局部解剖学 交感干祗干品:::tr勹支：》Q义2飞〉《乓炙丿呫芦经前支=2祗神经前支 臀上神经J勿＇，仿／l姜`, W7/II尺;、\＼飞乙今戈r第3祗神经前支第4祗神经前支部内动脉内脏神经盆部的内脏神经有：CD由腰交感干延续而来的祗交感干sacral sympathetic trunk，沿祗前孔内侧下降，在尾骨前方，交感干两侧祗交感干连接于单一的奇神经节ganglion impar，其节后纤维加入盆丛或-灰交通支随骰尾神经分布于下肢及会阴部的血管、汗腺和竖毛肌；＠盆内脏神经pelvic上腹下丛splanchnic ne1ve（又称盆神经）有3支，由第2~4祗神经前支中的副交感神经节前纤维组成，节后纤维加入盆丛；＠腹主动脉丛向下延续的上腹下丛superior hypogastric pl ex u s（又称骰前神经），向下发祗内脏神经出左右腹下神经，行至第3胀椎高度，奇神经节与盆内脏神经和胀神经节的节后纤维共同组成左、右下腹下丛i nferior hypogastric plexus（又称盆丛pelvic plexus)（图5-10,圈5-10盆部的内脏神经分支图5-ll)。盆丛位千直肠、精翍和前列腺（女性为子宫颈和阴道穹）的两侧，其纤维随骼内动脉的分支到达盆内脏器。 七、盆腔内的腹膜配布(—)男性盆腔内的腹膜与腹膜腔陷凹 盆腔内的腹膜是腹部腹膜的延续。腹前壁的腹膜向下到达耻骨联合上缘，然后折向后下，覆盖于膀胱体的上面、膀胱底的上部及部分精痪和输精管壶腹，继而反折向后上方，裂盖直肠中段的前面、直肠上段的前面和两侧，再向上即延续于乙状结肠系膜和腹后壁的腹膜（图5-12)。在膀胱、直肠的两侧腹膜覆盖盆腔侧壁，向上亦延续千腹部腹膜。根据腹膜裂盖盆部器官的状态，可把膀胱、直肠上部归为腹膜间位器官；直肠中部、输尿管、输精管、前列腺和精袋归为腹膜外位器官。腹膜在盆腔器官间器官与盆壁间延续，并转折形成陷凹，具有的重要临床意义。 的部位，腹膜腔积液（如腹水、出血），多集存于此。盆内脏神经膀胱盆丛膀胱丛前列前列腺输尿管输精管直肠直肠膀胱陷凹前列腺 2膀胱旁窝paravesical fossa位于膀胱与盆侧壁之间的腹膜延续处，其大小、深浅随膀胱充盈程度而变化。（二）女性盆腔内的腹膜配布、形成的结构与腹膜腔陷凹腹膜自腹前壁向下，稷盖膀胱体的上面及其两侧。膀胱体上面的腹膜向后在子宫颈阴道上部转折向上，覆盖子宫体前面、子宫底、子宫体后面、子宫颈阴道上部，并向下达阴道上端（阴道后穹）后壁，再向上转折被覆于直肠中部的前面、直肠上部的前面和两侧，继而向上包绕乙状结肠并形成乙状结肠系膜。覆盖子宫前、后面的腹膜在子宫的两侧向两外侧相互靠近，向外延续，包绕输卵管和卵巢、卯巢子宫韧带、子宫圆韧带等（形成子宫阔韧带），输卵管即位千前后两层腹膜转折处形成向上的游。，离缘内（即子宫阔韧带上缘内），此双层腹膜向外、向下延续于盆侧壁和盆底的腹膜。根据女性腹膜被狻盆内器官的状态，把膀胱、子宫和直肠上部归为腹膜间位器官，输卯管、卵巢归为腹膜内位器官，而阴道、直肠中部则为腹膜外位器官（图5-13)。 卵巢血管 卵巢直肠子宫阔韧带输卵管子宫圆韧带直肠子宫陷凹盆部器官间、器官与盆壁间腹膜延续而形成的凹窝和韧带，重要的有：1.直肠子宫陷凹rectouterine pouch临床上称Douglas腔，位千直肠与子宫之间的腹膜转折处，凹底与阴道后穹之间仅隔以阴道壁。该陷凹是女性腹膜腔最低处，腹膜腔内的积液积血，常聚集于此，可经阴道后穹穿剌抽取液体。2膀胱子宫陷凹vesicouterine pouch膀胱与子宫之间的腹膜反折处，也是女性腹膜腔较低的位置。 3.膀胱旁窝位置同男性，女性此窝腹膜深面常有较多脂肪积聚。 4子宫阔韧带broad ligament of uterus子宫体前、后面和子宫底的腹膜从子宫侧缘向两侧延伸，形成双层的腹膜襞，称子宫阔韧带，它向外、向下延续于盆侧壁和盆底壁腹膜。子宫阔韧带上缘游离，内含输卯管；子宫阔韧带后层包绕卵巢，卵巢向后突出于子宫阔韧带后面，由此可把子宫阔韧带分为三部分：少卵巢系膜mesovarium：是卵巢前缘至子宫阔韧带后层较窄的双层腹膜襞，内有至卵巢的血管。＠输卵管系膜mesosalpinx：是输卯管与卵巢系膜之间的部分，内有输卵管的血管，有时含卵巢冠和卵巢旁体。＠子宫系膜mesometrium：是子宫阔韧带的其余部分，内有子宫动、静脉等。5直肠子宫襞rectouterine fold是直肠子宫陷凹侧壁上部的一个呈半月形腹膜皱襞，此襞个体差异很大。襞内为结缔组织纤维束并混有平滑肌纤维构成祗子宫韧带u terosacralligament，也称直肠子宫肌rectouterine muscle，该韧带的后端附千第2、3祗骨前面的筋膜，前端连于子宫颈上端的两侧。6卵巢悬韧带suspensory ligament of ovary临床上称为骨盆漏斗韧带叫undibu lopelvic ligament，是腹膜包绕卵巢动、静脉等形成的隆起皱襞，起自骨盆上口上方骼外动脉前面，向下达卵巢上端续千子宫阔韧带。卵巢悬韧带是寻找卯巢血管的标志。 八、盆腔脏器 盆腔脏器包括泌尿器、生殖器及消化管的盆内部分。它们的配布关系是：前方为膀胱及尿道，后方是直肠，中间为生殖器。在男性，膀胱、尿道与直肠之间为输精管、精毅及前列腺（图5-14)；在女性，为卵巢、输卵管、子宫及阴道（图5-15)。输尿管盆部沿盆腔侧壁由后向前下行至膀胱底。输精管盆部在骨盆侧壁自腹股沟管内口向后下行。。 （一）直肠 1位置和形态直肠rec tum位于祗骨前方，在第3祗椎高度，上续乙状结肠，向下穿过盆脯续为肛管，全长约12cm。直肠从上向下，由腹膜间位逐渐移行为外位。在直肠上部，两侧及前方均有腹膜包裹；下行至第4~5祗椎高度，腹膜仅包被直肠的前面，在男性移行千膀胱的后面，覆盖精弱的上部，构成直肠膀胱陷凹；在女性反折至阴道穹后部，形成直肠子宫陷凹。腹膜反折高度男女有差异，女性比男性低l.5~2cm。直肠子宫陷凹距肛门5.5-6c m；直肠膀胱陷凹距肛门7.5-8cm。2毗邻直肠后借疏松结缔组织与胀、尾骨和梨状肌相邻，其间有直肠上血管、祗丛和盆内脏神经及盆交感干等结构。直肠两侧借直肠侧韧带连千盆侧壁，韧带内有直肠下血管和盆内脏神经等结构；韧带后方有盆丛及骼内血管的分支。男性直肠前面隔着直肠膀胱陷凹与膀胱底上部、精嵌和输精管壶腹毗邻，凹中有回肠和大网膜等脏器，凹底腹膜反折线以下则有膀胱底下部、精痪、输精管壶腹、前列腺和输尿管盆段，它们与直肠之间隔以直肠膀胱隔（见图5-4)。女性直肠前面隔着直肠子宫陷凹与子宫和阴道穹后部相邻，凹内有腹腔脏器，凹底腹膜反折线以下，直肠前面与阴道之间有直肠阴道隔分隔（图5-15)。临床上常用直肠镜检和乙状结肠镜检分别观察直肠或乙状结肠内面和取活检标本。当将内镜插进直肠时，应顺直肠会阴曲、直肠胀曲及直肠与乙状结肠连接处的弯曲推进，以免产生不适感觉或损伤肠壁甚至造成肠穿孔。 3血液供应、淋巴引流和神经支配 (1)子宫动脉：发自骼内动脉，沿盆侧壁向前内下行至阔韧带基部，在此韧带两层腹膜间向内行，在距子宫颈外侧约2cm处，越过输尿管的前上方，继而在阴道穹侧部上方行向子宫颈，沿子宫侧缘迂曲上行，沿途发支至子宫壁，当行至子宫角处，分为输卵管支和卵巢支，分布千输卵管和卵巢，子宫动脉也分布于子宫颈和阴道（图5-22)。 左结肠动脉乙状结肠动脉直肠上动脉骼外骼内没脉 尾骨叭｀｀亡＝｀乙多区勿ll`｀心竺＂，士117下动脉(2)静脉：上述动脉都有同名静脉伴行，这些静脉都来自直肠肛管静脉丛（见图5-8)，此丛可分为黏膜下及肛管皮下的直肠肛管内丛和位于腹膜反折线以下、肌层表面的直肠肛管外丛。直肠肛管内丛以齿状线为界，分为直肠肛管上丛和直肠肛管下丛。直肠肛管内丛静脉曲张形成痔，齿状线以下为外痔，齿状线以上为内痔。(3)淋巴引流：直肠的淋巴引流主要朝上。黏膜层的淋巴滤泡引流至紧贴直肠外表面的直肠上淋巴结和直肠旁的直肠旁淋巴结，然后沿直肠上血管到达肠系膜下动脉起始处的主动脉前淋巴结。直肠下份的淋巴管可沿直肠下动脉和肛动脉到达骼内淋巴结。直肠癌侵入肠壁愈深，环绕肠管周径愈广，淋巴转移发生率愈高，以向上转移为主。(4)神经支配：直肠和肛管齿状线以上由交感神经和副交感神经支配。交感神经来自上腹下丛和盆丛，副交感神经是直肠功能的主要调节神经，纤维来自盆内脏神经，通过直肠侧韧带分布于直肠和肛管。与排便反射相关的传入纤维也经盆内脏神经传入。 （二）膀胱 膀胱urinary bladder是储尿的毅状器官，其位置、形状和大小因其盈虚而异。正常成入的膀胱容品为300~500,nl，但随年龄和性别而有变化。1位置与形态膀胱空虚时位于小骨盆腔内，耻骨联合及耻骨支的后方，故耻骨骨折易损伤膀胱。充盈时则上升至耻骨联合上缘以上（图5-17)。儿童膀胱空虚时也达耻骨联合上缘以上。膀胱空虚时呈锥体状，可分为尖、体、底、颈四部，各部之间无明显界线。膀胱颈为膀胱的最低点，有尿道内口与尿道相通。膀胱外面可分为上面、后面（即膀胱底）和两个下外侧面。壁腹膜\'\｀膀II\\<; f芦＼＼，夕今---~壁腹膜2毗邻膀胱的前面与耻骨联合和耻骨支接触，其间为耻骨后隙，间隙内充填疏松结缔组织及脂肪，并有静脉丛。膀胱下外侧面与肛提肌、闭孔内肌及其筋膜相邻，其间充满结缔组织，称膀胱旁组织，其中有至膀胱的动脉神经以及输尿管盆部穿行。膀胱上面和底的上部有腹膜覆盖，在男性膀胱底上部借腹膜反折形成的直肠膀胱陷凹与直肠隔开；在腹膜反折线以下膀胱底与输精管壶腹和精毅相邻。膀胱底下部，连同输精管壶腹、精毅和前列腺一起，与直肠之间有直肠膀胱隔（见图5-12)。在女性膀胱底后面有子宫颈及阴道前壁，其间隔以膀胱阴道隔（见图5-12)。男性膀胱上面与小肠拌相邻；女性则与子宫为邻。膀胱空虚时为腹膜外位器官，充盈时则成为腹膜间位器官，盖于其上面的腹膜反折线也随之上移，以致无腹膜股盖的膀胱高出千耻骨联合上缘以上，而与腹前外侧壁相贴（图517)。男性膀胱颈与前列腺相邻，并借尿道内口与尿道相通；女性膀胱颈则直接与尿生殖隔接触，故尿道内口较男性者低。膀胱膨胀时，腹前外侧壁与膀胱之间的腹膜反折线移至耻骨联合以上，故沿耻骨上缘穿刺膀胱可不经腹膜腔。进行膀胱肿瘤切除或膀胱切开取石时，如先用无菌生理盐水充盈膀胱，在腹膜外进行耻骨联合上膀胱造口术，可不污染腹膜腔3经尿道插入膀胱锐至膀胱内进行镜检，可观察膀胱黏膜（特别是膀胱三角）的情况，也可通过膀胱镜取活检组织或结石。 3.血液供应、淋巴引流和神经支配 (1)动脉：心膀胱上动脉发自肪动脉近侧段，分布千膀胱上、中部；＠膀胱下动脉发自骼内动脉，分布千膀胱底、精袋及输尿管盆部下份等处（见图5-7)。(2)静脉：膀胱的静脉在膀胱和前列腺两侧形成膀胱静脉丛，汇入膀胱静脉，注入骼内静脉（见图5-8)。(3)淋巴引流：膀胱前部的淋巴注入骼内淋巴结；膀胱三角和膀胱后部的淋巴大部分注入骼外淋巴结，少数沿膀胱血管注入骼内淋巴结（见图5-8)。(4)神经支配：膀胱的交感神经来自脊髓第11、12胸节和第1、2腰节，经盆丛至膀胱。副交感神经来自脊髓第2~4祗节的盆内脏神经，支配膀胱逼尿肌，抑制尿道内括约肌，与排尿有关。与意识性控制排尿有关的尿道括约肌（女性为尿道阴道括约肌），则由阴部神经（属千躯体神经）支配。膀胱排尿反射通过盆内脏神经传入；膀胱的痛觉随盆丛中交感神经纤维传入，而膀胱三角部位的痛觉则随盆内脏神经传入脊髓。（三）输尿管盆部和壁内部1.输尿管盆部在骨盆上口处，左侧输尿管越过左骼总动脉末段的前方，右侧输尿管越过右骼外动脉起始部的前方，入盆腔，沿盆侧壁，经骼内血管、腰祗干和祗骼关节前方，在胱动脉起始段和闭孔血管神经的内侧，至坐骨棘附近，转向前内，走向膀胱底。男性输尿管经输精管后外方，输精管壶腹和精褒之间达膀胱底。女性输尿管由后外向前内，经子宫阔韧带基部至子宫颈外侧约2cm处（恰在阴道穹侧部的上外方），子宫动脉从外侧向内侧横越其前上方。子宫切除术中结扎子宫动脉时，切勿损伤输尿管（图5-18)。 上动脉尿管卵巢动脉骼内动脉－骼外动脉闭孔动脉和神经，义气厂、f\／二二；身/\,子宫动脉动膀胱、｀1/歹／阴道动脉膀胱下动脉膀胱上动脉 2输尿管壁内部输尿管到达膀胱底后外侧角处，向内下斜穿膀胱壁，开口千膀胱。输尿管壁内部长约I.5cm，是输尿．管最狭窄处，是常见的结石滞留部位。膀胱充盈时，压迫输尿管壁内部，可阻止尿液自膀胱向输尿管逆流。输尿管盆部的血液供应来源不同，接近膀胱处来自膀胱下动脉的分支，在女性也有来自子宫动脉的分支。 （四）前列腺 1形态与毗邻前列腺prostate形如栗，质坚实。上部为前列腺底，与膀胱颈邻接，前部有尿道穿入，后部则有双侧射精管向前下穿入，下端尖细，为前列腺尖，与尿生殖脆上面接触，两侧有前列腺提肌绕过，尿道从尖穿出。尖与底之间为前列腺体。前列腺有前面、后面和两外侧面。前面有耻骨前列腺韧带puboprostatic ligament使前列腺筋膜（鞘）与耻骨后面相连。后面平坦，正中有一纵行的前列腺沟prostatic sulcus，借直肠膀胱隔与直肠壶腹相隔（图5-19)。直肠指检时，向前可抇及前列腺的大小、形态、硬度及前列腺沟。老年男性前列腺良性肥大是引起尿道阻塞的常见原因。肿大的腺体凸向膀胱，抬高尿道内口，并使尿道前列腺部变长和变形而妨碍排尿。前列腺肥大或肿瘤需要切除时，有四条手术入路：心耻骨上入路：切开膀胱进行腺体摘除。＠耻骨后入路：经耻骨后隙，不切开膀胱行腺体摘除。＠会阴入路：经会阴尿生殖隔进入前列腺区。＠尿道内入路：通过膀胱镜插入电切刀，做前列腺部分切除。2.组织学分区根据前列腺切片染色结果，McNeal(1968年）提出可将前列腺腺体部分分为3个区，即移行区trans山on zone、中央区central zone和外周区peripheral zone，各占腺体实质的5%、25%和70%；还有一非腺性组织的纤维肌性基质fibromuscular stroma。(1)移行区：围绕尿道前列腺部近侧段（精阜以上尿道）的两侧，左右对称，是良性前列腺增生的好发部位。(2)中央区：位于尿道前列腺部近侧段的后方，近似锥状形，其尖表面为精阜，有两射精管穿过，很少发生良性和恶性病变，当前列腺增生时该区萎缩。(3)外周区：位千前列腺的后方、左右两侧及尖部，呈蛋卷状包绕移行区、中央区和尿道前列腺部的远段（精阜以下尿道），为前列腺癌的好发部位。(4)纤维肌性基质：呈盾形薄板状，位于腺体及尿道的前面。肌性成分有上方来自膀胱壁的平滑肌纤维和下方来自位于会阴深隙尿道括约肌的骨骼肌纤维，原发性病变较少见。临床上可经此区手术入路，进行前列腺增生的摘除术（图5-20)。3血液供应前列腺的血液供应主要来自膀胱下动脉、输精管动脉、直肠下动脉、骼内动脉的前干以及跻动脉等。这些血管沿腺体后外侧膀胱前列腺沟进入。前列腺筋膜鞘的前份和外侧份有前列腺静脉丛。前列腺血供十分丰富，在行前列腺摘除时，彻底止血尤为重要。 （五）输精管盆部、射精管及精蠹 输精管ductus deferens盆部自腹股沟深环处接腹股沟管部，从外侧绕腹壁下动脉的起始部，急转向内下方，越过骼外动、静脉前方进入盆腔。沿盆侧壁行向后下，跨过膀胱上血管和闭孔血管，从前内侧与输尿管交叉，继而转至膀胱底。在精痪上端平面以下，输精管膨大为壶腹，其末端逐渐变细，与对侧者靠近，并与精痪管以锐角的形式汇合成射精管ejaculatory duc t。射精管长约2cm，向前下穿前列腺底后部，开口千尿道前列腺部。精涡seminal vesicle为一对长椭圆形的损状腺体，位千前列腺底的后上方，输精管壶腹的后外侧，前贴膀胱，后邻直肠。 第五章盆部与会阴173 （六）子宫子宫uterus是中空的肌性器官，壁厚腔小，形似倒置的梨形，有前面、后面及两侧缘。子宫分为底、体、峡、颈4部。1.位置与毗邻子宫位于膀胱与直肠之间（见图5-15)。其位置随直肠和膀胱的充盈状态和体位的不同而变化。正常子宫位置为前倾前屈位。前倾：为子宫主轴与阴道主轴相交而呈向前开放的角，大约为90°；前屈：为子宫体与子宫颈之间向前开放的钝角，大约为170°。人体直立时，子宫底伏千膀胱上，约平小骨盆上口平面，子宫体几乎与地面平行，子宫颈则在坐骨棘平面以上。子宫前面隔膀胱子宫陷凹与膀胱上面为邻。子宫颈阴道上部的前面借膀胱阴道隔与膀胱底相邻。子宫后面为直肠子宫陷凹，子宫颈和阴道穹后部隔此陷凹与直肠相邻。陷凹底正对阴道穹后部，故直肠指检可触到子宫颈和子宫体下部。子宫两侧有输卵管、子宫阔韧带和卵巢固有韧带；子宫颈外侧，在阴道穹侧部上方有子宫主韧带。子宫阔韧带基部有子宫血管。子宫颈阴道部由阴道穹后部和直肠子宫陷凹与直肠前壁分隔，在分挽期间，当胎儿头抵达子宫颈管外口时，通过直肠指检，就可以比较精确地测定子宫口扩张的程度。 2.子宫的韧带输卵管子宫腔子宫圆韧带宫颈管子宫口阴道 侧壁向前外行，越过骼外血管及腹壁下动脉，经腹股沟管深环穿腹股沟管全长，止千阴阜和大阴唇皮下。(4)骰子宫韧带uterosacral ligamen t：起自子宫颈上部的后面，向后绕过直肠侧面，止千低骨前面，表面由腹膜覆盖而形成直肠子宫襞，有牵引子宫颈向后上的作用。子宫脱垂是指子宫位置沿阴道向下移动，使子宫颈低于坐骨棘水平，严重时全部子宫可脱出阴道口外。由千难产等原因损伤了子宫的固定装置和支持结构，如子宫的韧带、盆滕、尿生殖隔和会阴中心健，可引起子宫脱垂。老年性结缔组织松弛和子宫后倾等，也易使子宫脱垂。 输尿子宫动脉阴道阴道动 (2)子宫静脉：起自子宫阴道静脉丛，在平子宫口高度汇合成子宫静脉，汇入骼内静脉。(3)淋巴引流：子宫底和子宫体上部的淋巴管主要沿卵巢血管注入位于腹后壁的腰淋巴结；子宫角附近的淋巴管沿子宫圆韧带注入腹股沟浅淋巴结；子宫体下部和子宫颈的淋巴管在阔韧带下部两侧，一部分注入骼内淋巴结，另一部分在骨盆边缘处注入骼外淋巴结，还有一小部分向后注入祗淋巴结或骼总淋巴结（图5-23)。 股动脉腹股沟深淋巴结 (4)神经支配：主要发自盆丛中的子宫阴道丛。此丛位于子宫颈阴道上部外侧的阔韧带基部内。交感、副交感神经纤维皆通过此丛，从丛内发出的纤维分布于子宫和阴道上部。 （七）卵巢 卵巢OV狙y为腹膜内位器官（见图5-15)，左、右各一，呈扁椭圆形，其大小、形状和位置随年龄、发育及是否妊娠而异。卵巢分上、下两端，前、后两缘和内、外两面。上端被输卵管围绕，称输卵管端；下端以卵巢固有韧带连于子宫角，故名子宫端。前缘借卵巢系膜连于子宫阔韧带腹膜后层，称系膜缘。前缘中份因有血管、淋巴管、神经出入，称卵巢门。后缘称游离缘。卵巢位千盆侧壁的卵巢窝内，此窝在骼内、外动脉起始部之间，前界为胱内侧韧带，后界为骼内动脉和输尿管。卵巢由卯巢悬韧带连至盆侧壁。卵巢动脉下行至骨盆上口处，跨越骼总血管，向前下经卵巢悬韧带进入阔韧带，分支经卵巢系膜入卵巢。卵巢静脉在骨盆腔内与同名动脉伴行，左侧注入左肾静脉，右侧注入下腔静脉。卯巢的固定装置即卵巢悬韧带和卵巢固有韧带以及卵巢系膜。 （八）输卵管 输卵管uteri n e tube位于阔韧带上缘内，长8-12cm。输卵管由内向外分为：O输卵管子宫部；＠输卵管峡；＠输卵管壶腹；＠输卵管漏斗四部（见图5-15)。输卵管涓斗和壶腹由卵巢动脉分支供应，输卵管峡和子宫部由子宫动脉的分支供应。输卯管的静脉向外侧汇入卵巢静脉，向内侧汇入子宫静脉。女性生殖管道（阴道子宫、输卯管）通过输卵管腹腔口与腹膜腔通连，卯巢排出的卯经此口进入输卯管，受精部位通常在输卯管壶腹处。双侧输卯管炎可致管腔阻塞，常引起女性不育。如输卯管腔狭窄，并未完全阻塞，精子可通过狭窄处使卯受精，但受精卯不能通过狭窄处进入子宫腔而在输卯管植入。很少的情况下，精子可通过输卯管腹腔口在腹膜腔内使卵受精，导致腹膜腔植入或卵巢植入。以上各种情况统称异位妊娠，以输卯管壶腹部妊娠的发生率最高，输卵管妊娠常引起输卯管破裂大出血而危及孕妇的生命。输卯管结扎术中要迅速地找到输卯管，避免错扎其他结构。手术者可沿子宫角向外寻找，必须看到输卯管伞后，再在输卯管峡部进行输卯管结扎。在子宫角处寻找输卯管时，须与卯巢固有韧带和子宫圆韧带区别。前者连于卯巢与子宫之间，而后者则在子宫阔韧带前层内走向前外方。为了确定输卵管是否畅通，临床上常将CO2导入子宫腔，进行输卯管通气，看气体是否进入腹膜腔，或将造影剂注入子宫腔和输卯管内行X线照相，以助诊断。输卯管通气也可用来扩张输卯管的狭窄部，使其通畅，以治疗女性不育。 （九）阴道 阴道vagina位千子宫下方，为前、后壁相贴的肌性管道，富有伸展性，上端包绕子宫颈阴道部，下端开口于阴道前庭。其长轴斜向前下，与子宫长轴相交，形成向前开放的直角。阴道前、后壁不等长，前壁较短，长约6cm；后壁较长，约为7.5cm。阴道环绕子宫颈的部分，与子宫颈形成阴道穹fornix of vagina，按其部位分为前部后部和两个侧部。后部最深，其顶与直肠子宫陷凹相接近，临床上可经后部穿刺引流腹膜腔积液。阴道穿过尿生殖脯，大部分在捅上，小部分在肠下，因此分属于盆部和会阴部。阴道前壁上部与膀胱底和膀胱颈相邻，两者之间隔以膀胱阴道隔；前壁的中下部与尿道为邻，其间隔以尿道阴道隔（见图5-15)。后壁上份前方的阴道穹后部与直肠子宫陷凹只隔阴道后壁和一层腹膜，可经阴道穹后部触诊而获知此陷凹的情况。后壁其余部分的后方，自上而下分别为直肠壶腹、肛管和会阴中心腮。阴道上部前方以膀胱阴道隔与膀胱后面及输尿管终末部相邻，阴道下部与尿道后壁间有尿道阴道隔紧密相贴，并与耻骨联合后方邻近。阴道穹后部有1~2cm被直肠子宫陷凹的腹膜狻盖，并与小肠拌为邻，阴道后壁下部则以直肠阴道隔与直肠壶腹前壁及会阴中心健相邻。难产和滞产时，阴道前壁对耻骨弓有一定的压力，长时间受压的膀胱后壁或尿道后壁可能发生压迫性缺血、坏死而导致痰道产生。根据发生部位不同，有膀胱阴道痰和尿道阴道喽之分。一般情况下，子宫颈癌荽延至阴道，并穿通直肠阴道隔进入直肠时，也会产生搂道，即直肠阴道搂C难产时也可因破坏直肠阴道隔而导致疫道发生。可用阴道窥器或手指伸入阴道的内面和子宫颈阴道部触检腹、盆腔脏器的某些疾病。有时可经阴道穹后部插入腹腔镜，经陷凹至腹膜腔或盆腔内。进行上述操作时，应谨防损伤血管和脏器，避免感染。 第三节会 会阴perineum是指两股内侧之间，盆隔以下封闭骨盆下口的全部软组织。境界略呈菱形，前为耻骨联合下缘及耻骨弓状韧带，两侧角为耻骨弓、坐骨结节和祗结节韧带，后为尾骨尖。两侧坐骨结节之间的连线将会阴分为前后两个三角区，前方为尿生殖区urogeni tal region，后方为肛区anal region（见图5-1)。狭义的会阴在男性是指阴痰根部与肛门之间的软组织，在女性是指阴道前庭后端与肛门之间的软组织，又称为产科会阴。 一、肛区肛区又称为肛门三角，其表面皮肤下有肛管和坐骨肛门窝。(—)肛管 肛管anal canal长约4cm，上续直肠，向后下绕尾骨尖终于肛门。肛门anus位于尾骨尖下约4cm处，会阴中心体的稍后方，肛门周围皮肤形成辐射状皱褶。 肛门括约肌可分为两部分： 1肛门内括约肌sphincte r ani internus为肛管壁内环行肌层增厚形成，属不随意肌，有协助排便的作用。2肛门外括约肌sphincter ani externus为环绕肛门内括约肌周围的横纹肌。按其纤维的位置又可分为：心皮下部，位于肛管下端的皮下，肌束呈环行；＠浅部，在皮下部之上，肌束围绕肛门内括约肌下部；＠深部，肌束呈厚的环行带，围绕肛门内括约肌上部（图5-24)。 肛门外括约肌肛门外括约肌浅部肛门外括约肌皮下部肛提肌臀大肌肛门外括约肌｛（二）坐骨肛门窝 1境界坐骨肛门窝isch ioanal fossa（也被称为坐骨直肠窝isch iorec lal fossa)位千肛管两侧，为尖朝上、底朝下的锥形间隙（图5-25)。其内侧壁的下部为肛门外括约肌，上部为肛提肌、尾骨肌及毅盖它们的盆隔下筋膜；外侧壁的下部为坐骨结节内侧面，上部为闭孔内肌及其筋膜；前壁为会阴浅横肌及尿生殖隔；后壁为臀大肌下缘及其筋膜和深部的低结节韧带。窝尖由盆隔下筋膜与闭孔筋膜汇合而成，窝底为肛门两侧的浅筋膜及皮肤。坐骨肛门窝向前延伸至肛提肌与尿生殖脱之间，形成前隐窝；向后延伸至臀大肌、抓结节韧带与尾骨肌之间，形成后隐窝。坐骨肛门窝内除有肛管、肛门括约肌、血管、淋巴管、淋巴结及神经外，尚有大蜇的脂肪组织，称坐骨肛门窝脂体，排便时利千肛管扩张，并具有弹性垫的作用。坐骨直肠窝内脂肪的血供欠佳，直肠和肛管感染时容易形成脓肿或痰管。2窝内的血管、神经和淋巴结阴部内动脉i nternal pud endal artery为窝内主要动脉，起自骼内动脉前干，经梨状肌下孔出盆，绕过坐骨棘后面，穿坐骨小孔至坐骨直肠窝。主干沿此窝外侧壁上的阴部管pudenda!canal（为阴部内血管和阴部神经穿经闭孔筋膜的裂隙，又称Alcock管）前行。在管内，阴部内动脉发出2~3支肛动脉，分布千肛管以及肛门周围的肌和皮肤。行至阴部管前端时，阴部内动脉分为会阴动脉和阴茎动脉（女性为阴蒂动脉）进入尿生殖区。阴部内静脉int ernal pudendal vein及其属支均与同名动脉伴行。 筋上肌呻已』丁日~动外骼 阴部神经pudendal nerve由祗丛发出，与阴部内血管伴行，在阴部管内、阴部管前端的行程、分支Colles筋膜。会阴浅筋膜前接阴娱肉膜、阴茎浅筋膜及腹前壁的浅筋膜深层(Scarpa筋膜），两侧附着于耻骨弓和坐骨结节。此筋膜终止于坐骨结节的连线上，并与尿生殖膘下、上筋膜相互愈着，正中线上还与会阴中心胞相互愈着（图5-27)。(2)深层结构：包括深筋膜和会阴肌等。深筋膜可分为浅层的尿生殖脤下筋膜inferior fasc ia of urogenital diaphragm和深层的尿生殖脯上筋膜supe ri or fasc ia of urogenital diaphragm。尿生殖脯上筋膜略薄，而尿生殖隔下筋膜较为致密，常被称为会阴膜perinea!membrane。两层筋膜皆为三角形，几乎呈水平位展开，两侧附着千耻骨弓。它们的后缘终于两侧坐骨结节的连线上，并与会阴浅筋膜三者相互愈着；它们的前缘在耻骨联合下相互愈着，并增厚形成会阴横韧带transverse perineal ligament。会阴横韧带与耻骨弓状韧带之间有一裂隙，有阴茎（或阴蒂）背深静脉穿过。 腹壁浅筋膜膜性层会阴浅筋 会阴浅筋膜与会阴膜之间为会阴浅隙，尿生殖脯下、上筋膜之间为会阴深隙。l)会阴浅隙superficial perinea!space：又称为会阴浅袋。在浅隙内，两侧坐骨支和耻骨下支的边缘上有阴茎海绵体左、右脚附着，脚表面覆盖一对坐骨海绵体肌。尿道海绵体后端（尿道球）在正中线上，贴附千尿生殖隔下筋膜的下表面。尿道球的下表面有球海绵体肌毅盖。一对狭细的会阴浅横肌s up erfic ial tran sverse perinea!mu scle位千浅隙的后份，起自坐骨结节的内前份，横行向内止于会阴中心）健。浅隙内还有会阴动脉p eri n eal artery的两条分支：会阴横动脉和阴毅后动脉。会阴横动脉细小，在会阴浅横肌表面向内侧行走。阴痪后动脉一般为两支，分布于阴痰的皮肤和肉膜。会阴神经perinea!nerve伴行会阴动脉进入浅隙，发出阴娱后神经与阴翋后动脉伴行。它的肌支除支配浅隙内会阴浅横肌、球海绵体肌和坐骨海绵体肌之外，还支配深隙内的会阴深横肌、尿道括约肌、肛门外括约肌和肛提肌（图5-28)。 弱阴茎和腹壁相通。 2)会阴深隙deep perineal space：又称为会阴深袋。深隙内的主要结构为一层扁肌，张于耻骨弓。前面的大部分围绕尿道膜部称为尿道括约肌sphincter urethrae，后面的纤维起自坐骨支内侧面，行向内附着千会阴中心胞，称为会阴深横肌deep transverse perineal muscle。深隙内的尿道球腺bu lbo urethral gland位于尿道膜部后外侧。阴茎动脉进入会阴深隙后，发出尿道球动脉和尿道动脉，穿尿生殖捅下筋膜进入尿道海绵体。其主干分为阴茎背动脉和阴茎深动脉，从深隙进入浅隙，分别行至阴茎的背面和穿入阴茎海绵体。与阴茎动脉和分支伴行的有阴茎静脉和属支，阴茎背神经也与阴茎背动脉伴行至阴茎背面（图5-29)。 阴茎背深静 尿道括约肌和会阴深横肌与疫盖它们上、下面的尿生殖脯上、下筋膜共同构成尿生殖脯urogenital diaphragm。因尿生殖脯下、上筋膜在前后端都愈着，会阴深隙实为一密闭的间隙。2阴囊精索spermatic cord始于腹股沟管深环，止千睾丸后缘。其上部位于腹股沟管内，下部位于阴艇内。阴蠹scrotu m是容纳睾丸、附睾和精索下部的袋，悬于耻骨联合下方，两侧大腿前内侧之间。(1)层次结构：阴艇皮肤薄，有少址阴毛。肉膜dartos coat是阴毅的浅筋膜，含平滑肌纤维，与皮肤组成阴袋壁，并在正中线上发出阴囊中隔scrotal septum，将阴艇分成左、右两部。肉膜深面由外向内依次为：精索外筋膜external sper matic fascia、提睾肌cremaster muscle、精索内筋膜internal spe rmatic fascia和睾丸鞘膜tunica vaginalis of t es ti s。睾丸鞘膜不包裹精索，可分脏层和壁层，脏层贴于睾丸和附睾的表面，在附睾后缘与壁层相移行，两层之间为鞘膜腔（图5-30)。(2)血液供应、淋巴引流和神经支配：供应阴袭的动脉有：股动脉的阴部外浅、深动脉，阴部内动脉的阴痪后动脉和腹壁下动脉的精索外动脉。它们的分支组成致密的皮下血管网。阴毅的静脉与动脉伴行，分别汇入股静脉、骼内静脉和骼外静脉。阴襄皮肤的淋巴注入腹股沟浅淋巴结。到达阴痰的神经有：骼腹股沟神经、生殖股神经的生殖支、会阴神经的阴痰后神经和股后皮神经的会阴支。前两支神经主要来自第1腰脊髓节段，支配阴娱的前2/3；而后两支主要来自第3祗脊髓节段，支配阴襄的后1/3。因此，阴裂的脊髓麻醉必须在高于第1腰段进行。 膜尿道海绵体阴茎海绵体输精管提睾肌阴亵中隔 3阴茎penis阴茎根固定在会阴浅隙内，阴茎体和头游离，呈圆柱状。阴茎体上面叫阴茎背，下面叫尿道面。尿道面正中有阴茎缝，与阴娱缝相接。(1)层次结构：阴茎由外到内依次为：l)皮肤：薄而有伸缩性。阴茎有阴茎背浅静脉和阴茎背深静脉，前者收集阴茎包皮及皮下的小静脉，经阴部外浅静脉汇入大隐静脉；后者收集阴茎海绵体和阴茎头的静脉血，向后穿过耻骨弓状韧带与会阴横韧带之间进入盆腔，分左、右支汇入前列腺静脉丛（图5-32)。阴茎皮肤的淋巴管注入两侧的腹股沟浅淋巴结，深层的淋巴注入腹股沟深淋巴结或直接注入骼内、外淋巴结。4.男性尿道male urethra分为前列腺部、膜部和海绵体部，分别穿过前列腺、尿生殖隔和尿道海绵体。临床上将海绵体部称为前尿道，膜部和前列腺部称为后尿道。 腹壁浅筋膜脂肪层腹壁浅筋膜膜性层阴茎悬韧带 `＼（、 骨弓状韧带背深静脉尿生殖雁筋膜耻骨弓状韧带尸 I 阴茎浅筋膜Il I/1,＼骨盆横韧带:1阴痪肉膜(1)矢状断面阴茎海绵阴二三三言三二：二筋膜 阴茎中隔（（附严（（飞]i:；,.，众，？＇，，§丘』辽且尿道这务幸莘至多穸＼尿道海绵体白膜图5-31阴茎的层次图5-32阴茎背血管和神经（正中）男性尿道损伤因破裂的部位不同尿外渗的范围也不同。如仅尿道海绵体部有破裂，阴茎深筋膜完好，渗出尿液可被局限在阴茎范围。如阴茎深筋膜也破裂，尿液则可随阴茎浅筋膜蔓延到阴毅和腹前壁。如尿生殖脱下筋膜与尿道球连接的蒲弱处破裂，尿液可渗入会阴浅隙，再进入阴痰、阴茎，并越过耻骨联合扩散到腹前壁。如尿道破裂在尿生殖隔以上，尿液将渗于盆腔的腹膜外间隙内（图5-33)。 （二）女性尿生殖区 1.尿生殖三角女性尿生殖三角的层次结构基本与男性相似，有会阴浅筋膜，尿生殖肠下、上筋膜，浅、深层会阴肌，并形成浅、深两个间隙。女性的两个间隙因尿道和阴道通过，被不完全分隔开，故没有男性尿外渗那样的临床意义。前庭球和球海绵体肌也被尿道和阴道不完全分开，但前庭大腺位于会阴浅隙内。女性尿生殖三角内血管神经的来源、行程和分布，也基本与男性一致，仅阴茎和阴毅的血管神经变为阴蒂和阴唇的血管神经。2.女性尿道female urethra短而直，向前下方穿过尿生殖脯，开口千阴道前庭。尿道后面为阴道，两者的壁紧贴在一起。分挽时如胎头在阴道内滞留时间过长嵌压在耻骨联合下，软产道组织因长时间受压，可发生缺血性坏死，导致产后尿屡，尿液自阴道流出。 阴茎lI--—-阴茎深筋膜 3女性外生殖器又称女阴female pudendum（图5-34)。耻骨联合前面的皮肤隆起为阴阜mons pubis，青春期生出阴毛，皮下富有脂肪。阴阜向两侧后外延伸为大阴唇greater lip of pudendum。位千大阴唇内侧的皮肤皱襞，光滑无毛，为小阴唇lesser lip of pudendum。两侧小阴唇后端借阴唇系带连接，前端在阴蒂旁分叉，上层行千阴蒂上方，与对侧相连形成阴蒂包皮，下层在阴蒂下方与对侧连接形成阴蒂系带。阴蒂clitoris的游离端为阴蒂头，为圆形小结节。左右小阴唇之间为阴道前庭vaginal vestib ul e，前庭中央有阴道口，口周围有处女膜或处女膜痕。阴道口后外侧左右各有一前庭大腺的开口，后方与阴唇后连合之间有一陷窝，为阴道前庭窝vestibular fossa of vagi na。尿道外口位于阴道口的前方，阴蒂后方2cm左右。4.会阴中心腿perinea!central tendon又图5-34女性外生殖器称会阴体perineal body。男性位于肛门与阴痰根之间，女性位于肛门与阴道前庭后端之间。在矢状位上，呈樑形，尖朝上，底朝下，深3~4cm。附着于此处的肌有：肛门外括约肌、球海绵体肌、会阴浅横肌、会阴深横肌、尿道阴道括约肌（男性为尿道括约肌）和肛提肌。会阴中心腮具有加固盆底承托盆内脏器的作用，分挽时此处受到很大的张力而易千破裂，所以要注意保护。 （黄飞）o第四节盆部解剖操作一、观察辨认盆部结构（一）盆部体表标志 触诊辨认体表骨性标志：耻骨结节、耻骨联合、耻骨下支、坐骨支、坐骨结节和尾骨尖。（二）观察大、小骨盆及其分界在离体骨盆标本上，自后向前确认低呻、弓状线、耻骨梳、耻骨结节以及耻骨联合上缘的连线，即大小骨盆之间的界线。再翻转标本，自下方观察由耻骨联合下缘、耻骨下支、坐骨支、坐骨结节、祗结节韧带和尾骨尖所围成的骨盆下口。（三）观察盆隔盆脯由肛提肌、尾骨肌和盆滕上、下筋膜共同组成（在标本或模型上观察）。1肛提肌观察肛提肌起、止点，其左右两侧分别起自耻骨联合后面、盆筋膜健弓（又称肛提肌腮弓）和坐骨棘，两侧肌纤维向后下在中线会合，止于尾骨、肛尾韧带和会阴中心腿。根据肌纤维起止及走行辨认肛提肌各部。2.尾骨肌于盆隔后份观察尾骨肌，此肌起自坐骨棘，止于低骨和尾骨侧缘，上缘邻梨状肌。3盆隔上、下筋膜覆盖盆腔各壁的筋膜即盆筋膜，观察其连于耻骨联合后面与坐骨棘之间的索状局部增厚，即盆筋膜胞弓。盆筋膜向下延续至盆筋膜腿弓处分为两层，覆盖盆脱的上面和下面，分别为盆脯上筋膜和盆脯下筋膜。（四）观察盆壁肌1闭孔内肌观察闭孔内肌起自闭孔盆面周围的骨面和闭孔膜，肌束向后集中成腿，出坐骨小孔，止于股骨的大转子（可用显示闭孔内肌的特制标本）。2梨状肌观察梨状肌起自低前孔外侧和低结节韧带，肌束穿坐骨大孔，止于股骨大转子。（五）观察盆筋膜间隙1耻骨后隙可在盆腔正中矢状切面标本上观察，耻骨联合后面与膀胱之间的疏松结缔组织所占据的空间即为耻骨后隙。用手指伸入此间隙探查，上界为腹膜反折部，下界为尿生殖滕。其内有脂肪及静脉丛。2直肠系膜可在盆部正中矢状断面、盆部横断面上观察到直肠的周围被疏松结缔组织和脂肪包裹这些疏松结缔组织和脂肪，以及埋于其中的血管、淋巴管和淋巴结即为直肠系膜。注意直肠后方的直肠系膜量多，两侧次之，前方最少。试着寻找直肠系膜外的直肠系膜筋膜，它紧贴直肠系膜的外面，菲薄透明，其内含有网状纤维束。最后证实，直肠系膜筋膜的后份与祗前筋膜相贴，两侧的外表与盆丛相贴，前方与直肠膀胱隔（男性）或直肠阴道隔（女性）相连。（六）观察盆腔脏器与腹膜的配布1男性盆腔脏器和腹膜概观(1)在男性盆腔带腹膜标本上观察：心腹前外侧壁腹膜进入骨盆后，覆盖膀胱的上面及底的上份、精捉和输精管壶腹的上部，继而向后下反折，覆盖直肠中部的前面及上部的两侧面和前面，再向上移行为乙状结肠系膜，并与盆后壁和腹后壁的壁腹膜相续；＠膀胱上面的腹膜向两侧移行为盆侧壁腹膜；＠探查直肠和膀胱之间的腹膜移行处，即直肠膀胱陷凹，其两侧各有一条腹膜皱襞起自膀胱后面，绕过直肠两侧，向后直达祗骨前面，称直肠膀胱襞，该襞深面为直肠膀胱韧带。(2)在去腹膜的标本上观察：心膀胱位于盆腔前部，紧贴耻骨联合后面，膀胱尖向上延续为肪正中韧带，输尿管盆部自盆侧壁向下内行向膀胱底；＠直肠位于盆腔后部，祗骨前面，上续乙状结肠，下接肛管；＠输精管壶腹和精痪紧贴膀胱后面，输精管盆部则自胳外侧襞的外侧，与精索分离后由上方攸°}i'跨过骼血管，再经盆侧壁行向后下内方，跨越输尿管的上方，末端扩大成为输精管壶腹；＠前列腺位于膀胱颈下方，腹膜完整时，自骨盆上口向下，看不见该腺。2.女性盆腔脏器和腹膜概观(l)在女性盆腔腹膜标本上观察：心盆部腹膜毅盖膀胱、直肠和乙状结肠的情况与男性相似，但腹膜不裂盖膀胱的后面，而是从膀胱底直接折转至子宫体前面，绕过于宫底至子宫体、子宫颈和阴道穹后部后面，反折至直肠；＠探查腹膜由膀胱反折至子宫体处形成的膀胱子宫陷凹，及由子宫体、子宫颈向下经阴道穹后部后面反折至直肠处形成直肠子宫陷凹；＠观察直肠子宫襞，即直肠子宫陷凹两侧界，其内为祗子宫韧带。千子宫两侧缘观察延至骨盆侧壁的双层腹膜皱襞，即子宫阔韧带。(2)在去腹膜的标本上观察：心膀胱和尿道位于盆腔前部，直肠位于盆腔后部，两者之间有子宫和阴道，子宫两旁有输卯管和卯巢；＠输尿管盆部位置与男性近似，但行经子宫颈外侧时，经子宫动脉后下方至膀胱底，要注意观察此处两者的交叉关系。 （七）观察男性盆腔脏器及其毗邻关系 1膀胱观察膀胱形态，注意位于耻骨后方的膀胱下外侧面和膀胱底有无腹膜覆盖，再次用手指探查耻骨后间隙。观察膀胱与前列腺、输精管壶腹和精禄的毗邻关系。在剖开的膀胱标本上于膀胱底内面找到输尿管间襞，沿此襞向两侧找输尿管内口，然后在膀胱颈处确认尿道内口，注意此处黏膜与膀胱其他部分黏膜的区别。2直肠和肛管观察直肠和肛管的分界及直肠祗曲和直肠会阴曲。在直肠内面标本，观察直肠壶腹黏膜形成的3条直肠横襞，注意中直肠横襞的位置及其与盆内最低腹膜反折线平面的关系。在标本上，用中指插入直肠内，测定此襞与肛门的距离。3前列腺观察前列腺形态，其底朝上，与膀胱颈邻接，尖向下止于尿生殖隔上面。在通过尿道的前列腺切面上，可见尿道从腺中穿过，为尿道前列腺部。4精襄和输精管盆部在矢状切盆腔标本的膀胱底后面，观察呈不规则痰袋状的精艇及其内侧的输精管壶腹。由输精管壶腹逆行追踪至其与输尿管交叉处，观察其与输尿管及腹膜的位置关系。 （八）观察女性盆腔脏器及其毗邻关系 1膀胱观察膀胱底与子宫颈的关系，注意子宫俯伏于膀胱上面，其间由膀胱子宫陷凹分隔。2直肠直肠借直肠子宫陷凹与子宫颈和阴道穹后部分开。在腹膜反折线以下，直肠前壁与阴道相隔于直肠阴道隔。3子宫、输卵管和卵巢(1)在腹膜完整的盆腔标本上观察：中子宫的位置、形态和分部；＠腹膜稷盖子宫的情况，注意子宫哪些部分没有腹膜覆盖，在子宫侧缘处，观察由子宫前、后面移行而来的腹膜，向外侧延伸至盆侧壁而构成的子宫阔韧带；＠辨认输卯管，观察输卯管的子宫部、峡部、壶腹部和淜斗四部及其腹腔口和子宫口；＠找到阔韧带后层腹膜所包裹的卵巢，在其上端找到连千盆侧壁的卵巢悬韧带，从中追踪卵巢血管至卯巢；＠从阔韧带的腹膜前层处找到子宫圆韧带，追踪其经盆侧壁向前外行，至腹股沟管深环处为止。(2)在剥去盆底腹膜的标本或模型上，于子宫颈两侧找到向后外侧延伸至盆侧壁的子宫主韧带。在直肠子宫陷凹两侧的直肠子宫襞深面，找到祗子宫韧带。在子宫颈外侧，子宫主韧带上方，找到跨越输尿管盆部上方的子宫动脉，观察其在子宫侧缘迂曲上行的情况。4阴道阴道前、后壁相贴，上端围绕子宫颈阴道部，二者共同形成环形的阴道穹。试比较阴道穹前部、侧部和后部的深度，注意阴道前壁与膀胱底和尿道之间有膀胱（尿道）阴道隔；后壁则借直肠阴道隔与直肠分隔。5输尿管盆部在骼血管前方找到输尿管，向下追至子宫外侧。在子宫颈外侧，有子宫动脉从上方跨过。 二、解剖盆部的主要血管 盆部的主要血管亦可在标本上观察。解剖盆部血管神经需先沿骼崝最高点或第3、4腰椎之间进行。（一）解剖直肠上血管在左骼窝处将乙状结肠牵向左侧，沿乙状结肠系膜右侧用剪刀或慑子尖划开并剥离腹膜，找到肠系膜下动脉，修洁其终末的直肠上动脉，追踪其入盆腔。注意直肠上动脉和直肠上静脉行走在直肠后方的直肠系膜之中，将直肠牵向前，用慑子清除直肠后方的结缔组织和脂肪，才能修洁并观察到它们的行程和分支。试着在直肠系膜内，寻找直肠上血管旁的直肠淋巴结。（二）解剖直肠下血管在直肠的两侧继续清除直肠系膜达盆隔上表面，试着寻找来自两侧，横行穿过直肠系膜筋膜和直肠系膜的直肠下血管，从直肠两侧沿直肠下血管长轴，用慑子暴露追踪血管至盆壁处。（三）解剖骰正中动脉将直肠推向前，在正中线上用解剖刀切开祗前筋膜，将筋膜向两侧外翻，证实祗前筋膜与狐骨前表面之间有祗正中动脉、祗外侧静脉和祗静脉丛。（四）解剖男性盆部1用剪刀、摄子配合，沿睾丸动脉向下清理，追踪到腹股沟管深环处。 2.在祗骼关节前方确认骼内动脉，辨认其前、后干。 3沿前、后干用慑子修洁、追踪主要脏支及壁支，其中肪动脉远侧段闭塞，近侧段分支为膀胱上动脉，其余脏支有膀胱下动脉、直肠下动脉和阴部内动脉等，壁支有闭孔动脉、臀下动脉、骼腰动脉、低外侧动脉和臀上动脉。修洁脏支时应一直追踪至所分布的脏器，可一并清除其伴行静脉。清理血管时，注意观察随血管分布的淋巴结。（五）解剖女性盆部l在子宫阔韧带后层腹膜处确认卯巢悬韧带，沿腹部已剖出的卵巢动脉，用慑子向下追溯直至卵巢悬韧带和卵巢。2.沿腹部已剖出的输尿管向下用摄子游离、追踪至膀胱。3用解剖刀在子宫颈外侧切开子宫阔韧带，找出子宫动脉，观察该动脉与输尿管的交叉关系，用摄子修洁子宫动脉至其发起处，并追踪子宫动脉在子宫侧缘的分支。女性盆部其他动脉参考男性盆部的解剖内容。 三、解剖盆部神经 （一）解剖低丛沿腰大肌内侧深面的腰秪干向下追踪，于梨状肌深面用尖颇清理祗丛，观察其组成，可见祗神经前支从祗前孔穿出，交织形成祗丛。（二）解剖祗交感干和盆神经丛l用慑子清理胀前筋膜，于祗前孔内侧暴露胀交感干，追踪两侧祗交感千至尾骨前方，观察奇神经节。2.在第5腰椎体前面，再次确认上腹下丛，用慑子向下追踪至祗呻附近，观察其分为左、右腹下神经，将直肠牵拉向一侧，约千第3胀椎水平用慑子清理直肠侧疏松结缔组织，显示盆内脏神经及盆丛。（三）解剖闭孔神经由腰大肌内侧缘近闭孔神经起始处，用解剖剪、摄去除深筋膜，向下追踪闭孔神经至闭膜管，注意观察其毗邻关系：闭孔神经经骼总动脉后方进入盆腔，沿盆侧壁行于输尿管外侧，居同名血管上方，向,前穿闭膜管至股部。 第五节会阴解剖操作一、标本体位与切口 （一）标本体位仰卧，屈鹘、屈膝悬吊下肢使之分向两边。也可利用已经解剖完下肢和臀部的标本，取俯卧位，垫高耻骨联合部，进行会阴部解剖和观察。（二）皮肤切口l自尾骨尖沿会阴缝，环行绕过肛门和阴毅（小阴唇）至耻骨联合下缘，用解剖刀做中央纵行切口。2再自尾骨尖经左、右坐骨结节折向耻骨联合前缘，做“<”形切口。3将会阴皮肤翻向耻骨联合前面。 二、解剖尿生殖区（尿生殖三角） （一）解剖阴囊1．用解剖刀从阴毅缝纵行切开阴姬皮肤，观察深层的肉膜。2.探查会阴浅隙沿阴艇根部向坐骨结节方向切开会阴浅筋膜，将肉膜和会阴浅筋膜翻向外侧。用手指伸入会阴浅隙，摸清会阴浅筋膜和阴痪肉膜向后越过会阴浅横肌与尿生殖隔下筋膜后缘的相连状态，以及在两侧附着千耻骨弓的情况。用刀柄向腹前外侧壁的方向探查，可顺利地越过耻骨联合前面，伸到Scarpa筋膜的深面，故会阴浅隙向前开放，通向腹前外侧壁、阴茎和阴毅。 （二）解剖会阴浅隙 1.用摄子和解剖刀剥去Colles筋膜，暴露会阴浅隙。2解剖阴部神经的分支在坐骨结节内侧的前方，找出阴部神经分出的会阴神经皮支（阴袋或阴唇后神经），以及与其伴行的会阴动脉的分支。3.解剖会阴浅隙内的3对小肌少会阴浅横肌，位于尿生殖三角后缘处，其肌束由坐骨结节行向会阴中心健（会阴体）；＠球海绵体肌，肌纤维呈羽毛状，包绕尿道球和尿道海绵体后部，其最前份的纤维终止于阴茎背面；在女性，该肌围绕阴道前庭两侧，并狻盖在前庭球和前庭大腺表面，又名阴道括约肌；＠坐骨海绵体肌，位于尿生殖三角的两侧，附着于耻骨下支和坐骨支，并覆盖在阴茎（蒂）脚上。追踪会阴神经发出至上述3肌的肌支。4.解剖尿道球或前庭球用解剖刀从中线切开球海绵体肌和坐骨海绵体肌，翻向外侧，显露其深面的尿道球（或前庭球）和尿道海绵体以及阴茎（蒂）脚。在女性，由前庭球的后端，解剖显露前庭大腺，腺管开口千小阴唇和处女膜间的浅沟内。5.用解剖刀切断尿道膜部，将尿道球（在女性可移除前庭球和前庭大腺）与尿生殖隔下筋膜分离，显露会阴膜。先观察会阴膜的形态、质地和附着，后追踪阴茎（蒂）背神经和动脉穿此筋膜前缘处，至阴茎（蒂）背部。用手将阴茎（蒂）脚从耻骨弓下剥离，显示阴茎（蒂）深动脉在阴茎（蒂）脚深面进入阴茎（蒂）海绵体内。（三）解剖会阴深隙1用解剖刀沿两侧缘和后缘切开尿生殖滕下筋膜，将其翻向前，暴露会阴深隙。2用解剖摄精细剖查会阴深隙结构会阴深横肌位于会阴浅横肌的深面，它们之间有尿生殖脯下筋膜隔开，并有支配阴茎（蒂）的动脉和神经经过。在男性，找出围绕尿道膜部周围的尿道外括约肌和阴部内动脉至阴茎的动脉。找到尿道球动脉，沿此动脉找出埋藏于深横肌内的尿道球腺。该腺约豌豆大小，被尿道括约肌毅盖，常难以确认。清理与阴茎背神经伴行的阴茎背动脉，并在其外侧确认穿尿生殖脱下筋膜而来的阴茎（蒂）深动脉。在女性，会阴深隙内有会阴深横肌和尿道阴道括约肌等结构，男女两性相似。 三、解剖肛区（肛三角） (—)此区解剖在臀区解剖完毕后进行首先清除此区残留的皮肤，以及附着于胀结节韧带上的臀大肌，证实肛区的周界。（二）解剖观察坐骨肛门窝用剪刀和摄子钝性分离清除坐骨结节内侧（即坐骨肛门窝内）的脂肪组织，注意不要伤及横过此窝的肛血管和肛神经。（三）解剖肛门外括约肌用剪刀和摄子钝性分离肛管外周脂肪组织，暴露肛门外括约肌，辨认肛门外括约肌的皮下部、浅部和深部。肛门外括约肌的皮下部与皮肤紧密相连。（四）解剖阴部内血管和阴部神经1.在坐骨结节内侧3~4cm处，坐骨肛门窝的外侧壁，由前向后用解剖刀纵行切开阴部管，显露其中的阴部内血管和阴部神经。2切断祗结节韧带下端，向上翻起，用解剖摄修洁、追踪阴部内血管和阴部神经至坐骨小孔处，观察它们经坐骨小孔进入坐骨肛门窝的情况。解剖暴露其主要分支：肛血管、肛神经、会阴神经和会阴血管。（五）显露坐骨肛门窝各壁用剪刀和摄子钝性修洁坐骨肛门窝内、外侧壁，注意观察裂盖于肛提肌和闭孔内肌的筋膜，注意保留窝前界会阴浅横肌及会阴深横肌后面的筋膜。最后再检查坐骨肛门窝的形态，用刀柄探查其前隐窝伸向尿生殖隔上方，后隐窝伸向臀大肌的深面，直至祗结节韧带。（周鸿鹰） 第六节临床病例分析病例5-1 患者，男，35岁。醉酒驾车遭遇车祸，诉盆部和下腹部疼痛，遂送入院。患者自入院后不曾小便，试插导尿管及膀胱穿剌均导出红色尿液。查体骨盆挤压分离阳性，结合腹、盆部X线结果，诊断为右侧耻骨上、下支骨折。临床解剖学问题：(1)该患者什么结构损伤导致血尿？(2)骨盆骨折时，还可能会损伤哪些脏器、血管和神经？导致什么后果？ 病例5-2 (l)直肠静脉丛分布于直肠黏膜下层及肌层外面，丛的上部、中部和下部分别合成直肠上、下静脉和肛静脉。肛管内肛柱部的黏膜下层和肛梳皮下组织的静脉丛，可因某些病理原因发生静脉曲张，向肛管内突出，称痔。根据发生部位的不同，痔可分为内痔、外痔和混合痔。齿状线是区别内痔和外痔的重要标志。内痔在临床上最常见，由直肠上静脉丛扩张淤血形成，位千齿状线以上（易发生在3点、7点及11点钟的位置），表面为直肠黏膜覆盖，因受自主神经支配，疼痛不明显，但对牵拉敏感，用力排便时可引起痛觉。外痔位于齿状线以下，由曲张的肛静脉属支及被覆的皮肤形成，此处皮肤受躯体神经（即肛神经）支配，因此外痔时疼痛明显。若曲张的静脉属支跨越齿状线上、下，则称混合痔。(2)坐骨肛门窝位千肛管与坐骨结节之间，为尖向上、底朝下的锥形间隙，左右各一。窝尖由盆隔下筋膜与闭孔筋膜（紧贴闭孔内肌表面）汇合而成；窝底为肛门三角区的皮肤和浅筋膜；内侧壁为肛门外括约肌和肛提肌及盆脯下筋膜；外侧壁是坐骨结节内侧面、闭孔内肌与闭孔筋膜；后壁是祗结节韧带和臀大肌下缘；前壁为尿生殖肠与肛提肌汇合处。坐骨肛门窝内有脂肪、阴部内动脉及分支、阴部内静脉及属支、阴部神经及分支、淋巴管等。由于坐骨肛门窝脂肪多、血供较差，又毗邻直肠和肛管，是极易感染的部位。坚硬的粪便可损伤肛门黏腮感染可经肛门黏膜上的损伤处，穿过肛门外括约肌进入坐骨肛门窝，形成坐骨肛门窝脓肿。难产或阴道侧切术、痔、肛窦炎等易诱发该窝的感染。一旦感染化脓后，若未及时治疗，脓液可向内破入肛管、向下穿透肛周皮肤形成喽管；或通过肛管前、后扩散至对侧，形成马蹄形脓肿；也可向上穿过盆脱至骨盆腹膜外间隙，形成骨盆脓肿。(3)阴部神经和阴部内动、静脉通过坐骨肛门窝侧壁的阴部管走行。肛神经离开阴部管朝前内侧方向浅层穿过坐骨肛门窝，支配肛门外括约肌。右坐骨肛门窝手术时该神经易受损伤，导致肛门外括约肌功能减弱。 病例5-3 (1)女性会阴是指肛门与阴道前庭后端之间的区域，又称产科会阴，会阴中心胞（又称会阴体）是该区深层的主要结构。它是骨盆底的一部分，也是骨盆底的重要支待组织。会阴由浅入深逐渐变窄，呈樑形，深4~5cm，包括皮肤、皮下脂肪、筋膜与会阴中心胞。附着于会阴中心腺的肌肉主要有肛门外括约肌、球海绵体肌会阴浅横肌、会阴深横肌、尿道括约肌、肛提肌等。这些肌肉具有加固盆底、承托盆内脏器的作用。妇女在分挽时，如果会阴保护不妥，是造成会阴中心胞撕裂的主要原因。会阴撕裂是指阴道后壁的下1/3、会阴体和被毅的皮肤出现撕裂伤，严重者则可延伸到肛门外括约肌、肛提肌等，甚至撕裂直肠前壁。会阴体的损伤，会影响附着肌肉的稳定性，导致盆腔内器官的支持结构减弱、脏器脱垂等；肛门外括约肌和肛提肌的撕裂，可引起肛门括约功能丧失，导致大便失禁；若直肠前壁撕裂，则可形成直肠阴道痰。一旦出现会阴撕裂，应尽快修复肛管壁、阴道壁和会阴体等。(2)会阴侧切术一般于阴道外口5点或7点处将会阴体外侧皮肤至阴道壁完全切开，包括会阴浅、深横肌及其相应软组织。施行会阴侧切术时，应注意保护会阴中心胞以免损伤。(3)会阴部的神经支配主要是起自祗丛c s2~s4)的阴部神经。会阴侧切术常阻滞麻醉阴部神经，其主要骨性标志为坐骨棘。患者取截石位，定位坐骨棘。阴部神经在发出支配会阴部的分支前正是从这个位置进入阴部管（阴部管位于坐骨肛门窝的侧壁上，为阴部内血管和阴部神经穿过闭孔筋膜的裂隙，又称Alcock管）。麻醉时注射器针头既可经皮肤朝衬千阴道内的指尖进针，又可通过阴部进针，将麻醉药注入坐骨棘附近。由于以上操作是在胎儿分挽前进行，此时婴儿的头部已位于小骨盆内，内衬的手指可作为针尖与婴儿头皮之间的隔离物。 病例5-4 (1)前列腺是男性生殖系统的附属腺体，呈栗子形。上端与膀胱颈相接，内有尿道穿过，下端与尿生殖脯相邻，尿道由此穿出。前列腺体的后面正中有一纵形的前列腺沟。上端的后缘有一对射精管穿入前列腺，开口千尿道前列腺部。前列腺由腺组织、平滑肌、纤维结缔组织构成，外面包有纤维级被膜，褒与腺实质相连。此砐外面另有一致密的由盆筋膜延续形成的纤维鞘，啖与鞘之间有前列腺静脉丛。前列腺可分为5叶：心前叶，位于尿道以前的部分，甚小。＠中叶，居于尿逍和左、右射精管之间。当其肿大时，向上顶推膀胱三角，使尿道内口抬高，膀胱垂明显隆起，并挤压尿道，引起排尿陌碍和膀胱余尿现象。＠后叶，位于两射精管后方，此叶肿大的情况甚为罕见。＠左、右侧叶，位于后叶前方及中叶、前叶和尿道的外侧，所占体积最大。侧叶肥大时，可压迫尿道而引起排尿困难和尿湘留。前列腺肥大（又称前列腺增生症）的病理变化是：前列腺尿道部周围出现多发性纤维腺瘤样结节，多累及侧叶和中叶，因受被痰限制常向内突出。而前列腺包绕在尿道和膀胱入口处，当前列腺肥大压迫至膀胱，可使膀胱内残余尿盘增加，出现夜尿频繁；当压迫到尿道时使尿道变得狭窄，尿流率减少，出现排尿无力、尿线细甚至成点滴状、尿不尽感等尿路梗阻症状。(2)直肠指诊是诊断前列腺良性增生的重要手段。通过直肠指诊可了解前列腺的形态、大小、硬度，表面是否光滑，前列腺沟是否存在、变浅或消失等。值得一提的是，直肠指诊估计的前列腺大小并非是其实际体积，如中叶增生，腺体突入膀胱，直肠指诊时前列腺增大不明显。直肠指诊时如发现前列腺硬度增加，表面凹凸不平，应建议作针吸细胞学等检查，以排除前列腺癌等。正常前列腺大小为4cmx3cmx2cm。B超可观察前列腺的形态和结构，测批其各径线、测定其体积并估箕其重量。前列腺增生时B超显示前列腺各径线均有不同程度的增大：以左、右侧叶增生为主者，三径线相应增大；而中叶增生为主者，前列腺长度增加明显。(3)本病例患者为前列腺增生肥大，肿大的前列腺导致尿道阻塞，致使尿管插入失败。从耻骨上方向膀胱内插入导尿管，由浅人深可经过皮肤、浅筋膜、腹直肌鞘前层、腹直肌及锥状肌、腹横筋膜、腹膜外组织和膀胱。但导尿管不穿过腹膜进入腹膜腔，因充盈的膀胱尖上升至耻骨联合以上，膀胱将腹膜上移至耻骨联合上方，使膀胱的前下壁直接与腹前壁相贴。病例5-5(I)根据症状及体征可判断本病例患者出现尿道海绵体球部破裂，带血的尿液外渗至会阴浅隙，并向下进入阴痰，致阴襄肿胀变色，同时出现血尿。(2)男性尿道分为海绵体部、膜部和前列腺部。尿道膜部位登固定，与海绵体部相接处管壁最沛，是最易损伤之处。尿道损伤后是否发生尿外渗及尿外渗的部位，取决于尿道损伤的程度及部位。尿道海绵体部前份破裂时，由于阴茎深筋膜包裂所有的海绵体，外渗的尿液一般仅限千阴茎范围内；尿道海绵体部后份（称尿道球部）位于会阴浅隙内，此处损伤破裂，尿液可渗入会阴浅隙，再进一步渗入阴痪、阴茎，并越过耻骨联合扩散到腹前壁下部，形成较广泛的尿外渗；但由于尿生殖隔的限制，尿液不能进入骨盆腔内。尿道膜部穿经尿生殖脱，在此处，尿生殖脱上、下筋膜周边融合形成密闭的会阴深隙，该部损伤，尿液外溢仅局限于会阴深隙内。在尿生殖隔上筋膜以上尿道断裂时，尿液可渗向耻骨后隙，向后可至骨盆直肠隙。(3)本病例患者会出现尿液外溢，尿液会渗入会阴浅隙及相关部位。会阴的筋膜分为浅筋膜和深筋膜。尿生殖隔由尿生殖脱上、下筋膜及其间的会阴深横肌、尿道括约肌（或尿道阴道括约肌）共同组成，封闭盆脯裂孔，有加固盆底的作用（男性有尿道、女性有尿道及阴道通过尿生殖脱）。会阴浅筋膜与尿生殖脱下筋膜之间的间隙组成会阴浅隙。会阴浅隙在两侧和后方都是封闭的，仅前上方是敞开的，与阴毅、阴茎和腹壁相通。会阴浅隙的临床意义：心尿道球部破裂，尿液渗入会阴浅隙一阴毅一阴茎一越过耻骨联合一腹前壁（浅筋膜深面）；＠尿道海绵体部破裂而阴茎深筋膜完好，尿液可局限在阴茎；＠尿道海绵体部破裂伴有阴茎深筋膜砐裂，尿液渗入一阴茎一阴裂一越过耻骨联合一腹前壁（浅筋膜深面）。尿液不能流向大腿，因为腹前壁浅筋膜的深层与阔筋膜在腹股沟韧带下方约一横指处愈合。 病例5-6 (I)宫外孕（又称异位妊娠）是指受精卯在子宫腔以外着床发育。异位妊娠包括输卵管妊娠、腹腔妊娠和卯巢妊娠。前者最为多见，多发生在壶腹部，其次是峡部。异位妊娠有两种结果：一是流产；二是输卵管破裂，继发大出血。发生异位妊娠的主要原因有：O慢性输卯管炎，炎症使输卵管内膜粘连，导致管腔狭窄，管壁蠕动减弱，卯子可进入输卵管内受精，而受精卯却不能回到宫腔；©输卵管发育不良畸形、子宫内膜异位、结扎后再通，使受稍卯运行受阻；＠盆腔肿瘤压迫或牵引，使输卵管移位或变形，阻碍受精卯通过；＠受精卵外游。受精卯在一侧输卯管受精后，沿着伞端游到对侧输卵管，由于时间延长，尚未走到子宫腔内就具备了着床能力而形成异位妊娠。由于受精卵在输卵管（或其他部位）不断生长发育，绒毛侵蚀穿透肌层及浆膜，导致管壁破裂大扯出血，引起失血性休克危及患者的生命，因此，异位妊娠破裂是妇科常见的急腹症。(2)异位妊娠破裂最主要的症状是下腹痛，伴有恶心、呕吐，尤其是异位妊娠破裂发生千右侧较多，应注意与阑尾炎相鉴别。急性阑尾炎起病常为上腹部痛或满腹痛，渐局限千麦氏点(McBurney's po i nt)，恶心、呕吐较突出，压痛、反跳痛及腹肌强直均较明显，无内出血症状和无移动性浊音。而多数异位妊娠破裂患者在发病前有短暂的停经史，腹痛常为突发性下腹一侧有撕裂样或阵发性疼痛，并伴有恶心、呕吐，阴道点滴状出血，扯少。由于血管破裂，患者有失血性休克的症状。(3)输卵管妊娠破裂的患者应在积极对症治疗的同时尽快进行患侧输卵管切除。手术可采用下腹正中切口或下腹横切口。下腹正中切口自跻下至耻骨联合上缘，纵行切开皮肤、浅筋膜、深筋膜、白线、腹横筋膜、腹膜外筋膜和腹膜壁层进入腹膜腔。采用下腹部横切口，于跻与耻骨联合之间的中、下1/3交界处作一限于两侧半月线之间的横切口。依次切开皮肤、浅筋膜、深筋膜、双侧腹直肌鞘前层、横断双侧腹直肌，切开腹横筋膜、腹膜外筋膜和腹膜壁层进入腹膜腔。输卵管位于子宫阔韧带的上缘内，连于子宫底的两侧，可自子宫底的外侧向外沿子宫阔韧带上缘寻找输卯管，探查破裂部位。输卵管末端边缘的输卵管伞，是确认输卯管的重要标志。 第一节概述—、境界与分区 脊柱区vertebral region也称背区back，是指脊柱及其后方和两侧软组织所共同组成的区域，包括项区、胸背区、腰区和祗尾区四部分。1境界上达枕外隆凸和上项线，下至尾骨尖。两侧自上而下为斜方肌前缘、三角肌后缘上份、腋后襞、腋后线、骼峙后份、骼后上棘和尾骨尖的连线。2分区脊柱区自上而下又可分为：心项区nuchal region：上界为脊柱区的上界，下界为第7颈椎棘突至两侧肩峰的连线。＠胸背区th oracodorsal regi on：上界为项区的下界，下界为第12胸椎棘突、第12肋下缘至第11肋前份的连线。＠腰区lumbar region：上界为胸背区下界，下界为两骼崝后份和两骼后上棘的连线。＠骰尾区sacral coccyx regi on：是两骼后上棘与尾骨尖三点间所围成的三角区。 第二节层次结构 脊柱区由浅入深有皮肤、浅筋膜、深筋膜、肌层、血管神经等软组织和脊柱、椎管及其内容物等结构。 ，肌乳突肌肩脾背动脉、神经颈浅动脉副神经脊神经后支的皮支菱形肌听诊三角外斜肌 1项区颈神经后支较为粗大的皮支有枕大神经和第3枕神经。枕大神经great er occipita l n erve是第2颈神经后支的分支，在上项线下方、斜方肌的起点处浅出，伴枕动脉的分支上行，分布至枕部皮肤。枕大神经与枕小神经在名称上看似相关，但枕小神经是颈神经前支所构成的颈丛的分支。第3枕神经third occip ital nerve是第3颈神经后支的分支，穿斜方肌浅出，分布于项区上部的皮肤。2胸背区和腰区胸、腰神经后支的皮支在棘突两侧浅出，上部皮神经几乎呈水平位向外侧走行；下部分支斜向外下，分布至胸背区和腰区的皮肤。第12胸神经后支的分支可分布至臀区。第1~3腰神经后支的外侧支组成臀上皮神经superior clunial nerve，行经腰区，穿胸腰筋膜浅出，越过骼崝，分布至臀区上部。臀上皮神经在骼啃上方浅出处比较集中，此部位在竖脊肌外侧缘附近。腰部急剧扭转时，该神经易受损伤，是导致腰腿痛的常见原因之一。3低尾区祗、尾神经后支的皮神经在骼后上棘至尾骨尖连线上的不同高度，分别穿臀大肌起始部浅出，分布至祗尾区的皮肤。其中第l~3祗神经后支的皮支组成臀中皮神经。 （四）浅血管 项区的浅动脉主要来自枕动脉、颈浅动脉和肩脾背动脉等的分支；胸背区来自肋间后动脉、肩脾背动脉和胸背动脉等的分支；腰区来自腰动脉的分支；祗尾区来自臀上、下动脉等的分支。各动脉均有伴行的静脉。 二、深筋膜 项区和胸背区的深筋膜较薄弱，祗尾区的深筋膜与祗骨背面的骨膜相愈着。第12肋与骼峙之间的深筋膜增厚，并分为前中、后三层（图6-3)，被称为胸腰筋膜thoracolumbar fascia。胸腰筋膜后层覆于竖脊肌的后面，与背阔肌和下后锯肌胞膜相愈着，向下附于骼峙，内侧附千腰椎棘突和棘上韧带，外侧在竖脊肌外侧缘与中层愈着，形成竖脊肌鞘。胸腰筋膜中层位于竖脊肌与腰方肌之间，内侧附于腰椎横突尖和横突间韧带，外侧在腰方肌外侧缘与前层愈着，形成腰方肌鞘，并作为腹横肌起始部的健膜，向上附于第12肋下缘，向下附于骼崝。中层上部张于第12肋与第1腰椎横突之间的部分，增厚形成腰肋韧带lumbocostal ligament。肾手术时，切断此韧带可加大第12肋的活动度，便于显露肾。胸腰筋膜前层位于腰方肌前面，又称腰方肌筋膜，内侧附于腰椎横突尖，向下附千骼腰韧带和骼暗后份，上部增厚形成内、外侧弓状韧带（图6-3)。 腹横肌背阔下后锯肌腰方胸腰筋膜中层L1椎棘突胸腰筋膜后层棘上韧带三、肌层 脊柱区的肌可分为浅层肌、中层肌和深层肌。（一）浅层肌包括斜方肌trapezius、背阔肌latissimus dors]和腹外斜肌后部。斜方肌位于项区和胸背区上部宽大的扁肌，由副神经支配。肌的血供丰富，主要来自颈浅动脉和肩肿背动脉，其次来自枕动脉和节段性的肋间后动脉。该肌可供肌瓣或者肌皮瓣作移植。背阔肌是位于胸背区下部和腰区浅层较宽大的扁肌，由胸背神经支配。血液供应主要来自胸背动脉和节段性的肋间后动脉以及腰动脉的分支，以肩脾线为界，其外侧由胸背动脉分支供血，内侧由节段性动脉供血。在临床上，该肌可以胸背动脉为蒂，做成转移或游离肌瓣或者肌皮瓣。 （二）中层肌 中层肌有肩脾提肌、菱形肌、上后锯肌和下后锯肌（图6-2）。上、下后锯肌参与呼吸运动。（三）深层肌常被称为脊柱固有肌，由一群相互分离、长短不一，相互重叠的肌组成，位于椎骨棘突两侧，具有广泛的起点和止点，从祗骨延伸到颅底，均接受脊神经后支的支配，总的作用是使脊柱伸直、回旋和侧屈。夹肌spleniu s位千颈部的后外侧份，裂盛竖脊肌的颈部。竖脊肌erec tor spinae位于上后锯肌、下后锯肌和脊柱区深筋膜的深面，是背深肌中最长、最粗大的肌，以腰部和下胸部最为明显。依照肌纤维的位置和起止点，竖脊肌可分为外侧的骼肋肌，中间的最长肌和内侧的棘肌（图6-4)。竖脊肌由脊神经后支呈节段性支配。横突棘肌transversospinales位于椎骨棘突与横突之间的沟槽内，位置最深，紧靠椎骨。由浅至深依次又分为下后锯肌半棘肌、多裂肌和回旋肌。半棘肌颈部的深面为头后大直肌、头后小直肌、头上竖脊肌斜肌和头下斜肌组成的枕下肌。由脊柱区的肌形成的重要三角有：枕下三角s ubocc i pital trian gl e是由枕下肌围成的三角。其内上界为头后大直肌，外上界为头上斜肌，外下界为头下斜肌（图6-5)。三角的底为寰枕后膜和寰椎后图6-4夹肌及竖沓肌弓，浅面借致密结缔组织与夹肌和半棘肌相贴，枕大神经行千其间。三角内有枕下神经和椎动脉经过。椎动脉穿寰椎横突孔后转向内侧，行于寰椎后弓上面的椎动脉沟内，再穿寰枕后膜进入椎管，最后经枕骨大孔入颅。颈椎的椎体钩发生骨质增生或枕下肌痉挛可压迫椎动脉，头部过分向后旋转也可延长椎动脉在枕下三角的行程，引起脑供血不足。枕下神经是第1颈神经的后支，在椎动脉与寰椎后弓间穿出，行经枕下三角，支配枕下肌（图6-5)。听诊三角trian gle of au sc ult a ti on也称肩脾旁三角triangl e of parascapula，位千斜方肌的外下方，肩肿骨下角内侧的肌间隙。其内上界为斜方肌外下缘，外侧界为肩脾骨脊柱缘，下界为背阔肌上缘（图62)。三角的底为薄层脂肪组织、深筋膜和第6肋间隙，表面稷以皮肤和浅筋膜，是背部听诊呼吸音最清晰的部位。为方便听诊，可将肩肿骨牵向前外，使三角的范围扩大。 第六章杳柱区枕动脉夹肌头上斜肌枕下三角椎动脉头下斜肌夹肌 腰上三角superior lumbar triangle位于背阔肌深面，第12肋下方。其内侧界为竖脊肌外侧缘，外下界为腹内斜肌后缘，上界为第12肋。有时由于下后锯肌在第12肋的附着处与腹内斜肌后缘相距较近，则下后锯肌也参与构成一个边，共同围成一个四边形的间隙。三角的底为腹横肌起始部的健膜，健膜深面有3条与第12肋平行排列的神经。自上而下为肋下神经subcostal nerve、骼腹下神经山ohypogastric nerve和骼腹股沟神经山oinguinal nerve(图6-6)。｝健膜的前方有肾和腰方肌。肾手术的腹膜外入路必经此三角。当切开腿膜时，应注意保护上述3条神经。第12肋前方与胸膜腔相邻，为扩大手术野，常需切断腰肋韧带，将第12肋上提。此时，应注意保护好胸膜，以免损伤造成气胸。腰上三角是腹后壁的薄弱区之一，腹腔器官若经此三角向后突出，则形成腰茄。腰下三角inferi or lumbar triangle由骼帷、腹外斜肌后缘和背阔肌前下缘围成（图6-6)。三角的底为腹内斜肌，表面仅疫以皮肤和浅筋膜。此三角为腹后壁的又一蒲弱区，也会发生腰茄。在右侧，三角前方与阑尾和盲肠相对应，故盲肠后位阑尾炎时，此三角区有明显压痛。 四、深部血管和神经（一）动脉 项区主要由枕动脉、肩脾背动脉和椎动脉等供血；胸背区由肋间后动脉、胸背动脉和肩脾背动脉等供血；腰区由腰动脉和肋下动脉等供血；祗尾区由臀上、下动脉等供血。1.枕动脉occipital artery起自颈外动脉的后壁，向后上经颇骨乳突内面进入项区，在夹肌深面和半棘肌外侧缘处，越过枕下三角分出数支。本干继续向上至上项线高度，在斜方肌与胸锁乳突肌止点之间浅出，与枕大神经伴行，分布至枕部。分支中有一较大的降支，向下分布至项区诸肌，并与椎动脉和肩脾背动脉等分支相互吻合，形成动脉网。将枕动脉在半棘肌外侧缘处切断，与枕下三角内的椎动脉第三段作端侧吻合，可治疗因颈椎骨质增生所致的椎动脉受压引起的脑供血不足。2肩胖背动脉dorsal scapular artery起自锁骨下动脉或甲状颈干，向外侧穿过或越过臂丛，经中斜角肌前方至肩脾提肌深面，与同名神经伴行转向内下，在菱形肌深面下行，分布至项、背肌和肩带肌，并参与形成肩肿动脉网。有时肩脾背动脉与颈浅动脉共干起自甲状颈干，该共干称颈横动脉transverse cervical a rtery。3椎动脉vertebral artery起自锁骨下动脉第1段，沿前斜角肌内侧上行，穿第6~1颈椎横突孔，继经枕下三角入颅。按其行程可分为4段：第1段自起始处至入第6颈椎横突孔以前；第2段穿经第6~I颈椎横突孔；第3段经枕下三角的椎动脉沟和枕骨大孔入颅；第4段为颅内段（图6-7)。 第1第椎动脉~第3颈神经后支第3颈神经前＇第7颈椎棘突 椎动脉旁有丰富的交感神经丛。颈椎骨质增生可导致第2段椎动脉受压迫，引起颅内供血不足，即所谓的椎动脉型颈椎病。椎动脉周围有静脉丛，向下汇成椎静脉。4胸背动脉thoracodorsal artery是肩脾下动脉的终支之一，肩脾骨外侧缘在背阔肌和前锯肌之间下行，支配邻近的肌。（二）静脉脊柱区深部静脉与动脉伴行。项区静脉汇入椎静脉、颈内静脉或锁骨下静脉；胸背区静脉经肋间后静脉汇入奇静脉，部分汇入锁骨下静脉或腋静脉；腰区静脉经腰静脉汇入下腔静脉；低尾区静脉经臀区静脉汇入骼内静脉。脊柱区深静脉可通过椎静脉丛，广泛的与椎管内外、颅内以及盆部等处的深静脉相交通。（三）神经脊柱区神经主要来自31对脊神经后支、副神经、胸背神经和肩脾背神经。1.音神经后支posterior ramus of spinal nerve自椎间孔处由脊神经分出后，进一步分为后内侧支和后外侧支，支配脊柱区皮肤和深层肌（图6-8)。脊神经后支分布的节段性明显，故手术中横断背深层肌时，不会引起肌瘫痪。 交感神经节交通支脊膜支 脊神经节-厂沪三今之乙衫佥忑、少夕7-----前根后内侧支一7丁-l/-岱l. I玄-//III\WI,-/JI/.歹／背肌腰神经后支向后行，绕下位椎骨上关节突外侧，经腰神经后支骨纤维孔至横突间肌内侧缘，分为后内侧支和后外侧支。后内侧支在下位椎骨上关节突根部的外侧斜向后下，经腰神经后内侧支骨纤维管至椎弓板后面转向下行，分布至背深肌和脊柱的关节突关节等。第5腰神经后内侧支经第5腰椎下关节突的下方，向内下行；后外侧支在下位横突背面进入竖脊肌；然后两支在肌的不同部位穿胸腰筋膜浅出，斜向外下行。第1~3腰神经的后外侧支参与组成臀上皮神经，跨越骼峙后部达臀区上部。从上述可见，腰神经后支及其后内侧支和后外侧支分别经过骨纤维孔、骨纤维管或穿胸腰筋膜裂隙。正常情况下，这些孔、管或裂隙有保护血管和神经的作用；在病理情况下，这些孔道会变形和变窄，压迫血管和神经，是腰腿痛常见的椎管外病因之一。(1)腰神经后支骨纤维孔：位于椎间孔的后外方，开口向后，与椎间孔的方向垂直。其上外侧界为横突间韧带的内侧缘，下界为下位椎骨横突的上缘，内侧界为下位椎骨上关节突的外侧缘。骨纤维孔的体表投影相当于同序数腰椎棘突外侧下述两点的连线上：上位点在第1腰椎平面后正中线外侧2.3cm，下位点在第5腰椎平面后正中线外侧3.2cm。(2)腰神经后内侧支骨纤维管：位于腰椎乳突与副突间的骨沟处，自外上斜向内下，由前、后、上、下四壁构成。前壁为乳突副突间沟，后壁为上关节突副突韧带，上壁为乳突，下壁为副突。管的前、上、下壁为骨质，后壁为韧带，故称为骨纤维管。但有时后壁韧带骨化，则形成完全的骨管。骨纤维管的体表投影在同序数腰椎棘突下外方的两点连线上：上位点在第1腰椎平面后正中线外侧约2.1cm,下位点在第5腰椎平面后正中线外侧约2.5cm。2.副神经accessory nerve来自胸锁乳突肌后缘中、上1/3交点处斜向外下，经枕三角至斜方肌前缘中、下1/3交点处，伴C34前支经斜方肌深面进入该肌。3.胸背神经thoracodorsal nerve起自臂丛后束，与同名动脉伴行，沿肩脾骨外侧缘下行，支配背阔肌。4肩脾背神经dorsal scapular nerve起自臂丛锁骨上部，穿中斜角肌向外下至肩脾提肌深面，继续沿肩肿骨内侧缘下行，与肩肿背动脉伴行，支配肩脾提肌和菱形肌。 五、沓柱 （一）椎骨及其连结各部椎骨和骨连结的特点巳在《系统解剖学》中有比较详细的介绍，这里突出以下几方面。1钩椎关节第3~7颈椎椎体上面的外侧缘有明显向上的崝样突起，称椎体钩uncus of vertebral body或钩突；椎体下面外侧缘的相应部位有呈斜坡样的唇缘。相邻颈椎的椎体钩和唇缘共同组成钩椎关节uncovertebraljoint(图6-9)，又称Luschka关节。椎体钩限制上一椎体向两侧移位，增加颈椎椎体间的稳定性，并防止椎间盘向外后方脱出。椎体钩外侧为横突孔内的椎动、静脉及其交感神经丛，后方有脊髓颈段，后外侧部参与构成颈椎间孔的前壁（图6-9，图6-颈神经后支10)。故椎体钩不同方向的骨质增生会压迫上述相应颈神经前支结构，引起椎动脉型、脊髓型、神经根型和混合型等颈图6-9颈部钩椎关节及其毗邻椎病的不同表现。 椎间颈神经.芳尸横突孔 椎血前支A,~I们，坒'.\..;J'·:..ll.__,今纠椎体钩2.惟间盘intervertebral disc椎间盘是运动节段的纤维软骨连接，占脊柱全长的1/4，出现在C2-C3到L5-SI共23个，可以压缩，拉伸和旋转运动。目前证明仅纤维环表面有细小血管供应及窦椎神经支配，为体内最大的无血管组织，其营养来自终板的扩散，扩散障碍导致椎间盘退变。随年龄增长易发生退行性变，过度负重或用力不当会导致纤维环破裂，髓核脱出，以第4~5腰椎间者最为多见。由千椎间盘前方有宽的前纵韧带，后方中部有窄的后纵韧带加强，后外侧薄弱并对向椎间孔，故髓核常向后外侧脱出，压迫脊神经或脊韵。颈椎间盘的后外方有椎体钩加固，胸段脊柱活动幅度小，故颈、胸段的椎间盘突出症较腰段少见。3.黄韧带ligamenta flava是连于相邻两椎弓板之间的弹性结缔组织，其厚度和宽度在脊柱的不同部位有所差异：颈段菏而宽，胸段窄而稍厚，腰段最厚。腰穿或硬膜外麻醉，需穿经此韧带方达椎管。两侧黄韧带间在中线处有一窄隙，有小静脉穿过。随年龄增长，黄韧带可出现退变、增生和肥厚，。 第六章杳柱区以腰段为多见。 脉椎管内支和椎间静脉上支通过；下孔较窄，内有椎间静脉下支通过。任何骨性或纤维性病变都可造成椎间孔的狭窄，压迫脊神经。 （三）椎管 椎管vertebral canal是椎骨的椎孔和倾骨的祗管借骨连结形成的骨纤维性管道，上通过枕骨大孔与颅腔相通，下达祗管裂孔（图6-12，图6-13)。椎管的前壁由椎体后面、椎间盘后缘和后纵韧带构成；后壁为椎弓板、黄韧带和关节突关节；两侧壁为椎弓根和椎间孔。椎管胀段由融合的祗椎椎孔连成，所以完全是骨性管道。椎管的形状和椎管内容物的配布是相关的，一般将椎管分为中央椎管和神经根管。中央椎管是指脊髓及其被膜所占位置；神经根管是指椎管外侧部脊神经根所占部位，临床上又称侧隐窝。其前壁是椎体和椎间盘后外侧，后壁为上关节突、黄韧带，外侧壁为椎弓根和椎间孔。侧隐窝正常前后径为3~Smm,<3mm为侧隐窝狭窄，＞5mm侧隐窝肯定不狭窄。 椎内静脉丛 ,-,'I"'-人心人口',-广,“^/A脊神经前根脊神经外膜；鑫；玄丫一飞｀＇L．,, c!、思\\\I/1三;气§／彦，«/脊神经节脊叶红IJ V/J!"._~、迅一-===-勹二竺宁72忽＇，｀｀症还膜蛛网膜下隙~立袅袋凳），＇1的＇（又＼之霓＇；｝脊神经后根硬啋1硬勹膜/:S:，譬启，芝玄脊髓蛛：：膜脊膜固6-12椎管及椎管内容物经第5颈椎平面（上面观） 神经前根淉、），、脊神经后支1(、脊神经后根脊神经后外侧支脊简蛛网膜硬膜下隙 脊神经后内侧支硬脊膜蛛网膜下隙软脊膜黄韧带硬膜外隙图6-13椎管及椎管内容物经第3腰椎平面（上面观）在横断面上，各段椎管腔的形态和大小不完全相同。颈段上部近枕骨大孔处近似圆形，往下逐渐演变为三角形，矢径短，横径长；胸段大致呈椭圆形；腰段上、中部由椭圆形逐渐演变为三角形；腰段下部椎管的外侧部逐渐出现侧隐窝，使椎管呈三叶草形；祗段呈扁三角形。构成椎管壁的任何结构发生病变，如椎体骨质增生、椎间盘突出、黄韧带肥厚、后纵韧带骨化或肥厚等，均可使椎管腔变形或变窄，压迫其内容物而引起一系列症状。 六、椎管内容物 椎管内有脊髓及其表面的三层被膜、与脊髓相连的脊神经根、椎静脉丛及结缔组织等。(—)音髓被膜和音膜腔脊髓表面被覆三层被膜，由外向内为硬脊膜、脊髓蛛网膜和软脊膜。各层膜间及硬脊膜与椎管骨膜间均存在腔隙，由外向内依次有硬膜外隙、硬膜下隙和蛛网膜下隙。齿状韧带denticulate li gamen t为软脊膜向两侧伸出的三角形结构，额状位，介于脊神经前、后根之间（图6-15)。其外侧缘形成三角形齿尖，与硬脊膜相连，有维持脊髓正常位置的作用。据统计，齿状韧带每侧有15~22个。 2.沓膜腔 (I)硬膜外隙epidural space：是位千椎管骨膜与硬脊膜之间的窄隙，其内填有脂肪、椎内静脉丛、脊神经脊膜支和淋巴管等，并有脊神经根及其伴行血管通过，正常时呈负压（图6-12，图6-13)。此隙腰神经后根腰神经前根第3腰神经尾图6-14硬沓膜和沓髓蛛网膜下端图6-15软脊膜与齿状韧带（前面观）上端起自枕骨大孔，下端终于祗管裂孔。由于硬脊膜紧密附着于枕骨大孔边缘，故此隙与颅内腔隙并不交通。临床硬膜外麻醉即将药物注入此隙，以阻滞硬膜外隙内的脊神经根。针穿入硬膜外隙后，因存在负压，会有抽空感，这与穿入蛛网膜下隙时有脑脊液流出并呈正压的情况不同。硬膜外隙被脊神经根分为前、后两隙。前隙窄小，后隙较大，内有脂肪、静脉丛和脊神经根等结构。在中线上，前隙有疏松结缔组织连于硬脊膜与后纵韧带之间，后隙有纤维隔连于椎弓板与硬脊膜后面。这些纤维结构在颈段和上胸段出现率较高，且有时较致密，可能是导致硬膜外麻醉会出现单侧麻醉或麻醉不全的解剖学因素。祗段硬膜外隙上大下小，前宽后窄，硬脊膜紧靠祗管后壁，间距仅为0.10-0.15cm，故祗管麻醉时应注意入针的角度。硬脊膜毅平第2祗椎高度变细，裹以终丝，其前、后有结缔组织纤维索把它连千秪管前、后壁，且结合较紧，似有中隔作用，而且隙内充满脂肪，这可能是祗管麻醉有时也会出现单侧麻醉的解剖学原因。在祗管内，祗神经（根）列千硬膜外隙内，包被由硬脊膜延伸而成的神经鞘（图6-16)。第1~3祗神经鞘较厚，周围脂肪较多，可能是祗神经麻醉不全的解剖因素。祗管裂孔至终池下端的距离平均为5.7cm。(2)硬膜下隙subdural space：是位于硬脊膜与脊髓蛛网膜之间的潜在腔隙，内有少量液体，与脊神经周围的淋巴隙相通。(3)蛛网膜下隙subarachnoi d space：位千脊髓蛛网膜与软脊膜之间。在活体，蛛网膜下隙内充满脑脊液，向上经枕骨大孔与颅内蛛网膜腔相通，向下达第2骰椎高度。脊髓蛛网膜向两侧包裹脊神经根形成含有脑脊液的脊神经周围隙。蛛网膜下隙在第1腰椎至第2祗椎高度扩大，形成终池terminalci stern，池内有腰、祗神经根构成的马尾cauda equina和软脊膜向下延伸形成的终丝filum terminale。由千成人脊髓下端大约平第1腰椎下缘，而马尾浸泡在终池的脑脊液中，故在第3~4或4~5腰椎间进行腰椎穿刺或麻醉，将针穿至终池，一般不会损伤脊髓和马尾（图6-17)。硬脊膜襄下端祗神经后支怔神经节腰穿进针部位一—图6图-16-176腰硬膜外隙进针部位第5第怔神经4骰神经。小脑延髓池cerebellomedullary cistern属颅内的蛛网膜下隙。临床进行穿刺是在项部后正中线上，从枕骨下方或第2颈椎棘突上方进针，经皮肤、浅筋膜、深筋膜、项韧带、寰枕后膜、硬脊膜和蛛网膜而到达该池。成人由皮肤至寰枕后膜的距离为4~Scm。穿刺针穿经寰枕后膜时有阻挡感，当阻力消失，有脑脊液流出时，表明针巳进入小脑延髓池。穿刺时应注意进针的深度，以免损伤延髓。 （二）沓神经根 1行程和分段脊神经根丝离开脊髓后，即横行或斜行于蛛网膜下腔，汇成脊神经前根和后根，穿蛛网膜翍和硬脊膜袭，行于硬膜外隙中。脊神经根在硬脊膜檄以内的一段，为蛛网膜下隙段；穿出硬脊膜襄的一段，为硬膜外段。椎间盘突出时，为了减轻受压脊神经根的刺激，患者常常处于强迫的脊柱侧弯体位。此时，脊柱。 沟动、静脉脊髓前静脉脊愤前动脉神经节脊神经脊髓蛛网膜 前根动脉沿脊神经前根至脊髓，发出分支与脊髓前动脉吻合，并分出升、降支与相邻的前根动脉相连。前根动脉主要供应下颈节以下脊髓的腹侧2/3区域，其数量不等，少于后根动脉，较多出现在下颈节、上胸节、下胸节和上腰节，其中有两支较租大：一支出现在颈5~8和胸1~6节，称颈膨大动脉，供应颈5～胸6节的脊髓；另一支出现在胸8~12和腰l节，以胸11节为多见，称腰祗膨大动脉，主要营养胸7节以下的脊髓。在暴露肾动脉以上的降主动脉或行肋间后动脉起始部的手术时，应注意保护这些血管，以免影响脊髓的血供。在行主动脉造影时，如造影剂进入腰祗膨大动脉，可能阻断该部脊髓的血液循环，有导致截瘫的可能。后根动脉沿脊神经后根至脊髓，与脊髓后动脉吻合，分支营养脊髓侧索的后部（图6-20)。脊髓表面有连接脊髓前、后动脉，前、后根动脉和两条脊髓后动脉的环状动脉血管，称动脉冠，可发出分支营养脊髓的周边部。营养脊髓的动脉吻合，在胸4和腰1节常较缺乏，故此2段脊髓为乏血区，易发生血液循环障碍。2静脉脊髓表面有6条纵行静脉，行千前正中裂、后正中沟和前、后外侧沟内。纵行静脉之间有许多交通支互相吻合，并穿硬脊膜与椎内静脉丛相交通。3沓神经沓膜支meningeal branch of spinal nerve也被称为窦椎神经sinuvertebral nerve或Luschka神经。窦椎神经由脊根（起自脊神经或脊神经节）和交感根（起自后交通支或脊神经节）组成，其纤维成分有感觉纤维（传导痛觉和本体感觉）和交感纤维。经椎间孔返回椎管，向上围绕椎弓根基底，行向椎管前面中线。发出分支至后纵韧带、骨膜、硬膜外间隙的血管及硬脊膜，并发分支至椎间盘。脊膜支受刺激可引起腰部及股后肌群反射性痉挛及腰腿痛。切断脊膜支可使椎间盘、后纵韧带、硬脊膜的本体感觉丧失（见图6-12，图6-13)。 （四）椎静脉丛 分为椎外静脉丛external vertebral plexus和椎内静脉丛internal vertebral plexus(图6-21)。 椎间盘椎体静脉椎外前静脉丛椎间盘 椎外静脉丛位于椎管之外，前组在椎体的前方，后组在椎骨的后方。前组在椎体后方和后纵韧带的两侧，大致为两条纵行的静脉丛，收集来自椎体的静脉；后组位于椎弓和黄韧带的深面。两侧之间有吻合支相连。椎外静脉丛收集椎体和邻近肌的静脉，注入颈深静脉丛、肋间静脉、腰静脉和胀外侧静脉。这些静脉及交通支多无静脉瓣，可容许血液反流。椎内静脉丛位于椎管内，分布于椎骨骨膜与硬脊膜之间。椎内静脉丛收集脊箭、椎骨和韧带的静脉血，向上与颅内的枕窦、乙状窦、基底丛等有吻合，并与椎外静脉丛有广泛的交通。由于椎静脉丛不仅沟通上、下腔静脉系，而且与颅内有直接交通，故某些盆腔、腹腔或胸腔的感染、肿瘤或寄生虫卵等，可不经肺循环而直接通过椎静脉丛侵入颅内。当咳嗽或呕吐时，腹内压突然增高，迫使下腔静脉不能正常受纳腹腔和盆腔的静脉血流，瞬间血流可经祗外侧静脉、腰静脉和肋间静脉反流，再经椎外静脉丛注入上腔静脉。由于椎内静脉丛位于椎管内，环境恒定，因而不受腹压变化的影响。 （潘爱华）第三节脊柱区解剖操作—、切口 1．人体标本取俯卧位，颈下垫高，使项部呈前屈位。2用手触摸枕外隆凸、上项线、乳突、第7颈椎棘突、肩脾冈、肩峰、肩脾骨下角、第12肋、胸腰椎棘突、祗正中崝、骼峭、骼后上棘、祗角等骨性标志。3在人体标本上模拟腰椎穿剌将穿刺针从第4与第5腰椎棘突之间刺入，进针缓慢，体会进针感。穿剌针依次穿过皮肤、浅筋膜、深筋膜、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带，进入椎管，再穿通硬脊膜和蛛网膜，进入蛛网膜下腔。当穿通黄韧带和硬脊膜时，有明显的突破感。活体穿刺时，穿刺针进入蛛网膜下腔，会有脑脊液流出。4切开皮肤前，先用摄子尖或彩色笔在切口上画线，再用解剖刀沿线做如下5条皮肤切口（见图0-7)。(I)背部中线切口：自枕外隆凸沿正中线向下直到祗骨后面中部。(2)枕部横切口：自枕外隆凸沿上项线向外侧直到乳突。(3)肩部横切口：自第7颈椎棘突向外侧直到肩峰，再垂直向下切至胧骨中段三角肌止点，然后向内侧环切上臂后面皮肤。(4)背部横切口：平肩脾骨下角，自后正中线向外侧直到腋后线。(5)骼峙弓形切口：自祗骨后面中部向外上方沿骼峙弓状切至腋后线（此切口不可太深，以免损伤由竖脊肌外侧缘浅出在浅筋膜中跨骼峭行于臀部的臀上皮神经）。5条切口将背部两侧的皮肤分为上、中、下3片，将3片皮肤连同背部浅筋膜一起分别自内侧翻向外侧。上片翻至斜方肌前缘，中片和下片翻至腋后线。在翻皮片的过程中，注意背部皮肤的厚薄、质地和活动度。 二、层次解剖（一）解剖浅层结构 解剖皮神经在背部正中线两侧的浅筋膜中，用摄子寻找从深筋膜穿出的脊神经后支的皮支。在背上部，胸神经后支靠近棘突处穿出；在下部，胸神经后支在近肋角处穿出。第1~3腰神经后支从竖脊肌外侧缘浅出，越骼峙至臀部，形成臀上皮神经（见图6-2)。第2胸神经后支的皮支最长，可平肩肿冈寻找和辨认。在枕外隆凸外侧2~3cm处斜方肌的枕骨起始部，用剪刀小心分离刚穿出的枕大神经，它上行至枕部（见图6-2，图6-5)。 （二）解剖深层结构 1.解剖斜方肌和背阔肌用剪刀清除斜方肌和背阔肌表面的筋膜，并修洁这两块肌。在项部，清理到斜方肌外侧缘时不能再向前外剥离，以免损伤副神经和颈丛的分支。在修洁背阔肌下份时，注意背阔肌的腿膜与胸腰筋膜融合在一起。在腰部外侧，背阔肌的前方，修出腹外斜肌的后缘。2.观察浅层肌之间的三角在斜方肌的外下缘、背阔肌的上缘和肩脾冈的脊柱缘之间，找到听诊三角（见图6-2)。在背阔肌的外下缘、骼峙和腹外斜肌的后缘之间，找到腰下三角，证实其深面是腹内斜肌（见图6-6)。(2)从背阔肌的外下缘紧贴其深面插入刀柄，向内上方钝性分离。再沿背阔肌的肌性部与腮膜部的移行线外侧1cm处纵行切开背阔肌，翻向外侧。注意：观察并切断背阔肌在下位3~4肋和肩脾骨下角背面的起点。接近腋区可见胸背神经、动脉和静脉进入背阔肌深面，清理并观察。4.解剖中间肌和腰上三角(1)在肩肿骨上方和内侧用剪刀修洁肩胖提肌和菱形肌，沿后正中线外侧1cm处，切断菱形肌，向外下位翻开，显露位于棘突和第2~5肋之间的上后锯肌。注意：在肩脾提肌和菱形肌深面解剖寻找肩脾背神经和血管。沿后正中线外侧!cm处切断上后锯肌，翻向外侧。在胸背部和腰部移行处修洁很蒲的下后锯肌。 沿背阔肌的切断线切开下后锯肌，翻向外侧。 (2)观察腰上三角由下后锯肌的下缘、竖脊肌的外侧缘和腹内斜肌的后缘共同围成（见图6-6)。 有时第12肋也参与围成，则成四边形区域。5解剖背筋膜深层 (I)用剪刀修洁夹肌、竖脊肌表面的筋膜。注意：此层筋膜在颈部和胸部比较蒲弱，并与斜方肌深面的筋膜融合。清除颈、胸部的筋膜即可观察夹肌的起止点。注意：此层筋膜在腰区特别增厚，被称为胸腰筋膜后层。(2)解剖并观察胸腰筋膜：沿竖脊肌的中线，用解剖刀纵行切开胸腰筋膜后层，翻向两侧，显露竖脊肌；将竖脊肌牵拉向内侧，观察深面的胸腰筋膜中层，体会竖脊肌鞘的组成（见图6-3)。在胸腰筋膜中层的深面，还有腰方肌和胸腰筋膜的前层，暂时不要解剖。6.解剖竖沓肌和横突棘肌竖脊肌纵列于脊柱的两侧，是背部深层的长肌，下方起自胀骨的背面和骼峭的后部，向上分为3列：CD外侧列是骼肋肌，止于各肋戏）中间列为最长肌，止千椎骨的横突，上端止千乳突；＠内侧列为棘肌，止千椎骨的棘突，小心钝性分离竖脊肌的三列纤维；＠将竖脊肌的各部肌束，由棘突、横突和肋角的骨剥离，翻向下，观察位于椎骨横突与棘突之间的横突棘肌。7.解剖枕下三角在项部与胸背部的移行处沿中线外侧切断夹肌的起点，翻向外上方；再将其深面的半棘肌从枕骨附着部切断，翻向下方。清理枕下三角，注意观察：其内上界是头后大直肌；外上界是头上斜肌，外下界为头下斜肌。枕下三角内有由外侧向内侧横行的枕动脉，其下缘有枕下神经穿出，支配枕下肌（见图6-5)。 8.解剖椎管 (I)用咬骨钳咬断椎板，打开椎管：使标本的头部下垂，垫高腹部。清除各椎骨和低骨背面所有附着的肌，保存一些脊神经的后支，留以后观察其与脊髓和脊神经的联系。在各椎骨的关节突内侧和抓骨的秪中间蜡内侧纵行锯断椎弓板，再从上、下两端横行凿断椎管的后壁，掀起椎管后壁，观察其内面椎弓板之间的黄韧带。(2)观察椎管内内容物（见图6-12，图6-13，图6-16)：椎管壁与硬脊膜之间是硬膜外隙，用剪刀小心清除隙内的脂肪和椎内静脉丛，注意观察有无纤维隔存在；沿中线纵行剪开硬脊膜，注意观察和体会硬脊膜与其深面菲蒲透明的蛛网膜之间存在潜在的硬膜下隙e提起并小心剪开蛛网膜，打开蛛网膜下隙及其下端的终池。认真观察脊髓、脊髓圆锥、终丝和马尾等的结构特征。紧贴脊髓表面有软脊膜，含有丰富的血管。寻找并观察在脊髓的两侧由软脊膜形成的齿状韧带，体会其作用和临床意义。最后，用咬骨钳咬除几个椎间孔后壁的骨质，认真分辨椎间盘、后纵韧带、脊神经节、脊神经根、脊神经脊神经前支和后支等重要解剖结构，体会可能造成压迫脊神经的因素。（潘爱华） 第四节临床病例分析病例6-1 患者，男，21岁。在车祸中头部被撞。患者诉下肢感觉和随意运动消失，上肢运动功能也受影响，手部尤为严重，被送入医院救治。脊柱X线摄片显示：第6和第7颈椎发生了严重的脱位。诊断：第6、7颈椎脱位。手术治疗：实施了脊柱切开复位术，将第6和第7颈椎椎体复位钢板固定在一起，使之恢复正常解剖位置。术后通过佩戴项圈固定颈部保持疗效，患者约在手术后1天开始活动上肢和坐立。临床解剖学问题：(1)该患者颈椎的哪些部位发生了脱位？损伤及治疗过程可能影响哪些固定椎骨的韧带？(2)患者截瘫最可能的原因是什么？(3)还有哪些生理功能可能不再受意识支配？ 病例6-2 (])脊髓空洞症是一种慢性进行性疾病，脊简内空洞形成和胶质增生为其主要病变。空洞常位于脊髓下颈段及上胸段的前后灰质连合及一侧或两侧后角基底部。空洞可限于几个节段，也可上及延髓下达脊韵全长，横切面上空洞大小不一，形状也可不规则。在空洞及其周围的胶质增生发展过程中，首先损害灰质中前角、侧角、后角和灰白质前连合，其后再影响白质中的长束，使相应神经组织发生变性、坏死和缺失。该患者脊髓空洞自中央管向周围发展，且发展速度快。(2)疾病初期，患者右手小指被灾斗烫伤和被刀片切伤均无感觉，提示左侧脊丘束受损导致右手小指痛温觉消失。随着病程进展，脊简空洞病变向前发展，空洞逐渐增大，破坏了脊髓丘脑束在白质前连合处的交叉纤维，故双上肢痛温觉消失的区域大致相似，该患者痛温觉缺失依次从双手向上延至前臂内侧半、臂内侧1/3。病情继续发展，脊髓空洞继续增大，侵犯了该节段前角，造成尺神经运动支支配的全部骨间肌、拇收肌及第3、4蚧状肌弛缓型瘫痪，手肌萎缩，不能做手指收展运动和拇指内收运动。(2)腰穿时患者侧卧，尽扯作出屈背抱膝的动作，是为了能使脊柱最大限度地前屈，使得相邻腰椎棘突之间的间隙开至最大，方便医生穿刺进针，突破软组织进入终池的蛛网膜下腔抽取脑脊液。(3)穿刺时，针头依次需经过：皮肤、浅筋膜、深筋膜、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬脊膜和脊髓蛛网膜而到达终池。因黄韧带坚韧有弹性，且硬膜外隙为负压，针穿入硬膜外隙时有落空感。硬脊膜也较坚韧，穿刺针穿过时，可获得第二次落空感。针头一旦进入蛛网膜下隙，就会有脑脊液流出。脑脊液穿刺与硬膜外麻醉穿刺明显的不同是，后者不穿过硬脊膜和蛛网膜，因此，在技术上要求更高些。 病例6-3 患者，女，5岁。因发热、咳嗽、呕吐入院。询间病史，患儿数日前开始有低烧、咳嗽、喉咙痛。现症状加重，并出现剧烈头痛，急送就医。查体发现患儿精神萎靡，体温39.8"C；颈僵直。血常规显示白细胞总数与中性粒细胞比例增加。疑为流行性脑膜炎。拟行腰椎穿刺抽取脑脊液化验，以明确诊断。 临床解剖学问题：(1)行腰椎穿刺时骼骨重要的骨性标志有哪些？ (2)腰椎穿剌应在哪里进行？行腰穿时，为什么要求患者尽可能屈背？(3)腰椎穿刺需经过哪些层次结构？与硬膜外麻醉的进针有何不同？ 病例6-4 (I)人一生中发生腰背部疼痛的概率为60%-90%，其中大多数是良性的，且通常在儿周内逐步缓解。约70％的下腰部疼痛由腰扭伤引起，其余约30％则与退行性椎间盘病、椎间盘突出、椎管狭窄、创伤、肿瘤等有关。本病例患者腰背部疼痛最可能原因是因腰背扭伤引起。腰部扭伤患者近期通常有从事特定的工作或活动，如提举重物、弯腰、转腰等，疼痛即刻见千从事上述活动后，并在几个小时后因局部组织水肿和肌肉反应性收缩而加重，于次日感到疼痛进一步加重并有局部佃硬感。(2)该患者为背深肌劳损，而背深肌中的竖脊肌常被累及。竖脊肌（倾棘肌）是主要的背深肌，起自抓骨背面和骼崝后份，向上分出多条肌束分别止于椎骨、肋及枕骨，为背肌中最长、最大的肌。该肌纵列于躯干的背面，脊柱两侧的沟内，居四块浅层肌的深面。竖脊肌是维持人体直立的重要肌，收缩时使脊柱后伸。竖脊肌深部有许多短肌，呈节段性分布，附着于椎骨与椎骨之间，加强椎骨间的连接，同时增加脊柱运动的灵活性。躯干在负重活动时，位置越低所承受的重量越大，因而腰部受力最大也最集中。躯干的稳定性主要依赖于脊柱，当脊柱结构不稳定时，起辅助作用的腰背肌将超负荷工作以维持躯干的稳定。长期如此，肌肉代偿增生、肥大。同时，长期弯腰工作可压迫小血管，使肌肉供血不足、代谢废物聚积，刺激局部而产生损伤性炎症。本病例患者竖脊肌劳损，腰背部的持续性酸胀痛由肌痉挛引起，疼痛区有固定的压痛点，压痛点通常在肌肉起、止点或神经肌接头附近；其典型体征为脊柱运动受限且大范围的压痛。 病例6-5 (1)根据患者的表现，显然是剌伤了脊髓的传导通路。损伤部位在胸髓，且偏右侧，导致脊髓右侧半横断(Brown-Sequai·d综合征）。患者左侧躯于和左下肢出现浅感觉丧失，提示右侧脊髓丘脑束受损；而浅感觉丧失区在躯干剑突水平以下，剑突水平的感觉由兀支配，推测脊髓受损伤的节段在T仁5。因为脊髓丘脑束的纤维起自对侧后角神经元，并上升1~2个节段，所以一侧脊髓丘脑束受损后，痛、温觉的消失出现在对侧，且在损伤平面1~2个节段以下。患者右下肢出现深感觉及精细触觉障碍，提示右侧脊髓内的薄束受损；而右下肢出现上运动神经元受损的表现，提示右侧脊髓内的皮质脊髓束受损。(2)由于从胚胎第四月起，人体脊柱的生长速度较脊髓快，因此，成人脊髓与脊柱不等长，导致脊髓的节段与相应的椎骨并不完全对应（推算方法见例表6-1)。了解脊髓节段与椎骨的对应关节具有重要的临床意义。如在创伤中，可根据受伤椎骨的位置来推测可能受损伤的脊髓节段，反之亦然。根据下表推测，本病例患者损伤区在第3胸椎，其平对的胸髓为T4~50(1)患者在手术切除腋窝淋巴结时，支配前锯肌的胸长神经明显受损。胸长神经一直紧贴胸侧壁下行，通常易于辨认。然而在腋窝解剖中，当切除淋巴结时，此神经可能被意外损伤。胸长神经损伤可导致前锯肌瘫痪。前锯肌紧贴胸廓外侧壁，以肌齿起自第1~8肋外面，肌束斜向后上，止于肩脾骨内侧缘。收缩时拉肩脾骨向前，并使肩脾骨紧贴胸廓，其下部肌束拉肩脾骨下角外旋，协助举臂。当举臂过肩时，前锯肌可强有力地协助斜方肌使肩脾骨向外上旋转。前锯肌瘫痪后，肩脾骨向外上旋转能力减弱，影响臂的上举运动，以上解释了患者难以梳头的原因。当患者双手推墙时，由于前锯肌瘫痪，肩脾骨内侧缘翘起，形成＂翼状肩＂。(2)胸长神经的损伤和前锯肌的麻痹通常由武器（刀和枪）伤引起，但也可发生于重大交通事故中或当患者被机动车辆辗过时。肩肿骨骨折和（或）肋骨骨折可损伤此神经。(3)腋窝分布着很多神经，在腋窝下部进行淋巴结清扫的操作中，有损伤胸背神经（支配背阔肌的神经）的危险。该神经沿腋腔后壁向下外侧走行，在第二、三肋水平进入背阔肌。背阔肌瘫痪的患者难以内收和内旋上臂。在腋窝手术时，还必须小心以避免伤及支配胸大肌的胸内侧和胸外侧神经。胸大肌瘫痪将严重减弱臂的内收和内旋功能。肋间臂神经为第二肋间神经的外侧皮支，在腋腔底部解剖中，偶尔会伤及，因为该神经到达上臂之前横穿腋腔底，并靠近腋淋巴结。肋间臂神经损伤可引起腋窝和臂上部后内侧的皮肤感觉陷碍。 （贺桂琼侯志勇）第七章上肢第一节概述 上肢upper limb与动物前肢同源，连于胸廓外上部。上肢既是劳动的工具，也是劳动的产物，与下肢相比，构造上有如下特点：骨骼轻巧，关节毅蒲而松弛，无坚韧的侧副韧带，肌数目多且细长，运动更为灵活。 二、表面解剖(—)体表标志 1肩部肩峰acromion为上肢最高点的骨性标志，位于肩关节的上方。沿肩峰向后内，可摸到肩脾冈spin e of scapula，向前内可触及锁骨clavicle。喙突coracoid process位于锁骨中、外1/3交界处下方的锁骨下窝内，于此窝深部可们及。脓骨大结节great tube rcle of h ume ru s可于肩峰的前下外侧摸到。腋前襞anterior axill扣-y fold主要由胸大肌下缘构成，形成腋窝底的前界；腋后襞posterior axilla1-y fold的深部主要是大圆肌和背阔肌的下缘，构成腋窝底的后界。2.臂部脓二头肌biceps brachii肌腹形成纵行隆起，两侧为脓二头肌内、外侧沟medial and lateral groove of biceps brachi]。脓骨三角肌粗隆delto id tuberosi ty位于臂中部的外侧。3.肘部脓骨内、外上踝medial and lateral epicondyle of humerus是肘部两侧最突出的骨点，容易触及。外上裸的下方可们及挠骨头head o伈adius。屈肘时，肘前区看见明显的皮肤折沟——肘前横纹，在横纹中点可触及脓二头肌腥tendon of biceps brac hii，尤以半屈肘时明显；后区最显著的隆起为尺骨鹰嘴olecranon of ulna。 4.腕部和手部 (4)手掌：有三条掌横纹：鱼际纹斜行于鱼际尺侧，近侧与腕远侧纹中点相交，深面有正中神经通过；掌中纹略斜行于掌中部，挠侧端与鱼际纹重叠；掌远纹横行，适对笫3~5革指关节，具挠侧端弯向第2指蹊处。手掌两侧有梭形肌性隆起：内侧称小鱼际hypothenar；外侧称鱼际th e nar。手掌中央凹陷称掌心center of palmar。(5)解剖学＂鼻烟窝“anatomical snuffbox：为位于手背外侧部的浅凹，拇指充分外展并后伸时尤为明显。其挠侧界为拇长展肌睫tendon of abductor pollicis longus和拇短伸肌瞪tendon of extensor pollicis brevis；尺侧界为拇长伸肌膛tendon of extensor pollicis longus；近侧界为挠骨茎突。窝底为手舟骨和大多角骨。窝内有挠动脉通过，可抇及其搏动。（二）对比关系肩峰、胧骨大结节和喙突三者形成一等腰三角形；尺骨鹰嘴与胧骨内、外上裸，伸肘时处于同一水平线，屈肘时，三者构成等腰三角形。当肩、肘关节脱位时，上述关系发生变化。（三）上肢的轴线与提携角穿经胧骨头中心一肮骨小头一一尺骨头的直线为上肢轴线。胧骨的纵轴线称臂轴，尺骨的长轴线称前臂轴。臂轴与前臂轴在肘部相交，构成一向外开放的钝角，称提携角（图7-1)。正常为165°-170°，女性的提携角小于男性。提携角的内错角为10°-15°，若此角大于1沪称肘外翻，0°~l铲称直肘，小于o o称肘内翻。 肘内翻正常提携角肘外翻（四）体表投影 1.上肢动脉干的投影上肢外展90°，掌心向上，从锁骨中点至肘前横纹中点远侧2cm处的连线，为腋动脉和胧动脉的体表投影（图7-2)。两者以大圆肌下缘为界，大圆肌下缘以上为腋动脉，以下为胧动脉。从肘前横纹中点远侧2cm处，至挠骨茎突前方和豌豆骨挠侧的连线，分别为挠、尺动脉的投影。2上肢神经干的投影（图7-2)(1)正中神经：在臂部与胧动脉一致，位于胧二头肌内侧沟内；在前臂为从胧骨内上裸与胧二头肌胞连线的中点至腕远侧纹中点稍外侧的连线。(2)尺神经：自腋窝顶，经胧骨内上裸与尺骨鹰嘴间的尺神经沟，至豌豆骨挠侧缘的连线。(3)挠神经：从腋后襞下缘外端与臂交点处起，向下斜过胧骨后方，至胧骨外上棵的连线。 挠骨茎突挠神经浅支挠动脉1挠骨颈第二节—、腋区 腋区axillary region位于肩关节下方、臂上段与胸前外侧壁上部之间。上肢外展时，此区出现穹隆状皮肤凹陷，皮肤深面为四棱锥形的腔隙，称腋窝axillary fossa，由顶、底和四壁构成（图73)。 肩脾骨上缘(2)上口角肌胧胧：／三三了冈下肌前/大圆肌腋静脉冈下肌(3)横断面(4)矢状断面图7-3腋窝的构成 （一）腋窝的构成1顶即腋窝的上口，向上内通颈根部，由锁骨中份、第1肋外缘和肩脾骨上缘围成。内有臂丛和血管通过，锁骨下血管于第1肋外缘移行为腋血管。2底由皮肤、浅筋膜和腋筋膜构成。皮肤借纤维隔与腋筋膜相连，腋筋膜中央部因有皮神经、浅血管和浅淋巴管穿过而呈筛状，故又称筛状筋膜。3.四壁包括前、后壁和内、外侧壁。(1)前壁：由胸大肌pec torali s maj01、胸小肌pectoralis min01、锁骨下肌subclavius和锁胸筋膜clavipectoral fascia构成。锁胸筋膜是位千锁骨下肌、胸小肌和喙突之间的胸部深筋膜，有头静脉cephalic vein胸肩峰血管thoracoacromial vessel和胸外侧神经lateral pectoral nerve穿过（图7-4)。 喙胧肌及肌皮神经三角肌锁骨锁骨下肌锁胸筋膜旋肩胖动脉1//`腋鞘肩脾盓芦芦脉>\`来、，气，以胸长神经及胸外侧动脉\`` 沟intert ubercular sulcus of the humerus构成。（二）腋窝的内容主要有臂丛的锁骨下部及其分支、腋动脉及其分支、腋静脉及其属支、腋淋巴结和疏松结缔组织等（图7-6)。1.腋动脉axillary artery在第1肋外侧缘续接锁骨下动脉，至大圆肌下缘移行千胧动脉，以胸小肌为标志分为三段，共发出6个分支，即，第1段1个分支；第2段2个分支；第3段3个分支（图74，图7-6,图7-7)。(1)第l段：位千第1肋外缘与胸小肌上缘之间。前方邻胸大肌及其筋膜、锁骨下肌、锁胸筋膜及穿过该筋膜的结构；后方邻臂丛内侧束、胸长神经、前锯肌和第1肋间隙等；外侧邻臂丛后束和外侧束；内侧有腋静脉、胸上动脉及其伴行静脉和腋淋巴结尖群。该段分出一个分支：胸上动脉superior thoracic arte1-y，细小，分支分布于第1、2肋间隙前部。 肩肿上动脉、神经肩峰骨大结节胧骨小结|、圆肌神经及旋胧后动脉四边孔大圆孔深动脉神经三头肌长肩脾背神经/－副神经肩肿肩脾上动脉.,脱神经三角肌腋动脉胸肩峰动脉胸背动、静脉胸长神经胸外侧动脉图7-6腋窝内容第1肋旋胧前、后动脉肩脾下动脉 (2)第2段：位于胸小肌后方。前有胸大肌、胸小肌及其筋膜；后邻臂丛后束和肩脾下肌；外侧为臂丛外侧束，内侧是臂丛内侧束和腋静脉。此段发出2个分支：心胸肩峰动脉thoracoacromial artet"j，为一短干，穿锁胸筋膜后，立即分为数支，分别营养胸大肌、胸小肌，三角肌和肩峰等；＠胸外侧动脉lateral thoracic artet"j，于腋中线稍前方，沿前锯肌表面下行，分布于前锯肌，胸大肌和胸小肌。在女性，还分布至乳房。(3)第3段：位于胸小肌下缘至大圆肌下缘之间。前方有胸大肌，且与正中神经内侧根及旋胧前血管紧密相邻；后邻挠神经、腋神经、大圆肌肌健、背阔肌和旋胧后血管等；外侧有正中神经外侧根、肌皮神经、胧二头肌短头和喙胧肌；内侧为尺神经、前臂内侧皮神经和腋静脉及其周围淋巴结。第3段发出3个分支：心肩脾下动脉subscapul扣mtew沿肩脾下肌下缘向后下方走行，分为旋肩脾动脉和胸背动脉，前者穿三边孔至冈下窝，后者与胸背神经伴行进入背阔肌；＠旋脓后动脉posterior humeral circu呻ex釭tely与腋神经伴行穿四边孔向后，分支分布千三角肌，于肮骨外科颈后方，有分支与旋胧前动脉吻合；＠旋脓前动脉anterior humeral circumflex artet"j较细，绕过胧骨外科颈前方，与旋胧后动脉吻合。2.腋静脉axillary vein位于腋动脉的内侧，两者之间有臂丛内侧束、胸内侧神经、尺神经和前臂内侧皮神经；其内侧有臂内侧皮神经。腋静脉管壁愈着于腋鞘和锁胸筋膜，损伤后易呈开放状态，有吸入空气的潜在危险。3臂丛brach i a!plexus在此为臂丛的锁骨下部，由三个束构成：内侧束是下千前股的延续；外侧束由上、中千的前股合成；后束由三个干的后股合成。各束先位于腋动脉第1段的后外侧，再从内侧、外侧和后方包绕腋动脉的第2段；臂丛各束的分支则位千腋动脉第3段周围。外侧束发出胸外侧神经和肌皮神经musculocutaneou s ne1-ve，内侧束发出胸内侧神经medial pectoral ne1-ve、前臂内侧皮神经medial antebra chial cutaneous ne1ve臂内侧皮神经medial brachia!cuta neous ne1ve和尺神经ulnar ne1-ve。内外侧束还分别发出正中神经median n et-ve的内、外侧根。后束的分支有挠神经radial ne1-ve、腋神经axillary n e1ve肩脾下神经subscapular nerve和胸背神经thoracodorsal ne1-ve。此外，还有起自锁骨上部的胸长神经long thora cic ne1-ve，伴胸外侧动脉在前锯肌表面沿腋中线偏后下降，分布千该肌（图7-6)。4.腋淋巴结axillary lymph node数量较多，位于腋静脉及其属支周围的疏松结缔组织中，可分5群，每群包括数个淋巴结，淋巴结之间由淋巴管相连（图7-8)。 与对侧淋巴管交通与腹前壁上部淋巴管交通 5腋鞘axillary sheath为颈深筋膜深层延续至腋窝，包裂腋动、静脉和臂丛所形成的筋膜鞘。临床上作臂丛锁骨下部麻醉时，将药液注入腋鞘内。6.腋窝蜂窝组织为腋鞘周围，尤其是其内侧的疏松结缔组织，随腋鞘及血管神经可达邻近各区。因此，腋窝内的感染向上可扩散至颈根部，向下能达臂前、后区，经三边孔和四边孔可到肩脾区和三角肌区，向前尚可至胸大、小肌之间的胸肌间隙（见图7-4)。 二、三角肌区及肩脾区（－）三角肌区 三角肌区deltoid region即三角肌所在的区域。肩关节位于深面。1浅层结构皮肤较厚，浅筋膜较致密，脂肪少，腋神经的皮支，即臂外侧上皮神经，从三角肌后缘浅出，分布千三角肌表面的皮肤。2.深层结构三角肌表面的深筋膜不发达。三角肌从前、后方和外侧包绕肩关节。腋神经穿匹边孔后，在三角肌深面分前后两支进入该肌。旋胧前、后动脉经胧骨外科颈前方和后方至其外侧，相互吻合，其分支与腋神经一起分布千三角肌、胧骨和肩关节等。3三角肌deltoid muscle由多羽状肌构成呈倒三角形，从前、上和后方包绕着肩关节，形成圆隆的肩部外形。4腋神经ax仆lary nerve由臂丛后束发出后，与旋胧后血管一起穿四边孔，在三角肌深面分为前后两支。前支的肌支支配三角肌的前中部，后支的肌支支配三角肌后部和小圆肌。其皮支分布千三角肌表面的皮肤。胧骨外科颈骨折时，可损伤腋神经，致三角肌瘫痪，肩不能外展，肌萎缩出现“方肩＂（图7-9)。 肩脾上动脉及神经冈上肌胧三头肌长头`｀厂肌腋神经前支 （二）肩脾区肩脾区scapular region是指肩押骨后面的区域。1.浅层结构皮肤较厚，浅筋膜致密，内有颈丛的锁骨上神经分布。2.深层结构冈下部深筋膜发达呈腮膜状，被浅层的斜方肌所覆盖。深筋膜的深面有冈上肌、冈下肌、小圆肌和大圆肌。肩脾骨上缘有肩脾切迹，切迹上方被肩脾上横韧带连结形成一孔，孔内有肩脾上神经通过，支配冈下肌；韧带以上有肩脾上血管进入肩脾区，分布于冈上肌和冈下肌（图72.肌腿袖musculotendinous cuff又称肩袖，是由肩袖肌群，即冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩脾下肌的肌腿联合形成的健膜结构，包绕肩关节的前、上、后三方，并与肩关节娱愈合。肩袖肌群及其肌健袖，构成了肩关节的动态稳定装置。肩关节脱位或扭伤，常导致肌腿袖破裂，影响肩关节的稳定性（图7-11)。 锁骨上肌肩峰支脾上动脉冈上肌叩上横韧带肩肿下横韧带上神经押冈下肌小圆肌旋肩肿动脉腋神经旋胧后动脉大圆肌＼腋神经肌;-—走奏三三二芦夕胧三头肌长头冈上肌腿喙肩韧带盂胧上韧带 带抖方韧带突下襄冈下肌腿头肌长头腿及肩脾下肌脾下襄胧中韧带关节盂峰下痪喙肩韧带肩脾骨外侧胧二头肌长头腿喙突盂胧上韧带盂胧中韧带肩脾下肌腕下襄（四）肩关节肩关节由胧骨头和肩脾骨的关节盂组成，故也称胧盂关节。关节袋蒲而松弛，其前、后壁和由肌腿袖加强，而前下部薄弱。因此，肩关节脱位时，胧骨头易从下壁脱出。艇内有胧二头肌长头腿通过。 第七章上肢219三、肩脾动脉网 肩脾动脉网scapular釭terial network位于肩肿骨的周围，是3条动脉的分支相互吻合形成的动脉网络。O肩脾上动脉发自锁骨下动脉，经肩脾上横韧带的上方进入冈上窝；＠旋肩押动脉经三边孔至冈下窝；＠肩脾背动脉也发自锁骨下动脉，沿肩肿骨内侧缘下行，分支至冈下窝。该动脉网是肩部血液的重要侧支循环途径。当腋动脉血流受阻时，可维持上肢的血供（图7-12)。 肩峰支旋肩脾动脉第三节 上续肩部，下连肘部，被臂内、外侧肌间隔分为臂前区和臂后区，胧骨居两区之间。 一、臂前区(—)浅层结构 1皮肤与浅筋膜臂前区anterior brachial region的皮肤薄、弹性好，浅筋膜薄而松弛。3皮神经臂外侧上皮神经和臂外侧下皮神经（挠神经的分支）分别分布于臂外侧上部和下部皮肤。肋间臂神经intercostobrachial nerve和臂内侧皮神经分布于臂内侧上、下部的皮肤，前臂内侧皮神经在臂下部与贵要静脉伴行至前臂内侧。（二）深层结构1深筋膜与骨筋膜鞘臂部深筋膜称臂筋膜。臂前区的深筋膜较蒲，向上移行千三角肌筋膜、。胸肌筋膜和腋筋膜，向下续千肘前区筋膜。臂筋膜发出臂内、外侧肌间隔，伸入臂肌前、后群之间，附着于胧骨。臂前区深筋膜和臂内、外侧肌间隔及胧骨围成臂前部骨筋膜鞘（图7-11)，其内有臂肌前群和行千臂前区的血管神经等（图7-14)。 2.臂肌前群包括胧二头肌、喙胧肌和胧肌，共3块。肋间菩神经内、外侧肌间隔脉侧上副动脉神经挠侧i恸脉～马昙盖石科主2嘉且孕没前骨筋膜鞘肌皮神经肘正中静脉前臂外侧皮神经深浅交通支第七章上肢221尺侧上副动脉胧二头肌睢旋前圆肌胧头立旋前圆肌尺头 勹业＿指浅屈肌胧尺头指浅屈肌挠头业一—尺神经沪尺动脉指深屈肌3)尺侧下副动脉：约在胧骨内上裸上方5cm处起始，经胧肌前面行向内下方，至肘关节附近分前、后两支，至肘部。尺侧上副动脉伴行，穿臂内侧肌间隔，经胧骨内上裸后方的尺神经沟至臂后区。该神经在臂部无分支。 二、臂后区 （一）浅层结构1皮肤与浅筋膜臂后区posterior brachial region皮肤较臂前区厚，浅筋膜致密。2浅静脉一般为较小，从臂内侧或外侧转向前，注入贵要静脉或头静脉。3.皮神经O臂外侧上皮神经，来自腋神经，分布于三角肌区和臂外上部皮肤；＠臂外侧下皮神经，起自挠神经，分布于臂外下部的皮肤；＠臂后皮神经posterior brac hial cutaneous ne1-ve，为挠神经的皮支，分布于臂后区中部皮肤；＠肋间臂神经和＠臂内侧皮神经，分布于臂后区内侧上、下部的皮肤；＠前臂后皮神经posterior antebrachial cutaneous n erve，发自挠神经的皮支，经臂后区外下部穿出，发出小分支分布于臂后区外下部的部分皮肤。各皮神经的分布相互间略有重叠。（二）深层结构1深筋膜与臂后骨筋膜鞘臂后区深筋膜较厚。深筋膜、内、外侧肌间隔和胧骨共同围成臂后骨筋膜鞘，鞘内有胧三头肌、挠神经、胧深血管和尺神经等。 2.臂肌后群只有一块胧三头肌。 3.眩骨肌管humeral muscular tunnel又称挠神经管，由胧三头肌与胧骨挠神经沟围成。胧三头肌的外侧头和内侧头分别起自挠神经沟的外上缘和内下缘，后方由长头的肌腹封闭形成潜在性的斜管，管内有挠神经和胧深血管通过（图7-16)。 4.挠神经血管束由挠神经和胧深血管组成，行于胧骨肌管内。 (l)挠神经：自臂丛后束发出，在大圆肌下缘伴胧深血管，斜向下外，进入胧骨肌管，紧贴挠神经沟骨面走行，穿臂外侧肌间隔，至肘窝外侧。挠神经在胧骨肌管内、外均发出肌支支配胧三头肌（图716，图7-17)。(2)脓深动脉：在胧骨肌管内分为前、后两支，前支称挠侧副动脉，与挠神经伴行穿外侧肌间隔，后支称中副动脉，在臂后区下行。二者发支供应臂后区，并参与肘关节动脉网的组成（图7-16，图7-18)。(3)脓深静脉：有两条，伴行于胧深动脉的两侧。5尺神经由臂丛内侧束发出，与尺侧上副动脉伴行，在臂中份以下沿臂内侧肌间隔后方、胧三头肌内侧头前面下行至尺神经沟。 肩胖上动脉斜方肌三角肌大圆背阔肮三头肌外侧头胧三第七章上神经旋胧前动动脉要静脉大圆肌吻臂内侧皮神经动脉尺侧上副动脉挠侧副动尺侧上副动脉尺侧下副动脉挠神经尺动脉第四节肘部 肘部介于臂和前臂之间，肘关节位于其中。以胧骨内、外上棵之间的虚拟冠状面分为肘前区和肘后区。 一、肘前区 (—)浅层结构1皮肤与浅筋膜肘前区anterior cubital region皮肤薄而柔软，浅筋膜疏松。2浅静脉头静脉和贵要静脉分别行于胧二头肌健的外侧和内侧。头静脉借肘正中静脉med圉n cubital vein斜向内上方与贵要静脉吻合；有时可见前臂正中静脉，常分两支，分别注入贵要静脉和头静脉（图7-17)。肘前区的浅静脉，特别是肘正中静脉是临床静脉取血的常用静脉。3皮神经前臂内侧皮神经与贵要静脉伴行，前臂外侧皮神经在胧二头肌胞的外侧穿出深筋膜，进入肘前区外侧，伴行于头静脉的后内侧。4肘浅淋巴结位于胧骨内上棵上方，贵要静脉附近，又称滑车上淋巴结，收纳手和前臂尺侧半的浅淋巴管，其输出淋巴管伴行胧静脉，注入腋淋巴结。（二）深层结构1.深筋膜肘前区深筋膜上接臂筋膜，下连前臂筋膜。胧二头肌健的部分纤维向内下呈扇形发散，融入肘前区和前臂内侧的深筋膜，形成脓二头肌瞪膜bi cipital aponeurosis，具有使前臂自动旋后的功能。健膜的深面有胧血管和正中神经通过。该胞膜与胧二头肌胞交接处的上缘，是触摸胧动脉搏动和测盘血压的听诊部位。2.肘窝cubital fossa为肘前区的三角形凹陷，其尖指向远侧，底边位千近侧。(1)境界：上界为胧骨内、外上裸的连线，下外侧界为胧挠肌，下内侧界为旋前圆肌，顶由浅入深依次为皮肤、浅筋膜、深筋膜和胧二头肌腿膜，底是胧肌、旋后肌和肘关节痰。(2)内容：由内向外，依次为正中神经、胧动脉及其两条伴行静脉、胧二头肌腿和挠神经及其分支。肘深淋巴结d eep cubita l lymph node位于胧动脉末端附近（图7-17)。脓动脉在平挠骨颈高度分为挠动脉和尺动脉C挠动脉越过胧二头肌腮表面斜向外下，沿胧挠肌内侧继续下行；尺动脉经旋前圆肌尺头深面，进入尺侧腕屈肌深方下行。正中神经越过尺血管前方，穿旋前圆肌两头之间，进入前臂指浅屈肌深面。挠神经位于肘窝外侧缘的胧肌与胧挠肌之间，在胧骨外上裸前方或稍下，分为浅、深两支。浅支经胧挠肌深面至前臂，沿挠动脉的外侧下行；深支穿旋后肌至前臂后区，改称骨间后神经，与骨间后动脉伴行。肌皮神经于胧二头肌腿外侧穿出深筋膜，经肘窝外侧部改称前臂外侧皮神经。 二、肘后区 肘后区posterior cubi tal region主要包括胧三头肌腿、血管和神经等结构。 (—)浅层结构 皮肤厚，但很松弛，浅筋膜不甚发达。在皮肤与鹰嘴之间有滑液痪，称鹰嘴皮下嫘，这些结构的特点是适应千肘关节运动。有炎症或出血时滑液毅可能肿大。（二）深层结构1.深筋膜肘后区的深筋膜中间部分狻盖胧三头肌胞，两侧与胧骨下端及尺骨上端的骨膜紧密结合。2.眩三头肌健由肮三头肌的三个头汇合后形成，宽扁而坚韧，下端附着于尺骨鹰嘴。肌腮的外侧有起于外上棵的前臂伸肌群。3肘肌位千肘关节后面外侧部皮下，呈三角形，起自胧骨外上棵和挠侧副韧带，止千尺骨上端背面和肘关节痰。肘肌收缩时可协助伸肘。4尺神经位千胧骨内上踝后下方的尺神经沟内，外侧紧邻鹰嘴。尺神经与皮肤之间仅隔以薄层结缔组织，故尺神经在此处极易受损。肘后三角posterior cubital triangl e为屈肘成直角时，胧骨内、外上裸和尺骨鹰嘴3点构成的等腰三角形。肘关节伸直时，上述3点则成一条直线。肘关节脱位或胧骨内、外上裸骨折时，三角形关系发生改变。而单纯胧骨裸以上的骨折，则不会影响三角形和直线关系。肘部损伤时，常以这些特点，判断和区别是骨折还是脱位。肘外侧三角lateral cubital trian gle为屈肘90°时，胧骨外上棵、挠骨头与尺骨鹰嘴尖构成的等腰三角形。三角的中心点可作为肘关节穿刺的进针点。肘后窝pos terior cubital fossa为肘关节伸直时，在尺骨鹰嘴、挠骨头和胧骨小头之间形成的凹陷。窝的深方恰对胧挠关节，在窝底可触及挠骨头。可经此作肘关节穿刺。当肘关节积液时，此窝可因肿胀而消失。 三、肘关节动脉网 肘关节动脉网由胧动脉、挠动脉和尺动脉的数条分支吻合而成：心挠侧副动脉与挠侧返动脉吻合心中副动脉与骨间返动脉吻合；＠尺侧上副动脉、尺侧下副动脉后支与尺侧返动脉后支吻合；＠尺侧下副动脉前支与尺侧返动脉前支吻合。在胧深动脉发出点以下结扎胧动脉时，肘关节动脉网可起到侧支循环的作用（见图7-18)。 第五节臂前 前臂部介于肘部与手部之间，分为前臂前区和前臂后区。尺骨和挠骨居前后区之间。 一、前臂前区 前臂前区anterior antebrachial reg i on位于尺、挠骨和前臂骨间膜以前，主要包括前臂肌前群和血管、神经等。(—)浅层结构前臂前区皮肤较薄，移动度大。浅筋膜中有较多浅静脉和皮神经。透过皮肤可见浅静脉，呈微青色。1头静脉位于前臂挠侧，在前臂上半部转至前面。常有副头静脉由前臂背面转至前面注入头静脉。2.贵要静脉位于前臂尺侧，在肘窝下方由背面转向前面。其内侧可能出现副贵要静脉上行注入贵要静脉（见图7-17)。3.前臂正中静脉行于前臂前面，其管径和支数不甚恒定，常注入肘正中静脉或贵要静脉。常被临床用作静脉点滴通路。4前臂外侧皮神经沿前臂外侧下行，并分布于前臂外侧皮肤。5前臂内侧皮神经在前臂分成前、后两支。前支分布于前臂前内侧部皮肤，后支分布千前臂后内侧部皮肤。（二）深层结构2前群肌共9块，分4层。第一层5块，从挠侧向尺侧，依次为肮挠肌、旋前圆肌、挠侧腕屈肌、掌长肌和尺侧腕屈肌；第二层l块，即指浅屈肌；第三层2块，挠侧为拇长屈肌，尺侧为指深屈肌；第四层l块，为旋前方肌。除胧挠肌和旋前方肌外，大多数肌起自胧骨内上棵和前臂深筋膜，深层的拇长屈肌和指深屈肌起自尺、挠骨及其骨间膜的前面，止点则以其功能的不同而不同。旋前圆肌有两个头，浅头为胧头，起自胧骨内上裸；深头为尺头，起自尺骨冠突。两头之间有正中神经穿过。尺头深面有尺动脉通过。其肌纤维止千挠骨中段外侧。挠骨骨折时，骨折线在此肌止点上方或下方，骨折端移位的方向不同。掌长肌肌腹短小，肌腿细长，辅助屈腕的功能。其肌胞可作为腿移植材料。3血管神经束前臂前区有4个血管神经束（图7-19)。(1)挠血管神经束：由挠动、静脉和挠神经浅支组成。走行千胧挠肌内侧或深面。 尺神经尺侧上副动脉内侧肌间隔正中神经胧骨内上骰挠譬芦？k二乙荔篡｀｀＼二]厂了：：：：膜侧腕屈肌动脉骨间后动l间前神经间前动脉动脉及其伴行静脉神经神经手背支深屈肌前方肌浅屈肌L支持带 正中神经掌支,f1,:t'）li,f...\\\l，陕古神经掌短肌支3)尺神经uln狙．ne1-ve：经尺神经沟向下穿尺侧腕屈肌两头之间进入前臂前区，沿尺动、静脉的内侧下行。在前臂上部，位千指深屈肌与尺侧腕屈肌之间，与尺动、静脉相距较远。在前臂下部，位千尺侧腕屈肌外侧，并靠近尺动、静脉，随后与之紧密伴行。在腕前面，尺神经由腕尺侧管进入手掌。尺神经发肌支支配尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半。在挠腕关节上方约5cm处发出手背支，经尺侧腕屈肌o健与尺骨之间转向背侧，下行至手背。 (3)正中血管神经束：由正中神经及其伴行血管组成。 4前臂屈肌后间隙posterior space of antebrachial flexor是位于前臂远侧1/4段的潜在性疏松结缔组织间隙，在指深屈肌和拇长屈肌胞的深面，旋前方肌的浅面，内侧界为尺侧腕屈肌和前臂筋膜，外侧界为挠侧腕屈肌和前臂筋膜。向远侧经腕管与掌中间隙相通。前臂远段或手掌间隙感染时，炎症可经此间隙互相癹延（图7-19)。 二、前臂后区(—)浅层结构 前臂后区皮肤较前区稍厚，移动度小。浅静脉可见头静脉和贵要静脉的远侧段及其属支。有三条皮神经：CD前臂后皮神经，分布千前臂后区中间部皮肤；＠前臂内侧皮神经和＠前臂外侧皮神经，分布于前臂后区内、外侧皮肤。各皮神经的分布区域有边缘重合。 （二）深层结构 小腿前外侧区深筋膜较致密。在胫侧与胫骨体内侧面的骨膜紧密融合；在排侧发出前、后肌间隔，止千肺骨骨膜。深筋膜、前肌间隔、后肌间隔、胫骨骨膜、排骨骨膜及骨间膜，共同围成前骨筋膜鞘和外侧骨筋膜鞘，容纳相应肌群及血管和神经（图8-20)。 228第七章上挠侧腕长伸肌旋后肌挠侧腕短伸肌肘肌骨间后动脉前圆长展短伸肌元华i由nn、指伸肌及九、．J日IT\骨间后神小指伸J]Jl I拇长伸肌侧腕长、短伸肌J丿短伸肌三拇拇长展肌腕背横断面解剖学＂鼻烟窝”挠动脉挠侧腕屈肌脾挠动脉／坻长屈肌腿深屈肌健尺侧腕屈肌睢尺神经尺动脉屈肌总腿鞘及指屈肌健正中神经小指展肌拇对掌小指短屈肌指掌侧总神经掌浅弓拇短屈肌第六节腕和手 腕wrist介千前臂和手之间，上界为尺、挠骨茎突近侧基部的环线，下界相当千屈肌支待带的下缘水平，即拇指掌骨底平面。手h and位于腕的远端，是整个上肢的末端结构。分为手掌、手背和手指3部分。腕是前臂的肌胞和血管、神经进入手的通路，分为腕前区与腕后区。 （一）腕前区 1浅层结构皮肤菏而松弛，因腕的经常性屈伸，形成三条皮肤横纹。近侧纹约平尺骨头，腕中纹不恒定，远侧纹平对屈肌支持带上缘。浅筋膜疏松，内有前臂内、外侧皮神经的分支，有数条浅静脉和浅淋巴管上行进入前臂。2深层结构(6)挠动脉及静脉：在屈肌支持带的上方，位于胧挠肌与挠侧腕屈肌腿之间。挠动脉在平挠骨茎突水平发出掌浅支，经屈肌支持带浅面进入手掌，与尺动脉吻合形成掌浅弓。挠动脉本干绕过挠骨茎突的下方，经拇长展肌健和拇短伸肌腮深方到达鼻烟窝，再经第1、2掌骨间隙之间进入手掌，与尺动脉的掌深支吻合形成掌深弓。(7)掌长肌健：细而表浅，在腕上部贴正中神经表面下行，至屈肌支持带上缘处，正中神经进入腕管，而掌长肌胞经屈肌支持带浅面进入手掌，并展开形成掌健膜。（二）腕后区1.浅层结构皮肤比腕前区厚，浅筋膜薄，内有浅静脉及皮神经。头静脉和贵要静脉分别起始于腕后区挠侧和尺侧的浅筋膜内。挠神经浅支伴头静脉，从腕背侧韧带（伸肌支持带）的浅面下行，在“鼻烟窝＂附近分为4~5支指背神经分布至挠侧三个半指指背及其所对应的手背皮肤。尺神经手背支dorsal bran ch of ulnar n erve在腕关节上方由尺神经分出，经尺侧腕屈肌腿和尺骨之间转入腕后区，分支至手背皮肤，并发出数条指背神经，分布至尺侧一个半指指背及其所对应的手背皮肤。在腕后区正中部有前臂后皮神经的终末支分布。 2.深层结构 (1)伸肌支持带extensor retinaculum:由腕后区深筋膜增厚而成，又名腕背侧韧带dorsal carpal ligament。其内侧附于尺骨茎突和三角骨，外侧附于挠骨远端外侧缘。伸肌支持带向深方发出5个纤维隔，附千尺、挠骨的背面，形成6个骨纤维性管道，9块前臂后群肌的肌健及健鞘在管内通过。(2)腕伸肌膛及膛鞘：从外向内，通过各骨纤维管的肌腮及腮鞘为：心拇长展肌和拇短伸肌胞及腮鞘；＠挠侧腕长与腕短伸肌健及健鞘；＠拇长伸肌腿及健鞘；＠指伸肌腮与示指伸肌健及健鞘；＠小指伸肌健及膛鞘；＠尺侧腕伸肌健及健鞘（图7-22)。 腕间结合骨间背侧肌二加二、手掌 手掌palm of hand是腕和手指的过渡区，略呈四边形，中央微凹。手掌对应手背，因第2至4指根部由指蹊相连，面积略大于手背。(—)浅层结构皮肤厚而坚韧，弹性低，无毛与毛褒无皮脂腺，但有丰富的汗腺。手掌皮肤可见三条明显的掌横纹。浅筋膜在鱼际处较疏松，在掌心部非常致密，有许多纤维将皮肤与深面的掌腿膜紧密连接，并将浅筋膜分隔成无数小格。浅血管、淋巴管及皮神经行千其内。1.尺神经掌支是尺神经的细小皮支，经腕掌侧韧带浅面降至手掌，分布于小鱼际皮肤。2正中神经掌支发自正中神经的细小皮支，在腕掌侧韧带上缘穿出深筋膜，经掌胞膜表面进入手掌，分布于手掌中部及鱼际的皮肤（图7-23)。3.掌短肌属于退化的皮肌，多为薄弱的肌束，但个别的可较发达，形成小型片状肌。位于小鱼。际近侧部的浅筋膜内，收缩时对浅筋膜有固定作用，并可保护其深面的尺神经和尺血管。（二）深层结构1深筋膜分为浅、深两层。(1)浅层：为毅盖千鱼际肌、小鱼际肌和指屈肌健浅面的致密结缔组织膜。依其被稷部位，可分为掌短肌掌腮膜、鱼际筋膜和小鱼际筋膜3部。l)掌腿膜palmar apone urosi s:由掌长肌腮散开的腿纤维与手掌中部的深筋膜浅层融合而成，使该部深筋膜增厚成为坚韧而具光泽的健膜性纤维组织膜。整个掌腿膜呈尖向近侧的三角形。其远侧分成4束纵行纤维，行向第2~5指末节指骨底。掌长肌收缩时，掌胞膜使掌心皮肤紧张，利于牢固地抓握。在掌骨头处，草腿膜深层的横行纤维与其向远端发出的4束纵行纤维之间，围成3个纤维间隙，称指蹊间隙。内含大最脂肪、指血管、神经和虳状肌腿，是手掌、手背及手指靠、背侧之间的通道（图7图7-23掌腥膜及指蹊间隙23)。2)鱼际筋膜thenar fascia：被覆于鱼际肌表面，较菏弱。此外，在举中间鞘的后方外侧半还有拇收肌鞘compartment of abd uctor poll i c i s,由拇收肌筋膜、骨间掌侧筋膜、第1掌骨和第3掌骨共同围成，该鞘包绕拇收肌。拇收肌与骨间掌侧筋膜之间的间隙，称拇收肌后隙posterior space of abductor pollicis(图7-24)。3筋膜间隙位于掌中间鞘深部，内有疏松结缔组织，包括外侧的鱼际间隙和内侧的掌中间隙（图7-24，图7-25)。两间隙被掌中隔分开。掌中隔midpalmar septum是连结千掌胞膜外侧缘与骨间掌侧筋膜之间的纤维组织隔，包绕示指屈肌胞和第］蚽状肌后，附着于第3掌骨，将手掌筋膜间隙分隔为掌中间隙和鱼际间隙。 232第七章上肢掌浅弓掌腿膜小鱼际肌 尺神经浅支鱼际肌拇长屈肌腿及其腿鞘屈肌总腺鞘中神经分支手背皮下间隙际间隙手背脾膜下间隙拇长屈肌脾鞘//\＇旬句八\\中间隙，一，，＿，、一，、一，小指屈肌瞪鞘"..1I图7-25手掌键鞘及筋膜间隙(1)掌中间隙midpalmar space：位于掌中间鞘尺侧半的深方。前界自挠侧起，依次为3~5指屈肌腿、第2~4业引状肌，后界为掌中隔后部，第3、4掌骨，骨间肌及其前面的骨间掌侧筋膜，内侧界为内侧肌间隔，外侧界为掌中隔。掌中间隙向远侧沿第2~4虳状肌管与2~4指蹊间隙相通，进而可通向手背。掌中间隙的近侧达屈肌总健鞘的深面，可经腕管与前臂屈肌后间隙相交通。此间隙感染时，可经上述渠道蔓延。(2)鱼际间隙then釭space：位千掌中间鞘挠侧半深方。前界为掌中隔前部、示指屈肌腿、第1蛛状肌；后界为拇收肌筋膜；外侧界为外侧肌间隔；内侧界为掌中隔。该间隙向远端经第1业引状肌管通向示指背侧，其近端为盲端。4手肌有3群，外侧群包括拇短展肌、拇短屈肌、拇对掌肌和拇收肌。中间群包括蛹状肌、骨间掌侧肌和骨间背侧肌。内侧群包括小指展肌、小指短屈肌和小指对掌肌。5血管手的血液供应来自挠动脉和尺动脉及其分支，各动脉彼此吻合成掌浅弓和掌深弓。 尺侧腕屈肌健动、静脉及神经指滑膜鞘指掌侧固有动脉、神经指纤维鞘环状部指纤维鞘交叉部 位于骨间掌侧肌与骨间掌侧筋膜之间居掌浅弓平面以上1~2cm，弓的凸侧发出3条掌心动脉palmar metacarpal arte1-y，沿骨间掌侧肌前面下行，在掌指关节处与各自对应的指掌侧总动脉吻合（图7-27)。掌深弓及其分支与其同名静脉伴行。挠动脉从手背间隙穿第一掌骨间隙进入手掌后，先发出拇主要动脉princeps polli cis artery，拇主要动脉分成3支，分布于拇指两侧缘和示指挠侧缘（图7-28)。 尺动脉掌深支掌深弓小指展肌小指短屈肌指掌侧总神经指掌侧总动脉指掌侧固有动脉指掌侧固有神经正中神经返支尺神经深支 掌深拇主要动脉掌浅弓鱼际纹掌心动脉掌中纹掌远纹手是劳动器官，由于抓握，手掌内的血管容易受压。而指掌侧总动脉与掌浅弓、掌深弓的广泛吻合，保证了手掌和手指的血液供应。 6神经手掌有尺神经、正中神经及其分支分布。 一般认为鱼际肌除拇收肌外全部由正中神经返支支配，但研究观察到尺神经有时也有分支支配鱼际肌。这种清况下，正中神经损伤时，鱼际肌不会完全瘫痪，临床诊断时需注意分析。2)内侧支：较外侧支粗大，分为2条指掌侧总神经。指掌侧总神经与同名血管伴行，至指蹊间隙处，分为两支指掌侧固有神经，分布于第2~4指相对缘皮肤。3)至蛛状肌的神经：共两条，由第2掌骨两侧的两条指掌侧总神经发出，支配第1、2蛹状肌（图7-26)。 三、手背 手背dorsum of hand为掌骨与腕骨背面的部位，对应手掌，但面积略小于手掌。全部掌骨皆可触及，伸指肌胞形成明显的皮肤隆起。拇指内收时，第1骨间背侧肌形成纵行的隆起。挠动脉从该隆起的近端进入手掌，故在可此触及挠动脉的搏动。 （一）浅层结构 皮肤松弛菏弱，移动性较大。浅筋膜中有小隐静脉穿入深筋膜，其周围有腥浅淋巴结。此区的皮神经为股后皮神经终末支、隐神经及排肠外侧皮神经的分支。 指背神经指背静脉（二）深层结构手背的深层结构主要为腮膜（浅深二层）、肌胞和间隙等。 1手背腿膜dorsal aponeurosis of hand由指伸肌｝健与手背深筋膜的浅层结合而成。胞膜的两侧分别附千第2和第5掌骨。2.骨间背侧筋膜dorsal interosseous fascia为毅盖在第2~5掌骨和第2~4骨间背侧肌表面的手背筋膜深层。在各掌骨近端，骨间背侧筋膜以纤维隔与手背胞膜相连结，远端在指蹊处手背筋膜的两层相结合。3.筋膜间隙由于手背筋膜的浅深两层在掌骨的近、远端彼此结合，因此在浅筋膜、手背健膜和骨间背侧筋膜之间形成2个筋膜间隙。腿的滑动。两个间隙相互交通，手背的局部感染，常整个手背肿胀明显（图7-24)。4.指伸肌键tendon of extensor digitorum有4条，分别走向第2~5指，在近节指骨底延展成指背胞膜。指伸肌胞扁而沥，在接近掌骨头处，各腿之间由斜行的胞纤维束连结，称为膛间结合intertendinous connect ion。伸指时各腿彼此牵扯，协同动作。 四、手指 手指以掌指关节与手苹相连，运动灵活。手指分掌侧和背侧，因指蹊的存在，手指的长度看上去背侧长千掌侧。拇指腕掌关节为鞍状关节，能完成拇指的对掌运动，活动范围较大，在手的握、持、捏、拿各种功能活动中，拇指的作用几乎是其余4指的总和。第2~5指的掌指关节可做屈伸和收展运动。 （一）浅层结构1皮肤指掌侧的皮肤厚于背侧，富有汗腺。 2.浅筋膜手指掌面的浅筋膜较厚，有大量纤维束将皮肤与指屈肌腿纤维鞘相连，纤维束之间的脂肪组织常聚积成球状。手指感染时，常导致腿鞘炎。3.指髓间隙pulp space又称指髓pulp of finger，是指位于各指远节指骨远侧4/5段掌侧骨膜与指腹皮肤之间的结缔组织。其两侧、苹面和末端为致密的皮肤，近侧有纤维隔连结了指纹的皮肤与指深屈肌腿的末端，将指髓完全封闭。诸多纤维隔连于远节伸指肌腿指骨骨膜和指腹的皮肤之间，将指髓内的脂肪和疏松结缔组织分成若多小叶。由千指简周边是封闭，且内有丰富的血管、淋巴管和神经末梢，指端感染时，肿胀明显，局部压力升高，刺激神经末梢引起剧烈疼痛；也可压迫滋养动脉，导致远节指骨远侧部坏死。此时，应及时行指端侧方切开引流术，并需切断纤维隔，方能引流通畅（图7-30)。4.手指的血管和神经各手指均有2条指掌侧固有动指髓间院及纤维隔1指屈肌腿脉和两条指背动脉，分别与同名神经伴行于指掌侧面与背侧指掌侧固有动脉面交界线上的前后方。手指的浅静脉主要位千指背皮下。浅淋巴管与指胞鞘、指骨骨膜的淋巴管交通，感染时可相互癹延。 （二）深层结构切断纤维隔切开方向 1指浅、指深屈肌键第2~4指各有浅、深两条肌胞，图7-30指端结构和切开引流术行于指腿鞘内；拇指则只有一条屈肌胞。在近节指骨处，指浅屈肌腿位于指深屈肌胞的掌侧，逐渐从两侧包绕指深屈肌胞，继而向远侧分成两股，附于中节指骨的两侧缘，其间形成胞裂孔，容指深屈肌胞通过。指深屈肌／健穿出健裂孔后，止于远节指骨底的前面。指浅屈肌主要屈近侧指间关节，而指深屈肌主要屈远、近侧指间关节（图7-31)。两／健既可独立活动，又互相协同形成合力增强肌力。2.指健鞘tendinous sheath of finger为包绕指浅、指深屈肌胞的鞘管，由／健纤维鞘和／健滑膜鞘两部分构成（图7-31)。(1)腿纤维鞘tendinous fibrous sheath：手指深筋膜增厚，附着千指骨及其关节艇的两侧，形成一骨纤维性管道，对肌腿起约束、支持和滑车作用。(2)腥滑膜鞘ten dinous synovial s h ea th：为滑膜所形成的毅管，位于健纤维鞘内，分为脏、壁两层。脏层包绕肌胞表面，壁层贴附于胞纤维鞘的内面和骨面。脏、壁两部分滑膜，在骨面与肌腮之间相互移行，形成双层滑膜的过渡部，称为腿系膜mesotendon，内有出入肌胞的血管和神经。由千肌腿经常活动，腿系膜大部分消失，仅保留了血管出入处，称膛纽vi ncula tendinum。腿滑膜鞘的近、远两端封闭。拇指与小指的滑膜鞘分别与手掌的挠侧嫘和尺侧毅相通，第2~4指的滑膜鞘从掌指关节处延伸至远节指骨底（图7-31，图7-32)。3指伸肌腿手背的指伸肌腮在掌骨头处向两侧扩展，包绕掌骨头和近节指骨背面，形成指背瞪膜dorsal aponeu rosis，又称瞪帽。指背胞膜向远侧分成3束，中间束止于中节指骨底，两条侧束在中节指骨背面合并后，止于远节指骨底。指伸肌腮断裂，各指关节呈屈曲状态，中间束断裂近侧指关节不能伸直，侧束断裂，远侧指关节不能伸直。。1}指浅屈肌脾－－4／腿滑膜鞘壁层腥纤维指屈肌腿滑膜鞘一f三?`球怼沁滴汜又巴恣之往滑瞄\指掌侧固有血管、神经脏第七节上肢的解剖操作—、解剖胸前区与腋窝（一）切口与翻皮人体标本仰位。先触摸骨性标记：胸骨剑突、胸骨角、颈静脉切迹、锁骨、肩峰。切开皮肤前，先用慑子尖或彩色笔在切口上画线，再用解剖刀沿线做如下皮肤切口（见图0-5)。以恰好切透皮肤为度。1胸前正中切口自胸骨柄上缘的颈静脉切迹沿前正中线向下切至剑突。此切口可深达胸骨，用以观察体会皮肤的厚度。2.胸上界切口自胸正中切口上端，向外沿锁骨切至肩峰。注意切口勿深。3.胸下界切口自胸正中切口下端，向外下沿肋弓切至腋后线。4.胸部斜切口自胸正中切口下端，向外上方切至乳晕，环绕乳晕，向外上方经腋前襞切至上臂前面正中，再沿臂前面正中向下，切至臂中部，然后向内侧折转横切至臂内侧缘。从前正中切口的上端和下端，用有齿锐或止血钳提起皮片的角部，将上内和下外两块皮瓣向外侧翻开。上内侧皮片翻至上方，下外侧皮片翻至腋后襞。（二）层次解剖1解剖浅层结构(3)解剖肋间神经外侧皮支；沿腋中线附近，纵行切开浅筋膜，向前剥离翻开浅筋膜。一边剥翻，一边注意找出第2~7肋间神经外侧皮支。该神经各自发出前、后两个分支。要特别注意，第2肋间神经外侧皮支的外侧支，称为肋间臂神经，走向外侧经腋窝皮下，到达臂内侧上部的皮肤。2解剖深层结构(1)观察胸前筋膜及腋筋膜：保留剖出的皮神经及浅动脉，用解剖刀除去浅筋膜，暴露深筋膜。胸前外侧壁的深筋膜分浅、深两层。浅层包被胸大肌的前、后面，深层的筋膜包被胸小肌，在该肌下缘向下至腋窝底，形成腋悬韧带，续于腋筋膜；胸小肌上缘的深筋膜向上延伸，形成锁胸筋膜，继而包绕锁骨下肌，附着于锁骨下缘。(2)找出头静脉：用剪刀沿三角肌胸大肌间沟分离深筋膜，找到头静脉，修洁该静脉至锁骨。注意观察，常见2~3个锁骨下淋巴结沿头静脉末端排列。(3)解剖胸大肌：心用解剖刀清除胸大肌表面的深筋膜，暴露胸大肌的边界。观察其形态、分部、起止点和肌纤维方向。＠在胸大肌锁骨部和胸肋部之间，用剪刀钝性分离肌纤维，将手指插入胸大肌锁骨部的深面，将肌与胸壁分离。分离时可摸到神经血管束，即胸肩峰动、静脉和胸外侧神经。沿锁骨下缘1cm处切断胸大肌锁骨部的肌纤维，用剪刀分离并翻向外。翻开时，可见胸肩峰动脉及其伴行静脉和胸外侧神经，这些结构从锁胸筋膜穿出，进入胸大肌。因此，此处为胸前壁的“关键窗＂。＠将手指分别从上、下方插入胸大肌胸肋部的深面，使之与胸壁分离，手指摸到的结构为胸内侧神经。 240第七窒上肢 ＠沿胸肋部起点外侧约2cm处，切断胸大肌的起始部，向外侧翻开。此时，可见到胸内侧神经穿出胸小肌，进入胸大肌。＠用剪刀分离并观察进入胸大肌的血管和神经，在神经血管入肌处，切除一小块肌组织保留千神经血管的末端，使之与胸大肌分离，将胸大肌充分翻向外侧直至其止点。(4)观察锁胸筋膜：锁胸筋膜的上部附着于锁骨、喙突、包绕锁骨下肌；下方附着千胸小肌上缘；深面与腋鞘及腋静脉紧密结合。(5)解剖穿锁胸筋膜的血管神经：心在胸小肌上缘，用刀分离去锁胸筋膜，找出胸肩峰动脉及其伴行静脉和胸外侧神经；©用剪刀向外上分离、追溯，分别追至腋静脉（V）、腋动脉(A)和臂丛的神经(6)解剖胸小肌表面及下缘的结构：用解剖刀剥除胸小肌表面的筋膜，观察胸小肌的形态、起止。在胸小肌表面，可见胸内侧神经从深方穿出，进入胸大肌（此时，胸内侧神经已切断、胸大肌巳翻开）。将手指插入胸小肌深面将其与胸壁分离，在肌起点的稍外上方切断该肌，翻至喙突，将腋窝前壁完全打开。翻起胸小肌时，将穿越该肌的胸内侧神经及伴行血管充分游离，尽量保留。l)解剖胸外侧动脉：用剪刀在前锯肌表面分离结缔组织，找到胸外侧动脉及伴行静脉，去除伴行静脉，向上修洁胸外侧动脉至腋动脉。2)观察胸肌淋巴结：分离修洁胸外侧动脉时，可见沿静脉排列淋巴结。这些淋巴结属腋淋巴结的胸肌淋巴结群。观察其数目、大小、颜色，用手指捻捏其质地硬软。观察后可清除。(7)解剖腋窝的血管神经l)用剪刀和锐子配合，钝性分离、去除腋窝的疏松结缔组织以及残留的腋鞘与外侧淋巴结。2)解剖腋窝底：将臂外展，清除腋筋膜及其深面的疏松结缔组织，注意避免伤及肋间臂神经。观察中央淋巴结，观察后清除。3)用慑子配合手术刀，从喙突向下修洁胧二头肌短头和喙胧肌。4)在喙胧肌内侧，用剪刀分离找出肌皮神经、正中神经外侧根和正中神经，顺肌皮神经向上辨认观察臂丛的外侧束。5)循正中神经向内上，分离解剖出正中神经的内侧根，修洁位千二根之间的腋动脉，向上追至锁骨下动脉。在腋动脉的内侧查看臂丛内侧束。6)分离找出由内侧束发出的尺神经。整体观察由肌皮神经、正中神经及其两根与尺神经共同构成的M状结构。7)切除腋静脉的较小属支，保留腋静脉主干和较大属支。8)在臂丛内侧束上分离解剖前臂内侧皮神经、臂内侧皮神经，前者较后者为粗。9)将胸小肌复位，观察以胸小肌为界区分的腋动脉第1、2、3段，即腋动脉的胸小肌上段、后段和下段。用剪刀分离解剖出腋动脉的6个分支。简单的记忆方法是：第1段，一个分支（胸上动脉）；第2段，两个分支（胸肩峰动脉、胸外侧动脉）；第3段，三个分支（肩脾下动脉、旋胧前动脉、旋胧后动脉）。10)在腋动脉后方，找出挠神经，沿挠神经向上追溯并观察臂丛的后束，向下追溯至臂上部。(8)解剖三边孔和四边孔l)解剖穿三边孔的血管：心用剪刀在肩肿下肌和大圆肌表面分离出肩脾下动脉，依此向下分离岔;肩,I修洁其分支胸背动脉和旋肩脾动脉，去除其伴行静脉；＠向下追踪旋肩脾动脉至三边孔。


局部解剖学 240第七窒上肢 2)解剖穿四边孔的结构：心用剪刀在腋动脉后方分离找出腋神经；＠找出发自肮动脉的旋肮后动脉。追踪二者至四边孔。3)辨认构成三边孔和四边孔的肌：两孔的共同上界为小圆肌和肩脾下肌；共同下界为大圆肌，胧三头肌长头形成三边孔的外侧界，和四边孔的内侧界。(9)解剖胸背神经：用剪刀在胸背动脉附近分离找出其伴行的胸背神经，向下追踪至背阔肌。(10)解剖肩脾下神经上支和下支：在腋窝后壁上部，用剪刀分离找出肩胖下神经上支，该支再分两支，分别支配肩脾下肌和小圆肌；分离找出肩脾下神经下支，向下追踪至大圆肌。(11)解剖腋窝内侧壁的结构：心用剪刀分离找出胸外侧动脉，去除其伴行静脉；＠在腋中线附近，用剪刀分离找出胸长神经，向上追溯至臂丛后方，向下追踪至前锯肌；＠用摄子配合解剖刀清理前锯肌表面的深筋膜，显示前锯肌，观察其在肋骨上的起点（肌齿）。


局部解剖学 二、解剖臂前区、肘前区及前臂前区 依次解剖臂前区、肘前区、前臂前区。（一）切口与翻皮上肢平置外展，手掌向上。切口如下（见图0-5)。上臂与前臂前面的皮肤较薄，切口不可过深。1纵切口自上臂中线（已有一段纵切口），通贯臂前区、肘前区、前臂前区直至腕前区。2横切口CD在肘前区，从胧骨内上棵切至外上假；＠在腕前区，自前臂的内侧缘切至外侧缘。从中线向两侧剥离皮肤，将皮片翻向上肢的两侧。（二）层次解剖(1)解剖头静脉及前臂外侧皮神经：心沿三角肌胸大肌间沟，用剪刀向下分离头静脉至腕部；©在肘部胧二头肌腿外侧，用剪刀分离找出前臂外侧皮神经，向下追踪至腕前区，观察该神经与头静脉的伴行关系；＠保留剖出的浅层结构，用解剖刀除去臂前区外侧部的浅筋膜。(2)解剖贵要静脉及前臂内侧皮神经：心在胧二头肌内侧沟下部，用剪刀分离找出贵要静脉，向上追踪至臂中段穿深筋膜处，向下追踪至腕前区；＠在臂上部内侧，用摄子提起已解剖出的前臂内侧皮神经，用剪刀向下分离追踪。可见该神经在臂内侧中下部穿出深筋膜，继续向下修洁至腕前区。观察其与贵要静脉伴行状态。


局部解剖学 二、解剖臂前区、肘前区及前臂前区 (3)解剖臂内侧皮神经：找到沿已解剖出的臂内侧皮神经，向下修洁追踪，可见其在臂内侧上部穿出筋膜，分布于臂内侧皮肤。(4)解剖肘正中静脉：在肘前区，用剪刀在浅筋膜内分离找出肘正中静脉。观察其与头静脉和贵要静脉的连接关系及连接类型。(5)寻找肘淋巴结：在胧骨内上棵上方、贵要静脉附近寻找肘浅淋巴结。有时不易找到，不必刻意花时间去找。2.解剖臂部深筋膜(1)用解剖刀清除臂前区浅筋膜，保留浅静脉和皮神经，显露深筋膜。(2)从臂上部的深筋膜上，用剪刀横行剪开深筋膜，再沿臂前面正中纵行剪至肘前区，然后在肘前区作一横切口，用解剖刀将臂部包绕胧二头肌的深筋膜翻向两侧，此处是全身肌表面深筋膜最容易分离的部位。翻开深筋膜，可清晰地显示胧二头肌的光滑肌肤。(3)在臂部两侧，观察深筋膜发出的臂内侧和臂外侧肌间隔，探查其位置和附着部位。(4)修洁、分离和观察臂肌前群的三块肌肉（胧二头肌、喙胧肌和胧肌）。3解剖眩二头肌内、外侧沟(l)解剖正中神经：在胧二头肌内侧沟处分离正中神经。可从腋窝处用摄子夹住正中神经，用剪刀向下追踪至肘前区。正中神经在臂部无分支。观察其与胧动脉的位置关系。


局部解剖学 至肘窝。观察贵要静脉在胧静脉上的注入部位。 (3)解剖胧动脉的分支：心在臂上部，大圆肌健稍下方，沿胧动脉，用剪刀分离找出胧深动脉，同时注意找到其伴行的挠神经追踪二者进入胧骨肌管处；＠在臂中部稍上方，喙胧肌止点平面，分离找出尺侧上副动脉。该动脉的特征是形如铅笔芯，直而长，与尺神经伴行，穿劈内侧肌间隔入臂后区；＠在胧骨内上棵上方约5cm处，分离找出尺侧下副动脉，观察其走行；＠寻认胧动脉分布至上臂前群三肌的肌支，观察其分布。(4)解剖尺神经：在腋窝处，找到尺神经，用锐子捏住，用剪刀向下分离追踪至其穿内侧肌间隔处。观察尺神经与胧动脉、尺侧上副动脉的位置关系。尺神经在内上裸上方穿入臂内侧肌间隔之后的部分，不作追踪。(5)解剖胧二头肌外侧沟：心再一次观察沿外侧沟上行的头静脉；＠在外上棵上方，用剪刀将胧挠肌与胧肌分离，在两肌之间分离找出挠神经主干，向上略加追溯，寻认其肌支；＠向下分离至肘窝，在外上棵前方分离找出挠神经的浅、深两个终支；＠分离追踪浅支至胧挠肌深面，追踪深支至旋后肌。


局部解剖学 至肘窝。观察贵要静脉在胧静脉上的注入部位。 4解剖前臂深筋膜、眩二头肌腿膜和腕掌侧韧带心在保留浅静脉和皮神经的前提下，用剪刀清除肘窝、前臂前区及腕前区的浅筋膜，显露前臂深筋膜；＠在肘前区和前臂上部，用解剖刀修洁胧二头肌胞膜，观察该健膜与前部深筋膜的相融状态，用锐子夹起胧二头肌胞膜的上缘，沿胧二头肌肌胞的内侧，用剪刀剪断腿膜；＠从前臂下端开始，用剪刀纵行向上剪开前替深筋膜，用剪刀将其翻向两侧，探查前臂内、外侧肌间隔，探查其位置与附着部位；＠观察腕前区深筋膜，可见该处的筋膜纤维为横行较厚，称腕掌侧韧带。用解剖刀纵行切开腕掌侧韧带，向两侧翻开，显露位千其深面的屈肌肌胞。腕掌侧韧带远侧的深面为极为坚韧的横行纤维一屈肌支持带。 5.解剖肘前区＿肘窝 (1)确认肘窝的边界：找到胧二头肌）健，在其内侧切断胧二头肌腿膜和肘窝内的深筋膜，修洁旋前圆肌和胧挠肌，观察肘窝的境界。


局部解剖学 5.解剖肘前区＿肘窝 (2)解剖肘窝：O用剪刀分离找出胧二头肌腿，用解剖刀修洁胧二头肌腿，进而向内分离旋前圆肌，用解剖刀剥除旋前圆肌表面的深筋膜；＠胧二头肌肌胞的内侧，用剪刀分离剖出胧动脉的末端，去除其伴行静脉，追溯至胧动脉分为挠、尺动脉分支处；＠于胧动脉内侧，用锻子分离找出正中神经，向下追踪至旋前圆肌两头之间；＠沿正中神经主干将止血钳向下插入旋前圆肌的深面，用解剖刀将旋前圆肌胧头切断，并向两侧分离翻开，即可显露深面的正中神经和旋前圆肌尺头；＠在正中神经的背侧，用剪刀分离找出骨间前神经；＠在旋前圆肌尺头的深面，用剪刀分离找到其深方通过的尺动脉及其发出的骨间总动脉。 6.解剖前臂前区 (1)观察前臂前群浅层肌：心用解剖刀去除清理胧挠肌表面的筋膜，该肌是前臂前群唯一起自胧骨外上裸的肌；©清理起自胧骨内上裸的浅层各肌，即，旋前圆肌、挠侧腕屈肌、掌长肌和尺侧腕屈肌，观察和辨认各肌的名称、排列顺序、走行和终止部位；＠从前臂下1/3将浅层的肌及其肌腮与指浅屈肌分离。


局部解剖学 6.解剖前臂前区 (2)解剖挠侧血管神经束：O从肘窝处向下，用剪刀将胧挠肌向外侧分离，找出位于胧挠肌和胧肌之间的挠神经，追溯找出其深支和浅支。浅支沿挠动脉外侧下降，深支穿旋后肌至前臂背面（肘窝解剖时已找出）。＠在肘窝处，用剪刀分离找出挠动脉，去除其伴行静脉。挠动脉与挠神经浅支在前臂中部彼此靠近，不要将二者分离，保留其伴行关系。＠在挠神经和挠动脉自然分开处（约为前臂中、下1/3交界处），用剪刀分离修洁挠神经浅支，该支经胧挠肌健深面转向后，分布至手背。＠分离修洁挠动脉，追踪至挠骨茎突下方，寻认挠动脉的分支。(3)解剖尺侧血管神经束：心沿正中线切断旋前圆肌（通常，解剖肘窝时已切），翻向两侧，找出正中神经；用剪刀分离，将尺侧腕屈肌推向内侧。＠从前臂上部向下，用解剖刀纵行切断指浅屈肌的挠骨头，注意勿损伤深面的正中神经，将指浅屈肌翻向内侧，找到尺血管神经束。确认尺动脉和尺神经去除伴行静脉，不要完全分离尺神经与尺动脉的伴行关系。＠向上追溯尺神经至尺神经沟，向下追踪至腕前区，在前臂中、下1/3交界处，分离找出尺神经的掌背支。＠在肘窝下部，用剪刀追溯尺动脉，找到其发出的骨间总动脉。观察尺神经和尺动脉的位置关系。


局部解剖学 6.解剖前臂前区 (4)解剖正中神经：在旋前圆肌两头之间再次确认正中神经，用剪刀向下追踪分离正中神经至腕前区。在前臂上段，用剪刀分离找出正中神经的分支——骨间前神经。(5)解剖观察前臂前群深层肌：O将巳切断的指浅屈肌充分翻向内侧，观察拇长屈肌和指深屈肌；＠从腕上方，用剪刀沿拇长屈肌肌腿向上分开此二肌，观察深方的旋前方肌。7.解剖骨间总动脉和骨间前神经血管束心在旋前圆肌尺头深面，在尺动脉的起始部，用剪刀分离找出骨间总动脉，向外下分离追踪此动脉至前臂骨间膜上缘处，找出其骨间前动脉和骨间后动脉两个终支；＠在拇长屈肌与指深屈肌之间寻找由骨间前动脉和骨间前神经组成的神经血管束，向下追踪至旋前方肌；＠分离骨间后动脉，观察其穿经前臂骨间膜上缘至前臂骨间膜后方。8.观察前臂屈肌后间隙在腕上方，观察拇长屈肌、指深屈肌与旋前方肌之间的前臂屈肌后间隙。将刀柄向下插入腕管，理解腕管与手掌的交通关系。


局部解剖学 三、解剖腕前区与手掌面（一）切口与翻皮 1.纵切口自腕前区中点切至中指末端。2斜切口由腕前区中点至拇指末端。3横切口在指蹊平面，由第2指外侧至第5指内侧。4.指前切口沿第2~5指前面的中线，做纵行切口。用解剖刀，将手掌及各指的皮肤翻开。（二）层次解剖1.解剖浅筋膜从前臂分别追踪前臂外侧皮神经、挠神经浅支、正中神经掌支、尺神经的掌支至手掌，将各神经的末梢游离。在小鱼际处，用解剖刀剥除浅筋膜，找出掌短肌。用解剖刀，轻轻刮除手掌部的浅筋膜，显露手掌深筋膜浅层和掌胞膜。2.解剖掌腥膜和骨筋膜鞘(l)解剖掌腮膜：从屈肌支持带上方提起掌长肌腮，用解剖刀从肌腺深面向远侧剥离掌胞膜，切断掌腿膜内、外侧缘发出的掌内、外侧肌间隔，在指蹊间隙处切断掌胞膜，向上翻起。勿损伤其深方的结构。


局部解剖学 三、解剖腕前区与手掌面（一）切口与翻皮 (2)观察三个骨筋膜鞘：O探查内、外侧鞘和中间鞘的范围：小鱼际筋膜深方为内侧鞘；鱼际筋膜深方为外侧鞘；掌腿膜深方为掌中间鞘。＠用解剖刀清除小鱼际筋膜和鱼际筋膜，显露小鱼际和鱼际的肌。3.解剖尺神经、尺动脉及其分支解剖。4解剖正中神经及其分支(l)解剖腕管：O用解剖刀修洁屈肌支待带，将其从中线纵行切开，并在切口两侧切除部分韧带，使屈肌支持带形成一缺口，暴露腕管；＠用剪刀分离、观察腕管内的屈肌健及其健鞘和正中神经。(2)解剖正中神经：心用剪刀在腕管内修洁正中神经，在屈肌支持带的下缘找出正中神经的返支追踪至鱼际肌；＠进而向下分离追踪正中神经的3条指掌侧总神经，直至指蹊。观察其与指掌侧总动脉的伴行清况。


局部解剖学 三、解剖腕前区与手掌面（一）切口与翻皮 5观察屈肌腿鞘用剪刀在腕管内纵行剪开屈肌总腿鞘，向远侧探查它与指滑膜鞘的关系，观察指浅、、深屈肌健之间的位置关系。切开拇长屈肌腮鞘，观察其与拇指胞滑膜鞘的交通情况。6.解剖掌深层结构(1)解剖鱼际：心用解剖刀修洁并观察鱼际浅层的拇短屈肌和拇短展肌；＠在肌的中段切断拇短展肌，在其深面用剪刀分离找出挠动脉的掌浅支，再次确认正中神经返支，观察其对鱼际各肌的支配情况；＠与拇短展肌的切口错开，切开深层的拇对掌肌和拇收肌，分离观察拇长屈肌腿。(2)解剖小鱼际：心辨认浅层已剖出的掌短肌；＠用解剖刀修洁小指展肌和小指短屈肌，从中部横断小指展肌，观察深面的小指对掌肌；＠在小鱼际各肌的内侧，用剪刀分离寻找尺神经深支和尺动脉的掌深支，略作追踪。(3)解剖虳状肌：用剪刀分离指浅、指深屈肌胞，查看纫状肌的起始与位置。(4)解剖指蹊间隙：用剪刀分离去除各指蹊间隙的脂肪。心修洁各指掌侧总动脉和指掌侧总神经的末端，观察它们的分支和分布；＠修洁虳状肌腿，用探针探查指蹊间隙的交通。


局部解剖学 三、解剖腕前区与手掌面（一）切口与翻皮 (5)探查手掌的筋膜间隙：少将手指微屈，用摄子捏起第2指的屈肌腿和第1虳状肌，观察其深面的鱼际间隙；＠挑起第3、4、5指的屈肌健及相应的虳状肌，观察它们深方的掌中间隙；＠用探针向近侧探查其交通。(6)解剖观察掌深弓和尺神经深支：心向挠侧拉开各指屈肌健及蟒状肌（或在腕管上部切断各腿）；用剪刀分离除去屈肌健深方的疏松结缔组织和骨间掌侧筋膜；循尺神经深支和尺动脉掌深支向挠侧追踪，分离找出尺动脉掌深支与挠动脉末端吻合成的掌深弓。＠修洁掌深弓及其凸侧发出的3条掌心动脉。＠修洁与掌深弓伴行的尺神经深支及其分支。7.解剖手指掌侧心在中指两侧的指蹊间隙处，用剪刀分离找出指掌侧固有神经和指掌侧固有动脉，去除伴行静脉；＠分离去除浅筋膜，显露手指掌侧腿纤维鞘；＠纵行切开健纤维鞘，观察指浅、深屈肌胞的位置及其交叉关系和肌腿止点。观察胞滑膜鞘的结构（可解剖2~3个指，做进一步比较观察）。


局部解剖学 三、解剖腕前区与手掌面（一）切口与翻皮 四、解剖三角肌区、肩脾区、臂后区、肘后区及前臂后区人体标本俯卧，先触摸骨性标志：枕外隆凸、第6颈椎棘突至第5腰椎棘突、肩峰、肩脾冈和肩脾下角。自上而下，依次解剖肩胖区、臂后区、肘后区、前臂后区、腕背区和手背。（一）切口与翻皮因上肢肩肿区与背部相连，切口须从背部开始。上肢外展，做下列皮肤切口（见图0-5)。背部皮肤较厚，切口时，注意体会皮肤的厚度。1背正中切口自枕外隆凸向下，沿后正中线垂直切至第5腰椎棘突。2肩部横切口自第七颈椎棘突，向两侧肩峰作一水平切口。3肩胖下角横切口在平肩脾骨下角高度，从正中线向两侧水平切至腋前线。4上肢纵切口从肩部沿臂后中线向下切至腕背部（若经前面的切口巳剥离了皮肤，可以不再做切口）。5.肘后横切口在肘后区作一横切口与肘前区横切口相接。6.腕部横切口在腕背作横切口与腕前区横切口相接。用解剖刀剥离皮肤，把颈部的皮片尽噩向上翻；肩肿骨后面的皮片翻向外侧；剥离上肢后面的皮@0凸，肤，显露浅筋膜。注意比较背部皮肤与臂部皮肤的厚度。 五、解剖腕背区与手背面 （一）切口与翻皮1拇指背切口自腕背部横切口，经拇指背面切至拇指甲根。


局部解剖学 五、解剖腕背区与手背面 2.掌背横切口在掌指关节平面，从第2指外侧切至第5指内侧。3.掌背纵切口自腕背部横切口中点，切至中指根部。4指背纵切口从掌指关节横切口，分别沿第2~5指背面中线作纵切口，切至甲各指甲根。翻开手背和指背面的皮肤。手背的皮肤薄，移动性大，注意勿伤及皮下结构。（二）层次解剖1解剖浅层结构(I)观察手背浅筋膜：手背浅筋膜蒲，组织疏松。剥除皮肤时勿损伤浅静脉和皮神经。(4)解剖伸肌支持带及其6个骨纤维管：心用解剖刀清除腕背侧的浅筋膜，暴露伸肌支持带，观察其纤维方向及附着部位；＠在伸肌支持带上、下缘各做一横行浅切口，切口间距约2cm，保留两切口之间的伸肌支持带，用解剖刀剥除其余的支持带纤维；＠观察由伸肌支持带发出的5个纤维隔及骨纤维管；参照图谱，自外向内依次观察第l～第6骨纤维管内的肌腿及其腿鞘。(5)解剖手背动脉：O在拇指根部，用剪刀分离三个肌／健，参照图谱确认其名词；观察三腿形成的解剖学＂鼻烟窝＂。＠用剪刀分离除去鼻烟窝内的结缔组织，修洁窝内的挠动脉去除伴行静脉；向上追溯至前臂前区，向下追踪至其穿第1骨间背侧肌处。


局部解剖学 五、解剖腕背区与手背面 2.解剖掌背筋膜间隙O保留剖出的神经血管，用解剖刀清除浅筋膜，一边观察体会浅筋膜深面的手背皮下间隙，该间隙使手背皮肤活动度增大。尽扯去除浅筋膜，暴露手背胞膜。＠用解剖刀剥除手背胞膜，显露深层骨间背侧筋膜，观察体会两者之间的手背胞膜下间隙。＠观察伸指肌腮及其腮间结合。 3解剖指背追踪伸指肌胞至手指背面，观察指背胞膜。（李瑞锡）第八节临床病例分析病例7-1 患者，女，50岁。因患乳腺癌进行分期治疗，接受了右侧腋窝淋巴结清扫手术。回家数周后，在牵张训练中，当用双手推墙时，出现右侧肩脾骨内侧缘异常突出，呈＂翼状肩＂；当梳头时，右胳膊难以举过头顶。在外科复诊时，医生说在淋巴结清扫术中某神经被意外损伤，从而导致上述体征。临床解剖学问题：(1)可能损伤了哪一条神经？该神经损伤为何引起患者的肩脾骨＂翼状突起“和手臂难以上举？(2)如果此种肩脾骨异常发生在交通事故中，什么样的骨折可能导致该神经受损？(3)在清扫腋窝淋巴结时，还有哪些神经易于受损并出现什么症状？


局部解剖学 病例7-2 (I)肌胞袖(musculo tend inous cuff)是肩关节的肌健带，由前方的肩脾下肌（止千胧骨小结节）、上方的冈上肌（止于胧骨大结节的上部）、后方的冈下肌（止千胧骨大结节的中部）和小圆肌（止千胧骨大结节的下部）构成。它们在接近止点的位置与关节娱相互愈着并相互融合形成袖套样结构包绕在肩关节的周围，构成肩关节的动力性稳定装置。肌胞袖的主要作用如下：心组成肌）健袖的肌肉包绕肩关节，能使肩关节产生各种运动；＠肌胞袖从前、上、后等几个方向保护肩关节，可防止胧骨头向前、上、后方脱臼；＠肌1健袖加强了肩关节的关节溪，通过肌肉的紧张性使胧骨头和肩脾骨关节盂紧密接触，不仅有利千肩关节的灵活运动，更增加了肩关节的稳定性。


局部解剖学 病例7-2 (2)任何人在投掷物品（如棒球）或上臂外展（如滑雪摔倒）以及肩关节频繁劳损时都可损伤肌腮袖的结构，甚至致使其撕裂。此损伤在45岁以上人群常见。在肩关节外展过程中冈上肌健的最大张力出现千肌胞前部的关节侧，而冈上肌肌健的前部关节侧正是肌健袖损伤常见的首发部位。肌腮袖的血液供应来自于旋胧前动脉的外侧升支、胸肩峰动脉的肩峰支、肩脾上动脉以及旋胧后动脉。冈上肌腿的最远端!cm为缺血区。随着年龄的增长，不仅肌胞袖的血供有下降趋势，同时易出现肌）健止点的退化变性，当外展的上臂受到间接外力（如老年人举重物）时容易导致肌腮袖损伤。另外，肩峰下撞击征是肌膛袖损伤的另一个重要原因，冈上肌胞在肩峰与大结节间通过，胧二头肌长头胞位于冈上肌深面，越过胧骨头上方止千顶部或关节盂上粗隆，肩关节运动时这两个肌腮在喙肩弓下往复移动，肩峰或肩峰下结构的退变或发育异常，或动力原因引起的肩关节不稳定，均可导致冈上肌腿、胧二头肌长头健及肩峰下肌健的撞击性损伤。创伤也是肌膊袖损伤的重要原因之一。总之，肌）健袖损伤的内在原因是肩关节周围肌胞随增龄而出现组织退化，以及其在解剖存在乏血管区的固有弱点，而创伤与撞击加速了肌）健袖退化和促成了断裂的发生。(3)同下肢的鹘关节相比，上肢的肩关节活动度更大，但其内在稳定性低。肌胞袖的存在为肩关节提供了良好的内在稳定性和精确的空间位置控制能力。正常情况下肌腿袖为肩关节提供了冠状面和轴面上的力偶平衡，满足肩关节的功能要求。O在冠状面上的平衡：位于肩关节旋转中心下方的肌胞袖肌肉，包括肩肿下肌的下部、冈下肌的下部和小圆肌的全部，所产生的力矩能与三角肌产生的力矩平衡，使合力的方向指向关节盂中心，抵抗三角肌收缩产生的向上的牵引力，维持了肩关节在上举过程中的稳定。＠在轴面上的平衡：指位千前方的肩脾下肌与位于后方的冈下肌和小圆肌的力矩平衡，其产生的合力方向亦指向关节盂的中心，能使肩关节在活动范围内的任意空间位置保持稳定性。当肌）健袖损伤时，由千相应肌腮袖肌肉功能丧失而导致上述力偶平衡被打破，从而产生不同种程度的肩关节功能障碍。 临床解剖学问题：(1)什么是肌健袖？ (2)引起肌腿袖损伤的常见原因有哪些？肌胞袖的哪部分结构最易撕裂？(3)为什么在肌腿袖损伤时会出现肩关节功能障碍？ 病例7-3 (I)毫无疑问，该患儿的胧骨骰上骨衙移位损伤了患侧的尺神经。男性到16岁（女性到14岁）内上裸骨垢才与骨干侧面完全融合，因此该患儿的损伤实为胧骨内上棵骨际分离，如果发生在16岁以上的人，可能会发生内上牒骨折。尺神经发自劈丛内侧束，沿胧二头肌内侧沟伴尺侧上副动脉下行，千臂中部转向后下进入胧骨内上棵后方的尺神经沟。尺神经在此处位置既表浅，又紧贴骨面，故胧骨内上棵骨折或骨衙移位时易受损。(2)尺神经在臂部无分支，在前臂上部发出肌支支配尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半。在挠腕关节上方约5cm处，发出尺神经手背支，分布于手背尺侧半和尺侧2个半手指背面的皮肤。尺神经本干经豌豆骨外侧分为浅、深支入手掌，浅支分布于手掌尺侧l个半手指及对应的手掌皮肤，深支支配小鱼际肌、拇收肌、全部骨间肌及第3、4虳状肌。因该患儿左尺神经在分支前受损，故同时出现支配区的感觉缺失和肌肉麻痹，即患侧小指及手内侧缘对针刺无反应。医生知道骨间肌由尺神经支配，骨间掌侧肌的功能使第2、4、5指向中指靠拢，当医生放一张纸片在患儿的手指间，并嘱其尽可能夹紧纸片，以此来检测该肌是否无力。手指内收无力是尺神经损伤和骨间掌侧肌麻痹的典型症状。当然，该患儿还可能出现其他肌肉运动障碍：除拇指外的其余手指不能外展（骨间背侧肌瘫痪）；拇指不能内收（拇收肌瘫痪）；第4、5手指掌指关节屈曲能力减弱（第3、4业引状肌瘫痪）；腕部屈曲、内收能力减弱（尺侧腕屈肌瘫痪）。(3)因尺神经仅受到挤压和牵拉，损伤并不严重，不需要手术探查。随着压迫的解除，尺神经水肿消退，新的轴突在原来的神经内膜鞘和神经鞘内长至神经损伤位点的远端时，可恢复对瘫痪肌肉的神经支配，结合物理疗法，该患儿在数月后便可恢复功能。病例7-4(I)根据症状可判断患者左侧腋神经在腋窝中受压而损伤，导致左三角肌区疼痛且感觉异常，左上肢外展乏力。(2)腋神经位千肩关节的下方，长期错误地使用腋型拐杖导致腋窝承受大多数重量，而不是手。将腋神经挤压至肩关节，使腋神经出腋窝处受到间歇性的压迫。医生应指导患者正确使用腋型拐杖：让双手承受重蜇而不是腋窝。出现上述症状后，应建议患者换用长肘型拐杖。如果不及时消除腋神经压迫，将造成拐杖性瘫痪，进一步发展还可能出现：O肩部及臂上外部皮肤感觉障碍；＠肩关节不能外展；＠三角肌萎缩，肩部圆隆的外形消失，形成“方肩＂畸形。 病例7-4 患者，男，25岁。骑摩托车时由于车速较快，至转弯处时摔倒，左胫｝排骨粉碎骨折，手术复位金属板固定骨折部位。术后患肢不能完全承重，需使用拐杖约3个月。患者频繁地使用拐杖8周后，感觉左三角肌区疼痛、感觉异常，左上肢外展乏力。医生检查后告诉患者，上述症状的出现是由于长期使用拐杖不当所致。 临床解剖学问题：(l)压迫什么神经可导致患者左三角肌区的感觉及运动院碍？ (2)医生认为患者的症状是因长期用拐杖不当所致的原因是什么？怎样消除神经的压迫？如果不消除神经压迫的因素，病情将如何进展？ 病例7-5 (l)鼻烟窝即解剖学”鼻烟壶”，位于腕和手背的挠侧，在拇指充分外展并后伸时明显，呈尖向远侧的三角形浅凹。其深部有挠动脉通过，可触及其搏动。＂鼻烟壶＂的底部由手舟骨和月骨构成，当腕关节过伸时舟骨易千骨折，此时“鼻烟壶＂肿胀，局部压痛明显。(2)舟骨骨折通常是无移位的线状骨折，骨折后X线检查难以发现，尤其是在损伤早期。在受损l0~14天后，随着骨折处水肿的逐渐消失，骨折裂缝更明显，因而易千在X线检测到。因此当可疑舟骨骨折时，如X线检查不能发现骨折，应进一步行CT检查，以免漏诊。(3)由于舟骨在腕部所处的特殊位置和其相对较小的体积，骨折后很难进行固定。腕部的持续运动常导致舟骨骨折难以愈合。舟骨骨折时常伴有韧带的移位和撕裂，影响舟骨一个断面的血供，从而可能导致部分舟骨发生缺血性坏死。由于舟骨通常由两条滋养动脉供血，一条供给近侧半，一条供给远侧半。偶尔两条动脉都供给远侧半，因此，分离的近侧半舟骨没有血供。引起的缺血性坏死可能会造成骨折愈合延迟或不愈合。 病例7-6 腕部是前臂的肌胞、血管和神经进入手部的通路，分腕前区和腕后区。用力握拳时，腕前区有三条隆起的肌胞，由外侧到内侧分别是挠侧腕屈肌｝健、掌长肌｝健和尺侧腕屈肌胞。挠侧腕屈肌腿与挠骨茎突之间有挠动脉通过，是临床上常用的切脉点；苹长肌健深面稍外侧有正中神经。(1)该患者右侧腕部的掌长肌｝健已被切断，还可能切断了挠侧腕屈肌健。根据临床检查，可判断其右侧正中神经也被切断，因在腕部正中神经位千掌长肌胞的深部外侧。患者右腕部喷血，表明伤及了挠动脉主干。(2)在腕部切断正中神经不会影响腕部的屈曲功能。腕部正中神经受损可致患者鱼际肌和第一、二j时1状肌瘫痪。鱼际肌瘫痪使患者拇指不能做对掌运动。由于骨间后神经（挠神经分支）未受影响，患者能用拇长展肌外展拇指，但因正中神经返支支配的拇短展肌瘫痪，拇指外展功能在一定程度上有所减弱。患者能用拇长伸肌和拇短伸肌正常伸拇指。因为支配拇收肌的尺神经深支未受影响，患者能内收拇指。由于正中神经支配的第一、二蚽状肌以及指浅屈肌和指深屈肌挠侧半的瘫痪，第2和第3指无法做精细运动，正中神经皮支受损，导致拇指及邻近的两个半手指及相应的手掌皮肤出现感觉丧失。若正中神经损伤后未能及时修复，几周后将出现鱼际肌萎缩。 病例7-7 (1)在掌中部，屈指肌胞及尺侧痪与骨间肌和深血管神经层之间，有疏松结缔组织填充，此即掌间隙。掌间隙被掌中隔分成内侧的掌中间隙和外侧的鱼际间隙。根据患者右手掌肿胀、掌心凹陷消失，压痛明显，亨环、小指呈屈曲状等症状和体征，提示与掌间隙的位置及其毗邻结构受感染影响相吻合。(2)掌间隙的交通：向远侧通过蜕状肌管指蹊间隙与指背、手背相交通，向近侧经腕管与前臂屈肌后间隙相交通。本案例患者出现手背肿胀，是由千感染从掌间隙经指蹊间隙荽延到手背所致；如感染得不到及时控制，掌间隙的感染还可经腕管嗟延至前臂屈肌后间隙。在临床上，掌间隙的感染若经大剂批抗生素治疗效果不理想，应尽早切开引流，可选择纵行切开中指与环指间的指蹊。用止血钳撑开皮下组织，即可达掌中间隙。 （贺桂琼侯志勇）第八章下第一节概述 下肢lower limb除具有行走和运动的功能外，还可使身体直立并支持体重。故下肢的骨骼比上肢粗大，骨连结的形式较上肢复杂，稳固性大千灵活性；下肢的肌亦较上肢发达。 二、表面解剖（－）体表标志 1.臀部与股部在臀部的上界，可们及骼峭全长及前端的骼前上棘和后端的骼后上棘。在骼前上棘后上方约5cm处，可抇及骼结节。其下方约10cm处能触及股骨大转子。两侧骼峭最高点连线经过第4腰椎棘突。鹘关节屈曲时，在臀下部内侧可触及坐骨结节。在腹股沟内侧端的前内上方，可抇及耻骨结节，向内为耻骨峭，两侧耻骨崝连线中点稍下方为耻骨联合上缘。骼前上棘与耻骨结节之间为腹股沟韧带。2膝部前方可抇及骸骨和其下方的骸韧带及骸韧带下端突出的胫骨粗隆。嫔骨两侧可分别触及其上方的股骨内、外侧踝和下方的胫骨内、外侧棵。股骨内、外侧裸的突出部为股骨内、外上踝，股骨内上棵的上方可触及收肌结节。屈膝时，在膝部后方两侧可触及外侧的股二头肌膛和内侧的半腿肌瞪、半膜肌腥。3小腿部前面为纵行的胫骨前峭。在胫骨粗隆后外方可触及排骨头及下方的排骨颈。4踝与足踝部两侧可见内踝和外踝，后方可们及跟膛，其下方为跟骨结节。足内侧缘中部稍后可触及舟骨粗隆，外侧缘中部可触及第5踩骨粗隆。（二）对比关系下肢骨折或关节脱位时，骨性标志间的正常位置关系可能发生变化，这些变化有助千对疾病进行临床诊断。常用的对比关系有Nelaton线和Kaplan点。 （三）颈干角和膝外翻角 股骨颈与股骨体长轴之间向内的夹角叫颈干角，正常成入125°~130°（平均为127°)。大于此范围为鹘外翻，小于此范围为骸内翻（图8-1)。股骨体长轴线与胫骨长轴线在膝关节处相交形成向外的夹角，正常约170°，其补角称膝外翻角，男性略小千女性。若外侧夹角<170°为膝外翻("X”型腿），>170°为膝内翻，呈“0”型腿或“弓”形腿（图8-2)。 第二节—、境界 上界为骼啃，下界为臀沟，内侧界为骰、尾骨外侧缘，外侧界为骼前上棘至股骨大转子之连线。 二、浅层结构 臀部皮肤较厚，富含皮脂腺和汗腺。浅筋膜发达，女性尤为明显，形成致密的脂肪垫。脂肪垫于臀下部处较厚，但祗骨后面及骼后上棘附近很薄。故患者长期卧床时，祗骨后面及骼后上棘附近易受压形成褥疮。臀部皮神经包括臀上、下皮神经和臀内侧皮神经。臀上皮神经superior clunial ne1"Ve由第1~3腰神经后支的外侧支组成；其在第3、4腰椎棘突平面穿出竖脊肌外缘，行于竖脊肌与骼崝交点处的骨纤维管后至臀部皮下；该神经一般有3支，以中支最长，有时可达臀沟；腰部急性扭伤或神经在骨纤维管处受压时，可引起腰腿疼痛。臀下皮神经infe rior cl uneal ne1"Ve起自股后皮神经，绕臀大肌（四）体表投影1臀上动、静脉与神经经梨状肌上孔出入盆腔的投影点位于骼后上棘与股骨大转子尖连线的中、内1/3交点。2臀下动、静脉与神经骼后上棘至坐骨结节连线的中点为其出入盆腔的投影点。3.坐骨神经其出盆腔的投影点在骼后上棘至坐骨结节连线中点外侧2~3cm处。坐骨神经干的体表投影位置为股骨大转子与坐骨结节连线的中、内1/3交点至股骨内、外侧棵之间中点（或朋窝上角）之连线。4.股动脉大腿微屈并外展、外旋时，由骼前上棘至耻骨联合连线的中点至收肌结节连线的上2/3即为股动脉的投影。5.腮动脉股后面中、下1/3交界线，与股后正中线交点内侧约2.5cm处至胆窝中点连线为朋动脉斜行段投影；自腥窝中点至下角连线为其垂直段投影。6胫前动脉排骨头至胫骨粗隆连线的中点与内、外踝前面连线中点之间的连线即为胫前动脉的投影。 7胫后动脉自厮窝下角至内踝至跟胞内缘之间中点的连线。 8.足背动脉自内、外踝经足背连线的中点至第1、2拓骨底之间的连线。 翻内鹘250第八章下肢常正 下缘至臀下部皮肤。臀内侧皮神经medial cluneal nerve为第1~3祗神经后支，较细小，在骼后上棘至尾骨尖连线的中段穿出，分布于骰骨表面和臀内侧皮肤。此外，臀部外上方尚有骼腹下神经的外侧皮支分布（见图8-8)。 三、深层结构（一）深筋膜 深筋膜又称臀筋膜gluteal fascia。上部与骼峭骨膜愈着，在臀大肌上缘分两层包绕臀大肌，并向臀大肌肌束间发出许多纤维小隔分隔肌束。内侧部愈着于祗骨背面骨膜，外侧部移行为阔筋膜，并参与组成骼胫束。臀筋膜损伤是腰腿痛的病因之一。 （二）臀肌 为骸肌的后群，分为三层。浅层为臀大肌gluteus maximus和阔筋膜张肌tensor fascia lata。臀大肌略呈方形，可维持人体直立和后伸骸关节。在臀大肌和坐骨结节间有臀大肌坐骨毅，瞥大肌外下方的健膜与大转子间还有臀大肌转子毅。中层自上而下为臀中肌gluteus medius、梨状肌piriformis、上抒肌、闭孔内肌胞、下抒肌和股方肌quad ratus femoris。深层有臀小肌gluteus minimus和闭孔外肌。在臀肌之间，由千血管神经的穿行或疏松组织的填充，形成诸多间隙。这些间隙是感染蔓延的通道。其中臀大肌深面的间隙较广泛，并可沿梨状肌上、下孔通盆腔，借坐骨小孔通坐骨肛门窝，沿坐骨神经至大腿后面。 （三）梨状肌上、下孔及其穿行结构 梨状肌部分位于盆腔后壁，起自第2~4胀前孔的外侧，向外穿过坐骨大孔greater sciatic foramen出盆腔，与坐骨大孔的上、下缘之间各有一间隙，分别称为梨状肌上孔和梨状肌下孔，各有重要的血管和神经穿过。1梨状肌上孔穿经该孔的结构，自外侧向内侧依次为臀上神经superior gluteal nerve、臀上动脉superior gluteal artery和臀上静脉superior gluteal ve i n。臀上神经分上、下两支，支配瞥中、小肌和阔筋膜张肌后部；臀上动脉亦分浅、深两支，浅支主要营养辔大肌，深支营养臀中、小肌及骸关节。静脉与动脉伴行（图8-3)。2.梨状肌下孔穿经该孔的结构，自外侧向内侧依次为坐骨神经sciatic nerve，股后皮神经posterior femoral cutaneous nerve,臀下神经inferior gluteal nerve,臀下动、静脉i nferior gluteal arte1y and vein，阴部内动、静脉internal pudenda]arte1y and vein和阴部神经pud endal nerve(图8-3)。臀下动脉主要分布千臀大肌，并与臀上动脉吻合，还发出分支至鹘关节。阴部内动、静脉和阴部神经自梨状肌下孔穿出后，即绕过坐骨棘和祗棘韧带经坐骨小孔进入坐骨肛门窝，营养和分布于会阴及外生殖器。股后皮神经伴随坐骨神经下行至股后部皮肤，并发出分支至臀下部皮肤。3坐骨神经与梨状肌的关系坐骨神经出盆腔时与梨状肌的位置关系常有变异。其中坐骨神经以一总干出梨状肌下孔者约占66.3%；坐骨神经在盆内分为两支，胫神经出梨状肌下孔，胖总神经穿梨状肌肌腹者，约占27.3%；其他变异型约占6.4%（图8-4)。因为坐骨神经与梨状肌关系十分密切，当梨状肌损伤、痉挛或出血肿胀时，易压迫坐骨神经引起腰腿痛，称之为梨状肌损伤综合征。 （四）坐骨小孔及其穿行结构 坐骨小孔lesser sciatic foramen由低棘韧带、坐骨小切迹、胀结节韧带围成，其间通过的结构由外侧向内侧依次为阴部内动、静脉和阴部神经。这些结构由坐骨小孔进入坐骨肛门窝，分布千会阴和外生殖器。 （五）院周围动脉网 骼内、外动脉及股动脉等的分支在骸关节周闱组成吻合丰富的动脉网，通常称为＂臀部十字吻合”或鹘周围动脉网。其位于臀大肌深方、股方肌与大转子附近。该动脉网由两侧的旋股内、外侧动脉，上部的臀上、下动脉，下部为股深动脉发出的第1穿动脉等组成。另外，在骸关节附近的盆腔侧壁，还有旋骼深动脉、骼腰动脉、抓外侧动脉、抓正中动脉等参与该网的构成（图8-5)。故结扎一侧骼内动脉时，可借此动脉网建立侧支循环，以代偿骼内动脉分布区的血液供应。 骼腰动脉秪正中动脉骼内动脉臀上动脉祗外侧动脉旋股外侧动脉升支旋股外侧动脉股深动脉旋股内侧动脉第三节股部 前上方以腹股沟与腹部分界，后方以臀沟与臀部为界，上端内侧邻会阴，下端以僻骨上方两横指处的水平线与膝部分界。经股骨内、外侧裸的垂线，可将股部分成股前内侧区和股后区。 —、股前内侧区(—)浅层结构 皮肤薄厚不均，内侧较薄而柔软，皮脂腺较多，外侧较厚。浅筋膜近腹股沟处分为浅的脂肪层和较深的膜性层，分别与腹前壁下部的脂肪层(Camper筋膜）和膜性层(Scarpa筋膜）相续。膜性层在腹股沟韧带下方约1cm处与股部深筋膜（阔筋膜）相融合。浅筋膜中富含脂肪，有浅动脉、浅静脉、浅淋巴管、淋巴结及皮神经分布。1浅动脉由股动脉在进入股三角处发出三支细小的浅动脉。旋骼浅动脉superficial iliac circumflex狙tery沿腹股沟韧带走向骼前上棘，分布于腹前壁下外侧部。腹壁浅动脉supe1fi c ial epigastric artery可单独或与旋骼浅动脉、阴部外动脉共干起于股动脉，于腹股沟韧带内侧半下方约1cm处穿出阔筋膜，分支供应腹前壁下部。阴部外动脉external pudendal artery分布于外生殖器皮肤。股部浅动脉的起始、行径、管径与临床的皮瓣移植有密切关系。2浅静脉大隐静脉great saphenous vein为全身最长的浅静脉，全长约76cm。其起千足背静脉弓内侧端，经内踝前方约1cm处沿小腿内侧缘伴隐神经上行，经股骨内侧棵后方约2cm处，进入大腿内侧部，与股内侧皮神经伴行，逐渐向前上，在耻骨结节外下方穿隐静脉裂孔，汇入股静脉。大隐静脉汇入股静脉前收纳五条属支，即旋骼浅静脉superficial山ac circumflex vein、腹壁浅静脉supe rficial epi一gastric vein、阴部外静脉external pudendal vein、股内侧浅静脉s u pe1ficial medial femoral vein和股外侧浅静脉superfi c ial lat eral femoral vein。它们汇入大隐静脉的形式多样，相互间吻合丰富（图8-6)。大隐静脉曲张行高位结扎时，须分别结扎、切断各属支，以防复发。大隐静脉全长的管腔内有9~l0对静脉瓣，通常两瓣相对，呈袋状，可保证血液向心回流。 旋骼浅静脉阴部外静脉 3浅淋巴结腹股沟浅淋巴结superficial inguinal lymph nod e集中排列在股前内侧区上部，可分上、下两群。上群又称斜群，有2~6个淋巴结，斜行排列于腹股沟韧带下方，又可分为内、外侧两组，主要收集腹前外侧壁下部、会阴、外生殖器、臀部及肛管和子宫的淋巴；下群又称远侧群或纵群，有2~7个淋巴结，沿大隐静脉末段纵行排列，以大隐静脉为界，亦分为内、外侧两组，主要收纳下肢的浅淋巴管、会阴和外生殖器的部分浅泭巴。其输出淋巴管注入腹股沟深淋巴结或骼外淋巴结（图8-7)。4.皮神经股前内侧区的皮神经有不同的来源及分布（图8-8)。股外侧皮神经lateral femoral cutaneous ne1'Ve发自腰丛，在骼前上棘下方5~l0cm处穿出深筋膜，分前、后两支。前支较长，分布于大腿外侧面皮肤；后支分布千臀区外侧皮肤。股神经前皮支anterior cutaneous branch of femoral nerve起自股神经，在大腿前面中部穿过缝匠肌和深筋膜，分布于大腿前面中间部的皮肤。股神经内侧皮支medial cutaneous branch of femoral nerve起自股神经，于大腿下1/3穿缝匠肌内侧缘和深筋膜，分布于大腿中、下部内侧份皮肤C闭孔神经皮支c utan eo u s branch of obturator nerve发自腰丛，多数穿股蒲肌或长收肌，分布于股内侧中、上部的皮肤。此外，尚有生殖股神经及骼腹股沟神经的分支，分布千股前区上部中、内侧皮肤。 第八疲下肢255 骼前上棘骼外动、静脉及骼外淋巴结腹股沟上外侧浅淋巴结腹股沟上内侧浅淋巴结股静脉腹股沟下内侧浅淋巴结(I)前面观(2)后面观图8-8下肢皮神经(2)隐静脉裂孔saphenous hi atu s：又称卵圆窝，为腹股沟韧带中、内1/3交点下方约1横指处阔筋膜的卯圆形薄弱区。其表面毅盖一层疏松结缔组织称筛筋膜缝匠肌鞘cribriform fascia，有大隐静脉及其属支穿入股内侧肌间隔股动、静脉并汇入股静脉。隐静脉裂孔的外缘锐利，勿内侧骨筋膜鞘其形状呈锁刀状，因此又称为锁状缘；上端后骨筋膜鞘股后肌间隔止千耻骨结节并与腹股沟韧带和腔隙韧带图8-9股骨中部骨筋膜鞘相续；下端与耻骨肌筋膜相续。2骨筋膜鞘阔筋膜向大腿深部发出股内侧、股外侧和股后3个肌间隔，伸入各肌群之间，并附于股骨粗线，与骨膜及阔筋膜共同形成3个骨筋膜鞘，容纳相应的肌群、血管及神经（图8-9)。(1)前骨筋膜鞘：包绕股前群肌、股动脉、股静脉、股神经及腹股沟深淋巴结。(2)内侧骨筋膜鞘：包绕股内侧群肌、闭孔动脉、闭孔静脉和闭孔神经。(3)后骨筋膜鞘：见股后区。3.肌腔隙与血管腔隙腹股沟韧带与骸骨间被骼耻弓巾opectineal arch（连于腹股沟韧带和骸骨的骼耻隆起之间的韧带）分隔成内、外侧两部，外侧者称肌腔隙，内侧者称血管腔隙（图8-10)。二者是腹、盆腔与股前内侧区之间的重要通道。(1)肌腔隙lacuna musculorum：前界为腹股沟韧带外侧部，后外侧界为骼骨，内侧界为腹股沟韧骼耻弓。内有骼腰肌、股神经和股外侧皮神经骼腰肌通过。患腰椎结核时，脓液可沿腰大肌及其筋股神经膜，经此腔隙扩散至大腿根部，并可能刺激股骼耻弓—/＿-置册，二斗三千神经产生相应的症状。耻骨梳韧带(/二二＼＼、、股环(2)血管腔隙lacuna vasorum：前界为腹股沟韧带内侧部，后界为耻骨肌筋膜及耻骨梳韧带pectineal ligament，内侧界为腔隙韧带lacuna1ligament（陷窝韧带），外侧界为骼耻弓。腔隙内有股鞘及其包含的股动、静脉，生殖股神经图8-10肌腔隙与血管腔隙股支和淋巴结。4.股三角femora l triangle位千股前内侧区上1/3部，呈一底向上、尖向下的倒三角形凹陷，向下与收肌管相续。(1)境界：上界为腹股沟韧带，外下界为缝匠肌内侧缘，内下界为长收肌内侧缘，前壁为阔筋膜，后壁凹陷，自外侧向内侧分别为骼腰肌、耻骨肌和长收肌及其筋膜。(2)内容：股三角内的结构由外侧向内侧依次为股神经、股鞘及其包含的股动脉、股静脉、股管及股深淋巴结和脂肪等。股动脉居中，于腹股沟韧带中点深面，由骼外动脉延续而成。外侧为股神经，内侧为股静脉（图8-11)。此种关系可便于股动脉压迫止血，并有利于股动、静脉穿刺及股神经麻醉时的定位。l)股鞘femoral sheath：为腹横筋膜及骼筋膜向下延续，包绕股动、静脉上段的筋膜鞘，位于腹股沟韧带内侧半和阔筋膜的深面。呈漏斗形，长3~4cm，向下与股血管的外膜融合为血管鞘。股鞘内有两条纵行的纤维隔，将鞘分为三个腔，外侧腔容纳股动脉，中间腔容纳股静脉，内侧腔形成股管，内有腹股沟深淋巴结和脂肪（图8-12)。2)股管femoral canal：为股鞘内侧份漏斗状的筋膜间隙，平均长约1.3cm。其前壁自上而下为腹股沟韧带、隐静脉裂孔铀状缘的上端和筛筋膜；后壁为骼腰筋膜、耻骨梳韧带、耻骨肌及其筋膜；内侧股神经－~.壁为腔隙韧带及股鞘内侧壁；外侧壁为股静脉内侧的纤维隔。股管下端为盲端；上口称股环femoral ri ng，卯圆形，其内侧界为腔隙韧带，后界为耻骨梳韧带，前界为腹股沟韧带，外侧界为股静脉内侧的纤维隔。股环是股管上通腹腔的通道，被薄层疏松结缔组织覆盖，称股环隔femoral septum，上面衬有腹膜。从腹腔面观察，此处壁腹膜呈一小凹，称股凹，位置高于股环约1cm。股管内有1~2个腹股沟深淋巴结和脂肪组织。腹压增高时，腹腔脏器（主要为肠管）可被推向股凹，经股环突至股管，最后由隐静脉裂孔处突出而形成股亦。股环上方常有腹壁下动脉的闭孔支或变异的闭孔动脉经过陷窝韧带附近，故行股症修补术时，应特别注意避免损伤此动脉。因股环前、后和内侧三面均为韧带结构，不易延伸，所以股庙易发生绞窄（图8-13)。肠管3)股动脉femoral rute1-y：股动脉是骼外动脉自腹股沟韧带中点后面向下的延续，在股三角内行向股三角尖，继而经收肌管下行，穿收肌｝健裂孔至腥－腹膜窝，移行为朋动脉。股动脉起始处发三条浅动脉}（腹壁浅动脉、旋骼浅动脉、阴部外动脉）均与同名静脉伴行。股动脉的最大分支为股深动脉deep V uv\N/4_-=,;茄痪femoral arte1-y，于腹股沟韧带下方3~5cm处起自股动脉的后外侧，向内下，行千长收肌和大收肌之间，大隐静脉沿途发出旋股内、外侧动脉、数条穿动脉及肌支，同时参与骸周围及膝关节动脉网的组成（图8-14)。图8-13股痐4)股静脉femoral vein：为朋静脉的延续。起自收肌胞裂孔，向上与股动脉伴行，位于股动脉后方，逐渐转至动脉内侧，继而穿血管腔隙移行为骼外静脉。股静脉除收集大腿深部静脉外，主要收纳大隐静脉的血液。股深动脉言闭孔神经深筋膜，伴大隐静脉下行至骸骨下方、小旋股外侧动脉股内侧动脉腿内侧和足内侧缘的皮肤。收肌耻骨肌'. IllI'mm中\\'1-“'//I,L/L_股薄肌5.收肌管adducto r canal又称隐神经闭孔神经前支Hun ter管，位于股中1/3段前内侧，缝匠肌影卜侧肌支一上I ii仙L皿朴M'VI/III短收肌的深面，大收肌和股内侧肌之间，是一断第1穿动脉甘，＼＼＼＼，阴／几，＇．I，像雁1Inl竺孔神经后支面呈三角形，长15~17cm的管状间隙。第2穿动脉一十袚远裙-哺双汇嚣U/1//i Jl!!!-大收肌前壁为张于股内侧肌与大收肌间的收肌第3穿动胚－腿盟l-－七诗器卯lJjjJJJ_股动脉腿板，浅面覆以缝匠肌；外侧壁为股内侧第4穿动n,股中间肌肌；后壁为长收肌和大收肌。上口与股三股外侧肌角尖相通，下口为收肌腿裂孔adductor ten股直II尸一心乓浮叭冒／月｀霾一五卢脉dinous opening，通厮窝上角，所以收肌管又称股捆管。股三角或腥窝的炎症，可借此骼胫互相蔓延。收肌管内通过的结构，前方为股神经的股内侧肌肌支和隐神经，中间为\＼慧情／l下支股动脉；后方为股静脉以及淋巴管和疏松结缔组织。股动脉在管下段发出膝降动脉descending genic ular aitery(又称膝最上缝匠肌动脉）。


局部解剖学 第八疲下肢255 6.股内侧区的血管和神经有闭孔图8-14股前区深层肌及血管神经动、静脉和闭孔神经。闭孔动脉obtu ratm。arte1-y起自骼内动脉，穿闭膜管出骨盆至股内侧，分前、后两支，分别位于短收肌的前、后方，营养内收肌群、骸关节和股方肌，并与旋股内侧动脉吻合。闭孔静脉与同名动脉伴行，回流至骼内静脉。闭孔神经obturalor nerve起千腰丛，伴闭孔血管出闭膜管后，亦分两支，前支支配内收肌群大部及膝关节；后支支配闭孔外肌和大收肌。 二、股后区 （一）浅层结构皮肤较薄，浅筋膜较厚。股后皮神经位于阔筋膜与股二头肌之间，沿股后正中线下行至腥窝上角。沿途分支分布于股后区、腥窝及小腿后区上部的皮肤。（二）深层结构1后骨筋膜鞘包绕股后群肌、坐骨神经及深淋巴结和淋巴管。鞘内的结缔组织间隙上通臀部，下连厮窝。二者的炎症可沿此间隙内的血管神经束互相荽延。2坐骨神经sciatic nerve为全身最粗大的神经，起于祗丛，多以单干形式出梨状肌下孔。它在臀大肌深面，坐骨结节与大转子之间，进入股后区，行于大收肌和股二头肌长头之间，下降至朋窝上角，分为胫神经和排总神经两终末支（图8-15)。


局部解剖学 臀大肌小肌状肌阴部内 下动脉L内肌腿及上、下抒肌坐骨结转子股后皮神经股方肌骼胫束4穿动脉头肌短头总神经上外侧动脉中动脉神经肌支下外侧动脉,,li.,脾肠外侧皮神经在股后部，坐骨神经主要从内侧发出肌支，支配股二头肌长头、半胞肌、半膜肌和大收肌。支配股二头肌短头的神经由胖总神经发出。坐骨神经偶有一较粗的异常伴行动脉，称坐骨动脉。作股部截肢时，需先结扎此动脉。在臀大肌下缘和股二头肌长头外侧缘夹角处，坐骨神经的位置表浅，是检查坐骨神经压痛点的常用部位。 第四节膝部 膝部是从骸骨上缘上方两横指到胫骨粗隆高度的范围，分为膝前区和膝后区。 —、膝前区 膝前区结构主要包括皮肤、筋膜、滑液娱和肌胞等。伸膝时，明显可见并能们及股四头肌胞、骰骨及骸韧带的轮廓。嫔韧带两侧隆起的深面，填以骸下脂垫i nfra patellar fat pad。屈膝时，该处呈浅凹，是关节腔穿刺的常用部位。 二、膝后区 膝后区主要为腮窝pop liteal fossa。伸膝时，此部深筋膜紧张，屈膝时松弛，厮窝边界清晰可见，其内上和外上界的半）健肌、半膜肌和股二头肌腿均可触及。


局部解剖学 胫神经排总神经朋静脉 腥动脉\',J:\1矗冒从＼＼＼皿！1,（！胖总神经(1)腥窝境界膝下内侧动脉.'``”m一中角｀＇胫神经胖肠内侧皮神经排总神经静脉神经动脉(2)浅层膝下内侧动脉中动脉下外侧动脉雁窝下角，脑动脉分成胫前动脉ante rior tibial artery和胫后动脉posterior tibial rutery两终支。 三、膝关节动脉网 膝关节的血供十分丰富，由股动脉、）腥动脉、胫前动脉和股深动脉的多个分支在膝关节周围吻合形成动脉网。主要有旋股外侧动脉降支、膝降动脉、膝上内侧动脉、膝上外侧动脉、膝中动脉、膝下内侧动脉、膝下外侧动脉、股深动脉的第3穿动脉和胫前返动脉。膝关节动脉网不仅能保证供给膝关节的营养，而且雁动脉损伤或栓塞时，可成为侧支循环的重要途径，以保证下肢远端的血供（图8-19)。


局部解剖学 股沟韧带外动脉动脉旋股外侧动脉升支股深动脉旋股外侧动脉旋股内侧动脉第1穿动脉第2穿动脉第3穿动脉第4穿动脉旋股外侧动脉降支膝上外侧动脉膝上内侧动脉朋动脉膝下内侧动脉胫后动脉第五节小腿部 上界为平胫骨粗隆的环形线，下界为内、外踝基部的环形连线。经内、外踝的垂线，可将小腿部分为小腿前外侧区和小腿后区。 一、小腿前外侧区 (—)浅层结构皮肤较厚而紧，移动性小，多毛发，血供较差，损伤后愈合较慢。浅筋膜疏松，含少扯脂肪。身体轻度水肿时，于内踝上方易出现压痕。1浅静脉为大隐静脉及其属支。大隐静脉起于足背静脉弓的内侧，经内踝前方约1cm处（此处为大隐静脉切开的常用部位），上行达小腿前内侧。大隐静脉及其属支在此区与小隐静脉、深静脉有广泛的交通和吻合。2皮神经此区的皮神经主要有隐神经saphenous nerve和排浅神经superficial peroneal n erve。隐神经伴大隐静脉行至足内侧缘，在小腿上部居静脉后方，在小腿下部绕至静脉前方；肺浅神经由胖总神经分出，于小腿外侧中、下1/3交点处穿出深筋膜至皮下，分布千小腿外侧及足背皮肤（见图8-8)。


局部解剖学 小腿前骨筋膜鞘胫前动脉及肺深神经小腿前肌间隔胫后动脉及胫神经小腿外侧骨筋膜鞘小腿后骨筋膜鞘小腿后肌间小腿后筋膜`，＇』骨间膜1.前骨筋膜鞘容纳小腿前群肌、胖深神经和胫前血管。 胖浅神经superficial peroneal nerve于排骨颈高度由胖总神经分出，下行千胖骨长、短肌之间，发出肌支支配此两肌，进而于小腿外侧中、下1/3交点处穿出深筋膜至皮下，分布于小腿外侧及足背皮肤（第1趾蹊及第1、2趾相对缘的皮肤除外）（图8-21)。胖浅神经损伤常导致足不能外翻。 二、小腿后区 (—)浅层结构皮肤柔软，弹性好，血供丰富，是临床上常用的带血管蒂皮瓣的供皮区。浅筋膜较薄，内有小隐静脉及其屈支、胖肠内侧皮神经、胖肠外侧皮神经和排肠神经等。


局部解剖学 半膜肌和半脾肌朋静腥动排肠肌内侧头胫后动趾长屈肌股二头肌神经胖总神经脾肠肌外侧头胫前动脉胫后动脉肌支排总神经浅神经骨长肌长伸肌深神经前动脉(1)后面观(2)前外侧面观 1小隐静脉small saphenous vein起千足背静脉弓的外侧端，伴排肠神经绕外踝后方于小腿后区正中线上行，至腥窝下角处穿腥筋膜入腥窝，上升一段后汇入腥静脉。小隐静脉有7~8个静脉瓣，并有交通支与大隐静脉和深静脉相吻合。静脉瓣发育不良或深静脉回流受阻，可导致小隐静脉和大隐静脉淤血或曲张。2.胖肠神经sural nerve多由来自胫神经的胖肠内侧皮神经和来自肺总神经的肺肠外侧皮神经于小腿后区下部吻合而成，穿出深筋膜后经外踝后方达足背外侧，分布于小腿后区下部及足背外侧的皮肤（见图8-8)。（二）深层结构深筋膜较致密，与胫、肺骨的骨膜、骨间膜及后肌间隔共同围成后骨筋膜鞘，容纳小腿后群肌及血管神经束（图8-20)。


局部解剖学 半膜肌和半脾肌朋静腥动排肠肌内侧头胫后动趾长屈肌股二头肌神经胖总神经脾肠肌外侧头胫前动脉胫后动脉肌支排总神经浅神经骨长肌长伸肌深神经前动脉(1)后面观(2)前外侧面观 1后骨筋膜鞘小腿后骨筋膜鞘依后筋膜隔分浅、深两鞘。浅鞘容纳小腿三头肌，向下逐渐缩窄，仅包绕跟膛及周围脂肪；深鞘容纳小腿后群深层肌及脯肌，在小腿上部，由外侧向内侧依次为姆长屈肌、胫骨后肌和趾长屈肌。在内踝后上方，趾长屈肌腮越过胫骨后肌）健浅面行向外侧，至足底与姆长屈肌健形成＂胞交叉＂。t.',分支营养邻近肌（图8-21)。主干经内踝后方进入足底。胫后动脉起始处发出排动脉peroneal釭tery,沿胫骨后肌表面斜向外下，在姆长屈肌与胖骨之间下降于外踝后方，终千外踝支。排动脉主要营养邻近肌和胫、肺骨。 （张雅芳）第六节踝与足部 踝部上界平内、外踝基底的环线，下界为过内、外踝尖的环线，其远侧为足部。踝部以内、外踝为界，分为踝前区和踝后区。足部又可分为足背和足底。


局部解剖学 —、踝前区与足背（一）浅层结构 皮肤较菏，浅筋膜疏松，缺少脂肪。故浅静脉和肌腕等结构清晰可见。浅静脉有足背静脉弓及其属支。其内、外侧端逐渐分别汇合成大、小隐静脉。皮神经为足背内侧的隐神经和外侧的肺肠神经终支（足背外侧皮神经），足背中央有胖浅神经终支（足背内侧皮神经和足背中间神经），在第1、2趾相对面背侧有胖深神经。 肌上支持带其腥滑膜鞘 啡骨肌上支?卜:~ik、广气尽昙勹勹旦泛三二:刀第3胖骨肌1第5距骨粗隆(1)前外侧面胫骨前气言：二：勹三I趴`二/：三：带姆长伸肌脾及其腿滑膜鞘,干驸内侧动脉-二Z二五心』：：＼l包忙阳长屈肌腕及脾滑膜鞘、胫骨后肌脾及脾滑膜鞘趾长屈肌瞪及腿滑膜鞘/足底外侧动脉及神经足底内侧动脉及神经(2)内侧面（二）深层结构踝前区深筋膜为小腿深筋膜的延续，在此增厚形成两个支持带。


局部解剖学 肌上支持带其腥滑膜鞘 1.伸肌上支持带superior extensor retinaculum又称小腿横韧带，呈宽带状位千踝关节上方，连千胫、J排骨下端之间。深面有两个间隙：内侧间隙通过胫骨前肌腮、胫前血管和胖深神经；外拇长伸侧间隙通过姆长伸肌胞、趾长伸肌腮和第3排趾长伸骨肌。排动脉穿2伸肌下支持带inferior extensor retinaculum又称小腿十字韧带，位于踝关节前方的足背区，多呈横Y形，外侧端附千跟骨外侧面，内侧端分叉附千内踝及足内缘。伸肌下支持带向深面发出纤维隔，形成3个骨纤维管：内侧者通过胫骨前肌胞，中间者通过姆长伸肌｝健、足背动脉和排深神经，外侧者通过趾长伸肌胞和第3}排骨肌腿。各肌胞表面均有腮鞘包绕穿支（图8-22)。


局部解剖学 肌上支持带其腥滑膜鞘 3足背动脉dorsal artery of foot于伸肌上支持带下缘续千胫前动脉。在踝关节前方行于姆长伸肌健和趾长伸肌腮之间，位置表浅，其搏动易于触及。主干继续沿着蹈短伸肌内缘和深面前行，至第一第l距骨间隙的近侧，延续为足底深支deep branch of planta]釭tery和第1拓背动脉两个终末支。沿途发出驸外侧动脉lateral tarsal artery行向足背外侧；驸内侧动脉图8-23踝前区及足背medial tarsal arte1-y1~3支，行向足背内侧及足底；弓状动脉arcuale arte1-y向足背外侧弓状弯行，与趼外侧动脉吻合，并发出3支拓背动脉；足底深支穿第l距骨间隙至足底与足底动脉吻合；第l距背动脉分布于趾和第2趾背面的内侧（图8-23)。4胖深神经多行于足背动脉的内侧，分成内、外侧两终支，分布于足背肌、足关节及第l、2趾相对面背侧的皮肤。


局部解剖学 肌上支持带其腥滑膜鞘 5足背筋膜间隙及内容足背深筋膜分两层：浅层为伸肌下支持带的延续，附着于足内、外缘；深层紧贴骨间背侧肌及拓骨骨膜。两层间为足背筋膜间隙，容纳趾长伸肌腮及腮鞘、趾短伸肌及胞、足背动脉及其分支和伴行静脉以及排深神经（图8-22)。 二、踝后区 上界为内、外踝基部后面的连线，下界为足跟下缘。中线深面有跟胞附着于跟结节。跟胞与内、外踝之间各有一浅沟：内侧浅沟深部有小腿屈肌胞及小腿后区的血管、神经穿入足底；外侧浅沟内有小隐静脉、）排肠神经及胖骨长、短肌腮通过。


局部解剖学 二、踝后区 （－）浅层结构此区皮肤上部移动性大，足跟部皮肤角化层较厚。浅筋膜较疏松，跟腮两侧有较多脂肪。跟腿与皮肤之间有跟皮下痰，跟腿止端与跟骨骨面之间有跟胞痪。（二）深层结构1踝管ma lleo lar canal踝后区的深筋膜在内踝和跟结节内侧面之间的部分增厚，形成屈肌支持带flexor retinaculum，又称分裂韧带。此韧带与跟骨内侧面、内踝之间围成踝管。支持带向深面发出3个纤维隔，将踝管分成4个通道，通过的结构由前向后依次为：CD胫骨后肌健；＠趾长屈肌腿；＠胫后动、静脉和胫神经；＠阴长屈肌腿。踝管是小腿后区与足底间的一个重要通道，感染时可借踝管互相蔓延。由于某种原因使踝管变狭窄时，可能压迫踝管内容物，形成＂踝管综合征＂（图8-24)。


局部解剖学 二、踝后区 胫神经胫后动趾长屈肌L胫骨后肌腕—勹今>芝7___$.一,',!/!跟内侧神经屈肌支持带第1、2蛹状肌一勹上勹:卧盟告肝瓜从影墙启了广一趾足底固有动脉2胖骨肌上、下支持带superior and inferior peroneal retinaculum外踝后下方的深筋膜增厚，形成胖骨肌上、下支持带。排骨肌上支持带连千外踝后缘与跟骨外侧面上部之间，可限制排骨长、短肌腮于外踝后下方；排骨肌下支持带前端续千伸肌下支持带，后端止千跟骨外侧面前部，有固定排骨长、短肌胞千跟骨外侧面的作用。两肌胞在穿经支持带深面时，共同包千一个总胞鞘内（图8-25)。 骨前肌长伸肌长伸肌伸肌上支持带排动脉末5胖骨短JlJl胖骨胖骨第3排骨肌脾 3踝关节的韧带踝关节内、外侧各有一些韧带加强，主要有内侧韧带medial ligament和外侧韧带lateral ligament。内侧韧带起千内踝下缘，止于舟骨、距骨和跟骨前内侧面，呈“三角形”。外侧韧带分成3部：距排前韧带anterior talofibular ligamen t位于外踝前缘和距骨前外侧面之间；距排后韧带pos。


局部解剖学 骨前肌长伸肌长伸肌伸肌上支持带排动脉末5胖骨短JlJl胖骨胖骨第3排骨肌脾 terior talofibular ligament位千外踝后缘和距骨后突之间；跟排韧带calcaneofibular ligament位于外踝尖和跟骨外侧面中部之间。外侧韧带比内侧韧带薄弱，故易损伤（图8-26，图8-27)。 剒韧角长带,'饥足足底／办一＿＿＿．二舟叭底韧入三、足底(—)浅层结构 足底皮肤厚、致密而坚韧，移动性差，尤以足跟、足外侧缘、趾基底部更为增厚。因这些部位是身体重力的支持点，故容易因摩擦增厚而形成阱抵。浅筋膜内致密的纤维束将皮肤与足底深筋膜紧密相连。（二）深层结构足底深筋膜分两层：浅层覆于足底肌表面，两侧较薄，中间部增厚称胚腿膜（又称足底腿膜），相当于手掌的掌健膜；深层覆千骨间肌的距侧，又称骨间距侧筋膜。1.足底腿膜p lantar aponeurosis三角形，含有较多的纵行纤维。后端稍窄，附千跟结节前缘内侧部。其两侧缘向深部发出肌间隔，止于第1、5距骨，在足底形成三个骨筋膜鞘。(1)内侧骨筋膜鞘：容纳吗展肌、跨短屈肌、妈长屈肌腮以及血管和神经。


局部解剖学 舟韧骰侧带韧带韧侧外跟距拓骨间背侧韧带足的韧带（外侧面观）第八章下肢 (2)中间骨筋膜鞘：容纳趾短屈肌、足底方肌、拇收肌、趾长屈肌腮、封1状肌、足底动脉弓及其分支、足底外侧神经及分支等。 (3)外侧骨筋膜鞘：容纳小趾展肌、小趾短屈肌及血管和神经。 2足底的血管和神经胫后动脉及胫神经穿踝管至足底，即分为足底内、外侧动脉和足底内、外侧神经（图8-24)。足底内侧动脉medial plant釭arte1-y较细小，伴同名静脉和神经沿足底内侧缘前行，分布于邻近组织，末端与第1~3拓足底动脉吻合。足底外侧动脉l ateral plantar·artery较租，伴同名静脉和神经斜向前外，穿趾短屈肌深面至足底外侧缘，分支分布千邻近组织，终支向内弯行至第1趾骨间隙处，与足背动脉的足底深支吻合成足底弓。由足底弓发出4个距足底动脉，分布于各趾。足底内侧神经medial plantar nerve支配足底内侧部的肌和关节、足底内侧半及内侧三个半趾底面的皮肤c足底外侧神经l ateral plantar nerve支配足底外侧部肌和关节、足底外侧半及外侧一个半趾底面的皮肤。


局部解剖学 （夏玉军）第七节下肢解剖操作—、解剖股前内侧区（一）切口人体标本仰卧位，做如下切口（见图0-7):1上切口从骼前上棘至耻骨结节作一斜行切口。 (1)解剖大隐静脉及其属支和伴行的浅动脉：在股骨内侧裸后缘脂肪组织内寻找大隐静脉及伴行的隐神经。向上追踪大隐静脉至耻骨结节下外约3cm处，可见其穿过股部深筋膜注入股静脉。用锐子将大隐静脉近侧端稍提起，用刀柄将隐静脉裂孔下外侧缘的轮廓划清，清楚显示出隐静脉裂孔的边缘，观察其形状、大小和位置。在附近分别寻找大隐静脉的五条属支。先找出腹壁浅静脉、旋骼浅静脉、阴部外浅静脉及伴行的三条同名动脉（动脉很细小，可单独起自股动脉，亦可共干起于股动脉；暂不追踪动脉的起点），仔细观察大隐静脉末段与股静脉之间是否有阴部外动脉通过，临床上常用该动脉作为寻找大隐静脉根部的标志。然后寻找股内侧浅静脉、股外侧浅静脉，这两条浅静脉的注入点位置较低。最后全面观察五条屈支的类型、大隐静脉与深静脉的交通支并纵行剖开一段大隐静脉以观察静脉瓣。(2)观察腹股沟浅淋巴结：在腹股沟韧带下方及大隐静脉近端两旁的脂肪中寻找和观察腹股沟浅淋巴结。观察后可除去。


局部解剖学 （夏玉军）第七节下肢解剖操作—、解剖股前内侧区（一）切口人体标本仰卧位，做如下切口（见图0-7):1上切口从骼前上棘至耻骨结节作一斜行切口。 (3)解剖皮神经：在浅筋膜内寻找下列皮神经：心股外侧皮神经，在骼前上棘下方5~10cm处穿出深筋膜；©股神经前皮支和内侧皮支于大腿中、下部沿缝匠肌表面穿出深筋膜；＠闭孔神经皮支于大腿上部内侧穿出阔筋膜（大约在缝匠肌中点内侧3横指处可找到该神经）。上述皮神经均尽址追踪至远端并保留之。2解剖深筋膜保留浅血管和皮神经，去除浅筋膜，仔细观察阔筋膜，可见外侧与内侧厚沥不一。股外侧面阔筋膜增厚的部分叫骼胫束，起自骼崝，止于胫骨外侧棵。臀大肌下份附着于骼胫束，阔筋膜张肌包于骼胫束上份两层之间。由腹股沟韧带中点稍向下纵行切开阔筋膜，用刀柄将其与深层组织分离，翻向两侧，注意勿损伤深面的结构，至骼胫束前缘时切断阔筋膜以保留骼胫束。


局部解剖学 （夏玉军）第七节下肢解剖操作—、解剖股前内侧区（一）切口人体标本仰卧位，做如下切口（见图0-7):1上切口从骼前上棘至耻骨结节作一斜行切口。 3解剖股前群肌仔细去除股前部的阔筋膜，修洁缝匠肌和股四头肌。观察股四头肌四个头的位置及纤维方向。检查股四头肌胞止于骰骨，并形成骸韧带附着千胫骨粗隆。4.解剖股三角及其内容(I)观察股三角的位置、边界及股鞘的结构特点：注意股鞘为包绕股血管的涌斗形薄层筋膜鞘，由外向内分为三个纵形的腔，分别容纳股动、静脉和股管。


局部解剖学 （夏玉军）第七节下肢解剖操作—、解剖股前内侧区（一）切口人体标本仰卧位，做如下切口（见图0-7):1上切口从骼前上棘至耻骨结节作一斜行切口。 (2)解剖股动脉及主要分支：在骼前上棘至耻骨联合上缘的中点（腹股沟中点）、腹股沟韧带下方，寻找股动脉，并追踪至股三角的尖部，观察其潜入缝匠肌的深面，进入收肌管。在股动脉主干上部后外侧，距腹股沟韧带3-5cm处解剖出它的最大分支一股深动脉。股深动脉在股三角内有两个主要分支，即旋股外侧动脉和旋股内侧动脉。旋股外侧动脉一般从股深动脉外侧发出，走在缝匠肌、股直肌深面。小心切断缝匠肌上端和股直肌中部，并翻起，可见旋股外侧动脉分为升、横、降3支。在股深动脉内侧解剖出旋股内侧动脉，可见它从骼腰肌和耻骨肌之间穿向深面。此两条动脉有时可直接发自股动脉。沿股深动脉主干追踪其发出的3~4支穿动脉，观察它们穿过短收肌与大收肌至大腿后部。(3)解剖股静脉、观察腹股沟深淋巴结：在股动脉内侧解剖出股静脉，注意其先位于股动脉内侧，至股三角尖走向股动脉后方。清理股深静脉时，勿损伤股深动脉分支，并注意寻找沿股静脉近段排列的腹股沟深淋巴结，观察后除去。


局部解剖学 （夏玉军）第七节下肢解剖操作—、解剖股前内侧区（一）切口人体标本仰卧位，做如下切口（见图0-7):1上切口从骼前上棘至耻骨结节作一斜行切口。 (4)探查股管：股静脉内侧的潜在性间隙即股管，内有一腹股沟深淋巴结和脂肪。观察股管长约1.5cm，外侧壁是将股静脉与其分隔的纤维隔，前壁为阔筋膜，后壁为耻骨肌筋膜。股管上口叫股环，用小指顺股静脉内侧向上探，可通向股环。股管下部是盲端，对着卯圆窝的内上份。(5)解剖股神经：在腹股沟韧带下方，股动脉的外侧，切开稷盖千骼腰肌表面的骼腰筋膜，暴露股神经及骼腰肌。解剖追踪股神经的分支，形如马尾，分别支配耻骨肌、缝匠肌、股四头肌及股前内侧区皮肤。其中最长的一支，称隐神经，与股动脉伴行进入收肌管，追踪并修洁之。


局部解剖学 （夏玉军）第七节下肢解剖操作—、解剖股前内侧区（一）切口人体标本仰卧位，做如下切口（见图0-7):1上切口从骼前上棘至耻骨结节作一斜行切口。 5.解剖收肌管及其内容将已切断的缝匠肌向上、下翻起，如有皮神经穿过此肌，可切断。注意缝匠肌下段的深面有一层致密的结缔组织，叫腮板，它架于股内侧肌与长收肌、大收肌之间。缝匠肌与腿板共同组成收肌管前壁。纵行切开腮板，暴露收肌管内结构，主要是股三角内结构的延续，如股神经的股内侧肌支、隐神经，股动、静脉等。用摄子分离管内结构，观察动、静脉与神经的关系，隐神经从外侧跨过股动脉前方至内侧。在收肌管内寻找隐神经发出的骸下支和股动脉发出的膝降动脉（或膝最上动脉），观察其二者伴行，共同从股薄肌与缝匠肌胞之间穿出，分布千膝内侧。注意股动脉在收肌管内逐渐跨向股静脉的前内侧，两者共同通过收肌健裂孔至腥窝。6.解剖股内侧肌群及闭孔神经先分离修洁内侧的股蒲肌，再清理长收肌和耻骨肌。在长收肌起点下约3cm处切断该肌，向上、下翻起暴露深部的短收肌。清理短收肌及其表面的闭孔神经前支和位于其深面的闭孔神经后支。清理短收肌后下方的大收肌，注意该肌下部的收肌胞裂孔，股动、静脉由此进出朋窝，改名为腥动、静脉。


局部解剖学 二、解剖小腿前外侧区与足背 （一）切口为了一起解剖小腿前外侧区和足背，同时作四条切口（见图0-7)。1.在内、外踝水平作一过踝关节前方的横切口。2.沿足趾根部、趾蹊背侧作一横切口达足背内、外侧缘。3延长大腿前面的纵切口直达内、外踝水平的横切口处。4循上述第1、2条切口的中点，纵切足背皮肤，直达第3趾尖。将皮肤翻向两侧。注意膝部、踝部、足背部的皮肤切口要浅，皮肤剥离时勿损伤浅筋膜内的浅静脉和皮神经。（二）层次解剖(1)小腿前外侧区浅筋膜内结构l)解剖大隐静脉和隐神经：沿股前内侧区解剖出的大隐静脉向下追踪并修洁至足背，保留之。同时找出和其伴行的隐神经。从足背静脉弓外侧端找出小隐静脉，往上追踪至其通过外踝的后下方。同时找出与小隐静脉伴行的肺肠神经。2)解剖肿浅神经：清除小腿浅筋膜前，先在小腿外侧中、下1/3交界处，仔细找出胖浅神经的皮支，并追踪修洁至足背远端，保留之。


局部解剖学 二、解剖小腿前外侧区与足背 (2)解剖足背浅筋膜内的结构：确认足背静脉弓，沿其内侧端清理出大隐静脉起始段及伴行的隐神经。从外侧端清理出小隐静脉及伴行的胖肠神经终支、足背外侧皮神经。在足背正中部位修洁和保留胖浅神经的两终支：足背内侧和足背中间皮神经，观察其分布。在第1、2趾蹊处切开浅筋膜，寻找胖深神经的终末支。2.解剖深筋膜清除所有浅层脂肪，暴露小腿及足背的深筋膜。仔细观察筋膜各部不同的厚度。从胫骨外侧牒前方向下纵行切开深筋膜，可见小腿上部深筋膜较厚，其深面为肌附着，不易分离。小腿中部深筋膜较薄，肌较易分离。小腿下部，踝关节上方，深筋膜横行纤维增厚，即伸肌上支持带（小腿横韧带）。向下，在踝关节前下方近足背处深筋膜又显著增厚，呈横位的Y形，此即伸肌下支持带（小腿十字韧带），检查它们的境界及附着点，清除深筋膜，仅保留伸肌上、下支持带。


局部解剖学 3.解剖小腿前外侧区深层结构 (1)解剖小腿前群肌、外侧群肌：于小腿下1/3从内侧到外侧依次修洁小腿前方的胫骨前肌、蜀长伸肌、趾长伸肌和其外侧的第三肺骨肌；在小腿外侧，修洁胖骨长、短肌。清理深筋膜时注意观察在伸肌上支持带及排骨肌支持带深面经过的肌健皆包以腿滑液鞘，其功能是保护肌胞，减少摩擦。(2)解剖胫前动脉和伴行静脉：分离胫骨前肌与趾长伸肌的上段，在两肌之间、骨间膜前面，解剖出胫前动脉和伴行静脉（除去静脉保留动脉）。清理动脉时注意勿伤及附近的神经。向上尽认分开胫骨前肌与趾长伸肌，在胫骨粗隆水平处横断胫骨前肌，切除胫骨前肌上份残端的肌纤维，沿胫前动脉向上找出向内上行于胫骨前肌深面、紧贴胫骨外侧裸的胫前返动脉（与胫前返神经伴行），两者分支分布千膝关节。在小腿下份肺骨内侧纵切伸肌上支持带，千第三胖骨肌外侧，找出排动脉的穿支，该支有时粗大，可代替足背动脉。


局部解剖学 3.解剖小腿前外侧区深层结构 (3)解剖胖浅神经、胖深神经：在排骨颈外侧找出排总神经，观察其绕过胖骨颈前面，穿入胖骨长肌深面，并分成三个分支：胫前返神经、l排浅神经、胖深神经。先将尖头慑沿排总神经方向向前插入胖骨长肌，顺肿总神经的走向切断该肌，暴露上述三条神经。胫前返神经与胫前返动脉伴行；肿浅神经在胖骨长、短肌之间下行，观察其支配两肌的肌支以及在小腿前外侧中、下1/3交界处穿出深筋膜，分为内、外两支的情况。沿胫前动脉（小腿前群肌深面）寻找和修洁伴行的肺深神经达足背。4解剖足背的深层结构清理蹈长伸肌腿、趾长伸肌胞，并找出其深面的拇短伸肌、趾短伸肌。于足趾根部切断姆长、短伸肌｝健及趾长、短伸肌胞，翻向近侧。千踝关节前方找出肺深神经。再找出与胖深神经伴行的足背动脉和足背静脉，追踪该动脉至第1拓间隙近侧端，寻找发出的第1距背动脉和足底深支。 三、解剖臀区及股后区（一）切口人体标本俯卧位，做如下切口（见图0-7): 1上切口从骼前上棘起始沿骼啃切到骼后上棘，再向内侧切至祗部正中。


局部解剖学 3下切口继续沿臀沟至臀部外侧作一弧形切口。 4.膝下切口过腥窝下方（相当于胫骨粗隆水平）作一横切口。5股后纵切口由第3切口中点向下沿股后正中线纵切至膝下切口。将臀区皮肤翻向外侧，股后区皮肤翻向两侧。注意切口不宜过深，以免损伤浅筋膜中的血管、1.解剖浅筋膜内结构于骼峭上方、竖脊肌外缘，浅筋膜内寻找由第l~3腰神经后支发出的皮神经，即臀上皮神经，并向下追踪至臀上部。在臀大肌下缘中点附近寻找从下向上的臀下皮神经2~3支（为股后皮神经的分支）。有时这些神经不易找到，不必花费过多时间去解剖，去除剩余浅筋膜。股后部浅筋膜中无重要结构，可直接去除。2.观察深筋膜瞥区深筋膜非常发达，它发出纤维束深入辔大肌肌束内，故不易清理。追查臀筋膜的延续，可见其向上附若于骼峭，向外下方移行于阔筋膜，向下移行于股后深筋膜。观察后可沿肌纤维方向仔细剥离并除去深筋膜。


局部解剖学 3.解剖深层结构 (I)解剖臀大肌及股后皮神经：在臀大肌下缘与股二头肌相交处，纵行切开深筋膜直达朋窝。在深筋膜的深面，寻找股后皮神经。确认并修洁臀大肌上、下缘。沿臀大肌起点约2cm处弧形切开臀大肌。最好在未切断该肌之前先用手指伸入臀大肌的深面，尽可能地将其与深层结构分离，边分边切，注意不要损伤其深面的血管、神经。臀大肌切开后向两侧翻开，用摄子清理进入臀大肌上部的臀上动、静脉的浅支，以及进入臀大肌下部的臀下动、静脉和神经。将臀大肌向外侧翻开，有时可见此肌与股骨大转子之间的滑液裂，戳破此毅有黏液淌出。(2)解剖出入梨状肌上孔的血管和神经及臀部肌：清理梨状肌上缘，使之与臀中肌分离，清理并切断臀中肌中份，将此肌翻开即可见臀小肌。在梨状肌的内上方寻找由梨状肌上孔穿出的臀上动脉、静脉和臀上神经并修洁之。臀上动脉分浅、深两支，浅支分布至臀大肌，深支伴臀上神经分布至臀中、小肌。


局部解剖学 3.解剖深层结构 (3)解剖出入梨状肌下孔的血管和神经：在梨状肌下方可见粗大的坐骨神经，其内侧为股后皮神经，再内侧为臀下动、静脉和臀下神经，它们分布至臀大肌，依次解剖和修洁这些神经、血管，并保留之。在最内侧解剖出阴部内动、静脉和阴部神经，它们行径隐蔽，出梨状肌下孔后，立即进入坐骨小孔，然后走向坐骨肛门窝至会阴部。(4)观察坐骨神经的行径及其深面的肌：清理坐骨神经周围结缔组织，可见该神经自梨状肌下孔穿出后（有时在梨状肌上缘或梨状肌中穿出）在坐骨结节与大转子连线中点偏内下行。在臀大肌下缘与股二头肌长头之间坐骨神经位置表浅。提起坐骨神经，在其深面由上而下清理上开肌、闭孔内肌胞、下抒肌和股方肌。垂直切断股方肌并翻开，可见其深面的闭孔外肌胞。(5)观察股后区的肌及神经和血管：分别修洁半腮肌、半膜肌和股二头肌。在股二头肌深面，追踪坐骨神经及支配股后群肌和部分大收肌的肌支。在坐骨神经深面寻找股深动脉发出的穿动脉，观察其穿过短收肌、大收肌并分支营养股后区肌的悄况。


局部解剖学 四、解剖腥窝及小腿后区 （一）切口按图0-7所示做如下切口：1.在腥窝下缘已有一横切口。2.于内、外踝水平过踝关节后方作一横切口。3.沿小腿后区正中作一纵切口，与切口1、2相连。将小腿皮肤翻向两侧。4由切口2中点作一垂直切口，直达足跟，把皮肤尽证向两侧翻开。注意踝部的横切口不宜过深。（二）层次解剖1解剖浅筋膜内结构在外踝后下方的浅筋膜中解剖出小隐静脉及伴行的排肠神经，向上追踪直至穿入厮窝的深筋膜为止。小心清除小腿后面及朋窝的浅筋膜，注意小隐静脉穿入朋筋膜的位置，观察在小腿后面中、下份，小隐静脉是否有穿支与深静脉交通，大、小隐静脉之间是否有吻合支。沿排肠神经向上解剖，于小腿后正中线，深筋膜深面，可找到排肠内侧皮神经（起自胫神经）。在胖骨头后方约5cm处找出由排总神经发出的排肠外侧皮神经，观察二者合并共同形成排肠神经。2.解剖深筋膜切开厚而坚韧的腥筋膜，在小隐静脉末端附近，有时可见1~2个朋淋巴结，看到后除去。然后修洁朋窝边界的肌，同时修去小腿后区的深筋膜。3.解剖深层结构(I)观察腥窝境界：观察腥窝上内侧界的半膜肌、半腿肌，上外侧界的股二头肌。下内、下外侧界的胖肠肌内、外侧头，并修洁。


局部解剖学 四、解剖腥窝及小腿后区 (2)解剖腊窝中的血管和神经：清理股二头肌内侧缘，找出肺总神经，追踪至腥窝外侧角，可见其在排骨头下方绕排骨颈向前穿入排骨长肌（至小腿前外侧面的部分巳解剖）。在朋窝中线清理胫神经，可见其发分支到小腿三头肌，还有若干关节支。用木枕垫在踝关节前方，使小腿后群肌放松。先清理肺肠肌的内、外侧头，以刀柄插入内、外两头的深面，使之与距肌、比目鱼肌及朋肌分开。将排肠肌内、外侧头从起点下约5cm处（胫神经分支穿入点以下）切断，将该肌翻向下方，然后小心切开包裹腮动、静脉的筋膜鞘。暴露朋静脉，并拉向一侧，其深面为腊动脉。解剖膳动脉在腮窝发出的五条关节支：CD膝上内侧动脉；＠膝上外侧动脉；＠膝中动脉；＠膝下外侧动脉；＠膝下内侧动脉。(3)解剖小腿后区的肌及血管和神经：修洁比目鱼肌。仔细解剖穿过其上缘倒U形腿弓的胫神经、胫后动脉、胫后静脉。沿腮弓切断比目鱼肌内侧份，翻向外侧。可见该肌深面为小腿深筋膜隔，分隔小腿后面浅、深两群肌，观察后将此筋膜清除。然后切开朋肌表面的筋膜，显露腥肌。辨认胫骨后肌（中间）、趾长屈肌（胫侧）、拇长屈肌（排侧）并修洁之，注意三者在内踝上、下位置关系的变化。


局部解剖学 四、解剖腥窝及小腿后区 在胫骨后肌表面清理胫后动、静脉及胫神经。在朋肌下缘，观察朋动脉分成胫前、后动脉。解剖胫前动脉及伴行静脉直至穿骨间膜为止。清理胫后动脉及其肌支，追踪至屈肌支持带深面。在腥肌下缘胫后动脉起点稍下方寻找排动脉及伴行静脉，沿胖骨内侧缘向下追踪至胖骨肌支持带深面。观察胫神经在小腿后面的分支，向下追踪至屈肌支持带深面。(4)解剖踝管及其内容：在内踝与跟骨之间切开屈肌支持带，打开踝管，观察支持带向深面发出的纤维隔和形成的四个骨纤维管。解剖踝管内结构，从前向后依次为胫骨后肌腿、趾长屈肌／健、胫后动脉及伴行静脉、胫神经、拇长屈肌胞等。 五、解剖足底在踝前垫一木枕，使足底朝上。（一）切口l从足跟沿足底正中线纵切至中趾的趾端。2.沿趾根从足底外侧横切至足底内侧。 剥离足底皮肤，可见皮肤及浅筋膜很厚，以足跟、趾根及足底外侧更明显。 （夏玉军）第八节临床病例分析病例8-1 患者，男，55岁。因左下肢膝关节内侧出现团索状物而就诊。患者诉近2年来在久站或行走时感到左腿酸胀、疼痛，且进行性加重。体格检查：患者左腿内侧从踝关节到膝关节水平出现隆起、迂曲、扩张的静脉团块，局部有色素沉着。诊断：左下肢静脉曲张。


局部解剖学 临床解剖学问题：(1)此患者可能是哪条浅静脉出现了曲张？(2)该静脉发生曲张的解剖学基础和诱因是什么？(3)医生建议患者应如何做才能减轻症状或防止病情加重？病例8-2 患者，女，60岁。近日剧烈咳嗽时感到右大腿根部胀痛，并出现一半球形包块而入院就诊。体格检查：右腹股沟韧带内侧半下方有一大小约2c m x3cm肿物，质软，无触痛。平卧时包块可变小，但不会完全消失。诊断：右侧股症。临床解剖学问题(1)什么是股管？什么是股环？其境界如何？(2)什么是股加？为何在临床上股茹多见于老年妇女，且为何易发生嵌顿？(3)股管中什么结构的肿大易被误诊为股沺？ 病例8-3 (I)根据患者疼痛的部位及MRI扫描结果提示，患者腰5椎体与祗1椎体之间椎间盘突出，突出的髓核压迫了与坐骨神经相关的神经根。


局部解剖学 病例8-3 (2)坐骨神经起自L4~S3脊韵节段，为全身最粗大的神经，自梨状肌下间隙出盆后，于臀大肌深面向下，经坐骨结节和股骨大转子连线的中点下降达股后区，从股二头肌长头深面下降，至雁窝上角分为胫神经和胖总神经两大终末支。坐骨神经本干在股后区发出肌支支配股后肌群。胫神经为坐骨神经两终末支中较粗大者，在腥筋膜深面自朋窝上角沿中线垂直下降至朋窝下角，在小腿比目鱼肌深面伴胫后动脉下行，至内踝后方分为足底内侧神经和足底外侧神经进入足底，分布千小腿后肌群及足底肌、小腿后面和足底皮肤。坐骨神经痛是指坐骨神经支配区域的疼痛。疼痛出现在臀区，尤其是坐骨结节区域、大腿后部、小腿后外侧、踝及足背外侧的部分区域。值得注意的是，由于坐骨神经由腰髓和祗髓多个节段发出的神经根组成，不同部位的椎间盘突出可导致韵核压迫不同的神经根，因此，不同患者出现坐骨神经痛的区域也不尽相同。(3)腰祗椎间盘向后外侧突出压迫坐骨神经，引起臀部疼痛，并沿坐骨神经的走行放射到大腿后部和小腿后面。患者在直腿抬高试验中感觉疼痛加重，是因为下肢伸直时牵拉了坐骨神经的缘故。患者在足背屈时疼痛加剧，是因为坐骨神经及其神经根被进一步牵拉所致。


局部解剖学 。(2)该神经起自脊髓的哪些节段？ (3)为什么直腿抬高试验会引起疼痛？足背屈时为什么也会加剧疼痛？ 病例8-4 (1)腊窝在膝关节的后方，其内由浅入深的结构有：胫神经、）屈静脉、朋动脉及其朋深淋巴结，窝的上外缘有胖总神经。由千腥动脉位于腥窝深面，紧贴腥平面，在发生股骨下端或胫、排骨近端粉碎性骨折时，骨折碎片常可损伤脯动脉。由于腥动脉在腥窝下端分为胫前和胫后动脉，因此，骨折时也可损伤上述分支动脉。同时，还可损伤由腥动脉发出的一条或多条关节支。朋静脉由胫前、胫后静脉汇合而成，与朋动脉伴行，位于动脉浅面，并与动脉共同包裹于血管鞘中。当厢血管损伤时，易造成动、静脉痰。(2)胫后动脉的搏动在内踝和足跟的中点处可触及。足背动脉（胫前动脉的延续）的搏动可在踝关节前方、拇长伸肌肌胞外侧触及。这些部位的动脉位置表浅，适千检查动脉搏动。本案例中如患者的动脉搏动消失则提示厮动脉或胫前、胫后动脉发生了损伤。


局部解剖学 病例8-4 (3)在腊窝内胫神经较腥血管位置表浅，胫骨近侧端骨折时胫神经也可被伤及。胫神经的分支及分布：在腥窝内发出肌支至小腿三头肌；皮支（胖肠内侧皮神经）参与组成胖肠神经，胖肠神经与小隐静脉伴行，分布千小腿后区下部和足背外侧皮肤。胫神经的损伤可影响小腿后肌群以及足底的肌肉，因而患者足不能拓屈，足内翻无力，不能屈趾；因小腿前外侧肌群的牵拉，使足呈背屈外翻状（即钩状足）。由于胖总神经与胖骨颈的密切关系，使得肺骨颈骨折时易损伤胖总神经。胖总神经为坐骨神经的另一终末支，沿朋窝上外侧界下降（无动脉伴行），经胖骨小头后方，绕胖骨颈分为排浅神经和胖深神经，分布千小腿前肌群和小腿外侧肌群。胖总神经的损伤可影响到小腿外侧肌群（由排浅神经支配）和小腿前肌群（由胖深神经支配），因而患者足不能外翻和背屈，足趾不能伸直。患者表现为典型的足下垂（足距屈和轻微内翻）和跨越步态。


局部解剖学 病例8-5 踝关节扭伤多发生千距屈位，如下山、下楼梯等运动过程，使承重足过度内翻。扭伤一词通常表示韧带发生了一定程度的撕裂。严重的扭伤常会引起韧带纤维的断裂，致踝关节的不稳定。此病例患者在下楼梯时跌倒，足处于过度内翻位置，其体重施加于内翻的足部，造成踝关节扭伤和骨折。距胖前韧带可能部分或完全撕裂，甚至跟肺韧带和距排后韧带也被伤及。通常情况下，胫、胖骨下端与内、外踝所形成的深窝将距骨牢固固定，当踝关节外侧韧带撕裂时，距骨被迫向外踝倾斜，导致胖骨外踝的骨折。如果踝部受到相反方向的外力作用（即过度外翻），强健的内侧韧带可将内踝撕脱。如外力持续作用，还可使距骨发生倾斜，并使距骨和外踝向外侧移位。由千胫排骨间韧带起到枢轴的作用，近侧胫排关节近侧段的）排骨也可发生骨折。该患者的踝关节损伤可能并不是Pott骨折。“Pott－骨折－脱位”一词常用来泛指发生于内、外踝的骨折或骨折合并脱位。因此，轻度的Pott骨折伤及内、外踝（或一侧踝部和一条韧带）；而重度的Pott骨折包括内、外踝和胫骨后缘（或内、外踝和一条韧带）。


局部解剖学 病例8-6 (I)膝关节是人体滑膜最多、关节面最大和结构最复杂的关节，其周围有至少12个连于皮肤和深层结构之间的滑液痰。由千膝关节滑膜分布广泛且位千肢体较表浅部位，故遭受损伤和感染的机会较多。而膝关节周围的滑液痰中有4个与膝关节的滑膜腔相互交通，其中最重要的是位于股四头肌与股骨体之间的骰上娱，可超出骸骨上缘上方5cm左右，几乎与膝关节腔自由相通。外科中常将骰上痰作为膝关节腔的一部分。本案例患者在距僻骨底近侧约4cm处被刀刺伤，引起了嫔上娱感染，由此蔓延至膝关节腔内。(2)骰上嵌感染后，滑膜充血、水肿，渗出增多，骸上损积液。由于骸上痪与膝关节滑膜腔相通，膝关节腔内滑液扯也可能增加。本案例出现浮嫔实验阳性，提示右膝关节腔内出现积液。此时可在骸骨两侧缘中点，行关节腔穿剌抽液检查，现时还可注射药物以治疗膝关节的病理改变。 病例8-7 (I)踝管位于踝关节内侧，踝管内通过的结构有：胫骨后肌腿及腮鞘、趾长屈肌胞及胞鞘、胫后血管、胫神经、阴长屈肌｝健及健鞘。因而患踝管综合征时上述结构将被累及。


局部解剖学 病例8-7 (2)踝关节内侧反复扭伤，使踝管内肌胞产生摩擦而形成腿鞘炎，健鞘肿胀、肥厚，从而使踝管相对狭窄，由千管内压力增高，产生胫神经受压等症状。而胫神经穿踝管至足底后，随即分为足底内、外侧神经。因而产生了足底麻木、蚁行感等症状。 （贺桂琼侯志勇）附录临床病例分析问题答案第一章头部 病例1-1根据颅顶血管神经分组和行径、分布特点，按其分布区可分为三组（图1-18)，每组间血管吻合丰富，神经分布互相重叠。前组：有眶上血管、眶上神经（位于外侧）及滑车上血管、滑车上神经（位于内侧）等。外侧组：有耳前组的颐浅血管和耳颇神经；耳后组的耳后血管和枕小神经。后组：有枕血管、枕大神经等。颅顶血管和神经从颅周向颅顶走行。由于头皮的动脉有联系皮肤和帽状腮膜的纤维隔附着，因此动脉破裂后不能收缩，难以凝固血液。当头部损伤至帽状腿膜，受枕、额肌前后部的牵拉，头皮的深创伤会使伤口裂开，出血篮多。因此，缝合头皮时一定要缝合帽状腮膜，一方面可以减少皮肤的张力，有利于伤口的愈合，另一方面也有利于止血。头皮的严重感染会扩散到硬脑膜，因为顶骨的板障静脉和硬膜静脉窦相联系，可能会引起颅骨的感染（骨髓炎）和硬膜窦血栓的形成。


局部解剖学 病例1-2 本病例中额骨最有可能骨折（图1-1，图1-2)。额骨骨折是最常见的面颅骨骨折。构成眼眶的骨也可能骨折。复视提示可能伤及眼球和眼眶，致使视轴错位。眩晕和面颊麻木是颠骨骨折，并发神经系统受损的结果。病例1-3患者头部的撞击导致了视神经功能上的轻微改变：眼冒金星和视力模糊。假如持续头痛，则提示可能由千颅内出血而导致颅内压升高，以及大脑皮质的挫伤。脑的被膜自外向内依次为硬脑膜、脑蛛网膜、软脑膜。硬脑膜坚韧而有光泽，由两层合成。外层兼有颅骨内膜的作用，内层较外层坚厚，两层之间有丰富的血管和神经。在颅盖处硬脑膜与颅骨结合较为疏松，易于分离当硬脑膜血管损伤破裂时，可在颅骨与硬脑膜间形成硬膜外血肿；在颅底处硬脑膜则与颅骨结合紧密，当颅底骨折时，易将硬脑膜和蛛网膜同时撕裂，使脑脊液外漏，如颅前窝骨折时，脑脊液可流入鼻腔，形成脑脊液鼻漏。如果明显地观察到患者有液体从鼻腔滴出，说明颅前窝筛骨筛板骨折，撕裂了紧密结合的硬脑膜和蛛网膜而导致脑脊液从鼻腔涌出（脑脊液鼻漏）。


局部解剖学 病例1-2 病例1-4面静脉位置表浅，起自内毗静脉，在面动脉的后方伴其斜行向外下，在下颌角下方接受下颌后静脉的前支汇入，形成面总静脉，在舌骨大角附近注入颈内静脉。面静脉在口角平面以上缺少静脉瓣，因此，当面部，尤其是鼻根至两侧口角间的三角区（图1-4)发生感染处理不当时，病菌可经面部静脉传至颅内静脉，临床上称此三角间的区域为＂危险三角区”。面部危险三角区内的化脓性感染，由于挤压可使病菌从面静脉通过内眺静脉、眼上静脉和眼下静脉，蔓延到颅内的海绵窦（外侧鞍状区）。亦可通过面深静脉、翼静脉丛、眼下静脉和颅内海绵窦交通。进而可能引起脑膜炎和脑水肿、颅内压升高。更严重的是，颅内压升高可能会引起枕骨大孔茄（亦称为小脑扁桃体沺）压迫脑干的呼吸中枢和心血管运动中枢，导致呼吸和心搏骤停而死亡。 病例1-5 腮腺位千外耳道前下方。其上缘邻近额弓、外耳道和颇下颌关节，下缘平下颌角，前缘邻咬肌、下颌支和翼内肌的后部，后缘邻乳突前部和胸锁乳突肌上部的前缘。腮腺淋巴结位于腮腺表面和腺实质内，它们的输出淋巴管注入颈外侧淋巴结，由此肿瘤细胞会扩散到颈深淋巴结。颈深淋巴结沿颈内静脉从颅底到颈根部呈链状排列。


局部解剖学 病例1-5 面神经由茎乳孔出颅进入腮腺，只含有特殊内脏运动纤维，支配表情肌，它的分支呈展开的手形分散。面神经外膜与腮腺组织容易分离，但病变时常紧密粘连。因此，恶性腮腺肿瘤压迫面神经及其分支，会影响到面神经对面肌的支配，而导致面部无力且吹口哨困难。如果肿瘤长期严重压迫面神经，可造成永久性面瘫。 上颌神经颅外分支有： (1)眶下神经：即上颌神经的终末支，向前穿眶下裂入眶，贴眶下壁前行，在眶下管内发出上牙槽神经前、中支，分布于上颌切牙、尖牙及其附近牙限。终末支经眶下孔至面部，分布千下脸、外鼻及上唇皮肤和黏膜。(2)上牙槽后神经：在翼腮窝内从上颌神经本干发出，经上颌骨体的后方穿入骨质，分布千上颌窦、前磨牙磨牙及其附近牙跟。 (3)额神经：细小，在翼腾窝处发出，分布于额、颇部皮肤。 (4)翼腾神经：也称神经节支，为感觉性神经，有2~3小支，连千翼聘神经节，穿出神经节后分布于腾、鼻腔、咽部的黏膜及腮扁桃体。 第二章颈部病例2-1 甲状腺次全切除术是指切除甲状腺一个叶的大部分的手术。通常保留该叶的后部，以避免去除甲状旁腺。


局部解剖学 第二章颈部病例2-1 颈部气管前筋膜包绕甲状腺形成腺鞘，称为甲状腺假被膜。甲状腺自身的外膜为真被膜，即纤维痪。腺鞘与纤维痪之间为袭鞘间隙，内有疏松结缔组织、血管、神经及甲状旁腺。甲状腺两侧叶内侧和峡部后面，假被膜增厚并与甲状软骨、环状软骨及气管软骨环的软骨膜相连，形成甲状腺悬韧带，使甲状腺附着于喉与气管。因此，当吞咽时随着舌骨上肌群和舌骨下肌群上提和降低喉部，甲状腺可随喉上下移动，增大的甲状腺移动尤为明显。甲状腺侧叶的后内侧邻近喉与气管、咽与食管以及喉返神经，当甲状腺肿瘤增大时，向后内侧压迫气管、咽与食管以及喉返神经，可出现呼吸、吞咽困难或声音嘶哑。 甲状腺切除术时须避免损伤的结构有： (1)甲状旁腺：因为甲状旁腺正常位于甲状腺侧叶的后表面，保留侧叶的后部可避免切除甲状旁腺。甲状旁腺分泌甲状旁腺激素，参与血液中钙磷代谢，维持体液和血中的正常钙浓度。切除甲状旁腺会引起患者血钙下降，出现手足抽搞，表现为神经质，面部和四肢肌的痉挛、颤擂等。


局部解剖学 甲状腺切除术时须避免损伤的结构有： (2)甲状腺上动脉与喉上神经：喉上神经的外支与甲状腺上动脉伴行，在距甲状腺上极0.5~1.0cm处两者分开，外支弯向内侧，分支支配环甲肌及咽下缩肌，动脉分支至甲状腺；喉上神经的内支与喉上动脉伴行，经甲状舌骨膜入喉，内支分布于声门裂以上的喉黏膜。故手术结扎甲状腺上动脉时，应紧贴甲状腺上极进行，以免损伤外支致声音低钝，或损伤内支致呛咳。


局部解剖学 甲状腺切除术时须避免损伤的结构有： (3)甲状腺下动脉与喉返神经：喉返神经是支配喉肌管理发音的主要神经，为迷走神经胸部的分支。左右喉返神经发出部位有所不同，右喉返神经在右迷走神经经过右锁骨下动脉处发出，向后勾绕右锁骨下动脉返回颈部；左喉返神经在左迷走神经行至主动脉弓处发出，向后勾绕主动脉弓返回颈部。左右喉返神经返回颈部均沿气管与食管间的沟内上行，在甲状腺侧叶深面环甲关节后方入喉，改称喉下神经。其运动纤维支配除环甲肌以外的所有喉肌，感觉纤维分布千声门裂以下的喉黏膜。喉返神经在甲状腺侧叶中、下1/3交界处后方，左喉返神经位于甲状腺下动脉后方，右喉返神经位于甲状腺下动脉前方或动脉分支之间，行至咽下缩肌下缘、环甲关节后方入喉。甲状软骨下角可作为显露喉返神经的标志。因此，手术结扎甲状腺下动脉时，应远离甲状腺，或在甲状腺襄鞘间隙内结扎，以免损伤喉返神经而致声音嘶哑。甲状腺肿瘤的癌细胞可转移到喉前、气管前及气管旁淋巴结。这些淋巴结的癌细胞也可能会转移到颈外侧下深淋巴结。


局部解剖学 病例2-2 胸锁乳突肌位于颈部两侧，粗壮强劲，在颈部形成明显的肌性标志。此肌以两个头分别起自胸骨柄和锁骨内侧端，两头会合后，斜向后上，止千颖骨乳突。作用：一侧收缩使头歪向同侧，脸转向对侧；两侧同时收缩使头后仰。本病例为常见的颈部畸形，俗称为歪脖子。先天性肌性斜颈常在出生前发生（先天的）。胎儿头部和颈部在子宫内的位置不良，在分挽过程中可能导致胸锁乳突肌损伤，肌纤维撕裂，或出血的血肿纤维化。难产过程中颈部的牵拉也有可能导致肌纤维撕裂和出血。由于肌组织纤维变性并缩短，斜颈缓慢发展。可能到儿童5、6岁时才被注意C一个全面的儿科体检可能会在胸锁乳突肌上发现肿块。如未能纠正肌性斜颈会导致面颅骨发育不对称，颈椎椎体也可能发生樱状畸形。 病例2-6 右颈后外侧中间部的外伤可能伤及颈外静脉、颈横神经和副神经。颈外静脉由耳后静脉与下颌后静脉后支在下颌角附近汇合而成，沿胸锁乳突肌浅面下降，千胸锁乳突肌后缘中点入颈后三角，在锁骨上方穿颈深筋膜注入锁骨下静脉。颈横神经经胸锁乳突肌后缘的中部向前行，分支支配同侧和颈前部的皮肤，损伤后该区域皮肤感觉丧失。副神经在斜角肌后缘的中部上方，斜向后下方入颈后三角，支配斜方肌（图2-6)。


局部解剖学 病例2-6 患者梳头困难是因为损伤了副神经，使斜方肌瘫痪。要抬手至头部，需要斜方肌和前锯肌共同作用旋转肩脾骨使关节盂朝向外上而完成。右侧副神经损伤后，其支配的斜方肌瘫痪，而左侧斜方肌的正常肌张力牵拉，使之头向左侧倾斜。 病例2-7 喉软骨，特别是突出的甲状软骨可能骨折，错位的甲状软骨板可能阻塞气道。此外，损伤部位的喉黏膜及黏膜下层水肿如果严重水肿，也可能阻碍空气通过。


局部解剖学 为了保持呼吸道畅通，通常可做气管切开术。 临床上气管切开术是在气管颈部的前壁作一切口，插入气管套管另建呼吸道，是解除严重喉梗阻的治疗方法（图2-11)。可分为高位气管切开术和低位气管切开术。前者将甲状腺峡部稍向下牵拉，切开第l、2气管软骨环；后者切开第5、6气管软骨环。如果将甲状腺峡部切断、结扎，亦可切开第3、4气管软骨环；高位气管切开术，由千靠近环状软骨，如损伤该软骨有可能引起喉狭窄。环状软骨位于甲状软骨下方，向下接气管。是喉软骨中唯一完整的环形软骨环，环状软骨对维持呼吸道的通畅有重要作用；低位气管切开术有损伤头臂静脉等大血管的可能。目前临床上一般主张切开第2、3气管软骨环。气管切开时，应熟知气管颈部的毗邻关系。通常在肩后垫一软枕，严格使头保持正中位，并尽量后仰，使气管接近体表，以利千手术进行。在体表，由环状软骨，两侧胸锁乳突肌前缘围成的尖向颈静脉切迹的三角，为气管切开的安全三角。


局部解剖学 为了保持呼吸道畅通，通常可做气管切开术。 手术时，自环状软骨向下至胸骨上窝之间，按高、低位气管切开术的需要沿前正中线作垂直切口，依次切开皮肤、浅筋膜和颈深筋膜浅层，向两侧分离、牵拉舌骨下肌群，显露气管颈部，根据需要切开第1、2或第3、4或第5、6气管软骨，插入气管套管，新的呼吸道即可建立。手术中应注意避免损伤胸骨上间隙内的颈静脉弓，必要时可结扎切断；要始终沿气管前正中线进行手术，以免偏离正中线损伤颈部大血管致大出血，或损伤喉返神经等。幼儿因其胸腺和头臂静脉位千气管颈部下端前面，故在幼儿进行气管切开时应注意这一特点。 第三章胸部病例3-1 女性乳房淋巴管丰富，分为浅、深两组，淋巴回流主要注入腋淋巴结（图7-8)。


局部解剖学 第三章胸部病例3-1 左乳房外上象限的大部分癌细胞可经淋巴转移至腋淋巴结，主要是胸肌淋巴结和尖淋巴结。另外，锁骨上、下淋巴结和中央淋巴结也可有癌细胞的转移。乳房浅淋巴管广泛吻合，两侧互相交通。当乳腺癌侵及浅淋巴管时，可使其收集范围内的淋巴回流受阻，发生淋巴水肿，乳房的皮肤增厚，出现分布均匀的小凹呈橘皮样，是造成乳房局部皮肤＂橘皮样”改变的原因之一。乳腺周围的结缔组织发出许多纤维束，一端连于皮肤和浅筋膜浅层，另一端连于浅筋膜的深层，称乳房悬韧带或Coope1韧带。由于韧带两端固定，无伸展性，乳腺癌侵及此韧带，牵拉皮肤内陷及乳头的回缩，乳房皮肤表面出现皮肤凹陷现象，临床上称为酒窝征。当癌细胞侵入乳房后隙、胸肌深筋膜及胸肌间淋巴结时就会使整个乳房位置上提，乳头较对侧升高。病例3-2网球运动明显加大了体力活动，也增加了心脏的活动址和需氧扯c患者胸部及左臂的疼痛可能是由于运动量增加，冠状动脉供血不足引起心肌缺血。心肌缺血引起的疼痛也称为心绞痛。


局部解剖学 第三章胸部病例3-1 当某些内脏器官发生病变时，常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这些现象称为牵涉性痛。牵涉性痛可发生在患病器官邻近的皮肤区，也可发生在与患病器官相距较远的皮肤区。如肝、胆毅病变时，患者常感到右肩部皮肤的疼痛；心绞痛时，则可放射到左胸前区及左上臂内侧皮肤而感觉疼痛。一般认为，牵涉性痛的产生，是病变内脏的感觉纤维和被牵涉区的体表皮肤感觉纤维都进入脊髓同一节段的后角，而且它们在脊髓后角密切联系，或者在中枢其他部位的汇聚。因此，患病内脏的痛觉冲动可以扩散到邻近的躯体感觉接受区，因而产生相应皮肤的牵涉性痛。近年来，神经解剖学的研究表明，一个脊神经节神经细胞的周围突起分叉分别至躯体部和内脏器官，提出这是牵涉性痛机制的形态学基础。此外悲病内脏的痛觉传入冲动，可能直接激发躯体感觉接受区，而只引起患者皮肤的牵涉性痛。因此，了解各器官病变时牵涉性痛的发生部位，有一定的临床诊断意义。


局部解剖学 病例3-5 左主支气管细而长，平均长4~5cm，右主支气管粗而短，平均长2cm。气管中线与主支气管下缘间夹角称峭下角，左崝下角36°~39°，故左主支气管走行较倾斜，经左肺门入左肺。右峙下角22°~25°，故右主支气管走行较陡直，经右肺门人右肺。临床上气管坠入的异物多数进入右主支气管，在施行支气管镜检查或支气管插管时，右主支气管也较易于进入。由于右肺中间支气管与右主支气管相延续，异物常阻塞在中间支气管，中间支气管分为中叶和下叶支气管，因此异物阻塞常造成右肺中、下叶的阻塞。一侧主支气管的完全阻塞，导致无气体进入，肺内的气体被肺泡吸收造成肺的无气状态，最终导致该侧肺的膨胀不全或完全塌陷。根据阻塞位置的不同，塌陷可发生在整个肺或者肺叶、支气管肺段。常见的右肺中、下叶支气管阻塞，肺塌陷，肺组织密度增高。在X线片上，右中、下肺叶呈现为密度均一的阴影。体检右侧胸中、下部叩诊音为浊音。而正常肺组织含气，X线表现为透亮度较高，叩诊为清音。肺叶的塌陷使肺的体积缩小，心脏及纵隔就被健侧肺推向患侧，吸气时尤甚。此时，健侧的隔肌运动正常，而肺塌陷侧的照肌抬高，运动明显减弱。


局部解剖学 第四章腹部病例4-1 外科手术时，在腹前外侧壁不同部位常见有以下手术切口：上腹正中切口、下腹正中切口、旁正中切口、经腹直肌切口、旁腹直肌切口、阑尾切口等。经腹直肌切口较为合适，此切口所经过的层次为：皮肤－浅筋膜－腹直肌鞘前层－腹直肌－腹直肌鞘后层－腹横筋膜－腹膜下筋膜－壁腹膜。这种切口中只需要向外牵拉腹直肌以暴露手术野，从而避免了对神经、血管的损伤，手术后完整的腹直肌又可以填充于腹直肌鞘前、后两层的切口之间，能够保待腹前壁结构的完整性。


局部解剖学 病例4-2 腹股沟管位于腹前壁的下部，在腹股沟韧带内侧半的上方，是肌和健膜之间的潜在性间隙。男性有精索，女性有子宫圆韧带以及骼腹股沟神经和生殖股神经的生殖支等通过。腹股沟管有二口四壁：外口即腹股沟管浅环，是腹外斜肌腿膜在耻骨结节外上方形成的三角形裂隙。内口称腹股沟管深环，为腹横筋膜（贴在腹横肌内面）向外形成的一个卵圆形的突口，位千腹股沟韧带中点上方约I.5cm处。前壁为腹外斜肌健膜及腹内斜肌（在外侧部1/3处），后壁为腹横筋膜和腹股沟锁（在内侧部1/3处），上壁为腹内斜肌、腹横肌的下缘弓状肌纤维，下壁为腹股沟韧带（图4-11)。腹股沟管为腹壁蒲弱区，在病理情况下，腹腔内容物可经腹股沟管深环腹股沟管腹股沟管浅环，进入阴旋或大阴唇，而形成腹股沟斜茄。腹股沟三角又称海氏三角，在腹股沟韧带内侧半的上方，由腹直肌外侧缘、腹壁下动脉、腹股沟韧带内侧半构成的三角形区域。腹前外侧壁有以下结构特点：腹外斜肌在此区移行为）健膜，并在下部有－裂口（浅环）；腹内斜肌与腹横肌的下缘未达腹股沟韧带的内侧部，该处缺乏肌层；有精索或子宫圆韧带通过，故为腹壁蒲弱区。在人体站立时，该区所承受的腹内压比平卧时高三倍，因此，为茄的多发部位。


局部解剖学 病例4-2 临床上腹股沟直症即从海氏三角区突出，而腹股沟斜加则从腹壁下动脉外侧的深环进入腹股沟管。故临床手术时可依据茄颈与腹壁下动脉的关系来鉴别直如与斜茄。腹股沟斜茹与睾丸下降有关系：胚胎早期睾丸位于腹膜壁层与腹横筋膜之间、脊柱的两侧；胚胎3个月降至骼窝；胚胎7个月在腹股沟外侧窝；出生前1个月降至腹股沟管内；出生前降入阴痪。睾丸下降过程中，壁腹膜形成腹膜鞘突随睾丸一起至阴褒。正常情况下，腹膜鞘突的远侧端包绕睾丸形成睾丸固有鞘膜，其余部分闭锁形成鞘突剩件（鞘韧带）。若腹膜鞘突近侧端不闭合，仍呈长袋状，并与腹膜腔相通，则腹腔内容物或腹膜腔的浆液可经未闭合的腹膜鞘突进入睾丸鞘膜腔内，形成先天性腹股沟斜茹或交通性鞘膜积液，若鞘突已闭锁，腹腔内容物经腹股沟管全程茄出者，称后天性腹股沟斜加。右侧睾丸下降慢千左侧，鞘突闭合时间也较晚，故右侧腹股沟斜症较多见。腹股沟管深环被拙毅扩张后，咳嗽就可以引起加的再次形成。这就是医生在进行体格检查时，要求患者咳嗽的原因。


局部解剖学 病例4-2 腹股沟斜庙的茄艇外有三层被膜，从外至内为：精索外筋膜，由腹外斜肌）健膜自腹股沟管外口处包绕精索而成；睾提肌及其筋膜，由来自腹内斜肌和腹横肌的肌束覆盖于精索内筋膜而成；精索内筋膜，由腹横筋膜自腹股沟管内口开始包裹睾丸、附睾、输精管等而成。在斜庙的修补术中，对骼腹股沟神经和生殖股神经的生殖支的保护至关重要，因为这两条神经均穿过腹股沟管，自浅环穿出。骼腹股沟神经支配大腿内侧上部、阴茎根部和部分阴痪或大阴唇的皮肤。如果骼腹股沟神经受损，就会导致这些部位皮肤的感觉麻痹。缝合时，若压迫了该神经，术后会出现阴弱的神经炎性痛。输精管紧靠在茄毅的后面，在症袋分离、结扎、切除的过程中要避免损伤输精管。术中还要避免伤及姿状静脉丛和睾丸动脉，否则会造成睾丸的循环障碍，造成睾丸萎缩。


局部解剖学 病例4-3 肝门静脉多由肠系膜上静脉和脾静脉在胰颈后方汇合而成（或由肠系膜上、下静脉和脾静脉三者合成），长6~8cm，直径约为I.25cm。肝门静脉自胰头后方向右上行进入肝十二指肠韧带内，在肝固有动脉和胆总管的后方上行至肝门，分为两支，进入左、右半肝。肝门静脉在肝内反复分支分布，最后注入肝血窦，并与来自肝固有动脉分支的血液混合，再经肝静脉注入下腔静脉。肝门静脉的主要屈支有：脾静脉、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉、胃左静脉、胃右静脉、胆毅静脉和附跻静脉等。肝门静脉系的始端与末端均为毛细血管，肝门静脉及其属支一般无静脉瓣，因此，当肝门静脉压力升高时，其血液可逆流，形成侧支循环。肝门静脉和上、下腔静脉系的屈支之间存在着丰富的吻合，血液最后经上、下腔静脉返回心脏。吻合途径有四处：1肝门静脉一胃左静脉一食管静脉丛一食管静脉一奇静脉一上腔静脉。当肝门静脉受阻时，食管静脉丛曲张，若破裂一呕血。2.肝门静脉一脾静脉一肠系膜下静脉一直肠上静脉一直肠静脉丛一直肠下静脉和肛静脉一骼内静脉一骼总静脉一下腔静脉。当肝门静脉受阻，直肠静脉丛曲张，若破裂一便血。


局部解剖学 病例4-3 3.肝门静脉一附跻静脉一跻周静脉丛一胸、腹壁浅、深静脉一向上经腋静脉一锁骨下静脉一头臂静脉一上腔静脉；向下经大隐静脉一股静脉一骼外静脉一骼总静脉一下腔静脉。若跻周静脉曲张（海蛇头），是肝门静脉受阻的体征之一。4.贴于腹后壁的胰、十二指肠、升降结肠的静脉可与隔下静脉及下位肋间后静脉等吻合。正常悄况下，上述吻合处的静脉细小，血液量少，各自流入所屈的静脉系统。当肝门静脉回流受阻时（如肝硬化、肝肿瘤等），血液不能畅流入肝，部分肝门静脉系的血液则通过上述静脉丛的交通途径形成侧支循环，通过上、下腔静脉系回流。随着血流拟的增多，吻合部位的静脉丛变得粗大弯曲，千是在食管下端及胃底、直肠黏膜和肪周的静脉丛及静脉网就出现静脉曲张。亦可导致脾静脉压升高，脾淤血造成脾大。胃肠静脉淤血，毛细血管内液体外渗进入腹腔，积聚形成腹水。因此，熟悉上述吻合途径，具有重要的临床意义。患者长期大量饮酒造成酒精性肝硬化，肝硬化是以肝实质细胞进行性破坏为特征的肝脏疾病。细胞被收缩变硬的纤维组织所取代，纤维组织包绕肝内血管和胆小管，逐渐加剧，造成肝门静脉系统的静脉回流受阻，形成肝门静脉高压症。


局部解剖学 病例4-4 右上腹部主要有肝和胆痪。肝旱不规则的樱形，可分为1一、下两面。卜面膨降，与脱相接触，称脱面。脱面上有锁状韧带，借此将肝分为左、右两叶。脱面后部没有腹膜被役的部分称裸区。肝下面邻接腹腔器官，又称脏面，脏面中部有略呈“H”形的三条沟，其中横沟称肝门，又称第一肝门，有肝左、右管，肝固有动脉左右支，肝门静脉左右支和神经、淋巴管出入。胆森位于肝右叶下面右纵沟前部的胆毅窝内，为贮存和浓缩胆汁的跺状器官，有调节胆道压力的功能。胆娱上面借结缔组织与肝相连，可分为胆痪底、胆痪体、胆碌颈和胆戏管四部。胆痪底在肝前缘的胆翡切迹处露出，并与腹前壁相贴。胆媒底的体表投影于右侧锁骨中线与布肋弓交界处，为临床胆毅触诊部位。进食油腻食物后引起的右上腹疼痛常见于胆毅炎或胆结石。脂肪进入十二指肠后刺激肠黏膜分泌胆痪收缩索，胆淄收缩素引起胆森收缩释放胆汁进入十二指肠消化脂肪。本病例中，患者在高脂饮食后引起胆裂的强烈收缩刺激病变的胆痪而加剧疼捅。部分急性胆痪炎是由千嵌入胆毅管的结石所引起。