诊断学 第四节抗凝系统检测 抗凝系统检测包括临床上常用的病理性抗凝物质检测和生理性抗凝因子检测两部分，后者也是凝血系统的调节因子。 一、病理性抗凝物质的筛检试验（一）血浆凝血酶时间［原理】 凝血酶时间(t hrombin time, TI)是测定在受检血浆中加入“标准化”凝血酶溶液，到开始出现纤维蛋白丝所需的时间。［参考值】手工法：16~18秒；也可用血液凝固分析仪检测。本实验需设正常对照值。受检TI值延长超过正常对照值3秒以上为延长。 【临床慈义】 TI延长见于低（无）纤维蛋白原血症[hypo(a)fibrinogenemia]和异常纤维蛋白原血症(dysfibrinoge nemia)；血中纤维蛋白（原）降解产物(FDPs)增高；血中有肝素或类肝素物质存在（如肝素治疗中、系统性红斑狼疮和肝脏疾病等）。TI缩短无临床意义。（二）凝血酶时间的甲苯胺蓝纠正试验或血浆游离肝素时间［原理】甲苯胺蓝呈碱性，有中和肝素的作用。在TI延长的受检血浆中加入少量甲苯胺蓝，再测定TI。若延长的TI恢复至正常或明显缩短，则表示受检血浆中有类肝素物质存在或肝素增多；若不缩短，则表示受检血浆中存在其他抗凝血酶类物质或缺乏纤维蛋白原。


诊断学 【参考值］阴性。【临床慈义】 本试验阳性见千有狼疮抗凝物质存在的病人，如系统性红斑狼疮、自发性流产、某些血栓性疾病以及抗磷脂抗体综合征等。 （二）抗心磷脂抗体测定参见本篇第八章第四节。三、生理性抗凝因子检测（一）血浆抗凝血酶活性测定【原理］ 受检血浆中加入过量凝血酶，使抗凝血酶(anti thrornbin, AT)与凝血酶形成1:1复合物，剩余的凝血酶作用千发色底物S-2238，释出显色基团对硝基苯胺(pNA)。显色的深浅与剩余凝血酶含量与活性呈正相关，而与AT呈负相关，根据受检者吸光度(A值）从标准曲线中计算出AT:A的含量。 【参考值】发色底物法：108.5％士5.3%。［临床意义】 1.增高见千血友病、白血病和再生障碍性贫血等的急性出血期；也见于口服抗凝药治疗中。2.减低见千先天性和获得性AT缺陷症，后者见于血栓前状态、血栓性疾病、DIC和肝脏疾病等。


诊断学 （二）血浆蛋白C活性测定【原理］ 从蛇毒液中提取的protac为蛋白C(protein C, PC)特异性的激活剂，被激活后的PC（即活化蛋白C,APC)作用与特异的发色底物Chromozym PCA，释放出对硝基苯胺(pNA)而显色，显色深浅与PC:A呈正相关关系。 【参考值］【临床意义］ PC:A是检测PC活性的方法之一。PC是一种依赖维生素K的天然抗凝因子。在凝血酶(T)与凝血酶调节蛋白(TM)复合物(T-TM)的作用下，PC转变为活化蛋白C(APC)，后者灭活因子Vllla、Va和促进纤溶活性，起到抗凝血作用。血浆蛋白C活性减低见于遗传性和获得性的疾病。遗传性见于遗传性或先天性PC缺陷症；获得性见于DI C、肝病、手术后、口服抗凝剂、急性呼吸窘迫综合征和DIC等。（三）血浆游离蛋白S抗原和总蛋白S抗原测定【原理］


诊断学 【参考值］【临床意义］ 彸'1总蛋白S(total protein S, TPS)抗原包括游离蛋白S(free protein S, FPS)抗原和与补体C4结合的PS(C4bp-PS)。火箭电泳法是在琼脂板上同时测定TPS和FPS，即在待测血浆中加入一定量的聚乙二醇6000，则C4bp-PS会沉淀下来，上清部分即为FPS。 （四）血浆凝血酶－抗凝血酶复合物测定［原理】 用兔抗人凝血酶抗体包被酶标板，加入受检者血浆后再加入辣根过氧化酶标记的鼠抗人AT抗体，后者使OPD显色，显色的深浅与受检血浆中所含的凝血酶－抗凝血酶复合物(thrombin-antithrombin complex, TAT)呈正相关。【参考值］酶标法：(1.45土0.4)µg/L。［临床意义】本试验是反映凝血酶活性的试验。增高见千急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、DI C、深静脉血栓形成、脑梗死急性自血病等。 第五节纤溶活性检测 纤溶酶(plasmin)是一种具有降解纤维蛋白（原）功能的蛋白水解酶，它可将已形成的血凝块加以溶解，产生纤维蛋白（原）的降解产物，从而反映纤溶活性。纤溶活性增强可致出血，纤溶活性减低可致血栓形成。


诊断学 —、筛检试验（一）血浆D－二聚体测定［原理］ 将D－二聚体(D-dimer)单抗包被千酶标反应板，加入受检血浆，血浆中的D－二聚体（抗原）与包被在反应板的D－二聚体单抗结合，然后再加酶标记的D－二聚体抗体，最后加入底物显色，显色深浅与血浆中D－二聚体含量呈正相关，所测得的A值可从标准曲线中计算出血浆中D－二聚体的含量。 ［参考值】［临床意义］1．正常可排除深静脉血栓(DVT)和肺血栓栓塞(PE)。 2.增高见于DIC、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺血栓栓塞、深静脉血栓形成等。临床上也利用其测定值的变化判断溶栓治疗的效果。有血块形成的出血时D－二聚体检测值也可增高，但在陈旧性血块存在时，本试验又可呈阴性，故其特异性低，敏感度高。 （二）血浆纤维蛋白（原）降解产物测定［原理】 于受检血浆中加入血浆纤维蛋白（原）降解产物[fibrin(ogen)degradation product, FDPs]单克隆抗体包被的胶乳颗粒悬液，若血液中FDPs浓度超过或等于5µg/ml，胶乳颗粒发生凝集。根据受检血浆的稀释度可以计算出血浆FDPs含量。ot}【参考值】<5mg/L。


诊断学 ［临床憩义］ FDPs阳性或增高见千原发性纤溶(primary fibrinolysis)和继发性纤溶(secondary fibrinolysis),后者如DIC、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺栓塞、深静脉血栓形成、肾脏疾病、肝脏疾病、器官移植术后的排异反应、溶栓治疗等。（三）优球蛋白溶解时间【原理］血浆优球蛋白(euglobulin)组分中含有纤维蛋白原(Fg)、纤溶酶原(PLG)和组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)等，但不含纤溶酶抑制物(plasmin inhibi tor)。受检血浆置于醋酸溶液中，使优球蛋白沉淀，经离心除去纤溶抑制物，将沉淀的优球蛋白溶于缓冲液中，再加入适量钙溶液（加钙法）或凝血酶（加酶法），使Fg转变为纤维蛋白凝块，观察凝块完全溶解所需时间。


诊断学 ［临床憩义］ 【参考值】加钙法：（129.8丑I.1)分钟；加酶法：（157.0士59. I)分钟。一般认为<70分钟为异常。［临床意义］本试验敏感性低，特异性高。1.纤维蛋白凝块在70分钟内完全溶解表明纤溶活性增强，见千原发性和继发性纤溶亢进，后者常见手术、应激状态、创伤、休克、变态反应、前置胎盘、胎盘早期剥离、羊水栓塞、恶性肿瘤广泛转移、急性白血病、晚期肝硬化、DIC和应用溶血栓药(rt-PA、尿激酶）等。2.纤维蛋白凝块在超过120分钟仍不溶解表明纤溶活性减低，见千血栓前状态、血栓性疾病和应用抗纤溶药等。 第三章血栓与止血检测289［临床慈义】 （三）血浆纤溶酶原激活抑制物－1活性测定【原理】受检血浆中加入纤溶酶原激活剂(PA)和PLG，血浆中的PAI-1与PA形成复合物，剩余的PA使PLG转变成PL,PL作用千发色底物，释出pNA而显色，其颜色的深浅与PL的活性呈正相关；而血浆中PL与纤溶酶原激活抑制物－1(plasminogen activator inh心tor-1,PAI-1)活性呈负相关，从所测得的A值，可计算出血浆中PAl-1:A的水平。


诊断学 第三章血栓与止血检测289［临床慈义】 【参考值】发色底物法：0．l~l.0抑制单位／ml。［临床意义】1. PAl-1增高表示纤溶活性减低，见于血栓前状态和血栓性疾病。2. PAl-1减低表示纤溶活性增高，见于原发性和继发性纤溶。（四）血浆鱼精蛋白副凝固试验(plasma protamine paracoagulation test,3P test)【原理】受检血浆加入鱼精蛋白溶液，如果血浆中存在可溶性纤维蛋白单体(solubl e fibrin monomer,sFM)与纤维蛋白降解产物(fibrin degradation products, FDP)复合物，则鱼精蛋白使其解离析出纤维蛋白单体，纤维蛋白单体自行聚合成肉眼可见的纤维状物，此则为阳性反应结果。本试验常用于DIC的筛查，特异性强，敏感性差。 ［参考值】正常人为阴性。［临床意义】 1.阳性见于继发性纤溶症（如DIC的早、中期）。但在恶性肿瘤、上消化道出血、外科大手术后、败血症、肾小球疾病、人工流产、分挽等也可出现假阳性。


诊断学 ［参考值】正常人为阴性。［临床意义】 2.阴性见千正常人、原发性纤溶症等。晚期DIC由于疑血相关因子耗竭也可出现阴性。（五）血浆纤溶酶－抗纤溶酶复合物测定［原理】用兔抗人纤溶酶抗体包被酶标板，加入受检血浆后再加入酶标记的第二抗体，最后加入底物显色，显色的深浅与受检血浆中所含的纤溶酶－抗纤溶酶复合物含量呈正相关。【参考值】ELISA法：0-150ng/ml。【临床意义］本试验是反映纤溶酶活性较好的试验。增高见千血栓前状态和血栓性疾病，如DIC、急性心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、深静脉血栓形成、肾病综合征等。 第六节血液流变学检测 血液流变学是指机体内血液具有流动性，血浆及其有形成分在流动过程中产生流体力学特征和形变规律，分析全血和血浆在切变率下的表现，了解其生理病理意义。目前由千检测结果缺乏特异性临床意义，多作为临床血栓前状态的筛检。 ［原理］ 1.全血黏度测定在2个共轴双圆筒、圆锥－平板或圆锥－圆锥等测量体的间隙中放入一定量的被检全血，其中一个测量体静悬，另一个则以某种速度旋转。由于血液摩擦力的作用，带动静悬测釐体旋转一个角度，根据这一角度的变化可计算出全血黏度(blood viscosity)。


诊断学 ［原理］ 2.血浆黏度测定根据哈根－伯肃叶定律，在一定体积、压差、毛细管管径条件下，液体的黏度与流过一定毛细管管长所需的时间呈正比。实际测量时，可分别测定纯水和血浆通过黏度计毛细管所用的时间Tw和Tp，已知纯水的黏度为µw，可按公式(µp=Tpxµw/Tw)计算出血浆黏度(µp)。【参考值】不同的实验室和不同的仪器，参考值变化较大，因此必须建立自身实验室的参考值。现以旋转式全自动血流变分析仪（旋转式黏度计法）为例，见表4-3-1。 血黏度指标全血低切[10]全血中切[60] 全血高切[150]血浆黏度值(mPa·s)血沉(mm/lh)血细胞比容(1/L)全血还原黏度［低切］全血还原黏度［中切］全血还原黏度［高切］ 、血沉方程K值红细胞聚集指数红细胞刚性指数 红细胞变形指数红细胞电泳指数全血相对指数［低切］全血相对指数［高切］


诊断学 参考值【临床憩义】 1.全血黏度增高或减低全血黏度主要影响因素包括血细胞比容、红细胞聚集性和变形性、血浆黏度等。低切变率下的全血黏度反映红细胞聚集性，高切变率下的全血黏度反映红细胞变形性。全血黏度增高见于冠心病、心肌梗死、脑血管疾病、静脉血栓形成、糖尿病、高脂血症、恶性肿瘤、肺源性心脏病、真性红细胞增多症、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症、休克、烧伤等。全血黏度减低见于贫血、严重失血和重度纤维蛋白原等凝血因子缺乏症。2血浆黏度增高血浆黏度的影响因素包括纤维蛋白（原）、血清球蛋白、血清清蛋白、脂类、血糖等。其增高常见于心脑血管疾病、糖尿病、高脂血症、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。3.全血还原黏度其升高和降低的变化主要反映红细胞自身流变特性对血液黏度的影响。若全血黏度和全血还原黏度均增高，说明为红细胞相关的血黏度升高；若全血黏度高而全血还原黏度正常，说明血细胞比容高，但自身流变性无异常。若全血黏度正常而全血还原黏度升高，说明血细胞比容过少，自身流变性异常，仍导致血液黏度增加。4血沉方程K值通过计算公式，将血沉转化为不依赖于血细胞比容的指标，它可以更准确地反映红细胞聚集性变化。


诊断学 第三章血栓与止血检测291第七节血栓弹力图检测［原理】 血栓弹力图(thrombelastograph, TEG)系采用物理和化学的方法检测血液凝固状态。37屯条件下，抗凝全血在圆柱形的检测杯中，以4°45'角（频率O. lHz)，来回摆动。接触血液的悬垂丝穿过杯盖连接扭力传感器。血样呈液体状态时，杯子的摆动不影响杯盖。当血凝块一旦形成，可将杯和盖紧密相连，杯子摆动所产生的扭转力以及改变了的黏弹性传导至杯盖和悬垂丝。血块逐渐形成，使信号的振幅增加直到最大。当血疑块回缩或溶解时，杯盖与血凝块的联结解除，杯的运动不再传递给悬垂丝。扭力转换成电子信号，通过AID转换盒从而在电脑上形成TEG图形（图4-3－趴图4-3-4)。 血栓弹力图仪钢丝上的扭力被转换记录为\血栓弹力图凝血纤溶酶反应(R值）纤溶(Ly30、EPL值）纤维蛋白原质、盘(K值、a角）第四篇实验诊断


诊断学 血栓弹力图仪钢丝上的扭力被转换记录为\血栓弹力图凝血纤溶酶反应(R值）纤溶(Ly30、EPL值）纤维蛋白原质、盘(K值、a角）第四篇实验诊断 R值指血样置入TEG开始到描记图幅度达2mm所需的时间（分钟）；k值指从R时间终点至描记图幅度达20mm所需的时间（分钟）；a角指从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角；MA值指TEG图上的最大振幅，即最大切应力系数(mm)，反映正在形成的血凝块的最大强度及血凝块形成的稳定性；G值：即最大切应力强度(kd/sc)，反映血凝块强度；Ly30值指MA值确定后30分钟内血凝块消融（或减少）的速率(%); CI值即凝血综合指数，用来描述病人的总体凝血状况。EPL值指预测在MA值确定后30分钟内血凝块将要溶解的百分比（％），作用同Ly3。


诊断学 —、筛检试验的选择与应用 (—）一期止血缺陷筛检试验的选择与应用一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出血性疾病。可选用血小板计数(PLT)和出血时间(BT)作为筛检试验，根据筛检试验的结果，病因和发病机制大致有以下四种情况：疾病，如血小板无力症、低（无）纤维蛋白原血症、血管性血友病(vWD)等。（二）二期止血缺陷筛检试验的选择与应用二期止血缺陷是指凝血因子缺陷或病理性抗凝物质存在所致的出血性疾病。选用APTT和PT作为筛检试验，大致有以下四种情况：4. APTT和PT都延长多数是由共同凝血途径缺陷所引起的出血性疾病，如遗传性和获得性因子X、V、凝血酶原（因子II)和纤维蛋白原（因子I)缺陷症。此外，临床应用肝素治疗可使APIT延长；应用口服抗凝剂（如华法林）治疗可使PT延长；同时应用肝素和华法林抗凝治疗时、纤溶综合征病人及抗磷脂抗体综合征病人，APIT与PT均可同时延长。,（三）纤溶亢进筛检试验的选择与应用纤溶亢进是指纤维蛋白（原）和某些凝血因子被纤溶酶降解从而引起出血。可选用FDPs和D-D作为筛检试验，大致有以下四种情况：二、出血性疾病项目的选择与应用（一）血小板量和质异常项目的选择与应用（图4-3-5)周围血涂片观察血小板PAgT~APTI个大小正常大小不同，大小各异，不聚集或轻度增大明显聚集数爵减少分散厂pfdTi PAgTi：芦i服药史vWFAgt立怎巨核霍品／正常巨勹胞系增生』』vWFRe叶IvWF A}AA或放、ITP脾功能血小板增多BSS GT a－颗粒缺乏抗血小板化疗后亢进药物AA：再生障碍性贫血；ITP：原发性血小板减少性紫瘢；PAdT：血小板黏附试验；PAgT：血小板聚集试验；BSS：巨血小板综合征；GT：血小板无力症；（FVIIl:C)：凝血因子FVIII促凝活性；（vWF:Ag)：血管性血友病因子抗原；（vWF:Rco)：血管性血友病因子辅因子；vWD：血管性血友病；（vWF:A)血（二）遗传性凝血因子缺陷项目的选择与应用（圈4-3-6)AP'IT、pr AP'IT异常门异常AP'IT、盯异常l AP'IT、怀疑血友病A、B，巨亘三勹怀疑FX、FV、异常出血史FXI缺陷或严重vWD F Il、Fg缺陷邓芦二XI缺陷正｀


诊断学 —、筛检试验的选择与应用 i尸AP1T：活化部分凝血活酶时间；PT：凝血酶原时间；TI：凝血酶时间；Fg：纤绯蛋白原含叔；（F XDIA:Ag)/(FXDIB:Ag)：凝血因子XDIA/XDIB亚基抗原（三）获得性凝血障碍项目的选择和应用（表4-3-5)表4-3-5获得性凝血障碍项目的选择和应用严重肝病依k因子缺乏循环抗凝物原发性纤溶继发性纤溶注：L：减少；T：增加或延长；N：正常；l L：明显减少；NI L：正常或减少；N/T:正常或增多三、诊断血栓病项目的选择和应用血栓前状态(prethrombotic state)或血栓前期(prethrombotic phase)是指血液有形成分和无形成分的生物化学和流变学发生某些病理变化。在这一状态下，血液有可能形成血栓或血栓栓塞性疾病。由千血栓前状态涉及的因素众多，动态变化性大，故目前尚缺乏公认的定义和诊断标准，建议从以下3个方面进行项目的选择和应用。


诊断学 1筛选试验 谢障碍等疾病。常见易栓症可应用蛋白C及抗凝血酶的相关检测联合基因分析确定其病因（图4-3-7)。（三）动／静脉血栓与动脉血栓（急性冠脉综合征、脑梗死），静脉血栓(DVT、肺栓塞）等疾病相关的获得性血栓前状态的实验室特征有助千临床评估血栓的风险（表4-3-6)。 四、DIC项目的选择与应用 弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)是由多种致病因素，导致全身血管内微血栓的形成和多脏器功能衰竭(multiple organ failure, MOF)，消耗了大量的血小板和凝血因子，并引起继发性纤溶亢进，造成临床血栓出血综合征。 (—)临床诊断 存在易诱发DIC的基础疾病，如各种严重感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术、广泛创伤、严重肝病等。临床上表现为多发性出血，不能用原发病解释的微循环衰竭或休克，广泛性皮肤、黏膜栓塞或脑、肾、肺等脏器功能衰竭，对抗凝治疗有效。 （二）积分诊断1显性（失代偿性）DIC的诊断 fj~:i'.(l)危险性评估：若存在易致DIC的原发疾病计2分，不存在计0分。


诊断学 第三章血栓与止血检测297 (2)积分标准：血小板计数(PLT)(xl09/L):>100为0分，＜100为1分，＜50为2分；纤维蛋白相关标志物(sFMC/FDP)：未增高为0分，中度增高为2分，重度增高为3分；凝血酶原时间（阿）：未延长或延长＜3秒为0分，延长3~6秒为1分，延长＞6秒为2分；纤维蛋白原(Fg)多1.Og/L为0分，＜1.Og/L为1分。 I临床疑易栓症I1疑PC系统疾病11疑AT疾病1i己已排宁巨l减低l阳性l减低l减低PC、PS、AT、FXII和狼疮抗凝物质等减低正常减低正常减低正常 PC PC PS正常减低缺乏缺陷缺乏i i AT缺乏AT缺陷


诊断学 基因分析1 APC-R：活化蛋白C抵抗；（PC:A)：蛋白C活性；（PC:Ag)：蛋白C抗原；(PS:A)：蛋白S活性；（TPS:Ag)：总蛋白S抗原；（FPS:Ag)：游离蛋白S抗原；（AT:A)：抗凝血酶活性；（AT:Ag)：抗凝血酶抗原；CRM：交叉反应物质急性冠脉深静脉分子标志物化学性质病理生理过程脑梗死综合征血栓形成vWF蛋白质在各种血栓病中均增高r f r ET-I蛋白肤血管损伤时增高r r TM蛋白质血管损伤时增高r6－酮－PGF10蛋白质血管损伤时降低L/N!IN`L~-TG蛋白质a颗粒释放增多f t T/N PF4碱性蛋白a颗粒释放增多t r f/N5HT时1啋胺致密体释放增多f t t/NTXB2或ll-DH-TXB2花生四烯酸衍生物血小板活化增多r f j IN急性冠脉深静脉分子标志物化学性质病理生理过程脑梗死综合征血栓形成t-PA蛋白质血管受调节时增高或降低PAI蛋白质血管调节时增加ff PAP蛋白质随纤溶酶增加而增多郧15-42蛋白肤随纤溶激活而增多fD-D蛋白肤随纤溶激活而增多-1分，稳定为0分，进行性延长为1分；纤维蛋白相关标志物(sFMC/FDP)：正常为0分，增高为l＋..


诊断学 基因分析1 注：T，增高；L，降低；N，正常。ET-I：内皮素－I;~-TG:~－血小板球蛋白；PF4：血小板第4因子；SHT:5轻色胺；TF：组织因子；TFPI：组织因子途径抑制物；Fl+2：纤维蛋白凝血酶原片段1+2;FPA：纤维蛋白肤A;PCP：蛋白C肤；BBl5-42：纤维蛋白B~IS-42肤；ll-DH-TXB2:ll-去氢－血栓烧B2(3)累计积分诊断:~5分符合显性DIC，每天重复检测记分，以观察动态变化；如果累计<5分（一般应~2分）提示非显性DIC，随后定期重复检测、记分，以了解病情的变化。2.非显性（代偿性）DIC的诊断(1)危险性评估：存在DIC的原发疾病计2分，不存在计0分。(2)记分标准：PLT(xl09/L):>100为0分，＜100为1分，随后检测PLT，上升为－1分，稳定为0分，进行性下降为＋1分；PT：未延长或延长<3秒为0分，延长＞3秒为1分，随后检测PT，缩短为分，随后检测sFMC/FDP，降低为－1分，稳定为0分，进行性增高为＋1。


诊断学 基因分析1 (3)特殊检测标准：抗凝血酶(AT)：正常为－1分，降低为1分；蛋白C(PC)：正常为－1分，降低为1分；凝血酶抗凝血酶复合物(TAT)：正常为－1分，升高为1分；其他(Fl+2、PAP)：正常为－l分，异常为1分。 (4)累计积分诊断：以判断病情进展情况。五、抗血栓和溶血栓治疗监测项目的选择与应用 临床上常用抗血栓药以预防血栓形成，常用溶血栓药以溶解血栓。但是，这些药物应用过量会造成出血，用量不足则达不到预期疗效。因此在应用这些药物的过程中，必须选择相应的指标作实验室监测。（一）普通肝素和低分子量肝素治疗的监测应用普通肝素(uFH)的出血发生率为7%～l0%，血小板减少发生率0~5%。较大剂量的低分子量肝素(lower molecular weight heparin, LMWH)也存在着出血的可能性。


诊断学 (4)累计积分诊断：以判断病情进展情况。五、抗血栓和溶血栓治疗监测项目的选择与应用 1. uFH首选AP'IT作为监测指标，使AP'IT测定值维持在正常对照的1.5~2.5倍（国人以l.5~2.0倍为宜）；也可选用uFH血浆浓度测定，使其维持在0.2-0.4IU/ml。但在体外循环和血.'液透析中应用uFH抗凝时，需选用活化凝血时间(activated clotting time, ACT)，后者的参考值为60-120秒，使其维持在250-360秒为宜。2. LMWH一般常规剂批勿需作实验室监测，但较大剂量的LMWH，可选用因子Xa抑制试验（抗因子Xa活性测定）。预防性用药使其维持在0.2-0.4AFXa IU/ml；治疗用药使其维持在0.5-0.7AFXa IU/ml(AFXa IU/ml＝抗活化因子Xa国际单位／ml)。3血小板计数无论应用u FH或LMWH，均需观察血小板计数，使其维持在参考值内，若低千50xl09/L需暂停用药，并检查血小板减少的原因。


诊断学 (4)累计积分诊断：以判断病情进展情况。五、抗血栓和溶血栓治疗监测项目的选择与应用 4.血浆AT活性(AT:A)测定使其维持在正常范围80%-120％为宜。因为AT:A低于70％肝素效果减低，低于50％肝素效果明显减低，低千30％肝素失效。（二）抗凝药治疗的监测由于剂最过大、食物、药物和个体差异等原因，应用抗凝剂（如华法林、阿加曲班、比伐卢定等）可能引起药物相关性出血，某些病人需要监测出凝血功能。例如长期口服华法林的病人临床出血发生率7.1%-20.5%，需要监测的指标可选用血浆凝血酶原时间比率(PTR)，使其维持在1.5~2.0为佳，若PTR超过2.0时其药物相关出血发生率增加22%,PTR低千2.0时发生率仅为4%。另外，WHO也推荐应用国际正常化比值(international normalized ratio, INR)，作为首选口服抗凝剂的监测试验，建议INR维持在2.0-2.5之间，一般不超过3.0,<l.5提示抗凝无效。


诊断学 （三）溶血栓治疗的监测 溶栓治疗的主要并发症是出血，轻度出血的发生率为5%～30%，重度出血为1%～2%。可选用纤维蛋白原(Fg)、凝血酶时间(TI)和纤维蛋白（原）降解产物(FDPs)作为出血监测的实验室指标。目前多数作者认为维持Fg在1.2-1.5g/L, TI测定值维持在正常对照值的l.5~25倍，FDPs在300-400mg/L最为适宜。 （四）抗血小板药治疗的监测 临床上常用阿司匹林(aspirin)、氯咄格雷(clopido驴·el汃阿昔单抗(abciximab)、奥扎格雷等药物作为血小板功能的抑制剂。可选用：O出血时间(BT)使其结果维持在治疗前的1~2倍为宜；＠血小板聚集试验(PAgT)，阿司匹林须选用花生四烯酸或胶原为诱导剂，氯咄格雷须选用ADP为诱导剂，使PAgT的最大振幅降至病人基础对照值的40%-50％为宜。


诊断学 （五）降纤药治疗的监测 临床上常用的降纤药有尿激酶、重组人纤溶酶原激活剂(rht-PA)、东菱克栓酶和嫂蛇抗栓酶等。它们可以激活或代替纤维蛋白溶酶原降解纤维蛋白，达到溶栓效果。可选用以下方法：心纤维蛋白原(Fg)测定：使其维持在l.0-1.5g/L为宜；＠血小板计数：使其结果维持在(50-60)x109/L为宜。


诊断学 （李芳邻）第四章排泄物、分泌物及体液检测 排泄物、分泌物与体液检测是临床常用的实验室检查之一，包括尿液、粪便、痰液、脑脊液、浆膜腔积液、精液、阴道分泌物、前列腺液等的检测等。尿液检测结果可为临床疾病诊断、药物治疗监测以及预后判断提供依据。粪便检测可用千判断胃肠道、胰腺和肝胆系统功能状态和疾病情况，也是消化道感染病原生物学、胃肠道肿瘤普查和寄生虫病防治工作中必不可少的检测项目。痰液一般性状检测和显微镜检查对某些呼吸系统疾病的诊断具有重要价值。脑脊液检测结果不仅对中枢神经系统感染性疾病、脑血管病有诊断价值，而且对脱髓鞘病和脑肿瘤的辅助诊断也有一定的价值。浆膜腔积液检测可为渗出液和漏出液的鉴别提供依据。精子功能检查、精浆化学和免疫学成分以及遗传基因的检查为男性不育症的诊断提供了新的方法。阴道分泌物检测是妇产科最基本的实验室检测项目，对诊断生殖系统感染、肿瘤等有一定应用价值。


诊断学 第一节尿液检测 尿液(urine)是血液经过肾小球滤过、肾小管和集合管重吸收和排泌所产生的终末代谢产物，是人体体液的重要组成成分。尿液检测主要用于：心协助泌尿系统疾病的诊断、病情和疗效观察。＠协助其他系统疾病的诊断。＠职业病防治。＠用药的监护。©健康人群的普查。尿液检测也有一定的局限性：心检测结果易受饮食影响。＠尿液的各种成分变化和波动范围大。＠尿液易被污染。＠与其他成分相互干扰。 —、尿液标本采集 1尿液标本采集方法尿液标本采集和处理是否正确可直接影响检测结果的准确性。根据检测目的不同，尿液标本可分为晨尿、随机尿、计时尿和特殊尿等。临床常用尿液标本的种类、特点及用途见表4-4-1。 第四章排泄物、分泌物及体液检则301 2.尿液标本保存尿液标本采集后应及时送检，并在1小时内完成检查（最好在30分钟内）。如有特殊情况不能及时检查或需进行特殊检查时，可将尿液标本冷藏保存或在尿液标本中加入防腐剂。(1)冷藏：如果尿液标本不能及时完成检查，则将其保存于2~8°C条件下，但不能超过6小时（用于微生物学检查的标本在24小时内仍可进行培养）。但应注意有些尿液标本冷藏后有盐类析出，影响其显微镜检查。


诊断学 第四章排泄物、分泌物及体液检则301 (2)化学防腐：防腐剂可抑制细菌生长，维持尿液的弱酸性。可根据不同的检查目的选择适宜的防腐剂。当有多种防腐剂适用于尿液保存时，应选择危害性最小的防腐剂。常用尿液化学防腐剂、用量及用途见表4-4-2。 防腐剂用量用途 3.注意事项(1)标本采集时间可以影响检查结果，晨尿标本的价值最大。(2)采集尿液标本之前，医护人员必须对病人进行指导。病人务必用肥皂洗手、清洁尿道口及其周围皮肤。(3)粪便、精液、阴道分泌物和月经血可污染标本。(4)尿液标本放置时间过长，其盐类结晶析出、尿素分解产氨、细菌繁殖、尿胆原和尿胆红素转化等多种因素，均可影响检查结果；陈旧性标本可因尿液CO2挥发或细菌生长而使pH增高；细菌可使尿液葡萄糖降解为酸和乙醇，使其pH降低。(5)向病人解释采集计时尿标本（尤其是24小时尿液标本）的意义，确保病人理解，并指导病人尽可能在接近采集时间点的终点排尿。(6)如果标本不能在1小时送达实验室或检查，应冷藏保存或加入适当的防腐剂。


诊断学 二、尿液—般性状检查 尿液一般性状检查简便、安全、无创伤，对泌尿系统疾病、肝脏疾病、代谢性疾病（如糖尿病）的诊断及疗效观察有重要价值。（参考值】尿液一般性状检查的指标与参考值见表4-4-3。 302第四脯实验诊断 指标参考值尿量成人:l(XX)~2(XX)ml/24h。儿童按体重计算排尿量，约为成年人的3~4倍颜色与透明度新鲜尿液呈淡黄色、清晰透明比重成人：I.015-1.025，晨尿最高，一般大于1.020；婴幼儿尿液比重偏低酸碱度新鲜尿液多呈弱酸性，随机尿pH4.5-8.0，晨尿pH约6.5气味挥发性酸的气味［临床意义】1尿量尿量(urine volume)是指24小时内人体排出体外的尿液总量。尿量主要取决千肾脏功能，但也受精神、饮水量、活动量、年龄、药物应用和环境温度等因素的影响。


诊断学 302第四脯实验诊断 (1)多尿：成人24小时尿量大千2500ml，儿童24小时尿量大千3000ml称为多尿(polyuria)。心生理性多尿当肾脏功能正常时，由于外源性或生理性因素所致的多尿，如饮水过多、食用含水量多的食物、静脉输液、精神紧张和瘛症等，也可见于服用利尿剂、咖啡因、脱水剂等药物的病入。＠病理性多尿：可见千内分泌疾病、肾脏疾病和代谢性疾病等病人（表4-4-4)。


诊断学 分类内分泌疾病肾脏疾病代谢性疾病 原因中枢性尿崩症原发性甲状旁腺功能亢进症原发性醒固酮增多症肾源性尿崩症慢性肾盂肾炎慢性肾炎后期急性肾衰竭高血压性肾损害失钾性肾病糖尿病发病机制ADH缺乏或分泌减少高血钙影响肾小管浓缩功能大批失钾，肾小管浓缩功能减退肾小管上皮细胞对AD H灵敏度降低肾间质受损，影响肾小管重吸收肾小管浓缩功能障碍肾小管重吸收及浓缩功能障碍肾小管缺血导致其功能障碍肾小管空泡形成，浓缩功能减退尿液葡萄糖增多导致溶质性利尿(2)少尿与无尿：成人24小时尿量少千400ml或每小时少于17ml，学龄前儿童尿量少于300叫／24h，婴幼儿尿量少于200m]/24h，称为少尿(oliguria)。成人24小时尿量少于100ml，小儿少千30-50ml，称为无尿(anuria)。少尿与无尿主要由肾前性、肾性和肾后性等因素所致（表4-4-5)。2.颜色与透明度因含有尿色素、尿胆素、尿胆原及卧啾等物质，健康人的尿液肉眼观察多呈淡黄色或橘黄色。在病理情况下尿液可呈不同的颜色。


诊断学 第四章排泄物、分泌物及体液检测 (I)红色：最常见的尿液颜色变化是红色（表4-4-6)，其中以血尿最常见。含有一定釐红细胞的尿液称为血尿(hematuria)。1000ml尿液所含血量超过1ml，外观可出现红色的尿液称为肉眼血尿(macrosco pic h e maturia)。(2)深黄色：最常见的是胆红素尿。含有大量结合胆红素的尿液称为胆红素尿(bilirub inuri a)。胆红素尿的外观呈深黄色豆油样，振荡尿液后其泡沫仍呈黄色，胆红素定性检查呈阳性。常见于胆汁淤积性黄疽及肝细胞性黄疽。但尿液放置过久，胆红素被氧化为胆绿素，可使尿液外观呈棕绿色。另外，某些食物和药物也可使尿液外观呈黄色，如维生素B2、利福平、吠喃挫酮等。(3)白色：白色尿液的种类、颜色变化及临床意义见表4-4-7。(4)黑褐色：见于重症血尿、变性血红蛋白尿，也可见于酪氨酸病、酚中毒、黑尿酸症或黑色素瘤等。


诊断学 第四章排泄物、分泌物及体液检测 (5)蓝色：主要见于尿布蓝染综合征(blue diaper syndrome)，也可见于尿蓝母、院青生成过多的某些胃肠疾病等，以及某些药物或食物的影响。(6)淡绿色：见于铜绿假单胞菌感染，以及服用某些药物后，如时1啋美辛、亚甲蓝、阿米替林等。3透明度正常尿液清晰透明。新鲜尿液发生浑浊可由盐类结晶、红细胞、白细胞（脓细胞）、4.比重是指在4"C条件下尿液与同体积纯水的重量之比，是尿液中所含溶质浓度的指标。比重与尿液中水分、盐类及有机物含量和溶解度有关，与尿液溶质（氯化钠等盐类、尿素、肌酐）的浓度呈正比，也受病人年龄、饮食和尿量等影响；在病理清况下，则受尿糖、尿蛋白及细胞、管型等成分影响。(1)比重增高：比重大于1.025的尿液称为高渗尿或高比重尿。常见于血容量不足导致的肾前性少尿(prerenal oliguria)、糖尿病、急性肾小球肾炎、肾病综合征等。(2)比重降低：比重小千l.015的尿液称为低渗尿或低比重尿。常见于大量饮水、慢性肾小球肾炎、肾小管间质性疾病、慢性肾衰竭、尿崩症等。尿比重固定千1.010的．003，提示肾脏浓缩稀释功能丧失。


诊断学 第四章排泄物、分泌物及体液检测 5.酸碱度(pH)尿液酸碱度受食物、药物和多种疾病的影响。尿液酸碱度的变化与临床意义见表4-4-9。 酸碱度变化临床意义 pH降低进食肉类（含硫、磷）及混合性食物等，服用氯化按、维生素C等酸性药物，酸中毒、高热、糖尿病痛风等，低钾性代谢性碱中毒病人尿液呈酸性为其特征之一pH增高进食蔬菜、水果（含钾、钠），服用嗟嗦类利尿剂、碳酸氢钠等碱性药物，碱中毒、膀胱炎及肾小管性酸中毒等。另外，尿液放置过久因尿素分解释放氨，可使尿液呈碱性药物干预尿液pH可作为用药的一个指标，用氯化按酸化尿液，可促使碱性药物从尿液中排出；而用碳酸氢钠碱化尿液，可促使酸性药物从尿液中排出尿液化学检查简便、安全、无创伤，对泌尿系统疾病、肝脏疾病、代谢性疾病（如糖尿病）的诊断及疗效观察有重要价值，已成为尿液检查的重要内容和诊断疾病的重要指标，由千尿液化学分析仪的广泛应用，目前已成为常规检查项目。


诊断学 ［参考值】尿液化学检查的指标与参考值见表4-4-10。指标参考值I I指标参考值［临床意义］ 1.蛋白质正常情况下，肾小球滤过膜能够有效阻止相对分子质量在4万以上的蛋白质通过。虽然相对分子质量小于4万的蛋白质能够通过滤过膜，但又可被近曲小管重吸收。所以，健康成人每天通过尿液排出的蛋白质极少（大约为30-130mg)，一般常规定性方法检查呈阴性。当蛋白质浓度大千100m g/L或150m g/24h尿液，蛋白质定性检查呈阳性的尿液，称为蛋白尿(proteinuria)。(1)生理性蛋白尿：心功能性蛋白尿：是指因剧烈运动（或劳累）、受寒、发热、精神紧张、交感神经兴奋等所致的暂时性蛋白尿，与肾血管痉挛或充血导致的肾小球毛细血管壁通透性增高有关。多见千青少年，尿蛋白定性不超过（＋），定量不超过500mg/24h。©体位性蛋白尿：又称为直立性蛋白尿(orthosta ti c proteinuria)，可能是由于人体直立位时前突的脊柱压迫左肾静脉导致局部静脉第四章排泄物、分泌物及体液检测305压增高所致，卧位休息后蛋白尿即消失。此种蛋白尿多发生千瘦高体型的青少年。(2)病理性蛋白尿：见于各种肾脏及肾脏以外疾病所致的蛋白尿，多为持续性蛋白尿（表42.尿糖尿糖一般是指尿液中的葡萄糖，也有微量乳糖、半乳糖、果糖、核糖、戊糖和庶糖等。健康人尿液中有微量葡萄糖，定性检查为阴性。尿糖定性检查呈阳性的尿液称为糖尿(d iab e ti c urine, glu cos uria)。当血糖浓度超过8.88mmoVL时，尿液中开始出现葡萄糖，这时的血糖浓度称为肾糖阙(renal glucose threshold)。肾糖阙可随肾小球滤过率和肾小管葡萄糖重吸收率的变化而变化。肾小球滤过率降低可导致肾糖阙增高，而肾小管重吸收率降低则可引起肾糖阑降低。肾小管重吸收能力降低也可引起葡萄糖尿，但其血糖浓度正常。


诊断学 ［参考值】尿液化学检查的指标与参考值见表4-4-10。指标参考值I I指标参考值［临床意义］ (1)血糖增高性糖尿：血糖增高性糖尿的种类及临床意义见表4-4-12。(2)血糖正常性糖尿：血糖浓度正常，但由于肾小管的病变导致其重吸收葡萄糖的能力降低，即肾糖闾下降而出现的糖尿，又称为肾性糖尿(renal glycosuria)。常见于慢性肾炎、肾病综合征、间质性肾炎、家族性糖尿病等。(3)暂时性糖尿暂时性糖尿可见于饮食性糖尿、精神性糖尿、妊娠期糖尿(gest at i o nal glucos uria)、应激性糖尿、新生儿糖尿和药物性糖尿等。(4)其他糖尿：进食乳糖、半乳糖果糖、甘露糖及一些戊糖等过多或体内代谢失调使血液浓度增高时，可出现相应的糖尿。 306第四觞实验诊断 酮体从尿液排出形成酮尿(keton uria)。尿液酮体检查主要用于糖代谢障碍和脂肪不完全氧化的判断与评价。


诊断学 306第四觞实验诊断 (1)糖尿病酮症酸中毒：由千葡萄糖利用减少，而分解脂肪产生酮体增加，糖尿病酮症酸中毒病人酮体呈阳性。尿液酮体对诊断糖尿病酸中毒或昏迷有极高的价值，并能与低血糖、心脑血管疾病的酸中毒或高血糖渗透性糖尿病昏迷相鉴别（尿液酮体一般不高）。但糖尿病酮症酸中毒病人伴有肾衰竭，而肾阙值增高时，尿液酮体亦可减少，甚至完全消失。(2)非糖尿病性酮症：如感染性疾病（肺炎、伤寒、败血症、结核等）、严重呕吐、剧烈运动、腹泻、长期饥饿、禁食、全身麻醉后等病人均可出现酮尿。(3)中毒：如氯仿、乙酪麻醉后和磷中毒等，尿液酮体也可阳性。(4)药物影响：服用降糖药的病人，由于药物有抑制细胞呼吸的作用，也可出现尿酮体阳性的现象。4.尿液胆红素与尿胆原尿液胆红素、尿胆原检查主要用千黄疽的鉴别，其变化特点见表44-l3。指标健康人溶血性黄疽肝细胞性黄疽胆汁淤积性黄疽尿液有形成分(urine formed elements, visible components of urine)是指尿液在显微镜下观察到的成分，如来自肾脏或尿道脱落、渗出的细胞，肾脏发生病理改变而形成的各种管型、结晶，以及感染的微生物、寄生虫等。


诊断学 ［参考值】尿液显微镜检查的指标与参考值见表4-4-14。【临床意义】1.细胞 (1)红细胞：离心尿液中红细胞数量增多，超过3个／HPF，且外观无血色的尿液称为镜下血尿(microscopic hematuria)。在低渗尿液中红细胞胀大，甚至使血红蛋白溢出，形成大小不等的空环形，称为红细胞淡影(blood shadow)或影形红细胞(ghost cell)。根据尿液红细胞的形态可将红细胞分为3种，其特点与临床意义见表4-4-15。尿液中红细胞见图4-4-1、图4-4-2。图4-4-1均—性红细胞（未染色）图4-4-2非均一性红细胞（未染色）(2)白细胞和脓细胞：尿液中的白细胞主要是中性粒细胞（图4-4-3)，在新鲜尿液中其形态与血液白细胞一致；在炎症过程中被破坏或死亡的白细胞称为脓细胞(pus ce ll)。在低渗尿液中，中性粒细胞吸水肿胀，胞质内的颗粒呈布朗分子运动，由千光的折射，在油镜下可见灰蓝色发光现象，称为闪光细胞(glitter cell)，多见于肾盂肾炎。


诊断学 ［参考值】尿液显微镜检查的指标与参考值见表4-4-14。【临床意义】1.细胞 白细胞检查主要用于泌尿系统感染的诊断。如果尿液白细胞数量增多，超过5个／HPF，称为镜下脓尿(microscopic pyuria)。白细胞数量增多主要见于肾盂肾炎、膀胱炎、肾移植排斥反应、药物性急性间质性肾炎、新月形肾小球肾炎、阴道炎和宫颈炎等。(3)上皮细胞：尿液的上皮细胞来源千肾小管、肾盂、肾盏、输尿管、膀胱和尿道等（图4-4-4~图4-4-7)。 308第四篇实验诊断／函了令行。 上皮细胞检查对泌尿系统疾病有定位诊断的价值。O肾小管上皮细胞数量增多提示肾小管有病变，见千急性肾小球肾炎、急进性肾炎、肾小管坏死性病人。慢性肾炎、肾梗死的病入肾小管上皮细胞可发生脂肪变性，胞质内有较多的脂肪颗粒，称为脂肪颗粒细胞(fatty伊anular cell)。如果其颗粒较多，甚至覆盖于核上，又称为复粒细胞(compound granular cell)。＠移行上皮细胞数量增多提示泌尿系统相应部位病变，膀胱炎、肾盂肾炎病人移行上皮细胞明显增多，并伴有白细胞增多。＠鳞状上皮细胞数量增多主要见于尿道炎病人，并伴有白细胞或脓细胞数量增多。


诊断学 308第四篇实验诊断／函了令行。 2.管型管型(cast)是蛋白质、细胞及其崩解产物在肾小管、集合管内凝固而成的圆柱形蛋白聚体，是尿沉渣中最有诊断价值的成分。构成管型的主要成分有由肾小管分泌的Tamm-Horsfall蛋白(T-H蛋白）、血浆蛋白、各种细胞及其变性的产物等。管型的形成条件与评价见表4-4-16。 件条评价 管型类型、性质对各种肾炎的诊断有重要的意义。管型的体积越大、越宽，表明肾脏损伤越严重。但是，当肾脏疾病发展到后期，可交替使用的肾单位减少、肾小管和集合管浓缩稀释功能完全丧失后，则不能形成管型。所以，管型的消失究竟是病情好转还是恶化，应结合临床资料综合分析。


诊断学 件条评价 由于组成管型的成分不同，尿液中可见到各种管型（图4-4-8～图4-4-14)。尿液常见管型的组成成分及意义见表4-4-17。表4-4-17常见管型的组成成分及意义管型透明管型红细胞管型白细胞管型上皮细胞管型颗粒管型蜡样管型脂肪管型肾衰管型组成成分T-H蛋白、清蛋白、少量氯化物管型基质＋红细胞管型基质＋白细胞管型基质＋肾小管上皮细胞管型基质＋变性细胞分解产物细颗粒管型衍化而来管型基质＋脂肪滴颗粒管型、蜡样管型演变而来临床意义健康人偶见，其增多见于肾实质性病变急性肾小球病变、肾小球出血肾脏感染性病变或免疫性反应肾小管坏死肾实质性病变伴有肾单位淤滞肾单位长期阻塞、肾小管有严重病变、预后差肾小管损伤、肾小管上皮细胞脂肪变性急性肾衰竭多尿期，出现于慢性肾衰竭提示预后不良图4-4-8透明管型产，汽罩觅．仑辜一名今沪；“．才．谈＇长梵处兑、；｀、七t·~,｀宁2-礼七＆．文七三子产节三、七争.义，-:t:为二.:...`第四章排泄物、分泌物及体液检测309 一G具 。


诊断学 310第四篇实验诊断 3结晶尿液的结晶(crystal)多来自千食物或盐类代谢。尿液盐类结晶的析出取决于该物质的饱和度及尿液的p且温度和胶体物质（主要指黏液蛋白）的浓度等因素。(1)生理性结晶：生理性结晶多来自于食物及人体正常的代谢，如草酸钙结晶、磷酸盐结晶、马尿酸结晶、尿酸结晶及非结晶型尿酸盐等，一般无临床意义。(2)病理性结晶：病理性结晶可由疾病因素或药物代谢异常所致，如胆红素结晶、胱氨酸结晶、亮氨酸结晶、酪氨酸结晶、胆固醇结晶和药物结晶等。尿液中常见病理性结晶的形态特征及临床意义见表4-4-18。 结晶形态特征临床意义 4.其他除上述的有形成分外，尿液中还可见到细菌、真菌、寄生虫、精子等。(1)细菌：健康人新鲜尿液中无细菌存在和生长，当标本采集过程中尿液被污染时，可检出少量细菌，因此非经无菌手段采集到的新鲜尿液中检查到细菌无临床意义。如按无菌要求采集的尿液标本，见到较多量的细菌，同时见到大量白细胞和上皮细胞及红细胞，多提示尿路感染。


诊断学 结晶形态特征临床意义 (2)真菌多为白假丝酵母菌，常见于糖尿病病人、女性尿液或碱性尿液。(3)寄生虫：尿液中的寄生虫及虫卵多为标本污染所致。如阴道毛滴虫多来自于女性阴道分泌物，乳糜尿中可检查出微丝蚴。 五、尿液其他检查（一）人绒毛膜促性腺激素 人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, hCG)是受孕女性胎盘滋养层细胞分泌产生的，可促进性腺发育的一种糖蛋白激素。hCG可通过孕妇血液循环而排泄到尿液中，血清hCG浓度略高于尿液，且呈平行关系。尿液hCG检查的目的是：心诊断早孕。＠监测孕早期反应（异位妊娠、流产）。＠监测滋养层肿瘤。＠作为Down综合征三联试验的诊断指标之一。【参考值】心定性（用千常规妊娠检查）：阴性。＠定量（用于hCG非常规检查）：男性、女性（未妊娠）＜5U/L。［临床意义】hCG是早期检查妊娠、推算孕龄、诊断异位妊娠和先兆流产的灵敏度和特异度最高的方法，但尿液检查的灵敏度和特异度较血清低。hCG也有助于睾丸癌病人的病情监测。


诊断学 五、尿液其他检查（一）人绒毛膜促性腺激素 1.早期妊娠诊断受孕1周后，血清hCG浓度约为50U/L，妊娠22~24天尿液hCG浓度大千1000U/L;60-70天达最高峰(8000-320OOOU/L);120天时降为5000-20OOOU/L。双胎妊娠的孕妇血清hCG比单胎增加1倍以上。正常妊娠期间尿液hCG定性检查待续阳性，分挽5~6天后变为阴性。飞l2.异位妊娠诊断正常妊娠时血清hCG浓度随着不同孕周的变化呈规律性变化，而异位妊娠第四章排泄物、分泌物及体液检测311时血清hCG浓度增高不如正常妊娠。但只有60%-80％的异位妊娠病人hCG呈阳性。3.流产诊断和监测不完全流产孕妇的子宫内尚有胎盘组织残留，hCG仍可为阳性。完全流产或死胎时，则由阳性转为阴性。在保胎治疗过程中，如果hCG不断增高，说明保胎有效，反之则说明保胎无效。4.妊娠滋养细胞疾病的诊断与监测葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜上皮细胞癌及男性睾丸畸胎瘤等病人尿液hCG明显高于正常孕妇，可用千妊娠滋养细胞疾病的辅助诊断。妊娠滋养细胞肿瘤病人术后3周，hCG浓度降低，8～12周呈阴性，如果hCG浓度不降低或不转阴性，提示可能有残留病灶。


诊断学 五、尿液其他检查（一）人绒毛膜促性腺激素 5.其他疾病如脑垂体疾病、甲状腺功能亢进症、卵巢翍肿、子宫内膜增生或子宫颈癌等病人hCG浓度也可以增高。 （二）本周蛋白 本周蛋白(Bence-Jones protein, BJP)又称为凝溶蛋白，是一类能通过肾小球滤过膜的免疫球蛋白轻链或其聚合体。血液中免疫球蛋白轻链浓度增高，超过肾近曲小管重吸收阙值时，可自尿液排出，即称为本周蛋白尿或轻链尿。BJP在pH4妇0. I条件下，加热至40~60"C时可发生凝固，温度升至90~100"C时又可溶解，而温度降低至56°C左右又重新凝固，故又称为凝溶蛋白。 【参考值】阴性。［临床意义］ 轻链型、IgD型多发性骨髓瘤(multiple myeloma, MM)病人因肾功能易受损，尿液异常可以是首发的甚至唯一的临床表现，60%-80%MM病人尿液中BJP呈阳性。肾盂肾炎、慢性肾炎、肾癌、肾病综合征等病人尿液中偶可检出BJP。 六、尿液检测项目的选择与应用 尿液检测是临床最常用的检查之一，也是泌尿系统疾病诊断、疗效观察及预后判断的首选项目。


诊断学 第二节粪便检测 粪便(feces)是食物在体内被消化吸收营养成分后剩余的产物。粪便成分主要有：O未被消化的食物残渣，如淀粉颗粒、肉类纤维、植物细胞、植物纤维等。＠已被消化但未被吸收的食糜。＠消化道分泌物，如胆色素、酶、黏液和无机盐等。＠分解产物如陡基质、粪臭素、脂肪酸等。＠肠壁脱落的上皮细胞。＠细菌，如大肠埃希菌和肠球菌等。在病理情况下，粪便中可见血液、脓液、寄生虫及其虫卵、包艇、致病菌、胆石或胰石等。粪便检查对了解消化道及通向肠道的肝、胆、胰腺等器官有无病变，间接判断胃肠、胰腺、肝胆系统的功能状况有重要价值。


诊断学 312第四篇实验诊断 —、粪便标本采集1.粪便标本采集方法粪便标本采集的质量可直接影响检查结果的准确性和可靠程度。常见粪便标本的采集方法与要求见表4-4-19。表4-4-19常见粪便标本的采集方法与要求寄生虫检查标本血吸虫毛蚴绕虫卵阿米巴滋养体虫体检查及虫卵计数粪胆原定量标本脂肪定量标本新鲜，选取异常部分，无异常时可多部位采集透明薄膜拭子千晚12时或清晨排便前自肛门皱襞处拭取脓血和稀软部分24小时粪便脂肪膳食6天，从第3天起采集72小时内标本可经直肠指诊或采便管拭取标本立即送检，寒冷季节注意保温检查虫体时应仔细寻找或筛查，检查虫卵时应混匀标本后检查，坚待｀三送三检＂检查前3天禁食肉类及动物血，并禁服铁剂、令必剂、维生素C。检查前3天禁食生鲜蔬菜、水果等每天混匀后称取20g送检将采集的标本混合称量，取出60g送检2.注意事项(1)标本要新鲜，不得混有尿液、消毒剂和污水等，以免破坏其有形成分和病原体等。(2)应选取含有黏液、脓液和血液等病理成分的部分，外观无异常的粪便可于其表面和深处多部位采集标本。(3)采集标本后及时送检，并于标本采集后1小时内完成检查，否则可因消化酶、酸碱度变化以及细菌的作用等因素的影响，导致粪便有形成分被破坏。(4)采集标本的容器应清洁、干燥、有盖，不吸水和渗漏；细菌学检查要采用灭菌有盖的容器采集标本。(5)任何标本都应视为潜在的高危病原菌感染源，采集标本时要特别小心。务必使用合适的器具移取标本，避免被感染或污染环境。


诊断学 312第四篇实验诊断  二、粪便—般性状检查 粪便一般性状受食物的种类、性质、量的影响较大，也受某些药物的影响。但粪便一般性状检查对消化系统疾病和寄生虫感染的诊断有重要价值。【参考值】心成人每天一般排便1次，约100-300g，为成形软便，呈黄褐色，有少量黏液，有粪臭。＠婴幼儿粪便可为黄色或金黄色糊状。【临床意义］1.量健康人的粪便量随着食物种类、食量及消化器官的功能状态而异。细粮和肉食者粪便量较少；粗粮和蔬菜为主者粪便量较多。当胃肠道、胰腺有炎症或功能紊乱时，因炎症渗出、肠蠕动加快及消化吸收功能不良，可使排便次数和排便量有不同程度的增多。如果排便第四章排泄物、分泌物及体液检测次数少，但排便量增多，多见于肠道上段病变；排便次数增多，但每次排便量减少，多为肠道下段病变。2.性状粪便性状改变及临床意义见表4-4-20。


诊断学 二、粪便—般性状检查 3.颜色粪便的颜色可因进食种类不同而异，肉食者粪便偏黑褐色，进食过多绿色蔬菜者的粪便呈暗绿色。粪便颜色变化及意义见表4-4-21。表4-4-21粪便颜色变化及意义4气味粪便的气味与进食的种类、疾病等有关。正常粪便由于蛋白质的分解产物，如时1啋、粪臭素、硫醇、硫化氢、氨、陡基质等而产生臭味，素食者臭味轻，肉食者臭味重。在病理情况下粪便可产生恶臭味、腥臭味和酸臭味。粪便气味的临床意义见表4-4-22。 314第四篇实验诊断 5.寄生虫和结石(1)寄生虫：肠道寄生虫感染时粪便中可出现寄生虫，如蛔虫、晓虫、绛虫等或其片段，肉眼即可发现；钩虫虫体需要筛查粪便后才能发现。服用驱虫剂后应常规检查有无寄生虫。(2)结石：粪便中可发现胆石、粪石、胰石和肠结石等，最多见的是胆石。粪便中出现胆石多见于服用排石药物或碎石术之后。


诊断学 三、粪便隐血试验 消化道出血量较少时红细胞已被消化分解，粪便外观无血色，且显微镜检查也未发现红细胞者为隐血(occult blood)。采用化学方法或免疫学方法检查粪便微量出血的试验称为粪便隐血试验(feca l occ ult blood test, FOBT)。FOBT对消化道出血，特别是消化道肿瘤的诊断与鉴别诊断具有重要价值。［参考值】阴性。［临床意义】FOBT是粪便检查最常用的筛查项目，可作为消化道恶性肿瘤普查的一个筛查指标，其连续检查对早期发现结肠癌、胃癌等恶性肿瘤有重要的价值。FOBT的临床意义与评价见表4-4-23。当FOBT阳性时，应及时检查出血源。如果未能查到出血源，则可能为假阳性，但必须在3~6月之后重新检查FOBT，直至检查到出血源或排除出血为止。


诊断学 FOBT阳性的临床诊断方法与临床意义见表4-4-24。临床意义评价诊断方法项目临床意义 由于FOBT简便、价廉、对病入无危害，美国临床生物化学学会(National Academy of Clinical Biochemistry, NACB)建议对50岁以上的入群，每年或2年进行1次愈创木脂法FOBT筛查。但有些胃肠道出血是间歇性的，为了降低误诊率，必须对同一病人的不同标本检查3~6次。 四、粪便显微镜检查 粪便显微镜检查是粪便常规检查的重要项目之一，主要观察粪便中有无细胞、寄生虫虫卵、原第四章排泄物、分泌物及体液检测315虫以及各种食物残渣等，有助于消化道疾病的诊断和疗效观察。


诊断学 ［参考值】粪便显微镜检查项目及参考值见表4-4-25。项目参考值 细胞无红细胞、吞噬细胞和肿瘤细胞，偶见白细胞，少见柱状上皮细胞食物残渣偶见淀粉颗粒、脂肪小滴，可见少量肌肉纤维、结缔组织、弹力纤维、植物细胞和植物纤维结晶可见少量无临床意义的结晶，如磷酸盐、草酸钙、碳酸钙结晶细菌粪便中的细菌较多，球菌与杆菌的比例大致为1:10，约占粪便干重的l/3，多为正常菌群。可有寄生虫无寄生虫及寄生虫虫卵［临床意义】粪便显微镜检查是诊断肠道病原体感染最直接和最可靠的方法，可明确诊断相应的寄生虫病或寄生虫感染。对消化道肿瘤的诊断也具有重要价值。1细胞和食物残渣粪便中的细胞及食物残渣增多的临床意义见表4-4-26和表4-4-27。2结晶病理性结晶主要有：(DCharcot-Leyden结晶：见于阿米巴痢疾、钩虫病和过敏性肠炎等病人。＠血红素结晶：为棕黄色斜方形结晶，主要见于胃肠道出血病人。


诊断学 3.细菌 (1)细菌：大肠埃希菌、厌氧杆菌、肠球菌为成人粪便中的主要细菌；而产气杅菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌等多为过路菌；双歧杆菌、拟杆菌、葡萄球菌和肠杆菌为婴儿粪便中的主要细菌。正常粪便中的菌僵和菌谱处千相对稳定状态，保持着与宿主间的生态平衡。若正常菌群消失或比例失调，称为肠道菌群失调症(dysbacteriosis)。可通过粪便涂片染色检查、细菌培养鉴定确定致病菌。 316第四篇实验诊断 (2)真菌正常粪便中极少见假丝酵母菌，且多为外源性污染所致。在病理清况下，粪便中以白假丝酵母菌多见，常见于长期应用广谱抗生素、激素、免疫抑制剂和放射治疗、化学治疗以及各种慢性消耗性疾病等。4寄生虫及虫卵对于寄生虫病病人，肉眼可直接观察其粪便中的寄生虫虫体，显微镜检查虫卵和包囊。另外，也可采用单克隆抗体检查虫卵抗原，以便对虫卵形态不典型或高度怀疑寄生虫感染的病人进行确诊。


诊断学 316第四篇实验诊断 (1)蠕虫：在病理情况下，粪便涂片中可见到蛔虫卵、鞭虫卵、钩虫卵、骁虫卵、血吸虫卵、肺吸虫卵、肝吸虫卵或姜片虫卵等。(2)原虫五、粪便检测项目的选择与应用1肠道感染性疾病粪便检测是诊断急性、慢性腹泻必备检查项目，如肠炎、细菌性痢疾、阿米巴痢疾、肠伤寒、假膜性肠炎等，除了观察粪便一般性状变化外，粪便显微镜检查及培养有确定诊断及鉴别诊断的价值。2.肠道寄生虫病如蛔虫病、钩虫病、鞭虫病、姜片虫病、绛虫病、血吸虫病等，通过粪便涂片显微镜检查找到相应的虫卵可确定诊断。5消化道肿瘤筛查试验FOBT持续阳性常提示胃肠道恶性肿瘤，若为间歇性阳性则提示其他原因消化道出血，可进一步做相关检查，如内镜或钡餐。粪便显微镜检查如发现有癌细胞可确诊为结肠癌、直肠癌。


诊断学 第三节痰液检测 痰液(sp utum)是肺泡、支气管和气管所产生的分泌物。健康人痰液很少，只有当呼吸道黏膜和肺泡受刺激时，其分泌物增多，可有痰液咳出，痰液中有时易混入唾液和鼻腔分泌物。在病理情况下，当呼吸道黏膜受到理化因素、感染等刺激时，黏膜充血、水肿，浆液渗出，黏液分泌增多。痰液中可出现细菌、肿瘤细胞及血细胞等。因此，痰液检查对某些呼吸系统疾病，如肺结核、肺吸虫、肺部肿瘤、支气管哮喘、支气管扩张和慢性支气管炎等诊断、疗效观察和预后判断有一定价值。


诊断学 —、痰液标本采集项目采集方法送检时间标本容器采集时间一般性状检查 细胞学检查病原生物学检查表4竺4-29疲液标本采集与处理的注意事项心采用合适的痰液标本。采集痰液标本时，先用清水漱口，用力咳出气管深处的痰液，注意勿混入从咽部分泌物＠咳痰时最好有医护人员在场，以指导病人正确咳痰及时送检，若不能及时送检，可暂时冷藏保存，但不能超过24小时心痰液一般性状检查以清晨第一口痰标本最适宜＠检查24小时痰液量或观察分层情况时，容器内可加少蜇苯酚防腐以上午9~10时采集深咳的痰液最好O采集l2~24小时的痰液，用于漂浮或浓集抗酸杆菌检查＠无菌采集标本（先用无菌水漱口，以避免口腔内正常菌群的污染）适用于细菌培养＠经气管穿刺吸取法和经支气管镜抽取法采集标本，适用于厌氧菌培养痰液一般性状检查对呼吸系统疾病的诊断有一定价值。尤其是痰液量与性状，对鉴别疾病的性质有重要作用，但缺乏特异度。［参考值】无痰液或仅有少量白色、灰白色泡沫样或黏液样痰液，无异物，新鲜痰液无特殊气味。［临床意义】1痰液量呼吸系统疾病病人痰液量增多，可为50~100ntl/24h，且依病种和病情而异。急性呼吸系统感染较慢性炎症的痰液盘少，病毒感染较细菌感染痰液撮少。痰液量增多常见于支气管扩张、肺脓肿、肺水肿、肺空洞性改变和慢性支气管炎，有时甚至超过IOOmV24h。


诊断学 —、痰液标本采集项目采集方法送检时间标本容器采集时间一般性状检查 2.颜色在病理情况下痰液颜色可发生改变，但缺乏特异度。痰液颜色改变的常见原因及临床意义见表4-4-30。颜色黄色、黄绿色红色、棕红色铁锈色粉红色泡沫样烂桃样灰黄色棕褐色灰色、灰黑色无色（大批）常见原因脓细胞增多出血血红蛋白变性肺淤血、肺水肿肺组织坏死红细胞破坏吸入粉尘、烟雾支气管黏液溢出临床意义肺炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核肺癌、肺结核、支气管扩张急性肺水肿、大叶性肺炎、肺梗死左心衰竭肺吸虫病阿米巴肺脓肿、肺吸虫病矿工、锅炉工、长期吸烟者肺泡细胞癌3.性状不同疾病产生的痰液可有不同的性状，甚至出现异物，这种性状改变有助千临床诊断。痰液性状改变及临床意义见表4-4-31。表4-4-31疲液性状改变及临床意义4.异物将痰液制备成薄涂片，在黑色背景下用肉眼或借助放大镜观察有无异物。痰液常见异物的特点及临床意义见表4-4-32。


诊断学 异物特点临床意义 5.气味血腥气味见千各种原因所致的呼吸道出血，如肺癌、肺结核等；粪臭味见千隔下脓肿与肺相通时、肠梗阻、腹膜炎等；特殊臭味见于肺脓肿、晚期肺癌、化脓性支气管炎或支气管扩张等；大蒜味见于碑中毒、有机磷杀虫剂中毒等。 三、痰液显微镜检查 ［参考值】少量中性粒细胞和上皮细胞。［临床憩义】痰液显微镜检查是诊断病原微生物感染和肿瘤的直接方法。病理性痰液可见较多的红细胞、白细胞及其他有形成分，其临床意义见表4-4-33。


诊断学 第四章排泄物、分泌物及体液检测319 有形成分临床意义红细胞支气管扩张、肺癌、肺结核白细胞中性粒细胞增多见于化脓性感染；嗜酸性粒细胞增多见于支气管哮喘、过敏性支气管炎、肺吸虫病；淋巴细胞增多见于肺结核上皮细胞可见鳞状上皮、柱状上皮细胞，肺上皮细胞，无临床意义。增多见于呼吸系统炎症肺泡巨噬细胞肺炎、肺淤血、肺梗死、肺出血癌细胞肺癌寄生虫和虫卵寄生虫病结核分枝杆菌肺结核放线菌放线菌病夏科雷登结晶支气管哮喘、肺吸虫病弹性纤维肺脓肿、肺癌胆固醇结晶慢性肺脓肿、脓胸、慢性肺结核、肺肿瘤胆红素结晶肺脓肿四、痰液检测项目的选择与应用3肺癌的诊断痰液脱落细胞阳性是确诊肺癌的组织学依据，若能正确采集标本，肺癌的痰液细胞学阳性检出率可达60%~70%，而且方法简单，无痛苦，易于被病人接受，是诊断肺癌的主要方法之一。4.肺部寄生虫病的诊断自痰液中发现寄生虫、虫卵或滋养体，可确诊肺部寄生虫病。


诊断学 第四节脑脊液检测 脑脊液(cereb rospinal fluid, CSF)是充满各脑室、蛛网膜下隙和脊髓中央管内的无色透明液体，其中大约70％来自脑室脉络丛的主动分泌和超滤，其余30％由室管膜和蛛网膜下隙产生，通过蛛网膜绒毛回吸收入静脉。健康成人脑脊液的总量约为90-150ml，新生儿约为10~60ml。脑脊液的生理作用有：心保护脑和脊髓免受外力的震荡损伤。＠调节颅内压力的变化。＠参与脑组织的物质代谢。＠供给脑、脊髓营养物质和排出代谢产物。＠调节神经系统碱储量，维待正常pH等。 一、脑沓液标本采集 1脑沓液标本采集方法通过腰椎穿刺术获得脑脊液标本，特殊情况下可采用小脑延髓池或脑室穿刺术。穿刺成功后首先测定脑脊液压力。待测定压力后，根据检查目的，分别采集脑脊液千3个无菌试管中，每个试管l~2ml。第1管用于病原生物学检查，第2管用于化学和免疫学检查，第3管用于一般性状和细胞学检查。如疑为恶性肿瘤，则再采集l管进行脱落细胞学检查。标本采集后应在检查申请单上注明标本采集的日期和时间。2.注意事项(1)腰椎穿刺前一定要向病人解释穿刺的目的、意义和风险，强调医患合作的重要性，必要时使用镇静剂。


诊断学 一、脑沓液标本采集 (2)脑脊液标本采集有一定的创伤性，必须严格掌握其适应证和禁忌证（表4-4-34)，严格无菌操作，穿刺时避免损伤微血管。 适应证禁忌证二、脑音液一般性状检查 脑脊液一般性状检查可提供许多有助千诊断的信息，因此要注意观察脑脊液的外观和性状，识别脑脊液异常颜色与浑浊，并注意观察病人的状态。［参考值l脑脊液一般性状检查的指标与参考值见表4-4-35。 颜色原因临床意义第四章排泄物、分泌物及体液检测321项目新鲜性出血陈旧性出血 2.透明度脑脊液细胞数量超过300xl06/L或含大量细菌、真菌时则呈不同程度浑浊。化脓性脑膜炎病人脑脊液细胞数量极度增高，其外观呈乳白色浑浊。结核性脑膜炎病人脑脊液细胞数量中度增高，其外观呈毛玻璃样浑浊。病毒性脑膜炎、流行性乙型脑膜炎、中枢神经系统梅毒等病人脑脊液细胞数量仅轻度增高，其外观仍清晰透明或微浊。健康人脑脊液可因穿刺损伤带入红细胞而呈轻度浑浊。


诊断学 颜色原因临床意义第四章排泄物、分泌物及体液检测321项目新鲜性出血陈旧性出血 3.凝固性脑脊液形成凝块或薄膜与其所含有的蛋白质，特别是纤维蛋白原浓度有关。当脑脊液蛋白质浓度超过lOg/L时可出现薄膜、凝块或沉淀。心化脓性脑膜炎病人脑脊液在1~2小时内呈块状凝固。＠结核性脑膜炎病人脑脊液在12~24小时内呈薄膜或纤细的凝块。＠神经梅毒病人脑脊液可有小絮状凝块。＠蛛网膜下隙梗阻病人的脑脊液呈黄色胶样凝固。脑脊液同时存在胶样凝固、黄变症和蛋白质－细胞分离（蛋白质明显增高，细胞正常或轻度增高）的现象，称为Froin-Nonne综合征，这是蛛网膜下隙梗阻的脑脊液特点。4压力脑脊液压力大于200mmH20称为颅内压增高，常见于：心化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等颅内各种炎症性病变。＠脑肿瘤、脑出血、脑积水等颅内非炎症性病变。＠高血压、动脉硬化等颅外因素。＠咳嗽、哭泣、静脉注射低渗溶液等。脑脊液压力降低主要见千脑脊液循环受阻、脑脊液流失过多、脑脊液分泌减少等因素。5.比重比重增高常见于各种颅内炎症、肿瘤、出血性脑病、尿毒症和糖尿病病人。比重降低见于脑脊液分泌增多。


诊断学 三、脑音液化学检查［参考值】脑脊液化学检查的指标与参考值见表4-4-38。 【临床意义］在结合临床其他信息的基础上，脑脊液化学成分检查对诊断中枢神经系统感染性疾病有一定的价值。1蛋白质脑脊液蛋白质阳性常见于脑组织和脑膜炎症性病变，如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脊髓灰质炎、流行性脑炎等。强阳性见于脑出血、脑外伤等（血液混入脑脊液中）。蛋白质浓度增高的临床意义见表4-4-39。2葡萄糖健康人脑脊液葡萄糖浓度仅为血糖的50%~80%，早产儿及新生儿因血－脑脊液屏障(blood-cerebrospinal barrier, BCB)发育不完善，其通透性较成人高，葡萄糖浓度可比成人略高。脑脊液葡萄糖浓度降低主要由千细菌或破坏的细胞释放出的葡萄糖分解酶，使糖无氧酵解增强；或中枢神经系统代谢紊乱，使血糖向脑脊液转送障碍，导致脑脊液葡萄糖降低。脑脊液葡萄糖浓度的变化及临床意义见表4-4-40。


诊断学 变化临床意义3.氯化物 (1)氯化物降低：心细菌或真菌感染，特别是化脓性、结核性和隐球菌性脑膜炎的急性期、慢性感染的急性发作期，氯化物与葡萄糖同时降低，其中以结核性脑膜炎脑脊液氯化物降低最明显，这是由于细菌或真菌分解葡萄糖产生乳酸，使脑脊液呈酸性，而导致氯化物浓度降低，以及蛋白质增高而导致氯化物减少。＠在细菌性脑膜炎的后期，由于脑膜有明显的炎症浸润或粘连，局部有氯化物附着，使脑脊液氯化物降低，并伴有蛋白质明显增高。＠呕吐、肾上腺皮质功能减退症病人，由千血氯降低，其脑脊液氯化物浓度亦降低。(2)氯化物增高：主要见于尿毒症、肾炎、心力衰竭、病毒性脑膜炎或脑炎病人。 4.酶学 统感染，如细菌性脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎等，氨基转移酶增高与血－脑脊液屏障通透性增高有关。 第四章排泄物、分泌物及体液检测323＠中枢神经系统转移癌、缺氧性脑病和脑萎缩等。 (3)其他：脑脊液中除了LDH、AST、ALT外，还有肌酸激酶(CK)、溶菌酶(Lys)、磷酸已糖异构酶(PHI汃胆碱酷酶(ChE)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、醒缩酶(aldolase)和腺昔脱氨酶(ADA)，其检查结果也有一定的临床意义（表4-4-41)。


诊断学 第四章排泄物、分泌物及体液检测323＠中枢神经系统转移癌、缺氧性脑病和脑萎缩等。 指标临床意义CK CD中枢神经系统感染，以化脓性脑膜炎最明显。＠脑出血、蛛网膜下隙出血。＠进行性脑积水、脱髓鞘病、继发性癫痛Lys CD细菌性脑膜炎，以结核性脑膜炎增高最明显。＠脑肿瘤PHI CD脑部肿瘤，特别是恶性肿瘤。＠中枢神经系统感染，以结核性脑膜炎增高更明显。＠急性脑梗死ChE CD多发性硬化症。＠重症肌无力、脑肿瘤和多发性神经根神经炎等。＠脑部外伤时，假性胆碱酷酶(PChE)增高，而AC h E活性降低。＠脑膜炎、脊髓灰质炎PCh E增高NSE脑出血、脑梗死、癫痛持续状态醒缩酶0家族性黑朦性痴呆。＠颅脑外伤伴有长期昏迷者。＠急性脑膜炎、脑积水、神经梅毒、多发性硬化症ADA结核性脑膜炎（可作为诊断和鉴别诊断结核性脑膜炎的指标）四、脑音液显微镜检查［参考值】脑脊液显微镜检查的指标与参考值见表4-4-42。表4-4-42脑脊液显微镜检查的指标与参考值［临床意义】


诊断学 第四章排泄物、分泌物及体液检测323＠中枢神经系统转移癌、缺氧性脑病和脑萎缩等。 1.脑音液细胞数量增多见于中枢神经系统病变，其增多的程度及细胞种类与病变的性质及转归有关（表4-4-43)。O结核性脑膜炎病人不同时期脑脊液中的细胞种类和数量不同。＠化脓性脑膜炎病人经有效的抗生素治疗后，其脑脊液细胞总数可迅速下降。2病原生物学检查常规脑脊液直接涂片，Wri gh t染色、Gram染色及抗酸染色后寻找有关的致病菌，如果有细菌，并结合临床特征，可诊断为细菌性脑膜炎；墨汁染色发现未着色的新型隐球菌荚膜，可诊断为新型隐球菌性脑膜炎；如发现寄生虫或虫卵则可诊断为脑寄生虫病。此外，还可进行脑脊液细菌培养和药物敏感试验，必要时要进行动物接种，以帮助临床诊断和治疗。


诊断学 五、脑沓液检测项目的选择与应用 3.脑肿瘤的辅助诊断大约70％恶性肿瘤可转移至中枢神经系统，其脑脊液中单核细胞数量增多、蛋白质浓度增高、葡萄糖浓度减少或正常。因此，脑脊液细胞计数和蛋白质正常，可排除肿瘤的脑膜转移。若白血病病人脑脊液发现白血病细胞，则可诊断为脑膜白血病。脑脊液涂片或免疫学检查发现肿瘤细胞，则有助千肿瘤的诊断。f32-MG、LDH、PHI、溶菌酶等指标也有助千肿瘤的诊断。4.中枢神经系统疾病的治疗及疗效观察如隐球菌性脑膜炎可通过腰椎穿刺注射两性霉素B，脑膜白血病可以鞘内注射化疗药物等，并通过脑脊液检查观察疗效。常见脑或脑膜疾病的脑脊液检查结果见表4-4-44。


诊断学 五、脑沓液检测项目的选择与应用 疾病压力外观凝固蛋白质葡萄糖氯化物细胞增高细菌人体浆膜腔包括胸腔、腹腔和心包腔。正常情况下，浆膜腔可有少量液体起润滑作用，以减少脏器间的摩擦。当浆膜腔发生炎症、恶性肿瘤浸润，或发生低蛋白血症、循环障碍等病变时，浆膜腔内液体生成增多并积聚而形成浆膜腔积液(serous effusion)。根据产生的病因和性质不同，浆膜腔积液可分为漏出液(transudate)和渗出液(exudate)。涌出液多为非炎性积液，常为双侧性；渗出液多为炎性积液，常为单侧性。涌出液与渗出液发生机制和常见原因见表4-4-45。


诊断学 第四章排泄物、分泌物及体液检测325 常见原因静脉回流受阻、充血性心力衰竭和晚期肝硬化血浆清蛋白浓度明显降低的各种疾病丝虫病、肿瘤压迫等所致的淋巴回流障碍充血性心力衰竭、肝硬化和肾病综合征结核性与其他细菌性感染转移性肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌、胃癌、肝癌等血液、胆汁、胰液和胃液等刺激，外伤1.浆膜腔积液标本采集方法由医生进行浆膜腔穿刺术采集，穿刺成功后采集中段液体于无菌容器内送检。一般性状检查、细胞学检查和化学检查各采集2ml，厌氧菌培养采集1ml，结核分枝杆菌检查采集10ml。一般性状检查和细胞学检查宜采用EDTA－长抗凝，化学检查不需抗凝。另外，还应采集l份不加抗凝剂的标本，用千观察积液的凝固性。2.注意事项(1)浆膜腔穿刺具有创伤性，务必掌握好穿刺的适应证：少新发生的浆膜腔积液。＠巳有浆膜腔积液且有突然增多或伴有发热的病人。＠需进行诊断或治疗性穿刺的病人。(2)由千积液极易出现凝块、细胞变性、细菌破坏和自溶等，所以采集标本后应在30分钟内送检。否则应将标本置于4屯冰箱内保存。(3)最好在抗生素应用前进行检查。


诊断学 二、浆膜腔积液—般性状检查 浆膜腔积液一般性状检查有助于鉴别积液的性质，并可明确积液的病因，对疾病的诊断和治疗有重要意义。【参考值】浆膜腔积液一般性状的特点见表4-4-46。 项目漏出液渗出液 ［临床意义】浆膜腔积液的一般性状对漏出液与渗出液的鉴别具有一定的价值。但由千受检查方法、结果判断等因素的影响，其诊断符合率较低。1.颜色浆膜腔积液颜色变化及其临床意义见表4-4-47。2.透明度漏出液多清晰透明或微浑；渗出液因含大量细胞、细菌而呈不同程度的浑浊。3.凝固性漏出液一般不易疑固。渗出液因含纤维蛋白原等凝血因子当有细胞破坏释放出1昭月＠的凝血活酶时，易发生凝固或形成凝块；但如渗出液中含纤维蛋白溶解酶时，则不易出现凝固。


诊断学 颜色临床意义 红色由于出血量和出血时间不同，积液可呈淡红色、暗红色或鲜红色，常由穿刺损伤、结核、肿瘤、内脏损伤、出血性疾病等所致白色呈脓性或乳白色0脓性常由化脓性感染时的大量白细胞和细菌所致＠乳白色见于胸导管阻塞或淋巴管阻塞时的真性乳糜积液，或积液含有大量脂肪变性细胞时的假性乳糜积液＠有恶臭气味的脓性积液多为厌氧菌感染所致绿色由铜绿假单胞菌感染所致。如腹腔积液呈绿色可能因胆艇或肠道穿孔，混入胆汁所致棕色多由阿米巴脓肿破溃进入胸腔或腹腔所致黑色由曲霉菌感染引起草黄色多见千尿毒症引起的心包积液4.比重比重高低与浆膜腔积液所含的溶质有关。涌出液因含细胞、蛋白质少而比重低；渗出液因含细胞、蛋白质多而比重高。5.酸碱度pH降低见千感染性浆膜炎及风湿性疾病等继发性浆膜炎。三、浆膜腔积液化学和免疫学检查［参考值】


诊断学 颜色临床意义 浆膜腔积液的化学与免疫学的特点见表4-4-48。表4-4-48浆膜腔积液的化学与免疫学的特点黏蛋白定性试验(Rivalta试验）阴性阳性蛋白质浓度(g/L)<25>30积液蛋白／血清蛋白<0.5>0.5清蛋白梯度(g/L)胸腔积液＞12；腹腔积液＞11胸腔积液<12；腹腔积液<11葡萄糖(mmo]/L)接近血糖水平<3.33LDH(U/L)<200>200积液LDH/血清LDH<0.6>0.6［临床意义］1.黏蛋白定性试验(Rivalta试验）当受到炎症刺激时，浆膜上皮细胞可分泌大量的黏蛋白，黏蛋白属酸性糖蛋白，可在稀乙酸溶液中析出，产生白色云雾状沉淀。Rivalta试验主要用于鉴别漏出液与渗出液，漏出液的黏蛋白很少，Rivalta试验多为阴性；而渗出液中含有大量黏蛋白，Rival ta试验多呈阳性。2.蛋白质定量炎症性疾病（化脓性、结核性等）病人的浆膜腔积液蛋白质浓度多大于40g/L；恶性肿瘤为20-40g/L；肝静脉血栓形成综合征为40-60g/L；充血性心力衰竭、肾病综合征病人蛋白质浓度最低，多为1~10g/L；肝硬化病人腹腔积液蛋白质多为5~20g/L。


诊断学 颜色临床意义 浆膜腔积液蛋白质的变化对鉴别渗出液与漏出液以及寻找浆膜腔积液的原因有重要意义。血清清蛋白与积液清蛋白之差称为清蛋白梯度(albumin gradient, AG), AG鉴别渗出液与漏出液较总蛋白变化更有价值，且AG不受利尿剂和穿刺术的影响。 第四章排泄物、分泌物及体液检测327 腹腔积液的清蛋白梯度(serum ascites albumin gradient, SAAG)大于ll g/L，见于门静脉高压（如肝硬化）。SAAG小于ll g/L，与门静脉高压无关，可与腹膜转移癌、无肝硬化的结核性腹膜炎有关。胸腔积液的清蛋白梯度(serum pleural fluid albumin gra小ent, SPFAG)大于12g/L为漏出液，小于12g/L为渗出液。3葡萄糖定量漏出液的葡萄糖浓度近似于血糖；渗出液中因含有大量白细胞和细菌，分解利用葡萄糖，导致其葡萄糖浓度降低，甚至无糖。4酶活性检查(1)淀粉酶：腹腔积液中淀粉酶活性明显增高见于急性胰腺炎、胰腺癌病人等；胸腔积液中淀粉酶活性明显增高见于食管穿孔、肺癌、胰腺外伤合并胸腔积液病人等。


诊断学 四、浆膜腔积液显微镜检查 浆膜腔积液细胞计数和分类是鉴别积液性质的筛查指标，脱落细胞学检查对于诊断积液性质及肿瘤来源具有重要价值，阳性符合率较高。【参考值】浆膜腔积液的细胞学的特点见表4-4-49。 浆膜腔积液细胞数量增多的临床意义见表4-4-50。 3.细胞分类涌出液中细胞较少，以淋巴细胞和间皮细胞为主，渗出液细胞种类较多。浆膜腔积液细胞分类计数增多的临床意义见表4-4-51。


诊断学 328第四篇实验诊断细胞临床意义 中性粒细胞化脓性浆膜腔积液、早期结核性浆膜腔积液，肺梗死、雁下脓肿、腹膜炎所致的浆膜腔积液淋巴细胞结核性浆膜腔积液，肿瘤、病毒、结缔组织疾病等所致的浆膜腔积液浆细胞充血性心力衰竭、恶性肿瘤或多发性骨髓瘤浸润浆膜所致的浆膜腔积液嗜酸性粒细胞胸腔积液见于血胸和气胸、肺梗死、真菌或寄生虫感染、间皮瘤、过敏综合征；腹腔积液见于腹膜透析、血管炎、淋巴瘤、充血性心力衰竭等间皮细胞主要见于涌出液，以及炎症、淤血、肿瘤所致的浆膜腔积液恶性细胞恶性肿瘤所致的浆膜腔积液其他细胞组织细胞见于炎性浆膜腔积液；含铁血黄素细胞见于陈旧性血性浆膜腔积液4.脱落细胞恶性肿瘤细胞是诊断原发性或继发性肿瘤的重要依据。浆膜腔积液中的肿瘤细胞多为转移性肿瘤或附近脏器肿瘤浸润所致。 五、浆膜腔积液病原生物学检查【参考值】漏出液常无细菌，渗出液多有细菌。【临床意义】 1.细菌将积液标本离心后取沉淀物涂片，经Gram染色和抗酸染色，然后采用显微镜观察查找病原菌，必要时进行细菌培养和药物敏感试验，以明确诊断和指导临床治疗。感染性积液常见的细菌有脆弱类杆菌、大肠埃希菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌、结核分枝杆菌等。


诊断学 五、浆膜腔积液病原生物学检查【参考值】漏出液常无细菌，渗出液多有细菌。【临床意义】 2寄生虫积液离心后，取沉淀物涂片在显微镜下观察有无寄生虫及虫卵。对乳糜样积液离心后的沉淀物应检查有无微丝蚴，疑为阿米巴积液应检查有无阿米巴滋养体，棘球蚴病病人积液应检查有无棘球蚴头节和小钩。 六、浆膜腔积液检测项目的选择与应用（一）浆膜腔积液检查项目的选择 浆膜腔积液检查的目的是鉴别积液的性质和明确积液的病因。常规检查项目仅限于一般性状、化学和细胞学检查，其鉴别积液性质的符合率较低；随着特异性化学和免疫学检查的开展，提高了浆膜腔积液性质和病因诊断的准确率。在分析检查结果时，应结合临床综合分析，才能提高浆膜腔积液性质诊断的准确率。


诊断学 （二）浆膜腔积液检查项目的应用 1.渗出液与漏出液鉴别原因不明的浆膜腔积液，经检查大致可分为渗出液或漏出液。例如，渗出液的检查指标：CD积液蛋白／血清蛋白大千0.5。＠积液LDH大千200U/L，或大于正常血清LDH最高值的2/3。＠积液LDH/血清LDH大于0.6。但是，有些浆膜腔积液既有渗出液特点，又有漏出液性质，这些积液称为＂中间型积液＂，其形成的原因可能是：心漏出液继发感染。＠涌出液长期滞留在浆膜腔，致使积液浓缩。＠漏出液混有大量血液。因此，判断积液的性质除了依据实验室的检查结果外，还应结合其他检查结果，进行综合分析，才能准确诊断。2.寻找积液病因浆膜腔积液是临床常见的体征，其病因比较复杂。胸腔积液主要病因为结核性胸膜炎和恶性肿瘤，且有向恶性肿瘤发展为主的趋势；腹腔积液主要病因有肝硬化、肿瘤和结核性腹膜炎等，占90％以上；心包积液主要病因为结核性、非特异性和肿瘤性，结核性仍占首位，但呈逐年降低趋势，而肿瘤性则呈逐年上升趋势。


诊断学 （二）浆膜腔积液检查项目的应用 3用于治疗通过穿刺抽液可减轻因浆膜腔大最积液而引起的临床症状。穿刺抽液配合化疗可加速结核性心包积液或胸腔积液的吸收，减少心包和胸膜增厚。此外，通过向浆膜腔内注射药物可对某些浆膜疾病进行治疗。 第四章排泄物、分泌物及体液检测329第六节阴道分泌物检测 阴道分泌物(vaginal discharge)是女性生殖系统分泌的液体，主要由子宫颈腺体、前庭大腺、子宫内膜和阴道黏膜的分泌物组成。阴道分泌物含有细菌、白细胞、子宫颈及阴道黏膜的脱落细胞等。检查阴道分泌物检查主要用千诊断女性生殖系统炎症、肿瘤及判断雌激素水平等。 —、阴道分泌物标本采集 1.阴道分泌物标本采集方法阴道分泌物由妇产科医生采集，根据不同检查目的，可自不同部位取材。一般采用消毒刮板、吸管、生理盐水浸湿的棉拭子自阴道深部或后穹窟、子宫颈管口等处采集，将采集到的标本浸于盛有1~2ml生理盐水的试管内，立即送检；或将其制备成薄涂片，进行肿瘤细胞或病原微生物筛查。


诊断学 —、阴道分泌物标本采集 2.注意事项(1)根据不同检查目的自不同部位采集标本，尽量采集阴道深部或穹隆后部、子宫颈管口等部位的标本或进行多点采集。(2)有肉眼可见的病变及脓性分泌物时，从病变部位采集及直接采集脓性分泌物。(3)标本采集时需将子宫颈表面分泌物拭去，用棉拭子插入子宫颈管1cm处停留10~30秒，旋转l周采集标本，并制备成涂片。用千恶性肿瘤筛查的标本，可采用子宫颈刮片或子宫腔吸片。(4)检查阴道毛滴虫时可采用盐水棉拭子采集标本，并置千少量盐水的试管中立即送检。检查细菌及真菌可根据检查要求将阴道分泌物制成薄涂片（染色检查），或采用湿拭子采集标本后置千洁净试管中送检。 二、阴道分泌物—般性状检查 阴道分泌物外观和酸碱度检查是鉴别不同类型阴道炎性病变的筛查试验。但由于受雌激素的影响，临床价值不大。［参考值】心外观：白色稀糊状，无气味。＠酸碱度：呈酸性，pH4.0~4.5。［临床意义】


诊断学 二、阴道分泌物—般性状检查 1.外观阴道分泌物的量与雌激素水平和生殖器官充血程度有关。排卵期阴道分泌物增多，清澈透明、稀薄似鸡蛋清；排卵期2~3天后的分泌物减少、浑浊黏稠；行经前的分泌物量又增多；妊娠期分泌物的量较多。绝经期后的分泌物量减少。在病理情况下，阴道分泌物可出现颜色与性状以及量的变化（表4-4-52)。 分泌物颜色与性状临床意义330第四篇实验诊断2.酸碗度pH增高见于各种阴道炎病人以及绝经后妇女。三、阴道清洁度检查【参考值】 I、II度。【临床意义】阴道清洁度是判断阴道炎症和生育期妇女卵巢功能的指标。阴道清洁度(cleaning degree ofvagina)是指阴道清洁的等级程度，是根据阴道分泌物中白细胞（脓细胞）、上皮细胞、阴道杆菌和杂菌的多少来划分的，是阴道炎症和生育期女性卵巢性激素分泌功能的判断指标。阴道清洁度可分为I~W度。其判断标准见表4-4-53。1.阴道清洁度与女性激素的周期变化有关排卵前期雌激素水平逐渐增高，阴道上皮增生，糖原增多，阴道杆菌随之繁殖，pH下降，杂菌消失，阴道趋千清洁。当卵巢功能不足（如经前及绝经后）时，则出现与排卵前期相反的结果，易感染杂菌，导致阴道不清洁。


诊断学 分泌物颜色与性状临床意义330第四篇实验诊断2.酸碗度pH增高见于各种阴道炎病人以及绝经后妇女。三、阴道清洁度检查【参考值】 2.用于诊断阴道炎皿度提示阴道炎、子宫颈炎等；W度提示炎症加重，如滴虫性阴道炎、淋球菌性阴道炎、细菌性阴道病等。阴道清洁度4项分级指标的评价见表4-4-54。 四、阴道分泌物病原生物学检查 阴道分泌物病原生物学检查是阴道炎病因诊断的准确指标。但不同的检查方法，其诊断的灵敏度、准确性不同。因常规检查影响因素较多，故临床价值有限。（参考值】心病原生物：无或阴性。＠加德纳菌与线索细胞：不见或仅见少量阴道加德纳菌。（临床意义］1.常见的病原体特异性阴道炎是由某种病原生物感染所致，阴道分泌物中常见的病原体及第四章排泄物、分泌物及体液检测331临床意义见表4-4-55。


诊断学 四、阴道分泌物病原生物学检查 2.加德纳菌与线索细胞正常情况下阴道内不见或见少量阴道加德纳菌(gardnerella vaginalis, GV)。阴道杆菌和阴道加德纳菌数量可作为细菌性阴道炎诊断的参考。心正常情况：阴道杆菌为6~30个／HPF或大于30个／HPF。＠非细菌性阴道病：阴道杆菌大千5个／HPF，仅见少量阴道加德纳菌。＠细菌性阴道炎：阴道杆菌小于5个／HPF或无阴道杆菌，但阴道加德纳菌、其他细小的G十细菌或G一细菌大量增多。细菌性阴道病(bacterial vaginosis, BV)主要是由阴道加德纳菌、各种厌氧菌及支原体等引起的混合感染。其诊断标准为：心阴道分泌物稀薄、均匀。＠分泌物pH大千4.5。＠胺试验阳性。＠线索细胞阳性。凡有线索细胞再加其他任何2条诊断标准，则细菌性阴道病的诊断即成立。线索细胞(clue. cells)是黏附有大量加德纳菌及其他短小杆菌的鳞状上皮细胞，细胞边缘呈锯齿状，表面毛糙，有斑点和大量细小颗粒，核模糊不清。在阴道分泌物中发现线索细胞是诊断加德纳菌性阴道炎的重要指标之一。


诊断学 五、子宫颈（阴道）脱落细胞学检查 子宫颈（阴道）脱落细胞学检查主要用于：O子宫颈癌的筛查、早期诊断、疗效观察和预后判断。＠良性病变的诊断与鉴别诊断。＠了解卵巢功能，评估雌激素水平。 ［临床意义］ 可作为判断机体是否缺氧的一个指标，但是反映缺氧并不敏感，而且有掩盖缺氧的潜在危险。 332第四篇实验诊断 液基细胞学检查(liquid-based cytologic test, LCT)技术改变了原有的标本处理方法，去除了血液、黏液及大量炎性遮盖物的影响，提高了标本的采集率，并使细胞均匀、单层分布在玻片上，面积小，省时省力易发现异常细胞，提高了检查的阳性率和诊断的准确率，重复性好。 六、阴道分泌物检测项目的选择与应用（一）阴道分泌物检查项目的选择


诊断学 六、阴道分泌物检测项目的选择与应用（一）阴道分泌物检查项目的选择 阴道分泌物检查项目一般可分为：心一般性状检查：包括外观、酸碱度等，反映成年女性月经和生殖周期的变化，以及是否存在感染等状况。＠清洁度检查：反映雌激素水平和有无感染及程度。＠病原生物学检查：用于病原生物感染的诊断。＠生化免疫检查：如白细胞酷酶、过氧化物酶及唾液酸甘酶等检查，可协助细菌性阴道病的诊断，以及阴道微生态状况的判断。＠子宫颈（阴道）脱落细胞学检查可用千子宫颈癌的诊断等。阴道分泌物的常规检查指标异常只是作为女性生殖系统感染的主要或辅助指标，或治疗效果判断的指标，但要明确诊断还需要进行病原学检查。通过子宫颈脱落细胞学检查可对子宫颈癌等女性高发的恶性肿瘤进行筛查，以期早发现、早诊断、早治疗。结合某些病毒的基因分析，可以预防或干预肿瘤的发生、发展。（二）阴道分泌物检查项目的应用阴道分泌物检查对于女性生殖系统感染、肿瘤的诊断、雌激素水平的判断及性传播疾病(STD)诊断等有重要价值。3判断雌激素水平阴道上皮细胞的成熟程度和体内雌激素水平呈正相关，通过观察阴道分泌物涂片中上皮细胞的变化，可评估卵巢功能。


诊断学 第七节精液检测 精液(semen)主要由精子(sperm)和精浆(seminal plasma)组成，是男性生殖器官和附属性腺的分泌物。在促性腺激素的作用下，睾丸曲细精管内的生精细胞经精原细胞、初级精母细胞、次级精母细胞及精子细胞的分化演变，最后发育成为成熟的精子。70％的精子贮存于附睾内，2％贮存于输精管内，其他贮存于输精管的壶腹部。精浆由男性附属腺分泌的混合液组成，是运送精子的介质，并为精子提供能量和营养物质。精浆的组成成分及作用见表4-4-56。 精浆比例（％）性状成分作用第四章排泄物、分泌物及体液检测 精液检测的目的：CD评价男性生殖力，检查男性不育症(male inferti lity)的原因及其疗效观察。＠辅助诊断男性生殖系统疾病，如炎症、结核、肿瘤等。＠法医学鉴定。＠婚前检查(prem印t al check-ups)。＠为人类精子库(sperm bank)和人工授精(artificial insemination)筛选优质精子。一、精液标本采集1.精液标本采集方法精液标本采集的方法与评价见表4-4-57。


诊断学 精浆比例（％）性状成分作用第四章排泄物、分泌物及体液检测 2.注意事项(1)标本采集前应禁欲（无性交、无手淫、无遗精）2～7天，如果需要多次采集标本，每次禁欲时间应尽可能一致。(2)标本采集前应向病人解释标本采集的方法和注意事项，注意保护病人的隐私。(3)选用恰当的采集方法，手淫法是最妥善的方法。不提倡体外射精法、电振动法、前列腺按摩法和安全套法。(4)如果标本不完整，尤其是富含精子的初始精液丢失，要在检查报告中注明，并且在禁欲后2~7天后重新采集标本检查。(5)标本采集后应记录禁欲时间、标本采集时间、标本是否完整，并立即送检（不能超过1小时）。冬季还需要将标本保温在20~37"C的环境中。(6)精液内可能含有危险的传染性病原体，如HBV、HIV和疤疹病毒(herpes vi ru s)等，故精液需要按潜在生物危害物质进行处理。 二、精液一般性状检查 精液一般性状检查可粗略评价男性生育状态。但由于受标本采集方法、检查方法、判断标准等的影响较大，故临床价值有限。［参考值】精液一般性状检查的指标与参考值见表4-4-58。


诊断学 二、精液一般性状检查 指标精液量颜色和透明度凝固及液化黏稠度气味酸碱度(pH)参考值l.5~6叫／次灰白色或乳白色，半透明射精后立即凝固，液化时间<60分钟，但一般在30分钟内液化拉丝长度<2cm，呈水样，形成不连续小滴栗花或石楠花的特殊气味【临床意义】1.精液量一次排精量与射精间隔时间有关。一定量的精液可为精子提供活动的间质，并可中和阴道的酸性分泌物，保持精子的活动力，有利于精子顺利通过子宫颈口而致孕。根据精液量的多少，精液量可分为精液减少(oligospermia汃无精液症和精液增多症(polyspermia)，其临床意义见表4-4-59。 2.颜色和透明度射精后立即用肉眼观察精液的颜色和透明度。 (1)血性精液：凡是呈鲜红色、淡红色、暗红色或酱油色，并含有大量红细胞的精液称为血性精液(hematospermia)。常见于前列腺和精痪腺的非特异性炎症、生殖系统结核、肿瘤、结石，也可见千生殖系统损伤等。


诊断学 2.颜色和透明度射精后立即用肉眼观察精液的颜色和透明度。 (2)脓性精液(pyospermia)：精液呈黄色或棕色，常见于精翋腺炎、前列腺炎等。3.凝固及液化健康人精液射出后呈胶冻状，即精液凝固。精液由胶冻状转变为流动状的过程称为液化，这个过程所需时间称为精液液化时间(semen liqu efaction.time)。(1)精液凝固障碍：见于精毅腺炎或输精管缺陷等。精袭腺炎病人由千精液中蛋白质分泌减少可引起精液凝固障碍。(2)液化不完全：见千前列腺炎，因前列腺分泌纤溶酶减少所致。精液不液化或液化不全可抑制精子活动力，进而影响生殖能力。精液液化时间超过1小时或数小时精液不液化称为精液延迟液化症(semen delayed liquefaction)。 三、精液显微镜检查 精液液化后，先于显微镜下观察有无精子。若无精子，将精液离心后再检查，若仍无精子，则为无精子症(azoospermia)；若仅见少量精子，则为精子缺乏(spermacrasia)。若精液中有精子则可以继续进行显微镜检查。


诊断学 第四章排泄物、分泌物及体液检测335【参考值】精液显微镜检查的指标与参考值见表4-4-60。 精子活动率射精30~60分钟内精子活动率为80%-90%，至少＞60%；精子存活率＞58%（伊红染色）精子活动力总活动力(PR+NP);;,:40%，前向运动(PR);;::32%精子计数精子浓度;;,:15xl09/L；精子总数;;,:39xl06/次细胞未成熟生殖细胞<1%，白细胞<lxl09/L或<5个／HPF，偶见红细胞［临床意义】精液显微镜检查可以初步判断精子的功能状态，对评价男性生殖能力具有重要价值。但由于受标本的采集方法、放置时间，以及检查方法、判断标准等的影响，因此间隔一定时间的多次检查更有诊断价值。


诊断学 1.精子活动率和活动力 受精(fertilization)与精子活动率和精子活动力有密切关系。活动力低下的精子难以抵达输卵管与卵子结合而完成受精过程，且精子活动率降低常伴有活动力低下。精子活动率小千40%，且活动力低下，为男性不育症的主要原因之一。常见于：心精索静脉曲张，由于血流不畅，导致阴埏温度增高及睾丸组织缺02和CO2蓄积，使精子活动力降低。＠生殖系统感染。＠应用某些抗代谢药物、抗疤药、雌激素、氧化氮芬等。2.精子计数精子计数(sperm count)有两种方式，一种是指计数单位体积内的精子数量，即精子浓度(sperm concentrat ion)。另一种是精子总数（即1次射精的精子的绝对数量），以精子浓度乘以本次的精液量，即得到1次射精的精子总数。健康人的精子数量存在着明显的个体差异，即使同一个体在不同的时间内，其精子数量也有较大的变化。精子浓度持续小于15xl09/L时为少精子症(oligozoo spermia)；精液多次检查无精子时称为无精子症（连续检查3次，离心后沉淀物中仍无精子）。精子浓度降低和无精子症(azoospermia)是男性不育的主要原因（表4-4-62)。


诊断学 336第四篇实验诊断 3.精子形态正常精子由头部、体部和尾部组成，长约50~60µm，外形似蜊蚌，分头、体、尾三部分（图4-4-15，表4-4-63)。精子头部、体部和尾部任何部位出现变化，都认为是异常精子。 吉志.钤部位形态特点 头部正面呈椭圆形，侧面呈扁平梨形；长4.0-5. Oµm，宽2.5-3. Oµm；顶体的界限清楚，占头部的40%-70%中段细，宽度<lµm，长度是头部的1.5倍，且在轴线上紧贴头部尾部尾部均一且直，比中段细，长45µm胞质小滴小于头部大小的一半异常形态精子数量增多常见于：心精索静脉曲张。＠睾丸、附睾功能异常。＠生殖系统感染。＠应用某些化学药物，如卤素、乙二醇、重金属、雌激素等。＠放射线损伤等。


诊断学 吉志.钤部位形态特点 (2)其他细胞：精液中可见到少量的白细胞和上皮细胞，偶见红细胞。当白细胞大于5个／HPF为异常，常见于前列腺炎、精痰腺炎和附睾炎等。当精液中白细胞大于1X109/L，称为脓精症或白细胞精子症(leukocytospermia)。白细胞通过直接吞噬作用、分泌细胞因子，或释放蛋白酶以及自由基等破坏精子，引起精子的活动率和活动力降低，导致男性不育。红细胞数量增多常见于睾丸肿瘤、前列腺癌等，此时精液中还可出现肿瘤细胞。 第四章排泄物、分泌物及体液检测337四、精液病原生物学检查 【参考值】阴性。【临床意义】男性生殖系统任何部位的感染均可从精液中检查到病原生物，如细菌、病毒、支原体和寄生虫等。精液中常见的病原生物有葡萄球菌、链球菌、淋病奈瑟菌、类白喉杆菌、解脉支原体等。男性生殖系统感染后，释放到精液中的细菌毒素将严重影响精子的生成和精子的活动力，导致男性不育症。 五、精液其他检查 精液化学成分和免疫学指标的变化可以反映睾丸及附属性腺分泌功能，对男性不育症的诊断、治疗均有意义。【参考值】精液其他检查指标的参考值见表4-4-64。［临床慈义】精液其他检查指标的临床意义见表4-4-64。


诊断学 指标参考值临床意义六、精液检测项目的选择与应用(—)精液检查项目的选择 男性不育症的实验诊断项目一般可分为：CD精液常规分析：包括精液量、pH、液化时间、精液黏稠度、精子密度、精子活动率、精子活动力、精子存活率、精子形态学等。＠精浆生化检查：目前常用的指标有精浆a－葡糖甘酶、酸性磷酸酶和果糖的检查，它们可分别反映附睾、前列腺和精埏腺的分泌功能。＠精液白细胞和生精细胞的检查。＠抗精子抗体的检查。＠精液培养。＠精子功能的检查。2010年，WHO制定了精液常规检查参考值的最低标准（表4-4-65)，并提出如果精液分析结果符合参考标准要求的人群，检查l次即可，若精液分析结果是异常的，需要重复进行检查。 （二）精液检查项目的应用 1.评价男性生育功能，用千不育症的诊断和疗效观察WHO对男性不育症的定义是：夫妇同居1年以上，未采用任何避孕措施，由于男性方面的原因造成女性不孕。导致男性不育症有多种原因：心影响精子的发生和成熟，导致精子质和（或）量的异常。＠生殖管道的异常，使精液不能正常排入女性生殖道。＠附属腺功能异常导致的精液性状异常。通过精液检查可以发现精子是否异常及输精管是否阻塞，为男性不育症的诊断和疗效观察提供依据。


诊断学 （二）精液检查项目的应用 2.为精子库或人工授精筛选优质精子人工授精是用非性交的方法将精液置入女性生殖道指标精液量(ml)总精子数(xl06/l次射精）精子计数(xl09/L)活动力(PR+NP)(%)前向运动力(PR)(%)存活率（％）正常形态（％）pH白细胞（中性粒细胞）（X109/L)混合性抗球蛋白反应(MAR)试验（％精子凝集）免疫珠试验(IBT)（％精子凝集）精浆锌(µ,moVl次射精）精浆果糖(µ,moVl次射精）精浆中性葡糖昔酶(mU/1次射精） 参考值下限 内，使精子和卵子自然结合，以达到妊娠目的的一种辅助生育技术。精液检查能为精子库和人工授精筛选优质精子，在进行人工授精前和筛选精子库精液标本时对精液进行全面检查分析，采集和选择活动力强、质量高的优质精子，以保证人工授精的质噩。3.辅助诊断男性生殖系统疾病淋病、肿瘤、结核、先天性睾丸发育不全等疾病是男性生殖系统的常见疾病，精液检查可为生殖系统疾病的诊断及疗效观察提供一定依据。如生殖系统有炎症或性传播疾病时，在精液中可发现白细胞或检出相应的病原体；肿瘤病人可千精液涂片中找到肿瘤细胞。


诊断学 参考值下限 4.法医学鉴定法医学检查是将怀疑被精液污染的衣物用生理盐水清洗后直接离心查找精子，或检查血型物质、结晶，也可用化学、免疫学或分子生物学方法进行检查，作为判断有关案情的参考通过标本中的DNA可找到嫌疑犯的直接犯罪证据。 第八节前列腺液检测 前列腺液(prostatic fluid)是精液的重要组成部分，约占精液的15%~30%。通过前列腺按摩所获得的前列腺液混有精艇腺液，此为静态液；由射精排入精液中的前列腺液为刺激性分泌物。前列腺液的成分比较复杂，主要有纤溶酶、B－葡萄糖腺节酶、酸性磷酸酶、蛋白质、葡萄糖以及钠、钾、锌、钙等，还有少量上皮细胞和白细胞。前列腺液检查主要用于前列腺的炎症、结石、结核和肿瘤的辅助诊断，也可用于性传播疾病的诊断等。 —、前列腺液标本采集 1.前列腺液标本采集方法前列腺液标本通过前列腺按摩术获得。采集标本时首先弃去第1滴前列腺液，然后再将标本采集千洁净的试管内或直接滴于载玻片上。按摩后采集不到标本时，可以采集按摩后的尿液进行检查。采集细菌培养标本时，要无菌操作，并将标本采集于无菌容器内。


诊断学 —、前列腺液标本采集 2.注意事项(1)1次采集标本失败或检查结果阴性，而又有临床指征时，可间隔3~5天后重新采集标本复查。＠疑有前列腺结核、急性炎症、脓肿或肿瘤时，应禁止或慎重进行前列腺按摩。＠检查前应禁欲3天，以免因性兴奋后导致前列腺液内的白细胞假性增高。 第四章排泄物、分泌物及体液检测339二、前列腺液—般性状检查 前列腺液一般性状检查是判断前列腺功能状态的粗略指标，由千影响因素较多，临床价值有限。【参考值］前列腺液一般性状检查的指标与参考值见表4-4-66。［临床意义】1.量减少见于前列腺炎；多次按摩无前列腺液排出，提示前列腺分泌功能严重不足，常见于前列腺的炎性纤维化、某些性功能低下病人。增多主要见于前列腺慢性充血、过度兴奋时。2.颜色和透明度心黄色脓性或浑浊黏稠：见千前列腺炎。＠血性：见于精襄腺炎、前列腺炎、前列腺结核、结石和肿瘤等，也可为按摩前列腺用力过重所致。3.酸碱度70岁以上老年人前列腺液pH可略增高，混入较多精搅腺液时其pH亦可增高。


诊断学 三、前列腺液显微镜检查 采用前列腺液湿涂片直接显微镜检查，也可将前列腺液涂片干燥后经Wright染色、Papanicolaou染色或H-E染色后，进行检查。【参考值】前列腺液的非染色涂片检查的内容较多，常见成分的参考值见表4-4-67。【临床意义l湿片直接显微镜检查是前列腺液最常用的检查方法，操作简便快速，观察细胞和磷脂酰胆碱小体等成分多，对前列腺的功能状态和感染状况具有诊断和鉴别诊断价值。前列腺液常见成分的临床意义见表4-4-67。当直接显微镜检查发现异常细胞时，可进行涂片染色检查，以诊断前列腺癌，并与前列腺炎鉴别，但细胞学检查阴性并不能排除前列腺癌。 成分参考值临床意义340第四篇实验诊断四、前列腺液病原生物学检查 【参考值】阴性。＂句床意义】前列腺液病原生物学检查可用于判断前列腺有无感染及种类。如要确诊感染并指导临床药物治疗，则需进行细菌培养和药敏试验。


诊断学 成分参考值临床意义340第四篇实验诊断四、前列腺液病原生物学检查 前列腺液涂片进行Gram染色、抗酸染色，以检查病原生物。直接涂片染色检查的阳性率低，必要时可进行细菌培养。前列腺、精襄腺感染时Gram染色检查可发现大量致病菌，以葡萄球菌最常见，其次是链球菌、O杆菌和淋病奈瑟菌。抗酸染色检查有助千慢性前列腺炎与前列腺结核的鉴别诊断，但已确诊为前列腺结核的病人，不宜进行前列腺按摩，以免引起感染扩散。 五、前列腺液检测项目的选择与应用 前列腺液检查项目一般可分为：心一般性状检查：包括量、颜色和透明度、酸碱度等，是判断前列腺功能状态的粗略指标。＠显微镜检查：通过观察前列腺液中细胞和磷脂酰胆碱小体等成分的多少和分布状况，反映前列腺的功能状态和感染状况。＠病原生物学检查：用于病原生物感染的诊断。临床上，对前列腺液进行检查主要用于前列腺炎的辅助诊断。


诊断学 五、前列腺液检测项目的选择与应用 前列腺炎的诊断依靠前列腺液的显微镜检查和微生物学检查，白细胞、前列腺颗粒细胞增多和磷脂酰胆碱小体减少是前列腺炎的特点。此外，细菌性前列腺炎可有特异性lgA、IgG抗体增高，可维待6~l2个月，急性或慢性细菌性前列腺炎可见大肠埃希菌。但非细菌性前列腺炎的发生率为细菌性前列腺炎的8倍。前列腺液pH增高（如增高至7.7-8.0以上）对诊断慢性前列腺炎有参考价值，而且前列腺炎病人经治疗好转后，前列腺液pH也恢复正常。（刘成玉） 第五章常用肾脏功能实验室检测 肾脏是人体重要的生命器官，其主要功能是生成尿液，以维持体内水、电解质、蛋白质和酸碱等代谢平衡，维持机体内环境稳定。同时也兼有内分泌功能，如产生肾素、红细胞生成素、活性维生素D等，以实现调节血压、钙磷代谢和红细胞生成的功能。肾病常用的实验室检测有：1.尿液检测用于早期筛选、长期随访；方法简便、价格低廉，也是判断肾脏疾病严重程度、预后的重要指标。


诊断学 第五章常用肾脏功能实验室检测 2.肾功能检测代表肾脏的最重要的功能，包括：心肾小球滤过功能。＠肾小管重吸收、排泌和酸化等功能。肾功能检测是判断肾脏疾病严重程度和预测预后、确定疗效、调整某些药物剂量的重要依据，但尚无早期诊断价值。 第一节肾小球功能检测 肾小球的主要功能是滤过，评估滤过功能最重要的参数是肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)。正常成人每分钟流经肾脏的血液量为1200~1400ml，其中血浆量为600~800ml/min,有20％的血浆经肾小球滤过，产生的滤过液（原尿）约为120~160ml/min，此即单位时间内（分钟）经肾小球滤过的血浆液体量，称为肾小球滤过率。为测定GFR，临床上设计了各种物质的肾血浆清除率(cleai·ance)试验。


诊断学 第一节肾小球功能检测 肾血浆清除率系指双肾于单位时间内，能将若干毫升血浆中所含的某物质全部加以清除，结果以毫升／分(ml/min)或升／24小时(l/24h)表示，计算式为：某物质每分钟在尿中排出的总量清除率＝某物质在血浆中的浓度C为清除率(ml/min), U为尿中某物质的浓度，V为每分钟尿量(ml/min),P为血浆中某物质的浓度。利用清除率可分别测定GFR、肾血流量、肾小管对各种物质的重吸收和分泌作用。各种物质经肾排出的方式大致分四种：1.全部由肾小球滤过，肾小管既不吸收也不分泌。如菊粉，可作为GFR测定的理想试剂，能完全反映GFR。2全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被肾小管排泌，如肌酐等，可基本代表GFR。3.全部由肾小球滤过后又被肾小管全部重吸收。如葡萄糖，可作为肾小管最大吸收率测定。4.除肾小球滤过外，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出，如对氨马尿酸可作为肾血流量测定试剂。


诊断学 一、血清肌酐测定 血液中的肌酐(creatinine, Cr)是由外源性和内生性两类组成的。机体每20g肌肉每天代谢产生Cr1mg，产生速率为lmg/min，每天Cr的生成量相当恒定。血中Cr主要由肾小球滤过排出体外，肾小管基本不重吸收且排泌量也较少，在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，血液中的浓度取决于肾小球滤过能力，当肾实质损害，GFR降低到临界点后(GFR下降至正常人的1/3时），血Cr浓度就会明显上升，故测定血Cr浓度可作为GFR受损的指标。灵敏度较血尿素氮(BUN)好，但并非早期诊断指标。 2.鉴别肾前性和肾实质性少尿 (1)肌酐：心器质性肾衰竭，血Cr常超过200µmol/L;＠肾前性少尿，如心力衰竭、脱水、肝肾综合征、肾病综合征等所致的有效血容量下降，使肾血流量减少，血Cr浓度上升多不超过200µmol/L。(2)BUN/Cr（单位为mg/dl)比值：心器质性肾衰竭，BUN与Cr同时增高，因此BUN/Cr,;;;10:I;＠肾前性少尿，肾外因素所致的氮质血症，BUN可较快上升，但血Cr不相应上升，此时BUN/Cr常＞10:I。


诊断学 二、内生肌酐清除率测定 肌酐是肌酸的代谢产物，在成人体内含Cr约100g，其中98％存在于肌肉内，每天约更新2%。肌酸在磷酸激酶作用下，形成带有高能键的磷酸肌酸，为肌肉收缩时的能量来源和储备形式，磷酸肌酸释放出能量再经脱水而变为肌酐，由肾排出。人体血液中肌酐的生成可有内、外源性两种，如在严格控制饮食条件和肌肉活动相对稳定的情况下，血Cr的生成量和尿的排出量较恒定，其含量的变化主要受内源性肌酐的影响，而且肌酐的相对分子质量为113，大部分从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少，故肾脏在单位时间内把若干毫升血液中的内在肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance rate, Ccr)。1标准24小时留尿计算法(1)病人连续3天进低蛋白饮食(<40g/d)，并禁食肉类（无肌酐饮食），避免剧烈运动。(2)于第4天晨8时将尿液排净，然后收集记录24小时尿量（次日晨8时尿必须留下），并加入甲苯4~5ml防腐。取血2~3ml（抗凝或不抗凝均可），与24小时尿液同时送检。


诊断学 二、内生肌酐清除率测定 尿肌酐浓度(µmoVL)x每分钟尿量（叫／mm)Ccr(ml/min)=血浆肌酐浓度(µmol/L)由于每人肾的大小不相同，每分钟排尿能力也有差异，为排除这种个体差异可进行体表面积的校正，因肾脏大小与体表面积呈正比，以下公式可参考应用：矫正清除率＝实际清除率x标准体表面积(1.73m勹／受试者的体表面积2.4小时留尿改良法因留24小时尿不方便，易导致留不准（少）且高温时需冷藏，影响肌酐第五章常用肾脏功能实验室检测343检测，因此常引起误差（偏低）。在严格控制条件下，24小时内血浆和尿液肌酐含量较恒定，为临床应用方便，故可用4小时尿及空腹一次性取血进行肌酐测定，先计算每分钟尿量(ml/min)，再按公式1.(4)计算清除率。3.血肌酐计算法这也是一种简便的方法，计算公式为：(l4O－年龄）x体重(kg)Ccr(ml/min)=72x血肌酐浓度(mg/dl)（男性）Ccr(ml/min)=(l4O－年龄）x体重(kg)（女性）85x血肌酐浓度(mg/dl)【参考值］


诊断学 二、内生肌酐清除率测定 成人80-120ml/min，老年人随年龄增长，有自然下降趋势。西咪替丁、甲节啥唗、长期限制剧烈运动均使Ccr下降。【临床意义］1.判断肾小球损害程度当GFR降低到正常值的50%,Ccr测定值可低至50ml/min，但血肌酐、尿素氮测定仍可在正常范围，因肾有强大的储备能力，故Ccr是较早反映GFR的灵敏指标。2.评估肾功能临床常用Ccr代替GFR，根据Ccr一般可将肾功能分为4期。第1期（肾衰竭代偿期）Ccr为80-5lml/min;第2期（肾衰竭失代偿期）Ccr为50-20ml/min;第3期（肾衰竭期）Ccr为19-lOml/min;第4期（尿毒症期或终末期肾衰竭）Ccr<lOml/min。另一种分类是：轻度损害Ccr在70-5lml/min；中度损害Ccr在50-3lml/min; Ccr<30ml/min为重度损害。


诊断学 二、内生肌酐清除率测定 3.指导治疗慢性肾衰竭Ccr<30-40ml/min，应开始限制蛋白质摄入；Ccr<30ml/min，嗟唉类利尿治疗常无效，不宜应用；小于lOml/min应结合临床进行肾替代治疗，肾脏对利尿剂（如吠塞米、利尿酸钠）的反应已极差。此外，肾衰竭时凡由肾代谢或经肾排出的药物也可根据Ccr降低的程度来调节用药剂量和决定用药的时间间隔。 三、血尿素氮测定 血尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)是蛋白质代谢的终末产物，体内氨基酸脱氨基分解成a－酮基和NH3,N且在肝脏内和CO2生成尿素，因此尿素的生成量取决于饮食中蛋白质摄入量、组织蛋白质分解代谢及肝功能状况。尿素主要经肾小球滤过随尿排出，正常情况下30%-40％被肾小管重吸收，肾小管有少量排泌。当肾实质受损害时，GFR降低，致使血尿素浓度增加，因此目前临床上多测定尿素氮，粗略观察肾小球的滤过功能。


诊断学 ［临床意义】血中尿素氮增高见千： 1.器质性肾功能损害心各种原发性肾小球肾炎、肾盂肾炎、间质性肾炎、肾肿瘤、多毅肾等所致的慢性肾衰竭。＠急性肾衰竭肾功能轻度受损时，BUN可无变化，但GFR下降至50％以下，BUN才能升高。因此血BUN测定不能作为早期肾功能指标。但对慢性肾衰竭，尤其是尿毒症BUN增高的程度一般与病情严重性一致：肾衰竭代偿期GFR下降至50ml/min，血BUN<9mmol/L;肾衰竭失代偿期，血BUN>9mmol/L；肾衰竭期，血BUN>20mmol/L。2.肾前性少尿严重脱水、大量腹腔积液、心脏循环功能衰竭、肝肾综合征等导致的血容量不足肾血流量减少灌注不足致少尿。此时BUN升高，但肌酐升高不明显，BUN/Cr(mg/dl)>10:1，称为肾前性氮质血症。经扩容尿量多能增加，BUN可自行下降。3.蛋白质分解或摄入过多急性传染病、高热、上消化道大出血、大面积烧伤、严重创伤、大手术后和甲状腺功能亢进、高蛋白饮食等，但血肌酐一般不升高。以上情况矫正后，血BUN可以下降。


诊断学 ［临床意义】血中尿素氮增高见千： 4血BUN作为肾衰竭透析充分性指标多以KT/V表示，k＝透析器BUN清除率(Umin), T＝透析时间（分钟），V=BUN分布容积(L),KT/V>l.0表示透析充分。 四、肾小球滤过率测定 99mTc－二乙三胺五醋酸(99mTc-DTPA)几乎完全经肾小球滤过而清除，其最大清除率即为肾小球滤过率(GFR)。用SPECT测定弹丸式静脉注射后两肾放射性计数率的降低，按公式自动计算GFR，并可显示左右两侧肾GFR，灵敏度高，可与菊粉清除率娥美。


诊断学 五、血队－微球蛋白测定 队－微球蛋白（队－microglobulin,(32-MG)是体内有核细胞包括淋巴细胞、血小板、多形核白细胞产生的一种小分子球蛋白；与同种白细胞抗原(HLA)亚单位是同一物质；与免疫球蛋白稳定区的结构相似。其分子量为11800，由99个氨基酸组成的单链多肤。队－MG广泛存在千血浆、尿、脑脊液、唾液及初乳中。正常人血液队－MG浓度很低，可自由通过肾小球，然后在近端小管内几乎全部被重吸收。［参考值］成人血清l~2m伊L。［临床意义】1.评价肾小球功能肾小球滤过功能受损，(32-MG湘留于血中。在评估肾小球滤过功能上，血队－MG升高比血肌酐更灵敏，在Ccr低于80叫／min时即可出现，而此时血肌酐浓度多无改变。若同时出现血和尿(32-MG升高，血队－MG<5mg/L，则可能肾小球和肾小管功能均受损。2.其他IgG肾病、恶性肿瘤，以及多种炎性疾病如肝炎、类风湿关节炎等可致队－MG生成增多。


诊断学 六、血清胱抑素C测定 胱抑素C(cystatin C, cys C)是半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C的简称。它是一种非糖基化碱性蛋白。入体内几乎各种有核细胞均可表达，且每日分泌量较恒定，相对分子质量仅为13000，故能自由透过肾小球滤膜。原尿中的cys C在近曲小管几乎全部被上皮细胞摄取、分解，不回到血液中，尿中仅微量排出，因此，血清cys C水平是反映肾小球滤过功能的一个灵敏且特异的指标。 【参考值］成人血清0.6-2.第五章常用肾脏功能实验室检测345 【临床意义】同血肌酐、尿素氮及内生肌酐清除率。与血肌酐、尿素氮相比，在判断肾功能早期损伤方面，血清cys C水平更为灵敏。 第二节肾小管功能检测 肾小管是与肾小褒壁层相连的一条细长上皮性小管，按其形态结构，分布位置和功能分为近端小管、髓拌和远端小管。肾小管具有重吸收(reabsorption)和排泌作用(secretion)。近端小管是肾小管重吸收功能的重要部分，髓拌及远曲小管合称远端肾单位。是离子转运和分泌的重要场所，细胞能吸收H20、Na+，排出K+,H+,NH;，受醋固酮和抗利尿激素的调控，参与尿液浓缩与稀释的调节。


诊断学 一、近端肾小管功能检测（一）尿肛－微球蛋白测定 队－MG是体内除成熟红细胞和胎盘滋养层细胞外的所有细胞，特别是淋巴细胞和肿瘤细胞膜上组织相容性抗原(HLA)的轻链蛋白组分，分子量仅11800，电泳时出现千队区带而得名。随HLA的更新代谢降解释放入体液，正常入队－MG生成量较恒定，约150-200mg/d。由于分子量小并且不和血浆蛋白结合，可自由经肾小球滤入原尿，但原尿中99.9％的队－MG在近端肾小管被重吸收，并在肾小管上皮细胞中分解破坏，仅微量自尿中排出。因化－MG在酸性尿中极易分解破坏，故尿收集后应及时测定。若需贮存批量检测，应将酸性尿调至pH7左右冷冻保存。 （二）01－微球蛋白测定 O'.广微球蛋白(cx1-microglobulin, cx1-MG)为肝细胞和淋巴细胞产生的一种糖蛋白，分子量仅26000。血浆中cx1-MG可以游离或与IgG、白蛋白结合的两种形式存在。游离cx1-MG可自由透过肾小球，但原尿中cx1-MG约99％被近端肾小管上皮细胞以胞饮方式重吸收并分解，故仅微量从尿中排泄。


诊断学 346第四篇实验诊断［临床意义］ 1.近端肾小管功能损害尿a.1-M G升高，是反映各种原因包括肾移植后排斥反应所致早期近端肾小管功能损伤的特异、灵敏指标。与化－MG比较，a.1-MG不受恶性肿瘤影响，酸性尿中不会出现假阴性，故更可靠。2.评估肾小球滤过功能根据前述a.1-MG排泄方式，血清a.1-MG升高提示GFR降低所致的血洈留。其比血Cr和化－MG检测更灵敏，在Ccr<lOOml/min时，血清a.1-MG即出现升高。血清和尿中a.1-MG均升高，表明肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能均受损。3其他血清a.1-MG降低见于严重肝实质性病变所致生成减少，如重症肝炎、肝坏死等。在评估各种原因所致的肾小球和近端肾小管功能特别是早期损伤时，~2-MG和a.1-MG均是较理想的指标，尤以a.1-MG为佳，有取代~2-MG的趋势。（三）视黄醇结合蛋白测定视黄醇结合蛋白(re tinal-binding protein, RBP)是视黄醇（维生素A)转运蛋白，由肝细胞合成。


诊断学 346第四篇实验诊断［临床意义］ RBP广泛存在于入体血液、尿液及体液中，游离的RBP由肾小球滤出，大部分由近端小管上皮细胞重吸收，并被分解成氨基酸供体内合成利用，仅有少量从尿中排泄。当肾小管重吸收功能障碍时，尿中RBP浓度升高，血清RBP浓度下降。因此，尿中RBP测定是诊断早期肾功能损伤和疗效判定的灵敏指标。【参考值】血清RBP约为45mg/L，尿液约为(0.1巨0.07)mg/L，男性高于女性，成人高于儿童。［临床慈义】尿液RBP升高可见千早期近端肾小管损伤。血清RBP升高常见千肾小球滤过功能减退、肾功能衰竭。另外，RBP可特异地反映机体的营养状态，血清RBP水平是一项诊断早期营养不良的灵敏指标。 二、远端肾小管功能检测(—)昼夜尿比密试验 正常尿生成过程中，远端肾小管对原尿有稀释功能，而集合管则具有浓缩功能。检测尿比密可间接了解肾脏的稀释－浓缩功能。生理情况下，夜间水摄入及生成减少，肾小球滤过量较白昼低，而稀释－浓缩功能仍同样进行，故夜尿较昼尿量少而比密高。


诊断学 二、远端肾小管功能检测(—)昼夜尿比密试验 昼夜尿比密试验又称莫氏试验(Mosep th al t es t)，受试日正常进食，但每餐含水量控制在500~600ml，并且除三餐外不再饮任何液体。晨8点完全排空膀胱后至晚8时止，每2小时收集尿1次共6次昼尿，分别测定每次尿量及比密。晚8时至次晨8时的夜尿收集在一个容器内为夜尿，同样测定尿量、比密。 第五章常用肾脏功能实验室检测347 3.浓缩稀释功能丧失若每次尿比密均固定在1.010~1.012的低值，称为等渗尿（与血浆比），表明肾只有滤过功能，而稀释－浓缩功能完全丧失。


诊断学 第五章常用肾脏功能实验室检测347 4.肾小球病变尿量少而比密增高、固定在1.018左右（差值<0.009)，多见于急性肾小球肾炎及其他降低GFR的情况，因此时原尿生成减少而稀释－浓缩功能相对正常所致。5.尿崩症尿量明显增多（超出41/24h)而尿比密均低于1.006，为尿崩症的典型表现。无论用尿比密计还是折射仪检测，均受尿液中其他成分干扰。如尿蛋白、糖、造影剂等晶体性、胶体性物质，可使尿比密计法结果偏高；尿中糖、蛋白及温度可影响折射仪法测定尿比密。上述试验结果解释时，还应考虑气温影响。夏季高温时大量出汗，可致尿量减少而比重升高，寒冷气候则反之。 （二）3小时尿比密试验 3小时尿比密试验是在保持日常饮食和活动状况下，晨8时排空膀胱后每3小时收集l次尿，至次晨8小时止共8次，计量每次尿量和比密。应以尿比密计或比密折射仪测定比密，因前已述及干化学试条法测尿比密粗糙且影响因素多，不能用于稀释－浓缩功能试验。


诊断学 （三）尿渗量（尿渗透压）测定 尿渗量(osmolality, Osm)，指尿液中具有渗透活性的全部溶质微粒总数量，与颗粒大小及所带电荷无关，反映溶质和水的相对排出速度，蛋白质和葡萄糖等大分子物质对其影响较小，是评价肾脏浓缩功能较好的指标。 第三节血尿酸检测 尿酸(uric acid, UA)为核蛋白和核酸中噤呤的代谢产物，既可来自体内，亦可来自食物中嗦呤的分解代谢。肝是尿酸的主要生成场所，除小部分尿酸可在肝脏进一步分解或随胆汁排泄外，剩余的均从肾排泄。尿酸可自由透过肾小球，亦可经肾小管排泌，但进入原尿的尿酸90％左右在肾小管重吸收回到血液中。因此，血尿酸浓度受肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能的影响。血清（浆）尿酸常用磷鸽酸还原比色法或酶法测定。


诊断学 348第四篇实验诊断 ［临床意义］若能严格禁食含嗦呤丰富食物3天，排除外源性尿酸干扰再采血，血尿酸水平改变较有意义。1.血尿酸浓度升高心肾小球滤过功能损伤：因上述尿酸肾排泄特点，其在反映早期肾小球滤过功能损伤上较血Cr和血尿素灵敏。＠体内尿酸生成异常增多：常见于遗传性酶缺陷所致的原发性痛风，以及多种血液病恶性肿瘤等因细胞大量破坏所致的继发性痛风。此外，亦见于长期使用利尿剂及抗结核药咙唉酰胺、慢性铅中毒、长期禁食者。2.血尿酸浓度降低各种原因致肾小管重吸收尿酸功能损害，尿中大量丢失，以及肝功能严重损害尿酸生成减少。如Fanconi综合征、急性肝坏死、肝豆状核变性等。此外，慢性镐中毒、使用磺胺及大剂量糖皮质激素、参与尿酸生成的黄膘呤氧化酶、嗦呤核昔酸化酶先天性缺陷等，亦可致血尿酸降低。 第四节肾小管性酸中毒的检测 肾小管性酸中毒(renal tubular acidosis, RTA)是由千肾小管分泌氢离子或重吸收碳酸氢根离子的功能减退，使尿酸化功能失常，而产生的一种慢性酸中毒。


诊断学 —、氯化按负荷（酸负荷）试验 氯化按负荷试验是协助诊断远端肾小管性酸中毒的试验。口服一定量的酸性药物氯化按(NH4Cl)，人为地使机体产生酸血症，这必然增加远端肾小管排泌订的负荷，但如远端肾小管功能正常，则主动分泌H十，并多产氨(NH3)，后者与W结合为NH4十，继而与Cl一形成NH4Cl，从而把过多的H十经尿液排出，使血液pH仍维持正常，尿液则明显酸化。但远端RTA病人则不能对此额外的酸性负荷加以处理，因而血液pH下降，而尿液pH却不相应下降。口服NH4Cl，在一定时间后分别测定血液及尿液的pH，便出现此种血液与尿液pH分离现象。1.短程法（单剂法）受试者饮食不限，但禁服酸、碱药物。服NH4Cl之前先嘱受试者排空尿液并收集后，成人按每千克体重0. lg NH4Cl一次服完，于服药后第3、4、5、6、7及8小时各留尿于中性干燥洁净容器内，分别测服药前及服药后的各次尿pH。2.长程法(Elkinson法）受试者停用碱性药物2天后，收集尿液，按0. lg/(kg·cl)剂量计算出每日NH4Cl用量，分3次口服，连用3天，第3日末次服药后第3、4、5、6小时各排尿留取标本共4次。分别测定服药前后5份尿液pH。


诊断学 —、氯化按负荷（酸负荷）试验 ［参考值］成人短或长程法的5次尿液至少有1次pH<5.5。［临床意义］若5次尿样pH均大于5.5，可诊断远端肾小管性酸中毒，一般其尿液pH都在6~7之间。酸负荷试验只适用于不典型或不完全的肾小管性酸中毒，即无全身性酸中毒表现的病人，否则如本身已有酸中毒则既不需要也不应当再做这种酸负荷试验，以免加重病人的酸中毒。


诊断学 二、碳酸氢根离子重吸收排泄试验（碗负荷试验） 正常人经过肾小球滤出的碳酸氢根(HC03-)大部分(85%-90%）由近端肾小管重吸收入血，另外的10%-15％由远端肾小管重吸收入血。正常24小时从肾小球滤过约300g（即1/1000)，因此HC03一几乎已100％被重吸收。所以人体血液中有足够的NaHC03（贮备碱）起缓冲作用，从而保证血浆pH的恒定。II型肾小管性酸中毒的病人，由于其近端肾小管对HC03一的重吸收功能减退，HC03一肾阙值低，就必然有大量NaHC03自尿液排出。正常人HC03一的肾阙值约为26mmoVL，而近第五章常用肾脏功能实验室检测349端RTA病人其HC03一的肾阙值下降低于20mmoVL，甚至16mmoVL以下。由于HC03一自尿中排出，血液中NaHC03不足而致酸中毒，但尿液却因排出较多的NaHC03等而偏碱性，也使血液pH与尿液pH呈分离现象。同时检测病人血液及尿液的pH可协助诊断。


诊断学 二、碳酸氢根离子重吸收排泄试验（碗负荷试验） 口服NaHC03法，一般按每日1~2mmol/(kg·d)剂量开始口服，逐日增加，连服3天，用药期间监测血NaHC03含量，当达到26mmol/L时，留取尿样，分别测定血和尿中HC03一和肌酐浓度，按下式计算出尿HC03一部分排泄率。尿HC03-(mmol/L)x血Cr(mmol/L)尿HCO一部分排泄率＝尿Cr(mmol/L)x血HC03-cmmol/L)xl00%［参考值】成人尿HC03一部分排泄率~l%，即原尿中的HC03一几乎100％地被重吸收。 ［临床慈义】 尿HC03-部分排泄率＞15%，是主要影响近端肾小管功能的II型RTA的确诊标准。1型RTA者，碱负荷试验可正常或仅轻度增多(<5%);N型RTA者多为5%~15%。I、II型肾小管酸中毒的鉴别见表4-5-1。


诊断学 指标I型II型第五节肾功能检测项目的选择和应用 肾有强大的贮备能力，早期肾病变往往没有或极少有症状和体征，故早期诊断很大程度上要依赖于实验室检测。但是，肾功能检测除极少数项目外，多数情况下，缺乏特异性。因此，选择和应用肾功能检测的原则是：O根据临床需要选择必需的项目或作项目组合，为临床诊断、病情监测和疗效观察等提供依据。＠结合临床资料和其他检测，综合分析，作出客观结论。3评价肾功能为了解肾脏病变的严重程度及肾功能状况，应分别选择和应用肾小球功能试验肾小管功能试验或球－管功能组合试验。(1)主要累及肾小球，亦可能累及近端肾小管的肾小球肾炎、肾病综合征等，可在Ccr、血肌酐、尿素和尿c.1-MG、f32-MG等肾小球滤过功能和近端肾小管功能检测项目中选择。必须注意，在反映肾小球滤过功能上，血肌酐、尿酸、尿素只在晚期肾脏疾病或肾有较严重损害时才有意义。


诊断学 指标I型II型第五节肾功能检测项目的选择和应用 (2)为了解肾盂肾炎、间质性肾炎、全身性疾病和药物（毒物）所致肾小管病变时，可考虑选用a1-MG、132-MG及肾小管的稀释－浓缩功能试验。监测肾移植后排斥反应，应动态观察上述指标的变化。(3)急性肾功能衰竭时，应动态监测尿渗量和有关肾小球滤过功能试验；慢性肾功能衰竭时，除尿常规检查外，可考虑选用肾小球和肾小管功能的组合试验。另外急性少尿时鉴别肾前性及肾性少尿对指导治疗和改变预后极为重要。尿浓缩功能和对Na十重吸收功能等有关指标是重要参数。急性少尿实验诊断指标见表4-5-2。


诊断学 ，表4-5-2急性少尿实验诊断指标 尿渗量尿Na[mOsm/(kg•比0)]尿比密(mmo VL)FeNa BUN/Cr第六章肝脏病常用实验室检测肝脏是人体内最大的实质性腺体器官，由肝实质细胞、胆道系统及单核－巨噬细胞系统组成。肝脏功能繁多，但其基本的最主要功能是物质代谢功能，它在体内蛋白质、氨基酸、糖、脂类、维生素、激素等物质代谢中起着重要作用；同时肝脏还有分泌、排泄、生物转化及胆红素、胆汁酸代谢等方面的功能。当肝细胞发生变性及坏死等损伤后，可导致血清酶学指标的变化；当肝细胞大噩损伤后，则可导致肝脏代谢功能的明显变化。通过检测血清某些酶及其同工酶活性或佩的变化可早期发现肝脏的急性损伤；检测肝脏的代谢功能变化主要是用于诊断慢性肝脏疾病及评价肝脏功能状态。 第一节肝脏病常用的实验室检测项目 为发现肝脏损伤及了解、评估肝脏各种功能状态而设计的众多实验室检测方法，广义上可统称为肝功能试验(li ver function test, LITs)，主要包括反映肝脏代谢功能状态的相关指标及反映肝损伤的相关指标。肝癌标志物、肝炎病毒血清标志物及基因检测因不属基本肝功能范畴，在其他相关章节中讲述。


诊断学 —、蛋白质代谢功能检测 除丫球蛋白、von Willebrand因子以外的大多数血浆蛋白，如清蛋白、糖蛋白、脂蛋白、多种凝血因子、抗凝因子、纤溶因子及各种转运蛋白等均在肝脏合成。当肝组织广泛破坏时，上述血浆蛋白质合成减少，尤其是清蛋白减少，导致低清蛋白血症。在肝硬化病人，由于门静脉高压导致氨基酸输入肝脏减少是蛋白质合成减少的另一个原因。临床上可出现水肿，甚至出现腹腔积液与胸腔积液。丫球蛋白为免疫球蛋白，由B淋巴细胞及浆细胞产生。当肝脏受损，尤其是慢性炎症时，刺激单核－巨噬细胞系统，丫球蛋白生成增加。当患严重肝病时血浆纤维蛋白原、凝血酶原等凝血因子合成减少，临床上出现皮肤、黏膜出血倾向。体内氨基酸及核酸代谢产生的氨在肝脏内通过鸟氨酸循环合成尿素、经肾脏排出体外，从而维持血氨正常水平，当肝细胞严重损害时，尿素合成减少，血氨升高，临床上表现为肝性脑病。由于肝脏参与蛋白质的合成代谢与分解代谢，通过检测血浆蛋白含量及蛋白组分的相对含量（蛋白电泳）、凝血因子含量及血氨浓度，可了解肝细胞有无慢性损伤及其损害的严重程度。


诊断学 （一）血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定 90％以上的血清总蛋白(serum total protein, STP)和全部的血清清蛋白(alb u min, A)是由肝脏合成，因此血清总蛋白和清蛋白含量是反映肝脏合成功能的重要指标。清蛋白是正常人体血清中的主要蛋白质组分，肝脏每天大约合成120mg/kg，半衰期为19-21天，分子量为66000，属千非急性时相蛋白，在维持血液胶体渗透压、体内代谢物质转运及营养等方面起着重要作用。血浆胶体渗透压下降可致肝脏合成清蛋白增加，细胞因子尤其是IL-6可致肝脏合成清蛋白减少。总蛋白含址减去清蛋白含量，即为球蛋白(globulin,G)含量。球蛋白是多种蛋白质的混合物，其中包括含量较多的免疫球蛋白和补体、多种糖蛋白、金属结合蛋白、多种脂蛋白及酶类。球蛋白与机体免疫功能与血浆黏度密切相关。根据清蛋白与球蛋白的量，可计算出清蛋白与球蛋白的比值(AIG)。 352第四篇实验诊断 【参考值l正常成人血清总蛋白60-80g/L，清蛋白40~55g/L，球蛋白20-30g/L, A/G为(l.5~2.5):1。


诊断学 352第四篇实验诊断 血清总蛋白及清蛋白含量与性别无关，但和年龄相关，新生儿及婴幼儿稍低，60岁以后约降低2g/L，血清清蛋白占总蛋白量至少达60%，球蛋白不超过40%。在分析血清蛋白检测结果时，应考虑以下因素可影响测定结果：激烈运动后数小时内血清总蛋白可增高4~8g/L；卧位比直立位时总蛋白浓度约低3~5g/L；溶血标本中每存在lg/L的血红蛋白可引起总蛋白测定值约增加3%；含脂类较多的乳糜标本影响检测准确性，需进行预处理，以消除测定干扰。


诊断学 第六章肝脏病常用实验室检测353（二）血清立－抗胰蛋白酶 妇抗胰蛋白酶(a1-anti trypsin, AAT)由肝脏合成，分子量51.8kDa，是蛋白酶抑制物(pro l einase inh如tor,Pi)，含量虽比另一蛋白酶抑制物a2－巨球蛋白低，但AAT占血清中抑制蛋白酶活力的90％左右。AAT分子较小，可透过毛细血管进入组织液。AAT能抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶、胶原酶，以及白细胞起吞噬作用时释放的溶酶体蛋白水解酶，形成不可逆的酶－抑制物复合体。AAT具有多种遗传表型，其表达的蛋白质有M型、Z型和S型，人群中最多见的是PiMM型，占95％以上，其他还有PiZZ、PiSS、PiSZ、PiMZ和PiMS。对蛋白酶的抑制作用主要依赖于M型蛋白的浓度。


诊断学 ［参考值】【临床意义】（三）铜蓝蛋白 铜蓝蛋白(ceruloplasrnin,Cp)电泳位置在a2球蛋白区带，是由肝实质细胞合成的单链多肤，含糖约8%～9.5%，肤链和碳水化合物总分子量平均为132kDa。每分子Cp含6~8个铜原子，由于含铜而呈蓝色；血浆铜95％存在于Cp中，另5％呈可扩散状态，在血液循环中Cp可视为铜的没有毒性的代谢库。Cp主要参与氧化还原反应，根据其他物质的性质，它既作为氧化剂，又能作为抗氧化剂。Cp具有铁氧化酶作用，能将Fe"氧化为Fe3•, Fe”可结合到转铁蛋白上，对铁的转运和利用非常重要。同时，Cp具有抑制膜脂质氧化的作用。 【参考值】［临床意义l 主要作为Wi lson病的辅助诊断指标。Wilson病是一种常染色体隐性遗传病，因血浆Cp减少，血浆游离铜增加，游离铜沉积在肝可引起肝硬化，沉积在脑基底核的豆状核则导致豆状核变性，因而该病又称为肝豆状核变性。但该病的原因不全是Cp减少，因为有一小部分病人Cp水平正常；可能是铜掺入Cp时所需的携带蛋白减少，从而导致Cp结合铜减少。病人其他相关指标变化包括血清总铜降低、游离铜增加和尿铜排出增加。


诊断学 （四）血清蛋臼电泳［原理l 在碱性环境中(pH8.6)血清蛋白质均带负电，在电场中均会向阳极泳动，因血清中各种蛋白质的颗粒大小、等电点及所带的负电荷多少不同，它们在电场中的泳动速度也不同。清蛋白分子质量小，所带负电荷相对较多，在电场中迅速向阳极泳动；丫球蛋白因分子质量大，泳动速度最慢。临床的电泳方法有多种，临床上应用最多的是醋酸纤维素膜法及琼脂糖凝胶法。血清蛋白经电泳后，先进行染色，再用光密度计扫描，即可对血清蛋白的电泳区带进行相对定量。电泳后从阳极开始依次为清蛋白、n'1球蛋白、a2球蛋白、B球蛋白和丫球蛋白五个区带，结果常用光密度计扫描图表示。［参考值】醋酸纤维素膜法：清蛋白0.62-0.71(62%-71%)m球蛋白0.03-0.04(3%-4%)a2球蛋白0.06-0.10(6%-10%)B球蛋白0.07-0.11(7%-11%)丫球蛋白0.09-0.18(9%-18%)［临床意义］各种常见疾病血清蛋白电泳扫描图变化见图4-6-1。


诊断学 蛋白丢失性肠病单克隆丫球蛋白病肾病综合征肝硬化多克隆丫球蛋白病低丫球蛋白血症 1.肝脏疾病急性及轻症肝炎时电泳结果多无异常。慢性肝炎、肝硬化、肝细胞肝癌（常合并肝硬化）时，清蛋白降低，a！、a2、B球蛋白也有减少倾向；＂球蛋白增加，典型者B和丫区带融合，出现B－丫桥，在慢性活动性肝炎和失代偿的肝硬化增加尤为显著。2. M蛋白血症如骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等，清蛋白浓度降低，单克隆＂球蛋白明显升高，亦有B球蛋白升高，偶有a球蛋白升高。大部分病人在丫区带、B区带或与丫区带之间可见结构均一、基底窄、峰高尖的M蛋白。 白丢失性肠病表现为清蛋白及丫球蛋白降低，a2球蛋白则增高。（五）血清前清蛋白测定 前清蛋白(prealbumin, PAB)由肝细胞合成，分子量为62000，比清蛋白小，醋酸纤维素膜电泳上向阳极的泳动速度较清蛋白快，在电泳图谱上位于清蛋白前方可以看到一条染色很浅的区带。前清蛋白是一种载体蛋白，能与甲状腺素结合，因此又称甲状腺素结合前清蛋白(th yroxin binding prealbu皿n)，并能运输维生素A。


诊断学 白丢失性肠病表现为清蛋白及丫球蛋白降低，a2球蛋白则增高。（五）血清前清蛋白测定 前清蛋白半衰期较其他血浆蛋白短（约2天），因此它比清蛋白更能早期反映肝细胞损害。它的血清浓度明显受营养状况及肝功能改变的影响。【参考值】1岁100m驴L l~3岁168-28lm g/L'第六章肝脏病常用实验室检测355［临床意义】1.降低(1)营养不良、慢性感染、晚期恶性肿瘤。(2)肝胆系统疾病：肝炎、肝硬化、肝癌及梗阻性黄疽。对早期肝炎、急性重症肝炎有特殊诊断价值。 2.增高见于霍奇金淋巴瘤。（六）血浆凝血因子测定 除组织因子及由内皮细胞合成的vW因子外，其他凝血因子几乎都在肝脏中合成；凝血抑制因子如抗凝血酶ill(AT-ill)、0'.2巨球蛋白、O'.1抗胰蛋白酶、C]脂酶抑制因子及蛋白C也都在肝脏合成。此外，纤维蛋白降解产物在肝脏代谢。凝血因子半衰期比清蛋白短得多，尤其是维生素K依赖因子(II、VII、IX、X)，如因子VII的半衰期只有1.5~6小时，因此在肝功能受损的早期，清蛋白检测完全正常，而维生素K依赖的凝血因子却有显著降低，故在肝脏疾病早期可用凝血因子检测作为过筛试验。


诊断学 2.增高见于霍奇金淋巴瘤。（六）血浆凝血因子测定 肝病病人也可表现为血小板数量减少或功能障碍。酒精和肝炎病毒均可抑制骨髓的巨核细胞生成，引起血小板减少；肝硬化和急性暴发性肝功能衰竭病人，由于凝血抑制因子合成减少，激活的凝血因子清除减少，或组织促凝血酶原激酶的释放，可导致弥散性血管内凝血(DIC), DIC时多种凝血因子及血小板的消耗增加。在胆汁淤积病人中，由于肠道胆盐缺乏，影响肠腔对脂溶性维生素K的吸收，维生素K依赖因子不能被激活，引起凝血障碍，临床检验凝血酶原时间延长时可通过给予维生素K而被纠正。大部分纤维蛋白原在肝脏合成，且其合成潜力很大，除非严重的肝实质损害，多数情况不引起纤维蛋白原降低。因子VII部分在肝外生成，在肝病时，多数正常或偶可升高。此外因子VII和纤维蛋白原一样，是一种急性时相反应蛋白，其升高还与组织坏死及炎症反应等因素有关。 在肝脏疾病时，通常进行的过筛试验有： 1.凝血酶原时间(prothrombin time, PT)测定在待检血浆中加入Ca2＋和组织因子（组织凝血活酶），观测血浆的凝固时间。它反映血浆因子11、V、VII、X含量，其灵敏度稍差，但能判断肝病预后。


诊断学 正常参考范围大致为：11~14秒。 在急性缺血性肝损伤及毒性肝损伤PT延长＞3秒，而在急性病毒性或酒精性肝炎PT延长极少超过3秒；慢性肝炎病入PT一般均在正常范围内，但在进展为肝硬化后，PT则延长。PT延长是肝硬化失代偿期的特征，也是诊断胆汁淤积，肝脏合成维生素K依赖因子1I、V、VII、X是否减少的重要实验室检查。在急性重型肝炎时，如PT延长、纤维蛋白原及血小板都降低，则可诊断为DIC。利用PT、肌酐、胆红素及INR四种检测指标还可对终末期肝病病人进行MELD评分，以决定病人进行肝移植的优先权。2.活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time, APTT)测定在受检血浆中加入接触因子激活剂、部分磷脂和C汒后，观察其凝血时间。 正常参考范围大致为：30~42秒。 严重肝病时，因子1X、X、XI、XII合成减少，致使APIT延长；维生素K缺乏时，因子1X、X不能激活，APTI亦可延长。3.凝血酶时间(thrombin time, TT)测定于受检血浆中加入“标准化＂凝血酶试剂，测定开始出现纤维蛋白丝所需时间。


诊断学 正常参考范围大致为：30~42秒。 正常参考范围大致为：16-18秒。TI延长主要反映血浆纤维蛋白原含量减少或结构异常和FDP的存在，因子VII、IX、X也有影响。肝硬化或急性暴发性肝功能衰竭合并DIC时，TT是一个常用的检测手段。 （七）血氨(blood ammonia)测定 肠道中未被吸收的氨基酸及未被消化的蛋白质在大肠埃希菌作用下脱去氨基生成的氨，以及血液中的尿素渗入肠道，经大肠埃希菌分解作用生成的氨经肠道吸收入血，经门静脉进入肝脏。氨对中枢神经系统有高度毒性，家兔血中氨含量如果达到50mg/L，即中毒死亡。肝脏是唯一能解除氨毒性的器官，大部分氨在肝内通过鸟氨酸循环生成尿素，经肾脏排出体外，一部分氨在肝、肾、脑等中与谷氨酸合成谷氨酰胺，肾脏分泌氨中和肾小管腔中H+，形成按盐随尿排出体外。肝脏利用氨合成尿素，是保证血氨正常的关键，在肝硬化及暴发性肝衰竭等严重肝损害时，如果80％以上肝组织破坏，氨就不能被解毒，氨在中枢神经系统积聚，引起肝性脑病。


诊断学 （七）血氨(blood ammonia)测定 用于血氨测定的标本必须在15钟内分离出血浆，以避免细胞代谢造成血氨的假性升高。【参考值】18-72µmoVL。［临床意义】1.升高心生理性增高见于进食高蛋白饮食或运动后；＠病理性增高见于严重肝损害（如肝硬化、肝癌、重症肝炎等）、上消化道出血、尿毒症及肝外门静脉系统分流形成。2.降低低蛋白饮食、贫血。


诊断学 二、脂类代谢功能检查 血清脂类包括胆固醇、胆固醇酣、磷脂、三酰甘油及游离脂肪酸。肝脏除合成胆固醇、脂肪酸等脂类外，还能利用食物中脂类及由脂肪组织而来的游离脂肪酸，合成三酰甘油及磷脂等，并能合成极低密度脂蛋白、初生态高密度脂蛋白以及酰基转移酶等；血液中的胆固醇及磷脂也主要来源千肝脏。虽然没有临床医生将血脂检测异常作为肝脏疾病的诊断指标，但需要清楚地认识到肝脏疾病可导致脂代谢异常。在严重肝脏损伤，主要包括HDL，特别是HDL3水平下降；卵磷脂胆固醇脂肪酰基转移酶(lecithin-choles t ero l acyl transferas e, LCAT)缺陷及脂蛋白脂肪酶活性降低。但在酒精性肝炎时，酒精可诱导肝细胞表达Apo Al增加，故血清HDL水平升高。在胆道阻塞时，病人血浆中出现异常大颗粒脂蛋白，称为阻塞性脂蛋白X(lipoprotein-X, LP-X)，同时血液中胆固醇及磷脂含量增高。在肝脏合成磷脂发生障碍时，会造成脂肪运输障碍而导致肝细胞内脂肪沉积，形成脂肪肝。基千PT、GGT及Apo Al水平可计算PGA指数，可用于区别酒精性肝炎及肝硬化。


诊断学 （一）血清胆固醇和胆固醇酷测定 内源性胆固醇(cholesterol)80％是由肝脏合成，血浆中LCAT全部由肝脏合成，在LCAT作用下，卵磷脂的脂肪酰基转移到胆固醇胫基上，生成胆固醇酷(cholesterol es ter)。当肝脏严重损伤时，胆固醇及LCAT合成减少，由于LCAT的减少或缺乏，导致胆固醇酷的含量减少。【参考值】总胆固醇：2.9-6. OmmoVL;胆固醇酷：2.34-3.38mrnoVL;胆固醇酷：游离胆固醇＝3:I。［临床意义】l肝细胞损害时，LCAT合成减少，胆固醇的酷化障碍，血中胆固醇酣减少；在肝脏严重损害如第六章肝脏病常用实验室检测357肝硬化、暴发性肝功能衰竭时，血中总胆固醇也降低。2.胆汁淤积时，由于胆汁排出受阻而反流入血，血中出现阻塞性脂蛋白X，同时肝合成胆固醇能力增加，血中总胆固醇增加，其中以游离胆固醇增加为主。胆固醇酷与游离胆固醇比值降低。


诊断学 （一）血清胆固醇和胆固醇酷测定 3.营养不良及甲状腺功能亢进症病人，血中总胆固醇减少。（二）阻塞性脂蛋白X测定当胆道阻塞、胆汁淤积时，由千胆汁排泄受阻，胆汁内的磷脂逆流入血，血中出现大颗粒脂蛋白，称为阻塞性脂蛋白X(lipoprotein-X, LP-X)，它是一种异常的低密度脂蛋白。【参考值】正常血清中LP-X为阴性。［临床意义】脂蛋白－X为胆汁淤积时在血液中出现的异常脂蛋白，是胆汁淤积的敏感而特异的生化学指标，对胆汁淤积的临床诊断有重要意义。


诊断学 三、胆红素代谢检查 胆红素是血液循环中衰老红细胞在肝、脾及骨髓的单核－巨噬细胞系统中分解和破坏的产物。红细胞破坏释放出血红蛋白，然后代谢生成游离珠蛋白和血红素，血红素（亚铁原叶啾）经微粒体血红素氧化酶的作用，生成胆绿素，进一步在胆绿素还原酶作用下被催化还原为胆红素。正常入由红细胞破坏生成的胆红素占总胆红素的80%～85%，其余l5%～20％来自含有亚铁血红素的非血红蛋白物质（如肌红蛋白、过氧化氢酶及细胞色素酶）及骨髓中无效造血的血红蛋白，这种胆红素称为旁路胆红素(shunt bilirubin)。以上形成的胆红素称为游离胆红素(free bilirubin)，在血液中与清蛋白结合形成的复合体，称为非结合胆红素(unconjugated bilirubin, UCB)。非结合胆红素不能自由透过各种生物膜，故不能从肾小球滤过。以清蛋白为载体的非结合胆红素随血流进入肝脏，在窦状隙与清蛋白分离后，迅速被肝细胞摄取。肝细胞清除非结合胆红素的效率非常高，达5mg/(kg·d)。游离胆红素在肝细胞内和Y、Z蛋白（主要是Y蛋白，又称配体结合蛋白）结合后，再与谷胱甘肤转移酶B结合并被运送到肝细胞的光面内质网(SER)，在那里胆红素与配体结合蛋白分离，在葡萄糖醋酸转移酶存在时，与胆红素尿昔二磷酸葡萄糖睦酸作用，形成单葡萄糖醋酸胆红素和双葡萄糖酪酸胆红素，即结合胆红素(conjugated bilirubin, CB)。结合胆红素被转运到与胆小管相连的肝窦状隙的肝细胞膜表面，直接被排入胆小管，而非结合胆红素不能穿过肝细胞膜。一旦胆红素进入胆小管，便随胆汁排入肠道，在肠道细菌作用下进行水解、还原反应，脱去葡萄糖醋酸和加氢，生成尿胆素原(urobilinogen)和尿胆素(urobili n)，大部分随粪便排出，约20％的尿胆原被肠道重吸收，经门静脉入肝，重新转变为结合胆红素，再随胆汁排入肠腔，这就是胆红素的肠肝循环，在肠肝循环过程中仅有极少扯尿胆原溢入体循环，从尿中排出。胆红素的代谢过程见图4-6-2。


诊断学 三、胆红素代谢检查 当红细胞破坏过多（溶血性贫血）、肝细胞胆红素转运蛋白缺陷(Gilbert综合征）、葡萄糖醋酸结合缺陷(Gilbert综合征、Crigler-Najjar综合征）、胆红素排泄障碍(Dubin-Johnson综合征）及胆道阻塞（各型肝炎、胆管炎症等）均可引起胆红素代谢障碍，临床上通过检测血清总胆红素、结合胆红素非结合胆红素尿内胆红素及尿胆原，借以诊断有无溶血及判断肝、胆系统在胆色素代谢中的功能状态。 358第匹篇实验诊断单核－巨噬血红素（血红素加氧酶）胆绿v素（胆绿素还原酶）细胞系统V胆红素血液胆红素白蛋白复合体胆红素肝细胞|胆素i原三懦己双葡萄糖醒酸胆红素双葡萄糖醒酸胆红素肠管+胆红素-胆素原-粪便（一）血清总胆红素测定 血清中胆红素与偶氮染料发生重氮化反应有快相与慢相两期，前者为可溶性结合胆红素，后者为不溶解的非结合胆红素。应用Jendrassik-Grof方法，使用茶碱和甲醇作为溶剂，以保证血清中结合与非结合胆红素完全被溶解，并与重氮盐试剂起快速反应，即为血清总胆红素(serum total bilirubin,STB)。


诊断学 【参考值】新生儿0~1天34-103µ,moVL;成人3.4-17. lµ,moVL。［临床意义】 1.判断有无黄疽、黄疽程度及演变过程当STB>17.1µ,moVL，但＜34.2µ,mol/L时为隐性黄疽或亚临床黄疽；34.2-171µ,mol/L为轻度黄疽，171-342µ,mol/L为中度黄疽，＞342µ,mol/L为高度黄疽。在病程中检测可以判断疗效和指导治疗。 （二）血清结合胆红素与非结合胆红素测定 血清中不加溶解剂，当血清与重氮盐试剂混合后快速发生颜色改变，在1分钟时测得的胆红素即为结合胆红素(CB)。总胆红素减去结合胆红素即为非结合胆红素(UCB)。【参考值l结合胆红素0-6.8µ,mol/L；非结合胆红素1.7-10.2µ,mol/L。［临床意义］根据结合胆红素与总胆红素比值，可协助鉴别黄疽类型，如CB/STB<20％提示为溶血性黄疽，20%-50％之间常为肝细胞性黄疽，比值＞50％为梗阻性黄疽。结合胆红素测定可能有助于某些肝胆疾病的早期诊断。肝炎的黄疽前期、无黄疽型肝炎、失代偿期肝硬化、肝癌等，30%-50％病人第六章肝脏病常用实验室检测359表现为CB增加，而STB正常。


诊断学 （三）尿液胆红素检查 非结合胆红素不能透过肾小球屏障，因此不能在尿中出现；而结合胆红素为水溶性，能够透过肾小球基底膜在尿中出现。正常成年人尿中含有微量胆红素，大约为3.4µmoVL，通常的检验方法不能被发现，当血中结合胆红素浓度超过肾阔(34mmoVL)时，结合胆红素可自尿中排出。采用加氧法检查，胆红素被氧化为胆绿素而使尿呈绿色；若用重氮反应法检查，胆红素成为重氮胆红素，尿呈紫色。［参考值］正常入为阴性反应。［临床意义］尿胆红素试验阳性提示血中结合胆红素增加，见于：1.胆汁排泄受阻肝外胆管阻塞，如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌等；肝内小胆管压力升高如门静脉周围炎症、纤维化，或因肝细胞肿胀等。2肝细胞损害病毒性肝炎，药物或中毒性肝炎，急性酒精性肝炎。3黄疽鉴别诊断肝细胞性及梗阻性黄疽尿内胆红素阳性，而溶血性黄疽尿内胆红素则为阴性。先天性黄疽中Dubin-Johnson综合征和Rotor综合征尿内胆红素阳性，而Gilbert和Crigler-Najjar综合征则为阴性。4.碱中毒时胆红素分泌增加，可出现尿胆红素试验阳性。（四）尿中尿胆原检查在胆红素肠肝循环过程中，仅有极少量尿胆原逸入血液循环，从肾脏排出。尿中尿胆原为无色不稳定物质，可与苯甲醒(Ehrlich试剂）发生酘化反应，生成紫红色化合物，从而可进行定性和定量的检查。［参考值］定量：0.84-4.2µmoV(L·24h);定性：阴性或弱阳性。［临床意义］尿内尿胆原在生理清况下仅有微星，但受进食和尿液酸碱度的影响，在餐后或碱性尿中，由于肾小管对尿胆原重吸收减少和肠道尿胆原生成增加，故尿中尿胆原稍增加；相反在酸性尿中则减少。若晨尿稀释4倍以上仍呈阳性，则为尿胆原增多。


诊断学 （三）尿液胆红素检查 1.尿胆原增多`（l)肝细胞受损，如病毒性肝炎，药物或中毒性肝损害及某些门静脉性肝硬化病人。(2)循环中红细胞破坏增加及红细胞前体细胞在骨髓内破坏增加，如溶血性贫血及巨幼细胞贫血。(3)内出血时由于胆红素生成增加，尿胆原排出随之增加；充血性心力衰竭伴肝淤血时，影响胆汁中尿胆原转运及再分泌，进入血中的尿胆原增加。(4)其他，如肠梗阻、顽固性便秘，使肠道对尿胆原回吸收增加，使尿中尿胆原排出增加。 2.尿胆原减少或缺如 (1)胆道梗阻，如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌、Yater壶腹癌等，完全梗阻时尿胆原缺如，不完全梗阻时则减少，同时伴有尿胆红素增加。(2)新生儿及长期服用广谱抗生素时，由于肠道细菌缺乏或受到药物抑制，使尿胆原生成减少。临床通过血中结合胆红素、非结合胆红素测定及尿内尿胆红素、尿胆原的检查对黄疽诊断与鉴别诊断有重要价值（表4-6-1)。


诊断学 360第四篇实验诊断血清胆红素尿内胆色素CB UCB CB/STB尿胆红素尿胆原四、胆汁酸代谢检查 胆汁的主要成分是胆汁酸盐(bi l e salts汃胆红素和胆固醇，其中以胆汁酸盐含量最多。肝细胞胆固醇动态平衡较大程度依赖于胆固醇转化为胆汁酸，肝细胞以胆固醇为原料直接合成的胆汁酸称为初级胆汁酸，包括胆酸(choli c acid)及鹅脱氧胆酸(chenodeoxychol ic ac id)。初级胆汁酸随胆汁进入肠道后，经肠道菌群7a－脱轻化作用，胆酸转变为脱氧胆酸(deoxycholic acid)，鹅脱氧胆酸转变为石胆酸(lithocholic acid)，称为次级胆汁酸。以上胆汁酸在肝细胞内与甘氨酸或牛磺酸结合，称为结合胆汁酸，如甘氨胆酸、甘氨鹅脱氧胆酸、牛磺胆酸及牛磺鹅脱氧胆酸等。结合胆汁酸是由肝脏分泌入胆汁的主要形式，在肠道细菌作用下，可使结合胆汁酸被水解脱去甘氨酸或牛磺酸而成游离胆汁酸。在回肠，尤其在回肠末端有95％胆汁酸被重吸收经门静脉入肝脏，在肝中已水解脱去牛磺酸或甘氨酸的胆汁酸又重新形成结合胆汁酸，继之又分泌入胆汁，此即胆汁酸的肠肝循环。据测定，这样的肠肝循环每餐后约进行3次。肠道中石胆酸水溶性小，极大部分自粪便中排出，每天从粪便中丢失的胆汁酸等量由肝脏合成补充。由于胆汁酸能使疏水脂类在水中乳化为细小微团，因此具有促进脂类食物及脂溶性维生素在肠道的消化吸收，并维持胆汁中胆固醇的溶解状态。体内50％胆固醇以胆汁酸形式排泄，当胆汁酸合成减少，常导致肝内胆色素性或胆固醇性结石形成。此外，胆汁酸还能促进胆汁分泌，具有重要的利胆作用。


诊断学 360第四篇实验诊断血清胆红素尿内胆色素CB UCB CB/STB尿胆红素尿胆原四、胆汁酸代谢检查 胆汁酸(bile acid, BA)在肝脏中由胆固醇合成，随胆汁分泌入肠道，经肠道细菌分解后由小肠重吸收，经门静脉入肝，被肝细胞摄取，少量进入血液循环，因此胆汁酸测定能反映肝细胞合成、摄取及分泌功能，并与胆道排泄功能有关。它对肝胆系统疾病诊断的灵敏度和特异性高于其他指标。可作空腹或餐后2小时胆汁酸测定，后者更灵敏。


诊断学 【参考值】总胆汁酸（酶法）:0~lOµmol/L。【临床意义】 胆汁酸的合成、分泌、重吸收及加工转化等均与肝、胆、肠等密切相关，因此肝、胆或肠道疾病必然影响胆汁酸代谢，而胆汁酸代谢异常势必影响到上述脏器功能及胆固醇代谢水平。血清胆汁酸测定可作为一项灵敏的肝清除功能实验，尤其适用于可疑有肝病但其他生化指标正常或有轻度异常的病人诊断。此外，动态监测餐后血清总胆汁酸水平，可以观察急性肝炎的慢性过程或慢性肝炎的纤维化过程。总胆汁酸增高见千：O肝细胞损害，如急性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化、肝癌、酒精肝及中毒性肝病；＠胆道梗阻，如肝内、肝外的胆管梗阻；＠门静脉分流，肠道中次级胆汁酸经分流的门静脉系统直接进入体循环；＠进食后血清胆汁酸可一过性增高，此为生理现象。肝硬化病人初级胆汁酸／次级胆汁酸比值下降，而在梗阻性黄疽病人初级胆汁酸／次级胆汁酸比值显著升高。


诊断学 五、摄取、排泄功能检查 肝脏有两条输出通路，即除肝静脉与体循环联系之外，还通过胆道系统与肠道相连接。位于第六章肝脏病常用实验室检测361肝细胞之间的毛细胆管，相互连接成网并与小叶间胆管相通，接受肝细胞分泌出的胆汁。体内物质代谢的终末产物，自外界进入体内的药物、染料、毒物，或从肠道吸收来的非营养物质，以及一些肝内代谢产物（如胆色素、胆汁酸盐、胆固醇），均可经过肝细胞的摄取、代谢、转运，最后随胆汁的分泌而排出体外。当肝脏功能受损及肝血流量减少时，上述物质的排泄功能便降低，因此外源性地给予人工色素（染料）、药物来检测肝脏排泄功能是经常应用的肝功能检查方法之一。临床上常运用静脉注射陡氮绿、利多卡因或磺漠猷钠等来了解肝脏的摄取与排泄功能。


诊断学 （一）陡氮绿滞留率试验 在锭氮绿滞留率试验(indocyanine green retention ratio, ICGR)中使用的旋氮绿(ICG)是一种感光染料，其注入血液后迅速与清蛋白及纠－脂蛋白结合，随血液经过肝脏时，90％以上被肝细胞摄取，再以原形从胆道排泄，不进行肠肝循环，也不经过肝外组织清除及肾脏排泄，不参与体内化学反应。清除率主要取决千肝血流量、正常的肝细胞数量以及胆道排泄的通畅程度，上述功能障碍时，血浆ICG消除率K值明显降低，血中ICG滞留率R值则明显升高。注意事项：静脉注射试验前必须做ICG皮肤试验以除外过敏反应，然后以5mg/kg体重ICG的剂量静脉快速注射，30秒内注射完毕，然后每隔5分钟静脉采血1次，共4次，再进行分光光度计测定，算出滞留率。


诊断学 肝脏手术切除方案的制定具有指导意义。（二）利多卡因试验 肝脏对利多卡因摄取率较高，利多卡因经肝脏内细胞色素P450酶系作用，氧化脱乙基而代谢生成单乙基甘氨酰二甲苯(monoet h ylg-l ycinexyl呻de, MEGX)，利多卡因肾脏清除率低，血清中MEGX浓度不受肾功能损害的影响，因此测定MEGX浓度可反映肝功能状态。利多卡因试验(lidocaine test)作为一个定量肝功能试验，与慢性肝病组织学变化相一致，能够正确反映正常肝细胞储备功能及不同程度肝细胞损害。静脉注射利多卡因I mg/kg,15分钟后采血测定血清MEGX浓度。［参考值］(100土18)µg/L。［临床意义］1.利多卡因试验对肝脏贮备功能的评价随着肝功能损害的加重，MEGX浓度不断降低，与定量反映肝硬化不同程度肝功能损害的Child-Pugh积分相关良好。肝硬化病人中MEGX浓度降低的原因可能是：心随着慢性肝病的进展，有功能的肝细胞总数减少，药酶数量及代谢活性减弱，利多卡因的清除能力降低。＠肝硬化病人，门体分流引起利多卡因在肝脏摄取率大为降低，清除率主要取决千肝脏的内在清除能力。2.利多卡因试验还可作为肝移植时选择供肝的依据，并用于预测肝移植后移植肝存活状况。v)对i}肝脏是人体含酶最丰富的器官，酶蛋白含量约占肝总蛋白含量的2/3。肝细胞中所含酶种类已知约数百种，在全身物质代谢及生物转化中都起重要作用，但常用于临床诊断不过10余种。有些酶具有一定组织特异性，测定血清中某些酶的活性或含量可用于诊断肝胆疾病。如有些酶存在千肝细胞内，当肝细胞损伤时细胞质内的酶释放入血流，使血清中的这些酶活性升高，如丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、酪缩酶、乳酸脱氢酶(LDH)；乙醇等可使线粒体释放AST增加。有些酶是由肝细胞合成，当患肝病时，这些酶活性降低，如凝血酶。一些凝血因子Il、VII、IX、X合成需维生素K参与，而维生素K在肠道的吸收依赖于胆汁中的胆汁酸盐，故当胆汁淤积时这些凝血因子合成不足。胆道阻塞时，胆小管膜上的某些酶在胆盐作用下从膜上解离下来并反流入血，致使血清中这些酶的活性升高，如碱性磷酸酶(ALP)、-y-谷氨酰转肤酶(GGT)。有些酶活性与肝纤维组织增生有关，当肝脏纤维化时，血清中这些酶活性增高，如单胺氧化酶(MAO), rn型前胶原肤(PillP)、透明质酸(HA汃脯氨酰胫化酶(PH)等。因此，血清中的这些酶活性变化能反应肝脏的病理状态，是肝脏病实验室检查中最活跃的一个领域。


诊断学 肝脏手术切除方案的制定具有指导意义。（二）利多卡因试验 同工酶(isoenzymes)是指具有相同催化活性，但分子结构、理化性质及免疫学反应等都不相同的一组酶，因此又称同工异构酶。这些酶存在千人体不同组织，或在同一组织、同一细胞的不同亚细胞结构内。因此同工酶测定可提高酶学检查对肝胆系统疾病诊断及鉴别诊断的特异性。(—)血清氨基转移酶及其同工酶测定1.血清氨基转移酶氨基转移酶(aminotransferase)简称转氨酶(transaminase)，是一组催化氨基酸与a－酮酸之间的氨基转移反应的酶类，用于肝功能检查主要是丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase, ALT)和天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase, AST)。在氨基转移时它们都是以磷酸咄哆醋（维生素B6)和磷酸咄哆胺为其辅酶，ALT催化L－丙氨酸与a－酮戊二酸之间的氨基转移反应，生成L－谷氨酸和丙酮酸，AST催化L－门冬氨酸与a－酮戊二酸之间的氨基转移反应，生成L－谷氨酸和草酰乙酸。ALT主要分布在肝脏，其次是骨骼肌、肾脏、心肌等组织中；AST主要分布在心肌，其次在肝脏、骨骼肌和肾脏组织中。在肝细胞中，ALT主要存在于非线粒体中，而大约80％的AST存在千线粒体内。由上可知ALT与AST均为非特异性细胞内功能酶，正常时血清的含量很低，但当肝细胞受损时，肝细胞膜通透性增加，胞质内的ALT与AST释放入血浆，致使血清A LT与A ST的酶活性升高，在中等程度肝细胞损伤时，A LT漏出率远大千AST；此外ALT与AST的血浆半衰期分别为47小时和17小时，因此ALT测定反应肝细胞损伤的灵敏度较AST为高。但在严重肝细胞损伤时，线粒体膜亦损伤，可导致线粒体内AST的释放，血清中AST/ALT比值升高。


诊断学 肝脏手术切除方案的制定具有指导意义。（二）利多卡因试验  ［参考值范围】 DeRitis比值(AST/ALT):1.15。［临床意义】(1)急性病毒性肝炎：ALT与AST均显著升高，可达正常上限的20~50倍，甚至100倍，但ALT升高更明显。通常ALT>300U/L、AST>200U/L, DeRitis比值<1，是诊断急性病毒性肝炎重要的检测手段。在肝炎病毒感染后1~2周，转氨酶达高峰，在第3周到第5周逐渐下降，DeR山s比值逐渐恢复正常。但转氨酶的升高程度与肝脏损伤的严重程度无关。在急性肝炎恢复期，如转氨酶活性不能降至正常或再上升、DeRitis比值有升高倾向提示急性病毒性肝炎转为慢性。急性重症肝炎时病程初期转氨酶升高，以AST升高显著，如在症状恶化时，黄疽进行性加深，酶活性反而降低，即出现＂胆酶分离“现象，提示肝细胞严重坏死，预后不佳。


诊断学 第六章肝脏病常用实验室检测 (2)慢性病毒性肝炎：转氨酶轻度上升(100-200U)或正常，DeRiti s比值＜l，若AST升高较ALT显著，即DeRi t i s比值＞l，提示慢性肝炎进入活动期可能。(3)酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病：转氨酶轻度升高或正常，且DeRitis比值均＞l，其中肝癌时DeRitis比值;:,3。(4)肝硬化：转氨酶活性取决千肝细胞进行性坏死程度，DeR山s比值;:,2，终末期肝硬化转氨酶活性正常或降低。(5)肝内、外胆汁淤积：转氨酶活性通常正常或轻度上升。(6)急性心肌梗死后6~8小时，AST增高，l8~24小时达高峰，其值可达参考值上限的4~10倍，与心肌坏死范围和程度有关，4～5天后恢复，若再次增高提示梗死范围扩大或新的梗死发生。(7)其他疾病：如骨骼肌疾病（皮肌炎、进行性肌萎缩）、肺梗死、肾梗死、胰梗死、休克及传染性单核细胞增多症，转氨酶轻度升高(50-200U)。


诊断学 第六章肝脏病常用实验室检测 2. AST同工酶(isoenzymes of AST)在肝细胞中有两种AST同工酶，存在于胞质组分者称为上清液AST(supernatan t AST, ASTs)；存在千线粒体中者称为线粒体AST(m itochondrial AST, ASTm)。正常血清中大部分为ASTs,ASTm仅占10％以下；当肝细胞受到轻度损害，线粒体未遭破坏，血清中ASTs漏出增加，而ASTm正常。如肝细胞严重损害，线粒体遭到破坏，此时血清中ASTm升高，因此ASTm升高表明肝细胞坏死严重。


诊断学 第六章肝脏病常用实验室检测 【临床意义】轻、中度急性肝炎，血清中AST轻度升高，其中以ASTs上升为主，ASTm正常；重症肝炎、急性重型肝炎、酒精性肝病时血清中ASTm升高；氮烧性肝炎、Reye综合征、妊娠脂肪肝、肝动脉栓塞术后及心肌梗死时ASTm也升高。（二）碱性磷酸酶及其同工酶测定1.碱性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP)ALP在碱性环境中能水解磷酸酷产生磷酸。ALP主要分布在肝脏、骨骼、肾、小肠及胎盘中，血清中ALP以游离的形式存在，极少量与脂蛋白、免疫球蛋白形成复合物，由千血清中大部分ALP来源千肝脏与骨骼，因此常作为肝脏疾病的检查指标之一，胆道疾病时可能由于ALP产生过多而排泄减少，引起血清中ALP升高。【参考值范围】磷酸对硝基苯酚速率法(37°C):男性：45-125U/L;女性：20~49岁30-lOOU/L50~79岁50-135U/L【1厒床意义l生理情况下，ALP活性增高主要与骨生长、妊娠、成长、成熟和脂肪餐后分泌等相关。病理情况下，血清ALP测定常用于肝胆疾病和骨骼疾病的临床诊断和鉴别诊断，尤其是黄疽的鉴别诊断。


诊断学 364第四篇实验诊断 不同疾病时ALP升高程度不同，见表4-6-2。表4-6-2血清ALP增高常见原因梗阻性黄疽tTT胆汁性肝硬化TTT肝内胆汁淤积11f占位性病变（肉芽肿、脓肿、转移癌）11传染性单核细胞增多症11病毒性肝炎1酒精性肝硬化1侚倓病11骨软化症门骨转移癌门愈合性骨折f生长中儿童f后期妊娠f2.碱性磷酸酶同工酶(isoenzymes of alkaline phosphatase)碱性磷酸酶同工酶可根据琼脂凝胶电泳分析、热抑制反应(56°C,15分钟）及其抗原性不同区分为6种：ALP l-ALP6。根据其来源不同，ALP2、ALP3、ALP4、ALP5分别称为肝型、骨型、胎盘型和小肠型，ALPl是细胞膜组分和ALP2的复合物，A LP6是IgG和ALP2复合物。


诊断学 ［参考值】【临床意义】 1. y谷氨酰转移酶(y-glutamyl transferase, GGT)它是催化谷胱甘肤上丫谷氨酰基转移到另一个肤或另一个氨基酸上的酶。GGT主要存在千细胞膜和微粒体上，参与谷胱甘肤的代谢。肾脏、肝脏和胰腺含量丰富，但血清中GGT主要来自肝胆系统。GGT在肝脏中广泛分布千肝细胞的毛细胆管一侧和整个胆管系统，因此当肝内合成亢进或胆汁排出受阻时，血清中GGT增高。【参考值】丫谷氨酰－3狻基对硝基苯胺法(37°C)：男性：ll~5OU/L，女性：7-32U/L。［临床意义】(I)胆道梗阻性疾病：原发性胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎等所致的慢性胆汁淤积，肝癌时由于肝内阻塞，诱使肝细胞产生多量GGT，同时癌细胞也合成GGT，均可使GGT明显升高，可达参考值上限的10倍以上。此时GGT、ALP、5'－核昔酸酶(5'-NT)、亮氨酸氨基肤酶(LAP)及血清胆红素呈平行增加。


诊断学 ［参考值】【临床意义】 2. GGT同工酶(isoenzymes of y-glutamyl transferase)血清中GGT同工酶有三种形式，但还缺少理想方法加以测定。GGTl（高分子质橘形式）存在于正常血清、胆道阻塞及恶性浸润第六章肝脏病室用实验室检测365性肝病中。GGT2（中分子质量形式）由两种成分组成，主要成分存在于肝脏疾病中，据报道GGT2对肝癌的敏感性与特异性均较高，在AFP阴性肝癌中其阳性率为86.4%；若与AFP联合检测使肝癌诊断正确率达94.4%，另一种成分存在于胆道梗阻性疾病。GGT3为低分子质量复合物，尚无重要意义。也有人认为GGT的这些不同形式是蛋白质翻译后的变体，而非通常意义上的同工酶。


诊断学 （四）乳酸脱氢酶及其同工酶测定乳酸脱氢酶及其同工酶测定见本篇第七章。（五）a-L岩藻糖苦酶 Cl.-L岩藻糖昔酶(a-L-fucosidase,AFU)是溶酶体酸性水解酶，广泛分布于人体组织（肝、脑、肺、肾、胰、白细胞、纤维组织等）细胞溶酶体中，血清和尿液中含有一定量。其主要生理功能是参与含岩藻糖昔的糖蛋白、糖脂等生物活性大分子物质的分解代谢。该酶缺乏时，上述生物大分子中岩藻糖昔水解反应受阻，引起岩藻糖昔蓄积病。 （参考值】（临床意义】 1.用千岩藻糖昔蓄积病的诊断如遗传性岩藻糖昔酶缺乏症时AFU降低，出现岩藻糖蓄积，患儿多千5~6岁死亡。2用千肝细胞癌与其他肝占位性病变的鉴别诊断肝细胞癌时AFU显著增高，其他肝占位性病变时AFU增高阳性率低于肝癌；肝细胞癌手术切除后AFU降低，复发时又升高。其活性动态曲线对判断肝癌治疗效果、估计预后和预报复发有极重要的意义，甚至优千AFP。AFU和AFP联合应用，可提高原发性肝癌的阳性诊断率。慢性肝炎和肝硬化病入血清AFU也增加，但一般仅轻度升高。


诊断学 （六）5＇－核昔酸酶 5'－核甘酸酶(5'-nucleotidase,5'-NT)是一种碱性单磷酸酷酶，能专一水解核昔酸。此酶广泛存在于人体各组织，如肝、胆、肠、脑、心、胰等，定位千细胞质膜上。在肝内，此酶主要存在于胆小管和窦状隙膜内。 （参考值】0~l lU/L（速率法，37°C)。（临床意义］ 与ALP类似。5'-NT和ALP的测定结果在胆道梗阻、肝内占位性病变或浸润性病变时有很高的相关性。如5'-NT活性大于正常的2~3倍以上时，对鉴别肝细胞性黄疽、梗阻性黄疽（肝外或肝内性）有一定的参考价值。妊娠时5'-NT升高，可能是胎盘释放5'-NT。骨病时正常。 （七）单胺氧化酶 单胺氧化酶(monoamin e oxidase, MAO)为一种含铜的酶，分布在肝、肾、胰、心等器官，肝中MAO来源千线粒体，在有氧情况下，催化各种单胺的氧化脱氢反应，即：R-CH-NH2+H20+02->RCHO+NH3+H202，可通过检测底物的减少量、氧的消耗量和N凡的生成量来确定MAO的活性。MAO可加速胶原纤维的交联，血清MAO活性与体内结缔组织增生呈正相关，因此临床上常用MAO活性测定来观察肝脏纤维化程度。


诊断学 【参考值】0~3U/L（速率法，37°C)。【临床意义】 1.肝脏病变80％以上的重症肝硬化病人及伴有肝硬化的肝癌病人MAO活性增高，但对早期肝硬化反应不敏感。急性肝炎时MAO大多正常，但若伴有急性重型肝炎时，MAO从坏死的肝细胞逸出使血清中MAO增高。轻度慢性肝炎MAO大多正常，中、重度慢性肝炎有50％病人血清MAO增高，表明有肝细胞坏死和纤维化形成。2.肝外疾病慢性充血性心力衰竭、糖尿病、甲状腺功能亢进症、系统硬化症等，或因这些器官中含有MAO，或因心功能不全引起心源性肝硬化或肝窦长期高压，MAO也可升高。（八）脯氨酰轻化酶测定脯氨酰胫化酶(prolyl hydroxylase,PH)是胶原纤维合成酶，能将胶原a－肤链上的脯氨酸胫化为轻脯氨酸。在脏器发生纤维化时，PH在该器官组织内的活性增加，当肝纤维化时，肝脏胶原纤维合成亢进，血清中PH增高，因此测定血中PH活性可作为肝纤维化的指标。【参考值】(39.5土11.87)µ,g/L。［临床意义】


诊断学 【参考值】0~3U/L（速率法，37°C)。【临床意义】 1.肝脏纤维化的诊断肝硬化及血吸虫性肝纤维化，PH活性明显增高。原发性肝癌因大多伴有肝硬化，PH活性亦增高，而转移性肝癌、急性肝炎、轻型慢性肝炎，PH大多正常，当肝细胞坏死加重伴胶原纤维合成亢进时，PH活性增加，慢性中、重度肝炎因伴有明显肝细胞坏死及假小叶形成，PH活性增高。2.肝脏病变随访及预后诊断慢性肝炎、肝硬化病人，其PH活性进行性增高，提示肝细胞坏死及纤维化状态加重，若治疗后PH活性逐渐下降，提示治疗有效，疾病在康复过程中。 七、其他检查 肝纤维化是肝内结缔组织增生的结果，结缔组织主要成分是胶原。肝纤维化的实验室检查包括单胺氧化酶、脯氨酰轻化酶、圆型前胶原氨基末端肤、N型胶原及其分解片段、层粘连蛋白、纤维连接蛋白、波形蛋白及透明质酸等的测定。血清铁常以铁蛋白形式储存在肝、脾、骨髓的单核－巨噬细胞内，当肝细胞发生变性坏死时，肝内贮存铁释放入血，血清铁含量升高。肝脏又是人体组织中含铜量最大的器官，肝内铜随胆汁进入肠道，因此当肝内外胆汁淤积时，铜排泄受阻，血清铜和血浆铜蓝蛋白同时升高。


诊断学 (—)皿型前胶原氨基末端肤测定 慢性肝炎、肝硬化病人肝脏的结缔组织的生物合成增加，其主要成分是胶原。在胶原生成初期，首先生成前胶原，前胶原受到肤酶切割分离，成为皿型胶原和皿型前胶原氨基末端肤(amino terminal procollagen type ill peptide, Pill P)，部分进入血中。PillP常被用做肝脏纤维化的检测指标，多以放射免疫法加以检测。 ［参考值】41-163µ,g/L。［临床意义】 1.肝炎急性病毒性肝炎时，血清PillP增高，但在炎症消退后PillP恢复正常，若PillP持续升高提示转为慢性活动性肝炎。因此PillP检测还可鉴别慢性持续性肝炎与慢性活动性肝炎。在酒精性肝炎时，P ill P也明显增高，并与PH活性相关，此酶与胶原合成所必需的轻脯氨酸合成有关。趋势。4肺纤维化、骨髓纤维化及某些恶性肿瘤病人血清PillP也增高。


诊断学 第六章肝脏病常用实验室检测367（二）IV型胶原及其分解片段(7S片段和NCI片段） W型胶原(Collegen N, CN)分布于肝窦内皮细胞下，是构成基膜的主要成分，由三股螺旋中心区、氨基末端7S片段和狻基末端球状NCI片段组成网状结构。血消7S、CW、NC l主要从基膜降解而来，而不是由胶原合成而产生，故可作为反映胶原降解的指标。在肝纤维化过度增生时，CW的含量增加伴随着CW降解酶活性的增加，所以CW的合成和降解都处于较高水平。CN与层粘连蛋白有高度亲和性，过度沉积使肝窦毛细血管化，肝窦组织结构和肝血流改变，使肝细胞营养受限，从而加剧肝脏病变。现认为，在肝纤维化早期已有CW的沉积。血清CN及其产物的增加是肝纤维化早期的表现。 【参考值］ RIA法：血清CN NCI片段为（5.3士l.3)µg/ml。 【参考值］成人11-22µmoVL。［临床意义】 此外，血清铁／铜比值有助于黄疽鉴别，铁／铜比值＞1时多为病毒性肝炎、肝细胞性黄疽，而铁／铜比值<1时，多见于梗阻性黄疽。


诊断学 【参考值］成人11-22µmoVL。［临床意义】 第二节常见肝脏疾病的各种实验诊断指标变化特点在充分了解肝脏疾病的各种实验室常用指标后，有必要认真分析各种肝脏疾病时实验诊断指标的变化特征，临床医生才能做到合理利用实验诊断指标对各种肝脏疾病进行诊断、鉴别诊断、病程监控及预后判断。


诊断学 368第四篇实验诊断—、急性肝损伤 在较短时间内迅速发生的肝细胞损伤统称为急性肝损伤(acute hepatic injury)，主要包括各种急性病毒性肝炎急性缺血性肝损伤及急性毒性肝损伤。急性肝损伤的主要实验室检测变化特征是转氨酶的显著升高，AST>200U/L, ALT>300U/L，通常超过正常参考范围上限8倍以上，DeR山s比值<l，常常伴有血清胆红素的升高。50％以上的急性肝损伤病人血清AST超过正常参考范围上限10倍以上。急性肝缺血性损伤及毒性损伤时血清AST或ALT常超过其正常参考范围上限100倍以上，AST峰值常＞3000U/L。在无并发症的酒精性肝炎，ALT及AST升高一般都在正常参考范围上限10倍以下。蛋白合成代谢变化不大，但在急性缺血性肝损伤及急性毒性肝损伤时则可发生改变。ALP可升高，但一般不会超过其正常参考范围上限的3倍。儿童急性病毒性肝炎极少发生黄疽，仅有1％的急性肝炎儿童血清总胆红素峰值超过171µ,mol/L。在成入，70％的急性甲型肝炎、33%-50％的急性乙型肝炎、20%-33％的急性丙型肝炎均出现黄疽。急性肝损伤时，血清胆红素升高以结合胆红素为主，这一点与梗阻性黄疽一致。


诊断学 368第四篇实验诊断—、急性肝损伤 急性甲型及乙型肝炎通常为自限性疾病，大多数病人可完全恢复，但80%-85％的急性丙型肝炎可发展为慢性肝炎。虽然急性肝损伤极少导致严重的肝损害及急性肝衰，但还是应检测这种可能性。转氨酶活性似乎只与肝脏损伤的病因有关，而与肝损伤的严重程度无关。病毒性肝炎病人转氨酶活性与胆红素浓度仅有微弱的相关性，转氨酶峰值与疾病预后也无关，在病人状况恶化后转氨酶活性反而下降。PT则是急性肝损伤预后的最重要的预测指标。在急性病毒性肝炎病人如果血清总胆红素＞257µ,mol/L, PT延长在4秒以上，预示严重肝损伤的发生，应警惕肝衰竭发生的可能性；如果PT延长在20秒以上，则预示病人具有死亡的高度危险性。对于醋氨酚引起的急性毒性肝损伤，如果PT时间持续升高超过4秒以上同样预示严重肝损伤的发生。


诊断学 二、慢性肝损伤 在较长的时间内(>6个月）肝细胞发生持续性损伤被称为慢性肝损伤(chronic hepatic injm-y),主要包括慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、趴lson病、血色素沉着病、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎等。病理改变为进行性肝坏死及炎症，常伴有肝纤维化，可发展为肝硬化，并具有发生肝细胞癌的危险性。慢性肝损伤时，血清转氨酶活性轻度升高，通常在其正常参考范围上限4倍以下，少数病人血清转氨酶活性可在正常参考范围之内。大多数慢性肝损伤病人血清ALT的升高往往大千AST的升高，肝硬化时DeRitis比值<1，但慢性酒精性肝炎病人血清AST升高则大于ALT的升高。如果病人有饮酒史，且血清DeRitis比值＞2，则可诊断为酒精性肝炎。此外，当慢性肝损伤发展为肝硬化时，ALT可正常，AST却仍然升高。胆红素代谢及排泄基本正常，血清ALP往往在正常参考范围内。对千慢性病毒性肝炎的确诊需要进行病毒血清学实验。如果病毒血清标志物为阴性，且血清ALT长期轻度升高，则应考虑其他原因导致的慢性肝损伤。血色素沉着病为常染色体隐性遗传性疾病，为6号染色体上HFE基因点突变引起，血清转铁蛋白饱和度＞45%、非饱和铁结合能力＜28%、HFE基因C282Y基因突变可用千血色素沉着病的实验诊断。Wilson病同样是常染色体隐性遗传性疾病，是因13号染色体上编码用千铜转运的ATPase基因突变所致，对千具有慢性肝损伤或脂肪肝，且年龄在40岁以下的病入通过测定血清铜蓝蛋白则可进行诊断，Wilson病病人血清铜蓝蛋白水平降低，血清总铜降低，游离铜升高，尿铜排泄增加。自身免疫性肝炎可占慢性肝炎的18%，可分为l、2、3型。1型最为常见，具有较高滴度的抗核抗体及抗平滑肌抗体，ALT升高，ALP可轻度升高或不升高，＂球蛋白升高；2型主要发生在儿童，抗肝－肾微粒体抗体为阳性；3型主要发生在年轻妇女，可溶性肝抗原为阳性。原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎是发生胆管破第六章肝脏病常用实验室检测369坏的自身免疫性疾病，ALT、AST、GGT、ALP均升高。原发性胆汁性肝硬化发生肝内胆管损伤，80%的病人同时发生Sjogren综合征，抗线粒体抗体为阳性；原发性硬化性胆管炎时肝内及肝外胆管均损伤，70％的病人同时患有炎症性肠病，大约2/3的病人核周抗中性粒细胞胞质抗体为阳性。O'.广抗胰蛋白酶缺陷是由千O'.l－抗胰蛋白酶单个氨基酸替换所致，常导致新生儿肝炎、慢性肝损伤的发生，可通过O'.广抗胰蛋白酶表型分型进行诊断。


诊断学 第三节常见肝脏病检查项目的合理选择与应用 肝脏是人体重要器官之一，具有多种多样的物质代谢功能，由于肝脏功能复杂，再生和代偿能力很强，因此根据某一代谢功能所设计的检查方法，只能反映肝功能的一个侧面，而且往往须到肝脏损害到相当严重的程度时才能反映出来，因而肝功能检查正常也不能排除肝脏病变。血清酶学指标的测定虽然在反映肝细胞损伤及坏死时敏感性很高，但均缺乏特异性。另外，当肝功能试验异常时，也要注意有无肝外影响因素。目前尚无一种理想的肝功能检查方法能够完整和特异地反映肝脏功能全貌。在临床工作中，临床医生必须具有科学的临床思维，合理选择肝脏功能检查项目，并从检验结果中正确判断肝脏功能状况，必要时可选择肝脏影像学、血清肝炎病毒标志物及肝癌标志物等检测技术，并结合病人临床的症状和体征，从而对肝脏功能做出正确而全面的评价。肝脏病检查项目选择原则如下：1.健康体格检查时可选择ALT、AST、GGT、AJG比值及肝炎病毒标志物。必要时可增加ALP、STP及血清蛋白电泳。2怀疑为无黄疽性肝病时对急性病人可查ALT、胆汁酸、尿液尿胆原及肝炎病毒标志物。对慢性病病人加查AST、ALP、GGT、STP、AIG比值及血清蛋白电泳。3对黄疽病人的诊断与鉴别诊断时应查STB、CB、尿液尿胆原与胆红素、ALP、GGT、LP-X、胆汁酸。


诊断学 第三节常见肝脏病检查项目的合理选择与应用 4怀疑为原发性肝癌时除查一般肝功能（如ALT、AST、STB、CB)外，应加查AFP、GGT及其同工酶，ALP及其同工酶。5.怀疑为肝脏纤维化或肝硬化时ALT、AST、STB、A/G、蛋白电泳、ICGR为筛查，此外应查MAO、PH及PIIIP等。6疗效判断及病情随访急性肝炎可查ALT、AST、前清蛋白、ICG、STB、CB、尿液尿胆原及胆红素。慢性肝病可观察ALT、AST、STB、CB、PT、血清总蛋白、AIG比值及蛋白电泳等，必要时查MAO、PH、PIIIP。原发性肝癌应随访AFP、GGT、ALP及其同工酶等。 370第四篇实验诊断 几种常见肝病肝功能改变见表4-6-3。表4-6-3几种常见肝病的实验指标改变（郭纬）


诊断学 第七章临床常用生物化学检测 临床生物化学检测是实验诊断学的重要组成部分，其主要内容包括：心以物质分类为主探讨疾病时的生物化学变化，如糖尿病及其他糖代谢紊乱、血浆脂质和脂蛋白代谢紊乱、电解质代谢紊乱等。＠以器官和组织损伤为主探讨疾病时的生物化学变化，如内分泌腺、心肌损伤相关的生物化学改变及代谢紊乱等。＠临床酶学及临床治疗药物检测等。临床生物化学检测项目不断拓展、检测手段不断改进、检测项目组合不断完善以及实验室质量管理体系的运用，不仅提高了生物化学检测速度和结果的准确性，也为临床诊断、鉴别诊断、病情观察、预后判断和治疗监测提供了重要依据。


诊断学 第一节血糖及其代谢产物的检测—、空腹血糖检测 空腹血糖(fas t ing blood glucose, FBG)是诊断糖代谢紊乱最常用和最重要的指标。FBG易受肝脏功能、内分泌激素、神经因素和抗凝剂等多种因素的影响，且不同的检测方法，其结果也不尽相同。临床上常用葡萄糖氧化酶法和已糖激酶法测定，采集静脉血或毛细血管血，可用血浆、血清或全血，以空腹血浆葡萄糖(fasting plasma glucose, FPG)检测最可靠，但临床上通常采用血清较多且更为方便。血糖检测的适应证见表4-7-1。 状态适应证 【参考值】成人空腹血浆（清）葡萄糖：3.9-6. lmmoVL。【临床意义】血糖检测是目前诊断糖尿病的主要依据，也是判断糖尿病病情和控制程度的主要指标。


诊断学 状态适应证 1. FBG增高FBG增高而又未达到诊断糖尿病的标准时，称为空腹血糖受损(impaired fasting glucose, IFG); FBG增高超过7. OmmoVL时称为高糖血症(hyperglycemia)。根据FBG水平将高糖血症分为3度：FBG7.0-8.4mmoVL为轻度增高；FBG8.4-10.1mmoVL为中度增高；FBG大于10. lmmoVL为重度增高。当FBG超过9mmoVL（肾糖阙）时尿糖即可呈阳性。 372第四筒实验诊断 (1)生理性增高：餐后1~2小时、高糖饮食、剧烈运动、情绪激动、胃倾倒综合征等。(2)病理性增高：心各型糖尿病。＠内分泌疾病：如甲状腺功能亢进症、巨人症、肢端肥大症、皮质醇增多症、嗜辂细胞瘤和胰高血糖素瘤等。＠应激性因素：如颅内压增高、颅脑损伤、中枢神经系统感染、心肌梗死、大面积烧伤、急性脑血管病等。＠药物影响：如嗟唉类利尿剂、口服避孕药、泼尼松等。＠肝脏和胰腺疾病：如严重的肝病、坏死性胰腺炎、胰腺癌等。＠其他：如高热、呕吐、腹泻、脱水、麻醉和缺氧等。


诊断学 372第四筒实验诊断 2. FBG减低FBG低于3.9mmoVL时为血糖减低，当FBG低于2.8mmoVL时称为低糖血症(hypoglycemia)。 (1)生理性减低：饥饿、长期剧烈运动、妊娠期等。 (2)病理性减低：心胰岛素过多：如胰岛素用量过大、口服降糖药、胰岛B细胞增生或肿瘤等。＠对抗胰岛素的激素分泌不足：如肾上腺皮质激素、生长激素缺乏。＠肝糖原贮存缺乏：如急性重型肝炎、急性肝炎、肝癌、肝淤血等。＠急性乙醇中毒。＠先天性糖原代谢酶缺乏：如I、Il[型糖原贮积症(glycogen storage disease)等。＠消耗性疾病：如严重营养不良、恶病质等。＠非降糖药物影响：如磺胺药、水杨酸、时1啋美辛等。＠特发性低血糖。


诊断学 二、口服葡萄糖耐量试验 葡萄糖耐量试验(glucose tolerance test, GTI)是检测葡萄糖代谢功能的试验，主要用于诊断症状不明显或血糖升高不明显的可疑糖尿病。GTI有静脉葡萄糖耐量试验(intravenous glucose tolerance test, IVGTI)、口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test, OGTI)。现多采用WHO推荐的75g葡萄糖标准OGTI，分别检测FPG和口服葡萄糖后0.5小时、1小时、2小时、3小时的血糖和尿糖。正常入口服一定量的葡萄糖后，暂时升高的血糖刺激了胰岛素分泌增加，使血糖在短时间内降至空腹水平，此为耐糖现象。当糖代谢紊乱时，口服一定僵的葡萄糖后血糖急剧升高或升高不明显，但短时间内不能降至空腹水平（或原来水平），此为糖耐量异常或糖耐量降低。OGTI的适应证见表4-7-2。


诊断学 二、口服葡萄糖耐量试验 心无糖尿病症状，随机血糖或FBG异常，以及有一过性＠妊娠期、甲状腺功能亢进症、肝脏疾病时出现糖或持续性糖尿者尿者＠）无糖尿病症状，但有明显的糖尿病家族史©分挽巨大胎儿或有巨大胎儿史的妇女＠有糖尿病症状，但FBG未达到诊断标准者＠原因不明的肾脏疾病或视网膜病变［参考值】(2)口服葡萄糖后0.5~1小时，血糖达高峰（一般为7.8-9. Ommo]/L)，峰值<11. lmmo]/L。(3)2小时血糖(2小时PG)<7.8mmo]/L。(4)3小时血糖恢复至空腹水平。(5)各检测时间点的尿糖均为阴性。【临床意义】OGTT是一种葡萄糖负荷试验，用于了解机体对葡萄糖代谢的调节能力，是糖尿病和低糖血症的重要诊断性试验。临床上主要用于诊断糖尿病、判断糖耐量异常(impaired glucose tolerance,IGT汃鉴别尿糖和低糖血症，OGTT还可用千胰岛素和C-肤释放试验。1.诊断糖尿病临床上有以下条件者，即可诊断糖尿病。(1)具有糖尿病症状，FPG;;,7. Ommo]/L。(2)OGTT2小时PG习1.1mmo]/L。


诊断学 第七章临床常用生物化学检测373 (3)具有临床症状，随机血糖~11.1mmol/L，且伴有尿糖阳性者。临床症状不典型者，需要另一天重复检测确诊，但一般不主张做第3次OGTT。2.判断IGT FPG<7. Ommol/L,2小时PG为7.8-11. lmmol/L，且血糖到达高峰的时间延长至1小时后，血糖恢复正常的时间延长至2~3小时以后，同时伴有尿糖阳性者为IGT。IGT长期随诊观察，大约1/3能恢复正常，1/3仍为IGT,1/3最终转为糖尿病。I GT常见于2型糖尿病、肢端肥大症、甲状腺功能亢进症、肥胖症及皮质醇增多症等。5鉴别低血糖(I)功能性低血糖：FPG正常，口服葡萄糖后的高峰时间及峰值均正常，但2~3小时后出现低血糖，见千特发性低糖血症。(2)肝源性低血糖：FPG低于正常，口服葡萄糖后血糖高峰提前并高于正常，但2小时PG仍处于高水平，且尿糖阳性。常见于广泛性肝损伤、病毒性肝炎等。糖尿病及其他高血糖的诊断标准见表4-7-3。


诊断学 疾病或状态静脉血浆静脉全血毛细血管全血三、血清胰岛素检测和胰岛素释放试验 糖尿病时，由于胰岛B细胞功能障碍和胰岛素生物学效应不足（胰岛素抵抗），而出现血糖增高和胰岛素降低的分离现象。在进行OGTI的同时，分别于空腹和口服葡萄糖后0.5小时、1小时、2小时、3小时检测血清胰岛素浓度的变化，称为胰岛素释放试验(insulin releasing test)，用千了解胰岛B细胞基础功能状态和储备功能状态，间接了解血糖控制情况。 【参考值］(I)空腹胰岛素：10-20mU/L。 (2)释放试验：口服葡萄糖后胰岛素高峰在0.5~1小时，峰值为空腹胰岛素的5~10倍。2小时胰岛素<30mU/L,3小时后达到空腹水平。［临床意义］血清胰岛素水平和胰岛素释放试验主要用千糖尿病的分型诊断及低血糖的诊断与鉴别诊断。 374第四篇实验诊断 (2)2型糖尿病空腹胰岛素可正常、稍高或减低，口服葡萄糖后胰岛素呈延迟释放反应。2.胰岛B细胞瘤常出现高胰岛素血症，胰岛素呈高水平曲线，但血糖降低。3.其他肥胖、肝功能损伤、肾衰竭、肢端肥大症、巨人症等血清胰岛素水平增高；腺垂体功能低下、肾上腺皮质功能不全或饥饿时，血清胰岛素水平减低。


诊断学 四、血清C－肤检测 C－肤（connective peptide)是胰岛素原(proinsulin)在蛋白水解酶的作用下分裂而成的与胰岛素等分子的肤类物。空腹C－肤水平变化、C－肤释放试验可用于评价胰岛B细胞分泌功能和储备功能。［参考值】(1)空腹C－肤：0.3~1.3nmoVL。(2)C－肤释放试验：口服葡萄糖后0.5~1小时出现高峰，其峰值为空腹C－肤的5~6倍。［临床意义】C批水平变化常用于糖尿病的分型诊断，其意义与血清胰岛素一样，且C－肤可以真实反映实际胰岛素水平，故也可以指导临床治疗中胰岛素用量的调整。


诊断学 1. C－肤水平增高2. C丹太水平减低五、糖化血红蛋白检测 糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin, GHb)是在红细胞生存期间，血红蛋白A(HbA)与已糖（主要是葡萄糖）缓慢、连续的非酶促反应的产物。由千HbA所结合的成分不同，GHb又分为HbA1a（与磷酰葡萄糖结合）、HbAlb（与果糖结合）、HbA1c（与葡萄糖结合），其中HbA1c含量最高（占60%~80%），是目前临床最常检测的部分。由于糖化过程非常缓慢，一旦生成则不再解离，且不受血糖暂时性升高的影响。因此，HbA1c对高血糖，特别是血糖和尿糖波动较大时有特殊诊断价值。HbA1c检测的指征：糖尿病碳水化合物代谢的长期回顾性监测，HbA1c检测的推荐频度取决于糖尿病类型和（或）治疗（表4-7-4)。 ［参考值］【1际床意义】 HbA1c水平取决于血糖水平、高血糖持续时间，其生成量与血糖浓度呈正比。HbA1c的代谢周第七章临床堂用生物化学检测375期与红细胞的寿命基本一致，故HbA1c水平反映了近2~3个月的平均血糖水平，但并不能提供每夭血糖的动态变化或低血糖异常发生的频率。


诊断学 ［参考值］【1际床意义】 1.评价糖尿病控制程度HbA1c<7％说明糖尿病控制良好，HbA1c增高提示近2~3个月的糖尿病控制不良，HbA1c愈高，血糖水平愈高，病情愈重。故HbA1c可作为糖尿病长期控制的良好观察指标。糖尿病控制良好者，每年检测2次，控制欠佳者每3个月检测1次，以便调整用药剂量。2.筛检和预测糖尿病2010年美国糖尿病协会(ADA)发布的糖尿病诊治指南中正式采纳以HbA1c豕6.5％作为糖尿病的诊断标准之一。HbA1c水平在5.7%-6.4％为糖尿病高危人群，预示进展到糖尿病前期阶段。2011年世界卫生组织(WHO)也推荐HbA1c;e6.5％作为糖尿病的诊断截点。由千我国有关HbA1c诊断糖尿病的相关资料尚不足，而且缺乏HbA1c检测方法的标准化，故目前在我国不推荐采用HbA1c诊断糖尿病。3.预测血管并发症由于HbA1c与氧的亲和力强，可导致组织缺氧，故长期HbA1c增高，可引起组织缺氧而发生血管并发症。HbA1c>10%，提示并发症严重，预后较差。4.鉴别高血糖糖尿病高血糖的HbA1c水平增高，而应激性高血糖的HbA1c则正常。


诊断学 六、糖化清蛋白检测 糖化清蛋白(glycated albumin, GA)是人体葡萄糖与清蛋白发生非酶促反应的产物，由千清蛋白的半衰期为17~19天，所以GA可以反映糖尿病病人测定前2~3周血糖的平均水平。临床上采用糖化清蛋白与清蛋白的百分比来表示GA的水平，去除了血清清蛋白水平对检测结果的影响。 【参考值】10.8%-17.1%。［临床意义】 虽然，GA可以反映糖尿病病人测定前2~3周血糖的平均水平，但相对于HbA1c来说，GA反映血糖控制水平的时间较短，且目前尚缺乏有关GA与糖尿病慢性并发症的大样本、前瞻性研究。另外，GA受清蛋白的更新速度、体重指数(BMI)和甲状腺激素等的影响。因此，临床上对于长期血糖控制水平的监测，应谨慎使用GA。3.筛检糖尿病与HhA1c相似，GA同样适用于糖尿病的筛检，GA;el7.1%可以筛检出大部分未经诊断的糖尿病，同时检测空腹血糖和GA可以提高糖尿病筛检率。GA异常是提示糖尿病高危人群需进行OGTT检查的重要指征，尤其对于空腹血糖正常者的意义可能更为明显。但是，GA能否作为糖尿病筛检指标仍需进一步研究。


诊断学 第二节血清脂质和脂蛋白检测一、血清脂质检测 血清脂质包括胆固醇、三酰甘油、磷脂(phospholipid)和游离脂肪酸(free fatty acid, FF A)。血清脂质除了可作为脂质代谢紊乱及有关疾病的诊断指标外，还可协助诊断原发性胆汁性胆管炎、肾病综合征、肝炎肝硬化及吸收不良综合征等。（一）总胆固醇测定胆固醇(choles terol, CHO)是脂质的组成成分之一。胆固醇中70％为胆固醇酷(cholesterol esterase, CE)、30％为游离胆固醇(free cholesterol, FC)，总称为总胆固醇(total cholesterol, TC)。CHO检测的适应证有：心早期识别动脉粥样硬化的危险性。＠使用降脂药物治疗后的监测。


诊断学 ［参考值】1.合适水平<5.20mmol/L。2.边缘水平5.20~6.20mmol/L。3.升高>6.20mmol/L。［临床意义］ 血清TC水平受年龄、家族、性别、遗传、饮食、精神等多种因素影响，且男性高千女性，脑力劳动者高于体力劳动者。因此，很难制定统一的参考值。根据CHO水平高低及其引起心、脑血管疾病的危险性，将CHO分为合适水平、边缘水平和升高（或减低）即危险水平(risk)。作为诊断指标，TC既不特异，也不灵敏，只能作为某些疾病，特别是动脉粥样硬化的一种危险因素。因此，TC常作为动脉粥样硬化的预防、发病预测、疗效观察的参考指标。TC变化的临床意义见表4-7-5。 （二）三酰甘油测定 三酰甘油(triglyceride, TG)是甘油和3个脂肪酸所形成的酷，又称为中性脂肪(neutral fat)。TG是机体恒定的供能来源，主要存在于B－脂蛋白和乳糜微粒中，直接参与CHO和CE的合成。TG也是动脉粥样硬化的危险因素之一。TG检测的适应证有：心早期识别动脉粥样硬化的危险性和高脂血症的分类。©对低脂饮食和药物治疗的监测。


诊断学 【参考值】1.合适水平0.56-1.70mmol/L。2.边缘水平1.70-2.30mmol/L。3.升高>2.30mmol/L。【1际床意义】 血清TG受生活习惯饮食和年龄的影响，在个体内及个体间的变异较大。由于TG的半衰期短(5~15分钟），进食高脂、高糖和高热量饮食后，外源性TG可明显增高，且以乳糜微粒的形式存在。由于乳糜微粒的分子较大，能使光线散射而使血浆浑浊，甚至呈乳糜样，称为饮食性脂血(alimentary lipemia)。因此，必须在空腹12~16小时静脉采集标本测定TG，以排除和减少饮食的影响。


诊断学 第七豆临床苇用生物化字检测状腺功能亢进症、肾上腺皮质功能减退症等。二、血清脂蛋白检测 脂蛋白(lipoprotein)是血脂在血液中存在、转运及代谢的形式。超高速离心法根据脂蛋白密度不同，将其分为乳糜微粒(chylomicron, CM)、极低密度脂蛋白(very low density lipoprotein, VLDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein, LDL)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein, HDL)和VLDL的代谢产物中间密度脂蛋白(intermediate density lipoprotein, IDL)。脂蛋白(a)[LP(a)］是脂蛋白的一大类，其脂质成分与LDL相似。 （一）乳糜微粒测定 乳糜微粒(CM)是最大的脂蛋白，CM脂质含量高达98%，蛋白质含量少于2%，其主要功能是运输外源性TG。由于CM在血液中代谢快，半衰期短，食物消化需要4~6小时，故正常空腹12小时后血清中不应有CM。


诊断学 （二）高密度脂蛋白测定 高密度脂蛋白(HDL)是血清中颗粒密度最大的一组脂蛋白，其蛋白质和脂质各占50%。HDL水平增高有利于外周组织清除CHO，从而防止动脉粥样硬化的发生，故HDL被认为是抗动脉粥样硬化因子。一般检测HDL胆固醇(HDL-C)的含量来反映HDL水平。HDL检测的适应证：CD早期识别动脉粥样硬化的危险性（非致动脉粥样硬化胆固醇成分检测）。＠使用降脂药物治疗反应的监测（在使用降脂药物治疗的过程中应避免HDL降低）。 378第四篇实验诊断 ［参考值】1.合适水平~3.4mmol/L。2.边缘水平3.4~4. I mmol/L。 3.升高>4. l mmol/L。【临床意义］ 脂蛋白(a)[LP(a)］的结构与LDL相似，可以携带大量的CHO，有促进动脉粥样硬化的作用。同时，LP(a)与纤溶酶原有同源性，可以与纤溶酶原竞争结合纤维蛋白位点，从而抑制纤维蛋白降解，促进血栓形成。因此，LP(a)是动脉粥样硬化和血栓形成的重要独立危险因子。检测LP(a)对早期识别动脉粥样硬化的危险性，特别是在LDL-C浓度升高的情况下具有重要价值。


诊断学 3.升高>4. l mmol/L。【临床意义］ ［参考值】0~300mg/L。[I侣床意义］血清LP(a)水平的个体差异性较大，LP(a)水平高低主要由遗传因素决定，基本不受性别、饮食和环境的影响。LP(a)增高主要见千：(D LP(a)作为动脉粥样硬化的独立危险因子，与动脉粥样硬化、冠心病、心肌梗死冠状动脉搭桥术后或经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)后再狭窄或脑卒中的发生有密切关系。LP(a)>300mg/L者冠心病发病率较LP(a)<300mg/L者高3倍；LP(a)>497mg/L者的脑卒中危险性增加4.6倍。因此，可将LP(a)含量作为动脉粥样硬化的单项预报因子，或确定为是否存在冠心病的多项预报因子之一。(2)LP(a)增高还可见于1型糖尿病、肾脏疾病、炎症、手术或创伤后以及血液透析后等。


诊断学 血清脂质和脂蛋白水平变化的意义见表4-7-6。三、血清载脂蛋臼检测 脂蛋白中的蛋白部分称为载脂蛋白(apolipoprotein, apo)。apo一般分为apoA、apoB、apoC、apoE和apo(a)，每类中又分有若干亚型。载脂蛋白检测的适应证：心早期识别冠心病的危险性，特别是对具有早期动脉粥样硬化改变家族史的入群，发病危险性的评价更有意义。＠使用降脂药物治疗过程的监测。 （一）载脂蛋白A l测定 载脂蛋白A(apoA)是HDL的主要结构蛋白，apoA I和apoA II约占蛋白质的90%,apoA I与第七竞临床常用生物化学检测379apoA II之比为3:1。apoA I可催化磷脂酰胆碱－胆固醇酰基转移酶(lecithin cholesterol acyltransferase, LCAT)，将组织内多余的CE转运至肝脏处理。因此，apoA具有清除组织脂质和抗动脉粥样硬化的作用。虽然，apoA有Al、All、Am，但apoA I的意义最明确，且其在组织中的浓度最高。因此，apoA I为临床常用的检测指标。


诊断学 【参考值］男性：（1.42的．17)g/L。女性：(1.45士0.14)g/L。【临床意义］（二）载脂蛋白B测定 载脂蛋白B(apoB)是LDL中含量最多的蛋白质，90％以上apoB存在于LDL中。apoB具有调节肝脏内外细胞表面LDL受体与血浆LDL之间平衡的作用，对肝脏合成VLDL有调节作用。apoB的作用成分是apoB-100，还有其降解产物apoB-48、apoB-75、apoB-41和apoB-36等。正常人空腹所检测的apoB为apoB-100。［参考值】男性：（1.0巨0.2l)g/L。女性：(1.07士0.23)g/L。—［临床意义】 1. apoB增高 2. apoB减低见于低B－脂蛋白血症、无B－脂蛋白血症、apoB缺乏症、恶性肿瘤、甲状腺功能亢进症、营养不良等。


诊断学 （三）载脂蛋白Al／载脂蛋白B比值测定 apoA I、apoB分别为HDL、LDL主要成分，由于病理情况下CHO的含量可发生变化，因而HDL和LDL不能代替apoA I和apoB。因此，可采用apoA I/apoB比值代替HDL/LDL比值作为判断动脉粥样硬化的指标。【参考值】1~2。［临床意义】apoA I/apoB比值随着年龄增长而降低。动脉粥样硬化、冠心病、糖尿病、高脂血症、肥胖症等apoA I/apoB比值减低。apoA I/apoB比值<l对诊断冠心病的危险性较血清TC、TG、HDL、LDL更有价值，其灵敏度为87%，特异性为80%。 第三节血清电解质检测一、血清阳离子检测（一）血钾测定 98％的钾离子分布于细胞内液，是细胞内的主要阳离子，少量存在于细胞外液，血钾实际反映了细胞外液钾离子的浓度变化。但由于细胞内液、外液之间钾离子互相交换以保持动态平衡，因此，血清钾在一定程度上也可间接反映细胞内液钾的变化。血钾检测的适应证：心高血压。＠心律失常。＠服用利尿剂或泻药。＠已知有其他电解质紊乱。＠急性和慢性肾衰竭。＠腹泻、呕吐。©酸碱平衡紊乱。＠重症监护病人的随访监测。


诊断学 第三节血清电解质检测一、血清阳离子检测（一）血钾测定 ［参考值】3.5-5.5mmol/L。［临床意义］1.血钾增高血清钾超过5.5mmol/L时称为高钾血症(hyperkalemia)。高钾血症的发生机制和原因见表4-7-7。


诊断学 机制原因 摄入过多高钾饮食、静脉输注大量钾盐、输入大量库存血液等排出减少心急性肾衰竭少尿期、肾上腺皮质功能减退症，导致肾小球排钾减少＠长期使用螺内酣（安体舒通）、氨苯蝶唗等猪钾利尿剂＠远端肾小管上皮细胞泌钾障碍，如系统性红斑狼疮、肾移植术后、假性低醒固酮血症等细胞内钾外移心组织损伤和血细胞破坏，如严重溶血、大面积烧伤、挤压综合征等增多＠缺氧和酸中毒＠B－受体阻滞剂、洋地黄类药物可抑制Na+,K+-ATP酶，使细胞内钾外移＠家族性高血钾性麻痹＠血浆晶体渗透压增高，如应用甘露醇、高渗葡萄糖盐水等静脉输液，可使细胞内脱水，导致假性高钾心采血时上臂压迫时间过久（几分钟）、间歇性握拳产生的酸中毒，引起细胞内钾释放＠血管外溶血＠白细胞增多症：WBC>500xl09/L，若标本放置后可因凝集而释放钾＠血小板增多症：PLT>600xl09/L，可引起高钾血症2.血钾减低血清钾低于3.5mmoVL时称为低钾血症(hypokalemia)。其中血钾在3.0~3.5mmoVL者为轻度低钾血症；2.5-3. OmmoVL为中度低钾血症；＜2.5mmoVL为重度低钾血症。


诊断学 低钾血症的发生机制和原因见表4-7-8。（二）血钠测定 钠是细胞外液的主要阳离子，44％存在于细胞外液，9％存在于细胞内液，47％存在于骨骼中。血清钠多以氯化钠的形式存在，其主要功能在于保待细胞外液容量、维持渗透压及酸碱平衡，并具有维持肌肉、神经正常应激性的作用。血钠检测的适应证：O水电解质平衡紊乱。＠其他电解质超出参考值。＠多尿、口渴感减弱。＠酸碱平衡紊乱。＠肾脏疾病。＠高血压。＠某些内分泌疾病，如甲状腺功能减退症、盐皮质激素过多或缺乏症。＠水肿。＠摄入过量的钠。 第七童临床常用生物化学检测381【参考值】【临床憩义】 血清钠超过145mmoVL，并伴有血液渗透压过高者，称为高钠血症(hypernatremia)。血清钠低千135mmoVL称为低钠血症(hyponatremia)。高钠血症、低钠血症的发生机制和原因见表4-7-9、表钙是人体含量最多的金属宏量元素。人体内99％以上的钙以磷酸钙或碳酸钙的形式存在于骨骼中，血液中钙含量甚少，仅占入体钙含量的1%。血液中的钙以蛋白结合钙、复合钙（与阴离子结合的钙）和游离钙（离子钙）的形式存在。血清钙测定的适应证见表4-7-11。


诊断学 382第四篇实验诊断 状态或器官筛检手足抽描骨骼肾脏神经肌肉精神症状胃肠道皮肤及其附件肺脏肿瘤内分泌系统药物治疗年龄大于50岁的人群每2年进行一次筛检（包括身高和体重的测定）研究低钙血症的分型自发性骨折、骨质疏松性骨折、骨痛、放射性骨病、生长异常、牙齿的改变肾脏或尿路结石、肾脏钙质沉着、烦渴、多尿、慢性肾病手足抽搞、癫病发作、甲状腺手术后可疑甲状旁腺功能减退、头痛、肌肉无力疲乏、淡漠、嗜睡、沮丧、厌食消化性溃疡、胰腺炎、胆石症、周期性腹泻、吸收不良、便秘皮肤、指甲和毛发的改变、皮肤色素过度沉着结节病、结核、其他肉芽肿性疾病体重减轻、恶性肿瘤、淋巴瘤甲状腺、睾丸、卵巢、肾上腺疾病摄入维生素D及其代谢物或类似物、维生素A、抗痉挛药物、皮质类固醇激素、嗟嗦类利尿剂、洋地黄［参考值l总钙：2.25~2.58mmoVL。离子钙：1.10~1.34mmoVL。［临床意义】血清总钙超过2.58mmoVL称为高钙血症(hypercal ce mia)。血清总钙低于2.25mmoVL称为低钙血症(hypocalcemia)。当血清总钙浓度超过3.5mmoVL时所出现的极度消耗、代谢性脑病和胃肠道症状，称为高钙血症危象，一旦血钙浓度下降，症状就会缓解。高钙血症和低钙血症的发生机制和原因见表4-7-12、表4-7-13。血钙增高及血磷、尿钙、尿磷变化的临床意义见表4-7-14，血钙减低及血磷、尿钙、尿磷变化的临床意义见表4-7-15。


诊断学 382第四篇实验诊断  机制原因第七章临床常用生物化学检测383血钙血磷尿钙尿磷临床意义血钙血磷尿钙尿磷临床意义二、血清阴离子检测（一）血氯测定 氯是细胞外液的主要阴离子，但在细胞内外均有分布。血氯检测的适应证：心酸碱平衡紊乱。＠水钠平衡紊乱。＠重症监护病人出现危险情况时。 ［参考值】［临床意义】 形成5种同工酶(aa、部、"l"I、a"I、阶）。丫亚基的同工酶存在千神经元和神经内分泌组织，称为神经元特异性烯醇化酶(neuron specific enolase, NSE)，它与神经内分泌起源的肿瘤有关。［参考值】<15µg/L(RIA、ELISA)。［临床意义】1.小细胞肺癌的NSE水平显著高于肺鳞癌、腺癌、大细胞癌的NSE水平，因此它对小细胞肺癌的诊断、鉴别诊断有较高价值，并可用于监测放疗、化疗的效果。2. NSE是神经母细胞瘤的标志物，其灵敏度可达90％以上。发病时，NSE水平明显升高，有效治疗后降低，复发后又升高。


诊断学 384第四篇实验诊断机制原因 排出减少急性或慢性肾衰竭的少尿期、尿道或输尿管梗阻、心功能不全等血液浓缩频繁呕吐、反复腹泻、大量出汗等导致水分丧失、血液浓缩吸收增加肾上腺皮质功能亢进，如库欣综合征及长期应用糖皮质激素等，使肾小管对NaCl吸收增加代偿性增高呼吸性碱中毒过度呼吸，使CO2排出增多，HC03一减少，血氯代偿性增高低蛋白血症肾脏疾病时的尿蛋白排出增加，血浆蛋白质减少，使血氯增加，以补充血浆阴离子摄入过多食入或静脉补充大量的NaCl、CaCl2、NH4C l溶液等人体中70%-80％的磷以磷酸钙(calcium phosphate)的形式沉积于骨骼中，只有少部分存在于体液中。血液中的磷有无机磷(inorganic phosphate)和有机磷(organophosphate)两种形式。血磷水平受年龄和季节影响，新生儿与儿童的生长激素水平较高，故血清磷水平较高。另外，受夏季紫外线的影响，血清磷的含量也较冬季为高。血磷与血钙有一定的浓度关系，即正常人的钙、磷浓度(mg/dl)乘积为36~40。


诊断学 384第四篇实验诊断机制原因 血磷检测的适应证：心骨病。＠慢性肾脏疾病、透析病人。＠甲状腺手术后。＠慢性乙醇中毒。＠需要加强医疗护理的病人（胃肠外营养、机械通气）。＠肾结石病人。＠甲状旁腺疾病。＠拟诊维生素D缺乏（吸收不良综合征）。＠肌无力、骨痛。 ［参考值l［临床意义］ 血磷增高和血磷减低的发生机制和原因见表4-7-17、表4-7-18。 第四节血清铁及其代谢产物检测一、血清铁检测 血清铁(serum iron)，即与转铁蛋白结合的铁，其含量不仅取决千血清中铁的含量，还受转铁蛋白的影响。血清铁检测的适应证：心转铁蛋白测定的参数。＠铁吸收实验参数。＠急性铁第七章临床常用生物化学检测385中毒。［参考值】男性：10.6-36.7µmoVL。女性：7.8-32.2µmoVL。儿童：9.0-22. OµmoVL。［临床意义】


诊断学 血清铁增高和减低的发生机制和原因见表4-7-19。二、血清转铁蛋白检测 转铁蛋白(transfen-in, Tf)是血浆中一种能与Fe”结合的球蛋白，主要起转运铁的作用。体内仅有1/3的Tf呈铁饱和状态。每分子Tf可与2个Fe“结合并将铁转运到骨髓和其他需铁的组织。Tf主要在肝脏中合成，所以Tf也可作为判断肝脏合成功能的指标。另外，Tf也是一种急性时相反应蛋白。 三、血清总铁结合力检测 正常情况下，血清铁仅能与1/3的Tf结合，2/3的Tf未能与铁结合，未与铁结合的Tf称为未饱和铁结合力。每升血清中的Tf所能结合的最大铁量称为总铁结合力(to tal iron binding capacity, TIBC)，即为血清铁与未饱和铁结合力之和。


诊断学 ［参考值】男性：50~77µmol/L。女性：54~77µmol/L。［临床意义】1. TIBC增高(1)Tf合成增加：如缺铁性贫血、红细胞增多症、妊娠后期。386第四篇实驼诊断(2)Tf释放增加：急性肝炎、亚急性重型肝炎等。2. TIBC减低四、血清转铁蛋白饱和度检测 血清转铁蛋白饱和度(transferrin saturation, Tfs)简称铁饱和度，可以反映达到饱和铁结合力的Tf所结合的铁量，以血清铁占TIBC的百分率表示。血清转铁蛋白饱和度检测的适应证：中可疑的功能铁缺乏。＠可疑的铁过度负荷。


诊断学 ［参考值］33%～55%。［临床意义］五、血清铁蛋白检测 血清铁蛋白(serum ferritin, SF)是去铁蛋白(apoferritin)和铁核心F芷形成的复合物，铁蛋白的铁核心Fe“具有强大的结合铁和贮备铁的能力，以维持体内铁的供应和血红蛋白的相对稳定性。SF是铁的贮存形式，其含量变化可作为判断是否缺铁或铁负荷过量的指标。血清铁蛋白测定的适应证：心缺铁性贫血。＠贮存铁缺乏。＠长时间口服铁治疗的监测。＠贫血的鉴别诊断。＠缺铁易发人群的监测（孕妇、献血者、幼儿和血液透析病人）。＠铁过度负荷。＠长时间铁转移治疗的监测。［参考值］男性：15-200µg/L。女性：12-150µg/L。［临床憩义］1. SF增高(1)体内贮存铁增加：原发性血色病、继发性铁负荷过大。(2)铁蛋白合成增加：炎症、肿瘤、白血病、甲状腺功能亢进症等。(3)贫血：溶血性贫血、再生障碍性贫血、恶性贫血。(4)组织释放增加：肝坏死、慢性肝病等。2. SF减低常见于缺铁性贫血、大量失血、长期腹泻、营养不良等。若SF低于15µg/L即可诊断铁缺乏。SF也可以作为营养不良的流行病学调查指标。如果SF大于lOOµg/L，即可排除缺铁。


诊断学 六、红细胞内游离原叶瞅检测 在血红蛋白合成过程中，原叶琳与铁在铁络合酶的作用下形成血红素。当铁缺乏时，原叶啾与铁不能结合形成血红素，导致红细胞内的游离原叶啾(free erythrocyte protoporphyrin, FEP)增多，或在络合酶作用下形成锌原叶琳(zonic protoporphyrin, ZPP)。 第七章临床常用生物化学检测387 ［参考值】男性：0.56~1.00µ,mol/L。女性：0.68~1.32µ,mol/L。【临床意义】缺铁性贫血为小细胞低色素性贫血。临床上常需要与铁粒幼细胞贫血、珠蛋白生成障碍性贫血和慢性病性贫血鉴别。儿种小细胞低色素性贫血的鉴别见表4-7-20。


诊断学 第七章临床常用生物化学检测387 鉴别项目缺铁性贫血铁粒幼细胞贫血珠蛋白生成障碍性贫血慢性病性贫血第五节心肌酶和心肌蛋白检测心肌缺血损伤时的生物化学指标变化较多，如心肌酶和心肌蛋白等，但反映心肌缺血损伤的理想生物化学指标应具有以下的特点：心具有高度的心脏特异性。＠心肌损伤后迅速增高，并持续较长时间。＠检测方法简便快速。＠其应用价值已由临床所证实。心肌损伤的生物化学指标见肌酸激酶(creatine kinase, CK)也称为肌酸磷酸激酶(creatine phosphatase kinase, CPK)。CK主要存在于胞质和线粒体中，以骨骼肌、心肌含量最多，其次是脑组织和平滑肌。肝脏、胰腺和红细胞中的CK含量极少。肌酸激酶检测的适应证有以下几个方面。 1.怀疑有心肌疾病 儿出生时由千骨骼肌损伤和暂时性缺氧，可使CK升高。＠黑人CK约为白人的1.5倍。＠运动后可导致CK明显增高，且运动越剧烈、时间越长，CK升高越明显。


诊断学 1. CK增高 2. CK减低长期卧床、甲状腺功能亢进症、激素治疗等CK均减低。（二）肌酸激酶同工酶测定CK是由2个亚单位组成的二聚体，形成3个不同的亚型：心CK-MM(CK3)，主要存在于骨骼肌和心肌中，CK-MM可分为MMI、MM2、MM3亚型。MM3是CK-MM在肌细胞中的主要存在形式。(2:)C K-MB(CK2)，主要存在于心肌中。＠CK-BB(CKI)，主要存在千脑、前列腺、肺、肠等组织中。正第七章临床常用生物化学检测389常入血清中以CK-MM为主，CK-MB较少，CK-BB含量极微。检测CK的不同亚型对鉴别CK增高的原因有重要价值。 【参考值】CK-BB：极少或无。［临床意义］1. CK-MB增高2. CK-MM增高3. CK-BB增高 (1)神经系统疾病：脑梗死、急性颅脑损伤、脑出血、脑膜炎病人血清CK-BB增高，CK-BB增高程度与损伤严重程度、范围和预后呈正比。(2)肿瘤：恶性肿瘤病人血清CK-BB检出率为25%-41%,CK-BB由脑组织合成，若无脑组织损伤，应考虑为肿瘤，如肺、肠、胆袭、前列腺等部位的肿瘤。


诊断学 （三）肌酸激酶异型测定 CK-MB主要存在千心肌组织中，可分为MB!、M凡两种异型。M凡是CK-MB在心肌细胞中的主要存在形式，当心肌组织损伤时释放MB2，导致短时间内血清CK-M队水平增高。其检测的适应证：O评价无骨骼肌损伤的心肌梗死。＠监测溶栓治疗。＠评价不稳定型心绞痛病人的预后。


诊断学 （三）肌酸激酶异型测定 ［参考值］CK-MB,<0.71U/L。CK-MB2<l. O U/L。MB2/MB,<l.4。［临床意义］CK-MB!、CK-MB2对诊断AMI具有更高的灵敏度和特异性，明显高于CK-MB。以CK-MB,<0.71U/L, CK-MB2<1. OU/L, MB2/MB,>l.5为临界值，则CK-MB异型千发病后2~4小时诊断AMI灵敏度为59%,4-6小时为92%，而CK-MB仅为48%。另外，CK-MB异型对诊断溶栓治疗后是否有冠状动脉再通也有一定价值，MB2/MB1>3.8提示冠状动脉再通，但与无再灌注的结果有重复现象。（四）乳酸脱氢酶测定乳酸脱氢酶(l actate dehydrogenase, LD)是一种糖酵解酶，广泛存在于机体的各种组织中，其中以心肌、骨骼肌和肾脏含量最丰富，其次为肝脏、脾脏、胰腺、肺脏和肿瘤组织，红细胞中LD含量也极为丰富。由于LD几乎存在于人体各组织中，所以LD对诊断具有较高的灵敏度，但特异性较差。LD检测的适应证：O怀疑心肌梗死以及心肌梗死的监测。＠怀疑肺栓塞。＠鉴别黄疽的类型。＠怀疑溶血性贫血。＠诊断器官损伤。＠恶性疾病的诊断与随访。


诊断学 （三）肌酸激酶异型测定 【参考值】速率法：120-250U/L。［临床意义】乳酸脱氢酶测定的临床意义见表4平22。 疾病临床意义 心脏疾病AMI时LD活性较CK、CK-MB增高晚(8~l8小时开始增高），24~72小时达到峈值，持续6~l0天。病程中LD持续增高或再次增高，提示梗死面积扩大或再次出现梗死肝脏疾病急性病毒性肝炎、肝硬化、胆汁淤积性黄疽，以及心力衰竭和心包炎时的肝淤血、慢性活动性肝炎等LD显著增高恶性肿瘤恶性淋巴瘤、肺癌、结肠癌、乳腺癌、胃癌、宫颈癌等LD均明显增高其他贫血、肺梗死、骨骼肌损伤、进行性肌营养不良、休克、肾脏病等LD均明显增高（五）乳酸脱氢酶同工酶测定LD是由H亚基（心型）和M亚基（肌型）组成的四聚体，根据亚基组合不同形成5种同工酶：即LD,(H4)、LD2(H3M)、LD3(H2队）、LD4(HM3)和LD5(M4）。其中LD1、L队主要来自心肌，L几主要来自肺、脾组织，LD4、L队主要来自肝脏，其次为骨骼肌。由千LD同工酶的组织分布特点，其检测具有病变组织定位作用，且其意义较LD更大。


诊断学 （二）心肌肌钙蛋白I测定 心肌肌钙蛋白I(cardiac troponin I, cTnl)可抑制肌动蛋白中的ATP酶活性，使肌肉松弛，防止肌纤维收缩。cTnl以复合物和游离的形式存在于心肌细胞胞质中，当心肌损伤时，cT nl即可释放入血液中，血清cTnl浓度变化可以反映心肌细胞损伤的程度。cTnl测定的适应证见表4-7-24。 392第四篇实验诊断 ［参考值］心<0.2µ,g/L。(2)>1.5µ,g/L为临界值。［临床意义】1诊断AMI cTnl对诊断AMI与cTnT无显著性差异。与cTnT比较，cTnl具有较低的初始灵敏度和较高的特异性。AMI发病后3~6小时，cTnI即升高，14~20小时达到峰值，5～7天恢复正常。其诊断AMI的灵敏度为6%～44%，特异性为93%-99%。


诊断学 392第四篇实验诊断 2.判断MMD UAP病人血清cTnl也可升高，提示心肌有小范围梗死。3其他急性心肌炎病人cTnl水平增高，其阳性率达88%，但多为低水平增高。（三）肌红蛋白测定肌红蛋白(myoglobin, Mb)是一种存在于骨骼肌和心肌中的含氧结合蛋白，正常人血清Mb含量极少。当心肌或骨骼肌损伤时，血液Mb水平升高，对诊断AMI和骨骼肌损害有一定价值。肌红蛋白检测的适应证：心早期诊断AMI和心肌再梗死。＠监测AMI后溶栓治疗的效果。＠评估骨骼肌疾病的病程。＠监测肌红蛋白清除率，以评估复合性创伤或横纹肌溶解并发肾衰竭的危险。＠监测运动医学的运动训练量。 【参考值】1.定性阴性。 2.定量ELISA法50-85µ,g/L, RIA法6-85µ,g/L,>75µ,g/L为临界值。［临床意义】


诊断学 【参考值】1.定性阴性。 3.其他心骨骼肌损伤：急性肌肉损伤、肌病。＠休克。＠急性或慢性肾衰竭。（四）脂肪酸结合蛋白测定脂肪酸结合蛋白(fatty acid binding protein, FABP)存在千多种组织中，所结合的蛋白是清蛋臼，以心肌和骨骼肌中的含量最丰富。FABP是细胞内脂肪酸载体蛋白，其在细胞利用脂肪酸的过程中起重要作用。FABP检测的适应证：心早期诊断心肌梗死（再梗死）。＠监测溶栓治疗的效果。 【参考值］<5µ,g/L。 ［临床意义】1诊断AMI AMI发病后0.5~3小时，血浆FABP开始增高，l2~24小时内恢复正常，故FABP为AMI早期诊断指标之一。其灵敏度为78%，明显高千Mb和CK-MB。因此，FABP对早期诊断AMI较Mb、CK-MB更有价值。2.其他骨骼肌损伤、肾衰竭病人血浆FABP也可增高。AMI的心肌酶学和心肌蛋白变化见表4平25。


诊断学 第七章临床常用生物化学检测393 开始增高时间峰值时间恢复正常时间灵敏度特异性指标（小时）（小时）（小时淀粉酶(amylase, AMY)主要来自胰腺和腮腺。来自胰腺的为淀粉酶同工酶P(P-AMY)，来自腮腺的为淀粉酶同工酶S(S-AMY)。其他组织，如心脏、肝脏、肺脏、甲状腺、卵巢、脾脏等也含有少量AMY。淀粉酶检测的适应证：O急性胰腺炎的监测和排除（出现急性上腹部疼痛）。＠慢性（复发性）胰腺炎。＠胰管阻塞。＠腹部不适、外科手术、厌食和食欲过盛等。＠逆行胆胰管造影(ERCP)后的随访。＠腮腺炎（流行性、乙醇中毒性）。 【参考值］1.血液AMY35-135U/L。2.24小时尿液AMY<lOOOU/L。［临床意义】 血液和尿液AMY变化可用于急性胰腺炎的诊断和急腹症的鉴别诊断。由千AMY半衰期短（约2小时），胰腺或腮腺发生病变时，血液AMY增高早，持续时间短；而尿液AMY增高晚，持续时间长。但是，临床上以血液AMY变化为主要诊断依据，尿液AMY变化仅为参考。


诊断学 1. AMY增高 高。＠肾衰竭时的AMY增高是由于经肾脏排出的AMY减少所致。＠巨淀粉酶血症时，由于AMY\,“i}与免疫球蛋白等结合形成复合物或AMY本身聚合成巨淀粉酶分子，致使肾脏排泄AMY减少，所以，血液AMY增高，尿液AMY减低。 2. AMY减低二、脂肪酶检测 脂肪酶(lipase, LPS)是一种能水解长链脂肪酸三酰甘油的酶，主要由胰腺分泌，胃和小肠也能产生少量的LPS。LPS经肾小球滤过，并被肾小管全部重吸收，所以尿液中无LPS。脂肪酶检测的适应证：心急性胰腺炎的监测和鉴别诊断（出现急性上腹部疼痛）。＠慢性（复发性）胰腺炎。＠胰管阻塞。＠腹部疾病累及胰腺的检查。【参考值］比色法：＜79U/L。滴度法：＜1500U/L。［临床意义］


诊断学 1. LPS增高 (I)胰腺疾病：LPS活性增高常见于胰腺疾病，特别是急性胰腺炎。急性胰腺炎发病后4~8小时，LPS开始升高，24小时达到峰值，可持续10~15天，并且LPS增高可与AMY平行，但有时其增高的时间更早，持续时间更长，增高的程度更明显。LPS诊断急性胰腺炎的灵敏度可达82%~100%,AMY与LPS联合检测的灵敏度可达95%。由于LPS组织来源较少，所以其特异性较AMY为高。由千LPS增高持续时间较长，在病程的后期检测LPS更有利于观察病情变化和判断预后。另外，LPS增高也可见于慢性胰腺炎，但其增高的程度较急性胰腺炎为低。(2)非胰腺疾病：LPS增高也可见于消化性溃疡穿孔、肠梗阻、急性胆褒炎等。2. LPS减低胰腺癌或胰腺结石所致的胰腺导管阻塞时，LPS活性可减低。LPS减低的程度与梗阻部位、梗阻程度和剩余胰腺组织的功能有关。LPS活性减低也可见千胰腺痰性纤维化。


诊断学 三、胆碱酷酶检测 胆碱酷酶(cholinesterase, ChE)分为乙酰胆碱酕酶(acetylcholinesterase, AChE)和假性胆碱酣酶(pse udocholinesterase, PChE)。AChE主要存在于红细胞、肺脏、脑组织、交感神经节中，其主要作用是水解乙酰胆碱；PChE是一种糖蛋白，由肝脏粗面内质网合成，主要存在千血清或血浆中。检测血清ChE主要用于诊断肝脏疾病和有机磷中毒等。 【参考值】AChE:80000-120OOOU/L。［临床意义】 1. ChE增高主要见千肾脏疾病、肥胖、脂肪肝、甲状腺功能亢进症等，也可见千精神分裂症、溶血性贫血、巨幼细胞贫血等。 2. ChE减低 (1)有机磷中毒：含有机磷的杀虫剂能抑制C hE活性，使之减低，且常以PChE活性作为有机磷中毒的诊断和监测指标。ChE活性低于参考值下限的50%-70％为轻度中毒；30%-50％为中度中毒；＜30％为重度中毒。


诊断学 第七草临床常用生物化学检测第七节内分泌激素检测甲状腺激素检测(—)甲状腺素和游离甲状腺素测定 甲状腺素(thyroxine)是含有四秧的甲状腺原氨酸，即3,5,3',5'－甲状腺素(3,5,3',5'-tetraiodothyronine, T4）。兀以与蛋白质结合的结合型甲状腺素和游离的游离型甲状腺素(free thyroxine, Ff4)的形式存在，结合型兀与Ff4之和为总兀(TI4)。生理情况下，99.5％的T4与血清甲状腺素结合球蛋白(thyroxine-binding globulin, TBG)结合，而FT4含量极少。结合型兀不能进入外周组织细胞，只有转变为FT4后才能进入组织细胞发挥其生理作用，故FT4较结合型兀更有价值。兀、江测定的适应证：心疑为原发性甲状腺功能亢进症（甲亢）（hyperthyro呻sm)或甲状腺功能减退症（甲减）（hypothyo吐sm)，作为TSH分析的补充。＠甲亢治疗开始时（在治疗几周或几个月后，TSH分泌受到抑制）。＠疑为继发性甲亢。＠兀治疗中的随访监测。


诊断学 ［参考值l［临床意义］1. T兀是判断甲状腺功能状态最基本的体外筛检指标。 (1)TI4增高：TI4常受TBG含量的影响，高水平的TBG可使TI4增高。TI4增高主要见于：甲亢、先天性甲状腺素结合球蛋白增多症、原发性胆汁性胆管炎、甲状腺激素不敏感综合征(thyroid hormone insensitivi ty syndrome汃妊娠以及口服避孕药或雌激素等。另外，TI4增高也可见千严重感染、心功能不全、肝脏疾病、肾脏疾病等。(2)叮｀4减低：主要见于甲减、缺殡性甲状腺肿、慢性淋巴细胞性甲状腺炎(chronic lymphocytic thyroiditis汃低甲状腺素结合球蛋白血症等。另外兀几减低也可见于甲亢的治疗过程中、糖尿病酮症酸中毒、恶性肿瘤、心力衰竭等。2. FT4玑不受血浆TBG的影响直接测定仅对了解甲状腺功能状态较TI4更有意义。(1)Ff4增高：对诊断甲亢的灵敏度明显优于TI4。另外主兀增高还可见于甲亢危象、甲状腺激素不敏感综合征、多结节性甲状腺肿等。(2)Ff4减低：主要见于甲减，应用抗甲状腺药物、糖皮质激素、苯妥英钠、多巴胺等，也可见于肾病综合征等。


诊断学 ［参考值l［临床意义］1. T兀是判断甲状腺功能状态最基本的体外筛检指标。 （二）三磺甲状腺原氨酸和游离三磺甲状腺原氨酸测定兀在肝脏和肾脏中经过脱殡后转变为3,5,3'－三殡甲状腺原氨酸(3,5,3'-triiodothyronine, T3),兀的含量是兀的1/10，但其生理活性为飞的3~4倍。与TBG结合的结合型兀和游离型飞(free triiodothyronine，江）之和为总兀（兀）。TI3、江测定的适应证：(DTI4、FT4浓度正常的飞甲状腺毒症的确定。＠亚临床甲亢病入的确诊。＠对原发性甲减程度的评估。【参考值】TI3:1.6-3. Onmol/L。 396第四篇实验诊断【临床慈义】 (l)TT3增高：心TT3是诊断甲亢最灵敏的指标。甲亢时TT3可高出正常人4倍，而TT4仅为2.5倍。某些病人血清TT4增高前往往已有TT3增高，可作为甲亢复发的先兆。因此，TT3具有判断甲亢有无复发的价值。©TT3是诊断兀型甲亢的特异性指标。兀增高而兀不增高是兀型甲亢的特点，见于功能亢进型甲状腺腺瘤、多发性甲状腺结节性肿大。


诊断学 396第四篇实验诊断【临床慈义】 (2)TT3减低：甲减时TT3可减低，但由于甲状腺仍具有产生T3的能力，所以TT3减低不明显，有时甚至轻度增高。因此，TT3不是诊断甲减的灵敏指标。另外，TT3减低也可见于肢端肥大症、肝硬化、肾病综合征和使用雌激素等。2. FT3(l)IT3增高：IT3对诊断甲亢非常灵敏，早期或具有复发前兆的Graves病的病人血清FT4处于临界值，而门3已明显增高。兀型甲亢时Ff3增高较门｀4明显,IT4可正常，但门＼已明显增高。对于能触及1个或多个甲状腺结节的病人，常需要测定Ff3水平来判断其甲状腺功能。Ff3增高还可见于甲亢危象、甲状腺激素不敏感综合征等。(2)门＼减低：见千低飞综合征(low T3syndrome)、慢性淋巴细胞性甲状腺炎晚期、应用糖皮质激素等。（三）反三磺甲状腺原氨酸测定反三殡甲状腺原氨酸(reverse triiodothyronine, rT3)是兀在外周组织脱碟而生成。生理清况下，血清r兀含最极少，其活性仅为兀的10%，但也是反映甲状腺功能的指标之一。


诊断学 【参考值】［临床意义】1. r飞增高 治疗时，rT3、飞正常说明用药量合适；若rT"兀增高，而兀正常或偏高，提示用药过最。 (4)其他：老年入、TBG增高者r兀也增高。2. r飞减低 (1)甲减：甲减时讥明显减低，对轻型或亚临床型甲减诊断的准确性优千T"兀。 (2)慢性淋巴细胞性甲状腺炎：叽减低常提示甲减。 (3)药物影响：应用抗甲状腺药物治疗时，九减低较兀缓慢，当rT"兀低千参考值时，提示用药过量。（四）甲状腺素结合球蛋白测定甲状腺素结合球蛋白(thyroxine-binding globulin, TBG)是一种由肝脏合成的酸性糖蛋白。TBG测定的适应证：心用于与TSH水平或临床症状不符的TT4、TT3浓度的评估。(2)TT4、IT4之间不能解释的差异。＠TT4显著升高或降低。＠怀疑先天性TBG缺乏。 ［参考值】【临床意义】1. TBG增高 (1)甲减：甲减时TBG增高，但随着病情的好转，TBG也逐渐恢复正常。


诊断学 第七章临床常用生物化学检测397 (2)肝脏疾病：如肝硬化、病毒性肝炎等TBG显著增高，可能与肝脏间质细胞合成、分泌TBG增多有关。（3)其他：如Graves病、甲状腺癌、风湿病、先天性TBG增多症等TBG也增高。另外，TBG增高也可见于应用雌激素、避孕药等。2. TBG减低常见于甲亢、遗传性TBG减少症、肢端肥大症、肾病综合征、恶性肿瘤、严重感染等。TBG减低也可见千大量应用糖皮质激素和雄激素等。 （五）三磺甲状腺原氨酸摄取试验 生理情况下，TBG上的甲状腺素结合位点只有一部分被T"兀占据，在血清中加入过量的125IT3,l25I－飞将与未被T"兀结合的游离TBG结合，以红细胞或树脂摄取游离的125I－飞后，计算125I-T3摄取率，此即为三殡甲状腺原氨酸摄取率(T3resin-uptake ratio, T3RUR)。T3RUR可间接反映TT4及TBG的浓度。 【参考值】（临床意义】 T3RUR增高见千甲亢以及非甲状腺疾病引起的TBG减低等。T3RUR减低见千甲减以及TBG增高引起的T"兀增高等。


诊断学 二、甲状旁腺素与调节钙、磷代谢激素检测（一）甲状旁腺素测定 甲状旁腺素(parathyroid hormone或parathormone, PTH)是甲状旁腺主细胞分泌的一种含有84个氨基酸的直链肤类激素，其主要靶器官有肾脏、骨骼和肠道。PTH的主要生理作用是拈抗降钙素、动员骨钙释放、加快磷酸盐的排泄和维生素D的活化等。 【参考值】免疫化学发光法：1-lOpmol/L。 RIA：氨基酸活性端(N-terminal)230-630ng/L；氨基酸无活性端(C-terminal)430-1860ng/L。 （临床意义】（二）降钙素测定 降钙素(calcitonin, CT)是由甲状腺C细胞分泌的多肤激素。CT的主要作用是降低血钙和血磷，其主要靶器官是骨骼，对肾脏也有一定的作用。CT的分泌受血钙浓度的调节，当血钙浓度增高时，CT的分泌也增高。CT与PTH对血钙的调节作用相反，共同维持着血钙浓度的相对稳定。［参考值】<lOOng/L。［临床意义］


诊断学 （临床意义】（二）降钙素测定 1. CT增高是诊断甲状腺髓样癌(medullary carcinoma of thyroid)的很好的标志之一，对判断手术疗效及术后复发有重要价值。另外，CT增高也可见于燕麦细胞型肺癌、结肠癌、乳腺癌、胰腺癌、前列腺癌、严重骨病和肾脏疾病等。2. CT减低主要见于甲状腺切除术后、重度甲状腺功能亢进症等。 398第四篇实验诊断第七章临床常用生物化学检测399UFC:30~276nmoV24h。［临床意义］ 其存在节律性变化。另外，24小时UFC减低也可见于应用苯妥英钠、水杨酸等。（四）血浆和尿液醒固酮测定醋固酮(aldosterone, ALD)是肾上腺皮质球状带细胞所分泌的一种盐皮质激素，作用千肾脏远曲小管，具有保钠排钾、调节水和电解质平衡的作用，ALD浓度有昼夜变化规律，并受体位、饮食及肾素水平的影响。醋固酮测定的适应证：心睦固酮增多症的诊断。＠联合肾素与功能试验对酸固酮增多症进行诊断与鉴别诊断。＠检测肾上腺皮质激素缺乏。【参考值］


诊断学 398第四篇实验诊断第七章临床常用生物化学检测399UFC:30~276nmoV24h。［临床意义］ (2)低钠饮食：卧位(646.6土333.4)pmoVL，立位(945.6丑91.0)pmoVL。2尿液普通饮食：9.4~35.2nmoV24h。【临床意义】ALD变化的临床意义见表4-7-26。变化临床意义增高O原发性醋固酮增多症：肾上腺皮质肿瘤或增生所致夕＠继发性酸固酮增多症：有效血容诅减低、肾血流量减少所致，如心力衰竭、肾病综合征、肝硬化腹腔积液、高血压及长期低钠饮食等＠药物影响：长期服用避孕药等减低O疾病：肾上腺皮质功能减退症、垂体功能减退、高钠饮食、妊娠高血压综合征、原发性单一性酪固酮减少症等＠药物影响：应用普萦洛尔、利血平、甲基多巴和甘草等儿茶酚胺(cat ec holamines, CA)是肾上腺嗜辂细胞分泌的肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺的总称。血液中的CA主要来源千交感神经和肾上腺髓质，测定24小时尿液CA含量不仅可以反映肾上腺髓质功能，也可以判断交感神经的兴奋性。


诊断学 ［参考值］【临床意义】 1. CA增高主要见千嗜铭细胞瘤(pheochromocytoma)，其增高程度可达正常人的2~20倍，但其发作期间CA多正常，应多次反复检测以明确诊断。另外，CA增高也可见于交感神经母细胞瘤、心肌梗死、高血压、甲亢、肾上腺髓质增生等。


诊断学 400第四篇实验诊断 2. CA减低见千Addison病。（二）尿液香草扁桃酸测定香草扁桃酸(vanillylmandelic acid, VMA)是儿茶酚胺的代谢产物。体内CA的代谢产物中有60％是VMA，其性质较CA稳定，且63％的VMA由尿液排出，故测定尿液VMA可以了解肾上腺髓质的分泌功能。由于VMA的分泌有昼夜节律性变化，因此，应收集24小时混合尿液用于测定VMA。【参考值】5-45µmoV24h。【临床意义】VMA主要用千观察肾上腺髓质和交感神经的功能。VMA增高主要见于嗜铭细胞瘤的发作期、神经母细胞瘤、交感神经细胞瘤和肾上腺髓质增生等。（三）血浆肾素测定肾素为肾小球旁细胞合成分泌的一种蛋白水解酶，可催化血管紧张素原水解生成血管紧张素I，后者再经血管紧张素I转化酶催化水解生成血管紧张素11。血管紧张素11除直接产生多种效应外，还可促进肾上腺皮质释放睦固酮，此即肾素－血管紧张素－醒固酮系统。血浆肾素测定多以血管紧张素原为底物，检测肾素催化下生成血管紧张素I的速率代表其活性。血浆肾素检测多与酰固酮检测同时进行。


诊断学 400第四篇实验诊断 【参考值】普通饮食：成人立位：0.30-1.90ng/(ml·h)，卧位：0.05-0.79ng/(ml·h);低钠饮食：卧位：l.14-6.13ng/(ml·h)。［临床意义】1.诊断原发性酵固酮增多症血浆肾素降低而酸固酮升高是诊断原发性酸固酮增多症极有价值的指标。但应用转化酶抑制剂治疗的高血压、心力衰竭病人可出现相反的变化，即血浆肾素活性升高而醋固酮减少。若血浆肾素和醒固酮均升高见千肾性高血压、水肿、心力衰竭、肾小球旁细胞肿瘤等。严重肾脏病变时血浆肾素和醋固酮均降低。2指导高血压治疗高血压依据血浆肾素水平可分为高肾素性、正常肾素性和低肾素性。对高肾素性高血压，选用转化酶抑制剂桔抗血浆肾素功能，或减少肾素分泌的B－肾上腺素受体阻断剂，可有较好的降压效果；而单用可升高血浆肾素水平的血管扩张剂、钙通道阻滞剂等降压药，则减弱降压效果。


诊断学 五、性腺激素检测（－）血浆睾酮测定 睾酮(testosterone)是男性最重要的雄激素(androgen)，脱氢异雄酮(dehydroepiandrosterone, DHEA或dehydroisoandrosterone, DHIA)和雄烯二酮(androst e nedione)是女性的主要雄性激素。血浆睾酮浓度可反映睾丸的分泌功能，血液中具有活性的游离睾酮仅为2%。睾酮分泌具有昼夜节律性变化，上午8时为分泌高峰。因此，测定上午8时的睾酮浓度对评价男性睾丸分泌功能具有重要价值。【参考值】1.男性(1)青春期（后期）：100-200ng/L。(2)成人：300-IOOOng/L。 2.女性(1)青春期（后期）：100-200ng/L。第七窐临床常用生物化学检，则401(2)成人：200-800ng/L。(3)绝经后：80-350ng/L。【临床意义】 1.睾酮增高主要见千睾丸间质细胞瘤、男性性早熟(sexual precos i ty)、先天性肾上腺皮质增生症、肾上腺皮质功能亢进症、多嫘卵巢综合征等，也可见于女性肥胖症、中晚期妊娠及应用雄激素等。


诊断学 2.女性(1)青春期（后期）：100-200ng/L。第七窐临床常用生物化学检，则401(2)成人：200-800ng/L。(3)绝经后：80-350ng/L。【临床意义】 2.罣酮减低主要见于Klinefelter综合征（原发性小睾丸症）、睾丸不发育症(t esticular agenes is)、Kallmann综合征（嗅神经－性发育不全综合征）、男性Turner综合征等，也可见千睾丸炎症、肿瘤、外伤、放射性损伤等。（二）血浆雌二醇测定雌二醇(estrad ial, E2)是雌激素的主要成分，由睾丸、卵巢和胎盘分泌，或由雌激素转化而来。其生理功能是促进女性生殖器官的发育和副性征的出现，并维持正常状态。另外，凡对代谢也有明显的影响。【参考值】 于肝硬化、妊娠期。男性随着年龄增长，凡水平也逐渐增高。 2. E2减低常见于各种原因所致的原发性性腺功能减退，如卵巢发育不全，也可见于下丘脑和垂体病变所致的继发性性腺功能减退等。且减低也可见千卵巢切除、青春期延迟、原发性或继发性闭经绝经、口服避孕药等。


诊断学 （三）血浆孕酮测定 孕酮(progesterone)是由黄体和卵巢所分泌，是类固醇激素合成的中间代谢产物。孕酮的生理作用是使经雌激素作用的、已处千增殖期的子宫内膜继续发育增殖、增厚肥大、松软和分泌黏液，为受精卵着床做准备，这对维持正常月经周期及正常妊娠具有重要作用。 402第四篇实验诊断闭经无排卵型子宫功能性出血等。六、垂体激素检测（一）促甲状腺激素测定 促甲状腺激素(t hyroid stimulating hormone, TSH)是腺垂体分泌的重要激素，其生理作用是刺激甲状腺细胞的发育、合成与分泌甲状腺激素。TSH的分泌受促甲状腺素释放激素(th yrotropi n releasing hormone, TRH)的兴奋性和生长抑素(somatostatin)的抑制性的影响，并受甲状腺素的负反馈调节。TSH检测的适应证：心原发性甲亢或甲减的一线检测。＠对怀疑甲状腺激素耐受者，与FT心兀（江）联合测定。＠对继发性甲状腺功能障碍，与Ff4联合测定。＠对先天性甲状腺功能减退的筛检。＠在甲状腺素替代或抑制疗法中，用兀治疗的监测。＠对高催乳素血症的评估。＠对高胆固醇血症的评估。


诊断学 【参考值】2-lOmU/L。 ［临床意义】TSH是诊断原发性和继发性甲状腺功能减退症的最重要的指标。FT3、Ff4和TSH是评价甲状腺功能的首选指标。端肥大症等。TSH减低也可见于过量应用糖皮质激素和抗甲状腺药物等。（二）促肾上腺皮质激素测定促肾上腺皮质激素(adrenocortico tropic hormone, ACTH)是腺垂体分泌的含有39个氨基酸的多肤激素，其生理作用是剌激肾上腺皮质增生、合成与分泌肾上腺皮质激素，对ALD和性腺激素的分泌也有促进作用。ACTH的分泌受促肾上腺皮质激素释放激素(corticotropic hormone releasing hormone,CRH)的调节，并受血清皮质醇浓度的反馈调节。午6~8时为分泌高峰，午夜22~24时为分泌低谷。ACTH测定的适应证：心鉴别诊断皮质醇增多症。异位ACTH分泌。【参考值】上午8时：25-lOOng/L。下午6时：10-80ng/L。［临床慈义］ 另外，ACTH分泌具有昼夜节律性变化，上＠鉴别诊断肾上腺皮质功能减退。＠疑有 “4, ACTH以及结合其他指标可用于鉴别肾上腺皮质功能亢进症和减退症（见表4-7-27)。


诊断学 第七章临床常用生物化学检测403（三）生长激素测定 生长激素(growth hormone, GH)释放受下丘脑的生长激素释放激素(gro矶h hormone releasinghormone, GHRH)和生长激素释放抑制激素(gro叽h hormone releasing inh心tory hormone, GHIH；又称为生长抑素，somatostat in, SS)的控制。由于GH分泌具有脉冲式节律，每1~4小时出现1次脉冲峰，睡眠后GH分泌增高，约在熟睡l小时后达高峰。因而宜在午夜采血测定GH，但单项指标测定的意义有限，应同时进行动态监测。 【参考值】儿童：＜20µg/L。男性：＜2µg/L。女性：＜lOµg/L。【临床意义】 症等。另外，GH减低也可见于高血糖、皮质醇增多症、应用糖皮质激素。 （四）抗利尿激素测定 抗利尿激素(anti diuretic hormone, ADH)又称为血管升压素(vasopressin, VP)，是下丘脑视上核神经元产生的一种含有9个氨基酸的多肤激素。其主要生理作用是促进肾远曲小管和集合管对水的重吸收，即具有抗利尿作用，从而调节有效血容量、渗透压及血压。［参考值】


诊断学 （临床怠义］七、人绒毛膜促性腺激素检测 人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, hCG)是由胎盘的滋养层细胞分泌的一种糖蛋白，它是由a和B二聚体的糖蛋白组成。a亚基与垂体分泌的FSH（卵泡剌激素）、LH（黄体生成素）和TSH（促甲状腺激素）等基本相似，有共同的抗原性，故相互间能发生交叉反应，而B亚基的结构各不相似。13-hCG与j3-LH结构相近，但最后24个氨基酸延长部分在j3-LH中不存在。 404第四篇实验诊断 【参考值】血hCG：男性或未孕女性<5IU/L，绝经期后妇女<lOIU/L。尿hCG定性试验：未孕成年女性阴性，妊娠期阳性。 不同状态下血hC G水平见表4-7-28。状态血(IU/L)状态血(IU/L)（临床意义】为阴性。显示保胎无效。 4滋养层细胞疾病的辅助诊断与疗效监测葡萄胎、绒癌病人hCG浓度较高，术后逐渐下降，葡萄胎清除不全或绒毛膜上皮癌变等病入，hCG下降后又继续上升。所以动态监测hCG水平变化可用于评价治疗效果。5睾丸与卵巢生殖细胞肿瘤的诊断男性精原细胞瘤、睾丸畸胎瘤及女性卵巢癌、乳腺癌等均可升高。


诊断学 不同状态下血hC G水平见表4-7-28。状态血(IU/L)状态血(IU/L)（临床意义】为阴性。显示保胎无效。 6.评价唐氏综合征(21－三体综合征）的风险hCG检测和AFP及其他参数如准确的孕龄及母亲的体重结合，有助千唐氏综合征的风险评估。 第八节治疗性药物监测 药物治疗是临床治疗疾病的主要方法之一，药物的靶位浓度不足或过量可导致治疗无效或产牛不良反应甚至导致药源性疾病的发生。如何制订安全有效的个体化药物治疗方案，一直是临床医生思考和研究的问题，也对临床监护(clinical c釭e)提出了新的要求。治疗性药物监测(therapeutic drug monitoring, TDM)是利用灵敏、可靠的方法，检测病人血液或体液中药物及其代谢产物的第七章临床常用生物化学检测405浓度，获取有关药代动力学(pharmacokinetics)参数，并应用药代动力学理论，指导临床合理用药、建立科学的个体用药方案，以保证用药的安全性和有效性。


诊断学 —、治疗性药物监测的目的和需要监测的药物（一）治疗性药物监测的目的及条件 影响药物疗效的因素主要是血药浓度，并非给药剂量，血药浓度与药物疗效的关系较给药剂量更为密切。因此，监测药物的血液浓度变化具有重要意义，其主要目的有：心验证药物是否达到有效的治疗浓度，这对要求即刻产生疗效的药物尤为重要。＠寻找应用标准药物剂量而未达到预期治疗效果的原因。＠调整因生理、病理因素影响的药物剂量及给药方案，以增强疗效和避免中毒。＠诊断药物过量中毒和观察处理效果。进行TDM时，必须具备必要的条件，其结果方可对临床安全有效用药具有指导意义。TDM的必要条件见表4-7-29。


诊断学 —、治疗性药物监测的目的和需要监测的药物（一）治疗性药物监测的目的及条件 心药物的治疗作用和毒性反应必须与血药浓度呈一定的相关性＠在较长时间内保待其治疗作用的药物，而非一次性或短暂性给药＠判断药物疗效指标不明显者＠已有药物的治疗浓度数据和药代动力学的参数＠已建立了灵敏、准确和特异的血药浓度测定方法，可迅速获得结果，并据此调整给药方案目前的检测技术几乎可以监测所有药物的血药浓度，但并非所有的药物都需要进行血药浓度监测，TDM的适应证见表4平30。有必要进行TDM的药物见表4-7-31。目前，临床上监测最多的药物有地高辛、苯妥英钠、碳酸锥、茶碱、庆大霉素、环抱素、他克莫司（又称普乐可复或FK506)、甲氨蝶呤等。