医患沟通 ·对疑病症患者，如何通过沟通消除其疑虑？ 在综合把握心身疾病患者病情与心理机制的基础上，还可适当运用情志疗法改善病情，在这方面，中医历来十分重视，早在一千多年前的《素问·阴阳应象大论》就有记载：“东方生风，……，怒伤肝悲胜怒，……；南方生热，……喜伤心恐胜喜……；中央生湿，……，思伤脾，怒胜思……；西方生燥忧伤肺，喜胜忧……；北方生寒，……，恐伤肾，思胜恐＂，后世运用情志疗法来治疗疾病的医案也屡有报道。只是受现代伦理及法律制度体系所限，运用时应当十分慎重，如确有应用必要，强调一定要坚持以下两条原则：一是确保情志刺激适度、不加重病情的原则；二是事先充分告知患者近亲属或法定代理人，取得他们的理解、书面同意与支持的原则。


医患沟通 ·对疑病症患者，如何通过沟通消除其疑虑？ 2.加强医务人员的医疗作风和服务态度的建设在整个医患沟通过程中，强调医方始终要不厌其烦，态度诚恳，对患者的不适主诉要注意倾听，同时肯定病人感受的真实性，不可妄加否定。关注、真诚、尊重、同情体贴患者，这是建立良好和谐沟通关系的基础。其次，通过亲切、自然、得体的语言，整洁的仪表和优雅的体态，柔和的表情以增加患者的信任感，缓解紧张和恐惧情绪。提问时注意尽量不要采取格式化的固定顺序提问，多采用“开放式”，适度应用“有限开放式”，少用“封闭式”提问方式，尤其要避免“连珠炮“封闭式的＂审问”方式。第三，检查动作要轻重适宜，柔和适度的触摸常可起到加强沟通的作用。


医患沟通 ·对疑病症患者，如何通过沟通消除其疑虑？ 3加强医疗技术与医患沟通的有机结合在技术因素方面，强调要通过详问细察和必要的实验室检查，时刻掌握病员的症状、体征及检查结果、中医舌苔脉象等的变化，用中西医两套医学理论对病情治疗措施及效果加以分析，并用通俗易懂的中医术语及现代临床医学语言，将病情详细交代于患者及家属。对千各种治疗方案的利弊，要结合患者医疗费用等实际情况，提供最佳参考方案供患者及家属选择。同时，在生活起居、饮食宜忌、情绪控制、心理调适等方面指导患者配合医疗，以调动一切积极因素，帮助患者尽快恢复，以真正建立起具有新时期特点的稳定、牢固的参与合作伙伴式医患关系。


医患沟通 二、综合性中医医院医患沟通 1.保持中医传统特色，避免过度依赖现代医学技术随着现代医学的不断完善，专科分化日益精细，中医医院借助并依赖现代高科技的成分比例越来越大，而对自己在慢性心身疾病调理方面，传统优势的开发利用却易受忽视，因此要强调综合性中医医院借助现代科学技术”补短”不是目的，只是手段，真正的目的是通过现代高科技更好地发扬中医自身的特色和优势，即“补短“只为更好地“扬长＂。体现在医患沟通这一层面，也必须强调发扬传统：(l)注重个性化：在沟通过程中，始终要体现“一对一”“因人、因时、因地制宜"。(2)体现全方位：强调“天人合一”，借助“望、闻、问、切“手段收集各方信息于一体，融合医学、天文（五运六气）、地理（四隅八方）、性格心理特征（阴阳二十五人）、人际交往各科知识于一身，在处置理法方药同时，对患方析理、解释、劝慰、疏导、合理暗示，并对饮食起居、生活宜忌详细交代，多途径、广范围开展沟通，帮助患者恢复健康。


医患沟通 二、综合性中医医院医患沟通 (3)注重预防保健：《内经》所谓“圣人不治已病治未病”，与《伤寒论》“上工治未病”均体现了中医预防为主的思想。具体可通过开设中医膏方、冬病夏治、药膳加工、气功导引、自我按摩及健康指导门诊，针对亚健康状态调理一些季节性发作疾病的防治（如哮喘的夏季穴位贴敷），对慢性心身疾病康复等方面提供有效指导，可进一步促进医患沟通。 2.要强调体现中医医患沟通的时代性 (l)在沟通的思想准备方面要强调传统儒医＂医乃仁术”“仁者爱人“思想与现代执业医师医德规范及法律义务教育的有机结合。传统儒医从“为医立身之本”出发，以情感的升华、道德上的“利他主义”为基础，而现代法治社会不仅重视道德规范在调整医疗行为上的重要性，更强调“权利”与“义务”的对等与统一。


医患沟通 2.要强调体现中医医患沟通的时代性 (2)在沟通过程中：要做到现代临床医学语言与中医医学术语、临床医学语言与公共通俗语言的有效结合。这需要现代中医科医师不仅要掌握中西两套医学理论，拥有丰富的临床实践基础，更需要优秀的文字理解、组织和语言表达能力。例如：现代中医师在医患沟通时，对患者详问细察，诊脉望苔，按照中医传统四诊（望、闻、问、切），八纲（辨阴、阳、表、里、寒、热、虚、实）开展辨证论治，并结合运用现代必要的特殊检查治疗手段的同时，仍要切实履行告知义务，对开展特殊检查、有创性检查、手术目的、并发症、中医药可能产生的损害等进行详细告知，让患方在充分知情的清况下，行使其选择的权利。此外，在亲切柔和的气氛中，要注重中医传统“望、闻、问、切”与现代医学“视、触、叩、听”的完美结合。


医患沟通 2.要强调体现中医医患沟通的时代性 3.通过非药物疗法加强医患沟通成立富有中医特色的病友之家、健康俱乐部，加强医患沟通。如通过开设公益网站、义务讲座、电话咨询、保健处方、发放健康联系卡等多种形式，加强与慢性病患者的联系沟通，增进医患交流，缩短医患距离，增强自我康复能力，并可通过组织有焦虑、抑郁倾向的患者去集体郊游、欣赏音乐、教练气功等各种放松疗法来纠正患者的不良情绪，同时使医患在与自然的接触中，情景交融，使情感融为一体，在更高的层面上实现有效沟通。 （滕士超） 第二节中医医患沟通方略—、患者身心特点与社会因素1.普通病人心理特征就诊中医的患者，同样有普通病人共同的心理特征。疾病是个应激源，它使个体感到可能丧失或即将丧失某些有价值事物的威胁，因此感到痛苦、焦虑、恐惧；对一些有创检查治疗既感到畏惧、担心又无可奈何；因生病离开家庭和工作单位去就诊，接触的都是陌生人，容易产生孤独感和不信任感；受病痛折磨稍遇不如意即发火，容易产生愤怒；有些长期四处求医仍得不到良好的疗效，期待心理屡屡受挫，容易产生迷惘、消沉、自卑自怜等消极情绪。


医患沟通 2.中医就诊患者特有的心理特征 (1)期待心理比较严重：一些饱受慢性疑难疾病之苦的病人经四处打听，辗转慕名而来，容易对所要求诊的名老中医产生神秘感和过高的心理期望值，病人角色行为不断强化，社会角色容易退化，自我中心加强，兴趣狭窄，全神贯注千自身机体，同时依赖性明显增强，表现为一切起居悉听医嘱，症状稍有改变即诚惶诚恐、患得患失。(2)侥幸心理较多部分患者寄希望千寻求＂偏方”“秘方”或道听途说或对号入座，但又不敢轻易尝试，将“秘方”“偏方”出具给主诊医生后，既希望得到首肯又怕其怪罪恼怒。有的则采取等医师处方开完后偷偷核对的方法，一旦大相径庭则心存疑惑，患得患失，认为不能完全对症以致不敢服用等。(3)面千知识水平，容易产生偏执心理：认为中医“越老越吃香”，高明的医生只要“搭搭脉、看看舌苔”就能识出病根，因此对年轻中医医师不信任，认为其详问、细察是“没有水平＂。医师开出处方后，有的患者根本就没有取药，有的即使取过药，也犹豫不决，再三找他人咨询确认后，才敢作出是否服用的决定。此类情况于县级及县级以下乡镇中医院较为多见。


医患沟通 2.中医就诊患者特有的心理特征 (4)容易接受暗示：中医诊疗疾病强调整体观念，通过“望、闻、问、切“收集信息，运用四诊八纲、六经与脏腑辨证等中医理论，确定理法方药，构成其独特的诊疗方式。医患”一对一“个性化交流过程中，重主观感受（症状变化）、轻理化检查的倾向常较明显，以致患者极易接受来自医方的暗示。(5)初诊患者对针炎、拔火罐等容易产生恐惧：针炎、拔火罐是中医特有的治疗手段，初诊患者对之缺乏感性认识，容易产生恐惧感，尤其对需要用长针治疗头面部疾患的患者来说，更是如此。(6)部分患者对服用中药饮片有厌恶、恐惧心理：中药饮片直接由原生药材加工而成，其中包括许多虫类药如娱蛉、地龙等；有些甚至是动物的粪便、排泄物，如五灵脂；加之中药饮片特有的气味通常较难入口，使相当一部分患者不太容易接受，常易诱生厌恶甚至恐惧心理。近年来，随着种植中药的大量使用，担心农药成分残留也不同程度加重了其恐惧心理。


医患沟通 2.中医就诊患者特有的心理特征 (7)对综合性中医医院开展现代大型手术有疑虑心理：患者通常认为中医医院是＂慢郎中”，现代大型手术非其所长，对中医医院开展诸如脏器移植、心脏冠脉搭桥等重大手术的成功率普遍抱有疑虑。因此，中医医院开展此类手术时，有关医务人员所要承担的社会、心理压力较西医医院医师明显要大得多，事先做好有效沟通愈显重要。


医患沟通 2.中医就诊患者特有的心理特征 (8)主要社会因素：中医科就诊患者主要为慢性病及心身疾病患者，影响疾病的主要社会因素包括：心环境污染：《素问．生气通天论》中“苍天之气，清净则志意治”，说明环境对人心理的影响是巨大的。中医把环境中影响健康的各种污染物统称为毒邪，耗气伤血，可导致虚劳等病；＠工作生活中的心理压力：中医理论认为，长期紧张、心理压力过大，容易导致肝气郁结，气机疏泄失常，久则影响血行，产生多种疾病，即元代朱丹溪所谓“气血冲和，万病不生，一有拂郁，诸病生焉。”1.望诊信息沟通中医向来重视望诊，所谓“望而知之谓之神＂。望诊包括：望患者的神色、形态、舌苔等，一位富有经验的中医医师可通过敏锐的目光即刻收集自己需要的信息，而得出阴（寒）证、阳（热）证、阴阳错杂证的大致判断。尽管如此，仍需排除先天肤色、化妆、药食染苔、一时情绪失控等多种因素造成的干扰，此时则必须通过语言沟通来一一甄别。对经确认的信息所代表的意义，可通过打比方的方式让患者理解，关键性的信息（如面部气色晦暗，常代表病情深重）可教会患者在日常生活中自我观察，从而调整不合理的饮食起居生活方式，配合医方加速康复步伐。


医患沟通 2.中医就诊患者特有的心理特征 2.闻诊信息沟通”闻而知之谓之圣＂。闻诊包括：心听声音：听患者的语声、咳嗽声、嗳气声、呃逆声等，通过清浊、高低等情况判断疾病的表里虚实；＠闻气味：特殊气味能反映疾病的特征，有助千病机的分析判断。由于闻诊主要靠医方用心体验，沟通中只需多做些解释性工作，以取得患者理解。3.问诊信息沟通中医问诊内容十分广泛，为防止遗漏重要信息，前辈专门制订了“十问歌”，对寒热、汗出、头身、胸腹、饮食、大小便、耳听、口渴、妇人月经、小儿天花及麻疹情况均需一一问明。问诊中应注意态度和蔼、语言亲切，问后注意倾听，不要租暴打断患者的话语，即使患者答非所问，也要巧妙引导患者到自己关心的话题上来。对患者的主诉应当格外重视，在得出病理机制后，一定要给予耐心解释。4.切诊信息沟通包括切脉和体表部位的触诊，均要做到动作轻柔、细致有序。对患者腕部寸口脉要双手切取，严格按浮、中、沉顺序进行切取。危重病患还应切取颈部人迎脉、足部跌阳脉、太溪脉等，以帮助判断病情及预后。


医患沟通 视频案例视频11-1问诊信息沟通（滕士超）第三节医患沟通案例解析［案例11-1]（一）病历摘要 患者，女性，32岁。小学教师，大专文化，汉族，丈夫为某工程队工头，家庭经济富裕。患者因咽部阻塞感伴胸闷不适在某中医医院消化内科就诊。由于门诊病人较多，候诊约半小时。接诊张某某系住院中医医师，经询问病情，患者否认既往有特殊疾病史，虽有咽部阻塞感但饮食无碍，流质吞咽时反较硬质困难。胸闷不适，遇活动或分散汪意力时反而好转。体格检查咽部及心肺未发现阳性体征。该医师诊断考虑，中医：癒球（气滞湿阻型），西医：咽部神经官能症。简单说明病情后，予半夏厚朴汤、越鞠丸口服。其间患者反复询问医生要不要紧，在得到否定答复时，又追问会不会得了早期食道癌？张医师便很不耐烦，一口否决。一周后患者自觉症状加重，以医生未作任何实验检查便草率处方，因不负责造成病情加重为由投诉该院。后经该院安排专家诊治，详问病情，细察苔脉，并在征得患者同意后行食道吞钡检查（－），食道拉网查脱落细胞（－），一番耐心细致的解释后，解除了患者思想顾虑。之后，患者顿觉释然，病情随减。


医患沟通 （二）患者心理状态和表现 患者认为：心术前未谈话，未经本人同意切掉尺骨小头；©手术适应证掌握不严；＠经治医师不负责任；＠术中损伤神经。要求医院赔礼道歉，并赔偿经济损失。（三）沟通过程与成效医院调查认为，患者反映的术前未谈话、未签手术同意书问题属实，但手术有适应证，手术方法合理；经物理检查和肌电图检查不支持术中损伤神经；造成术后腕关节活动恢复不满意是因为缺少功能锻炼所致。院方向患者作了耐心、细致地解释和沟通，建议其加强功能锻炼，争取早日康复，对其有关赔偿要求予以拒绝。患者对医院答复不满意，情绪激动，向上级部门投诉，要求定性为医疗事故。为缓解矛盾，医院通知患者所在单位领导来院协助处理，经双方共同协作，患者情绪一度稳定，但仍拒绝功能锻炼。因反复劝解无效，医院申请医疗事故技术鉴定。鉴定认为不构成医疗事故，但存在“无术前小结和谈话签字”等不足。经医院、患者及其单位领导共同协商，达成和解协议，最终解决了这起长达2年的纠纷。


医患沟通 （二）患者心理状态和表现 （四）沟通要点和分析1.从整个案情来看，经治医师工作责任心不强，交接班制度不落实，造成无术前小结和术前谈话，未签手术知情同意书，是引起纠纷的根本原因。2．在纠纷发生初期，个别医护人员不注意听取患者意见，解释不够耐心，语言生硬，使患者不理解并产生对立情绪，从而加剧医患矛盾。3.在患者投诉后，医院能及时组织调查，并封存病历及有关资料，积极与患者沟通，对诊治过程存在的不足作耐心、细致地解释，在一定程度上，取得了患者谅解，缓解了医患矛盾，防止了事态的扩大。4在患者情绪激动，反复劝解无效等情况下，医院及时借助外围力釐，联系患者单位领导来院协助处理，稳定患者情绪，并主动申请医疗事故技术鉴定。最终在医院、患者及其单位领导三方的共同努力下圆满解决了这起长达2年之久的医患纠纷。 （四）沟通要点和分析 1.这是一例利用法律手段解决医患纠纷的成功案例。院方在家属提出无原则主张，经再三做工作无效的情况下，果断地采用法律手段，依法维护了权益。2在处理过程中，医院始终掌握了主动权，各种材料准备认真，证据确凿，理由充分，得到了法院的理解和支持，最后经过二审结案，使这起医患纠纷圆满解决，维护了医院合法权益。


医患沟通 （四）沟通要点和分析 3.本案例也给我们留下了许多思考，告诫每一位医务人员，在医疗护理工作中，不但要有良好的医德、医风和精湛的技术，而且要具有强烈的法律意识和维权意识，只有这样才能沉着处理各种医患纠纷。 第十二章其他临床科室医患沟通第一节肿瘤科医患沟通 临床重要沟通问题·如何告知恶性肿瘤的诊断？·如何告知恶性肿瘤的分期？·患者出现转移复发时如何沟通？·如何与晚期恶性肿瘤患者沟通？·如何与恶性肿瘤患者沟通手术方式？·如何与患者沟通化疗方案和可能的不良反应？ —、恶性肿瘤患者心理特征 恶性肿瘤患者有着共同的心理社会背景，他们都有着对未来的不确定感。恶性肿瘤可能复发、转移，各种治疗可能产生心理和躯体的不良反应，一些治疗可能造成残疾而导致生活和工作能力的下降和丧失。因此，恶性肿瘤患者普遍存在显著的情感痛苦和心理变化，如恐惧、焦虑、愤怒、怨恨、悔恨、敌意抑郁、失望或绝望等，这些情绪体验也会导致相应的心理行为，如怀疑、回避、幻想、依赖、求生等。这些典型的心理变化过程，结合人格特征和应对方式等，共同构建出恶性肿瘤患者的心身特征。一般恶性肿瘤患者的心理变化过程有如下阶段。


医患沟通 —、恶性肿瘤患者心理特征 1.震惊阶段患者得知罹患恶性肿瘤后，会很震惊，常表现出惊恐、焦虑，甚至晕厥。此时患者往往无力主动表达内心的痛苦，对提供帮助的医护人员或家人表示拒绝。2.怀疑和否认阶段患者竭力否认和拒绝接受患癌事实，怀疑诊断结果，认为这是不可能的事。常表现出四处求医，希望得到否定恶性肿瘤的诊断意见，或是想找一位能给自己以希望的医生，因此患者在此阶段很容易上当受骗。3恐惧、悔恨阶段患者不得不面对患恶性肿瘤的事实，感到恐惧和沮丧，常常责怪自己平时缺少体育锻炼、抱怨未能及早改掉不良生活习惯。此阶段容易出现情绪易激动，把愤怒指向周围的人甚至出现攻击行为。4.妥协、幻想阶段随着对痛苦事实的适应，患者的求生欲望随着对美好生活的留恋而逐渐增强，被动地正视疾病，与恶性肿瘤妥协，但同时又存在许多幻想，希望奇迹出现，此阶段患者会态度积极地配合治疗。


医患沟通 —、恶性肿瘤患者心理特征 5.绝望、抑郁阶段在恶性肿瘤治疗过程中由于疗效与期望值不符合，或由千病情的波动与恶化，幻想破灭之后从而确信该病不可治愈，同时由于难以忍受的治疗副作用，使许多患者丧失信心，从满怀希望积极配合治疗转而陷入极度的绝望与抑郁情绪之中，对周围的事物反应迟钝，失去生活的勇气产生轻生念头、行为，或情绪变得对立，不服从治疗，此阶段特别要注意防范患者有自杀等过激行为。6.认可、接受阶段随着时间推移，患者逐渐适应角色，开始变得客观、理性地面对和接受现和社会增加负担，希望早日结束生命，此阶段患者对濒死过程的恐惧甚千死亡本身。 三、告知恶性肿瘤坏消息的方式 所谓坏消息，是对被告知者期望的目前或将来的情况进行否定的消息。肿瘤的诊断、复发、转移、终止治疗都是坏消息。告知患者肿瘤诊断的方式不仅会影响患者对疾病的理解，也会影响他们长期的心理适应。


医患沟通 三、告知恶性肿瘤坏消息的方式 临床医生对于恶性肿瘤患者的诊断告知、病情进展的告知也是尽量回避或者避重就轻，主要是担心患者心理上难以承受身患＂肿瘤＂的事实，并由此产生绝望，使医疗、护理难以进行。然而，这些观念目前已经发生了很大改变，认为坏消息的告知是可行的。患者与医生间的沟通，意味着患者和医生之间交换语言性和非语言性的讯息。成功的沟通不仅只有语言，连同表情、姿势、动作、语气及语调等非语言性讯息也扮演着很重要的角色。


医患沟通 三、告知恶性肿瘤坏消息的方式 在国际上流行两个模型用来培训临床医护人员如何告知坏消息，第一个是由美国Wal t er Bai l e医生发明的SPIKES模型，模型由6个步骤组成：心设置；＠患者对疾病的认识；＠患者对信息的需求；＠如何提供医疗知识给患者心用共情对患者的情绪反应作出回应；＠对以上的步骤进行总结。第二个模型是由日本的Fujimori等医生提出的SHARE模型，由四个步骤组成：心告知坏消息要有支持性的环境；＠如何传递坏消息；＠一些附加的信息；＠给患者适当的安慰和情感支持。这两个模型共同的地方是告知坏消息都要有适当的环境，培训如何传递坏消息，提供共情或有情感支持；所不同的是，SHARE模型注意到了东方文化在疾病中起的作用，因此，它在告知坏消息中有患者家属参与，而SPIKES模型只适合于对患者本人的坏消息告知。


医患沟通 四、治疗中的积极沟通（一）针对患方的医学与健康教育 恶性肿瘤不同于其他慢性疾病，无论从文化观念的角度，还是从疾病的治疗及转归过程，都是患者及家属难以接受的，甚至一经诊断恶性肿瘤就认为已经被判了死刑，同时，恶性肿瘤的治疗不同于其他疾病的治疗，它的治疗周期长，即在治疗过程当中疾病仍有转移复发的特点，并且常出现患者难以忍受的不良反应，需要针对这种疾病治疗的特点建立积极的沟通方式。对恶性肿瘤患者的医学与健康教育应循序渐进，分阶段进行。


医患沟通 四、治疗中的积极沟通（一）针对患方的医学与健康教育 1.疾病知识的教育恶性肿瘤患者除了心理上承受巨大的压力外，急切需要了解病因、疾病的预防、发生、发展、转归以及疾病不同阶段的注意点，了解自身目前和将来可能发生的各种变化以及应对变化所应具备的知识。恶性肿瘤患者比一般患者需要更多地知识以应对疾病。如乳腺癌诊断后需要告知患者乳腺癌发生的可能机制及影响因素，临床特点是全身性疾病，不仅仅局限在乳腺；肿瘤如何分期，不同分期可选择治疗的方法，如可能保乳手术，也可能需要根治性手术，可能先进行化疗，再考虑手术，也可能需要先手术治疗，再进行放化疗治疗；治疗的周期长度；可能的花费以及治疗过程中需要的一些注意问题，如预防感染、定期复查、出现哪些症状需要及时与医生联系等。


医患沟通 四、治疗中的积极沟通（一）针对患方的医学与健康教育 2.手术治疗的教育患者对外科手术风险、手术疗效、并发症等极易产生心理压力，因而恶性肿瘤患者有全面了解手术的需求，应及时重点介绍术前注意事项、手术方法与经过、术中配合、术中可能出现的合并症及预防措施，以解除患者紧张心理，提高患者对手术的信心。如胃癌的手术常常需要切除胃的3/4，或切除胃的全部，并以空肠代胃，这样的术式如何让患者接受，需要良好的沟通技能，让患者知道手术对他生存的意义、术后可能出现的问题、应对的方法、营养问题，等等。3.放疗和化疗知识的教育让患者充分熟悉、了解放化疗方案的内容和目的。将放化疗可能发生的毒副作用告知患者，提高患者的自我防御能力，减轻对毒副作用的担心、恐惧，增强自我协调能力及主观能动性，有利于增加疗效。如淋巴瘤的首选治疗是化疗，但患者可能认为自已失去了手术的机会；鼻咽癌的首选治疗为放疗，患者也会出现同样的担心。在沟通方面要告知患者为何选择化疗或放疗而不是手术治疗的目的和意义，解除患者不必要的担心和疑虑。


医患沟通 四、治疗中的积极沟通（一）针对患方的医学与健康教育 4.康复期的健康教育恶性肿瘤患者康复期仍然渴望得到健康教育，并且与文化程度、职业不同而不同。不仅想利用健康教育这一资源来促进自己的心身康复，尽快适应社会、回归社会，患者还希望获得有关自身疾病的相关知识发展动向、营养饮食、用药等方面的指导，进一步提高自己的生活质量。可选择一些集体千预的方法，就患者共同关心的问题给予解答。例如，邀请专业人员讲授恶性肿瘤患者适合的化妆法、如何选择和护理假发、头巾的使用方法等与恶性肿瘤患者日常生活密切相关的内容。


医患沟通 （三）给予患方治疗方案的知情选择 知情同意是临床医患沟通的重要项目，贯穿于医疗工作的始终。在某些情况下，同是老年患者，却常因疾病不同、患病基础情况不同、患者的抵抗力不同而采用的治疗方案也不尽相同，如内科保守治疗、介入手术治疗、化疗、放疗、免疫治疗等。医生应该及时与患者及家属进行良好、有效地沟通，让患者及家属了解疾病的进展情况及治疗方案，给患者及家属充分的知情权，以征得患者及家属的理解和配合。如老年肿瘤晚期的患者或危重病临终前的患者，患者及家属的态度可能会大相径庭，故医生要及时和他们进行沟通，讲清楚病情及预后，充分告知拟采用的治疗方案的利与弊，让患者及家属充分知情，给他们自愿选择的机会和权利，让他们自己做出“同意”或“拒绝”的决定，取得他们的理解和配合，并做书面签字。在与患方谈话中，切记不要刻意千涉患者和家属的个人意愿，要充分尊重患方的选择。 五、常见医患沟通障碍及化解 每位患者和医生都期待好的治疗效果，但是恶性肿瘤的治疗，实际情况不一定尽如人意，而且患者对治疗效果可能有着自己的理解，和医生的理解不完全一致，就可能因此出现一些误解和医患矛盾，不及时与患者及家属沟通很可能造成纠纷。


医患沟通 五、常见医患沟通障碍及化解 ［案例12-1】患者，男性，73岁。经医院确诊为腹膜后软组织肉瘤而行放疗冶疗，但瘤体无缩小，患者的3位子女认为效果不好，在诊室情绪激动地要求退费。作为主管医生该如何与患者家属进行沟通？


医患沟通 五、常见医患沟通障碍及化解 分析点评：在这样的清况下，医生首先要表示理解并对患者及家属说：＂治疗前大家都期盼好的治疗结果，现在检查结果回来发现瘤体大小没变化，与你们的预期设想不一样，令各位很失望、着急，我们非常理解”来平息家属的焦虑。这样家属才容易坐下来与医生进一步沟通交流。再进一步说明：＂肿瘤没有缩小的两种可能，一种是表面看起来大小虽没有明显变化，但是里面的成分发生了质变，剩下的仅仅是失去了肿瘤活性的成分，所以大小没有变化并不代表没有效果，而且检查结果并未发现其他新的病灶，因此，还可以认为治疗是有效的。另一种情况可能是真的没有疗效，在这种情况下，还有其他的治疗方案可以选择。“如果真的没有进一步的治疗方案，也要坦诚地与患者或家属说清楚，让其第十二章其他临床科室医患沟通理解肿瘤治疗的方案制订过程、目的、可能出现的结果，让家属接受恶性肿瘤治疗中可能出现的无效的一面。之后，让家属理解医院是按照国家规定的标准进行收费的，患者接受了医院的治疗，就会发生一定的费用，产生的费用不能退回，因为治疗并没有错误。


医患沟通 视频案例视频12-1晚期癌症患者突发情况沟通（错误）视频12-2晚期癌症患者突发情况沟通（正确）视频12-3姑息治疗告知（错误）视频12-4姑息治疗告知（正确）视频12-5肿瘤复发沟通（错误）视频12-6肿瘤复发沟通（正确）（唐丽丽）【作业题］实践性作业 在肿瘤科病房见习，与1~2位恶性肿瘤患者及家属接触，了解恶性肿瘤患者的病情及心理特点，利用所学的医患沟通原理进行分析，然后制订具体的沟通方案及要点，在老师的指导下进行临床实践，并写出体会。 第二节眼科医患沟通临床重要沟通问题·如何与白内障手术患者及家属就术后期望视力进行沟通？·如何说服青光眼患者长期随访和规范治疗？·如何与复发性视网膜脱离需再次手术患者进行沟通？·斜视矫正术后出现欠矫或过矫现象，如何与患儿父母沟通？ ·球后视神经炎患者等疾病患者经药物治疗后效果不佳，如何与患方沟通？ ·如何就准分子激光术后视力未达到预期值与患者沟通？—、患者身心特点与社会因素 （一）患者的身心特点眼睛是心灵的窗户，是个体接受外界信息的重要工具。眼科患者在身心特点上，除了具有与其他科患者共同特点外，还有其特殊性。


医患沟通 ·如何就准分子激光术后视力未达到预期值与患者沟通？—、患者身心特点与社会因素 1.过分焦虑和恐惧这是眼科患者最常见的一种心理特征。因为很多眼部疾病以视力下降为特点，有的伴有疼痛等症状，患者因存在对丧失视力的恐惧，极易表现出焦虑、烦躁并出现失眠、易怒、情绪极端化等表现。有些疾病因病情发展迁延，需要反复住院并多次手术，治疗费用较高，患者及家庭经济和精神负担较重，更易存在焦躁、恐惧的心理。这类患者在临床上会有两种表现：(1)希望立刻得到诊治，并且要求治疗效果迅速、有效，反之，就会对已有的治疗丧失耐心，甚至对医师、医疗机构产生不信任感。如眼科最常见的急性结膜炎，一旦病情发作，眼红症状往往持续2~3周，而有些患者在药物治疗2~3天后觉得眼红仍然存在，就认为是医师没看好病，常常频繁更换医师，甚至医院，导致治疗缺乏延续性。(2)对治疗丧失信心，过早地放弃治疗，有的甚至对生活也丧失信心。如合并肾衰竭的晚期糖尿病视网膜病变患者，这类患者因视力预后差，有的会自暴自弃，过早地放弃治疗，有的因视力预后达不到自己的期望值，出现情绪极端化等表现。


医患沟通 ·如何就准分子激光术后视力未达到预期值与患者沟通？—、患者身心特点与社会因素 2对自身疾病疏忽大意或者不予重视眼科疾病种类繁杂，表现各异，有些疾病在早期缺乏明显症状，患者不易察觉，部分病人缺乏对疾病严重性的认识，往往延误诊治。有些疾病需要患者长期随访或治疗，但患者常因工作忙等原因或者存在＂怕到医院”的心理，往往延误随访和治疗；或担心长期治疗的副作用，不愿意作进一步的诊治，甚至隐瞒、否认相关病史，导致诊疗上的被动。3.期望值过高由于病情的复杂性和目前医疗水平的有限性，特别是视网膜神经细胞及视神经疾病损伤的不可逆转性，相当一部分疾病治疗后视力无法得到有效提高，并且有很多疾病的治疗不是以提高视力为主要目的：如视网膜脱离的手术治疗是以视网膜复位为主要目的、年龄相关性黄斑变性治疗目的是尽批控制疾病不再恶化；青光眼滤过性手术是以控制眼压为主要目的等。如果患者不能认识到这些，就会导致他们对于治疗效果不满意。


医患沟通 （二）家庭及社会因素 1.家庭影响因素患者家属往往具有与患者同样的对治疗期望值过高、希望治疗迅速、有效的心理，这种情绪在二者之间相互影响，加剧患方焦虑、烦躁的心情。眼科患者多为年长者或低年龄患儿，其家属（如子女或患儿的家长）多为青壮年人，他们工作压力和家庭负担较大，希望患者能够立即被治愈，而往往不了解疾病本身的复杂性和当前医学水平的局限性，忽视了治疗的过程，常常把这种焦虑的心情转嫁到医师或者医疗机构身上。 2主要社会因素 (I)环境因素成为重要的病因：当今社会竞争日趋激烈，学习、工作压力大，电脑依赖，缺乏户外运动。我们见到许多患者，他们身体的疲劳集中表现为眼部的不适，产生类似干涩、异物感、酸胀感、视物模糊等症状，但缺乏明确的体征，临床称为＂疲劳综合征”“终端综合征”等。如果仅把它们当做一般眼疾给予局部治疗，效果很差。此时应当侧重于引导患者从更好地适应环境着手，合理安排作息，养成良好的生活习惯，对这些疾病往往需要采取综合性治疗的方法与手段。


医患沟通 2主要社会因素 (2)社会进步和生活方式的改变，也会导致常见病种的变异：随着人民生活水平的不断提高，饮食结构、工作性质及生活方式都有了很大的变化。人群中“三高”即“高血压、高血糖、高血脂”为代表的代谢综合征患病率逐年提高，相应的诸如高血压性视网膜病变、糖尿病视网膜病变等疾病的患病率也显著上升；随着新生儿存活率的提高，早产儿视网膜病变有所增加；由于电脑、空调的广泛应用，干眼症患者入数大增，且年龄结构呈低龄化趋势；近视等屈光不正的患病率在青少年当中居高不下。这些现象为眼科工作者提出了新的任务及挑战。 第十二章其他临床科室医患沟通 (4)掌握疾病家族史：如高度近视、青光眼、角膜营养不良，某些先天性疾病及某些眼底疾病往往呈现出明显的遗传特征。(5)重视眼部症状的发作缓急和持续时间：如视力下降是突然发生的还是渐进性的？前者可能与视网膜中央动脉阻塞、视网膜静脉阻塞、玻璃体积血、视神经炎等疾病有关，而后者可能与白内障等有关。


医患沟通 第十二章其他临床科室医患沟通 (6)区分不同的视功能障碍：视功能主要包括视力和视野，视功能障碍是眼科最重要的临床症状。它的种类繁多，如远视力不清、近视力不清、中心视力不清、暗点、昼盲、夜盲、复视、多视、幻视、视物变形、变色、色盲、闪光感、飞蚊症、视野缩小，等等。(7)区分不同的眼部疼痛：疼痛也是主要的临床症状之一，一般分三种：心眼的疼痛：又分为急痛和慢痛。前者多由角结膜异物、倒睫、机械性和化学性烧伤、角膜炎、青光眼、眼内炎或三叉神经痛等引起；后者多见于慢性结膜炎、脸缘炎、屈光不正或严重的视疲劳等；＠眼眶痛：见于眶骨膜炎、眶蜂窝组织炎、筋膜炎、球后视神经炎或副鼻窦炎等；＠放射至眼部的头痛：如视疲劳、偏头痛、垂体疾病或其他颅内疾病。此类疾病应同时注意视野改变。2.眼部常规检查项目及意义眼科体检强调眼部检查的全面系统性，并需重视双眼对照的重要性，而不能仅局限于病变明显的部位，避免以偏概全。一般需借助特殊器械，在暗室中进行。


医患沟通 第十二章其他临床科室医患沟通 (I)视功能检查：心视力：包括裸眼视力和矫正视力，还有近视力的检查，特别是矫正视力，临床意义更大，决不能因贪图方便而忽视后者的检查。通过远视力和近视的对比可大致了解患者的屈光状态；＠眼压：可通过指测法和眼压计测得。注意眼压正常波动及测量误差对结果判断的影响，眼压作为眼科常规检查，对筛查不可逆转性致盲性眼病青光眼，具有十分重要的意义；＠视野：包括中心视野和周边视野。对怀疑青光眼、视网膜、视神经病变和不明原因视力下降的患者，也应把视野作为常规检查；＠其他视功能指标：包括色觉、暗适应、立体视觉和对比敏感度等，可根据需要进行检测。(2)眼附属器检查：包括眼脸、泪器、结膜、筋膜、眼外肌、眼眶等，可在自然光线和裂隙灯下观察；眼血管神经功能的检查还需借助超声多普勒、电生理等辅助设备。随着千眼症的增加，BUT、Schirmer试验，角膜荧光染色等检查手段也需要经常使用。


医患沟通 第十二章其他临床科室医患沟通 (3)眼前段检查：包括角膜、巩膜、前房、虹膜、瞳孔、晶状体。除了某些明显的体征可被肉眼直接观察到，通常需在裂隙灯下检查。通过房角镜可直接观察房角情况。(4)眼后段检查：包括玻璃体、视网膜、脉络膜。必须借助一定的器械，如直接检眼镜、间接检眼镜或各种类型的前置镜。3.辅助检查项目的重要性眼科的辅助检查项目较多，不同的辅助检查有不同的作用，应了解各种检查的适用范围及局限性。恰当的选择检查不仅可以帮助诊断，减少和避免误诊和漏诊，还可以追踪疾病的发展，对治疗前后患者眼部情况进行客观记录。但我们同时应切记不能以辅助检查的结果替代常规体检结果。眼科辅助检查在临床上非常重要，这些辅助检查如眼部照相、眼前节照相、眼底照相、眼底广角照相、超声影像、UBM、OCT、HRT、FFA等可以客观记录患者眼部情况，不仅为医师提供了详细的病变特征，为诊断和治疗提供依据和随访观察的重要指标；同时也为患者及其家属提供了患者病情的客观记录，可以让患者和家属直观地了解患者的病情和治疗进展情况。眼科辅助检查的应用可以使医师和患者之间有更好、更客观、更有依据地沟通。


医患沟通 第十二章其他临床科室医患沟通 一些检查（如荧光造影）有一定风险性，但对诊断和治疗是重要的，甚至是必要的。医师应向患者详细介绍这些检查的重要性、可能发生的情况及医方为此所做的相应准备，让患者对这些检查有一定的了解，对可能发生的情况做好心理准备，尊重患者是否接受检查。如果患者仍不能接受这些检查，医师应在病历上进行记录；如果患者同意进行检查，应签署知情同意书。眼科医生尤其应该充分了解客观辅助检查在术后与患者沟通中的重要性。 四、常见医患沟通障碍及化解【案例12-2】 患者，男性，65岁。左眼视力下降加重2年，诊断为左眼老年性白内障（成熟期），行左眼白内障超声乳化摘除联合IOL植入手术，手术顺利。木后检查眼底发现左眼黄斑区存在网膜下脉络膜新生血管伴出血。患者不满意，认为术前已进行了一系列的眼部检查，怎么没查出黄斑病变？


医患沟通 四、常见医患沟通障碍及化解【案例12-2】 分析点评：心向患者及家属展示术前的眼前节照片和B超检查照片，用具体直观的客观检查资料展示因成熟期白内障术前无法看到眼底，而B超检查存在局限性，仅能显示球壁及玻璃体腔的大致情况，无法辨别细微病变，故术前无法得知眼底病变的存在；＠告知患者及家属脉络膜新生血管病变是个逐渐发展的疾病，与手术本身无关，该病变有继续发展的可能，需要长期观察和随访。 ［案例12-3】 患者，女性，52岁。工人，自幼双眼高度近视，右眼明显视力下降伴眼前黑影2个月。右眼视力指数／40c m（矫正），左眼视力0. I（矫正）。经检查确诊为＂右眼黄斑白孔性视网膜脱离、右眼增殖性玻璃体视网膜病变，右眼高度近视巩膜后葡萄肿",给予右眼玻璃体切割ILM剥除联合激光及硅油汪入术，5个月后行右眼玻璃体切除硅油取出木，木后视网膜复位良好，右眼视力指数／40cm（矫正）。患者因右眼视力未提高，非常不满意。


医患沟通 ［案例12-3】 分析点评：该患者手术非常成功，但患者觉得未达到她对视力的期望，也听不进去医方的解释，此时就要采用求助式沟通，也就是寻求其他医院的沟通。我们让患者去其他医院的眼底病专科就诊及会诊。在听了多家医院多位医师对手术的肯定和对视力预后的分析后悲者理解了疾病的预后，化f§解了纠纷。 视频案例视频12-7医生与白内障患者讨论治疗视频12-8医生与白内障患者手术后沟通（姚进）【作业题】实践性作业 在眼科病房见习，与1~2位患者及家属接触，了解患者病情及心理特点，利用所学的医患沟通原理进行分析，然后制订具体的沟通方案及要点，在老师的指导下进行临床实践，并写出体会。 第三节耳鼻咽喉科医患沟通 临床重要沟通问题·面对耳聋的患者，你应该询问患者哪些问题？·怎样安抚一个反复鼻出血的患者？·怎样说服一个过敏性鼻炎的患者坚持规范化治疗？·如何与扁桃体术后出血的患者家属沟通？·如何说服高度怀疑鼻咽癌的患者接受鼻咽部活检？·如何与需要全喉切除手术的患者及家属沟通？


医患沟通 6.主要社会因素 (1)大气污染和吸烟的危害：气体、雾、烟、粉尘等形式的有毒物质均能通过鼻腔、咽喉部而危害入体。研究表明多种环境因素可能与喉癌发生有关，其中包括各种有机化合物（多环芳香经，亚硝胺），化学烟雾（氯乙烯，甲酸），生产性粉尘和废气（二氧化硫，石棉，重金属粉尘）和烧基化物（芬子气）等。由千烟草燃烧后产生的苯丙芘可使呼吸道黏膜充血、水肿，上皮增生和鳞状上皮化生，纤毛运动停止或迟缓，有致癌性。一般估计，吸烟者患喉癌的危险度是非吸烟者的3~39倍。据统计约95%的喉癌患者有长期吸烟史，而且开始吸烟年龄越早、持续时间越长、数量越大、吸粗制烟越多、吸入程度越深和不戒烟者的发病率越高。(2)吸入变应原增加：随着我国工业化与经济的发展，可引起变应性鼻炎的变应原的种类和数量增多。如宠物饲养（鸟、猫、狗）导致动物毛变应原增多，地毯、窗帘的广泛应用使屋尘蜡增多，中央空调机的真菌、都市绿化的花卉抱子等，这些变应原的存在使得变应性鼻炎流行率有明显增加趋势，发达国家已达总人口的10%～20％以上，我国虽无正式统计，有学者估计也在8%-10％左右。


医患沟通 6.主要社会因素 (3)人口老龄化：近年来，入口老化明显提速。内耳的退行性改变引起的老年性耳聋是老年人群中第三个最常见的慢性病。有报道在65岁以上的居民中，听力减退者占72%，亦有文献报道三分之一的老年人有老年性耳聋。(4)噪声的危害：随着工业企业、交通、能源和军事装备的发展，噪声的危害与日俱增，在随身影音电子器件日益普及的今天，这些使人感觉＂舒适＂的噪声，也在不知不觉的悄然损伤着我们的听力。近二十年来，听力学专家注意到非职业或娱乐性噪声接触，在一定程度上会导致听力损害。 三、治疗中的积极沟通（一）针对患方的医学与健康教育1.需要告诉患者和家属的医学知识 (I)耳鼻咽喉疾病可引起重要生理功能障碍，甚至致残：耳鼻咽喉各器官具有听觉、平衡觉、嗅觉、呼吸、发声及吞咽等重要生理功能，疾病往往导致生理功能的改变，如耳部疾病引起听力下降甚至聋哑；鼻部疾病导致嗅觉减退或通气障碍；咽喉部疾病使发音及吞咽等功能发生变化。疾病所致的生理功能改变可以是骤然的，也可以是渐进性的。渐进性的功能改变往往较少引起患者的重视，特别是单侧器官的功能障碍，如单侧耳聋常常不易发现。


医患沟通 三、治疗中的积极沟通（一）针对患方的医学与健康教育1.需要告诉患者和家属的医学知识 (2)耳鼻咽喉诸器官的疾病密切相关：由于耳鼻咽喉各器官解剖结构相互沟通，生理功能相互关联相互配合，导致疾病的病理过程相互影响，如急性鼻炎可并发中耳炎、咽炎、喉炎；耳聋影响准确发音与言语交流；小儿腺样体肥大、鼻咽癌可引起分泌性中耳炎。(3)疾病可影响机体功能，也可能是全身疾病的局部表现：耳鼻咽喉疾病既有相对独立的一面，又有同全身的密切有机联系的另一面。耳鼻咽喉疾病可影响机体功能，常见的例证有中耳炎引起颅内各种并发症；鼻腔与咽喉的阻塞性病变引起睡眠呼吸暂停综合征；腺样体肥大引起发育障碍；慢性扁桃体炎引起风湿热、关节炎、心脏病和肾炎等。而高血压病的鼻出血、血液病的咽部溃疡和鼻出血、血管神经性水肿的呼吸障碍、血管疾病的突聋和耳呜、颈椎病的眩晕等，均是全身疾病的局部表现。全身系统性疾病不可避免地在不同程度上反映在耳鼻咽喉局部区域，反之，从耳鼻咽喉的异常，又可发现和诊断全身系统性疾病。因此，必须有整体观念，使局部与整体密切结合，相得益彰。


医患沟通 三、治疗中的积极沟通（一）针对患方的医学与健康教育1.需要告诉患者和家属的医学知识 (4)诊断及治疗需要专科特殊诊疗手段：耳鼻咽喉位千颅面深处，腔洞狭小，难于直接观察，必须借助专门光源、额镜、特殊器械及设备将光线反射至检查部位。检查时，需要使用鼻镜、后鼻镜、间接喉镜、耳镜，必要时使用电耳镜、鼻窦内镜、电子喉镜、显微镜、气管镜、食道镜等特殊器械和设备，才能看清局部病变情况；耳鼻咽喉疾病的诊断除使用常规的方法，还需要特殊的检查，如：纯音测听、听性脑千诱发电位、前庭功能、嗅觉功能、嗓音疾病评估等；耳鼻咽喉疾病以手术治疗为主，药物治疗为辅，药物治疗包括全身用药和局部用药。如果确诊为肿瘤，需要进行综合治疗。2需要告诉患者和家属的健康知识对耳鸣、耳聋的患者，要避免长时间接触高分贝噪声，避免长时间听耳塞；要慎用或禁用对内耳及听神经有损害的药物，特别是家族中有耳毒性物过敏史者更应慎用此类物；要养成科学的饮食习惯。多食含锌、铁、钙丰富的食物，可减少微量元素的缺乏，从而有助千扩张微血管，改善内耳的血液供应，防止听力减退；要积极治疗高血压病、高脂血症、脑动脉硬化及糖尿病等疾病；要保待良好的精神状态。


医患沟通 三、治疗中的积极沟通（一）针对患方的医学与健康教育1.需要告诉患者和家属的医学知识 对慢性鼻窦炎、过敏性鼻炎的患者，应鼓励患者加强体育锻炼，增强体质；注意改善生活及工作环境，使空气流通阳光充足，避免粉尘及有毒气体的长期刺激；戒除烟酒不良嗜好及辛辣刺激食物；增进营养，多食水果、蔬菜，补充维生素，多饮水；避免长期局部使用血管收缩药如萦甲嗤琳等，以免药物性鼻炎；鼻塞严重时，不可强烈损鼻，以免引起中耳炎；流感期间，少到公共场所，外出宜戴口罩；不要用手挖鼻，以免引起鼻痄等炎症。对慢性咽喉炎的患者，应劝诫患者勿饮烈性洒和吸烟，饮食时避免辛辣等强烈调味品；改善工作生活环境，减少粉尘，有害气体的刺激；清晨用淡盐水漱口；适当控制用声等。


医患沟通 （三）给予患方治疗方案知情选择 知情同意是医患沟通的重要内容，也是康复治疗中医患沟通的重点，贯穿于康复治疗的始终。康复治疗包括物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗、中国传统康复治疗技术和康复工程技术等，涉及的范围比较广，跨度也比较大，这就需要我们要向想者详尽地解释和说明患者当前的状况和需要采取的康复治疗方案，充分告知各种治疗方案的利弊得失，在取得患者或直系家属书面的知情同意后方可实施相应治疗。同时，对患者及家属的不合理，甚至有害的治疗要求，要积极解释和说明，告知相应的风险并坚决拒绝。（四）引导患者和家属配合治疗由于康复治疗有时是一项长时间的工作，甚至伴随患者的终身，因此患者和家属的配合或参与就显得极其重要，这就需要我们在康复治疗过程中进行积极引导，主动和患者及家属沟通。


医患沟通 （三）给予患方治疗方案知情选择 要能积极早期发现可能出现间题的苗头，把这类患者及家属作为沟通的重点对象。一般来说，由于康复治疗的周期较长，患者及家属对治疗目的与服务态度产生疑问或不满时，大都会先在日常言语或行动中有所体现，如要求更换治疗师等。此时，如果康复治疗人员不能发现或理解其目的，就会进一步发展成为影响康复治疗效果的因素，甚至出现医患纠纷；而如果康复治疗人员在日常工作中善千发现这类问题，并及时与患者及家属进行有针对性地沟通，避免矛盾激化，就能达到防患千未然的目的。当康复治疗人员与患者及家属间出现矛盾或沟通困难时，可主动和同事商量，让其代替自己与患者及家属主动沟通，了解产生矛盾的原因，并积极进行化解；当同事出面仍不能解决问题时，应及早向上级主管人员汇报，由上级主管人员安排并出面与患者及家属沟通，以尽快排除矛盾。另外，当康复治疗人员与患者沟通困难时，可考虑与其家属进行沟通；当与患者某位家属沟通困难时，可与患者家属中知识层面较高者进行沟通，并由其进行调解、说服工作。在沟通的过程中，要始终让患者及家属明白，沟通的主要目的是为了患者尽快地康复。


医患沟通 （五）建立医患长期联系 对手术后的病人进行随访，不但有利千病人的康复和预防复发，而且医生可不断总结临床经验。例如功能性鼻窦内镜手术后的病人，应在术后半年内定期行鼻腔清理，不间断用药，才能减少复发率。肿瘤患者化疗及复查需定期进行，可建立患者档案，与患者保持联系，定期化疗和复查，并指导康复。对某一疾病人群进行有组织的定期指导和交流，如组织“无喉协会”“人工耳蜗植入协会”等，不仅病人可以及时得到医生的指导，病入之间也可以相互交流，增强战胜疾病的信心，这种医患沟通方式是目前国内外的发展趋势，并取得了良好的成效。


医患沟通 四、常见医患沟通障碍及化解［案例12-4】 患者，男性，15岁。因渐进性左侧鼻塞而就诊，CT检查后发现鼻腔肿物。患者入院后进行了一系列相关的检查，包括MRI及病理活检等，但第一次病理报告为＂鼻腔坏死性组织”，主管医师拟再次行鼻腔活检，遭到患者家长的反对。此时，主管医师向家属详细介绍患者的病情及检查结果，指出只有进行病理检查才能确定肿物的性质并为进一步的治疗提供依据，而且由于鼻腔肿物表面常为坏死组织所覆盖，取活检的深度又不好掌握，因此常需要多次、反复活检才有明确的诊断，取得了家属的理解和配合，同意进行活检。在活检后的当天晚上，活检的鼻腔出血，经值班医师处理后血止，但家长出现恐慌及抱怨，值班医师及时与家长沟通，指出活检后的鼻出血可能与鼻腔肿物的性质有关，经处理后对患者并无生命危险。在病理确诊为＂鼻咽血管纤维瘤”后，进行全科木前大讨论，制订详细的手木方案，木前与患者及家属进行充分的向通，得到了患者及家长的充分理解，经手木冶疗而顺利出院案例12-5]患者，王先生，因反复咽痛、发热3年就诊，检查见扁桃体1I度肿大，隐窝口有黄白色千酪样物，拟诊＂慢性扁桃体炎＂，全麻下行扁桃体切除术，手木过程顺利，木后观察扁桃体窝白膜形成，体品正常，术后3天出院。木后第6天，患者出现口吐鲜血而急诊入院，检查见右侧扁桃体窝白膜脱落，吸除扁桃体窝血凝块后，见扁桃体窝内渗血，用纱球压迫后血止。患者及家属对出院后出现的出血情况不理解，认为是手木没有做好。经治医师及时向患者及家属解释，扁桃体手木后有出血的并发症，如果是手木后24小时内的出血与手木中止血不彻底、遗有残体有关；但该患者是术后6天出血，木后5~6夭扁桃体白膜开始脱落，如果进食不慎擦伤创面或咽部活动过多可引起出血。此时医生也进一步了解到，因为术后都是庞质饮食和软质饮食，患者觉得吃不饱，而且木后反应不大，患者未按出院医嘱，自行改为普通饮食。因此，患者及家属理解了出现木后并发症的原因，积极配合治疗，痊愈出院。视频案例视频12-9因检查项目局限导致的沟通障碍（叶胜难）【作业题】实践性作业在门诊或病房见习，与1~2位患者及家属接触，了解患者病情及心理特点，利用所学的医患沟通原理进行分析，然后制订具体的沟通方案及要点，在指导老师的指导下进行临床实践，并写出体会。


医患沟通 四、常见医患沟通障碍及化解［案例12-4】  第四节口腔科医患沟通 临床重要沟通问题·面对牙痛的患者主要从哪些方面与患者交流？·儿童口腔疾病的医患沟通有何特殊要求？·缺牙患者欲行义齿修复应如何进行沟通？·错颌畸形患者的医患沟通主要包括哪几方面？·牙拔除术前特别是阻生牙拔除术前与患者的沟通包括哪些？·如何安抚口腔疾病治疗后发生并发症的患者？ —、患者身心特点与社会因素(—)口腔科患者身心特点 口腔是人体健康的一面镜子，是消化系统的起始端，是面部美学的重要组成，世界卫生组织早已把口腔健康作为人体健康的十大标准之一。口腔疾病是人类的常见病和多发病，口腔的健康不仅关系到咀嚼功能，直接影响消化功能和营养的摄取，是全身健康的基础，而且还与呼吸、言语、表情、美容、味觉及心理状态关系密切。


医患沟通 —、患者身心特点与社会因素(—)口腔科患者身心特点 由于口腔疾病具有发率病高、病程长，常影响患者的功能与美学等多个方面，且与身心健康关系密切等特点，因此口腔科的病人常常具有以下特点：1.自卑爱美之心，人人有之。健康、自然、匀称的口唇、鼻子、外耳、眼睛以及面颊是秀丽、英俊面型的基础，也是一个人整体形象最精华的部分。同样，牙齿作为口腔颌面部一个重要的器官，不仅与咀嚼、发音有关，同时支撑嘴唇，维持面颊的丰满度，所以也是重要的美容器官。在当今社会进步、经济发展和竞争加剧的时代，人与人之间的交往与接触更加频繁，健康的口腔和美丽的牙齿是人体外表形象的重要部分，客观上已成为人们在求职和交友，乃至事业成功和机会把握等方面的重要因素。口腔颌面部任何一个部位，包括牙齿，由千先天因素或后天疾病而出现的异常、变形、破坏或缺损，不仅影响正常的生理功能，也破坏了其面部外形，影响面容美观，对病人心理造成严重的创伤，往往这种心理创伤大大超过生理功能缺陷造成的后果。以错颌畸形的患者为例，特别是严重的前牙排列不齐、上颌前突或者前牙反颌，患者因面容丑陋长期自暴自弃。他们往往不愿意出头露面，总感到低人一等，不愿意表达，产生心理障碍。因此，口腔疾病患者与人交往时容易出现自卑的心理。2恐惧口腔疾病，特别是各种牙病，临床上主要是在口腔这一内环境进行诊断和治疗的。在诊疗过程中，会使用各种器械和材料频繁地进出口腔。医生主要通过口镜、摄子、探针等器械进行各类牙病诊断。主要通过牙科手机、钻头、拔髓针、扩大针、根管挫、牙挺、牙钳和牙周洁治器械等设备和器械进行各种牙病的治疗，如龋坏充填、牙髓治疗、牙周治疗、牙齿拔除、义齿修复、牙齿矫治等，多以手术为主，较少应用各种药物治疗。大多数口腔病人都是在正常知觉情况下或者在局部麻醉下接受检查和治疗的，患者多处千清醒状态。口腔科诊室里最常看到的是，病人口腔里的血液，诊疗盘里带血的棉块和敷料；最常听到的是口腔电机和涡轮机高速运转的声音，各种钻头磨牙时产生的声音，各种砂轮和打磨机磨改义齿的声音，牙挺、牙钳、小锤等金属器械的碰撞声，当医生用探针检查深龋或牙髓用力不当或动作突然，拔牙时用力过猛，注射麻药推注过快时，病人会发出不自主的呻吟声，尤其是儿童会因疼痛或害怕发出尖叫声和哭闹声；当诊疗环境不良、管理不善时，容易出现诊室混乱的现象，再加上医护人员衣冠不整、态度生硬，缺少防护隔离措施，患者更容易受到不良情景的刺激。在正常的牙科治疗过程中和治疗后，由于疾病状态的敏感性，医疗操作的创伤性，以及术后反应的必然性，均有可能导致患者或多或少地感受到各种形式和不同程度的疼痛。这些疼痛包括牙体切削时的酸痛乃至刺痛；充填治疗时的牙本质敏感；开髓治疗中的牙髓刺痛和根管治疗中的根尖区刺痛；拔牙后的术区胀痛；根管治疗的术后反应一根尖区炎症反应导致的胀痛。而这些疼痛与一些特殊的器械、声音、行为相结合之后，就会加重患者的疼痛印象。以上各种因素都会使病人产生恐惧心理，在他们的心理上形成了终生难忘的牙科恐惧症。在儿童表现为高声哭闹、肢体乱动、焦虑不安、拒绝治疗；在成人则表现为面色苍白、肌肉紧张、张口受限、心悸躲避等，特别害怕到口腔医院，害怕看牙病，害怕听到口腔诊室刺耳的声音，因而延误了治疗。少数病入一旦产生记忆深刻的恐惧心理，以后几年、十几年、甚至几十年再也不看牙病，甚至别人提到牙病他们就会不自觉地感到牙痛。3.轻视正常情况下入类有28~32颗恒牙，由于口腔的代偿机能，病人并不感到咬合、发音、美观受很大影响。加之牙病一般进展缓慢，病程可长达几个月、几年、十几年甚至几十年，可以反复发作，但一般没有自愈性和终身免疫性。以龋病和牙周病为例，病人主要有牙齿不适、牙齿疼痛、咬合无力、牙限出血、牙齿松动等局部自觉症状。虽然牙痛可能表现为程度不同的自发痛、咬合痛、放射痛、冷热刺激痛等，有时疼痛难以忍受，但是许多病人常常没有明显的自觉症状。而且牙病在一般情况下没有严重的全身症状，也不直接危及生命，再加上许多人错误地认为儿童的乳牙要替换，龋齿没有必要治疗；入到一定年龄牙齿自然会脱落，不需要到医院去治疗，等等，口腔疾病往往不受重视，得不到及时治疗。但当全口多数牙齿病变受累或发展到牙病晚期时，就会破坏组织器官的完整性，结果严重影响咀嚼功能和营养吸收，波及全身健康，干扰儿童和青少年口腔颌面部和全身的生长发育，导致人口健康整体素质下降。4盲目许多病人认为看牙病很简单，就是补牙、拔牙和镶牙，没有多少高技术含量，不论口腔疾病的早期、中期还是晚期，治疗都应该比较简单，效果都应该比较好。许多人不了解口腔疾病治疗的效果与疾病发现和治疗早晚密切相关，不懂得口腔疾病治疗的复杂性，更不理解口腔医学通常分为牙体牙髓科、牙周科、口腔黏膜病科、儿童牙科、口腔预防科、口腔修复科、口腔正畸科、口腔颌面外科、口腔种植科、口腔放射科等诸多临床科室，即使在综合医院口腔科看病也常常分成不同的诊室，以至千病人到了口腔医院也不知道挂哪个科的号，到了口腔科也不知道进哪个诊室。口腔疾病治疗的特点是以医生的操作性治疗为主，疗程长、易复发、操作复杂、单纯的药物治疗收效甚微，常常牵涉到几个有关的口腔专科，可能需要数次治疗才能完成，病人很容易产生厌烦情绪。感到为了区区一个牙齿，三番五次地跑医院排队挂号，还要牵涉不同的科室和医生，花费大量时间很不值得，对口腔疾病治疗的多次性、操作性、复杂性等特点不理解。另外，患者对牙病治疗结果的期望值也比较盲目。有些病人喜欢拿自己的病牙及其治疗结果与正常牙齿或其他人的治疗结果相比较。还有些病人认为许多疾病，如心脏病、糖尿病、高血压病等一时不能治愈是意料之中，却期望口腔医生治疗口腔疾病应该是“手到病除＂，稍有反复就不能接受。他们盲目认为是由于医生的技术问题或者责任问题处理不当造成的后果，因此容易引发医疗纠纷。 二、诊前医患沟通 构建和谐的口腔科医患关系，不仅仅取决于口腔医生在诊疗过程中的一言一行，也取决于患者在就诊前对自身口腔疾病的了解以及对口腔医疗的认识。如果能将医患沟通放在患者就诊前提前介入，将有助于提高患者口腔疾病的治疗效果和就诊体验。 (—)卫生宣教 院前的医患沟通，取决于医护工作者充分的利用网络、报纸、电视、书籍等大众媒介对口腔疾病预防和口腔医疗工作特点的广泛宣传。重点是在少年儿童阶段，对于口腔卫生的宣教，将有助于他们将来更为有效地参与到口腔疾病的防护中，更加正确地认识口腔医疗工作的性质。如果能够实行面对面地牙科干预，效果则会更佳，例如针对幼儿园儿童的刷牙指导，可以让他们了解牙齿预防的重要性；针对小学生六龄齿的窝沟封闭，可以让他们切身感受到牙科治疗的微创和无痛。重点的口腔卫生宣教知识包括以下内容：(1)让患者了解基本的牙齿结构及组成：给患者讲述如人类的牙齿有乳牙和恒牙两类及各萌出年龄；牙齿又有牙冠、牙根、牙髓等部分，牙冠外面覆盖的硬组织为牙釉质，等等。(2)健康牙齿牙列的标准：牙齿完整无缺损、光亮清洁、无疼痛，牙跟呈粉红色、无水肿、无出血；牙列排列整齐、无缺失、沟窝相对、咬合正常有力。还可以向患者讲述保护健康牙齿和牙列的良好生活习惯，例如不抽烟、不酗酒、不用牙齿咬硬物（如啤酒瓶盖），勿用手指顶或者扳牙齿，正确使用牙线、牙刷、牙膏等。(3)由千龋病及牙周病是危害人体健康最常见、最多发的疾病，应向患者宣传龋病和牙周病的病因、临床症状、预后及其防治方法。例如：如何正确刷牙、科学漱口、保健叩齿、颌化物的正确使用、窝沟封闭剂防龋术、龋齿早期治疗、龋齿的治疗方法、根管治疗、牙周病的预防和洁牙、牙周病的治疗方法等。(4)根据患者不同的病症和需求，介绍一些常见口腔疾病的病因、主要症状、对局部和全身的危害等，如：樱状缺损、牙本质敏感、牙结石、牙隐裂、残根、口腔溃疡、口腔白斑、扁平苔鲜、口腔癌、牙外伤、牙酸蚀症等，普及口腔疾病医疗保健的知识。与此同时，还应向人民群众和患者普及常用的口腔疾病治疗方法及其适应证，例如拔牙术、补牙术、根管治疗、洁牙术、牙周翻瓣术、活动义齿、固定义齿、种植义齿、活动矫治、固定矫治、窝沟封闭术等。(5)转变人民大众和患者的观念，重视口腔卫生保健：让越来越多的人意识到要定期到医院做检查。口腔疾病只有早发现、早治疗才能取得良好效果，只有坚持不懈，健康的牙齿才能够伴随我们终生。（二）诊前沟通诊前沟通是患者就个人的具体口腔疾病，在就诊前与特定的医疗机构进行沟通，包括院前的个性化沟通和院内的沟通体系。1院前的个性化沟通主要依靠医疗系统自身构建的实时院前客服系统，让患者在针对具体口腔疾病在就诊前，可以通过医院的客服平台（包括医院网站、微信公众号、专属APP、客服电话等）明确自己的口腔疾病所属的具体专科、自己疾病的概况以及诊疗流程，这样可以提高就诊挂号的准确性，也可以更好地理解医生的治疗合理性，甚至能够与医生沟通，在院前就采取一些自我救济措施，例如，\,4t]在院前得到医生指导，对外伤脱位牙采用生理盐水、牛奶或者唾液保存，将会极大提高脱位牙再植的成功率。2.院内的沟通体系发挥好医院候诊大厅的宣教平台、导医台和预诊室的作用。候诊大厅是患者踏入医院的第一个场所，也是进行医患沟通的有效平台。很多医院会在候诊大厅设置各种形式的宣传板、显示屏，来介绍医院的布局、科室的功能和专家的特长，以做好就诊指南。导医台由具备一定口腔医学知识的护士或志愿者负责，可以针对患者的具体问题进行简单分诊，例如：患者所说的牙疼，如果有冷热刺激痛，可能是牙髓炎症，就需要到牙体牙髓病科就诊；如果有开口受限，就可能是智齿冠周炎，则需要到口腔颌面外科就诊。预诊室则由具有一定临床经验的医生负责，可以对患者的疾病进行简单检查，并做出初步的诊断和治疗建议，可以让患者实现更为精准的就医。由于许多牙科就诊患者并非急性和危重的病变，甚至只是为了进行牙齿美容等改善性口腔治疗；甚至有的患者经过预诊室的初步诊断和建议后，可以自行处理简单的口腔问题。 三、诊断中的医患沟通（一）病史询问 医生是整个诊疗流程的主导者，一定要主导整个医患沟通的节奏。整个问诊过程既要简短、高效，又要亲切、温和；既要让患者感受到医生的专业素养和严谨态度，也要让患者感受到医生的平易近人和医者仁心。问诊交流时重点应关注、了解病变的部位、发生时间、有何症状、可能的原因、病变的程度、有什么影响、发作的特点、既往的口腔疾病发生和进展情况、治疗的方法和效果、患者对诊断和治疗有何要求和期望、全身其他系统的健康情况等。首先，问主诉，患者到底这次需要解决什么问题，分清其中的主次与轻重缓急。例如，患者告诉你，这两天由千牙疼和头疼，一直无法正常进食和休息。那么根据经验，我们可以确定，一般头疼很少引起牙疼，而牙疼经常会导致头疼。但是为了做个区分，还是必须问一声，到底何者先发生？如果牙疼先出现，就进一步确认牙疼是主要问题。即使明确是牙疼，也要让患者诉说头疼的痛苦和表现，这既是为了进一步验证初步的判断，也是为了释放患者的焦虑情绪。但是患者口中的＂牙疼“实际上可能包括了牙髓炎、智齿冠周炎、根尖周炎等牙科疾病；其次，我们要进一步缩小包围圈，逼近真相。所以需要进一步引导患者，可以询问患者疼痛的变化、范围与性质以及最先出现的位置。如果患者先是出现冷热刺激痛，基本可以确定为牙髓炎。这时适当的引导和静心的倾听，可以让患者感受到医生的关注和关爱。医生既需要有一颗慈悲的心，也要有一颗冷静的心，必须防止被患者的情绪所引导。由千牙髓炎经常是半侧单颌牙列所有牙齿都会出现疼痛，这是放射痛的表现，患者往往会急切地告诉你哪颗牙齿有问题，但往往并不准确。这时需要果断打断患者的诉说，通过进一步的口腔检查和放射检查来快速定位。 （二）检查中的医患沟通 牙科的检查由临床检查和实验室检查组成。不同的检查方法的作用、方法、费用和时间也不一样，有的是为了确定病变的物理性状，有的则是为了明确患者的主观感受，特别是疼痛的性质。因此，应当在事先与患者沟通，以获得患者的理解与配合。1临床检查临床检查包括颌面部检查和口腔检查，颌面部检查主要服务于口腔颌面外科疾病，而口腔检查则是口腔各分支学科均需涉及的，其检查内容主要包括：牙和牙列，牙周和黏膜组织。不同的部位、不同的组织所运用的检查方法不一样，同一检查方法在不同部位的作用和方式又有所不同。除了常规的视诊、触诊等方法外，牙科还有一些特殊的检查方法。 (1)探诊： l)牙齿：主要用于龋洞的探诊，以确定部位、范围、深浅、有无探痛等。对于活髓牙，深龋探诊时动作一定要轻，以免碰到穿髓点引起剧痛，邻面和跟下的探诊要避免遗漏。探诊还包括牙齿的敏感范围、敏感程度的确定，充填物边缘是否密合，有无继发龋等。2)牙周：探测牙跟表面的质感是松软还是坚实，检测牙周袋的深浅，牙跟和牙的附着关系，了解第十二章其他临床科室医患沟涌牙周袋深度和附着情况等。3)窦道多见于牙跟，偶见千皮肤窦道的存在提示有慢性根尖周炎患牙，但其位置不一定与患牙相对应，可将圆头探针插入窦道并缓慢推进，探明窦道来源。(2)叩诊：用平头金属器械的末端叩击牙齿，根据患者的反应和叩击声音确定患牙。垂直叩诊主要是检查根尖部有无炎症，水平或侧方叩诊主要是检查牙齿周围组织有无炎症。(3)嗅诊：通过气味的鉴别进行诊断的方法，一般在间诊过程中已同步完成。凡口腔卫生很差，有暴露的坏死牙髓、坏死性跟口炎等，可有明显的口臭甚至腐败性恶臭。(4)松动度检查：用锻子夹住前牙切端或摄子闭合置于后牙胎面中央后，进行唇舌向（颊舌向）、近远中及胎根向摇动，可检查牙齿是否松动。而牙齿松动的程度，可根据松动幅度和松动方向两种评价标准来判定。(5)咬诊：检查牙齿有无咬合痛和早接触点的诊断方法可通过空咬或咬棉签、棉球等实物时出现疼痛的情况判断有无根尖周病、牙周病、牙隐裂和牙齿过敏等。也可将咬合纸或蜡片置于拟检查牙齿的牙尖，嘱其做各种咬合动作，根据留在牙面上色迹的深浅或蜡片上牙印的厚薄，确定早接触点。还可以通过特殊的咬诊工具对出现咬合痛的部位进行定位。(6)冷热诊：冷热诊是通过观察牙齿对不同温度的反应以对牙髓状态进行判断的方法。原理：正常牙髓对温度有一定的耐受范围(20~50"C）。牙髓炎发作时，疼痛闾值降低，感觉敏感；牙髓变性时阙值提高，感觉迟钝；牙髓坏死时无感觉。低于10"C的检查可用千冷诊，高于60"C的可用千热诊。虽然有些仪器可用千冷热诊检查，临床上最常用的还是冷水和牙胶加热的方法，简单有效。 (7)特殊检查： l)牙髓电活力测试法：牙髓电活力测试法是通过观察牙齿对不同强度电流的耐受程度对牙髓状态进行判断的方法，其原理与冷热诊相似，不同的只是刺激源。使用时隔湿后将检查头置于待测牙面，调整刻度以变换电流的刺激强度，同时观察患者的反应，感觉疼痛时离开牙面，读取数字，并与邻牙和同名牙比较后作出判断。2)诊断性备洞：临床上有时难以对牙髓的状况进行准确的判定，这时可通过诊断性备洞来检查，如果患牙牙髓未坏死，当磨到牙本质层时，患牙即会有感觉，这时可结合其他检查结果进行下一步的治疗，反之则说明患牙牙髓坏死。3)局部麻醉法：通过麻醉排查的方式从易混淆区域中确定疼痛部位的方法。如牙髓炎患者的疼痛牙齿分不清或检查结果和患者的叙述出现矛盾时，用局部麻醉药将三叉神经中的某一支麻醉后再行检查，有助于确定疼痛的病牙。不同检查方式的侵入性不同，如简单的视诊、触诊、嗅诊和咬诊属千非侵入性的，患者基本无疼痛等不适感觉，能够很好地配合。但是对千使用特殊器械进行的检查，如探诊、叩诊、冷热诊和诊断性备洞等，则屈于侵入性检查，对患者存在潜在的刺激和创伤，需要谨慎操作。例如，牙科最为常用的探诊，由于需要使用探针深入龋洞，以探查患者龋洞的深度、质地以及患者的主观感受，对于深龋患者极易引起患者的酸痛，乃至剌痛的感觉，使得患者的就医体验非常不佳，甚至导致后续的检查或治疗无法继续。所以对千具有侵入性的检查，医生需要在检查前，就检查的作用、可能的感觉告知患者，让患者做好充分的心理准备。在有思想准备的前提下，患者对千疼痛的耐受度会有所提高。2.实验室检查由于牙科疾病的病种相对局限，临床表现特征性明显，口腔的体征可以直观地体现，因此，有时单纯的临床检查即可帮助确定诊断。但是对于复杂病例，如存在多个患牙，但无法确定疼痛位置，则需要进一步的实验室检查。对千口腔医学领域，由千主要为牙齿、牙列，乃至颌骨等硬组织的疾病，因此常见的为放射检查。由于病变区域的范围大小不同，对千分辨率的需要不同，可以选择不同的放射检查方式。(1)根尖片：可了解牙体、牙周、牙髓组织及根尖周组织的病变情况，具有放射剂量小、空间分辨率高、操作简便等优点，是龋病治疗和根管治疗中最常用到的X线检查。(2)曲面体层X线摄片：可用于观察全口牙齿的病变、牙槽峙的吸收状况、颇下颌关节的形态和病变等情况，还有助于了解颌骨的病变情况。有时，为了明确病变的性状和治疗结果的确认，需要多次、多种放射检查。例如根管治疗中需要常规拍摄三张牙片，第一张需要在术前明确疾病状态，包括根管数目、根管形态、根管钙化情况、根尖感染情况；第二张需要在术中利用牙胶确定根管预备的效果，有无遗漏根管；第三张需要在术后拍摄，以确定治疗效果，如根管充填是否到位，牙胶是否密实等。为了获得患者认同，需要事先向患者解释每张牙片的作用，最好能用拍好的牙片向患者介绍治疗的成效，能让患者了解疾病严重性、治疗困难性和牙科严谨性。 四、治疗中的医患沟通 1.科学适度告知患者治疗中的风险由千很多人都认为口腔治疗绝对安全，所以在就医过程中，就放松警惕，很多个入医疗信息，未能及时提供给医生。而有些医生对病人的全身情况也缺乏了解意识或者缺乏相关专业知识，导致患者在诊疗过程中发生一些本可以防止的风险，甚至出现危及生命的意外。根据患者对自身疾病具有知情权的原则，我们在口腔操作诊疗开始之前，必须与患者讨论有关治疗的具体内容及其治疗中可能存在的风险。在条件允许的清况下，尽可能与患者签订《口腔科治疗知情同意书》，以避免一些可能潜在的医患纠纷。比如告诉需要拔除低位下颌阻生牙的患者局部麻醉也可能有心血管的并发症，手术可能损伤下齿槽神经、影响邻牙，术后可能会出现伤口出血、张口受限、局部肿胀、疼痛、干槽症等。对于需要做根管治疗的患者应向其说明治疗有可能造成牙齿侧壁或者髓底穿孔、器械折断，术后可能出现肿痛加重，牙齿折裂等。当然，我们在告知沟通的过程中，应注意方式、方法，科学适度，既不夸大，也不忽略。更重要的是告诉患者如何配合治疗，防止和减少风险的发生，出现了风险以后如何处理。用真实、真诚、认真负责的态度感染患者，取得患者的理解（图12-1)。 第十二章其他临床科室医患沟洹211 2给予患方治疗方案知情选择医生在与病入的讨论中，对一些估计较难处理的问题，应该着重加以说明，并介绍整个治疗程序、完成治疗所需花费的时间和费用，预计可能出现的问题和解决问题的办法，对病人所提出的过高期望，应该实事求是地加以解释，不要急于承诺和应允。特别在同一种情况可能有几种不同的治疗选择，例如牙齿缺失后义齿修复，医生应尽量用通俗易懂的语言向病人客观如实地介绍活动义齿、金属冠、烤瓷冠、全瓷冠、种植义齿等各种修复方法的利弊以及所需要的大致费用，并提出自己的意见（建议）和通常的做法，让病人自己权衡以后，根据自己的实际情况做出最后的选择，有时病人对一些复杂的情况一时拿不定主意，可以让病人回去考虑或与家人朋友商量，也可以找别的医生咨询，考虑成熟后，再与医生共同制订切实可行的治疗方案，以便他们在日后的治疗过程中积极配合，避免医患纠纷的发生。3.取得患者家属的配合在口腔疾病的治疗过程中，患者家属的配合和态度对疗效和预后有着很大的影响。在医患沟通中，经常会出现患者对千疾病现状认识不清、治疗计划不够理解、不同方案无法抉择，从而导致沟通无法继续，治疗无法开展。这些与患者的教育背景、心理状态、理解能力有一定的关系，例如：农村患者由于受教育程度不高，对于一些医学知识不够理解；一些老年患者，由于反应、理解能力下降，会对某些新的医疗技术和手段无法接受；而对于未成年人，由千其心智尚未成熟，不具备独立判断的能力，当遇到这类患者，就需要有家属陪同，最好是具有一定教育背景和理解能力的青壮年亲属，对于未成年人则应该是法定监护人，由他们帮助患者与医生进行沟通，并做出决定。患者家属不仅能够帮助患者理解和分析疾病状况与治疗方案，更能为患者带来安全感，能够在后期的家庭维护中做好督促和帮助。因此，作为口腔科医生在治疗过程中，应尽量取得患者家属的配合，来引导患者顺利完成治疗。4充分运用形态学资料和视觉工具口腔医学中有许多形态学的问题，沟通过程中，病入常常很难理解医生的述说，尤其是关于口腔疾病的病因、治疗方法和治疗效果等，此时，医生可以利用一些形态学资料和视觉工具帮助病人理解，还可以将此作为资料保存。常用的形态学资料和视觉工具主要包括画图和照片、图书画册、幻灯录像、口腔模型、X线摄片、计算机图像、口腔内窥镜等。特别是口腔内窥镜的临床应用，它是一种特殊构造的摄像镜头，可以伸入口腔，在自备光源的照射下摄取牙齿和口腔软组织的细节，在计算机屏幕上显示清晰的放大图像。在口腔内窥镜的帮助下，口腔科医生能更好地发现和观察牙齿和口腔软组织的病变，并能让患者直观、全面了解到自己口腔病变的详细情况，特别对一些隐蔽的、常规检查难以发现的病变更有意义（图12-2)。利用这些形态学资料和视觉工具向口腔科病人及家属解说治疗方案、治疗步骤、预测治疗效果，使患者更加直观详细地了解自己口腔疾病目前的状况，有助于病人对自身口腔疾病的诊治有更充分地了解，促进病人更加积极地参与、配合口腔疾病的诊治。5.改变治疗方案需及时与患者沟通有时，在治疗过程中，由千一些难于预测或不可抗拒因素，迫使临时改变治疗方案，因术前没向患者交代清楚的突发情况，应及时与患者或家属说明原因和下一步将采取的治疗方法，要征得患者或家属的理解和同意，方可进行下一步的治疗。例如：在牙齿龋坏充填中发现有露髓，如果不处理将会引起牙髓炎症，应及时与患者或家属沟通，采取根管治疗，避免牙髓炎的产生。切不可在发现露髓的情况下，仍然坚持简单充填，也不可在没有患者或家属的同意下，擅自采取其他的治疗方法，这样很容易造成日后的医患矛盾和不良后果。6.注意与儿童牙病患者的交流沟通在口腔疾病诊疗过程中，有一个特殊的群体，更需要口腔科医生做好与患者及家属的配合治疗工作，那就是少年儿童，这个阶段是口腔疾病多发期，尤其是牙体、牙髓疾病和牙颌畸形。少年儿童因为年龄较小，不能独立承担民事行为和责任，就诊时常由家长陪同，所以与少年儿童口腔疾病患者的沟通有一定的特殊性。不仅要掌握一般医患沟通的原则和方法，还应掌握儿童心理学和教育学的有关知识，了解少年儿童在接受口腔疾病治疗时的心理状态，正确处理和把握好医生－患儿－家长这一特殊的沟通关系，帮助患儿消除恐惧和不安，配合医生的各种治疗。(l)创造良好的诊疗环境，努力消除患儿的恐惧感和紧张情绪：候诊室内应布置有符合少儿特点的小桌椅、玩具、图书、游乐器材、宣传画，少儿熟悉的歌曲和背景音乐，使少儿患者有一种自然温馨的感觉（图12-3)。治疗时避免在患儿面前摆放注射针、牙钳、探针等器械和带血的棉块儿，避免发出剌耳的器械碰撞声。尽量缩短治疗时间，一般不要超过30分钟，尽可能做到无痛或微痛治疗。(2)正确处理好医生－患儿－家长的“三角”关系：一般来说，在给成人进行口腔治疗时医生与患者构成一对一的关系，而在治疗少儿患者时，则构成了医生－患儿－家长特殊的“三角“关系。就诊的患儿对陪同的家长有很强的依赖性，他们的言行对患儿有很强的暗示作用，能否正确地利用这种依赖性和暗示作用，对顺利成功治疗少儿口腔疾病有着重要的意义。因此，治疗少儿口腔疾病时，只有取得陪同家长的同意和合作，才能进行治疗。这就要求医生首先要通过家长了解或证实患儿的病情，更重要的是明白家长的要求和希望，详细说明治疗的作用、必要性、步骤、效果，消除他们的顾虑，取得他们的信任，使他们提供患儿的病情，积极配合医生的治疗。当然，医生与患儿的关系是这个“三角”中最重要的关系。医生应以和蔼的态度、亲切的语言与患儿沟通交流，发现和消除患儿的恐惧和不安，建立相互关心和信赖，让患儿感到医生是可信赖、可贴近的，这是顺利成功治疗少儿口腔疾病的关键。(3)与患儿语言沟通时的特点：与患儿说话时，应面带笑容，可与患儿握握手、摸摸头、拍拍肩，多使用表扬和称赞的语言，可以称呼患儿的小名或爱称，耐心回答患儿提出的问题，并与他们谈论第十二章其他临床科室医患沟通少儿喜欢的话题，如患儿的特长、优点等。对患儿的提问和回答，应尽量让他们讲完，要尊重患儿的独立人格，对其病情和治疗方法、步骤、效果用通俗形象的语言、卡通画、照片、模型等加以说明，讲解时应配合示范动作，如张嘴、咀嚼。不应对患儿撒谎或故意用指责、深奥、蔑视、讥笑的语言，也不能训斥、讥笑家长，即使对哭闹不合作的患儿也必须怀着极大的耐心和爱心，与家长共同做好与患儿的沟通。 五、常见医患沟通障碍及化解［案例12-6】（一）病历摘要 患者，女性，67岁，系退休干部。因上下颌多数牙齿缺失，来院要求修复缺失牙，恢复其正常咀嚼功能。经检查并与患者沟通，最终确定采用种植支持的覆盖义齿修复方案。在种植二期手木中，取出覆盖螺丝，安装愈合基台。结果在木后第二天，其中一颗愈合基台松动脱出，差点被患者误吞；第三天患者前来复诊，由于原主诊医生出差，患者另请一位医生为其处理，医生重新拧入愈合基台，患者感觉胀痛，医生便以手感拧紧为准，让患者回家，结果第四天愈合基台再次松脱，患者非常恼火，但由于家中有事，直到第六天才来医院就诊，由于软组织巳长满袖口，该医生建议患者在局麻下切除增生的软组织，再行愈合基台复位，并行拍片确认，患者不愿行软组织修整木，也不愿拍片，医生不得巳在局麻下做一松弛切口，重新拧入愈合基台，结果第七天愈合基台再次松脱，患者及其家属顿时情绪激动，认为医生不负责任，让患者多吃苦、多受罪。 （二）患者及家属的心理状态和表现 其一，因患者对种植修复抱有过高期望，认为种植是费用较高的新技术，其治疗效果应该更好，治疗过程应该更顺利；其二，患者对于愈合基台的就位技术理解较为简单，认为就像日常生活中＂拧螺丝”一样，没有技术含量；其三，数次的愈合基台反复松脱导致患者对医生的治疗技术和治疗成效表示怀疑。 视频案例视频12-10口腔科医患沟通（错误）视频12-11口腔科医患沟通（正确）（胡建）［作业题］实践性作业 在门诊或病房观察临床医生询问2~3例口腔病人，根据口腔疾病医患沟通原理对所观察的病例进行分析和小组讨论，制订具体的沟通方案并进行实践，写出体会。 第十二章其他临床科室医患沟通215第五节老年医学科医患沟通临床重要沟通问题·老年人的身心特点和疾病特点是什么？·怎样与老年患者家属沟通？·对老年患者进行问诊和查体时如何沟通？·怎样及时发现老年人的常见病？·怎样指导老年患者正确认识疾病的复杂性和相关风险？·怎样引导老年临终患者及家属积极配合临床救治工作？一、患者身心特寺与社会因素 除了一般内科患者的身心特点外，老年科患者常常还具有以下的身心特点：（一）老年人身心特点与常见心理变化1脑功能下降，记忆力衰退在人衰老过程中，老年人由于生理特征出现形态、功能及器官系统等变化，脑功能会自然衰退，神经系统的灵活性下降，常出现注意力不集中、情绪易激动、记忆力减退、精神和躯体容易疲劳等表现，记忆减退表现为近事记忆减退明显，远事记忆则相对保持较好。2.主观衰老感老年人在主观上常会产生衰老感，这也与老年人生理特征的变化有关，如由青丝变白发，由精神饱满变得气力衰弱，等等，这些变化对老年人的心理状态都会有很强的负面影响。3性格变化人进入老年阶段，心理特征和人格也会发生明显的改变。人格弹性会明显减退，会出现固执、自尊心过强等性格表现，他们多年形成的固有的生活作风和习惯很难改变，他们在评价和处理问题时，容易固执己见，不愿接受新事物、新思想，经常以自我为中心，很难正确认识和适应生活现状，会变得傲慢自尊、对立，等等。4.情绪变化老年期是人生的＂丧失期”，他们不仅丧失了社会地位，还丧失着金钱、亲人、健康，等等，所有这些变化和丧失都会强烈地刺激老年人的精神和心理，使他们的情绪敏感、猜忌而多变，如话多爱吩叨、感觉孤独寂寞、空虚无聊，等等。老年人退休后，生活、工作和社会环境的骤然变化和闲暇时间的突然增多，会让老年人的孤独、寂寞感和空虚感油然而生，很容易产生一种”被遗弃感”，从而对自身的价值感到怀疑和绝望，这种负面情绪不仅会加速人的衰老，而且对老年人的身心健康也会造成很大的威胁。老年人自控能力变差，经常会被负面情绪控制，如焦虑、恐惧；孤独、忧郁；偏执、暴躁；自卑、自责、自弃，等等，且他们会对外界和周围环境的人和事及其变化漠不关心或缺乏热情，或经常会出现比较消极的言行。从人衰老的过程来看，老年人的话多爱”咭叨”是其思维方式和思维过程混乱的一种表现，也是老年人寻求心理平衡排解寂寞的一种主要方式，因此要予以充分理解。5喜欢安静但又惧怕孤独老年人由于神经抑制高于兴奋，所以更喜欢在安静、清闲的环境中生活，而有些老年人由于退休后生活、工作和社会环境的相应变化，如子女分居、朋友离世、疾病缠身等，会产生强烈的孤独寂寞之感，常常会感到若有所失，无法接受。6睡眠不调老年人由于中枢神经系统结构和功能的变化，导致睡眠调节功能下降，会出现睡眠不调的表现，如入睡和睡眠维持困难，睡眠少、睡眠浅、易惊醒、黑白颠倒等。这种睡眠不调对老年人的心理和身体都会有很多的不良影响。7经验丰富，判断准确老年人的思维常因循守旧，创造性下降，但由于丰富的人生经历和社会经验，综合分析能力和判断能力依然保持完好，常常对问题和自我有深刻的认识和准确的判断，能更深刻地认识当前的事物，避免失误和错误出现。\["tl8希望健康长寿老年人都有一个共同的心愿，就是自己能有一个健康的身体，患病之后能尽快痊愈，不留任何后遗症，能健康长寿，不给晚辈增加负担，尽可能达到延年益寿，能够看到自己愿望的实现。 （二）老年人的疾病特征 1.多系统疾病共存老年人随年龄的增长，患病种类不断增多，尤其是高龄老人，常会同时患几种或十几种疾病，而且有些疾病一直不曾被医生发现，给医生的正确诊断和治疗增加了很多困难，如老年的心血管病、肺病、脑血管病、肾功能不全，等等。2起病隐匿，缓慢发展有些老年疾病起病较隐匿，进展也较缓慢，有些疾病的起病和发展在相当长的时间内均无症状，如动脉硬化、糖尿病、骨髓增生异常综合征、原发性骨质疏松等，往往是发现症状时病情已经较重或到了终末期。3临床表现不典型老年人由千年老体衰、各器官功能均有减退、感觉敏感性降低及应激功能下降等原因，常使疾病的临床症状变得复杂而不典型，且有许多老年患者常常表现为病情重而症状轻，疾病容易被涌诊和误诊。如老年人心梗往往会没有典型的心前区疼痛等表现，而仅表现为胸闷、气短、牙痛、腹痛，等等，甚至有些疾病根本就没有临床症状，或是症状不明显。4.病情变化快，猝死率高老年入由于各脏器功能及内环境稳定性明显减退、应激反应能力下降、对药物的敏感性明显降低等原因，抗病能力减弱。某些原发疾病一旦病情发生变化，就会迅速恶化，使病情变得更加复杂，且容易发生猝死，给临床治疗增加了很多难度，如老年人的多器官功能障碍综合征，不仅可同时累及多个器官系统，而且起病急、发展快、死亡率高。5并发症较多老年人由千同时患多种疾病，发病时症状又多不典型，常常是以并发症的出现而被发现，如由某些原发病较重而并发的肺部感染，水、电解质失衡，血栓，栓塞，意识障碍，多脏器功能衰竭等。6药物不良反应多，治疗难度大老年人由千多种疾病共存，用药的品种和数量较多，用药时间也较长，而且药物在体内的吸收、代谢和排泄均较慢，故其药物不良反应的发生率较高，所造成的药源性疾病也会增加，原有的疾病更容易加重，使临床治疗难度加大，预后较差。 （三）老年患者的主要社会影响因素 3社会心理因素人的心理状态会受很多因素的影响。良好的社会心理因素，如自我尊重、亲密而忠诚的关系独创性、安静的生活环境、内在的精神活动和受人尊重、爱抚和关怀等，对老年人的身心健康都大有裨益，相反过大的精神压力、压抑、焦虑、敌对等不良的社会心理因素对老年人的身心健康损伤很大。 2.重要体检项目及意义 (1)心脏检查：老年人心血管的结构和功能均会发生退化，主要表现为心脏储备力下降，心功能逐渐衰减，全身动脉内膜增厚，血管硬化，弹性下降，且心脏的视、触、叩、听及外周血管检查随所患疾病的不同会有相应的改变。如老年急性前壁心肌梗死并发室壁瘤形成，患者心脏检查会出现心尖搏动减弱、心音减弱等体征。(2)肺脏检查：随着增龄而老化的老年人肺脏，其弹性回缩力、胸壁顺应性和呼吸肌肌力均会明显下降，咽部肌肉变弱，易发生呼吸道梗阻、误吸及肺炎等，且由千呼吸系统储备力减少，容易导致各种呼吸系统疾病的加重。如老年慢性阻塞性肺气肿急性加重患者或肺癌晚期患者，均会出现明显的咳嗽、喘憋症状，查体会有肺部晖音等体征。(3)肾脏检查：老年人肾脏会出现组织形态和功能的变化，表现为肾重量减轻、有效肾单位数量减少、开放的毛细血管丛减少等，并可出现肾小管的浓缩和稀释功能受损，肾素和酸固酮水平下降，肾素合成和分泌均减少等，从而导致肾脏的各种调节功能下降，肾功能减退。如老年高血压3级的患者及重症糖尿病的患者常常会合并肾功能的损害，出现肾功能减退或肾脏萎缩，出现面部水肿、少尿、贫血等症状，甚至发展至终末期肾病。(4)消化系统检查：老龄也会出现消化道的一些改变，如吞咽反应变弱、食道下括约肌松弛、胃排空延迟、肠蠕动减弱、肠壁张力降低等，老年患者一旦出现呕血或黑便等情况，一定要及时查出凝血时间、便常规等相关检查，以防进一步发展为消化道的大出血。如老年消化道肿瘤的患者早期常常无任何症状，患者往往是以偶然发现的呕血或黑便才到医院就诊，查体时可以触到明确的腹部局限性包块，也可能查体为阴性而需要借助于进一步的辅助检查才能确诊，而且常常是已到了疾病的中晚期。(5)神经系统及认知力检查：老年人由千中枢神经系统结构和功能的变化和老化，认知功能出现明显的减退，表现为记忆障碍和错构、虚构等现象，也容易患脑血管病、神经系统退行性疾病、智力致残性疾病及心理疾病等，如脑卒中、老年痴呆、帕金森病及老年抑郁症等，其中尤以老年入的阿尔茨海默病(Alzheimer disease, AD)预后最差，AD是高龄老年人易患的智力致残性疾病，其主要临床表现为记忆力逐渐丧失理解力、判断力下降，不能正确的阅读和书写有明显的精神行为异常等。及时和早期对老年人进行神经系统及认知力检查，如认知状态检测及MoCA量表筛查等，对早期发现和干预老年痴呆的发生和发展均有非常重要的临床意义。（三）重要的辅助检查、实验室检查项目及意义1血、尿、便常规及血生化检查这是临床最常规的检查项目，用千各种疾病筛查和进行最基本的疾病分类。2.心电图对老年人急性冠脉综合征、稳定型心绞痛、心律失常、心衰、肺栓塞等的早期发现和于预均有重要的筛查或诊断价值。3胸片老年人任何急慢性病，如高血压病、冠心病、脑血管病、恶性肿瘤的晚期等，发展到严重程度或终末期阶段，均或多或少会影响到呼吸系统，尤其是肺部感染最为常见，故及时准确的胸片检查，对肺部疾病的诊断和指导治疗都有重要的临床意义。4.超声心动图任何老年心血管疾病或其他疾病到终末期阶段都可能会累及心肺功能，并发心衰或呼吸衰竭，因此超声心动图等心功能检查也经常要做，其对评估老年心血管疾病预后及指导用药等均有重要的参考价值。5.24小时动态心电固检查及血压监测24小时动态心电图检查对早期发现老年入的心律失常，如病态窦房结综合征或房颤等的诊断和治疗有重要的参考价值；24小时动态血压检查对老年人第十二章其他临床科室医患沟通219的高血压诊断和治疗及用药的调整也有重要的参考价值。8.脑及外周血管造影是老年脑血管病及外周血管疾病较常进行的特殊检查，用于确诊相关疾病，评估疾病的严重程度和指导治疗。 四、常见医患沟通障碍及化解［案例12-8】 患者，男性，87岁，小学文化，因冠心病频繁心绞痛，且反复晕厥2次来就诊，门诊冠脉CTA检查报告显示为前降支近段高度狭窄，回旋支及右冠也有中度狭窄病变，经与患者及家属交代病情后，患者同意住院行冠状动脉造影检查及支架木。但在入院后的例行查体中发现患者心率很慢，加做Holt e r检查发现是三度房室传导阻滞。为确保患者冠状动脉造影手术的安全，全科会诊后决定先行起搏器植入木，待起搏器手木拆线后再行冠脉检查及治疗。会诊结束后，住院医生就直接通知患者要马上进行手木答字并准备次日行起搏器植入手木。患者及家属反应非常激烈，认为医生欺骗了他们，本来住院时说好的是来做冠状动脉造影手木和放心脏支架的，怎么住院后就突然又增加了一个起搏器植入手木？患者及冢属认为医院是在过度冶疗，故坚决不同意行起搏器植入手木，并坚持要找病房主任理论。分析点评：病房主任听说此事后，主动来到患者病床前，和患者及家属解释了患者高度房室传导阻滞的危险性及与晕厥的利害关系，讲清楚了不植入起搏器而先行冠状动脉造影或放置支架手术的危险性以及术后长期双抗用药出血的风险等问题。经过病房主任的细致讲解和耐心沟通，患者及家属终于理解了医生的良苦用心和科学的安排，愉快地签好了手术知情同意书并顺利配合医生完成了所有的临床治疗，很快就康复出院。 ［案例12-9】 患者，李先生，71岁，退休工人，小学叉化。因“冠心病，急性下壁心肌梗死＂急诊来院，急诊冠状动脉造影结果力：右冠起始段以远完全闭塞，左前降支近段狭窄50%，回旋支中远段弥漫性病变，狭窄75%-95%。在向患者冢属交代清楚病情后，急诊开通了右冠血管，并植入药物涂层支架一枚。患者胸痛、胸闷症状明显缓解，在CCU病房观察了24小时，病情稳定后转入普通病房继续冶疗。木后第3天，患者在晨起排便时再次出现了明显的胸痛症状，用药后症状缓解不明显，患者很痛苦，家属也非常不满，指责医生冶病不彻底，强调说已经安放了支架，疼痛还有发作，甚至胸痛比来院前还重，所以怀疑治疗有问题，要求医院说清楚或给予经济赔偿，后经主管医生反复介绍病变情况和解释病情，反复交代清楚本次冶疗的局限性及其后续的冶疗方案等，患者及家属最终明白了木后的胸痛发作，并非急诊发病时的那条冠脉血管所致，而是其他血管的病变引起，对疾病的认识充分了解和澄清后，患者及家属的心理疑虑消除，紧张情绪很快就稳定下来，并积极配合冶疗。 因检查和检验项目的局限性导致的沟通障碍［案例12-10] 患者，王先生，78岁，退休干部。因“慢阻肺、心衰、胸水、喘憋“半个月住院，住院后经抽胸水等对症治疗后，心衰纠正，喘憋缓解，肺及心功能相关检查基本恢复正常，但患者仍然呈明显的消耗状态：消瘦、多开、午后低热，无力下床活动等。查胸水的抗酸杆菌、肿瘤标记物等均为阴性，一时无法解释体质极度消耗的原因，经多科会诊后不除外结核，建议患者转到结核病院继续完善相关检查（所住医院专科检查项目不全），虽经主管医生多次解释和沟通，但患者及家属坚持认为患者不可能患有结核，患者之所以恢复不佳是由于主管医生技木水平不够，且治疗手段大差，坚决要求继续留院治疗，且要求病房主任每天必须亲自查房看病人，亲自调药治疗，否则威胁要把主管医生及医院的名字挂到网上宣传，搞臭医生和医院，经反复沟通协商后，患者及家属协商同意在现住的医院抽血后外送到结核病院做检查后再定。一周后，当结核病院的结果取回后，所有结核特异相关指标均远远高于正常值，且附有结核病院书面诊断书。在医学证据面前，患者及家属终于向医院赔礼道歉，并愉快地同意转院继续开始进行抗结核治疗。 视频案例视频12-12缺乏人文关怀的医患沟通视频12-13有恰当人文关怀的医患沟通（高众莎）【作业题】l.思考题(l)如何客观的认识老年人和老年病？(2)在老年病的诊断和治疗中更要特别关注哪些问题？ (3)在医患沟通过程中，如何能做到彼此理解、配合、避免产生矛盾？ 2.实践性作业 在老年科病房见习，与l~2位老年患者接触并进行病史采集，列出患者的心理特点及查体所见，用所学的医患沟通原理进行分析，然后制订具体的沟通方案及其要点并实践，写出体会。 第六节精神科和临床心理科医患沟通临床重要沟通问题·精神障碍患者有哪些共同的心理特点？·精神障碍患者家属有哪些心理特点？·精神分裂症患者的诊断沟通应注意哪些问题？·抑郁症患者的诊断沟通应注意哪些问题？·针对精神障碍的医学与健康教育应围绕哪些问题？·哪些治疗中的风险需要向患方沟通以及告知的重点？ 沟通是精神科的日常工作内容，沟通技巧是精神科医生必须掌握的基本技能。精神科的沟通要求以共情为基础，即站在对方的角度思考，深入到对方的内心来理解。要心怀包容和同情心地运用沟通技巧，耐心细致地进行沟通，同时要遵守伦理准则和法律规定。 —＼患者身心特点与社会因素 （一）基本特点精神障碍患者的心理特征及其涉及的社会心理因素和其他躯体疾病患者相比具有明显的特殊性，主要体现在以下几个方面：1.广泛的、强烈的耻感精神障碍的耻感至今仍然是所有疾病中最广泛和最强烈的。社会和大众对精神障碍误解至深，对患者抱有过分恐惧的心理和视为异己的排斥态度。罹患精神障碍后，多数人羞于启齿，哪怕是常见的抑郁症、焦虑症等，也可能讳疾忌医。一些重性精神病患者的冲动行为也扩大了社会对精神障碍的误解，加重了病耻感。因此，和精神障碍患者沟通的基本要求是建立在共情基础上的包容、接纳、同情。2.疾病自知力的特殊性自知力是指对自身所患疾病的认识与理解能力。躯体疾病患者能意识到自己患病而主动求医，并保持获得疾病相关信息的动力。与之相反，部分精神障碍患者不能恰当地意识到患病，也不愿主动就医，而且听不进别人（包括医生）的意见。一般来说，以神经症为代表的“轻症“精神障碍患者多数对疾病有自知力，能够主动求治；但其中也有一些特例如疑病症、躯体化障碍患者等，否认症状的精神－心理性质，认为是躯体疾病的表现，因此反复就诊千综合医院各科，不相信医生的解释，过度检查和治疗，成为各科医生都感到难以应对的患者。也有一些患者对严重的躯体问题视为正常，如严重厌食症的患者尽管已经骨瘦如柴，多项化验指标异常的证据、医生的反复解释等，都不能纠正他们认为自己太胖的观念，继续节食而导致严重后果。另一方面，以精神分裂症为代表的”重性精神病”（即所谓的“精神病人”)在疾病期多数丧失自知力，不承认有病，不主动求医。总之，自知力问题在精神疾病中比较特殊，经常成为影响沟通的重要原因。3.人格异常导致沟通困难人格缺陷是精神障碍的致病因素（或称危险因素）之一，一些患者和家属存在不同程度的人格缺陷，而人格缺陷往往是沟通困难的重要影响因素。不了解这一点，沟通时就会对患者的表达与交流方式感到不理解和难以接受，从而出现情绪对立和行为冲突。4精神障碍本身有交流障碍以精神分裂症为代表的”重性精神病”，许多都存在交流和沟通的障碍。交流障碍可能是疾病的原发症状（或核心症状），比如思维松弛和情感淡漠的患者，一般人很难听懂他们的言语表达，也很难深入到他们的内心；交流障碍也可能是其他症状的继发影响，比如患者认为周围的入都在迫害他，因多疑和恐惧而拒绝交流与沟通；有的患者受偏执观念或其他妄想的影响，在交流中按照自己的思路谈话，很难听取别人的意见；有的患者处千思维异常活跃的言语兴奋状态，滔滔不绝很难打断；有的患者则完全缄默不语，对任何提问都毫无反应，这些都给沟通带来较大困难。5.疾病涉及的社会因素复杂并且繁多社会心理因素是精神疾病发病的两大致病因素之一（另一个是生物学因素）。一般来说，心理因素或多或少的在发病与治疗中产生不同程度地影响，心理治疗是某些心理障碍的主要治疗方法，也是多数精神障碍的重要辅助治疗。对抑郁和焦虑障碍来说，心理因素对发病和治疗都可能起到较大作用，而创伤后应激障碍则直接由心理应激所导致。 （二）临床常见病患者的心理特点 1.精神分裂症患者的心理特点精神分裂症是最常见的重性精神病，影响沟通的心理特点突出体现在：心自知力丧失导致不承认有病和拒绝治疗；＠幻觉、妄想、思维松弛、情感淡漠等症状导致沟通困难；＠恢复期心理负担重而需要医生主动进行心理疏导和沟通；＠患者和家属对诊断、治疗、预后的不恰当判断与期望容易导致医患矛盾。2躁狂症患者的心理特点影响沟通的心理特点主要是不切实际的喜悦心情所伴随的思维过分活跃，言语滔滔不绝，难以打断；或者对质疑和反驳产生过分反应，大发脾气和争论。交流时要注意因势利导、顺势而为地控制谈话主题，选择恰当时机插话和打断，尽量避免陷入争执。3.抑郁症患者的心理特点影响沟通的心理特点是心情低落伴随自我评价低，容易将别人的任何言语和情感做灰暗的甚至反面的理解，因此要注意言语表达的恰当性；患者的思维迟缓导致反应变慢，跟不上正常的谈话节奏，交流容易陷入迟滞和不流畅，与之谈话时要适当降低语速和节奏。4神经症患者的心理特点内心的不安全感和焦虑不安是神经症患者的共同心理特点，经常表现出反复询问、验证、求保证等行为，让人产生纠缠感。患者的心理需求较多且强烈，需要被关注和理解。与神经症患者交流最考验沟通技巧的灵活运用程度，强调首先要真正了解和理解患者的内心需求，然后考虑最合适的沟通方式。（三）患者家属的心理特点3对住院的担心患者家属普遍担心住院可能对患者产生不良影响，比如“周围都是精神病”的环境里，患者是否互相影响而导致病情加重？是否会受到其他患者的伤害？是否会接受传闻中的＂残忍“治疗？这些担心都需要及时进行沟通。4.由于亲人患病导致的各种不良心态精神障碍尤其是重性精神病对家庭的影响非常大，家属在担心衬会歧视和忍受患者异常行为的多重压力下，容易出现各种情绪反应，这是应当予以充分关注和理解的。有的家属认为孩子患病是因为平时关心不够，或者管教太严，因此产生内疚和自责，在态度和行为上矫杠过正，影响治疗和康复的正常程序。有的家属则对诊断始终抱有怀疑，过分干预治疗；有的家属则在照料患者的压力之下，自己也逐渐出现焦虑、抑郁症状而需要临床诊治；有的家属可能自己就是精神障碍患者。与精神障碍患者家属的沟通，其难度不亚于和患者的沟通。忽视或者不能正确理解家属的情绪反应，势必埋下沟通失败甚至医疗纠纷的种子。 （一）与精神分裂症患者的沟通 精神分裂症患者常常沉湔于自己的世界里，言语和行为明显异千常人，相当一部分患者不愿意主动诉说甚至隐瞒内心体验。精神检查时应首先具备接纳的态度，不要排斥，更不能耻笑患者。应当在耐心倾听和仔细观察的基础上，根据具体情况谨慎应对。对千不愿交流的患者应保持关心和耐心，鼓励患者多说，选择患者感兴趣的话题，比如从“拉家常“开始。对于具有幻觉和妄想的患者，不要与之争辩和讨论症状的“现实真实性”，因为多数患者没有症状自知力，争辩和讨论容易导致患者的不信任，甚至激惹患者。应当在恰当的时机肯定其所见所思的“个人感受的真实性”——即肯定他见到或者听到了，他的想法有他自己的道理。然后告诉患者：医生以及其他人没有和患者同样的感受或者想法，这些现象可能是他独有的。对千有被害妄想的患者，不能轻易地发生身体接触，以免病人误以为带有敌意。同时，注意不宜在患者面前或者他能看到、听到的地方，与别人窃窃私语、行为神秘，以免患者因敏感、多疑而产生新的妄想。少数患者有明显的兴奋躁动或者暴力行为，与之交谈时首先要注意安全，不要单独与之相处；多数思维和言语异常的患者只要不受到激惹，一般不会出现危险行为。因此关心接纳的态度和\,,,'@言语是避免风险的最好方式。（二）与躁狂患者的沟通躁狂患者的突出特点是过分的喜悦和滔滔不绝、信心爆满，同时很容易被激惹而发生争执甚至打斗。躁狂患者对千诊断的信息都是主动诉说的，情绪有“顺毛驴＂的特点，倾听和安抚是沟通的基调。要保持平静、温和、诚恳、稳重的态度，不要随意打断患者，更不要发生争辩。对千患者的一些越轨行为如粗鄙言语、挑逗等，要采取忽视、忽略等冷处理方式；对千其过分且无理的要求，应以诚恳的态度予以拒绝，同时提供其他可能的解决渠道，比如对要求的合理部分给予满足，对不合理的部分延迟满足或忽略。 （三）与抑郁症患者的沟通 抑郁症患者心清低落、自我评价低，精神检查时要注意言语表达的恰当性，不要说可能影响患者情绪或者降低其自我评价的话。患者的思维反应速度慢，在沟通时要注意语速舒缓，尽噩用简短词旬而且要耐心等待患者的反应。提间要简明清晰，语速要慢，必要时予以重复，核实患者是否听明白或者理解了提问，耐心等待患者的回答，不要催促。一些抑郁症患者存在悲观厌世和自杀观，如果患者主动提到，要鼓励其说出真实想法，并评估其自杀风险。如果患者没有提到，医生也要主动询问，不要担心会因此增加患者采取行动的风险。隐藏的自杀风险比公开讨论的自杀风险更大。轻度抑郁发作的诊断和风险评估结果，应首先和患者本人进行沟通；中度和重度抑郁发作的诊断以及中度以上自杀风险评估结果，应同时告知患者本人、监护人或近亲属。 （四）与神经症患者的沟通 神经症患者基本都能主动讲述病情，精神检查和病史采集可以合并进行，但是患者的心理特点和行为类型的差别较大，在交流中首先要了解和理解患者的心理特点和心理需求，根据具体情况采取不同的方式进行沟通，以达到最佳效果。由千多数患者具有良好的疾病自知力，在确立诊断后应当就诊断和预后信息与患者进行沟通，为随后的协商治疗打好基础。如果医生认为有必要将诊断告知患者亲属，要首先征得患者同意，或者由患者本人告知家属。疑病症患者不仅对自身躯体的任何细微变化都特别在意地往疾病方面联系，而且对于医生的态度和言语特别敏感。因此对千患者的任何提问都要保持专业敏感性，不能随口回答，以免让患者产生新的疑病观念。多数疑病症患者对于检查结果抱着矛盾的期望和态度，他们总是希望通过检查能发现证实自己有病的证据，同时对任何否定疾病的检查结果都抱有怀疑。与患者交流检查信息时，态度要耐心，讲解要明确，尽量避免模棱两可的回答，以免患者产生不恰当的联想。对千患者不合理的纠缠性疑间，应保持耐心、坚定、明确的回答方式。强迫症患者害怕出错，害怕变化，对任何不确定都担心，事无巨细、小心谨慎，讲述病症不厌其烦，因此，在精神检查时不必担心患者会遗漏症状，而是要注意帮助患者分清主次，并保证让患者相信医生已经充分注意到了他所讲述的所有内容。 （五）向家属采集病史时的沟通 一些重性精神病患者的病史需要向家属了解，而不少家属在提供病史时习惯地按照自己并不准确的主观判断对病史进行不恰当地取舍。因此在采集病史时应首先告之知情人尽可能客观、详细地描述患者的异常表现。如果判断家属对病史有隐瞒或夸大，应再次诚恳地强调客观描述的重要性，并应考虑通过询问其他知情人来互相佐证。最常见有两种情况：心家属过分强调发病的精神刺激因素，较多倾诉造成精神刺激的人或事而忽略描述患者的具体病情，此时应注意引导话题；＠家属不善于表达，只笼统地说患者“胡说八道”"瞎闹＂＂折腾”等，应注意深入询问患者“胡说”的具体内容，＂瞎闹＂和＂折腾＂的方式与持续时间。有些家属对医生的信任度较低、敏感多疑，与之交谈时应注意言语谨慎，开诚布公地当面说明疾病性质、可能的预后、治疗中可能出现的不良反应等。重性精神病的诊断确立之后，应首先向患者的监护人说明和解释。严格说来，患者的诊断信息不应向其他亲属披露。如果家属之间对此意见不一，应当与监护人沟通有关的法律规定，并协助监护人妥善处理家属之间的沟通问题。 2.适度告知患方治疗中的风险 (1)暴力、自杀（自伤）、躯体疾病的风险：这些精神科治疗中特有的风险，应当作为治疗决策的组成部分，和患者及家属进行认真沟通。针对这三类风险评估有专门的项目和工具，有些内容需要家属的密切配合。评估结果和防范措施是沟通的重点，必要时应签署书面沟通文件。(2)药物治疗的风险：新型抗精神病药物和抗抑郁药的安全性和有效性，都经过严格的医学科学试验的验证，只要合理、规范的使用药物，罕见有危及生命的不良反应。常见的不良反应及其发生概率，在药品说明书上都有明确的标示。向患者告知的重点是解释药物不良反应的表现、发生概率、发生后如何处理等。在治疗开始时就应向患者告知，特别要告知不良反应发生后的处理方法。还应详细解释药物的用法。不少精神科药物的使用采用＂渐加渐减＂的方法，达到治疗剂量的时间因人因病而异。由于医生没有交代清楚药物用法而出现严重不良反应，甚至引起纠纷的例子，临床上并非少见。因此，在处方时，不仅要详细说明用法，有时还要求患者重复一遍，以核实他是否真正理解。(3)电休克冶疗的风险：无论患者、家属、还是公众，都误解电休克为一种残忍的治疗方法。事实上，融合现代医学科技的电休克治疗，在适应证之内的疗效和安全性都高于药物。当然，罕见的意外一旦出现就可能危及生命。患者和家属拒绝电休克的原因，多数是误解。坦诚、客观地进行解释和说明，是取得患者和家属理解的基础。3.给予患方治疗方案知情选择由于部分患者拒绝治疗，非自愿治疗是精神科的一个特殊而又常态的问题。传统观念导致一些医生和家属在治疗决定权上的强势，有些家属则自作主张，随意改变治疗方案，这些做法都可能损害患者的利益。对于轻症患者，治疗方案必须首先与患者进行讨论后决定。对千无自知力的重症患者，首先和家属协商治疗是法律允许的程序，但同时应当选择合适时机向患者解释和说明治疗方案，因为患者对治疗的感受和反应是修正和完善治疗的重要反馈信息。关键是要树立尊重患者的自我决定的伦理意识，而不是想当然地认为所有精神病患者都丧失判断力。 4.引导患者和家属配合治疗 (1)强调治疗依从性问题：多数精神疾病是慢性病程，需要长期治疗，比如，首发精神分裂症需要2~5年的维持治疗，复发病例则需要长期乃至终身服药，而这正是患者及家属难以接受的，经常病情刚刚好转就停止用药，或者受到虚假的“断根治疗＂的宣传而换药，结果造成病情波动。研究证据表明，精神分裂症复发的首要原因是过早停止治疗。不同的抗精神病药、抗抑郁药的疗效很少有明显差别，规范、足够的疗程是治疗的关键，因此对于治疗依从性的沟通，是治疗决策中非常关键的步骤。(2)劝说不愿接受治疗的患者：精神疾病患者不愿意接受治疗的比例无疑是所有疾病中最高的，劝说的关键是深入了解和理解患者不愿接受治疗的真正原因，然后因人而异、因事而异地进行耐心地解释和说明。有的患者是因为症状本身的影响，此时应有策略地迂回。比如妄想患者不承认有精神病，但承认自己睡眠不好，则可以先从改善睡眠的角度说服其接受治疗；有的患者不能忍受注射的痛苦，愿意口服药物，则可以依据情况改换药物剂型；有的患者因为费用问题拒绝用某种药物，碍于自尊而不愿承认，则需要医生充分理解其心理，不伤害自尊地改换恰当的药物。不了解患者内心真实想法而进行劝说，效果往往不佳。 （二）患方沟通障碍及化解［案例12-12] 患者，男性，42岁。其16岁的儿子诊断为精神分裂症而住院，予以人工常温冬眠治疗。住院第5天，该男子在病房探视期间前来看望儿子，因治疗流程规定人工常温冬眠治疗期间不允许探视，当班护士拒绝其进入病房，引发争吵。该男子强行闯入，引发更大的争吵和肢体接触，不得不由医院领导出面，并以该男子进入病房探视儿子而告一段落。分析点评：尽管精神科越来越多地采用开放式管理，但封闭式病房和管理制度仍然不可避免，本例因管理制度与患者的要求之间出现矛盾而引发沟通问题，患者家属的要求情有可原，但行为和情绪过激。护士的拒绝符合制度，但也许表达生硬，少点儿”人情味＂。矛盾化解的关键是沟通，这类由一般矛盾发展成严重的言语和行为冲突的清况并非少见，需要根据具体情况，采取灵活变通的方式进行沟通。以下问题供讨论：l制度的目的是什么？当制度不能达到目的时能否变通？副作用小的抗精神病药）5mg/d，患者当日服用5m g药物，几个小时后出现烦躁不安、喊叫难受，并出现脖子强直性后仰，控制不住地往一侧扭转，一夜不能入睡。次日恰逢长假期间，到急诊留观输液，停用利培酮后症状好转，不敢再用精神药物。长假数日之内精神症状恶化，最后不得不住院治疗。出院后家属向医院提出投诉，认为门诊医生诊治有误。分析点评：因处方后解释精神药物使用方法的问题引起的纠纷并非少见。精神科用药一般需要缓慢加减，强调个体化用药。抗精神病药物一般需要l周左右时间，从小剂量开始逐渐增加到治疗剂量，而且要根据个体的反应决定加督的速度和时间。除非特殊情况，减药也要求缓慢进行。本例中，利培酮的常规治疗剂量是4~6mg/d，患者第一天即服用5mg，出现了明显的锥体外系反应（扭转痉挛）以及烦躁、失眠等，究其原因，或者是由于医生没有解释清楚，或者没有核实患者是否真正理解。 2.自杀风险评估和防范的沟通［案例12-14] 患者，女性，23岁，研究生，反复发作的心情低落、对任何事情不感兴趣，多次出现自杀行为。本次因停药3个月后复发2周，自行前来门诊。医生按照常规进行诊治，并询问了患者的自杀观念，患者回答仅仅偶尔想过自杀，强调本次复发主要症状是考前紧张，不能入睡。医生针对患者既往服用的抗抑郁药再次开处方，同时，按照患者的要求处方里增加了某种强效的安眠药物。患者第2天在学校宿舍顿服全部处方用药自杀，幸而被及时发现，送急诊抢救。家属到精神科投诉，要求追究门诊医生的责任。门诊病历没有记录自杀评估内容。分析点评：抑郁症的诊治中，自杀风险评估是最重要的内容，目前有成熟的评估方法和工具。该患者既往曾经多次出现自杀行为，本次自己一人来诊，无论自己如何回答自杀评估问题，都属千高风险病例。处理时必须依据以下原则：l.坦诚、耐心地进行自杀风险评估，不要轻信患者的承诺。2与患者讨论自杀风险的防范进行自杀的心理干预。处方药物的总剂量不能导致致死后果。3.如果自杀风险高，则劝说患者住院治疗，同时建议家人或学校人员伴诊。 4.在病历中如实记录沟通情况。 视频案例视频12-14与精神分裂症患者的沟通（错误）视频12-15与精神分裂症患者的沟通（正确）视频12-16与抑郁症患者的沟通（错误）视频12-17与抑郁症患者的沟通（正确）视频12-18向家属采集病史时的沟通视频12-19实施保护性约束前的沟通（唐宏宇）【作业题］在教师的督导下，2～5人一组，接触不同诊断的精神疾病患者2~3例，就患者最关心的问题与他们进行沟通，然后书写至少1篇沟通体会。 第七节康复科医患沟通 临床重要沟通问题·康复科的诊疗服务对象包括哪些人？·康复科的患者心理特征表现有何特殊性？·怎样让患者意识到康复是一个长期甚至是终身的过程？·接诊患者时需要关注的重要的病史信息有哪些？·什么是功能障碍，解决功能障碍有什么重要性？·康复治疗中的医患沟通方式是怎样的？·怎样与一个因高位脊髓损伤而自暴自弃的患者沟通？ —、患者身心特点与社会因素（一）患者的身心特点 康复科的诊疗服务对象包括残疾人、老年人、慢性病患者，疾病或损伤急性期及恢复早期的患者，同时，大量的亚健康人群也是康复医学的诊疗服务对象。这种诊疗对象的多样性决定了康复科的患者常常具有以下的身心特点：1年龄结构跨度较大康复的诊疗对象既可以是嗷嗷待哺的婴幼儿（如脑瘫患儿），也可以是白发苍苍的老人（如脑血管意外患者）；既可以是妇女，也可以是男子，即包括了内、外、妇、儿科的所有诊疗对象。因此，诊疗对象年龄结构跨度较大，给临床康复诊疗增加了挑战性，需要康复工作者具有更加全面的知识和技能。2病史信息采集困难康复治疗的对象有时会出现认知功能障碍或言语功能障碍的情况，即患者不知道或不能很好地提供病史及当前状况的信息，从患者家属及护工那里获得的相关情况有时并不准确，甚至带有很多主观的因素，并不能反映患者的实际功能，这就需要康复工作者在诊疗过程中更加积极主动，仔细观测患者状况，适时的修订诊疗信息。3.心理状态混乱遭受重大疾病或损伤而致残的患者，如脑血管意外、脊髓损伤的患者，尤其是年轻患者，在接受康复治疗前的心理变化大致分为5个阶段：(I)休克阶段：是人对创伤的即刻反应，意外事故突发时，患者往往处于休克或精神麻木状态，对巨大的打击表现沉默或无明显反应。这种情况可持续数小时或几天。(2)否认阶段：创伤致残的打击往往超出患者的心理承受能力，对自己的残疾开始有所认识，怀有不切实际的幻想，是一种否定性心理防御，把现实与预后完全否定，以缓解心理压力。此阶段可待续数周至数月。(3)混乱阶段：随着康复治疗的进行，患者逐渐明白残疾不能完全治愈或可能终身残疾，从而感到自己是一个“废人＂，思想不平衡，表现为易责怪怨恨他人、易冲动或心情压抑、悲观失望、抑郁沉默、有自杀和暴力倾向。(4)对抗阶段：患者认识到自身残疾后，有时会出现心理和行为倒退。产生过度的依赖现象，对康复训练不积极，有些甚至不愿出院，缺乏积极独立生活的心理和行为。(5)努力阶段：患者接受了残疾的事实，并从心理到行为逐渐开始适应。同时认识到自我生存的意义，积极参加康复训练，努力争取生活自理，重新定位自己，开始全新生活。以上几个阶段往往交叉存在，无法截然划分。虽然许多患者看上去已经陷入绝望，但其内心深处还是渴望从痛苦中解脱出来。长期引导性、支待性心理治疗，尤其是真心实意地关心、帮助、陪伴、安慰，可以使患者尽快面对现实重新认识自我，增强其自信心，消除各种心理障碍，以良好的心绪积极、主动、持久地进行康复训练，争取早日回归社会。4诊疗周期相对较长康复的诊疗对象多为慢性病或老年病患者，此类疾病本身复杂多变；同时可能合并各种疾病，如高血压病、糖尿病等。因此康复治疗的疗程相对较长，有些甚至需要终身康复，康复治疗不可能像临床急性病那样“药到病除”。5最终目标特殊康复的最终目的是不仅要治疗患者的躯体疾病或功能障碍，还应该提高患者的生活质量、协助其重返社会。因此，康复工作者不仅需要诊治患者的躯体疾患，更重要的是恢复患者职业、心理和社会交往等方面的能力。同时，随着社会文明的进步，人们对生命的理解也由过去的”活着“逐渐过渡到“自主生活＂层面，从而对治疗目标提出了更高的要求。6家属群体心理多变对千某些危重病变，如神经系统急性损伤，随着病情的变化发展，患者家属群体的心态也会发生不断的变化C在急性发病时，因急于抢救性命，患者家属心情急迫，往往对医务人员言听计从，甚至盲从；而当病情稳定后，其心情放松，此时各种各样的想法随之而来，往往对诊疗措施要求较高，甚至苛求。如对护理质量不满意、对康复治疗的价格诸多指责、对诊疗条件要求更高等。随着康复治疗时间的延长，患者家属对医疗程序及疾病知识有了一定的了解，对患者的期望值也随着康复进程的进展而大大提高，往往不仅要满足生存问题，而且要求有更高的生活质量。 二、诊断中的医学信息沟通(—)获取重要病史及其意义 1.伴发病症康复患者很多年龄较大，多伴有糖尿病、高血压病、冠心病、慢性阻塞性肺气肿等老年病，因此，在康复诊疗活动中，一定要注意这些疾病的诊断，并明确其当前治疗措施及效果，必要时可联系相关科室协助诊疗。6心理状态康复患者常会出现轻重不等的心理问题，如抑郁或焦虑等，这些需要我们在诊疗中特别关注，否则，康复效果将会大打折扣，只能是“事倍功半”。 （四）诊断的统一、规范及意义三、治疗中的积极沟通（一）针对患方的医学与健康教育 1.需要告诉患者和家属的医学知识针对科室收治的某类病种或功能障碍的类型，除了日常诊疗中向患者及其家属进行医学知识教育外，还可以定期面向想者及家属举办一些科普宣传活动，重点讲解该种疾患或功能障碍的临床表现、康复治疗方法及治疗过程中的现象，并强调患者及家属主动配合诊疗的重要性。通过这种集体性的沟通，可以增强患者对自身疾病的认识，理解各种诊疗措施的作用，增强对其康复治疗的信心，同时无形中也化解了各种因理解差异所造成的医患矛盾或纠纷。此外，还可以印制一些康复宣教手册，免费分发给患者及家属阅读。如将上述的讲课材料加以整理，汇集成册，放置在门诊、病房走廊、治疗室等地，供患者及家属随时取阅，以增进其对患者疾病的了解。当然，还可以将相关的疾病科普影片或授课讲解过程的视频在走廊、治疗室定时播放，也会有同样的沟通效果。2.需要告诉患者和家属的健康知识康复科常见疾患有不少属千生活方式疾病，与患者的饮食生活和运动方式十分相关，如糖尿病、高血压病、颈椎病、膝骨关节炎等。告知患者注意适度的饮食，保证饮食的搭配，养成健康的生活方式，适当科学的运动锻炼，是保障身体健康的前提。同时，一旦出现患病的苗头，不能漠视不理，更不能“病急乱投医＂，相信或采用各种“偏方”或“祖传秘方”，而应该向康复工作者咨询，采用科学、健康的康复方案，以尽早恢复健康。（二）适度告知患方治疗中的风险康复治疗对象年龄跨度较大，病情变化多样，心理承受能力也不同，因此，对各种治疗风险的告知也要因人而异，最终的目的是既让患者明白治疗中的各种风险，也不增加患者康复治疗的心理负担。针对未成年人或有明显智力障碍的人群，如脑瘫儿童，治疗中容易出现各种跌倒、骨折等风险，要向其父母或监护人充分解释和说明，并注意强化监护和预防。老年患者，尤其是脑血管意外的患者，较易再次发病，甚至危及生命，康复工作者要充分告知患者及家属当前的病情状况，将要采取的治疗手段以及发生各种风险的可能。当然，在与患者及家属交流时，要时刻注意言语的艺术性，既要提高患者对康复治疗的信心和积极性，也要“留有余地”，注意说话的分寸，尽量不要使用一些太过肯定的词汇。因为医学毕竟是一门不易准确预测的学科。交流时，既要说出自己的信心，也要表达出其中的困难；既要展示成功的可能，也要告知这当中的风险。只有这样，才不会造成患者及家属的盲目信任或断章取义，从而在出现问题时保留协调的空间和余地，防止医患矛盾的发生。 【案例12-16】 患者，男性，76岁。因“左侧肢体活动不利，伴吞咽困难半年“入院。初步诊断为：Q）脑梗死、左侧偏瘫、吞咽障碍；＠2型糖尿病。入院后予以物理治疗、作业治疗等。患者入院后根据其吞咽困难状况程度，予以吞咽造影检查，发现患者对＂稀黏稠物质”摄入时有明显的误吸，且咳嗽反射较弱，建议患者暂时插入鼻饲管进行胃肠营养。患者及家属认为患者可以经口进食，并且强调风险自己承担，拒绝接受鼻饲管。鉴定与调解：与患者及其家属积极沟通，告知患者吞咽的风险，如发生误吸，不仅会有气道阻塞的可能，而且还会产生严重的肺部感染，导致康复进程受到严重影响。同时，举例说明既往患者误吸后的诊疗经过，使得患者及家属明白了误吸的危害，从而接受了这种治疗方式。分析点评：患者因为专业知识不足，常常对疾病的严重程度、诊疗中可能出现的各种反应及并发症认识不足，从而因理解的差异导致双方的沟通障碍；此时，就需要医务工作者用尽量浅显易懂的语言告知患者诊疗的风险及其必要性，以取得患者的配合与理解。 （孟殿怀）【作业题】实践性作业 l为老人院或儿童福利院的老人和儿童进行义诊活动，实地观察老年人与残疾儿童的生活状况及功能障碍。2参观康复科治疗室，观察患者接受治疗的过程，同时，参与康复团队的会议，亲身体验康复方案的制订与实施，结合理论课的知识，整理出具体的沟通方案。 第八节医技科室医患沟通 临床重要沟通问题·医技科室医患沟通的基本方法？·梒验科医生如何回答患方提问？·梒验科需要与医生进行沟通吗？·当患者需要进行有凤险、有创性检查时，影像科医生应怎样沟通？·如果进行某项栓查涉及患者隐私时，如何处理？·病理科医生对某一标本性质不确定时，应怎样表述？ 一、医技科室医患沟通的原则与方法（一）什么是医技科室 医技科室(medical and technical department)指运用专门诊疗技术或设备，协同临床各科诊疗疾病的科室，包括检验、放射、药剂、物理医学、核医学、功能检查、病理、病案、超声诊断、内窥镜、输血、手术、消毒、供应、营养等。按工作性质和任务可分为以诊断为主、以治疗为主或以配合诊疗供应为主的科室。从系统的观点看，是医院运行系统中的技术支持系统，即以专门技术职能对直接运行的系统实施技术支持。医技科室服务是指医技科室中的医务人员与患方在医疗过程中产生的特定医治活动，是医疗人际关系中的重要环节。作为医院的重要构成部分，医技科室为患者服务的质量好坏也将直接影响医院的声誉。随着医技科室范围不断扩展、内涵不断变化，传统的＂坐等“服务方式将转变为“以患者为中心”的主动服务方式，其医患沟通变得更加重要。（二）医技科室服务中医患矛盾易发因素1.客观原因(I)医院检验相关规章制度设计上，给患者检查、检验带来不便，限制了服务水平的提高。(2)部分医院医技科室设置分散，导医标志不完善，预约、划价、缴费等不在同一地点，尤其是初诊患者不熟悉流程多处碰壁易出现不满情绪。(3)检查、检验程序过千复杂，患者等候时间过长等都容易引发矛盾，造成不和谐的医患关系。 2.主观原因 (1)部分医务人员长期超负荷工作，工作压力大，言语不热情、不够耐心。而医患沟通技巧的培训侧重于临床，对医技科室医务人员要求不高，使其在工作过程中易出现沟通不良，在面对医患矛盾时往往措手不及，不能及时准确反应，造成矛盾。(2)部分医务人员业务素质不过硬，与临床科室之间缺乏沟通，对不一致的结果缺乏必要的解释，也是产生医患矛盾的重要原因。（三）医技科室医患沟通的主要原则3沟通中留有余地和区分对象医技人员在患者解释检验结果时，一定要有分寸、留有余地，不能给出“结果完全正常、没有任何问题”等结论，否则一旦发生意外，由千患者及亲属没有思想准备，会造成纠纷。对个别缺乏就医道德的患者或亲属，必须严格按照程序并有防范准备。（四）医技科室医患沟通的基本方法为了改善医技科室服务意识，提高服务质量，需要着重从以下几个沟通方法入手：1.谨记窗口意识，严格遵守医务人员行为规范，正确使用文明用语，态度和蔼、给患者多一分理解和尊重。2.工作认真细致，熟知专业知识，了解相关学科知识，掌握学科前沿发展动态，避免因技术原因导致的误诊、漏诊。3.耐心倾听患方倾诉表现出同情患者的病情或遭遇愿为患者奉献爱心的姿态。4力求使用表达贴切的通俗语言，注意既不能引起歧义，也不能引起患者不科学的幻想。同时要根据患者及亲属的文化程度和要求不同，采取不同方式的沟通。5.遇到就诊高峰时，应及时向患者做好解释工作。患者出现不满情绪并大声抱怨时，应冷静应对，保持克制与尊重，可改变场所再进行沟通，避免影响到其他患者。 二、检验科医患沟通 检验医学(examinati on medicine)是以方法学为契机，对患者血、尿、粪、痰及某些分泌物等标本通过物理、化学等相关检测技术，尤其借助先进仪器和试剂等进行实验室检验分析，进而为疾病的正确诊断与防护治疗提供理论与实物依据的学科。检验科室作为医院的窗口部门，更应注重与患者的沟通，努力消除患者对检验技术的陌生感与恐惧感，提高患者满意度（图12-4)。l.检验人员应耐心倾听患者对检验项目的陈述，在本科室业务范围内客观、真实地解答患者间题，介绍检验目的，避免回答超过专业执业范围内的咨询。2.为使检验结果如实反映患者情况，检验人员对检验申请单报告单的姓名、性别、年龄、送检者、检验项目等信息要仔细核对、询问，避免检验报告的差错和延误；同时要对自带标本者门诊斌诊m印鳞收贵处霉卡lffl，橹糙窗口加以注明，强调检验报告的数据仅对所检测的标本负责。嗣卡榷筐，幢糙报告岫自11!!IJ印机旦比令取檀翰报色益．赐一至蛔六空重采妞7:15开艳，圈88:00开始嘈嘈馨聊鹅茂驯虹集釭．．＂小纣尿化亭褥员定．，滇刊坛亨匮啊外贾防霹剂．3检验人员在采集标本前应明确告知患者具体事宜，如空腹采血、是否服用药物、采样时间、采样体位等，对大小便标本的正确采集方法也应详细告知患者，以免影响检验结果的准确性。．空霓如田攫罄＂分仲开始（周日棕外）．．急诊标本U,"报告植糖迭秉．．代郎霉憤捻报告蛐．．为钝珠悬零义务上门抽1Dl．在采血前后采用适当方法消除患者的恐惧心理，采血窗口明确标示“抽血后请按压5分钟”等字样并口头告知患者，同时，详细爱心既务（为老年人｀残疾人义务上门IIIIIDI)．影对象：151111岁以上行动不便老人、喜人、藏厕钱疾行动困煌者．．阪务区威寓本院泌霪冗围内．告知患者取得检验报告的时间，真正做到“以患者为中心”（图12-5)。．申请手续侥f1l本院就诊卡和幢望蟋赞级在栈榆科采血处登记预约，4检验人员解答咨询时，应使用保护性语言，避免＂肿瘤筛:I查结果怀疑您有癌症”等刺激性语言，科学、客观解答问题，减轻患者对疾病的恐惧感，消除悲观情绪，缓解心理压力，增加战胜图12-5门诊检验告知栏疾病的信心。5.注意保护患者隐私，特别是有关乙肝、癌症、HIV、HCG等敏感项目，检验人员要争取创造独立空间，单独与患者本人交代病情。6.检验人员要积极把检验数据有效转化为临床信息，如发现不妥之处，应该及时与临床医生密切地进行信息沟通，以免引起歧义而导致不良后果。 三、医学影像科医患沟通 医学影像学(med ical imageology)是利用不同的成像设备，如CT、MRI、DSA、USG、ECT等，对人体器官的结构和功能显示出影像，从而了解人体的解剖结构、生理功能状况及病理变化等，以达到诊断,.,0~4和治疗目的的一门学科。（一）医学影像科易出现的医患矛盾1.医学影像学的显著特征是借助设备完成检查或治疗，大多数项目在较短时间内完成，期间更多的是与冰冷的医疗器械接触，减少了医患交流的时间。2.部分医技入员保护患者隐私权意识不够强，如对女性病人进行胸部及盆腔检查时，未适当遮挡及留陪护，容易引发医患矛盾。3.影像科人员对检查及治疗过程中可能产生的风险认识不足，不能严格掌握适应证，进行了些有危险的检查和治疗。4.出现申请单书写不规范、检查部位或目的不明确时，与临床科室沟通不够，需要病人及家属中间传话，延长了检查等待的时间，易产生误解，引起不满。（二）医学影像科医患沟通基本方法1.尊重患者的知情权和选择权，耐心、细致地解释相关检查，让其有更多选择余地；凡是有风险、有创性检查及造影剂的使用，影像科人员都应如实、详细事先告知患方并签字同意；同时要尽可能采取一些方法化解风险，将可能发生的风险降到最低限度。2在放射科、CT室工作区张贴＂避免或减少射线损害”等温馨提示，特别是对妇女、儿童做放射检查前要明确告知，避免因此而引起的医疗纠纷（图12-6)。3.要充分考虑患者的心理感受，尊重患者的人格权和隐私权。4.为弥补语言沟通的不足，可采用书面沟通方式，将就诊流程及注意事项等常规问题设为宣传牌，便于患者家属知晓（图12-7)。 CT增强检查温馨提温馨提示 。·····一霉集隋儿玉均..比..霍懂只及癫簪呐“比·日痕食伉霆....讳二，认帆＂比..蚋反珍孕妇禁止X线或CT，一｝一蝗心，卫割珂比料属赢曰鄙．触，辽星只比”..呐漏臧呐．．人俸不令钝心｀二，过蝗星磨，．于珂丘拭...刊．．“'桌个..，氧Cf嚷．n幔过．亨盒....,止则召蝗叉罐'...重...，八汀蝗凰氐靶i检查；如必须检查，请临社....扯霄呐．心．．..偏鼠赡u谌幛饿奚R.....酌"筐鬓曙，一·••11螂篇床医师、患者及陪人签字,.．重过喻最.为...肿，尸篇蘑心罐见，愉重呐···,··M唐的寒头．神，．＂饮钠鼠压下撑，口上饿祝富·”“.处位重的呱夤＊..直气管充，曹谌皇呐必··“··以......查盒．“”过"..高阜人们篡量人簧万仕"....呐重熏氧帆匾高干旱均．旱，凰嘈上幛之为重鬼人葛，,....掏皋纳人，蛐蟾蟆．..霉噶··-···勺蟾 对腹部采取防护措0..，、舟”.....冥它养．口喻史呐..施，尽量减少X线9、气＇ 急包蘑.....幼人．“＇以上..人嚼..卢重心息管簟....真尸遭鹤撼，精．霄痕嘱，搏上谌馈襄价皇.....圃阿匾餐人藕谩咧．以村干曦柬晶霸辰佩..魔矗．甚恤蟾警，三...擒耋．坟息摹填影响。.t不霎马上漏冥，童瞻．重舟壤...分神．.....霎榆......饮捧遭·5出现申请单书写不规范、检查部位不明确等情况时，要首先与临床医师联系沟通，确认基本信息后再告知患者，如需患者往返诊室、检查科室时，要积极解释，减少患者不良情绪，必要时可先为患者安排好就诊号或检查前准备。6进行检查时要积极主动与患者进行交流，采用通俗易懂的语言指导患者取合适的检查体位，同时可利用专业知识指导患者减轻不适等，关注患者检查后的感受。 四、病理科医患沟通 病理诊断是通过对活检组织，尸体剖验和脱落细胞等形态学观察，直接用于临床疾病的诊断，它对许多疾病的确诊、治疗方案的选择和预后判断具有重要的，有时甚至是决定性意义．被誉为疾病诊断中的“金标准＂。同时，病理诊断作为疾病诊治的终末诊断负有法律责任，病理医师被称为诊断疾病的“法官”。在由多学科组成的临床病例讨论会中，通常由病理医生在会诊讨论的最后，公布病理诊断结果，一锤定音，揭开疾病表现的谜底。因此，医学界认为“最后一句决定生死的话，一定是要由病理医生来说的。”病理诊断又称“最后诊断＂，病理医生被称为“医生的医生”。近年来，病理医患纠纷日益增多。很多纠纷并不是诊断水平差引起，而是沟通差引起。病理医师作为＂幕后英雄”，与临床利患者的沟通工作是医院全面质量管理的薄弱环节。 （一）分析前阶段 分析前的质控是保证检查结果准确性的前提。做好与临床的沟通工作，加强其质控意识，才能保障病理科接收标本的合格性和申请单信息的准确性。1标本预处理及标本送检分析前质控是保证检查结果准确性的前提。临床医师缺乏对病理室前质控的认识（如标本预处理不到位、申请单信息不完整及送检标本不符合要求等），申请单和标本合格率长期达不到质控要求，造成病理科诊断准确性下降和工作效率低下。病理科与临床有效沟通，取得临床科室理解与合作，采取措施保障送检标本的质量和申请单填写合规。2.患者知情同意书的签署病理知情同意书的签署要做到细心和耐心，取得患者的理解和信任。冷冻切片报告与石蜡切片报告不一致以及免疫组织化学、特殊染色及分子病理学等检查项目加大患者费用支出是病理投诉的主要方面，需要充分解释快速病理的局限性和新检查手段增加费用支出的必要性。 （二）分析中阶段 大体检查和镜下检查是影响诊断准确性的核心环节，加强与临床沟通的重要性不言而喻。当大体检查过程中出现送检组织与病理申请单不一致、标本标记不清、难以找到病变组织等问题时，需要及时与临床进行沟通，必要时请临床医师亲自现场辨认，协助取材；镜下检查过程中疑难病例需与临床进一步询间病史、借阅影像学资料、查看内镜资料、沟通手术所见等；当病理诊断与临床不符合时，第一时间与临床医师沟通核查；因为重取、重切、免疫组织化学、特殊染色等原因导致报告延迟时，要及时书面或口头沟通。病理多学科协作模式(MDT)作为一种完美的临床与病理结合的模式，能起到学科互补、共同提高诊治水平的作用。 （三）分析后阶段 分析后阶段主要是将检查结果的信息准确地输送到临床，运用到临床的诊疗工作中。此阶段要求病理医师变被动质询为主动沟通。完整的病理报告发出后，病理人员还应全方位对患者和临床医师提供病理检查医学咨询服务。临床医师对病理结果理解的偏差将严重影响患者的诊疗方案，甚至造成医患纠纷。发出病理报告并非病理工作的最后一步，对于重点疑难病例需要定时与临床医师和患者沟通，进行回顾性学习分析，积累诊断资料和经验。 （四）沟通效果的评价 作为高风险、高责任的病理科，不能仅仅做＂幕后英雄”或“闭门造车”，应主动加强与临床及患者的沟通工作，提高双方的满意度。在整个质量管理中，要求科室发挥团队精神，在各个工作流程中相互尊重、密切配合，摆脱“只见标本不见入＂的传统工作模式，贯彻“以患者为中心”的服务理念，不断加强沟通工作，提升病理诊断水平，提高服务质量，进而保证医疗质量与安全。（宋守君）【作业题］实践性作业长期以来医技科室一直被定义力＂辅助科室”，医技人员与临床医生之间缺乏有效沟通。当出现检查结果与临床诊疗不一致时，临床医生常常把责任都归于医技科室；而医技人员又苦于不知道所梒,llii:i查标本的采集、运送情况和患者的临床信息，难以对检查结果进行全面综合的分析。彼此沟通的缺乏，影响了医技科室与临床科室的关系，也使得部分患者未得到及时的诊断与有效的治疗。如何加强医技科室与临床科室的有效沟通？请结合医疗实际给出你的建议。 第九节临床药学服务中的药患沟通 临床重要沟通问题·我国临床药学服务的现状是什么？·药患沟通的含义和内容是什么？·药患沟通的方法和注意事项是什么？·门诊药患沟通要注意什么？·病房药患沟通要注意什么？ 一、我国临床药学服务概述（一）临床药学的概念 临床药学是研究药物与人体相互作用规律的学科。其主要任务包括指导临床合理用药，提高药品治疗水平；提高临床药学研究水平，对新药的有效性与安全性做出科学评价；进行治疗药品监测，为制订和调整药品治疗方案提供理论依据；监测上市后药品不良反应，保障药品安全性。世界卫生组织(WHO)早在20世纪70年代就提出合理用药标准，即“用适宜的药品，在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药品供应，正确地调配处方，在正确的剂扯、用药间隔、用药日数下使用药品，确保药品质量安全有效。”上述标准可概括为安全、有效、经济和规范。 （二）药患沟通的含义 临床药师是指医院药师中具体从事临床药学实践工作的药师。临床药师作为医院的重要医疗人员参与临床服务直接面向患者，已成为医院药学发展的必然趋势。在实际临床工作中，除手术治疗外，大多数疾病的治疗是通过药物治疗来实现的。要使药物治疗得以顺利进行，医生必须与患者和家属有效沟通，由于药品作为特殊商品及临床药学服务的特殊性，往往需要临床药师的参与。药学服务的对象是患者和家属，实施的全过程都需要沟通，良好的沟通有助于提高药学服务效率和建立良好的药患关系。 （三）临床药学服务的内容 目前临床药学服务内容由浅入深，大概分为三个层次：第一个层次，即面对患者的服务一—为患者提供科学、客观的用药咨询，交代必要的注意事项，提醒患者药物何时服用，有何不良反应，孕妇能否服用，老年人是否应该进行剂量的调整，药物如何保存，如何鉴别药物是否变质以及不同剂型药物如何服用等问题，这是最基本的药学服务；第二个层次，面对护士的服务指导护士药物的配伍、监测、保存等方面，开展药物咨询，帮助护士及时发现不合理用药现象并及时指出、纠正等；第三个层次，面对医师的服务－~药师不仅要为医师提供最新的用药信息和药物配伍注意事项，还要参与医师的用药决策，协助医师制订用药方案，这是临床药学服务的最高层面。 （四）临床药学服务的现状 随着医疗卫生事业的发展，医院药学工作正向“以患者为中心”的药学服务模式逐渐转变。药学服务需要临床药师与医护入员、患者及家属共同协作，完成设计、实施、监测药物、治疗计划的全过程，参与临床疾病诊断、药物治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量。目前，我国多数医院药房还停留在保证药品供应等日常事务性工作上，没有足够的时间和精力与患者进行沟通，同时也缺乏适宜的场所和环境进行沟通，这大大影响了药师与患者沟通的主动性。同时，由于药师医学和药物治疗学知识的缺乏面对医护人员和患者时，信心不足，缺乏主动为患者服务的意识。另外，沟通技巧、语言文字能力不强，对沟通方式的选择不妥也会给沟通过程造成障碍（图12-8)。 二、药患沟通的内容与方法 患者临床用药的依从性如何，在很大程度上取决于其对药物的了解程度，临床药师与患者的交流有利于提高患者的用药依从性。在与临床药师的交流中，可以使患者增加对药物的认识，如药物的有效性、药物对病体的作用等，以此增强患者战胜疾病的信心。临床药师在进行临床药学服务时，除了必须具备扎实的药学理论知识和一定的临床实践经验以外，还要掌握临床药学沟通技巧，才有可能通过良好的沟通行为，建立互相信任的、开放的、良好的药患关系，确保药学服务的实施，保证患者安全、有效地使用药物。 （一）药患沟通的内容 1.使患者获得有关正确使用药品的知识临床药师与患者沟通有利于患者合理用药。随着药品种类的日益增多，药品不良反应也有增多的趋势，如何安全、有效、经济地应用药品已受到人们的极大关注。临床医师由于专业原因，很难全面掌握有关药品的相关信息，因此无法为患者详加说明。作为药学专业人员，临床药师在这方面具有优势。比如，临床药师可以向患者说明药品正确的用法、用量；可以详细了解患者的用药史，以降低过敏反应的发生；可以向患者提示药品可能的不良反应；还可以根据患者的经济情况运用药物经济学知识向患者推荐疗效好、费用低的药品。2解决患者在药品治疗过程中的问题患者在使用药品的过程中，可能出现这样或那样的不适，有些是疾病过程中相关临床表现，有些则由药品引起。它可能是药品的不良反应，也可能是药品的毒副作用。当其由非疾病因素引起时，医师往往难以给出合理解释，这时，需要临床药师发挥自己的专业特长，帮助患者解决问题，使临床治疗得以顺利进行。为了保证临床用药的安全性和有效性，医师必须为每一位患者制订优化的药品治疗方案。而最优用药方案的制订，首先要了解患者的年龄、性别、生理病理状态、药品过敏史、所使用各药品之间的相互作用、耐用性情况、药动学和药效学特点以及遗传因素对药品作用的影响，在此方面尤其需要临床药师的大力支持。（二）药患沟通的方法1发药指导临床药师在门诊窗口或病房发药时，就药物的用法用量、注意事项等对患者进行指导。该模式的特点是临床药师相对主动，患者被动接受指导。沟通的内容仅涉及处方中的有关。药品。2.用药咨询患者在门诊或病房向临床药师咨询与用药有关的一些问题。该方法的特点是患者相对主动，临床药师根据患者的疑问进行解答，特点是针对性比较强。3.用药教育临床药师和患者在不同的场合下，以多种不同的方式就药物信息对患者和家属进行教育与沟通，如开展讲座、宣传板报、宣传资料、网络宣传和交流等。在这种情况下，临床药师本着为患者服务的精神，不仅关心患者的健康状态，同时关注其心理和精神状况，患者把药师视为可信赖的朋友，愿意向其倾诉自己的感受和提出与用药有关的问题。交流的内容不仅涉及药物的用法用量、不良反应、禁忌、药物相互作用、患者的用药史、过敏史等，还可涉及其他生活、饮食、居住、喜恶等。该方法是药患沟通的理想模式（图12-9)。 （三）药患沟通的技巧 1.与患者沟通时语速要慢，尽量少用专业术语，语言要通俗易懂患者或家属最关注的问题是用药时间（餐前或餐后）、剂量和次数，其次是他们对各种特殊剂型（如缓释剂、咀嚼片、喷雾剂和粉末剂等）药品知识缺乏。临床药师应详细介绍用药方法，把药品的使用、注意事项、保存条件、服用禁忌等相关信息传递给患者。2.从仪容、服饰、形体、语言等诸多方面同时着手，在专业服务的同时，做到来有迎声、问有答声、去有送声，让患者满意而归掌握科学的药患沟通技巧，做到懂礼、讲礼、重礼。3.相互尊重，平等交流临床药师要耐心倾听，不要轻易打断对方的话，使患者感受到被重视；消除患者不安全感，建立信赖感。只有这样才能赢得患者的信任，而信任是建立良好沟通的基础。4.转变服务理念，提高自身素质临床药师必须转变服务理念，由原来的“以药为本”的模式转变为“以人为本”的服务模式，不断学习新知识，提高自身业务水平，应用药学专业知识向患者提供安全、高效和优质的药学服务。 （四）药患沟通的注意事项 1注意患者文化患者文化层次不同，对疾病认知水平及理解力不同，对临床药学服务的要求也不尽相同。对临床药学服务沟通认同度各异。低文化层次群体特别关注药效方面，如发热时，关心的是所用药物能否把体温降至正常，而对采取何种药物关注度不高。高文化层次群体主要关注药物的毒副作用及对机体的远期影响，也更关注联合用药时药物之间的相互作用。故药师在沟通时，选择的语言应尽量与患者的知识层次相适应，既通俗易懂又言简意陔，要求药师及临床医师要应用自己的专业知识储备，选择恰当的语言，语中要点，使患者满意。2．注意患者年龄老年人随年龄增长，人体的各种组织、器官开始退化，生理功能开始减弱，容易出现暂时性智力障碍，对环境适应力、听力、视力均有不同程度下降，故在与其沟通时，必须要注意其身心特点。儿童用药剂量需要根据体重计算，必须对家长当面交代清楚，避免误解剂量服用给孩子带来不必要的伤害。 三、门诊药患沟通案例解析［案例12-17】（一）病历摘要 李某某，男性，5岁。患儿因发热伴咳嗽2天，到儿科就诊，被诊断为急性支气管炎。医嘱：5％葡萄糖注射液100ml＋青靠素360万单位静脉滴注。由于当时门诊药房没有剂型为100ml的5％葡萄糖注射液，只能用5％葡萄糖注射液250ml替代，药房对此未做特殊说明，配药时未认真核对，将患者输液配制成5％葡萄糖注射液250ml＋青霉素360万单位。在液体输注不到100ml时，护士发现错误，及时停止输注，重新计算剂量后，完成输液，保证了患儿输液量及药物剂量均符合原医嘱要求。但患者家属知情后，意见非常大，找到门诊药房药师询问情况，药师说：＂用5％葡萄糖注射液250ml和5％葡萄糖汪射液100ml均可＂，患者家属不能接受，到门诊部投诉。 四、病房药患沟通案例解析［案例12-18]（一）病历摘要 张某某，女性，88岁，离休干部。因“反复上腹部不适1年“入院。入院后经系统检查，排除肿瘤。明确诊断为＂慢性胃炎，反流性食管炎＂。临床药师深入临床，希望系统询问病史及既往用药情况时，她侃侃而谈，叙述其既往就医经历、离休后的生活，甚至还有她离休前时的一些单位琐事。药患沟通耗时不短，却获得大量与疾病无关的信息，关键的既往用药情况却未能获取。 第十三章医患纠纷与医患沟通 现实中的重要问题·为什么医患纠纷是社会焦点问题之一？·医患纠纷产生的主要原因是什么？·医患沟通与医患纠纷有何联系？·在解决医患纠纷中什么方法对医患双方更有益？·有何方法可以减少或减轻医患纠纷？·发生重大医患纠纷后，医院和个人应如何应对？ 第一节医患纠纷概述 近年来，医院的纠纷事件呈上升趋势，正常的医院秩序和医疗工作程序受到干扰，直接影响了医疗卫生事业发展和社会稳定，如何正确认识、预防和妥善处理医患纠纷，是医疗机构、法律部门、舆论界及社会各界都需要研究解决的问题。 一、医患纠纷的定义 医患纠纷，狭义是指医患双方对医疗后果及其原因的认定存在分歧，从而引发争议的事件；广义是指患方认为在诊疗、护理过程中患者权益（身体权、生命权、健康权、知情权、名誉权、隐私权、处分权等）受到侵害，要求医疗机构、卫生行政部门或司法机关追究责任或赔偿损失的事件。 二、医患纠纷的分类 （一）以引发纠纷的原因分类根据医患纠纷产生的原因，将医患纠纷分为医源性纠纷和非医源性纠纷。1.医源性纠纷医源性纠纷是指由医方因素引发的纠纷，可分为医疗过失引起的纠纷和服务缺陷引起的纠纷。(1)医疗过失引起的纠纷：由千医疗机构或医务人员在诊疗、护理过程中存在过失行为，出现医疗事故、医疗差错等引发纠纷。此类纠纷多由千医务人员在诊疗工作中出现疏忽、技术水平和经验不足或不严格执行医疗规章制度和诊疗操作常规等引发。(2)服务缺陷引起的纠纷：由千医方在医德医风、服务质量、医疗收费、医院管理等方面存在缺陷，导致患方对医疗服务不满意而引发纠纷。此类纠纷多由于医院工作人员责任感不强、服务态度差及管理不善等引发。2.非医源性纠纷非医方因素引起的纠纷统归为非医源性纠纷，下列情况比较常见。(1)无过错损害：医疗机构及其医务人员在医疗活动中不存在过失行为，但出现了医疗意外、并发症、疾病自然转归等情况，患者发生了死亡、残废、组织器官损伤等难以防范或避免的后果。患方不能理解和接受，误认为是医务人员不负责任或技术水平差所致而引发纠纷。(2)患方自身因素：因患方自身因素延误诊疗，导致不良后果，如患者不遵守医疗机构规章制度，在诊治过程中不配合治疗，擅自离院，甚至自杀等。患方往往以医院管理不善，未尽看护责任等投诉医院。(3)患方不良动机：部分患方存在不良动机，企图通过吵闹，甚至扰乱医疗秩序等行为挑起纠纷以获得经济利益。(4)其他事件引发的医患纠纷：一些患者涉及交通事故、劳资纠纷等争议，这些患者的伤情诊治、处理后果的好与坏，直接关系到案件的处理。争议各方对医院出具的诊疗证明等文件不满意时，可引发医患纠纷。 （二）以引发纠纷事件的性质分类 根据引发医患纠纷事件的性质将医患纠纷分为医疗事故纠纷和非医疗事故纠纷。医疗事故纠纷是指医疗机构及医务人员在医疗活动中，违反法律、法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，造成患者人身损害事故而引发的医患纠纷；其他如医疗意外、难以防范或避免的不良后果、并发症、疾病自然转归等情形归于非医疗事故纠纷。（三）以纠纷发生的学科分类按医患纠纷发生的学科进行分类，可分为：内科医患纠纷、外科医患纠纷、妇产科医患纠纷、儿科医患纠纷、神经科医患纠纷等。这种分类方法紧密结合医学科学规律，体现了专业特点，适用千医疗事故的技术鉴定。 三、医患纠纷的特点医患纠纷有其独特性，其特点主要有：四、医患纠纷与医患沟通的关系 近十几年来，医患纠纷较以前明显增多，有统计表明，在已经发生的医患纠纷中，由于医患沟通不充分导致的纠纷占2/3。可见，医患沟通与医患纠纷关系密切。（一）医患沟通不良易引发医患纠纷医疗行为具有很强的专业性，医患之间对医疗信息的掌握具有不对称性。为保障患者的医疗活动参与权和知清选择权，医务人员应该向患者说明其病情（除保护性医疗措施之外），告知治疗方案的适应证、疗效和可能出现的副作用，以取得患方理解和配合。如果医患双方未能进行有效沟通，不能建立良好的信任关系，一旦诊疗效果低于预期，患方常将医疗风险误认为医务入员的责任，从而引发医患纠纷。 （二）医患有效沟通可防范医患纠纷 医患沟通是医患双方心灵的沟通、感情的交流，是对患方心理疏导的有效手段。通过沟通使患方能够了解病情诊疗方案及疗效、费用、风险等情况；使医师了解患方对疾病的认知状况、心理状态以及医疗费用承担能力等。沟通能够解惑释疑，增加医患之间的信任度，促进相互理解，达成共识，从而避免医患纠纷的发生。 （陈虹）第二节医患纠纷的处理程序一、处理原则 处理医患纠纷，必须以《中华人民共和国民法总则》《中华人民共和国侵权责任法》《医疗事故处理条例》《医疗投诉管理办法（试行）》等有关法律法规为基本准则，以事实为依据；遵循公开、公平、公正、及时、便民的原则，坚持实事求是的科学态度；依照合法的处理程序，认真做好调查研究和鉴定等工作；做到事实清楚、定性准确、结论有据、责任明确、处理恰当，以保护医患双方合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，促进医学科学的发展。此外，近年来北京、上海、广东、天津等地陆续出台了医患纠纷处置的地方性法规，对医患纠纷处理原则做了更为明确的规定。 二、处理的主要途径与程序 （一）处理途径目前解决医患纠纷的主要途径有：协商、调解、诉讼等。医患双方可以根据具体情况和意愿自由选择。需要注意的是，当事人向人民法院提起诉讼的，卫生行政等部门不再受理调解申请；已经受理的，应当终止处理。 （二）处理程序 医患纠纷发生后，医疗机构和医务人员应该立即采取有效措施，化解矛盾，妥善处理，并逐级向上，报告信息，避免事态扩大。1.及时报告医务人员在医疗活动中发生或者发现可能引起医疗事故的医疗过失行为或者争议的，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向本医疗机构医疗主管部门报告；医疗主管部门接到报告后，及时了解情况，并将有关情况如实向本医疗机构的负责人报告。构成医疗事故的，医疗机构应当按照规定向所在地卫生行政部门报告。发生下列重大医疗过失行为的，医疗机构应当在12小时内向所在地卫生行政部门报告：心导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故；＠导致3人以上人身损害后果；＠国家卫生健康委员会和省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其他情形。当投诉人采取违法或过激行为时，医院应当及时采取相应措施并依法向公安机关和卫生行政部门报告。2调查分析发生医患纠纷时，应当立即组织调查、核实有关情况，并采取积极有效的措施，防止事态扩大，具体做法如下：(1)首诉负责：投诉人向有关部门、科室投诉的，首次接待人为首诉责任人，必须先做好解释疏导工作和首诉记录，尽量当场协调解决，并将投诉及处理情况报告投诉管理部门。投诉接待人员应当耐心、细致地做好解释工作，稳定投诉人情绪，避免矛盾激化。(2)成立院科两级调查处理小组：对事件展开认真、细致的调查，包括患者意见、事情经过、判定是否存在过失以及过失与不良后果之间是否存在因果关系等。(3)对需要提交鉴定的医疗事件，按《医疗事故处理条例》《医疗事故技术鉴定暂行办法》等要求，做好相应的准备工作。鉴定可以由医患双方当事人共同委托，也可以由卫生行政部门、法院移交鉴定。(4)对需要进一步治疗的患者，给予积极治疗，把损害降到最低，争取更好的治疗效果。3.保存证据(I)病案：发生医疗事故争议时，应妥善保管病历及相关原始资料，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。因抢救而未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内补记，并加以注明。(2)实物：医患双方应对疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的实物进行共同封存和启封，封存的实物由医院保管；需要检验的，应由双方共同指定具有检验资格的机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政主管部门指定。疑似输血引起的不良后果，在对血液进行封存时，应通知采供血机构派人员到场。(3)尸检：患者死因不明或医患双方对死因有异议的，应当经死者近亲属同意并签字，在患者死亡后48小时内进行尸检。具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检由具有相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。4.向患方告知处理意见医疗机构应当在调查研究的基础上，做出对医患纠纷的初步处理意见，之后，应向患方通报事件调查结论和处理意见。5.处理相关责任人医疗机构、卫生行政部门应当依照有关法律、法规和医疗机构管理规定，对存在违规行为的当事人、责任部门进行处理。6.结案报告医患纠纷解决后，医疗机构应当按照原卫生部印发的《医疗质量安全事件报告暂行规定》向所在地卫生行政部门报告。卫生行政部门应当按照规定逐级将发生的医疗事故以及依法作出的行政处理情况，上报上级卫生行政部门。 三、医患纠纷的防范 医疗机构应当做好医患纠纷的防范工作，采取有效措施防止发生医患纠纷。（－）完善医疗规章制度，加强医疗质最监管医疗机构应该根据国家卫生健康委员会有关规定及相关法律法规，结合本医疗机构自身特点，完善和落实各项医疗规章制度。其中制订符合医院实际，并切实可行的医患纠纷防范预案尤为重要。预案应包括医患纠纷防范组织架构、防控措施、部门职责、纠纷发生后处理原则及程序等。医疗机构应成立医患纠纷防范领导小组，建立院科两级医疗质量控制体系。各职能部门在领导小组的领导下，按照工作部署和部门分工，各司其职、密切配合，将医疗质量监控贯穿千医疗过程中并进行持续医疗质量改进，共同做好医疗事故防范工作，防患于未然。（二）加强卫生法律教育，树立依法行医理念医疗机构应当通过院刊、橱窗、新媒介、知识讲座和培训等多种形式宣传相关法律法规；定期对医护人员进行律法知识教育；积极开展医患纠纷典型案例分析；加强规章制度、诊疗护理常规培训。从o.而提高医护人员法律意识，做到依法执业，并将依法执业的理念贯彻于诊疗护理活动中。 （三）重视医学继续教育，提高医疗技术水平 医疗机构要加强医护人员技能培训，完善继续教育制度，抓好医务人员”三基”“三严＂训练。定期举行医疗新理论、新技术、新方法等知识讲座和培训，提高医务人员诊疗水平和技术操作能力，为医疗安全打下坚实的基础。加强医患沟通学、医学伦理学、心理学、社会学、行为学和医患纠纷处理技能等方面的培训，提高医务入员的综合素质。 （四）加强医疗行风建设，提高职业道德水平 医疗机构应当组织”构建和谐医患关系”的系列宣传教育活动，大力宣传先进模范人物和事迹，树立学习的榜样。加强医务人员的医德、医风教育，提高职业道德水平。坚持以病人为中心，以医疗质量安全为核心的服务理念，建立平等、和谐的医患关系。为了培养医务人员的沟通技能，搭建沟通平台，医疗机构可以通过专题讲座、经验介绍、医患沙龙、案例模拟训练等形式培养医护人员的沟通技巧和能力，通过座谈会、知识讲座、病友会、发放征求意见表等形式来实现与患方的沟通。提高医务人员对沟通重要性的认识，使医患沟通成为医务人员的基本技能。（五）进行原因分析与持续改进对发生纠纷的案例进行系统分析，多角度、多层次、多方面查找引发纠纷的因素，全面分析导致结果的原因，对存在的问题进行持续改进，从根源上解决问题，避免类似事件再次发生。（陈虹） 第三节医患纠纷处理中的多方沟通 在医患纠纷处理中，必须加强各方面的沟通，包括医患之间、医务人员之间、医院部门之间、医院与外界（媒体、司法部门、卫生行政部门等）之间的沟通。秉承正确的沟通原则、建立良好的沟通渠道、掌握娴熟的沟通技能，是妥善处理医患纠纷的保证。 —、沟通原则和途径 医患之间具有共同的目的，即战胜疾病、解除或者减轻痛苦，两者之间是一种信任合作关系。医患纠纷的产生多数是由于医患之间缺乏沟通、互不信任所致。因此，在沟通中，医患双方应本着尊重、理解、解决问题的态度，以事实为依据，坚持公正合理、适度可行、互谅互让的原则。沟通途径形式多种多样，如双方面对面沟通、电话沟通、书面沟通，通过传统媒体（报纸、广播、电视）、网络媒体（电子邮件、微博等）、新闻发布会等形式进行沟通。根据纠纷的性质、大小以及患方的诉求，可以选择一种沟通方式，或者几种沟通方式相结合。一般的医患纠纷，宜采取当面和电话沟通的方式，充分表达各自的观点和意见；书面沟通的形式较为正式，多在患方或医方同卫生行政部门、司法机关、公安机关等沟通时采用；当患方需要向不特定入群表达诉求和意见，或医疗机构向广大群众澄清事实、表达立场、通报结果等情况下，媒体报道和新闻发布会的形式较为常用。因此，充分认识每一种沟通方式的特点，合理选择有效的沟通途径，对于医患纠纷的处理和解决具有重要意义。 二、医患纠纷处理中的沟通 发生医患纠纷时，应冷静面对，妥善解决，力争将不良影响降到最低，并做好以下方面的沟通：1统一意见在医疗实践中，医师之间、科室之间、医院之间对患者的发病原因、诊治方案、处理方法有不同意见较为常见，尤其是疑难、危重患者。当发生纠纷时，应做好两方面的统一：一是在救治过程中，尤其病情复杂时，要及时组织相关科室和专家进行会诊讨论，统一治疗意见，以有利患者治疗为原则；二是在调查过程中，职能科室与临床科室之间、调查处理小组成员之间必须做好沟通，对病情\判断、治疗经过、存在的问题、患方问题的解答等要共同讨论，在尊重事实的基础上形成统一意见，避免科室和医院在接待患方时出现不同意见。2.协调配合医院内各部门之间要相互配合，相互支待，积极做好救治保障工作。医疗主管部门要做好组织和协调工作，后勤、药剂等部门要保障物资和药品的供应，各医技部门应提供快捷的检查、检验服务。各部门之间协调一致，良好沟通非常重要，稍有不慎，就会引发新的矛盾和问题。因此，做好医院内部各部门、各类人员之间的沟通是平息医患矛盾，妥善解决问题的重要环节。 （二）医患沟通（三）同卫生行政部门的沟通 在处理医疗事故或可能导致群体事件的医患纠纷时，医疗机构应保持与卫生行政部门的沟通，一方面将事件进展、核查情况、患者伤残、采取的措施等情况及时向卫生行政部门报告，另一方面积极争取卫生行政部门的指导、帮助和调解。卫生行政部门的介入可增加患方的信任度，化解疑惑，有利于纠纷的处理。 （四）同司法机关的沟通 随着法律法规的健全，人们的法律意识不断增强，通过民事诉讼解决医患纠纷的情况越来越多。然而医护人员的法律意识普遍不足，司法人员对医院管理和医学知识了解也有限，因此，医疗机构与司法部门的沟通对妥善处理医患纠纷有积极的作用。通过座谈交流、普法教育、纠纷案例分析、医学知识讲座等形式建立医法沟通平台，以提高医护人员法律知识和意识，促进法学界人员对医院管理、医学知识、医疗工作程序熟悉和了解。为公平、公正处理医患纠纷打下良好的基础。（五）与公安机关的沟通原卫生部、公安部《关千维护医疗机构秩序的通告》明确规定，有下列违反治安管理行为之一的，公安机关依据《中华人民共和国治安管理处罚法》予以处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：1.在医疗机构焚烧纸钱、摆设灵堂、摆放花圈、违规停尸、聚众滋事。有按法律程序办事，才能妥善处理有关问题。国家卫生计生委、中央综治办、公安部、司法部四部门于2016年3月联合下发《关于进一步做好维护医疗秩序工作的通知》，通知中明确了医疗纠纷责任未认定前不得赔钱、滋事行为未制止前不得调解、涉及死亡事件］2小时内上报国家等多项具体要求。对有严重过激行为的人，特别是对暴力伤害医务人员或者非法限制医务人员人身自由等违法犯罪行为，必须坚决果断制止，滋事扰序人员违法行为未得到制止之前，公安机关不得进行案件调解。对医院造成实质性的名誉损失和经济损失的，医院应按法律程序追究其法律责任。在处理此类事件时，医疗机构应当做好与上级行政主管部门、公安部门、患方所在单位的联系和沟通，请求支持和帮助，及时报告有关清况和动向，同时向患方讲明医患纠纷的处理程序和具体办法。 （六）与媒体部门的沟通 新闻媒体有着其他部门不可取代的社会舆论导向和社会监督作用。当新闻媒体介入医患纠纷，尤其是出现与事实不符并产生负面影响的报道时，医院应主动与新闻媒体沟通，坦诚接受记者采访，主动向新闻媒体说明情况，让其了解事实真相，消除误解，避免扩大不良影响。对善意的批评报道，医疗机构应给予重视，认真分析情况，并及时加以改进。 （七）与社会其他部门的沟通 妥善处理医患纠纷常常需要借助社会各界的支持和帮助，如维稳部门、第三方调解机构、患方单位等。医疗机构应加强与社会各界的沟通，搭建沟通平台，防止纠纷升级。视频案例视频13-1医患沟通现场清景（陈虹） 第四节医患纠纷第三方调解机制—、医患纠纷第三方调解的基本概念 医患纠纷第三方调解是指医患纠纷双方在第三方个人或组织、机构协调、帮助下，通过谈判、协商，消除争议，签署和解协议的过程。根据第三方主体的不同，第三方调解有以下三种形式：医疗纠纷人民调解委员会根据纠纷事实和社会规范（风俗习惯、伦理道德、法律规范等），采取说服、教育、疏导等方法，促使医患双方当事人消除隔闵，在平等协商、互利互让的基础上达成和解协议的过程。医疗纠纷人民调解委员会是依照《人民调解法》《入民调解委员会组织条例》依法设立的专业性人民调解组织，调解活动中遵照《人民调解工作若干规定》的要求。 （二）医疗事故赔偿行政调解 在卫生行政部门主待下，遵循自愿、合法原则，在查明事实、分清责任的基础上，促使医患双方友好协商、互谅互让而达成和解协议的过程。医疗事故损害发生后，在医患双方或一方不同意协商或经过协商不能达成一致意见的清况下，双方当事人可以向当地卫生行政部门提出调解申请，请求卫生行政部门进行调解。行政调解具有时效规定，当事人自知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起1年内，可以向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请。 （三）诉前调解 医患双方当事人向法院提交起诉状之后、立案之前，法院对医患纠纷进行调解。这种在法院主持下达成的调解协议具有法律约束力，一方当事人不履行义务，另一方可以依据调解书协议请求法院强制执行。 二、第三方调解的特点 调解在我国具有浓厚的文化传统和社会基础，医患纠纷应当以“调解为先＂。第三方调解在医患纠纷处理中最常用的是医患纠纷人民调解，相对于医患双方协商、行政调解和民事诉讼，医患纠纷人民调解具有以下特点：（一）中立性卫生行政部门作为医疗机构的主管部门，在纠纷调解中的中立性一直饱受质疑。医疗纠纷人民调解委员会是依法成立的非营利性的群众性组织，不隶属于任何行政机关，只接受司法行政部门的工作指导，独立于医疗卫生系统，与医患双方当事人没有利害关系，上述机制保证了其在医患纠纷调解中能始终保持中立。 （二）高效性 相对于医疗鉴定和医疗诉讼繁琐的程序和时间，医患纠纷人民调解程序相对简单。医疗鉴定和医疗诉讼需要当事人前往专门的机构进行申请，人民调解可以在医患纠纷发生时由人民调解员到达现场，对医患双方进行宣讲，只要医患双方同意进行调解，即可以启动调解程序。一些省市规定，医患纠纷人民调解的时限不超过一个月，经医患双方同意可适当延长，一旦医患双方意思达成一致即可达成和解签订调解协议书。 （三）经济性 医患纠纷进行医疗事故或医疗损害鉴定均需要申请方缴纳一定的费用，诉讼也需要承担相应案件受理费。人民调解委员会是非营利性的群众组织，在调解医患纠纷时，不收取医患双方的任何费用。入民调解委员会的运作费用由设立的单位承担，由各级财政部门对人民调解委员会的办公经费和支出给予支持，通过吸纳社会捐赠、公益赞助等渠道筹措。 （四）专业性 医患纠纷的解决过程中，因患方往往缺乏医学和法学等专业知识，无法对事实和责任程度做出客观的判断。医患纠纷人民涸解过程中，人民调解委员会聘请具有专业知识的医学专家、卫生法专家或律师、法官组成调解专家组，根据医患双方陈述、病例资料等客观资料，并通过相应的听证、讨论、投票等程序，对医患纠纷中的责任做出认定，具有很强的专业性。 三、第三方调处机制的建立与完善 为了更好地发挥人民洞解为主的第三方调解在处理医患纠纷中的作用，实现医疗风险共担、构建和谐医患关系创建“平安医院”，全国各地不断地进行探索和实践。近年来，在国务院相关部委的大力推动下，各级司法行政部门、卫生行政部门与公安、保监、财政、民政等相关部门密切沟通、协作，全国各地先后建立了以医疗责任保险为基础的医患纠纷人民调解工作机制。该机制以人民调解为依托，以建立医疗责任保险机制为突破口，通过市场化运作与政府推动相结合、人民调解委员会与保险经纪公司相结合，因地制宜地解决了人民调解委员会在经费投入、管理模式、地域拓展等方面存在问题。为了有效化解医患纠纷、将医患纠纷从院内转移到院外，各地人民调解委员会还与法律援助、司法确认、案件诉讼紧密结合。一方面，通过司法确认的形式赋予了人民调解协议书的强制执行力，维护医患双方合法权益；另一方面，促进了调解与其他纠纷法定解决渠道之间的联系，使医患纠纷处理法制化、规范化，维护了医疗机构医疗秩序和社会的稳定。 （陈虹）第五节医患纠纷案例分析 ［案例13-1】（一）病历摘要患者，男性，23岁。工人，汉族，高中文化。患者因搬运重物时致左腕扭伤，在当地医院对症治疗和功能锻炼效果不佳，来院就医，收入院，诊断力“左腕下尺挠关节分离＂。经科室讨论，决定择期行左尺骨小头切除木。木前1天经治医师因进修结束离院，未进行木前谈话和签字。患者手术顺利，木后切口甲级愈合，出院行功能锻炼。3个月后患者因症状无明显改善再次入院复查，肌电图检查无异常，考虑为木后功能锻炼不够，嘱加强功能锻炼。患者认为术中损伤神经，以疼痛为由拒绝功能锻炼。经治医师认为患者不配合功能锻炼，却找医院的麻烦。之后，患者前臂肌肉呈失用性萎缩。 【案例13-2]（一）病历摘要 患者，女性，25岁。汉族，外地务工人员。患者因妊娠39周入住妇产科。次日凌晨自然分挽一女婴，因胀带过长，绕颈3周，出现新生儿重度窒息，阿氏评分1分。经紧急抢救，产后5分钟后阿氏评分8分，转儿科治疗。 （二）患者家属心理状态和表现 患儿临床治愈后，家属拒接孩子出院，认为医务人员过失致婴儿产后重度窒息，可能引起弱智、低能或残疾，并以书面形式向医院提出：“放弃孩子，免收一切住院费用的要求＂。此后，家属既不探视孩子，也不交付任何费用。 （陈虹）［作业题】实践性作业 1.在医院见习或实习期间，观察2例医务人员处理患者投诉或医患纠纷的过程，并根据医患纠纷沟通原则进行分析和提出建议。2.参加小组讨论会，交流医患纠纷的沟通技巧，归纳若干条经验。 推荐阅读 [41]王锦帆《侵权责任法》背景下临床决策新路径与方法探讨医学与哲学（临床决策论坛版）2011,32(01):4-6,10[42]黄正接，罗琪“同理心”在外科医患沟通中的应用中国医学伦理学，2010,23(01):59-60,97[43]Margaret Lloyd. Communication skills for medicine. Livingstone:Churchill Livingstone,2009[44]王秀娟医学生儿科医患沟通情景训练方案的设计与实践中华医学教育杂志，2017,37(2):260-264[45]张超，冯燕英，邹要芬，等．初诊癌症患者的心理特征与危机干预中国医学伦理学，2009,22(04):68-69[46]陶炯，叶明志，易欢琼，等癌症患者的心身状况及心理干预中山大学学报（医学科学版），2005(05):582-586[47]Muzzatti B, Annunziata MA. Assessing the social impact of cancer:a review of available tools. Support Care in Cancer,2012,20(10).[48]郭连荣，赵延英，张华岩，等美国医生对于医疗坏消息告知的程序及具体方法医学与哲学，2005(11):72-73.


医患沟通 推荐阅读 [49]Amy L. McGuire, Laurence B. McCullough, Susan C. Weller, et al. Missed expectations?Physicians'views of patients'p旺ticipation in medical decision-making. Med Care,2005,43(5):466-470[50]高众莎，刘颖，叶丹，等临床实习中沟通技巧的恰当有效运用中国高等医学教育，2009(07):93,116[51]司法部，卫生部，中国保监会关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见司发通[2O lO]5号附录一医患沟通教学与学习指南医患沟通主要以医学和多门社会学科的基本理论为基础，研究现代医学与现代医患关系的客观实际和变化规律，内容由三部分组成：CD医患沟通的基础理论，它是由哲学、医学、政治经济学、人学、社会学（社会医学）、伦理学（医学伦理学）、心理学（医学心理学和社会心理学）、法学（医事法学）、人际沟通原理等组成；如医患沟通的基本原理与技能；＠医患沟通的专科方法及临床经验等。生物医学仅仅是医学体系的一部分，医学的另一重要部分就是人文医学。本课程通过系统的教学与相关实践活动，旨在把医学入文理论知识与临床医疗实践密切融合，让医学人文学科转化为人文医学应用，并提高医务人员、医学生的医学人文素质和实践能力，优化医学实践的过程与方法。培养医学生产生医学人文情怀，掌握必备的人文医学知识和较强的医患交流沟通能力，获得医疗服务中各科的医患沟通临床经验。 二、教学计划 如何让医学生在学习医学专业知识和技能的同时，学好医患沟通这门课，必须有合乎医学教育规律的教学计划和安排。根据一般本科医学院校的课程设置和医患沟通的教学内容，将该门课程设置在第四学年（伴随专业课教学）内为好，课程内教学时数，根据不同专业，宜在27~36学时之间，讲授课时不应多，其中至少总学时的1/2要用于实践性教学和案例讨论。为了保证教学效果，教学过程应在医院的环境内，应发挥临床教学环境的优势，注重课外实践环节。临床教师要在临床见习课中做好医患沟通的示范，同时，课余时间要安排并指导学生在门诊和病房尽可能多地接触患者和亲属，增加体验和经验。针对长学制学生、研究生以及医师培训的教学计划，应适当减少课堂教学课时，强化自主研究性学习，并结合临床实践，提高医患沟通的实际能力。人卫慕课《医患沟通》(2017年被教育部定为首批国家精品在线开放课程(http:llwww. pmphmooc. com/)已经在线运行，如果缺乏理论课师资，建议用＂慕课－翻转课堂“教学模式。即要求学生在规定时间内自行观看慕课，然后用18~30学时进行翻转课堂教学，并将学生翻转课堂表现以一定分数计入课程总成绩。 三、教师选择 课程教师至关重要。由医学人文课程教师参与授课是必要的，但更重要的应让临床骨干教师、科主任、医务（教）处主任、医院领导及卫生管理干部参与授课，甚至可请患者（或标准化病人）参与教学活动。因为他们具有较丰富的医患沟通的实际经验和体会，教学效果会更佳。同时，教学相长的规律也一定会提高教师的医患沟通教学与实践水平。 四、教学与学习方法 1.理论联系实际医患沟通中的学科门类较多，理论知识点多，经验性知识多，受篇幅所限，不能展开阐述。因此，教师的理论讲授应深入浅出，联系社会实际和临床实际，力争讲精讲透，举一反三，把握知识性和应用性的结合。2突出重点本课程内容较多，信息量较大，课时量较少，需突出重点和难点才能以点带面。同时，更重要的是通过有限的课堂教学活动，引导学生建立医患沟通的思维方式，学会提高医患沟通能力的方法与路径，为今后学习和实践奠定基础。教学目标的重点有：(1)树立现代人文精神，领会新观念和新思想。(2)深刻理解医患沟通的基本理念和基本原理。(3)掌握医患沟通的原则、策略及模式和各种应用技能。(4)熟悉临床医学各学科医患沟通的知识与经验要点。教学内容的具体重点，可参考“临床医学专业课程计划”和“课程时间分配表”，应根据不同专业安排。3.重视讨论式教学医患沟通既是临床医学的难点和重点，又是现代社会问题的热点和焦点，观点和看法较多，见解不一。所以，要注重教学中，开展小组或大课上的问题讨论和案例讨论，加强师生互动，尽量多给学生发言的时间和机会，这将有助千对各种复杂问题的深刻认识和把握，有助于提高学习兴趣，增强学习效果。4.开展多形式的实践教学活动医患沟通的实践性很强，教学中一定要安排适宜的实践活动，内化理论和知识为个人的素质，更好的培养学生医患沟通的实践能力。可开展的实践教学活动主要有：心课堂情景模拟和案例讨论；＠沟通技能训练；＠门急诊导医；＠病房陪护；＠社区健康咨询等。此外，学生在临床见习和实习过程中，特别需要临床教师言传身教，以身作则，树立榜样。在精心组织课堂讲授的基础上，本课程还应采用较为丰富的教学方法和形式：(1)引导自学：通过自建校内医患沟通课程网和医患沟通网，以及推荐相关参考书籍和期刊引导学生自学，全面了解相关知识与信息，并以考核加分鼓励学生参与网上师生交流。(2)课堂讨论：教师在前一次课上（或通过书面）布置需讨论的若干个问题或案例，要求每一个学生利用课余时间阅读教材看参考书、查期刊或上网，制作电子课件（需交老师）。讨论课上，教师鼓励学生上讲台发言，每人（或组）5~8分钟PIT发言后，教师可适当点评。下课前，教师用5分钟进行评价和总结。该形式也适用学生数较多的大班(70人以上）教学。教师要有效控制学生发言时间。(3)沟通技能训练：教师从本教材中选定合适的若干项技能项目，先将学生分成若干个小组(3~5人／组，并确定组长），教师请学生上台配合，逐一演示训练的技能项目。之后，学生分组逐项逐人演练，同学之间互相提示、评价。本课最后留20分钟左右，各小组回到教室推选1~2名同学汇报演示，教师点评并总结。学生对这种教学内容和形式有较大兴趣，可能部分同学会羞涩，但很快就积极参与其中。该形式也适用学生数较多的大班(70人以上）教学。(4)课堂情景模拟：教师课前准备好若干个适宜的临床型医患沟通案例（情节简单），课堂上可以安排学生骨干扮演患者模拟情景，也可应用SP（标准化病人）扮演患者模拟情景，学生扮医护人员进行医患沟通。每次演示后，教师和学生围绕其内涵和学生的表现进行简短的评价。该种教学形式也适应与70人以上的班级。(5)门急诊导医：教师事先与医院门诊部联系安排妥当，在课堂上布置门急诊导医的基本安排和要求，并请学生班长做好分组和与门诊部负责老师的联系工作，落实具体时间、地点、导医岗位等事宜。导医内容主要为引导、咨询、扶弱及维护秩序等。每次导医后，门诊部医护老师在学生作业本上评价并签名，后须交课程负责教师，作为考核成绩依据。(6)病房陪护患者：教师事先与医院相关科室联系安排妥当，在课堂上布置病房陪护的基本要求，并请学生班长做好分组和与相关科室负责老师的联系工作，落实时间、地点、陪护床位等事宜。病房陪护的主要内容，是与一位或若干位患者及亲属＂聊天”，或给患者生活照料及相关健康教育等。相关科室医护老师在学生作业本上评价并签名，须交课程负责教师，作为考核成绩依据。5.自学方法《医患沟通》是医学教育中的新课程，由于总体上教师教学经验欠缺，课时数较少以及医疗综合环境等因素影响，学好本课程非常需要学生与教师的合作与互动，特别需要学生发挥自主学习的能动性，并在老师的指导和帮助下，从以下三方面认真自学：(1)学习人文，形成观念：本教材的前四章是总论部分，综合了许多知识和经验的学科，其中包含的人文知识和新思想新理念较多，老师不可能都通过讲授完成四个章节的学习。因此，学生应在课外通读完这四部分内容，学习中应着眼医疗和社会的实际，透过现象看本质，深刻理解人文精神内涵，形成医学人文观念，有效地指导今后的学习与实践。(2)体验感受，换位思考：在整个课程学习过程中，学生应结合本人或亲友就医的经验和体会，或在门诊导医等各种形式的实践教学活动中，有意识地感受作为患者“求医问药”的辛苦，进行换位思考。医患沟通就是要使医患双方相互理解、信任并合作，医者首先以这种换位思维方式才能理解患者，才能转变我们自已。因此，学生全身心地投入到实践教学活动中对提高学习成效至关重要。(3)学以致用，重在实践：医学的实践性和经验性决定了医患沟通同样如此，学好医患沟通，知识理论是基础，入文情怀是动力，应用实践则是关键。要发挥这门课程在四年级临床专业阶段和在医院环境学习的优势，在学习过程中学以致用，在见习课以及实习中多接触患者和亲属，多向医护老师请教，才能有效地掌握临床医患沟通的基本技能和许多经验性的知识。 五、考核方法 根据医患沟通课程学科交叉性和应用性的特点，也考虑我国医师定期考核的要求，应将在校学生的考核重点放在医学人文精神的理解、人文知识的掌握及医患沟通技能的运用方面。具体考核方法，应根据不同专业和不同层次的学生设计安排，本课程不应以闭卷考试为重点，可选择：心＂闭卷考试”;＠”导医等实践活动表现“;@”课外作业”(2~3篇为宜）；＠教学条件允许可进行“医患沟通基本技能考核＂。本课程的成绩宜由上述2~4项考核成绩集合而成，每项占总分的30％左右。 六、课程时间分配表(30个学时参考） 章节内容学时第一章医患沟通导论2第二章医患沟通基础4第三章医患沟通原理4第四章医患沟通技能与实施4第五章门诊与急诊医患沟通2第六章内科医患沟通4第七章外科医患沟通4第八章妇产科医患沟通2第九章儿科医患沟通2第十章全科医学医患沟通自学第十一章中医医患沟通4（仅中医专业）第十二章其他临床科室医患沟通自学第十三章医患纠纷与医患沟通2说明：第一章至第四章为总论部分，各专业均应安排教学，具体学时数和教学形式自定。第五章至第十三章为各论部分，不同专业教学应有较强的选择性，学时数和教学形式也自定258附录一医患沟诵教学与学习指南七、临床医学专业课程计划（参考）说明：第一章至第四章为总论部分，各专业均应安排教学，具体学时数和教学形式自定。第五章至第十三章为各论部分，不同专业教学应有较强的选择性，学时数和教学形式也自定附录二医患沟通通俗形象语言精选由千医学知识和专业的广博与深奥，医疗活动中，医生在解释病情、诊断、治疗及预后等医患沟通时，描述语言几乎都是本专业的术语，患方难以听懂和理解。这就需要医生用比较通俗形象的语言进行有效表达。然而，“通俗形象语言”在临床上完全是个性化、差异化的，不可能用一种语言模式解决所有问题。原因在于：其一，患者及亲属在文化程度、科学素养、生活经历及职业类别等方面有着巨大差别，如用“阀门“道理的通俗形象语言来解释胃食管反流病，相当一部分患者就会理解不了；其二，疾病的种类和诊疗方案非常多，各个临床科室都有着较强的专业特征，如外科、儿科、妇产科、口腔科等，这些通俗语言中还必须要有相当的专业性和科学性，用一种语言方式是不可能覆盖全部的；其三，医生群体自身的背景和素质差别也非常大，表达通俗形象语言时，也要适合其本人的专业素养和沟通能力。因此，我们精选了20个临床主要科室常用的通俗形象语言案例，作为示范性和借鉴性的医患沟通语言，供学习和应用参考，这些语言通俗形象性比较明显，但可能专业性和科学性还达不到非常严谨，医生不能用它们进行专业内容的学习。此外，这些语言不宜在《患者知清同意书》内使用。 二、精选语言(—)解释心脏瓣膜病做换瓣手术 咱们心脏的心腔，就像这个有两扇门的诊室，瓣膜就像这个房间的门，只能向里开。瓣膜出了问题就像门坏了一块，有缺损，必须要把瓣膜给换了，才能把门修好，所以要做换瓣手术。（二）解释什么是肠梗阻正常情况下，一个人进食后，食物经过咽部、食管、胃、小肠和大肠，完成消化吸收，未被吸收和无营养价值的残渣经过肛门排出体外。肠梗阻就是指这一条通路上某个部分或出口由千各种原因出现阻塞，致使肠内容物无法往前运行，就像一条公路上，某个路段或出口处发生阻塞，后续的车辆就无法前行。 （三）对呼吸病高龄患者家属告知医疗风险 老龄呼吸病患者往往合并心、脑、血管等基础疾病，而且老年人就像一辆行驶了多年未保养的汽车，心、脑、肺等如同汽车零件会老化，但又不能更换。汽车如果没有及时保养、维护和更换部件，就可能随时发生故障。随着人体衰老，各种脏器会像开了多年又疏于保养的汽车一样发生突发事故，尤其是遇上感染、肺炎等这些很差的“路况”时，老人面临生命危险是非常大的，所以我们要共同谨慎、小心地治疗和照护他。 （四）解释血液透析的原理 咱们肾脏好比体内的一个重要的垃圾清运站，血液中的许多毒素就是一类垃圾，肾脏有病，功能严重不全时，毒素就不能被正常排出去。血液透析就是用机器代替了你肾脏的一部分或全部，让你的血液通过一个血液透析机把你身体里的毒素和多余的水分过滤出去。所以俗称为“人工肾＂。血液透析也好比洗衣店，需要将脏衣服送进去，然后将干净衣服收回来。 （五）解释“甲亢”和“甲减＂ 向患者介绍甲状腺功能亢进与功能减退时，患者有时难以理解。可以比喻为，甲状腺是我们人体内生产甲状腺激素的工厂，甲状腺激素每天生产的数量有严格的限定，数最多了、少了入都会有不好的症状表现出来，如好发脾气或精神不振。“甲亢”是甲状腺生产了过量的甲状腺激素，“甲减”是产量不足甚至停产，都不能满足人体的正常需要。因此，医生要根据“甲亢”或“甲减“不同的生产噩和病人的症状表现，给予不同的治疗方案。（六）解释动脉粥样硬化一般年轻人和健康人的血管，就好比新的水管子，管壁光滑干净，管道通畅。如果平时不注意良好的生活习惯，如一味抽烟、喝酒会损伤血管壁，容易附着东西；如多吃油腻食物，油脂就像垃圾沉积在血管壁上，导致血管狭窄。而且垃圾一旦掉下来，就会顺着血流，堵塞脑血管等处，发生中风。（七）解释呼吸机使用的必要性与患者家属沟通：＂目前考虑患者是XXX疾病患者由千上呼吸道感染，出现胸闷气短，血气分析提示明显缺氧和二氧化碳滞留，靠自己的呼吸能力已不能满足氧供，需要紧急气管插管，借助于人工呼吸机辅助呼吸。肺好比车胎，车胎瘛了，不能行驶，人工呼吸机就像打气筒，用打气筒往车胎充气，同时把二氧化碳排出。尽管插管可能会导致患者的黏膜损伤、气管食管痰、心律失常甚至心搏骤停等风险，但这是目前最积极、有效抢救患者生命的措施，如果您同意，我们会尽快给予患者插管使用人工呼吸机”。


医患沟通 （五）解释“甲亢”和“甲减＂  （八）解释“保守治疗”与“手术治疗＂的区别 可以通俗地把它们比作对待危险分子的两种手段。比方说：村子里潜入一只野兽，村长可能组织村民冒一定的风险抓捕野兽，一举消灭它（即手术治疗），村长也有可能通知村民加强自家的防备，遇见野兽则驱赶走，要断其粮、消耗其体力，让其自生自灭（即保守治疗）。在治疗过程中，医生充当了村长角色，患者就像是村民，如果患者决定手术治疗，就要用最好的状态去面对，与医生默契配合，齐心协力对付疾病。 （九）解释手术中可能损伤邻近脏器的风险 外科医生跟病人家属谈话签字时，可以这样比喻：如果煮水饺时，两个饺子粘在一起的话，分开时很容易会把饺子分破。同样道理，人的脏器，如果因为炎症或肿瘤，互相粘连在一起，手术分离时就有可能损伤到病灶邻近的脏器。损伤的程度跟脏器粘连的程度有关，医生会尽可能小心去分离，但即便这样，粘连严重的脏器也难以避免不同程度的损伤。


医患沟通 （九）解释手术中可能损伤邻近脏器的风险 （十）对脑血管病患者及家属解释及时手术的必要性外科医生跟患者及家属谈话签字时，可以这样比喻脑部手术的必要性：脑细胞就像稻田里的秧苗一样，离不开水分的滋养。一旦脑梗死，势必引起供水不足，早期尚不致死，如果及时疏通血管恢复灌溉，可能活得过来；如果干旱时间过长，地缝都裂开了，再灌溉就晚了，神经细胞功能损害后是不可恢复的，所以应该尽快做手术，避免脑细胞受损。 （十—)解释重度颅脑挫伤病人的抢救效果 医生在跟患者家属沟通时，可以这样比喻：现在病人的脑袋就像一个西瓜摔在地上，瓜额破碎了，脑组织和血液都混在一起了，病情十分严重，我们一定会尽全力抢救，但治疗成效难以确定，如果生命抢救过来了，后期能恢复到何种健康状态，目前我们也难以判断，所以，治疗期间需要家属的理解与积极配合。 （十二）解释异常子宫出血需做诊断性刮宫 对异常子宫出血需要做诊断性刮宫的通俗表达：您现在的子宫内膜，像多年失修的房屋墙壁，不少地方剥脱和凹凸不平。我们给您做个“子宫内膜大扫除＂，清理出异常的组织，送去做病理检查，既可以明确诊断又能够有效止血。


医患沟通 （十二）解释异常子宫出血需做诊断性刮宫 （十三）解释剖宫产术后再次妊娠风险子宫就像汽车轮胎，轮胎一旦有破损了再怎么补也不能像完好那样结实了。如果这次做了剖宫产手术，下次再怀孕时就可能会有发生子宫破裂的风险。（十四）对家长解释患儿输液后高热不退患儿因肺炎静脉输液已两天，高热反复不退，家长焦虑万分，质问医生为什么输液不管用？医生可以这样回答并安慰家长：俗话说，病来如山倒，病去如抽丝。患儿宝宝因肺炎发高烧，来势凶猛，如同一场山火燃烧，灭火需要一个过程，有时山火还会复燃，我们静脉用药就是退烧消炎＂灭火”的过程，请家长保持耐心与冷静，积极配合医生和护士的治疗与护理，我们都希望宝宝的病尽快好转。 （十五）解释骨性膝关节炎的用药治疗 膝关节骨性关节炎，是膝关节软骨退变造成的问题，就像自行车链条生锈了，也没有加油，用力活动时，容易发出＂咯吱咯吱＂的声音还会疼痛，关节腔注射玻璃酸钠，就像是给链条擦点油，这样关节就顺畅一些，也舒服多了。（十六）对老年患者解释做多项实验室检查的目的老年患者病情复杂需要多做检查时，他们经常要问：＂我行动不方便，给我做个心电图就行了，为什么还要做心脏超声甚至冠状动脉造影检查？只做一个就不能诊断我是什么病吗？”,医生可以解释：“您的心脏就像这个房间，心电图检查相当千看这个房间里的电路通不通，灯能不能亮；心脏超声相当于检查这个房间的墙壁有没有破损，窗户有没有缺失；而冠状动脉造影则是检查这个房间里的水管和暖气管道有没有堵的地方，这三个检查的侧重点是不同的，不能互相替代。”（十七）对老年患者服药较多选药有疑问的解释老年患者因合并其他疾病较多，在临床选药过程中也经常会遇到很多疑问和顾虑。老年患者经常会问：＂您开的这个药毒性大吗？我可以不吃或少吃吗？您选的这几种药和我现在吃的治糖尿病和脑血管病的药有冲突吗？可不可以互相代替？＂我们可以解释：”中国有句老话，是药三分毒，没有任何副作用可能就不是治病的药啦。吃药治病就像我们修房子一样，修理房顶和修理门窗及地板所用的工具和零件肯定是不一样的，不能互相代替，哪里出了问题，我们就要维修哪里，但是我们医生会注意避免药物共同使用的副作用。”（十八）向患者解释什么是视网膜脱离可以形象地比喻眼球就像篮球，有“内胆”和“外皮＂，视网膜就像“内胆＂，脉络膜和巩膜就像“外皮”，正常情况下“内胆（视网膜）”和“外皮（脉络膜和巩膜）”是贴在一起的；一旦发生视网膜脱离，即视网膜与脉络膜、巩膜分离，就像篮球的“内胆”与“外皮”分离了一样，如果不及时贴回去篮球就会瘛，如果脱离的视网膜不及时复位，眼球也会萎缩的。


卫生学 综述 建设“健康中国”已是当代中国重大发展战略，“健康中国“三步走的战略目标是到2020年，国民主要健康指标居于中高收入国家前列；到2030年，国民主要健康指标进入高收入国家行列；到2050年，建成与社会主义现代化国家相适应的健康国家。将健康融入所有政策，保障民众全生命周期健康已经成为各级政府历史责任，更是全国卫生工作者的历史责任。当今，人们对健康的追求已成为追求美好生活的主要组成部分，解决健康保障和健康促进事业发展不充分不平衡与人们对美好生活的需求矛盾已成为最重要的卫生发展战略问题。我国民众对医疗卫生服务的需求已不再是满足于有病就医，而是追求全生命周期健康和健康生命的延长。世界卫生组织(World Health Orgnization, WHO)1947年提出了“健康不仅仅是没有疾病和虚弱，而是生理、心理和社会适应的完美状态”的“健康”概念，标志着“无病就是健康”的观念已经结束。1957年WHO又将健康状态表述为：个体在一定环境遗传条件下能够恰当地表达其行为功能。1984年又有进一步补充，即生活自理能力的丧失是健康丧失的终点。据此，便产生了健康分级：第一级健康（又称躯体健康），包括无饥寒、无病弱，能精力充沛地生活和劳动，满足基本的卫生要求，具有基本的预防和急救知识；第二级健康（又称身心健康），包括适合职业和一定的收入，满足经济要求，在日常生活中能自由地生活，并享受较新的科技成果；第三级健康（又称主动健康），包括能主动地追求健康的生活方式，调节自己的心理状态以缓解社会与工作的压力，并过着为社会作贡献的生活方式。因此，现代医学学科的使命巳经从减轻或消除病人病痛，扩展到维护健康和促进健康。医学模式从“生物医学模式”转变成“生物－心理－社会医学模式”顺应了现代健康观的改变。


卫生学 综述 现代医学科学学科体系主要由基础医学、临床医学、公共卫生与预防医学、医学工程以及医学人文等学科群组成。各学科群在发展中形成了各自的研究对象和工作任务，但各个学科群之间也相互联系并相互渗透，就其工作目标而言，都是为了促进个体和人群健康。在“生物－心理－社会医学模式”指导下，现代医学服务模式也巳从生理服务扩大到生理与心理以及生活适应能力的综合服务；从单纯治疗疾病转变到疾病综合防治；从针对某些特定时期健康服务拓展到全生命周期健康维护与保障；从单纯医疗服务扩大到全社会健康促进，即“将健康融入所有政策＂。健康保障和促进已进入“共建共享”时代。因此，现代医学服务对象既包括病人，也包括亚健康和健康者，工作对象既包括群体也包括个体。但就其学科工作重心而言，预防医学则更侧重于人群健康的维护与促进。国际社会和我国卫生事业发展历史都证明，预防医学服务是现代医学服务中最积极、最经济的服务方式之一，代表着现代医学发展方向。


卫生学 综述 公共卫生(public health)是通过社会、团体、社区以及公共与个人的健康知情选择和有组织的行动，以预防疾病、延长寿命、促进健康。公共卫生既是一门科学，也是一类策略。预防医学(preventive medicine)是从预防观点出发，研究人体健康和疾病发生、发展的规律，以及消除体内外对健康的有害环境因素、利用有利因素的措施，达到预防疾病、保护和增进健康的目的。预防医学是公共卫生策略与措施的理论和实践基础。公共卫生与预防医学作为医学门类的一级学科，其研究内容主要包括：生活环境（含膳食）与健康、生产环境与健康、社会环境与健康、儿少卫生与妇女保健、流行病与医学统计学，以及公共卫生政策与策略等。卫生学(h ygi ene)则涵盖了除流行病学以外的公共卫生与预防医学大部分二级学科的主要内容。因此，卫生学作为非预防医学专业医学生的必修课程，在探讨环境与健康关系以及如何利用和改善环境因素来预防疾病和促进健康的重要性是不言而喻的。


卫生学 —、卫生学课程主要教学目标 卫生学课程是以预防医学理论为基础，以公共卫生策略为手段，以“环境与健康关系”为主线，运用基础医学、临床医学、环境医学和社会医学理论和方法，讲授环境因素与人群健康的关系，阐明有益和有害环境因素对健康的影响和与环境因素相关疾病发生、发展和流行规律，以及改善环境、预防疾病、促进健康、延长寿命、提高生命质量的策略与措施。“健康”即意味着结实的体格和完善的功能，并能充分地发挥其作用。它既包括躯体结构与功能的完好，也包括心理与行为，以及社会适应能力等健康状态。但健康也是一个动态过程，从健康到疾病是一个连续谱，影响此连续谱的因素有：O环境因素；＠心理、行为以及生活方式因素；＠包括卫生服务水平在内的社会发展因素；＠生物遗传因素等。在上述诸多因素中，环境、心理及行为因素起着非常重要的作用。


卫生学 —、卫生学课程主要教学目标 传统狭义的“环境”是指围绕人类生活的自然环境，而广义的环境则指围绕人类周围的空间，以及此空间中可以直接或间接地影响人类生存和发展的客观存在的多种因素，即自然环境和社会环境的总和。从卫生学的发展历史来看，传统意义上的卫生学是以研究自然环境与健康关系为主，并人为地将自然环境划分为生活环境（空气、水、食物及地质与土壤）和职业环境两大类。自然环境按其属性可分为环境介质(environmental media)和环境因素(environmental factors)两类，前者是指大气及室内空气、水体、土壤（岩石）、食物以及包括人体在内的一切生物体；后者是指介质中的被转运物或介质中存在的各种无机和有机的成分。按环境因素的属性，也可将环境因素划分为化学因素、物理因素和生物因素等。环境因素附载在不同环境介质中，不同环境介质中的环境因素可以互相转化或互相迁移。随着医学模式的转变，社会、心理、行为等社会环境因素对健康影响越来越受到重视，因此，现代公共卫生与预防医学研究对象已拓展到影响健康的所有物质环境和包括社会、心理、生活行为在内的其他环境，以及这些环境因素与遗传因素的交互作用。


卫生学 —、卫生学课程主要教学目标 人类在社会发展进程中通过不断改造环境，使之适合其自身的生存、繁衍和发展，但事物的另一方面是不断变化的环境因素对人类的健康也会产生影响。因此，环境与健康之间是一种互动的关系。一般来说，入类赖以生存的环境中的有益因素（有利因素）可增进健康，但其作用的强度或频率超过机体的承受能力，或其性质上属致病因素时，这些环境因素就可能危害健康。不利健康环境因素的性质、剂量或强度、持续时间、联合作用或其他作用条件决定了其对人体损害作用的性质和程度。而人群中不同个体对同一环境因素的反应存在差异，造成此差异的因素包括健康状况、年龄、性别、生理生化功能状态和遗传等因素。


卫生学 —、卫生学课程主要教学目标 历时16年的人类基因组计划(Human Genome Project, HGP)与曼哈顿原子弹计划、阿波罗登月计划并称为20世纪人类3大计划。进入21世纪，人类充分利用HGP成果，使生命科学进入后基因组时代，在认识环境与基因交互作用方面取得了重大进展。生命科学研究表明，细胞核DNA的自发突变率为每百万年0.5%，即过去的一万年间人类的基因改变很少，估计为0.005%。实际上，现今人类基因与4000万年前旧石器时代祖先的基因很相似，即在远古时期人类的基因组图谱就已经建立。HGP结果显示，人类基因数目比原先估计的少得多，预计基因数不超过4万个，仅为果蝇基因数的2倍。但人类基因的性状比果蝇的复杂得多，这表明人类生命活动并不完全由编码蛋白质的基因所控制，在人类进化的漫长历史中，环境因素与人类基因型（即特定的等位基因）共同作用，对入类的进化发挥着重要作用。2017年中国启动了十万人基因组计划，计划用4年时间完成中国人基因组变异图谱，最大程度揭示中国人基因、环境与表型之间的关联，绘制”中国人多组学健康地图”。


卫生学 —、卫生学课程主要教学目标 人类在过去上万年历史进程中，基因变化很小，但人类赖以生存的环境则在不停地变化，特别是近100多年变化尤为显著，出现了一系列环境污染以及直接、间接或潜在的危害健康的环境问题，如全球气候变暖、臭氧层破坏、酸雨、生物多样性锐减等；膳食结构改变，摄入植物性食物减少、动物性食物摄入增多，形成高蛋白、高脂肪、高能量膳食等；职业环境中新的有害因素也层出不穷。因此，人类健康面临环境因素巨大改变的挑战。基因组学、蛋白组学等各种组学技术为我们提供了研究环境与基因交互作用科学手段。不同人群、不同个体基因遗传变异是人体对环境有害因素敏感或耐受的遗传学基础。有研究证据表明，人类包括肿瘤在内的绝大多数慢性非传染性疾病都是机体内在遗传因素与环境因素交互作用的结果。WHO对全球健康数据分析结果表明，在影响人的健康和寿命各因素中，生活方式和行为占60%，环境因素占17%，遗传因素占15%，而医疗卫生服务条件只占8%。


卫生学 —、卫生学课程主要教学目标 我国目前居民死亡构成比的85％以上是慢性非传染性疾病，其中心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸道疾病以及糖尿病等慢性病已经成为我国居民主要死亡原因。除死亡人数多外，慢性非传染性疾病还是影响人们生活质量的主要原因，可造成健康寿命缩短，即可使一个入生命数年，甚至数十年处千伤残状态。我国慢性非传染性疾病在医疗费用总负担中占比70%。WHO用伤残调整寿命年(disab山ty adjusted life year, DALY)作为疾病负担的定扯指标，测扯全球疾病负担，结果显示疾病负担的50％以上是慢性非传染性疾病所致。2011年9月19日，联合国第66届大会召开的卫生领域第二次工作会议指出，慢性非传染性疾病既是公共卫生问题，更是社会经济发展问题，并就预防和控制慢性非传染性疾病通过了政治宣言。宣言明确指出，各国要重视慢性非传染性疾病监测、早诊、筛查、诊断和治疗，以及预防和控制工作。


卫生学 —、卫生学课程主要教学目标 慢性非传染性疾病多与数蜇有限、且可改变的危险因素有关，如不合理膳食、能蜇摄入过多、身体活动减少、生活不规律以及吸烟等。这些危险因素均可导致某些中间危险因素的形成，如血压高、血糖高、血脂异常及超重或肥胖等，而这些中间危险因素则是许多慢性非传染性疾病的发病基础。从维护人的健康层面上讲，慢性非传染性疾病的可改变的危险因素绝大多数均属环境因素，这些可改变的环境因素与年龄、性别和遗传易感性等不可改变的危险因素的共同作用致使慢性非传染性疾病流行，而可改变的环境因素往往又是主要致病因素。因此，控制环境因素的可行性或有效性远远大千控制遗传易感性。以人群为对象，通过针对可改变的环境因素的综合预防措施，例如膳食干预、行为干预、药物干预等，可以遏制慢性非传染性疾病的流行。在欧美等部分发达国家，包括肿瘤在内的慢性非传染性疾病发病率和死亡率上升趋势得到遏制，也提示控制可改变的危险因素的有效性和可行性。以生命科学理论为指导，以环境科学、基因检测技术和生物信息技术为依托，以个体疾病遗传易感性分析为基础，以干预可改变的危险因素为导向的新型群体与个体相结合的预防保健服务将成为医学服务发展新方向。


卫生学 二、公共卫生与预防医学的发展简史 入类在适应环境和为生存而与疾病斗争的过程中，逐渐认识到疾病与环境之间存在密切关系，并在实践中创造出许多防病养生之道，如《春秋·左传》中曾记有“土厚水深，居之不疾；土薄水浅，其恶易舰”;《易经》中曾提出：“君子以思患而豫（同预）防之”;《黄帝内经》中有“圣人不治已病治未病”的记载；《千金要方》中则提出“上医治未病之病，中医治欲病之病，下医治巳病之病”。在西方，希波克拉底(Hippocrates，公元前460—公元前377)也曾提出医生不仅要治疗疾病，还要注意研究气候、空气、土壤、水质及居住条件等环境因素对健康的影响。


卫生学 二、公共卫生与预防医学的发展简史 18世纪60年代始于英国的产业革命，使社会生产力得到极大的发展，但是随之而来的城市入口集中、生活环境和生产环境恶化，造成了传染病、寄生虫病、营养不良性疾病和职业病的流行。在这个时期医学科学也有了长足的发展，许多科学家采用基础医学的理论与技术，研究当时的流行疾病，从病原生物学和细胞病理学研究、认识疾病。生物医学形成与发展，在推动了临床医学发展的同时，也启动了预防医学形成。这个时期预防疾病流行所采取的公共卫生措施（包括改善环境、杀虫灭菌、预绪论防接种及卫生法规等），不仅对维护社会稳定、推动生产力进一步提升发挥了巨大作用，也使预防医学由个体摄生阶段进入了群体疾病防治的新阶段。


卫生学 二、公共卫生与预防医学的发展简史 人类社会进入20世纪，特别是20世纪后叶以来，病原生物对人群健康的威胁得到了有效控制。然而，随着工业化、城镇化的推进，以及人口老龄化的提速，化学性和物理性因素所造成的环境污染，以及人们生活方式等社会环境的巨大变化，使慢性非传染性疾病的发病率和死亡率大幅度增高，我国慢性非传染性疾病发病甚至出现“井喷现象”。人类社会疾病谱的改变、医学模式和健康观重大变革，使人们认识到：对人类健康构成危险的因素，不仅包括人体内在因素（遗传因素、代谢过程、器官或系统的结构与功能）、外环境的生物性因素、化学性因素和物理性因素，还包括社会、心理和行为因素。要控制上述危险因素，单靠卫生部门巳难以胜任，必须“将健康融入所有政策”，实现“人民共建共享＂。社会对健康服务提出的新需求要求所有医学工作者要把工作聚焦到控制影响人类健康的危险因素上来。所有卫生工作者应当充分利用现代群体与个体预防保健适宜技术，保障和维护好所服务人群的健康，预防疾病、促进健康、提高其健康寿命。1977年第30届世界卫生大会首次提出，WHO和各国政府的主要卫生目标应该是到2000年使全世界的公民都具有过上富裕的社会生活与经济生活所需要的健康水平，即“2000年人人享有卫生保健(health for all)”。次年，WHO又提出全球范围推行初级卫生保健(primary health care, PHC)，即实现“2000年人人享有卫生保健＂的关键措施。WHO在第51届世界卫生大会上明确了21世纪前20年人人享有卫生保健的总目标，使全体民众增加期望寿命，提高生活质量，在国家间和国家内部促进卫生公平，使全体民众获得可持续性的经济便捷的卫生服务。“人人享有基本医疗卫生服务“本质含义是“公平享有＂，任何公民，无论年龄、性别、职业、地域、支付能力等，都应享有同等的健康权利。我国政府已将“基本医疗卫生服务”制度作为公共产品向全社会民众提供，其核心内容是建立与我国社会主义初级阶段经济社会发展水平相适应的，国家、社会、个人能够负担得起的，投入低、效果好的医疗卫生服务。基本医疗卫生服务既包括采用基本药物，使用适宜技术，按照规范诊疗程序提供的急慢性疾病的诊断、治疗和康复等医疗服务，也包括建立相应”公共卫生服务体系”，提供预防疾病、促进健康的基本公共卫生服务。我国目前基本公共卫生服务已经扩展到12大类，47项。


卫生学 二、公共卫生与预防医学的发展简史 20世纪90年代，联合国开发计划署提出了以健康为主要内容的“人类发展指数”，并发表了《人类发展报告》。在2000年联合国召开的千年峰会上，189个国家联合签署了《联合国千年宣言》，提出了8项千年发展目标，其中3项是人群健康和预防疾病指标，还有3项与公共卫生有密切联系。这也表明健康在人类发展中的重要地位已得到广泛认同。我国政府长期以来贯彻预防为主的卫生工作方针，使我国用了相当千全球中低收入国家的卫生投入，获得了国民主要健康指标总体上优千中高收入国家平均水平的举世瞩目佳绩，提前实现联合国千年发展目标。


卫生学 三、我国卫生与健康工作方针和三级预防策略 新中国成立以来，我国建立了公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品供应四大体系，卫生事业取得重大成就：一是有效控制了重大疾病，城乡居民健康水平待续改善。2016年，我国居民人均期望寿命为76.5岁，与新中国成立前的35.0岁相比大幅提升。全国孕产妇死亡率由新中国成立初的1500/10万下降至2016年的19.9/10万，婴儿死亡率由新中国成立初的200%0下降到2016年的7.5%o。我国居民的主要健康指标总体上优千中高收入国家平均水平。国家通过爱国卫生运动、国家免疫规划和重大疾病防治政策，使严重威胁群众健康的重大传染病得到了有效控制，全国甲、乙类法定传染病发病率已从1949年的20000/10万下降到2016年的215.7/10万。二是卫生服务体系不断健全，群众获得服务的可及性明显改善。经过60多年的建设和发展，到2016年底，全国医疗卫生机构总数达983394个，其中医院29140个，乡镇卫生院36795个，社区卫生服务中心（站）34327个，村卫生室638763个，疾病预防控制中心3481个，卫生监督所（中心）2986个，覆盖城乡居民的卫生服务体系已经基本建立。卫生系统的服务和保障能力以及技术水平得到极大提升，为城乡居民提供了综合、连续、安全、有效、方便、价廉的医疗卫生保健服务，在突发公共卫生事件、重大自然灾害中，发挥着保障人民群众生命安全、维护社会稳定的重要作用。三是基本医疗保障体系建设不断完善，城乡居民医疗保障水平不断提高。新中国成立初期国家就建立了公费医疗和劳保医疗制度，20世纪60年代建立农村合作医疗制度，20世纪90年代，我国启动医疗保障制度改革，积极稳妥地推进各项医疗保障制度建设，2002年10月，国家建立新型农村合作医疗制度，2009年国家新一轮医药卫生体制改革启动，医疗保障覆盖面和保障水平大幅度提升。目前，我国基本医疗保险实现了全覆盖，以职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗为主体的全民医保初步建立。截至2016年底，全国基本医疗保险参保人数超过13亿人，参保疫盖率稳固在95％以上。四是卫生法制化建设深入推进，群众健康权益进一步得到保障。改革开放以来，全国人大及其常委会颁布实施了《中华人民共和国传染病防治法》《中华入民共和国食品安全法》《中华人民共和国母婴保健法》等11部有关卫生方面的法律，国务院颁布实施了《中华人民共和国尘肺病防治条例》《中华人民共和国突发公共卫生事件应急条例》等近40部行政法规，原卫生部还制定印发了200余件部门卫生规章，国家现行有效卫生标准达1300多项。初步建成了由公共卫生、医疗服务、健康相关产品管理和医疗保障等法律制度组成的卫生法律体系。五是医药卫生体制改革深入推进，努力推进人人享有基本医疗卫生服务。近年来，国家制定发布了《关千深化医药卫生体制改革的意见》和《关千医药卫生体制改革近期重点实施方案》，明确了新时期中国医药卫生事业改革和发展的方向和重大方针政策，强调把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，实现人人享有基本医疗卫生服务的总要求。


卫生学 三、我国卫生与健康工作方针和三级预防策略 2016年8月中共中央、国务院召开了全国卫生与健康大会。进一步明确要把人民健康放在优先发展的战略地位，以普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业为重点，加快推进健康中国建设，努力全方位、全周期保障人民健康，为实现“两个一百年“奋斗目标、实现中华民族伟大复兴的中国梦打下坚实健康基础。确立了“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享“卫生与健康工作方针。国家为了全方位、全生命周期保障人民健康，先后制定了《“健康中国2030”规划纲要》《全民健身计划(2016—2020年）》《“十三五”卫生与健康规划》《“十三五“深化医药卫生体制改革规划》等一系列规划纲要，并提出“三步走”的目标，即到2020年，建立覆盖城乡居民的中国特色基本医疗卫生制度，主要健康指标居于中高收入国家前列；到2030年，促进全民健康的制度体系更加完善，主要健康指标进入高收入国家行列；到2050年，建成与社会主义现代化国家相适应的健康国家。


卫生学 三、我国卫生与健康工作方针和三级预防策略 预防疾病和健康维护不仅是预防医学工作目标，也是临床医学工作者职责所在。预防疾病既包括防止疾病发生，也包括防止疾病的发展和阻止或减轻伤残。即分别在疾病的发病前（易感期）、病中（疾病前期）和病后（发病期和康复期）三个不同阶段采取预防保健干预措施，常称之为“三级预防＂。第一级预防(prim叩prevention)也称病因预防，是指在疾病前期或无病期，针对病因或危险因素采取综合性预防措施，目标是防止或减少疾病发生。第二级预防(second叩prevention)又称临床前期预防或“三早预防＂，指在疾病早期做好早期发现早期诊断和早期治疗，目标是防止或减缓疾病发展。第三级预防(terti狙-y prevention)又称临床预防，即在临床期或康复期，采取积极的治疗和康复措施，目标是防止伤残，促进功能恢复，提高生命质量，延长寿命。第三级预防措施实质上也是一种“疾病管理措施。


卫生学 三、我国卫生与健康工作方针和三级预防策略 在实际工作中，针对不同类型疾病，应采取以不同级别为重点的综合性三级预防措施。对病因明确的疾病重点实施第一级预防，例如对公害病、食源性疾病、营养不良、地方病、职业性病损、传染病等；对特定病因尚不清楚，但危险因素已经明确的疾病，如慢性非传染性疾病，则应第一级预防与第二级预防相结合，努力做好第一级预防；对病因或危险因素均不清楚的疾病，虽然以第三级预防为主，也应争取做好第二级预防。临床医师在医疗卫生服务中，应主动弥合临床医学与预防医学的＂裂痕＂，遵循三级预防策略，以第一级预防为重点，积极开展第二级预防和第三级预防。WHO针对人的生命周期，提出了从“生命的准备、生命的保护和晚年的生命质量”三个阶段连续性预防保健服务策略。生命准备阶段，重点是做好母婴和儿童保健，使儿童具有健康的体格和心理、行为素质；生命保护阶段重点是努力改善生活、工作、学习等环境卫生条件，避免或限制接触健康有害因素，以保持体格、心理和社会适应的健康状态；维护晚年生命质量重点是实现延寿与生活质量的统一。


卫生学 四、卫生学的主要内容 1.环境与健康卫生学作为临床医学专业的一门独立课程，重点讲授环境与健康的关系。本教材除论述环境因素对人体健康影响的一般规律外，重点阐述生活环境、食物、职业环境以及社会、行为、心理因素对健康的影响，讲授利用有益环境因素和控制有害环境因素的卫生要求、预防措施的理论依据及实施原则。2.预防保健策略与措施重点阐述在国家卫生工作方针指导下，我国卫生工作取得的成就、贯彻三级预防策略、加强卫生立法与执法、通过建立公共卫生服务体系、促进公共卫生服务均等化、实现人人享有基本医疗卫生服务的战略目标，以及其他预防疾病，促进健康的策略与措施。3医学统计学方法其主要任务是利用统计学原理分析人群健康状况及疾病发生与分布的规律，揭示病因，评价预防疾病，促进健康措施的效果等。医学统计作为方法学，不仅仅适用于预防医学，在基础医学和临床医学等学科也被广泛应用。医学统计学对临床医学专业学生今后从事专业技术工作和开展科学研究都非常适用。我国医学教育历史上一直将医学统计学作为卫生学教材的重要内容之一。因此，医学统计学方法也是本教材的主要内容。


卫生学 五、医学生学习卫生学的必要性和学习目的 随着现代社会新的“健康观”形成，医学模式的转变，特别是近年来“转化医学”“精准医学”“循证医学”“医学大数据和云计算等信息化技术””系统生物学”等领域研究工作的推进以及层出不穷的各种高通量”组学”技术的广泛应用以及“人工智能”技术的发展，临床上对疾病的发生原因的分析和防治手段以及促进康复的理念和方式都发生了深刻的变化。临床医生在疾病诊疗过程中，应认识到人体是一个开放系统，该系统不断地受到自然和社会环境中多因素影响，许多临床问题的思考需要把人与环境看成一个整体，既要从器官、细胞、基因、分子等微观上加以分析判断，也要从“人与环境”的宏观层面上，用群体和个体相结合的方法，研究和分析疾病发生与发展的规律性，对疾病采取综合性防治措施。


卫生学 五、医学生学习卫生学的必要性和学习目的 临床医生在日常诊疗过程中，应建立“三级预防“工作理念，并能应用适宜的预防保健方法，科学指导病人有针对性的改变生活行为、调整心理状态和改善生活和职业环境，以提高诊疗效果，避免疾病的复发或加重。临床医师在弥合预防与临床裂痕上所发挥的作用往往是其他医务工作者所不能替代的。另外，公共卫生事件发生后，首先面对病伤者的往往也是临床医师，临床医师不仅可利用所具备的预防医学知识与技能科学地诊治病伤者，还可积极地参与突发公共卫生事件的预防与控制。因此，医学生通过卫生学的学习，掌握公共卫生与预防医学基本理论、基本知识和基本技能，提高预防医学素养和开展基本公共卫生服务的能力十分必要。


卫生学 五、医学生学习卫生学的必要性和学习目的 新中国成立以来，特别是改革开放以来，我国社会、经济高速发展，卫生工作成绩世界瞩目。但是，我国当前健康服务供给总体不足和供给不平衡与人民群众对美好生活的追求之间的矛盾依然突出，健康领域发展与经济社会发展的协调性矛盾依然突出。卫生工作正面临着多重健康问题挑战。我国正处于工业化、城镇化快速推进和人口老龄化快速发展时期，随之而来的生态环境、生活方式和人群疾病谱不断变化，使卫生工作面临多重疾病威胁并存、多种健康影响因素交织的复杂局面。我们既面对着发达国家面临的卫生与健康问题，也面对着发展中国家面临的卫生与健康问题。一方面，重大传染病流行和新发、输入性传染病威胁形势依然严峻，慢性非传染性疾病和精神疾病对人民健康威胁也日益加大；另一方面，生态环境、生活方式变化以及食品安全、职业卫生与安全、饮用水安全和环境污染等问题对人民群众健康的影响也非常突出；加之不断发生的自然灾害、事故灾害、其他社会安全事件以及卫生援外等繁重的卫生应急任务都对医学工作者公共卫生服务能力提出了新要求。


卫生学 五、医学生学习卫生学的必要性和学习目的 “全世界80％的医疗支出用在了那些可以预防的疾病上”也证明预防医学是最经济最有效的医学手段。临床医学的发展也必将从“旨在治愈疾病的高科技发展“转移到“预防疾病和损伤、促进和维护健康”上来，此发展方向才是人类社会＂供得起的和可持续性”医学发展的方向。 医学生学习卫生学的目的： 1.从预防医学角度，进一步加深对“生物－心理－社会“现代医学模式的理解和掌握，建立以“健康为中心”，以提高人的全生命周期生命质量为目标的医学工作宗旨，以“环境与健康”为主线，掌握环境因素影响健康的一般规律，充分认识改善和利用环境因素是预防疾病、促进健康、提高生命质量的重要措施。


卫生学 医学生学习卫生学的目的： 2.建立“预防为主”的理念，学会运用“群体观”和“整体观”等预防医学基本思维方法，并能运用三级预防策略处理医疗保健服务中的有关问题。临床医师在从事医疗保健服务工作中，不仅要做好第二级、第三级预防工作，而且能主动参与第一级预防，并提高识别有害环境因素的能力。许多公共卫生问题（事件）的原因往往是临床医师在临床实践中发现的，如氯乙烯致肝血管肉瘤、二硫化碳致视网膜微动脉瘤、“大头娃娃奶粉事件”、“三聚氮胺奶粉事件”、沙利度胺（反应停）致婴儿肢体畸形以及芬子气对入的致癌性等都是很好的例证。3掌握利用有益环境因素及控制有害环境因素预防疾病、促进个体和群体健康的基本理论、基本知识和基本技能，以适应从事基层卫生服务的需要。4.了解我国卫生改革与发展中有关防病和保健的政策和措施，提高主动参与基本公共卫生服务，促进公共卫生服务均等化工作的自觉性。（朱启星）


卫生学 医学生学习卫生学的目的： 环境是人类赖以生存的物质基础。人类在漫长而曲折的进化过程中依赖环境、适应环境，同时又不断地改造环境，与环境保持着一种密不可分和协调的动态平衡关系。随着自然环境演变和人类社会的发展，环境对人类的影响更加广泛和复杂。而社会的进步又推动了人类对环境的认识。因此，认识人类与环境的辩证关系，对揭示环境因素对人体健康影响的生物本质和作用规律具有重要意义。 第一节人类的环境 环境(environment)是指以人为主体的外部世界，是地球表面的物质和现象与入类发生相互作用的各种自然及社会要素构成的统一体。人类作为生物种群中最高级的生物体，在长期的发展过程中逐渐认识和掌握了自然发展的规律，并在日益扩大的范围内逐步改变着自己生存的环境。人们也越来越清楚地认识到，环境质量的优劣直接影响入类生存及其健康水平，现代医学的发展也提示入体的健康和疾病除与生物遗传因素有关外，环境因素也是影响人类健康的重要因素。


卫生学 —、环境及其基本构成 WHO公共卫生专家委员会认为：“环境是指在特定时刻由物理、化学、生物及社会各种因素构成的整体状态，这些因素可能对生命机体或人类活动直接地或间接地产生现时或远期作用。“环境是一个很大的范畴，主要包括两大部分，即自然环境（由化学、物理、生物因素构成）和社会环境（由上层建筑、经济、文化、人际关系、社会心理因素等构成）。自然环境是指围绕着人群的立体空间和其中可以直接或间接影响人类生活与生产的一切物质、能批的总体，包括大气圈岩石土壤圈、水圈、生物圈。生物圈(biosphere)指有生物生存的地球表层，由地球上所有生命物质及其生存的环境构成。生物圈的范围大致包括了12千米深的地壳、海洋及15千米以内的地表大气层。WHO从环境可影响人类健康的意义上对环境下的定义包括了除人体外的全部化学因素(chemical factors)、物理因素(physical factors)、生物因素(biological factors)以及有关的社会因素(social factor)。


卫生学 —、环境及其基本构成 自然环境可分为原生环境(primitive environment)和次生环境(secondai-y environment)。原生环境与次生环境的定义及两者对健康的影响，见表1-1。


卫生学 第一章人类和环境 致癌物（混合物）或发生癌症的致癌物（混合物）或发生癌症的,致癌接触环境部位／癌症致癌接触环境部位／癌症饮用酒精饮料产生的上消化道，食管8－甲氧补骨脂素加长波紫皮肤乙酪外线MOPP及其他包括烧化剂肺，白血病和（或）淋巴瘤强无机酸酸雾咽喉的联合化疗黄曲霉毒素肝脏和胆管非那西汀（对乙氧基乙酰肾盂及输尿管上皮细胞癌酒精饮料中的乙醇口腔，咽喉，食管，结、直苯胺）肠，乳腺，肝和胆管含非那西汀的镇痛剂肾盂及输尿管上皮细胞癌铝的生产肺脏，膀胱司莫司汀白血病和（或）淋巴瘤珅及无机碑化合物肺脏，皮肤，膀胱白消安白血病和（或）淋巴瘤铭化合物（六价）肺脏嗟替眽白血病和（或）淋巴瘤镐及其化合物肺脏异丙醇生产的强酸工艺鼻腔和从旁窦铢化合物鼻腔和从旁窦，肺脏油漆工（职业接触）肺，间皮瘤（胸膜和腹皱及其化合物肺脏膜），膀胱苯白血病和（或）淋巴瘤橡胶生产工业胃，肺脏，膀胱，白血病和联苯胺膀胱癌（或）淋巴瘤4-氨基联苯膀胱品红的生产膀胱2,3,7,8－四氯苯并二嗯英多器官焦炭生产肺脏(TCDD)钢铁铸造（职业性接触）肺硫芬（齐子气）肺脏地下赤铁矿开采肺脏2－蔡胺膀胱毛沸石间皮瘤（胸膜和腹膜）二（氯甲基）酪；氯甲基甲肺脏木尘枕咽，妗腔和从旁窦酪（工业级）皮革粉尘从腔和从旁窦1,3－丁二烯白血病和（或）淋巴瘤二氧化硅粉尘（结晶型，肺脏碱性槐黄的生产膀胱石英或方英石）苯丁酸氮芬白血病和（或）淋巴瘤石棉（所有类型）咽喉，肺脏，间皮瘤（胸膜甲酸鼻咽，白血病和（或）淋和腹膜），卯巢巴瘤柴油发动机废气肺脏氯乙烯肝脏及胆管含烟草棕桏咀嚼物口腔，咽，食管邻甲苯胺膀胱煤烟（烟囡清扫职业暴肺脏，皮肤皮肤，白血病和（或）淋露）硫嗤嗦呤巴瘤无烟的烟草制品（如嚼口腔，食管，胰腺膀胱，白血病和（或）淋烟）环磷酰胺巴瘤二手烟口腔，肺脏环抱霉素皮肤白血病和（或）淋巴吸烟多部位多器官瘤，多部位（无特异性）家庭燃煤（室内排放）肺脏乳腺，阴道，子宫颈（宫内煤的气化肺脏已烯雌酚暴露）煤焦油分熘皮肤他莫昔芬（三苯氧胺）子宫内膜煤焦油沥宵肺脏，皮肤绝经后雌激素替代疗法乳腺，子宫内膜，卯巢页岩油皮肤更年期雌孕激素联合疗法乳腺，子宫内膜未处理和轻度处理的矿皮肤联合使用口服避孕药肝脏和胆管，乳腺，子物油宫颈中国式咸鱼鼻咽依托泊昔与顺铅和博来白血病和（或）淋巴瘤含马兜铃酸的植物泌尿系统上皮癌霉素合用EB病毒（感染）鼻咽，白血病和（或）淋苏消安（丁四醇磺酷）白血病和（或）淋巴瘤巴瘤左旋苯丙氨酸氮芬（米尔幽门螺杆菌（感染）胃，白血病和（或）泭巴瘤法兰）白血病和（或）淋巴瘤乙型肝炎病寄（慢性感染）肝脏和胆管致癌接触环境丙型肝炎病毒（慢性感染）人免疫缺陷病毒(HIV)I型－艾滋病病毒（感染）人乳头瘤病毒(1-IPV)16（感染）


卫生学 （二）化学性因素 环境中的化学因素种类繁多，性状复杂。生物圈中的空气、水、土壤及岩石的化学组成相对稳定和含量适宜是保证人类生存和维待身体健康所必需的条件。但由于人为或自然的一些原因，可能使空气、水、土壤及食物的化学组成发生变化，当其超过一定限度，即可对人类健康造成不良影响，甚至引起疾病。如各种燃料燃烧后排放的废气可使空气中有害气体含量增高；含采、碑、锅、铅等工业废水污染的水源，可使饮水中这些重金属含量增高；用含锅废水灌溉农田，通过生物富集作用可使大米中锅含量显著增高等。除人为的活动外，一些自然现象，如洪水、地簇、强风暴、火山爆发等自然灾害，也可使局部地区空气水、土壤的化学组成发生变化，对当地人群的健康和生态系统也会造成一定不良当今世界上已知有1300多万种合成的或已鉴定的化学物质，常用的有6.5万～8.5万种之多，每年约有1000种新化学物质投放市场。每年约有3亿吨有机化学物质排放到环境中，其种类达10万种之多，包括农药、工业产品、药品、食品添加剂、各种家用化学品等，以及这些物质的副产品。其中很多是神经毒物、生殖发育毒物、化学致癌物、内分泌干扰化学物(endocrine disrupting chemicals, EDCs)和持久性有机污染物(persistent organic pollutants, POPs)等。


卫生学 （二）化学性因素 这些化学物可以不同的方式和途径进入人类环境，在一定的暴露条件下引起人体的急慢性中毒和远期危害。近年来，人们陆续发现许多环境化学物质（如有机氯化合物、二噫英(dioxins)、猷酸酷类、双酚类化合物及某些重金属等）可以影响生物体内天然激素的合成、释放、转运、代谢、结合及生物学效应，被称为EDCs。其对人类健康的危害已成为社会关注的公共卫生问题。2011年4月，我国台湾地区发生的＂塑化剂＂污染食品事件中，在食品加工中非法添加的邻苯二甲酸二（2－乙基已基）酣[Di(2-ethylhexyl)phthalate, DEHP]就属于猷酸酷类EDCs。另一类对全球环境和人类健康影响巨大的化学物质是POPs。POPs是指能持久存在于环境中，并可借助环境介质进行远距离迁移，通过生物食物链（网）生物富积，对人类健康及生态环境造成有害影响的天然的或人工合成的一类有机化学物质。此类物质一般具有持久性、蓄积性、迁移性和高毒性四大特点。由于POPs在环境中极难降解，在全球范围内广泛分布千大气、地表水、地下水、海洋、沉积物和土壤中，且能经多种途径进入生物体内，在脂肪、肝脏等器官组织及胚胎中积聚，对肝、肾等脏器及神经系统、内分泌系统、生殖系统、免疫系统等产生急慢性毒性，某些甚至具有致癌、致畸、致突变和内分泌千扰作用等，对生态环境和人类健康危害严重。2001年5月23日联合国环境规划署在瑞典召开了旨在控制和消除POPs的国际会议，会上来自126个国家的代表签署了斯德哥尔摩公约(Stockholm Convention)，提出了首批控制的12种POPs：心有机氯杀虫剂：双对氯苯基三氯乙烧(dichlorodiphenyltrichloroethane, DDT)、氯丹、灭蚁灵、艾氏剂、狄氏剂、异狄氏剂、七氯、毒杀芬；＠工业化学品：六氯苯和多氯联苯(polychlorinated biphenyls, PCB)；＠工业生产过程或燃烧生产的副产品，二噫英类和吠喃类。2004年5月17日我国正式成为该公约的缔约国。随着人们对POPs认识的深入，2009年5月在瑞士日内瓦举行的斯德哥尔摩公约缔约方大会上决定新增9项禁止或限制使用的POPs:a－六氯环己烧、B－氯环己烧、六漠联苯酪和七漠联苯酪、四澳联苯酪和五澳联苯酪、十氯酮、六澳联苯、林丹、五氯苯以及全氯辛烧磺酸／全氮辛烧磺酰氮。此外，还有短链氯化石蜡、六淏环十二烧、六氯丁二烯、五氯苯酚及其盐类和酷类、多氯萦等物质需要接受公约秘书处审核。


卫生学 （二）化学性因素  （三）物理性因素 环境的物理因素主要包括小气候(microclimate汃噪声、振动、非电离辐射、电离辐射等。小气候是指生活环境中空气的温度、湿度、气流和热辐射等因素，适宜的小气候和日照对入类生活和健康是有益的。但如果物理因素在环境中强度过高或过低均有可能对机体造成危害。非电离辐射按波长分为紫外线、可见光、红外线、激光及由电力、通讯等设备产生的各种射频辐射（微波、超短波、短波、中波、长波）。紫外线具有杀菌、抗侚倓病和调节机体免疫功能等作用，但过扯接触紫外线则对机体健康有害。红外线的生物学效应主要是致热作用，强烈的红外辐射可致灼伤。微波辐射可能对神经、心血管、生殖等多个系统产生不良影响。电离辐射是可以引起物质电离的辐射线，包括X线和丫射线等。除某些地区的放射性本底较高外，环境中的电离辐射主要是由千人为活动排放的放射性废弃物造成的。如核试验、核泄漏、原子能工业和医用放射性核素的使用均有可能导致环境的放射线污染，其对人类健康的危害程度远远大于某些化学性污染。


卫生学 （三）物理性因素 噪声和振动普遍存在于生产和生活环境之中，环境噪声不仅会干扰正常的工作和生活，还会影响人的听力，甚至对心血管系统产生不利影响。工人在生产过程中，长期暴露千高强度的噪声，可引起特异性的职业病一噪声性耳聋。 第一章人类和环境（四）社会心理行为因素 人类的社会属性决定了入的健康不仅与自然环境因素有关，还受到社会因素的影响。社会因素指社会的各项构成要素，主要包括经济状况、政治体制、社会保障、文化教育、科学技术、卫生服务、生活方式、风俗习惯及家庭、人口等一系列与社会生产力和生产关系有密切关系的因素。这些因素之间联系密切又互相影响，如社会的政治制度、经济水平及文化传统不仅直接影响人们的文化教育水平、生活方式和卫生服务质量，也决定了对上述自然环境的保护、利用、改造的政策和措施。社会因素可以直接或间接对人类健康产生影响，如生活方式、风俗习惯等可直接作用于机体，而间接作用则往往通过影响人们的心理状态产生健康影响。随着健康观念和医学模式的改变，社会心理因素对人类健康的影响正日益受到重视，完全的健康不仅仅指躯体上的健康，还包括心理上的健康和良好的社会适应能力。


卫生学 第一章人类和环境（四）社会心理行为因素 人类是生活在社会环境中的有各种心理活动的高级生物体，社会环境中的各种因素势必会影响人的心理活动和生活行为方式，导致人产生心理应激从而对健康产生影响。现代社会影响入类健康的另一个重要因素是生活行为方式。《2017年世界卫生统计》报告中着重突出了日益严重的非传染性疾病负担问题，而这些疾病均与不良的生活行为方式有着密切的关系。此外，不良的嗜好（吸烟、酗酒、吸毒）、药物滥用、不洁性行为等，可导致肺癌等恶性肿瘤、酒精中毒性肝硬化、药物成瘾及性病等疾病和健康问题。 二、生态系统与生态平衡（一）生态系统及其基本构成 大约在400万年以前，人类从类人猿演变而来，从此阳光、空气、水、土壤、动植物、岩石和山川等构成了人类生存与发展的自然环境。生物群落与非生物环境所组成的自然系统称为生态系统(eco system)。生物群落是指地球上有生命的生物体，包括植物、动物、昆虫和微生物。根据其在生态系统中的作用可将生物群落分为生产者、消费者、分解者。非生物环境包括空气、水、阳光、土壤、无机盐类等。生态系统由生产者、消费者、分解者和非生物环境四大要素构成（图1-1)。


卫生学 二、生态系统与生态平衡（一）生态系统及其基本构成 频繁交换的元素是碳、氢、氧、氮、硫、磷。生态系统是一个复杂的系统，是生物与非生物环境之间、生物与生物之间一个相互依存的完整体系。


卫生学 （二）生态平衡 在一定的时间内，生态系统中的生产者、消费者和分解者之间，生物群落与非生物环境之间，物质能量的输出和输入，生物学种群和数量，以及各种群数量之间的比例，始终保持着一种动态平衡关系，称之为生态平衡(ecological balance)。生态平衡是生物生存、活动、繁衍得以正常进行的基础。人类的健康有赖于生态平衡。生态平衡的破坏将会给包括人类在内的生物界带来一系列危害。影响生态平衡的因素很多，可分为自然因素和人为因素。自然因素指大自然的变迁，如火山喷发、地展、山洪、冰雪、海啸、泥石流和雷电引发的森林火灾等。人为因素包括过度砍伐森林、过度开发水利资源、破坏植被、滥捕、滥杀野生动物等，导致生物种群减少、失调，自然生态结构改变；人类生产、生活废弃物排放，大量农药、化肥的使用破坏了环境的正常化学构成，均可导致生态平衡失调。人类可以驾驭和利用自然环境，但是人类不可能脱离自然环境而存在，必须与整个生态系统的其他部分和环节保持动态平衡才可求得自身的生存和发展。


卫生学 （二）生态平衡 （三）食物链与生物放大作用生态系统中的能量流动、物质循环和信息传递，都必须通过食物链才得以进行。生态系统中一种生物被另一种生物所食，后者再被第三种生物所食，彼此形成一个以食物连接起来的链状关系称为食物链(food chain)。 以人类为终点的食物链称为人类食物链（图1-2)。 各种食物链在生态系统中相互交错形成食物网(food web)。物质、能量和信息沿着食物链由无机界向生物体，由一种生物体向另一种生物体转移，实现了物质、能量和信息从无机界到有机界，又从有机界到无机界的循环，食物链在维系生态平衡中发挥了重要作用。食物链可影响环境中的物质转移和蓄积。环境污染物被生物体吸收后，在酶的催化下进行代谢转化，或毒性增加，或毒性降低易于分解在生物体内蓄积，使生物体内的浓度远远高于其在环境介质中的浓度，这种作用称为生物富集(bioconcentration)作用。环境中某些污染物沿食物链在生物体之间转移并在生物体内的浓度逐级增高，使高位营养级生物体内的浓度高于低位营养级生物体内的浓度，此过程称为生物放大(biomagnification)作用。环境污染物发生生物放大作用的条件：心环境化学物质易为各种生物体吸收；＠进入生物体的环境化学物质较难分解和排泄；＠污染物在生物体内逐渐积累时，尚不会对该生物造成致命性的损害；＠生物放大通过食物链进行。生物放大作用大大缩短了人的健康与环境的距离。某些污染物在环境中浓度很低，长期摄入不一定会损害人类健康，但经过生物放大作用后，人类长期食用污染环境中的各种生物体，其中被浓缩放大的污染物随之记进入体内，则可影响健康，甚至导致中毒性疾病发生。如发生在日本的水俟病，当时水俟湾海水采含量是1.6-3.6µg/L，经过多级生物放大后使鱼体内浓度达到0.02-5.2mg/kg，最高可达40mg/kg，当地居民长期摄食这种采含量很高的鱼、虾、贝而引起了慢性有机采中毒。环境中有机氯农药DDT也可通过食物链产生生物放大作用（图1-3)。


卫生学 以人类为终点的食物链称为人类食物链（图1-2)。  三、人类与环境的关系 环境产生并孕育了入类，人类在长期生存、进化和发展的过程中，依赖环境、适应环境、改造环境，与环境之间保待着密不可分的关系，既相互作用、相互制约又相互依存、相互适应，从而构成了生命对环境既相互适应又相互矛盾的对立统一体。在这种对立统一的法则下，生命不断发展，从低级到高级，从简单到复杂，从单一性到多样性，以致发展到当今多达数百万种生物和谐共存千同一地球环境中。 （一）人与环境的统一性 在人类生态环境中，人和环境之间不断地进行着物质、能量、信息交换，保持着动态平衡而成为不可分割的统一体，从而实现了人与环境的和谐统一。这种统一性首先是人体通过新陈代谢与周围环境进行物质交换来实现的，同时人体又不断地进行自身调节，适应环境变化，最终与环境达到统一。


卫生学 （一）人与环境的统一性 ,0“3入体从环境中摄取空气、水和食物，通过消化、分解、吸收、同化等代谢过程，组成机体细胞和组织的各DDT在鸟体内的浓度是水中浓度的8300叩付音DD傩小鱼体内的浓度是水中浓度的170叩创音DDTI在浮游动物体内的浓度为水中浓度的13叩帷苦圈1-3DDT在食物链的生物放大作用种成分并产生能量，维持人体的生命活动。同时机体又将体内代谢废物排入环境，在环境中进一步的变化，成为其他生物群落的营养物质，通过食物链的传递再被人体所摄取。环境和人体之间进行的物质与能量的交换以及环境中各种因素对人体的作用，形成了人体与环境间的生态平衡。这种平衡和统一性的最好例证是人体血液与地壳中元素的相关性。英国地球化学家Hanmil分析220名英国人血液与地壳中元素的含量，发现60多种元素在人体血液中含量与地壳中丰度呈明显的相关性，说明人与环境的高度统一性（图1-4)。此外还发现人体内具有重要生理功能的9种化学元素（氮、氧、碳、氯、钠、镁、硫、钙、钾）在海水中含扯也极为丰富，反映了水环境与人体间的相互联系，同时也进一步证实水是生命的起源。


卫生学 （二）人体对环境的适应性 我国古代劳动人民很早就提出了＂顺四时而知寒暑、服天气而通神明”的观点，这是有关入类适应环境变化最早的精辟论述。在入类长期进化发展过程中，人体逐渐形成一定的调节功能以适应外环境的变化。现代入类的行为特征与形态结构和生理特点，都是对特定环境适应的结果。机体的适应性是人类在长期发展中与环境相互作用所形成的遗传特征。长期生活在不同地区的人群，对各种异常的外环境有着不同的适应性，如生活在北极的人群，为减少散热，其身材都比较矮小，而四肢特别发达。人体的气候适应、热适应、光适应等都是机体对环境适应的最好佐证。有些环境因素，在常态下对机体会产生不利影响，但又无法改变这些环境因素的不利状态，此时人体可通过生理生化的调节机制，动员机体的防御系统与这些不利因素保持平衡状态，逐步适应环境。如长期居DD证大鱼体内的浓度是水中浓度的8700叩倍104元素含最．一一一一一一．住在海拔3000m以上高原的居民，由于低氧环境的影响，机体通过神经体液调节，使生理功能发生一系列可逆和非遗传性的改变，从而增加呼吸、加快血液循环、增加红细胞和血红蛋白含显以提高机体的携氧能力，适应缺氧环境，维持机体正常生理活动。


卫生学 （二）人体对环境的适应性 机体的适应能力与环境因素的作用强度和性质有关，人体对环境变化的适应能力是有一定限度的当环境因素作用强度或水平超出机体自身的适应能力，机体的适应机制遭受破坏时可能出现有害的健康效应。如果环境条件发生剧烈的异常变化（如气象条件的剧变），超越了人体正常的生理调节范围，将会引起机体某些功能、结构异常，使人体产生疾病甚至导致死亡。 （三）入与环境的相互作用 在地球生命的漫长进化发展中，人类不仅没有退化反而愈来愈兴旺发达，其真谛在于人类不是被动地依赖于环境和适应环境的变化，而是充分利用环境中的有利因素、避免不利因素，主动地依赖千环境、适应环境、改造环境，为人类的生存创造更加适宜的环境条件，这就是人类与其他生物的本质区别。


卫生学 （三）入与环境的相互作用 环境中存在许多人类生存和健康所必需的有利因素，同时也存在众多的不利因素。诸多环境因素对机体健康的影响具有利弊两重性。例如，紫外线具有生成维生素几抗侚倭病和增强机体免疫力作用，但过量、长期的紫外线照射则可致皮肤癌和白内障发生。适宜的气温有利于人类健康生存，但极端气象条件对健康可带来不良影响，如热浪袭人的酷暑季节可使居民死亡率显著增加，而严寒天气可诱发心血管疾病发作。人类要充分利用有利的环境因素，克服、避免、改造不利的环境因素，与环境保持生态平衡。


卫生学 （三）入与环境的相互作用 在人类社会的不断进步和发展中，人和环境的关系也在不断发生变化。自工业革命开始以来，人类大量利用环境资源，开矿冶炼、加工制造、化工合成等，极大地丰富了人类所需的物质条件，创造了更为舒适方便、有利千人类生存和繁衍的生活环境，同时也产生了一定的环境污染。20世纪70年代以来，人类进入高新技术时代，资源大量开发，能源大规模使用，新的化学物质大量合成。这些生产和生活活动，对自然生态环境造成了越来越严重的破坏，致使生态平衡失调，环境质量恶化，土地沙漠化，生物种群减少，全球气候变暖，臭氧层破坏，酸雨形成等，直接影响了人们生活，严重威胁着人类自身健康和生存发展。如人类的恶性肿瘤发病率逐年增高，人群的生殖发育受到严重影响，出生缺陷率逐年上升等都与环境污染密切相关。据估计，现代人类疾病中70%-90％与环境有关。为了适应和应对不断变化的生存环境和日益增多的环境因素，人类在长期的进化过程中，逐渐形成了自身的遗传学特征。在相同的环境暴露条件下，由千个体遗传特性的差异，其反应的性质和强度各有不同。人体内对环境因素的作用产生特定反应的一组基因，称为环境应答基因(environmental response gene)。1997年美国国立环境卫生科学研究所(National Institut e of Env ironmen tal Health Science, NIEH)提出了环境基因组计划(Env i ronmental Genome Project, EGP)，旨在阐明环境暴露与环境应答基因的相互作用对疾病和健康的影响。通过鉴定这些基因在人群中的多态性分布，确定它们在环境暴露下引起机体易感性的差异，准确地对引起疾病的环境因素进行识别和评估，对易感人群实施保护和干预，进而达到预防疾病和促进健康的目的。目前，EGP研究已经鉴定出大批的特征性遗传表达标记，如代谢酶基因的多态性对暴露人群肿瘤易感性的影响；环境因素在某些遗传性疾病发病中的引发作用等。由此人们认识到，人类的健康和疾病实质上都是环境因素与机体内因（遗传因素）相互作用的结果。因而更加强调环境因素暴露个体遗传背景的重要性。


卫生学 （三）入与环境的相互作用 人们过去一直认为环境化学因素及物理因素导致的基因突变是人类基因组可遗传变异的唯一机制，在当今的后基因组时代，人们发现环埮因素也可通过表观遗传(epigenetic in h eritance)机制改变基因的表达。表观遗传是指DNA序列不发生变化，但基因表达却发生了可遗传的改变。真核细胞中存在着一个由DNA甲基化、组蛋白修饰、染色质重塑、非编码RNA（如MicroRNA、siRNA)等形式组成的表观遗传修饰网络，能动地调控着具有组织和细胞特异性的基因表达模式。表观遗传变异即错误的表观遗传模式，与许多人类疾病的发生密切相关。在某种意义上，表观遗传机制可能比遗传机制更加有助千探讨和阐明环境、基因与疾病之间的关系。同时由于表观遗传改变的可逆性，改善环境、适当营养补充和针对性的干预措施可以通过表观遗传特征而逆转不利的基因表达模式和表型。这就为环境相关性疾病的预防、早期诊断和治疗提供了新的思路。随着EGP的深入开展，环境因素和机体相互作用对人类健康与疾病影响的研究结果将进一步被更多的科学研究结论所证实，其作用机制的探讨已成为当代环境与健康关系研究中的热点。


卫生学 第二节环境污染及对健康的影响 人类在开发和利用自然环境资源，创造新的生存环境的同时，又将生产、生活活动中的废弃物排入环境，导致环境污染和环境质扯恶化。由千各种人为或自然的原因，使环境的构成发生重大变化，造成环境质撮恶化，破坏了生态平衡，对人类健康造成直接、间接或潜在的有害影响，称之为环境污染(env ironmental pollu tio n)。严重的环境污染引起环境破坏，给人类生活和健康造成危害者，称为公害(public n u isance)。由千严重环境污染而引起的地区中毒性疾病称之为公害病(public nu isance disease)。


卫生学 —、环境污染与环境污染物（一）环境污染的来源 进入环境并能引起环境污染的物质叫做环境污染物(environm e ntal pollutants)。从污染源直接排入环境，其理化性状没有发生改变的污染物称为一次污染物(p rimruy pollutant)。进入环境的一次污染物经环境中物理、化学或生物作用，形成与原来污染物理化性状和毒性完全不同的新的污染物称为二次污染物(secondruy pollutan t)。例如，从工厂废水直接排放的金属采是一次污染物，其在淤泥中经微生物作用后形成的甲基采就属于二次污染物。按污染物属性可分为生物性、物理性和化学性污染物。目前，环境污染以化学性污染物为主。各种污染物主要来源如下。1.生产性污染生产过程中产生的＂废气、废水、固体废弃物”，称为“工业性三废＂。工业性三废中含有大量对人体健康有害的物质，如未经处理或处理不当就大扯排放到环境，可以造成空气、水、土壤、食物等污染，导致环境质扯恶化。工业”三废”中的主要有害物质及污染来源见表l-2。＼而Oi}废气煤烟及粉尘火力发电站、工业锅炉、交通工具、水泥厂、粮食加工有毒粉尘：铅、眒、猛、氪、锅、磷等及其化合物厂、建筑等有害气体：二氧化硫、氮氧化物、一氧化碳、硫金屈冶炼及加工、机械制造、造船等化氢、苯、甲苯、三氯乙烯、正已烧等燃煤、化工、印染、合成纤维工业、制鞋、家电制造、玩具制造等废水化学毒物：酚、讯、铅、采、铭、碑、氯及其化合化工、机械、冶金、印染、采矿、造纸工业、电锁、家物有机磷、苯及其硝基化合物酸、碱等电等有机质：油脂、有机悬浮物、细菌及其他病原体造纸、皮革、屠宰、生物制品、食品加工、制糖、石油化工及医院废水等废渣无机废渣：矿石、炉渣、灰炵、含无机毒物的金采矿、冶炼、化工、锅炉等屈矿渣、化工生产废渣等生物制品、屠宰、食品加工、皮革工业等有机废渣：食品加工厂的废渣、动植物尸体、动物内脏及皮、毛、骨等农业生产过程中各类农药（杀虫剂、杀菌剂、除草剂、植物生长调节剂等）的长期广泛应用，可造成农作物、畜产品及野生生物中的农药残留，空气、水、土壤也可能受到不同程度的污染。大量农药化肥的使用不仅影响土壤结构、微生物性状，还对入类健康造成近期或远期的影响。


卫生学 —、环境污染与环境污染物（一）环境污染的来源 人类的活动向环境中排放了大量人工合成的化学物，其中包括化学致癌物、EDCs和POPs等，故生产性污染是当前主要的环境污染来源。2015年，全国废气中二氧化硫排放总量1859.1万吨，其中31个主要城市的生活二氧化硫排放量57.4万吨，工业二氧化硫排放媪221.3万吨。烟尘排放总量1538万吨，其中31个主要城市的生活烟尘排放量52.7万吨，工业烟尘排放量168.9万吨。生产性污染一般属有组织排放，虽然污染物量大，污染物成分复杂、毒性强，但相对较易治理。2生活性污染随着人口的快速增长和消费水平的提高，“生活性三废＂（粪便、污水、垃圾）的产批也在不断地上升，特别是在一些大中城市，随着城市改造后一些污染严重的工厂外迁，生活性污染巳逐渐成为大都市污染的主要来源。据估计，我国每年产生的生活垃圾、污泥、畜禽粪便、农林废弃物等城镇固体废弃物超过80亿吨。随着政府部门对环境保护力度的增强，近年来，我国城镇生活垃圾收运网络日趋完善，生活垃圾处理设施的数量和能力快速增长。截至2015年底，我国城市生活垃圾年清运量1.91亿吨，生活垃圾无害化处理率达到94.1%。


卫生学 —、环境污染与环境污染物（一）环境污染的来源 生活性污染物产品大，成分复杂，不仅含有大量纤维素、糖类、脂肪、蛋白质等物质，可能还有各种致病菌、病毒、寄生虫等病原生物，若卫生处理不当或未经无害化处理，除对生活环境的空气、水、土壤食品造成污染，还可导致某些传染病的传播流行。随着人们生活的现代化节奏加快，“生活性三废＂的性质和成分亦发生了很大的变化，如生活垃圾中塑料金属及其他高分子化合物逐渐增多，不仅增加了垃圾、污水的无害化处理难度，进入环境的这些有害物质也可通过饮水和食物对人体健康造成危害。又如生活污水中广泛存在着烧基磺酸盐型合成洗涤剂，不仅可使水的表面张力增加，影响水的感官性状，其中所含的磷元素等，进入水体后还可与生活污水中氮元素等共同作用使水中藻类及其他水生生物大量增殖，耗氧量增加，水的感官性状和化学性状迅速恶化，导致水体富营养化(eutrophication)。其中的藻类植物产生的生物毒素（如微襄藻毒素）可引起生物的急慢性中毒。


卫生学 —、环境污染与环境污染物（一）环境污染的来源 大气污染物中约有20％来源千生活性污染，主要由生活炉灶和采暖锅炉燃煤、燃气所产生的烟尘、二氧化硫、一氧化碳、二氧化碳等有害气体。生活性污染物较生产性污染物成分相对简单、毒性相对较低，但因属千无组织排放，治理相对困难。3.交通污染在全球经济迅速发展的同时，汽车数量迅猛增加，航空业日益发展。交通运输工具所产生的噪声、振动以及各种废气，已成为城市环境污染物的主要来源，特别是我国许多大中城市的空气质址正面临燃煤污染和交通污染的双重负担。4其他污染日益普及和快速增长的电力设备、无线通讯、广播电视、医疗设备、家用电器等可产生包括微波在内的各种波长的电磁波。目前电磁辐射已成为最普遍的环境影响因素之一，人类长期暴露于电磁场中是否有害健康，引起了公众和多国政府的关注。WHO于1996年设立了国际电磁场项目，并千2007年6月正式发布了对有关电磁场可能产生不良健康后果的评估结论。


卫生学 —、环境污染与环境污染物（一）环境污染的来源 医用和军用的原子能及放射性同位素机构向环境排放各类放射性废弃物和飘尘。特别是当今核医学广泛应用于疾病的治疗和诊断，以及所产生的液体、固体或是气体性废弃物带来的环境放射污染，严重危害入体健康。核电的开发和应用，更是对人类环境构成了潜在威胁。近年来由于自然灾害或管理疏忽导致的事故，造成核电站的放射性核素泄涌，对生态环境和人群健康造成巨大的危害。电子废弃物也称电子垃圾(e-waste)，是指被废弃不再使用的电子产品，包括日常生活中使用的各种电脑、家用电器、通信设备以及在生产、办公过程中淘汰的精密电子仪表等。电子废弃物中含有铅、镐、采、六价铭、聚氯乙烯、澳化阻燃剂等大量有毒有害物质。与传统垃圾相比电子垃圾具有以下特征：CD污染成分复杂，危害严重。电子产品制造过程中需要加入铅、采、锅、铭、多氯联苯、多淏二苯酪等有害物质。废旧电子产品及其拆解残留物进入土壤，其所含的重金属会对土壤造成严重污染，如果进行焚烧，将会对空气造成污染。因此，如果电子垃圾得不到合理有效回收和处理，除了对水、空气、土壤和动植物造成污染，使环境遭到破坏外，还会危害到人体健康甚至生命安全。＠增长速度快，拆解处理方式落后。我国不仅每年产生大量的电子垃圾，而且还面临国外电子垃圾入侵的威胁。我国已成为电子垃圾污染的重灾区。由于处理手段极为原始，只能通过焚烧、破碎、倾倒、浓酸提取贵重金属、废液直接排放等方法处理。有毒物质一旦进入环境，就会严重污染土壤和水源。一些以拆解电子废弃物为主要产业的地区，已形成了以重金属和POPs为主要特征的高污染暴露环境，无论是对从业人员还是对当地普通居民，特别是新生儿和学龄前儿童身心健康都造成了严重的影响。联合国环境规划署2010年2月在印度尼西亚发布“回收一从电子垃圾到资源”的调查报告，指出全球日益增加的电子垃圾，正在对发展中国家的民众健康和生存环境构成严重挑战。


卫生学 —、环境污染与环境污染物（一）环境污染的来源 长期以来人类对抗生素的广泛使用和滥用，致使其在土壤、水体和生物体内的残留已成为日益突出的环境问题。环境中的抗生素污染主要来源于医用药物和农用兽药的使用，其带来的健康危害主要表现为广谱的生态毒性和细菌耐药性增高。而环境致病菌耐药性的增加和扩散，将会对人类的公共健康和临床用药构成潜在的威胁。此外，火山爆发、森林大火、地簇等自然灾害所释放的大量烟尘、废气等，也都可使自然环境受到不同程度的污染造成生态系统的破坏。影响到人类的健康和生存发展。 （二）影响环境污染物浓度的因素 1.污染源的排放量污染物的排放量是决定环境中污染物浓度的最基本的因素。燃料燃烧产生的污染物排放量与燃料的种类、消耗量、燃烧方式、燃烧是否充分有关；工业企业污染物的排放量受工业企业的数量、生产性质、生产规模、工艺过程、净化设备及其效率的影响。


卫生学 （二）影响环境污染物浓度的因素 2污染物的溶解性、稳定性、挥发性污染物的理化性质是影响其在环境中浓度的重要因素之一，稳定性高的污染物可以在环境中以高浓度水平待久的存在。例如：PCB主要随工业废水和城市污水进入水体，由千PCB的低溶解性、高稳定性和半挥发性等使其在能够作远程迁移，从而造成“全球性的环境污染”。 （三）环境污染物的迁移与转化 污染物迁移是指其在环境中发生空间位置的相对移动过程。污染物一经排放，就会进入任何一种环境介质，如通过蒸发／挥发进入空气，吸附进入土壤，溶解进入水体等。污染物可通过吸收、吸入、摄食进入生物体，并通过食物链最终进入人体。污染物的转化是指污染物在环境中所发生的核衰变、化学、光化学和生物学作用，使污染物改变了原有的形态或分子结构，以致改变了污染物固有化学性质毒性及生态学效应。前者表现为温的变化，后者则是质的变化，这两种变化之间通常存在相互，或i}联系。


卫生学 （三）环境污染物的迁移与转化 1大气污染物的迁移与转化大气中的污染物可有以下迁移途径：心向下风侧更远的方向转移；©向平流层转移，氯氛经、甲烧、一氧化氮和二氧化碳等气体可以垂直上升至平流层，还可以被超音速飞机直接带入平流层；＠向其他环境介质中转移，如可以沉降到土壤和地表水体。转移到其他环境介质的污染物在某些条件下可回到大气环境，造成二次污染，如大气环境中的铅可随尘土降落在公路两旁，遇大风天时，铅尘可被刮起，再次进入大气。此外，进入到大气中的一次污染物可以转化成二次污染物。如二氧化硫和二氧化氮转化为硫酸雾和硝酸雾，汽车尾气排放的挥发性有机物和二氧化氮在阳光紫外线照射下可转化为光化学烟雾。在非生物环境条件中，污染物分布、转化和迁移常常是通过稀释、扩散、溶解、沉降等物理作用而由浓度高处向浓度低处迁移，从而使浓度逐渐下降；同时也可通过氧化、还原、水解、中和等化学变化使污染物得以分解和无害化。进入生物体的污染物，在生物体内经过一系列酶的作用通过生物转化、生物蓄积、生物分解、生物放大作用，使生物体内污染物种类、数量和性质发生变化。