医学影像学 二、分子影像学与核医学成像设备及技术 MRI分子成像通常是在微小MR(micro-MR)设备上进行，微小MR设备较临床型磁共振设备有更高的场强和梯度场强，其信噪比和空间分辨力显著提高。MRI分子成像的主要优点是在高分辨力成像的同时获取生理和功能信息。然而，与放射性核素成像技术相比，M RI分子成像的时间长且灵敏度低。3.光学成像设备及技术光学成像(OI)设备种类较多，主要有生物发光成像(bi olumi nescence imaging)、荧光介导的分子体层成像(fluorescence molecu lar tomo驴aphy)、近红外线荧光成像(near呻ared仆uorescent imaging)、弥散光学体层成像(diffuse optica l tomography)和光学相干体层成像(o ptical coherence tomography)，目前以生物发光成像和近红外荧光成像的应用研究较多。光学成像。第一篇影像诊断学较突出的优点有：非离子低能量辐射，高敏感性，可进行连续、实时监测，无创性，价格相对较低。但光学信号穿透能力有限，无法对深层组织成像，这是光学成像技术应用千临床的主要障碍。


医学影像学 二、分子影像学与核医学成像设备及技术 4.超声成像设备及技术超声分子成像(ultrasound-based molecular i maging)应用的是微小超声成像系统，超声波频率为2-60MHz。超声分子成像利用携带配体的超声成像靶向对比剂(targeted ultrasound contra st agent s)与靶组织结合，应用超声造影技术显示靶组织在组织、细胞及亚细胞水平的变化，从而反映病变区组织分子水平的变化。超声分子成像具有分辨力较高、操作简单、使用灵活等优点3但由于超声物理特性，其在骨骼和肺的成像受到限制，另外超声靶向对比剂安全性和敏感性还有待进一步提高。5. CT成像设备及技术目前，以显示解剖结构改变为基础的CT成像还不能揭示疾病在分子水平上的变化，但随着CT成像技术和新型CT分子探针的发展，CT分子成像有望成为可能。CT分子成像研究通常应用的是小动物CT(small animal computed tomography)或微小CT(micro-CT)。微小CT空间分辨力已达到50µm，其成像具有高通量、低成本、高分辨力等优点，缺点是敏感性低和潜在的放射性损伤。


医学影像学 二、分子影像学与核医学成像设备及技术 6多模式成像技术多模式成像(multimodality molecular imagi ng)是利用两种或两种以上成像技术对同一物体成像，获得融合信息。对于分子成像而言，目前还没有一种单模式成像技术是完美的，如PET和SPECT成像虽然敏感性高，但空间分辨力低；MRI成像组织分辨力高，检测深度不受限制，但成像敏感性较差；光学成像敏感性较高，但最大的限制在于组织穿透力弱等。为弥补单一成像方式的不足，将多种成像技术相互融合已成为分子影像学成像发展的重要趋势，如PET-CT和PETMR等多模式成像技术，可以同时提供快捷、高分辨力的解剖和功能或分子信息。目前，PET-CT巳广泛用于临床，而PET-MR也已开始用于临床。多种成像手段的融合是分子成像发展的趋势，利用不同成像模式的优势互补，将极大推进分子影像学研究从基础向临床的转化。 三、分子影像学主要应用及前景 1肿瘤研究肿瘤研究是目前分子影像学应用研究的最多领域，包括肿瘤血管成像、肿瘤基因成像、肿瘤间质成像、肿瘤凋亡成像、肿瘤乏氧成像、肿瘤受体成像、肿瘤代谢成像等。


医学影像学 三、分子影像学主要应用及前景 肿瘤的血管分子成像是肿瘤研究的重点。新生血管在肿瘤的侵袭和转移中起重要作用，而且是肿瘤治疗的重要靶点。因此，肿瘤血管生成分子成像在肿瘤的早期诊断、治疗及疗效监测等方面发挥重要的作用。整合素是介导细胞与内皮细胞、细胞间黏附作用的主要因子，在肿瘤新生血管形成过程中起着不可或缺的作用，其中以av但整合素与肿瘤血管生成的关系最为密切，是肿瘤新生血管的一种特异性标记，在肿瘤血管生成的成像研究中具有重要价值。精氨酸－甘氨酸－天冬氨酸(Arg-G ly-Asp, RGD)是靶向av阳的肤段，将可成像的纳米颗粒与RGD肤连接后，能特异性与血管内皮细胞上的整合素av胆结合，进行肿瘤血管生成成像。单壁碳纳米管(sing le-walled carbon nanotubes, SWNTs)是目前分子成像领域中应用较多的生物材料，RGD肤与SWNTs连接制备的分子探针，具有高亲和、高特异性与av陌结合能力，可进一步用于肿瘤诊断及抗血管生成治疗的疗效监测（见文末彩图1-15)。


医学影像学 三、分子影像学主要应用及前景 肿瘤血管分子成像可以定储分析肿瘤新生血管的结构和功能，还可以确定血管生成抑制因子和刺激因子在时间及空间上的分布，并对其进行长期、无创的监测，从而为病变的早期检测、治疗药物筛选、治疗方案制订、疗效判断和预后评估等提供大量的重要信息。2心血管疾病心血管分子成像研究的主要目的是进一步探索心血管疾病的发病机制，在临床基础研究和临床应用方面有良好的发展前景。传统的成像方式关注的是解剖结构、生理和代谢信息的改变等，如心脏超声、MRI、CT、SPECT和PET。分子成像则是对上述改变过程中的关键作用靶点进行成像。心血管疾病分子成像研究包括动脉粥样硬化、心肌缺血、心肌活力、心衰、基因治疗和干细胞移植等方面，其中重点是动脉粥样硬化的研究。基质金属蛋白酶(matrix metalloprote inases, MMPs)能特异性与细胞外基质相结合，降解细胞外基质，是斑块易损的重要原因。组织蛋白酶－B由正常的血管平滑肌细胞分泌，在易损斑块中的表达明显增高（见文末彩图1-16)。


医学影像学 三、分子影像学主要应用及前景 针对粥样硬化不同的斑块成分，如炎性细胞、增殖的平滑肌细胞、纤维蛋白、纤维蛋白原及细胞外基质等，可设计合成不同的分子成像探针，对易损斑块进行分析和诊断。随着新型分子探针的开发和成像技术的进展，包括血栓成像、炎症成像、凋亡成像和血管生成等将为临床提供更多有价值的信息。3.神经系统疾病脑是目前已知最为复杂的细胞网络，中枢神经系统的分子影像学能够对明确脑功能的多种机制提供帮助，并可进一步了解各种神经递质的作用方式和各种神经系统疾病是如何影响脑功能的。然而，由于血脑屏障的存在，与其他器官相比，分子探针进入脑组织较为困难。目前，分子影像利用放射性核素分子成像和MRI脑功能定位成像方法，用于诊断神经退行性变（如阿尔茨海默病、帕金森病、亨廷顿病等）、肿瘤性疾病和炎症性疾病等。神经分子影像学在进一步理解和治疗这些神经疾病中发挥重要的作用，具有很大的临床应用潜力。4新药研发分子成像已经开始用于药物研发的各个方面，如监测药物的体内分布、药物与靶点的结合情况（特异性）和药代动力学特征等。


医学影像学 三、分子影像学主要应用及前景 传统药代动力学的研究主要依靠大量离体实验结果的分析，例如先通过活检或尸检取得标本，然后再通过PCR、原位杂交、免疫组织化学等方法进行分析。分子影像学方法能从分子水平真实、完整地反映药物在疾病治疗过程中的作用；不需要大批量、不同时间点处死实验动物来测定血药浓度，节约了时间和费用；活体监测药物与作用靶点的亲和力，提供了定量数据；监测药物体内的代谢活动等，从而加速药物的开发和研制进程。5细胞示踪细胞疗法在许多疾病治疗中发挥重要的作用，包括恶性肿瘤、免疫性疾病、神经退行性疾病、心肌梗死和中风。用非侵袭性分子成像方法来定位移植细胞，监测移植细胞的迁移，可以促进对细胞治疗潜在机制的基础研究，促进临床转化。6展望以分子生物学、分子细胞学、分子药理学以及计算机科学等为基础的分子医学将成为现代医学的重要组成部分。分子影像学既是分子医学的重要组成部分，也是研究分子医学的有力工具。目前，在分子医学基础研究方面，尤其是功能基因组学／蛋白组学、药物基因组学等领域的分子成像研究已取得很大进展。分子成像可提供活体、实时、动态、定瞿的分子或基因信息，将复杂的生物过程实现可视化，巳经广泛应用于各种疾病的研究中。


医学影像学 三、分子影像学主要应用及前景 另外，分子成像将推进个体化医学的发展。例如，由千肿瘤异质性的原因，治疗过程中对某一患者有效的药物对另一患者就可能无效或有明显副作用，而分子成像能够筛选合适患者，为其提供正确、个体化的药物治疗方案，通过个体化治疗提高肿瘤治疗的安全性并降低副作用。很多新发现的肿瘤靶点，既可用以合成诊断用分子成像探针，又可作为治疗靶点，使分子成像与治疗相结合，在识别疾病的同时进行治疗，从而实现诊断治疗的一体化。分子成像技术将成为基础研究成果转化至临床应用的重要纽带，也是今后医学影像学发展方向之一，这将对未来医学模式产生重要影响，使疾病在基因、分子水平上的早期诊断和治疗成为可能。


医学影像学 第六节对比剂—、对比剂成像基本原理 为提高影像观察效果而引入（静脉注入或口服等方法）体内的物质称为对比剂，它可以提高病灶与正常组织和器官的对比度，显示其形态和功能，同时提高了病变的检出率及疾病诊断的准确性C临床上常用的对比剂有X线对比剂和MR对比剂。心X线对比剂成像基本原理：将能高吸收X线的物质（如硫酸钡）或少吸收X线的物质（油脂、气体）导入体内，以提高病灶与正常组织和器官的对比度，显示其形态和功能；(2)MR对比剂成像基本原理：MR对比剂本身不产生信号，引入体内后，可通过改变邻近组织的T l和飞弛豫时间，达到改变组织信号强度的目的，一般是使兀和飞时间都缩短；＠超声对比剂成像基本原理：在血液中加入声阻抗值与血液截然不同的介质（微气泡），使血液内的散射增强，对比剂随血流注进入器官组织，使器官、组织显影或显影增强。


医学影像学 二、常用对比剂种类与性能(—)X线对比剂种类及性能 根据对比剂对X线吸收程度的不同分为两种：CD阴性对比剂：此类对比剂密度低、吸收X线少，X线片上显示为低密度影像。常用的有空气、氧气、二氧化碳、油脂等，其中以空气应用最多。＠阳性对比剂：此类对比剂密度高、吸收X线多，X线照片上显示为密度高或白色的影像。常用的对比剂有硫酸钡和碟化合物。1硫酸钡硫酸钡是纯净的医用硫酸钡粉末，白色无臭，性质稳定，不溶于水或酸碱性水溶液，在消化道内不被吸收，无毒副作用，服用安全。主要用于食管、胃、肠道检查，采用不同方法导人体内。


医学影像学 二、常用对比剂种类与性能(—)X线对比剂种类及性能 2.磺化合物姨化合物分为两大类：CD碟化油：是无机磺制剂，为植物油与狼的结合剂。主要用于痰管、子宫输卵管和淋巴管造影检查，用法为直接注入检查部位。在介入治疗中，也用于制备殃油化疗药物乳剂行血管内化疗栓塞以治疗肿瘤。＠水溶性有机磺化合物：此类对比剂种类多、用途广，其毒性和不良反应在不断降低。按是否在体内解离，可分为离子型和非离子型两类；按其化学结构，又分为单体和双聚体两类；按其渗透压高低，又分为低渗型、等渗型和高渗型。水溶性碟对比剂主要经血管注入，用于血管的X线、CT造影及CT各部位增强扫描；也可在不适千用钡剂的情况下用于消化道和搂道造影。


医学影像学 （二）MR对比剂种类及性能 根据MR对比剂生物分布特性分为细胞内、外对比剂两类：心细胞外对比剂：目前临床广泛应用的轧制剂属此类，代表药物为二乙烯三胺五乙酸轧(gadolinium diethylenetriamine pentaacetic acid, GdDTPA)。它在体内非特异性分布于细胞外间隙或间质间隙，可在血管内与血管外、细胞外间隙间自由通过，因此成像时需要掌握好时机，方可获得良好的组织强化对比。＠细胞内对比剂：可特异性进入体内某一类细胞内，反映此类细胞的分布和功能，如作为巨噬细胞－单核吞噬细胞系统的对比剂［如超顺磁性氧化铁(superparamagnetic iron oxide, SPIO)］和肝细胞对比剂［如轧塞酸二钠(Gd-EOEDTPA)］。Gd-EOB-DTPA一方面通过缩短组织兀弛豫时间，可得到与Gd-DTPA相似的多期动态增强效果；另一方面，肝功能正常者注射Gd-EOB-DTPA后20分钟肝实质吸收对比剂强化达峰值，同时胆系也可显影，该期相称为肝胆特异期，它可以提高肝局灶性病变的检出及定性诊断能力，可显著提高超声、MSCT或Gd-DTPA增强MRI表现不典型的肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)定性诊断的准确性。


医学影像学 （二）MR对比剂种类及性能 根据对比剂磁特性分为顺磁性、超顺磁性和铁磁性三类：CD顺磁性对比剂由轧、猛等顺磁性金属元素组成，主要使Tl时间缩短并使信号增强。临床上常用缩短兀效应作为TIWI中的阳性对比剂，如Gd-DTPA。最初主要用于中枢神经系统检查，目前也广泛用千腹部、乳腺、骨肌系统病变增强检查以及血管成像，可显示病变的血供情况、勾画肿瘤的轮廓、区别病变组织与正常组织、发现平扫不能显示的微小病变以及进行灌注成像等功能研究。＠铁磁性和超顺磁性对比剂由氧化铁组成，二者均可使飞弛豫时间缩短，一般用千T2WI序列。代表药物为超顺磁性氧化铁(SPIO)。主要作为肝脏的靶向对比剂用于肝恶性肿瘤诊断。静脉注射后被肝脏Kupf如细胞吞噬，T2WI上正常肝实质信号明显减低，而肝恶性肿瘤缺乏Kupf如细胞，因此信号强度无明显变化，与正常肝实质对比明显。


医学影像学 （三）超声对比剂种类及性能 超声对比剂从性质上分为靶向超声对比剂和非靶向超声对比剂两种。CD非靶向超声对比剂的化学结构简单，由内层的惰性气体和外层的包膜构成。包膜表面没有任何的配体修饰，此类对比剂多应用于肝脏、肾脏及心脏的超声造影。＠靶向超声对比剂外层的包膜表面有特异性的配体修饰，它可以在特定的组织器官或者病变部位与其受体特异性地紧密结合，使对比剂在该部位滞留，实现超声的组织特异性成像。 三、对比剂不良反应及其处理 临床上磁共振轧对比剂及超声对比剂不良反应发生比例远远低于碳对比剂，出现轧对比剂及超声对比剂不良反应的处理方法与磺对比剂不良反应相类似。碟对比剂的不良反应主要包括副反应和肾毒性。1.副反应副反应分为两类：O特异质反应：为个体对对比剂的过敏反应，一般与剂量无关，难以预测和防止，常见的症状有恶心呕吐、皮肤痛痒、荨麻疹、血管性水肿、喉头水肿、眼结膜充血、支气管痉挛、呼吸困难或休克、死亡等。＠物理和化学反应：主要与对比剂的渗透压和离子浓度有关，如高渗对比剂可以使液体从红细胞、内皮细胞内移出，可产生疼痛、血管扩张、血压下降等反应。离子型对比剂的化学毒性（尤其对神经系统的化学毒性）明显高于非离子型对比剂。


医学影像学 三、对比剂不良反应及其处理 2肾毒性常规血管内对比剂的排泄，90％以上的量是经过肾脏排出的。其主要的影响是使肾脏的负担加重，对于肾功能正常的患者来讲，很少因对比剂的应用产生不良反应。但是，对于那些本来肾功能就有损害的患者就有可能发生对比剂性肾中毒，而且对比剂的用量越大，注药前肾小球滤过率越低，发生对比剂肾中毒的危险性越高。肾功能不全的患者尽量避免使用血管内对比剂，必须用时，应该注意尽量减少对比剂剂量。3.对比剂不良反应的处理注药过程中要密切观察患者体征与反应，一旦发生不良反应，应立即停止注药，并根据对比剂不良反应的程度，进行相应处理。CD轻度反应：全身有热感、恶心、呕吐、咳嗽、流涕、喉部紧缩感、皮肤潮红、皮肤发痒或荨麻疹。应使患者安静休息，吸氧，并观察生命体征。＠中度反应：上述反应加重如全身出现荨麻疹，眼脸、面颊、耳部水肿，胸闷气短，呼吸困难，应立即静脉注射地塞米松20mg，皮下注射肾上腺素0.3-l.0mg并吸氧。＠重度反应：呼吸困难、意识不清、休克、惊厥、心律失常、心搏骤停，有生命危险，应立即采取气管切开、心肺复苏等急救措施。


医学影像学 三、对比剂不良反应及其处理 对于无明显过敏反应的患者，增强扫描检查结束后，指导患者多喝水加强排泄，促进体内残留对比剂排出体外。第七节不同成像技术的比较与临床应用—、不同成像技术和检查方法的比较不同成像技术，不但在检查的易行性、检查的时间、安全性和费用等方面有明显不同，更重要的是对千不同系统和解剖部位病变的检出和诊断能力也有很大差异。例如，在中枢神经系统，X线检查的密度分辨力低，加之组织结构影像的重叠干扰，因而价值有限，已基本不再使用；超声检查由千颅骨对超声波的全反射，应用受到限制；CT和MRI检查则分别具有高的密度分辨力和软组织分辨力，已成为目前中枢神经系统广泛应用的检查技术。相比较，在乳腺，X线检查几乎无邻近结构影像的重叠影响，能清楚显示腺体结构异常，尤为能敏感地发现乳腺癌表现特征之一即微小钙化，是目前乳腺疾病首选和主要检查技术；超声检查也能确切发现乳腺结构异常，并能反映病变的血流和弹性状况，同样为乳腺疾病的重要检查技术；CT检查对乳腺病变并不能提供有价值的诊断信息，仅用于检查乳腺癌的转移灶；MRI检查的软组织分辨力高，且可进行DWI和动态增强扫描(dynamic contrast enhancement, DCE)等检查，主要用于乳腺疾病的鉴别诊断。以上示例不难说明，造成不同成像技术适用范围和诊断能力差异的主要原因，除了与各种成像技术的成像原理及成像性能密切相关外，还取决千不同系统和解剖部位组织结构的差异。


医学影像学 三、对比剂不良反应及其处理 同一种成像技术，还包括不同的检查方法。这些检查方法不但操作技术有明显不同，而且适用范围和诊断能力同样有很大差别。例如，急性脑血管病属于中枢神经系统疾病，需选用CT或MRI检查，但在超急性期脑梗死时，常规CT或MRI检查常不能发现病灶，而需进一步选用CT灌注检查或MRI的DWI检查，方能发现病灶和明确诊断。又如，肝脏海绵状血管瘤、肝细胞癌和肝转移瘤均为肝脏常见的肿瘤性病变，在CT平扫检查时，可表现为相似的局灶性低密度病变，但用多期增强CT检查，根据病变的强化特征，常能做出明确诊断。因此，不同检查方法各具其适用范围和应用价值，当对某一系统和解剖部位确定所用成像技术后，还要根据临床拟诊情况和（或）常规影像检查表现，进一步选用适宜的检查方法，以反映病变的特征。 二、不同成像技术和检查方法的临床应用 当前，医学影像技术发展迅速，已形成了包括X线、CT、超声和MRI在内的多种成像检查体系。这些成像技术基于成像原理不同，各具其优势和不足，因而在临床上有不同的适用范厮和应用价值。


医学影像学 二、不同成像技术和检查方法的临床应用 3.超声检查的临床应用超声检查易行、无辐射且为实时动态成像，适用范围广，主要用于：心眼眶、颈部、乳腺、腹盆部和肌肉软组织等疾病检查；＠心脏和四肢血管疾病检查，且为主要影像检查技术；＠病变穿刺活检、抽吸引流等，并为主要定位方法；＠术中寻找小病灶和明确毗邻关系。4. MRI检查的临床应用MRI检查的软组织分辨力高易于发现病变并显示特征，且能进行H MRS和多种功能成像检查。临床上主要用千检查：心中枢神经系统、头颈部、乳腺、纵隔、心脏大血管、腹盆部、肌肉软组织及骨髓等疾病，并对X线、CT和超声检查发现而未能诊断的病变，例如乳腺肿块、肝脏肿块和肾上腺病变等，进行诊断与鉴别诊断；＠检出X线、CT和超声检查难以或不能发现的病变，例如脑内微小转移瘤、骨挫伤、关节软骨退变和韧带损伤等。此外，功能MRI也常用千疾病的早期诊断与鉴别诊断，例如应用DWI检出超急性期脑梗死、鉴别脑转移瘤与脑脓肿，应用1H-MRS诊断前列腺癌并与良性前列腺增生鉴别等。


医学影像学 二、不同成像技术和检查方法的临床应用 第八节图像的观察和分析与影像诊断原则一、图像的观察和分析图像的观察和分析是影像诊断的基础，也是需要掌握的基本技能。对图像进行观察和分析，要遵守一定的原则和步骤，并养成良好的习惯，才能避免发生这样或那样的错误，以便做出符合实际的解释及正确诊断。图像的观察和分析包括以下原则和步骤。（一）图像观察和分析前的准备图像观察和分析前，要认真做好如下准备工作，切忌就图像而论图像，进行盲目的观察和分析。1.核对图像上的患者信息这一环节至关重要当前各种影像检查的图像上大多标有患者的相关信息包括姓名、性别、年龄、检查号以及检查日期等。应认真核对这些信息，否则在图像观察和分析中就有可能“张冠李戴＂，导致医疗差错，甚至重大医疗事故。


医学影像学 二、不同成像技术和检查方法的临床应用 2图像应符合观察和分析的需求有以下两点：心图像的成像技术、检查方法、技术条件及检查范围等，应符合观察和分析的需求。若不相符，例如胸部X线检查仅有后前位图像，而无侧位图像；又如多期增强CT检查时，对比剂用量少（大血管强化程度低）、扫描延迟时间不恰当、扫描时相不符合i9?_;!',要求、未包全需要检查的器官等，则不能进行观察和分析，否则将会导致错误结果。＠图像质量也应满足观察和分析的需求。进行各种影像检查时，设备性能、技术因素和患者自身原因（意识不清、不能配合检查、体表或体内有干扰成像的物质）等，均会造成图像质址下降。对于质量较差的图像，尤其图像上有各种原因造成的伪影者，一般情况下不能勉强进行观察和分析，否则难以做出合理解释，并有可能导致误诊。


医学影像学 二、不同成像技术和检查方法的临床应用 3识别圈像类型图像类型系指应用何种成像技术和检查方法获取的图像。各种影像检查获得的大多为黑白灰度图像，这些图像有某些相似之处，尤其是常规CT和MRI的横断层图像，初学者易于混淆。识别图像的类型是进行正确观察和分析的前提条件，在不同类型图像上，同一病变的表现却大相径庭。例如胆毅结石，常规X线图像上常呈高密度灶，CT图像上亦常表现为高密度灶，二维超声图像上为强回声灶伴后方声影，而MRI常规TlWI和T2WI上则多呈低信号影。又如，肝脏海绵状血管瘤在CT平扫图像上为低密度病变，二维超声图像上多呈高回声表现，MRI检查TlWI和T2WI图像上分别为低信号和显著高信号病灶。因此，只有在明确图像类型的基础上，才能对图像进行正确的观察和分析。


医学影像学 （二）图像观察和分析的原则和方法图像观察和分析时，要遵循全面、重点和比对相结合的原则。 1圈像的全面观察和分析为了不遗漏图像上的病灶，尤其是小病灶，应当全面、有序、系统地进行观察和分析，并形成良好习惯。例如，在观察和分析胸部X线后前位图像时，应由外及里依次观察胸壁、肺、肺门、纵隔和心脏大血管的影像。在观察和分析肺部时，亦应自肺尖至肺底、自肺门向肺周有顺序地进行。否则，很容易遗漏某些具有重要临床意义的病灶，例如忽略肋骨的骨质破坏，这种情况并非少见。对于CT和MRI的多福横断层图像，也要逐幅认真全面观察和分析。小病灶例如CT上肺小结节，仅显示在1~2幅横断层图像上，稍不细心，就有可能遗涌。


医学影像学 （二）图像观察和分析的原则和方法图像观察和分析时，要遵循全面、重点和比对相结合的原则。 2.图像的重点观察和分析在图像全面观察和分析的基础上，还应了解病史和结合临床资料，进行有重点的观察和分析。例如，对于疑为梗阻性黄疽患者的CT或MR图像，要重点观察和分析胆系有无扩张、扩张的范围、梗阻的部位以及梗阻端表现等，除此以外，还要观察和分析邻近淋巴结有无增大、胰管是否扩张以及相邻部位和脏器表现，所有这些均有助千梗阻性黄疽的正确诊断。应当指出，重点观察和分析并不排斥全面观察和分析，而需两者密切有机结合，方能达到正确诊断之目的。 3图像的比对观察和分析是常用的方法，比对分为以下几种类型。 (1)对称部位的图像比对：为了明确某一解剖部位图像有无异常，常需要与对侧对称部位图像进行比对。例如，怀疑一侧乳腺X线图像上有局限性不对称致密时，需要与对侧乳腺X线图像进行比对。


医学影像学 3图像的比对观察和分析是常用的方法，比对分为以下几种类型。 (2)不同成像技术的图像比对：患者在同期可能进行了两种或两种以上成像技术检查，对这些图像需认真进行比对。除进一步确认病变外，还可通过比对观察和分析以发现病变特征。例如，患者的二维超声图像上显示肾上腺类圆形肿块，比对其MRI图像特征，发现该肿块于反相位图像上信号强度明显低千同相位图像，指明其内富含脂质，为肾上腺腺瘤的特征表现。(3)同一成像技术不同检查方法的图像比对：临床上常用。例如，肝脏海绵状血管瘤，通过比对平扫CT和多期增强CT图像表现，能进一步确认病变，还可反映强化范围由病灶周边向中心逐渐扩展的特征，有利于鉴别诊断。另一种是CT和MRI后处理图像与原图像之间的比对，以相互印证，进一步提高观察和分析结果的可信性。(4)不同时间的图像比对：这种比对也很重要。例如，体检胸部X线图像上有孤立性肺结节，与以往体检图像比对，若结节无变化，常指示为良性结节，但原无结节或结节短期内明显增大，则提示有肺癌的可能性。不同时期的图像比对还用千评估疾病的治疗效果。例如，比对急性胰腺炎治疗前、后的CT图像，能够反映疗效，说明病变好转、稳定、进展或出现合并症。


医学影像学 二、影像诊断原则 影像诊断是临床诊断的重要组成部分，常起着关键性作用，其正确与否直接关系到患者是否能够得到及时、合理、有效治疗。为了达到正确影像诊断这一目的，必须遵循＂熟悉正常影像表现、辨认异常影像表现、异常影像表现的分析和归纳、结合临床资料进行综合诊断＂的影像诊断基本原则。（－）熟悉正常影像表现熟悉不同部位各种影像检查的正常影像表现非常重要，这是辨认异常影像表现的先决条件。在熟悉和掌握正常影像表现时，不但要清楚不同成像技术和检查方法之间的差异，也要注意性别、年龄以及个体之间的差异，同时还要识别各种正常解剖变异。只有在此基础上，才能发现和辨认异常影像表现。（二）辨认异常影像表现异常影像表现是进行疾病影像诊断的主要依据，识别异常表现即辨认异常征象（常简称为“认征”)的正确与否直接关系到影像诊断结果的准确性。在“认征“过程中，需特别注意既不可将正常影像表现误认为异常表现，如将X线图像上的儿童期骨朊误认为骨折；也不可把异常影像表现误认为正常，如将后前位胸片的下肺野内结节误为正常乳头影像。同时，还要注意辨认不同形式的伪影，如MRI检查时腹主动脉搏动性伪影，常在肝左叶外侧段形成类圆形异常信号影，不可误认为病变。只有在准确＂认征”的基础上，才能进一步做出正确诊断。


医学影像学 二、影像诊断原则 （三）异常影像表现的分析和归纳当确认为异常影像表现后，还要对其进行分析和归纳，以评价可能代表的病理改变。1异常影像表现分析异常影像表现与疾病的病理改变密切相关，对其进一步分析，无疑有助于正确诊断。异常影像表现以局灶性改变多见，分析时包括以下内容。(1)部位：一些病变常有其好发部位，如同属于颅内肿瘤，脑膜瘤多位于颅内脑外，转移瘤常见于脑内表浅部位，而星形细胞肿瘤的位置多较深在。(2)数目：同为肺内结节，单发者可能为肺癌或其他良性病变，多发者常见于转移瘤。(3)形状和边缘：反映了病变的大体形态。一般而言，类圆形且边缘光整者常为良性病变，如肺错构瘤；而形态不规则、边缘不清者，可能为恶性肿瘤如肺癌，或为急性炎症如肺脓肿急性期。异常表现还可为器官大小、形态和位置等改变。例如，CT上脾弥漫性增大常见原因颇多，可为门静脉高压、淀粉样变、传染性单核细胞增多症、骨髓纤维化、白血病、淋巴瘤等病变所致；又如，X线正位片上心影形态呈＂梨形”改变，常见于二尖瓣狭窄；再如，超声检查示肾床内无肾影，而于盆腔内显示肾结构回声，即＂盆肾＇属于先天性异常。


医学影像学 二、影像诊断原则 2.异常影像表现的归纳归纳即将病灶的各种异常影像表现，包括病灶的位置、数目、形状、边缘、密度、信号、回声、增强表现及周围结构改变等，综合在一起，以推测可能代表的病理改变。此外，归纳还包括综合同期同一种成像技术不同检查方法或不同成像技术的影像表现，目的是通过归纳分析，筛选出一种或几种能够反映病变病理特征的异常表现，以利病变的诊断和鉴别诊断。例如，CT平扫显示肝内稍低密度肿块，多期增强检查时，病变强化范围随时间由周边向中心扩散，为肝脏海绵状血管瘤的强化特征；而肿块于肝动脉期强化，并于肝实质期迅速减低，则是肝细胞癌较特征性的表现，。


医学影像学 从而有助于病变的诊断和鉴别诊断（图1-17)。 叮个`-1.宁C．．．一飞可'·图1-17影像诊断的基本原则（分析和归纳）a~C.肝海绵状血管瘤；d~f肝细胞癌。平扫CT检查(a、d)，两个病变均表现为肝内低密度结节(j); b、c.分别为多期增强检查动脉期和平衡期，病变于动脉期呈周边明显结节状强化(i)，并于平衡期达到均一，且仍高于肝实质密度(i)，为海绵状血管瘤强化特征；e、f．分别为增强动脉期和平衡期，病灶于动脉期显著强化(T)，并于平衡期密度低于邻近肝实质(T)，为肝细胞癌的表现特征，且有肝硬化和脾大表现，进一步支待肝细胞癌诊断（四）结合临床资料进行综合诊断对病变的异常影像表现，进行识别、分析和归纳后，可以获得初步结果，进一步还须结合临床资料进行综合诊断。这是因为病变的异常表现常常缺乏特异性，同样的异常表现可见千不同疾病，此即“异病同影”，例如胸膜凹陷征为周围型肺癌的常见异常表现，但也可见千炎性肉芽肿性病变；此外，同一疾病不同类型或进展阶段也可有不同的异常表现，此即“同病异影”，例如肾细胞癌不同亚型在增强CT和MRI上具有不同的强化形式。


医学影像学 从而有助于病变的诊断和鉴别诊断（图1-17)。 临床资料主要包括下述内容，综合这些资料，对最终做出正确影像诊断至关重要。1年龄和性别在不同年龄和性别，疾病谱不同。例如，肺门区肿块，在儿童常为淋巴结结核，在老年人则以中心型肺癌多见；肝细胞癌和肝细胞腺瘤均表现为肝内肿块，前者易发生在男性，而后者多见于口服避孕药的中年妇女。2职业史和接触史是诊断职业病和一些疾病不可或缺的依据，例如尘肺的诊断须具有粉尘职业史，而腐蚀性食管炎的诊断须具有误服强酸、强碱史。3生长和居住史对地方病诊断有重要价值，例如肝棘球蚴病多发生在西北牧区，而肝血吸虫病则以华东、中南一带多见。4家族史对某些疾病诊断具有重要意义。例如，神经纤维瘤病、结节性硬化、肾多娱性病变等均为遗传性疾病，常有阳性家族史。


医学影像学 从而有助于病变的诊断和鉴别诊断（图1-17)。 5临床症状、体征和实验室检查是进行最终影像诊断所必须参考的内容，它们可以支持、但也可否定最初的影像学考虑。例如，影像检查根据肝内病灶的异常表现，考虑为肝细胞癌，实验室检查血中甲胎蛋白明显增高，则支持肝细胞癌诊断。又如，CT上显示肺内大片实变影并含充气支气管征，据此考虑为常见的肺炎性病变，然而临床上患者并无发热和血白细胞增高，则不支持最初考虑，而有可能为细支气管肺泡癌或肺淋巴瘤。因而，结合临床资料，进行综合考虑，是做出正确影像诊断的至关重要环节。第九节影像检查的申请和影像诊断报告的应用—、影像检查的申请临床各学科医师在日常诊疗过程中，申请影像检查是一项重要的工作内容。熟悉并掌握申请影像检查的要点，不但有利于充分、合理地应用这一医疗资源，更重要的是通过影像检查能使疾病获得及时、准确诊断，具有非常重要的临床意义。这些要点包括：申请检查目的要明确，并选取适宜影像学检查；合理选择成像技术和检查方法；正确填写申请单。


医学影像学 （一）申请检查目的明确并选取适宜影像学检查 通常，临床医师申请影像检查以进行疾病诊断时，有着不同的目的和要求，主要包括：中对于临床表现类似而难以鉴别的疾病，进行影像检查，常能明确病变的性质和类型。例如，临床考虑为胸痛三病症（急性心肌缺血、主动脉夹层和肺动脉栓塞）时，申请胸部CTA检查，有助于其鉴别。©怀疑某一疾病，借助影像检查，以印证或除外这一病变。例如，当患者有全程肉眼血尿并腹部肿块而疑为肾肿瘤时，申请腹部超声检查，以进一步明确诊断。＠对千已确诊的疾病，欲通过影像检查，进一步明确病变的位置、大小、范围和分期。例如，经支气管镜检查并活检证实的肺癌，常申请胸部和上腹部CT检查及头颅MRI检查，目的是明确肿瘤的大小、有无肺、肺门和纵隔淋巴结转移以及肾上腺、肝脏和脑转移。＠在疾病的发生和发展过程中，随诊影像检查，可观察病变变化，有助千最终诊断，亦可评估治疗效果。例如，孤立性肺小结节的定期随访CT检查，常有助千判断结节的良、恶性。＠对于易发某一疾病的高危人群或家族成员，定期行影像学检查，利于疾病的早期发现和治疗。例如，乙型或丙型肝炎的肝硬化患者易发生肝细胞癌，定期行MRI检查能够检出早期肝细胞癌。＠健康查体时，影像检查为主要项目之一。申请影像检查时，除需有明确的检查目的外，还要认真考虑其是否适宜影像学检查，这一点很重要，因为影像学检查并非对所有疾病诊断均能提供有价值的信息。一些疾病，例如，急性上呼吸道感染、功能性消化不良、心肌炎等，经临床和相关实验室检查，常能明确诊断，而影像学检查可无异常表现，则此部分疾病不宜行影像检查。此外，还有一些疾病，例如，窦性心律失常、急性肝炎、缺铁性贫血等，影像学检查虽有一些异常表现，但所提供的信息无助于疾病的最终诊断，因而这些疾病也不宜行影像检查。若对这些不适宜疾病进行影像检查，不但达不到诊断目的，延误了诊断时间，而且增加了患者的经济负担，浪费了医疗资源。 （二）合理选择成像技术和检查方法 在明确检查目的并确认适宜影像检查后，还须进一步合理选择成像技术和检查方法。这一选择非常重要，因为对于不同疾病，不同成像技术和检查方法的诊断价值和限度各异。合理选择成像技术和检查方法，应遵循以下原则。合理选择成像技术和检查方法的总体原则为：在保证检查安全性的前提下，优先选择诊断价值高且尽可能无创或微创、易行和费用低的成像技术和检查方法。 （三）正确填写影像检查申请 正确填写影像检查申请具有非常重要的意义，甚至关系到影像诊断的正确与否。申请通常包括以下内容，必须认真、准确逐项填写，不应有遗漏。1.一般资料包括患者的姓名、性别、年龄、就诊科室、门诊或住院号、病室和床号等。其中有些信息，如年龄、性别等很重要。其他项目也需准确填写，以防止差错发生。2临床资料认真、详细填写患者的主诉、病史、症状和体征等临床资料，具有非常重要意义。影像诊断的基本原则之一是结合临床资料进行综合诊断。这些资料所提供的信息，均可对最终影像诊断产生影响，甚至可能改变最初基于影像学表现所作出的考虑。例如，CT增强检查时，肝脏内多发环形强化病灶有可能为多发肝脓肿或多发毅性转移瘤，此时参考临床资料包括患者有无发热、有无原发恶性肿瘤病史等，对其鉴别有重要价值。详细提供实验室检查与其他辅助检查结果也很重要。例如，肾上腺各种功能性腺瘤和非功能性腺瘤多具有相似的影像学表现，其鉴别主要依赖实验室的肾上腺的各种功能检查结果。由千影像医师进行疾病诊断时，需要获取有关疾病的详细临床资料，因此认真填写这部分资料，无疑有助千提高最终影像诊断的准确率。反之，草率、不准确填写，甚至不提供必要的临床资料，将可能导致影像诊断的误诊或漏诊。3.临床初步诊断和检查目的这部分内容对影像诊断也十分重要，其将引导影像诊断医师对图像进行重点观察和分析，同时也是最终影像诊断的重要参考依据。4检查部位、成像技术和检查方法检查部位填写需准确、无误，且要与临床资料及临床初诊内容相匹配，切不可相互矛盾。例如，临床资料栏目填写的是有关肺部感染的症状和体征，而检查部位却填写为腹部，如此失误将导致不必要的影像检查，甚至引起医疗纠纷。有关成像技术和检查方法的选择原则如前所述，此处不再赘述。 二、影像诊断报告的应用 在日常疾病诊疗过程中，临床各学科医师经常接触到影像诊断报告。如何对待影像诊断结果及如何应用这一结果，是年轻医师所面临的问题。学习并逐步掌握这些方面的知识和技能，将有益于在疾病诊疗中最大限度地发挥影像诊断的作用。（一）如何对待影像诊断结果影像诊断的结果，基本有四种类型：确定性诊断；符合性诊断；可能性诊断；否定性诊断。对这四种类型，要区别对待。1.确定性诊断一些疾病，在影像学检查时，具有特异性表现，据此能明确疾病诊断，并可显示其部位、大小、数目和范围等，这就为临床制订治疗计划和评估预后提供了有价值的资料。例如，X线平片对四肢骨骨折的诊断、头颅CT平扫对急性脑出血的诊断、二维超声对胆襄结石的诊断、MRI对子宫肌瘤的诊断等。确定性诊断又依临床最初诊断的疾病，分为两种情况：(1)影像诊断与临床最初诊断相一致：指影像确诊的疾病即为临床最初诊断的疾病，这就使临床诊断得到了进一步印证，提高了疾病诊断的可靠性。(2)影像诊断与临床最初诊断不一致：系指影像检查确诊的疾病，是最初临床诊断所未曾考虑到的疾病。此时，应视疾病的临床意义，予以区别对待。例如，临床最初诊断为急性胰腺炎而行CT检查，CT诊断结果为急性胰腺炎、右肾细胞癌、肝左叶襄肿，则后两种诊断是临床最初所未曾考虑到的疾病，其中右肾细胞癌具有重要的临床意义，必须及早治疗，而肝左叶襄肿在临床上多无大意义。2.符合性诊断某些疾病，影像学检查虽有一定特征，但相同的异常表现还可见于其他疾病，此时可依据临床最初诊断的疾病，做出符合性影像诊断。例如，临床初诊为二尖瓣狭窄，X线平片显示心脏呈＂梨形”，这种心形改变是二尖瓣狭窄的典型表现，但也能见千房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄等，此时可做出二尖瓣狭窄的符合性诊断。对于符合性影像诊断，临床常需要进一步检查或治疗后复查，以获得最终确诊。3.可能性诊断指影像学检查虽已发现病变，但其表现缺乏特征性，而不足以明确诊断，仅能诊为“病变性质待定”或提出几种疾病的可能性。此时，影像诊断报告常建议选用其他影像学检查、内镜检查、实验室检查乃至穿刺活检或定期观察等方法，以进一步明确诊断。例如，对CT检出的小的孤立性肺结节，难以明确性质时，常常建议定期随诊复查；当结肠肿块难以判断为炎性抑或肿瘤性时，多建议行纤维结肠镜检查；对肾上腺肿块难以定性时，也常常建议行实验室肾上腺功能检查。临床医师应重视影像诊断报告中的这些建议，本着及时、有效、尽可能无创的原则，采用适宜的检查技术和方法，以达到明确诊断的目的。4.否定性诊断经影像学检查，排除了临床最初诊断的疾病，即为否定性诊断。例如，临床根据患者症状，最初疑为膀胱肿瘤，经超声检查，未发现膀胱异常。然而，对千否定性诊断，要综合考虑多种因素的影响，包括所选用的成像技术和检查方法、疾病的严重程度和发展阶段，以及影像检查和诊断的限度等。例如，对于脑转移瘤，CT检查为否定性诊断，而MRI双倍噩对比剂的增强检查则可能发现直径2~3mm的微小脑转移瘤；胸部外伤后，X线平片可以表现正常，而薄层CT和三维重建则能发现平片不能检出的肋骨骨折，甚至肋软骨骨折；轻度水肿型胰腺炎的影像学检查可显示为正常；早期急性骨髓炎也可在X线平片上显示骨质正常；对于胰岛素瘤，尽管临床症状和实验室检查结果已很明确，但影像学检查有时却难以发现这种小的功能性肿瘤。因此，对于否定性影像诊断，临床医师要根据具体病情，慎重对待，必要时可选择其他成像技术和检查方法或其他辅助检查，乃至定期随诊复查，以使疾病尽早获得确诊和治疗。（二）如何应用影像诊断报告临床医师在诊疗过程中，为了明确病变的性质、位置、大小、数目、范围及与毗邻结构的关系，以进。一步决定治疗对策，常常需要比对图像上的表现与影像诊断报告结果。在比对过程中，应注意以下几点。1核对患者的一般资料这一点很重要。在比对前，要认真核对影像诊断报告与图像上的患者一般资料，包括姓名、性别、年龄、影像检查号及检查日期，应完全一致。切忌诊断报告与图像上的患者资料不符，否则将导致医疗差错和事故发生。若患者同期进行了多次影像检查或为治疗后复查，则应按检查时间先后对图像和影像诊断报告进行排序，依次进行比对。2认真比对影像诊断报告与圈像临床医师应依影像诊断报告所描述的内容，对图像上的病灶进行识别，观察其位置、大小、数目、范围、与周围结构的关系，以及治疗后改变等，为下一步治疗提供参考。3.及时与影像诊断医师进行沟通在比对过程中，若发现图像、影像诊断结果与临床具体病情不符，或多次影像检查结果发生相互矛盾时，要及时与影像诊断医师进行沟通，使疾病诊断得到进一步确认。特别需要指出的是，影像诊断结果偶尔也会发生漏诊、错诊及一些重要的差错，例如，病变左右侧颠倒、病变椎体或肋骨的定位不准确等。在比对过程中，有可能发现此类错误，应及时与影像诊断医师沟通，避免将其带入下一步诊疗流程中。第十节图像存档和传输系统与信息放射学一、图像存档和传输系统图像存档与传输系统(PACS)是一种科技含量高、实际应用价值极大的复杂系统，其将数字化成像设备、高速计算机网络、海量存储设备和具备后处理功能的影像诊断工作站结合起来，完成对医学影像信息的采集、传输、存储、后处理及显示等功能，使得图像资料得以有效管理和充分利用。(-)PACS的基本结构PACS的基本构成主要包括数字图像获取子系统、PACS控制器和图像显示子系统，如图1-18所示一丁1数字获取子系统该子系统含两个基本组成部分：成像设备和获取接口。其中，成像设备包括诸如数字化X线成像、CT、MR等各种数字化医学影像成像设备。为了使PACS网络系统与成像设备之间能够进行快速和可靠的图像数据传输，不同成像设备的制造商使用通用的图像获取接口联接成像设备与PACS网络，该获取接口应符合全球统一的数据结构和通讯协议［如医学数字成像和传输(d igital imaging and communications in medicine, DIC OM)3.0标准］。图像获取接口的功能是与成像设备进行联接，以获取图像数据，并进行一系列必要的图像预处理和信息格式的封装与转化，最终将封装完成的图像数据发送给PACS控制器。图像获取接口的功能一般由计算机控制自动实现。2. PACS控制器PACS控制器包括了数据流控制器、数据库服务器和图像存档系统。数据流O控制器是PACS系统数据流的控制单元，对图像数据流进行智能化管理；数据库服务器为已经存档的文本文件与图像文件建立索引，提供查询服务，同时还可通过健康水平－7(HL-7)接口与医院信息系统(hospital information system, HIS)和放射信息系统(radi ology information system, RIS)进行数据交换；图像存档系统是PACS的核心，实现了海量图像数据的实时存储功能。医学图像的存储一般由短期、中期和长期等不同时间跨度的存储设备构成，并针对具体的存档要求，使用多种存储介质，如磁盘阵列、磁带机、磁光机和一次写入多次读出光盘等。PACS控制器的基本功能包括：从图像获取接口得到图像，提取图像文件中的文本信息；更新网络数据库；存档图像文件；对数据流进行控制，使相关数据在适当的时间发往要求的显示系统；自动从存档系统中获取必要的对照信息；执行从显示工作站或其他控制器发出的文档读写任务。3.图像显示子系统该子系统包括显示预处理器、显示工作站缓存以及显示工作站。显示预处理楛对从PACS控制器获取的图像数据进行预处理，使其依显示工作站的特性参数设置进行规定显示；还能根据操作者的要求和指令，进行各种必要的图像处理和特征参数计算，并将处理结果通过显示工作站呈现给观测者。显示工作站缓存用千存储预处理前后的图像数据。显示工作站是软阅读的最终载体，也是图像显示子系统的核心和通向PACS环境的窗口，PACS显示工作站充分利用了整个系统的资源和处理能力，同时提供一个良好的用户操作界面。图像显示子系统的基本功能包括：提供PACS数据库查询窗口，从PACS服务器下载图像数据信息；数据库查询结果的显示，图像的测量、增强及缩放等各种后处理；计算机辅助诊断(CAD)，纹理分析、胶片排版等。（二）PACS的应用价值在软阅读模式下，PACS的优势是显而易见的：PACS采用了大容量存储设备，便于图像传输和交流，实现了图像数据的共享，方便临床、急诊科医师随时调阅图像，提高了工作效率，同时避免了胶片借阅中的丢失现象，成为医院现代化管理的重要手段。3.成本方面PACS及集中打印系统的使用，基本实现了医院无胶片化，减少了胶片使用量，减轻了胶片日常管理工作的压力，节省了大量的人力成本和经济成本。第一章影像诊断学总论告质量进行抽样评价，并将相关结果反馈给个人，实现了科室质控工作的持续改进和不断提高。在国内外医疗服务需求不断增长的今天，PACS已广泛应用到各级医院的放射科或影像中心。上述PACS优势将有利于提高医疗质量、减少诊疗成本、缩短患者在院滞留时间，为医院和患者带来显著的社会效益和经济效益。PACS最初是从处理放射科的数字图像发展起来的，目前已扩展到所有的医学图像领域，如心脏病学、病理学、眼科学、皮肤病学、核医学、超声学以及口腔医学等。此外，随着图像融合技术、计算机辅助诊断技术(CAD)、4G通信技术、流媒体技术、新图像编码技术及分布式系统架构等的出现，使得PACS系统向纵深即更高效、更稳定和更灵活易用的方向发展，必将进一步提高其临床应用价值。 二、信息放射学 在放射信息领域，除了PACS系统外，还包括了放射信息系统(RIS)和远程放射学(tel e radiology)。放射信息系统(RIS)主要用于医院的影像学科，负责并完成所有非图像存储与传输的工作内容，即PACS主要处理图像数据，而RIS主要处理文本信息，如登记预约、收费统计、患者核对与查询、权限设置等。远程放射学可以充分利用区域性大型医院的医学影像资源（设备资源和专家资源），扩大医学影像服务的范围，特别是一些缺少高年资影像医师的边远地区医院，医学图像可上传至区域性大型医院，利用其专家优势，不但可及时获得正确影像诊断，而且提高了这些边远地区医院影像医师的诊断水平。 （－）放射信息系统(RIS) 放射信息系统(RIS)是通过计算机技术、网络通讯技术，对医学影像学科的相关事务，诸如收集、存储、处理、检索和统计患者的基本信息、诊断信息、治疗信息及科室的工作量及财务信息等进行管理的信息系统。其以日常工作为基础，为影像学科合理设计医疗工作流程、合理制定固化的管理模板提供了平台，大大提高了科室的工作效率、减少了差错的发生。RIS由一个服务器和若干工作站及网络环境组成，具体如下。1登记／分诊颅约工作站用于登记慰者的检查申请，将患者的相关信息及检查申请单首页上传至RIS服务器的数据库中，同时根据现有待检患者量和设备使用情况对患者的检查进行分诊和预约。2.技师工作站用于浏览患者的各种检查信息，核对患者的检查状态，避免不必要差错的发生。3影像工作站通过各种检索手段调阅患者的相关影像资料，进行影像诊断；也可回顾性查阅患者的相关资料，用于临床科研和教学。4主任工作站可对科室以往工作进行全面统计与审核，包括对病案报告的审核、对科室工作人员的工作量和工作质量审核、对科室经济效益核算及医疗质量的控制等。5集中打印工作站登记员通过扫描条形码，打印工作站自动从PACS服务器下载与该患者相关的医学影像信息，并分别发送至胶片打印机、DVD光盘刻录机和诊断报告打印机，最终实现全部图像的DVD光盘刻录、关键图像的胶片打印和诊断报告的打印。近年来出现的胶片自助打印机，可实现患者完全自主的扫码打印，进一步节省时间和入力成本。放射信息系统的工作流程一般有以下几个步骤：检查申请、检查科室预约与安排、检查确认、图像调阅和报告书写、报告归档及打印，具体步骤如下：临床医生在医生HIS工作站为患者开具影像检查申请；RIS工作站接收该信息并根据患者等候数拭和设备使用清况进行分诊和预约；然后患者的基本信息及检查信息将通过DICOM Worklist传输到检查设备，检查时无需在设备上再次手工输入患者的相关信息；患者完成检查后，设备自动把检查完毕的信息反馈给RIS，同时设备通过DICOM Server将相关图像信息上传至PACS服务器；影像科医。师通过诊断工作站的RIS系统检索并下载患者的影像资料，对图像进行后处理和诊断，并书写诊断报告。一般情况下RIS提供了相应的诊断报告撰写模板，大大方便了影像诊断报告的书写，冠脉CT、乳腺铝靶等还可采用结构化的影像模板，使报告信息更加模块化、代码化。医师在进行书写报告的同时，还为胶片后期打印完成排版工作，打印工作站将根据患者的需要和排版的结果进行胶片打印、报告打印和光盘刻录。 （二）远程放射学 远程放射学就是将患者的X线、CT和MRI等影像资料进行远程传输，从一地方医院传输至另一医院或医学影像诊断中心，目的是请相关影像专家对图像进行解读或会诊。远程放射学充分利用了现有的通讯和网络技术，如互联网、电话线和广域网等，并且在传输过程中使用了先进的图像处理和压缩技术，因此远程放射学实现了传统意义PACS的空间延伸。远程医学影像会诊网是以一个会诊管理中心、多个会诊中心和众多会员医院的模式来开展远程医疗活动，以会诊管理中心为枢纽将位于各权威医疗机构内的会诊中心与各地的会员医院连成网络。新兴的远程会诊网在医学专家和患者之间建立了全新的联系，使得患者在规模较小的基层医院就可以接受异地专家的会诊及其指导下的诊疗和护理。会诊网络的总体架构如图1-19所示，系统分为三个层次：会诊申请工作站、会诊管理中心和会诊服务工作站。 会诊申请工作站 1会诊申请站为各基层医院的影像科安装的一套具有会诊申请功能软件的工作站，该工作站满足DICOM协议的要求；并与本院多台数字化成像设备进行连接，以接受需要会诊的患者图像，将患者图像和文本等数据文件进行打包压缩后，通过与申请工作站相连的互联网，发送至会诊管理中心。2会诊管理中心是构建在大型数据库基础上的，它首先接收来自申请工作站的压缩文件，解压后将文本内容保存于数据库中，图像数据保存千硬盘上，然后形成会诊任务，并根据申请工作站要求的会诊服务医院和医生，自动通知相应的会诊服务工作站，提出会诊申请要求。3.会诊服务工作站为省内的大型医院影像科拥有的多个工作站，嵌入工作站上的功能软件在。接受到会诊管理中心发来的会诊任务后，可自动或手动下载会诊图像，会诊专家给出诊断意见，并发送至会诊管理中心，会诊申请工作站最终从会诊管理中心调阅远程会诊结果。当前远程放射已进入实用性阶段。基层医院影像科医师在遇到少见病例，因经验不足而难以确诊或因病情复杂而难以制订下一步检查方案时，可通过远程放射学系统申请会诊，远程会诊医院的医学影像专家就可观察通过各种网络传输的影像资料，及时做出诊断。当前，国外发达国家已普遍开展远程放射学会诊。在我国，这项工作已得到国家政策的支持，相信在不久的将来，随着技术的成熟、政策的引导、财政的支持以及在社会信息化的带动下，远程放射学必将成为我国医学影像领域的一个重要发展方向。 （徐克高剑波冉海涛于春水申宝忠张辉卢再鸣） 中枢神经系统包括脑和脊髓，位千骨组织包绕的颅腔和椎管内，一般物理检查的价值有限，影像学检查具有重要意义。脑和脊髓疾病复杂，病种繁多，包括先天发育异常、肿瘤、外伤、血管性、感染、变性和脱髓鞘性以及精神障碍性等疾病。这些疾病的临床表现常有许多相似之处，但治疗方案和预后却截然不同。影像学检查不但能够确切地检出这些疾病，而且多可做出明确诊断和鉴别诊断，而有利千临床治疗和预后评估。各种影像检查技术均可用于中枢神经系统疾病检查，然而它们各具不同的优势、不足和应用范围，且其间有很大差异。X线检查：X线平片很少用于中枢神经系统疾病检查，通常只是用来评估颅骨和脊椎的骨质改变；DSA检查应用较多，主要是评估脑血管和脊髓血管病变。超声检查：在中枢神经系统的应用有限，经颅多普勒(transcranial Doppler)检查可获取脑动脉的血流动力学信息，以及在婴幼儿经未闭合的前因检查颅内病变。CT检查：是颅内各种疾病的首选和主要影像检查技术，能够发现大多数疾病，包括先天性脑发育异常、脑肿瘤、脑血管病、颅脑外伤、颅内感染及部分脑变性疾病和脱髓鞘疾病，且通常能明确诊断。然而，对于某些疾病，例如，某些脑变性疾病，以及较小病变，例如，垂体微腺瘤、小的转移瘤等，CT检查的价值有限，或不能发现病变或虽发现病变但难以明确诊断。此外，CT检查对椎管内包括脊髓的各种类型疾病的检出和诊断也价值有限。MR I检查：是颅内各种疾病的主要影像检查技术，并可作为一些疾病，如超急性脑梗死、脑转移瘤等的首选检查方法，也是CT检查的重要补充。MRI检查具有组织分辨力高、多序列、多参数、多方位和多种fMRI检查等优势，能够更敏感地发现病变并显示病变特征，从而有利于疾病的早期检出和准确诊断，例如，对垂体微腺瘤和小的脑转移瘤的检出和诊断、应用SWI诊断CT检查无明确异常的弥漫性轴索损伤、应用1H-MRS检查早期阿尔茨海默病以及应用DTI和PWI评估抑郁症等。然而，MRI检查颅内疾病也有一定限度，例如对病变内钙化的确定较为困难，较少用于急性脑出血、急性蛛网膜下腔出血和一般急性颅脑外伤等急症检查。此外，MRI也是椎管内包括脊髓的各种类型疾病的首选和主要影像检查技术，具有独特的诊断价值，是其他影像检查技术难以比拟的。因而，对于中枢神经系统疾病，CT和MRI是主要影像检查技术。在实际应用中，要根据临床拟诊的疾病，选择CT或MRI检查并确定具体方法；此外，在应用中还常常联合同一种成像技术的不同检查方法，甚至联合CT与MRI的多种检查方法，以达到疾病能够最佳检出和正确诊断之目的。 第一节检查技术—、X线检奎（一）颅脑X线 1.头颅平片临床上很少应用，主要用千检查颅骨骨折和颅骨肿瘤。常规摄取后前位和侧位片，必要时加摄切线位片。2脑血管造影(cerebra l angiography)通常用DSA技术，包括颈动脉造影(carotid arteriography)和椎动脉造影(vertebral arteriography)。主要用于评估脑血管疾病，例如，颅内动脉瘤、动静脉畸形等，也常作为CTA检查的补充方法，并为脑血管疾病诊断的金标准。此外，脑血管造影也是脑血管疾病介入治疗的组成部分。 （二）脊髓X线 1脊椎平片主要用于检查脊椎本身病变和椎管内病变所引起的一些改变，其中包括骨质改变以及椎间隙、骨性椎管径线和椎间孔大小的改变。常规摄取脊椎正、侧位片，观察椎间孔时需摄取斜位片。2音髓血管造影用于检查椎管内血管畸形，并为诊断的金标准，还可进行介人治疗。 二、CT检查（－）颅脑CT (1)增强检查：是大多数颅脑疾病如肿瘤性、血管性、感染性病变等常用的增强方法，依据病变的强化程度和方式，多可明确诊断。 （二）沓髓CT三、MRI检查（一）颅脑M RI1. MRI检查 (I)普通MRI检查：需常规进行，包括横断位T1WI和T2WI检查，必要时加行冠状位和（或）矢状位成像。其中，T1WI像显示解剖结构较好，T2WI像则对发现病变较为敏感。对于较小病灶，如垂体微腺瘤、局限于内耳道内的听神经瘤等，则需用高分辨力薄层检查。(2)特殊MRI检查l)水抑制T2WI(FLAIR)检查：能够敏感地检出T2WI上难以发现的脑室旁和脑沟、脑池旁的脑实质病灶。2)脂肪抑制技术：主要用千检查和诊断颅内含有脂肪组织的病变，例如阱胀体脂肪瘤、松果体区畸胎瘤等。3)磁敏感加权成像(SWI)检查：用于检出常规CT和MRI检查均不能发现的弥漫性轴索损伤所。致的小灶性出血，以及脑内的小静脉异常等。2.增强检查常需进行，其应用指征是：普通检查发现异常，但难以确定病灶的具体大小、数目和性质；临床高度疑为颅内疾病，而普通检查未发现明确异常。5功能性MR(fMR|）检查能够反映疾病所导致的脑功能性改变，以此达到病变诊断与鉴别诊断之目的。同时，fMRI也是精神影像学这一新的学科分支的重要检查方法。外科术前方案制订，以避免损伤重要功能脑区，此外也用于术前癫病灶的定位。（二）沓髓MRI MRI是椎管内包括脊髓各类疾病的首选和主要影像检查技术。1.普通MRI检查普通检查为椎管内病变的常规检查方法，能够敏感地检出病变；检查以矢状位TI WI和T2WI为主，可全面观察脊髓及其周围结构，必要时辅以横断位、冠状位检查。脂肪抑制TIWI和T2WI检查偶用，可检查和诊断椎管内含有脂肪组织的病变。2增强MRI检查常用，有助于脊髓和其他椎管内病变的诊断与鉴别诊断。 第二节正常影像表现—、颅脑正常表现 (—)X线表现颈动脉DSA检查，正常脑血管造影的动脉期表现如图2-3所示。颈内动脉经颅底入颅后，先后发出眼动脉、脉络膜前动脉和后交通动脉。终支为大脑前、中动脉：O大脑前动脉的主要分支依次是额。极动脉、阱缘动脉、朋周动脉等；＠大脑中动脉的主要分支依次是额顶升支、顶后支、角回支和颐后支等。这些分支血管多相互重叠，结合正侧位造影片容易辨认。正常脑动脉走行迂曲、自然，由近及远逐渐分支、变细，管壁光滑，分布均匀，各分支走行较为恒定。 （二）CT表现1. CT平扫正常脑CT平扫表现如图2-4所示。 图2-4正常脑CT表现a延髓层面；b脑桥层面；e中脑层面；d丘脑层面；e.侧脑室体部层面；f放射冠层面(1)颅骨：颅骨为高密度，颅底层面可见其中低密度的颈静脉孔、卵圆孔、破裂孔等。鼻窦及乳突内气体呈极低密度。(2)脑实质：分大脑额、颇、顶、枕叶及小脑、脑于。皮质密度略高于髓质，分界清楚。大脑深部的灰质核团密度与皮质相近，在髓质的对比下显示清楚：O尾状核头部位于侧脑室前角外侧，体部沿丘脑和侧脑室体部之间向后下走行；＠丘脑位千第三脑室的两侧；＠豆状核位于尾状核与丘脑的外侧，呈樱形，自内而外分为苍白球和壳核；苍白球可钙化，呈高密度；＠豆状核外侧近岛叶皮层下的带状灰。第—篮影像诊断学质为屏状核。尾状核和丘脑与豆状核之间的带状髓质结构为内损，自前向后分为前肢、膝部和后肢；豆状核与屏状核之间的带状髓质结构为外痪。内、外毅均呈略低密度。(3)脑室系统：包括双侧侧脑室、第三脑室和第四脑室，内含脑脊液，为均匀水样低密度。双侧侧脑室对称，分为体部、三角区和前角、后角、下角。(4)蛛网膜下腔：包括脑沟、脑裂和脑池，充以脑脊液，呈均匀水样低密度。脑池主要有鞍上池、环池桥小脑角池、枕大池、外侧裂池和大脑纵裂池等；其中鞍上池在横断位上表现为蝶鞍上方的星状低密度区，多呈五角或六角形。 2.增强扫描 于髓质。（三）MRI表现1.普通MRI检查正常脑TIWI和T2WI表现如图2-5所示。a.横断位T, Wl;b横断位T2Wl; c矢状位T,WI;d.冠状位T,Wl骨板障和颅底骨内黄骨髓组织在TIWI和T2Wl上均为高信号。(4)血管：血管内流动的血液因“流空效应”在TIWI和飞WI上均呈低信号；当血流缓慢时，则呈高信号。2增强检查脑组织的MRI强化表现与CT增强表现相似。 二、沓髓正常表现(-)X线检查 1.沓椎平片脊椎平片能显示脊髓的骨性椎管。正位片上，两侧椎弓根对称，各个相邻上、下椎弓根内缘连线即代表骨性椎管的两侧壁，其平滑、自然相续；侧位片上，诸椎体后缘连线则代表骨性椎管的前壁，屈度平滑自然，与脊椎屈度一致。2沓髓血管造影可清楚显示脊髓的多支供血动脉及其分支，其中呈“发卡样“走行的最粗一支椎体圆锥前纵韧带蛛网膜下腔图2-6正常腰椎MRI表现a飞WI横断位；b. TlWI矢状位；C. T2WI矢状位供血动脉为Adam kiewi cz动脉。（二）CT检查1.骨性椎管横断位适于观察椎管的大小和形状：心在椎弓根层面上，由椎体后缘、椎弓根、椎板和棘突围成的一个完整的骨环，即为骨性椎管的横断位；正常骨性椎管前后径下限为11.5mm，横径下限为16mm，侧隐窝宽度下限为3mm；小于下限值即提示骨性椎管狭窄；＠在椎间盘及其上、下层面上，椎体与椎板并不相连，其间即为椎间孔，有脊神经和血管通过。2椎管内软组织硬膜袭位于椎管内，呈圆形或卵圆形，周围可有脂肪性低密度间隙；脊髓和硬膜娱均呈中等密度。在上颈椎水平，脊蛛网膜下腔较宽大，可见低密度脑脊液环绕在颈髓与硬膜袭之间；余水平均难以分辨脊髓与硬膜毅。黄韧带附于椎板内侧面，正常厚度为2~4mm。 （三）MRI检查 在正中矢状位TIWI上，正常脊髓呈带状中等信号，边缘光整、信号均匀，位于椎管中心，前后有低信号的蛛网膜下腔内脑脊液衬托；旁矢状位上，椎间孔内脂肪呈高信号，其内圆形或卯圆形低信号影为神经根。正中矢状位T2WI上，脊髓仍呈中等信号，而蛛网膜下腔内脑脊液呈高信号。横断位上，清楚显示脊髓、脊神经及与周围结构的关系（图2-6)。MRM能够清楚显示高信号的脊蛛网膜下腔内脑脊液和走行其中的低信号脊髓和脊神经，以及向前外走行呈高信号的脊神经根鞘。 第三节基本病变表现—、颅脑基本病变(-)X线表现 脑血管DSA检查：脑血管单纯性狭窄、闭塞常见千脑动脉粥样硬化；脑血管局限性突起多为颅内动脉瘤；局部脑血管异常增租、增多并迂曲为颅内动静脉畸形表现；脑血管受压移位、聚集或分离、牵直或扭曲见于颅内占位性病变。 （二）CT表现 根据CT值可将纵隔病变分为四类（图4-23b)，即脂肪性、实性、襄性及血管性病变：CD脂肪瘤以右心隔角处多见。＠实性病变可见于良、恶性肿瘤、淋巴结增大等。＠襄性病变表现为圆形或类圆形液体样密度影；心包襄肿多位于右心隔角处；支气管襄肿好发于气管、食管旁或邻近肺门部。＠主动脉瘤可见瘤壁的弧形钙化。CT增强检查对鉴别血管性与非血管性、良性与恶性肿块很有价值：心血管性病变常强化显著，可确切识别主动脉瘤、主动脉夹层及附壁血栓。＠实性病变中，良性病变多呈均匀轻度强化，恶性病变多为不均匀较明显强化。＠裘性病变可见襄壁轻度强化。＠脂肪密度病变仅见其内血管强化。图4-23纵隔增宽a胸部平片，纵隔向两侧增宽(j);b. CT平扫纵隔窗，纵隔畸胎瘤致纵隔增宽(f)..常规MRI检查：心实性病变中，肿瘤在TlWI上信号强度常略高于正常肌肉组织，T2WI上信号强度多较高。＠褒性病变中，单纯性浆液性蔡肿TlWI上呈低信号，飞WI上呈显著高信号；黏液性襄肿或燧液富含蛋白时，在TlWI、T2WI上均呈高信号；襄内含胆固醇结晶或出血时，T lWI上也呈高信号。＠脂肪性肿块在TlWI和T2WI上均为高信号，在脂肪抑制序列上呈低信号；畸胎瘤在TlWI和T2WI上常含有脂肪信号灶。＠血管性病变中，动脉瘤的瘤壁弹性差，血流在该处流速减慢或形成涡流，涡流产生的信号多不均匀；动脉夹层依其血流速度不同，易分辨真假腔，通常假腔大于真腔，假腔的血流较缓慢、信号较高，而真腔血流快、通常为流空信号。 （三）MRI表现 在常规MRI图像上，无论是肺野还是肺纹理的显示均远不及CT。由千肺血管的流空效应，较大的肺动、静脉均呈管状的无信号影，而肺门部的支气管也呈无信号影，所以两者只能根据其解剖学关系进行分辨；但应用快速梯度回波序列，肺动、静脉均呈高信号，则可鉴别。在肺血管与支气管之间，由脂肪、结缔组织及淋巴组织融合而成的小结节状或条片状高信号影，其直径一般不超过5mm。 二、沓髓基本病变 (-)X线检查1沓椎平片椎管内占位病变可致骨性椎管扩大，表现椎弓根内缘变平或凹陷、椎弓根间距增宽和椎体后缘凹陷；椎间孔扩大伴边缘骨质硬化，常见于神经源性肿瘤；椎骨破坏及椎旁软组织肿块多见于脊椎结核或恶性肿瘤。2.音髓血管造影椎管内局部血管异常增多、增粗和迂曲，见千椎管内血管畸形。（二）CT检查普通MRI检查和MRI增强检查时，椎管及脊髓的基本病变表现包括出血、肿块、变形、坏死等，其所见和意义与脑部相似。MRM检查，依据病变与脊髓和硬膜痰的关系，可判断椎管内病变的部位。 第四节疾病诊断—、颅脑疾病（一）脑肿瘤 1.星形细胞肿瘤星形细胞肿瘤(astrocytic tumors)属于神经上皮组织起源的肿瘤，为中枢神经系统最常见的肿瘤，成人多发生于大脑，儿童多见于小脑。 ［临床与病理】 本病多见于中年妇女，早期症状包括低热、疲劳、消瘦、肌肉酸痛和血沉增快等。本病以对称性关节炎为主要临床表现，手足小关节好发，在手部常累及掌指关节和近位指间关节；受侵关节呈梭形肿胀，有疼痛、活动受限、肌无力、萎缩和关节半脱位等表现。实验室检查血清类风湿因子常呈阳性。病理表现为：心滑膜炎，早期滑膜明显充血、水肿，有较多浆液渗出到关节腔内；晚期滑膜内见大盘淋巴细胞、浆细胞及巨噬细胞浸润，滑膜肿胀肥厚；＠富含毛细血管肉芽组织的血管照形成，导致关节软骨破坏；＠关节相邻的骨质破坏及骨质疏松。【影像学表现】X线平片：本病影像学诊断主要依赖X线平片，CT及MRI检查应用较少。骨关节改变大多出现在发病3个月以后。主要改变有：心关节周围软组织：常呈梭形肿胀；＠关节间隙：早期因关节积液而增宽持关节软骨破坏后，则间隙变窄；＠骨性关节面：骨质侵蚀多先见于边缘部，是滑膜血管贱侵犯的结果，也可累及邻近骨皮质，以小关节特别是手或足部关节最为常见；随病变进展，骨性关节面模糊、中断；软骨下骨质吸收、襄变是血管贱侵入骨内所致，内充纤维肉芽组织及滑液，呈半透光影，周围有硬化，最后为骨质充填；＠关节邻近骨骼：常发生骨质疏松，随病变进展可延及全身骨骼；＠膝、鹘等大关节：还可形成滑膜痰肿并向邻近突出；＠晚期改变：可见四肢肌肉萎缩；关节半脱位或脱位，以指间或掌指关节半脱位明显，且常造成手指向尺侧偏斜畸形，具有一定特点（图9-51)；骨端破坏后形成骨性融合。 ［影像学表现】 CT和MRI：心脑膜脑炎：脑实质（多发生于基底节区）斑点状低密度灶及TIWI低信号，T2WI高信号病灶，强化少见。脑膜增厚、强化。＠胶状假森：位于V-R间隙的胶状假翍引起V-R间隙的扩大，CT表现为斑点状边缘模糊的略低密度区，MRI为多发斑点状T IWI低信号，飞WI高信号，周围无水肿，轻度强化；位于脑实质的胶样假艇在MRI上呈多发边界清楚的椭圆形褒肿，病灶相互融合表现为多房或单房痰性占位，占位效应及周围水肿明显，增强检查，娱壁呈环形明显强化。＠隐球菌瘤：一般多见千慢性期。单发或多发圆形、类圆形病灶，CT可显示为等、略高或低密度；TIWI多为稍低或等信号，飞WI呈低或等信号，部分病灶中心呈高信号。增强检查，病灶呈结节状、环形或均匀强化。较大的病灶中间可见T2WI呈低信号的分隔，无强化。若隐球菌沿室管膜侵犯，可在脑室内形成肉芽肿，MRI表现为梗阻性脑积水及环形的强化灶，病灶可互相融合，灶周可见水肿。＠脑积水。 ［诊断与鉴别诊断】 本病需与胎粪黏稠综合征鉴别，后者直肠及乙状结肠内有多量胎便。钡灌肠检查，结肠内有胎粪所致的充盈缺损，结肠无扩张，直肠无痉挛段。经洗肠胎便排出后，症状消失。图10-13先天性巨结肠（长段型）X线钡灌肠表现钡灌肠检查，直肠、乙状结肠及降结肠痉挛、狭窄，横结肠显著扩张，二者间可见漏斗状移行段第七节泌尿生殖系统与腹膜后间隙一、肾母细胞瘤［临床与病理］肾母细胞瘤(nephroblastoma)又称Wilms瘤，为婴幼儿最常见的恶性肿瘤。肿瘤多单发，但也可单侧多中心起源或为双侧性。肿瘤呈类圆形，少数呈分叶状，体积较大，切面呈鱼肉样，出血、坏死和痰变较常见。镜下见未分化肾胚组织，由胚芽、间叶、上皮三种成分构成。发病高峰年龄l~3岁。腹部肿块为常见临床表现。［影像学表现］。矗己，超声：起源千肾脏的巨大不均匀回声肿块，可同时显示下腔静脉内瘤栓。 （影像学表现］ 超声：肾包膜常隆起，并可见边缘不光整的肿块，较小者常呈高回声，而较大者多为低回声，可有坏死、襄变所致的局灶性无回声区（图8-8a)。CDFI常显示肿块周边和瘤内有丰富血流。CT：心平扫，表现肾实质内类圆形或分叶状肿块，较大者常突出肾外；体积较小肿块的密度可以较均匀，略低于、高于或类似周围肾实质，较大肿块密度不均，内有不规则形低密度区；10%～20％肿块内可见点状或不规则形钙化。＠增强检查，大多数肿瘤（透明细胞型RCC)在皮质期呈明显不均匀强化，肿瘤中心可见无强化的坏死区（图8-86)，而于实质期和排泄期表现为较低密度（图8-8c)；相对乏血供性肿瘤（其他类型RCC)在增强各期虽有强化，但程度较低。＠其他表现，肿瘤向肾外侵犯，可致肾周脂肪密度增高和肾筋膜增厚；肾静脉和下腔静脉发生瘤栓时，管腔增粗并于增强检查时显示腔内充盈缺损（图8-8d)；淋巴结转移表现为肾门和腹主动脉旁淋巴结增大。图8-8肾细胞癌a左肾细胞癌超声检查显示肾实质内不均匀低回声肿块(j), LK表示左肾；b、c.右肾细胞癌CT增强检查，皮质期(b)，肿瘤明显不均匀强化，密度接近肾皮质，中心可见坏死无强化区，排泄期(c)，肿瘤廓清迅速，密度低于正常肾实质，并可见肿瘤对肾窦脂肪和肾盂的压迫和侵犯；d左肾细胞癌CT增强检查，除显示左肾肿块不均匀强化外，尚见左肾静脉和下腔静脉内瘤栓，表现为管径增粗和腔内不均匀密度的充盈缺损MRl:T1WI肿块信号强度常低千肾皮质；飞WI肿块常呈混杂信号，周边可有低信号带，代表假性包膜；增强检查，不同亚型RCC的各期强化表现同CT增强检查所见。［诊断与鉴别诊断］肾细胞癌的影像学诊断主要依赖千超声和CT检查，典型肾细胞癌表现为实质内不均质多血供肿块，呈浸润生长，结合临床症状可作出诊断，并可进行肿瘤分期。诊断中，较为困难的是少数（约占5%）袭性肾细胞癌与复杂性肾襄肿的鉴别，以及早期肾癌与含脂肪量很少的血管平滑肌脂肪瘤的鉴别，往往需穿刺活检甚至手术方可明确诊断。（六）肾盂癌［临床与病理］肾盂癌(renal pelvic carc inoma)好发千40岁以上男性，临床表现为无痛性全程血尿，瘤体较大或并肾积水时可触及肿物。肾盂癌80%~90％为移行细胞癌，肿瘤可沿尿路种植在输尿管和膀胱壁上。［影像学表现］稼~_ic. X线：尿路造影检查，显示肾盂肾盏内有固定不变的充盈缺损，形态不规则（图8-9a)；肾盂和肾盏可有不同程度的扩张、积水。当肿瘤侵犯肾实质可致相邻的肾盏移位、变形。超声：表现为高回声的肾窦发生变形，内有低回声团块（图8-9b)；肾积水明显时，千团块周围排列着扩张的肾盏，颇具特征；CDFI显示瘤内血流不丰富。CT和MRI：心平扫检查，表现为肾窦区肿块，其密度或信号强度既不同千肾窦脂肪，也不同千尿液，易千辨认（图8-9c)；肿块较大时可侵犯肾实质；＠增强检查，肿块有轻度强化（图8-9d)。MRU检查，可清楚显示肿瘤所致的充盈缺损。图8-9肾盂癌a右肾盂癌IVP检查，表现肾盂内形态不规则的充盈缺损；b左肾盂癌超声检查，可见肾窦内低回声肿块(T),LK表示左肾；c、d右肾盂癌CT检查，CT平扫(c)表现为右侧肾窦内软组织密度肿块；增强扫描排泄期(d)，肿块轻度强化，占据大部分肾盂，含对比剂的残余肾孟位于肿块外侧［诊断与鉴别诊断】肾盂癌的影像学诊断依据是发现肾盂肾盏内肿块，其中尿路造影检查是较敏感的检查方法，尤有助于发现较小肿瘤。超声、CT和MRI检查均可进一步用千分期诊断。临床和影像检查拟诊为肾盂癌，需同时检查输尿管和膀胱，以免漏诊多部位的移行细胞癌。肾盂癌应与肾盂内阴性结石及血块鉴别，晚期肿块较大造成肾盂积水时还应与肾结核或黄色肉芽肿性肾盂肾炎鉴别。（七）肾血管平滑肌脂肪瘤【临床与病理】血管平滑肌脂肪瘤(angiole iomyolipoma,AML)常称为错构瘤，是肾脏最常见的良性肿瘤，由不同比例的平滑肌、血管和脂肪组织构成。临床上多无症状，较大者可触及肿块且易自发破裂出血而导致急性腹痛和休克。肿瘤一般为孤立性，并有结节性硬化的患者则常发生双肾多发性错构瘤。［影像学表现】X线：尿路造影检查，小的AML无异常表现，大的AML显示肾盏肾盂受压、变形和移位。超声：典型者表现为肾实质内边界锐利的高回声团块，肿瘤出血时回声不均，呈高、低回声交错的洋葱皮样表现；CDFI一般无彩色血流信号，较大瘤灶可见少显彩色血流信号。CT：心平扫检查，表现为肾实质内边界清楚的混杂密度肿块，内有脂肪性低密度灶和软组织密度区，前者为瘤内脂肪成分，后者为血管和平滑肌组织（图8-lOa)；较大肿瘤发生出血时，可见形态不规则高密度灶；＠增强检查，肿块的脂肪性低密度区和出血灶无强化，而平滑肌、血管成分显示较明显强化（图8-lOb)。 （二）脑外伤 脑外伤是一种严重的脑损害，急性脑外伤死亡率高。自CT和MRI应用以来，脑外伤诊断水平不断提高，显著降低了死亡率和致残率。［临床与病理】由千受力部位不同和外力类型、大小、方向不同，可造成不同类型、程度的颅内损伤，如脑挫裂伤、脑内、脑外出血等，其中脑外出血又包括硬膜外、硬膜下和蛛网膜下腔出血。 【影像学表现】 CT：病灶多位千脑室周边或深部白质。平扫常为低密度团块，也可呈等或稍高密度，单发或多发，周陨轻至中度水肿，占位效应轻。增强后CT，环形或不均匀结节状明显异常强化。肿瘤侵犯室管膜时可见室管膜增厚并显示线状异常强化。MRl:T,WI病灶为略低或等信号，飞WI为稍高或高信号，周边有不同程度水肿。增强后MRI表现同CT增强检查所见。DWI上淋巴瘤的实质部分多为高信号，ADC值降低3［诊断与鉴别诊断］AIDS相关颅内淋巴瘤需与胶质母细胞瘤相鉴别。胶质母细胞瘤发病年龄大，信号明显不均匀，以T l WI低信号，飞WI高信号为主的混杂信号，不规则环形强化。 (1)缺血性梗死(ischemic infarction) CT：心平扫，在发病24小时内常难以显示病灶；24小时后表现为低密度灶，部位和范围与闭塞血管供血区一致，皮髓质同时受累，多呈扇形；可有占位效应，但相对较轻；＠增强扫描，发病当天，灌注成像即能发现异常，表现病变区脑血流量明显减低；其后普通增强可见脑回状强化。1~2个月后形成边界清楚的低密度痰腔，且不再发生强化。MRI：对脑梗死灶发现早、敏感性高：心发病后1小时即可见局部脑回肿胀，脑沟变窄，随之出现TIWI低信号、飞WI高信号影（图2-16a、b);(2)DWI检查可更早地检出脑缺血灶，表现为高信号；@MRA检查还能显示脑动脉较大分支的闭塞（图2-16c)。 固2-16脑梗死 a. MRIT1WI显示右侧颇顶叶呈低信号；b. T2WI显示右侧颇顶叶呈高信号；c. MRA显示右侧大脑中动脉变窄且远端分支显示减少好发千基底节、丘脑、小脑和脑干，中老年人常见。0”i CT：平扫，发病24小时后，可见脑深部的片状低密度区，无占位效应。MRI：早期DWI检查即可发现腔隙性梗死灶，表现为小的高信号区；其后呈TIWI低信号、T2WI高信号表现；DTI重建可显示皮质脊髓束破坏情况（图2-17)。a. ADC图，显示右侧基底节梗死区为低信号(i)，代表梗死区水分子运动受限；b. DTI白质纤维束成像融合图像，显示右侧皮质脊髓束已大部分破坏【诊断与鉴别诊断】根据上述典型脑梗死的CT和MRI表现，结合病史多可明确诊断。表现不典型时应注意与星形细胞肿瘤、病毒性脑炎等相鉴别：星形细胞肿瘤占位表现常较脑梗死更显著，且多呈不规则强化；病毒性脑炎常有发热，病灶可为双侧对称性，且脑脊液特异性抗体检查为阳性。3颅内动脉瘤颅内动脉瘤(in tracran i al aneu1-ysm)常见于中老年，女性略多于男性。［临床与病理】颅内动脉瘤好发于脑底动脉环及附近分支，是蛛网膜下腔出血的常见原因；多呈誕状，大小不一，瘤腔内可有血栓形成。［影像学表现】X线：DSA检查，可直观显示颅内动脉瘤及其载瘤动脉（图2-18)。DSA显示左颈内动脉虹吸段宽颈动［诊断与鉴别诊断】脉瘤，瘤腔光滑根据CT或MRI检查显示的病变位置和特征性表现，或DSA、CTA、MRA所见，可明确颅内动脉瘤的诊断；其中CTA为常规首选检查方法，DSA则可进一步检出CTA阴性的颅内动脉瘤并用千介入治疗。4颅内血管畸形颅内血管畸形(vascul ar malform ati on)可发生于任何年龄，男性略多于女性。 【临床与病理］ 骨肉瘤多见于青少年，11-20岁约占50%；男性多于女性。多见于股骨下端、胫骨上端和胧骨上端；以干船端为好发部位。主要临床表现是局部进行性疼痛、肿胀和功能障碍；局部皮温常较高并可有浅静脉怒张；病变进展迅速，早期即可发生远处转移，预后较差。实验室检查血清碱性磷酸酶常增高。大体病理，切面上瘤组织为灰红色，而黄白色处提示为瘤骨形成，半透明区为软骨成分，暗红色为出血区，构成肉眼上多彩状特点。长骨干衙端的骨肉瘤大多开始在骨髓腔内生长，产生骨破坏和增生；病变向骨干一侧发展而侵蚀、破坏骨皮质，侵入骨膜下则出现平行、层状骨膜增生和骨化，肿瘤可侵及和破坏骨膜新生骨；当侵入周围软组织时，则形成肿块。有时肿瘤还可侵及骨端并破坏关节软骨侵入关节。镜下，肿瘤是由明显间变的瘤细胞、肿瘤性骨样组织及骨组织组成，有时亦可见有数量不等的瘤软骨。 ［诊断与鉴别诊断］ 人感染H7凡亚型禽流感影像表现为双肺多段、多叶实变，病变可越过叶间裂蔓延至邻近肺叶，确诊主要依靠流行病学史和实验室特异性病毒检测。 （四）颅内感染 1.脑脓肿脑脓肿(cerebral abscess)是化脓性细菌进入脑组织引起的炎性改变，并进一步发展而形成脓肿。［临床与病理］脑脓肿以耳源性常见，多发于颇叶和小脑；其次为血源性、鼻源性、外伤性和隐源性等。病理上分为急性炎症期、化脓坏死期和脓肿形成期。急性期常伴发全身感染症状。［影像学表现】CT：心急性炎症期：平扫，呈大片低密度灶，边缘模糊，伴占位效应；增强检查，无强化或不规则斑点状、脑回样强化；＠化脓坏死期：平扫，低密度区内出现更低密度坏死灶；增强检查，呈轻度不均匀性强化；＠脓肿形成期：平扫，见等密度环，内为低密度并可有气泡影；增强检查，呈环形强化，代表脓肿壁，其一般完整、光滑、均匀，部分脓肿可为多房分隔状。MRI：心急性炎症期：TIWI呈稍低信号，飞WI呈稍高信号，边界模糊，占位效应明显；增强检查无强化或斑点状不均匀强化；＠化脓坏死期：TIWI病灶内出现更低信号区，T2WI呈高信号，周边可见T,WI稍高或等信号、飞WI等信号不规则薄壁；增强检查，薄壁呈不规则环状强化；＠脓肿形成期：脓肿壁在T,WI上呈等或稍高信号，在T2WI呈等或稍低信号。脓腔内的脓液在T lWI上呈低信号，T2WI上呈高信号，周围可见水肿信号；DWI检查，脓腔内呈明显高信号；Gd-DTPA增强，表现为光滑薄壁环形强化。 【诊断与鉴别诊断l 影像检查发现骨折线，结合患者的局部外伤史，即可确诊骨折。但仍需注意骨干骨折线应同骨滋养动脉管影区膝关节TIW I矢状面(a)和横断面(b)示左股骨远端和胫骨近端整，粗细一致；于际端的骨折线需同衙线细小的骨折线（~）、撕脱的小骨块(T)和骨髓水肿（双T)区别，后者解剖部位相对固定且两旁有硬化线。发现骨折线还应注意邻近有无骨质破坏，以除外病理性骨折的可能。X线平片有时不能显示无移位或影像重叠较多部位的骨折，若临床高度怀疑骨折，则可行CT扫描和（或）M RI检查，以发现不明显骨折或骨挫伤。当受伤短时间内X线平片难以确定有无骨折时，也可于伤后2周左右复查，此时骨折线处骨质部分被吸收，容易被显示。2常见的长骨骨折(1)Colles骨折：又称伸直型挠骨远端骨折，为挠骨远端3cm以内的横行或粉碎性骨折，骨折远段向背侧移位，断端向掌侧成角畸形，可伴尺骨茎突骨折。(2)胧骨棵上骨折：多见于儿童。骨折线横过喙突窝和鹰嘴窝，远侧端多向背侧移位。(3)股骨颈骨折：多见千老年妇女。骨折可发生于股骨头下、股骨颈中部或基底部。断端常有错位或嵌插。股骨头的血供几乎均来自股骨颈基底部，头下骨折影响了对股骨头及颈的血供，致骨折愈合缓慢，甚至发生股骨头缺血性坏死。【影像学表现l X线平片：易于发现Colles骨折、胧骨裸上骨折的骨折线，并可确定骨折移位、成角等改变，复位后还可评估骨折对位、对线情况。对股骨颈骨折，X线平片能发现其中大多数骨折，但约有10％为嵌入性骨折而难以检出，此时需结合临床表现，进一步行CT或MRI检查。3沓柱骨折【临床与病理l患者多有自高处跌下、足或臀部着地，或由重物落下冲击头肩部的外伤史，由于脊柱受到突然的纵向性暴力冲击，脊柱骤然发生过度前屈，使受应力的椎体发生压缩。常见千活动范围较大的脊椎，如颈椎5、6，胸椎l l、12，腰椎1、2等部位，以单个椎体多见。外伤患者出现局部肿胀、疼痛，活动障碍甚至神经根或脊髓受压等症状。有些还可见脊柱局部轻度后突成角畸形。断裂的骨质常重叠或嵌入，椎体变扁。


医学影像学 【诊断与鉴别诊断l ［影像学表现l X线平片检查时，脊柱骨折表现与其类型有关，可为下列3种类型。(I)单纯压缩骨折：表现为椎体压缩呈樑形，前缘变短，无骨折线，呈横行不规则带状致密带，为典型的压缩骨折（图9-27)。其上下椎间隙一般保持正常。(2)爆裂骨折：爆裂骨折为脊椎垂直方向上受压后的粉碎骨折，椎体和附件的骨折片向左、右、前、后各个方向移位，椎体压缩变扁；但平片对爆裂骨折的显示不及CT检查。(3)骨折并脱位：为骨折伴有椎体脱位、关节突绞锁。有时可见突入椎管的游离骨折片。严重时常并发脊椎后突成角、侧移。


医学影像学 【诊断与鉴别诊断l CT：因脊椎骨结构重叠，X线检查可能会遗漏骨折或显示不清楚，而MSCT扫描及应用图像后处理技术，可充分显示平片淜诊的脊椎骨折，并确切判断图9-27脊椎椎体压缩性骨折（平片）骨折类型、骨折片移位程度等，还可以清楚显示椎管a正位片，示胸12椎体变扁，b侧位片，示该椎体变形、狭窄、骨碎片等，从而推断是否损伤脊髓（图9呈樑形，上缘密度增高，其前方见一小骨碎片(1)28a)。CT也容易发现脊椎各附件骨折和椎间小关节脱位，如椎弓骨折、椎板骨折和横突骨折等。CT检查的重点是观察有无骨折片突入椎管以及骨折移位对脊髓的压迫情况。MRI：除可显示脊椎骨结构变化外，更重要的是能发现平片及CT所不能显示的骨挫伤、椎间盘损伤、韧带撕裂和脊髓受压及损伤情况等（图9-28b)，对指导手术治疗及判断预后有很大帮助。


医学影像学 【诊断与鉴别诊断l 图9-28椎体爆裂骨折a腰椎CT平扫：椎体爆裂骨折，可见多处骨折线和多个骨折片，后者彼此分离并有部分突入椎管；b另一病例MRI T2Wf，示胸10椎体变扁，信号增高，椎体前缘骨质向前膨突，后缘皮质断裂，可见骨折片突入椎管致脊韵明显受压移位(1)椎间盘损伤：急性损伤的椎间盘呈明显的T,Wl低信号和T2WI高信号改变，以矢状面显示较好。(2)韧带撕裂：前纵韧带、后纵韧带、棘间韧带和棘上韧带在各成像序列中均呈低信号；撕裂后，其低信号影失去正常的连续性且因水肿和（或）出血而表现为不同程度的高信号影，以脂肪抑制T2WI或短时反转(STIR)序列观察较好。骨质疏松、椎间隙变窄或消失、椎旁脓肿或软组织肿块等其他表现，并有相应临床表现。脊柱结构比较复杂，且毗邻脊髓、神经根，外伤后诊治不当，常引起多种并发症。脊椎骨折，特别是爆裂骨折，在X线平片的基础上应进一步行CT检查，必要时还需行MRI检查。4.椎间盘突出【临床与病理］


医学影像学 【诊断与鉴别诊断l 椎间盘由纤维环、髓核与软骨终板三部分构成，前方与侧方的纤维环厚而坚韧，且和坚强的前纵韧带紧密附着；后方的纤维环较蒲，与后纵韧带疏松相连。椎间盘突出(protrusion of intervertebral disc)是指髓核经纤维环薄弱处向外突出，突出部纤维环部分或完全破裂。由于以上解剖结构的原因，大多数髓核突出为向后或外后方突出，压迫硬膜巍或神经根，引发临床症状。椎间盘退行性变是椎间盘突出的内因，急性或慢性损伤造成椎间盘内压增高，为纤维环破裂及髓核突出的外因。本病多发生于青壮年，男性多见；可发生在颈椎、胸椎与腰椎，以下段腰椎最常见。发病时患部脊椎运动受限，局部疼痛并产生神经根受压症状，可有放射性疼痛。【影像学表现】X线平片：不能直接显示椎间盘结构，不能做出诊断，故多不采用。


医学影像学 【诊断与鉴别诊断l CT：椎间盘的密度低于椎体但高于硬膜艇。根据椎间盘异常改变可分为椎间盘变性、膨出、突出：心椎间盘变性：CT不易显示；＠椎间盘膨出：CT表现为椎间盘的边缘均匀地超出相邻椎体终板的边缘。膨出的椎间盘后缘向前微凹、平直或轻度弧形向后突出（图9-29)；＠椎间盘突出：直接征象是突出于椎体边缘的局限性弧形软组织密度影，以后缘多见，其内可出现钙化（图9-30a)；间接征象是硬膜外脂肪层受压、变形甚至消失，硬膜痰受压和一侧神经根鞘受压。CT显示颈椎间盘突出要比腰椎困难，MRI检查显示更清楚。CT的缺点是显示椎间盘突出不如MRI敏感，且不能显示脊髓和椎管内其他病变，而后者临床上往往与椎间盘突出不能鉴别。其优点是可以显示椎间盘、韧带的钙化，对指导手术有帮助。断位上膨出的椎间盘均匀地超出椎体边缘，也可表现为椎体后缘光滑的弧形影，突向椎管，此时与轻度椎间盘突出很难区分；＠椎间盘突出：在矢状面图像上，突出的髓核呈半球状、舌状向后方或侧后方伸出，其信号强度与其主体部分一致；横断面图像上，突出的椎间盘呈三角形或半圆形局限突出千椎体后缘或后外侧缘，边缘规则或略不规则（图9-30b、c)。MRI还能直接显示脊髓受压，除形态改变，如在T2WI上局部出现高信号，往往提示为脊髓水肿，如同时TIWI上显示局部低信号提示为脊髓变性坏死。［诊断与鉴别诊断】椎间盘突出的临床诊断主要依据CT和MRI表现。不典型的须与以下病变鉴别：心硬膜外瘢痕：图9-30椎间盘突出a腰4~5椎间盘CT平扫，示椎体后侧偏左弧形较高密度软组织块影突入椎管(i)，其内见钙化影；b、c另一病例MRIT2Wl，示腰4~5椎间盘向后突入椎管(b, i)并压迫脊膜痰(C, j)有手术史，位于硬膜痰和手术部位之间，MRI上信号低千椎间盘，强化较椎间盘明显；＠肿瘤：椎管内硬膜外肿瘤如神经纤维瘤、淋巴瘤、转移瘤等可形成类似椎间盘突出样肿块，但常有较明显的强化并往往合并有椎骨的破坏或（和）椎间孔扩大，MRI对椎间盘突出与肿瘤鉴别价值最高。


医学影像学 【诊断与鉴别诊断l 5膝关节半月板撕裂MRI是目前诊断半月板撕裂(meniscus tear)敏感性和特异性最高的影像学检查方法，术前主要依据MRI表现做诊断。半月板的M RJ检查常用SE序列，主要采用矢状位和冠状位，前者有利于显示前后角，后者适千观察体部。半月板是由纤维软骨构成，它在TIWI、PDWI和T2WI上均表现为均匀的低信号影，而半月板的异常表现为相对的高信号影。如果单纯半月板内高信号不达其上下和内侧边缘，则一般为正常或变性改变；如果高、.信号达到其上下或内侧边缘，则为撕裂（图9-31)。严重的可以呈碎裂状表现。（二）骨感染1化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎l,(p urulent osteomyelitis)是血源或直接感'染化脓性细菌引起的骨髓炎症。常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，其他致病.菌有溶血性葡萄球菌、链球菌等。病变l好发于四肢长骨，通常从干衙端开始向l.骨干方向发展，以胫骨上端、股骨下端、胧骨和尺挠骨多见。本节以四肢长骨图9-31左膝矢状面脂肪抑制PDWl，示外侧半月板体部高信号，垂直千为例介绍其如恭病理与影像学表现。［临床与病理］


医学影像学 脑池扩大、邻近脑实质光滑受压及脑膜强化等。【诊断与鉴别诊断］ 根据上述CT和MRI表现，结合患者有绛虫病史、驱虫补体结合试验阳性等，可做出诊断。不典型者需与其他肉芽肿、脑炎或脑梗死等鉴别。4脑棘球蚴病脑棘球蚴病(cerebral hydatidosis)亦称脑包虫病，为棘球绛虫的幼虫寄生千人脑所致，分为脑细粒棘球蚴病和泡状棘球蚴病，以前者多见。狗为其终宿主，人食入虫卵后作为中间宿主。【临床与病理】棘球绛虫的虫卵在十二指肠内孵化为蚴虫，入门静脉，随血流进入肝、肺、脑内。细粒棘球蚴在脑内发育为襄泡状，痰内含无数头节，还可有子袭；常为单发，多发者少见；常见部位为颖叶及枕叶。棘球蚴死后痰壁可钙化。临床上可出现癫痛、偏瘫等症状，病变较大时还可产生颅内压增高症状；皮内Casoni试验和脑脊液补体结合试验呈阳性，周围血及脑脊液中可见嗜酸性粒细胞增多；常伴颅外棘球蚴病多见千肺和肝脏。


医学影像学 ［影像学表现］ X线：早发型先天性骨梅毒：心干际端炎：表现形式多样，以四肢长骨为主的对称性改变为其最早且最具特征性表现。受累长骨早期钙化带增宽、增浓、模糊，骨干远端呈现一层致密白线，两者之间骨质疏松萎缩形成不规则透亮区，即“夹心饼”征。干朊端骨质破坏、碎裂、骨质缺损形成“猫咬＂征，是先天性骨梅毒较特征性改变。当典型的干枙端骨质破坏发生在两侧胫骨上端内侧，即Wimberger征。＠骨膜炎：与长骨骨干平行的线条状、分层状、包壳状骨膜增生，骨膜明显增厚可形成“石棺＂征。＠骨髓炎（骨于炎）：长骨局限或广泛性骨质破坏与增生硬化，多与干衙端炎或骨膜炎同时存在。受累关节可出现软组织肿胀。晚发型先天性骨梅毒X线表现与后天性骨梅毒相似，骨骼病变以骨膜炎最为常见，其次是骨髓炎。病变好发千长骨，以胫骨为多见，多局限于胫骨前面，胫骨呈刀削样改变称“刀削胫＂。骨髓炎以骨硬化为主要表现，骨皮质增厚，骨小梁不规则，骨髓腔密度增高，同时可见骨质破坏区，死骨少见。


医学影像学 【诊断与鉴别诊断］ 根据先天性骨梅毒特征性的X线表现，结合病史、临床表现、实验室检查可作出诊断。先天性骨梅毒需与坏血病、先天性侚倭病、化脓性骨髓炎等鉴别。坏血病多见千人工喂养婴幼儿，骨衙边缘钙化带增厚，中心骨质疏松，形成”指环征”或Wimberger环。先天性侚倓病活动期千能端呈喇叭状、杯口状改变，恢复期骨质疏松，无透亮带及锯齿状边出现。化脓性骨髓炎的骨质可有不同程度的破坏和增生，死骨多见，病变相对局限且不对称。 （五）脱髓鞘疾病 脱髓鞘疾病(demyelinating diseases)是一组以有髓神经纤维髓鞘脱失为主要病理改变的疾病。它包括：心髓鞘形成缺陷的疾病，如肾上腺脑白质营养不良；＠正常髓鞘脱失的疾病，如多发性硬化、视神经脊髓炎等。这里只介绍多发性硬化。多发性硬化(multiple sclerosis, MS)是中枢神经系统最常见的一种脱髓鞘疾病，是中青年非外伤性致残的常见原因之一。


医学影像学 ＂的未与病理】 多发性硬化病因不明，可能与遗传、病毒感染、环境等因素有关。非特异性免疫与特异性免疫（包括细胞免疫和体液免疫）异常对多发性硬化的病理性损害均有影响。本病可累及大脑、小脑、脑干、脊髓和视神经，灰、白质结构均可受累，病理表现为脱髓鞘、轴突破坏和炎症反应。MS好发千中青年，女性多见；临床表现复杂，常有癫病、感觉或运动障碍等症状；且病情可呈缓解、复发交替性改变，而分为复发缓解、继发进展和原发进展等临床亚型，症状体征的空间多发性和病程的时间多发性是其主要特点。脑脊液中寡克隆区带多为阳性。MRI检查是诊断MS的主要手段。 ［临床与病理］ 早发塑先天性梅毒的骨损害常与多个系统受累同时存在，患儿常表现为受累关节肿胀，患肢疼痛，肢体不能自主活动，病理性骨折等。晚发型先天性骨梅毒可见典型的＂刀削胫”改变，表现为小腿胫骨骨膜增厚，胫骨肿胀，向前方作弓形弯曲，形如马刀，伴有压痛。


医学影像学 ［临床与病理］ 骨梅毒主要病理改变是千朊端炎（骨软骨炎）、骨膜炎及骨髓炎。梅毒螺旋体积聚千骨插软骨中，严重损害软骨的骨化过程，肉芽组织形成使干肵端发生破坏，骨小梁被溶解、破坏，最终将骨枙与干衙端分开，分离部常呈锯齿状，干衙端与骨妮间出现宽且呈锯齿状灰白带。骨膜炎和骨髓炎可以单独发生，但多随着干衙端炎的发展而出现。 二、音髓疾病（一）椎管内肿瘤 椎管内肿瘤(in traspinal tumorn)约占中枢神经系统肿瘤的15%，可发生在椎管内的各个部位。以20~40岁成人多见。【临床与病理】椎管内肿瘤的病理类型与其部位有关：髓内肿瘤，以室管膜瘤和星形细胞瘤常见；髓外硬膜内肿瘤，多为神经源性肿瘤和脊膜瘤；硬膜外肿瘤，常见为转移瘤。临床上，主要表现为肿瘤平面以下肢体运动感觉以及括约肌功能障碍。 ［影像学表现l X线：表现与病变类型有关：心心上型，由于垂直静脉、无名静脉和右上腔静脉扩张，心影增大，形成特征性的“雪人＂征；＠心内型，表现与房间隔缺损相似；＠心下型，呈肺静脉高压的表现。


医学影像学 ［影像学表现l 超声：超声心动图宜为本病首选检查方法，但其对心下型的显示有一定限度。检查显示：心各型均有右心房扩大及心房水平的右向左分流；＠无肺静脉引流入左心房，四支肺静脉汇合成共同静脉直接开口千右心房，或通过引流静脉汇入右心房。CT和MRI：增强CT和MRI检查可清楚显示肺静脉引流异常（见文末彩图10-9)。如上述影像检查未能明确诊断，可选用心血管造影检查。［诊断与鉴别诊断l本病中，心内型引流入冠状静脉窦者，冠状静脉窦明显扩张并开口扩大，据此超声心动图可与原发孔型房间隔缺损鉴别。 【诊断与鉴别诊断】 本病影像学诊断主要依靠X线平片，其依据为：心多发性、对称性，并以手或足部小关节受累为主的关节病变，常有弥漫性骨质疏松；＠关节周围软组织梭形肿胀、关节间隙增宽及关节骨端边缘部侵蚀性破坏等，为早期诊断依据；＠关节间隙变窄或消失、纤维性或骨性强直、半脱位或脱位等则为晚期诊断依据。本病表现具有特征性，但仍需与关节结核、强直性脊柱炎等鉴别，前者好发千大关节，多关节受累少见，关节软骨和骨端骨质破坏进展相对较快；与强直性脊柱炎鉴别见下文。图9-51双手类风湿关节炎3.强直性音柱炎强直性脊柱炎(ankylosing spon平片示双手腕掌指诸骨弥漫性骨质疏松，双侧dylitis,AS)是一种病因不明的慢性非特异性、以主要侵挠腕、腕骨间、腕掌、掌指及近端指间关节间隙犯中轴关节及进行性脊柱强直为主的炎性疾病，为血清不同程度变窄，关节面不规则骨质破坏，以腕部阴性脊椎关节病(spondylarthropathy, SPA)中最常见的一和近端指间关节改变明显，其中双侧中指近端种。凡是血清类风湿因子阴性、而人类组织相容性抗原指间关节半脱位B27(HLA-B27)增高的关节炎性病变，统称为血清阴性关节炎，由千该组疾病易并发脊柱炎，故又称血清阴性脊椎关节病。［临床与病理】本病多发生千青年男性，有明显家族发病倾向。病变主要侵犯中轴骨，几乎全部累及抓骼关节；大多数呈逐渐上行性侵犯脊柱，少数最后可累及颈椎。早期有腰背部或砾骼部疼痛和僵硬，疼痛多为单侧、间断性；数月之后疼痛发展为双侧、持续性，清晨或久坐、久站后腰背部疼痛加重并伴僵硬感，活动后可缓解；其后可出现胸或颈椎疼痛、进行性脊柱运动受限甚至畸形。常伴有关节外的疾病特征，如虹膜炎葡萄膜炎、肺纤维化等。实验室检查血清类风湿因子常呈阴性，但多数患者(90％以上）HLA-B27阳性。病理上，AS的慢性增生性滑膜炎与RA的病理改变没有明显差别，周围关节可见与RA相似的滑膜增生、淋巴细胞浸润及血管贱形成。［影像学表现】X线平片：平片主要表现：心祗骼关节：是最先发病的部位，可一侧先出现，亦可双侧同时发病；病变最先开始千祗骼关节下1/3有滑膜的部位；初期，边缘模糊，继而出现软骨下虫噬样破坏；中期，关节软骨和软骨下骨质破坏后，出现关节间隙假性增宽；后期，破坏区边缘出现骨质增生硬化，最后形成骨性强直；＠脊柱：初期，病变上行累及脊柱；表现为弥漫性骨质疏松，椎体前缘凹面变直致椎体呈方形（方椎）；晚期，椎间盘及椎旁韧带骨化，出现平行于脊柱的韧带性骨赘，形成“竹节椎＂，致脊柱变直或呈驼背畸形（图9-52)；＠四肢关节：可受累，以骸关节受累多见，多为双侧发病，尤其以发病年龄小者较易累及表现为鹘关节间隙变窄，关节面侵蚀，关节外缘骨赘形成；晚期可形成骨性强直；肩关节受累仅次千鹘关节，膝关节、手足小关节也可受累。＇叽{t}CT：对于显示AS早期骨质改变有较大帮助，尤其对低骼关节病变最敏感及准确。心病变早期：CT能清楚显示关节面侵蚀、破坏区周围多形性软骨下骨硬化和关节内骨质缺损等祗骼关节炎表现；＠病变晚期：则表现为严重的软骨下侵蚀、搅变，以及关节完全性强直和韧带部分受累（侵蚀和袭变）。


医学影像学 【诊断与鉴别诊断】 MRI：能清楚显示关节滑膜增厚和积液。心病变早期：表现为关节软骨下水肿，在T1WI呈低信号、飞WI呈高信号；滑膜增厚和炎性血管贱增生导致关节软骨破坏，在TlWI呈低信号、飞WI呈不均匀高信号；侵蚀破坏的关节软骨表面不规则，早期常以骼骨侧为主；＠随病变进展：侵蚀图9-52强直性音柱炎（平片）腰椎正位(a)和侧位(b)：腰椎弥漫性骨质灶逐渐增大，并累及祗骨关节面软骨；进一步发展，在抵骼疏松，椎旁韧带骨化，形成平行于脊柱的韧关节面两侧均可出现脂肪蓄积，此时T,WI和T2WI可显示带性骨赘，出现“竹节椎＂样改变片状高信号区，而于脂肪抑制像即显示为低信号；＠病变后期：病变可呈不同程度的骨性强直，关节间隙可变窄、消失，增生的骨小梁在T2WI上呈低信号。【诊断与鉴别诊断】AS的影像学改变远较临床症状出现晚。影像学表现典型者，诊断不难，主要应与RA鉴别（表9-4)。 （二）沓髓损伤 脊髓损伤(sp i nal cord inj ury)是一种非常严重的损伤，占全身损伤的0.2%-0.5%。


医学影像学 【临床与病理】 原发腹膜后肿瘤种类繁多，其中恶性者约占85％左右，且以肉瘤（如脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、横纹肌肉瘤、血管肉瘤等）及恶性纤维组织细胞瘤、恶性畸胎瘤等最常见。腹膜后良性肿瘤少见，主要为脂肪瘤、平滑肌瘤、良性畸胎瘤、副神经节瘤、神经纤维瘤、神经鞘瘤和淋巴管瘤等。腹膜后肿瘤的临床表现缺乏特异性，肿瘤较小时，一般无明显症状。仅当病变增大到一定程度而影响邻近器官才会出现相应症状，如腰背部胀痛或胁腹部不适伴腹部包块等。


医学影像学 ［影像学表现】X线：脊椎平片可发现椎骨骨折、椎体滑脱和椎管连续性中断。 a. MRI T,WI，下颈段及上胸段脊髓增粗，信号略低；b. T2WI肿瘤呈稍高信号，周围蛛网膜腔变窄(i);c. T, WI增强冠状位，肿瘤呈不均匀强化(T)a. MRI T2WI，肿瘤与脊髓信号相等，肿瘤同侧蛛网膜腔增宽，提示肿瘤位于髓外硬膜内；b. T1WI肿瘤呈等信号；C. T,WI增强，肿瘤强化明显，脊髓前移a. MRI T, WI横断位增强扫描，肿瘤呈哑铃状，延伸至椎间孔外(I明显强化，脊髓被推向左侧(j);b. T2WI横断位，肿瘤呈不均匀高信号CT：平扫可见呈高密度的脊髓内出血或硬膜内、外出血，还可清楚显示骨折块的移位及对脊髓的压迫。MRI：可直观显示外伤性椎管狭窄、脊髓的损伤类型、部位、范围和程度。心脊髓损伤出血，在TIWI上可呈高信号；＠脊髓水肿，TIWI上呈低或等信号，T2WI上呈高信号；＠脊髓软化、艇变、空洞形成和粘连性艇肿，均呈TIWI低信号、T2WI高信号（图2-26)；＠脊髓萎缩，表现脊髓局限或弥漫性缩小，伴或不伴信号异常。


医学影像学 ［影像学表现】X线：脊椎平片可发现椎骨骨折、椎体滑脱和椎管连续性中断。 【诊断与鉴别诊断】根据明确的外伤史和典型的MRI表现，脊髓损伤及其类型均不难诊断。（三）视神经音髓炎视神经脊髓炎(neuromyeliti s optica, NMO)是好发于亚洲人群的一种脱髓鞘疾病，以视神经和脊髓损害为主，也可累及脑组织。［临床与病理】视神经脊髓炎起病急、症状重、预后差；女性多见；少数呈单期病程，多数表现为反复发作。该病.0, r主要累及视神经和脊髓，少数患者也可累及脑组织。病理表现为多个脊髓节段的广泛脱髓鞘，可继发坏死和空洞形成。血液中NMO-IgG和AQP-4抗体多为阳性，是诊断视神经脊髓炎较为特异性的指标。 ［影像学表现】CT：诊断价值不高。 MRI：是诊断视神经脊髓炎的重要检查手段。脊髓病变：心普通检查，多表现为长段脊髓受累，-f...常大于3个椎体节段；急性期脊髓肿胀增粗，内有TIWI低信号、飞WI高信号的病灶；＠增强扫描，病灶有不同程度强化。视神经病变：CD脂肪抑制成像对于显示视神经病变非常重要，在脂肪抑制I。


医学影像学 T2WI上病变表现为高信号；＠增强检查，急性期病变可以发生显著强化。［诊断与鉴别诊断］视神经脊髓炎常为临床诊断，MRI检查在该 病的诊断与鉴别诊断中具有重要价值。其诊断依据为：病灶以累及脊髓和视神经为主，脊髓病灶多图2-26沓髓损伤a. MRI T2WI矢状位，可见胸11、胸12及腰1椎体骨表现为长段脊髓受累；脑多表现正常；血液中NMO-IgG与AQP-4抗体阳性。本病需与多发性折(6)，相应层面脊髓挫伤呈高信号(j); b. MRI T2WI横断位，可见脊髓内挫伤呈高信号影(i);硬化进行鉴别，后者脑内病灶多见、脊髓病灶长度C. CT矢状位重建显示胸11、胸12及腰l椎体骨折常小于3个椎体节段，NMO-IgG与AQP-4抗体多(A)、椎管狭窄为阴性。（四）脊髓空洞症脊髓空洞症(syringomyelia)属千脊髓慢性退行性疾病，可为先天性，或者继发于外伤、感染和肿瘤。好发于25~40岁，男性略多于女性。［临床与病理］脊髓空洞症在病理上包括中央管扩张积水和脊髓空洞形成两型。临床症状主要为分离性感觉异常和下运动神经元功能障碍。【影像学表现】CT：价值有限。平扫，偶于上颈髓内见低密度痪腔，瘾内蛋白含量高时可呈等密度。MRI：矢状位上，易千确定痰腔的部位、大小及流体动力学变化，还可明确空洞症的病因。少普通检查，T,WI上翍腔呈低信号，飞WI上呈高信号（图2-27)；若碌腔直接与蛛网膜下腔相通，脑脊液搏动使T2WI高信号内出现不规则条状低信号影；＠水抑制T2WI，能够更敏感地显示小的脊髓空洞。［诊断与鉴别诊断】图2-27脊髓空洞症依据典型MRI表现并结合临床症状多a. MRI T2WI，脊髓增粗，空洞区呈不均匀高信号；b. TlWI可明确诊断脊髓空洞症，并有助于发现导致空洞区呈不均匀低信号继发性脊简空洞症的原因，如髓内肿瘤。


医学影像学 T2WI上病变表现为高信号；＠增强检查，急性期病变可以发生显著强化。［诊断与鉴别诊断］视神经脊髓炎常为临床诊断，MRI检查在该 （五）椎管内血管畸形椎管内血管畸形系胚胎期脊髓血管的发育异常，可发生于脊髓各节段，脊髓内外可同时受累。好发千20~60岁，男性多于女性。【临床与病理】本病类似脑血管畸形，包括数种类型，以动静脉畸形即AVM最常见。AVM依部位又可分为硬膜外和硬膜内两类。硬膜内AVM更重要，临床上有节段分布的疼痛和运动障碍。［影像学表现l X线：DSA检查能够清楚显示脊髓AVM供血动脉的起源、畸形血管团及引流静脉走向，从而为介入治疗提供了明确的“路径图”（见文末彩图2-28a)。CT：心平扫，可发现点状钙化影；＠增强检查，病变血管呈迂曲条状、团块状强化，有时可见增粗的供血动脉和引流静脉；＠CTA检查，能够较为清楚显示AVM全貌（见文末彩图2-28b)。MRl:CD普通检查，可见脊髓膨大，T2WI信号增高，脊髓内外的异常血管团呈流空信号，租大的引流静脉常位于脊髓背侧；＠增强检查，可检出小的AVM;@MRA检查，显示效果类似CTA检查。


医学影像学 T2WI上病变表现为高信号；＠增强检查，急性期病变可以发生显著强化。［诊断与鉴别诊断］视神经脊髓炎常为临床诊断，MRI检查在该 【诊断与鉴别诊断】典型的椎管内AVM诊断不难，不典型者需与髓内肿瘤、海绵状血管瘤等鉴别。 三、精神放射影像 (—)阿尔茨海默病［临床与病理】阿尔茨海默病(Alzheimer disease, AD)是一种中枢神经系统变性病，起病隐匿，呈进行性发展，是最常见的老年痴呆类型，患病率随年龄而增加。AD与淀粉样蛋白Al342异常沉积和Tau蛋白异常磷酸化有关。约10%的AD患者具有明确家族史，发病早，与淀粉样前体蛋白或早老素基因突变有关；90％左右的AD患者为迟发型或散发型，病因不明，部分与载脂蛋白E基因多态性关系密切。AD发病过程漫长，病理损害可出现在典型症状发生的数十年前。整个过程大致可分为三个阶段：临床前期表现为病理异常而认知功能正常；轻度认知损害期表现为认知功能尤其是情景记忆功能损害；痴呆期表现为认知功能全面严重损害，也可出现人格和行为改变。本病确诊依赖于神经病理检查，组织学特征为神经元缺失、神经原纤维缠结和淀粉样物质沉积。


医学影像学 三、精神放射影像 ［影像学表现】CT：平扫：痴呆期之前无明确异常表现；痴呆期表现为弥漫性脑萎缩，以内侧颇叶及海马最明显。MRI：普通检查：痴呆期之前无明确异常表现；能敏感地显示痴呆期脑萎缩改变（图2-29)。特殊检查：心高分辨力磁共振结构成像检查，可早期发现海马萎缩；＠SWI检查，可敏感显示皮层微出血；@DTI检查，可显示上纵束和阱抵体压部的纤维完整性减低；＠fMRI检查，可以发现长程功能连接和突显网络功能连接进行性损害；＠1H-MRS，可早期显示后扣带皮层的代谢异常，表现为N－乙酰天门冬氨酸(NAA)含量减低，肌醇(MI)含量升高。


医学影像学 ［影像学表现】CT：通常无阳性发现。 MRl:CD传统MRI检查，结果多为阴性；＠高分辨力磁共振结构成像检查，发现首发精神分裂症患者右颇上回及颓中回灰质体积减少（见文末彩图2-31)；慢性精神分裂症患者额叶、颇叶、顶叶多个脑区体积普遍减少；＠DTI检查，显示多个脑区的脑白质异常，据此可区分精神分裂症生物学亚型；＠fMRI检查，发现精神分裂症患者局部脑活动、脑功能连接及功能网络均存在异常，例如首发患者脑自发活动在内侧前额叶降低，在双侧壳核升高；＠PWI检查，发现精神分裂症患者存在神经血管耦合改变。 （三）精神分裂症［临床与病理］ 精神分裂症(schizophrenia)是一种常见的精神疾病，患病率约为1%。症状主要为思维过程的崩溃及情绪反应的损害，常表现为幻觉、妄想、思维混乱等阳性症状，以及情感缺乏、动作缺乏等阴性症状，严重者会有自毁及伤入的倾向。遗传、环境、心理及社会因素可能与精神分裂症发病有关，但具体病因及发病机制不明，客观诊断和治疗一直为医学界的难题。


医学影像学 （影像学表现］CT：通常无阳性发现。 MRI：心传统MRI检查，结果多为阴性；＠高分辨力磁共振结构成像检查，表现为前扣带皮层、海马及岛叶体积减小；＠fMRI检查，发现杏仁核、前扣带皮层、海马和岛叶等脑区存在明显的脑功能改变，包括任务态下激活异常、功能连接异常及功能网络异常。［诊断与鉴别诊断l根据患者经历的创伤性应激事件及临床表现诊断本病并不困难。MRI新技术在揭示门SD发病机制方面有较大潜力。（徐海波张伟国龚启勇于春水） 第三章颈部 头颈部指颅底至胸廓入口的区域，包括眼、耳、鼻和鼻窦、咽部、喉部、涎腺、口腔颌面部、甲状腺、甲状旁腺、颈部淋巴结和颈部间隙等，是人体头部与体部神经、血管的交通枢纽，解剖结构精细复杂，生理功能重要，可发生多种类型病变。当前，随着影像检查技术的快速发展，使头颈部解剖结构及其病变的显示能力不断提高，不但能客观反映头颈部精细解剖及其变异，且可敏感检出头颈部病变并确定其部位、大小和范围，还可对大部分病变做出定性诊断。头颈部影像学检查方法有X线平片、造影、超声、CT、MRI等，不同器官和不同病变应选择不同的成像技术和检查方法，部分病变还需行多种检查方法相互补充。


医学影像学 第三章颈部 X线检查：常规X线摄影在头颈部较少应用，主要是检查口腔颌面部和鼻窦病变；X线造影用于检查涎腺和泪道病变；DSA则可评估鼻咽和颈部肿块的血供情况；CT检查是头颈部大多数疾病的主要影像检查技术，广泛用千头颈部先天性、肿瘤性、炎性和外伤性等疾病检查。超声检查：在头颈部，超声检查常作为眼球和甲状腺病变的检查方法。然而，对检查耳、鼻和鼻窦、咽及喉部病变无大价值。MRI检查：由于其优越的组织分辨力，目前已经成为头颈部各类疾病的常规检查技术，与X线检查互补。 第一节眼部 眼部包括眼眶、眼球、眼脸及泪器。眼眶由额骨、筛骨、蝶骨、／j骂骨、泪骨、上颌骨和额骨7块骨构成，有眶上、外、下、内壁。眶内有眼外肌、视神经、眶脂肪体及其构成的眶内间隙。眼眶借视神经管、眶上裂与颅中窝相沟通，借眶下裂与翼腾窝、颖下窝相沟通。眼球直径约24mm，球壁由巩膜、葡萄膜、视网膜构成，球内有晶状体、玻璃体。泪器包括泪腺、泪点、泪小管、泪痰及鼻泪管。 —、检查技术 0急腹症常用的影像检查技术包括X线检查、CT检查和超声检查，而MRI检查的应用相对较少。了解急腹症的影像检查方法、应用范围和限度，有助于临床合理选用。


医学影像学 —、检查技术 急腹症影像检查的目的在千明确疾病的有无，病变的部位、范围、性质及并发症等，以便为疾病诊断、治疗计划制订和疗效评估提供依据。 三、基本病变表现 1.腹膜后脂肪改变炎症、外伤等病变可使腹膜后间隙内的脂肪组织被病变所致的水肿、蜂窝织炎、液化和坏死组织、气体、血肿等所取代，从而产生相应的密度、回声或信号强度变化。2.腹膜后肿块腹膜后原发肿瘤、转移瘤、淋巴瘤、脓肿、增大淋巴结和腹膜后纤维化等常表现为腹膜后肿块。其中：O良性肿瘤，一般较小，质地均匀，与周围器官和结构有清楚边界，增强检查多均匀强化；＠恶性肿瘤，常常不均质，其内可有坏死、痰变所致的低密度区，某些肿瘤具有一定回声、密度、信号特征；原发腹膜后恶性肿瘤瘤体通常较大，一个断面上仅能显示部分瘤体，需要连续多方位观察以确定肿瘤起源和与邻近脏器的毗邻关系。 （二）眼部肿瘤 眼部肿瘤可原发千眼部各种组织结构，也可为邻近部位肿瘤直接蔓延，还可以是经血行而来的转移瘤。目前分类尚不统一，根据肿瘤来源及发病部位简要归为：眼球肿瘤、泪腺肿瘤、视神经肿瘤、眶壁肿瘤、眶内肿瘤、眼眶继发性肿瘤。


医学影像学 1.泪腺良性混合瘤［临床与病理】 泪腺良性混合瘤(beni gn mixed tumor)又称良性多形性腺瘤(benign pleom01phic adenoma)，见于成人，平均发病年龄41岁，无明显性别差异。肿瘤多发生千泪腺眶部，呈类圆形，有包膜，生长缓慢，可发生恶变。临床表现为眼眶前外上方相对固定、无压痛的肿块，眼球向前下方突出，肿瘤较大时可引起继发性视力下降等。［影像学表现】CT：平扫表现为泪腺区软组织肿块，密度均匀，边界光整；钙化少见；泪腺窝扩大，骨皮质受压，无骨质破坏征象；常并有眼球、眼外肌及视神经受压移位改变；增强检查，肿块明显强化。MRI：肿块于TIWI上呈略低信号，T2WI上呈高信号，信号多不均匀；部分病例可显示肿瘤包膜；增强检查，肿块有明显强化。 3.海绵状血管瘤［临床与病理］ 海绵状血管瘤(cavernous hemangioma)是成人眶内最常见的良性肿瘤。发病年龄平均38岁，女性占52%-70%；多单侧发病，生长缓慢，视力一般不受影响。临床常表现为轴性眼球突出，呈渐进性，肿瘤较大时可引起眼球运动障碍。


医学影像学 4皮样囊肿和表皮样霸肿［临床与病理］ 眼眶皮样襄肿(dermoid cyst)和表皮样翍肿(epidermoid cyst)由未萎缩退化的胚胎表皮陷千眶骨间隙内形成，儿童多见。临床表现为缓慢生长的无痛性肿物，较大时伴眼球突出和眼球运动障碍等。【影像学表现】CT：平扫检查，表现为均匀低密度或混杂密度肿块，其内含有脂肪性低密度灶；可伴邻近骨壁局限性受压或缺损；眼球、眼外肌、视神经常受压移位；增强检查，肿瘤的襄壁强化而襄内无强化。MRI：表现为含有脂肪性高信号的肿块，应用脂肪抑制技术后，脂肪性高信号明显减低；非脂肪性\O图3-2左眼眶海绵状血管瘤a-d. MRI动态增强检查，注射对比剂后左眼眶肿瘤内小片状强化，随时间延长，小片状强化影逐渐扩大，最终整个肿瘤趋于明显均匀强化，呈扩散性强化特点部分在T I WI上呈低信号，T2WI上呈高信号。


医学影像学 （三）眼部外伤与异物 1.眼部异物［临床与病理】眼部异物(foreign body)临床上常见，并可产生严重后果。按异物性质可分为金属和非金属异物：前者包括钢、铁、铜、铅及其合金颗粒物等；后者包括玻璃、塑料、橡胶、沙石、骨质和木质碎片等。眼部异物可产生多种并发症，如眼球破裂、晶状体脱位、出血及血肿、视神经挫伤、眼眶骨折、颈动脉海绵窦喽以及感染等。根据异物进入眼部的路径、异物存留的部位、异物对眼部结构的损伤及程度而有不同的临床表现。眼球内异物主要表现视力障碍，眶内异物若伤及视神经也表现为视力障碍，若伤及眼外肌则出现复视、斜视和眼球运动障碍等。 第二节耳部 耳部包括外、中、内耳，大部分位于颓骨内，具有良好的自然对比，影像检查很容易观察耳部骨性解剖结构。观察的重点是骨性外耳道和中、内耳结构；相关结构也应同时进行观察，包括面神经管、颈动脉管、颈静脉窝和乙状窦沟及中颅窝底（鼓室盖）等，这些结构表现与耳部病变并发症相关，并直接影响病变的诊断、治疗和预后。


医学影像学 —、检查技术断与鉴别诊断。二、正常影像表现 高分辨力CT：可以清楚地显示颖骨的诸结构，还可以观察颇骨气化情况。颖骨由鳞部、鼓部、乳突部、岩部、茎突五个部分组成。外耳、中耳及内耳的位置由外向内：CD外耳道长2.5-3.0cm，外1/3为软骨部，内2/3为骨部；＠中耳由鼓室、鼓窦（又称乳突窦）、咽鼓管、颗骨气房组成；鼓室为不规则含气腔，分为上鼓室、中鼓室、下鼓室；鼓室内有听小骨，包括锤、石比锻骨；＠内耳位于岩部内，又称迷路，包括前庭、前庭窗、前庭水管、半规管、耳蜗、耳蜗水管等；面神经走行千颖骨内，总长平均30mm，有两个弯曲即膝状神经节（第一膝）和锥曲（第二膝）处，分三段即迷路段、鼓室段（水平段）、垂直段；内耳道走行在迷路内侧。颓骨内或周边还有乙状窦、颈静脉窝、颈动脉管等结构（图3-5)。


医学影像学 —、检查技术断与鉴别诊断。二、正常影像表现 图3-5正常颗骨高分辨力CT解剖a、b横断位：1内耳道；2面神经管迷路段；3前庭；4上鼓室；5外半规管；6乳突窦；7后半规管；8前庭水管；9.乙状窦；IO耳蜗；I I面神经管鼓室段；12锤骨；13上鼓室；14站骨；15前庭；16后半规管；17内耳道；18乳突气房；19乙状窦。c、d冠状位：20耳蜗；21面神经膝部；22.听小骨；23.鼓膜；24颈内动脉管；25上半规管；26上鼓室；27外半规管；28鼓室盾板；29外耳道；30听小骨；31前庭窗；32后半规管；33内耳道具有重要临床意义的解剖变异包括乙状窦沟前位、颈静脉窝高位及憩室、颈动脉管异位、中颅窝底低位、面神经管鼓室段低位、垂直段前位等。CT检查时，对这些解剖变异的详细观察很重要，其有助于避免耳部或颅底手术中伤及这些结构。MRI:T I WI和T2WI上，颖骨骨质及所含气体均为低信号。T2WI上，可见迷路淋巴液及内耳道内脑脊液呈高信号，听神经、面神经呈线条状等信号；TIWI上，迷路淋巴液及内耳道内脑脊液呈低信号，神经呈等信号。


医学影像学 四、疾病诊断 （－）良性前列腺增生［临床与病理］良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia, BPH)是由于前列腺腺体组织和基质组织增生导致前列腺体积增大，常见于中、老年男性。临床上表现为尿频、尿急、夜尿及排尿困难，直肠指诊可触及前列腺体积增大，但无硬结。血清前列腺特异性抗原(prostate specific antigen, PSA)水平可略高千正常水平。病理上，增生主要发生在仅占前列腺体积5％的移行带，前列腺体积和重量均增加，重量达100g或更多。腺体、结缔组织和平滑肌呈不同比例增生，形成增生结节，周边可有纤维性假包膜。BPH引起膀胱出口梗阻，膀胱残余尿增多，易继发感染和结石。长期梗阻可出现膀胱壁肥厚，肌肉形成小梁，严重时形成膀胱憩室。


医学影像学 第三节鼻和鼻窦 鼻和鼻窦由多块颅面骨构成。鼻腔外侧壁结构复杂，有上、中、下三个鼻甲、三个鼻道及鼻窦开口。鼻窦包括前组鼻窦及后组鼻窦：前者包括额窦、前组筛窦及上颌窦，开口千中鼻道；后者包括后组筛窦及蝶窦，开口千上鼻道。鼻腔和鼻窦的解剖与个体发育密切相关，不同个体间鼻腔和鼻窦形态、大小均不相同。鼻内镜手术已成为鼻－颅底病变的常规术式，术前不仅要对病变进行定位、定量诊断，还需了解每一患者的鼻和鼻窦解剖发育及变异。因此，影像检查已成为鼻和鼻窦病变的诊断与治疗及颅底病变经鼻内镜手术前必不可少的手段。 二、正常影像表现 1正常声像图表现超声检查时，由千受到前方胃肠道气体的影响和后方脊柱和肌肉的阻挡，难以清晰显示腹膜后间隙，多根据与邻近脏器的关系进行判断，主要包括：经胰腺长轴显示肾前间隙，包括胰腺、十二指肠降段和肠系膜上动脉等；经肾横断面显示肾周间隙，包括肾门部肾动、静脉等；经腹主动脉长轴显示肾后间隙。2.正常CT表现CT检查时，腹膜后间隙内脂肪组织呈低密度，在其对比下，应用宽窗技术可显示线状的肾前和肾后筋膜。


医学影像学 二、正常影像表现 (1)肾旁前间隙：位千后腹膜与肾前筋膜之间，其内主要包括胰腺、十二指肠降段、水平段，升、降结肠以及供应肝、脾、胰腺和十二指肠的血管。(2)肾周间隙：位于肾前筋膜与肾后筋膜之间，内含肾上腺、肾脏、肾脏血管及肾周的脂肪襄。(3)肾旁后间隙：位千肾后筋膜与腹横筋膜之间，其内主要为脂肪组织。3正常MRI表现腹膜后间隙解剖结构的MRI轴位图像与CT基本相似，所不同的是脂肪组织呈高或中高信号，大血管呈流空信号。MRI图像上容易鉴别血管与软组织，尤其是淋巴结等。MRI的多平面成像能更好地显示正常解剖结构。 4.钙化窦腔病变内的钙化主要见千真菌性鼻窦炎。 5骨质改变窦壁骨质破坏见千各种恶性肿瘤，骨质增生见于长期慢性炎症，骨质中断见于外伤骨折。 四、疾病诊断（一）鼻窦炎［临床与病理］ 鼻窦炎(nasal sin us山s)为临床常见病，主要表现为鼻塞、流涕、失嗅等。


医学影像学 （二）鼻窦良性肿瘤［临床与病理】 鼻窦良性肿瘤中，最常见的是内翻性乳头状瘤。男性多见，易发生于40~50岁；主要临床表现有鼻塞流涕、鼻出血、失嗅、溢泪等。术后常复发。2%～3％肿瘤发生恶变。［影像学表现l CT：心平扫检查，内翻乳头状瘤表现为鼻腔或筛窦软组织密度肿块，较小时呈乳头状，密度均匀；阻塞窦口可引起继发性鼻窦炎改变；可侵入眼眶或前颅窝，造成骨质破坏。＠增强检查，肿瘤轻度强化，并有助千区分肿瘤与继发炎性改变，后者无强化；如肿瘤增大迅速，骨质破坏明显，应考虑有恶变可能。


医学影像学 （二）鼻窦良性肿瘤［临床与病理】 MRl:T1WI上病变呈等或低信号，飞WI上呈混杂等或高信号；增强TIWI上，病变明显不均匀强化，特征性表现为卷曲状＂脑回样强化”，矢状位明显。［诊断与鉴别诊断l内翻乳头状瘤的鉴别诊断包括：心慢性鼻窦炎和鼻息肉，一般骨质改变不明显；＠血管瘤，呈明显强化；＠黏液痰肿，窦腔膨胀性扩大；＠恶性肿瘤，骨质破坏明显，但定性诊断仍需病理学检查。（三）鼻窦恶性肿瘤【临床与病理】鼻窦恶性肿瘤分为上皮性（鳞癌、腺癌和未分化癌等）和非上皮性（嗅神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤、淋巴瘤和软骨肉瘤等），其中以鳞癌最常见。［影像学表现］CT：心平扫检查，肿瘤通常表现为鼻窦内软组织肿块；一般密度均匀，肿块较大时可有低密度区，为液化坏死灶；部分病变还可见钙化，如腺样痰性癌、软骨肉瘤、恶性脊索瘤等；肿瘤呈侵袭性生长，恶性上皮性肿瘤进展时直接侵及邻近结构，如鼻腔、眼眶、翼腮窝、颇下窝、面部软组织甚至颅内等（图39a)；绝大多数肿瘤产生明显的虫蚀状骨质破坏。＠增强检查，肿瘤呈中度或明显强化。


医学影像学 MRI：可清楚地显示肿瘤侵犯周围结构的范围（图3-9b)。 a. CT冠状位，示右侧上颌窦肿块，窦壁骨质破坏，并侵及右侧眼眶和鼻腔；b冠状位T, WI，示右侧上颌窦腔充满软组织影，呈等信号，病变向邻近结构侵犯，累及右侧眼眶内下壁、鼻腔、颐下窝等结构，上颌窦窦壁骨质破坏【诊断与鉴别诊断］鼻窦恶性肿瘤应与内翻乳突状瘤、鼻息肉、血管瘤等良性肿瘤鉴别，前者骨质破坏明显、呈浸润性生长、易侵犯相邻结构、并有较显著强化，是其间鉴别诊断的要点。（四）鼻部及鼻窦外伤［临床与病理］面部外伤为临床常见病，多累及鼻骨、鼻窦，并造成骨折。［影像学表现］CT：心鼻部骨折：表现鼻骨、上颌骨额突、泪骨骨质中断或（和）移位，以鼻骨骨折最多见，泪骨骨折常累及泪森窝；骨缝分离表现鼻额缝、鼻骨与上颌骨额突缝、上颌骨额突与泪骨骨缝的增宽和（或）移位。＠鼻窦骨折：表现窦壁骨质中断、移位，窦腔内积血、黏膜肿胀增厚等改变；骨折累及颅底和硬脑膜，可形成脑脊液鼻漏；蝶窦位于颅底的中央，位置深在，毗邻结构重要，故蝶窦骨折后易引起严重的临床症状，预后不良；鼻窦骨折多为复合性骨折。


医学影像学 第四节咽部 咽部以软腮和会厌为界自上而下分为鼻咽、口咽及喉咽三部分。咽部肿瘤以鼻咽部最多见。其中，鼻腔血管纤维瘤为常见的良性肿瘤；而鼻咽癌为最多见的原发恶性肿瘤，由于鼻咽癌常可蔓延，侵犯邻近鼻腔、鼻窦、眼眶及颅内而预后不佳，故早期发现和诊断非常重要。口咽部的软组织异常可引起阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，临床上常见。 （二）MRI检查 MRI检查的软组织分辨力高，是临床常规检查技术。常规行矢状、横断、冠状位TlWI、飞WI检查；当疑为血管性病变、肿瘤侵入颅内，或需确定肿瘤形态、大小及邻近组织的浸润范围时，需行增强检查。 第三章头颈部【影像学表现】 CT：平扫检查，表现为咽部软组织肿胀，密度较低；增强扫描，脓肿壁呈环状强化；若有气泡或液气平面可确定诊断（图3-10)。不同部位脓肿尚可见：心扁桃体周围脓肿表现患侧扁桃体增大，周围脂肪间隙模糊，咽腔受压；＠咽旁脓肿可单侧发病，也可双侧发病，咽旁间隙受压变窄，颈动、静脉向外侧移位（图3-10)；＠咽后脓肿显示颈椎前长条状略低密度影，结核脓肿有时可见脓肿壁钙化，也可并有颈椎骨质破坏及椎间隙狭窄、颈部淋巴结增大和坏死等改变。


医学影像学 第三章头颈部【影像学表现】 a. CT平扫，横断位示左侧口咽部低密度区(f)，并双侧颈部多发痪性低密度区，口咽腔受压变形；b. CT增强，横断位示病灶呈环形强化(f)，并见双侧颈内静脉后方多个大小不等环形强化影MRI：增强前，T1WI见脓肿呈不均匀低信号，T2WI呈高信号，周围组织器官受压移位；增强后，脓肿壁强化，脓腔无强化，脓肿范围显示更加清楚。 （二）咽部肿瘤1鼻咽癌［临床与病理】 鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma)是我国常见恶性肿瘤之一。病理上，大多数为低分化鳞癌。鼻咽癌以男性多见。临床表现主要有涕血、鼻出血、耳鸣、听力减退、鼻塞、头痛。晚期可引起视力障碍、视野缺损、突眼、复视、眼球活动受限；侵犯三叉神经、展神经、舌咽、舌下神经时出现相应症状；颈淋巴结转移率高达80%，远隔转移率约为4%。【影像学表现】CT：为鼻咽癌的首选影像检查方法。平扫检查，表现病侧咽隐窝变浅、消失、隆起，咽顶、后、侧壁肿块突向鼻咽腔，同时常可见颈深部淋巴结肿大；增强检查，病变呈不均匀明显强化。


医学影像学 （二）咽部肿瘤1鼻咽癌［临床与病理】 随肿瘤进展，可向不同方向延伸、侵犯：心向前突向后鼻孔，侵犯翼腮窝，破坏蝶骨翼板及上颌窦、筛窦后壁进入眶内；＠向后侵犯头长肌、枕骨斜坡、环椎前弓侧块，破坏舌下神经管；＠向外侵犯咽鼓管圆枕、腮帆张肌、腮帆提肌、翼内肌、翼外肌，累及颓下窝、颈动脉鞘、茎突；＠向上破坏颅底并经卵圆孔、破裂孔入颅累及海绵窦；＠向下侵犯口咽、喉等。MRI：心TlWI上肿瘤呈低至等信号；飞WI上呈等至高信号，同时还可见病侧乳突气房呈高信号表现，为分泌性中耳乳突炎；＠增强检查，肿瘤发生强化，且常不均匀（图3-11)。MRI检查的价值在于，。


医学影像学 （二）咽部肿瘤1鼻咽癌［临床与病理】 a. T2WI，横断位示鼻咽右侧壁黏膜明显增厚并形成肿块(i)，表面不光滑，鼻咽隐窝消失；b. T1WI增强，横断位示肿块(i)不均匀轻到中度强化能敏感地发现斜坡和海绵窦受累和下颌神经受侵等。［诊断与鉴别诊断］鼻咽癌表现为咽部黏膜间隙肿块时，需要鉴别的病变有：O腺样体肥大：多发生于儿童及青少年，鼻咽顶后壁软组织对称性增厚，表面可不光滑，增强检查均匀强化，其深面可见明显强化线影，代表完整的咽底筋膜，提示无鼻咽深层软组织侵犯；＠鼻咽部非霍奇金淋巴瘤：可并有身体其他部位淋巴结增大；黏膜下肿块明显，常广泛累及咽部淋巴组织；增强TIWI多为轻度强化；＠小唾液腺恶性肿瘤：有时与鼻咽癌很难鉴别，但淋巴结转移少见；＠此外，鼻咽癌侵及颅底时还应与颅底原发恶性肿瘤鉴别。2.鼻咽血管纤维瘤【临床与病理】鼻咽血管纤维瘤(nasopharyngeal angiofibroma)又称为青少年出血性纤维瘤，多见于l0~25岁男性。临床症状以进行性鼻塞和反复顽固性鼻出血为主，肿瘤较大时可压迫邻近鼻腔、鼻窦、耳、眼等结构而出现相应症状。鼻咽检查可见突向鼻咽腔的粉红色肿块，易出血。【影像学表现］X线：DSA检查显示肿瘤血管丰富，并可明确肿瘤供血动脉及引流静脉，同时还可进行介入治疗。CT：心平扫检查，表现为鼻咽腔软组织肿块，呈分叶状或不规则形，境界清楚，密度均匀；鼻咽腔狭窄变形；肿瘤可经后鼻孔长入鼻腔、鼻窦、眼眶、翼腾窝及颖下窝等；周围骨质可受压、吸收，蝶腮孔及翼腮窝开大。＠增强检查，肿块多发生明显强化（图3-12)。MRI：心增强前，T IWI上肿块呈略低信号，T2Wl上呈高信号；瘤内可见低信号流空条状或点状影，称为＂椒盐征＂，颇具特征；＠增强后，TIWI，肿瘤强化明显。【诊断与鉴别诊断】本病需与腺样体肥大、鼻咽部淋巴瘤及鼻咽癌等鉴别：心腺样体肥大：见鼻咽癌鉴别诊断；＠鼻咽部淋巴瘤：见鼻咽癌鉴别诊断；＠鼻咽癌：为鼻咽腔不光滑肿块，常侵犯颈长肌、咽旁间隙，可发生颅底骨质破坏及咽后和颈深淋巴结转移。（三）阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征［临床与病理】


医学影像学 （二）咽部肿瘤1鼻咽癌［临床与病理】 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)是指患者睡眠时，由千上气道的塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足，伴有打新、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病症。多导睡眠检测是诊断OSAHS的金标准，影像学检查的目的在于对咽腔阻塞处进行准确定位，以选择恰当的治疗方案。a. CT平扫，横断位示鼻咽部软组织密度肿块(i)并向左侧鼻腔、翼腮窝蔓延，病侧鼻腔增宽，翼腮窝扩大，蝶骨翼突受侵；b. CT增强，横断位示肿块(f)明显强化，密度不均匀［影像学表现】CT：成人OSAHS的阻塞部位可为：CD鼻咽部，包括鼻中隔偏曲，鼻甲肥大，鼻息肉等；＠口咽部，包括软腮体积大，与舌背接触多；悬雍垂过长，达到咽后区；舌体肥大，舌根淋巴组织增生；＠喉咽部，表现为会厌肥大，构会厌皱襞黏膜增厚等；咽旁及椎前软组织增厚，为脂肪组织过多沉积所致。其中以口咽部阻塞多见。深吸气末扫描阻塞最为明显，表现为咽腔前后径和横截面积明显减小，甚至闭合。


医学影像学 （二）咽部肿瘤1鼻咽癌［临床与病理】 儿童OSAHS以腺样体及腮扁桃体肥大等咽淋巴环组织增生常见，导致鼻咽及口咽上部气道狭窄。 第五节喉部 喉部位千舌骨下颈前部，上通咽部、下接气管，以声带为界，可分为声门上区、声门区（喉室）和声门下区。 四、疾病诊断（一）喉外伤（临床与病理］ 喉外伤是指由千医源性或暴力性损伤导致的喉部组织结构破损、出血、水肿等，造成呼吸困难及声音嘶哑或失声等症状。O医源性喉外伤指诊疗过程中如内镜、气管插管操作不当及放射治疗等引起的喉损伤：插管引起的声音嘶哑，多提示构状软骨脱位；长期放置喉气管插管，可导致声门或声门下区瘢痕性狭窄；放射治疗可导致喉软骨坏死，喉轮廓改变，出现吸气性呼吸困难。＠暴力性损伤常表现为出血、水肿、喉软骨骨折、构状软骨脱位，出现软组织内气肿等。


医学影像学 （影像学表现】喉外伤后及时行影像学检查很重要，其中CT是主要检查技术。(1)医源性喉外伤 CT:CD构状软骨脱位：横断位示患侧声带内移，构状软骨向内后移位，环构关节内外间隙不等宽；矢状位示构状软骨向前倾斜，环朸关节面不平行，关节间隙宽窄不一。＠声门及声门下瘢痕：声门或声门下有条索状影，气道变形、狭窄。＠喉软骨坏死：甲状软骨板断裂，断面彼此重叠，喉腔黏膜增厚，喉腔变形。(2)暴力性喉外伤CT：出血和水肿均表现为黏膜弥漫增厚，喉旁间隙密度增高；喉软骨骨折表现为软骨断裂、移位，其中以甲状软骨及环状软骨多见；软组织内气肿表现为邻近皮下或间隙内不规则气体密度影。（诊断与鉴别诊断】对于喉外伤，CT检查能够明确喉软骨损伤的位置、形态，有无异物残留，损伤的范围，血肿的部位和大小以及气道受压变窄的情况等，有利于临床及时采取有效的治疗方案。（二）喉癌（临床与病理】喉癌(carc inoma of the la1-ynx)是常见的恶性肿瘤之一，约占全身恶性肿瘤的2%，其中93%-96％为鳞癌；多见于40岁以上男性；常发生在声门区，其次为声门上区，而声门下区最少。临床表现为喉异物感、喉痛、声嘶、呼吸困难、喉部肿块及颈部淋巴结增大等。


医学影像学 （影像学表现】喉外伤后及时行影像学检查很重要，其中CT是主要检查技术。(1)医源性喉外伤 ［影像学表现］0"'CT：是喉癌的主要影像检查技术。平扫检查，病变呈软组织图3-13喉癌增强CT，横断位示喉腔左侧壁软组织肿块影(i)，边缘不规则，向内突入喉腔，向外累及喉旁间隙，呈明显不均匀强化；左侧梨状窝受压变窄，喉软骨未见明显破坏密度，突向喉腔内，压迫梨状窝使其变小消失；肿瘤可向前通过前联合侵犯对侧声带；向外侵及喉旁间隙进而破坏甲状软骨板，侵犯喉外肌群；颈部间隙内可有增大的淋巴结；增强检查，肿瘤强化明显（图3-13)。MRI：肿瘤在T1WI上呈等信号，T2WI上呈高信号；强化明显。MRI检查显示肿瘤累及的范围更加准确。 第六节口腔颌面部 口腔颌面部包括口腔、舌、牙、涎腺、咀嚼肌、颌面部间隙及颖颌关节等。 —、检查技术(-)X线检查 1.常规X线平片摄影主要有牙片、颌骨正侧位片及曲面体层摄影等，用于观察牙齿、牙槽骨病变，可诊断阻生齿、龋齿、牙周膜炎、根尖脓肿、根尖肉芽肿、根尖周毅肿、牙周病及颌骨肿瘤等。


医学影像学 —、检查技术(-)X线检查 （二）MRI检查MRI检查是临床常规检查技术，并为舌、颖颌关节病变的主要影像检查技术。常规行矢状、横断、冠状位TIWI和横断或冠状位T2WI检查；必要时行增强横断、冠状、矢状位TIWI检查。 （二）腮腺肿瘤［临床与病理】 腮腺肿瘤90％来自腺上皮。良性者以混合瘤（亦称多形性腺瘤）多见，常位于腮腺浅部；恶性者以黏液表皮样癌多见。良性者病史长，可达30余年，表现为质软无痛性肿块，边界清楚；恶性者病史短，可侵犯神经引起疼痛和面肌麻痹，若侵犯咀嚼肌群则致开口困难。 【影像学表现］ X线平片：心长骨于衙端或（和）骨干内卵圆形或圆形、边界清楚的透明区，多为单房；©有时呈膨胀性破坏，骨皮质变为薄层骨壳，其外无骨膜新生骨（图9-39a)；＠易发生病理骨折，骨折碎片可陷入毅中；小艇肿可因骨折后自行消失；大的痪肿也可变小。CT：较平片能更细致观察痪肿壁的情况。CD平扫，CT值一般呈均匀水样密度，这有助千其鉴别诊断（图9-39b);(2)增强扫描，袋内无强化。MRI：心痰内容物的信号通常与水的信号一致，即TIWI上为低信号，而飞WI上为明显高信号（图9-39c、d);(2)若有病理骨折合并袋内出血，则可见液－液平面。【诊断与鉴别诊断］骨痰肿应与骨巨细胞瘤等鉴别，后者多见于干衙愈合后的骨端，破坏区膨胀多明显，内常有骨峙，且内容物为实质性组织，边缘无硬化边。2中间型骨肿瘤骨巨细胞瘤(giant cell tumor of bone)曾称之为破骨细胞瘤(osteoclastoma)，是由于肿瘤的主要组成细胞之一类似破骨细胞。［临床与病理］骨巨细胞瘤以20~40岁为常见，约占65%；男女发病率相似。好发于骨衙巳闭合的四肢长骨骨端，以股骨下端、胫骨上端和挠骨下端为常见。主要临床表现为局部疼痛、肿胀和压痛；较大肿瘤可有局部皮肤发热和静脉曲张；部分肿瘤压之可有似捏乒乓球样的感觉。肿瘤质软而脆，似肉芽组织，富含血管，易出血；有时有援性变，内含黏液或血液；邻近肿瘤的骨皮固9-39右股骨颈部骨怼肿a右侧骸关节正位片，右侧股骨颈艇状膨胀性骨质破坏(t)，边缘清楚并菏层硬化；b. CT平扫，右侧股骨颈埏状透光区，边缘清楚，其内呈较均匀的水样密度；c、d. MRI冠状面SE T,WI和横断位脂肪抑制T2W1，右侧股骨颈埏状病变边缘清楚，呈均匀Tl W1低信号、飞WI高信号，周围软组织未见异常信号质变薄、膨胀，形成菲薄骨壳，生长活跃者可穿破骨壳而长入软组织中形成肿块；一般肿瘤邻近无骨膜新生骨。镜下肿瘤主要由单核基质细胞与多核巨细胞构成，可表现为良性、生长活跃，少数呈恶性。［影像学表现］X线平片：长骨骨巨细胞瘤的表现多较典型：心常位于骨端，病变直达骨性关节面下，多数为偏侧性、膨胀性骨质破坏，骨质破坏区与正常骨交界清楚但不锐利、无硬化（图9-40a)；邻近骨皮质变薄，肿瘤明显膨胀时，周围只留一菏层骨性包壳；＠多数病例骨质破坏区内可有数量不等、纤细的骨唷，形成大小不一的间隔，有时似多房状；少数病例破坏区内无骨蟒，表现为单一的骨质破坏；肿瘤内无钙化或骨化影；＠邻近无反应性骨膜增生；＠肿瘤一般不穿破关节软骨，但偶可发生，甚至越过关节侵犯邻近骨端。如果破坏区骨性包壳不完全并于周围软组织中出现肿块者，表示肿瘤生长活跃；若肿瘤边缘出现筛孔状或虫蚀状骨破坏，骨崝残缺紊乱，侵犯软组织出现明确肿块者，则提示为恶性骨巨细胞瘤。CT：较平片可以更清楚显示骨壳、骨峙、软组织改变等特征。心平扫检查，骨包图9-40股骨远端骨巨细胞瘤壳基本完整，但多数可有小范围的间断；骨a.平片；b. CT平扫。股骨内牒偏心性艇性膨胀性骨质破坏，包壳内缘多呈波浪状，平片上所见的分房征骨壳菲菏，破坏区直达骨性关节面，骨破坏区与邻近正常骨质象实为骨壳内面骨蜡的投影；骨破坏与正常分界清楚，但无骨质增生、硬化，骨壳外无软组织肿块骨小梁的交界部一般无骨质增生硬化带\I O（图9-40b)；骨破坏区内为软组织密度影，无钙化和骨化影；其内的更低密度区则多为肿瘤坏死液化，偶尔可见液－液平面；＠增强扫描，肿瘤组织有较明显的强化，而坏死痪变区无强化。


医学影像学 【影像学表现］ 生长活跃或恶性骨巨细胞瘤的骨包壳往往不完整，常可见骨包壳外的软组织肿块影并有强化。MRl:CD增强前检查，肿瘤在T1WI上多呈低或中等信号，在飞WI上多为高信号；坏死誕变区在T1WI上信号较低，而在T2WI上呈显著高信号；肿瘤内出血在T1WI和飞WI上均为高信号；液－液平面在T1WI上常下部信号高千上部，而在T2WI上则相反。＠增强后检查，肿瘤可有不同程度强化。【诊断与鉴别诊断】良性骨巨细胞瘤应与骨艇肿等鉴别。骨巨细胞瘤以多位于干际愈合后的骨端和膨胀性骨破坏为其特征。骨巨细胞瘤影像诊断时还须注意有无恶性征象，供治疗上参考。3原发性恶性骨肿瘤这里仅介绍骨肉瘤。骨肉瘤(osteosarcoma)起源于骨间叶组织，以瘤细胞能直接形成骨样组织或骨质为特征，是最常见的原发性恶性骨肿瘤。


医学影像学 （三）牙源性襄肿［临床与病理】 牙源性痪肿(dentigerous cyst)为牙齿病变或牙齿发育障碍所引起的埏肿，以根尖周襄肿(p eriapical cyst)和含牙艇肿(dentigerous cyst)较为常见。病理上，翍肿的内膜由复层鳞状上皮组成，一般无角化。根尖周艇肿多发生于龋齿、死髓牙等病源牙的牙根部，其中以上颌切牙、尖牙和前磨牙牙根唇面多见；含牙裂肿常见于下颌第三磨牙和上颌尖牙，后者累及上颌窦。 第一篇影像诊断学［诊断与鉴别诊断】 牙源性痰肿易于诊断：根尖周艇肿发生于病源牙，内包含牙根；含牙旋肿的褒壁主要连于牙冠、牙根交界处，包绕尚未萌出的牙冠。 第七节颈部 颈部由深、浅筋膜分隔成十二个间隙，包绕咽、喉、气管、食管等空腔器官以及甲状腺和甲状旁腺。相邻的间隙可以相互沟通，故病变可沿其蔓延扩散。颈部间隙内有丰富淋巴结。


医学影像学 各种影像检查时，正常甲状旁腺因腺体较小而难以识别。 3.颈部淋巴结颈部淋巴结分为七区，分别为：I区，颊下及颌下淋巴结；lI区，颈内静脉链上组；皿区，颈内静脉链中组；W区，颈内静脉链下组，上述三组均位于颈内静脉周围；V区，颈后三角区淋巴结，即胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘及锁骨构成的三角区内的淋巴结；VI区，中央区淋巴结，包括喉前、气管前和气管旁淋巴结；VIl区，上纵隔淋巴结。 四、疾病诊断（一）颈动脉体瘤［临床与病理］ 颈动脉体位于颈动脉分叉部后上方，椭圆形，纵径5mm。颈动脉体瘤(carotid body tumor)为副神经节瘤，好发千中年女性，临床上较为少见。主要临床表现为颈部肿块，头晕，头痛；可合并迷走神经压迫症状，如声嘶、呛咳；也可有交感神经压迫症状，如霍纳综合征或舌下神经功能障碍。 （三）甲状腺肿 甲状腺肿(goi ter)是甲状腺激素合成不足，引起垂体促甲状腺激素增多，刺激甲状腺滤泡上皮增生，滤泡肥大所致。本病多见千缺殡地区，即为地方性甲状腺肿，但也可为散发性甲状腺肿；好发千中老年女性；一般不伴有明显甲状腺功能异常症状，明显肿大时可有气道压迫症状。


医学影像学 （三）甲状腺肿 【影像学表现】超声：表现为甲状腺增大，其内回声不均，可见单发或多发中低回声结节；CDFI见结节周边绕行的血流信号。CT:CD甲状腺弥漫性肿大，其内有低密度结节，较小时密度均匀，较大时密度不均；＠多结节性甲状腺肿常向下延伸至前纵隔内，其内有多发低密度区，有时边缘可见钙化；＠腺瘤样增生结节可有轻度强化，一般不侵犯邻近器官或结构。MRI：肿大的甲状腺在T2WI上表现为不均匀高信号，TIWI信号强度则根据其内胶体蛋白的含量而定，由低信号到高信号不等。 （四）甲状旁腺腺瘤［临床与病理］ 甲状旁腺腺瘤(parathyroid adenoma)是引起原发性甲状旁腺功能亢进最常见的病因。病理上，腺瘤包膜完整，瘤内见腺样结构，间质中血管丰富。临床常以全身骨关节痛、轻微外伤后骨折、泌尿系统结石和食欲下降、腹胀、便秘等为首发症状。实验室特征性指标为甲状旁腺素增高，以及血钙、尿钙、尿磷增高和血磷减低。


医学影像学 第一节检查技术—、X线检查（一）X线摄影 胸部X线摄影(chest rad iography)是胸部疾病最常用的检查方法，常规摄影体位如下：1后前位和侧位胸片为常规摄影体位，用于疾病初查、定位和治疗后复查，也是胸部健康查体经常采用的方法。 2.斜位胸片也称广角位胸片，常用千检查肋骨腋段的骨折。 目前，胸部X线摄影已广泛应用现代的CR、DR数字化成像方法，其具有减影功能，一次摄片可分别获得标准胸片、软组织密度和骨组织密度三幅图像，避免了不同密度组织结构影像重叠的干扰。DR体层容积成像或者体层融合技术通过一次检查即可获得胸部任意深度、厚度的多层面体层图像，从而提高了肺内小病变的检出能力。（二）X线透视胸部X线透视(chest iluoroscopy)由千透视的图像欠清晰、辐射剂量较大等原因目前已很少应用。在胸部主要用于评估疾病所致的隔肌运动异常，也是上消化道造影的常规检查手段之一。


医学影像学 二、CT检查 当骨骼、关节和软组织疾病临床和X线平片诊断有困难时可选用CT作进一步检查，但对骨骼解剖较复杂的部位如骨盆、骸、肩、膝等关节以及脊柱和面骨等区域，可首选CT。CT可显示明确的解剖关系易于区分松质骨和皮质骨的破坏、死骨、钙化、骨化等病变。1平扫检查检查时尽量将病变及其对侧对称部位同时扫描，以便作两侧对照观察；一般行横断位扫描，层厚，一般为2~5mm；如拟行图像后处理，如多平面重组，则应以1-2mm的层厚作横断位扫描。同时用软组织窗(L60HU, W300HU)和骨窗(IAOOHU, W1500HU)观察。2.增强检查用于显示病变血供清况、确定病变范围、发现病变有无坏死、便千定性诊断。 （二）增强检查 增强检查通常是在平扫检查发现病变的基础上进行。适用于：鉴别肺和纵隔病变的血管与非血管性质；了解病变的血供；明确纵隔病变与心脏大血管的关系等，从而有助于病变的定位与定性诊断，尤其对良、恶性病变的鉴别有较大帮助。方法是经静脉快速注入含殡对比剂，并根据需要选择不同的注射速率、不同扫描期相或不同的延迟时间，对感兴趣部位进行连续或间歇性横断位扫描。对于殡对比剂使用禁忌证者则不能采用此项检查。


医学影像学 （三）后处理技术 对于平扫和增强检查发现的病变，常应用不同的后处理技术，目的是更好地显示病变，发现病变特征，确定病变位置及其在三维方向上与毗邻结构的关系，为病变的诊断和临床治疗提供更多的信息。后处理技术有多种，应根据病变平扫和增强检查表现和后处理目的进行选用，常用后处理技术如下：1.薄层面重组技术是指对CT扫描的容积数据，以0.3-2.0mm薄层进行图像后处理重组的技术，若使用高分辨力算法则其效果相当千高分辨力CT(hig h resolution CT, HRCT)图像。该技术消除了部分容积效应影响，提高了图像的空间分辨力，有利于观察细微病灶，常用千评估肺小结节，尤其是磨玻璃结节(GGN)，对弥漫性肺间质病变及轻度支气管扩张等也有很高的诊断价值。2多平面重组技术应用CT扫描的容积数据，重组为冠状、矢状或任意倾斜方位的体层图像，有助于立体显示病变解剖信息，及其与毗邻结构的关系。3支气管树成像利用minlP技术获得全气管和支气管树骆体观图像的方法，并可旋转观察，用千检查气管和支气管病变，如支气管肿瘤、支气管扩张等。


医学影像学 （三）后处理技术 4. CT仿真内镜应用软件对CT扫描的容积数据进行处理，在荧屏上产生模拟纤维支气管镜进、出和转向的效果，主要用千观察支气管腔内的改变，但不能像纤维支气管镜那样观察病变的表面色泽和进行组织活检。5肺结节分析利用灰度直方图技术可获得整体结节内不同CT值体素的比例；肺结节容积定扯技术可自动量化结节的容积，通过不同检查时间结节容积的对比，可计算出结节的倍增时间(double time)，有助于肺结节良、恶性诊断。 （四）能谱CT 能谱CT作为一种新的成像技术，已初步应用于临床并展示一定的价值。通过能谱曲线分析，可为淋巴结病变的良、恶性鉴别提供重要信息；应用碳基成像，可敏感显示肺动脉栓塞所引起的供血区的血流灌注改变。


医学影像学 三、MRI检查 当骨骼、关节和软组织疾病临床和X线平片和（或）CT诊断有困难时可选用MRI作进一步检查。对早期骨质破坏和细微骨折，MRI较X线平片和CT敏感；MRI对脊柱解剖结构和病变的显示及了解病变与椎管内结构的关系优千CT;MRI对脂肪、肌肉、韧带、肌健及软骨等组织及病变，如肿块、坏死、出血和水肿等的显示，明显优于X线平片和CT。但MRI对钙化、细小骨化及骨皮质的显示不如X线平片和CT。观察关节内结构时，也可将稀释后的含轧对比剂注入关节腔行MR关节造影检查。1. MRI检查自旋回波T1WI和快速自旋回波T2WI是基本的扫描序列。脂肪抑制T I WI和飞WI也是骨骼检查常用的基本序列，由千骨髓内脂肪组织的高信号受到抑制，病变组织与正常组织的信号差别可更加明显，脂肪抑制技术也可用千检测组织和病变中的脂肪成分。层面方向可根据部位和病变选用横断、冠状、矢状或任意方向的斜切面。一般而言，对一个部位至少应有包括TIWI和飞WI在内的两个不同方位的切面检查如冠状位、矢状位或横断位，其中在最佳方位上，至少应包括TIWI和脂肪抑制T2WI或STIR检查序列。


医学影像学 三、MRI检查 2增强检查增强检查的目的和意义与CT增强扫描相同，一般使用轧对比剂，常采用脂肪抑制TIWI增强检查。 第二节正常影像表现一、胸廓正常表现(-)X线表现 正常胸部X线影像是胸腔内、外各种组织、器官包括胸壁软组织、骨骼、心脏大血管、肺、胸膜和脱肌等相互重叠的综合投影（图4-1)。一些胸壁软组织和骨结构可以投影于肺野内，注意不要误为病变。a.后前位，肺野划分如虚线所示；b侧位，细黑线代表右侧斜裂，白线代表水平裂，粗黑线代表左侧斜裂一般第6肋骨前端相当于第10肋骨后端的高度。前段肋骨扁薄，不如后段肋骨清晰。第1~10肋骨前端有肋软骨与胸骨相连，因软骨不显影，故肋骨前端显示为游离状。成人肋软骨常见钙化，表现为不规则的斑片状致密影，不要误为肺内病变。肋骨及肋间隙常被用作胸部病变的定位标志。肋骨有多种先天性变异，如颈肋(ce1-vical rib)、叉状肋(bifurcation of rib)及肋骨融合(fus ion of rib)等。


医学影像学 第二节正常影像表现一、胸廓正常表现(-)X线表现 (3)胸骨：正位胸片上，胸骨几乎完全与纵隔影重叠，仅胸骨柄两侧外上角可突出于纵隔影之外。但在侧位及斜位胸片上胸骨可以全貌显示。(4)锁骨：两侧锁骨内端与胸骨柄形成胸锁关节，两侧胸锁关节间隙应对称，否则为投照位置不正。锁骨内端下缘有半月形凹陷，为菱形韧带附着处，边缘不规则时，勿误为骨质破坏。(5)肩脾骨：肩脾骨内缘可与肺野外带重叠。青春期肩脾骨下角可出现二次骨化中心，不要误为骨折。3胸膜胸膜(pleura)菲薄，分为包裹肺及肺叶间的脏层和与胸壁、纵隔及横脯相贴的壁层，两层胸膜之间为潜在的胸膜腔(pleural cavi ty)。在胸膜返折处且X线与胸膜走行方向平行时，胸膜可显示为线状致密影。在胸部正位片上，于右侧多可见水平裂胸膜，表现为从腋部第6肋骨水平向内止于肺门外约l.0cm处的水平线状致密影。在侧位胸片上，斜裂胸膜表现为自后上（第4、5胸椎水平）斜向前下的线状致密阴影，常在前肋雁角后2~3cm处与脯肌相连；水平裂（横断）起自右侧斜裂中点，向前水平走行达前胸壁（见图4-16)。


医学影像学 第二节正常影像表现一、胸廓正常表现(-)X线表现 肺叶间裂的变异常见的有奇叶副裂，系肺在发育过程中，奇静脉被包入右肺芽内所致，由奇静脉两侧的四层胸膜形成。在正位胸片上，表现为自右肺尖部向奇静脉方向走行的弧线状致密影，以小圆点状的奇静脉影为终止点，其内侧肺组织即为奇叶(azygos lobe)。


医学影像学 二、肺部正常表现(—)X线表现 1肺野正常充气的两肺在X线胸片上表现为均匀一致较为透明的区域称肺野(lung field)。在正位胸片上，两侧肺野透明度基本相同，其透明度与肺内所含气体量成正比。为便千描述病变的部位通常入为地将两侧肺野划分为上、中、下野及内、中、外带：CD横向划分为野，分别在第2、4肋骨前端下缘引一水平线，即将每侧肺划分为上、中、下三野；＠纵向划分为带，分别将两侧肺纵行分为三等分，即将肺分为内、中、外三带（见图4-1a)。此外，第一肋骨圈外缘以内的部分称为肺尖区，锁骨以下至第2肋骨圈外缘以内的部分称为锁骨下区。2肺门肺门影(hi l ar shadow)主要由肺动脉、肺叶动脉、肺段动脉、伴行支气管及肺静脉构成（图4~2)。在正位胸片上，肺门影位于两肺中野内带，左侧比右侧高1-2cm；两侧肺门可分上、下两1,.0部，右肺门上、下部相交形成一钝角，称肺门角。在侧位胸片上；两侧肺门影大部重叠，右肺门略偏前；肺门影表现似一尾部拖长的＂逗号”，其前缘为上肺静脉干，后上缘为左肺动脉弓，拖长的＂逗号“尾部由两下肺动脉干构成。


医学影像学 二、肺部正常表现(—)X线表现 3.肺纹理在正常充气的肺野上，可见自肺门向外呈放射分布的树枝状影，称为肺纹理(l un g markings)。肺纹理由肺动脉、肺静脉等组成，其中主要是肺动脉分支，支气管、淋巴管及少量间质组织也参与肺纹理的形成。在正位胸片上，肺纹理表现为自肺门向肺野中、外带延伸，逐渐变细至肺野外围。4肺叶和肺段肺叶(lob e)由叶间胸膜分隔而成，右肺包括上、中、下三个肺叶，左肺包括上、下两个肺叶。肺叶由2~5个肺段(segment)组成，每个肺段有单独的段支气管。肺段常呈圆锥形，尖端指向肺门，底部朝向肺的外围，肺段间没有明确的边界。各肺段的名称与其相应的段支气管名称一致。(1)肺叶：在正侧位胸片上，有时借助显影的叶图4-2肺门结构示意图l气管；2右主支气管；3右肺动脉；4下后静脉间胸膜可分辨相应的肺叶和推断各肺叶大致的干；5右下肺动脉；6肺门角；7中间支气管；8右位置。上肺静脉；9右下肺静脉；10左肺动脉弓；11舌段l)右肺叶：心上叶：位于右肺前上部，上缘达肺动脉；12左下肺动脉；13左上肺静脉；14左下肺尖，下缘以横裂与中叶分隔，后缘以斜裂与下叶为静脉界；＠中叶：位千右肺前下部，上缘以横裂与上叶为界，后下缘以斜裂与下叶分隔，呈三角形；＠下叶：位千右肺后下部，以斜裂与上叶及中叶分界。2)左肺叶：心上叶：相当于右肺上叶和中叶所占据的范围；＠下叶：相当千右肺下叶所占据的范围。3)副叶：属正常变异，副叶(accesso1-y lobe)是由副裂深入肺叶内形成，常见者为奇叶，其次为下副叶。当副裂与X线投照方向一致时，表现为致密线状影。副裂和副叶有其固定的位置，不要误为病变。正位胸片上，上叶下部与下叶上部重叠，中叶与下叶下部重叠；侧位胸片上，上叶位于前上部，中叶位千前下部，下叶位于后下部，彼此不重叠。(2)肺段：各肺段之间无明确的分界，但在胸片上仍可根据相应的段支气管确定其大致的位置（图4-3)。


医学影像学 二、肺部正常表现(—)X线表现 图4-3肺段划分a右肺肺段，b左肺肺段。1尖段；2.后段(1+2尖后段）；3前段；4中叶外段（上舌段）；5中叶内段（下舌段）；6背段；7内基底段(7+8内前。基底段）；8前基底段；9外基底段；10后基底段5气管、支气管气管在第5~6胸椎平面分为左、右主支气管。气管分叉部下壁形成隆突，分叉角为60°-85°。两侧主支气管逐级分出叶、肺段、亚肺段、小支气管、细支气管、呼吸细支气管直至肺泡管和肺泡痪。支气管分支的名称见表4-1。


医学影像学 右侧左侧上叶支气管上叶支气管 尖段支气管(B l)上部支气管后段支气管(B2)尖后段支气管(B,.2)前段支气管(B3)前段支气管(B3)下部支气管上舌段支气管(B4)下舌段支气管(B5)中间支气管中叶支气管中叶外段支气管（如中叶内段支气管(85)下叶支气管背段支气管(B6)下叶支气管背段支气管(B6)内基底段支气管(87)内前基底段支气管(B石8)前基底段支气管(B8)外基底段支气管(89)外基底段支气管(89)后基底段支气管(B,o)后基底段支气管(B心两侧肺支气管的分支形式不完全相同，有以下差异：CD右主支气管分为上、中、下三支肺叶支气管；左主支气管分为上、下两支肺叶支气管；＠右上叶支气管直接分为肺段支气管；而左上叶支气管先分为上部及下（舌）部支气管，然后再分别分出肺段支气管；＠右上叶支气管分为尖、后、前三支肺段支气管；左上叶的上部支气管分为尖后支及前支两支肺段支气管；＠右主支气管分出上叶支气管后至中叶支气管开口前的一段称为中间支气管；左侧无中间支气管；＠右下叶支气管共分出背、内、前、外、后五支肺段支气管；左下叶支气管则分为背、内前、外、后四支肺段支气管。


医学影像学 三、纵隔正常表现 （一）X线表现纵隔(me dias tinum)位于胸骨之后，胸椎之前，介于两肺之间，上为胸廓入口，下为横隔；两侧。为纵隔胸膜和肺门。其中包含心脏、大血管、气管、主支气管、食管、淋巴组织、胸腺、神经及脂肪等。X线胸片上除气管及主支气管可分辨外，其余纵隔结构缺乏对比，只能观察其与肺部邻接的轮廓。纵隔的分区在判断纵隔病变的起源和性质上有重要意义。纵隔的分区方法有多种，较简单而常用的是六分区法：即在侧位胸片上，从胸骨柄体交界处至第4胸椎下缘画一水平线，其上为上纵隔，下为下纵隔；以气管、升主动脉及心脏前缘的连线作为前、中纵隔的分界，再以食管前壁及心脏后缘连线作为中、后纵隔的分界，从而将上、下纵隔各分为前、中、后三区，共6区。


医学影像学 心脏与大血管MRI表现详见第五章循环系统。第三节基本病变表现 在影像学检查时，胸部疾病可表现为不同的形态、大小、数目及密度或信号异常，这些异常的表现是胸部病变的大体病理改变在影像学上的反映。有时体现为同种疾病在发展的不同时期出现不同的异常影像学表现，而不同种疾病又可有相同或类似的异常影像学表现，即“同病异影、异病同影“现象，致使病变诊断出现困难，而认识这些基本病变的影像学表现则有利于疾病的诊断和鉴别诊断。 —、肺部病变（一）支气管阻塞 支气管阻塞是由腔内阻塞或外在性压迫所致：腔内阻塞的病因可以是异物、肿瘤、炎性狭窄、分泌物淤积、水肿或血块等；外压性阻塞主要由邻近肿瘤或肿大淋巴结压迫所致。阻塞的病因、程度和时间不同，可引起不同类型的支气管阻塞性改变，包括阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎和阻塞性肺不张。


医学影像学 —、肺部病变（一）支气管阻塞 1阻塞性肺气肿(obstructive emphysema)肺气肿是指终末细支气管以远的含气腔隙过度充气、异常扩大，可伴有不可逆性肺泡壁的破坏。肺气肿可分为局限性和弥漫性：心局限性阻塞性肺气肿：系因支气管部分性阻塞产生活瓣作用，吸气时支气管扩张空气进入，呼气时空气不能完全呼出，致使阻塞远侧肺泡过度充气所致；＠弥漫性阻塞性肺气肿：为弥漫性终末细支气管慢性炎症及狭。108第—筒影像诊断学窄，形成活瓣性呼气性阻塞，终末细支气管以远的肺泡过度充气并伴有肺泡壁破坏。图4-8两下肺气肿图4-9左下叶肺气肿胸部平片，可见两下肺野透明度增加(f)，肺纹理CT平扫，肺窗观察，左下叶肺透明度增加，肺纹减少，肋间隙增宽，脯肌低平理减少(f)薄层高分辨力CT可显示肺小叶的结构及异常改变，可发现早期肺气肿。


医学影像学 —、肺部病变（一）支气管阻塞 2阻塞性肺不张(obstructive atelectasis)系支气管腔内完全阻塞、腔外压迫或肺内瘢痕组织收缩引起，以前者最为多见。当支气管突然完全阻塞后（如支气管异物或血块），肺泡内气体多在l8~24小时内被吸收，相应的肺组织萎陷。阻塞性肺不张的影像学表现与阻塞的部位和时间有关，也与不张的肺内有尤已经存在的病变有关。阻塞的部位可以发生在主支气管、叶或段支气管、细支气管，从而导致相应的一侧性、肺叶、肺段和小叶的肺不张。(I)X线表现：心一侧性肺不张：患侧肺呈均匀性密度增高影；肋间隙变窄，纵隔向患侧移位，横隔升高；健侧有代偿性肺气肿表现；©肺叶不张：不张的肺叶体积缩小，密度均匀增高，相邻叶间裂呈向心性移位（图4-10、图4-11a)；纵隔及肺门可不同程度向患部移位；邻近肺叶可出现代偿性肺气肿；＠肺段不张：单纯肺段不张较少见；正位胸片上可呈三角形致密影，基底向外，尖端指向肺门；肺段体积缩小；＠小叶不张：为多数终末细支气管被黏液阻塞所致，表现为多数小斑片状致密影，与邻近的炎症不易区分，多见千支气管肺炎。(2)CT表现：心一侧性肺不张：不张侧肺体积缩小，呈均匀软组织密度影，增强扫描可见明显强化；常可发现主支气管阻塞的部位和原因；＠肺叶不张：右肺上叶不张表现为上纵隔旁右侧的三角形或窄带状软组织密度影，尖端指向肺门，边缘清楚；左肺上叶不张表现为三角形软组织密度影，底部与前外胸壁相连，尖端指向肺门，其后外缘向前内方凹陷（图4-11b)；右肺中叶不张较常见，表现为右心缘旁三角形软组织密度影，其尖端指向外侧；肺下叶不张表现为脊柱旁的三角形软组织密度影，尖端指向肺门，其前外缘锐利，患侧横隔升高，肺门下移；＠肺段不张：常见于右肺中叶的内、外段，表现为o·右心缘旁三角形软组织密度影，边缘内凹；＠小叶不张：CT表现与X线表现相似。


医学影像学 —、肺部病变（一）支气管阻塞 图4-10肺叶不张示意图（虽色区域）a右上叶肺不张；b左上叶肺不张；c.右中叶肺不张；d右下叶肺不张图4-11肺叶不张a胸部平片，右上叶肺不张，呈倒三角形(j); b. CT纵隔窗，左上叶肺不张(f)并左上肺门肿块影(3)MRI表现：不张的肺叶或肺段在TIWI上表现为较高信号影，T2WI上为略高信号影。通过增强检查，有时可区分引起肺不张的肺门区肿块影。（二）肺实变肺实变(lung consolidation)指终末细支气管以远的含气腔隙内的空气被病理性液体、细胞或组织所替代。病变累及的范围可以是腺泡、小叶、肺段或肺叶，也可以是多个腺泡、小叶受累而其间隔以正常的肺组织。常见的病埋改变为炎性渗出、水肿液、血液、肉芽组织或肿瘤组织。肺实变常见于大叶性肺炎、支气管肺炎及其他各种肺炎；也见千肺泡性肺水肿、肺挫伤、肺出血、肺梗死、肺结核、肺泡癌及真菌病等。


医学影像学 —、肺部病变（一）支气管阻塞 1. X线表现X线胸片上实变范围可大可小，如多处连续的肺泡发生实变，则形成单一的片状致密影；而多处不连续的实变，隔以含气的肺组织，则形成多灶性致密影。如实变占据一个肺段或整个肺叶，则形成肺段或大叶性致密阴影；实变中心区密度较高，边缘区常较淡；当实变抵达叶间胸膜时，可表现为锐利的边缘；当实变扩展至肺门附近，较大的含气支气管与实变的肺组织常形成对比，在实变区中可见含气的支气管分支影，称空气支气管征(air bronchogram)（图4-12a)。炎性实变经治疗后，可在1~2周内消散，在吸收过程中，病变常失去均匀性；肺出血或肺泡性水肿所形成的实变，其变化较炎性实变快，经适当治疗，可在数小时或1~2日内完全消失。


医学影像学 —、肺部病变（一）支气管阻塞 a胸部平片，右上叶肺实变，其中可见空气支气管征(j);b. CT，右下叶肺实变，可见空气支气空洞(cavity)为肺内病变组织发生坏死并经引流支气管排出后所形成。空洞壁可为坏死组织、肉芽组织、纤维组织或肿瘤组织，多见于肺结核、肺癌和真菌病等。根据洞壁的厚度可分为厚壁空洞与薄壁空洞，前者的洞壁厚度;;,3mm，后者的洞壁厚度<3mm。空腔(intrapulmonary air containing space)与空洞不同，是肺内生理腔隙的病理性扩大，如肺大疤、含气肺损肿及肺气捉等都属于空腔。1. X线表现心薄壁空涧：洞壁可为薄层纤维组织、肉芽组织及干酪组织；空洞呈圆形、椭圆形或不规则形；洞壁内外缘光滑清楚，空洞内多无液面；其周围无大片状阴影，但可有斑点状病灶；多见于肺结核，有时肺转移瘤也可呈薄壁空洞影。＠厚壁空洞：洞壁厚度常超过3mm，多在5mm以上；空洞周围有高密度实变区，内壁光滑或凹凸不平；多见千肺结核及周围型肺癌。结核性空洞壁外缘多整齐清楚，邻近常有散在斑片状病灶；周围型肺癌的空洞壁外缘和轮廓呈分叶状并伴有细短毛刺影，洞壁内面凹凸不平，有时可见壁结节。


医学影像学 —、肺部病变（一）支气管阻塞 空腔的壁菲薄而均匀，厚度多在Imm以下，周围无实变，腔内无液体；当合并感染时，腔内可见气－液面，空腔周围可有实变影（图4-13a)。2. CT表现可较X线胸片更敏感地发现病变内空洞影，并显示其细节，分析下述表现，对空洞鉴别诊断有较大帮助：少空洞位置：结核性空洞多见千上叶尖段、后段或下叶背段；癌性空洞多位于上叶前段及下叶基底段；＠空洞大小：空洞直径大于3cm者多为肿瘤；＠空洞壁表现：空洞壁外缘不规则。或呈分叶状，内缘凹凸不平或呈结节状，多为癌性空洞（图4-13b)；洞壁厚度小千4mm者多为良性病变，而大于15mm者多为恶性病变；＠空洞周围肺组织表现：结核性空洞周围多可见纤维条索影、结节状或斑片状”卫星灶”以及与肺门相连的支气管壁的增厚；癌性空洞有时可见支气管狭窄或阻塞，并可见阻塞性肺炎征象。


医学影像学 —、肺部病变（一）支气管阻塞 图4-13空腔与空洞a胸部平片，右肺野空腔影(j); b. CT肺窗，空洞(i)形态不规则，洞壁内缘凹凸不平，外缘呈分叶状，为癌性空洞在空腔病变中，先天性肺痰肿的袭壁多较薄而均匀，厚度在Imm左右。肺大庖的壁较先天性含气肺痪肿的壁更薄，不到lmm，厚菏均匀；多发生千胸膜下区，大小差异很大，一般较小，大者可占据一个肺叶或更大。3. MRI表现在TIWI和T2WI上，空洞内因有气体而呈低信号影，空洞壁则呈中等信号影。但由于MRI空间分辨力较低，故对空洞壁细节的显示不及CT检查。（四）结节与肿块当肺部病灶以结节或肿块为基本病理形态时，其中直径""3cm者称为结节(nod ule)，而＞3cm者称为肿块(mass)。其可单发，也可多发。单发者常见于肺癌、结核球及炎性假瘤等；多发者最常见千肺转移瘤，还可见于坏死性肉芽肿、多发性含液肺毅肿等。结节与肿块除了其大小不同外，其他表现大致相似。


医学影像学 —、肺部病变（一）支气管阻塞 结核球周围常有多少不一、大小不等的“卫星灶”及厚壁的引流支气管影。CT增强扫描对定性诊断也有一定帮助：心肺结核球，无强化或仅见周边环形轻度强化；＠肺良性肿瘤，可不强化或轻度均匀性强化；＠肺恶性肿瘤，常为较明显的均匀强化或中心强化，多呈一过性强化；＠肺炎性假瘤，可呈环状强化或轻度均匀性强化。图4-14结节与肿块(C丁）a、b肺窗与纵隔窗，显示肺内结节(t)，边缘不规则，短毛刺，结节内密度不均匀，病理为＂肺腺癌”; C、d肺窗与纵隔窗，显示肺内肿块（A），边缘光整，肿块内可见钙化和脂肪密结节病灶可呈腺泡大小的结节（直径在1cm以下），边缘较清楚，呈“梅花瓣＂状，即相当于腺泡范围的实变，常见于炎性或增殖性病变；也可为粟粒状结节影(3mm以下），如急性粟粒型肺结核的粟粒结节具有大小、密度、分布一致的特点，而癌性淋巴管炎的粟粒结节多分布不均匀并伴有小叶间隔不规则增厚。


医学影像学 —、肺部病变（一）支气管阻塞 3. MR I表现因结节或肿块内的血管组织、纤维结缔组织、肌组织及脂肪组织等成分不同，在MRI上信号表现也不同。慢性肉芽肿、干酪样结核或错构瘤等由于其内含有较多的纤维组织与钙质，在T2WI上呈较低信号；恶性病变如肺癌或肺转移瘤在T2WI上呈较高信号。肿块内坏死灶在T, WI上呈低信号，T2WI上呈高信号；碌性变者在T,Wl上呈低信号，T2WI上呈高信号；血管性肿块如肺动静脉搂，由于流空效应而表现为无信号（低信号）影。 附：孤立性肺结节的处理与对策 孤立性肺结节(solitary pulmon扣-y nodul e, SPN)是指肺实质内单发且直径~3cm的圆形或类圆形结节。临床上，SPN较常见，既可以是良性，亦可为恶性病变，多为早期肺癌。因此，SPN及时检出并正确诊断及鉴别诊断十分重要。 1检查方法与价值下述影像学检查有助于SPN诊断与鉴别诊断。缘特征、病变与周围结构的关系等。


医学影像学 1检查方法与价值下述影像学检查有助于SPN诊断与鉴别诊断。缘特征、病变与周围结构的关系等。 2)后处理技术：包括多平面重组、最大密度投影、容积再现以及最小密度投影等。可进一步全面整体直观地显示病变形态表面以及与周围结构的关系。显示分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、空泡征及空气支气管征也优于常规CT扫描。2.影像学随访当SPN较小时，往往缺乏特征性影像学表现而难以作出及时准确性诊断。此时，对于合适的SPN病灶可采用穿刺活检获得组织学诊断结果；亦可行随访复查，以动态观察结节变化从而判断其良、恶性。 （五）网状、细线状及条索状影 肺部的网状、细线状及条索状影是间质性病变的表现，其病理改变可以是渗出或漏出、炎性细胞或肿瘤细胞浸润、纤维结缔组织或肉芽组织增生等。常见的肺间质病变有慢性支气管炎、特发性肺纤维化、癌性淋巴管炎、尘肺及结缔组织病等。由于病理性质、病变范围、发生时间不同，其影像学表现也有所不同。


医学影像学 （五）网状、细线状及条索状影 1. X线表现不同部位、不同病因所致的肺间质性病变表现不同：心较大支气管、血管周围的间质病变，表现为肺纹理增粗、模糊和紊乱；小支气管、血管周围间质及小叶间隔的病变，表现为网状与细线状影或蜂窝状影（图4-l6a)；＠局限性线状影，可见于肺内病变沿肺间质引向肺门或外围，如肺癌肿块与肺门之间或与胸膜之间的细线状影；肺结核愈合后，其周围肺间质可发生纤维化，表现为条索状影，走行不规则，粗细不一；＠小叶间隔内有液体或组织增生，可表现为不同部位的间隔线；常见者有间隔B线（也称Kerley B线），表现为两下肺野近肋脯角处的外带，有数条垂直于肋胸膜的线状影，长约2cm，宽为l~2mm，多见于肺静脉高压、肺间质水肿。。


医学影像学 114第一篇影像诊断学 图4-15孤立性肺结节CT复查a~d同一病例：a、b. HRCT复查，间隔时间3个月，左上肺SPN(j)二维测显大小无明显改变；C. cl两次复查的肺结节容积定址分析，显示SPN体积有增大，且形态发生改变，计算其DT为167天，提示恶性，手术病理为“中分化鳞癌＂。e、f同一病例，CT复查，间隔4个月，显示后者(f)的右上肺结节(f)明显增大，且出现分叶状轮廓及毛刺征，提示恶性，手术病理为“中分化腺癌＂图4-16肺间质病变a胸部平片，肺弥漫性网状影；b. CT肺窗，两肺线状和网状影，以胸膜下区为著，形成蜂窝状，为特发性肺纤维化有时可在黑色（低信号）的肺野背景上显示，在T1WI上和T2WI上均呈中等信号影。 （六）钙化 钙化(calcification)在病理上属于变质性病变，受到破坏的组织发生脂肪酸分解而引起局部pH值变化时，钙离子以磷酸钙或碳酸钙的形式沉积下来，一般发生在退行性变或坏死组织内。多见于肺或淋巴结干酪性结核病灶的愈合阶段；某些肺内肿瘤组织内或袭肿壁也可发生钙化。两肺多发性钙化除结核外还可见千砂肺、骨肉瘤肺内转移、肺组织胞浆菌病及肺泡微石症等。


医学影像学 （六）钙化 图4-17钙化灶a、b结核球HRCT表现，a可见环形钙化(i), b可见钙化性”卫星灶”; c肺错构瘤，可见“爆玉米花”样钙化(f)；d周围型肺癌，可见多发颗粒状钙化(f)3. MRI表现对钙化的显示远不如CT敏感和准确。肺部小钙化灶多无法显示，较大钙化灶可表现为肺部病灶内的信号缺失区（低信号）；当病灶完全钙化时则不能显示。 二、胸膜病变（一）胸腔积液 任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液，也称胸水。感染、肿瘤、损伤、自身免疫疾病、心力衰竭、低蛋白血症及放射治疗等均可以引起胸腔积液。胸腔积液分为渗出液和涌出液，可透明清亮，也可以是脓性血性、乳糜性或胆固醇性。1. X线表现胸腔积液的表现与积液量、体位和是否包裹或粘连有关，可分为以下类型。


医学影像学 二、胸膜病变（一）胸腔积液 (1)游离性胸腔积液(free pleural effusion):(D少量积液：站立位时，极少量的积液积聚千位置最低的后肋隔角处，仅于侧位片上显示后肋雁角变钝。当积液量达250ml左右时，后前位胸片可见外侧肋隔角变钝、变浅。随着积液量增加，外侧肋隔角消失，积液掩盖隔顶，呈外高内低的弧形致密影，其上缘在第4肋前端以下；仰卧位时，因液体散开，胸腔积液不易显示，后前位胸片上仅表现为肺野密度升高或叶间裂增厚。＠中匾积液：上缘表现为弧形凹面，患侧中下肺野呈均匀致密影（图4-18a)；上界超过第4肋前端的下缘，并在第2肋前端下缘平面以下。＠大量积液：弧形凹面上缘超过第2肋前端下缘，患侧肺野呈均匀致密影，有时仅见肺尖部透明；可见患侧肋间隙增宽，横脱下降，纵隔向健侧移位。


医学影像学 二、胸膜病变（一）胸腔积液 图4-18胸腔积液a胸部平片，左侧中瞿胸腔积液(j); b_CT纵隔窗，右侧少届胸腔积液(T)3)肺底积液(s ub pulmonary e ffu s i on)：为位于肺底与横脯之间的胸腔积液，右侧较多见。被肺底积液向上推挤的肺下缘呈圆顶形，易误认为＂横脯升高＂。肺底积液所致的＂横隔升高“圆顶最高点位千偏外1/3，且肋隔角深而锐利。仰卧位胸片能显示正常位置的横雁，可资鉴别。.乞1(，2CT表现心少量、中等噩游离性积液：表现为后胸壁下弧形窄带状或新月形液体样密度影，边缘光整（见图4-18b)，俯卧位检查可见液体移至前胸壁下。＠大量游离性积液：显示整个胸腔为液体样密度影占据，肺被压缩于肺门部呈软组织影，纵隔向对侧移位。＠包裹性积液：表现为自胸壁向肺野突出的凸镜形液体样密度影，基底宽而紧贴胸壁，与胸壁的夹角多呈钝角，边缘光整，邻近胸膜多有增厚，形成胸膜尾征。＠叶间积液：表现为叶间裂处条带状的液体密度影（图4-19)，有时呈梭状或球状，积液量多时可形似肿块状，易误为肺内肿瘤，其位置、走行与叶间裂一致且为液体样密度、增强扫描无强化，可资鉴别。 叶间与包裹性积液t)，为叶间积液；左侧胸令


医学影像学 叶间与包裹性积液t)，为叶间积液；左侧胸令 ． 令 CT肺窗；b. CT纵隔窗。右侧肺野内沿斜裂走行的液体密度影(a.壁突向肺野的半圆形液体密度影(t)，为包裹性积液胸腔积液在TlWI上多呈低信号，富含蛋白或细胞成分的积液呈中－高信号，血性胸腔积液可呈高信号；各种胸腔积液在T2WI上均呈高信号。 （二）气胸与液气胸 空气进入胸膜腔内为气胸(pneumothorax)。空气进入胸腔是因脏层或壁层胸膜破裂所致。胸膜腔内液体与气体同时存在为液气胸(hydropneumothorax)。1. X线表现气胸区无肺纹理，为气体密度（图4-20a）。少少量气胸时，气胸区呈线状或带状无纹理区，可见被压缩肺的边缘，呼气时显示较清楚。＠大量气胸时，气胸区可占据肺野的中外带，内带为压缩的肺，呈密度均匀软组织影；同侧肋间隙增宽，横脯下降，纵隔向健侧移位。＠液气胸时，立位胸片可见气－液平面，严重时，气－液平面可横贯患侧整个胸腔。＠如脏、壁层胸膜粘连，可形成局限性或多房性气胸或液气胸。


医学影像学 （二）气胸与液气胸 图4-20气胸a胸部平片，右侧带状透明影，内无肺纹理，为气胸区，可见被压缩肺的边缘(j); b. CT肺窗，右胸腔外周无肺组织的极低密度区，为气胸区，右肺向内受压(f)如ckening, adhesion and calcification)。胸膜肥厚与粘连常同时存在。轻度局限性胸膜肥厚粘连多发生在肋滕角区。胸膜钙化多见千结核性胸膜炎、出血机化和尘肺。a. CT纵隔窗可见右侧胸膜粘连、增厚(j); b. CT纵隔窗可见右侧胸膜粘连、肥厚伴钙化(t)3. MRI表现对胸膜肥厚、粘连与钙化的显示不如普通X线和CT。（四）胸膜肿块胸膜肿块(pleural mass)主要见于胸膜原发或转移性肿瘤。原发者多为胸膜间皮瘤，少数为来自结缔组织的纤维瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤等。胸膜肿瘤可为局限性或弥漫性，弥漫性均为恶性。可伴或不伴有胸腔积液，肿块合并胸腔积液多为恶性。此外，胸膜肿块也可见于机化性脓胸及石棉肺形成的胸膜斑块等。1. X线表现在X线胸片上，胸膜肿块表现为半球形、凸镜状或不规则形致密影，密度多均匀，边缘清楚，与胸壁呈钝角相交（图4-22a)。弥漫性间皮瘤可伴胸腔积液，转移瘤可伴有肋骨破坏。


医学影像学 （二）气胸与液气胸 2. CT表现表现为广基与胸壁相连的软组织密度肿块（图4-22b)，有时可见肿块周边与胸膜相延续而形成胸膜尾征；增强扫描，肿块多有较明显强化。弥漫性胸膜肿瘤多呈普遍性胸膜增厚，内缘高低不平，呈多结节状或波浪状，范围较广者可累及整个一侧胸膜。机化性脓胸或石棉肺的胸膜斑块多伴有钙化。3. MRI表现在TIWI上胸膜肿块呈中等信号，飞WI上呈不同程度高信号。a.胸部平片，左侧肺尖凸镜形软组织密度影(j);b. CT纵隔窗，自左胸壁向肺内突出的凸镜形软组织密度影(T)除纵隔气肿和含气脓肿外，X线胸片多仅能显示纵隔形态和位置改变，而CT和MRI检查则能进一步明确纵隔改变的病因。 (-)X线表现 胸片上，纵隔改变主要包括形态和位置改变：心形态改变，多表现为纵隔增宽（图4-23a)，引起纵隔增宽的病变可为肿瘤性、炎症性、出血性、淋巴性、脂肪性和血管性，以纵隔肿瘤最常见。＠位置改变多表现为纵隔移位，胸腔、肺内及纵隔病变均可使纵隔移位，肺不张及广泛胸膜肥厚可牵拉纵隔向患侧移位，大量胸腔积液、肺内巨大肿瘤及偏侧生长的纵隔肿瘤可推压纵隔向健侧移位。


医学影像学 第四节疾病诊断—、支气管扩张症 支气管扩张症(bronchiectasis)是指支气管内径不可逆的异常扩大。好发于儿童及青壮年，男女发病率无明显差异。 二、肺炎 肺炎(pneumonia)为肺部常见病、多发病。肺炎可按病因和解剖部位分类：临床上常按病因分为感染性、理化图4-26支气管扩张伴黏液栓性、免疫和变态反应性，以感染性最常见；影像上正确判断CT肺窗，右上肺可见柱状支气管扩肺炎病因及何种病原体感染常有困难，故按病变的解剖分张伴黏液栓，表现为类似手指样的高布分为大叶性、小叶性及间质性肺炎。密度”指状征”（一）大叶性肺炎大叶性肺炎(lobar pneumonia)常为肺炎链球菌感染，炎症常累及一个或多个完整的肺叶，也可仅累及肺段。［临床与病理】本病青壮年常见。临床常以起病急，寒战高热、胸痛、咯铁锈色痰为特征。如早期应用抗生素其临床过程常不典型。血常规可见白细胞总数及中性粒细胞明显增高。


医学影像学 二、肺炎 病理上常分为四期：心充血期：肺泡壁毛细血管充血扩张，肺泡内少量浆液渗出，肺泡腔内仍存有空气。＠红色肝变期：此期肺大体切面呈红色肝样，因肺泡内充有大量红细胞和纤维蛋白等渗出物所致。＠灰色肝变期：随着肺泡内红细胞减少，代之以大量白细胞，肺切面呈灰色肝样。＠消散期：肺泡内纤维蛋白渗出物溶解、吸收，肺泡重新充气。经积极有效治疗，通常1周后病变开始转入消散期。病理上的动态变化决定了各期影像学表现的不同。 三、肺脓肿 肺脓肿(lung abscess)系由不同病原菌引起的肺部坏死性炎性疾病。感染途径有：心吸入性：从口腔、鼻腔吸入病原菌。＠血源性：常继发于身体其他部位的感染，病变常多发。＠邻近器官感染直接蔓延。


医学影像学 四、肺结核 肺结核(pulmonary tuberculosis)为人型或牛型结核杆菌引起的肺部慢性传染病，近年来，其发病率有上升趋势。［临床与病理】肺结核基本病理变化为渗出、增殖和变质。渗出性病变发生在早期或机体免疫力低下，菌量多，``毒力强或变态反应较强时，主要表现为浆液性或纤维素性肺泡炎；渗出物可完全吸收，也可转变为增殖性病变。当菌量少、毒力低或人体免疫力较强时则以增殖性病变为主，形成典型的结核性肉芽肿；当菌量大、毒力强、机体抵抗力低、变态反应明显或未适当治疗时，渗出、增殖病变常可发展为坏死病变，肉眼下呈干酪样改变。以上三种病变可同时存在，但常以某一种为主。当人体抵抗力增强或经正规抗结核药物治疗，细菌可逐渐被抑制、杀灭，病变可吸收、纤维化或钙化；病变进展时，病灶可扩大、溶解、液化和形成空洞，并经支气管发生肺内播散，也可经血行播散至其他脏器。


医学影像学 四、肺结核 临床上，肺结核多起病缓慢、病程长，可无临床症状；或有午后低热、盗汗、消瘦、食欲缺乏、咳嗽、胸痛、咯血等；急性血行播散者，可有高热、寒战、咳嗽或昏睡等症状。肺结核需以临床症状、影像学表现和痰菌检查为依据进行综合诊断。2004年我国实施新的结核此外，在这一分类标准中，基于结核病控制和治疗的实用性，在原分类基础上新增加了菌阴性肺结核，是指三次痰涂片和一次培养阴性，但有典型肺结核临床和影像学表现且经抗结核治疗有效的肺结核。［影像学表现］(1)原发型肺结核：包括原发综合征和胸内淋巴结结核，多见于儿童和青少年，少数可为成年人。X线：原发综合征典型呈＂哑铃＂状表现，包括：心原发浸润灶：邻近胸膜处的肺内原发病灶，多位于中上肺野，呈圆形、类圆形或局限性斑片影；＠淋巴管炎：为自原发病灶向肺门走行的不规则条索状影；＠肺门、纵隔淋巴结增大：表现为肺门影增大或纵隔淋巴结增大，并突向肺野（图4-32)。若原发病灶和引流支气管炎被吸收，则仅显示肺门和（或）纵隔淋巴结增大，即为胸内淋巴结结核。淋巴结内干酪样坏死灶可破溃入血管和支气管引起血行或支气管播散。


医学影像学 四、肺结核 CT：在原发型肺结核中，CT较X线平片更易发现肺门与纵隔淋巴结增大，清楚显示其形态、大小、数目、边缘和密度等；由于增大淋巴结的中心常为干酪样坏死物质，增强CT时，中心不强化、周边强化，呈环状强化表现（图4-33)。断，也表现为＂三均匀“特点（图4-35)。2)亚急性、慢性血行播散型肺结核：为结核菌少量、多次经血行播散至肺脏所致。X线：表现为双肺上、中野粟粒状或较粟粒更大的小结节影，其大小不一、密度不等、分布不均，即“三不均匀＂；肺尖部及锁骨下病灶可为硬结、钙化及纤维化，而其余病灶呈增殖或渗出性改变。此型肺结核好转时，病灶可吸收和发生硬结或钙化；病灶进展时可扩大形成空洞，发展为纤维空洞型肺结核。


医学影像学 四、肺结核 图4-32原发综合征图4-33胸内淋巴结结核X线胸片，可见典型＂哑铃＂状表现，即右肺中野CT增强（冠状位），纵隔内可见多个肿大融合淋巴外带斑片状原发浸润病灶（黑1汃条索状淋巴结影，中央坏死无强化，周边可见薄环形强化管炎（白1)和右肺门影增大（淋巴结肿大）突向肺野尽了芷已～^4图4-34急性粟粒型肺结核图4-35急性粟粒型肺结核X线胸片，两肺野透亮度下降，可见弥漫性CT肺窗，右侧胸廓塌陷。可见两肺弥漫分布的大小一粟粒阴影（直径<3mm)，表现为“三均匀“特致、密度均匀和分布较均匀的粟粒状结节影，边界清晰点，即大小一致、分布均匀、密度均匀CT：表现与X线胸片相似，但对病灶细节及重叠部位的病变显示更清晰。X线和CT：表现多种多样，可以一种征象为主或多种征象混合并存。CT较X线胸片更易发现结核灶的细微改变及空间结构关系，并有助千活动性判定和鉴别诊断。其主要征象为：心局限性斑片影：见千两肺上叶尖段、后段和下叶背段。＠大叶性干酪性肺炎：为一个肺段或肺叶呈大片致密性实变，其内可见不规则的＂虫蚀样“空洞边缘模糊（图4-36)。＠增殖性病变：呈斑点状影，边缘较清晰，排列成“梅花瓣＇状或“树芽征”，为结核病的较典型表现。＠结核球(tuberculoma)：为圆形、椭圆形影，大小0.5~4cm不等，多为2~3cm，边缘清晰，轮廓光滑，偶有分叶，密度较高，内部可见斑点、层状或环状钙化；结核球周围常见散在的纤维增殖性病灶，称“卫星灶＂；增强CT上，结核球常不强化或环状强化（图4-37)。＠结核性空洞：空洞壁薄，壁内、外缘较光滑，周围可有不同性质的“卫星灶＂（图438)。＠支气管播散病变：结核空洞干酪样物质经引流支气管排出，引起同侧或对侧肺野的支气管播散，表现为沿支气管分布的斑片状影或“树芽征＂。＠肺间质改变：少数患者以累及肺间质结构为主，HRCT上表现为小叶内细网状线影、微结节、｀｀树芽征＇＼磨玻璃密度影、小叶间隔增厚和气道壁增厚等（图4-39)。＠硬结钙化或索条影：提示病灶愈合。


医学影像学 四、肺结核 图4-36干酪性肺炎图4-37结核球菏层高分辨力CT，可见右上肺呈大叶性肺实CT增强，可见右上肺结核球呈周边环状强化(f)，变，内见多发虫蚀样空洞以及后外侧方”卫星灶＂图4-38结核性空洞图4-39肺结核间质性改变CT肺窗，可见右上肺后段呈类圆形的菏壁空洞影，CT肺窗，两肺可见弥漫分布的磨玻璃密度影、内壁光滑，外缘毛糙细网状影、微结节及小叶间隔增厚；左下肺病灶2)纤维空洞性肺结核(fibro-cavi tai-y pulm onary tuberculosis)：属千继发性肺结核晚期类型，由千肺内结核灶迁延不愈，并严重破坏肺组织，形成纤维空洞所致。X线和CT：常显示为：心纤维空洞：以上中肺野常见，壁厚，内壁光整；＠空洞周围改变：可见大片渗出和干酪样病变，亦可见不同程度的钙化或大量纤维化病灶；＠肺叶变形：病变肺叶收缩，常见患侧肺门上提，肺纹理紊乱，呈＂垂柳状”;＠代偿性肺气肿：无病变肺常呈代偿性气肿表现；＠胸膜肥厚及粘连；＠纵隔向患侧移位（图4-40)。


医学影像学 四、肺结核 (4)结核性胸膜炎(W型）：分为千性胸膜炎(dry pleurisy)和渗出性胸膜炎(exudative pleurisy),后者多见，常为单侧胸腔渗液，一般为浆液性，偶为血性。其发生为结核杆菌经肺或胸壁直接侵犯胸腮或为淋巴结结核病灶中结核杆菌经淋巴管逆流至胸膜或经血行播散所致。结核性胸膜炎可单独发生或与肺部结核病灶同时出现。临床症状常表现为胸痛和（或）呼吸困难。X线和CT：为不同程度的胸腔积液表现；慢性者可见胸膜广泛或局限性增厚，有时伴胸膜钙化。对叶间、肺底或包裹性积液，CT更利于显示和诊断。【诊断与鉴别诊断］肺结核的影像学表现呈多样性，结合病史、影像学表现特点以及实验室检查结果，一般不难作出诊断。影像诊断时须与其他疾病鉴别：O结核球与周围型肺癌鉴别：后者多为分叶状肿块，周边可见短细毛刺，钙化及“卫星灶“少见，可有胸膜凹陷征。＠结核性空洞与癌性空洞鉴别：后者多为厚壁空洞，常为偏心性，内缘不光整，可有壁结节；外缘多呈分叶状，可有毛刺征，常无“卫星灶＂。


医学影像学 四、肺结核 图4-40慢性纤维空洞性肺结核X线胸片，可见两上肺大械条索状影五、弥漫性肺疾病及多发不规则空洞影，邻近胸膜粘连、弥漫性肺疾病(diffuse lung disease, DLD)属千肺部疾病中一增厚；两肺门影上提，两下肺纹理呈垂柳状大类疾病，病因较多。目前，已明确病因和病因不明的DLD已达200余种。OLD依其可能病因分为六大类型：O原发病相关性OLD;＠环境相关性OLD;＠药物诱发性DLD;＠胶原血管性DLD;＠吸烟相关性DLD;＠特发性间质性肺炎。其中每种类型又包括若干种疾病。以下仅介绍特发性间质性肺炎中的特发性肺纤维化和原发病相关性OLD中的肺泡蛋白沉积症。


医学影像学 四、肺结核 （一）特发性肺纤维化特发性肺纤维化（心opathi c pulmonary fibrosis, IPF)是特发性间质性肺炎(idiopath ic interstitial pneumonias, IIP)中最常见的类型。［临床与病理］病理上，IPF表现为不同程度纤维化，在明显纤维化病灶的周围散在分布成纤维细胞；严重时引起肺结构改变、肺蜂窝状表现和牵拉性支气管扩张。本病好发千中年，男性多于女性，临床上起病隐匿，主要表现为逐渐加重的干咳和进行性呼吸困难，可伴有忤状指（趾），晚期发生呼吸困难，并有肺心病表现。［影像学表现］IPF影像学检查主要依靠X线和CT，尤其是薄层高分辨力重组CT图像，可更清楚、更早期显示肺纤维化改变。X线和CT：心早期，胸片可能基本正常，而于CT上可见磨玻璃样密度影，常位于两下肺后部。＠进展期，两肺出现弥漫网状或网状并小结节影，开始于两下肺，尤以两下肺后外侧部胸膜下区明显，其后向两中上肺野和内中带扩展（图4-41a)；常见纤维组织牵拉性小支气管扩张。＠晚期，双肺弥漫分布直径3-15mm大小的多发性襄状透光影，呈＂蜂窝肺”表现（图4-4l b)。


医学影像学 四、肺结核 ［诊断与鉴别诊断】IPF早期缺乏特征性表现，中晚期影像学表现有一定特征性，结合临床表现，一般多能作出提示性诊断。本病需与类风湿病及硬皮病等全身结缔组织疾病所致的肺部继发性肺间质改变鉴别：前者在肺纤维化的基础上，有渐进性坏死结节即肉芽肿及胸腔积液表现；后者有皮肤的改变及食管造影表现张力减低或狭窄改变，其他结缔组织疾病除出现肺间质改变外，也有相应的肺外表现。（二）肺泡蛋白质沉积症肺泡蛋白质沉积症(pulmonary alveolar proteinos is, PAP)是指肺泡和细支气管腔内充满不可溶性富磷脂蛋白质物质的疾病。PAP可为先天性或继发千恶性肿瘤、免疫缺陷等疾病。a. b均为菏层高分辨力重组CT图像。a可见两下肺小叶间质增厚、形成网格状影，伴牵拉性小支气管扩张；b.可见两下肺＂蜂窝状”改变，以左下肺更加明显［临床与病理］本病常见千中青年男性，起病多隐匿，开始症状为劳力后气促，逐渐进展至平静时亦感气促，咳白色或黄色痰。全身症状不明显，但当继发肺部感染时出现相应的症状和体征。重者可出现呼吸衰竭。


医学影像学 四、肺结核 病理上，肺大部分呈实变，胸膜下可见黄色或黄灰色结节，切面有黄色液体渗出。支气管肺泡灌洗后镜检可见肺泡及细支气管内充填有富磷脂蛋白质物质，嗜酸染色呈阳性。［影像学表现】X线：胸部平片上，开始表现为两肺弥漫性磨玻璃样密度影；其后，出现斑片状影和融合的实变影，其内常可见“空气支气管征＂；肺内病灶分布不均匀，通常在肺门附近较明显，呈＂蝶翼状”表现，类似心源性或尿毒症性肺水肿表现。CT：薄层高分辨力重组CT图像上，显示病灶与周围正常组织间有明确分界，形似“地图状”表现；小叶间隔不规则增厚，呈多角状，并与磨玻璃样密度相重叠，而呈类似＂碎石路”样表现（图4-42)。 【影像学表现］(1)中央型肺癌 l)早期中央型肺癌：是指局限于支气管腔内或沿管壁浸润生长，周围肺实质未被累及，且无远处转移的肿瘤。X线：胸片上常无异常表现，偶尔可有局限性肺气肿或阻塞性肺炎表现。


医学影像学 【影像学表现］(1)中央型肺癌 图4-44中晚期中央型肺癌a、b为同一例。a. X线胸片，示右肺门肿块伴右上肺不张，肿块与不张肺下缘共同构成反“S”征（白j);b. CT冠状位重组图像，示右上叶支气管起始部呈锥形截断（黑T），伴右上叶肺不张MRI：通过横轴位及冠、矢状检查，可确定肺门部肿块与支气管的关系以及纵隔血管受累情况；肺癌肿块在T,WI上呈中等均匀信号，在T2WI上为高信号；纵隔大血管在MRI上因流空效应而呈黑影，与肿瘤容易区分。DWI上肿块的信号较高，而ADC值较低，对诊断和鉴别诊断有一定帮助。


医学影像学 【影像学表现］(1)中央型肺癌 (2)周围型肺癌l)早期周围型肺癌：指瘤体直径~2.0cm，且无远处转移者。X线：胸片上表现为肺内结节影，形态可不规则，常见分叶征、毛刺征或胸膜凹陷征。CT：可更清晰显示肿瘤内部特征、边缘情况及周围征象（图4-45)。周围型肺腺癌较小时可表现为磨玻璃结节(ground glass nodule, GGN)或实性结节。通常，根据GGN成分比例的不同，可将其分为纯磨玻璃结节(pure ground glass nodule, pGGN)和混合性磨玻璃结节(mixed郡·ound glass nodule,mGCN)，后者恶性比率更高。pGGN在X线胸片上多难以显示，常常漏诊，但在CT筛查或其他原因行CT检查时很容易发现。病理上，当GGN为周围型肺癌时，可见肿瘤细胞沿肺泡壁呈贴壁或浸润生长，不完全塌陷的肺泡腔内尚可见空气残留，故病灶呈磨玻璃样表现，且CT值常为负值。


医学影像学 【影像学表现］(1)中央型肺癌 a. CT肺窗，示右肺结节(f)，周边可见放射状细毛刺征；b. CT纵隔窗，示右肺分叶状结节，内部可见多发的小泡征，外侧可见胸膜凹陷征(f)2)中晚期周围型肺癌：常形成肺内较大结节或肿块影。X线：胸片上大多表现为肺内球形肿块影，可见分叶、短细毛刺及胸膜凹陷征；当肿瘤坏死经支气管引流后，可形成厚壁偏心空洞；肿块内钙化较少见。CT：尤其是HRCT图像可较X线胸片更敏感、更清晰地显示结节与肿块的细节，包括其形态、边缘、内部空洞、瘤周征象等改变（图4-46a、b)；增强扫描时，肿块可呈较明显的均匀或不均匀强化，有助于肺癌的诊断一气a. CT肺窗，可见右上肺不规则肿块内厚壁空洞影，边缘可见分叶、毛刺以及胸膜凹陷征；b. CT纵隔窗，可见厚壁空洞的内壁凹凸不整，并见壁结节；手术病理证实为＂肺鳞癌＂MRI：肺癌肿块在T IWI上呈中等均匀信号，飞WI上为高信号；当肿瘤发生坏死时，其信号常不均匀；肿块实体部分在DWI上常呈较高信号。


医学影像学 (3)弥漫型肺癌 X线：胸片上弥漫型肺癌常表现为两肺广泛分布的细小结节，也可表现为大片肺炎样改变；病变呈进行性发展，有融合倾向，融合病灶呈肿块状，甚至发展为整个肺叶的实变，有时可见“空气支气管征”。CT：表现为两肺弥漫分布的结节影，可伴有肺门、纵隔淋巴结增大；病变融合成大片肺炎实变影，其内可见“空气支气管征”，但其走行僵硬呈＂枯树枝样”改变，不同千大叶性肺炎实变中的表现。增强扫描时，由千该类型肿瘤细胞可分泌多量黏液，故实变区密度较低，有时其中可见高密度血管影，称之为“CT血管造影征”，为诊断的重要特征之一。 八、胸膜病变 胸膜病变是指起源千胸膜或累及胸膜的病变，分为原发性与继发性，主要包括胸膜的炎症、损伤、肿瘤、尘肺及结缔组织病等引起的胸膜病变。常见临床表现有发热、咳嗽、胸部不适、胸闷及胸痛等。


医学影像学 （一）化脓性胸膜炎 化脓性胸膜炎(pyoth orax)多数由邻近脏器感染灶直接蔓延所致，少数由远处感染灶经血液循环而累及胸膜。［临床与病理】急性期可有高热、气急、胸痛等症状，慢性期中毒症状减轻，主要表现慢性消耗性疾病的症状。化脓性胸膜炎可分为结核性和非结核性。前者主要是由干酪性病变或结核性空洞破溃到胸膜腔引起，或是结核性病变经淋巴道侵及胸膜腔所致。后者可为肺脓肿、大叶性肺炎、节段性肺炎等累及胸膜。胸膜腔受累后可引起胸腔积脓（脓胸），局限增厚的脏、壁两层胸膜构成脓腔壁。最终导致胸膜增厚、粘连和钙化，并可继发胸廓塌陷。 （诊断与鉴别诊断l 脓胸主要表现为胸腔积液，但容易形成包裹及胸膜肥厚，结合典型临床表现不难诊断。脓胸主要与周围性肺脓肿鉴别：肺脓肿急性期边缘不清楚，常伴肺内渗出性病变；此外，肺脓肿的脓肿壁厚薄可不均匀。 （二）胸膜肿瘤 胸膜肿瘤(tumor of pleura)分原发性和继发性。原发性胸膜肿瘤类型较多，但主要是间皮瘤和纤维性肿瘤及脂肪瘤；继发性者主要是转移性肿瘤。


医学影像学 （二）胸膜肿瘤 1.原发性胸膜肿瘤以局限性纤维性肿瘤(l ocal固4-52化脓性胸膜炎ized fibrous tumor, LIT)和弥漫性胸膜间皮瘤(diffu se CT平扫，可见病变(i)中心密度略高千水，并mesothelioma of pleura, DMP)常见。有气体影，周围壁较厚［临床与病理】局限性胸膜纤维性肿瘤可无临床症状，常偶然发现；弥漫性胸膜间皮瘤可表现为胸痛且多为剧烈疼痛，伴咳嗽及呼吸困难，部分病例可出现肺性肥大性骨关节病。局限性纤维性肿瘤起源于胸膜纤维细胞，多为良性，但约1/3为恶性；弥漫性胸膜间皮瘤均为恶性，部分弥漫性胸膜间皮瘤与接触石棉有关。病变可以起源千脏层或壁层胸膜，以前者多见。


医学影像学 ｀之卒／： a. CT平扫；b. CT增强。可见右侧胸膜结节样增厚(t)，密度均匀；增强后呈均匀中度强化；另见右侧胸腔积液及右侧肺门淋巴结肿大MRI：平扫检查，对胸膜结节灶的显示优千CT，如伴有胸腔积液，结节影显示更明显，尤其在T2WI上更为敏感；增强检查，胸膜结节常明显强化。［诊断与鉴别诊断】胸膜转移瘤多见千肺癌等肺部恶性病变，一般同时可见肺部癌灶征象，诊断多不难。由其他部位·o·;原发恶性肿瘤所致的胸膜转移，也多可检出原发肿瘤病灶。必要时还可依据胸腔积液细胞学检查或胸膜活检而确定诊断。本病需与弥漫性胸膜间皮瘤鉴别。


医学影像学 九、胸部外伤 车祸、挤压、刀伤、火器伤及爆震伤等均可引起胸部外伤，分为闭合伤和开放伤，包括胸壁软组织、骨骼、肺、气管、支气管、纵隔及横脯的损伤。（一）气管及支气管裂伤气管及支气管裂伤(laceration of trachea and bronchus)是比较少见的外伤类型，多为较严重的外伤引起。【临床与病理】临床表现与裂伤的部位和程度有关，主要有胸痛、呼吸困难、发组、咳嗽、咯血及皮下气肿等。气管及支气管裂伤可发生于气管及支气管各部，以隆突附近多见，大多发生于隆突下l~2cm处，左侧多千右侧。如裂伤与胸膜腔相通，则发生气胸；如裂伤部在纵隔内且壁层胸膜完整，则可产生纵隔及颈胸部广泛皮下气肿。［影像学表现］X线：气胸、纵隔气肿及皮下气肿为常见且重要的间接征象。轻度气管及支气管裂伤者X线可无明显异常。严重损伤者主支气管断裂，形成严重的气胸，萎陷的肺组织因重力作用下坠至胸腔底部，呈团块状高密度影，其上缘在主支气管水平以下。CT：可清晰显示气胸、纵隔气肿等继发性改变，但难以显示轻中度气管、支气管裂伤；多层螺旋CT三维重组支气管树成像，可显示气管或支气管壁连续性中断、管腔变窄等直接征象。【诊断与鉴别诊断］严重的气管及支气管裂伤，X线和CT表现典型，诊断不难。轻中度气管及支气管裂伤多呈现气胸、纵隔气肿等间接征象，应利用多层螺旋CT检查后处理功能，重组支气管树，明确气管及支气管裂伤的部位及程度，以防漏诊。（二）肺挫伤与肺撕裂伤肺挫伤(contusion of lung)与肺撕裂伤(laceration of lung)可由直接撞击伤或爆震伤引起，可见千外伤的着力部位，亦可见于对冲部位。以肺挫伤常见，肺撕裂伤要重于肺挫伤，严重者可伴有支气管断裂、脯肌破裂等。


医学影像学 九、胸部外伤 ［临床与病理】轻微肺挫伤多无症状，较重者可有咳嗽及咯血。肺撕裂伤常见千下肺，多伴有肋骨骨折，主要临床表现有胸痛、咳嗽及咯血等。肺挫伤后主要病理改变为肺间质或肺实质内的液体渗出，也可以是血液，以肺外围部多见。多在外伤后4~6小时内出现，3～4天可吸收。肺实质撕裂后，周围肺组织发生弹性回缩，如气体进入，则形成一含气襄腔；如血液进入，则形成气液毅肿；如充满血液，则形成肺血肿。肺血肿吸收较慢，常需数周至数月甚至更长，可残留纤维条索灶。［影像学表现］X线：肺挫伤表现为肺纹理边缘模糊不清，可见不按肺段或肺叶范围分布的斑片状或片状稍致密影，边缘模糊。肺撕裂伤后形成的含气裂肿表现为薄壁的环形透亮区，其中可有或无气－液平面；肺血肿表现为类圆形致密影。


医学影像学 九、胸部外伤 CT：轻微肺挫伤表现为边缘模糊的磨玻璃密度影，常呈外围性非段性分布，多位千邻近肋骨骨折和胸壁血肿处。可分为四种类型：O外围型含气或气－液平面驱腔，此型多见（图4-55)。©肺底脊柱旁的含气－液平面襄腔，为肺组织压向脊柱引起的肺撕裂伤。＠周围型小的含气埏腔或线样透亮影，常伴肋骨骨折。＠胸膜粘连后发生的肺撕裂伤，此型不易显示。肺血肿表现为类圆形均匀高密度影，周围可因肺挫伤的存在而边缘模糊。。 于之一－－气已-争@_这；众”` a. CT平扫（肺窗）；b. CT平扫（纵隔窗）。可见右肺大片状磨玻璃影，其内见多个小气－液襄腔(f)，右侧胸腔可见少蜇积气及胸膜粘连、肥厚【诊断与鉴别诊断】肺挫伤多是胸部复合伤的一部分，可见于外伤的着力部位或对冲部位，为形态不规则淡蒲的致密影，边缘模糊，结合外伤史，多可明确诊断。有时需与感染性病灶鉴别，动态观察肺挫伤吸收速度快，有助千鉴别。


医学影像学 于之一－－气已-争@_这；众”` 肺撕裂伤多见于重度的胸部钝性损伤患者，常见于下肺，影像表现较为典型，诊断不难。吸收期肺内血肿表现可类似肿瘤，结合胸部外伤病史、对比既往影像片所见，一般不难鉴别。（三）肋骨骨折肋骨骨折(fracture of rib)比较常见，可单发，亦可多发。单一肋骨可发生双骨折或多处骨折。［临床与病理】临床症状与肋骨骨折的数量、部位及是否移位有关。主要症状是胸痛，呼吸时及活动时加重。多根肋骨多处骨折时可以引起胸壁呼吸反常运动。骨折可以发生于各肋骨，但以第3~10肋骨多见；可为完全骨折，亦可为不完全骨折。【影像学表现】X线：完全骨折者表现为肋骨骨皮质连续性中断，断端可对合良好或移位（图4-56a)。不完全骨折者表现有骨长轴扭曲、一侧骨皮质分离。还可发现肋骨骨折的继发征象，如气胸、液气胸及纵隔气肿等。


医学影像学 -t. t二歹--._\｀声二多： 图4-56肋骨骨折a正位X线胸片，可见右侧第4、6后肋骨骨折(i);b. CT骨窗图像，可见左侧肋骨皮质中断，轻度移位(f)CT：可敏感发现肋骨骨折（图4-56b)，并可显示肋软骨骨折，还能发现肺、胸膜腔及软组织的外伤性改变。CT三维重组技术可清楚显示肋骨完全骨折甚至不全骨折，并可准确定位。［诊断与鉴别诊断】肋骨骨折的影像学表现典型，有明确外伤史和局部体征，多可作出明确诊断。胸片或常规CT对不全性骨折及无移位的骨折易涌诊，应逐根仔细观察，必要时行菏层CT肋骨三维重组技术进行观察。（伍建林胡春洪邱士军曾献军）


医学影像学 -t. t二歹--._\｀声二多： 人体的循环系统，即指以心脏为中心，以及心脏外围维持血液循环的全身血管系统。心脏起到了泵血和维持血压的基本功能；全身血管系统主要分成体循环、肺循环和冠状循环体系；体循环包括动脉和静脉，为全身各个脏器供血后，静脉血汇集经过心脏的右心房室后，到达左右肺交换氧气后，又回到了心脏的左心房室，形成了特殊的肺循环。心脏本身的循环体系是冠状动脉和冠状静脉，称为冠状循环。临床实践中，循环系统疾病简称为心血管病，主要指心脏各种疾病，以及体循环的动脉疾病，包括了主动脉和外周血管（颈动脉、骼动脉、股动脉和下肢动脉）疾病，肺循环的肺动脉疾病，以及冠状循环的冠状动脉疾病等。


医学影像学 -t. t二歹--._\｀声二多： 各种心血管病临床诊断的影像学技术，主要分为无创影像学技术和有创影像学技术。无创技术包括常规X线、超声、CT、磁共振(MRI汃核医学的单光子发射计算机断层(SPECT)和正电子发射断层(PET)等，近年又出现了影像融合技术，如PET-CT, PET-MRI。有创技术包括心导管术和心血管造影检查、血管内超声(intravascular ultrasound, IVUS)、光学相干断层成像(optical coherence tomography, OCT)等腔内成像技术。X线检查主要指X线胸片，目前仍然是不可或缺的。它可以直观显示肺循环情况，以及双肺、纵隔和胸膜的基本病变，对观察心脏外形、大小和胸部主动脉非常简便。但是，它不能直接显示心腔和血管内病变，不能直接显示冠状动脉病变。超声检查可以实时动态显示心脏、血管的解剖结构和运动状况，对心脏功能、心肌运动和血流等进行定量分析。对急重症患者，它可以实施床旁检查。超声检查操作方便、无创、无辐射，是心血管病的一线检查技术。


医学影像学 -t. t二歹--._\｀声二多： CT检查是以冠状动脉血管成像为标志，于2004年64排CT用千临床后逐步开展起来的，实现了冠状动脉病变的无创成像。它在急诊胸痛诊断中起到决定性作用，如急性冠状动脉综合征、肺动脉血栓栓塞、急性主动脉夹层等。CT检查有一定剂量的电离辐射，必须使用磺对比剂是其应用限度。MRI检查无电离辐射，具有良好的组织分辨力，是评价心脏功能和心肌病变的重要方法。但MRI对冠状动脉成像有限度，检查时间较长，不适合千急诊患者。SPECT和PET检查，包括近年来的PET-CT和PET-MRI等融合技术，在心肌灌注、心肌活性、肺血流灌注与通气、肿瘤与血栓的鉴别等领域具有优势，特别是在“分子影像“领域具有不可低估的发展潜力。但是，同位素对比剂具有辐射和环境污染的劣势，半衰期短而不宜储存，使得该项检查的普及受到限制。


医学影像学 -t. t二歹--._\｀声二多： 心导管检查和冠状动脉造影，以及腔内成像技术(IVUS和OCT等），属千有创检查，具有较为严格的适应证。冠状动脉造影(coronary aite1-y angiograph y, CAG)在显示冠状动脉狭窄程度、测量血流储备分数(fractional flow reserve, FFR)方面，仍然是诊断“金标准＂。心导管技术在测量肺动脉压力、跨瓣膜或者跨狭窄的压力阶差、心腔内舒张末期和收缩末期压力、计算全肺阻力、肺毛细血管嵌顿压等，仍然是诊断“金标准”。RVUS和OCT等是显示冠状动脉内斑块、冠状动脉内支架贴壁情况的最佳技术。但是，上述技术因为有创和价格昂贵，不能作为常规诊断技术，更多在指导临床治疗时使用。应用上述影像技术，应该遵循优选应用原则，即“从简单到复杂，从无创到有创＂。因此将X线胸片和超声检查作为一线技术，C T、M RI、S P ECT/PE T作为二线技术，心导管和造影等有创技术作为三线技术。目前，一线和二线技术，可以基本上实现对所有心血管病的诊断。对于少数疾病和特定情况，如急性心肌梗死，可以按照指南而直接采用有创的冠状动脉造影技术。


医学影像学 第一节检查技术一、X线检查 1心脏摄片患者站立，从后背向前胸方向投照（后前位），常需拍摄左侧位（口服钡剂可观察左心房大小），有时拍摄左前斜位或右前斜位。2.心导管术和心血管造影导管所到之处可测量压力，采集血样本可计算血氧饱和度等，统称为心导管术。经导管注射碟对比剂，可观察心血管解剖结构运动及血流状态。冠状动脉造影仍然是显示管腔狭窄程度最准确的方法。 3.经导管血管腔内成像技术 (1)血管内超声：IVUS是利用导管将一高频微型超声探头导入血管腔内进行探测，再经电子成像系统来显示血管内组织结构，可准确评估管腔的大小、斑块负荷程度以及粥样斑块的结构特点。(2)光学相干断层成像：OCT是采用近红外光线从组织反射的不同光学特征进行组织分析成像。主要用于冠状动脉粥样斑块的定性分析，指导复杂病变的支架置入。 二、超声检查 超声检查具有实时、便捷、无辐射、安全性高等优势，宜作为儿科疾病的首选影像检查技术。然314第一篇影像诊断学而，对千呼吸系统、骨关节系统和一些胃肠道疾病等的诊断，超声检查的应用价值有限。


医学影像学 二、超声检查 1二维超声检查二维超声主要用于检查儿童心脏及腹盆部疾病，并为先天性心脏病和腹盆部肿块的首选影像检查方法；对胃肠道先天性发育畸形，如幽门肥大性狭窄、肠旋转不良和先天性肛门闭锁以及肠套叠等，也有较高的诊断价值。和成入相比，儿童肌肉脂肪层海，因而对病变的显示要更加清晰。此外，二维超声还可通过前因对新生儿和婴幼儿的颅脑疾病进行检查。2. M型和D型超声检查M型和D型超声主要用千儿童心脏病变检查，与二维超声联合应用可以全面评估心脏各房室形态、运动功能和血流状况。此外，CDFI还可提供腹盆部肿块的血流信息。3.其他超声检查方法三维实时成像和声学造影检查也已用千儿科一些疾病诊断，其中声学造影能够通过病变内对比剂到达、充盈、排空表现，反映病变的血流状况，诊断价值类似于甚至优于CT增强检查。


医学影像学 三、CT检查 CT检查是X线检查和超声检查的重要补充。但CT检查时，X线辐射剂量是常规X线检查的数十倍、乃至上百倍，因而选用时更需注意，要严格掌握其适应证。在可能情况下，要尽量选用超声或MRI检查，以达到疾病诊断之目的；若疾病诊断必须采用CT检查，如一些呼吸系统疾病（肺隔离症、胸部外伤等），也要在扫描中使用尽可能低的辐射剂量，并注意检查时的辐射防护。1.平扫CT CT检查时，应常规先行平扫检查，其对于病变的检出及某些疾病如先天性畸形、外伤后出血等诊断均具有重要价值。2增强CT当平扫CT发现病变而难以确定性质时，应常规行增强CT检查。此外，在婴幼儿期，各脏器未发育成熟且周围脂肪量少，因而平扫时解剖对比较差，增强检查则可为疾病的检出和诊断提供更多的信息。 四、MRI检查 MRI检查的组织分辨力高，加之无X线辐射，是儿科疾病的理想影像检查技术，并已成为一些疾病如颅内病变、腹部肿块等的首选检查技术。然而，MRI检查对呼吸系统及一些骨关节系统和胃肠道疾病的诊断，无大价值；且检查时间较长，不适用于急重症患儿；此外，MRI检查时噪音大，需佩戴耳罩等物，以免损伤听力。


医学影像学 四、MRI检查 MRI主要用于检查儿童颅脑疾病、腹部肿块和某些先天性发育畸形等，并可作为颅内肿瘤、炎症、发育畸形等以及肝、肾、腹膜后肿瘤、炎症和外伤等疾病的首选影像技术。 五、SPECT和PET检查 SPECT心肌灌注显像，常用显像剂为铸标记甲氧基异丁基异腊(99"'Tc-MIBI)。由于心肌缺血在静息状态下常难以检出，负荷试验是诱导心肌缺血，从而判断患者有无心肌缺血的常用方法。缺血区域出现局部放射性减低，并根据减低的区域和程度间接提示病变血管。常用的负荷试验方法包括运动和药物两种，一般先做负荷心肌灌注显像，如正常则提示无明确心肌缺血，如有放射稀疏或缺损区，再做静息显像，将两次结果对比确定异常部位有无放射性填充，以此诊断心肌缺血。该技术也常用于冠心病患者的疗效评价和随访、预后评价等。PET为心肌代谢显像，常用的显像剂是颌代脱氧葡萄糖(18F-FDG)，其完整的化学名称为2－氪2徐4脱氧－D－葡萄糖。PET临床应用的最大价值在千判断心肌的存活性。


医学影像学 第二节正常影像表现一、心脏与心包正常表现（一）X线表现 正位X线胸片上左心缘由三段构成，上段凸出的为主动脉结，中段为肺动脉段，下段为左心室。右心缘由两段构成，上段为升主动脉和上腔静脉的复合投影，下段为右心房（图5-1)。心胸比率，为心脏横径与最大胸廓横径之比，该比值的正常成人上限是0.5（图5-2)。 上腔静脉主动脉结升主动脉肺动脉段右房左室 图5-1正常心脏X线表现（后前位）左心缘分三段，自上向下依次分为主动脉结、肺动脉段和左心室；心右缘分两段，上段由升主动脉或上腔静脉构成，下段为右心房，脱肌位置低时，心右缘最下部可含有部分右心室（二）超声表现1.二维超声心动图临床常用基本切面（图5-3)如下：(1)胸骨旁左心室长轴切面：显示左心室、左心房、室间隔、右心室、主动脉、主动脉瓣与二尖瓣等。(2)胸骨旁左心室短轴切面：可获得系列不同的切面。观察瓣膜的形态、开放幅度、心室大小、室壁运动等。


医学影像学 上腔静脉主动脉结升主动脉肺动脉段右房左室 (3)胸骨旁四腔心切面：包括心尖四腔心切面、胸骨旁四腔心切面和剑突下四腔心切面。可显示房室结构、大小与比例；房间隔和IIO室间隔；二尖瓣、三尖瓣以及十字交叉结构等。,2. M型超声心动图常见波群与曲线如下：图5-2心胸比率测量图壁、右心室腔、室间隔、左心室（二尖瓣波群及其内的腿索）与左心室后壁（图5-4)。该波群为测量左心室内径、室间隔和左心室后壁厚度的标准区。


医学影像学 上腔静脉主动脉结升主动脉肺动脉段右房左室 图5-3正常二维超声心动图a胸骨旁左心室长轴切面；b心底短轴切面；c胸骨旁左心室短轴切面；d胸骨旁四腔心切面a. LV，左心室；LA，左心房；RV，右心室；IVS，室间隔；AO主动脉。b. RA，右心房；LA，左心房；AO,主动脉；PA，肺动脉；RVOT，右心室流出道。C. RV，右心室；IVS，室间隔；LV，左心室；LVAW，左心室前壁；LVPW，左心室后壁。d. LA，左心房；LV，左心室；RA，右心房；RV，右心室3.彩色多普勒超声心动图在心尖四腔心切面和左心室长轴切面上，正常二尖瓣口和三尖瓣口血流，显示为舒张期朝向探头的红色血流信号（见文末彩图5-5a)，而左心室流出道和主动脉瓣口的血流显示为收缩期背离探头的蓝色血流信号。4.频谱多普勒超声心动图包括脉冲波多普勒(PW)和连续波多普勒(CW)，频谱曲线，横轴代表时间，纵轴代表多普勒频移大小或血流速度。从频谱曲线上可评价血流方向、流速、性图5-4正常M型超声心动图质等（见文末彩图5-5b)。


医学影像学 上腔静脉主动脉结升主动脉肺动脉段右房左室 a超声心动图胸骨旁左心室长轴切面，图中虚线为（三）CT表现M型超声取样线；b. M型超声心动图心室波群示1横轴位与人体长轴垂直的横轴位，是意图。RV，右心室；LVD，左心室舒张期内径；LVS, CT图像常用的标准体位。它可清楚显示心脏的左心室收缩期内径结构，各房室间的解剖关系及心腔大小，心包呈1-2mm厚的弧线状软组织密度影，其内侧见低密度脂肪影。2短轴位与心脏长轴垂直的心脏短轴位，主要用于观察左心室各部位的心肌厚度，结合心脏彸;,·_11收缩和舒张期的图像对比，还可分析心肌收缩运动功能（图5-6a)。3.长轴位心脏长轴位主要用于观察瓣膜（主动脉瓣及二尖瓣），左心室流出道及心尖部（图56b)。


医学影像学 上腔静脉主动脉结升主动脉肺动脉段右房左室 a.短轴位（左心室体部层面），主要用于观察左心室(LV)各部心肌，结合收缩期和舒张期图像的对比，评价心肌收缩运动功能；应用心功能分析软件，还可获得心室腔容积和测量射血分数；右侧为右心室(RV);b.长轴位（左心室流出道层面），可显示左心室流出道(LVOT)、主动脉瓣及升主动脉根部(AA)、左心房(LA)人体横轴位、心脏长轴位和短轴位，心脏各房室和大血管解剖所见与CT所见相同（图5-7)。图5-7正常心脏MR I图像横轴位：a肺动脉层面；c四腔心层面。冠状位：b升主动脉层面；d左心房层面1心肌在自旋回波序列中，心肌呈中等信号强度，与胸部肌肉组织相似。右心室壁较薄，仅相当千左心室壁的1/3。心肌厚度应在舒张末期长轴位或短轴位上测量。正常左心室心肌厚度在收缩期比舒张期至少增加30％以上。2心内膜质量好的MRI图像，显示心内膜比心肌信号略高，呈细线状影。


医学影像学 二、冠状动脉正常表现 1冠状动脉造影表现冠状动脉造影(CAG)要求多角度投照，避免血管重叠。CAG投照的参考体位如下：左主干和前降支采用心左前斜位60°;＠左前斜位60°＋足头位20°(X线球管在足侧）；＠左前斜位45°＋头足位25°(X线球管在头侧，蜘蛛位）；＠右前斜位30°;＠右前斜位30°＋足头位20°;＠右前斜位30°＋头足位20°等。右冠状动脉采用心左前斜位60°;＠后前位；＠右前斜位30°等。一般情况下，左冠状动脉要求投照体位多于4个，右冠状动脉多于2个，对于有狭窄病变的血管，尽可能多增加不同投照体位。图5-8列举了几个常用的左、右冠状动脉造影体位。


医学影像学 二、冠状动脉正常表现 a.右前斜位显示前降支病变；b.蜘蛛位显示左主干及分叉处病变；c右前斜位显示回旋支病变；d左前斜位显示右冠状动脉病变2. CT表现VR图像有利于显示整个心脏和冠状动脉，左主干自主动脉左冠窦发出后，分为前降支和回旋支，前降支沿前室间沟到达心尖部，沿途发出对角支；回旋支沿左心房室沟走行，发出钝缘支。右冠状动脉自主动脉右冠窦发出后，沿右心房室沟走行至心底部，发出后降支和左心室后支（见文末彩图5-9a)。曲面重组图像，有利千显示各冠状动脉管壁和管腔内情况（见文末彩图5-9b)。 三、主动脉和肺血管正常表现 1. X线表现X线胸片左心缘上段凸出的为主动脉弓部，中段为肺动脉段，右心缘上段为升主动脉和上腔静脉的复合投影（见图5-1)。主动脉造影可显示升主动脉、主动脉弓、弓降部及头臂动脉；肺动脉造影可显示主肺动脉、左右肺动脉和肺内分支血管。但是，经导管血管造影技术为有创方法，目前临床较少使用。


医学影像学 三、主动脉和肺血管正常表现 2.超声表现在胸骨旁左心室长轴及心底短轴切面，可显示正常主动脉瓣、冠状窦及主动脉根部；通过胸骨上凹切面，可显示升主动脉、主动脉弓及其主要头臂血管分支。在肺动脉长轴切面，可显示主肺动脉及左右肺动脉分支起始段。在二维图像上，动脉横断面呈圆形，纵断面呈两条平行条带状，管腔内无回声。动脉壁可见三层回声：心内膜，呈纤细的线样回声，表面光滑；＠中层，为内外膜之间的平滑肌，呈纤细的暗带；＠外膜，为血管壁最外层结缔组织，表现为高回声光带。CDFI成像，正常动脉内血流为层流。 四、．外周（下肢）血管正常表现 1. X线造影表现双下肢动脉由两侧骼外动脉向足侧延续，包括股动脉、腊动脉、胫前动脉、胫查需要充足的对比剂和高分辨率的图像。下肢血管MRA三维立体图像的表现类似正常血管造影所见4. MRI表现下肢血管MRI平扫，血管内的血液信号呈低信号，管壁呈中等信号；增强扫描血管呈高信号。MRI有利于显示血管与邻近组织关系；MRA图像的表现类似正常血管造影所见（图5-12)。


医学影像学 四、．外周（下肢）血管正常表现 第三节基本病变表现—、心脏位置和形态大小异常（一）位置异常1整体位置异常包括心脏移位和异位：心心脏移位：指胸肺疾患或畸形使心脏偏离正常位置；＠心脏异位：指心脏位置的先天性异常，是由于心脏本身在胚胎发育早期旋转异常所致。2房室相对位置异常正常时右心房居右，左心房居左，如左右颠倒，为心房反位；同理，为心室反位。3.房室连接关系异常右心房与右心室相连，左心房与左心室相连，即为对应的房室连接。相反时，称为不对应的房室连接。4.心室大动脉连接异常正常时主动脉起自左心室，肺动脉起自右心室。主动脉和（或）肺动脉发育异常，可表现为其与心室连接异常。对于房、室和大动脉相对位置、连接关系异常，普通X线胸片不能诊断，必须依靠超声、CT、MRI或心血管造影才能确诊。（二）形态和大小异常1整体形态异常X线胸片分为三型：二尖瓣型、主动脉瓣型和普大型（图5-13)。


医学影像学 四、．外周（下肢）血管正常表现 图5-13心脏整体形态异室的X线胸片分型a.二尖瓣型：呈梨形，主动脉结较小，肺动脉段丰满或突出，左心缘下段圆钝，右心缘下段较膨隆，常见于二尖瓣病变、房间隔缺损等；b主动脉瓣型：主动脉结增宽，肺动脉段内凹，左心缘下段向左下延长，常见于主动脉瓣病变，高血压性心脏病等；c.普大型：心脏向两侧均匀增大，较对称，常见于心脏衰竭、大批心包积液等心脏增大，可以是心肌肥厚或心腔扩大，或两者并存。X线胸片不能区分，故统称增大。胸片上测量心胸比率，0.50-0.55为轻度增大；0.55-0.60为中度增大；0.60以上为重度增大。2心腔结构和大小异常指房室、瓣膜和心肌等结构和大小的异常。心腔结构和大小、瓣膜和心肌病变，最常用和首选的诊断方法是超声检查。 二、心脏运动和血流异常（一）运动异常 超声检查，可直观地显示心脏的运动和心腔内的血流状态，是观察心脏运动和血流异常的首选技术。室壁运动异常包括：运动增强、运动减弱、运动消失、矛盾运动与室壁瘤。 （二）血流异常 4.血流途径异常指血流流经异常通道。例如：心肌梗死并发室间隔穿孔时，左心室的血流经室间隔穿孔流入右心室（见文末彩图5-14)。


医学影像学 三、冠状动脉异常 冠状动脉异常，分为先天性冠状动脉发育异常，和获得性冠状动脉病变。前者包括冠状动脉起源异常走行异常和冠状动脉疫等；后者主要为冠状动脉粥样硬化病变、血管炎性病变等，引起管腔狭窄闭塞或动脉瘤（见文末彩图5-15)。冠状动脉造影是诊断冠状动脉管腔病变和血流的“金标准”,但属于有创性检查，对血管壁的显示不佳。CT检查，不仅能够显示冠状动脉管腔病变，在显示冠状动脉先天性发育异常、管壁情况，以及并存的异常，如心肌梗死、心腔内血栓、心包积液、室壁瘤等方面，更具有优势。 四、心包异常 心包异常，主要包括心包积液、心包增厚、心包钙化、心包占位等异常表现。中量以上积液，X线胸片显示心影向两侧增大；超声显示心包腔内无回声区；CT表现为心包腔内水样密度；MRI图像T1WI呈均匀低信号，梯度回波和飞WI为高信号。心包钙化，X线胸片表现为蛋壳样高密度影，部分或全部包绕心影；超声表现为心包钙化处回声增强；CT表现为心包高密度钙化影；MRI表现为线条样无信号或低信号区。钙化广泛时伴有腔静脉扩张、心房扩大和心室舒张功能受限等。MRI有利于分辨肿块的组织，以及与心肌和心腔的关系，MRI电影图像，可以观察肿块的活动情况。


医学影像学 五、主动脉异常 主动脉异常，包括先天性和获得性两方面疾病。前者如主动脉缩窄，主动脉弓离断；后者包括动脉粥样硬化、血管炎性病变等。常见的疾病如主动脉瘤、主动脉夹层、主动脉壁内血肿、主动脉穿通性溃疡等。CT可明确诊断各种主动脉疾病，特别适用千急诊患者的主动脉检查，是指南确定的首选检查技术。 六、肺血和肺血管异常 1肺血增多常见于左向右分流的先天性心脏病，如房或室间隔缺损、动脉导管未闭。X线胸片主要表现为，肺动脉主干和分支成比例地增粗，边缘清晰锐利，肺野透明度正常（图5-16a)。2.肺血减少由右心排血受阻引起，常见千三尖瓣狭窄、肺动脉狭窄等。X线胸片主要表现为，肺野透明度增加，肺门动脉变细，肺内血管稀疏、变细（图546b)。 a.肺血增多；b.肺血减少 3.肺动脉高压各种原因引起的肺动脉压力增高（肺动脉平均压;:::25mmHg)。X线胸片主要表现为，肺动脉段突出，肺门动脉扩张而外周分支相对变细（图5-17a)。


医学影像学 a.肺血增多；b.肺血减少 (3)肺泡性肺水肿：X线胸片表现为，两肺广泛分布的边缘模糊的片状影，重者聚集在肺门区形成＂蝶翼状“阴影，短期内或治疗后，变化迅速是肺泡性肺水肿的重要特征。上述三种征象可同时出现，亦可相互演变（图5-17b)。 5混合型肺循环高压可兼有肺动脉和肺静脉高压两种X线征象。 a.肺动脉高压，中心肺动脉扩张，外围肺动脉相对纤细，肺动脉段突出，右心增大；b.肺淤血，两肺静脉纹理增粗，肺野透过度减低，肺门影增大第四节疾病诊断—、冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病(atheroscleroti c coronary artery disease, CAD)，指冠状动脉粥样硬化斑块，导致管腔狭窄或阻塞，心肌缺血缺氧甚至梗死而引起的心脏病变。它和冠状动脉功能性病变（痉挛），统称冠状动脉性心脏病(coronary heart disease, CHD)，简称冠心病。［临床与病理】CAD的主要病理改变是，冠状动脉管壁出现脂纹、脂斑、纤维组织增生和粥样斑块形成。斑块发生溃疡、破裂，可继发血栓形成；斑块可形成钙化，管腔可进一步狭窄，甚至闭塞。


医学影像学 5混合型肺循环高压可兼有肺动脉和肺静脉高压两种X线征象。 管腔狭窄在50%-70％以下时，一般不引起心肌缺血。狭窄程度在70%-90％以上时，静息状态下冠状动脉血流量仍有可能保持稳定，但心脏负荷增加时，则可能发生心肌供血不足，临床表现为胸闷甚至心绞痛。重度冠状动脉狭窄或急性闭塞时，则可能发生急性心肌梗死。大面积透壁性心肌梗死后，发生梗死心肌纤维化，可使局部心肌收缩功能消失，形成室壁瘤。冠心病的临床表现包括心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、猝死等。 二、心脏瓣膜病 先天性或后天获得性疾病累及心脏瓣膜，均可导致心脏瓣膜病(valvul ar he缸l di sease)。获得性最常见的疾病，包括风湿性心脏病，瓣膜退行性变，感染性心内膜炎累及瓣膜，冠心病心肌缺血梗死导致的乳头肌功能不全等。


医学影像学 超声：超声是瓣膜病变的首选检查方法。 (1)二尖瓣狭窄：CD二尖瓣回声增粗、增强，j健索等瓣下结构也可增粗；二尖瓣开放明显受限，二尖瓣开放面积缩小；前叶双峰曲线变成“城墙样”改变。＠舒张期二尖瓣后叶与前叶呈同相运动。＠左心房、右心室扩大。＠频谱多普勒显示二尖瓣口舒张期血流速度增快；彩色多普勒显示二尖瓣口进入左心室的血流呈五彩镶嵌状（见文末彩图5-19)。＠经食道超声心动图，可发现左心耳部或者左心房内血栓。(2)二尖瓣关闭不全：可见瓣叶增厚、回声增强，收缩期瓣口对合欠佳。多普勒超声，左心房内可见收缩期血液反流引起的湍流信号。间接征象是左心房、左心室扩大。(3)主动脉瓣狭窄：可见瓣叶增厚、开放幅度变小或无运动；左心室壁增厚。多普勒超声显示瓣口血流频谱明显增宽、血流速度加快。(4)主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣叶闭合线呈双线征，左心室腔扩大。彩色多普勒显示，舒张期左心室腔内可见来自主动脉瓣的五彩镶嵌状反流束，频谱多普勒可探及舒张期反流频谱信号。(5)联合瓣膜病：具有上述征象的不同组合，但因互相之间的影响，与单一瓣膜病变的表现略有不同。


医学影像学 超声：超声是瓣膜病变的首选检查方法。 CT:CT不是瓣膜病的常规检查技术，但临床需要除外患者是否合并冠心病、主动脉病变时，可行CT检查。近年来开展的经导管主动脉瓣置换术(trans-cathe ter aortic valve implantation/replacement, TAVI或TAVR)，术前需要CT检查，主要用以评估主动脉瓣钙化、测量瓣环距左右冠状动脉开口的距离、测量主动脉瓣环和瓣周径线，评估股动脉、骼动脉和主动脉路径等。CT的局限性是不能直接显示瓣膜的关闭不全，不能测量跨瓣压差和血流速度等。MRl:MRI不是瓣膜病的常规检查技术，在临床需要除外心肌病时，可以行MRI检查。SE序列可显示房、室腔的大小及心腔内的血栓，MRI电影可显示血流通过狭窄及关闭不全的瓣口后形成的异常o··,低信号。 三、原发性心肌病 原发性心肌病，是指原因不明的心肌疾病，包括扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy, DCM)、肥厚型心肌病限制型心肌病、致心律失常性右心室心肌病和未分类型心肌病等类型，以扩张型心肌病和肥厚型心肌病较为常见，以下仅简述扩张型心肌病。


医学影像学 （临床与病理】 心脏呈球形扩大，四个心腔均扩大，以左心室为著。心肌松弛无力，肌壁不厚，甚至变薄，心肌收缩运动功能下降，舒张期房室腔内压力升高，偶见附壁血栓，射血分数降低。组织学检查，心肌间质及血管周围不同程度的纤维化，心肌细胞排列规则，可表现为肥大、空泡变性或萎缩。临床表现为心悸、气短、胸痛等，常不能耐受运动。本症可发生于任何年龄，多见于40岁以上壮年，男性多于女性。最突出的症状是，左心室收缩功能减低所致的左心衰竭、各种心律失常，以及继发千心腔内血栓形成的体动脉栓塞。听诊多无病理性杂音，有二尖瓣关闭不全时，心尖可闻及收缩期杂音。心电图显示ST-T改变，QRS波异常，异常Q波以及各种心律失常等。


医学影像学 （临床与病理】 【影像学表现］X线：心心影增大，常呈“普大”型或“主动脉瓣＂型；＠各房室均有增大，以左心室增大最显著；＠心功能不全时，有肺淤血、肺水肿表现。超声：心全心扩大，尤以左心室扩大明显；＠室壁运动呈普遍性减低；＠二尖瓣活动幅度降低，心腔内出现“云雾状“回声，或血栓形成；＠多普勒超声可探及多瓣膜反流。CT：多在为排除冠心病时使用。心心脏舒张末期左、右心室腔扩大，以左心室扩大为著，可伴有左、右心房扩大；＠心室壁厚度多正常或变薄；＠心肌收缩功能普遍减弱，射血分数降低。MRI：扩张型心肌病，心肌信号为均匀一致中等强度；其形态、功能异常同超声或CT所见（图520)。对比剂增强后，MRI延迟成像时，能够检测出心肌内的异常强化，反映心肌内的瘢痕纤维组织。a.四腔心；b左心室短轴。MRI检查可见左心室腔(LV)扩大，室壁厚度变薄［诊断与鉴别诊断】原发性心肌病的诊断原则是排除继发因素所致的心脏结构和功能的改变。如扩张型心肌病的诊断，需与下列疾病鉴别：少冠心病多见于中老年，有心绞痛症状，心电图检查有心肌缺血或心肌梗死改变；CT或造影检查，显示冠状动脉存在明确的狭窄和阻塞病变；心肌受累多符合与冠状动脉供血区。


医学影像学 （临床与病理】 域一致的特点。＠风湿性心脏病，尤其二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全患者，可表现为瓣叶增厚、粘连、钙化，开放受限等瓣膜受累改变。四、先天性心脏病(—)房间隔缺损居房间隔中心部位，此型约占房间隔缺损的80%。靠近上腔静脉和右上肺静脉、靠近下腔静脉或者右下肺静脉，也可以发生间隔缺损，称为上（下）腔静脉型缺损。间隔缺损时左心房的血液分流入右心房，加重右心的负荷，导致右心房室腔扩大、右心室心肌肥厚和肺动脉扩张。长期肺血流量的增加本病可无症状当右心负荷过重甚至肺动脉高压时，可出现劳累后心悸、气短、乏力等症状。患者；可在查体时发现胸骨左缘第2~3肋间收缩期杂音。心电图偶见不完全性右束支传导阻滞和右心室X线：心肺血增多表现为肺动脉段突出，肺门动脉扩张，外围分支增多增粗＠心影增大，呈“二；，尖瓣”型，右心房室增大，尤其右心房增大是房间隔缺损的重要征象；＠主动脉结偏小或正常＠合并；肺动脉高压时，肺动脉段和肺门动脉扩张更趋明显。-匾幽．扩大和右心室流出道增宽；＠多切面显示房间隔连续性中断（图5-21)；＠彩色多普勒可见自左心房经缺损阴RV流向右心房的血流束（见文末彩图5-22a)。经周围静．••脉注射声学对比剂，可见心右心房、右心室充盈对比LV4、J·'a.动脉高压，心房水平有右向左分流，则左心房内可见对房间隔缺损(atri al septal defect, ASD)，是最常见的先天性心脏病之一。女性发病略高，单独发病或与其他心血管畸形并存。［临床与病理］


医学影像学 （临床与病理】 房间隔缺损分为一孔型（原发孔型）和二孔型（继发孔型）缺损。心由心内膜垫发育障碍所致的房间隔缺损属一孔型，缺损位置靠近二尖瓣和三尖瓣，且常伴有二尖瓣和（或）三尖瓣的发育异常，此型少见；＠由原始房间隔自行吸收过多，或继发房间隔生长不足，则导致二孔型房间隔缺损，缺损位置可导致肺动脉高压。 肥厚。（影像学表现］超声：M型和二维超声心动图，心右心房、右心室 剂，右心房内靠近房间隔缺损处，有左心房过房间隔血流造成的负性充盈区（见文末彩图5-22b)；＠如合并肺\RA.\LA,-_,2?夕比剂回声。脉冲频谱多普勒可探及连续性湍流频谱。


医学影像学 二_潭:夕 CT:CT不是房间隔缺损的常规检查技术，在复I{J-~，～一一～一·A, J-~^-___f一，H---~^杂性先天性心脏病，疑诊房间隔缺损合并其他畸形，图5-21继发孔型房间隔缺损的超声图像如肺静脉畸形引流时，可行CT检查。另外对千成人心尖四腔心切面见房间隔中部连续性中断房间隔缺损，排除合并冠心病时，可行CT检查。(j)(LV，左心室；LA，左心房；RV，右心室；MRl:MRI不是房间隔缺损的常规检查技术。尤RA，右心房）其对于成年人，当临床疑诊复杂先天性心脏病，或者需要排除心肌病变，评价心脏功能时，可行MRI检查。 （二）法洛四联症 法洛四联症(t e tral ogy of Fallot, TOF)，是最常见的发组型先天性心脏病，在小儿先天性心脏病中。 居第4位。［临床与病理l 法洛四联症的基本畸形包括：心肺动脉、肺动脉瓣或（和）瓣下狭窄；＠室间隔缺损；＠主动脉骑跨；＠右心室肥厚。肺动脉狭窄多为中到重度，以涌斗部狭窄或合并肺动脉瓣环、瓣膜狭窄多见；室间隔缺损主要位于膜部；主动脉根部前移，骑跨于室间隔之上，管径增粗；右心室肥厚为继发性改变，与肺动脉狭窄有关。


医学影像学 居第4位。［临床与病理l 法洛四联症时，右向左的分流量主要取决于室间隔缺损的大小和肺动脉狭窄的程度，并决定着本病的临床表现和严重程度。肺动脉狭窄越重，右心室射血阻力越大，经室间隔缺损的右向左分流量也就越大，体动脉血氧饱和度越低，引起临床上发组等一系列变化。临床可表现为发育迟缓，活动能力下降，常有气急表现，喜蹲踞或有晕厥史。发组多于生后4~6月出现，伴有忤状指（趾）。听诊于胸骨左缘2~4肋间可闻及较响亮的收缩期杂音，可们及震颤；肺动脉第二音减弱或消失。心电图示右心室肥厚。［影像学表现lX线：CD右心室肥大，表现为心尖圆凸上翘，肺门血管影缩小、心腰部凹陷，心影呈＂靴形”;＠肺血减少，表现为肺血管纤细、稀疏；＠主动脉升弓部多有不同程度的增宽。心血管造影检查，目前已不再是主要的确诊手段，但在显示解剖畸形细节，特别是肺动脉和肺内分支发育情况，仍为最可靠的诊断技术。超声：CD显示肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉增宽骑跨于室间隔之上、右心室壁肥厚等主要畸形；＠多普勒超声，可显示狭窄肺动脉内血流，并可估计狭窄程度。


医学影像学 居第4位。［临床与病理l CT:CT结合三维重组技术，可显示上述所有主要畸形，准确测量主动脉、主肺动脉和左右肺动脉管径，从而计算出McGoon比值（左右肺动脉直径之和，除以降主动脉直径）和Nakata指数（左右肺动脉截面积之和，除以体表面积），能够初步评估肺动脉血管的肺内分支，以及体肺侧支的显示。MRI：与CT有较为相似的诊断价值。无射线辐射是其优势，但是检查时间长、患者配合度差，成像技术复杂和应用不普及是其限度。 ［诊断与鉴别诊断l 本病需与肾母细胞瘤病、肾透明细胞肉瘤、肾横纹肌样瘤、先天性中胚叶肾瘤、多发溪性肾瘤、肾细胞癌等鉴别，这些肿瘤影像表现与肾母细胞瘤相似，仅据影像学检查鉴别较为困难，需组织学确诊。图10-14肾母细胞瘤CT表现二、神经母细胞瘤CT增强扫描，右肾实性肿块，轻度均匀强化，边缘残存肾皮质呈线样强化［临床与病理】


医学影像学 ［诊断与鉴别诊断l 神经母细胞瘤(neuroblastoma)又称交感神经母细胞瘤(sympathi coblastoma)，由未分化的交感神经节细胞组成。在儿童腹部恶性肿瘤中，发生率仅次千肾母细胞瘤。肿瘤早期呈质地较硬的结节状，晚期浸润周围组织而形成巨大肿块。肿瘤无包膜，表面色泽灰紫，切面呈灰红色，其间有许多出血、坏死和褒变区，瘤内钙化多见。肾上腺为最常发生的部位，其次是腹膜后脊柱旁、后纵隔、盆腔和颈部。腹部肿块为常见的临床表现，实验室检查24小时尿香草扁桃酸升高。 五、心包病变 心包炎(pericarditis)可由多种病因引起，主要表现为心包积液、心包缩窄，或两者并存。 ［诊断和鉴别诊断】 心包积液和缩窄性心包炎，诊断并不困难。少量心包积液，X线检查难以发现，超声心动图、CT和MRI可明确诊断。缩窄性心包炎主要与限制型心肌病鉴别，两者均有心室舒张功能受限，但前者有心包的病变。


医学影像学 六、主动脉疾病 临床常见的主动脉疾病，主要包括急性主动脉综合征(acute aortic syndrome)、主动脉瘤(aortic aneulysm)主动脉炎、先天性发育异常等。急性主动脉综合征中，又包含了主动脉夹层、主动脉壁内血肿、主动脉溃疡、主动脉假性动脉瘤，病因多由动脉粥样硬化所致。马方综合征(Ma1fan's syndrome)则有家族遗传因素。以下简述主动脉夹层。主动脉夹层(aortic dissection)，是主动脉内膜和部分中层撕裂，血流经破口灌入，将主动脉壁中层分离，形成血肿或“双腔＂主动脉，即扩张的假腔和受压变形的真腔。主动脉夹层病情危急，急诊超声和CT检查，是主要的检查技术。


医学影像学 六、主动脉疾病 【临床与病理］主动脉夹层的内膜撕裂范围，是该病分型的依据。累及升主动脉的主动脉夹层，称为Stanford Ao·.型；未累及升主动脉，仅累及降主动脉及以远的，称为Stanford B型。A型采用外科手术治疗，B型可酌情采用介入治疗或保守治疗。夹层可累及主动脉主要分支，如冠状动脉、头臂动脉、脊髓动脉和肾动脉等，引起组织器官缺血或梗死改变；累及主动脉瓣，引起主动脉瓣关闭不全；可破入心包、胸腔、纵隔和腹膜后等部位，引起心包填塞，胸腔、纵隔、腹膜后出血，病情凶险。急性主动脉夹层最常见的症状，是突发的剧烈胸背或腹部疼痛，有如撕裂、刀割样剧痛，可向颈及腹部放射。常伴有心率增快、呼吸困难、晕厥、两侧肢体血压与脉搏不对称；心底部杂音和急性心包填塞，提示主动脉瓣关闭不全及夹层破入心包。严重者可发生休克、充血性心力衰竭、猝死、脑血管意外和截瘫等。［影像学表现］X线：可见纵隔或主动脉阴影明显增宽；破入心包或有主动脉瓣关闭不全时，心影明显扩大；破入胸腔时，可见胸腔积液。


医学影像学 六、主动脉疾病 超声：适宜于急诊的初步检查。可发现升主动脉、降主动脉或腹主动脉的内膜片，从而确定初步诊断。夹层病变累及主动脉根部时，彩色多普勒可探及主动脉瓣反流。夹层破入心包时，可以显示心包积液、积血。CT：是主动脉夹层最常用的检查方法，对于急性主动脉夹层，临床指南推荐CT为首选检查技术。(DCT平扫：可显示主动脉内膜钙化内移，假腔内密度与真腔内密度的不同，以及主动脉夹层血液外渗、纵隔血肿、心包和胸腔积血等；＠CT增强：可见主动脉双腔和内膜片；通常真腔较窄，显影密度高，假腔较大，显影略淡；CT可显示内膜破口和远端破口，及主要分支血管受累情况，包括冠状动脉、头臂动脉、腹腔干和肠系膜上动脉、肾动脉开口等；CT还可间接评价主动脉瓣受累情况，以及左心室增大等（见文末彩图5-24)。M RI：诊断价值与CT相当，但是不适用于急诊检查而较少常规应用。对于嫔对比剂过敏而不能接受CT检查的患者，可以使用该项检查。诊断征象与CT相近，不再赘述。 七、下肢动脉粥样硬化 下肢动脉粥样硬化，是粥样硬化病变累及下肢动脉，导致管壁增厚、变硬，管腔狭窄甚至闭塞。本病常见于中老年入，男性多于女性，随着社会的老龄化，发病率逐年增高。


医学影像学 （吕滨于薇冉海涛） 乳腺疾病是妇女常见病、多发病，影像学检查是重要的诊断手段之一。乳腺影像检查目的在于：检出病变并对其进行诊断及鉴别诊断；对乳腺癌进行分期，间接评估其生物学行为和预后，以及治疗后随诊。目前，乳腺影像检查主要以常规X线摄影及超声检查为主，二者有较好的优势互补性，已成为乳腺疾病检查的最佳组合。乳腺X线断层摄影，对比增强乳腺X线摄影及MRI检查也具有一定优势，为X线及超声检查的重要补充方法。乳腺X线摄影(mammography)：操作简单，价格相对便宜，诊断比较准确，特别是对乳腺内钙化尤其乳腺癌的微小钙化的检出率很高，已成为乳腺疾病的主要影像检查技术，并被用于40岁以上妇女的乳腺普查。然而，乳腺X线检查在某些方面尚存在局限性：即使在最佳的摄影和诊断条件下，仍有5%～15％乳腺癌因各种原因而导致假阴性；乳腺X线检查的另一较大局限性是关于良、恶性病变的鉴别，与其他系统病变相同，乳腺病变也存在“同病异影，异病同影”的诊断难题；此外，乳腺X线检查还具有一定辐射性。


医学影像学 （吕滨于薇冉海涛） 超声检查：能清晰显示乳房内各层结构，对于乳腺疾病的诊断也是一种价值较高的影像检查技术。超声检查可明确区分毅、实性肿块；可实时动态观察病灶的活动性、弹性并可评估血流状况；对临床未触到或X线片未发现的病灶进行确认，并可在超声引导下进行活检及术前定位；有助于评估致密型乳腺及植入乳腺假体后的可疑病变；超声检查无辐射性，是年轻或妊娠、哺乳期妇女乳腺病变的首选检查方法。然而，超声诊断的准确性在很大程度上取决于所使用的设备及检查医师的个人经验；10MHz以上的高频探头虽可提高成簇微小钙化的检出率，但敏感性仍不如X线片；对于较小病变，超声检查常常不易显示，且不能可靠区分病变的良、恶性。


医学影像学 （吕滨于薇冉海涛） MRI检查：因其成像特点和优势，已成为继乳腺X线及超声检查后的重要补充方法。乳腺MRI检查具有以下优势：软组织分辨力高，对发现乳腺病变具有较高的敏感性，特别适千观察致密型乳腺内的肿瘤、乳腺癌术后局部复发以及确定乳房成形术后乳腺组织内有无肿瘤等；MRI三维成像使病灶定位更准确、显示更直观；对乳腺高位、深位病灶的显示较好；对多中心、多灶性病变的检出、对胸壁侵犯的观察以及对腋窝、胸骨后、纵隔淋巴结转移的显示较为敏感，可为乳腺癌的准确分期和临床制订治疗方案提供可靠的依据；能可靠鉴别乳腺娱、实性肿物；可准确观察乳房假体位置、有无破裂等并发症；行动态增强检查还可了解病变血流灌注情况，有助于良、恶性病变的鉴别；双侧乳腺同时成像，以利千比对观察，且检查无辐射性。乳腺MRI检查的局限性在千：MRI检查比较费时，费用也相对较高；良、恶性病变的MRI表现也存在一定的重叠，因此MRI表现不典型的病变仍需进行活检，以明确诊断。


医学影像学 第一节检查技术—、X线检查 骨骼和关节疾病影像学检查首选X线平片。但不少骨骼和关节疾病如炎症和肿瘤早期，X线表现比病理改变和临床症状出现晚，初次检查可能为阴性，需定期复查或进一步行CT、MRI检查；大多数骨骼和关节疾病缺少典型或特殊X线征象，需结合临床资料如年龄、性别、病程、症状、体征和实验室检查等，才能明确诊断；除骨端以外，关节其他的结构如关节囊、关节软骨等均为软组织，缺乏天然对比而无法显示，过去用关节腔内注入低密度（如气体）或高密度（如有机燠水）对比剂形成人工对比的方法即关节造影(aithrography)，通过显示关节腔形态对疾病进行诊断。自CT、MRI广泛应用于临床以来，由于其对软组织具有较高分辨力，能直接观察不同的关节软组织结构，因此，X线关节造影已很少使用。


医学影像学 第一节检查技术—、X线检查 骨骼和关节X线检查需注意下列事项：心多方位摄片：四肢长骨、关节和脊柱应摄正侧位片；＠加摄特殊体位片：如肋骨骨折应加拍斜位，骸骨骨折和跟骨骨折应加拍轴位；＠骨骼X线检查需包括周围的软组织；＠四肢长骨摄片应至少包括邻近的一个关节；＠行脊柱摄片时要包括相邻的脊椎节段；＠两侧对称的骨关节，常需同时投照双侧，以便对照观察；＠关节投照技术上要求有更好的对比度，以便对关节的软组织做初步的观察。软组织中的肌肉、血管、神经和关节骰等组织间密度差别不大，X线片上无法分辨其组织结构，故一般不用X线检查观察软组织病变。


医学影像学 1.平扫MRI检查第二节正常影像表现—、正常解剖结构 乳腺的基底部位于前胸壁锁骨中线2~5肋间，覆盖于胸大肌表面，成年女性的乳房呈半球形，中＇，广央有乳头突起，其周围直径3~4cm的圆形色素沉着区为乳晕。乳腺主要由输乳管、腺叶、腺小叶、腺泡以及位于它们之间的间质（脂肪组织，纤维组织，血管及淋巴管等）所构成：O输乳管：乳腺内以乳头为中心有15~20条输乳管，呈放射状向后分布，输乳管在近乳头处扩大而形成输乳窦，在输乳窦以后输乳管逐级分支为排乳管、小叶间导管和小叶内终末导管。＠腺叶：腺叶由相应输乳管及其分支引流，腺叶又分成许多腺小叶，小叶由若干腺泡构成。乳腺组织位于皮下浅筋膜的浅层与深层之间。皮肤及浅筋膜的浅层纤维与浅筋膜深层的结缔组织纤维束之间有网状束带相连，称之为乳腺悬吊韧带，又名为Cooper韧带。在浅筋膜深层与胸大肌筋膜之间，组织疏松，称为乳腺后间隙（图6-1)。


医学影像学 二、X线检查 乳腺是一终身变化的器官，乳腺发育情况、年龄、月经小叶腺体组织周期、妊娠、经产情况、哺乳以及内分泌等多种因素均可对结缔组乳腺X线表现产生影响，因而观察和分析时除应运用双侧比对方法外（在正常情况下，大多数人两侧乳房的影像表现基本对称，仅少数人不对称），尚需密切结合年龄、生育史、临床及体检所见。正常乳腺各结构X线表现分述图6-1正常乳腺解剖示意图如下：1乳头(nipple)乳头位于锥形乳腺的顶端和乳晕的中央，密度较高，大小不一，但一般两侧等大。2乳晕(areola)乳晕呈盘状，位于乳头周围，乳晕区皮肤厚度为1~5mm，较其他部位的皮肤稍厚。3.皮肤皮肤呈线样影，厚度均一，但在下后方邻近胸壁反褶处的皮肤略厚。皮肤的厚度因人而异，为0.5~3mm。4.皮下脂肪层通常表现为皮肤下方厚度为5~25mm透亮的低密度带，其内交错、纤细而密度较淡的线样影为纤维间隔、血管和悬吊韧带(suspenso1-y ligame nt or cooper li gament)。皮下脂肪层厚度随年龄及胖瘦不同而异：年轻致密型乳腺此层较薄；肥胖者则此层较厚；脂肪型乳腺的皮下脂肪层与乳腺内脂肪组织影混为一体（图6-2)。


医学影像学 二、X线检查 5.纤维腺体组织(fibroglandu la r tissue)X线上的所谓纤维腺体影是由许多小叶及其周围纤维组织间质重叠、融合而成的片状致密影，边缘多较模糊。通常，纤维腺体组织的X线表现随年龄增长而有较大变化：少年轻女性或中年未育者：因腺体及结缔组织较丰富，脂肪组织较少，X线表现为整个乳腺呈致密影，称为致密型乳腺（图6-3a);(2)中年女性：随着年龄增加，腺体组织逐渐萎缩，脂肪组织增加，X线表现为散在片状致密影，其间可见散在的脂肪透亮区，称为中间混合型乳腺；＠生育后的老年女性：整个乳图6-2乳腺解剖结构X线表现腺大部或几乎全部由脂肪组织、乳导管、残留的结缔l乳头；2.乳晕；3皮肤；4皮下脂肪层；5.悬组织及血管构成，X线上较为透亮，称为脂肪型乳腺·o·'吊韧带（图6-4a)。


医学影像学 晕头皮乳乳a. X线平片；b. MRIa. X线平片；b. MRI 6.乳导管正常人有15~20支输乳管即乳导管，开口于乳头，呈放射状向乳腺深部走行。X线平片上有时可显示大导管，起自乳头下方，呈线样放射状向乳腺深部走行，但也可表现为均匀密度的扇形影而无法辨认各支导管。X线平片上乳导管表现的线样影同纤维组织构成的线样影难以鉴别，可统称为乳腺小梁(breast trabeculae)。乳腺导管造影能清楚显示大导管及其分支导管。7.乳腺后脂肪乳腺后脂肪位千乳腺纤维腺体层后方、胸大肌前方，与胸壁平行，X线上表现为线样透亮影，厚度0.5~2mm，向上可达腋部。在X线片上，乳腺后脂肪的显示率较低。8.血管X线上在乳腺上部的皮下脂肪层内多能见到线状静脉影，静脉的粗细因人而异，一般两侧大致等粗。未婚妇女静脉多较细小；生育及哺乳后静脉增租。乳腺动脉在致密型乳腺多不易显示；在脂肪型乳腺有时可见迂曲走行的动脉影。动脉壁钙化时，呈双轨或柱状表现。9.淋巴结乳腺内淋巴结(intramammaI"y lymph node)一般不能显示，偶尔可呈圆形结节影，直径多小于1cm。X线上常见的淋巴结多位千腋前或腋窝软组织内，根据其走向与X线投照的关系可呈圆椭圆形或蚕豆状的环形或半环形影边缘光滑。淋巴结的一侧凹陷称为“门”(hilum)部，表现为低密度区，此处有较疏松的结缔组织，血管、神经和淋巴管由此进出淋巴结。正常淋巴结大小差异较大，当淋巴结内含有大量脂肪即脂肪化时可至数厘米。"由于正常乳腺的X线表现个体间差异很大，缺乏恒定的X线类型，目前尚无统一的分型标准。国内外许多学者对正常乳腺均进行过分型。美国放射学院制定的乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system, B I-RADS)将乳腺分为4型：脂肪型（乳腺内几乎全部为脂肪组织，纤维腺体组织<25%）（图6-4a)、散在纤维腺体型（乳腺内散在纤维腺体组织，占25%～50%）、不均质纤维腺体型（乳腺呈不均匀致密表现，纤维腺体组织51%-75％汃致密型（乳腺组织非常致密，纤维腺体组织＞75%）（图6-3a)。这种分型的主要意义在千说明X线对不同乳腺类型中病变检出的敏感性不同，对发生在脂肪型乳腺中病变的检出率很高，而对发生在致密型乳腺中病变的检出率则有所降低，临床医师了解这一点很重要。