医学影像学 晕头皮乳乳a. X线平片；b. MRIa. X线平片；b. MRI  三、超声检查 1.乳头乳头位于乳房前表面中心，其大小、回声因年龄、发育阶段及经产情况而异。通常表现为边界清楚的中低回声类圆形结节。2皮肤皮肤表现为稍强回声的平滑光带，厚度0.5-3mm，边缘光滑、整齐。3皮下脂肪层和悬吊韧带皮下脂肪层回声较低；内有散在的条索状或三角形的强回声光带为悬吊韧带。4纤维腺体组织和乳导管乳房深部为乳腺腺叶和乳导管。腺叶呈分布较均匀中等强度的光点或光斑，其内可见或多或少的低回声脂肪组织和条状、斑片状中等回声的纤维组织；放射状切面扣查易于显示自乳头基底呈放射状分布的乳导管长轴，导管短轴面则为圆或椭圆形，呈液性暗区，排列不整，但大小相似。5乳后脂肪间隙介于纤维腺体层和胸肌之间，与胸壁平行，乳腺后脂肪回声较低。6.胸大肌及肋胥胸大肌位于乳后脂肪间隙的深层，呈均匀实体性低回声（图6-5)。胸肌深层的肋骨呈强回声，后方有声影，肋软骨为边界清晰的椭圆形低回声区。7.乳腺血管二维声像图中腺体内血管呈管状无回声区，静脉较动脉位置表浅。频谱多普勒和CDFI能够显示乳腺血流信号，并可测得各种参数值。


医学影像学 三、超声检查 8淋巴结正常淋巴结在二维声像图上呈圆形或卵圆形，形态规则，界限清楚，表面光滑整齐，淋巴结门呈强回声。


医学影像学 四、MRI检查乳腺MRI表现因所用脉冲序列不同而有所差别。 1脂肪组织通常在TIWI和T2Wl上呈高和中高信号，而在脂肪抑制序列上均呈低信号，增强检查几乎无图6-5正常乳腺二维超声表现强化。l皮肤；2.皮下脂肪层；3纤维腺体层；2.纤维腺体组织和乳导管在TIWI和T2WI上，纤维4乳后脂肪；5胸肌及肋骨层和腺体组织通常不能区分；TIWI上表现为较低或中等信号，与肌肉大致呈等信号；飞WI上，表现为中等信号（高千肌肉，低于液体和脂肪）；在T2WI脂肪抑制像上则呈中等或较高信号。乳腺类型不同，MRI表现有所差异：心致密型乳腺（见图6-3b)：纤维腺体组织占乳腺的大部或全部，TIWI为低或中等信号，飞WI上为中等或稍高信号，周围是较高信号的脂肪组织；＠脂肪型乳腺（见图6-4b)：主要由高或较高信号的脂肪组织构成，残留的部分索条状乳腺小梁在TIWI和T2WI上均表现为低或中等信号；＠散在纤维腺体型和不均质纤维腺体型：乳腺的表现介乎脂肪型与致密型之间。动态增强TIWI扫描时，正常乳腺实质通常表现为轻度、渐进性强化，增强幅度不超过强化前信号强度的1/3，如在经期或经前期也可呈中度甚至重度强化表现。


医学影像学 四、MRI检查乳腺MRI表现因所用脉冲序列不同而有所差别。 3.皮肤和乳头乳房皮肤厚度大致均匀，增强后呈程度不一渐进性强化。乳头双侧大致对称，亦呈轻至中等程度渐进性强化。 第三节基本病变表现一、X线检查 1.肿块乳腺肿块可见于良性及恶性病变（图6-6、图6-7)。对于肿块的分析应包括如下几方面：(1)形状：肿块的形状可为圆形、卵圆形及不规则形，按此顺序，良性病变的可能性依次递减，而癌的可能性依次递增。均匀并近似于腺体密度和临床触诊肿块大小的差异程度与肿块边缘特征有关，通常有明显毛刺或浸润时差异较大，而边缘光滑锐利者相差较少。


医学影像学 第三节基本病变表现一、X线检查 a.左乳X线头尾位；b左乳病变局部放大。肿块(i)形状不规则，边缘毛刺，密度较高，肿块内可见多发细小模糊钙化2钙化乳腺良、恶性病变均可出现钙化（图6-7、图6-8)。通常，良性钙化多较租大，形态可为颗粒状、爆米花样、粗杆状、蛋壳状、圆形、新月形或环形，密度较高，分布较为分散（图6-8a)；而恶性钙化的形态多呈细小砂粒状、线样或线样分支状，大小不等，浓淡不一，分布上常密集成簇或呈线性及段性走行（图6-8b)。钙化可单独存在，也可位于肿块内（见图6-7)。钙化的大小、形态和分布是鉴别乳腺良、恶性病变的重要依据。对于大多数临床隐匿性乳腺癌而言，多依据X线上恶性钙化表现而做出诊断。依据美国放射学会提出的BI-RADS诊断系统，将乳腺钙化表现类型分为典型良性，中间性和高度可疑恶性三类。


医学影像学 第三节基本病变表现一、X线检查 3.结构扭曲(arch itectural distortion)是指乳腺实质与脂肪间界面发生扭曲、变形、紊乱，但无明显肿块。其可见于乳腺癌，也可见于良性病变如慢性炎症、脂肪坏死、手术后瘢痕、放疗后改变等，应注意鉴别。此征象易与乳腺内正常重叠纤维结构影相混淆，需在两个投照方位上均显示时方能判图6-8乳腺良、恶性钙化X线表现定。对于结构扭曲，如能除外系术后或放疗后改变，应建议活a.乳腺良性钙化X线表现，乳腺内多检以除外乳腺癌。发大小不等粗颗粒状钙化，部分呈中空4.局限性不对称(focal asymmetrical)两侧乳腺比状，密度较高，分布较分散；b乳腺恶对，有不对称局限性致密区，或与以前X线片比较发现一新出性钙化X线表现，乳腺内可见多发细小砂粒状钙化，密度较淡，沿乳导管方现的局限性致密区，特别是当致密区呈进行性密度增高或扩向走行大时，应考虑浸润性癌的可能，需行活检。5导管征(ductal sign)表现为乳头下一或数支乳导管增粗、密度增高、边缘粗糙。其可见于乳腺恶性病变，但非特异性，也可发生在部分良性病变中。


医学影像学 第三节基本病变表现一、X线检查 6.晕圈征(halo sign)表现为肿块周围一圈薄的透亮带，有时仅显示一部分，为肿块推压周围脂肪组织所形成。此征常见于良性病变，如襄性病变或纤维腺瘤，但有时也可见千恶性肿瘤。7.皮肤增厚、凹陷多见于恶性肿瘤。其为肿瘤经浅筋膜浅层及皮下脂肪层直接侵犯皮肤所致，此时多表现为局限性皮肤增厚；也可为血供增加、静脉淤血及淋巴回流障碍等原因所致，此时多表现为广泛性皮肤增厚。增厚的皮肤可向肿瘤方向回缩，此即酒窝征(dimpling sign)，但也可为手术后瘢痕所致。8乳头回缩(nipple retraction)乳头后方的癌灶与乳头间有浸润时，可导致乳头回缩、内陷，称为漏斗征(funnel sign)，但也可见千先天性乳头发育不良。判断乳头是否有内陷，必须是标准的头尾位或侧位片，即乳头应处于切线位。11乳导管改变乳腺导管造影可显示乳导管异常改变，包括导管扩张、截断、充盈缺损、受压移位、走行僵直、破坏、分支减少及排列紊乱等。


医学影像学 -l蠕匾旷-IlIIlIII|..,.、丹勹尸＂一．了屾什-.尸--－3叶．．七"一-:，'千勹于天芒'3-卢:乙书一：，（．嘲 图6-9乳腺良性肿块（纤维腺瘤）二维超声图6-10乳腺恶性肿块（乳腺癌）二维超声表现表现肿块呈低回声，形态呈分叶状，纵径大于横径，边肿块呈低回声，边界清楚，边缘光滑，长轴方向缘不规则，邻近结构纠集，肿块内部回声不均匀，与皮肤层平行（横径大于纵径），肿块后方回声可见多发点状强回声钙化，部分后方回声衰减2钙化超声对钙化的显示不及X线摄影直观。钙化呈强回声光点或光团，伴后方声影。超声对低回声肿块内的微小钙化灶可清晰显示（图6-10)，但对纤维腺体组织内的微小钙化显示较难，因此对千超声上表现为乳腺结构紊乱同时有微小钙化时，需多切面连续观察，以了解微小钙化的分布情况，如钙化呈沿乳导管走行方向分布则高度提示导管内癌的可能性。超声对较大的或堆积成团、后方伴声影的钙化灶显示无困难。5淋巴结增大对增大淋巴结的观察应包括其形态、内部回声、血流情况等。转移性淋巴结多表现为单个或多个结节，形态不规整，边缘不光滑，皮、髓质分界不清且回声均较低，强回声淋巴结门结构消失；CDFI显示血流信号丰富。


医学影像学 第四节疾病诊断—、乳腺增生【临床及病理］ 乳腺增生是乳腺组织在雌、孕激素周期性刺激下发生增生与退化共同作用的结果，是女性乳腺多见的一类临床症候群。有关此类疾病的病理诊断标准及分类尚不统一，故命名较为混乱。一般组织学上将乳腺增生描述为一类以乳腺组织增生和退行性变为特征的病变，伴有上皮和结缔组织的异常组合，包括袭性增生(cystic hyperplasia)、小叶增生(lobular hyperplasia)、腺病(adenosis)和纤维性病(fibrous disease)，其中襄性增生病包括襄肿、导管上皮增生、乳头状瘤病、腺管型腺病和大汗腺样化生，它们之间有依存关系，但不一定同时存在。乳腺增生并非炎症性或肿瘤性疾病，大多数为乳腺组织对激素的生理性反应，而非真正的病变。然而，少数可能属于病变，出现非典型增生或发展成原位癌，甚至最终演变为浸润性乳腺癌，但其并非为必然的发展过程。乳腺增生常发生在30~40岁患者，多为双侧。临床症状为乳房胀痛和乳腺内多发性”肿块＂，常与月经周期有关，以经前期明显。


医学影像学 第四节疾病诊断—、乳腺增生【临床及病理］ ［影像学表现］乳腺X线摄影、超声为此类病变的主要影像学检查技术。X线：X线表现因乳腺增生成分不同而异，通常表现为：心乳腺内局限性或弥漫性片状、棉絮状或大小不等的结节状影，边界不清；＠反复增生退化的交替过程中，可出现钙盐沉积，表现为边界清楚的点状钙化，大小从勉强辨认至2~4mm，轮廓多光滑、清晰，单发、成簇或弥漫性分布，若钙化分布广泛且比较散在，易与恶性钙化区别，若钙化较局限而成簇，则易被误诊为恶性钙化；＠小乳管高度扩张形成嵌肿时，表现为大小不等圆形或卵圆形影，密度较纤维腺瘤略淡或近似，边缘光滑、锐利；部分褒肿密度近似纤维腺瘤，X线上有时难以准确区分乳腺媒肿与纤维腺瘤，需结合临床、超声或MRI检查进行鉴别；乳腺痰肿如有钙化多表现为襄壁线样钙化。超声：心显示乳腺腺体增厚，结构紊乱，内部回声不均匀，回声光点增粗；＠如有乳导管襄性扩张或形成痰肿，可见管状或类圆形大小不等的无回声区，边界清晰，后方回声增强。


医学影像学 第四节疾病诊断—、乳腺增生【临床及病理］ MRI：心平扫TIWI上，增生的导管腺体组织表现为中等信号，与正常乳腺组织信号相似；飞WI上，信号强度主要依赖增生组织内的含水量，含水量越高信号强度亦越高。＠当导管、腺泡扩张严重，分泌物渚留时可形成大小不等襄肿，TIWI上呈低信号，飞WI上呈高信号；少数裂肿因液体内蛋白含量较高，T IWI上亦呈高信号。＠动态增强检查，多数增生表现为多发或弥漫性斑片状或斑点状轻至中度的渐进性强化，随强化时间的延长，强化程度和强化范围逐渐增高和扩大；强化程度通常与增生的严重程度成正比，增生程度越重，强化就越明显，严重时强化表现可类似乳腺恶性病变，正确诊断需结合其形态学表现，痰肿一般不强化，少数痰肿如有破裂或感染时，其埏壁可有强化。


医学影像学 二、乳腺纤维腺瘤［临床及病理】 乳腺纤维腺瘤(fibroadenoma)是最常见的乳腺良性肿瘤。病理上，其由增生的乳腺纤维组织和腺管两种成分构成，其中多数以纤维组织为主要成分，但也可以腺上皮为主要成分。纤维腺瘤多发生在40岁以下妇女，可为一侧或两侧，也可多发，多发者约占15%。临床上常为偶然发现的乳腺肿块，不伴疼痛及其他不适，少数可有轻度疼痛，为阵发性或偶发性，以月经期明显。触诊时多为类圆形肿块，质地实韧，表面光滑，边界清楚，活动度好。［影像学表现】乳腺X线和超声检查是乳腺纤维腺瘤的主要影像学诊断方法，而MRI检查则有助千进一步确诊及鉴别诊断。X线：纤维腺瘤通常表现为：心圆形或卵圆形肿块，亦可呈分叶状，边缘光滑整齐；密度近似或稍高于正常腺体密度（见图6-6)；肿块周围有时可见晕圈征，为被推压的周圉脂肪组织。＠部分肿瘤内可见钙化，位于边缘部分或中心；可呈蛋壳状、粗颗粒状、树枝状或爆米花样；钙化可逐渐发展，相互融合为大块状钙化或骨化，而占据肿块的大部或全部。


医学影像学 二、乳腺纤维腺瘤［临床及病理】 纤维腺瘤的X线检出率因肿瘤的发生部位、大小、病理特征、钙化情况及乳腺本身类型而异，如发生在致密型乳腺中，由千纤维腺瘤的密度近似于周图正常腺体组织，缺乏自然对比而呈假阴性，此时行超声或MRI检查有助于正确诊断。超声：纤维腺瘤多表现：心圆形或卵圆形，边缘光滑锐利，界限清楚，横径通常大于纵径；有时可见包膜回声；内部为均匀或比较均匀的低回声，肿块后方回声正常或增强，常有侧方声影（见图6-9)。@CDFI显示病变内通常无彩色血流或血流较少。


医学影像学 二、乳腺纤维腺瘤［临床及病理】 MRI：纤维腺瘤的MRI表现：心与其组织成分有关，平扫TIWI上，肿瘤多表现为低信号或中等信号圆形、卵圆形或分叶状肿块，边界清晰；飞WI上，依肿瘤内细胞、纤维成分及含水量不同而表现为不同的信号强度，纤维成分含量多的纤维腺瘤信号强度低，而细胞及水含量多的纤维腺瘤信号强度高；大多数纤维腺瘤内有胶原纤维形成的分隔，其在T2WI上表现为低或中等信号强度，此征象为纤维腺瘤较特征性表现；＠钙化灶在TIWI和T2WI上均呈无信号；＠DWI检查，纤维腺瘤的ADC值多较高；＠动态增强MRI检查，纤维腺瘤表现各异，但大多数表现为缓慢渐进性的均匀强化或由中心向外围扩散的离心样强化（见图6-11)；少数肿瘤亦可呈快速显著强化，有时难与乳腺癌鉴别。所以乳腺纤维腺瘤的准确诊断除依据强化程度、时间－信号强度曲线类型外，还需结合病变平扫MRI及DWI表现进行综合判断，以减少误诊。


医学影像学 三、乳腺癌［临床及病理］ 乳腺恶性肿瘤中约98％为乳腺癌(breast carc inoma)。我国乳腺癌发病率较欧美国家为低，但近年来在大城市中的发病率正呈逐渐上升趋势，已成为女性常见的恶性肿瘤。乳腺癌通常为单发，但也可为多发、双侧性，或发生于副乳。病理上通常将乳腺癌分为三类：心非浸润性癌；＠浸润性非特殊型癌；＠浸润性特殊型癌。乳腺癌好发于绝经期前后的40~60岁妇女，仅约1％的肿瘤见于男性。临床常表现为乳腺肿块、伴或不伴疼痛，也可有乳头回缩、乳头溢血等，肿瘤广泛浸润时可出现整个乳腺质地坚硬、固定；腋窝及锁骨上有时可触及增大的淋巴结，也可发生纵隔淋巴结、肝脏、骨等转移而出现相应的症状和体征。［影像学表现】乳腺X线和超声检查为乳腺癌的主要影像检查技术。MRI对乳腺癌的诊断、术前分期及临床选择适当的治疗方案非常有价值，是X线和超声检查的重要补充手段。


医学影像学 三、乳腺癌［临床及病理］ X线：乳腺癌常见的X线表现包括肿块、钙化、肿块伴钙化、结构扭曲或结构扭曲伴钙化等：心肿块是乳腺癌常见的X线征象，其显示率因乳腺本身类型及肿瘤病理类型而异，在脂肪型乳腺显示率高，而在致密型乳腺显示率则相对较低；肿块的形状多呈分叶状或不规则形；肿块的边缘多呈小分叶、毛刺或浸润，或兼而有之；肿块密度通常高于同等大小的良性肿块，其内可有多发细小钙化（见图67)。＠钙化是乳腺癌另一个常见的X线征象，形态多呈细小砂粒状、线样或线样分支状，大小不等，浓淡不一；分布上常成簇、线样或段样走行（见图6-8b)；钙化可单独存在，亦可位于肿块内或外；钙化的形态和分布是鉴别良、恶性病变的重要依据，大多数导管原位癌就是由乳腺X线检查发现特征性钙化而明确诊断的，而临床触诊并无肿块。＠部分乳腺癌亦可表现为乳腺结构扭曲或局限性不对称致密。＠此外，还可见与乳腺癌相伴随的异常征象包括导管征、血供增加、皮肤增厚和局限凹陷、乳头内陷和淋巴结增大等。


医学影像学 三、乳腺癌［临床及病理］ 超声：心肿块形态不规则，纵径（前后径）通常大千横径，与周围正常组织分界不清，边缘可表现为模糊、成角、微分叶或毛刺，无包膜回声；肿块内部多为不均匀的低回声，如有钙化可出现强回声光点，部分有声影；肿块后方回声衰减，侧方声影少见（见图6-10)。@CDFI显示乳腺肿块有较丰富的高阻血流信号；＠部分患者可探及患侧腋窝处回声较低的增大淋巴结。MRI：心在平扫TIWI上，乳腺癌表现为低信号，当病变周围有高信号脂肪组织围绕时，则轮廓清楚，若周围为与之信号强度类似的腺体组织，则轮廓不清；肿块形态常不规则，呈星芒状或蟹足样，边缘可见毛刺；在T2WI上，肿瘤信号通常不均，信号强度取决于肿瘤内部成分，成胶原纤维所占比例越大则信号强度越低，细胞和水含量高则信号强度亦高。＠动态增强MRI检查时，乳腺癌信号强度趋千快速明显增高且快速减低的特点，且强化多不均匀或呈边缘强化；强化方式多由边缘强化向中心渗透而呈向心样强化（见图6-12)；而表现为非肿块性病变的乳腺癌，可呈导管或段性分布强化，易见于导管内原位癌。＠在DWI上，大多数乳腺癌呈高信号，ADC值较低。＠在1H-MRS上，部分乳腺癌千3.2ppm处可见胆碱峰。


医学影像学 三、乳腺癌［临床及病理］ 动态增强MRI是乳腺癌诊断及鉴别诊断必不可少的检查步骤，不仅使病灶显示较平扫更为清楚，且可发现平扫上未能检出的肿瘤。然而，由于MRI对比剂Gd-DTPA对乳腺肿瘤并无生物学特异性，其强化方式并不取决于病变的良、恶性，而与微血管的数量及分布有关，因此，良、恶性病变在强化表现上有一定的重叠，某些良性病变可表现类似恶性肿瘤的强化方式，反之亦然，故诊断时除评价病灶增强后血流动力学表现外，还需结合形态学、DWI和1H-MRS所见进行综合考虑。 （彭卫军） 消化系统疾病包括消化道（食管及胃肠道）和消化腺（肝脏、胆系及胰腺）疾病。在消化系统，除食管、直肠、肝脏裸区和部分肠道外，均被覆有腹膜而居于腹膜腔内，又由千脾与肝脏和胰腺的解剖关系也很密切，这些部位所发生的疾病易相互影响、相互累及，因此本章介绍的内容除消化系统外，还包括脾和腹膜腔。消化系统和腹膜腔解剖结构复杂，所发生的疾病种类繁多，影像学检查常在临床疾病诊断中起着关键性作用。对千消化系统和腹膜腔不同部位的疾病，各种影像检查技术和方法的诊断价值和限度各异，分述如下。


医学影像学 （彭卫军） X线检查：X线平片有较大的应用限度，除能发现高密度钙化性病变如胆结石，以及用于检查急腹症中的肠梗阻和胃肠道穿孔外，对其余大多数消化系统和腹膜腔病变，平片检查并无应用价值。食管和胃肠道钡剂造影检查，目前仍是消化道疾病的主要影像检查方法之一，尤对于较小的局灶性病变如小溃疡的检出，具有较高的敏感性，此外还可评估消化道的功能性改变；但食管和胃肠道钡剂造影检查仅能显示腔壁异常，不能评价病变的壁外延伸情况，具有局限性。其他一些造影检查，例如经肝胆管造影(PTC)、T型管造影和经内镜逆行性胆胰管造影(ERCP)，也常用于临床，对于检出和诊断这些部位的病变有一定价值，但目前多被无创性MRCP所取代，因而多只用于介入治疗。DSA检查单纯以诊断为目的已很少用于消化系统、脾和腹膜腔疾病的检查。


医学影像学 （彭卫军） 超声检查：超声易行、无创、无辐射，是广泛用于消化系统和腹膜腔疾病的主要首选影像检查技术。对千肝脏、胆痰、胰腺和脾疾病，能敏感地检出病变，并大多能做出准确判断；多普勒超声和声学造影检查还能反映病变的血流状况，进一步提高了对病变的定性诊断能力。对于胃肠道疾病，超声检查也有一定应用价值，胃肠道超声造影检查能够反映病变对胃壁和十二指肠壁的侵犯深度，有利于确定病变范围和肿瘤性病变的局部T分期。超声检查也常作为腹膜腔疾病的初查方法，能够检出腹腔积液、腹膜结节等。然而，超声检查容易受到肠气干扰以及穿透距离有限的影响，在一定程度上限制了其应用。CT检查：CT是目前消化系统、）j卑和腹膜腔疾病最主要的影像检查技术。平扫检查即能发现绝大多数病变，但对疾病的定性有一定的限制；多期增强检查不但能进一步提高病变的检出能力，并且可依据病变的强化方式、程度和动态变化，对大多数疾病做出正确定性诊断。CT检查会产生辐射剂量，应适当控制。


医学影像学 （彭卫军） MRI检查：对于消化系统、脾和腹膜腔疾病，MRI已成为一种主要的影像检查技术。MRI软组织分辨力高，有利于病变的检出和定性诊断，例如，对早期肝细胞癌的检出和对胰腺痰性病变的鉴别等。应用MRI增强检查（包括一些肝特异性对比剂的增强检查）、脂肪抑制技术和DWI检查等，可进一步提高对病变的诊断和鉴别诊断能力。然而，MRI检查时间较长，容易产生一些伪影，影响图像质量，妨碍了病变的显示和结构细节的观察。总体而言，X线、超声、CT和MRI检查对消化系统、脾和腹膜腔疾病的检出和诊断各有其优势和不足、各有其应用范围，应根据临床拟诊的疾病及影像检查的优选原则进行选用。 第一节食管与胃肠道—、检查技术(-)X线检查 1. X线平片仅用于与食管、胃肠道疾病相关的急症检查，包括食管、胃肠道的金属性异物、穿孔和肠梗阻等。


医学影像学 第一节食管与胃肠道—、检查技术(-)X线检查 2钡剂造影检查食管和胃肠道属于空腔脏器，影像检查多选择硫酸钡造影作为一种检查方法。硫酸钡(bari u m sulfate)为不溶千水的白色粉末，钡的原子序数高，不易被X线穿透，当充填食管、胃肠道内腔时，可与周围组织形成明显对比，若同时用气体扩张内腔，则形成气钡双重对比，能清楚地勾画出食管屑肠道内腔和内壁结构细节，从而达到疾病检出和诊断的目的。目前对食管和胃肠道疾病多采用气钡双重造影检查方法。根据怀疑病变部位的不同，可选择不同的造影方法。(3)结肠钡灌肠检查：用千检查结肠疾病，多采用气钡双重造影检查。检查前，需静脉注射山茛若碱，需注意其使用的禁忌证。消化道钡剂造影检查前需做适当准备，其中上消化道造影需禁食、禁水，结肠灌肠造影则需口服缓泻剂以清洁肠道。造影检查及诊断中需注意以下三点：心透视观察与摄片所见相结合；＠分析时要形态改变与功能改变并重；＠检查过程中要适当对胃肠道加压，以了解不同充盈状态的表现。


医学影像学 （二）超声检查 超声检查较为安全，是女性生殖系统首选，也是最主要、最常用的检查方法。检查途径可为：心经腹扫查，是最常采用的检查途径，需适度充盈膀胱，可全面观察盆腔各脏器及了解病灶全貌，但检查效果易受腹壁厚度、肠道气体影响；＠经阴道扫查，用于已婚妇女及无阴道畸形者，能清楚显示子宫、卵巢和肿块结构，但因穿透力所限而远场显示欠清；＠经直肠扫查，用千未婚女性，其优缺点同经阴道扫查。（三）CT检查CT检查的辐射剂量高，不宜作为女性生殖系统的初查和常规影像检查方法，尤其是育龄期女性，孕妇忌用。但对于绝经后或腹盆部有较大肿块患者，CT检查可为临床诊断和治疗提供更多有价值的信息。1.平扫检查是CT检查常规采用的方法。在空腹、膀胱充盈状态下进行检查，并在检查前口服稀释阳性对比剂或等渗甘露醇，以充盈和识别盆腔肠管。检查后进行必要的图像后处理以显示病变的全貌。2增强检查在静脉内快速推注对比剂后，于不同延迟时间点对病变区进行多期增强扫描，以显示病灶的血供特点或发现平扫未能显示的病灶。


医学影像学 （三）CT检查 目前在急腹症影像学检查中，CT已是腹部X线和超声检查的重要补充手段，并已逐步成为主要影像检查技术。腹部平片检查对急性阑尾炎、脏器损伤等疾病的诊断价值有限，应首选CT检查；一些常见疾病如肠梗阻、胃肠道穿孔等所致急性腹膜炎，由于CT检查能提供更多的诊断信息，亦可作为首选检查方法。1平扫检查为急腹症CT检查的常规方法，可发现大多数急腹症导致的异常表现。检查时需注意：O扫描范围，一般应上自横脯，下达盆腔，以全面了解整个腹盆腔的异常表现；同时重点检查病变可能累及的解剖部位，如考虑为急性阑尾炎；＠窗技术应用，应使用恰当的窗技术，能将腹内气体与脂肪区分开；＠多平面重组(MPR)，有利于全面观察腹部各解剖结构及其异常。2.增强检查主要用千检查与血管有关的急腹症、腹内脏器损伤、脏器炎症及腹腔脓肿，用于了解肠梗阻时是否伴有血供障碍。除了常规静脉团注对比剂后增强扫描外，有时需行多期增强检查，以观察不同时相病变的密度变化，例如判断肠梗阻时有无供血障碍。


医学影像学 二、正常影像表现(—)食管 1. X线造影检奎梨状窝两侧对称，于中线汇合，向下引入食管。食管上端于第6颈椎水平与下咽部相连，下端千第10~11胸椎水平与贲门相连。在与咽连接处及在脯的食管裂孔处各有一生理性高压区，为上、下食管括约肌。下食管括约肌有防止胃内容物反流的作用。吞钡后食管的蠕动将钡剂自上向下推进，显示食管轮廓光滑整齐，管壁伸缩自如，宽度可达2~3cm。食管的黏膜皱襞表现为数条纵行且相互平行的纤细透明条纹影，相邻透明条纹影之间的致密线影为充盈钡剂的黏膜皱襞间沟，食管黏膜皱襞向下通过贲门与胃小弯的黏膜皱襞相连续。食管前缘可见三个压迹，由上至下依次为主动脉弓、左主支气管和左心房压迹。1. X线造影检查胃分为胃底、胃体、胃窦三部分及胃小弯和胃大弯。胃轮廓的右侧缘为胃小弯，左侧缘为胃大弯。贲门入口水平线以上的胃腔称胃底，立位胃底含气时又称胃泡；胃小弯转弯处为角切迹，角切迹与胃大弯最下一点连线以远的胃腔称胃窦；此连线与胃底之间的部分则称胃体。幽门连接胃和十二指肠（图7-1)。


医学影像学 二、正常影像表现(—)食管 (1)胃的形状：与体型、张力和神经功能状态有关，分四种类型（图7-2)：心牛角型胃：张力高，呈横位，胃角不明显，多见于胖型人；＠钩型胃：张力中等，胃角明显，胃下极大致位于骼崝水平；＠瀑布型胃：胃底呈襄袋状向后倾，胃泡大，张力高，钡剂先进入后倾的胃底，再溢入胃体，犹如瀑布；＠长型胃：又名无力型胃，位置与张力均较低胃腔上窄下宽如水袋状，胃下极常在骼暗平面以下，多见于瘦长型入。(2)胃的轮廓：在胃小弯和胃窦大弯侧光滑整齐；胃底及胃体大弯侧轮廓常呈锯齿状，系横、斜走行的黏膜皱襞所致。(3)胃的黏膜：黏膜像上，皱襞本身为条状透明影，皱襞间沟内含钡剂呈条纹状致密影。胃小弯侧的皱襞平行整齐，大弯侧逐渐变粗并呈横行或斜行。胃底皱襞较粗而弯曲，略呈网状。图7-1胃各部的名称骼皓水平牛角型钩型瀑布型（右前斜位） 长型 胃窦黏膜皱襞主要与小弯平行，有时也可呈斜行（图7-3a)。(4)胃的蠕动和排空：蠕动由胃体上部开始，有节律地向幽门方向推进。胃的排空受胃张力、蠕动、幽门功能和精神状态等影响，一般于服钡后2~4小时排空。


医学影像学 长型 十二指肠全程呈C型，分球部、降部、水平部和升部，将胰头包绕其中。球部一般呈锥形，两缘对称，底部平整，幽门开口于底部中央；球部轮廓光滑整齐；黏膜皱襞为纵行平行的条纹；球部的运动为整体性收缩，可一次将钡排入降部。降部及以下黏膜皱襞多呈羽毛状，与空肠相似；蠕动多呈波浪状向前推进。 2超声检查二维超声检查时正常胃壁的各层结构可以清楚分辨。 3. CT和MRI检查CT和MRI可以观察胃壁的厚度和各层结构，胃充分扩张时，正常胃壁厚度不超过5mm，其中胃窦部的胃壁稍厚。MSCT增强扫描多数可显示胃壁的三层结构，即腔内面强化明显的黏膜层，其下强化不明显的黏膜下层和肌层，及最外侧稍强化的浆膜层（图7-3b)。MRI增强扫描胃壁的强化表现类似CT增强所见。


医学影像学 2超声检查二维超声检查时正常胃壁的各层结构可以清楚分辨。 图7-3正常胃壁影像表现a.上消化道双重造影，胃小弯侧光滑，胃大弯侧呈小锯齿状，胃皱襞为条状透明影，皱襞间沟内含钡剂呈条纹状高密度影；b.上腹部CT增强扫描静脉期，部分胃壁呈三层结构，内层强化明显的为黏膜层，中间低密度带为黏膜下层和肌层，各占1/2厚度，外层稍强化的为浆膜层1. X线造影检查空肠位千左上中腹，富于环状黏膜皱襞，常显示为羽毛状影像。空肠与回肠之间没有明确的分界。回肠位千右下腹和盆腔，肠腔较窄，黏膜皱襞少而浅，轮廓光滑。末段回肠自盆腔向右上行与盲肠相连。回盲瓣的上下瓣呈唇状突起，可在充钡的盲肠中形成透明影（图7-4a)。空肠蠕动迅速有力，回肠蠕动慢而弱。服钡后2~6小时钡剂前端可达盲肠，7～9小时小肠排空。


医学影像学 2.超声检查可显示肠壁与肠腔的情况。 3. CT和MR I检查在肠腔内对比剂充盈良好的CT图像上，肠管呈充满对比剂的连续管状结构。肠壁内缘因黏膜皱襞可呈锯齿状，肠壁厚度均匀。较常规CT和MRI检查相比，CT和MRI小肠灌肠造影能确保小肠肠腔内对比剂充盈良好；若同时行增强检查，在肠腔内对比剂与肠壁外脂肪低密度或抑脂后低信号的衬托下，能清楚地显示呈高密度或高信号的强化肠壁（图7-4b)，扩展的小肠壁厚度不超过3mm。


医学影像学 2.超声检查可显示肠壁与肠腔的情况。 图7-4小肠正常影像造影表现a小肠灌肠气钡双重造影，空肠富于环状黏膜皱襞(*)，回肠皱襞少而浅，轮廓光滑(6); b口服法MRI小肠造影检查，增强抑脂T,WI，空肠肠管壁内缘因黏膜皱襞成锯齿状（＊）；在肠腔内对比剂与肠壁外脂肪低信号的衬托下，强化的肠壁清晰显示(f)1.内腔的改变心内腔狭窄：持续的内腔缩小为狭窄。炎症引起的内腔狭窄范围多较广泛，可呈节段性；肿瘤引起的狭窄范围多局限，边缘不规则且局部腔壁僵硬。外压造成的狭窄位千内腔一侧，可见整齐的压迹或移位；痉挛造成的狭窄，形状可以改变，痉挛消除后即可恢复正常。＠内腔扩张：持续内腔扩大为扩张。内腔扩大可由远端内腔狭窄或梗阻及肠麻痹所致。肠梗阻引起的肠腔扩张常有液体和气体积聚，形成阶梯状液气面，伴蠕动增强；而肠麻痹表现为肠腔普遍扩张且蠕动减弱。


医学影像学 2.超声检查可显示肠壁与肠腔的情况。 2轮廓的改变心充盈缺损(filling defect)：是指钡剂涂布的轮廓有局限性向内凹陷的影像，为腔壁局限性肿块向腔内突出，造成局部钡剂不能充盈所致。恶性肿瘤造成的充盈缺损常不规则；而息肉造成的充盈缺损境界光滑规整。＠龛影(niche)：是指钡剂涂布的轮廓有局限性外突的影像，为消化性溃疡及肿瘤坏死性溃疡形成的腔壁凹陷，使钡剂充填滞留其内所致。轴位观溃疡呈火山口(crater)状。＠憩室(d ivert iculum)：表现为向壁外的囊袋状膨出，有正常黏膜通入，与龛影不同。


医学影像学 2.超声检查可显示肠壁与肠腔的情况。 3.黏膜与黏膜皱襞的改变黏膜的异常表现对发现早期病变和鉴别诊断有重要意义。心黏膜皱襞破坏：表现为黏膜皱襞消失，代之以杂乱不规则的钡斑影，大都由恶性肿瘤侵蚀所致。＠黏膜皱襞平坦：表现为黏膜皱襞的条纹状影变得不明显，严重时可完全消失。造成这种表现有两种原因：一是黏膜与黏膜下层被恶性肿瘤浸润，其特点是形态较为固定而僵硬，与正常黏膜有明显的分界，常出现在肿瘤破坏区的周围；另一种是由千黏膜和黏膜下层的炎性水肿引起，与正常黏膜皱襞逐渐移行，常见于溃疡龛影的周围。＠黏膜皱襞增宽和迂曲：表现为黏膜的透明条纹影增宽，大多由千黏膜和黏膜下层的炎性浸润、肿胀和结缔组织增生引起，多见于慢性胃炎；黏膜下静脉曲张也常表现为黏膜皱襞的增宽和迂曲。＠黏膜皱襞纠集：表现为皱襞从四周向病变区集中，呈放射状，常由慢性溃疡产生的纤维组织增生、瘢痕收缩所致。


医学影像学 2.超声检查可显示肠壁与肠腔的情况。 4功能性改变功能性改变对于一些病变的检出和诊断有重要价值。心张力的改变：张力高内腔缩小，如牛角型胃；张力低内腔扩大、松弛，如长型胃；张力过低可出现胃下垂。＠蠕动的改变：可为蠕动增加或减弱。肿瘤侵犯胃壁可使局部蠕动消失，浸润型胃癌所致的＂皮革胃”表现为整个胃僵硬、无蠕动。＠运动力的改变：运动力为胃肠道输送食物的能力，具体表现在钡剂排空的时间。服钡后4小时胃尚未排空可认为胃运动力减低或胃排空延迟。口服钡剂2小时内可到达盲肠，超过6小时为通过缓慢，超过9小时小肠内钡剂尚未排空为排空延迟。＠分泌功能的改变：胃分泌增加，空腹状态下胃液增多，立位见胃内液面及钡剂呈絮片状下降和不均匀分布。肠液分泌增多时，钡剂分散在分泌液中呈不定形的片状或线状影，黏膜皱襞模糊不清。 （三）CT和MRI表现 1.腔壁局限性增厚和肿块CT、MRI可直接显示病变腔壁的不规则增厚或肿块。炎性病变腔壁增厚较弥漫，肿瘤则较局限。良性肿瘤肿块边缘光滑；恶性肿瘤表面不规则可伴有溃疡形成。缺血性肠梗死时，肠壁早期增厚，晚期变薄。


医学影像学 （三）CT和MRI表现 2.腔壁密度或信号异常正常消化道腔壁密度或信号均匀。肠缺血性病变时，CT平扫肠壁密度常减低，强化程度减弱甚至消失。出血时常表现为平扫密度增高，活动性出血时多期增强扫描可见对比剂血管外溢。肠壁的炎性病变活动期时肠壁的强化明显。3.系膜血管的改变和淋巴结异常动脉供血增多及静脉回流受阻，均可引起肠系膜小血管的增粗、增多、密集；而动脉阻塞引起肠系膜血流灌注减少，系膜血管变细、稀疏。炎症和肿瘤都可引起淋巴结的增大和密度不均。 四、疾病诊断（一）食管癌【临床与病理】 食管癌(esophageal carcinoma)好发于40~70岁男性。大体分三型：O浸润型：管壁呈环状增厚、管腔狭窄；＠增生型：肿瘤向腔内生长，形成肿块；＠溃疡型：肿块形成一局限性大溃疡，深达肌层。以上各型可混合出现。临床主要症状是进行性吞咽困难。


医学影像学 ［诊断与鉴别诊断】胃溃疡需与胃癌所产生恶性溃疡鉴别（见胃癌鉴别诊断）。（四）胃癌［临床与病理】 胃癌(g?stric carcinoma)是胃肠道最常见的恶性肿瘤，好发千40~60岁。可发生在胃的任何部位，以胃窦、小弯和贲门区较常见。大体分三型：心覃伞型：肿瘤向腔内生长，表面多高低不平，如菜花状；＠浸润型：肿瘤沿胃壁浸润生长，常侵犯胃壁各层，使胃壁增厚、僵硬，弹性消失；＠溃疡型：肿瘤常深达肌层，形成大而浅的盘状溃疡，边缘有一圈堤状隆起，溃疡型癌又称恶性溃疡。主要临床表现为上腹部疼痛，不易缓解，呕咖啡色血液或排黑便，有时可触及肿块或发生梗阻症状。


医学影像学 ［影像学表现】X线：上消化道造影检查，胃癌表现因病期而不同。 (1)进展期胃癌：X线造影表现与大体形态有关，常见下列表现：心不规则的充盈缺损，多见千覃伞型癌；＠胃腔狭窄、胃壁僵硬，主要由浸润型胃癌引起；如累及胃大部或全部，则形成“皮革胃”;＠龛影，多见于溃疡型癌；龛影形状不规则，多呈半月形，位于胃轮廓之内，周围绕以宽窄不等的透明带，称为环堤，环堤上见结节状和指压迹状充盈缺损（指压痕），指压痕间有裂隙状钡剂影（裂隙征），以上所有表现统称为半月综合征（图7-9)；＠黏膜皱襞破坏、消失或中断，形态固定不变（图7-lOa);＠肿瘤区蠕动消失。


医学影像学 ［影像学表现】X线：上消化道造影检查，胃癌表现因病期而不同。 图7-9胃小弯溃疡型胃癌（半月综合征）（上消化道钡餐造影检查）胃小弯见不规则半月状龛影（线图示黑色区域），龛影外缘平直、内缘不整齐，有多个尖角，龛影周围绕以宽窄不等的透亮环堤，环堤表面有”指压痕"(f)，指压痕间见＂裂隙征”(2)早期胃癌：指局限于黏膜或黏膜下的肿瘤，双重造影检查可显示一些异常表现，但诊断需综合X线造影胃镜和活检结果。超声：进展期胃癌可表现为胃壁异常增厚，非均质的低回声。CT和MRI：胃癌CT或MRI表现为局部胃壁增厚或肿块，伴强化或信号异常。CT或MRI检查能显示肿瘤侵犯胃壁各层结构，较准确评估肿瘤T分期，同时还能评估淋巴结转移、肝转移等情况。如果肿瘤处胃周脂肪模糊，多提示肿瘤突破胃壁浆膜层（图7-lOb、c)。［诊断与鉴别诊断】X线造影检查时，进展期胃癌的表现明确，诊断通常不难。要注意胃良、恶性溃疡的鉴别，鉴别要点见表7-1。CT检查时肿块型胃癌需与胃间质瘤鉴别，前者起源千胃黏膜上皮，后者起源千胃黏膜以下各层。


医学影像学 ［影像学表现】X线：上消化道造影检查，胃癌表现因病期而不同。 a.上消化道钡双重造影检查，贲门部胃小弯侧肿块样充盈缺损伴黏膜破坏(i); b、c.同一患者上腹部CT增强静脉期图像，贲门部胃壁增厚，伴强化明显，胃壁低密度带消失，浆膜外脂肪间隙光整（图b f)，提示肿瘤侵犯至浆膜下层，胃小弯侧肿大淋巴结（图c T)（五）肠癌［临床与病理】小肠腺癌(s mall intestinal adenocarcinoma)起源千肠黏膜上皮细胞，好发千十二指肠及空肠。肿瘤可呈息肉状突向腔内或浸润肠壁形成环形狭窄。临床表现主要为便血、梗阻、黄疽及腹部肿块。结直肠癌(colorectal carcinoma)好发于乙状结肠和直肠。大体分三型：心增生型：肿瘤向腔内生长呈菜花状，瘤基底宽；＠浸润型：肿瘤主要沿肠壁浸润，致肠壁不规则环形增厚和肠腔向心性狭窄；＠溃疡型：肿瘤主要表现为深而不规则的溃疡。主要临床表现为便血、腹泻或顽固性便秘；直肠癌还可表现为粪便变细和里急后重。［影像学表现l X线：小肠腺癌X线造影表现为：肠管局限性向心性狭窄、黏膜破坏、不规则充盈缺损；狭窄段肠管僵硬，钡剂通过受阻；近端肠腔有不同程度扩张。


医学影像学 ［影像学表现】X线：上消化道造影检查，胃癌表现因病期而不同。 结肠癌X线造影表现如下：心肠腔内不规则肿块，如肿瘤较大，钡剂通过困难；＠管腔狭窄，狭窄较局限，可偏于一侧或呈向心性狭窄（图7-11a)；＠较大的龛影，形状多不规则，龛影周闱常有不同程度的充盈缺损和管腔狭窄；＠病变段肠壁僵硬，结肠袋消失。CT和MRI：均可直接显示病变区肠壁增厚或肿块及其异常强化、肠腔狭窄引起近端肠腔的扩张，明确肿瘤侵犯范围及有无其他脏器及淋巴结的转移（图7-ll b、c)，能较准确地评估肿瘤的分期。CT和MRI判断肿瘤是否突破肠壁的影像表现是：如病变肠壁外缘光滑锐利，表明肿瘤局限于肠壁内；如肠壁外系膜模糊不清或伴有系膜内条索或结节影，表明肿瘤突破肠壁侵犯系膜。


医学影像学 ［影像学表现】X线：上消化道造影检查，胃癌表现因病期而不同。 MRI对直肠癌的术前评估尤其重要，高分辨率T2WI能显示肿瘤是否突破肌层及直肠系膜筋膜是否受侵犯、准确评估侵犯直肠系膜的程度、评估直肠系膜内血管受侵犯及直肠系膜内或盆腔淋巴结转移的情况。对肿瘤治疗方案制定起到决定性作用。MRI还可鉴别直肠癌治疗后的纤维组织增生与肿a.结肠气钡双重造影检查，升结肠肠管局限性环形狭窄、僵硬，黏膜破坏(j); b同一患者，增强CT，结肠壁局限性增厚，管腔狭窄（双i);c.同一患者：肝脏低密度转移灶（＊）瘤复发，相对纤维组织，肿瘤复发的T2WI信号较高、DWI信号亦较高且强化程度更明显。 （七）胃肠道淋巴瘤［临床与病理】 胃肠道淋巴瘤(gastrointestinal lymphoma)分原发性和继发性。病变起源千胃肠道黏膜下层的淋巴组织。以胃最多见，其次是小肠，小肠淋巴瘤主要发生在回肠末端，食管和结肠较少见。病理上多为非霍奇金B细胞淋巴瘤。肿瘤可为单发或多发肿块，或较弥漫性胃壁增厚，或多节段肠壁增厚。


医学影像学 主要临床表现为腹痛、恶心、呕吐、腹泻、消瘦、发热等。【影像学表现】 X线：X线造影表现如下：心黏膜皱襞改变，黏膜皱襞不同程度的变平、增宽、破坏消失；＠弥漫多发小结节状或肿块样充盈缺损，缺损区表面黏膜平坦或不规则；＠龛影，病变部位可有大小不等的溃疡龛影；＠胃肠壁和内腔，胃肠壁多柔软，内腔狭窄不明显。.CT和MRI：表现如下：心病变部位胃肠壁增厚明显，虽病变较广，如病变发生在胃部，胃仍有一定的扩张性及柔软度，胃形态各期扫描可改变，如发生在肠道，肠梗阻较少发生，原因是淋巴瘤较少引起结缔组织增生；＠病变肠管呈动脉瘤样扩张，虽病变段肠壁不规则环形增厚，但肠腔并非狭窄而是扩张，原因是由千肠壁的自主神经丛被破坏，肠壁肌张力下降，该征象为肠道淋巴瘤的特征性表现；＠胃、肠壁肿块，肿块密度或信号大体均匀，呈轻中度强化；未经治疗者，坏死和钙化少见；＠广泛胃周或系膜淋巴结及腹膜后淋巴结肿大，肿大的淋巴结可融合呈团块样；＠＂三明治征＂，即肿块和（或）肿大的淋巴结相融合，包绕血管，强化明显的血管在肿块中穿行。


医学影像学 瞿圈蔚l二二二二~I a.口服法MRI小肠造影增强冠状面图像，回肠多节段性肠壁增厚、强化明显(T)，呈跳跃性，肠管狭窄与扩张相间隔，病变以系膜侧明显(*);b克罗恩病患者，增强横断面图像，病变肠管纠集，肠管粘连成团(I c.同一患者，经肛门灌注稀释的泛影葡胺后的CT检查，肠管间痰管形成(T)CT和MRI检查可以帮助评估克罗恩病的病变范围和炎症活动情况。肠壁水肿、分层样强化、肠壁溃疡、＂梳征＇＼蜂窝织炎、脓肿、痰管，均与克罗恩病的活动指数显著相关。 （九）溃疡性结肠炎［临床与病理】 溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC)是发生在结直肠黏膜层的一种弥漫性炎症性病变。病变可发生在结直肠的任何部位，其中以直肠、乙状结肠最为常见，也可累及回肠末端。UC可发生千任何年龄，多见于30~40岁。病变常呈连续性分布，主要累及肠道黏膜与黏膜下层。


医学影像学 （九）溃疡性结肠炎［临床与病理】 病变活动期表现为黏膜连续弥漫的炎症细胞浸润，隐窝变形、破坏和脓肿形成，相互融合的隐窝脓肿可引起黏膜糜烂和溃疡形成；当病变处于缓解期时，表现为肠壁黏膜萎缩变形、腺体数目减少、慢性炎症细胞轻度增多等；重度UC患者可发生中毒性巨结肠，起病急、病死率高；此外，UC患者出现肠穿孔、消化道出血和局部癌变的几率也很高。临床主要表现为腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重等。肛周病变较少见。 克罗恩病炎症活动期影像表现代．心飞｀［影像学表现】 X线：腹部X线平片主要用千筛查UC急性并发症，如肠穿孔、中毒性巨结肠等（图7-14)。对千较典型的UC病变，X线造影可以诊断、评估病变的严重程度以及检出合并症。常见X线造影表现为：O病变早期造影可见黏膜水肿、模糊和粗糙，随着病变的进展，出现颗粒状或者砂粒状黏膜，在结肠黏膜上呈现许多细小分布较均匀的斑点状密度增高影；＠肠管边缘可呈锯齿状或毛刺样改变，伴肠壁多发小的充盈缺损；＠有时溃疡在黏膜下相互贯通则表现为“双轨征＂，即溃疡相连形成的钡状线影与黏膜表面涂布形成的腔壁线影呈互相平行的双线影；＠病变后期肠管短缩、袋痰消失呈铅管样改变。


医学影像学 克罗恩病炎症活动期影像表现代．心飞｀［影像学表现】 CT和MRI：表现为：心病变分布，多累及左半结肠及直肠；＠肠壁呈对称、连续、均匀性增厚，黏膜及黏膜下层T2WI信号相对较高，增强扫描病变肠壁以黏膜及黏膜下层强化为主，可出现肠壁分层现象，表现为＂靶征”或“双晕征＂，通常肠壁的强化程度与病圈7-14溃疡性结肠炎并发变的严重程度呈正相关的关系；＠急性期可伴有结肠系膜的密度中毒性巨结肠增高、模糊，系膜血管束的边缘不清。＠并发症表现，如中毒性巨腹平片可见横结肠明显积气结肠、肠穿孔及消化道出血等均可在CT/MRI上作出诊断；＠炎性扩张，最宽管径达llcm(i)剌激可引起肠管痉挛，伴肠壁的炎性水肿和增生反应，引起肠管腔径和形态的变化，CT/MRI表现为病变区域肠腔变细、肠管缩短等，同时伴有结肠袋、半月皱襞的变浅或者消失（图7-15)；＠沿肠系膜血管束走行还可见淋巴结增大，增大的淋巴结无融合倾向。a.冠状位飞WI图像，横结肠、降结肠和乙状结肠肠腔连续性增厚、扩张，肠管僵硬，结肠袋明显减少（＊）；b.增强扫描可见病变肠壁强化明显(T)【诊断与鉴别诊断】


医学影像学 克罗恩病炎症活动期影像表现代．心飞｀［影像学表现】 溃疡性结肠炎好发于青壮年，主要累及直肠及乙状结肠，病变呈连续性分布，病变主要位于黏膜及黏膜下层，根据影像学所见并结合内镜病理表现，多可明确诊断。本病需要与以下疾病相鉴别：CD缺血性结肠炎多起病急、病程短，常见的临床表现为便血和腹痛，此病一般发生于有动脉硬化或糖尿病的中老年人，腹部CTA或MRA可发现肠系膜血管病变及可能出现的侧支循环，对于鉴别有较大价值；＠结肠型克罗恩病：克罗恩病累及结肠时也可表现为连续性病变，此时需要与溃疡性结肠炎鉴别，前者多为透壁性炎症，影像学检查可见肠壁全层明显强化，并且周围肠系膜炎症渗出明显，并且结肠型克罗恩病更常发生肛周病变；＠肠结核：见克罗恩病的鉴别诊断。 第二节肝脏、胆系、胰腺和脾－一、肝脏（一）检查技术 1. X线检查X线平片检查很少应用，除可发现肝内胆管积气和肝内高密度钙化病变（肝内胆管结石、炎性和肿瘤性钙化灶）外，对绝大多数肝内病变的检查并无价值。肝脏血管造影为有创性检查，目前已较少用千肝脏疾病的诊断，更多的是用千肝肿瘤的介入治疗。


医学影像学 第二节肝脏、胆系、胰腺和脾－一、肝脏（一）检查技术 2.超声检查是肝脏疾病的首选和主要影像检查技术。二维超声检查可敏感地发现肝脏大小、形态、边缘、实质回声及肝内胆管和血管的异常改变，从而检出病变并多能明确诊断；多普勒超声检查能够反映病变的血流状况；声学造影检查能定量分析病变组织内血流灌注清况，常用于肝肿块的鉴别诊断。 3. CT检查为肝脏疾病的主要影像检查技术之一。 4. MRI检查通常作为肝脏疾病超声和（或）CT检查后的补充检查技术，主要用于疾病的鉴别诊断。此外，对早期肝细胞癌，MRI检查可提供更多的诊断信息。


医学影像学 3. CT检查为肝脏疾病的主要影像检查技术之一。 应用肝脏特殊对比剂行MRI增强检查可提高肝内病变（尤为小病灶）的检出率，并为疾病诊断和鉴别诊断提供新的有价值信息。特殊对比剂主要有两类：一类为超顺磁性氧化铁，静脉注射后被肝内网状内皮系统的Kiipffer细胞吞噬，据此可推断病变内是否有此种细胞，而有助千肝内病变的鉴别诊断；另一类为肝细胞特异性对比剂，如轧塞酸二钠、年L贝葡胺，静脉注射后可被肝细胞摄取、转运，如此岔＾．1:不但增加了肝组织与不具有正常肝细胞病变间的信号对比，有利千小病灶如早期肝细胞癌的检出，且有利千病变的鉴别诊断。（二）正常影像表现1.肝脏的位置与形态肝脏是上腹部最大的实质性器官，位于右上中腹部，上方紧贴右脯下，外缘紧靠腹壁，内侧与食管、右肾及肾上腺、胃、十二指肠、胰腺等器官毗邻，下方与结肠紧邻。正常肝脏呈模形，右叶厚而大，向左逐渐变小变薄。CT及MRI可通过轴位、冠状位、矢状位图像显示肝脏形态。肝脏边缘光滑，棱角锐利（图7-16)。乙_.--,t寸已气一霾、心玉i咚;r,．－，忙～，、＇，立志砂．`、，芷心心、飞嘈、、i七乍｀，扣古· 蟋怎 ．


医学影像学 -..，图7-16正常肝脏CT（增强检查） a.第二肝门层面，可见肝左、中、右静脉汇入下腔静脉(f)，三支肝静脉为纵向划分肝段标记；b.肝门层面，肝门处可见门静脉主于（j); C.肝门下方层面，肝各叶逐渐变小，可见胆襄(1)，十二指肠（弯曲f)及邻近的其他器官；d.肝冠状位重组，显示门静脉主干(i)及右主支2.肝脏的大小正常肝右叶前后径为8~10cm，最大斜径为10-14cm；左叶厚度不超过6cm，长度不超过9cm。多层螺旋CT及MRI检查，可定量检测肝脏体积，但较费时；简单方法是测量肝叶最大径线并计算其间比例，以对各叶大小进行评价，正常肝右／左叶前后径比值为1.2~19，肝右／尾叶横径比例为2~3。3肝叶、肝段划分肝脏分为左叶、右叶和尾叶；为了适应外科学需要，CT、MRI检查均可根据肝内血管分布特点把肝脏划分为若干肝段。通常以左、中、右肝静脉作为纵向划分标志，以门静脉左、右支主干作为横向划分标志，如此将肝脏划分为八个肝段，即尾叶为I段，左外上段为II段，左外下段为Ill段，左内段为W段，右前下段为V段，右后下段为VI段，右后上段为VII段，右前上段为VIII段。


医学影像学 -..，图7-16正常肝脏CT（增强检查） 4肝实质(DCT平扫，正常肝实质呈均匀软组织密度，比脾密度高，CT值为45~65HU，其中的血管可表现为圆形或管状低密度影；CT多期增强检查可反映肝实质的供血特点，即动脉期强化并不明显，门静脉期强化开始明显，千平衡期强化达到高峰；(2)MRI检查，正常肝实质信号均匀，TlWI上呈中等信号，高千脾的信号，飞WI上呈较低信号，明显低于脾的信号（图7-17)；多期增强T,WI上，肝实质强化表现与CT相同。5.肝血管肝动脉和门静脉由肝门进入肝内继续分成各肝叶、段血管；肝静脉属支最后汇合形成左、中、右肝静脉，并于第二肝门进入下腔静脉。(DDSA检查，可以显示肝动脉、门静脉及其分支，在a.轴位T1WI;b轴位T2WI; C.冠状位T2WI; d.轴位T2WI脂肪抑制序列。肝实质在T1WI上呈中等信号，飞WI上肝实质表现均匀低信号；飞WI脂肪抑制序列肝门区胆管呈明显高信号(t)，腹主动脉、下腔静脉、门静脉主干因流空效应表现为无信号，肝内小血管因流动相关增强效应表现为高信号肝内呈树枝状分布，走行自然，边缘光滑。＠CT检查，平扫时，肝静脉和门静脉分支通常表现为肝实质内条形或圆形低密度影，肝动脉分支则不能显示；多期增强检查，动脉期可显示肝动脉及其分支，表现为散在分布的线状、点状高密度影；门静脉期可见门静脉及其左右分支明显强化；平衡期左、中、右肝静脉发生强化；CTA可从多方位显示血管的全貌（图7-18)。@MRI检查，较大的门静脉、肝静脉及图7-18正聿门静脉、肝静脉CTA a门静脉CTA轴位MIP重组，清楚显示门静脉主千（短1)及其肝内分支（长T)；b肝静脉CTA轴位MIP重组，清楚显示肝静脉汇入下腔静脉(i); c.门静脉、肝静脉CTA冠状位MIP重组，显示门静脉（短T)与肝静脉（长T)及其肝内属支关系下腔静脉由千流空效应，于SE序列T lWI、T2WI上都表现无信号的管状结构，但肝内较小的血管则因流动相关增强效应而千飞WI上呈高信号的管状结构。MRA可从不同方位更好地显示门静脉和肝静脉。


医学影像学 -..，图7-16正常肝脏CT（增强检查） （三）基本病变表现肝脏大多数疾病，尤其是中晚期病变，常可使肝脏大小、形态、轮廓、肝实质以及肝血管、胆管等发生异常改变。这些异常表现常同时存在，要认真进行综合分析，方可对肝疾病做出正确诊断。1肝大小与形态异常心肝脏增大，多见于弥漫性肝病和肝内较大的占位性病变；超声、CT或MRI均可表现肝脏饱满，前后径、横径及上下径线超过正常范围；＠肝萎缩，表现为全肝体积缩小，常有变形，肝外缘与腹壁距离增宽，肝裂、胆弱窝增宽；＠肝脏变形，表现为一个肝叶增大而另一肝叶萎缩，导致各肝叶大小比例失常。2肝边缘与轮廓异常心肝硬化，可导致肝边缘与轮廓异常；超声、CT和MRI检查均可发现肝轮廓凹凸不平，边缘呈锯齿状或波浪状。＠肝内占位性病变，可突出肝表面，表现为局限性隆起。


医学影像学 -..，图7-16正常肝脏CT（增强检查） 3.肝弥漫性病变常见的病变有慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝、肝血色病等。心超声检查，表现肝实质回声增粗，呈不均匀、密集小点状分布的异常回声；(2)CT检查，表现全肝密度弥漫性增高或减低（图7-19a、b)，也可呈高低相间混杂密度，境界可清楚或模糊；＠MRI检查，肝硬化时可表现弥漫分布的T,WI中高信号、飞WI低信号结节（图7-19c、d)；重度脂肪浸润，T,WI和T2WI上均呈稍高信号，脂肪抑制信号降低，化学位移成像反相位图上呈较明显低信号；肝脏血色病，则TlWI和T2WI都表现为弥漫性低信号。4肝局灶性病变肝肿瘤、肿瘤样病变、脓肿、寄生虫病和毅肿等均可表现为肝内局灶性病变，并对周围肝实质、血管、胆管等组织产生推压移位，形成所谓占位性病变。超声、CT、MRI检查均可确a. CT平扫，肝密度弥漫性降低，为脂肪浸润所致（脂肪肝）；b. CT平扫，肝密度弥漫性增高，为含铁血黄素沉积（血色素沉着症）；c、d. MRI检查，表现弥漫分布的结节，T,WI(c)上呈中高信号，飞WI(d)上呈低信号（肝硬化再生结节）


医学影像学 -..，图7-16正常肝脏CT（增强检查） 切显示肝内占位性病变的大小、数目、形态及其内部结构。心超声检查，占位性病变可表现低、等、高回声或混杂回声，部分肿块周围可见低回声晕；＠CT检查，平扫上肝占位性病变多表现为低密度肿块，少数表现为等或高密度；增强CT检查，驱性占位性病变可表现为不强化或仅边缘强化，乏血供的占位性病变一般仅表现轻度强化，富血供的占位性病变表现为动脉期明显强化（图7-20);@MRI检查，占位性病变表现与CT相似，多表现为TIWI低信号，飞WI为高或稍高信号，增强MRI也与CT增强表现相同。


医学影像学 嘻伦乙夕"_``i入，听 图7-20肝占位性病变CT扫描a平扫，肝右叶第VIII段见稍低密度肿块；b.增强扫描动脉期肿块表现明显强化，提示肿块富血供；c、d.静脉期及平衡期，肿块密度较正常肝组织低5.肝血管异常彩色多普勒超声、DSA、CTA、MRA等影像检查方法均可清楚地显示肝动脉、门静脉和肝静脉异常。这些血管异常可为先天性变异，但更常见的是病变所致。病变所致的血管异常主要有以下表现：心肝血管位置及走行异常，较大的占位性病变压迫周围的肝血管，可使之牵直、弧形移位（图7-21a)；＠肝血管增粗、扭曲，最常见为肝硬化所致的门静脉主干及左、右主支增粗（图721c)；＠肝血管腔异常，表现为肝血管狭窄、阻塞或充盈缺损，后者常见于肝细胞癌所致的静脉内瘤栓（图7-21d)；＠病理血管，常见于恶性肿瘤内大小不一、走行紊乱、扭曲的新生血管（图7-21b);＠静脉早显，行肝动脉DSA或CT、MRI增强的动脉期扫描，在肝动脉显影的同时，肝静脉或门静脉也同时显影，称为静脉早显，提示肝动静脉搂。


医学影像学 （四）疾病诊断 1.脾肿瘤［临床与病理］脾肿瘤(splenic tumor)较少见，良性肿瘤常见的有血管瘤、错构瘤及淋巴管瘤，其中成入以海绵状血管瘤多见，可单或多发，肿瘤生长缓慢，临床多无症状。恶性肿瘤分为原发恶性肿瘤、转移性肿瘤和淋巴瘤。其中以淋巴瘤多见，可以是全身性淋巴瘤累及脾，也可以原发于脾，前者多见；大体病理上脾可仅显示为弥漫性肿大，也可表现为弥漫的细小结节、多发肿块或单发大肿块。临床上脾淋巴瘤多见于40岁以上，可有长期发热、浅表淋巴结肿大、脾大、左上腹疼痛等症状。


医学影像学 了一．守；，心'~}i兰立泌、、｀矗.了.，l...粤i. j:勹=己已～，．/'1 图7-22脂肪肝CT a、b同一患者，CT平扫(a)示肝密度弥漫性减低，出现“血管湮没征＂；增强检查(b)示肝实质强化程度较低；c、d同一患者，CT平扫(C)示肝密度减低更明显，出现“血管反转征＂；增强检查(d)示肝实质强化程度明显减低a. MRI T2WI，肝脏均匀低信号，血管走行正常；b、C. MRI化学位移成像正相位(i n phase)和反相位(oul phase)，正相(b)肝脏均匀偏高信号，反相(c.）肝脏信号明显降低，提示肝内脂肪沉积HCC、肝转移瘤等在CT平扫时均表现为低密度病灶，可与局灶性脂肪肝混淆。但局灶性脂肪肝无占位效应，增强扫描病灶内可见正常的血管通过，无受压、侵及表现，而不同千各种肝肿瘤，多可以做出鉴别，疑难者可进一步行MRI检查。


医学影像学 2.肝硬化【临床与病理】 肝硬化(cirrhosis of liver)病因很多，常见病因为病毒性肝炎、自身免疫性肝炎和酗酒。在肝硬化早期，肝细胞弥漫性变性、坏死；中晚期有大量纤维组织增生，并形成再生结节(regenerative nodule, RN)，致使肝变形、变硬，肝叶萎缩，进一步可继发门静脉高压，部分患者的RN演变成不典型增生结节(dysplastic nodule, DN)，最后可导致肝细胞癌。肝硬化的临床常见表现为食欲缺乏、腹胀、黄疽、腹腔积液、呕血和肝性脑病。 3.肝脓肿［临床与病理】 肝脓肿(hepatic abscess)为肝组织局限性化脓性炎症，可为细菌性或阿米巴性，以前者多见。感染途径主要有三种：心经胆管感染；＠经血行感染；＠邻近组织感染直接蔓延。致病菌到达肝脏产生局部炎性反应，肝组织充血、水肿、组织液化坏死，形成脓腔，周围肉芽组织增生则形成脓肿壁，脓肿壁周围肝组织可有水肿。脓肿常为单房，部分为多房，可单发或多发。临床上表现为肝大、肝区疼痛和全身性炎症反应。阿米巴性肝脓肿粪便中可找到阿米巴滋养体。


医学影像学 3.肝脓肿［临床与病理】 ［影像学表现］影像检查对显示肝脓肿部位、大小十分明确；在超声、CT引导下，还可进行脓肿穿刺、抽吸治疗；治疗后复查则有助于评估疗效。超声：可作为首选的影像学检查方法。少直接征象：可见单发或多发无回声区；脓肿壁表现为高回声；壁厚薄不等，内缘不平整，外缘清或不清；如腔内出现气体，则表现为狭长带状强回声。＠间接征象：胸腔积液、肝内管道受压移位、扩张等。超声造影于动脉期边缘增强，有时伴内部分隔的增强，坏死液化部分呈无增强，呈典型蜂窝样改变。CT：能直观显示肝脓肿位置、大小、数目，并为其诊断与鉴别诊断提供有利信息。心直接征象：平扫，脓腔可表现为肝实质内低密度区，其内可有分隔，也可有小气泡或气液平面；脓肿壁环绕脓腔周围，密度低于肝而高于脓腔；增强检查，脓肿壁呈环形明显强化，分隔也表现明显强化，而脓腔无强化（图7-25)。＠间接征象急性期脓肿壁外周可出现环状低密度水肿带，水肿带呈延迟强化，与无强化脓腔和强化的脓肿壁共同构成“环征＂；部分病例，在动脉期可见病变所属肝段出现一过性强化，可能是由于炎症刺激，导致肝动脉扩张使肝实质局部血供增多所致；肝脓肿易发生右侧胸腔积液。


医学影像学 3.肝脓肿［临床与病理】 a. CT平扫，右叶下段低密度肿块，内有更低密度区；b.增强检查，表现典型”环征＂，即中央为无强化的低密度脓腔，中间为环状明显强化的脓肿壁(f)，周围为环状低密度的水.1,`肿带MRI：主要用于超声、CT鉴别诊断有困难的病例。心直接征象：脓腔在TlWI呈均匀或不均匀的低信号，飞WI表现明显高信号，DWI上呈显著高信号。脓肿壁TIWI上的信号强度高千脓腔而低于肝实质；飞WI则表现低于脓腔而略高千肝实质。增强检查，脓肿壁强化表现与CT相同；＠间接征象：与CT所见相似。


医学影像学 4肝海绵状血管瘤［临床与病理】 肝海绵状血管瘤(hepatic cavernous heman郡oma)为肝脏常见的良性肿瘤，占肝良性肿瘤的80％左右。好发于女性，为男性的4.5~5倍。多见于30~60岁。临床上可无任何症状，偶在体检中发现；巨大肿瘤可出现上腹部胀痛不适，肿瘤破裂可致腹腔出血。肿瘤90％为单发，10％为多发。直径从2mm到20cm不等，超过5cm者称巨大海绵状血管瘤。病理上，肿瘤由许多扩张的异常血窦组成，内衬单层的血管内皮细胞；血窦间有纤维组织构成的不完全间隔，形成海绵状结构，其内充满血液；偶有血栓形成，很少出现钙化。


医学影像学 多数患者血中甲胎蛋白(AFP)明显升高。 HCC发病与肝硬化密切相关，从肝硬化发展到肝细胞癌的过程中，经历了RN—DN—早期HCC—中晚期HCC的病理演变过程。病理上，HCC分三型：心巨块型：肿块直径~5cm;＠结节型：每个癌结节直径<5cm;＠弥漫型：癌结节<1cm且数目众多，弥漫分布全肝。此外，直径不超过3cm的单发结节，或2个结节直径之和不超过3cm的结节，称为小肝癌。HCC主要由肝动脉供血，90％以上肿瘤血供丰富；肿瘤压迫周围肝组织可形成假包膜；HCC容易侵犯门静脉和肝静脉而发生血管内癌栓或肝内外血行转移，侵犯胆道则引起阻塞性黄疽；发生淋巴转移可致肝门及腹膜后等处淋巴结增大；后期还可发生肺、骨骼、肾上腺和肾等远处转移。邻近肝表面的HCC可发生破裂出血。 ,·七＇：声／I屯｀一分'I,') 固7-28小肝癌(MR I平扫和肝细胞特异性对比剂多期增强检奎）


医学影像学 ,·七＇：声／I屯｀一分'I,') a. T,WI，右叶VIII段见稍低信号结节(i); b增强动脉期，结节明显强化，边缘可见低信号假包膜；c.门静脉期，结节与肝实质呈等信号，周削见高信号假包膜强化；d肝特异期（延迟20分钟），肝实质待续强化而表现为高信号，结节呈低信号，对比更加明显［诊断与鉴别诊断］HCC的影像诊断的主要依据包括：大多有肝硬化表现；肝内单发或多发软组织肿块，常有假包膜，多期增强检查呈“快进快出”表现。结合这些影像表现特点与血中AFP明显增高，多可做出HCC诊断。HCC鉴别诊断中，除海绵状血管瘤、转移瘤外，还需要与以下疾病鉴别：CD肝腺瘤：也为富血供肿瘤，CT、MRI平扫及增强早期表现与HCC相似，但后者多见青年女性、常有口服避孕药史且无肝硬化背景及AFP升高而不同于HCC，病灶内更易发生出血及脂肪变性而使其密度或信号不均匀；＠局灶性结节性增生：CT、MRI检查与HCC表现也很相似，但局灶性结节性增生无“快出”表现且常有延迟强化的中央瘢痕，可与HCC鉴别；鉴别有困难者，可行MRI肝细胞特异性对比剂增强检查，在肝特异期表现为高信号而不同千HCC。


医学影像学 ,·七＇：声／I屯｀一分'I,') 6.肝转移瘤［临床与病理】肝转移瘤(hepatic metastases)是肝脏常见的恶性肿瘤。转移途径主要有：心经血行转移，肿瘤细胞经肝动脉、门静脉循环到达肝脏；＠邻近器官肿瘤的直接侵犯。以下介绍最为常见、经血行而来的肝转移瘤。病理上表现为肝内结节，一般为多发，直径从数毫米到10cm以上不等；易坏死、教变和出血，可有钙化。临床表现除原发性肿瘤症状外，还有肝大、肝区疼痛、消瘦、黄疽和腹腔积液等转移灶所致的症状。 二、胆道系统 胆道系统通常简称为胆系，常见疾病为胆石症、胆痰炎、胆系肿瘤及这些疾病引起的胆管梗阻。影像学检查的主要目的就是要检出疾病并确定病灶部位、大小、范围、病因以及伴随的胆管梗阻情况。（一）检查技术1. X线检查应用较少，包括胆系平片和各种胆系造影检查。(1)胆系平片：可发现胆系内含钙量较高的结石（阳性结石）和胆管积气，目前临床上很少以此为目的进行该项检查。


医学影像学 二、胆道系统 (2)胆系造影检查：目前仍在应用的是经内镜逆行性胆胰管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)。ERCP是在透视下首先插入内镜到达十二指肠降部，再通过内镜将导管插入十二指肠乳头，注入对比剂以显示胆胰管病变的方法，同时可进行取石术或其他介入手术。胆管术后常放置“T形”引流管，经“T形“管注入对比剂也可显示胆管，为“T形”管造影。2.超声是胆系疾病的首选和主要影像检查方法之一，优点是方便快捷捷、费用低廉、无辐射损伤，能清楚地显示胆娱和胆管解剖及胆系结石、肿瘤等病变，还能进行胆毅收缩功能检查。此外，彩色多普勒血流成像(CDFI)还可用于了解胆系肿瘤血供及其与邻近门静脉和肝动脉的关系。3. CT CT对胆系疾病的检出与诊断具有重要价值，多用于超声检查之后，为胆系疾病另一主要影像检查技术。(1)平扫检查：胆系的CT检查需空腹，扫描范围需从雁顶至胰头钩突部，通常需行薄层扫描或薄层重组，以便更好地显示胆系较小病变。应用后处理技术行胆系冠状位、矢状位MPR和CPR重组能全面直观、多方位观察胆系全貌。


医学影像学 二、胆道系统 (2)增强检查：若平扫发现胆艇、胆管壁增厚或腔内有软组织肿块，通常需行增强扫描。增强扫描方法基本与检查肝脏相同。增强检查使胆管与周阶组织对比更加明显，经后处理可行CT胆管成像(CT cholangiography, CTC)，能够清楚地显示胆系的立体解剖，便于评价胆系梗阻的原因和肿瘤的侵犯程度。4. MRI检查通常作为胆系疾病超声和（或）CT检查后的补充检查方法，对病变的检出和诊断均有较大帮助。(1)普通检查：常规行T,WI和T2WI检查，除了行横断位扫描外，还可根据需要加行冠状、矢状、斜矢状位扫描。


医学影像学 二、胆道系统 在常规检查后进行，以便两者显示的异常表现相互印证。（二）正常影像表现1. X线检查ERCP能清楚地显示胆管。正常胆管显影密度均匀，边缘光滑。肝内胆管呈树枝状分布，走行自然，经逐级汇合后形成左、右肝管，再联合为肝总管；肝总管长3~4cm，内径04~0.6cm，向下续为胆总管；胆总管长4~8cm，内径0.6-0.8cm，末端与胰管汇合后共同开口千十二指肠乳头部。2超声检查横切面和纵切面上，胆痰呈圆形、类圆形或长圆形，胆埏壁为边缘光滑高回声，胆痰腔表现为无回声，胆嫘后方回声增强。长径不超过9cm，前后径不超过3.5-4cm，壁厚2~3mm。3. CT检查平扫，胆损通常位于肝门下方，肝右叶前内侧；横断层表现圆形或类圆形，直径4~5cm。胆痰腔表现均匀水样低密度，CT值为0~2OHU；胆襄壁光滑锐利，厚度2~3mm，呈均匀薄壁软组织密度（图7-3la、b)。增强检查，胆襄腔内无强化，胆痰壁表现为细线样环状强化。平扫，正常肝内胆管不显示，肝外胆管尤其是胆总管通常可显示，特别是薄层扫描和对比增强检查时，表现为小圆形或管状低密度影。


医学影像学 二、胆道系统 4. MRI检查胆痪形状和大小与CT表现相同。其内信号多均匀，TlWI呈低信号，T2WI呈高信号；部分胆翍内T,WI信号不均，其腹侧为低信号，背侧为高信号，分别代表新鲜和浓缩胆汁（图7-3lc、d)。MRCP多数胆痰都能清晰显示，正常胆痰内含有胆汁，表现为均匀的高信号，边缘光滑。正常胆管内含有胆汁，普通MRI检查，肝内胆管多难以分辨，肝外胆管TlWI呈低信号，T2WI呈高信号，表现为圆形或柱状影。MRCP正常肝内、外胆管显示率高达90%～l00%，表现为边缘光整的树枝状高信号；胆毅为类圆或卵圆形边缘光整的高信号。（三）基本病变表现1胆襄大小、数目和位置异常CD胆袋增大：CT、MRI检查容易显示胆裂增大，通常见于胆艇炎。


医学影像学 二、胆道系统 a. CT平扫，胆痰位于肝右叶前内侧，表现为水样密度的卵圆形结构，边缘光滑，与周围组织分界清楚，b. CT增强静脉期，胆艇壁线样轻度强化，腔内胆汁未见强化；c. MRI T2WI,胆溪内为均匀高信号；cl. MRCP，胆毅、胆管及胰腺清楚显示或胆系梗阻；CT、MRI检查显示胆艇横断面直径超过5cm;＠胆袭缩小：常并有胆溪壁增厚，可见千慢性胆埏炎；＠胆粪壁增厚：胆艇壁厚度超过3mm即为增厚；其中，环形增厚常见千胆痪炎，CT增强检查增厚的胆翋壁呈分层状或均一强化；局限性增厚常见千肿瘤或肿瘤样病变（图7-32a)；＠胆艇位置、数目异常：位于肝门部胆毅床以外的胆艇为异位胆溪，此外还可发现双胆痰或无胆艇，以上均属先天异常。0勹，此外，胆森切除术后，肝外胆管可发生轻度代偿性扩张，而不累及肝内周围胆管。


医学影像学 .｀气聂了 a. MRCP，全程显示胆系扩张，其中肝内胆管呈“软藤征”表现，同时显示胰管扩张；b. CT增强，除显示胆总管扩张外，还可见胰管扩张，呈所谓“双管征＂（双f)4胆管狭窄或阻塞最常见引起胆管狭窄或阻塞的原因是结石、肿瘤、炎症。胆管狭窄或阻塞时，ERCP、MRCP以及CT重组图像上均可显示：心结石常致胆管腔偏心性狭窄或突然截断，阻塞上方的胆管不同程度扩张；＠肿瘤引起局部胆管偏心性或向心性狭窄，或突然截断，其上方胆管扩张；＠炎症引起胆管狭窄呈鼠尾状或漏斗状狭窄，边缘光滑，狭窄段较长。5充盈缺损胆管和胆痰内结石或肿瘤均可造成腔内充盈缺损，通常结石所致的充盈缺损边缘光整，而肿瘤所致者多不规则。结石性和肿瘤性充盈缺损具有不同的异常回声、密度和信号强度：O超声检查，结石在无回声的胆袋或胆管内表现为强回声团伴后方声影；而胆痰癌或胆管癌则呈弱回声或中等回声的实性肿块；＠CT检查，胆襄或胆管内阳性结石表现为其内的钙化性高密度影；胆娱或,,0。


医学影像学 三三;}，心支， 胆管肿瘤可见自壁向腔内生长的软组织肿块；＠MRI检查，结石在T2WI上表现为高信号胆汁内的低信号充盈缺损，肿瘤则显示为胆襄或胆管内软组织信号的充盈缺损；MRCP上，胆管结石表现为扩张胆管内的低信号影，在胆总管末端则呈边缘光滑的倒＂杯口”状充盈缺损，而胆管肿瘤所致充盈缺损的边缘不规则。（四）胆系疾病诊断胆系常见疾病包括胆石症、炎症、肿瘤以及这些疾病导致的胆系梗阻，少见疾病有胆系发育异常、寄生虫感染和胆系创伤。影像学检查在胆系疾病诊断和治疗后评估中具有重要价值。1.胆石症与胆襄炎［临床与病理】在胆汁淤滞和胆道感染等因素的影响下，胆汁中胆色素、胆固醇、黏液物质和钙盐等析出、凝集而形成胆结石。胆结石分为胆固醇性、胆色素性和混合性胆结石。胆结石依部位分为胆管结石和胆襄结石，统称为胆石症(cholelith诅SIS)。胆结石在胆襄或胆管内引起胆汁淤滞，易继发梗阻和感染，继而又促进结石形成和发展，因此胆嫘炎和胆石症往往互为因果。


医学影像学 三三;}，心支， 胆石症为临床上常见病，以中年女性多见。胆结石和慢性胆毅炎常见的症状为反复、突发性右上腹部绞痛，并放射至背部和右肩脾下区；急性胆褒炎常表现持续性疼痛并阵发性绞痛，伴有畏寒、高烧呕吐。检查右上腹压痛，墨菲(Murphy)征阳性。 【诊断及鉴别诊断］ X线平片显示胆系结石有很大限度。超声简便易行、可靠，为胆系结石的首选和主要检查方法。CT对肝外胆管结石的显示要优于超声。诊断困难的胆管阴性结石，可行MRI及MRCP检查，多可明确诊断。ERCP已不再用千检查胆系结石，而是用于介入治疗。胆系结石超声、CT和MRI检查，征象明确，易于诊断。当结石合并胆痰增大或缩小，胆痪壁增厚并有分层或均一强化，则支持胆痰炎的诊图7-34胆石症a、b. CT平扫，肝内外胆管内多发结石，呈分层状表现；c. MRI T2WI上肝内胆管扩张呈高信号，内见多发低信号结节状结石灶；d. MRCP，显示肝内外胆管内多发大小不等低信号结石，肝内外胆管明显扩张断。胆管结石或炎症引起胆管梗阻时，需与胆管肿瘤等鉴别。


医学影像学 【诊断及鉴别诊断］ 2.胆撰癌［临床与病理】胆粪癌(carci noma of the gallbladder)是胆系最常见的恶性肿瘤。多发生于50岁以上的女性。其中70%-90％为腺癌，其次为鳞状上皮癌、胶样癌、未分化癌等。肿瘤常发生在胆翍底部或颈部。80％呈浸润性生长，胆痰壁呈环形增厚；20％呈乳头状生长突入胆埏腔。肿瘤增大，可占据整个胆袭，形成软组织肿块，并侵犯周围肝组织。约70％合并胆埏结石。临床表现右上腹持续性疼痛、黄疽、消瘦、肝大和上腹部包块。 ［诊断及鉴别诊断】 超声和CT为目前胆毅癌最常用的影像学检查方法，均可显示胆痰壁不规则增厚、胆艇腔内大小不等的肿块，诊断大多不难。已经波及周围肝实质的肿块型胆娱癌，易与HCC混淆，但后者易发生门静脉侵犯和瘤栓，且血中AFP多增高，而不同于胆痪癌。厚壁型胆痰癌还需与胆襄炎鉴别，胆毅壁增厚明显不规则、肝门淋巴结增大及DWI上表现为显著高信号，均支持胆袭癌诊断。


医学影像学 3.胆管癌［临床与病理］ 本节所介绍的胆管癌(cholangiocarcinoma)为左、右肝管至胆总管下端的恶性肿瘤，不包括肝内胆管癌。按其发生部位分为上段胆管癌，包括左、右肝管及汇合部、肝总管的肿瘤，肿瘤位于肝门，因此也称肝门部胆管癌，此部位胆管癌最常见，占50%-75%；中段胆管癌位于肝总管与胆痰管汇合以下至胆总管中段的肿瘤，占l0%～25%；下段胆管癌即胆总管下段、胰腺段及十二指肠壁内段肿瘤，占l0%～20%。组织学类型95％为腺癌，少数为鳞癌。依肿瘤的形态分为结节型、浸润型、乳头型，以浸润型最常见。结节型和乳头型肿瘤在胆管内生长，形成肿块；浸润型则引起胆管局限性狭窄。晚期均发生胆系梗阻。临床上常表现为进行性黄疽、脂肪泻、陶土样大便和上腹部包块；实验室检查，多有血清糖链·o;,抗原19-9(CA19-9)明显增高。


医学影像学 【影像学表现lX线：ERCP仅在胆管癌介入治疗时应用。 超声：胆管癌的超声表现主要取决于肿瘤的生长方式：O结节型和乳头型：可见扩张的胆管远端有边缘不整的软组织肿块，突入胆管内或阻塞胆管，肿块多呈中等或略低回声，与胆管壁分解不清；＠浸润型：表现扩张的胆管远端狭窄或闭塞，呈“V”字形改变。CDFI显示肿块周边及内部仅有稀疏细小血流或完全无血流。CT：平扫，显示肝内外肝管不同程度扩张，常为显著扩张。梗阻端即肿瘤表现则与其生长方式相关：少浸润型：主要表现为肝外胆管壁不规则环形增厚和管腔向心性狭窄，管腔及周围可无明确结节或肿块；若发生在肝门区，则仅显示扩张的左、右肝管未见汇合；＠结节型和乳头型：于梗阻处可见胆管腔内不规则结节灶，少数胆管癌可向壁外延伸，发生在肝门者侵犯肝实质，形成结节或肿块。增强扫描，大多数肝门区胆管癌和胆总管癌于动脉期即可发生较显著的环状或结节状强化。无论平扫或增强检查，薄层重组和CPR均有利于显示局部胆管壁增厚和腔内外结节状软组织肿块（图7-36a、b)。


医学影像学 【影像学表现lX线：ERCP仅在胆管癌介入治疗时应用。 MRI：表现与CT相似，扩张胆管TIWI上表现低信号，飞WI呈明显高信号；肿瘤TIWI上为低信号、飞WI上为不均匀较高信号的软组织结节。MRCP在显示胆管扩张方面与CTC相同，同时可显示胆管内和（或）外不规则异常信号软组织结节，以及胆管狭窄或阻塞（图7-36c、d)。图7-36胆管癌a、b.胆总管上段癌，CT增强冠状位重组(a)，显示肝内外胆管扩张，胆痪明显增大，扩张的上段胆总管突然狭窄，腔内可见结节状强化的软组织肿块(t); CT胆管成像(CTC)［诊断及鉴别诊断］胆管癌时，CT、MRCP和超声检查都易千显示胆管扩张，若在扩张胆管远端发现胆管突然狭窄和中断、管壁不规则增厚或腔内和（或）外软组织结节，并有强化，结合临床表现和实验室检查，常可明确诊断。需要鉴别的疾病主要是胆总管结石和胆管炎：心胆总管结石：于扩张胆总管末端可见高密度。结石影；＠胆管炎：通常表现扩张的胆管逐渐变窄，呈＂鼠尾状”表现，且末端既无高密度结石影，也无软组织肿块。


医学影像学 4.胆系先天性发育异常【临床与病理】 胆系先天性发育异常包括先天性胆艇异常、先天性胆管闭锁、先天性胆管扩张等。本节只介绍先天性胆管扩张(congenital dilatati on of the bile duct)。一般认为其系先天性胆管壁发育不全所致，扩张可发生在肝内、外胆管的任何部位。根据扩张的形态、部位、范围等将其分为五型：心1型最多见，为胆总管呈袋状或梭形扩张，常称先天性胆总管溪肿(congen ital choledochal cyst);@II型为胆总管憩室，可与胆总管相通或不通；＠llI型为胆总管十二指肠壁内段袋状扩张；＠N型为肝内、外胆管多发娱状扩张，或肝外胆管多发艇状扩张；＠V型为多发肝内胆管痰状扩张，也称Caroli病。临床上较为常见的是I型和V型，其中1型占80%～90%，其他型少见。临床上，I型和V型均主要见千儿童与青年，I型表现为黄疽、腹痛和右上腹包块，V型常合并胆管炎、肝脓肿和肝纤维化表现。


医学影像学 4.胆系先天性发育异常【临床与病理】 ［影像学表现】X线：平片基本无诊断价值，ERCP较少用千诊断，主要用于介入治疗。超声：I型，扩张的胆总管呈液性无回声区，并显示其与肝门部胆管相连；V型，肝内可见与门静脉走行一致的呈串珠状排列的多发圆形、梭形无回声区，并与胆管相连。CT:I型，显示胆总管全程明显扩张（图7-37a-c)，其内可并有胆结石，也可发生胆管癌，而呈相应表现；V型，表现为以肝周围部为主的多发襄状低密度灶；增强检查，因扩张的胆管将与之并行的血管包绕其内，而呈中心点状强化，称为“中心点征＂（图7-37d)。MRI:I型和V型的形态变现同CT所见；襄状扩张的胆管在TIWI和T2WI上呈水样信号。MRCP还可显示V型中扩张痰腔与肝内胆管间的交通，此征象是诊断C釭oli病的特征性表现（图7-37e、f)。


医学影像学 4.胆系先天性发育异常【临床与病理】 图7-37先天性胆管扩张a~c先天性胆总管翍肿(I型），CT平扫及增强横断位(a、b)，显示胆总管全程呈毅性扩张，冠状位(c)见胆总管明显扩张并累及左右主肝管，其壁菏而均匀，肝内胆管无扩张；cl-f. Caroli病(V型），CT增强(cl)见肝内以周围部分布为主的多发森性低密度灶，与肝内胆管相通，中心点状高密度强化，即“中心点征”,MRI T2WI(e)呈肝内多发艇性高信号灶，MRCP(f)整体显示全肝溪性病灶的分布状况I型和V型先天性胆管扩张具有典型的影像学表现，通常诊断不难。I型胆总管袋肿需与梗阻性胆总管扩张鉴别，后者表现为肝内和肝外胆管成比例扩张，且多可发现造成梗阻的病因；V型即Caroli病需与多发性肝翋肿鉴别，后者与胆管不相通，且增强检查无”中心点征”。 三、胰腺 胰腺(pancreas)横卧于上腹部腹膜后区，为实质性器官，位置深在，难以触及。胰腺疾病有多种类型，诊断主要依靠超声、CT和MRI检查。（一）检查技术1. X线检查ERCP可用千慢性胰腺炎、胰腺癌、壶腹癌的鉴别诊断，同时可进行活检。DSA检查有时用于富血供功能性胰腺神经内分泌肿瘤的诊断。


医学影像学 三、胰腺 2.超声检查常作为胰腺疾病的首选影像检查技术。对急慢性胰腺炎、各种胰腺肿瘤及胰腺媒肿等病变的检出和诊断均有价值，但由千易受胃肠道气体的干扰，在一定程度上限制了其应用。检查前应空腹，并饮水，以胃作为透声窗，或以左肾作为透声窗，以显示胰腺。 （二）正常影像表现 1. X线检查ERCP显示正常胰管自胰头向尾部斜行，管径逐渐变细，最大径不超过5mm，边缘光滑整齐，主胰管上有一些分支，有时还可显示位置高于主胰管的副胰管。2.超声检查正常胰腺边缘整齐，胰腺内部呈均匀细小光点回声，多数回声相近或稍高千肝，并随年龄增长而增高。主胰管多数可见，为胰腺实质内的两条平行而光滑的中、高回声线。在胰腺长轴切面上，胰头厚度<3.0cm，胰体、尾部厚度<2.5cm，正常胰管内径~2mm。


医学影像学 （三）基本病变表现 1脾数目、位置、大小和形态异常脾数目增多如副脾和多脾，数目减少为脾缺如，位置异常如异位脾和游走脾，这些多为脾先天发育异常，变异脾的密度、信号强度及增强检查表现均与脾相同。脾增大在影像上表现为脾各径线超过正常值范围，明显超出者易于辨认，不明显者由于个体间有较大差异而难以判别。超声、CT和MRI均易发现脾形态异常，如占位性病变突出脾表面时可致脾边缘与轮廓改变，脾破裂可见脾轮廓不规整、形态失常。2脾密度和信号异常脾内钙化灶在CT上表现为极高密度影，MRI上呈低信号影；脾梗死灶多呈樑形，CT上密度减低，MRI上呈TIWI低信号，T2WI高信号影，无强化；脾外伤新鲜出血在CT上表现为高密度影，MRI上表现为高低混杂信号影，出血的密度、信号变化与损伤的时间有关；脾襄肿在超声、CT和MRI上与其他部位痰肿表现相同；原发和转移性脾肿瘤在CT上多呈稍低密度影，MRI上常呈TIWI低信号，飞WI高信号影；CT、MRI增强检查可提高病灶检出率，但由于脾肿瘤影像表现多类似，定性诊断时有困难。


医学影像学 实验室检查，急性胰腺炎时，血和尿中淀粉酶明显增高。（影像学表现l 超声：心急性间质水肿性胰腺炎：胰腺肿大，多为弥漫性，也可为局限性；边界常不清；内部回声稀少，回声强度减低；随病情好转上述改变可迅速消失。＠坏死性胰腺炎：胰腺明显肿大；边缘模糊不清；回声强弱不均并伴有无回声或低回声区。急性胰腺炎常伴有邻近肠曲充气扩张，因而影响了超声的诊断效果。CT：心急性IEP：平扫检查，可见胰腺局限或弥漫性肿大（图7-39a)，前缘多模糊不清，胰周脂肪常因炎性渗出而密度增高，左肾前筋膜增厚是常见表现；增强检查，胰腺均匀轻度强化，胰周渗出显示更加清楚。APFC表现为胰周无壁均匀的液性密度影；假性毅肿表现为局限性褒状低密度区，痪壁有强化，痰内没有坏死物。＠坏死性胰腺炎：平扫检查，除具有急性IEP并更加显著外，还常见胰腺密度不。


医学影像学 实验室检查，急性胰腺炎时，血和尿中淀粉酶明显增高。（影像学表现l 均，坏死灶呈略低密度而出血呈高密度；增强检查，胰腺强化不均，坏死灶无强化，据此可了解胰腺的坏死范围（图7-39b)，胰腺周围炎性渗出及坏死物可扩展至小网膜、脾周、胃周、肾前旁间隙、升、降结肠周围间隙、肠系膜以及盆腔，CT检查可显示相应部位的脂肪组织密度增高或呈水样密度。ANC的表现类似APFC，可见胰周和（或）胰腺内有液体聚集，同时伴有实性成分和脂滴等；WON表现为战性包块内除有液性成分外，还有非液性成分，增厚的损壁可出现明显强化，其内如出现气体，则提示为感染性WON（图7-39d)。


医学影像学 实验室检查，急性胰腺炎时，血和尿中淀粉酶明显增高。（影像学表现l MRI：急性胰腺炎时：心平扫检查，可见胰腺肿大，边缘模糊不清；肿大的胰腺在TIWI上信号减低，飞WI上信号增高，T I WI抑脂像上信号多不均匀；出血灶在TIWI和T2WI上表现为信号不均匀或呈高信号；APFC见胰周液体在TIWI上呈低信号，飞WI上呈高信号；假性揽肿呈长T l、长飞信号，翋壁可见，翍内信号均匀，没有坏死物。ANC和WON的表现类似APFC和假性襄肿，但除液体信号外，还有非液体信号。＠增强检查，表现同CT增强检查所见。由于MRI软组织分辨率高，能够很好地区分液性及非液性成分，因此诊断APFC、假性艇肿、ANC和WON的能力优于CT。 2慢性胰腺炎［临床与病理】 慢性胰腺炎(chronic panc reatitis)是指由各种病因造成的胰腺局限性或弥漫性的慢性进行性炎症，并导致胰腺实质和胰管的不可逆性损害。病理上，胰腺呈结节状，质地较硬；常有广泛纤维组织增生，腺泡和胰岛均有不同程度的萎缩、消失；胰管扩张；间质和扩张的胰管内多有钙化或结石形成。临床上患者多有上腹痛，可合并糖尿病，常伴有胆系疾患。


医学影像学 2慢性胰腺炎［临床与病理】 【影像学表现】X线：ERCP很少应用，主要用于鉴别诊断，但其对慢性胰腺炎诊断较敏感，表现为胰管的不规则狭窄、扩张和胰管内结石等。超声：可见胰腺轻度增大或变小，轮廓多不规则；胰腺实质回声多不均匀性增强、增粗；主胰管常扩张；实质和胰管内钙化和结石表现为点状或斑片状强回声伴后方声影；如有并存的假性毅肿则呈无回声区。CT：心平扫检查，胰腺大小、形态可正常、也可弥漫或局限性增大或萎缩，取决于纤维化、炎性反应的各自程度和范围；胰管内径多超过5mm，且粗细不均，呈串珠状或管状扩张；常有钙化和结石，呈不规则和斑点状致密影，沿胰管分布或（和）位于胰腺实质内；合并假性埏肿时可见边界清楚的痰状水样密度区；胰周可有索条状影，肾周筋膜可增厚。＠增强检查，胰腺实质可强化不均，纤维化区强化程度较低。MRI：心平扫检查：胰腺大小、形态、胰管和胰周改变均同千CT检查所见；由于胰腺纤维化，故在TIWI抑脂像和T2WI上均表现为弥漫性或局限性信号减低；扩张的胰管和假性襄肿表现为TIWI低信号、T2WI高信号；＠增强检查，同CT增强检查所见。钙化是慢性胰腺炎的重要表现，但在MR1上难以识别。


医学影像学 （影像学表现】 泌尿系结石的成分不同，含钙量亦不同，X线检查时密度有很大差异。约90％结石可由腹部X线平片显示，称为阳性结石；余少数结石如尿酸盐结石腹部平片难以发现，故称为阴性结石。由千成像原理不同，阳性结石和阴性结石均可被超声或CT检查发现。a. KUB检查，右肾影内显示两个相互重叠的类圆形高密度钙化结节即为肾结石；b. CT平扫，右肾下极内大片水样密度影为肾盏扩张积水，右肾盂输尿管移行部腔内钙化影(f)即为输尿管结石(3)膀胱结石：结石位千盆腔内膀胱区域，与肾、输尿管结石表现类似，X线平片和CT上表现为圆形、卵圆形高密度影，超声检查表现为相应区域内强回声伴后方声影。


医学影像学 4胰腺神经内分泌肿瘤［临床与病理】 胰腺神经内分泌肿瘤(pancreatic neuroendocrine tumor, pNETs)起源于胰腺内分泌细胞或全能干细胞，是第二常见胰腺实性肿瘤，占胰腺肿瘤的1%-3%。大多数pNETs是散发的，少数是遗传综合征的一部分。本病多见于成年人，男女发病率无明显差别，单发常见，少数可以多发，可位于胰腺的任何部位。根据肿瘤是否分泌激素及临床表现分为功能性和无功能性两种。其临床表现复杂多样，功能性pNETs按其所分泌的激素不同又分为多种，其中胰岛细胞瘤最为多见，临床表现为Whipple三联征，其他类型罕少见；无功能性pNETs多因体检或非特异性局部压迫症状被发现，也可因肝脏等部位的转移而就诊。病理上pNETs具有高度的异质性，其生物学行为多变，可为良性，也可具有高度侵袭性。2010年WHO根据Ki-67增殖指数和核分裂数将其分为Gl、G2和G3三级，Gl、G2级多见，又称为神经内分泌瘤，G3少见，又称为神经内分泌癌，且认为所有pNETs均具有不同程度的恶性潜能，手术切除是唯一有效的治疗手段。


医学影像学 ,...，．户｀，、又r为｀芯',、＇、心也占＇ 图7-41胰腺神经内分泌肿瘤a~c. CT多期增强检查，动脉期(a)胰颈部可见一明显强化的小病灶，呈类圆形，境界清楚，密度高于周围强化的胰腺实质；门脉期（b汃延迟期(c)病灶呈等密度。MRI：心平扫检查：T,WI上pNETs呈稍低信号，抑脂TlWI上低信号瘤灶与正常胰腺高信号对比更加清晰；飞WI瘤灶信号强度稍高，少数可呈混杂／低信号；DWI瘤灶多呈均匀或不均匀高信号。＠增强检查：表现同增强CT检查所见。


医学影像学 5.胰腺囊性肿瘤［临床与病理】 胰腺袭性肿瘤占胰腺肿瘤的10%-15%，多数为良性或低度恶性，有多种病理类型，常见的有浆液性痰腺瘤(serous cystadenoma, SCN)、黏液性襄腺瘤(mucinous cystadenoma, MCN)、导管内乳头状黏液性瘤(intraductal papillary mucous tumor, IPMN)。SCN好发于60~70岁老年女性，MCN以40~50岁中年女性多见，两者均易发生在胰尾部，多无明显临床症状。SCN无恶变倾向，分为微褒型、多袭型和寡搅型，微襄型由多发小蹊构成，襄内含透明液体，毅壁光整，可呈蜂窝状，有的可见中央纤维瘢痕；多袋和寡襄型由数个或单一大毅组成，无中央瘢痕；MCN常较大，为单艇或几个大襄组成，襄内充满黏液，毅腔内常有分隔，为潜在恶性肿瘤。如襄壁厚薄不均，出现壁结节，常提示为黏液性褒腺癌。IPMN好发于老年男性，依发生部位分为分支胰管型、主胰管型和混合型。病理上起源于主胰管或分支胰管的上皮组织，乳头状增生并分泌大量黏液为特点，大量黏液堵塞主胰管或分支胰管并使之扩张，行ERCP有时可见乳头有黏液溢出。根据肿瘤细胞及组织结构异型性分为良性、交界性和恶性。临床上可无症状，可表现为急性胰腺炎反复发作或慢性胰腺炎、梗阻性黄疽、脂肪泻和糖尿病等。


医学影像学 5.胰腺囊性肿瘤［临床与病理】 ［影像学表现】超声：表现为胰腺内多房或蜂窝状无回声区；部分病变痪壁和分隔较厚，边缘可有实性乳头状结构突向腔内；CDFI显示病变内部无血流信号，而千增厚的痰壁和乳头状结构内探及少许血流信号。CT：心平扫检查，SCN襄壁光整，微襄型多发小艇排列呈蜂窝状，中央有纤维瘢痕，有时可见特征性的“星芒状钙化”。MCN和艇腺癌的毅内有少量分隔，恶性者痰壁和分隔常较厚，有时可见乳头状结节突入腔内。分支胰管型IPMN好发于钩突，也可见于胰尾，呈分叶状或葡萄串样，可见分隔，特征性的表现是与胰管相通，有时可见向导管腔内突出的结节；主胰管型IPMN表现为主胰管弥漫或节段性扩张，可延伸至分支胰管。＠增强检查，微艇型SCN因襄壁和分隔强化，蜂窝状表现更加清楚；MCN的痪壁、分隔和附壁结节可出现强化（图7-42a)。IPMN的壁结节常表现为轻度强化。


医学影像学 5.胰腺囊性肿瘤［临床与病理】 MRI：显示胰腺艇腺瘤和IPMN的结构特征优于CT检查。碌内液体在T,WI上呈低信号，飞WI上呈高信号，艇壁及袋内分隔呈低信号，故能更清楚地显示SCN的蜂窝状特征（图7-42b)及黏液性婉性肿瘤的厚壁和不规则结节。增强检查表现同CT。MRCP能更准确地显示有无胰管扩张及其程度和痪性病变与胰管的关系（图7-42c)。［诊断与鉴别诊断］主胰管型IPMN易误诊为慢性胰腺炎，分支胰管型IPMN需与痰腺瘤鉴别，SCN、MCN的渡性病变与胰管不相通，IPMN是相通的，MRCP有助千显示艇性病变与胰管间的关系。黏液性痰性肿瘤为大o单毅或多裂，嫘壁厚薄不一，内可见粗细不等的分隔和（或）壁结节，增强后裂壁、分隔和壁结节强化。伴有中央瘢痕的SCN诊断容易，多痰和森痰型SCN与MCN有时鉴别困难。另外胰腺裳性肿瘤还要与胰腺假性襄肿、真性翍肿相鉴别，胰腺假性毅肿多继发千胰腺炎，有相应病史，且病变边缘多光整，无壁结节，胰腺真性损肿的壁菲薄，无强化。


医学影像学 四、脾 脾(spleen)位于左上腹后外侧部，在左季肋区9~11肋的深面，属单核巨噬细胞系统器官，超声、CT、MRI检查均易显示。(—)检查技术1超声检查常作为脾疾病的首选影像检查技术。二维超声能够准确测量脾的大小、判断有无增大，还可敏感地检出脾内局灶性病变，如脾脓肿、脾梗死和脾肿瘤等；CDFI则可反映脾及脾内病变的血流状态。断常优千CT。检查技术同肝脏MRI检查。（二）正常影像表现1.超声检查正常脾形态与切面方向有关，可呈半月形或类似三角形，外侧缘为弧形，内侧缘凹陷；脾门有脾动、静脉出入，为无回声平行管状结构；包膜呈光滑的细带状回声；脾实质呈均匀中等回o声，略低千肝实质回声。CDFI显示脾静脉及其分支呈蓝色血流；脾门处脾动脉呈红色血流。脾厚径正常不超过4.5cm；脾长径正常范围为8-12cm；脾门处脾静脉内径小于0.8cm。 ［影像学表现】(1)海绵状血管瘤 超声：O二维超声检查，肿瘤多表现为圆形界清高回声，内部回声均匀或呈蜂窝状表现；(IDCDFI示瘤内无血流，周围有点状或短线状血流。


医学影像学 ［影像学表现】(1)海绵状血管瘤 CT:CD平扫，多表现为圆形、类圆形低密度病变，边界清楚，可有嫘性成分和钙化，大的病灶中央因有瘢痕形成，显示为更低密度区；＠增强扫描，早期从边缘开始强化，一般不表现为肝血管瘤时典型的结节状强化，但出现渐进性向中央填充，最后大多能完全或大部充填，密度等于或高于脾脏，与肝血管瘤表现类似（图7-43)；有的肿瘤早期强化不明显，延迟后趋向等密度；也有的肿瘤表现为强化不均匀，即使在延迟期仍呈斑驳状强化表现。MRI：心平扫检查，由千瘤内有扩张的血窦，血流缓慢，故肿块在TIWI多为界限清楚的低信号，T2WI呈高或明显的高信号影；＠增强检查，表现类似CT增强检查。 (2)淋巴瘤 超声：表现与其病理类型相关：心脾弥漫性肿大，脾实质回声减低或正常，一般光点分布较均匀；©脾内结节和肿块，显示为脾实质内单发或多发散在、界限清楚的圆形低回声结节或肿块，其内部回。图7-43脾海绵状血管瘤CT多期增强检查，动脉期(a)示脾内肿块呈明显周边强化(f)；静脉期(b)脾肿块与周围脾实质呈等密度声均或不均，多个病灶可相互融合而呈分叶状团块，病灶之间隔以线状高回声带。


医学影像学 (2)淋巴瘤 CT：可仅显示脾增大，也可显示脾内局灶性病变伴或不伴脾增大。脾内局灶性病变表现为：心平扫，可见脾内单发或多发稍低密度灶，边界清或不清；＠增强扫描，肿块呈轻度不均匀或斑片状强化，与正常强化脾实质分界清楚。在全身淋巴瘤累及脾时，在显示脾异常表现的同时，还可发现邻近淋巴结增大和全身淋巴瘤表现（图7-44)。图7-44脾T细胞淋巴瘤a显示脾内类圆形低密度灶，呈轻度不均匀强化；b腹膜后可见多发增大淋巴结，呈轻度强化MRl:CD平扫检查，可仅表现为脾弥漫性增大，也可发现脾内单个或多个大小不等的长兀长飞或混杂信号圆形结节或肿块，边界清或不清；＠增强检查，脾内肿块呈轻度强化，信号较正常脾为低，典型者呈“地图样“分布，可伴有脾周或其他部位淋巴结增大。 ［影像学表现】X线：平片可见左隔升高，常伴有胸腔积液，表现无特征。 超声：二维超声少初期，可无异常或显示稍低回声区；＠脓肿形成期，呈不规则或圆形无回声区，其内可见散在光点回声，若有气体，则出现强回声气体样反射；周边有高回声带环绕；CDFI和频谱多普勒见脓肿壁有较丰富的血流信号，为动脉血流。动态观察，无回声区可进行性增大，抗感染治疗后，无回声区范围可明显缩小。


医学影像学 ［影像学表现】X线：平片可见左隔升高，常伴有胸腔积液，表现无特征。 CT:CD平扫检查，典型脓肿表现为脾内圆形或椭圆形界清低密度区，单发或多发，CT值差别较大，一般<30HU，有时脓肿内有气体影；＠增强检查，脓肿壁呈环状强化，脓肿中心不强化。MRl:CD平扫检查，脾脓肿的脓腔表现为圆形TIWI低信号和T2WI高信号；病灶周围可见水肿，呈TIWI低信号和飞WI高信号；＠增强检查表现同CT增强检查。 222第—蹄影像诊断学第三节腹膜腔和肠系膜 腹膜(peritoneum)分为壁腹膜与脏腹膜，壁腹膜覆于腹壁、盆壁的内表面，脏腹膜覆于腹腔和盆腔右结肠旁沟左结肠旁沟小肠系膜根部脏器的外表面，两者之间构成不规则的潜在腔隙即腹膜腔1111111,'(peritoneal cavity)。壁腹膜与脏腹膜之间以及脏腹膜彼此之2.3450123456间相互反褶移行，就形成了系膜(mesen tery汃网膜(omentum)和韧带(ligament)，这些结构具有固定腹内脏器的作用，也是,II神经血管进出的途径。


医学影像学 222第—蹄影像诊断学第三节腹膜腔和肠系膜 腹膜腔分为结肠上间隙、结肠下间隙和盆腔间隙（图746、图7-47)。心结肠上间隙：位于横结肠与脯之间，又称隔下间隙；其被肝及肝周的腹膜反褶结构分为右肝上间隙、右6肝下间隙、左肝上后间隙、左肝上前间隙、左肝下后间隙和左ll89肝下前间隙，此外还有位千腹膜腔外、但在腹腔内的右脯下§7


医学影像学 222第—蹄影像诊断学第三节腹膜腔和肠系膜 腹膜外间隙和左脯下腹膜外间隙。＠结肠下间隙：位千横结肠下方，其以小肠系膜和升、降结肠为界，分为右结肠下间隙图7-47腹部正中矢状位（右侧肠系膜窦）、左结肠下间隙（左侧肠系膜窦）及左、右结1冠状韧带前层；2肝脏；3胃；4腹肠旁沟。＠盆腔间隙：含有多个隐窝，其中男、女共有的为膀膜腔；5横结肠；6大网膜；7子宫；胱旁外侧隐窝，包括直肠旁隐窝，盆外侧隐窝；男女不同的是8膀胱子宫陷凹；9膀胱；10冠状韧带后层；11网膜孔；12胰腺；13小网腹膜凹陷，在男性为直肠膀胱陷凹，在女性则为膀胱子宫陷膜痰；14.横结肠韧带；15十二指肠；凹和直肠子宫陷凹。16小肠系膜根部；17小肠；18子宫一、检查技术直肠陷凹；19直肠1. X线检查X线平片不能显示腹膜、网膜和系膜，仅能发现腹腔积气、大量积液和较大的腹腔肿块，应用价值有限。2超声检查超声检查常作为腹膜腔疾病的筛选方法，除能够敏感地发现腹腔积液，还能显示腹膜增厚，腹膜、系膜和网膜结节及肿块，判断其损、实性，评估血流状况；但超声检查易受肠气干扰而影响了检查效果。


医学影像学 222第—蹄影像诊断学第三节腹膜腔和肠系膜 3. CT检查CT是腹膜腔疾病的主要影像检查技术，能够敏感发现腹膜腔积气、积液和腹膜增。厚及结节、肿块，并可清楚显示腹膜腔病变与周围结构的关系。增强检查，还能进一步提高小病灶的检出，并有利千疾病的定性诊断。CT检查时，宜包括整个腹部和盆腔，尤疑为肿瘤性病变时，并常需采用MPR行冠状、矢状位重组，以全面了解腹膜、系膜和网膜病变。4. MRI检查腹膜腔的MRI检查通常作为CT检查后的补充技术，其多序列、多参数成像有利千腹膜腔疾病诊断与鉴别诊断，但对腹膜腔及其病变的细节显示要稍逊于CT检查。 二、正常影像表现1. X线检查腹部X线平片正常影像表现见本章第四节急腹症。 2超声检查正常壁腹膜呈光滑纤细的高回声线；网膜、系膜和韧带等结构呈高回声带，并可依其解剖关系对它们大致定位。 以及手术后并发症等。【临床与病理】 急性腹膜炎的病理改变为腹膜和系膜充血、水肿和渗出，渗出液含有纤维蛋白并继发多种致病菌感染，进而导致急性化脓性腹膜炎。急性腹膜炎有多种不同病因，但临床症状和体征近似，表现为腹痛、发热、腹肌紧张、有压痛及反跳痛。


医学影像学 【影像学表现】结核性腹膜炎的影像表现与其病理类型相关。 超声：CD渗出型：无回声的腹腔积液分散于全腹，也可局限，内有细小点状回声；腹膜增厚、粗糙；＠粘连型：肠管粘连呈团块状，内部强弱回声相同；＠干酪型：表现肠系膜淋巴结增大，常多发且可相互融合。CT:CD渗出型：显示密度稍高于水的腹腔积液；腹膜较均匀增厚，增强后明显强化；大网膜有较多渗出时呈污垢样改变。＠粘连型：稍高密度的腹腔积液，常呈多发包裹性；网膜呈小片状增厚并有不同程度强化；肠系膜增厚呈线状、星芒状改变。＠于酪型：少见，多由渗出型、粘连型演变而来；表现为肠系膜淋巴结增大并环形强化；腹内多发痰样病灶，常有分隔，增强后艇壁、分隔多为轻度强化，也可因复合感染而有明显强化。这三型表现可并存（图7-50)。图7-50腹膜结核CT增强，可见腹膜均匀增厚(A)，肠壁增厚(T)，肠系膜增厚(T)，大网膜增厚呈污垢样改变（＊），肠管相互粘连而不漂浮【诊断与鉴别诊断】


医学影像学 【影像学表现】结核性腹膜炎的影像表现与其病理类型相关。 临床上，急性腹膜炎较为常见，通常诊断并不困难，影像学检查对千了解病因和判断病变程度及有无脓肿形成有较大帮助。腹腔脓肿的影像检查表现较具特征，结合临床资料，多可明确诊断，并能提供脓肿的准确位置和大小，有利千临床治疗方案制订。结核性腹膜炎在临床上也较为常见，诊断时需密切结合患者的临床表现及实验室检查结果。结核性腹膜炎需与腹膜转移瘤鉴别，其要点见本节腹膜肿瘤。 （二）腹膜肿瘤 腹膜肿瘤(peritoneal tumor)分为原发性和继发性：前者少见，主要为腹膜间皮瘤、原发浆液性乳头状癌、纤维瘤和脂肪瘤；后者主要是转移瘤，多来源于卵巢、胃、结肠，也可来自肝脏、胰腺和子宫的恶性肿瘤。以下介绍常见的腹膜转移瘤和较为少见的原发浆液性乳头状癌。


医学影像学 （二）腹膜肿瘤 1.腹膜转移瘤［临床与病理】腹膜转移瘤的来源途径可为：O肿瘤沿腹膜反褶结构（系膜、网膜、韧带）蔓延扩散；＠由淋巴道转移至腹膜结构；＠由血行转移至腹膜结构；＠腹部恶性肿瘤突破脏器的脏腹膜，直接种植到腹膜结构。临床上，腹膜转移瘤通常表现为腹胀、腹腔积液和胃肠功能障碍，以及原发肿瘤的相关症状。［影像学表现】超声：二维超声检查：心常可发现腹腔积液；＠腹膜不规则增厚，并有实性结节；＠粘连的肠管呈。强回声且多固定千腹膜后壁；＠系膜、网膜内及粘连的肠管间可见低回声或无回声区；＠腹膜后有多发增大淋巴结。CT和MRl:CD平扫检查，腹膜腔积液是常见表现；在腹腔积液的对比下，清楚显示腹膜呈结节状不规则增厚（图7-51)，常见千盆腔腹膜陷凹处、升降结肠和肝脾周围，肝脾表面因腹膜结节压迫出现弧形压迹；肠系膜和网膜有多发软组织密度、信号结节，甚至形成网膜饼(omental cake)；肠系膜内和腹膜后可有多发增大淋巴结；有时还可发现卯巢、胃、结肠等处的原发恶性肿瘤。＠增强检查，腹膜、系膜和网膜的结节通常有中度左右强化而显示更为清楚；增大淋巴结也表现为均匀的轻、中度强化。


医学影像学 第四节急腹症 急腹症(acute abdomen)是一类以急性腹痛为突出表现的腹部急性疾病的总称，涉及消化、泌尿、生殖及循环等系统多种疾病。此外，其他系统或某些全身性疾病也可出现类似急腹症的临床表现。因而，急腹症不仅是日常临床工作中的常见病，也是在诊断上较为繁杂困难、内容较广泛的一组疾病，需在短时间内做出明确诊断，以便采取相应的治疗，有些甚至必须立刻采取外科手术治疗。影像学检查在急腹症的诊断与鉴别诊断中发挥着重要的作用。本章不对急腹症进行全面介绍，其中某些疾病如急性胆痪炎、急性胰腺炎等已列入相应章节，故重点叙述临床上常见的肠梗阻、胄肠道穿孔和腹部外伤。 (-)X线检查 X线检查适合在胃肠减压、放置肛管、灌肠及给予解痉、止痛类药物之前进行，以了解腹盆腔原有的病理生理状态。


医学影像学 (-)X线检查 1.透视及X线平片可作为急腹症的影像首选方法。(1)透视：较少应用，但可观察隔肌运动和胃肠蠕动，对于胃肠道穿孔和肠梗阻诊断有一定价值。(2)X线平片：是常用的方法，摄影位置首选为站立正、侧位，必要时采用仰卧前后位、仰卧水平侧位、侧卧水平正位或倒立侧位等。心站立正、侧位，能清楚显示腹腔内游离积气和腹腔及肠管内的气液面，对胃肠道穿孔和肠梗阻的诊断有较高价值；＠仰卧前后位和仰、侧卧水平侧位和正位，主要用于不能站立的患者，同样能显示腹腔内游离气体及肠管内气液面，并可对腹部的其他改变进行评估，包括肠内积气、积气肠管的分布位置、软组织块影、腹腔积液及腹壁情况等；＠倒立侧位，用于检查先天性直肠肛门闭锁。2造影检查心钡剂或空气灌肠检查，主要用千回盲部肠套叠、乙状结肠扭转、结肠癌所致梗阻及先天性肠旋转不良等；对肠套叠和乙状结肠扭转，部分病例还可通过加压空气灌肠进行复位；＠上消化道造影检查，口服稀释后的含碟对比剂，可用于先天性幽门肥厚、胃肠道穿孔及十二指肠梗阻等检查；＠DSA检查，对急性消化道大出血者，需行选择性或超选择性DSA检查，在明确出血部位的同时，可滴注加压素或栓塞止血。


医学影像学 二、正常影像表现（一）X线检查 1. X线平片正常情况下，由于腹壁与腹内器官缺乏自然对比，因而腹部平片所能显示的结构较少，且对细节的观察能力有限。(1)腹壁与盆壁：少脂肪组织：腹膜外（主要指腹膜后）间隙及器官周围的脂肪组织，在平片上显。示为灰黑影。腹部前后位片上，在两侧胁腹壁内可见腹膜外窄带样脂肪影，上起第10肋骨下端，向下延伸到骼凹而逐渐消失，称胁腹线(flank stripe)（图7-52)；肾周脂肪影常可显示并能勾画出肾脏轮廓心肌肉组织：腰大肌和腰方肌位于腹后壁，闭孔内肌和肛提肌等位于盆腹膜外，由于周围脂肪的对比，腹部前后位平片常可将它们的边缘显示出来。


医学影像学 二、正常影像表现（一）X线检查 (2)实质脏器：肝、脾、肾等呈中等密度，借助器官周围脂肪组织和相邻充气胃肠道的对比，在腹部平片上，常可显示这些器官的轮廓、大小、形状及位置。正位片上：心肝脏，部分患者可显示肝内下缘，微向外上突或较平直；肝内下缘与外缘相交形成肝角，一般呈锐角（图7-52)；＠脾，脾上极与左隔影融合而不显示，下极较圆钝；＠肾脏，两肾沿腰大肌上部两侧排列。显示双侧侧腹壁内侧线条状低(3)空腔脏器：胃肠道、胆痰、膀胱等脏器为中等密度，依腔内密度的胁腹线，肝内下缘和肝的内容物不同而有不同的X线表现：心胃、十二指肠球部及结肠，由外缘及其间相交形成的肝角于腔内可含气体，于腹部平片可显示部分内腔；小肠除婴幼儿可有积气外、一般充满食糜及消化液，与肠壁同属中等密度，缺乏对比而不能显示；＠膀胱和胆嫘，其周围有少量脂肪，偶尔也可显示部分边缘。


医学影像学 二、正常影像表现（一）X线检查 2.造影检查造影检查的正常表现，见腹部相关章节所述。（二）超声检查腹部超声检查的正常表现，见腹部相关章节所述。（三）CT检查平扫CT：能够直接显示肝脏、脾、肾脏、胰腺及腹膜腔和腹膜后间隙内各解剖结构的密度和形态，它们的正常表现见有关章节；对胃肠道可以观察其位置、内腔和腔壁的径线、形态及密度；正常腹腔内无积气、积液表现。增强CT：显示正常胃肠道的腔壁和系膜血管发生强化。 三、基本病变表现(-)X线检查 1. X线平片急腹症时，腹部各主要解剖结构可因病理改变而发生密度或形态上的变化，产生不同的异常表现，分述如下。(1)腹腔积气：CD游离气腹：某种病因导致腹膜腔内积气(pneumoperitoneum)并随体位改变而游动，称为游离气腹，常见于胃肠道穿孔、腹盆部术后或合并感染。立位摄片，气体可上浮至横脱与肝或胃之间，显示为透明的新月形气体影（图7-53)汁靡侧卧位水平投照，气体则浮游到远地侧腹壁与腹内脏器外壁之间；＠局限性气腹：若腹腔内气体局限千某处，且不随体位改变而移动，则称之为局限性气腹，常为胃肠道穿孔至小网膜嵌内或腹膜后及腹腔感染等所致。


医学影像学 三、基本病变表现(-)X线检查 此外，在某些病理情况下，实质脏器内（如肝内脓肿）、血管内（如肠缺血性坏死的门静脉内积气）、胆管内（如胆肠痰或吻合术后）以及胃肠壁内（如新生儿坏死性小肠结肠炎），均可有积气征象。(2)腹腔积液：各种不同的病因如感染、肿瘤、外伤、肝硬化、低蛋白血症等均可导致腹腔积液。腹腔积液在腹腔内坠积千低处。X线平片检查时，腹腔积液可致腹部密度增高，投照位置不同和液体量不同，可致腹部相应部位发生不同程度的密度增高。(3)实质脏器增大：如肝、脾、肾等增大，则可在轮廓、形状等方面发生改变；同时也可能压迫、推移相邻脏器，尤其是含气的空腔脏器，致使发生受压移位表现。(4)空腔脏器内积气、积液并内腔扩大：胃肠道腔内积气、积液和内腔扩大表现最常见于梗阻性病变，也见于炎症和外伤。梗阻的位置、类型不同，引起的改变也各异。l)梗阻位置：幽门梗阻致胃扩张，立位投照时，上腹部出现较长的气液平面；十二指肠降段梗阻，其近侧的胃和十二指肠球部胀气扩大，可表现出“双泡征”；小肠和结肠充气扩张，在气体衬托下，可通过观察肠黏膜皱襞的形态而将它们区分，有利于判断梗阻位置（图7-54)。


医学影像学 三、基本病变表现(-)X线检查 2)梗阻类型：正常时，空肠居左上腹、回肠居右下腹及盆腔。小肠及其系膜扭转，如扭转度为180°的奇倍数（如180°、540°)时，则可出现易位情况，即空肠位于右下腹，回肠位千左上腹。肠曲排列形式及活动度的变化，对诊断有一定的意义：小肠系膜扭转时，胀气的肠曲常因系膜紧缩牵引，而出现向周围伸展及活动度受限，即有向心性集中和对称性排列的倾向；粘连性肠梗阻常有肠曲活动度减少，甚至固定。肠黏膜皱襞和肠壁增厚常发生于肠壁循环障碍时，如绞窄性肠梗阻、肠系膜血管血栓形成，亦常见于炎性肠病及肠壁外伤等。(5)腹内肿块影：肿块在相邻充气肠曲对比下可显示为均匀的软组织肿块影，有较清晰的边界。假性肿块又称“假肿瘤＂征，是两端闭锁的绞窄性肠段，即闭拌内充满大量液体的表现，其密度较高，致使仰卧前后位片上，呈肿块影像。(6)腹内高密度影：主要为阳性结石、钙斑和异物。阳性结石可为胆石、泌尿系结石和阑尾粪石等。


医学影像学 三、基本病变表现(-)X线检查 (7)腹壁异常：包括胁腹线异常、腹壁软组织肿胀、组织间积气和腹壁肌张力异常等：心炎症或外伤使脂肪组织发生充血、水肿、坏死和出血等，可致使胁腹线增宽、透明度下降甚至消失；＠炎症、外伤还可使腹壁软组织增厚、密度增加和向外膨出；＠腹壁软组织内还可显示组织间积气，气体可来源于腹膜后或间位空腔脏器向腹膜外破裂，另外也见千开放性腹壁外伤。(8)下胸部异常：急腹症时，胸膜、肺底和脯肌可发生改变，例如桶下脓肿常有同侧胸腔积液、肺底炎症、隔肌上升及活动度减小。2造影检查急腹症造影检查时，依检查方法和病变类型不同可有不同的异常表现。(1)钡剂、空气灌肠检查：心急性肠套叠时：钡剂或空气灌肠可显示套头梗阻端所形成的杯口状或半圆形充盈缺损；＠乙状结肠扭转时：钡剂或空气灌注时受阻于梗阻处，呈突然削尖样或鸟喙状狭窄甚至完全阻塞（图7-55)；＠结肠癌所致结肠梗阻：钡剂可千病变处显示不规则狭窄或环形狭窄，甚至完全阻塞。


医学影像学 三、基本病变表现(-)X线检查 (2)泌尿系造影检查：很少应用。可有以下表现：心肾破裂时：行静脉肾盂造影检查，可显示肾盂、肾盏连续性受损，对比剂发生外溢；＠膀胱破裂时：行静脉肾盂造影检查，可显示膀胱边缘模糊不清，甚至对比剂进入盆腔腹膜内或外间隙内。除能显示X线平片所见的异常表现外，还可发现其他异常征象。由千CT的软组织密度分辨力明显高千X线，使腹内脏器、肌肉、脂肪等组织能够清晰显示，对急腹症引起的异常密度变化，如脏器的水肿、脓肿、腹腔积液、异常气体及液体的涨留、异常钙化及异物等均可准确显示。增强检查还可为急腹症诊断提供更多的信息，为临床医师决定手术还是保守治疗提供重要信息。2. CT增强急腹症一般不首选CT增强扫描，但需进一步明确实质脏器损伤细节、评估腹内肿块性质或疑为肠系膜血管病变时则应选用。(1)实质脏器：增强异常表现：心可以更清楚显示脏器损伤位置、类型及出血范围；＠能够鉴别实质脏器肿瘤破入腹腔导致的出血；＠根据腹内肿块的强化表现，可推断其性质，如脏器内脓肿、胃肠道肿瘤等。


医学影像学 三、基本病变表现(-)X线检查 (2)肠管及肠系膜：增强异常表现：心肠壁异常强化，多见千炎性肠病和肿瘤性病变；＠门静脉和肠壁内积气，增强检查显示更为明确，主要见于肠坏死；＠强化的肠系膜血管拉长、增租、扭曲（璇涡征）（图7-57)、集中，狭窄甚至闭塞，其中＂璇涡征”是肠扭转较特异性表现，血管狭窄和闭塞见于肠系膜血管病变。(3)腹部大血管：增强异常表现：强化的腹主动脉管径异常扩大，见千腹主动脉瘤，并可发现其内低密度血栓，有时还可见对比剂溢入大血管周即的腹膜后间隙内，指示动脉瘤破裂。腹主动脉夹层时腹主动脉扩张并分为真、假两腔，并可累及腹主动脉重要分支。(4)腹膜腔：增强异常表现：当腹膜炎症及脓肿形成时，可以显示腹膜强化和脓肿壁强化。


医学影像学 0}`i,_幽丫/\ 图7-56急腹症异常CT表现a胃肠道空腔穿孔，示腹腔隔下游离积气（j); b.胆痰内多发结石(j); C肝内血肿(i); d结肠壁增厚(f)图7-57急腹症CT增强异常表现CT轴位及冠状位示肠系膜扭转所致的＂璇涡征”(1)急腹症中常见者有胃肠道穿孔(gastrointestinal pe1foration)并急性腹膜炎、腹腔脓肿、肠梗阻、腹部脏器损伤及腹主动脉瘤破裂等。以下介绍肠梗阻、胃肠道穿孔与腹部外伤的影像学表现及诊断。(—)肠梗阻肠梗阻(i ntestinal obstruc tion)指肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，为临床上常见的急腹症之一。影像学检查的目的在千：明确有无肠梗阻；若有梗阻则应进一步明确梗阻的类型，并确定梗阻的位置及病因。［临床与病理】肠梗阻一般分为机械性、动力性和血运性三类：CD机械性肠梗阻：分单纯性与绞窄性两类；前者只有肠管通过障碍，无血液循环障碍；后者同时有血液循环障碍；＠动力性肠梗阻：分为麻痹性肠梗阻与痉挛性肠梗阻，肠管本身均无导致通过障碍的器质性病变；＠血运性肠梗阻见于肠系膜血栓形成或栓塞，有血循环障碍和肠肌运动功能失调。


医学影像学 【影像学表现】不同类型肠梗阻有不同的影像学表现特点。 (1)单纯性小肠梗阻(simple small intestinal obstruction)：较常见。X线：当梗阻发生后3~6小时，可显示梗阻近端肠曲胀气扩大，肠内有高低不等的阶梯状气液面（图7-58a)；肠壁与肠黏膜皱襞除非病程较长时，一般无明显增厚；梗阻端远侧无气体或仅有少许气体。依据胀气扩大肠曲的类型，可估计梗阻的位置：高位梗阻时，梗阻近端肠管主要存留液体，气体多因呕吐而排出，此时仅于上腹部见数目有限含气量少的扩张小肠影，应警惕高位小肠梗阻的可能；低位小肠梗阻的特征是扩张的肠腔及液面多，分布范围可占据整个腹部。a.立位腹平片，腹部多发阶梯状气液平面；b. CT增强扫描，可见小肠扩张，积气、积液并气液平面，以及扩张肠管与塌陷肠管间的移行带(T)不同的病因所致肠梗阻，尚可在X线片上有一定特征，如胆石性肠梗阻可在非胆痪区显示阳性结石影，还可显示胆肠痰所致的肝内胆管积气；蛔虫堵塞所致的肠梗阻可在小肠内显示有大量成团、成束的蛔虫影像。


医学影像学 【影像学表现】不同类型肠梗阻有不同的影像学表现特点。 CT:CT检查除可显示小肠扩张及积气、积液外，还可发现扩张肠管与正常肠管之间的＂移行带”,此为判断梗阻部位和原因提供重要依据，如肿瘤性病变可见“移行带”处肠壁增厚或肿块影，肠粘连时则无肿块显示（图7-58b)。因而，对于单纯性小肠梗阻的病因确定，CT检查要较X线平片敏感而准确。(2)绞窄性小肠梗阻(strangulated obstruction)：多为闭拌性肠梗阻，常见于扭转、内庙、套叠(intussusception)和粘连等。X线：绞窄性肠梗阻多有小肠系膜受累，肠曲活动受限，因而有肠曲向某一固定部位聚集的表现。肠壁血液循环障碍可导致肠壁水肿增厚（后期可变薄），黏膜皱襞增粗，肠内积液量多和液面较高等改变。闭拌性肠梗阻，肠腔内充满液体，表现为软组织密度的肿块，称为“假肿瘤＂征；如充气闭拌肠管呈“U”形，形态上类似咖啡豆，称为＂咖啡豆征＂（图7-59a)。绞窄性小肠梗阻后期，由于肠系膜的血管常发生绞窄或闭塞，从而易引起肠坏死，还可并发腹腔积液。


医学影像学 【影像学表现】不同类型肠梗阻有不同的影像学表现特点。 不同病因所致绞窄性肠梗阻还具有一定影像表现特点：心小肠扭转和内加时，常合并“假肿瘤＂征或＂咖啡豆征”;＠粘连性肠梗阻，比较其仰卧前后位与侧卧位水平正位片显示肠曲排列固定，还可出现肠曲纠集征象和肠曲转角较急的表现；＠急性肠套叠造影检查时，显示套叠所形成的杯口状充盈a.腹平片示咖啡豆征(f指示咖啡豆样轮廓）；b. CT平扫，小肠缺血改变所致的环靶征表现(f)缺损。CT：平扫，对判断肠管缺血程度有一定帮助，肠壁轻度增厚并分层（靶征）及肠系膜血管集中等征象反映肠管缺血并存在可复性（图7-59b)；而肠壁密度增高、积气以及肠系膜出血等征象则指示肠管缺血严重，甚至已梗死；增强检查，通过肠壁强化表现，还可进一步显示缺血程度及判断是否发生肠坏死。(3)大肠梗阻：大肠癌、乙状结肠扭转(volvulus of sigmoid colon)是大肠梗阻常见的病因，均可能产生闭拌性肠梗阻征象。前者因回盲瓣作用而导致肿瘤与回盲瓣双端闭锁，形成闭拌，使该段大肠内大量积液；后者为乙状结肠连同系膜扭转而导致该段肠曲双端闭锁，也形成闭拌。


医学影像学 【影像学表现】不同类型肠梗阻有不同的影像学表现特点。 X线：闭拌段大肠明显扩张、积气积液。发生乙状结肠扭转时，扩张的乙状结肠形同马蹄状，其圆弧部向上，两肢向下并拢达左下腹梗阻点，这种特征性的表现可在立位X线平片上清晰显示；钡剂灌肠时，完全梗阻的患者表现为钡剂充盈乙状结肠下部，向上逐步变细，并指向一侧，呈鸟嘴状（见图755)。CT:CT检查不如X线直观，但可清晰显示大肠梗阻端肿块或乙状结肠扭转处肠管管径的改变。(4)麻痹性肠梗阻：麻痹性肠梗阻(paralytic obstruction)又称肠麻痹，全部肠管均处千麻痹扩张状态，无器质性狭窄。常见千急性腹膜炎、脓毒败血症、腹部术后、低血钾症、严重外伤或外伤性休克以及腹膜后间隙感染或血肿等。X线和CT：腹部X线平片及CT扫描表现包括：大小肠均呈普遍性扩张和积气，可有液面形成；除小肠大肠扩张外，有时胃也扩张；其中大肠扩张显著，通常以全部大肠充气为诊断本病的重要依据。麻痹性肠梗阻立位也可见到液平面，但一般少千机械性肠梗阻。多次检查肠管形态改变不明显是本病的又一重要征象。


医学影像学 （二）胃肠道穿孔 胃肠道穿孔常继发于溃疡、外伤破裂、炎症及肿瘤：其中胃十二指肠溃疡穿孔最为常见；外伤性肠管破裂多由闭合性损伤引起；肿瘤穿孔是因肿瘤坏死或肿瘤引起肠梗阻继发所致；此外，肠伤寒、局限性肠炎、坏死性肠炎以及溃疡性结肠炎也可造成肠穿孔。 （临床与病理］ 胃十二指肠溃疡穿孔分为急性和慢性：前者多发生在前壁，穿孔直径一般为0.5-l.6cm，穿孔的同时胃十二指肠内的气体和内容物流入腹腔，引起气腹和急性腹膜炎；后者多发生在后壁，尤见于十二指肠后壁，穿透前浆膜与附近组织器官粘连，有时溃疡虽很深，但内容物不流入腹腔e在小肠穿孔时，由于小肠肠曲彼此紧靠，穿孔后纤维蛋白沉着，相互粘连，穿孔很快被封闭，故小肠内容物流出少，且小肠气体少，也较少造成气腹。结肠气体量较多，穿孔后肠内容物随大量气体流入腹腔，易形成气腹和局限性或全腹腹膜炎。临床特点是起病骤然，持续性上腹剧痛，不久可延及全腹，产生腹肌紧张、全腹压痛与反跳痛等腹膜刺激症状。（影像学表现】X线：当胃肠道穿孔至腹腔时，腹部平片的主要异常表现为气腹、腹腔积液、胁腹线异常和肠麻痹等，还可继发腹腔脓肿形成。


医学影像学 （临床与病理］ (1)气腹：胃肠道穿孔时，以游离气腹最常见（见图7-53)。应注意以下几种情况：心胃、十二指肠球部及结肠，正常时可有气体，因此穿孔后大都有游离气腹表现；＠小肠及阑尾，正常时一般无气体，穿孔后很少有游离气腹表现；＠胃后壁溃疡穿孔，胃内气体可进入小网膜裂，如网膜孔不通畅，则气体局限在网膜痰内，立位腹平片千中腹部可显示气腔或气液腔；＠腹膜间位肠管向腹膜后间隙穿孔，可出现腹膜后间隙充气征象，而腹腔内并无游离气体，因此，没有游离气腹征象并不能排除肠道穿孔。此外，还要注意游离气腹并非胃肠道穿孔所特有，也可见千输卵管通气检查、腹部手术后、腹部产气菌感染后等。(2)腹腔积液、胁腹线异常及肠麻痹：为胃肠穿孔后，胃肠内容物进入腹腔引起的化学性和细菌性腹膜炎表现，除腹腔积液外，还可显示相邻胁腹线变模糊、肠曲反应性淤积和肠麻痹等征象。


医学影像学 （临床与病理］ (3)腹腔脓肿：局限性腹膜炎可形成腹腔脓肿，多位千腹腔间隙或隐窝处，常以腹壁、器官及韧带形成脓腔壁。主荌表现为：O可见气液空腔或气泡影；＠脓腔无气体时，表现为组织肿块影；＠脓肿周围炎性浸润，相邻脂肪线（带）增宽、密度增高或消失；＠上腹腔淋巴炎性引流，可出现胸腔积液、肺底炎症及下叶肺不张等。超声：胃肠道穿孔主要表现是腹腔内游离气体和腹腔积液。超声检查在腹腔高位处，可见气体样强回声反射；胃肠道穿孔后，内容物流入腹腔，腹膜受刺激而产生渗出液，出现腹腔积液以及局限性或弥漫性腹膜炎征象。


医学影像学 （临床与病理］ CT：胃肠道穿孔后，CT检查能敏感地发现少量气腹和腹膜后积气，亦可确认积液的部位和液体量，特别是能显示少量积液（见图7-58b)。横结肠系膜上方的腹腔积液最初位千肝右叶后内侧与右肾之间，是仰卧位腹腔最低处，表现为围绕肝右叶后内缘的水样密度影；横结肠系膜下方的积液，早期位于盆腔的膀胱直肠陷凹或子宫直肠陷凹内，表现为边界清晰水样密度，其后可延伸至结肠旁沟内。大量积液时，小肠漂浮，集中在前腹部，此时脂肪性低密度的肠系膜在周围腹腔积液衬托下得以清楚显示。而小网膜翋积液表现为胃体后壁与胰腺之间的水样低密度区，大量积液时，脾胃韧带受推移。CT可明确显示腹腔脓肿，增强扫描，依据脓肿壁的环状强化表现，可确切显示其数目、位置和大小。 （三）腹部外伤 腹部外伤(abdo皿nal trauma)多为腹部受到外力撞击而产生的闭合性损伤，常累及实质性脏器如肝、脾、肾和（或）空腔脏器，可发生在腹膜腔或腹膜后间隙。本节主要介绍常见的实质脏器外伤的影像学表现及其诊断。


医学影像学 第一节泌尿系统 泌尿系统的常见疾病包括先天性发育异常、结石、炎症、肿瘤及外伤等。目前，临床上泌尿系统疾病的影像学检查大多选择超声作为初查方法，若超声检查效果不佳或难以明确诊断时，需进一步选择CT作为主要检查方法，两者能够发现和确诊绝大多数泌尿系统疾病。MRI通常作为超声和CT检查之后的重要补充检查手段，用于评估超声和CT检查表现不典型的病变，常有助于病变的诊断与鉴别诊断。此外，超声和CT检查也常用千观察泌尿系统疾病治疗效果。 —、检查技术(—)X线检查 X线检查对于泌尿生殖系统、肾上腺及腹膜后间隙疾病，X线平片的应用非常有限，仅作为泌尿系统结石的初查方法；X线造影检查则有其应用价值，能够反映泌尿系统疾病所致的肾盂、肾盏、输尿管和膀胱壁及其内腔改变，以及女性生殖系统疾病引起的子宫输卵管壁及其内腔改变，但均难以明确壁外和（或）实质器官（肾、子宫）内异常；DSA检查应用较少，是诊断血管性疾病如肾动脉狭窄的金标准，但主要用千介入治疗。


医学影像学 —、检查技术(—)X线检查 1.腹部平片泌尿系统腹部平片检查常规摄取仰卧前后位片，临床上常称之为KUB(kidneyureter-bladder)，仅用于检查是否存在阳性结石，如肾、输尿管、膀胱结石。2尿路造影主要用千观察肾盏、肾盂、输尿管和膀胱的内壁和内腔，分排泄性和逆行性造影。 像技术显示不佳者。(3)逆行膀胱造影：可发现膀胱输尿管反流和膀胱搂。 3选择性肾动脉造影(se l ective renal arteriograp hy)属于有创性检查，主要用于检查肾血管病变；还可进行肾血管病变及肾肿瘤的介入治疗。 （四）MRI检奎 在泌尿系统、肾上腺和腹膜后间隙疾病的影像检查中，MRI通常作为超声和（或）CT检查后的补充方法，其组织分辨力高和多参数、多序列和多方位成像的优势，能进一步显示病变的特征，常有利于疾病的诊断与鉴别诊断。对于男、女生殖系统疾病，MRI检查由千其独特的优势，已逐步成为主要影像检查技术。但MRI检查具有一定的禁忌证，选用时需注意；此外，也易产生不同形式的伪影而干扰检查效果。


医学影像学 （四）MRI检奎 1.平扫检查为常规应用方法，包括轴位TIWI和T2WI成像，必要时辅以冠状和（或）矢状位检查。脂肪抑制序列有利于含脂肪病变的诊断。扩散加权成像对疾病的诊断和鉴别诊断有一定价值。2.增强检查静脉内注入顺磁性对比剂Gd-DTPA，应用快速TIWI成像序列可获得肾、输尿管和膀胱不同期相的增强图像，检查效果类似CT多期增强检查。适应证同CT增强检查，可用于因碳对比剂禁忌证不能行CT增强检查者，但严重肾功能不全患者体内滞留的轧具有导致肾源性系统性纤维化的危险，同样禁行MRI增强检查。3肾动脉MR血管成像(MRA)对于肾动脉，可应用Gd-DTPA的增强MRA(CE-MRA)检查，通常作为肾动脉及其较大分支病变的筛查方法，诊断准确性尚不及肾动脉CTA检查。4磁共振尿路造影(MRU)MRU利用水成像原理，使含尿液的肾盂肾盏、输尿管和膀胱呈高信号，周围结构皆为极低信号，犹如IVP所见，主要用千检查尿路梗阻，尤其适用于IVP检查显影不佳和不能行IVP和CTU检查者。


医学影像学 二、正常影像表现(—)X线表现 1. KUB平片前后位上脊柱两侧可见密度略高的豆状肾影，肾影的长轴自内上斜向外下，边缘光滑，长12~l3cm，宽5～6cm（图8-1a)。2.尿路造影行排泄性尿路造影时，静脉注药后1~2分钟，肾实质显影，密度均匀；2～3分钟后，肾盏和肾盂开始显影；l5~30分钟时，肾盏和肾盂显影最佳。正常肾盂常呈喇叭状，形态可有变异。每侧肾各有2~4个肾大盏和6~14个肾小盏，两侧肾大、小盏的形态可有很大差异，数目亦常不相同。肾大盏边缘光整，顶部连接一个或数个肾小盏，基底部与肾盂汇合。肾小盏又分为近端的体部和远端的穹隆部，体部与肾大盏相连，穹隆部的顶端因肾乳头的突入而形成杯口状凹陷（图8-1b)。


医学影像学 二、正常影像表现(—)X线表现 a. KUB平片，双侧脊柱旁显示密度略高的豆状肾影，边缘光滑；正常肾盂肾盏和输尿管不能显示；b. IVP检查，注药后15分钟正位摄片，可见双侧肾盂肾盏不对称，右肾盂为三角形，左肾盂为细长管状；诸肾小盏顶端均呈杯口状；右侧输尿管迂曲，左侧输尿管呈波浪状输尿管近侧与肾盂相连，在脊柱两侧下行，入盆后在祗骼关节内侧走行，越过祗骨水平后再弯向外，最后向前内斜行入膀胱底部。输尿管在与肾盂相连处、通过骨盆缘处和进入膀胱前有三个生理狭窄区。输尿管宽度因蠕动变化，可有折曲，但边缘光滑，走行柔和。膀胱造影能够显示膀胱腔大小和形态。充盈满意的膀胱腔呈椭圆形，横置在耻骨联合上方，边缘光滑整齐，密度均一，膀胱腔的顶部可略凹，为乙状结肠或子宫压迹（图8-2a)。若膀胱腔未充满，其粗大的黏膜皱襞致其边缘不整齐而呈锯齿状。逆行性尿路造影时，正常肾盏肾盂和输尿管的表现与排泄性尿路造影相似。然而，若注射压力过高会造成对比剂的肾脏回流，需正确识别，以免误诊。3选择性肾动脉造影注药后肾动脉主干及分支显影，自主干至分支逐渐变细，走行自然，边缘光滑；随后肾脏实质逐渐显影，轮廓、大小和形态可清楚分辨；最后可见肾静脉显影。（二）超声表现肾脏随扫查方向不同可呈圆形、卵圆形或豆状。肾被膜为光滑清晰的高回声线，外周肾实质呈均匀弱回声，内部的肾锥体为低回声，肾窦则主要由肾窦内脂肪组织与肾盂肾盏一起构成不规则形的复合高回声。输尿管由于肠气干扰常不能显示。正常充盈膀胱，腔内为均匀液性无回声区，周边的膀胱壁为高回声带，厚l~3mm（图8－2b)。经图8-2正常膀胱a.排泄性尿路造影检查，膀胱腔充盈对比剂呈类椭圆形，密度均匀，位于耻骨联合上方；b.横断面声像图，膀胱内尿液为液性无回声区，后方回声明显增强，膀胱壁薄而光滑直肠超声检查可显著提高对膀胱壁的分辨力，黏膜显示为明亮回声线，肌层为中等回声带，浆膜层为高回声线。（三）CT表现肾脏横断层为圆形或椭圆形影，肾门内凹，平扫肾实质呈均匀软组织密度，边缘光整，肾窦脂肪呈极低密度，肾盂呈水样密度（图8-3a)。自肾盂向下连续追踪多可确定腹段输尿管，而盆段输尿管难以识别。


医学影像学 二、正常影像表现(—)X线表现 多期增强检查，肾实质的强化表现随时间变化：心皮质期（注药后1分钟），肾血管和外周肾皮质及伸入锥体之间的肾柱呈明显强化，而髓质强化不明显（图8-3b)；＠实质期（注药后2~3分钟），皮质强化程度减低，髓质密度增高而与皮质近似并逐渐超过肾皮质（图8-3c);＠肾盂期（注药后5~10a.平扫，肾实质密度均匀，肾窦脂肪为低密度；b增强扫描皮质期，外周皮质和突入肾锥体间的肾柱明显强化；C.实质期，髓质明显强化，密度略高于皮质；d肾盂期，肾盂肾盏内尿液中对比剂浓集成高密度，肾实质对比剂减少致密度减低分钟），肾实质强化程度下降，而肾盏肾盂和输尿管内可见对比剂浓集（图8-3d)。膀胱一般呈圆形或椭圆形，充满的膀胱可呈类方形。膀胱腔内尿液呈均匀水样低密度。在周围低密度脂肪组织及腔内尿液的对比下，膀胱壁表现为厚度均一薄壁的软组织密度影，内、外缘均较光整。增强检查，早期扫描显示膀胱壁强化；30分钟后延迟扫描，膀胱腔呈均匀高密度，若对比剂与尿液混合不均，则出现液－液平面。


医学影像学 （四）MRI表现 平扫TIWI上，由于肾髓质含水量较高，信号强度略低于皮质，预饱和脂肪抑制序列上皮髓质分界则更清楚；飞WI上，肾皮、髓质均呈较高信号，且髓质信号常较皮质信号更高。增强检查，肾实质强化表现类似CT增强检查。膀胱腔内尿液呈均匀T,WI低信号和T2WI高信号。膀胱壁表现为厚度一致的薄壁环状影，在TIWI和T2WI上均与肌肉信号类似。增强TIWI检查，膀胱腔内尿液含对比剂而呈明显高信号，然而当对比剂浓度过高时，尿液反而可呈低信号。


医学影像学 分型病变性质影像学表现(CT) I型良性单纯性襄肿艇壁菏呈细线样，无分隔、无钙化、无实性部分，水样密度，无强化II型良性埏肿（不需随诊）埏内有少数细线样分隔，袋壁和分隔略有强化；壁或分隔有细小或短段稍厚钙化；小千3cm均一高密度病变，边缘光整，无强化II F型不能确定（需随诊）翍内有多发细线样分隔，痰壁或分隔轻度光滑增厚和略有强化；痪壁或分隔有粗厚或结节状钙化，但无强化的软组织部分；大于3c m的高密度病变，无强化皿型良恶性难以确定（需手术治疗）翍壁或分隔呈光滑或不规则增厚，并有确切强化W型恶性痰性病变（需手术治疗）除具lI1型表现外，还有与援壁或分隔相邻的强化软组织成分3异常钙化腹部平片尤其是超声和CT检查易于发现肾区和输尿管的异常钙化灶，而MRI对显示钙化灶则不敏感。肾实质病灶内异常钙化可见千肾结核或肾细胞癌等病变，而肾盏、肾盂或输尿管内钙化则是泌尿系结石的基本表现，也是诊断的主要依据。


医学影像学 分型病变性质影像学表现(CT) 4.肾盂、肾盏和输尿管异常较常见的异常表现是肾盂肾盏和（或）输尿管积水扩张，多为梗阻所致，病因常为结石或肿瘤，少数为先天性发育异常所致。5肾血管异常常见的是肾动脉异常改变，可为不同病因造成的肾动脉管腔不规则狭窄甚至闭塞，而肾动脉痰性扩张即肾动脉瘤则很少见。（二）膀胱基本病变1膀胱大小、形态异常大膀胱和小膀胱系指膀胱体积或容量显著大千或小于正常者，其中前者常为各种原因的尿道梗阻所致，而小膀胱主要见千慢性炎症或膀胱结核所造成的膀胱挛缩。膀胱。 形态不规则，有艇袋状突出，是膀胱憩室表现。 2.膀胱壁增厚根据范围分弥漫性增厚和局限性增厚，弥漫性增厚多为膀胱各种类型炎症或慢性梗阻所致；局限性增厚见千膀胱肿瘤或某些类型炎症，也可为膀胱周围肿瘤或炎症累及膀胱所致。3.膀胱内团块膀胱内游离或与膀胱壁相连的腔内团块影是各种成像检查中常见的表现，其既可为血块或结石，也可为膀胱肿瘤，它们的影像表现各具特征，多不难鉴别。


医学影像学 四、疾病诊断（－）泌尿系统先天性异常［临床与病理］ 泌尿系统先天性异常较为常见且类型繁多，这同泌尿系统胚胎发育过程复杂有关。这一过程包括来自胚胎不同始基的肾曲管与集合系统的连接、肾轴的旋转和肾脏自盆腔上升至腰部等。其中较为常见的类型有肾盂、输尿管重复畸形(duplication of renal pelvis and ureter)、异位肾(ec top ic伈dney)、肾缺如(renal agen esis)和马蹄肾(horse-s hoe kidney)等。这些异常通常无症状，也可因并发梗阻、感染或结石而出现相应症状。 （诊断与鉴别诊断】 当临床疑为肾和输尿管结石时，常以超声和腹部X线平片(KUB)作为初查方法，表现典型者诊断不难。CT检查是诊断泌尿系结石最准确的方法，若KUB和超声确诊有困难，或需与其他急腹症鉴别时，应选择CT检查。腹腔内可存在其他原因导致的异常钙化，当KUB和CT平扫难以确定腹部钙化影是否为结石时，可行尿路造影或增强CT检查，以显示输尿管与钙化影的关系，有助于鉴别诊断。


医学影像学 （诊断与鉴别诊断】 （三）泌尿系结核（临床与病理】泌尿系结核通常开始于肾，即肾结核(renal tuberculos is)，是由血源性感染引起，常继发千肺结核，“O为肺外结核的一种类型。结核杆菌随血流进入肾脏而形成感染灶，大多数病灶位于肾皮质且多可自愈，若病变进展则侵犯髓质，形成千酪样脓肿，继而破入肾盏，造成感染扩散和肾盏肾盂破坏，并可下行蔓延至输尿管和膀胱，造成输尿管管壁增厚、僵直和管腔狭窄，导致肾盂肾盏积水（脓）扩张。结核灶内可发生钙盐沉积，甚至全部肾脏广泛钙化，肾功能完全丧失，称为肾自截(auton ep hrectomy)。肾结核早期症状隐匿，累及肾盂和输尿管、膀胱后，可出现尿频、尿急、脓尿和血尿，晚期可发生明显肾功能受损。


医学影像学 （四）肾蠹肿与多噩肾［临床与病理】 o;;,肾的袭性病变有多种类型：心最常见的是单纯性肾婉肿(simple renal cyst),55岁以上者约50%可发现单纯性肾痪肿；临床上多无症状；病理上，单纯性肾襄肿为一薄壁充液痰腔；＠成人型多襄肾(adult polycystic kidney)，为常染色体显性遗传病，常合并多襄肝和多褒胰；肾襄肿发生始千胎儿期，累及所有肾单位，出生后艇肿大小和数量随着年龄而缓慢增大和增多，中年后表现为腹部肿块、血尿和肾性高血压，晚期因肾脏结构被广泛破坏而发生尿毒症。 固8-10肾血管平滑肌脂肪瘤 a. CT平扫，右肾不规则形肿块，以脂肪密度为主，边缘呈软组织密度，中心主要为脂肪密度并少噩网格状软组织影，后者为血管和平滑肌组织；b. CT增强皮质期，肿瘤边缘软组织影明显强化，中心网格状软组织影强化不明显MRI：肿瘤在T1WI和T2WI均呈混杂信号肿块，内有脂肪性高信号或中等信号灶；发生出血时，其信号强度与出血时期相关；应用水－脂肪信号分离技术，可检测到瘤内脂肪信号，即使脂肪量很少也能发现，因而是更敏感的检查手段。


医学影像学 固8-10肾血管平滑肌脂肪瘤 【诊断与鉴别诊断】肾血管平滑肌脂肪瘤的影像表现取决于瘤内脂肪与非脂肪成分的比例及是否并有出血，肿块含有确切脂肪成分是诊断的主要依据，即便极少量脂肪也具有确诊意义。（八）膀胱癌【临床与病理】膀胱癌(urinai-y bladd er carcinoma)是膀胱肿瘤中最常见的类型，主要为移行细胞癌，少数为鳞癌和腺癌。移行细胞癌常呈乳头状向腔内生长，故又称乳头状癌，还可向外侵犯肌层，进而延伸至周围组织和器官。部分移行细胞癌及鳞癌和腺癌呈浸润性生长，造成膀胱壁局限性增厚，也可侵犯周围组织和器官。膀胱癌常见于40岁以上男性，临床表现为血尿，可伴有尿频、尿急和尿痛等膀胱刺激症状。 第二节肾上腺—、检查技术 1超声检查超声检查具有简单、无创和价廉的优点，通常作为肾上腺病变的初查方法，但对发现肾上腺轻度增大和小结节的敏感性较低，对左侧肾上腺区的观察还易受到胃肠道气体的千扰。


医学影像学 （四）肾上腺转移瘤［临床与病理］ 肾上腺是全身恶性肿瘤易发生转移部位之一，故肾上腺转移瘤(adrenal metastases)常见，多数来源千肺癌，也可为乳腺癌、胃癌、肝细胞癌、肾细胞癌和黑色素瘤等。肾上腺转移瘤常为双侧，但也可为单侧，肿瘤内常有坏死和出血。临床上，肾上腺转移瘤极少影响肾上腺内分泌功能。 （五）肾上腺意外瘤 肾上腺意外瘤(adrenal incidentaloma)指临床上无明确肾上腺功能异常表现，而在体检或因其他原因行影像学检查时偶然发现的肾上腺肿块；其组织病理类型几乎襄括了所有肾上腺肿瘤及非肿瘤性病变，其中绝大多数为肿瘤性病变。在肿瘤性病变中：大多数肿瘤为非功能性肿瘤，其中主要为非功能皮质腺瘤（占51%）和转移癌（占31%)；少数为亚临床型的功能性肾上腺肿瘤。


医学影像学 （五）肾上腺意外瘤 对于肾上腺意外瘤，需采用规范化的诊断和处理程序，即应行相关实验室检查和（或）进一步影像学检查，以反映其功能和组织学特征。基本程序如下：中首选需行实验室检查，明确意外瘤是否属千亚临床型功能性肾上腺肿瘤，若为功能性者，需要进一步治疗，而非功能性者，则应行进一步影像学检查；＠对于非功能性肾上腺意外瘤，应选择MRI Tl WI同、反相位检查，当反相位检查不能确定为含脂质成分的腺瘤时，需要进一步行C T或M R I动态增强检查，根据前述肾上腺腺瘤的影像学表现特征，可鉴别出大多数肾上腺意外瘤中的非功能性腺瘤；＠不具有腺瘤影像学特征表现的非功能性肾上腺意外瘤，根据其大小可采用以下处理方法:~6cm者，以恶性肿瘤居多，是手术治疗的指征；而~3cm者，可行影像学随诊观察，6个月内体积增大提示恶性肿瘤，6个月体积无变化，当无恶性征象时可诊为良性；介千3~6cm之间而影像学诊断不明者，建议穿刺活检；＠PET-CT检查对千明确肾上腺意外瘤的良、恶性非常有帮助，条件允许时，也可进行此项检查。


医学影像学 第三节女性生殖系统 女性生殖系统常见疾病包括肿瘤性病变、感染性病变及先天畸形。影像学检查不仅能显示各脏器的解剖结构，还可显示病灶的位置、大小及范围，并提示病灶的性质。此外，影像学检查能无创地评价妊娠、胎儿及节育环的情况。 一、检查技术 1. X线检查由千缺乏自然对比，男性生殖系统的X线成像提供的信息有限，目前很少应用。2超声检查超声检查通常作为男性生殖系统疾病的初查方法，可经腹或经直肠进行。经直肠超声需清洁肠道并适当充盈膀胱，其图像清晰，并可引导活检，在前列腺疾病检查中应用价值较高。超声多普勒及超声造影检查可分析组织血流分布情况，为前列腺和精痰疾病诊断提供有价值的信息。此外，对千男性外生殖器，超声也是首选和主要影像检查方法。 （四）MRI检查 MRI检查无X线辐射且组织分辨力高，有利于女性生殖系统检查及疾病的检出和诊断，已逐步成为一些先天发育畸形和子宫内膜癌等疾病的首选和主要影像检查技术。1平扫检查常规行TIWI和T2WI并脂肪抑制技术检查。其中T2WI检查能显示子宫各部及卵巢解剖结构，有助确定病变的起源和累及范围。此外，DWI检查对宫体和宫颈病变的良、恶性鉴别有一定价值，也巳逐步用于临床。


医学影像学 （四）MRI检查 2.增强检查与CT相似，在静脉内快速注入顺磁性对比剂Gd-DTPA后，于不同延迟时间点对病变区行脂肪抑制TIWI多期增强扫描。 二、正常影像表现（－）子宫输尿管造影 正常宫腔呈边缘光整的倒置三角形：底边在上，为子宫底；两侧角为子宫角，与输卵管相通；下端与宫颈管相连，后者为柱状，边缘呈羽毛状。输卵管自子宫角向外下走行，为迂曲柔软的线状影，其在子宫壁的部分称间质部；近子宫细直部分为峡部；远端粗大，为壶腹部；壶腹部末端漏斗状扩大，为伞端。因输卵管有蠕动，局部可不连续，延迟摄片若对比剂进入腹腔内，呈多发弧线状或波浪状致密影，则提示输卵管通畅（图8-17)。


医学影像学 二、正常影像表现（－）子宫输尿管造影 a.注人碟油后，子宫腔显影，呈倒置三角形，两侧输卵管纤细、迂曲(i); b注入碟油并延时摄片，显示壶腹部末端呈涌斗状扩大，并见部分碳油排入盆腔呈片状致密影(f)正常子宫：纵向扫查时，前倾或水平位的子宫一般呈倒置梨形，位于充盈膀胱的后方（图8-18a)。子宫体为均质中等回声，轮廓光滑；宫腔呈线状高回声；内膜为低回声或较高回声，其回声和厚度与月经周期有关。宫颈回声较宫体回声稍强且致密，内可见带状高回声的宫颈管。阴道内因有少量气体而呈片状强回声带。横断扫查，子宫底部呈三角形，体部为椭圆形，宫颈管为扁椭圆形。正常子宫大小随发育、未产经产、绝经及体型而异。育龄期妇女子宫体径线参考值为：长径5.0-7.5cm，前后径3.0-4.5cm，横径4.5-6.0cm，子宫颈长2.5-3.5cm，厚度小千3.0cm。


医学影像学 二、正常影像表现（－）子宫输尿管造影 正常卵巢与输卵管：卯巢通常位于子宫体两侧外上方，但有较多变异，位置也不一定对称。卯巢西oi图8-18正常子宫和卵巢声像图表现a经腹纵向扫查，子宫呈倒置梨形，宫体（U）为均质中等回声；b经腹横向扫查，双侧卵巢(L-0左侧卵巢／R-0右侧卯巢）分别位于宫体两侧，回声略高千子宫，右卯巢内无回声区为卵泡断面呈杏仁状，成人大小为4cmx3cmx1cm，内部回声强度略高于子宫，所含卯泡呈圆形液性无回声区，成熟的优势卵泡直径可达l.5-2.0cm（图8－l8b)。双侧输卵管呈边缘高回声的管状结构，内径小于5mm，一般难以分辨。 （三）CT表现 1平扫检查子宫体为横置椭圆或圆形的软组织密度影，边缘光滑，中心较小的低密度区为宫腔。宫颈在子宫体下方层面上，呈横置梭形软组织密度影，外缘光滑，横径小于3cm。宫旁组织位于宫体、宫颈和阴道上部的外侧，为脂肪性低密度区，内含细小点状或条状软组织密度影，代表血管、神经和纤维组织，并可见条带状自宫底向前外侧走行的子宫圆韧带育龄妇女的正常卵巢常表现为双侧子宫旁低密度结构，多不易与邻近肠管区分，输卵管则难以识别（图8-19a)。2增强检查子宫肌层呈明显均一强化，中心低密度宫腔显示更为清晰；双侧卵巢强化不明显。（四）MRI表现1平扫检查TIWI上，正常宫体、宫颈和阴道显示清楚，表现为均匀低信号，周围高信号脂肪组织内可见成对的低信号子宫圆韧带及子宫祗骨韧带。飞W I矢状位上，宫体、宫颈和阴道呈分层表现：少宫体自内向外有三层，中心高信号为子宫内膜及宫腔分泌物，中间薄的低信号带即联合带为子宫肌内层，周围是中等信号的子宫肌外层（图8-19b)；＠宫颈自内向外分为四层，即高信号的宫颈管内黏液、中等信号的宫颈黏膜皱襞、低信号的宫颈纤维基质（其与宫体联合带相续）和中等信号的宫颈肌a. CT轴位，子宫呈椭圆形等密度影，其两侧可见类圆形的卵巢(T)，其内见数个类圆形稍低密度影，为正常卵泡结构；b. MRI检查T2WI矢状位，宫体、宫颈和阴道呈分层表现；c. MRI检查T2WI轴位抑脂像，在子宫两侧可见不均匀高信号的卵巢，周边明显类圆形高信号为卵泡(T)层（其与宫体子宫肌外层相续）；＠阴道只有两种信号，即高信号的阴道上皮及内容物和低信号的阴道壁。DWI上，宫体和宫颈呈较均匀的略高信号。绝经期前，正常卵巢可以识别：在TIWI上为均匀低信号；飞W I上其内卵泡呈高信号，中心部为低至中等信号（图8-19c)。绝经后子宫、阴道的分层现象及卵巢的结构多难以识别；MRI检查中正常输卵管均难以识别。


医学影像学 （三）CT表现 2增强检查常规增强检查时，子宫内膜和子宫肌外层强化，而联合带强化程度低；动态增强检查，子宫、阴道各层强化程度随检查时间而异。 三、基本病变表现（一）子宫异常 1子宫输卵管造影异常子宫先天发育异常时可无明显异常表现；宫腔变形且边缘不整，多见千炎性病变；宫腔内圆形充盈缺损，多为黏膜下肌瘤或息肉；此外，如输卵管僵硬、狭窄、扩张或不通，常为结核或其他非特异性炎症改变（图8-20)。


医学影像学 三、基本病变表现（一）子宫异常 性子宫肌瘤；而边界不清、超声上为混合性低回声或T2WI上为中图8-20右侧输卵管炎症等信号的肿块多提示为恶性子宫肿瘤。右侧输卵管局部截断(f)，其（二）盆腔肿块近端扩张、远端未见显影，提示女性盆腔肿块常来自卵巢，也可为盆腔炎性肿块或其他来源右侧输卵管局部不通；左侧输卵管显影良好，形态正常，见对比的肿块。超声和MRI检查对确定盆腔肿块是否来自卵巢有很大剂进入盆腔帮助，当双侧卵巢显示正常时，即能除外肿块来自卵巢，反之，则提示肿块源于卯巢。超声、CT和MRI检查时，某些卵巢肿块常有一些特征性表现，不但能确定起源，还可推断其性质。例如：类圆形或椭圆形肿块、壁薄而均一、呈均匀液性回声或水样密度或信号强度，常为各种类型的卵巢褒肿；边缘不规则或分叶状肿块，呈多房状表现，同时含有液体和实性成分，为卯巢痪腺瘤或载腺癌常见表现；肿块呈混杂回声、密度或信号、内有脂肪和钙化成分，是卵巢毅性畸胎瘤的表现特征。


医学影像学 发生扭转或破裂时出现疼痛。 (4)浆液性毅腺癌和黏液性誕腺癌：是最常见的卵巢原发恶性肿瘤，以浆液性更为多见，绝大多数为浆液性痰腺瘤恶变而来。两种肿瘤均呈痪实性，含多个大小不等的毅性区，搅壁上有乳头状增生。患者早期多无症状，后期可有压迫症状、血性腹腔积液、消瘦乏力等。(5)转移瘤：原发肿瘤直接侵犯、腹腔种植、淋巴或血行转移均可引起卵巢转移瘤的发生，原发灶多为胃肠道或乳腺肿瘤。多发生千30~50岁，表现为生长迅速的下腹部肿块，伴有腹胀、腹痛、血性腹腔积液等症状。 MRI检查T,WI横断位，盆腔两侧肿块呈混杂低信号；d.（二）子宫肌瘤【临床与病理］ 子宫肌瘤(uterine leiomyoma)是子宫最常见的良性肿瘤，好发于30~50岁的绝经期前妇女；常为多发，大小不等；多发生千宫体部，可分为浆膜下、肌层内和黏膜下肌瘤，亦可发生于子宫颈部。病理上，子宫肌瘤由溃涡状排列的平滑肌细胞和数量不等的纤维结缔组织分隔所构成。较大肌瘤血供障碍时，可发生多种变性，包括透明样变性、黏液样变性、襄性变、脂肪变性、红色变性及钙化。临床上主要表现为月经改变、邻近器官受压、疼痛、不孕和盆腔肿块。


医学影像学 期分 a. MRI检查TIWI横断位，显示子宫体稍增大，信号尚均匀；b、c. MRI检查T2WI脂肪抑制冠状位，子宫体壁内可见多发大小不等的低信号结节(f)，增强检查强化程度低千正常子宫壁，为多发的子宫肌瘤（三）子宫癌［临床与病理］子宫癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤，分为宫体癌和宫颈癌，以后者多见。临床上，子宫癌多见于中老年，表现为不规则阴道出血，白带增多并血性和脓性分泌物，晚期时发生疼痛。病理上，宫颈癌多为鳞状上皮癌，而宫体癌常为腺癌，肿瘤晚期均可侵犯邻近组织、器官并发生盆腔淋巴结转移。临床上根据侵犯范围，宫体癌与宫颈癌均可分为4期（表8-2)，如下：肿瘤局限于子宫体肿瘤局限于子宫颈肿瘤侵犯子宫颈肿瘤超过宫颈，但未达盆壁和阴道下1/3肿瘤侵犯至宫外，但局限于真盆腔肿瘤延伸至盆壁或阴道下1/3肿瘤侵犯膀胱、肠管或发生远处转移肿瘤延伸超过真盆腔或侵犯膀胱、直肠3.5c m甚至形成不规则肿块，分别呈不均质低回声、不均匀低密度或T2WI高信号和DWI高信号病变，CT及MRI增强扫描时，肿瘤的强化程度低于正常宫颈组织（图8-25)。当肿瘤侵犯阴道、宫旁组织膀胱或直肠时，这些结构的回声、密度和信号强度随之发生改变。


医学影像学 （四）先天性异常 o·.女性生殖系统的先天性异常有多种类型，包括：心双子宫、双宫颈、双角子宫、纵隔子宫、半隔子a. MRI检查TIWI横断位示子宫稍增大，信号较均匀；b、c. MRI检查T2WI脂肪抑制横断位及脂肪抑制矢状位，可见略低信号的肿块(T)突入子宫腔内，局部正常联合带连续性中断；d. MRI检查T1WI脂肪抑制＋增强横断位示宫腔内肿物(T)强化程度低于邻近正常子宫肌而呈较低信号影a. MRI检查T2WI脂肪抑制矢状位，显示子宫颈增大，内有稍高信号肿块(T)，肿块使低信号宫颈纤维基质中断；b、c. MRI检查TIWI脂肪抑制＋增强横断位及矢状位，显示宫颈肿物(T)强化程度稍低于周围正常宫颈组织宫、鞍状子宫、单角子宫、子宫发育不良等；＠单侧或双侧卵巢发育不良或缺如；＠输卵管重复畸形、先天性憩室和管腔闭塞等。子宫输卵管造影可显示大多数子宫输卵管畸形并能确定其类型，但不能发现卵巢异常；超声检查可诊断出多数子宫畸形，并能发现卵巢细小或缺如；CT可发现先天性无子宫和幼稚子宫、双子宫，但无法显示宫腔形态，因而无法发现腔内的子宫畸形，如纵隔子宫等；MRI对各种类型子宫畸形的发现和诊断有较高的准确率，要优千超声检查。五、妊娠儿是否存活，并通对胎儿和孕妇均无损伤，能确定早期妊娠，鉴别胎超声检查易行，可动态观察，对某些胎儿先天性畸形和胎盘位置异常也常能作出诊况，儿生长、发育情一系列参数测定评估胎过儿个月之后的胎3MRI对结构显示较为清晰且直观，可作为观察妊娠。而断，因而广泛用于产科检查＠妊娠痰最早子宫随孕龄而逐渐增大O。超声检查有如下表现13周末早期妊娠指受孕至第；：＠孕第6周时显示胚胎，表现为妊娠毅内点状或5周显示，为宫底部较高回声的环状影千闭经后第；儿，孕10周时能辨认胎出现胎动，孕9周时原始心管的搏动，孕67周可见状回声，孕不规则小块~9周显示，回声较宫8~826a)；＠胎盘于孕内部结构（图显示胎儿躯干、脊柱、长骨及胎心12周l1-~做出早期妊娠的诊断，需与宫腔内积液或积血的假性妊娠鉴能内有妊娠碌回声依据增大的子宫＠妊娠艇下移至子宫下段或宫颈心妊娠袭皱缩，边缘不完整胎流产的声像图为1流产和死；：.14周1周妊娠毅无增大；＠若在孕心胎心、胎动消失；＠相隔。死胎表现为部＠随诊妊娠裂无增大：；曲或儿颅骨重叠，脊柱失去正常的弯＠胎下组织呈双线状回声还显示胎头、胸腹部皮肤、皮后发生，；45%，其中最常发以中枢神经系统畸形最常见，约占心羊水过多伴发的胎儿畸形2胎儿畸形：826b)。脊儿（图周后，若不能发现完整的胎头光环，提示为无脑。孕l0~l2儿和脊柱裂生的是无脑-脊柱回声中断处有膨局部皮肤光带断离间距增大或缺失排串珠状脊柱回声于某处柱裂时，正常两；，儿颅顶部有外突的埏状物，内为液性无回脑膜膨出表现为胎出。出的搅性液性无回声区，代表脊膜膨儿上腹部约占30%。先天性食管闭锁，表现胎。＠胃肠道畸形声脑脊液，也可有实性回声的脑组织：列的时，胎儿上腹部有两个并。十二指肠闭锁儿异常吞咽及反吐没有液性无回声的胃泡，并可发现胎，此如时无肾影儿畸形在肾缺少伴发的胎。＠羊水过二指肠球部表扩张的胃与十分别代无回声区，：｀已及胎盘情况的辅助检查。（－）早期妊娠壁强，为半月形光点区，附着在孕弱的侧壁。


医学影像学 （四）先天性异常 别，应结合临床资料或行超声随诊观察。（二）妊娠与胎儿呈直角。外，盆腔内亦无膀胱显示。（三）前置胎盘正常胎盘呈均匀一致强回声点，附着在子宫前壁、后壁或侧壁上，其下缘距子宫颈内口尚有一段距离。若胎盘下缘达子宫颈内口，为边缘性前置胎盘；子宫颈内口有部分胎盘覆盖时，为部分性前置,..图8-26正常早期妊娠、无脑儿及胎盘前置a正常早期妊娠(12周），超声检查，在羊水形成的液性无回声区内(i)，显示胎头、脊柱和四肢长骨的轮廓；b妊娠(16周），超声检查，胎头部位(f)未见头颅穹隆骨所形成的强回声光环，为无脑儿；c. MRI检查T2WI脂肪抑制矢状位见子宫颈内口完全被胎盘(f)毅盖，为完全型前置胎盘第八章泌尿生殖系统与腹膜后间隙胎盘；当子宫颈内口完全为胎盘覆盖，则为中央性或完全性前置胎盘（图8-26c)。 第四节男性生殖系统 影像学检查对男性生殖系统疾病具有很高的诊断价值，不但能敏感地发现前列腺、精痰腺和睾丸病变，且多能准确地做出诊断并可进行病变分期，对指导临床治疗和疗效评价具有重要意义。


医学影像学 （三）睾丸肿瘤［临床与病理］ 睾丸肿瘤(testicular tumor)比较少见，几乎均为恶性，约占全身恶性肿瘤的1%，却是20~40岁青壮年男性常见的实体肿瘤。睾丸肿瘤分为原发性和继发性，前者占绝大多数，可为生殖细胞肿瘤(90%-95%）和非生殖细胞肿瘤(5%～10%）。多数睾丸肿瘤早期即可发生淋巴结转移，最先转移到邻近肾门的腹膜后淋巴结。临床上表现为一侧睾丸肿大，质地硬，疼痛；也可发生于隐睾，可表现为腹股沟处逐渐增大的肿块。实验室检查，部分肿瘤表现血中甲胎蛋白(AFP)或人类绒毛膜促性腺激素(hCG)水平增高。［影像学表现］超声：表现为睾丸增大，失去睾丸正常回声特征，包膜回声可不完整。不同类型肿瘤的回声特点不同，恶性肿瘤显示血流丰富，并可有钙化、坏死襄变及出血。MR I：睾丸局部MRI检查均可发现睾丸肿块，肿瘤多为TIWI低信号、飞WI高信号，出血、坏死和钙化引起信号不均。肾区MRI检查还可发现肾门淋巴结增大。


医学影像学 第五节腹膜后间隙 腹膜后间隙(retroperitoneal space)是指位于后腹膜与腹横筋膜之间的解剖部分，其上至横隔，下至盆腔入口水平。腹膜后间隙包括疏松结缔组织、筋膜和一些脏器，如胰腺、十二指肠降段和水平段、升结肠、降结肠、肾脏、肾上腺、输尿管、腹主动脉及其分支、下腔静脉及其属支、淋巴管、淋巴结、神经等。腹膜后间隙以肾筋膜(renal fascia)为解剖标志，可分r为肾周间隙(perirenal space)、肾旁前间隙(anteri or parru·enal space)和肾旁后间隙(posterior pararenal space)（图8-30)。腹膜后间隙组织结构复杂，可发生多种不同类型病变，影像学检查对这些疾病的检出和诊断具有重要价值，常在临床的诊疗中起关键性作用。本节所叙述的内容不包括来自腹膜后间隙脏器及大血管所发生的病变。


医学影像学 —、检查技术图8-30胰腺平面腹膜后间隙分区（左侧） 1. X线检查X线检查包括平片和各种造影检查，对于腹膜肾前筋膜(ARF)，肾旁前间隙后病变的诊断价值有限，临床上很少应用。(APS)，肾周间隙(PS)，肾后筋膜(PRF)，肾旁后间隙(PPS)，侧2. CT检查CT是腹膜后间隙疾病的主要影像检查方法，锥筋膜(LCF)能够清楚显示腹膜后间隙的解剖结构，可敏感地发现病变，尤为肿块性病变；在一定程度上还能反映肿块的结构特征，对诊断有较大帮助。然而，部分肿块缺乏典型表现，致诊断困难。其检查方法与一般腹部CT检查相同，多需进行增强检查。多平面重组对千判断腹膜后较大肿块的起源及其毗邻关系非常有帮助。3. MRI检查在腹膜后间隙疾病中，MRI通常作为超声和CT检查的补充方法，主要用于腹膜后间隙肿块的鉴别诊断。检查方法与一般腹部MRI检查相同，常规需行冠、矢状位成像，以利判断腹膜后较大肿块的起源。


医学影像学 四、疾病诊断（一）原发腹膜后肿瘤 腹膜后肿瘤(tumor of retroperitoneal space)包括原发腹膜后肿瘤和转移瘤。前者指原发于腹膜后间隙内脂肪、肌肉、纤维、淋巴、神经等组织的肿瘤，而不包括腹膜后各器官所发生的肿瘤。后者指来自体内不同器官和组织肿瘤的腹膜后间隙转移，其中以腹内脏器的原发肿瘤、恶性淋巴瘤及睾丸肿瘤较常见，多数沿淋巴系统扩散，少数为肿瘤沿筋膜或间隙直接延伸。淋巴瘤是全身性疾病，可首先或单独累及腹膜后淋巴结，也可其后扩散至腹膜后淋巴结。本节只介绍原发腹膜后肿瘤。


医学影像学 ＼己恣p}令二畛丫 a、b. CT平扫，为宽窗显示，见右侧肾旁前间隙内以脂肪密度为主的较大肿块(A)，边界不清，其内有条索状软组织分隔，肿块向后累及右侧肾周间隙，并致升结肠(f)向前内侧移位；c、d. CT增强，肿块内脂肪部分无强化，软组织分隔部分轻度强化MRI：原发腹膜后恶性肿瘤形态学表现同于CT检查。MRI检查主要通过不同序列或脂肪抑制技术，可以获得更多有关肿瘤组织结构的信息。［诊断与鉴别诊断】肿块是腹膜后间隙肿瘤的共同表现，其中：少良性肿瘤，一般较小，质地均匀，与周围器官和结构有清楚边界，增强检查常呈均匀强化；＠恶性肿瘤，常见肿块较大，形态不规则，可浸润周围结构，包绕腹部大血管和（或）发生转移。某些肿瘤如脂肪瘤、畸胎瘤等，根据检查所见多能做出准确诊断。另有一些肿瘤虽表现不具特征性，但根据病变位置、临床表现，也可做出提示性诊断，例如位于脊柱两旁的肿瘤常为神经源性肿瘤，若患者有阵发性高血压、尿VMA增高等临床表现，则可诊为副神经节瘤。大多数腹膜后恶性肿瘤影像学表现缺乏特征，难以确定其类型，甚至当肿瘤较小且无明显转移和浸润表现时而难与腹膜后良性肿瘤鉴别。


医学影像学 ＼己恣p}令二畛丫 （二）腹膜后纤维化腹膜后纤维化(retroperitoneal fibrosis)是一种临床较少见疾病，分为特发性及继发性。特发性腹膜后纤维化病因不明，多数认为是全身特发性纤维化的腹膜后表现。继发性腹膜后纤维化的发生与恶性肿瘤、外伤、炎症手术、放射治疗及某些药物的使用等有关。【临床与病理］病理改变主要是在腹膜后大血管及输尿管周围有大撇纤维组织增生。组织学上表现为不同程度的炎性反应，早期为多灶性脂肪变性坏死，炎性细胞渗出浸润；中期炎性细胞减少，有较多的成纤维细胞出现，毛细血管增生和胶原纤维形成；后期炎性细胞、新生血管、成纤维细胞消失，肉芽肿形成并机化，形成大量致密纤维化组织。


医学影像学 ＼己恣p}令二畛丫 临床表现取决千病变对腹主动脉、下腔静脉、输尿管压迫程度。输尿管是最早并最易受压的结构，常造成肾盂积水。患者可有腰背部疼痛、疲乏、体重减轻及发热等症状。［影像学表现］CT：心平扫，可直接显示腹膜后间隙内的均匀软组织密度肿块，位千肾门水平下方，一般沿腹主动脉前方及两侧分布，病变可局限或广泛，其下方甚至达骼总动脉周围；肿块与腹主动脉关系紧密，并常常包绕输尿管和下腔静脉；＠CT增强扫描，肿块多为小片状强化，其纤维化程度越成熟，强化越轻，故疾病早期增强较明显，中晚期较差（图8-32)。M RI：心平扫，T IWI呈较低信号；飞WI表现因疾病发展的不同阶段而异，早期呈高或稍高信号，晚期则表现为低信号，即成熟纤维成分越多，信号越低，因而T2WI上的信号强度可反映病变的活动程度；＠动态增强检查，表现类似CT增强所见。


医学影像学 ＼己恣p}令二畛丫 ［诊断与鉴别诊断］图8-32腹膜后纤维化CT增强，肾门下方层面腹主动脉前方见腹膜后纤维化应与发生于腹膜后的肿瘤性病变相鉴片状软组织影(A)，轻度强化，包绕输尿别，主要包括淋巴瘤、淋巴结转移瘤和来源于腹膜后组织管致肾积水（＊）的间质性肿瘤等。通常淋巴瘤和淋巴结转移瘤的病变范围较腹膜后纤维化更加广泛；其他非淋巴来源的肿瘤对腹膜后组织主要表现为推挤而非包绕，并且在飞WI上均呈高或稍高信号，而腹膜后纤维化对相邻组织多为包绕，而非恶性肿瘤的侵犯。（韩萍郑可国孙浩然文戈王滨宋彬） 第二节正常影像表现—、骨骼正常表现（一）骨的结构与发育 1.骨的结构入体骨骼因形状不同分为长骨、短骨、扁骨和不规则骨四类。骨质按其结构分为密质骨(compact bone)和松质骨(spongy bone)两种。骨皮质和颅骨的内外板为密质骨，主要由数量众多的哈氏系统组成。哈氏系统包括哈氏管和以哈氏管为中心的多层环形同心板层骨。松质骨由骨小梁组成，骨小梁自骨皮质向骨髓腔延伸，互相连接形成海绵状，骨小梁间隙内充以骨髓。


医学影像学 第二节正常影像表现—、骨骼正常表现（一）骨的结构与发育 2.骨的发育骨的发育包括骨化与生长，在胚胎期即开始进行。骨化有两种形式：一种为膜化骨，包括颅盖诸骨和面骨。膜化骨是间充质细胞演变为成纤维细胞，形成结缔组织膜，在膜的特定部位开始化骨，成为骨化中心(ossification center)，再逐步扩大，完成骨的发育；另一种为软骨内化骨，包括躯干骨、四肢骨、颅底骨与筛骨。软骨内化骨是由间充质细胞演变为软骨原基，后由成骨细胞的成骨活动而形成原始骨化中心（又称一次骨化中心）。出生以后，在骨端部位还出现继发骨化中心（又称二次骨化中心）。骨化中心不断扩大，最后软骨原基全部骨化，原始与继发骨化中心互相愈合而完成骨骼的发育。锁骨及下颌骨则兼有两种形式的骨化，称为混合型化骨。骨骼在发育生长过程中不断增大，根据生理功能的需要，通过破骨细胞的骨质吸收活动和成骨细胞的成骨活动而改建塑形。骨质的吸收过程称为破骨。骨髓腔的形成就是在骨发育过程中骨皮质内面骨吸收所造成的。骨骼的发育主要是以成骨和破骨的形式进行的。


医学影像学 第二节正常影像表现—、骨骼正常表现（一）骨的结构与发育 3.影响骨发育的因素骨组织的生长必须具备两个条件：一是由成骨细胞的作用形成细胞外的有机质，成骨细胞埋置于其中成为骨细胞，形成骨样组织(osteoid tissue)；二是矿物盐在骨样组织上的沉积。与此同时，由破骨细胞作用进行骨吸收、改建，以维持正常骨组织代谢的平衡和使骨的外形适应生理功能的需要。如果成骨细胞活动、矿物盐沉积和破骨细胞活动发生变化，都将影响骨骼的发育。其中关系密切的有钙磷代谢、内分泌激素和维生素等。 （二）长骨 1小儿骨长骨一般有3个骨化中心，1个在骨干，另外2个在两端。前者为原始骨化中心，后者为继发骨化中心。出生时，长骨骨干已大部骨化，两端仍为软骨即际软骨(epiphyseal cartilage)。因此，小儿长骨的主要特点是有插软骨，且未完全骨化。长骨可分为骨干(diaphysis)、干朊端(metaphysis)、插板(epiphyseal plate)和骨际(epiphysis)等部分（图9-1a)。


医学影像学 （二）长骨 (1)骨干：心X线平片：骨皮质X线表现为密度均匀的致密图9-1正常长骨（平片）影，外缘清楚，在骨干中部最厚，越近两端越薄。骨皮质外面（除外a.儿童长骨，可见尺骨及挠骨的骨关节痰内部分）和里面均覆有骨膜(periosteum)，前者为骨外膜，后千、千诉端、衙线和骨际；b成人长者为骨内膜。松质骨X线表现为致密网格影。骨干中央为骨髓腔骨，可见尺骨和挠骨的骨干和骨端，(medu llary space)，充满骨髓，X线表现为无结构的半透明区。没有骨衙、际线和干际端检测骨龄是了解被检查者实际骨发育的年龄，若骨龄与被检查者实际年龄不符，且相差超出一定范围，常提示骨发育过早或过晚，对诊断内分泌疾病和一些先天性畸形或综合征有一定的价值。图92是天津地区中国人的四肢骨龄正常标准，可供参考。


医学影像学 （二）长骨 3.成年骨骨发育完全，骨船与干衙端已融合，际线消失，只有骨干和由骨松质构成的骨端（见图9-l b)。骨端有一薄层壳状骨板为骨性关节面，表层光滑。其外方覆盖的一层软骨为关节软骨(articular cartilage), X线上不能显示。成年长骨骨皮质较厚，密度高。骨端各部位所承受重力、肌肉张力以及功能活动不同，其骨小梁分布的比例和排列方向也不同。此外，部分关节附近还常有光滑的籽骨位于骨骼附近的肌腿中，位置与数目时有差异，以手及足部为多见。成年骨的CT所见与小儿骨类似，在MRI上由千随年龄的增长红髓中脂肪成分的增多，成入骨髓信号较婴幼儿的高。 （三）音柱 脊柱由脊椎(vertebra)和椎间盘(interve1tebral disc)组成。除第1颈椎外，每个脊椎分椎体及椎弓两部分。椎弓由椎弓根、椎弓板、棘突、横突和关节突组成。同侧上下两个关节突组成脊椎小关节，有关节软骨和关节痪(articular capsule)。


医学影像学 （三）音柱 在X线正位片上，心椎体：呈长方形，从上向下依次增大，主要由松质骨构成，纵行骨小梁比横行骨小梁明显，周围为一层致密的骨皮质，密度均匀，轮廓光滑。其上下缘的致密线状影为终板(end pla te)。＠横突和椎弓板：椎体两侧有横突影，在横突内侧可见椭圆形环状致密影，为椎弓根的投影，称椎弓环(vertebral arch ri ng)。＠关节突、椎弓板和棘突：在椎弓环的上下方为上下关节突的影像。 个个生生个个月月出出月月）个个月月了笠、丿一 L______Jl(6~8个月）~_(6-8)丛1-..J4-6(4~6)r10个月～2岁I I16-18l I(8~10个月）L______J、6~12），正＼器（(5~11Ir16-18(l~3个月）Q［B3了夕9~11个月I l(15~17)l(8~10个月）L______J出生～1个l~3（出生～1个月）f I I\\(11个月～3岁）rl~5)iI(16-18)i图9-2天津地区中国人四肢骨龄正常标准图内数字是骨衙最早出现年龄到最晚出现年龄的正常范困；虚框线内数字为骨衙间和骨衙与于衙端愈合年龄的正常范围；括号内数字为女性材料椎弓板由椎弓根向后内延续，在中线融合成棘突，投影于椎体中央的偏下方，呈尖向上类三角形结构，周边为线状致密影，大小与形状可有不同（图9-3a)。在侧位片上，少椎体：也呈长方形，其上下缘与前后缘成直角，椎弓居其后方。＠椎管：在椎体后方的椎管显示为纵行的半透亮区。＠棘突和椎弓板：椎弓板位于椎弓根与棘突之间。棘突在上胸段斜向后下方，与肋骨重叠不易观察，在腰段则向后突，易于显示。＠关节突：上下关节突分别起于椎弓根与椎弓板连接处之上、下方，下关节突在下个脊椎上关节突的后方，以保持脊椎的稳定，不向前滑。同一脊椎上下关节突之间为椎弓峡部，腰椎者千斜位片显示清楚。脊椎小关节间隙为匀称的半透明影，颈、胸椎小关节侧位片显示清楚，腰椎者则正位清楚。＠椎间盘：椎间盘的纤维软骨板、髓核及周围的纤维环系软组织密度，故呈宽度匀称的横行半透明影，称之为椎间隙(intervertebralspace)。＠椎间孔：椎间孔居相邻椎弓根、椎体、关节突及椎间盘之间，呈半透明影，颈椎千斜位片显示清楚，胸、腰椎于侧位片清楚，呈类圆形（图9-3b)。图9-3正常腰椎（平片）


医学影像学 个个生生个个月月出出月月）个个月月了笠、丿一 o'·;,在脊椎CT横断位图像上，心椎体：在骨窗像上显示a.正位；b.侧位为由薄层骨皮质包绕的海绵状松质骨结构，其后缘向前凹。在椎体中部层面上有时可见松质骨中的“Y”形低密度线条影，为椎体静脉管。＠椎管：由椎体、椎弓根和椎弓板共同构成椎管骨环(spinal bone ring)，硬膜艇居椎管中央，呈低密度影，与周围结构有较好的对比。黄韧带为软组织密度，附着在椎弓板和关节突的内侧，正常厚2~4mm。腰段神经根位于硬膜襄前外侧，呈圆形中等密度影，两侧对称。侧隐窝(lateral recess)呈涌斗状，其前方是椎体后外面，后方为上关节突，侧方为椎弓根内壁，其前后径不小千3mm，隐窝内有即将穿出椎间孔的神经根。＠椎间盘：由髓核(nucleus pulposus汃纤维环(annulus)和软骨板(c扛tilage plate)组成，其密度低于椎体，CT值为50~llOHU，表现为均匀的软组织密度影，但由于层厚和扫描位置的原因常见椎体终板影混入其中（图9-4)。


医学影像学 个个生生个个月月出出月月）个个月月了笠、丿一 在MRI T1WI和T2WI上：心脊椎各骨性结构的皮质、前及后纵韧带和黄韧带呈低信号。©骨髓：在T1WI上为高信号，在T2WI上为中等或略高信号。＠椎间盘：在T I WI上信号较低且不能区分纤维环和髓核，在T2WI上纤维环为低信号、髓核为高信号。随着年龄增长，髓核T2WI信号减低。＠脊髓(spina l cord)：在T1WI上呈中等信号，信号高千脑脊液；在T2WI上则低千脑脊液信号。＠神经根：在分辨力高的MRI T2WI上可见神经根穿行于高信号的脑脊液中（图9-5)。图9-4正常腰椎椎间盘横断位(CT)图9-5椎间盘层面的正常腰椎横断位CT平扫，显示椎间盘呈软组织密度，左MRI飞WI缘包括部分相邻椎体终板而呈新月状显示椎间盘（A汃脊膜艇(i)、马尾神经高密度（双f汃椎间孔（＾）和棘突(*)滑膜关节的正常解剖结构包括关节骨端、关节襄和关节腔，关节骨端被覆有关节软骨，关节痰内层衬以滑膜，关节腔内有少量滑液。有的关节有襄外或（和）溪内韧带，有的关节有关节盘。


医学影像学 个个生生个个月月出出月月）个个月月了笠、丿一 1关节骨端关节骨端骨性关节面在X线上表现为边缘光滑整齐的线样致密影，CT表现为高密度（图9-6),MRI表现为在不同加权图像上呈一薄层清晰锐利的低信号影。关节面上覆盖的关节软骨及儿童期尚未骨化的衙软骨在X线和CT上均不能分辨；在SE TIWI和T2WI上关节软骨呈一层弧形中等偏低均匀信号影（图9-7)，在脂肪抑制T2WI上呈高信号影。2关节间隙关节间隙(joint space)X线表现为两个骨性关节面之间的透亮间隙，包括关节软骨、潜在关节腔及少量滑液的投影。CT表现为关节骨端间的低密度间隙（图9-6)，在冠状和矢状重组图像上比较直观。关节软骨及少量滑液在CT上常不能分辨。滑液在SE TIWI上呈菏层低信号，在飞WI上呈细条状高信号。儿童因衙软骨未完全骨化，在X线和CT上关节间隙较成人宽。


医学影像学 个个生生个个月月出出月月）个个月月了笠、丿一 3.关节蠹、韧带、关节盘关节碌、韧带、关节盘在X线上不能分辨。关节痰壁在CT上呈窄条状软组织密度影，厚约3mm。在MRI各序列上均呈光滑连续的小弧形线样低信号。韧带在CT上显示为线条状或短带状软组织影，MRI表现为条状低信号影。一些关节内的关节盘，如膝关节半月板在薄层CT横断位上显示为轮廓光滑密度均匀的“C”形或“0”形结构，CT值在70~90HU之间；在TIWI和T2WI矢状和冠状图像上为领结状或三角形低信号结构（图9-7)。图9-6正常院关节(CT)图9-7正室膝关节(MRI)CT平扫，显示双侧正常骸臼、股骨头、骨性a、b膝关节矢状面T1WI，显示关节软骨(T)、半月板关节面和关节间隙（双T汃后交叉韧带（＾汃骸下脂肪垫(*)和嫔韧带（双~）等骨肌系统的软组织，包括肌肉、肌腿、血管、神经、筋膜、韧带和关节誕等，由于其组织间密度缺乏良好的自然对比，X线平片上均表现为中等密度，无法显示其各自的组织结构。


医学影像学 个个生生个个月月出出月月）个个月月了笠、丿一 CT检查：在CT图像上，可分辨脂肪、肌肉和血管等组织结构。躯干和四肢最外层的皮肤呈线样中等密度，其下方为厚菏不一的皮下脂肪层，CT值在－100--40HU，脂肪与骨之间几乎都是中等密度的肌肉、肌腿和韧带；肌肉间隙内有低密度的脂肪间隔；血管和神经多走行千肌间，在肌间脂肪的衬托下呈中等密度的小类圆形或索条影。CT增强扫描血管显示为更清楚的高密度影，易与并行的神经区别。MRI检查：MRI可清晰显示上述软组织结构。心脂肪在TlWI和T2WI上均为高信号，脂肪抑制序列上呈低信号；＠肌肉在TIWI上呈中低信号，飞WI上呈低信号；透明软骨在TlWI呈中等信号，在飞WI上呈等高信号；＠纤维组织、肌健、韧带和纤维软骨等在MRI各种序列上均为低信号；＠血管因其存在流空现象，在TlWI和T2WI上均呈低或无信号的圆形或条状结构，常位于肌间隙内，对血管的观察也可行MRA、CTA观察，较大的周围神经在T l WI和T2WI上呈中等信号。


医学影像学 第三节基本病变表现一、骨骼基本病变 1.骨质疏松骨质疏松(os teoporosi s)是指单位体积内正常钙化骨组织的有机成分和钙盐成比例减少。组织学变化为骨皮质变菏、哈氏管扩大和骨小梁变细并减少。骨质疏松影像表现：(DX线平片：主要表现是骨密度减低。在长骨可见骨小梁变细、减少，但边缘清晰，小梁间隙增宽，骨皮质出现分层和变薄现象；在脊椎，椎体内结构呈纵行条纹，周围骨皮质变薄，严重时，椎体内结构消失，椎体变扁，其上下缘内凹，而椎间隙增宽，呈梭形，致椎体呈鱼脊椎状（图98a)；疏松的骨骼易发生骨折，椎体可压缩呈樑状。＠CT检查：与X线表现基本相同（图9-8b)。@MRI检查：除可见骨外形的改变外，老年性骨质疏松由千骨小梁变细和数握减少以及黄骨髓增多，在TIWI和T2WI上信号增高；骨皮质变薄及其内出现线状高信号，代表哈氏管扩张和黄骨髓侵入。


医学影像学 第三节基本病变表现一、骨骼基本病变 广泛性骨质疏松主要见千老年、绝经后、甲状旁腺功能亢进、维生素C缺乏、酒精中毒等。局限性骨质疏松多见千骨折后、感染、肿瘤等。2骨质软化骨质软化(osteomalacia)是指单位体积内骨组织有机成分正常，而钙盐含量减少。组织学上显示骨样组织钙化不足，常见骨小梁中央部分钙化，而周围环绕一层未钙化的骨样组织。彸勹／骨质软化影像表现：X线平片主要表现为骨密度普遍减低，以腰椎和骨盆为明显；与骨质疏松不同的是骨小梁和骨皮质边缘模糊，系骨组织内含有大量未经钙化的骨样组织所致；由于骨质软化，承重骨骼常发生各种变形，如三叶草样骨盆等（图9-9)；可见假骨折线(pseudo-fracture line)，表现为宽1~2mm的透明线，与骨皮质垂直，边缘稍致密，好发千耻骨支、胧骨、股骨上段和胫骨等。骨质软化多见于钙磷代谢障碍和维生素D缺乏。发生于生长期者称为侚倭病(ri ckets)，影响干衙端和骨衙骨化、软骨基质堆积为特征（见本书第十章第八节”营养性维生素D缺乏性侚倓病”)；发生于成年则称为骨软化症。


医学影像学 第三节基本病变表现一、骨骼基本病变 3骨质破坏骨质破坏(bone destruction)是局部骨质消失而形成骨缺损，并被病理组织填充。可由病变组织产生的酶消化或由其引起的破骨细胞活动增强所致。骨松质和骨皮质均可发生破坏。


医学影像学 第三节基本病变表现一、骨骼基本病变 骨质破坏影像表现：心X线平片：表现为骨质局限性密度减低，骨小梁稀疏消失，正常骨结构消失；在早期，骨松质破坏可表现为斑片状骨小梁缺损，骨皮质破坏发生千哈氏管而致其扩大，X线上呈筛孔状密度减低影，当骨皮质表层破坏时则呈虫蚀状改变；骨破坏严重时，往往有骨皮质和松质的大片缺失（图9-10)。~CT检查：骨松质的破坏表现为斑片状缺损区，骨皮质破坏表现为皮质内筛孔样破坏和其内外表面的不规则虫蚀样改变、骨皮质变薄，甚至斑块状的骨皮质和骨松质缺损（图9-lla)。@MRI检查：骨质破坏表现为低信号的骨质被不同信号强度的病理组织所取代，骨皮质破坏的形态改图9-10骨质破坏图9-11脊椎转移瘤的CT、MRI胫骨近端骨干骨转移瘤所a腰椎横断位CT：椎体及左侧杻弓根见大片骨质缺损，相应区致的类圆形骨质破坏，破域可见软组织肿块(j); b同一病例的腰椎MRI T2WI矢状坏区密度减低，无骨小梁位：腰l~5椎体内均可见稍低信号的转移灶(i)，腰2~4椎结构边界尚清，无硬化带体的病灶已突破椎体后缘侵入椎管。


医学影像学 278第一篇影像诊断学 变与CT所见相同，骨松质破坏常表现为高信号的骨髓被较低信号或混杂信号影所取代（图9-11b)。骨质破坏见于炎症、肉芽肿及肿瘤。4骨质增生硬化骨质增生硬化(hyperostosi s and osteosclerosis)是指一定单位体积内骨量的增多。组织学上可见骨皮质增厚、骨小梁增粗增多。骨质增生硬化影像表现：(DX线平片：表现为骨质密度增高，伴或不伴有骨骼的增大；骨小梁增租、增多、密集；骨皮质增厚、致密；明显者，则难于分清骨皮质与骨松质（图9-12)；发生于长骨可见骨干粗大，骨髓腔变窄或消失；(2)CT检查：与X线平片所见相似；＠MRI检查：增生硬化的骨质在T IWI和飞WI上均为低信号。骨质增生硬化是成骨增多或（和）破骨减少所致。分为局限性和普遍性：前者见于慢性炎症、退行性变、外伤后的修复和成骨性肿瘤；后者见于代谢性骨病、中毒性骨病和骨软骨发育异常。


医学影像学 278第一篇影像诊断学 5.骨膜增生骨膜增生(periosteal proliferation)又称骨膜反应(periosteal reaction)，是因骨膜受刺激出现水肿、增厚，并致骨膜内层成骨细胞活动增加，最终形成骨膜下新生骨(sub-p eri osteal new bone)。通常提示有病变存在。组织学上可见骨膜变厚、水肿、内层成骨细胞增多，可有新生的骨小梁。


医学影像学 278第一篇影像诊断学 骨膜增生影像表现：心X线平片和CT：在早期表现为一段长短不定、与骨皮质平行的细线状致密影，与骨皮质间可见l~2mm宽的透亮间隙；继而骨膜新生骨增厚，呈与骨皮质表面平行排列的线状、层状或花边状表现；骨膜增生的厚度与范围与病变发生的部位、性质和发展阶段有关，一般以长骨骨干者明显，炎症者较广泛，而肿瘤者则较局限；随着病变的好转，骨膜新生骨可变得致密，并逐渐与骨皮质融合，表现为皮质增厚，痊愈后骨膜新生骨还可逐渐被吸收；若引起骨膜增生的病变进展，已形成的骨膜新生骨可被破坏，破坏区两侧的残留骨膜新生骨与骨皮质间呈三角形改变，称为骨膜三角(pe riosteal triangle)或Cadman三角（图9-13)，常为恶性肿瘤的征象。＠MRI检查：显示骨膜增生早于X线和CT，早期的骨膜水肿在TIWI为中等信号，飞WI为高信号，骨膜新生骨在TIWI和T2WI均为低信号。


医学影像学 骨膜增生多见千炎症、肿瘤、外伤及骨膜下出血等。 6骨与软骨钙化骨内钙化为骨内钙盐异常沉积，见千骨内软骨类肿瘤、骨梗死、骨结核等；软骨钙化可为生理性（如肋软骨钙化）或病理性（如瘤软骨钙化）。瘤软骨钙化影像表现：心X线平片：表现为颗粒状、小环或半环状的致密影，数橄不等，可在瘤体内广泛分布或局限于某一区域；＠CT检查：能显示平片不能见到的钙化影，瘤软骨钙化的形态同X线所见（图9-14);@MRI检查：骨内与软骨内钙化在T1WI和T2WI一般均为低信号，MRI对发现和确定钙化不敏感。图9-14股骨周围型软骨肉瘤a平片示左股骨上段骨质破坏及软组织肿块影，软组织肿块内可见较大的蜂窝状高密度影为瘤软骨钙化，其中部分呈环形或点状(f)；b. CT示软组织肿块密度较低，其内可见点状钙化影(T)7骨质坏死骨质坏死(bone necrosis)是骨组织局部代谢的停止，坏死的骨质称为死骨(sequestrum)。形成死骨的原因主要是血液供应的中断。组织学上骨细胞死亡、消失和骨髓液化。在坏死早期，骨结构和骨钙含量尚无变化；随着周围血管丰富的肉芽组织长向死骨，则出现破骨细胞对死骨的吸收和成骨细胞生成的新骨。


医学影像学 骨膜增生多见千炎症、肿瘤、外伤及骨膜下出血等。 骨质坏死影像表现：心X线平片：坏死早期，X线平片上无异常表现；其后，死骨表现为骨质局限性密度增高。＠CT检查：与X线所见相似（图9-15a)。@MRI检查：表现TIWI上为等或低信号，飞WI为等或稍高信号；死骨周围肉芽组织和软骨化生组织带在T I WI为低信号，T2WI为高信号（图915b)；最外侧新生骨质硬化带在T1WI和T2WI均为低信号。确定死骨MRI较不敏感，CT价值最大。


医学影像学 骨质坏死见千炎症、骨梗死、外伤等。 图9-15骨质坏死a平片，示左股骨下段、胫骨上段多发异常密度影，呈地图状改变；b. MRI，冠状位脂肪抑制PDWI，示左股骨下段、胫骨上段多发异常信号影，呈地图状改变8重金属沉积铅、磷、令必等进入体内，大部分沉积于骨内，在生长期主要沉积于生长较快的干衙端。影像表现：X线平片检查，骨生长期发病则表现为干际端内多条平行于衙线的致密带，宽窄不一。9骨骼变形骨骼变形(d eformation of bone)多与骨骼大小改变并存，可累及－骨、多骨或全身骨骼。局部病变或全身性疾病均可引起骨骼变形，如骨肿瘤可使骨局部膨大、变形，发育畸形可使一侧骨骼增大，脑垂体功能亢进使全身骨骼增大，骨软化症和成骨不全使全身骨骼变形。骨骼变形影像表现：X线平片和CT检查，易千显示局部和全身骨骼变形，对于适合矫形治疗的骨骼变形还可千术前进行精确测量。


医学影像学 二、关节基本病变 关节肿胀关节肿胀(swelling of joint)常由关节腔积液或关节艇及其周围软组织充血、水肿、出血所致。(DX线平片：表现为关节周围软组织影增厚、密度增高，病变累及的结构层次难于区分；大量关节积液可致关节间隙增宽；＠CT检查：可见软组织密度的关节袭肿胀、增厚；关节腔内积液表现为关节腔内水样密度影，如合并出血或积脓其密度可较高；关节附近的滑褒积液在CT上也可见到，表现为关节附近袭状液体密度影；＠MRI检查：关节肿胀除见关节艇增厚外，在T2WI上可见关节痰呈高信号；关节周厮软组织肿胀可呈弥漫性TIWI低、T2WI高信号；MRI对关节积液很敏感，一般积液表现为液性TIWI低、飞WI高信号，合并出血时TIWI和T2WI可均为高信号。


医学影像学 关节肿胀常见于关节炎症、外伤和出血性疾病等。 2.关节破坏关节破坏(destmction of joint)是指关节软骨及其下方的骨质被病理组织侵犯、代替。心X线平片：当破坏只累及关节软骨时，仅见关节间隙变窄；在累及骨质时，则出现相应区的骨质破坏和缺损（图9-16)，严重时可引起关节半脱位和变形；(2)CT检查：可清晰显示关节软骨下的骨质破坏，即使是微细的改变也能发现（图9-17)，目前CT尚不能显示软骨，但软骨破坏导致的关节间隙狭窄却易千发现，尤其是与健侧对比时；＠MRI检查：关节软骨的破坏早期可见关节软骨表面毛糙、凹凸不平、表层缺损致局部软骨变菏，严重时可见关节软骨不连续、呈碎片状或者大片状破坏消失；关节骨质破坏时低信号的骨性关节面中断、不连续。图9-16关节破坏平片示肘关节结核所致的关节破坏，显示关节间隙变窄，胧、挠骨相邻关节面和附近骨质破坏，其外侧肿胀的软组织中可见少翟钙化影关节破坏是诊断关节疾病的重要依据。


医学影像学 关节肿胀常见于关节炎症、外伤和出血性疾病等。 图9-17祗骼关节骨质破坏(CT)CT平扫示左侧祗骼关节间隙宽窄不等，骨性关节面凹凸不平呈虫蚀状骨破坏(i)，其周围可见骨质硬化，骨质破坏以骼骨侧明显破坏的部位与进程因疾病而异：心急性化脓性关节炎，软骨破坏开始于关节承重面，软骨与骨破坏范围可十分广泛；＠关节滑膜结核，软骨破坏常开始于边缘，逐渐累及骨质，表现为边缘部分的虫蚀状破坏；＠类风湿关节炎，到晚期才引起关节破坏，也从边缘开始，多呈小痰状。


医学影像学 关节肿胀常见于关节炎症、外伤和出血性疾病等。 3关节退行性变关节退行性变(dege nerati on of joint)的早期改变始千软骨，为缓慢发生的软骨变性、坏死和溶解，逐渐被纤维组织或纤维软骨所代替。软骨表面不光滑、变簿，甚至可碎裂，碎片可游离于关节腔内，并可发生钙化和骨化，可形成关节内游离体（也称为关节鼠）。软骨广泛变性、坏死o可引起关节间隙狭窄，继而造成骨性关节面骨质增生硬化，并于骨缘形成骨赘，关节痰肥厚、韧带骨化。心X线平片：关节退行性变的早期X线表现主要是骨性关节面模糊、中断、消失；中晚期表现为关节间隙狭窄（尤其在关节负重部位）、软骨下骨质痪变和关节非负重部位形成明显的骨赘，严重者可导致关节变形，不发生明显骨质破坏，一般无骨质疏松（图9-l8)。@CT检查：关节退行性变的各种X线征象在CT上均可显示，且更加清楚。＠MRI检查：在关节退行性变时，可明确显示关节软骨变薄或缺损、关节间隙变窄；还可见骨性关节面中断或局部增厚；关节面下的骨质增生在TIWI和T2WI上均为低信号；骨赘的表面为低信号的骨皮质，其内可见高信号的骨髓；关节面下的燧变区呈TIWI低、飞WI高信号，大小不等，边缘清晰。


医学影像学 关节肿胀常见于关节炎症、外伤和出血性疾病等。 关节退行性变多见于老年，以承重的脊柱和骸、膝关节为明显，是组织衰退的表现。此外，也常见于运动员和体力劳动者，由于慢性创伤和长期承重所致。不少职业病和地方病也可引起继发性关节退行性变。4关节强直关节强直(ankyl osis o打oin t)可分为骨性与纤维性两种。骨性强直是关节明显破坏后，关节骨端由骨组织所连接；纤维性强直关节骨端间为纤维组织连接。心X线平片：骨性强直表现为关节间隙明显变窄或消失，并有骨小梁通过关节连接两侧骨端（图9-19)；纤维性强直也是关节破坏的后果，虽然关节活动消失，但X线上仍可见狭窄的关节间隙，且无骨小梁贯穿；(2)CT检查：关节强直的各种X线表现在CT上均可清楚显示；＠MRI检查：关节骨性强直时，可见关节软骨完全破坏，关节间隙消失，骨髓信号贯穿于关节骨端之间；纤维性强直时，关节间隙仍可存在，但关节骨端有破坏，骨端间可有高、低混杂异常信号影。


医学影像学 关节肿胀常见于关节炎症、外伤和出血性疾病等。 图9-18关节退行性变（平片）图9-19关节骨性强直（平片）右鹘关节间隙明显变窄，鹘臼、盂唇缘和右鹘关节化脓性关节炎后遗改变，右骸关节股骨头明显骨质增生硬化间隙消失，骨小梁贯通关节，连接两侧骨端关节骨性强直多见于急性化脓性关节炎愈合后；关节纤维性强直常见千关节结核。5关节脱位关节脱位(dislocation of joint)是关节骨端的脱离、错位，有完全脱位（原相对的关节面彼此不接触）和半脱位（原相对的关节面尚有部分接触）两种。(D X线平片：对一般部位的关节脱位，可做出诊断（图9-20)，但对有些部位的关节脱位则难以明确；(2)CT检查：对平片上难以发现的关节脱位，CT也可清晰显示，如胸锁关节前、后脱位和祗骼关节脱位等；＠MRI检查：不但能显示关节脱位，还可直观地显示关节脱位合并的损伤，如关节内积血、痪内外韧带和肌健断裂，以及关节周围的软组织损伤等。图9-20关节脱位（平片）关节脱位多为外伤性，也有先天性或病理性。肘关节脱位，挠、尺骨向后、外、上方错位。


医学影像学 任何关节疾病造成关节破坏后都可能发生关节脱位。三、软组织基本病变 软组织疾病的病理变化过程反映在影像学上的表现，可归纳为以下几种基本病变表现。认识和掌握这些基本病变的影像表现，对建立疾病影像诊断的思路很重要。1软组织肿胀软组织肿胀(soft tissue swell ing)指因炎症、出血、水肿或脓肿等原因引起的软组织肿大膨胀。其影像学表现为：X线平片：病变密度略高于正常软组织，皮下脂肪层内可出现网状结构影，皮下组织与肌肉界限不清。如形成脓肿，边界可较清楚，邻近肌束受压移位；结核性脓肿壁可发生钙化。血肿的边界可锐利清晰或模糊不清。CT：显示软组织肿胀优于X线平片（图9-21)。脓肿的边界较清楚，内可见液体密度区；血肿呈边界清晰或模糊的高密度区。MRI：分辨血肿、水肿及脓肿优于CT。水肿及脓肿呈TlWl低信号、飞WI高信号；血肿不同时期的信号表现不同，如亚急性期血肿，在脂肪抑制的T,WI和T2WJ序列上均呈高信号影。2软组织肿块软组织肿块(soft tissue mass)多因软组织肿瘤引起，骨肿瘤破坏骨皮质侵入软组织时也可形成软组织肿块。软组织肿块亦可见于某些炎症。图9-21右下肢软组织肿胀CT平扫示右下肢肿胀，皮下脂肪间隙模糊，脂肪层X线平片：良性肿块多边界清楚，邻近软组织内出现网状结构影，皮下组织与肌肉界限不清可受压移位，邻近骨质可出现压迫性骨吸收或反应性骨硬化。恶性肿块一般边缘模糊，邻近骨表面的骨皮质受侵袭可出现骨质破坏。病变组织成分不同，密度有所差别：脂肪瘤密度比一般软组织低，在X线平片上就可以分辨出来；软骨类肿瘤可出现钙化影；骨化性肌炎内可出现成熟的骨组织影。CT：显示软组织肿块的大小、边界及密度（如含脂肪、钙化或骨化的密度均有明显不同）均明显优于X线平片。CT增强扫描可反映肿块的血供情况，也能区别肿块与邻近组织及血管的关系，还可区分肿瘤与瘤周水肿及肿瘤内有无液化坏死等。MRI：除对钙化、骨质的显示不如CT外，对软组织肿块其他信息的显示均优于CT。肿块信号与肿瘤成分及成像序列有关：一般肿块多呈均匀或不均匀TIWI低信号、飞WI高信号或混杂高信号（图9-22)；其中液化坏死区呈明显的TIWI低信号、飞WI高信号，有时见液－液平面；含脂肪成分的肿块呈TIWI高信号、T2WI等高信号，脂肪抑制序列上其信号可被抑制。MRI增强检查，与CT增强扫描一样，均可提供反映病变血供的相关信息。3软组织钙化和骨化软组织钙化(c alcification)和骨化(ossificati on)指软组织因出血、坏死、肿瘤、结核及寄生虫感染等原因而发生在肌肉、肌胞、关节痰、血管和淋巴结等处的钙化或骨化。X线平片：表现为不同形状的钙质样高密度影。不同病变的钙化和骨化各有特点：软骨组织病变的钙化多为环形、半环形或点状高密度影；骨化性肌炎骨化常呈片状，可见骨小梁甚至骨皮质；成骨性骨肉瘤累及软组织内的瘤骨多呈云絮状。


医学影像学 任何关节疾病造成关节破坏后都可能发生关节脱位。三、软组织基本病变 CT：显示软组织内钙化和骨化的效果最佳，可直接反映其形态、大小、密度与分布情况（图9-23)。MRI：软组织内钙化和骨化在MRI各序列上均显示为低信号，不如CT清楚。4软组织内气体软组织内气体指软组织外伤、手术或产气杆菌感染等病理情况下所致软组织内积气征象。在X线平片与CT上，气体呈不同形状的极低密度影。CT能准确显示软组织内少盘的气体。在MRI各序列上气体均呈低信号影。


医学影像学 任何关节疾病造成关节破坏后都可能发生关节脱位。三、软组织基本病变 图9-22祗骨前方软组织肿块（沓索瘤）图9-23软组织钙化SET, WI矢状面：抵尾部骨质破坏并祗骨前方股部CT平扫：骸上痰区滑膜骨软骨瘤钙化软组织肿块形成，肿块呈不均匀T,WI低信(T)及股骨后方股动脉(/::,)类圆形高密度号边界清楚(i)。膀胱内见尿液游留（A)钙化第四节疾病诊断—、骨骼疾病诊断(—)骨骼创伤骨骼创伤包括骨折和软骨骨折。骨创伤均需行影像检查，其目的是：心明确有无骨折；＠判断是否为病理性骨折；＠了解骨折错位的情况；＠复位固定后摄片，观察复位情况；＠定期复查，观察愈合情况和有无并发症。骨折患者一般行X线平片检查，结构复杂重叠较多的部位可以行CT检查，而要了解软骨和软组织损伤则需行MR1检查。1.骨折骨折(fracture)是骨和（或）软骨结构发生断裂，骨的连续性中断。骨折以长骨和脊椎骨较多。［临床与病理］骨折后在断端之间及其周围形成血肿，为日后形成骨痐修复的基础。患者一般均有明显外伤史，并有局部持续性疼痛、肿胀、功能障碍，有时局部畸形。


医学影像学 任何关节疾病造成关节破坏后都可能发生关节脱位。三、软组织基本病变 【影像学表现］(1)X线表现和类型：骨的断裂多为不整齐的断面。断端间可呈不规则透明线，称为骨折线（图9-24)。图9-24骨折a尺骨上段斜型骨折，可见骨折线、断端移位及轻度成角，另可见胧挠关节脱位；b骼骨骨折，仅见骨折线（i);c.尺挠骨远端骨折，断端间对位、对线良好，周围可见骨痐生成284第—篇影像诊断学骨皮质断裂显示清楚整齐，骨松质断裂可仅表现为骨小梁中断、扭曲、错位。根据X线显示的骨折是否完全断裂可分为完全性和不完全性。根据骨折线的形状和走向，可将骨折分为横行、斜行和螺旋形骨折。复杂的骨折又可按骨折线形状分为T形、Y形等。根据骨碎片情况可分为撕脱性、嵌入性、压缩性和粉碎性骨折。嵌入性骨折为骨折断端相互嵌入而成，较易淜诊，以股骨颈发生较多。其X线不显示骨折线，而表现为边缘不规则的高密度条带影，骨皮质与骨小梁连续性中断，可略有错位。可有骨的轻微缩短与变形。X线投照中，中心X线平行于骨折断面，则骨折线显示清楚，否则可显示不清。


医学影像学 任何关节疾病造成关节破坏后都可能发生关节脱位。三、软组织基本病变 (2)骨折的移位：长骨以骨折近段为准来判断骨折远段向内、外，或前、后移位及其程度。上下断端亦可相互重叠或分离，重叠时必然有内外或前后移位。骨折断端纵轴可形成大小不等的交角，称为成角移位。此外，骨折还可发生旋转移位，即骨折远段闱绕该骨纵轴向内或向外旋转。上述骨折断端的内外、前后和上下移位称为对位不良，而成角移位则称为对线不良。X线摄影至少需正、侧位。骨折的对位及对线清况与预后关系密切。(3)儿童骨折的特点：儿窜长骨可以发生骨衙骨折(epiphyseal fracture)。因在X线上骨肵软骨不显影，骨衙骨折导致骨垢移位后表现为骨阮与干插端的距离增加，故以前也称为衙离骨折。在儿童，骨骼柔韧性较大，外力不易使骨质完全断裂，仅表现为局部骨皮质和骨小梁的扭曲，而看不见骨折线或只引起骨皮质发生皱折、凹陷或隆突，称为青枝骨折(greenstick fracture)。


医学影像学 任何关节疾病造成关节破坏后都可能发生关节脱位。三、软组织基本病变 (4)骨折愈合的病理及X线表现：骨折后，断端之间、骨髓腔内和骨膜下形成血肿。2~3天后血肿开始机化，形成纤维性骨痐(fibrou s callu s)，进而骨化形成骨性骨痐(callus)。此时，X线片上骨折线变得模糊不清；骨膜增生骨化形成外骨痐。随着骨痐的形成和不断增多，骨折断端连接达一定强度即达临床愈合期。此后，骨痐范围加大，使骨折连接更坚实，骨折线消失而成为骨性愈合。机体为了适应负重和活动的需要，愈合的骨折还要进行缓慢的改建，使承力部骨小梁致密，不承力的被吸收，使断骨恢复正常形态，但如变形严重则不能完全恢复。骨折愈合的速度与患者年龄、骨折类型及部位、营养状况和治疗方法等有关。一般，儿童、肌肉丰富区骨折嵌入性骨折愈合快，而老年、关节内骨折、骨折断端移位严重、营养状态差或并发感染者，则愈合慢。


医学影像学 任何关节疾病造成关节破坏后都可能发生关节脱位。三、软组织基本病变 (5)骨折的常见并发症：心骨折延迟愈合或不愈合：复位不良、固定不佳、局部血供不足、全身营养代谢障碍、软组织嵌入断端间和并发感染等都可引起延迟愈合或不愈合。延迟愈合的X线表现是骨痐出现延迟、稀少或不出现，骨折线消失迟缓或长期存在。不愈合的表现是断端间有明显裂隙，髓腔为密质骨封闭，骨折断端致密光整，或吸收变尖。＠骨折畸形愈合：可有成角、旋转、缩短和延长改变。＠骨质疏松：伤肢失用性骨质疏松，重者持续较久。＠骨感染：多见于开放性骨折或闭合性骨折手术复位后，其表现同骨髓炎。＠骨缺血性坏死：各种原因导致动脉供血中断所致，例如股骨颈骨折后股骨头坏死。＠关节强直：多因关节周围及关节内粘连所致，关节不能活动而X线上关节间隙依然存在。＠关节退行性变：关节内软骨损伤和（或）骨折可引起这种改变。＠骨化性肌炎：骨折后于局部肌纤维之间形成广泛性骨化，可引起局部疼痛和关节活动受限。


医学影像学 任何关节疾病造成关节破坏后都可能发生关节脱位。三、软组织基本病变 CT：不作为骨折常规检查方法，但对解剖结构复杂、有骨结构重叠的部位，则可以避免X图9-25面骨骨折线平片重叠遮掩导致的淜诊，如骨盆，鹘、肩、a. CT平扫示左侧上颌窦后壁和颠弓骨折(i); b三维膝腕等关节以及脊柱和面骨；三维重组可立体SSD重建，除很好地显示了额弓骨折的立体观，还显示显示骨折线，利千指导临床治疗（图9-25)。此了平扫难以发现的下颌骨喙突骨折(f)。外，对X线平片难以确定、不明显的肋骨骨折和肋软骨骨折，CT检查行CPR重组有助于诊断。MRI：由千骨髓高信号衬托，骨折线在MRI上为低信号。可清晰显示骨折断端及周围出血、水肿，也可清晰显示软组织、邻近脏器损伤。骨折后骨髓内水肿表现为骨折线周围边界模糊的TIWI低信号、飞WI高信号影（图9-26)。MRI对于骨创伤的价值主要在千：显示骨挫伤、隐性骨折、软骨骨折，区分是否为病理性骨折。


医学影像学 任何关节疾病造成关节破坏后都可能发生关节脱位。三、软组织基本病变 骨挫伤(bone bruise)是外力作用引起的骨小梁断裂和骨髓水肿、出血，在平片和CT上常无异常发现。MRI检查，在TIWI上呈模糊不清的低信号区，在抑脂T2WI上呈高信号区，骨挫伤一般局限于暴力作用的部位。 外侧半月板体部撕裂(I)急性化脓性骨髓炎(acute rulen t os leomyelitis)：临床表现主要是发胫骨平台，下端累及半月板关节面；b同一病人横断面脂肪抑制病急进展快，高热、寒战和明显中毒症PDWI，示外侧半月板体部高信号，外侧延伸到半月板附着缘表面状，局部可出现红、肿、热痛等。实验室检查血白细胞计数明显增高。


医学影像学 外侧半月板体部撕裂(I)急性化脓性骨髓炎(acute 病理改变：心脓肿形成：早期为干衙端骨髓内炎性细胞浸润、渗出，骨内压力增高、静脉回流受阻；发病l~2周，骨髓内开始形成脓肿，并引起骨质破坏；＠脓肿荽延：脓肿可在骨髓腔内直接蔓延；也可突破骨皮质到达骨膜下而形成骨膜下脓肿，骨膜下脓肿扩展、坠延，又可穿过皮质返回骨髓腔，进一步加剧骨脓肿形成和骨质破坏；＠死骨形成：骨膜下脓肿扩大，掀起骨膜，使长骨骨干血供中断，同时长骨供血动脉发生血栓性动脉炎，结果造成大片骨质坏死，形成死骨，死骨周围新生骨包绕形成骨包壳；＠骨膜增生：在骨质破坏的早期，即可出现骨质修复和骨膜新生骨；＠痰管形成：脓液侵蚀、穿破包壳及骨外软组织时，形成了引流脓液到体外的疫管。(2)慢性化脓性骨髓炎(c hroni c puru lent osteomye l itis)：急性化脓性骨髓炎若治疗不彻底，即转化为慢性化脓性骨髓炎；也有开始即为慢性化脓性骨髓炎。此时多无全身症状，局部可出现肿痛、窦道形成、流脓，久治不愈等。


医学影像学 外侧半月板体部撕裂(I)急性化脓性骨髓炎(acute 病理改变：心骨质明显增生硬化：急性期的骨质破坏区缩小，周围有大量骨质增生硬化，骨小梁增多增粗；骨膜新生骨增多，并与残存的骨皮质融合，骨千轮廓增粗；＠脓腔、死骨和疫管：残留的骨破坏区内部充满脓液和肉芽组织，在新骨包裹下成为死腔，内可有死骨并常有经久不愈的痰管。慢性硬化性骨髓炎(chronic sclerosi ng osteomyelitis)，又称Garre骨髓炎，系特殊类型的慢性骨髓炎，少见，由低毒性感染引起，以骨质增生硬化为其主要病理改变，病灶中不能培养出病菌。好发于长骨骨干、锁骨和下颌骨，以较大儿童及成人多见；临床上无全身症状，主要表现为反复发作的病区肿胀、疼痛。慢性骨脓肿又称Brodi e脓肿(Brodi e absc ess of bone)系另一种慢性局限性骨髓炎。大都局限于长骨干朊端骨松质，呈圆形或类圆形骨质破坏区，边缘较整齐，周围绕以骨硬化带。破坏区中很少有死骨。一般无骨膜增生和软组织肿胀。


医学影像学 (1)急性化脓性骨髓炎 X线平片、CT和MRI：心早期(2周内），X线和CT表现为软组织肿胀，皮下脂肪层模糊并可出现网状影；MRI上显示为广泛的骨髓水肿和软组织肿胀，呈弥漫性T I WI低、飞WI高信号。＠进展期，起病2周后，X线表现为干阮端松质骨内筛孔样或斑片状低密度骨质破坏灶，骨小梁结构模糊，可见到少量骨膜新生骨（图9-32a);CT可显示骨髓内脓肿的部位和蔓延范围，骨髓充满脓液，密度稍高；MRI显示骨髓炎症区在T I WI呈低信号，在T2WI呈不均匀高信号。＠炎症进一步发展，X线和CT显示干衙端骨质破坏范围扩大、相互融合，并累及骨皮质；或沿骨干方向发展，可有片状骨破坏及块状死骨出现；骨朊多不受侵犯；骨膜新生骨明显，呈葱皮状或花边状，偶被破坏可呈＂袖口＂样或断续状骨膜增生；MRI显示骨皮质多发的虫蚀状骨质破坏，T I WI呈低信号、飞WI呈高信号；骨膜反应在T IWI、飞WI上均为连续的环状稍高信号，增强扫描有明显强化。


医学影像学 (2)慢性化脓性骨髓炎 X线平片和CT：心骨质破坏区周围大量骨质增生硬化，骨小梁增粗增多，骨密度明显增高；＠死骨呈长条形或不规则高密度影，其长轴与骨干平行，骨小梁结构模糊，周围有骨质增生硬化；死骨外围见到的环形低密度区系死骨与正常骨质间的肉芽组织或脓液所致（图9-32b、c);＠髓腔骨质破坏趋向减少或停止，内部的脓液和肉芽组织在新骨包裹下成为死腔，其内可有块图9-32急性和漫性化脓性骨髓炎状死骨；＠骨膜新生骨显著，与残存的骨皮a胫骨急性化脓性骨髓炎，胫骨远侧干衙端多发的虫蚀状骨质融合，骨外轮廓不规整。质破坏区边界模糊并可见少量的骨膜增生(f)；b、c挠骨MRI：病灶的炎性水肿、肉芽组织和脓慢性化脓性骨髓炎，可见大量的骨膜增生包围死骨(t)，死液在T I WI上均呈低信号，在T2WI上为明骨两端的骨恼腔变窄，密度增高显高信号；骨质增生硬化在T I WI和T2WI上均呈低信号。


医学影像学 (2)慢性化脓性骨髓炎 周围绕以骨质硬化带；病灶中很少有死骨（图9-34a)；周围多无骨膜增生和软组织明显肿胀。MRI上，病灶中心呈圆形TlWI低信号、飞WI高信号，代表脓腔；周边结构可呈两层信号，内层为TlWI高信号、飞WI高信号，代表脓肿壁和新生的骨样组织，外层为TlWI低信号、飞WI低信号的骨质硬化（图9346、c)。图9-33慢性化脓性图9-34胫骨慢性骨脓肿(Brodie骨脓肿）骨髓炎a. X线平片见胫骨近侧干衙端内类圆形骨质破坏区，边缘清楚，有蒲层硬X线正位片见胫骨骨干化边；1）、C. MRI Tl Wl(b)和脂肪抑制飞W I(c)，见胫骨近侧干衙端类圆形骨质增生硬化，骨密度痰状Tl WI低信号、飞WT高信号，边缘清楚，呈双层结构，内层呈T I WI高增高，骨轮廓增粗，骨信号、飞Wl高信号（为脓肿壁及新生骨样组织），外层呈不均匀TIWI低信髓腔近千闭塞号、飞WI低信号（为骨质硬化）；胫骨前缘皮质有轻度骨质破坏，其前方软［诊断与鉴别诊断］


医学影像学 (2)慢性化脓性骨髓炎 急性和慢性化脓性骨髓炎的临床症状和影像表现均较明确，诊断多不困难。需要注意与下列疾病鉴别：心急性化脓性骨髓炎与骨结核鉴别：骨结核起病隐匿，骨质破坏范圉小，常有砂粒样死骨，病变邻近骨质疏松，一般无骨膜新生骨，常越过骨朊线生长，而不同于急性化脓性骨髓炎；＠慢性化脓性骨髓炎应与成骨型骨肉瘤鉴别，见表9-1。2骨结核骨结核(tuberculosis of bone)属于结核病第5型即肺外结核的一种类型，多数病变是体内其他部位结核灶经血行播散到骨关节的结果，病变进展缓慢。 (1)长骨干衙端与骨插结核 X线平片、CT和MR I：表现为：CD长骨干际端或骨际局灶性骨质破坏，常穿越衙板线，而发生骨衙和干衙端病变的相互侵犯（图9-35)；＠病灶呈圆形、类圆形或分叶状骨质破坏，边缘清楚，破坏区内可见＂砂粒样“小死骨，周围可有少屈骨质增生硬化；＠邻近骨骨质疏松明显；＠于际端、骨衙结核亦可侵犯邻近关节，形成骨型关节结核。(2)短骨结核：罕见，多发生于10岁以下儿童。多为双侧多骨发病，多见于掌、指、拓、趾等骨。


医学影像学 (1)长骨干衙端与骨插结核 X线、CT和MR I：表现为：患部骨质疏松，骨干膨胀、皮质变蒲，骨膜新生骨较明显，称“骨气滕"(spina ventosa)。(3)脊椎结核：腰椎受累最常见，其次是胸椎、颈椎，好发千相邻的两个椎体，少数病例呈多椎体发病。X线平片：主要表现有：O骨质破坏：依椎体结核早期破坏的部位可分为3型，即中心型、边缘型和韧带下型，然而常见的是进展期病变，多难以分型，均表现为椎体骨质破坏，边缘清楚或不清，常见小死骨，典型者呈＂砂粒样”；又因脊柱承重的关系，椎体固9-35骨能、干际端结核常塌陷变扁或呈樑形，重者整个椎体被破坏消失；附件型结核少胫骨近段平片见跨越朊线的骨衙和见，表现为相应部位骨质破坏。＠椎间隙变窄或消失：结核性病干衙端的骨质破坏区，邻近软组织肿变易侵袭破坏椎间盘及软骨终板，致椎间隙变窄、消失（图9-36a、胀，未见骨膜增生b)，造成相邻破坏的椎体互相融合，是脊椎结核的重要特征。


医学影像学 (1)长骨干衙端与骨插结核 ＠后突畸形：是晚期脊椎结核的特征性表现，可伴有侧弯。＠冷脓肿：指脊椎结核周围软组织内的脓腰椎正侧位片，腰2、3椎体相邻的终板骨质破坏，椎间隙变窄，腰大肌影增宽(T还可见骨破坏区内和椎间隙前方软组织中的钙化影（T)；c.腰椎CT，椎体内多发骨质破坏灶，内见多发小片状、泥沙样死骨；椎体周即软组织肿胀，内见多发斑片状钙化肿；腰大肌脓肿表现为腰大肌外突；胸椎结核形成的椎旁脓肿表现为胸椎两旁梭形软组织影；颈椎结核形成的咽后壁脓肿表现为咽后壁软组织影增厚，并呈弧形前突；较久的冷脓肿壁可有不规则钙化。CT：与X线平片相比，CT检查能更清楚地显示骨质破坏，特别是较隐蔽和较小的破坏灶，也更容易发现死骨及病理性骨折碎片（图9-36c)；平扫结合增强扫描可帮助了解冷脓肿位置、大小及其与周困组织器官的关系；CT也利千显示脓肿或骨碎片突入椎管内的情况。


医学影像学 (1)长骨干衙端与骨插结核 MRI：大多数椎体和椎间盘的结核破坏灶在TIWI上呈不均匀低信号，T2WI多呈混杂高信号，增强检查常表现为不均匀强化；还可清楚显示脊椎结核脓肿，脓肿和肉芽组织在TIWI上呈等低信号，飞WI多为混杂高信号，部分为均匀高信号；增强检查脓肿壁强化，脓液不强化，而呈环形（图9-37)。


医学影像学 良性恶性生长速度缓慢迅速生长方式膨胀性浸润性骨质破坏边缘清楚，常有周围硬化带不清楚 骨皮质改变变菏、膨胀，但多完整虫蚀状破坏，缺损、中断骨膜反应少有常见，破坏并产生Codman三角肿瘤骨无常见，针状、放射状等软组织肿块少有边界清楚常见边界不清此外，应用影像学正确诊断骨肿瘤，还需结合肿瘤的发病率和患者的临床资料，如年龄、症状、体征和实验室检查结果等：CD发病率：在良性骨肿瘤中以骨软骨瘤多见，恶性骨肿瘤以转移瘤多见，而原发性恶性骨肿瘤则以骨肉瘤常见；＠年龄：多数骨肿瘤患者的年龄分布有相对的规律性，例如在恶性骨肿瘤中，婴儿多为转移性神经母细胞瘤，童年与少年好发尤文肉瘤，青少年以骨肉瘤多见，而40岁以上者则多为转移瘤和骨髓瘤；＠症状与体征：良性骨肿瘤较少引起疼痛，而恶性者，疼痛常是首发症状，而且常是剧烈疼痛；良性骨肿瘤患者情况良好，而恶性者，除非早期，否则可有消瘦和恶病质，而且发展快，病程短；良性骨肿瘤的肿块边界清楚，压痛不明显，而恶性者则边界不清，压痛明显；＠实验室检查：骨肉瘤时碱性磷酸酶增高，尤文肉瘤可有血白细胞增高，转移瘤和骨髓瘤可发生继发性贫血及血钙增高，骨髓瘤患者血清球蛋白增高及尿中可查出Bence-Jones蛋白。 1良性骨肿瘤以骨软骨瘤和骨袋肿为例讲述。骨软骨瘤 骨软骨瘤(osteochondroma)又名骨软骨外生性骨抚(osteocartilagenous exostosis)，为在骨的表面覆以软骨帽的骨性突出物。骨软骨瘤是最常见的骨肿瘤，有单发和多发之分，两者发病率之比为(8~15):1。少数骨软骨瘤可发生恶变，多发性者恶变率较高。 (3)混合型转移瘤：兼有溶骨型和成骨型的骨质改变。 CT：显示骨转移瘤远较X线平片敏感，还能清楚显示骨外局部软组织肿块的范围、大小以及与邻近脏器的关系。CD溶骨型转移：表现为松质骨或（和）皮质骨的低密度缺损区，边缘较清楚，多无骨硬化，常伴有不太大的软组织肿块（图9-43a)；＠成骨型转移：为松质骨内斑点状、片状、棉团状或结节状边缘模糊的高密度灶，一般无软组织肿块，少有骨膜反应；＠混合型兼有上述两型表现。MRI：显示敏感，能检出X线平片、CT甚至核素骨显像不易发现的转移灶，且能明确转移瘤的数且大小、分布和邻近组织是否受累。CD大多数骨转移瘤在TIWI上呈低信号，在高信号的骨髓组织的衬托下显示非常清楚；在T2WI上呈程度不同的高信号，脂肪抑制序列可以清楚显示（图9-43b-d);＠成骨型转移瘤则在TI WI和T2WI上大多均呈低信号。另外，全身DWI检查还可在发现骨转移瘤后协助寻找原发灶，也可以明确其他骨、器官或组织的转移灶。a腰椎CT平扫，腰3椎体、左侧椎弓根骨质破坏(f)，边界清楚，椎体后缘骨皮质中断，肿瘤累及椎管，与硬膜毅界限不清；b～d横断位飞WI(b)、矢状位SET,Wl(c)和FSE T2WI(d)，腰3椎体骨质破坏，突破椎体后缘进入椎管(f)，与硬膜埏间界限不清，马尾受压［诊断与鉴别诊断】转移性骨肿瘤特点为高龄发病，常呈多灶性，并以中轴骨受累多见，侵犯长骨时少见骨膜增生及软组织肿块，较少侵犯膝关节与肘关节以远的骨骼等。对怀疑转移瘤者，可行全身DWI或PET-CT检查，以寻找原发灶及其他转移灶。 （四）全身性疾病的骨改变 从出生到老年，人体骨质的形成（成骨）和吸收（破骨）以及矿物质的沉积和析出都在有规律地进行着。自出生到成年，骨的发育与生长占优势；成年后骨的形成与吸收保持平衡；到老年则成骨作用缓慢，而破骨作用照常进行，以致引起老年性骨质疏松。骨的发育、生长和矿物质代谢的正常进行，主要由适当的营养和正常内分泌腺功能的调节所保证。营养不足、维生素缺乏和内分泌腺功能障碍均可能引起全身性骨改变，在不同的发育、生长时期产生不同的表现。1．代谢性骨病代谢性骨病(me tabolic bone di seases)是指机体因先天或后天性因素，破坏或干扰了正常骨代谢和生化状态而引发的骨疾病。代谢性骨病的发病机制包括骨吸收、骨生长和矿物质沉积三个方面的异常，所引起的X线改变主要是骨质疏松、骨质软化和骨质硬化等。X线检查在诊斯随诊与疗效评估方面占有重要地位。但是诊断时，必须结合临床表现，特别是生物化学方面的改变。代谢性骨病的影像学诊断中，以营养性维生素D缺乏性侚倓病表现具有特征性（参见本书第十章第八节）。2.内分泌性骨病人体内分泌腺包括垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺和性腺等的功能失调，引起各自分泌的激素增多或减少，均可导致全身性骨病，此类疾病为内分泌性骨病。其中有的骨改变显著，且具有影像学特征，如垂体功能亢进，但也有的改变轻微又无特点。因此，影像检查在不同的内分泌性骨病诊断上所起的作用不同。其中，腺垂体疾病按功能变化可为功能亢进性和低下性：前者包括肢端肥大症和巨人症，后者包括垂体性侁儒及席汉综合征，以下仅以巨人症为例进行介绍。［临床与病理】巨人症(gigantism)系骨阮愈合前，垂体前叶增生或腺瘤产生过多生长激素所致，造成全身生长增速，形成巨入症。【影像学表现】X线：CD四肢平片，巨人症因软骨内化骨加快而表现长骨变长，又因膜性成骨而增粗；＠头颅平片，可有蝶鞍增大等垂体瘤表现。CT和MR I：若为垂体腺瘤所致的巨人症，可见垂体腺瘤表现（见本书第二章中枢神经系统部分）。【诊断与鉴别诊断］巨人症X线表现具有一定特征，CT和MRI可检出垂体腺瘤。本病需与Marfan综合征鉴别。后者也表现为身材异常高大，但系遗传性疾病，常有晶状体脱位和心血管疾病，如升主动脉扩张、主动脉夹层、间隔缺损等，结合本病有垂体腺瘤表现则可鉴别。


医学影像学 （四）全身性疾病的骨改变  二、关节疾病诊断 (—)关节创伤关节创伤主要包括关节脱位、关节软骨损伤以及邻近韧带、肌健的损伤。1.关节脱位关节外伤性脱位大都发生于活动范围大、关节艇和周围韧带不坚固、结构不稳定的关节在四肢以肩和肘关节常见，而膝关节少见。［临床与病理］患者外伤后关节局部肿痛，活动障碍，甚至引起关节畸形。关节脱位常伴有关节襄和韧带的撕裂，有的还伴有骨折。［影像学表现】X线平片：X线平片上，常见的关节脱位表现如下。(3)鹘关节脱位(dislocation of hi p)：根据股骨头脱位的方向，可分为前脱位、后脱位及中心脱位：心后脱位：因骸关节襄后壁较薄弱，故以后脱位最为常见，表现为股骨头脱离鹘臼并向后、上移位，Shen ton线（耻骨下缘与股骨颈内侧缘的弧形连线）不连续（图9-45)，可伴有鹘臼、股骨头骨折；＠前脱位：股骨头突破关节痰向前、下方移位，Shenton线不图9-44右肩关节脱位（平片）连续，可合并鹘臼前缘骨折；＠中心脱位：常继发千鹘臼骨右胧骨头前下脱位，伴发胧骨后外侧H i ll-折，股骨头通过鹘臼底骨折突入盆腔内，此型脱位较为严Sach s损伤重，常合并骼外动脉损伤。


医学影像学 300第一篮影像诊断学 (4)寰枢关节脱位(dislocation of atlantoaxial j oint)按外来暴力作用的不同，寰枢关节脱位分过伸性损伤和过屈性损伤，以后者多见。主要表现为寰齿间隙（寰椎前结节后缘与齿状突前缘之间的距离）增宽，并作为判断脱位的主要依据，成人超过2.5mm应怀疑脱位，超过3mm则肯定有脱位，儿童超过4mm应怀疑脱位，超过5mm则肯定有脱位；颈图9-45右侧院关节脱位（平片）椎椎管前、后缘连续性中断；齿状突与寰椎侧块的右侧股骨头脱离骸臼并向后、上移位，Shenton线不连续关系失常，齿状突偏位，两侧小关节不对称。常合并齿状突骨折。CT和MRI：能够清晰显示解剖结构复杂或结构相互重叠的关节损伤情况，MRI对于显示伴随的韧带、肌腿损伤帮助很大。【诊断与鉴别诊断】成人大关节脱位，特别是完全性脱位，X线征象明确，临床诊断不难；解剖结构复杂及X线上相互重叠较多的关节，需行CT或MRI检查以明确脱位情况、有无合并骨折等并发症，对临床治疗至关重要。成人小关节半脱位和小儿骨衙未完全骨化的关节脱位，X线征象不明确，诊断较难，常需加摄健侧进行比较，必要时可行CT或（和）MRI检查以利此类脱位的确诊。2关节软骨损伤关节骨端的骨折常引起关节软骨的损伤或断裂。【影像学表现】X线平片和CT：不能直接显示关节软骨的损伤，但如发现骨折线波及骨性关节面甚至骨性关节面出现错位时，应考虑合并有关节软骨损伤。MRI：可以直接显示断裂的关节软骨，表现为关节软骨内出现较高信号区，甚至关节软骨和骨性关节面呈现阶梯状改变，受损的软骨下骨髓内可见局部水肿和出血。3.韧带、肌膛损伤临床常见的韧带、肌胞损伤主要包括前交叉韧带损伤和肩袖撕裂。【影像学表现】韧带、肌健损伤的影像学诊断主要依靠MRI。


医学影像学 300第一篮影像诊断学 肪成分，在T, WI呈高信号（图9-47)。图9-46右侧膝关节前交叉韧带撕裂(MRI)（二）关节感染a右膝MRI斜矢状位T1WI;b脂肪抑制PDWI。前交叉韧带1化脓性关节炎化脓性关节炎正常形态、信号消失，局部被脂肪信号填充图9-47肩袖撕裂a右肩MRI斜冠状位Tl Wl;b脂肪抑制PDWI，右侧冈上肌肌腿增粗，呈稍高信号，见高信号影填充于肌胞撕裂处，伴有肩峰下痰和三角肌下森积液(pyogenic arthritis)是较为严重的急性关节病，常由金黄色葡萄球菌经血液至滑膜而发病，也可因化脓性骨髓炎继发侵犯关节而致；多见于承重关节，如鹘和膝关节；常单发。［临床与病理】本病儿童较成人多见；患者常急性发病，局部关节有红肿热痛及功能障碍，并可有全身症状，如寒战、发热及血白细胞增多等。病理见关节滑膜明显充血及水肿，关节腔内有大量渗出液，内含较多的纤维素及中性粒细胞。［影像学表现】X线平片：平片仍是化脓性关节炎的基本检查方法。


医学影像学 300第一篮影像诊断学 (1)急性期：X线平片上表现为关节焕肿胀和关节间隙增宽；此时化脓性病变极易破坏关节弱、韧带而引起关节的半脱位或脱位，以婴儿和儿童的鹘关节最常见；构成关节的骨可有失用性骨质疏松。(2)进展期：在关节内脓液中蛋白质溶解酶的作用下，关节软骨被破坏（以承重区明显），引起关节间隙狭窄，由千病变进展迅速，常在发病后一个月左右即可出现；由于肉芽组织增生并侵及骨端，使关节软骨下骨质发生破坏，以承受体重的部分出现早且明显，破坏区周围可见反应性骨质增生硬化（图9-48a)，严重时可发生干枙端骨髓炎。(3)愈合期：骨质破坏逐渐停止，骨质修复同时进行，病变区出现骨质增生硬化；骨质疏松消失；若软骨与骨质破坏不甚明显，则关节间隙可部分保留，并有一部分功能，严重时则形成骨性强直。CT：可以显示化脓性关节炎的关节肿胀、积液以及关节骨端的破坏，并能明确病变的范围（图9_＿_」。


医学影像学 300第一篮影像诊断学 图9-48左侧院关节化脓性关节炎a平片，左侧鹘关节间隙变窄，股骨头关节面多发骨质破坏，以承重区明显(f)，股骨头破坏区周围见不均匀骨质硬化；b. CT，左侧骸关节间隙不均匀性变窄，股骨头及鹘臼关节面多发骨质破坏(1)，关节裂内见积液(/':,)48b)。MRI：对于显示化脓性关节炎的滑膜炎症、关节积液和关节周围软组织受累的范围均优千X线平片和CT，并可显示关节软骨的破坏。以上改变均为非特异性的，须结合临床做出诊断。【诊断与鉴别诊断】化脓性关节炎特征是：急性起病，多累及一个关节，症状明显；早期即可出现关节间隙改变，骨端破坏先见于关节的承重面，破坏区比较广泛；晚期表现为关节骨性强直。以上可供与其他关节炎作鉴别。2.关节结核关节结核(tuberculosis of joint)为继发千肺结核或其他部位结核的并发症：其可继发于骨际、干能端结核，为骨型关节结核；也可是细菌经血行先累及滑膜，为滑膜型关节结核；在后期关节和邻近骨质均有明显改变时，则无法分型。 （三）慢性关节病 慢性关节病是指发病缓慢、逐渐发展、病程长、涉及全身多个关节的一系列疾病。病因多不明，不易治愈。


医学影像学 （三）慢性关节病 图9-49左侧院关节结核a平片，左侧股骨头骨衙及股骨颈外缘骨质破坏（双T)，左鹘关节间隙增宽。左骸关节骨质疏松；b. CT，左鹘关节间隙增宽，股骨头边缘及骸臼骨质破坏，关节腔积液；c、d.左舰关节冠状位TlWI(C)和脂肪抑制T2WI(d)，左鹘关节肿胀，关节腔积液呈Tl WI低、飞WI高的液性信号；关节内不均匀增厚的滑膜及肉芽组织呈T1WJ低、飞WI等高信号（黑T)；股骨头及颈部外缘骨质破坏呈T1WI低、飞WI等信号（双T)发病缓慢，病程长急，病程较短临床表现关节疼痛和梭形肿胀发热，局部红、肿、热、剧痛关节软骨及关节面下骨破坏进展慢，先见于关节边缘部进展快，累及范圃广，先见于关节面承重区关节间隙狭窄晚期出现早期出现关节强直多为纤维性强直骨性强直患肢软组织萎缩有很少1.退行性骨关节病退行性骨关节病(degenerative osteoarthropathy)又称骨性关节炎(osteo-arthritis)、增生性或肥大性关节炎(hypertrophic arthritis)，是一种由于关节软骨退行性改变所引起的慢性骨关节病，而不是真正的炎性病变。


医学影像学 强直性脊柱炎类风湿关节炎 家族史有一般无发病年龄青年30~50岁性别男性多见女性多见HLA-B27多为阳性阴性类风湿因子阴性多为阳性四肢关节非对称、大关节多见，下肢多于上肢对称性、小关节多见，上肢多于下肢初发部位低骼关节下1/3区手足小关节，主要侵犯掌指关节和近位指间关节脊柱受累自腰椎逐渐向上发展，”方椎”“竹节主要累及颈椎，脊椎小关节间隙狭窄，寰枢关节半脱位椎“多见多见关节强直骨性强直纤维性强直(—)软组织炎症软组织炎症(soft tissue inflamma tion)的病因多样。影像学检查目的是协助临床明确炎症的位置、范围有无脓腔及邻近骨关节受累情况。［临床及病理］软组织炎症可原发于软组织或继发于骨的感染。原发千软组织的感染常有一个急性发病的过程。局部红、肿、热痛甚至全身发热和血白细胞计数升高。病理上急性期主要是局部充血、水肿、炎性细胞浸润及组织坏死，继而形成脓肿，脓肿可局限亦可沿肌间隙扩散。炎症慢性期病灶内可出现钙化，边缘有时会包绕一层纤维组织。


医学影像学 强直性脊柱炎类风湿关节炎 ［影像学表现］X线平片：局部软组织肿胀、密度略增高，肌间脂肪层模糊，皮下脂肪出现网状影。0勹r CT：受累肌肉明显肿胀，并呈片状低密度，肌间隙和脂肪层模糊；脓肿表现为液性密度区，壁较均匀，通常内壁光整，若其内有气泡影则提示产气菌感染。CT增强扫描，脓肿壁呈环形强化（图9-53a)。MRI：对软组织炎症的显示比CT敏感。少炎症早期，MR检查表现为受累肌肉肿胀，肌间隙模糊，呈弥漫性T I WI低信号、飞WI高信号；形成脓肿时，脓液呈明显TIWI低信号、飞WI高信号，脓肿边缘可为一低信号的包膜影，其厚薄较均匀，边界较光整；DWI上，炎症脓腔常呈高信号；＠增强后MRI检查，脓肿壁呈环形强化而中心脓腔不强化（图9-536、c)图9-53软组织感染（脓肿）a颈部CT增强扫描，右侧颈部示不规则液性低密度区，边缘部强化(A)，其内见气体影聚积(i); b股部横断面脂肪抑制T2WI，股部前肌群区脓肿呈高信号，内有间隔；c.股部横断面脂肪抑制SE Tl WI增强检［临床及病理】


医学影像学 强直性脊柱炎类风湿关节炎 局限性骨化性肌炎(l ocal myositis ossificans)多由于外伤或炎症等因素造成成纤维细胞转化为骨母细胞，进而出现骨化所致。多见千男性，以股四头肌、上臂肌受累多见。临床表现为无痛性肿块。病理上，早期病变内见大量新生血管和成纤维细胞；约1个月后病灶外围出现钙化，并逐渐向中心区扩展；3～5个月后病灶逐渐骨化，外围为致密的钙斑或骨组织，中部为低密度的类骨质；最后病灶渐小，形成片状或硬块样的骨块。镜下病灶中央为富血管、增生活跃的纤维组织，中间带是类骨组织，外围带为分化成熟的骨小梁。 （三）软组织肿瘤 软组织肿瘤种类繁多，依据世界卫生组织(WH0)2013版软组织肿瘤分类，将其分为脂肪组织肿瘤、成纤维细胞／肌成纤维细胞性肿瘤、所谓的纤维组织细胞性肿瘤、平滑肌肿瘤、周细胞性（血管周细胞性）肿瘤、横纹肌肿瘤、血管性肿瘤、软骨－骨性肿瘤、胃肠道间质瘤、神经鞘肿瘤、未确定分化的肿瘤、未分化／未分类肉瘤共12大组织学类型，其中每一种组织类型又分为若干亚型。仅介绍几种常见的软组织肿瘤。


医学影像学 （三）软组织肿瘤 1.脂肪瘤［临床及病理】脂肪瘤(lipoma)由分化成熟的脂肪组织构成，是最常见的软组织良性肿瘤，以30~50岁最多见，多位于皮下组织，以身体的近心端，如躯干、颈部和肢体近端多见。常为单发，生长缓慢，质地柔软，常无明显临床症状。病理上，脂肪瘤包膜完整，呈圆形或分叶状，肿瘤巨大时可出现脂肪的坏死、液化、毅变和钙化。肿瘤主要由成熟脂肪细胞组成，也可含有其他间叶组织成分。少数脂肪瘤可有多种变异，如有软骨或骨化生者称为软骨脂肪瘤或骨脂肪瘤，富千血管者称为血管脂肪瘤(angiolipoma)。【影像学表现】X线平片：在周围中等密度组织的衬托下，脂肪瘤表现为圆形或类圆形脂肪样低密度区，边界清晰（图9-55a)。CT：软组织内的圆形或类圆形、边界清楚的脂肪样低密度区，CT值通常在－100--40HU左右，内部可有分隔，随肌肉收缩其形态可发生变化。瘤内偶有不规则钙化，增强扫描无强化。


医学影像学 （三）软组织肿瘤 MR I：表现为圆形或类圆形、边界清楚的T I WI高信号、飞WI中高信号区，脂肪抑制序列上病变转变为低信号；瘤内可有纤维分隔，厚度常小千2mm，在T I WI和T2WI上均呈略低信号（图9-55b、c)。增强检查后瘤内分隔轻度强化，瘤体实质无强化。图9-55脂肪瘤a股部X线平片，股部内侧软组织内见椭圆形脂肪样低密度区(T)，内有分隔；b、c.股部冠状位SE T, WI(b)和脂肪抑制FSE T2WI(c)，肿瘤在T,WI上呈高信号，脂肪抑制飞WI上呈低信号，与皮下脂肪信号同步，边界清楚（T)。瘤内纤维分隔在T,WI上呈低信号，在脂肪抑制T2WI上在低信号脂肪的衬托下与肌肉组织等信号［诊断与鉴别诊断】脂肪瘤在CT和MRI上具有典型的脂肪组织密度和信号，诊断容易，主要应与含脂肪组织的病变内还含有非脂肪的肉瘤组织；＠畸胎瘤(teratoma)，由3个胚层组织构成，常含有多种组织成分，如钙化、骨骼、牙齿和脂肪组织等，CT和MRI容易显示。


医学影像学 ［临床及病理】［影像学表现】均匀。均匀。 鉴别：心分化良好的脂肪肉瘤，瘤内可含有部分脂肪组织，可成团、条片状或无定形脂肪密度／信号，瘤2血管瘤.管类型分为毛上按照血管腔的大小和血瘤之一，病理驴oma)是软组织最常见的肿(h血管瘤eman包膜。切面呈腔隙状，由艇性柔软，有假。其中海绵状血管瘤质地细血管型、海绵型、静脉型和混合型多为单发，病变范围常较。可发生于任何年龄，量淤滞的血液扩张管腔、薄壁的较大血管构成，内含大。发生于骨骼肌大。位千表浅部位者呈凹凸不平的蓝色隆起，位于深部者呈颜色较淡的弥漫性肿块人下肢。青年间的血管瘤部位深在，各型均可发生，好发于CT上有特征性”纽X线平片和50％为静脉石，海绵状血管瘤常有钙化，约线平片和CTX：延迟期病变的密度更、b)。CT动态增强扫描病变有逐渐强化的特点9-56a扣样“高密度影（图，TIWI上呈等或稍MRI:典型的海绵状血管瘤因含有粗细不等的血管且其内充满淤滞的血液，在9-56c)。此（图呈低信号，较有特征性信号，＂纽扣样＂钙化在各序列上均飞WI上呈明显高高信号，不其病变信号通常等成分肌、钙化或骨质平滑瘤常含有不同比例的脂肪、纤维、黏液、外，海绵状血管，/,.图9-56软组织血管瘤a右股正侧位片，股部软组织内见多发＂纽扣状＂钙化影（静脉石）（f）；b右股部CT，肌间隙内多发“纽扣状＂钙化影(f)及扭曲血管影，其周围见脂肪样低密度影掺杂；c股部脂肪抑制PDWI，股中间肌肿胀呈弥漫性不均匀高信号，其内掺杂多发斑点状低信号静脉石(f)和异常扭曲高信号血管影；周围肌群内也见多发类似改变发生于骨骼肌间的血管瘤中，海绵型较毛细血管型含有更多的非血管组织，如脂肪组织、纤维间隔等，使得血管瘤MRI信号变混杂。增强后MRI瘤血管显著强化，非血管性成分强化不明显。［诊断与鉴别诊断】本病典型影像表现是X线平片及CT可见到静脉石。MRI上TIWI呈低信号，T2WI呈混杂高信号，“纽扣样＂钙化呈低信号。因血管瘤内常夹杂脂肪及纤维组织，常出现密度及信号不均匀的迂回小管道及小腔隙影，颇具特征性。3神经源性肿瘤神经源性肿瘤(neurogenic tumor)主要指发生于外周神经的肿瘤，包括良性的神经鞘瘤、神经纤维瘤和神经纤维瘤病；恶性神经鞘瘤和神经纤维肉瘤。主要介绍神经鞘瘤。［临床与病理］神经鞘瘤是起源千神经鞘施万细胞的良性肿瘤，发病率男女相近，以20~40岁多见。发生o部位以四肢、颈部及躯干多见，尤其四肢屈侧、大神经干周围，如肘、腋窝、腥窝及腕部等。生长缓慢、肿瘤沿神经干走向生长，常呈椭圆形，通常具有完整的包膜。纵向活动受限而侧方活动度较大。


医学影像学 ［临床及病理】［影像学表现】均匀。均匀。 肿瘤一般为无痛性，但压迫神经时可伴有放射性酸胀和麻木感，并沿神经分布区出现触电感。发生在大神经干者可引起神经支配肌群萎缩。【影像学表现］CT：在CT上显示梭形、边界清楚、密度不均匀的软组织肿块，位于肌间隙内，沿神经方向走行。病灶内常伴有坏死猴变和钙化密度区。增强扫描病灶不均匀强化。MR I：表现为椭圆形，边界清晰的肿物，在TIWI上呈中低或稍高信号，在T2WI上呈高低混杂信号。增强MRI检查肿瘤实质强化显著，但常出现无强化区。MRI可显示肿瘤与神经干的邻接关系，部分神经鞘瘤可在肿块旁发现伴行的粗大神经，称神经出入征。此外，有时可见肿瘤累及的神经分布区域肌肉萎缩改变图9-57神经鞘瘤（图9-57a、b)。a. T, WI示肿块呈椭圆形等信号(i)，上、下极【诊断与鉴别诊断］可见“神经出入征”(!);b. T2WI示肿块呈混杂本病易出现坏死、出血及埏变，有助于与其他软组高信号，其内可见片状低信号影（＊）织肿瘤的鉴别。部分神经鞘瘤可在肿块旁发现伴行的神经。


医学影像学 ［临床及病理】［影像学表现】均匀。均匀。 4.脂肪肉瘤脂肪肉瘤(liposru-coma)起源于原始间叶组织，是最常见的软组织肉瘤之一，占软组织肉瘤的10%-18%。【1侣床及病理］多见于40~60岁，男性多于女性。表现为深部无痛性肿块，边界不清，可有肺及其他内脏转移，多发生于大腿、腹膜后、肩脾区等深部软组织区，皮下脂肪层少见，与脂肪瘤分布相反。组织学上，可分为高分化、黏液样、多形性、去分化和混合型脂肪肉瘤等多种亚型，其中以高分化和黏液样脂肪肉瘤最常见。【影像学表现】X线平片：病灶较大者表现为局限性软组织肿块影，分化较好的病灶内可见脂肪密度影。CT：分化较好的病灶内含有脂肪成分，与脂肪瘤表现类似，有轻度强化；分化不良者呈软组织密度肿块，瘤内少或无脂肪组织，形态不规则，边界不清（图9-58a)。增强扫描可见强化。MR I：表现与肿瘤分化程度有关，分化较好者瘤内含有脂肪成分，与脂肪瘤表现类似，在TIWI和飞WI上均为高信号，瘤内纤维间隔呈低信号。分化不良者瘤内少有脂肪成分，表现为TIWI中低信号，飞WI中高信号，边界模糊。增强MRI检查肿瘤常有显著强化（图9-58b-d)。部分肿瘤可发生钙化、出血和坏死。


医学影像学 ［临床及病理】［影像学表现】均匀。均匀。 【诊断与鉴别诊断］脂肪肉瘤影像诊断主要依靠CT和MRI。分化较好的脂肪肉瘤与脂肪瘤难以鉴别，脂肪瘤一般位千皮下，以脂肪成分为主，增强扫描无强化。分化不良的脂肪肉瘤由千少有脂肪组织，与纤维肉瘤、原始神经外胚层肿瘤等鉴别困难。5.滑膜肉瘤滑膜肉瘤(syn ovial sarcoma)占软组织恶性肿瘤的5%～10%，是具有一定程度上皮分化的间叶组织梭形细胞肿瘤，归属于不确定分化的软组织肿瘤。【1侣床及病理］多见千l5~40岁，男性多于女性。常见发病部位是四肢大关节附近，尤以膝关节周围最多。临。a. CT平扫，股部后方肌群间隙内软组织密度肿块，边界清楚(j);b. SETIWI，肿块呈示混杂低信号(f)，其内见斑片状高信号；c.脂肪抑制T2WI，肿块呈不均匀高信号(j);d脂肪抑制SE TIWI增强检查，肿块呈不均匀强化(f)床症状包括局部隐痛、软组织渐进性肿胀，常伴压痛，病程数月至数年，易误诊为良性病变。如果肿瘤增长迅速，可出现局部皮温升高、皮肤静脉曲张、皮肤溃烂等。特殊部位者可产生局部症状，可发生肺转移。


医学影像学 ［临床及病理】［影像学表现】均匀。均匀。 病理上多数肿瘤紧密附着千周围肌腿、健鞘或关节疑的外壁，肿瘤呈圆形或分叶状，边界清楚或不清，表面可由受压的邻近组织形成假包膜。切面呈褐色或灰白色，甚至鱼肉状，常见出血襄变或钙化。按组织病理学特点，分为梭形细胞型、双相型及非特殊类型等亚型。 第一节儿科影像学检查技术 在儿科疾病影像学检查中，各种成像技术和检查方法的适用范围与成人有所不同，应用时更需注意合理选择。从安全角度考虑，对于儿科疾病选用影像检查技术和检查方法的总体原则宜为：首先选用超声或MRI检查；若超声和MRI检查对疾病的诊断受到限制，如对呼吸系统、骨关节和一些胃肠道疾病，则可选用X线或CT检查。 一、X线检查 儿童期的组织器官处于发育成熟过程中，对X线辐射损伤较成人更加敏感。因此，在儿科疾病诊断中，行影像检查时，宜尽可能选择非使用X线的影像检查技术，乃至选择非影像学的其他辅助检查方法。若必须行X线检查，如疑为肢体骨折，也要采用尽可能低的照射剂量和次数，并注意晶状体、甲状腺和性腺等敏感组织器官的防护。


医学影像学 一、X线检查 用数字化X线成像设备如CR和DR摄片，可在一定程度上降低X线辐射剂量。(2)透视检查：主要用于可疑支气管异物的初步评估以及胃肠道造影检查。2. X线造影检查(1)食管和胃肠道造影：是儿童食管和胃肠道先天发育畸形的常用影像检查方法。如对千食管闭锁和先天性巨结肠的诊断具有重要价值。(2)静脉性尿路造影：主要用千观察儿童泌尿系统的先天性发育畸形。 1平扫检查 (1)普通平扫检查：常规包括TIWI和T2WI成像。宜选用快速成像序列，以尽量减少图像上的运动性伪影。(2)特殊平扫检查：脂肪抑制TIWI和T2WI、梯度回波、同反相位T I WI、水抑制T2WI和SWI的应用指征与成人相同，可为某些儿科疾病的诊断提供有价值的信息。 五、检查前准备 儿童行影像学检查尤为CT或MRI检查时常需要镇静。检查期间以自然睡眠最为理想，药物镇静一般适用于6个月至4岁患儿。常用镇静药物为10％水合氯醒，口服或保留灌肠。水合氯醒吸收。快，维持时间比较长；剂量为0.5叫／kg，一般极量不应超过lg，否则将影响循环和抑制呼吸。用药前应详细了解病史，观察患儿一般情况和了解肝、肾功能；用药后则需密切观察生命体征变化。


医学影像学 第二节中枢神经系统—、新生儿缺氧缺血性脑病 【临床与病理】新生儿缺氧缺血性脑病(neonatal hypoxic ischemic encep halopath y, HIE)是由于新生儿窒息，引起脑供血和代谢异常所致的一种全脑性损伤。早产儿与足月儿有其各自的易损伤部位，因此所发生的病理改变不尽相同；早产儿HIE的主要病理改变包括生发基质出血(germinal matrix hemorrhage汃脑室旁出血性脑梗死(periventricular hemorrhagic infarction)、脑室周围白质软化(periventricular leukomalacia)及脑梗死；足月儿HIE的主要病理改变包括矢状旁区脑损伤(parasagittal cerebral injury)、基底节和丘脑损伤(basal ganglia and thalamus injury)、颅内出血及脑梗死。


医学影像学 二、胚胎脑病［临床与病理】 胚胎脑病(embryonic cerebropathy)为病原体通过胎盘感染胎儿造成的神经系统损害。临床常用先天性"TORCH“感染来归纳这一组胚胎期感染的常见病因，即：T，弓形虫(toxoplasma);0，已知的其他病原体(other agents)，如梅毒，埃可病毒，合胞病毒，水癒病毒，腺病毒等；R，风疹病毒(rubella virus); C，巨细胞病毒(cytomegalovirus); H，单纯疤疹病毒(herpes simplex virus)。其中以巨细胞病毒和风疹病毒多见。病原体对神经系统的损害程度取决千感染时胎龄，感染发生越早，脑破坏程度越重。感染可导致生发基质坏死，神经元细胞、神经胶质细胞减少，血管炎等，并可继发室管膜下或皮层下白质内营养不良性钙化。中早期感染（胎龄<6个月）常合并无脑回畸形、巨脑回畸形、多小脑回畸形等大脑皮质发育畸形和小脑发育不良。晚期感染仅表现为髓鞘发育延迟或破坏和神经胶质细胞增生。临床表现为小头畸形、智力低下、癫病、听力丧失和肌张力异常。


医学影像学 第三节头颈部—、腺样体肥大【临床与病理］ 腺样体又称咽扁桃体或增殖体，为鼻咽部淋巴组织，在出生后6~l2个月时开始发育，2～10岁为其增殖旺盛期，10岁以后开始逐渐萎缩至成人状态。腺样体可因多次炎症刺激可发生病理性增生，称腺样体肥大(adenoid hypertrophy)。多见千儿童，常与慢性扁桃体炎并存。腺样体位千鼻咽顶壁和后壁的交界区。儿童鼻咽腔狭小，肥大的腺样体常堵塞后鼻孔和咽鼓管咽口；常并发鼻炎、鼻窦炎和分泌性中耳炎。临床表现为鼻塞、张口呼吸、打射、听力减退和耳鸣。［影像学表现】~, X线：侧位平片为本病首选检查方法，表现为鼻咽顶壁与后壁软组织局限性增厚，表面光滑，导致。 相应气道狭窄（图10-4)。 CT：心平扫，表现为鼻咽顶壁与后壁软组织对称性增厚，表面可不光滑，鼻咽腔狭窄。咽旁间隙等周围结构形态密度正常，颅底无骨质破坏。伴发中耳炎、鼻窦炎时出现相应改变。＠增强扫描，鼻咽部增厚的软组织呈均匀强化。


医学影像学 相应气道狭窄（图10-4)。 M RI：矢状位可清晰显示鼻咽顶后壁腺样体的肥大程度及鼻咽腔的狭窄程度，肥大腺样体呈均匀等Tl、长飞信号。【诊断与鉴别诊断］本病依据临床症状、内镜检查结合影像表现可明确诊断。腺样体肥大需与咽部脓肿及鼻咽血管纤维瘤鉴别：O咽部脓肿与周围组织界限不清，CT和MRI增强扫描呈不规则环形强图10-4腺样体肥大X线表现男性，7岁。X线侧位平片显示鼻咽顶化。＠鼻咽血管纤维瘤多见于10岁以上男性，瘤体明显强化，壁与后壁软组织增厚，表面光滑，相应常侵犯邻近组织结构。气道狭窄【临床与病理】早产儿视网膜病(retinopathy of prematurity)与出生时胎龄和体重密切相关，尤好发于出生胎龄<32周、体重<1500g并在生后10天内长时间接受高浓度氧治疗的早产儿。由于早产儿视网膜血管发育不完善，高浓度氧可引起视网膜血管收缩，造成视网膜缺氧，致血管生长因子呈高表达，进而导致新生血管形成并伴有纤维组织增生；在新生血管及纤维组织的牵拉下，产生视网膜下渗出、出血和视网膜脱离，并形成小眼畸形。


医学影像学 MRI：可清晰显示视网膜脱离和出血，T I WI显示出 图10-5早产儿视网膜病MRI表现血常呈均匀高信号（图10-5), T2WI依据时间不同可呈MRI平扫T,WI显示双侧视网膜脱离伴出血，低或高信号。颐侧为著，右侧眼球明显变小［诊断与鉴别诊断】双眼病变结合临床病史是鉴别本病与其他病因引起的视网膜脱离的依据；此外，本病还需与视网膜母细胞瘤鉴别，病变眼球变小，钙化少见，而不同千视网膜母细胞瘤。 三、视网膜母细胞瘤［临床与病理】 视网膜母细胞瘤(retinoblastoma, RB)为神经外胚层肿瘤，起源于视网膜的神经元细胞或神经节细胞，是儿童最常见的眼球内恶性肿瘤，绝大多数发生在3岁以前。肿瘤病理特征为瘤细胞呈菊花团状，95％患者瘤细胞中可发现钙质。临床表现为“白瞳症”，即瞳孔区黄光反射。部分患者可双眼同时或先后发病。［影像学表现】超声：玻璃体腔内肿块，起自眼底光带，回声强弱不均匀，常见强回声＂钙斑＂，其后有声影。CDFI。


医学影像学 三、视网膜母细胞瘤［临床与病理】 可见瘤内有丰富血流信号。CT：诊断视网膜母细胞瘤的敏感性和特异性均较高。眼球内不规则钙化性肿块是诊断的重要直接征象，钙化呈团块状、片状或斑点状（图10-6a)。MRI：与正常玻璃体信号相比，肿块TIWI上呈稍高信号，T2WI上为低信号；并有明显强化（图lO6b~d)。MRI观察视神经转移及颅内侵犯更敏感，可作为超声和CT的补充检查方法。 惫(«`~T f豪』， a. CT平扫显示右侧眼球内肿块，其内可见钙化斑；b、c.号相比，呈稍短T1、短飞信号；d. 沁｀上'(人尸'视网膜母细胞瘤CT和MR I表现MRI平扫检查显示肿块与玻璃体信T, WI增强扫描显示肿块明显强化 影像学检查可对肿瘤进行分期：心病变局限在眼球内为眼球内期；＠病变局限在眼球内，伴有眼球增大为青光眼期；＠病变局限于眶内为眶内期；＠病变同时累及颅内或远处转移为眶外期。肿瘤的准确分期对选择治疗方案及评估预后均具有重要意义。


医学影像学 第四节呼吸系统—、新生儿呼吸窘迫综合征 ［临床与病理】新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome, NRDS)又称肺透明膜病(hyaline membrane disease, HMD)，为肺表面活性物质缺乏，呼气后不能有效地保持肺的残余气，导致进行性呼气性肺泡萎陷，引起的呼吸窘迫。本病多见于早产儿，千生后数小时出现进行性呼吸困难、发组和呼吸衰竭。 二、呼吸道异物［临床与病理］ 呼吸道异物(foreign body of the airway)为儿科常见急症，多见千5岁以下儿童，1~3岁为发病高峰。临床表现为刺激性咳嗽、喘鸣、反复肺炎，临床症状与气道阻塞部位、程度和病程长短有关。异物分不透X线异物和可透X线异物：前者多为金属、石块、玻璃球等物，较易发现；后者以食品（花生、瓜子、豆类、瓜果等）、木质制品、塑料制品为主。异物引起的病理改变有阻塞性肺气肿、肺不张、肺感染等。［影像学表现】X线：表现取决于异物大小、形态、位置、病程长短、异物性质及并发症。不透X线异物，胸部X线平片可清楚显示其位置、大小、形态。


医学影像学 二、呼吸道异物［临床与病理］ 可透X线异物，可根据气道通气异常等间接征象判断：心气管异物：表现两肺气肿，以呼气相较明显，双肺野保待较高透光度，横脯低位。心脏因胸内压力增高，反而以呼气相为小，与正常所见相反。＠支气管异物：右侧多见，气道不全性阻塞，吸气时患侧吸入气量减少，肺野透光度减低，纵隔移向患侧。呼气时两肺含气量无差异，纵隔位置复原。如异物完全阻塞一侧支气管时，则引起一侧肺不张，患肺致密，心脏向想侧偏移悲侧心缘及脯面消失。＠肺段支气管异物：按照阻塞程度表现为相应肺段之阻塞性肺气肿或肺不张，以右肺中、下叶多见。形态，显示支气管腔内异物要明显优于X线平片和CT横断位图像。【诊断与鉴别诊断】X线平片是呼吸道异物的首选检查方法，必要时再行CT检查。本病需要与非异物引起的支气管疾病鉴别，如脓痰、肿瘤引起的支气管阻塞，有时仅据影像学表现鉴别较困难，需要密切结合临床病史、症状并于治疗后随访观察。


医学影像学 第五节循环系统一、完全性肺静脉畸形引流【临床与病理】 完全性肺静脉畸形引流(total anomalous pulmonary venous connection, TAPVC)是胚胎发育过程中肺静脉发育异常所致，全部肺静脉开口均不与左心房相通，而引流入右心，使右心容量负荷增加，造成右心房扩大，右心室肥厚扩张。左心房通常缩小，左心室也常发育不良。完全性肺静脉畸形引流存在心房水平的右向左分流，这是患儿存活的基本条件。根据肺静脉的引流部位不同，本病可分为心上型、心内型、心下型和混合型：心心上型，最多见，该型肺静脉经垂直静脉引流至左无名静脉，再经上腔静脉汇入右心房；＠心内型，肺静脉直接或经冠状静脉窦引流进入右心房；＠心下型，两侧肺静脉汇合成一条下行静脉在心脏后方与下腔静脉、门静脉连接，再汇入右心房；＠混合型，为肺静脉与腔静脉间存在两个以上异常连通部位。


医学影像学 二、完全性大动脉转位［临床与病理】 完全性大动脉转位(compl ete tran sposition of驴·e at arteries, CTGA)是指解剖右心室与主动脉连接，解剖左心室与肺动脉连接的先天性心脏病。临床分为三型，即室间隔完整型大动脉转位、大动脉转位合并室间隔缺损型、大动脉转位合并室间隔缺损及肺动脉狭窄。完全性大动脉转位是新生儿期最常见的发组型先天性心脏病。【影像学表现lX线：正位胸片上纵隔血管影狭小为典型表现，系由于主、肺动脉干常呈前后位排列所致。出生时心影大小可正常，肺血改变也不明显。出生后数日，心影逐步增大，肺血逐渐增多。无肺动脉狭窄或肺动脉狭窄轻者，心脏呈中度至重度增大，以向左增大为主。肺动脉段不凸出，但肺门血管扩张，呈明显肺充血改变。合并明显肺动脉狭窄者，表现较不典型，肺血减少。 第十章儿科影像诊断学321 超声心动图：超声心动图剑突下切面可以同时显示两侧心室的流出道及大动脉，诊断价值很大。本病主动脉与肺动脉呈平行关系，胸骨旁长轴切面中可同时显示位于前方的主动脉和位于后方的肺动脉，但主动脉瓣的位置高于肺动脉瓣（图10-10)。超声心动图同时可观察心内分流方向、大小及合并畸形。


医学影像学 第十章儿科影像诊断学321 CT和MRI：对完全性大动脉转位诊断有一定的帮助，MRI自旋回波TIWI图像可很好地显示心肌小梁的粗糙程度，据此可判断心室位置，同时可观察左右心室大小，室间隔缺损的有无及大小、部位，有图10-10完全性大动脉转位超声表现无肺动脉狭窄等。超声心动图显示右心室(RV)与主动脉(AO)连接，［诊断与鉴别诊断l左心室(LV)与肺动脉(PA)连接，主动脉与肺动脉新生儿可疑发组型先天性心脏病，X线胸片若平行排列表现为肺充血，应首先考虑完全性大动脉转位。心室大动脉连接不一致是本病诊断的直接依据。 第六节消化系统—、十二指肠闭锁［临床与病理】 十二指肠闭锁(duodenal atresia)为新生儿十二指肠梗阻的常见病因。多见于早产儿，主要症状为呕吐。可伴肠旋转不良、环状胰腺、食管或肛门直肠闭锁、先天性心脏病等。 【诊断与鉴别诊断） 需要与其他腹部肿物相鉴别，“同心圆＂样或“套筒征”表现具有诊断意义，但有时某些肠腔内肿物如息肉也可以表现为“同心圆”样需要结合临床病史加以鉴别。


医学影像学 三、先天性巨结肠 （临床与病理）先天性巨结肠(congenital megacolon)又称希尔施普龙病(Hirschsprung disease)，是由于直肠或结肠肠壁肌间和黏膜下神经丛内神经节细胞先天性缺如所致的肠道畸形。病变肠管呈痉挛状态，粪便通过障碍，近端肠管肥厚、扩张。男多于女。主要症状为便秘、腹胀和呕吐。 第十章儿科影像诊断学323 CT和MRI：肾窝内较大的软组织肿块，其间常见坏死艇变区和新旧同时存在的出血灶，钙化少见。早期肿瘤位于肾包膜内，晚期肿瘤突破肾包膜侵及肾周组织，破坏肾盂、肾盏，残存肾实质推压向一侧（图10-14)。晚期可在肾静脉和下腔静脉内形成瘤栓，肺转移比较常见。 三、新生儿肾上腺出血 ［临床与病理】肾上腺出血(adrenal hemorrhage)在新生儿期比较常见。病因不明，一般认为与围产期窒息、子宫阴道积液(hydrometrocolpos)可在新生儿期或月经初潮时被发现，多由于阴道或宫颈闭锁、横隔或无孔处女膜引起。新生儿期由于在宫内受母体激素刺激，产生大量分泌物积聚于宫腔内所致。临床表现为盆腔肿块，可出现尿渚留等症状。