预防医学 （八）食品非法添加物 2苏丹红(sudan dyes)是一类入工合成的含蔡化学染色剂，工业上用千产品增色、增光，不易褪色。苏丹红对机体肝、肾脏器具有明显的毒性作用，在体内可代谢为II类致癌物。非法添加苏丹红的食品可能有香肠、泡面、熟肉、馅饼、辣椒粉、调味酱、红心鸭蛋等产品。3.瘦肉精(lean meat powder)是一类禁止使用的兽药，如将其非法添加到饲料中喂养动物，能够促进其肌肉，特别是骨骼肌蛋白质的合成，有增加瘦肉生长之功效，俗称＂瘦肉精”。它们属于肾上腺素受体激动剂类药物，包括盐酸克伦特罗、盐酸多巴胺、莱克多巴胺、沙丁胺醇等，其化学性质稳定，一般烹任方法难以将其破坏，可残留千动物肝、肺之中。人摄取一定量＂瘦肉精”就会中毒，表现头晕、头痛、呕吐、腹泻、两手发抖、心慌、心动过速和神经紊乱等不良反应，尤其对患有高血压、冠心病、甲亢的人来说危险性极大，严重者会危及生命。长期食用则会对入体心、肝、肾等器官造成损害或诱发恶性肿瘤。


预防医学 （八）食品非法添加物 4.三聚氮胺(me lamine)分子式C3凡H6，是一种以尿素为原料生产的含氮杂环有机化合物，为工业用化工原料，如将其非法添加到食品中，可造成食品含蛋白质高的假象，主要见于奶制品造假。芼记长期摄入三聚氛胺易造成生殖和泌尿系统损害，在膀胱、肾脏形成结石，对以奶制品为主食的婴幼儿第十八章食品安全与食源性疾病影响最大，主要表现有不明原因哭闹、血尿、少尿或无尿、尿痛、排尿困难、高血压甚至威胁生命安全，严重危害儿童的生长发育和身心健康。 第二节食源性疾病—、食源性疾病概述（一）食源性疾病的定义和特征 食源性疾病(foodborne di seases)是指通过摄入食物而进入人体的各种致病因子引起的、通常具有感染或中毒性质的一类疾病。它包括了食物中毒（如细菌性食物中毒、化学性食物中毒、有毒动植物中毒等）和食源性的肠道传染病（如甲型肝炎、痢疾、霍乱等）、寄生虫病（如华支睾吸虫病、旋毛虫病、姜片虫病等）、人兽共患传染病（如疯牛病、口蹄疫等）、化学性有毒有害物质所造成的慢性中毒性疾病（如痛痛病、水侯病等）。食源性疾病涵盖范围广泛、涉及疾病众多，其中最常见的是食物中毒。


预防医学 第二节食源性疾病—、食源性疾病概述（一）食源性疾病的定义和特征 食源性疾病的发生发展有3个基本特征：O经口途径：食物（水）是传播病原物质的媒介，经口摄入后导致患病；＠致病因子多样性：其致病因子既可是食物受到生物性、化学性、放射性污染，也可是食物本身所含有的毒素所致；＠临床特征：主要是引起感染性或中毒性一类的疾病。（二）食源性疾病监测食源性疾病监测可分为主动监测和被动监测两类。主动监测是公共卫生人员定期到医院、疾病预防控制中心、药店、学校等责任报告单位主动收集特定疾病发生情况的监测方式。


预防医学 第二节食源性疾病—、食源性疾病概述（一）食源性疾病的定义和特征 在主动监测过程中，一般采取直接采集信息的形式，即通过检查医学记录、实验室记录、访谈食源性疾病暴发悯查中的个体或筛选高危人群等形式实现。主动监测主要包括哨点医院监测、实验室监测和流行病学调查三部分内容。通过主动监测可使某种食源性疾病的报告数显著增加、更加准确。食源性疾病监测报告系统由遍布全国的哨点医院构成，哨点医院发现接收的患者属千食源性疾病患者或者疑似患者，就会对症状、可疑食品、就餐史等相关信息进行询问和记录，并通过食源性疾病监测报告系统及时上报，哨点医院所在地的疾病预防控制中心会对这些信息进行综合分析，如果陆续发现吃过相同食品或在同一个地方吃过饭的其他人也出现类似症状，就会及时进行核实和调查，从而迅速找到致病元凶并进行预警和控制，避免更多人患病。因此，临床医生在遇到类似情况的时候，一定要提高瞥惕，详细询问、记录并及时上报，从而确保疾病预防控制中心迅速行动和处置。


预防医学 第二节食源性疾病—、食源性疾病概述（一）食源性疾病的定义和特征 被动监测是由责任报告入（如医务人员、食源性疾病暴发或发生单位等）按照既定的报告规范和程序向卫生行政部门、疾病预防控制中心和食品药品监管部门等机构常规地报告疾病数据和信息，而报告接收单位被动接受报告的监测方式。


预防医学 ，二、食物中毒(—)食物中毒的分类和特点 食物中毒(food poisoning)是指食用了被有毒有害物质污染的食品或者食用了含有毒有害物质的食品后出现的急性、亚急性疾病。食物中毒属千食源性疾病，它不包括因暴食暴饮而引起的急性胃肠炎、食源性肠道传染病、寄生虫病和食物过敏，也不包括因一次大噩或长期少量多次摄入某些有毒、有害物质而引起的以慢性中毒为主要特征（如致畸、致突变、致癌）的疾病。食物中毒在食源性疾病中最为常见，2015年国家卫生计生委通过突发公共卫生事件管理信息系统共收到28个省（自治区、直辖市）食物中毒类突发公共卫生事件（以下简称食物中毒事件）报告169起，中毒5926入，死亡121人。微生物性食物中毒人数最多，占全年食物中毒总入数的53.7%；有毒动植物及毒蘑菇引起的食物中毒人数和死亡人数，分别占全年食物中毒总人数和总死亡人数的17.6％和73.6%；而化学性食物中毒入数和死亡人数，分别占全年食物中毒总入数和总死亡人数的10.1％和18.2%。实际上更多散啤发性食物中毒尚未能报道。1.食物中毒的发病特点(1)发病潜伏期短：潜伏期一般在24~48小时内，发病来势急剧，呈暴发性，短时间内可能有多数入同时发病。(2)发病与特定食物有关：患者在近期内都有食用同样的有毒有害食物史，发病范围局限在食用该食物的人群中，一旦停止供应和食用这种食物，则发病很快停止。(3)临床表现基本相似：患者常以恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠炎症状为主或伴有神经系统等其他系统症状，病程较短。(4)无传染性：一般人与人之间无直接传染。中毒事件的发病曲线呈突然上升之后又迅速下降之趋势，无传染病流行时发病曲线的余波。2食物中毒的分类食物中毒通常按病原学进行分类，可分为以下五类：(1)细菌性食物中毒：指摄入被细菌和（或）其毒素污染的食物而引起的中毒。在食物中毒中最为常见，发病率较高，病死率较低，发病有明显的季节性，以夏秋季节最多见。(2)真菌及其毒素食物中毒：指摄入被真菌及其毒素污染的食物而引起的中毒，如赤霉病麦、霉变甘庶中毒等。其发病率和病死率较高，发病有明显的季节性和地区性。


预防医学 ，二、食物中毒(—)食物中毒的分类和特点 (3)动物性食物中毒：指摄入本身含有有毒成分的动物性食品而引起的中毒。其发病率较高，病死率因含有毒成分不同而异。引起动物性食物中毒的原因有两种：O食用天然含有有毒成分的动物性食品所致，如河钝鱼中毒；＠食用的动物性食品在一定条件下产生了大量的有毒成分，如腐败变质的青皮红肉鱼所导致的组胺中毒。(4)有毒植物中毒：指摄入植物性有毒食品而引起的中毒。发病率和病死率因中毒食品种类不同而异。植物性有毒食品来源主要有3种：O将天然含有有毒成分的植物或其加工制品当作食品，如桐油、大麻油等；＠在加工过程中未能破坏或除去有毒成分的植物性食品，如四季豆、木薯、苦杏仁等；＠在—定条件下，产生了大扯有毒成分的植物性食品，如发芽马铃薯等。(5)化学性食物中毒：指摄入含有化学性有毒成分的食品而引起的中毒。一般发病率、病死率均较高，发病无明显的季节性和地区性。化学性中毒食品主要有4种来源：O被有毒有害的化学物质污染的食品；＠误将有毒有害的化学物质当作食品或食品添加剂；＠在食品中滥用食品添加剂或添加非法添加物；＠食品中的营养成分发生了化学变化，如油脂酸败。


预防医学 （二）细菌性食物中毒 细菌性食物中毒(bacteri al food poisoning)是最常见的一类食物中毒，夏秋季多发，病死率较低。中国公布的2008—2015年食物中毒事件中，微生物性食物中毒报告起数占38.89%、中毒人数占62.02%，均为最高，病死率占7.43%。2)致病菌在食品中大扯生长繁殖或产生毒素：被致病菌污染的食物在较高温度下存放，加上丰富的营养、充足的水分、适宜的pH等使食物中的致病菌大批生长繁殖和（或）产生毒素。3)食物食用前未杀灭致病菌或食物被再污染，被污染的食物未经高温或其他措施彻底杀灭细菌，或熟食又受到生熟交叉污染、食品从业人员带菌者的污染等。(2)流行病学特点：发病季节性明显，全年皆可发生，但夏秋季节高发，以5~10月多见。发病率高，病死率各异，一些常见的细菌性食物中毒发病率高、病程短、病死率低、恢复快；但肉毒梭菌、椰毒假单胞菌等部分细菌引起的食物中毒例外。中毒食品主要为动物性食品，畜肉类及其制品最常见，其次为禽、鱼、奶、蛋类及其制品。“L.1(3)发病机制：细菌性食物中毒发病机制可分为感染型、毒素型和混合型三种，不同中毒机制的临床表现有所不同。


预防医学 （二）细菌性食物中毒 l)感染型：病原菌随食物进入肠道，在肠内继续生长繁殖，附于肠黏膜并侵入肠黏膜及黏膜下层，引起肠黏膜充血、白细胞浸润、水肿、渗出等炎性病理变化，一些病原菌侵入黏膜固有层，被机体吞噬细胞吞噬或杀灭，病原菌解体，释放出内毒素，内毒素一方面可刺激体温调节中枢引起体温升高，另一方面可作用于肠黏膜，引起肠蠕动加快。2)毒素型：一些细菌可产生肠毒素（外毒素），肠毒素能刺激肠壁上皮细胞，激活其腺昔酸环化酶或鸟昔酸环化酶，使细胞浆中的环磷酸腺昔(cAMP)或环磷酸鸟昔(cGMP)浓度增高，cAMP和cGMP可促进胞浆内蛋白质磷酸化过程并激活细胞有关酶系统，改变细胞分泌功能，使氯离子的分泌亢进，并抑制肠壁上皮细胞对钠离子和水的吸收，导致腹泻，一些外毒素还可刺激呕吐中枢诱发呕吐或引起血细胞溶血等。


预防医学 （二）细菌性食物中毒 3)混合型：某些细菌进入肠道后，除侵入黏膜引起肠黏膜的炎症反应外，还可产生外毒素并引起一些疾病症状。(4)临床表现：通常以急性胃肠炎症状为主，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。感染型食物中毒潜伏期相对较长，常伴有发热高烧；毒素型食物中毒潜伏期长短不一，少有发热或仅有低烧。(5)中毒诊断l)流行病学调查：根据中毒者发病急，短时间内同时发病及发病范围局限在食用同一种有毒食物的人群等特点，确定引起中毒的食品并查明引起中毒的具体致病因子。2)临床检查：患者的症状表现符合食物中毒的临床特征。3)实验室检测：对（可疑）中毒食品或与（可疑）中毒食品有关的物品或采自患者的样品（呕吐物、粪便及血样）等进行实验室检查，包括细菌学培养、分离鉴定菌型、血清凝集试验、细菌毒素检测、动物试验等。(6)鉴别诊断l)非细菌性食物中毒：有明确的食用有毒动植物或食物中含有化学污染物的饮食史，发病时通常潜伏期短，仅数分钟或1~2小时，一般无发热，除有胃肠炎症状外，还常有神经系统和内脏损害等特有的表现，病死率较高，经动物试验和化学分析可确定病因。


预防医学 （二）细菌性食物中毒 2)霍乱及副霍乱：潜伏期多为1~3天，主要表现为无痛性腹泻，无恶心性呕吐（多数先泻后吐），无发热，腹泻呈米泭水样便，粪便培养或涂片后经荧光抗体染色镜检找到霍乱弧菌或爱尔托弧菌可确定诊断。3)急性细菌性痢疾：一般恶心、呕吐较少，常有发热、里急后重，粪便多混有脓血，下腹部及左下腹明显压痛，粪便镜检有红细胞、脓细胞、巨噬细胞，粪便培养志贺菌属阳性。4)病毒性胃肠炎：轮状病毒、诺瓦克病毒等引起，以急性冒肠炎症状为主，潜伏期24~72小时，主要表现为发热、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻，粪便呈水样或蛋花汤样，吐泻严重者可发生水、电解质及酸碱平衡紊乱，双份血清检测病毒抗体，粪便电镜查找病毒。(7)治疗原则：立即停止进食（可疑）中毒食品，轻症者无需治疗即可自愈。重症者应采取急救措施：O及时向上级部门和相关机构汇报并组织抢救患者；＠迅速采取排毒措施，如催吐、洗胃、导泻、清肠动对症治疗，如输液纠正酸中毒和电解质紊乱、抢救循环衰竭和呼吸衰竭等；＠特殊治疗，如合理使用抗生素、抗毒素血清、调节饮食等。


预防医学 (8)预防措施 l)防止食品受到致病菌污染：加强对污染源、食品从业人员和食品生产、加工、销售、储藏等各个环节的卫生监督和管理。2)控制细菌繁殖和外毒素产生：食物在烹钰后至食用前需要较长时间（超过2小时）存放时，应硕＠低温冷藏(<lO"C)或高温保存(>60"C)；食品盐腌（加盐量;:,:10%）或合理使用防腐剂或无氧真空条件下保存。(2)流行病学特点：全年皆可发生，多见千夏秋季，其中5~10月发病数可占全年发病总数的80%；中毒食品主要是动物性食品，特别是畜肉类及其制品，其次为禽肉、蛋类、奶类及其制品，由植物性食物引起的很少；食物中沙门菌广泛存在于自然界中，人和动物皆可带菌，常通过动物性食品的生前感染或宰后污染而使食品中带菌，也可通过生熟交叉污染或食品从业人员带菌者等污染食品。(3)中毒机制：大多数沙门氏菌食物中毒是沙门氏菌活菌对肠黏膜的侵袭而导致的感染型中毒。肠炎沙门氏菌、鼠伤寒沙门氏菌可产生肠毒素，通过对小肠黏膜细胞膜上腺昔酸环化酶的激活，抑制小肠黏膜细胞对Na十的吸收，促进Cl一的分泌，使Na+,Cl一和水在肠腔游留而致腹泻。


预防医学 (8)预防措施 (4)临床表现：潜伏期一般为4~48小时，发病越快病情常越重。沙门氏菌食物中毒有多种临床表现，可分为胃肠炎型、类霍乱型、类伤寒型、类感冒型、败血症型，其中以胃肠炎型最为常见。中毒初期表现为头痛、恶心、食欲缺乏，继而出现呕吐、腹痛、腹泻和发烧。腹泻1日可数次至十余次，主要为黄色或黄绿色水样便，有恶臭，有时带黏液或脓血。体温升高达38~40t。轻者3~4天症状消失，重者可引起痉挛、脱水、休克等，如不及时抢救可导致死亡。(5)治疗与预防：对症治疗，及时纠正水、电解质紊乱，重症者可应用抗生素。预防上按照细菌性食物中毒的防止污染、控制繁殖、食前彻底加热三大措施进行。特别要加强对肉类食品卫生监督和检验，防止肉类食品在储藏、运输、加工、销售等环节受到污染，避免生熟交叉污染。


预防医学 (8)预防措施 副溶血性弧菌有845个血清型，主要通过13种耐热的菌体抗原（即0抗原）鉴定，而7种不耐热的包膜抗原（即K抗原）可用来辅助鉴定。其致病力可用神奈川(Kanagawa)试验来区分。该菌能使人或家兔的红细胞发生溶血，在血琼脂培养基上出现B溶血带，称为“神奈川试验“阳性。神奈川试验阳性菌的感染能力强，引起食物中毒的副溶血性弧菌90％神奈川试验阳性(K勹，通常在12小时内出现症状。K菌株能产生一种耐热型直接溶血素，K菌株能产生一种热敏型溶血素，而有些菌株能产生这两种溶血素。(2)流行病学特点：该菌主要存在千近岸海水、海底沉积物和鱼、贝类海产品中，故沿海地区为高发区，随着海鲜产品的市场流通性加强，内地也有副溶血性弧菌食物中毒事件的发生；6～9月为高发季节；中毒食品主要是海产品，以带鱼、墨鱼、虾、蟹、贝和海蜇较为多见，其次为直接或间接被本菌污染的其他食品，如盐渍或腌制食品等。


预防医学 (8)预防措施 (3)中毒机制：副溶血性弧菌食物中毒属于混合型细菌性食物中毒。摄入一定址的致病性副溶血性弧菌数小时后，引起肠黏膜细胞及黏膜下炎症反应等病理病变，并可产生肠毒素及耐热型溶血毒心已素。大量的活菌及耐热型溶血毒素共同作用于肠道，引起急性肠道症状。 第十八章食品安全与食源性疾病329 (4)临床表现：潜伏期多为14~20小时。发病初期有上腹部疼痛或胃痉挛，继之出现恶心、呕吐腹泻和发烧等症状。发病5~6小时后腹痛加剧，以肪部阵发性绞痛为特点。腹泻l日数次至二十余次多为水样便，重者黏液便或脓血便，里急后重不明显。体温37.7~39.5屯。病程3~4天，预后良好。重症患者可出现脱水、意识障碍或血压下降等。近年来国内报道的副溶血性弧菌食物中毒，临床表现不一，可呈胃肠炎型、菌痢型、中毒性休克型或少见的慢性肠炎型。(5)治疗与预防：对症治疗，及时纠正水、电解质紊乱。预防同沙门氏菌食物中毒，也要抓住防止污染、控制繁殖和杀灭病原菌三个主要环节，其中控制繁殖和杀灭病原菌尤为重要。尤其对海产品及其制品要加强防止细菌污染、低温贮藏、食前彻底加热等措施。凉拌海鲜类食品时要清洗干净、食醋浸泡10分钟或沸水漂烫数分钟。


预防医学 4.葡萄球菌肠毒素食物中毒 (l)病原学特点：葡萄球菌(staphylococcus)系微球菌科，为革兰阳性兼性厌氧菌；在30~37°C、pH7.4环境下易千生长；对外界抵抗力强，较为耐热、耐盐、耐干燥，70°C加热l小时方能灭活。金黄色葡萄球菌可产生不同血清型的致病性肠毒素，多数肠毒素耐热，100°C加热30分钟仍难灭活，混在食物中的肠毒素需lOO"C加热2小时方能被破坏，肠毒素进入机体后还能抵抗胃肠道中蛋白酶的水解作用，故食品一旦受到葡萄球菌肠毒素污染，易导致毒素型细菌性食物中毒。(2)流行病学特点：全年皆可发生，但多见于夏秋季。中毒食品常见于奶及奶制品、蛋类和各类熟肉制品等。金黄色葡萄球菌广泛分布于自然界，人和动物的皮肤、鼻咽部、消化道也带菌，患有化脓性病灶、急性上呼吸道感染、乳腺炎等疾病时带菌率更高，该菌污染食品后，在20~37°C条件下可迅速繁殖和产毒，经4~8小时即可产生一定剂量的肠毒素并引起食物中毒。


预防医学 4.葡萄球菌肠毒素食物中毒 (3)中毒机制：金黄色葡萄球菌食物中毒属毒素型食物中毒。摄入含金黄色葡萄球菌活菌而无肠毒素的食物不会引起食物中毒，摄入达到中毒剂量的肠毒素才会中毒。肠毒素作用千胃肠黏膜，引起充血、水肿、甚至糜烂等炎症变化及水与电解质代谢紊乱，出现腹泻，同时刺激迷走神经的内脏分支而引起反射性呕吐。(4)临床表现：潜伏期一般为2~4小时，主要有恶心、呕吐、腹痛和腹泻等症状。其中呕吐剧烈而频繁，可呈喷射状，呕吐物常含有胆汁、血液或黏液。腹泻多为水样便或黏液便，每天约3~4次。体温正常或低热。一般数小时至l~2天症状消失，儿童对肠毒素较成人敏感，故发病率较高、症状较严重。(5)治疗与预防：对症治疗，及时纠正脱水、电解质紊乱，一般不需用抗生素。防止金黄色葡萄球菌污染食物，对食品从业人员定期进行健康检查，对奶和奶制品等一定要消毒处理；为防止肠毒索形成，食物应冷冻或冷藏。


预防医学 5.变形杆菌食物中毒 (l)病原学特点：变形杆菌(prote u s)属肠杆菌科，有鞭毛，为革兰阴性杆菌，需氧或兼性厌氧；该菌对营养要求不高，易于生长繁殖，低温情况下(4~7"C）亦可繁殖；不耐热，55°C加热1小时即可被杀灭。当食品仅被此菌污染后，因其不分解蛋白质，食品感官性状常无腐败变质迹象。变形杆菌主要以大量活菌侵入人体肠道引起感染型细菌性食物中毒。(2)流行病学特点：7~9月最多见；中毒食品主要是动物性食品，尤其是熟肉和内脏的熟制品，也见于豆制品、凉拌菜、剩饭、水产品等；变形杆菌广泛分布于自然界、人和动物的肠道中，食品在生产、加工等过程中易受其污染。(3)临床表现：潜伏期一般为5~18小时。临床特征以上腹部刀绞样疼痛和急性腹泻为主，腹泻为水样便，伴有黏液，恶臭，一日数次至十余次。有恶心、呕吐、头痛、发热，体温一般38~39°C。病程1~3天，多数在24小时内恢复，预后良好。


预防医学 330第三筒社区预防服务 (4)治疗与预防：对症治疗，重症者可用抗生素。加强食品卫生监督管理，防止污染，食品须冷藏，食用前彻底加热。6.其他细菌性食物中毒（表18-2)名称中毒食品临床表现治疗原则病原性大肠埃希菌食熟肉制品及冷辈，蛋潜伏期8~44小时，不同程度的对症治疗，重者可用抗物中毒类等急性胃肠炎症状生素肉毒梭菌食物中毒家庭自制发酵豆谷类潜伏期一般为1~7天，头晕、无早期使用多价抗肉毒毒制品、肉类和罐头食品力嚼、视羌力力模、糊、眼险下垂、复视、素血清，对症治疗喉阻塞感、饮水发呛、吞咽困难、呼吸困难、头颈无力、垂头等椰毒假单胞菌酵米面发酵玉米面制品、变质潜伏期多为2~24小时。上腹尽早排毒（催吐、洗胃、亚种食物中毒鲜银耳及其他变质淀部不适，呕吐物可呈咖啡色，头清肠），对症治疗粉类制品晕乏力等。重者有黄疽、肝大、皮下出血、呕血、血尿、少尿、意识不清、烦躁不安、惊厥、抽搞，·甚至休克。一般无发热蜡样芽抱杆菌食物剩米饭、米粉、甜酒酿、呕吐型：潜伏期05~5小时，恶对症治疗，重症者可用中毒剩菜、甜点心及奶、肉心、呕吐为主，并有头晕、四肢抗生素类食品无力腹泻型：潜伏期8~16小时，腹痛、腹泻为主摘自：孙长颍营养与食品卫生学第8版北京·人民卫生出版社，2017,444（三）真菌及其毒素食物中毒真菌及其毒素食物中毒是指食用被真菌及其毒素污染的食物而引起的食物中毒。中毒发生主要由被真菌污染的食品引起，用一般烹调方式加热处理不能破坏食品中的真菌毒素，发病率较高，死亡率也较高，发病的季节性及地区性均较明显。


预防医学 330第三筒社区预防服务 1.赤霉病麦(gibberella saubinetii)中毒是指摄入了已发生赤霉病的麦类、玉米等谷物所引起的食物中毒。多发生于麦收以后食用受病害的新麦或因误食库存的赤霉病麦或霉玉米而引起，中国多见于淮河和长江中下游一带。(1)有毒成分：赤霉菌是一种真菌，属千铀刀菌属。小麦、玉米等谷物如被锁刀菌侵染可引起谷物的赤霉病，锦刀菌产生的代谢产物”赤霉病麦毒素”是引起中毒的有毒成分，包括脱氧雪腐锦刀菌烯醇(deoxynivalenol, DON)、铀刀菌烯酮－X、T-2毒素等，它们属于单端抱霉烯族化合物，该类毒素对热稳定，一般烹调方法难以去除。DON主要引起呕吐，故也称呕吐毒素。(2)中毒表现：潜伏期一般05~2小时，主要症状为胃部不适，恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头痛、头晕等症状。还可有乏力、口干、流涎，少数患者有发热、畏寒等现象。一般停止食用赤霉病谷物后1~2天可恢复，预后良好。重者有呼吸、脉搏、体温及血压波动、四肢酸软、步态不稳、形似醉酒，故有的地方称为＂醉谷病”。


预防医学 330第三筒社区预防服务 (3)治疗与预防：一般无需治疗或对症治疗，呕吐严重者需进行补液。加强麦类、玉米等谷物在田间和储存期间的防霉措施，防止其受到真菌的侵染和产毒。若谷物已发生赤霉病或霉变，则应尽量不食用，或去除、减少粮食中的病粒和毒素，使其毒素含量不超过国家限噩标准。2.霉变甘庶中毒霉变甘庶中毒是指摄入了已有一定程度霉变的甘庶而导致的食物中毒。甘第十八章食品安全与食源性疾病331庶霉变主要是由于甘庶在不良的条件下长期储存，如过冬，导致微生物大量繁殖所致。霉变甘庶的质地较软，脤部的色泽比正常甘庶深，一般呈浅棕色，闻之有霉味，其中含有大量的有毒真菌及其毒素，这些毒素对神经系统和消化系统有较大的损害。中毒多发生于2~4月中国的北方地区，多见于儿童和青少年，发病急、病情凶险，可留下严重的后遗症甚至死亡。(I)有毒成分：甘庶保存不当时可受到甘庶节菱抱霉污染并产生毒素致病，该毒素为3－硝基丙酸(3-nitropropionic acid,3-NPA)，为一种强烈的嗜神经毒素，主要损害中枢神经系统。


预防医学 330第三筒社区预防服务 (2)中毒表现：潜伏期十余分钟至数小时。中毒症状初期表现为一时性消化道功能紊乱，恶心、呕吐、腹痛、腹泻、黑便，随后出现神经系统症状，如头昏、头痛、复视等；重者可出现阵发性抽搞，抽揣时四肢强直、屈曲内旋、手呈鸡爪状，可留下以锥体外系神经损害为主要表现的终身残疾；严重者瞳孔散大、昏迷、死亡。(3)治疗与预防：尚无特殊治疗方法。在发生中毒后应尽快洗胃、清肠以排出毒物，积极采取消除脑水肿、改善血液循环、防止继发感染等对症治疗。甘庶应成熟后再收割，收割后的甘庶应注意防雨、防潮、防冻，防止霉菌污染和繁殖，储存时间不宜过久并应定期进行感官检查，严禁出售已有霉变或变质的甘庶。 （四）有毒动、植物中毒 有毒动植物中毒是指一些动植物本身含有某种天然有毒成分或由于储存条件不当形成某种有毒物质，被人食用后引起的中毒。中国卫生部公布的近十年食物中毒事件中，有毒动植物中毒报告起数、中毒人数的百分比及病死率均排第二，值得注意。(2)流行病学特点：河豚中毒多发生在沿海居民中，以春季发生中毒的次数、中毒人数和死亡入数为最多。引起中毒的河钝鱼主要来源于市售、捡食、渔民自己捕获等。


预防医学 （四）有毒动、植物中毒 (3)中毒机制：河豚毒素可直接作用于胃肠道，引起局部刺激作用；河豚毒素还选择性地阻断细胞膜对Na十的通透性，使神经传导阻断，呈麻痹状态。首先感觉神经麻痹，随后运动神经麻痹，严重者脑干麻痹，引起外周血管扩张，血压下降，最后出现呼吸中枢和血管运动中枢麻痹，导致急性呼吸衰竭，危及生命。(4)中毒表现：发病急，潜伏期10分钟～3小时。早期感觉有口唇、舌、指尖发麻，随后出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便血等胃肠道症状，进而口唇、舌尖及肢端知觉麻痹，并出现眼脸下垂、四肢无力或肌肉麻痹、共济失调等神经系统症状。重症者有全身麻痹、瘫痪、言语不清、血压和体温下降、发组、呼吸困难，最后因呼吸、循环衰竭而死亡。(5)治疗与预防：目前无特效解毒药，一般以迅速排出体内毒物（催吐、洗胃、导泻、应用吸附剂）、对症和支持治疗（补液、吸氧、使用肾上腺皮质激素和茛若碱类药物等）为主。加强宣传教育，勿食河钝鱼；禁止随意丢弃、自行加工和出售河钝鱼；严禁餐饮服务提供者加工制作鲜河钝鱼。


预防医学 （四）有毒动、植物中毒 2鱼类引起的组胺中毒是指摄入含大量组胺(histamine)的鱼类所引起的以急性过敏性反应为主的食物中毒。主要见于海产鱼中的青皮红肉鱼类（富含组氨酸），如鲤鱼、始鱼、秋刀鱼、沙丁鱼、鳍鱼、竹荚鱼、金枪鱼等。 332第三篇社区预防服务 (1)中毒成分：某些鱼类中组氨酸含量较高，当鱼体不新鲜或腐败、同时又受到富含组氨酸脱狻酶的细菌（如组胺无色杆菌、靡氏摩根菌等）污染时，可使鱼肉中的游离组氨酸脱狻基而形成组胺，大谥组胺进入机体后可引起毛细血管扩张和支气管收缩而导致中毒。


预防医学 332第三篇社区预防服务 (2)流行病学特点：组胺中毒在国内外均有报道。多发生在夏秋季，在温度15~37"C、有氧、弱酸性(pH6.0-6.2)和渗透压不高（盐分含量3%～5%）的条件下，组氨酸易于分解形成组胺引起中毒3(3)中毒机制及中毒症状：组胺是一种生物胺，可导致支气管平滑肌强烈收缩，引起支气管痉挛；循环系统表现为局部或全身的毛细血管扩张，患者出现低血压，心律失常，甚至心脏骤停。潜伏期10分钟～2小时面部胸部或全身皮肤潮红，眼结膜充血，头晕头痛、心慌胸闷、呼吸加快。部分患者出现口唇肿或口舌、四肢发麻，以及恶心、呕吐、腹痛、腹泻、荨麻疹等。个别可出现哮喘、呼吸困难、血压下降。体温一般正常，病程多为1~2天，预后良好。(4)治疗和预防：尽早排毒、使用抗组胺药物和对症治疗。选青皮红肉鱼时要新鲜，储藏时要低温，严防鱼肉腐败变质，烹调时应加醋或雪里红或红果以去除部分组胺，过敏体质者不宜食用青皮红肉鱼。


预防医学 332第三篇社区预防服务 3.毒簟中毒煦类又称为蘑菇，属于真菌植物，有些煦类含有毒素，食入即可引起中毒。目前中国有可食辈300多种，毒萝(toxi c mushroom)100余种，其中含剧毒的有10多种。毒煦中毒在云南、广西、四川三省区发生的起数最多，毒盟中毒一般发生在春夏季节、山区农村地区、市后天晴蘑菇生长茂盛时，由于误采或采集可食煦时有毒簟混入其中，食用后引起急性中毒，故预防办法主要为不采摘自已不认识的蘑菇食用。不同毒煦中毒的临床表现各不相同，一般分为以下五型：(1)胃肠炎型：由毒红菇、墨汁鬼伞等毒煦所引起。潜伏期约05~6小时，主要表现为胃肠炎症状，有恶心、呕吐、上腹部阵发性腹痛、剧烈腹泻等，不发烧。经过适当的对症处理，中毒者可迅速康复。


预防医学 332第三篇社区预防服务 (2)神经精神型：由毒蝇伞、豹斑毒伞、牛肝戴等毒煦引起。潜伏期约1~6小时。发病时除胃肠炎症状外，尚有明显副交感神经兴奋症状，如流涎、流泪、多汗、脉缓、瞳孔缩小等。用阿托品类药物治疗效果较好。少数病情严重者可有澹妄、幻觉、精神错乱、呼吸抑制等，不及时救治可引起死亡。因食牛肝败引起中毒者，除胃肠炎症状及精神异常外，多有幻觉（小人国幻视症）等症状。部分病例有迫害妄想等类似精神分裂症的表现，经过适当治疗可康复。(3)溶血型：因鹿花煦所致。潜伏期6~12小时。发病初期为胃肠炎症状，3～4天后出现黄疽、血红蛋白尿等溶血现象和急性贫血、肝脾肿大、头痛等。给予肾上腺皮质激素、输血及保丿f「治疗等多可康复。


预防医学 332第三篇社区预防服务 (4)肝肾损害型：因毒伞屈煦、褐磷小伞煦等所引起。通常病情凶险、病死率高。临床表现可分为6期：CD潜伏期：多为10~24小时，短者6小时、长则数天；©胃肠炎期：有恶心、呕吐、腹痛、腹谔多不严重，常l~2天内逐渐缓解；＠假愈期：胃肠炎症状缓解或消失，或仅感乏力、不思饮食等，轻度中毒者由此进入恢复期；＠内脏损害期：重度中毒者在发病2~3天后出现肝、肾、心、脑等器官损害症状，其中以肝脏损害最为严重，可有黄疽、肝功能异常、肝肿大、出血倾向、肝性脑病等表现，肾脏损害可出现少尿、血尿或无尿，甚至尿毒症；＠精神症状期：部分患者呈烦躁不安或淡漠嗜睡，甚至昏迷惊厥等中毒性脑病症状，最终可因呼吸、循环中枢抑制或肝性脑病而死亡；＠恢复期：经过积极治疗的病例一般在2~3周后进入恢复期，各项症状体征逐渐消失而痊愈。此外，有少数病例呈暴发型，潜伏期后1~2天突然死亡，可能为中毒性心肌炎或中毒性脑炎等所致。肝肾损害型中毒时，首先应迅速采取排出毒物措施，食用毒奴后10小时内应彻底洗胃，然后给予活性炭吸附残留的毒素，无腹泻者还要导泻排毒。其次，用二琉基丙磺酸钠进行解毒治疗，同时还应对症治疗。t},.,3(5)日光性皮炎型：因食用胶陀螺（猪嘴蘑）所引起。潜伏期24小时左右，机体暴露于阳光的部第十八章食品安全与食源性疾病333位出现类似日光性皮炎的症状，如颜面出现肿胀、疼痛，嘴唇肿胀外翻等。宜采取抗过敏和对症治疗。4.其他有毒动植物中毒（表18-3)名称（有毒成分）主要临床表现急救处置预防措施麻痹性贝类中毒（石房哈潜伏期数分钟至数小时，以尽早排毒，对症治疗预防性监测，贝类所含毒素）神经系统麻痹为主，有末梢毒素不应超标运动失调、呼吸困难等动物甲状腺中毒（甲状腺潜伏期10~24小时，头痛、排毒，抗甲状腺素药、促屠宰牲畜时除净甲状腺素）乏力、烦躁、抽描、震颤、脱肾上腺皮质激素，对症发、脱皮、多汗、心悸等治疗四季豆中毒（皂素、植物潜伏期1~5小时，急性胃尽早排毒，对症治疗煮熟煮透，吃时无青脆、血凝素）肠炎症状，头晕、胸闷、心青涩感慌、冷汗、四肢发麻发芽马铃薯中毒（龙葵潜伏期1~12小时，咽部痛尽早排毒，对症治疗放阴凉干燥处，食前去素）痒或烧灼感，胃部烧灼样疼芽眼、削皮，烹调时加痛，急性胃肠炎症状，头晕、醋。发芽较多则禁食耳鸣、瞳孔散大含饥昔类中毒（氢俅酸）苦杏仁中毒时潜伏期一般尽早排毒（催吐，硫代硫勿食苦杏仁、桃仁等含1~2小时，木薯中毒时6~9酸钠溶液洗胃），对症治领昔类果仁。木薯食用小时。口苦流涎，头晕头疗，解毒治疗（亚硝酸异时应去皮、蒸煮烹调痛、恶心呕吐、心悸乏力。戊酷、亚硝酸钠、硫代硫重者胸闷、呼吸困难、昏迷、酸钠）全身阵发性痉挛甚至死亡鲜黄花菜中毒（类秋水仙潜伏期0.5~4小时，呕吐、尽早排毒，对症治疗先水浸泡或开水婥后弃碱）腹泻为主，伴头痛、头晕、口水，然后或炒或煮熟渴、咽干_.._-_.食用豆浆（胰蛋白酶抑制素、恶心呕吐、腹胀腹泻，可伴对症治疗生豆浆要加热煮透皂昔）有腹痛、头晕乏力等摘自：孙长颍营养与食品卫生学第8版北京：人民卫生出版社，2017:460化学性食物中毒是指食用了被有毒有害化学物污染的食品、被误认为是食品及食品添加剂或营养强化剂的有毒有害物质、添加了非食品级的或伪造的或禁止食用的食品添加剂和营养强化剂的食品、超量食用了食品添加剂的食品或营养素发生了化学变化的食品（如油脂酸败）等所引起的食物中毒。化学性食物中毒发生的起数和中毒人数相对微生物食物中毒较少，但病死率较高。


预防医学 332第三篇社区预防服务  1.亚硝酸盐中毒 (1)中毒原因：亚硝酸盐(nitrite)中毒是指进食了含有较大量的亚硝酸盐食物后，在短期内引起的以高铁血红蛋白血症(methemoglobinemia)为主的全身性疾病。食物中亚硝酸盐来源：心蔬菜不新鲜或腐烂、煮熟后存放过久、腌制不充分时，均可使亚硝酸盐含址增加；＠将亚硝酸盐作为添加剂过量用于肉制品的腌制（如香肠、腊肉、火腿等）；＠个别地区井水含硝酸盐高（又称“苦井“水），用此水煮饭并放置过久，亚硝酸盐含械较高；＠误将亚硝酸钠(NaN02)作为食盐食用，最低中毒剂量约为0. lg以上，最低致死剂量约为1.0-5. Og。


预防医学 1.亚硝酸盐中毒 (2)中毒机制和临床表现：亚硝酸盐为强氧化剂，能使机体血液中正常携氧的低铁血红蛋白氧化成不能携氧的高铁血红蛋白，从而引起组织缺氧。亚硝酸盐还对周围血管有麻痹作用。临床表现特点为发病急，潜伏期短者10分钟，一般l~3小时，在口唇、耳郭、指（趾）甲及全身皮肤、黏膜处呈现不同程度青紫色，通常称为＂肠源性青紫症”(enterogenous cyanosis)。同时伴有头晕、头痛、乏力、胸闷、\OTE气短、心悸、恶心、呕吐腹痛腹泻等症状，高铁血红蛋白占总血红蛋白10%~30%。重者发组现象更明显，可有心悸、呼吸困难，甚至心律失常、惊厥、休克、昏迷，高铁血红蛋白多超过50%。(3)急救与预防：急救包括催吐、洗胃、导泻等排毒措施，利尿、纠正酸中毒、吸氧等对症处理，应用特效解毒剂亚甲蓝（美蓝）和大剂量维生素C。预防上主要是加强对亚硝酸盐的管理，防止误食；勿滥用硝酸盐或亚硝酸盐作为食品添加剂，严禁餐饮服务单位采购、贮存和使用亚硝酸盐（亚硝酸钠、亚硝酸钾）；勿食存放过久的或变质的或腌制时间不久(1~15天）的蔬菜；勿用“苦井“水做饭做菜。


预防医学 1.亚硝酸盐中毒 (2)中毒机制和临床表现：砒霜对消化道有明显腐蚀作用，可与细胞酶蛋白中的琉基结合使酶失去活性造成神经系统和内脏的损害。临床表现为潜伏期短(15分钟～5小时），口咽部有烧灼感，口中有金属异味，口渴及吞咽困难。有明显急性胃肠炎症状，如剧烈的恶心与呕吐、腹绞痛和腹泻（水样便或米汤样便，有时混有血液）等。有中枢神经系统症状如头痛、烦躁、澹妄、抽擂、意识模糊、昏迷等，最后可因呼吸中枢麻痹而死亡。可并发急性肾功能衰竭、多发性神经炎、中毒性肝炎和心肌炎。(3)急救与预防：首先迅速采取催吐、洗胃和导泻等排毒措施。同时，应用二琉基丙磺酸钠、二琉基丙醇等解毒药物。另外还要对症治疗，维持水、电解质平衡，保护肝肾功能，血液透析及换血疗法等。预防措施要加强对砒霜和含碑化合物的监督管理，防止含碑化合物农药对食品的污染，严打违法使用食品非法添加物，防止含碑矿渣对水源的污染。


预防医学 3.其他化学性食物中毒（表18-4) ^L记摘自；孙长颍营养与食品卫生学第8版北京：人民卫生出版社，2Ol7:468第十八童食品安全与食源性疾病335食物中毒通常潜伏期短、呈暴发之势，中毒者虽多以急性胃肠炎症状为主，但严重者可因脱水、休克呼吸衰竭循环衰竭等而死亡，是常见的食品安全事故之一。开展食物中毒事件的调查与处理，关系到中毒因素的发现和控制，关系到中毒患者合理的临床救治和康复，关系到中毒事件责任的认定和处罚，关系到今后应采取的预防措施和政策制定等，是一项程序规范性和科学技术性很强的工作。中国已有《食品安全法》和《食品安全法实施条例》等法律法规，同时还制定了《食物中毒诊断标准及技术处理总则》《食物中毒事故处理办法》《国家食品安全事故应急预案》《食品安全事故流行病学调查工作规范》和《食品安全事故流行病学调查技术指南》等。开展食物中毒事故调查应当在同级卫生行政部门的组织下进行，遵循属地管理、分级负责、依法有序、科学循证、多方协作的原则。


预防医学 3.其他化学性食物中毒（表18-4) 1.食物中毒调查目的(1)确定是否为食物中毒、何种类型的食物中毒、中毒事件的三间分布（时间、地点、人群）。(2)查明中毒原因，包括引起中毒的食品、食品中的致病因子及导致中毒的途径等。(3)为中毒患者的急救治疗、中毒食品和中毒现场的处理等提供科学依据。(4)收集导致中毒事件违法者的违法证据。(5)积累相关资料进行分析与总结，为今后加强食物中毒的预防打下基础。 2.食物中毒流行病学调查 (1)人群流行病学调查：制订病例定义，开展病例搜索；统一个案调查方法，开展个案调查；采集有关标本和样品；描述发病人群、发病时间和发病地区分布特征；初步判断事故可疑致病因素、可疑餐次和可疑食品；根据调查需要，开展病例对照研究或队列研究。(2)危害因素调查：访谈相关人员，查阅有关资料，获取就餐环境、可疑食品、配方、加工工艺流程、生产经营过程危害因素控制、生产经营记录、从业人员健康状况等信息；现场调查可疑食品的原料、生产加工、储存、运输、销售、食用等过程中的相关危害因素；采集可疑食品、原料、半成品、环境样品等，以及相关从业人员生物标本。


预防医学 2.食物中毒流行病学调查 (3)实验室检验：送检标本和样品应当由调查员提供检验项目和样品相关信息，由具备检验能力的技术机构检验。标本和样品应当尽可能在采集后24小时内进行检验。实验室应当妥善保存标本和样品，并按照规定期限留样。 3.食物中毒技术处理总则 (1)对患者采取紧急处理，并及时向当地卫生行政部门和食品安全综合监管部门报告：O停止食用中毒食品；＠采取患者标本，以备送检；＠对患者急救治疗，包括急救（催吐、洗胃、清肠），对症治疗和特殊治疗。(2)对中毒食品控制处理：心保护现场，封存中毒食品或疑似中毒食品；＠追回已售出的中毒食品或疑似中毒食品；＠对中毒食品进行无害化处理或销毁。(3)对中毒场所采取消毒处理：根据不同的中毒食品，对中毒场所采取相应的消毒处理。（杨燕）


预防医学 ．第十九章医院安全管理 我们在前面几章里讨论环境对人健康影响时，提及人总会生活或工作在一定的空间里。我们把人们从事日常活动的空间称为场所(settings)。场所本身就是人与环境之间相互关联相互作用的系统，是人们日常生活或工作中进行面对面互动的一个具有时间、空间和文化特点的处所。在人的一生中，从家庭、学校、工作场所、社区、医院、到商场以及影剧院等，都会在不同的时段里和这些场所发生关系，并通过与这些场所周围的环境、组织及个人因素相互作用而影响到自身的健康和幸福。本章将选择医院这样特殊的场所，并以安全为主题，讨论医院安全管理。


预防医学 ．第十九章医院安全管理 医院作为与人类生命安全健康联系最紧密的社会机构，其自身质量安全、风险管理水平直接关系到患者、医务人员的生命安全和身心健康。医院安全管理(hospital safety management)是指通过对医院进行有效和科学的管理，保证医务入员在提供医疗卫生服务、患者及其家属在接受医疗卫生服务的过程中，不受医院内在不良因素的影响和伤害。医院安全管理要根据系统论原理，运用现代安全管理策略、方法和手段，识别、控制医院内各种潜在的不安全因素，从技术上、组织上和管理上，建立有效的医院安全管理体系，预防和减少患者及医务人员在诊疗过程中的安全风险事件。其内涵一是保障医务人员和患者在医院活动过程中不受伤害；二是保障医院在经营管理过程中良性运转，降低医院安全风险，减少医院纠纷。医院安全管理是医院管理的核心内容，是全面提升医疗质量的关键，是实现优质医疗服务的基础。


预防医学 第一节医院安全一、医院安全概述 医院安全是医院生存和发展的必要条件，是医、患双方的基本权利和义务，与社会民生密切相关。医院安全通常是指患者或医务人员在医院期间不受到生物的、物理的、化学的、机械的、食品的、心理的、医疗技术的以及各种人为不良因素的影响，保证人们的生命安全和医院的财产安全。它包含可能影响到医院患者生命安全、医疗从业人员身心健康的一切不良因素，涉及患者安全、护理安全、手术安全、从业人员职业安全、医疗信息安全、设备安全等。医院安全包括一般安全和医疗安全(medical safety)。本章主要是指医疗安全及其相关方面，这也是医院安全的核心。


预防医学 第一节医院安全一、医院安全概述 医院安全问题长期以来在世界各国都颇受关注，医、患双方都深受影响。各国政府在医院安全方面也做了大量的工作，但成效普遍不理想。1999年美国国立医学研究院(I nstitute of Medicine, IOM)报告指出，美国每年有大约44000-98000名住院患者由于各种医疗差错而死亡，高千当年死于交通意外人数(43458人）。实际上，未报告的不良事件是已报告的20倍。欧洲、加拿大、澳大利亚等许多国家也基本如此。除了患者以外，医生也是医院安全问题的受害者。中华医学会的统计数据称，有重大影响的医患冲突或暴力伤医事件在全国各地均逐年增加。相较于普通企业的安全问题，医院安全具有隐患多样且隐秘性强，安全管理技术要求高，安全事件社会影响大且控制难度大等特点。医院安全问题的原因复杂程度，与科学技术的认知水平、社会道德的发展、经济水平等因素密切相关，尤其是医学技术的复杂性和局限性、医疗过程的高风险性、医疗诊疗效果的不确定性、医疗对象的非选择性、医疗道德的苛刻性、医疗技术操作常规的滞后性、医疗供需的低保障性。


预防医学 第十九章医院安全管理337二、医院安全的主要有害危险因素及影响 医院在提供复杂多样的专业技术服务的过程中，常伴随着多种有害危险因素，包括医院专业的、环境的、管理的和社会性的有害危险因素。各类有害危险因素常同时存在并协同作用，可能对医务人员和患者产生安全和健康的影响。因此，识别医院中各类有害危险因素及潜在影响，是医院安全管理的重要、初始环节。


预防医学 （一）医院专业有害危险因素及影响 医院专业因素(hosp ital professional factors)，也称为医源性因素(iatrogenic factors)，主要是指医务人员在专业操作过程中的不当或过失行为，给患者或自身造成的不安全感或不安全结果，是医院的主要不安全因素，可能引起较严重的后果。常见的有：O医源性感染（详见第十四章）；＠用药（血）安全问题，如给（输）错药、药物不良反应、药物剂量过大、药物配伍禁忌、过敏反应及毒性反应，无皮试结果进行注射，输液外渗及坏死等；＠手术安全问题，如麻醉意外、患者身份识别错误、手术部位错误、术式错误；＠医疗器械不恰当使用或不安全的注射方法导致的伤害，等。以用药安全问题为例，中国不合理用药情况占用药者的12%-32%；住院患者抗生素使用率高达80%，其中广谱抗生素和联合使用两种以上抗生素的占58%；在中国近2000万听力障碍的残疾人群中，约有近50％是由不合理使用氨基糖昔类抗菌药物所致。不安全注射和锐器伤(shru·p i nj m-y)是典型的、广为关注的专业技术性不安全因素。


预防医学 （一）医院专业有害危险因素及影响 1．不安全注射是指任何对接受注射者、提供注射者或环境造成危害的注射相关行为，包括滥用注射。不安全注射的具体表现有：心直接重复使用同一个针头和针管；＠只换针头不换针管；＠只用酒精棉球擦拭针头，用开水冲烫注射器，或煮沸消毒温度不够、时间过短；＠不做药物敏感试验即注射有可能引起过敏的药物。不安全注射的问题在全球范围内普遍存在，发展中国家尤为突出。在发展中国家的儿童，30％的免疫注射以及50％的非免疫注射是不安全的。不安全注射是乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒传播的主要途径，还可传播艾滋病、脓肿、败血病、疤疾和病毒性出血热等疾病。


预防医学 （一）医院专业有害危险因素及影响 2.锐器伤是指皮肤深部的、足以使受害者出血的意外伤害，包括手术刀片割伤、针刺伤等，在医务人员、特别是护理人员中常见。通过锐器伤感染的致病微生物很多，包括乙肝、丙肝、庚肝、艾滋病病毒、单纯疤疹、带状庖疹、埃博拉／马尔堡、登革热、克雅病、流产布鲁菌、白喉棒状杆菌、淋病奈瑟菌、出血性黄疽、钩端螺旋体、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌结核菌等。美国CDC报告称，每年医务人员中被锐器刺伤或经皮肤受伤害的有60万～80万人，主要是护士；1985—1999年间，有55名医务人员感染HIV,136名可能感染HIV。在中国，医护人员的针刺伤发生率为70%-85%,1年中累计发生针刺伤大千5次的护士占17.9%。 （二）医院环境有害危险因素及影响 医院环境因素(h ospi t al environment fac tors)是指医院建筑设计布局、卫生工程、消毒隔离、环境和职业卫生、食品卫生等诸多环境因素，可以分为物理因素、化学因素、生物因素三类，在医疗服务过程中，可能对患者和医务人员健康和安全构成潜在威胁。


预防医学 （二）医院环境有害危险因素及影响 1物理因素一方面，医院规划、选址、布局、结构不符合规范，医院本身存在的空气污染、用水污染、噪声污染、医院污物处理不当等，均可能造成患者或医务人员的健康损害；另一方面，医务人员在医院为患者提供医疗服务时，需要使用大量的设备和设施。若医院设备或设施不符合安全标准，则可能给患者和医务人员的安全和健康带来危害。如，医院的护栏过低导致患者从高层坠落，儿科病床保护装置欠缺而使患儿从床上滚落，过道采光不足和地板湿滑导致患者跌倒等。特殊的诊疗设备可能引发特殊的安全健康问题，如医学放射装置可产生放射事故，导致急性辐射损伤，而不适当的照射可能引起急性或远期效应，引起急性放射病、恶性肿瘤及恶心呕吐、性欲及生育力下降、白细胞与血小板减少等症状或体征。统计数据表明，全国1988—1998年有332起放射事故案例，涉及医疗的有27起，均对医务人员造成了不同程度的损伤。~UTo2化学因素对医务入员造成职业伤害的化学因素主要有细胞毒性药物和化学消毒剂两类。


预防医学 （二）医院环境有害危险因素及影响 细胞毒性药物的接触方式主要有3种：心准备药物时由呼吸道吸入含细胞毒性药物的气溶胶（如麻醉医师和护士所接触的麻醉废气）；©药液接触皮肤经皮吸收；＠口唇沾污后经口摄入。医务人员在工作中经常接触各种化学消毒剂，如甲醋、环氧乙烧、戊二睦、过氧乙酸等。这些都是常用于空气、物品、地面消毒的挥发性物质，轻者刺激皮肤或黏膜，引起接触性皮炎、鼻炎、哮喘，重者引起中毒或远期效应。有研究证实，护理人员职业接触化疗药物后，妊娠并发症、早产、自然流产、死胎、先天畸形的发生率升高。3.生物因素医院内患者密集，人员流动量大，产生大量医疗污物，医院环境容易被病原微生物污染，是呼吸道传染病和手术切口感染的重要媒介因子，可能对医务人员、患者甚至附近人群的健康和环境造成极大的危害。最严重的事件是2003年始发于中国的非典型肺炎(SARS)。在SARS流行初期，医务人员发病占发病者总数的33%；到流行末期，医务人员占18.8%(1002/5327)，位居各职业之首。


预防医学 （二）医院环境有害危险因素及影响 以上各类环境因素中，接触机会最高的是患者的血液、体液及其他分泌物，其次为高危人群(AIDS／淋病／梅毒／SARS／结核病／乙肝等）；化学性因素接触率最高的是消毒剂／药物／试剂；物理性因素中，噪声、朔安瓬、使用剪、刀、针和各种锐器装置等接触率较高。 （三）医院管理方面的有害危险因素及影响 医院管理因素(hospital management factors)是指由于医院的各项组织管理措施不合理或不落实、运行机制不顺畅等原因造成患者或医务人员安全受到威胁的因素。常见的影响医院安全的医院管理因素有人力资源配置不合理、制度不健全、工作职责不清、缺乏有效的职业道德教育和安全教育、不重视新上岗医护人员的岗前培训和在职人员专业知识和技能培训、对医院安全隐患无工作预案。


预防医学 （四）医院社会性有害危险因素及影响 医院社会因素(hospital related social factors)是指可能引发患者和医务人员健康危害的医院相关的外界社会因素，如医院工作场所暴力(workplace violence in hospital)。根据WHO的定义，医院工作场所暴力是指医疗卫生从业人员在其工作场所受到辱骂、威胁或袭击，造成对其安全、幸福和健康的明确或含蓄的影响。医院工作场所暴力分为心理暴力和身体暴力。心理暴力包括口头辱骂、威胁和言语骚扰；身体暴力包括打、踢、拍、扎、推、咬、枪击等暴力行为。身体暴力常导致受害者的身心损伤。有调查表明，2010年约58％的医院工作人员在过去的12个月中遭遇过工作场所暴力，其中心理暴力的发生率为57%，身体暴力的发生率为13%（另外，性暴力的发生率为7%）。中国医院工作场所暴力的原因复杂，主要有：心长期以来卫生资源总量不足、结构失衡、配置不当等，致使医院和医务人员常年处于超负荷运转状态，容易诱发不安全事态；＠媒体导向错误、医患关系紧张、患者对医务人员的不信任等，促使医务人员采取过度或保守性诊疗等不妥措施，导致患者的利益受到侵害；＠对医院工作场所暴力事件的防范不力，应对不得力。调查发现，医院流程与管理方面占暴力事件的41.5%、诊疗相关问题引起的暴力事件占31.7%、患方原因占18.3%。医院工作场所暴力严重干扰医院的正常工作，影响医务人员的身心健康。


预防医学 （四）医院社会性有害危险因素及影响 以上各类有害因素普遍存在千医务工作环境，并且交互作用，产生复杂多样的安全健康问题，其中职业紧张(occupational stress)和工效学间题是常见的综合表现形式。医务入员负有“健康所系，生命相托＂的重大职责，还大多承担医疗服务、医学教学和科研工作，所以工作强度大，工作风险高，医患矛盾突出，昼夜轮班，工作节奏快，竞争压力大。因此，医务人员经常承受较大工作压力，是职业紧张的高危人群。职业紧张是高血压、缺血性心脏病、免疫功能下降的危险因素。职业紧张还引起行为改变，如焦虑、抑郁、过量吸烟、酗酒、情绪消极、缺乏自信、怠工旷工、频繁就医、药物依赖、不愿参加集体和社会活动等。t记工效学因素(ergonomic factors)也是医院内重要的安全因素。由千医疗设备或工具不符合使用者习惯轮班制度打乱作息规律、每天连续数小时(>4小时／日）的站立或坐位作业、弯腰或被迫体位等不良姿势，都使医务人员的身体或精神紧张，影响身心健康。


预防医学 （四）医院社会性有害危险因素及影响 职业因素对医务人员的身心健康产生较大影响。调查发现，医务人员工作有关的健康问题不容乐观，亚健康状态（包括睡眼质量差、腰背痛、健忘，倦怠等）患病率为54.7%，工作有关损伤（如，针刺伤、皮肤翍裂、切割伤、碰撞伤等）患病率为16.5%，工作有关疾病（如，慢性咽炎，神经衰弱、腰颈椎病、胃溃疡、下肢静脉曲张、抑郁症、放射病）患病率为6.1%。 第二节医院安全的技术和措施—、患者安全的技术和措施 （一）患者安全的主要问题及原因患者安全(patient safety)是指采取一系列的措施，避免、预防、改善源于医疗服务过程中所导致的危害和损伤，将不良事件的发生率和影响最小化，并最大化地从不良事件中汲取经验。


预防医学 第二节医院安全的技术和措施—、患者安全的技术和措施 医疗差错主要导致与患者安全有关的医疗不良事件，主要表现在以下几方面：心医源性感染（见第十四章）；＠用药（血）安全间题；＠手术安全问题，如麻醉意外、患者错误、部位错误、术式错误；＠医疗器械不恰当使用或不安全的注射方法导致的伤害；＠各种并发症，如长期卧床、患者褥疮、深静脉血栓形成、失用性萎缩；＠意外伤害，如跌倒、坠床、烫伤、误伤。另外，环境及食品污染以及患方行为问题（如，不遵医嘱行为、疼痛自杀行为）也需要关注。


预防医学 第二节医院安全的技术和措施—、患者安全的技术和措施 根据原卫生部医政司报告，中国患者安全问题主要有六个原因：CD医务人员毕业后的继续教育和规范性培训滞后，个别医务入员责任心不强，忽视患者安全，导致医疗事故或差错的发生；©在医疗服务过程中，有些医院不规范执业，过度服务，片面追求经济效益；＠对高新技术的应用缺乏规范化管理，加之医疗技术本身的高风险性，给患者造成了不必要的伤害；＠医务从业者的法律法规意识不强，患者的知情同意权、选择权、隐私权和参与权等权利没有得到充分的尊重和保证；＠制度和标准建设滞后，对医疗质量和患者安全缺乏有效的信息管理和监管评价体系；＠医疗技术不规范，用药不合理的状况特别严重，尤其是滥用抗菌药物的现象十分普遍。另外，在注射安全、血液安全等方面也存在诸多的隐患。 （二）患者安全的防范措施和目标 防范患者安全问题的措施必须考虑如下几个方面：1.多层面保障应用系统性思维，从多个层面保证患者安全，主要包括：(1)人的因素：包括患者和医疗保健服务提供者等。(2)任务因素：医疗保健服务提供者所执行的任务，包括任务本身以及其他相关的因素，如工作流程、时间压力、工作控制和工作负荷等。


预防医学 （二）患者安全的防范措施和目标 (3)技术设备和工具因素：技术设备因素指组织内部技术设备的数量和质量，以及这些技术设备的可获得性、可使用性；工具和技术设备的设计（包括与其他设备的结合）、用户培训、有无发生故障或停运的倾向、发生问题后的响应以及其他设计特点等。(4)团队因素：医疗保健系统内许多服务是由多学科综合团队来提供的。团队的沟通、角色的安排、团队管理等因素在保证患者安全方面起着越来越重要的作用。(5)环境因素：包括灯光、噪声、物理空间和布置等与专业人员工作有关的因素。(6)组织因素：包括组织的结构、文化和政策等相关的因素，如领导力因素、有关的政策和制度、医院的文化、管理的级别和监管人员的控制范围等。


预防医学 （二）患者安全的防范措施和目标 2.人体工效学与患者安全在医疗保健系统内，通过应用人体工效学的原理，研究医疗保健服务提供者与周围环境互动的关系（包括人机交互作用和人人交互作用），设计出能够让医疗保健服务提供者正确工作的更加简便的流程，执行标准化的操作。沁TE3.加强临床风险管理系统思维的方法还要求我们应用临床风险管理(clinical1isk management)的原则，发现可能使患者受到伤害的风险，并采取措施预防和控制风险，如建立临床实验室＂危急值“报告制度。＂危急值(panic-value, critical value)”是指患者的某个危及生命、需及时救治的检测结果或标志。临床科室应根据所在医院就医患者情况，制定出适合本单位的＂危急值＂报告制度，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。


预防医学 （二）患者安全的防范措施和目标 4.制定并严格执行各种安全相关制度针对每个科室、每个环节制订安全措施，建立安全监督巡查机制，及时发现并控制安全隐患。如，为提高医务人员对患者识别的准确性，医务人员应了解自已患者及医院环境的各类安全隐患，严格执行18项医疗核心制度；加强高危患者（如昏迷及意识不清者、精神症状者、自杀倾向者）的管理；不断完善与落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药或输血时，应至少同时使用两种患者识别的方法；在实施任何介入或其他有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者（或家属）沟通，以确保对正确的患者、实施正确的操作；完善关键流程识别措施；建立使用＂腕带”作为识别标示的制度等。5.总结经验教训出现了错误并导致了不良事件的发生后，应从错误中学习，了解系统如何出现故障和造成故障的原因，以及早发现早识别早预防安全隐患，掌握如何控制事态恶化的措施和流程。


预防医学 （二）患者安全的防范措施和目标 6.加强团队合作医疗保健系统的复杂性要求多学科团队的协同服务。因此，应了解多学科团队的优势，及其在改善服务质量和降低错误方面的效果。高效团队的特征是团队成员（包括患者）互相交流并综合他们的观察结果、专业知识和决策责任，保证抓住适当的时机，采取适当的方案和技术，提供优质的服务。7促进医患高效沟通在很多情况下，患者本人及其照料者在确保医疗保健的安全方面能发挥关键的作用，成为患者安全防范的第二道防线。若专业人员与患者或照料者之间能进行良好的交流，患者及其照料者在发现异常时可以及时提供患者或环境相关的详细信息，有利千制止错误的发生，并改善服务质量。


预防医学 （二）患者安全的防范措施和目标 为提高医疗保健服务的水平，可采用质量改进方法(quality-improvement methods)，循环使用戴明环(Deming circle)的四个阶段”计划(plan)－实施(do)－检查(check)－处理(ac tion)"(PDCA):l)计划阶段：计划是质量管理的第一阶段。通过计划，确定质量管理的方针、目标，以及实现该方针和目标的行动计划和措施。计划阶段包括以下四个步骤：第一步，分析现状，找出服务过程中存在的影响患者安全的问题。第二步，分析原因和影响因素。针对找出的患者安全问题，分析产生的原因和影响因素。第三步，找出主要的影响因素。第四步，制定改善的措施，提出行动计划，并预计效果。在进行这一步时，要反复考虑并明确回答原因(why)、对象(what)、场所(where)、时间(when)、执行人(w h o)和方法(how)（即SWlH间题）。2)实施阶段：执行计划。3)检查阶段：检查计划的执行效果。通过自检、互检、专项检查等方式，将执行结果与预定目标对比，检查计划的执行结果。


预防医学 （二）患者安全的防范措施和目标 4)处理总结阶段：总结经验。对检查出来的各种问题进行处理，正确的加以肯定，形成习惯；并提出尚未解决的问题，反映到下一个循环中去。通过不断的持续改进，达到中国医院协会患者安全目标(2017版），即：心正确识别患者身份；＠强化手术安全核查；＠确保用药安全；＠减少医院相关性感染；＠落实临床＂危急值“管理制度；＠加强医务人员有效沟通；＠防范与减少意外伤害；＠鼓励患者参与患者安全；＠主动报告患者安全红记事件；面加强医学装备及信息系统安全管理。 第十九章医院安全管理341二、医务人员安全的技术和措施（一）医务人员安全的主要原因 医务人员安全问题的原因是多方面的。在宏观管理方面，主要为：CD管理体制影响了相关执法部门的执法力度；＠法律法规中有欠缺；＠医务人员职业防护监管工作不够；＠系统医务人员职业暴露监测工作开展不理想。在医院自身管理方面，主要为：CD医院对医务人员职业防护管理重视不够；＠防护设施配备不符合要求；＠医务人员职业防护知识水平不高，防护意识不强；＠医患双方沟通不顺畅患者就医体验欠佳。


预防医学 （二）医务人员安全的对策 针对医务人员在职业环境中面临的安全健康风险，应：CD加强医务人员职业安全健康防护法规和标准规范体系建设，完善法律法规，提高适用性；＠全面开展医务人员职业防护监督执法，尽快对医务入员职业暴露进行监测、监督；＠强化医院内部管理，高度重视医院职业防护管理，完善安全防护体系，配备安全设施及防护用品，提供安全的职业环境；＠加强培训，提高医务人员职业安全防护知识水平和安全意识；＠提高医疗技能，改善服务质拟，减少医疗过失；＠改善服务态度，加强医患沟通技能。为持续改善医务人员在医院工作环境中的安全健康问题，也同样可以循环使用戴明环的四个阶段八个步骤，创造安全健康的工作环境。


预防医学 （三）医务人员安全问题处理的基本流程 为了保护广大医务人员的工作安全，应该规范医疗操作，减少各类安全风险。一旦发生了职业危害暴露，可遵循以下的处理原则：1紧急处理突发事件任何突发事件都应及时处理，不能拖延。如，可能接触患者的血液或其他体液时，应立即实施局部处理措施，即清洗污染的皮肤或黏膜、挤出损伤处的血液、伤口消责并包扎、立即注射相关制剂并及时检测，最好在接触后1~2小时之内执行。若面对医患冲突，应主动、耐心、细致沟通，尽力控制事态进展，造成不良社会影响，同时注意保护自己以免受到身体伤害。2报告医护人员个人在做好应急处理、安抚患者后，应立即、主动向相关科室如院内感染科、主要领导报告；必要时医院应向上级主管部门报告，以便尽早征求专家对该紧急事件的处理意见。报告的要点包括事件发生的日期及时间、发生的主要过程、严重程度及可能的影响、相关患者和工作人员的基本状况。3.评估处理该安全事件的专业人员应及时评估其近期、中期、远期对患者、医务人员、医院及社会的影响。4随访事件紧急处理后，应继续跟踪随访事故受损者的身体、心理健康状况。若发现继发损伤，则应及时响应，依法合理处置。


预防医学 （三）医务人员安全问题处理的基本流程 5咨询和健康教育为事故受损者提供心理咨询服务，采取必要治疗或防护措施，以缓解其心理压力，促进身心健康。6.总结与补偿机制在发生安全事件后，要及时进行相应的登记总结，定期分析，发布相关信息，进行风险沟通。对工作中因血源或体液污染出现的生物感染事件（主要是HBV、HCV与HIV)的员工可给予适当补偿。中国已将医护人员因职业暴露感染艾滋病已列入《职业病分类和目录》(2017年版）。 （四）控制医源性感染 1标准预防原则医院内所有区域都应当采取标准预防，即认定患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染、是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触者必须采取防护措施；还应根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。通过标准预防既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。标准预防强调双向防护，既要防止疾病从患者传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传至患者。


预防医学 342第三篇社区预防服务 2.标准预防的具体措施包括：心接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套；©脱去手套后应立即洗手；＠－旦接触了血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品后应当立即洗手；＠医务人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅到时，应当戴一次性外科口罩或者医用防护口罩、防护眼镜或者面罩，穿隔离衣或围裙；＠处理所有的锐器时应当特别注意，防止被刺伤；＠患者用后的医疗器械、器具等应当采取正确的消毒措施。＠发生泼溅事故后应立即采取措施保护易污染物质；如果怀疑有严重事故，应按较严重情况处理，同时疏散人员，防止污染扩散；控制污染，防止人员再进入；通知实验室主管领导和安全负责人查清情况，确定消毒的程序。 3.医护人员的三级防护措施 (1)第一级防护：适用于发热门（急）诊的医务人员。心工作时应穿工作服、隔离衣、戴工作帽和防护口罩，必要时戴乳胶手套，并特别注意呼吸道与黏膜的防护。＠严格执行洗手与手消毒制度。＠下班时进行个人卫生处置，杜绝将病原体带出病房。


预防医学 3.医护人员的三级防护措施 (2)第二级防护：适用于进入传染性非典型肺炎留观室及肺炎专门病区的医务人员，接触从患者身上采集的标本、分泌物、排泄物、使用过的物品和死亡患者尸体的工作人员，转运患者的医务人员和司机，进入隔离留观室和专门病区的医务人员。在此清况下，必须戴防护口罩、手套、工作帽、鞋套，穿工作服、防护服或隔离衣。严格按照清洁区、半污染区和污染区的划分，正确穿戴和脱摘防护用品，注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼睛的卫生与保护。(3)第三级防护：适用于为患者实施吸痰、气管插管和气管切开的医务人员。除二级防护外，还应当加戴面罩或全面型呼吸防护器。4.加强锐器损伤的防护(1)强化安全意识，提高防范能力：手持针头和锐器时，不让锐利端（面）对着他人，以防不慎刺伤。操作完毕，处理针头时不要太匆忙，禁止双手回套针帽，防止刺伤自己的手；禁止用手去折弯或弄直针头；在为不合作患者做治疗时，应取得他人的协助。(2)培养良好的工作习惯：将用过的针头、刀片、缝针等及时处理，弃入指定的锐器盒内，不要将针头、刀片、缝针等丢在普通垃圾桶内，以免刺伤保洁员。


预防医学 3.医护人员的三级防护措施 (3)严格操作规程：医务入员必须熟悉掌握各项操作规程。手术科室医护人员与锐器接触机会多，操作者要严格操作规程，做到准确无误，忙而不乱，避免锐器刺伤自己或他人。手在接触血液、体液或污染物品前，要戴手套才能进行操作，特别是医务人员手上有伤口时。(4)加强个体防护：完善各种防护措施，推广使用无针注射器等新技术新设备，接种乙肝等疫苗，定期体检，并进行有效的预防接种。（五）防范社会暴力伤害医院工作场所暴力的高危因素来自于医务工作者个人和患者两个方面。在医务人员方面，主要涉及医疗技术、医疗资源、服务态度等方面。在患者方面，则主要常与患者死亡、患者意识不清、酗酒或药物滥用、施暴者精神障碍、病清无好转、诊疗费用太高、候诊时间过长、对服务不满意、未满足患者的要求等有关。因此，需要从医院、医务人员和患者三个方面加以防范。 激化。 4.加强媒体沟通医院需要积极主动与媒体沟通，让媒体能够了解医患纠纷发生时医务人员的行为与理念，避免媒体只能了解患者单方的消息，出现一边倒的声音，还原医患纠纷的本来面目。这是得到公众支持与理解的有效办法与手段。


预防医学 第三节医院安全管理体系—、医院安全管理的原则和特点 医疗机构是由组织、部门、科室以及各类服务场所组成的一个复杂的系统，形成患者、医务人员、护工等照料者、后勤保障人员、管理人员和社区成员等入与人之间，各种医疗保健和非医疗保健服务之间，以及基础设施、技术设备和药品供应之间复杂的关系。医疗机构这种复杂性、相互依赖性和可变性等特点，使医院安全间题是由许多小故障叠加起来而导致的。因此，只有应用”系统思维＂的方法，提高系统设计水平，从各级层面找出系统的原因，才能有效地防范。 (—)构建医院安全管理体系的基本原则 3.强制性原则采取强制管理的手段控制人的意愿和行动，使个人的活动、行为等受到安全管理要求的约束，实现有效的安全管理。因此，需要严格合理的法律、法规、标准和各级规章制度，以及强有力的管理和监督体系。（二）医院安全管理的特点为制定、维护高效的医院安全管理体系，必须了解其特征。医院安全管理体系具有系统性、复杂性、开放性、全面性、动态性、风险性、社会性的特征。


预防医学 (—)构建医院安全管理体系的基本原则 1系统性医院安全管理不仅涉及医院范围内各个系统的有效整合，还应注重医院外部的、与医院各种活动有关的系统保持密切联系，并随着环境的变化而调整，保障医院安全管理目标在子系统相互作用和外部环境影响的条件下实现，使系统达到最优。2复杂性医院是一个由各类人员、设施、技术和治疗药物组成的纷繁复杂系统。服务提供过程中所涉及的医、护、技、药及其他不同类型人员的管理及繁琐的检查、检验、影像、诊疗、护理等医疗路径，新技术使用和患者本身的脆弱性，疾病本身的致害因素、病情发展以及外加医疗致害行为的累积效应，增加了医院安全管理的复杂性。3.开放性医院每天都有大量的人流，物质、能量、信息交流频繁，随时随地影响着医院的安全。医院安全管理须与外部大环境系统、内部各个子系统之间保待开放，随时调整。4.全面性医院安全管理既包括对医疗质量的管理，又包括对科室设置、人员配备、组织管理、教学科研等方面的全面安全管理。这不仅涉及医疗过程的管理，也包含对医疗服务结果的管理。5动态性医院管理是自身持续升级的过程，根据环境的内外条件随机应变，提高适应性。


预防医学 (—)构建医院安全管理体系的基本原则 6风险性医院工作涉及面广，除了常规的医疗管理，还涉及人员（包括患者、陪同人员和工作人员）、物资（设备、耗材和药品）、相应的医疗保障系统（建筑、水电、供冷、供暖和医疗废弃物处置）和周边环境等的管理，安全隐患繁杂，环环相扣，使得医院成为一个高风险环境。7社会性公众对医疗工作和医学知识相对缺乏了解，普遍对医疗工作期望值过高；而医院自身及社会对医院的正面宣传不够，部分舆论和媒体的导向偏差，医疗安全工作逐渐成为公众和社会关心的热点。这些可能成为安全事件的诱因。沁TE344第三篇社区预防服务（三）目前医院安全管理的主要可题医院安全管理虽然在各医院都有不同程度的展开，但普遍并不完善。目前，医院安全管理的主要问题为：1.缺乏科学的前瞻视野忽略了对全面质量管理的整体设计与管控，导致处境被动，职责不清，执行力下降。2.欠缺安全文化氛围医院安全文化普遍缺乏内涵，没有物质层、制度层、行为层的支撑，未建立非惩罚性的全员参与的安全隐患报告环境。


预防医学 (—)构建医院安全管理体系的基本原则 3.医院安全管理体系不够健全没有全院统领性的框架结构，比较分散，多为点状型的细节管理，缺少面上的整体布局管理。4.缺少评估评价考核机制。5医院安全管理人才队伍缺乏，专业素质不够。因此，有必要建立科学的、全面的医院安全管理体系，进而改善患者满意度，提高医院的经济效益和社会效益，提升医院的核心竞争力，促进全社会的健康水平与和谐社会的建设。 二、医院安全管理的框架 安全管理所涉及的诸要素、医疗工作所涉及的各个环节、医疗过程所涉及的人、物、信息、事等全部因素都应纳入医院安全管理体系的基本框架中。因此，医院安全管理体系的基本框架应该至少包括以下7个方面。


预防医学 (—)人的管理 首先，要重视全员安全教育。安全意识源于对医院安全的意义有明确而深刻的认识。只有医院全体工作人员树立了安全意识，才能确保形成注重医院安全的具体行动，自觉地贯彻执行一切安全措施。安全教育应以岗前教育、重点岗位人员管理、各级责任人为重点；应增强对各个环节的协调性、各项制度的统一性、管理系统的科学性、考核工作的严肃性，取得安全管理的主动权。其次，注重对患者及陪同人员的服务。应从医疗安全、建筑安全、环境安全和饮食安全的角度出发，通过细致服务，尽量为患者及陪同人员提供安全、舒适的健康环境，从人文的角度，主动服务，实现主动安全管理，而非被动地处理安全事件。（二）物的管理物的管理应全面系统地涵盖一切物的因素。除常规的消防管理、物品安全管理之外，尤其要重点考虑建筑结构规划、设备器材的维护、药品耗材的流转、饮食安全等要素。


预防医学 (—)人的管理 1.对新建或改扩建的医院建筑，在结构布局上应考虑其科学性和安全性，合理设置水、电、气通道和救生通道；对医院感染隐患高的重点科室，应考虑气流循环、洁净度、清洁与污染区域的划分等；医院建筑物之间及建筑物内应增加避免患者摔伤的安全设施，如防滑地砖、无障碍通道等。从医院安全管理和感染控制角度，审视医院建筑规划与设计，根据医院安全管理的现状与趋势，结合国内外医院建筑规划、设计，应在门诊、病房区域将医、患通道分开，充分考虑人流、物流、空气流走向和流线组织，将传染区与非传染区分开、洁净区与非洁净区分开、内部与外部分开。2.重视仪器设备的保养使用，熟悉仪器设备性能，熟练掌握操作技术，遴守标准操作规程，按时保养维护，避免给患者造成伤害。3合理规划药品耗材的流转，在确保质量和时效的前提下，优化有效期管理和库存量，满足临床需要，避免积压和浪费。4加强医疗废弃物的处理和传染病房、隔离病区的物品管理，严格执行医疗废弃物的毁形处理和分类处理；严格执行医疗隔离制度，有效控制交叉感染的隐患。5.加强饮食卫生的安全管理，尤其是要采买、制作过程的检查和监督，预防食物中毒，保证饮食心已安全。


预防医学 第十九章医院安全管理345 （三）医疗过程的管理做好医疗过程的安全管理是提高医院质量管理的重要手段，是医院安全管理最核心的内容。1.通过落实医疗基本规章制度和加强医院管理等方式，确保诊疗过程的医疗安全。2.通过规范手术分级管理和术前风险评估、术中检查核对、术后病情监测和及时处理等方式来确保手术过程的安全性。3.通过健全感染管理的组织、完善感染管理的规章制度、重点抓好培训和监测，强化检查、督促改进，保障医院感染控制的有效性，降低交叉感染的安全风险。4.实行有效的血源管理并实施备案制度，做好用血计划的预评估管理和用血过程的核对观察制度，确保临床用血的安全性。5.加强检查检验过程的管理，定期进行检查检验设备的养护与维修，控制和管理可能的安全风险。6.规范执行药品管理制度，实行有效的查对制度，重点加强管理毒、麻、精神药物、抗菌药物及可能带来严重后果的药物，避免滥用和误用。（四）职业安全的管理加强职业安全的管理，给医务人员分配适度的工作，防止工作场所危害因素的产生，及早发现与工作有关的疾病，保持或增进工作入员生理的、心理的与社会的良好状态。（五）医疗保障系统的管理这包括人员配置管理、资质管理、设施设备安全管理、技术管理、就医流程管理、医疗护理过程管理、药品管理、医疗耗材管理、医疗纠纷事故管理、监控系统管理、水电气环境的安全管理、饮食管理、院内施工管理等人、物、事、环境全部要素。这些要素之间通常互相作用、互为因果，应采用系统安全的思路，进行全面分析和综合控制，将系统风险降至最低。


预防医学 第十九章医院安全管理345 （六）信息系统的管理应从网络体系的建设、数据库的结构设计、灾难恢复机制等重点内容入手，加强信息系统的安全性和稳定性，保障医疗秩序安全。（七）危机管理危机管理是针对可能发生的危机和正在发生的危机，进行事先预测防范、事中妥善解决、事后学习提升的一种战略管理手段。加强医院的危机管理就是要强化危机管理理念、提升应对危机能力、实现医院健康的可持续发展。因此，要用系统的观点，有效分析和辨识管理体系中影响安全的诸要素，进行综合控制，确保医院安全。


预防医学 三、医院安全管理体系的主要模式（一）安全目标管理模式 安全目标管理模式认为明确的目标能够提高工作绩效，目标可以告诉员工需要做的事情以及为此需要做出的努力。目标管理将安全管理的任务看成是一个总目标，将这个总目标逐级分解到本系统各个部门和个人；各子系统部门和个人严格地、自觉地围绕安全管理的总目标，采取相关措施，将目标层层分解，落到实处；每个系统的管理人员则围绕自己的系统目标和下级系统目标，进行管理。安全管理工作动态地贯穿千医院经营管理的全过程。将安全目标管理模式引入到医院安全管理中，就是将医院安全管理的总目标层层分解到各个部门系统，成为安全管理的子目标。每个子系统采取措施保证子目标的实现，最终保障医院整个系统安全目标的实现。安全目标管理模式应用PDCA循环管理原理，结合各医院的实际情况，推行安全目标管理，建立动态的安全管理运行机制。


预防医学 三、医院安全管理体系的主要模式（一）安全目标管理模式 （二）现代安全管理模式现代安全管理是在传统安全管理的基础上发展和完善起来的，是管理科学与安全科学的交叉与综合。它应用现代科学知识和工程技术，研究、分析生产系统和作业中各环节固有的及潜在的不安全师91}因素，进行定性、定量的安全性和可靠性评估，进而采取有效对策，控制、消除安全隐患，有效地对系统安全进行预测、预报、预防，以获得最佳安全管理效果。现代安全管理模式以预防为主，运用科学的手段进行风险性预测，分析和预测系统中的不安全因素、可能发生的故障、事故的危险性，对诊疗、检查、康复、住院等环节进行安全可靠性评估，把事故后处理变为以预防事故发生为主，实行系统安全管理。它从系统的整体出发，全面分析问题，克服”头痛医头、脚痛医脚”的现状。整个安全系统进行逻辑性预测，把安全从抽象的概念，化为一个“量”的指标，进行定盘分析，为选择最优方案提供科学依据。


预防医学 （三）系统安全管理模式 系统安全管理是应用系统工程学的原理和方法，建立系统安全目标和任务，对各系统的安全问题进行定性和定量分析，采取综合安全措施控制人—机一环境，以实现系统安全的管理方法。系统安全管理的核心是顺应环境变化，保证系统安全任务和活动计划实施和完成，使之与全面的系统程序一致。系统安全管理综合考虑各个系统的安全问题，对系统中的子系统给予特别关注。医院的系统安全管理要以医疗安全为中心，以非医疗安全管理为重点，以全体医院工作入员参与为基础，通过识别、评价医疗风险，分析其规律和模式，制定管理、监控和预警机制，并在风险发生后能及时、准确地采取补救措施，减少损害。从更广的范围看，医院的系统安全管理涉及政府部门、医疗行政主管部门、行业协会、医疗卫生机构、患者及家属、健康居民乃至全社会。因此，全社会都应该参与、学习、宣传医院安全理念，共同将医院风险降至最低限度，使全体入民得到更为安全的医疗保障。


预防医学 四、医院安全管理体系的建设（一）医院安全文化建设 安全管理的最终目标应是在医院形成积极的安全文化，通过文化将重视安全管理的理念深入人心，从根源上降低安全隐患发生的概率。安全文化(culture of safe ty)是指人们为了安全生活和安全生产所创造的安全价值观和安全行为准则的总和，其核心是建立一种非惩罚性的、全员参与的安全隐患报告环境。通过医院“安全文化”的营造，使医院内所有员工形成对待医疗安全的共同态度、信仰和价值取向对医院安全是至关重要的。有关数据表明，仅仅通过计算医疗安全事件的发生数量和单纯依靠技术进步来改进医疗安全是远远不够的。2003年国际上初次提及安全文化概念并引入医院管理体系中，将安全文化视为医院文化组织的重要部分，强化医院安全设计内容的系统管理，提升对患者的服务能力。医院应该站在“科学管理，文化先行”的思维和角度，将安全这一抽象的概念转化为文化理念，贯彻“以人为本”的管理思潮，将“安全”提升到最优先地位，医院安全工作才能走上良性循环。


预防医学 四、医院安全管理体系的建设（一）医院安全文化建设 美国国家患者安全基金会指出，医疗保健专家要执行高效的安全管理制度，应实现五项安全文化：心所有卫生专业工作者（包括一线人员、医师和医院管理者）负责自身及其同事、患者和来访者安全的文化；＠将安全置千财务和运营目标之上的文化；＠对安全事件发现、传达和解决给予鼓励和奖励的文化；＠组织从事故中学习的文化；＠建立合适的资源、结构和责任制度，保证安全制度有效执行的文化。这些医院安全文化的重要内涵，应成为建设安全医院的途径。近年来，中国一些医院和主管部门参考《企业安全文化建设评价准则》(AQ/T9005-2008)、卫生部《患者十大安全目标》和国外经验，正在积极探索医院安全文化建设，一些公立医院患者安全文化建设已初见成效。


预防医学 四、医院安全管理体系的建设（一）医院安全文化建设 建设安全文化时，必须纠正普遍存在的”指责文化(blaming culture)”。在”指责文化＂氛围里，当出现不良事件时，往往将责任归咎于直接涉及该事件的某个人或某些人，并给予惩罚。其实，导致不良事件的发生，诚然有个人的责任，但更多的是系统的问题（占60%-80%）。如果仅批评个人而不从系统上找间题，则无济千问题的解决和以后的防范。“人为错误双面原理”指出，几乎所有人类行为都受到个人无法直接控制的因素制约和支配；人们无法轻易地避免他们不打算进行的行为。在严重事故中直接涉及的大部分入员，他们本身都不希望事故的发生，只是在做事的当时看来正确的事情，却导致了他们“可能不知道他们行为将带来的“严重后果。错误有多重原因，包括个人原因、任务相关原因、技术设备和环境原因以及组织原因。因此，”指责文化”的盛行只会掩盖安全问题，使人们在出现一些小问题时不敢报告，最后酿成大事故。当然，批评”指责文化”并不是推卸个人的责任，而是要正确理解＂违规”和“过失＂的直接不同点，制定和执行平等、透明和可预测的责任机制，建立和维持安全的文化氛围，使医院成为一个在危险条件下仍能以几乎“没有故障＂的方式运营组织，即“高可靠性组织”。 （二）组织建设 建立主管领导负责制，设立医院安全管理专职人员或专职管理部门，将医院安全管理目标细分为医院领导、职能部门、临床或医技科室三级结构体系，分别从不同层面实施安全管理，使其影响程度降至最低，实现对医院安全事件的系统性控制。安全管理应列入各级领导的任期目标和重要议事日程，置千医院、科室改革发展计划和建设总体规划。应定期召开安全例会和联席会议，研究和解决影响安全、制约安全工作发展的重大问题。高可靠性组织(high reliab山ty organization, HRO)就是在高度复杂和不可预测的工作环境下，能实现持续安全有效的运行。它具有如下的特点：心关注可能存在的问题：由于高可靠性组织的高风险和易犯错误的特性，承认出现问题的可能性，做出相应的预案；＠给予现场处置的灵活性：很多安全威胁具有偶然性，所以要给予现场人员有主动解决这些威胁的灵活性，使其在产生伤害前能被有效控制；＠对现场操作有高度的敏感性：关注一线工作人员所面临的问题；＠安全文化：在这样的氛围内，个人能够专注潜在危险或实际故障，而不担心来自上级的批评。 （三）制度和规范建设 制定医院安全管理的规定、规范和流程，制定细致的实施计划、制定科室安全工作守则，制定设备设施的安全标准，确保各项制度的落实；应整合质量管理和安全管理的力量，制定预防医疗纠纷预案，将监督的重点放在具体的医疗流程和环节上，经常深入医疗一线，认真查找医院安全隐患，及时监测评估。 （四）考核评价机制建设 坚待做好日常的安全监督检查工作。在考核中侧重安全管理过程的考核，加大过程性指标，以整改问题落实程度来评价安全状况，有助于实现“变事后处理为事前管理”。根据激励理论，对考核结果实施正确有效的激励。 五、医院安全的评价和评审 为深入了解医疗机构安全状况，需要对医院安全进行及时的评价，条件许可时应进行安全评审。在医院安全评估方面，很多机构试图建立方便、可靠、全面的评价方法，目前主要有以下三种：0患者安全指数(patient safety indi cator, PSI)是美国卫生与人类服务部下属医疗保健研究与质量机构(AHRQ)应用风险调整和经验分析等方法，经由临床调查而开发出的一套指数集合，可帮助医院分析医疗管理数据，鉴定潜在的负性事件。＠医院标准化病死率(HSMR)是用千改进患者安全和护理质械的重要参数，通过比较医院的实际死亡人数和区域的平均水平，经过影响病死率的数个因素矫正，评价医院的安全性和医疗质量。＠安全调查问卷：主要有德克萨斯大学参考航空管理态度问卷开发的安全态度间卷(SAQ)、AHRQ编制的医院患者安全文化调查问卷(HSOPS)、美国加州患者安全调查中心(PSCI)的医疗机构患者安全氛围调查表(PSCHO)。其次，中国台湾地区开发了SAQ的中文版(SAQ-C)，上海瑞金医院在美国AHRQ赞助下，引入、汉化并应用了其开发的HSOPS医院安全文化问卷。以上评价方法都以医院基础设施安全、建筑结构安全和就医者安全等作为评价内容，以医护人员安全态度或者医院安全氛圃为基础，尚不能全面、系统地评价医院安全状况。因此，迫切需要一种新型的基于“安全型医院”概念的医院整体安全评价方法。


预防医学 五、医院安全的评价和评审 在医院安全评审认证方面，美国医疗机构评审联合委员会国际部(The Joint Commission Interna tional,JCI)的医院评审标准是迄今为止唯一专门针对医疗机构质量与安全方面的评审标准，是WHO认可的认证模式，具有广泛的参考价值。JCI评审的核心价值是降低风险、保证安全、持续改正医疗质矗。JCI标准的原则是：心要求医院的管理制度要建立在标准之上；＠医生、护士、管理者要有授权；＠所有员工要有岗位考核与绩效评价；＠要求医院的管理达到相应的水平，尤其看重医院质量的评价依据。专家评价、考核医院的重点不是医院的文件、台账、硬件建设，而是医院的制度建设、医疗流程、质量的持续改进和医疗安全。目前，JCI已经为世界40多个国家的公立、私立医疗卫生机构和政府部门进行了指导和评审，包括中国的数十家医院。


预防医学 （何永华）思考题 l职业紧张是工作条件与工人个体特征间的相互作用，当工作需求超过个人的工作能力时就会发生职业紧张。某研究依据职业紧张的理论模式，分别采用了两种问卷，调查医务人员职业紧张程度。结果发现，依据工作内容问卷，高职业紧张程度的医务人员为81.2%；依据付出－回报失衡问卷，高职业紧张程度者为23.2%。由此调查结果，你认为引起医务人员职业紧张的主要因素有哪些？


预防医学 （何永华）思考题 2.2011年8月8日，乡民樊某因大量饮酒后出现神志不清、呕血等症状，来院就诊。初诊为上消化道出血和慢性酒精中毒。经抢救治疗，患者清醒，但觉头痛。医生建议进一步梒查以明确头痛原因，患者及配偶签宇同意。在上消化道出血病症控制后，于11日自动出院。出院后患者仍感头痛，13日再次就诊，CT栓查结果为左丘脑出血破入脑室。会诊专家认为患者无手术指征，按脑出血诊疗规范进行治疗。19日早，患者开始神志模糊，双侧瞳孔不等大，对光反射消失。经诊断为颅内再次出血并脑症形成，立即抢救，无效，患者死亡。20日上午，患者家属纠集近100人，在医院采取烧纸、放鞭炮等行为，并封堵附近道路。警方很快平息事态。23日上午，患者家属纠集30多人来到医院，与院方人员发生冲突，导致院方2人、患者家属13人不同程度受伤，患者家属方面3辆车受损。随后，经民警处置，恢复了秩序。当地市委、市政府、市公安局对事件进行调查、取证、稳定工作。截至2017年11月，未见后续报道。针对此次事件，你认为如何预防、处理医患冲突？


预防医学 （何永华）思考题 3.2017年初，某省中医院一位技术人员在治疗一名艾滋病感染者的过程中，违反“一人一管一抛弃＂操作规程，在治疗过程中重复使用吸管造成交又污朵，导致5例患者感朵艾滋病病毒，酿成重大医疗事故。经查实后，直接责任人以涉嫌医疗事故罪由公安机关立案侦查，并被采取刑事强制措施，相关负责人荻免职、警告等处分。要避免此类事故的发生，你认为应做什么？


预防医学 （何永华）思考题 在社会与经济快速发展过程中，各种突发事件包括重大传染病疫情、不明原因疾病暴发、中毒、电离辐射事故及自然灾害等频繁发生，这些突发事件严重影响着入们的健康和安全，导致巨大的经济损失，引起社会动荡。突发公共卫生事件(emergency public health events)直接关系到公众的健康和安全、经济的发展和社会的安定。如何避免突发公共卫生事件的发生，或对已发生的突发公共卫生事件进行处理从而减少损害，已成为许多国家重要的公共卫生问题。尤其2003年暴发传染性非典型肺炎(severe acute respirat01-y syndrome, SARS)以后，人们更深刻地认识到突发性公共卫生事件造成危害的严重性以及应急处置的重要性和必要性。本章在对突发公共卫生事件一般性概述的基础上，重点介绍群体不明原因疾病、急性化学性中毒和电离辐射损伤所导致的突发公共卫生事件进行介绍，有关生物学因素导致的突发公共卫生事件巳在传染病的预防与控制（第十四章）有专门介绍，这里不作赘述。


预防医学 —、突发公共卫生事件的概念与分类（一）突发公共卫生事件的定义 根据中国2003年5月7日颁布施行的《突发公共卫生事件应急条例》，突发公共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。该定义明确规定了突发公共卫生事件的特点和范畴。（二）突发公共卫生事件的特点1突发性指突然发生，出乎意料，事先没有预兆，留给人们思考并做出应对的余地较小，要求人们必须在极短的时间内做出分析和判断。2普遍性指突发公共卫生事件影响的并非仅仅少数几个人的健康，而是影响到广泛的社会群体，有如“多米诺骨牌”效应。3严重性指突发公共卫生事件影响严重，常导致大量伤亡和妨碍居民的身心健康。4复杂性指突发公共卫生事件超出了一般社会卫生危机的发展规律，并呈现出易变特性，有的甚至呈“跳跃式”发展。对事件的处理必须统筹兼顾，科学决策，在政府领导下综合协调处理。


预防医学 350第三篇社区预防服务 （三）突发公共卫生事件的分类根据《突发公共卫生事件应急条例》，突发公共卫生事件分为四类。1重大传染病疫情指传染病的暴发（在一个局部地区短期内突然发生多例同一种传染病患者）和流行（一个地区某种传染病发病率显著超过该病历年的一般发病率水平），包括鼠疫、肺炭疽和霍乱的暴发、动物间鼠疫、布氏菌病和炭疽等流行、乙丙类传染病暴发或多例死亡、罕见或已消灭的传染病、新传染病的疑似病例等。2群体性不明原因疾病指一定时间内（通常是指2周内），在某个相对集中的区域（如同一个医疗机构、自然村、社区、建筑工地、学校等集体单位）内同时或者相继出现3例及以上相同临床表现，经县级及以上医院组织专家会诊，不能诊断或解释病因，有重症病例或死亡病例发生的疾病。3.重大食物中毒和职业中毒指中毒人数超过30人或出现死亡1例以上的饮用水和食物中毒，短期内发生3人以上或出现死亡1例以上的职业中毒。


预防医学 350第三篇社区预防服务 4.其他严重影响公众健康的事件指医源性感染暴发，药品或免疫接种引起的群体性反应或死亡事件，严重威胁或危害公众健康的水、环境、食品污染和放射性、有毒有害化学性物质丢失、泄漏等事件，生物、化学、核辐射等恐怖袭击事件，有毒有害化学品生物毒素等引起的集体性急性中毒事件，有潜在威胁的传染病动物宿主，媒介生物发生异常，和学生因意外事故自杀或他杀出现1例以上的死亡以及上级卫生行政部门临时规定的其他重大公共卫生事件。


预防医学 350第三篇社区预防服务 （四）突发公共卫生事件的分级根据突发公共卫生事件导致人员伤亡和健康危害的清况，分为四级。1特别重大事件(I级）(I)一次事件出现特别重大人员伤亡，且危重人员多，或者核事故和突发放射事件、化学品泄涌事故导致大量人员伤亡，事件发生地省级入民政府或有关部门请求国家在医疗卫生救援工作上给予支持的突发公共事件。(2)跨省（区、市）的有特别严重入员伤亡的突发公共事件。(3)国务院及其有关部门确定的其他需要开展医疗卫生救援工作的特别重大突发公共事件。2重大事件(II级）(1)一次事件出现重大人员伤亡，其中，死亡和危重病例超过5例的突发公共事件。(2)跨市（地）的有严重人员伤亡的突发公共事件。(3)省级人民政府及其有关部门确定的其他需要开展医疗卫生救援工作的重大突发公共事件。3.较大事件（皿级）(1)一次事件出现较大人员伤亡，其中，死亡和危重病例超过3例的突发公共事件。(2)市（地）级人民政府及其有关部门确定的其他需要开展医疗卫生救援工作的较大突发公共事件。


预防医学 350第三篇社区预防服务 4.一般事件(W级）(1)一次事件出现一定数噩入员伤亡，其中，死亡和危重病例超过1例的突发公共事件。(2)县级人民政府及其有关部门确定的其他需要开展医疗卫生救援工作的一般突发公共事件。（五）突发公共卫生事件的主要危害突发公共卫生事件的危害主要表现为直接危害和间接危害两类。1直接危害指事件直接导致的即时性损害，一方面指直接对公众的身体健康和生命造成损害，每次严重的突发公共卫生事件都造成众多的人群疾患、伤残或死亡。另一方面指造成严重的直接经济损失。如2008年四川汶川大地震，受伤人数为374643，死亡人数为（含失踪人数）87164；造成直接经济损失为8451亿元人民币。2间接危害一般指事件的继发性损害或危害，主要有以下几方面。 护．一 .'23(1)造成公众心理伤害：突发公共卫生事件对千全社会所有人的心理都是一种强烈的刺激，易引第二十章突发公共卫生事件及其应急策略351发公众恐惧、焦虑、神经症和忧虑等精神神经症状。如2003年中国SARS流行期间，人们谈“SARS"色变。


预防医学 护．一 (2)造成间接经济损失：如SARS疫情导致的经济活动量下降以及疫情不稳定造成交易成本上升而造成的经济损失。据估计，2003年中国SARS流行至少造成数千亿元人民币的损失。(3)造成社会和政治影响：突发公共卫生事件的频繁发生或处理不当，可能对国家和地区的形象产生很大的不良影响，也可使医疗卫生等有关单位和政府有关部门产生严重的公共信任危机。严重突发公共卫生事件处理不当可能影响地区或国家的稳定，因此有些发达国家将军事安全、信息安全和公共卫生安全一并列为新时期国家安全体系。 二、突发公共卫生事件的应对与处置（一）应急准备 突发公共卫生事件应急准备包括应急预案的制定、人力和物力的准备。


预防医学 二、突发公共卫生事件的应对与处置（一）应急准备 1应急预案的制定应急预案的制定是为有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件及其危害，指导和规范各类突发公共卫生事件的应急处理。中国《突发公共卫生事件应急条例》第十一条规定了全国突发事件应急预案的主要内容。中国《国家突发公共事件总体应急预案》于2006年1月8日实施，其最大限度地减少突发公共卫生事件对公众健康造成的危害，保障公众健康与生命安全。当突发公共卫生事件发生或即将发生时，根据应急预案中的组织机构、应急响应程序、有关部门职责分工等，可科学、高效应对和处置突发公共卫生事件。2008年四川汶川地震时，中国国务院迅速做出应急反应，及时启动突发公共卫生事件应急预案，高效地指导应急处置工作，最大限度地减少了突发公共卫生事件对公众健康造成的危害。截止2016年底，中国已经制定了130多项专项突发公共事件应急预案，包括国家核应急预案、食品安全突发事件应急预案、国家突发环境事件应急预案等。


预防医学 （二）现场应急处理1现场应急处理的方法和措施 (1)现场指挥与组织：发生突发公共卫生事件后，属地卫生行政部门组织专家对突发事件进行综合评估并初步判断事件的类型，向地方人民政府提出是否启动应急预案的建议。应急预案启动后，相关部门和人员要服从突发公共卫生事件应急处理指挥部的统一指挥，即刻到岗开展工作。2008年四川汶川特大地震发生后，应急机制全面启动。震后两个多小时，国务院总理温家宝即赶往地震灾区，召开国务院抗震救灾总指挥部署会议，部署抗震救灾工作。(2)现场监测与报告：突发公共卫生事件的日常监测非常重要，以确保监测与预警系统的正常运行，及时发现潜在隐患，并依照相关程序和时限及时报告，确保信息畅通。2008年四川汶川大地震发生后，首次用手机开展大规模疫情监测，建立了灾区疫情直报系统，实现防疫工作全覆盖，受伤群众得到及时救治，杜绝了地震灾区重大传染病疫情的发生。


预防医学 （二）现场应急处理1现场应急处理的方法和措施 (3)调查与控制：突发公共卫生事件发生后，地方卫生行政主管部门应立即组织应急处理机构如卫生监督机构、疾病预防控制中心等对突发公共卫生事件进行现场调查、监测，提交评价报告并采取相应控制措施。2003年SARS疫情暴发后，某市疾病预防控制中心接到某医院报告，该院急诊室、呼吸内科病区发现9例不明原因肺炎。接报告后，该疾控中心立即派人前往医院开展流行病学调查，发现是患者黄某引起医院医务人员感染，故立即上报并对所有患者进行隔离和个案调查。(4)救援与救治：突发公共卫生事件发生后，应急处理指挥部及当地医疗机构应立即对事件所致的患者提供现场救援与医疗救护。2008年四川汶川大地震，直接进入灾区的医疗卫生人员约5万，不惜一切代价，尽一切努力对伤员进行救治。 2.现场应急处理的一般程序


预防医学 2.现场应急处理的一般程序 (1)及时报告：发生突发公共卫生事件的单位以及收治患者的医疗机构，应及时向疾病预防控制中心和卫生监督机构报告。报告内容包括：心事件发生的时间、地点等；＠事件的影响人数、发病人数、死亡入数等；＠事件发生的可能原因、初步分析结果、已采取的应急措施及尚存在的疑难问题等；＠事件报告的时间、报告人及联系电话等。(2)现场急救：应及时转诊或就地救治传染病患者（需隔离）、中毒患者及伤病员；或进行医学观察等。同时疾病预防控制中心根据情况向医疗单位提出抢救治疗的意见和建议。(3)现场控制：发生突发公共卫生事件的单位及调查人员有责任对保护和控制现场。包括：CD隔离传染源：对接触者进行检疫、留验，疏散相关人员等；＠封锁现场：进行现场卫生消毒、杀虫，采样和留样，销毁有毒食品等；＠改善卫生条件和环境质量：供给清洁卫生的饮用水，通风换气，防泄漏等。(4)现场调查：对突发公共卫生事件的发病情况、分布特征等开展流行病学调查，以便提出有针对性的预防控制措施。一般采用现场访问、采样检验等方式，同时对传染病患者、疑似患者及其密切接触者进行追踪调查，尽快查明事件发生的原因，确定事件性质。


预防医学 2.现场应急处理的一般程序 (5)现场预防：通过开展健康教育和卫生防病知识宣传，提高公众自我保护意识和能力，同时采取应急接种和预防服药等措施，保护公众健康。(6)书面报告：在处理突发公共卫生事件过程或结束时，要及时书写阶段性或总结性调查报告，向卫生行政部门和上级疾病预防控制中心反映事件处理情况，便于指导下一步工作和经验总结。


预防医学 （三）信息发布与公众引导 1.信息发布突发公共卫生事件发生后，按照《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》《关于法定传染病疫情和突发公共卫生事件信息发布方案（试行）》，根据不同级别突发公共卫生事件信息发布的要求，遵循及时主动、准确把握、实事求是、注重效果的原则，及时向社会通报和公布法定传染病疫情和突发公共卫生事件信息，同时宣传政府各部门所采取的预防控制传染病和处置突发公共卫生事件的有关措施，引导舆论，满足公众的知清需求，妥善处置突发公共卫生事件。2008年四川汶川大地震，5月12日当晚和次日，四川省新闻办和国务院新闻办分别提出地震灾害救援总体宣传方案。四川省新闻办5月12日当天发布震情信息，国务院新闻办5月13日—9月19日共举办了331次新闻发布会，四川电视台7个频道5月12日—8月13日共播出7430小时，灾区市、县人民政府以网站、广播、手机短信等方式传播震情和政府公告，第一时间及时、准确、实事求是向社会告知了灾情真相。


预防医学 （三）信息发布与公众引导 2公众引导突发公共卫生事件发生后，卫生行政部门和有关单位要积极主动配合新闻宣传主管部门和新闻媒体，加强正面宣传和舆论引导，大力宣传国家、政府对人民群众身体健康和生命财产安全的高度负责态度，及时宣传各级地方政府和有关部门妥善处置突发公共卫生事件所开展的工作，准确宣传处置突发公共卫生事件的有关科普知识，引导群众正确认识和科学应对突发公共卫生事件。充分发挥有关社会团体在普及卫生应急知识和卫生科普知识方面的作用。2003年SARS疫情暴发后，中国各省市人民政府组织编印了上万册SARS宣传画和宣传折页，宣传内容包括预防、治疗和控制SARS的相关知识。中国原卫生部基层卫生与妇幼保健司要求各县、乡、村让宣传画上墙，并通过广播、黑板报等多种方式向群众宣传讲解。 （四）善后处理 1.后期评估突发公共卫生事件处理结束后，各级卫生行政部门应在本级人民政府的领导下对第二十章突发公共卫生事件及其应急策略353突发公共卫生事件的处理情况进行评估，包括事件概况、现场调查处理概况、患者救治情况、所采取措施的效果评价、应急处理过程中存在的问题和取得的经验及改进建议。


预防医学 （四）善后处理 2.奖励县级以上人民政府人事部门和卫生行政部门要联合对参加突发公共卫生事件应急处理作出贡献的先进集体和个人进行表彰；民政部门要按照有关规定对在突发公共卫生事件应急处理工作中英勇献身的人员追认为烈士。2008年四川汶川抗震救灾中，共宣扬表彰先进人物1613人，其中72人为国家表彰的抗震救灾英雄。3.责任依据《突发公共卫生事件应急条例》及有关法律法规，对在突发公共卫生事件的预防、报告、调查、处理和控制过程中玩忽职守、失职、渎职等人员追究责任。4.抚恤和补助地方各级人民政府要按照国家有关规定，对因参与应急处理工作的致病、致残、死亡入员给予相应的补助和抚恤；对参加应急处理一线工作的专业技术人员根据标准给予补助。5征用物资、劳务的补偿突发公共卫生事件应急工作结束后，地方各级人民政府应对应急处理期间紧急调集、征用有关单位、企业、个人的物资和劳务进行合理评估，给予补偿。


预防医学 （四）善后处理 三、突发公共卫生事件的应急管理、风险评估与物资保障应急管理是指在突发公共卫生事件发生前、发生中、发生后的不同时期用有效方法加以干预和控制，最大限度减少其造成的损失的过程。其关键环节包括：O建立预警系统；＠确定控制策略；＠健全决策机制；＠规范信息传播；＠保证物资供应；＠坚持依法行政。中国为进一步加强突发公共卫生事件的应急管理工作，根据《国家突发公共事件总体应急预案》和《关千增设国务院办公厅国务院应急管理办公室的批复》，设置国务院应急管理办公室，承担国务院应急管理的日常工作和总值班工作，履行值守应急、信息汇总和综合协调职能，全面履行政府职能。 （二）风险评估 风险评估(ri sk assessment)是指在收集监测数据、相关背景信息和文献资料等的基础上，组织专家对事件发生的可能性、危害性进行定趾或定性估计，并给出控制建议的过程。突发公共卫生事件风险评估分为日常风险评估和专题风险评估。日常风险评估是根据常规监测收集的信息，结合国际组织及有关国家（地区）通报的信息，对突发事件进行初步快速地评估，一般每个月开展一次；专题风险评估是针对重大突发事件进行全面、深入的专项公共卫生风险评估。


预防医学 （二）风险评估 风险评估可为突发公共卫生事件的预防和控制提供依据，也为进一步提高预防与应急处理突发公共卫生事件的能力打下基础，因此风险评估方法的正确运用直接影响风险评估的可靠性和风险控制的有效性。中国原卫生部2012年2月印发的《突发事件公共卫生风险评估管理办法》中提出的风险评估方法主要有专家会商法、德尔菲法、风险矩阵法和分析流程图法。 （三）物资保障 物资保障是指各种医疗卫生物资的生产、储备、供应在保证日常的各项预防、医疗、保健等工作需求外当突发公共卫生事件发生时，能为应急处理工作提供及时、足址、合格的物资。中国《突发公共卫生事件应急条例》规定国务院有关部门和县级以上地方人民政府及其有关部门应根据突发公共卫生事件应急预案的要求，保证应急设施、设备、救治药品和医疗器械等物资储备，在发生突发公共卫生事件时，根据应急处理工作的需要调用储备物资。各级医疗卫生机构必须长期储备用千突发公共卫生事件应急处理的医疗救治药品、器械、防护用品、消毒用品等物资，做到有备无患。


预防医学 第二节群体性不明原因疾病应急处理 中国原卫生部依据《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》《国家突发公共事件总体应急预案》和《国家突发公共卫生事件应急预案》等法律法规和预案，制定了《群体性不明原因疾病应急处置方案（试行）》并于2007年1月16日颁布实施。本方案适用在中华人民共和国境内发生的，造成或者可能造成社会公众身心健康严重损害的群体性不明原因疾病事件的应急处置工作。 —、群体性不明原因疾病特点和事件分级 2004-2009年间，中国共计有27个省（自治区、直辖市）报告群体性不明原因疾病事件137起（不含港澳台地区）。群体性不明原因疾病定义见突发公共卫生事件分类，此处不再叙述。(—)群体性不明原因疾病的特点群体性不明原因疾病具有临床表现相似性、发病人群聚集性、流行病学关联性、健康损害严重性的特点。这类疾病可能是传染病（包括新发传染病）、中毒或其他未知因素引起的疾病。（二）群体性不明原因疾病的分级3皿级较大群体性不明原因疾病事件：一定时间内，在一个省的一个县（市）行政区域内发生群体性不明原因疾病；或由地市级卫生行政部门认定的相应级别的群体性不明原因疾病事件。


预防医学 二、应急处理工作原则（一）统—领导、分级响应的原则 1.发生群体性不明原因疾病事件时，事发地的县级、市（地）级、省级人民政府及其有关部门按照分级响应的原则，启动相应工作方案，作出相应级别的应急反应，并按事件发展的进程，随时进行调整。2.特别重大群体性不明原因疾病事件的应急处置工作由国务院或国家卫生行政部门和有关部门组织实施，开展相应的医疗卫生应急、信息发布、宣传教育、科研攻关、国际交流与合作、应急物资与设备的调集、后勤保障以及督导检查等工作。事发地省级人民政府应按照国务院或国家有关部门的统一部署，结合本地区实际情况，组织协调市（地）、县（市）人民政府开展群体性不明原因疾病事件的应急处置工作。3特别重大级别以下的群体性不明原因疾病事件的应急处置工作由地方各级人民政府负责组织实施。超出本级应急处置能力时，地方各级人民政府要及时报请上级人民政府和有关部门提供指导和支持。（二）及时报告的原则报告单位和责任报告人应在发现群体性不明原因疾病2小时内以电话或传真等方式向属地卫生行政部门或其指定的专业机构报告，具备网络直报条件的机构应立即进行网络直报。（三）调查与控制并举的原则对群体性不明原因疾病事件的现场处置，应坚持调查和控制并举的原则。在事件的不同阶段，根据事件的变化惆整调查和控制的侧重点。若流行病学病因（主要指传染源或污染来源、传播途径或暴露方式、易感人群或高危人群）不明，应以调查为重点，尽快查清事件的原因。对有些群体性不明原因疾病，特别是新发传染病暴发时，很难在短时间内查明病原的，应尽快查明传播途径及主要危险因素（流行病学病因），立即采取针对性的控制措施，以控制疫情蔓延。（四）分工合作、联防联控原则笔记各级业务机构对于群体性不明原因疾病事件的调查、处置实行区域联手、分工合作。在事件性质尚不明确时，疾病预防控制机构负责进行事件的流行病学调查，提出疾病预防控制措施，开展实验室检测；卫生监督机构负责收集有关证据，追究违法者法律责任；医疗机构负责积极救治患者；有关部门（如农业部门、食品药品监督管理部门、安全生产监督管理部门等）应在各级人民政府的领导和各级卫生行政部门的指导下，各司其职，积极配合有关业务机构开展现场的应急处置工作；同时对于涉及跨区域的群体性不明原因疾病事件，要加强区域合作。一旦事件性质明确，各相关部门应按职责分工开展各自职责范围内的工作。


预防医学 二、应急处理工作原则（一）统—领导、分级响应的原则  （五）信息互通、及时发布原则 各级业务机构对于群体性不明原因疾病事件的报告、调查、处置的相关信息应建立信息交换渠道。在调查处置过程中，发现属非本机构职能范围的，应及时将调查信息移交相应的责任机构；按规定权限，及时公布事件有关信息，并通过专家利用媒体向公众宣传防病知识，传达政府对群众的关心，正确引导群众积极参与疾病预防和控制工作。在调查处置结束后，应将调查结果相互通报。 三、应急处置的组织体系及职责（一）应急指挥机构 为了有效处置群体性不明原因疾病事件，国家卫生行政部门按照《国家突发公共卫生事件应急预案》等的规定，在国务院统一领导下，负责组织、协调全国群体性不明原因疾病事件的应急处置工作，并根据实际需要，提出成立全国群体性不明原因疾病事件应急指挥部。


预防医学 三、应急处置的组织体系及职责（一）应急指挥机构 地方各级人民政府卫生行政部门依照职责和《群体性不明原因疾病应急处置方案》的规定，在本级入民政府统一领导下，负责组织、协调本行政区域内群体性不明原因疾病事件的应急处置工作，并根据实际需要决定是否成立地方应急指挥部。地方各级人民政府及有关部门和单位要按照属地管理的原则，切实做好本行政区域内群体性不明原因疾病事件的应急处置工作。 （二）专家组的组成和职责 1专家组组成专家组由传染病学、临床医学、流行病学、食品卫生、职业卫生、免疫规划、卫生管理、健康教育、医学检验等相关领域具有高级职称的专家组成。根据需要，专家组可分设专业组，如传染病防控组、中毒处置组、核与放射处置组、医疗救治组和预测预警组等。


预防医学 （二）专家组的组成和职责 2.专家组的主要职责(1)对群体性不明原因疾病的调查和采取的控制措施提出建议。(2)对确定群体性不明原因疾病原因和事件相应的级别提出建议。(3)对群体性不明原因疾病事件的发展趋势进行评估和预测。(4)对群体性不明原因疾病事件应急反应的终止、后期评估提出建议。(5)承担群体性不明原因疾病事件应急指挥部交办的其他工作。3专家会商卫生行政部门接到群体性不明原因疾病报告并核实后，迅速组织专家组赴事发地现场会商。会商的主要内容是：在查看病例及其临床资料的基础上，核实前期流行病学调查资料等内容重点讨论报告病例是否属不明原因疾病（病例的临床表现与报告情况是否相符、诊断是否正确、治疗方法是否适当）；病例之间是否有关联性，事件的危害性。专家会商后应撰写会商报告，主要包括：(1)报告病例的三间分布、病情进展及临床治疗情况。(2)确诊病例、临床诊断病例、疑似病例、密切接触者、一般接触者、监测病例的定义。 (3)患者救治方案，治愈与出院标准。 (4)事件的初步判断，包括事件的性质、可能的病因、传播（污染）途径、潜伏期及趋势分析。


预防医学 (5)对控制措施和事件分级的建议，疫点、疫区的划定。（三）医疗卫生专业机构的职责和分工 1医疗机构主要负责病例（疫情）的诊断和报告，并开展临床救治。有条件的医疗机构应及时进行网络直报，并上报所在辖区的疾病预防控制中心。同时，医疗机构应主动配合疾病预防控制中心\OTE开展事件的流行病学和卫生学调查、实验室检测样本的采集等工作，落实医院内的各项疾病预防控制措施；并按照可能的病因假设采取针对性的治疗措施，积极抢救危重病例，尽可能减少并发症，降低病死率；一旦有明确的实验室检测结果，医疗机构应及时调整治疗方案，做好病例尤其是危重病例的救治工作。2.疾病预防控制机构主要负责进行群体性不明原因疾病事件的流行病学和卫生学调查、实验室检测样本的采集和检测，同时要提出具体的疾病预防控制措施（如消毒、隔离、医学观察等），并指导相关单位加以落实。3.卫生监督机构主要协助卫生行政部门对事件发生地区的食品卫生、环境卫生以及医疗卫生机构的疫情报告、医疗救治、传染病防治等进行卫生监督和执法稽查。


预防医学 四、监测与报告(—)监测 1.监测网络和体系国家将群体性不明原因疾病监测工作纳入全国疾病监测网络。各级医疗机构、疾病预防控制机构、卫生监督机构以及社区卫生服务中心（站）、村卫生室组成监测网络，开展群体性不明原因疾病的日常监测工作。 2.监测资料的收集、整理和分析 (1)疾病预防控制机构对各种已有及上报的监测资料进行收集、整理和分析，并根据需要扩大监测的内容和方式，如缺勤报告监测、社区监测、药店监测、电话咨询监测、症状监测等，以互相印证，提高监测的敏感性，以早期发现群体性不明原因疾病。(2)医疗机构医务人员接诊不明原因疾病患者，具有相似临床症状，并在发病时间、地点、人群上有关联性的要及时报告。（二）报告1.责任单位和责任报告人县级以上各级人民政府卫生行政部门指定的突发公共卫生事件监测机构、各级各类医疗机构为群体性不明原因疾病事件的责任报告单位；执行职务的各级各类医疗卫生机构的医疗卫生人员、个体开业医生为责任报告人。此外，任何单位和个人均可向国务院卫生行政部门和地方各级人民政府及其有关部门报告或举报群体性不明原因疾病事件。


预防医学 2.监测资料的收集、整理和分析 2报告内容各级卫生行政部门指定的责任报告单位，在接到群体性不明原因疾病报告后，要详细询问事件名称、事件类别、发生时间、地点、涉及的地域范围、人数、主要症状与体征、可能的原因、已经采取的措施、事件的发展趋势、下步工作计划等。并按事件发生、发展和控制的过程，收集相关信息，做好初次报告、进程报告、结案报告。(1)初次报告：报告内容包括事件名称、初步判定的事件类别和性质、发生地点、波及范围、发生时间、涉及发病入数、死亡入数、主要的临床症状、可能原因、已采取的措施、报告单位、报告人员及通讯方式等。(2)进程报告：应报告事件的发展趋势与变化、处置进程、事件的诊断和原因或可能因素，势态评估、控制措施等内容。同时，对初次报告的内容进行补充和修正。(3)结案报告：在确认群体性不明原因疾病事件终止后2周内，对事件的发生和处理情况进行总结，分析其原因和影响因素，并提出今后对类似事件的防范和处置建议。结案报告包括事件接报、事件概况、背景资料（包括地理、气候、入文等）、描述流行病学分析、病因假设及验证、讨论、结论和建议等事件发生发展的全过程。


预防医学 2.监测资料的收集、整理和分析 3.报告时限与程序发现群体性不明原因疾病的责任报告单位和报告人，应在2小时内以电话或传真等方式向属地卫生行政部门或其指定的专业机构报告，具备网络直报条件的机构在核实应立即进行网络直报。接到群体性不明原因疾病报告的专业机构对信息进行审核，确定真实性，2小时内进行网络直报，同时以电话或传真等方式报告同级卫生行政部门。4.通报制度群体性不明原因疾病发生地的上级卫生行政部门应根据防控工作的需要，将疫情及时通报相邻地区的卫生行政部门。 五、现场调查与病因分析 群体性不明原因疾病发生后，首先应根据已经掌握的情况，尽快组织力量开展调查，分析、查找病因。在流行病学病因查清后，应立即实行有针对性的控制措施。若怀疑为中毒事件时，在采取适当救治措施的同时，要尽快查明中毒原因，给予特异、针对性的治疗，并注意保护高危人群。若病因在短时间内难以查清，应以查明的传播途径及主要危险因素制定有针对性的预防控制措施。(—)群体性不明原因疾病的核实与判断1.核实卫生行政部门接到报告后应立即派出专业人员（包括流行病学、临床、检验等专业人员）对不明原因疾病进行初步核实。


预防医学 五、现场调查与病因分析 2判断根据核实结果进行综合分析，初步判断群体性不明原因疾病是否存在，若确认存在，应对群体性不明原因疾病的性质、规模、种类、严重程度、高危人群、发展阶段和趋势进行初步判断，并制定初步的调查方案和控制措施。（二）病例调查及分析1.病例搜索根据病例定义的内容，在一定的时间、范围内搜索类似病例并开展个案调查、入户调查和社区调查。2.初步分析统计病例的发病数、死亡数、病死率、病程等指标，描述病例的三间分布及特征，进行关联性分析。 （三）提出病因假设 1.寻找病因线索从临床、流行病学基本资料入手，首先考虑常见病、多发病，再考虑少见病、罕见病，最后考虑新出现的疾病。如果初步判定是化学中毒，首先考虑常见的毒物，再考虑少见毒物。


预防医学 （三）提出病因假设 根据临床表现、病情进展、常规检验结果，以及基本的流行病学调查，初步判定是感染性疾病还是非感染性疾病；如果是感染性疾病，需考虑是否具有传染性。若判定为感染性疾病可能性大，可根据患者的症状、体征、实验室检测结果，以及试验性治疗效果，判定是细菌性、病毒性，还是其他病原微生物的感染。如考虑为非感染性疾病，需先结合进食史、职业暴露史、临床症状和体征、发病过程等，判定是否中毒，以及可能引起的中毒物；再考虑是否为心源性、过敏性、放射性（辐射）或其他的原因引起的疾病。2建立病因假设从背景资料（现场环境、生活习惯、方式、嗜好、当地动物发病情况以及其他可能影响疾病发生、发展、变化的因素）和流行病学特征入手，归纳疾病分布特征，形成病因假设：通过三间分布，提出病因假设，包括致病因子、危险因素及其来源、传播方式（或载体）、高危入群等。提出可能的病因假设，可以不止l个假设，适宜的病因假设包括导致暴发、流行的疾病、传染源及传播途径、传播方式、高危人群，提出病因假设后，在验证假设的同时，应尽快实施有针对性的预防和控制措施。


预防医学 （三）提出病因假设 （四）验证病因1流行病学病因验证根据病因假设，通过病例－对照研究、队列研究等分析性流行病学方法进行假设验证。2.实验室证据收集样本（血、咽拭子、痰、大便、尿、脑脊液、尸解组织等），通过实验室检测验证假设。3干预（控制）措施效果评价针对病原学病因假设进行临床试验性治疗；根据流行病学病因假设，提出初步的控制措施，包括消除传染源或污染源、减少暴露或防止进一步暴露、保护易感或高危人群。通过对所采取的初步干预（控制）措施的效果评价也可验证病因假设，并为进一步改进和完善控制措施提供依据。 358第三篇社区预防服务 如果通过验证假设无法成立，则必须重新考虑或修订假设，根据新的线索制定新的方案，有的群体性不明原因疾病可能需要反复多次的验证，方能找到明确原因。（五）判断和预测综合分析调查结果，对群体性不明原因疾病的病因、目前所处阶段、影响范围、患者救治和干预（控制）措施的效果等方面进行描述和分析，得出初步结论，同时对患者的预后、群体性不明原因疾病发展趋势及其影响进行分析和预测，并对下一步工作提出建议。


预防医学 六、现场控制措施 应急处置中的预防控制措施需要根据疾病的传染源或危害源、传播或危害途径以及疾病的特征来确定。不明原因疾病的诊断需要在调查过程中逐渐明确疾病发生的原因。因此，在采取控制措施上，需要根据疾病的性质，决定应该采取的控制策略和措施，并随着调查的深入，不断修正、补充和完善控制策略与措施，遵循边控制、边调查、边完善的原则，力求最大限度地降低不明原因疾病的危害。（一）无传染性的不明原因疾病1.积极救治患者，减少死亡。2对共同暴露者进行医学观察，一旦发现符合本次事件病例定义的患者，立即开展临床救治。3移除可疑致病源。如怀疑为食物中毒，应立即封存可疑食物和制作原料；职业中毒应立即关闭作业场所；怀疑为过敏性、放射性的，应立即采取措施移除或隔开可疑的过敏原、放射源。4尽快疏散可能继续受致病源威胁的群众。5对易感者采取有针对性保护措施时，应优先考虑高危人群。6.开展健康教育，提高居民自我保护意识，群策群力、群防群控。（二）有传染性的不明原因疾病1.现场处置人员进入疫区时，应采取保护性预防措施。2.隔离治疗患者。按照呼吸道传染病、肠道传染病、虫媒传染病隔离病房要求，对患者进行隔离治疗。重症患者立即就地治疗，症状好转后转送隔离医院。患者在转运中要注意采取有效的防护措施。治疗前注意采集有关标本。患者达到出院标准方可出院。3.如果有暴发或者扩散的可能，符合封锁标准的，要向当地政府提出封锁建议，封锁的范围根据流行病学调查结果来确定。发生在学校、工厂等人群密集区域的，如有必要应建议停课、停工、停业。4对患者家属和密切接触者进行医学观察，观察期限根据流行病学调查的潜伏期和最后接触日期决定。


预防医学 六、现场控制措施 5严格实施消毒，按照《中华人民共和国传染病防治法》要求处理人、畜尸体，并按照《传染病病人或疑似传染病病人尸体解剖查验规定》开展尸检并采集相关样本。对可能被污染的物品、场所、环境、动植物等进行消毒、杀虫、灭鼠等卫生学处理。疫区内重点部位要开展经常性消毒。6.疫区内家禽、家畜应实行圈养。如有必要，报经当地政府同意后，对可能染疫的野生动物、家禽家畜进行控制或捕杀。7开展健康教育，提高居民自我保护意识，做到群防群治。8现场处理结束时要对疫源地进行终末消毒，妥善处理医疗废物和临时隔离点的物品。根据对控制措施效果评价，以及疾病原因的进一步调查结果，及时改进、补充和完善各项控制措施。 七、临床救治原则 （一）疑似传染病的救治在群体性不明原因疾病处置中，鉴于传染病对人群和社会危害较大，因此，在感染性疾病尚未明心已确是否具有传染性之前，应按传染病进行救治。


预防医学 第二十章突发公共卫生事件及其应急策略359 救治原则：隔离患者，病原治疗，一般治疗与病情观察，对症治疗。（二）疑似非传染性疾病的救治1.疑似食物中毒(1)停止可疑中毒食品。(2)用药前采集患者血液、尿液、吐泻物标本，以备送检。(3)积极救治患者：加速体内毒物清除，对症治疗，特殊治疗。2.疑似职业中毒(1)迅速脱离现场：迅速将患者移离中毒现场至上风向的空气新鲜场所安静休息，避免移动，注意保暖，必要时给予吸氧。密切观察24~72小时。医护入员根据患者病情迅速将病员分类，做出相应的标志，以保证医务人员抢救。(2)防止毒物继续吸收：脱去被毒物污染的衣物，用流动的清水及时反复清洗皮肤毛发15分钟以上，对于可能经皮肤吸收中毒或引起化学性烧伤的毒物更要充分冲洗，并可考虑选择适当中和剂中和处理，眼睛溅入毒物要优先彻底冲洗。(3)对症支持治疗：保持呼吸道通畅，密切观察患者意识状态、生命体征变化，发现异常立即处理。保护各脏器功能，维持电解质、酸碱平衡等对症支持治疗。


预防医学 八、防护措施(—)防护原则 在处置群体性不明原因疾病的早期，需要根据疾病的临床特点、流行病学特征以及实验室检测结果，鉴别有无传染性、确定危害程度和范围等，对可能的原因进行判断，以便采取相应的防护措施。对于原因尚难判断的情况，由现场的疾控专家根据其可能的危害水平，决定防护等级。如危害因素不明或其浓度、存在方式不详，应按照类似事件最严重性质的要求进行防护。防护服应为衣裤连体，具有高效的液体阻隔（防化学物）性能、过滤效率高、防静电性能好等。一旦明确病原学，应按相应的防护级别进行防护。（二）防护服的分类与防护要点1.防护服由上衣、裤、帽等组成，按其防护性能可分为四级：舒适、对颗粒物有一定隔离效率，符合防水性、透湿量、抗静电性、阻燃性等要求。(2)配备达到N95标准的口罩。(3)工作中可能接触各种危害因素的现场调查处理人员、实验室工作人员、医院传染科医护人员等，必须采取眼部保护措施，戴防护眼镜，双层橡胶手套，防护鞋靴。


预防医学 360第三篇社区预防服务 30分钟内可对人体产生不可修复或不可逆转损害的区域）以及到发生化学事故的中心地带参加救援的人员均需按A级（窒息性或刺激性气态毒物等）或B级（非挥发性有毒固体或液体）防护要求进行防护。 第三节急性化学中毒的应急处理 急性化学中毒常发生在意外事故／事件中，发病突然，病变特异，演变迅速，可大规模杀伤人、畜。如1984年12月3日印度博帕尔镇联合化工厂异氮酸甲酷大量泄漏，约20万人受害，2500人丧生。2003年中国重庆市开县川东北气矿突发井喷，殃及28个村庄，243入死亡、4000多入受伤，9.3万人受灾。


预防医学 —、急性化学中毒的概念与特点（－）急性化学中毒的定义 急性化学中毒(acute chemical poisoning)是指一次或24小时内吸收大剂量化学物并作用于人体，引起功能或器官性病变，导致暂时性或持久性损害，甚至危及生命的过程。化学中毒事故(chemical poisoning accid ent)是指在化学品、易燃易爆危险品生产、使用、贮存和运输过程中，由于操作不当、交通肇事或人为破坏而造成大量有害化学物质释放引发泄湍、爆炸、燃烧等突发事件，短期内严重危害人体健康或污染环境，造成众多人员急性中毒、伤残或死亡等较大社会危害的事故。


预防医学 （二）化学中毒事故的原因与分类1化学中毒事故的原因 (l)生产性因素：如工厂与居民生活区混杂，生产设施落后且缺乏维护检修导致化学品的泄淜、爆炸或生产、贮存、运输过程中违章所致的严重事故等。(2)自然因素：如因地震、火山爆发、洪水破坏化工企业设施，引发燃烧、爆炸，使有毒有害的化学物品外泄。(3)战争因素：如战争破坏工农业设施，致使大蜇有毒有害的化工原料、产品外泄、燃烧、爆炸，造成灾害性化学事故。(4)恐怖活动因素：恐怖组织使用有毒化学物质，易燃易爆化学品及生物毒素进行化学恐怖活动。2.化学中毒事故的分类根据事故波及范围及危害程度，从救援角度出发，可将化学中毒事故分为三种类型：(1)一般性化学中毒事故：由千工艺设备落后或违反操作规程，一般中毒10人或死亡3人以下，化学污染局限在事故现场发生地点，只需组织自救就能迅速控制的化学事故。(2)灾害性化学事故：指中毒ll~100入或死亡4~30人，化学污染扩散到附近地区，无法控制在事故现场，需要组织社会性救援。


预防医学 （二）化学中毒事故的原因与分类1化学中毒事故的原因 (3)重大灾害性事故：中毒大千100人或死亡大于30人以上，财产遭受重大损失，影响生产和妨碍居民正常生活，事故呈进一步扩展态势，化学污染跨越辖区范围，污染程度严重，需要组织大规模社会性救援。 （三）急性化学中毒的特点 1.突发性强往往瞬间发生，出乎预料，且发生时间、地点、毒源常常不确定，预防难度大。2危害面广由于化学毒物短时间内大量形成，扩散迅速，若为窒息性气体可短时间内引发现场工作入员或近距离暴露居民群体性中毒、死亡，并通过扩散严重污染空气、地面道路、水源和工厂生产设施，造成严重健康和经济损失。全面的安全防范措施则可避免或减少中毒事故的损失。3救援难度大由于化学中毒事故现场往往秩序混乱，毒源不清，伤情复杂，极大地增加了现场第二十章突发公共卫生事件及其应急策略361救援难度。4处置专业性强不同的化学中毒事故处置方法各异，救援人员须有熟练的专业处置技术。 二、急性化学中毒的临床表现 化学毒物侵入机体，与体液、组织发生相互作用，可造成人体组织、器官直接或继发性损害。


预防医学 二、急性化学中毒的临床表现 1.神经系统损害在短期内大址接触以中枢神经系统和周围神经系统为主要靶器官的化学毒物可导致神经系统的损害，其临床表现可因毒物的理化特性、毒性、接触时间、接触浓度和个体敏感性等因素而各有差异，常表现为中毒性类神经症（神经衰弱综合征，自主神经功能失调），中毒性周围神经病（多发性神经炎型、神经炎型及颅神经型）和中毒性脑病。如四乙基铅、有机采、有机磷、一氧化碳、三氯乙烯等。2.呼吸系统损害轻度中毒立即引起急性鼻炎、咽喉炎、气管炎与轻度肺水肿，可有无症状期（潜伏期）；中度及重度中毒表现为咳嗽频繁，咳大量泡沫样痰、胸闷、气喘，并有发组，胸部听到大偏细小或中等的水泡音，胸部X线片可见弥漫性点状或片状阴影，患者在得不到及时抢救的情况下，多死千急性呼吸窘迫综合征；极重度病例往往多由千声门水肿造成窒息而致立即死亡。如硝酸、盐酸、二氧化硫、氯气等。


预防医学 二、急性化学中毒的临床表现 3循环系统损害人接触某些有毒化学物可直接作用于心血管，如碑、锦、钡、有机采等；也可因其他脏器损害、全身代谢障碍、水和电解质紊乱、缺氧、高温、寒冷等间接作用于心血管，如co、碑化氢、硝基苯、苯胺等。重症患者可发生心律失常、心力衰竭，甚至发生心脏突发停搏导致猝死，如急性硫化氢、有机磷中毒。4.消化系统损害主要表现为口腔炎，如采、啼等；急性胃肠炎，导致电解质紊乱、酸中毒和多脏器损害，如三氧化二梯、三氧化二碑、磷化氢及侂等；中毒性肝炎，如四氯化碳、三硝基甲苯、氯乙烯、二氯乙烧等。5血液系统损害主要表现为高铁血红蛋白血症，如苯的氨基、硝基化合物等；溶血性贫血，如珅化氢苯肌苯胺、铅等；造血功能障碍，如苯等；其他还可能出现白血病等。6泌尿系统损害主要表现为肾功能衰竭，如采、镐、碑、钝、磷、有机氯等，在急性中毒时，尿量少千400ml/24h，排除尿路阻塞存在时，即应考虑为急性肾功能衰竭；出血性膀胱炎，如邻甲苯胺、氨基偶氮甲苯盐酸盐等。


预防医学 二、急性化学中毒的临床表现 7心理危害化学中毒事故过后，许多人会产生焦虑、抑郁、神经衰弱等神经精神症状，常被诊断为“创伤后应激障碍＂。创伤后应激障碍(post traumatic stress disorder, PTSD)是指突发性、威胁性或灾难性生活事件导致个体延迟出现和长期持续存在的精神障碍。其临床表现以再度体验创伤为特征，并伴有情绪的易激惹和回避行为，是一种创伤后心理失衡状态。患者通常会经历诸如发噩梦和头脑中不时记忆闪回，并有睡眠困难，感觉与人分离和疏远。这些症状若足够严重并持续时间够久，将会严狱损害个入的日常生活。8其他损害眼睛的刺激症状，表现为急性眼结膜、角膜充血红肿、流泪，严重者可出现眼角膜腐蚀脱落等，如刺激性气体。皮肤的化学灼伤、烧伤、糜烂、溃疡等，如氢颓酸等。急性中毒损伤人体免疫功能以及化学毒物持久性污染环境，暴露人群的健康效应多以慢性、潜在性危害为主要表现，包括致畸、致癌、致突变等，如联苯胺、氯乙烯、烧化剂、镐等。


预防医学 三、急性化学中毒的诊断原则（一）诊断原则 急性化学中毒是由千接触化学物所致的急性损害，因此诊断的关键是掌握接触毒物（病因）及急性中毒损害（疾病）因果关系。诊断依据以下三个方面：1.病因根据接触史、现场流行病学凋查、实验室生物材料检测等，明确接触毒物品种、现场条WTE件以及侵入途径、吸收的估计剂量等，如同时接触一种以上毒物或其他危害因素，应考虑联合作用的影响。．2疾病从临床表现、辅助检查等，明确疾病性质（剂量－效应关系）及严重程度。3.鉴别排除其他原因所引起的类似疾病。根据病因、疾病的资料，综合分析，得出诊断结果。（二）诊断及分级标准根据中国《职业性急性化学物中毒诊断》标准分为四级：1观察对象短期内接触较大剂量毒物，或接触致病潜伏期较长的毒物后，无明显临床表现，或仅有轻度症状而未能确诊急性中毒者，须作进一步医学监护，给予相应的对症处理及预防性治疗。2.轻度中毒出现接触毒物所致相应靶器官（系统）轻度中毒损害的临床表现者。3.中度中毒中毒严重程度介于轻、重度中毒之间者。4重度中毒出现下列情况之一可诊断为重度中毒：出现吸收毒物所致相应靶器官（系统）功能衰竭者；出现吸收毒物所致多器官（系统）功能损害者；急性中毒留有较重的后遗症者。 四、急性化学中毒的急救原则 在化学中毒事故发生后的最短时间内，现场抢救是抢救工作中第一个重要环节。对千伤亡人员的基本处理原则是：抢救危重、防止继发损伤、简单处置、尽快转移。良好的现场抢救可为进一步治疗赢得时间，创造良好的条件，可降低伤亡率，减少并发症、后遗症。要做到现场抢救妥善、快速、有效、成功，其关键是抢救者有应急能力，受过合格的训练，并有必需的设备。（一）现场抢救要点l.将患者迅速抬离事故现场，至安全地带。2.采取紧急措施，维持生命体征。对于中毒所致的心跳、呼吸骤停或即将停止的患者，应紧急实施现场心肺复苏术。对已知毒物可尽快运用特效解毒剂。3.眼部污染应及时、充分以清水冲洗。4脱去污染衣着，立即以大量清水彻底冲洗污染皮肤，尤其对毛发、指甲等处残留毒物应予以彻底清洗。5经紧急处理后，立即送医院，途中继续做好必要的抢救，并记录病情。（二）病因治疗要点l.防止毒物继续吸收。2排除体内巳吸收毒物或其代谢产物如应用金属络合剂，血液净化疗法等。3.特效解毒剂：针对毒物引起机体病理生理改变，逆转其毒作用，达到解毒目的。（三）对症治疗要点l消除或减轻毒物损害主要系统（器官）所致的病理变化。2.非特异性拈抗药物的应用。3.维护机体内环境平衡。4.减轻患者痛苦。（四）支持治疗要点l.提高机体对疾病的抵抗力。2.心理治疗。3.康复治疗。（五）预防性治疗与其他要点l.预防可能发生的各种病变。 知L2．妥善处理治疗矛盾。3.中医中药。4.良好护理。第四节电离辐射损伤的应急处理 电离辐射事故(radiological accid e nts)是电离辐射源失控引起的异常事件，直接或间接产生对生命、健康或财产的危害。人体一次或一定时间（数日）内遭受体外大剂量强透力射线或比较均匀地全身照射仪器的损伤称为急性电离辐射损伤。引起急性电离辐射损伤的下限辐射剂量一般为lGy(Gray，戈瑞）。中国1988—1998年11年间，在29个省、市、自治区、直辖市发生了332起放射事故，其中100起事故受照人数达966人。 —、电离辐射事故的放射防护 （一）对电离辐射事故进行干预应遵循的防护原则1.为避免发生非随机效应，必须采取防护措施，限制个人的受照剂量，使之低于可引起非随机效应的剂撮闹值。非随机性效应是指严重程度随剂量而变化的生物效应（如眼晶体的白内障，皮肤的良性损伤等），这种效应可能存在着剂盘阙值。2.应该限制随机效应的总发生率，使其达到可合理做到的尽可能低值。随机性效应是指发生概率（而非严重程度）与剂量的大小有关的生物效应，一般认为不存在剂量的闹值。主要的随机性效应是遗传效应和致癌效应。3.采取任何一种防护对策时，应根据其利益、风险和代价进行最优化的判断和权衡，避免采取得不偿失的应急措施，给社会带来不必要的损失。 （二）电离辐射事故的评估 电离辐射事故时所产生的剂批范围可能很大，既可发生随机效应，也可产生非随机效应。评估非随机效应，最适宜的量是器官或组织的吸收剂量。评估随机效应，表示个人危险度的量是受照器官或组织的有效剂量。电离辐射事故时，不仅要评估受照个人的剂量水平，也要评估在人群中导致有害健康的总效应。集体有效剂量当量可用来粗估人群随机效应的发生率。在电离辐射事故中放射防护和医疗所面临的主要问题是外照射（局部照射、全身照射）、内照射、皮肤B射线烧伤以及各种复合照射。在防护实践中应当特别注意孕妇、儿童受照射的问题，尽可能降低他们的受照剂量水平。分次照射的放射损伤反应较一次受相同剂盘照射的损伤为轻。在数周或数月内的慢性照射较短期内一次接受相同剂量照射的危险度要小。无论事故大小、程度如何，都会给社会带来一定影响，要重视事故后的工作处理。依照国家有关核安全及放射防护法规、标准，对事故的起因、技术处理和后果，进行必要的卫生评价。 二、工作人员应急照射的剂量控制 应急照射(emergency exposure)是异常照射的一种，指在发生事故之时或之后，为了抢救遇险人员，防止事态扩大，或其他应急情况而有计划的接受的过量照射。1.应急照射必须事先经过周密计划，由本单位领导及防护负责人批准。参加应急的人员是受过专门培训或熟悉情况的专职人员，一生中只限于一次。2.应急人员在一次应急事件中的受照剂量不得超过下列剂谥当量水平：全身0.25Sv（希沃特）；四肢：1. OSv；眼晶体：0.15Sv；其他单个器官或组织：0.5Sv。3为了抢救生命或在极其特殊的情况下，有必要接受高于上述剂量时，应由上级主管部门根据本标准所列电离辐射的生物学效应，权衡利弊做出决定。4.应急人员在参与抢救工作时，应采取安全可靠的防护措施。尽可能减少内、外照射和表面污染。5.接受应急照射前，可事先使用抗放射药物。6对接受应急照射的人员给以医学观察，并将其受照剂批和观察结果详细记入健康档案。 三、电离辐射事故照射人员的医学处理原则 (—)—般原则1首先应尽快消除有害因素的来源，同时将事故受照人员撤离现场。检查受照人员受危害的程度。并积极采取救护措施，同时向上级部门报告。2根据电离辐射事故的性质、受照的不同剂撮水平、不同病程，迅速采取相应对策和治疗措施。在抢救中应首先处理危及生命的外伤、出血和休克等，对估计受照剂械较大者应选用抗放射药物。3对疑有体表污染的人员，首先应进行体表污染的监测，并迅速进行去污染处理，防止污染的扩散。4对电离辐射事故受照人员逐个登记并建立档案，除进行及时诊断和治疗外，尚应根据其受照情况和损伤程度进行相应的随访观察，以便及时发现可能出现的远期效应，达到早期诊断和治疗的目的。 （二）外照射事故照射人员的医学处理原则 1.早期剂蜇估算可根据受照人员的初期症状和外周血淋巴细胞绝对数，并参照物理剂量的估算结果，迅速作出病情的初步估计。有条件者可进行外周血淋巴细胞染色体畸变分析（适用剂量范圃为0.25~5. OOGy)和淋巴细胞微核测定等作进一步的生物学剂量估算。2.受照剂量小于0. lGy者只作一般医学检查，确定是否需治疗；受照剂量大于0.25Gy者应予以对症治疗；对受照剂量大于0.5Gy者，应住院观察，并给予及时治疗；受照剂量大于lGy者，必须住院严密观察和治疗。3.外照射急性放射患者，应根据GBZ104—2002《外照射急性放射病诊断标准》，采取综合性治疗。4对伴有急性放射皮肤损伤的患者，应根据GBZ106—2016《职业性放射性皮肤损伤诊断》，进行分度诊断和治疗。（三）内照射事故照射人员的医学处理原则放射性核素可分别经呼吸道、消化道、皮肤伤口甚至完好的皮肤进入体内造成内照射损伤。1内照射放射患者应根据GBZ96—2011《内照射放射病诊断标准》诊断治疗。2．内照射的判定可依据污染史（事故性质、事故现场放射性核素的种类、浓度、入体途径等），生物样品的测定分析（如血、尿、粪及其他内容物等）和全身或靶器官的放射性测蜇及临床表现等综合判定。依据体内放射性核索的种类和器官内沉积掀及受照时间估算剂批。3放射性核素进入人体内的医学处理(1)尽早清除初始进入部位的放射性核素：包括彻底洗消体表沾染，防止沾染物的扩散。疑有吸入时，应清拭鼻腔、含漱、祛疚，必要时使用局部血管收缩剂。有摄入时，可催吐、洗胃、使用缓泻剂和抑制吸收药物。(2)根据放射性核索的种类和进入量，尽早选用相应药物进行促排治疗：有放射性殃进入体内时，应力争在6小时内服用稳定性懊；有氝进入体内时应大批饮水或补液。4.对超过2个年摄入晕限值(ALI)的放射性核素内照射人员应进行医学观察及相应的治疗；超过20个ALl者屈千严重内照射，应进行长期、严密的医学观察和积极治疗，注意远期效应。（四）内外混合照射事故照射人员的医学处理原则内外混合照射时的医学处理可参照上述进行。伴有体表创伤时，可用生理盐水、络合剂反复冲洗。对用生理盐水和络合剂难以去除的污染，可考虑手术切除。 第二十章突发公共卫生事件及其应急策略365四、放射性污染的控制 1.首先控制污染，保护好事故现场，阻断一切扩散污染的可能途径。如暂时关闭通风系统或控制载带放射性核素的液体外溢，或用物体吸附或遮盖密封，防止污染再扩散。2.隔离污染区，禁止无关人员和车辆随意出入现场。或用路障、或用明显线条标记出污染的边界区域及其污染程度。由隔离区进入清洁区，要通过缓冲区，确保清洁区不受放射性污染。 3进入污染区必须穿戴个人防护用具，通过缓冲区进入污染区。 (1)从污染区出来的人员，要进行个人监测，手、脸、头发、鞋要给以特别注意，其次是臀部、膝、袖口等处。(2)由污染区携出的物品、设备，必须在缓冲区经过检查和处理，达到去污标准后，才能带入清洁区。(3)污染的监测结果必须记录，用一定面积的平均计数率值表示之，如监测地板、天花板、墙表面用1000cm2上的平均计数率值，桌、衣服等用300cm2，皮肤污染测量用100cm2，最容易受污染的手指尖和手学，按30cm2计算。4.任何表面受到放射性污染后，应及时采取综合去污措施，尽可能清洗到本底水平。5.个人去污时用肥皂、温水和软毛刷认真擦洗。洗消时要按顺序进行，先轻度污染部位后重度污染位，防止交叉污染。要特别注意手部，尤其是指甲沟、手指缝。必要时可用弹力粘吁敷贴2~3小时，揭去粘吁再用水清洗，对去除残留性污染有较好效果。或采用特种去污剂。擦洗头发一般用大垃肥皂和水，要特别注意防止肥皂泡沫流入眼睛、耳、鼻和嘴。每次洗消前后要进行监测，对比去污效率。除污染的废水须收集，经监测后方可酌悄处理。6受过严重放射性污染的车辆或设备，其表面虽然经除污达到了许可水平，但是，当检修、拆卸内部结构时，仍要谨慎，防止结构内部污染的扩散，要进行监测和控制。 五、应急对策 1隐蔽人员隐蔽千室内，可使来自放射性烟云的外照射剂量减少到l/l0~l/2。关闭门窗和通风系统就可减少因吸入放射性核素污染所致的剂量，隐蔽也可降低由沉降于地面的放射性核素所致的外照射剂量，一般预计可降低到l/l0~l/5。减弱系数要视建筑物类型及人员所处位置而定。2.个人防护方法空气中有放射性核素污染的情况下，可用简易法进行呼吸道防护，例如用手帕、毛巾、纸等捂住口鼻，可使吸入的放射性核素所致剂量减少到1/10。防护效果与粒子大小、防护材料特点及防护物（如口罩）周圃的泄凋情况等有关。体表防护可用日常服装，包括帽子、头巾、市衣、手套和靴子等。公众采取简易的个人防护措施，一般不会引起伤害，所花代价也不高。但进行呼吸道防护时，对有呼吸系统疾病或心脏病的人，应注意不利影响，这点不可忽视。3服用稳定性磺殃化钾或碟酸钾可以减少放射性懊同位素进入甲状腺。一次服用100mg殡（相当于130mgKI或170mgKT03)，一般在5~30分钟内就可阻止甲状腺对放射性碳的吸收，大约在1周后对碟的吸收恢复正常。服殃时间对防护效果有明显影响，在摄入放射性碟前或摄入后立即给药效果最好；摄入后6小时给药，可使甲状腺剂篮减少约50%；摄入后12小时给药，预期防护效果很小；24小时后给药巳基本无效。4撤离最有效的防护对策，可使人们避免或减少受到来自各种途径的照射。但也是各种对策中难度最大的一种，特别是在事故早期，如果进行不当，可能付出较大的代价，所以对此应采取周密的计划。在事先制订应急计划时，必须考虑多方面的因素。如事故大小和特点，撤离人员的多少及其具体情况，可利用的道路运输工具和所需时间，可利用的收容中心地点、设施、气象条件等。5避迁与撤离的区别主要是采取行动的时间长短不同，如果照射显率没有高到需及时撤离，但长时间照射的累积剂瓜又较大，此时就可能需要有控制地将人群从受污染地区避迁。这种对策可＼I叩所il避免人们遭受已沉降的放射性核素的待续照射。6.管理食物和水放射性核素释放到环境时，就会直接或间接地转移到食物和水中。牛奶中的131I峰值一般在一次孤立的放射性核素释放后48小时出现，因此对牛奶的控制较其他食物尤为重要。事故发生后，越早将奶牛和其他肉食用的牲畜撤离受污染的牧场，并喂以未污染的饲料，牛奶及其他肉食品的污染水平就越低，入们可能接受的照射剂量就越小。受污染的食物（牛奶、水果、蔬菜、谷物等），可采用加工、洗消、去皮等方法除污染，也可在低溫下保存，使短寿命的放射性核素自行蜕变，以达到可食用的水平。7控制出入采取此对策可减少放射性核素由污染区向外扩散，并避免进入污染区而受照射。其主要困难在于长时间控制出入后，人们会急着要离开或返回自己家中，以便照料生产或由封锁区运出货物、产品等。8入员除污染应对已受到或可疑受到污染的人员除污染。其方法简单，但不要因为人员除污染而延误撤离或避迁。9.地区除污染即对受放射性物质污染的地区消除污染。道路和建筑物表面可用水冲或真空抽吸法。设备可用水和适当的清洗剂清洗，耕种的农田和牧场可去掉表层土移往贮存点埋藏，也可深耕而使受污染的表层移向深层。10医学处理只有发生的事故严重，早期对策无效，对工作人员和公众造成危害时，才需进行医学处理。（洪峰） 第四篇 预防医学的教学目的不仅要培养医学生掌握为个体和不同群体提供预防服务的能力，也要让医学生树立大健康观的系统思维方式。本篇通过讲述卫生系统包括医疗体系和公共卫生体系及其功能、医疗保障制度、全球健康策略与健康中国这几个方面的内容，介绍了有关卫生管理、健康中国乃至全球健康的一些基本知识。目的是让同学们站在更高的高度，以全球的宏观视角审视人群健康，以及人群健康在社会发展和全球的可待续发展中的作用，在将来的工作中既要看到树木，更要看到森林，从而成为一名合格的医疗决策者和服务管理者。 第二十一章卫生系统及中国卫生体制改革 卫生系统对个入、家庭和社会的健康发展至关重要。一个国家拥有健全的卫生服务组织体系、高效的疾病预防控制网络是保障国民健康的基础。从预防医学的视角来说，卫生系统是落实中国预防为主的方针，保护、促进和维护人群健康的重要载体。作为医学工作者，了解和掌握卫生系统的组织机构、功能与目标、公共卫生保障以及医疗服务的要素，对千全面构建我们的专业知识体系、有效地进行医学职业服务、出色地完成保障人民健康的工作具有重要的作用。第一节卫生系统与卫生组织机构—、卫生系统概述在世界卫生组织(WHO)发布的《2000年世界卫生报告》中，卫生系统(health systems)被定义为所有致力千进行卫生活动的组织、机构和资源。所谓的卫生活动(health act i on)是指无论是个体的医疗或是公共卫生服务，还是多部门主动发起的健康促进活动，只要是以促进、恢复和维护健康为基本目标的任何努力，均属于卫生活动的范畴。卫生系统是一个复杂、综合、动态的系统。在这个系统内，其参与者包括卫生服务的提供者、消费者、购买者、决策者和监管者这几大类。参与者使用的资源包括资金、人员、设施、技术和信息，这些资源通过提供者、购买者和决策者的配合组织，为消费者提供服务。它是一个在购买者、提供者、消费者和决策者之间存在很多反馈环的动态系统，每一部分相互联系，相互影响而又相互制约，改变系统中的任何一个部分都可能对整个系统有直接或间接的影响，因此，需要共同努力才能实现系统的最终目标。卫生系统的结构和运行同时也受到其所处的政治、经济、社会、人口和技术等外部环境的影响。 （二）卫生系统的目标 卫生系统是受社会驱动而建立的，主要目的在于促进和维护健康，体现社会因素和社会运动在健康中的作用。然而，卫生系统不仅有责任提高人们的健康水平，同时也有责任减少患者的经费开支。一个有效的、运行良好的卫生系统不仅需要提供令人满意的卫生服务，也有责任尽址减少卫生服务利用的不公平。卫生系统的目标主要包括：提高入群总体健康水平和公平获得良好的健康，提高卫生系统对入们的需求和期望的反应性，以及保证卫生资金筹集过程中的资金公平性。1获得良好的健康卫生工作关注的是入，各个卫生系统的核心领域都是在进行两种人的独特交流：需要服务的人群以及被认可能够提供服务的人群。毋需置疑促进健康是卫生系统的重要目标，但并不是唯一的目标。良好健康的目标包括两个方面，即人群健康平均水平较高以及群体或个体之间的健康水平差异较小。健康公平性(equ i ty in h eal th)要求所有社会成员均有公平的机会获得尽可能高的健康水平，这是人类的基本权利。因此，健康公平性又被理解为创造相等的获得健康的机会，并将不同社会人群健康的差别降到最低水平。2加强人们所期望的反应能力反应性(responsiveness)是指卫生系统能够满足人们合理期望的程度。这个期望并非是对医疗方面的期望，而是指患者在享受医疗服务的过程中对非医疗方面的第二十—章卫生系统及中国卫生体制改革369各种期望。反应性强调两点：非卫生技术性(non-health aspects)服务和普遍的合理性期望(universally leg巾mate expectations)。这是因为卫生系统不仅有提高入群健康水平的责任，还应保证患者的尊严不受侵犯。反应性测量分为主观性指标”对人的尊重”和客观性指标”以卫生服务对象为中心”两个部分，主要包括尊严、机密性、自主性、及时性、社会支持、基本设施以及服务者的选择共7个领域。(1)”对个人的尊重“内容包括：心尊重个人尊严：医患双方是平等的，都有独立的人格，患者在就诊过程中应受到医务人员的尊重，这体现了患者的基本入权。一般情况下是指不能侮辱、贬低或歧视患者。特殊情况下是指不能消灭具有某种遗传缺陷的个体或禁铜传染性疾病患者；＠自主性：患者具有做出自己健康选择的自主权，并参与治疗方案等的选择；＠保密性：患者个人的健康资料应受到保密；＠交流：该项是WHO结合各方面的意见后于2001年新增的领域。充分的交流是尊重患者的体现，也是患者自主选择、参与决定的基础。医护人员应该认真倾听患者述说、耐心向患者解释，使患者能够理解；同时还要让患者有时间提间，医护人员尽量回答。(2)“以卫生服务对象为中心“内容包括：心及时性：患者应得到及时的医疗服务，包括看急诊得到尽快处理，非急诊病例候诊的时间要合理等；＠基本设施质量：卫生系统应为卫生服务对象提供质量优良的就医环境，如就医环境的清洁、方便与舒适，医院的饮食质量保障等；＠就诊的选择性：卫生服务对象可自由选择提供医疗保健的机构或组织，以及卫生系统工作或服务入员；＠社会支持：患者可获得家庭和亲友的关怀和照顾。因此医疗机构应该：允许亲友探视；对病情恶化或终末期患者提供支持；出院后对其提供支持等。可见，卫生系统反应性的测量主要通过了解卫生服务利用对象在接受医疗卫生服务时的经历、体验和认知来反映他们对卫生系统的评价。反应性测量领域的具体内容及其权重参见表21-1。从权重上看，及时关注最为重要，其次分别是尊严、自主权、保密性。 领域权重测量内容 对个人的尊重0.5尊严0.1667在卫生机构受到尊敬；体检时卫生人员应保护服务对象的隐私自主性0.1667病患能参与保健和治疗的决定；检查或治疗前应征求服务对象的同意保密性0.1667卫生人员对个人的信息保密；与医护人员咨询时或讨论时应防止被其他无关人员倾听交流＊卫生人员应仔细地听取服务对象及家属的叙述；卫生人员对问题的解释需通俗易懂；并给予服务对象询问的时间以卫生服务对象为中心0.5及时性0.2服务人群从家至卫生机构的距离和交通时间合适（从家步行到卫生机构需15分钟以内）；急诊时能得到快速医疗服务；预约和咨询的等待时间适宜，能迅速进行相关检查；非急诊手术的等待时间较短基础设施质量0.15候诊室有足够的空间、座位和新鲜空气；设施干净（如厕所清洁）；提供健康、安全的食品选择卫生机构和人员0.1卫生服务对象可以选择不同的医疗机构；自由选择卫生人员社会支待网络0.05医疗机构允许亲友探视，并允许亲友携带食品或其他礼物；住院期间患者可以自由参加社会活动．在《2000年世界卫生报告》公布后新增的领域（资料来源：GPE Discussion Paper No.2l-23, Geneva,WHO)3.确保卫生筹资的公平性卫生筹资(health financing)是指为各项卫生活动筹集所用资金，以及合理配置和利用这些资金。卫生筹资的目标是在卫生领域筹集足够的用于卫生服务的资金，不断提升医疗服务的公益性和公平性，确保卫生服务质量，满足人们的服务需求并提供经济风险保护，同叩370第四篇卫生服务体系与卫生管理时实现可利用卫生资源的最佳使用效率。卫生系统的合理筹资应根据支付能力而非疾病的危险来分散每个家庭因支付卫生服务的花费而面临的风险。一个公平的卫生系统应该能够确保对所有人的经济保护，包括贫困者，而不至千使一些家庭因支付医疗费而陷入贫困之中。因此，在卫生筹资过程中，不同人群间的经济负担应该公平，支付额应与其支付能力相一致，支付能力越高，支付的筹资额应越大。具体可表现为水平公平和垂直公平两类。具有相同支付能力的人支付相同的费用为筹资的水平公平；具有不同支付能力的人支付的卫生费用不同，支付能力高的人支付更多的费用，支付能力低的人支付较少的费用为垂直公平。


预防医学 领域权重测量内容 卫生系统涉及公平性，除了卫生筹资的公平性外，从受益者的角度来讲，还包括卫生保健的公平性。卫生保健公平性(equity in heal th care)指按照需要公正、平等地分配各种可利用的卫生资源，使整个人群都能有相同的机会从中受益，亦包括水平公平和垂直公平。水平公平指相同的卫生服务需要，应该获得相同的卫生服务利用；垂直公平指具有不同卫生服务需要的人群，应该获得不同的卫生服务利用，或者根据不同健康状况的个体需要提供不同的卫生服务。所有的社会成员所接受的卫生服务质量应该同等。此外公平还有其他的定义：比如对卫生系统的可及性、利用以及结果的公平性，人群健康状况的公平等等。获得公平的卫生保健和服务受到诸如财政资源，卫生系统各部门的组织、人力资源，管理能力和信息系统等多方面的限制。


预防医学 （三）卫生系统的功能 1卫生系统的主要功能实现卫生系统的目标在很大程度上决定于系统所执行的功能。WHO把卫生系统的功能(heal th system functions)归纳为四项：提供服务(service del i ve1-y)、创建资源(crea ting resources)、筹措资金(finan cing)和监督管理(stewardship)。(1)提供服务：提供服务是卫生系统最常见也是最重要的功能。事实上，通常可能只通过提供服务来鉴定整个卫生系统的功能。在大多数卫生系统中，卫生服务分为个人卫生服务和公共卫生服务。个人卫生服务主要指针对个人的预防、诊断、治疗和康复等，公共卫生服务主要指针对群体的健康教育、环境卫生等。个人卫生服务一般涉及公立／私立卫生服务，而公共卫生服务则更多涉及政府责任。很多国家经验证明，个人卫生服务的提供日趋多元化，应通过有效的服务网络加以协调，并通过竞争提高效率。随着私立卫生服务机构的增加，应进一步促使公共部门加强管理，改善工作绩效。


预防医学 （三）卫生系统的功能 (2)创建资源：卫生资源是在一定社会经济条件下，国家、社会和个人对卫生部门综合投资的客观指标，包括卫生人力、卫生费用、卫生设施、卫生装备和药品、卫生信息等。卫生系统的功能之一是确保供给与需求之间的平衡，如卫生人力资源应合理配置，不能因此加剧卫生服务的不公平；同样，卫生机构及技术的投资也应根据国家的重点进行配置，从而提高卫生系统的整体绩效。(3)筹措资金：适宜的筹资方式可以促进卫生系统的持续发展。资金筹集意味着通过一定的渠道从家庭、公司、政府和捐资机构筹集资金。这些渠道包括个人付费、商业保险、强制性社会保险、普通税收、非政府机构的捐款以及国际机构的转移支付。资金一旦筹集起来，就需要建立抗风险的统筹资金以及面向个人和卫生服务机构的资金分配方式。卫生筹资的主要挑战在于如何扩大预付制、提高公共筹资的力度、增加对资金的公共管理强度等。(4)监督管理：在卫生系统的四个功能中，监督管理处千核心地位，直接影响着其他三个功能及其发展方向。它包括制定公正的运行规则及确定整个卫生系统的战略方向，其核心问题是如何定位政府的作用。在管理方面最主要的挑战就是要强化国家卫生行政部门对卫生系统提供政策指导方向的能力。


预防医学 （三）卫生系统的功能 有研究提出，构建一个运行良好的卫生系统，关键因素主要包括以下6个方面：心领导和执政能力；＠卫生信息系统；＠卫生筹资；＠卫生人力资源；＠基本医疗产品和技术；＠卫生服务提供。卫生系统的功能与目标的关系如图21-1所示。2卫生服务需要、需求和利用为了达到良好健康的目标，有效发挥卫生系统的功能，需要了芼记解和分析卫生服务的需要（求）量和利用量。它也是评价卫生系统工作效率和潜力、合理组织卫生服第二十一章卫生系统及中国卫生体制改革371I卫生系统功能1I卫生系统目标1务解决服务供需矛盾的有效手段。


预防医学 （三）卫生系统的功能 (1)卫生服务需要(health service need)：主要取决千居民的自身健康状况，是依据人们的实际健康状况与“理想健康状态”之间存在差距而提出的对预防、医疗、保健、康复等卫生服务的客观需要，包括个体觉察到的需要(perceived need)和由医疗卫生专业人员判定的需要，两者有一致性和差异图21-1卫生系统的功能与目标之间的关系性。一般情况下，只有当一个人觉察到有卫生服务(W HO,2000)需要时，才有可能去寻求利用卫生服务。另一种情况是，某个入实际存在健康问题或患有疾病，但尚未被察觉，当其进行医学检查被确诊为患有某种疾病或障碍时，才有卫生服务的需要。这种情况会对健康产生不利的影响。发现未察觉到的卫生服务需要，最有效的方法是进行人群健康筛检，以确定哪些是已经觉察到的需要，哪些是还未被察觉到的潜在需要(potential need)。这对于医疗服务和预防保健工作都有积极的作用。 用于评价卫生服务的效果。


预防医学 用于评价卫生服务的效果。 (4)卫生服务需要、需求、利用之间的关系：卫生服务需要是卫生服务需求的基、础。当人们的卫生服务需要转换成卫生服``务需求，且所有的需求都是以来自健康角度A,`\心~没有需.B要,,I的客观需要为基础时，卫生服务的利用就会`、的需求达到既满足居民健康的合理需要，又没有资--源浪费的状态（图21-2, C区）。但现实中，图21-2卫生服务需要、需求、利用之间的关系人们可能由于前述的种种主观和客观的原因，没能使卫生服务需要转化成实际的卫生服务需求，而造成卫生服务利用率的降低（图21-2,A区）；反之有些人的卫生服务需求又是在没有需要的基础上发生的（图21-2, B区），造成卫生资源的浪费。为了改善广大居民卫生服务利用的能力和公平性，需要政府及有关职能部门在发展整个社会经济的同时通过建立适宜的健康保障制度、合理配置卫生资源、控制医疗卫生服务价格、提高服务效率和质\OTE372第四篇卫生服务体系与卫生管理量，同时杜绝不良的就医和行医行为、开展公众健康教育和健康促进活动等措施和方法，使人们合理的卫生服务需要能更多地转化为需求，才能在卫生资源投入不变的前提下最大限度地满足人们的需求。


预防医学 二、卫生组织机构 卫生组织(health organization)是指以促进、恢复和维护人群健康为基本目的的机构或团体。卫生组织机构是卫生系统的重要组成部分，其设置的形式和层次，决定了卫生系统运行的效果和效率。卫生组织机构主要包括卫生1了政组织，卫生服务组织以及与卫生直接相关的第三方组织，此外，国际卫生组织，如世界卫生组织、联合国儿童基金会等也属于卫生组织机构的范畴。 （一）卫生行政组织 卫生行政组织(health administrative organization)是指那些通过制定和执行卫生政策、法规来引导和调控卫生事业的发展，将组织和管理卫生相关事务作为主要职能的政府组织。卫生行政组织是国家公共行政组织的一种，是卫生公共政策的具体执行机构，通过法律手段贯彻和执行国家的健康与卫生工作方针、政策与法规，是具有合法性、强制性、权威性的政府机构。卫生行政组织在内部结构上具有集中统一、系统化和层级分明的特征。中国的卫生行政组织主要包括：国家及地方各级卫生健康委员会（局）、医疗保障组织等。


预防医学 （一）卫生行政组织 1.国家及地方各级卫生健康委员会（局）为推动实施健康中国战略，树立大卫生、大健康理念，把以治病为中心转变到以人民健康为中心，预防控制重大疾病，积极应对人口老龄化，加快老龄事业和产业发展，为人民群众提供全方位全周期健康服务，国务院机构改革方案提出，将国家卫生和计划生育委员会、国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室、全国老龄工作委员会办公室的职责，工业和信息化部的牵头《烟草控制框架公约》履约工作职责，国家安全生产监督管理总局的职业安全健康监督管理职责整合，组建国家卫生健康委员会，作为国务院组成部门。2018年3月，根据第十三届全国人民代表大会第一次会议批准了国务院机构改革方案，设立中华入民共和国国家卫生健康委员会(National Health Commission of the People's Republic of C hina)。国家卫生健康委员会的主要职责是，拟订国民健康政策，协调推进深化医药卫生体制改革，组织制定国家基本药物制度，监督管理公共卫生、医疗服务和卫生应急，负责计划生育管理和服务工作，拟订应对入口老龄化、医养结合政策措施等。


预防医学 （一）卫生行政组织 各级卫生健康委员会（局）分别在同级政府和上级卫生行政部门的领导下，管理本辖区的卫生行政工作。2.医疗保障组织医疗保障组织(medical security organization)是指从事组织、管理医疗保障等事务的相关组织。为完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药”三医联动”改革，更好地保障病有所医，2018年3月，十三届全国人大一次会议表决通过了关千国务院机构改革方案的决定，组建中华人民共和国国家医疗保障局(National Medical securi ty Commission of the People's Republic of C hi na)，将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责，国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合，作为国务院直属机构。其主要职责是，拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划、标准并组织实施，监督管理相关医疗保障基金，完善国家异地就医管理和费用结算平台，组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监督管理纳入医保支出范围内的医疗服务行为和医疗费用等。


预防医学 （一）卫生行政组织 保护人群健康是全社会的责任，除了直接负责的卫生行政组织以外，其他许多政府机构包括教育、劳动生产、民政、体育、商业、农业等部门也相应地承担着卫生保健的任务。 第二十一章卫生系统及中国卫生体制改革373（二）卫生服务组织 卫生服务组织(health se1-viceorganization)是以保障居民健康为主要目标，直接或间接向居民提供预防服务、医疗服务、康复服务、健康教育和健康促进等服务的组织。在中国，狭义的卫生服务组织主要包括医疗服务组织及专业公共卫生组织，前者包括医院、疗养院、社区卫生服务中心（站）、卫生院、诊所等；后者包括疾病预防控制中心、妇幼保健院、健康教育所等。广义的卫生服务组织还包括血液及血液制品生产组织、药品和医疗器械生产机构、医学科研组织、医学教育组织等。关千具体的卫生服务机构详见本章第二节。


预防医学 （三）卫生第三方组织 第三方组织主要是指与卫生有关的各种非政府组织(non-governmental organization, NGO)。卫生第三方组织主要是由各种非政府部门、职业群体或群众自发组建的与健康有关的社会团体。第三方组织具有协助政府组织的职能，其功能与政府组织相辅相成，可以弥补政府组织管理的不足，促进卫生行业管理。中国卫生第三方组织主要包括与卫生相关的学会、协会、基金会等。


预防医学 （三）卫生第三方组织 1学会学会是由科技工作者自愿组成的科技学术性团体，是科技发展的必然产物。学会的根本任务是科学研究、学术交流、促进学科发展、促进科技成果转化等。学会的成员主要是专业机构、高等院校、科研机构和各界中的广大科技工作者。目前国内卫生领域规模体系较大的学会主要有中华医学会(Chinse Medical Association, CMA)、中华预防医学会(Chinse Preventive Medicine Association, CPMA)、中国药学会(Chinese Pharma ceutical Association, CPA)，中华中医药学会(Chinse Association of Chinese Medicine, CACM)、中华护理学会(Chinese Nursing Association, CNA)等。


预防医学 （三）卫生第三方组织 2.协会协会是由某行业工作者、行业内组织，为达到某种目标，通过签署协议自愿组成的团体或组织。协会的职能包括制定行业从业规则、统计行业信息、代表职业群体与政府沟通等。目前国内卫生领域的协会主要有中国红十字会(Red Cross Society Of China, RCSC)、中国医师协会(Chinese Medical Doctor Association, CMDA)、中国医院协会(Chin ese Hospital Association, CHA)，中国农村卫生协会(China Rural Health Association, CRHA)。


预防医学 （三）卫生第三方组织 3.基金会《基金会管理条例》将基金会界定为：＂利用自然人、法人或者其他组织捐赠的财产，以从事公益事业为目的，按照本条例的规定成立的非营利性法人。“基金会的资金具有明确的目的和用途。其宗旨是通过无偿资助，促进社会的科学、文化教育事业和社会福利救助等公益性事业的发展。公益性、非营利性、非政府性和基金信托性是基金会的基本特征。中国基金会的活动领域大多集中在文化教育、救灾济贫、医疗救助、公共服务以及公益支持等方面。与卫生有关的基金会有：中国初级卫生保健基金会(Primary Health Care Foundation of China, PH CFC)、中国医学基金会(China Medical Foundation, CMF)、中国医药卫生事业发展基金会(China Health&Medical Development Foundation)等。 （四）国际卫生组织 随着人类国际交往的加深，相互依存的加强，保障健康成为国际性事业，各种国际组织和国际公约应运而生，为促进人类卫生保健事业做出了重要贡献。主要的国际卫生组织包括世界卫生组织、联合国儿童基金会、国际红十字会等。


预防医学 （四）国际卫生组织 1.世界卫生组织世界卫生组织(World Health Organization，简称WHO)，是联合国系统内指导和协调卫生工作的权威机构，于1948年4月7日成立，总部设置在瑞士日内瓦，是国际上最大的政府间卫生组织。世界卫生组织的宗旨是使全世界人民获得尽可能高水平的健康，其主要职能包括：促进流行病和地方病的防治；提供和改进公共卫生、疾病医疗和有关事项的教学与训练；推动确定生物制品的国际标准。


预防医学 （四）国际卫生组织 2联合国儿童基金会联合国儿童基金会(United Nations International Children's Emergency Fund，简称UNICEF)，于1946年12月11日创建，全球总部设在美国纽约，是致力于保护和促进儿童权益的联合国机构。其资金来源主要来自千各国政府、个人、企业和基金会的自愿捐款。联合国儿童基金会是一个不代表任何党派的组织，主要通过国别合作方案和国家委员会，在全世界范围内开展工374第四篇卫生服务体系与卫生管理作。它所从事的工作重点关注儿童的卫生与营养、教育、儿童保护、社会政策、艾滋病、水与环境卫生以及灾害应急准备和响应。在全球服务于儿童和青少年的国际机构中，联合国儿童基金会是其中的领先者，在主管青少年事务的国际组织中拥有无法取代的位置。


预防医学 （四）国际卫生组织 3.红十字会国际委员会红十字会国际委员会(International Committee of the Red Cross),1863年创立于日内瓦，是一个独立的非政府的人道主义团体。其资金主要来自于各国政府以及国家红十字会和红新月会的自愿捐赠。红十字国际委员会是一个公正、中立和独立的组织，其特有的人道使命是保护武装冲突和其他暴力局势受难者的生命与尊严，并向他们提供援助。它独立千任何政府以外，是落实国际人道法规的监督者，是全世界组织最庞大，也是最具影响力的救援组织。 第二节中国卫生服务体系 卫生服务体系是指由卫生服务组织机构构成的系统，按职能可分为公共卫生服务体系和医疗卫生服务体系。卫生服务体系通过提供卫生服务分工协作，由医疗机构提供医疗康复服务，妇幼保健机构提供妇幼卫生保健服务，疾控中心提供疾病预防与控制服务，来促进、恢复和维护区域内居民的健康。卫生服务机构在接受卫生行政组织领导的同时，接受上级卫生服务组织的业务指导，并指导下级卫生服务机构，实现了卫生服务的纵向连续性供给。


预防医学 —、公共卫生服务体系（一）公共卫生概述 1.公共卫生的定义公共卫生是保障公民的健康长寿、社会前进的必要条件。随着时代的发展，人们对公共卫生的认识也不断深化。1920年，被誉为现代公共卫生创始入的美国耶鲁大学公共卫生教授温斯洛(Charles-Edward A. Winslow)将公共卫生定义为：公共卫生(public health)是指通过有组织的社区努力来预防疾病、延长寿命、促进健康和提高效益的科学和艺术。这些努力包括：改善环境卫生，控制传染病，教育人们注意个人卫生，组织医护人员提供疾病早期诊断和预防性治疗的服务，以及建立社会机制来保证每个人都达到足以维护健康的生活标准。以这样的形式来组织这些效益的目的是使每个公民都能实现其与生俱有的健康和长寿权利。这一定义概括了公共卫生的本质、工作范围和目的。此定义在1952年被WHO采纳并沿用至今。在中国，2003年7月28日，作为当时中国公共卫生界的官方领军人物，时任中国副总理兼卫生部部长的吴仪，在全国卫生工作会议上代表政府对公共卫生作了如下诠释：＂公共卫生就是组织社会共同努力，改善环境卫生条件，预防、控制传染病和其他疾病流行，培养良好卫生习惯和文明生活方式，提供医疗服务，达到预防疾病，促进人民身体健康的目的"。这是中国第一次明确提出的，比较系统全面的公共卫生定义，反映了中国现代公共卫生的共识。


预防医学 —、公共卫生服务体系（一）公共卫生概述 2.公共卫生的功能随着公共卫生的发展，对公共卫生的主要功能也有不同的认识。美国医学会(1988年）提出，公共卫生要完成“确保人人健康环境，满足社会健康利益”的使命，应该具备三大核心功能：生的基本职能(EPHF)见表21-2，用以评估卫生部门在发挥公共卫生方面的作用的能力。在世界银行笔记(The World Bank)网站中举办的“加强公共卫生功能”的课程中，也将此作为学习的目标。


预防医学 第二十一章卫生系统及中国卫生体制改革375（二）专业公共卫生服务组织机构 为了有效地保障人群健康，中国建立了一套完整的公共卫生与疾病预防网络。广义的公共卫生机构是指一切能促进健康、预防疾病、保护健康的机构。狭义的公共卫生机构即专业公共卫生机构是指向辖区内提供专业公共卫生服务（主要包括疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、急救、采供血、综合监督执法、食品安全风险监测评估与标准管理、计划生育、出生缺陷防治等），并承担相应管理工作的机构。专业公共卫生机构主要包括疾病预防控制机构、综合监督执法机构、妇幼保健计划生育服务机构、急救中心（站）、血站等，原则上由政府举办。与医疗机构重在治疗相比，公共卫生机构重在预防，主要通过社会预防疾病，促进健康和延长寿命。


预防医学 第二十一章卫生系统及中国卫生体制改革375（二）专业公共卫生服务组织机构 1疾病预防控制中心(center for disease prevention and control, CDC)是实施政府卫生防病职能的专业机构，集疾病监测和分析、预防与控制、检验与评价、应用科研与指导、技术管理与服务、综合防治与健康促进为一体，以预防和控制危险因素、疾病、伤害和失能，提高所辖区域入群健康水平和生命质量为目标。围绕国家和当地疾病预防控制重点任务，加强对疾病预防控制策略与措施的研究，做好各类疾病预防控制工作规划的组织实施；在继续加强传染病预防和控制的同时，积极开展对慢性非传染性疾病的预防和控制，快速应对突发公共卫生事件，重点加强疾病预防的技术决策、信息综合、防治实施、应用研究和预防服务等功能。中国国家疾病预防控制中心的具体职责为：(1)为拟订与疾病预防控制和公共卫生相关的法律、法规、规章、政策、标准和疾病防治规划等提供科学依据，为卫生行政部门提供政策咨询。(2)拟订并实施全国重大疾病预防控制和重点公共卫生服务工作计划和实施方案，并对全国实施情况进行质掀检查和效果评价。


预防医学 第二十一章卫生系统及中国卫生体制改革375（二）专业公共卫生服务组织机构 (3)指导建立国家公共卫生监测系统，对影响入群生活、学习、工作等生存环境质量及生命质量的危险因素，进行营养食品、劳动、环境、放射、学校卫生等公共卫生学监测；对传染病、地方病、寄生虫病慢性非传染性疾病、职业病、公害病、食源性疾病、学生常见病、老年卫生、精神卫生、口腔卫生、伤害中毒等重大疾病发生、发展和分布的规律进行流行病学监测，并提出预防控制对策。(4)参与和指导地方处理重大疫悄、突发公共卫生事件，建立国家重大疾病、中毒、卫生污染、救灾防病等重大公共卫生问题的应急反应系统。配合并参与国际组织对重大国际突发公共卫生事件的调查处理。(5)参与开展疫苗研究，开展疫苗应用效果评价和免疫规划策略研究，并对全国免疫策略的实施进行技术指导与评价。


预防医学 第二十一章卫生系统及中国卫生体制改革375（二）专业公共卫生服务组织机构 (6)研究开发并推广先进的检测、检验方法，建立质量控制体系，促进全国公共卫生检验工作规376第四篇卫生服务体系与卫生管理范化提供有关技术仲裁服务，受国家卫生计生委认定，开展健康相关产品的卫生质量检测、检验，安全性评价和危险性分析。(7)建立和完善国家级疾病预防控制和公共卫生信息网络，负责国内外疾病预防控制及相关信息搜集、分析和预测预报，为疾病预防控制决策提供科学依据。(8)组织实施全国性重大疾病和公共卫生专题调查，为国家国民经济与社会发展规划公共卫生战略的制定提供科学依据。


预防医学 第二十一章卫生系统及中国卫生体制改革375（二）专业公共卫生服务组织机构 (9)开展对影响国家社会经济发展和国民健康的重大疾病和公共卫生问题防治策略与措施的研究与评价，推广成熟的技术与方案。(10)组织实施国家级健康教育与健康促进项目，指导、参与和建立国家级社区卫生服务示范项目，探讨社区卫生服务的工作机制，推广成熟的技术与经验。(11)负责农村改水、改厕工作技术指导，研究农村事业发展中与饮用水卫生相关的问题，为有关部门做好饮用水开发利用和管理提供依据。(12)组织和承担与疾病预防控制和公共卫生工作相关科学研究，开发和推广先进技术。(13)负责对下级疾病预防控制机构人员的培训。(14)开展国际合作与技术交流，引进和推广先进技术。(15)承担国家卫生计生委交付的其他工作任务。各省市和地方的疾病预防控制中心则根据当地人群健康问题的重点确定与国家疾病预防控制中心相应的职责。


预防医学 第二十一章卫生系统及中国卫生体制改革375（二）专业公共卫生服务组织机构 2.妇幼保健机构(maternal and child health care institution)妇幼保健是公共卫生的一项重要内容，妇幼保健机构是公共卫生服务体系的重要组成部分。主要提供以群体保健工作为基础，面向基层、预防为主，为妇女儿童提供健康教育、预防保健等公共卫生服务。在切实履行公共卫生职责的同时，开展与妇女儿童健康密切相关的基本医疗服务。因此，妇幼保健机构的专业工作内容兼有临床医疗与卫生保健双重性质，在中国卫生专业组织机构中具有特殊地位。中国妇幼保健机构由政府设置，分省、市（地）、县三级。上级妇幼保健机构承担对下级机构的技术指导、培训和检查等职责，并协助下级机构开展技术服务。


预防医学 第二十一章卫生系统及中国卫生体制改革375（二）专业公共卫生服务组织机构 中国妇幼保健机构承担的主要职责为：(1)完成各级政府和卫生行政部门下达的指令性任务。(2)掌握本辖区妇女儿童健康状况及影响因素，协助卫生行政部门制定本辖区妇幼卫生工作的相关政策、技术规范及各项规章制度。(3)受卫生行政部门委托对本辖区各级各类医疗保健机构开展的妇幼卫生服务进行检查、考核与评价。(4)负责指导和开展本辖区的妇幼保健健康教育与健康促进工作；组织实施本辖区母婴保健技术培训，对基层医疗保健机构开展业务指导，并提供技术支持。(5)负责本辖区孕产妇死亡、婴儿及5岁以下儿童死亡、出生缺陷监测、妇幼卫生服务及技术管理等信息的收集、统计、分析、质量控制和汇总上报。(6)开展妇女保健服务，包括青春期保健、婚前和孕前保健、孕产期保健、更年期保健、老年期保健。重点加强心理卫生咨询、营养指导、计划生育技术服务、生殖道感染／性传播疾病等妇女常见病防治。


预防医学 第二十一章卫生系统及中国卫生体制改革375（二）专业公共卫生服务组织机构 (7)开展儿童保健服务，包括胎儿期、新生儿期、婴幼儿期、学龄前期及学龄期保健，受卫生行政部门委托对托幼园所卫生保健进行管理和业务指导。重点加强儿童早期综合发展、营养与喂养指导、生长发育监测、心理行为咨询、儿童疾病综合管理等儿童保健服务。(8)开展妇幼卫生、生殖健康的应用性科学研究并组织推广适宜技术。怂记此外，妇幼保健机构还提供基本医疗服务，包括妇女儿童常见疾病诊治、计划生育技术服务、产前筛查、新生儿疾病筛查、助产技术服务等，根据需要和条件，开展产前诊断、产科并发症处理、新生儿危重症抢救和治疗等。


预防医学 （三）公共卫生服务体系构成 公共卫生是一项公共事业，属于国家和全体国民所有。公共卫生建设需要国家、社会、团体和民众的广泛参与和共同努力。公共卫生体系(public health system)是在一定的权限范围内提供必要的公共卫生服务的公共、民营和志愿组织的总体。它常常被描述为具有不同功能、相互关联和相互作用的网络，为整个社区和地方公众健康和福扯服务的各种组织机构（图21-3)。公共卫生体系一般包括：1.国家、省市和地方的公共卫生服务专业机构它们是公共卫生体系的支柱，是负责公共卫生实施的业务部门，承担着政府保障入群健康的职责。2.医疗服务体系它们一般作为突发公共卫生事件的第一报告人、疾病监测的前哨以及日常各种个体化预防服务和疾病管理服务的提供者，在保障公众健康中起到积极的作用。临床医生同样也是公共卫生的一员，针对传染病，临床医生须完成监测和报告、患者的隔离控制等工作，在“防”与“治”两个方面均承担重要的作用。3.社区这是人们集聚和生活的地方，它既是公共卫图21-3公共卫生体系生措施具体实施的场所，同时也作为各种合作部门（如公共安全、环保、救助、社会教育团体等）的整体，成为公共卫生体系的重要合作伙伴。


预防医学 （三）公共卫生服务体系构成 4企事业单位主要代表了在职人员工作的场所。它除了需要保护和促进本单位人群的健康外，还负有保护环境、帮助社区等社会责任（即所谓的企业社会责任，corporate social responsib山ty'CSR)。5大众媒体它是公共卫生信息传播的主要载体，对公众的健康心理和行为产生着重大的影响和引导作用。6学术研究机构作为公共卫生人才培养的主要机构，也是公共卫生创新性研究的重要部门，它为改善和发展公共卫生事业及服务水平提供基础资料。由此可见，政府公共卫生机构和医疗保健的提供者应是公共卫生的主体，它们与社会其他的组织及政府其他部门建立和维持伙伴关系，共同保障和促进全人群的健康。 二、医疗服务体系 （一）医疗服务概述1.医疗服务的定义医疗服务是指为满足顾客的需要，在同顾客的接触中，由医疗机构所提供的医疗活动和医疗活动的结果。2医疗服务的功能医疗服务的功能是通过为居民提供医疗、保健和康复服务，达到以下的目的：CD延长寿命；＠增进个体的功能；＠缓解患者其家庭因健康问题带来的心理压力；＠解释患者及其家庭有关的健康和医学问题；＠为患者提供有关预后的咨询；＠为患者及其家庭提供支持和照料。


预防医学 二、医疗服务体系 3良好医疗服务(good medical care, GMC)的基本要求包括10个方面，又简称为"7A3C"，它也是评价医疗服务质量的重要指标。 378第四篇卫生服务体系与卫生管理 具的残疾人，或一个没有适当经济来源又没有医疗保险的患者而言，他／她就可能得不到所需的医疗服务。 （二）医疗服务组织机构 医疗机构以救死扶伤，防病治病，为公民的健康服务为宗旨。医疗机构的主要功能是提供以医疗服务为主，并开展预防、保健、康复等服务，同时承担部分公共卫生服务，如健康教育和健康促进，应对突发事件的紧急医疗救治，支援基层医疗机构等。设置医疗机构应当符合医疗机构设置规划，经卫生行政部门批准，取得《医疗机构执业许可证》方可开业。任何单位和个人未取得《医疗机构执业许可证》，不得行医。


预防医学 （二）医疗服务组织机构 1.医疗机构分级中国医疗机构实行等级管理，共分三级。一级医疗保健机构是直接为社区提供医疗、预防、康复、保健综合服务的基层卫生保健机构。其主要功能是直接对人群提供预防保健服务，在社区管理多发病常见病现症患者并对疑难重症做好正确转诊，协助高层次医院做好中间或院后服务，合理分流患者。二级医院是为多个社区提供医疗卫生服务的地区性医院，是地区性医疗预防的技术中心。其主要功能是参与指导对高危人群的监测，接受一级转诊，对一级医疗机构进行业务技术指导，并能进行一定程度的教学和科研。三级医院是跨地区、省、市以及向全国范围提供医疗卫生服务的医院，是具有全面医疗、教学、科研能力的医疗预防技术中心。其主要功能是提供专科（包括特殊专科）的医疗服务，解决危重疑难病症，接受二级转诊，对下级医院进行业务技术指导和培训人才；完成培养各种高级医疗专业入才的教学并承担科研项目的任务；参与和指导一、二级预防工作。


预防医学 （二）医疗服务组织机构 2.医疗机构的规模医院的规模主要指医院开设的床位数。根据医院的规模大小不同，其床位、卫生技术人员数和行政人员数的比例都有相应的标准。根据医院的床位数以及规模大小，人员配备，硬件设施，科研能力，每个等级又分甲乙丙三等。医院内部科室的设定根据医院管理的需要而定，一般设行政管理、医务、医疗、护理、科教、财务、设备管理、总务、保卫、病案管理等科室。此外，根据服务内容又分为综合性医院和专科医院。3医疗机构分类随着中国经济体制的发展，医疗市场进一步开放，医疗机构又可根据其经营性质、社会功能及其承担的任务，分为营利性和非营利性两类。非营利性医疗机构(non-profit medical organization)指为公众利益服务而设置、不以营利为目的医疗机构，其收入用于补偿医疗服务成本，实心已际运营中的收支结余只能用千发展。营利性医疗机构(profit medical organization)以投资获利为目的，第二十—章卫生系统及中国卫生体制改革可以更多地从事某些专科服务及特需服务，中外合作合资医疗机构、股份制医院和私营医院都属于营利性医疗机构。


预防医学 （二）医疗服务组织机构 需要提出的是，医疗服务机构并不仅仅是提供医疗服务，临床医务工作者在健康促进和疾病预防同样起着非常重要的作用。另外，在临床场所提供个体化的预防服务——临床预防服务则是临床医务工作者的优势所在。这在相应的章节已有具体介绍。 三、中国的城乡卫生服务体系 国办发(2015J14号文件《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015一2020年）》指出，中国已经建立了由医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等组成的覆盖城乡的医疗卫生服务体系。依据中国城乡二元化的结构，中国的卫生服务体系可划分为城市卫生服务体系和农村卫生服务体系。


预防医学 （一）城市卫生服务体系 中国的城市卫生服务体系是由社区卫生服务机构与区域卫生专业机构组成的两级卫生服务网络。以社区卫生服务机构为基础，社区卫生服务机构与医院和公共卫生机构分工协作，保障城市居民的健康需求。社区卫生服务机构包括社区卫生服务中心和社区卫生服务站，以社区常住居民为服务对象，以妇女、儿童、老人、慢性患者、残疾人、贫困居民等为服务重点人群，提供基本医疗服务和基本公共卫生服务。区域综合医院和专科医院承担区域内的危急重症和疑难病症的诊疗服务，与社区卫生服务机构开展业务合作以及双向转诊。疾控机构、妇幼保健院及其他专业卫生服务组织对社区卫生服务机构提供业务指导，并与社区卫生服务机构协作，为城市居民提供全方位的公共卫生服务。如图21-4所示。 其他卫生服务组织业务指导1服务协作业务指导I服务协作社区卫生服务机构（二）农村卫生服务体系 中国的农村卫生服务体系主要是指县及县以下的卫生服务组织，包括县（包括县级市）、乡、村三级卫生服务机构，组成“农村三级医疗卫生服务网”，即以县级卫生服务组织为龙头，乡镇卫生院为骨干，村卫生室为基础的卫生服务组织体系，是落实中国农村医疗、预防、保健功能的组织保障（图21-5)。


预防医学 其他卫生服务组织业务指导1服务协作业务指导I服务协作社区卫生服务机构（二）农村卫生服务体系 县级医院是县域内的医疗和业务技术指导中心，也是连接城市大医院与农村基层医疗卫生机构的桥梁，主要负责基本医疗服务及危重急症患者的抢救，并承担对乡村两级卫生组织的业务指导和卫生人员的进修培训；乡镇卫生院综合提供常见病、多发病的诊疗及公共卫生服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导；村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治和转诊工作等。


预防医学 县级妇幼保健机构I I县级疾控中心380第四篇卫生服务体系与卫生管理第三节中国卫生体制改革 卫生体制改革(health system reform)是为改善卫生系统绩效而进行的有目的、可持续、战略性的变革，根本目的是为了完善卫生服务系统、改善人民健康水平、提供健康风险保护、提高公众满意度。卫生体制改革不仅仅是技术问题，也是政治问题；不仅仅是卫生部门单独的职责，还需要政府相关部门乃至全社会的努力，只有政府领导，多部门协调，全社会共同参与才能有效推进。近年来，世界政治经济格局发生深刻变化，生态环境、生产和生活方式变化对人类健康带来前所未有的挑战。人口老龄化速度不断加快、新的传染病不断出现、慢性非传染性疾病负担持续增加，医药费用待续上涨、健康不公平性日益加剧，传统卫生体制受到严重冲击。国际社会日益认识到人类健康不仅是经济发展的结果，更是促进经济发展的重要保证。人类健康和卫生事业发展受到前所未有的关注。这也成为各国推进卫生体制改革的主要因素。中国正处于社会经济快速发展时期，改革难度更大，机遇与挑战并存。


预防医学 —、中国卫生体制改革历程 中国的卫生体制改革始千20世纪80年代末。为了解决计划经济体制下卫生事业发展存在的体制僵化、机制不活、供给短缺、能力不强等问题，引入了经济体制改革的思想，套用企业改革的思路进行卫生改革，将医疗卫生推向市场。改革在扩大医疗卫生服务资源总量、提高服务能力、调动医务人员积极性等方面取得了较好的成效。但也产生了许多负面效应，医疗机构过度追求经济利益、政府投入减少，使公立医院的公益性淡化，公共卫生服务被严重削弱。而受经济体制变革影响，农村合作医疗、劳保医疗、公费医疗等医疗保障制度受到很大冲击，健康公平性间题日益突出。


预防医学 —、中国卫生体制改革历程 1997年，面向市场条件下卫生工作中出现的诸多问题，中共中央、国务院出台了《中共中央、国务院关千卫生改革与发展的决定》，着重强调卫生事业的公益属性，并制定了“以农村为重点，预防为主，中西医并重，依靠科技与教育，动员全社会参与，为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务”的新时期卫生工作方针。在这一方针的指引下，国家制定了一系列支持农村卫生、公共卫生、中医药事业发展的举措，如建立农村合作医疗制度、把妇幼保健目标纳入国家总体发展规划、大力开展爱国卫生运动等，卫生事业取得了新发展。2000年，国务院颁布了《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，提出“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要＂的总体改革目标。在此期间，城镇职工基本医疗保险制度不断发展，新型农村合作医疗制度和医疗救助制度开始启动。但由于相关的重要配套政策未能及时出台，政策执行情况较差，“看病难、看病贵”问题逐步成为群众反映强烈的社会问题。而在这一时期，卫生体制改革开始注重改革的整体设计，开始触动制约卫生改革发展的一些深层次矛盾和体制机制问题，为新一轮的卫生体制改革积累了宝贵的理论和实践基础。


预防医学 —、中国卫生体制改革历程 2003年的非典疫情，充分暴露了中国卫生服务体系建设严重滞后于经济发展的问题，加快卫生事业改革发展成为全社会的共识。2005年，国务院发展研究中心医改课题组关于“中国医改基本不成功”的结论引起广泛的关注及激烈争论。政府和社会各界对中国近30年来的卫生改革进行了系统而客观的评价与反思，并对一直以来众说纷纭的卫生改革目标进行了新的思考。


预防医学 二、中国新一轮卫生体制改革 进入21世纪，中国医药卫生事业发展水平与人民群众健康需求及社会经济发展水平不适应的矛盾仍较为突出。政府卫生投入不足，医药费用上涨过快，居民个人负担过重，而城乡和区域医疗卫生事业发展不均衡，卫生资源配置不合理，农村、社区医疗和公共卫生工作仍较为薄弱，医疗保障制度不笔记健全，药品生产和流通秩序不规范，医院管理体制和运行机制不完善等问题日益严重。同时，工业化、第二十一章卫生系统及中国卫生体制改革381城镇化、人口老龄化、疾病谱转变以及生态环境的变化，中国医疗卫生服务体系面临着新的严峻挑战。深化医药卫生体制改革，成为加快医药卫生事业发展的战略选择。2009年4月，中共中央、国务院出台了《关千深化医药卫生体制改革的意见》和《深化医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年）》，拉开了新一轮医改的序幕。


预防医学 （一）新医改的基本原则 新一轮医改（简称新医改）政策设计的基本思路是保基本、强基层、建机制、全民享有。在此思路下，新医改遵循的基本原则是：1.坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位强调医药卫生事业的公益性，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，实现人人享有基本医疗卫生服务。2.坚持立足国情，建立中国特色医药卫生体制强调因地制宜，坚持基本医疗卫生服务水平与经济社会发展相协调。 和基本框架下，突出重点，分步实施，积极稳妥地推进改革。（二）新医改的主要内容新医改的主要内容被概括为“一个目标、四大体系和八项支撑"。 1.一个目标即新医改的总体目标，指到2020年，建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为居民提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。2四大体系是指为了构建覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，需要完善的医药卫生四大体系。包括全面加强公共卫生服务体系建设，进一步完善医疗服务体系，加快建设医疗保障体系，建立健全药品供应保障体系等。四大体系相辅相成，应配套建设，协调发展。


预防医学 和基本框架下，突出重点，分步实施，积极稳妥地推进改革。（二）新医改的主要内容新医改的主要内容被概括为“一个目标、四大体系和八项支撑"。 3八项支撑是为了保障医药卫生体系有效规范运转而需要完善的八个方面的体制机制。主要包括建立协调统一的医药卫生管理体制、高效规范的医药卫生机构运行机制、政府主导的多元卫生投入机制、科学合理的医药价格形成机制、严格有效的医药卫生监管体制、可持续发展的医药卫生科技创新和人才保障机制、实用共享的医药卫生信息系统和健全的医药卫生法律制度。新医改方案是中国当前卫生改革发展的最新纲领性文件，对中国当前乃至未来相当长一段时间的卫生政策制定与卫生事业发展起到重要指导作用。但是，医药卫生体制改革也是一项复杂的社会系统工程，涉及各方利益关系的调整，需要统筹兼顾、分阶段、有重点地协调推进，逐步落实。同时，随着中国医疗卫生体制改革的推进，基层医疗卫生服务体系建设不断发展，基层医疗服务机构与大型医疗机构协作配合、合理分工的问题日益成为社会关注的热点。


预防医学 三、中国的分级诊疗制度 国内外学者普遍认同建立分级诊疗制度不仅有利于实现不同级别和类型医疗卫生机构之间的分工协作，提高医疗卫生服务体系的总体效率；同时还有利于引导常见病、多发病患者的合理分流，减轻患者就医经济负担。在国外自1957年WHO正式提出三级医疗卫生服务模式并建议各国实施，以基层医疗卫生服务为主体的分级诊疗在世界各国陆续开展。英国拥有全科医生模式下严格的疾病分级管理体系，美国无严格的医院分级，是依赖于家庭医生制度的疾病分级管理体系，德国是区域性医疗分级管理体系，日本是医疗层级式分级管理体系。与国外系统而较为成熟的分级诊疗制度相比，中国的分级诊疗制度建设还处于起步阶段，各地在国家方针政策的指引下初步开展了相关的试点和实践。


预防医学 （一）中国分级诊疗的发展历程 自新中国成立以来，中国在城市、乡镇、衣村分别建立了三级医疗预防保健网络布局。在城镇以382第四篇卫生服务体系与卫生管理劳保医疗和公费医疗实行“分级就医转诊制度”，在农村以赤脚医生作为“守门人＂，为居民提供初级医疗服务，基本解决了当时的主要健康问题，得到世界卫生组织的赞誉。改革开放之后，由于片面强调了市场化，忽视了政府责任，违背了医疗卫生事业的公益性质，形成了“行政型市场化”的行业特征，医疗机构逐利性增强，医疗资源配置严重失衡，呈现“倒三角”结构，患者就医混乱无序，分级诊疗体系逐渐瓦解。最终导致医疗卫生服务效率低下，可及性降低，医疗卫生费用逐年攀升，卫生筹资公平性大幅下降，一度被列为医疗最不公平的国家之一。


预防医学 （一）中国分级诊疗的发展历程 新医改以来，建立分级诊疗制度被视为缓解“看病难、看病贵”问题的重要举措而重新提上了日程，并不断向前推进。2Ol3年，党的十八届三中全会审议通过《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》，就深化医疗卫生体制改革提出“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系”。标志着分级诊疗这一曾经与医疗服务公益性理念相伴相生的制度再一次出现在医疗改革的舞台上，并快速成为备受期待和认可的改革路径。2014年，国务院出台《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》，明确提出制定分级诊疗办法。在2014年3月25日召开的国务院常务会议上，李克强总理部署了医改的5项重点工作，其中提到继续深入推进医改，就是要合理把控公立大医院规模，优化医疗资源布局，完善分级诊疗、双向诊疗，为患者就近就医创造条件。”2015年1月，国务院常务会议提出统筹不同区域、类型和层级的医疗资源，优化结构。同年5月，国务院办公厅出台《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，提出构建分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局。9月，国务院办公厅正式出台《关千推进分级诊疗制度建设的指导意见》［国办发(2015)70号］，指出”到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，优质医疗资源有序有效下沉，以全科医生为重点的基层医疗卫生入才队伍建设得到加强，医疗资源利用效率和整体效益进一步提高，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升，就医秩序更加合理规范。到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。”12月1日，国家卫生计生委发布《关千做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》［国卫办医函(2015)1026号］，指导综合医改试点省份和公立医院改革国家联系试点城市开展高血压、糖尿病等慢性病分级诊疗试点工作，并组织制定了详细的技术方案。


预防医学 （一）中国分级诊疗的发展历程 2016年3月，《中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》的总目标是个人卫生支出占比下降的前提下，分级诊疗逐步形成，力争在制度建设上取得突破。2016年8月19日，在中国健康与卫生大会上，习近平总书记做了重要讲话，再次强调了分级诊疗的重要作用。2016年10月，中共中央、国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》中提到，要“建立不同层级、不同类别、不同举办主体医疗卫生机构间目标明确、权责清晰的分工协作机制，不断完善服务网络、运行机制和激励机制，基层普遍具备居民健康守门人的能力，完善家庭医生签约服务，全面建立成熟完善的分级诊疗制度，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全治疗－康复－长期护理服务链。引导三级公立医院逐步减少普通门诊，重点发展危急重症、疑难病症诊疗。完善医疗联合体、医院集团等多种分工协作模式，提高服务体系整体绩效。加快医疗卫生领域军民融合，积极发挥军队医疗卫生机构的作用，更好为人民服务。”由此，中国已经将建立分级诊疗制度作为优化和完善医疗卫生服务体系的重要举措和深化医药卫生体制改革的重点内容，并且迈出了实质性的步伐。截至2016年底，中国已有26个省份出台了分级诊疗相关政策文件，九成以上的城市启动了分级诊疗试点，多地区已形成一定的疾病分级管理样本模式，主要包括＂闵行模式”“西安模式”“安徽儿科模式”"厦门模式”“新疆模式”“嘉定模式”以及红｀｀三明模式”等。


预防医学 （一）中国分级诊疗的发展历程  第二十—章卫生系统及中国卫生体制改革383（二）分级诊疗的概念及内涵 国际上尚没有与中国分级诊疗完全对应的概念和标准。与之相似和相关的概念有三级医疗卫生服务模式(hierarchical care)、首诊(first-contact)或“守门入“制度(general prac tice care/gatekeeper arrangements)、转诊(referral)、协同医疗服务(coordinated care)、整合型医疗卫生服务体系(integrated delivery sys tem)等。新医改以来，国内学术界对分级诊疗的概念进行了诸多探讨，从不同角度对分级诊疗进行了界定。达成的共识包括：1.合理的就医格局即明确不同医疗机构的功能定位，鼓励常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，通过完善转诊程序，实现不同级别和类别医疗机构之间的有序转诊，规范就医秩序。


预防医学 第二十—章卫生系统及中国卫生体制改革383（二）分级诊疗的概念及内涵 综上，所谓的分级诊疗指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗卫生机构应承担不同的职能，从而实现基层首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动的服务流程和就医秩序，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及。针对分级诊疗，基层首诊和双向转诊是其主要内容。1．基层首诊(gatekeeper system)指坚待群众自愿、政策引导，鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。因此，基层首诊包含两个方面的内容：一是由基层医疗卫生机构对患者进行首诊，二是由基层医疗卫生机构承担对患者的转诊。


预防医学 第二十—章卫生系统及中国卫生体制改革383（二）分级诊疗的概念及内涵 基层首诊的有效落实，至少需要满足以下条件：O基层医疗卫生机构应具备接受居民首诊所需的诊疗能力、设备设施以及药品供应等；＠居民在需要诊疗服务时愿意首选基层医疗卫生机构，这需要居民信任基层医疗卫生机构有能力满足其基本医疗服务需求，并且能维护其健康权益（如及时帮助其转诊并做好相关医疗衔接支持）；＠各级医疗卫生机构之间分工协作，并完善利益分配机制；＠完善相关配套政策及措施。如加大政府对基层卫生机构财政投入，确保机构运行经费和基本公共卫生服务经费的增长，用于保障机构的有效运行；完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例，引导居民基层首诊等。实施基层首诊可以对患者进行合理地分流，对千建立层次分明、功能合理的卫生服务体系，合理使用卫生资源，控制卫生费用不合理增长至关重要，是开展分级诊疗制度的必要条件。但由于中国现阶段基层医疗卫生服务能力尚很薄弱，居民对基层医疗卫生机构信任感偏低，相关的配套政策及措施不完善，落实基层首诊制度仍任重道远。


预防医学 第二十—章卫生系统及中国卫生体制改革383（二）分级诊疗的概念及内涵 2.双向转诊(two-way transfer for medical treatment)是根据病情需要而进行的上下级医院间、专科医院间或综合医院与专科医院间的转院诊治的过程。它有纵向转诊、横向转诊两种形式。纵向转诊，即下级医疗对于超出本院诊治范围的患者或在本院确诊，但治疗有困难的患者转至上级医院就医；反之，上级医院对病情得到控制后相对稳定的患者，亦可转至下级医院继续治疗，从而形成有效的双向转诊。横向转诊，即综合医院可将患者转至同级专科医院治疗，专科医院亦可将出现其他症状的患者转至同级综合医院处置。同样，不同的专科医院之间也可进行上述转诊活动。双向转诊制度的建立应具备以下三个基本条件：O合理的区域卫生规划和卫生机构设置规划，组成结构适宜的卫生服务体系；＠对不同的卫生机构的功能进行定位，分工分级医疗；＠完善的标准体系和程序，制定出各级各类医疗机构的诊治范围、诊疗程序、诊治标准，如抢救成功标准、急性病出院标准等。双向转诊制度是今后中国卫生改革与发展的方向性问题，它可以有效地引导患者合理流动，促进卫生资源合理利用，是分级诊疗实施的重要内容。目前中国建立双向转诊制度仍要做许多工作，关键是做好区域卫生规划。双向转诊制度必须与医疗保障制度改革相衔接，配套，在政策上要鼓励、引导患者按照规定合理就诊。经济上对不同级别医院拉开收费标准，技术上规定病种分级诊断、治疗和转`OTE384第四篇卫生服务体系与卫生管理诊标准，指导医疗服务供需双方的行为，以保证双向转诊制度的建立和实施。（三）中国实施分级诊疗的重点路径1.明确各层级医疗机构功能定位层级思维是分级诊疗的核心所在，无论是＂医联体”，还是区域协同医疗，这一切有关医疗资源优化配置的实施路径背后都需要有效的分层定位系统给予支持和引导。在总结国外分级诊疗经验、结合中国国情和实践的基础上，中国分级诊疗制度中各级医疗机构目前的功能定位如下：在构建的分级诊疗体系中，城市三级医院应主要提供危急重症和疑难复杂疾病的诊疗服务；城市二级医院主要接受三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危急重症稳定期患者；县级医院则主要提供县域内常见病、多发病诊疗，危急重症患者抢救和疑难复杂向上转诊服务；慢性病医疗机构，主要包括基层医疗卫生机构、康复医院、护理院等，为诊断明确、病情稳定的慢性病患者康复期患者，老年病患者，晚期肿瘤患者提供治疗、康复、护理服务；此外，个体诊所也承担就地就近为基层群众提供医疗服务的职责。这也是国务院办公厅《关千推进分级诊疗制度建设的指导意见》中为各等级医疗机构的功能进行的明确界定和区分。


预防医学 第二十—章卫生系统及中国卫生体制改革383（二）分级诊疗的概念及内涵 2建立多种形式医疗联合体医疗联合体(h ealth alliance)简称医联体，是指不同层级医疗卫生机构通过纵向或横向的资源整合而形成的医疗组织。中国的医联体主要是以不同层级医疗卫生机构之间的纵向整合为主，即以三级医院、二级医院以及基层医疗卫生机构的“3+2+1“模式组建而成的联合体。


预防医学 第二十—章卫生系统及中国卫生体制改革383（二）分级诊疗的概念及内涵 患者在医联体内，可以享受到基层医疗机构与区域医疗中心之间的双向转诊、化验检验结果互认、专家社区坐诊、远程会诊等便捷的优质诊疗服务。根据医联体内医疗机构关系的紧密程度，可以将当前中国的医联体划分为3种类型：松散型的技术协作联盟、紧密型的医疗服务集团以及兼有两种类型特征的混合型医疗联合体。各地在试点医联体的过程中，根据当地的实际情况将其中一类作为主要的医联体类型，松散型如京鼓楼医院集团、北京世纪坛医院医疗联合体；紧密型如大庆油田总医院集团、郑州人民医疗集团；混合型如上海瑞金医院集团等。无论采用哪种类型，最终要达到的效果和目标是一致的，即建立不同层级医疗机构之间的分工协作机制，优化医疗资源结构和布局，提高基层的医疗服务能力和质量，控制医疗费用，从而更好地实现进一步深化医改的目标。


预防医学 第二十—章卫生系统及中国卫生体制改革383（二）分级诊疗的概念及内涵 组建医联体有利千分级诊疗服务体系的构建。医联体的建设有利于医疗资源整合，提高优势医疗资源的利用效率。医联体可以改变区域内不同层级医疗机构之间相互割裂的局面，实现基层医疗机构与三级医院之间的合作与沟通。一方面，医联体内的基层医院可以在大医院的带领下提升服务质量和水平，达到“强基层＂的目标；另一方面，医联体内部“双向转诊＂的渠道更加顺畅，能使康复期或普通病患者及时转到二级及以下医院诊治，使大医院能够集中更多力量救治急症、重症患者，减轻大医院的人流和病床压力，以节省患者的就医时间、缓解错位就医问题。


预防医学 第二十—章卫生系统及中国卫生体制改革383（二）分级诊疗的概念及内涵 3.推进家庭医生签约服务分级诊疗已成为中国改善医疗资源配置和利用效率、理顺全民就医秩序、控制医疗费用过快上涨、减少医患矛盾的重要途径，但同时也对基层卫生机构是否“接得住＂的能力提出了挑战，其突破口便是实施符合中国国情的家庭医生签约服务。2016年6月，国务院七部委联合发布《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》。主要目标是到2017年，家庭医生签约服务疫盖率达到30％以上，重点人群签约服务覆盖率达到60％以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。家庭医生是为群众提供签约服务的第一责任人。家庭医生(family doctor)或称全科医生(general practitioner)，美国的家庭医疗学会(AASP)对其的定义为“家庭医生是经过家庭医疗这种范围宽广的医学专业教育训练的医生。家庭医生具有独特的态度、技能和知识，使其具有资格向家庭的每个成员提供连续性和综合性的医疗照顾、健康维护和预防服务，并作为所有健康相关事务的组织者，包括适当的利用专科医生、卫生服务以及社区资源。”由此可见，家庭医生是在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、患者康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务的综合程度较高的医学人才，被称心L为社区居民健康的“守门人”。中国现阶段家庭医生主要由以下入员承担：一是基层医疗卫生机构注第二十—章卫生系统及中国卫生体制改革册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生）；二是具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生，三是符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师。同时还鼓励符合条件的非政府办医疗卫生机构（含个体诊所）提供签约服务，并享受同样的收付费政策。未来随着全科医生人才队伍的发展，逐步形成以全科医生为核心的签约服务队伍。


预防医学 第二十—章卫生系统及中国卫生体制改革383（二）分级诊疗的概念及内涵 家庭医生签约服务原则上应当采取团队服务形式，主要由家庭医生、社区护士、公卫医师（含助理公卫医师）等组成。服务的内容主要包括基本医疗服务、公共卫生服务和健康管理服务，具体而言，基本医疗服务涵盖常见病、多发病的中西医诊治，合理用药，就医路径指导和转诊预约等；公共卫生服务涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务；健康管理服务主要是针对居民健康状况和需求，制定不同类型的个性化签约服务内容，可包括健康评估、康复指导、家庭病床、家庭护理、中医药治未病服务、远程健康监测等。家庭医生团队为居民提供约定的签约服务，根据签约人数按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等方式共同分担。 （高博）1.卫生系统的功能、目标及其相互的关系。 2.什么是卫生系统的反应性？测量卫生系统反应性有何意义？3.如何理解卫生服务需要、需求及利用的关系。4.试述中国公共卫生服务体系的构成及其作用。5.中国卫生服务组织体系的职能分类和城乡设置的差异是什么？6.简述中国分级诊疗制度的主要内容和实施路径。


预防医学 第二十二章医疗保险与医疗费用控制 上一章介绍了合理的卫生筹资是保证各项卫生活动顺利开展，满足人们的服务需求并提供经济风险保护的重要环节。随着经济的快速发展，人口老龄化趋势日益加快，人民群众对健康的要求越来越高，心脑血管疾病、恶性肿瘤等慢性病患者呈现年轻化趋势而造成的疾病经济负担越来越重。医疗费用带来的经济压力影响了人们的生产和生活，是造成社会不稳定因素之一。为此，国家一般通过建立医疗保险制度来解决诊治疾病和伤痛所需医疗费用，同时又采取一定的措施来遏制医方费用的不合理增长，从而保证劳动力的再生产和社会生产的正常进行，促进社会和谐稳定。


预防医学 第一节医疗保险概述一、医疗保险的概念和特点（一）基本概念 医疗保险(medical insurance)是将多种渠道筹集的经费（保险费）集中起来形成基金（医疗保险基金），用于补偿个人（被保险人）因病或其他损伤所造成的经济损失的一种制度。对疾病导致的医疗费用(medical expenditures)，尤其是基本医疗服务费用进行补偿是所有医疗保险的基本责任。一些国家的医疗保险还承保预防、保健等项目，补偿疾病给个人造成的经济损失。医疗保险受到社会、经济、文化、价值观、历史沿革等因素的影响。医疗保险有广义与狭义之分，我们通常所说的医疗保险是指狭义的医疗保险，即针对疾病诊治所发生的医疗费用进行补偿的保险；广义的医疗保险也称健康保险(heal th insurance)。健康保险是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。它不仅补偿由于疾病给入们带来的直接经济损失（医疗费用），还补偿由于疾病带来的间接经济损失（如误工工资等），对分挽、残疾和死亡等也给予经济补偿，甚至支持疾病预防和健康维护等。广义和狭义的医疗保险之间没有严格的界限，只是保险范围和程度的差异。


预防医学 （二）医疗保险的特点 在各国的社会保险体系中，医疗保险是一项非常重要的社会保障制度(social security system)。由于疾病自身风险的特殊性、医疗服务的特殊性、专业性及复杂性，使得为抗御疾病风险建立的医疗保险与其他保险相比具有明显不同的特点。 第二十二章医疗保险与医疗费用控制387388第四篇卫生服务体系与卫生管理第二节医疗保险的主要模式 医疗保险模式按医疗保险基金筹集方式来划分，主要可分为国家医疗保险、社会医疗保险、商业医疗保险和储蓄医疗保险等模式。


预防医学 一、国家医疗保险模式 国家医疗保险模式(national health service, NHS)，指政府直接举办医疗保险事业，通过税收筹集医疗保险基金，并通过国家财政预算拨款和建立专项基金的形式，有计划地、逐级地拨给有关部门或直接拨给医疗服务提供方，医疗机构向全体国民提供免费或低收费的医疗服务。医疗卫生机构以公有制为主，医务人员为国家公职人员，医疗服务机构的所有权及控制权归国家所有。英国、加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦等国家所实行的全民医疗保险制度即属于此类，其中英国实行国家医疗保险模式最早，也最具代表性。中国20世纪90年代以前的公费医疗制度(government welfare insurance scheme)也属于此类，但覆盖人群只限于机关事业单位。1.优点本模式医疗保险经费的主要来源为政府财政预算拨款，因此资金来源稳定。由于是全民保险，医疗保险覆盖面广，社会共济能力强。医疗卫生事业作为国家福利事业的一个组成部分，公共卫生和预防服务能够得到充分保障。医疗服务基本为免费或低收费服务，体现了社会公平性和福利性，属于福利性的医疗保险制度(medical insuran ce system, MIS)。


预防医学 一、国家医疗保险模式 2.缺点本模式医疗费用筹资渠道单一，且医疗卫生资源的配置、医疗服务的价格几乎不利用市场机制的调节作用，不能满足日益增长的医疗需求。由于医疗机构之间缺乏竞争，医院、医护人员服务积极性不高，导致医疗服务效率低，甚至服务质量低下。由千医疗机构和居民都缺乏费用意识和有效的费用约束机制，导致医疗费用增长过快，财政不堪重负。 二、社会医疗保险模式 社会医疗保险模式(social health insurance)保险基金的来源主要是由雇主（或参保单位）和雇员（或参保人员）按一定比例缴纳，政府适当补贴。当参保者及其家属因疾病需要医疗服务时，由社会医疗保险机构支付一定医疗费用。这种模式在管理上属千计划与市场相结合的体制，实行这类医疗保险的国家有德国、日本、法国、韩国，其中德国的社会医疗保险制度历史最悠久，最具有代表性。


预防医学 二、社会医疗保险模式 1.优点社会医疗保险一般有法律的强制性保证。在风险分担方面，由千参保覆盖面广，基金统一筹集、管理和使用，互助共济性强，有利千个人医疗风险的横向转移；在分担机制方面，个人需缴纳保险费和承担一定的医疗费用，有利于加强个入的医疗费用控制意识及医疗费用约束机制；在费用管控方面，社会医疗保险经办机构同医疗机构建立协议服务关系，引入了竞争机制，促使医院提供优质服务，有利于规范医疗服务行为和控制医疗费用；在基金积累方面，医疗保险基金实行现收现付制(pay-as-you-go)，一般不会有积累或积累很少。2缺点由千实行现收现付，没有纵向积累，抗风险能力弱，本模式不能解决两代人之间医疗保险费用负担的代际转移问题。随着人口老龄化社会的到来，这种矛盾将日趋尖锐。社会医疗保险由于资金来源渠道有限，在保障的范围方面一般将预防保健服务排除在外，不利千预防服务的开展。由于不同地区经济水平的差异和筹资水平的不同，社会医疗保险存在负担水平和待遇水平的差异。


预防医学 三、商业医疗保险模式 商业医疗保险模式(private health insurance)也称市场医疗保险模式，是由商业保险公司承办、以芼记营利为目的的一种医疗保险形式，主要通过市场机制来筹集费用和提供服务，政府基本不干预或很少第二十二章医疗保险与医疗费用控制389干预。本模式医疗保险的资金主要来源于参保者个人或雇主（企事业单位）通过自愿购买商业保险公司的医疗保险项目所支付的保险费用。保险人与被保险人签订合同，双方履行相应的权利和义务。美国是实施市场型医疗保险模式的典型代表，其特点是公共医疗保险和商业医疗保险共存的多元化医疗保险制度，但以商业医疗保险为主。1.优点商业医疗保险是一种商业行为，政府承担有限的责任，节约公共资源。由于其管理形式灵活、多样化，受政府干预较少，能够遵循市场需求满足不同社会阶层对医疗服务的需求。商业医疗保险服务的价格、资金的筹集由保险公司自主决策，市场机制充分发挥调节作用。由于其保险的非强制性，是否参保完全由人群自由选择，使保险公司必须在服务价格和质量上进行竞争，从而使参保人获得质量更高、更全面的医疗保险服务。


预防医学 三、商业医疗保险模式 2.缺点大多数商业保险机构以营利为目的，医疗保险的价格都比较昂贵，低收入者难以支付，体弱多病者和老年人等高医疗消费人群往往被排除在外，且不同人群享受医疗保险的待遇差距较大，社会公平性较差。医疗消费主要通过市场机制来调节，缺乏有力干预措施和监控措施，易造成医疗费用失控或变相转嫁到参保人群身上。 四、储蓄医疗保险模式 储蓄医疗保险模式是一种通过立法，强制劳方或劳资双方缴费，以雇员或家庭的名义建立保健储蓄账户，并逐步积累，用以支付个人及家庭成员日后患病所需的医疗费用的一种医疗保险制度，是强制储蓄保险的一种形式。储蓄医疗保险模式属于公积金制度的一部分，来源于新加坡，目前斯里兰卡、印尼等十几个发展中国家也实行这种制度。1.优点此种保险模式下，个人享受的医疗服务水平越高，支付的费用越多，有利于避免过度利用医疗服务，因此比较强调个人责任。每个国民从开始工作有收入之日起都要为其医疗服务需求储蓄积累，政府保证个人医疗储蓄资金等保值增值，能较好地解决人口老龄化带来的预防保健筹资等费用问题，从而解决了医疗费用的代际转移问题，管理效率较高。


预防医学 四、储蓄医疗保险模式 2.缺点储蓄医疗保险过分强调效率，忽视公平性。由千医疗保险基金不能横向流动，不能实现收入再分配，从而缺乏共济性，承担风险能力不强。对于低收入者或无收人者来说，由于个人账户资金储蓄不足，就可能出现医疗费用支付能力低的问题。 第三节中国的多层次医疗保障体系 中华人民共和国成立以后，中国医疗保险制度有三种类型：免费医疗（包括公费医疗和企业劳保医疗）、集资医疗（主要是合作医疗）和自费医疗。公费医疗制度针对国家机关和事业单位工作人员，以及大专院校学生，医疗经费来源于国家预算拨款。劳保医疗制度是针对企业单位职工（免费医疗）及其家属（半费医疗），经费来源于企业的纯收入。合作医疗制度针对农民，经费主要来源于农村集体经济。这三类医疗保障制度较好地保障了职工和农民的基本医疗，提高了其健康水平，极大地调动了其生产积极性，维护了社会稳定，为新中国的建立和发展发挥了重要作用。改革开放之后，随着社会主义市场经济的建立和发展，在计划经济体制下建立起来的公费、劳保和合作医疗制度，已不能适应社会经济发展的要求，出现很多问题，如医疗保障的覆盖面较窄，医疗保障资金筹集机制不健全，管理和服务的社会化程度低，医疗风险承担能力低，缺乏有效的费用约束机制等。这些问题已严重影响到中国社会主义市场经济的发展。针对原有医疗保障制度的弊端，全国各地开始全面启动医疗保障制度改革，建立基本医疗保险制度，从此拉开了中国的医疗保障体系改革的序幕。目前中国的基本医疗保险本着广覆盖、保基本、可持续的原则，强调医疗保障水平要与中国社会经济发展水平相适应，其筹资水平要根据财政、企事业单位的实际承受能力合理确定。根据“以收定泗390第四篇卫生服务体系与卫生管理支，收支平衡＂的原则，确定基本医疗保险可以支付的医疗服务范围和支付标准。2009年4月，中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中，将医疗保障体系作为中国的基本医疗卫生制度的四大体系之一，并要求加快建设医疗保障体系，建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。其中，基本医疗保障体系由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。在医疗保险制度的改革探索中，中国逐步建立了多层次医疗保障体系，以满足不同人群对医疗服务的需求。目前，中国多层次医疗保障体系包括三个层次：基本医疗保险（包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险）、医疗救助制度、补充医疗保险（包括城乡居民大病保险、商业医疗保险），下面将展开介绍中国的多层次医疗保障体系。


预防医学 第三节中国的多层次医疗保障体系  一、城镇职工基本医疗保险 城镇职工基本医疗保险是为补偿企事业单位职工因疾病风险遭受经济损失而建立一项社会保险制度。通过用入单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻职工因患病、治疗造成的经济负担。1994年，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部四部委联合发布了《关于职工医疗制度改革的试点意见》，同年国务院发布了《关于江苏省镇江市、江西省九江市职工医疗保障制度改革试点方案批复的通知》，正式开始了职工医疗保障制度改革试点工作。1998年12月，国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，明确要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职工的基本医疗保险制度。1.参保范围覆盖城镇所有用人单位的职工。不同性质单位的职工都能享受基本医疗保险，有利于促进劳动力资源的合理流动与有效配置，同时也是医疗保险共济性特点所要求的，参保人数越多，医疗保险基金的共济能力越强，抵御疾病风险的能力也就越强。


预防医学 一、城镇职工基本医疗保险 在统筹层次上，实行属地化管理，原则上以地级以上行政区为统筹单位。对少数地级行政区内，县（市）经济发展水平和医疗消费水平差异较大，以及管理跨度过大的，也可以实行县（市）级统筹。2.资金筹集基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。根据医疗保障体制改革前几年全国职工医疗费用支出，以及财政和企业的负担能力等实际情况，全国城镇职工基本医疗保险用人单位缴费率控制在工资总额的6％左右，个入缴费比例一般为本入工资的2%。各统筹地区的具体筹资标准由当地政府确定，筹资标准可随经济发展适当调整。基本医疗保险费由用人单位和职工个人双方负担。既体现了国家和单位对职工的健康负责，也体现权利和义务对等原则，可以增强参保人员的费用意识，合理进行医疗消费，减少浪费。


预防医学 一、城镇职工基本医疗保险 3城镇职工基本医疗保险的管理基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。个人账户是职工基本医疗保险为参保职工个入建立的主要用千门诊医疗支出的医疗保险专门账户。统筹基金主要用于解决大病重病的医疗费用问题，包括住院费用和门诊特殊疾病的门诊费用，具有社会共济互助的作用。统账结合模式既可以发挥个人账户的积累作用，增强个人的自我保健意识，节约医疗费用，又可以发挥统筹基金的互济作用，起到保障大额医疗风险的作用。基本医疗保险实行社会化管理。一般由劳动保障行政部门制定医疗保险政策，同时建立独立于企事业单位之外的、政府主管的医疗保险经办机构，负责医疗保险业务，以及对医疗保险运作进行监督管理。


预防医学 二、城乡居民基本医疗保险 2016年1月，国务院颁布了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，明确要求整合城镇居民基本医疗保险和新型衣村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，推动保障怎记更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展。据文献报第二十二章医疗保险与医疗费用控制391告，截止到2017年11月，全国已经有23个省份的城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗制度实现整合，并统一由社会保险部门管理。两项制度的整合是推进医药卫生体制改革的重大举措，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，有益于提高制度运行效率，促进社会公平正义，增进人民福扯，有益于城乡经济社会协调发展和全面建成小康社会。


预防医学 （一）新型农村合作医疗 新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。2003年1月，卫生部、财政部、农业部等部门联合颁布《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，当年，全国各地开始先行试点新农合。2009年，全国建立起了基本稷盖衣村居民的新农合制度。据2015年中国卫生和计划生育事业发展统计公报统计，截至2015年底，全国参加新型农村合作医疗人口数达6.7亿人，参合率为98.8%。1.参保范围新型农村合作医疗的覆盖对象为所有农村居民，乡镇企业职工（不含以衣民家庭为单位参加新型农村合作医疗的人员）是否参加新型农村合作医疗由县级人民政府确定。


预防医学 （一）新型农村合作医疗 2.资金筹集新型农村合作医疗制度实行个入缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。2003年建立初期，全国新衣合筹资水平为每人每年20元，衣民个人每年的缴费标准不应低于10元，经济条件好的地区可相应提高缴费标准。地方财政每年对参加新型农村合作医疗农民的资助不低千人均10元。中央财政每年通过专项转移支付对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民按人均10元安排补助资金；2009年，全国新农合筹资水平达到每人每年100元，其中：中央财政对中西部地区参合农民按40元标准补助，地方财政补助标准要不低于40元，农民个人缴费增加到不低于20元。2017年，各级财政对新农合的人均补助标准达到450元，其中：中央财政对新增部分按照西部地区80%、中部地区60％的比例进行补助，对东部地区各省份分别按一定比例补助，衣民个人缴费标准原则上在全国平均达到180元左右。


预防医学 （一）新型农村合作医疗 3.新型农村合作医疗的管理新型农村合作医疗制度一般采取以县（市）为单位进行统筹，各省、地级人民政府成立由卫生、财政、农业、民政、审计、扶贫等部门组成的农村合作医疗协调小组c各级卫生行政部门内部设立专门的农村合作医疗管理机构。县级人民政府成立由有关部门和参加合作医疗的衣民代表组成的衣村合作医疗管理委员会，负责有关组织、协调、管理和指导工作。委员会下设经办机构，负责具体业务工作。农村合作医疗基金由衣村合作医疗管理委员会及其经办机构进行管理。农村合作医疗经办机构在管理委员会认定的国有商业银行设立农村合作医疗基金专用账户，确保基金的安全和完整，并建立健全农村合作医疗基金管理的规章制度，按照规定合理筹集、及时审核支付农村合作医疗基金。 （二）城镇居民基本医疗保险 2007年7月，国务院颁布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，全国79个城市开始居民医保试点。此后，城镇居民基本医疗保险政策不断得到完善。2009年6月，人力资源和社会保障部、财政部《关于全面开展城镇居民基本医疗保险工作的通知》，标志着城镇居民基本医疗保险已覆盖全国所有行政区域。


预防医学 （二）城镇居民基本医疗保险 1.参保范围覆盖对象为城镇非就业入口，主要包括中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民。2010年，在校大学生全部纳入城镇居民医保。同时，符合条件的灵活就业人员、农民工等流动就业人员可以选择参加城镇居民医疗保险。2.资金筹集城镇居民基本医疗保险属于自愿参加，保险费以家庭缴费为主，政府给予适当补助。2007年试点起初，各级财政每年按不低千人均40元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均20元给予补助；2017年，各级财政人均补助标准平均每人每年达到450元，其中，中央财政对西部、中部地区分别按照80%、60％的比例进行补助，对东部地区各省分别按一定比例进行补助，入均个人缴费标准平均每人每年达到180元。政府也鼓励有条件的用人单位对职工家属参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金SOTE392第四篇卫生服务体系与卫生管理制定税收鼓励政策。在财政补助标准提高的同时，可以根据经济发展、城镇居民可支配收入等情况，适当提高个人缴费水平。


预防医学 （二）城镇居民基本医疗保险 3.城镇居民基本医疗保险的管理将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金(social security fund)财政专户统一管理，单独列账。城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。2009年，有条件的地区开始试行城镇居民基本医疗保险门诊统筹。2011年全国开始普遍开展此项工作。 三、医疗救助制度 医疗救助制度(medicaid)是政府通过提供财政和技术上的支持，社会通过慈善捐助，对贫困入群中因病而无法支付医疗费用或因支付高额医疗费用陷入困境的人群实施帮助和支持的制度安排。在中国，医疗救助制度初步建立时分为两大块：城市医疗救助制度和农村医疗救助制度。目前，两项制度已经合并为城乡医疗救助制度。


预防医学 三、医疗救助制度 1999年，国务院发布《城市居民最低生活保障条例》标志着政府开始救助贫困人口。2005年3月，民政部、卫生部、劳动保障部、财政部《关千建立城市医疗救助制度试点工作的意见》，从各地实际情况出发，通过多渠道筹措资金，逐步建立适合中国国清的城市医疗救助制度，切实帮助城市贫困群众解决就医方面的困难和问题，标志着中国已开始城市医疗救助制度的实施探索。2002年，中共中央国务院发布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出要建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制度，要求对衣村“五保户”和贫困家庭实施以大病补偿为主的医疗救助，并对贫困家庭参加新型农村合作医疗给予资助。2003年11月，民政部、卫生部、财政部《关于实施农村医疗救助的意见》指出建立和实施衣村医疗救助制度，对患大病农村五保户和贫困农民家庭实行医疗救助，要求到2005年，在全国基本建立起规范、完善的农村医疗救助制度。


预防医学 三、医疗救助制度 2009年6月，民政部、财政部、卫生部、人力资源和社会保障部《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》指出，进一步完善城乡医疗救助制度，筑牢医疗保障底线，保障困难群众能够享受到基本医疗卫生服务。2015年4月，民政部、财政部、人力资源社会保障部、卫生计生委、保监会《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的意见》，要求整合城乡医疗救助制度，全面开展重特大疾病医疗救助工作，实现医疗救助制度科学规范、运行有效，与相关社会救助(social succour汃医疗保障政策相配套，保障城乡居民基本医疗权益。1.救助对象救助对象为城乡困难入群，其中，最低生活保障家庭成员和特困供养人员是医疗救助的重点救助对象。逐步将低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等困难群众，以及县级以上入民政府规定的其他特殊困难人员纳入救助范围。2资金筹集多渠道筹集资金。地方各级财政特别是省级财政要切实调整财政支出结构，增加投入，进一步扩大医疗救助基金规模。中央财政安排专项资金，对困难地区开展城乡医疗救助给予补助。动员和发动社会力量，通过慈善和社会捐助等，多渠道筹集资金。


预防医学 三、医疗救助制度 3城乡医疗救助的管理县级财政部门要在社会保障基金财政专户中设立城市和农村医疗救助基金专账，办理医疗救助资金的筹集、拨付。县级民政部门要做好医疗救助资金的发放工作。要加强对城乡医疗救助基金的管理，在确保基金安全的前提下，做到基金收支基本平衡，略有结余。 四、补充医疗保险 补充医疗保险(supplementary medical insurance)是由单位、企业或特定人群，根据自己的经济承担能力，在基本医疗保险制度基础上自愿参加的各种辅助性的医疗保险，其主要解决参保人员基本医疗保险支付范围以外的医疗费用，是对基本医疗保险制度的补充。基本医疗保险体现了医疗保险的公平性，但只能满足较低水平的基本医疗需求。而在中国不同釭』地区、不同行业的入群，经济水平和健康观念存在差异，医疗消费不同，对医疗保险的需求也是多层次第二十二章医疗保险与医疗费用控制的。另外医药技术的发展和医疗服务设施的改善，也形成了多层次的医疗服务。因此，补充医疗保险将有利千在基本医疗保险的基础上满足人们多层次的医疗保障需求。


预防医学 四、补充医疗保险 在基本医疗保险基础上的补充医疗保险有利于解决参保入员享受基本医疗保险后个入负担仍然较重的问题；可以满足部分特殊人群，如公务员、原享受公费医疗的事业单位人员、退休人员，以及原来待遇较好的企业，尤其是大中型国有企业，在基本医疗保险制度下与原公费医疗相比待遇不会明显下降的要求；有利于减轻国家或政府的社会保障责任，从而将有利于保障基本医疗保险制度顺利实施。1.保障范围补充医疗保险一般是高水平的医疗保险，其承担的风险较大，单位和个人是否参加补充医疗保险完全取决千自愿，不带有强制性。在实际操作中一些补充医疗保险带有半强制性，即政府通过文件的形式要求单位参加补充医疗保险，但单位是否参加并没有硬性的规定，也没有不参加将受到什么处罚的规定。半强制性体现了政府的重视，对树立补充医疗保险的信誉有益，因此能争取更多的参保单位，增加补充医疗保险的风险承担能力。


预防医学 四、补充医疗保险 补充医疗保险是基本医疗保险的补充，因此，一般要求参保补充医疗保险的前提条件是参加了基本医疗保险。但实际操作中，一些补充医疗保险具备商业医疗保险的性质，即使没有参加基本医疗保险，单位和个入仍然可以购买补充医疗保险，只不过在发生医疗费用时，先按基本医疗保险政策计算，实际并未支付此部分费用，然后按补充医疗保险政策报销支付。补充医疗保险的保障范围主要是：超过个人账户支付额度的部分；统筹基金支付封顶线以上的部分；统筹支付起付线至封顶线以下的医疗费用，按照基本医疗保险政策个人需要承担的部分，包括乙类药品和部分支付诊疗项目个人需要首先支付的部分，按比例分担个人要分担的部分。2.资金筹集补充医疗保险的风险是承办补充医疗保险的机构自己承担，政府一般不承担责任，因此其保险基金的筹集以单位和个人筹集为主。个人筹资体现多投保多受益，少投保少受益，不投保不受益的原则。


预防医学 四、补充医疗保险 3补充医疗保险的管理目前来看，中国的补充医疗保险主要是住院补充医疗保险，管理形式具有多样性，主要的管理形式包括：(1)社会医疗保险经办机构单独承办：社会医疗保险经办机构根据参保人群的特点以及基本医疗保险政策，自己设计补充医疗保险方案，征收筹集保费，进行医疗费用的审核补偿，实行风险自担。(2)企事业单位或行业单独承办：一些规模较大、效益较好的企事业单位或行业可以自己筹集资金，或单位与职工按比例缴纳费用，建立补充医疗保险专项基金，用于对职工高额医疗费用的补偿或者减轻个人的医疗费用负担。这种方式属于企事业或行业自办保险的模式，一般由企事业单位或行业单独对补充医疗保险基金进行运作。


预防医学 四、补充医疗保险 (3)商业保险公司和单位联合承办：已经参加基本医疗保险的单位向商业保险公司投保基本医疗保险支付范围以外的医疗保险。保险方案一般是由保险公司根据企事业单位的特点和要求进行设计，因此针对性强。补充医疗保险保费一般由商业保险公司向单位征收，商业保险公司通过单位向参保职工支付医疗费用，但医疗保险的风险和医疗费用控制只在保险公司一方。由于商业保险公司一般风险承担能力强，管理效率高、成本低、服务周到，对广大职工和部分企业有一定的吸引力。(4)社会医疗保险经办机构和商业保险公司联合承办：社会医疗保险经办机构作为基本医疗保险参保人的投保代理人，集体向商业保险公司购买保险。该方式集合了社会医疗保险经办管理和商业医疗保险的优势，保险基金筹集和医疗费用的支付针对性强，补充医疗保险基金的收缴和管理优势明显，医疗费用控制由社保机构和保险公司共同进行，风险承担能力强，因此是补充医疗保险管理的较好方式。目前，中国的城乡居民大病保险采用这种管理形式。


预防医学 五、城乡居民大病保险 城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保西qi394第四篇卫生服务体系与卫生管理障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。2012年8月，国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，指出开展城乡居民大病保险工作是必要的。2015年8月，国务院办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》指出，城乡居民大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。3城乡居民大病保险的管理采取向商业保险机构购买大病保险的方式。地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本政策要求，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。


预防医学 六、长期护理保险 长期护理保险(long-term care insuran ce, LTCI)是指对被保险人因为年老、严重或慢性疾病、意外伤残等导致身体上的某些功能全部或部分丧失，生活无法自理，需要入住长期护理机构，譬如安养院等接受长期的康复和支持护理或在家中接受他人护理时支付的各种费用给予补偿的一种健康保险。长期护理通常周期较长，一般可长达半年、数年甚至十几年，其重点在于尽最大可能长久地维持和增,进患者的身体机能，提高其生存质量，并不是以完全康复为目标，更多的情况是使患者的情况稍有好转，或仅仅维持现状。2016年6月，国家人力资源社会保障部办公厅发布《关千开展长期护理保险制度试点的指导意见》，要求探索建立长期护理保险制度，指出长期护理保险制度是应对人口老龄化、促进社会经济发展的战略举措，是实现共享发展改革成果的重大民生工程，是健全社会保障体系的重要制度安排，同时指出在中国启动14个省（直辖市）的试点工作。


预防医学 六、长期护理保险 1.保障范围长期护理保险制度以长期处于失能状态的参保人群为保障对象，重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用。试点地区可根据基金承受能力确定重点保障人群和具体保障内容，并随经济发展逐步调整保障范围和保障水平。试点阶段，长期护理保险制度原则上主要毅盖城镇职工基本医疗保险参保人群。2.资金筹集试点阶段，可通过优化职工医保统账结构、划转职工医保统筹基金结余、调剂职工医保费率等途径筹集资金，并逐步探索建立互助共济、责任共担的长期护理保险多渠道筹资机制。筹资标准根据当地经济发展水平、护理需求、护理服务成本以及保障范围和水平等因素，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则合理确定。建立与经济社会发展和保障水平相适应的动态筹资机制。3长期护理保险制度的管理长期护理保险基金参照现行社会保险基金有关管理制度执行。基金单独管理，专款专用。健全对护理服务机构和从业人员的协议管理和监督稽核等制度。社会保险经办机构可以探索委托管理、购买以及定制护理服务和护理产品等多种实施路径、方法，在确保基金安全和有效监控前提下，积极发挥具有资质的商业保险机构等各类社会力矗的作用，提高经办管理服务能力。


预防医学 七、商业医疗保险 商业医疗保险是由商业保险公司开办，以营利为目的，参保人员自愿参加的一种医疗保险制度。商业医疗保险是广义的补充医疗保险，纯商业化的保险，一般不与基本医疗保险支付范围接轨。


预防医学 第二十二章医疗保险与医疗费用控制395 根据商业医疗保险提供的补偿形式，可以将商业医疗保险分为疾病型、费用型和津贴型三类。疾病型保险，即按病种给付费用的保险，当被保险人患有保险合同规定的疾病时，按约定补偿一定的医疗费用。拿例如，手术意外险是针对非预见性的手术意外而设立的险种。非预见性指的是手术之前未确定的、仅具有可能性的事件，包括但并不限于手术知情同意书所列举的可能发生的不利后果，以及针对该不利后果在术前已经确定的手术计划。手术意外指的是术中、术后患者所发生的一系列病理改变，可能会造成患者死亡、残疾或费用的增加等后果。手术意外险则是针对这些不良后果给予患方一定经济补偿的医疗险种。费用型保险是以被保险人在疾病的诊断治疗过程中实际发生的医疗费用为依据，按照保险合同的约定，补偿其全部或部分医疗费用，在理赔时须提供医疗费用支付的原始凭证，如处方、检查单、治疗单、出院证明、收据等。津贴型保险是按单元给付费用的保险，是指不考虑被保险人的实际费用支出，而是以保险合同约定的保险金额支付保险金的保险，以弥补被保险人因患疾病导致的收入的减少，在理赔时无须提供原始医疗费用收据。


预防医学 第四节医疗费用控制 建立区疗保险制度的目的之一是为了在保障人们基本医疗衙要的同时又要遏制医方费用的不合理增长。医疗保险涉及医疗服务提供方、医疗保险需求方和医疗保险管理方，由于利益的驱动可能导致医疗服务供方和需方出现违反规定的行为，如果医疗保险管理方不加强监督和规范各方的行为，就可能导致不合理的医疗保险利用，使保险费用出现风险的概率增加。因此，医疗保险的费用控制措施包括控制医疗服务供方的措施、医疗服务需方的措施和第三方（医疗保险管理方）的管理措施。 —、控制医疗服务供方的措施 医疗机构是直接给被保险人提供医疗服务的供方，其掌握了大械的医疗信息，并且在医疗服务中居千主导地位。因此，通过采取一些措施促使医疗服务的供方规范医疗行为，合理利用医疗资源，将有助千医疗费用的有效控制。


预防医学 —、控制医疗服务供方的措施 医疗服务供方的控制措施主要在改变费用支付方式(payment me thod)。传统的医疗保险给付方式是按服务项目付费(fee for se1-vice, FFS)方式，即医疗保险机构按照被保险人利用医疗服务项目的多少，并依据每种项目的价格向医疗机构支付医疗费用。属于医疗费用后付制(post-paymen t)类型。此种付费方式操作简单，但容易刺激和诱导过度的医疗服务需求，医疗保险机构只能事后审核，难以有效地控制费用；并且医疗机构容易弄虚作假，将不符合规定的医疗服务项目或根本没有提供的服务项目列入支付范围。而预付制(pre-payment)的费用支付方式较按服务项目付费可以在不同程度上控制医疗费用。


预防医学 396第四篇卫生服务体系与卫生管理（一）按病种付费 按病种付费，又称疾病诊断相关组(d iagnosis related groups, DRGs)，属千预付制，是根据国际疾病分类(ICD)的方法，将住院患者的疾病按主要诊断和主要操作分为若干组，每组又根据疾病的严重程度及有无合并症、并发症分为若千组，对每一组中不同级别的病种分别给予定价，并向医院一次性支付。该方法最早于1983年在美国的老年医疗保险中得到应用，后被公认是一种相对合理的医疗费用管理方法。


预防医学 396第四篇卫生服务体系与卫生管理（一）按病种付费 1优点能促使医疗机构主动提高诊疗水平，缩短住院天数，控制住院费用，减少诱导性医疗费用的支出。2缺点医疗机构可能会为了获取更多补偿，将诊断升级、增加患者住院次数等，因此管理难度和成本较高。DRGs在很多国家或地区得到推广和应用。在国家相关部门的大力支持下，DRGs已经在中国福建三明、广东深圳、新疆克拉玛依进行试点并取得一定成效，很多地区也都积极进行尝试。（二）总额预付总额预付又称总额预算(global budget)，是由政府或医疗保险机构与医疗机构协商，根据医院的实际确定医疗保险支付每个医疗机构医疗费用年度总预算额。年度预算额一旦确定，医院从医疗保险获取的费用就不能随着服务量的增加和住院日的延长而增加，医疗机构必须按规定为参保人员提供医疗服务。确定年度总预算要综合考虑医院规模、医疗服务质量(quality of medical service汃服务半径、服务人口密度、设施与设备情况等因素。一般医疗费用预算总额每年协商调整一次。


预防医学 396第四篇卫生服务体系与卫生管理（一）按病种付费 1优点该支付方式能有效控制医疗费用，是费用控制效果较好的方法之一。可以简化医疗保险的管理流程、降低管理成本。使用此方法还有利于促使医院积极主动控制医疗费用、降低服务成本，提高资源的利用率，有利于卫生资源的合理配置。2缺点该支付方式可能使服务提供方缺乏积极性，导致服务质量和态度下降，科学合理确定预算额度也较为困难。在总额控制的情况下，如果医院不能合理计划并有效提供服务，则很可能出现阶段性的服务过度和服务不足的情况。这种办法多在政府对医疗服务控制力较强或医疗保险一方力量较强的国家或地区中采用，如英国、澳大利亚、加拿大、德国、法国、丹麦等。（三）按人头预付方式按人头预付方式(capi t ation)是指医疗保险机构按月、季、年或其他规定的时间，根据医生服务的参保人数和每个人的支付定额标准，预先支付费用的付费方式。在此期间医生提供合同规定范围的医疗服务均不再另行收费。该方式具有预付制的特点，是控制医疗费用较好的方法之一。为保证医疗质盘，按人头预付费用需要限定每个医生服务人数的最高限额，许多国家每个医生服务的被保险者一般在2000~3000人。