内科学 临床表现及检测 元行为、性格的异常，无神经系统病理征，脑电图正常，只在心理测试或智力测试时有轻微异常1期轻度性格改变和精神异常，如焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、健忘等，可有扑翼样震颤。脑前驱期电图多数正常。此期临床表现不明显，易被忽略2期嗜睡、行为异常（如衣冠不整或随地大小便）、言语不清、书写障碍及定向力障碍。有脏反射昏迷前期亢进、肌张力增高、躁阵孪及Babinski征阳性等神经体征，有扑翼样震颤，脑电图有特征性昏睡，但可唤醒，醒时尚能应答，常有神志不清或幻觉，各种神经体征持续或加重，有扑翼样震颤，肌张力高，臆反射亢进，锥体束征常阳性。脑电图有异常波形昏迷，不能唤醒。病人不能合作而无法引出扑翼样震颤。浅昏迷时，腿反射和肌张力仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低。脑电图明显异常（五）门静脉血栓或海绵样变因门静脉血流淤滞，门静脉主干、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉或脾静脉血栓形成。肝脏供血减少，加速肝衰竭；原本肝内型门静脉高压延伸为肝前性门静脉高压，当血栓扩展到肠系膜上静脉，肠管显著淤血，小肠功能逐渐衰退。该并发症较常见，尤其是脾切除术后，门静脉、脾静脉栓塞率可高达25%。门静脉血栓（portal vein thrombosis）的临床表现变化较大，当血栓缓慢形成，局限于门静脉左右支或肝外门静脉，侧支循环丰富，多元明显症状，常被忽视，往往首先由影像学检查发现。门静脉血栓严重阻断人肝血流时，导致难治EGVB，中重度腹胀痛、顽固性腹腔积液、肠坏死及肝性脑病等，腹穿可抽出血性腹腔积液。


内科学 临床表现及检测 门静脉海绵样变（cavernous transformation of the portal vein, CTPV）是指肝门部或肝内门静脉分支部分或完全慢性阻塞后，门静脉主干狭窄、萎缩甚至消失，在门静脉周围形成细小迂曲的网状血管，其形成与脾切除、EVL、门静脉炎、门静脉血栓形成、红细胞增多、肿瘤侵犯等有关。 （六）电解质和酸耐平衡紊乱 长期铀摄人不足及利尿、大量放腹腔积液、腹泻和继发性醒固自同增多均是导致电解质紊乱的常见原因。低押低氯血症与代谢性碱中毒容易诱发HE。持续重度低铀血症（<125mmoνL）易引起肝肾综合征，预后差。


内科学 (t）肝肾综合征 肝肾综合征（hepatorenal syndrome, Heyd syndrome）病人肾脏元实质性病变，由于严重门静脉高压，内脏高动力循环使体循环血流量明显减少；多种扩血管物质如前列腺素、一氧化氮、膜高血糖素、心房利铀肤、内毒素和降钙素基因相关肤等不能被肝脏灭活，引起体循环血管床扩张；大量腹腔积液引起腹腔内压明显升高，均可减少肾脏血流尤其是肾皮质灌注不足，出现肾衰竭。临床主要表现为少尿、无尿及氮质血症。80%的急进型病人约于2周内死亡。缓进型临床较多见，常呈难治性腹腔积液，肾衰竭病程缓慢，可在数个月内保持稳定状态，常在各种诱因作用下转为急进型而死亡。（八）肝肺综合征肝肺综合征（hepatopulmonary syndrome）是在肝硬化基础上，排除原发心肺疾病后，出现呼吸困难及缺氧体征如发钳和样状指（趾），这与肺内血管扩张和动脉血氧合功能障碍有关，预后较差。（丸）原发性肝癌见本篇第十六章。［诊断］诊断内容包括确定有无肝硬化、寻找肝硬化原因、肝功能评估及并发症诊断。（一）确定再无肝硬化临床诊断肝硬化通常依据肝功能减退和门静脉高压两大同时存在的证据群。影像学所见肝硬化的征象有助于诊断。当肝功能减退和门静脉高压证据不充分、肝硬化的影像学征象不明确时，肝活检若查见假小叶形成，可建立诊断。


内科学 (t）肝肾综合征 1.肝功能减退包括前述临床表现及反映肝细胞受损、胆红素代谢障碍、肝脏合成功能降低等方面的实验室检查（几本篇第一章）。2.门静脉高压门腔侧支循环形成、脾大及腹腔积液是确定门静脉高压的要点。(1）体检发现腹壁静脉曲张及胃镜观察到食管胃底静脉曲张均部分反映门腔侧支循环形成。门静脉高压时，腹部超声可探及门静脉主干内径＞13mm，脾静脉内径＞8mm，还可检测门静脉的血流速度及方向。腹部增强CT及门静脉成像可清晰、灵敏、准确、全面显示多种门静脉属支形态改变、门静脉血栓、海绵样变及动静脉瘦等征象，有利于对门静脉高压状况进行较全面的评估。(2）脾大、少量腹腔积液、肝脏形态变化均可采用超声、CT及MRI证实，显然较体检更敏感而准确。血小板计数降低是较早出现的门静脉高压的信号，随着脾大、脾功能亢进的加重，红细胞及白细胞计数也降低。


内科学 (t）肝肾综合征 (3）没有感染的肝硬化腹腔积液，通常为漏出液；合并自发性腹膜炎，腹腔积液可呈典型渗出液或介于渗、漏出液之间。血清腹腔积液清蛋白梯度（serum ascites albumin gradient, SAAG)~11g时，提示门静脉高压所致腹腔积液的可能性大；而SAAG<llg时，提示结核、肿瘤等非门静脉高压所致腹腔积液的可能性大。（二）寻找肝硬化原因诊断肝硬化时，应尽可能搜寻其病因，以利于对因治疗。（三）肝功能评估见本篇第一章。（四）并发症诊断3.自发性细菌性腹膜炎起病缓慢者多有低热、腹胀或腹腔积液持续不减；病情进展快者，腹痛明显、腹腔积液增长迅速，严重者诱发肝性脑病、出现中毒性休克等。体检发现轻重不等的全腹压痛和腹膜剌激征。腹腔积液外观浑浊，生化及镜检提示为渗出性，腹腔积液可培养出致病菌。


内科学 (t）肝肾综合征 4.肝性脑病（HE)主要诊断依据为：①有严重肝病和（或）广泛门体侧支循环形成的基础及肝性脑病的诱因；②出现前述临床表现；③肝功能生化指标明显异常和（或）血氨增高；④头部CT或MRI排除脑血管意外及颅内肿瘤等疾病。少部分肝性脑病病人肝病病史不明确，以精神症状为突出表现，易被误诊。故对有精神症状病人，了解其肝病史及检测肝功能等应作为排除肝性脑病的常规。 第十五章肝硬化411 133µ.moνL(15mg/L）；③停利尿剂＞2天、并经清蛋白扩容［lg/(kg.的，最大量lOOg/d］后，血清肌面值没有改善（>133µ.moVL）；④排除休克；⑤近期没有应用肾毒性药物或扩血管药物治疗；⑥排除肾实质性疾病，如尿蛋白＞500mg/d，显微镜下红细胞＞50个或超声探及肾实质性病变。


内科学 第十五章肝硬化411 7.肝肺综合征肝硬化病人有件状指、发钳及严重低氧血症（Pa02<70mmHg),99mTc-MAA扫描及造影剂增强的二维超声心动图可显示肺内毛细血管扩张。｛鉴到诊断］1.引起腹腔积液和腹部膨隆的疾病需与结核性腹膜炎、腹腔内肿瘤、肾病综合征、缩窄性心包炎和巨大卵巢囊肿等鉴别。2.肝大及肝脏结节性病变应除外慢性肝炎、血液病、原发性肝癌和血吸虫病等。3.肝硬化并发症①上消化道出血应与消化性溃殇、廉烂出血性胃炎、胃癌等鉴别；②肝性脑病应与低血糖、糖尿病酣症酸中毒、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静药过量等鉴别；③肝肾综合征应与慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死等鉴别；④肝肺综合征注意与肺部感染、哮喘等鉴别。［治疗］对于代偿期病人，治疗旨在延缓肝功能失代偿、预防肝细胞肝癌，争取逆转病变；对于失代偿期病人，则以改善肝功能、治疗并发症、延缓或减少对肝移植需求为目标。（一）保护或改善肝功能1.去除或减轻病因抗肝炎病毒治疗及针对其他病因治疗。2.慎用损伤肝脏的药物避免不必要、疗效不明确的药物，减轻肝脏代谢负担。


内科学 （二）门静脉高压症状及翼并发症治疗412第四篇消化系统疾病 腹腔积液的姑息治疗，一般每放腹腔积液lOOOml，输注清蛋白8g。该方法缓解症状时间短，易于诱发肝肾综合征、肝性脑病等并发症。(5）自发性细菌性腹膜炎：选用肝毒性小、主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗生素，如头抱q原因同或喳诺酣类等，疗效不满意时，根据治疗反应和药敏结果进行调整。由于自发性腹膜炎容易复发，用药时间不得少于2周。自发性腹膜炎多系肠源性感染，白除抗生素治疗外，应注意保持大便通畅、维护肠道菌群。腹腔积液是细菌繁殖的良好培养基，控制腹腔积液也是治疗该并发症的一个重要环节。 2. EGVB的治疗及预防 (1）一般急救措施和积极补充血容量详见本篇第二十五章。血容量不宜补足，达到基本满足组织灌注、循环稳定即可。急诊外科手术并发症多，死亡率高，目前多不采用。


内科学 (2）止血措施 1）药物：尽早给予收缩内脏血管药物如生长抑素、奥曲肤、特利加压素或垂体加压素，减少门静脉血流量，降低门静脉压，从而止圄4-15-2经颈静脉肝内门腔分血。生长抑素及奥曲肤因对全身血流动力学影响较小，不良反应流术（TIPS)少，是治疗EGVB最常用的药物。生长抑素用法为首剂250问静脉缓注，继以250µg/h持续静脉泵人。本品半衰期极短，滴注过程中不能中断，若中断超过5分钟，应重新注射首剂。生长抑素类似物奥曲肤半衰期较长，首剂100附静脉缓注，继以25～50µg/h持续静脉滴注。特利加压素起始剂量为2mg/4h，出血停止后可改为每次l吨，每日2次，维持5天。垂体加压素剂量为0.2U/rnin静脉持续滴注，可逐渐增加剂量至0.4U/min。该药可致腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛等副作用，严重者甚至可发生心肌梗死。故对老年病人应同时使用硝酸甘油，以减少该药的不良反应。对于中晚期肝硬化，可予以第三代头抱类抗生素，既有利于止血，也减少止血后的各种可能感染。


内科学 (2）止血措施 '{.1ι(3）二级预防：指对已发生过EGVB病人，预防其再出血。首次出血后的再出血率可达60%，死亡率33%。因此应重视EGVB的二级预防，开始的时间应早至出血后的第6天。1）病人在急性出血期间已行TIPS，止血后可不给予预防静脉曲张出血的药物，但应采用多普勒超声每3～6个月了解分流道是否通畅。2）病人在急性出血期间未行TIPS，预防再出血的方法有：①以TIPS为代表的部分门体分流术；②包括EVL、经内镜或血管介入途径向食管胃底静脉注射液态栓塞胶或其他栓塞材料的断流术；③以部分脾动脉栓塞为代表的限流术；④与一级预防相同的药物。如何应用这些方法，理论上应根据门静脉高压的病理生理提出治疗策略，具体治疗措施应在腹部增强CT门静脉成像术的基础上，了解病人门腔侧支循环开放状态、食管胃底静脉曲张程度、有无门静脉血栓、门静脉海绵样变或动静脉瘦等征象，视其肝功能分级、有无禁忌证及病人的意愿选择某项治疗方法。（三）肝性脑病（HE)去除引发HE的诱因、维护肝脏功能、促进氨代谢清除及调节神经递质。


内科学 (2）止血措施 1.及阜识别及去除HE发作的诱因(1）纠正电解质和酸碱平衡紊乱：低御性碱中毒是肝硬化病人在进食量减少、利尿过度及大量排放腹腔积液后，常出现的内环境紊乱。因此，应重视病人的营养支持，利尿药的剂量不宜过大。(2）预防和控制感染。(3）改善肠内微生态，减少肠内氮源性毒物的生成与吸收。1）止血和清除肠道积血：上消化道出血是HE的重要诱因之一。止血后清除肠道积血可用：乳果糖口服导泻；生理盐水或弱酸液（如稀醋酸溶液）清洁灌肠。2）防治便秘：可给予乳果糖，以保证每日排软便1～2次。乳果糖是一种合成的双糖，口服后在小肠不被分解，到达结肠后可被乳酸杆菌、粪肠球菌等细菌分解为乳酸、乙酸而降低肠道的pH。肠道酸化后对产尿素酶的细菌生长不利，但有利于不产尿素酶的乳酸杆菌生长，使肠道细菌产氨减少；此外，酸性的肠道环境可减少氨的吸收，并促进血液中的氨渗入肠道排出体外。乳果糖可用于各期HE及轻微HE的治疗。亦可用乳果糖稀释至33.3%保留灌肠。


内科学 (2）止血措施 3）口服抗生素：可抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨的生成。常用的抗生素有利福苦明、甲硝哗、新霉素等。利福昔明具有广谱、强效的抑制肠道细菌生长作用，口服不吸收，只在胃肠道局部起作用，剂量为0.8~1.2g/d，分2～3次口服。(4）慎用镇静药及损伤肝功能的药物：镇静、催眠、镇痛药及麻醉剂可诱发HE，在肝硬化特别是有严重肝功能减退时应尽量避免使用。当病人出现烦躁、抽搞时禁用阿片类、巴比妥类、苯二氮革类镇静剂，可试用异丙嗦、氯苯那敏（扑尔敏）等抗组胶药。2.营养支持治疗尽可能保证热能供应，避免低血糖；补充各种维生素；酌情输注血浆或清蛋白。急性起病数日内禁食蛋白质（1～2期肝性脑病可限制在20g/d以内），神志清楚后，从蛋白质20g/d开始逐渐增加至lg/(kg. d）。门体分流对蛋白不能耐受者应避免大量蛋白质饮食，但仍应保持小量蛋白的持续补充。


内科学 (2）止血措施 3.促进体内氨的代谢常用L乌氨酸孔，天冬氨酸。鸟氨酸能增加氨基甲酷磷酸合成酶和鸟氨酸氨基甲酷转移酶的活性，其本身也可通过鸟氨酸循环合成尿素而降低血氨；天冬氨酸可促进谷氨酌肢合成酶活性，促进脑、肾利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酷胶而降低血氨，减轻脑水肿。谷氨酸销或御、精氨酸等药物理论上有降血氨作用，临床应用广泛，但尚无证据肯定其疗效。 4.调节楠经递质 (1）氟马西尼：拮抗内源性苯二氮革所致的神经抑制，对部分3～4期病人具有促醒作用。静脉注射氟马西尼0.5～1吨，可在数分钟内起效，但维持时间短，通常在4小时之内。(2）减少或拮抗假性神经递质：支链氨基酸制剂是一种以亮氨酸、异亮氨酸、额氨酸等为主的复合氨基酸。其机制为竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑，减少假性神经递质的形成。其疗效尚有争议，但对于不能耐受蛋白质的营养不良者，补充支链氨基酸有助于改善其氮平衡。


内科学 4.调节楠经递质 5.阻断门－体分流TIPS术后引起的肝性脑病多是暂时的，随着术后肝功能改善、尿量增加及肠-道淤血减轻，肝性脑病多呈自限性，很少需要行减小分流道直径的介入术。对于肝硬化门静脉高压所:;orr8~.l致严重的侧支循环开放，可通过TIPS术联合曲张静脉的介入断流术，阻断异常的门·体分流。（囚）真他并发症治疗1.胆石症应以内科保守治疗为主，由于肝硬化并发胆石症的手术死亡率约10%，尤其是肝功能Child-Pugh C级者，应尽量避免手术。2.感染对肝硬化并发的感染，一旦疑诊，应立即经验性抗感染治疗。自发性细菌性腹膜炎、胆道及肠道感染的抗生素选择，应遵循广谱、足量、肝肾毒性小的原则，首选第三代头抱类抗生素，如头抱UJf＠同＋舒巴坦。其他如氟喳诺酣类、Uj拉西林铀叫也哇巴坦及碳青霉烯类抗生素，均可根据病人情况使用。一旦培养出致病菌，则应根据药敏试验选择窄谱抗生素。


内科学 4.调节楠经递质 3.门静脉血栓对新近发生的血栓应做早期静脉肝素抗凝治疗，可使80%以上病人出现完全或广泛性再通，口服抗凝药物治疗至少维持半年。对早期的门静脉血栓也可采用经皮、经股动脉插管至肠系膜上动脉后置管，用微量泵持续泵人尿激酶进行早期溶栓，使门静脉再通。TIPS适用于血栓形成时间较长、出现机化的病人。4.肝硬化低制血症轻症者，通过限水可以改善；中至重度者，可选用血管加压素v2受体拮抗剂（托伐普坦），增强肾脏处理水的能力，使水重吸收减少，提高血锅浓度。5.肝肾综合征TIPS有助于减少缓进型转为急进型。肝移植可以同时缓解这两型肝肾综合征，是该并发症有效的治疗方法。在等待肝移植术的过程中，可以采取如下措施保护肾功能：静脉补充清蛋白、使用血管加压素、TIPS、血液透析以及人工肝支持等。6.肝肺综合征吸氧及高压氧舱适用于轻型、早期病人，可以增加肺泡内氧浓度和压力，有助于氧弥散。肝移植可逆转肺血管扩张，使氧分压、氧饱和度及肺血管阻力均明显改善。


内科学 4.调节楠经递质 7.脾功能亢进以部分脾动脉栓塞和TIPS治疗为主；传统的全脾切除术因术后发生门静脉血栓、严重感染的风险较高，已不提倡。（五）手术治疗门静脉高压的各种分流、断流及限流术随着内镜及介人微创技术的应用，已较少应用。由于TIPS综合技术具有微创、精准、可重复和有效等优点，在细致的药物治疗配合下，已从以往肝移植前的过渡性治疗方式逐渐成为有效延长生存期的治疗方法。肝移植是对终末期肝硬化治疗的最佳选择，掌握手术时机及尽可能充分做好术前准备可提高手术存活率。（六）病人教育才．休息不宜进行重体力活动及高强度体育锻炼，代偿期病人可从事轻体力劳动，失代偿期病人应多卧床休息。保持情绪稳定，减轻心理压力。2.酒精及药物严格禁酒。避免不必要且疗效不明确的药物、各种解热镇痛的复方感冒药、不正规的中药偏方及保健品，以减轻肝脏代谢负担，避免肝毒性损伤。失眠病人应在医生指导下慎重使用镇静、催眠药物。3.对已有食管胃底静脉曲张者，进食不宜过快、过多，食物不宜过于辛辣和粗糙，在进食带骨的肉类时，应注意避免吞下刺或骨。


内科学 4.调节楠经递质 4.食物应以易消化、产气少的粮食为主，持续少量蛋白及脂肪食物，常吃蔬菜水果，调味不宜过于辛辣，保持大便通畅，不宜用力排便。EGVB的诱因多见于粗糙食物、胃酸侵蚀、腹内压增高及剧烈咳嗽等。未行TIPS的肝硬化病人，以低盐饮食为宜；TIPS术后病人可不必限盐和水。5.避免感染居室应通风，养成良好的个人卫生习惯，避免着凉及不洁饮食。6.了解肝硬化的病因，坚持使用针对病因的药物，如口服抗乙肝病毒的药物等，病情稳定者，每3～6个月应进行医疗随访，进行相关的实验室检测和超声、CT及MRI检查。7.有轻微肝性脑病病人的反应力较低，不宜驾车及高空作业。8.乙肝及丙肝病人可以与家人、朋友共餐。应避免血液途径的传染，如不宜共用剃须刀等可能有创的生活用品；接触病人开放伤口时，应戴手套。性生活应适当，如没有生育计划，建议使用避孕套。（唐承薇）


内科学 第十六章原发性肝癌 原发性肝癌（primary carcinoma of the liver）指起源于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC）和HCCICC混合型三种不同的病理类型，其中HCC约占90%，日常所称的“肝癌”指HCC。肝癌是我国常见恶性肿瘤之一，每年新发病例约占全球的42%～50%。 ［病因和发病机制］病因和发病机制可能与下列因素有关。 才．病毒性肝炎HBV感染是我国肝癌病人的主要病因，西方国家以HCV感染常见。HBV的DNA序列和宿主细胞的基因序列同时遭到破坏或发生重新整合，使癌基因激活和抑癌基因失活，从而发生细胞癌变。丙型肝炎致癌机制与HCV序列变异相关，HCV通过序列变异逃避免疫识别而持续感染肝细胞，引起肝脏长期炎症，肝细胞坏死和再生反复发生，从而积累基因突变，破坏细胞增殖的动态平衡，导致细胞癌变。


内科学 ［病因和发病机制］病因和发病机制可能与下列因素有关。 2.黄曲霉毒素流行病学研究发现，粮食受到黄曲霉毒素污染严重的地区，人群肝癌发病率高，而黄曲霉毒素的代谢产物之一黄曲霉毒素B，能通过影响ras,P53等基因的表达而引起肝癌的发生。3.肝纤维化病毒性肝炎、酒精性肝病及非酒精性脂肪肝后肝纤维化、肝硬化是肝癌发生的重要危险因素。4.真他肝癌的高危因素①长期接触氯乙烯、亚硝胶类、偶氮芥类、苯盼、有机氯农药等化学物质；②血吸虫及华支皇吸虫感染；③长期饮用污染水、藻类异常繁殖的河沟水；④香烟中多环芳腔、亚硝胶和尼古丁。上述各种病因使肝细胞在损伤后的再生修复过程中，其生物学特征逐渐变化，基因突变，增殖与凋亡失衡；各种致癌因素也可促使癌基因（如ras）表达及抑癌基因（如P21、P53）受抑；慢性炎症及纤维化过程中的活跃血管增殖，为肝癌的发生发展创造了重要条件。 ［病理］（一）大体病理分型 1.块状型占肝癌的70%以上，呈单个、多个或融合成块，直径5～lOcm,>lOcm者称巨块型。质硬，膨胀性生长，可见包膜。此型肿瘤中心易坏死、液化及出血；位于肝包膜附近者，肿瘤易破裂，导致腹腔内出血及直接播散。


内科学 ［病理］（一）大体病理分型 2.结节型呈大小和数目不等的癌结节，＜5cm，与周围肝组织的分界不如块状型清楚，常伴有肝硬化。单个癌结节＜3cm或相邻两个癌结节直径之和小于3cm者称为小肝癌。3.弥漫型少见，呈米粒至黄豆大的癌结节弥漫地分布于整个肝脏，不易与肝硬化区分，病人常因肝衰竭而死亡。 （二）组织病理分型 分为肝细胞肝癌（HCC）、肝内胆管细胞癌（ICC）和混合型肝癌。 416第四篇消化系统疾病 较少。3.混合型最少见，具有肝细胞癌和胆管细胞癌两种结构，或呈过渡形态，既不完全像肝细胞癌，又不完全像胆管细胞癌。（三）转移途径1.肝内转移易侵犯门静脉及分支并形成癌栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。2.肝外转移①血行转移：常转移至肺，其他部位有脑、肾上腺、肾及骨髓等，甚至可见肝静脉中癌栓延至下腔静脉及右心房。②淋巴转移：常见肝门淋巴结转移，也可转移至膜、脾、主动脉旁及锁骨上淋巴结。③种植转移：少见，从肝表面脱落的癌细胞可种植在腹膜、横踊、盆腔等处，引起血性腹腔积液、胸腔积液。女性可有卵巢转移。


内科学 （二）影像学检查 1. x线发现脯下游离气体有助于诊断胃肠穿孔；肠腔积气、扩张和多个液平面有助于诊断肠梗阻；X线坝剂造影或顿剂灌肠检查可以发现消化性溃殇和消化道肿瘤等。2.超声有助于发现胆道结石、胆管扩张、肝胆膜脾大、腹腔肿瘤、腹腔囊肿、腹腔积液等；宫外孕时，可见宫腔外孕囊或盆腔积液。3. CT和MRI对腹腔内实质脏器的外伤、炎症、服肿、血管性疾病、肿瘤等均有较高的诊断价值。4.内镜应用胃肠镜可以直接观察消化道病变；内镜逆行膜胆管造影（ERCP）和超声内镜(EUS）检查有助于胆道和膜腺疾病的诊断；膀脱镜可用于诊断膀脱炎症、结石或肿瘤；腹腔镜检查对腹腔炎症、肿瘤或粘连有较高的诊断价值。 5.肝包虫病病人常有牧区生活和接触病犬等生活史。 6真他肝脏肿瘤或病变当影像时脏其他时瘤如血管瘤肝腺瘤肝叫结叫~OT⑩·肝移植何CSF标准）阻断剂等）·孚术切除图4－才6斗肝癌BCLC分期与临床治疗策略TACE(transcatheter arterial chemoembolization）：经导管动脉化疗栓塞术生等鉴别有困难时，可检测AFP等肿瘤标志物，并随访us、增强CT/M阳，必要时在us引导下行肝活检。


内科学 （二）局部治疗 1射频：肖融术（「adiofrequency ablation, RF)在us或开腹条件下，将电极插入肝癌组织内，应用电流热效应等多种物理方法毁损病变组织。RF是肝癌微创治疗最具代表性的消融方式，适用于直径运3cm肝癌病人。2.微波消融适应证同RF，其特点是消融效率高，但需要温度监控系统调控有效热场范围。3.经皮穿刺瘤内注射无水乙醇（percutaneous ethanol injection, PEI)在us或CT引导下，将元水乙醇直接注入肝癌组织内，使癌细胞脱水、变性、凝固性坏死。PEI也适用于肿瘤运3cm者，但PEI对直径运2cm的肝癌效果确切。4.肝动脉栓塞（transcatheter a「terial embolization, TAE)是经肿瘤的供血动脉注人栓塞剂，阻断肿瘤的供血，使其发生坏死。由于TAE具有靶向性好、创伤小、可重复、病人容易接受的特点，是目前非手术治疗中晚期肝癌的常用方法。


内科学 （二）局部治疗 （三）肝移植对于肝癌合并肝硬化病人，肝移植可将整个病肝切除，是治疗肝癌和肝硬化的有效手段。但若肝癌已有血管侵犯及远处转移（常见肺、骨），则不宜行肝移植术。HBV感染病人在手术、局部治疗或肝移植后，均需坚持口服抗病毒药物。肝移植病人需要终生使用免疫抑制剂。（四）药物治疗分子靶向药物多激酶抑制剂索拉非尼（sorafenib）是目前唯一获得批准治疗晚期肝癌的分子靶向药物。肿瘤细胞表面的跨膜蛋白PD」与其配体PD-Ll结合可介导肿瘤的免疫逃逸。针对PD-1和（或）PD-Ll的抗体已经应用于包括肝癌在内的进展期肿瘤的临床治疗，取得了较好的疗效。（五）病人教育详见本篇第十五章。［预后］下述情况预后较好：①肝癌小于5cm，能早期手术；②癌肿包膜完整，分化程度高，尚无癌栓形成；③机体免疫状态良好。如合并肝硬化或有肝外转移者、发生肝癌破裂、消化道出血、ALT显著升高的病人预后差。（杨长青）


内科学 第十七章急性肝衰竭 急性肝衰竭（acute liver failure, ALF）多是由药物、肝毒性物质、病毒、酒精等因素诱发的一组临床综合征，病人肝功能急剧恶化，表现为意识障碍和凝血功能紊乱等，多见于中青年人，发病迅速，病死率高。 ｛组织病理］ 肝细胞坏死体积肝实质的2/3，或亚大块坏死（约占肝实质的1/2～213），或桥接坏死（较广泛的融合性坏死并破坏肝实质结构），存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架塌陷或部分塌陷。 ｛体格检查及实验室检查］ 1.体格检查检查病人精神状态，评估是否存在肝性脑病并确定程度分级。注意是否存在慢性肝病的体征。2.实验室检查①一般检查包括：血常规、动脉血气分析、动脉血乳酸；②凝血功能：凝血酶原时间、INR；③血生化：肝肾功能、血糖、血电解质；④病毒性肝炎血清学；⑤自身免疫性标志物。


内科学 ［诊断与鉴到诊断｝（一）｜｜备床诊断 急性起病，2周内出现2度及以上肝性脑病，并有以下表现者：①极度乏力，有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；②短期内黄瘟进行性加深，TB常注171µmoVL，出现酶胆分离现象；③出血倾向明显，血浆凝血酶原活动度（PTA）运40%（或INR1.5），且排除其他原因；④肝脏进行性缩小。 ｛治疗］（一）对因治疗 对有明确病因的ALF需立刻进行对因治疗。对乙航氨基酣（APAP）过量引起的ALF可用N，乙酌半肮氨酸（NAC）治疗；毒草中毒的ALF病人可用青霉素和NAC治疗；药物性肝损伤者（DILI）应及时停药；病毒性肝炎病人需抗病毒治疗；自身免疫性肝炎病人可考虑糖皮质激素治疗；急性娃振期脂肪肝病人需及时终止娃振。 第十七章急性肝衰竭（二）常规治疗 1.内科监护大多数ALF病人都会出现不同程度循环功能障碍，脑水肿和颅内高压，显著增加了ALF病人死亡率。因此，对ALF病人对因治疗的同时需给予持续重症监护支持治疗。


内科学 第十七章急性肝衰竭（二）常规治疗 2.支持治疗对于ALF预后改善具有重要意义，具体措施如下：①绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负荷。②给予高糖、低脂、低蛋白营养，补充足量维生素和微量元素，给予支链氨基酸支持。③补充新鲜血浆、清蛋白，改善微循环，防止或减轻脑水肿及腹腔积液；冷沉淀可改善凝血功能障碍。④纠正电解质、酸碱平衡。⑤预防院内感染。3.脑水肿及肝性脑病治疗脑水肿和颅内高压是ALF最严重的并发症，可因脑痛而致命。治疗．中应避免补液过多，对己出现颅内高压病人，应给予甘露醇、高渗盐水、巴比妥类药物及低温治疗等。糖皮质激素不宜应用于控制ALF病人的颅内高压。肝性脑病的治疗详见本篇第十五章。4.抗感染及时发现潜在的细菌或真菌感染，根据病原学结果尽早采取抗感染治疗。5.防治出血短期使用质子泵抑制剂预防应激性溃殇出血。ALF病人只有在出血或侵入性操作前，可适当补充血小板。6.纠正代谢紊乱监测整体营养状况及电解质水平，及时纠正代谢紊乱；适时给予足够的肠外或肠内营养。


内科学 第十七章急性肝衰竭（二）常规治疗 7.人工肝支持人工肝脏是借助体外机械、化学或生物性装置，暂时或部分替代肝脏功能，从而协助治疗肝脏功能不全或相关疾病。尽管非生物型人工肝支持系统可以改善肝性脑病和一些全身血流动力学参数，但对于ALF病人预后元明显改善，可作为肝移植前临时肝脏替代治疗。 8.肝移植是治疗肝衰竭的有效手段，应掌握恰当时机实施。｛预后］ 病因是ALF重要的预后预测指标之一。对乙酷氨基酷、甲型肝炎、体克肝、怀孕有关的疾病所致的ALF，移植后生存率＞50%，而其他病因所致的ALF移植后生存率＜259毛。性别、年龄、人院时肝脏、临床及生化状态以及恶化高峰期肝性脑病的程度、凝血酶原时间、INR、肾功能、胆红素水平、血锅、动脉血pH、磷血症等均影响病人预后。 （王敏）Iii~立骂唱压田,., H画－型A..-i:.第十八章肝外胆系结石及炎症第一节胆囊结石及胆囊炎 胆囊结石（cholecystolithiasis）指发生在胆囊的结石，是常见疾病；胆囊炎（cholecystiti s）常是胆囊结石的并发症，也可在元胆囊结石时发生。


内科学 ｛危险因素及成石机制｝ 胆囊结石的危险因素包括：＞40岁、女性、赶振、口服避孕药和雌激素替代治疗、肥胖、减肥期间的极低热量膳食和体重快速减轻、糖尿病、肝硬化、胆囊动力下降、克罗恩病和溶血等。他汀类药物、维生素C、咖啡、植物蛋白和坚果、多不饱和脂肪和单不饱和脂肪可能对预防胆囊结石有益。胆汁中的胆固醇、卵磷脂和胆盐共同维系着胆汁的稳定，当胆固醇呈过饱和状态时，易于析出结晶而形成结石。在胆囊结石形成过程中，蒙古液糖蛋白、秸多糖、一些大分子蛋白、免疫球蛋白、二价金属阳离子如钙和镜离子、氧自由基起了重要成石作用。此外，胆囊收缩减低，胆囊内胆汁淤滞也有利于结石形成。 （一）无症状胆囊结石无临床症状，仅在体格检查、手术或尸体解剖时偶然发现。（二）有症状胆囊结石 出现与否和结石的大小、部位、是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关。小胆石更容易出现症状，表现为：1.消化不良等胃肠道症状大多数仅在进食后，尤其是进油腻食物后出现上腹部或右上腹部隐痛、饱胀，伴暖气、昵逆等，常被误诊为“胃病”。


内科学 （一）无症状胆囊结石无临床症状，仅在体格检查、手术或尸体解剖时偶然发现。（二）有症状胆囊结石 2.胆绞痛是胆囊结石的典型表现，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛阵发性加剧，可向肩脚部和背部放射，多伴恶心、呕吐。常发生在饱餐、进食油腻食物后。此时胆囊收缩，结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空胆汁受阻，胆囊内压力升高，胆囊平滑肌强力收缩而发生绞痛。 （三）胆囊结石的并发症 1.急性胆囊炎急性胆囊炎发作最初24小时以内多以化学性炎症为主，24小时后，细菌感染逐渐增加，感染致病菌多从胆道逆行进入胆囊，或循血液循环／淋巴途径进入胆囊，在胆汁流出不畅时造成感染，严重者可发展为化服性胆囊炎。致病菌主要是革兰阴性杆菌，以大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌常见。如胆囊管梗阻未解除，胆囊内压继续升高，胆囊壁血管受压导致血供障碍、继而缺血坏瘟，则为坏瘟性胆囊炎。坏瘟性胆囊炎常并发胆囊穿孔，多发生在底部和颈部。


内科学 第十八章肝外胆系结石及炎症423 临床表现为持续性右上腹疼痛，可向右肩或背部放射。发热常见，体温多＜38.5℃。上腹或右上腹肌紧张，墨菲征阳性或右上腹包块。未经治疗的急性胆囊炎症状可在1周左右缓解；但如发生胆囊坏瘟、胆囊穿孔、胆囊肠瘦、胆石性肠梗阻和气肿性胆囊炎等严重并发症，可危及生命。2.胆囊积液胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时，胆囊黠膜吸收胆汁中的胆色素，并分泌勃液性物质，积液为元色透明。3.继发性胆总管结石及胆源性腆腺炎详见本章第二节及本篇第二十章第一节。4. Mirizzi综合征持续嵌顿于胆囊颈部或胆囊管的较大的结石压迫肝总管或反复发作的炎症致肝总管狭窄或胆囊胆管瘦，结石部分或全部堵塞肝总管引起反作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄瘟；其形成的解剖学基础是胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低。5.胆囊十二指肠／结肠瘦、胆石性肠梗阻结石压迫引起胆囊炎症、慢性穿孔，可造成胆囊十二指肠瘦或胆囊结肠瘦；大的结石通过瘦管进入肠道，阻塞于回肠末段引起肠梗阻。


内科学 第十八章肝外胆系结石及炎症423 6.慢性胆囊炎（chronic cholecystitis)90%以上的病人有胆囊结石，炎症反复发作，可使胆囊与周围组织粘连、囊壁增厚并逐渐搬痕化，胆囊萎缩，失去功能。慢性胆囊炎急性发作时，一般触及不到胆囊。7.胆囊癌结石及炎症的长期刺激可诱发胆囊癌，尤其对于老年病人，＞10年胆囊结石病史，结石直径＞3cm者，发生癌变的风险增加。 （四）急性非结石性胆囊炎 是一种胆囊急性炎性、坏死性疾病，约占急性胆囊炎病例的10%，常见于住院和危重病人，并发症和病死率较高。临床表现比较隐匿，可有不明原因发热、血白细胞增多或不明确的腹部不适，也可能出现黄瘟或右上腹包块。诊断明确时，多已有胆囊坏死、坏瘟和穿孔，并可出现服毒血症、休克和腹膜炎等并发症。 424第四篇消化系统疾病 2.急性胆囊炎一般治疗包括禁食，呕吐、腹胀的病人可放置鼻胃管胃肠减压；静脉补液、纠正电解质紊乱和止痛；早期病原体难以确定时，可予经验性抗生素治疗，选用头抱菌素或碳青霉烯类抗生素。对反复发作、伴有胆囊结石的急性胆囊炎，应考虑胆囊切除术。


内科学 424第四篇消化系统疾病 对于非结石性急性胆囊炎病人，推荐有血培养和药敏试验结果后，予以抗生素治疗，视病情转归，切除胆囊或胆囊造瘦。胆囊切除术适用于择期手术或急性发作炎症较轻的病人。腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy, LC）是首选术式，具有创伤小、痛苦少、术后恢复快、住院时间短、遗留癫痕小等优点。没有腹腔镜条件时也可行开腹胆囊切除术。经皮经肝胆囊穿刺引流术可减低胆囊内压，急性期过后再择期手术。适用于病情危重又不宜手术的化服性胆囊炎病人。 第二节肝外胆筐结石及胆筐炎 肝外胆管结石（calculus of extrahepatic duct）可分为原发性和继发性两种。［病因和发病机制］


内科学 第二节肝外胆筐结石及胆筐炎 原发性胆总管结石多数为棕色胆色素结石或混合性结石，通常发生于有复发性或持续性胆道感染的病人。十二指肠乳头旁葱、室、胆汁淤积、胆道捆虫病史，增加原发性胆管结石的风险。继发性肝外胆管结石指胆囊结石或肝内胆管结石排至肝外胆管内而发生的结石，在肝外胆管结石中约占859毛。［｜自床表现］症状的有无取决于结石是否造成胆道梗阻和感染。当结石未引起胆道梗阻，病人可无任何症状。但当结石阻塞胆管并继发感染时，则可出现以下并发症：（一）急性梗阻性化服性胆管炎急’｜韭梗阻性化服性胆管炎（acute obstructive cholangitis）典型表现为腹痛、寒战高热和黄瘟，称为查科三联症（Charcot triad）。1.腹痛发生于剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作或持续性疼痛伴阵发性加剧，可向右肩背部放射伴恶心、呕吐。常在进食油腻食物后诱发。2.寒战、发热胆管梗阻后胆管内压升高，常常继发感染，细菌和毒素可经毛细胆管经肝窦逆流入血，发生胆源性肝服肿、服毒血症、感染性休克、DIC等，一般主要表现为弛张热，体温可高达到～40℃。3.黄瘟结石阻塞胆管后，病人可出现尿色深黄及皮肤、巩膜黄染，部分病人可伴皮肤瘟痒。大部分阻塞以上胆管扩张，胆结石可漂浮上移而缓解梗阻。小结石也可通过壶腹部排入十二指肠，症状可自行缓解。因此，肝外胆管结石的黄瘟常呈现间歇性和波动性。如结石嵌顿没有解除，炎症进一步加重，病人可出现诸妄、淡漠或昏迷以及血压下降等。在夏科三联症基础上出现神志障碍、休克则称为雷诺五联症（Reynolds pentad），是一种非常危险的情况，需急诊胆道减压引流治疗，否则病人可在短期内死亡。（二）急性和慢性胆管炎结石引起胆道阻塞，胆汁淤滞，感染造成胆管壁薪膜充血、水肿，加重胆管梗阻；反复的胆管炎使管壁纤维化并增厚、狭窄，近端胆管扩张等。病人可有上腹痛、黄瘟等症状。（三）肝损伤和胆源性膜腺炎可致肝细胞坏死及胆源性肝腺肿，反复感染和肝损害可进展为胆汁性肝硬化（见本篇第十五章）；结石嵌顿于壶腹部时可引起膜腺的急性和（或）慢性炎症（见本篇第二十章）。［实验室和真他检查］才．实验室检查血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高，尿中胆红素第十八章肝外胆系结石及炎症425升高，尿胆原降低或消失，粪中尿胆原减少。当合并胆管炎时，自细胞总数及中性粒细胞升高。2.影像学检查首选腹部超声，诊断性价比最高。磁共振膜胆管成像（MRCP）也是常用的检查方法。这些检查可发现结石并明确大小和部位，但胆总管远端结石仍受诸多因素影响，诊断的准确率欠佳。经内镜逆行胆膜管造影（ERCP）诊断肝外胆管结石的阳性率最高（见图4-1-2），并可行内镜下Oddi括约肌~开（endoscopic sphincterotomy, EST）和取石术，同时达到诊断和治疗该病的目的。［诊断与鉴到诊断｝根据典型的腹痛，寒战、高热和黄瘟，结合血清总胆红素和直接胆红素增高、影像学检查发现胆管内有结石等证据，可以确定诊断。肝外胆管结石需要与右肾绞痛、肠绞痛、胆道系统恶性肿瘤所致黄瘟鉴别。［治疗｝1一般治疗短期禁食，静脉给予水、电解质、营养等支持治疗，维持酸碱平衡，重症病人吸氧，监护生命体征。2.抗感染抗生素对多数（70%～80%）急性胆管炎治疗有效，初始抗生素治疗，在没有血培养和药敏试验结果时，可经验首选三代头抱菌素加甲硝哇，或者选用喳诺自由类抗生素加甲硝嗖，或者单用碳青霉烯类抗生素。感染难以控制时，可根据血培养及药敏试验结果指导抗生素的应用。3.内镜治疗胆总管结石及感染首选经内镜EST取石、引流，内镜治疗具有创伤小、痛苦小、住院时间短及可以反复取石等优点，对老年病人尤其适宜。对于巨大结石、胆管下段狭窄等取石困难或高危病人，可先置人胆管支架引流解除胆管梗阻，择期内镜下取石碎石或外科手术治疗。 （杨云生）第十丸章胆道系统肿瘤第一节胆道系统良性肿瘤 胆道系统良性肿瘤主要包括胆囊和胆管的良性病变，胆管良性肿瘤少见。 第二节胆囊癌 胆囊癌（gallbladder cancer）是胆道常见的恶性肿瘤，位列消化道肿瘤发病第6位。 第三节胆管癌 胆管癌（cholangiocarcinoma）是起源于肝内外胆管的恶性肿瘤，分为肝内胆管癌及肝外胆管癌。肝外胆管癌又分为肝门部胆管癌和远端胆管癌。［病因］可能与下列因素有关：①胆道结石：②原发性硬化性胆管炎；③先天性胆管囊性扩张症，胆管，空肠吻合术后；④慢肝吸虫感染、慢性伤寒带菌者及溃殇性结肠炎等。［临床表现］肝内胆管癌病人早期常无特殊临床症状，随着病情的进展，可出现腹部不适、腹痛、乏力、恶心、上腹肿块、黄瘟、发热等，黄瘟较少见。肝门部或肝外胆管癌病人常有黄瘟，且随病程延长而逐渐加深，大便色浅、灰白，尿色深黄及皮肤瘟痒，常伴有倦怠、乏力热提示伴有胆管炎。 第二十章膜腺第一节急性膜腺炎 急’｜生膜腺炎（acute pancreatitis, AP）是多种病因导致膜腺组织自身消化所致的膜腺水肿、出血及坏死等炎症性损伤。临床以急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶升高为特点。多数病人病情轻，预后好；少数病人可伴发多器官功能障碍及膜腺局部并发症，死亡率高。 430第四篇消化系统疾病 10.真他各种自身免疫性的血管炎、膜腺主要血管栓塞等血管病变可影响膜腺血供，这一病因在临床相对少见。少数病因不明者，称为特发性AP。｛发病机制］各种致病因素导致膜管内高压，腺泡细胞内Ca2+7.J<.平显著上升，溶酶体在腺泡细胞内提前激活酶原，大量活化的膜酶消化膜腺自身，①损伤腺泡细胞，激活炎症反应的枢纽分子核因子－KB，它的下游系列炎症介质如肿瘤坏死因子－α、自介素，1、花生囚烯酸代谢产物（前列腺素、血小板活化因子）、活性氧等均可增加血管通透性、导致大量炎性渗出。②膜腺微循环障碍使膜腺出血、坏死。炎症过程中参与的众多因素可以正反馈方式相互作用，使炎症逐级放大，当超过机体的抗炎能力时，炎症向全身扩展，出现多器官炎症性损伤及功能障碍。｛病理］（一）膜腺急性炎症性病变可分为急性水肿及急性出血坏死型膜腺炎。急性水肿型可发展为急性出血坏死型，其进展速度可在数小时至数天。腺呈棕黑色并伴有新鲜出血，坏死灶外周有炎症细胞浸润，常见静脉炎和血栓。（二）膜腺局部并发症1.急性膜周液体积聚AP早期，膜腺内、膜周较多渗出液积聚，没有纤维隔，可呈单灶或多灶状，约半数病人在病程中自行吸收。2.瞟瘦（pancreatic fistula)膜腺炎症致膜管破裂，膜液从膜管漏出，即为膜瘦。膜内瘦是难以吸收的膜腺假性囊肿及膜性胸、腹腔积液的原因。膜液经腹腔引流管或切口流出体表，为膜外瘦。5.膜腺服肿（pancreatic abscess)膜周积液、膜腺假性囊肿或膜腺坏死感染，发展为版肿。6.左侧门静脉高压（left毛ide po由I hype「tension, LSPH)膜腺坏死严重、大量渗出、假性囊肿压迫和迁延不愈之炎症，导致脾静脉血栓形成，继而脾大、胃底静脉曲张。（三）AP导致的多器官炎性损伤病理全身炎症反应可波及全身其他脏器如小肠、肺、肝、肾等，各脏器呈急性炎症病理改变。｛临床表现］根据病情程度，AP临床表现多样。（一）急性腹痛是绝大多数病人的首发症状，常较剧烈，多位于中左上腹甚至全腹，部分病人腹痛向背部放射。病人病初可伴有恶心、呕吐，轻度发热。常见体征：中上腹压痛，肠鸣音减少，轻度脱水貌。（二）急性多器官功能障碍及衰竭在上述症状基础上，腹痛持续不缓、腹胀逐渐加重，可陆续出现循环、呼吸、肠、肾及肝衰竭，表420-1列出了多器官功能障碍的部分症状及体征。 第二十章膜腺炎 表4-2。“1AP多器官功能障碍的症状、体征及相应的病理生理改变（二）反映AP病理生理变化的实验室检测指标（表4-20-2)表4-20-2反映AP病理生理变化的实验室检测指标白细胞↑C反应蛋白＞150mg/L血糖升高TB、AST、ALT↑清蛋白↓尿素氮、肌西干↑血氧分压↓血钙＜2mmoVL血甘油三醋↑血锅、挥、pH异常炎症或感染炎症反应膜岛素释放减少、膜高血糖素释放增加、膜腺坏死；急性应激反应胆道梗阻，肝损伤大量炎性渗出、肝损伤休克、肾功能不全成人呼吸窘迫综合征Ca2•内流入腺泡细胞，膜腺坏死既可能是AP的病因，也可能系急性应激反应所致肾功能受损、内环境紊乱1.腹部超声是AP的常规初筛影像检查，因常受胃肠道积气的干扰，对膜腺形态观察多不满意，但可了解胆囊及胆管情况，是膜腺炎胆源性病因的初筛方法。当膜腺发生假性囊肿时，常用腹部超声诊断、随访及协助穿刺定位。2.腹部CT平扫有助于确定有元膜腺炎、膜周炎性改变及胸、腹腔积液；增强CT有助于确定膜腺坏死程度，一般宜在起病l周左右进行（表4-20-3）。积分膝腺炎症反应膜腺坏死膜腺外并发症0膜腺形态正常无坏死2膜腺＋膜周炎性改变坏死＜30%胸、腹腔积液，脾、门静脉血栓，胃流出道梗阻等4单发或多个积液区或膜周脂肪坏死坏死＞30%评分注4分为MSAP或SAP［诊断］作为常见急腹症之一，诊断内容包括如下：1确定是否为AP应具备下列3条中任意2条：①急性正常值上限3倍；③AP的典型影像学改变。此诊断一般应在病人就诊后48小时内明确。2.确定AP程度根据器官衰竭（organ failure, OF）、膜腺坏死及膜腺感染情况（表4-20-4），将AP程度分为下列4种程度：①轻症急性膜腺炎（mild acute pancreatitis, MAP）；②中度重症急性膜腺炎(moderately severe acute pancreatitis, MSAP）；③重症急性膜腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）；④危重急性膜腺炎（critical acute pancreatitis, CAP）。 元和元器官衰竭<48小时内恢复>48小时>48小时膜腺坏死和（或）或和元菌性感染性感染’性 关于器官衰竭，主要依据呼吸、循环及肾功能的量化指标进行评价（表4-20-5）。上述器官评分~2分，则存在器官功能衰竭。肠功能衰竭表现为腹腔间隔室综合征。急性肝衰竭表现为病程中出现2期及以上肝性脑病，并伴有：①极度乏力，明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；②短期内黄瘟进行性加深；③出血倾向明显，血浆凝血酶原活动度运40%（或INR注l.5），且排除其他原因；④肝脏进行性缩小。注：Pa02为动脉血氧分压，正常值95～IOOmmHg; Fi02为吸入氧浓度，空气（21%），纯氧2νmin(25%），纯氧4νmin(30%），纯氧6斗νmin(40%），纯氧9～10l/min(50%)膜腺感染通常根据前述临床表现及实验室检测可建立诊断，高度怀疑膜腺感染而临床证据不足时，可在CT、超声引导下行膜腺或膜周穿刺，抽取物涂片查细菌或培养。3.寻找病因住院期间应努力使80%以上病人的病因得以明确，尽早解除病因有助于缩短病程、预防SAP及避免日后复发。胆道疾病仍是AP的首要病因，应注意多个病因共同作用的可能。CT主要用于AP病情程度的评估，在胆膜管病因搜寻方面建议采用MRCP。 ［鉴到诊断］ 详细询问病史和体格检查有助于寻找AKI可能的病因。AKI诊断和鉴别诊断的步骤包括：①判断病人是否存在肾损伤及其严重程度；②是否存在需要紧急处理的严重并发症；③评估肾损伤发生时间，是否为急性发生及有无基础CKD；④明确AKI病因，应仔细虹别每一种可能的AKI病因。先筛查肾前性和肾后性因素，再评估可能的肾性AKI病因，确定为肾’性AKI后，尚应鉴别是肾小管－间质病变抑或肾小球、肾血管病变。系统筛查AKI肾前性、肾性、肾后性病因有助于尽早准确诊断，及时采取针对性治疗。注意识别慢性肾功能减退基础上的A阻。1.是否存在肾功能减退对AKI高危病人应主动监测尿量及Ser，并估算GFR。既往无CKD史及基础Ser检测值缺如者，可利用MDRD公式获得基础Ser估算值。2.是否存在需要紧急处理的严重并发症肾功能减退常继发内环境紊乱，严重者可猝死，需及时识别。部分病人临床表现隐匿，故对于近期未行生化检查的少尿或元尿病人，初诊需常规进行心脏昕诊、心电图及血电解质生化检查，快速评估是否存在需要紧急处理的并发症，如严重高饵血症和代谢性酸中毒等。3.是否为AKI肾功能减退应明确是急性或慢性肾功能减退，CKD各阶段均可因各种病因出现急性加重，通过详细病史询问、体格检查、相关实验室及影像学检查可资鉴别。提示AKI的临床线索包括引起AKI的病因，如导致有效血容量不足的各种疾病和血容量不足表现（体位性低血压、低血压等）、肾毒性药物或毒物接触史、泌尿系统梗阻等；肾功能快速减退表现，如短时间内出现进行性加重的尿量减少、胃肠道症状甚至Ser进行性升高等；由血容量不足所致者可见皮肤干燥、弹性差，脉搏加快，低血压或脉压缩小；由药物所致者可见皮烧；严重肾后性梗阻可见腹部肿块；因尿量减少出现水饷满留时，可见水肿，甚至肺部湿眼音等；影像学检查提示肾脏大小正常或增大，实验室检查提示无明显贫血、元明显肾性骨病等。4.与肾前性少尿鉴别肾前性氮质血症是A阳最常见的原因，应详细询问病程中有元引起容量绝对不足或相对不足的原因。此外，还要注意询问近期有元非简体类抗炎药、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素E受体阻滞剂等药物使用史。体检时应注意有无容量不足的常见体征，包括心动过前性AKI。尿液检查肾前性氯质血症缺血性急性肾损伤尿比重>1.018<l.012尿渗透压［mOsm/(kg·H20)J>500<250尿铀（mmoVL)<10>20速、全身性或体位性低血压、带膜干燥、皮肤弹性差等。肾前性AKI时，实验室检查可见血尿素氮／血清肌配比值常＞20:（需排除胃肠道出血所致尿素产生增多、消瘦所致肌即生成减少等），尿沉渣常无1异常改变，尿液浓缩伴尿铀下降，肾衰竭指数常<1，尿铀排泄分数（FEN.）常<1%。见表5-9-2。肾衰竭指数计算公式为：肾衰竭指数＝尿纳／（尿肌配／血清肌厨）。肾前性A阻病人FEN常<1%，但服用映.塞米等利尿剂者受利尿剂利铀作用影响，FEN.可＞1%0此时可改用尿尿素排泄分数（FEur），计算方ea，法与尿铀排泄分数类似，FE,（尿尿素／血尿素氮）／（尿肌昕／血清肌昕）×100%<359毛提示肾FE=urea,<20>40尿肌厨／血清肌哥旧%1血尿素氮（mg/di）／血清肌厨（mg/di):<h<10~15l尿沉渣透明管型棕色颗粒管型临床上怀疑肾前性少尿时，可进行被动抬腿试验（passive leg raising, PLR）或补液试验，即输液(5%葡萄糖200～250叫）并静脉注射利尿剂（映塞米40～lOOmg），如果补足血容量后血压恢复正常，尿量增加，则支持肾前性少尿诊断。低血压时间过长，特别是老年人伴心功能不全时，补液后尿量不增多应怀疑肾前性氮质血症已发展为ATN。PLR模拟内源性快速补液，改良半卧位PLR病人基础体位为45。半卧位，上身放平后，双下肢被动抬高45。持续1分钟（利用自动床调整体位），病人回心血量增加250～450时，PLR后每搏心输出量增加＞10%定义为对容量有反应性。


内科学 ［鉴到诊断］ 5.与肾后性AK I鉴别既往有泌尿系统结石、盆腔脏器肿瘤或手术史病人，突然完全性元尿、间歇性元尿或伴肾绞痛，应警惕肾后性A阻。膀脱导尿兼有诊断和治疗意义。超声显像等影像学检查可资鉴别。6.与肾小球或胃脏微血管疾病鉴别病人有肾炎综合征或肾病综合征表现，部分病人可有相应肾外表现（光过敏、咯血、免疫学指标异常等），蛋白尿常较严重，血尿及管型尿显著，肾功能减退相对缓慢，常需数周，很少完全元尿。应尽早肾活检病理检查，以明确诊断。？.与AIN鉴别主要依据AIN病因及临床表现，如药物过敏或感染史、明显肾区疼痛等。药物引起者尚有发热、皮摩、关节疼痛、血嗜酸性粒细胞增多等。本病与ATN鉴别有时困难，应尽早肾活检病理检查，以明确诊断。


内科学 ［鉴到诊断］ 8.与双侧急性肾静脉血栓形成和双侧肾动脉栓塞鉴别急性肾动脉闭塞常见于动脉栓塞、血栓、主动脉夹层分离，偶由血管炎所致。多见于动脉粥样硬化病人接受血管介入治疗或抗凝治疗后，心脏附壁血栓脱落也是引起血栓栓塞常见原因，可导致急性肾梗死。急性肾静脉血栓罕见，常发生于成人肾病综合征、肾细胞癌、肾区外伤或严重脱水的肾病患儿，多伴有下腔静脉血栓形成，常出现下腔静脉阻塞综合征、严重腰痛和血尿。肾血管影像学检查有助于确诊。 ｛治疗］AP治疗的两大任务：①寻找并去除病因；②控制炎症。 AP，即使是SAP，应尽可能采用内科及微创治疗。临床实践表明，SAP时手术创伤将加重全身炎症反应，增加死亡率。如诊断为胆源性AP，应尽可能在本次住院期间完成内镜治疗或在康复后择期行胆囊切除术，避免今后复发。膜腺局部并发症如有明显临床症状的膜腺假性囊肿、膜腺服肿及左侧门静脉高压，可通过内镜或外科手术治疗。


内科学 （一）监护 从炎症反应到器官功能障碍至器官衰竭，可经历时间不等的发展过程，病情变化较多，应予细致的监护，根据症状、体征（见表4-20-1）、实验室检测（见表4-20-2）、影像学变化（见表4-20-3）及时了解病情发展。高龄、肥胖（BMl>25kg/m2）、娃振等病人是SAP的高危人群，采用急性生理慢性健康－II评分（acute physiological and chronic health evaluation II,APACHE E评分）有助于动态评估病情程度。该评分系统包括急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分三部分，急性疾病的严重度通过量化多项生理学参数而予以评估。评估方法：下载APACHE II软件，输入可在多数医院获得的APACHE E评分所列参数即可。病人APACHE E二三8，发生SAP的概率约为70%，也是SAP的高危人群。


内科学 （二）器官支持 1.液体复苏旨在迅速纠正组织缺氧，也是维持血容量及水、电解质平衡的重要措施。起病后若有循环功能障碍，24小时内是液体复苏的黄金时期。MSAP病人在没有大量失血情况下，补液量宜控制在3500～4000mνd。在用晶体进行液体复苏时，应注意补充乳酸林格平衡液，避免大量生理盐水扩容，导致氯离子堆积。缺氧致组织中乳酸堆积，代谢性酸中毒较常见，应积极补充碳酸氢锅。重症病人膜腺大量渗液，蛋白丢失，应注意补充清蛋白，才能有效维持脏器功能。补液量及速度虽可根据中心静脉压进行调节，但AP时常有明显腹胀、麻痹性肠梗阻，中心静脉压可因此受影响，参考价值有限。进人SAP，补液量应根据每日出量考虑，不宜大量补液。液体复苏临床观察指标有：心率、呼吸、血压、尿量、血气分析及pH、血尿素氮、肌配等。2呼吸功能轻症病人可予鼻导管、面罩给氧，力争叫陆饱和度＞95%。当出现时损价伤、呼吸窘迫时，应给予正压机械通气，并根据尿量、血压、动脉血pH等参数调整补液量，总液量宜<2000时，可适当使用利尿剂。


内科学 （三）减少膜液分泌 1禁食食物是膜液分泌的天然剌激物，起病后短期禁食，降低膜液分泌，减少膜酶对膜腺的自身消化。让膜腺休息一直是治疗AP的理论基础，但AP时，腺泡细胞处于广泛凋亡甚至是坏死状态，膜腺外分泌功能严重受损，通过禁食抑制膜液分泌对膜腺炎的治疗效果有限。病初48小时内禁食，有助于缓解腹胀和腹痛。2.生长抑素及真类似物胃肠知膜D细胞合成的生长抑素可抑制膜泌素和缩胆囊素刺激的膜液基础分泌。（四）撞制炎症1.液体复苏成功的液体复苏是早期控制AP引发全身炎症反应的关键措施之一。2.生长抑素是机体重要的抗炎多肤，AP时，循环及肠蒙古膜生长抑素水平显著降低，膜腺及全身炎症反应可因此加重。外源性补充生长抑素或生长抑素类似物奥曲肤不仅可抑制膜液的分泌，更重要的是有助于控制膜腺及全身炎症反应。对于轻症病人，可在起病初期予以生长抑素250µg/h或奥曲肤25µg/h，持续静脉滴注共3天。对于SAP高危病人或MSAP病人，宜在起病后48小时内予以生长抑素500µg/h或奥曲肤50µg/h,3～4天后分别减量为250µ包／h或25µg/h，疗程4～5天，这不仅有助于预防SAP的发生，也可部分缓解SAP。


内科学 （三）减少膜液分泌 3.阜期肠内营养肠道是全身炎症反应的策源地，早期肠内营养有助于控制全身炎症反应。（五）镇痛多数病人在静脉滴注生长抑素或奥曲肤后，腹痛可得到明显缓解。对严重腹痛者，可肌内注射赈替院止痛，每次50～lOOmg0由于吗啡可增加Oddi括约肌压力、胆碱能受体拮抗剂如阿托品可诱发或加重肠麻痹，故均不宜使用。（六）急诊内镜治疗去除病因对胆总管结石性梗阻、急性化j践性胆管炎、胆游、性败血症等胆源性急性膜腺炎应尽早行内镜下Oddi括约肌切开术、取石术、放置鼻胆管引流等，既有助于降低膜管内高压，又可迅速控制膜腺炎症及感染。这种微创对因治疗，疗效肯定，创伤小，可迅速缓解症状、改善预后、缩短病程、节省治疗费用，避免AP复发。 （七）预防和抗感染 AP本是化学性炎症，但在病程中极易感染，是病情向重症发展甚至死亡的重要原因之一。其感染源多来自肠道。预防膜腺感染可采取：①导泻及口服抗生素（前已详述）；②尽早恢复肠内营养，有助于受损的肠茹膜修复，减少细菌移位；③当膜腺坏死＞30%时，膜腺感染风险增加，可预防性静脉给予亚胶培南或美罗培南7～10天，有助于减少坏死膜腺继发感染。


内科学 （七）预防和抗感染 疑诊或确定膜腺感染时，应选择针对革兰阴性菌和厌氧菌的、能透过血膜屏障的抗生素，如碳青霉烯类、第三代头抱菌素＋抗庆氧菌类、l壁诺酣＋抗厌氧菌类，疗程7～14天，抗生素选择推荐采用降阶梯策略。随着AP进展，膜腺感染细菌谱也相应变化，菌群多从单一菌和革兰阴性菌（大肠杆菌为主）为主向多重菌和革兰阳性菌转变。此外，如疑有真菌感染，可经验性应用抗真菌药。 （八）旱期肠内营养 旨在改善胃肠黠膜屏障，减轻炎症反应，防治细菌移位及腆腺感染。一般AP起病后获得及时a、有效治疗，MAP及MSAP病人可在病后48～72小时开始经口肠内营养。如病人腹胀症状明显，难以实施肠内营养时，可在呕吐缓解、肠道通畅时再恢复经口肠内营养。恢复饮食宜从易消化的少量碳水化合物食物开始，辅以消化酶，逐渐增加食量和少量蛋白质，直至恢复正常饮食。对于病程长，因较大的膜腺假性囊肿或WON致上消化道不全梗阻病人，可在内镜下行胃造瘦，安置空肠营养管，进行肠内营养。 （丸）择期内镜、腹腔镜或手术去除病因 胆总管结石、膜腺分裂、膜管先天性狭窄、胆囊结石、慢性膜腺炎、壶腹周围癌、膜腺癌等多在AP恢复后择期手术，尽可能选用微创方式。


内科学 （十）膜眼局部并发症 1.膜腺假性囊肿<4cm的囊肿几乎均可自行吸收。＞6cm者或多发囊肿则自行吸收的机会较小，在观察6～8周后，若无缩小和吸收的趋势，则需要引流。其方式包括：经皮穿刺引流、内镜引流、外科引流。2.膜腺腺肿的处理在充分抗生素治疗后，服肿不能吸收，可行腹腔引流或灌洗，如仍不能控制感染，应施行坏死组织清除和引流手术。 （十一）病人教育 ①在急性膜腺炎早期，应告知患方病人存在的SAP高危因素及可能的不良预后；②积极寻找AP病因，在病史采集、诊疗等方面取得患方配合；③治疗性ERCP在AP诊疗中的重要作用；④呼吸机或连续性血液净化的必要性；⑤肠内营养的重要性及实施要点；⑥对有局部并发症者，请病人出院后定期随访。 ［预防］积极治疗胆膜疾病，适度饮酒及进食，部分病人需严格戒酒。第二节慢性膜腺炎 慢’丁膜腺炎（chronic pancreati tis, CP）是由于各种原因导致的膜腺局部或弥漫性的慢性进展性炎症，伴随膜腺内外分泌功能的不可逆损害。临床上表现为反复发作性或持续性腹痛、腹泻或脂肪泻、消瘦、黄瘟、腹部包块和糖尿病。


内科学 ｛辅助检查｝（一）影像学1. x线腹部平片部分病人可见膜腺区域的钙化灶、结石影。 2.腹部超声和超声内镜（endoscopic ultrasonog「aphy, EUS)膜实质回声增强、主膜管狭窄或不规则扩张及分支膜管扩张、膜管结石、假性囊肿等。EUS由于探头更接近膜腺组织，对CP和膜腺癌均可提供更为准确的信息。3.腹部CT及MRI膜腺增大或缩小、轮廓不规则、膜腺钙化、膜管不规则扩张或膜腺假性囊肿等改变。IgG4-AIP膜腺呈“腊肠样”肿胀或膜头局部结节样占位，主膜管局部狭窄。4. ERCP及MRCP ERCP是CP形态学诊断和分期的重要依据。膜管侧支扩张是该疾病最早期的特征。其他表现有主膜管和侧支膜管的多灶性扩张、狭窄和形态不规则、结石造成的充盈缺损及蒙古液栓等。MRCP可显示膜管扩张的程度和结石位置，并能明确部分CP的病因。近年来已逐渐取代诊断性ERCP在CP中的作用。 （二）膜腺内、外分泌功能测定 血糖测定、糖耐量试验及血膜岛素水平可反映膜腺内分泌功能。准确的、临床实用的膜腺外分泌功能检测方法有待建立。


内科学 （三）免疫学检测 lgG4-AIP病人血清IgG4水平＞1350mg/L，其他AIP抗核抗体及类风湿因子可呈阳性。 （五）外科治疗 CP的手术指征：①内科或内镜处理不能缓解的疼痛；②膜管结石、膜管狭窄伴膜管梗阻；③发生胆道梗阻、十二指肠梗阻、门静脉高压和膜性腹腔积液或囊肿等并发症。 （六）病人教育 CP病人须禁酒、戒烟，避免过量高脂、高蛋白饮食。长期脂肪泻病人，应注意补充脂溶性维生素及维生素B12、叶酸，适当补充各种微量元素。 ［预后］积极治疗可缓解症状，但不易根治。晚期病人多死于并发症。（唐:if<_薇）第二十一章膜腺癌 膜腺癌（pancreatic cancer）主要起源于膜腺导管上皮及腺泡细胞，早期诊断困难，进展期膜腺癌生存时间短，是预后最差的恶性肿瘤之一。


内科学 ｛实验室和真他检查｝（一）实验室检查 血清胆红素升高，以结合胆红素为主，重度黄瘟时尿胆红素阳性，尿胆原阴性，粪便可呈灰白色，粪胆原减少或消失。并发膜腺炎时，血清淀粉酶和脂肪酶可升高。葡萄糖耐量异常或有高血糖和糖尿。吸收不良时粪中可见脂肪滴。膜腺癌病人CA19-9常升高。（二）影像学检查1. CT可显示＞2cm的膜腺癌，增强扫描时多呈低密度肿块；膜腺弥漫或局限性肿大、膜周脂肪消失、膜管扩张或狭窄；可见大血管受压、淋巴结或肝转移等征象。2.腹部超声发现的膜腺癌多已晚期。3.超声内镜图像显示较体表超声清晰，可以探测到直径约5阳的小肿瘤，呈局限性低回声区，回声不均，肿块边缘凹凸不规整，结合细针穿刺活检，提高检出率。块和血管推压移位征象，有助于判断病变范围和手术切除的可能性。（三）组织病理学和细胞学检查在超声内镜、经腹壁超声或CT定位和引导下，或在剖腹探查中用细针穿刺，做多处细胞学或活体组织检查，确诊率高。｛诊断与鉴到诊断］


内科学 ｛实验室和真他检查｝（一）实验室检查 早期诊断困难；当出现明显消瘦、食欲减退、上腹痛、黄瘟、上腹部包块，影像学发现膜腺癌征象时，疾病已属晚期，绝大多数己丧失手术时机。因此，对40岁以上，近期出现下列临床表现者应进行前述检查及随访：①持续性上腹不适，进餐后加重伴食欲下降；②不能解释的进行性消瘦；③新发糖尿病或糖尿病突然加重；④多发性深静脉血栓或游走性静脉炎；⑤有膜腺癌家族史、大量吸烟、慢性膜腺炎者。膜腺癌应与慢性膜腺炎、壶腹癌、胆总管癌等相鉴别。｛治疗］对病灶较小的膜腺癌应争取手术切除，对失去手术机会者，常作姑息性短路手术、化疗和放疗。


内科学 ｛实验室和真他检查｝（一）实验室检查 1.外科治疗膜十二指肠切除术（Whipple手术）是治疗膜腺癌最常用的根治手术。术后5年存活率＜10%。2.内科治疗晚期或手术前后病例均可进行化疗、放疗和各种对症支持治疗。膜腺癌对化疗药物不敏感，全身治疗主要用于新辅助或辅助治疗，主要处理局部不可切除或转移病人。单药治疗有：吉西他滨、氟尿暗脏、丝裂霉素、表柔比星、链腮霉素、紫杉醇、多西他赛及卡培他滨等。吉西他滨被己发生转移的膜腺癌病人视为一线治疗药物，联合化疗优于单药化疗。靶向药物治疗，如贝伐单抗、西妥昔单抗和厄罗替尼可与化疗药物合并使用或是单用。对有顽固性腹痛者可给予镇痛及麻醉药，必要时可用50%乙醇或神经麻醉剂行腹腔神经丛注射或交感神经节阻滞疗法、腹腔神经切除术，也可硬膜外应用麻醉药缓解腹痛。此外，各种支持疗法对晚期膜腺癌及术后病人均十分必要，如膜酶制剂改善消化吸收功能，肠外营养改善营养状况，治疗糖尿病或精神症状等。［预后］膜腺癌预后极差。未接受治疗的膜腺癌病人生存期约为4个月。


内科学 （高翔）第二十二章腹痛 腹痛（abdominal pai n）是临床常见症状，多由腹部疾病所致，也可因腹部以外疾病或全身性疾病引起。临床上可按起病缓急分为急性腹痛和慢性腹痛。急性腹痛起病急、病情重、变化快，轻者可呈自限过程，重者可危及生命。慢性腹痛起病慢、可反复发作，病因不明者，病程可迁延。在同一或多个病因作用下，急性与慢性腹痛可交替发生。


内科学 ｛病因］腹部疾病急性炎症慢性炎症溃癌穿孔脏器阻塞或扭转 肝脾大脏器破裂出血肿瘤功能性腹痛腹壁疾病其他疾病急性胃肠炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性膜腺炎、急性肾孟肾炎、急性腹膜炎、炎症性肠病、急性梗阻性化服性胆管炎、急性出血坏死性肠炎、缺血性肠病、急性肠系膜淋巴结炎、急性肠强室炎慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性膜腺炎、慢性膀脱炎、慢性阑尾炎、慢性病毒性肝炎、结核性腹膜炎、炎症性肠病等消化性溃菇，小肠、大肠溃殇胃、肠、胆囊穿孔胆道结石、泌尿系统结石、肠梗阻、幽门梗阻、肠套叠、胆道蛐虫症、卵巢囊肿蒂扭转、急性胃扭转、急性胆囊扭转、大网膜扭转、娃振子宫扭转、肠粘连、十二指肠窒滞症、慢性假性肠梗阻肝淤血、肝炎、肝服肿、肝癌、脾服肿、脾肿瘤肝、脾、异位娃据、卵巢破裂责门癌、胃癌、原发性十二指肠癌、肝癌、结肠癌、肾肿瘤、膀脱癌等功能性消化不良、肠易激综合征腹壁外伤、服肿及带状殖彦等痛经、急性胃扩张等风湿免疫性疾病血液系统疾病急’性心肌梗死、急性心包炎、急性右心衰竭、肋间神经痛、脯胸膜炎、反流性食管炎、大叶性肺炎、肺梗死、食管裂孔庙、胸椎结核或肿瘤等急性和慢性盆腔炎等糖尿病酣症酸中毒、尿毒症、低血糖症、血卧琳病、慢性肾上腺皮质功能减退症腹型过敏性紫癫、腹型风湿热急性溶血铅中毒腹型癫捕、脊髓危象｛临床表现］（一）腹痛部位腹痛部位多为病变脏器所在位置。弥漫性或部位不定的腹痛多见于急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、血叶琳病、铅中毒、腹型过敏性紫癫等。


内科学 ｛病因］腹部疾病急性炎症慢性炎症溃癌穿孔脏器阻塞或扭转  442第四篇消化系统疾病（二）腹痛程度和性质 腹痛的程度在一定意义上可反映病变的轻重。中上腹持续性隐痛多为慢性胃炎或胃、十二指肠溃殇；胆石症或泌尿系统结石常为阵发性绞痛，疼痛剧烈；上腹部持续性钝痛或刀割样疼痛呈阵发性加剧多为急性膜腺炎；突发的中上腹剧烈刀割样痛或烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃殇穿孔；持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张或板样强直，提示急性弥漫性腹膜炎；绞痛多由空腔脏器瘟孪、扩张或梗阻引起，临床常见有肠绞痛、胆绞痛和肾绞痛；阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蚓虫症的典型表现。（三）诱发与缓解因素急性胃肠炎常有不洁饮食史；胆囊炎或胆石症常有进食油腻食物史；急性膜腺炎常有酬酒或暴饮暴食史；部分机械性肠梗阻与腹部手术有关；腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，多由肝、脾破裂所致；进食或服用抑酸药可缓解的上腹痛，多与高胃酸分泌有关；解痊药物可缓解的腹痛多由平滑肌痊孪所致；呕吐后可缓解的上腹痛多由胃十二指肠病变引起。（四）发作时间周期性、节律性上腹痛见于胃、十二指肠溃殇；餐后痛可能由消化不良、胆膜疾病或胃部肿瘤所致；子宫内膜异位症所致腹痛多与月经周期相关；卵泡破裂所致腹痛常发生在月经间期。（五）与体位的关系胃食管反流病病人烧灼痛在卧位或前倾位时明显，而直立时减轻；膜腺疾病病人仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻；胃勃膜脱垂病人左侧卧位时疼痛可减轻；十二指肠窒滞症病人膝胸位或俯卧位时可使腹痛及呕吐等症状缓解。（六）伴随症状1.腹痛伴发热、寒战提示有炎症存在，见于急性胆囊炎、急性梗阻性化服性胆管炎、肝脏肿和腹腔版肿，也可见于腹腔外感染性疾病。2.腹痛伴黄瘟多与肝胆膜疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛和黄瘟。3.腹痛伴休克伴贫血者可能是由腹腔脏器破裂（如肝、脾或异位娃振破裂）所致；不伴贫血者可见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急’性出血坏死性膜腺炎等。心肌梗死或肺炎等腹腔外疾病也可出现腹痛伴休克。4.腹痛伴呕吐提示食管、胃肠疾病，呕吐量大时提示胃肠道梗阻。5.腹痛伴反酸、暖气提示消化性溃窃、胃炎或消化不良。6.腹痛伴腹泻提示肠道炎症、溃殇或肿瘤等。？.腹痛伴血便可能为肠套叠、缺血性肠病、溃殇性结肠炎、细菌性病疾或肠道肿瘤等。8.腹痛伴血尿可能为泌尿系统疾病（如结石）所致。（七）腹痛常见体征（表4-22-2)名称体征疾病Murphy征IQ,Z.气时右上腹胆囊点压痛急性胆囊炎McBu rney征脐与右侧髓前上棘中、外1/3交界处压痛及反跳痛急性阑尾炎C ullen征脐周围或下腹壁皮肤紫蓝色癖斑为腹腔内大出血的腹膜后出血征象急性出血坏死性j民腺炎腹主动脉瘤破裂Grey Turner征胁腹部皮肤紫蓝色旗斑，为血液自腹膜后间隙渗到侧腹腹膜后出血壁的皮下急性出血坏死性膜腺炎腹主动脉瘤破裂体征疾病K腹腔内血液剌激左侧踊肌，引起左肩部疼痛脾破裂异位娃振破裂Psoas征病人左侧卧位，右大腿后伸，引起右下腹疼痛阑尾炎（阑尾位于盲肠后位或者腹膜后位）Obturator征病人仰卧位，右髓和右大腿屈曲，然后被动向内旋转，引阑尾炎（阑尾靠近闭孔内起右下腹疼痛肌）Rovsing征病人仰卧位，右手压迫左下腹，左手挤压近侧结肠，引起阑尾炎右下腹疼痛［辅助检查］


内科学 442第四篇消化系统疾病（二）腹痛程度和性质  （一）实验室检查 1.粪便检查包括大便隐血试验，涂片查白细胞、红细胞、未消化的食物、寄生虫及虫卵，苏丹E染色检测大便脂肪，涂片查粪便细菌、真菌，大便细菌培养等。2.血液检查血常规、血电解质、肝肾功能、血气分析等检测有助于慢性腹泻的诊断与鉴别诊断。血胃肠激素或多肤测定对于诊断和鉴别胃肠膜神经内分泌肿瘤引起的分泌性腹泻有重要诊断价值。3.小肠吸收功能试验右旋木糖吸收试验、维生素B12吸收试验等有助于了解小肠的吸收功能。（二）影像及内镜检查1.超声可了解有无肝胆膜疾病。2. x线包括腹部平片、顿餐、顿剂灌肠、CT以及选择性血管造影，有助于观察胃肠道肠壁、肠腔形态，发现胃肠道肿瘤、评估胃肠运动等。螺旋CT仿真内镜有助于提高肠道病变的检出率和准确性。肠道磁共振成像有助于观察肠壁、肠腔形态。膜胆管磁共振成像（MRCP）对诊断膜胆管、胆囊病变有很高的诊断价值。


内科学 （一）实验室检查 3.内镜胃肠镜对上消化道、结肠肿瘤和炎症等病变引起的慢性腹泻具有重要诊断价值。逆行膜胆管造影（ERCP）及治疗ERCP，对胆、膜疾病相关的慢性腹泻有重要诊断及治疗意义。胶囊内镜是诊断小肠病变最重要的检查，在此基础上，可用小肠镜取活检及吸取空肠液进行检验和培养，有助于麦胶性肠病（又名乳廉泻）、热带口炎性腹泻、小肠吸收不良综合征、某些寄生虫感染、克罗恩病、小肠淋巴瘤、非特异性溃殇等疾病的诊断。 （三）真他检查 心电图检查有助于鉴别心绞痛、心肌梗死引起的腹痛；脑电图检查可用于诊断腹型癫瘸；血管造影可用于诊断肠系膜上静脉血栓形成等内脏血管病变。 （四）手术探查 在急性腹痛病因不明、保守治疗无效、病情转危的紧急情况下，为挽救生命应考虑手术探查。


内科学 （四）手术探查 ｛诊断与鉴到诊断］腹痛病因的诊断应结合病史、临床表现、辅助检查综合分析。急性腹痛病人就诊时，疾病往往处呻在快速发展、变化过程中，临床表现可能随时迅速发生改变，原本不明显的症状和体征可能逐渐显露或有新变化。因此，应增加观察症状及体征的频率，前后比较、细致分析，从病理生理的角度解释临床现象，不断调整诊断思路，不宜过早作出结论。多次反复的评估和多学科会诊有助于及时正确诊断。｛治疗｝腹痛的治疗应针对病因给予相应治疗措施。但病因不明时，对于伴随症状较重者，应积极给予对症处理。1.气道维护、呼吸和循环维护吸氧、静脉输液补充有效血容量，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱等。 2.胃肠减压适宜于胃肠梗阻者。 3.止痛剂以往认为，急腹症病人在诊断未明确前不宜给予止痛剂，以免掩盖病情、改变体征，延误诊断和治疗，但没有证据表明使用止痛剂会掩盖腹部体征或引起病死率、致残率升高。随着影像学的快速发展，为急腹症诊断提供了极有价值的客观证据。小剂量的吗啡（Smg或0. lmg/kg）能缓解病人腹痛，减少其烦躁，放松腹肌，有助于发现腹部阳性体征，不会延误临床诊断或影响手术决定，是安全和人道的。


内科学 2.胃肠减压适宜于胃肠梗阻者。 4.灌肠和泻药未能排除肠坏死、肠穿孔等情况下，不宜使用。5.抗生素有明确感染病灶时，应予以抗生素。6.手术探查经密切观察和积极治疗后，腹痛不缓解，腹部体征不减轻，全身’情况无好转反而加重时，对诊断不明、有危及生命的腹腔内出血、穿孔、肠梗阻、严重腹膜炎等情况时，可考虑开腹探查，挽救生命。（董卫国） 第二十三章慢性腹泻 腹泻是指排便次数增多（>3次／日），或粪便量增加（>200g/d），或粪质稀薄（含水量＞85%）。临床上根据病程可分为急性和慢性腹泻两大类，病程短于4周者为急性腹泻，超过4周或长期反复发作者为慢性腹泻（chronic diarrh ea）。除了病程长短，病史、大便特点、病理生理改变、内镜、活检等都是腹泻分类、诊断和鉴别诊断的重要依据。 ［腹泻类型］ 根据病理生理机制，腹泻可分为以下4种。但在临床上，不少腹泻往往并非由单一机制引起，而是多种机制并存，共同作用下发生。


内科学 ［腹泻类型］ 1.渗透性腹泻（osmotic diarrhea)渗透性腹泻是由于肠腔内存在大量的高渗食物或药物，导致肠腔内渗透压升高，体液水分大量进入肠腔所致。临床特点是禁食后腹泻减轻或停止，常见于服人难以吸收的食物、食物不耐受及蒙古膜转运机制障碍导致的高渗性腹泻。引起肠道蠕动过快的原因有：①物理剌激：如腹部或肠道受到寒冷剌激；②药物：如莫沙必利、新斯的明等；③神经内分泌因子：如甲状腺素、5－起色胶、P物质、血管活性肠肤异常增多等；④肠神经病变：如糖尿病；⑤胃肠道手术：食物过多进入远端肠道。 ［诊断与鉴到诊断｝ 1.诊断要点临床主要根据特征性的五联征表现作为诊断依据。血小板减少伴神经精神症状时应高度怀疑本病。血涂片镜检发现破碎红细胞、vWF多聚体分析发现UL-vWF~ADAMTS13活性降低均有助于诊断。2.鉴别诊断需与榕血尿毒症综合征（HUS）、弥散性血管内凝血（DIC）、HELLP综合征、Evans综合征、系统性红斑狼疮（SLE）、PNH及子痛等疾病鉴别。


内科学 446第四篇消化系统疾病 小肠性腹泻结肠性腹泻腹痛脐周下腹部或左下腹粪便常常量多，多为稀便，可含脂肪，黠液少见，味臭量少，肉眼可见版、血，有黠液大便次数2～10次／天次数可以更多里急后重元可有体重减轻常见可见慢性腹泻应与大便失禁区别，后者为不自主排便，一般由支配旺门直肠的神经肌肉性疾病或盆底疾病所致。以下辅助检查有助于诊断与鉴别诊断。 （一）病因治疗 感染性腹泻需针对病原体进行治疗。抗生素相关性腹泻须停止抗生素或调整原来使用的抗生素，可加用益生菌。粪菌移植是治疗肠道难辨梭状杆菌感染的有效手段。乳糖不耐受和麦胶性肠病需分别剔除食物中的乳糖或麦胶成分。过敏或药物相关性腹泻应避免接触过敏原和停用有关药物。高渗性腹泻应停止服用高渗的药物或饮食。胆盐重吸收障碍引起的腹泻可用考来烯胶吸附胆汁酸而止泻。慢性膜腺炎可补充膜酶等消化酶。炎症性肠病可选用氨基水杨酸制剂、糖皮质激素及免疫抑制剂等治疗。消化道肿瘤应手术切除或化疗，生长抑素及其类似物可用于类癌综合征及胃肠膜神经内分泌肿瘤的辅助治疗。（二）对症治疗1.纠正腹泻所引起的水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。


内科学 （一）病因治疗 2.对严重营养不良者，应给予肠内或肠外营养支持治疗。谷氨酷股是体内氨基酸池中含量最多的氨基酸，它虽为非必需氨基酸，但它是生长迅速的肠黠膜细胞所特需的氨基酸，与肠站膜免疫功能、蛋白质合成有关。因此，对弥漫性肠蒙古膜受损或肠蒙古膜萎缩者，谷氨酌胶是教膜修复的重要营养物质，可补充谷胶酷胶辅助治疗。3.在针对病因治疗的同时，可根据病人腹泻的病理生理特点，酌情选用表4-23-2列出的止泻药。对于感染性腹泻，在感染未得到有效控制时，不宜选用止泻药。表4-23-2常用止泻药（杨云生） 第二十四章便秘 便秘（constipation）是指排便次数减少、粪便干硬和排便困难。排便次数减少指每周排便少于3次。排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时，需手法辅助排便。我国老年人有便秘症状者高达15%～20%，女性多于男性，随着年龄的增长，患病率明显增加。


内科学 第二十五章消化道出血 消化道出血（gastrointestinal bleeding）是指从食管到虹门之间的消化道出血，按照出血部位可分为上、中、下消化道出血，其中，60%～70%的消化道出血源于上消化道。临床表现为呕血、黑粪或血便等，轻者可元症状，重者伴有贫血及血容量减少，甚至休克，危及生命。 ｛部位与病因｝ 4.全身性疾病不具特异性地累及部分消化道，也可弥散于全消化道。①血管性疾病：如过敏性紫癫，动脉粥样硬化、结节性多动脉炎、系统性红斑性狼疮、遗传性出血性毛细血管扩张，弹性假黄瘤及Degos病等。②血液病：如血友病、原发性血小板减少性紫癫、白血病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。③其他：如尿毒症，流行性出血热或钩端螺旋体病等。［临床表现］消化道出血的临床表现取决于出血量、出血速度、出血部位及性质，与病人的年龄及循环功能的代偿能力有关。才．呕血是UGIB的特征性表现。出血部位在幽门以近，出血量大者常有呕血，出血量少则可无呕血。出血速度慢，呕血多呈棕褐色或咖啡色；短期出血量大，血液未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红或有血块。


内科学 ｛部位与病因｝ 2.黑便呈柏油样，蒙古稠而发亮。多见于UGIB，高位小肠出血乃至右半结肠出血，如血在肠腔停留较久亦可呈柏油样。3.便血多为MGIB或LGIB的临床表现，UGIB出血量＞1000时，可有便血，大便呈暗红色血便，甚至鲜血。4.失血性周围循环衰竭急性大量失血由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭。表现为头晕、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。严重者呈休克状态。5.贫血和血象变化急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血的早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可元明显变化。在出血后，组织液渗入血管内，使血液稀释，一般须经3～4小时及以上才出现贫血，出血后24～72小时血液稀释到最大限度。贫血程度除取决于失血量外，还和出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等因素有关。出血24小时内网织红细胞计数即见增高，出血停止后逐渐降至正常。急性出血病人为正细胞正色素性贫血，在出血后骨髓有明显代偿性增生，可暂时出现大细胞性贫血；慢性失血则呈小细胞低色素性贫血。


内科学 ｛部位与病因｝ 6.发热与氮质血症消化道大量出血后，部分病人在24小时内出现低热，持续3～5天后降至正常。发热的机制可能与循环衰竭影响体温调节中枢功能有关。由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高，称为肠源性氮质血症。一般出血后数小时血尿素氮开始上升，约24～48小时达高峰，大多不超出14.3mmoνL(40mgldl),3～4日后降至正常。氮质血症多因循环血容量降低，肾前性功能不全所致。 ［诊断］（一）确定消化道出血 根据呕血、黑粪、血便和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据，可诊断消化道出血，但须除外消化道以外的出血因素，如：①需鉴别咯血与呕血；②口、鼻、咽喉部出血，需仔细询问病史和局部检查；③食物及药物引起的黑粪，如动物血、炭粉、铁剂或铅剂等药物，详细询问病史可鉴别。


内科学 （二）出血程度的评估和周围循环状态的判断 病情严重度与失血量呈正相关，每日消化道出血＞5时，粪便潜血试验阳性；每日出血量超过50时，可出现黑便；胃内积血量＞250叫可引起呕血。一次出血量＜400叫时，因轻度血容量减少可由组织液及脾脏贮血所补充，多不引起全身症状。出血量＞400ml，可出现头晕、心悸、乏力等症状。短时间内出血量＞1000时，可有休克表现。当病人消化道出血未及时排除，可通过观察其循环状态判断出血程度。早期循环血容量不足，可有直立性低血压，即由平卧位改为坐位时，血压下降幅度＞15～20mmHg、心率增快＞10次／分。当收缩压＜90mmHg、心率＞120次／分，面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清，则表明有严重大出血及休克。 （三）判断出血是否停止 由于肠道内积血需经约3日才能排尽，故黑便不提示继续出血。下列情况应考虑有消化道活动出血：①反复呕血，或黑粪（血便）次数增多，肠鸣音活跃；②周围循环状态经充分补液及输血后未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高。


内科学 （四）判断出血部位及病因 1.病史与体检在面临纷繁复杂的病因和捉摸不定的出血部位时，病史与体检对于建立良好的临床思维至关重要。基于此，选择恰当的检查方法获得客观证据，才能高效地完成诊断。2.胃镜相结肠镜是诊断UGIB和LGIB病因、部位和出血情况的首选方法，它不仅能直视病变、取活检，对于出血病灶可进行及时、准确的止血治疗。内镜检查多主张在出血后24～48小时内进行检查，称急诊胃镜和结肠镜检查。这是因为急性廉烂出血性胃炎可在短短几天内愈合而不留痕迹，血管异常多在活动性出血或近期出血期间才易于发现。急诊胃镜和结肠镜检查前，需先纠正休克、补充血容量、改善贫血及使用止血药物。如有大量活动性上消化道出血，可先置人胃管，抽吸胃内积血，并用生理盐水灌洗，以免积血影H向观察。在体循环相对稳定时，及时进行内镜检查，根据病变特点行内镜下止血治疗，有利于及时逆转病情，减少输血量及住院时间。


内科学 452第四篇消化系统疾病 5.手术探查各种检查不能明确出血灶，持续大出血危及病人生命，必须手术探查。有些微小病变特别是血管病变手术探查亦不易发现，此时可借助术中内镜检查帮助寻找出血灶。（五）预后估计早期识别再出血及死亡危险性高的病人，并予加强监护和积极治疗，此为急性消化道大量出血处理的重点。对于溃瘸出血，可根据本篇第五章表4-5-3溃殇的内镜特点判断再出血风险。下列情况死亡率较高：①高龄病人，＞65岁；②合并严重疾病，如心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等；③本次出血量大或短期内反复出血；④食管胃底静脉曲张出血伴肝衰竭；⑤消化性溃殇基底血管裸露。｛治疗］消化道大量出血病情急、变化快，抗休克、迅速补充血容量治疗应放在一切医疗措施的首位。（一）一般急救措施卧位，保持呼吸道通畅，避免呕血时吸人引起窒息，必要时吸氧，活动性出血期间禁食。严密监测病人生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化；观察呕血与黑粪、血便情况；定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮；必要时行中心静脉压测定；对老年病人根据情况进行心电监护。（二）积极补充血窑量尽快建立有效的静脉输液通道和补充血容量，必要时留置中心静脉导管。立即查血型和配血，在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水甚至胶体扩容剂。输液量以维持组织灌注为目标，尿量是有价值的参考指标。应注意避免因输液过快、过多而引起肺水肿，原有心脏病或老年病人必要时可根据中心静脉压调节输入量。以下征象对血容量补充有指导作用：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，旺温与皮肤温暖减少（<1℃）；脉搏及血压正常；尿量＞0. Smν（kg. h）；中心静脉压改善。下列情况为输浓缩红细胞的指征：①收缩压＜90mmHg，或较基础收缩压降低幅度＞30mmHg；②心率增快（>120次／分）；③血红蛋白＜70g/L或血细胞比容＜25%。输血量以使血红蛋白达到70g/L左右为宜。（三）止血措施在治疗原发疾病基础上，根据消化道不同部位病变进行止血。


内科学 452第四篇消化系统疾病 1. UGIB分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血，本章介绍非静脉曲张性出血的止血，静脉曲张性出血的止血详见本篇第十五章。(1）抑制胃酸分泌：血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH>6.0时才能有效发挥，而且新形成的凝血块在pH<5.0的胃液中会迅速被消化。因此，抑制胃酸分泌，提高胃内pH具有止血作用。常用PPI或民受体拮抗剂，大出血时应选用前者，并应早期静脉给药。内镜检查前静脉给予PPI可改善出血灶的内镜下表现；内镜检查后维持PPI治疗，可降低高危病人的再出血率。出血停止后，改口服标准剂量PPI至溃殇愈合。


内科学 452第四篇消化系统疾病 (2）内镜治疗：约80%消化性溃癌出血不经特殊处理可自行止血，部分病人则可能持续出血或再出血。再出血风险低的病人可在门诊治疗，而高风险的病人需给予积极的内镜下治疗及住院治疗。本篇第五章表4-5-3所列溃痛的内镜特点有助于判断病人是否为高危再出血或持续出血者，也是内镜治疗的重要依据。内镜止血方法包括注射药物、热凝止血及机械止血。药物注射可选用1:10000肾上腺素盐水、高渗铀·肾上腺素溶液等，其优点为简便易行；热凝止血包括高频电凝、氢离子凝固术、热探头、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的设备与技术经验；机械止血主要采用各种止血夹，尤其适用于活动性出血，但对某些部位的病灶难以操作。临床证据表明，在药物局部注射治疗的基础上，联合1种热凝或机械止血方法，可以提高局部病灶的止血效果。(3）介人治疗：内镜治疗不成功时，可通过血管介入栓塞胃十二指肠动脉，上消化道各供血动脉之间侧支循环丰富，栓塞后组织坏死风险较低。(4）手术治疗：药物、内镜及介入治疗仍不能止血、持续出血将危及病人生命时，必须不失时机地进行手术。


内科学 452第四篇消化系统疾病 2. MGIB NSAIDs导致的小肠溃癌及廉烂，应避免和停止该类药物的使用。小肠、蒙古膜下静脉和黠膜毛细血管发育不良出血常可自行停止，但再出血率高，可达50%。(1）缩血管药物：常用生长抑素或奥曲肤，通过其收缩内脏血管的作用而止血。剂量及用法详见本篇第十五章。少量慢性出血，可皮下注射奥曲肤0. lmg,1-3次／日。(2）糖皮质激素及5－氨基水杨酸类：用于克罗恩、病引起的小肠溃殇出血。(3）内镜治疗：内镜如能发现出血病灶，可在内镜下止血，高频电凝、氧离子凝固器烧灼治疗或血管夹可使蒙古膜下层小血管残端凝固或闭塞，适用于病灶较局限的病人；小肠息肉可在内镜下切除。(4）血管介入：各种病因的动脉性出血，药物及内镜不能止血时，可行肠系膜上、下动脉栓塞治疗。由于中消化道栓塞容易导致肠坏死，需用微导管超选至出血灶，选用明胶海绵颗粒或弹簧圈栓塞。对于弥漫出血、血管造影检查元明显异常征象者或无法超选择性插管的消化道出血病人，可经导管动脉内注人止血药物，使小动脉收缩，血流量减少，达到止血目的。


内科学 452第四篇消化系统疾病 (5）手术：指征：①Meckel恕室：②肿瘤；③经内科、内镜及介入治疗仍出血不止，危及生命，无论出血病变是否确诊，均是紧急手术的指征。 (1）痒疮：可予以直肠栓剂抗炎治疗、注射硬化剂及结扎疗法。(2）息肉：内镜下切除。 (3）重型溃殇性结肠炎：详见本篇第八章，凝血酶保留灌肠有助于直乙结肠止血。(4）血管病变：内镜下止血，同前；止血效果差时，可行血管介入栓塞治疗。(5）过敏性紫癫：可用糖皮质激素，如甲泼尼龙40～60mg/d静脉滴注。病情缓解后改口服泼尼松20～60mg/d。 (6）各种肿瘤：手术切除。 (7）经药物、内镜及介人治疗仍出血不止，危及生命，元论出血病变是否确诊，均有手术指征。 （高翔）推荐阅读 10.林果为，王吉耀，葛均波．实用内科学．第15版．北京：人民卫生出版社，2017.


内科学 第五篇泌尿系统疾病第－章总论 泌尿系统由肾脏、输尿管、膀脱、尿道及相关的血管、神经等组成。其主要功能包括滤过功能（生成和排泄尿液，排除人体多余的水和代谢废物）；重吸收和排泌功能（调节机体内环境稳态、保持水电解质及酸碱平衡）；内分泌功能（调节血压、红细胞生成和骨髓生长等）。本篇主要讨论内科范畴的常见肾脏疾病。 ［肾脏的解剖结构｝ 人体有两个肾脏，左、右各一个，形似蚕豆，位于腹膜后脊柱两旁，约为第12胸椎至第3腰椎的位置。右肾较左肾位置低半个至1个椎体。中国成人肾脏的长、宽和厚度分别为10.5～11. Scm,5~7.2cm和2～3cm。男性一个肾脏重量为100～140g，女性略轻。肾脏的外缘隆起，内缘中间凹陷，凹陷中央称肾门，是肾血管、淋巴管、输尿管及神经出人肾脏的部位。在肾脏的额状切面上，肾实质分为表层的肾皮质及内侧的肾髓质，肾髓质形成底端朝向肾皮质，尖端伸向肾乳头的肾锥体。肾单位是肾脏最基本的结构和功能单位。每个肾脏约有100万个肾单位。肾单位包括肾小体和肾小管两部分；肾小体由肾小球毛细血管丛和周围包绕的肾小囊（包曼囊）两部分组成；进出毛细血管丛的分别是人球小动脉和出球小动脉（图5-1-lA,B）。


内科学 ［肾脏的解剖结构｝ 肾小球（glomerulus）是肾单位的重要组成部分，包括肾小球毛细血管丛和包曼囊（图5↓lB,C）。肾小球毛细血管丛由3种主要细胞（内皮细胞、脏层上皮细胞、系膜细胞）、基底膜和系膜组成。内皮细胞呈扁平状覆盖于毛细血管壁内侧，胞体布满小孔（窗孔），是肾小球滤过屏障的首层。内皮细胞带有负电荷，与肾小球基底膜（glomerular basement membrane, GBM）、脏层上皮细胞的足突构成肾小球的滤过屏障。肾小球基底膜厚度为270～350nm，是一完整的半透膜；电镜下可见由内疏松层、致密层和外疏松层组成。脏层上皮细胞有较多足状突起，又称足细胞。足细胞是终末分化细胞，足突间形成了指状镶嵌的交叉突起，附着于基底膜上，足突间的裂隙为裂孔。足细胞对于维持肾小球滤过屏障的完整性至关重要。足细胞相关蛋白，包括Nephrin、podocin等，构成了肾小球滤过屏障的分子筛，是保障滤过功能的重要分子屏障。这些足细胞相关蛋白的异常会损害滤过屏障的结构完整和稳定，导致蛋白尿。肾小球毛细血管间有系膜组织，包括系膜细胞和基质，起支撑肾小球毛细血管丛、调节肾小球滤过率等多种作用。


内科学 ［肾脏的解剖结构｝ 肾小管包括近曲小管、髓拌降支及升支、远曲小管及集合管；集合管汇集尿液流经肾乳头至肾盏井最终至输尿管（图5-1-lA）。肾小管不同的节段由高度分化、形态和功能截然不同的各种上皮细胞构成，具有明显的极性。肾小管在其管腔侧和基底膜侧分布着不同的转运蛋白，是水和溶质定向转运的结构和物质基础。肾小球旁器位于肾小球的血管极，由致密斑、球旁细胞、极周细胞、球外系膜细胞构成。球旁细胞由出入球小动脉平滑肌细胞在血管极处衍化为上皮样细胞。致密斑细胞呈高柱状，由远端小管接近血管极时，紧靠肾小球一侧的上皮细胞分化而来。致密斑位于人球小动脉与出球小动脉形成的交角里，感受流经肾小管液中的铀离子浓度，并通过调节球旁颗粒细胞释放肾素，从而调节人球小动脉的血管张力，以此来调节肾小球滤过率，此过程称为管－球反馈。 第一章总论457球内系膜细胞毛细血管腔球外系膜细胞 A.肾单位组成；B.肾小球示意图；c.光镜下的肾小球（PAS)［肾脏的生理功能］肾脏的生理功能主要是排泄代谢产物，调节水、电解质和酸碱平衡，维持机体内环境稳定及内分泌功能。


内科学 第一章总论457球内系膜细胞毛细血管腔球外系膜细胞 1.肾小球滤过功能肾脏接收的血流灌注约占全心输出量的25'1毛。滤过功能是肾脏最重要的生理功能，也是临床最常用的评估肾功能的参数。肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR）成人静息状态下男性约为120ml/(min·l.73旷），女性约低10%。GFR与年龄有关，25～30岁时达到高峰，此后随年龄增长而逐渐降低。GFR主要取决于肾小球血流量、有效滤过压、滤过膜面积和毛细血管通透性等因素。 458第五篇泌尿系统疾病 2.肾小筐重吸收和分泌功能肾小球每日滤过生成180L的原尿，其中电解质成分与血浆相同。原尿中99%的水、全部的葡萄糖和氨基酸、大部分的电解质及碳酸氢根等被肾小管和集合管重吸收回血液，形成终尿约1. SL。


内科学 458第五篇泌尿系统疾病 近端肾小管是重吸收的主要部位，被滤过的葡萄糖、氨基酸全部被重吸收；Na＋通过Na+-K+-ATP酶主动重吸收，主要阴离子HC03－和ci－随Na＋－起转运。近端肾小管除具有重吸收功能外，还参与有机酸的排泌。尿酸可从肾小球滤过，但多数在肾小管重吸收，继而又再分泌到肾小管腔中。除有机酸和尿酸外，药物特别是一些抗生素和造影剂，也以此方式排出。髓拌在髓质渗透压梯度形成中起重要作用。水在髓拌降支细段可以自由穿透，而Na＋和er却不能自由穿透，使管腔内的水分在经过内髓的高渗区时被迅速重吸收；而降支细段一旦折为升支细段，则水不能自由穿透，而Na＋和Cl却能自由穿透，从而维持髓质区的高渗，故髓拌细段对尿液的浓缩功能至关重要。远端肾小管，特别是连接小管是调节尿液最终成分的主要场所。这些小管上皮细胞可重吸收Na＋，排出K＋以及分泌H＋和NH4＋，醒固自同可加强上述作用。3.肾脏的内分泌功能肾脏具有重要的内分泌功能，能够参与合成和分泌肾素、促红细胞生成素（EPO）、1,25－二经维生素DJ、前列腺素和激肤类物质，因此参与人体的血流动力学调节、红细胞生成、钙磷代谢及骨代谢等。


内科学 458第五篇泌尿系统疾病 肾脏产生EPO受肾脏皮质和外髓局部组织氧含量调节，EPO从肾脏分泌，经血液循环作用于骨髓的红系祖细胞，主要作用是促进红细胞增生。肾脏是产生1α·是化酶的最重要场所，25－是维生素D在lα，经化酶作用下形成1,25”二楚维生素叭，是生物活性最强的维生素D。1,25－二是维生素DJ能通过调节胃肠道钙磷的吸收、尿排泄、霄’转运、甲状旁腺素分泌等维持血钙磷平衡，保持骨髓正常的矿物化。 ［肾脏疾病的临床表现｝ 肾脏疾病的临床表现包括肾脏疾病本身的临床症状及肾脏功能受损引起的各系统症状，包括尿色异常、尿量异常、排尿异常、水肿、乏力等。继发性肾脏病尚可见原发病及其他器官受损的表现，如皮彦、关节痛、口腔溃殇、脱发等。1.血尿血尿分为肉眼血尿和显微镜下血尿。尿色肉眼观察无异常，新鲜尿离心沉渣检查每高倍视野红细胞超过3个，称为镜下血尿。尿外观表现为尿色加深、尿色发红或呈洗肉水样，称为肉眼血尿。2.蛋白尿蛋白尿常表现为尿泡沫增多。尿蛋白定性试验阳性或尿蛋白定量超过150mg/d，称为蛋白尿。


内科学 ［肾脏疾病的临床表现｝ 3.水肿水肿是肾脏病常见的临床表现之一。肾性水肿多出现在组织疏松部位，如眼险；身体下垂部位，如脚躁和腔前部位；长期卧床时则最易出现在髓尾部。4.高血压高血压是肾脏病常见临床表现，因此，所有高血压病人均应仔细检查有无肾脏疾病，尤其是年轻病人。肾性高血压分为肾血管性和肾实质性高血压两大类。水铀滞留是肾实质性高血压最主要的发病机制；此外，肾素”血管紧张素·醒固酣系统也在其发病机制中起重要作用。［肾脏疾病的检查｝肾脏疾病的检查主要包括：尿液检查、肾功能检查、影像学检查和肾脏病理学检查等。（一）尿液检查1.尿常规检查包括尿液外观、理化检查、尿沉渣检查、生化检查。尿常规检查是早期发现和诊断肾脏病的重要线索，但尿常规检查多为定性结果，常需要其他更敏感和精确的检查方可确诊。尿常规检查需要留取清洁新鲜尿液，避免污染和放置时间过长。2.尿相差显微镜检查用于判别尿中红细胞的来源，如红细胞形态发生改变，棘形红细胞＞5%或尿中红细胞以变异型红细胞为主，可判断为肾小球源性血尿。如尿中出现红细胞管型，可帮助判断为肾小球源性血尿。


内科学 3.尿蛋白检测 (1）尿蛋白定量：主要有两种方法，①24小时尿蛋白定量＞150mg可诊断为蛋白尿，＞3.5g为大量蛋白尿；②随机尿臼蛋白／肌西比值：正常＜30mg/g,30～300mg/g为微量白蛋白尿，＞300mg/g为临床蛋白尿。如果尿白蛋白／肌西比值明显增高（500～lOOOmg/g），也可以选择测定尿总蛋白／肌哥比值。留取24小时尿液费时烦琐，尿液不易留全，且需要尿液防腐；而随机尿的检测则容易受体位和运动等影响，故在选择检测方法和判断结果时需综合考虑。(2）尿白蛋白检测：在糖尿病等疾病导致肾脏损伤时，尿白蛋白排泄率升高远早于尿总蛋白排泄率的升高。其检测方法包括24小时尿白蛋白定量和随机尿白蛋白／肌酣比值两种。4.真他尿液成分检测如尿铀检测有助于了解纳盐摄入情况，指导病人控制制盐摄入量。尿饵检测有助于肾小管酸中毒和低饵血症的诊断。尿尿素检测有助于计算病人蛋白质摄人量，判断病人营养状态。


内科学 （二）肾功能检查 1.血清肌面检测血清肌昕浓度检测是临床评估肾小球滤过功能的常用方法，检测快速简便，但敏感性较低，不能反映早期肾损害，常于肾小球滤过功能损害50%时才开始升高。同时，血清肌西干浓度还受性别、年龄、肌肉量、蛋白质摄入量、某些药物（如西眯替丁等）的影响。2.估算的肾小球滤过率eGFR(estimated GFR)用于估算GFR的公式有多个，包括MDRD公式、Cockcroft-Gault公式和慢性肾脏病流行病学研究（CKD-EPI）公式。 dl);Salb为血清白蛋白（g/dl）。 (2)CKD-EPI公式：是目前临床上推荐的评估GFR计算公式（表5十1）。3.内生肌面清除率根据血肌厨浓度和24小时尿肌昕排泄量计算。由于尿肌配尚有部分来自肾小管排泌，故内生肌所清除率高于GFR，但在血液透析和腹膜透析等接受肾脏替代治疗的病人，残余肾功能的检测仍然需要测定内生肌厨（或尿素）清除率。


内科学 dl);Salb为血清白蛋白（g/dl）。 4.菊糖清除率和同位素测定菊糖清除率既往被作为肾小球滤过率测定的金标准，但是因为操作烦琐等原因而无法在临床常规应用，主要用于实验室研究。目前临床上可用同位素方法测定肾小球1Jg过率，其准确性接近菊糖清除率，可用的同位素标记物质有99mTc等。以上测定肾小球滤过率的方法按准确性由高到低依次为菊糖清除率、同位素方法测定、肌厨清除率、eGFR和血肌断。临床上可以根据需要选择适当的方法，对于肾脏病的高危人群和肾脏病病人，可采用准确性高的方法，以免漏诊。 （三）影像学检查 诊断淋巴瘤不可缺少的影像学检查包括B超、CT、MRI及PET/CT。1.浅表淋巴结的检查B超检查和放射性核素显像，可以发现体检时触诊的遗漏。2.纵隔与肺的检查胸部摄片可了解纵隔增宽、肺门增大、胸腔积液及肺部病灶等情况，胸部CT可确定纵隔与肺门淋巴结肿大。化影像来进行肿瘤定性定位的诊断方法。目前已把PET/CT作为评价淋巴瘤疗效的重要指标。


内科学 （四）肾脏病理学检查 肾脏疾病所需的病理学检查标本多来自经皮肾穿刺活检术。这是一种有创检查，但是对多种肾脏疾病的诊断、病情评估、判断预后和指导治疗非常有价值，尤其是各种原发性和继发性肾小球疾病、间质性肾炎、急性肾损伤和肾移植后排斥反应等。肾穿刺活检组织病理检查一般包括光镜、免疫荧光、电镜3项检查，特殊检查需要通过特殊染色，如刚果红等。通过对肾小球、肾小管、间质及血管病变的分析，并结合临床对疾病作出最终诊断。 460第五篇j必尿系统疾病性别Ser mg/di Seys mg/L GFR计算公式CKD-EPI肌即方程 女性~o.7144×（S盯／0.7)-0.329×0.993Age X1.159（黑人）>0.7144x(Scr/O.7)1209x0.993A"'x I.159（黑人）男性运0.9141x(Scr/O.9)-0"411X0.993A••x1.159（黑人）>0.9141×(Scr/O.9)-1.2飞0.993Age X l. J59（黑人）


内科学 460第五篇j必尿系统疾病性别Ser mg/di Seys mg/L GFR计算公式CKD-EPI肌即方程 CKD-EPI Cyst且tinC方程主三0.8133×(Scys/O.8)-o.响x0.996Age X0.932（女性）>0.8133×(Scys/O.8)-I.Jis X0.996Age×0.932（女性）


内科学 460第五篇j必尿系统疾病性别Ser mg/di Seys mg/L GFR计算公式CKD-EPI肌即方程 CKD-EPI肌配和CystatinC方程女性运0.7三三0.8130x(Scr/O.7)-o.248x(Scys/O.8)-o375x0.995As•×I.08（黑人）>0.8130x(Scr/O.7)女性>0.7运0.8130×(Scr/0.7)0·曲l X(Scys/0.8)-O.375X0.995Age×I.08（黑人）>0.8130×(Scr/O.7）』曲l x(Scys/0.8)-o.711×0.995A伊x I.08（黑人）男性运0.9三三0.8135x(Scr/O.9)-o201x(Scys/O.8)-o3乃x0.995AgoX l.08（黑人）>0.8135×(Scr/O.9)-o.207x(Scys/O.8)-o711x0.995A"'x I.08（黑人）男性>0.9罢王0.8135x(Scr/O.9)-0回l x(Scys/O.8)0·375×0.995句. x I.08（黑人）>0.8135x(Scr/O.9)0·曲1x(Scys/O.8)-0711x0.995A••x1.08（黑人）注：GFR为肾小球滤过率；Ser为血清肌哥（mg/di);Seys为血清CystatinC(mg/L); Age为年龄（岁）｛肾脏疾病常见综合征］肾脏疾病常以某种临床综合征的形式出现，但相互之间可能有重叠。同一种临床综合征可表现为不同病理类型的肾脏疾病，而同一种病理类型肾脏疾病也可表现为不同的临床综合征。<60mν（min·l.73m2），时间＞3个月。慢性肾衰竭是慢性肾脏病的严重阶段，临床主要表现为消化”系统症状、心血管并发症、贫血及肾性骨病等。 第一章总论｛肾脏疾病的诊断］ 肾脏疾病的诊断应尽可能作出病因诊断、病理诊断、功能诊断和并发症诊断，以确切反映疾病的性质和程度，为选择治疗方案和判定预后提供依据。1.病因诊断首先区别是原发性还是继发性肾脏疾病。原发性肾脏病包括免疫反应介导的肾炎、泌尿系统感染性疾病、肾血管疾病、肾结石、肾肿瘤及先天性肾病等；继发性肾脏病可继发于肿瘤、代谢系统疾病、自身免疫性疾病等，也可见于各种药物、毒物等对肾脏造成的损害。2.病理诊断对肾炎、肾病综合征、急性肾损伤及原因不明的蛋白尿和（或）血尿，可通过肾穿刺活检明确病理类型、探讨发病机制、明确病因、指导治疗和评估预后。3.功能诊断临床上对于诊断急性肾损伤和慢性肾脏病的病人，还要进行肾功能的分期诊断。根据血肌哥和尿量的变化，AKI分为1-3期，详见本篇第九章。根据肾小球滤过率下降程度，CKD分为1～5期，详见本篇第十章。4.并发症诊断肾脏病特别是急、慢性肾衰竭可引起全身各个系统并发症，包括中枢神经系统、呼吸系统及循环系统等。｛肾脏疾病防治原则］肾脏疾病依据其病因、发病机制、病变部位、病理诊断和功能诊断的不同，选择相应的治疗方案。其治疗原则包括去除诱因，一般治疗，针对病因和发病机制的治疗，合并症及并发症的治疗和肾脏替代治疗。 （一）一般治疗 非药物治疗殊为重要，必须：①进行心理治疗，使病人对疾病树立乐观情绪；②急性活动期要卧床休息，病情稳定的慢性病人可适当工作，但注意勿过劳；③及早发现和治疗感染；④避免使用可能诱发狼疮的药物，如避孕药等；⑤避免强阳光暴晒和紫外线照射；⑥缓解期才可作防疫注射，但尽可能不用活疫苗。（二）对症治疗对发热及关节痛者可辅以非简体类抗炎药，对有高血压、血脂异常、糖尿病、骨质疏松等者应予相应的治疗。对于SLE神经精神症状可给予相应的降颅内压、抗癫捕、抗抑郁等治疗。 462第五篇泌原系统疾病｛进展和展望］ 中国慢性肾脏病（CKD）的患病率为10%～13%，已成为继肿瘤、心脑血管病、糖尿病之后威胁人类健康的重要疾病，是全球性重要公共卫生问题之一。目前全世界有超过5亿人患有不同程度的CKD。中国人口众多，CKD病人的基数庞大，如不能有效防治将成为我国沉重的社会和经济负担。1.慢性肾脏病流行病学研究我国成年人CKD的患病率为10.8%，据此估算我国现有成年CKD病人约1.2亿，中国南方地区略高，为12.1%；高原地区藏族成年人群高达19.1%；这些流行病学的横断面研究揭示了中国慢性肾脏病的现状，发现了全国不同地区CKD患病率及危险因素，其结果对指导慢性肾脏病的早期综合防治有重要意义。应在现有横断面研究的基础上，建立稳定的CKD队列和单病种肾病人群队列，通过规律随访和完整的临床信息收集，揭示我国CKD病人进行性发展的规律和特点，并根据危险因素制订合理的CKD防治策略，减少CKD发生，延缓CKD的进展。2.肾脏疾病循证医学研究循证医学的发展对临床工作的指导越来越重要。在各学科登记注册的临床试验中，肾脏病学相关的随机对照研究（RCT）所占比例较少，指导临床实践的RCT结果比较缺乏。目前肾脏病领域的很多治疗手段仍然停留在经验性治疗阶段。开展精心设计、严谨实施、前瞻性多中心随机对照研究是我们面临的重要任务。尽管面临一些困难和挑战，与国外先进水平相比还有一定的差距，包括如何进行科学的研究设计、严谨的组织实施和充足的资金保障。但只要中国的肾科医生共同努力，积极参与，通力合作，就能不断缩短与国际肾脏病临床研究先进水平之间的差距，探索符合中国病人特点的临床治疗方案。3.肾脏疾病的转化研究中国是一个人口大国，病人数量众多，且病种和病情复杂，例如临床表型、病理改变、治疗反应、临床结局等个体差异较大。如何充分利用中国人群优势的宝贵资源，并结合现有的新的科技手段，科学、合理地利用中国的优势资源，使之能更好地为中国肾脏病病人造福。随着国际学术交流和合作的不断深入，中国与国际同行在技术层面的差距逐步缩小，一大批经过良好培训的肾科医生活跃在医、教、研的第一线。因此，应重视发现和凝练临床科学问题，特别是中国肾脏病临床实践中的关键问题和突出问题。注重收集合格的病人样本，记录完整的病人信息，大力加强肾脏病的基础研究，特别是利用现有的各种组学技术平台，深入开展转化研究，探索和发现早期预警、早期诊断的生物标志物，指导临床医生进行个体化治疗。同时，深入研究肾脏疾病发生发展的机制，发现疾病特异性新靶点，并据此开发肾脏疾病特异性的新靶点药物，实现肾脏疾病的精准治疗，提高治疗效果和减少副作用。综上所述，我国肾脏病领域的研究工作近年来已经有了长足进步，代表性研究已跻身世界领先行列。但是我们同时也应认识到，我国临床资源丰富，但和高水平学术研究之间仍存在巨大差距。差距与不足是挑战，更是机遇，我们应勇于担负使命、扬长避短，开展更多高质量的临床研究和转化研究，早日将中国的肾脏病事业推向世界先进行列。 （余学清）第二章原发性宵小球疾病第－节肾小球疾病概述 肾小球疾病是一组以血尿、蛋白尿、水肿、高血压、肾功能损害等为主要临床表现，病变通常累及双侧肾小球的常见疾病。其病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同。根据病因可分为原发性、继发性和遗传性三大类。原发性肾小球疾病系指病因不明者；继发性肾小球疾病系指继发于全身性疾病的肾小球损害，如狼疮肾炎、糖尿病肾病等；遗传性肾小球疾病为遗传基因突变所致的肾小球疾病，如Alport综合征等。本章主要介绍原发性肾小球疾病，目前仍是我国终末期肾病最主要的病因。 ［原发性肾小球疾病的分类］原发性肾小球疾病可按临床和病理分型。（一）临床分型 原发性肾小球疾病的临床分型是根据临床表现分为相应的临床综合征，一种综合征常包括多种不同类型的疾病或病理改变。1.急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis）。5.肾病综合征（nephrotic syndrome）。（二）病理分型肾小球疾病病理分型的基本原则是依据病变的性质和病变累及的范围。根据病变累及的范围可分为局灶性（累及肾小球数＜50%）和弥漫性病变（累及肾小球数~50%）；根据病变累及的面积分为节段性（累及血管拌面积＜50%）和球性病变（累及血管拌的面积二~50%）。1.肾小球轻微病变（minor glomerula「abnormalities)包括微小病变型肾病（minimal change disease, MCD）。4.未分类的肾小球肾炎（unclassified glomeruloneph「itis)肾小球疾病的临床和病理类型之间存在一定联系，但两者之间没有必然的对应关系，即相同的临床表现可来源于不同的病理类型，而同一病理类型又可呈现不同的临床表现。因此，肾活检是确定肾小球疾病病理类型和病变程度的必需手段，而正确的病理诊断又必须与临床密切结合。【发病机制］原发性肾小球疾病的发病机制尚未完全明确。多数肾小球疾病是免疫介导性炎症疾病。一般认为，免疫反应是肾小球疾病的始动机制，在此基础上炎症介质（如补体、细胞因子、活性氧等）参与，最后导致肾小球损伤并产生临床症状。在肾小球疾病的慢性进展过程中也有非免疫、非炎症机制参与。此外，遗传因素在肾小球疾病的易感性、疾病的严重性和治疗反应方面起重要作用。 （一）免疫反应 包括体液免疫和细胞免疫。体液免疫如循环免疫复合物（circulating immune complex, CIC）、原位免疫复合物（in situ immune complex）以及自身抗体在肾小球疾病发病机制中的作用已得到公认；细胞免疫在某些类型肾小球疾病中的作用也得到了重视。 1.体液免疫 (1）循环免疫复合物沉积：某些外源性抗原（如致肾炎链球菌的某些成分）或内源性抗原（如DNA的降解产物）可刺激机体产生相应抗体，在血液循环中形成CIC，并在某些情况下沉积于肾小球或为肾小球所捕捉，激活相关的炎症介质而致肾小球损伤。多个抗原抗体分子形成网络样结构、单核·巨噬细胞系统吞噬功能和（或）肾小球系膜清除功能降低、补体成分或功能缺陷等原因使CIC易沉积于肾小球而致病。CIC在肾小球内的沉积主要位于系膜区和（或）内皮下。典型的肾小球疾病有急性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎等。(2）原位免疫复合物形成：系指血液循环中游离抗体（或抗原）与肾小球固有抗原［如肾小球基底膜（GBM）抗原或足细胞的抗原］或种植于肾小球的外源性抗原（或抗体）相结合，在肾脏局部形成免疫复合物，并导致肾脏损伤。原位免疫复合物的沉积主要位于GBM上皮细胞侧。除经典的抗GBM肾炎外，特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy, IMN）也是一种主要由原位免疫复合物介导的疾病。肾小球足细胞上的M型磷脂酶A1受体是IMN的主要抗原，循环中抗磷脂酶A1受体特异性抗体与其相结合形成原位免疫复合物，激活补体导致足细胞损伤，导致蛋白尿。(3）自身抗体：自身抗体如抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）可以通过与中性粒细胞、血管内皮细胞以及补体活化的相互作用引起肾小球的免疫炎症反应，导致典型的寡免疫复合物沉积性肾小球肾炎。2.细胞免疫细胞免疫在肾小球肾炎发病机制中的作用己为许多学者所重视。肾炎动物模型及部分人类肾小球肾炎均提供了细胞免疫的证据。急进性肾小球肾炎早期肾小球内常可发现较多的单核－巨噬细胞浸润；在微小病变型肾病，肾小球内没有体液免疫参与的证据，而主要表现为T细胞功能异常，且体外培养发现本病病人淋巴细胞可释放血管通透性因子，导致肾小球足细胞足突融合。至于细胞免疫是否直接导致肾小球肾炎还缺乏足够证据。 （二）炎症反应 免疫反应需引起炎症反应才能导致肾小球损伤及其临床症状。炎症介导系统可分成炎症细胞和炎症介质两大类，炎症细胞可产生炎症介质，炎症介质又可趋化、激活炎症细胞，各种炎症介质间又相互促进或制约，形成一个十分复杂的网络关系。才．炎症细胞主要包括中性粒细胞、单核－巨噬细胞、致敏T淋巴细胞、嗜酸性粒细胞及血小板等。炎症细胞可产生多种炎症介质，造成肾小球炎症病变。近年发现肾小球固有细胞（如系膜细胞、内皮细胞和足细胞）具有多种免疫球蛋白和炎症介质的受体，也能分泌多种炎症介质和细胞外基质(ECM），它们在免疫介导性肾小球炎症中并非单纯的无辜受害者，而有时是主动参与者，肾小球细胞的自分泌、旁分泌在肾小球疾病发生、发展中具有重要意义。2.炎症介质近年发现，一系列具有致炎作用的炎症介质在肾小球疾病发病机制中发挥了重要作用。炎症介质可通过收缩或舒张血管影响肾脏局部的血流动力学，可分别作用于肾小球及间质小飞记管等不同细胞，通过影响细胞的增殖、自分泌和旁分泌，影响ECM的聚集和降解，从而介导炎症损伤及其硬化病变。 （三）非免疫因素 免疫介导性炎症在肾小球病致病中起主要作用和（或）起始作用，在慢性进展过程中存在着非免疫机制参与，主要包括肾小球毛细血管内高压力、蛋白尿、高脂血症等，这些因素有时成为病变持续、恶化的重要原因。肾实质损害后，剩余的健存肾单位可产生血流动力学变化，导致肾小球毛细血管内压力增高，促进肾小球硬化。此外，大量蛋白尿是肾小球病变进展的独立致病因素，高脂血症也是加重肾小球损伤的重要因素之一。 （余学清）第二节急性肾小球肾炎 急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis）简称急性肾炎（AGN），是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。临床特点为急性起病，表现为血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可伴有一过性肾功能不全。多见于链球菌感染后，其他细菌、病毒及寄生虫感染亦可引起。本节主要介绍链球菌感染后急性肾小球肾炎。 ｛病因相发病机制］ 本病主要为白．溶血性链球菌“致肾炎菌株，，感染所致，如扁桃体炎诱发的免疫反应所致。针对链球菌致病抗原如蛋白酶外毒素B等的抗体可能与肾小球内成分发生交叉反应、循环或原位免疫复合物沉积诱发补体异常活化等均可能参与致病，导致肾小球内炎症细胞浸润。 ［病理表现｝ 肾脏体积可增大。光镜下见弥漫性肾小球毛细血管内皮细胞及系膜细胞增生，急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润（彩图5-2-1）。病变严重时，毛细血管拌管腔狭窄或闭塞。肾间质水肿及灶状炎症细胞浸润。免疫病理IgG及C3呈粗颗粒状沿肾小球毛细血管壁和（或）系膜区沉积。电镜见肾小球上皮细胞下有驼峰状电子致密物沉积。 ｛临床表现和实验室检查］ 多见于儿童，男性略多。常于感染后2周起病，相当于抗原免疫后产生抗体的时间。本病起病急，轻者呈亚临床型（仅尿常规及血清C3异常）；典型者呈急性肾炎综合征表现，重症者可发生急性肾损伤。临床均有肾小球源性血尿，约30%为肉眼血尿。可伴有轻、中度蛋白尿，少数可呈肾病综合征范围的蛋白尿。80%的病人可有晨起眼险及下肢水肿，可有一过性高血压。少数重症病人可发生充血性心力衰竭，常与水、铀漏留有关。起病初期血清C3及总补体下降，8周内逐渐恢复正常，对本病具有诊断意义。病人血清抗链球菌溶血素“0”滴度升高，提示近期内曾有过链球菌感染。｛诊断与鉴到诊断］链球菌感染后1～3周发生急性肾炎综合征，伴血清C3一过性下降，可临床诊断急性肾炎。若血肌所持续升高或2个月病情尚未见好转应及时肾穿刺活检，以明确诊断。本病需要与其他表现为急性肾炎综合征的肾小球疾病鉴别。①其他病原体感染后的急性肾炎：应寻找其他病原菌感染的证据，病毒感染后常不伴血清补体降低，少有水肿和高血压，肾功能一般正常，临床过程自限。②膜增生性肾小球肾炎（MPGN）：临床上常伴肾病综合征，50%～70%病人有持T，ι续性低补体血症，8周内不恢复。③IgA肾病：部分病人有前驱感染，通常在感染后数小时至数日内出现肉眼血尿，部分病人血清lgA升高，血清C3一般正常，病情无自愈倾向。当临床诊断困难时，急性肾炎综合征病人需考虑进行肾活检以明确诊断、指导治疗。肾活检的指征为：①少尿1周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者；②病程超过2个月而无好转趋势者；③急性肾炎综合征伴肾病综合征者。｛治疗］支持及对症治疗为主。急性期卧床休息，静待肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常。同时限盐、利尿消肿以降血压和预防心脑血管并发症的发生。本病急性肾炎发作时感染灶多数已经得到控制，如无现症感染证据，不需要使用抗生素。反复发作慢性扁桃体炎，病情稳定后可考虑扁挑体切除。 （赵明辉）第三节急进性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎（rapidly progressive glomerulonepluitis, RPGN）即急进性肾炎，是在急性肾炎综合征基础上，肾功能快速进展，病理类型为新月体肾炎的一组疾病。 ［病理） 肾脏体积常增大。病理类型为新月体肾炎。光镜下多数（50%以上）肾小球大新月体形成（占肾小球囊腔50%以上），病变早期为细胞新月体（彩图5-2-2），后期为纤维新月体。另外，E型常伴有肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生，I型和皿型可见肾小球节段性纤维素样坏死。免疫病理学检查是分型的主要依据，I型IgG及C3呈线条状沿肾小球毛细血管壁分布（彩图5-2-3); II型IgG及C3呈颗粒状或团块状沉积于系膜区及毛细血管壁；E型肾小球内无或仅有微量免疫沉积物。电镜下E型可见电子致密物在系膜区和内皮下沉积，I型和E型无电子致密物。 ［｜自床表现和实验室检查］ 我国以E型略为多见。I型好发于中青年，皿型常见于中老年病人，男性略多。多数病人起病急，病情可急骤进展。在急性肾炎综合征基础上，早期出现少尿或无尿，肾功能快速进展乃至尿毒症。病人可伴有不同程度贫血，E型约半数伴肾病综合征，E型常有发热、乏力、体重下降等系统性血管炎的表现。免疫学检查主要有抗GBM抗体阳性（I型）和ANCA阳性（ill型）。此外，E型病人的血液循环免疫复合物及冷球蛋白可呈阳性，并可伴血清C3降低。｛诊断与鉴到诊断］！急性肾炎综合征伴肾功能急剧恶化均应怀疑本病，并及时肾活检以明确诊断。急进性肾炎应与下列疾病鉴别。illTF（一）引起急性肾损伤的非肾小球疾病才．慧、性肾小筐坏死常有明确的肾缺血（如休克、脱水）和中毒（如肾毒性抗生素）等诱因，实验室检查以肾小管损害为主（尿例增加、低比重尿及低渗透压尿）。2.急性过敏性间质性肾炎常有用药史，部分病人有药物过敏反应（低热、皮痊等、血和尿嗜酸性粒细胞增加），必要时肾活检确诊。3.梗阻性肾病常突发无尿，影像学检查可协助确诊。（二）引起急进性肾炎综合征的真他肾小球疾病1.继发性急进性肾炎肺出血肾炎综合征（Goodpasture syndrome）、系统性红斑狼疮（SLE）、过敏性紫癫肾炎均可引起新月体肾炎，依据系统受累的临床表现和特异性实验室检查可资鉴别。2.原发性肾小球疾病重症急性肾炎或重症膜增生性肾炎也可发生急性肾损伤，但肾脏病理不一定为新月体肾炎，肾活检可明确诊断。［治疗］应及时明确病因诊断和免疫病理分型，尽早开始强化免疫抑制治疗。（一）强化疗法1.血浆置换疗法每日；或隔日1次，每次置换血浆2～4L，直到血清自身抗体（如抗GBM抗体、ANCA）转阴，一般需7次以上。适用于I型和E型。此外，对于肺出血的病人，首选血浆置换。


内科学 ［｜自床表现和实验室检查］ 2.甲：发尼龙冲击甲泼尼龙0.5～1. Og静脉滴注，每日或隔日1次，3次为一疗程。一般1-3个疗程。该疗法主要适用E、E型。上述强化疗法需配合糖皮质激素［口服泼尼松lmg/(kg·的，6～8周后渐减］及细胞毒药物［环磷酷胶口服2-3mg/(kg·d），或静脉滴注每个月0.6～0.8g，累积量一般不超过8g］。（二）支持对症治疗凡是达到透析指征者，应及时透析。对强化治疗无效的晚期病例或肾功能已无法逆转者，则有赖于长期维持透析。肾移植应在病情静止半年，特别是I型病人血中抗GBM抗体需转阴后半年进行。［预后］及时明确的诊断和早期强化治疗，可改善预后。影响预后的主要因素：①免疫病理类型：E型较好，I型差，E型居中；②早期强化治疗：少尿、血肌酣＞600µmoνL，病理显示广泛慢性病变时预后差；③老年病人预后相对较差。（赵明辉）


内科学 第四节lgA肾病 lgA肾病（IgA nephropathy）是指肾小球系膜区以lgA或lgA沉积为主的肾小球疾病，是目前世界范围内最常见的原发性肾小球疾病。lgA肾病的发病有明显的地域差别，在欧洲和亚洲占原发性肾小球疾病的15%～40%，是我国最常见的肾小球疾病，也是终末期肾病（ESRD）的重要病因。lgA肾病可发生于任何年龄，但以20～30岁男性为多见。 （余学清）第五节肾病综合征 肾病综合征（nephrotic syndrome, NS）的诊断标准是：①大量蛋白尿（＞3.5g/d）；②低白蛋白血症（血清白蛋白＜30g/L）；③水肿；④高脂血症。其中前两项为诊断的必备条件。 ［病理类型及真｜自床特征］ 才．微小病变型肾病光镜下肾小球元明显病变，近端肾小管上皮细胞可见脂肪变性。免疫病理检查阴性。电镜下的特征性改变是广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合（图5-2δ，彩图5-2-6）。


内科学 ［病理类型及真｜自床特征］ 微小病变型肾病占儿童原发性肾病综合征的80%～90%，占成人原发性肾病综合征的5%～10%。部分药物性肾损害（如非简体类抗炎药、铿制剂等）和肿瘤（如霍奇金淋巴瘤等）也可有类似改变。本病男性多于女性，儿童发病率高，成人发病率相对降低，但60岁后发病率又呈现一小高峰，60岁以上的病人，高血压和肾功能损害较为多见。典型的临床表现为肾病综合征，约15%的病人有镜下血尿。30%～40%病人可在发病后数个月内自发缓解。90%病例对糖皮质激素治疗敏感，治疗两周左右开始利尿，尿蛋白可在数周内迅速减少至阴性，血清白蛋白逐渐恢复正常水平，最终可达临床完全缓解，但本病复发率高达60%。若反复发作或长期大量蛋白尿未得到控制，可发生病理类型的转变，预后欠佳。一般认为，成人的治疗缓解率和缓解后复发率均较儿童低。


内科学 ［病理类型及真｜自床特征］ 2.系膜增生性肾小球肾炎光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生，依其增生程度可分为轻、中、重度。免疫病理检查可将本组疾病分为lgA肾病及非lgA系膜增生性肾小球肾炎。前者以lgA沉积为主，后者以lgG或lgM沉积为主，常伴有C3于肾小球系膜区或系膜区及毛细血管壁呈颗粒状沉积。电镜下显示系膜增生，在系膜区可见到电子致密物（图5-2-7）。


内科学 ［病理类型及真｜自床特征］ 本病在我国发病率高，约占原发性肾病综合征的30%，显著高于西方国家。本病男性多于女性，好发于青少年。约50%病人有前驱感染，可于上呼吸道感染后急性起病，甚至表现为急性肾炎综合圄5-2-5微小病变型肾病示意圄图5-2-7系膜增生性肾小球肾炎示意图左：正常肾小球右：病变肾小球左：正常肾小球右：病变肾小球1.上皮细胞足突消失；2.基底膜；3.内皮细胞；1.上皮细胞；2.基底膜；3.内皮细胞；4.系膜细4.系膜细胞胞；5.免疫复合物征。部分病人为隐匿起病。本组疾病中，非lgA系膜增生性肾小球肾炎病人约50%表现为肾病综合征，70%伴有血尿；lgA肾病病人几乎均有血尿，约15%表现为肾病综合征。多数病人对激素和细胞毒药物有良好的反应，50%以上的病人经激素治疗后可获完全缓解。其治疗效果与病理改变的轻重程度有关，病理改变轻者疗效较好，病理改变重者则疗效较差。


内科学 ［病理类型及真｜自床特征］ 3.局灶节段性肾小球硬化（FSGS)光镜下可见病变呈局灶、节段分布，表现为受累节段的硬化（系膜基质增多、毛细血管闭塞、球囊粘连等），相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化。免疫荧光显示lgM和C3在肾小球受累节段呈团块状沉积。电镜下可见肾小球上皮细胞足突广泛融合、基底膜塌陷，系膜基质增多，电子致密物沉积。根据硬化部位及细胞增殖的特点，局灶节段性肾小球硬化可分为以下5种亚型：①经典型：硬化部位主要位于血管极周围的毛细血管拌；②塌陷型：外周毛细血管拌皱缩、塌陷，呈节段或球性分布，显著的足细胞增生肥大和空泡变性；③顶端型：硬化部位主要位于尿极；④细胞型：局灶性系膜细胞和内皮细胞增生同时可有足细胞增生、肥大和空泡变性；⑤非特异型：无法归属上述亚型，硬化可发生于任何部位，常有系膜细胞及基质增生。其中非特异型最为常见，占半数以上。


内科学 ［病理类型及真｜自床特征］ 该类型占原发性肾病综合征的20%～25%。以青少年多见，男性多于女性，多为隐匿起病，部分病例可由微小病变型肾病转变而来。大量蛋白尿及肾病综合征为其主要临床特点（发生率可达50%～75%），约314病人伴有血尿，部分可见肉眼血尿。本病确诊时约半数病人有高血压，约30%有肾功能损害。多数顶端型FSGS糖皮质激素治疗有效，预后良好。塌陷型治疗反应差，进展快，多于2年内进入终末期肾病。其余各型的预后介于两者之间。过去认为FSGS对糖皮质激素治疗效果很差，近年研究表明50%病人治疗有效，只是起效较慢，平均缓解期为4个月。肾病综合征能否缓解与预后密切相关，缓解者预后好，不缓解者6～10年超过半数进入终末期肾病。4.膜性肾病（MN)光镜下可见肾小球弥漫性病变，早期仅于肾小球基底膜上皮侧见少量散在分布的嗜复红小颗粒（Masson染色）；进而有钉突形成（嗜银染色），基底膜逐渐增厚。免疫荧光检查可见lgG和C3细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积。电镜下早期可见GBM上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有广泛足突融合（图5-2-8，彩图5-2-9）。


内科学 ［病理类型及真｜自床特征］ 本病好发于中老年，男性多见，发病高峰年龄为50～60岁。通常起病隐匿，70%～80%的病人表现为肾病综合征，约30%伴有镜下血尿，一般无肉眼血尿。常在发病5～10年后逐渐出现肾功能损害。本病易发生血栓栓塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达40%～50%。因此，膜性肾病病人如有突发性腰痛或肋腹痛，伴血尿、蛋白尿加重，肾功能损害，应注意肾静脉血栓形成。如有突发性胸痛，呼γ记吸困难，应注意肺栓塞。 第二章原发性胃小球疾病473 膜性肾病约占我国原发性肾病综合征的20%。有20%～35%病人的临床表现可自发缓解。60%～70%的早期膜性肾病病人（尚未出现钉突）经糖皮质激素和细胞毒药物治疗后可达临床缓解。但随疾病逐渐进展，病理变化加重，疗效则较差。本病多呈缓慢进展，中国、日本的研究显示，10年肾脏存活率为80%～90%，明显较西方国家预后好。


内科学 第二章原发性胃小球疾病473 5.系膜毛细血管性肾小球肾炎光镜下较常见的病理改变为系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，并可插人到肾小球基底膜（GBM）和内皮细胞之间，使毛细血管拌呈“双轨征”。免疫病理检查常见lgG和C3呈颗粒状系膜区及毛细血管壁沉积。电镜下系膜区和内皮下可见电子致密物沉积（圈子2-10，彩图5-2-11）。图5-2-8膜性肾病示意圄圄5-2斗O系膜毛细血管性肾小球肾炎示意图左：正常肾小球右：病变肾小球左：正常肾小球右：病变肾小球l.上皮细胞；2.基底膜；3.内皮细胞；4.系膜l.上皮细胞；2.基底膜；3.内皮细胞；4系膜细胞；细胞；5.免疫复合物5.免疫复合物；6.基底膜样物质该病理类型占我国原发性肾病综合征的10%～20%。本病好发于青少年，男女比例大致相等。1/4～1/3病人常在上呼吸道感染后表现为急性肾炎综合征；50%～60%病人表现为肾病综合征，几乎所有病人均伴有血尿，其中少数为发作性肉眼血尿；其余少数病人表现为元症状性血尿和蛋白尿。肾功能损害、高血压及贫血出现早，病情多持续进展。50%～70%病例的血清C3持续降低，对提示本病有重要意义。


内科学 第二章原发性胃小球疾病473 本病目前尚无有效的治疗方法，激素和细胞毒药物仅在部分儿童病例有效，在成年人治疗效果不理想。有学者认为使用抗凝药，如双唔达莫、阿司匹林、呵｜睐布芬等对肾功能有一定的保护作用。本病预后较差，病情持续进行性发展，约50%的病人在10年内发展至终末期肾衰竭。肾移植术后常复发。 ［井发症］ 3急性肾损伤时血容量不足而致肾血流量下降可诱发肾前性氮质血症。经扩?(I.,)flj}7j(~OT£份后可得到恢复。少数病例可出现急性肾损伤，尤以微小病变型肾病者居多，发生多元明显诱因，表现为少尿甚或无尿，扩容利尿元效。肾活检病理检查显示肾小球病变轻微，肾间质弥漫重度水肿，肾小管可为正常或部分细胞变性、坏死，肾小管腔内有大量蛋白管型。该急性肾损伤的机制不明，推测与肾间质高度水肿压迫肾小管和大量管型堵塞肾小管有关，即上述变化形成肾小管腔内高压，引起肾小球滤过率骤然减少，又可诱发肾小管上皮细胞损伤、坏死，从而导致急性肾损伤。


内科学 ［井发症］ 4.蛋白质及脂肪代谢紊乱长期低蛋白血症可导致营养不良、小儿生长发育迟缓；免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下，易致感染；金属结合蛋白丢失可使微量元素（铁、铜、钵等）缺乏；内分泌激素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱（如低T3综合征等）；药物结合蛋白减少可能影响某些药物的药代动力学（使血浆游离药物浓度增加、排泄加速），影响药物疗效。高脂血症增加血液勃稠度，促进血栓、栓塞并发症的发生，还将增加心血管系统并发症，并可促进肾小球硬化和肾小管p间质病变的发生，促进肾脏病变的慢性进展。


内科学 需进行鉴别诊断的主要包括以下疾病。 1.乙型肝炎病毒相关性肾炎多见于儿童及青少年，临床主要表现为蛋白尿或肾病综合征，常见的病理类型为膜性肾病，其次为系膜毛细血管性肾小球肾炎等。主要诊断依据包括：①血清乙型肝炎病毒抗原阳性；②有肾小球肾炎临床表现，并除外其他继发性肾小球肾炎；③肾活检组织中找到乙型肝炎病毒抗原。我国为乙型肝炎高发区，对有乙型肝炎病人，儿童及青少年蛋白尿或肾病综合征病人，尤其是膜性肾病，应认真鉴别和排除。2.猥疮肾炎以育龄期女性多见，常有发热、皮彦、关节痛等多系统受损表现，血清抗核抗体、抗dsDNA抗体、抗SM抗体阳性，补体C3下降，肾活检免疫病理呈“满堂亮”。3.过敏性紫穰肾炎好发于青少年，有典型的皮肤紫癫，常伴关节痛、腹痛及黑便，多在皮彦出现后1～4周出现血尿和（或）蛋白尿，典型皮彦有助于鉴别诊断。4.糖尿病肾病好发于中老年，肾病综合征常见于病程10年以上的糖尿病病人。早期可发现尿微量白蛋白排出增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿、甚至肾病综合征的表现。糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断。


内科学 需进行鉴别诊断的主要包括以下疾病。 5.肾淀粉样变性好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分。原发性淀粉样变性主要累及心、肾、消化道（包括舌）、皮肤和神经；继发性淀粉样变性常继发于慢性化服性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾、肝和脾等器官。肾受累时体积增大，常呈肾病综合征。常需肾活检确诊，肾活检组织刚果红染色淀粉样物质呈砖红色，偏光显微镜下呈绿色双折射光特征。6.骨髓瘤性肾病好发于中老年人，男性多见，病人可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞异常增生（占有核细胞的159毛以上），并伴有质的改变。多发性骨髓瘤累及肾小球时可出现肾病综合征。上述骨髓瘤特征性表现有利于鉴别诊断。 476第五篇泌尿系统疾病 的免疫抑制作用。应用剂量为2mg/(kg·d），分l～2次口服；或200吨，隔日静脉注射。累积量达6～8g后停药。主要副作用为骨髓抑制及肝损害，并可出现性腺抑制（尤其是男性）、脱发、胃肠道反应及出血性膀脱炎。(2）苯丁酸氮芥：苯丁酸氮芥2mg，每日3次口服，共服用3个月，由于毒副作用及疗效欠佳，目前已少使用。


内科学 476第五篇泌尿系统疾病 3.铝调神经蛋白抑制剂环抱素（cyclosporin A, CsA）属钙调神经蛋白抑制剂，能选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞，已作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性肾病综合征。常用量为3-Smg/(kg·的，分2次空腹口服，服药期间需监测并维持其血浓度谷值为100～200ng/ml。服药2～3个月后缓慢减量，疗程至少1年。副作用有肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙跟增生等。停药后易复发，使其广泛应用受到限制。他克莫司（tacroliπ川，FK506）也属钙调神经蛋白抑制剂，但肾毒性副作用小于环抱素。成人起始治疗剂量为0.05mg/(kg·d），血药浓度保持在5～8ng/时，疗程为6～12个月。


内科学 476第五篇泌尿系统疾病 4.吗蔷麦考酣醋吗替麦考酣醋（mycophenolatemofetil, MMF）在体内代谢为霉酣酸，后者为次黄瞟岭单核昔酸脱氢酶抑制剂，抑制鸟嗦岭核昔酸的经典合成途径，故而选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成达到治疗目的。常用量为1.5～2g/d，分2次口服，疗程3～6个月，减量维持半年。己广泛用于肾移植后排斥反应，副作用相对较小。近年一些报道表明，该药对部分难治性肾病综合征有效，尽管尚缺乏大宗病例的前瞻对照研究结果，但已受到重视。应用激素及细胞毒药物治疗肾病综合征可有多种方案，原则上应以增强疗效的同时最大限度地减少副作用为宜。对于是否应用激素治疗、疗程长短以及是否应该使用细胞毒药物等，应结合病人肾小球病理类型、年龄、肾功能和有否相对禁忌证等情况不同而区别对待，制订个体化治疗方案。（四）并发症防治肾病综合征的并发症是影响病人长期预后的重要因素，应积极防治。


内科学 476第五篇泌尿系统疾病 1.感染通常在激素治疗时元需应用抗生素预防感染，否则不仅达不到预防目的，反而可能诱发真菌二重感染。免疫增强剂（如胸腺素、转移因子及左旋眯哇等）能否预防感染尚不完全肯定。一旦发现感染，应及时选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗，有明确感染灶者应尽快去除。严重感染难控制时应考虑减少或停用激素，但需视病人具体情况决定。2.血栓及栓塞并发症一般认为，当血浆臼蛋白低于20g/L时，提示存在高凝状态，即应开始预防性抗凝治疗。可给予肝素纳1875～3750U皮下注射，每6小时1次；或选用低分子量肝素4000～5000U皮下注射，每日1～2次，维持试管法凝血时间于正常l倍；也可服用华法林，维持凝血酶原时间国际标准化比值（INR）于1.5～2.5。抗凝同时可辅以抗血小板药，如双暗达莫300～400mg/d，分3～4次口服，或阿司匹林75～lOOmg/d，口服。对已发生血栓、栓塞者应尽早（6小时内效果最佳，但3天内仍可望有效）给予尿激酶或链激酶全身或局部溶栓，同时配合抗凝治疗，抗凝药一般应持续应用半年以上。抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致出血。


内科学 第二章原发性肾小球疾病477 的氯贝丁醋类，如非诺贝特等。肾病综合征缓解后高脂血症可自然缓解，则无需再继续药物治疗。 （余学清）第六节无症状性血尿末日（或）蛋白尿 元症状性血尿和（或）蛋白尿（asymptomatic hematuria and/or proteinuria）既往国内称为隐医型肾小球肾炎（latent glomerulonephritis），系指仅表现为肾小球源性血尿和（或）轻至中度蛋白尿，不伴水肿、高血压及肾功能损害的一组肾小球疾病，通常通过实验室检查发现并诊断。 第七节慢性青小球肾炎 慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis）简称慢性肾炎，以蛋白尿、血尿、高血压和水肿为基本临床表现，起病方式各有不同，病情迁延并呈缓慢进展，可有不同程度的肾功能损害，部分病人最终将发展至终末期肾衰竭。 第二章原发性肾小球疾病479 血压可正常或轻度升高。肾功能正常或轻度受损（肌厨清除率下降），这种情况可持续数年，甚至数十年，肾功能逐渐恶化并出现相应的临床表现（如贫血、血压增高等），最后进入终末期肾衰竭。


内科学 第二章原发性肾小球疾病479 有的病人除上述慢性肾炎的一般表现外，血压（特别是舒张压）持续性中等以上程度升高，甚至出现恶性高血压，严重者可有眼底出血、渗出，甚至视盘水肿。如血压控制不好，肾功能恶化较快，预后较差。另外，部分病人可因感染、劳累呈急性发作，或用肾毒性药物后病情急骤恶化，经及时去除诱因和适当治疗后病情可一定程度缓解，但也可能由此而进入不可逆的慢性肾衰竭。多数慢性肾炎病人肾功能呈慢性渐进性损害，肾脏病理类型是决定肾功能进展快慢的重要因素（如系膜毛细血管性肾小球肾炎进展较快，膜性肾病进展较慢），但也与治疗是否合理等相关。慢性肾炎临床表现呈多样性，个体间差异较大，故要特别注意因某一表现突出而易造成误诊。如慢性肾炎高血压突出而易误诊为原发性高血压，增生性肾炎（如系膜毛细血管性肾小球肾炎、lgA肾病等）感染后急性发作时易误诊为急性肾炎，应予以注意。B型超声波检查早期肾脏大小正常，晚期可出现双肾对称性缩小、皮质变薄。肾脏活体组织检查可表现为原发病的病理改变，对于指导治疗和估计预后具有重要价值。


内科学 ｛诊断与鉴到诊断｝ 病人尿检异常（蛋白尿、血尿）、伴或不伴水肿及高血压病史达3个月以上，无论有无肾功能损害均应考虑此病，在除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后，临床上可诊断为慢性肾炎。慢性肾炎主要应与下列疾病鉴别。1.继发性肾小球疾病如狼疮肾炎、过敏性紫癫肾炎、糖尿病肾病等，依据相应的病史、临床表现及特异性实验室检查，一般不难鉴别。2. Al po时综合征常起病于青少年，常有家族史（多为X连锁显性遗传），病人可有眼（球形晶状体等）、耳（神经性耳聋）、肾（血尿，轻至中度蛋白尿及进行性肾功能损害）异常。3.真他原发性肾小球疾病①元症状性血尿和（或）蛋白尿：临床上轻型慢性肾炎应与元症状性血尿和（或）蛋白尿相鉴别，后者主要表现为无症状性血尿和（或）蛋白尿，元水肿、高血压和肾功能减退；②感染后急性肾炎：有前驱感染并以急性发作起病的慢性肾炎需与此病相鉴别。两者的潜伏期不同，血清C3的动态变化有助鉴别；此外，疾病的转归不同，慢性肾炎无自愈倾向，呈慢性进展，可资鉴别。｛治疗］慢性肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治心脑血管并发症为主要目的。


内科学 ｛诊断与鉴到诊断｝ 1.积极控制高血压和减少尿蛋白高血压和蛋白尿是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素，积极控制高血压和减少蛋白尿是两个重要的环节。高血压的治疗目标：力争把血压控制在理想水平（<130/80mmHg）。尿蛋白的治疗目标：争取减少至<lg/cl。慢性肾炎常有水、铀滞留引起的容量依赖性高血压，故高血压病人应限盐（<6包／cl）；可选用嚷嚷类利尿剂，如氢氯唾嚓12.5～25mg/d。Ccr<30mVmin时，唾嚓类无效应改用拌利尿剂，一般不宜过多和长久使用。 480第五篇泌原系统疾病 其他降压药如ACEI或ARB类药物、自受体阻断剂、α受体阻断剂及血管扩张药等亦可应用。如元禁忌证，应尽量首选具有肾脏保护作用的降压药如ACEI和ARB类药物。血压控制欠佳时，可联合使用多种抗高血压药物将血压控制到靶目标值。多数学者认为肾病病人的血压应较一般病人控制更严格，蛋白尿~l. Og/24h，血压应控制在125/75mmHg；如果蛋白尿运l. Og/24h，血压应控制在130/80mmHg。


内科学 480第五篇泌原系统疾病 多年研究证实，ACEI或ARB除具有降低血压作用外，还有减少蛋白尿和延缓肾功能恶化的肾脏保护作用。后两种作用除通过对肾小球血流动力学的特殊调节作用（扩张人球和出球小动脉，但对出球小动脉扩张作用大于人球小动脉），降低肾小球内高压、高灌注和高滤过，并能通过非血流动力学作用（如抑制细胞因子、减少细胞外基质的蓄积）起到减缓肾小球硬化的发展和肾脏保护作用，为治疗慢性肾炎高血压和（或）蛋白尿的首选药物。通常要达到减少蛋白尿的目的，应用剂量需高于常规的降压剂量。肾功能损害的病人应用ACEI或ARB要防止高血饵，血肌昕＞264µmoνL(3mg/dl）时务必在严密观察下谨慎使用，少数病人应用ACEI有持续性干咳的副作用。掌握好适应证和应用方法，监测血肌醋、血饵，防止严重副作用尤为重要。


内科学 480第五篇泌原系统疾病 2.限制食物中蛋白及磷的入量肾功能不全病人应限制蛋白及磷的人量，根据肾功能的状况给予优质低蛋白饮食［0.6～1. Og/(kg·cl）］，同时控制饮食中磷的摄人。在进食低蛋白饮食时，应适当增加碳水化合物的摄人以满足机体生理代谢所需要的热量，防止负氮平衡。在低蛋白饮食2周后可使用必需氨基酸或α－酣酸［0.1~0.2g/(kg. cl)J。3.糖皮质激素和细胞毒药物一般不主张积极应用，但是如果病人肾功能正常或仅轻度受损，病理类型较轻（如轻度系膜增生性肾炎、早期膜性肾病等），而且尿蛋白较多，无禁忌证者可试用，但无效者则应及时逐步撤去。4.避免加重肾脏损害的因素感染、劳累、娃振及肾毒性药物（如氨基昔类抗生素、含马兜铃酸的中药如关木通、广防己等）均可能损伤肾脏，导致肾功能恶化，应予以避免。｛预后］慢性肾炎病情迁延，病变均为缓慢进展，最终进展至慢性肾衰竭。病变进展速度个体差异很大，主要取决于肾脏病理类型和严重程度、是否采取有效的延缓肾功能进展的措施、治疗是否恰当及是否避免各种危险因素等。


内科学 （余学清）第三章继发性肾病 继发性肾病指肾外疾病，特别是系统性疾病导致的肾损害。近年来由于生活方式改变、人口老龄化及环境因素等，继发性肾病患病率有增加趋势。本章介绍狼疮肾炎、糖尿病肾病、血管炎肾损害和高尿酸肾损害。 第一节狼疮肾炎 狼疮肾炎（lupus nephritis）是系统性红斑狼疮（SLE）的肾脏损害。约50%以上SLE病人有肾损害的临床表现，肾活检则显示肾脏受累几乎为100%。狼疮肾炎是我国终末期肾衰竭的重要原因之一。 482第五篇泌原系统疾病 急性肾损伤可见于弥漫增生性狼疮肾炎，包括严重的毛细血管内增生性病变和（或）局灶坏死性新月体肾炎；也可见于血管炎和血栓性微血管病。血清抗磷脂抗体阳性病人易并发血栓，加剧肾功能恶化。 膜性狼疮肾炎病人合并增生性狼疮肾炎则按照后者治疗。｛预后｝ 狼疮肾炎治疗后可长期缓解，但药物减量或停药后易复发，且病情逐渐加重。近年来由于对狼疮肾炎诊断水平的提高，轻型病例的早期发现以及免疫抑制药物的合理应用，预后明显改善，10年存活率已提高到80%～90%。


内科学 第二节糖尿病肾病 糖尿病肾病（diabetic nephropathy, DN）是糖尿病最常见的微血管并发症之一。元论是1型还是2型糖尿病，30%～40%的病人可出现肾脏损害，而2型糖尿病中约5%的病人在确诊糖尿病时就已存在糖尿病肾病。


内科学 ［发病机制】 才．糖代谢异常在糖尿病状态下，全身脏器出现糖代谢障碍，其中肾脏、神经、眼等组织／器官糖代谢明显增强，此时约50%的葡萄糖在肾脏代谢，一方面降低了机体发生酣症酸中毒、高渗性昏迷的风险；另一方面也加重了肾脏的糖负荷。肾脏葡萄糖代谢增加的原因包括：①肾细胞葡萄糖转运体l(Glut1）活性增强以及肾组织细胞膜岛素受体的数目、亲和力增加；②细胞内高糖引起各种损伤介质如IGF-1、TGF-131,Ang E等产生过多，又促进Glut1的活性增强，使更多葡萄糖进入细胞内；③高血糖导致活性氧产生增加；④多元醇途径的活化，二酷甘油－蛋白激酶C(PKC）途径激活，氨基己糖途径改变；⑤蛋白质非酶糖基化（蛋白质糖基化终末产物）增加。2.肾脏血流动力学改变肾小球高灌注、高跨膜压和高滤过在糖尿病肾病的发生中起关键作用。肾小球体积增大、毛细血管表面积增加，导致肾小球血流量及毛细血管压力升高、蛋白尿生成。


内科学 ［发病机制】 3.氧化应激糖尿病状态下，葡萄糖自身氧化造成线粒体超负荷，导致活性氧（ROS）产生过多；另一方面机体抗氧化能力下降，细胞内抗氧化的NADPH量不足。ROS可诱导多种损伤介质，促进肾小球细胞外基质合成增多、降解减少，导致小球纤维化；ROS也可以造成上皮细胞蒙古附性消失，小管基底膜破坏和间质细胞浸润增加，导致小管间质纤维化。4.免疫炎症因素天然免疫中补体系统和模式识别受体之间存在复杂的交互作用网络，可能在糖尿病肾病的发病机制中发挥了重要作用。此外，单核·巨噬细胞和肥大细胞，各种转录因子、趋化分子、秸附分子、炎症因子以及糖基化代谢终产物等均可能参与了致病机制。巨噬细胞和肿瘤坏死因子α有可能成为重要的干预靶点。


内科学 ［发病机制】 5.遗传因素目前认为糖尿病肾病是一种多基因病，遗传因素在决定糖尿病肾病易感性方面起着重要作用。｛病理｝光镜下早期可见肾小球肥大，肾小球基底膜轻度增厚，系膜区轻度增宽。随着病情进展，肾小球基底膜弥漫增厚，基质增生，形成典型的K-W结节（彩图5÷2），称为结节性肾小球硬化症。部分病人无明显结节，称为弥漫性肾小球硬化症。并常可见内皮下纤维蛋白帽、球囊滴、小动脉透明样变，伴随肾小管萎缩、近端肾小管上皮细胞空泡变性、肾乳头坏死及间质炎症细胞浸润等。免疫荧光检查可见IgG沿肾小球毛细血管拌和肾小管基底膜弥漫线状沉积，还可伴有IgM、补体C3等沉积。电镜下，早期肾小球基底膜不规则增厚，系膜区扩大，基质增多，晚期则形成结节状，这与光镜下所见的K-W结节吻合。渗出性病灶可显示为微细颗粒状电子致密物，还可见足突融合等。［临床表现与分期］主要表现为不同程度蛋白尿及肾功能的进行性减退。由于1型糖尿病发病起始较明确，与2型糖尿病相比，高血压、动脉粥样硬化等的并发症较少，目前根据1型糖尿病的临床过程予以分期。I期：临床元肾病表现，仅有血流动力学改变，此时肾小球滤过率（GFR）升高，肾脏体积增大，小球和小管肥大。在运动、应急、血糖控制不良时可有一过性微量蛋白尿。E期：持续性微量白蛋白尿，GFR正常或升高，临床无症状。肾脏病理肾小球／肾小管基底膜增厚、系膜区增宽等。E期：蛋白励白蛋白尿明显增加（尿白蛋白排泄率＞200mg/24h，蛋白尿＞0.5g/24h），可有轻度高血压，GFR下降，但血肌西正常。肾脏病理出现局；W弥漫性硬化，K-W结节，人／出球小动脉透明样变等。W期：大量蛋白尿，可达肾病综合征程度。V期：肾功能持续减退直至终末期肾脏病。2型糖尿病肾损害的过程与1型糖尿病基本相似，只是高血压出现早、发生率更高，其他并发症更多。糖尿病肾病的其他临床表现尚可有：W型肾小管酸中毒，特别是在RAS抑制的情况下更要谨慎；易发生尿路感染；单侧／双侧肾动脉狭窄；梗阻性肾病（神经源性膀脱）；肾乳头坏死等。｛诊断与鉴到诊断］1型糖尿病发病后5年和2型糖尿病确诊时，出现持续微量白蛋白尿，就应怀疑糖尿病肾病。如病程更长，临床逐渐出现蛋白尿，甚至出现大量蛋白尿或肾病综合征，同时合并有糖尿病的其他并发症，如糖尿病眼底病变，就应考虑糖尿病肾病。如果出现下列情况：①元糖尿病视网膜病变；②急性肾损伤；③短期内蛋白尿明显增加；④元高血M肾叫时应考虑糖附服他时脏病建议叫确诊。l份｛治疗］包括早期干预各种危险因素和终末期肾脏病的肾脏替代治疗。


内科学 ［发病机制】 1.饮食治疗早期应限制蛋白质摄入量。对于肾功能正常病人，给予蛋白质0.8g/(kg. d）。对已有肾功能不全病人给予蛋白质0.6g/(kg. d），以优质蛋白为主。透析病人、儿童及孕妇不宜过度限制蛋白质摄人。为防止营养不良的发生，应保证给予足够的热量。2.控制血糖糖尿病肾病病人糖化血红蛋白应控制在7%左右。临床常用的口服降糖药物包括六大类：①磺酷腮类；②双肌类；③唾瞠皖二嗣类；④α”葡萄糖昔酶抑制剂；⑤格列奈类；⑥二肤基肤酶－4抑制剂。对于肾功能正常的病人，降糖药的使用主要根据病人膜岛的功能、血糖增高的特点以及是否存在肥胖来选择。肾功能异常时，谨慎乃至避免使用磺毗腮类和双肌类药物，应选用较少经肾排泄的药物，如阿卡波糖、毗格列酣等，但磺眈腮类中的格列喳酣仍可使用。中晚期病人建议停用所有口服降糖药，使用膜岛素。


内科学 ［发病机制】 3.控制血压应将血压控制在运130/80mmHg。以血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)／血管紧张素E受体阻滞剂（ARB）作为首选药物。血压控制不佳的病人，可加用钙通道阻滞剂、利尿剂、自受体拮抗剂等。应用ACEVARB要观察病人肾功能，血清饵及血容量的变化，伴肾动脉狭窄者慎用。4.调脂治疗目标为：总胆固醇＜4.5mmoνL,LDL<2.5mmoVL, TG<l.5mmoνL，高密度脂蛋白胆固醇＞l. lmmoVL。血清总胆固醇增高为主者，首选他汀类降脂药物。甘油三醋增高为主者选用纤维酸衍生物类药物治疗。同时配合饮食治疗，少食动物脂肪，多食富含多聚不饱和脂肪酸的食物。5.并发症治疗对并发高血压、动脉粥样硬化、心脑血管病、其他微血管病等的病人应给予相应处理，保护肾功能。尽量避免使用肾毒性药物。6.透忻和移植当GFR<15mVmin，或伴有不易控制的心力衰竭、严重胃肠道症状、高血压等，应根据条件选用透析、肾移植或膜肾联合移植。［预后］糖尿病肾病预后不佳。影响预后的因素主要包括糖尿病类型、蛋白尿程度、肾功能和肾外心脑血管合并症等病变的严重性。


内科学 第三节血管炎肾损害 血管炎是指以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组疾病。本节主要介绍抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性的系统性小血管炎，包括肉芽肿性多血管炎（granulomatosis with polyangiitis,GPA）、显微镜下多血管炎（microscopic polyar iitis, MP A）和嗜酸性肉芽肿性多血管炎（eosinophili c granulomatosis with polyangiitis, EGPA）。ANCA的主要靶抗原为蛋白酶3(PR3）和髓过氧化物酶(MPO）。我国以MPO-ANCA阳性的MPA为主。［发病机制］目前认为该类疾病的发生是多因素的，涉及ANCA、中性粒细胞和补体等。1. ANCA与中性粒细胞动物模型发现MPO-ANCA可引起新月体肾炎和肺泡小血管炎，清除中性粒细胞则不发病。体外研究发现，ANCA可介导中性粒细胞与内皮细胞站附，ANCA活化的中性粒细胞发生呼吸爆发和脱颗粒，释放的活性氧自由基和各种蛋白酶等可引起血管炎。


内科学 第三节血管炎肾损害 2.补体动物模型及来自病人的研究均证实，补体旁路途径活化参与了该病的发病机制。其中补体活化产物C5a可通过C5a受体发挥致炎症效应而参与血管炎发病。［病理］免疫荧光和电镜检查一般无免疫复合物或电子致密物，或仅呈微量沉着。光镜检查多表现为局灶节段性肾小球毛细血管拌坏死和新月体形成，且病变新旧不等（彩图5-3-3）。 第三章继发性肾病485486第五篇j必尿系统疾病 尿酸容易析出，沉积并形成结石。［病理］1.急性高尿酸血症性肾病一般不需要肾活检。光镜下管腔内尿酸结晶沉积，可阻塞肾小管造成近端肾小管扩张，肾小球结构正常。2.慢性高尿酸血症性肾病的典型病理表现是在光镜下见到尿酸盐结晶在肾实质沉积。结晶体周围有白细胞、巨噬细胞浸润及纤维物质包裹。经典的痛风石一般沉积在皮髓交界处及髓质，肾活检不易见到。［临床表现］1.急性高尿酸血症性肾病通常发生在放、化疗后1～2天，常伴溶瘤综合征的特点和低钙血症。


内科学 尿酸盐结晶导致的肾内梗阻，可引起腰痛、腹痛、少尿甚至元尿。 2.慢性高尿酸血症性肾病病人通常存在长期的高尿酸血症，常反复发作痛风。肾损害早期表现隐匿，多为尿浓缩功能下降，尿沉渣无有形成分，尿蛋白阴性或微量，病人逐渐出现慢性肾脏病。早期肾小球滤过功能尚正常时，尿酸的排泄分数增加，与其他原因引起肾脏病继发高尿酸血症不同。3.尿酸肾结石常见的症状是肾绞痛和血尿，部分病人为体检时发现结石。［诊断与鉴到诊断｝1.急性高尿酸血症性肾病典型病人在肿瘤放、化疗后，出现少尿型急性肾损伤，伴严重的高尿酸血症，可高于893µmoνL，其他急性肾损伤所致的高尿酸血症一般不高于714µmoVL。尿液呈酸’性，尿沉渣无有形成分，尿蛋白阴性。


内科学 尿酸盐结晶导致的肾内梗阻，可引起腰痛、腹痛、少尿甚至元尿。 2.慢性高尿酸血症性肾病典型的痛风病史及逐渐发生肾功能损害、尿常规变化不明显者，可疑诊慢性高尿酸血症性肾病。对于大多数高尿酸血症合并慢性肾脏病的病人，诊断时要仔细分析，排除惺性肾脏病继发的高尿酸血症。随着研究的深入和诊断技术的进步，一些既往被认为是慢性高尿酸血症性肾病的疾病，发现了其他的致病原因，而高尿酸血症是继发于肾脏病损伤。例如部分病人系由于编码鉴别诊断需仔细排除其他原因，如铅中毒。其次要分析是否肾脏损伤在先，仔细询问病史及既往的体检情况将有所帮助；尿酸排泄分数可有助于鉴别，慢性肾脏病引起血尿酸升高，其尿酸排泄分数常下降。3.尿酸肾结石诊断需首先确认存在肾结石，其次确定是否为尿酸结石。尿酸结石X线片上不显影，称阴性结石。｛治疗原则］1.急性高尿酸血症性肾病以预防为主，肿瘤放、化疗之前3～5天即可应用别瞟醇。发生高尿酸血症时，仍可使用别瞟醇或尿酸氧化酶以降低血尿酸，严重者可采用血液透析以尽快清除尿酸。此外，可通过水化和适时碱化尿液（尿液pH7. O）减少尿酸沉积。


内科学 尿酸盐结晶导致的肾内梗阻，可引起腰痛、腹痛、少尿甚至元尿。 2.慢性高尿酸血症性肾病病人如同时发生痛风，则参照痛风的治疗原则；元症状高尿酸血症，是否需要降尿酸治疗目前仍有争议。综合治疗包括：①控制饮食瞟岭摄入；②抑制尿酸生成的药物主要是黄瞟岭氧化酶抑制剂，包括别瞟醇和非布索坦。别瞟醇主要由肾脏排出体外，常用剂量300mg/d,肾功能下降时参照GFR减量，重症药彦是别瞟醇的严重不良反应，HLA-B*5801为其高风险基因，而非布索坦通过肝、肾双通道代谢，常用剂量40～80mg/d；③促尿酸排泄药物可选用苯澳马隆，应注意该药主要用于尿酸排泄分数明显下降者；④促进尿酸分解的药物，如尿酸氧化酶。3.尿酸肾结石的治疗目的是减小已形成结石的体积，防止新结石形成。因此治疗的方向是降低血尿酸水平和提高尿酸在尿中的溶解度。［预后］急性高尿酸血症性肾病以预防为主，发生急性高尿酸血症性肾病后及时治疗，预后较好。慢性高尿酸血症性肾损害与高血压、心脑血管病密切相关，如不及时防治可进展至终末期肾脏病。（赵明辉） 由贸哩革'i!:-~’1 盖因眶盛第四章间质性肾炎.-…一I•ll写画悔，、ι~电·，.


内科学 由贸哩革'i!:-~’1 间质性肾炎，又称肾小管间质性肾炎（tubulointerstit凶nephritis, TIN）。“肾小管间质”一词实际是指肾间质，但特别强调了肾小管在间质性肾炎中经常会受累。TIN可以是原发于肾小管间质的（原发性TIN），也可以继发于原发性肾小球或肾血管疾病（继发性TIN）。约15%的急性肾衰竭的原因为原发性ηN;25%终末期肾脏病（end stage renal disease, ESRD）是由慢性ηN造成的。间质性肾炎是几乎各种进展性肾脏疾病的共同通路，是最常见的肾脏损伤形式。本章节主要讨论原发性TIN。 第一节急性间质性肾炎 急性间质’性肾炎（acute interstitial nephritis, AIN），又称急性肾小管间质性肾炎（acute tubulointerstitial nephritis, A TIN）。由多种病因引起；急骤起病；以肾间质水肿和炎症细胞浸润为主要病理表现，肾小球及肾血管多元受累或病变较轻；以肾小管功能障碍，可伴或不伴肾小球滤过功能下降为主要临床特点的一组临床病理综合征。


内科学 ［病因和发病机制］AIN病因多种多样，其中药物和感染是最常见原因。（一）药物 1抗生素包括：青霉素类及头抱菌素类；大环内醋类如阿奇霉素、红霉素；抗结核药物如利福平、乙胶丁醇、异烟脐；其他种类抗生素如林可霉素、氯霉素、多黠菌素B、四环素、万古霉素和磺胶类等。2.非笛体抗炎药（包括水杨酸类）及解热镇痛药NSAIDs如阿司匹林、布洛芬、茶普生、柳氮磺胶毗脏、呵｜味美辛，双氯芬酸，美洛昔康等。其他解热镇痛药如氨基比林、安乃近、安曲非宁等。3.治疗消化性溃痛痛药物H2受体阻断剂如西眯替丁、法莫替丁、雷尼替丁，质子泵抑制剂如奥美拉瞠、兰索拉略、洋托拉嗖等，铅剂等。4.利尿剂映塞米、氢氯唾嚓、呵｜达帕胶、氨苯蝶呢。5.真他药物别瞟醇、硫哗嗦岭、青霉胶、丙硫氧暗院、环抱素、卡托普利、金制剂、甲基多巴、苯苟二酬、去甲基麻黄素、丙磺舒、磺口比自同、华法林等。


内科学 （二）全身性感染 包括布鲁氏菌病、白喉、军团菌感染、链球菌感染、支原体肺炎、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒病、钩端螺旋体病、梅毒和弓形体虫病等。（三）原发肾脏感染包括肾孟肾炎、肾结核和肾真菌感染等。（四）免疫性包括继发结缔组织病（如系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征、坏死性血管炎和lgG4相关疾病）


内科学 和移植肾急性排异病等。（五）特发性 免疫机制在启动和维持小管间质病的损害起到重要作用，细胞免疫和体液免疫均参与其中。诱发免疫介导的损伤的抗原可以是内源性的（Tamr川Iorsfall蛋白、Megalin和肾小管基底膜成分）或外源性的（如药物和化学品），其可为半抗原与肾小管抗原结合，或模拟正常的肾小管或间质抗原，继而诱发内源或外游、性的抗体，经抗原提呈淋巴细胞诱导T细胞活化、分化和增殖，导致延迟性超敏反应和细胞毒性T淋巴细胞损伤。在免疫荧光检查中可见部分病例间质和肾小管基底膜上有免疫球蛋白和补体沉积，在电镜下则为电子致密物，提示系免疫复合物。提示抗肾小管基底膜抗体也参与了本病的发病机制。上述间质组织中的炎症浸润诱导多种致纤维化细胞因子和趋化因子，如转化生长因子币(TGF－自）、血小板源生长因子，BB(PDGF-BB），上皮生长因子（EGF）和成纤维细胞生长因子在（FGF2）。浸润到间质的成纤维细胞是上皮细胞到间质细胞转变的产物。最终，这一炎症过程导致细胞外间质的增加、间质纤维化和肾小管减少。


内科学 ［病理表现］ 急性间质性肾炎病理主要表现为：肾间质中灶状或弥漫分布的单个核细胞（淋巴及单核细胞）浸润，尤其是皮质部，还可见嗜酸性粒细胞（尤其在药物引起者中）和少量中性粒细胞存在；有时可见肾间质的上皮细胞性肉芽肿。炎症细胞还可侵入小管壁引起小管炎，重症者可有局灶性肾小管坏死，其范围常与肾功能损害程度相关。间质常有水肿，急性期并无纤维化；除少数可有系膜增多外，肾小球及血管常正常。免疫荧光检查多为阴性。NSAIDs导致的AIN病人肾小球在光镜下元明显改变，电镜下可见肾小球上皮细胞足突融合，与肾小球微小病变病理相似。军团菌感染、血吸虫、症原虫及汉坦病毒感染者光镜下可见系膜增生改变，免疫荧光可见lgG、lgM或C3在肾小球系膜区团块样沉积。［临床表现］AIN临床表现轻重不一，元特异性。药物相关性AIN，可在用药后2～3周发病。常有发热、皮痊、关节酸痛和腰背痛，但血压多正常、无水肿。20%～50%病人可出现少尿或元尿，伴程度不等的氮质血症，约1/3病人出现严重尿毒症症状、发展为急性肾衰竭，少尿或非少尿型均可见。


内科学 ［病理表现］ 辅助检查方面：药物相关者80%病人有外周血嗜酸性粒细胞增高，但历时短暂。95%病人有血尿，少数可为肉眼血尿；部分病人可有无菌性服尿，少数病人可见嗜酸性粒细胞尿。蛋白尿量常为轻至中等量，一般小于2g，少数NSAIDs或干扰素导致的AIN可伴大量蛋白尿，与肾小球微小病变有关。肾小管功能损害突出，常见肾性糖尿、小分子蛋白尿，尿。2-MG、NAG等排出增多，尿比重及渗透压降低。可见I型肾小管酸中毒、偶见Fanconi综合征，电解质紊乱。影像学：双肾大小正常或轻度增大。系统性疾病导致以间质性肾炎为主要表现时，还可见相应的基础疾病的临床和实验室证据。如系统性红斑狼疮继发AIN，伴随ANA及dsDNA阳性，原发性干燥综合征时抗SSA、SSB抗体阳性，IgG4相关疾病者血清lgG4亚型升高。｛诊断与鉴到诊断］典型的病例根据用药史，感染史或全身疾病史，结合实验室检查结果诊断。确定诊断则依靠肾活检。


内科学 ［病理表现］ 鉴别诊断：造成AKI的AIN主要需与其他可导致急性肾衰竭的病因鉴别，包括急性肾小管坏死(ATN），急进性肾小球肾炎（RPGN）。此外，符合AIN的临床表现者，还需鉴别AIN是否原发于肾间质，或继发于肾小球疾病（表5-4-1）。｛治疗］1去除病因停用可疑药物；合理应用抗生素治疗感染性AIN。2.支持疗法对症治疗。若为急性肾衰竭，合并高饵血症、肺水肿等肾脏替代治疗指征时，应行血液净化支持。3.肾上腺皮质激素对于非感染性AIN，泼尼松30～40mg/d，肾功能多在用药后l～2周内改善，建议使用4～6周后再缓慢减量。用药6周元效，提示病变己慢性化，继续治疗元进一步收益，可引ι停用类固醇激素。


内科学 第四章闻质性肾炎489第二节慢性问质性肾炎 慢性fl可质性肾炎（chronic interstitial nephrit叽CIN）又称慢性肾小管间质性肾炎（chronic tt uloint erstital nephritis, CTIN），与AIN类似，也是由多种病因引起，以肾小管功能障碍为主要表现的一组疾病或临床综合征。与AIN不同之处为，其病程长，起病隐匿，常缓慢进展至慢性肾衰竭，病理也以慢性病变为主要表现，肾小管萎缩、肾间质纤维化突出。［慢性间质性肾炎病因］常见病因有：l.持续性或进行性急性间质性肾炎发展而成。2.尿路梗阻包括梗阻性肾病和反流性肾病。3.肾毒性物(1）药物，如NSAIDs及镇痛药、亚硝腮类烧化剂等。(2）内源性代谢物质：高尿酸和尿酸盐、高钙血症、低饵血症、草酸盐等。(3）重金属如铅、铜、铅、鲤和录等。(4）放射性肾炎。(5）中草药，如含马兜铃酸的中药。


内科学 4.慢性肾孟肾炎、肾结核等。 5.自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮，干燥综合征和lgG4相关疾病等。6.移植肾慢性排异。7.合并肿瘤或副蛋白血症如白血病、淋巴瘤、淀粉样变性、华氏巨球蛋白血症、冷球蛋白血症和多发性骨髓瘤等。8.囊性肾病如髓质囊肿病和多囊肾等。9.特发性。｛病理表现｝主要表现为肾间质纤维化、可有斑片状的慢性炎症细胞为主的间质浸润，肾小管萎缩。肾小球早期可正常或改变不明显，晚期则为纤维组织包绕，进而发生肾小球硬化。不同病因的慢性间质性肾炎病理表现也不尽相同。如有尿路梗阻的慢性肾孟肾炎时，双肾大小不一，表面高低不平，部分与包膜粘连，肾孟和肾盏可有不同程度的扩张。止痛剂肾病时典型改变为肾髓质损伤，肾小管细胞内可见黄褐色脂褐素样色素，穿过萎缩皮质部的髓放线呈颗粒状肥大，髓质间质细胞减少、细胞外基质聚集。肾乳头坏死早期表现为肾小管周微血管硬化及片状肾小管坏死，晚期可见坏死灶并形成钙化灶。钙调蛋白抑制相关肾病表现为血管增生硬化性病变如小动脉壁玻璃样变性、增厚、甚至管腔闭塞，出现伴随肾小管萎缩、间质纤维化的条带分布的肾小球缺血硬化。慢性尿酸性肾病常可伴肾小动脉硬化及肾小球硬化，在冷冻或酒精固定标本在偏振光显微镜下可见到肾小管或肾间质内的尿酸结晶，尤以髓质部为常见。低饵性肾病肾髓质部可见广泛的肾小管严重空泡变性。高钙性肾病可见肾小管钙化及肾间质多发钙化灶。干燥综合征间质损害多呈灶状分布。［｜自床表现｝表现为以肾小管功能不全的症状和体征，临床上缓慢隐袭进展。近端肾小管重吸收功能障碍导致肾性糖尿病。远端肾小管浓缩功能受损导致的低比重尿、尿渗透压下降及夜尿增多突出。此后逐渐出现蛋白尿，为肾小管性蛋白尿，蛋白尿很少超过2g/d。常可见元菌性服尿。合并肾小管酸中毒常见。晚期出现进行性肾小球功能减退，最终出现尿毒症症状。60%～90%病人存在不同程度的贫血，且与肾小球功能受损程度不平行。不同病因的慢性问质性肾炎的临床表现不尽相同，止痛剂肾病可出现肾乳头坏死，临床表现为肾绞痛及肉眼血尿。IgG4相关肾病可同时合并腹膜后纤维化导致的梗阻性肾病。


内科学 4.慢性肾孟肾炎、肾结核等。  li'f'.5!:归国i!:~用一章回目脏器第五章尿路感染l!i~唱由唱：． 尿路感染（win町tract infection, l月1）简称尿感，是指病原体在尿路中生长、繁殖而引起的感染性疾病。病原体可包括细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒等。本章主要叙述由细菌（不包括结核）引起的尿路感染。


内科学 li'f'.5!:归国i!:~用一章回目脏器第五章尿路感染l!i~唱由唱：． 尿路感染（简称尿感）的分类：根据感染发生部位可分为上尿路感染和下尿路感染，前者主要为肾孟肾炎，后者主要为膀脱炎；根据病人的基础疾病，可分为复杂性和非复杂性（单纯性）尿路感染。复杂性尿感指病人同时伴有尿路功能性或结构性异常或免疫低下（表5-5-1）。非复杂性尿感主要发生在无泌尿生殖系统异常的女性，多数为膀肮炎，偶然可为急性肾孟肾炎。男性很少发生非复杂性尿感，如发生尿感，应检查是否为复杂性尿感；根据发作频次，分为初发或孤立发作尿感和反复发作性尿感。反复发作性尿感指一年发作至少3次以上或6个月发作2次以上。反复发作可为复发或再感染。复发指病原体一致，多发生于停药2周内。再感染指病原体不同，多发生在停药2周以后；如仅尿病原体检查阳性，但无临床症状称为元症状性菌尿。对于尿感病人，了解感染部位，是否反复发作，是否有复杂感染的危险因素，有元尿感的症状，对治疗及预后判断有重要意义。


内科学 li'f'.5!:归国i!:~用一章回目脏器第五章尿路感染l!i~唱由唱：． 结构性尿路梗阻结石（一）病原微生物先天异常革兰阴性杆菌为尿路感染最常见致病菌，其中以大肠埃希菌最为常见，占非复杂尿路感尿路狭窄孕怀前列腺增大染的759毛～90%，其次为克雷伯杆菌、变形杆肿瘤菌、拧橡酸杆菌属等。5%～15%的尿路感染由外源梗阻革兰阳性细菌引起，主要是肠球菌和凝固酶阴功能性梗阻神经源性膀胧（糖尿病，截瘫等）性的葡萄球菌。大肠埃希菌最常见于无症状性膀脱输尿管反流细菌尿、非复杂性尿路感染或首次发生的尿路泌尿道介入放置导尿管感染。医院内感染、复杂性或复发性尿感、尿路输尿管支架器械检查后发生的尿感，则多为肠球菌、变形杆膀脱镜菌、克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌所致。其中变先天性疾病多囊肾形杆菌常见于伴有尿路结石者，铜绿假单胞菌髓质海绵肾多见于尿路器械检查后，金黄色葡萄球菌则常肾钙化见于血源性尿感。腺病毒可以在儿童和一些年免疫抑制肾移植等轻人中引起急性出血性膀脱炎，甚至引起流行。此外，结核分枝杆菌、衣原体、真菌等也可导致尿路感染。近年来，由于抗生素和免疫抑制剂的广泛应用，革兰阳性菌和真菌性尿感增多，耐药甚至耐多药现象呈增加趋势。


内科学 （二）发病机制1.感染途径 (l）上行感染：病原菌经由尿道上行至膀脱，甚至输尿管、肾孟引起的感染称为上行感染，约占尿路感染的95%。正常情况下阴道前庭和尿道口周围定居着少量肠道菌群，但并不致病。某些因素如性生活、尿路梗阻、医源性操作、生殖器感染等可导致上行感染的发生。


内科学 （二）发病机制1.感染途径 (2）血行感染：指病原菌通过血运到达肾脏和尿路其他部位引起的感染。此种感染途径少见，不足2%。多发生于患有慢性疾病或接受免疫抑制剂治疗的病人。常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、沙门菌属、假单胞菌属和白念珠菌属等。(3）直接感染：泌尿系统周围器官、组织发生感染时，病原菌偶可直接侵入到泌尿系统导致感染。(4）淋巴道感染：盆腔和下腹部的器官感染时，病原菌可从淋巴道感染泌尿系统，但罕见。2.机体防御功能正常情况下，进入膀脱的细菌很快被清除，是否发生尿路感染除与细菌的数量、毒力有关外，还取决于机体的防御功能。机体的防御机制包括：①排尿的冲刷作用；②尿道和膀脱蒙古膜的抗菌能力；③尿液中高浓度尿素、高渗透压和低pH等；④前列腺分泌物中含有的抗菌成分；⑤感染出现后，自细胞很快进入膀脱上皮组织和尿液中，起清除细菌的作用；⑥输尿管膀脱连接处的活瓣具有防止尿液、细菌进入输尿管的功能；⑦女性阴道的乳酸杆菌菌群对限制致病病原体的繁殖有重要作用。


内科学 3.易感因素 (1）尿路梗阻：任何妨碍尿液自由流出的因素，如结石、前列腺增生、狭窄、肿瘤等均可导致尿液积聚，细菌不易被冲洗清除，而在局部大量繁殖引起感染。尿路梗阻合并感染可使肾组织结构快速破坏，因此及时解除梗阻非常重要。(2）膀肮输尿管反流：输尿管壁内段及膀脱开口处的黠膜形成阻止尿液从膀脱输尿管口反流至输尿管的屏障，当其功能或结构异常时可使尿液从膀脱逆流到输尿管，甚至肾孟，导致细菌在局部定植，发生感染。(3）机体免疫力低下：如长期使用免疫抑制剂、糖尿病、长期卧床、严重的慢性病和艾滋病等。女性糖尿病病人尿路感染、无症状性细菌尿的发病率较元糖尿病者增加2～3倍。(4）神经源性膀脱：支配膀脱的神经功能障碍，如脊髓损伤、糖尿病、多发性硬化等疾病，因长时间的尿液满留和（或）应用导尿管引流尿液导致感染。(5）娃振：2%～8%娃振妇女可发生尿路感染，与孕期输尿管蠕动功能减弱、暂时性膀脱－输尿管活瓣关闭不全及娃振后期子宫增大致尿液引流不畅有关。


内科学 3.易感因素 (6）性别和性活动：女性尿道较短（约4cm）而宽，距离胚门较近，开口于阴唇下方是女性容易发生尿路感染的重要因素。性生活时可将尿道口周围的细菌挤压人膀脱引起尿路感染。避孕药的主要成分圭苯聚醇可破坏阴道正常微生物环境而增加细菌尿的发生。前列腺增生导致的尿路梗阻是中老年男性尿路感染的一个重要原因。包茎、包皮过长是男性尿路感染的诱发因素。(7）医源性因素：导尿或留置导尿管、膀脱镜和输尿管镜检查、逆行性尿路造影等可致尿路黠膜损伤，如将细菌带人泌尿道，易引发尿路感染。据文献报道，即使严格消毒，单次导尿后，尿感发生率为1%～2%，留置导尿管1天感染率约50%，超过3天者，感染发生率可达90%以上。(8）泌尿系统结构异常：如肾发育不良、肾孟及输尿管畸形、移植肾、多囊肾等，也是尿路感染的易感因素。(9）遗传因素：越来越多的证据表明，宿主的基因影响尿路感染的易感性。反复发作尿感的妇女中，有尿感家族史的显著多于对照组，这类病人由于阴道和尿道黠膜细胞具有特异的、更多数目的受体，结合大肠埃希菌的数量是非反复发作尿感妇女的3倍。另外，编码Toll样受体、IL-8受体等宿主应答基因的突变也与尿路感染反复发作有关。


内科学 3.易感因素 4.细菌的致病力细胞的致病力是决定能否引起尿感、是导致症状性尿感还是无症状性尿感、膀脱炎还是肾孟肾炎的重要因素。并不是所有大肠埃希菌菌株都可引起症状性尿感。能引起侵人性、有症状尿路感染的大肠埃希菌通常表达高水平的表面培基，后者与尿道上皮细胞上的相应受体结合。病原体附着于膀脱或肾脏后激活机体固有免疫反应，释放细胞因子，如白介素－6和自介素，8，并募集白细胞，导致服尿以及局部或全身症状。致病性大肠埃希菌还可产生溶血素、铁载体等对人体杀菌作用具有抵抗能力的物质。


内科学 3.易感因素 ［流行病学］尿路感染是最常见的细菌感染性疾病之一。l～50岁人群中，女性尿路感染发病率明显高于男性。一半以上的女性一生中至少有过一次症状性尿路感染，每年2%～10%的女性患至少一次尿路感染，其中20%～30%病人尿路感染反复发作。成年男性，除非伴有泌尿生殖系统异常等易感因素，极少发生尿路感染，但65岁以上男性尿路感染发病率明显增加，几乎与女性相近，主要与前列腺肥大或前列腺炎有关。婴儿中，因男性先天性尿路异常发生率高于女性，故尿路感染的发病率高。伴有泌尿生殖系统异常或免疫低下等危险因素的病人，尿路感染的发病率明显增加。如同时有膀脱功能异常、尿流受阻等因素时，尿路感染的危险进一步增加。 ｛病理解剖］ 急性膀脱炎的病理变化主要表现为膀脱薪膜血管扩张、充血、上皮细胞肿胀、蒙古膜下组织充血、水肿及炎症细胞浸润，重者可有点状或片状出血，甚至薪膜溃殇。


内科学 ｛病理解剖］ 急性肾孟肾炎可单侧或双侧肾脏受累，表现为局限或广泛的肾孟、肾盏秸膜充血、水肿，表面有服性分泌物，毒自膜下可有细小服肿，于一个或几个肾乳头可见大小不一、尖端指向肾乳头、基底伸向肾皮质的模形炎症病灶。病灶内可见不同程度的肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落，肾小管腔中有版性分泌物。肾间质水肿，内有自细胞浸润和小服肿形成。炎症剧烈时可有广泛性出血，较大的炎症病灶愈合后局部形成癫痕。肾小球一般无形态学改变。合并有尿路梗阻者，炎症范围常广泛。慢性肾孟肾炎双侧肾脏病变常不一致，肾脏体积缩小，表面不光滑，有肾孟、肾盏粘连，变形，肾乳头癫痕形成，肾小管萎缩及肾间质淋巴－单核细胞浸润等慢性炎症表现。 ［临床表现｝（一）膀脱炎 占尿路感染的60%以上，分为急性单纯性膀脱炎和反复发作性膀脱炎。主要表现为尿频、尿急、尿痛（尿路剌激征）。可有耻骨上方疼痛或压痛，部分病人出现排尿困难。尿液常浑浊，约30%可出现血尿。一般无全身感染症状。致病菌多为大肠埃希菌，占75%以上。


内科学 （二）肾孟肾炎 1.急性肾孟肾炎可发生于各年龄段，育龄女性最多见。临床表现与感染程度有关，通常起病较急。(1）全身症状：发热、寒战、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等，体温多在38.0℃以上，多为弛张热，也可呈稽留热或间歇热。部分病人出现革兰阴性杆菌菌血症。(2）泌尿系统症状：尿频、尿急、尿痛、排尿困难等。部分病人泌尿系统症状不典型或缺如。(3）腰痛：腰痛程度不一，多为钝痛或酸痛。体检时可发现肋脊角或输尿管点压痛和（或）肾区叩击痛。2.慢性肾孟肾炎临床表现较为复杂，全身及泌尿系统局部表现可不典型，有时仅表现为无症状性菌尿。半数以上病人可有急性肾孟肾炎病史，后出现程度不同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损表现，如夜尿增多、低比重尿等。病情持续可发展为慢性肾衰竭。急性发作时病人症状明显，类似急性肾孟肾炎。 （三）无症状细菌尿 无症状细菌尿是指病人有真性菌尿，而元尿路感染的症状，可由症状性尿感演变而来或无急性尿路感染病史。20～40岁女性元症状性细菌尿的发病率低于5%，而老年女性及男性发病率为40%～50%。致病菌多为大肠埃希菌，病人可长期元症状，尿常规可元明显异常或白细胞增加，但尿培养有真性菌尿。


内科学 （四）复杂性尿路感染 在伴有泌尿系统结构／功能异常（包括异物），或免疫低下的病人发生的尿路感染。复杂性尿路感染显著增加治疗失败的风险，增加疾病的严重性。病人的临床表现可为多样，从轻度的泌尿系统症状，到膀脱炎、肾孟肾炎，严重者可导致菌血症、败血症。导管相关性尿路感染：导管相关性尿路感染是指留置导尿管或先前48小时内留置导尿管者发生的感染。导管相关性尿路感染极为常见。导管上生物被膜的形成为细菌定植和繁殖提供了条件，是其重要的发病机制。全身应用抗生素、膀脱冲洗、局部应用消毒剂等均不能将其清除，最有效的减少导管相关性尿路感染的方式是避免不必要的导尿管留置，并尽早拔出导尿管。


内科学 ｛并发症］ 尿路感染如能及时治疗，并发症很少，但伴有糖尿病和（或）存在复杂因素的肾孟肾炎未及时治疗或治疗不当可出现下列并发症。\01I1.肾乳头坏死指肾乳头及其邻近肾髓质缺血’性坏死，常发生于伴有糖尿病或尿路梗阻的肾孟肾炎，为其严重并发症。主要表现为寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛和血尿等，可同时伴发革兰阴性杆菌败血症和（或）急性肾衰竭。当有坏死组织脱落从尿中排出，阻塞输尿管时可发生肾绞痛。静脉肾孟造影(intravenous pyelography, IVP）可见肾乳头区有特征性“环形征”。宜积极治疗原发病，加强抗生素应用等。2.肾周围腺肿为严重肾孟肾炎直接扩展而致，多有糖尿病、尿路结石等易感因素。致病菌常为革兰阴性杆菌，尤其是大肠埃希菌。除原有症状加剧外，常出现明显的单侧腰痛，且在向健侧弯腰时疼痛加剧。超声波、X线腹部平片、CT、MRI等检查有助于诊断。治疗主要是加强抗感染治疗和（或）局部切开引流。


内科学 ｛实验室和真他检查｝（一）尿液检查 1.常规检查尿液有白细胞尿、血尿、蛋白尿。尿沉渣镜检白细胞＞5/HP称为白细胞尿，几乎所有尿路感染都有白细胞尿，对尿路感染诊断意义较大；部分尿感病人有镜下血尿，少数急性膀脱炎病人可出现肉眼血尿；蛋白尿多为阴性至微量。尿中发现臼细胞管型提示肾孟肾炎。2.自细胞排泄率准确留取3小时尿液，立即进行尿白细胞计数，所得白细胞数按每小时折算，正常人白细胞计数＜2×105/h，白细胞计数＞3×105/h为阳性，介于（2～3）×105/h为可疑。 3.细菌学检查 (1）涂片细菌检查：未离心新鲜中段尿沉渣涂片，若平均每个高倍视野下可见1个以上细菌，提示尿路感染。本法设备简单、操作方便，检出率达80%～90%，可初步确定是杆菌或球菌、是革兰阴性还是革兰阳性细菌，对及时选择抗生素有重要参考价值。


内科学 3.细菌学检查 (2）细菌培养：尿细菌培养对诊断尿路感染有重要价值。可采用清洁中段尿、导尿及膀脱穿刺尿做细菌培养。细菌培养菌落数注105CFU/rnl（菌落形成单位／ml），为有意义菌尿。如临床上元尿感症状，则要求做两次中段尿培养，细菌菌落数均；：：：：lQS/ml，且为同一菌种，可诊断为尿路感染；在有典型膀脱炎症状的妇女，中段尿培养大肠埃希菌、腐生葡萄球菌；：：：102CFU／时，也支持尿路感染。耻骨上膀脱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长，即为真性菌尿。尿细菌定量培养可出现假阳性或假阴性结果。假阳性主要见于：①中段尿收集不规范，标本被污染；②尿标本在室温下存放超过1小时才进行接种；③检验技术错误等。假阴性主要原因为：①近7天内使用过抗生素；②尿液在膀脱内停留时间不足；③收集中段尿时，消毒药混人尿标本内；④饮水过多，尿液被稀释；⑤感染灶排菌呈间歇性等。


内科学 3.细菌学检查 4.硝酸盐还原试验大肠埃希菌等革兰阴性细菌含硝酸盐还原酶，可使尿中的硝酸盐还原为亚硝酸盐，此法对诊断尿路感染有很高的特异性，但敏感性较差。该试验需要尿中有一定量硝酸盐存在，同时需要尿液在膀脱内有足够的停留时间，否则易出现假阴性。革兰阳性菌不含硝酸还原酶，所以为阴性。该方法可作为尿感的过筛试验。5.白细胞醋酶试验中性粒细胞可产生白细胞醋酶，该试验检测尿中是否存在中性粒细胞，包括已经被破坏的中性粒细胞。（二）血液检查1.血常规急性肾孟肾炎时血臼细胞计数常升高，中性粒细胞增多，核左移。血沉可增快。2.肾功能慢性肾孟肾炎肾功能受损时可出现肾小球滤过率下降，血肌即升高等。（三）影像学检查影像学检查如B超、X线腹平片、CT、IVP，排尿期膀脱输尿管反流造影、逆行性肾孟造影等，目的是了解尿路情况，及时发现有无尿路结石、梗阻、反流、畸形等导致尿路感染反复发作的因素。尿路感染急性期不宜做静脉肾孟造影，可做B超检查。对于反复发作的尿路感染或急性尿路感染治疗7～10天无效的女性，应行影像学检查。男性病人无论首发还是复发，在排除前列腺炎和前列腺肥大之后，均应行尿路影像学检查以排除尿路解剖和功能上的异常。


内科学 3.细菌学检查 ｛诊断］有尿路感染的症状和体征，如尿路剌激征（尿频、尿痛、尿急），耻骨上方疼痛和压痛，发热，腰部疼痛或叩击痛等，尿细菌培养菌落数均注105／时，即可诊断尿路感染。如尿培养的菌落数不能达到上述指标，但可满足下列指标一项时，也可帮助诊断：①硝酸盐还原试验和（或）白细胞醋酶阳性；②白细胞尿（服尿）；③未离心新鲜尿液革兰染色发现病原体，且一次尿培养菌落数均主103/ml。对于留置导尿管的病人出现典型的尿路感染症状、体征，且无其他原因可以解释，尿标本细菌培养菌落计数＞103/ml时，应考虑导管相关性尿路感染的诊断。 1.尿路感染的定位诊断 (1）根据临床表现定位：下尿路感染（膀脱炎），常以尿路剌激征为突出表现，一般少有发热、腰痛等。上尿路感染（肾孟肾炎）常有发热、寒战、甚至出现毒血症症状，伴明显腰痛，输尿管点和I（或）肋脊点压痛、肾区叩击痛等，伴或不伴尿路剌激征。


内科学 1.尿路感染的定位诊断 (2）根据实验室检查定位：出现下列情况提示上尿路感染：膀脱冲洗后尿培养阳性；尿沉渣镜检有自细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮肾炎等疾病；肾小管功能不全的表现。2.复杂性尿路感染伴有泌尿道结构／功能异常（包括异物）或免疫功能低下的病人发生尿路感染。对治疗反应差或反复发作的尿感，应检查是否为复杂性尿路感染。3.无症状性细菌尿病人无尿路感染的症状，两次尿细菌培养菌落数均注105／时，均为同一菌种。4.慢性肾孟肾炎的诊断除反复发作尿路感染病史之外，尚需结合影像学及肾脏功能检查。(1）肾外形凹凸不平，且双肾大小不等。(2）静脉肾孟造影可见肾孟、肾盏变形，缩窄。(3）持续性肾小管功能损害。具备上述第(1）、（2）条的任何一项再加第（3）条可诊断慢性肾孟肾炎。｛鉴到诊断］不典型尿路感染要与下列疾病鉴别。1.尿道综合征常见于女性，病人有尿频、尿急、尿痛及排尿不适等尿路剌激症状，但多次检查均无真性细菌尿。部分可能由于逼尿肌与膀脱括约肌功能不协调、妇科或缸周疾病、神经焦虑等引起，也可能是衣原体等非细菌感染造成。


内科学 1.尿路感染的定位诊断 2.肾结核本病膀脱刺激症状更为明显，一般抗生素治疗无效，尿沉渣可找到抗酸杆菌，尿培养结核分枝杆菌阳性，而普通细菌培养为阴性。尿结核分枝杆菌DNA的PCR检测、尿结核菌素IgG测定等快速诊断方法已逐渐用于临床，但尚需改进和完善。IVP可发现肾实质虫蚀样缺损等表现。部分病人伴有肾外结核，抗结核治疗有效，可资鉴别。但要注意肾结核常可能与尿路感染并存，尿路感染经抗生素治疗后，仍残留有尿路感染症状或尿沉渣异常者，应高度注意肾结核的可能性。3.慢性肾小球肾炎慢性肾孟肾炎当出现肾功能减退、高血压时，应与慢性肾小球肾炎相鉴别。后者多为双侧肾脏受累，且肾小球功能受损较肾小管功能受损突出，并常有较明确的蛋白尿、血尿和水肿病史；而前者常有尿路刺激征，细菌学检查阳性，影像学检查可表现为双肾不对称性缩小。


内科学 （二）抗感染治疗 用药原则：①根据尿路感染的位置，是否存在复杂尿感的因素选择抗生素的种类、剂量及疗程。②选用致病菌敏感的抗生素。元病原学结果前，一般首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素，尤其是首发尿路感染。治疗3天症状元改善，应按药敏结果调整用药。③选择在尿和肾内浓度高的抗生素。④选用肾毒性小，副作用少的抗生素。⑤单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、耐药菌株出现时应联合用药。1.急性膀脱炎对女性非复杂性膀脱炎，SMZ-TMP(800mg/160mg，每日2次，疗程3天），映喃妥因（50吨，每8小时.1次，疗程5～7天），磷霉素（3g单剂）被推荐为一线药物。这些药物效果较好，对正常菌群的影响相对小。由于细菌耐药的情况不断出现，且各地区可能有差别，应根据当地细菌的-耐药情况选择药物。其阳，如阳林、头抱菌素类、喳诺酣类也可以选用，疗问3～7天。份不推荐哇诺酣类中的莫西沙星，因为该药不能在尿中达到有效浓度。停服抗生素7天后，需进行尿细菌定量培养。如结果阴性表示急性细菌性膀脱炎已治愈；如仍有真性细菌尿，应继续给予2周抗生素治疗。


内科学 （二）抗感染治疗 2.肾孟肾炎首次发生的急性肾孟肾炎的致病菌80%为大肠埃希菌，在留取尿细菌检查标本后应立即开始治疗，首选对革兰阴性杆菌有效的药物。72小时显效者无需换药，否则应按药敏结果更改抗生素。(1）病情较轻者：可在门诊口服药物治疗，疗程10～14天。常用药物有喳诺酣类（如氧氟沙星0.2g,2次／日；环丙沙星0.25g,2次／日或左氧氟沙星）、半合成青霉素类（如阿莫西林0.元，3次／日）、头抱菌素类（如头抱映辛0.25g,2次／日）等。治疗14天后，通常90%可治愈。如尿菌仍阳性，应参考药敏试验选用有效抗生素继续治疗4～6周。


内科学 （二）抗感染治疗 (2）严重感染全身中毒症状明显者：需住院治疗，应静脉给药。常用药物，如氨节西林1.0~2.饨，每4小时一次；头抱唾肪铀2.饨，每8小时一次；头抱曲松铀1.0-2. Og，每12小时一次；左氧氟抄星0.2g，每12小时二次。必要时联合用药。氨基昔类抗生素肾毒性大，应慎用。经过上述治疗若好转，可于热退后继续用药3天再改为口服抗生素，完成2周疗程。治疗72小时无好转，应按药敏试验结果更换抗生素，疗程不少于2周。经此治疗仍有持续发热者，应注意肾孟肾炎并发症，如肾孟积版、肾周服肿、感染中毒症等。慢性肾孟肾炎治疗的关键是积极寻找井去除易感因素。急性发作时治疗同急性肾孟肾炎。 3.反复发作尿路感染包括再感染和复发。 (I）再感染：多数病例有尿路感染症状，治疗方法与首次发作相同。对半年内发生2次以上者，可用长程低剂量抑菌治疗，即每晚临睡前排尿后服用小剂量抗生素1次，如复方磺胶甲p恶瞠l～2片或映喃妥因50～lOOmg或氧氟沙星200mg，每7～10天更换药物一次，连用半年。


内科学 3.反复发作尿路感染包括再感染和复发。 (2）复发：复发且为肾孟肾炎者，特别是复杂性肾孟肾炎，在去除诱发因素（如结石、梗阻、尿路异常等）的基础上，应按药敏试验结果选择强有力的杀菌性抗生素，疗程不少于6周。反复发作者，给予长程低剂量抑菌疗法。4.复杂性原路感染因基础疾病不同，感染的部位、细菌种类和疾病的严重程度不一样，因此需要个体化对待，同时尽量根据尿培养结果选择用药。如采用经验治疗，48～72小时后应对疗效进行评估，根据尿培养结果调整用药。同时积极治疗基础疾病。5.无症状性菌尿是否治疗目前有争议，一般认为不需治疗，但有下述情况者应予治疗：①娃振期无症状性菌尿；②学龄前儿童；③出现有症状感染者；④肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况者。根据药敏结果选择有效抗生素，主张短疗程用药。6.饪赈期原路感染宜选用毒性小的抗菌药物，如阿莫西林、吱喃妥因或头抱菌素类等。孕妇的急性膀肮炎治疗时间一般为3～7天。孕妇急性肾孟肾炎应静脉滴注抗生素治疗，可用半合成广谱青霉素或第三代头子包菌素，疗程为两周。反复发生尿感者，可用映喃妥因行长程低剂量抑菌治疗。


内科学 3.反复发作尿路感染包括再感染和复发。 （三）疗效评定才．治愈症状消失，尿菌阴性，疗程结束后2周五周复查尿菌仍阴性。2.治疗失败治疗后尿菌仍阳性，或治疗后尿菌阴性，但2周或6周复查尿菌转为阳性，且为同一种菌株。｛预防］1.多饮水、勤排尿，是最有效的预防方法。2.注意会阴部清洁。3.尽量避免尿路器械的使用，必须应用时严格无菌操作。4.如必须留置导尿管，前3天给予抗生素可延迟尿感的发生。5.与性生活有关的尿感，应于性交后立即排尿，并口服一次常用量抗生素。


内科学 （郝传明）第六章肾小筐疾病 肾小管疾病是由多种病因引起的以肾脏间质－小管病变为主要表现的临床综合征。受累小管在结构、功能上常有明显改变，通常统称为肾小管间质性肾病。肾小管疾病可分为原发性和继发性。前者多与遗传缺陷有关，后者多继发于系统性疾病，自身免疫性疾病和代谢性疾病，也可由药物、毒物、重金属等对肾脏的损害引起。病变主要侵犯肾小管和肾间质，临床无水肿、高血压，部分病人有口渴、多饮、多尿、夜尿增多，部分病人有不同程度的肾小球滤过率下降、血浆尿素氮和肌厨升高、贫血，元或少量蛋白尿。由于肾小管在调节水电解质平衡中发挥重要作用，肾小管疾病常常表现为酸碱平衡失调和电解质紊乱，其中又以低饵性肾小管疾病为多见。 第－节肾小管酸中毒


内科学 第－节肾小管酸中毒 肾小管酸中毒（renal tubular acidosis, RTA）是由于各种病因导致肾脏酸化功能障碍引起的以阴离子间隙（AG）正常的高氯性代谢性酸中毒为特点的临床综合征，可因远端肾小管泌H•障碍所致，也可因近端肾小管对HC03－重吸收障碍所致，或者两者均有。其临床特征为高氯性代谢性酸中毒，水、电解质紊乱，可有低饵血症或高伺血症、低铀血症、低钙血症及多尿、多饮、肾’性何倭病或骨软化症、肾结石等。1935年Lightwood首先描述了1例儿童RTA病例。1945年Bain报道了首例成人病例。在1946年Alb吨ht定义其为“肾小管疾病”，并于1951年将这一综合征命名为肾小管酸中毒（RTA),1958年上海瑞金医院董德长等在国内首次报道RTA,1967年Soriano等提出远端及近端肾小管酸中毒两型，1984年瑞金医院陈庆荣等在国内首次报道了W型RTA。


内科学 第－节肾小管酸中毒 临床上按部位和机制分为4型；远端肾小管酸中毒（I型，即distal renal tubular acidosis, dRTA),近端肾小管酸中毒（II型，即proximal renal tubular acidosis, pRTA），混合型肾小管酸中毒（皿型RTA),高血伺型肾小管酸中毒（N型RTA）。 一、远端肾小管酸中毒［病因和发病机制］ 此型主要由远端肾小管酸化功能障碍引起。dRTA根据病因分为原发性和继发性：原发性为远端肾小管先天性功能缺陷，常与遗传有关；继发性可见于多种疾病，其中以干燥综合征、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病、肝炎病毒感染和肾孟肾炎较为多见，此外马兜铃酸为代表的肾毒性药物也是引起继发性RTA的重要原因。


内科学 一、远端肾小管酸中毒［病因和发病机制］ 远端肾小管的泌氢功能主要是由A型闰细胞完成的。co2在碳酸西干酶E的作用下与民0结合，生成H2C03，再解离生成H•和HC03－。H•由W-ATP酶转运至小管腔，HC03－由Ci-/HC03－转运体AE1(anion exchanger1）转运回血液。H•与磷酸盐和NH3结合；与磷酸氢根（HPO／－）结合为磷酸二氢根（H2P04－）；与NH3结合后的NH4•被主动重吸收后解离成为H•和N吨，H•可以作为W-ATP酶的底物，而NH3可弥散进入管腔。远端肾单位H•分泌异常可同时导致尿液酸化程度降低，NH4•分泌减少。在管腔液与管周液间不能产生与维持一个大的氢离子梯度，在酸中毒时尿液不能酸化，尿pH>5.5，净酸排量下降（图5-6-1）。498第五篇泌尿系统疾病遗传性肾小管酸中毒与相关的基因突变有关。多数表现为常染色体显性遗传，少数亦表现为常染色体隐性遗传，有的基因突变可引起遗传性球形红细胞增多症和感音神经性耳聋。 ｛实验室检查］ 1.毒物测定疑为PQ中毒时，取病人胃液或血标本检测PQ。血PQ浓度~30mg/L，预后不良。服毒6小时后，尿液可测出PQ。


内科学 ｛实验室检查］ 2.影像学检查肺X线或CT检查可协助诊断。早期呈下肺野散在细斑点状阴影，可迅速发展为肺水肿样改变。｛诊断］根据病人毒物接触史、肺损伤的突出表现及毒物测定诊断。［治疗］目前，对PQ中毒病人尚无特效解毒药。（一）复苏1.保持气道通畅监测血氧饱和度或动脉血气。轻至中度低氧血症不宜常规供氧，吸氧会加速氧自由基形成，增强PQ毒性，增加病死率。PaO,<40mmHg或出现ARDS时，可吸人219毛以上浓度氧气，维持Pa02~70mmHg。严重呼吸衰竭病人，机械通气治疗效果也不理想。


内科学 第六章肾小筐疾病499二、近端肾小管酸、中毒［病因和发病机制］ pRTA由近端肾小管重吸收HC03－功能障碍导致。可分为原发性和继发性。原发性者为遗传性近端肾小管功能障碍，多为常染色体隐性遗传，与基底侧的Na•-ttco3－协同转运蛋白（NBCe l）的突变相关。继发性见于各种获得性肾小管间质病变，最常见的病因为药物性，如乙酷哗胶、异环磷耽胶、丙戊酸、抗逆转录病毒药物（如阿德福韦、替诺福韦）等，其他病因有：①系统性遗传性疾病如Lowe综合征，糖原累积症，Wilson病，Dent病等；②获得性疾病如重金属中毒，维生素D缺乏，多发性骨髓瘤及淀粉样变等。但继发性pRTA多合并Fanconi综合征，单纯表现为继发性pRTA的少见，常为碳酸昕酶抑制剂所致。 ［诊断） 根据病人的临床表现，AG正常的高血氯性代谢性酸中毒，可伴有低血饵，高尿饵，尿中HC03－的升高即可诊断pRTA0不完全性pRTA确诊需行碳酸氢盐重吸收试验。病人口服或者静滴碳酸氢铀后尿HC03’排泄分数＞15%即可诊断。


内科学 ［诊断） ［治疗］才．纠正酸中毒与电解质紊乱口服碳酸氢铀治疗，必要时可静脉使用碳酸氢俐。可加用小剂量唾嗦类利尿剂增强近端小管HC03－的重吸收，但碳酸氢制与嚓嗦类利尿剂合用可能会加重低血饵，因此必须严密监测血饵。 2.继发性pRTA病人应首先进行病因治疗。三、混合性菌小管酸中毒 混合性肾小管酸中毒的特点是同时存在I型和E型RTA。因此其高血氯性代谢性酸中毒明显，尿中同时存在HC03－的大量丢失和NH4•排出减少。症状较严重。可以由碳酸厨酶E突变导致，为常染色体隐性遗传，除E型RTA外还表现为脑钙化，智力发育障碍和骨质疏松。治疗主要为对症治疗，参照I型和H型RTA。 四、高血押型首小管酸中毒 ［病因和发病机制］W型RTA是由于醒固自同分泌绝对不足或相对减少，导致集合管排出H•及K•同时减少从而发生高血饵和高氯性AG正常的代谢性酸中毒。根据发病机制可分为：①醒固自同绝对不足；②低醒固自同低肾素；③低醒固酬血症；④醒固自同分也相对不足。


内科学 N型RTA根据病因可分为先天性和继发性。［临床表现］ W型RTA主要表现为高血伺高血氯性AG正常的代谢性酸中毒。先天性较少见。继发性者多伴有轻至中度肾功能不全，但酸中毒与高血饵的程度与肾功能损伤程度不成比例。尿NH4•减少。 第二节Fanconi综合征 Fanconi综合征是遗传性或获得性近端肾小管多功能缺陷的疾病，存在近端肾小管多项转运功能缺陷，包括氨基酸、葡萄糖、纳、拥、钙、磷、碳酸氢锅、尿酸和蛋白质等。 ｛实验室检查｝ 首先检测血清TSH水平，以判断甲状腺功能状态。如TSH减低，提示结节可能自主分泌过多甲状腺激素，应进一步行甲状腺核素扫描（”mTc04、123I或131I）以明确结节是否存有自主分泌功能（“热结节”）。“热结节”恶性可能性极小，一般不需再行细针穿刺细胞学检查（FNAC）。如血清TSH正常或增高，超声检查显示有恶性征象（见影像学检查部分），则推荐做FNAC。TPO抗体滴度可有助于判断病人是否有自身免疫性甲状腺炎。对于有甲状腺髓样癌或MEN2家族史的病人，应检测降钙素水平。Tg检测对术前判断甲状腺结节良恶性意义不大。


内科学 ［诊断｝ 凡是弥漫性甲状腺肿大，特别是伴峡部锥体叶肿大，不论甲状腺功能有否改变，都应怀疑HT。如血清TPOAb和TgAb显著增高，诊断即可成立。AT病人甲状腺无肿大，但是抗体显著增高，并且伴甲减的表现。部分病例甲状腺肿质地坚硬，需要与甲状腺癌鉴别。 第七章肾血筐疾病 肾血管疾病是指肾动脉或肾静脉病变而引起的疾病。肾动脉病变包括肾动脉狭窄、栓塞、血栓形成及肾小动脉性硬化症；肾静脉病变主要见于肾静脉血栓形成。 第一节肾动脉狭窄｛病因及病理笠理］ 肾动脉狭窄（renal arte巧stenosis）常由动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良、大动脉炎引起。动脉粥样硬化是最常见的病因，约占肾动脉狭窄病例的80%，主要见于老年人，而后两种病因则主要见于青年人，女性居多。动脉粥样硬化可以双侧发生，通常一侧较重，但也可以双侧均严重，狭窄常位于肾动脉开口处或近端1/3处。纤维肌性发育不良狭窄常位于肾动脉中段或其分支处，偶可累及颈动脉、肠系膜动脉等。大动脉炎常累及双侧肾动脉，肾动脉各处均可波及但开口处更重，常伴有全身多处动脉受累。


内科学 第一节肾动脉狭窄｛病因及病理笠理］ 肾动脉狭窄常引起肾血管性高血压（renal vascular hypertension），这是由于肾缺血刺激肾素分泌，体内肾素－血管紧张素－醒固自同系统（RAAS）活化，外周血管收缩，水、饷腊留而形成。动脉粥样硬化及大动脉炎所致肾动脉狭窄还能引起缺血性肾病（ische町iic nephropathy），患侧肾脏缺血导致肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化。｛临床表现］肾动脉狭窄由动脉粥样硬化或大动脉炎引起者，常有肾外系统表现，前者可出现脑卒中、冠心病及外周动脉硬化，后者可出现元脉病。


内科学 第一节肾动脉狭窄｛病因及病理笠理］ 1.肾血管性高血压常呈如下特点：血压正常者（特别是年轻女性）出现高血压后即迅速进展；原有高血压的中、老年病人血压近期迅速恶化，舒张压明显升高。重症病人可出现恶性高血压（舒张压超过130mmHg，眼底呈高血压3或4期改变），常需要多种降压药物控制。部分病人出现反复发作急性肺水肿（flash pl山nonarγedema），此肺水肿能瞬间发生并且迅速消退。如病人应用ACEI或ARB类药物后出现血肌厨升高（超过用药前30%），甚至发生急性肾衰竭，常提示双侧肾动脉狭窄或功能性孤立肾的肾动脉狭窄。这与药物阻断血管紧张素E作用，使得出球小动脉扩张、肾小球滤过压迅速下降相关，如及时停用ACEI或ARB类药物可使升高的肌即恢复至基线水平。此外，约15%的病人因血浆醒固酬增多，可出现低饵血症。单侧肾动脉狭窄所致肾血管性高血压，若长时间不能予以良好控制，还能引起对侧肾损害（高血压肾硬化症）。


内科学 第一节肾动脉狭窄｛病因及病理笠理］ 2.缺血性肾脏病可伴或不伴肾血管性高血压。肾脏病变主要表现为肾功能缓慢进行性减退，由于肾小管对缺血敏感，故其功能减退常在先（出现夜尿增多，尿比重及渗透压降低等远端肾小管浓缩功能障碍表现），而后肾小球功能才受损（肾小球滤过率下降，进而血清肌断增高）。尿常规改变轻微（轻度蛋白尿，可出现少量红细胞及管型）。后期肾脏体积缩小，两肾大小常不对称（反映两侧肾动脉狭窄程度不等）。另外，部分肾动脉狭窄病人腹部或腰部可闻及血管杂音（高调、粗糙收缩期或双期杂音）。｛诊断］诊断肾动脉狭窄主要依靠彩色多普勒超声、螺旋CT血管成像、磁共振血管成像和肾动脉血管造影诊断，尤其肾动脉造影被认为是诊断“金标准”。 502第五篇泌尿系统疾病 1.超声检查B型超声能准确测定双肾大小和肾皮质厚度，彩色多普勒超声可观察肾动脉主干及肾内血流变化，从而提供肾动脉狭窄间接信息，对纤维肌性发育不良所致肾动脉狭窄尤其敏感。但是超声检查受医师经验，病人体型、肠胀气等因素影响较大；为有效观察肾动脉分支，需要检查多个体位，耗费时间较长。新型微气泡超声造影剂可增加诊断的准确性，主要通过肝脏代谢，无诱发造影剂肾病的风险。


内科学 502第五篇泌尿系统疾病 2.螺旋CT血管成像螺旋CT血管成像（CTA）耗时少，能清楚显示肾动脉及肾实质影像，有较高的空间分辨率，并可三维成像，对诊断肾动脉狭窄敏感性及特异性均高，然而CTA显示的肾动脉狭窄程度可能重于实际情况。由于螺旋CT血管造影的腆造影剂对肾脏有一定损害，对存在年龄大、伴有慢性肾脏病等造影剂肾病危险因素病人，应结合临床风险和获益综合考虑。3.磁共振血管成像磁共振血管成像（MRA）从20世纪90年代开始应用于诊断肾动脉狭窄。据报道，造影剂增强MRA对肾动脉主干狭窄的特异性和敏感性均较高，但由于存在运动伪影和低空间分辨率，它对分支狭窄敏感性较低，不适合纤维肌性发育不良的诊断。


内科学 502第五篇泌尿系统疾病 4.肾动脉血管道影当无创性检查手段无法明确诊断时，需经皮插管做主动脉，肾动脉造影（以免遗漏肾动脉开口处粥样硬化病变）及选择性肾动脉造影，能准确显示肾动脉狭窄部位、范围、程度及侧支循环形成情况，是诊断肾动脉狭窄的“金标准”。这项检查可能出现的并发症包括：穿刺点血肿、感染、造影剂反应、造影剂肾病等。通过在造影前后水化扩容，输注乙酌半脱氨酸或碳酸氢纳，使用低渗性造影剂等措施，可有效降低造影剂肾病的风险。尤其是肾功能不全的病人慎用腆造影剂，可考虑使用二氧化碳或轧造影，但是要警惕含辛L磁共振造影剂引起的肾源性系统纤维化。5.放射性核素检查仅做肾核素显像意义不大，阳性率极低。需做卡托普利肾显像试验（服用卡托普利25～50mg，比较服药前后肾显像结果）。肾动脉狭窄侧肾脏GFR的维持主要依靠血管紧张素E依赖性的出球小动脉收缩，应用卡托普利后肾动脉狭窄侧肾脏对核素摄人减少，排泄延缓，而提供诊断间接信息。但是由于对双侧肾动脉狭窄或伴有肾功能不全病人的敏感性和特异性差，临床应用有限。


内科学 502第五篇泌尿系统疾病 6.血浆肾素活性检查表现为肾血管性高血压病人，还应检测外周血浆肾素活性（pe呻heralplasma renin activity,PRA），并做卡托普利试验（服卡托普利25～50吨，测定服药前及服药l小时后外周血PRA，服药后PRA明显增高为阳性），有条件时还应做双肾肾静脉血PRA检测（分别插管至两侧肾静脉取血化验，两侧PRA差别大反映单侧狭窄）。准确检测PRA不仅能帮助诊断，而且还能在一定程度上帮助预测疗效（PRA增高的单侧肾动脉狭窄病人，血管成形术后降血压疗效较好）。但是，PRA受很多因素影响，检测前需停用可能影响肾素水平的降压药，一定程度上限制了其应用。


内科学 504第五篇泌尿系统疾病陆＂（j巳［病理］ 本病主要侵犯肾小球前小动脉，导致人球小动脉玻璃样变，小叶间动脉及弓状动脉肌内膜增厚。如此即造成动脉管腔狭窄，供血减少，继发缺血性肾实质损害，致肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化。［临床表现｝肾小管对缺血敏感，故临床首先出现肾小管浓缩功能障碍表现（夜尿多、低比重及低渗透压尿），当肾小球缺血病变发生后，尿常规检查出现轻度异常（轻度蛋白尿，少量红细胞及管型），肾小球功能渐进受损（肌厨清除率下降，血清肌断增高），并逐渐进展至终末期肾病。与肾损害同时，常伴随高血压眼底病变及心、脑并发症。｛防治］本病应重在预防，积极治疗高血压是关键。血压一定要控制达标（需降至140/90mr吐lg以下）才可能预防高血压肾损害发生。良性小动脉性肾硬化症发生后，控制高血压仍然是延缓肾损害进展的关键。如果肾功能已减退，则按慢性肾衰竭处理。 二、恶性小动脉性肾硬化症｛病因］ 恶性小动脉性肾硬化症是恶性高血压引起的肾损害。有文献报道63%～90%的恶性高血压病人发生恶性小动脉性肾硬化症。肾脏既是高血压的受累器官，同时肾脏过度分泌肾素也是促进血压进一步增高的原因。


内科学 ｛防治］ 主要是病因治疗，如心理疏导解除痞症病人的顾虑，合理给氧，加强呼吸机的管理，积极治疗原发病等。用纸袋罩于口鼻外使病人吸回呼出的co2有一定作用；采取短暂强迫闭气法，含5%C02的氧气吸人法；乙酷嗖胶500mg/d口服有利于排出HC03－。对持续时间较长病人，可试用户肾上腺素能受体阻断剂减慢呼吸。急危重病人在有严格监视、抢救条件的情况下，可用镇静药物阻断自主呼吸，然后气管插管进行辅助呼吸，以减慢呼吸速率和减少潮气量，但需对血pH和PaC02进行密切监测。 第四节肾静脉血栓形成 ［病因和发病机制］肾静脉血栓（renal vein thrombosis, RVT）常在下列情况下发生：①血液高凝状态，如肾病综合征、娃振、激素治疗、血液浓缩等；②肾静脉受压，血流搬滞，如肿瘤、血肿、主动脉瘤压迫以及腹膜后纤维化等；③肾静脉血管壁受损，如肿瘤侵袭等。临床上以肾病综合征并发RVT最常见，据统计20%～50%的肾病综合征病人，尤其是膜性肾病病人容易并发RVT。


内科学 （徐钢）第八章遗传性胃病第一节常染色体显性遗传性多囊肾病 常染色体显性遗传性多囊肾病（autosomal dominant polycystic kidney disease, ADPKD）是最常见的遗传性肾脏病，全世界发病率为111000～1/400，我国约有1500万病人。其主要病理特征为双肾广泛形成囊肿并进行性生长，最终破坏肾脏的结构和功能，导致终末期肾病（ESRD）。ADPKD为一系统性疾病，除累及肾脏外，还可伴肝脏、膜腺囊肿，颅内动脉瘤、结肠葱、室及心脏瓣膜缺陷等肾外表现。 2.肾外表现可分为囊性和非裂’性两种。 装肿可累及肝脏、膜腺、脾脏、卵巢及蛛网膜等器官。其中肝囊肿最常见，大多数病人元症状，少数可表现为疼痛、囊肿感染和出血。二｜非囊性病变包括心脏瓣膜异常、结肠恕室和颅内动脉瘤等。其中颅内动脉瘤危害最大，发生率随年龄增长而增加，一旦破裂导致蛛网膜下腔出血或颅内出血时可出现剧烈头痛、席、痛发作等，是病人早期死亡的主要原因。


内科学 第八章遗传性肾病507 ｛诊断］家族史、临床表现、影像学检查及分子遗传学检测是诊断的主要依据。（一）家族遗传史约60%ADPKD病人有明确家族史，呈现典型的常染色体显性遗传特征，即男女发病率相等，父母一方患病，子代发病概率为50%。（二）临床诊断标准分为主要标准和次要标准才．主要标准①肾皮、髓质弥漫散布多个液性冀肿；②明确的ADPKD家族史。2.次要标准①多囊肝；②肾功能不全；③腹壁茄；④心脏瓣膜异常；⑤膜腺囊肿；⑥脑动脉瘤；⑦精囊蝶肿。符合两项主要标准及一项次要标准，临床即可确诊。如仅有主要标准的第一项，无多囊肾病家族史，则需要符合三项以上的次要标准，才能确诊。（三）影像学检查超声检查敏感性高，无放射性、无创伤，经济、简便，是首选的诊断方法。肾脏体积明显增大，肾内多个大小不等的囊肿与肾实质回声增强是ADPKD三个主要表现。CT和MRI分辨率高，特别在囊肿出血或感染时，可提供有价值的信息。MRI还可通过计算囊肿与正常肾组织截面积比值，敏感地反映疾病进展。


内科学 （四）分子诊断 目前广泛用于症状前和产前诊断，以及无明确家族遗传史而与其他囊肿性疾病鉴别困难者。基因测序技术的飞速发展显著提高了ADPKD病人基因突变的检出率和诊断效率，推动了产前诊断的临床应用。特别是植入前诊断（PGD）的成功可获得健康胎儿胚胎，对提高出生人口质量意义重大。 ［鉴到诊断］与其他肾脏囊肿性疾病相鉴别。 1.常染色体隐性多囊肾病（ARPKD)起病早，多于婴幼儿期发病，合并先天性肝纤维化，导致门静脉高压、胆道发育不全等。可行肝脏超声、肝活检鉴别，突变基因检测可确定诊断。2.多囊性肾发育不良婴儿最常见，双侧病变难以存活。鉴别较易，发育不良的一侧肾脏布满囊肿，无泌尿功能，健侧肾脏可无囊肿。3.单纯性肾囊肿老年人多见，无家族史，肾脏体积正常，典型肾囊肿为单腔，位于皮质，元肝、肾外表现。一般无症状，良性病程。


内科学 ［鉴到诊断］与其他肾脏囊肿性疾病相鉴别。 4.获得性肾囊肿见于长期血液透析病人，无家族史，常元临床症状，需警惕囊肿并发恶性肿瘤。［治疗｝治疗原则为对症处理、预防和治疗并发症、延缓巍肿生长和肾功能进行性恶化速度。进入ESRD时午，则进行肾脏替代治疗。（一）一般治疗限制咖啡因摄人，高血压时低盐饮食，病程晚期推荐低蛋白饮食，根据口渴程度饮水，避免应用肾毒性药物。早期无需改变生活方式或限制体力活动。当囊肿较大时，应避免剧烈的体力活动和腹部受创，以免囊肿破裂出血。（二）对症治疗1.疼痛急性疼痛针对病因进行治疗。慢性疼痛，程度轻者或一过性疼痛卧床休息并观察，如疼痛持续或较重按止痛阶梯序贯药物治疗，仍不能缓解可考虑囊肿穿刺硬化、囊肿去顶减压术及多囊肾切除术。


内科学 508第五篇泌原系统疾病 2.出血多为囊肿出血所致，呈自限性，轻者绝对卧床体息、止痛、多饮水。出血量大、保守疗法效果差可行选择性血管栓塞或出血侧肾脏切除。3.高血压首选RAAS阻断剂。血压控制目标值为130/80mm峙，应根据合并症等情况个体化治疗。顽固性高血压常需联合应用多种降压药，甚至考虑肾囊肿去顶减压术或肾脏切除术。4.感染泌尿道感染选用敏感抗生素治疗，疗程1～2周。囊肿感染时应静脉联合应用水溶性和脂溶性抗生素，必要时囊腔引流，一般需要2周以上的疗程。5.多囊肝多数不需治疗。肝脏明显增大可引起腹胀、呼吸困难、胃食管反流、门静脉高压等。可根据病情选择肝囊肿穿刺硬化、去顶减压术、肝部分切除术或肝移植术。6.颅内动脉瘤对于有动脉瘤和蛛网膜下腔出血家族史的病人，推荐M阳血管造影检查确诊。


内科学 508第五篇泌原系统疾病 直径＞lOmm的动脉瘤应采取介入或手术治疗。（三）肾脏替代治疗包括血液透析、腹膜透析和肾移植。目前认为ADPKD病人腹膜透析与血液透析的并发症和长期存活率无明显差异。移植后肾存活率、并发症与其他肾移植人群相似。（四）新型“特异性”药物治疗近来多项研究显示托伐普坦（精氨酸加压素v2受体拮抗剂）可延缓ADPKD病人肾脏体积增大和肾功能恶化，已被多个国家批准临床使用。可根据病人年龄、肾功能及病情进展情况选用，并注意肝功能损伤、脱水、电解质紊乱的并发症。


内科学 第二节Alport综合征 Al port综合征（Alport S｝叫rome,AS），又称遗传性肾炎、眼－耳·肾综合征，由编码基底膜W型胶原αM链基因突变所致，临床主要表现血尿、进行性肾衰竭，伴或不伴感音神经性耳聋、眼病变。［遗传万式及发病机制｝AS遗传方式有3种：X伴性遗传AS(XLAS）、常染色显性遗传AS(ADAS）和常染色体隐性遗传AS(ARAS）。XLAS最为常见，约占80%，其致病基因为编码N型胶原α5链和问链基因COIAA5和COIAA6，而常染色体遗传AS则与编码N型胶原α3链和问链基因COIAAJ、COIAA4相关。［临床表现｝AS临床表现多样，XLAS男性、ARAS病人发病多较早、病情较重，而且AS女性和ADAS病人则较晚和较轻。


内科学 第二节Alport综合征 1.肾脏表现血尿是最常见的临床表现，几乎所有XLAS男性和ARAS病人可见镜下血尿，且多呈持续性，90%以上的XLAS女性和50%～80%ARAS病人的杂合子家属可见镜下血尿，30%～70%病人可伴反复肉眼血尿，往往与感染或劳累有关。蛋白尿在发病初可元或少量，随病程进展可加重，肾病综合征少见。几乎所有XLAS男性和ARAS病人不可避免进入终末期肾衰竭（ESRD），仅部分XLAS女性和ADAS病人可出现肾功能受累。2.昕力改变主要表现为感音神经性耳聋，常累及2～8kHz，病变以双侧为主。XLAS男性、ARAS病人及少数病情严重的XLAS女性可累及其他频率范围，表现为听力进行性下降。XLAS男性、ARAS病人伴发耳聋者较XLAS女性、ADAS病人多、出现亦早。3.眼病变前锥形晶状体被认为是具诊断意义的眼病变，见于60%～70%XLAS男性、10%XLAS女性及约70%的ARAS病人，其他晶状体改变有球形晶状体、后锥形晶状体等。黄斑周围视网膜色素改变是最常见的眼病变，这一改变出现较前锥形晶状体早，因此报道的发生率高于或接近前锥形晶状体。其他改变有角膜内皮大殖、反复角膜溃癌等。


内科学 第二节Alport综合征 4.真他包括平滑肌瘤、肌发育不良、甲状腺疾病、AMME综合征（AS伴精神发育迟缓、面中部发育不良及椭圆形红细胞增多症等）等。 第八章遗传性肾病509｛实验室检查］（一）肾组织常规病理检查 1.光镜元特异性。疾病早期或5岁之前，肾小球和肾血管基本正常，5岁以上病人可出现系膜和毛细血管襟改变，光镜下表现为轻微病变、局灶节段肾小球透明变性和（或）硬化，弥漫系膜增生等。约40%肾组织标本可有间质泡沫细胞，此改变不具诊断意义，但若发现间质泡沫细胞，应注意有无AS可能，尤其临床无肾病综合征表现者。


内科学 第八章遗传性肾病509｛实验室检查］（一）肾组织常规病理检查 （二）皮肤及肾组织IV型胶原不同α链间接免疫荧光检测正常情况下，W型胶原α3链、问链在GBM、远端肾小管基底膜（dTBM）沉积，而W型胶原α5链在GBM、包曼囊（BC）、dTBM、表皮基底膜（EBM）沉积，采用针对α3、问和问链的特异性抗体进行免疫荧光检测，在肾组织及皮肤组织相应部位可见连续线样沉积。在XLAS、ARAS病人肾组织和皮肤，W型胶原α3-5链沉积出现异常（表5-8-1），见于约75%的XLAS男性和50%的XLAS女性及部分ARAS病人。W型胶原不同α链间接免疫荧光检测具有重要诊断意义，且有助于AS遗传方式的确定。 基因诊断圄5-8-1疑为Al po时综合征病人诊断思路 除感染灶；⑤避免肾毒性药物。ESRD者，依靠透析或移植。移植效果较好，有报道3%～4%病人可并发移植后抗GBM抗体性肾炎，此类病人再移植效果差。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)，血管紧张素H受体阻滞剂（ARB）、醒固自同抑制剂（螺内酣）可减少蛋白尿、延缓进入肾脏替代治疗。（陈楠）


内科学 第丸章急性肾损伤 急性肾损伤（acute kidney inju巧，AKI）是由各种病因引起短时间内肾功能快速减退而导致的临床综合征，表现为肾小球滤过率（GFR）下降，伴有氮质产物如肌If~尿素氮等满留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，重者出现多系统并发症。AKI是常见危重病症，涉及临床各科，发病率在综合性医院为3%～10%，重症监护病房为30%～60%，危重AKI病人死亡率高达30%～80%，存活病人约50%遗留永久性肾功能减退，部分需终身透析，防治形势十分严峻。AKI以往称为急性肾衰竭，近年来临床研究证实轻度肾功能急性减退即可导致病人病死率明显增加，故目前趋向将急性肾衰竭改称为急性肾损伤（AKI），期望尽量在病程早期识别，并进行有效干预。


内科学 ｛病因和分类］ A阻病因众多，根据病因发生的解剖部位可分为肾前性、肾性和肾后性三大类。肾前性AKI指各种原因引起肾实质血流灌注减少，导致肾小球滤过减少和GFR降低，约占AKI的550毛。肾性AKI指出现肾实质损伤，以肾缺血和肾毒性药物或毒素导致的急性肾小管坏死（acute tubular necrosis, ATN)最为常见，其他还包括急性间质性肾炎（AIN）、肾小球疾病和肾血管疾病等，约占AKI的40%。肾后性AKI系急性尿路梗阻所致，梗阻可发生在从肾孟到尿道的尿路中任何部位，约占AKI的5%。


内科学 ｛发病机制和病理生理］（一）肾前性AKI 肾前性AKI由肾脏血流灌注不足所致，见于细胞外液容量减少，或虽细胞外液容量正常，但有效循环容量下降的某些疾病，或某些药物引起的肾小球毛细血管灌注压降低（包括肾前小动脉收缩或肾后小动脉扩张）。常见病因包括：①有效血容量不足，包括大量出血、胃肠道液体丢失、肾脏液体丢失、皮肤教膜体液丢失和向细胞外液转移等；②心排血量降低，见于心脏疾病、肺动脉高压、肺栓塞、正压机械通气等；③全身血管扩张，多由药物、服毒血症、肝硬化失代偿期、变态反应等引起；④肾动脉收缩，常由药物、高钙血症、服毒血症等所致；⑤肾血流自主调节反应受损，多由血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素E受体阻滞剂、非面体类抗炎药、环抱素和他克莫司等引起。在肾前性AKI早期，肾血流自我调节机制通过调节肾小球出球和人球小动脉血管张力，维持GFR和肾血流量，使肾功能维持正常。如果不早期干预，肾实质缺血加重，引起肾小管细胞损伤，进而发展为肾性AKI。从肾前性氮质血症进展至缺血性肾损伤是一个连续过程，预后主要取决于起始病因严重程度和持续时间，以及随后是否反复出现肾损伤打击。


内科学 （二）肾性AKI 引起肾性AKI的病因众多，可累及肾单位和间质任何部位。以肾缺血和肾毒性物质导致肾小管上皮细胞损伤最为常见，通常称为ATN，其他还包括急性间质性肾炎、肾小球疾病（包括肾脏微血管疾病）、血管疾病和肾移植排斥反应等五大类。ATN常由缺血所致，也可由肾毒性药物引起，常发生在多因素综合作用基础上，如老年、合并糖尿病等。不同病因、不同病理损害类型ATN可有不同始动机制和持续发展机制，但均涉及GFR下降及肾小管上皮细胞损伤两方面。从肾前性AKI进展至缺血性ATN一般经历4个阶段：起始期、进展期、持续期和恢复期（图5-9-1）。1.起始期（持续数小时至数周）由于肾血流量下降引起肾小球滤过压下降，上皮细胞坏死脱。落形成管型，导致肾小管液受阻，肾小球滤出液回,漏进入间质等原因，导致GFR下降。缺血性损伤在近端肾小管的S3段和髓拌升支粗段髓质部分最为明显。如肾血流量不能及时恢复，细胞损伤进一步加重可引起细胞凋亡和坏死1f2.进展期（持续数天至数周）肾内微血管充血明显，伴持续组织缺氧和炎症反应，病变以飞持续期C”’飞唱赞皮髓交界处最为明显。GFR进行性下降。


内科学 （二）肾性AKI ·4.恢复期（持续数天至数个月）肾小管上皮细胞逐渐修复、再生，细胞及器官功能逐步恢复，GRF开始改善。此期如果肾小管上皮细胞功能延迟恢复，溶质和水的重吸收功能相对肾小球滤过功能也延迟恢复，可伴随明显多尿和低饵血症等。肾毒性ATN由各种肾毒性物质引起，包括外源性及内源性毒素，发生机制主要与直接肾小管损伤、肾内血管收缩、肾小管梗阻等有关。外游、性肾毒素以药物最为常见，包括某些新型抗生素和抗肿瘤药物，其次为重金属、化学毒物、生物毒素（某些草类、鱼胆等）及微生物感染等。内源性肾毒性物质包括肌红蛋白、血红蛋白、骨髓瘤轻链蛋白、尿酸盐、钙、草酸盐等。AIN是肾’性AKI的重要病因，主要分为4类。①药物所致：通常由非国体类抗炎药、青霉素类、头抱菌素类等抗生素和磺胶类药物等引起，发病机制主要为N型变态反应；②感染所致：主要见于细菌或病毒感染等；③系统性疾病：见于系统性红斑狼疮、干燥综合征、冷球蛋白血症及原发性胆汁性肝硬化等；④特发’性：原因不明。


内科学 （二）肾性AKI 血管性疾病导致肾性AKI包括肾脏微血管和大血管病变。血栓性血小板减少性紫癫、溶血－尿毒综合征、HELLP综合征（溶血、肝酶升高、血小板减少）等肾脏微血管疾病均可引起肾小球毛细血管血栓形成和微血管闭塞，最终导致AKI。肾脏大血管病变如动脉粥样硬化斑块破裂和脱落，导致肾脏微栓塞和胆固醇栓塞，继而引起AKI。肾小球肾炎主要见于原发性和继发性新月体肾炎，以及系统性红斑狼疮，lgA肾病等急性加重。（三）肾后性AKI双侧尿路梗阻或孤立肾病人单侧尿路梗阻时可发生肾后’性AKI。尿路功能性梗阻主要是指神经源性膀脱等。此外，双侧肾结石、肾乳头坏死、血凝块、膀脱癌等可引起尿路腔内梗阻，而腹膜后纤维化、结肠癌、淋巴瘤等可引起尿路腔外梗阻。尿酸盐、草酸盐、阿昔洛韦、磺胶类、甲氨蝶岭及骨髓瘤轻链蛋白等可在肾小管内形成结晶，导致肾小管梗阻。


内科学 （二）肾性AKI ［病理］由于病因和病变程度不同，病理改变可有显著差异。肉眼见肾脏增大、质软，剖面可见髓质呈暗红色，皮质肿胀，因缺血而苍白。典型缺血性ATN光镜检查见肾小管上皮细胞片状和灶性坏死，从基膜上脱落，造成肾小管腔管型堵塞。近端小管53段坏死最为严重，其次为髓拌升支粗段髓质部分。如基底膜完整性存在，则肾小管上皮细胞可迅速再生，否则肾小管上皮不能完全再生。肾毒性AKI形态学变化最明显的部位在近端肾小管曲部和直部，肾小管细胞坏死不如缺血性ATN明显。AIN病理特征是间质炎症细胞浸润，嗜酸性粒细胞浸润是药物所致AIN的重要病理学特征。 ｛实验室和辅助检查］ 1.血液检查可有贫血，早期程度常较轻，如肾功能长时间不恢复，则贫血程度可以较重。另外，某些引起AKI的基础疾病本身也可引起贫血，如大出血和严重感染等。Ser和尿素氮进行性上升，高分解代谢病人上升速度较快，横纹肌榕解引起肌厨上升更快。血清饵浓度升高，血pH和碳酸氢根离子浓度降低，血钙降低，血磷升高。4.肾515检肾活检是AKI鉴别诊断的重要手段。在排除了肾前性及肾后性病因后，拟诊肾性AKI但不能明确病因时，均有肾活检指征。｛诊断］


内科学 ｛实验室和辅助检查］ 根据时因…时急阳性减退结合相时表现实验时叫查一般飞；岱不难作出诊断。按照最新国际AKI临床实践指南，符合以下情况之一者即可临床诊断AKI：①48小时内Ser升高到3mg/dl(~26.5µmoνL）；②确认或推测7天内Ser较基础值升高~50%；③尿量减少［<0. Smν(kg.的，持续注6小时］。见表5-9-1。


内科学 ｛实验室和辅助检查］ 分期血清肌酶标准尿量标准l期绝对值升高~0.3mg/dl(~26.5µmoνL)<0.5ml/(kg·h)(~仙，但＜12h)或较基础值相对升高~50%，但<l倍2期相对升高到倍，但＜2倍<0. Smν（kg. h）（三12h，｛旦＜24h)3期升高至~4. Omg/dl(~353.6µmoνL)<0.3ml/(kg·h)(~24h)或相对升高~2倍或无尿注12h或开始时肾脏替代治疗或<18岁病人估算肾小球滤过率下降至＜35mν需要注意的是，单独用尿量改变作为诊断与分期标准时，必须考虑其他影响尿量的因素，如尿路梗阻、血容量状态、使用利尿剂等。此外，由于Ser影响因素众多且敏感性较差，故并非肾损伤最佳标志物。某些反映肾小管上皮细胞损伤的新型生物标志物如中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL）、金属蛋白酶组织抑制因子－2(TIMP-2）和膜岛素样生长因子结合蛋白7(IGFBP7）等，可能有助于早期诊断及预测A阻病人预后，值得深入研究。


内科学 第十章慢性肾衰竭 慢性肾衰竭（chronic renal failure, CRF）是各种慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）持续进展至后期的共同结局。它是以代谢产物滞留，水、电解质及酸碱平衡失调和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。 ［定义、病因和发病机制］（一）定义和分期 1.慢性肾脏病各种原因引起的肾脏结构或功能异常注3个月，包括出现肾脏损伤标志（白蛋白尿、尿沉渣异常、肾小管相关病变、组织学检查异常及影像学检查异常）或有肾移植病史，伴或不伴肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR）下降；或不明原因的GFR下降（<60mνmin)~3个月。


内科学 ［定义、病因和发病机制］（一）定义和分期 目前国际公认的慢性肾脏病分期依据肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）制定的指南分为1～5期，见表5-10-1。该分期方法根据GFR将CKD分为5期。应当指出，单纯GFR轻度下降（60～89mνmin）而无肾损害表现者，不能认为存在CKD；只有当GFR<60mVmin时，才可按CKD3期对待。另外，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）建议对eGFRcre处于45～59mν（min·I.73旷）、无肾损伤标志物的人群进一步以脱抑素C为基础估算的eGFR(eGFRcys）来判断是否为CKD。2.慢性肾衰竭（chronic renal fa ilure, CRF)是指慢性肾脏病引起的GFR下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。CKD囊括了疾病的整个过程，即CKD1期至CKD5期，部分CKD在疾病进展过程中GFR可逐渐下降，进展至CRF0CRF则代表CKD中GFR下降至失代偿期的那一部分群体，主要为CKD4～5期。


内科学 （二）患病率与病因 慢性肾脏病的防治已成为世界各国所面临的重要公共卫生问题，近年来慢性肾脏病的患病率有明显上升趋势。流行病学调查数据显示，2011年美国成人慢性肾脏病患病率已高达15.1%,ESRD患病率为1738／百万人口。据2012年的数据表明，我国目前慢性肾脏病患病率为10.8%。慢性肾脏病的病因主要包括：糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、原发性与继发性肾小球肾炎、肾小管间质疾病（慢性问质性肾炎、慢性肾孟肾炎、尿酸性肾病、梗阻性肾病等）、肾血管疾病、遗传性肾病（多囊肾病、遗传性肾炎）等。在发达国家，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化是慢性肾衰竭的主要病因；在中国等发展中国家，慢性肾衰竭的最常见病因仍是原发性肾小球肾炎，近年来糖尿病肾病导致的慢性肾衰竭明显增加，有可能将成为导致我国慢性肾衰竭的首要病因。 （三）慢性肾衰竭进展的危险因素 慢性肾衰竭通常进展缓慢，呈渐进性发展，但在某些诱因下短期内可急剧加重、恶化。因此，临床上一方面需要积极控制渐进性发展的危险因素，延缓病情进展；另一方面需注意短期内是否存在急性加重、恶化的诱因，以消除可逆性诱因，争取肾功能有一定程度的好转。


内科学 （三）慢性肾衰竭进展的危险因素 1.慢性肾衰竭渐进性发展的危险因素包括高血糖、高血压、蛋白尿（包括微量白蛋白尿）、低蛋白血症、吸烟等。此外，贫血、高脂血症、高同型半脱氨酸血症、老年、营养不良、尿毒症毒素（如甲基肌、甲状旁腺激素、酣类）蓄积等，在慢性肾衰竭病程进展中也起一定作用。2.慢性肾衰竭急性加重、恶化的危险因素主要有：①累及肾脏的疾病（原发性或继发性肾小球肾炎、高血压、糖尿病、缺血性肾病等）复发或加重；②有效血容量不足（低血压、脱水、大出血或休克等）；③肾脏局部血供急剧减少（如肾动脉狭窄病人应用ACEI、ARB等药物）；④严重高血压未能控制；⑤肾毒性药物；⑥泌尿道梗阻；⑦其他：严重感染、高钙血症、肝衰竭、心力衰竭等。在上述因素中，因有效血容量不足或肾脏局部血供急剧减少致残余肾单位低灌注、低滤过状态，是导致肾功能急剧恶化的主要原因之一；肾毒性药物特别是非国体抗炎药、氨基昔类抗生素、造影剂、含有马兜铃酸的中草药等的不当使用，也是导致肾功能恶化的常见原因。在慢性肾衰竭病程中出现的肾功能急剧恶化，如处理及时得当，可使病’情有一定程度的逆转；但如诊治延误，或这种急剧恶化极为严重，则病情呈不可逆性进展。


内科学 （四）慢性肾衰竭的发病机制 慢性肾衰竭进展的机制尚未完全阐明，目前认为进展的机制可能与以下因素有关。才．肾单位高灌注、高j虑过研究认为慢性肾衰竭时残余肾单位肾小球出现高灌注和高滤过状态是导致肾小球硬化和残余肾单位功能进一步下降的重要原因。高灌注和高滤过刺激肾小球系膜细胞增殖和基质增加；损伤内皮细胞和增加血小板聚集；导致微动脉瘤形成；引起炎症细胞浸润、系膜细胞凋亡增加等，因而肾小球硬化不断发展，肾单位进行性丧失。2.肾单位高代谢慢性肾衰竭时残余肾单位肾小管高代谢状况，是肾小管萎缩、间质纤维化和肾单位进行性损害的重要原因之一。高代谢引起肾小管氧消耗增加和氧自由基增多，小管内液Fe2•的生成和代谢性酸中毒引起补体旁路途径激活和膜攻击复合物（CSb-9）的形成，均可造成肾小管－间质损伤。3.肾组织上皮细胞表型转化的作用在某些生长因子（如TGF-131）或炎症因子的诱导下，肾小管上皮细胞、肾小球上皮细胞（如包曼囊上皮细胞或足细胞）、肾间质成纤维细胞等均可转分化为肌成纤维细胞（myofibroblast, MyoF），在肾间质纤维化、局灶节段性或球性肾小球硬化过程中起重要作用。


内科学 （四）慢性肾衰竭的发病机制 4.细胞因子和生长因子促纤维化的作用慢性肾衰竭肾组织内一些细胞因子和生长因子（如TGF－ι、白细胞介素－1、单个核细胞趋化蛋白－1、血管紧张素H、内皮素－1等）参与了肾小球和肾小管间质的损伤过程，并对细胞外基质（ECM）的产生起重要促进作用。某些降解细胞外基质的蛋白酶如基质金属蛋白酶（MMP）表达下调，金属蛋白酶组织抑制物（TIMP）、纤溶酶原激活抑制物（PAI-I）等表达上调，在肾小球硬化和肾间质纤维化过程中也起重要作用。5.真他在多种慢性肾病动物模型中，均发现肾脏固有细胞凋亡增多与肾小球硬化、小管萎缩、间质纤维化有密切关系，提示细胞凋亡可能在慢性肾衰竭进展中起某种作用。此外，醒固酣增多也参与肾小球硬化和间质纤维化的过程。 （五）尿毒症症状的发生机制 尿毒症症状及体内各器官系统损害的原因主要有：才．肾脏排泄和代谢功能下降，导致水、电解质和酸碱平衡失调，如水、铀滞留，高血压，代谢性酸中毒等。


内科学 （五）尿毒症症状的发生机制 2.尿毒症毒素（uremic toxins）的毒性作用尿毒症毒素是由于功能肾单位减少，不能充分排泄体内代谢废物或降解某些激素、肤类等而在体内蓄积并引起各种症状和体征的物质。尿毒症毒素可分为小分子物质、中分子物质和大分子物质3类。①小分子物质（分子量＜500Da），包括饵、磷、H+'氨基酸及氮代谢产物等，以尿素氮最多，其他如肌类（如甲基肌、玻王自肌酸等）、各种胶类、酷类等均可在体内蓄积，引起临床症状。②中分子物质（分子量500～5000Da），包括多肤类、蛋白质类物质等，它们的蓄积与慢性肾衰竭远期并发症相关，如尿毒症脑病、内分泌紊乱、细胞免疫功能低下等。甲状旁腺激素（PTH）是最常见的中分子物质，可引起肾性骨营养不良、软组织钙化等。③大分子物质（分子量＞5000Da），如核糖核酸酶、自2－微球蛋白、维生素A等也具有某些毒性。此外，晚期糖基化终产物、终末氧化蛋白产物和氨甲酷化蛋白质、氨甲酷化氨基酸等，也是潜在的尿毒症毒素。


内科学 （五）尿毒症症状的发生机制 3.肾脏的内分泌功能障碍，如促红细胞生成素（EPO）分泌减少可引起肾性贫血、骨化三醇［1'25(OH)2D3］产生不足可致肾性骨病。另外，持续炎症状态、营养素（如必需氨基酸、水溶性维生素、微量元素等）的缺乏也可引起或加重尿毒症的症状。


内科学 （五）尿毒症症状的发生机制 ［｜自床表现与诊断］（一）临床表现在慢性肾脏病和慢性肾衰竭的不同阶段，其临床表现各异。CKD l～3期病人可以元任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多、食欲减退等轻度不适。进人CKD3b期以后，上述症状更趋明显。到CKD5期时，可出现急性左心衰竭、严重高饵血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等，甚至有生命危险。1.水、电解质代谢紊乱慢性肾衰竭时常出现各种电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调，其中以代谢性酸中毒和水(1）代谢性酸中毒：在部分轻至中度慢性肾衰竭（GFR>25叫／min，或Scr<350µmoνL）病人，由于肾小管分泌氢离子障碍或肾小管HC03－的重吸收能力下降，可引起阴离子间隙正常的高氯血症性代谢性酸中毒，即肾小管酸中毒。当GFR降低＜25mνmin（或Scr>350µmoνL）时，代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质因肾排泄障碍而精留，可发生高氯血症性（或正氯血症性）高阴离子间隙性代谢性酸中毒，即“尿毒症性酸中毒”。多数病人能耐受轻度慢性酸中毒，但如动脉血HC03-<15mmoνL，则有较明显症状，如食欲缺乏、呕吐、虚弱无力、呼吸深长等，与酸中毒时体内多种酶活性受抑制有关。


内科学 （五）尿毒症症状的发生机制 (2）水、铀代谢紊乱：水、铀满留，导致稀释性低铀血症，可表现为不同程度的皮下水肿和（或）体腔积液，常伴有血压升高，严重时导致左心衰竭和脑水肿。少数病人由于长期低铀饮食、进食差、呕吐等，可出现低铀血症、低血容量状态，｜｜伍床上需注意鉴别。(3）饵代谢紊乱：当GFR降至20～25mJ/min或更低时，肾脏排饵能力下降，易出现高伺血症；尤其当伺摄人过多、酸中毒、感染、创伤、语血、出血、输血等情况发生时，更易出现高押血症。需要注意的是，某些药物容易引起高饵血症，如ACEI/ARB、保饵利尿剂等，在肾功能不全的病人中应用此类药物时应特别注意。有时由于拥摄人不足、胃肠道丢失过多、应用排饵利尿剂等因素，也可出现低饵血症。


内科学 （五）尿毒症症状的发生机制 (4）钙磷代谢紊乱：在慢性肾衰竭早期，血钙、血磷仍能维持在正常范围，通常不引起临床症状，随病情进展，肾脏排磷减少，出现高磷血症、低钙血症。低钙血症主要与钙摄入不足、活性维生素D缺乏、高磷血症、代谢性酸中毒等因素有关。血磷浓度由肠道对磷的吸收及肾的排泄来调节。当肾小球滤过率下降、尿磷排出减少时，血磷浓度逐渐升高。高血磷与血饵结合成磷酸钙沉积于软组织，导致软组织异位钙化，并使血钙降低，抑制近曲小管产生1,25-(OH)2D3（骨化三醇），剌激甲状旁腺分泌甲状旁腺素（町H）。低钙血症、高磷血症、活性维生素D缺乏等可引起继发性甲状旁腺功能亢进和肾’性骨营养不良。(5）镜代谢紊乱：当GFR<20ml/min时，由于肾脏排续减少，常有轻度高镜血症。病人可元任何症状，但不宜使用含镜的药物，如含镜的抗酸药、泻药等。低镜血症也偶可出现，与镇摄入不足或过多应用利尿剂有关。 2.蛋白质、糖类、脂类和维生素代谢紊乱 (1）蛋白质代谢辈活L：一般表现为蛋白质代谢产物蓄积（氮质血症），也可有白蛋白、必需氨基酸水平下降等。上述代谢紊乱主要与蛋白质分解增多和（或）合成减少、负氮平衡、肾脏排出障碍等因素有关。


内科学 2.蛋白质、糖类、脂类和维生素代谢紊乱 (2）糖代谢异常：主要表现为糖耐量减低和低血糖症两种情况，前者多见。糖耐量减低主要与膜高血糖素水平升高、膜岛素受体障碍等因素有关，可表现为空腹血糖水平或餐后血糖水平升高，但一般较少出现自觉症状。(3）脂代谢紊乱：主要表现为高脂血症，多数表现为轻到中度高甘油三醋血症，少数病人表现为轻度高胆固醇血症，或两者兼有；有些病人血浆极低密度脂蛋白（VLDL）、脂蛋白a[Lp(a）］水平升高，高密度脂蛋白（HDL）水平降低。(1）高血压和左心室肥厚：大部分病人存在不同程度的高血压，多由于水、铀滞留、肾素－血管紧张素增高和（或）某些舒张血管的因子产生不足所致。高血压可引起动脉硬化、左心室肥厚和心力衰竭。贫血以及血液透析动静脉内瘦的使用，会引起心高搏出量状态，加重左心室负荷和左心室肥厚。(2）心力衰竭：随着肾功能的不断恶化，心力衰竭患病率明显增加，至尿毒症期可达65%～70%。其原因多与水、纳滞留，高血压及尿毒症心肌病变有关。发生急性左心衰竭时可出现呼吸困难、不能平卧、肺水肿等症状，但一般无明显发捕。


内科学 2.蛋白质、糖类、脂类和维生素代谢紊乱 (3）尿毒症性心肌病：可能与代谢废物的精留及贫血等因素有关，部分病人可伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病。各种心律失常的出现，与心肌损伤、缺氧、电解质紊乱、尿毒症毒素蓄积等有关。(4）心包病变：心包积液在慢性肾衰竭病人中常见，其原因多与尿毒症毒素蓄积、低蛋白血症、心力衰竭等有关，少数情况下也可能与感染、出血等因素有关。轻者可无症状，重者可有心音低钝、遥远，少数情况下还可有心脏压塞。心包炎可分为尿毒症性和透析相关性；前者己较少见，后者的临床表现与一般心包炎相似，心包积液多为血性。(5）血管钙化和动脉粥样硬化：由于高磷血症、钙分布异常和“血管保护性蛋白”（如胎球蛋白A）缺乏而引起的血管钙化，在慢性肾衰竭心血管病变中起着重要作用。动脉粥样硬化往往进展迅速，血液透析病人的病变程度较非透析病人为重。除冠状动脉外，脑动脉和全身周围动脉亦可发生动脉粥样硬化和钙化。


内科学 2.蛋白质、糖类、脂类和维生素代谢紊乱 4.呼吸系统症状体液过多或酸中毒时均可出现气短、气促，严重酸中毒可致呼吸深长(Kussmaul呼吸）。体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液。由尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血，可引起“尿毒症肺水肿”，此时肺部X线检查可出现“蝴蝶翼”征。5.胃肠道症状消化系统症状通常是CKD最早的表现。主要表现有食欲缺乏、恶心、呕吐、口腔有尿味。消化道出血也较常见，发生率比正常人明显增高，多是由于胃蒙古膜靡烂或消化性溃殇所致。6.血液系统表现主要为肾性贫血、出血倾向和血栓形成倾向。多数病人均有轻至中度贫血，主要由于肾组织分泌促红细胞生成素（EPO）减少所致，故称为肾性贫血；同时与缺铁、营养不良、红细胞寿命缩短、胃肠道慢性失血、炎症等因素有关。晚期慢性肾衰竭病人有出血倾向，多与血小板功能降低有关，部分病人也可有凝血因子活性降低。有轻度出血倾向者可出现皮下或蒙古膜出血点、痕斑，重者则可发生胃肠道出血、脑出血等。血栓形成倾向指透析病人动静脉瘦容易阻塞，可能与抗凝血酶E活性下降、纤维溶解不足有关。


内科学 2.蛋白质、糖类、脂类和维生素代谢紊乱 7.神经肌肉系统症状早期可有疲乏、失眠、注意力不集中，其后会出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判断力降低。尿毒症严重时常有反应淡漠、语妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等表现，既“尿毒症脑病”。周围神经病变也很常见，以感觉神经障碍为著，最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失，也可有肢体麻木、烧灼感或疼痛感、深反射迟钝或消失，并可有神经肌肉兴奋’性增加（如肌肉震颤、痊孪、不宁腿综合征），以及肌萎缩、肌无力等。初次透析病人可发生透析失衡综合征，表现为恶心、呕吐、头痛，重者可出现惊厥。8.内分泌功能紊乱主要表现有：①肾脏本身内分泌功能紊乱：如I,25-(Ol-I)2D3不足、EPO缺乏和肾内肾素－血管紧张素E过多；②糖耐量异常和膜岛素抵抗：与骨髓肌及外周器官摄取糖能力下降、酸中毒、肾脏降解小分子物质能力下降有关；③下丘脑，垂体内分泌功能紊乱：催乳素、促黑色素激素、促黄体生成激素、促卵泡激素、促肾上腺皮质激素等水平增高；④外周内分泌腺功能紊乱：大多数病人均有继发性甲旁亢（血PTH升高），部分病人（约1/4）有轻度甲状腺素水平降低；其他如性腺功能减退等，也相当常见。


内科学 2.蛋白质、糖类、脂类和维生素代谢紊乱 9.骨髓病变慢性肾脏病病人存在钙、磷等矿物质代谢及内分泌功能紊乱［如PTH升高、1,25(OH)2D3不足等］，导致矿物质异常、骨病、血管钙化等临床综合征，称之为慢性肾脏病－矿物质和骨异常（CKD『mineral and bone disorder, CKD-MBD）。慢性肾衰竭出现的骨矿化和代谢异常称为肾性骨营养不良，包括高转化性骨病、低转化性骨病和混合性骨病，以高转化性骨病最多见。在非透析病人中骨髓X线发现异常者约35%，而出现骨痛、行走不便和自发性骨折相当少见（<10%）。但骨活检约90%可发现异常，故早期诊断要靠骨活检。(1）高转化性骨病：主要由于PTH过高引起，破骨细胞过度活跃引起骨盐榕解、骨质重吸收增加，骨胶原基质破坏，而代以纤维组织，形成纤维囊性骨炎，易发生肋骨骨折。X线检查可见骨髓囊样缺损（如指骨、肋骨）及骨质疏松（如脊柱、骨盆、股骨等处）的表现。


内科学 2.蛋白质、糖类、脂类和维生素代谢紊乱 (2）低转化性骨病：主要包括骨软化症和骨再生不良。骨软化症主要由于骨化三醇不足或铝中毒引起骨组织钙化障碍，导致未钙化骨组织过分堆积，成人以脊柱和骨盆表现最早且突出，可有骨髓变形。骨再生不良主要与血町H浓度相对偏低、某些成骨因子不足而不能维持骨的再生有关；透析病人如长期过量应用活性维生素D、钙剂或透析液钙含量偏高，则可能使血PTH浓度相对偏低。


内科学 2.蛋白质、糖类、脂类和维生素代谢紊乱 (3）混合型骨病：是指以上两种因素均存在，兼有纤维性骨炎和骨软化的组织学特点。(4）透析相关性淀粉样变骨病（DRA）：只发生于透析多年以后，可能是由于自2－微球蛋白淀粉样变沉积于骨所致，X线片在腕骨和股骨头有囊肿性变，可发生自发性股骨颈骨折。（二）诊断慢性肾衰竭诊断并不困难，主要依据病史、肾功能检查及相关临床表现。但其临床表现复杂，各系统表现均可成为首发症状，因此临床医师应当十分熟悉慢性肾衰竭的病史特点，仔细询问病史和查体，并重视肾功能的检查，以尽早明确诊断，防止误诊。对既往病史不明，或存在近期急性加重诱因的病人，需与急性肾损伤鉴别，是否存在贫血、低钙血症、高磷血症、血PTH升高、肾脏缩小等有助于本病与急性肾损伤鉴别。如有条件，可尽早行肾活检以尽量明确导致慢性肾衰竭的基础肾脏病，积极寻找引起肾功能恶化的可逆因素，延缓慢性肾脏病进展至慢性肾衰竭。（三）鉴别诊断慢性肾衰竭与肾前性氮质血症的鉴别并不困难，在有效血容量补足48～72小时后，肾前性氮质血症病人肾功能即可恢复，而慢性肾衰竭肾功能则难以恢复。


内科学 2.蛋白质、糖类、脂类和维生素代谢紊乱 慢性肾衰竭与急性肾损伤的鉴别，多数情况下并不困难，往往根据病人病史即可作出鉴别。在病人病史欠详细时，可借助影像学检查（如B超，CT等）或肾图检查结果进行分析，如双肾明显缩小（糖尿病肾病、肾脏淀粉样变性、多囊肾、双肾多发囊肿等疾病肾脏往往不缩小），或肾图提示慢性病变，则支持慢性肾衰竭的诊断。但需注意，慢性肾脏病有时可发生急性加重或伴发急性肾损伤。如慢性肾衰竭本身已相对较重，或其病程加重过程未能反映急性肾损伤的演变特点，则称之为“慢性肾衰竭急性加重”（acute progression of CRF）。如果慢性肾衰竭较轻，而急性肾损伤相对突出，且其病程发展符合急性肾损伤演变过程，则可称为“慢性肾衰竭基础上急性肾损伤”（acute on chronic renal failure），其处理原则基本与急性肾损伤相同。 第十章慢性肾衰竭［预防与治疗］（一）阜期防治对策和措施 早期诊断，积极有效治疗原发疾病，避免和纠正造成肾功能进展、恶化的危险因素，是慢性肾衰竭防治的基础，也是保护肾功能和延缓慢性肾脏病进展的关键。


内科学 第十章慢性肾衰竭［预防与治疗］（一）阜期防治对策和措施 CKD的防治是系统性、综合性的，同时－也需要个体化对策。对慢性肾脏病病人开展长期随访和管理，有针对性地对病人进行治疗、延缓C KD进展。首先要提高对慢性肾脏病的警觉，重视询问病史、查体和肾功能的检查，即使对正常人群，也需每年筛查一次，努力做到早期诊断。同时，对已有的肾脏疾患或可能引起肾损害的疾患（如糖尿病、高血压等）进行及时、有效的治疗，并需每年定期检查尿常规、肾功能等至少2次或以上，以早期发现慢性肾脏病。对诊断为慢性肾脏病的病人，要采取各种措施延缓慢性肾衰竭发生，防止进展至终末期肾病。其基本对策是：①坚持病因治疗：如对高血压、糖尿病肾病、肾小球肾炎等，坚持长期合理治疗。②避免和消除肾功能急剧恶化的危险因素。③阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位。对病人血压、血糖、尿蛋白定量、血肌面上升幅度、GFR下降幅度等指标，都应当控制在“理想范围”（表5-10-2）。


内科学 项目目标 血压CKD l～5期（尿白蛋白／肌町·~30mg/g)CKD l-5期（尿白蛋白／肌晋f<30mg/g)血糖（糖尿病病人）HbAJc（糖尿病病人）蛋白尿GF'R下降速度Ser升高速度1.及时、高效地控制高血压24小时持续、有效地控制高血压，对保护靶器官具有重要作用。目前认为CKD病人血压控制目标需在130/80mr世fg以下。但需注意降压治疗的个体化，避免因过度降压带来的副作用。4.控制蛋白尿尽可能将蛋白尿控制在＜0.5g/24h，或明显减轻微量白蛋白尿，均可改善疾病长期预后，包括延缓病程进展和提高生存率。


内科学 项目目标 5.真他积极纠正贫血、应用他汀类药物、戒烟等，可能对肾功能有一定保护作用。（二）营养治疗限制蛋白饮食是治疗的重要环节，能够减少含氮代谢产物生成，减轻症状及相关并发症，甚至可能延缓病情进展。CKD1～2期病人，无论是否有糖尿病，推荐蛋白摄入量0.8~i g/(kg.的。从CKD3期起至没有进行透析治疗的病人，推荐蛋白摄人量0.6~0.8g/(kg. d）。血液透析及腹膜透析病人蛋白质摄人量为1.0~l.2g/(kg. d）。在低蛋白饮食中，约50%的蛋白质应为高生物价蛋白，如蛋、瘦肉、鱼、牛奶等。如有条件，在低蛋白饮食0.6g/(kg. d）的基础上，可同时补充适量0.075～0.12g/(kg. d）α－酣酸制剂。 524第五篇泌尿系统疾病 无论应用何种饮食治疗方案，都必须摄人足量热量，一般为125.6～146.SkJ/(kg·d)[30~35kcal/(kg·d）］，此外还需注意补充维生素及叶酸等营养素以及控制饵、磷等的摄人。磷摄入量一般应＜800mg/d。


内科学 （三）慢性肾衰竭及真并发症的药物治疗1.纠正酸中毒和水、电解质紊乱 (1）纠正代谢性中毒：主要为口服碳酸氢铀，轻者1.5～3.0g/d即可；中、重度病人3～15g/d，必要时可静脉输入。可将纠正酸中毒所需碳酸氢纳总量分3～6次给予，在48～72小时或更长时间后基本纠正酸中毒。对有明显心力衰竭的病人，要防止碳酸氢铀输入量过多，输入速度宜慢，以免心脏负荷加重。(2）水、铀紊乱的防治：为防止出现水、铀漏留需适当限制铀摄人量，指南推荐铀摄入量不应超过6～8g/d。有明显水肿、高血压者，铀摄入量限制在2～3g/d（氯化纳摄入量5～7g/d），个别严重病例可限制为1～2g/d（氯化铀2.5～5g/d）。也可根据需要应用拌利尿剂（映塞米、布美他尼等，映塞米每次20～200吨，2～3次／天）；唾嗦类利尿剂及漏饵利尿剂对中、重度CRF病人避免应用，因此时疗效甚差，并可致血仰、尿酸升高及药物蓄积。对严重肺水肿、急性左心衰竭者，常需及时给予血液透析或连续性肾脏替代治疗（CRRT），以免延误治疗时机。