25为何同时收集其他死因的信息？这体现了队列研究的什么特点？问题26从实习表2-8中可以大致看出吸烟与肺癌存在什么关系？这种关系的特点和作用是什么？问题27研究中去除35岁以下男性和所有女性医生的数据结果有什么影响？如果不去掉又会有什么影响？


预防医学 实习表2-835岁及以上英国男性医生死亡率死亡率(1/1000人年） 根据上表信息，研究者分析不吸烟者和三组不同剂噩吸烟者的肺癌死亡率趋势性检验，发现有统计学意义，说明35以上男性医生肺癌死亡率与吸烟呈明显的剂量反应关系。随后研究者将研究对象按年龄分组统计肺癌死亡率信息如实习表2-9:实习表2-935岁以上男性医生不同年龄组肺癌死亡率死亡率(1/1000人年）


预防医学 年龄（岁）死亡人数平均吸烟量不吸烟者 1~14g15~24g25g以上35~54100.000.090.170.2655~64240.000.320.523.1065~74310.001.353.344.8175以上190.702.782.074.16合计840.070.470.861.66问题28为什么要按年龄分组？按年龄分组是否有必要？问题29通过实习表2-9数据，是否能说明75岁之前男性医生肺癌死亡率随年龄的增长而增加？为什么？现对不同吸烟蜇的35岁以上男性医生的肺癌死亡人数情况整理成实习表2-10:实习表2-10每天吸烟不同支数的35岁以上男性医生肺癌死亡情况问题30以不吸烟组为对照，计算不同吸烟量肺癌死亡率的RR值及其95%CI,AR值和AR%，并说明每个值的意义。 问题31上述结论是否能验证吸烟与肺癌的因果关联？为什么？问题32上述队列研究的局限性在哪里？问题33比较病例对照研究和队列研究的优点和局限性。（刘爱忠）实习三临床试验设计—、目的和要求 了解实验流行病学和临床试验的概念及特点；掌握临床试验设计的基本原则、方法、步骤和内容评价。


预防医学 问题1本研究是什么类型的流行病学研究？ 2.研究设计(1)病例选择l)纳入标准：年龄l8~64岁的住院或门诊患者；性别不限；临床症状、体征及实验室检查确诊为中、重度细菌性呼吸系统感染者；本次感染未用过其他抗菌药物，或用过抗菌药物治疗无效者；用药前做头抱美挫皮试为阴性；依从性好，自愿签署知情同意书者。2)排除标准：对B－内酰胺类抗生素有过敏史或为高敏体质者，或本次试验用头抱美嗤皮试阳性者；严重心、肝、肾功能不全或造血功能障碍、出血倾向及出血性疾病患者；有精神、神经系统疾患者以及晚期肿瘤患者；儿童、妊娠或哺乳期妇女；依从性差或生命垂危，不能完成疗程者；非细菌性感染或由对头抱美嗤耐药的细菌所引起的感染者；有严重的免疫功能缺陷者；需全身联合应用其他抗菌药物治疗者。 实习指导421 (2)药品与剂量：试验药为广东某药业公司生产注射用头袍美挫钠(lg，批号20040608)；对照药为日本三共株式会社出品的注射用进口头抱美嗤钠(lg，批号TEO lO)。(3)疗效判断标准：临床疗效评价按痊愈、显效、进步、无效4级评定，痊愈与显效合计为有效，并据此计算有效率。


预防医学 实习指导421 (4)病例分组：本次临床试验共入选病例144例，试验组和对照组各72例，其中可进入一般资料分析的病例共143例，试验组72例，对照组71例（其中1例因用药1次后发现肝肾功能严重损害而剔除）。可进入临床疗效分析的病例数为137例，试验组和对照组分别为70例、67例。问题2本研究研究对象选择和样本量大小是否合适？3.研究人群一般特征试验组和对照组之间的一般特征和病情程度等方面的比较见实习表3-1实习表3-1试验组和对照组研究人群一般资料比较项目试验组(n=72)对照组(n=71)f值或t值P值性别（例，男／女）32/4038/33I17360.2787年龄（岁，X式）42.24士16.4345.75士15.71-1.310.1938病情程度（例，中／重）62/1063/80.21080.6462体重(kg，江S)55.54土9.0357.10士10.50-0.850.3432伴随疾病（例，有／无）16/5615/560.02110.8845病程（天，X式）9.49土9.7312.85土16.81-1.460.1472用药前体温升高（例，有／无）41/3145/260.68370.4083用药前白细胞（例，升高／正常）33/3933/380.00750.9176用药前细菌（例，阳性／阴性）51/2147/240.34020.55971酝盲___就诊形式（例，门诊／住院）38/3434/370.45600.4995试验前3天抗感染药物使用（例，有／无）16/56I1/60I.36020.2435合并用药（例，有／无）34/3834/370.00600.9380问题3试验组和对照组可比性是否满意？为什么？


预防医学 实习指导421 4.结果问题4试计算两组的痊愈率和有效率及有无统计学差别？试验组和对照组每天经静脉注射2.0g的药物，疗程为5~12天。试验期间每日详细观察患者症状、体征变化，并详细记录。试验结果见实习表3-2。


预防医学 实习表3-2不同病种临床疗效比较422实习指导 问题5本研究设计和分析有何不足？（二）甲状腺功能正常的甲状腺自身免疫状态妇女接受L－甲状腺素治疗后的妊娠结局研究：一项随机临床试验1背景资料甲状腺自身免疫状态是指血中存在甲状腺自身抗体，包括抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和抗甲状腺球蛋白抗体。既往的队列研究结果显示，在甲状腺功能正常的妇女中，与甲状腺自身抗体阴性组相比，甲状腺自身抗体阳性组在自然妊娠或IVF-ET妊娠后的流产风险显著升高。小型RCT研究和队列研究显示，在甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性妇女中，L－甲状腺素治疗可能降低这类人群的流产风险。因此，在临床实践中，有很多这类不孕症妇女主动或被动地接受L－甲状腺素治疗，以期能够降低流产风险。然而，现有的临床研究证据的级别相对较低，主要来自数量非常有限的小型RCT研究，无法明确回答L－甲状腺素治疗究竟能否改善妊娠结局这样的热点问题。因此，绝大多数国际权威专业指南（包括美国甲状腺学会2017年版指南）均指出，对千这类人群，究竟应该推荐还是反对使用L－甲状腺素治疗，目前尚缺乏充分的临床研究证据。


预防医学 实习表3-2不同病种临床疗效比较422实习指导 有鉴千此，北京大学第三医院于2012年成立了由内分泌科、生殖医学中心、临床流行病学研究中心等组成的跨学科研究团队，共同制定了“甲状腺功能正常的甲状腺自身免疫状态妇女接受L－甲状腺素治疗后的妊娠结局研究”(Pregnancy Outcome Study in euthyroid women with Thyroid Autoimmunity after Levothyroxine，简称POSTAL研究）的研究方案，组建了专门的研究小组。该研究旨在明确L－甲状腺素治疗能否改善甲状腺自身抗体阳性但甲状腺功能正常的不孕症妇女的妊娠结局，为指导临床实践提供更高级别的循证医学证据。该研究是甲状腺自身免疫状态与体外受精－胚胎移植(IVF-ET)妊娠结局相关研究领域迄今为止国际上报道的临床研究中样本量最大的RCT研究。2.研究设计2012年9月至2017年3月，北京大学第三医院开展了一项开放性随机临床试验，采用RCT的研究设计和方法，按照纳入标准和排除标准从30000多例不孕症妇女中进行筛选。研究通过伦理委员会审核，获得研究对象知清同意。


预防医学 实习表3-2不同病种临床疗效比较422实习指导 问题6本研究所采用的分组方法具体为哪一种随机方法？其优缺点是？3.研究流程研究流程如实习图3-1。4.研究人群研究人群特征比较见实习表3-3。


预防医学 实习指导423筛选32157位妇女|31122人排除11035名甲状腺功能正常的妇女抗体检测结果阳性|435人排除1600人随机实验 300人随机接受L－甲状腺素和IVF-ET300人随机接受IVF-ET18人没有接受随机治疗15人没有接受随机治疗282次新的IVF-ET周期285次新的IVF-ET周期90名新生儿(3名停用L－甲状腺素）91人活产(5人服用L－甲状腺素）20名早产儿18人早产300人包括在主要分析中300人包括在主要分析中297人坚持L－甲状腺索治疗290人坚持没有L－甲状腺索治疗282人有IVF-ET周期285人有IVF-ET周期2人在IVF-ET之前失访1人在IVF-ET之前失访实习表3-3参与者的基线特征特征干预(n=300)对照(n=300)年龄，均值(SD),Y31.3(3.9)31.7(3.8)体重指数，均值(SD)"22.7(3.3)22.8(3.2)原发性不孕不育（％）169(56.3)160(53.3)不育的持续时间，中位数(IQR),y4(2~7)4(2-7)不孕原因，（％）


预防医学 男性因素128(42.7)119(39.7) 本研究结果提示，甲状腺功能正常但甲状腺自身抗体阳性的不孕症女性在进行IVF-ET过程中不需要预防性应用L－甲状腺素，但需要监测甲状腺功能的变化。该研究对千合理诊治TPOAb阳性的不孕症患者具有重要的临床指导意义，对相关治疗指南的修订也将提供重要参考。值得注意的是，由千本研究排除了具有反复流产史的患者，故本研究结论对于流产高风险的不孕症患者可能并不适用。 （段广才）实习指导425实习四诊断试验与筛检试验的评价、目的和要求 1.掌握诊断试验与筛检试验的真实性、可靠性和预测值等各项指标的含义及其计算。2.了解提高诊断试验与筛检试验效率的方法。3学习如何绘制受试者工作特征曲线(ROC曲线），掌握确定试验截断值的原则和方法。


预防医学 4.掌握预测值与真实性指标、患病率的关系。二、内容（一）评价诊断试验与筛检试验的真实性 甲状腺功能减退症（简称甲减）是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征，可以引起机体多个系统功能低下及代谢紊乱。甲状腺功能指标异常，并不一定就是甲状腺疾病，要针对不同人群，结合临床加以综合判断，才能作出准确诊断。外周血的检测指标，不影响人体的代谢功能，而且随着检验技术灵敏度的提高，对甲状腺疾病的诊断、鉴别诊断及预后判断有着非常重要的临床意义。血清兀是诊断甲状腺功能减退的主要指标之一，实习表4-1引用张克坚研究员在该方面的研究数据，作为学习诊断试验与筛检试验评价的实例。


预防医学 4.掌握预测值与真实性指标、患病率的关系。二、内容（一）评价诊断试验与筛检试验的真实性 实习表4-1血清飞检测甲状腺癌功能减退与正常的结果问题1何谓金标准？简述金标准的目的。问题2计算实习表4-1中血清兀检测试验的灵敏度、特异度、假阴性率、假阳性率、一致率、约登指数、阳性似然比阴性似然比，并说明各项指标的意义。（二）联合试验对灵敏度和特异度的影响为了提高诊断试验的灵敏度和特异度，除了探索新的试验方法之外，可以将现有的两种或两种以上的试验结合起来，如联合检测血清中兀与垂体TSH水平来诊断甲状腺功能减退症，检测结果见实习表4-2。实习表4-2血清兀和垂体TSH联合应用检测甲状腺功能的结果血清T4(<77nmol/L)垂体TSH(""40µ1U/ml)功能减退功能正常合计问题3请结合实习表4-2数据，计算串联和并联试验的灵敏度，特异度以及预测值。问题4请结合问题3的计算结果，说明联合试验对灵敏度、特异度和预测值有何影响？问题5提高诊断试验效率的方法有哪些？


预防医学 426实习指导 （三）试验结果阳性截断值的确定血清兀浓度在5lnmoVL以下者为甲状腺功能减退症患者，浓度大千103nmoVL为正常者。血清兀浓度在51-103nmoVL范围内则包含患者与正常者。实习表4-3120例甲状腺癌功能减退与正常人血清飞的浓度血清兀浓度(nmol/L)功能减退功能正常合计<13 ·一·一一·....咖.--..「诫..血＿＿2--。213~m--3—---__,.·-。326~。


预防医学 ·一·一一·....咖.--..「诫..血＿＿2--。213~m--3—---__,.·-。326~。 一，-一--·--一·一---一·l•~..血·90~。19---19lO3~21719116一－—。2020l29~___。1111l42~。----44150---盲-－..._4---4问题6根据实习表4-3数据，在坐标纸上或利用统计软件绘制ROC曲线，并找出截断点。问题7对于定量资料，简述确定阳性截断值的原则和方法（四）诊断试验临床应用价值的评价若血清兀检测的灵敏度为81.48%，特异度为92.47%，用这种方法来筛查10万人群中的甲状腺功能，假定该人群中甲状腺功能减退的患病率为5/10万。问题8试根据该方法的假阳性人数和阳性预测值来考虑能否在该人群开展甲状腺功能的筛查？为什么？假设在另一地区入群甲状腺功能减退患病率为50/10万，同样用血清兀检测的方法对10万人群进行筛检，请计算在该人群的阳性预测值和阴性预测值。问题9两种不同人群预测值的差异，说明了什么？问题10简述筛检的应用原则。 （黄芬）实习五一次伤寒暴发调查一、目的和要求1.学习和掌握疾病暴发调查的基本步骤和方法。 2.通过疾病暴发调查的学习，加深对流行病学基本理论、方法的认识。 （二）调查情况经流行病学调查后，收集到以下资料： 1临床和实验室检查方面患者发热时间最短2天，最长25天，平均8.4丑．2天，57.9％的患者发热5~9天。50％的患者发热超过39"C多表现为弛张热，朝轻暮重。除了发热外，其他常见症状为头痛、头晕、全身不适、四肢酸痛等。并且，有20%-30％的患者同时有腹痛、腹泻等胃肠道症状。实验室检查白细胞计数在5000个／mm3以下者占61.2%;72.4％的患者嗜酸性粒细胞减少或消失。采集了9份发热一周内的患者的血液进行细菌培养，5份检出伤寒杆菌。采集了6份发热3天内的患者的含漱液，接种鸡胚羊膜和尿娱，均未分离出流感病毒。采集病程2~4周患者的血做肥达试验，0凝集效价为1:386, H为1:279。从恢复期患者的粪便中共检出伤寒杆菌13株，恢复期患者带菌率2.人群发病清况方面学生分甲、乙两系。甲系有三个年级：一、二、三年级；乙系也有三个年级，但是，当时二年级学生集体外出实习，不在学校，仅一年级和三年级学生在校。从6月10日开始，按各人群逐日发病统计如下。学生甲系一年级：6月10—14日：00002;15-19日：28967;20—24日：41342;25—29日：11000;30—7月4日：21000;5-9日：01000。共计54例。甲系二年级：6月10—14日：00020;15—19日：6512183;20一24日：42322;25—29日：22141;30一7月4日：06210;5-9日：00000。共计78例。甲系三年级：6月10-14日：00021;15—19日：13593;20—24日：13031;25—29日：30020;30—7月4日：00000;5—9日：20000。共计39例。乙系一年级：6月10—14日：10007;15-19日：14354;20—24日：60011;25-29日：00010;30一7月4日：00100;5-9日：02000。共37例。乙系三年级：6月10—14日：00001;15—19日：15561;20一24日：11102;25—29日：12010;30—7月4日：10100;5-9日：00000。共计30例。 428实习指导 教职工、托儿所儿童：6月10—14日：00000;15—19日：000l1;20—24日：01000;25—29日：0010I;30—7月4日：00101;5-9日：00000。共计7例（其中托儿所儿童l例）。家属中无病例。以往该校从未发生过类似情况。附近单位和地区也无类似患者发生。学生发病238例，医护人员1例，教师2例，炊管人员3例，集体儿童l例，干部、工人中无病例。以上各人群入口数：学生480人，医护人员9人，教师156人，炊管人员29人，集体儿童72人，干部、工人232入。学生中男249人，发病126例；女231人，发病112例。问题3描述疾病分布特点，用以上资料制表并制图表达之。(1)疾病的空间分布，制表以表达之。并注意各单位部门间发病有无真正差别，进行显著性检验。(2)疾病的时间分布，制表并制图表达之。(3)疾病的人群分布，制表以表达之，必要时进行显著性检验。(4)空间和时间相结合分布，制图表达之。问题4根据以上所给的临床和实验室检查资料并结合疾病分布特点分析，对该校出现的疾病做出确切的诊断。从临床实验室检查和流行病学三方面加以分析（提供人群和地区相结合分布图作为参考，见实习图5-1)。问题5根据疾病分布特点的分析，对本次疫情的可能来源做出假设（用文字叙述）。问题6为证实以上“假设＂，拟订下一步调查提纲（重点从哪几方面调查）。 女生楼 I|1楼梯:。I水：1|阳所1:||I担1|勹一层I I|。I1楼梯111水：1|厕所11:I I过道:I二层I I I楼梯1|11水：1阳所1;房||I... I三层I I I|||I过1|I1道1||I|||I I一层I||||I|I过1||道1I I|I I－层II I|I I||II II过II.1道1||I II II II I＿层二学生住房亡职工住房代表一例患者实习图5-1同住一栋楼学生与教职工伤寒发病按居住房间分布示意图1.通过进一步调查收集到以下资料(l)关于续发病例情况：以班级为单位进行统计。每个班级有首发病例，首发病例发病后2周内的发病者算作原发病例（包括首发病例），2～4周出现的病例算作续发病例（伤寒病后两周开始排菌，再加上伤寒的常见潜伏期）。按此标准计算，学生各班级共有原发病例224人，续发病例14入。(2)饮食情况调查：在学生食堂就餐的499人中，发病241人；在职工食堂就餐的152人中，发病3人；在回民食堂就餐5人，无发病；在家分散就餐579人，发病l人。在学生食堂就餐发病的241人中，有238人为学生，3人为炊事员。3名炊管人员的发病时间为6月21日、29日和7月4日。在职工食堂就餐及在家就餐发病的4人中，有1人在发病前一周曾在学生食堂就餐过。其他3名“非学生食堂就餐发病者”,1名为某教师的4岁女孩，每天下午4时由托儿所接回后就在某女生宿舍玩耍。该女孩6月27日发病，与她密切接触的一女学生6月18日发病。1名为卫生所医生，7月2日发病，从6月10日开始就密切接触患者。所有炊管人员及小卖部工作人员48人，进行了以往病史询问、查体并采三次粪便做细菌培养，均未检出伤寒菌。仅发现一名炊事员20年前曾患过伤寒。学生和职工食堂一般卫生状况差。无卫生制度，也无食谱可查询。炊事员多为未经训练的临时工。食具不消毒，生、熟，刀、板不分开，经常吃凉拌菜也无消毒措施。学生对食堂卫生问题反映较强烈。(3)水源情况调查：上已述及，该校有自己的深水井和供水系统。6月22日采水样检查结果见实习表5-1:实习表5-1该校6月22日采水样检查结果检号细菌总数大肠菌指数大肠菌值肠道致病菌183472455未检出184101662未捡出1851279109未捡出18611602455未捡出18711002455未捡出(4)控制工作进行情况：6月20日隔离收治当时的全部患者，同时做好患者排泄物的消毒处理，划定疫区范围；大力开展卫生宣传教育工作，大搞食堂和炊水卫生，做好炊水消毒；打扫环境卫生，喷洒消毒药物消灭苍蝇；7月1日对全体人员普种伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗（每周1次，共注射3次为全程）等。 2分析提示(1)算出续发率和原发病例与续发病例之比。续发病例数xl00%续发率＝班内接触者人数 班内接触者人数＝班总人数－原发（首例）病人数(2)续发率与暴发流行期间的罹患率进行比较，注意观察时间的不同，用“人月”处理。(3)算出在不同食堂就餐者的罹患率，并比较差别，制表表达之。问题7用以上分析的数据，进一步阐述本次疫情的性质，是否为共同来源引起？有何根据？问题8用以上分析的数据，分析共同来源是什么？提出根据。问题9用以上分析的数据，评价本次采取的控制措施的效果。问题10总结本次事件的教训，提出该校今后预防类似事件发生的意见。 （庄贵华）430实习指导实习六健康风险评估—、目的和要求 疾病的发病和致死往往与某些可以改变的危险因素如行为生活方式等有关。如果我们能够及早地识别这些危险因素并予以控制，可以在很大程度上避免悲剧的发生。作为一名临床医生，应该在临床工作中重视危险因素的收集并进行评估，及时发现影响健康的潜在危险因素，建立健康行为。健康风险评估(heal th risk appraisal, HRA)作为临床预防服务的重要内容，提供了如何评估危险因素和疾病的发生和死亡之间数量关系的手段。本实习通过介绍简单实用的风险分数计算方法，帮助学生掌握健康风险评估的原理和初步应用。 （一）风险分数概念 风险分数是代表发病风险的指标。对千个体某一疾病的风险分数而言，风险分数为该个体发生该疾病的概率与同年龄组同性别人群发生该疾病的概率的比值。通过对个体的评估，可以计算以下三种风险分数：1.目前的风险分数根据目前的情况所计算的现实的个体风险分数。根据个体的生活方式、遗传因素以及生理指标等确定。2.一般入群的风险分数同年龄组、同性别个体的平均风险分数。作为评估对象的参照。因此都为1。3目标风险分数由千有些与行为方式有关的危险因素是可以改变的，因此，计算出全面建立健康行为的理想生活方式下个体的风险分数。目标风险分数应小于或等于目前的风险分数。（二）风险分数计算对于大多数慢性病来说，其危险因素往往不是单一的，因此，需要计算组合风险分数，即把每一项危险因素对某病发病或死亡的影响进行综合。1.组合风险分数计算方法先根据风险分数表查得在每一项危险因素中的风险分数，再根据下列公式计算：P,=(Pl-1)+(P2-lPn-1)+QI xQ2X···XQ mP1:>l的各项风险分数Q,:<l的各项风险分数将大于1的风险分数减l作为相加项，小千或等于1的部分相乘作为相乘项，相加项和相乘项之和即为组合风险分数。对于个体的风险计算，发病风险＝人群总发病率X组合风险分数事实上，人们对所计算出来的发病风险的认知往往比较抽象，因为常人无法判断例如5/10000的肺癌发病风险究竟意味着什么。而计算的风险分数则非常直观，例如某男性肺癌的风险分数为10，这就意味着他发生肺癌的风险是和他同年龄组男性的风险平均值的10倍，因此他属于肺癌的高危人群。因此，我们可以直接用（组合）风险分数来评估个体发病风险。


预防医学 （一）风险分数概念  实习指导431 2目标风险分数的计算应该看到，有些危险因素是人为无法改变的，如家族史、既往病史等。而有些因素通过努力是可以改变的，如吸烟，酗酒等。如果改变不良习惯，可降低疾病的风险。计箕这些可改变的危险因素消除或降低后的发病风险即为目标风险分数。计算目标风险分数的方法与上述的组合风险分数计笲方法一致，只是所估计是不良因素得到控制或改变情况下的风险分数。健康风险的个体评估，通过比较目前的风险分数、一般人群的风险分数以及目标风险分数就可以对该病的发病风险进行评估。评估结果可以分为：(3)难以改变的危险因素型：被评估者发生该病的目前风险分数大于1，但目标风险分数和目前风险分数相差较小。说明个体危险因素主要来自生物遗传因素和既往疾病史，通常不易改变，降低发病风险的可能性较小。(4)一般风险型：被评估者发生该病的目前风险分数接近于l，目标风险分数和目前风险分数相接近。说明被评估者的发病风险接近于一般入群，降低的可能性有限。 三、实习步骤 1收集危险因素资料，获取与评估疾病有关的各项危险因素的指标。2.查阅该年龄、性别的风险分数表，得到各项因素所对应的风险分数。3.利用组合风险分数计算方法计算目前的风险分数。4对各项危险因素进行重新评估，根据改变不良行为方式后的因素组合，查表获得各项因素所对应的新的风险分数。5利用组合风险分数计算方法计算目标风险分数。6通过目前风险分数、目标风险分数和一般人群风险分数的比较，确定发病风险的类型。举例：个体风险分数的计算：例如，一名23岁的男性，每天吸烟20支，酗酒，血压130/90mmHg，超重，不参加锻炼。无糖尿病史。请对该个体发生脑卒中的风险进行评估。首先需要查20~24岁组男性个体的风险分数表，获得各项因素所对应的风险分数。则目前的各项风险分数分别为：l.25, l.23,0.99, l.05。目前的风险分数为：I.25+1.23+1.05-3+0.99=l.52如果戒烟并使舒张压降低lOmmHg，并参加体育锻炼则风险分数分别为：0.98,0.74,0.99,0.61目标风险分数为：0.98x0.74x0.99x0.61=0.44也就是说，目前该个体发生脑卒中的风险是同年龄组男性的1.52倍，如果该个体能够建立健康的生活方式并控制血压，发生风险降低为0.44倍。综上，该个体的脑卒中的风险评估为自创风险型。诚然，对于23岁的年轻男性而言，发生脑卒中的概率接近于0，因此，尽管他目前的风险分数达到1.52,就发病的绝对风险而言，仍然是相当低的。但是，如果不采取措施，随着年龄的增长，他发生脑卒中的风险将会呈几何级数上升，因此同样值得关注。


预防医学 三、实习步骤 实习问卷6-1为健康风险评估问卷，里面包括了冠心病、脑卒中、部分肿瘤的常见危险因素，通过问卷的填写和查表，可以计算冠心病、脑卒中、肺癌、肝癌、胃癌、乳腺癌（女性）、膀胱癌、肠癌、食管癌等疾病的目前的风险分数和目标风险分数，从而进行风险评估。 432实习指导实习问卷6-1健康风险评估问卷 （一）健康指标l身高厘米2体重公斤3.腰削厘米4您最近一次测噩的血压值为mmHg5如果您不知道您的血压，请按照下面的标准进行估计：A高B适中或低C不知道6您最近一次血中的胆固醇含量为A.,;;200m g/d B.200-239mg/d C.~240mg/dl7如果您没有测最过，请按照下面的标准进行估计：A.高B适中或低C不知道（二）健康行为l您目前的吸烟状况：A不吸烟（跳至第4题）B正在吸烟C巳戒烟（跳至第3题）2如果您仍在吸烟，3如果您已经戒烟，l)您从戒烟到现在有多久了？


预防医学 432实习指导实习问卷6-1健康风险评估问卷 4您是否经常遭受二手烟？A.无（跳至第7题）B有5您已经遭受二手烟多少年了？__8您每周大约饮多少含酒精的饮料？啤酒／瓶烈酒、白酒／两葡萄酒、果酒等／杯9过去的30天中，您有回一次饮用过3两以上白酒或含相同酒精的其他酒？IO.与一殷人相比，您是否口味较重，喜欢吃较咸的食物？A是的，口味较重B一般C口味清淡11每周有几天吃含油或脂肪多的食品（油炸食品或肥肉等）？A.从不吃或很少吃B. I~2天C.;;,3天12每周有几天吃腌制食品20克以上？A.从不吃或很少吃B.1~2天C.;;,3天13每周有几天吃新鲜蔬菜水果？A.从不吃或很少吃B1~2天C.;;,3天14您每周有几天步行／骑自行车／超过30分钟（包括上下班、日常购物等）？ A.0天B l~2天C.3~5天D.>5天 15.目前您每周平均参加多少次使您心跳加速，微微出汗，每次持续在20分钟以上的体育锻炼和工作？（如：跑、快走、游泳、自行车等） A.自来水B.纯净水实习指导433 C深井水D.沟塘水（转至18，选其他答案转至19)E.其他18.您饮用沟塘水大约多少年？


预防医学 A.自来水B.纯净水实习指导433 A.<35年B.35~49年C．;;:,:50年19每年食用糖精的次数（这里指有意识将糖精作为甜味剂使用）？A.从不食用B.1-19次C.;;:,:20次20您是否经常食用霉变的花生或玉米？ A.否B.是21您是否有持续一年以上的精神压抑，情绪低落？A.否B.是 22.您是否经常生闷气吃饭？A从不或很少B.经常23请女性回答，您是否在烹调时经常眼睛受到油烟刺激？A从未B有时C.经常24.您在工作中是否经常接触以下物质：A汽油B.其他有机溶剂C.都没有您的家族成员（父母、兄弟、姐妹、祖父母）中是否有下列疾病：如选择B请选择l)父母2)兄弟3)姐妹4)祖父母3乳腺癌A.没有B有C.不清楚4食管癌A.没有B.有C.不清楚5高血压A没有B有C不清楚9.心脏病A没有B有C不清楚12.慢性支气管炎或肺气肿A.没有B.有C不清楚A..;;13岁B.14-16岁c.>l7岁2.是否已经生育（不包括流产）？


预防医学 A.否B.是3.初产年龄A.<25岁B25~29岁C．习0岁4是否曾经母乳喂养婴儿四个月及以上（这里指双侧哺乳）？A否B.是C.不清楚5是否已经绝经？A.否B.是6.绝经年龄：A.<45岁B.45~49岁C.;:;.50岁 7月经周期是否正常？A.紊乱8.正常C.不清楚风险分数表是风险评估的核心。实习表6-1为40~44岁男性和女性的风险分数表。第一列为所评估的疾病，第二列为评估的危险因素，第三列为各种危险因素所对应的风险分数，第四列针对部分可以控制或消除的危险因素，在建立健康行为后新的风险分数。


预防医学 疾病危险因素a风险分数可改变的风险分数肺癌吸烟不吸烟0.98438实习指导续表疾病危险因素风险分数可改变的风险分数息，已戒烟1.49被动吸烟指数(PSI＝每日吸烟支数x吸烟年数） 注：实习表6-1与实习表6-2仅列出各疾病几种公认的危险因素，而对于某些危险因素，由于难以定量或测址未能纳入，可能会对结果产生一定影响。特别重要的是，健康风险评估并非精准预测，而是基于现有研究结果和人群分布的推测，并将人群结果应用到个体，期间会受到一系列因素的影响，该方法更加适合的是作为健康教育的工具，帮助评估者意识到目前的风险和行为改变的必要性。 实习表6-3风险评估表姓名性别年龄 目前组合疾病目前风测量风险分数风险分数可以改变的新风险分数目标风评估名称险指标结果风险指标险分数结果::i!=1<1<1::!'1（郑频频）


预防医学 实习指导443实习七主要慢性病筛检方法评价（以糖尿病为例）、目的和要求掌握糖尿病的常用筛检方法的优缺点；熟悉糖尿病筛检方案。二、内容 糖尿病是一种由于血糖失控高出正常水平所造成的全身性进行性疾病，糖尿病是由千胰岛素分泌不足和（或）胰岛素的作用不足引起的以高血糖为主要特点的全身性代谢紊乱性疾病，可引起多种严重并发症。我国未诊断的糖尿病比例高于发达国家，大量未被诊断的糖尿病患者及在诊断时巳发生并发症的比例增加使得筛检越来越重要。同时，在糖耐揽受损的高危人群中进行生活方式的于预是可以预防糖尿病的，因此在社区人群进行糖尿病风险评估具有非常重要的意义。 （一）糖尿病高风险人群的识别 糖尿病诊断的葡萄糖耐量试验(OGTI)方法繁琐，不适合大规模的糖尿病患者人群筛检。国内有专家提出，可采用逐步筛检法筛检糖尿病，使用风险评分来确定糖尿病高风险人群，在确定高风险人群后再进行确诊试验。《中国2型糖尿病防治指南(2013年版）》首次以附录给出中国糖尿病风险评分表(C-DRS)（实习表7-1)，用以筛检糖尿病患病风险，其切点为25分。


预防医学 444实习指导 实习表7-2中国糖尿病风险评分表在社区人群筛检糖尿病的结果风险评分糖尿病人数非糖尿病人数合计<259933953494;;;a,2559728873484合计69662826978注：糖尿病判定标准：O自报患有糖尿病（经社区医生及以上级别医生确诊）；(g)FPG;;a,7. Ommol/L;＠有糖尿病症状且HbAlc;;,,6. S%。具备上述条件之一者认为患有糖尿病问题2请根据实习表7-2计算《中国糖尿病风险评分表》的灵敏度、特异度、正确指数、阳性似然比、阴性似然比、阳性预测值和阴性预测值。乌海市的研究结果发现随着C-DRS分值的增加，FPG和HbAlc水平均呈上升趋势，其ROC曲线下的面积(AUC)为0.77(95%Cl:O.75-0.79)，最佳切点为26分。下面三个国内同类研究均以1999年WHO糖尿病诊断标准作为评价C-DRS预测2型糖尿病检出效果的“金标准＂（空腹血糖?:7. OmmoVL，或OGTI2h?:11. lmmoVL)。宁波地区232名体检人群，发现AUC为0.79(95%Cl:O.73-0.85),C-DRS评分值愈高，患2型糖尿病的概率也愈高。安徽地区2093名体检人群的C-DRS评估发现，其AUC为0.89(95%Cl:0.840.95)，该人群的最佳切点为20分。北京地区1181名老年体检人群中进行C-DRS的筛检糖尿病的AUC为0.75(95%Cl:O.72-0.78)，最佳切点值为32.5分时，灵敏度86.50%，特异度60.84%。问题3上述研究结果能否说明C-DRS体现了我国成年人的糖尿病患病风险？为什么？问题4为什不同研究的最佳切点存在差异？尚需进行何种研究论证其最佳切点？（二）空腹血浆葡萄糖检测与口服葡萄糖耐量试验全国糖尿病协作组分析了1994年全国25岁以上25万人群糖尿病普查中经标准OGTI试验(75g葡萄糖）检查人群的资料，其中：OGTI后2小时静脉血浆血糖(2h PG)?:11.1mmoVL为新诊断2型糖尿病组，共2380例（男1298例，女1082例），平均年龄53.5岁(25~82岁）。2h PG7.8-11. OmmoVL和FPG<7.8mmoVL为糖耐量减低(IGT)组，共3106例（男1742例，女1364例），平均年龄48岁(25~93岁）。2h PG<7.8mmoVL和FPG<6.1mmoVL为OGTI正常组，共7725例（男4516例，女3209例），平均年龄47.1岁(25-93岁）。总人群为13211例。初查采用慢头餐（至少含80g碳水化合物），用快速血糖测定仪(One Touch II)及同一批生产的血糖试纸测定早餐后2小时指尖血糖。凡早餐后2小时指尖血糖?:6.67mmoVL接受标准OGTf试验(75g葡萄糖），测定服糖前及服糖后2小时静脉血浆血糖。糖尿病、IGT均按1985年WHO提出的诊断标准。研究结果发现新诊断糖尿病组(NDM)中约50％的入FPG<7.9mmoVL，约25％的人FPG<6.5mmoVL。IGT组中约50％的人FPG<5.9mmoVL。OGTI正常组中约95％的人FPG<6. OmmoVL（实习表7-3)。1986年大庆地区25岁以上11万人群糖尿病普查中新诊断的糖尿病和IGT的FPG分布情况与之基本相同（实习表7-4)。


预防医学 444实习指导  实习表7-3各组人群FPG(mmo l/L)的分布百分位点组别 5%10%25%50%75%90%95%正常组3.84.14.65.05.65.86.0n=7725IGT组4.44.85.35.96.57.17.3n=3106NDM组5. I5.66.57.910. I13.015.0n=2380总人群4.04.34.85.46.17.69.8N=l3211实习表7-41986年大庆地区普查出的新诊断DM和IGT的FPG(mmol/L)分布百分位点对有关FPG值进行真实性检验。发现FPG~7. OmmoVL的特异度高于FPG~6.7mmoVL（分别为95%和91%），其灵敏度好千FPG~7.8mmoVL（分别为67％和53%)，见实习表7-5。


预防医学 （三）糖化血红蛋白检测 部分国家将糖化血红蛋白(HbAlc)作为筛检糖尿病高危人群和诊断糖尿病的一种方法。HbAlc较OGTT简便易行，结果稳定，变异性小，且不受进食时间及短期生活方式改变的影响，患者依从性好。2010年ADA正式提出，以HbAlc~6.5％作为诊断糖尿病的新标准，建议HbAlc5.7%-6.4％者应进一步确诊。2011年WHO推荐有条件的地方采用HbAlc~6.5％作为诊断糖尿病的切点。问题7《中国2型糖尿病防治指南(2017年版）》仍不推荐在我国采用HbAlc诊断糖尿病。请说明原因。 （四）联合筛检 中华医学会糖尿病学分会全国糖尿病调查协作组于2007年6月—2008年5月对北京、上海、广州、新疆、黑龙江等14个省市自治区进行了调查，使用一步法OGTT的筛检方法，结果显示，在新诊断的糖尿病患者中46.6％的是FPC<7. Ommol/L，但OGTT后2h PG习1.1mmol/L，糖尿病前期的人群中70％是孤立的IGT。


预防医学 （四）联合筛检 某医院门诊及住院进行HbAlc和FPG测定及OGTT的患者766例，根据1999年WHO修订的糖尿病诊断标准，即以餐后2h PG~11.1mmol/L为糖尿病组(n=628)和2h PG<ll. lmmol/L为非糖尿病(n=138)。绘制受试者工作特征(ROC)曲线，分析HbAlc和FPG诊断糖尿病的适宜切点。结果发现，HbAlc诊断糖尿病的AUC为0.92(95%C/:O.90-0.94)，得出HbAlc的最佳切点是6.55%;FPG诊断糖尿病的AUC为0.90(95%Cl:O.88-0.93)，得出FPG的最佳切点是6.23mmol/L。HbAlc、FPG以及HbAlc和FPG联合应用的灵敏度、特异度、Kappa值见实习表7-6。 446实习指导 实习表7-6不同血糖指标界值对糖尿病的诊断价值问题8请根据实习表7-6的结果计算不同血糖指标界值的正确指数、阳性似然比和阴性似然比，并说明如何提高人群的糖尿病筛检效率。


预防医学 446实习指导 某社区占地面积0.80平方公里，常住人口8500人，外来人口1300人。社区内60岁以上老人1530人（占18%）。该社区有7名卫生服务人员(2名全科医生、2名护士、2名助理医生和1名公卫人员）。近年来该社区糖尿病患病率有逐年上升趋势，由1996年的4.6％上升到2017年的10.0%。2017年，该社区卫生服务站开始开展家庭医生签约服务，进一步完善以糖尿病规范管理为重点的社区慢性病管理工作。问题9为了早期发现该社区无症状糖尿病患者，请为该社区卫生服务站设计糖尿病筛检方案。 （王培王）实习八糖尿病食谱编制一、目的和要求 根据糖尿病营养治疗的原则与要求，将每日各餐主、副食的品种、数量、用餐时间排列成表。食谱有一日食谱和一周食谱。通过调整糖尿病患者的膳食结构和饮食量，使患者维持和恢复正常的血糖、尿糖和血脂水平，达到维持理想体重，从而控制病情及防治各种并发症。以糖尿病患者一日食谱为例进行计算，初步掌握食谱的制订程序和评价方法。 二、内容1.糖尿病食谱编制的方法与程序。2.营养成分计算法。 3.食物交换份法。4对编制食谱进行评价，评价其是否能满足糖尿病患者的营养需要。


预防医学 三、方法 根据糖尿病患者的病情、年龄、身高、体重、体力活动、是否有并发症、目前饮食状态、饮食习惯、每天所需的总能量和各种营养素的数量，参照食物成分表（见实习表8-6)、经济条件、市场供应情况等制订食谱。(—)营养成分计算法1.计算患者理想（标准）体重及BMI,判断其体型（消瘦、正常、肥胖）判断体重状况的方法有以下几种：心理想体重法：理想体重(kg)＝身高(cm)-105，或理想体重(kg)=［身高(cm)-100]x O.9，或查阅正常人体身高体重表。判断标准为：（实际体重－理想体重）／理想体重x lOO%，此值>20％为肥胖'::;;;20%为消瘦；＠体质指数法：BMI＝体重(kg)／［身高(m)］2。判断标准为：BMI在18.5-23.9为体重正常，240~27.9为超重，立8为肥胖。2.计算全天总能量根据体重和劳动强度参考实习表8-1确定全天总能量供给量。全日能量供给量(kcal)＝理想体重(kg)X能量需要量[kcaV(kg·d)]实习表8-1成年人糖尿病能量供给量[kJ(kcal)/kg]3.根据碳水化合物、脂肪、蛋白质所占总能量比例，计算碳水化合物、脂肪、蛋白质供给量全日碳水化合物供给扯(g)＝全日能量供给量(kcal)x(50%-60％片碳水化合物能械系数(4kcal);全日脂肪供给量(g)＝全日能扯供给量(kcal)x(20%-25％归脂肪能量系数(9kcal);全日蛋白质供给量(g)＝全日能量供给量(k cal)x(15%-20％归蛋白质能量系数(4kcal)。碳水化合物占全天总能量的50%-60%，以复合碳水化合物为主。碳水化合物的摄入量应根据患者个体差异、病情、血糖、糖化血红蛋白和用药情况进行计算并调整至适宜的量。计算碳水化合物的量及其在食物中的供能比例时，还要考虑食物的血糖指数(GI)。糖尿病患者应选择低GI的食物。一般来说，粗粮的GI低于细粮，复合碳水化合物低千精制糖。增加膳食纤维丰富的食物，膳食纤维摄入总量应该在25-30g/d。


预防医学 三、方法 脂肪摄入量占总能量较合适的比例为20%-25%，最高不应超过30%。饱和脂肪酸的比例应小于10%。虽然多不饱和脂肪酸有降血脂和预防动脉粥样硬化的作用，但由于多不饱和脂肪酸在体内代谢过程中容易氧化而可对机体产生不利影响，因此也不宜超过总能量的10%。而单不饱和脂肪酸则是较理想的脂肪来源，应大于总能量摄入的12%。胆固醇摄入量应低千300mg/d，相当千l个鸡蛋黄中胆固醇的含量，合并高脂血症者应低千200mg/d。应保证蛋白质的摄入量，约占总能址的15%-20%，其中至少30％来自高生物价的蛋白质，如乳、蛋、瘦肉及大豆制品。成人可摄入1.2-1.5g/(kg·d)，儿童、孕妇、乳母及营养不良者可达1.5-2. Og/(kg·d)。对于已患糖尿病肾病的患者，应根据肾功能损害程度限制蛋白质摄入量，一般为0.5-0.8g/(kg·d)。


预防医学 三、方法 4.计算主食、副食、油脂用量根据患者饮食习惯先确定主食的品种和种类，并计算主食蛋白质含量，在此基础上用全天总蛋白质需要量减去主食蛋白质含量，即可确定副食应提供蛋白质的数量，从而确定副食的品种和数量。再计算主副食脂肪含量，用全天所需总脂肪量减去主副食脂肪含量，即可确定每日烹调油脂用揽。5.粗配食谱根据主副食的数量，选择食物形成一日食谱，并按照比例分配到三餐中根据血糖升高时间、用药时间和病情是否稳定等情况，并结合患者的饮食习惯合理分配餐次，至少一日3餐，尽量定时、定量，早、中、晚餐能量按25%、40%、35％的比例分配。口服降糖药或注射胰岛素后易出现低血糖的患者，可在3次正餐之间加餐2~3次。加餐员应从正餐的总量中扣除，做到加餐不加量。6调整食谱根据已形成的一日食谱计算其营养成分，与患者营养素供给量进行比较，如果80%~100％符合要求则可以确定，如不符合则需要进行调整，直至符合要求。


预防医学 三、方法 7.编制一周食谱根据巳确定的一日食谱，采用同类食物替换或改变烹调方法等，编制一周食谱。（二）食物交换份法食物交换份法是国内外普遍采用的糖尿病膳食计算方法，它可以快速、简便地制定食谱。食物交换份是将食物按照来源、性质分成六大类，即谷薯类；蔬菜类；水果类；鱼肉蛋类；豆类和乳类；油脂类。每一个食物交换份的任何食物所含的能显相似，约为334.4-376.2kJ(80-90kcal)，且同类食物在一定重量内所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和能撮相近。因此制定食谱时，同类食物中的各种食物可以互相交换。六类食物中，每一食物交换份所含能量、碳水化合物、脂肪、蛋白质等营养素及食物重量，如下：卜，倭瓜，柿子椒350g；鲜虹豆，扁豆250g；胡萝卜，蒜苗200g；毛豆、鲜豌豆100g。5.豆类和乳类豆类每份大约能量90kcal，蛋白质9g，脂肪4g，碳水化合物4g。每份食物重量为：大豆、油豆腐25g，豆千（丝）50g，北豆腐100g，南豆腐100g；豆浆250g。乳类每份大约能量90kcal，蛋白质5g，脂肪5g，碳水化合物6g。每份食物重量为：牛奶160g，乳酪25g。


预防医学 三、方法 6.油脂类每份供热量90kcal，脂肪10g。每份食物重量约为10g。坚果类每份供热量90kcal，蛋白质4g,脂肪7g，碳水化合物2g。每份食物重量为：花生、腰果、杏仁、核桃仁15g；葵花籽、南瓜子、西瓜子、松子25-40g。（三）利用食物交换份法制定食谱分以下六步第一步计算理想体重；第二步计笲全日所需总热量；第三步计算全天食物交换份份数；第四步根据实习表8-2查出各类食物的分配比例；第五步对设计的食谱进行评价和调整；第六步根据自己习惯和嗜好选择并交换食物。 四、食谱举例 糖尿病患者张某，男性，52岁，身高170cm，体重83kg，教师（轻体力活动）。血糖和尿糖均高，无并发症，口服降糖药。计算全日总能量和三大产热营养素(1)计算理想体重（标准体重）：理想体重(kg)＝身高(cm)-105=170-105=65(kg)（实际体重－理想体重）／理想体重x100%=(83-65)/65x100%=27.7%,>20%，属于肥胖。BMI＝体重(kg)／［身高(m)J2=83/(1.7)2=28.7,>28属千肥胖。


预防医学 实习指导449 (2)计算全日能量和三大产热营养素供给量：根据实习表8-1，计算全日能量供给量＝65X(20-25)=1300-1625(kcal)根据循序渐进原则，对张某的总能械供给量可定为1600kcal。碳水化合物按总能量60%供给＝1600x60％叫＝240(g)蛋白质按lg/kg BW供给，约占总能量17%=1600xl7％丑＝68(g)脂肪按总能批20%供给＝1600x20％汾＝35(g)(3)营养成分计算法：以计算出来的主食、副食用量为基础，粗配食谱；调整食谱；编制一周食谱。


预防医学 实习指导449 (4)食品交换份法：计算全天食品交换份份数＝16007(80-90)=18-20（份），根据实习表8-2查得，总交换份19份，分别为谷类9份，蔬菜类1份，水果类1份，肉类4份，豆、乳类2份，油脂2份。患者可根据本人饮食习惯进行食品种类的调整，例如，第l、2、3类食品间，第4、5类食品间可按单位相互交换。同类食品中也可根据等值交换表调换品种，例如猪肉换羊肉，米换面或面包，白菜换芹菜等。(5)对设计的食谱进行评价：根据该患者的实际情况，为其设计的食谱如下：早餐傻头、无糖奶、凉拌豆腐丝黄瓜黄瓜100g豆腐丝30g芝麻油3g加餐橙子200g午餐米饭、肉末豆腐炖白菜梗米100g瘦猪肉25g白菜200g豆油7g盐2g晚餐养麦面条、肉丝炒芹菜养麦面75g鸡肉75g芹菜200g豆油10g盐2g试对上述设计的食谱进行评价（所用到的表见实习表8-3至实习表8-5)。


预防医学 实习表8-3一日营养摄取量计算表  实习九环境相关疾病案例分析一、目的和要求 通过本案例的学习和讨论，培养学生在临床思维中重视环境相关疾病，从环境暴露探寻疾病发生的原因，掌握在临床诊断过程中收集环境暴露信息的内容和方法。 二、内容（一）案例背景介绍 1.病例资料患者，男性，52岁，主诉过去3周头痛伴头晕，无呕吐；上周日早晨醒来突发轻微的心绞痛，在含服硝酸甘油几分钟后得到缓解。(1)病史：3年前诊断患有心绞痛，一直用硝酸甘油控制病情。患者在进行强度较大的活动前都坚持舌下含服0.4mg硝酸甘油。患者每隔1天服用1片阿司匹林，无烟酒嗜好。巳连续2年半无心绞痛症状。(2)一般检查：该患者衣着整洁，面色微红。目前，血压120/85mmHg，脉搏80次／分，呼吸20次／分。(3)体格检查：心、肺、中枢神经系统均正常。ECG检查无异常。(4)实验室检查：血脂、血沉、血糖、甲状腺功能等均属正常。2.讨论问题问题1该患者有哪些健康问题？问题2你的诊断结果是什么？你认为引起这些问题的原因是什么？


预防医学 实习指导453问题3为了帮助你诊断，还需收集哪些信息？为什么？ （二）环境暴露史信息收集职业环境和生活环境中的各种有害因素可以对职业人群和生活在该环境下的居民产生健康损害。患者往往以某一系统或多系统症状前来就诊，在对患者进行诊断和病因分析时，收集环境有害因素的暴露史，可提供线索，帮助医生去调查患者是否有暴露环境有害因素，以判断患者的表现是否与某种环境有害因素有关。环境暴露史信息收集一般通过回答调查表获得（实习表9-1)，患者可以自己填表，也可以医生询问患者回答。环境暴露史收集的主要内容包括职业环境暴露史和生活环境暴露史。 实习表9-1环境暴露史问询表姓名：性别：出生日期：就诊日期：一、职业环境暴露1暴露来源 1. l您目前的工作中是否暴露下列物质（请打v')?金屈粉尘化学物烟雾电离辐射非电离辐射噪声振动高温低温低气压生物因素I.2您以前的工作中是否暴露下列物质（请打v')?金属粉尘化学物烟雾电离辐射非电离辐射噪声振动高温低温低气压生物因素1.3您家入（居住在一起）是否暴露上述物质？是否上述3个问题中只要回答暴露某种物质，则请继续回答下列问题。1.4请写出具体的物质名称：1.5在您的工作室能闻到异味吗？


预防医学 实习表9-1环境暴露史问询表姓名：性别：出生日期：就诊日期：一、职业环境暴露1暴露来源 是否1.6您在工作中使用下列个人防护用品吗？手套口罩面罩呼吸器防护服耳塞／耳罩其他l.7您工作中是否用溶剂洗手？是否1.8您在车间／办公室抽烟吗？是否1.9您工作时或在家里，身旁是否有人经常抽烟？是否1.10您有在车间吃饭的习惯吗？是否l.11您的同事中是否有人出现和您一样的症状？是否l.12您的家入中是否有人出现和您一样的症状？是否I.13您的症状在下列情况下是否会有所改变（加重或减轻）？工作中是否在家中是否周末是否休假时是否1.14您的工作（如工作环境、方式、压力）最近几个月中是否有变动？是否1.15您是否服用或使用过中药？是否I.16您下班前洗澡吗？是否l.17您有穿工作服回家的习惯吗？是否2职业史2. I请描述您目前或最后一个工作的情况。公司名称：所属行业：从事的工种：2.2请填写以前所从事的工作的情况开始工作时间工种暴露的有害因素防护措施2.3您工作的车间，通风设施的效果如何？好不好1您家居住的区域是？工业区商业区居住区郊区其他（请说明）


预防医学 实习表9-1环境暴露史问询表姓名：性别：出生日期：就诊日期：一、职业环境暴露1暴露来源 2.您感觉您居住的区域环境质量如何？好不好3您家最近是否装修过或购买过新家具？是否4.您家是否经常使用杀虫剂或农药？是否5您家饮用何种水？集中式供水井水沟塘水其他6您是否感觉到您家的饮用水有异常？颜色异常有异味无异常1.职业环境暴露史的询问如第十七章所述，询问职业史一般包括：心您是做什么工作的？＠您的具体工作岗位是什么？＠您是否知道在工作中接触过什么特别的有害因素？＠您的同事中也有类似表现吗？＠您对自己的工作环境满意吗？在此基础上，进一步明确患者工作岗位的工种和工龄、接触有害因素的种类、时间和剂量，接触方式及防护措施使用情况，并判定患者对工作环境中职业性有害因素的知晓情况，同时排除可引起类似职业中毒征象的非职业性接触，如家庭使用衣药、有机溶剂、服药史等。


预防医学 (1)暴露来源 l)暴露史：目前及过去是否暴露粉尘、化学物品、有毒金属、电离辐射、非电离辐射、噪声、振动、生物性有害因素等；2)工作日写实：典型工作日的工作任务、地点、原料、使用物品，每个岗位停留时间；3)一般表现：与通常不同的一些变化；其他同事或家人是否同样受影响。(2)工作场所的职业病防护措施l)防尘、防毒、防噪声、防高温等的职业病防护设施及其防护效果；2)职业卫生检测结果；3)职业健康监护情况；4)个人使用的职业病防护用品；5)工作场所的应急救援设施、警示标识、告知卡等；6)个人卫生习惯。(3)职业史：描述目前和以前做过的所有工作，包括短期、季节性的、兼职工作或兵役情况。(4)生活环境暴露史的询问内容包括：心家庭居住环境（室内和小区环境）；＠家庭成员的工作；＠所住房屋的隔离、供热、降温系统；＠家用化学品如清洁剂、洗涤剂等；＠使用农药和杀虫剂情况；＠供水情况；＠居室装修；＠空气污染（室内、室外）；＠个入爱好（画画、雕刻、木工、园艺等）。


预防医学 (1)暴露来源 本案例中的患者是一名会计，在现工作单位工作了12年。在填写《环境暴露史问询表》时，该男子回答了3个肯定的问题：＂您的家人有和您一样的症状吗？”“您的症状在工作时减轻吗？”“在周末时加重吗？”。这些信息提示他的症状与其居住环境可能有关。根据这个线索，需要开展生活环境暴露史的询问。2.生活环境暴露史的询问医生详细地询问患者：医生：您妻子也有头痛？患者：是的，她最近头痛的次数比以前增多了，而且头痛更重一些。医生：您妻子的工作？患者她是律师。医生：周末时，头痛会加重？患者：是的。但在工作日，一般离家一段时间，头痛会慢慢消失。


预防医学 (1)暴露来源 医生：您家的房子最近装修了吗？患者：是的，我已住进新房有2个月了。医生您周末时，一般是在家里，还是在外面？患者：大部分时间在家里。医生：您在家时开门窗吗？患者：由于天气较冷，最近没有开门窗。医生：您有没有闻到家里有异味？患者：有一股刺鼻的味道。医生：您有没有请环境检测机构对新房进行检测？患者：没有。医生：有必要请室内环境检测机构对家里的室内空气检测一下。3生活环境现场检测室内空气检测：该男子随后请某室内环境检测公司对其家里的室内空气进行检测，结果发现，甲酸和苯均超过国家《室内空气质量标准》(GB/T18883—2002)。（三）环境相关疾病案例讨论问题4从以上谈话内容中你认为患者头痛、头晕的原因是什么？为什么？问题5您应该对患者进行哪些检查？问题6在室内空气污染引起的疾病中，该患者的情况是属于不良建筑物综合征，还是建筑物相关疾病？如何鉴别？（余日安） 实习十食物中毒案例讨论—、目的和要求 通过对本案例的学习和讨论，掌握食物中毒的特点、诊断与急救原则，熟悉食物中毒的分类、调查处理和预防措施。


预防医学 问题2临床医生对食物中毒患者应采取哪些紧急处理措施？ 临床医生应对患者采取紧急处理措施，并及时向当地卫生行政部门和食品安全综合监管部门报告。临床治疗应主要包括以下措施：O停止食用中毒食品；＠采集患者标本，以备送检；＠对危重患者实施急救治疗，包括急救（催吐、洗胃、清肠），对症治疗和特殊治疗。问题3食物中毒事件调查主要包括哪些内容？(1)人群流行病学调查：制订病例定义，开展病例搜索；统一个案调查方法，开展个案调查；采集有关标本和样品；描述发病人群、发病时间和发病地区分布特征；初步判断事故可疑致病因素、可疑餐次和可疑食品。 实习指导457 (2)危害因素调查：访谈相关人员，查阅有关资料，获取就餐环境、可疑食品、配方、加工工艺流程、生产经营过程危害因素控制、生产经营记录、从业人员健康状况等信息；现场调查可疑食品的原料、生产加工、储存运输、销售、食用等过程中的相关危害因素；采集可疑食品、原料、半成品、环境样品及相关从业人员生物标本。


预防医学 实习指导457 (3)实验室检验：送检标本和样品应当由调查员提供检验项目和样品相关信息，由具备检验能力的技术机构检验。标本和样品应当尽可能在采集后24小时内进行检验。实验室应当妥善保存标本和样品，并按照规定期限留样。 问题4造成此案例中食物中毒事件的原因是什么？ 此案例中食物中毒是由于进食被副溶血性弧菌污染的食物引起。副溶血性弧菌是引起食物中毒的常见致病菌，主要存在于海产品中，近年来由副溶血性弧菌引起的食物中毒事件常见报道，且以03:K6和04K8两种血清型最为常见。问题5细菌性食物中毒和化学性食物中毒有何区别？细菌性食物中毒指摄入被细菌和（或）其毒素污染的食物而引起的中毒，在食物中毒中最为常见，发病率较高，病死率较低，发病有明显的季节性，以夏秋季节最多见。化学性食物中毒指摄入含有化学性有毒成分的食品而引起的中毒。一般发病率、病死率均较高，发病无明显的季节性和地区性。化学性中毒食品主要有4种来源：CD被有毒有害的化学物质污染的食品；＠误将有毒有害的化学物质当做食品或食品添加剂；＠在食品中滥用食品添加剂或添加非法添加物；＠食品中的营养成分发生了化学变化，如油脂酸败。


预防医学 问题6对中毒食品和中毒场所应如何控制和处理？ (1)对中毒食品控制处理：CD保护现场，封存中毒食品或疑似中毒食品；＠追回已售出的中毒食品或疑似中毒食品；＠对中毒食品进行无害化处理或销毁。(2)对中毒场所采取消毒处理：针对不同的中毒食品，对中毒场所采取相应的消毒处理。 问题7如何预防类似食物中毒事件的发生？ 预防措施：CD防止食品受到致病菌污染：加强对污染源、食品从业人员和食品生产、加工、销售、储藏等各个环节的卫生监督和管理；＠控制细菌繁殖和外毒素产生：食物在烹妊后至食用前需要较长时间（超过2小时）存放时，应低温冷藏(<lO°C)或高温保存(>60°C)；食品盐腌（加盐撒>l0%）、合理使用防腐剂或真空条件下保存；＠彻底加热灭菌及破坏毒素：食物在食用前宜煮熟、煮透。 （杨燕） 实习十一突发公共卫生事件案例讨论、目的和要求通过本案例学习和讨论，靠握突发公共卫生事件的概念、特点、分类、分级，医疗卫生机构的责任，熟悉群体性不明原因疾病现场控制措施、救治与隔离原则、患者转运的要求，通过桌面推演了解传染性公共卫生事件应急程序和处置措施。


预防医学 二、内容(—)案例分析 2004年10月4日上午，某乡党委书记匆忙地赶到该县县委报告：该乡G村10月3日向乡政府报告，该村有5名群众不明原因急性死亡。县委立即派专业人员到现场进行核实，同时向州政府报告了疫情。该村从9月JO日到10月6日，与此事件有关的可能病例有］5例（分布在5户村民中，分布在10岁以上各年龄段），陆续死亡了7人，全部是发病3天后死亡。7名死者分布于4户人家，其中有2户分别死亡1人，有l户死亡2人，有1户死亡3人。第1例死亡者是村医，其他为普通牧民。死者均未到医院就诊，相互之间有家族和亲戚的关系。调查组通过询问死亡者家属获取了每1例死亡病例的临床信息，发现7例死亡病例的主要临床表现基本一致急起发热、全身酸痛、剧烈头痛、咳嗽、咳痰、痰中带血，呼吸困难。同时发现部分死者家中已经出现了类似相同症状的患者。通过采取8例患者的血液和血痰进行实验室检测，均分离出鼠疫菌，据此诊断8例患者为肺鼠疫。7例死亡病例通过实验室检测尸解样本，其中6例确诊肺鼠疫，1例没有找到直接的实验室证据，只能诊断为可能的肺鼠疫患者。问题1该事件是否为突发公共卫生事件，依据是什么？突发公共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。突发公共卫生事件具有突发性、普遍性、严重性和复杂性的特点，根据突发公共事件导致人员伤亡和健康危害的清况，分为特别重大事件(I级）、重大事件(II级）、较大事件(III级）和一般事件(N级）四级。问题2这起事件属千哪一类突发公共卫生事件？属千哪一级事件？群体性不明原因疾病指一定时间内（通常是指2周内），在某个相对集中的区域（如同一个医疗机构、自然村、社区、建筑工地、学校等集体单位）内同时或者相继出现3例及以上相同临床表现，经县级及以上医院组织专家会诊，不能诊断或解释病因，有重症病例或死亡病例发生的疾病。根据案例资料，该事件属于III级（较大群体性不明原因疾病事件），即一定时间内，在一个省的一个县（市）行政区域内发生群体性不明原因疾病。问题3作为临床医生参与该事件调查核实，你最需要了解什么信息？怎么去获取？需要采取什么控制措施？最需要了解是否还有其他的类似、危重的患者，每例死亡病例的临床表现与体征是否具有共同的特征。由于所有病例未到医院就诊，因此无病历记录，只有通过询问现症患者或死者家属回顾获取临床表现等信息。


预防医学 二、内容(—)案例分析 因为7名死者全部为不明原因死亡，当地入怀疑为传染性的疾病引起，作为调查组成员接触死者家属或现症患者，必须做好自我防护；对现症患者进行及时的隔离治疗；告知死者家属暂时不参加入群聚集的活动，防止疫情扩散；要求当地村委会如该地再出现不明原因死亡，及时报告，不能举行葬礼。 问题4医疗卫生机构在该事件中责任是什么？ 主要负责病例（疫情）的诊断和报告，并开展临床救治。发现疑似病例应及时上报所在辖区的疾病预防控制中心，同时主动配合疾病预防控制中心开展事件的流行病学和卫生学调查、实验室检测样本的采集等工作，落实医院内的各项疾病预防控制措施；并按照可能的病因假设采取针对性的治疗措施，积极抢救危重病例，尽可能减少并发症，降低病死率。


预防医学 问题4医疗卫生机构在该事件中责任是什么？ 问题5疑似传染性不明原因疾病的现场控制措施与救治原则是什么？1.现场控制措施(1)现场处置人员进入疫区时，应采取保护性预防措施。(2)隔离治疗患者。按照传染病隔离病房要求，对患者进行隔离治疗。重症患者立即就地治疗，症状好转后转送隔离医院。患者在转运中要注意采取有效的防护措施。治疗前注意采集有关标本。患者达到出院标准方可出院。(3)如有暴发或者扩散的可能，符合封锁标准的，要向当地政府提出封锁建议，封锁的范围根据流行病学调查结果来确定。(4)对患者家属和密切接触者进行医学观察，观察期限根据流行病学调查的潜伏期和最后接触日期决定。(5)严格实施消毒，按照《中华人民共和国传染病防治法》要求处理尸体，并按照《传染病患者或疑似传染病患者尸体解剖查验规定》开展尸检并采集相关样本。对可能被污染的物品、场所、环境、动植物等进行消毒、杀虫、灭鼠等卫生学处理。疫区内重点部位要开展经常性消毒。


预防医学 实习指导459 (6)疫区内家禽、家畜应实行圈养。如有必要，报经当地政府同意后，对可能染疫的野生动物、家禽家畜进行控制或捕杀。(7)开展健康教育，提高居民自我保护意识，做到群防群治。(8)现场处理结束时要对疫源地进行终末消毒，妥善处理医疗废物和临时隔离点的物品。2.救治原则在群体性不明原因疾病处置中，鉴于传染病对人群和社会危害较大，因此，在感染性疾病尚未明确是否具有传染性之前，应按传染病进行救治。救治原则包括：消毒隔离，防止传播；及时对症治疗，减少死亡；正确用药，提高疗效，精心护理，促进康复。3.隔离原则对患者进行严格的隔离治疗；如果患者较少，可就地隔离，在患者家进行治疗；若患者较多，应建立临时隔离病院，将患者收入医院进行隔离治疗；患者必须单独处理，单一病房。问题6转运患者的注意事项有哪些？转运患者应专车、人员严格防护，路途抢救设备齐全，患者戴口罩，患者的排泄物、痰液严格消毒处理。负责转移患者的医务人员和工作人员均做好最严密防护的准备，同时给患者准备痰盂装患者的痰液，有专职医生监测患者的身体状况；到达医院后，将患者送进隔离病房，对运送患者的车进行彻底消毒，对患者的痰液进行严格消毒处理。


预防医学 （二）桌面推演 以某县CDC接到某卫生院报告1名怀疑为感染高致病性禽流感的患者为例，模拟演习接到报告后各项应急程序和处置措施：应急响应程序、现场指挥调度；疫点的消毒处理过程；现场流行病学调查；样品的采集与处理操作等内容。1.教师对学生进行分组，组成突发公共卫生事件应急处理小组。包括：(1)疫情控制演练指挥组：职责：负责本次演练的组织领导，制定应急演练方案，指挥各组实施演练，组织对应急演练进行评价和总结及负责应急演练全程指挥。(2)流行病学调查组：职责：组织开展流行病学调查，追踪调查密切接触者，拟定隔离观察方案，并确定隔离观察对象，落实相关措施。(3)现场检验组：职责：标本采集、运输、保藏并进行检测。(4)消杀组：职责：及时对疫点、疫区范围内包括患者的住所、工作场地、转运车辆等进行消毒处理及终末消毒。(5)健康教育组：职责：悬挂演练横幅及张贴安民告示书，避免引起社会恐慌。利用多种形式开展卫生宣传和健康教育，向群众宣传普及防控知识，以增强群众的防病意识。(6)后勤保障组：职责：负责演练人员、防护装备、消毒药品和器材的准备、调度及保障。(7)信息组：职责：演练信息的收集、整理、汇总、储存。


预防医学 （二）桌面推演 2.应急响应(1)疫情的发现与报告l)要点接到疫情报告后接报人员按照相关规定和要求用电话向有关部门报告，并做好记录。2)要求：熟悉收集疫情信息应包括的主要内容；熟悉上报疫情的要求；掌握接到报告后的处理程序。(2)指挥系统及物质保障1)要点：包括人员装备个人防护用品的准备。抽调现场处置人员，作好物资、交通、技术准备。2)要求：了解禽流感应急处理的指挥系统要求，熟悉应急处理应准备的物质和技术准备。(3)应急处置现场l)要点抵达现场后，立即行动开展疫情控制工作，包括瞥戒隔离区域设置、消毒、现场流行病学调查、样本采集、宣传教育等。2)要求：了解如何布置警戒线、开辟清洁区、掌握个人防护着装卸装、疫点消毒、现场流行病学调查、样本采集等基本应急技能。


预防医学 460实习指导 3)现场处理步骤：A.集合由流行病学、检验、消杀、健康教育等技术人员组成的现场调查组，赶赴禽流感疫情现场。在进入现场前作好个入防护。步骤如下：步骤l：戴帽子，注意双手不接触面部；步骤2：穿防护服；步骤3：戴口罩；步骤4：戴上防护眼镜；步骤5：穿上鞋套或胶鞋；步骤6：戴上手套，将手套套在防护服袖口外面。B进入现场后工作流程a.流行病学组布置警戒线，划分清洁区、污染区、疫点，用比较醒目带红旗的绳线标明。b.现场流行病学调查。开展流行病学调查，填写《人禽流感病例个案调查表》，追溯可能的感染来源；追踪调查密切接触者，拟定隔离观察方案，对病例的家属以及家禽进行隔离观察。将调查结果及时向专家诊断组汇报。同时进行网络直报。c.首次疫区消毒，对道路及各种物品进行消毒。对污染场所、物品进行消毒处理。d检验人员采集样品。现场流行病学调查完毕后，检验人员采集密切接触者血液和口咽拭子标本。口咽拭子采集：用无菌棉棒擦拭咽后壁部位，但不要触及舌部。标本采完后，迅速将棉棒放入装有病毒保存液、带垫圈的螺口塑料冻存管中，在靠近顶端处折断棉棒，旋紧塑料管的盖子，在48小时内冷藏运输到实验室。


预防医学 460实习指导 咽漱液：用10ml不含抗生素的采样液漱口。漱口时让患者头部微后仰，发＂噢＂声，让洗液在咽部转动。然后将咽漱液收集于50ml无菌的螺口塑料管中。无条件的可用平皿或烧杯收集咽漱液并转入10ml螺口采样管中。标本采集完毕后，进行唯一性样品标示标记，放入可封性无菌塑料袋内，封口，加无菌外包装，以备转运。填写标本登记表，放入可封性无菌塑料袋内，封口，加无菌外包装，以备带回实验室。e.卸载个入防护用品。步骤l：现场流行病学调查和采样人员将现场流行病学调查表和采集的标本分别装入洁净的黑色塑料袋中，封口，转运。然后将戴手套的双手浸泡在0.2％过氧乙酸中消毒3分钟。步骤2：摘下防护镜，放入消毒液中。步骤3：解防护服。步骤4：摘掉手套，一次性手套垃将里面朝外，放入黄色塑料袋中，橡胶手套放入消毒液中。步骤5：脱掉防护服，将里面朝外，放入污衣袋中。步骤6：将手指反掏进帽子，将帽子轻轻摘下，里面朝外，放入黄色塑料袋中或污衣袋中。步骤7：摘口罩，一手按住口罩，另一只手将口罩带摘下，放入黄色塑料袋中，注意双手不接触面部。步骤8：脱下鞋套或胶鞋，将鞋套里面朝外，放入黄色塑料袋中，将胶鞋放入消毒液中。步骤9：洗手、消毒。［．终末消毒：现场流行病学调查和检验人员撤出现场后，消毒入员进行终末消毒。消毒人员对禽舍、厕所和病家的地面、墙壁、门窗、动物的排泄物、餐具、家用物品、家具等进行有效消毒，指导病员家庭进行消毒。消毒完毕后，消毒人员撤离现场。g.健康教育：开展卫生宣传与健康教育，向群众宣传普及防控知识，以增强群众防范意识。h现场清理，撤队。(4)评估总结（洪峰）


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