内科学 第二十二章糖尿病737（五）高血糖的药物治疗 (3）哇哇炕二自同类（thiazolidinediones, TZDs，格列国同类）：主要通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPARγ）起作用，增加靶组织对膜岛素作用的敏感性而降低血糖。TZDs促进脂肪重新分布，使脂肪组织从内脏组织转移至皮下组织，可能与其提高膜岛素敏感性的作用有关。TZDs可以使HbAlc下降I.0%~1.5%。适应证：可单独或与其他降糖药物合用治疗T2DM，尤其是肥胖、膜岛素抵抗明显者。禁忌证或不适应证：不宜用于TlDM、孕妇、哺乳期妇女和儿童。有心力衰竭［纽约心脏学会（NYHA）心功能分级H级以上］、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍以及严重骨质疏松和骨折病史的病人应禁用。现有或既往有膀脱癌病史的病人或存在不明原因肉眼血尿的病人禁用毗格列酬。不良反应：单独使用时不导致低血糖，但与膜岛素或促膜岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险。体重增加和水肿是TZDs的常见副作用，在与膜岛素合用时更加明显。TZD s还与骨折和心力衰竭风险增加相关。


内科学 第二十二章糖尿病737（五）高血糖的药物治疗 临床应用：①罗格列国同（rosigli tazone):4～8mg/d，每日l次或分2次口服；②毗格列国同（pioglitamιzone):15～30mg/d，每日1次口服。 第二十二章糖尿病739 (4）α－葡萄糖昔酶抑制剂（AGI）：食物中淀粉、糊精和双糖（如煎糖）的吸收需要小肠蒙古膜刷状缘的··a－葡萄糖昔酶，AGI抑制这一类酶从而延迟碳水化合物吸收，降低餐后高血糖。AGI可使HbAlc降低0.5%～0.8%，不增加体重。适应证：适用于以碳水化合物为主要食物成分，或空腹血糖正常（或不太高）而餐后血糖明显升高者。可单独用药或与其他降糖药物合用。TlDM病人在膜岛素治疗基础上加用AGI有助于降低餐后高血糖。禁忌证或不适应证：肠道吸收甚微，通常元全身毒性反应，但肝、肾功能不全者仍应慎用。不宜用于有胃肠功能紊乱者、孕妇、哺乳期妇女和儿童。TlDM病人不宜单独使用。


内科学 第二十二章糖尿病739 不良反应：常见为胃肠道反应，如腹胀、排气增多或腹泻。从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法。单用本药不引起低血糖，但如与SUs或膜岛素合用，仍可发生低血糖，且一旦发生应直接给予葡萄糖口服或静脉注射，进食双糖或淀粉类食物无效。临床应用：①阿卡波糖（acarbose）：主要抑制α－淀粉酶，每次50～lOOmg，每日3次；②伏格列波糖(voglibose）：主要抑制麦芽糖酶和煎糖酶，每次0.2mg，每日3次；③米格列醇（miglitol）：每次50～lOOmg，每日3次。AGI应在进食第一口食物后立即服用。


内科学 第二十二章糖尿病739 (5)DPP-N抑制剂：现已开发出两类基于肠促膜素的降糖药物应用于临床。包括DPP-N抑制剂和GLP-1受体激动剂（见本章节［治疗］（五）高血糖的药物治疗中的2.注射制剂部分）。该类药物通过抑制DPP-N活性而减少GLP-1的失活，提高内源性GLP-1水平。可降低HbAl c0.5%~l.0%。单独使用不增加低血糖发生的风险，也不增加体重。适应证：单药使用，或与其他口服降糖药物或膜岛素联合应用治疗T2DM。禁忌证或不适应证：孕妇不良反应：总体不良反应发生率低。可能出现头痛、超敏反应、肝酶升高、上呼吸道感染、膜腺炎、关节痛等不良反应，多可耐受。DPP-N抑制剂整体心血管安全性良好，阿格列汀和沙格列汀不增加心血管事件风险，但可能增加心力衰竭住院风险，尤其是已经存在心脏或肾脏疾病的病人。


内科学 第二十二章糖尿病739 临床应用：目前在国内上市的有5种DPP-N抑制剂，包括沙格列汀（saxagliptin)5mg，每日1次；西格列汀（sitagliptin)lOOrng，每日1次；维格列汀（vildaglipti时50吨，每日l～2次；利格列汀（linagliptin)5吨，每日1次；阿格列汀（alogliptin)25mg，每日1次。肾功能不全的病人在使用时·，除了利格列汀，应注意根据eGFR调整药物剂量。(6）锅，葡萄糖共转运蛋白2(SGLT-2）抑制剂：通过抑制近段肾小管管腔侧细胞膜上的制－葡萄糖共转运蛋白2(SGLT-2）的作用而抑制葡萄糖重吸收，降低肾糖阔、促进尿葡萄糖排泄，从而达到降低血糖的作用。


内科学 第二十二章糖尿病739 SGLT-2抑制剂降低HbA l c0.5%~l.0%，还具有减轻体重和降低血压作用。另外，SGLT-2抑制剂可降低尿酸水平，减少尿蛋白排泄，降低TG，同时升高HDL-C和LDL-C。临床研究发现，SG口，2抑制剂恩格列净可降低合并心血管疾病的T2DM病人的全因死亡率和心血管死亡率；坎格列净降低心血管复合终点、心衰住院风险和肾脏复合结局风险。SGLT-2抑制剂单用不增加低血糖风险，联合膜岛素或磺服类药物时，可增加低血糖发生风险。适应证：单独使用，或与其他口服降糖药物及膜岛素联合使用治疗T2DM。禁忌证或不适应证：TlDM。T2DM GFR<45mνmin者。不良反应：总体不良反应发生率低。可能出现生殖泌尿道感染，多数轻到中度，抗感染治疗有效。部分可能增加截肢风险和骨折风险。SGLT-2抑制剂可能会引起酣症酸中毒，在使用期间应密切监测；明确诊断为DK.A者应立即停用，并按DK.A治疗原则处理。


内科学 第二十二章糖尿病739 临床应用：主要有达格列净（dapagliflozin)5～10吨，每日1次；坎格列净（canagliflozin)100～300吨，每日1次；恩格列净（empagl沮ozin)10～25吨，每日1次。从小剂量开始，根据血糖控制需求和是否耐受可调整至最大耀。达阳740第七篇内分泌和代谢性疾病2.注射制剂(1）膜岛素：膜岛素是控制高血糖的重要和有效手段。1）适应证：①TlDM i②各种严重的糖尿病急性或慢性并发症；③手术、娃振和分娩；④新发病且与TlDM鉴别困难的消瘦糖尿病病人；⑤新诊断的ηDM伴有明显高血糖；或在糖尿病病程中元明显诱因出现体重显著下降者；⑥T2DM日细胞功能明显减退者；⑦某些特殊类型糖尿病。2）膜岛素和膜岛素类似物的分类：根据来源和化学结构的不同，可分为动物膜岛素、人膜岛素和膜岛素类似物。按作用起效快慢和维持时间，膜岛素（包括人和动物）又可分为短效、中效、长效和预混膜岛素；膜岛素类似物分为速效、长效和预混膜岛素类似物。


内科学 第二十二章糖尿病739 短效膜岛素皮下注射后发生作用快，但持续时间短，可经静脉注射用于抢救DKA；短效膜岛素和速效膜岛素类似物皮下注射主要控制一餐饭后高血糖。中效膜岛素主要有低精蛋白膜岛素（net』tral protamine Hagedorn, NPH，中性精蛋白膜岛素），主要用于提供基础膜岛素，可控制两餐饭后高血糖。长效制剂有精蛋白辞膜岛素注射液（protamine zinc insulin, PZI，鱼精蛋白辞膜岛素）和长效膜岛素类似物，长效膜岛素无明显作用高峰，主要提供基础膜岛素（表7『22-5）。注：因受膜岛素剂量、吸收、降解等多种因素影响，且个体差异大，作用时间仅供参考膜岛素类似物是通过应用DNA重组技术合成并对其氨基酸序列进行修饰，其也能与膜岛素受体结合，功能及作用与人膜岛素相似，目前已有多种不同氨基酸序列及作用特性的膜岛素类似物，可提供符合临床需要的速效、民效和预混制剂。膜岛素类似物控制血糖的能力与人膜岛素相似，但在模拟生理性膜岛素分泌和减少低血糖发生风险方面优于人膜岛素。


内科学 第二十二章糖尿病739 速效膜岛素类似物：①赖脯膜岛素（insulin lispro）：将腆岛素B链28位的脯氨酸（Pro）与29位的赖氨酸（Lys）次序互换；②门冬膜岛素（insulin aspa时）：膜岛素B链28位的脯氨酸被门冬氨酸（Asp)取代；③谷赖膜岛素（insulin glulisine）：膜岛素B链3位的天冬酷服被赖氨酸（Lys）替代，29位赖氨酸被谷氨酸（Glu）替代。上述改变使膜岛素分子自我聚合能力减弱，能保持单聚体或二聚体状态，皮下注射后吸收加快，通常15分钟起效，30～60分钟达峰，持续2～5小时，更符合进餐时的生理需求。速效膜岛素类似物可于进餐前注射。


内科学 第二十二章糖尿病741 长效膜岛素类似物：①甘精膜岛素（insulin glargine）：膜岛素A链21位的门冬氨酸换成甘氨酸，并在B链C末端加两分子精氨酸，使等电点偏向酸性，在生理pH体液中溶解度降低，皮下注射后局部形成沉淀，缓慢分解吸收。②地特膜岛素（insulin detemir）：在膜岛素B链29位赖氨酸上接一个游离脂肪酸侧链，切去第30位苏氨酸，经修饰后可与血浆臼蛋白结合而延长其作用。③德谷膜岛素（insulin deglud ec）：去掉其B链第30位氨基酸，再通过1个谷氨酸连接子，将1个16碳脂肪二酸的侧链连接到B链第29位上，德谷膜岛素的制剂中添加了苯盼、辞，使各个六聚体相互作用结合，形成稳定的多六聚体，从而达到缓慢释放进入血液循环的目的。长效膜岛素类似物提供的基础膜岛素水平较稳定，血糖控制较好，低血糖发生减少。


内科学 第二十二章糖尿病741 膜岛素使用注意事项：制剂类型、注射技术、注射部位、病人反应性差异、膜岛素抗体形成等均可影响膜岛素起效时间、作用强度和持续时间。膜岛素不能冷冻保存，应避免温度过高、过低及剧烈晃动。我国常用制剂有每毫升含40U和lOO U两种规格，使用时应注意注射器与膜岛素浓度匹配。现有各种比例的预棍制剂，常用的是含30%（或50%）短效或速效和70%（或50%）中效的制剂，使用方便；f旦由于其比例固定，仅适用于血糖波动性小且容易控制的病人。膜岛素“笔”型注射器使用预装膜岛素（或膜岛素类似物）的笔芯，使用方便且便于携带。接受膜岛素治疗前病人应接受教育，掌握正确膜岛素注射技术；开始治疗后还需对病人进行跟踪，鼓励和指导病人进行自我血糖监测。3）膜岛素使用原则和方法：使用原则：①膜岛素治疗应在综合治疗基础上进行；②膜岛素治疗方案应力求模拟生理性膜岛素分泌模式；③从小剂量开始，根据血糖水平逐渐调整至合适剂量。


内科学 第二十二章糖尿病741 TlDM：一经诊断就应开始膜岛素治疗并需终身替代治疗。由于病人残余日细胞数量和功能有差异，膜岛素治疗方案要注意个体化。①某些LADA病人早期或部分TlDM病人在“蜜月期”，可短期使用预混腆岛素每日2次注射。但预棍膜岛素不直用于TlDM的长期治疗。②多数病人需采用多次皮下注射J1亮岛素或持续皮下膜岛素输注（con tinuous subcutaneous insulin infusion, CSII，俗称膜岛素泵）方案，尤其自细胞功能己衰竭或娃振时。初始剂量为0.5~l.OU/(kg·d）；其中全天剂量的40%～50%用于提供基础膜岛素，剩余部分分别用于每餐前。例如每餐前20～30分钟皮下注射短效膜岛素（或餐前即时注射速效膜岛素类似物），睡前注射中效或长效膜岛素（或膜岛素类似物）以提供基础膜岛素；膜岛日功能特别差、血糖波动大者可另于早餐前给予一次小剂量中效或长效膜岛素以维持日间的基础水平。CSII可提供更接近生理性膜岛素分泌模式的膜岛素治疗方法，低血糖发生风险较少。


内科学 第二十二章糖尿病741 T2DM：在如下情况下应考虑起始膜岛素治疗：①经生活方式干预和较大剂量多种口服降糖药联合治疗，血糖仍未达控制目标（HbAl c~7.0%）；②在糖尿病病程中，出现无明显诱因的体重显著下降时－；③对症状显著，血糖明显升高的新诊断T2DM，诊断时即可考虑膜岛素治疗，可以联用或不联用其他药物。可根据病人的具体情况，选择基础膜岛素（通常白天继续服用口服降糖药，睡前注射中效膜岛素或长效膜岛素类似物）或预泪膜岛素，根据病人的血糖水平，选择每日1～2次的注射方案；当使用每日2次注射方案时，应停用促膜岛素分泌剂。膜岛素替代治疗的适应证主要包括：T2DM(3细胞功能明显减退、口服降糖药治疗反应差伴体重减轻或持续性高血糖、难以分型的消瘦糖尿病等。治疗方案可为每天注射2次预混膜岛素或预混膜岛素类似物；也可以采用餐时＋基础的多次皮下注射膜岛素、每日3次预混膜岛素类似物或CSII等膜岛素替代治疗方案。总而言之，可先为病人制订试用方案，逐渐调整至达到良好血糖控制。


内科学 第二十二章糖尿病741 采用替代膜岛素治疗方案后，有时早晨空腹血糖仍然较高，可能的原因为：①夜间膜岛素应用不足；②“黎明现象（dawn ph enomenon）”：即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明短时间内出现高血糖，可能由于清晨皮质醇、生长激素等分泌增多所致；③Somogyi效应：即在夜间曾有低血糖，在睡眠中未被察觉，但导致体内膜岛素拮抗激素分泌增加，继而发生低血糖后的反跳性高血糖。夜间多次（于0,2、4、6,8时）测定血糖，有助于鉴别早晨高血糖的原因。采用强化膜岛素治疗时，低血糖症发生率增加，应注意避免、及早识别和处理。2岁以下幼儿、老年病人、已有严重并发症者均不宜采用强化膜岛素治疗。


内科学 742第七篇内分泌和代谢性疾病 糖尿病病人在急性应激时，容易促使代谢紊乱迅速恶化。此时不论哪一种类型糖尿病，也不论原用哪一类药物，均应使用膜岛素治疗以渡过急性期，待应激消除后再调整糖尿病治疗方案。急性期血糖控制良好与预后有密切关系，但应注意避免发生低血糖，对老年、合并急性心肌梗死或脑卒中的病人尤其要小心，目前建议危重病人的血糖维持在7.8~10. OmmoνL较合适。糖尿病病人如需施行择期大手术，应至少在手术前3天即开始使用或改用膜岛素治疗，宜选用短效膜岛素或联合应用短效和中效制剂，术后恢复期再调整糖尿病治疗方案。上述情况下，如需静脉滴注葡萄糖液，可每2～4g葡萄糖加人lU短效膜岛素。


内科学 742第七篇内分泌和代谢性疾病 4）膜岛素的抗药性和不良反应：各种膜岛素制剂因本身来源、结构、成分特点及含有一定量的杂质，故有抗原性和致敏性。膜岛素类似物的抗原性与人膜岛素类似。膜岛素抗药性指在无DKA也无拮抗膜岛素因素存在时，每日膜岛素需要量超过lOOU或200U，机制不明，极少发生。可试用静脉注射20U并观察112～l小时，如仍无效，应给予静脉滴注，有时每日剂量可达lOOOU以上，必要时联合应用糖皮质激素及口服降糖药治疗。由于膜岛素可从已形成的复合物中分离而使循环中游离膜岛素骤增，引起严重低血糖，故应严密监护、及早发现和处理。膜岛素抗药性经适当治疗后可消失。膜岛素的主要不良反应是低血糖，与剂量过大和（或）饮食失调有关。腆岛素治疗初期可因纳满留而发生轻度水肿，可自行缓解；部分病人出现视物模糊，为晶状体屈光改变，常于数周内自然恢复。膜岛素过敏反应通常表现为注射部位癌痒或革麻彦样皮痊，罕见严重过敏反应。处理措施包括更换腆岛素制剂，使用抗组胶药和糖皮质激素以及脱敏疗法等。严重者需停止或暂时中断膜岛素治疗。脂肪营养不良为注射部位皮下脂肪萎缩或增生，停止在该部位注射后可缓慢自然恢复，应经常更换注射部位以防止其发生。


内科学 742第七篇内分泌和代谢性疾病 (2)GLP-1受体激动剂：与膜腺日细胞的GLP-1受体结合后，可葡萄糖依赖性地剌激膜岛素合成和分泌；减少膜高血糖素释放；还可作用于中枢神经系统GLP-1受体，进而减少食物摄人；并通过促进棕色脂肪组织的生热作用和白色脂肪组织分解增加能量消耗；延迟胃排空。GLP-1受体激动剂均需皮下注射，可使HbAlc降低1.0%~1.5%，且有显著的降低体重作用。目前已上市或即将上市的GLP-1受体激动剂有短效制剂：艾塞那肤、利司那肤和利西拉来；长效制剂：利拉鲁肤、阿必鲁肤、度拉鲁肤、艾塞那肤缓释混悬液、他司鲁肤等。艾塞那肤、贝那鲁肤和利拉鲁肤等3种GLP-1受体激动剂已在我国上市。适应证：可单独或与其他降糖药物合用治疗T2DM，尤其是肥胖、膜岛素抵抗明显者。禁忌证或不适应证：有膜腺炎病史者禁用。不用于TlDM或DKA的治疗。艾塞那肤禁用于GFR<30mνmin病人；利拉鲁肤不用于既往有甲状腺髓样癌史或家族史病人以及2型多发性内分泌肿瘤综合征病人。


内科学 742第七篇内分泌和代谢性疾病 不良反应：恶心、呕吐、腹泻、消化不良、上呼吸道感染和注射部位结节是常见的不良反应，低血糖的发生率很低；罕见的不良反应包括膜腺炎、皮炎等。大多数治疗开始时出现恶心的病人，症状的发生频度和严重程度会随着继续治疗时间的延长而减轻。临床应用：①艾塞那肤起始剂量为5闯，每日2次，于早餐和晚餐前60分钟内给药。治疗1个月后，可根据临床反应将剂量增加至10附，每日2次。长效艾塞那肤缓释剂型，1周只需注射1次。②利拉鲁肤的起始剂量为每天0.6mg0至少1周后，剂量应增加至每天1.2吨，部分病人可能需要增加至每天1.8mg。每日注射1次，可在任意时间注射，推荐每天同一时间使用，无需根据进餐时间给药。③贝那鲁肤起始剂量为每次0. lmg(SµJ），每日3次，餐前5分钟皮下注射。 （六）T2DM高血糖的管理策略和治疗流程 糖尿病是一组异质性疾病，病因和发病机制极为复杂，遗传及环境因素在个体发病中所起的作用差异很大。目前真正实行个体化靶向治疗仅限于单基因糖尿病，治疗范例有限。采用遗传学、生理町学／病理生理学、组学的数据对糖尿病病人进行精准防治是未来发展之路。


内科学 （六）T2DM高血糖的管理策略和治疗流程 t1ι应依据病人病情特点并结合其经济、文化、对治疗的依从性、医疗条件等多种因素，制订个体化的治疗方案，且强调跟踪随访，根据病情变化调整治疗方案，力求达到安全平稳降糖、长期达标。


内科学 （六）T2DM高血糖的管理策略和治疗流程 生活方式干预是T2DM的基础治疗措施，应该贯穿于糖尿病治疗的始终。如果单纯生活方式干预血糖不能达标，应开始药物治疗。首选二甲双肌，如果没有禁忌证，应一直保留在治疗方案中；不适合二甲双肌治疗者可选择其他种类药物。如单独使用二甲双肌治疗血糖未达标，可加用其他种类的降糖药物。基线HbA l c较高的病人，也可直接开始两种口服降糖药联合治疗。两种口服药联合治疗而血糖仍不达标者，可采用3种口服药联合治疗，或加用膜岛素治疗（每日l次基础膜岛素或每日l～2次预混膜岛素）或GLP-1受体激动剂。如血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次膜岛素治疗或CSII。基线HbAl c很高的新诊断病人（如？9.0%或FPG?ll.1%），可直接开始短期膜岛素强化降糖治疗。对于长期血糖控制不良且已有动脉粥样硬化性心血管疾病的T2DM病人，应该考虑联合SGLT-2或GLP-1受体激动剂治疗，因己证实这些药物加人标准治疗中可减少心血管和全因死亡率。


内科学 （七）代谢手术治疗糖尿病 体重管理是糖尿病综合管理的重要内容，超重或肥胖病人减重有助于血糖控制和减少对降糖药物的需求。首选生活方式干预，必要时可加用减重药物。选择降糖药物时，应考虑药物对体重的影响。如果生活方式干预联合或不联合药物治疗未能有效地减轻体重且血糖控制不佳者，可以考虑代谢手术。近年研究证实，代谢手术可明显改善肥胖T2DM病人的体重、高血糖、血脂异常。代谢手术应该在具有多学科团队的有治疗糖尿病和胃肠外科疾病经验的大医院进行。术前要对病人进行全面评估，包括对治疗的依从性、心理健康、是否有酒精或药物滥用史、相关精神疾病病史等；手术后的病人应该根据国内外专业学会的代谢手术术后管理指南接受长期生活方式支持，并定期监测微量营养素和营养状态，终身随访。但目前代谢手术治疗的适应证、禁忌证及具体术式尚未完全统一，且现有临床证据多来自非亚裔人群。在国内开展相关治疗应严格规范手术的适应证，权衡利弊，保证治疗效果的同时降低于术长、短期并发症发生的风险。


内科学 （八）膜腺移植和膜岛细胞移植 单独膜腺移植或膜肾联合移植可解除对膜岛素的依赖，改善生活质量。治疗对象主要为Tl DM病人，目前尚局限于伴终末期肾病的TlDM；或经膜岛素强化治疗仍难以达到控制目标，且反复发生严重代谢紊乱者。然而，由于移植后发生免疫排斥反应，往往会导致移植失败，故必须长期应用免疫抑制剂。同种异体膜岛移植可使部分TlDM病人血糖水平维持正常达数年，但供体来源短缺和需要长期应用免疫抑制剂限制了该方案在临床广泛推广。且移植后病人体内功能性膜岛细胞的存活无法长期维持，移植后随访5年的病人中不依赖膜岛素治疗比率低于10%。近年还发现采用造血干细胞或间充质干细胞治疗糖尿病具有潜在的应用价值，但此治疗方法目前尚处于临床前研究阶段。 （丸）糖尿病慢性并发症的防治原则 糖尿病慢性并发症是病人致残、致死的主要原因，强调早期防治。Tl DM病程？5年者及所有T2DM病人确诊后应每年进行慢性并发症筛查。现有证据显示：仅严格控制血糖对预防和延缓T2DM病人，特别是那些长病程、已发生ASCVD或伴有多个心血管危险因子病人慢性并发症的发生发展的作用有限，所以应早期和积极、全面地控制ASCVD危险因素。


内科学 （丸）糖尿病慢性并发症的防治原则 1.所有患糖尿病的高血压病人应该在家监测血压；血压一般应控制在130/80mmHg以下。可选择血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI)、血管紧张素E受体阻断剂（ARB）、钙离子拮抗剂（CCB）、小剂量利尿剂、选择性。受体阻断剂等药物，首选ACEI或ARB；常需要多种降压药物联合应用。2.处理血脂异常前应进行ASCVD总体危险全面评估。调脂治疗的首要目标是LDL-C。LDL-C一般控制目标＜2.6mmoνL，极高危病人＜l.8mmoVL或较基线降低50%。首选他汀类药物并长期坚持使用；起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量；如TG>5.7mmoνL，应先用贝特类药物，以减少发生急性膜腺炎的风险；如他汀类不能耐受或LDL-C未能降至目标值，或严重混合性血脂异常，可考虑他汀类与其他调脂药联合应用，以进一步降低心血管事件风险。 3小剧时（…744第t篇内合泌和代谢性疾病 匹林者，可用氯毗格雷（75mg/d）替代；对于伴有ASCVD危险因素、年龄二，，，50岁的TlDM或T2DM病人，可考虑将小剂量阿司匹林作为一级预防策略。


内科学 3小剧时（…744第t篇内合泌和代谢性疾病 4.严格的血糖控制可预防或延缓TlDM和T2DM蛋白尿的发生和进展。已有微量白蛋白尿而血压正常的早期肾脏病病人应用ACEI或ARB也可延缓肾病的进展；一旦进展至临床肾病期，治疗的重点是矫正高血压和减慢GFR下降速度。ACEI或ARB除可降低血压外，还可减轻蛋白尿和延缓GFR下降。临床肾病期病人以优质动物蛋白为主；GFR进一步下降后加用复方α－酬酸。尽早使用促红细胞生成素（EPO）纠正贫血，治疗维生素D－钙磷失衡可明显改善进展期病人的生活质量和预后。应比非糖尿病肾脏病病人更早启动肾脏替代治疗。5.综合眼科检查包括散瞌后眼底检查、彩色眼底照相，必要时行荧光造影检查。重度非增殖性糖尿病视网膜病变应尽早接受视网膜光凝治疗；增殖性糖尿病视网膜病变病人存在威胁视力的情况时·（如玻璃体积血不吸收、视网膜前出现纤维增殖、黄斑水肿或视网膜脱离等）应尽早行玻璃体切割手术；有威胁视力的糖尿病性黄斑水肿也可应用抗血管内皮生长因子玻璃体腔内注射，争取尽可能保存视力。娃振期间更需严密随访。


内科学 3小剧时（…744第t篇内合泌和代谢性疾病 6.早期严格控制血糖并保持血糖稳定是糖尿病神经病变最重要和有效的防治方法；其他如甲钻胶、前列腺素类似物、睦糖还原酶抑制剂、α啕硫辛酸等有一定的作用；对痛性糖尿病神经病变可选用抗惊厥药、选择性子起色胶再摄取抑制剂和去甲肾上腺素再摄取抑制剂或三环类抗抑郁药等。7.所有病人都应定期行足部检查（包括足部体查、保护性感觉的测试、下肢动脉病变检查等），并进行足部自我护理的教育；对高危足应防止外伤、感染，积极治疗血管和神经病变。对于足溃殇及高危足病人推荐多学科管理，给予规范化处理，以降低截肢率和医疗费用。


内科学 （十）饪振合并高血糖状态的管理 糖尿病合并娃振以及GDM均与先兆子痛、大于胎龄儿、剖宫产及肩难产等母婴并发症有关，故整个娃振期糖尿病控制对确保母婴安全至关重要。由于胎儿发生先天性畸形危险性最大的时期是停经9周前及受孕7周内，因而糖尿病妇女应在接受膜岛素治疗使血糖控制达标后才受孕。受孕前应进行全面检查，由糖尿病医师和妇产科医师共同评估是否适合娃振。尽早对GDM进行诊断，确诊后即按诊疗常规进行管理。医学营养治疗原则与非娃振病人相同，务必使孕妇体重正常增长。应选用腆岛素控制血糖。虽然国外有文献报道二甲双肌和格列本服应用于娃赈期病人有效、安全，但我国目前尚未批准任何口服降糖药用于娃振期高血糖的管理。密切监测血糖，孕期血糖控制餐前3.3～5.3mmol/L，餐后lhPG，；三7.8mmol/L,2hPG，；三6.7mmoνL，避免低血糖。密切监测胎儿情况和孕妇的血压、肾功能、眼底等。根据胎儿和母亲的具体情况，选择分娩时间和方式。产后注意对新生儿低血糖症的预防和处理。GDM病人应在产后4～12周筛查是否有永久性糖尿病，如果血糖正常，应至少每3年进行一次糖尿病筛查。


内科学 （十一）围术期管理 择期手术前应尽量将空腹血糖控制在＜7.8mmol/L及餐后血糖＜lOmmol/L；接受大、中型手术者术前改为膜岛素治疗；并对可能影响手术预后的糖尿病并发症进行全面评估。需急诊手术而又存在酸碱、水电解质平衡紊乱者应及时纠正。术中、术后密切监测血糖，围术期病人血糖控制在8.0～10. Ommol/L较安全。（十二）免疫接种根据年龄为儿童和成人糖尿病病人提供常规接种疫苗。病程二＂＇6个月的所有糖尿病病人均应每年接种流感疫苗。病人应常规接种乙肝疫苗。｛预防］各级政府、卫生部门、社会各界共同参与糖尿病的预防、治疗、教育、保健计划。以自身保健管理和社区支持为主要内容；提倡合理膳食，经常运动，防止肥胖。给予T2DM病高危人群适当生活方式干预可有效延缓或预防T2DM的发生。


内科学 第二十二章糖尿病745第二节糖尿病酬症酸中毒 糖尿病酬症酸中毒（diabet i c ketoacidosis, DK.A）为最常见的糖尿病急症。以高血糖、自同症和酸中毒为主要表现，是膜岛素不足和拮抗膜岛素激素过多共同作用所致的严重代谢紊乱综合征。酣体包括日”是丁酸、乙酌乙酸和丙酬。糖尿病加重时，膜岛素缺乏致三大代谢紊乱，不仅血糖明显升高，而且脂肪分解增加，脂肪酸在肝脏经自氧化产生大量乙酌辅酶A，由于糖代谢紊乱，草酷乙酸不足，乙酷辅酶A不能进入三竣酸循环氧化供能而缩合成酣体；同时由于蛋白合成减少，分解增加，血中成糖、成酣氨基酸均增加，使血糖、血酬进一步升高。DKA分为几个阶段：①早期血酣升高称自同血症，尿酬排出增多称自同尿症，统称为酬症；②国同体中萨控丁酸和乙酌乙酸为酸性代谢产物，消耗体内储备碱，初期血pH正常，属代偿性酬症酸中毒，晚期血pH下降，为失代偿性酬症酸中毒；③病情进一步发展，出现神志障碍，称糖尿病酬症酸中毒昏迷。目前本症因延误诊断和缺乏合理处理而造成死亡的情况仍较常见。


内科学 ｛诱因） TlDM病人有自发DK.A倾向，T2DM病人在一定诱因作用下也可发生DK.A。DK.A最常见的诱因是感染。其他诱因包括膜岛素治疗中断或不适当减量、各种应激、酬酒以及某些药物（如糖皮质激素、拟交感药物等）。另有2%～10%原因不明。


内科学 第二十二章糖尿病747（二）膜岛素治疗 一般采用小剂量（短效）膜岛素治疗方案，即每小时给予0. lU/kg膜岛素，使血清腆岛素浓度恒定达到100～200µU／时，这已有抑制脂肪分解和自同体生成的最大效应以及相当强的降低血糖效应，而促进饵离子运转的作用较弱。通常将短效膜岛素加入生理盐水中持续静脉滴注（应另建输液途径），亦可间歇静脉注射。以上2种方案均可加用首次负荷量，静脉注射短效膜岛素10～20U。血糖下降速度一般以每小时降低3.9～6. lmmoVL为宜，每l～2小时复查血糖；若在补足液量的情况下，开始治疗2小时后血糖下降不理想或反而升高，膜岛素剂量应加倍。当血糖降至13.9mmoVL时开始输入5%葡萄糖溶液（或葡萄糖生理盐水），并按比例加人膜岛素，此时仍需每4～6小时复查血糖，调节输液中膜岛素的比例及每4～6小时皮下注射一次短效膜岛素4～6U，使血糖水平稳定在较安全的范围内。病情稳定后过渡到膜岛素常规皮下注射。


内科学 （三）纠正电解质及酸碱平衡失调 本症酸中毒主要由自同体中酸性代谢产物引起，经输液和膜岛素治疗后，自同体水平下降，酸中毒可自行纠正，一般不必补碱。但严重酸中毒影响心血管、呼吸和神经系统功能，应给予相应治疗，但补碱不宜过多、过快。补碱指征为血pH<7.1, HC03<5mmoVL。应采用等渗碳酸氢铀（1.259毛～1.4%）溶液，或将5%碳酸氢纳84时加注射用水至300ml配成1.4%等渗溶液，一般仅给1～2次。补碱过多过快可产生不利影响，包括脑脊液反常性酸中毒加重、组织缺氧加重、血饵下降和反跳性碱中毒等。DKA病人有不同程度失伺。如上所述，治疗前的血饵水平不能真实反映体内缺伺程度，补饵应根据血饵和尿量：治疗前血饵低于正常，在开始膜岛素和补液治疗同时立即开始补饵；血饵正常、尿量>40mνh，也立即开始补饵；血何正常、尿量＜30ml/h，暂缓补饵，待尿量增加后再开始补伺；血御高于正常，暂缓补饵。氯化饵部分稀释后静脉输入、部分口服。治疗过程中定期监测血押和尿量，调整补饵量和速度。病情恢复后仍应继续口服伺盐数天。


内科学 （四）处理诱发病和防治并发症 在抢救过程中要注意治疗措施之间的协调及从一开始就重视防治重要并发症，特别是脑水肿和肾衰竭，维持重要脏器功能。3.心力衰竭、心律失常年老或合并冠心病者补液过多可导致心力衰竭和肺水肿，应注意预防。可根据血压、心率、中心静脉压、尿量等调整输液量和速度，酌情应用利尿药和正性肌力药。血饵过低、过高均可引起严重心律失常，宜用心电图监护，及时治疗。4.肾衰竭是本症主要死亡原因之二，与原来有元肾病变、失水和休克程度及持续时间、有无延误治疗等密切相关。强调注意预防，治疗过程中密切观察尿量变化，及时处理。5.脑水肿病死率甚高，应着重预防、早期发现和治疗。脑水肿常与脑缺氧、补碱或补液不当、血糖下降过快等有关。如经治疗后血糖有所下降，酸中毒改善，但昏迷反而加重，或虽然一度清醒又再次昏迷，或出现烦躁、心率慢而血压偏高、肌张力增高，应警惕脑水肿的可能。可给予地塞米松、映塞米，或给予白蛋白。慎用甘露醇。6.急性冒扩张可用1.25%碳酸氢铀溶液洗胃，清除残留食物，预防吸入性肺炎。


内科学 （五）护理 良好的护理是抢救DKA的重要环节。应按时清洁口腔、皮肤，预防压疮和继发性感染。细致观察病情变化，准确记录神志状态、睦孔大小和反应、生命体征、出人水量等。抢救重症DKA是一门艺术，在掌握治疗原则的基础上，密切观察病情变化使治疗措施个体化是抢救成功的关键。 748第七篇内分泌和代谢性疾病节·三第高渗高血糖综合征 高渗高血糖综合征（hyperosmolar hyperglycemic syndrome, HHS）是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型，以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酣症，病人可有不同程度的意识障碍或昏迷（<10%）。部分病人可伴有酣症。主要见于老年T2DM病人，超过2/3病人原来元糖尿病病史。诱因为引起血糖增高和脱水的因素：急性感染、外伤、手术、脑血管意外等应激状态，使用糖皮质激素、利尿剂、甘露醇等药物，水摄人不足或失水，透析治疗，静脉高营养疗法等。有时在病程早期因误诊而输入大量葡萄糖液或因口渴而摄人大量含糖饮料可诱发本病或使病情恶化。


内科学 748第七篇内分泌和代谢性疾病节·三第高渗高血糖综合征 起病缓慢，最初表现为多尿、多饮，食欲减退。渐出现严重脱水和神经精神症状，病人反应迟饨、烦躁或淡漠、嗜睡，逐渐陷入昏迷，晚期尿少甚至尿闭。就诊时呈严重脱水，可有神经系统损害的定位体征，易误诊为脑卒中。与DKA相比，失水更为严重、神经精神症状更为突出。实验室检查：血糖达到或超过33.3mmol/L（一般为33.3~66.8mmoνL），有效血浆渗透压达到或超过320m0sm/L（一般为320～430m0sm/L）可诊断本病。血铀正常或增高。尿自同体阴性或弱阳性，一般无明显酸中毒，借此与DKA鉴别，但有时二者可同时存在［有效血浆渗透压（mOsm/L)=2×(Na++K+)＋血糖（均以mmol/L计算）］。本症病情危重、并发症多，病死率高于DKA，强调早期诊断和治疗。临床上凡遇原因不明的脱水、休克、意识障碍及昏迷均应考虑到本病的可能性，尤其是血压低而尿量多者，无论有无糖尿病病史，均应进行有关检查以肯定或排除本病。


内科学 748第七篇内分泌和代谢性疾病节·三第高渗高血糖综合征 治疗原则同DKA。本症失水比DKA更为严重，可达体重的10%～15%，输液要更为积极小心，24小时补液量可达6000～10OOOml。目前多主张治疗开始时用等渗榕液如0.9%氯化饷溶液，因大量输入等渗液不会引起溶血，有利于恢复血容量，纠正休克，改善肾血流量，恢复肾脏调节功能。休克病人应另予血浆或全血。如无休克或休克已纠正，在输人生理盐水后血浆渗透压高于350m0s仙I L，血纳高于155mmoνL，可考虑输入适量低渗溶液如0.45%氯化例。视病情可考虑同时给予胃肠道补液。当血糖下降至16.7mmol/L时－应开始输入5%葡萄糖液并按每2～4g葡萄糖加入1U膜岛素。高血糖是维护病人血容量的重要因素，如血糖迅速降低而补液不足，将导致血容量和血压进一步下降。膜岛素治疗方法与DKA相似，一般来说本症病人对膜岛素较敏感，因而膜岛素用量较小。补梆要更及时，一般不补碱。注意从脑细胞脱水转为脑水肿的可能，病人可一直处于昏迷状态，或稍有好转后又陷入昏迷，应及早发现和处理。


内科学 （严励）第二十三章低血糖症 低血糖症（hypoglycemia）是一组由多种病因引起的血浆（或血清）葡萄糖水平降低，并足以引起相应症状和体征的临床综合征，而当血浆葡萄糖浓度升高后，症状和体征也随之消退。病人常以交感神经兴奋和（或）神经精神及行为异常为主要特点，血糖浓度更低时可以出现癫痛样发作、昏迷和死亡。一般引起低血糖症状的血浆葡萄糖阔值为2.8~3.9mmoVL，然而，对于反复发作的低血糖病人，这一！现值则会向更低的血糖、浓度偏移。低血糖症可以发生在非糖尿病病人，也可以发生在糖尿病病人。对于糖尿病病人发生的低血糖症往往是伴随降低血糖的治疗而发生，其首要任务是调整治疗方案以尽量减少或消除低血糖的发生。对于非糖尿病发生的低血糖，首要任务是作出精确的病因诊断，在病因明确的基础上作出正确的治疗方案。本章节重点介绍非糖尿病病人的低血糖症。根据低血糖的发病机制，低血糖症可分为膜岛素介导性和非膜岛素介导性两大类。


内科学 ［病因）1.非糖尿病病人的低血糖症 (I）引起低血糖症的药物：药物是最常见的低血糖病因。在糖尿病病人中主要是治疗糖尿病的降糖药物引起的低血糖，包括膜岛素和促膜岛素分泌剂。在非糖尿病个体中则很少发生低血糖。在这些人中低血糖可能由多种其他药物（包括酒精）所致，另外还包括哇诺酬类、喷他眯（pentam凶ne）、奎宁、自受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂和IGF-1。(2）引起低血糖症的相关疾病：引起低血糖症的相关疾病可以根据发病机制将其分为膜岛素介导的低血糖和非膜岛素介导的低血糖两大类。非膜岛素介导的低血糖症常见于重症疾病所致，如肝衰竭、肾衰竭、心力衰竭、服毒症或营养不足。一部分是非膜岛细胞肿瘤引起，通常是间叶细胞型或上皮细胞型巨大肿瘤。这些病人发生低血糖通常是由于肿瘤生成加工不完整的IGF-2所致，内源性膜岛素的合成相应地受抑。还有一部分因肾上腺皮质功能减退症、或垂体－肾上腺功能低下，对抗膜岛素的激素分泌不足所致。非膜岛素介导的低血糖症病人血浆膜岛素水平在正常范围。此外，少数低血糖可以是人为的、意外的，甚至是故意的。膜岛素介导的低血糖症又称内源性高膜岛素血症。当血浆葡萄糖浓度降至低血糖水平，而膜岛素的分泌速率不能相应降低时，就会发生高膜岛素血症性低血糖。对于非糖尿病成年人，内源性高膜岛素血症导致的低血糖可由以下原因引起：①户细胞肿瘤。②日细胞功能性疾病，通常被称为膜岛细胞增生症，可作为非膜岛素瘤膜源性低血糖综合征（non-insulinoma pancreatogenous hypoglycemia syndror时，NIPHS）或胃旁路术后低血糖的一种特征。③膜岛素自身免疫性低血糖，发生于体内存在针对内源性膜岛素的抗体或存在膜岛素受体抗体的病人。低血糖症状可以出现在餐后、空腹时，或两种状态下均出现。对于存在膜岛素抗体介导低血糖的病人，推测针对进餐分泌的膜岛素会与抗体结合，然后以一种不受调节的方式解离，引起高膜岛素血症和低｜阳糖。对于存在1夷岛素受体抗体的病人（通常先前就存在糖尿病，且已接受膜岛素治疗），低血糖为剌激性抗体激活受体所致。④在非糖尿病病人中也可以发生由服用户细胞促泌剂而引起的内源性膜岛素增高所致的低血糖。对于偶发的、隐匿的或低血糖原因不明时，应该考虑由医疗、药物或病人的错误服用促泌刑的可能性。例如误服家庭中糖尿病病人的药物，或是部分病人悄悄自用降糖药物或膜岛素。极少数可能是恶意给他人使用促泌剂或膜岛素的情况。


内科学 ［病因）1.非糖尿病病人的低血糖症 婴儿持续性高膜岛素J1a.症性低血糖（persistent hyperinsulinemic hypoglycemia of infancy, PHHI）或先天性高膜岛素血症是婴儿持续性低血糖的最常见病因。PHHI是一种既有家族型也有散发型病例的遗传病，以膜岛素分泌失调为特征。


内科学 ［病因）1.非糖尿病病人的低血糖症 2.糖尿病病人的低血糖外源性膜岛素和剌激内源性膜岛素分泌的药物（如促膜岛素分泌剂：格列本腮、格列齐特、格列[I比嗦、格列美服、瑞格列奈、那格列奈）会剌激葡萄糖的利用增加，如果使用不当可引起低血糖，甚至是严重或致死性低血糖的发生。在用于2型糖尿病的药物中，膜岛素增敏剂（二甲双肌、哇哇皖二酣类）、葡萄糖昔酶抑制剂、膜高血糖素样肤－1(glucagon-like peptide-1, GLP-1）受体激动剂、纳－葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂和二肤基肤酶－IV抑制剂引起低血糖的风险很小。这些药物主要依赖残余的内源性膜岛素分泌或增加尿液中葡萄糖的排泄发挥疗效。随着血浆葡萄糖浓度降至正常范围，膜岛素的分泌会适当地减少。GLP”1受体激动剂可剌激膜岛素分泌，但在很大程度上仅以葡萄糖依赖性方式进行。同时年，以葡萄糖依赖性方式抑制膜高血糖素的分泌。因此，当葡萄糖水平降到阔浓度以下，膜岛素也随之下降而膜高血糖素的分泌增加，因此可以降低低血糖的风险。值得注意的是，当与促膜岛素分泌剂或膜岛素联合应用时，以上所有药物均可增加低血糖的风险。


内科学 第二十三章低血糖症753｛预防和治疗］ 1.低血糖的预防临床医生必须熟悉掌握低血糖的诊断线索，包括糖尿病病史、降糖药物治疗情况（尤其是促膜岛素分泌剂、膜岛素的剂量、饮食和运动情况、低血糖与进餐关系等）、非降糖药物使用情况、酣酒史，全身相关疾病史（肿瘤、消耗性疾病、营养不良、胃肠道手术）。对于不明原因的脑功能障碍症状应及时监测血糖。反复严重低血糖发作且持续时间长者，可引起不可逆转的脑损害，故应及早识别并及时防治。对疑似膜岛素瘤者应进行进一步定位诊断；对明确诊断膜岛素细胞瘤病人应进行肿瘤切除。2.低血糖的治疗治疗包括两方面：一是解除神经供糖不足的症状，二是纠正导致低血糖症的各种潜在原因。对轻度到中等度的低血糖，口服糖水、含糖饮料，或进食糖果、饼干、面包、馒头等即可缓解。


内科学 第二十三章低血糖症753｛预防和治疗］ 对于药物相关性低血糖，应及时停用相关药物。重者和疑似低血糖昏迷的病人，应及时测定血糖，甚至无需血糖结果，及时给予50%葡萄糖液60～lOOml静脉注射，继以5%～10%葡萄糖液静脉滴注，必要时可加用氢化可的松lOOmg和（或）膜高血糖素0.5～lmg肌内或静脉注射。神志不清者，切忌喂食以避免呼吸道窒息。使用膜岛素或促膜岛素分泌剂联合α－葡萄糖昔酶抑制剂的病人，应使用纯葡萄糖来治疗有症状的低血糖。因为α”葡萄糖昔酶抑制剂减慢了其他碳水化合物的消化，碳水化合物的其他形式如淀粉食物、黑糖不能及时纠正含有α－葡萄糖昔酶抑制剂联合治疗引起的低血糖。 ［附］膜岛素瘤 膜岛素瘤（insulinoma）是最常见的膜腺分泌膜岛素的功能性神经内分泌瘤。其患病情况在普通人群中为（1~4)/100万。膜岛素瘤可以发生在任何年龄，约90%为良性肿瘤，90%为孤立性，90%发生在膜腺内，约90%的肿瘤直径＜2cm。


内科学 ［｜自床特征］ 膜岛素瘤的常见临床表现是空腹低血糖，可以表现为自主神经症状包括心悸、出汗以及发抖和神经元低血糖症状如认知障碍、遗忘、精神症状、癫痛样发作，部分病人可以出现体重增加。在某些病人中，餐后低血糖可能是低血糖的一个特征，甚至是唯一表现。 （高鑫）第二十四章血脂异常和脂蛋白异常血症 血脂异常（dyslipidemia）通常指血清中胆固醇（CH）、甘油三醋（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）水平升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低。由于在血浆中脂质以脂蛋白的形式存在，血脂异常表现为脂蛋白异常血症（dyslipoproteinemia）。目前中国成人血脂异常总体患病率高达40.4%。血脂异常可导致冠心病等动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），同时增加肿瘤的风险。血脂异常的防治对降低心血管病患病率、提高生活质量具有重要意义。


内科学 ｛血脂、载脂蛋白和脂蛋白｝ 血脂是血浆中的中性脂肪（CH和TG）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇等）的总称。在人体内CH主要以游离CH和胆固醇醋的形式存在，TG由甘油分子中的3个是基被脂肪酸醋化形成。血脂不溶于水，与载脂蛋白（apolipoprotein, Apo）结合形成脂蛋白被运输和利用。载脂蛋白是脂质转运的载体，参与脂代谢相关酶活性的调节及细胞膜受体的识别和结合。已发现有20多种载脂蛋白，按组成分为ApoA、ApoB、ApoC、ApoD、ApoE。根据氨基酸序列的差异，每一型又分若干亚型，ApoA分为A l、A2、A4、AS;ApoB分为B48, B100; ApoC分为Cl、C2、C3、C4;ApoE分为E2、E3、E4等。载脂蛋白还包括一种长度多变、可与LDL结合的Apo(a）。血浆脂蛋白是由载脂蛋白和CH、TG、磷脂（PL）等组成的球形大分子复合物。血浆脂蛋白分为6类：乳廉微粒（CM）、极低密度脂蛋白（叽.DL）、中间密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白(HDL）及脂蛋白（a)[Lp(a）］。各类脂蛋白的组成、理化特性、来源、代谢途径和生理功能各异（表7-24-1）。


内科学 ｛血脂、载脂蛋白和脂蛋白｝ 脂蛋白的代谢途径：外源性代谢途径，即饮食摄入的CH和TG在小肠中合成CM及其代谢过程；内源性代谢途径，即由肝脏合成的VLDL转变为IDL和LDL，及LDL被肝脏或其他器官代谢的过程。此外，还存在CH逆转运途径，即HDL将CH从周围组织转运到肝脏进行代谢再循环。 水合密度颗粒直径主要脂主要载分类(g/ml)(nm)质成分脂蛋白来源功能第二十四章血脂异常和脂蛋白异常血症755 3.低密度脂蛋白（LDL)由VLDL和IDL中的TG水解形成。LDL颗粒中CH约占50%，是胆固醇含量最多的脂蛋白，故称为富含CH的脂蛋白，其载脂蛋白95%以上为ApoBJOo。LDL的主要功能是将CH转运到肝外组织，与LDL受体结合，介导CH的摄取和利用。单纯性高CH血症时，胆固醇浓度的升高与血清LDL-C水平呈平行关系。LDL是导致动脉粥样硬化的主要危险因素。LDL分为LDL2和LDL3；其中LDL3为小而致密的LDL(sLDL），容易进入动脉壁内。sLDL和氧化修饰的LDL具有很强的致动脉粥样硬化作用。


内科学 水合密度颗粒直径主要脂主要载分类(g/ml)(nm)质成分脂蛋白来源功能第二十四章血脂异常和脂蛋白异常血症755 ｛血脂异常分类］血脂异常的常用分类方法有表型分类、病因分类和临床分类，其中临床分类较为实用。（一）表型分类世界卫生组织（WHO）根据脂蛋白的种类和严重程度将血脂异常分为5型（表7-24-2），其中第E型又分为2个亚型。Ea、Eb和W型较常见。 类型TC TG CM VLDL LDL凤险 易发膜腺炎II a-l’-l’易发冠心病II b易发冠心病ill易发冠心病N易发冠，心病v易发膜腺炎注：↑示浓度升高；→示浓度正常；↓示浓度降低1.原发性血脂异常原发性血脂异常占血脂异常的绝大多数，由遗传基因缺陷与环境因素相互作用引起。由基因缺陷所致的血脂异常多具有家族聚集性，通常称为家族性高脂血症。原因不明的称为散发性或多基因性脂蛋白异常血症。


内科学 类型TC TG CM VLDL LDL凤险 2.继发性血脂异常由其他疾病如甲状腺功能减退症、库欣综合征、肾病综合征等，或某些药物如利尿药、糖皮质激素等所引起的血脂异常。（三）临床分类临床上将血脂异常分为高CH血症、高TG血症、混合型高脂血症和低HDL-C血症（表7-24-3）。 756第七篇内台j必和代谢性疾病类型TC TG HDL-C对应WHO分类 注：↑；示浓度升高；→示浓度正常；↓示浓度降低｛病因和发病机制｝脂质来源、脂蛋白合成、代谢过程关键酶异常或降解过程受体通路障碍等，均可导致血脂异常。1.原发性血脂异常原发性血脂异常原因不明，是遗传与环境因素相互作用的结果。大部分原发性血脂异常存在单一或多个基因突变，环境因素包括不良饮食习惯、运动不足、肥胖、年龄、吸烟及酬酒等。血脂异常多与肥胖症、高血压、冠心病、糖耐量异常或糖尿病等相伴发生，与膜岛素抵抗有关，是代谢综合征的重要组分。血脂异常参与上述疾病的发病，与上述疾病有共同的遗传或环境发病基础。


内科学 756第七篇内台j必和代谢性疾病类型TC TG HDL-C对应WHO分类 家族性脂蛋白异常血症由基因缺陷所致。家族性脂蛋白脂酶（LPL）缺乏症和家族性ApoC2缺乏症可造成CM、VLDL降解障碍，引起I型、V型脂蛋白异常血症。引起家族性高CH血症的基因突变包括编码LDL受体基因的功能缺失型突变、编码与LDL受体结合的ApoB基因突变、分解LDL受体的前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK9）基因的功能获得型突变、转运LDL受体到细胞膜表面的LDL受体调整蛋白基因突变等，主要表现为E型脂蛋白异常血症。80%以上家族性高CH血症是单一基因突变所致。LDL受体基因的功能缺失型突变是家族性高CH血症的最常见病因。纯合子型家族性高CH血症（HoFH）发病率为1/30万～1/16万，杂合子型家族性高C H血症（HeFH）发病率为1/5001/200。


内科学 756第七篇内台j必和代谢性疾病类型TC TG HDL-C对应WHO分类 家族性高TG血症由单一基因突变所致，通常是参与TG代谢的LPL~ApoC2或ApoA5基因突变导致，表现为重度高TG血症（TG>lOmmoνL），发病率为1/100万。2.继发性血脂异常(1）甲状腺功能减退症、库欣综合征、肝肾疾病、系统性红斑狼疮、骨髓瘤、多囊卵巢综合征、过量饮酒等可引起继发性血脂异常，上述疾病通过不同机制影响脂质或脂蛋白的合成、转运或代谢等环节。(2）某些药物长期应用可引起继发性血脂异常，如唾嗦类利尿剂可引起血清总胆固醇（TC）、TG、VLDL及LDL升高，HDL降低；非选择d｜主自受体阻断剂可引起血清TG、LDL-C升高，HDL-C降低。长期大量使用糖皮质激素可促进脂肪分解，引起血浆TC和TG水平升高。［临床表现］血脂异常可见于不同年龄、性别的人群，明显血脂异常病人常有家族史。血脂水平随年龄增长而升高，至50～60岁达到高峰，其后趋于稳定或有所下降。中青年女性血脂水平低于男性，但绝经期后显著升高，常高于同龄男性。


内科学 756第七篇内台j必和代谢性疾病类型TC TG HDL-C对应WHO分类 某些家族性血脂异常可于青春期前发生冠心病，甚至心肌梗死。严重的高CH血症可出现游走性多佳O＇！；ι关节炎。严重的高TG血症（>10mmol/L）可引起急性膜腺炎。 第二十四章血脂异常和脂蛋白异常血症757｛实验室检查｝ 血脂异常通过实验室检查进行诊断及分型。基本检测项目为血浆或血清TC、TG、LDL-C和HDLC,ApoA、ApoB对预测冠心病有一定意义。检查前应空腹（禁食12～14小时），最后一餐忌食高脂食物和禁酒。｛诊断与鉴到诊断］（一）诊断详细询问病史，包括饮食和生活习惯、引起继发性血脂异常的相关病史、引起血脂异常的用药史以及家族史。体格检查需注意有元黄色瘤、角膜环和脂血症眼底改变等。血脂异常的诊断采用《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》关于我国血脂合适水平及异常分层标准（表7-24-4）。


内科学 （二）筛查 早期检出血脂异常并对其血脂进行动态监测，是防治ASCVD的必要措施。建议20～40岁成人至少每5年1次，40岁以上男性和绝经期后女性至少每年1次检测血脂；ASCVD及其高危人群，应每3～6个月检测1次。首次发现血脂异常时应在2～4周内复查，若仍异常，即可确立诊断。血脂筛查的重点人群：①有血脂异常、冠心病或动脉粥样硬化家族史，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化病史；②有ASCVD病史；③有多项ASCVD危险因素（高血压、糖尿病、肥胖、过量饮酒以及吸烟史）；④有皮肤或肌脏黄色瘤。 758第七篇内分泌和代谢性疾病 4.系统性红斑狼疮（SLE)SLE引起的血脂异常与免疫炎症反应有关，自身抗体与肝素结合，抑制脂蛋白酶活性，减慢VLDL清除。SLE诊断主要根据：①临床表现：如皮损，心、肝、肾等脏器损害。②自身抗体检查：包括抗核抗体（ANA）、抗双链脱氧核糖核酸（dsDNA）抗体、抗可溶性抗原(ENA）抗体等。③皮肤和肾脏组织病理学检查：皮肤狼疮带试验阳性和“满堂亮”肾小球。


内科学 ［治疗｝（一）治疗原则 1.根据ASCVD危险程度决定干预策略依据ASCVD发病风险采取不同强度的干预措施是防治血脂异常的核心策略。ASCVD总体风险是多种危险因素复杂交互作用的结果。全面评价ASCVD总体风险是制定血脂异常个体化干预策略的基础。进行危险评估时，己诊断ASCVD者为极高危人群；符合以下条件之一者为高危人群：①LDL-C~4.9rnmoνL，②1.8mmol/L~LDL-C<4.9mmol/L且年龄到0岁的糖尿病病人。不具有上述情况的个体，在决定是否需要调脂治疗前，应根据LDL-C或TC水平、有元高血压及其他ASCVD危险因素进行未来10年间ASCVD总体发病危险评估，并按照ASCVD10年发病平均危险进行危险分层，将＜5%'5%～9%及三~10%分别定义为低危、中危及高危。此外，对ASCVD10年发病危险为中危且年龄＜55岁的人群，建议进行ASCVD余生危险评估，以便对高危个体早期干预。上述人群中，如存在以下危险因素三~2项，其ASCVD余生危险为高危：①收缩压注160mrr(BMI)二主28kg/m2；⑤吸烟。


内科学 ［治疗｝（一）治疗原则 2.将降低LDL-C作为首要干预靶点LDL-C升高是导致ASCVD发病的关键因素。降低LDL-C水平，是改善动脉粥样硬化，减少ASCVD发病率、致残率及致死率的有效措施。因此，降低LDL-C水平是防控ASCVD的首要干预靶点。由于高TG血症时残粒脂蛋白水平升高，增高动脉粥样硬化风险，非”HDL-C可作为次要干预靶点。根据ASCVD总体危险分层，设定调脂治疗干预靶点的达标值（表7-24-5）。针对LDL-C基线值较高不能达标者，LDL-C至少应降低50%。极高危人群即使LDL-C基线水平在达标值以内，仍应将LDL-C进一步降低30%。3.调脂首选他汀类药物他汀类药物能显著降低心血管事件风险，首选他汀类药物用于调脂达标。有研究显示，高强度他汀治疗会大幅升高肌病风险，而未能增加LDL-C达标率。因此，建议根据病人血脂基线水平使用中等强度他汀作为起始剂量，根据个体疗效和耐受情况调整剂量；若TC水平不能达标，考虑与其他药物（如依折麦布）联合使用，可获得安全、有效的调脂效果。


内科学 ［治疗｝（一）治疗原则 除积极干预CH外，对其他血脂异常也应采取适当的干预措施。经他汀治疗后，如非－HDL-C仍不达标，可考虑与贝特类药物或高纯度鱼油制剂联合使用。当血清TG注1.7mmol/L时，首先应用非药物干预措施，包括治疗性饮食、减轻体重、减少饮酒、戒烈性酒等。对于严重高TG血症（空腹TG~5.7mmol/L）病人，应首先考虑使用降TG和VLDL-C的药物（如贝特类、高纯度鱼油或烟酸）。对于HDL-C<l. Ommol/L的病人，主张控制饮食和改善生活方式。（二）治疗性生活方式干预血脂异常明显受饮食和生活方式影响，控制饮食和改善生活方式是治疗血脂异常的基础措施。


内科学 无论是否选择药物治疗，都必须坚持生活方式干预。第二十四章血脂异常和脂蛋白异常血症759 才．饮食控制改善饮食结构，根据病人血脂异常的程度、分型以及性别、年龄和劳动强度等制订食谱。减少总能量摄入（每日减少300～500kcal）。在满足每日必需营养和总能量的基础上，限制CH摄入量（<300mg/d），补充植物固醇（2～3g/d）。限制饱和脂肪酸摄人量（占总能量比例一般人群＜10%，高CH血症病人＜7%），脂肪摄入优先选择富含n-3(w-3）多不饱和脂肪酸的食物。摄人碳水化合物占总能量的50%～60%，补充可溶性膳食纤维（10～25g/d）。


内科学 无论是否选择药物治疗，都必须坚持生活方式干预。第二十四章血脂异常和脂蛋白异常血症759 2.增加运动每天30分钟中等强度代谢运动，每周5～7天，保持合适的体重指数（BMI20.0~他汀类药物适用于高CH血症、混合型高脂血症和ASCVD。目前国内临床常用的他汀和每天剂量范围：洛伐他、汀（lovastatin,10～80mg），辛伐他汀（si町1vastatin,5～40mg），普伐他汀（pravastatin,10~40mg），氟伐他汀（fluvastatin,10～40mg），阿托伐他汀（atorvastatin,10～80mg），瑞舒伐他汀(rosuvastatin,10～20mg）。不同种类与剂量的他汀降CH幅度存在较大差别。他汀建议每日服用1次，可在任何时间段，但晚上服用时LDL-C降幅稍有增加。取得预期疗效后应坚持长期服用。如应用他汀后出现不良反应，可更换他汀种类、减少剂量、隔日服用或更换非他汀类药物。


内科学 无论是否选择药物治疗，都必须坚持生活方式干预。第二十四章血脂异常和脂蛋白异常血症759 大多数病人对他汀类耐受性良好。少数接受大剂量治疗的病人可出现转氨酶升高、肌痛、肌炎、血清肌酸激酶升高，极少数可发生横纹肌榕解而致急性肾衰竭。长期应用他汀类药物有增加新发糖尿病的风险。他汀不宜与环抱素、雷公藤、环磷酷胶、大环内醋类抗生素以及毗咯类抗真菌药（如酬康瞠）等合用。儿童、孕妇、哺乳期妇女和准备生育的妇女不宜服用。2.肠道CH吸收抑制剂依折麦布（ezetirnibe）口服后被迅速吸收，结合成依折麦布葡萄糖醒酸苦，作用于小肠细胞刷状缘，抑制胆固醇和植物固醇吸收。适用于高CH血症和以TC升高为主的混合型高脂血症，单药或与他汀类联合使用。研究显示依折麦布与他汀联合使用可进一步降低急性冠状动脉综合征（ACS）病人的心血管事件风险。推荐剂量为lOmg，每天1次。该药耐受性良好，常见不良反应为一过性头痛和消化道症状。娃赈期和哺乳期妇女禁用。


内科学 无论是否选择药物治疗，都必须坚持生活方式干预。第二十四章血脂异常和脂蛋白异常血症759 5.贝恃类激活过氧化物酶体增殖物激活受体α（PPARα）和LPL，降低血清TG、升高HDL-C水平，促进VLDL和TG分解以及CH的逆向转运。适用于高TG血症和以TG升高为主的混合型高脂血症。临床常用主要制剂：非诺贝特(fenofibrate,0.1g，每天3次或微粒型0.2g，每天1次）；苯扎贝特(bezafibrate,0.2g，每天3次或缓释型0.句，每晚l次）。吉非贝特（gemfibrozil）和氯贝丁醋（clofibrate)760第七篇内分泌和代谢性疾病因副作用较大，临床上已很少应用。常见不良反应与他汀类药物类似。贝特类能增强抗凝药物作用，联合使用时需调整抗凝药物剂量。禁用于肝肾功能不良者以及儿童、孕妇和哺乳期妇女。


内科学 8.新型调脂药物 (1)ApoBIOo合成抑制剂：米泊美生（mipomersen）是针对ApoB mRNA的反义寡核昔酸，通过抑制ApoB转录减少VLDL合成和分泌，可使LDL降低25%。2013年美国食品药品监督管理局（FDA）批准其单独或与其他调脂药物联合用于治疗HoFH。常见不良反应为注射局部肿痛、痒痒。(2）前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK9）抑制剂：通过抑制PCSK9阻止LDL受体降解，从而促进LDL-C的清除。临床研究显示，PCSK9单抗单独或与他汀联合使用均明显降低血清LDL-C(40%~70%），同时改善HDL-C、Lp(a）等指标。FDA和欧盟医管局（EMA）已批准evolocumab和alirocumab注射型PCSK9单抗上市，国内尚处于临床试验阶段。(3）微粒体TG转移蛋白抑制剂：洛美他派(lo盯川apide）于2012年经FDA批准上市，主要用于治疗HoFH，可使LDL-C降低达40%。不良反应发生率较高，主要包括转氨酶升高和脂肪肝。


内科学 8.新型调脂药物 9.中药中医认为高脂血症的主要病机是脾、肾、肝等脏腑功能紊乱，导致气机淤滞、痰浊化生、痕阻脉络。治疗基本原则是化痰、活血、理气。具有调脂作用的中药有山植、苦丁、绞股蓝、石富蒲等，可选用具有降脂作用的中成药有血脂康、脂必妥、蒲参胶囊等。中药可与其他调脂药物联用。10.调脂药物的联合应用联合应用的优势在于提高血脂达标率和降低不良反应发生率。联合方案须依据病人血脂异常的分型、药物调脂作用机制以及药物的其他作用特点等制定，多由他汀类与另一种作用机制不同的调脂药物组成。(3）他汀与n-3脂肪酸：可用于治疗混合型高脂血症，不增加各自的不良反应。由于大剂量n-3不饱和脂肪酸可增加出血风险，不宜长期应用。（囚）真他治疗措施才．脂蛋白血浆置换是FH（尤其是HoFH）的重要辅助治疗措施，可使LDL-C降低55%-70%。最佳治疗频率为每周1次。也用于极个别对他汀类药物过敏或不能耐受的严重难治性高胆固醇血症~＇（. if,者。该阳格昂贵有创由感染风险。


内科学 第二十四章血脂异常和脂蛋白异常血症 2.手术治疗对极严重的高胆固醇血症，如HoFH或对药物元法耐受的严重高胆固醇血症病人，可考虑手术治疗，包括部分回肠末段切除术、门腔静脉分流术和肝脏移植术等。 （五）治疗过程的监测 调脂治疗一般是长期的，甚至是终身的。不同个体对同一治疗措施或药物的疗效和副作用差异很大，应严密监测血脂水平及其他相关指标。非药物治疗者，开始3～6个月应复查血脂，如达标则继续非药物治疗，但仍需每6～12个月复查1次。首次服用调脂药物者，应于用药6周内复查血脂、转氨酶和肌酸激酶；如血脂达标且无不良反应，逐步减为每6～12个月复查1次；如血脂未达标且无不良反应，每3个月复查1次。如治疗3～6个月血脂仍未达标，应调整药物剂量或种类，或联合应用不同作用机制的调脂药物。每次调整药物种类或剂量均需在6周内复查血脂、转氨酶和肌酸激酶。


内科学 （六）特殊人群血脂异常的管理 4.慢性肾脏疾病（CKD)CKD常伴随血脂代谢异常并促进ASCVD的发生。在可耐受的前提下，推荐CKD病人接受他汀类治疗。治疗目标：轻、中度CKD者LDL-C<2.6mmol/L，非－HDL-C<3.4mmoνL；重度CKD、CKD合并高血压或糖尿病者LDL-C<l.8mmol/L，非－HDL-C<2.6mmoνL。推荐中等强度他汀类治疗，必要时联合胆固醇吸收抑制剂。CKD病人是他汀类引起肌病的高危人群，发病风险与他汀剂量密切相关，故应避免大剂量应用。中等强度他汀治疗LDL-C不能达标时，推荐联合应用依折麦布。贝特类可升高肌酣水平，在中重度CKD病人中与他汀类联用时，可能增加肌病风险。 ｛预防和预后］ 血脂异常的预防措施主要包括普及健康教育，提倡均衡饮食，增加体力活动及体育运动，预防肥胖，避免不良生活习惯，并与肥胖症、糖尿病、心血管疾病等慢性病防治工作的宣教相结合。经积极的综合治疗，本病预后良好。


内科学 （赵家军）第二十五章DB胖症 肥胖症（obesity）是一种以体内脂肪过度蓄积和体重超常为特征的慢性代谢性疾病，由遗传因素、环境因素等多种因素相互作用所引起。肥胖是引起高血压、糖尿病、心脑血管病、肿瘤等慢性非传染性疾病的危险因素和病理基础。截至2015年，全球有6亿成年人为肥胖。中国是全世界肥胖升高速度最快的国家之一。WHO明确认定，肥胖症已是全球最大的慢性疾病。 ｛诊断与肇到诊断］（一）诊断 详细询问病史，包括个人饮食、生活习惯、体力活动、病程、家族史、引起肥胖的用药史、有无心理障碍等，引起继发性肥胖疾病史如皮质醇增多症、甲状腺功能减退症等。并发症和伴发病须进行相应叫糖尿病或糖耐量异山异常高血压时痛风胆石症阻塞性睡眠呼吸暂停综合征及代谢综合征等。肥胖程度评估最常采用人体测量学指标（体重指数、腰围等）。目前尚元关于肥胖症的统一诊断标准，有以下指标可供参考：1体重指数（body mass index, BMI)测量身体肥胖程度，BMI(kg/m2)＝体重（k g）／［身高0.85（女性）。理想体重±10%为正常，超过理想体重10.0%~19.9%为超重，超过理想体重20.0%以上为肥胖。


内科学 ｛诊断与肇到诊断］（一）诊断 3.腰围受试者站立位，双足分开25～30cm，使体重均匀分配；腰围测量儒前上棘和第12肋下缘连线的中点水平。男性腰围注85cm，女性腰围~80cm作为中心性肥胖的切点。腰围是衡量脂肪在腹部蓄积（即中心性肥胖）程度的简单、常用指标，是WHO推荐的用于评价中心型肥胖的首选指标，与CT测量的内脏脂肪含量有显著相关性。4.腰／臀比（waist/hip ratio, WHR)臀围测量环绕臀部的骨盆最突出点的周径。WHO建议WHR男性＞0.9，女性＞0.85诊断为中心性肥胖。但腰／臀比相近的个体体重可以相差很大，该指标和腹部内脏脂肪堆积的相关性低于腰围。5. CT或MRI计算皮下脂肪厚度或内脏脂肪量，是评估体内脂肪分布最准确的方法，但不作为常规检查。6.真他方法身体密度测量法、生物电阻抗测定法、双能X线（DEXA）吸收法测定体脂总量等。（二）鉴别诊断根据原发病的临床表现和实验室检查特点进行鉴别诊断。药物引起继发性肥胖有服用抗精神病药、糖皮质激素等用药史。


内科学 ｛泊疗】 治疗的主要环节是减少热量摄取及增加热量消耗。制定个体化减肥目标极为重要，强调以饮食、运动等行为治疗为主的综合治疗，必要时辅以药物或手术治疗。继发性肥胖症针对病因进行治疗，各种并发症及伴发病给予相应处理。（一）治疗性生活方式改变1.医学营养治疗营养治疗是肥胖的最基本治疗方法。对于轻度和中度肥胖可以取得一定疗效。营养治疗主要是限制病人摄入的热量，使摄人热量小于消耗。关键是限制糖和脂肪的摄入量，同时供给充足的营养素，如必需氨基酸、维生素、矿物质等。尤其应注意足量蛋白质供给，以减少诚重造成的蛋白质丢失。首先要确定合适的热量摄入，每日所需总热量＝理想体重（kg）×每千克体重所需热量（kcal/kg)（表7-25-1）。


内科学 褒7-25-1成人每日热量供给量表（kca l/kg)体型卧床轻体力劳动中体力劳动重体力劳动 其次，需确定适当的营养素分配比例，分配原则是蛋白质占总热量的150也～20%，脂肪占<30%'碳水化合物占50%～55%。蛋白质应以优质蛋白为主（~50%），如蛋、奶、肉、鱼及大豆蛋白质；摄人足够新鲜蔬菜（400～500g/d）和水果（100～200g/d）；避免油煎食品、方便食品、快餐、巧克力和零食等；适当增加膳食纤维、非吸收食物及无热量液体以满足饱腹感。常用的减重膳食主要包括限制热量平衡膳食（calorie restrict diet, CRD）、低热量膳食（low calorie diet,LCD）、极低热量膳食（ve吁low calorie diet, VLCD）、高蛋白质膳食（high protein diet, HPD）及轻断食膳食（i ntermi ttent fas ting）等。


内科学 褒7-25-1成人每日热量供给量表（kca l/kg)体型卧床轻体力劳动中体力劳动重体力劳动 限制热量平衡膳食在限制能量摄人的同时保证基本营养需求，结构应具有合理的营养素分配比例。CRD有3种方法：①在目标摄人量基础上按一定比例递减（减少30%～50%）；②在目标摄人量基础上每日减少500kcal；③每日热量供给1000～1500kcal。该方法适用于所有需要体重控制者。低热量膳食也称作限制热量饮食，在满足蛋白质、维生素、矿物质、膳食纤维和水的基础上，适量减少脂肪和碳水化合物的摄取，成人每日摄人热量不低于IOO Okcal。极低热量膳食指每日摄人400800k cal热量，主要来自蛋白质，脂肪和碳水化合物摄入受到严格限制。该方法不适合娃振期和哺乳期妇女及生长发育期的青少年。高蛋白质膳食，每日蛋白质摄入量占总热量的20%～30%或I.5～2.0g/kg。该方法有助于改善单纯性肥胖伴血脂异常，适用于单纯性肥胖病人。


内科学 褒7-25-1成人每日热量供给量表（kca l/kg)体型卧床轻体力劳动中体力劳动重体力劳动 轻断食膳食指l周内5天正常饮食、其他2天（非连续）摄取平日热量的1/4（女性500kcaνd，男性600kcaνd）的饮食模式，也称间歇式断食5:2模式。该方法适用于伴有糖尿病、高脂血症、高血压的肥胖病人，不适用于存在低血糖风险、低血压和体质弱的病人，长期使用可能导致营养不良或酣症。2.体力活动和体育运动与医学营养治疗相结合并长期坚持，可以预防肥胖或使肥胖病人体重减轻。必须进行教育并给予指导，运动方式和运动量应适合病人具体情况，注意循序渐进，有心血管并发症和肺功能不好的病人必须更为慎重，根据实际情况制订个体化运动处方。 766第t篇内分泌相代i射性疾病e申叫ι 减重作用，但尚未获批用于肥胖症的治疗，对伴有糖尿病和多囊卵巢综合征的病人有效。可给予0.元，每日3次，其不良反应主要是胃肠道反应，乳酸性酸中毒较少见。GLP-1受体激动剂［如利拉鲁肤（liraglutide)J可通过抑制食欲、减少胃排空、促进白色脂肪棕色化发挥减重作用。利拉鲁肤推荐3. Omg皮下注射，每日1次。


内科学 ［附］代谢综合征 代谢综合征（metabolic syndrome, MS）是指人体的蛋白质、脂肪、碳水化合物等物质发生代谢紊乱的病理状态，是一组复杂的代谢紊乱症候群。MS的中心环节是肥胖和膜岛素抵抗。MS是糖尿病(DM）、心脑血管疾病（CVD）的危险因素，心血管事件的发生率及死亡风险是正常人群的2～3倍，无糖尿病的MS病人发生T2DM的风险是正常人群的5倍。我国MS发病率逐年升高。对2010年中国慢病监测数据分析发现，我国MS总体患病率已达33.9%。加强该病的预防、早期诊断和干预是改善国民健康的迫切需要。 【临床表现｝ MS的临床表现即它所包含各个疾病及其并发症、伴发病的临床表现，这些疾病可同时或先后出现。各疾病的临床表现，如肥胖症、血脂异常、糖尿病、高血压、冠心病和脑卒中等，分别见于相应章节。


内科学 （赵家军）第二十六章水、电解质代谢军日酸碱平衡失常 生物细胞的活动和代谢都必须在液态环境中进行。正常情况下，机体体被及其组分的波动范围很小，以保持体液容量、电解质、渗透压和酸碱度等的相对恒定；炎热、高温作业、剧烈运动、某些疾病、创伤、感染等因素可引起机体内外环境发生变化，如机体代偿则内环境保持相对稳定，若失代偿则引起体液的代谢紊乱，造成水、电解质和酸碱平衡失调，重者可危及生命。正常人的总体液量占体重的百分比随年龄增长而下降（新生儿占体重的75%～80%，成人为50%～60%），男性比女性约高5%（表7-26-1）。总体液量分为细胞外液和细胞内液两种。细胞内液对维持细胞生理功能具有重要作用，但细胞内液的量及其中所含物质的交换均需细胞外液才能进行。细胞外液包括血管内液和组织间液，二者维持动态平衡，其中血管内液是血容量的主要成分。


内科学 总水量细胞内液血浆组织间液 成人每日需水量1500～2500ml，机体摄人的水分绝大部分来源于饮水及食物中产生的内生水，少量来源于体内代谢过程产生的内生水（300ml/d）。水摄人主要依赖于神经调节。当有效循环血容量减少、体液高渗或口腔黠膜干燥时，剌激下丘脑的渴感中枢，引起口渴而增加水的摄人，当摄人量达到一定程度后，渴感消失。水的排泄主要依赖于抗利尿激素、醒固自同和肾的调节，汗液及呼吸也起部分调节作用：肾的日排水量为800～lOOOml，皮肤排出量约500ml，肠道排出量100～150时，呼吸道排出量约350ml。在上述调节机制作用下，机体每日摄人量与排出量达到平衡。


内科学 总水量细胞内液血浆组织间液 体液中的溶质分为电解质和非电解质两类。细胞外液的主要电解质有Na•、er、HC03－；细胞内液的主要电解质有K•和HPO／－。临床上，以mOsrn/L或mOsrru气kg·H20）表示体液的渗透压。血浆渗透压可用冰点渗透压计测定，或用下列公式计算：血浆渗透压（mOsrn/L)=2([Na•]+[K•])＋葡萄糖＋尿素氮（单位均为mmol/L）。血浆渗透压正常范围为280-3lOmOsrn/L，低于280m0srn/L为低渗，高于310m0srn/L为高渗。由于尿素氮能自由通过细胞膜，不能构成细胞外液的有效渗透压，因此在计算时亦可省略尿素氮，计算公式为：血浆有效渗透压（mOsm儿）=2×（［Na•J+[K•］）＋葡萄糖（单位均为mmol/L）。Na•为血浆中的主要阳离子，占血浆阳离子总量的92%左右，其含量占总渗透压比例的50%，是维持血浆渗透压平衡的主要因素。


内科学 第一节水、纳代谢失常 水和铀的正常代谢及平衡是维持人体内环境稳定的一个重要方面，水与铀相互依赖，彼此影响。水、铀代谢失常相伴发生，单纯性水（或铀）增多或减少较少见。｜｜伍床上多分为失水（water loss),7J<.过第二十六章水、电解质代谢军日酸碱平衡失常769多（water excess）、低铀血症（hyponatrernia）和高铀血症（hypernatrernia）等。 一、失水 失水是指体液丢失所造成的体液容量不足。根据水和电解质（主要是Na•）丢失的比例和性质，临床上将失水分为高渗性失水、等渗性失水和低渗性失水。


内科学 一、失水 ｛病因］（一）高渗性失水1.摄水不足①昏迷、创伤、拒食、吞咽困难，沙漠迷路、海难、地震等致谈水供应断绝；②脑外伤、脑卒中等致渴感中枢迟钝或渗透压感受器不敏感。2.失水过多(1）经肾丢失：①中枢性尿崩症、肾性尿崩症；②糖尿病酬症酸中毒、非酣症高渗性昏迷、高钙血症等；③长期鼻饲高蛋白流质等所致的溶质性利尿（鼻饲综合征）；④使用高渗葡萄糖溶液、甘露醇、山梨醇、尿素等脱水药物或非溶质性利尿药。(2）肾外丢失：①环境高温、剧烈运动、高热等大量出汗；②烧伤开放性治疗丢失大量低渗液；③哮喘持续状态、过度换气、气管切开等使肺呼出的水分增多2-3倍。(3）水向细胞内转移：剧烈运动或惊厥等使细胞内小分子物质增多，渗透压增高，水转入细胞内。（二）等渗性失水2.肾丢失①过量使用唾嗦类、吱塞米等排铀性利尿药；②肾小管中存在大量不被吸收的溶质（如尿素），抑制制和水的重吸收；③失盐性肾炎、急性肾衰竭多尿期、肾小管酸中毒、糖尿病酣症酸中毒；④肾上腺皮质功能减退症。［临床表现］（一）高渗性失水1.轻度失水失水多于失锅，细胞外液量减少，渗透压升高。当失水量达体重的2%～3%时，渴感中枢兴奋，剌激抗利尿激素释放，水重吸收增加，尿量减少，尿比重增高。如伴有多饮，一般不造成细胞外液容量不足和渗透压异常；女日伴渴感减退，可发生高渗性失水。2.中度失水当失水量达体重的4%～6%时，醒固自同分泌增加和血浆渗透压升高，此时口渴严重，咽下困难，声音嘶哑；有效循环容量不足，心率加快；皮肤干燥、弹性下降；进而因细胞内失水出现乏力、头晕、烦躁。3.重度失水当失水量达7%～14%时，脑细胞失水严重，出现神经系统症状如躁狂、语妄、定向力失常、幻觉、晕厥和脱水热。当失水量超过15%时，可出现高渗性昏迷、低血容量’性休克、尿闭及急性肾衰竭。（二）等渗性失水及低渗性失水等渗性失水时，有效循环血容量和肾血流量减少，出现少尿、口渴，重者血压下降，但渗透压基本正常。低渗性脱水早期即发生有效循环血容量不足和尿量减少，但元口渴；重者导致细胞内低渗和细胞水肿。临床上，依据缺铀的程度大致分轻、中、重三度。才．轻度失水当每千克体重缺铀8.5mmol（血浆铀130mmoνL左右）时，血压可在lOOmmHg以上，病人有疲乏、无力、尿少、口渴、头晕等。尿制极低或测不出。


内科学 一、失水 2.中度失水当每千克体重丢失纳在8.5～12. Ommol（血浆铀120mmol/L左右）时，血压降至 770第七篇内分泌和代谢性疾病 3.重度失水当每千克体重丢失$内在12.0～21. Ommol（血浆铀llOmmol/L左右）时才，血压降至[t含断与鉴另Ut含断｝根据病史（纳摄人不足、呕吐、腹泻、多尿、大量出汗等）可推测失水的类型和程度。如高热、尿崩症应多考虑高渗性失水；呕吐、腹泻应多考虑低渗性或等渗性失水；昏迷、血压下降等提示为重度失水，但应进行必要的实验室检查。才．高渗性失水中、重度失水时，尿量减少；除尿崩症外，尿比重、血红蛋白、平均血细胞比容、血．铀（>145mmoνL）和血浆渗透压均升高（>310m0sm/L）；可出现自同症、代谢性酸中毒和氮质血症。依据体重的变化和其他临床表现，可判断失水的程度。


内科学 2.等渗性失水血制、血浆渗透压正常；尿量少，尿纳少或正常。 3.{f£）参性失水血纳（<130mmol/L）和血浆渗透压（<280m0sm/L）降低，至病情晚期尿少，尿比重低，尿铀减少；血细胞比容（每增高3%约相当于铀丢失150mmol）、红细胞、血红蛋白、尿素氮均增高，血尿素氮／肌厨（单位均为mg/dl）比值＞20:1（正常10:1）。


内科学 三种失水的比较见表7-26-2。临床表现高渗性失水等渗性失水低渗性失水脱水外貌不明显较明显很明显 口渴明显有无肌肉孪痛元有有精神状态烦躁、谙妄烦躁或淡摸淡漠、嗜睡体温升高正常或稍低正常或稍低血压正常，严重者下降降低降低，严重者休克尿量很少减少正常，严重者减少尿铀正常减少明显减少血铀>145mmoνL130～145mmoνL<130mmoVL血液浓缩血浆渗透压>310m0sm/L正常<280m0sm/L失水、失铀与血浆浓度失水〉失铀平衡失水〈失铀｛防治］严密注意每日出人液量，监测血电解质等指标的变化，积极治疗原发病，避免不适当的脱水、利尿、鼻饲高蛋白饮食等。已发生失水时，应依据失水的类型、程度和机体情况，决定补液方案。（一）补液总量应包括己丢失液体量及继续丢失的液体量两部分。1.已丢失量有4种计算方法：(1）依据失水程度估算：轻度失水相当于体重的2%～3%；中度失水相当于体重的4%～6%，即2400～3600ml；重度失水相当于体重的7%～14%，更重者可达15%以上。(2）依据原体重估算：30-40ml/kg。(3）依据血铀浓度计算：有3种计算方法，适用于高渗性失水。1）丢失量＝正常体液总量－现有体破总量。正常体液总量＝原体重×0.6，现有体液总量＝正常血清铀÷实测血清铀×正常体液总量。2）丢失量＝（实测血清锅－正常血清铀）×现体重×0.61正常血清制。3）丢失量＝现体重×K×（实测血清纳－正常血清铀）。公式中的系数K在男性为4，在女性为3。


内科学 三种失水的比较见表7-26-2。临床表现高渗性失水等渗性失水低渗性失水脱水外貌不明显较明显很明显  第二十六章水、电解质代谢军日酸碱平衡失常 (4）依据血细胞比容：造用于估计低渗性失水的失水量。可按下列公式计算：补液量（ml）＝［（实测血细胞比容－正常血细胞比容）／正常血细胞比容］×体重（kg）×200正常血细胞比容：男性＝0.48，女性＝0.422.继续丢失量指就诊后发生的继续丢失量，包括生理需要量（约1500mνd）及继续发生的病理丢失量（如大量出汗、肺呼出、呕吐等）。以上的公式计算只能大概反映机体的失水量。临床实践中，应根据病人的实际情况适当增减。 （二）补液种类 高渗、等渗和低渗性失水均有失铀和失水，仅程度不一，均需要补铀和补水。一般来说，高渗性失水补液中含铀液体约占1/3，等渗性失水补液中含辛内液体约占1/2，低渗性失水补液中含铀液体约占2/3。1.高渗性失水补水为主，补铀为辅。经口、鼻饲者可直接补充水分，经静脉者可补充5%葡萄糖液、5%葡萄糖氯化铀液或0.9%氯化例液。适当补饵及碱性液。


内科学 （二）补液种类 2.等渗性失水补充等渗溶液为主，首选0.9%氯化铀液，但长期使用可引起高氯性酸中毒。因为正常细胞外液的饷、氯比值是7:5,0.9%氯化铀液1000叫＋5%葡萄糖液500ml+5%碳酸氢铀液lOOml的配方更符合生理需要。3.低渗性失水补充高渗液为主。宜将上述配方中的5%葡萄糖液500ml换成10%葡萄糖液250时，必要时可再补充适量的3%～5%氯化铀液。补液量可按氯化铀lg含Na+l7mmol折算，但补充高渗液不能过快，一般以血锅每小时升高0. SmmoVL为宜。补铀量可参照下述公式计算：①补纳量＝(125mmoVL－实测血清纳）×0.6×体重（kg）；②补铀量＝(142mmoVL－实测血清铀）×0.2×体重（kg）。0.6×体重（kg）表示机体的体液总量，0.2×体重（kg）表示细胞外液量。一般先补给补纳量的113～1/2，复查生化指标后再确定后续治疗方案。 （三）补液方法 小时补完。具体的补液速度要根据病人的年龄，心、肺、肾功能和病情而定。


内科学 （三）补液方法 3.注意事项①记录24小时出人液体量；②密切监测体重、血压、脉搏、血清电解质和酸碱度；③急需大量快速补液H才，宜采用鼻饲法补液；经静脉补充时宜监测中心静脉压（<120mml④宜在尿量＞30mνh后补梆，一般浓度为3g/L，当尿量＞500mνd时，日补饵量可达10～12g；⑤纠正酸碱平衡紊乱。 二、水过多和水中毒 水过多（water excess）是指机体摄人或输人水过多，以致水在体内漏留，引起血液渗透压下降和循环血量增多的一种病理状态。若过多的水进入细胞内，导致细胞内水过多则称为水中毒（water intoxication）。水过多和水中毒是稀释性低铀血症的病理表现。 ［病因和发病机制｝多因水调节机制障碍，而又未限制饮水或不恰当补液引起。 1抗利尿激素代偿性分泌增多其特征是毛细血管静水压升高和（或）胶体渗透压下降，总容量过多，有效循环容量减少，体液积聚在组织间隙。常见于右心衰竭、缩窄性心包炎、下腔静脉阻塞、门静脉阻塞、肾病综合征、低蛋白血症、肝硬化等。


内科学 772第七篇内分泌和代谢性疾病 水的排泄障碍（如补水过多更易发生），但有效循环血容量大致正常。4.肾上腺皮质功能减退症盐皮质激素和糖皮质激素分泌不足使肾小球滤过率降低，在人水量过多时导致水满留。5.渗透闺重建肾排泄水功能正常，但能兴奋ADH分泌的渗透阔降低（如孕妇），可能与绒毛膜促性腺激素分泌增多有关。6.抗利尿激素用量过多见于本篇第七章中枢性尿崩症治疗不当时。 三、低纳血症 低铀血症是指血清铀<135mmoVL的一种病理生理状态，与体内总铀量元关。才．缺纳性低纳血症即低渗性失水。体内的总铀量和细胞内销减少，血清铀浓度降低。2.稀释性低纳血症即水过多，血铀被稀释。总铀量可正常或增加，细胞内液和血清铀浓度降低。3.转移性低纳血症少见。机体缺铀时，饷从细胞外移入细胞内。总体铀正常，细胞内液例增多，血清铀减少。4.恃发性低纳血症多见于恶性肿瘤、肝硬化晚期、营养不良、年老体衰及其他慢性疾病晚期，第二十六章水、电解质代谢和自麦丽平衡失常773亦称消耗性低锅血症。可能是细胞内蛋白质分解消耗，细胞内渗透压降低，水由细胞内移向细胞外所致。


内科学 三、低纳血症 5.脑性盐耗损综合征（ce「eb「al salt wasting syndrome, CSW)由于下视丘脑或脑干损伤导致下视丘脑与肾脏神经联系中断，导致远曲小管出现渗透性利尿，血锅、氯、何降低，尿中含量增高。任何存在神经系统受损的病人，在发生低铀血症时均应鉴别csw和SIADH。前者血容量降低，伴有失水症状，血浆渗透压降低，尿饷和氯显著升高；后者血容量增多，血浆渗透压和中心静脉压降低，因此容量消耗是诊断csw的鉴别要点，血AVP升高可用于评价血容量减少的程度。［诊断与治疗］参阅低渗性失水、水过多和水中毒部分。转移性低纳血症少见，临床上主要表现为低饵血症，治疗以去除原发病和纠正低御血症为主。特发性低铀血症主要是治疗原发病。严重高脂血症、高蛋白血症等可引起“假性低铀血症”，主要应针对原发病因治疗。对于颅内疾病引起的csw，可补充晶体电解质和水，必要时应用AVP拮抗剂，如托伐普坦、考尼伐坦、莫扎伐普坦等。此外可用皮质醇（fludrocortisone）每次0.05～0.1吨，每日2次，但不宜长期应用。 四、高纳血症 高铀血症是指血清铀＞145mmoνL机体总销量可增高、正常或减少。


内科学 四、高纳血症 3.特发性高纳血症较少见。本症分泌AVP的能力并未丧失，但是AVP释放的渗透压阔值提高，只有体液达到明显高渗状态时才能释放AVP，因此体液一直处于高渗状态。｛临床表现和诊断］浓缩性高铀血症的临床表现及诊断参阅本章第一节高渗性失水部分。精制性高纳血症以神经精神症状为主要表现，病情轻重与血铀升高的速度和程度有关。初期症状不明显，随着病情发展或在急性高铀血症时，主要呈脑细胞失水表现，如神志恍惚、烦躁不安、抽播、惊厥、癫痛样发作、昏迷乃至死亡。特发性高铀血症的症状一般较轻，常伴血浆渗透压升高。特发性高铀血症无明显脱水体征，持续高铀血症，机体仍有AVP分泌能力，肾小管对AVP仍有反应性。｛防治｝积极治疗原发病，限制铀的摄入量，防止铀输入过多。早期补充足量的水分以纠正高渗状态，然后再酌情补充电解质。纠正高铀血症不能操之过急，补液过速、降低高渗状态过快，可能引发脑水肿、惊厥、神经损害，从而导致死亡。浓缩性高纳血症的治疗参照高渗性失水部分。


内科学 四、高纳血症 精$内性高纳血症除限制铀的摄人外，可用5%葡萄糖液稀释疗法或鼓励多饮水，但必须同时使用排纳性利尿药。因这类病人多有细胞外容量增高，需严密监护心肺功能，防止输液过快过多，以免导致肺水肿。上述方法未见效且病情加重者，可考虑应用8%葡萄糖溶液做透析疗法。 氢氯唾嗦和氯磺丙腮可缓解特发性高铀血症的症状。第二节押代谢失常 锦的主要生理作用是维持细胞的新陈代谢、调节渗透压与酸碱平衡、保持神经肌肉的应激性和心774第它篇内分j必和代谢性疾病肌的正常功能。正常成年男性体内饵总量为50～55mmol/kg，女性为40～50mmoνkg。体内98%的饵分布在细胞内，2%在细胞外，血饵仅占总量的0.3%。正常血饵浓度为3.5～5.5mmol/L，细胞间液为3.0~5. Ommol/L。


内科学 氢氯唾嗦和氯磺丙腮可缓解特发性高铀血症的症状。第二节押代谢失常 成人每日需饵约0.4mmoνkg，即3～4g饵，主要来源于饮食，肉类、水果、蔬菜等均富含饵，普通膳食每日可供伺50～lOOOmmol。肾脏是排饵的主要器官，尿饵占85%，粪和汗液分别排饵10%和5%。肾有较好的排铀功能，但保饵能力差，即使不摄人饵，每日仍排伺30～50mmol，尿饵排出量受锦的摄人量、远端肾小管制浓度、血浆醒固酣和皮质醇的调节。细胞内液的伺为细胞外液的30～50倍，这主要依赖于细胞膜上的Na•1K•-ATP酶，它以3:2的比例将Na•转运出细胞并使K•进入细胞内，因此Na•1K·-ATP酶是维持细胞饵代谢平衡的重要因素。 一、何缺乏和低伺血症 低饵血症（hypokalemia）是指血清御＜3.5mmol/L的一种病理生理状态。造成低饵血症的主要原因是体内总伺量丢失，称为饵缺乏症（potassium depletion）。临床上，体内总饵量不缺乏，也可因稀释或转移到细胞内而导致血清饵降低；反之，虽然饵缺乏，但如血液浓缩，或伺从细胞内转移至细胞外，血饵浓度又可正常甚至增高。


内科学 一、何缺乏和低伺血症 ｛病因、分类和发病机制］（一）缺拥性低押血症表现为体内总饵量、细胞内伺和血清饵浓度降低。1.摄入押不足长期禁食、偏食、厌食，每日饵的摄人量＜3g，并持续2周以上。2.排出押过多主要经胃肠或肾丢失过多的何。(1）胃肠失饵：因消化液丢失而失饵，见于长期大量的呕吐（如幽门梗阻）、腹泻（如血管活性肠肤瘤、滥用泻药、霍乱等）、胃肠胆道引流或造瘦等。(2）肾脏失饵：①肾脏疾病：急性肾衰竭多尿期、肾小管酸中毒、失饵性肾病、尿路梗阻解除后利尿、Liddle综合征；②内分泌疾病：原发性或继发性醒固酬增多症、Cushing综合征、异源性ACTH综合征等；③利尿药：如映塞米、依他尼酸、布美他尼、氢氯唾喋、美托拉宗、乙酷瞠胶等排饵性利尿药，或甘露醇、山梨醇、高渗糖液等渗透性利尿药；④补铀过多致肾小管铀－饵交换加强，饵排出增多；⑤碱中毒或酸中毒恢复期；⑥某些抗生素，如青霉素、庆大霉素、竣节西林、多带菌素B等。


内科学 一、何缺乏和低伺血症 (3）其他原因所致的失御：如大面积烧伤、放腹腔积液、腹腔引流、透析、长期高温作业等。（二）转移性低何血症因细胞外伺转移至细胞内引起，表现为体内总梆量正常，细胞内御增多，血清饵浓度降低。见于：①代谢性或呼吸性碱中毒或酸中毒的恢复期，一般血pH每升高0.1，血梆约下降0.7mmol/L；②使用大量葡萄糖液（特别是同时应用膜岛素时）；③周期性瘫痪，如家族性低血饵性周期性瘫痪、Graves病；④急性应激状态，可致肾上腺素分泌增多，促进拥进入细胞内；⑤棉籽油或氯化顿中毒；⑥使用叶酸、维生素B,2治疗贫血；⑦反复输人冷存洗涤过的红细胞，因冷存过程中可丢失饵50%左右，进入人体后细胞外饵迅速进入细胞内；⑧低温疗法使饵进入细胞内。


内科学 一、何缺乏和低伺血症 （三）稀释性低押血症细胞外液水满留时，血拥浓度相对降低，机体总饵量和细胞内饵正常，见于水过多和水中毒，或过多过快补液而未及时补饵时。［临床表现］取决于低伺血症发生的速度、程度和细胞内外饵浓度异常的轻重。慢性轻型者的症状轻或元症状，急性而迅速发生的重型者症状往往很重，甚至致命。（一）缺押性低押血症1.骨髓肌表现一般血清饵＜3. Ommol/L时，病人感疲乏、软弱、乏力i<2.5mmol/L时，全身性肌无力，肢体软瘫，腿反射减弱或消失，甚而踊肌、呼吸肌麻痹，呼吸、吞咽因难，重者可窒息。可伴麻木、第二十六章水、电解质代谢军日酸碱平衡失常ns疼痛等感觉障碍。病程较长者常伴肌纤维溶解、坏死、萎缩和神经退变等病变。


内科学 一、何缺乏和低伺血症 2.消化系统表现恶心、呕吐、厌食、腹胀、便秘、肠蠕动减弱或消失、肠麻痹等，重者肠黠膜下组织水肿。3.中枢神经系统表现萎靡不振、反应迟钝、定向力障碍、嗜睡或昏迷。4.循环系统表现早期心肌应激性增强，心动过速，可有房性、室性期前收缩；重者呈低御性心肌病，心肌坏死、纤维化。心电图：血御降至3.5mmoVL时，T波宽而低，QT间期延长，出现U波；重者T波倒置，ST段下移，出现多源性期前收缩或室性心动过速；更严重者可因心室扑动、心室颤动、心脏骤停或休克而猝死。5.泌尿系统表现长期或严重失梆可致肾小管上皮细胞变性坏死，尿浓缩功能下降出现口渴多饮和夜尿多；进而发生失饵性肾病，出现蛋白尿和管型尿等。6.酸碱平衡紊乱表现梆缺乏时细胞内缺饵，细胞外Na＋和H＋进入细胞内，肾远端小管K＋与Na＋交换减少而H＋与Na＋交换增多，故导致代谢’性碱中毒、细胞内酸中毒及反常性酸性尿。 （二）转移性低押血症 亦称为周期性瘫痪。常在半夜或凌晨突然起病，主要表现为发作性软瘫或肢体软弱乏力，多数以双下肢为主，少数累及上肢；重者累及颈部以上部位和脯肌；l～2小时达高峰，一般持续数小时，个别可长达数日。


内科学 （三）稀释性低押血症主要见于水过多或水中毒时。［诊断］ 一般根据病史，结合血清饵测定可作出诊断。反复发作的周期性瘫痪是转移性低伺血症的重要特点，但其他类型的低伺血症均缺乏特异的症状和体征。特异的心电图表现（如低T波、QT间期延长和U披）有助于诊断。病因鉴别时，要首先区分肾性（一般尿饵多＞20mmoνL）或肾外性失饵；并对可能病因作相应的检查，必要时测定血浆肾素活性和醒固酣水平。一般情况下，血清饵水平可大致反映缺伺性低何血症的缺饵程度（血清饵＜3.5mmoVL表示伺丢失达总量的10%以上）。 2.补押种类 (1）饮食补饵：肉、青菜、水果、豆类含饵量高，lOOg肉、青菜、水果、豆类含饵0.2～0.句，而lOOg的米、面含伺0.09~0.14g,100g的蛋含御0.06～0.09g。


内科学 2.补押种类 (2）药物补饵：①氯化伺：含饵13～14mmoνg，最常用；②拘橡酸伺：含饵约9mmoVg；③醋酸饵：含饵约lOmmoνg，拘橡酸梆和醋酸梆适用于伴高氯血症者（如肾小管酸中毒）的治疗；④谷氨酸饵：含饵约4.5mm屿，适用于肝衰竭伴低饵血症者；⑤L－门冬氨酸饵镜溶液：含伺3. OmmoVIO时，镇3. Smmoν10时，门冬氨酸和候有助于饵进人细胞内。 3.补押方法 (1）途径：轻者给予富含饵的食物。口服补饵以氯化伺为首选；为减少胃肠道反应，宜将10%氯化御溶液稀释于果汁或牛奶中餐后服或改用氯化御控释片，或换用1叫橡酸饵，或鼻饲补御。严776第t篇内分泌平日代谢性疾病重病例需静脉滴注补饵。(2）速度：一般静脉补饵的速度以20～40mmoνh为宜，不能超过50～60mmol/h0(3）浓度：常规静脉滴注法补押，静注液体以含御20～40mmol/L或氯化饵1.5~3. Og/L为宜。需要限制补液量和（或）不能口服补饵的严重低饵病人，可行深静脉穿刺或插管采用精确的静脉微量输注泵匀速输注较高浓度的含饵液体。


内科学 3.补押方法 4.注意事项①补伺时须检查肾功能和尿量，尿量＞500ml/d或＞30mνh则补饵安全，否则应慎重补御以免引发高血饵；②低饵血症时将氯化饵加人生理盐水中静、滴，如血饵已正常，则将氯化饵加人葡萄糖液中静滴，可预防高饵血症和纠正饵缺乏症，如停止静脉补饵24小时后血饵仍正常，可改为口服补押（血饵3.5mmoνL，仍缺饵约10%）；③对输注较高浓度梆溶液的病人，应持续心脏监护和每小时测定血饵，避免严重高伺血症和（或）心脏停搏；④饵进人细胞内较为缓慢，细胞内外的饵平衡时间约需15小时或更久，故应特别注意输注中和输注后的严密观察，防止发生一过性高饵血症；⑤难治性低伺血症需注意纠正碱中毒和低镜血症；⑥补梆后可加重原有的低钙血症出现手足撞捕，应及时补给钙剂；⑦不宜长期使用氯化饵肠溶片，以免小肠处于高饵状态引发小肠狭窄、出血、梗阻等并发症。 二、高饵血症 高饵血症（hyperkalemia）是指血清饵浓度＞5.5mmol/L的一种病理生理状态，此时的体内饵总量可增多（伺过多）、正常或缺乏。｛病因和发病机制］


内科学 二、高饵血症 1.押过多性高押血症其特征是机体柳总量增多致血清伸过高，主要见于肾排饵减少。一般只要肾功能正常，尿量＞500mνd，很少引起高饵血症。(1）肾排饵减少：主要见于肾小球滤过率下降和肾小管排饵减少。前者包括少尿型急性、慢性肾衰竭，后者包括肾上腺皮质功能减退症、低肾素性低醒固酣症、肾小管酸中毒、氮质血症、长期使用精御性利尿药（螺内醋、氨苯蝶脏、阿米洛利）、自受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂、非面体类抗炎药。(2）摄入饵过多：在少尿基础上，常因饮食伺过多、服用含饵丰富的药物、静脉补饵过多过快或输入较大量库存血或放射照射血等引起。2.转移性高押血症常由细胞内饵释放或转移到细胞外所致，少尿或无尿诱发或加重病情，但机体总拥量可增多、正常或减少。(1）组织破坏：细胞内伺进人细胞外液，如重度溶血性贫血，大面积烧伤、创伤，肿瘤接受大剂量化疗，血液透析，横纹肌溶解症等。(2）细胞膜转运功能障碍：①代谢性酸中毒时饵转移到细胞外，H＋进入细胞内，血pH降低，血清饵升高；②严重失水、休克致组织缺氧；③剧烈运动、癫痛持续状态、破伤风等；④高饵性周期性瘫痪；⑤使用玻础胆碱、精氨酸等药物。3.浓缩性高押血症重度失水、失血、休克等致有效循环血容量减少，血液浓缩而伺浓度相对升高，多同时伴有肾前性少尿及排饵减少；休克、酸中毒、缺氧等使何从细胞内进入细胞外液。4.假性高押血症如试管内溶血、静脉穿刺技术不良、血小板增多、白细胞增多等导致细胞内饵外移引起。｛临床表现］常被原发病掩盖。主要表现为心肌收缩功能降低、心音低钝，可使心脏停搏于舒张期；出现心率减慢、室性期前收缩、房室传导阻滞、心室颤动及心跳停搏。心电图是诊断高饵血症程度的重要参考指标：血清梆＞6mmoνL时，出现基底窄而高尖的T波；7～9mmol/L时，PR间期延长，P波消失，QRS波群变宽，R波渐低，S波渐深，ST段与T波融合；＞9～lOmmol/L时，出现正弦波，QRS波群延长，T波高尖；进而心室颤动、蠕动。血压早期升高，晚期降低，出现血管收缩等类缺血症：皮肤苍白、湿冷、麻木、酸痛等。因影响神经肌肉复极过程，病人疲乏元力，四肢松弛性瘫痪，脏反射消失，也可出现动作第二十六章水、电解质代谢军口酸碱平衡失常777迟钝、嗜睡等中枢神经症状。｛诊断与鉴到诊断］有导致血伺增高和（或）肾排饵减少的基础疾病，血清饵＞5. Smmol/L即可确诊。临床表现仅供诊断的参考，心电图可作为诊断、病情判定和疗效观察的重要指标。血伺水平和体内总饵含量不一定呈平行关系。饵过多时，可因细胞外液水过多或碱中毒而使血饵不高；反之，饵缺乏时也可因血液浓缩和酸中毒而使血饵增高。确定高饵血症诊断后，还需寻找和确定导致高饵血症的原发疾病。


内科学 二、高饵血症 ｛防治］早期识别和积极治疗原发病，控制饵摄入，停用升高血钢的药物。高饵血症对机体的重要威胁是心脏抑制，治疗原则是迅速降低血饵水平，保护心脏。（一）对抗押的心脏即制作用1.乳酸铀或碳酸氢钢液可碱化血液，促使拥进入细胞内；铀拮抗何的心脏抑制作用；t曾加远端小管中铀含量和Na+-K＋交换，增加尿伺排出量；Na•增加血浆渗透压，从而扩容稀释性降低血锦州a•有抗迷走神经作用，提高心率。在急重症时，立即用11.2%乳酸铀液60～lOOrnl（或4%～5%碳酸氢纳100～200rnl）静脉滴注，一般数分钟起作用。注意事项：①注射中应注意防止诱发肺水肿；②乳酸铀或醋酸铀需在肝脏内代谢成碳酸氢纳，因此肝病病人应慎用；③碳酸氢纳不能与葡萄糖酸钙混合使用，以免出现碳酸钙沉积。2.铝剂可对抗饵的心肌毒性。常用10%葡萄糖酸钙或5%氯化钙10～20ml加等量25%葡萄糖液，缓慢静脉注射，一般数分钟起作用，但需多次应用。有心力衰竭者不宜同时使用洋地黄。钙离子并不能影响细胞内外液K•的分布，但可使静息膜电位与阔电位之间的差距增加，从而稳定心脏兴奋’性，因此还需使用其他方法来降低血饵。


内科学 二、高饵血症 给予l U普通膜岛素持续静脉滴注。5.选择性。2受体激动剂可促进饵转人细胞内，如沙丁胶醇等。（二）促进排佣1经肾排饵肾是排饵主要器宫。可给予高铀饮食或静脉输入高铀洛液；应用映塞米、依他尼酸、氢氯唾嗦等排伺性利尿药，但肾衰竭时效果不佳。2.经肠排押在肠道，阳离子交换树脂与饵交换，可清除体内饵。常用聚磺苯乙烯交换树脂10～20g，一日口服2～3次；或40g加入25%山梨醇液100～200ml中保留灌肠。可单独或并用25o/~山梨醇液口服，一次20时，一日2～3次。3.透忻疗法适用于肾衰竭伴急重症高伺血症者，以血液透析为最佳，也可使用腹膜透析。（三）减少押的来源①停止高饵饮食或含伺药物；②供给高糖高脂饮食或采用静脉营养，以确保足够热量，减少分解代谢所释放的伺；③清除体内积血或坏死组织；④避免应用库存血；⑤控制感染，减少细胞分解。


内科学 第三节酸碱平衡失常 人体主要通过体液缓冲系统调节、肺调节、肾调节和离子交换调节等4组缓冲对来维持及调节酸碱平衡。其中体液缓冲系统最敏感，它包括碳酸氢盐系统、磷酸盐系统、血红蛋白及血浆蛋白系统，尤以碳酸氢盐系统最重要，正常时，碳酸氢盐［HC03－］／碳酸［H2COJ为20:1。肺调节一般在10～30分钟发挥作用，主要以co2形式排出挥发性酸。离子交换调节一般在2～4小时之后发挥作用。肾调节最慢，多在数小时之后发生，但其作用强而持久，且是非挥发性酸和碱性物质排出的唯一途径。体液缓冲系统和离子交换是暂时的，过多的酸或碱性物质需最终依赖肺和肾的清除。如果体内酸和（或）碱过多或不足，引起血液氢离子浓度改变，可导致酸碱平衡失常。｛酸眼平衡指标］临床上主要测定pH、呼吸性和代谢性因素三方面的指标。3.二氧化碳分压（PaC02)为溶解于动脉血中的co2所产生的压力。正常动脉血为35～45mmHg，平均40m1为呼吸性酸中毒；降低表示换气过度，属呼吸性碱中毒。代谢性因素可使PaC02呈代偿性改变，代谢性酸中毒时PaC02降低，代谢性碱中毒时升高。


内科学 第三节酸碱平衡失常 正常人SB=AB=22-26mmoVL。SB增高可能提示代谢性碱中毒或代偿后的呼吸性碱中毒。AB与SB的差数反映呼吸因素对HC03－影响的强度：AB>SB表示C02谶留，提示呼吸性酸中毒；AB<SB表示C02排出增多，提示呼吸性碱中毒；AB与SB均低，而AB＝钮，提示失代偿的代谢性酸中毒；而AB<SB则可能为代偿后的代谢性酸中毒或代偿后的呼吸性碱中毒，也可能为代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒并存；若AB与SB均高，AB＝钮，提示失代偿的代谢性碱中毒；而AB>SB则可能为代偿后的代谢性碱中毒或代偿后的呼吸性酸中毒，也可能为代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒。｛酸ti在平衡失常｝体内产生或摄人的酸性或碱性物质超越了其缓冲、中和与排除的速度和能力，在体内蓄积，即发第二十六章水、电解质代谢军日酸碱平衡失常779生酸碱平衡失常。早期由于HC03-/H2C03等的缓冲，尚能使其比值保持在20:1,pH和H•浓度维持在正常范围，称为代偿性酸中毒或碱中毒。当病情严重，代偿失效，HC03-/H2C03比值不能保持在20:1,pH和H•浓度超过正常范围时，则发生失代偿性酸中毒或碱中毒。


内科学 一、代谢性酸中毒简称“代酸”，见第五篇第十章慢性肾衰竭。二、代谢性碱中毒简称“代碱”。｛病因和发病机制］ 大多数是由于各种原因致肾小管HC03－重吸收过多（如血容量不足、er或梆丧失）引起。 （一）近端肾小管碳酸氢盐最大吸收阑增大 1.窑量不足性眼中毒呕吐、幽门梗阻、胃引流等致大量HCl丢失，而肠液中的HC03－因未被胃酸中和而吸收过多，造成碱血症；血容量不足，肾重吸收铀和HC03－增加，出现反常性酸性尿，血HC03－和pH升高，导致容量不足性碱中毒。4.高碳酸血症性碱中毒慢性呼吸性酸中毒（如通气不足纠正过快，PaC02急剧下降）因肾重吸收HC03－增加而致碱中毒。 （二）肾碳酸氢盐产生增加 进入终末肾单位的Na•增加，一方面促进肾泌酸，另一方面引起肾HC03－产生增加（净酸排泌增加），造成代碱（肾性代碱）。1.使用排锦保纳类利尿药使远端肾小管中例盐增加。另外，利尿药还可造成血容量减少，低御血症和低氯血症。


内科学 入等。｛代偿机制］ 体内碱性物质增多，缓冲系统即刻将强碱转化为弱碱，使HC03－消耗，而H2C03增多，抑制呼吸中枢，肺通气减弱，co2满留，HC03-1~偿性增加。肾碳酸ff酶活力减弱而H•形成和排泌减少，NaHC03重吸收也减少，使HC03-/H2C03代偿性恢复到20:1,pH正常。 三、呼吸性酸中毒简称“呼酸”。见第二篇第十五章呼吸衰竭章节。四、呼吸性碱中毒简称“呼碱”。 ［病因和发病机制］原发因素为过度换气。C02的排出速度超过生成速度，导致co2减少，PaC02下降。


内科学 1.中枢性换气过度 (1）非低氧因素所致：①唐症等换气过度综合征；②脑部外伤或疾病：外伤、感染、肿瘤、脑血管意夕h③药物中毒：＊杨酸盐、副醒等；④体温过高、环境高温；⑤内源性毒性代谢产物：如肝性脑病、酸中毒等。(2）低氧因素所致：①高空、高原、潜水、剧烈运动等缺氧；②阻塞性肺疾病：肺炎、肺间质疾病、支气管阻塞、胸膜及胸廓疾病、肺气肿；③供血不足：心力衰竭、休克、严重贫血等。因缺氧剌激呼吸中枢而导致换气过度。2.外周性换气过度①呼吸机管理不当；②胸廓或腹部手术后，因疼痛而不敢深呼气；③胸外伤、肋骨骨折；④呼吸道阻塞突然解除；⑤娃振或使用黄体酣等药物也可致换气过度。｛代偿机制］C02减少，呼吸浅而慢，使C02滞留，H2C03升高而代偿；当持续较久时，肾排H＋减少，HC03－排出增多，HC03-/H2C03在低水平达到平衡（代偿性呼碱）。［临床表现］主要表现为换气过度和呼吸加快。碱中毒可刺激神经肌肉兴奋性增高，急性轻者可有口唇、四肢发麻、刺痛，肌肉颤动；重者有眩晕、晕厥、视物模糊、抽撞；可伴胸闷、胸痛、口干、腹胀等；在碱性环境中，氧合血红蛋白解离降低，组织缺氧，表现为脑电图和肝功能异常。


内科学 1.中枢性换气过度 ［诊断与鉴到诊断］各种原因所致的呼碱的共同特点是换气过度。痛症所致的换气过度综合征常易引起注意，但高温、高热、高空、手术后等所致者易被忽视。确诊依赖于实验室检查：①PaC02降低，除外代谢因素影第二十六章水、电解质代谢军日酸碱平衡失常781响的C02结合力降低，AB<SB；②失代偿期pH升高。 五、混合型酸碱平衡障碍 在临床实践中，酸碱平衡失常几乎均为混合型，且随病情变化和治疗干预而不断改变。因此，必须正确识别和判断病人酸碱平衡失常的实际状况（表7-26-3）。


内科学 第一步第二步第三步第四步 注：“：预计代偿值的高值产：预计代偿值的低值；N：预计代偿值范围（一）单因素混合型酸耐平衡失常致病因素为代谢性的或呼吸性的，有下列几种常见的组合方式：1.代偿性混合型酸碱平衡失常是指在代偿过程中出现的继发性酸碱平衡失常：①代酸伴代偿性呼碱：原发HC03－减低，代偿导致继发性H2C03减低，血pH下降（H'浓度升高）；②代碱伴代偿性呼酸：原发HC03－增高，代偿导致继发性民C03增高，血pH升高；③呼酸伴代偿性代碱：原发PaC02高，代偿导致继发性HC03－增高，血pH下降；④呼碱伴代偿性代酸：原发PaC02减低，代偿导致继发性HC03－减低，血pH升高。2.加重性混合型酸碱平衡失常①混合型代酸，如糖尿病酬症酸中毒伴乳酸性酸中毒；②混合型代碱，如低伺性碱中毒合并低氯性碱中毒；③混合型呼酸，如慢性阻塞性肺气肿伴有脊柱弯曲｜畸形；④混合型呼碱，如胸外伤伴痛症换气过度综合征。3.抵消性混合型酸碱平衡失常①代酸并代碱，如糖尿病酬症酸中毒伴低饵性碱中毒；②呼酸并呼碱，如重症肺炎伴通气不足和高热所致的换气过度。（二）双因素混合型酸碱平衡失常指同时存在代谢性和呼吸性的致病因素。


内科学 第一步第二步第三步第四步 1.加重性混合型酸碱平衡失常①代酸并呼酸，如糖尿病酬症酸中毒伴严重肺部感染时，血pH明显下降，HC03减少、PaC02升高；②代碱并呼碱时，血pH明显升高，HC03－增多，PaC02降低。2.抵消性混合型酸碱平衡失常①代酸并呼碱时，两种酸碱平衡紊乱互相抵消，血pH可正常、升高或降低，但HC03－减少，PaC02降低；②代碱并呼酸时，两种酸碱度互相抵消，血pH可正常、升高或降低，但HC03－增多，PaC02升高。 （三）三重酸碱平衡失常 如果AG>16mmoνL，结合病史、临床表现等资料提示为代谢性酸中毒，诊断的前三步判断为呼吸性酸中毒＋代谢性碱中毒或呼吸性碱中毒叫毛谢性碱中毒，则最终诊断是呼吸性酸中毒型三重酸碱失衡（代谢性酸中毒＋呼吸性酸中毒＋代谢性碱中毒）或呼吸性碱中毒型三重酸碱失衡（代谢性酸中毒＋呼吸性碱中毒＋代谢性碱中毒）。


内科学 （三）三重酸碱平衡失常 第四节水、电解质代谢军日酸碱平衡失常的诊断与防治注意事项水、电解质和酸碱平衡失常是临床工作中十分常见的一组病理生理状态，可存在于多种疾病的发展过程中，这些代谢紊乱使原有病情更加复杂。在诊疗过程中，应特别注意下述几点。1.应详细分析病史、体征和实验室检查结果等，做到正确诊断，早期防治。2.水、电解质代谢和酸碱平衡失常的性质与类型往往变化迅速，应严密观察病情变化，仔细分辨、识别、区分某表现属原发性还是继发性；紊乱是单一性的还是复合性的，是显性的还是潜在性的。分清缓急、主次、轻重，给予恰当而及时的处理，随时调整方案。3.严密监视心、肺、肾、循环功能和体重的变化，详细记录出入水量。定期检查E、Na＋、ci-、C02CP、BUN、肌断、pH和动脉血气分析。4.检测指标的分析应充分结合临床，必要时立即复查或追踪观察。（李强）


内科学 第二十七章高原酸血症 尿酸（uric acid）为瞟岭代谢的终产物，主要由细胞代谢分解的核酸和其他瞟岭类化合物以及食物中的瞟岭经酶的作用分解而产生。体内37℃时尿酸的饱和浓度约为420µ,moνL(7mg/dl），超过此浓度，尿酸盐形成结晶沉积在多种组织，包括肾脏、关节滑膜，引起组织损伤。目前将血尿酸>420µ,moνL(7mg/dl）定义为高尿酸血症。高尿酸血症（hyperurice町1,HUA）是一种常见的生化异常，由尿酸盐生成过量和（或）肾脏尿酸排泄减少，或两者共同存在而引起。由于受地域、民族、饮食习惯的影响，高尿酸血症发病率差异较大。近10年的流行病学研究显示，我国不同地区高尿酸血症患病率存在较大的差别，为5.46%～19.30%，其中男性为9.2%～26.2%，女性为0.7%~10.5%。临床上分为原发性和继发性两大类，前者多由先天性瞟岭代谢异常所致，常与肥胖、糖脂代谢紊乱、高血压、动脉硬化和冠心病等聚集发生有关，后者则由其他疾病、药物、膳食产品或毒素引起的尿酸盐生成过量或肾脏清除减少所致。少数病人可以发展为痛风，表现为急性关节炎、痛风肾和痛风石等临床症状与阳性体征。


内科学 第二十七章高原酸血症 ｛病因和发病机制］根据尿酸形成的病理生理机制，将高尿酸血症分为尿酸生成增多和尿酸排泄减少两大类，有时二者并存。1.尿酸生成增多食物引起的尿酸生成与食物中的瞟岭含量成比例。富含喋岭的食物主要包括动物肝脏、肾脏、凤尾鱼等。机体内源性l黑岭的产生同样引起尿酸的升高。体内可以通过多个生化步骤从头合成腺瞟岭单磷酸核背（IMP）。酷胶磷酸核糖转移酶（amidoPRT）与磷酸核糖焦磷酸合成酶（P盯P)以及谷氨酷股是决定瞟岭生成和尿酸产生速率的主要途径。调节瞟岭生成的次要途径通过次黄瞟岭磷酸核糖转移酶（田RT），与磷酸核糖焦磷酸合成酶共同催化腺瞟岭和鸟嘿岭分别形成腺瞟岭单磷酸核昔(IMP）和鸟瞟岭单磷酸核背（GMP）。血尿酸水平与人体重新合成嗦岭的速率密切相关，磷酸核糖焦磷酸合成酶（PRPP）起着重要作用。磷酸核糖焦磷酸合成酶（PRPP）活性增强和次黄瞟岭磷酸核糖转移酶（旧RT）活性降低是两个伴性遗传的嘿岭代谢缺陷，引起嗦岭产生过多、高尿酸血症、高尿酸尿症。瞟岭核昔的分解加速也可以引起高尿酸血症。当细胞转换减速、增殖性疾病、细胞死亡状态下瞟岭代谢增强，包括：白血病、恶性肿瘤细胞毒性药物化疗后、溶血、横纹肌溶解。高尿酸血症还可以来自骨髓肌ATP大量分解，见于剧烈运动后、严重的癫痛持续状态发作后，E型、V型和VII型糖原贮积症。另外，心肌梗死、急性呼吸衰竭均可引起ATP分解加速产生大量瞟岭，引起高尿酸血症。


内科学 第二十七章高原酸血症 2尿酸排泄减少尿酸约2/3通过肾脏排泄，其余113通过肠道、胆道等肾外途径排泄。约90%持续高尿酸血症的病人存在肾脏处理尿酸的缺陷而表现为尿酸排泄减少。与非痛风病人相比，痛风病人尿酸排泄降低40%，而且痛风病人尿酸排泄的血尿酸阔值高于非痛风病人。肾小球滤过率降低是慢性肾功能不全时引起高尿酸血症的原因，但不是大多数高尿酸血症的原因。某些药物或物质可以引起尿酸经肾小管重吸收增加。尿酸通过肾小管近端上皮细胞刷状缘的纳偶联单竣酸转运体1和2[SMCTl、SMCT2(SLC5A8, SLC5Al2)］重吸收。一些竣化物通过这些转运体促进尿酸的再吸收增加，如机体存在毗嗦－2－竣酸甲醋（毗嗦酷股代谢产物）、烟酸、乳酸、自－经丁酸、乙酷乙酸情况下，血尿酸水平升高。尿酸转运体l(UTl）和有机阴离子转运体4(0AT4）负责远曲小管尿酸的重吸收，当机体阴离子增高时引起远曲肾小管尿酸盐吸收增加。水杨酸（阿司匹林）即通过这一机制引起血尿酸增高。肾小管细胞葡萄糖转运体9(GLUT亨）介导葡萄糖／果糖与尿酸的共转运，可以解释摄人富含果糖和葡萄糖饮料增加高尿酸血症诱发痛风的机制。酒精既可以增加尿酸的产生，又降低尿酸的排泄。 固理嚣帘重回盖因－是回暗自醉：·784第七篇内分泌和代谢性疾病 过量饮酒可以通过增加肝脏ATP分解，促进尿酸形成并阻断尿酸从肾小管的分泌，因此，大量饮酒可以引起高尿酸血症。某些酒精饮料中瞟岭含量增高（例如啤酒）也是引起高尿酸的因素之一。进食肉类食品、果糖均可增加痛风的风险。瞟岭合成和代谢与尿酸形成途径见图7-27『1o ,,,,,肌昔 9圄7-27斗瞟岭合成和代谢与尿酸形成途径注：1.磷酸核糖焦磷酸（PRPP）合成酶；2.磷酸核糖眈胶转移酶；3.腺昔玻咱酸裂解酶；4.腺昔酸脱氨酶；5.5’·核昔酸酶；6腺昔脱氨酶；7. I原岭核昔酸化酶；8.次黄l瞟岭磷酸核糖转移酶（HPRT);9.腺瞟岭磷酸核糖转移酶（APRT);10.黄瞟岭氧化酶引自：《高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识》专家组．中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识中华内科杂志，2017,56(3):235-248［病理生理］当血尿酸超过饱和浓度，尿酸盐晶体析出可直接沉积于关节及周围软组织、肾小管和血管等部位，趋化中性粒细胞、巨噬细胞与晶体相互作用后释放致炎症因子(IL-lfLIL-6等）以及金属蛋白酶9、水解酶等，引起关节、软骨、骨质、肾脏以及血管内膜等急慢性炎症损伤。有3种主要的结晶沉积相关疾病与高尿酸血症有关：痛风、尿石病和尿酸性肾病。传统观点认为元症状性高尿酸血症痛风进展中的初始状态，出现于急性痛风性关节炎、痛风发作间歇期和慢性痛凤石性痛风之前，但流行病学研究已证实，即使是在长期高尿酸血症的病人中，急性痛风性关节炎、尿酸性尿石病、痛风石形成和慢性尿酸性肾病都相对不常出现。 4.肾脏病变主要表现在两方面： (1）痛风性肾病：起病隐匿，早期仅有间歇性蛋白尿，随着病情的发展而呈持续性，伴有肾浓缩功能受损时夜尿增多，晚期可发生肾功能不全，表现为水肿、高血压、血尿素氮和肌即升高。少数病人表现为急性肾衰竭，出现少尿或无尿，最初24小时尿酸排出增加。(2）尿酸性肾石病：10%～259毛的痛风病人肾有尿酸结石，呈泥沙样，常无症状，结石较大者可发生肾绞痛、血尿。当结石引起梗阻时导致肾积水、肾孟肾炎、肾积服或肾周围炎，严重者可致急性肾衰竭。感染可加速结石的增长和肾实质的损害。5.眼部病变肥胖痛风病人常反复发生险缘炎，在眼脸皮下组织中发生痛风石。有的逐渐长大、破溃形成溃痛而使白色尿酸盐向外排出。部分病人可出现反复发作性结膜炎、角膜炎与巩膜炎。在急性关节炎发作时，常伴发虹膜睫状体炎。眼底视盘往往轻度充血，视网膜可发生渗出、水肿或渗出性视网膜脱离。 第二十八章骨质疏松症 骨质疏松症（osteoporosis, OP）是一种以骨量（bone mass）降低和骨组织微结构破坏为特征，导致骨脆性增加和易于骨折的代谢性骨病。按病因可分为原发性和继发性两类。继发性OP的原发病因明确，常由内分泌代谢疾病（如性腺功能减退症、甲亢、甲旁亢、库欣综合征、1型糖尿病等）或全身性疾病引起。I型原发性OP即绝经后骨质疏松症（postmenopausal osteoporosis, PMOP），发生于绝经后女性。E型原发性OP即老年性OP，见于老年人。本章主要介绍原发性OP中的PMOP。 ｛病因和危险因素］ 正常性成熟后骨的代谢主要以骨重建（bone remodeling）形式进行。更年期后，男性的骨密度(BMD）下降速率一般慢于女性，因为、后者除增龄外，还有雌激素缺乏因素的参与。凡使骨吸收增加和（或）骨形成减少的因素都会导致骨丢失和骨质量下降，脆性增加，直至发生骨折。 （一）骨吸收因素 素（osteoprolegerin）减少，导致破骨细胞活性增强和骨吸收增加。（二）骨形成因素成不足和骨丢失。 （三）骨质量下降 骨质量主要与遗传因素有关，包括骨的几何形态、矿化程度、微损伤累积、骨矿物质与骨基质的理化和生物学特性等。骨质量下降导致骨脆性和骨折风险增高。 （四）不良的生活方式和生活环境 OP和OP性骨折的危险因素很多，如高龄、吸烟、制动、体力活动过少、自由酒、跌倒、长期卧床、长期服用糖皮质激素、光照减少、钙和维生素D摄入不足等。蛋白质摄人不足、营养不良和肌肉功能减退是老年性OP的重要原因。危险因素越多，发生OP和OP性骨折的概率越大。｛临床表现］ 788第七篇内分泌和代谢性疾病 臂，其他部位亦可发生，如肋骨、盆骨、股骨，甚至锁骨和胸骨等。脊柱压缩性骨折多见于PMOP病人，可单发或多发，有或无诱因，其突出表现为身材缩短；有时出现突发性腰痛，卧床而取被动体位。髓部骨折多在股骨颈部（股骨颈骨折），以老年性OP病人多见，通常于摔倒或挤压后发生。第一次骨折后，病人发生再次或反复骨折的概率明显增加。3.并发症驼背和胸廓畸形者常伴胸闷、气短、呼吸困难，甚至发钳等表现。肺活量、肺最大换气量和心排血量下降，极易并发上呼吸道和肺部感染。髓部骨折者常因感染、心血管病或慢性衰竭而死亡；幸存者生活自理能力下降或丧失，长期卧床加重骨丢失，使骨折极难愈合。｛诊断与鉴别诊断］（一）诊断1.诊断线索①绝经后或双侧卵巢切除后女性；②不明原因的慢性腰背疼痛；③身材变矮或脊椎畸形；④脆性骨折史或脆性骨折家族史；⑤存在多种OP危险因素，如高龄、吸烟、制动、低体重、长期卧床、服用糖皮质激素等。2.诊断标准详细的病史和体检是临床诊断的基本依据，但确诊有赖于X线检查或BMD测定，并确定是低骨量［低于同性别PBM的1个标准差（SD）以上但小于2.5个SD］、OP（低于PBM的2.5个SD以上）或严重OP(OP伴一处或多处骨折）。OP性骨折的诊断主要根据年龄、外伤骨折史、临床表现以及影像学检查确立。正、侧位X线片（必要时可加特殊位置片）确定骨折的部位、类型、移位方向和程度；CT和MRI对椎体骨折和微细骨折有较大诊断价值；CT三维成像能清晰显示关节内或关节周围骨折；MRI对鉴别新鲜和陈旧性椎体骨折有较大意义。3.病因诊断查找其病因（表7-28-1），并对骨折概率作出预测。 1原发性OP (1)I型（绝经后骨质疏松症）(2)II型（老年性骨质疏松症） 特发性青少年低骨量和骨质疏松症2.继发性OP (I）内分泌性甲旁亢库欣综合征性腺功能减退症甲亢催乳素瘤和高催乳素血症l型糖尿病生长激素缺乏症(2）血液病浆细胞病（多发性骨髓瘤或巨球蛋白血症）系统性肥大细胞增多症白血病和淋巴瘤镰状细胞贫血和轻型珠蛋白生成障碍性贫血戈谢（Gauch er）病骨髓增生异常综合征(3）结缔组织病(4）成骨不全(5）骨肿瘤（原发性和转移性）(6)Marlan综合征(7）坏血病（维生素C缺乏症）(8）药物糖皮质激素肝素抗惊厥药甲氨蝶岭、环抱素LHRH激动剂和GnRH拮抗剂含铝抗酸药(9）制动(10）肾脏疾病慢性肾衰竭肾小管酸中毒(11）营养性疾病和胃肠疾病吸收不良综合征静脉营养支持（肠外营养）胃切除术后肝胆疾病慢性低磷血症(12）其他家族性自主神经功能障碍反射d性交感性营养不良症（reflex sympathetic dystrophy)4.骨代谢转换率评价一般根据骨代谢生化指标测定结果来判断骨转换状况。骨代谢生化指标分为骨形成指标和骨吸收指标两类，前者主要有血清骨源性碱性磷酸酶、骨钙素和I型胶原竣基前肤等；后者包括尿钙／尿肌厨比值、口比院琳、脱氧口比院琳和血抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）等。（二）鉴别诊断才．老年性OP与PMOP的鉴别在排除继发性OP后，老年女性病人要考虑PMOP、老年性OP或两者合并存在等可能，可根据既往病史、BMD和骨代谢生化指标测定结果予以鉴别。PTH相关蛋白（PTHrP）和肿瘤特异性标志物测定等进行鉴别。4.原发性或转移性骨肿瘤转移性骨肿瘤（如肺癌、前列腺癌、胃肠癌等）或原发性骨肿瘤（如多发性骨髓瘤、骨肉瘤和软骨肉瘤等）的早期表现可酷似OP。当临床高度怀疑为骨肿瘤时，可借助骨扫描或MRI明确诊断。5.结缔组织疾病成骨不全的骨损害特征是骨脆性增加，多数是由于I型胶原基因突变所致。临床表现依缺陷的类型和程度而异，轻者可仅表现为OP而无明显骨折，必要时可借助特殊影像学检查或I型胶原基因突变分析予以鉴别。6.真他继发性OP见表7-28-2。有时原发性与继发性OP也可同时或先后存在，应予注意。原发性原发性类固醇性骨伺倭病或原发性OP肾性骨病甲旁亢甲旁减质疏松症骨软化病因未明阿H瘤或主细问日缺乏肾衰竭，肾小管骨吸收↑，肠钙维生素D缺乏胞增生酸中毒吸收↓主要骨损害BMD纤维囊性骨炎，BMDBMDBMD l，元菌性骨质软化，骨畸BMD骨坏死形，BMD↓血PTH血钙血磷血霄’钙素1111I,25OH)2D3尿毗脆琳！Cr114Vll()尿钙／Cr尿磷／Crl-()尿挂脯氨酸／Cr肠钙吸收llv()注．↑表示升高，→表示无变化；↓表示下降；Cr表示肌西干［治疗）按我国的OP诊疗指南确定治疗病例。强调综合治疗、早期治疗和个体化治疗；治疗方案和疗程应根据疗效、费用和不良反应等因素确定。合适的治疗可减轻症状，改善预后，降低骨折发生率c（一）一般治疗丁．改善营养状况补充足够的蛋白质有助于OP和OP性骨折的治疗，但伴有肾衰竭者要选用优质蛋白质饮食，并适当限制其摄人量。多进富含异黄酬（isofl avo ne）类食物对保存骨量也有一定作用。


内科学 特发性青少年低骨量和骨质疏松症2.继发性OP 2.补充铝剂和维生素D元论何种OP均应补充适量钙剂，使每日元素钙的总摄入量达800～i20o mg o除增加饮食钙含量外，尚可补充碳酸钙、葡萄糖酸钙、拘樨酸钙等制剂。同时补充维生素D400～600U/d。非活性维生素D主要用于OP的预防，而活性维生素D可促进肠钙吸收，增加肾小管\!!IT790第七篇内分泌刊代谢性疾病对钙的重吸收，抑制PTH分泌，故可用于各种OP的治疗。骨化三醇［1,25-(OH)2叭，钙三醇］或阿法骨化醇的常用量0.25µg/d，应用期间要定期监测血钙、磷变化，防止发生高钙血症和高磷血症。


内科学 特发性青少年低骨量和骨质疏松症2.继发性OP 5.避免使用致OP药物如抗癫痛药、苯妥英、苯巴比妥、扑米酣、丙戊酸、拉莫三嚓、氯硝西伴、加巴喷丁和乙唬胶等占6.对症治疗有疼痛者可给予适量非国体抗炎药，如阿司匹林，每次0.3～0.句，每日不超过3次；或呵｜味美辛（消炎痛），每次25吨，每日3次；或桂美辛（呵｜味拉新）每次150吨，每日3次；或塞来营布（celecoxib），每次100～200mg，每日1次。发生骨折或遇顽固性疼痛时，可应用降钙素制剂。骨畸形者应局部固定或采用其他矫形措施防止畸形加剧。骨折者应给予牵引、固定、复位或手术治疗，同时应辅以物理康复治疗，尽早恢复运动功能。必要时由医护人员给予被动运动，避免因制动或失用而加重病情。


内科学 特发性青少年低骨量和骨质疏松症2.继发性OP （二）特殊治疗1.性激素补充治疗(1）雌激素补充治疗1）治疗原则：雌激素补充治疗主要用于PMOP的预防，有时也可作为治疗方案之一。雌激素补充治疗的原则是：①确认病人有雌激素缺乏的证据；②优先选用天然雌激素制剂（尤其是长期用药时）；③青春期及育龄期妇女的雌激素用量应使血雌二醇的目标浓度达到中、晚卵泡期水平（150～300p g/ml或410～820pmoνL），绝经后5年内的生理性补充治疗目标浓度为早卵泡期水平（4060pg/ml）；④65岁以上的绝经后妇女使用时应选择更低的剂量。2）禁忌证：①子宫内膜癌和乳腺癌；②子宫肌瘤或子宫内膜异位；③不明原因阴道出血；④活动性肝炎或其他肝病伴肝功能明显异常；⑤系统性红斑狼疮；⑥活动性血栓栓塞性病变。⑦其他情况，如黑色素瘤、阴道流血、血栓栓塞史、冠心病、耳硬化症、血叶琳症和镰状细胞贫血等。伴有严重高血压、糖尿病、胆囊疾病、偏头痛、癫痛、哮喘、催乳素瘤、母系乳腺癌家族史和乳腺增生者慎用雌激素制剂。


内科学 特发性青少年低骨量和骨质疏松症2.继发性OP 3）常用制剂和用量：①微粒化17日－雌二醇，或戊酸雌二醇l～2mg/d；②快雌醇10～20µg/d；③替勃龙（tibolone)1.25~2.5mg/d；④尼尔雌醇l～2mg/w；⑤雌二醇皮贴齐Jj0.05~0. lOmg/d。雌、孕激素合剂（dienogest）或雌、孕、雄激素合剂的用量小；皮肤贴剂可避免药物首经肝及胃肠道；鼻喷雌激素制剂（aerodiol）具有药物用量低、疗效确切等优点。4）注意事项：①雌激素补充治疗的疗程一般不超过5年，治疗期间要定期进行妇科和乳腺检查；如子宫内膜厚度＞5mm，必须加用适当剂量和疗程的孕激素；反复阴道出血者宜减少用量或停药。②一般口服给药，伴有胃肠、肝胆、膜腺疾病者，以及轻度高血压、糖尿病、血甘油三醋升高者应选用经皮给药；以泌尿生殖道萎缩症状为主者宜选用经阴道给药。③青春期和育龄期妇女的雌、孕激素的配伍可选用周期序贯方案，绝经后妇女可选用周期或连续序贯方案、周期或连续联合方案。


内科学 特发性青少年低骨量和骨质疏松症2.继发性OP (2）雄激素补充治疗：用于男性OP的治疗。天然的雄激素主要有辜酣、雄烯二酬及二氢辜酬，但一般宜选用雄自同类似物苯丙酸诺龙(19－去甲－17－苯丙酸辜酬，nandroloneph enylpropion）或司坦l哇醇（毗瞠甲辜自同，stanozolol）。雄激素对肝有损害，并常导致水铀滞留和前列腺增生，因此长期治疗宜选用经皮制剂。2.选择性雌激素受体调节剂（selective estrogen receptor modulators, SERM）和选择性雄激素受体调节剂（SARM)SERM主要适应于PMOP的治疗，可增加BMD，降低骨折发生率，但偶可导致血栓栓塞性病变。SARM具有较强的促合成代谢作用，有望成为治疗老年男性OP的较理想药物。3.二瞬酸盐二麟酸盐抑制破骨细胞生成和骨吸收，主要用于骨吸收明显增强的代谢性骨病（如变形性骨炎、多发性骨髓瘤、甲旁亢等），亦可用于高转换型原发性和继发性OP，高钙血症危象和骨肿瘤的治疗，对类固醇性OP也有良效；但老年性OP不宜长期使用该类药物，必要时应与PTH等促进骨形成类药物合用。


内科学 特发性青少年低骨量和骨质疏松症2.继发性OP 常用的二麟酸盐类药物有3种：①依替麟酸二铀（etidronate,1－经基乙瞬酸铀）:400mgld，于清晨空腹时口服，服药1小时后方可进餐或饮用含钙饮料，一般连服2～3周。通常需隔月1个疗程。②帕米麟酸铀（pamidronate,3－氨基－1起基乙腾酸铀）：用注射用水稀释成3mgl时浓度后加入生理盐水中，缓慢静脉滴注（不短于6小时），每次15～60吨，每个月注射1次，可连用3次，此后每3个月注射1次或改为口服制剂。本药的用量要根据血钙和病情而定，两次给药的间隔时间不得少于1周。③阿仑麟酸铀（alendronate,4－氨基－1－瓷丁基乙瞬酸铀）的常用量为lOmgld，服药期间元需间歇；或每周口服1次，每次70mg。其他新型二麟酸盐制剂：瞠来麟酸二铀（zoledronate disodium）、氯屈麟酸二铀(clodronate disodium）、英卡麟酸二铀（incadronate disodium）等，可酌情选用。


内科学 特发性青少年低骨量和骨质疏松症2.继发性OP 用药期间需补充钙剂，偶可发生浅表性消化性溃殇；静脉注射可导致二麟酸盐钙整合物沉积，有血栓栓塞性疾病、肾功能不全者禁用。治疗期间追踪疗效，并监测血钙、磷和骨吸收生化标志物。4.降铝素降钙素为骨吸收的抑制剂，主要适用于：①高转换型OP；②OP伴或不伴骨折；③变形性骨炎；④急’性高钙血症或高钙血症危象。主要制剂：①蛙鱼降钙素（miacalcic）：为人工合成蛙鱼降钙素，50～lOOU/d，皮下或肌内注射；有效后减为每周2～3次，每次50～lOOU。②鲤鱼降钙素（elcatonin）：为半人工合成的鲤鱼降钙素，每周肌注2次，每次20U，或根据病情酌情增减。③降钙素鼻嘴剂，10,0U/d，其疗效与注射剂相同。孕妇和过敏反应者禁用。应用降钙素制剂前需补充数日钙剂和维生素D。5. PTH小剂量PTH可促进骨形成，增加骨量。对老年’性OP,PMOP、雌激素缺乏的年轻妇女和糖皮质激素所致的OP均有治疗作用。盯H可单用（400～800U/d），疗程6～24个月，或与雌激素、降钙素、二瞬酸盐或活性维生素D联合应用。


内科学 6.真他药物包括小剂量氟化例、GH和IGF-1等。（三）OP性骨折的治疗治疗原则包括复位、固定、功能锻炼和抗OP治疗。｛预防｝ 加强卫生宣教，早期发现OP易感人群，以提高PBM值，降低OP风险。提倡运动和充足的钙摄人。成年后的预防主要包括降低骨丢失速率与预防骨折的发生。妇女围绝经期和绝经后5年内是治疗PMOP的关键时段。 （宁光）第二十丸章性发育异常疾病 性发育异常疾病（disorder of sex development, DSD）主要有染色体性别分化异常疾病、性腺性别分化异常疾病及表型性别分化异常疾病（女性假两性畸形和男性假两性畸形）。真两性畸形是指体内存在辜丸和卵巢两种性腺组织的个体；性反转是46,XY个体具有女性表型或46,XX个体具有男性表型；女性假两性畸形是指性腺为卵巢而外生殖器有不同程度男性化特征的个体；男性假两性畸形是病人的性腺为辜丸，而生殖导管衍化器官和外生殖器为女性型或不完全男性型。


内科学 第一节染色体性别异常疾病一、Klinefelter综合征 Klinefelter综合征简称克氏综合征，又称精曲小管发育不全症。该疾病是原发性辜丸功能减退症中最常见的疾病，也是引起男性不育最常见的遗传性疾病。由于克氏征临床表现轻重不一以及临床医师对疾病的认识不足，目前仍有较高比例的病例未能确诊。早期诊断及早期开始替代治疗能够在很大程度上改善克氏征病人的生活质量，并能预防雄激素缺乏可能产生的严重不良后果。克氏综合征在男性新生儿中的发病率为1/1000～1/800，不存在种族或地域的差异。 ｛｜自床表现］临床特点为小而质韧的辜丸和雄激素缺乏的表现。 1皇丸小青春期前，病人可能表现为辜丸容积较正常略小；青春期中后期，表现为小而质韧的辜丸，B超监测双侧辜丸的平均容积为4时，约1/3的病人存在辜丸下降不良。2.第二性征男性化不全青春期启动的时间正常或延迟，大部分病人可在青春期出现元痛性双侧乳房发育、阴茎小，胡须、腋毛及阴毛稀疏。成年后约70%病人出现性欲和性能力的进行性下降。血清辜酣（T）水平低，雌二醇（E2）水平正常或升高，T/E2比重降低。血清促性腺激素（尤其FSH）水平升高。


内科学 ｛｜自床表现］临床特点为小而质韧的辜丸和雄激素缺乏的表现。 3.真他表现出生时体重低，头围小，可有身体畸形，如指（趾）弯曲。青春期，开始特征性的骨悟发育，一般能达到人群平均身高或更高，四肢与躯干比例失调，下部量大于上部量，指距的·112大于上部量。病人存在认知方面的异常，但并非智力水平的整体下降，而是特殊领域的缺陷，尤其是语言和执行能力。4.伴发异常雄激素缺乏可导致骨质疏松、肌力下降。近1/3病人常伴有静脉曲张、静脉回流障碍导致的溃殇、血栓栓塞疾病的表现。病人还可有肥胖、糖耐量减退、糖尿病的表现，且糖尿病导致的死亡风险明显增高。克氏征的病人易发生生殖腺外的恶性生殖细胞肿瘤（如纵隔恶性非精原细胞瘤和中枢神经系统生殖细胞瘤），另外白血病、淋巴瘤等血液系统恶性疾病的发病率也增高。 第二十九章性发育异常疾病793｛实验室检查及真他检查］ 1.激素测定青春期前的黄体生成素（LH）、卵泡生成素（FSH）、辜酣（T）的基础水平与同龄儿童相比元差异。青春期后，病人游离T水平下降，LH和FSH水平升高，GnRH兴奋试验可见促性腺激素反应增强。


内科学 2.染色体核型分析血淋巴细胞的染色体核型分析可明确诊断。 激素降低，在青春期前发病者辜丸小，质地如橡皮，在青春发育后发病者皇丸萎缩；成人获得性精曲小管损害者辜丸都是软的。血清FSH及LH升高提示病变在辜丸。进行染色体核型分析有特异性诊断意义，有助于对典型与不典型Klinefelter综合征作出鉴别诊断。2.鉴别诊断本病应与低促性腺激素性腺功能减退症鉴别，后者也具有辜丸小、血清T明显减低的特点，但低LH、FSH及染色体核型分析可相鉴别。 二、Turner综合征 Turner综合征（特纳综合征）又称先天性卵巢发育不全症，是由于X染色体部分或完全缺失以及结构异常所致的一种疾病。在存活的女婴中，其发生率为1/5000～1/2500。典型Turner综合征的染色体核型为侣，XO，临床表现为身材矮小，原发性闭经，第二性征发育不全以及多发身体畸形。


内科学 ｛实验室检查］（一）细胞遗传学分析时核盼析由该疾病叫据。794第七篇内分泌和代谢性疾病（二）激素测定 1.性腺激素雌二醇、孕酣水平低下，而促性腺激素如FSH、LH水平明显升高。2.生长激素病人存在不同程度的生长激素缺乏，可采用膜岛素低血糖试验、精氨酸兴奋试验评价生长激素的分泌能力。（三）影像学检查确诊Turner综合征后，需要进行心脏超声及其他内脏超声检查来明确是否存在器官畸形，也可进一步采用CT或磁共振检查明确。［诊断与鉴到诊断｝凡是女孩在儿童期生长缓慢、青春期元月经来潮且存在多发先天性躯体畸形和内脏畸形者，应考虑到该疾病的可能，尽早进行性激素的测定和染色体核型分析以明确诊断。超声检查发现颈部，如颈后囊性淋巴瘤以及全身水肿、浆膜腔积液、主动脉缩窄及左心发育畸形等，均提示Turner综合征的可能。应与垂体性保儒症、呆小症及体质性青春期延迟等相鉴别。｛治疗］


内科学 ｛实验室检查］（一）细胞遗传学分析时核盼析由该疾病叫据。794第七篇内分泌和代谢性疾病（二）激素测定 1.生长激素的治疗生长激素的治疗能够使大多数病人的终身高提高5～lO cm。开始治疗年龄：如果患儿身高明显落后于正常生长曲线的第5百分位数时，学龄前（4～5岁）就应当开始治疗。生长激素常用方法，每晚睡前皮下注射，剂量为0.15U/(kg·的，每4～6个月测定一次身高增长速度，以评价治疗的依从性和治疗反应，从而适当调整剂量。2.性激素蔷代治疗Turner综合征的病人中，几乎均需要采用雌激素治疗诱导青春期启动。青春期结束后，还需要继续应用雌、孕激素模拟人工周期治疗。采用雌激素治疗诱导青春期启动的时间，一般是在15岁开始。最常用的方案是口服快雌醇，起始剂量为正常成人剂量的1/6～1/4,3～6个月后根据治疗反应逐渐加量。


内科学 3.真他治疗躯体及内脏畸形应进行相应的治疗。三、xx男性综合征 xx男性综合征是一种较为少见的染色体异常疾病，在男性中发病率约为1/20000，临床表现和辜丸组织学所见类似克氏综合征，但智商、身高及四肢和躯干比例一般正常。染色体核型46,XX。大多数病人在青春期第二性征发育不全，需要靠翻替代治疗，治疗原则参照克氏综合征。 四、真两性畸形 真两性畸形是体内同时并存卵巢和辜丸两种性腺组织的一种性发育异常疾病。本病的发病率约占全部两性畸形病人的10%。［病因和发病机制］真两性畸形的病因有以下几种可能性：①单合子性染色体镶嵌，是染色体在减数分裂或有丝分离时发生错误所致；②非单合子染色体镶嵌，是两个受精卵融合或两次受精的结果；③Y－向－X或Y－向常染色体异位；④X”连锁或常染色体基因突变而具有Y染色体功能。约60%的病人染色体核型为46,XY，其余为46,XX/46,XY核型。


内科学 四、真两性畸形 ｛临床表现］1.性腺类型约50%病人异常为卵辜，对侧为卵巢或辜丸，卵巢多在左侧，辜丸或卵辜多在右侧，可位于辜丸下降途径的任何位置。约30%的病人为双侧卵辜。约20%的病人一侧为卵巢，双侧为辜丸。卵巢和卵辜的卵巢部分通常有功能，辜丸或卵辜的辜丸部分往往无功能。2.生殖器官几乎所有病人外生殖器为两性畸形，常见为小阴茎或阴蒂肥大伴尿道下裂。生殖导管的分化依性腺的功能而定，卵巢或无功能辜丸一侧生殖导管衍化器官为子宫和输卵管，有功能辜第二十丸章性发育异常疾病795丸一侧为附辜和输精管，也可能存在两套生殖导管衍化器官。约半数病人在青春期有乳房发育和月经来潮，46,XX核型病人有排卵和受孕的可能。3.血清性激素水平血清辜酣水平低，E2水平升高，LH和FSH升高。［诊断］所有外生殖器两性畸形的病人都应考虑存在真两性畸形的可能性，如果染色体核型为46,XX/俑，XY，则这种可能性非常大，如果是俑，xx或46,XY核型不能排除诊断。诊断的确定有赖于证明体内存在辜丸和卵巢组织。


内科学 第二节性腺性别分化异常疾病（一）单纯性性腺发育不全 本病的两种类型：“，xx型单纯性性腺发育不全，46,XY型单纯性性腺发育不全。基本特点是染色体核型为46, XX，或46,XY，性腺为条索状结缔组织，表型为女性，身材正常或偏高，躯体畸形少见。（二）先天性无辜症先天性元辜症又称胚胎辜丸退化综合征，胎儿辜丸在胚胎8～14周时退化，功能丧失，病因未明。病人具有正常男性染色体核型，无辜丸组织，临床表现因辜丸功能丧失发生的时间有所不同。 第三节表型性别分化异常疾病（一）女性假两性畸形 女性假两性畸形的定义是染色体核型为正常女性型，性腺为卵巢，生殖导管衍化器官为子宫和输卵管，而外生殖器发生了男性化改变，轻度异常者只有阴蒂肥大，重度病人阴唇有不同程度融合，甚至阴茎型尿道。发病机制是胚胎时期出现高雄激素的环境，病因包括21－起化酶缺乏＇1113－范化酶缺乏症、3日”控化酶缺乏症、胎盘芳香化酶缺乏症、糖皮质激素受体基因突变及母体卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤等。


内科学 （二）男性假两性畸形 男性假两性畸形的定义是染色体性别和性腺性别分化均为正常男性的个体，生殖导管和外生殖器发生了完全性或不完全性女性化。常见的病因包括性腺发育不全性男性假两性畸形、皇丸间质细胞无反应综合征、辜酣生物合成异常、雄激素作用异常等。 （高鑫）推荐阅读 3.林果为，王吉耀，葛均被．实用内科学.15版．北京：人民卫生出版社，2017.6.陈家伦临床内分泌学．上海：上海科学技术出版社，2011.7.廖二元．内分泌代谢病学.3版．北京：人民卫生出版社，2012.8.中华医学会神经外科学分会，中华医学会妇产科学分会，中华医学会内分泌学分会．高催乳素血症诊疗共识．中华医学杂志，2011,91(3):147-154.13. Melmed S, Casanueva FF, Hoffman AR, et al. Diagnosis and treatment of hyperprolactinemia:an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab,2011,96(2):273组8.


内科学 （高鑫）推荐阅读 17.《中国成人血脂异常防治指南》修订联合委员会．中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）．中国循环杂志，2016,31(10):937-953.18.中华医学会内分泌学分会肥胖学组．中国成人肥胖症防治专家共识．中华内分泌代谢杂志，2011'27(9):711-717.19.中华医学会糖尿病学分会中国2型糖尿病防治指南（2017年版）．中华糖尿病杂志，2018'(I):4-67.22.高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组．中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识．中华内科杂志，2017,56(3):235-248.


内科学 第八篇风湿性疾病第一章总论｛概述］ 风湿性疾病（rheumatic diseases）是一组累及骨与关节及其周围软组织（如肌肉、肌臆、滑膜、滑囊、韧带和软骨等）及其他相关组织和器官的慢性疾病。风湿性疾病包含10大类100余种疾病，病因多种多样，发病机制不甚明了，但多数与自身免疫反应密切相关。风湿病性疾病既可以是某一局部的病理损伤，也可以是全身性疾病，如果不及时得到诊治，这些疾病中大多数都有致残甚至致死的风险，给社会和家庭带来沉重的负担。随着社会发展、卫生水平的提高和生活方式的改变，风湿性疾病的疾病谱也发生了显著变化，感染相关的风湿病已明显减少，而骨关节炎、痛风性关节炎的发病率呈上升趋势。随着分子生物学、免疫学、遗传学和临床医学研究的深入，许多新的风湿病不断被认识，再加上许多新的治疗药物不断涌现，风湿病学的发展显示出了更广阔的前景。


内科学 ｛风湿性疾病的范畴和分类］ 风湿性疾病的病因和发病机制复杂多样，大部分疾病的确切病因尚未明确，至今尚元完善的分类。目前临床较为常用的分类方法仍是沿用1983年美国风湿病协会（American Rhe tion,ARA）所制定的分类方法，根据其发病机制、病理和临床特点，将风湿性疾病分为10大类。表81-1列举了上述分类方法和常见疾病。 疾病分类疾病名称l弥漫性结缔组织病2.脊柱关节炎 3.退行性变4.遗传、代谢和内分泌疾病相关的风湿病5感染相关风湿病6.肿瘤相关风湿病7.神经血管疾病类风湿关节炎、（系统性）红斑狼疮、（系统性）硬皮病、多肌炎／皮肌炎、抗磷脂综合征、系统性血管炎综合征（大动脉炎、结节性多动脉炎、肉芽肿性多血管炎等）等强直性脊柱炎、反应性关节炎、肠病性关节炎、银屑病关节炎、未分化脊柱关节病等（原发性、继发性）骨关节炎Marfan综合征、先天或获得性免疫缺陷病；痛风、假性痛风；肢端肥大症、甲戚、甲旁亢相关关节病等反应性关节炎、风湿热等A.原发性（滑膜瘤、滑膜肉瘤等）;B.继发性（多发性霄’髓瘤、转移癌等）


内科学 疾病分类疾病名称l弥漫性结缔组织病2.脊柱关节炎 神经性关节病、压迫性神经病变（周围神经受压、神经根受压等）、反射性交感神经营养不良等骨质疏松、骨软化、肥大性骨关节病、弥漫性原发性骨肥厚、骨炎等关节周围病变（滑囊炎、肌脏病等）、椎间盘病变、特发性腰痛、其他疼痛综合征（如纤维肌痛综合征）等周期性风湿病、间歇性关节积液、药物相关风湿综合征、慢性肝炎等随着疾病研究的深入，风湿性疾病的分类和诊断标准仍在逐步更新和完善中。近10年来，系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征、系统性硬化症、抗磷脂综合征、脊柱关节炎、系统性血管炎、炎性肌病等多种风湿病都更新了各自的分类（诊断）标准，有的疾病甚至更新了不止一版，除断的方式也由以前的计算条目个数发展为计算不同条目权重评分的总分。新标准的颁布有力推动了风湿病的早期诊治，也促进了相关临床研究更加规范、标准。［病理］风湿病的病理改变有炎症性及非炎症性病变，不同风湿病累及的靶器官、靶组织倾向性也各不相同（表8-1-2），由此引起各自相应的特征性临床症状。炎症性病变是因免疫反应异常激活后引起，表现为局部组织出现大量淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞浸润和聚集。


内科学 疾病分类疾病名称l弥漫性结缔组织病2.脊柱关节炎 血管病变是风湿病的另一常见的共同病理改变，可以是血管壁的炎症，造成血管壁增厚、管腔狭窄，也可以是血管舒缩功能障碍，可以继发血栓形成，使局部组织器官缺血；部分弥漫性结缔组织病多系统损害的临床表现与此有关。 ［病旦采集和体格检查｝ 风湿性疾病涉及多学科、多系统和多脏器，虽然血清自身抗体检查以及各种影像学检查极大提高了风湿病的诊断水平，但进行认真而详细的病史采集和体格检查，始终是确定诊断和进行鉴别诊断的重要依据。


内科学 ［病旦采集和体格检查｝ 发病年龄、性别、家族史对诊断具有参考价值，如系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus, SLE）多见于育龄女性；强直性脊柱炎（imkylosing spondylitis, AS）多见于青年男性，部分有家族史；骨关节炎（osteoarthritis, OA）多见于中老年病人。采集病史时’，除了骨、关节和肌肉疼痛这些最常见的症状外，还要询问肌肉骨髓系统以外的症状，如脱发、光过敏、雷诺现象、口腔及外阴溃痛、口眼干燥、腮腺肿大以及消化、呼吸、泌尿、神经、血液等系统的相关症状。病程的经过往往体现病理过程，对于有关节疼痛症状的病人，应详细询问其起病形式、受累部位、数目、疼痛的性质与程度、功能状况及其演变。如类风湿关节炎（rheumatoid ruthritis, RA）多表现为慢性、外周、对称性多关节肿痛，后期可出现关节畸形。


内科学 ［病旦采集和体格检查｝ 体格检查除一般内科系统体格检查外，还应进行皮肤、肌肉、脊柱关节的检查。皮损的形态和分布特征对疾病有一定提示，如蝶形红斑提示SLE，眶周紫红色水肿斑、双手关节伸面脱屑性斑丘痊提示皮肌炎（derrr四omyositis, DM）。肌肉检查的要点在于有元肌肉萎缩、肌肉压痛及肌力下降。关节检查的要点在于受累关节有无发红、肿胀、压痛以及活动受限。现将常见关节炎的关节特点和常见弥漫性结缔组织病的特异性临床表现分别列于表8-1-3和表8-1-4。


内科学 800第八篇风湿性疾病 系统性红斑狼疮额部蝶形红斑、环形红斑、盘状红斑、脱发、口腔溃痛、多关节肿痛、颜面、眼险和下肢水肿、紫癫、精神症状、癫痛、偏瘫、截瘫、习惯性流产原发性干燥综合征口干、眼子、腮腺肿大、猖獗踊齿、紫癫、夜尿增多、肢体软瘫多发性肌炎／皮肌炎四肢近端肌痛及肌无力、吞咽困难、上眼险紫红色水肿性红斑币。ttron征、颈部呈V形充血、颈背部及双上臂外侧红斑、技工手、甲周红斑、皮下钙化、干咳、劳力性呼吸困难系统性硬化症雷诺现象、指端缺血性溃痛、硬指、皮肤肿硬、失去弹性、吞咽因难、反酸、干咳、劳力性呼吸困难、肺底爆裂音、中午状指肉芽肿性多血管炎鞍鼻、咯血、劳力性呼吸困难、少尿、手足麻木、突眼、可触性紫癫大动脉炎发热，盗汗，元脉，颈部、腹部血管杂音，高血压白塞病口腔溃痛、外阴溃痛、毛囊炎、结节红斑、针刺反应、关节肿痛、葡萄膜炎、视力下降血、尿、便常规检查以及肝、肾功能的检查是必不可少的，如白细胞数量的变化、溶血性贫血、血小板减低、蛋白尿、镜下血尿都可能与风温病相关。血沉、C反应蛋白、球蛋白定量、补体的检查对于诊断及病情活动性的判断都很有帮助。如RA、血管炎活动伴随炎症指标如血沉、C反应蛋白的升高；SLE活动时常伴随补体C3、C4的下降。


内科学 （二）特异性检查 1.自身抗体病人血清中出现自身抗体是风湿性疾病的一大特点，即体内产生了针对自身组织、器官、细胞及细胞成分的抗体。自身抗体的检测对风湿性疾病的诊断和鉴别诊断有极大帮助。但任何抗体检测的敏感性、特异性有一定范围，且存在一定的假阳性、假阴性率，因此诊断不能单纯根据抗体检查结果，而应该以临床表现为基础。现在应用于风湿病学临床的主要自身抗体有以(1)抗核抗体（anti”nuclear antibodies, AN As）：其靶抗原是核酸、组蛋白、非组蛋白及各种蛋白酶等多种物质，除细胞核外，也在细胞质及细胞器中存在。因此现在对于ANA靶抗原的理解，已由传统的细胞核扩大到整个细胞。根据抗原分子的理化特性和分布部位，将ANAs分成抗DNA、抗组蛋白、抗非组蛋白、抗核仁抗体及抗其他细胞成分抗体五大类。其中抗非组蛋白抗体中包含一组可被盐水提取的可溶性抗原（extractable nuclear antigens, ENA）抗体，即抗ENA抗体，对于风湿性疾病的鉴别诊断尤为重要，但与疾病的严重程度及活动度无关。ANA阳性应警惕结缔组织病（connective tissues disease,CTD）的可能，但正常老年人或其他疾病如肿瘤病人，血清中也可能存在低滴度的ANA。不同成分的ANA有其不同的临床意义，具有不同的诊断特异性，将在后面各章述及。


内科学 （二）特异性检查 (4）抗磷脂抗体（antiphospholipid antibodies, APLs）：其靶抗原为各种带负电荷的磷脂。目前临床常检测抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、抗日2GPI抗体。这些抗体常见于抗磷脂综合征、SLE等CTD及非CTD，主要引起凝血系统改变，临床上表现为血栓形成、血小板减少和习惯性流产等。(5）抗角蛋白抗体谱：其靶抗原为细胞基质中的聚角蛋白微丝蛋白，该组抗体对RA特异性较高，且有助于RA的早期诊断。临床常检测抗核周因子（APF）、抗角蛋白（AKA）及环瓜氨酸多肤(CCP）。其中CCP为根据聚角蛋白微丝蛋白的cDNA序列而人工合成的环化肤，抗CCP抗体在RA诊断中较AKA有更好的敏感性和特异性。


内科学 常用的自身抗体及临床意义见表8-1-5。802第八篇风湿性疾病续表 注：抗dsDNA抗体：抗双链DNA抗体；抗ssDNA抗体：抗单链DNA抗体；SLE：系统性红斑狼疮；CTD：结绵’组织病；SS：干燥综合征；SSc：系统性硬化症；PM/DM：多发性肌炎／皮肌炎2.人类白细胞抗原（HLA）检测血A-B27与有中轴关节受累的脊柱关节病密切关联。阻.A-B27在AS中阳性率为90%，亦可见于反应性关节炎、银屑病关节炎等脊柱关节病，在正常人群中也有10%的阳性率。此外，且A-BS与BD，旺A-DR2、DR3与SLE,HLA-DR3、B8与pSS，阻A-DR4与RA有一定关联。3.关节液检查可通过关节腔穿刺获取关节液，关节液的自细胞计数有助于鉴别炎症性、非炎症性和化服性关节炎。非炎症性关节炎白细胞计数往往在2×109/L以下；当白细胞超过3×109/L以上，中性粒细胞达50%以上，提示炎症性关节炎；化服性关节液不仅外观呈服性且白细胞数更高。此外，在关节液中找到尿酸盐结晶或细菌涂片／培养阳性分别有助于痛风性关节炎和感染性关节炎的诊断。


内科学 常用的自身抗体及临床意义见表8-1-5。802第八篇风湿性疾病续表 4.病理活组织检查所见病理改变对诊断有决定性意义，并有指导治疗的作用。如肾脏活检对于狼疮肾炎的病理分型、滑膜活检对于关节炎病因的判断、唇腺活检对SS的诊断及肌肉活检对于多发性肌炎／皮肌炎的诊断均有重要意义。 第二章凤湿热［概述］ 风湿热（rheumatic fever, RF）是一种因A组链球菌（group A streptococcus, GAS）感染咽部引起的迟发性、非化服性后遗症。该病具有多种临床表现，可能包括关节炎、心脏炎、舞蹈病、皮下结节及边缘性红斑。反复发作后常遗留轻重不等的心脏损害，形成风湿性心脏病（rheumatic heart disease）。本病多发于冬春阴雨季节，寒冷和潮湿是重要的诱因。任何年龄均可发病，最常见人群是5～15岁的儿童和青少年，3岁以内的婴幼儿极少见。 ｛｜自床表现］（一）症状与体征 1.前驱症状在典型症状出现前1～6周，常有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道GAS感染表现，如发热、咽痛、颁下淋巴结肿大、咳嗽等。半数病人的前驱症状轻微或短暂。


内科学 ｛｜自床表现］（一）症状与体征 2.典型表现以下表现可单独或合并出现，并可产生许多临床亚型。(1）关节炎：最常见。呈游走性、多发性关节炎。关节疼痛通常在2周内消退，发作后无遗留变形，但常反复发作，水杨酸制剂对缓解关节症状疗效颇佳。(2）心脏炎：病人常有运动后心悸、气短、心前区不适。二尖瓣炎时可有心尖区高调、收缩期吹风样杂音或短促低调舒张中期杂音（Carey coombs杂音）。主动脉瓣炎时在心底部可听到舒张中期柔和吹风样杂音。窦性心动过速（人睡后心率仍＞100次／分）常是心脏炎的早期表现。心包炎多为轻度，超声心动图可发现心包积液。心脏炎严重时可出现充血性心力衰竭；心脏炎可以单独出现，也可与其他症状同时出现。


内科学 ｛｜自床表现］（一）症状与体征 (3）环形红斑：发生率为6%～25%。皮痊为淡红色环状红斑，中央苍白，时隐时现，骤起，数小时或l～2天消退，分布在四肢近端和躯干。常在GAS感染后较晚期才出现。(4）皮下结节：为稍硬、无痛性小结节，位于关节伸侧的皮下组织，尤其是肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突处，与皮肤无粘连，表面皮肤元红肿等炎症改变，发生率为2%～16%。(5）舞蹈病：常发生于4～7岁儿童。为一种无目的、不自主的躯干或肢体动作，面部可表现为挤眉眨眼、摇头转颈、努嘴伸舌。需与其他神经系统的舞蹈症相鉴别。国内外报道发生率为3%～30%。(6）其他：多汗、鼻出血、痕斑、腹痛也不少见。（二）实验室检查1.链球菌感染指标咽拭子培养阳性率为20%～25%；抗链球菌溶血素“0”（ASO）滴度超过1:400为阳性，抗DNA酶，B阳性率在80%以上，两者联合阳性率可提高到90%。以上检查只能证实病人在近期内有GAS感染。2.急性炎症反应指标与免疫学检查80%的急性期病人红细胞沉降率（ESR）增快和C反应蛋白（CRP）升高。抗心肌抗体（AHRA），抗A组链球菌菌壁多糖抗体（ASP）和外周血淋巴细胞促凝血活性试验（PCA）可以为阳性。


内科学 ｛｜自床表现］（一）症状与体征 （三）心电图及影像学检查风湿性心脏炎有窦性心动过速、P-R间期延长和各种心律失常等改变。超声心动图可发现早期、轻症心脏炎以及亚临床型心脏炎，对轻度心包积液较敏感。心肌核素检查（ECT）可显示轻症及亚临床型心肌炎。 ．黠审括回一一回  一审跑琦曰：·806第八篇冈湿性疾病［诊断要点｝ 1. Jones(1992年）AHA修订标准①主要表现：心脏炎、多关节炎、舞蹈病、环形红斑、皮下结节；②次要表现：关节痛、发热、急性反应物（ESR, CRP）增高、心电图P-R间期延长；③有前驱链球菌感染的证据：咽喉拭子培养或快速链球菌抗原试验阳性、链球菌抗体效价升高。如有前驱链球菌感染证据，并有2项主要表现或1项主要表现加2项次要表现者高度提示可能为急性风湿热。由于此标准主要是针对急性RF，故又对下列情况作了特殊说明，即：①舞蹈病者；②隐匿发病或缓慢出现的心脏炎；③有RF病史或现患RHD，当再感染GAS时，有RF复发高度危险者，不必严格执行该标准。


内科学 一审跑琦曰：·806第八篇冈湿性疾病［诊断要点｝ 2.2002-2003年WHO修订标准WHO对风湿热和风湿性心脏病分类诊断标准的内容强调了：①初发风湿热：2项主要表现或1项主要及2项次要表现加上前驱A组链球菌感染证据。②复发性风湿热：不患有风湿性心脏病。2项主要表现或1项主要及2项次要表现加上前驱A组链球菌感染证据。③复发性风湿热患有风湿性心脏病：2项次要表现加上前驱A组链球菌感染证据，风湿性舞蹈病，隐匿发病的风湿性心脏炎，其他主要表现或A组链球菌感染证据可不需要。可见，2002-2003年WHO修订标准：①对伴有风温性心脏病的复发性RF的诊断明显放宽，只需具有2项次要表现及前驱链球菌感染证据即可确立诊断；②对隐匿发病的风湿性心脏炎和舞蹈病的诊断也放宽，不需要有其他主要表现，即使前驱链球菌感染证据缺如也可作出诊断；③对多关节炎，多关节痛或单关节炎可能发展为风湿热给予重视，以避免误诊及漏诊。｛治疗方案及原则］治疗原则包括如下四方面：去除病因，消灭链球菌感染灶；抗风湿治疗，迅速控制临床症状；治疗并发症和合并症，改善预后；实施个别化处理原则。1一般治疗适当休息，避免劳累和受剌激。


内科学 一审跑琦曰：·806第八篇冈湿性疾病［诊断要点｝ 2.抗生素应用目的是消除咽部链球菌感染，避免RF反复发作。迄今为止，青霉素仍被公认为是杀灭链球菌最有效的药物。如青霉素过敏，可改用头抱菌素类或红霉素族抗生素和阿奇霉素等。3.抗风湿治疗单纯关节受累，首选非简体抗炎药，常用阿司匹林，开始剂量成人为3～4g/d，小儿为80～100mg/(kg·d），分3～4次口服。亦可用其他非面体抗炎药。发生心脏炎者，一般采用糖皮质激素治疗，常用泼尼松，开始剂量成人为30～40mg/d，小儿为1.0~1. Smg/(kg·的，分3～4次口服，病情缓解后减量至10～15mg/d维持治疗。有心包炎、心脏炎并急性心力衰竭者可静脉注射地塞米松5～lOmg/d或滴注氢化可的松200mg/d，至病情改善后改口服糖皮质激素治疗。单纯关节炎治疗6～8周，心脏炎最少治疗12周。


内科学 一审跑琦曰：·806第八篇冈湿性疾病［诊断要点｝ 舞蹈病：首选丙戊酸，该药元效或严重舞蹈病如瘫痪的病人，可应用卡马西平治疗。其他多巴股受体拮抗药物如氟赈院醇也可能有效。［预防］风湿热发作的预防：1.初发预防（一级预防）是指儿童（包括4岁以上的儿童）、青年、成人，有发热、咽喉痛拟诊上呼吸道链球菌感染者，为避免其诱发RF，给予青霉素或其他有效抗生素治疗。青霉素过敏者，可选用磺胶类、头抱菌素、红霉素、阿奇霉素（azi thro r町cin），疗程亦为5天。2.再发预防（二级预防）是指对有RF史或己患RHD者持续应用有效抗生素，避免GAS侵入而诱发RF再发。复发多于前次发病后5年内发生，故再发预防不论有无遗留瓣膜病变，应在初次RF发病后开始施行，目的是避免RF再发，防止心脏损害加重。［预后］约70%的急’性RF病人可在2～3个月内恢复。急性期心脏受累者如不及时合理治疗，可发生心脏瓣膜病。


内科学 （古洁若）第三章类风湿关节炎［概述］ 类风湿关节炎（rheumatoid arthritis, RA）是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。确切发病机制不明。基本病理改变为关节滑膜的慢性炎症、血管黯形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。早期诊断、早期治疗至关重要。本病呈全球性分布，是造成人类丧失劳动力和致残的主要原因之一。流行病学资料显示，RA可发生于任何年龄，80%发病于35～50岁，女性病人2～3倍于男性。我国RA的患病率为0.32%~0.36%。 （二）关节外表现 1.皮肤类风湿结节是本病较常见的关节外表现，可见于30%～40%的病人，往往RF阳性且病情活动，男性多见，多有长期大量吸烟史；女口RF阴性的类风湿结节需要进行仔细的鉴别诊断。类风湿结节可发生于任何部位，但多位于关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸面、尺骨鹰嘴下方、跟腊、滑装等处。结节大小不一，直径由数毫米至数厘米不等，质硬、元压痛，对称性分布。此外，几乎所有脏器如心、肺、胸膜、眼等均可累及。其存在提示RA病情活动。


内科学 （二）关节外表现 2.类风湿血管炎通常见于长病程、血清RF阳性且病情活动的RA病人，整体发病率不足1.0%。其皮肤表现各异，包括癖点、紫癫、指（趾）坏瘟、梗死、网状青斑，病情严重者可出现下肢深大溃癌。需积极应用免疫抑制剂治疗。3.心脏受累心包炎最常见，多见于RF阳性、有类风湿结节的病人。但不足10%的病人会出现临床症状，近半数病人可通过超声心动图检查发现。4.肺肺受累很常见，其中男性多于女性，有时可为首发症状。(l）肺间质病变：是最常见的肺病变，见于约30%的病人，主要表现为活动后气短，肺纤维化。肺功能和肺影像学如肺部高分辨CT有助于早期诊断。‘（2）胸膜炎：见于约10%的病人。为单侧或双侧少量胸腔积液，偶为大量胸腔积液。胸腔积液呈渗出性，糖含量低。(3）结节样改变：肺内出现单个或多个结节，为肺内的类风湿结节表现。结节有时可液化，咳出后形成空洞。尘肺病人合并RA时易出现大量肺结节，称之为Caplan综合征，也称类风湿性尘肺病。临床和胸部X线表现均类似肺内的类风湿结节，数量多，较大，可突然出现并伴关节症状加重。


内科学 （二）关节外表现 5.眼最常见的表现为继发干燥综合征所致的干眼症，可能合并口干、淋巴结肿大，需结合自身抗体，经口腔科及眼科检查进一步明确诊断。6.神经系统神经受压是RA病人出现神经系统病变的常见原因。如正中神经在腕关节处受压可出现腕管综合征，腔后神经在跺关节处受压可出现附管综合征。RA继发血管炎可以导致手足麻木或多发性单神经炎，均提示需要更积极的治疗。c l～c2颈椎受累可出现脊髓病变。7.血液系统正细胞正色素性贫血是最常见的血液系统表现，贫血程度与关节的炎症程度相关，在病人的炎症得以控制后，贫血也可得以改善。如出现小细胞低色素性贫血时，贫血可因病变本身或因服用非国体抗炎药而造成胃肠道长期少量出血所致。在病情活动的RA病人常见血小板增多，与疾病活动度相关，病情缓解后可下降。Fel ty综合征是指RA病人伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板减少。RA病人出现Felty综合征时关节炎并非都处于活动期，但关节外表现非常突出，很多病人合并有下肢溃殇、色素沉着，皮下结节，关节畸形，以及发热、乏力、食欲减退和体重下降等全身表现。


内科学 （二）关节外表现 8.肾本病的血管炎很少累及肾，偶有轻微膜性肾病、肾小球肾炎、肾内小血管炎以及肾脏的淀粉样变等报道。 ［实验室和真他辅助检查］（一）血液学改变 轻至中度贫血，以正细胞低色素性常见，多与病情活动程度相关。活动期病人血小板计数可增高。白细胞及分类多正常，免疫球蛋白升高，血清补体大多正常或者轻度升高，少数伴有血管炎者可出现补体降低。 （二）炎症标志物 血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）常升高，是反映病情活动度的主要指标，病情缓解时可降至1.类风湿因子（RF)是RA病人血清中针对lgG Fe片段上抗原表位的一类自身抗体，可分为lgM~lgG和lgA型。常规工作中主要检测lgM型RF,RA病人中阳性率为75%～80%。但RF并非RA的特异性抗体，其他慢性感染、自身免疫性疾病及1%～5%的健康人群也可出现RF阳性，RF阴性亦不能排除RA的诊断。


内科学 （二）炎症标志物 2.抗瓜氨酸、化蛋白抗体（ACPA)是一类针对含有瓜氨酸化表位自身抗原的抗体统称，包括抗核周因子（APF）抗体、抗角蛋白抗体（A瓦的、抗聚丝蛋白抗体（AFA）、抗环状瓜氨酸（CCP）抗体和抗突变型瓜氨酸化波形蛋白（MCV）抗体。其中抗CCP抗体敏感性和特异性均很高，约75%的RA病人出现，且具有很高的特异性（93%～98%），亦可在疾病早期出现，与疾病预后相关。约15%的RA病人RF和ACPA均为阴性，称为血清学阴性RA。 （四）关节渭液 正常人关节腔内的滑液不超过3.5叫。在关节有炎症时滑液增多，呈1炎黄色透明、蒙古稠状，滑液中的白细胞明显增多，达到∞～50000/µl，约2/3为多核白细胞。临床上关节滑液检查可用于证实关节炎症，同时可鉴别感染和晶体性关节炎，如痛风、假性痛风等，但是尚不能通过关节滑液检查来确诊RA。 （五）关节影像学检查 3.关节超声高频超声能够清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等，能够反映滑膜增生情况，亦可指导关节穿刺及治疗。


内科学 810第八篇风湿性疾病 （六）关节镜及针刺活检关节镜对诊断及治疗均有价值，针刺活检是一种操作简单、创伤小的检查方法，应用已经日趋成熟。｛诊断与鉴别诊断］（一）诊断RA的临床诊断主要基于慢性关节炎的症状和体征、实验室及影像学检查。目前RA的诊断普遍采用美国风湿病学会（ACR)1987年修订的分类标准，见表8-3-1，符合7项条目中至少4项可诊断RA。其敏感性为94%，特异性为899毛。但对于早期、不典型及非活动期RA易漏诊。2010年ACR和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）联合提出了新的RA分类标准和评分系统，见表8-3-2，该标准包括关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物4部分，总得分6分以上可确诊RA。


内科学 810第八篇风湿性疾病 躁及町趾关节）中至少3个有软组织肿胀或积液（不是单纯骨隆起）3.手关节炎腕、掌指或近端指间关节区中，至少有一个关节区肿胀4.对称性关节炎左、右两侧关节同时受累（双侧近端指间关节、掌指关节及面趾关节受累时，不一定绝对对称）5.类风湿结节医生观察到在骨突部位、伸肌表面或关节周围有皮下结节6.血清RF阳性任何检测方法证明血清中RF含量升高（所用方法在健康人群中阳性率＜5%)7.影像学改变在手和腕的后前位像上有典型的RA影像学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙注：以上7项中满足4项或者4项以上并除外其他关节炎者可诊断为RA（要求第1～4项病程至少持续6周）项目i平分关节受累情况(0-5分）中大关节l个。2～10个小关节l～3个24～10个3至少一个为小关节>10个5血清学指标(O-3分）


内科学 810第八篇风湿性疾病 RF和抗CCP抗体均阴性0盯或抗CCP抗体低滴度阳性2盯或抗CCP抗体高滴度阳性（正常上限3倍）3滑膜炎持续时间(0～1分）<6周。'36周急性时相反应物(0-1分）CRP和ESR均正常. CRP或ESR异常注：受累关节指关节肿胀疼痛，小关节包括：掌指关节、近端指间关节、第2～5距趾关节、腕关节，不包括第一！院学关节、第一距趾关节和远端指间关节；大关节指肩、月才、俄、膝和躁关节（二）鉴别诊断RA需与以下疾病进行鉴别。1.骨关节炎中老年人多发。主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节疼痛加重，可有关节肿胀和积液，休息后减轻。手骨关节炎常多影响远端指间关节，尤其在远端指间关节出现赫伯登（Heberden）结节和近端指关节出现布夏尔（Bouchard）结节时有助于诊断。膝关节有摩擦感，RF,ACPA均阴性。X线示关节边缘呈唇样增生或骨疵形成，如出现关节间隙狭窄多为非对称性。


内科学 810第八篇风湿性疾病 2.强直性脊柱炎青年男性多见，主要侵犯髓髓及脊柱关节。当周围关节受累，特别是以膝、躁、髓关节为首发症状者，需与RA相鉴别。强直性脊柱炎多见于青壮年男性，外周关节受累以非对称性的下肢大关节炎为主，极少累及手关节，X线检查可见献儒关节骨质破坏，关节融合等。可有家族史，90%以上病人HLA-B27阳性，RF阴性。3.银屑病关节炎多于银屑病若干年后发生，部分病人表现为对称性多关节炎，与RA相似。但本病累及远端指关节处更明显，且表现为该关节的附着端炎和手指炎。同时可有慨儒关节炎和脊柱炎，血清RF多阴性，HLA-B27可为阳性。4.系统性红斑狼疮部分病人以指关节肿痛为首发症状，也可有RF阳性、ESR和CRP增高，而被误险为RA。然而本病的关节病变一般为非侵蚀性，且关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、皮彦、蛋白尿等较突出。抗核抗体、抗双链DNA抗体等阳性。5.真他病因的关节炎关节炎类疾病有多种，均各自有其原发病特点，在充分了解相关的疾病后鉴别一般不难。


内科学 （三）病情判断 判断RA的活动性指标包括疲劳的程度、晨僵持续时间、关节疼痛和肿胀的数目和程度以及炎性指标（如ESR、CRP等）。临床上可采用DAS28等标准评判病情活动度。此外，RA病人就诊时应对影响其预后的因素进行分析，这些因素包括病程、躯体功能障碍（如HAQ评分）、关节外表现、血清中自身抗体是否阳性，以及早期出现X线提示的骨破坏等。 第四章成人Still病［概述］ 成人Still病（adult onset Still disease, AOSD）是一组病因不明的临床综合征，主要以高热、一过性皮彦、关节炎、关节痛、咽痛和自细胞计数升高为临床表现，常伴有肝、脾、淋巴结肿大。成人Still病可见于任何年龄阶段，女性稍多于男性，年轻病人居多，16～35岁多发，呈世界性分布。发病率和患病率在不同人种中并不一致，有报道发病率低于1110万，我国尚无这方面的报道。约349毛的AOSD可自发缓解，24%呈间歇性发作，36%转为慢性。


内科学 （刘毅）第五章系统性红斑狼疮｛概述］ 系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus, SLE）是一种以致病性自身抗体和免疫复合物形成并介导器官、组织损伤的自身免疫病，临床上常存在多系统受累表现，血清中存在以抗核抗体为代表的多种自身抗体。SLE的患病率因人群而异，全球平均患病率为（12～39)/10万，北欧大约为40/10万，黑种人患病率约为100/10万。我国患病率为（30.13~70.41)/10万，以女性多见，尤其是20～40岁的育龄期女性。在全世界的种族中，汉族人SLE发病率位居第二。通过早期诊断及综合性治疗，本病的预后已较前明显改善。 ［病因］（一）遗传 （二）环境因素才．阳光紫外线使皮肤上皮细胞出现凋亡，新抗原暴露而成为自身抗原。2.药物、化学试剂一些药物可以使得DNA甲基化程度降低，从而诱发药物相关的狼疮。3.微生物病原体等也可诱发疾病。（三）雌激素女性患病率明显高于男性，在更年期前阶段为9:1，儿童及老人为3:1。｛发病机制及免疫异常］


内科学 ［病因］（一）遗传 SLE的发病机制非常复杂，尚未完全阐明。目前认为主要是外来抗原（如病原体、药物等）引起人体B细胞活化。易感者因免疫耐受减弱，B细胞通过交叉反应与模拟自身组织组成成分的外来抗原相结合，并将抗原提呈给T细胞，使之活化，在T细胞活化剌激下，B细胞得以产生大量不同类型的自身抗体，造成大量组织损伤。丁致病性自身抗体这类自身抗体的特性为：①以lgG型为主，与自身抗原有很高的亲和力，如抗DNA抗体可与肾组织直接结合导致肾小球损伤；②抗血小板抗体及抗红细胞抗体导致血小板和红细胞破坏，临床出现血小板减少和溶血性贫血；③抗SSA抗体经胎盘进入胎儿心脏引起新生儿心脏传导阻滞；④抗磷脂抗体引起抗磷脂综合征（血栓形成、血小板减少、习惯性自发性流产）；⑤抗核糖体抗体与神经精神狼疮相关。 816第八篇风湿性疾病 CD4+T细胞的作用，因此在CD4•T细胞的剌激下，B细胞持续活化而产生自身抗体。T细胞的功能异常导致新抗原不断出现，使自身免疫持续存在。［病理］


内科学 816第八篇风湿性疾病 主要病理改变为炎症反应和血管异常，可以出现在身体的任何器官。中小血管因IC沉积或抗体直接侵袭而出现管壁的炎症和坏死，继发的血栓使管腔变窄，导致局部组织缺血和功能障碍。受损器官的特征性改变是：①苏木紫小体（细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块）；②“洋葱皮样病变”，即小动脉周围有显著向心性纤维增生，明显表现于脾中央动脉，以及心瓣膜的结缔组织反复发生纤维蛋白样变性而形成赘生物。此外，心包、心肌、肺、神经系统等亦可出现上述基本病理变化。SLE肾脏受累的病理表现详见第五篇第三章第一节狼疮肾炎。 ｛临床表现］临床症状多样，早期症状往往不典型。 1.全身表现大多数疾病活动期病人出现各种热型的发热，尤以低、中度热为常见。可有疲倦、乏力、食欲缺乏、肌痛、体重下降等。2.皮肤与黠膜表现80%的病人在病程中会出现皮磨，包括颤部呈蝶形分布的红斑、盘状红斑、指掌部和甲周红斑、指端缺血、面部及躯干皮摩，其中以鼻梁和双颠颊部呈蝶形分布的红斑最具特征性。SLE皮彦多元明显癌痒。口腔及鼻勃膜无痛性溃痛和脱发（弥漫性或斑秃）较常见，常提示疾病活动。


内科学 ｛临床表现］临床症状多样，早期症状往往不典型。 3.浆膜炎半数以上病人在急性发作期出现多发性浆膜炎，包括双侧中小量胸腔积液，中小量心包积液。但狼疮肾炎合并肾病综合征引起的低蛋白血症，或SLE合并心肌病变或肺动脉高压时，都可出现胸腔和心包积液，这并非狼疮浆膜炎，在临床评估狼疮活动性时需仔细瓢别。4.肌肉关节表现关节痛是常见的症状之一，出现在指、腕、膝关节，伴红肿者少见。常出现对称性多关节疼痛、肿。10%的病人因关节周围肌脏受损而出现Jaccoud关节病，其特点为可恢复的非侵蚀性关节半脱位，可以维持正常关节功能，关节X线检查多无关节骨破坏。可以出现肌痛和肌无力，5%～10%出现肌炎。有小部分病人在病程中出现股骨头坏死，目前尚不能肯定是由于本病所致或为糖皮质激素的不良反应之一。5.肾脏表现27.9%～70%的SLE病人在病程中会出现临床肾脏受累。中国SLE病人中以肾脏受累为首发表现的仅为25.8%。肾脏受累主要表现为蛋白尿、血尿、管型尿、水肿、高血压，乃至肾衰竭。有平滑肌受累者可出现输尿管扩张和肾积水（详见第五篇第三章第一节狼疮性肾炎）。


内科学 第五章系统性红斑狼疮817 统和外周神经系统均可累及。中枢神经系统病变包括癫痛、狼疮性头痛、脑血管病变、无菌性脑膜炎、脱髓鞠综合征、运动障碍、脊髓病、急性意识错乱、焦虑状态、认知功能减退、情绪障碍及精神病等。外周神经系统受累可表现为吉兰－巴雷综合征、自主神经病、单神经病、重症肌无力、脑神经病变、神经丛病及多发性神经病等。引起NP-SLE的病理基础为脑局部血管炎的微血栓、来自Libman-Sack心瓣膜赘生物脱落的小栓子，或针对神经细胞的自身抗体、或并存抗磷脂综合征。腰穿脑脊液检查以及磁共振等影像学检查对NP-SLE诊断有帮助。9.消化系统表现可表现为食欲减退、腹痛、呕吐、腹泻等，其中部分病人以上述症状为首发。早期出现肝损伤与预后不良相关。少数病人可并发急腹症，如膜腺炎、肠坏死、肠梗阻，这些往往与SLE活动性相关。消化系统症状与肠壁和肠系膜血管炎有关。此外，SLE还可出现失蛋白肠病和肝脏病变，早期使用糖皮质激素后这些表现通常都会很快得到改善。


内科学 第五章系统性红斑狼疮817 10.血液系统表现活动性SLE中血红蛋白下降、白细胞和（或）血小板减少常见。其中10%属于Coombs试验阳性的溶血性贫血；血小板减少与血清中存在抗血小板抗体、抗磷脂抗体以及骨髓巨核细胞成熟障碍有关。部分病人可有无痛性轻或中度淋巴结肿大。少数病人有脾大。11.抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome, APS)可以出现在SLE的活动期，其临床表现为动脉和（或）静脉血栓形成、反复的自发流产、血小板减少，病人血清不止一次出现抗磷脂抗体。SLE病人血清可以出现抗磷脂抗体，不一定是APS,APS出现在SLE者为继发性APS（详见本篇第六章）。12.干燥综合征有约30%的SLE病人有继发性干燥综合征并存，有唾液腺和泪腺功能不全（详见本篇第八章）。才3.眼部表现约15%病人有眼底病变，如视网膜出血、视网膜渗出、视盘水肿等，其原因是视网膜血管炎。另外，血管炎可累及视神经，两者均影响视力，重者可在数日内致盲。早期治疗，多数可逆转。


内科学 ｛实验室和真他辅由检查］（一）一般检查 不同系统受累可出现相应的血、尿常规、肝、肾功能与影像学检查等异常。有狼疮脑病者常有脑脊液压力及蛋白含量的升高，但细胞数、氯化物和葡萄糖水平多正常。 （二）自身抗体检查 病人血清中可以检测到多种自身抗体，可以是SLE诊断的标记抗体、疾病活动性的指标，还可能提示可能出现的临床亚型。常见的自身抗体依次为抗核抗体谱、抗磷脂抗体和抗组织细胞抗体。dsDNA抗体的滴度与疾病活动性密切相关，稳定期的病人如抗dsDNA滴度增高，提示复发风险较高，需要更加严密的监测。(3）抗ENA抗体谱：是一组临床意义不相同的抗体：①抗Sm抗体：是诊断SLE的标记抗体，特异性99'3毛，但敏感性仅25%，有助于早期和不典型病人的诊断或回顾性诊断。②抗RNP抗体：阳性率40%，对SLE诊断特异性不高，往往与SLE的雷诺现象和肺动脉高压相关。③抗SSA(Ro）抗体：与SLE中出现光过敏、血管炎、皮损、白细胞减低、平滑肌受累、新生儿狼疮等相关。④抗SSB(La）抗体：与抗SSA抗体相关联，与继发干燥综合征有关，但阳性率低于抗SSA(Ro）抗体。⑤抗战NP抗体：往往提示有NP-SLE或其他重要内脏损害。2.抗磷脂抗体包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、抗自2－糖蛋白1（自2GPI）抗体、梅毒血清试验-阳等叫身不同阳分的自身抗体。结叫町床表现可诊断是叫有继发＼＜)TE够C4低下除表示SLE活动性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表现。（四）病情活动度指标除上述抗dsDNA抗体、补体与SLE病情活动度相关外，仍有许多指标变化提示狼疮活动，包括CSF变化、蛋白尿增多和炎症指标升高。后者包括红细胞沉降速度（ESR）增快、血清C反应蛋白(CRP）升高、血小板计数增加等。（五）肾活检病理对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值，尤其对指导狼疮肾炎治疗有重要意义（详见第五篇第三章第一节狼疮肾炎）。（六）x线及影像学检查有助于早期发现器官损害。如神经系统磁共振、CT有助于发现和治疗脑部的梗死性或出血性病灶；胸部高分辨CT有助于发现早期的肺间质性病变。超声心动图对心包积液、心肌、心瓣膜病变、肺功脉高压等有较高的敏感性而有助于早期诊断。｛诊断与鉴别诊断］


内科学 （二）自身抗体检查 目前普遍采用美国风湿病学会（ACR)1997年推荐的SLE分类标准（表8δ－1）。该分类标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断为SLE，其敏感性和特异性分别为95%和85%。2012年SLICC对SLE的分类标准进行了修订，提高了诊断敏感性，有助于SLE的早期诊断。新标准在临床应用尚有待进一步广泛验证。SLE存在多系统受累，每种临床表现均须与相应的各系统疾病相鉴别。SLE可出现多种自身抗体及不典型临床表现，尚须与其他结缔组织病和系统性血管炎等鉴别。有些药物如脚屈嗦等，如长期服用可引起类似SLE的表现（药物性狼疮），但极少有神经系统表现和肾炎，抗dsDNA抗体、抗Sm抗体阴性，血清补体常正常，可资鉴别。｛病情判断｝诊断明确后则要判定病人的病情严重程度及活动性，以便采取相应的治疗措施。一般来说，可以根据以下三方面来判定。


内科学 第五章系统性红斑猥疮819 1.疾病的活动性或急性发作依据受累器官的部位和程度来进行判断。例如出现脑受累表明病情严重；出现肾病变者，其严重性又高于仅有发热、皮痊者，有肾功能不全者较仅有蛋白尿的狼疮肾炎为严重。狼疮危象是指急性的危及生命的重症SLE，包括急进性狼疮肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的潜血性贫血、血小板减少性紫癫、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、弥漫性肺泡出血、严重狼疮性肝炎和严重的血管炎。有多种标准可用于进行疾病活动度评估。现用的标准有SLEDAI、SLAM、SIS、BILAG等。较为简明实用的为SLEDAI，内容见表8-5-2。根据病人前10天内是否出现上述症状进行计分，凡总分~10分者考虑疾病活动。


内科学 i平分表现定义 2.脏器功能状态和不可逆损伤随着SLE病情反复发作，造成的组织损伤不断积累叠加，同时长期应用糖皮质激素和免疫抑制剂引起的药物不良反应，均可导致不可逆的病变和脏器功能减退，其程度决定了狼疮病人的远期预后。\ilff3.并发症动脉粥样硬化、感染、高血压、糖尿病等往往使SLE病情加重，预后更差。［治疗］SLE目前尚不能根治，治疗要个体化，但经合理治疗后可以达到长期缓解。肾上腺皮质激素加免疫抑制剂依然是主要的治疗方案。治疗原则是急性期积极用药物诱导缓解，尽快控制病情活动；病情缓解后调整用药，并维持缓解治疗使其保持缓解状态，保护重要脏器功能并减少药物副作用。重视伴发疾病的治疗，包括动脉粥样硬化、高血压、血脂异常、糖尿病、骨质疏松等的预防及治疗。对病人及家属教育甚为重要。


内科学 幽：般由田蔼擅自由班回布斟部帽第六章抗磷脂综合征 抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome, APS）是一种以反复动、静脉血栓形成、习惯性流产、血小板减少以及抗磷脂抗体持续中高滴度阳性为主要特征的非炎症性自身免疫性疾病，多见于年轻人，男女发病比率为1:9，女性中位年龄为30岁。APS病人血中检出抗磷脂抗体是诊断APS的必要条件。临床上最常用的抗磷脂抗体包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、抗日2GPI抗体及梅毒血清假阳性。 ｛病园和发病机制］ 病因尚不明确，可能与遗传、感染等因素有关，部分病人继发于其他弥漫性结缔组织疾病。自身抗体的产生和存在是本病发生发展的主要基础。抗磷脂抗体诱发血栓形成及凝血的机制可能为：导致病态娃振的机制可能为：①抗磷脂抗体与胎盘抗凝蛋白结合，抑制X因子和凝血酶原活化，抑制磷脂依赖的VII、W和X因子活化，使胎盘的局部抗凝能力下降，导致胎盘血栓形成及自发流产。②抗磷脂抗体通过减少合体细胞的融合，影响绒毛滋养层的生长成熟。③可能与植入前胚胎直接作用，阻碍胚胎植入导致流产。


内科学 ｛病园和发病机制］ 另外，抗磷脂抗体与红细胞膜结合可引起Coombs试验阳性的溶血性贫血；与血小板磷脂结合直接破坏血小板等。｛临床表现］ APS的临床症状主要分以下两方面：1.病态娃赈以自发性流产和死胎最常见。 习惯性流产和宫内死胎是APS的主要特征之一。可发生于娃振的任何阶段，以娃振4～9月最多。病态娃振的危险性随着抗磷脂抗体滴度增高而增加，高滴度lgG型抗磷脂抗体（特别是lgG2亚型）对娃振危险性最大。胎盘活检提示胎盘滋养层变薄，绒毛血管明显减少，胎盘血管血栓形成和胎盘梗死，主要病理改变包括血栓形成、急性粥样硬化、合胞体血管膜数目增加和微动脉闭塞。母体胎盘螺旋动脉常有显著病变：血管内膜增生、管壁纤维蛋白样物质沉积、泡沫细胞浸润。


内科学 APS的临床症状主要分以下两方面：1.病态娃赈以自发性流产和死胎最常见。 2.血栓形成本病血管内血栓形成可发生于所有大、中、小动脉和静脉；血栓可反复发生，既可单一发生也可泛发；受累血管病理不同于血管炎，表现为血栓形成，但无炎症现象；静脉血栓形成以深静脉血栓形成为主，以下肢深静脉血栓和肺栓塞最常见，还可见于上腔静脉、下腔静脉、肝静脉、视网膜和颅内静脉窦血栓形成。动脉栓塞可引起脑卒中或短暂性脑缺血发作。微血管受累可表现为肾衰竭和皮肤梗死。本病血栓性病变多种多样，少数病人可能同时或在1周之内出现多部位（~3个部位）血栓形成，累及脑、肾、肝或心脏等重要脏器，出现多器官功能衰竭而死亡，形成灾难性血管闭塞，称之为恶性APS(catastrophic antiphospholipid syndrome, CAPS）。


内科学 APS的临床症状主要分以下两方面：1.病态娃赈以自发性流产和死胎最常见。 ［实验室检查］常规检查可见血小板减少、中性粒细胞减少、溶血性贫血、Fisher-Evans综合征；特异性检查指标包括如下几项：才．抗心磷脂抗体是目前最常检测的指标，ELISA检测的抗心磷脂抗体对诊断APS的敏感性较高，特异度较低，常作为筛选试验。鉴于血栓和流产复发的高风险以及抗心磷脂抗体对临床治疗的指导意义，英国血液学会建议将筛查范围扩大至下列情况：系统性红斑狼疮、低龄（<50岁）卒中或外周动脉栓塞病人、连续~3次习惯性流产者、无明显原因静脉血栓病人或者存在其他危险因素但静脉血栓反复发作者、只有过2次流产史或~3次不连续流严史病人、孕中／晚期内正常胎儿不明原因死亡者、怀疑APS的早期、严重子痛前期或严重胎盘功能不全者。


内科学 2.狼疮抗凝物对诊断本病有较高的特异性。血酶E和因子V Leiden突变等。另外，组织病理学检查对确认非炎症性血管闭塞有帮助。［诊断］ 才．诊断抗磷脂综合征的诊断同时需要依靠临床表现和实验室检查。既往曾使用1998年日本Sapporo初步分类标准，2006年悉尼APS分类标准对血栓和病态娃振的临床表现进行定义，提高了该标准的诊断特异性。根据2006年悉尼APS分类标准（表8币”1），至少满足一条临床标准和一条实验室标准方可诊断。 ·临床标准1.血栓形成 ·任何器官／组织发生的1次或1次以上动、静脉或者小血管血栓形成（浅表静脉血栓不做诊断指标）；必须有血栓形成的客观证据（如影像学、组织病理学等）；组织病理学如有血栓形成，血栓部位的血管壁必须没有血管炎表现。2病态娃振•I次或多次无法解释的胎龄~10周形态学正常的胎儿死亡；必须经超声检查或对胎儿直接体检表明胎儿形态学正常；·在娃振34周以前，因重度子痛或者重度子痛前期或者严重的胎盘功能不全所致的一次或多次形态正常的新生儿早产；·连续3次或3次以上无法解释的胎龄＜10周的自然流产，需除外母亲生殖系统解剖异常或激素水平异常，或因母亲或父亲染色体异常等因素所致。


内科学 ·实验室标准 l血浆中LA阳性：需按照国际LAS／磷脂依赖性抗体研究组制定的血栓和止血指南进行检测。大于正常人效价分布的99百分点）注：上述检测均要求间隔12周以上，至少2次或者2次以上阳性，如果aPL结果阳性与临床表现之间间｜喃<12周，或者间隔超过5年，则不能诊断。2.鉴别诊断APS的鉴别诊断主要依据不同的临床表现加以鉴别。多种获得性或者遗传因素亦可导致娃振丢失和（或）血栓栓塞性疾病。 824第八属风湿性疾病 静脉栓塞需要与遗传性或者获得性凝血功能异常（如蛋白C、蛋白S、V Le iden因子缺乏）、抗凝血酶缺陷症、恶性肿瘤和骨髓增殖性疾病、肾病综合征等鉴别。动脉栓塞需要与动脉粥样硬化、栓塞事件、心房纤颤、心房蒙古液瘤、感染性心内膜炎、脂肪栓塞、血栓性血小板减少性紫癫及系统性血管炎等鉴别。同时或者先后出现动脉和静脉栓塞时，需要与肝素诱导性血小板减少症、低纤维蛋白原血症或者纤维蛋白原活化因子缺乏症、同型半肮氨酸血症、骨髓增殖性疾病、真性红细胞增多症、阵发性睡眠性血红蛋白尿、华氏巨球蛋白血症、镰状细胞病、系统性血管炎及反常栓塞等疾病鉴别。


内科学 ｛治疗与预后］ 1.治疗目的和原则APS的治疗目的主要包括预防血栓形成和避免娃振失败。治疗应做到个体化，即根据病人的不同临床表现、病情严重程度和对治疗药物的反应等制订恰当的治疗方案。治疗方法包括：抗凝、糖皮质激素、免疫抑制剂及对症支持治疗。充分抗凝是治疗APS的关键。一般情况下激素和免疫抑制剂在APS病人无需使用，但当合并严重血小板减少、溶血性贫血或发生灾难性抗磷脂综合征或有严重神经系统损害，尤其是继发SLE等其他弥漫性结缔组织病时可以使用。2.预防血栓形成主要应用抗凝和抗血小板药物预防APS病人的血栓形成。肝素通过增强抗凝血酶E与凝血酶的亲和力，加速凝血酶失活，增强蛋白C的活性，剌激血管内皮细胞释放抗凝物质和纤溶物质，抑制血小板黠附聚集等途径发挥抗凝作用。华法林是长期抗凝治疗时最广泛应用的药物，是治疗aPL导致血栓形成的基础用药。阿司匹林通过抑制血小板聚集阻止血栓形成，但小剂量阿司匹林不能有效预防血栓再发。对于血清aPL持续阳性但未发生血栓事件的APS病人，应避免导致高凝的因素，如口服避孕药等。可考虑口服小剂量阿司匹林。对于无症状的aPL阳性SLE病人，除小剂量阿司匹林外，可加用程氯喳预防血栓形成。


内科学 ｛治疗与预后］ 对于已经发生血栓的病人应给予正规抗凝治疗，并预防再次血栓形成。由于APS血栓复发率高，因此需要终身抗凝。时联合血浆置换、免疫吸附和静脉注射免疫球蛋白，也有使用抗CD20单抗治疗的报道。（刘毅）


内科学 第七章脊柱关节炎 脊柱关节炎（spondyloa时山tis,SpA）过去曾称血清阴性脊柱关节病（seronegative spondyloa11hropathy），是一类以累及脊柱、关节韧带和肌臆为主要表现的慢性炎症性风湿病的总称，我国患病率为1%左右。最典型的疾病是强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis, AS）。其他SpA疾病包括反应性关节炎(reactive a巾ritis, ReA）、银屑病关节炎（psoriatic arthritis, PsA）、炎症性肠病关节炎（inflammatory bowel disease a巾ritis,IBDA）、幼年脊柱关节炎（juvenile-onset spondyloarthritis）及未分化脊柱关节炎（undifferentiated spondyla曲时is, USpA）。不同形式的SpA具有多种共同的临床特征：①最突出的特征是中轴关节（尤其是假儒关节）炎症；②炎症性外周关节炎常累及下肢关节，并为不对称性；③常见指／趾炎（香肠指／趾）和附着点炎（韧带或肌膛的骨髓附着处炎症）；④与HLA-B27密切关联；⑤阳性家族史；⑥皮肤和生殖器病变、眼和肠道炎症、与先前或持续性感染性疾病相关。


内科学 第七章脊柱关节炎  第一节强亘性脊柱炎 AS是SpA常见的临床类型，以中轴关节受累为主，可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱强直和畸形。我国患病率0.25%左右。 第二节脊柱关节炎 ［分类和诊断］AS、反应性关节炎、PsA等已有分类标准。然而，这些标准不利于早期诊断。2009年及2011年ASAS先后提出了新的脊柱关节炎分类，即分为中轴型SpA和外周型SpA两类，核心内容如下：才．中轴型SpA分类标准对于腰背痛至少持续3个月，发病年龄小于45岁的病人，若符合以下任何一条标准，即可诊断为脊柱关节炎：①影像学提示慨儒关节炎且伴至少有1项SpA的临床特征；②HLA-B27阳性伴至少2项其他SpA临床特征。


内科学 第二节脊柱关节炎 SpA临床特征包括：①炎性腰背痛；②关－节炎：指曾经或目前存在由医生确诊的急性滑膜炎；③附着点炎：指曾经或目前存在跟膛插人部位或足底筋膜的自发疼痛或压痛；④由眼科医师确诊的前葡萄膜炎；⑤曾经或目前由医生确险的指（趾）炎；⑥银屑病：指曾经或目前由医生确诊的银屑病；⑦曾经或目前由医生确诊的克罗恩病或溃殇性结肠炎；⑧对NSAIDs药物反应良好：指服用足够剂量的NSAIDs药物24～48小时后，腰背痛缓解或消失；⑨有SpA家族史，直系或2级亲属中患有AS、银屑病、葡萄膜炎、反应性关节炎或炎症性肠病等；⑩HLA-B27阳性：经过标准的实验室技术检测阳性；C反应蛋白升高。有关影像学提示慨憾关节炎仅需符合下述的任何一条：①X线可见的能带关节炎，符合1984年修订的纽约标准双侧2～4级病变，单侧3～4级病变；②MRI提示的活动性（急性）慨暗关节炎，即明确的骨髓水肿及骨炎。按2009年重新定义的炎性腰背痛筛选标准，下述5项中满足4项者即可诊断为炎性腰背痛：①腰背痛发生于40岁以前；②隐匿性发作；③运动后可改善；④休息后无缓解；⑤夜间痛，起床后可缓解。2.外周型SpA分类标准该标准覆盖了元影像学表现和有影像学表现的临床类型，其敏感性和特异性分别达79.5%和83.3%。外周型SpA的分类标准描述如下：对于目前元炎性背痛，仅存在外周症状的病人，出现有关节炎、肌脏端炎或指（趾）炎中任一项时，加上如下其中一种情况就可作出分类：(1）加上以下任一项SpA临床特征：①葡萄膜炎；②银屑病；③克罗恩病／溃殇性结肠炎；④前驱感染；⑤HLA-B27阳性；⑥影像学提示慑儒关节炎。(2）加上以下至少2项其他SpA临床特征：①关节炎；②肌臆端炎；③指（趾）炎；④炎性背痛既往史；⑤SpA家族史。｛治疗｝病人教育是争取良好预后的关键，近年来强调要戒烟。有关药物治疗，2016年ASAS对中轴型SpA者强调：2012年，由国际ASAS组织提出脊柱关节炎（spondyloarthrit风SpA）的一般治疗目标以及达标治ff(treat to target, T2T）策略，2017年更新后强调T2T的6条首要原则、11条达标治疗。具体推荐如下：首要原则是：①通过评估疾病活动度并据此调整治疗的达标治疗可以改善预后；②治疗目标必须基于病人和风湿病专家的共同决策；③通过评估疾病活动度并据此调整治疗的达标治疗可以改善预后；④SpA和PsA是多系统受累的疾病；肌肉骨髓和关节外表现的治疗应该由风湿病专家和其他专家（如皮肤病专家、胃肠专家，眼科专家）按需协调；⑤SpA或PsA病人治疗目标为通过控制症状和体征、阻断结构损伤、保留正常功能、避免药物毒性以及使并发症最少化，达到最佳的与健康相关的生存质量和社会参与；⑥消除炎症对于达到这些目标很重要。


内科学 第二节脊柱关节炎 达标治疗的推荐是：①治疗目标应该是肌肉骨髓［关节炎、指（趾）炎、肌脏端炎、中轴疾病］和关节外表现的临床缓解／不活动的疾病状态；②治疗目标应该基于疾病当前的临床表现而个体化；确定达到目标所需时间时应该考虑到治疗方式对目标的影响；③疾病的临床缓解／不活动定义为不存在与疾病活动显著相关的临床和实验室检查证据；④低／极低的疾病活动可以作为替代治疗目标；⑤疾病活动度评估应该基于临床症状和体征以及急性期反应物；⑥临床中应该做到通过对肌肉骨髓的疾病活动度评估以及皮肤和（或）其他相关的关节外表现的评估来确定治疗目标并且指导治疗决策；⑦中轴型SpA优选ASDAS作为评估工具，而且A则应该考虑、DAPSA或MDA来确定目标；⑧目标和疾病活动度评估的选择应该要考虑到并发症、病人因素和药物相关风险；⑨除了临床和实验室评估，临床治疗中也可以考虑影像学结果；⑩目标一旦达到，理论上应在疾病全过程保持；＠应适当告知病人参与到治疗目标以及达到目标计划所使用策略的风险和获益的讨论中来。 （古洁若）田里岳阳革回盖西国医~第八章干燥综合征…一一••.，.司如’『回回尘电．


内科学 （古洁若）田里岳阳革回盖西国医~第八章干燥综合征…一一••.，.司如’『回回尘电． 干燥综合征是一种以侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺体、B淋巴细胞异常增殖、组织淋巴细胞浸润为特征的弥漫性结缔组织病。临床上主要表现为干燥性角结膜炎和口腔干燥症，还可累及内脏器官。本病分为原发性和继发性两类，后者指继发于另一诊断明确的结缔组织病或其他疾病者。本章主要讲述原发性干燥综合征（primary Sjogren syndrome, pSS）。


内科学 ｛流仔病学］ 据估测我国pSS的患病率为0.29%~0.77%，老年人的患病率为2%～4.8%。女性多见，男女比为1:9~1:10。任何年龄均可发病；好发年龄为30～60岁，是一种较常见的风湿性疾病。｛病因和发病机制｝pSS的确切病因和发病机制不明。遗传、感染、环境等多因素参与发病。研究显示HLA-DRBl*0301、DQAl*0501、DQBl*0201单倍体型与pSS发病易感的相关性最强；易感人群在感染某些病毒如EB病毒后，可以诱发自身免疫反应。外周血T细胞减少、B细胞过度增殖是pSS病人免疫异常的最突出特点。异常增殖的B细胞分化为浆细胞，产生大量免疫球蛋白及自身抗体，尤其是抗SSA和SSB抗体。除自身免疫反应外，pSS还伴有明显的炎症过程，通过多种细胞因子和炎症介质造成组织损伤，尤其在外分泌腺体。


内科学 （一）局部表现 1.口腔干燥症唾液腺病变可引起下述症状：①口干：近80%的病人主诉口干，严重者需频频饮水，进食固体食物需以水送下。②猖獗性踊齿：牙齿逐渐变黑，继而小片脱落，最终只留残根，是本病的特征之一。③唾液腺炎：以腮腺受累最常见，约50%的病人有间歇性腮腺肿痛，累及单侧或双侧，可自行消退，持续肿大者应警惕恶性淋巴瘤的可能。少数病人有领下腺、舌下腺肿大。④舌：表现为舌痛，舌面干、裂、潮红，舌乳头萎缩，呈“镜面舌”样改变。


内科学 （一）局部表现 2.干燥性角结膜炎因泪液分泌减少而出现眼干涩、异物感、磨砂感、少泪等症状，部分病人可因泪腺肿大表现为眼险肿胀，角膜干燥严重者可致角膜溃癌，但穿孔失明者少见。（二）系统表现可出现全身症状，如乏力、低热等，约2/3的病人出现其他外分泌腺体和系统损害。1.皮肤茹膜约114的病人出现皮磨，特征性的为高出皮面的紫癫样皮痊，多见于下肢，为米粒大小、边界清楚的丘痊，压之不褪色，分批出现，反复发作者可遗留色素沉着，与高球蛋白、冷球蛋白血症有关。还可有尊麻痊样皮彦、结节红斑等。2.肌肉骨髓约80%的病人有关节痛，其中10%者有关节肿，多不严重，多数可自行缓解，发生关节破坏者极少；有些病人的关节表现和类风湿关节炎非常相似。3%～14%的病人有肌炎表现。3.肾30%～50%的病人有肾损害，主要累及远端肾小管，表现为因肾小管酸中毒引起的周期性低饵性麻痹，严重者出现肾钙化、肾结石、肾性尿崩症及肾’性骨病。近端肾小管损害较少见。部分病人肾小球损害较明显，可能与淀粉样变、免疫复合物沉积、药物不良反应等有关。


内科学 （一）局部表现 4.呼吸系统上、下呼吸系统均可受累，表现为鼻干、干燥性咽喉炎、干燥性气管／支气管炎，引起干咳，小气道受累者可出现呼吸困难。部分病人胸部影像学上表现为肺大痛、间质性肺炎等，一些病人可发展为呼吸衰竭，少数病人会出现肺动脉高压。5.消化系统因蒙古膜层外分泌腺体破坏出现食管勃膜萎缩、萎缩性胃炎、慢性腹泻等非特异症状。肝脏损害见于约20%的病人，临床上可无相关症状，部分病人并发免疫性肝病，以原发性胆汁性胆管炎多见。部分病人出现亚临床膜腺炎，导致慢性膜腺炎者亦非罕见。6.神经系统周围和中枢神经系统均可累及，以周围神经损害多见。可出现感觉、运动神经异常，偏瘫，横断性脊髓炎等，亦有无菌性脑膜炎、视神经脊髓炎和多发性硬化的报道。7.血液系统可出现白细胞减少和（或）血小板减少。pSS病人发生淋巴瘤的危险较普通人群高近40倍，多为大B细胞来掘的非霍奇金淋巴瘤。持续腮腺肿大、新近出现的白细胞减少、贫血、单克隆球蛋白、原有自身抗体消失提示可能发展为淋巴瘤。8.甲状腺疾病近45%的病人出现甲状腺功能异常，约20%的病人同时伴有自身免疫性甲状腺炎的表现。


内科学 ［实验室和其他检查］（一）血、原常规及真他常规检查 20%的病人出现贫血，多为正细胞正色素型，16%的病人出现自细胞减低，13%的病人出现血小板减少。通过氯化镀负荷试验可发现约50%的病人有亚临床肾小管酸中毒。60%～70%病人血沉增快、C反应蛋白增高。（二）自身抗体80%以上的病人ANA阳性，抗SSA、抗SSB抗体阳性率分别为70%和40%，前者对诊断的敏感性高，后者特异性较强。抗UlRNP抗体、抗着丝点抗体（ACA）的阳性率均为5%～10%;43%的病人类风湿因子（盯）阳性，约20%的病人抗心磷脂抗体（ACL）阳性。一些病人中能够检测到抗α－fodrin抗体，αfodrin是一种唾液腺特异蛋白；近来发现pSS病人中存在抗毒草碱受体3(M3）抗体，可能与口眼干有关。


内科学 （三）高球蛋白血症 以lgG升高为主，为多克隆性，少数病人出现巨球蛋白血症。（四）真他检查1.干爆性角结膜炎检测(2）腮腺造影：腮腺导管不规则、狭窄或扩张，腆液淤积于腺体末端呈葡萄状或雪花状。(3）涎腺放射性核素扫描：观察99mTc化合物的摄取、浓缩和排泄。3.唇腺活检凡淋巴细胞聚集~50个即为1个灶，每4mm2唾液腺组织中有~1个灶，则为组织病理学检查阳性，可作为诊断依据。其他如腺体萎缩、导管扩张、其他炎症细胞漫润等非特异表现不能作为诊断依据。表8-8-1oss眼染色评分标准角膜染色结膜染色染色剂0.5%荧光素铀溶液1%丽丝！废绿溶液评分标准分数着染点数量分数着染点数量+1分着染点融合成片+1分着染点出现在瞠孔区+1分出现丝状角膜炎注：①oss评分＝鼻侧结膜评分＋角膜评分＋颓侧结膜评分；②鼻侧、颖侧结膜染色最高评分各为3，角膜最高评分为6，因此角膜和鼻、颜侧结j瑛染色评分最高为12；③双眼分别评分，评分结果不相加［诊断与鉴到诊断｝诊断有赖于干燥性角结膜炎和口干燥症检测、血清抗SSA和（或）抗SSB抗体阳性、唇腺组织病理学检查有灶性淋巴细胞浸润。后两项特异性较强。（一）诊断标准2002年修订的pSS国际分类标准被普遍采用（表8-8-2），其敏感性为89.5%，特异性为97.8%。


内科学 （三）高球蛋白血症 但必须除外头、颈、面部放疗史，丙型肝炎病毒感染，艾滋病，淋巴瘤，结节病，移植物抗宿主病，抗乙酷胆碱药物的使用（如阿托品、在若碱、澳丙胶太林、颠茄等）及lgG4相关疾病。I口腔症状：3项中有1项或1项以上1.每日感口干持续3个月以上2.成年后腮腺反复或持续肿大3.吞咽干’性食物时需用水帮助IH~部症状：3项中有1项或1项以上1.每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上2.有反复的沙子进眼或砂磨感觉3每日需用人工泪被3次或3次以上皿眼部体征：下述检查任1项或1项以上阳性W组织学检查：下唇腺病理示淋巴细胞灶注1个（每4mm2组织）V睡液腺受损：下述检查任1项或1项以上阳性1.唾液流率（＋）（运1.5mν15min)2.腮腺造影（＋）


内科学 3.唾液腺放射性核素检查（＋） 回自身抗体：抗SSA或抗SSB(+)（双扩散法）l原发性干燥综合征元任何潜在疾病的情况下，符合下述任l条则可诊断：2.继发性干燥综合征病人有潜在的疾病（如任一结缔组织病），而符合表8-8-2I和E中任l条，同时符合条目E、W、V中任2条（二）鉴别诊断1.系统性红斑狼疮好发于青年女性，常伴发热、面部蝶形红斑、口腔溃殇、脱发、关节肿痛，血尿、蛋白尿常见，血清学检查有特征性的抗dsDNA抗体、抗Sm抗体和低补体血症；出现明显口眼干症状、肾小管酸中毒者少见。5. lgG4相关疾病是一组以血清IgG4水平升高和组织中出现表达IgG4的浆细胞为特征的疾病，临床上表现为泪腺、腮腺肿大，还可出现自身免疫性膜腺炎、原发性硬化性胆管炎、腹膜后纤维化等。［治疗］尚无根治方法。没有内脏损害者以替代和对症治疗为主，有内脏损害者则需进行免疫抑制治疗。病变仅局限于唾液腺、泪腺、皮肤黠膜等外分泌腺体者预后良好。有内脏损害者经恰当治疗后大多可以控制病情。如治疗不及时，病情可恶化甚至危及生命。出现肺纤维化、中枢神经病变、肾功能不全、恶性淋巴瘤者预后较差。


内科学 （回新平）丸童原』性管炎第一节概论 血管炎（vasculitis）是指在病理上以血管壁炎症为特征的一组炎性自身免疫性疾病，分为原发性和继发性。原发性血管炎是指不合并有另一种己明确疾病的系统性血管炎，继发性血管炎是指继发于另一确诊疾病的血管炎，如感染、肿瘤、弥漫性结缔组织病等。 1.感染外来感染原对血管的直接损害在发病中起一定作用。 2.巨噬细胞及真细胞因子一些细菌或病毒可通过多种途径激活固有免疫系统，其中包括巨噬细胞。巨噬细胞被激活后，释放致炎症细胞因子如肿瘤坏死因子－α（TNF－α）和白介素『6(IL-6）、IL-I等，导致血管壁炎症；巨噬细胞还可激活T细胞和B细胞，导致免疫异常，使血管壁的炎症过程得以持续，造成受累脏器损害。


内科学 1.感染外来感染原对血管的直接损害在发病中起一定作用。 3.自身抗体自身抗体在血管炎发病中起重要作用，其中最重要的是ANCA。ANCA是第一个被证实参与原发性血管炎发病的自身抗体。ANCA的靶抗原为中性粒细胞胞质内的多种成分，如丝氨酸蛋白酶3(PR3）、髓过氧化物酶（MPO）、弹性蛋白酶、乳铁蛋白等，其中PR3和MPO是主要的靶抗原。当人体受到微生物感染时，中性粒细胞被募集参与抗击外来感染原，同时也会在外来感染原的作用下发生凋亡。在遗传易感个体，中性粒细胞对外来微生物感染的应答出现异常，其在凋亡过程中释放出一种富含染色质的网状结构，称为中性粒细胞细胞外捕网（neutrophil extracellular traps, NETs）。该网富含多种蛋白成分，包括PR3和MPO等多种ANCA针对的靶抗原；NETs中的这些蛋白会被循环中的抗原提呈细胞捕获，作为抗原提呈给T细胞和B细胞，最终形成针对这些抗原成分的抗体，即ANCA，并释放人血液循环。被感染微生物或外来抗原激活的巨噬细胞释放的细胞因子（如TNF,IL｛病理］


内科学 1.感染外来感染原对血管的直接损害在发病中起一定作用。 血管炎的基本病理改变是血管壁的炎症和坏死。主要的病理改变有：①血管壁炎症与坏死：表现为包括中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等多种炎症细胞浸润及血管壁的纤维素样坏死，血管壁的纤维素样坏死是血管炎的特征性病理改变。除嗜酸性肉芽肿性多血管炎（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA）外，嗜酸性粒细胞浸润很少见。在一些血管炎中，浸润的炎症细胞还会形成巨细胞和由不同炎症细胞组成的肉芽肿，如见于肉芽肿性多动脉炎（GPA）的淋巴细胞性肉芽肿和EGPA的嗜酸性粒细胞性肉芽肿。②管壁结构破坏：发生炎症反应的血管壁会出现胶原沉积、纤维化，血管壁增厚、管腔狭窄，可继发血栓形成。血管壁的炎症还会造成弹力纤维和平滑肌受损，形成动脉瘤和血管扩张，这种病变见于累及肌性动脉的血管炎。在一个血管炎病人中，可以存在一种以上的血管病理改变，即使在同一受累的血管，其病变也常呈节段性。


内科学 （二）实验室检查 多数病人会出现血白细胞、血小板计数升高、慢性病性贫血；在疾病活动期可出现血沉、C反应蛋白升高；肾脏受累者可以出现血尿、蛋白尿和红细胞管型、血肌配水平升高等。 （三）特殊检查 1. ANCA有两种测定ANCA的方法，一为间接免疫荧光法，另一为酶联免疫吸附试验(ELISA）。如在间接免疫荧光检查中，中性粒细胞胞质呈荧光阳性则称为c-ANCA阳性，如中性粒细胞的细胞核周围呈荧光阳性，则为p-ANCA阳性。c-ANCA阳性者在用ELISA法测定时若呈PR3抗体阳性，即PR3-ANCA阳性；p-ANCA阳性者在ELISA法测定时若呈MPO抗体阳性，即MPO-ANCA阳性。ANCA与小血管炎相关，如c-ANCA与GPA相关，p-ANCA与MPA和EGPA相关等。在大、中血管炎中ANCA极少阳性。因此将GPA、MPA、EGPA统称为ANCA相关血管炎。2. AECA AECA是近年来在血管炎病人中发现的一种新抗体，在部分大动脉炎、｝I I崎病和贝赫切特病中可以呈阳性，亦可见于多种非血管炎性疾病和感染等疾病，因此对血管炎诊断的敏感性和特异性不高。


内科学 （三）特殊检查 3.病理活检是确诊血管炎的“金标准”。血管壁炎症细胞浸润、纤维素样坏死、肉芽肿形成、管腔狭窄、闭塞、血栓形成等都支持血管炎的诊断；而血管壁的纤维素样坏死是特征性的病理改变。然而，由于血管炎的病理改变可呈节段性，因此组织活检未见到血管壁炎症亦不能排除血管炎的诊断。


内科学 （三）特殊检查 一般来说血管炎都是进展性的，不经治疗会引起不可逆的脏器损害，因此血管炎的诊治原则是早期诊断、早期治疗。糖皮质激素是血管炎的基础治疗药物，其剂量及用法因病变部位与严重程度而异。凡有肾、肺、神经系统、心脏及其他重要脏器受累者，除糖皮质激素外，还应及早加用免疫抑制剂。免疫抑制剂中最常用的为环磷酌胶（cyclophosphamide, CTX），疗效明确，但不良反应多且严重，在应用过程中必须密切监测病人的血常规、肝功能、性腺功能等。其他常用免疫抑制剂有硫I哇瞟岭、甲氨蝶岭、吗替麦考盼醋、钙调蛋白酶抑制剂如环抱素、他克莫司等。有急进性肾、肺部损害和病情危重者可进行血浆置换、免疫吸附、静脉注射大剂量免疫球蛋白等治疗。近年来，TNF-a拮抗剂对一些类型的系统性血管炎有一定的疗效，但还有待进一步的研究来证实。利妥苦单抗（rituximab）在ANCA相关血管炎治疗中被证实有较好疗效。｛预后］血管炎的预后与受累血管的大小、种类、部位有关，系统性血管炎的整体预后较差。重要器官的小动脉或微动脉受累者预后差，死亡率高。早期诊治、及时治疗是改善预后的关键。


内科学 第二节大动脉炎 大动脉炎（Takayasu a自由is,TA）是指累及主动脉及其一级分支的慢性、肉芽肿性全层动脉炎，导致受累动脉狭窄或闭塞，少数也可引起动脉扩张或动脉瘤，造成所供血器官缺血，曾称为无脉症、高安病等。TA的发病率为（0.4～2.的／10万人，好发于亚洲、中东地区，据估计日本的发病率为40/10万人，而欧美的发病率为（4.7～8)/10万人，男女发病率之比为1:(8斗），因此，又被称为“东方美女病”。发病年龄多为5～45岁，约90%病人在30岁以内发病。本病病因未明，与遗传因素（如皿λ－B*52·01单倍体型）、感染（结核分枝杆菌、肺炎衣原体、痕彦病毒等）和性激素有关。［发病机制］外来抗原通过大动脉的滋养血管进入动脉壁外层，通过3种途径触发自身免疫应答：①抗原诱导NK细胞和cns·r细胞活化，产生大量穿孔素和细胞因子如TNF-a和IL-6等致炎性细胞因子；②树突细胞将外来抗原提呈给CD4•T细胞，产生IFN吁，吸引巨噬细胞至炎症部位，释放TNF－α和IL-6等致炎性细胞因子；③在外来抗原的作用下，T,B细胞相互作用，导致TNF－α和IL-6等致炎性细胞因子释放。TNF-a和IL-6不仅可以使炎症反应过程持续存在，TNF－α还可以介导肉芽肿形成、吸引更多的炎症细胞参与炎症过程的放大和持续；IL-6还可以剌激Th17通路，参与炎症反应。


内科学 第二节大动脉炎  ｛辅朋检查｝（一）实验室检查 急性期或疾病活动期可出现血白细胞、血小板计数升高，血沉快，C反应蛋白增高等非特异性改变。部分病人AECA及抗主动脉抗体阳性。 （二）血管影像学检查 1.彩色多普勒超声可发现颈部、锁骨下、头臂干动脉、上下肢动脉病变，出现血管壁三层结构界限不清、增厚、管腔狭窄，可呈“通心粉”征；病情重、病程长者可出现管腔闭塞及继发血栓形成；部分病人会出现动脉的瘤样扩张。2.动脉造影或CT血管造影（CTA)是确诊大动脉炎的依据。表现为主动脉及其一级分支动脉管壁增厚，管腔狭窄、闭塞，部分病人出现血管扩张和动脉瘤形成。 动程度。（三）超声心动圄 最常见的是主动脉瓣关闭不全，其次为二、三尖瓣关闭不全；继发于高血压的心脏改变亦较常见，极少数病人会出现心肌受累的改变。


内科学 第三节巨细胞动脉炎 巨细胞动脉炎（giant cell arteritis, GCA）又称颖动脉炎，是一种发生于老年人的慢性、肉芽肿性动脉全层炎症，病因未明。常累及主动脉弓及其一级分支，尤其是颜动脉。典型表现为颖侧头痛、头皮痛、间歇性下顿运动障碍和视力障碍。本病为50岁以上人群发病，发病年龄高峰为74岁；发病率为(1.4~27.3)/10万人，患病率地区性差异甚大，是西方老年人最常见的血管炎，以北欧患病率最高，亚洲患病率最低。女性发病明显高于男性，为（2～4):1。GCA多合并风湿性多肌痛（pol）叫咱lgiarheumatica, PMR）。［病因和发病机制｝病因不清，但与遗传因素（如HLA-DRBl*01、HLA-DRBl*04单倍体型）、高龄、血管本身的退行性变以及外来因素，如吸烟、病毒感染等有关；目前有研究显示病毒感染、免疫系统老化引起的树突细胞、T细胞功能紊乱在发病机制中起重要作用。巨噬细胞在被外来抗原如病毒激活后，会释放多种介质，引起血管壁炎症、内皮细胞损伤、动脉壁弹力纤维断裂、内膜增生，同时巨噬细胞还会释放致炎症细胞因子，如IL-6，引起动脉炎症及血管病变。


内科学 第四节结节性多动脉炎 结节性多动脉炎（polyarteritis nodosa, PAN）是一种累及中、小动脉的坏死性血管炎，随着乙型肝炎疫苗的广泛应用，己十分罕见。估计年发病率（O～8)/100万人，患病率为31/100万人；男性发病多于东性，发病高峰年龄40～so岁。［病因和发病机制］迄今为止，PAN的病因不明，遗传因素和病毒感染的相互作用与发病相关，既往发现乙型肝炎、丙型肝炎病毒和HIV病毒感染与发病相关，但是，随着乙型肝炎疫苗的普遍应用，乙型肝炎病毒感染相关PAN越来越少见，仅占PAN病人的5%以下。PAN发病机制不清，病毒与病毒抗体形成的免疫复合物、HBV病毒对血管壁的直接损害都参与血管炎的发病。


内科学 （一）系统性PAN 才．全身症状发热、全身不适、体重减轻、关节痛、肌肉痛是最常见的全身症状，见于90%的病人。2.系统症状随受累器官不同可出现相应的临床表现。(1）神经系统：是PAN最常受累的器官，见于36%～72%的病人，以外周神经受累为主，偶有脑组织血管炎。外周神经炎表现为多发性单神经炎和周围神经炎，如垂腕、垂足、手足麻木、肢体感觉异常等。(2）肾脏受累：临床上有30%～60%的病人出现不同程度的肾损害，但肾小球本身几乎不受累。肾脏人球血管受累可引起血肌配水平升高、高血压、血尿、蛋白尿；肾血管的病变可导致肾的多发梗死。(3）消化系统：近40%的病人会出现胃肠道表现，常见有腹泻、恶心、呕吐、腹痛、胃肠道出血、肠梗死和穿孔、肝功能异常等。(4）生殖系统：20%的病人会出现辜丸疼痛、硬结、肿胀，但尸检发现80%的男性病人有附辜和辜丸受累。(5）其他表现：眼部受累病人可以出现结膜炎、角膜炎、葡萄膜炎，一些病人可以出现视网膜血管炎，表现为视物模糊、复视、视力下降，甚至失明；外周血管受累者可以出现下肢间歇性破行、肢体坏瘟等；心脏受累可有心脏扩大、心律失常、心绞痛，甚至可发生心肌梗死、心力衰竭。肺部很少受累。


内科学 （二）皮肤型PAN 罕见。常见于40岁以上的女性，皮肤改变复发、缓解；最常见的为皮肤溃殇、网状青斑、皮下结节、白色萎缩及紫癫。多见于下肢，但上肢和躯干亦可受累。 第五节ANCA相关血管炎 ANCA相关血管炎是一组以血清中能够检测到ANCA为最突出特点的系统性小血管炎，主要累及小血管（小动脉、微小动脉、微小静脉和毛细血管），但也可有中、小动脉受累。包括显微镜下多血管炎（microscopic polya吨iitis, MPA）、肉芽肿性多血管炎（GPA）和嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA）。［病因和发病机制｝遗传因素、感染，尤其是细菌感染与发病关系密切；在发病机制中，除ANCA抗体外，感染对血管壁的直接损害也起了很重要的作用。虽然ANCA参与发病，但在受累脏器中仅有极少量或无免疫复合物沉积。 第丸童原发性血管炎［病理］ 以小血管全层炎症、坏死、伴或不伴肉芽肿形成为特点，可见纤维素样坏死和中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞等多种细胞浸润，是诊断ANCA相关血管炎的金标准。｛｜自床表现］1.全身表现多数病人有全身症状如发热、关节痛／关节炎、肌痛、乏力、食欲减退和体重下降等。


内科学 第丸童原发性血管炎［病理］ 2.皮肤、蒙古膜是ANCA相关血管炎最常受累的器官之一，表现为口腔溃殇、皮痊、紫癫、网状青斑、皮肤梗死、溃殇和坏瘟，多发指端愤殇常见。3.眼部表现常见表现有结膜炎、角膜炎、巩膜炎、虹膜炎、眼险炎，眼底检查可以见到视网膜渗出、出血、血管炎表现和血栓形成，少数病人可以出现复视、视力下降；一些病人会出现明显的突眼。4. Ej:鼻咽喉喉软骨和气管软骨受累可以出现声嘶、喘鸣、吸气性呼吸困难；耳软骨受累可出现耳廓红、肿、热、痛；鼻软骨受累可以导致鞍鼻；耳部受累以中耳炎、神经性或传导性昕力丧失常见；服血涕、版血性鼻捕、鼻塞是鼻窦受累的主要表现，一些病人会出现嗅觉减退或丧失。5.呼吸系统持续的咳嗽、咳痰、咯血，严重者会出现呼吸困难和喘呜；一些病人会出现支气管哮喘的表现；肺部影像学上可以见到漫润影、多发结节、空洞形成和间质病变。6.神经系统神经系统是最常累及的器官之一，以外周神经受累多见，其中多发性单神经炎是最常见的外周神经系统病变；中枢神经系统受累可表现为头痛、器官性意识模糊、抽擂、脑卒中、脑脊髓炎等。？.肾脏血尿、蛋白尿、高血压常见，一些病人血肌断升高，部分病人会出现急进性肾衰竭。8.心脏心包炎、心包积液、心肌病变、心脏瓣膜关闭不全；冠脉受累者可以出现心绞痛、心肌梗死。9.腹部腹痛、血性腹泻、肠穿孔、肠梗阻和腹膜炎表现是血管炎腹部受累的常见表现，少数病人还可以出现急性膜腺炎。｛实验室检查｝贫血、自细胞、血小板计数升高等非特异表现常见；蛋白尿、血尿、红细胞管型也是常见异常；血沉、C反应蛋白升高者常见；肾功能损害者血肌厨水平升高；ANCA阳性是这组血管炎最突出的实验室检查特征。｛诊断与鉴到诊断］对于这组系统性血管炎目前尚元统一的分类诊断标准，需要结合临床表现、血清ANCA检查、特征性的病理改变与影像学检查综合作出诊断。需与感染、其他系统性结缔组织病和恶性肿瘤相鉴别；尤其要警惕恶性肿瘤和一些感染会模拟ANCA相关血管炎的临床表现。［）台疗原则］ANCA相关血管炎的治疗分为诱导缓解与维持缓解二个阶段。糖皮质激素是一线治疗药物。诱导缓解治疗通常为足量糖皮质激素联合免疫抑制剂，其中最常用的为CTX，维持缓解治疗主要为小剂量糖皮质激素联合免疫抑制治疗，如硫瞠瞟岭、甲氨蝶岭等；近年来，针对CD20+B细胞的单克隆抗体利妥昔单抗，既可以用于ANCA相关血管炎的诱导治疗，也可用于维持缓解治疗，已取得一定的临床疗效；由于ANCA相关血管炎非常容易复发，因此至少需要维持治疗2年以上。总体来说，PR3-ANCA阳性病人的复发率明显高于MPO-ANCA阳性病人。


内科学 第丸童原发性血管炎［病理］ ｛预后］如果不经过治疗，ANCA相关血管炎病人的预后较差。在CTX用于治疗ANCA相关血管炎之前，病人的平均生存期仅为6个月，激素联合免疫抑制剂治疗大大改善了预后。预后取决于脏器受累的部位与严重程度。问…关血酸的共附外3种不同的ANCA相关血管炎还时时1.显微镜下多血管炎（MPA)平均发病年龄为50岁，男女之比为1.8:1。肾脏是MPA最常受累的脏器，见于约78%的病人，常表现为镜下血尿和红细胞管型尿、蛋白尿，不经治疗病情可急剧恶化，出现肾功能不全。57.6%的病人有神经系统受累，最常表现为外周神经受累，表现为多发性单神经炎与周围神经炎，中枢神经系统受累相对少见。约50%的病人肺部受累，病人出现咳嗽、咳痰及咯血，肺部常见表现为浸润、结节等，上呼吸道受累较少。.84.6%的病人ANCA阳性，大部分为pANCA阳性及MPO-ANCA阳性，少部分为c-ANCA阳性。过去一直没有有关MPA的分类标准，2017年美国风湿病学会（ACR）与欧洲抗风湿病联盟（EULAR）联合制定了MPA的分类标准，通过权重得分和减分来进行分类诊断（表8-9-2），总分在6分或以上者可以诊断为MPA。


内科学 条目定义得分 2.晴酸性肉芽肿性多血筐炎（EGPA)以过敏性哮喘、嗜酸性粒细胞增多、发热和肉芽肿性血管炎为特征，既往称为变应性肉芽肿性血管炎、Cht组织中有嗜酸性粒细胞浸润和肉芽肿形成。本病较少见，确切患病率不详。可发生于任何年龄，平均发病年龄为44岁，男女之比为1.3:1。一般分为3个阶段：第一阶段为哮喘，临床表现同支气管哮喘；第二阶段为嗜酸性粒细胞组织浸润阶段，临床上可以没有症状；第三阶段为肉芽肿性血管炎阶段，出现相应症状。在3种ANCA相关血管炎中，EGPA引起神经系统病变者最多，可表现为外周神经系统病变和中枢神经系统受累，以外周神经系统病变最常见；肺部受累仅次于神经系统，多变的肺组织浸润影伴有咳嗽、咳痰；腹部器官缺血或梗死引起腹痛、腹泻、腹部包块；肾损害通常较轻。冠状动脉受累虽不常见，却占死亡原因的50%以上。上呼吸道受累以过敏性鼻炎、鼻息肉、鼻塞最多见，可出现昕力下降和耳聋。实验室检查的突出表现是外周血嗜酸性粒细胞增多，部分病人血清IgE升高，约I/3病人ANCA阳性，多为p-ANCA。X线检查和肺部CT检查可见一过性片状或结节性肺浸润或弥漫性间质病变。病变组织活检多见坏死性微小肉芽肿，常伴有l曹酸性粒细胞浸润。


内科学 条目定义得分 成人如出现变应性异炎和哮喘、嗜酸性粒细胞增多及脏器受累，应考虑、EGPA的诊断。1990年ACR制定的EGPA分类标准为：①哮喘；②外周血嗜酸性粒细胞增多＞10%；③单发或多发性神经病变；④游走性或一过性肺浸润；⑤鼻窦病变；⑥血管外嗜酸性粒细胞浸润。凡具备上述4条或4条以上者可诊断。应注意与PAN、白细胞破碎性血管炎、GPA、慢性嗜酸性粒细胞性肺炎等鉴别。EGPA的治疗原则同其他ANCA相关血管炎。经治疗后本病预后明显改善，5年生存率从25%上升至50%以上。近年来临床研究发现IL-5单抗可有效治疗EGPA，是一种有希望的新治疗药物。哮喘频繁发作及全身血管炎进展迅速者预后不佳。


内科学 条目定义得分 3.肉芽肿性多血管炎（GPA)过去称为韦格纳肉芽肿（Wegener granulomalosis, WG），发病率为每年0.4/10万人，任何年龄均可发病，30～50岁多见，男女比为1.6:l，早期病变有时只局限于上呼吸道某一部位，常易误诊。在3种ANCA相关血管炎中，GPA出现上呼吸道和肺部受累最常见。70%以上病人以上呼吸道受累起病，表现为鼻咽部溃殇、鼻咽部骨与软骨破坏引起鼻中隔或软腾穿孔，甚至“鞍鼻”畸形。气管受累常导致气管狭窄。肺病变见于70%～80%的病人，出现咳嗽、咳痰、4.眼炎最常见的眼部病变是葡萄膜炎及由视网膜血管炎造成的视网膜炎，眼炎的反复发作可致视力障碍甚至失明。男性合并眼炎明显多于女性，尤其是年轻男性发病率更高，且多发生在起病后的两年内。前葡萄膜炎即虹膜睫状体炎伴或不伴前房积服，对视力影响较轻。视网膜炎使视神经萎缩，致视力下降。眼炎可先后累及双侧，出现眼炎4年后50%以上的病人都有较严重的视力障碍。（二）系统性症状除上述基本症状外，部分病人会出现因血管炎引起的内脏系统病变，系统病变大多出现在基本症状之后。部分病人在疾病活动时发热，以低热多见，乏力、体重下降亦可出现。


内科学 条目定义得分 1.消化道受累又称肠白塞，大多出现在发作期病人，按症状出现频率，最多见的是腹痛，并以右下腹痛为常见，伴有局部压痛和反跳痛，其次为恶心、呕吐、腹胀、食欲缺乏、腹泻、吞咽因难等。消化道的基本病变是多发性溃瘤，可见于自食管至降结肠的任何部位，发生率可高达50%。重者合并溃殇出血、肠麻痹、肠穿孔、腹膜炎、瘦管形成、食管狭窄等并发症，重者可致死。2.神经系统又称神经白塞，见于20%的病人，除个别外都在基本症状出现后数个月到数年内出现。脑、脊髓的任何部位都可因小血管炎而受损，临床表现随其受累部位不同而不同。多起病急骤，根据其症状可分为脑膜脑炎、脑干损害、良性颅内高压、脊髓损害、周围神经系统损害等类型。腰椎穿刺时可发现脑脊液压力增高，约80%的病人有轻度臼细胞计数增高，单核细胞、多核细胞各占一半，33%～65%有蛋白升高，葡萄糖多在正常范围。除中枢神经系统实质受累外，另一种神经系统病变为中枢神经系统静脉血栓形成，病人会出现明显的头痛。脑CT对诊断有一定帮助，脑磁共振检查对小病灶更为敏感。神经病变的复发率和死亡率都很高，约77%的病人经治疗病情缓解，但仍遗有后遗症。死亡多出现在神经系统发病后的l～2年。


内科学 条目定义得分 3.心血管本病的血管病变指的是大、中血管病变，见于10%的病人，又称血管自塞。(1）大、中动脉炎：无论是体循环或肺循环的动脉受累都可出现狭窄和动脉瘤，甚至在同一血管这两种病变都会节段性交替出现，大动脉受累较中动脉更为常见。(2）大、中静脉炎：本病静脉受累的特点是除管壁炎症外尚有明显的血栓形成。大静脉炎主要表现为上、下腔静脉的狭窄和梗阻，在梗阻的远端组织出现水肿，并有相应表现。中静脉的血栓性静脉炎多见于四肢，尤其是下肢，亦见于脑静脉。(3）心脏：心脏受累不多。可出现主动脉瓣关闭不全、二尖瓣狭窄和关闭不全，亦可出现房室传导阻滞、心肌梗死和心包积液。4.关节炎关节痛见于30%～50%的病人，表现为单个关节或少数关节的痛、肿，甚至活动受限。其中以膝关节受累最多见。大多数仅表现为一过性的关节痛，可反复发作井自限。偶尔可在X线上表现为关节骨面有穿凿样破坏，很少有关节畸形。5.肺并发肺部病变者较少见。肺的小动脉炎引起小动脉瘤或局部血管的栓塞而出现咯血、胸痛、气短、肺栓塞等症状。咯血量大者可致命。有肺栓塞者多预后不良。4%～5%的病人可以出现肺间质病变。


内科学 条目定义得分 6.泌尿系统肾脏受累者罕见，若受累可出现血尿、蛋白尿、高血压。膀脱镜检查可见到膀肮蒙古膜多发性溃瘤。？.附皇炎见于约4.5%的病人。可累及双侧或单侧，表现为附辜肿大、疼痛和压痛。（三）实验室检查贝赫切特病无特异血清学检查。急性期或疾病活动期可出现贫血、血白细胞和血小板计数升高，血沉和C反应蛋白升高；但抗核抗体谱、ANCA、抗磷脂抗体等均无异常。补体水平及循环免疫复合物亦正常，仅有时有轻度球蛋白增高，近年来发现部分病人有抗内皮细胞抗体（AECA）阳性。约40%病人的PPD试验强阳性。第九章原发性血管炎845是本病目前唯一的特异性较强的试验。它的做法是消毒皮肤后用无菌针头在前臂屈面中部刺人皮内然后退出，48小时后观察针头刺人处的皮肤反应，局部若有红丘彦或红丘彦伴有白殖彦则视为阳性结果。同时进行多部位的针刺试验时，有的出现阳性结果，但有的却为阴性。病人在接受静脉穿刺检查或肌内注射治疗时，也会出现针刺阳性反应。静脉穿刺出现阳性率高于皮内穿刺。｛诊断］本病的诊断标准如下：出现下述5项中3项或3项以上者可诊为本病。


内科学 条目定义得分 1.反复口腔溃痛指每年至少有3次肯定的口腔溃殇出现，并有下述4项症状中的任何两项相继或同时出现者。 2.反复外阴溃痛经医师确诊或本人确有把握的外阴溃痛或癫痕。 3.眼炎包括前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、视网膜血管炎、裂隙灯显微镜下的玻璃体内有细胞出现。4.皮肤病变包括结节红斑、假性毛囊炎、丘痊性腺癌彦，未用过糖皮质激素、非青春期者出现的瘟疮样结节。 5.针刺试验呈阳性结果。 其他与本病密切相关并有利于本病诊断的症状有关节炎／关节痛、皮下栓塞性静脉炎、深静脉血栓、动脉血栓或动脉瘤、中枢神经病变、消化道溃窃、附辜炎、阳性家族史。因本病的口腔溃殇、关节炎、血管炎可在多种结缔组织病中出现，有时会造成鉴别诊断上的困难，如反应性关节炎、Steven-Johnson综合征和系统性红斑狼疮等都可以出现本病5个基本症状中的几个。即使是单纯的口腔溃殇有时亦与本病早期很难鉴别，因此详细病史和分析至关重要。｛浩疗］


内科学 治疗可分为对症治疗、内脏血管炎和眼炎治疗。（一）对症治疗根据病人的不同临床症状而应用不同的药物。才．非笛体抗炎药对关节炎的炎症有效。 2.秋水仙碱对有关节病变及结节性红斑者可能有效，有时对口腔溃殇者也有一定疗效。剂量为0. Smg，每日3次。3.糖皮质激素制剂局部应用①口腔溃癌者可涂抹软膏，可使早期溃殇停止进展或减轻炎症性疼痛；②眼药水或眼药膏对轻型的前葡萄膜炎有一定的疗效。4.沙利度肢对教膜溃殇、特别是口腔黠膜溃殇有较好的疗效，每日剂量25～lOOmg，有引起海豹胎畸形的不良反应。 （二）内脏血管炎和眼炎的治疗 内脏系统的血管炎治疗主要为糖皮质激素和免疫抑制剂，可根据病变部位和进展来选择药物的种类、剂量和途径。现将糖皮质激素和免疫抑制剂在本病中系统应用时的剂量和方法分述如表8-9-3所示。服药期间必须根据临床表现不断调整剂量，同时严密监测可能的不良反应。出现异常者应及时诚量、停药或改用其他药物。


内科学 （三）生物制剂 对于新发的后葡萄膜炎（单侧受累，视力＜0.2；或双侧受累），或顽固的后葡萄膜炎、神经白塞、血管自塞、肠臼塞、皮肤黠膜受累、关节炎，经常规治疗元效，可考虑使用肿瘤坏死因子拮抗剂。近年来有IL-6单抗治疗眼部病变、肠白塞、血管白塞有效的报道。 （四）手术有动脉瘤者应结合临床予以介入治疗或手术切除。846第八篇风湿性疾病［预后］ 大部分病人预后良好。然而有眼病者会出现视力严重下降，甚至失明。胃肠道溃殇出血、穿孔、肠瘦、吸收不良、感染等严重并发症是导致死亡率高的重要原因。有中枢神经系统病变者死亡率亦高，存活者往往有严重的后遗症。大、中动脉受累后因动脉瘤破裂、心肌梗死等而出现突然死亡者亦非罕见。近年来经早期积极对眼炎进行治疗，并预防健侧眼的受累，失明有所减少，但仍有部分病人遗有严重的视力障碍。


内科学 （田新平）第十章特发性炎症性肌病 特发性炎症’1凹ft病（idiopathic inflammatory myositis, IIM）是一组以横纹肌和皮肤慢性炎症为特征的异质性疾病，主要表现为对称性近端肌元力和肌酶升高。包括多发性肌炎（polymyositis, PM）、皮肌炎（dermatomyositis, DM）、包涵体肌炎（inclusion body myositis, IBM）、非特异性肌炎（nonspecific myositis, NSM）开:t:l免疫介导的坏死性肌病（immune-mediated necrotizing myopathy, IMNM）。国外报道发病率为（O.5~8.4)/10万人，其发病年龄有两个高峰，即10～15岁和45～60岁。我国尚无确切流行病学资料。


内科学 ｛病理学］ IIM的病理特点为肌纤维肿胀，横纹消失，肌浆透明化，肌纤维膜细胞核增多，肌组织内炎症细胞浸润。PM典型的浸润细胞为CD8•T细胞，常聚集于肌纤维周围的肌内膜区形成“CD8./MHC-I复合物”；DM主要为B细胞和CD4•T细胞浸润肌束膜、肌外膜和血管周围，肌束周围萎缩，肌纤维表达MHC-1分子上调。免疫介导的坏死性肌病的特征为大量肌细胞的坏死和（或）再生，常伴膜攻击复合物（MAC）的沉积。皮肤病理改变无显著特异性。 ｛｜自床表现｝以对称性近端肌无力为特征，可累及其他器官。 4.包涵体肌炎是一种特殊类型的IIM。好发于中老年人，以缓慢进行性肌无力和肌萎缩为主要临床特点，常被误诊为激素不敏感的PM。常表现为屈指无力；屈腕元力〉伸腕无力；股四头肌无力（运W级）。主要病理特点包括：①炎症细胞浸润1个肌纤维的局部，这个肌纤维的其他部分形态完整；②镶边空泡；③细胞内类淀粉样物质沉积；④电镜检查发现管丝包涵体。


内科学 848第八篇风湿性疾病｛辅助检查］（一）一般检查 血常规可见轻度贫血、白细胞计数增高，血清肌红蛋白增高，广泛肌肉损伤时可出现肌红蛋白尿。（二）血清肌酶谱肌酸激酶（creati ne kinase, CK）、醒缩酶、天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶增高，尤以CK升高最敏感。CK可用来判断病情进展和治疗效果，但是与肌元力程度并不完全平行。（三）自身抗体1.肌炎特异性抗体肌炎特异性抗体包括：抗氨眈tRNA合成酶抗体（抗Jo-1、PL-7、PL-12、町、OJ、KS、Zo和YRS抗体等）：其中检出率较高的为抗Jo-1抗体，常表现为肺间质病变、发热、关节炎、“技工手”和雷诺现象，称之为“抗合成酶综合征”。抗Mi-2抗体：此抗体阳性者95%可见皮痊，但少见肺间质病变，预后较好。抗MDA5抗体：常见于元肌病皮肌炎者，常出现快速进展的间质性肺炎，预后差。抗TIFlγ抗体：部分病人伴发肿瘤，还有部分可见暗红色皮痊、日照性红斑、醉酒貌、发际线皮房等，间质性肺炎少见。抗NXP2抗体：多见于年轻人，皮彦和肌肉病变均较重，与皮下钙化和肿瘤相关。抗SAE抗体：常伴吞咽因难、皮损严重、色素沉着性皮菇，而肌无力、ILD少见，预后较好。免疫介导的坏死性肌病特异性抗体：抗SRP抗体，肌酶明显升高，肌力差，很少出现肺间质病变，对激素治疗反应差；抗HMGCR抗体，部分病人有他汀类药物服用史，肌无力明显。


内科学 848第八篇风湿性疾病｛辅助检查］（一）一般检查 2.肌炎相关抗体包括抗R052抗体、抗R060抗体、抗La抗体、抗PM-Scl抗体、抗Ku抗体、抗UlRNP抗体、抗cN-lA抗体等。 （四）肌电图 典型肌电图呈肌源性损害：表现为低波幅，短程多相波；插入（电极）性激惹增强，表现为正锐波，自发性纤颤波；自发性、杂乱、高频放电。（五）肌活检约2/3的病例呈典型肌炎病理改变；另1/3的病例呈非典型变化，甚至正常。免疫病理学检查有临床上常采用2004年欧洲神经肌肉病中心（ENMC）和美国肌病研究协作组发布的IIM分类诊断标准（表8-10-1）。


内科学 llM分类标准构成要素（不包括旧M)1.临床标准 纳入标准：A.常~18岁（青春期后）起病，DM和NSM可在儿童期起病B.亚急性或隐医起病C.肌无力：对称性近端〉远端，颈屈肌〉颈伸肌D. DM典型皮痊：眶周水肿性紫红色斑；Gottron征；颈部V形征；披肩征排除标准：A. IBM的临床表现：非对称性肌无力，腕／手屈肌与三角肌同样无力或更差，伸膝和（或）躁背屈与屈髓同样元力或更差B.眼肌无力，特发性发音困难，颈伸〉颈屈元力c.药物中毒性肌病，内分泌疾病（甲状腺功能元进症，甲状旁腺功能亢进症，甲状腺功能减退），淀粉样变，家族性肌营养不良病或近端运动神经病A肌电图纳入标准：(I）纤颤电位的插入性和自发性活动增加，正相波或复合的重复放电(II）形态测定分析显示存在短时限、小幅多相性运动单位动作电位（MUAPs)排除标准：(I）肌强直性放电提示近端肌强直’性营养不良或其他传导通道性病变(Il）形态分析显示为长时限，大幅多相性MUAPs(ill）用力收缩所募集的MUAP类型减少STIR序列显示肌组织内弥漫或片状信号增强（水肿）


内科学 C.肌炎特异性抗体4.肌活检 纳入和排除A.炎症细胞仔细胞）包绕和漫润至非坏死肌内膜标准B. CD8+T细胞包绕非坏死肌内膜但浸润至非坏死肌内膜不确定，或明显的MHC-1分子表达C.束周萎缩D.小血管膜攻击复合物（MAC）沉积，或毛细血管密度降低，或光镜见内皮细胞中有管状包涵体，或束周纤维MHC-I表达E血管周围，肌束膜有炎症细胞浸润F.肌内膜散在的CD8+T细胞浸润，但是否包绕或浸润至肌纤维不肯定G.大量的肌纤维坏死为突出表现，炎症细胞不明显或只有少量散布在血管周，肌束确诊l符合除皮痊外的所有临床标准拟诊1.符合除皮彦外的所有临床标准拟诊1.符合所有临床标准2肌活检标准包括D或E；或CK升高；或其他实验室标准3者之一元肌病的皮肌炎（ADM)角化细胞3.没有客观的肌无力1.符合除皮摩外的所有临床标准1.符合除皮菇外的所有临床标准I.符合除皮彦外的所有临床标准[j台疗］


内科学 C.肌炎特异性抗体4.肌活检 治疗应遵循个体化原则，对病人的临床表现进行全面评估后进行。首选糖皮质激素，一般口服泼尼松1～2mg/(kg·的，缓慢减量，常需1-3年或以上，约90%病人病情可改善，部分完全缓解，但易复发。可联合免疫抑制剂治疗，包括甲氨蝶岭、环磷酷胶、环抱素、他克莫司或吗替麦考酣醋。危重症者可应用甲泼尼龙冲击、免疫抑制剂、大剂量免疫球蛋白静脉冲击治疗。皮肤损害者可加用控氯喳。另外，肿瘤坏死因子拮抗剂、CD20单抗等应用于少数病例并取得较好疗效，但缺乏大样本评估。ILD是治疗的重点，也是预后的关键。重症病人应卧床休息，但应适时增加运动量，促进肌力恢复。


内科学 （郑毅）第十一章系统性硬化症 系统性硬化症（systemic sclerosis, SSc）曾称硬皮病（scleroderma）、进行性系统性硬化，是一种原因不明，11伍床上以局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特征，可影H向J心本病呈世界性分布。患病率50-300/100万人口，发病率每年2.3~22.8/100万。发病高峰年龄30～50岁；女性多见，男女比例1:3～14。儿童相对少见。｛病因和发病机制｝（一）病因一般认为与遗传易感性和环境等多因素有关。1.遗传尚不肯定。有研究显示与HLA-Il类基因相关，如HLA-DRl、DR2、DR3、D盯、DR8、D盯2等位基因和HLA-DQA2，尤其是与HLA-DRl相关性明显。2.环境因素一些化学物质，如长期接触聚氯乙烯、有机溶剂、环氧树脂、L色氨酸、博来霉素、喷他佐辛等可诱发硬皮样皮肤改变与内脏纤维化。该病在煤矿、金矿和与硅石尘埃接触的人群中发病率较高，提示在SSc发病中环境因素占有很重要地位。3.性别育龄期妇女发病率明显高于男性，雌激素与本病发病可能有关。


内科学 （郑毅）第十一章系统性硬化症 4.免疫异常SSc存在广泛的免疫异常。近年研究发现病毒抗原与自身抗原的交叉反应促使本病的发生。本病可能是在遗传基础上反复慢性感染以致引起结缔组织代谢及血管异常。 ｛分型］SSc分为5种亚型。 1.弥漫皮肤型SSc(diffuse cutaneous systemic scle「osis)特点为皮肤纤维化。除累及肢体远端和近端、面部和颈部外，尚可累及胸部和腹部皮肤。本型病情进展快，预后较差，10年生存率50%左右。多伴有内脏病变。抗Scl-70抗体阳性率高。断明确的类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎／皮肌炎同时出现。常见抗PM-Scl、抗UIRNP抗体阳性。


内科学 ｛分型］SSc分为5种亚型。 5.未分化SSc(undifferentiated systemic sclerosis)具有雷诺现象，并伴有SSc的某些临床和（或）血清学特点，但无SSc的皮肤增厚。｛实验室和影像学检查｝血沉正常或轻度升高，可有免疫球蛋白增高，90%以上ANA阳性。抗拓扑异构酶I(Scl-70）抗体是本病的特异性抗体，见于20%～56%的病例。ACA阳性多见于局限型，尤其在CREST综合征较多见。抗Scl-70阳性者较阴性者肺间质病变多见。抗核仁抗体阳性率为30%～40%，包括抗RNA聚合酶I/Ill抗体、抗PM-Scl抗体等。食管受累者吞顿透视可见食管蠕动减弱、消失，以至整个食管扩张或僵硬。高分辨CT对早期肺间质病变敏感，显示网格影、蜂窝影、条索影及磨玻璃影等。无创性超声心动检查可发现早期肺动脉高压，确诊需要右心导管检查。


内科学 具备上述主要指标或；：；：2个次要指标者，可诊断为SSc。 2.2013年美国风湿病学会／欧洲风湿病联盟制定的SSc分类标准新标准适用于任何可疑患有SSc的病人，但不适用于除手指外皮肤增厚或临床表现用硬皮病样病变解释更为合理的病人。病人总分；：；：9分可诊断为SSc（表8-11-1）。 项目 向掌指关节近端延伸的双手手指皮肤增厚（充分条件）手指皮肤增厚（只计算较高分） 指尖病变（只计算较高分） 毛细血管扩张甲璧毛细血管异常肺动脉高压和（或）间质肺疾病（最高得分2分）雷诺现象SSc相关自身抗体抗着丝点抗体、抗拓扑异构酶I（抗Scl-70）抗体、抗核糖核酸聚合酶皿抗体（最高得分3分） 亚项手指肿胀 手指指端硬化（掌指关节远端，但近端指间关节近端）指尖溃痛指尖凹陷性癫痕抗着丝点抗体抗拓扑异构酶I抗体抗核糖核酸聚合酶皿抗体（二）鉴别诊断1.局灶硬皮病特点为皮肤界限清楚的斑片状（硬斑病）或条状（线状硬皮病）硬皮改变，主要见于四肢。累及皮肤和深部组织而无内脏和血清学改变。


内科学 亚项手指肿胀 2晴酸性筋膜炎多见于男性往往在剧烈活动后发病。表现为四肢皮肤肿胀紧绷快速变I岱854第八篇风湿性疾病硬，筋膜的炎症和纤维化引起皮肤出现“沟槽征”。皮肤可以捏起，不累及手指，无雷诺现象，无其他系统性病变，外周血嗜酸性粒细胞增加。3.真他应与硬肿病、硬化性蒙古液性水肿、肾源性系统性硬化等疾病鉴别。｛治疗｝本病尚无特效药物。早期治疗的目的是阻止新的皮肤和脏器受累，而晚期治疗的目的在于改善已有的症状。1.糖皮质激素可减轻早期或急性期的皮肤水肿，但不能阻止皮肤纤维化。对炎性肌病、间质性肺疾病的炎症期有一定疗效；糖皮质激素与SSc肾危象的风险增加有关，应用时需监测血压和肾功能。8.胃肠道病变反流性食管炎病人应少食多餐，餐后取立位或半卧位。质子泵抑制剂可用于治疗SSc相关的胃食管反流、预防食管溃殇及狭窄发生。促胃动力药物可改善SSc相关的胃肠动力失调症状。间断或定期使用抗生素可以治疗有症状的小肠细菌过度生长。营养不良者应积极补充蛋白质、维生素和微量元素。｛预后｝本病通常缓慢发展。局限型预后一般较好。弥漫型（尤其是年长者）由于肺、肾、心脏的损害容易导致死亡，故预后较差。（郑毅）


内科学 第十二章复发性多软骨炎 复发性多软骨炎（relapsing polychondritis, RP）是一种罕见的、病因及发病机制不甚清楚的免疫介导的全身性炎症性疾病，主要累及含有软骨结构及蛋白聚糖成分的器官。发病年龄多在40～60岁，无性别差异。临床上有30%左右的病人同时合并其他自身免疫病，如各种系统性血管炎、弥漫性结缔组织病等或血液系统疾病如骨髓异常增生综合征等。 ｛实验室和其他检查｝ 无特异性实验室检查，抗软骨细胞抗体阳性及抗E型胶原抗体阳性有助于诊断。胸部CT和纤维支气管镜检查可发现气管、支气管普遍狭窄。｛诊断与鉴到诊断］因起病隐匿，发病率低，且临床表现复杂，特异性差，症状涉及多学科，以及医务人员对该疾病认识不足，本病十分容易误诊漏诊，因此诊断是个巨大的挑战。临床上仍沿用1986年Michet等提出的诊断标准。


内科学 (1）主要标准：①耳软骨炎；②鼻软骨炎；③喉、气管软骨炎。 (2）次要标准：①眼部症状：结膜炎，巩膜炎，巩膜外层炎，葡萄膜炎；②听力障碍；③眩晕：前庭综合征；④血清阴性多关节炎。2项主要标准，或者1项主要标准加2项次要标准可确诊。耳部病变应与外伤、冻疮、丹毒、慢性感染、痛风、梅毒等鉴别。鼻软骨炎需要与各种肉芽肿性疾病如肉芽肿性多血管炎、结核、梅毒等疾病鉴别。 第十三章骨关节炎 骨关节炎（osteoarthritis, OA）是一种以关节软骨损害为主，并累及整个关节组织的最常见的关节疾病，最终发生关节软骨退变、纤维化、断裂、溃殇及整个关节面的损害。表现为关节疼痛、僵硬、肥大及活动受限，曾称骨关节病、退行性关节病。本病好发于中老年人，是老年人致残的主要原因。随着人口老龄化进程加快和肥胖的患病率增加，骨关节炎的患病率越来越高。 ｛流仔病学｝


内科学 ｛流仔病学｝ 患病率和年龄、性别、民族以及地理因素有关，且因骨关节炎的定义、部位不同而各异。黑种人OA比臼种人多见，中国人髓关节OA患病率低于西方人。女性手OA多见，高龄男性髓关节受累多于女性。国外报道超过44岁的症状性膝OA患病率为7%～17%，我国尚无大规模流行病学数据。｛病因和发病机制］｛病理］以关节软骨损害为主，还累及整个关节，包括软骨下骨、滑膜、韧带、关节囊和关节周围肌肉，最终发生关节软骨退变、纤维化、断裂、溃殇及整个关节面损害。3.渭膜滑膜炎很普遍，但一般认为较类风湿关节炎程度轻得多。｛临床表现｝一般起病隐匿，进展缓’惶。主要表现为受累关节及其周围疼痛、压痛、僵硬、肿胀、关节骨性肥大和功能障碍。临床表现随受累关节而异。疼痛多发生于活动以后，休息可以缓解。随着病情进展，负重时疼痛加重，甚至休息时也可发生疼痛，夜间可痛醒。由于软骨无神经支配，疼痛主要由关节其他结构如滑膜、骨膜、软骨下骨及关节周围的肌肉韧带等受累引起。晨僵时间较短，一般不超过30分钟。部分病人有疼痛的外周和中枢敏化的表现，疼痛严重而持续者，常伴发焦虑和抑郁状态。


内科学 858第八篇风湿性疾病 （一）好发部位OA好发于膝、髓、颈椎和腰椎等负重关节及远端指间关节、近端指间关节、第一腕掌关节和第一陌趾关节。E付骨关节、躁关节、肩锁关节、颜下领关节和肘关节也可累及。3.锦关节OA多见于年长者，男性患病率较高。主要症状为隐匿发生的疼痛，可放射至臀外侧、腹股沟、大腿内侧，有时可集中于膝而忽略真正病变部位。体格检查可见不同程度的活动受限和踱行。4.足OA以第一陌趾关节最常见。症状可因穿过紧的鞋子而加重。附骨关节也可累及。部分可出现关节红、肿、热、痛，类似痛风的表现，但疼痛程度较痛风为轻。体征可见骨性肥大和外翻。（二）OA的特殊类型3.弥漫性特发性骨肥厚（diffuse idiopathic skeletal hype「ostosis, DISH)以脊椎边缘骨桥形成及外周关节骨赘形成为特征，多见于老年人，与HLA-B27不相关。4.快速进展性OA多见于髓关节，疼痛剧烈。6个月内关节间隙减少2mm或以上者即可诊断。｛实验室和影像学检查］


内科学 858第八篇风湿性疾病 无特异的实验室检查指标。血沉、C反应蛋白大多正常或轻度升高，RF和自身抗体阴性。关节液为黄色，秸度正常，凝固试验阳性，白细胞数低于2×106/L，葡萄糖含量很少、低于血糖水平之半。放射学检查对本病诊断十分重要，典型X线表现为受累关节软骨下骨质硬化、囊变，关节边缘骨赘形成，受累关节间隙狭窄。关节超声和磁共振显像能显示早期软骨病变，半月板、韧带等关节结构异常，有利于早期诊断。 第十三章青关节炎859 1.临床标准：具有膝痛并具备以下6项中至少3项可诊断膝OA2.临床加放射学标准：具有膝痛和骨赘并具备以下3项中至少l项可诊断膝OA(l）年龄~40岁(2）晨僵＜30分钟(3）骨摩擦感表8-13-3髓QA分类标准（1991年）临床加放射学标准：具有髓痛并具备以下3项中至少2项可诊断髓OA(l）血沉运20mm/h(2)X线示股骨头和（或）髓臼骨赘(3)X线示髓关节间隙狭窄［上部、轴向和（或）内侧］2.鉴别诊断手和膝OA应与类风湿关节炎、银屑病关节炎、假性痛风等鉴别；髓OA应与髓关节结核、股骨头元菌性坏死鉴别。脊柱OA应与脊柱关节炎鉴别。