医学导论 （二）护理人员的社会地位和工作特点 近年来，由于老龄化社会的到来，慢性疾病及与不良生活方式相关的疾病增多，人们对家庭护理和社区护理的需求也逐渐增多。在这种形势下，许多护士正走出医院，深入到家庭和社区开展护理工作，使护理工作走向了社会。同时，由于健康教育的广泛开展，预防为主的观点将成为护理走向社会的又一特点。而护理人员也将为这种护理工作社会化的实现提供必需的健康教育和指导，与其他医务人员一起担负起维护人类健康的重任。 二、护理模式转变对护理人员的素质要求 随着现代医学的发展，传染性疾病得到了很好的控制。但是，由于生活节奏的加快、生存环境的恶化，与心理、行为、环境相关的疾病日益突出，即疾病谱发生了改变，医学模式由生物医学模式向生物－心理社会医学模式转变。护理学界经过不断探索，一种兼顾病人心理、生理、现有的和潜在的等多方面健康问题的新的护理模式也应运而生，并逐渐取代传统的功能制护理，即护理模式发生了改变。同时，护理工作也从传统的医院内走向社区和家庭，出现了社区护理、老年护理、家庭护理等护理专业方向，使护理工作的内容不断增加，内涵不断深化。


医学导论 （一）护理模式的转变 1.功能制护理模式的建立我国在20世纪80年代引进的功能制护理模式，是与生物医学模式相适应的一种模式。在功能制护理模式下，护理工作以疾病为中心；护理是一门技术或技艺，甚至是一种单纯照顾病人的劳务性工作；没有自己的系统化理论，为病人所做的治疗计划完全听从医生的安排；护士的工作仅限于发药、注射、生活料理等方面。护理附属于医学，护士只是医生的助手，护理只不过是一种熟练工或单纯的技术操作，不能称为一种专业。这种观念极大地影响着护士的思维，束缚着护士的手足，护士的主观能动性和创造性受到制约，护士总体素质处于较低的水平，护理专业的发哪{ti展受到了限制。


医学导论 （一）护理模式的转变 2.护理模式的转变随着人们文化水平的提高，群众就医不单局限于疾病的本身，还渴望了解更多的医学知识和保健知识。在治疗过程中，不再被动地服从于医护人员，而是更多地想了解自己的病情转归及预后要求护理人员从生物角度转变成从社会、心理的角度来对待病人。临床的实践使人们认识到，心理和社会因素对健康与疾病有着重要影响，做好心理护理是促进身心健康的重要手段。20世纪80年代初兴起、90年代传入我国的新的护理模式一整体护理模式，是社会需要和学科进步的共同产物，是适应现代病人、现代社会需要的一种护理模式。所谓整体护理，是指以病人为中心，将特定的护理程序系统地应用到临床护理和护理管理的护理模式；它注重人的整体性、人与环境的整体性以及在促进健康、预防疾病、治疗疾病方法上的整体性，要求护理工作的重心转向以入为中心，不单是病人，也包括健康人。


医学导论 （一）护理模式的转变 护理学科是医学科学的重要组成部分，同时又是一门独立的科学体系，其本身包含了生物－心理社会等相互联系的系统性内容，这就是整体性护理的学科基础。正如南丁格尔指出的“人是各种各样的，由于社会地位、职业、民族、信仰、生活习惯文化程度不同，所得的疾病与病情也不同，要使千差万别的人都能达到治疗或康复所需要的最佳身心状态，本身就是一项最精湛的艺术”。要达到“最精湛＂的水平，首先要提高护理人员的素质，有效地实现角色转变，从单纯的技术操作者、医生的助手向护理教育者、护理管理者、科研工作者及临床专业者等多角色方向转变。（二）护理人员应具备的基本职业素质职业素质是指从事本专业所需要的特殊要求，内容主要包括政治思想素质、业务素质和身心素质三个方面，也即事业心、责任心和同清心”三心”的有机统一。1.政治思想素质热爱祖国，热爱护理事业，有高尚的职业道德修养和崇高的献身和服务精神；对病人满腔热情，对工作认真负责，始终把病人的生命和健康放在第一位，全心全意地为人民群众的健康服务。


医学导论 （一）护理模式的转变 2.加强业务理论知识的学习和护理实践能力培养社会偏见认为，护士只要学会打针、发药等操作就够了，其实护理学无论在理论还是在实践上都有很强的科学性。以人为中心的新的工作重点＠笔记需要从心理、社会、生物等各方面对病人进行护理，这就需要护理人员不仅有基础医学、临床医学、预防医学等专业知识，还应具备涉及自然科学、人文社会科学等方面的知识，培养综合分析、解决问题的能力。3重视、加强护理科研素质的培养护理专业的发展离不开系统的理论指导及科研的发展。护士应高度重视科研的发展，彻底转变旧的观念，提高专业知识水平，发展自己的学术水平，提高写作能力，将丰富的临床经验上升到理论水平，促进护理专业的发展。4.培养团结协作精神责任制护理改变了以往功能制护理的流水线分工方法，使护理责任更明确。新的护理模式，要求护士发扬团结协作精神，做到治疗的连续性、协调性。


医学导论 第四节临床卫生技术人员 20世纪以来，由于医学事业的发展，防病治病水平的提高，医疗卫生服务的分工越来越细。现代临床医疗活动的主体，已不仅仅包括传统意义上的医生和护士，还包括药剂、检验、影像、理疗等技术人员和管理入员。虽然这些卫生人员在临床医学中的地位和作用各不相同，但他们的工作同样是卫生服务的重要组成部分，对于推动医疗卫生事业的发展也起到了积极作用。 一、临床卫生技术人员的特点 在临床医疗工作中，卫生技术人员类别主要有药剂人员、医学检验人员、医学影像技术人员等。他们的共同特点是：二、对临床卫生技术人员的素质要求临床卫生技术人员根据其工作的性质又可以分成很多种类，专业技术的要求也千差万别。从现代医院发展的趋势看，对临床卫生技术人员都有如下专业技术和业务水平要求：1．应具有深厚的公共基础理论知识从事临床技术类工作的卫生入员一方面要掌握一定的人文社会科学知识，以便确立“以病人为中心“基本观念，并把这一思想贯穿到临床技术实践之中；另一方面，临床技术工作本身也要求临床技术类卫生人员应具有扎实数、理、化学科知识，并能够把这些知识应用到今后的专业知识学习和专业工作中去。


医学导论 一、临床卫生技术人员的特点 4.要有良好的职业道德素养与其他临床医务工作者一样，临床卫生技术人员也应当具有良好的医德，要有对病人满腔热情的服务态度，对工作认真负责的职业素养，对事业和专业精益求精的奋斗精神。NOTE卫生防疫监督人员是卫生防疫人员和卫生执法监督人员的简称，分别在疾病预防控制中心和卫生监督机构工作。 一、卫生防疫人员 卫生防疫人员主要从事疾病预防控制中心的工作。疾病控制中心一词来自美国主管国家疾病预防控制的业务机构，现更名为疾病控制与预防中心(Center for Disease Control and Preven t ion，简称CDC或CDCP)。目前，我国已建立“中国疾病预防控制中心(China CDC)”，并且在各省、自治区、直辖市设立了相应的分支机构。中国疾病预防控制中心（以下简称中国疾控中心），是由政府举办的实施国家级疾病预防控制与公共卫生技术管理和服务的公益事业单位。目前，各级疾病预防控制中心的职责有所不同，以省级疾病预防控制中心为例，其职责主要有：(1)接受上级主管部门的指导，制定管辖区域内（全省）的疾病预防控制技术，预防对策和措施，并加以实施或组织、指导基层机构实施。(2)负责重大疾病和疫情及危害公共卫生的中毒等重大突发事件的调查处理。(3)开展各类疾病的监测，负责疾病预防控制信息的收集、分析、反馈和疫情的预测、报告工作；负责管辖区域内（全省）的卫生防病信息网络的建设和管理。(4)制定管辖区域内（全省）免疫接种技术规划，负责疫苗的使用管理、技术指导，开展免疫效果的监测和分析评价。(5)负责管辖区域内（全省）的救灾防病的业务指导和相应的消毒杀虫药品的管理。(6)负责对化学性物理性、生物性、社会性、心理性、环境性、职业性等因素所致疾病的流行病学调查和危险因素的监测、评价，开展生物媒介的监测和消、杀灭技术的指导。(7)承担卫生检验检测任务，开展有关疾病的病因检测、预防性体检、健康相关产品和场所的卫生质量检验、出证；并为社会提供检验服务。(8)按照疾病预防控制的要求，制订全省健康教育工作的技术规范及专题工作计划；组织指导开展健康教育、健康促进工作。(9)开展疾病预防控制及公共卫生相关领域的科学研究，并对科研成果进行推广应用和转化。(10)指导参与社区卫生服务及初级卫生保健工作。(11)负责对下级疾病预防控制机构的业务指导；承担全省疾病预防控制系统入员的省级培训和进修、实习任务。(12)承担上级主管部门交付的其他任务。近年来，疾控中心的工作任务日益繁重，专业分工也越来越细化，以县级疾控中心“传染病预防与控制工作＂的岗位为例，其工作职责与任务有：负责制定传染病预防控制工作计划并组织实施；负责设置传染病监测点，落实各项监测工作；负责指导、参与传染病疫情调查与现场处置；负责收集、整理、分析、上报辖区传染病疫情信息及监测资料，撰写工作总结；负责检查、指导辖区传染病预防控制工作，开展业务培训和防制知识宣传；协助相关岗位开展工作，完成上级交办的其他工作。有如，以市级疾控中心“公共卫生舆情监测“工作岗位为例，其工作职责与任务有：负责制定中心公共卫生舆情监测工作计划或方案并组织实施；负责公共卫生舆情信息的收集、分析与报告；编制舆情简报，通报相关科室、部门和基层疾控中心；协助相关岗位开展工作，完成上级交办的其他工作。


医学导论 一、卫生防疫人员 各个省市县疾控中心由千人员编制等具体情况不同，所以岗位任务也会有差别，但基本的专业工作任务是相似的，作为公共卫生专业的学生，以及有可能到基层医疗机构（主要指卫生院及以下的医釭丿疗机构）工作的临床医学专业学生应当全面了解这些岗位的工作职责和任务，并以此指导自己的学习相关的基础知识和专业知识，培养相关的专业能力和素质。 二、卫生执法监督人员 卫生执法活动是专指各级卫生行政部门的卫生行政管理活动和各级卫生监督机构的卫生检查监督活动，以及依法对违反卫生法律规范的行为人所作出的处理和追究，即通常所说的卫生监督和卫生行政执法。卫生执法机构是指依据宪法和法律的授权，对管辖区域的企事业生产经营单位、各种医疗单位、社会组织和公民执行卫生法的情况进行管理和检查监督，对违反卫生法的单位和个入追究法律责任的专门机构。我国卫生执法机构主要有：各级政府卫生主管部门、卫生监督机构、司法机关。在卫生执法监督机构工作的人员统称为卫生执法监督人员，目前都属于国家公务员系列。


医学导论 二、卫生执法监督人员 (2)健康相关产品的监督管理：包括食品、化妆品、饮用水、卫生保健用品等健康相关产品生产经营企业的监督管理；食品、化妆品、饮用水、卫生保健用品等健康相关产品的卫生监测与评价；就相关产品污染事件的卫生学调查处理；自然灾害条件下健康相关产品及其生产经营企业的监督检查。(3)环境卫生的管理：学校、公共场所、有毒有害作业、放射工作场所的审查及从业人员的监督管理；环境有害因素的监督评价；环境污染事件的卫生学调查与处理；自然灾害条件下各种公共卫生设施的监督检查。(4)健康相关事件的监测管理：包括食物中毒、化妆品损害、职业中毒、医源性疾病、医疗事故等与健康相关事件的监测；重大、跨区域或其他由所属区域管辖的健康相关事件的流行病学调查与控制；协助调查健康相关事故涉嫌的违法行为。(5)卫生案件的稽查工作：包括重大、跨区域或其他由区域卫生监督所管辖的违法案件的调查、取证与查处；卫生行政处罚案件的听证、复议；卫生行政诉讼案件的应诉；本单位及下级卫生监督机构的执法行为的监督。


医学导论 二、卫生执法监督人员 总之，卫生监督是国家管理卫生事务的重要形式，是社会主义法制建设的重要组成部分。经过中华入民共和国成立特别是改革开放40年来的发展，我国巳形成以社会公共卫生、与健康相关产品、卫生机构和专业人员监督管理为主要内容的卫生法律、法规体系。各级卫生防疫、防治机构和其他卫生机构承担着大量的卫生监督工作，在保障人民健康、维护社会稳定和促进国民经济发展方面发挥了重要作用。 第六节基层卫生人员与全科医生 本节所讨论的基层卫生人员主要指在城镇社区、农村地区工作的卫生人员，如社区卫生人员、乡村医生在社区城镇卫生院和村卫生所工作的全科医生等。前者是区域的定位，指在社区或农村工作的医务人员；后者是专业和工作性质的定位，全科医生可以在大医院工作，但大多是在社区或乡村基层工作。随着我国卫生保健事业的发展，特别是卫生体制改革的深入，基层社区卫生服务工作已经显得越来越重要，对从事这些工作的相关专业人员职业素质也提出了更高的要求。


医学导论 —、全科医生 《中共中央、国务院关于卫生改革和发展的决定》明确指出：”改革城市卫生服务网络，积极开展社区卫生服务，逐渐形成功能合理、方便群众的卫生服务网络。”同时要求“发展全科医学、培养全科医生”。这是我国面对21世纪卫生发展机遇与挑战所作出的战略性变革，是为了满足人民日益增长的卫生服务需求，建立与社会主义市场经济体制相适应的新型卫生服务体系，促进社会经济发展的重大举措；是加强社会主义精神文明建设，为人民办好事、办实事的德政民心工程。因此开展全科医学教育、培养全科医生已成为我国医疗卫生事业发展的新趋势。从国内外的卫生服务的发展趋势和工作性质来看，全科医生主要在社区、乡村等基层从事预防保健和医疗卫生服务，而且已经在基层卫生服务工作中发挥着越来越重要的作用。


医学导论 —、全科医生 1.发展全科医学，培养全科医生的重要性与必要性20世纪80年代末至90年代初，我国医学界意识到全科医生在国家卫生工作中的作用，已有学校开始全科医学学历教育，培养全科医生。但由千受当时社会经济发展、卫生服务体制和模式、居民健康消费习惯等条件制约，全科医生难以发挥作用，发展全科医学被认为是超前的尝试c如今，我们必须从战略高度认识到发展全科医学教育、培养全科医师是落实卫生改革任务、实现科教兴国战略的要求，是解决教育和社会脱节、培养面向社会、面向市场、能提供方便及经济可及的卫生服务的基层医师的重要途径，其重要性表现在：(1)国家卫生体制改革的需要：在我国新的历史时期，卫生工作改革的重点之一是建立与社会经济发展和社会保障体系相适应的城市卫生服务体系。这一改革将使城市卫生服务机构形成两大格局以大医院为医疗中心，诊治疑难杂症，从事医学研究；以基层医院为基础，承担常见病、多发病、慢性病的预防、医疗、保健工作。同时在基层建立社区卫生服务机构，改变以往基层卫生服务的模式，开展预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导“六位一体”的社区卫生服务。因此，社区基层需要大量的全科医生。


医学导论 —、全科医生 (2)城镇职工基本医疗保障制度改革的需要：为使城镇职工基本医疗保障制度改革顺利进行，根据“低水平、广覆盖＂的原则，为职工提供基本医疗服务，需要全科医生在基层帮助职工合理使用医院服务，实现“小病在社区，大病进医院”，有效利用卫生资源。(3)是满足人民群众日益增长的卫生服务需求的需要：随着入口老龄化及疾病谱的改变，医学模式从生物医学转变为生物－心理－社会医学模式，卫生服务模式从关心“病”转为关心”人”，从治疗为主转为防、治、保、康、教结合，需要全科医师开展全面的卫生服务。(4)是促进城乡居民树立正确健康观念的需要：全科医生为居民提供多样化的卫生服务及健康教育，能够加强居民的健康保健意识，树立新的正确的健康观念，使有条件的居民增加对自身健康的投入，以获得良好的保健服务，提高生活质量。


医学导论 —、全科医生 2全科医生及其职业要求全科医生(ge n eral practitioner)称家庭医生(family physician)，是接受过全科医学专门训练的新型医生，是执行全科医疗的卫生服务提供者，是为个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的医疗保健服务，进行生命、健康与疾病全方位负责式管理的医生。美国的家庭医疗学会(AAFP)对家庭医生的定义“家庭医生是经过家庭医疗这种范围宽广的医学专业教育训练的医生”。家庭医生具有独特的态度、技能和知识，使其具有资格向家庭的每个成员提供连续性和综合性的医疗照顾、健康维持和预防服务。这些家庭医生由千其背景和家庭的相互作用，最具资格服务于每一个病人，并且作为所有健康相关事务的组织者，包括适当的利用顾问医生、卫生服务以及社区资源，是家庭和其成员的健康＂守门入“。


医学导论 —、全科医生 虽然全科医学发展的历史不长，但在实践中已逐步形成了自己的基本特征，这也是对全科医生工笔记作的具体要求，即：(I)人格化服务：全科医学把病入看作是有个性、有感情的人，而不仅仅是疾病的载体。因此，全科医生在处理病入问题的时候，应充分了解病人的个性，对于不同个性的病人，即使是患有同一类疾病，在处理上也会有所不同。(2)综合性服务：全科医学就服务对象而言，不分年龄、性别；就服务内容而言，包括医疗、预防、康复；就服务范围而言，涉及生理、心理、社会、文化等各个方面；就服务范围而言，包括个人、家庭和社会。因此，综合性服务是全科医学的一个很重要的特性。(3)持续性服务：持续性服务的含义是指：对人生各个阶段进行照顾；对健康和疾病发展的各个阶段进行照顾；对各种健康问题进行医疗照顾；健康责任具有连续性。(4)协调性服务：全科医生就像医疗保健网络中的枢纽，一旦病人需要，全科医生即有条件调动医疗保健体系和社会力量，通过会诊、转诊等措施，为病入提供医疗、护理、精神等多方面的援助。


医学导论 —、全科医生 (5)可及性服务：全科医生作为社区的一员，生活在自己服务的社区中，熟悉社区存在的卫生问题，社区居民对全科医生同样熟悉。全科医生永远向病人敞开大门，对病人的任何医疗需求都能作出恰当的反应。这里还要注意全科医学与社区医学的共性与区别。首先，两者都是在社区的基础上，以家庭为单位来考虑个人的医疗卫生需求问题，注重个入、家庭、社区等三个方面；其次，两者都突出预防为主的思想，强调以整体论为思想基础，坚持生物心理社会医学模式。但两者在实践中又有一定的区别：社区医学强调对社会整体卫生资源的开发和利用，而全科医学则更强调以家庭为单位来实现社区卫生水平的提高；前者侧重宏观的因素，政府行为占的比重较多，后者侧重微观的作用，医务人员的个人的行为占的比重比较大。社区医学由千侧重宏观因素，因此在实施过程中常常采用社会医学、预防医学、卫生统计学、卫生管理学等方面的知识和技术；全科医学由于侧重微观作用，因此在实施过程中则更多地采用临床医学、医学心理学、康复医学、护理学等方面的知识和技术。社区医学主要适用千经济不发达、卫生资源匮乏、人民生活水平低下、传染病及地方病肆虐的社区。因此，社区医学在20世纪20—30年代主要在美国等西方国家兴起，而现在社区医学则是许多发展中国家和偏远地区实施基层医疗保健的主要模式。全科医学主要适用于经济较为发达、卫生资源较为丰富、人民生活水平较高、心血管疾病及慢性病发病率较高、人群的医疗保健意识较强的社区。因此，全科医学在20世纪60年代以后主要在美国、英国等西方发达国家兴起，是当今世界许多发达国家和地区实施基层医疗保健的主要模式。当然，随着社会的进步和全科医学的发展，今后的全科医生也会出现在经济水平并不发达的社区和农村。目前，国内已有很多省市的社区和农村积极推进和开展全科医疗服务。


医学导论 —、全科医生 3.全科医生的培养与使用全科医学人才的培养在欧美巳有50多年的历史，其培养模式大体有三种，即医学本科阶段的全科医学教育，主要指设立家庭医学系或专业（国外全科医学即为家庭医学）；医学生毕业后的全科医学教育，这是国外全科医学教育的重点；全科医学的继续教育，这是对全科医生更新知识，提高医疗、教学、科研能力的一种职业终身教育。我国的全科医学教育开展实践与尝试的有以下几种：(I)以具有一定临床实践经验的医学本科生为起点的全科医学教育（即毕业后教育）：重点加强全科医学的基础理论、基本知识和基本技能学习，培养能独立开展社区卫生保健服务和科研工作的全科医生。这是今后培养全科医生的主要途径和重点发展方向。(2)以具有一定临床实践经验的大专生为起点，开办本科层次（专升本）的全科医学教育：这种做法是考虑到我国目前的国情而采取的一种全科医学人才培养途径，其培养目标是：巩固基础医学有关知识，重点加强临床医学基础理论、基本知识和基本技能的学习，掌握全科医学的理论、知识和技能，培养能独立开展社区卫生保健服务和卫生管理的助理全科医生。


医学导论 —、全科医生 (3)部分地区实施的以具有一定临床实践经验的中专医士（师）为起点的大专层次助理全科医学教育：这一培养途径有着较大的争议。但有些省、市考虑到当地人才紧缺的客观情况和实际工作的需要，也在尝试这一培养途径，其培养目标是：通过系统学习基础医学、临床医学和全科医学的基础理论基本知识和基本技能，培养助理全科医生。随着本科或本科以上层次全科医学人才的大量出现，以中专医士（师）为起点的大专层次全科医学教育将会逐步结束。为了全面加强全科医生的职业吸引力，积极推进社区基层卫生工作，2018年1月24日，国务院办公厅印发《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》，提出到2020年，我国要基本建立适应行业特点的全科医生培养制度，显著提高全科医生职业吸引力，城乡每万名居民拥有2~3名合格的全科医生；到2030年，每万名居民拥有5名合格的全科医生。自2018年起，新增临床医学、中医硕士专业学位研究生，招生计划重点向全科等紧缺专业倾斜。其要点包括：(1)全面改革全科医生培养制度：要建立健全适应行业特点的全科医生培养制度。高等医学院校要面向全体医学类专业学生开展全科医学教育和全科临床见习实习；鼓励有条件的高校成立全科医学教研室、开设全科医学概论等必修课程。继续实施农村订单定向医学生免费培养；改革完善高职临床医学、中医学等相关专业人才培养模式，推进教育教学标准与助理全科医生培训标准有机衔接。扩大全科专业住院医师规范化培训（简称住培）招收规模，力争到2020年招收数量达到当年总招收计划的20%，并逐年增加；认定为培训基地的综合医院要加强全科专业建设，独立设置全科医学科；将全科专业基地建设和作用发挥情况作为基地考评的核心指标；探索完善全科专业住培人员取得硕士专业学位的办法。扩大全科医生转岗培训实施范围，鼓励二级及以上医院有关专科医师参加转岗培训，培训合格的增加全科医学专业执业范围；实行乡村医生全员全科基本知识技能培训；鼓励具有执业（助理）医师资格的乡村医生参加全科医生转岗培训。


医学导论 —、全科医生 (2)改革与完善全科医生薪酬制度：合理核定政府办基层医疗卫生机构绩效工资总量，提升基层全科医生工资水平，与当地县区级综合医院同等条件临床医师工资水平相衔接；内部绩效工资分配可设立全科医生津贴。政府办基层医疗卫生机构在核定的编制内要保证全科医生的配备，对本科及以上学历或经住培合格的全科医生要优先安排；住培合格到农村基层执业的全科医生，可实行“县管乡用＂。基层医疗卫生机构住培合格的本科学历全科医生，在人员招聘、职称晋升、岗位聘用等方面，与专业学位研究生同等对待。增加基层医疗卫生机构中高级专业技术岗位比例，重点向住培合格的全科医生倾斜；本科及以上学历毕业、全科专业住培合格并到基层工作的，可直接参加中级职称考试，通过后直接聘任中级职称；基层全科医生申报高级职称实行单独分组、单独评审。增强全科医生职业荣誉感，在享受国务院政府特殊津贴人员推选和全国杰出专业技术人才、全国五一劳动奖章等评选中，向基层全科医生倾斜。


医学导论 —、全科医生 (3)加强贫困地区全科医生队伍建设：对集中连片特困地区县和国家扶贫开发工作重点县，加大农村订单定向医学生免费培养力度。继续推进全科医生特岗计划试点工作，到2020年，逐步将试点覆盖所有贫困县的乡镇卫生院，所需资金由中央和地方财政共同承担并适当提高补助标准。职称晋升政策向贫困地区进一步倾斜，对长期扎根贫困县农村基层工作的全科医生，可突破学历等限制，破格晋升职称。全科专业住培合格、取得中级职称后在贫困县农村基层连续工作满10年的，可经认定直接取得副高级职称，取得副高级职称原则上应限定在基层医疗卫生机构聘任，由基层医疗卫生机构向上级流动时，应取得全省（区、市）统一的高级职称。 二、社区卫生人员 随着我国人均期望寿命的延长，卫生保健需求的增加，社区卫生服务已经成为社区人群生活、家庭照顾及卫生保健的重要依托。在新的卫生保健服务体系中，社区卫生保健服务显得尤为突出，它不仅能满足社区人群的卫生保健需求，同时，也减轻了大医院的门诊负担。


医学导论 二、社区卫生人员 1.社区卫生工作社区是卫生服务的基层组织，也是开展卫生服务的基本单位。社区卫生服务是卫生部门通过一定的方法与途径向一定区域内的人群提供适宜的医疗、预防、保健、康复、健康教育等服务的过程。与社区卫生服务最直接相关的医学学科是社区医学，该学科的重点是开展社区内的卫生组织管理及提供卫生服务。芼记社区卫生服务是一项关系到人群基本健康状况的重要工作，无论作为临床医生还是社区卫生人员都应当全面了解，其基本内容有：(1)社区诊断：所谓社区诊断即运用社区医学的基本理论，对社区存在的或潜在的社会卫生问题、人群健康水平及个体健康状况作出判断。社区诊断的目的在于确定社区中最常见、最严重、最为社区人群关心的健康问题和所需要的卫生服务，以决定处理问题的时序。(2)实现初级卫生保健：初级卫生保健指“人人享有卫生保健＂，世界卫生组织对其规定了具体的内容。对照这些内容我们不难看出，其中许多内容都必须靠社区医学去完成。因此，如何实现这些内容也是社区医学研究的重要方面。


医学导论 二、社区卫生人员 (3)建立、健全三级医疗预防保健网：我国的社区医疗服务体系主要实施的是三级医疗服务，健全的三级医疗预防保健网是实施三级医疗服务的必要条件。(4)建立社区合理的医疗保健制度：建立合理的医疗保健制度，是社区人群能够合理有效地享受医疗卫生服务的重要保证。所以，社区医学还要研究社区医学保健制度的形式、内容、管理制度等。(5)开展健康教育，做好各年龄段人群的保健：社区医学给社区人群提供一种连续全面的医疗卫生服务。因此，社区医学要研究各年龄段人群保健有什么特点，其具体内容是什么，应该采取什么样的形式，如何实施、如何评价等。总之，社区卫生服务就是利用预防医学、临床医学所提供的理论和技术，针对社区存在的健康问题，对社区群众和个体提供有效的卫生服务，并促使他们的身心健康得到充分发展。


医学导论 二、社区卫生人员 2.社区卫生人员由于上述的工作内容，社区卫生人员不仅要掌握临床医学的基本知识、理论和方法，而且还要掌握更多的预防医学、社会医学、医学社会学、全科医学知识，掌握社会学和社区工作的基本方法，具有良好的责任心和吃苦耐劳的工作态度。这一工作和职业的基本特征有：(1)具体性：社区卫生人员职业特征的具体性表现在工作地域的具体性、服务人群的具体性、服务设施的具体性、文化素质的具体性和情感互动方式的具体性。正因为这一职业的具体性特征，使得社区卫生人员必须了解不同社区卫生服务需求所具有的不同内涵与要求，具有良好的社会适应性。(2)综合性：社区卫生人员的职业素质要求具有综合性，原因在千社区卫生服务工作本身的综合性，具体表现在以下三个方面：心强调防治结合；＠实现卫生工作的社会化；＠兼顾生物、心理、社会因素，实行综合治理。因此，要求社区卫生人员以医学专业知识为基础，集预防、保健、康复、健康教育等知识为一体，并在此基础上形成较高的综合素质。


医学导论 二、社区卫生人员 (3)操作性：社区卫生服务涉及人群卫生保健的许多方面，要求卫生人员既要具备预防、卫生、保健的科学知识、理论，能对服务人群开展健康教育，也要具有防病治病的多种操作技能，能直接为社区群众提供基本的卫生保健服务。因此，社区卫生服务工作的性质要求从事这一职业的人必须具备较强的实践操作能力。 三、农村基层卫生人员 我国是一个拥有13亿多人口的大国，农村常住人口就有5亿多。农村基层卫生人员在农村医疗卫生工作的最前线，与农村人群紧密接触，是人们实现健康的第一指导者。但由于我国的国情及卫生事业发展的不平衡，我国农村卫生工作还处于较落后的状态，衣村基层卫生人员肩负着更为艰巨的历史使命。


医学导论 （一）农村卫生工作的现状与问题 1.农村卫生工作的现状中国是一个发展中的国家，农村人口占总人口的40％以上。中华人民共和国成立以来，党和政府十分关心农村居民的健康，农村卫生工作一直是我国卫生工作战略的重点之一。经过60多年的努力，特别是改革开放以来，衣村卫生事业发展很快，广大农村地区基本建成了县乡村三级医疗保健网，农村居民的健康水平有了明显提高。同时，农村卫生的发展和农村居民健康水平的提高又促进了农村经济发展和社会进步。｀OTEt戊｝2.农村卫生工作中存在的问题(1)由于经济等方面的原因，部分地区缺医少药的情况十分严重：即便有卫生机构，也常常是卫生人才匮乏、经费不足、技术条件落后，医疗卫生服务还不能满足农村的卫生保健需要。虽然部分农村地区的卫生服务提供的规模不断扩大，人员也有所增多，但基础设施不完善，人员素质仍然较低，服务能力有限，服务效率不高。(2)农村地区的交通、信息联络较差，这不仅给卫生事业的发展和业务技术交流带来了不利影响，而且也给农村病人的就医、会诊和转诊带来了困难。(3)在市场经济条件下，不同地区之间的卫生服务利用和健康水平的差距还是很大，卫生资源配置不合理。因病致贫、因病返贫等问题依然存在。


医学导论 3.农村基层卫生人员在业务素质方面存在的问题 (1)从事农村基层卫生工作的人员数量不足，专业素质较差，学历结构以大中专科为主，其中还有相当部分没有学历。(2)由于一部分在基层工作的医护人员缺少系统的专业教育，业务水平不高，与目前国家卫生体制改革要求构建的社区预防、保健、医疗、康复、健康教育及计划生育技术指导“六位一体”的社区医疗卫生服务网络体系和健康档案管理的要求有较大差距。(3)由于农村基层的医疗卫生条件较差，许多病入都到城市大中型医院就诊，使实际到基层卫生机构看病的人数有限，基层卫生工作人员的业务技术发展受到限制。(4)卫生人才外流严重。由千乡村卫生资源所限，医护人员工资低、福利差，不少卫生基层工作者离开乡村医疗机构。总的流动趋势是山区流向平原，衣村流向城市，小医院流向大医院，从而影响了乡村卫生事业的发展。虽然近年来随着卫生体系改革的深入，大多数卫生院（所）基层医务人员的基本收入有了保障，但人员外流的情况并没有从根本上得到遏制。


医学导论 3.农村基层卫生人员在业务素质方面存在的问题 （二）对农村基层卫生入员的职业要求针对目前我国农村基层卫生工作的现状，尤其是国家推行的以新型合作医疗为重点的农村卫生保障体制改革，对基层卫生人员提出的要求是：(3)义与利的辩证观：医务人员的“利”应当受到保护，但不能违背医学人道主义的宗旨，要把服务病人这个大“义“放在首位，以此为原则处理好义与利的关系。 第七节卫生管理人员 卫生管理人员可以分为两类，一类是由专业人员兼职的管理人员，如医院院长、各临床科室主任及副主任、护士长等；另一种是专职的管理人员，如主管后勤或行政的副院长、行政科室的科长及科员等。随着医学的发展，医院的管理水平越来越高，对医院管理人员的要求也越来越高，一批学历层次商综合素质好的专业管理人员正逐步进入现代医院的各级管理层。


医学导论 第七节卫生管理人员 随着卫生管理和医院管理水平的不断提高，人们对临床管理人员素质、知识、能力要求大致包括以下几个方面：1．对思想品德的要求良好的思想品德是临床管理者的灵魂。对于一名优秀的临床管理者来说，良好的品德就是指要具有为医学人道主义事业奋斗、全心全意为人民群众健康利益服务的远大理想；具有先人后已、克己奉公、一切为病人着想的高尚道德；要具有坚定的社会主义信念和科学的世界观。在具体的管理工作中要努力做到宽以待人，严于律己，处理问题要做到公平、公正，这一切都是临床管理人员做好本职工作的最基本条件。(1)决策能力：决策能力是制定政策和行动方案等一系列综合能力的表现。决策包括经营决策、管理决策、业务决策等。无论哪一级临床管理入员在管理实践中都经常需要进行决策活动，尤其在医疗行业竞争激烈、社会期望又很高的今天，临床管理者的决策将关系到医院的生存和发展。(2)协调能力：是指能够消除管理过程中各要素之间的不和现象和因素，以加强各方面的配合，使医疗群体达到协调一致的本领。在临床工作中临床科室之间、管理科室与临床科室之间、管理层的上下级之间都有可能发生矛盾或不协调，此时管理者的协调能力就显得非常重要。


医学导论 第七节卫生管理人员 (3)指挥能力：是指不同层次的领导者依靠组织领导权威来指导、命令、组织下属从事某种活动、完成某项任务、达到某个目标的本领。在临床实践中，管理层次越高，对指挥能力的要求就越高，这与管理工作本身所承担的权利、义务和责任是分不开的。(4)组织管理能力：是指临床管理人员，尤其是担任相当职务的管理人员善于运用组织的力量、科学的管理方法，合理地综合协调各方的入、财、物和信息资料，把国家的需要和卫生系统的总体目标以及卫生人员的需求结合起来，贯彻决策、实现目标的能力。(5)用人的能力：是指担任领导的管理人员善千在工作中选好人、用好人的一种能力。实践证明，一个医院要立于不败之地，如何用人是关键。因此，担任领导工作的管理者要知人善任，也就是关心人才，爱护人才；要善千用人之长，容人之短，做到人尽其才；要善千发现人才，培养人才，大胆选拔、推荐和使用人才。只有这样，才能充分调动广大医疗卫生人员的积极性，把工作做好。


医学导论 第七节卫生管理人员 (6)社交能力：现代医疗机构已变成为开放型的组织系统，与政府和社会各界有着广泛的联系。这就要求管理者（尤其是领导者）应具备善于与社会和他人交往的能力，善于倾听各方面的意见，使临床工作真正得到政府和社会的理解和支持。职业是随着社会的进步、行业的发展而不断变化的。就医疗行业来看，从早期的只有医生和护士，到今天的多种医疗职业共存互补，如健康管理师、心理咨询师、营养师等，与其他卫生人员共同承担着为社会、个人提供卫生保健服务的重任。新的医疗职业的出现，反映了行业的进步和发展。可以相信，随着人们对卫生保健的要求越来越高，今后还会有各种新的医疗职业产生，这些职业都将为人类的健康和安宁作出贡献。


医学导论 （郭永松）第九章病人 病人与医疗卫生系统、医护人员有着密切的联系。有疾病行为并寻求医疗帮助且被医生诊断为患有疾病者称为病人。病人的行为模式包括疾病行为、求医行为、遵医行为。病人具有不同层次的需要与期望，熟知这些需要和期望有助于医务人员改善和提高医疗行为与服务技巧。病人在就医过程中具有依法行使的权利，还在医疗活动中承担病人义务，当病人的权利与义务出现矛盾时，尊重病人的权利应当放在首位。病人在躯体发生病理改变的同时，会产生一系列心理变化，这些心理变化需要得到医务人员的充分了解与重视。在对这些病人相关概念充分理解的基础上，医务人员应在临床工作中建立“一切为病入，为病人一切，为一切病人”的思想，努力实践以人为本、以病人为中心的思维理念和服务模式。


医学导论 第一节病人角色一、病人概念与病人角色 有疾病行为并寻求医疗帮助且被医生诊断为患有疾病者称为病人(patient)，也称患者。在现实生活中，病入与医疗卫生系统、医护人员有着密切的联系，病人是有疾病行为、求医行为和治疗行为的社会人群。因此，并非所有有疾病行为的人都是病人，如患有近视、龋齿、皮肤轻微外伤等疾病的人，虽然患病但并未就医，其本人和社会均不认为其属于病人范畴；并非有求医行为的人都是病人，有些人虽然主动寻医，但实际上并不患有疾病，如妄想者和诈病者不能算作病人；不是所有到医院寻求医疗服务的人都是病入，如健康体检、孕产妇正常分挽等，都不是严格意义上的病人。当病人被诊断患病后，就由一个健康人角色转变成了病人角色(sick ro le)，即获得了病人身份。病人角色是社会赋予病入的社会位置、权利与义务的总和。一旦确定为病人，其在社会中的原有角色就会全部或部分地被病人角色所取代，并被要求表现出与病人角色相符合的行为模式。


医学导论 二、疾病行为 疾病行为也称病患行为(illness behavior)，是指身体自觉异常或出现结构和功能改变时，病人以理解、评判与行动体现出来的行为。疾病行为的表达和判断随病情不同而有所差异，也受到社会文化、经济条件、性格素质、民族宗教等许多因素的影响。一般而言，自觉症状明显的急性病或严重疾病，其疾病行为较易显现；而慢性疾病往往不易被觉察，疾病行为也不易显现出来。疾病行为主要有：1.病征由于疾病时机体组织器官的正常结构或功能破坏而产生的客观性表现，如腹泻、肝（脾）大、外周血白细胞增高等。在许多情况下，病征是需要通过各种检查才能发现的异常，病人自身未必能体验到。病征主要从生物医学的机体功能结构改变上体现病人的疾病(disease)状态。2.病感疾病对上述身体异常或在社会心理因素影响下所产生的某些主观性自我感受，如疼痛、乏力、注意力不集中、周身不适等症状。医生往往比较注重病人的病征而忽视病人的病感。病感主要是从自我体验和判断的角度来体现病人的病患(i lln ess)状态。


医学导论 二、疾病行为 3病态指机体与外环境协调方面显示出的社会功能异常，如社会活动能力下降、孤独、烦躁、行为异常等。病态主要是从社会位置的角度体现病人的患病(s ickn ess)状态。病征、病感和病态三者可以分别体现、相继存在或共同具备。病征、病感和病态间既有区别，又有联系，是从不同侧面对疾病现象及疾病行为的表达。通常病征是病感和病态的客观基础；病感是病征等疾病行为的主观感受，个体差异较大；而病态导致的社会功能异常则是疾病行为的社会学评价。从系统论角度来分析，医学、病人和疾病的地位和关系见图9-1。 三、求医行为生态学I宇宙、地球1 求医行为(help-seek ing be havior for H medical care)是病人在觉察自己患病后所乌1国家、社会1采取的寻找医学帮助的行为。除了病人H医I心理学I社区、家庭1病态I疾之外，常规体检、心理咨询、孕妇正常分挽（患病，sickness)等与医疗系统的无病性接触，有时也可被社会学i t视为广义的求医行为。 I病人1一病感（一）求医行为的类型按照求医行为发出者的不同，求医行 H（病患，illne ss)为可分为主动求医、被动求医和强制求医学1生物学巨还J邑］


医学导论 三种。1．主动求医由病人本人发出的求 三病征医行为，是正常情况下人们大多数采取的＿归生物学1细胞、分子1（疾病，disease)求医方式。图9-1医学、病人和疾病的地位和关系2被动求医病入无法或无能力做出而由第三者代为做出的求医行为，如幼儿、处于休克或昏迷等危重状态的病人等，其求医行为可由父母亲友或监护人做出。3.强制求医强制求医行为也是一种被动求医行为，但具有非意愿性，是指社会卫生机构、病人的亲友或监护人，为了维护社会人群和病人本人的健康和安全而强制施行的求医行为，如精神病、性病及其他传染病病人的收容治疗和隔离治疗等。（二）求医行为的原因1为满足生理需要由千器质性或功能性疾病或自感躯体生理不适而求医，如疼痛、腹泻、关节活动障碍等。2为满足心理需要由于某种心理障碍或缺陷而求医，如多疑、紧张、惊恐、焦虑等。3为满足社会需要因病人对社会人群产生现实的或潜在的危害而求医，如传染病、精神病病人被社会及政府卫生行政部门采取的强制求医行为。（三）求医行为的影响因素求医是一种复杂的社会行为，病人年龄性别、民族宗教、社会经济状况、医疗费用以及个人思维方式（特别是健康和疾病观念）等，都可影响求医行为。


医学导论 三种。1．主动求医由病人本人发出的求 1对疾病的觉察和感知程度疾病及其症状的频度、危害、预后判定等，均可影响病人的求医行为。对病征、病感不熟悉，病情发展迅速，预后判定不明确，或自认为病情较重且危险较大时，大多数人采取求医行为。反之，像感冒、近视、皮肤轻微外伤这类常见病，则往往不采取求医行为。2社会经济地位病人的社会地位、经济能力及受教育程度等社会经济因素对其求医行为有直接影响。经济富裕、受教育水平较高和对医疗知识了解较多的患者，对自己健康的关心也越多，往往采取主动求医行为。社会地位低，医疗费无保证的病人多采取被动求医或选择短期求医行为。 对求医行为带来影响。四、遵医行为 遵医行为(patient co mpli ance)是病人按照医务人员的医嘱进行疾病治疗和预防保健的行为，遵医行为的好坏常常是影响疾病疗效和转归的决定性因素。在医疗实践中，不遵医行为十分普遍，据估计至少有1/2的病人因为没有遵从医嘱而未得到应有的疗效。


医学导论 （一）影响遵医行为的因素 影响病人遵医行为的因素既有病人自身的原因，更与医护人员的态度、行为有关，有人将其称为四个“M"，即误解(misunderstanding)、动力(motivation)、用药(medication)和经济因素(money)，主要体现在以下儿方面：1.病人对疾病的看法及对治疗的期望一般来说，病人对所患疾病及其治疗都有自己的解释、意愿和习惯。若医生的解释及处理措施与病人的主观解释和意愿不吻合，就可能导致病入的不遵医行为。如某病人因头部受到外伤同时又患感冒而感头痛，他本人认为头痛由外伤所致，而医生则诊断头痛是因感冒引起，病人会拒服医生开予的感冒药或重新就医。2.病人所患疾病的种类、症状及就医方式慢性病病人由千长期患病，看过许多医生，吃过不少药，治疗效果却不理想，故遵医率较低；轻症病人和门诊病人不遵医情况也很多；重症病人、住院病人因对疾病重视及有医务人员监督，对医嘱有较高遵从率。


医学导论 （一）影响遵医行为的因素 3.病人对医务人员和医疗服务的满意与认可程度病人求医是将医务人员看作可为其提供帮助的对象，医务人员的服务态度、服务质量甚至其知名度、年龄、仪表等，都会成为病人满意或不满意的原因。病人对医疗机构服务环境和服务规则的认可程度，也影响其遵医行为。4.病人对医嘱的理解和记忆能力医生在为病人开医嘱时交代不清，或服用药物太多、服用方法和剂量变化过于复杂，再加上病人的理解、记忆能力有差别，出现错服、多服或少服药物的现象，病人尤其是老年人、儿童、文化水平低下以及智力残障者遵医率下降。5.病人经济承受能力和消费心理病人经济支付能力以及与之相关联的消费心理是影响遵医行为的最重要因素之一。经济发展程度较低的国家、地区和人群只能承担最基本的医疗服务消费，而无法接受价格昂贵的药物或其他诊疗方法。节俭心理可能使保健、预防类医嘱施行受限，而一些人则愿意多支付费用以享受特殊医疗服务。


医学导论 （一）影响遵医行为的因素 （二）提高遐医率的途径1.改革医疗制度，提高医德修养、业务水平和医疗质量，增进病入对医务人员的尊重及对医疗工作的信任度和满意度。2.关心体贴病人，了解并满足病人的需求，耐心详细地回答病人的询问，提高病人对医嘱的理解、记忆和执行程度。3.引导提倡“理解合作型”和”相互参与型”的医患关系模式，鼓励病人随时向医务人员提出医疗反馈意见，以改进医患关系，提高遵医率。4.简化医疗程序，减少大处方，减少对贵重药品和精尖医疗设备的追逐，让公众生得起病也看得起病。 第二节病人需要与期望一、病人需要 人的需要(requirement)是个体内部环境对外部条件比较稳定的要求，是人对某种目标的渴求和欲望。需要是人的一切活动的起因和动机，没有需要也就没有所谓的行为与活动。从医学的角度来心己说，则是没有病人需要也就没有医疗活动。


医学导论 第九章病人99 美国著名的心理学家和行为科学家马斯洛认为，人的需要可从物质和精神两方面由低级至高级依次分为生理需要、安全需要、社交需要、自尊与被尊重的需要、自我实现的需要等五个层次（图9-2)。在这些需要中，先产生低级的需要，然后再产生高级的需要；越是低级的需要往往越强烈，但也有高级需要压倒低级需要的情况。病人除了有上述各种基本需要外，还有一些因病产生的特殊需要。1．生理需要又称生存需要，是人类本能行为的生理驱动社交需要力。最基本的生理需要有进食、睡眠、求偶、生育、治疗疾病、运动安全需要生理需要以及追求刺激和兴奋等。只有满足了生理需要，才能产生其他的需要。生理需要反应在病人身上，就是病人对健康甚至生命的渴图9-2需要的层次理论求，他们希望保持自身机体的完整和功能的正常运转。因此，当某些生理需要过分受抑或受挫时，就会对躯体功能、精神活动和社会行为产生负面影响。如体内缺乏某物质时，人们会产生获取此物质的行为动机，不能达到时就会导致机体结构功能障碍，并引起焦虑和不安。


医学导论 第九章病人99 2安全需要指人们希望自身的各方面安全都有所保障，希望自己免于灾难。通常情况下，在人的生理需要得到相对满足后，就会产生诸如稳定、依赖、免受惊吓等的安全需要，体现出对制度、法律、秩序和界限的要求。如在医疗过程中，病人要求医院提供明确的安全保障，如医院的环境要给入以安全、舒适的感觉，医院的设备要有保障，医务人员要有高超的技术和良好的医德，特别是要有高度的责任心。病人安全感的建立，不仅需要消除病痛不适，还有赖于良好的医患关系。 二、病人期望 病人总是带着期望(expectation)来求医的，病人对医疗服务的满意度实际上主要取决于病人期望被满足的程度。通常是病人的期望值越高，就越容易产生不满和失望。了解病人的期望，有助于医务人员不断地、有针对性地改善和提高自己的医疗行为和服务技巧。


医学导论 二、病人期望 1对医务人员医疗服务技能和水平的期望病人对医务人员医疗技术、服务技巧和诊疗结果的期望是第一位的，病人不希望听到医生说“你的问题不属于我这个专科”“你的病我看不明白”或“你的病我已经没有办法了”之类的话。病入期望通过就医得到的结果是自己的病情是清楚的，诊断是明~OTEtl确的，处置是得当的，效果是明显的。医生对疾病病情、疗效、预后等的错误判断，不仅会使病人对医生个人感到失望，而且会影响其对医院的印象，严重者甚至会给病人本身带来不同程度的健康或生命损害。2.对医务人员入格和品性的期望与医务人员平等互动的交往，让对方充分倾听自己的诉说，往往是病人就医时最直接的愿望。病人希望医务人员工作认真、耐心和蔼、情操高尚、平等待患。医务人员任何不耐烦、厌恶、高傲的表情或语言，以及含糊其辞、拖延或推辞等行为，都会使病人感到不愉快而丧失与其合作的基础。3.对医疗条件和医疗环境的期望在接受医疗帮助过程中，病人希望医疗服务的软、硬件服务都能满足自身的需要。如病人希望就医环境舒适隐秘，就医流程简捷合理，诊治结果明显有效。同时，病人更加期望能够在较低的消费水平上享受更完善、有效的医疗服务。


医学导论 第三节病人的权利与义务 病人角色如同一切社会角色一样，不但享有权利，而且要有相应的义务。这既来源于病人的主观需要和社会的客观要求，也体现了病人的行为模式或角色规定性。 —、病人权利 病人权利(right and interest of patient)是病入在就医过程中依法行使的权利和享受的利益，主要体现在：者在场。4.享受评判医疗服务质量并提出建议要求的评判监督权病人有权就医疗水平、医疗态度、医疗措施等，对医疗单位、部门和个人提出批评、要求和建议，并有权对医疗费用进行审查和监督。对医疗单位或个人不符合社会规范和职业道德的行为与后果，病人有权提起诉讼等司法介入；构成违法犯罪如医疗事故时，可追究过错者法律责任，并有在经济上获得补偿的权利。笔记5.享受减免社会责任和义务的豁免权患病后病人原有的社会角色由病人角色所取代，其在正常情况下所担负的社会责任和社会义务便不能完全体现。然而疾病是超越个人自控能力的状态，病人对陷入疾病状态是没有责任的。因此，应该豁免或减轻病人日常所负的社会责任和义务，如患病期间病人可离岗休息，精神病人对自身的行为可根据病情程度相应免责，某些疾病可免服兵役等。


医学导论 —、病人权利 医务人员掌握病人的权利、熟知病入的需要和期望在临床实践中很重要，是现代医学模式对医务入员在职业价值、态度、行为和伦理上主动适应社会发展的必然要求；是实现医疗活动根本宗旨的需要；是树立良好职业道德的需要；是加强医患沟通、促进医生主动自觉地尊重病人、建立和谐的医患关系以及从基础上“实现以病人为中心”的需要。总之，医务人员掌握病人的权利、熟知病人的需要和期望是完成医务人员的职责和提高医疗效果所必需的。 二、病人义务 病人义务(obli gation of patient)是病入在医疗活动中所应承担的责任，是对病人提出的与权利相对应的要求，主要有：1及时就医、配合治疗的义务保持健康是社会成员应尽的义务，病人应主动、诚实、全面、及时地向医务人员提供病清经过、症状体征、诊疗效果等信息，实现医务人员的知情权。病人要遵从医务人员的医嘱进行诊察、护理和治疗。疾病康复后应及时出院，并协助医务人员完成随诊。消极或过度积极地对待疾病，都是对社会人力资源和医疗投资的极大浪费。


医学导论 二、病人义务 2.尊重医务人员、湮守医院规定的义务医务人员在医疗活动中承担治病救人的使命，依法履行医疗裁量权。病人要理解和尊重医务人员在医疗活动付出的辛勤劳动。像医务人员对待病人一样，病人对待医务人员也应不分年龄、性别、专业一视同仁。病人应遵守医院各项规章制度，如门诊制度、病房制度、陪诊制度、出入院制度等，以保证医疗工作有序进行。3依法按章缴纳医疗费用的义务我国目前医疗机构投资主要为国家补助资金、自有资金和外来资金相互结合的方式，大部分医院的性质已由单纯福利性事业单位改变为国家实施一定福利政策的公益性事业单位，医院所需的各种资源要素（如资金、设备、入员）也已主要从要素市场获得。因此，在享受到相应医疗服务之后，病人有义务及时依法按章缴纳所发生的所有费用，也可利用参加社会保险和商业保险的形式，由承保者全部或部分负担医疗费用。


医学导论 二、病人义务 4主动参与医学研究和服从强制性医学措施的义务在知情和不损害本人利益的前提下，病人有参与和接受医学研究的义务，如接受某些新药的疗效观察、接受医学生的教学实践等，以便为其他社会成员提供间接的医疗帮助。在发生传染病、中毒等突发性公共卫生事件时，病人有义务接受和服从政府和医疗行政部门依法采取的强制性医学措施，如医学隔离、医学检疫等，以保障社会入群的整体健康。


医学导论 二、病人义务 最后对病人的权利与义务需要作出说明的是病人的权利与病人的义务有时会出现矛盾。由千病人的权利更多是民众的基本权利，而病入的义务是基于其为一个病人的特殊身份，因此尊重病人的权利应当放在首位。当病人的权利与病人的义务出现矛盾时，应该首先尊重病人的权利，或通过尊重病人的权利合理处理病人的义务问题。例如，在临床教学实践中，当需要暴露病人的隐私部位而病人不同意时，病人的“隐私权”和病人“支持医学教育”的义务就产生了矛盾，这时我们应该首先尊重病人的隐私权要求或者通过知情同意后，才能要求病人配合；在临床急救过程中，病人的“有维持生命，享受公正医疗的权利”与病人“有交纳医疗费用”的义务会发生冲突，此时，应该首先尊重病人的“有维持生命，享受公正医疗＂的权利，而“有交纳医疗费用＂的义务可以通过完善基本医疗保健制度、商业医疗保险制度或社会救助基金解决医疗服务补偿问题。


医学导论 第四节病人心理变化 一个健康人在躯体发生病理改变时会同时产生一系列心理变化。心理变化的类型及强弱与医学\OTE102第三篇卫生人员与卫生服务工作文化知识、疾病性质程度、个性心理特点以及社会经济状况有关。了解病人心理变化的特点和规律，并针对性采取有效措施，会对改善医患关系、提高诊治效果，促进病人躯体和心理的全面康复起到积极作用。 —、认知变化 患病后病人的感觉、知觉、思维、注意力、记忆力等发生变化，对千身体、疾病、医疗等有关信息比较敏感，对其他事情略显淡漠。病人常常猜疑心加重，总是怀疑别人在谈论与自己疾病有关的事，对诊断、治疗等与其疾病有关的行为总是表示疑问或总是以为医务人员隐瞒和歪曲了疾病的真情。有的病人变得任性和放纵，只顾及自己的体验和需要而不管他人。有的病人采取逃避和拒认的办法，长期不接受患病现实，对疾病诊治造成贻误。有的病人则认为疾病是天命注定，从而产生了悲观厌世情绪且放弃治疗。有的病人过度迷信某位医务人员、某种疗法或某项检查，无法适应医疗上的变化，对诊治过程不予以配合甚至抗对等。


医学导论 二、情感变化 患病后病人有时情绪反常，看到别人高兴自己反觉痛苦。严重的焦虑和抑郁，甚至可导致其他疾病如癌症的产生及病人的自杀、自残行为。病人往往缺乏安全感，担心漏诊误诊，害怕治疗失败。病人常烦躁易怒，有失去控制自身和失去他入关爱的感觉。也常因患病而产生孤独感、自卑感和悲痛感，癫痛、性病、麻风病等传染病病人还常有被抛弃、被隔离和被羞辱的感觉。 三、意志行为变化 患病后病人意志力明显减弱，在日常生活中原本惯于独立自主的人也变得优柔寡断、情感脆弱。许多病人自尊心病态增强，对医务人员、家入及医院都显示出很强的攻击性，认为大家没有为他的健康尽心尽责。另一些病人则表现为退化状态，对医务人员、家属和社会的依赖性增加，自信心不足，事事依赖别人去做，行为变得被动顺从；高度的以自我为中心，对自己身体关注过多，以为自己理应受到他人特殊照料，而对环境、对他人的兴趣减弱等。


医学导论 四、人格变化 如果说上述认识、情感和意志行为等代表了疾病时病人心理活动的共性，那么人格个性所体现的则是这三个心理过程因人、因病而异的具体表现。当面临疾病痛苦，病人处于动机冲突的矛盾之中，往往会产生人格变化，兴趣、爱好、理念等个入倾向性及情感反应心境都会有所不同。如冠心病、高血压病人的人格常为A型行为，情绪难以自控；而癌症、溃疡病病人则为C型行为，常过分自我克制忍让。 第五节以病人为中心 疾病和病入是两个密切相关的医学概念。医生应先理解病人，然后才能理解病人所患疾病。因此，了解患病的人是一个什么样的人要比了解病入得什么病更为重要。医生应该建立“一切为病人，为病人一切，为一切病人＂的思想，努力实践以人为本、以病人为中心的思维理念和服务模式。


医学导论 一、以病人为中心的意义 （一）体现医疗活动的根本宗旨芼记以病入为中心强调了病人是医疗卫生工作主体的思想。只有深刻理解“以病人为中心”的内涵，才能坚持把病人放到第一和最高的地位；才能树立全心全意为病人服务的思想，做到想病人所想，急病人所急，帮病人所需，一切为了病人，一切方便病人；才有可能满足病人生理、社会心理、环境等多方面、多层次的需求。医护人员不仅应该了解病人的诊断治疗经过，还应该知道病人为什么来看病，病人的想法、顾虑和期望是什么，真正做到治病救入。只有从病人长远和根本利益出发，才能透过疾病现象洞察病人存在问题的本质，才能正确把握医疗活动中医务人员的主导作用。 （二）顺应现代医学模式的转变 生物－心理－社会医学模式构成了以病人为中心的理论基础。随着医学科学的进步和社会经济水平的提高，人们对生活质量和健康状况给予更多的关注，对医疗服务的期望值更大，要求也更高。以病人为中心开展医疗服务，是医院根据健康新观念和现代医学模式的转变，从而在医疗服务思想观念和工作方式上进行调整，最大限度地满足病人的需求。医疗服务工作必须以病人为中心，才能从根本上调整服务的观念和方式。


医学导论 （三）符合医疗卫生事业长远的发展方向 以病人为中心开展医疗服务，就是要强调合理利用整体医疗资源，实现从追求数量规模的粗放型经营转为讲究效益内涵的集约型经营，使医疗卫生机构驶上可持续性发展的良性轨道。以病人为中心符合社会主义市场经济发展的客观需要，医院必须以病人为中心，深化改革，不断提高医疗质量，降低医疗成本，让病人满意。 二、以病人为中心的内涵 以病人为中心的思维理念和服务模式内涵体现在以下几方面：（－）倾听理解，开放引导，以人为本以病人为中心的要点是要求医务人员进入病人的世界，用病人的眼光来看待其疾病。医务人员应该充分聆听病人的诉说，理解并接受病人的症状和体验；采取开放式引导的办法，让病人自己扮演决定者的角色，把有问题的人变成解决问题的人。病人的诉说、尊重、接受本身就具有放松和治疗作用，对于改善医患心理壁垒极有好处。现代化医院中，医务人员必须转变观念，坚持以病人为中心，实行人性化、高品质的服务，倾听病人的心声，努力构建和谐医患关系。


医学导论 （二）增强意识，提高质量，完善服务 一种疾病的治疗原则是非个体化的，但对一个病人的照顾却完全是个体化的。因此，医务人员在诊治疾病时应于方百计为病入提供优质的技术和心理服务，医院也要根据病人的实际需要，为病人提供方便，简化医疗流程，减轻病人经济负担。如实行分科挂号、划价、收款、取药一条龙服务，方便病人选择诊病医师，开放急、门诊绿色通道，开展导医服务等，努力创造医德高尚、医术精湛、收费合理、舒适高效的医疗服务环境。医务人员应该树立崇高的职业道德，增强为人民服务的意识，加强制度建设，提高医疗服务质量，把以病人为中心的观念贯穿到医院的各项工作之中，落实到医疗服务的每一个岗位和环节上。 （三）整体医疗，全面健康，全程监督 整体医疗观念是以病人为中心的医学思维方式。医务人员要围绕病人最关心、最迫切的问题，应用医学、生物学、社会学、心理学、伦理学等相关学科知识，形成集保健、预防、医疗、康复一体化的卫生服务理念，建立医院前、门诊和急诊、住院和医院后服务机构和流程，实现由表象性、被动性、单一性服务向功能性、主动性、全程性服务的转变。以病人为中心的服务需要有各项规章制度


医学导论 （三）整体医疗，全面健康，全程监督 的强有力支持，通过分析、测量、审核、改进等程序，完善医疗质量检查评估、医疗成本核算、医德医风投诉查办制度等制度，全面提升医疗服务水平。以病人为中心的思维理念和医疗服务模式总结 @见图9-3。 开放式地用感情去倾社会背景、社区背景、家庭在完整背景上了解病人听病人的诉说，与病背景、个人背景、疾患背景人建立全面合作交流病人求医的原因、患病体在了解病人的基础上验和疾病行为不是健康与疾病问题利用非医学资源与病人及家庭一起共商最佳治疗处理方案全面利用医学资源，提供全方位整体性服务、支待与帮助通过是否满足病人期望和需要，评价医疗过程和服务质量（闻德亮） 第十章医学人际关系与沟通 人际沟通与人际关系有着密切的联系。人际沟通是建立人际关系的起点，是形成入际关系的根本，是改善和发展人际关系的重要手段与途径，人际沟通状况决定入际关系的状况，有效的人际沟通可以使人际关系更加和谐、持久与稳定。现代医学的发展，同样需要良好的医患关系，医患沟通是十分重要的途径。


医学导论 第一节沟通概述—、沟通的概念与类型（一）沟通的概念 沟通(communication)是指发送者凭借一定渠道（又称媒介或通道），将信息发送给既定对象（接收者），并寻求反馈以达到理解的过程。现代意义上的沟通指的是个人、组织、社会之间的信息传递、接收、交流、分享和双向交流的过程。沟通随着入类的诞生而出现，是人类赖以生存与发展的基本活动，已经成为人们社会生活中一个重要的组成部分。其含义包括四个层面：1.沟通是信息的传递在沟通过程中，人们不仅传递信息，而且还表达赞赏、不悦等情感，或提出自己的观点和意见。因此，沟通传递的信息包括语言信息和非语言信息。沟通包含意义的传递，如果信息未传递到既定对象，则没有沟通可言。例如，一个演讲者如果没有听众，即便其信息量再大，也无法构成沟通。2沟通的信息需要被传递到且被充分的理解完美的沟通应该是经过信息传递后，接收者感知到的信息与发送者发出的信息完全一致。然而，信息是无形的，沟通者之间相互传递的只是一些符号，而不是信息本身。传送者需要把信息翻译成符号，接收者则需要将符号正确地翻译为能够理解的信息。


医学导论 第一节沟通概述—、沟通的概念与类型（一）沟通的概念 3.有效沟通是准确地理解信息的含义，并非双方达成一致意见很多人认为有效沟通就是使别入接受自己的观点。实际上，人们有时候会明确理解对方所说的意思，但并非一定同意对方的看法。沟通双方能否达成一致意见，是否接受对方的观点，往往并不是单纯取决于沟通是否有效，它还受到双方利益是否一致、价值观是否相似等其他关键因素的影响。准确理解信息的含义才是有效沟通的关键。4沟通是双向、互动的信息传递和反馈过程人们每天都在与别入沟通，但这并非意味着每个人都是一个成功的沟通者。沟通不是单纯的单向活动，而是双向信息传递的过程。在沟通过程中，虽然发送者将所要表达的信息已经传达给接受者，但接受者并没有对此信息作出反馈，这就意味着双方没有完成沟通，也不能说接受者已经与发送者进行了沟通。沟通的目的不是沟通行为本身，而是沟通产生的结果。如果沟通没有产生预期的结果，则无沟通可言。


医学导论 （二）沟通的类型 由于划分标准不同，沟通可有不同的分类。根据信息载体的不同，将沟通划分为语言沟通与非语言沟通。根据沟通渠道的不同，将沟通分为正式沟通与非正式沟通。根据沟通的流向，将沟通分为纵向沟通与横向沟通。根据沟通内容的不同，将沟通分为思想沟通、信息沟通和心理沟通。根据沟通目的不同，将沟通分为告知型沟通、征询型沟通和说服型沟通。在此仅述语言沟通与非语言沟通。1.语言沟通语言沟通建立在语言文字的基础上，又可细分为口头沟通和书面沟通两种形式。(1)口头沟通：指采用口头语言的形式进行沟通。它是人们最常用的沟通方式。最常见的口头沟通有以“听、说“为主要形式的口头汇报、讨论、交谈、演讲等。(2)书面沟通：指利用文字的形式进行沟通，一般比较正式、准确，具权威性，同时具有备查功能。书面沟通包括一切传递和接收书面文字或符号的手段，其中最常见的书面沟通有以“读、写“为主要形式的文件、报告、信件、书面合同等。2.非语言沟通非语言沟通是指通过某些媒介而不是讲话或文字来传递信息。非语言沟通的内涵十分丰富，包括副语言沟通、身体语言沟通等多种形式。


医学导论 （二）沟通的类型 (1)副语言：心理学家称非语词的声音信号为副语言。很多情况下，一句话的含义不仅取决于其字面意义，而且还取决于其“弦外之音＂。副语言又分为口语中的副语言和书面语中的副语言。口语中的副语言是通过非语言声音来实现的，如重音、声调、哭、笑、停顿等。语音表达方式的变化，尤其是语调的变化，可以使字面意义相同的一句话具有完全不同的含义。书面语中的副语言是通过字体变换标点符号的特殊运用以及印刷艺术的运用来实现的。(2)身体语言：在沟通过程中，入们无时不处于特定的情绪状态，这种情绪除了可以直接表达或用副语言的形式告知对方外，还可委婉地以身体语言表达。身体语言沟通是通过动态无声的目光、表情、手势等身体运动或静态无声的身体姿势、衣着打扮等形式来传递或表达沟通信息。


医学导论 （二）沟通的类型 (3)空间关系：空间关系即沟通双方所处位置的远近，属千一种非语言沟通形式，会影响沟通效果。美国人类学家爱德华·霍尔将日常生活中入与人之间的空间关系分为以下四类：心亲密空间：距离范围为0~45cm，通常情况下，只允许较亲密的人，如情侣、孩子和家人进入这一范围；＠个人空间：距离范围为45~120cm，是朋友之间进行交谈的适当距离；＠社交空间：距离范围为120~360cm，适合千正式社交活动、一般商务、外交会议上的交往；＠公共空间：距离范围为360cm以上，是人际交往中约束感最弱的距离，在公共场所人与人之间的距离属千此类。 二、沟通的基本要素与模式(—)沟通的基本要素 人与人的沟通过程包括发送者、接收者、信息、沟通渠道和文化背景等5个主要因素。


医学导论 二、沟通的基本要素与模式(—)沟通的基本要素 3信息发送者和接收者是沟通活动中的主体，而信息是沟通传递的客体。信息是指在沟通过程中发送者传给接收者的消息。由于接收者不能直接领悟发送者内心的思想和观点，所以只能通过接受发送者传递的信息理斛对方的真正意图。同样的信息，发送者和接收者可能有着不同的理解，其原因可能是发送者和接收者在经验、知识、沟通技能、文化背景等方面因素的差异，也可能是发送者传递了过多的不必要信息造成的。4沟通渠道又称媒介或通道。指由发送者选择、用于传递信息的工具或手段。沟通渠道选择恰当与否直接关系到信息传递和沟通的效果。如果沟通渠道不通畅，信息发送者和接收者之间就无法或不能有效交流。不同的信息内容要求采取不同的渠道传递。各种沟通方式中，影响力最大的为面对面沟通。在面对面沟通中，除了词语本身的信息外，还有沟通者整体心理状态的信息传递，这些彸1-，七信息可以使信息发送者和接收者在清绪上相互感染。


医学导论 第十章医学人际关系与沟通107 5文化背景文化背景是指沟通者长期的文化积淀，也是沟通者较稳定的价值取向、思维模式和心理结构的总和。由于文化已转变为人们精神的核心部分，并成为思考和行动的内在依据，所以人们通常体会不到文化对沟通的影响。实际上，文化影响着每个人的沟通过程和沟通的各个环节。所以说，沟通总是发生在一定的社会文化背景中。文化的差异性可导致不同文化背景下的沟通者出现不同程度的沟通障碍。（二）沟通模式沟通是一个双向、互动的过程，它不仅是发送者将信息通过渠道传递给接收者，同时接收者还要将其理解的信息反馈给发送者。因此，沟通是一个反复循环的过程。图10-1显示了沟通的一般循环过程。沟通模式包括了沟通的5个要素，同时还包括沟通双方的反应活动，即发送者的编码、接收者的解码和双方的反馈。 沟通渠道＼三］／三三、沟通的特点与功能（一）沟通的特点 1.互动性沟通是发送者和接收者之间的相互活动。沟通要有两入或两人以上的沟通主体参加，是发送者和接收者相互作用的活动，即参加沟通的一方都试图影响另一方；每一方既是发送者又是接收者，各自不断发出信息，期待对方作出某种反应。


医学导论 沟通渠道＼三］／三三、沟通的特点与功能（一）沟通的特点 2.动态性沟通双方不断地受到来自他人信息的影响，始终处于动态变化之中。同时，信息本身就具有流动的性质。它从事实本身转变为符号信息的传递过程，就是一个动态的过程。3不可逆性沟通过程一旦完成，所发出的信息是不能收回的。首先，一旦信息发出并被接收者获取就无法收回。其次，接收者一旦被某一信息影响，其后果也不可能收回。虽然可以发出其他信息修正以前信息的影响，但无法消除已实现的效果。4.社会性沟通的社会性就在于人类能够运用符号系统沟通彼此的思想，词节各自的行为，结成一个有机的整体，去从事各种社会活动。（二）沟通的功能联合国教科文组织国际交流委员会综合了各国学者的意见，认为沟通的主要功能有：1信息收集储存处理和传递必要的新闻、数据、图片、事实、意见、评论，以便了解所处的周围环境，并作出明智的反应和决定。2社会化提供大众化的知识，使人们在社会中有效地发挥作用，增强社会凝聚力和社会意识，积极参与公共生活。\. OTE3.动力促进社会近期目标和最终目标的实现，激励个人的选择与目标的制定；鼓励开展个体或群体的活动，以期达到共同的目标。


医学导论 沟通渠道＼三］／三三、沟通的特点与功能（一）沟通的特点 4.辩论和讨论提供和交换必要的事实，以便达成一致意见或澄清不同观点；促进公众关心和参与本国及国际事务。5.教育传授知识，以促进在人生各个阶段智力的发展、品格的培养、技术与能力的获取。


医学导论 四、沟通的基本原则 要进行有效的沟通，就必须遵循一定的原则，沟通才能及时、准确、有效。一般说来，沟通应遵循以下基本原则：（一）诚信性原则诚信是沟通的基础和前提。沟通最基本的心理保证是安全感，没有安全感的沟通交往是难以发展的。只有抱着真诚的态度与人沟通，才能使对方有安全感，从而容易引起情感上的共鸣。（二）明确性原则当信息沟通所用的语言和传递方式能够被接收者所理解时，就可以认为它是明确的信息。明确的信息能保证沟通的效果，所以沟通过程中要使用通俗易懂的、相互理解的文字、语言、口气来传递信息。（三）简明性原则简明是指表达同样多的信息，要尽可能占用较少的信息载体容量。这样做既可以降低信息保存、传输和管理的成本，也可以提高信息使用者处理和阅读信息的效率。（四）连续性原则有效沟通还必须具有时间、沟通内容与方式上的连续性。即沟通主体之间要达成有效的沟通，必须考虑相互之间沟通的历史情形。如果不了解沟通对象的过去，会影响预测他现在或将来的行为，而这种预测将会影响与之沟通对象的沟通行为。


医学导论 第二节人际关系一、人际关系的内容 社会学将入际关系(interpersonal relationships)定义为人们在工作或生活活动过程中所建立的一种社会关系。心理学将人际关系定义为人与人在交往中建立的直接的心理上的联系。人际关系的概念主要包括3个层次内容：心互动性。人际关系不是一种虚无的关系，它存在于人与人之间的现实沟通中，它是人际沟通的实质，表现为人们之间的思想和行为的互动过程。©情意性。入是有情感和意志的，因此人际关系是现实生活有情感、有意志的入之间所形成的一种沟通关系。＠社会性。人本身不能离开社会而生存。人际关系也具有社会性，它是社会交往的联结点。总之，人际关系就是人们在社会生活中的交往关系。


医学导论 二、人际关系的特点 （一）层次性人际关系的建立需要一个认识过程。许多研究者和专家指出，入际关系的发展需要经过一系列相当有规律的阶段或顺序C如果建立的人际关系没有按照预料的顺序发展，这种关系就会引起当事人的惶恐不安。（二）变动性人际关系并不是一成不变的。一个人从出生起，都要经过少年、青年、成年等不同阶段，无论是人心七还是人际关系都不会停滞不前。相反，随着人们及其所处的环境的变化，入们之间的关系也在不断第十章医学人际关系与沟涌109变化。 （三）复杂性 人际关系之所以复杂，部分原因是由千它的多面性所致，而且它的每个方面又都处于变化之中。另一个原因是它们（指关系）存在千社会之中，存在千某个特殊的背景之中，而且它们中的人各自目的不尽相同，对交际准则也各抒己见。


医学导论 三、人际关系的作用 美国著名人际关系专家戴尔·卡耐基说过：一个成功的企业家只有15％是靠他的专业知识，而85％是靠他的人际关系与领导能力。因此，人际关系对每个人来说都是重要的。人们之所以要与其他人建立关系，至少出千以下5个方面的原因：（一）了解自己通过与其他人建立关系来了解自己，增强良好的自我感觉。如果不通过别人的看法来证实自我评价，自我评价就不会可靠；当自我评价得到别入的支持时，这种评价也就得到了强化。（二）控制环境良好的人际关系有利千人们建立良好的人际环境。和谐、融洽、友爱、团结的入际关系，能够使人们在工作中互相尊重、互相关照、互相体贴、互相帮助，充满友情和温暖。在这种人际环境中工作，会使人们感到心情舒畅，促进身心健康。 （三）提高效率 良好的人际关系有利于提高工作效率。在工作中建立良好的人际关系，不仅可以与其他人协调一致，而且还可以获得他人的支持和帮助，从而极大地减轻工作压力。同时，与周围人保持良好的关系，还有利千形成内部融洽的群体氛围，增进群体的团结合作，便千发挥出群体的整体效能。


医学导论 （四）增进身心健康 人际关系与身心健康有密切关系。人际关系好，心清愉快，有安全感，就能促进身心健康。改善人际关系对身心疾病的防治有很大作用。当你与他人建立友好关系后，你对自己的良好感觉就会增强。当你发现自己处处受欢迎，甚至得到他人关心时，自我感觉会更佳。（五）促进行为改变入际关系对促进入的行为改变有很大作用。人们在交往中，彼此的行为相互作用，相互模仿。人际关系好，一方的行为会对另一方有很大的暗示作用。 第三节医学人际关系—、医学人际关系特征 医学服务的本质就是满足社会人群的健康需求和人际沟通需求。医学服务是一种基千道德文化和职业文化的医疗卫生服务。由于医学服务的对象是人，医学服务不同于一般意义上的社会服务活动，在功能和运作上都具有其特殊性。


医学导论 （一）道德效应和经济效应的统一 医疗卫生服务活动，从制度、社会背景以及社会入群需求来看，在形式和内容上都表现出道德性。从社会学的角度看，社会人群的医疗卫生首先是一种社会公益事业。同时，医疗卫生事业发展要求和我国医疗卫生体制又赋予医疗卫生服务机构另一种经济效益的内涵。这种融道德效应与经济效应于一体的特征，是医疗卫生服务产生道德价值和经济价值双重效应的基础。因此，要求医护人员在实际工作过程中既要重视服务的道德性，又要注意服务的经营性。 （二）有形服务与无形服务的统一 医疗卫生提供的服务与产品一样既是有形的，又是无形的。有形服务，如各种具体的检查、治疗、\OTE护理等活动，是医务人员为社会人群提供的一种以实际形态存在的物质服务，使社会人群能实际感觉到和获得治疗疾病、维护健康等服务的实惠内容。无形服务，如医院文化、人员理念、医生进行的病情分析、诊断等，是医务入员以一些临床”活动”为患者提供的服务和帮助，不以具体的“实物或产品”形式呈现，这种无形服务的存在与提供这些服务的医务人员密切相关。对千医院而言，无形服务是一种特殊带有利他主义色彩服务的劳动。在服务过程中，医院既要树立医护技术质量形象，又要树立医务道德人格形象。


医学导论 （三）综合服务与卫生服务的统— 随着社会的进步和科学技术的发展，人们对医疗护理服务的需求已逐步从单一的治疗护理疾病转向多样化的要求，如健康知识的获取、治疗方法的知情选择、方便的流程、舒适的环境等。由此可见，医疗卫生服务是治病救人、健康服务和综合服务的统一。虽然医疗卫生行业由千其职能的局限性，不可能满足服务对象所有方面的需求，但医护人员也应从尽量满足患者需求角度出发，使服务既注重提高技术方面的水平，同时又注重提供精神层面等多方面的综合服务。 二、医患关系（一）医患关系的定义 医患关系(doctor-patient relationships)，是在医学实践活动中产生的人际关系。狭义的医患关系是指医生与病人之间的关系。广义的医患关系是指医务人员（包括医生、护士、医技人员、医疗行政和后勤管理人员等）与患者一方（包括患者本人、患者的亲属、监护人、单位组织等）之间的关系。


医学导论 二、医患关系（一）医患关系的定义 医患关系表现为两个层面：心医患关系的非技术层面，即与医生诊疗技术和方法无关的医生与患者“纯“人际关系确切地说，就是医务人员的服务态度、医德医风的表现而引发的医患关系。＠医患关系的技术层面，是指在诊疗过程中，医务人员与患者（及家属）围绕诊疗技术性的问题建立的关系。如征求病人对治疗的意见、讨论治疗方案等等。 （二）医患关系的模式 医患关系模式是对医患间不同交往状况的概括性描述。1956年萨斯和荷伦德(Szasz and Holl e nder)在《医患关系的基本模式》一文中根据医患双方主动性的不同，提出了医患关系的三种基本模式。（三）医患关系的影响因素医患关系是建立在一定的社会、文化、经济、伦理道德和宗教信仰基础之上的，自然会受到这些因素的影响。除此之外，还受以下因素的影响。1.医务入员方面的因素包括：心道德水平和职业志向；＠人格特征、交际能力和个人品质；妇已＠医学观念、服务模式、服务态度；＠心理状态、对事业和生活的满意度、自我能力；＠服务能力，医疗过失、纠纷的处理方式。


医学导论 （二）医患关系的模式 《民法》规定“公民有生命健康权”,“享有名誉权，公民的人格尊严受法律保护＂。公民的人格和维护生命健康的要求必须受到医务人员的尊重。但人是社会的人，病人的权利不可能脱离一定的社会条件和社会所能提供的医疗服务而单独地存在和实现。其次，在医疗活动中，医生亦具有一定的独立、自主的权利，病人虽然可以对疾病的诊治提出各种参考意见，但这些不能干预和代替医生根据医学科学作出的决定。5.建立和谐的沟通氛围良好、融洽的医患关系是在医患双方沟通的基础上建立起来的。医生要完成诊治任务，就必须认真倾听病人的主诉，善于提出问题。这就要求医生既要有丰富的自然和社会科学知识、合作处世方面的技巧，还要有真诚、耐心、理解和同情，才能进入病人的内心世界，使病人敞开心廉，畅所欲言。在建立和谐气氛的同时，准确了解病情，达到正确诊断和治疗的目的。 三、医务人员的人际关系 医务人员的人际关系是医学人际关系的另一个重要方面。它主要指医疗系统内部，个体与个体、个体与群体、群体与群体之间的心理关系，是以医疗实践和医院管理为基础的医疗人际关系的重要组成部分。


医学导论 （一）医际关系 医际关系主要指医生之间的相互关系。从总体上看，医际关系是平等的。但从具体的工作、业务角度看，又包含着合作指导师承、协助、领导等交往方式。从现实出发，可以把医际关系概括为以下几种模式：1.家庭型医际关系模式在传统私人开业的医疗诊所中，这种模式比较多见，它以血缘关系为基础，年长者常常兼业务上的指导者（老师）和血缘关系上的长辈双重身份。血缘关系是联系双方的重要纽带。2师徒型医际关系模式这是从家庭型医际关系模式演变而来。由于双方没有血缘上的联系，而以师徒关系为纽带，作为学生或徒弟的医生一般须绝对服从老师（师父）的指导，双方没有或很少有学术上的讨论。作为师父的医生对徒弟的要求很严格，但一般不愿传授自己的全部经验和技术，有些则视双方的亲疏程度而定。 以上两种模式在中国的少数医院或诊所中尚能见到。 医际关系的发展受到种种因素的影响，它与其他人际关系一样，必然要受到社会政治、经济、文化等多种因素的影响。因此，在建立医际关系中，尤其值得强调和推崇的是严于律己、宽以待人、谦虚谨慎、不骄不躁的品质。


医学导论 （二）医护关系 医护关系是指医生与护士的关系。传统的医护观认为医护关系是一种主从关系，实际上成了一种支配与被支配的关系。医学的发展促进了护理专业的诞生，护士经过系统学习、训练，以自已出色的工作改变了护士职业在社会中的地位和形象，人们不得不重新认识医护之间的关系。从本质上讲，医护关系是一种行业内的专业分工关系，医生和护士之所以从事两种不同的医疗职业，完全是社会分工以及医疗系统内部分工的结果，也是医疗活动和医学发展的需要。从人格上讲，医护关系应当是完全平等的，主要是工作内容、专业性质方面的不同。在临床实际工作中，医护之间更是一种相互协作、相互配合的共事关系。根据医疗规范规定，对千医生医嘱，护士既有执行的义务，也有监督和参与决策的权力。护士应当尊重和执行医生的决策，医生也应当尊重护士的意见。


医学导论 （三）医疗专业人员与医疗行政管理人员的关系 医疗专业人员主要指直接参与医疗实践的医务人员，如医生、护士等。医疗行政管理入员是指不直接参与医疗实践，主要从事医院行政管理工作的人员。这两个群体的关系往往会影响一个医院的工作水平和工作效率。处理好二者之间的关系应该做到：心达成共识，“一切从病人出发，一切为病人着想”;＠平等合作，相互支持、相互配合、相互尊重；＠增强工作的透明度，建立各种信息沟通渠道；＠提高医院管理人员能力与水平，加强临床管理和有效运行；＠医疗专业人员应积极参与医院的管理与建设，同时也要理解和体谅管理人员的工作。 四、医患沟通(—)医患沟通信息的特殊性 医患沟通的信息是有特殊意义的信息。其特殊性在千信息不仅仅是患者的伤病信息和医者的诊疗信息，还包括与之相关的价值信念、伦理观念、经济利益、法律规章、文化习俗、情感意志等，这些复杂的信息交织在一起，相互影响，组成了医患沟通既有人际共性又有特殊性的信息群，并通过语言、行为及环境以多途径多形式进行传递。


医学导论 四、医患沟通(—)医患沟通信息的特殊性 1.医方需要患者的主要信息医生需要的患者信息分为三类，一是病史和个人相关（生活和职业等）信息，这需要医生有正确的医学观和良好的语言沟通能力；二是体格检查信息，这同样需要医生有正确的医学观和沟通能力，同时还必须具备较强的体格检查技能；三是实验室检查信息，这需要医笔记生具有一定的临床思维能力和临床经验。在三类信息中，重要程度和获取难度均属前两类，实验室检第十章医学人际关系与沟通113查信息得出的结论一般是直接的较为准确的技术信息。2.患者需要医方的主要信息患者需要医方的信息包括实际病情、治疗方案、医技状况、安全保障、费用选择、风险评估、预后转归、医学知识、治疗辅导、积极鼓励、公平仁爱、健康指导等。


医学导论 四、医患沟通(—)医患沟通信息的特殊性 医生在诊疗工作中，既要依赖高科技的实验室诊断技术，更要重视采集病史和体格检查等最基本的诊断技能。如果不能很好地依靠医患沟通获取患者的相关信息，而仅仅依靠实验室检查结果作出诊断结论，可能会造成错诊、误诊或漏诊，进而就是错治、误治。所以，从一定程度上说，医患沟通能力是临床思维能力的一个重要组成部分，临床思维能力的增强有赖于医患沟通能力的提高，医护人员提高医患沟通能力就是提高临床诊疗能力。 （二）医患沟通的目的 4.妥善解决医患纠纷由于医疗过程中的风险和种种不确定因素，医患纠纷古今中外都有，随着社会进步和人们维权意识的增强，医患纠纷会一直存在下去。问题在千发生医患纠纷后，采取何种方法来化解，冷漠、对立、冲突、妥协都不是解决纠纷的良方。近些年来，国内外许多医疗机构在处理大量医患纠纷的实践中得出的一条基本经验是：强化医患沟通（医患关系）在医疗工作中的作用和要求，培训医护人员提升沟通能力通过医患沟通的途径妥善解决纠纷，避免矛盾激化。实际上这也是医患双方共同承担医疗风险的有效方法。


医学导论 五、治疗性沟通 治疗性沟通是指医患之间、各医务人员之间，围绕病人的治疗问题并能对治疗起积极作用而进行的信息传递和理解。治疗性沟通是一般沟通在医疗实践中的应用，除一般沟通的特征外，还具有其自身的特征。 (—)治疗性沟通的特征 1以病人为中心在日常生活中，沟通的双方处于平等互利的地位，在沟通中关注对方的动机、情绪，并能根据对方的反应作出相应的改变，无主动与被动之分。而在治疗性沟通中信息传递的焦点是围绕病人进行，沟通的主要目的是满足病人生命及健康的需求。2.有明确的目的性治疗性沟通的目的在千：CD建立和维护良好的医患关系，有利于医护工作的顺利进行；＠收集病人的资料，进行健康评估，确定病人的健康问题；＠针对病人存在的健康问题实施医护活动；＠了解病人的心理精神状态，对病人实施心理治疗，促进心理健康；＠共同讨论、确定、解决病人的医疗问题。医疗活动中所有的沟通内容都是为了解决病人的健康间题，达到恢复、促进、维~OTE持病人健康的目的，这是治疗性沟通的一个重要特征。


医学导论 (—)治疗性沟通的特征 3.促进病人自我暴霜这是与一般性沟通的重要区别。自我暴露是一种人们自愿地、有意地把自己的真实情况，包括情感思想和经验等暴露给别人的行为。一般说来，在社交性沟通中，沟通双方虽然在暴露的量和程度上不一定对等，但都会有一定程度和内容的自我暴露。在治疗性沟通中，比较注重的是促进病人的自我暴露，以增进病入对自我问题的理解，便千医护人员全面了解病人的实际情况和评估病人的需求。而医护人员在病人面前应尽量减少自我暴露，以免病人反过来担心医护人员而增加压力。（二）一般性沟通与治疗性沟通的区别治疗性沟通具有一般性人际沟通的特点，但由千沟通对象的特殊性，又与一般性沟通有所区别，见表10-1。一般性沟通治疗性沟通目的加深双方了解，建立人际关系，增进友谊了解病人的情况确定病人的健康问题和需求，健康教育地位双方对等以病人为中心结果可有可无建立良好的医患关系，促进病人的康复`L贮王』.


医学导论 场所无限定医疗机构以及与健康有关的场所内容无限定与健康有关的医学范畴内的信息六、常用的医患沟通技巧（一）蓉重关心病人 1.了解病人的价值观、情感、态度及文化背景病人的文化程度、生活环境、文化背景、信仰和价值观，直接影响病人对某些事件的看法和采取的行为。医护人员只有在充分了解病人情况的基础上，才能与病人很好地进行沟通，避免误解。2.传递温暖的感觉尊重病人是与病人进行良好沟通并建立良好医患关系的先决条件。病重的病人，可能存在着生活部分或完全不能自理等问题，易产生孤独、焦虑、自卑的感觉，医护人员更应主动关心病人，多与其沟通，了解和满足病人的需要。对病人而言，生病后总认为自己的病痛很严重，希望得到医护入员的特别关注和照顾。3.获得病人的信任在日常医护工作中，表现出愿意帮助病人、关心病人的行为和态度，使其感到被尊重、被关心和被重视。真诚对待病人，赢得病入的信任。医患之间只有建立较深的信任感，才能达到较高层次的沟通。


医学导论 （二）理解病人的感觉 医生和护士在医疗实践过程中积累了丰富的临床经验，是理解和同情病人的前提。但是，由千受年龄、阅历和生活视野等因素的限制，人们亲身体验、亲眼所见的事物总是不够的，这就需要靠＂移情”来补偿。移情不是指情感的转移，而是对人更高一层的理解与同情。其含义包括：心用对方的眼光来看待对方世界；＠用对方的心来体会对方的世界。如果我们能设身处地的从病人的角度理解他们的疾苦，给予真诚的关怀，就能使医疗工作更有成效。


医学导论 （三）倾听病人的意见 1积极的倾听态度积极的倾听态度，表示出对病人的述说感兴趣，是鼓励病人继续进行医患沟通的动力。如果是正式谈话，应事先安排合适的时间，不要让其他事情分散自己的注意力。在倾听病入的述说过程中，不轻易打断病人的陈述；尽扯在各方面使病人感到舒适，如谈话的时间及地点、沟通的方式等。t记2巧用非语言沟通在倾听病人意见时，医生的手势、面部表情、语调等能传递出对病人的关心第十章医学人际关系与沟通115和对沟通的关注等信息。在病人行走时搀扶他，痛苦时抚慰他，紧张时握住他的双手以及帮助病人整理用品，将其用品放在病人易于取拿之处等，这些行为都是无声的语言，传递着医护人员的关心和爱心。医护人员也可以通过观察病人的表情得到一些信息，如医护人员从病人痛苦的表情和捂住腹部的姿势，能够判断出病人可能有腹部不适。


医学导论 （三）倾听病人的意见 3.使用开放式谈话方式开放式谈话原则上是向病人提出问题即询问病人，病人根据其实际情况回答，而不是由医护人员提供答案，让病入在几个答案中选择。（四）提供积极的帮助1.对病人的需要及时做出反应在绝大多数情况下，医护人员与患者交谈都带有一定的目的性。病人的一般需要和情感需要应得到及时回应。如病人诉说某处疼痛，护士应立即评估患者的疼痛情况，并给予及时处理；如问题严重，护士不能单独处理时，应及时通知医生进行处理，不能因忙其他事情而怠慢。2保护患者的隐私若谈话的内容涉及病入的隐私，不要传播给予治疗和护理无关的医务人员，更不能当笑料或趣闻四处播散。如有必要转达给他人时，应征得病人的同意。3向病人提供健康教育医疗活动中，应尽最利用与病人接触的时间，向病人提供有关信息，解答病人的疑问，进行健康教育。在向病人提供信息时，应使用通俗易懂的语言，尽鼠不用或少用医学专业术语。


医学导论 （三）倾听病人的意见 交谈是医患间沟通与交往的主要形式之一，其内容和形式也是多种多样的。根据不同的病人，不同的谈话内容，采用不同的交谈方式对获取医患交往的成效是至关重要的。在注意交谈方式的同时，还必须注意交谈的语言内容。具体为：语言因人因病而异：对不同职业、不同文化程度的人，或有不同疾病的人，语言内容应有所不同，有所选择；语言因事因情而异：针对病人的不同情况，不同情绪，应选择不同的语言内容，如情绪低者设法开导，情绪激动者应设法加以稳定；语言因时因地而异：根据交谈的次数、时间长短来确定语言内容，如第一次问病史应细致、全面，以后交谈时则可以进一步了解病人的心理状态及其他情况。


医学导论 （曹德品）第十一章健康与疾病 健康与疾病是人类个体生命过程中的不同状态，在致病因素作用下，体内、外环境相对平衡的状态受到破坏，健康机体的结构、功能与代谢发生改变，随之产生疾病。而医学则是保护和加强人类健康，预防和治疗疾病的科学知识体系和实践活动。医学不仅涉及生物学问题，还涉及重要的社会学问题。医学不仅要从个体、系统、器官、组织、细胞、分子等微观层面，还应从家庭、社区、社会、生物界、地球、宇宙等宏观视角，去理解和揭示生命、健康、疾病、衰老和死亡等基本生物医学现象的本质和相互联系。 第一节生 生命(l iving)、健康(h eal th)与疾病(d i sease)是医学最重要的概念。生命是人类一切活动的前提，研究生命的特征和进化，了解生命的标准和价值，对于理解健康和疾病间题的本质及其调控问题有极大的裨益。 一、生命的定义 生命是由核酸、蛋白质等生物大分子所组成的生物体进行的，以物质、信息和能量三种要素为代表的综合运动形式。


医学导论 一、生命的定义 地球上，生物种类繁多、数量庞大，生命现象错综复杂，随着对生命现象研究的不断深入，可归纳出从最简单的原核生物到最复杂的高等动物的所有生命（除病毒以外）都有以下的基本特征：CD具有特定的物质结构（细胞）；＠通过物质和能械交换维持生存（新陈代谢）；＠有对内外刺激产生反应并进行自我调节的能力（应激）；＠可通过特定的方式产生与自己相同的个体（生殖与发育）；＠在漫长的物种生存中，其生活形态和方式既保持相对恒定又会发生相应变化（遗传与变异）；＠生命的发展经历了由简单到复杂、由低级到高级的漫长过程（进化）。人的生命是自觉和理性的存在，是生物属性和社会属性高度统一的整体。


医学导论 二、生命的进化 在距今38亿年前的原始海洋中，出现了含有蛋白质、类脂等有机物的团聚体微粒，之后酶性核糖核酸形成了最初的生命遗传物质。距今34亿～15亿年前期间，原始生物是地球上仅有的生物物种。某些原始生物经光合作用获得碳原子形成自养生物，另一些原始生物则形成了从甲烧、硫等物质获取能量的异养生物。逐渐地，生物演变成为具有外膜但没有完整细胞核的原核生物。到距今15亿～11亿年前，出现了拥有完整细胞壁和细胞器的真核生物。早期真核生物都是单细胞生物，在距今5亿～2亿年前出现了多细胞植物和动物。距今500万～400万年间，古代猿类中的一支演化成人类。如果把地球生命的进化史形象化地浓缩到一天，那么地球的诞生是24小时的零点，地球上首批正式居民厌氧细菌在早晨7点诞生，午后13点出现了需氧性异养细菌，鱼和陆生植物产生千晚上22点，而人类这个目前为止宇宙中唯一已知的智慧生物，则是在这一天最后一分钟才开始出现。


医学导论 三、生命的标准 有两种关于人的生命标准的理论体系，即个体／生物学标准和承认／授权标准。个体／生物学标准认为从受精卵着床时起，或者从28周孕龄胎儿离开母体时起，生命就开始了。承认／授权标准是社会学标准，强调胎儿必须得到父母和社会的接受，生命才算开始。由于入的社会性是人区别于其他动物的最本质特征，因此人的生命开始的时间显然不能只从生物、遗传、发育等自然科学范畴来判断，还必须考虑到政治、经济、文化、道德等人文社会因素。 四、生命的价值 人类生命具有物质价值、精神价值和入性价值。生命的物质价值体现在人是创造物质和精神财富的主体；生命的精神价值即心理学价值，体现在生命的存在是某些个体的心灵慰藉和精神寄托；生命的入性价值或称道德价值，体现在所有生命均应受到人道主义善待。全部医疗活动，包括人工流产试管婴儿克隆生命安乐死等，都必须完整体现生命的物质价值精神价值和入性价值的高度统一。


医学导论 第二节 健康是人类社会生存和发展的基本条件，对健康的认识涉及医学的根本目的。医学不仅是研究疾病的科学，更是研究健康的科学。联合国环境和发展大会将保护和增进人类健康写入《21世纪议程》。中华人民共和国宪法明确规定：国家发展医疗卫生事业，发展现代医药和我国传统医药，鼓励和支持农村集体经济组织、国家企业事业组织和街道组织举办各种医疗卫生设施，开展群众性的卫生活动，保护人民健康。《中国健康事业的发展与人权进步》白皮书中也明确提出：中国坚持为人民健康服务，把提高人民的健康水平、实现人人得享健康作为发展的重要目标；实现全民健康是中国共产党和中国政府对人民的郑重承诺。2016年我国政府印发了《“健康中国2030”规划纲要》，实施健康中国战略已经写入中国共产党第十九次全国代表大会报告中。推进健康中国建设，是全面建成小康社会、基本实现社会主义现代化的重要基础，是全面提升中华民族健康素质、实现人民健康与经济社会协调发展的国家战略，是积极参与全球健康治理、履行2030年可持续发展议程国际承诺的重大举措。未来15年，是推进健康中国建设的重要战略机遇期。


医学导论 学科观点健康定义流行病学宿主对环境致病因素具有抵抗力的状态生态学人和生态适应协调的产物社会学个人身体和（或）行为状态符合社会规范生物医学身体在结构、功能上的良好状态


医学导论 学科观点健康定义流行病学宿主对环境致病因素具有抵抗力的状态生态学人和生态适应协调的产物社会学个人身体和（或）行为状态符合社会规范生物医学身体在结构、功能上的良好状态 生物心理－社会医学身体结构功能正常，精神和社会适应能力良好经济学通过购买健康服务而获得的商品现代人的健康内容包括：身体健康、心理健康、心灵健康、社会健康、智力健康、道德健康、环境健康等。只有包容和体现健康的各方面，才能对其有更加全面科学的理解。世界卫生组织定义：＂健康是身体上、精神上和社会适应上的完好状态，而不仅是没有疾病和虚弱(Health is a sta te of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity)"。一个人在身体、心理、社会适应良好和道德四方面都健康，才是完全健康的人。世界卫生组织对健康概念的描述是广义的、科学的、理想化的。对健康，有三点应特别指出：~OTE1.健康不仅是身体上的完好，还包括精神（心理、道德）上和社会适应上的完好，后两者对千人类尤为重要。精神和社会适应上长期不健康也会引起躯体疾病。全面健康须以生理健康为基础，心理健康为条件，环境健康作保障。2.健康与疾病是对立存在的，但没有疾病并不等同千健康。健康和疾病之间存在既非健康也无疾病的状态，称为亚健康状态。每个人都在健康一—疾病连续体之间占有一个位置，并随时间推移和机体状态环境变化而处于变动之中。3健康是人类生存的基本权利之一。维护个体和群体的健康，是社会组织和每个社会成员的共同义务。社会组织有责任优质、公正地为社会成员提供使其保持健康的必要条件；社会成员也应增强健康意识，自觉参与到保障社会大众健康的工作中。 二、健康的标准 健康标准包括躯体健康标准和社会心理健康标准两部分。（一）躯体健康标准1.精力充沛，睡眠良好，能从容担负日常工作。2.身体适应外界环境变化能力强。3.能抵抗感冒和普通传染病。4体重适当，身体匀称，头、肩、四肢功能协调。5.眼睛明亮，反应敏锐，眼险不发炎。个体健康直接关系到整个社会的繁荣稳定和民族的繁衍进步。健康是人的基本权利，让所有人对健康拥有平等权利、平等义务和共同责任，是社会和经济发展的最终目的。 三、亚健康状态 亚健康状态(sub-health)是指人体处于健康和疾病之间的中间状态。处于亚健康状态者，不能达到健康的标准，表现为一定时间的活力降低、功能和适应能力减退的症状，但不符合现代医学有关疾病的临床或亚临床诊断标准。除了损伤可以使人体在瞬间从健康状态进入疾病状态外，人体的代谢、功能、形态从健康到疾病的转变，大都有一个从量变到质变的或长或短的亚健康过程。在这个过程中，机体各系统的生理功能和代谢过程活力降低，适应与恢复能力减退，周身疲乏无力，情绪低落颓丧，肌肉关节酸痛，消化功能减退，可导致接近临界水平的血压、血脂、血黏度等的升高及免疫功能的紊乱。有资料估计，全部人群中健康者仅占5%～10%，疾病者约占20%-25%，亚健康人群可占60%-70%。衰老、慢性疲劳综合征、经前期综合征、更年期综合征等均属于亚健康状态。人体亚健康状态具有动态性和两重性，或回归健康或转向疾病。医务人员的责任就是自觉研究第十一章健康与疾病119人体亚健康问题，积极促进其向健康转化。亚健康人群个体也应通过自我洞控，强化营养、伦理、心理社会等因素对健康的正面影响。此外，亚健康状态需要与疾病的无症状现象（疾病亚临床状态，或称亚临床疾病）相鉴别。疾病的无症状现象在本质上属千疾病，虽未见明显的疾病症状和体征，但机体内巳存在病理性改变及实验室、影像或病理检查证据，例如临床上常见的无症状性（隐匿性）缺血性心脏病癌症前期等。从某种意义上说，人体亚健康状态可能是疾病无症状现象的更早期形式。 第三节疾病 医学不仅涉及生物学问题，还涉及社会学问题。因此，从生物大系统和社会大环境来研究疾病的基本性质（定义），发生原因（病因），发展过程（机制），结构、功能、代谢变化（病变）以及相应症状、体征和行为异常（临床表现）等的规律与本质，是疾病预防、诊断、治疗和康复的基础，对培养医学生有关健康与疾病问题的综合认知能力有十分重要的意义。 —、疾病的定义 疾病是有别于健康的生命运动方式与状态e人类对疾病的认识，经历了漫长的历史过程。古希腊医学家希波克拉底的液体病理学说提出，疾病是由于体内血液、黏液、黑胆汁、黄胆汁等四元素失衡而致。我国中医学说则认为，自然界皆由木、火、土、金、水五种基本物质构成，经由“六淫＂（风、寒、暑、湿燥、火）和“七情”（喜怒忧思悲恐惊）等导致疾病的发生。与健康的定义相类似，不同学科对疾病的定义也各有其代表性的观点（表11-2)。 学科观点疾病定义 解剖学细胞超微结构的改变生理学稳态的破坏遗传学遗传性代谢紊乱病因学特殊病因引起的异常生命过程生态学个体在进化过程中获得的灵活性不能面对改变了的环境心理学是生物、心理和社会因素综合的产物哲学机体损伤与抗损伤的斗争过程系统论调节代偿机制的破坏从而使机体定态丧失控制论低墒稳态的破坏，从而使摘的增加和机体自由能的减少现代医学认为，疾病是机体在外界和体内某些致病因素作用下，因自稳态调节紊乱而发生的生命活动异常，此时机体组织、细胞产生相应病理变化，出现各种症状、体征及社会行为的异常。病理变化(patholog ical change)是指疾病时机体发生的功能、代谢和形态结构的异常改变，如炎症、损伤、休克、心力衰竭等。症状(symptom)是指病人主观上的异常感觉和病态改变，如疼痛、乏力、注意力不集中、周身不适、恶心畏寒等。体征(sign)是疾病的客观表现，如腹泻、肝脾肿大、心脏杂音、神经反射、周围血白细胞增高等。广义的症状可以包括体征。社会行为(socia l b e havi01)是指人际交往、劳动等作为社会成员的活动，如社会活动能力下降、孤独、烦躁及行为异常等。 二、疾病的原因 引起或促进疾病发生的原因称为病因(cau se of disease)。病因是医学研究的核心问题，涉及生物学医学、心理学、社会学等众多学科。广义上讲病因包括危险因素和发病机制。危险因素包括内在因素（机体）和外在条件（致病因子和环境），机体(organ ism)、致病因子(pathogen ic factors)和环境(en-X\ITEvironmen t)构成了病因的三要素，三个要素同时存在、相互作用，在一定条件下平衡失调才能发生疾病。各类病因要素相互影响，共同决定疾病的产生、演变和转归（图11-1)。而发病机制则是指病理生理反应和病理解剖的变化等，更多地从基础医学和临床医学的角度来研究，目的是为了治疗疾病。物机用千生触击添因硝原生出作用体接电品病和衣体、螺旋体、放线菌、原虫、蠕虫、医学昆虫）及各种有害的动植物（毒蛇、蝎子、麦角等）。生物因子是传染病最主要的致病因子，同时也参与某些非传染病的致病过程。1)病原生物：是引起感染性疾病的致病因子。微生物和机体相互作用有几种可能结果：心微生物大量繁殖，产生毒性物质，损害机体并导致疾病或死亡；＠微生物与机体处千平衡状态，形成隐性感染或慢性感染，也可造成终身携带病原体状态（慢性乙肝病毒携带者）；＠微生物侵入机体后，其基因组与机体的基因组整合持续终身（病毒基因的DNA整合）；＠宿主通过自身的防御机制或借助外源物质的帮助，消除侵入的病原体，恢复到发病前的状态，并具有特异的保护性免疫力。临床上将由致病病原生物侵袭所致的疾病统称感染性疾病。感染性疾病根据其是否具有传染性又分为传染病和非传染病。传染病的流行过程必须具备传染源、传染途径和入群易感性三个基本条件。这三个条件被称为流行过程的三个基本环节。只有当三个环节同时存在时，才会出现传染病的传播蔓延。非传染性感染性疾病是指病原体可以在机体内生产繁殖导致机体功能障碍和组织破坏，但不能将病原菌排出体外传给他人（非传染性）的感染性疾病。2)有害的动植物：生物性致病因子还包括有害的动植物，这些因素引起的疾病主要是中毒性疾病。有毒的植物引起的中毒包括：心毒辈中毒，有80余种簟有毒，其中最毒的有10种。毒簟种类多，有毒成分复杂，往往一种毒簟含有多种毒素，有时相互协同，有的相互拈抗。＠含氮昔植物中毒，如杏、桃、李和批把等果实中的核仁，木薯、酸竹笋、高粱嫩叶等都含有氮甘。＠含硝酸盐植物中毒，大量施用含硝酸盐的化肥时，可增加蔬菜中硝酸盐的含量，如芹菜、大白菜、韭菜、萝卜和疲菜等。＠棉酚中毒，主要是习惯食用棉籽油而引起的。＠其他还有马桑、豆薯子、夹竹桃、乌头、红茜香与莽草子（实）等引起的中毒。动物性中毒有：心蛇毒中毒；＠河豚中毒；＠蟾蛉中毒；＠鱼胆中毒；＠其他还有昆虫毒素中毒、海洋水生物中毒等。2.环境人类生活和工作的环境对疾病的发生具有重要作用。环境因素一般分为两类，即自然环境和社会环境。(1)自然环境的影响：自然环境包括地理、气候和生物因素等。地理因素是指地形、地貌、土壤、水文等。地方病的发生与流行，与特定的地理因素有密切的联系。例如，地方性甲状腺肿的地理分布，主要集中在内地山区，与当地饮水及土壤中含碟量过低有关；食管癌高发于太行山两侧，并以河南、河北、山西三省交界为中心向四周扩散，发病率逐渐降低；克山病也具有地域性，目前认为该病可能也与硒等某种微量元素和营养物质缺乏有关；地方性氮中毒则发生于饮水、土壤及食物中含氛量高的区域。气候因素包括温度、湿度、雨量、风向、大气压等，它与某些疾病的关系十分密切。例如，长期日照不足，可使小儿维生素D合成减少而引起侚倭病，反之，日照过度可发生皮肤癌；气温下降可使慢性阻塞性肺疾病发作增加；季节转换时可引起消化性溃疡发病。生物因素是指自然界的一切动植物，包括疾病的媒介（如蚊蝇等）和病原体的储宿主（哺乳动物）。自然因素对传染病的影响，主要是通过影响病原体的生长繁殖和媒介昆虫消长调节传染病的发生与流行强度。(2)社会环境的影响：社会环境是政治、经济、文化等因素的综合。影响健康和疾病的社会因素可大致分成如下七类：心社会制度，如家庭、宗教、经济和卫生保健制度；＠社会经济情况，主要指一个国家和地区社会经济的发展水平；＠社会文化变迁，如价值观念、风俗习惯、道德标准的变化；＠社会结构，如社会阶层城乡婚姻等；＠生活方式或行为，即人们的物质和精神的消费活动，以及自杀、吸毒酗酒、性乱、赌博等社会变态行为；＠社会性灾害，如洪水、地震等自然灾害，以及战争等人为灾害；＠社会心理状态，是指在社会心理刺激、社会歧视、社会隔离状态下造成的人格、精神和心理障碍。 （二）疾病发生的内在因素 1机体内在条件和状况疾病的发生与机体内在条件和状况密切相关。其中，神经内分泌、免疫和遗传因素的作用较为突出。(1)神经内分泌因素：神经内分泌状态对疾病的发生十分重要。例如当垂体～肾上腺皮质功能下降时，机体防御能力降低易发生炎症；甲状腺功能亢进时，抑制垂体促肾上腺皮质激素的分泌，增强＼吭{ai机体对感染和毒物等的敏感性。又如胰岛素分泌不足引起糖尿病，也易伴发细菌感染；而高血压、溃疡病的发生，则与迷走神经长期过度兴奋有关；雌激素水平绝对或相对过高，可造成女性乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌等的发生。(2)免疫因素：当免疫系统对某些抗原刺激发生过度反应时，称为变态反应或过敏反应。如支气管哮喘、过敏性休克和2003年曾流行的传染性非典型肺炎等。有些机体对自身抗原产生免疫反应，引起自身组织损伤，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等。有些机体的体液免疫或细胞免疫缺陷，易伴发肿瘤和感染，如获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）等。免疫增生病的特征是免疫细胞异常增生，如传染性单核细胞增生症等。(3)遗传因素：遗传对于疾病的作用体现在两方面：心基因突变或染色体畸变造成遗传物质缺陷直接引起子代遗传病，如唐氏综合征、血友病等，这类疾病又称分子病和染色体病。如6－磷酸葡萄糖脱氢酶基因缺乏者，可在服用氧化物药物或蚕豆后诱发急性溶血性贫血（蚕豆黄／蚕豆病）。＠遗传缺陷使子代具有易诱发某些疾病的倾向称为遗传易感性，见于精神分裂症、糖尿病等。(4)先天性因素：先天性因素指能损害正在发育的胚胎和胎儿的因素。由先天性因素引起的疾病称为先天性疾病。有的先天性疾病是遗传性疾病，如唐氏综合征；但大部分先天性疾病是非遗传性的，如风疹病毒引起的先天性心脏病等。(5)年龄因素：许多疾病的发生与年龄有关。如麻疹、水痐、百日咳、腮腺炎等易传播且发病后有较强免疫力的传染病，均在儿童中发病率较高，这是因为儿童缺乏对这类疾病的免疫力。一些慢性疾病，如糖尿病、骨质增生症冠心病、前列腺增生症、恶性肿瘤等，则在老年人中多发，可能与老年人接触有害因素时间较长和代谢物质积累有关。(6)性别因素：许多疾病的分布存在性别差异。如恶性肿瘤及动脉粥样硬化症的发病率和死亡率均以男性为高；而胆石症、胆毅炎、地方性甲状腺肿则以女性多见。疾病发生的性别差异，可能与两性解剖生理特点、内分泌状况、生活劳动环境的不同有关。(7)种族因素：不同种族人群中某些疾病的患病率可受到遗传、地理、生活习惯等因素的影响而有差异。以肿瘤为例，马来人易患淋巴瘤，印度人易患口腔癌，中国人易患肝癌和鼻咽癌，而乳腺癌、大肠癌、前列腺癌则以欧美人种为多。我国新疆地区哈萨克族与维吾尔族混杂居住，但前者恶性肿瘤发病率为后者的两倍。不同种族骨量和骨折的发生率也有显著差别，美国白人骨量仅为黑人的90%，白人骨折危险性则是黑人的2~3倍。2心理活动因素心理活动包括心理过程和人格两部分3心理过程是指感觉、知觉、学习、思维、语言、情感、目的性和自制性等。人格又称个性，包括气质、性格、能力、理想、需要、欲望、世界观等。心理活动是在生理活动基础上产生的，但反过来又通过喜悦、苦恼、嫉妒、痛恨等内心感受的中介作用，影响人体的代谢功能和行为过程。消极的心理活动能损害健康，提高对躯体性疾病的易感性。良好的人格特征，不仅是工作、交往、生活所必需的，也是身体健康的前提条件。而入格是先天与后天结合所塑造的，即人格特征是在先天遗传基础之上经过后天长期生活实践形成的。所以，加强人格修养，形成良好的人格特征是身体健康的必要条件。例如，在同样精神打击，有人患了精神病，而有人安全无恙，就显示了不同的精神心理素质。还有癌症的发生同心理状态相关，不善于表达和宣泄、严重的焦虑和抑郁、过分压制自己的负性情绪等行为可从分子，水平上引起细胞DNA自然修复功能的减退，促成原癌基因向癌基因转化；同时，神经内分泌系统的功能改变，使机体免疫系统功能下降，失去清除癌变细胞的能力，最终导致癌症发生。3入的行为因素不良或不健康的行为生活方式与人的多种疾病。特别是慢性非传染性疾病密切相关。不良行为的表现多种多样，例如：不良的嗜好、不良的饮食习惯、不良的文体活动习惯、不健康的性行为、营养结构不合理、不良的医疗习惯、不良的心理因素、不遵守法律和交通法规。不良行为并非生活所必需，也并非无法戒除，但是戒除往往很困难。不良行为的产生原因极其复杂，主要与霆人的自身素质差、教育水平低下及愚昧无知有关，此外还与社会的伦理理道德修养有关。要改变人们的不良行为，除进行广泛的宣传教育之外，还必须提高全民族的文化水平和道德修养。 （三）医源性疾病 由于医疗卫生服务不当引起的疾病称为医源性疾病。造成医源性疾病的因素主要有：少诊断因素，如误诊漏诊；＠治疗因素，如误治、不合理用药；＠器械因素，如使用内镜引起的损伤；＠预防因素，如免疫接种方式不当；＠防护因素，如对医用核素或射线防护不周；＠服务行为因素，如医护人员用语不当引起病人心理伤害等。常见的医源性疾病包括医院获得性感染、药源性疾病、医源性营养不良、医务人员职业病等。应该指出，疾病的病因只是说明某些因素在疾病发生发展过程中起到重要作用，甚至可能是引起疾病的必需因素，但这并不意味着该因素单独存在时也是引起某种疾病的充分病因。例如年龄、性别、既往史、心理素质、遗传易感性等主要构成疾病的易感因素，而营养状态、经济水平、居住条件、医疗保健等则构成疾病的诱发因素，接触病原体、药物应用不当、职业暴露等形成疾病发生的促进因素，而多次暴露千相同的生物、化学、物理因子以及过度劳累则有可能成为加重疾病的强化因素。必须强涸，大多数疾病都是多种病因综合作用的结果，其中既包括遗传和体质方面的原因，也含有社会环境和自然环境方面的原因。可以是许多因素共同引起一种疾病，如吸烟、高血压、高胆固醇症均为导致冠心病的病因；也可以是一种因素与多种疾病有关，如EB病毒可引起传染性单核细胞增多症、鼻咽癌和伯基特淋巴瘤等。或者是多种因素联合、相继或叠加作用致病，如有文献报道，吸烟引起的肺癌死亡率为123人／10万；若仅暴露于石棉尘死亡率为58人／10万；而既吸烟又暴露于石棉尘，肺癌死亡率可高达602人／10万。 三、疾病的自然进程 发生疾病时，机体内环境稳定性与对自然和社会外环境的适应性受到破坏，进入与健康状态完全不同的失衡运动态势，其自然进程(n a tural process)大致可分为以下四个时期（图11-2):竺空空I I并发症和继发症... I1.完全恢复二|健康致病囚"－了作'用千口一I2.不完全恢易感期发病前期一尸发病期＿寸＿＿发病后期,健康携带者（潜伏期）（临床期）（转归期） 5.死亡（一）易感期 易感期(s usceptibl e p e riod)为尚未发病，但是已具备发病基础和条件的时期。一旦致病因素齐备并达到一定强度，或机体防御功能低下处千亚健康状态，构成充分病因便可发病。例如血清胆固醇、甘油三酷增高会导致冠心病，有高血压家族史的青年容易患高血压等。易感期是疾病预防的最佳时期。（二）发病前期从病因开始产生作用到出现最早临床症状、体征前这段时期称为发病前期(eai·l y onset period)，在传染病此期称为潜伏期(inc ub at io n period)。不同疾病甚或同一疾病不同个体的发病前期差别很大，少则数小时，如食物中毒；多则数十年，如艾滋病。此期虽无明显疾病临床表现，但可借助生化、影像、内镜等检查找到疾病发生的征兆。本期是早期发现和治疗疾病的良好时机。 （三）发病期 发病期(onse t period)机体在形态、功能、代谢等方面已经出现明显的病理改变和相关的临床症状、体征，故又称临床期(clinical period)。此期疾病处于高潮时期，如急性阑尾炎呈现出发热、呕吐和转移性右下腹痛等典型临床症状和体征，周围血检查可见中性粒细胞数量增多，显微镜下可见阑尾充血、黏膜坏死等。此期疾病诊断已不困难，当务之急是针对病情采取有效的个性化治疗。对传染病而言，此期是最重要的传染期，应实施严格隔离措施。 （四）发病后期 发病后期(late onset period)又称转归期，可有以下六种走向：1.完全恢复健康完全恢复健康又称为痊愈，是指疾病的症状和体征完全消失，各系统器官代谢结构、功能均已恢复至正常，人的躯体、精神和心理状态与社会环境间重新达到平衡。某些传染病痊愈后还使机体获得免疫力。2不完全恢复健康不完全恢复健康是指疾病发病期的主要症状和体征已经消失，但机体的功能、代谢和结构并未恢复正常，在存在某些病变的情况下，通过代偿康复来维持相对正常的生命过程。如烧伤后产生的瘢痕、脊髓灰质炎或脑血管意外引起的肢体运动障碍等，故发病后期有时也称为残障期。3.迁延不愈或转为慢性致病因素持续作用或治疗不彻底时，可使急性疾病迁延不愈转为慢性。如急性肝炎转变为慢性肝炎急性肾炎转变为慢性肾炎等。当致病因素减弱或抵抗力增强时，慢性病可逐步痊愈。慢性病也可急性发作，如慢性阑尾炎急性发作等，急性发作常常使慢性疾病病情恶化。4.蔓延扩散在致病因素较强、机体免疫力抵抗力较差的情况下，某些疾病的致病因子可经血管、淋巴管、组织间隙等，由局部向邻近组织蔓延或向全身播散，这些致病因子包括细菌、病毒、肿瘤细胞、化学毒物等。例如结核分枝杆菌在肺内形成结核病灶，可沿淋巴管蔓延，引起肺门淋巴结结核；肿瘤细胞也可侵入局部血管随血流运行至他处，形成远隔器官转移性肿瘤。疾病的蔓延扩散还可导致疾病并发症和继发症的产生。5并发症、继发症和后遗症并发症(complicat ion)是指在某一疾病基础上同时患有的另一种独立疾病；继发症(secondary disease)是指在某一疾病基础上引发的新疾病；而后遗症(sequel a如ease)系某一疾病结束后所遗留的相对永久性的结构与功能障碍。例如大叶性肺炎可伴有纤维素性胸膜炎等并发症；也可在纤维素性炎症基础上继发肺脓肿，或在败血症基础上继发感染性休克；而脊髓灰质炎则可引起下肢运动障碍。6死亡病情未能得到有效控制，有可能造成病人死亡。此外，死亡也可以由衰老和意外伤害引起。 四、疾病过程的共同规律 疾病过程的共同规律是指疾病发生、发展、转化过程中，疾病的病因、发病机制、机体代谢、结构、功能改变及其临床表现之间的相互关系，是从生物学、医学和哲学角度出发，解析疾病矛盾运动的性心已质、特点与规律。 第十一章健康与疾病125（一）自稳与紊乱动态平衡 通过神经和体液的调节作用，机体各系统之间及机体与外界自然环境之间保持适应关系，这种状态成为自稳态。疾病时，自稳调节的某一方面先发生紊乱，进而通过连锁反应使自稳态调节的其他方面也相继发生紊乱。例如殡摄入不足首先引起甲状腺素分泌减少，通过反馈机制，垂体促甲状腺素分泌增多，促使甲状腺滤泡增生、肥大。如缺碟时间过长，滤泡上皮细胞因功能过度而衰竭，滤泡腔内充满不能碟化的甲状腺球蛋白胶质，随之发生甲状腺肿。 （二）损伤与抗损伤责穿始终 致病因素可引起机体损伤，同时机体也动员各种防卫代偿功能对抗所受的损伤。当损伤占据优势时，疾病趋于恶化；反之，当抗损伤占据优势时，疾病就缓解。例如大叶性肺炎时，一方面出现高热缺氧、肺泡壁毛细血管通透性异常、肺泡腔纤维蛋白渗出等损伤性变化，另一方面机体也产生周围血白细胞增多、特异性抗体形成等一系列抗损伤反应。损伤与抗损伤反应在一定条件下可向相反的方向转化。例如急性喉炎时，喉头黏膜的水肿、充血、白细胞渗出等本是机体的防御反应，但喉头黏膜高度肿胀又可导致喉头狭窄甚至窒息，从而转为损伤性变化。因此在临床实践中，只有周密观察损伤与抗损伤矛盾的相互转化，才能采取正确的诊断和治疗措施。 （三）因果关系交替转化 因果关系中的每一环节，既可能是前一种变化的结果，又可能是后一个变化的原因。例如外伤性出血时急性大量出血作为“因“，可引起有效循环血量减少这个“果”。有效循环血量减少又可作为“因”，产生重要器官缺氧和血压下降的“果”；缺氧和低血压再次成为“因“，最终引起循环和呼吸功能障碍的“果＂。如能在疾病发展的主导环节上中止因果转化和恶性循环，也就掌握了疾病发展趋向的主动权。 （四）局部与整体相互影响 疾病的局部病变可以通过神经和体液的途径影响整体功能，机体全身状态也可以通过这些途径影响局部病变。以痄（毛痰炎）为例，它在局部引起充血、水肿等炎症反应，也可以通过神经体液途径引起白细胞增高、发热、寒战等全身性反应。有时痄是糖尿病的局部表现，只有治疗糖尿病后局部毛襄炎病变才会得到控制。全面分析疾病的全身和局部病变的内在联系，是医疗实践中必须把握的基本原则之一。 （五）外因和内因共同作用 影响疾病发生的外部因素和内部因素共同决定疾病的产生、发展和结局。如没有脑膜炎奈瑟菌感染的外因，机体就不会发生流行性脑脊髓膜炎。但该病流行期间却只有少数个体发病，说明还是内因起着主导作用。只有辩证地认识外因和内因在疾病发生发展中的作用，对具体疾病进行具体分析，才能全面正确地预防和诊治疾病。 （六）本质与表象相对应 疾病发生时机体必有代谢、功能或结构上的异常构成了疾病的内在本质，并表现出症状、体征或其他化学、物理检查所能观察到的变化。例如病毒性肝炎时，如果没有肝炎病毒引起的肝细胞变性坏死，临床上出现恶心、黄疽、乙型肝炎病毒抗原及其抗体阳性等都成了无本之源；如果没有上述临床症状、体征或理化检查阳性的外在显露，我们也无法判断乙型肝炎的存在和程度。 五、疾病发生的—般机制 疾病发生的一般机制是指各种疾病形成的共同机制，是个别疾病特有机制的总和。近年来随着医学基础理论的发展，各种新的实验技术的广泛应用，不同学科的交融，使人们对于疾病的发生机制有了新的认识。 （一）神经体液机制 正常机体维持内环境的自我稳定是通过神经体液调节来实现的。有的致病因子直接损伤神经系硕统，有的致病因子通过神经反射来抑制或促进神经递质发挥作用。同时，体液调节也可通过内分泌激素起作用，而内分泌腺的活动则受到神经机制的调节。例如原发性高血压时，精神或心理的刺激可引起大脑皮质和皮质下中枢功能紊乱，使调节血压的血管运动中枢反应性增强，交感神经兴奋，去甲肾上腺素释放增加，小动脉收缩；同时也刺激肾上腺髓质使其兴奋释放肾上腺素，使心率加快、心输出扯增加；由千肾小动脉收缩，肾素－血管紧张素－酸固酮系统激活，血压升高。溃疡病、创伤、休克等许多疾病，也都有神经体液因素的参与。 （二）细胞机制 致病因素可直接导致机体细胞代谢、功能和结构障碍，从而引起疾病。某些病因非选择性地直接损伤组织细胞，如机械力可引起各种外伤、低温可引起冻伤。另一些病因则可对组织细胞产生选择性直接损伤，如四氯化碳中毒主要引起肝细胞变性坏死；乙型脑炎病毒则损伤中枢神经细胞。致病因素还可引起细胞膜和细胞器功能障碍。如当细胞膜离子主动转运功能失调时，细胞内Na\Ca2＋大量积聚，导致细胞水肿。线粒体功能障碍时氧化还原电位下降，各种酶系统受到抑制，同时使依赖cAMP作为第二信使的激素不能发挥其调节作用，最终导致细胞死亡。 （三）分子机制 在分子水平上研究疾病发生机制，使人类对千疾病本质的认识进入了新阶段。近年来，入类基因组学、蛋白组学、糖组学研究对阐述疾病的分子机制起到极大的推进作用。如濂状细胞贫血，现已知是由千血红蛋白珠蛋白分子中B－肤链氨基端第六位的谷氨酸被绸氨酸取代，导致血红蛋白稳定性被破坏，造成红细胞变形溶血。一些蛋白质、酶、受体等的缺失则是基因的异常所造成的，如LDL受体基因缺失可引起家族性高胆固醇血症。近年来发现，生长因子、癌基因、抑癌基因等在维持细胞内环境稳态调节中发挥重要作用，对于正常细胞繁殖、分化乃至肿瘤发生、演进等，都是决定性的影响因素。例如在结肠癌形成过程中，从正常上皮转变为增生上皮，可能与ape抑癌基因丢失或突变有关；早期腺瘤发展为中期腺瘤及晚期腺瘤，分别涉及K-ra,s癌基因突变和dee抑癌基因丢失；而晚期发生的dee和p53两种抑癌基因丢失，则促发了肿瘤从良性腺瘤到恶性腺癌的进展。 六、疾病的分类 根据疾病的病因学、病理学、解剖学、遗传学、生理学、社会学等，对疾病的特点、性质、归属进行分类有利千疾病的预防、治疗和预后。世界卫生组织“疾病和有关健康问题的国际分类”(ICD, ICD-11将千2018年正式公布）是全球疾病损伤及死亡原因的统一标准化分类，目前ICD一直处于更新过程中，2017年1月世界卫生组织公布了当前提案和更新情况，一级分类为：5.性健康相关问题6.内分泌、营养和代谢疾病7精神和行为障碍8睡眠一觉醒障碍9限和附器疾病10神经系统疾病11耳和乳突疾病12.循环系统疾病13.呼吸系统疾病14.消化系统疾病15.皮肤疾病16.肌肉骨骼系统和结缔组织疾病17.泌尿生殖系统疾病疾病在人群中有较高发病率时称为常见病或多发病，如一些慢性病、传染病、寄生虫病、地方病和职业病等。慢性病（慢性非传染性疾病，noncommunicabl e disease, NCD)，主要包括：心心脑血管病，如高血压、冠心病、脑卒中；＠肿瘤，特别是各种恶性肿瘤；＠代谢性疾病，如糖尿病；＠神经精神障碍与精神病；＠遗传性疾病；＠慢性职业病及公害病，如硅沉着病（又称硅肺）；＠慢性阻塞性肺疾病，如慢性支气管炎和肺气肿；＠其他慢性病，如肝硬化、营养障碍等。传染病(infectious disease)是指由各种致病微生物或其他病原体所引起的具有传播流行特性的疾病。根据《中华人民共和国传染病防治法》，有甲、乙、丙三类，实行分类管理，如鼠疫、霍乱（甲类），传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、人感染高致病性禽流感等（乙类），流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹等（丙类）。流行病(epidemic disease)是指能在较短时间内感染众多人口并引起广泛蔓延的传染病，如流行性感冒、流行性脑脊髓膜炎、艾滋病等。寄生虫病(parasitic disease)是由寄生虫引起的疾病，常见的有阿米巴病、症疾、丝虫病、蛔虫病等。地方病(end e mic dis ease)是宿主长期暴露于当地特定的自然和社会致病因素而形成的地方性流行性疾病，如克山病、碟缺乏病、血吸虫病等。职业病(occupational disease)是指劳动者在生产劳动及其他职业活动中因接触职业性有害因素引起的疾病，如肺尘埃沉着病（又称尘肺）等。有的疾病可兼有上述多类疾病的特点，如血吸虫病同时属于寄生虫病、地方病、传染病和流行病。此外，有较明确病理形态学损害的疾病称为器质性疾病(organic小sease)，而以功能调节紊乱为主的疾病则称为功能性疾病(functional di sease)，由思想情感障碍引发的器质性疾病称为心身疾病(psychosomatic disease)。


医学导论 六、疾病的分类  七、疾病谱变化 疾病谱(spectrum of d i sease)是指某一地区危害人群健康的诸多疾病中，按其发生频率及危害程度顺序排列而成的疾病谱带。疾病谱在不同时期不同人群中的发病率、死亡率有时会发生较大变化，称为疾病谱变化。有人把近百年来工业化国家疾病谱的变化分为三个阶段：第一阶段为20世纪早期，传染病、寄生虫病和营养不良十分流行，人们主要通过改善生活条件和采取预防接种等公共卫生措施，解决所面对的健康与疾病问题；第二阶段是20世纪中叶，随着生活和生产方式的优化及医疗技术水平提高，天花、鼠疫、脊制灰质炎等传染病不断减少，与环境社会状况相关的慢性非传染性疾病，如恶性肿瘤、心脑血管病慢性呼吸系统疾病、糖尿病、精神疾患等则有明显增加，主要是通过加强健康教育、改变不良生活习惯，减少和缓解慢性病的发生发展；第三阶段是近二、三十年以来，淫乱、暴力、酗酒、吸毒等家庭、社会因素逐渐成为致病的主要原因，由此而引起的疾病称为社会病。发达国家这三个阶段经历了约100年，现巳普遍进入第三阶段；而发展中国家则同时应付着三个阶段的挑战，因此面临更大的困难。需要特别指出的是，人类疾病谱由传染病为主逐渐转向慢性非传染性疾病为主，是当代疾病谱变化的总趋势。慢性非传染性疾病具有病程长、病因复杂、迁延性、无自愈和极少治愈、健康损害和社会危害严重等特点，不仅是全球疾病致死和致残的首位原因，还导致了全球疾病经济负担的持续加重。非传染性疾病（包括心脏病、脑卒中、癌症、糖尿病和慢性呼吸系统疾病）和损伤每年造成约4300万例死亡，约占全球所有死亡数的80%，每年约有1600万人在70岁之前死千慢性非传染性疾病。慢性非传染性疾病占我国入群死因构成比，也已从1973年的53％上升至2012年的80%。据预测，到2030年，我国慢性非传染性疾病的患病率将至少增加40%。我国城市人群主要疾病构成比，传染病由2003年的2.4%o降到2013年的2.2%o，而恶性肿瘤在此期间则从2.5%o上升到3.5%o。而人口老龄化愈趋严重的压力，又进一步加速了我国疾病谱的变化，例如，循环系统疾病患病率由从2003年的50.0%o上升到2013年的180.3%o等。我们要科学、动态、全面地掌握疾病谱变化及其规律，充分认识社会因素和心理因素与疾病的发生、特别是与慢性病发生的密切关系，从生物－心理－社会几方面全方位多层次加以研究，有针对性地提高预防与战胜疾病的能力。


医学导论 七、疾病谱变化  八、疾病的价值与意义 疾病是生命中的另一种常态，也是整个生命历程中最艰苦的部分，是人类苦难的重要根源所在。在生命过程中，疾病一方面意味着部分功能的丧失，另一方面伴随着痛苦。疾病反映了人在自然中的有限和柔弱，健康、治愈和幸福生活是人类社会之美好对疾病的颠覆，在双方的对抗中，抵抗疾病、增进健康成为人类守护生命也即医学的原动力。在生物维度上，各种类型的疾病对人的躯体、精神造成了各种各样的损伤，妨碍了生命的维护和延长，对主体和他人、群体和社会产生伤害，最终表现为对自由、平等、公平、正义的侵害，充分显示了疾病的负性价值。在人文维度，疾病带来个体身体失控、道德误判、社会关系紊乱、物质精神财富消耗等的同时又不断激发人类社会的潜能，促进入性的回归，引发人性的多元思考等。疾病在生命中的重要意义和价值在于指引入类社会懂得如何从人的角度来理顺和管理疾病带来的无序状态，从伦理角度进行探究生命，以科学文明的心态对待疾病和生命，以生命的维护和延长为指向开展医学研究和医学实践，引导现代入对“有时去治疗，常常去帮助，总是去安慰＂的理性认识，对生命的自主、人的终极关怀等方面的审慎，具有重要启示意义。


医学导论 第四节衰老 生命过程就是生长、发育向衰老、死亡转化的过程。科学辩证地看待衰老与死亡问题，无论对于医学工作者还是对于普通民众，都具有十分重要的意义。 —、衰老的定义 衰老(senescence)是生物体随着年龄增长而发生的组织结构、生理功能和心理行为的退行性变化。在细胞水平和个体水平分别表现为细胞衰老和个体衰老，导致器官重量减轻，细胞萎缩丢失，胞质色素（如脂褐素）沉着，间质增生硬化，功能代谢降低，适应能力减弱。所有的生物体从生命一开始就会逐渐衰老，会不可逆地随着时间推移不断进展，其原因不是由于外伤、事故等外因的作用，而是受制于基因代谢等内在因素，导致成年后患病率和死亡率随年龄增加。


医学导论 二、衰老的机制 衰老的机制是人类长期以来一直探索的课题，引起衰老的因素主要可分为两部分，分别是程序性与损伤因素导致的衰老，主要的学说也分为两大类：(—)遗传基因的程序化表达笔记遗传基因的程序化表达(pro织·ammed expression of gene genetics)学说认为生物的衰老是由遗传因素决定的，即生物的生长、发育、成熟和衰老都是细胞基因库中的既定基因按事先安排好的程序依次表达完成的。最终的衰老死亡是遗传信息耗竭的结果。现已知道，控制细胞分裂次数的机制与细胞内染色体末端的端粒结构有关。端粒及其合成酶具有维持染色体结构完整性和解决其末端复制的作用，正常体细胞每分裂一次，染色体的端粒就会逐次变短一些，直到细胞不再分裂，导致衰老与死亡。男性平均年龄低千女性，可能与男性端粒长度缩短较快有关。将端粒酶加入正常细胞内，可能延长细胞的生命。此外，动物体内某些基因组DNA的丢失率与动物最长寿命成反比，老年动物脑中DNA甲基转移酶也较年轻动物为少。


医学导论 （二）细胞代谢损伤的长期积累 细胞代谢损伤的长期积累(long-term accumulat ion of cell metabolic damage)学说认为，机体由千自由基等有害物质的损害，可诱导正常脂质过氧化反应，使线粒体等细胞器的膜的流动性、通透性和完整性受损，DNA断裂突变，正常修复和复制过程因此发生错误，p53、p l6、p27等抑制性基因过度激活。随着错误的积累，生成异常蛋白质，原有蛋白多肤和酶的功能丧失，细胞分裂停止。由千理化因素诱发或自发的体细胞突变，可破坏细胞的基因和染色体，积累到一定程度也会导致细胞衰老。线粒体缺陷、蛋白畸变、抗氧化酶和蛋白溶解清除剂等也可形成网络，从而影响衰老过程。综上可见，当机体细胞的衰老能按照遗传规定的速度依序进行，便可达到应有的自然寿限（自然衰老）；如果有害因素妨碍了细胞的代谢功能，则衰老进程加快（早衰）。


医学导论 第五节死亡—、死亡的定义 生命的本质是机体同化、异化运动演变的过程，死亡(death)就是生命的终止和丧失。多细胞动物个体死亡时，并不是所有细胞都同时死亡。如人心搏停止后，气管上皮细胞还可进行纤毛摆动，表皮细胞甚至可再存活120小时。活体内细胞也并非全部生存，血细胞、上皮细胞和生殖细胞都在不停地衰老死亡。人类个体的死亡分为生理性死亡和病理性死亡两种。生理性死亡是由于机体的自然老化所致，又称自然死亡、衰老死亡（老死）。据估测人类自然寿命应为120-160岁，因此人的生理性死亡并不常见。病理性死亡原因有：CD重要生命脏器，如脑、心、肝、肾等严重不可逆性功能损伤；＠慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤晚期、严重肺结核、重度营养不良等引起的机体极度衰竭；＠由于中毒、窒息、出血等意外事故所引起的严重急性功能失调。


医学导论 第五节死亡—、死亡的定义 一般而言，死亡的发生是一个从健康的”活”的状态过渡到“死”的状态的渐进过程，可分为以下几个阶段：CD濒死期(ago nal s tage)，又称临终状态，是生命活动的最后阶段和死亡过程的开始阶段。此时脑干以上的中枢神经系统处千深度抑制，临床上表现为意识模糊或丧失，反射迟钝或减弱，心搏和呼吸微弱。部分病人经抢救或可延续生命。＠临床死亡期(clinica l death stage)，主要标志是自主呼吸和心搏停止，瞳孔散大固定，对光反射消失。此时延髓处于极度抑制状态，但整体生命并没有真正结束，若采取恰当措施，尚有复苏可能。＠生物死亡期(cl ini c death s tage)，是死亡过程的最终不可逆阶段。此期各器官系统的新陈代谢相继停止，虽然在一定时间内某些组织仍然存活，但整个机体已不能复活。


医学导论 二、脑死亡 脑死亡(brain death)是包括大脑、间脑，特别是脑干各部分在内的全脑功能不可逆性丧失，是医学法律学、伦理学都能接受的人类死亡标准，目前世界上已有80多个国家和地区承认并实行脑死亡标准。2013年，我国卫生与计生委脑损伤质控评价中心在中华神经科杂志和中华医学杂志（英文版）~OTEf8上刊登了《脑死亡判定标准（成人质控版）》和《脑死亡判定技术规范（成人质控版）》o脑死亡的提出突破了关于死亡认定的传统观念。一旦大脑和脑千功能终结，不管是否仍有心脏跳动或肺脏呼吸，其作为人的生命本质已不复存在。脑死亡既是生物学死亡，也是社会学死亡，具有人类个体生命终结的全部含义。脑死亡概念对于准确判断个体死亡的发生、确立终止复苏抢救时间、特别对将仍存活的器官用作移植供体都具有十分重要意义。但脑死亡这个术语不应被滥用或混淆，如大脑皮质死亡、不可逆昏迷和永久性植物状态等，均与脑死亡有本质的区别，将植物人或长期昏迷者知觉和意识的恢复看成是脑死亡的复苏是不正确的。


医学导论 三、安乐死 “安乐死(euthanasia)”一词源千希腊文，意思是“幸福”地死亡。安乐死是指患有不治之症者在危重濒死状态时，为了免除其精神和躯体上的极端痛苦，经病人或其亲友要求并由医生认可，用人道的方法使其终结生命。安乐死包括两层含义，一是安乐地死亡，二是无痛致死术。其中因停止人工抢救措施以缩短其生命过程者称为消极安乐死（听任死亡）；使用加速死亡的药物和方法者称为积极安乐死（主动死亡）。对于安乐死目前仍有许多医学、社会学和伦理学问题尚未得到解决，除荷兰、日本、瑞士等少数国家外，包括我国在内的绝大多数国家还未对安乐死立法。因此目前对安乐死须持十分慎重的态度，避免引起医疗纠纷。


医学导论 四、临终关怀 临终关怀(hospic e)是为疾病终末期病人在临终前通过控制痛苦和不适症状，提供身体、心理、精神等方面的照护和人文关怀等服务，以提高生命质量，帮助病人舒适、安详、有尊严离世。临终关怀学是医学中一门新兴的交叉学科，以临终病人和家属为中心，以多学科协作模式进行，主要内容包括疼痛及其他症状控制，舒适照护，心理、精神及社会支持等，充分体现了“生物－心理－社会“现代医学模式的特色。我国目前针对临终关怀服务也制定了相关的管理规范和实践指南，加强指导各地安宁疗护中心的建设和管理，规范临终关怀服务行为。 （蔡建辉）芼记第十二章临床诊断与治疗 临床诊断是认识主体（医生和护士）运用医学知识、技能，依据诊疗规范，对病情作出的判断。诊断方法和诊疗技术多种多样，综合运用才能更有利千病人病情的判断。临床治疗的方法和手段在日益增多、提高和优化，制定出符合病人实际情况的治疗方案才是最佳的。病历作为疾病诊断、治疗的载体，对临床治疗、临床科研及保护医患双方的权益，有着最为基础的作用。在医学实践中，卫生法规对促进医学进步和保护医患双方权益起着重要作用。而循证医学则是帮助医方不断提高诊断和治疗水平。


医学导论 第一节临床诊断—、临床诊断的思维过程及基本原则 诊断是认识主体（医生和护士）按照内在思维范式对客体（病人）的表现做出斛释和说明，是一切临床医疗工作的前提。医生从接触病人的瞬间开始，诊断的思维过程就已在进行之中，无论是问病史、查体征，还是开检查单或任何一种检查，统统都受临床思维的支配。围绕治疗而开展的病因分析、预后分析和临床治疗这三项工作都必须以准确的诊断为前提。这三项工作也是不同时代、不同文化背景的医师们都要开展的，不论临床实践的理论基础是来源千信念、理性主义还是科学。他们都需要回答病人三个基础的问题：心我患了什么病？为什么？＠所患疾病对我有何不良影响？＠能够采取哪些治疗手段，以及它们对疾病的干预都体现在哪些方面？在临床医学中，诊断这个词使用极其频繁，以致其确切意义变得模糊不清，例如临床诊断、校验诊断病理诊断、实验室诊断、X线诊断、心电图诊断等，每个词组中的诊断一词都有经特殊方法进行观察分析的含义。尽管这些方法常常具有决定性的诊断意义，例如心电图对于心律失常，但其与广义上的诊断是不同的。


医学导论 广义概念上的诊断通常包括诊、断和验证诊断三个基本过程。 对病人进行病史询问、体格检查和有选择地进行辅助检查，尽可能真实全面地搜集临床资料，属千＂诊＂的过程。经过正规训练的医生，通常不会忽视与病悄直接相关的病史和检查，但有可能不注意了解完整的背景资料，包括病入是一个怎样的人及其社会背景、家庭背景和个人背景等。而了解这些资料对于准确地诊断疾病、提高治疗效果十分重要，在慢性病及精神心理疾病中尤其如此。漏诊会使一些本可以治愈的疾病耽误治疗时机，进而发展到让我们无计可施的阶段。而另一方面，对一些不伴有其他危险症状、体征的健康人群的主诉，则能放心判定其预后是良好的，便不必追究其出现的原因，如上呼吸道感染。


医学导论 广义概念上的诊断通常包括诊、断和验证诊断三个基本过程。 对已经获得的资料进行综合分析形成结论，则是“断”的过程。需要指出，医生不可能等待一切资料完备后才去下诊断，因为许多资料的获得需要时间，还有些资料不到病情的一定阶段是无法获得的，而病人通常急切需要治疗不允许等待，急危重症病人更是如此。所以，依据已有资料，对病情进行假定推断并在此基础上作出初步诊断非常必要。初步诊断可以进一步引导医生去思考，去追查线索，并在对症处理或试验性治疗的过程中积累更多资籵进而修改或证实原有的诊断。有时，在一个诊断后面打个“问号“比画个＂句号”可能会使你更接近于正确的结论。一般而言，医生在刚接触一个病人时，对他的问题可能考虑到15~20种可能，但很少会在印象诊断中多于五或六个可能性。用治疗或其他手段对诊断结论进行检验则是验证诊断过程。任何一个诊断，不管依据多么充分而全面，分析多么合理，也只是在一定条件下对疾病过程中的某一阶段上的认识，即使是临床上的最后诊断，通常也只是相对的。诊断是否正确，必须通过治疗结果来验证或较长时间的观察。临床上常有病人死亡乃至死后解剖都不能形成诊断意见的情况。


医学导论 广义概念上的诊断通常包括诊、断和验证诊断三个基本过程。 要实现正确的诊断，除了必备的医学知识、临床经验外，还应该具有正确的临床思维方法。受个人临床和社会经验、文化背景和综合素质的影响，每位医生的思维过程不可能完全相同。但面对着就医者，应谨慎严肃，时刻警惕自己的判断或者措施是否尽职，是否有疏淜或缺失，且以下问题是必须要回答的：1.就医者是否为病人众所周知，就医者不一定都是病人。声称自己有病的不一定有病，反之亦然。2.疾病是器质性的还是功能性的有病理解剖学改变的称为器质性疾病，相反则为功能性疾病。不过，所谓功能性疾病不可能绝对没有病理解剖学的改变，只是现有的认识水平对其尚不了解而已。


医学导论 广义概念上的诊断通常包括诊、断和验证诊断三个基本过程。 8辅助检查是否必要可行每个病人都要获取其全部信息，既无必要也无可能，在什么范围内收集信息取决于临床医生的经验和智慧。但可以肯定，不管病情如何，给病人进行大量检查显然不妥。检查必须根据病人的症状体征加以选择，而且要考虑到病人的经济承受能力。原则上，能够用简心己单廉价的检查解决问题的，不应该运用复杂昂贵的检查。病入情况不允许时，即使必要的检查也不能施行或暂缓进行，例如一个怀疑为肺癌但伴有严重心脏病的人，纤维支气管镜检查要十分慎重。当检查不能为病人提供更多地帮助时，即使病因未完全明确，也要适可而止。例如以转移癌为首发表现的病人当常规检查相应的B超、CT、MRI或PET-CT检查及内镜检查还不能明确原发病灶时，就应该给予针对癌症的治疗。因为再做其他检查以找出原发病的概率很小，给病人更多地痛苦和更严重的焦虑甚至延误病情却是切实可期的，不如在治疗过程中继续观察，原发病灶或许就会暴露出来。


医学导论 广义概念上的诊断通常包括诊、断和验证诊断三个基本过程。 (4)综合诊断：诊断应尽可能为治疗提供详尽的信息，例如酒精中毒性肝硬化，就包含了病因、解剖及病理生理诊断。治疗措施则随之相应提出另外还有临时诊断。许多情况下，上述诊断难以在短时间内建立，则只能形成一个暂时的印象诊断。例如临床上最常见的“发热待查＂。病因不明，病理生理学改变不明显，更不可能形成病理形态学诊断。在对症处理后诊断有可能明确，也完全有可能在症状消失或恶化后还是不能明确诊断。这是因为医学对疾病的本质还没有完全认识，期望对所有的疾病都做到明确诊断是不现实的。要实现正确的临床诊断，需做到以下方面：CD具备高尚的医疗服务素质；＠做到可信的疾病资料搜集；＠不断提升自身的医学专业知识；＠累积丰富的临床工作经验；＠掌握科学的临床思维方法。 二、临床诊断中常用的思维方法 临床医学既是一门科学又是一门艺术，决定了医生的思维方法是千变万化丰富多彩的，我们只能就其常用并经临床实践证明是行之有效者作出归纳。医学生要在将来的临床实践中体会这些思维方法，逐步形成自己的思维方式。临床诊断思维方法从总的来说，可以从以下2个方面建立起印象诊断。


医学导论 二、临床诊断中常用的思维方法 1.从症状入手(1)刻画诊断法：详细问诊，对症状特点进行精雕细刻的描述，以求从症状的共性找到倾向某一疾病的个性。(2)归缩诊断法：一个症状的背后可能隐藏着数种、数十种甚至上百种疾病，需要医生凭借临床经验，首先确定哪些是最有可能的，哪些是最无可能的，以最大限度地缩小检查诊断范围，这就是归缩诊断法。以头晕为例，如果病人是中老年人，一般情况尚好，不伴头痛及天旋地转的感觉，无呼吸困难，其病因最大的可能是疲劳紧张颈椎病、脑肿瘤、动脉硬化等，而贫血梅尼埃综合征、心脏病的可NOTE能性不大。这时就可以按照主次先后和难易程度，运用相应检查去证实或排除可能性最大的疾病，而其他方面的检查则可暂缓或不予进行。(3)菱形诊断法：是以一个主要症状入手，作出包含了各种重要的可能性疾病的假设，再重点使用伴随症状进行除外诊断，最后落实到一个疾病上的诊断思维方法。2.从疾病入手(1)程序诊断法：上一节提及的在临床实践中需要时刻予以回答的问题是典型的程序诊断法。这种诊断方法最为常用，应该在临床实践中形成一种习惯。


医学导论 二、临床诊断中常用的思维方法 (2)除外诊断法：是根据现有的诊断资料，通过否定其他，间接肯定某一疾病存在的思维方法，常用于诊断难度大的疾病。对病情十分复杂、表现又不典型的病例，在运用了现有手段全面检查后诊断仍不明确，只能在尽可能大的范围内逐一进行比较、分析，按照不同层次依此否定某些疾病，留下无法排除的暂作为假定诊断。(3)目录诊断法：与归缩诊断法有相通之处。运用目录诊断法，必须要把相关疾病的临床表现铭记在心，病人来诊时就可以迅速地在脑子中“过电影”，再结合归缩诊断法做出结论。(4)经验诊断法：可能未掌握充分的证据，但凭借大量的临床经验，与就诊病例比较，以启发思路。


医学导论 三、临床诊断方法、技术及其评价 临床诊断方法不外乎采集病史、体格检查及必要的辅助检查。（－）病史采集病史主要通过问诊和阅读以往的病历获得。问诊是有艺术的，并不是机械的，它是医生对患者或陪诊者进行的一种有目的的询问，以获取病人的病情资料。间诊在临床工作中的作用举足轻重，病人申述的各种不适称为症状，但有时症状与体征是相同的，例如巩膜黄染，既可由病人主诉又可由医生查出。患者的人际关系、家族背景、社会角色等与病情有关的资料则主要是通过问诊获得。有人估计，诊断和治疗方案的线索中，60%-80％的信息来自间诊。也就是说，有经验的医生通过问诊，诊断意见已经基本形成，剩下来要做的事情就是通过相应检查或治疗来验证自己的印象诊断。有效的问诊首先来自与病人良好的沟通，其方法、技巧及注意事项可参阅本书第十章”医学人际关系与沟通”。


医学导论 （二）体格检查 体格检查是医生运用自己的感官、手法或借助于传统的辅助工具（听诊器、叩诊锤、血压计、体温计），对患者进行细致的观察与系统的检查，找出机体的正常或异常征象，其主要方法有望诊、触诊、叩诊、闻诊和听诊，骨科、神经科等专科检查中还有一些特别的手法。体格检查所发现的问题称为体征。体格检查时，要明确查什么、怎么查、为什么查。望诊适用范围很广，能提供重要的诊断资料，有些病仅用望诊即可明确诊断（如浅在的血管瘤、白化病营养不良某些先天畸形等）。但望诊必须要有丰富的医学知识和临床经验，否则会出现视而不见的情况。触诊、叩诊可遍及身体的各部位，可以进一步明确望诊所不能明确的体征，如体温、震颤、波动、摩擦感以及肿物的大小、形态、质地、压痛、表面性质等。闻诊兼有嗅和听的含义，病人的气味、声音变化通过闻诊可以感知，有时能提供具有诊断意义的线索，例如喉返神经麻痹时的声音嘶哑、肝性脑病病人的肝臭味等。听诊通常是指用耳朵直接或用听诊器间接听取的呼吸音、心音、血管搏动音、肠鸣音等，是体格检查的重要手段。


医学导论 （二）体格检查 （三）必要的辅助检查辅助检查通常包括实验室检查、影像学检查、内镜检查、病理学检查。有些不能归屈千这四类，如心电图检查、心音图检查、脑电图检查、肌电图检查、肺功能检查等称之为其他特殊检查。辅助检查不可过分依赖，要与临床结合，并分析其可信度。


医学导论 第十二章临床诊断与治疗135 1.实验室检查(laboratory examination)是通过物理学、化学和生物学等实验室方法，对病人的血液、体液、分泌物、排泄物等进行检查，为临床诊断、治疗提供直接和间接依据。各种实验室检查的临床意义不尽相同，有些可据以直接作出疾病诊断，如乙肝表面抗原阳性即可认为患者受过乙肝病毒感染。绝大多数的实验室检查仅具有辅助诊断价值，因此在申请检查项目和阅读实验室报告时需要注意以下问题：心实验室检查基本上只提供数据不给诊断，需要医生根据数据结合临床情况作出相应的诊断。＠绝大多数实验室检查项目都非只反映一种疾病，经常是好几种病具有同样的化验异常。实验室检查结果必须和病史、体检及其他辅助检查结合起来综合分析才能得出正确的结论。切忌先入为主，以避免单凭检验异常即作出疾病诊断。＠检验项目众多，要熟悉每种检查的指征及容易导致假阳性、假阴性的因素。根据病情适当选用才能得到预期效果。不要以为化验检查多多益善，否则只会徒增患者身心痛苦和经济负担。＠同一个化验项目，各个地区和医院使用的方法可能不同，正常值也就有差异，书本提供的正常值仅供参考。＠任何化验都有一定的误差。如果其他检查无特殊发现，仅一次某项化验不正常，不一定说明多少问题。因为检查时的身体情况、饮食、天气、送检的标本是否合乎要求、检验中的失误等，都可能影响检验结果，需要全面分析。


医学导论 第十二章临床诊断与治疗135 临床上常存在这样的情况，对符合自己意愿的结果盲目相信，对不符合自己意愿的结果则要求推倒重来，再次检查的结果符合自己的心愿就认为上一次是弄错了。此种可能当然存在，但也不能截然除外第一次是对的而第二次是错的清况。这是造成临床偏差和实验研究偏性的一个重要原因。2.影像学检查影像学检查一般包括普通X线、CT、DSA、MRI、核素检查、PET-CT和超声检查。(1)普通X线检查有透视、摄片和造影三种：透视经济简便，最重要的是能动态观察各器官的活动情况，通过改变体位观察病变所在位置；缺点是较小的病灶易被忽略，不能留下永久记录，无法与日后的检查进行比较。摄片恰好能弥补透视之不足，故两者常结合应用。从透视和摄片中获益最多的当推肺部和骨的疾病。对于缺乏自然对比的组织或器官，尤其是中等密度的组织或器官，可用人为的方法引入适量的密度高于或低千该组织或器官的物质（造影剂），使之产生对比，即所谓的造影检查。造影检查最常用于消化道和输尿管病变。


医学导论 部位。 (5)核素检查可用于诊断甲状腺、肝、肾、肾上腺、骨等部位的病变。骨扫描是核素检查方法之一，它使用放射性核素99n'铸或“3m锄来标记磷化合物，并观察这些化合物沉积于骨组织的情况。骨扫描可用千诊断原发性骨肿瘤、骨髓炎、代谢性骨病、关节病等，了解骨折后的愈合及监测移植骨成活情况，发现肿瘤骨转移比一般X线照片要早，甚至在病人尚无自觉症状时就能发现问题。骨扫描对胸骨、肋骨、骨盆的病变尤其敏感，而普通的X线照片由于受到周围组织的干扰，常容易造成漏诊。此外，骨扫描一次就能很方便地观察到全身骨组织，而X线检查只能一个部位一个部位地拍片，这是病人难以承受的。PET-CT也属于核素检查。其是将发射正电子的放射性核素如18F标记葡萄糖注入体内，根据不~OTE,a同病变摄取量的差异，用PET-CT进行局部断层扫描或全身扫描，从而灵敏、准确地分析病灶的性质。该技术在肿瘤临床应用最多，如肿瘤良恶性的鉴别诊断、肿瘤转移灶尤其软组织淋巴结转移灶的发现及定位、肿瘤治疗效果监测以及肿瘤复发与治疗后的坏死、瘢痕的鉴别。PET-CT同样存在假阳性和假阴性的间题。


医学导论 部位。 (6)超声检查主要用于诊断胸腹部脏器的疾患，确定胸腔、腹腔及心包腔的积液，超声比其他影像学检查都要来得准确。它的另一突出优点是无创，可以随时进行。与实验室不同，上述影像学检查可以确定病灶的大小、数目、位置并且给出诊断。但影像学检查不能提供病理资料。影像学专业的医生一般与病人接触少，没有更多的机会观察病情变化，而且影像专业医生要面对所有临床科室，不可能像专科医生那样了解自己的专业。所以，影像学的诊断报告往往并不十分正确，临床医生不能对其盲目相信，而应该结合病人的情况综合考虑，但这不能成为轻视影像学的理由。每种影像学诊断都各有其局限性，例如MRI诊断脑出血的能力不如CT，装有心脏起搏器或金属人工关节的患者禁止做MRI检查。骨扫描显示骨的结构不如X线照片、磁共振、CT照片那样清晰，肿瘤骨转移、原发性骨肿瘤、骨髓炎、代谢性骨病（如骨质疏松症）都可以表现出核素浓聚。当病灶与周围组织缺少对比时，即使临床检查能发现的，超声不一定能够查出。


医学导论 部位。 3.内镜检查内镜是通过光学装置，对深部或与外界相通的器官进行直接观察的医疗器械。依据其用途的不同，内镜有鼻咽镜、喉镜、食管镜、支气管镜、纵隔镜、胃镜、结肠镜、直肠镜、腹腔镜等。多数内镜柔软可以随器官的解剖走向自由弯曲，称为纤维内镜，例如纤维支气管镜、纤维结肠镜等。各种内镜检查的最大优点是可以通过它们直接观察病灶的位置、大小、形态、色泽，同时获取组织做病理检查，从而能得到确诊的依据。这是实验室检查和影像学检查所无法比拟的。内镜的另一突出优点是能早期发现癌症。癌在刚开始时一般仅限千黏膜层，体积只能以毫米计。在这个阶段，最先进的影像学检查也无能为力。而内镜不仅能发现它们，还能同时毫不费力地将其切除。内镜检查的局限性在于，不少病人由于身体状况的限制无法接受相应检查。内镜只能观察到器官表面，如果病灶位千黏膜之下，检查可能得出假阴性结果。有时病灶表面存在炎症，内镜可能取不到实质性病变部位，同样也可能得到假阴性结果。此外，内镜检查结果也受操作医生的经验影响。


医学导论 部位。 4.病理检查病理检查包括组织病理学检查和细胞病理学检查，后者依据标本的来源不同，尚可再分为脱落细胞学检查和针吸细胞学检查。病理检查可以确定病变的性质，在各种辅助检查中准确度最高。一般而言，病理检查确定病变为恶性时错误的概率极小，报告为良性时错误的概率较大。这是因为：病理医生报告病变为恶性需要承当很大的风险，不能不慎；临床医生或病理技术员没能为病理检查提供合适的标本；检查手段及病理医生的学识、经验有限。如果说病理检查确定病变为恶性相对容易，确定恶性病变的组织类型常有较多的困难，这时就需要用到免疫组化和分子生物学检查。例如，滤泡性恶心淋巴瘤与淋巴结的反应性增生有时仅凭显微镜很难分别，但两者免疫组化特征不同，前者只表达k和丫（免疫球蛋白的轻链），而后者同时表达k和丫。有时恶性淋巴瘤与未分化癌不易区别，但如果采用免疫组化技术，即可发现前者白细胞共同抗原(leukocyte common antigen, LCA)阳性、角蛋臼(keratin)阴性，未分化癌则正好相反；在各种上皮细胞来源的癌，细胞角蛋白阳性而波形蛋白(vimentin)阴性，肉瘤则相反；恶性淋巴瘤可分为T细胞型、B细胞型，这种分型对决定用药、估计预后的意义甚大，但单靠临床表现来区分它们常不可靠，采用相应的抗体标记组织标本就可予以辨别；组织中能查到AFP，原发肿瘤可能在肝脏或性腺（卵巢、睾丸），查到人绒毛膜促性腺激素(hum an chorionic gonadotropin, HCG)说明原发肿瘤可能系绒毛膜上皮癌或睾丸癌。近年来，分子生物学方法如核酸分子杂交、聚合酶链反应(polymerase chain reaction, PCR)和DNA测序等，已逐步应用于肿瘤的基因分析和基因诊断，对肿瘤的个体化治疗正在发挥越来越大的影响。但免疫组化和分子生物学检查本质上属于实验室检查，假阳性与假阴性结果在所难免。当检查结果与临床相矛盾而自己又有把握不同意病理检查结果时，临床医生一方面要向病理专家反映情况，一方面要做好继续观察的工作。


医学导论 部位。  （四）诊断性问题的循证实践 面对每一名患者，医生都需要借助问诊和体格检查获得的临床资料、实验室检查、影像诊断结果以及由临床专家制定的各种公认诊断标准进行诊断和鉴别诊断，用来明确患者是否患有疾病？患何种疾病？以确保下一步选择有效的干预措施。准确的诊断是给予患者循证医学治疗的前提，即给予患者的治疗方案已经被按照相关诊断标准纳入的病人证明有效。 第二节临床治疗—、治疗的思维过程及基本原则 对病人作出初步诊断之后，紧接着的考虑如何治疗。一般而言，决定治疗方案的时候，总要遵循1.治疗能实现什么样的目标，是治愈，还是姑息性治疗、对症治疗，抑或巩固性治疗、预防复发、减少功能丧失、预防并发症。对于急性阑尾炎之类的疾病，治疗目标当然是尽可能获得治愈并且不留后遗症和并发症，是临床追求的最高境界；但对千相对多数内科慢性疾病，特别是晚期癌症，治愈在多数情况下还是不切实际的，这时就要降低治疗目标。


医学导论 第二节临床治疗—、治疗的思维过程及基本原则 2.应用全部能够获得的证据，选择最适合的治疗手段。3.优先处理对病人生命和健康影响最大的疾病。病人往往患有多种疾病，需要判断轻重缓急、孰先孰后。需急诊处理的各种疾患，尤其要尽快决定是否手术干预、是否采取维持生命体征的措施。4.各种治疗手段之间，特别是各种药物之间，作用是相加还是相减，还是各自起作用。8.治疗结果是否支持原先诊断，如果疗效不好，则要考虑是病情过千严重无可挽回，还是治疗方法选择不当或药物剂量偏差，亦或诊断有误，是否需要根据新的诊断在进行试验性治疗。一般而言，疗效好是支持初步诊断的。但也要注意，疗效好并非就一定能肯定原先的诊断无误。例如一个腹泻病人，大便检验有少数白细胞而诊断为细菌性肠炎，给予抗生素治疗症状很快消失。这似乎可以说明诊断是正确的，事实上，这个病入可能是细菌性肠炎、病毒性肠炎、消化不良等，而后两者是自限性疾病，用或不用抗生素都可痊愈。在这样的病例中，用治疗结果反证诊断的准确性比较勉强。


医学导论 第二节临床治疗—、治疗的思维过程及基本原则 治疗在临床实践中具有重要地位。治疗过程中，医生既要理解疾病又要理解病人。只有做到两个理解，才能保证质量、有效的救治。为达此目的，需遵循下列原则：1.以人为本的原则医生的服务对象是人，看病不看人将会使效果大打折扣。病人有特殊的情感和需要，医护人员要以维护病人的最大利益为准则，时刻注意建立良好的医患关系，掌握熟练的情感交流技巧，让病人产生安全、信任和认同感，从而在治疗中积极配合。否则将严重影响治疗效果。2.职业道德原则“我决心竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的圣洁和荣誉。救死扶伤，不辞艰辛，执着追求，为祖国医药卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生。”这是我国医学生誓言的一部分，也是医师的职业道德要求。3.重视心理治疗的原则很多疾病的表现不是一个或几个器官局部的病理变化所能简单说明的，大都还受心理精神因素、家庭、社会、人际关系和环境影响。病人从得病一直到诊察、治疗、康复、预防，都有复杂的心理过程，每个医生都要学会从精神上、心灵上为病人解除病痛。医生不仅要了解病情，而且要理解病人及其家属甚至朋友、同事、亲戚的喜怒哀乐和工作状况，其效果是单纯医疗技术难以实现的。


医学导论 第二节临床治疗—、治疗的思维过程及基本原则 4.整体性和统一性原则须处理好各种治疗方法之间的关系，如全身与局部、治标和治本、心理与躯体。医生应针对疾病及病情，采取综合治疗，以期最佳效果和最小并发症。5.个体化原则人在身体素质、心理素质、个性特点及生活工作环境等方面均有个体差异，以致疾病相同而临床表现各异，治疗方法相同而效果迥异。医生不仅要掌握疾病和治疗的普遍规律，还应考虑到个体差异，治疗手段如治疗方法、治疗方案、药物剂量、用药途径、疗程等均应个体化，切不可简单从事，犯教条主义一刀切的毛病。 二、常用治疗方法及其评价 （一）根据治疗目的的分类治疗方法很多，根据治疗目的可将其分为根治性治疗、支持性治疗、姑息性治疗、预防性治疗、康复治疗和诊断性治疗。


医学导论 二、常用治疗方法及其评价 7.诊断性治疗诊断未完全明确但估计某种疾病可能性最大时，针对该病的实验性治疗并观察临床效果，如果有效，该病的诊断即有可能成立。“发热待查”是最多用到诊断性治疗的清况。（二）根据治疗手段分类治疗方法还经常根据治疗手段分类，主要有：1.手术疗法一般是指运用手术器械治疗疾病的方法，治疗的疾病包括外伤、感染、肿瘤、畸形、某些功能性疾病、器官移植或置换等六个方面。按手术时间可分为急症手术和择期手术，按手术范围则可分为根治性手术和姑息性手术，按手术内容可分为修补手术、切除手术、引流手术、解除梗阻手术、移植手术等。2.介入疗法介入疗法的途径有经血管和不经血管两种，前者是以医学影像设备(X线、D SA、CT或超声）为导向，将特制的穿刺针连同导管经血管插入到病变部位，然后通过导管注入药物或以物理手段直接治疗局部病灶；后者通常是在影像设备的引导下用穿刺针经皮肤直接到达病灶位置开始治疗。


医学导论 二、常用治疗方法及其评价 7.药物疗法是应用合成或天然的化学物质治疗疾病的一种方法。药物疗法的分类方法较多，如按照医学体系（中药疗法、西药疗法、中西医结合疗法）、作用部位（消化系统、呼吸系统等）、药物作用（抗生素、抗肿瘤等）等等。药物疗法也是最常使用的治疗手段。8.放射治疗是利用X射线、B射线、中子射线和质子射线的生物学作用，移植和破坏病变组织，达到治疗目的的一种治疗方法。9.生物反应调节剂治疗是运用各种治疗手段来调整机体免疫应答，治疗免疫功能异常性疾病的方法，也经常称之为免疫疗法。一般可分为以下几种：化学药物如糖皮质激素、微生物制剂如卡介苗、细胞产物如干扰素、抗体如免疫球蛋白、抗原如各类减毒疫苗、免疫细胞如淋巴因子激活的杀伤细胞、肿瘤浸润淋巴细胞。


医学导论 二、常用治疗方法及其评价 10.干细胞移植治疗干细胞是指具有多向分化能力的细胞，发现最早、研究最多的是造血干细胞。造血干细胞的发现为白血病的治疗提供了可靠的保障，大剂量化疗能够根除某些类型的白血病细胞，但因此产生的严重骨髓抑制也可致病人于死地。刺激干细胞增殖的细胞刺激因子以及广谱有效抗生素的使用、细胞分离鉴定扩增技术的成熟，使骨髓抑制的问题在很大程度上得到了解决。目前，大剂量化疗／造血干细胞移植已经成为白血病一种安全的治疗方法，并且逐步扩展到恶性淋巴瘤以及其他对化疗相对敏感的肿瘤，如多发性骨髓瘤的治疗等。针对其他疾病的干细胞治疗，效果还有待于进一步观察。11．基因治疗与基因疗法基因治疗是用正常或野生型基因（统称为目的基因）校正或置换致病基因的一种治疗方式，其目的是让目的基因与被治疗者（宿主）体内特定细胞的基因发生整合，成为宿主遗传物质的一部分，进而表达目的基因的产物而实现治疗效果。当然，目的基因也可以不与宿主的基因整合，而只是通过其表达产物起作用，但这种疗效只能是暂时的，医学上将其称为基因疗法，以有别于基因治疗。


医学导论 二、常用治疗方法及其评价 在基因治疗及基因疗法中，根据针对宿主病变细胞基因采取的措施不同，可进一步分为以下四种方法：(1)基因置换：将致病基因整个地换以正常基因，使致病基因永久地得到更正。(2)基因修正：将致病基因的突变碱基序列纠正，而正常部分予以保留。(3)基因修饰：将目的基因导入病变细胞或其他细胞，让目的基因的表达产物改变缺陷细胞的功能或使原有的功能得到加强。(4)基因失活：应用反义技术准确地封闭宿主体内某些有害基因的表达。基因治疗及基因疗法基本上仍然处于试验阶段，通过此疗法治愈的目前只限千个别疾病（如血友病）。此外，其疗效性及安全性，主要是宿主的长远作用和人类基因的影响如何，还需要时间观察。12.血液净化疗法从肾外途径，用净化技术排除循环血液中的代谢废物、药物毒物及其他有哪{ti害过剩物质，同时以人工手段辅助完成某些脏器功能，实现治疗目的，称为血液净化治疗，血液净化疗法适应证主要为：肾衰竭、重症药物和毒药中毒、重症肝病、肝功能不全等。


医学导论 二、常用治疗方法及其评价 13.心理治疗又称精神治疗，是通过语言或非语言的方式对病人进行治疗，以期减轻或消除症状，促进疾病治愈和康复的一种疗法。心理精神障碍可能是疾病的原因，也可能是疾病的后果。特别是在较为严重的慢性疾病如癌症的病人中，几乎每个病人均有不同程度的心理精神问题。面对病人的医务人员也每天都自觉或不自觉地以自己的技术、行为影响着病人的心理和精神状态。绝大多数的心理和精神问题通过心理咨询就能基本得到解决，但要将其作为一门可以灵活运用的治疗技术，仍然需要系统的学习。14.自然疗法、物理疗法和作业疗法见第三篇十四章＂疾病的康复”。15.饮食疗法饮食疗法是用食品及其膳食形式防治疾病的方法。在某些疾病中，饮食疗法有重要的辅助作用，例如糖尿病病人的低糖饮食，病情不重的病人可以借此而避免药物治疗；肾炎病人可以通过低盐饮食而减轻症状。


医学导论 第三节病历记录与表达 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图标、影像、切片等资料的总合。传统医学对患者的诊疗记录称为诊籍、医案或者脉案。现代医学则称之为病案、病历或病史。目前，临床对医疗记录通常用病案和病历这两个术语。病案是指患者出院后，经过整理，装订成册的病历资料。病历则指患者正在治疗中，医务人员正在书写、医疗记录尚未完成的文件资料。病历与病案的区别在于前者是指患者正在医院接受治疗中医务人员书写的医疗记录，而后者是指已经完成的医疗记录。


医学导论 第三节病历记录与表达 病历书写是指医师通过间诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得相关资料，进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历记录是最重要的医疗档案和最基本的原始资料。考核临床诊断治疗效果、了解病情变化及转归、总结临床经验教训、开展临床科研等，都离不开病历记录，也是反映医务人员的业务水平、文学水平、工作态度，体现医务人员的临床思维和操作历程；还为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息。当发生医疗事故或法律诉讼时，病历记录是不可或缺的原始资料，是协助判定法律责任的重要依据。在医疗保险中，病历则是相关医疗付费的凭据。因此，医学生从进入临床的那一天起，必须牢固树立记录病历是临床生涯中一项重要基本功的概念，要不断完善病历记录的技巧。 一、病历记录的基本要求 病历记录应力求文字通顺、简练、准确，字迹要清楚、整洁，内容要如实反映诊断治疗项目及其过程和病情变化而伪造病历则是违法行为。病历记录用蓝黑水或蓝黑墨水书写，完成后不得随意涂改，上级医师修改病历要用红墨水，各级医师都要签全名。


医学导论 一、病历记录的基本要求 随着国家逐步加快对外开放的步伐，病历书写的某些外在要求势必会有相应变化。病历过去一律采用中文书写，然而在华的外国人或在国外生活的中国人回国治疗时往往要求病历用英文或其他文字书写，以便于国外医师参考。电脑和网络的普遍应用，使电子病历和数据信息化成为必然的发展趋势，越来越多的医院已经或正在做这方面的工作，用笔书写病历在不久的将来或许将成为历史。病历分为门（急）诊病历、住院病历、出院及转诊病历，不同的病历在内容和格式上有所不同：1.门（急）诊病历病入姓名、性别、年龄不可或缺，最好包括职业、籍贯、工作单位、家庭地址等。门诊病历记录相对简明扼要，但必须要有就诊日期，危重急诊要具体到时、分，主诉、现病史、必要的既往史、各种阳性体征和有意的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均记载于病历上。请求其他科会诊应将会诊的目的及本科室初步意见在病历上填写清楚。最后是医生的签名。复诊及门诊观察病人则需要记录治疗后的病情变化、新的诊断治疗措施等。门诊病人需要住院检查和治疗时，有医师签署住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。


医学导论 一、病历记录的基本要求 2.住院病历基本内容和格式与门诊病历相同，但要求更为详尽和严格：(1)时间：所有新入院病人应在当日完成入院病历，急诊病人则要立刻书写。原卫生部2010年颁布的《病历书写基本规范》规定，由经治医师或值班医师书写的病人入院后第一次记录即首次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。首次入院记录和危重病人病程记录的时间要求具体到时和分，以便其他医师能够准确的了解到病情变化的时间历程，发生医疗纠纷时可提供重要线索。(2)联系人：治疗不管是成功还是失败，病人不管是康复还是未愈，都需要对病人进行随访，这是总结临床经验、提高诊疗的重要一环。随访需要可靠的联系入，病人之外的联系人尤其不能忘记，因为病人出院后可能去外地疗养、家庭离单位较远或治疗后不幸死亡而失去联系。有时，病人家属要求对病人或其他人保密病情，也需要可靠的联系人。因此，住院病历中记录可靠联系人及其联系方式（单位，家庭住址、电话及邮箱）十分重要。


医学导论 一、病历记录的基本要求 (3)现病史、既往史、家庭史、个人生活史、女病人月经生育史、体格检查、已经做过的实验室检查、特殊检测、本次病史小结、初步诊断、治疗处理意见等，均要在入院病历和首次病程记录中得到反映，其具体要求和意义参考诊断学教材。再次入院者应写再次入院病历、既往史、家庭史、个人生活史、女病人月经生育史可以从略了解，但要确切地记录所实施的治疗及其结果。(4)病程记录（病程日志）：包括当前的全部治疗，治疗后原有症状及体征是好转、消失、不变还是加重，是否出现了新的症状和体征，病程中所做的检查及其结果，自己或者上级医师对病情的分析及诊疗意见，需提醒其他医师注意观察的内容。实施新的处理时要记清施行方案和时间。病程记录一般应逐日书写，病情稳定者三日记录一次，重危病人和病情骤然变化应随时记录，长时间住院者还需要每个月做一次病情小结，实习医师换岗时要做好交接班记录。病程记录应由上级医师进行检查、提出同意或修改意见并签字。科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。手术病人的术前准备、术前讨论和治疗的知情同意书、手术记录、麻醉记录、术后总结等均应完整的置于病历中。


医学导论 一、病历记录的基本要求 3.出院及转诊病历出院病历及出院总结的内容包括病例摘要及各项检查要点，住院期间的治疗过程、病情转变和治疗效果，出院时情况和最终诊断，出院后处理方针和随诊计划，病人需要注意的事项。出院总结应该当日完成。病人死亡，记录除病历摘要、诊疗经过外，应记录抢救措施、死亡时间、死亡时的情况、死亡原因等。死亡病历讨论也应该详细记录。凡做病理解剖的病人应附有详细的病理解剖记录以及病理诊断。需要转院的病入，病历记录与出院病历相同，但需要列出转诊原因与目的，并经上级医师审核签字。 二、病历保存与管理 病人出院后，病历必须及时按照统一的要求整理归档。注意各种检查汇报单应按照顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书也应附于病历上。门（急）诊病历档案的保存时间为病人最后一次就诊之日起不少千15年。住院病历保存时间自患者最后一次住院至出院之日不少千30年。除涉及对病人实施医疗活动的医务工作人员及医疗服务治疗监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该病人的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经病人就诊的医疗机构有关部门同意后查阅，阅后应当立即归还。


医学导论 二、病历保存与管理 病人本人及其代理人、死亡病人近亲属或其代理入要求复印病历时，必须提供有效身份证明或与病人代理人关系的法定证明材料。申请复印的保险机构，应当提供保险合同复印件、承办人的有效身份证明病人本人或其代理人同意的法定证明材料等；病人死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人的有效身份证明、病人本人或其代理人同意的法定证明材料（合同或法律另有规定的除外）；公安、司~法机关因办理案件需要查阅、复印、病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关部门出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务治疗监控的部门或者专职兼职入员通知负责保管门急诊病历档案的部门或者人员或者病区，将需要复印的或者复制的病历资料在规定时间送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。复印或者复制病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。


医学导论 二、病历保存与管理 门急诊病历、住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、检验单（报告）、医学影像学检测资料、特殊检测或治疗同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等属于客观性病历资料，允许病人或家属随时复印；而病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、疑难病历讨论、死亡病例讨论记录等属于主观性病历资料，不允许病人及家属查阅复印。住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。 第四节临床实践中的法律问题 在临床实践中，由于医疗行为的高度专业性和不确定性，病人和家属不可能充分了解医务人员的临床思维和具体诊疗行为；同时，医务人员可能由千条件限制、经验不够、处置不当甚或不负责任等原因，给病人造成意想不到的严重后果，致使医疗纠纷和诉讼明显增多。医学生学习一些与医疗有关的法律知识，对日后走上工作岗位严格依法行医，维护患者和自己合法权益十分必要。


医学导论 一、卫生法律与法规 卫生法律是我国法律体系的重要组成部分，其内容主要有以下三方面：心保障公民身体健康和生命安全。除《宪法》《刑法》《民法》《侵权责任法》等法律中有相应条款外，我国已经颁布的一些卫生单行法律，如《药品管理法》《食品安全法》《国境卫生检疫法》《传染病防治法》《职业病防治法》《母婴保健法》《献血法》《红十字会法》等法律都充分体现了这一点。＠规定医疗机构、医务人员的权利义务、从事医疗活动所必须遵循的行为规范。《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国民法通则》《中华人民共和国刑法》中的相关规定等反映了这方面的内容。＠维护和改善社会生态环境。社会生态环境工作与医药卫生事业有着密不可分的联系，而卫生立法正是将这种联系纳入了法制轨道，使其得到法律的保障，如我国已经颁布实施的《环境保护法》《海洋环境保护法》《水污染法》等。


医学导论 一、卫生法律与法规 在卫生法体系中，法规是应用广泛、数量最多的一类法律规范。国务院以及中央有关主管部门、各省市的人民代表大会及其常务委员会和国家行政机关等都曾颁发过一系列卫生法规，如国务院发布的《全国医院工作条例》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《血液制品管理条例》等，以及国家有关部门颁布的《公共场所卫生管理条例》《艾滋病监测管理的若于规定》《放射性核素工作卫生防护管理办法》等，这些法规对保障医疗活动的有序进行起到了重要作用。非法律形式的医疗规范是指医疗行业的公认规则和通行惯例、医疗职业道德以及特殊职业所规定的其他注意义务。这些规范虽然不具有法律上的强制约束力，但往往反映着具体医疗机构及其医务人员在医疗活动中应尽的谨慎和合理注意义务以及有无违反这些义务的情况。非法律形式的医疗规范在其适用的范围内具有相对的法律或行政上的约束力，医疗机构及其医务人员违反时可以直接作为认定医疗行为过失的依据。


医学导论 一、卫生法律与法规 非法律形式的医疗规范主要来源于国家及地方主管部门、全国性行业协（学）会制定的各种标准、规程、规范和制度，也包含各医疗机构内部制定的各种规范。国家卫生健康主管部门颁布的《医院笔记工作制度》《医院工作人员职责》等就具体规定了医疗、护理、检验、医技等诊疗活动的工作方法。 第十二章临床诊断与治疗143二、卫生法中的法律责任 卫生法律责任是指卫生法主体由于违法行为、违约行为或者由千法律规定而应承担的某种不利后果。卫生法律责任具有以下特点：心与违法行为相联系，只有存在违法行为，才能追究法律责任；＠内容是法律明确规定的；＠具有国家强制性，由国家司法机关和国家授权的行政机关依法追究法律责任，并由国家强制力保证其执行，其他组织和个人无权行使这项权力。根据违法行为的情节、动机、性质和和后果不同，违法者所承担的法律责任相应有行政责任、民事责任和刑事责任。1.行政责任卫生法中的行政责任是指从事与卫生事业有关的企事业单位和工作入员，违反卫生法中有关行政管理方面的法律法规所应承担的法律责任。2.民事责任卫生法中的民事责任指从事与卫生事业有关的机构和工作入员违反法律规定侵害公民健康权益时，应对受害人承担损害赔偿的责任。


医学导论 第十二章临床诊断与治疗143二、卫生法中的法律责任 3.刑事责任卫生法中的刑事责任是指行为人实施了刑事法律在医药卫生方面禁止的行为而所必须承担的法律后果。 三、医疗损害和纠纷的现场处置 医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗损害、出现可能引起医疗纠纷的医疗过失行为时，一方面要立即采取有效措施，避免或者减轻对病人身体健康的损害，防止损害扩大；另一方面要立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向本医疗机构负责医疗服务质量监控和（或）投诉管理的部门或者专（兼）职人员报告（个体开业的医务人员应立即向当地的卫生行政部门报告），负责医疗服务质量监控和（或）投诉管理的部门或者专（兼）职人员接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向本医疗机构负责人报告，并向病人通报、解释，见图12-1。


医学导论 向纠纷管理部门／行政值班人员报告纠纷管理部门启动应急程序视情况向公安机关报案四、医疗损害及其分类 医疗损害是指医务人员在进行诊疗活动时，使患者的生命健康权、财产权受到侵害的客观事实，以及由此引起的患者及其家属的精神伤害。由千医疗损害内涵和外延远远大千医疗事故，因此医疗哪{戊i诉讼中一般使用医疗损害，不再区分医疗事故和医疗过错。(—)医疗损害的特征l.医疗机构及其医务人员存在医疗过错。2.患者有一定的损害后果。3.医疗机构及其医务人员的医疗过错与患者受到损害间存在因果关系。（二）医疗损害的类型3.医疗伦理损害医疗伦理损害主要是医务人员在进行诊疗活动的过程中违反了告知义务、保密义务等作为医务人员所应当遵循的良心和职业上的规则，并造成了患者生理上和心理上的各种损害。医疗伦理损害责任中尤其关注患者的知情权、同意权、隐私权三项权利的保护。 （三）医疗损害责任的责任承担五、医疗行为中的告知义务 医疗告知义务，一般是指为保障患者知情同意权的实现，医疗机构及其医务人员在诊疗过程中，依法应将患者的有关疾病诊断、诊疗措施以及疾病发展和治疗措施所面临的风险向患者本人或者其近亲属进行说明或告知的义务。


医学导论 （一）告知的内容 l.医疗机构的医疗水平、设备、技术状况等基本情况的告知义务。为保障患者知情同意权的有效行使，我国《侵权责任法》的相关规定指出，患者知情同意权的行使主体是患者本人、患者近亲属、患者授权人、医疗机构负责人。（四）违反告知义务的行为实践中违反告知义务的行为主要有4中常见类型：未履行告知义务、未充分履行告知义务、虚假笔记告知及错误告知。理）等。如果法院裁定案件为医疗损害发生，就要根据医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度给病人以赔偿。《侵权责任法》规定了患者有损害，但医疗机构不承担赔偿责任的情形，对千医疗机构及其医务人员在诊疗过程中特殊情况的处理提供了一定的保障：1.患者或者其亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗。仍有许多难以治愈的疾病。如果法院栽定案件不属于医疗损害发生，医疗机构不承担赔偿责任。


医学导论 七、减少医疗损害和纠纷的措施 在临床实践中，努力减少、避免医疗损害，不仅是对医务人员的自我保护，也会给病人带来最大的利益。减少、避免医疗损害，不可能有固定的程式，但遵循下列规则是十分有用的：1.熟悉医疗卫生法律法规，遵纪守法要增强学法、守法、用法的自觉性，特别要认真学习《侵权责任法》《执业医师法》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》等法律法规，加强自我保护意识，提高预防差错的警觉性和责任感。相关规章制度要严格执行，各种医疗规章制度是全世界医务人员多年经验和教训的总结，有其必然的合理性。大部分医疗过失的背后都有违背医疗规章的原因。2牢固树立全心全意为病人服务的思想时刻记住，病人以他的疾病和痛苦为你提供临床经验，你的业务能力和经济收益中也有病人的一份贡献。5.任何时候都不能把自己工作和生活中的不快带进临床活动中要记住，病人理解你今天的不愉快情绪，那是他的宽容；不理解不容忍你的恶劣情绪，则是他的权利。6任何时候说话都要有分寸，即使你很有把握治愈的疾病，也不能轻易许诺，只能给以有限度的保证。因为，临床上意外的事情时刻都有可能，这种意外一旦发生，你将无法收回你的承诺而导致医疗纠纷。


医学导论 七、减少医疗损害和纠纷的措施 9.时刻记住不要在病入面前评价同事在诊治方面的不足，如果你有意无意地通过贬低别人抬高自己，你实际上已经在为医疗纠纷准备弹药。 第五节循证医学一、循证医学的定义 循证医学(evidence-based medicine, EBM)是以证据为基础的医学。著名的临床流行病学家David Sack e tt教授将其定义为＂慎重、准确和明智地应用所能获得的最好的研究依据来确定病人的治疗妇己措施“。


医学导论 第十二意临床诊断与治疗147 循证医学实质上是一种方法学，包括获取信息的方法、评价信息可靠性的方法、制定临床医疗决策的方法。循证医学和传统的临床医学的区别在于，循证医学是一种理性的医学，而传统临床医学则是一种经验的医学。但应该指出的是，传统医学并非不重视或不遵循证据，而是对证据的收集和处理方式不同，主要表现在：少循证医学模式强调证据主要来源千临床，而传统学医学则较重视动物实验的结果，并将其应用千临床。＠传统医学的证据多是依据医生临床经验的积累，并且重视专家的经验和意见，而循证医学则更重视最大限度地收集已有的经过规范、严格的评价所得到的研究结果作为证据。＠传统医学模式以疾病和医生为中心，由医生做出对病人处理的决策，而循证医学模式重视病人的意愿，强调以病人为中心，由医生和病人共同参与临床处理的决策。此外，循证医学更关注群体的卫生保健决策。＠传统医学模式很少考虑成本效益问题，而循证医学将成本效益分析作为临床决策的重要依据。


医学导论 二、循证医学的历史 循证医学是西方循证文化在医学领域中的体现。早在1769年，Morgagni用尸体解剖研究疾病时就已经有了循证医学的萌芽。19世纪在法国唯结果论盛行时期，循证医学的理念臻于成熟。唯结果论主张，某一行为的正确与否应该用其结果来衡量。在医学上，就是要关注医学于预的临床实际效果，强调干预手段只有经过大量的临床实践证实有效才是正确可取的。因此，循证医学又被称为求证医学、实证医学。然而，唯结果论有一定的局限性，因为结果的好坏不一定有公认的标准，错误的作为有时可能有好的结果。循证医学过分强调证据，有可能阻碍科学创新，限制了把最新的科学发现尽快地用于临床。此外，世界各地的医生没有统一的行为规范，有些人可能受利益驱动和政治因素影响，很难保证每个结果都能真实、客观地反映必然性，在不同利益持有者有争议的观点之间做出抉择有时是不可能的。由于这些原因，加之临床医生被基础医学科学的迅猛发展弄得应接不暇，使循证医学长时间未能受到应有的重视。


医学导论 二、循证医学的历史 直到20世纪70年代，以Cochrane为代表的一些流行病学家通过大量工作，提出在现有的临床诊治措施中，仅不足20％被证明有效。典型的例子是硝苯地平等第一代钙通道阻滞剂可以扩张动脉血管，降低血压，从而减低心脏后负荷，所以长期以来被想当然地用于急性心肌梗死的治疗。但是随机对照试验(randomized-con t ro ll ed trial, RCT)研究却表明此类药物反而增加急性心肌梗死病人的死亡率。这使临床医生开始怀疑习惯常用的诊治方法是否合适，认识到通过循证医学对这些方法再验证的必要性。由于Cochrane对循证医学的重要贡献，他的名字成为循证医学的代名词。


医学导论 三、循证医学的基本过程和研究方法 1.循证医学的基本过程循证医学的基本过程包括：O提出问题。＠收集解决问题的最佳研究证据。证据是循证医学的基石，其主要来源于设计合理、方法严谨的RCT，以及对这些研究的萎萃分析(Meta analysis)。医学文献检索数据库(MEDLINE)是医学界公认的最权威的生物医学文献检索数据库，也是收集循证医学证据的重要途径。美国国立医学图书馆(NLM)1998年在因特网上向公众开放了公众医学文献数据库(PubMed)，利用PubMed可以进行免费MEDLINE检索。应当注意，全世界每年约有200多万篇医学论文在22000多种生物医学杂志上刊发，而MEDLINE仅收录了其中的30%-80%。这一比例因RCT所在地区和研究内容不同而有显著差异，中文文献收录尤为不足。中国医学科学院信息研究所研制的中文生物医学文献数据库也可作为我们从事循证医学工作的信息来源。＠评价证据的可靠性与可行性。检索医学文献时不难发现。不同文献所采用的诊治手段可能互有矛盾，对某一方法的评价存在冲突，这需要读者根据自己的认识对其可靠性予以判断（表12-2)。＠将证据用千待解决问题的决策，即形成指南或共识。＠对临床实践作出后效评价，包括接受临床实践的检验和临床医师的评价，接受成本－效益评价。\OTE可靠性分级·证据类型I证据来自良好的多中心随机对照研究的苔萃分析Il--证据至少来自一个设计良好的实验研究·----皿设有对照组但未用随机方法分组。即证据来自设计良好的准实验研究，如队列研究、病例配无对照组的病例观察，证据来自设计良好的非试验研究专家意见。证据来自个案报道和临床病例2.循证医学的研究方法循证医学的研究方法主要有随机对照试验(RCT)、系统评估(systematic review, SR)和临床指南(clinical guideline)。


医学导论 三、循证医学的基本过程和研究方法 (1)RCT：一般是前瞻性研究，其基本原则是对照、随机分组、盲法试验，通过比较干预组与对照组的结果来确定某项干预措施的效果和价值。一个诊疗方法进入RCT，首先要确定该方法应是实验室研究或多年临床实践证明有效，并对人体毒性不大；其次，进行小规模临床试验，评价其作用大小，计算RCT研究的样本量，同时再次确认其毒性和有效性。在此基础上，进一步完善RCT研究的实施方案，包括研究对象、诊断标准、观察例数、随机分组、给药方法以及评定指标的标准化、预期结果等。由于要研究的诊疗手段的效果尚不肯定，并存在潜在危险性，所以应该考虑到病人知清同意、病情允许、经济承受能力、何时终止试验、受试对象的继续治疗等问题。需要注意的是，临床实践中纯粹的随机双盲试验很难做到，因实验设计或执行不好的随机对照研究仍然存在着各种偏倚，结果也并不都真实、可靠。


医学导论 三、循证医学的基本过程和研究方法 (2)系统评估：是全面收集所有相关RCT并进行科学的定量合成，从而得出综合可靠结论的过程。系统评估最常用的方法是荼萃分析。萎萃分析是对传统综述的一种改进，通过回顾性和观察性将多个研究结果合并，变相地增大了样本含量，增大了检验效能，在现有资料基础上产生新知识的综合，从而对某一问题的综合研究提供系统的、可接受的客观方法。荼萃分析是综述、分析而不是具体研究，是把已有的报告被动地接受下来，这些报告的质量可能参差不齐。系统评价者常犯的两个主观性错误是：心把没有证据表明有效的治疗手段解释为无效；©文章中掺杂个人意见，有意无意得出超出文章范围的结论。荼萃分析还有可能对一些有争议的课题过早地做出结论，从而抑制了对课题的深入研究。总之，作者和读者应牢记系统评价的文章是在提供信息，而不是在提供建议。萎萃分析不能等同于循证医学，把两者混为一谈是错误的。


医学导论 三、循证医学的基本过程和研究方法 (3)临床指南：是用系统方法建立起来的对某一特定临床问题的描述，其作用是帮助医患双方正确选择诊断和治疗决策，以让病人得到最适当的医疗照顾。指南还有可能影响公共的健康保健政策。临床指南的制定有三种方法，即基千专家意见(expert opinion)、基千一致性方法(consensus methods)和基于证据的方法(evidence-based methods)。制定临床实践指南的目的，在于使医生和病人能对某种疾病如何处理达到一致。这种在大量的系统性综述、苔萃分析和决策分析的基础上，由专家组制定的临床处理意见或建议不是一成不变的，其要随医学科学技术的发展而不断改进。


医学导论 四、循证医学的价值 循证医学在以下四方面有重要价值：心医学信息几乎是在爆炸性增长，承担繁忙临床工作的医生时间有限难以对其消化吸收。循证医学能用正确的方法，整理和集中介绍有意义的证据，供临床医生选择从而缩短研究成果转化为临床应用的时间。＠许多医学文献存在严重的缺陷，并可能对临床造成误导。循证医学应用临床流行病学方法，可以从异质性研究结果中发现问题，并提出进一步研究和观察的内容。＠世界各国都存在着消费无限制增长和医疗资源供应不足的矛盾。各国政府必然要致力千控制逐渐增长的卫生保健费用，使有限的资源得到最佳利用。循证医学非常重视成本－效益分析(cas t-benefit＠笔记analysis)，通过系统分析、荼萃分析和决策分析，可以为政府的公共卫生保健决策提供比较科学的依据。 第十二章临床诊断与治疗149 ＠公众受教育程度越高，越希望能得到最好的诊断与治疗，公众有能力、有权利了解公共保健政策如何确定、各种临床实践指南与政府的规定有何异同，公众可以快速地获得大量相对最准确的信息。


医学导论 五、循证医学的局限性 循证医学是当前的热门话题，建立在循证医学基础上的“临床实践指南”得到了许多人的推崇，但应该注意到：1.研究者偏倚及发表偏倚。研究者和编辑多希望发表“阳性最新成果”而不愿发表阴性结果，这种发表偏倚和研究者的偏倚，可能导致所依赖的证据从一开始就有误差。在阅读有关文献时需要注意研究的实验设计是否明确，包括研究人群、研究手段和结果判定方法；实验对象是否随机分组；病人的随访率是否理想及每组病人是否经过统计分析；受试对象、研究人员及其他研究参与者是否在研究过程中实行＂盲法”；各组病人的年龄、性别职业等是否相似；除进行研究的诊疗手段不同外，其他的诊疗方法是否一致；干预作用大小及干预效果的评价是否准确；试验结果是否适用于当地的人群，种族差异是否影响试验结果；是否描述了所有重要的试验结果；治疗取得的效益是否超过了治疗的危险性和费用；文章作者的工作单位、专业、权威性等，是否有声誉较高的专家审稿。


医学导论 五、循证医学的局限性 2.有些千预的结果并非是干预本身造成的，而是由病人的社会经济环境或健康状况造成的。绝大多数研究在纳入病人时都没有提及病人的合并症，但这些合并症可能影响研究结果，尤其是在研究组和对照组的生存差别不大时。不同文化背景和价值取向也可能严重影响研究结果的推广。3.将循证医学得到的一般性结论应用于具体的病人时，存在着普遍性与特殊性之间的矛盾。以统计学为基础的临床流行病学方法所提供的证据，只是给出一个在人群中平均的、趋势性的结果。如何将这些证据应用于每个具体的病人，需要医生和病人共同决定，循证医学只是在医生与病人之间架起了一座桥梁。6.各种指南看起来非常专业，但其或多或少也反映了社会各阶层的利益分配，包括医生、劳动保障部门和政治家的业务之外的需要，对此应有所觉察。对某一诊疗方法进行系统评价之前，必须全面检索到相关的文献，避免遗漏有价值的信息。


医学导论 五、循证医学的局限性 循证医学从收集证据到制定新的临床诊治原则应用于日常临床工作，需要很长的时间，但临床事件每天都在发生，所以循证医学的发现总是落后千最新的科学发现。况且至今医学很大程度上仍然属千经验科学，这种现象并没有因为科学技术的高度进步而发生本质性的变化，相对千数学、物理学、化学等学科，医学远不是一门理论科学，其最基本的特征是许多现象往往不能进行严格的科学证明。大多数疾病至今“发病机制不清'“病因不明”，医疗工作不可能坐等指南。过分强调证据，将会限制医生的创造性劳动。现代循证医学不可能对所有临床问题进行全方位的验证，没有循证医学证据或在循证医学中对总体病人效果不佳的治疗不代表对个别病人无效。循证医学的结论可以指导但无法替代临床实践，无论是现在还是将来，经验对千医师都是必要的和重要的。各种指南、共识只是为医生和病人的抉择提供参考，熟悉乃至尽可能地采用是应有之意，但其不能成为处理具体病人的唯一准则，更不应教条地将其作为判断医疗行为正确与否的唯一法律证据。


医学导论 @（夏保京）第十三章疾病预防与卫生保健 随着对人类和环境认识的不断深化，人们逐渐发现主动预防疾病比被动治疗疾病更具有实际意义，逐步树立了多层面、全方位的大健康、大卫生、大医学观念。医学工作者应当承担起向社会提供整体卫生服务的责任，医疗机构也应拥有集预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的功能。疾病预防是现代医学的重要部分和终极目标。 第一节疾病预防概论 疾病预防的思想来源于人类与疾病长期斗争的实践。人们对千医疗服务的需求不仅是有病就医，而且是预防疾病、促进健康提高生命质量，其中疾病的预防是第一位重要的。


医学导论 一、疾病预防与预防医学 早在我国春秋时代的《易经》《黄帝内经》等医籍中，就有了“君子以思患而豫（豫同预）防之”“圣人不治已病，治未病，不治已乱，治未乱”的疾病预防思想。唐代医学家孙思邈在《备急千金要方》中指出，“上医医未病之病、中医医欲病之病、下医医巳病之病”，强调了预防为主、预防为上的思想。在西方，古希腊医学家希波克拉底在《气候水土论》中详细阐述了气候、空气、水质、城市方位、土壤及居住条件等环境因素对健康的影响，要求医生应当研究病人的生活环境、生活方式和生活习惯等，预测可能会发生的疾病，从而做到心中有数。18世纪初，英国医生爱丁伯格将加强对传染病患者进行检疫，防止公众得病的措施称为“政策医学”。后来又出现了维护和促进个体健康措施的观点，促使了“卫生学(hygiene)”的产生。在20世纪初叶战胜天花、霍乱、鼠疫、白喉等烈性传染病的基础上，人们逐渐认识到在疾病控制中公众对卫生健康的关心和政府为公众提供卫生服务的重要性，强调个人、家庭、社会等各方面对千疾病均应采取积极主动的预防措施。20世纪50年代诞生了研究疾病预防的性质、任务、方法和规律的专门学科预防医学(preve nti ve medicine)。


医学导论 一、疾病预防与预防医学 预防医学是以入类群体为研究对象，应用生物医学、环境医学和社会医学的理论，宏观与微观相结合的方法，研究疾病发生与分布规律以及影响健康的各种因素，制订预防对策和措施，达到预防疾病、促进健康和提高生命质量为目的的一门医学学科。预防医学作为医学的重要组成部分，是在人类为求生存和发展，与危害健康的各种因素斗争的过程中产生和发展起来的。预防医学是整个医学大厦的顶端和先导，其角度、对象、方法以预先采取措施防止疾病发生和进展为特色，与基础医学、临床医学、康复医学一起构成了现代医学四大支柱。 二、预防医学的基本任务 预防医学主要研究人群的健康状况及其影响因素、预防疾病和促进健康的集体效果以及防治疾病的组织和管理方式等，其学科领域涵盖流行病学、卫生统计学、卫生毒理学、营养与食品卫生学、儿童少年卫生学、环境卫生学、劳动卫生与职业病学、社会医学与卫生管理学等。预防医学的基本任务是：l研究环境因素与人群健康的关系，阐明环境因素对人群健康影响的规律，提出利用有益的环境因素和控制有害的环境因素的卫生要求及预防对策的理论根据和实施原则。


医学导论 第十三章疾病预防与卫生保健 2.利用人群健康研究中的卫生统计学、流行病学和生态学等的原理和方法，客观定量地描述和分析各种环境因素对健康的影响，以及与心身疾病的内在联系和规律，力求获得对健康与疾病本质的认识。3.提出促进健康、预防疾病的宏观政策和策略，为制定卫生政策和策略、调整资源分配原则、设置卫生组织机构等的决策提供科学依据。4.采取有效的个体和群体预防措施，提出控制致病因子的具体卫生要求，预防疾病的发生、蔓延和恶化。这是疾病预防最本质的功能所在。 三、疾病预防的主要特点 疾病预防与疾病诊断、治疗、康复、保健相比，有以下几个鲜明的特点：1.前瞻性和全程性以某种形式防止或延缓疾病发生和发展所采取的预防措施，其功效应全面覆盖于疾病之前、疾病之中和疾病之末，这是疾病三级预防全程化的真谛所在。疾病预防是从病因的源头开始防止疾病发生，因此具有前瞻性和全程性。例如通过儿童的计划免疫，有效地控制了结核、脊髓灰质炎、百日咳、白喉、破伤风、麻疹等疾病的发生。


医学导论 三、疾病预防的主要特点 2群体性和全民性疾病预防包括个体预防和群体预防。在预防工作中所采取的治疗或隔离患者等措施，其目的在于保护更多的正常人群免受传染。因此，如果说临床医学注重病入个体，那么疾病预防更侧重于包括正常人、亚健康人群和患者在内的全体人群。 第二节疾病预防的宏观策略 疾病预防的宏观策略是指全国各地指导全面疾病预防工作的方针。有了正确的政策和策略的指导再加上科学合理的具体措施，才能达到预防疾病、促进健康提高生命质量之目的。


医学导论 —、“预防为主”的卫生与健康工作方针 预防为主始终是我国卫生工作的战略重点。中华人民共和国成立之初，我国政府于1952年就提出了“面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运动相结合”的四大卫生工作方针。1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》提出了“以农村为重点，预防为主，中西医并重，依靠科技与教育，动员全社会参与，为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务”的卫生工作方针。现代医学科学发展和疾病防治实践证明，一切疾病都是可以全部或部分预防的。特别是对千一些当今尚无有效治疗与康复办法的疾病，如艾滋病、心脑血管疾病等，预防工作更显示出其投入少、效益高、影响深广等显著优势。党的十八届五中全会从维护全民健康和实现长远发展出发，提出“推进健康中国建设“新目标。为适应新形势新任务，2016年8月全国卫生与健康大会提出了以人民健康为中心，坚持以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，把健康融入所有政策，人民共建共享的新时期我国卫生与健康工作的新方针。始终坚持“预防为主”“人人享有卫生保健＂的原则，必将使我国疾病预防工作有新的发展。


医学导论 —、“预防为主”的卫生与健康工作方针 当前我国疾病预防的重点是：心传染性疾病和慢性非传染性疾病的防控：现在传染病的挑战依然严峻，慢性非传染性疾病死亡率占总死亡率的比例还在上升，心脑血管疾病、恶性肿瘤和其他慢性退行性疾病成为我国城乡居民最主要的死亡原因；＠环境卫生工作：随着工业和经济的快速增长，以煤烟和汽车尾气为主的传统空气污染和工业废水排放引起的水污染是我国面临的重要问题，加强环境污染的监测和提高环境污染对健康影响的关注是我国当前的主要任务；＠劳动卫生和职业病防治：生产环境中的劳动职业危害随着新行业、新工艺的涌现而增加；＠放射卫生防护：对江河湖海和陆地的放射性水平进行监测，提高放射病的诊断、治疗和防护水平；＠食品卫生与营养工作：保证食品的卫生、安全和合理营养，是人类维持健康、预防疾病的需要；＠儿童少年卫生工作：关心青少年身心健康和发育成长，提高青少年营养状况。


医学导论 二、医学模式与疾病预防模式的转变 医学模式反映了人们在某个特定时期对健康和疾病现象的哲学认识。神灵主义医学模式产生千人类社会早期，当时由千对发生在人体的生育、疾病、死亡等重大事件无法理解，人们就通过求神、占＼拜神等手段来解除病痛。随着社会的发展和人们对自然界的不断深入了解，产生了自然哲学医学模式。18世纪以后，由于微生物学、免疫学、病理学等的重大发现，使医学进入了生物医学时代。生物医学模式偏重注意疾病与病因间的单因单果关系，虽然在传染病等疾病的控制和医学发展史上功不可没，但有一定的局限性。20世纪70年代以后，人们越来越认识到社会因素和心理因素与疾病的发生有关，特别是与慢性非传染性疾病的发生密切相关，必须从生物－心理－社会多方面、全方位、多层次的加以综合分析。这标志着生物－心理－社会医学模式的诞生。


医学导论 二、医学模式与疾病预防模式的转变 疾病预防模式的改变也从一个侧面反映出医学模式的变迁。有人把工业化国家疾病及其预防模式的转变分为三个阶段。第一阶段（第一次卫生革命）以防治传染病、寄生虫病和地方病为主要目标，采取抗生素免疫接种、消毒、杀虫，灭鼠等社会卫生措施，使传染病发病率和死亡率大幅度下降。第二阶段（第二次卫生革命）以慢性非传染性疾病为主攻目标，通过发展早期诊断技术、提高治疗效果加强疾病和健康危险因素监测、改变不良的行为生活方式、合理营养和体育锻炼等措施，努力降低慢性非传染性疾病的发病率和死亡率。第三阶段（第三次卫生革命）以提高生命质量，促进全入类健康长寿和实现人人健康为奋斗目标，通过树立大健康和大卫生观念，加强健康促进和健康教育，坚持可持续发展策略，保护环境，推行自我保健、家庭保健和发展社区卫生服务等综合性措施，实现目标。发达国家这三个阶段经历了约100年，现已普遍进入第三阶段；而发展中国家则同时应付着三个阶段的挑战，因此面临更大的困难。


医学导论 二、医学模式与疾病预防模式的转变 生物－心理－社会医学模式各因素间的关系参见图13-1。该模式将影响人类健康的因素分为四大类，各种因素对疾病的影响在不同的疾病及疾病的不同时期是不同的，如心脑血管疾病以行为生活方式为主、意外事故以环境因素为主、传染病则以卫生服务为主等。由千医学模式的变化，对维护健康、防治疾病等问题的思维方式、工作方式、管理方式和操作方式等也要发生一系列的转变。始终笔记将人作为一个整体来看待，无论健康还图13-1生物心理－社会医学模式各因素间的关系第十三章疾病预防与卫生保健153是疾病时，都应该既要考虑入的生物因素（系统、组织、细胞、分子、原子等），也要考虑其生活的家庭、社区、社会等环境因素；既要考虑人的生物属性，也要考虑人的社会属性和心理环境。 三、社会大卫生观念 社会大卫生观念是相对千小卫生观念而言的。所谓小卫生观是指以医生独立行医为特征的卫生服务。而大卫生观则认为，卫生工作不单纯是卫生部门的专业技术工作，它必须与社会经济同步发展，动员和依靠全社会的力量来推进。大卫生观是随着社会化大生产的发展而产生的，卫生事业也逐渐成为社会化的产物，体现了疾病预防需要全社会多层面参与的特点。


医学导论 三、社会大卫生观念 1.大卫生是具有大规模社会建制的卫生活动防治疾病与社会进步和改革联系在一起，并且与人民利益息息相关。由千卫生知识的普及和卫生需求的提高，医疗卫生保障日益成为社会各系统广泛参与的自觉行为。卫生部门与环境保护、教育、政法、食品、商业和金融保险等部门，共同形成广泛的卫生服务网络，促进卫生事业自身与整个社会协调发展。2.大卫生是整体化医学指导下的卫生活动人是自然属性、社会属性和生理活动、心理活动的统一体。医学及其预防保健体系将人特别是人群作为服务对象，融合自然科学和社会科学诸多学科领域，如生物医学、心理学、社会学、数学、工程技术学等，整合建立新的疾病预防学科群。整体化、系统化的医学进步，奠定了大卫生的理论基础。


医学导论 三、社会大卫生观念 3.大卫生是具备福利和生产二重性的卫生活动卫生事业的福利性体现在卫生事业必须满足整个社会和所有入群不断增长的包括预防、保健、医疗以及康复在内的医疗卫生需求。卫生事业又具有生产性，不仅表现在能增进和提高劳动生产率（因此卫生对劳动力的保护被称为“健康投资”)，还表现为卫生事业本身还是第三产业，必须服从于总的经济发展目标和基本经济规律。卫生总费用占GDP比例是一个国家整体对卫生领域投入高低的标准。卫生总费用占GDP的比重不低于5％是世界卫生组织的基本要求。2014年全世界平均卫生费用支出占GDP比重9.9%，美国为17. I%、瑞典为11.9%、德国为11.3%，我国2016年为6.2%，卫生总费用为46344.9亿元。因此必须研究以有限的卫生资源通过合理调配和使用，达到公平、公正、有效为健康服务的目标。


医学导论 第三节疾病预防的主要措施 疾病预防是指防止疾病在人群中的发生。疾病控制是指减少疾病在人群中的发生和发展。预防是指疾病未发生前的一些措施。控制是指疾病在人群中发生后所采取的一些措施。每一种疾病的发生发展都有其本身的规律，可采取三级预防的策略和措施，第一级预防措施是预防疾病的发生，第二、三级预防措施是控制疾病的发展。充分发挥个体预防和群体预防在疾病预防中的作用，同时通过公共卫生监测所获得的信息，为疾病预防提供重要依据。 —、个体预防和群体预防 疾病预防包括个体预防和群体预防，分别研究个体和群体的健康与疾病状况，以及预防疾病和增进健康的个体和群体效应。


医学导论 （一）个体预防 个体预防(individual prevention)是指针对个体所采取的预防疾病的措施。古代人们就已认识到健康和疾病的发生与外界因素有密切关系，并创造了许多预防疾病和保障自身健康的方法。如火的使用不仅缩短了人体消化食物的过程，还减少了中毒和胃肠病的发生；东汉名医华伦创造模仿动物动作的五禽戏来强身健体等。近代西方科学技术的进展，詹纳发明种牛瘦、巴斯德发明病原消毒法等，对预防和控制疾病发挥了巨大作用。人们越来越认识到，强化个人健康责任，是疾病预防是否发生效应的关键。强化健康意识，建立良好生活方式与行为习惯，是疾病个体预防的重要方面。要有均衡饮食习惯，限制高脂肪、高蛋白、高糖和高盐摄入，控制体重，不吃不洁净的食物。要加强身体锻炼，保持稳定的生活规律。适量饮酒或不饮酒，避免吸烟，防止药物依赖和毒品。要掌握自我保健知识，避免生活和生产意外伤害。克服性格弱点，提倡愉快、积极的情绪，提高对重大事件的耐受和排解能力，加强与社会人群的和谐交往。


医学导论 （一）个体预防 周期性健康检查是疾病个体预防的另一重要形式。周期性健康检查是由医生根据受检者健康危险因素为个体制订的健康检查计划，这些健康危险因素包括个人的年龄、性别、职业、家庭、生活事件、个性特征、行为方式、社会经济状况、宗教文化、健康信念和就医行为等方面。周期性健康检查的优点是具有个体化倾向和时效性。要把常见病、多发病和高危人群，作为周期性健康检查的重点。（二）群体预防群体预防(colony prevention)是指包括健康入在内的整个人群的疾病预防。群体预防主要通过改善社会环境、消除潜在危险因素等方式，达到保持健康、预防疾病的目标。19世纪末20世纪初以来，入类积累了战胜天花、霍乱、鼠疫、白喉等烈性传染病的经验，并掌握了一整套系统的群体预防的方法。我国甲乙类法定报告传染病发病率在1955年为2139.69人／10万，1985年为874.82人／10万，2016年为215.70人／10万。在全球消灭天花和脊髓灰质炎后，又将麻疹、狂犬病、结核病、麻风病列为有望全球消灭的传染病。


医学导论 （一）个体预防 尽管如此，加强群体预防，在人群中控制传染病的流行和传播，仍是我国现阶段卫生工作的重点。首先，传染病仍是危害我国人民健康的主要因素之一，尤其是农村地区，传染病是疾病和死亡的重要原因之一，如病毒性肝炎、肺结核、梅毒、细菌性和阿米巴痢疾、艾滋病、狂犬病等；其次，一些已被控制的传染病如结核病、血吸虫病、淋病、梅毒等死灰复燃或卷土重来，发病率有抬头趋势；再次，近年又发现了一些新的人类传染病和病原体，如艾滋病及HIV病毒、埃博拉出血热及其病毒、疯牛病、传染性非典型肺炎及变异的冠状病毒、人感染高致病性禽流感等。因此传染病的预防仍然任重道远，群体预防在疾病预防中的作用还应该进一步深化。


医学导论 （一）个体预防 建立适合所有人群的公共卫生政策是搞好群体预防的关键。这包括公共卫生的立法、监督管理及财政投入等，以确保整个人群都有依法享受基本预防、医疗和保健服务的权利。城乡社区卫生活动的开展是群体预防实施的重要保证，越来越多的预防、医疗、保健、康复、计划生育、健康教育等活动在社区内进行。以社区为单位的群体预防包括社区全部人群的预防和重点人群的预防，前者涵盖了社区中的健康人、病人、亚健康状态者及病原携带者，后者则为儿童、老年人、妇女及其他高危入群。预防工作的社区化将极大提高疾病预防的覆盖面和效益。


医学导论 二、三级预防 根据疾病发生、发展和健康状态的变化规律，Leavell HR、C l ark EC在1953年提出了疾病预防控制的三级预防概念，将预防策略分为三个不同等级称为三级预防(preventions at three levels)，又称三水平预防。第一级预防是病因预防，即防止疾病的发生；第二级预防是“三早＂预防，即早期发现、早期诊断、早期治疗，对于传染病增加早期报告和早期隔离，为“五早＂预防；第三级预防是合理治疗疾病，防止伤残，延长生命。三级预防是疾病预防的核心，每一种疾病都有其三级预防的措施。在疾病的预防控制中，不同的疾病所采取的策略和措施是不同的；即使是同一种疾病，在不同的地区或不同的人群采取的策略和措施也是不同的。三级预防体现了对个体和群体在疾病发生前后各个阶段的预防，它是在对疾病的病因、自然进程和转归等了解的基础上分阶段、全方位进行的，重点强调在疾病发生和发展的每一阶段，都可以采取适当的措施来预防疾病的产生与恶化。


医学导论 (—)第一级预防 第一级预防(prima1-y prevention)又称病因预防，指在疾病尚未发生时针对病因或危险因素等所采取的综合性预防措施，也是预防疾病和消灭疾病的根本措施。第一级预防的目标是防止或减少疾病霆发生，即无病防病，是疾病预防的最高目标。第一级预防的基本原则是适量运动、戒烟限酒、合理膳第十三章疾病预防与卫生保健155食、心理平衡。其主要措施为健康促进和健康保护。1健康促进健康促进是一级预防的基础。通过创造促进健康的环境使人们避免或减少暴露于各种行为、心理、社会环境的危险因素，从而改变机体的易感性，保护健康入免于发病。健康促进作为预防措施不是针对某个疾病，而是要避免产生和形成增加发病危险的因素，而这些因素广泛地存在千社会、经济和文化生活的方方面面。在人群基础上采取信息传播、行为干预等多种手段，提高入群的自我保健意识和能力，消除或减轻影响健康的危险因素，不断改善不良行为与生活方式，全面增进健康素质。健康促进包括以下内容：(1)健康教育：是通过信息传播和行为干预，帮助个人和群体掌握卫生保健知识、树立健康观念、自愿采纳有利于健康的行为和生活方式的教育活动与过程。施行健康教育，消除或减轻影响健康的危险因素，促进个人或群体改变不良行为与生活方式，从而达到预防疾病、促进健康和提高生活质掀的目的。不良行为与生活方式给个人、群体乃至社会的健康带来直接或间接的危害，它对机体具有潜袭性累积性和泛影响性的特点。不良行为与生活方式涉及范围十分广泛，如吸烟、酗酒、不健康饮食、久坐而不锻炼、滥用药物、性紊乱、运动缺乏、驾车与乘飞机不系安全带等。通过提倡戒烟禁毒、计划生育、合理性生活、加强体育锻炼、弘扬环保意识、保持饮食卫生等健康的行为与生活方式，可以降低恶性肿瘤、心血管疾病、病毒性肝炎、艾滋病等慢性病和传染病的发病率。


医学导论 (—)第一级预防 (2)自我保健：是指个人在发病前进行干预以促进健康、增强机体生理及心理素质和社会适应能力。自我保健包括不吸烟、不饮酒、不性乱、远离毒品、注意合理营养和饮食卫生、加强体育锻炼、减少精神紧张等。例如合理营养是指全面均衡的营养，在入体代谢过程中，各种营养素都具有其独特的生理功能，不能摄入过多或过少。《中国居民膳食指南》(2016年版）提倡：食物多样，谷类为主；吃动平衡，健康体重；多吃蔬果、奶类、大豆；适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉；少盐少油，控糖限酒；杜绝浪费，兴新食尚。体育锻炼对于促进生长发育、提高机体素质和防病水平有积极的意义。体育锻炼应有计划、有系统、循序渐进地进行，使身体在力量、速度、协调和耐力上都得到发展。体育锻炼的内容、方式、方法要因人因时而异，良好的体育锻炼习惯使人受益终生。


医学导论 (—)第一级预防 (3)环境保护和监测：由于人为因素的影响，全球环境恶化问题日渐突出。工业污染、食品污染、家居污染使人类的生命及繁衍质量都受到极大威胁。雾霾、沙尘暴、大气污染、水污染、荒漠化、森林退化、生物物种多样性消失等，对人们生活和经济发展已显示出相当的负面影响。应广泛采取物理、化学和生物检测手段，做好环境监测工作，充分治理工业”三废＇＼生活”三废”和农药、化肥等的污染，确保生态环境向良性循环方向发展。国家对大气、水体、土壤、居所、家用化学品及环境卫生的标准等都作出了明确的规定，以期作为改善环境、保护居民不受致病因子危害的根本保证。2.健康保护健康保护是对于病因明确的疾病，或者具备特异预防手段的疾病所采取的措施。健康保护在预防和消除病因上起主要作用。


医学导论 (—)第一级预防 (1)针对病因的特异性预防：针对病因的特异性保护措施在预防疾病上发挥决定性作用。根据传染病的疫情监测或人群免疫水平分析，有计划地进行预防接种，可使机体产生特异性免疫力，阻断传染病的传播。我国在儿童中通过“五苗＂（卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗和麻疹疫苗）的接种，对麻疹、结核、脊髓灰质炎、百日咳、白喉、破伤风和乙型肝炎等七种传染病进行强制性计划免疫。应该说，半个多世纪以来全世界传染病发病率迅速下降，主要得益于疾病的第一级预防，特别是免疫接种的作用。对千病因巳经明确的某些化学元素性地方病，可通过人为补充或减少某些元素的供给，预防和治疗这类疾病。如通过服用含殡食盐来防治地方性甲状腺肿，通过增加饮用水中含颌量来预防龋齿。对于肺硅沉着症等职业病，可以通过改善工艺流程，清除有害物质，减少疾病的发生。


医学导论 (—)第一级预防 (2)特殊入群的重点预防：在对整个人群进行全面预防保健的基础上，应注重高危人群、高危环境高危反应在疾病预防中的重要地位。高危人群是指易受到致病因素危害发生某些疾病的特殊人群。如残疾人在重要生活事件中易受伤害；吸烟、血胆固醇过高者易患冠心病；有癌症家族史或有癌前病变者易发癌症等。噪声、环境污染、重大灾祸等被称为高危环境，常常诱发某些职业病、地方病和身心疾病等。机体对各种刺激的反应过度可引起高危反应，如精神紧张的人易患心动过速、高血压等病症。老年人、妇女、儿童的预防保健是高危人群预防的重要组成部分。老年入预防保健主要注重老年人生理、心理和社会因素对其健康的影响，延缓衰老、孤独和死亡的来临，避免或减轻意识、记忆、语言和行为的障碍，提高老年人生命质量。妇幼保健是加强青春期、婚前期、孕产期、哺乳期、更年期的保护，做好生殖生育调节，保证母婴安全。儿童及青少年预防保健是依据儿童及青少年发育规律，探索遗传和教育生活环境对少年儿童的影响，为其成年期和老年期生命质掀的提高奠定基础。


医学导论 (—)第一级预防 开展一级预防常采用双向策略，即把对整个人群的普遍预防和对高危入群的重点预防结合起来，两者相互补充，提高效率。前者称为全人群的预防策略，旨在降低整个人群对疾病危险因素的暴露水平，是通过健康促进实现的；后者称为高危人群的预防策略，旨在针对疾病高风险的个体采取预防干预措施来降低其将来发病的风险，是通过健康保护实现的。 （二）第二级预防 第二级预防(seconda1-y prevention)是指发病前期和发病早期实施的疾病预防措施，目的是在发病前期或发病的早期阶段就使疾病得到早期发现、早期诊断和早期治疗，又称“三早＂预防。第二级预防不仅有利于终止个体疾病的进一步演进，而且有利千防止群体疾病的蔓延。对于致病因素尚不完全明确的疾病，如各种慢性非传染性疾病等的预防，特别应以第二级预防为重点。


医学导论 （二）第二级预防 尽管目前结核病、梅毒等传染病有复燃的趋势，又出现了艾滋病、传染性非典型肺炎、禽流感人间感染等新兴传染病，但应该清醒看到，人类正面临着从传染病猖獗向慢性病为主的转变，后者已成为人类死亡的主要原因。世界卫生组织公布了2015年全世界死亡排前十位的疾病依次为缺血性心脏病脑卒中、呼吸道感染慢性阻塞性肺疾病、肺癌、糖尿病、阿尔茨海默病、腹泻、肺结核和交通伤害。对慢性病的治疗和预防是第二次卫生革命的首要目标。慢性病具有患者多损害广、治愈率低等特点，而且病因机制不明者居多，因此完全做到第一级预防十分困难。慢性病的发生发展是一个相当漫长的过程，是致病因素长期作用的结果，因此慢性病的早期发现、早期诊断和早期治疗是完全可能的。例如宫颈癌，从原位癌发展到浸润癌可长达十余年；冠状动脉粥样硬化性心脏病的发生，也是经过一个较长的静止期才于中老年期逐渐发病的。由千慢性病与传染病在病因、传播方式、发病机制、病程及预后等各方面都有所不同，慢性病的预防工作亦与传染病有所不同（表13-1)。掌握慢性病预防的这些特点，对于疾病预防的顺利开展非常有意义。


医学导论 内容传染病预防慢性病预防 病因有特异性的生物学病因，一定的潜伏期和明病因多样，有些病因不明，病程起点不确定确的传播途径病因预防特异性预防措施有效，直接效果明确、迅速、综合性预防措施可有效，直接效果不明确，需长时可测量间评价观察发病机制单纯、容易阻断复杂、不易阻断病程短，或治愈或死亡长，甚至终生带病，需连续性的三级预防传播有传染性，群体预防的效果极佳，以公共卫无传染性，群体预防的效果不突出，以个体的责任生人员和政府的责任为主为主预后后遗症少而单纯，单一的功能康复即可多器官多系统损害，需要综合性功能康复实现疾病”早期发现、早期诊断”的主要方法是提高群众的防病意识，发展灵敏有效的诊断方法和技术，提高医务人员的诊断治疗水平。可根据人力、物力和财力的具体情况，参照费用－效益分析，分别选用普查、筛查、定期健康检查、高危人群重点项目检查以及设立专门防治机构等方法来实现第二级预防。例如普查是早期发现疾病的方法之一，但耗费较大。因此可先进行筛检，列出重点检查对釭』象，然后对结果阳性者再做进一步诊断。此外，还可采用重点登记的办法。例如防治高血压、脑血管第十三童疾病预防与卫生保健157病和冠心病时，重点登记脑卒中和急性心肌梗死两种疾病，据此来反映和判断高血压和冠心病的严重程度。向妇女传授乳房自检知识，从而提高乳腺癌早期发现率。


医学导论 内容传染病预防慢性病预防 “早期治疗、合理用药”是第二级预防的重要内容。早期治疗有助千防止传染病蔓延传播，例如给结核病人及时的抗结核药物治疗等。对高危人群或患过某种疾病容易复发者进行预防性治疗，也是第二级预防常采取的方法。譬如注射青霸素可预防溶血性链球菌的再感染，防止风湿热的复发。尽早、尽快对病人进行个体化、最优化治疗是实现第二级预防的关键。要选择风险损伤最少、毒副作用最轻、医疗费用最低、治疗效果最佳者作为首选治疗手段。同时注意处置相关疾病，力求做到治病求本、标本兼治、缓急相宜、及时妥当。早期治疗和合理用药也是防止急性期病人转变为病原携带者或慢性阶段的主要手段，对于降低因病致伤、因病致残等不良后果也起到重要的预防作用。


医学导论 （三）第三级预防 第三级预防(tertiary prev ention)又称临床预防，是对已病的患者进行适时、有效的处置，加速生理、心理和社会康复，减少并发症和后遗症的发生，避免因病致残。第三级预防主要是对症治疗和康复治疗措施。对症治疗可以改善症状，减少疾病的不良反应，防止复发转移，预防并发症和伤残等；康复治疗是对已丧失劳动力或伤残者通过康复治疗，促进其身心方面早日康复，使其恢复劳动力，争取病而不残或残而不废，保存其创造经济价值和社会价值的能力。例如及时治疗肝硬化，可阻止其恶变为肝癌；提早发现并处置癌症病入肿瘤的转移，可延长病人带瘤生存期。


医学导论 （三）第三级预防 综上所述，三级预防是预防疾病发生、控制疾病发展的基本措施，其基本原则是未病先防、已病防变、病后防复。疾病的自然进程和疾病三级预防措施之间的关系归纳总结见图13-2。三级预防内容涉及预防、保健、医疗、康复、心理、行为、社会等多个领域，需要多学科协同分担完成。若同时提供第一、二、三级预防服务，可产生更理想的综合预防效应，节省许多卫生资源。三级预防措施的落实，可根据其干预对象是群体或个体，分为社区预防服务和临床预防服务。社区预防服务是以社区为范围，以群体为对象开展的预防工作；临床预防服务是在临床场所，以个体为对象实施个体的预防干预措施。


医学导论 发病前期发病期发病后期（潜伏期）（临床期）（康复期）|第二级预防I·I·I第三级预防促进健康1.健康教育特殊保护2.合理营养1.预防接种早期诊断3.良好生活2.保护高危1.定期体检早期治疗 行为方式人群2.自我检查1.合理用药防止残疾4.保护环境3.改进环境3.筛查检定2.防止成为1.防复发、防积极康复5.生活与劳4.避免伤害4.及早就医病原携带者转移1.医学康复动卫生5.职业防护5.下牛监测3.避免疾病2.力求病而2.教育康复6.心理卫生6.提高免疫转为慢性不残3.职业康复功能4.避免合并3.力求残而4.社会康复7.慎防过敏症、继发症不废5.心理康复8.下牛监测5.避免疾病4.避免合并6.家庭及社公共卫生监测是指有计划、连续和系统地收集疾病或其他公共卫生事件的资料，经过综合、分析、解释后及时将信息发送或反馈给相关的机构和人员，用于计划、实施和评估公共卫生实践的过程。公共卫生监测是制订、实施、评价疾病和公共卫生事件预防控制策略与措施的重要信息来源。


医学导论 发病前期发病期发病后期（潜伏期）（临床期）（康复期）|第二级预防I·I·I第三级预防促进健康1.健康教育特殊保护2.合理营养1.预防接种早期诊断3.良好生活2.保护高危1.定期体检早期治疗 公共卫生监测根据监测范围分为疾病监测和与健康相关问题的监测两部分。疾病监测包括传染病监测和非传染病监测（如恶性肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病、出生缺陷、职业病、伤害等）；与健康相关问题的监测包括出生缺陷、计划生育、行为危险因素、药物不良反应、环境和职业危害、营养和食品安全、突发公共卫生事件等的监测。


医学导论 发病前期发病期发病后期（潜伏期）（临床期）（康复期）|第二级预防I·I·I第三级预防促进健康1.健康教育特殊保护2.合理营养1.预防接种早期诊断3.良好生活2.保护高危1.定期体检早期治疗 公共卫生监测的基本过程有四个方面：心收集资料：包括入口学资料，如疾病的发病与死亡资料；实验室检测资料，如病原学报告；危险因素调查资料，如吸烟、职业暴露史；千预措施资料，如食盐加碳、药物使用记录等；个体和群体专题调查报告，如暴发调查、媒介昆虫分布等。根据监测内容不同，所收集资料侧重点有所不同；＠分析和评价资料：对收集到的原始资料进行核实整理、分析、解释、评价，提炼出有价值的信息；＠反馈信息：将所获得的资料及其分析结果及时反馈给卫生行政部门、医疗卫生单位及社区居民等，以便对重要疫情做出反应，有利于医务入员和科研人员确定进一步工作重点和研究方向；＠利用信息：充分利用监测资料是公共卫生监测的最终目的，为制定公共卫生策略和措施提供科学依据。


医学导论 发病前期发病期发病后期（潜伏期）（临床期）（康复期）|第二级预防I·I·I第三级预防促进健康1.健康教育特殊保护2.合理营养1.预防接种早期诊断3.良好生活2.保护高危1.定期体检早期治疗 公共卫生监测工作有专门的监测组织机构和监测系统，世界范围的公共卫生监测任务主要由世界卫生组织的有关机构承担，国家及全国各级疾病预防控制中心是负责管理全国和地方公共卫生监测系统的机构。公共卫生监测系统有以人群、实验室、医院等为基础的监测系统和以高危入群为对象的哨点监测系统等。目前，中国疾病监测体系主要包括疾病报告管理信息系统、重点传染病监测系统、病媒生物监测系统、死因监测系统、症状监测系统和健康相关危险因素监测系统，形成了由中国疾病预防控制中心负责，辐射全国各级疾病预防控制中心和医疗机构的监测网络。


医学导论 发病前期发病期发病后期（潜伏期）（临床期）（康复期）|第二级预防I·I·I第三级预防促进健康1.健康教育特殊保护2.合理营养1.预防接种早期诊断3.良好生活2.保护高危1.定期体检早期治疗 传染病是目前大多数国家疾病监测的主要对象。疤疾、流行性感冒、脊髓灰质炎、流行性斑疹伤寒和回归热被列为国际监测传染病。我国根据国情增加了登革热和艾滋病为国境卫生检疫监测的传染病。根据《中华人民共和国传染病防治法》，我国将法定传染病分为甲、乙、丙三类共39种，实行分类管理。凡发现有法定传染病病例，所有法定报告人都有义务向有关部门报告。此外，我国部分地区对恶性肿瘤、心血管疾病、出生缺陷等进行了监测，国外还开展了职业病、流产、吸烟、营养、围生期、医学水文气象等监测项目，实现了由单纯生物学－医学监测向生物－心理－社会综合监测的转变。


医学导论 四、突发公共卫生事件的应对 我国《突发公共卫生事件应急条例》中规定，突发公共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。引起突发公共卫生事件的原因大致可分为三种：心病原生物因素，包括病毒、细菌、真菌、寄生虫等，如2003年发生的SARS和其后发生的人感染高致病性禽流感；＠食物中毒或有毒有害因素污染造成的中毒，如2002年南京汤山投毒事件；＠放射性元素，如2011年3月日本地震引发的福岛核电站核泄漏事件。 （一）突发公共卫生事件的特点 1.突发性突发公共卫生事件由于发生的时间、地点、对象等都具有一定的不可预见性，往往是突然发生，出乎意料且很难预测。


医学导论 （一）突发公共卫生事件的特点 2.群体性突发公共卫生事件危害的对象不是特定的个体，而是社会群体，往往同时波及多人甚至整个工作或生活的群体。3严重性突发公共卫生事件往往涉及范围大，影响严重，不仅对人类的健康和生命造成重大第十三章疾病预防与卫生保健159损失而且对经济和社会发展也具有重要影响。据专家估计，2003年我国SARS流行至少造成数千亿元人民币的损失。（二）应对突发公共卫生事件需建立的四种机制1.预警机制提前识别危机，对可能发生的危机与后果进行事先估计，作好应急准备。2.快速反应机制提高政府和社会处理危机事件的能力，协调各方面及时果断处理突发性事件，减少危机引起的损失和负面社会影响。


医学导论 （一）突发公共卫生事件的特点 综上所述，当今的预防医学已从以疾病为中心转向以人的健康为中心；从分别注重个体病人或群体病人，转变为个体和群体预防并重，以社会预防为主；从以诊断治疗为重点，转变为防治结合、促进健康、提高生活质量和人口素质为重点；从主要依靠医学科技和卫生部门自身，转变为依靠个入、家庭、社区、全社会的共同参与；从身心健康为目标，转向以身心健康与自然环境及社会环境的和谐一致为目标。在生物－心理－社会医学模式指导下，现代预防医学把生物学预防和医学预防的范围和视野扩大到社会预防和心理预防；将疾病预防的原则和理念渗透到疾病发生、发展、转归的每一个环节；将疾病预防的策略和措施贯穿到卫生防疫部门、医院、家庭、社区、社会中，走预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育为一体，以预防为主的道路，使预防医学真正成为一个开放、前沿、综合、高效的医学分支。 第四节卫生保健


医学导论 第四节卫生保健 保健是指疾病出现之前所采取的有利于保持健康的措施和行为的总和。从广义上讲，卫生保健是疾病预防的先导。疾病预防特别是第一级预防的许多原则和方法，也为卫生保健所遵循和使用，但保健比预防的作用更积极、更主动。如果预防主要是针对疾病，那么保健的目的则在于增进健康。 一、卫生保健的主要形式实施保健的主体主要有五种形式： 1.自我保健自我保健是指个体在日常生活中采取的有利于自我身心健康的活动。自我保健是最充分、最经济、简便易行、效果显著的保健形式。自我保健需建立科学的生活习惯和生活方式，注意合理营养，加强个人卫生和饮食卫生，坚持体育锻炼，保持良好的人际关系，提高维护健康、预防疾病、自我诊断、自我治疗的能力，并合理利用医务人员和社会机构提供的保健服务等。2家庭保健家庭是以婚姻和血缘关系组成的社会基本单位，是个人健康和疾病发生发展最重要的背景，是开展社会卫生保健最优规模单位。家庭结构、功能和关系处于完好状态的健康家庭有利于增进家庭成员的健康，家庭成员生活上的相互照顾、心理上的相互支持、患病时的关心与护理等是家庭保健的重要内容。家庭生活周期所处的阶段不同，存在的家庭问题也会不同，相应地卫生保健的重点也会不同。


医学导论 一、卫生保健的主要形式实施保健的主体主要有五种形式： 3.社区保健社区是群体医疗保健活动的基本场所。社区保健是社区卫生服务的重要组成部分，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范圉、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病患者、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足人的基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复健康教育、计划生育技术服务等为一体，有效、经济、方便综合连续的基层卫生服务。4社会保健社会保健又称国家保健，即国家和地方政府根据各地社会经济发展情况，组织制定合理可行的卫生发展计划、政策和法律，综合协调社会各部门、各阶层力量，抓住重点，为解决个入、家庭和社区保健问题提供强大的社会支待。5.国际保健“人入享有卫生保健”不仅是卫生保健的全球战略目标，并且是世界各国均应遵循的长期可持续性卫生发展战略。


医学导论 一、卫生保健的主要形式实施保健的主体主要有五种形式： 在施行保健的客体方面，根据保健的对象不同，可分为围生期保健、新生儿保健、少儿期保健、青春期保健、围婚期保健、更年期保健、妇女保健、老年人保健等；根据保健内容的不同，分为膳食保健、气功按摩保健、药物保健、心理保健、休闲保健、运动保健以及康复保健等。世界卫生组织根据人的生命过程和生命特征，将卫生保健行动又分为生命准备期、生命保护、生命质量三个方面。


医学导论 二、卫生保健的全球战略 第二次世界大战后，世界各国经济发展极不平衡，卫生资源配备不合理，卫生体制不健全，造成了人口剧增、老龄化、环境污染、社会心理性疾病增多等问题。为了解决这些难题，世界卫生组织陆续通过了一系列宣言和决议，1977年5月第30届世界卫生大会将“2000年人人享有卫生保健(health for all by the yeru·2000, HFA/2000)”，作为各国政府和世界卫生组织在20世纪内的主要卫生目标，也是一项具有全球意义的卫生战略目标。在此目标下，全球卫生工作有了长足的进步，但也存在健康公平性、疾病谱转变和健康问题复杂性等新的挑战。世界卫生组织及其成员国在总结自1948年世界卫生组织成立50年来世界卫生工作经验教训的基础上，在1998年第51届世界卫生大会上提出了“21世纪人人享有卫生保健(health for all in the twenty-first century)”的总目标和具体目标，并再次确认实现人人享有卫生保健的目标需要通过初级卫生保健来实施。


医学导论 二、卫生保健的全球战略 1.21世纪人人享有卫生保健的价值准则实现21世纪人人享有卫生保健的战略目标需要社会共同认定的价值准则有四点：一是承认享有最高可能的健康水平是一项基本人权；二是将伦理的原则用于卫生政策的制定、科学研究和卫生服务；三是实施以公平为导向的卫生政策和策略；四是将性别观纳入卫生政策和战略。2.21世纪人人享有卫生保健的总目标使全体人民增加期望寿命和提高生活质量，在国家之间和国家内部促进健康公平，使全体人民得到可持续发展的卫生服务。3.21世纪人人享有卫生保健的具体目标(1)卫生公平：2005年在国家内和国家间使用卫生公平指数作为促进和检测卫生公平的基础，以测蜇儿童发育为基础来评价公平。(2)生存指标：到2020年孕产妇死亡率100/10万以下，5岁以下儿童死亡率45%0以下，期望寿命所有国家均在70岁以上。(3)扭转五大流行病的上升趋势：到2020年全世界疾病负担将极大减轻，这将通过实施降低结核病、HIV／艾滋病、疤疾、烟草相关疾病和暴力／损伤等引起的发病率和残疾率上升的疾病控制规划得以实现。(4)根除和消灭一些疾病：2010年消灭麻风、阻断美洲锥虫病（又称恰加斯病）的传染；2020年前消除维生素A和殡缺乏症；到2020年根除麻疹、消灭淋巴丝虫病和沙眼。(5)改造生存环境（水、环境卫生、食品和住房）：到2020年所有国家将通过部门间行动在提供安全饮用水、适当环境卫生、数量充足和质量良好的食物和住房方面取得进展。(6)促进健康：到2020年所有国家将通过行政管理、经济、教育、组织和以社区为基础的综合规划，采纳有利于健康的生活方式并积极管理和检测减少有损健康的生活方式的战略。(7)国家政策：2005年所有成员国将已经制定、实施和监测与人人享有卫生保健政策相一致的各项具体业务规范和运行机制。(8)连续性：2010年全体人民在其一生中获得由基本公共卫生设施支持的综合、基本、优质卫生妇己服务。


医学导论 二、卫生保健的全球战略  第十三章疾病预防与卫生保健161 (9)信息监测：2010年建立适宜的全球和国家卫生信息监测和警报系统。(10)卫生政策与体制研究：2010年在世界、区域和国家等各级均要实施卫生政策和体制运作机制方面的研究。4.21世纪人人享有卫生保健的实施策略21世纪人人享有卫生保健是2000年人人享有卫生保健的继续与发展，各国政府、相关组织机构和全体人民应共同采取行动。其基本实施策略是：一是将与贫困作斗争成为工作重点，二是全方位促进健康，三是动员各部门合作，四是将健康列入可持续发展规划。


医学导论 三、初级卫生保健 1978年9月由世界卫生组织和联合国儿童基金会在前苏联哈萨克斯坦首府阿拉木图召开了国际初级卫生保健会议，这次会议发布了著名的《阿拉木图宣言》，提出了初级卫生保健(primary health care)是实现“2000年人入享有卫生保健＂的基本途径和基本策略。初级卫生保健是一种基本的卫生保健，它依靠切实可行、学术可靠又受社会欢迎的方法和技术，是社区的个人和家庭通过积极参与能够普遍享有的，费用也是社区或国家依靠自力更生能够负担的卫生保健。初级卫生保健是国家卫生体系和整个社会经济发展的组成部分，是国家卫生系统的中心职能和主要环节。初级卫生保健的四大基本任务是：健康促进、预防保健、基本医疗和社区康复。初级卫生保健的八项基本内容是：针对本国当前存在的主要卫生问题以及预防、控制疾病的方法开展健康教育；保证合理的营养，供应充足的安全饮用水和提供清洁卫生的环境条件；开展妇幼卫生保健和计划生育；针对主要传染病开展预防接种；预防和控制地方病；常见病和意外伤害的妥善处理；提供基本药物；通过影响生活方式和控制自然及社会心理环境来预防和控制慢性非传染性疾病和促进精神卫生。


医学导论 三、初级卫生保健 2008年10月24日世界卫生组织为纪念阿拉木图国际初级卫生保健会议30周年发布了《2008年世界卫生报告》。该报告的主题为“初级卫生保健：过去重要，现在更重要“，回顾了30年来全球卫生工作所取得的成绩和经验，审视了当今全球卫生工作所面临的挑战，再次重申了初级卫生保健所提出的价值观和原则，提出了初级卫生保健改革的四项目标：全民保健、以人为本的服务、有益的公共政策和领导力。通过该目标的实现，使得国家卫生系统能够变得更加连贯、更具效率和更加公平，并可极大地提高其有效性。


医学导论 三、初级卫生保健 世界卫生组织提出的“21世纪人人享有卫生保健”是一个全球性卫生战略目标，由于各国主要卫生问题、经济发展水平不同，初级卫生保健的侧重点也不相同，但达到初级卫生保健目标是世界各国必须完成的最基本任务，也是实现完整的卫生预防保健过程的首要因素。因此，《“健康中国2030”规划纲要》明确提出我国到2020年建立覆盖城乡居民的中国特色基本医疗卫生制度，健康素养水平持续提高，健康服务体系完善高效，人人享有基本医疗卫生服务和基本体育健身服务，基本形成内涵丰富、结构合理的健康产业体系，主要健康指标居于中高收入国家前列。到2030年主要健康指标进入高收入国家行列。到2050年建成与社会主义现代化国家相适应的健康国家。 （厉岩）第十四章疾病的康复 现代康复与康复医学的形成与发展经历了漫长的历史。康复医学与预防医学、临床医学、保健医学共同构成完整的医学体系，康复医学是医学的第四方面，在整个医学体系中占有十分重要的地位。临床医师在病入的全面康复中起着非常重要的作用，应该掌握康复医学理论与实践，为病人提供及时有效的康复服务。


医学导论 第一节康复医学概述一、康复(—)定义 康复(rehab山talion)是综合、协调地应用各种措施，消除或减轻病、伤、残者身心、社会功能障碍，达到或保持最佳功能水平，增强自立能力，使其能重返社会，提高生存质量。（二）内涵康复的各种措施包括医学、工程、教育、社会、职业的一切手段，分别称为医疗康复(medicalrehab山talion)康复工程(rehabilitation en驴neering)教育康复(educational rehab血ation)、社会康复(social rehab山tation)、职业康复(vocational rehab山talion)，以上这些措施构成全面康复(comprehen s i ve rehabilitation)。


医学导论 第一节康复医学概述一、康复(—)定义 康复以整体的人为对象，针对病、伤、残者的功能障碍，以提高局部与整体功能水平为主线，以提高生活质量最终回归社会为目标。康复工作应尽早进行，使病、伤、残者所丧失或削弱的身心、社会功能尽快、最大限度地恢复、代偿或重建，以达到最佳状态，使病、伤、残者能担负起可负担、应负担的社会职能。康复不仅是训练残疾、残障者提高其功能以适应环境，还需要环境和社会作为一个整体来参与，以利于残疾、残障者重返社会。康复服务计划的制订和实施，要求病人本人、其家庭及所在社区参与。康复也是一种理念、指导思想，必须渗透到整个医疗系统，包括预防、早期识别、门诊、住院和出院后的病人的医疗计划中。


医学导论 （三）康复服务的方式 世界卫生组织提出康复服务的方式有三种：心专业机构康复(institution-based-rehab山tation, IBR)，包括综合医院中的临床相关科室、康复医学科、康复医院（中心）以及特殊的康复机构等。其特点是有较完善的康复设备，有经过正规训练的各类较高专业技术水平的专业人员，能解决病、伤、残者各种康复问题。＠上门康复服务(out-reachin g rehab山tation service, ORS)，具有一定水平的康复人员，走出康复机构到病、伤、残者家庭或社区进行康复服务。＠社区康复(community-based-reh ab山tation, CBR)，依靠社区资源（人力、财力、物力、技术等）为本社区病、伤、残者就地服务。三种服务相辅相成。


医学导论 （四）有关政策法令 康复涉及许多社会学的内容，其发展依靠社会、政府和国际合作。联合国在1971年第26次大会通过了2856号决议《精神迟滞者权利宣言》；1975年第30次大会通过了3447号决议《残疾人权利宣言》；1982年第37次大会通过了3752号决议，确定1983—1992年为联合国残疾人十年，制定了《关于残疾人世界行动纲领》；1993年，联合国通过了《残疾人机会均等的标准条例》，规定每年12月3日为“国际残疾人日”。世界卫生组织千1980年制定了《国际残疾分类》方案，2000年进行了修订；1981年发表了《残疾的预防与康复》，2003年着手修订；1994年国际劳工组织、联合国教科文组织、世界卫生组织发表了联合意见书《社区康复一—残疾人参与、残疾人受益》，2004年又发表了新的联合意见书。2005第十四章疾病的康复163年第五十八届世界卫生大会通过了WHA58.23决议《残疾，包括预防、管理和康复》；2006年12月联合国大会通过了《残疾入权利国际公约》。这些文件对推动康复事业的发展，起了极为重要的作用。我国现代康复起步较晚，自20世纪80年代初以来迅速引起政府重视。1988年国务院批准颁布实施了《中国残疾人事业五年工作纲要》(1988-1992)，有创见地提出了三项康复（白内障复明、小儿麻痹后遗症矫治、聋儿听力语言训练），取得了很大成绩，引起了国际关注。1990年12月28日全国人大常委会通过了我国第一部《中华人民共和国残疾人保障法》，于1991年5月15日起生效，2008年4月24日通过修订；我国制定了《残疾人教育法》；制定了中国残疾人事业计划纲要；规定每年五月第三个星期天是该年全国助残日；建设部、民政部和中残联在1988年发布了《方便残疾入使用的城市道路和建筑物设计规范》；2008年3月28日国家公布了《中共中央国务院关于促进残疾人事业发展的意见》，将残疾人康复纳入国家基本医疗卫生制度和基层医疗卫生服务内容，逐步实现残疾人人人享有康复服务。2009年4月，中共中央国务院发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，首次提出了“预防治疗康复三结合”的三位一体方针；2010年，原卫生部、人力资源部、民政部、社会保障部、财政部、中国残联等部委联合发布了《关千将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》；2011年5月3日，原卫生部发布了《综合医院康复医学科建设与管理指南》。2016年10月25日中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》，明确指出维护残疾人健康。


医学导论 （四）有关政策法令  （五）康复组织 关心支持康复事业的国际组织有：联合国教科文组织(UNESCO汃联合国儿童基金会(UNICEF)、国际劳工组织(ILO)、联合国粮农组织(FAO)、联合国发展总署(UNDP)、联合国经济社会理事会(UNESC)等。一些非政府的国际组织有康复国际（RI）、残疾人国际(DPI)、国际物理医学与康复医学学会(ISPRM)、世界物理治疗联盟(WCPT)以及世界作业治疗师联盟(WF门）等。我国康复学术组织有中国康复医学会、中国医学会物理医学与康复学会、中国残疾人康复协会等。从中央到各省市县都有相应的残病人联合会。 二、康复医学(—)定义 康复医学(rehab山talion medicine)是具有基础理论、评定方法及治疗技术的独特医学学科，是医学的一个重要分支，是促进病、伤、残者康复的医学。康复医学研究有关功能障碍的预防、评定和处理（治疗、训练）等问题，与保健、预防、临床共同组成全面医学(comprehe nsiv e medicine)。


医学导论 （二）对象、范围 康复医学的对象主要是由千损伤以及急、慢性疾病和老龄带来的功能障碍者、先天发育障碍者。功能障碍是指身体、心理不能发挥正常的功能。这些功能障碍问题，临床医学难以解决，康复医学实际涉及临床各专科。康复介入的时间，不仅在功能障碍以后，而应在出现之前，进行预防康复(p reventive rehab山tation)，这是一个重要的医疗思想。康复医学着眼于整体康复(total rehab山tation),因而具有多科性、广泛性、社会性，充分体现了生物心理－社会的医学模式。


医学导论 （二）对象、范围 临床医学是以疾病为主导，康复医学是以功能障碍为主导。功能障碍又分为器官水平的病损(impairment)、个体水平的残疾(disab山ty)和社会水平的残障(handicap)三个层次，WHO据此制定了国际残疾分类法。针对不同层次的障碍有不同的康复对策，对于形态功能障碍要促进功能恢复，对并发症、继发症要进行预防和治疗；对于个体能力障碍，采取适应和代偿的对策，为了发挥瘫痪肢体残存的功能，可利用辅助器、自助具以提高日常生活及活动能力，配置矫形器、假肢、轮椅等代偿功能装备；对社会活动发生障碍的对策是改善环境，对家属、单位、社区进行教育及指导工作，确保对残障者进行照顾，改造公共设施（如房屋、街道、交通等）和社会环境，使残障者能方便、平等地参与活动。康复医学发展初期以骨科和神经系统的伤病为主，随着康复医学的不断发展，心肺疾病、癌症、慢性疼痛的康复也逐渐展开。随着康复概念的更新、全面康复思想的传播，康复医学范围逐渐扩大，有与临床工作融合的趋势。21世纪的康复医学不仅注意功能恢复或重建的康复处理，还必须对引起功能改变的病理变化进行千预，使其逆转或终止。


医学导论 三、康复医学的工作方式（一）工作方式 康复医疗是需要多种专业服务的，所以常采用多专业合作的方式，共同组成康复治疗团队，由康复医师(physiatrist)领导，成员包括物理治疗师(physical therapist, PT)、作业治疗师(occupational therapist, OT)、言语矫治师(speech therapist, ST)、心理治疗师(psyc hological therapist)、假肢与矫形器师(prosthetist and orthotist therapist, P&O)、文体治疗师(recreation therapi st, RT)、康复护士(rehabilitation nurse,RN)、社会工作者(social worker, SW)等。各种专业人员对病人进行检查评定，讨论病入功能障碍的性质部位、严重程度、发展趋势、预后、转归等，提出各自方案（包括近期、中期、远期治疗方法与目标），形成完整的治疗计划，由各专业人员分头付诸实施。治疗中治疗团队定期对治疗计划的执行结果进行评价、修改、补充。治疗结束时，对康复效果进行总结，并为下阶段治疗或出院后的康复提出意见。