耳鼻咽喉头颈外科学 【治疗】CRSwNP的治疗策略包括药物和手术治疗。（一）治疗原则 3.抗菌药物CRS伴急性感染时，可以根据细菌培养和药物敏感试验结果选择敏感的抗菌药物进行治疗，疗程不超过2周。4.黏液溶解促排剂可稀化鼻腔和鼻窦分泌物并改善鼻黏膜纤毛活性，有促进黏液排出和有助于鼻腔鼻窦生理功能恢复的作用。5抗过敏药物对伴有过敏性鼻炎和（或）哮喘的患者可应用抗过敏药物，包括口服或鼻用抗组胺药、口服白三烯受体括抗剂，疗程不少于4周。对于伴有哮喘的患者，首选口服白三烯受体桔抗剂。6中药作为治疗CRS的辅助方法，可视病情根据辨证施治原则酌清使用。7.鼻腔冲洗是鼻内镜手术后常用的辅助治疗方法。（三）生物治疗使用lgE、IL-5和IL-4受体的单克隆抗体肌内注射已经证实可以显著缩小鼻息肉体积，改善鼻塞、流涕等症状和生活质量，但是需要针对相应的免疫特征和分型，是未来精准治疗的选择。（四）手术治疗药物治疗无效可以进一步采用手术治疗。在鼻内镜和电视监视下，采用专用的手术器械和动力系统，切除鼻息肉，开放鼻窦，改善鼻窦通气和引流。


耳鼻咽喉头颈外科学 【治疗】CRSwNP的治疗策略包括药物和手术治疗。（一）治疗原则 鼻内镜鼻窦手术：也称为功能性鼻内镜鼻窦手术(func tional endoscopic sinus surgery, FESS)，在鼻内镜和电视监视下，切除鼻息肉，开放鼻窦，纠正鼻中隔偏曲和泡状中鼻甲等鼻腔解剖学异常，尽可能保留鼻窦黏膜，重建鼻腔鼻窦通气引流，为鼻腔鼻窦黏膜炎症的良性转归创造条件。但是术后需要坚持使用鼻用糖皮质激素。


耳鼻咽喉头颈外科学 （张罗）第十章真菌性鼻窦炎 真菌性鼻窦炎(fungal rhinosinusitis, FRS)是鼻和临床常见的一种特异性感染性疾病。传统观点认为真菌性鼻窦炎多在机体长期使用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂或接受放射治疗等情况下发生，也可在一些慢性消耗性疾病如糖尿病、大面积烧伤致机体抵抗力下降时发生。但近年发现，健康个体亦可患真菌性鼻窦炎，可能为真菌在机体抵御侵袭能力下降的某一局部致病。近年来，真菌性鼻窦炎的发病率有上升趋势，可能与抗生素的广泛不当使用、环境污染等有关，也可能与患者健康意识提高、影像学技术的进步等因素相关。由于致病真菌种类的不同，真菌性鼻窦炎的临床表现、诊断、治疗及疗效亦各有差异。最常见的条件致病真菌为曲霉菌，最常见的临床类型是真菌球。鼻脑型毛霉菌病虽较少见，但病清凶险、发展迅速、死亡率较高。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［临床类型与病理】 真菌性鼻窦炎的临床类型以病理学为依据分为：非侵袭型真菌性鼻窦炎(n oninvasive fungal rhinosinusiti s, NIFRS)和侵袭型真菌性鼻窦炎(invasive fungal rhinosinusitis, IFRS)。非侵袭型者又分为真菌球(fungu s ball, FB)和变应性真菌性鼻窦炎(allergi c fungal rhinosinusitis, AFRS)；侵袭型者则分为急性侵袭性真菌性鼻窦炎(acute invasive fungal rhinosinusitis, AIFRS)和慢性侵袭性真菌性鼻窦炎(chronic rnvasive fungal rhinosinusitis, CIFRS)。1非侵袭型真菌性鼻窦炎病理学特征是真菌感染局限在鼻腔或鼻窦腔内，鼻窦黏膜和骨壁无真菌侵犯。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［临床类型与病理】 2侵袭型真菌性鼻窦炎病理学特征是真菌感染不仅位千鼻腔或鼻窦内，同时还侵犯窦腔黏膜和骨壁，并向鼻窦外发展，如眼眶、前颅底或翼腮窝等部位。鼻窦内病变多为坏死样组织、干酪样物或肉芽样物，并有大量黏稠分泌物或血性分泌物。镜下特征：大量真菌，鼻窦黏膜和骨质可见真菌侵犯血管，引起血管炎、血管栓塞、骨质破坏和组织坏死等。按起病缓急和临床特征分为以下两种临床(1)急性侵袭性真菌性鼻窦炎：病理改变迅速，并向周围结构和组织发展。早期即可波及鼻腔外侧壁、上颌窦前壁、上壁和下壁，累及面部、眼眶和硬腮；后期破坏鼻腔顶壁、筛窦顶壁或蝶窦壁，侵犯颅内，并经血液循环侵犯肝、脾、肺等脏器。(2)慢性侵袭性真菌性鼻窦炎：病理改变进展缓慢，早期真菌侵犯多限制在鼻腔或窦腔黏膜和骨壁。后期侵犯周围结构和组织。组织病理学检查证实病变组织或鼻窦黏膜、骨质中有无真菌侵犯是鉴别非侵袭型真菌性鼻窦炎与侵袭型真菌性鼻窦炎的最终依据。常规HE染色真菌的阳性率大约60%,Gomori染色（六胺银染色）真菌的阳性率在95％以上。建议临床采用后者。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［临床类型与病理】 【临床表现与诊断】真菌性鼻窦炎各型临床表现不一。1.真菌球女性多于男性，患者通常免疫功能正常。单窦发病，上颌窦发病率最高，其次为蝶窦、筛窦，额窦罕见。临床表现类似慢性鼻窦炎，如单侧鼻塞、流脓涕、涕血或有恶臭等。亦可不表现任何症状，仅在鼻窦影像学检查时发现。真菌球发展较大者，可有面部隆起和疼痛（压迫眶下神经），少有周围结构如眼眶受累症状，一般无全身症状。鼻窦CT显示单窦不均匀密度增高，70％可见高密度钙化斑，可有窦壁膨隆或压迫性吸收，可见窦壁骨质增生（图310-1)。鼻窦CT检查是术前重要的诊断参考，最终诊断需依据病理。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［临床类型与病理】 2.变应性真菌性鼻窦炎多发生在免疫力正常的成入和青年人，多有特应性体质，表现为长期反复发作的慢性鼻窦炎伴鼻息肉或合并哮喘，多有经历一次或多次鼻窦炎和鼻息肉手术史。发病隐袭，进展缓慢，多累及双侧多窦。临床表现与慢性鼻窦炎伴鼻息肉相似。少数患者也可以鼻窦肿物形式起病，多发生在上颌窦、筛窦和额窦。病变在鼻窦内扩展性发展，致鼻窦扩张性增大和鼻窦骨壁压迫性吸收。临床表现为眶侧或颌面图3-10-1真菌球型鼻窦炎CT图像部缓慢进展的隆起，隆起无痛、固定、质硬和呈不规则形，酷似鼻窦黏液痰肿、黏液脓艇肿和恶性肿瘤。隆起不断增大压迫眼眶则引起眼球突出、移位，进而眼球活动受限、复视、上脸下垂等。个别严重者可出现眶周软组织肿胀、疼痛，累及眶内和视神经可致视力减退或失明。鼻窦CT显示病变中央高密度的变应性黏蛋白影（较均匀的毛玻璃状或极不规则的线状，有星状分布的钙化点），骨窗表现更明显。鼻窦MRI显示病变中央低信号、周边强信号。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［临床类型与病理】 诊断依据主要有：心常有特应性体质或哮喘病史，伴多发性息肉或手术史，多见千青年人；＠变应原皮肤点刺试验或血清学检查证实为I型变态反应；＠典型鼻窦CT或MRI征象；＠典型组织病理学；@Gomori染色（六胺银染色）可见病变组织中有真菌菌丝，但鼻窦黏膜和骨质中无真菌侵犯，真菌培养结果阳性。3急性侵袭性真菌性鼻窦炎多发生千免疫功能低下或缺陷者，常见千糖尿病酮症酸中毒、器官移植、长期应用糖皮质激素／免疫抑制剂／抗肿瘤药物／广谱抗生素、放疗及HIV患者。致病真菌主要为曲霉菌和毛霉菌。本型起病急骤，病变进展迅速，病情凶险，死亡率甚高。临床表现为发热、鼻腔鼻窦结构破坏、坏死、大量脓性结痴、眶周及面颊部肿胀、疼痛（侵犯眶下神经），或眼球突出、结膜@,t,?充血、眼肌麻痹视力减退及眶后疼痛等，或腮部缺损，或剧烈头痛、颅内高压、癫病、意识模糊或偏瘫等，或眶尖综合征、海绵窦血栓性静脉炎等。若不及时诊治，可在数天内死亡。本型起病急骤、病程短、进展快。免疫功能低下或缺陷的病史、上述侵袭性临床表现，结合鼻窦CT或MRI显示累及鼻腔和多个鼻窦广泛的骨壁破坏，侵犯面部、眼眶、颅底或翼腮窝等临床特征，（图3-102)，不难作出诊断。病变组织和鼻窦黏膜或骨质病理学证实真菌侵犯是确诊依据。-4.慢性侵袭性真菌性鼻窦炎本型多发生在长期全身应用糖皮质激素、糖尿病或白血病的个体。常见致病菌为曲霉菌、毛霉菌、链格子菌属和念珠菌属等。临床特点为缓慢、进行性的组织侵犯。早期病变限于鼻窦时，临床表现与非侵袭型真菌性鼻窦炎相似。后期病变侵犯不同部位时，可引起相应的症状，临床表现与急性侵袭性真菌性鼻窦炎相似，但进展缓慢。因此，进展缓慢、病程较长是鉴别急性侵袭性真菌性鼻窦炎与慢性侵袭性真菌性鼻窦炎的要点。早期诊断和合理的治疗多数可获得治愈。后期者治疗较困难，易复发，预后较差。由于早期在病程、临床症状和鼻窦CT或MRI特征上与非侵袭型真菌性鼻窦炎相似，易被误诊。因此，若有血性涕或较严重的头痛，鼻窦CT或MRI表现为多窦受累或骨质破坏（图3-10-3)和术中观察窦内病变为泥石样物并伴多量稠脓，窦黏膜表现为高度肿胀、暗红色、质脆易出血和表面颗粒样改变或黏膜呈黑色、坏死样改变者，应高度怀疑早期慢性侵袭性真菌性鼻窦炎。后期出现周围结构和组织侵犯，临床表现虽与急性侵袭性真菌性鼻窦炎相似，但病程较长可区别千急性侵袭性真菌性鼻窦炎。最终诊断仍然是依据病理学证实真菌侵犯鼻窦黏膜和骨质。是否合并糖尿病和白血病，或是否长期全身应用糖皮拿质激素可作为参考因素。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［临床类型与病理】  臧飞拿一 匡3-10-2急性侵袭性真菌性鼻窦炎M RI图像图3-10-3慢性侵袭性真菌性员窦炎M RI图像［治疗］治疗原则：首选手术治疗，侵袭型真菌性鼻窦炎者需配合抗真菌药物治疗。1手术治疗非侵袭型真菌性鼻窦炎可行窦内病变清理术，建立鼻窦宽敞的通气和引流，保留鼻窦黏膜和骨壁。侵袭型真菌性鼻窦炎则应行鼻窦清创术，除彻底清除鼻腔和鼻窦内病变组织外，还需广泛切除受累的鼻窦黏膜和骨壁。手术方式可根据病变范围选择传统入路手术或经鼻内镜手术。目前临床较多采取经鼻内镜手术。


耳鼻咽喉头颈外科学 臧飞拿一 2.药物治疗真菌球术后不需配合抗真菌药物治疗。变应性真菌性鼻窦炎术后必须用糖皮质激素类药物以有效控制病情，临床多采用口服泼尼松或鼻内糖皮质激素。侵袭型真菌性鼻窦炎术后必须用抗真菌药物，较常用的是伊曲康嗤(i traconazole)和两性霉素B(amphoter icin B)，或克霉嗤、制霉菌素及颠胞啥唗等。伊曲康挫对曲霉菌敏感，副作用小。两性霉素B为广谱杀真菌药物，对隐球菌属、组织胞浆菌属、芽生菌属、副球抱子菌属、球抱子菌属、曲霉菌属、毛霉菌属和一些念珠菌属等均敏感。急性侵袭性真菌性鼻窦炎经抗真菌药物治疗后有时尚可获得良好的控制，但抗真菌药物副作用较大。W飞i}3.其他治疗变应性真菌性鼻窦炎术后应用抗真菌药物灌洗术腔的意义尚不明确。一些学者建议对后期慢性侵袭性真菌性鼻窦炎和急性侵袭性真菌性鼻窦炎给予间断吸氧，在治疗期间应停用抗生素和免疫抑制剂，并注意改善全身状况。 （刘争）户才第十一章儿童和婴幼儿鼻腔、鼻窦炎症性疾病第一节儿童鼻炎


耳鼻咽喉头颈外科学 （刘争）户才第十一章儿童和婴幼儿鼻腔、鼻窦炎症性疾病第一节儿童鼻炎 儿童鼻炎(rhinitis in c hildren)是儿童的常见疾病，局部感染是其最主要的因素。根据其致病原因可分为感染性鼻炎和变应性鼻炎。［病因】1感染性鼻炎急性鼻炎是由病毒感染引起的鼻黏膜急性炎症性疾病，在儿童十分常见，是上呼吸道感染最常见的类型。其中以鼻病毒感染最常见(30%-50%），其次为冠状病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等，亦可合并细菌感染。若急性鼻炎治疗不彻底或反复发作，或因患儿同时伴有全身性疾病，如结核、贫血、内分泌疾病、免疫功能障碍等，则可导致急性感染迁延不愈，进而发展为慢性鼻炎。2变应性鼻炎机体接触变应原后产生IgE介导的I型变态反应。详见本篇第八章第一节。［病理］1感染性鼻炎主要表现是鼻腔黏膜充血、肿胀和炎性细胞渗出，黏液腺功能活跃，分泌增加，分泌物为浆液性或黏液性。2变应性鼻炎鼻腔黏膜苍白水肿、毛细血管通透性增加，嗜酸性粒细胞、单核细胞等炎性细胞浸润，分泌物为清水样（浆液性）。［诊断】


耳鼻咽喉头颈外科学 （刘争）户才第十一章儿童和婴幼儿鼻腔、鼻窦炎症性疾病第一节儿童鼻炎 1.病史需结合患儿就诊的季节、患儿居住状态及该地区、时节的流行病情况作出综合判断；儿童变应性鼻炎应依据患儿发病时所处季节和环境可接触的变应原种类进行判断。2.症状(1)感染性鼻炎：急性鼻炎四季均可发病多发生在冬春季，起病较急，早期主要表现为鼻、咽部卡他症状，可有喷嗖、鼻塞、流清水样鼻涕、咽痛等症状。儿童患者全身症状较重，可伴有发热等全身症状，婴幼儿及抵抗力低下的患儿可出现高热、食欲减退、乏力，严重者还可伴有胃肠道症状。慢性鼻炎的临床表现以鼻堵为主，年龄较小的患儿可表现为张口呼吸、气粗或夜间睡眠打射等，或出现注意力不集中、易烦躁、激惹等行为异常。较大患儿可主诉间歇性或交替性鼻堵，多数患儿伴黏稠的鼻腔分泌物，不能损尽者常伴有鼻前庭皮肤湿疹或局部感染，少数患儿可同时诉嗅觉减退及头痛。(2)变应性鼻炎：常有清水样涕、鼻痒、鼻塞、喷噫等症状，同时可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状。部分儿童由于长期鼻痒揉鼻可出现“变应性敬礼“动作，小婴儿的变应性鼻炎症状多不典型，有的仅仅表现鼻塞或睡眠障碍。


耳鼻咽喉头颈外科学 （刘争）户才第十一章儿童和婴幼儿鼻腔、鼻窦炎症性疾病第一节儿童鼻炎 3.体征(1)感染性鼻炎：可见鼻腔黏膜充血、早期可表现鼻黏膜水肿伴清水样分泌物，后期如继发细菌感染，可出现黏脓性分泌物，部分患儿伴随腺样体肥大和（或）扁桃体肥大或分泌性中耳炎体征。(2)变应性鼻炎：常见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物。症状严重的患儿会出现：心”变应性暗影”(allergic shiner)：指患儿下眼险肿胀导致静脉回流障碍而出现的下脸暗影；＠“变应性皱褶＂(al lergic crease)：指患儿经常向上揉搓鼻尖而在外鼻皮肤表面出现的横行皱纹。4辅助检查前鼻镜检查是最常用的检查方法，可帮助医师判断患儿鼻腔黏膜情况，条件允许的清况下也可以行儿童鼻内镜检查。伴有全身症状的患儿可同时行血常规检查。儿童变应性鼻炎患者可通过变应原皮肤点刺实验或血清特异性IgE检测明确过敏原。［治疗】（一）儿童急性鼻炎治疗原则明确病因，以恢复鼻腔通气功能，提高生活质量为目的。如伴有腺样体肥大者，可考虑腺样体切除术。


耳鼻咽喉头颈外科学 1.适时使用抗生素 (1)急性鼻炎：病情初期，支持治疗为主，同时积极预防并发症。合并细菌感染者，可全身应用抗生素。在抗生素的选择上，首选青霉素类抗生素，其次选择第二代头袍菌素类及大环内酣类抗生素，不推荐多种抗生素连用。(2)慢性鼻炎：除非鼻腔有脓性分泌物或实验室证据提示，一般不推荐使用抗生素。2鼻腔局部使用糖皮质激素鼻用糖皮质激素由千其显著的抗炎、抗水肿作用，目前已经作为治疗急慢性鼻炎的一线药物，同时具有全身生物利用度低、副作用少等优点，减少炎性介质及细胞因子的产生，抑制炎性细胞的浸润。对于急性鼻炎建议使用2~4周；对于儿童慢性鼻炎建议使用不超过一个月。儿童使用鼻用糖皮质激素要注意使用年龄的限制，不推荐常规使用全身糖皮质激素治疗。3鼻腔冲洗使用生理盐水或2.2%-2.3％的高渗盐水进行鼻腔冲洗，可改善症状、刺激鼻黏膜黏液纤毛活性和增加清除速率、改善鼻腔局部微环境。能较好配合的患儿可以使用。


耳鼻咽喉头颈外科学 1.适时使用抗生素 4.黏液溶解促排剂具有稀释黏液并改善纤毛活动的功能，可以酌情使用。5减充血剂伴有持续、严重鼻塞症状的患儿，可以考虑使用鼻部减充血剂。由于此类药物有不同程度的依赖性，儿童使用该类药物的浓度要低，连续使用时间不超过7天。6其他治疗儿童慢性鼻炎可辅以中医中药疗法治疗。（二）儿童变应性鼻炎治疗原则儿童变应性鼻炎的治疗应遵循环境控制、药物治疗、免疫治疗和健康教育四位一体原则。药物治疗中将鼻用糖皮质激素、鼻部或全身抗组胺药物及抗白三烯药物作为治疗的一线药物。在治疗过程中应根据患儿病情及年龄特点选择使用。为取得远期疗效，可考虑特异性变应原免疫治疗，可提高患儿生活质量，阻止变应性疾病的进展。 第二节儿童鼻窦炎 儿童鼻窦炎(sinu s iti s in children)是儿童较为常见的疾病。其病因、症状、诊断和治疗与成人患者不尽相同。各窦的发病率与其发育先后不同有关。上颌窦和筛窦较早发育，故常先受感染，额窦和蝶窦一般在2~3岁后才开始发育，故受累较迟。


耳鼻咽喉头颈外科学 儿童鼻窦炎最常见的致病菌是肺炎球菌、链球菌和葡萄球菌。【病理］ 急性者表现为鼻窦内黏膜充血、肿胀和炎性细胞渗出，分泌物为黏液性或浆液性，窦口阻塞后分泌物猪留继发细菌感染可转为脓性。慢性者窦内黏膜可表现为水肿型、滤泡型或肥厚型病变，纤维型病变一般少见千儿童。儿童鼻窦炎常常不是一个孤立的疾病。急性者常以上呼吸道感染的并发症出现，症状和体征比“感冒”更为严重和持续。慢性者常伴有邻近器官的病变，如中耳炎、腺样体肥大、哮喘或支气管炎等。学龄前儿童患鼻窦炎并不少见，若感冒持续1周、脓涕不见减少甚至增多以及症状加重者，应考虑合并鼻窦炎。 （预防］ 及时治疗和纠正可能引起本病的各种致病因素，加强营养和锻炼身体，谨防感冒。 （治疗］ 治疗原则：药物保守治疗为主，慢性者保守治疗无效时，可考虑行小范围功能性鼻内镜下鼻窦开 放 .手术。MITt`0岔(1)全身应用抗生素：急性鼻窦炎的主要病原菌为肺炎链球菌，其次是流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌，故抗生素首选阿莫西林克拉维酸钾。头抱菌素类首选二代头抱菌素，还可选择大环内酷类药物，不推荐多种抗生素联合使用。关于疗程，建议临床症状控制后继续使用一周。


耳鼻咽喉头颈外科学 放 (2)其他治疗：包括鼻腔局部应用减充血剂（疗程少于7天）和糖皮质激素，以利鼻腔和鼻窦通气引流。使用盐水冲洗鼻腔，黏液溶解促排剂，鼻用或口服抗组胺药。(3)全身治疗：需注意休息和给予营养丰富、易于消化的食物。若发生并发症者，则应同时治疗。2慢性鼻窦炎首先应采取规范保守治疗。鼻腔局部应用生物利用度低的糖皮质激素，疗程建议4周，延长疗程需经过临床评估后进行。减充血剂使用疗程应少千7天。鼻窦置换法亦是保守治疗的手段之一，对筛窦炎和全组鼻窦炎者效果较佳。亦可辅以物理疗法。特应性体质者可使用抗组胺药物。大多数患儿经上述规范治疗后可以康复。若有腺样体肥大，可辅以腺样体切除术。若经上述规范治疗，病情迁延或伴有鼻息肉者，伴有颅内、眶内和眶周并发症者，可考虑鼻窦手术治疗。手术应选择功能性内镜鼻窦手术方式，手术范围应尽量小，应尽最大可能保留鼻腔、鼻窦黏膜、骨膜和骨质。儿童的病变多位于前筛和窦口鼻道复合体区域并向上颌窦延伸，因此手术应限制在窦口鼻道复合体区域。恢复窦口鼻道复合体区域引流和通气功能后，病变黏膜可逐渐恢复正常。


耳鼻咽喉头颈外科学 儿童慢性鼻窦炎也可考虑中医中药辅助疗法。第三节婴幼儿上颌骨骨髓炎 婴幼儿上颌骨骨髓炎(os teomyelitis of superior maxilla in infants)多发生在3个月以内婴儿，尤以新生儿多见。起病急，病情重，发展快，并发症多，应及时诊治。【病因和感染途径】本病病因尚未完全明确，有以下可能：1血源性感染新生儿上颌骨骨皮质菏，骨髓质多而疏松，血管丰富，一旦身体其他部位感染（如跻带感染或皮肤感染），病原菌经血液循环着床于上颌骨，则容易引起感染。2.来自母体的感染新生儿上颌骨扁、宽，内有两列牙胚，牙槽黏膜薄而无保护，分挽时易发生损伤（尤其是异常位分挽时），产道病原菌经损伤处侵入上颌骨引起感染。3.局部感染直接扩散奶瓶、小匙等不慎损伤婴儿口腔黏膜或牙胚而致局部感染，或母亲患乳腺炎继续哺乳等，上述局部感染均可直接扩散到婴儿上颌骨。4.鼻源性感染为鼻腔或鼻窦炎症并发症。［病原菌］绝大多数是金黄色葡萄球菌，少数为链球菌。【病理】初期表现为急性炎症反应和局部血栓性静脉炎，进而表现为骨组织缺血和细菌栓子进入骨髓，最终导致骨组织化脓和坏死。［临床表现】1.全身症状发病急，发展快。表现为突发高热（可达40°C以上），伴寒战、烦躁不安（哭闹不止），进而可出现抽擂或嗜睡、昏迷等全身中毒症状。部分患儿可伴有消化不良或腹泻。


耳鼻咽喉头颈外科学 儿童慢性鼻窦炎也可考虑中医中药辅助疗法。第三节婴幼儿上颌骨骨髓炎 2局部症状鼻塞，黏脓性或脓性鼻涕，或有血涕。患侧内毗内下方和鼻旁皮肤软组织红肿，并渐波及下脸、面颊和上脸。结膜水肿，眼裂缩小。患侧牙跟和硬腮红肿。若诊治不及时，可形成脓肿，脓肿破溃形成痰管。多数病例在引流排脓后，症状缓解，体温逐渐降至正常，痰管可自行愈合。有死骨形成或牙胚坏死者，可由痰管或经鼻腔排出。若死骨未排净，痰管常不愈合而转为慢性。慢性者常迁延数月甚至数年，且易反复急性发作。 第十一章儿重和婴幼儿鼻腔、鼻窦炎症性疾病227［诊断】 依据病史和临床表现不难诊断。影像学检查对本病早期者诊断意义不大，X线检查早期对诊断无帮助，CT检查可以提前发现脓肿的形成，但对细小的脓肿仍难以显示。晚期者则可显示患侧上颌骨骨质疏松、破坏或死骨形成。本病早期应与急性泪袭炎、单纯面部蜂窝织炎或丹毒、眼眶蜂窝织炎鉴别，上述疾病局部软组织红肿相对较局限，且很少发生于3个月以内婴儿，尤其罕见于新生儿。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［并发症】 以脓毒败血症最多见，其次可能并发支气管炎、眶内感染、鼻腔内感染。亦可影响恒牙的正常萌出。可能并发脑膜炎、脑脓肿、海绵窦脓性血栓、肺脓肿和中毒性肝炎等。【治疗】早期诊断和早期治疗极为重要。1.抗生素治疗本病因多为金黄色葡萄球菌感染，故首选青霉素类和头抱菌素类抗生素。如有脓肿形成可根据脓液培养及药敏实验结果调整抗生素。临床症状完全消退后仍须继续用药1周，过早停药易致复发。2.局部治疗早期可用热敷、理疗。保持鼻腔和口腔清洁，鼻腔内用减充血剂（疗程少于7天）以保持通气和引流。如在下脸或内、外眺部形成脓肿，应及时穿刺抽脓。如在牙娠或硬腮处形成脓肿，则应在颊跟处或硬腮处切开引流，但忌播刮，以免损伤牙胚和骨质，引起日后畸形。切开处用稀释抗生素溶液行局部冲洗，每天1~2次。对已有搂管形成者，应注意保持痰口通畅。3.支持治疗维持水、电解质平衡，补充大量多种维生素和加强营养甚为重要。中毒症状严重者应给予糖皮质激素。4.死骨和痰管的处理疫管经久不愈者应考虑有死骨形成。影像学检查有助于诊断。明确有死骨形成者应行手术摘除死骨，此举有助于喽管愈合。5.其他遗留牙排列不齐或颌面部畸形者待日后整形矫治。（倪鑫）


耳鼻咽喉头颈外科学 第十二章鼻源性并发症 急慢性鼻窦炎感染可通过直接蔓延，或经淋巴循环途径，引起各种并发症，如咽炎、扁桃体炎、中耳炎，侵及下呼吸道，可引起喉炎，气管、支气管炎，甚至肺炎。因眼眶、颅底与鼻腔、鼻窦解剖关系密切，故炎症扩散可引起鼻源性眶内和颅内并发症。自抗生素问世和广泛应用以来，发生率已显著减少。尤其是鼻源性颅内并发症远较耳源性颅内并发症少见。但由千鼻源性眶内和颅内并发症的后果十分严重，本章做重点介绍。 第一节鼻源性眶内并发症 鼻窦与眼眶的解剖关系密切（见本篇第一章），鼻窦炎可引起眶内的感染（图3-12-1)，多见于儿童。 额窦.筛窦上颌窦上颌窦 图3-12-1昙窦与眼眶的关系(1)经眼眶冠状切面显示额窦、筛窦与眼眶的关系；（2）经眼眶水平切面显示筛窦、蝶窦与眼眶内侧壁、眶尖的关系；（3）经眼眶矢状切面显示额窦、上颌窦与眼眶的关系鼻窦感染引发眶内并发症的机制·心感染鼻窦的细菌和脓液通过解剖途径累及眶内；＠鼻窦外伤或手术损伤相邻眶壁，处理不及时；＠机体免疫力降低。


耳鼻咽喉头颈外科学 额窦.筛窦上颌窦上颌窦 按疾病发生和演变的过程，鼻源性眶内并发症有5种类型：心眶周蜂窝织炎；＠眶壁骨膜下脓肿；＠眶内蜂窝织炎；＠眶内脓肿；＠球后视神经炎。眶内并发症亦可通过相应静脉系统、眶上裂等结构，引发颅内并发症，如海绵窦血栓性静脉炎、脑膜炎等。 第二节鼻源性颅内并发症 鼻腔、鼻窦与颅底密切的解剖学关系是发生鼻源性颅内并发症的基础：CD骨壁：鼻腔顶壁（筛板）、筛窦顶壁和额窦后壁均是前颅窝底骨壁结构，这些结构有先天缺损时，鼻腔和鼻窦黏膜与硬脑膜相贴；＠血管：额窦黏膜的静脉与硬脑膜和蛛网膜的静脉相通，额骨板障静脉汇入上矢状窦，蝶骨板障静脉汇入海绵窦；＠神经：嗅神经鞘膜是硬脑膜的延续，鞘膜下间隙与硬脑膜下间隙存在潜在交通。因此，鼻腔和鼻窦感染可经上述解剖途径进入颅内。鼻源性颅内并发症的机制是：心感染鼻窦的细菌和脓液通过解剖途径累及颅内；＠鼻腔与鼻窦的外伤、手术损伤或异物损伤累及颅内，未及时处理；＠机体免疫力降低。


耳鼻咽喉头颈外科学 额窦炎和筛窦炎引起者居首，蝶窦炎引起者次之，上颌窦炎,.．志．心引起者少见。心衬．为，一”人按鼻源性感染途径和病情程度的不同，鼻源性颅内并发症可:.．甘飞 分为以下5类：心硬脑膜外脓肿；＠硬脑膜下脓肿；＠化脓性脑膜.炎；＠脑脓肿；＠海绵窦血栓性静脉炎。应注意可能有2~3种颅内并发症同时发生，亦可能同时合并眶内并发症，如急性额窦炎可同时引起骨髓炎、骨膜下脓肿、硬脑膜外脓肿和脑脓肿、眶壁骨膜下脓肿和眶内感染（图3-12-4)。


耳鼻咽喉头颈外科学 第十二室鼻原性并发症231 垂、眼球突出、麻痹、球结膜水肿及视力减退，并导致脑膜炎、脑脓肿等。［预防l上呼吸道感染时切忌游泳和跳水。鼻腔和鼻窦急性感染期应避免鼻部手术。若必须手术，禁用刮匙播刮骨壁黏膜，以免骨壁感染发生骨髓炎。注意改善鼻腔和鼻窦通气引流。鼻窦手术和鼻窦外伤后的鼻腔和鼻窦填塞不应超过48小时。脑脊液鼻涌者应及时应用可透过血脑屏障的抗生素。［治疗l治疗原则：选用可透过血脑屏障的抗生素控制感染，脓肿形成者应尽早行病变鼻窦的开放术。对引起硬脑膜外脓肿者，手术中应去除坏死的窦壁直至正常范围，广泛暴露硬脑膜，使脓肿充分引流。对硬脑膜下脓肿者须切开硬脑膜彻底排脓并冲洗，并辅以积极的支持治疗。对化脓性脑膜炎者可施行腰椎穿刺放出适量脑脊液以降低颅内压，出现颅内并发症时，应请神经外科医师协同处理。


耳鼻咽喉头颈外科学 （张华）第十三章鼻中隔疾病第一节鼻中隔偏曲 鼻中隔偏曲(deviati on of nasal septum)是指鼻中隔偏向一侧或两侧，或局部有突起，引起鼻腔功能障碍，如鼻塞、头痛和鼻出血等。鼻中隔偏曲的临床类型有C形、S形，棘突（呈尖锥样突起），或崝突（由前向后的条形山崝样突起）（图3-13-1、图3-13-2／文末彩图3-13-2)。鼻中隔由多块软骨和骨质共同组成，相互间构成复杂的连接，诸骨间生长发育均衡才可能保证鼻中隔处于正中位。若其中一块骨发育不正常，可影响其他骨的发育，从而发生诸骨相互间各种不同形态的异常连接。因此，临床上鼻中隔偏曲的类型是多种多样的。 (1)正常(2)C形偏曲(3)S形偏曲(4)棘（矩状突）（5）峭(6)黏膜肥厚【病因】 主要病因是组成鼻中隔的诸骨发育不均衡，形成不同的张力曲线，导致诸骨间连接异常所致。儿童时期腺样体肥大、硬腮高拱亦可限制鼻中隔发育引起鼻中隔偏曲；鼻外伤可致鼻中隔骨折、错位导致鼻中隔偏曲；鼻腔占位性病变时，病变逐渐增大压迫鼻中隔亦可致鼻中隔偏曲。


耳鼻咽喉头颈外科学 (1)正常(2)C形偏曲(3)S形偏曲(4)棘（矩状突）（5）峭(6)黏膜肥厚【病因】 【临床表现】1鼻塞可为单侧或双侧鼻塞，若为交替性鼻塞，可表现为偏曲侧较重。严重者表现为偏曲侧持续性鼻塞。鼻塞的程度、性质与偏曲的类型以及下鼻甲是否有代偿性肥大相关。2.鼻出血常发生在偏曲之凸面、骨棘或骨峙的顶尖部。此处黏膜薄，受气流和尘埃刺激易发生黏膜糜烂而出血。3头痛当偏曲的凸出部压迫同侧鼻甲时，可引起同侧反射性头痛。4邻近器官症状偏曲所致的鼻腔阻塞会导致鼻窦引流障碍，可继发鼻窦炎；因偏曲致鼻腔通气不畅而长期张口呼吸，易诱发上呼吸道感染。上述症状的轻重与鼻中隔偏曲的类型和程度密切相关。【诊断】鼻中隔很少有完全居中，大部分人有鼻中隔偏曲，但并无明显临床症状，此类偏曲又称为生图3-13-2昆中隔偏曲（鼻内镜下观）


耳鼻咽喉头颈外科学 (1)正常(2)C形偏曲(3)S形偏曲(4)棘（矩状突）（5）峭(6)黏膜肥厚【病因】 A.鼻中隔C形偏曲；B从中隔S形偏曲；C毋中隔帷突；D.鼻中隔棘突理性鼻中隔偏曲，临床检查发现后，一般不必处理。有临床症状，并经检查有鼻中隔偏曲者，方可诊断为毋中隔偏曲，亦即病理性鼻中隔偏曲。诊断时除应注意观察偏曲的部位、类型及毗邻关系外，尚需排除鼻中隔黏膜增生肥厚（用探针触诊黏膜突出部质软），以及其他病变引起的鼻中隔偏曲。［治疗】治疗原则有临床症状的鼻中隔偏曲需行手术矫正。常见手术方法有鼻中隔黏骨膜下矫正术和鼻中隔黏骨膜下切除术，前者更符合鼻腔生理功能，因手术仅切除少量偏曲的软骨和骨质，故亦可用千青少年严重鼻中隔偏曲者。 第二节鼻中隔血肿和脓肿 鼻中隔血肿(h ematom a of nasal septum)是指鼻中隔软骨膜下或骨膜下积血，多为双侧性。鼻中隔脓肿(abscess of nasal sep tum)是指鼻中隔软骨膜下或骨膜下积脓，后者多由前者继发感染而致。


耳鼻咽喉头颈外科学 第二节鼻中隔血肿和脓肿 ［病因】1鼻中隔血肿鼻外伤或鼻中隔骨折后（黏骨膜未破裂）局部血管损伤出血而形成。鼻中隔矫正术和鼻中隔黏骨膜下切除术也可并发本病。非外伤或手术引起的自发性鼻中隔血肿较少见。2昂中隔脓肿多因鼻中隔血肿继发感染所致。少数可继发于邻近组织的痄肿急性鼻窦炎、VIIJi}流感、猩红热和伤寒等，因此本病也可发生在新生儿和幼儿。［临床表现］［诊断】结合外伤或鼻中隔手术史、症状、体征、鼻内检查、鼻中隔隆起对血管收缩剂无反应以及穿刺结果等（抽出血液者为血肿，抽出脓液者为脓肿），即可明确诊断。［治疗】治疗原则为局部穿刺或切开引流、全身应用抗生素。1鼻中隔血肿较小者穿刺抽出血液；较大者则须在表面麻醉下，千血肿最低处作L形切口，清除淤血或血块。穿刺或切开引流后，用鼻腔填塞材料（凡士林纱条、殡仿纱条或膨胀海绵等材料）填塞双侧鼻腔、压迫鼻中隔，并全身应用抗生素预防感染。2.鼻中隔脓肿明确诊断后需立即行切开引流，如有坏死软骨应予清除，放置引流，每天冲洗脓腔，不填塞鼻腔。全身用抗生素控制感染。鼻中隔软骨坏死过多，遗留鼻小柱塌陷或鞍鼻者，可二期行鼻整形手术。


耳鼻咽喉头颈外科学 第三节鼻中隔穿孔 鼻中隔穿孔(perforati on of nasal septum)系指各种原因导致的鼻中隔贯穿两侧鼻腔的永久性穿孔。穿孔形态、部位及大小各异。【病因】下述情况和疾病可能发生鼻中隔穿孔：1外伤鼻中隔外伤所致的鼻中隔脓肿、腐蚀性和刺激性物质（如铭酸、砂尘、珅、升采、水泥、石灰等）长期刺激鼻中隔黏膜引起的溃疡。长期的挖鼻习惯，有时可导致鼻中隔穿孔。2医源性损伤鼻中隔手术或其他治疗（如用化学腐蚀剂、射频等治疗鼻中隔黏膜出血时）引起鼻中隔两侧黏膜对称性损伤。就鼻中隔穿孔而言，其主要表现为鼻腔干燥和脓痐形成，常伴有头痛和鼻出血。小穿孔者若在鼻中隔前段，呼吸时常有吹哨声；若位于鼻中隔后段，则无吹哨声。结核和梅毒引起者脓痐有臭味。检查可见鼻中隔穿孔，穿孔处结痐，穿孔边缘糜烂、易出血。［诊断】根据症状和检查不难诊断。诊断时应明确穿孔的部位和大小，并应同时鉴别病因。有时较小穿孔常被结痐覆盖而忽略，应除去结痐仔细检查。


耳鼻咽喉头颈外科学 第十三章鼻中隔疾病235【治疗］ 有明确病因的非独立性鼻中隔穿孔者，首先治疗原发疾病。单纯鼻中隔穿孔者，可选择行穿孔修补术。根据穿孔的位置和大小选择修补方式和修补材料。主要方法有：鼻中隔黏骨膜减张缝合术，带蒂黏骨膜瓣或黏膜瓣（中鼻甲黏骨膜瓣或下鼻甲黏膜瓣）转移缝合术，游离组织片移植术，硅橡胶片置入术等。 （张革化）吓岔第十四章血出鼻 鼻出血(ep istaxis; nose bleed)是临床常见症状之一，可因鼻腔、鼻窦疾病引起，也可因某些全身性疾病所致，前者较为多见；可单侧出血，亦可双侧出血；可表现为反复间歇性出血，亦可为持续性出血。出血较轻者仅涕中带血或倒吸血涕，重者出血可达数百毫升以上；一次大量出血可致休克，反复多次少量出血可导致贫血。大多数出血可自止或将鼻翼捏紧后停止。鼻出血部位多在鼻中隔前下方的易出血区（利特尔动脉丛或克氏静脉丛），儿童、青少年的鼻出血多数或几乎全部发生在该部位。中、老年患者的鼻出血多发生在鼻腔后段吴氏鼻－鼻咽静脉丛；亦可为鼻中隔后部动脉(90％来自千蝶腮动脉）出血，该部位的鼻出血多较凶猛，不易止血。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［病因】可分为局部和全身病因两类。1.局部病因 (1)外伤：心鼻内损伤：挖鼻、用力挪鼻、剧烈喷嗖及鼻内用药不当等损伤黏膜血管；鼻腔、鼻窦手术及经鼻插管等损伤血管或黏膜未及时发现或未妥善处理均可导致鼻出血。＠鼻外创伤：鼻骨、鼻中隔或鼻窦骨折及鼻窦气压骤变等损伤局部血管或黏膜，严重的鼻和鼻窦外伤可合并颅前窝底或颅中窝底骨折，若伤及筛前动脉，一般出血较剧，若伤及颈内动脉，则危及生命。(2)鼻腔异物：常见于儿童，多为一侧鼻腔出血或血涕。(3)炎症：各种鼻腔、鼻窦的特异性或非特异性炎症均可致鼻黏膜毛细血管受损而出血，通常出血量较小。(4)肿瘤：血管性良性肿瘤，如鼻腔血管瘤或青少年鼻咽纤维血管瘤一般鼻出血较剧。鼻腔、鼻窦及鼻咽恶性肿瘤溃烂早期出血量较少，为涕中带血或血性涕，反复出现，晚期破坏大血管可致大出血。(5)其他：少鼻中隔疾病：鼻中隔偏曲、鼻中隔黏膜糜烂、鼻中隔穿孔是鼻出血的常见原因；＠萎缩性鼻炎：鼻黏膜萎缩变薄、干燥，毛细血管易破裂出血。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［病因】可分为局部和全身病因两类。1.局部病因 2.全身疾病凡可引起动脉压或静脉压增高、凝血功能障碍或血管张力改变的全身性疾病均可致鼻出血。(1)急性发热性传染病：流感、出血热、麻疹、疤疾、鼻白喉、伤寒等。多因高热、鼻黏膜剧烈充血、肿胀或干燥，致毛细血管破裂出血。出血部位多位于鼻腔前部，量较少。(2)心血管疾病：高血压、血管硬化和充血性心力衰竭等。多因动脉压升高致鼻出血。出血前常有预兆，如头昏、头痛、鼻内血液冲击感等。常为单侧性、动脉性出血，来势凶猛，多位于鼻腔后部（下鼻道、嗅裂内多见），为搏动性出血。(3)血液病：心凝血机制异常的疾病，如血友病、纤维蛋白形成障碍、异常蛋白血症（如多发性骨髓瘤）和结缔组织疾病等，因凝血机制异常可致鼻出血；大量应用抗凝药物者亦常出现鼻出血。＠血小板量或质异常的疾病，如血小板减少性紫瘢、白血病、再生障碍性贫血等；由于出血是因血液成分改变所致，鼻出血多为双侧性、持续性渗血，并可反复发生，常伴身体其他部位的出血。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［病因】可分为局部和全身病因两类。1.局部病因 (4)肝肾等慢性疾病和风湿热等：肝功能损害常致凝血障碍，尿毒症易致小血管损伤，风湿热所致鼻出血常见于儿童。(5)内分泌失调：主要见于女性，青春发育期的月经期可发生鼻出血，绝经期或妊娠期妇女亦可出现鼻出血，可能与毛细血管脆性增加有关。(6)遗传性出血性毛细血管扩张症：常有家族史，是一种常染色体显性遗传的血管结构异常性疾病，主要病理改变为小血管缺乏弹性纤维及平滑肌，毛细血管、小动脉和小静脉管壁变薄，仅由单层内皮细胞构成，缺乏收缩能力，致局部血管扩张、迂曲、易破裂、出血。临床特点为某些固定部位自发性或轻度外伤后反复出血。多表现为鼻出血、牙跟出血、皮肤出血，少数可为反复呕血、黑便、咯血、血尿、月经过多、眼底或颅内出血。(7)其他：心营养障碍或维生素C、K、P或Ca缺乏。维生素C、P缺乏会降低毛细血管脆性和通透性；维生素K与凝血酶原形成有关；Ca为凝血过程中必不可少的物质。＠中毒：磷、采、碑、苯等化学物质可破坏造血系统，长期服用水杨酸类药物可致血内凝血酶原减少。 令＼ ~ 飞否 ~


耳鼻咽喉头颈外科学 飞否 笥－I(4)将线拉紧，使纱球嵌人后鼻孔(5)再作鼻腔填塞千前鼻孔处，底部单线固超过5~6天。老年鼻出血患者行后鼻孔填塞前需评估患者心肺功能能否耐受。取出方法：心先撤除鼻腔内填塞；＠牵引留置口腔的纱球底部丝线，并借助血管钳，将纱球经口取出。4)鼻腔或鼻咽部气埏或水翍压迫：用指套或气痰缚在小号导尿管头端，置千鼻腔或鼻咽部，裂内充气或充水以达到压迫出血部位的目的。此方法可代替后鼻孔填塞。近年，国内已有生产与鼻腔解剖相适应的鼻腔和后鼻孔止血气痪和水森，此方法简单、方便、患者痛苦小。(3)血管结扎法：对严重出血者可采用此法。中鼻甲下缘平面以下出血者可结扎上颌动脉或颈外动脉；中鼻甲下缘平面以上出血者，需结扎筛前动脉；鼻中隔前部出血者可结扎上唇动脉。目前临床较少采用。


耳鼻咽喉头颈外科学 飞否 (4)血管栓塞法：对顽固性鼻出血者可采用此法。血管内栓塞治疗是将导管经股动脉插管，通过导管将微导管送至病变部位，应用数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)和超选择栓塞(superselec ti ve embolization, SSE)技术，找到责任血管并栓塞之。常用的栓塞剂有：O微粒：如聚乙烯泡沫醇、明胶海绵、真丝粒或线段等；＠弹簧圈：如游离鸽丝弹簧圈、机械解脱鸽丝微弹簧圈、电解铅金微弹簧圈等；＠球翋；＠液体栓塞剂。此法准确、快速、安全可靠，但费用较高，有偏瘫、失语和一过性失明等风险，临床使用得很少。3.全身治疗引起鼻出血的原因多种多样，出血的程度亦有不同。因此，鼻出血的治疗不应仅仅是鼻腔止血。对由千鼻腔、鼻窦有复杂病变或因全身疾病引起的鼻出血以及出血量较大者，应视病情采取必要的全身治疗。视病情轻重可口服、肌内注射或静脉应用止血剂，适当补充维生素，有贫血或休克者应纠正贫血或抗休克治疗。严重者须住院观察，注意失血量和可能出现的贫血或休克。鼻腔填塞可致血氧分压降低和二氧化碳分压升高，故对老年患者应注意心、肺、脑功能，必要时给予吸氧。


耳鼻咽喉头颈外科学 飞否 4.其他治疗O鼻中隔前下部反复出血者，可行鼻中隔黏膜划痕，也可施行鼻中隔黏骨膜下剥离术；＠遗传性出血性毛细血管扩张症者，可行面部转移全层皮瓣行鼻中隔植皮成形术；＠因全身性疾病引起者，应请相应专科同期治疗原发疾病。 （张革化）泼矗名寄辱”论沦笔回第十五章鼻腔及鼻窦异物 鼻腔鼻窦异物(foreign body in the n ose)有内源性和外源性两大类。内源性异物如死骨、凝血块、鼻石痴皮等。外源性异物有植物性、动物性和非生物性。植物性异物多见，动物性异物较为罕见。非生物性异物多因战伤、工伤或误伤所致，异物多为弹片、弹丸、碎石、木块等。非生物性异物破坏性较大，病情亦较复杂。本病在儿童中发病率较高。成入因工伤、误伤所致的鼻腔鼻窦异物发病率亦较高。 ［病因］ 1.炎症如小儿急性喉炎、急性会厌炎、急性喉气管支气管炎、喉白喉、喉脓肿、咽后脓肿、颌下脓肿及口底蜂窝织炎等。2外伤喉部挫伤、切割伤、烧灼伤、毒气或高热蒸汽吸入等。3水肿喉血管神经性水肿、药物过敏反应和区肾疾病引起的水肿等。4异物喉部、气管异物不仅造成机械性阻塞，还可引起喉痉挛。5肿瘤喉癌、呼吸道复发性乳头状瘤、喉咽肿瘤、甲状腺肿瘤等。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［病因］ 2吸气性喉喘鸣为吸入的气流通过狭窄的声门裂时，形成气流旋涡反击声带，声带颤动所发出的喉喘鸣声。喉喘鸣声的大小与阻塞程度呈正相关，重者，喘鸣声甚响，隔室可闻。3.吸气性软组织凹陷因吸气时气体不易通过声门进入肺部，胸腹辅助呼吸肌均代偿性加强运动，将胸部扩张，以助呼吸进行，而肺叶不能相应地膨胀，故胸腔内负压增加，使胸壁及其周围软组织，如胸骨上窝，锁骨上、下窝，胸骨剑突下或上腹部、肋间隙于吸气时向内凹陷（图5-11-2)，称此为四凹征。其程度随呼吸困难的程度而异，儿童的肌张力较弱，此凹陷尤为显著。 （张华）第十六章鼻及鼻窦囊肿第一节鼻前庭囊肿 鼻前庭襄肿(nasal vestibul釭cyst)系指位于鼻前庭底部皮肤下、梨状孔的前外方、上颌骨牙槽突浅面软组织内的森性肿块。女性多见，好发年龄为30~50岁，无左右侧差别，偶有双侧发生。 【检查及诊断】 1局部检查一侧鼻前庭、鼻翼附着处或梨状孔外侧部隆起。骰肿较大时，鼻唇沟变浅或消失。在鼻前庭和唇娠沟处可触及隆起，质地柔软富于弹性，或乒乓球感，一般无明显触痛，若合并感染则有触痛。穿刺抽出液体可明确诊断，穿刺液多为黄色透明液体，穿刺抽液后襄肿缩小但不久又复隆起。


耳鼻咽喉头颈外科学 【检查及诊断】 2影像学检查X线平片或CT平扫显示梨状孔底部低密度圆形、椭圆形阴影，边缘清楚，无上列牙病变。 第二节鼻窦囊肿 鼻窦翋肿(nasal sinus cyst)是指原发于鼻窦内或来源于牙或牙根并向上颌窦内发展的娱性肿物。分为鼻窦黏膜襄肿和上颌窦牙源性褒肿两类；鼻窦黏膜娱肿分为黏液埏肿和浆液襄肿。 —、鼻窦黏液囊肿 鼻窦黏液襄肿(mucocele cyst of nasal sinus)是鼻窦襄肿中最为常见者。单侧多见，好发千筛窦，其次为额窦，上颌窦较少见，原发于蝶窦者罕见。多见于青年和中年人，10岁以下儿童罕见。弱肿增大时可累及其他鼻窦，如筛窦痰肿多较大，可侵犯眼眶和颅底。褒肿可继发感染演变成脓襄肿，危害性增大。 【病因］ 与急性扁桃体炎相同多因细菌或病毒感染所致。乙型溶血性链球菌、腺病毒、流感病毒、副流感病毒和肠病毒是最常见的病原学。［临床表现］常继发千急性上呼吸道感染，患儿常突发高热，体温可达40屯。鼻咽部隐痛、头痛、全身不适。鼻塞严重，张口呼吸，如并发咽炎，则有吞咽痛。若炎症波及咽鼓管，可有轻微耳痛、耳内闷胀、听力减退等；感染严重者，可引起化脓性中耳炎。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［诊断及鉴别诊断］1.诊断依据 (1)临床表现：主要是面部和鼻部表现。须注意部分病例可能首先表现为眼部症状，而面部和鼻部症状不明显。(2)影像学检查：艇肿在鼻窦CT上显示为位于鼻窦内的边缘光滑、密度均匀的圆形或椭圆形阴影，阴影邻近骨质有受压吸收现象。阅片时应注意媛肿的部位、大小和累及的范围。(3)穿刺检查：于隆起处穿刺可抽吸出淡黄色、棕褐色或淡绿色的黏稠液体，镜下检查液体见含胆固醇结晶则可作出最后诊断。2.鉴别诊断应与肿瘤、脑膜脑膨出、垂体瘤、脑膜瘤鉴别。［治疗】治疗原则：视襄肿的部位、大小选择治疗方案，健康体检发现的无临床症状的鼻窦内小襄肿，一般无须处理。痰肿增大或有局部压迫症状者需考虑手术治疗。1.襄肿全切除或部分切除术建立受累鼻窦或襄肿腔与鼻腔之间永久、宽敞的引流通道。目前常规采用经鼻内镜手术。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［诊断及鉴别诊断］1.诊断依据 (1)额窦襄肿：切除前组筛房，尤其要彻底切除额隐窝，开放额窦口。(2)筛窦或额筛捉肿：切除筛房，开放额窦口。(3)蝶窦或蝶筛艇肿：切除筛房和开放蝶窦。较大痰肿，特别是巨大者，因鼻窦骨壁吸收缺损，粪肿壁与毗邻组织如硬脑膜、眶隔膜、颈内动脉壁、海绵窦和视神经等可能发生粘连。为避免损伤上述结构，手术中不必刻意彻底切除囊壁，否则有引起脑脊液鼻漏、失明、大出血等严重并发症的风险。埏肿壁切除的范围以达到病变窦或埏肿腔与鼻腔有足够的通畅引流为目的，尽可能地扩大造喽口，建立永久通道。2并发症治疗大多数并发症如鼻、眼、面和颅内症状，在痰肿手术后配合药物治疗能获治愈或改善，只有少数并发症需要进一步手术治疗。(1)重度球后视神经炎；蝶窦或筛蝶较大褒肿或脓嫘肿可致球后视神经炎，视力为眼前指数、光感或失明，症状常反复发作，可在毅肿切除后同期行视神经减压术。(2)脑脊液鼻漏：蝶窦或筛蝶较大艇肿侵犯颅底或术中损伤硬脑膜所致。在痰肿切除后同期行颅底脑脊液漏修补术。(3)眶尖综合征：多因巨大的蝶窦或蝶筛骰肿或脓襄肿引起，必要时行眶尖内侧壁减压术。


耳鼻咽喉头颈外科学 二、鼻窦浆液囊肿 鼻窦浆液襄肿(serous cyst of nasal sinus)可发生千任何鼻窦，但多见千上颌窦，常位于上颌窦底壁或内壁。多为单侧，也可双侧出现，生长缓慢。袭肿发展到一定程度可自然破裂，痰液经窦口流出。 常无症状多在鼻窦影像学检查时中发现。［病因） 黏膜炎症或变态反应，毛细血管渗出的浆液渚留于黏膜下层结缔组织内逐渐膨大形成巍肿。森壁为有炎症改变的鼻窦黏膜，毅液为半透明的淡黄色或姜黄色易凝结液体。【临床表现】单纯本病多无明显症状，偶有前额部头疼或面颊部压迫感，或同侧上列牙疼。偶可出现从鼻腔间歇性流出的黄色液体。部分患者上述症状明显，呈间歇性发作，即痰肿破裂流出黄色透明液体后，症状缓解；之后袭肿内痪液再次蓄积，症状反复发作。个别患者，上颌窦艇肿成为三叉神经痛的扳机。 ［诊断） 依据病史、鼻窦CT，或上颌窦穿刺时抽出黄色透明液体而明确诊断；或因上颌窦手术中发现而诊断。反复间歇性鼻内流出黄色液体提示本病。【治疗）多数黏膜痰肿可能自行破裂，如反复发作，可手术切除。埏肿较小且无临床症状，通常不需要手术。若有明显临床症状可手术切除。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［诊断） 手术方法首选鼻内镜手术。针对上颌窦襄肿可视誕肿的位置而决定采用经中鼻道或下鼻道开窗术，也可采用泪前隐窝进路。蝶窦裂肿和筛窦襄肿可采用同黏液嫘肿相同的手术方法，但应尽可能将裂壁完整摘除或将大部分袋壁摘除。 三、上颌窦牙源性囊肿 上列牙发育障碍或病变，突入上颌窦内形成的毅肿，称为上颌窦牙源性痰肿(odontogenic cyst)。


耳鼻咽喉头颈外科学 分为含牙袋肿和牙根埏肿两类。（一）含牙襄肿 含牙痰肿(dentigerous cyst)又称滤泡弱肿(folliculru·cyst)。痰肿环绕着未萌出牙或额外牙的牙冠，且附着于牙颈部。一般多发生千下颌骨，占含牙痰肿的75％以上，而发生于上颌骨者很少。多来泗0岔自单个牙胚，临床上见娱肿含单个牙；也可来自多个牙胚，褒肿含多个牙。发病的年龄高峰在10~40岁；男性患者多千女性。【病因及病理】停留在牙槽骨中的未萌出牙可刺激成釉细胞，使之增殖，并产生分泌物形成袭肿，牙釉质被包圉在娱内。襄壁为纤维组织，上皮为扁平或矮立方上皮。燧液为黄色或棕色液体，含胆固醇结晶及脱落上皮。襄肿虽生长缓慢，但可不断增大。增大的袭肿可压迫骨质而吸收变薄。［临床表现及诊断】袋肿增大可使患侧面颊部和唇限部隆起，覆盖隆起处的皮肤和唇跟黏膜正常，隆起表面光滑、乒乓球感或破鸡蛋壳感。可出现患侧鼻塞和眼球向上移位。检查上列牙常发现有一牙缺如，多为尖牙、前磨牙或切牙。鼻窦影像学检查显示患侧上颌窦腔扩大，毅肿阴影内含有牙影。隆起部穿刺抽出黏液即明确诊断。


耳鼻咽喉头颈外科学 分为含牙袋肿和牙根埏肿两类。（一）含牙襄肿 ［治疗】多采用鼻内镜下下鼻道开窗或泪前隐窝入路，可将襄肿及病牙完整切除。传统方法采取上颌窦根治术，将襄肿和病牙完全切除，保留上颌窦正常黏膜。（二）根尖周濮肿根尖周囊肿(periapieal cyst)是成牙组织襄肿中最常见者。多发生在上列切牙、尖牙或磨牙等牙根的唇面。【病因及病理】.起因于牙根感染、牙髓坏死，进而根尖周形成肉芽肿或脓肿，随后上皮细胞长入其内作为衬里形成袋肿内膜，病牙根尖突入痰肿腔内。襄壁为结缔组织，上皮为鳞状上皮。襄液为黄色浆液性或黏液性，含胆固醇结晶。痪肿继发感染则可纤维化。【临床表现及诊断】褒肿增大可使面颊隆起，鼻窦影像学检查显示患侧上颌窦腔内病牙根尖周部小圆形裂肿影，周围骨质吸收。【治疗】取上颌窦根治术式(Caldwell-Luc operation)，切除娱肿。若病牙尚稳固，有保留可能，则行根尖切除或根管治疗以避免裴肿再发。否则，应同时拔除病牙。（朱冬冬） 第十七章鼻腔鼻窦肿瘤第一节概述 鼻腔鼻窦的良性肿瘤主要好发于鼻腔内，其次是鼻窦，外鼻则较少。通常按组织来源进行分类，包括骨瘤、软骨瘤、脑膜瘤、神经纤维瘤、血管瘤及内翻性乳头状瘤等。


耳鼻咽喉头颈外科学 第十七章鼻腔鼻窦肿瘤第一节概述 鼻腔鼻窦的恶性肿瘤在耳鼻咽喉头颈外科范围内仅次千鼻咽癌和喉癌而居第三位，临床上并不少见。我国统计数据表明，约占全身恶性肿瘤的2.05%-3.66%，国外报道为0.2%-2.5%。在鼻窦恶性肿瘤中，原发千上颌窦者最多见，甚至可占60%-80%，其次为筛窦，原发于额窦和蝶窦者少见。鼻腔鼻窦恶性肿瘤可发生于任何年龄，癌多发生于40~60岁，肉瘤则发生在年龄较轻者，甚至可见于婴幼儿。 第二节良性肿瘤—、骨瘤 骨瘤(osteoma)多见于青年男性，女性少见。多发生于额窦，其次为筛窦，上颌窦和蝶窦均少见。 【病因］病因不明。可能原因如下： 1由骨膜的＂胚性残余”发生因此多发生于额骨（膜内成骨）和筛骨（软骨内成骨）交界处。2外伤和炎症外伤和慢性炎症，尤其是外伤，可引起鼻窦、窦壁骨膜增生所致，约50％骨瘤有额部外伤史，少数慢性鼻窦炎患者，伴发单个或多个骨瘤，提示骨瘤的发生可能与慢性炎症剌激有关。［病理】


耳鼻咽喉头颈外科学 【病因］病因不明。可能原因如下： 骨瘤分化良好，生长缓慢，大小不一。有蒂或广基，呈圆形或卵圆形，外表覆有光滑的正常黏膜。原发于鼻窦的骨瘤长大后，常挤压骨壁，形成面部膨隆或生长突入鼻腔、眼眶、颅内，一方面致头面部畸形，另一方面造成相应器官的功能障碍和并发症，严重者可压迫脑组织。病理组织学可分为三型：心密质型（硬型或象牙型）：质硬，多有蒂，生长缓慢，多发生于额窦；＠松质型（软型或海绵型）：质松软，由骨化的纤维组织形成，广基，体积较大，生长快，有时中心可液化成襄肿，表面为较硬的骨壳，常见于筛窦；＠混合型：较多见，外硬而内疏松，常发生于额窦和筛窦内。


耳鼻咽喉头颈外科学 二、软骨瘤 鼻及鼻窦软骨瘤(chondroma)很少见，好发千筛窦，其次为上颌窦和蝶窦。原发于鼻腔及鼻中隔、鼻翼软骨者更为少见。［病因］病因未明。多认为与外伤、发育缺陷、慢性炎症及侚倓病等有关。［病理】软骨瘤外观呈淡青色或淡黄色或淡蓝色，表面光滑，呈球形、基底广，亦可呈结节或分叶状，多有包膜，境界清楚。发生千鼻窦者可充满窦腔，可侵犯并破坏骨壁，侵及眼眶、口腔。瘤体多有弹性，软骨样硬度。较大肿瘤中心部分可有黏液性变、袭性变、软化、坏死、钙化、骨化等。软骨瘤依其原发部位可分为两类：1.内生性（中枢型）指发生千正常情况下无软骨的骨组织内，可单发或多发，可见于筛骨、颌骨蝶骨、鼻中隔及鼻侧壁。2.外生性（周圈型）指发生于软骨周围者，常见于鼻中隔前部、外耳道和喉软骨。软骨瘤生长缓慢，其组织结构虽属良性，但具有强大的生长潜力，逐渐生长、膨大，受其长期压迫，可使周围软组织和骨壁吸收破坏，侵犯邻近器官，类似恶性肿瘤表现。男性发病较多，好发年龄为10~30岁且常在青春期后停止发展。［临床表现】根据肿瘤的范围、大小、部位而有不同的症状。常表现为单侧渐进性鼻塞、涕多、嗅觉减退、头昏、头痛等；当肿瘤长大，侵入鼻窦、眼眶及口腔等处后，可发生面部变形、眼球移位、复视、溢泪等表现。


耳鼻咽喉头颈外科学 二、软骨瘤 鼻镜检查可见瘤体表面光滑，被疫正常黏膜、基广、触之易出血。［诊断】X线片或鼻窦CT扫描可清楚地显示肿瘤界限及向周围结构侵犯情况，中心透明，如有钙化或骨化时，则呈特殊斑点状阴影。病理学检查可确诊。软骨瘤应与骨瘤、鼻中隔软骨局部增生或鼻咽黏膜的异位软骨小岛鉴别。应注意有时不易和软骨肉瘤鉴别。【治疗】主要采用手术治疗方法。软骨瘤对放射治疗不敏感，其临床经过类似恶性肿瘤，术后易复发，且有恶变为软骨肉瘤的可能，因此，手术应尽早进行，切除范围应彻底，范图局限者可选择经鼻内镜手术切除；范围大者多选择鼻外进路，术后要长期随访观察。 三、神经鞘膜瘤与神经纤维瘤 神经鞘膜瘤(neurilemmoma)与神经纤维瘤(neurofibroma)是常见的周围神经肿瘤，多起源千感觉神经或混合神经的感觉部分，亦可来自交感和副交感神经。神经鞘膜瘤约90％为单发，10％多发。多发者如伴有全身皮下小结和皮肤色素沉着，则称多发性神经纤维瘤病(von Reck l ingh ausen病）。鼻神经鞘膜瘤好发生于鼻中隔、上颌窦、筛窦，亦可见于鼻根、鼻翼、鼻尖、鼻小柱、鼻前庭、筛板等处。


耳鼻咽喉头颈外科学 四、血管瘤 血管瘤(hemangioma)为脉管组织良性肿瘤之一，鼻及昴窦为血管瘤好发部位之一。本病可发生于任何年龄，但多见于青、中年，近年儿童发病率有增高趋势。鼻及鼻窦血管瘤可分为毛细血管瘤(cap illar y hemangioma)和海绵状血管瘤(cavernous hemangioma)，前者约占80%，好发生于鼻中隔，后者好发千下鼻甲和上颌窦内。 五、脑膜瘤 脑膜瘤(meningioma)原发千残留在脑神经鞘膜的蛛网膜细胞，又称蛛网膜内皮瘤，为颅内较常见的良性肿瘤。发生于鼻部者较少见。多发生于颅内，向下可扩展入鼻及鼻窦内，但较少见。原发于颅外的脑膜瘤少见，常见于眼眶、颅骨、头皮、中耳、颈部等处。原发于鼻及鼻窦者更罕见，上颌窦、额窦、筛窦嗅沟及鼻咽部等部位可发生，病因不明。 六、内翻性乳头状瘤 鼻腔和鼻窦乳头状瘤(papilloma)为常见鼻及鼻窦良性肿瘤，根据其病理特点分为外生性乳头状瘤和内翻性乳头状瘤。鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤(inve1ted papilloma)术后易复发，多次手术及年龄较大者易产生恶性变，恶变率为7%。


耳鼻咽喉头颈外科学 六、内翻性乳头状瘤 【病因】发病原因至今不清。有研究认为内翻性乳头状瘤可能与人乳头瘤病毒(human papilloma virus, HPV)感染相关。肿瘤生长可破坏周围组织，根据肿瘤具有局部侵蚀破坏力、易复发且有恶变的特点，应属真正的上皮组织边缘性肿瘤或交界性肿瘤。 第十七章鼻腔昂窦肿瘤249【病理】 鼻及鼻窦内翻性乳头状瘤好发于鼻腔外侧壁，亦可原发自鼻中隔、鼻甲和各鼻窦内，但多自鼻腔扩展入鼻窦。原发自鼻窦者少见。内翻性乳头状瘤有明显的局部侵袭性，晚期难以准确判断其原发部位。内翻性乳头状瘤的瘤体较大、质软、色红，常多发，呈弥漫性生长，外形分叶或乳头样，有蒂或广基。肿瘤上皮主要由移行细胞和柱状细胞构成，向间质呈指状内翻生长，故名内翻性乳头状瘤。临床中活体组织检查时，经常发现肿瘤表面组织是息肉，而深部组织才是内翻性乳头状瘤。 【治疗］ 一旦确诊为甲状旁腺肿瘤，只要患者情况许可，应首选手术治疗。术前充分了解彩超、CT、核素扫描等定位定性资料，术中应常规施行快速冷冻切片检查，根据肿瘤的具体情况，采取不同的手术方式。


耳鼻咽喉头颈外科学 第三节恶性肿瘤 因解剖位置隐蔽，早期症状少，鼻腔鼻窦恶性肿瘤不易早期确诊。多数患者在就诊时肿瘤并非原发部位，鼻腔、鼻窦恶性肿瘤常合并出现。而且，鼻腔、鼻窦与眼眶、颅脑相互毗邻，晚期肿瘤可向邻近组织侵犯，以致有时很难判断何处为原发，诊断治疗常感棘手，预后也远较外鼻恶性肿瘤为差。鼻淋巴瘤为结外淋巴瘤侵犯鼻腔鼻窦，属千鼻腔鼻窦恶性肿瘤的特殊类型，在此分节讨论。 —、鼻腔鼻窦恶性肿瘤［病因】病因尚不明确，文献报道的相关因素有如下： 1长期慢性炎症剌激长期慢性炎症刺激可能使鼻窦黏膜上皮大面积鳞状化生，是形成鳞状细胞癌的发生基础。


耳鼻咽喉头颈外科学 250第三篇鼻科学率增高。 2经常接触致癌物质长期吸入某些刺激性或化学性物质，如锦、碑、铅及其化合物，硬木.屑及软木料粉尘等均有增加诱发鼻腔、鼻窦恶性肿瘤的危险。据文献报道，英国、挪威、加拿大和前苏联等国家的制铢工人，以及英格兰和威尔士地区的家具制造业工人中，鼻腔、鼻窦癌发病3.良性肿瘤恶变鼻息肉或内翻性乳头状瘤反复发作，多次手术，则有恶变的危险。此外，鼻硬结病、小唾液腺多形性腺瘤、神经鞘膜瘤、纤维瘤等，也有恶变的可能。4.放射线暴露因鼻及鼻窦良性病变而行放疗者，若干年后有可能诱发恶性肿瘤，因此，应禁止鼻腔鼻窦恶性肿瘤的类型繁多，包括上皮组织源性和间质组织源性，如上皮源性的有鳞状细胞癌淋巴上皮癌、未分化癌、移行上皮癌、乳头状瘤癌变、基底细胞癌等；间质源性的有腺癌腺样襄性癌恶性黑色素瘤恶性淋巴瘤和肉瘤等；肉瘤仅占鼻腔鼻窦恶性肿瘤的10%~20%，好发于鼻腔和上颌窦，软组织肉瘤有纤维肉瘤、网状细胞肉瘤、软骨肉瘤、横纹肌肉瘤等。鼻腔鼻窦恶性肿瘤的临床表现随肿瘤原发部位和受累范围而异。1鼻腔恶性肿瘤鼻腔恶性肿瘤大多继发于鼻窦、外鼻、眼眶、鼻咽等处的恶性肿瘤的直接扩散。原发性鼻腔恶性肿瘤少见，可起源于鼻腔内任何部位，但较常见千鼻腔侧壁，如中鼻甲、中鼻道、下鼻甲，少数起自鼻中隔。症状多为单侧涕血、鼻塞等非特异性鼻部表现。2.上颌窦恶性肿瘤上颌窦恶性肿瘤的原发部位对其临床表现、疗效及预后有很大的影响。Ohngren曾提出自下颌角至同侧内眺部作一假想平面，称为“恶性平面”，将上颌窦腔分为前下和后上过筛窦或眼眶侵入颅腔，故预后较差。早期肿瘤较小，局限于窦腔某一部位以内上角区为多，常无明，'.


耳鼻咽喉头颈外科学 滥用放疗。5.外伤肉瘤患者常可追忆有外伤病史。（病理】（临床表现】 两部分。然后再通过该侧瞳孔中心作一假想的垂直平面，与上述恶性平面一起将上颌窦腔分为前下内、前下外、后上外和后上内四部分。一般说来，起自前下内部分者早期即可出现牙的症状，易于早期诊断和完整切除，故预后较好；起自后上外部分者易侵入眼眶、额部、颇下窝，预后较差；来自后上内部分的恶性肿瘤，症状出现较晚，易早期侵入邻近的眼眶、颅腔，难以完整切除，故预后最差。Sbileau建议自中鼻甲下缘作一假想水平面，将上颌窦腔分为上、下两部分。发生于上部分的恶性肿瘤，容易通显症状。随着肿瘤的发展，先后出现以下症状：(1)单侧脓血鼻涕：持续的单侧脓血鼻涕应引起注意，晚期可有恶臭味。(2)面颊部疼痛或麻木感：肿瘤侵犯眶下神经致患侧面颊部疼痛或麻木感。可为首发症状，对早期诊断甚为重要。(3)单侧进行性鼻塞：肿瘤挤压使鼻腔外侧壁内移或破坏鼻腔外侧壁侵入鼻腔所致。(4)单侧上颌磨牙疼痛或松动：肿瘤向下侵及牙槽所致。患者因此常先就诊千口腔科，常误诊为牙病，但拔牙后症状依旧。上颌窦恶性肿瘤晚期破坏窦壁，向邻近组织扩展（图3-17-4)，可引起下列症状：(1)面颊部隆起：肿瘤压迫破坏前壁，可致面颊部隆起，面部不对称变形。肿瘤突破骨膜侵犯面颊软组织和皮肤时，可发生痰管或溃烂。(2)眼部症状：肿瘤压迫鼻泪管出现流泪；向上压迫眶底可使眼球向上移位，触诊眶底抬高，眶缘变钝或饱满。(3)硬腮隆起：肿瘤向下扩展可致硬腮及唇踉沟呈半圆形隆起，甚至溃烂，牙槽增厚，牙齿松动或脱落。(4)张口困难：肿瘤向外进犯翼腮窝和翼内肌时，可出现顽固性神经痛和张口困难。此症状多为?'晚期，预后不佳。


耳鼻咽喉头颈外科学 滥用放疗。5.外伤肉瘤患者常可追忆有外伤病史。（病理】（临床表现】  第十七章鼻腔昙窦肿瘤 腔、鼻咽、后内侧筛窦或脑垂体恶性肿瘤的扩展侵入蝶窦者，偶尔可见来自远处器官的转移。蝶窦恶性肿瘤早期无症状，随着肿瘤的发展，可有颅顶、眼眶深部或枕部的顽固性头痛，常向颈后部放射。断层X线片，尤其是CT及MR扫描有助千明确肿瘤来源和侵及范围。临床上少见转移，患者常在出现明显转移之前，已死于广泛的颅底和颅内侵犯。［诊断］鼻窦恶性肿瘤因解剖部位隐蔽，早期无明显症状。遇单侧进行性鼻塞或血性鼻涕，单侧面颊部疼痛或麻木感，单侧上列磨牙疼痛或松动，尤其是40岁以上的患者，应高度警惕鼻窦恶性肿瘤的可能，进行以下检查和诊断步骤。1前、后鼻镜检查可见鼻腔新生物呈菜花样，基底广泛，表面常有溃疡或坏死，触之易出血。如未见肿瘤，应注意鼻腔外侧壁有无向内移现象，中鼻道或嗅裂有无血迹、息肉或新生物。后鼻镜检查时要注意后鼻孔区、鼻咽顶及咽鼓管咽口和咽隐窝处情况。


耳鼻咽喉头颈外科学 第十七章鼻腔昙窦肿瘤 2鼻内镜检查鼻内镜下可更清楚地观察肿瘤的原发部位、大小、外形以及中鼻道、嗅裂、蝶筛隐窝和鼻窦开口情况。疑有上颌窦恶性肿瘤时，可经犬牙窝或下鼻道用套管针穿刺，插入鼻内镜，直接观察上颌窦内病变。上颌窦鼻内镜检查多在手术探查同时进行，若冷冻切片组织病理学检查确诊，则根据组织病理学分类决定进一步手术方式或治疗措施。3病理学检查及细胞涂片肿瘤组织及鼻窦穿刺细胞涂片病理学检查是最终确诊的依据。凡单侧鼻腔或鼻窦新生物均应送病理学或细胞涂片检查。必要时需反复采取标本，进行病理学检查。肿瘤已侵入鼻腔者可从鼻腔内取材。鼻窦内肿瘤可经穿刺抽吸细胞涂片。上颌窦肿瘤可经套管针穿刺，鼻内镜下取材送病理。4影像学检奎首选鼻窦CT或MRI平扫加增强扫描检查，可明确肿瘤大小和侵犯范圃。正电子发射断层成像(PET)反映各类组织间生化代谢的差异，透过局部血流量、氧利用率及葡萄糖代谢率等参数，区别肿瘤组织与正常组织在代谢上的差异，作为肿瘤早期诊断、定位、转移和判断残留复发等的依据。5.手术探查临床上高度怀疑鼻窦恶性肿瘤，无法送病理或反复病理学检查不能确诊者，可考虑鼻窦手术探查，术中快速冷冻切片病理学检查结果有利于确诊。


耳鼻咽喉头颈外科学 252第三扁鼻科学［治疗］ 鼻腔鼻窦恶性肿瘤由于病理类型较多，早期发现不易，周围解剖结构复杂并涉及颅脑、眼眶和头面美容等原因，一般要采取包括化学治疗、放射治疗、放射诊断及病理科等相关学科的多学科会诊的方式，来制订治疗方案。根据肿瘤病理类型、原发部位、侵犯范围及患者全身悄况，提倡手术、放射、化疗和生物等综合治疗措施。首次治疗是治疗成败的关键。1放射治疗多作为综合治疗措施的主要部分，依病情选择术后或者术前放疗，适形调强放疗的方法是值得推荐的。单纯根治性放疗只适用于对放射线敏感的恶性肿瘤，如肉瘤、未分化癌，但疗效并不完全满意。单纯姑息性放疗可用于无法行根治性手术切除的晚期病例。对术后复发及不能耐受手术者，也可进行放疗，但疗效并不理想。


耳鼻咽喉头颈外科学 252第三扁鼻科学［治疗］ (2)筛窦恶性肿瘤：可采用鼻内镜下手术切除，或鼻外进路筛窦切除术或鼻侧切开术。侵及颅内范围较大的病例，可行鼻内镜开颅联合手术或颅面联合进路手术。(3)额窦恶性肿瘤：可采用鼻外进路额窦手术，术中将肿瘤连同窦腔黏膜全部切除。尽可能复位额骨骨瓣，以保持面容。必要时，可将额窦各壁切除，同期或择期行前额整形修复手术。(4)蝶窦恶性肿瘤：手术不能保证安全切缘，可采用鼻内镜手术尽量切除肿瘤。术前或术后联合化疗和放疗。3.化学治疗应根据肿瘤的生物学特性以及对化学治疗的敏感性来选择。可以根据情况选择术前诱导、同步放化疗，或术后同步放化疗。此外，随着介入放射学技术的发展，通过超选择血管介入法，将抗癌药注入癌肿的营养血管以达到杀死肿瘤细胞。


耳鼻咽喉头颈外科学 二、鼻淋巴瘤 鼻淋巴瘤(nasal lymphoma)是发生于鼻部的特殊类型的结外淋巴瘤，可分为T细胞、B细胞和N K细胞淋巴瘤。旧称恶性肉芽肿(malignant granuloma)，临床上通常可分为两种类型：面中线肉芽肿型(midline lethal granuloma，或stewart granuloma)和Wegener肉芽肿型。前者病变只限在面中线部和上呼吸道，后者合并肺、肾和其他脏器病变。已发现本病实质是一种特殊类型的淋巴瘤，即鼻腔及鼻窦淋巴瘤。可分为B细胞、T细胞和NK细胞淋巴瘤。B细胞淋巴瘤多位于鼻窦，以西方人多见。结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤(ex tranodal NK/T cell lymphoma, Nasal Type)多位千鼻腔，亚洲人的发生率高于西方人。


耳鼻咽喉头颈外科学 故认为本病与病毒感染有关。第十七童鼻腔鼻窦肿瘤253［病理】 病变多起于鼻部，主要位于面中线部位及上呼吸道，亦有首发于口腾部、咽部，然后累及鼻部，以进行性肉芽型溃疡坏死为主，破坏性强，可侵及骨和软骨，致毁容。组织病理性特征为弥漫性淋巴瘤浸润、血管中心性、血管破坏性生长模式，导致组织缺血和坏死，以及黏膜部位溃疡。诊断活检中坏死很常见，而且很可能会延误诊断。多次活检可能提高诊出率。确诊必须依赖于组织病理性和充分的免疫表型分型。EBV编码RNA的原位杂交可辅助测定EBV感染。【临床表现）本病以男性多见，男女比例约2:1。平均发病年龄为40~60岁，也见千青年和儿童。本病的临床表现分为3期。1前驱期为一般感冒或鼻窦炎表现。间歇性鼻塞，伴水样或血性分泌物。亦可表现为鼻内千燥结痐。局部检查可见，下鼻甲或鼻中隔肉芽肿性溃疡。此期持续4~6周。2活动期鼻塞加重，有脓涕，常有臭味。全身情况尚可，但食欲较差，常有低热，有时高热，抗生素治疗无效。局部检查可见，下鼻甲或鼻中隔黏膜肿胀、糜烂、溃疡或呈肉芽状增生，表面有灰白坏死。严重者可致鼻外部隆起、鼻中隔穿孔或腮部穿孔。累及咽部者可见咽黏膜肉芽肿性糜烂、溃疡。此期持续数周至数月。


耳鼻咽喉头颈外科学 故认为本病与病毒感染有关。第十七童鼻腔鼻窦肿瘤253［病理】 3.终末期全身衰弱，恶病质，面部毁容，中线部位及其邻近组织的黏膜、软骨、骨质可广泛严重破坏，常有持续性弛张型高热，肝、脾大，肝衰竭和弥散性血管内凝血，最终死于大出血或全身衰竭。［诊断）根据临床表现、病理学和实验室检查，通常诊断并不困难。诊断依据：1凡原发于鼻部、面中部的进行性肉芽肿性溃疡应首先怀疑本病。2.局部破坏严重，但全身状况尚好。 3.颈部或下颌下淋巴结一般不肿大。 4实验室检查。白细胞计数偏低，血沉加快，免疫球蛋白水平偏高，血清补体升高，细菌、真菌和病毒培养多无特殊发现。5.病理学检查。呈现慢性非特异性肉芽肿性病变，若出现异型网织细胞或核分裂象即可诊断本病。免疫组化染色检出CD56(＋）和CD2(＋）的淋巴细胞，EB病毒抗体检测亦呈阳性，则为鼻T/NK细胞淋巴瘤。 ［治疗） 由千鼻淋巴瘤是极少见的恶性肿瘤，尚没有随机临床试验来比较不同的治疗方案。因此对本病患者还没有建立标准治疗。建议根据肿瘤分期，进行综合治疗。早期鼻淋巴瘤可选择化学治疗和放射治疗的综合治疗模式。肿瘤发展至中晚期可选择化学治疗。此外，全身支持治疗法也有一定作用。


耳鼻咽喉头颈外科学 （文卫平）第十八章鼻内镜外科技术第一节历史沿革 耳鼻咽喉部解剖结构复杂精细，其中尤以位于颅骨深面的各组鼻窦，深邃隐蔽，凸显“孔小涧深”的特点，为临床检查和手术操作带来很多困难。百年来国内外鼻科学者不断探索借助器械辅助，通过狭窄径路更直观准确地诊治疾病。自内镜引入鼻科领域后，鼻科领域的疾病诊疗出现划时代的变革，目前，几乎所有的鼻腔、鼻窦，鼻颅底和鼻眼相关手术都可借助内镜操作技术，采用鼻内径路完成。


耳鼻咽喉头颈外科学 一、国外鼻内镜外科发展史 最早具有现代意义的内镜是1795年德国学者Bozzini研制的，由一个花瓶状光源、蜡烛和镜片组成，从人体自然腔道进入。1879年，德国泌尿科医师Ni Lze在医疗器械师Lei ter的帮助下，将白金丝插入直径5mm的膀胱镜管前端，用水冷式电流加热的方法使白金丝发光提供照明，制成了前端配备照明装置的膀胱镜，这与现代硬性内镜原理基本一致，开创了医学史上光学内镜应用的先河。尽管早在1675年就有学者Molinetti介绍上颌窦手术的径路，但直到1901年，德国鼻科医师Hirschmann才首次经拔牙后的创口利用改良的N八ze膀胱镜观察上颌窦。当时，美国的Caldwell和法国的Luc各自创立的Caldwell-Luc手术是治疗慢性上颌窦炎的经典术式，Hirschmann的研究成果未获关注。1925年，美国鼻科医师Maltz成功应用内镜经下鼻道和犬齿窝观察上颌窦，并预言：＂严谨的鼻科学者终将受益于电子和光学设备的应用，这是事物发展的自然过程。”1951年，英国物理学家Hopkin s用玻璃光导纤维传递冷光源进行前端照明，发明了固体柱状镜系统，增强照明亮度，成为现代硬性内镜的技术基础。20世纪70年代以后，德国的Storz和Wolf公司，以及日本的Olympus公司，利用不同光学系统分别生产出性能优质的硬性内镜，同时，欧洲和日本的耳鼻咽喉科学界纷纷强调使用内镜的必要性。


耳鼻咽喉头颈外科学 一、国外鼻内镜外科发展史 奥地利Graz大学的Messerk linger是鼻腔外侧壁内镜检查的首倡者，也是鼻内镜外科技术的创始人，其著作《鼻内镜检查》(Endoscopy of the Nose)曾7年内被欧洲多家知名出版社拒绝，直到1978年才最终出版间世。1984年，Messerklinger的学生Stammberger在国际会议上介绍了鼻内镜手术方面的经验，参会的美国学者Kennedy对该项技术的敏感性促使其二次访间奥地利，并与德国学者Wigand和Draf广泛交流，深入学习鼻内镜技术，同时他与美国神经放射学家Zinreich合作，改进了冠状位CT扫描技术，使其能更好显示鼻腔外侧壁的解剖结构，提高了鼻内镜的应用价值和诊断水平。1985年，这两位美国学者组织了国际上首次鼻内镜外科技术讲座，获得成功，为鼻内镜在世界范围的迅速普及作出了重要贡献。1986年，Stammberger和Kennedy等先后提出并完善了功能性内镜鼻窦外科(functional endoscopic sinus surge1-y,FESS)的概念，从而把单纯的手术技巧上升为理论创新。2007年欧洲鼻科学会发布了有关鼻窦炎的指导性文献(EPOS2007)，促进基础理论在推动鼻内镜外科发展中的深入研究。3年后，欧洲鼻科学会再次撰写了针对鼻腔鼻窦良恶性肿瘤内镜鼻颅底手术相关问题的指导性文献，反映了鼻内镜外科由功能性鼻内镜手术向鼻内镜外科技术延伸，再到扩大的鼻内镜手术的发展历程。


耳鼻咽喉头颈外科学 一、国外鼻内镜外科发展史  二、国内昙内镜外科发展史 我国鼻内镜手术起步较晚，初期仅用于鼻部疾病诊断，1986年，赵绰然率先使用膀胱镜检查上颌围逐渐扩大，巳经延伸到鼻腔、鼻窦、鼻咽、鼻眶和鼻颅底等多个交叉区域。1鼻腔和鼻窦手术包括治疗难治性鼻出血、鼻中隔偏曲、中鼻甲气化、下鼻甲肥大、腺样体肥大、慢性鼻窦炎、鼻息肉、侵袭性和非侵袭性真菌性鼻窦炎、脑膜脑膨出、脑脊液鼻漏、鼻腔鼻窦良性肿瘤（乳头状瘤、鼻咽纤维血管瘤和骨化纤维瘤等）等。其中，国内针对慢性鼻窦炎、鼻息肉和鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的临床疗效已接近或达到国际先进水平。2鼻眼外科手术包括采用鼻腔泪袋吻合治疗慢性泪痪炎、视神经管减压治疗外伤性视神经损伤、眶内减压治疗甲亢恶性突眼、眼眶内侧的肿瘤切除等手术，还包括保存视功能的经鼻入路眶尖海绵状血管瘤切除术等。3鼻颅底外科手术包括经额窦后壁、筛顶筛板、翼突、上颌窦后壁、蝶窦外侧隐窝和后壁等径路的手术，手术空间已拓展至前颅底、蝶鞍、海绵窦、斜坡、Meckel腔、翼腮窝和颖下窝、破裂孔和颖骨岩部、齿状突等区域，逐渐成为中线颅底肿瘤切除的最主要的手术方式。


耳鼻咽喉头颈外科学 二、国内昙内镜外科发展史 4头颈恶性肿瘤手术对于鼻内镜下”可视”和“可控＂的局限性恶性肿瘤，可在获得安全切缘的前提下彻底切除。但多数恶性肿瘤宜在鼻内镜下活检明确病理类型后，参照患者临床特征，以及肿瘤对放化疗敏感度和预后相关分子标志物的表达水平，制订综合治疗方案。鼻内镜外科技术应用范围和领域的不断扩大，体现了在准确、彻底清除病变的前提下，最大限度保留器官结构和功能的技术优势。随着鼻窦球裂扩张、激素洗脱鼻窦支架、机器人辅助手术、3D虚拟等新技术、新材料的不断问世，以及与多学科多领域的相互合作和配合，昴内镜外科技术的未来之路将更加富有创造性和挑战性。 第三节鼻内镜设备和手术器械 精良的鼻内镜设备和手术器械是顺利开展鼻内镜外科手术的前提条件，掌握并规范应用这些设备和器械是手术医师的必备技能。临床常用鼻内镜手术设备与手术器械分类如下：1手术监视记录系统由监视系统、视频转化传输系统和摄像存储系统构成。目前临床广泛应用高清晰度监视与摄像存储一体化图像工作站，能够同步完成监视、图像采集和数字化图像传输等功能，有力推动了临床教学和远程示教交流工作（图3-18-1)。


耳鼻咽喉头颈外科学 第三节鼻内镜设备和手术器械 2.硬性鼻内镜常用的硬性鼻内镜主要有oo、30°和70°三种，此外还有ll0°和120°内镜，但应用频率较少。鼻内镜需要与高功率冷光源配合使用，以提供充足的照明。鼻内镜可以与高清晰度摄像头耦合，以便于将图像数字化传输至监视器（图3-18-2A、B)。3鼻内镜手术器械包括常规手术器械与耳鼻喉动力系统(power sys tem)。常规手术器械主要包括各种角度(0°、4沪和90°)的筛窦钳、咬骨钳、黏膜咬切钳、吸引器、剥离子等。手术动力系统主要指黏膜切割吸引装置，其前端回旋刀头能够在吸引黏膜组织的同时，予以同步切割，以保证对病变组织的精准切除，避免手动器械的生硬撕扯的缺点。除精细切割外，动力系统还可以配备不同角度图3-18-1鼻内镜设备组合的磨削钻头，实现对骨质的磨除切削功能（图3-18-1，图3-18-3，图3-平台，包括监视器、冷光源、高清摄像系统主机、动18-4)。力系统等4影像导航系统近年来，影像导航技术在鼻内镜外科得到广泛应用，特别在鼻颅底外科领域，它能够帮助术者辨别局部解剖关系，确定病变范围，保护重要结构，为提高手术精确性和安全性提供有力保障（图3-18-5)。


耳鼻咽喉头颈外科学 第十八章鼻内镜外科技术257 图3-18-2A硬性鼻内镜图3-18-2B高功率冷光源与高清摄像(1)硬性鼻内镜及冷光源光缆；（2）高清晰度摄系统主机像头；（3）动力系统手柄及刀头鼻内镜手术(nasal endoscop ic surge1-y,NES)是现代鼻科学的标志性技术之一，它应用鼻内镜及手术器械，在手术监视系统协助下，进行鼻腔、鼻窦、颅底和眶部区域手术。内镜鼻窦手术是鼻内镜手术的基础，主要用千治疗慢性鼻窦炎鼻息肉、鼻窦良性或恶性肿瘤和鼻腔鼻窦异物等疾病，也是进行鼻颅底外科手术和鼻眼相关外科手术的前序步骤。鼻窦手术可以根据患者全身情况在局麻或者全麻下进行。内镜鼻窦手术基本术式有两个，常用的是Messeklinger术式。


耳鼻咽喉头颈外科学 第十八章鼻内镜外科技术257 1. Messeklinger术式是从前向后的术式，基本步骤是：首先切除钩突，开放筛泡，切除中鼻甲基板进入后组筛窦；经蝶筛隐窝扩大蝶窦开口；切除上颌窦口后因扩大上颌窦口；清理额隐窝气房开放额窦。主要步骤如下：(1)切除钩突：钩突切除术是鼻窦开放术的起始步骤，充分切除钩突有助千扩大视野，便于后续步骤的进行。首先应用剥离子或锄状刀探查钩突在鼻腔外侧壁附着处，确定切开轨迹。然后用剥离子自钩突垂直部插入，穿透黏膜与骨膜进入筛漏斗。然后自前上向后下弧形划开黏骨膜，直达钩突水平部。将钩突中部向内侧分离，中鼻甲剪刀将钩突上部及下部剪断。取出钩突后即可见后方的筛泡。切除过程中注意不要将剥离子或濂状刀向外侧插入过深，以免损伤眶纸板（图3-18-6A、B／文末彩图3-18-6A、B)。图3-18-6A箭头示钩突（已经切开并向内图3-18-6B箭头示筛泡侧分离，其表面黏膜息肉样变）


耳鼻咽喉头颈外科学 第十八章鼻内镜外科技术257 (2)筛窦开放术：筛窦气房开放应遵循由内下向外上的顺序。应用黏膜咬切钳或者剥离子切开筛泡，将筛泡渐次切除，暴露后方的中鼻甲基板。中鼻甲基板是分隔前后组筛窦的重要标志。自中鼻甲基板垂直部与水平部交界区切开，然后分次切除中鼻甲基板，进入后组筛窦，清除后筛气房间隔。注意寻找上鼻道、上鼻甲、上鼻甲基板，这些结构均可作为指引手术的解剖标志。注意在贴近眶纸板及颅底区域时操作轻柔，在中鼻甲根部操作时应防止筛板损伤。当存在蝶上筛房时，需要注意视神经管的辨识，防止误伤（图3-18-7／文末彩图3-18-7)。


耳鼻咽喉头颈外科学 第十八章鼻内镜外科技术257 (3)蝶窦开放术：蝶窦开放应在蝶筛隐窝处寻找蝶窦自然口，蝶窦自然口位千蝶窦前壁中上1/3处，距后鼻孔上缘约1~l.5cm。将上鼻甲后下部分切除，充分显露蝶筛隐窝，应用剥离子或探针探查自然口，如果蝶窦口开放良好，窦内黏膜光滑，可以不予扩大；如果黏膜病变明显，可沿自然口向下、向彷｀计外切除扩大。向下扩大需注意防止蝶腾动脉鼻后中隔分支的损伤，一旦损伤应予以电疑止血；向外侧图3-18-7箭头所指区域为中鼻甲基板，图3-18-8箭头所指为扩大的蝶窦开口为前后组筛窦的分界扩大需注意防止眶尖、视神经管、颈内动脉管的损伤（图3-18-8／文末彩图3-18-8)。(4)上颌窦开放术：首先应用弯吸引管或探针探查上颌窦口，窦口位于筛漏斗下方，上颌线与下鼻甲交界区域。明确上颌窦口位置后，应用反张钳向前扩大咬除前冈，注意不要误伤鼻泪管；直咬切钳向后去除后因及钩突尾端。上颌窦口开放大小应根据窦口周围及窦内黏膜病变性质与程度而定，尽量保留窦口区域正常黏膜，避免大范围骨质裸露，以利千黏液纤毛清除功能的恢复（图3-18-9／文末彩图3-18-9)。


耳鼻咽喉头颈外科学 第十八章鼻内镜外科技术257 (5)额窦开放术：额窦开放可以采用0度内镜下经鼻丘入路或70度内镜下经额隐窝开放。术前根据鼻窦CT影像了解额筛气房的发育和分布情况，明确鼻丘和钩突的解剖关系，明确额窦引流通道。清除额筛气房，充分开放额窦口，注意保护额窦口周围黏膜，防止瘢痕闭锁的发生（图3-18-10／文末彩图3-18-10)。图3-18-9箭头所指为扩大的上颌窦口图3-18-10箭头所指为扩大的额窦口(6)鼻腔填塞：鼻腔填塞的目的是术腔止血、塑形、促进创面愈合，提倡选用可吸收材料填塞，以免撤出过程中增加患者痛苦。2. Wigand术式是从后向前的术式基本步骤是：首先切除中鼻甲下部，经蝶筛隐窝扩大蝶窦开口，再向前依次开放后组筛窦和前组筛窦，然后切除上颌窦口后因扩大上颌窦口，清理额隐窝气房开放额窦。此术式有一定难度，需要切除部分中鼻甲，所以应用较少，主要适用于后组筛窦或蝶窦区内镜下鼻腔手术种类繁多，主要有鼻中隔黏膜下矫正术、鼻腔止血术、下鼻甲黏膜下骨切除、鼻腔泪艇吻合术和鼻腔肿物切除术等。患者仰卧位，常规消毒口鼻周围皮肤，然后铺盖无菌巾。患者采用全身或局部麻醉。


耳鼻咽喉头颈外科学 第十八章鼻内镜外科技术257 1.鼻中隔黏膜下矫正术(1)鼻中隔偏曲的手术适应证：心因鼻中隔偏曲引起的持续性鼻塞；＠鼻中隔偏曲影响鼻窦引流障碍；＠鼻中隔偏曲引起头痛；＠鼻中隔偏曲引起鼻出血；＠部分鼻腔、鼻窦肿瘤和慢性鼻窦炎手术的前期手术。(2)术前评估：包括鼻内镜检查和鼻窦CT扫描。其意义是：O判断鼻中隔偏曲与鼻窦炎的相关性；＠探查可能影响内镜手术操作的病变；＠提示手术矫正的部位和范围；＠探查可能影响术后鼻腔鼻窦通气引流的病变；＠探查可能导致术后鼻腔粘连的病变。


耳鼻咽喉头颈外科学 第十八章鼻内镜外科技术257 (3)手术步骤：常用“三线减张法＂鼻中隔黏膜下矫正术，所谓三线即在引起鼻中隔偏曲的三条张力曲线处减张以达到偏曲复位的目的。鼻中隔皮肤黏膜交界处自上而下做切口，分离同侧黏骨膜。在切口前或后1~2mm切开软骨至对侧黏骨膜下，以上述原则剥离对侧黏骨膜。此时方形软骨出现张力，可在切开的方形软骨前2~3mm做垂直条状切除，即第一条张力曲线的减张，尽可能保留大部分软骨。第二条张力曲线在方形软骨与筛骨垂直板结合处，在连接处略前切开软骨，切除筛骨垂直板增厚的部分，使之与方形软骨保持在一垂直线上。第三条张力曲线即方形软骨与上颌骨鼻崝、腮骨鼻崝和犁骨交界处，也是鼻中隔中好发生崝突或偏曲的地方，同时切除偏曲骨质。三条张力曲线松解后，鼻中隔基本居中。为避免鼻中隔矫正术后可能出现的后续性鼻梁或鼻背塌陷，手术中应注意保留鼻中隔具有中线支撑作用的软骨以及骨性结构。


耳鼻咽喉头颈外科学 第十八章鼻内镜外科技术257 针对单纯鼻中隔棘或崝突或局部偏曲，也可单纯做张力曲线处的减张手术。即在局部偏曲前做切口，或在崝突表面做自前向后切口。在黏骨膜下钝性剥离，将偏曲的局部骨质取出。注意周围要充分减张后去除突起部分，剥离范围视偏曲程度而定，以利于充分暴露手术视野和去除偏曲骨质为原则。 2.鼻腔止血术 (1)基本原则：迅速查找出鼻出血部位和快速、有效地止血，适于鼻腔各部位可明确的动脉或静脉出血。常见鼻出血部位为：鼻中隔利特尔区、下鼻道后部、鼻中隔后下部、蝶窦前壁（后鼻孔缘）和鼻顶部（嗅裂区）等。(2)手术方法：内镜下直视观察、照明清晰和定位准确的特点，在明确出血部位之后，使用高频电凝止血、低温等离子射频止血、激光止血、微波止血或填塞止血等方法。


耳鼻咽喉头颈外科学 2.鼻腔止血术 注意事项：CD使用肾上腺素棉片：出血剧烈的情况下难以找到出血部位以及在出血时无法实施电凝、激光或微波等止血措施。可在充分麻醉同时，应用加有肾上腺素的棉片收缩控制活动性出血，清理鼻腔内积血，找到出血部位。应用肾上腺素棉片后无活动出血时，动脉出血部位局部可仅表现为黏膜略隆起，用吸引器触之可诱发出血，借此确认出血部位。＠低温等离子、激光和微波输出功率选择要适当，应注意深层烧伤间题，凝固时应分多次进行，尤其是出血部位位千鼻中隔上时，应注意避免出现鼻中隔穿孔。(3)鼻内镜下鼻腔止血术的优点：心易于明确鼻腔各部位的出血点，尤其是鼻腔后部出血点；＠直视观察下精确操作简便易行、止血准确迅速，止血效果好；＠损伤和痛苦小，可避免不必要的前鼻孔或后鼻孔填塞，也适用千合并高血压、心脑血管疾病及血液病等患者鼻出血的治疗。3下鼻甲黏膜下骨切除主要适用于因下鼻甲骨质增生引起下鼻甲肥大而导致的掉堵。在下第十八章鸟内镜外科技术鼻甲下缘行纵行切口，深达下鼻甲骨，剥离子钝性分离组织并暴露下鼻甲骨，切除中部或下部的部分骨质，黏膜对位良好后填塞止血固定。


耳鼻咽喉头颈外科学 2.鼻腔止血术 4.鼻腔泪襄吻合术适用于各种原因引起的泪道阻塞。以钩突附着处为后界，中鼻甲前端附着缘向前，做一U形黏骨膜瓣，暴露上颌骨额突骨质，用电钻磨除骨质，暴露泪痰，将泪道探针自泪小点经泪小管处探查泪袭，切开泪毅将泪痰瓣向后翻转，覆盖暴露骨质，泪艇造口处填塞樑形膨胀海绵扩张开口。术后注意每天冲洗泪道。 第六节鼻内镜手术并发症 鼻内镜手术操作区域毗邻眼眶与颅底，解剖结构复杂、空间狭小，在病变复杂、解剖结构不清或变异、术野出血较多以及内镜操作技术经验欠缺等情况下，容易出现手术并发症。在鼻内镜技术诞生初期，手术并发症发生率较高，随着规范化操作技术的普及、手术器械设备的进步，并发症的发生率明显下降，但仍需高度重视。1.引起手术并发症的因素(1)解剖因素：鼻腔鼻窦解剖复杂，存在解剖变异；外伤或前期手术造成解剖标志移位或缺失；占位性病变破坏颅底或眼眶骨质，导致解剖结构变化。(2)术野出血：鼻内镜手术需要良好的视野，严重病变、血管损伤、使用抗凝药物等因素可以导致术中出血，视野不清的情况下容易发生解剖结构的误判，出现并发症。


耳鼻咽喉头颈外科学 第六节鼻内镜手术并发症 (3)术者经验与操作技巧：术者是否具备规范的内镜操作能力、是否熟悉内镜解剖结构，是影响手术安全的重要因素。例如应用动力切割吸引器可以提高手术速度，但如果应用不当，反而容易误伤眶纸板或颅底，出现并发症。2手术并发症分类依照严重程度，手术并发症分为轻微并发症与严重并发症。轻微并发症影响较小，如轻微出血、鼻腔粘连等；严重并发症包括：严重出血、视力下降、复视、颅内损伤等，需要早期积极处理。并发症依照发生部位，亦可分为鼻内并发症、眼眶并发症、颅内并发症和全身并发症等。(3)颅内并发症：术中损伤颅底骨质、硬膜等重要结构，容易出现脑脊液鼻漏、脑膜脑膨出、颅内积气、颅内出血、脑膜炎和颅内感染等并发症。一旦发现颅底损伤，应避免损伤加重，及时进行颅底修复重建。术后需要积极抗感染治疗，严密观察中枢神经系统体征及全身症状的变化。 262第三篇袅科学3手术并发症的预防与处理


耳鼻咽喉头颈外科学 262第三篇袅科学3手术并发症的预防与处理 (1)熟悉鼻腔鼻窦内镜解剖，特别是对于容易出现并发症的眶壁与颅底区域。术前高分辨率鼻窦CT等影像学检查对于评估鼻腔鼻窦结构、病变范围和病变性质至关重要，能够协助辨识重要的解剖参考标志，明确筛前动脉、筛板、眶纸板、视神经管等重要解剖结构及其毗邻。(2)术中精细操作，减少黏膜损伤。严格止血，切勿在出血剧烈的术野内盲目操作。一旦发现重要结构损伤，应防止进一步加重损伤，并积极修复损伤，尽可能降低并发症的严重程度。(3)术后仔细观察患者病情变化，对于并发症要力争早期发现，早期处理。同时定期随访，规范药物治疗，对千减少并发症的出现有所帮助。（张罗） 第一章咽的应用解剖学及生理学第一节咽的应用解剖学 咽(ph叩nx)是呼吸道和消化道上端的共同通道，上宽下窄、前后扁平略呈漏斗形。上起颅底，下至环状软骨下缘平面（约平第6颈椎），成人全长约12cm。前面与鼻腔、口腔和喉腔相通，后壁与椎前筋膜相邻，两侧与颈部大血管和神经毗邻。 —、咽的分部 咽以软腾平面、会厌上缘平面为界，自上而下分为鼻咽、口咽和喉咽3部分（图4-1-1)。


耳鼻咽喉头颈外科学 —、咽的分部 1鼻咽(nasopharynx)又称上咽(epiph扔rnx)，位于颅底与软腮平面之间。前方正中为鼻中隔后缘，两侧为后鼻孔，与鼻腔相通。顶壁为蝶骨体及枕骨基底部，后壁平对第l、2颈椎，顶壁与后壁之间无明显角度，呈穹隆状，常合称为顶后壁；顶后壁黏膜下有丰富的淋巴组织聚集，呈橘瓣状，称腺样体(adenoid)，又称咽扁桃体。左右两侧有咽鼓管咽口、咽鼓管扁桃体、咽鼓管圆枕及咽隐窝；咽鼓管咽口位千下鼻甲后端后方l0~l5cm处，略呈三角形或喇叭形；咽口周围有散在的淋巴组织，称咽鼓管扁桃体(tu bal tons i l)；咽口上方隆起部分称咽鼓管圆枕(torus tubalis)；咽鼓管圆枕后上方与咽后壁之间的凹陷区，称咽隐窝(ph扣yngeal recess)，其上方与颅底破裂孔邻接，是鼻咽癌好发部位之一。下方经由软腮背面及其后缘与咽后壁之间所构成的＂鼻咽峡”与口咽相通，吞咽时，软腮上提与咽后壁接触，关闭鼻咽峡，鼻咽与口咽暂时隔开（图4-1-2)。


耳鼻咽喉头颈外科学 一员V--腺样体盲－尺口腔E\咽隐窝n上鼻甲\-凡心心』j j夕／左＜几圆枕咽鼓管咽口-E中鼻甲叨／下鼻甲鼻中隔后缘悬雍垂图4-1-1咽的分部图4-1-2昆咽 2.口咽(oropharynx)又称中咽(mesoph狙-ynx)，是口腔向后方的延续部，位于软腮与会厌上缘平面之间，通常所谓咽部即指此区。后壁平对第2、3颈椎体，黏膜下有散在的淋巴滤泡。前方经咽峡与口腔相通。所谓咽峡(faux)，系由上方的悬雍垂(uvula)和软腾游离缘、下方舌背、两侧舌腮弓第—章咽的应用解剖学及生理学265(glossopalatine arch)和咽腮弓(ph叩ngopalatine arch)共同构成的一个环形狭窄部分。侧壁由软腾向下分出两腮弓，居前者称舌腮弓，又名前腮弓，居后者称咽腾弓，又名后腮弓，两弓之间为扁桃体窝，（腮）扁桃体(tonsilla palatina)即位于其中（图4-1-3)。在每侧咽腮弓的后方有纵悬雍垂行条索状淋巴组织，名咽侧索(lateral phruyngeal扁桃体口腔顶盖称腮。前2/3为硬腮，由上颌骨腮突和腮骨组成；后1/3为软腮，由腮帆张肌、腮帆提肌、舌腮肌、咽腮肌、悬雍垂肌等肌肉组成。口腔下方为舌和口底部。舌由肌肉群组成。舌背表面粗糙，覆盖复层扁平上皮，与舌肌紧密相连。后端有盲孔，为胚胎甲状舌管咽端图4牛3口咽的遗迹。舌的后1/3称舌根，上面有淋巴组织团块，称舌扁桃体(tonsi lla lingualis)。舌下面的黏膜结缔组织突出于中央、向下移行千口底，称舌系带(fren ulum linguae)；其两侧有下颌下腺开口处。


耳鼻咽喉头颈外科学 一员V--腺样体盲－尺口腔E\咽隐窝n上鼻甲\-凡心心』j j夕／左＜几圆枕咽鼓管咽口-E中鼻甲叨／下鼻甲鼻中隔后缘悬雍垂图4-1-1咽的分部图4-1-2昆咽 3喉咽(laryngopharynx)又称下咽(hypop h ruynx)，位于会厌上缘平面与环状软骨下缘平面之间，向下连接食管。后壁平对第3~6颈椎；前面自上而下有会厌、构状会厌襞和朸状软骨所围成的入口，称喉口，与喉腔相通。在舌根与会厌之间有一正中矢状位的黏膜皱襞为舌会厌正中襞(median glossoepiglottic fold)，左右各有两个浅凹陷称会厌谷(vallecula epiglottica)，常为异物停留之处；会厌谷的外侧是舌会厌外侧襞(lateral glossoepiglottic fold)，它从舌根后部连至会厌外侧。在喉口两侧各有两个较深的隐窝名为梨状窝(pyriform sinus)，喉上神经内支经此窝入喉并分布于其黏膜之下。两侧梨状窝之间环状软骨板后方的间隙称环后隙(postcricoid space)，其下方即为食管入口，此处有环咽肌环绕（图4-1-4)。


耳鼻咽喉头颈外科学 舌会厌会厌外侧皱构会厌皱构状软骨环状软骨 咽壁从内至外有4层，即黏膜层、纤维层、肌层和外膜层。其特点是无明显黏膜下组织层，纤维层与黏膜层紧密附着。1黏膜层咽的黏膜与咽鼓管、鼻腔、口腔和喉的黏膜连续。由于功能的不同，鼻咽部的黏膜主要为假复层纤毛柱状上皮，内有杯状细胞，固有层中含混合腺；口咽和喉咽的黏膜均为复层扁平上皮，黏膜下除含有丰富的黏液腺和浆液腺外，还有大量的淋巴组织聚集，与咽部的其他淋巴组织共同构成咽淋巴环。2纤维层又称健膜层，主要由颅咽筋膜构成，介于黏膜层和肌层之间，上端较厚接颅底，下部逐渐变薄，两侧的纤维组织在后壁正中线上形成咽缝(pharyngeal raphe)，为咽缩肌附着处。3肌层咽的肌层按其功能的不同分为3组，包括3对横行的咽缩肌、3对纵行的咽提肌和5组腮帆肌（图4-1-5)。


耳鼻咽喉头颈外科学 翼外 (1)咽缩肌组：包括咽上缩肌、咽中缩肌和咽下缩肌3对，各咽缩肌纤维斜行，自下而上依次呈叠瓦状排列，包绕咽侧壁及后壁，两侧咽缩肌相对应，在后壁中线止于咽缝。各咽缩肌共同收缩时可使咽腔缩小；吞咽食物时，各咽缩肌由上而下依次进行收缩，腾帆张肌腾帆提肌将食物压入食管。翼突内侧板末端(2)咽提肌组：包括茎突咽肌、咽腮肌及咽鼓管咽肌，三对咽提肌纵行于咽缩肌内面贴近纤维层下行，并渐次分散止千咽壁。收缩时可使咽、喉上提，咽部松弛，封闭喉口，开放梨状窝，食物越过会厌进入食管，以协助完成吞咽动作。(3)腮帆肌组：包括腾帆提肌、腮帆张肌、腾舌肌、腾咽肌和悬雍垂肌5组，这组肌肉的作用在上提软腮、控制鼻咽峡开闭、分隔鼻咽与口咽的同时，也有开放咽鼓管咽口的作用（图4-1-6)。4外膜层又称筋膜层，是覆盖千咽缩肌之外，由咽肌层周围的结缔组织所组成，上薄下厚，系颊咽图4-1-6腮帆肌组示意图第—鸾咽的应用解剖学及生理学267筋膜的延续。


耳鼻咽喉头颈外科学 （二）筋膜间隙 咽筋膜与邻近的筋膜之间的疏松组织间隙，较重要的有咽后隙、咽旁隙（图4-1-7)。这些间隙的存在，有利于咽腔在吞咽时的运动，协调头颈部的自由活动，获得正常的生理功能。咽间隙的存在既可将病变局限于一定范圉之内，又为病变的扩散提供了途径。 腮腺颈椎前筋膜颈内静脉咽后隙迷走神经颊咽筋膜茎突咽旁隙后前部咽上缩肌－奇\\ 1咽后隙(retropharyngeal space)位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间，上起颅底，下至上纵隔，相当于第1、2胸椎平面，在中线处被咽缝将其分为左右两侧，且互不相通，每侧咽后隙中有疏松结缔组织和淋巴组织。在婴幼儿，咽后隙有较多淋巴结，儿童期逐渐萎缩，至成人仅有极少淋巴结。扁桃体、口腔、鼻腔后部、鼻咽、咽鼓管及鼓室等处的淋巴引流于此。


耳鼻咽喉头颈外科学 腮腺颈椎前筋膜颈内静脉咽后隙迷走神经颊咽筋膜茎突咽旁隙后前部咽上缩肌－奇\\ 2.咽旁隙(parapharyngeal space)又称咽侧间隙或咽颌间隙(pharyngomaxillary space)。位千咽外侧壁（咽上缩肌）和翼内肌筋膜之间，与咽后隙仅一薄层筋膜相隔，左右各一，形如锥体。锥底向上至颅底；锥尖向下达舌骨；内侧以颊咽筋膜及咽缩肌与扁桃体相邻；外侧为下颌骨升支、腮腺的深面及翼内肌；后界为颈椎前筋膜。咽旁隙以茎突及其附着肌为界又分为前隙（肌隙或茎突前隙）和后隙（神经血管隙或茎突后隙）两部分。前隙较小，内有颈外动脉及静脉丛通过，内侧与扁桃体毗邻，外侧与翼内肌紧密相连；后隙较大，内有颈内动脉、颈内静脉、舌咽神经、迷走神经、舌下神经、副神经、交感神经干等通过，另有颈深淋巴结上群位千此隙。咽后淋巴结、、、咽旁隙向前下与下颌下隙相通；向内、后与咽后＿一，＼、／、腺样:j鼓隙相通；向外与咬肌隙相通。


耳鼻咽喉头颈外科学 I`,,.x＼管扁桃体三、咽的淋巴组织I 咽黏膜下淋巴组织丰富，较大淋巴组织团块呈环状排列，称为咽淋巴环(Waldeyer淋巴环），主要由i』”II\;；三咽扁桃体（腺样体）、咽鼓管扁桃体、腮扁桃体、咽侧巴·`'＼\I I/\AI索、咽后壁淋巴滤泡及舌扁桃体构成内环。内环淋结巴流向颈部淋巴结，后者又互相交通，自成一环，称下颌下淋外环，主要由咽后淋巴结、下颌下淋巴结、颊下淋巴频下淋巴结一结等组成（图4-1-8)。咽部淋巴均流入颈深淋巴结。图4-1-8咽淋巴环示意图L"鼻咽部淋巴先汇入咽后淋巴结，再进入颈上深淋巴结；口咽部淋巴主要汇入下颌下淋巴结；喉咽部淋巴管穿过甲状舌骨膜，继汇入颈内静脉附近的淋巴结（中群）。（一）腺样体又称咽扁桃体(pharyngeal tons让），位于鼻咽顶壁与后壁交界处，形似半个剥皮橘子，表面不平，有5~6条纵行沟隙，居中的沟隙最深，形成中央隐窝，在其下端有时可见胚胎期残余的凹陷，称咽毅(p haryngeal bursa)。腺样体出生后即存在，6～7岁时最显著，一般10岁以后逐渐退化萎缩。（二）腮扁桃体习称扁桃体，位千口咽两侧腮舌弓与腮咽弓即成的三角形扁桃体窝内，为咽淋巴组织中最大者。


耳鼻咽喉头颈外科学 I`,,.x＼管扁桃体三、咽的淋巴组织I 6~7岁时淋巴组织增生，腮扁桃体可呈生理性肥大，中年以后逐渐萎缩。1扁桃体的结构扁桃体是一对呈扁卵圆形的淋巴上皮器官，可分为内侧面（游离面）、外侧面（深面）、上极和下极。除内侧面外，其余部分均由结缔组织所形成的被膜包裹。外侧与咽腿膜和咽上缩肌相邻，咽胞膜与被膜间有疏松结缔组织，形成一潜在间隙，称为扁桃体周间隙。扁桃体内侧面朝向咽腔，表面有鳞状上皮黏膜覆盖，其黏膜上皮向扁桃体实质陷入形成6~20个深浅不一的盲管称为扁桃体隐窝(crypts tonsillares)（图4-l-9)。扁桃体上、下极均有黏膜皱襞连接，上端称半月襞(semilunar fold)，位千舌腮弓与咽腮弓相交处；下端称三角襞(triangul狙．fold)，由舌腮弓向下延伸包绕扁桃体前下部。 扁桃体隐窝支架组织扁桃体周间隙滤泡间组织 扁桃体由淋巴组织构成，内含许多结缔组织网和淋巴滤泡间组织。扁桃体包膜的结缔组织伸入扁桃体组织内，形成小梁（支架），在小梁之间有许多淋巴滤泡，滤泡中有生发中心。滤泡间组织为发育期的淋巴细胞。


耳鼻咽喉头颈外科学 扁桃体隐窝支架组织扁桃体周间隙滤泡间组织 2.扁桃体的血管腮扁桃体的血液供应十分丰富，动脉有5支，均来自颈外动脉的分支；心腮降动脉，为上颌动脉的分支，分布千扁桃体上端及软腮；＠腮升动脉，为面动脉的分支；＠面动脉扁桃体支；＠咽升动脉扁桃体支，以上4支均分布于扁桃体及舌腾弓、咽腮弓；＠舌背动脉，来自舌动脉，分布千扁桃体下端。其中面动脉扁桃体支分布于腾扁桃体实质，是主要供血动脉（图4-1-10)。扁桃体静脉血先流入扁桃体包膜外的扁桃体周围静脉丛，经咽静脉丛及舌静脉汇入颈内静脉。3.扁桃体的神经扁桃体由咽丛、三叉神经第二支（上颌神经）以及舌咽神经的分支所支配。 第一章咽的应用解剖学及生理学269颈内动脉（三）舌扁桃体 位千舌根部，呈颗粒状，大小因人而异，含有丰富的黏液腺，有短而细的隐窝，隐窝及周围的淋巴组织形成淋巴滤泡，构成舌扁桃体。（四）咽鼓管扁桃体为咽鼓管咽口后缘的淋巴组织，炎症时可阻塞咽鼓管口而致听力减退或中耳感染。（五）咽侧索为咽部两侧壁的淋巴组织，位千腮咽弓后方，呈垂直带状，由口咽部上延至鼻咽，与咽隐窝淋巴组织相连。


耳鼻咽喉头颈外科学 四、咽的血管及神经 1动脉咽部的血液供应来自颈外动脉的分支，有咽升动脉、甲状腺上动脉、腾升动脉、聘降动脉、舌背动脉等。2静脉咽部的静脉血经咽静脉丛与翼丛流经面静脉，汇入颈内静脉。3.神经咽部神经主要有舌咽神经、迷走神经和交感神经干的颈上神经节所构成的咽丛(pharyngeal plexus)组成，司咽的感觉与有关肌肉的运动。腮帆张肌则受三叉神经第3支即下颌神经支配。鼻咽上部黏膜有三叉神经的第2支上颌神经分布。 第二节咽的生理学 咽为呼吸与消化的共同通道，具有下列生理功能：1呼吸功能咽不仅是呼吸时气流出入的通道，而且咽黏膜内或黏膜下含有丰富的腺体，对吸入的空气有调节温度、湿度和清洁的作用，但弱于鼻腔的类似功能。2言语形成咽腔为共鸣腔之一，发声时，咽腔和口腔可改变形状，产生共鸣，使声音清晰、和谐悦耳，并由软腮、口、舌、唇、齿等协同作用，构成各种言语。正常的咽部结构与发声时咽部形态大小的相应变化，对言语形成和清晰度都有重要作用。


耳鼻咽喉头颈外科学 第二节咽的生理学 3.吞咽功能吞咽动作是一种由多组咽肌参与的反射性协同运动。根据食物进入途径，吞咽可分为三期：口腔期、咽腔期、食管期。吞咽动作一经发动即不能中止。吞咽中枢位于延髓的网状结构内和迷走神经核附近。其传入神经包括来自软屙咽后壁、会厌和食管等处的脑神经传入纤维。\(1TEi4防御保护功能主要通过咽反射来完成。一方面，协调的吞咽反射，可封闭鼻咽和喉咽，在吞咽或呕吐时，避免食物吸入气管或反流鼻腔；另一方面，当异物或有害物质接触咽部，会发生恶心呕吐，有利于异物及有害物质的排出。来自鼻腔、鼻窦、下呼吸道的正常或病理性分泌物，均可借助咽的反射作用而吐出，或咽下由胃酸将其中的微生物消灭。5调节中耳气压功能咽鼓管咽口的开放与咽肌的运动有关，尤其是与吞咽运动密切相关。吞咽动作不断进行，咽鼓管不断随之开放，中耳内气压与外界大气压得以平衡，这是保持正常听力的重要条件之一。


耳鼻咽喉头颈外科学 第二节咽的生理学 6.扁桃体的免疫功能人类的扁桃体、淋巴结、消化道集合淋巴小结和阑尾等均属末梢免疫器官。扁桃体生发中心含有各种吞噬细胞，同时可以制造具有天然免疫力的细胞和抗体，如T细胞、B细胞、吞噬细胞及免疫球蛋白等，它们对从血液、淋巴或其他组织侵入机体的有害物质具有积极的防御作用。出生时扁桃体尚无生发中心，随着年龄增长，免疫功能逐渐活跃，特别是3~5岁时，因接触外界变应原的机会较多，扁桃体显著增大，此时的扁桃体肥大应视为正常生理现象。青春期后，扁桃体的免疫活动趋于减退，扁桃体组织本身也逐渐缩小。 （邱元正）第二章咽的检查 临床各科诊断疾病时均应常规检查咽部。但从耳鼻咽喉头颈外科专业的角度，咽部检查的范围和观察的内容则有其特定要求。检查前应详细询问病史，视诊注意患者面容、表情及全身情况，然后分别对口咽、鼻咽和喉咽进行检查，必要时还需辅以影像学检查。


耳鼻咽喉头颈外科学 第一节口咽检查 受检者端坐，放松，自然张口，用压舌板轻压舌前2/3处，观察口咽黏膜有无充血、溃疡或新生物；软腮有无下塌或裂开，双侧运动是否对称；悬雍垂是否过长、分叉；双侧扁桃体、腮舌弓及腮咽弓有无充血、水肿、溃疡；扁桃体表面有无瘢痕，隐窝口是否有脓栓或干酪样物；咽后壁有无淋巴滤泡增生、肿胀和隆起。咽部触诊可以了解咽后、咽旁肿块的范围、大小、质地及活动度。口腔、齿、舌及口底的检查详见《口腔科学》。 第二节鼻咽检查 1间接鼻咽镜检查常用而简便。咽反射较敏感者，可经口喷用1％丁卡因，使咽部黏膜表面麻醉后再进行检查。受检者端坐，张口用鼻呼吸以使软腮松弛。检查者左手持压舌板，压下舌前2/3,右手持加温而不烫的间接鼻咽镜（或称后鼻镜），镜面朝上，经一侧口角伸入口内，置千软腮与咽后壁之间（图4-2-1)，勿触及周围组织，以免因咽反射而妨碍检查。调整镜面角度，依次观察鼻咽各壁，包括软腮背面、鼻中隔后缘、后鼻孔、咽鼓管咽口、咽鼓管圆枕、咽隐窝及腺样体（图4-2-1)。观察鼻咽黏膜有无充血、粗糙、出血、溃疡、隆起及新生物等。


耳鼻咽喉头颈外科学 正面观侧面观 2鼻咽内镜检查有硬质镜和纤维镜两种。硬质镜可经口腔或鼻腔导入；纤维镜是一种软性内镜，其光导纤维可弯曲，从鼻腔导入后，能随意变换角度，全面观察鼻咽部。现代鼻咽内镜能连接摄影和摄像系统，可在观察的同时摄影，也可在监视器上同步显示并可录制下来，以供存档、会诊和教学用。3鼻咽触诊主要用于儿童。助手固定患儿（图4-2-2)。检查者立于患儿的右后方，左手示指紧压患儿颊部，用戴好手套的右手示指经口腔伸入鼻咽（图4-2-3)，触诊鼻咽各壁，注意后鼻孔有无闭锁及腺样体大小。若发现肿块，应注意其大小、质地以及与周围组织的关系。撤出手指时，观察指端有无脓液或血迹。此项检查有一定痛苦，应向患者或患儿家长说明。检查者操作应迅速、准确而轻柔。 第三节喉咽检查见第四篇喉科学间接喉镜检查。第四节咽部影像学检查 一般临床检查和内镜检查只能发现咽部表面各种病变，而要诊断咽部侧壁和后壁深部结构病变，则需进行影像学检查。如X线颈侧位片、颅底侧位片。但由于X线平片及常规体层片对软组织分辨能力差，其诊断价值受到影响。CT和MRI检查已在临床得到广泛应用，由于其对骨骼、软组织的高分辨率，提高了对咽部病变的诊断水平。


耳鼻咽喉头颈外科学 （邱元正）第三章咽的症状学 咽部症状主要由咽部疾病所引起，也可由其邻近器官的疾病而引发，或系全身性疾病的局部表现。主要有咽痛、咽异常感觉、吞咽困难、声音异常及饮食反流等。 —、咽痛 咽痛是咽部疾病中最为常见的症状之一，或为咽部疾病所致，或因咽部邻近器官疾病引起，也可以是全身疾病的伴随症状。常表现为刺痛、钝痛、烧灼痛、隐痛、胀痛、跳痛等。咽痛程度视疾病的性质、程度和患者对疼痛的敏感度而异。临床上可见自发性咽痛和激发性咽痛，前者在咽部无任何动作的平静状态时出现，常局限于咽部某一部位，多由咽部疾病所引起；后者由咽部各种活动如吞咽、进食或压舌板等器械的刺激所引起。咽部感染、创伤、溃疡、异物、恶性肿瘤、茎突过长以及某些全身性病变（白血病）等均有不同程度的咽痛，但剧烈疼痛多见于急性炎症、咽间隙感染和喉咽癌晚期，疼痛可放射至耳部。


耳鼻咽喉头颈外科学 二、咽异常感觉 患者咽部有异物、堵塞、贴附、痛痒、干燥等异常感觉，常因此而用力”吭＂＂喀”或频频吞咽以期清除。在空咽唾液时有明显异物感，吞咽食物时反而不明显。中医学称之为“梅核气＂。导致咽异常感觉的常见原因有：1咽部及其周围组织的器质性病变如慢性炎症、咽角化症、扁桃体肥大、悬雍垂过长、咽部肿瘤、反流性咽喉炎等。2功能性因素常为神经官能症的一种表现，此种感觉可以间歇性或持续性存在，多与恐癌、焦虑等精神因素有关，亦可因内分泌功能紊乱引起。 三、吞咽困难 吞咽困难是指患者难以吞咽饮食的一种症状，其程度视疾病的性质和轻重而异。轻者仅吞咽不畅，常需用汤水才能咽下；重者则滴水难进，口涎外流。引起吞咽困难的原因大致分为3类：1.功能障碍性凡导致咽痛的疾病，一般都伴有不同程度的吞咽困难，咽痛愈烈，吞咽困难愈咽腔是发声的共呜腔，腾与舌是协助发声的重要器官，咽部结构与功能的正常与否，与声音的清晰度和音质、音色密切相关。如有缺陷和疾病时，所发声音含混不清（言语清晰度极差），或音质特色和原来不一样（音色改变），或是在睡眠状态下发出不应有的声响（打妍），统称为声音异常。


耳鼻咽喉头颈外科学 三、吞咽困难 1口齿不清与音色改变唇、齿、舌、腮有缺陷时，对某些语音发声困难或不能，导致口齿不清。腮裂、软腾瘫痪等患者，发声时不能闭合鼻咽，出现开放性鼻音；而腺样体肥大、后鼻孔息肉、肥厚性鼻炎、鼻咽部肿瘤等病因使共鸣腔阻塞时，则出现闭塞性鼻音。咽腔内有占位性病变（脓肿或肿瘤），发声缺乏共鸣，说话时如口内含物，吐字不清，幼儿哭声有如鸭呜。2.打酐睡眠时软腮、悬雍垂、舌根等处软组织随呼吸气流颤动而产生节律性声音（参阅本篇第十一章）。 五、咽喉反流 咽喉反流是指胃内容物异常反流入咽、喉及上呼吸道，刺激损伤咽部黏膜并引起相应的症状。常见于咽肌瘫痪、咽后脓肿、扁桃体周脓肿、食管及胃病变、喉咽部肿瘤及腮裂畸形等。（邱元正） 牙｀一第四章咽第一节急性咽炎 急性咽炎(acute pharyng山s)是咽黏膜、黏膜下组织的急性炎症，多累及咽部淋巴组织。此病可单独发生，亦常继发于急性鼻炎或急性扁桃体炎。本病常见千秋、冬季及冬、春季之交时。【病因］1.病毒感染以柯萨奇病毒(Coxsack比virus)、腺病毒、副流感病毒多见，鼻病毒及流感病毒次之通过飞沫和密切接触而传染。


耳鼻咽喉头颈外科学 牙｀一第四章咽第一节急性咽炎 2.细菌感染以链球菌、葡萄球菌及肺炎链球菌多见，其中以A组乙型链球菌感染者最为严重，可导致远处器官的化脓性病变，称之为急性脓毒性咽炎(acute septic pharyng山s)。3环境因素如干燥、粉尘、烟雾、有害气体或过敏原的刺激等均可引起本病。（病理】咽黏膜充血，血管扩张及浆液渗出，使黏膜下血管及黏液腺周围有中性粒细胞及淋巴细胞浸润，黏膜肿胀增厚。病变较重者，咽后壁淋巴滤泡增生、隆起并有黄白色点状渗出物。常伴有颈部淋巴结肿大。（临床表现】一般起病较急，先有咽部干燥、灼热、粗糙感，继有明显咽痛，吞咽时尤重，咽侧索受累时疼痛可放射至耳部。全身症状一般较轻，但因年龄、免疫力以及病毒、细菌毒力不同而程度不一，可有发热、头痛食欲减退和四肢酸痛等。【检查l口咽部黏膜呈急性弥漫性充血、肿胀。咽后壁淋巴滤泡隆起，表面可见黄白色点状渗出物。悬雍垂及软腾水肿。下颌下淋巴结肿大，压痛。鼻咽及喉咽部亦可呈急性充血，严重者可见会厌水肿。（诊断】根据病史、症状及体征，本病诊断不难。但应注意与某些急性传染病（如麻疹、猩红热、流感等）


耳鼻咽喉头颈外科学 牙｀一第四章咽第一节急性咽炎 相鉴别。在儿童尤为重要。可行咽拭子培养和抗体测定，以明确病因。此外，如见咽部出现假膜坏死，应行血液学及全身检查，以排除血液病等严重的全身性疾病。［并发症l可引起中耳炎、鼻窦炎及呼吸道的急性炎症。急性脓毒性咽炎可能并发急性肾炎、风湿热及败血症等。【治疗】无全身症状或症状较轻者，可局部应用对口腔具有清洁、杀菌作用的含漱液，各种含片及中成药可酌情选用，针对病因可适当应用口服抗病毒药或抗生素。全身症状较重伴有高热者，除上述治疗外，应卧床休息，多饮水及进食流质，可经静脉途径应用抗病毒药或抗生素。


耳鼻咽喉头颈外科学 火火276第四篇咽科学第二节慢性咽炎 慢性咽炎(chronic pha1-yng巾s)为咽部黏膜、黏膜下及淋巴组织的弥漫性慢性炎症，常为上呼吸道慢性炎症的一部分，多见于成年人。病程长，症状顽固，较难彻底治愈。【病因】1.局部因素(1)急性咽炎反复发作所致。(2)各种鼻病及呼吸道慢性炎症，长期张口呼吸及炎性分泌物反复刺激咽部，或受慢性扁桃体炎、牙周炎的影响。(3)烟酒过度、粉尘、辛辣食物、有害气体或过敏原的刺激等都可引起本病。2.全身因素如贫血、消化不良、咽喉反流、下呼吸道慢性炎症、心血管疾病、内分泌功能紊乱、维生素缺乏及免疫功能低下等亦可引发。［病理】1.漫性单纯性咽炎(chronic simple pharyngitis)咽黏膜充血，黏膜下结缔组织及淋巴组织增生，鳞状上皮层增厚，上皮下层小血管增多，周围有淋巴细胞浸润，黏液腺肥大，分泌亢进。2.慢性肥厚性咽炎(chronic hypertrophic pharyngitis)黏膜充血增厚，黏膜下有广泛的结缔组织及淋巴组织增生，黏液腺周围淋巴组织增生，形成咽后壁多个颗粒状隆起。常见咽侧索淋巴组织增生肥厚，呈条索状。


耳鼻咽喉头颈外科学 火火276第四篇咽科学第二节慢性咽炎 3萎缩性咽炎与干燥性咽炎(atrophic pharyngitis and pharyngitis sicca)临床少见，病因不明。患者常伴有萎缩性鼻炎。主要病理变化为腺体分泌减少，黏膜萎缩变薄、干燥。［临床表现】一般无明显全身症状。咽部异物感、痒感、灼热感、干燥感或微痛感。常有黏稠分泌物附着千咽后壁，使患者晨起时出现频繁的刺激性咳嗽，伴恶心。无痰或仅有颗粒状藕粉样分泌物咳出，萎缩性咽炎患者有时可咳出带臭味的痐皮。【检查］1慢性单纯性咽炎黏膜充血，血管扩张，咽后壁有散在的淋巴滤泡，常有少量黏稠分泌物附着在黏膜表面。2慢性肥厚性咽炎黏膜充血增厚，咽后壁淋巴滤泡显著增生，多个散在突起或融合成块，咽侧索亦充血肥厚。


耳鼻咽喉头颈外科学 火火276第四篇咽科学第二节慢性咽炎 3.萎缩性咽炎与干燥性咽炎黏膜干燥，萎缩变薄，色苍白发亮，常附有黏稠分泌物或带臭味的黄褐色痐皮。［诊断】本病诊断不难。但应注意，许多全身性疾病早期症状酷似慢性咽炎。因此必须详细询问病史，全面仔细检查鼻、咽、喉、气管、食管、颈部乃至全身的隐匿病变，特别要警惕早期恶性肿瘤。在排除这些病变之前，不应轻易诊断为慢性咽炎。［治疗】1病因治疗坚持户外活动，戒烟酒等不良嗜好，保持室内空气清新，积极治疗鼻炎、气管支气管炎等呼吸道慢性炎症及其他全身性疾病。2.中医中药中成药含片也常在临床应用。3局部治疗(1)慢性单纯性咽炎：常用复方砌砂溶液、吠喃西林溶液、复方氯已定含漱液等含漱。含漱时头后仰、张口发“啊”声，使含漱液能清洁咽后壁。亦可含服碟喉片、薄荷喉片及中成药含片。(2)慢性肥厚性咽炎：除上述治疗外，可用激光、低温等离子等治疗，若淋巴滤泡增生广泛，治疗宜分次进行。亦可用药物（硝酸银）、冷冻或电凝固法治疗，但治疗范围不宜过广。(3)萎缩性咽炎与干燥性咽炎：用2％姨甘油涂抹咽部，可改善局部血液循环，促进腺体分泌。服用维生素A、B2、C、E，可促进黏膜上皮生长。（邱元正）


耳鼻咽喉头颈外科学 第五章扁桃体炎第一节急性扁桃体炎 急性扁桃体炎(ac ute tonsillitis)为腮扁桃体的急性非特异性炎症，常伴有不同程度的咽黏膜和淋巴组织炎症，是一种很常见的咽部疾病。多发生于儿童及青年，在春秋两季气温变化时最易发病。中医称扁桃体为＂乳蛾＂，称急性扁桃体炎为＂烂乳蛾＂＂喉蛾风”。


耳鼻咽喉头颈外科学 咽痛咽部所见颈淋巴结全身情况实验室检查 急性扁桃咽痛剧烈，两侧扁桃体表面下颌下淋巴急性病容、高涂片：多为链球菌、葡萄体炎咽下困难覆盖白色或黄色结肿大，压痛热、寒战球菌、肺炎球菌；血液：点状渗出物。渗白细胞明显增多出物有时连成膜状，容易擦去咽白喉咽痛轻灰白色假膜常超有时肿大，呈精神萎靡，低涂片：白喉杆菌；血液：出扁桃体范围。“牛颈＂状热，面色苍白，白细胞一般无变化假膜坚韧，不易擦脉搏微弱，呈现去，强剥易出血中毒症状樊尚咽峡炎单侧咽痛一侧扁桃体覆盖患侧有时全身症状较轻涂片：梭形杆菌及樊尚灰色或黄色假膜，肿大螺旋菌；血液：白细胞略擦去后可见下面增多单核细胞增咽痛轻扁桃体红肿，有时全身淋巴结高热、头痛，急涂片：阴性或查到呼吸多症性咽盖有白色假膜，易肿大，有＂腺性病容。有时道常见细菌；血液：异常峡炎擦去性热”之称出现皮疹、肝脾淋巴细胞、单核细胞增大等多可占50%以上。血清嗜异性凝集试验（＋）


耳鼻咽喉头颈外科学 咽痛咽部所见颈淋巴结全身情况实验室检查 粒细胞缺乏咽痛程度坏死性溃疡，上面无肿大脓毒性弛张热，涂片：阴性或查到一般症性咽峡炎不一覆有深褐色假膜，全身情况迅速细菌；血液：白细胞显著周围组织苍白、缺衰竭减少，中性粒细胞锐减血。软腮、牙跟有或消失同样病变白血病性咽一般无痛早期为一侧扁桃全身淋巴结急性期体温升涂片：阴性或查到一般峡炎体浸润肿大，继而肿大高，早期出现全细菌；血液：白细胞增表面坏死，覆有灰身性出血，全身多，分类以原始白细胞白色假膜，常伴有衰竭和幼稚白细胞为主口腔黏膜肿胀、溃［并发症】


耳鼻咽喉头颈外科学 （治疗】 1.一般疗法本病具有传染性，故患者要适当隔离。卧床休息，进流质饮食及多饮水，加强营养及疏通大便，咽痛较剧或高热时，可口服解热镇痛药。＼可t:a2.抗生素应用为主要治疗方法，首选青霉素，根据病情轻重，决定给药途径。若治疗2~3天后病清无好转，高热不退，应分析其原因，改用其他种类抗生素。或酌情使用糖皮质激素。3局部治疗常用复方砌砂溶液、复方氯已定含漱液、1:5000吠喃西林液漱口或其他有抗菌作用的含漱液。4.中医中药中医理论认为本病系内有痰热，外感风火，应疏风清热，消肿解毒。常用银翘村橘汤或用清咽防腐汤。5手术治疗本病有反复发作的倾向。因此，对已有并发症者，应在急性炎症消退后施行扁桃体切除术。


耳鼻咽喉头颈外科学 第二节慢性扁桃体炎 慢性扁桃体炎(chronic tonsillitis)多由急性扁桃体炎反复发作或因扁桃体隐窝引流不畅，窝内细菌病毒滋生感染而演变为慢性炎症。【病因】链球菌和葡萄球菌为本病的主要致病菌。反复发作的急性扁桃体炎使隐窝内上皮坏死，细菌与炎性渗出物聚集其中，隐窝引流不畅，导致本病的发生和发展，也可继发于猩红热、白喉、流感、麻疹、鼻腔及鼻窦感染。本病的发生机制尚不清楚，近年来认为与自身变态反应有关。［病理】可分为3型。1增生型因炎症反复刺激，淋巴组织与结缔组织增生，腺体肥大、质软，突出于腮弓之外。2纤维型淋巴组织和滤泡变性萎缩，为广泛纤维组织所取代，因瘢痕收缩，腺体小而硬，常与腮弓及扁桃体周围组织粘连。病灶感染多为此型。3隐窝型腺体隐窝内有大量脱落上皮细胞、淋巴细胞、白细胞及细菌聚集而形成脓栓，或隐窝口因炎症瘢痕粘连，内容物不能排出，形成脓栓或襄肿，成为感染灶。【临床表现】患者常有咽痛，易感冒及急性扁桃体炎发作史，平时自觉症状少，可有咽内发干、发痒、异物感、剌激性咳嗽等轻微症状。若扁桃体隐窝内渚留干酪样腐败物或有大量厌氧菌感染，则出现口臭。小儿扁桃体过度肥大，可能出现呼吸不畅、睡时打射、吞咽或言语共鸣的障碍。由于隐窝脓栓被咽下，刺激胃肠，或隐窝内细菌、毒素等被吸收引起全身反应，导致消化不良、头痛、乏力、低热等。


耳鼻咽喉头颈外科学 第二节慢性扁桃体炎  【检查］ 患者呈急性病容，早期可见一侧舌腮弓显著充血。若局部明显隆起，甚至张口困难时，提示脓肿已形成。属前上型者，病侧舌腮弓及软腮红肿突出，悬雍垂水肿，偏向对侧，舌腮弓上方隆起，扁桃体被遮盖且被推向下方（图4-7-1)。后上型者，咽腮弓红肿呈圆柱状，扁桃体被推向前下方。【诊断］根据病史及查体，诊断不难。超声诊断有助于鉴别扁桃体周炎和扁桃体周脓肿，穿刺抽出脓液即可确定诊断。【鉴别诊断］1.咽旁脓肿系咽旁隙的化脓性炎症，脓肿发生在咽侧至同侧颈外下颌角处，伴有压痛，病侧扁桃体和咽侧壁被推向对侧，但扁桃体本身无病变。2.第3磨牙冠周炎常发生于阻生的下颌第3磨牙周围，检查可见牙冠上覆盖肿胀的组织，可有溃疡和化脓，炎症可波及舌腮弓，但扁桃体及悬雍垂一般不受累。【并发症］炎症扩散到咽旁隙，可发生咽旁脓肿，向下蔓延，发生喉图4平1扁桃体周围脓肿（左）


耳鼻咽喉头颈外科学 【检查］ 炎及喉水肿，可出现相应症状。【治疗】1.脓肿形成前按急性扁桃体炎处理，选用足量抗生素及适翟的糖皮质激素控制炎症。2脓肿形成后部位（悬雍垂根部与最后磨牙连者：则在聘咽弓处切开排脓。次日复查，必要时可再次撑开排脓。线的中点）(3)扁桃体切除：确诊后，在抗生素的有效控制下，施行病侧的扁桃体切除，具有排脓彻底、恢复快且无复发的优点。对多次脓肿发作者，应在炎症消退2周后，将扁桃体切除。 第五章扁桃体炎281［并发症】 慢性扁桃体炎在身体受凉受湿、免疫力降低、内分泌紊乱、自主神经系统失调或生活及劳动环境不良等情况下，容易形成“病灶＂，发生变态反应，产生各种并发症，如风湿性关节炎、风湿热、心脏病、肾炎等。


耳鼻咽喉头颈外科学 第五章扁桃体炎281［并发症】 慢性扁桃体炎常被视为全身感染“病灶”之一。至千如何把“病灶”和全身性疾病联系起来，目前尚无客观确切的方法。在研究病情时，应考虑以下两点：1.询问病史扁桃体炎引起全身性并发症者多有反复急性发作史。“病灶“感染即通过急性发作而表现出来，例如肾炎患者，每当扁桃体发炎后，尿液内即出现明显异常。2.实验室检查测定血沉、抗链球菌溶血素“0"、血清黏蛋白、心电图等有助于诊断。在“病灶"型病例中，上述检查结果异常。【治疗l1非手术疗法(1)本病治疗不应仅限于抗菌药物，而应结合免疫疗法或抗变应性措施，包括使用有脱敏作用的细菌制品（如用链球菌变应原和疫苗进行脱敏），以及各种增强免疫力的药物，如注射胎盘球蛋白、转移因子等。(2)局部涂药、隐窝灌洗及激光疗法等均有人试用，远期疗效不理想。(3)加强体育锻炼，增强体质和抗病能力。2手术疗法施行扁桃体切除术(tonsillectomy)，见下一节。临床上多采用等离子刀行扁桃体切除术。


耳鼻咽喉头颈外科学 第三节扁桃体切除术（一）适应证 扁桃体作为一个免疫器官，自有其生理功能。特别是儿童，扁桃体对机体具有重要的保护作用。任意切除扁桃体将失去局部的免疫反应，甚至出现免疫监视障碍。因此，必须严格掌握适应证。l.慢性扁桃体炎反复急性发作或多次并发扁桃体周脓肿。2扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸及发声功能。3慢性扁桃体炎已成为引起其他脏器病变的“病灶＂，或与邻近器官的病变有关联。4白喉带菌者，经保守治疗无效时。5.各种扁桃体良性肿瘤，可连同扁桃体一并切除；对恶性肿瘤则应慎重选择适应证及手术的范围。（二）禁忌证1.急性炎症时，一般不施行手术，宜在炎症消退2~3周后切除扁桃体。2造血系统疾病及有凝血机制障碍者，如再生障碍性贫血、血小板减少性紫瘢、过敏性紫瘢等，一般不手术。若扁桃体炎症会导致血液病恶化，必须手术切除时，应充分准备，精心操作，并在整个围术期采取综合治疗。3严重全身性疾病，如活动性肺结核、风湿性心脏病、先天性心脏病、关节炎、肾炎、高血压病、精神病等。4在脊髓灰质炎及流感等呼吸道传染病流行季节或流行地区，以及其他急性传染病流行时，或患上呼吸道感染疾病期间，不宜手术。5妇女月经期前和月经期、妊娠期，不宜手术。


耳鼻咽喉头颈外科学 第三节扁桃体切除术（一）适应证 6.患者亲属中免疫球蛋白缺乏或自身免疫病的发病率高，白细胞计数特别低者，不宜手术。\flTE【手术方法】有剥离法和挤切法两种。1.扁桃体剥离术为常用方法，过去多在局麻下进行。对不能合作的儿童用全身麻醉。麻醉后，先用扁桃体钳牵拉扁桃体，用弯刀切开舌腾弓游离缘及咽腮弓部分黏膜（图4-5-2)。再用剥离器分离扁桃体包膜，然后自上而下游离扁桃体，最后用圈套器绞断其下极的根蒂，扁桃体被完整切除，创面止血（图4-5-3、图4-5-4)。2.扁桃体挤切术多用于儿童扁桃体肥大者，过去多选择局麻或无麻醉，由于局麻或无麻醉下对儿童可能会造成精神伤害，且手术撕裂软腮的风险较大，已很少采用挤切术。现在多主张在全麻下进行扁桃体剥离术。【术后处理］1.术后体位全麻者未清醒前应采用去枕半俯卧位。局麻者，儿童取平卧，成人平卧或半坐位均可。2.饮食术后4~6小时进冷流质饮食，次日改用半流质饮食。3.注意出血患者应随时将口内唾液吐出，不要咽下。唾液图4-5-4扁桃体剥离术：切除扁桃体中混有少量血丝时，不必介意，如持续口吐鲜血或全麻儿童不断出现吞咽动作者，应立即检查，及时止血。


耳鼻咽喉头颈外科学 第三节扁桃体切除术（一）适应证 4.创口白膜形成术后第2天扁桃体窝出现一层白膜，是正常反应，对创面有保护作用。5.创口疼痛术后24小时较为明显，可适当应用镇静、止痛药。［手术并发症及其处理】1.出血术后24小时内发生者为原发性，最常见的原因为术中止血不彻底、遗有残体或肾上腺素的后作用所致，其次为术后咽部活动过甚，如咳嗽、吞咽等。继发性出血常发生于术后5~6天，此时白膜开始脱落，若进食不慎擦伤创面可致出血。发生出血时，应按下述方法处理：(1)查明出血部位。扁桃体窝内若有血凝块，应予清除，用纱布加压至少l0~15分钟；或用止血粉、吸收性明胶海绵贴附于出血处，再用带线纱布球压迫止血。(2)如见活动性出血点，可用双极电凝止血或用止血钳夹住后结扎或缝扎止血。(3)弥漫性渗血，纱球压迫不能制止时，可用消毒纱球填压在扁桃体窝内，将舌腮弓及咽腮弓缝合3~4针，纱球留置l~2天。(4)失血过多，应采取补液、输血等措施积极治疗。2伤口感染手术后3天体温突然升高或术后体温一直持续在38.5气以上；术后腮弓肿胀，创面不生长白膜，或白膜生长不均匀；患者咽痛加剧；下颌下淋巴结肿大疼痛。应及时使用抗生素治疗。


耳鼻咽喉头颈外科学 第三节扁桃体切除术（一）适应证 3.肺部并发症手术中如有过多的血液或异物被吸入下呼吸道，经X线检查证实有肺部病变时，可行支气管镜检查，吸除血液及异物，同时选用足量抗生素治疗。（邱元正） 第六章腺样体疾病 腺样体又称咽扁桃体、增殖体，位于鼻咽部的后壁和顶部，两侧咽隐窝之间，相当于蝶骨体和枕骨底部。2~6岁时增生旺盛时期，为腺样体的生理性肥大期，10岁以后逐渐萎缩，成人则大部分消失。腺样体疾病主要指急性腺样体炎和腺样体肥大，常见于儿童。 第一节急性腺样体炎 急性腺样体炎(acute adenoiditi s)为儿童常见的疾病，以3~l0岁为多见，男女无差别。成年人的腺样体多已退化、消失，极少患此病。 第二节腺样体肥大 正常生理清况下，儿童2~6岁时腺样体增生旺盛，10岁以后逐渐萎缩，到成人则基本消失。儿童期若腺样体增生肥大且引起一系列临床症状者，称腺样体肥大(adenoid hypertrophy)。本病多发生在2~6岁儿童，成年人罕见。【病因】腺样体炎症反复发作或邻近部位如鼻腔、鼻窦、扁桃体的炎症波及鼻咽部，刺激腺样体发生病理性增生。【临床表现】


耳鼻咽喉头颈外科学 第二节腺样体肥大 1.局部症状腺样体肥大可引起耳、鼻、咽、喉等处症状。(1)耳部症状：咽鼓管咽口受阻，将并发分泌性中耳炎，导致听力减退和耳鸣，有时可引起化脓性中耳炎。(2)鼻部症状：常并发鼻炎、鼻窦炎，有鼻塞及流鼻涕等症状。说话时呈闭塞性鼻音，睡眠时发出附声、张口呼吸。严重者可引起阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。 第六章腺样体疾病285 (3)咽、喉及下呼吸道症状：分泌物刺激呼吸道黏膜，常引起阵咳，易并发气管炎。(4)长期张口呼吸，可影响面骨发育，出现上颌骨变长、腮骨高拱、牙列不齐、上切牙突出、唇厚、缺乏表情，出现所谓“腺样体面容”(adenoid face)。2.全身症状主要为慢性中毒及反射性神经症状。表现为营养发育不良、反应迟钝、注意力不集中、夜惊、磨牙、遗尿等症状。【检查］视诊时可见部分患者呈＂腺样体面容＂。咽后壁附有脓性分泌物，硬腮高而窄，常伴有腾扁桃体肥大。纤维（电子）鼻咽镜检查可见肥大的腺样体阻塞鼻后孔；鼻咽侧位X线片可观察腺样体大小及鼻咽部气道宽窄；多导睡眠监测仪检查可见有不同程度的睡眠呼吸暂停或低通气；鼻咽CT、MRI扫描，判断腺样体大小，还可与鼻－鼻窦炎、鼻咽部肿瘤鉴别。


耳鼻咽喉头颈外科学 第六章腺样体疾病285 根据纤维（电子）鼻咽镜显示腺样体阻塞后鼻孔的程度，可将腺样体肥大分为四度（图4-6-1)。图4-6-1腺样体肥大分度图a. I度：腺样体阻塞后从孔""'25%；图b. Il度：腺样体阻塞后鼻孔26%~SO%；图c皿度：腺样体阻塞后昴孔51%~75%；图d. N度：腺样体阻塞后从孔＞75%【治疗］1—般治疗注意营养，预防感冒，提高机体免疫力，积极治疗原发病。随着年龄的增长，腺样体将逐渐萎缩，病情可能得到缓解或症状完全消失。2手术治疗若保守治疗无效，应尽早经口或鼻内镜行腺样体切除术。手术前应仔细检查，排除禁忌证。手术常同扁桃体切除术一并施行，若扁桃体无明确的手术适应证，可单独切除腺样体。（倪鑫）


耳鼻咽喉头颈外科学 IIJ在岔第七章咽部脓肿第一节扁桃体周脓肿 发生在扁桃体周间隙内的化脓性炎症，称为扁桃体周脓肿(peri tonsillar abscess)。初起为蜂窝织炎（称为扁桃体周炎），继之形成脓肿。多见于青、中年患者。中医称之为＂喉痐＂。［病因及病理］本病常继发于急性扁桃体炎，尤其是慢性扁桃体炎急性发作者。由于扁桃体隐窝，特别是扁桃体上隐窝的炎症，使窝口阻塞，其中的细菌或炎性产物破坏上皮组织，向深部侵犯，穿透扁桃体被膜，进入扁桃体周间隙。本病常见的致病菌有金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、甲型草绿色链球菌和厌氧菌属等。本病多单侧发病。按其发生的部位，临床上分前上型和后上型两种；前者多见，脓肿位千扁桃体上极与舌腮弓之间；后者脓肿位于扁桃体和咽腮弓之间，较少见。【临床表现］初起如急性扁桃体炎症状，3～4天后，发热仍持续或加重，一侧咽痛加剧，吞咽时尤甚，疼痛常向同侧耳部或牙齿放射。再经2~3天后，疼痛更剧，吞咽困难，唾液在口内渚留，甚至外溢。患者头偏向病侧，颈项可呈假性僵直；口微张，流涎，言语含糊不清。喝水时，常向鼻腔反流。重症患者因翼内肌受累而有张口困难。同侧下颌下淋巴结肿大。全身乏力、食欲减退、肌酸痛、便秘等。


耳鼻咽喉头颈外科学 第二节咽后脓肿 咽后脓肿(retropharyngeal abscess)为咽后隙的化脓性炎症，按发病机制分为急性和慢性两种。［病因及病理】1.急性型多见于3岁以下婴幼儿的咽后隙化脓性淋巴结炎。由千婴幼儿每侧咽后隙中有3~8个淋巴结，口、咽、鼻腔及鼻窦的感染，可引起这些淋巴结发炎，进而化脓，最后形成脓肿。其他原因：如咽部异物及外伤后感染，或邻近组织炎症扩散进入咽后隙，也可导致咽后脓肿。致病菌与扁桃体周脓肿相似。2.慢性型多由咽后隙淋巴结结核或颈椎结核形成的寒性脓肿所致。［临床表现】急性型起病较急，畏寒、高热、咳嗽吞咽困难、拒食、吸奶时啼哭和呛逆，烦躁不安，说话含糊不清，似口中含物。常有呼吸困难，其程度视脓肿大小而定，入睡时加重，可有肵声。如脓肿压迫喉入口处或并发喉部炎症，则吸入性呼吸困难更为明显。慢性型者，多数伴有结核病的全身表现，起病缓慢，病程较长，无咽痛，随着脓肿的增大，患者逐渐出现咽部阻塞感。［检查］患者呈急性病容患侧或双侧颈淋巴结肿大，压痛。咽后壁一侧隆起，黏膜充血，较大的脓肿可将病侧的咽腮弓和软腮向前推移。外伤或异物引起的咽后脓肿多在喉咽部，需借助直接或间接喉镜方能发现。颈椎结核引起的脓肿，多位于咽后壁的中央，黏膜色泽较淡。检查操作应轻柔，随时警惕脓肿破裂。如发生意外，立即将患儿头部朝下，防止脓液流入气管而发生窒息或引起吸入性肺炎。颈侧X线片检查，可发现颈椎前的软组织隆起。若为颈椎结核引起者，大多可发现有骨质破坏征象。【诊断】根据典型的病史、症状及检查所见，诊断不难。幼儿出现上述症状，应首先想到本病。影像学检查中，除颈侧位X线片外，CT检查更有诊断价值，可清晰显示大血管，且有助于脓肿与蜂窝织炎的鉴别。【并发症］


耳鼻咽喉头颈外科学 第二节咽后脓肿 1.窒息与肺部感染脓肿较大，可压迫喉腔或并发喉水肿，发生呼吸困难；脓肿破裂，脓液涌入下呼吸道，可引起吸入性肺炎，甚至窒息死亡。 288第四筒咽科学 2咽旁脓肿咽后脓肿可能破入咽旁隙，而引起咽旁脓肿。3.出血脓肿可能侵蚀颈部大血管，引发致命性大出血。【治疗］1.急性型咽后脓肿一经确诊，应及早施行切开排脓。为防止脓肿切开后脓液涌入气管，病人应取仰卧低头位，用直接喉镜或麻醉喉镜将舌根压向口底，暴露口咽后壁，看清脓肿部位后，以长粗穿刺针抽脓，然后于脓肿底部用尖刀片作一纵行切口（图4-7-3)，并用长血管钳撑开切口，吸尽脓液；若切开时脓液大量涌出来不及抽吸，应将患者转身俯卧，吐出脓液；必要时，须行气管切开术。 (1)体位(2)穿刺抽脓(3)切开排脓 术后需使用足量广谱抗生素控制感染。引流不畅者应每天撑开切口排脓，排尽脓液，直至痊愈。少数基层医院，若因设备条件所限不能施行手术，可采用反复穿刺抽脓治疗，有些病例也能痊愈。2结核性咽后脓肿结合抗结核治疗，用长租穿刺针经口腔从咽后脓肿处穿刺抽脓，脓腔内注入0.25g链霉素液，但不可在咽部切开。并发颈椎结核者，宜由骨科医师在治疗颈椎结核的同时，取颈外切口排脓。


耳鼻咽喉头颈外科学 第三节咽旁脓肿 咽旁脓肿(paraphai"y n geal ab scess)为咽旁隙的化脓性炎症，早期为蜂窝织炎，继而形成脓肿。［病因】致病菌多为溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等。导致咽旁隙感染的原因主要有以下几种：1邻近组织或器官的化脓性炎症如急性扁桃体炎、急性咽炎及颈椎、乳突等部位的急性感染；扁桃体周脓肿、咽后脓肿等直接溃破或蔓延至咽旁隙。2咽部外伤及异物医源性的操作损伤如扁桃体切除、拔牙、局部注射、内镜检查损伤咽壁均可导致咽旁隙感染；咽壁的异物刺伤、外伤也可引起本病。3经血流和淋巴系感染邻近器官或组织的感染，可经血行和淋巴系累及咽旁隙，引发本病。［临床表现】可上达腮腺，下沿胸锁乳突肌延伸，前达颈前中线，后至项部。脓肿形成后，局部可变软并有波动感。


耳鼻咽喉头颈外科学 第七章咽部脓肿289 病侧扁桃体及咽侧壁突向咽中线，但扁桃体本身无明显病变。【诊断】根据患者的症状和体征，一般诊断不难。但因脓肿位于深部，颈外触诊不易摸到波动感，不能以此为诊断咽旁脓肿的依据。颈部B超或CT可发现脓肿形成。必要时可在病侧肿胀处穿刺抽脓以明确诊断。本病须与扁桃体周脓肿、咽后脓肿及咽旁肿瘤等相鉴别。［并发症】1向周围扩展可导致咽后脓肿、喉水肿、纵隔炎等。2颈动脉鞘感染可导致颈内动脉壁糜烂，引发致命性大出血；若侵犯颈内静脉，可发生血栓性静脉炎或脓毒败血症。［治疗】1脓肿形成前给予足量敏感的抗生素和适量的糖皮质激素等药物治疗。2.脓肿形成后需切开排脓。(1)颈外径路：脓肿位置较深或颈部肿胀明显者，在局麻下，以下颌角为中点，在胸锁乳突肌前缘作一纵切口，用血管钳钝性分离软组织进入脓腔。排脓后，置入引流条，切口部分缝合。(2)经口径路：脓肿明显突向咽侧壁，且无血管搏动者，于咽侧壁最突出的部位作一垂直切口，约2cm长，然后用血管钳钝性分离到脓腔，引流脓液。（邱元正）


耳鼻咽喉头颈外科学 第八章咽神经性疾病和感觉异常 咽的神经支配来自咽丛，咽丛由迷走、舌咽、副神经及颈交感干等诸多神经的分支构成，有运动神经和感觉神经。因此，咽的神经障碍往往是感觉性障碍和运动性障碍两者混合出现。 第一节运动性障碍 咽的运动性障碍分为瘫痪和痉挛两种情况，前者包括软腮瘫痪和咽缩肌瘫痪，分述如下。 —、软腮瘫痪 软腮瘫痪是咽部瘫痪中较为常见的一种，可以单独发生或合并其他神经瘫痪出现。发生原因可为中枢性或周围性。中枢性病变引起者，常见千各种原因引起的延髓病变，如肿瘤、出血或血栓形成、炎性病变、脊髓空洞症、梅毒等，多伴有同侧的唇、舌和喉肌瘫痪。周围性病变者则以多发性神经炎较常见，多伴有感觉性障碍。位于颈静脉孔附近的占位性病变如原发性肿瘤、血肿、转移性淋巴结的压迫等引起的软腮瘫痪，常合并出现第IX、X和X1对脑神经的麻痹（颈静脉孔综合征）。 【检查l 若一侧软腮瘫痪则悬雍垂偏向健侧，发“啊”音时，悬雍垂和软腮向健侧移动，患侧不能上举。若双侧瘫痪，则软腾松弛下垂，不能上抬。若影响咽鼓管功能，可出现中耳的症状和体征。若伴有咽缩肌瘫痪，则在梨状窝可见唾液或食物游留。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［治疗l 总的治疗原则及目的是在明确病因的基础上，对因治疗，改善或恢复嗓音功能、解除呼吸困难、预防并发症。（一）病因治疗在明确喉麻痹病因的前提下，给予相应的治疗措施，积极解除病因。全身或局部给予神经营养药物如维生素Bl2、味喃硫胺等，改善微循环药物，必要时给予激素治疗，可能对神经功能恢复有一定的效果。 二、咽缩肌瘫痪 咽缩肌瘫痪极少单独出现，常与食管入口、食管和其他肌群的瘫痪同时出现。引起咽缩肌瘫痪的原因大多与引起软腮瘫痪的相同。此外，该病常继发千流行性脊髓灰质炎。 第八章咽神经性疾病和感觉异常【诊断】 单侧咽缩肌瘫痪，表现为患侧咽后壁如幕布样下垂，并被拉向健侧；双侧瘫痪，则见咽后壁黏膜上的皱襞消失，触诊舌根或咽壁时，咽反射消失；口咽及梨状窝有大量唾液渚留。纤维喉镜和影像学检查，有助于排除颅底及咽喉部器质性病变。


耳鼻咽喉头颈外科学 第八章咽神经性疾病和感觉异常【诊断】 【治疗］对该病的治疗应包括如下两方面：1.病因治疗对末梢性麻痹的患者，需应用改善微循环和营养神经的药物，促进神经恢复，如尼莫地平、IIt乙酰胺、维生素Bl、弥可保、银杏叶片等。2防止发生下呼吸道并发症食物宜制作成稠厚糊状，并帮助吸出猪留在咽部的分泌物。病情严重者应考虑鼻饲法或胃造痰术以供给营养。［预Fol咽缩肌瘫痪的预后与其病因有关，比单纯软腮瘫痪差。严重的咽缩肌瘫痪而有吞咽障碍者，常因并发吸入性肺炎而危及生命。 三、咽肌痉挛


耳鼻咽喉头颈外科学 三、咽肌痉挛 咽肌痉挛大多原因不明。慢性咽炎、长期烟酒过度、理化因素刺激和鼻分泌物长期刺激咽部等均可引发咽肌痉挛。咽肌瘫痪的病因亦常导致咽肌痉挛的发生，而痉挛又常为瘫痪的先兆。【临床表现l有两种类型：强直性咽肌痉挛和节律性咽肌痉挛。前者常发生于狂犬病、破伤风、癫病、脑膜炎和癒症等，严重者伴有牙关紧闭、张口困难等症状，轻者有吞咽障碍、咽内不适、作呕等；后者常继发于脑干下橄榄区病变，在患者不知不觉中出现，软腮和咽肌发生规律性或不规律性的收缩运动，每分钟可达60~100次，与脉搏、呼吸无关，并在入睡和麻醉后仍不停止。发作时，患者和他人都能听到咯咯声响，即所谓他觉性耳鸣。【诊断l常规的咽、喉部检查不易发现肌痉挛，应详细追问病史，及时请相关科室会诊。行X线吞钡透视或可发现因痉挛引起的吞咽困难。纤维喉镜或纤维食管镜检查可排除器质性病变引起的阻塞。［治疗l耐心向患者说明病情，解除其思想顾虑，减轻其精神负担。进食无刺激性的食物，并缓慢进食。


耳鼻咽喉头颈外科学 三、咽肌痉挛 根据不同的病因和病情选用不同的药物治疗，可用镇静解痉药物，如氯丙唉、苯巴比妥钠、地西洋等；病情较重者，可用肌肉松弛剂，如筒箭毒碱氯化唬珀胆碱等；癒症患者可采用暗示或精神疗法。若为器质性病变导致的咽肌痉挛，则应针对病因治疗。针刺疗法可能有一定疗效。 第二节感觉性障碍 咽部感觉性障碍多由全身其他疾病引起，且常与运动性障碍同时出现。若单独出现，多为功能性障碍。发生原因可分为中枢性和周围性。中枢性者，多因脑干和延髓的病变引起，如肿瘤、出血、血栓形成、多发性硬化、延髓性瘫痪、脊髓空洞症、脑炎等。周围性者可由颈静脉孔周围病变累及第IX、X和XI对脑神经而引起，以及由流感或白喉引发神经炎所致。 一、咽感觉减退或缺失 咽感觉减退或缺失常与喉部的感觉、运动性障碍同时出现。（临床表现】


耳鼻咽喉头颈外科学 一、咽感觉减退或缺失 口咽部的感觉缺失患者多无明显症状，若感觉完全丧失时，咬破舌头或颊黏膜而无痛觉，故常有口腔黏膜糜烂。若累及下咽或喉部，进食或饮水时常发生误吸，引起呛咳，并可发生吸入性气管、支气管炎和肺炎。（诊断】检查咽部时，用压舌板试触腮弓或咽后壁，咽反射明显减退或消失。若喉部受累，触诊喉部时，喉的反射性痉挛消失。本病根据症状和检查较易诊断。判明病因则需与神经科医师协同检查。（治疗】针对病因治疗。功能性疾病引起者，可酌情应用钙剂、维生素类药物，辅以喉部理疗等。 二、舌咽神经痛（临床表现】 舌咽神经痛(glossopharyngeal neuralgia)为一侧咽部、舌根部及扁桃体区发作性疼痛。痛起突然，为针刺样剧痛，可放射到同侧舌和耳深部，持续数秒至数十秒，伴有唾液分泌增加。说话、吞咽、触摸患侧咽壁及下颌角均可诱发。以1％丁卡因表面麻醉咽部可减轻或制止发作。


耳鼻咽喉头颈外科学 二、舌咽神经痛（临床表现】 【诊断】需排除由该区的炎症、茎突过长、咽喉结核、咽喉部恶性肿瘤等疾病导致的疼痛。【治疗】应用镇痛剂、镇静剂、表面麻醉剂喷雾均可减轻疼痛和缓解发作。局部普鲁卡因封闭有较快的疗效。口服卡马西平、苯妥英钠等也有止痛效果。若保守治疗无效，可行经颅舌咽神经切除术或颈侧舌咽神经切除术。 三、咽异感症 咽异感症常泛指除疼痛以外的各种咽部异常感觉。中医学称之为“梅核气”。【病因】与下列因素有关：3远处器官疾病消化道疾病（如胃食管反流、消化道溃疡、胆石症、胆道蛔虫病等），心血管系统疾病（如高血压性心脏病、左室肥大、主动脉瘤等），肺部疾病（如气管、支气管炎等），隔颓等。


耳鼻咽喉头颈外科学 三、咽异感症 4.全身因素严重的缺铁性贫血，自主神经功能失调，长期慢性刺激（如烟、酒、粉尘和化学药物），甲状腺功能减退、变应性疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，更年期内分泌失调等。5.精神因素和功能性疾病咽喉、气管、食管无器质性疾病，主要由大脑功能失调所引起的咽部功能障碍，部分患者精神抑郁，患恐癌症或精神创伤后可发病。（临床表现】本症临床常见，30~40岁女性较多。患者感咽部或颈部中线有异物阻塞、烧灼感、痒感、紧迫感、黏着感等。位置常在咽中线上或偏千一侧，多在环状软骨或甲状软骨水平，其次在胸骨上区，较少在舌骨水平，吞咽饮食无碍。病程较长的患者，常常伴有焦虑、急躁和紧张等精神症状，其中以恐癌症较多见。（检查】1排除器质性病变对咽异感症患者，首先应考虑器质性因素，以免误诊。2咽部检查观察有无黏膜充血、肿胀、萎缩、淋巴组织增生、瘢痕或肿瘤等。还应注意咽黏膜皱褶之间的微小黏膜糜烂、鼻咽顶部的咽褒开口、咽隐窝内的粘连、黏膜下型鼻咽癌、扁桃体实质内的第八章咽神经性疾病和感觉异常293病变等。除视诊外，触诊亦很重要。可采用下列方法进行：心咽部触诊；＠颈部触诊；＠咽－颈部联合触诊。


耳鼻咽喉头颈外科学 三、咽异感症 3邻近器官或全身检查应对眼、耳、鼻、喉、颈、消化道和心胸等处进行检查，特别重视因胃食管反流导致的咽异感症。必要时，还应进行纤维喉镜、纤维食管镜或胃镜、胸部、茎突、颈椎及食管吞钡X线摄片、颈部及甲状腺B超检查等。【诊断］根据症状和检查进行综合分析后方可作出诊断。诊断中注意区分器质性因素和功能性因素；区分全身性因素和局部因素。【治疗］1病因治疗针对各种病因进行治疗。2.心理治疗排除器质性病变后，针对患者的精神因素如“恐癌症”等，耐心解释，消除其心理负担。3.其他治疗(1)避免烟、酒、粉尘等，对瘛症、焦虑状态、精神创伤等，服用镇静剂。(2)颈部穴位封闭法，可取廉泉、双侧人迎或加取阿是穴进行封闭。(3)中医中药治疗：祖国传统医药及针刺疗法对本症的治疗也有一定治疗效果。 （刘世喜）第九章咽肿第一节良性肿瘤—、鼻咽血管纤维瘤 鼻咽血管纤维瘤(angiofibroma of nasophary呕）为鼻咽部最常见的良性肿瘤，此瘤由致密结缔组织、大量弹性纤维和血管组成，常发生于10~25岁青年男性，故又名“男性青春期出血性鼻咽血管纤维瘤＂。病因不明。


耳鼻咽喉头颈外科学 第九章咽肿瘤295【诊断】 根据病史及检查，结合年龄及性别作出诊断。因肿瘤极易出血，活检应谨慎。对于病史不典型或肿瘤扩展至邻近结构而出现相应症状者，有时难以诊断，常需与后鼻孔出血性息肉、鼻咽部脊索瘤及鼻咽部恶性肿瘤鉴别，最后诊断有赖千术后病理学检查。 二、口咽良性肿瘤 口咽良性肿瘤常见的有乳头状瘤、纤维瘤、、猪留翍肿、多形性腺瘤及血管瘤等，其他肿瘤如脂肪瘤、淋巴管瘤、畸胎瘤等少见。 296第四篇咽科学【治疗） 肿瘤较小者，可采用激光、电凝、冷冻等治疗；肿瘤较大时，需采用手术治疗，通常采用经口进路，肿瘤累及咽旁间隙或颈部时，需采用经颈侧进路或颖下窝进路。 三、喉咽良性肿瘤 喉咽良性肿瘤很少发生，偶有发生者多为血管瘤、纤维瘤、脂肪瘤。常发生于梨状窝、咽侧壁及咽后壁。血管瘤表现为红色不规则隆起，易出血，纤维瘤及脂肪瘤则表现为黏膜下隆起。


耳鼻咽喉头颈外科学 三、喉咽良性肿瘤 ［临床表现）早期症状不典型，可有吞咽异物感或梗喳感。血管图4-9-3示软腮背面乳头状瘤瘤者可咯血，尤其是进食硬性粗糙食物后即可出血。肿瘤较大者可引起吞咽及呼吸困难。【诊断】间接喉镜检查可发现肿瘤，但早期病变难以发现，需行纤维喉镜检查。喉咽部CT或MRI检查有助千了解病变范围。【治疗］血管瘤可采用激光、冷冻及硬化剂注射等治疗。纤维瘤、脂肪瘤需手术切除。 第二节恶性肿瘤—、鼻咽癌 鼻咽癌(nasophai-yngeal carcinoma, NPC)是我国高发恶性肿瘤之一。从流行病学调查资料显示，我国广东、广西、湖南、福建、江西为世界鼻咽癌高发区；男性发病率约为女性的2~3倍，40~50岁为高发年龄段。［病因】目前认为鼻咽癌的发生与遗传、病毒及环境因素等有关。1.遗传因素鼻咽癌患者具有种族及家族聚集现象，如侨居国外的中国南方人后代仍保持着较高的鼻咽癌发病率。决定入类白细胞抗原(HLA)的某些遗传因素和鼻咽癌的发生发展密切相关。


耳鼻咽喉头颈外科学 第二节恶性肿瘤—、鼻咽癌 2. EB病毒1964年，Eps tein与Barr发现一种新型人类疤疹病毒（后命名为EB病毒）；1966年，Old在鼻咽癌患者血清中检测到EB病毒抗体。鼻咽癌患者体内不仅存在高滴度抗EB病毒抗体，且抗体水平随病清变化而波动。应用分子杂交及聚合酶链反应(PCR)技术，检测到鼻咽癌活检组织中有EBV DNA特异性病毒mRNA或基因产物表达，证实EB病毒在鼻咽癌发生中的重要作用。EB病毒的感染广泛存在千世界各地人群，而鼻咽癌的发生有明显的地域性，说明EB病毒感染并非是鼻咽癌致病的唯一因素。3.环境因素鼻咽癌高发区的大米和水中微量元素锦含量较低发区高，鼻咽癌患者头发中铢含量亦高。动物实验证实镌可以促进亚硝胺诱发鼻咽癌，维生素缺乏和性激素失调也可以改变黏膜对致癌物的敏感性。


耳鼻咽喉头颈外科学 第二节恶性肿瘤—、鼻咽癌 【病理】鼻咽癌多发生于鼻咽部顶壁及侧壁，病灶可呈结节型、溃疡型和黏膜下浸润型多种形态。虽然目前对鼻咽癌确切的病理分型尚无国际公认的统一标准，但基本可分为鳞状细胞癌、腺癌、泡状核细胞癌和未分化癌等。鼻咽癌98％属低分化鳞状细胞癌。［临床表现】由于鼻咽解剖位置隐蔽，鼻咽癌早期症状不典型，临床上容易延误诊断，应特别提高警惕。其常4脑神经症状发生千咽隐窝的肿瘤，易破坏颅底骨质或通过破裂孔和颈内动脉管侵犯岩骨尖引起第V、VI对脑神经损害，继而累及第II、IlI、W对脑神经而出现偏头痛、面部麻木、复视、上脸下垂、视力下降等症状。瘤体可直接侵犯咽旁间隙或因转移淋巴结压迫引起第IX、X、XII对脑神经受损而出现软腮瘫痪、进食呛咳、声嘶、伸舌偏斜等症状。5.远处转移晚期鼻咽癌可出现远处转移，常见转移部位有骨、肺、肝。【检查］1.间接鼻咽镜检查鼻咽癌常好发于咽隐窝及鼻咽顶后壁，常呈小结节状或肉芽肿样隆起，表面粗糙不平，易出血，有时表现为黏膜下隆起，表面光滑（图4-9-4)。早期病变不典型，仅表现为黏膜充血、血管怒张或一侧咽隐窝较饱满，对这些病变要特别重视，以免漏诊。


耳鼻咽喉头颈外科学 第二节恶性肿瘤—、鼻咽癌 2.颈部触诊颈上深部可触及质硬、活动度差或不活动、无痛性肿大淋巴结。3纤维（电子）鼻咽镜或鼻内镜检查较间接喉镜检查更加直观，有利千发现早期微小病变（图4-9-5，图4-9-6／文末彩图4-9-6)。4. EB病毒血清学检查可以作为鼻咽癌诊断的辅助指标。目前已开展有EB病毒壳抗原(EBVCA)、EB病毒早期抗原(EBEA)、E B病毒核抗原(EBNA)和E B病毒特异性D NA酶等抗体检测。5.影像学检查CT和MRI检查有利于了解肿瘤侵犯的范围及颅底骨质破坏的程度（图4-9-7、图4-9-8)。图4-9-4虽咽癌患者左侧颈深上淋巴结图4-9-5示右侧舆咽部新生物肿大图4-9-6短箭头示鼻内镜下鼻咽部新生物，长箭头示咽鼓管咽口图4-9-7CT示左侧鼻咽部黏膜增厚、丰满图4-9-8MR I示左侧虽咽部新生物【诊断］


耳鼻咽喉头颈外科学 第二节恶性肿瘤—、鼻咽癌 本病临床表现复杂多变，极易漏诊、误诊。详细询问病史非常重要。若患者出现不明原因的回吸涕中带血、单侧鼻塞、耳鸣、耳闭塞感、听力下降、头痛、复视或颈深上部淋巴结肿大等症状，应尽早进行间接鼻咽镜或鼻内镜检查，并行鼻咽部活检，同时还可进行EB病毒血清学、影像学等必要的检查，以明确诊断。必须注意，鼻咽原发癌灶可能在不影响鼻咽黏膜外观的情况下，向颅内侵犯；鼻咽部首次活检阴性或鼻咽黏膜外观正常并不能排除鼻咽癌。对鼻咽癌可疑患者，应注意密切随访，必要时应反复多次进行鼻咽部活检。


耳鼻咽喉头颈外科学 第二节恶性肿瘤—、鼻咽癌 鼻咽癌早期可出现颈淋巴结转移，因而常易误诊为淋巴结结核、霍奇金淋巴瘤等。【治疗］鼻咽癌大部分为低分化鳞癌(98%），首选放射治疗。常采用钻60或直线加速器高能放疗。在放疗期间可配合化疗、中医中药及免疫治疗，以防止远处转移，提高放疗敏感性和减轻放疗并发症。对以下情况可采用下述治疗：O鼻咽癌放疗后3个月鼻咽部仍有残灶或局部复发，可采用手术治疗或光辐射（激光＋光敏剂）治疗；＠放疗后仍有颈部残存转移灶，可手术切除残灶；＠放疗后复发者或原发灶仍有残灶者也可以应用化疗。鼻咽癌放疗后5年生存率为80％左右，局部复发与远处转移是主要“1.A死亡原因。 第九章咽肿瘤二、扁桃体恶性肿瘤扁桃体恶性肿瘤为口咽部常见恶性肿瘤，病因尚不清楚。【病理】 扁桃体癌（鳞状细胞癌、淋巴上皮癌、未分化癌、腺癌）发生率较高，肉瘤（淋巴肉瘤、网织细胞肉瘤、横纹肌肉瘤等）次之，其他恶性肿瘤（恶性淋巴瘤、恶性血管内皮瘤、恶性黑色素瘤）较少见。 ［检查l 一侧扁桃体明显肿大，表面溃烂，不光滑或呈结节状隆起，触之较硬，易出血，扁桃体与周围组织粘连（图4-9-9／文末彩图4-9-9)。同侧下颌下可触及肿大淋巴结，质硬，不活动，无压痛。


耳鼻咽喉头颈外科学 【治疗l 根据病变范围及病理类型采取不同的治疗措施。对放射线敏感的部分肉瘤、恶性淋巴瘤及未分化癌，宜用放射治疗，同时配合化疗及免疫治疗。对早期扁桃体癌可行扁桃体切除术，伴有颈部淋巴结转移者，同时行颈清扫术，术后辅以放疗及化疗等。 三、喉咽恶性肿瘤 原发于喉咽（下咽）的恶性肿瘤相对少见，但近年呈上升趋势。根据发生部位，分为梨状窝癌、环状软骨后区癌（环后癌）及喉咽后壁癌，梨状窝癌较为多见。环后癌多见于女性，而梨状窝癌及喉咽后壁癌多见千男性，病因不明。 （刘世喜）第十章咽异物、咽灼伤、咽狭窄和闭锁第一节咽异物［病因】 发生咽部异物的常见原因有：O匆忙进食，误将鱼刺、肉骨、果核等咽下；＠儿童常将玩物含入口中，哭闹、嬉笑或跌倒时，异物易坠入咽部；＠精神异常、昏迷、酒醉或麻醉未醒时发生误咽；＠老年人义齿松脱坠入咽部；＠企图自杀者，有意吞入异物；＠医疗手术中误将止血棉球、纱条留置于鼻咽部或扁桃体窝中，未及时清除而形成异物。［临床表现】1.咽部有异物刺痛感，吞咽时症状明显，部位大多比较固定。2如剌破黏膜，可见少量血液（血性唾液）。3较大异物存留咽喉，可引起吞咽及呼吸困难。


耳鼻咽喉头颈外科学 （刘世喜）第十章咽异物、咽灼伤、咽狭窄和闭锁第一节咽异物［病因】 勹：产勹n`：壁4异物大多存留在扁桃体窝内、舌根、会厌谷、梨状窝等处。鼻咽部异物少见，偶见于因呕吐或呛咳而将食物、药片等挤入鼻咽部（图4-10-1)。图4-10-1咽部异物容易停落的部位及可能进【诊断l入的方向经询问病史、口咽视诊、鼻咽镜检查及间接喉镜检查，一般能作出咽异物诊断。X线摄片、CT和MRI可发现不同质地的异物及其形态、大小和位置。【治疗］口咽部异物如鱼剌、竹签等，可用慑子夹出。舌根、会厌谷、梨状窝等处异物，可在间接喉镜或纤维喉镜下用异物钳取出。对已继发感染者，应用抗生素控制炎症并取异物。异物穿入咽壁而并发咽后或咽旁脓肿者，酌情选择经口或颈侧切开排脓，同时取出异物。


耳鼻咽喉头颈外科学 第二节咽灼伤 误咽高温液体或化学腐蚀剂导致咽部灼伤，除损伤局部黏膜外，重者还可引起严重的全身性病理变化和中毒症状，甚至因窒息、心力衰竭而死亡。【病因l分热灼伤及化学灼伤两大类：心热灼伤即火焰、高温蒸汽、煮沸饮食或其他高温液体所致，多发生于年幼儿童；＠化学灼伤常因误咽强酸、强碱、重金属盐及煤酚皂溶液（来苏儿）等所致。【病理l咽部组织灼伤程度视致伤物温度、浓度、性质、进入量及作用时间而异，一般可分为3度（参阅第五篇第七章食管腐蚀伤）。［临床表现】伤后即出现口腔和咽喉疼痛、吞咽痛、咽下困难，继而出现流涎、咳嗽，如伴有喉水肿，则出现声嘶及呼吸困难。严重灼伤者常有发热及其他中毒症状。【检查】口腔、咽部黏膜起疤、糜烂或表面形成白膜。轻度灼伤无继发感染者，1周内白膜自行消退，创面愈合。重度灼伤者在2~3周后，因瘢痕粘连而致咽喉狭窄，甚至闭锁。［治疗】1重度灼伤呼吸困难逐渐严重者，随时准备实施气管切开术。2因强碱和强酸灼伤咽喉部立即就诊者，可给予中和疗法，用醋、橘子汁、拧檬汁或蛋清中和碱剂；镁乳、氢氧化铝凝胶、牛奶等中和酸剂。忌用碳酸氢钠（苏打），因其在反应过程中生成二氧化碳，有导致受伤的食管和胃穿孔的危险。3应用抗生素控制感染。4.糖皮质激素可以预防和缓解喉水肿，抑制结缔组织增生。5.轻度灼伤者，局部涂抹3％鞣酸、液状石蜡或紫草油或喷布次碳酸柲粉末，保护创面。


耳鼻咽喉头颈外科学 第二节咽灼伤  第三节咽狭窄及闭锁［病因］ 1外伤或手术咽部严重灼伤，黏膜广泛坏死和溃疡形成，愈合后形成瘢痕性狭窄甚至闭锁。咽部手术如腺样体切除术、扁桃体切除术及鼻咽部肿瘤切除术等，若损伤黏膜及软组织过多，可发生术后瘢痕性狭窄。


耳鼻咽喉头颈外科学 第三节咽狭窄及闭锁［病因］ 2.特异性感染结核、梅毒、硬结病及麻风等均可引起咽部狭窄。3.先天性异常多为先天性鼻咽闭锁，常与后鼻孔闭锁并存。4.风湿免疫疾病如白塞病等广泛溃疡形成、粘连，可形成咽狭窄。【临床表现】鼻咽狭窄或闭锁者，鼻呼吸困难，张口呼吸，发声呈闭塞性鼻音，鼻分泌物存留鼻腔不易损出，嗅觉减退，若咽鼓管被堵，则有听力障碍或并发中耳炎。口咽和喉咽狭窄者，常有吞咽和进食困难，呼吸不畅和吐字不清等，病程长者有营养不良的表现。【诊断】经询问病史，咽部视诊，间接鼻咽镜或间接喉镜、纤维（电子）鼻咽镜喉镜检查，一般即可作出诊断。X线摄片及碟油造影，可帮助明确闭锁的范围及程度。疑为特异性感染者，需行血清学、病原学和病理学检查。【治疗】对特异性感染所致咽部狭窄或闭锁者，应先治疗原发病，待病情稳定后，再行修复术。根据不同的狭窄部位和程度，可分别选用咽部黏膜瓣修复术、舌组织瓣修复术、软腮瓣修复术、胸锁乳突肌皮瓣修复术和颈阔肌皮瓣修复术等。（刘世喜）


耳鼻咽喉头颈外科学 第十一章阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和低通气，通常伴有打射、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡、注意力不集中等病症，并可导致高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称＂冠心病”)、糖尿病等多器官多系统损害。此综合征是最常见的睡眠呼吸紊乱疾病。其患病率在西方国家报道为2%～5%，我国目前尚无大样本的流行病学调查资料。OSAHS可发生在任何年龄阶段，其中以中年肥胖男性发病率最高。OSAHS不仅严重影响患者的生活质量和工作效率，而且易并发心脑血管疾病，具有潜在的危险性，小儿严重者可影响其生长发育。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［基本概念l 1呼吸暂停(apnea)指睡眠过程中口鼻呼吸气流均消失（较基线水平下降::::::90%），持续时间习0秒。呼吸暂停事件又分为阻塞性、中枢性和混合性三种。阻塞性呼吸暂停是指口鼻气流消失，但胸腹的呼吸运动仍然存在；中枢性呼吸暂停是指无呼吸中枢驱动的呼吸停止，呼吸暂停发生时口鼻无气流，同时胸腹呼吸运动停止；混合性呼吸暂停是指一次呼吸暂停过程中开始时表现为中枢性呼吸暂停，继而表现为阻塞性呼吸暂停。2低通气(hypopnea)也称为通气不足，是指睡眠过程中口鼻气流强度较基线水平降低>30%，同时伴有动脉血氧饱和度下降::::::4%，持续时间习0秒；或者口鼻气流强度较基线水平降低>50%，同时伴有动脉血氧饱和度(Sa02)下降习％或微觉醒，持续时间匀0秒。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［基本概念l 3微觉醒(arousal)指非快速眼动(non-rapid eye movement, NREM)睡眠过程中持续3秒以上的脑电图频率改变，包括0波、a波和（或）频率＞16Hz的脑电波（但不包括纺锤波）。4呼吸努力相关微觉醒(respiratory effort related arousal, RERA)指未达到呼吸暂停或低通气标准，但有>10秒的异常呼吸努力并伴有微觉醒。5睡眠低氧血症(sleep hypoxemia)指睡眠状态下，由于呼吸暂停和（或）低通气等原因引起的动脉血氧饱和度低于90％的状态。6睡眠呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index, AHi)指睡眠过程中平均每小时呼吸暂停和低通气的总次数。AHi=（呼吸暂停次数＋低通气次数）／睡眠时间。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［基本概念l 7.呼吸紊乱指数(respiratory disturbance inde x, RDI)指平均每小时发生呼吸暂停、低通气和RERA事件的总次数。【病因l OSAHS的发病原因和机制目前尚不完全清楚，目前认为主要有以下三方面：1上气道解剖结构异常或病变(1)鼻腔及鼻咽部狭窄：包括所有导致鼻腔和鼻咽部狭窄或阻塞的因素，如鼻中隔偏曲、鼻息肉、慢性鼻鼻窦炎、鼻甲肥大、腺样体肥大、鼻咽狭窄或闭锁等。儿童腺样体肥大可导致鼻塞、张口呼吸，可影响其颅面结构的发育，若不及时纠正，导致颅面部发育异常而使病情进一步加重。(2)口咽腔狭窄：腾扁桃体肥大、软腮肥厚、咽侧壁肥厚、悬雍垂过长、舌根肥厚、舌体肥大等，均可引起该部位的狭窄。由于口咽腔由软组织构成，无软骨或骨性支架，因此口咽腔狭窄在OSAHS发病中占有重要的地位。(3)喉咽和喉腔狭窄：如婴儿型会厌、会厌组织的塌陷等。(4)上、下颌骨发育不良、畸形：也是OSAHS的常见及重要病因。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［基本概念l 2.上气道扩张肌张力异常主要表现为颊舌肌、咽侧壁肌肉及软腮肌肉的张力异常，上气道扩张肌张力降低是OSAHS患者气道反复塌陷阻塞的重要原因，但造成OSAHS患者上气道扩张肌张力异常的因素有待进一步确定。3.呼吸中枢调节异常主要表现为睡眠过程中呼吸驱动异常降低或对高CO2、高甘及低02的反应异常，可为原发，也可继发千长期睡眠呼吸暂停和（或）低通气而导致的睡眠低氧血症。某些全身因素或疾病也可通过影响上述三种因素而诱发或加重本病，如肥胖、妊娠期、绝经和围绝经期、甲状腺功能低下、糖尿病等。另外，遗传因素可使OSAHS的发生几率增加2~4倍，饮酒、安眠药等因素可加重OSAHS患者的病情。对于某一患者而言，常为多种病因共同作用的结果，但各因素所占的比例不同。一般上气道结构异常为发病基础；肌张力异常在结构异常的基础上发生作用；而长期睡眠低氧血症可导致呼吸中枢调节功能异常，故病史越长，病情越重，此因素所占比例越大。【病理生理］OSAHS患者由千睡眠时反复发生上气道塌陷阻塞而引起呼吸暂停和（或）低通气，从而引发一系列的病理生理改变。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［基本概念l 1.低氧及二氧化碳猪留当呼吸暂停发生后，血氧分压逐渐下降，二氧化碳分压逐渐上升。低氧可导致儿荼酚胺分泌增高，导致高血压的形成。低氧还可以导致心律失常、促红细胞生成素升高、红细胞升高、血小板活性升高、纤溶活性下降，从而诱发冠心病和脑血栓等。低氧还可以导致肾小球滤过率增加，使夜尿增加，并且能使排尿反射弧受到影响，在儿童患者表现为遗尿，少数成人OSAHS患者也偶有遗尿现象。总之，低氧对机体的影响几乎是全身性的，OSAHS所引起的病理生理改变也几乎是全身性的。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［基本概念l 2.睡眠结构紊乱由千睡眠过程中反复发生呼吸暂停和（或）低通气，反复出现微觉醒，造成睡眠结构紊乱，皿、W期睡眠和快速眼动(rapid eye movement, REM)期睡眠明显减少，使患者的睡眠效率下降，从而导致白天嗜睡、乏力、注意力不集中、记忆力减退，长期影响可使患者发生抑郁、烦躁、易怒等性格改变。机体内的许多内分泌激素，如生长激素、雄性激素、儿茶酚胺、心房利钠肤、胰岛素等的分泌都与睡眠有关，OSAHS患者由于睡眠结构紊乱，会影响这些激素的分泌。生长激素的分泌与III、W期睡眠密切相关，III、W期睡眠减少，生长激素分泌就减少，严重影响儿童的生长发育；在成人患者，生长激素分泌过少也可引起机体的代谢紊乱，使脂肪过度增加，肥胖加重，进一步加重睡眠呼吸暂停的发生，形成恶性循环。OSAHS患者睾酮分泌减少，加之REM期睡眠减少等因素造成的性器官末梢神经损害，可引起性欲减退、阳痪等性功能障碍。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［基本概念l 3.胸腔压力的变化发生睡眠呼吸暂停时，吸气时胸腔内负压明显增加，由千心脏及许多大血管均在胸腔内，因而胸腔内压的剧烈波动会对心血管系统产生巨大的影响，如心脏扩大和血管摆动等，同时由千胸腔高负压的抽吸作用，使胃内容物易反流至食管和（或）咽喉部，引起反流性食管炎、咽喉炎。在儿童患者，长期的胸腔高负压还可引起胸廓发育的畸形。另外，OSAHS患者往往有很高的血清瘦素水平，瘦素水平升高是一种代偿性反应，而高瘦素水平可影响到呼吸中枢功能，直接引起呼吸暂停。OSAHS患者长期缺氧和睡眠结构紊乱还可造成机体免疫功能下降。［临床表现］1.症状(1)睡眠打射、呼吸暂停：随着年龄和体重的增加，射声可逐渐增加；同时妍声呈间歇性，出现反“t复的呼吸节律紊乱和呼吸暂停的现象，严重者可有夜间憋醒现象。多数患者该症状在仰卧位时加重。 第十—章阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征305 (2)白天嗜睡：轻者表现为轻度困倦、乏力，对工作、生活无明显的影响；重者可有不可抑制的嗜睡，在驾驶甚至谈话过程中出现入睡现象。患者入睡很快，睡眠时间延长，但睡后精神体力无明显恢复。


耳鼻咽喉头颈外科学 第十—章阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征305 (3)记忆力减退，注意力不集中，反应迟钝。(4)晨起口干、咽喉异物感，晨起后头疼，血压升高。(5)部分重症患者可出现性功能障碍，夜尿次数增加甚至遗尿。(6)烦躁易怒或抑郁等性格改变，一般见于病程较长的患者。(7)儿童患者还可出现颌面发育畸形、生长发育迟缓、胸廓发育畸形、学习成绩下降等表现。 2.体征 (1)一般征象：成年患者多数比较肥胖或明显肥胖，颈部短粗，部分患者有明显的上、下颌骨发育不良。部分患者外鼻窄小，水平直视可见向上翘起的鼻孔，同时伴有上唇翘起。儿童患者一般发育较同龄人差，可有颅面发育异常，还可见胸廓发育畸形。(2)上气道征象：咽腔尤其是口咽腔狭窄，可见扁桃体肥大、软腮肥厚松弛、悬雍垂肥厚过长、舌根或（和）舌体肥厚、舌根淋巴组织增生、咽侧索肥厚等；部分患者还可见腺样体肥大、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉等。


耳鼻咽喉头颈外科学 3实验室检测 (1)多导睡眠图(polysomno伊·aph,PSG)监测：多导睡眠图监测是目前评估睡眠相关疾病的重要手段。其中整夜PSG监测是诊断OSAHS的标准手段。其监测指标主要包括以下项目：l)脑电图、眼电图和下颌肌电图：用千判定患者的睡眠状态、睡眠时相，区分REM期和NREM期睡眠，以了解患者的睡眠结构并计算患者的睡眠有效率和AHi。2)口鼻气流：监测睡眠过程中呼吸状态的指标，以判断有无呼吸暂停和低通气。3)胸腹呼吸运动：监测呼吸暂停发生时有无呼吸运动的存在，和口鼻气流一起判断呼吸暂停或低通气的性质，以区分阻塞性、中枢性和混合性呼吸暂停。6)胫前肌肌电：主要用千鉴别不宁腿综合征，该综合征患者夜间睡眠过程中发生反复规律性腿动，引起睡眠的反复觉醒，睡眠结构紊乱，导致白天嗜睡。


耳鼻咽喉头颈外科学 3实验室检测 (2)嗜睡程度的评价：包括主观评价及客观评价两类。主观评价主要有Epworth嗜睡量表(Epwor th sleepiness scale, ESS)和斯坦福嗜睡量表(Stanford sleepiness scale, SSS)，现多采用ESS嗜睡量表。客观评价方法可采用多次睡眠潜伏期实验(multiple sleep latency test, MSLT)。［诊断】1定性诊断诊断OSAHS主要根据病史、体征和PSG监测结果综合判定。OSAHS病情程度和低氧血症程度判断见表4-11-1。程度AHi（次／小时）最低Sa02(%)轻度5~1585~90中度>l5~3080~<85重度>30<80以AHI为标准对OSAHS进行病情程度评判，注明低氧血症情况。例：AHI为25次／小时，最低Sa02为88%，则报告为＂中度OSAHS合并轻度低氧血症”。


耳鼻咽喉头颈外科学 3实验室检测 2.阻塞平面的定位诊断及相关检查目前检查评估OSAHS的上气道阻塞的原因、状况和阻塞部位的主要方法如下：＇，仆TE(1)纤维（电子）鼻咽喉镜辅以Muller检查法：纤维（电子）鼻咽喉镜可观察上气道各部位的截面积及引起狭窄的结构。Mi.iller检查法即嘱患者捏鼻闭口，用力吸气，用以模拟上气道阻塞状态喉咽腔塌陷的情况。两者结合检查是目前评估上气道阻塞部位常用的方法。(2)上气道持续压力测定：是目前最准确的定位诊断方法，该方法是将含有微型压力传感器的导管自鼻腔经咽腔一直放入食管内，该导管表面的压力传感器分别位千上气道的不同部位，正常吸气时导管上的全部传感器均显示一致的负压变化，当上气道某一处发生阻塞时，阻塞平面以上的压力传感器将不显示压力变化，据此可判定上气道的阻塞部位。 特点。(5)诱导睡眠纤维或电子内镜检查。 3.鉴别诊断OSAHS需与下列情况进行鉴别：(1)单纯附症：夜间有不同程度的打射，但AHl<5次／小时，白天无症状。(2)上气道阻力综合征：夜间可出现不同频度、程度劓症，虽上气道阻力增高，但AHI<5次／小时，白天有嗜睡或疲劳等症状，试验性无创通气治疗有效可支持该诊断。


耳鼻咽喉头颈外科学 特点。(5)诱导睡眠纤维或电子内镜检查。 (3)不宁腿综合征和睡眠周期性腿动：不宁腿综合征患者日间犯困，晚间强烈需求腿动，常伴异样不适感，安静或卧位时严重，活动时缓解，夜间入睡前加重，PSG监测有典型的周期性腿动，应和睡眠呼吸事件相关的腿动鉴别。(4)继发于内分泌障碍的睡眠呼吸暂停。如肢端肥大症、甲状腺功能减退等。(5)中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征。［治疗］根据病因、病情程度、阻塞平面和全身情况的不同，采用个体化多学科综合治疗。1一般治疗锻炼、减肥、戒烟、戒酒、侧卧睡眠、良好的睡眠及生活习惯、白天避免过度劳累等。2.非手术治疗(3)药物治疗：目前尚无疗效确切的药物。临床上曾应用黄体酮、肺达宁、抗抑郁药物丙烯眽三唉等，但疗效不肯定，且有不同程度的不良反应。


耳鼻咽喉头颈外科学 特点。(5)诱导睡眠纤维或电子内镜检查。 3.手术治疗是治疗OSAHS的重要手段之一。依据狭窄和阻塞平面的不同，可选择不同的术式：若鼻腔鼻咽平面阻塞，可行鼻中隔偏曲矫正术、鼻腔扩容术、腺样体切除术等；若口咽平面阻塞，可行悬雍垂腮咽成形术(UPPP)及改良术式、硬腮截短软腾前移术、软腾小柱植入(pillar system)、舌根牵引术、舌骨悬吊术、上气道低温等离子打孔消融术等；针对颌面畸形，可行颌骨前徙术等；气管切开术对千某些严重的OSAHS患者也是一种较好的选择。以上手术方式可单独或联合、同期或分期进行。 （刘世喜）第一章喉的应用解剖学及生理学第一节喉的应用解剖学 喉(larynx)是重要的发音器官，也是呼吸的重要通道，下呼吸道的门户，上通喉咽，下连气管。喉位于颈前正中，舌骨之下，上端是会厌上缘，下端为环状软骨下缘。成人喉的位置相当于第3~5颈椎平面，女性及儿童喉的位置较男性稍高。喉由软骨、肌肉、韧带、纤维结缔组织和黏膜等构成。喉的前方为皮肤、皮下组织、颈部筋膜及带状肌，两侧有甲状腺上部、胸锁乳突肌及其深面的重要血管神经，后方是喉咽及颈椎（图5-1-1)。


耳鼻咽喉头颈外科学 会厌软舌骨甲状舌骨侧韧带甲状舌骨膜甲状软骨甲状舌骨中韧带甲状软骨一、喉软骨 软骨构成喉的支架。单块软骨有甲状软骨、环状软骨和会厌软骨，成对的软骨有朸状软骨、小角软骨和樑状软骨，共计9块。小角软骨和樑状软骨很小，临床意义不大（图5-1-2)。 小角软骨~、二芦｀甲状软骨环状软骨第一章喉的应用解剖学及生理学309 甲状软骨(thyroid carti lage)是喉部最大的软骨，由两块对称的四边形甲状软骨板在前方正中融合而成，和环状软骨共同构成喉支架的主要部分。男性甲状软骨前缘的角度较小，为直角或锐角，上端向前突出，形成喉结，是成年男性的特征之一。女性的这一角度近似钝角，故喉结不明显。甲状软骨上缘正中为－V形凹陷，称为甲状软骨切迹(thyroid notch)。甲状软骨板的后缘上、下各有一个角状突起，分别称为甲状软骨上角和下角。上角较长，下角较短。两侧下角的内侧面分别与环状软骨的后外侧面形成环甲关节(cricothyroid j oint，图5-1-3)。


耳鼻咽喉头颈外科学 小角软骨~、二芦｀甲状软骨环状软骨第一章喉的应用解剖学及生理学309 环状软骨(cri coid cartilage)位于甲状软骨之下，第l气管环之上，形状如环。环状软骨的前部较窄，为环状软骨弓；后部较宽，为环状软骨板。该软骨是喉气管中唯一完整的环形软骨，对保持喉气管的通畅至关重要。如果外伤或疾病引起环状软骨缺损，常可引起喉及气管狭窄（图5-1-4)。 甲状软骨上角甲状软骨切迹关节面状软骨弓 会厌软骨(epiglottic cartilage)通常呈叶片状，稍卷曲，较硬，其上有一些小孔，有小的血管和神经通过，并使会厌喉面和会厌前间隙相通。该软骨下部较细，称为会厌软骨茎。会厌软骨位千喉的上部，其表面覆盖黏膜，构成会厌(epiglottic)。吞咽时会厌盖住喉入口，防止食物进入喉腔。会厌可分为舌面和喉面，舌面组织疏松，感染时容易出现肿胀。会厌舌面正中的黏膜和舌根之间形成舌会厌皱襞(glossoepi glotti c fold)，其两侧为舌会厌谷(glossoepigl ottic val lecula)。小儿会厌呈卷曲状。


耳鼻咽喉头颈外科学 甲状软骨上角甲状软骨切迹关节面状软骨弓 朸状软骨(arytenoid cartilage)位于环状软骨板上外缘，左右各一。形似三角形锥体。其底部和环状软骨之间形成环构关节(cricoarytenoi们oint)，该关节的运动方式为朸状软骨沿环状软骨板上外缘滑动和旋转，带动声带内收或外展。木勺状软骨底部前端突起为声带突(vocal process)，有甲构肌和声韧带附着；底部外侧突起为肌突(muscular process)，环彴后肌附着其后下方，环构侧肌附着其前外侧。小角软骨(corn iculate cartilage)左右各一，位千构状软骨的顶部，构状会厌襞之中。樑状软骨(cuneiform carti lage)左右各一，形似小棒。在小角软骨的前外侧，构状会厌襞的黏膜之下，形成构状会厌襞上白色隆起，称之为樱状结节。


耳鼻咽喉头颈外科学 二、喉韧带与膜 喉的各软骨之间，喉和周围组织如舌骨、甲舌及气管之间均由纤维韧带互相连接。甲状舌骨膜1甲状舌骨膜(thyrohyoid membrane)甲状软骨上角又称甲舌膜或舌甲膜，是甲状软骨上缘和舌骨下甲状软骨下f缘之间的弹性纤维韧带组织，中间和两侧部分增厚分别称为甲状舌骨中韧带和甲状舌骨侧韧带。环状软骨才喉上神经内支与喉上动脉、喉上静脉从甲状舌骨气管软膜的两侧穿过进入喉内（图5-1-5)。2.环甲膜(cricothyroid membrane)是环状软骨弓上缘与甲状软骨下缘之间的纤图5牛5喉右面观（可显示喉的韧带与膜）\I I I维韧带组织，中央部分增厚，称为环甲中韧带（图5-1-5)。3.甲状会厌韧带(thyroepiglottic ligament)是连接会厌软骨茎和甲状软骨切迹后下方的韧带。8.环气管韧带(cricotracheal ligament)是连接环状软骨与第1气管环上缘之间的韧带。


耳鼻咽喉头颈外科学 二、喉韧带与膜 9.喉弹性膜此膜为一宽阔的弹性组织，左右各一，被喉室分为上、下两部，上部称为方形膜，下部称为弹性圆锥。方形膜(quadrangular membrane)位于会厌软骨外缘和小角软骨、构状软骨声带突之间，上下缘游离，上缘构成构会厌韧带，下缘形成室韧带，其表面覆盖黏膜分别为构状会厌襞和室带。方形膜的外侧面为黏膜覆盖，形成梨状窝内壁的上部。弹性圆锥(elastic cone)前端附着在甲状软骨板交角线的内面近中线处，后端位于构状软骨声带突下缘。前后附着处游离缘边缘增厚形成声韧带，向下附着在环状软骨上缘中前部形成环甲膜，其中央部分增厚形成环甲中韧带（图5-1-6)。 甲状软三、喉肌会厌 喉肌分为喉外肌和喉内肌。喉外肌位于喉的外部，是喉同周围结构相连并使喉上、下运动及固定的肌肉。喉内肌位于喉的内部（环甲肌例外），是与声带运动有关的肌肉。 甲状软骨 1.喉外肌按其功能分为升喉肌群及降喉肌群，前者有甲状舌骨肌、下颌舌骨肌、二腹肌、茎突舌骨肌；后者有胸骨甲状肌、胸骨舌骨肌、肩脾舌骨肌、咽中缩肌及咽下缩肌。


耳鼻咽喉头颈外科学 甲状软骨 2.喉内肌按其功能可分为5组（图5-1-7、图5-1-8):第一章喉的应用解剖学及生理学311tenoid mus cle)和构肌(arytenoid muscle)，构肌又由横行和斜行的肌纤维组成（也称为构横肌和构斜肌）。环朸侧肌起于同侧环状软骨弓上缘，止于构状软骨肌突的前外侧。构肌附着在两侧构状软骨上。环构侧肌和构肌收缩使声带内收声门闭合。 环构后肌 (1)环构后肌收缩使声带外展，(2)环构侧肌收缩使声带内收，声门开大声门关闭(3)构肌收缩亦使声带内收，(4)环甲肌及甲构肌收缩，声门关闭调节声带张力喉黏膜大多为假复层柱状纤毛上皮，仅声带内侧、会厌舌面的大部以及构状会厌襞的黏膜为复层鳞状上皮。会厌舌面、声门下区、构区及构状会厌襞处有疏松的黏膜下层，炎症时容易发生肿胀，引起喉阻塞。除声带外的喉黏膜富有黏液腺，会厌喉面、喉室等处尤为丰富。 五、喉腔 喉腔上界为喉入口(laryngeal inlet)，它由会厌游离缘、两侧构状会厌襞和构区以及构间区构成；其下界是环状软骨下缘。喉腔侧壁上有两对软组织隆起，上一对名为室带，又称假声带，下一对名为声带，两侧声带之间称为声门裂。室带与声带之间的间隙名为喉室。


耳鼻咽喉头颈外科学 五、喉腔 声带的组织学结构如下：声带内侧游离缘附近的黏膜为复层鳞状上皮，其外侧为假复层柱状纤毛TE岔上皮。黏膜下的固有层可分为3层：浅层为任克间隙，是一薄而疏松的纤维组织层（又称Reinke间隙），过度发声或喉炎时易在该处造成局限性水肿，形成声带息肉。中固有层为弹力纤维层，深固有层为致密的胶原纤维层。固有层下为肌层（即甲构肌的内侧部）。上皮层和浅固有层构成声带的被覆层(cover)，中固有层和深固有层构成声韧带。声韧带和其下的肌层为声带的体部(body)。以声带为界可将喉腔分为声门上区(supraglotti c portion)、声门区(glottic portion)和声门下区(infrag lottic portion)。 声门上区：声带以上的喉腔称为声门上区，上通喉咽。声门区：两侧声带之间的区域称为声门区。 声门下区：声带以下喉腔称为声门下区，下连气管（图5-1-9)。


耳鼻咽喉头颈外科学 会厌软骨声门上区声门上区J,,f.饥''\I十一中扒状官上用（右）声门区声门区声门下腔－三心?)声门下区声门下区1 (1)喉的额状切面后面观(2)喉的矢状切面内面观近年来声门旁间隙逐渐被重视，该间隙的界限是：前外界是甲状软骨，内下界是弹性圆锥，后界为梨状窝黏膜。原发千喉室的癌，甚易向外侧的声门旁间隙扩散。 六、喉的血管（一）动脉 喉的动脉主要来自：1甲状腺上动脉的喉上动脉(superio r laryngeal a rtery)和环甲动脉(cricothyroid artery)喉上动脉和喉上神经内支及喉上静脉伴行穿过舌甲膜进入喉内，环甲动脉穿过环甲膜进入喉内。喉上部的供血主要来自喉上动脉，环甲膜周围喉前下部的供血主要来自环甲动脉。2.甲状腺下动脉的分支喉下动脉(infe r io r laryngeal artery)与喉返神经伴行在环甲关节的后方进入喉内，喉下部的供血主要来自喉下动脉。（二）静脉喉的静脉和各同名动脉伴行，分别汇入甲状腺上、中、下静脉，最终汇入颈内静脉。


耳鼻咽喉头颈外科学 七、喉的淋巴 喉的淋巴以声门区为界，分为声门上区组和声门下区组（图5-1-10)。声门上区的组织中有丰富的淋巴管，汇集千构状会厌襞后形成较粗大的淋巴管，穿过舌甲膜与喉上动脉及静脉伴行，主要进入颈内静脉周围的颈深上淋巴结，有少数淋巴管汇入颈深下淋巴结或副神经链。声门区的声带组织内淋巴管甚少。声门下区组织中的淋巴管较多，汇集后通过环甲膜，进入喉前淋巴结、气管前和气管旁淋巴结，再进入颈深下淋巴结。 第一章喉的应用解剖学及生理学313颈深淋结上群／1酱它百订日『＼＼喉前淋巴结颈总动脉颈内静脉气管前淋巴结(1)喉矢状断面内面观(2)喉的淋巴引流八、喉的神经 喉的神经为喉上神经和喉返神经（图5-1-11、图5-1-12)，两者均为迷走神经分支。结状神经节喉上神经喉上神经喉上神经喉上神经喉内支喉上神经喉外支迷走神经____\\＼沁f瓜｛汁一迷走押经迷走神经迷走神经图5-1-11喉的神经（正面观）图5-1-12喉的神经（背面观）


耳鼻咽喉头颈外科学 第一章喉的应用解剖学及生理学313颈深淋结上群／1酱它百订日『＼＼喉前淋巴结颈总动脉颈内静脉气管前淋巴结(1)喉矢状断面内面观(2)喉的淋巴引流八、喉的神经 喉上神经(superior laryngeal nerve)是迷走神经在结状神经节发出的分支，下行约2cm到达舌骨大角平面处分为内、外两支。内支主要司感觉，外支主要司运动。内支和喉上动、静脉伴行穿过舌甲膜，分布于声门上区黏膜，司该处黏膜的感觉。外支在胸骨甲状肌肌健附着的深面行走，支配环甲肌的运动。喉返神经(recurrent laryngeal nerve)是喉的主要运动神经。迷走神经进入胸腔后在胸腔上部分出喉返神经，左侧喉返神经绕主动脉弓，右侧绕锁骨下动脉，继而上行，走行于甲状腺深面的气管食管沟处发出数个分支支配颈段气管食管黏膜，主干在环甲关节后方入喉。支配除环甲肌以外的喉内各肌的运动，但亦有一些感觉支司声门下区黏膜的感觉。


耳鼻咽喉头颈外科学 九、小儿喉部的解剖特点 小儿喉部的解剖与成入有不同之处，其主要特点是：\朴岔1.小儿喉部黏膜下组织较疏松，炎症时容易发生肿胀。小儿喉腔尤其是声门区又特别窄小，所以小儿发生急性喉炎时容易发生喉阻塞，引起呼吸困难。2.小儿喉的位置较成入高，3个月的婴儿，其环状软骨弓相当于第4颈椎下缘水平；6岁时降至第5颈椎。3.小儿喉软骨尚未钙化，较成人软，行小儿甲状软骨和环状软骨触诊时，其感觉不如成人的明显。 第二节喉的生理学喉的生理功能主要有四个方面，现分述如下： 1呼吸功能喉是呼吸通道的重要组成部分，喉的声门裂又是呼吸通道最狭窄处，正常情况下中枢神经系统通过喉神经控制声带运动，调节声门裂的大小。当人们运动时声带外展，声门裂变大，以便吸入更多的空气。反之，安静时声门裂变小，吸入的空气减少。2.发声功能喉是发声器官，人发声的主要部位是声带。喉如何发出各种声音的机制较为复杂，目前多数学者认为：发声时中枢神经系统通过喉神经使声带内收，再通过从肺呼出气体使声带发生振动形成基频，经咽、口、鼻腔的共鸣，舌、软腮、齿、颊、唇的构音器官运动，从而发出各种不同声音和言语。


耳鼻咽喉头颈外科学 第二节喉的生理学喉的生理功能主要有四个方面，现分述如下： 关于声带如何振动有不同的学说，目前比较公认的是“体－被覆层(body-cover)＂黏膜波学说。其主要原理是：声带内收，声门闭合；声韧带和其下肌层构成声带体部(body)，起固定声带、保持声带一定张力、维持声门一定阻力的作用。由于声门下气流的压力作用，冲开上皮层和浅固有层构成的被覆层(cover)，引起声门开放，由千伯努利效应(Bernoulli effect)声带靠拢声门又闭合，再开放、再闭合反复进行。被覆层在开放关闭时形成的黏膜波可经动态喉镜观察到。由于声带有规律地关闭产生一系列振动，造成空气疏密相间的波动，形成声门波，即形成人发音的基频。3.保护下呼吸道功能喉对下呼吸道有保护作用。吞咽时，喉被上提，会厌向后下盖住喉入口，形成保护下呼吸道的第一道防线。两侧室带内收向中线靠拢，形成第二道防线。声带也内收、声门闭合，形成第三道防线。在进食时，这三道防线同时关闭，食管口开放，食物经梨状窝进入食管。偶有食物或分泌物进入喉腔或下呼吸道，则会引起剧烈的反射性咳嗽，将其咳出。


耳鼻咽喉头颈外科学 第二节喉的生理学喉的生理功能主要有四个方面，现分述如下： 4.屏气功能当机体在完成某些生理功能时，例如咳嗽、排便、分挽、举重物等时，需增加胸腔和腹腔内的压力，此时声带内收、声门紧闭，这就是通常所说的屏气。屏气多随吸气之后，此时呼吸暂停，胸腔固定，脯肌下移，胸廓肌肉和腹肌收缩。声门紧闭时间随需要而定，咳嗽时声门紧闭时间短，排便、分挽、举重物等时声门紧闭时间较长。 （郑宏良）第二章喉的检查 喉部检查之前，先要询问病史，了解患者有无声嘶、呼吸困难、喉痛等症状。观察患者有无吸气性三凹征，注意有无吸气性喉喘鸣。此外，还要询问全身有关的病史。如遇喉阻塞等情况紧急时，应根据简要病史、症状和体征，迅速作出初步诊断，采取果断措施，如气管切开等，解除呼吸困难，挽救患者生命，然后再根据情况作进一步喉部检查。喉的检查法包括喉的外部检查、间接喉镜检查、纤维喉镜和电子喉镜检查、直接喉镜检查、动态喉镜检查喉的影像学检查、嗓音分析、喉肌电图等。


耳鼻咽喉头颈外科学 第一节喉的外部检查 喉的外部检查主要是视诊和触诊。先观察有无吸气性软组织凹陷，即胸骨上窝、锁骨上窝、剑突下吸气时组织凹陷，呼吸频率及吸气时长，再观察甲状软骨是否在颈正中，两侧是否对称等。然后进行喉部触诊，主要是触诊甲状软骨、环状软骨、环甲间隙，注意颈部有无肿大的淋巴结。然后用手指捏住甲状软骨两侧左右摆动，并稍加压力使之与颈椎发生摩擦，正常时应有摩擦音。如摩擦音消失，提示喉咽环后区可能有肿瘤。行气管切开时喉部触诊也很重要，应先触到环状软骨弓，再在环状软骨弓下缘和胸骨上窝之间作切口。作环甲膜穿刺时应先触及环甲间隙。


耳鼻咽喉头颈外科学 第二节间接喉镜检查 间接喉镜(indirect minor)检查巳有一百多年历史，至今仍是喉部最常用而且又是最简便的方法。所用的器械是间接喉镜和额镜。检查时患者端坐、张口、伸舌，检查者坐在患者对面，先将额镜反射光的焦点调节到患者悬雍垂处，然后用纱布裹住舌前1/3，用左手拇指和中指捏住舌前部，并将其拉向前下方，示指抵住上唇，以求固定。右手持间接喉镜，将镜面在酒精灯上稍加热，防止检查时起雾。加热后先在检查者手背上试温，确认不烫时，将间接喉镜放入患者口咽部。检查时镜面朝前下方，镜背将悬雍垂和软腮推向后上方（图5-2-1)。先检查舌根、会厌谷、会厌舌面、喉咽后壁及侧壁。然后再嘱患者发“唯＂声，使会厌抬起暴露声门，此时检查会厌喉面、构区、构间区、构状会厌襞室带、声带、声门下，有时还可见到气管上段的部分气管软骨图5-2-1间接喉镜检查法环。发声时可见两侧声带内收运动，吸气时两侧声带外展运动（图5-2-2～图5-2-4)。


耳鼻咽喉头颈外科学 第二节间接喉镜检查 正常情况下，喉咽及喉部的结构两侧对称。梨状窝黏膜为淡粉红色，表面光滑，无积液。两侧声带为白色，声带运动两侧对称。构区黏膜无水肿。多数患者可以顺利地接受间接喉镜检查，有的患者咽反射敏感，需要行口咽黏膜表面麻醉后才能完成检查。常用口咽黏膜表面麻醉药物为1％丁卡因溶液或2％利多卡因溶液。如经口咽黏膜表面麻醉后仍不能顺利完成间接喉镜检查，或因会厌卷曲窥视不清者，则可选用纤维喉镜或电子喉镜检查。 316第五篇科己、、、一｀—之J＼二＿舌会厌襞会厌会厌谷舌会厌侧襞梨状窝第三节纤维喉镜和电子喉镜检查 纤维喉镜(fibrolm-yngoscope)是用导光玻璃纤维制成的软性内镜（图5-2-5)，其优点是可弯曲、亮度强、视野广。鼻腔、口咽及喉咽黏膜表面麻醉后，纤维喉镜从鼻腔导入通过鼻咽、口咽到达喉咽，可对喉咽及喉部进行检查。还可进行活检、息肉摘除、异物取出等手术。如间接喉镜检查不满意，可采用此项检查。


耳鼻咽喉头颈外科学 光导束吸引及钳子口(2)－物镜 电子喉镜(electronic video lai-yngoscope)是近年新发展起来的一种软性内镜，其外形与纤维喉镜相似，但图像质量明显优于纤维喉镜。电子喉镜是用其前端的CCD成像，与纤维喉镜相比其优点是：O图像清晰；©可锁定瞬间图像，这是利用镜柄上的图像锁定钮，可将所需保存的图像随时锁定，如同照相一样，将所需要的图像拍摄下来；＠可同电脑连接，将锁定的图像保存在电脑之中，根据需要，随时调阅，或通过彩色打印机将图像打印在报告单。 因该镜系实心镜体，婴幼儿检查一般不宜采用或应特别慎重。第四节直接喉镜与支撑喉镜检查 4.'随着纤维喉镜和电子喉镜的应用及普及，直接喉镜（如ect laryngoscope)检查有减少趋势，但在儿童支气管镜检查时导入支气管镜或在取喉部某些特殊异物时还有其应用价值。直接喉镜检查通常在表面麻醉下进行，对少数不合作者可在全麻下进行。其操作方法如图5-2-6所示。


耳鼻咽喉头颈外科学 总二----~ ?••`｀寸，｀、，：冬｀一··I力：＇,｀、沁I1)直接喉镜(2)检查方法在直接喉镜的基础上，连上一个支撑架，使直接喉镜发展为支撑喉镜(suspension laryngoscope，图5-2-7)。其优点是不需要检查者手工连续用力持镜暴露声门，喉镜暴露持久、稳定。通常在全麻下进行支撑喉镜的喉部检查及手术，加上使用冷光源照明，用手术显微镜观察喉部病变，使检查者观察喉部病变更加仔细，提高诊断的正确性和手术的精准度。全麻支撑喉镜下使用手术显微镜的喉部检查法如图5-2-8所示。


耳鼻咽喉头颈外科学 318第五篇喉科学第五节动态喉镜检查 动态喉镜(stroboscope)又名频闪喉镜，它能发出不同频率的闪光，照在声带上，用于观察发声时声带振动及黏膜波，当频闪光的频率与声带振动频率一致时，声带似乎静止不动，如频闪光频率和声带振动频率有差别时，声带振动就会出现慢动相，并可观察到声带振动的同时声带黏膜的波浪或运动黏膜波，当声带黏膜某一部位出现上皮增生、小痰肿或癌变等情况，在其他检查方法还无法观察到时，用动态喉镜观察，就可发现上述声带病变处的黏膜波减弱或消失，声带振动异常提示病变累及的深度、可能的性质。 第六节喉的影像学检查 影像学检查在喉部疾病的诊断中有重要作用，目前所采用的方法有常规X线检查、计算机断层摄影(CT)和磁共振成像(MRI)。


耳鼻咽喉头颈外科学 第七节喉的其他检查法 1嗓音声学测试嗓音声学测试(acoustic assessment)仪是近年来随着计算机技术发展而研制成的新仪器，用于嗓音的客观定量分析。检查时让患者发“e”音，通过麦克风将患者声音输入嗓音声学测试仪，该仪器可测出其基频(fo)；基频微扰(j itter)，即基音频率的变化率；振幅微扰(shimmer)，即基频振幅变化率；声门噪声能量(NNE)，即发声过程中声门涌气所产生噪声的程度；谐噪比(HNR),即发出的声音谐音与其内的噪音的强度比等参数。以上参数反映嗓音障碍的程度，可用于临床上对患者嗓音进行评估。2.喉肌电图检查喉肌电图检查(l aryngeal electromyography)是用于了解喉神经及喉内肌功能的一种检查法。检查时将记录电极插入相应的喉内肌，用肌电图仪记录其自发电位和诱发电位，用来判断喉神经及喉内肌有无损害、损害的严重程度。


耳鼻咽喉头颈外科学 第七节喉的其他检查法 3窄带成像(narrow band imaging, NBI)在人体中，黏膜组织的主要色素是血红蛋白。血红蛋白对蓝光吸收能力达到峰值，而对绿光吸收相对较弱。NBI技术通过滤除普通光中的红光，只释放出蓝光和绿光，从而增加了黏膜表层细微结构和黏膜下血管的对比度和清晰度。加装NBI系统的内镜可以清晰显示黏膜表面微小病变，有助于咽喉部微小癌灶或癌前病变的早期发现与判断，有利于鉴别诊断喉炎症、喉癌前病变和早期喉癌。 （郑宏良）第三章喉的症状学第一节声嘶 声音嘶哑(hoarseness)，简称声嘶，这是喉部疾病最常见的症状。出现声嘶症状往往提示病变已影响到声带。声嘶的程度可有很大的差异，轻者可仅表现为声音稍变粗或音调变低，重者明显声音嘶哑，严重者可以完全失声。声嘶的常见原因如下：1.支配声带运动的神经受损(1)喉返神经受损：这种情况最为常见，如颈部外伤、甲状腺手术、甲状腺恶性肿瘤、颈段食管恶性肿瘤、纵隔肿瘤等均可引起该神经损伤。


耳鼻咽喉头颈外科学 （郑宏良）第三章喉的症状学第一节声嘶 (2)迷走神经受损：喉返神经是迷走神经的分支，当迷走神经在发出喉返神经这一分支前受损，也会同时损伤其内的喉返神经束，常见于颈部外伤、迷走神经鞘膜瘤、鼻咽癌扩展到咽旁间隙侵犯迷走神经等。(3)喉上神经受损：这在临床上相对少见，偶有外伤等原因引起该神经受损，使声带张力减弱，导致音调变低。2.喉部本身的病变当喉部病变影响声带时可发生声嘶，常见的原因有：(1)喉先天性畸形：如先天性喉蹊、声带发育不良（声带沟）等。(2)喉炎症性疾病（包括非特异性炎症和特异性炎症）：如急性喉炎、慢性喉炎、喉结核、喉白喉、喉梅毒等。(3)声带息肉、小结、埏肿、声带接触性肉芽肿等声带良性增生性病变。(4)喉癌前病变：如喉白斑、喉角化症、喉厚皮病等。(5)喉良性肿瘤：如乳头状瘤、纤维瘤、血管瘤等。(6)喉恶性肿瘤：如喉癌、喉肉瘤等。(7)喉外伤：如喉的软骨及软组织损伤、环构关节脱位等。(8)喉代谢性疾病：如喉淀粉样变。3.瘤症性声嘶4.其他由于激素水平的变化导致在变声期、女性月经期及老年阶段出现不同程度的声嘶。


耳鼻咽喉头颈外科学 第二节吸气性呼吸困难 呼吸过程可分为吸气相及呼气相。吸气发生困难，称之为吸气性呼吸困难(inspiratory dyspnea)。其主要表现为吸气运动加强，吸气时间延长，由于吸气时空气不易进入肺内，此时胸腔内负压增加，出现胸廓周围软组织凹陷，如胸骨上窝、锁骨上窝、剑突下出现凹陷，临床上称之为三凹征，严重者肋间隙也可发生凹陷。吸气性呼吸困难常见于喉部及气管发生阻塞性病变者，也见于下咽、口咽阻塞性病变。呼气发生困难者，称之为呼气性呼吸困难。主要表现为呼气运动加强，呼气时间延长，呼气费力，患者常采用端坐位，头前倾，以减轻呼气性呼吸困难的程度；常见于支气管哮喘患者。此外，还有吸气和呼气均发生困难者，称之混合性呼吸困难；常见于引起肺呼吸面积缩小的疾病，如肺炎、胸腔积液、气胸等。常见引起吸气性呼吸困难的喉部疾病有以下几类：(1)先天性喉蹊。


耳鼻咽喉头颈外科学 (2)先天性喉软骨畸形。第三节喘鸣 喉喘鸣(laryngeal strid or)是由于喉或气管发生阻塞，患者用力吸气，气流通过喉或气管狭窄处发出的特殊声音。在临床上听到患者有吸气性喉喘呜声，提示该患者有喉阻塞，往往与吸气性呼吸困难相伴行。常见引起喉喘鸣的疾病有：l先天性喉喘鸣、先天性喉蹊。2.小儿急性喉炎或急性喉气管支气管炎，急性会厌炎。3.喉痉挛。4.外伤性喉气管狭窄。5双侧声带麻痹。6.喉水肿。7.喉良性肿瘤，如喉乳头状瘤。8.喉恶性肿瘤，如喉癌晚期。 第四节喉痛 喉痛(laryngalgia)程度可轻可重，常见引起喉痛的疾病有：1.喉的急性炎症，如急性会厌炎、急性喉炎、喉软骨膜炎（常继发千外伤及放疗之后）。2.喉的关节病变，如环构关节炎。3.喉外伤或喉异物。4.喉部恶性肿瘤晚期。5喉的特异性炎症，如喉结核等。 第三章喉的症状学321第五节咯血 喉及喉以下的呼吸道（气管、肺部）发生出血，经口咯出，称之为咯血(hemoptysis)。咯血撼多少不一，少者仅为痰中带血多者可咯出大口鲜血。咯血前常有喉痒、咳嗽等不适，临床上应注意和来自消化道出血的呕血相鉴别（表5-3-1)。


耳鼻咽喉头颈外科学 第三章喉的症状学321第五节咯血 咯血呕血症状与病史特点常有呼吸系统病史，咯血前有咳嗽、咳常有消化系统病史，呕血前有胃痛、恶心、腹痰、发热、胸痛、咽痒及喉痛史胀等病史排出的血液特点血随咳嗽咯出，咯血后痰中带血血系呕出，常混有食物残渣，呕血后无痰中带血排出的血液性状呈鲜红色，常含痰及气泡呈暗红或咖啡色常见咯血的喉部疾病有：1.喉癌。2.喉结核。3喉血管瘤。4.喉外伤或异物。喉部疾病引起咯血还需要和引起咯血的下呼吸道疾病如支气管扩张、肺癌、肺结核等疾病相鉴别，后者往往伴随相应的支气管及肺疾病表现。 第六节吞咽困难 吞咽困难(d ysphagia)是指饮食从口腔摄入和转运到胃部出现障碍。主要原因：心参与吞咽功能的结构发生异常；＠喉痛，吞咽时明显加重，导致患者不敢吞咽；＠喉神经性疾病，导致喉保护下呼吸道的功能发生障碍，进食时发生呛咳、误咽或误吸。


耳鼻咽喉头颈外科学 第六节吞咽困难 引起吞咽困难的喉部疾病有：1急性会厌炎急性会厌炎可引起喉部剧痛，吞咽时疼痛加重，使得患者不敢吞咽。2喉软骨膜炎和喉脓肿这种情况常继发千喉外伤或放疗之后，患者因喉痛引起吞咽困难。3喉痀疹当庖疹破溃形成创面时喉痛明显，可引起吞咽困难。4喉结核当会厌、构区等部位发生溃疡时喉痛明显，可引起吞咽困难。5环构关节炎如炎症重，可因疼痛引起吞咽困难。6喉癌晚期如肿瘤溃烂组织坏死，可产生喉痛，引起吞咽困难；也可因为肿瘤侵及下咽造成结构异常，吞咽发生梗阻。7喉神经麻痹喉神经麻痹分为中枢性和周围性。中枢性疾病如椎基底动脉硬化症、小脑后下动脉血栓、多发性硬化、脑干肿瘤等造成位于延髓的疑核等受损。周围性疾病如鼻咽癌、迷走神经鞘瘤、颈静脉球体瘤等损伤迷走神经可造成喉神经麻痹；颈部手术、外伤等损伤了喉返神经或喉上神经均可引起喉神经麻痹，导致吞咽时食物和唾液进入气管，使患者呛咳，造成吞咽困难；也可结构损伤造成吞咽障碍。8喉外伤如开放或闭合性喉外伤、喉烫伤及烧灼伤等，可因疼痛而致吞咽困难，也可结构损伤造成吞咽障碍。


耳鼻咽喉头颈外科学 （郑宏良）第四章喉的先天性疾病 比较常见的喉先天性疾病有先天性喉蹊和以先天性喉喘鸣为主要症状的喉部先天性疾病，如先天性喉软骨软化。其他罕见的还有先天性喉软骨畸形、先天性喉裂、先天性喉下垂、先天性小喉等。 第一节先天性喉蹊 先天性喉蹊(congeni tal1狙yngeal web)是胚胎发育异常所致。入胚胎第10周时，胚胎已长至约30mm，由第4、5对鲤弓发育而来的构间封闭上皮组织开始被吸收，形成管道。后部形成突起，为左右构区，构区前方分别形成左右声带及室带。如两侧声带之间前部未能分开，则形成喉蹊；如大部分未分开则形成先天性喉隔；如完全未分开，则形成先天性喉闭锁。2.新生儿患喉蹊若发生窒息时，应立即在直接喉镜下将婴儿型硬式气管镜或小号麻醉插管插入气管，吸出分泌物，给氧和呼吸机辅助呼吸，以挽救患儿生命。3.手术治疗手术主要目的为通畅气道及改善音质，目前对千喉蹊的手术方式主要包括以下几种：内镜下喉蹊切除术；喉裂开喉蹊切除，喉模植入；内镜下喉蹊切除，喉模植入或声带内侧缘成形术；喉内黏膜翻瓣或移植等。


耳鼻咽喉头颈外科学 （倪鑫）第二节先天性喉喘鸣 先天性喉喘鸣是指婴儿出生后发生的吸气性喉呜，可伴三凹征。喉喘鸣是由于喉部阻塞而产生的一种症状，并不是独立的疾病。先天性喉软骨软化、先天性喉蹊、先天性喉痰肿、先天性喉裂等疾病都可以引起该症状。其最常见的原因为喉软骨软化(lru-yngomalac ia)。本节重点介绍喉软骨软化。喉软骨软化是最常见的先天性喉部畸形，以吸气时声门上组织脱垂至呼吸道产生吸气性喉喘鸣和上呼吸道梗阻为主要特点。喉部检查，发现特征性的喉部解剖变异即可诊断。纤维（电子）鼻咽喉镜检查见吸气相两侧喉软骨内陷，构会厌襞黏膜短缩，吸气时会厌向喉腔内塌陷。分型：根据喉部检查结果将喉软骨软化分为三型：I型：构状软骨黏膜脱垂。II型：构会厌襞短缩。III型：会厌后移。临床上I型及II型的混合型较常见（图5-4-2／文末彩图5-4-2), III型喉软骨软化较少。


耳鼻咽喉头颈外科学 【治疗】如患儿生长发育正常，可不予特殊治疗。 1.保守治疗加强均衡营养，适当补充维生素D和钙（病因】喉软骨软化的病因尚未完全明了。目前认为，解剖形态、神经支配及神经功能、炎症因素等都与喉软骨软化密切相关。［临床表现】吸气性喉喘鸣是喉软骨软化最常见的临床表现，可伴吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、剑突下凹陷。典型临床表现是间断吸气性喘鸣，喂食、活动、哭闹、上呼吸道感染后加重，患儿哭声无嘶哑。喂食困难是本病另一个重要表现，可导致生长发育落后。［诊断】喉软骨软化的诊断主要依靠发病时间、典型的症状和f^.. 众式.沪心¥ 剂。部分患儿喉软骨软化与胃食管反流相关，应避免胃食子）具咽喉镜图管反流发生。2手术治疗部分患儿是由于喉软骨发育不良所致，2岁以后可能逐渐缓解。若非不得已，应严密观察，不必急千手术。对于重度喉软骨软化患儿，尤其是出现呼吸困难、体重过低导致生长发育落后者，需要手术治疗。手术指征包括不能经口喂养、增重困难、生长发育停滞、神经精神发育迟缓、危及生命的呼吸道梗阻事件、肺动脉高压或肺心病、低氧血症或高碳酸血症等。手术方式主要为声门上成形术(supraglottoplasty)。


耳鼻咽喉头颈外科学 （倪鑫）第五章外伤 喉外伤(injuries of larynx)是指喉的创伤，临床上可分为两大类，第一类是喉的外部伤，包括闭合性喉外伤（如喉挫伤）、开放性喉外伤（如切割伤、刺伤、火器伤）；第二类为喉的内部伤，如喉烫伤、烧灼伤、气管插管损伤。由千喉在颈前部，受前上方的下颌骨、下方的胸骨及两侧的胸锁乳突肌保护，单独的喉外伤较少见。闭合性和开放性喉外伤通常合并颈部其他组织损伤。 第一节闭合性喉外伤 闭合性喉外伤是指钝器撞击或挤压而颈部皮肤无伤口的喉外伤，又称喉挫伤。可与气管的闭合性损伤合并发生。【病因】多为外界暴力直接打击喉部所致，如撞伤、拳击伤、钝器打击伤、自缢或被他人扼伤。喉部可出现软骨骨折、喉黏膜损伤、声带断裂、环构关节脱位等。［临床表现】


耳鼻咽喉头颈外科学 第一节闭合性喉外伤 呼吸困难，甚至窒息。［检查］颈部皮肤有肿胀及疾斑。如喉黏膜破损和喉软骨骨折，空气可经破损黏膜和喉软骨骨折的缝隙进入颈部皮下，引起皮下气肿。此时颈部触诊可有捻发感，严重时皮下气肿可扩展到颌下、面部、胸、腰等部位。颈部触诊还可有压痛，有时还可触及软骨碎块。间接喉镜或纤维喉镜检查可见喉黏膜肿胀或血肿、声门变形、声带断裂或声带运动障碍。喉部CT检查可显示喉软骨有无骨折、错位，喉腔内有无黏膜撕脱、黏膜下血肿及外伤后喉腔阻塞的情况。［诊断］根据病史和检查所见，喉挫伤的诊断不难确定。【治疗】1.如无呼吸困难，可先予以抗感染、镇痛药物治疗，严密观察患者的呼吸及皮下气肿发展的情况。如无软骨骨折、环构关节损伤及声带断裂，多数患者无须特殊治疗而逐渐恢复正常。2.如有呼吸困难者，应作气管切开。3如有喉软骨骨折，尤其是环状软骨骨折、喉黏膜严重撕裂、声带断裂、环朸关节脱位等则需行软骨骨折复位、缝合撕裂的喉黏膜、行环构关节复位术，术后必要时应放置喉模，防止喉狭窄。早期的修复对防止后期喉狭窄和恢复喉功能非常重要。4伤后7~10天内应予以鼻饲，这样可减少喉的运动，利千损伤部位的愈合。


耳鼻咽喉头颈外科学 第五章喉外伤325第二节开放性喉外伤 喉切割伤、刺伤及火器伤属开放性喉外伤。创伤可累及喉的软骨、黏膜等。如贯通喉腔，则称为贯通性喉外伤。这类喉外伤常可累及颈部的大血管，引起大出血。弹片、枪弹之类火器伤还可累及颈椎。【病因】l.斗殴或自杀时喉部被锐器切割伤。2交通事故中喉部被碎玻璃切伤或被尖锐的金属物刺伤。3.其他意外或爆炸事故中喉部被碎片击伤、锐物刺伤。4战争中喉部被弹片、枪弹击伤。弹片伤可将喉部击碎，创伤范围大。枪弹伤多为贯通伤，创伤范围相对较小。【临床表现】1出血出血多来自于面动脉，喉上、下动脉，甲状腺上、下动脉。出血严重时，可引起休克。血液流入下呼吸道，可引起窒息。如伤及颈动脉、颈内静脉，往往由于出血凶猛来不及救治而立即死亡。2.皮下气肿颈部皮下气肿多因咳嗽所致。受伤者如咳嗽，空气通过破损的喉黏膜进入颈部皮下，引起皮下气肿。空气还可沿颈深筋膜间隙进入纵隔，引起纵隔气肿。如肺尖胸膜壁层损伤，可引起气胸。


耳鼻咽喉头颈外科学 第五章喉外伤325第二节开放性喉外伤 3.呼吸困难其原因为：心喉软骨骨折，尤其是环状软骨弓骨折，引起喉腔变窄；或喉腔黏膜肿胀或血肿造成喉腔变窄。＠血流入下呼吸道，或有纵隔气肿及气胸使肺受压。4声嘶如伤及声带、环构关节、喉返神经均可引起声嘶，严重时甚至失声。5吞咽困难外伤后引起喉痛，吞咽时喉上、下运动，可使喉痛加剧，因此患者不敢吞咽。如开放性喉外伤与喉咽或食管上端相通，会发生唾液、食物从颈部伤口流出。6.伤口情况不同的病因引起的伤口形态不一。利器切伤，边缘较整齐；锐器刺伤，伤口较小但深浅不一；火器伤时，枪弹伤的皮肤伤口较小，弹片伤的皮肤伤口相对较大。（治疗］1.抢救措施主要是止血、抗休克和解除呼吸困难。(1)如有明显的活动性出血，首先要找到出血点，予以结扎。如出血位置深，出血点不易寻找，则应填塞压迫止血。(2)如患者有血压下降、脉搏快速细弱、皮肤苍白发冷等休克症状，则应快速建立静脉通道，输入等渗溶液或全血。


耳鼻咽喉头颈外科学 第五章喉外伤325第二节开放性喉外伤 (3)如有呼吸困难，则应迅速寻找原因，解除呼吸困难。如因喉黏膜肿胀、血肿、环状软骨弓骨折等引起喉阻塞，则应及早气管切开。如因血液流入下呼吸道也应行气管插管或气管切开术及时吸出下呼吸道内的血液。如因纵隔气肿或气胸则应行闭式引流。(4)及早应用抗生素、止血药物和破伤风抗毒素。2手术治疗(1)清创：先用生理盐水、肥皂水等清洗颈部皮肤，再用2％殃酒或75％乙醇溶液消毒。如为喉切割伤、刺伤，则破碎的喉软骨及组织应尽量保留；如为火器伤，则应切除无生机的组织。仔细清理伤口和止血，注意检查伤口内有无异物，一旦发现应及时取出。(2)修复：将喉部创缘的组织仔细对合，破碎的软骨予以复位并缝合固定，逐层缝合喉腔内黏膜、软骨膜、颈前肌肉、皮下组织和皮肤。缝合时注意一定要消除喉腔内的创面。(3)放置喉模：喉腔内放置喉模并固定，防止喉狭窄。(4)放置鼻饲管：在关闭喉腔前放置鼻饲管，比手术结束时放置要方便。 第三节喉烫伤及烧灼伤 单独的喉烫伤及烧灼伤极为少见，常为头面部烫伤及烧灼伤的合并损伤。


耳鼻咽喉头颈外科学 326第五篇喉科学 【病因］l.火灾时，吸入高温的烟尘、气体。此时常合并头面部烧伤。2误咽强酸、强碱等化学腐蚀剂。此时常合并咽、食管的化学腐蚀伤。3吸入热的液体或热蒸汽。此时常合并鼻、口、咽、气管、支气管及肺的损伤。4.吸入有毒气体。［临床表现】临床上根据合并下呼吸道损伤程度将喉烫伤及烧灼伤分为轻、中、重三型，以利千判断伤情和指导治疗。1轻型如损伤仅在声门区以上，患者可有声嘶、喉痛，同时伴有咽痛、吞咽困难、鼻毛烧焦、鼻口黏膜充血。2.中型损伤在气管隆崝水平以上，此时除有轻型的临床表现之外还有刺激性咳嗽、呼吸急促。3重型损伤已达支气管、肺泡，除有中型临床表现外，临床上可出现剧烈咳嗽，脓血痰。【诊断］1病史有头面部烧伤、烫伤，误咽强酸、强碱等化学腐蚀剂，吸入热的液体、蒸汽或毒气等。2检查见口鼻周围皮肤黏膜有烧灼伤、烫伤、鼻毛烧焦及轻、中、重三型各自的临床表现。3.支气管镜检查见气道内有吸入性损伤。【治疗］1轻型主要采用抗感染、减轻或消除黏膜肿胀。如清洁口腔、去除口腔及咽喉分泌物，雾化吸入糖皮质激素，全身使用抗生素。2中型除轻型的治疗措施外，有呼吸困难或预计会有呼吸困难者及早行气管插管或气管切开术。3.重型除中型治疗措施外要全身大剂量使用抗生素，如吸入有毒气应使用解毒药，加强气管切开术后的护理，及时控制肺部感染及肺水肿，抗休克，维持水电解质平衡，保护全身主要脏器的功能。


耳鼻咽喉头颈外科学 326第五篇喉科学  第四节喉插管损伤 喉插管损伤是指气管内插管及气艇所引起的喉的损伤，如损伤性喉肉芽肿、环构关节脱位、喉水肿、喉黏膜损伤。本节主要介绍损伤性喉肉芽肿和环构关节脱位。1损伤性喉肉芽肿(traumatic granuloma of larynx)气管插管引起损伤性喉肉芽肿早在1932年就有报道，其原因为插管时损伤、气管导管管径过粗、留置插管时间过长等。肉芽肿好发千声带突处，多数在插管后2~8周出现，女性患者多见，可能与女性喉较小及喉黏膜较薄有关。患者可有声嘶，检查可见声带中、后1/3交界处有肉芽样肿物。【治疗］肉芽肿有蒂者可在喉镜下切除，但容易复发。抗胃酸反流治疗有良好的效果。2环构关节脱位(dislocation of cricoarytenoid joint)粗暴的气管内插管操作可引起环彴关节脱位。其临床表现为全麻插管患者，拔管后即有声嘶或失声，有的想者还伴有喉痛及吞咽痛。【检查】喉镜下见患侧构状软骨发声时固定或活动受限，可伴有轻重不等的黏膜肿胀及声门闭合不全。检查时要鉴别构状软骨前脱位还是后脱位。［治疗】应根据构状软骨脱位的类型，采用相应的手法，及早进行构状软骨的复位。


耳鼻咽喉头颈外科学 （刘世喜）第六章喉的急性炎症性疾病第一节急性会厌炎 急性会厌炎(acute epiglottitis)又称急性声门上喉炎，是一种危及生命的严重感染，可引起喉阻塞而窒息死亡。成人、儿童均可患本病，全年均可发生，但冬、春季节较多见。［病因】1感染感染为本病最主要的原因。致病菌有乙型流感杆菌、葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌等，也可与病毒混合感染。也有外伤或异物继发感染所引起。2变态反应对某种变应原发生反应，引起会厌变态反应性炎症。可继发细菌、病毒的感染，也可为单独变态反应性炎症引起会厌肿胀。此病发病急，常在用药30分钟内或进食2~3小时内发病。3其他异物、创伤、吸入有害气体、误咽化学物质及放射线损伤均可引起会厌的急性炎症。［病理】


耳鼻咽喉头颈外科学 （刘世喜）第六章喉的急性炎症性疾病第一节急性会厌炎 1.急性卡他型会厌黏膜发生急性卡他性炎症，表现为会厌黏膜弥漫性充血、肿胀，由于会厌舌面黏膜下组织较松弛，故会厌舌面肿胀明显。2急性水肿型如会厌发生变态反应性炎症，黏膜病变以水肿为主。会厌肿胀明显时可呈球状，此时很容易引起喉阻塞。3.急性溃疡型本型少见，但病情发展迅速而严重，其病理改变为炎症扩展到黏膜下层及腺体，引起局部黏膜发生溃疡，如损伤血管可引起出血。［临床表现］1全身症状起病急，有畏寒发热，体温多在38~39"C，如为老人或儿童，症状更重，可表现为精神萎靡，面色苍白。2局部症状多数患者有剧烈的咽喉痛，吞咽时加重，严重时连唾液也难咽下。讲话语音含糊不清。会厌高度肿胀时可引起吸气性呼吸困难，甚至窒息。患者虽有上述局部症状，但声带多半未受累，故很少有声音嘶哑，表现为口含物音。3.检查患者呈急性病容，严重者可有呼吸困难。口咽部检查多无明显改变，间接喉镜检查，可见会厌明显充血、肿胀，严重时呈球形。如会厌脓肿形成，红肿黏膜表面可见黄白色脓点。由于肿胀会厌的遮盖，室带、声带等喉部结构常看不清。


耳鼻咽喉头颈外科学 第二节急性喉炎 急性喉炎(acute laryngitis)是喉黏膜的急性卡他性炎症，好发千冬、春季节，是一种常见的急性呼吸道感染性疾病。［病因】1感染常发生于感冒之后，通常先有病毒入侵，继发细菌感染。常见的致病病毒包括：流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒等，常见的致病细菌包括溶血性链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。开始时多为鼻腔、鼻咽和口咽急性卡他性炎症，如感染向下扩展便可引起喉黏膜的急性卡他性炎症。2.用声过度用声过度也可引起急性喉炎，如说话过多，大声喊叫，剧烈久咳等。尤其在使用嗓音较多的职业如教师、演员、售货员等。3过敏反应特定的食物、气体或药物可引起特异性体质患者喉腔黏膜水肿，造成急性喉炎。4.其他喉异物、颈部及咽喉部外伤及检查器械损伤喉部黏膜也可导致喉炎。烟酒刺激、受凉、疲劳致机体抵抗力降低时，吸入有害气体（如氯气、氨气等）、粉尘或烟酒过度等也易诱发本病。［症状］急性喉炎常发生于感冒之后，故有鼻塞、流涕、咽痛等症状，并可有畏寒、发热、乏力等全身症状。


耳鼻咽喉头颈外科学 局部症状有： 1.声音嘶哑声音嘶哑是急性喉炎的主要症状，主要是由千声带黏膜充血水肿所致，开始时声音粗糙低沉，以后变为沙哑，严重者完全失声。2.咳嗽因喉黏膜发生卡他性炎症，故可有咳嗽、咳痰，但一般不严重。伴有气管、支气管炎症时，咳嗽、咳痰会加重。3喉痛急性喉炎可有喉部不适或疼痛，一般不严重，也不影响吞咽。患者感喉部不适、干燥、烧灼感、异物感，喉部及气管前可有轻微疼痛，发声时喉痛加重。【检查】间接喉镜、纤维（电子）鼻咽喉镜检查可见喉黏膜（包括声带）急性充血、肿胀，特点为双侧对称，呈弥漫性，声带运动正常。急性喉炎时黏膜病变通常首先出现在声带，逐渐发展导致室带及声门下黏膜充血肿胀，以声带及构会厌襞最为显著。严重时可见声带黏膜下出血。【诊断］根据病史有感冒或用声过度等诱因，出现声嘶等症状，间接喉镜检查见喉黏膜充血水肿，尤其是第六章喉的急性炎症性疾病329声带充血，即可作出急性喉炎的诊断。诊断急性喉炎最常用辅助检查的为纤维（电子）鼻咽喉镜，成人患者可使用利多卡因局部麻醉后进行。内镜下可以更直观地对声门上、声门区及声门下进行检查，有利于对病情严重程度作出准确判断。


耳鼻咽喉头颈外科学 第三节小儿急性喉炎 小儿急性喉炎(pediatric acute laryngitis)好发千6个月～3岁的儿童，多在冬、春季发病。儿童急性喉炎发病率较低，但有其特殊性，尤其是易发生呼吸困难。小儿急性喉炎临床表现与成人有不同，原因是小儿喉部黏膜下组织较疏松，炎症时容易发生肿胀，小儿的喉腔和声门又较小，因此小儿急性喉炎时容易发生喉阻塞，引起呼吸困难。小儿咳嗽力量不强，下呼吸道和喉部的分泌物不易咳出，因此小儿急性喉炎病情常比成人重，如诊断治疗不及时，会危及生命。 （病因】 本病多发生千流行性感冒流行期，故一般认为发病与流行性感冒发病相关。为流行性感冒侵犯的基础上气管及支气管进一步遭受细菌感染所致。冬季气温较低，易发生呼吸道感染；小儿的呼吸道狭小，免疫功能低下，咳嗽功能不强，故更容易发生本病。 在诊断时还应注意与下列疾病鉴别： 1气管、支气管异物本病多有异物吸入史，患儿有剧烈呛咳、呼吸困难等症状。胸部听诊、X线检查及支气管镜检查有助于这两种疾病的鉴别（气管、支气管异物的诊断详见第六篇第四章）。对于伴有声音嘶哑的患儿，需行纤维（电子）鼻咽喉镜检查，除外喉异物导致的急性喉梗阻。


耳鼻咽喉头颈外科学 在诊断时还应注意与下列疾病鉴别： 2喉白喉白喉现已少见，但遇小儿有急性喉炎临床表现，咽部或喉部检查见灰白色假膜时，应注意和喉白喉鉴别，后者可在假膜的涂片和培养中找到白喉杆菌。3喉痉挛本病起病急，有吸气性喉喘鸣、吸气性呼吸困难，但无声嘶和犬吠样咳嗽。喉痉挛发作时间短，一旦喉痉挛解除，患儿即恢复正常。4霉菌性喉炎患儿多伴有反复上呼吸道感染或反复抗生素使用病史。查体多可见口腔内鹅口疮，患儿声音嘶哑时间较长，且对症治疗无明显缓解。电子（纤维）鼻咽喉镜检查可见喉部及声带表面白色假膜状物附着。5先天性喉畸形本病临床少见，且患儿多有生后即出现喘息、感染后加重的表现。纤维（电子鼻咽）喉镜检查可初步除外先天性喉畸形可能，对于先天性声门下狭窄的患儿，需全麻支撑喉镜下检查确诊。 第四节小儿急性喉气管支气管炎 小儿急性喉气管支气管炎(pediatric acute laryngotracheobronchitis)是上、下呼吸道急性弥漫性炎症，2岁以下的儿童多见，可继发千小儿急性喉炎，冬季发病率高。


耳鼻咽喉头颈外科学 （倪鑫）恋祥铃白第七章喉的慢性炎症性疾病第一节慢性喉炎 慢性喉炎(chronic laryngitis)是指喉部慢性非特异性炎症，临床上将其分为慢性单纯性喉炎(chronic simple lary ngitis)、肥厚性喉炎(hype11rophic laryngitis)和萎缩性喉炎(atrophic laryngitis)。（病因】慢性喉炎确切病因还不十分明了，可能和下列因素有关：1用声过度本病多见千长期用嗓的人员，如教师、销售人员。2.长期吸入有害气体或粉尘如长期吸烟，长期在粉尘环境中工作的人员。5下呼吸道慢性炎症长期咳嗽及脓性分泌物剌激喉部黏膜。【病理】主要是喉黏膜毛细血管扩张充血、淋巴细胞浸润、间质水肿、黏液腺分泌增加。部分患者有纤维组织增生，黏膜肥厚。少数患者喉黏膜萎缩，柱状纤毛上皮变为鳞状上皮，腺体也发生萎缩。（临床表现】1.声音嘶哑声嘶是慢性喉炎的主要症状，声嘶程度可轻重不等。有些患者晨起时发声尚正常，但讲话过多后出现声嘶；另有一些患者晨起时声嘶较重，讲一段时间话后或喉部分泌物咳出后声嘶反而减轻。大多数患者禁声一段时间后声嘶缓解，但讲话多了声嘶又加重。


耳鼻咽喉头颈外科学 （倪鑫）恋祥铃白第七章喉的慢性炎症性疾病第一节慢性喉炎 2.喉部不适干燥感，有的患者讲话多了还有喉痛。3.分泌物有的患者喉部分泌物增加，形成黏痰，讲话时感费力需咳出后讲话才感轻松。【检查］喉镜检查所见：1.慢性单纯性喉炎喉黏膜弥漫充血，有时有轻度肿胀，声带由白色变粉红色，边缘变钝。声带表面有时可见分泌物，并在两侧声带缘之间形成黏液丝。2肥厚性喉炎以室带肥厚多见，肥厚的室带可遮盖部分声带，或两侧室带前部互相靠在一起，以致间接喉镜下看不到声带前部。声带肥厚，边缘变钝，严重者两侧声带前部互相靠在一起，声门不能完全打开。3.萎缩性喉炎喉黏膜变薄、干燥，严重者喉黏膜表面有痴皮形成，声门闭合时有梭形裂隙。【诊断］根据有长期声嘶的病史，结合喉镜检查所见，通常不难作出诊断，但引起声嘶的喉部疾病较多，应注意鉴别，见表5-7-1。


耳鼻咽喉头颈外科学 第七章喉的慢性炎症性疾病 病名症状与病史特点体征与辅助检查急性喉炎起病较急，常有感冒或讲话过多引起喉黏膜、声带弥漫性充血、肿胀、常附有声嘶的病史黏痰成人与小儿急性喉炎、急性起病急，发热，声嘶，犬吠样咳嗽，呼可有喉阻塞临床表现，肺部呼吸音粗糙，喉气管支气管炎吸困难有晖音喉异物有异物吸入史，声嘶，剧咳，呼吸困难颈侧位X线片、喉镜检查可见异物喉白喉起病较缓，发热不高，常有脸色苍白、咽、喉部黏膜表面有灰白色假膜，分泌物精神萎靡等全身中毒症状涂片、培养找到白喉杆菌慢性喉炎起病缓慢，声嘶初为间歇性，后呈持声带慢性充血、肥厚或萎缩，有时闭合续性，有黏痰不全声带小结待续性声嘶双侧声带前、中1/3交界处有对称的小突起声带息肉持续性声嘶声带边缘有淡红色、表面光滑息肉样组织多为单侧性癒症性失声突然失声但咳嗽，哭笑声仍正常声带的形态、色泽并无异常，发“唯＂声时不能向中线合拢喉外伤有外伤史。轻者仅有喉痛，声嘶、咯早期喉黏膜充血肿张，喉腔变形，后期狭血，重者有呼吸困难，皮下气肿，吞咽窄，声带运动障碍困难及休克喉返神经麻痹单侧：声嘶；双侧：主要是吸气性呼吸分别为单侧声带运动麻痹和双侧声带运困难动麻痹喉结核低热、咳嗽、咽喉疼痛、声嘶无力喉黏膜苍白水肿，有边缘不整齐的浅溃疡，X线肺部检查有结核灶喉梅毒声嘶，重者有呼吸困难喉黏膜暗红色、边缘锐利的溃疡，有会厌缺损和瘢痕收缩，血清学反应阳性喉乳头状瘤病程缓慢，声嘶逐渐加重可见灰白色乳头样肿瘤，常见于声带或室带处喉癌进行性声嘶，喉痛，血痰，有时引起呼菜花样或结节状肿物，多发生于声带、室吸困难带或会厌处，有时声带固定，可有转移性【治疗】1.去除病因如避免长时间用声过度，戒除烟酒，改善工作环境，在粉尘环境中作业者应加强防护，积极治疗鼻腔、鼻窦的慢性炎症，解除鼻阻塞，控制咽部及下呼吸道的感染。2.雾化吸入可将药物放在雾化器中行雾化吸入，常用的雾化药液为布地奈德混悬液。3.中成药治疗可选用黄氏响声丸、清音丸、喉片等。


耳鼻咽喉头颈外科学 第七章喉的慢性炎症性疾病  第二节声带小结 声带小结(vocal nodules)又称为歌者小结，典型的声带小结为双侧声带前、中1/3交界处对称性结节状隆起。［病因l此病多见于职业用声或用声过度的人，如歌唱演员、教师以及喜欢喊叫的职业和儿童，故目前认为长期用声过度或用声不当是本病的重要原因。声带前2/3是膜部，后1/3是软骨部（即构状软骨），膜部的中点即声带前、中1/3交界处。该处在发声时振幅最大，用声过度或用声不当会导致该处形成小结。＼IJTT, C矿§【病理】声带小结按其发展过程可分为三个阶段。早期其基质为水肿，可有血管增生及扩张为正常的鳞状上皮，外观似小息肉，其病理改变和息肉相似；中期基质有纤维化及透明变性，表面仍为正常鳞状上皮，此时小结的外观较坚实；晚期的小结基质和中期相似，但表面上皮有增厚及角化，也可有棘细胞层增厚和角化不全，故外观色苍白。 （症状】 主要为声嘶，早期程度较轻，为声音稍＂租”或基本正常，仅用声多时感疲劳，时好时坏间歇性。以后逐渐加重，由间歇性发展为持续性，因声嘶演员不能唱歌或教师无法上课。


耳鼻咽喉头颈外科学 （检查】 喉镜检查见双侧声带前、中1/3交界处有对称性结节状隆起（图5-7-1／文末彩图5-7-1)，病程短的早期小结是粉红色息肉状，病程长者则呈白色结节状小的隆起，表面光滑。发声时两侧的小结互相靠在一起使声门不能完全闭合。（诊断】主要依据症状，即较长时间的声嘶。喉镜检查见双侧声带前、中1/3交界处有对称性结节隆起。（治疗】1.禁声早期声带小结通过禁声，让声带充分休息，可自行消图5平1声带小结（双侧）失。儿童的声带小结多在青春发育期自行消失。2.药物中成药治疗，如金嗓散结丸等。3.手术经保守治疗无效者可在表面麻醉下经纤维（电子）鼻咽喉镜行声带小结切除，也可在全麻支撑喉镜下行喉显微手术将小结切除。术后应禁声2周，并用雾化吸入治疗。


耳鼻咽喉头颈外科学 第三节声带息肉 声带息肉(polyp of vocal cord)好发于一侧或双侧声带游离缘中1/3处，为半透明白色或粉红色表面光滑的肿物，是常见的引起声音嘶哑的疾病之一。［病因］多为发声不当或过度发声所致，也可为一次强烈发声之后所引起。所以本病多见于职业用声或用声过度的患者。也可继发于上呼吸道感染。【病理】本病主要的病理改变是声带的任克(Reinke)间隙发生局限性水肿，血管扩张或出血，表面覆盖正常的鳞状上皮。形成白色或粉红色的椭圆形肿物，病程长的息肉其内有明显的纤维组织增生或玻璃样变性。［症状】主要是较长时间声嘶，其程度与息肉大小及部位有关，通常息肉大者声嘶重，反之声嘶轻，息肉长在声带游离缘处声嘶明显，长在声带上表面对发声的影响小，广基的大息肉可引起失声c声带息肉巨大者可以堵塞声门引起吸气性喉喘呜和呼吸困难。【检查】喉镜检查见一侧或双侧声带前、中1/3交界处有半透明、白色或粉红色的肿物，表面光滑。带蒂，也可广基。带蒂的息肉有时随呼吸上下活动。少数患者可出现整个声带弥漫性息肉样变。


耳鼻咽喉头颈外科学 第七章喉的漫性炎症性疾病【治疗】 诊断为声带息肉后应采用手术切除。手术方法有多种，可视息肉大小、部位等具体情况而定。常用的方法有局麻纤维（电子）鼻咽喉镜下切除术、全麻显微支撑喉镜下切除术。间接喉镜下切除术及直接喉镜下切除术巳很少采用。 第四节喉关节炎 环构关节炎和环甲关节炎总称喉关节炎(laryngeal arthritis)。【病因］引起全身其他部位关节炎症的病变也可使喉的关节发生炎症，如风湿病、类风湿病、痛风、喉软骨炎及喉外伤等均可引起环构关节炎和环甲关节炎。［临床表现】1喉痛或咽喉异物感吞咽及讲话时加重，并可向耳部放射。2声嘶由于环构关节是司声带运动，环甲关节调节声带的张力，因此喉关节发生炎症时会有不同程度的声嘶。［检查】凡疑有喉关节炎者均应作喉镜检查、颈部触诊，必要时结合实验室检查。环构关节炎时，喉镜下可见患侧的构区黏膜肿胀、充血。间接喉镜下，用喉钳行构区触诊时患侧构区会有明显触痛。患侧声带运动可受限，严重者环构关节固定，因而患侧声带也固定不动。


耳鼻咽喉头颈外科学 第四节喉关节炎 环甲关节炎时，喉镜下可见患侧声带松弛，如为一侧病变可出现声门偏斜，双侧环甲关节炎引起关节活动障碍，则双侧声带松弛，声门闭合时有梭形裂隙。颈部触诊时患侧环甲关节部位有触痛。实验室检查如为风湿病所引起则血沉会增快，如为类风湿病变，则类风湿因子阳性。［诊断］根据患者有喉痛、咽喉异物感及声嘶等佃床症状，结合喉镜检查所见，即可作出诊断，必要时进行血沉、类风湿因子等辅助检查。【治疗】因风湿或类风湿引起的喉关节炎可用糖皮质激素治疗，如为细菌感染所致则应用抗生素治疗。有喉痛者可用水杨酸制剂或其他消炎镇痛类药物，如有环构关节固定者可在喉镜下行构状软骨拨动术，环甲关节炎时可施行环甲关节推拿治疗。（周慧芳）


耳鼻咽喉头颈外科学 第八章喉的神经性疾病第一节喉感觉神经性疾病 喉感觉神经性疾病有喉感觉过敏、喉感觉异常、喉感觉减退和喉感觉缺失等。喉部的感觉神经性障碍多伴有运动性障碍，单纯的感觉神经性障碍较少见。(—)喉感觉过敏(laryngeal hyperesthesia)及喉感觉异常(laryngeal paraesthesia)前者系喉黏膜对一般刺激的敏感度增强，如平时的食物与唾液等触及喉部时，常引起呛咳及喉痉挛；后者为自觉喉内痛痒、烧灼、疼痛、干燥或异物感等异常感觉。多因喉部急、慢性炎症，长期嗜烟酒以及邻近器官的疾病通过迷走神经的反射所致；也常见千神经衰弱、癒症、贫血、更年期等患者，亦可发生于用声多的歌唱家、教师、销售人员等。


耳鼻咽喉头颈外科学 第八章喉的神经性疾病第一节喉感觉神经性疾病 ［临床表现】自觉喉内不适、喉痒、灼痛、异物感，多以咳嗽、吐痰或吞咽动作试图清除分泌物，常有反射性呛咳。［检查】喉镜检查无明显异常表现。应注意梨状窝有无唾液溜积，环状软骨后部有无病变，以排除环后区、喉咽部肿瘤。【治疗】首先仔细检查，排除器质性病变。详细解释，消除患者的顾虑。查明病因，针对病因治疗。可酌情采用局部感应电疗法，作为暗示治疗，转移其注意力。（二）喉感觉减退(laryngeal hypesthesia)及喉感觉缺失(laryngeal anaesthesia)系喉上神经病变，常伴有喉肌瘫痪。分为中枢性和周围性两种：心中枢神经疾病，如脑出血、小脑后下动脉血栓、脑肿瘤、多发性硬化等；＠周围神经疾病，可由铅中毒、颈部胸腔颅底肿瘤压迫或侵犯引起，还可因病毒、细菌等感染引起的神经炎等导致，也可由外伤或医源性损伤累及喉上神经内支所致。


耳鼻咽喉头颈外科学 第八章喉的神经性疾病第一节喉感觉神经性疾病 ［临床表现】单侧喉感觉减退可无症状，或偶有呛咳。双侧受累者，由千喉黏膜感觉障碍导致声门反射性的闭合功能受损，易发生误吸，严重者可导致吸入性肺炎等严重并发症。【检查】喉镜检查通常无异常表现，用喉镜或探针触及喉黏膜时，可发现喉黏膜反射减退或消失。喉镜检查时应注意环后区、梨状窝区等部位，必要时结合头颅和颈部影像学检查结果，以排除肿瘤等其他病变引起喉的感觉异常。［治疗】病因明确者，应给予对因治疗。单侧病变或轻症者一般无需治疗，或接受吞咽功能的康复训练，饮食上建议以糊状黏稠食物为主，少用流质饮食。重症者可给予鼻饲饮食，预防误吸。亦可试用喉部感应电疗法，以促进喉感觉恢复。


耳鼻咽喉头颈外科学 第八章喉的神经性疾病337第二节喉运动神经性疾病 喉的运动神经疾病广义上指的是支配喉内肌群的运动神经传导通路受损导致声带运动障碍，狭义上是指喉返神经和喉上神经损伤所引起的喉肌功能障碍，也称为喉麻痹(laryngeal paralysis)，又因为具体表现在声带的内收外展运动障碍，故多称为声带麻痹(vocal cord paral ysis)。主要表现为声音嘶哑、呼吸困难、吞咽障碍等症状，影响患者生活质量，严重者甚至危及生命。 间接喉镜和电子喉镜下早期可见声带固定于旁' ,l正中位，这是由于内收外展肌均完全麻痹所致位登完全外展轻外展正中位旁中位中间位（图5-8-1)。后期可能仅为运动受限，或完全固功能深吸气吸气发声耳语发声困难定千旁正中位至正中位不等，发音时声门闭合不作用肌外展肌外展肌内收肌环甲肌无全（图5-8-2／文末彩图5-8-2)，吸气时声带不能内收肌外展（图5-8-3／文末彩图5-8-3)。后期声带位置瘫痪肌无内收肌外展肌外展肌全部变化的机制是由千随着病程的延长，损伤程度较声门宽度1913.53.57轻的部分患者，声带可能恢复正常运动。部分病入内收外展运动功能可获得部分恢复；部分患者


耳鼻咽喉头颈外科学 间接喉镜和电子喉镜下早期可见声带固定于旁' 图5-8-1声带位置与喉肌作用关系示意图@的损伤侧声带外展受限，但声带内收运动功能可获得一定程度的恢复，这是由于喉返神经的内收神经纤维数量是外展神经的3倍，自发性再生程度更好。上述不论是单纯的内收恢复或内收外展运动部分恢复，均称之为不完全性声带麻痹。部分病人声带运动无任何程度的恢复，完全固定不动，称为完全性声带麻痹，其又有2种类型，其一，神经损伤并不是很严重，声带由于存在较好的亚临床神经支配，声带内移固定千近正中位或正中位，加之健侧声带代偿内收超越，发音时声门闭合尚可，嗓音质量接近于正常或正常。另一种类型是神经损伤程度较重，损伤后喉返神经的自发性再生程度即亚临床神经支配程度较差，使声带固定千旁正中位至正中位不等，声带萎缩明显，喉镜下可观察到声带菲薄、弓形声带、声带缩短等。`..


耳鼻咽喉头颈外科学 矗俨书贮 图5-8-2左侧喉返神经完全麻痹发音相图5-8-3左侧喉返神经完全麻痹吸气相2.双侧喉返神经麻痹临床表现大多以呼吸困难为主要症状，伴有声嘶、呛咳。喉镜早期表现为双侧声带固定于旁正中位，此为双侧内收外展肌均麻痹之故（见图5-8-1)。后期可以完全固定于旁正中至正中位不等，声门闭合程度不一，可以完全闭合，也可能完全不闭合，均属于完全性双侧声带麻痹。还可以表现为吸气时双侧声带不能外展或外展幅度减弱，发音时声带可内收，声门可闭合，此为不完全性双侧声带麻痹。后期的各种表现，其原因可能是病变主要累及双侧喉返神经外展支或外展支容易受损伤，或喉返神经损伤后内收神经容易恢复而外展神经则不易恢复。声带固定的位置取决于神经损伤性质、病程、损伤程度以及损伤后神经自发性再生程度。损伤早期，喉返神经外展和内收支均受损，使得声带固定于旁正中位；随着病程的延长，声带内收肌群更易获得神经再支配，故声带逐渐内移至正中位，此阶段患者可表现为声音嘶哑逐渐好转，而呼吸困难程度逐渐加重，若伴有上呼吸道感染等炎症，可导致窒息。因此，对于双侧喉返神经损伤的患者，虽然早期可无或呼吸困难甚轻，但随着喉返神经的自发性再生，声带逐渐内移至正中位，从而出现呼吸困难，甚至窒息，少部分患者首次出现呼吸困难的时间距喉返神经损伤发生的间隔可长达数年甚至数十年之久。


耳鼻咽喉头颈外科学 矗俨书贮 3.喉上神经麻痹多为甲状腺手术等医源性损伤引起，表现为声带张力丧失，不能发高声，声音粗而弱，声时缩短。一侧麻痹时，因健侧环甲肌收缩，使环状软骨前缘向同侧旋转，其后缘向对侧旋转，故喉镜下见声门偏斜，前联合偏向健侧，后联合偏向病侧，声带皱缩，边缘呈波浪形，但外展、内收运动仍正常。两侧麻痹者，喉黏膜感觉丧失，易发生吸入性肺炎。4特发性喉返神经麻痹指的是排除外伤、肿瘤等病因不明的喉麻痹，双侧病变罕见。起病较急，常有上呼吸道感染史，病理机制可能是神经脱髓鞘病变相关。临床表现同声带麻痹。5混合神经麻痹指的是喉返神经和喉上神经同时损伤，症状表现为声嘶、高音无力，往往伴有呛咳。早期喉镜检查见患侧声带固定于中间位（见图5-8-1)，这是因为环甲肌、内收及外展肌均麻痹之故。后期声带位置决定于神经损伤后自发性再生的程度。喉肌电图检查提示喉返神经及喉上神经均有损害。


耳鼻咽喉头颈外科学 矗俨书贮 6联合神经麻痹喉返神经损伤同时伴有后组脑神经（舌咽神经、舌下神经、副神经）损伤，多为第八章喉的神经性疾病339颅底或颈静脉孔区肿瘤、外伤或手术引起。临床表现除了喉返神经麻痹的症状体征外，可伴有后组脑神经麻痹的表现如软腮抬举无力、悬雍垂偏斜、伸舌偏斜，胸锁乳突肌、斜方肌萎缩等。 （二）言语矫治 言语矫治适用于中枢性病变患者，通过一定的言语矫治方法，可一定程度上改善患者的嗓音质量。对千部分外周性单侧喉麻痹者，也有一定效果，即使对于最终需接受外科手术干预的患者，言语治疗也是等待阶段的有效手段，有利于患者的康复。（三）外科治疗外科治疗需关注以下几个问题：心声带麻痹在进行任何改变喉结构的手术治疗前应至少观察6\（中fii个月，对于迷走神经损伤、颅底损伤、特发性声带麻痹甚至观察9个月以上，未恢复者方可进行手术；＠手术方式的选择应根据病因、麻痹类型、病程、严重程度、患者的特殊需求、全身情况而定；＠上述观察窗后仍有症状者且条件允许应首先尽早行喉返神经修复手术；＠应及时处理声带麻痹引起的喉梗阻、误吸、呛咳等症状。


耳鼻咽喉头颈外科学 （二）言语矫治 1.单侧喉返神经麻痹对于明确的喉返神经损伤，经过对因治疗、药物治疗及观察无法恢复者，应首先考虑喉返神经修复手术。具体方法中，以颈拌主支或颈拌前根喉返神经吻合为首选，也可用颈拌分支喉返神经吻合术、喉返神经端端直接吻合术等。颈拌肌蒂、神经植入一般不单独采用。对于神经损伤病程超过3年者，颈拌喉返神经吻合手术的同时往往需要联合甲状软骨成形术I型、构状软骨内移等喉框架手术，以克服病程长单纯神经修复效果不够理想的不足。还可采用声带注射填充术，如自体脂肪及人工材料注射。喉框架手术也是治疗单侧喉返神经麻痹的较常用方法，包括构状软骨内移术、甲状软骨成形术I型以及上述两种术式的联合手术。构状软骨内移术适用于声门后裂隙较大者，而甲状软骨成形术I型则适用于弓形声带和声门前裂隙较大者。


耳鼻咽喉头颈外科学 （二）言语矫治 2双侧喉返神经麻痹双侧声带麻痹的治疗非常棘手。治疗的目的和原则是解除呼吸道梗阻，尽可能保留发音功能。目前，临床上开展较多的手术治疗方式包括喉外或喉内径路构状软骨切除声带外移术、CO2激光构状软骨切除或声带后端切断术、等离子射频构状软骨切除术以及传统的气管切开术、气管造口术等，上述方法均以牺牲发音为代价，还易引起误吸。理论上，选择性喉返神经修复术是最为理想的方法。目前，可采用喉返神经内收、外展联合神经修复术，可理想地恢复声带的生理性吸气性外展和发音内收的运动功能。但此类术式复杂，手术技巧要求高，需严格掌握手术适应证，目前要求年龄60岁以内、病程1年以内的患者手术方可取得良效。


耳鼻咽喉头颈外科学 第三节喉痉挛 喉痉挛(laryngeal spasm)系喉内肌反射性痉挛收缩，使声门部分或完全关闭而导致患者出现不同程度的呼吸困难甚至完全性的呼吸道梗阻。多见于2~3岁婴幼儿，也可见千成人。【病因】病因目前尚不完全清楚，可能和下列因素有关：＄血钙过低。多发生千营养不良、体弱或侚倓病的儿童。此外，受惊、肠道寄生虫、便秘及腺样体肥大等可诱发此病。(g)OSAHS、咽喉反流等可诱发成年人喉痉挛发作。＠全身麻醉管插管刺激。常发生于浅麻醉状态下以及麻醉未完全清醒状态下气管插管拔管后，插管、分泌物或血液直接刺激声带引起反射性喉痉挛，尤其常见千小儿上气道手术。＠喉返神经异常再生。甲状腺、气管、食管等手术时造成喉返神经损伤，自然再生过程中，内收与外展神经轴突的错向生长，神经轴突的异常放电，可能与喉痉挛的发生相关。


耳鼻咽喉头颈外科学 第八章喉的神经性疾病341（治疗】 喉痉挛目前无特殊有效的治疗方法。应避免诱发因素的刺激，加强患者的健康宣教。发作时患者应保持镇静，松解衣服，尽可能闭口用鼻做深吸气动作，也可小口慢啜热水，或吸入亚硝酸异戊酷等，有条件者也可吸入纯氧。小儿发病，可撬开口，让患儿做深呼吸，给氧。补充钙剂及维生素D、鱼肝油多晒太阳。腺样体与扁桃体肥大者，及早予以切除。麻醉拔管时，动作应轻柔，及时清理口咽部和气道内的分泌物，症状严重者可加深麻醉，紧急情况下可给予高频纯氧通气，必要时再次插管。


耳鼻咽喉头颈外科学 （郑宏良）第九章第一节喉良性肿瘤 原发千喉部的良性肿瘤临床较少见，以喉乳头状瘤为主。依其来源可分为以下几种：（表5喉乳头状瘤(pap让loma of larynx)是喉部最常见的良性肿瘤，可发生于任何年龄，但以10岁以下儿童多见，目前可分为儿童型及成年型喉乳头状瘤。儿童型好发于5岁前，儿童的乳头状瘤生长较快，常为多发性，极易局部复发并播散，但恶变较少，故又常被称为复发性呼吸道乳头状瘤(recurrent respiratory papillomatosis, RRP)。成年型多发千20~40岁，多为单发，有恶变可能。该病男女发病率差别不大，随年龄增长有一定自限趋势。现多认为该病是由人乳头瘤病毒(human papilloma virus, HPV)所致，其中以HPV-6、11为主，其他较少见的有HPV-16、18、31、33等。儿童型喉乳头状瘤的发病可能与母亲生殖系统HPV感染有关，但目前尚未发现剖宫产可完全杜绝此病的发生。成年型喉乳头状瘤感染方式可能与幼年时HPV感染潜伏或不洁生活方式有关。喉乳头状瘤亦可能与喉的慢性炎性刺激及内分泌失调等因素有关。


耳鼻咽喉头颈外科学 （郑宏良）第九章第一节喉良性肿瘤 喉乳头状瘤为来自上皮组织的肿瘤，为多层鳞状上皮及其下的结缔组织向表面作乳头状突出生长，一般呈单发或多发，为带蒂或广基粉红色分叶状新生物，易出血。光镜下可见肿瘤为指状或叶片状复层鳞状上皮聚集而成的上皮瘤，中心有丰富血管的结缔组织，乳头可出现二级或三级分支，可出现少量角化灶，有时可见明显的挖空细胞。肿瘤基底细胞可增生至上皮层中部，一般不浸润基底膜。儿童型喉乳头状瘤往往多部位生长，可超出喉的界限，在下咽部、气管多处出现，并可局部种植。严重者可在气管末端或左右支气管分叉处生长，有造成呼吸困难甚至窒息的危险。临床表现为进行性声嘶，肿瘤较大者甚至失声，可伴有痰中带血，也可出现喉喘鸣及呼吸困难。由于儿童喉腔较小，肿瘤生长较快，且倾向千多发性，易发生喉阻塞。喉镜检查可见肿瘤呈淡红或暗红色，表面不平，呈乳头状。成人病变一般为单发性，儿童多呈广基，多发性。肿瘤主要发生千声带，可向上波及室带、会厌，也可向下蔓延至声门下、气管。


耳鼻咽喉头颈外科学 （郑宏良）第九章第一节喉良性肿瘤 目前以手术治疗为主，支撑喉镜下应用CO2激光切除肿瘤是目前最常用且有效的方法之一，也有应用低温等离子切除喉乳头状瘤的报道。儿童型乳头状瘤手术有一定风险，应注意防范。有严重呼吸困难者，可考虑先行气管切开术；术中应注意检查下咽部、声门下区、气管和支气管有无乳头状瘤生长，避免遗漏。手术过程中注意轻柔操作，以免播散，并注意保护正常黏膜。儿童患者易复发，常需反复多次手术，术前应向病人家长说明清楚。成人乳头状瘤多次复发者，要注意有癌变的可能。干扰素及中药等药物治疗有一定的疗效，在国内外有所开展，但其效果仍需评估。 二、喉血管瘤 喉血管瘤(hemangioma of l叩rnx)比较少见，可发生于任何年龄。病理可分为毛细血管瘤和海绵状血管瘤2种类型，前者较为多见。毛细血管瘤由成群的薄壁血管构成，其间有少量结缔组织，多见于青少年，可发生于喉的任何部位，以声带者多见，可有蒂或无蒂；海绵状血管瘤由窦状血管构成，柔如海绵，暗红色，肿瘤一般不带蒂而漫布于黏膜下。


耳鼻咽喉头颈外科学 二、喉血管瘤 按发病时间可分为少年型和成年型。少年型者出生后数月内可发病，病灶多位千声门及声门下，导致呼吸困难和出血等，部分患儿还可并发其他部位血管瘤，常见于皮肤。成年型喉血管瘤常见于声门上，发生于声带附近可有嗓音的改变。喉血管瘤无症状者可暂时不治疗，症状明显者可根据肿瘤大小和生长部位采用冷冻、激光疗法或手术切除，体积较大或出血较多者，可考虑行气管切开术，如怀疑血管瘤，活检需谨慎。目前药物治疗有系统应用激素类药物，病灶内注射硬化剂等治疗。 三、喉纤维瘤 喉纤维瘤(fibroma of l叩nx)系来源于结缔组织的肿瘤，由纤维细胞及纤维束组成，血管较少，在喉部比较少见。症状依发生部位及肿瘤大小而有所不同。瘤体大小不一，小者仅如米粒，大者可阻塞呼吸道，引起喉阻塞症状。多发生于声带前中部，也可见于声门下区、室带或会厌，呈圆形或椭圆形，表面光滑，有蒂或宽基底，色灰白或淡红，质较硬，病变多发展较慢。主要症状为声嘶，发展缓慢，恶变较少。治疗以手术切除为主，小者可在间接喉镜或支撑喉镜下摘除，大者需行喉裂开术或颈侧切开术。


耳鼻咽喉头颈外科学 四、喉神经纤维瘤 喉神经纤维瘤(neurofibroma of l狙ynx)不常见，多为单发，也可伴发于全身性神经纤维瘤病。起源千神经纤维，由受累的神经纤维、胶原纤维和施万细胞组成。好发于朸状会厌襞或室带等处，反复发生者有恶变的可能。发病初期多无明显功能障碍，主要症状为声音嘶哑，刺激性咳嗽，吞咽不适，肿瘤大者可出现喉阻塞症状。喉镜检查见圆形或椭圆形、表面光滑、有包膜的坚实肿物，可突入梨状窝或遮盖声门。喉部CT及MRI检查对明确神经纤维瘤的部位及范围有一定的诊断价值，确诊主要依靠病理检查。治疗以手术切除为主，小者可在间接喉镜或支撑喉镜下摘除，大者需行喉裂开术或颈侧切开术。 第二节喉恶性肿瘤 喉恶性肿瘤是一类发生于声门上区、声门区及声门下区的恶性肿瘤的总称，是头颈部常见的恶性肿瘤，在呼吸系统肿瘤发病率中位列第二，仅次于肺癌。喉部恶性肿瘤男性较女性多见，96%-98%为鳞状细胞癌，其他病理类型少见，包括腺癌基底细胞癌、淋巴肉瘤、纤维肉瘤、软骨肉瘤恶性淋巴瘤等。＼而qi［流行病学］


耳鼻咽喉头颈外科学 第二节喉恶性肿瘤 喉癌(laryngeal carcinoma)多发于50~70岁男性，由千近年来烟草消费的低龄化，喉癌的发病年龄有降低趋势。女性吸烟人数的增加也使女性的患病率不断增加。喉癌的发病有明显的地域性特点，全球范围内，以中欧、东欧、古巴、西班牙及乌拉圭发病率较高，可能与其较高的吸烟率有关，2008年WHO统计我国喉癌发病率（年龄标准化）男性为2.2/10万，女性为0.5/10万，死亡率男性为1.2/10万，女性为0.4/10万。我国东北和华北地区的发病率较高。 喉癌的大体病理可分为4型： 1.溃疡浸润型肿瘤组织稍向黏膜表面突出，可见向深层浸润的凹陷溃疡，边界多不整齐，界限不清。2.菜花型肿瘤主要呈外突状生长，呈菜花状，边界清楚，一般不形成溃疡。3结节型或包块型肿瘤表面为不规则隆起或球形隆起，多有较完整的被膜，边界较清楚，很少形成溃疡。4混合型兼有溃疡和菜花型的外观，表面凹凸不平，常有较深的溃疡。


耳鼻咽喉头颈外科学 第九章喉肿瘤［扩散转移】 根据解剖部位，喉癌可分为声门上癌、声带癌（图59-2／文末彩图5-9-2)及声门下癌。在胚胎发育上，声门上区结构来源于口咽胚基，声门区及声门下区来源于喉气管胚基，这导致两个区域有不同的纤维筋膜组织结构及淋巴引流，声门区双侧也是两个相对独立的区域。这种胚基发育的不同来源，成为喉癌治疗中行喉部分切除的肿瘤学基础。喉癌的扩散和转移与其原发位置、分化程度及肿瘤的面积等关系密切，其途径有：1.直接扩散声门上喉癌可经会厌软骨上的血管和神经小孔或破坏会厌软骨，向前侵犯会厌前间隙、会厌谷，向上侵犯舌根，向下可侵犯至构状会厌襞、室带、医5-9-2声带癌喉室甚至梨状窝等。声带癌多原发千声带前、中1/3交界处，可越过前联合达对侧声带，向后侵犯环朸关节影响声带运动，向上累及喉室及室带，向深部侵犯声门旁间隙，并累及下咽部等结构，晚期甚至可破坏甲状软骨突出于喉外。声门下癌可向下直接侵犯气管，向前外可穿破环甲膜至颈前肌层，向两侧侵及甲状腺，向后累及食管前壁。


耳鼻咽喉头颈外科学 附：喉腔恶性肿瘤的TNM分类［分区分期】 根据癌肿的生长范围和扩展的程度，按国际抗癌联盟(UICC)2017年第8版公布的TNM分类分期方案如下：（表5-9-2)(1)声门上区（两个亚区）：l)喉上部（包括边缘区）：舌骨上会厌（包括会厌尖、舌面和喉面）、构状会厌襞、构状会厌襞喉面、构状软骨。 2)声门上部（不包括喉上部）：舌骨下会厌、室带、喉室。(2)声门区：声带、前联合、后联合。(3)声门下区：声带下缘至环状软骨下缘。 有皮肤受累或伴有深层固定、累及肌肉或相邻结构的软组织受侵，或出现神经受侵表现者，归为临床上的淋巴结外侵犯。中线淋巴结被视为同侧淋巴结。4. M(metastasis)分级判断是否有远处转移。wE岔


耳鼻咽喉头颈外科学 346第五篇喉科学声门上癌l肿瘤局限于声门上区的一个亚区，声带运动正常 234肿瘤侵犯声门上区两个亚区或侵及声带或声门上以外区域的黏膜（如舌根、会厌谷、梨状窝内侧壁），声带未固定肿瘤局限在喉内，伴声带固定和（或）侵犯下列任何部位：环后区、会厌前间隙、声门旁间隙和／或甲状软骨内板.肿瘤穿透甲状软骨板和（或）侵及喉外组织，如气管，包括深部舌外肌在内的颈部软组织、带状肌、甲状腺、食管T4b肿瘤侵及椎前间隙，包绕颈动脉，或侵及纵隔结构声门癌I肿瘤局限于声带（可侵犯前联合或后联合），运动正常li8b肿瘤局限于一侧声带双侧声带受累23肿瘤向声门下和（或）声门上侵犯，和（或）伴声带运动受限肿瘤局限在喉内，伴声带固定，和（或）侵犯声门旁间隙，和（或）甲状软骨内板4a肿瘤穿透甲状软骨板和（或）侵及喉外组织，如气管，包括深部舌外肌在内的颈部软组织、带状肌、甲状腺、食管T4b肿瘤侵及椎前间隙，包绕颈动脉，或侵及纵隔结构声门下癌l23肿瘤局限于声门下区肿瘤侵及声带，声带运动正常或受限肿瘤局限于喉内，伴声带固定几肿瘤侵及环状软骨或甲状软骨板和（或）侵及喉外组织，如：气管，包括舌外肌在内的颈部软组织、带状肌、甲状腺、食管几肿瘤侵及椎前间隙，包绕颈动脉，或侵及纵隔结构区域淋巴结（颈部淋巴结）凡区域性淋巴结有无转移无法评估N。无区域性淋巴结转移凡同侧单个淋巴结转移，最大直径~3cm，无淋巴结外侵犯N2.同侧单个淋巴结转移，最大直径＞3叩，但~6cm，无淋巴结外侵犯N2b同侧多个淋巴结转移，最大直径均~6cm，无淋巴结外侵犯凡双侧或对侧淋巴结转移，最大直径均~6cm，无淋巴结外侵犯应同侧或对侧淋巴结转移，最大直径＞6cm，无淋巴结外侵犯N3b单个或多个淋巴结转移，伴有临床上的淋巴结外侵犯远处转移M。无远处转移M1有远处转移喉癌分期0期TisN。M。


耳鼻咽喉头颈外科学 346第五篇喉科学声门上癌l肿瘤局限于声门上区的一个亚区，声带运动正常 I期TIN。M。I1期T2N。M。皿期T3N。M。,T,N,M。,T2N1M。,T3N,M。WA期T4,N。M。,T4,N,M。,T,N2M。,T2N2M。,T3N2M。,T4a凡M。NB期T1~4凡M。,T4bN1~3M。WC期T1_4N,_3M1（临床表现】1.声音嘶哑是喉癌尤其是声带癌的典型表现，声门上癌及声门下癌向声门区生长时也可出现声音嘶哑。造成声音嘶哑的原因：一方面为癌肿本身的占位效应影响声带震动和声门闭合，另一方面为构状软骨、声门旁间隙、环后区喉内肌或喉返神经受侵犯，从而导致声带运动障碍造成。声带癌早期即可出现发音易倦及声音嘶哑，部分患者可因对侧声带的代偿而出现症状的暂时性缓解，晚期患者仅可发出类似耳语的气流声，甚至失声。声门上癌及声门下癌由于对共鸣腔的影响可出现音色、音质的改变，发声疲劳等特殊的症状。故凡是40岁以上、声音嘶哑超过2周并伴有吸烟或饮酒史的患者，需仔细行喉镜检查。


耳鼻咽喉头颈外科学 346第五篇喉科学声门上癌l肿瘤局限于声门上区的一个亚区，声带运动正常 2.咳嗽、疼痛、咽喉不适、异物感、血痰或咯血为喉癌的非特异性症状，上呼吸道的肿瘤由于对正常黏膜的刺激，可引起咽喉部不适感及异物感，导致刺激性咳嗽。声门下癌早期症状不明显，常规喉镜检查不易发现，出现呼吸困难时才引起注意，因此需在纤维（电子）鼻咽喉镜下仔细检查。癌肿对深部组织的浸润或表面溃疡合并感染等可引起疼痛感，晚期喉癌可出现待续性的放射痛如放射性耳痛。当血管受侵犯或肿瘤自身破溃时可出现痰中带血及咯血，极罕见的病例会因喉上动脉等大血管受侵犯出现严重的出血，可因大出血而死亡。3.进食呛咳多由千肿瘤影响环构关节运动所致，吞咽时环构关节的内收运动对气道保护有着重要作用，当肿瘤直接侵犯此关节，或侵犯喉返神经及喉内肌影响其运动时，都可出现不同程度的呛咳，症状可由于健侧环构关节的代偿而有所缓解。声门上癌尤其是会厌癌，可因其占位效应影响吞咽动作中各肌群的协调运动而出现呛咳。对于高龄患者来说，严重的呛咳可导致吸入性肺炎。