妇产科学 【内分泌变化】 1.雌激素卵巢功能衰退的最早征象是卵泡对FSH敏感性降低，FSH水平升高。绝经过渡早期雌激素水平波动很大，由千FSH升高对卵泡过度刺激引起雌二醇分泌过多，甚至可高于正常卵泡期水平，因此整个绝经过渡期雌激素水平并非逐渐下降，只是在卵泡完全停止生长发育后，雌激素水平才迅速下降。绝经后卵巢极少分泌雌激素，但妇女循环中仍有低水平雌激素，主要来自肾上腺皮质和来自卵巢的雄烯二酮经周围组织中芳香化酶转化的雌酮。绝经后妇女循环中雌酮(El)高于雌二醇(E2)。2.孕酮绝经过渡期卵巢尚有排卵功能，仍有孕酮分泌。但因卵泡发育质量下降，黄体功能不良，导致孕酮分泌减少。绝经后无孕酮分泌。5.促性腺激素释放激素(GnRH)绝经后GnRH分泌增加，并与LH相平衡。6.抑制素(inh仰n)绝经后妇女血抑制素水平下降，较雌二醇下降早且明显，可能成为反映卵巢功能衰退更敏感的指标。7.抗米勒管激素(AMH)绝经后抗米勒管激素水平下降，较FSH升高、雌二醇下降早，能较早反映卵巢功能衰退。


妇产科学 【临床表现］1.近期症状 (1)月经紊乱：月经紊乱是绝经过渡期的常见症状，由千稀发排卵或无排卵，表现为月经周期不规则、经期持续时间长及经量增多或减少。此期症状的出现取决千卵巢功能状态的波动性变化。(2)血管舒缩症状：主要表现为潮热，为血管舒缩功能不稳定所致，是雌激素降低的特征性症状。其特点是反复出现短暂的面部和颈部及胸部皮肤阵阵发红，伴有轰热，继之出汗，一般持续l~3分钟。症状轻者每日发作数次，严重者十余次或更多，夜间或应激状态易促发。该症状可持续1~2年，有时长达5年或更长。潮热严重时可影响妇女的工作、生活和睡眠，是绝经后期妇女需要性激素治疗的主要原因。(3)自主神经失调症状：常出现如心悸、眩晕、头痛、失眠、耳鸣等自主神经失调症状。


妇产科学 【临床表现］1.近期症状 (4)精神神经症状：围绝经期(perimenopausal period)妇女常表现为注意力不易集中，并且情绪波动大，如激动易怒、焦虑不安或情绪低落、抑郁、不能自我控制等情绪症状。记忆力减退也较常见。2.远期症状(1)泌尿生殖器绝经后综合征(genitourinai-y syndrome of menopause, GSM):>50%的绝经期女性会出现该综合征，主要表现为泌尿生殖道萎缩症状，出现阴道干燥、性交困难及反复阴道感染，排尿困难、尿痛、尿急等反复发生的尿路感染。(2)骨质疏松：绝经后妇女雌激素缺乏使骨质吸收增加，导致骨量快速丢失，而出现骨质疏松。50岁以上妇女半数以上会发生绝经后骨质疏松(postmenopausal osteoporosis)，一般发生在绝经后5~10年内，最常发生在椎体。(3)阿尔茨海默病(Alzheimer's disease)：绝经后期妇女比老年男性患病风险高，可能与绝经后内源性雌激素水平降低有关。(4)心血管病变：绝经后妇女糖脂代谢异常增加，动脉硬化、冠心病的发病风险较绝经前明显增加，可能与雌激素低下有关。


妇产科学 【临床表现］1.近期症状 【诊断】根据病史及临床表现不难诊断。但需注意除外相关症状的器质性病变及精神疾病，卵巢功能评价等实验室检查有助于诊断。1.血清FSH值及E2值测定检查血清FSH值及凡值了解卵巢功能。绝经过渡期血清FSH>lOU/L，提示卵巢储备功能下降。闭经、FSH>40U/L且E2<10-20pg/ml，提示卵巢功能衰竭。2.抗米勒管激素(AMH)测定AMH低至1l ng/ml提示卵巢储备下降；若低于0.2ng/ml提示即将绝经；绝经后AMH一般测不出。【治疗】治疗目标：应能缓解近期症状，并能早期发现、有效预防骨质疏松症、动脉硬化等老年性疾病。1.一般治疗通过心理疏导，使绝经过渡期妇女了解绝经过渡期的生理过程，并以乐观的心态相适应。必要时选用适量镇静药以助睡眠，如睡前服用艾司挫仑2.5mg。谷维素有助于调节自主神经功能，口服20mg，每日3次。鼓励建立健康生活方式，包括坚持身体锻炼，健康饮食，增加日晒时间，摄入足量蛋白质及含钙丰富食物，预防骨质疏松。


妇产科学 【临床表现］1.近期症状 2.激素补充治疗(ho rmone replacement therapy, HRT)有适应证且无禁忌证时选用。HRT是针对绝经相关健康问题而采取的一种医疗措施，可有效缓解绝经相关症状，从而改善生活质量。(1)适应证l)绝经相关症状：潮热、盗汗、睡眠障碍、疲倦、情绪障碍如易激动、烦躁、焦虑、紧张或情绪低落等。2)泌尿生殖道萎缩相关的问题：阴道千涩、疼痛、排尿困难、性交痛、反复发作的阴道炎、反复泌尿系统感染、夜尿多、尿频和尿急。3)低骨量及骨质疏松症：有骨质疏松症的危险因素（如低骨量）及绝经后期骨质疏松症。(2)禁忌证：巳知或可疑妊娠、原因不明的阴道流血、已知或可疑患有乳腺癌、已知或可疑患有性激素依赖性恶性肿瘤、最近6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病、严重肝及肾功能障碍、血叶啾症、耳硬化症、脑膜瘤（禁用孕激素）等。


妇产科学 【临床表现］1.近期症状 (3)慎用情况：慎用情况并非禁忌证，但在应用前和应用过程中，应该咨询相关专业的医师，共同确定应用的时机和方式，并采取比常规随诊更为严密的措施，监测病情的进展。慎用情况包括：子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生史、尚未控制的糖尿病及严重高血压、有血栓形成倾向、胆褒疾病、癫病、偏头痛、哮喘、高催乳素血症、系统性红斑狼疮、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史，及已完全缓解的部分性激素依赖性妇科恶性肿瘤，如子宫内膜癌、卵巢上皮性癌等。(4)制剂及剂量选择：主要药物为雌激素，辅以孕激素。单用雌激素治疗仅适用于子宫已切除者，单用孕激素适用于绝经过渡期功能失调性子宫出血。剂量和用药方案应个体化，以最小剂量且有效为佳。


妇产科学 【临床表现］1.近期症状 来倾向千选用天然孕激素制剂，如微粒化孕酮(micronized progesterone)，每日口服100-300mg。(5)用药途径及方案l)口服：主要优点是血药浓度稳定，但对肝脏有一定损害，还可刺激产生肾素底物及凝血因子。用药方案有：心单用雌激素：适用千已切除子宫的妇女；＠雌、孕激素联合：适用于有完整子宫的妇女，包括序贯用药和联合用药：前者模拟生理周期，在用雌激素的基础上，每后半月加用孕激素l0~14日。两种用药又分周期性和连续性，前者每周期停用激素5~7日，有周期性出血，也称为预期计划性出血，适用千年龄较轻、绝经早期或愿意有月经样定期出血的妇女；后者连续性用药，避免周期性出血，适用于年龄较长或不愿意有月经样出血的绝经后期妇女。


妇产科学 【临床表现］1.近期症状 2)胃肠道外途径：能缓解潮热，防止骨质疏松，能避免肝脏首过效应，对血脂影响较小。心经阴道给药：常用药物有比栓和凡阴道环(estring)及结合雌激素霜。主要用千治疗下泌尿生殖道局部低雌激素症状。＠经皮肤给药：包括皮肤贴膜及涂胶，主要药物为17仕雌二醇，每周使用1~2次。可使雌激素水平恒定，方法简便。叽4t356第二十九章生殖内分泌疾病(6)用药剂量与时间：选择最小剂量和与治疗目的相一致的最短时期，在卵巢功能开始衰退并出现相关症状时即可开始应用。需定期评估，明确受益大于风险方可继续应用。停止雌激素治疗时，一般主张应缓慢减量或间歇用药，逐步停药，防止症状复发。(7)副作用及危险性：l)子宫出血：性激素补充治疗时的子宫异常出血，多为突破性出血，必须高度重视，查明原因，必要时行诊断性刮宫，排除子宫内膜病变。2)性激素副作用：O雌激素：剂量过大可引起乳房胀、白带多、头痛、水肿、色素沉着等，应酌情减量，或改用雌三醇；＠孕激素：副作用包括抑郁、易怒、乳房痛和水肿，患者常不易耐受；＠雄激素：有发生高血脂、动脉粥样硬化、血栓栓塞性疾病危险，大量应用出现体重增加、多毛及座疮，口服时影响肝功能。


妇产科学 【临床表现］1.近期症状 3)子宫内膜癌：长期单用雌激素，可使子宫内膜异常增生和子宫内膜癌危险性增加，所以对有子宫者，已不再单用雌激素。联合应用雌孕激素，不增加子宫内膜癌发病风险。 4)卵巢癌：长期应用HRT，卵巢癌的发病风险可能轻度增加。 5)乳腺癌：应用天然或接近天然的雌孕激素可使增加乳腺癌的发病风险减小，但乳腺癌患者仍是HRT的禁忌证。缩症状及精神神经症状。(2)钙剂：氨基酸赘合钙胶援每日口服1粒（含lg)，可减缓骨质丢失。(3)维生素D：适用千围绝经期妇女缺少户外活动者，每日口服400-500U，与钙剂合用有利于钙的吸收完全。 第七节高催乳素血症 ·垂体疾病是最常见的原因。·临床特征为溢乳及月经紊乱、不育、头痛等。·治疗前需明确病因，采用对因治疗，包括药物治疗和手术治疗。各种原因导致血清催乳素(PRL)异常升高，＞1.14nmoVL(25µg/L)，称为高催乳素血症(hyperprolactinemia)。［病因和发病机制］1.下丘脑疾病颅咽管瘤、炎症等病变影响催乳素抑制因子(PIF)的分泌，导致催乳素升高。


妇产科学 第七节高催乳素血症 2.垂体疾病是引起高催乳素血症最常见的原因，以垂体催乳素瘤最常见。1/3以上患者为垂体微腺瘤（直径<1cm)。空蝶鞍综合征也可使血清催乳素增高。3.原发性甲状腺功能减退症促甲状腺激素释放激素增多，刺激垂体催乳素分泌。4.特发性高催乳素血症血清催乳素增高，多为2.73-4.55nmoVL，但未发现垂体或中枢神经系统疾病。部分患者数年后发现垂体微腺瘤。5.其他多襄卵巢综合征、自身免疫性疾病、创伤（垂体柄断裂或外伤）、长期服抗精神病药、抗忧郁药、抗癫病药、抗高血压药、抗胃溃疡药和阿片类药物均可引起血清催乳素轻度或明显升高。 【临床表现l 1.月经紊乱及不育85％以上患者有月经紊乱。生育期患者可不排卵或黄体期缩短，表现为月经少稀发甚至闭经。青春期前或青春期早期妇女可出现原发性闭经，生育期后多为继发性闭经。无排卵可导致不育。


妇产科学 【临床表现l 2.溢乳是本病的特征之一。闭经－溢乳综合征患者中约2/3存在高催乳素血症，其中有1/3为垂体微腺瘤。溢乳通常表现为双乳流出或可挤出非血性乳白色或透明液体。3.头痛、眼花及视觉障碍垂体腺瘤增大明显时，由于脑脊液回流障碍及周围脑组织和视神经受压，可出现头痛、眼花、呕吐、视野缺损及动眼神经麻痹等症状。4.性功能改变由于垂体LH与FSH分泌受抑制，出现低雌激素状态，表现为阴道壁变薄或萎缩，分泌物减少，性欲减退。【诊断】1.临床症状对出现月经紊乱及不育、溢乳、闭经、多毛、青春期延迟者，应考虑本病。2.血液学检查血清催乳素＞1.14nmoVL(25µg/L)可确诊为高催乳素血症。检测最好在上午9~12时。3.影像学检查当血清催乳素＞4.55nmoVL(lOOµg/L)时，应行垂体磁共振检查，明确是否存在垂体微腺瘤或腺瘤。4.眼底检查由于垂体腺瘤可侵犯和（或）压迫视交叉，引起视乳头水肿；也可因肿瘤压迫视交叉致使视野缺损，因而眼底、视野检查有助于确定垂体腺瘤的大小及部位，尤其适用千孕妇。【治疗l确诊后应明确病因，及时治疗，治疗手段有药物治疗、手术治疗及放射治疗。


妇产科学 【临床表现l 用无法耐受时。每日25µg，连服3日，随后每3日增加25µg，直至获得最佳效果。(3)维生素B620-30mg，每日3次口服。和甲磺酸漠隐亭同时使用起协同作用。2手术治疗当垂体肿瘤产生明显压迫及神经系统症状或药物治疗无效时，应考虑手术切除肿瘤。手术前短期服用漠隐亭能使垂体肿瘤缩小，术中出血减少，有助于提高疗效。3.放射治疗用千不能坚持或耐受药物治疗者；不愿手术者；不能耐受手术者。放射治疗显效慢，可能引起垂体功能低下、视神经损伤、诱发肿瘤等并发症，不主张单纯放疗。（曹云霞） 第八节早发性卵巢功能不全 ·卵巢储备功能减退、早发性卵巢功能不全、卵巢早衰代表了卵巢功能逐渐下降的三个不同阶段。·半数以上的患者病因不明，目前尚无有效的方法恢复卵巢功能。 ·主要临床表现为原发性闭经或继发性闭经。358第二十九章生殖内分泌疾病 ·治疗原则是对无禁忌证者给予激素补充治疗至平均自然绝经年龄。赠卵体外受精－胚胎移植是解决绝大多数患者生育问题的主要途径。


妇产科学 ·主要临床表现为原发性闭经或继发性闭经。358第二十九章生殖内分泌疾病 早发性卯巢功能不全(premature ovarian insufficienc y,~,OI)指女性在40岁以前出现的卵巢功能减退，主要表现为月经异常、FSH水平升高、雌激素波动性下降。发病率为lo/o~5%，有增加趋势，报道的发病率可能低于实际发病率。女性卵巢功能减退是一个逐渐进展的过程，POI是卵巢功能减退至一定阶段所发生的疾病状态，与之相关的另外两个疾病状态分别是卵巢储备功能减退(diminished ovarian rese1-ve,DOR)和卵巢早衰(premature ovarian failure,POF)。DOR指卵巢内卵母细胞的数量减少和（或）质量下降，伴抗米勒管激素水平降低、窦卵泡数减少、FSH升高，表现为生育能力下降，但不强调年龄、病因和月经改变。POF指女性40岁以前出现闭经、FSH>40IU/L和雌激素水平降低，并伴有不同程度的围绝经期症状，是POI的终末阶段。


妇产科学 【病因】多数患者的发病原因目前尚不完全明确，主要由以下几种因素。 1.遗传因素占POI病因的20%-25%，包括染色体异常和基因突变。染色体数目或结构异常见于10%～13％的患者，原发性闭经患者高于继发性闭经者。目前有13个基因被“在线人类孟德尔遗传(Online Mendelian Inheritance in Man, OMIM)”命名为POF基因，其中NOBOX(POF5)、FIGLA(POF6)、ERCC6(POF11)、MSH5(POF13)由中国学者发现。如on病与POI的关系最为密切。不良环境、不良生活方式及嗜好也可能影响卵巢功能。［临床表现】1.症状(1)月经改变：从卵巢储备功能减退至功能衰竭，患者经历数年不等的过渡期，可先后出现月经频发或稀发、经量减少、闭经。(2)雌激素水平低下表现：原发性闭经患者表现为女性第二性征不发育或发育差。继发性闭经患者可有潮热出汗、生殖道干涩灼热感、性欲减退、骨质疏松、情绪和认知功能改变、心血管症状等。(3)不孕、不育：生育力显著下降；在卵巢储备减退的初期，由于偶发排卵，仍有5％左右的自然妊娠可能，但自然流产和胎儿染色体异常的风险增加。


妇产科学 【病因】多数患者的发病原因目前尚不完全明确，主要由以下几种因素。 (4)其他因病因而异，如Turner综合征患者可发生心血管系统发育缺陷、智力障碍等异常。2.体征原发性闭经患者常伴发性器官和第二性征发育不良、体态发育和身高异常，继发性闭经患者有乳房萎缩、阴毛和（或）腋毛脱落、外阴阴道萎缩等。【辅助检查】1.基础内分泌测定在月经周期的第2~4日，或闭经时随机血检测，两次检测间隔4周，至少两次血清基础FSH>25IU/L；基础雌二醇水平因疾病初期卵泡的无序生长而升高(>50pg/ml），继而降低(<5pg/ml)。2.超声双侧卵巢体积较正常明显缩小；双侧小窦卵泡数(AFC)<5枚。(3)至少2次血清基础FSH>25IU/L（间隔＞4周）。亚临床期POI:FSH值15-25IU/L，属高危人群。2.病因诊断结合病史、家族史、既往史、染色体及其他辅助检查结果进行遗传性、免疫性、医源性等病因学诊断。【鉴别诊断l需与以下情况相鉴别：卵巢抵抗综合征、生殖道发育异常、完全性雄激素不敏感综合征、Asherman综合征、功能性下丘脑性闭经、多袭卵巢综合征等。【处理】


妇产科学 【病因】多数患者的发病原因目前尚不完全明确，主要由以下几种因素。 1.心理及生活方式干预缓解心理压力，健康饮食、规律运动、戒烟，避免生殖毒性物质的接触。适当补充钙剂及维生素D，尤其是已出现骨密度降低者。l)原发性闭经：从青春期开始至成年期间必须进行持续治疗。因大剂量雌激素可加速骨骼成熟，影响身高，建议从12~13岁开始小剂量（成人剂量的l/8~l/4)开始补充雌激素，必要时可联合生长激素，促进身高生长。根据骨龄和身高的变化，在2~4年内逐渐增加雌激素剂量，有子宫并出现阴道流血者应开始加用孕激素以保护子宫内膜。2)继发性闭经：需长期用药，应遵循以下原则：心时机：在无禁忌证、评估慎用证的基础上，尽早开始HRT;＠待续时间：鼓励待续治疗至平均自然绝经年龄，之后可参考绝经后激素补充治疗方案继续进行；＠剂量：使用标准剂量，不强调小剂量，根据需求适当调整；＠方案：有子宫的女性应添加孕激素，没有子宫或已切除子宫者可单用雌激素。＠随访：需每年定期随诊，以了解患者用药的依从性、满意度、副作用，必要时调整用药方案、剂量、药物、剂型。


妇产科学 【病因】多数患者的发病原因目前尚不完全明确，主要由以下几种因素。 (2)远期健康及并发症管理：POI女性发生骨质疏松、心血管疾病、认知功能障碍的风险增加，应通过健康生活方式减少危险因素带来的不良影响，包括负重运动、避免吸烟以及维持正常体重等。对于存在阴道干涩不适等泌尿生殖系统症状及性交困难者，可局部使用雌激素或阴道润滑剂。 (3)生育相关的管理 1)辅助生殖技术治疗：赠卵体外受精－胚胎移植是POI患者解决生育问题的可选途径，妊娠率可达40%-50%。亚临床期患者可尝试增加促性腺激素剂量、促性腺激素释放激素桔抗剂方案、激动剂短方案、微刺激及自然周期等方案，但妊娠率低，目前尚无最佳用药方案。2)生育力保存：主要针对POI高风险人群、或因某些疾病、或接受损伤卵巢功能治疗的女性。根据患者意愿、年龄和婚姻情况，建议采取适当的生育力保存方法，包括胚胎冷冻、卵母细胞冷冻、卵巢组织冷冻、促性腺激素释放激素激动剂等，但其中卵母细胞冷冻、卵巢组织冷冻尚存在的技术、伦理、安全性等问题尚需进一步研究探讨。 （陈子江）第三十章不孕症与辅助生殖技术


妇产科学 （陈子江）第三十章不孕症与辅助生殖技术 不孕症是一组由多种病因导致的生育障碍状态，是育龄夫妇的生殖健康不良事件。辅助生殖技术的迅猛发展，帮助许多不孕夫妇获得后代，但也引起了一些伦理或法律问题，需要严格管理和规范。 第一节不孕症 ·盆腔因素和排卵障碍是女性不孕的主要病因，但多种病因可同时存在。·诊断需男女双方同时就诊，根据病史、排卵功能、输卵管通畅性和男方精液梒查明确病因。·女性不孕症的治疗主要为对因治疗，包括纠正盆腔因素、诱导排卵和耕助生殖技术助孕可·二不孕（育）症是一种由多种病因导致的生育障碍状态，是生育期夫妇的生殖健康不良事件。女性无避孕性生活至少12个月而未孕称为不孕症(infertility)，对男性则称为不育症。不孕症分为原发性和继发性两大类，既往从未有过妊娠史，未避孕而从未妊娠者为原发不孕；既往有过妊娠史，而后未避孕连续12个月未孕者为继发不孕。不同人种和地区间不孕症发病率差异并不显著，我国不孕症发病率为7%～10%。


妇产科学 【病因分类】（－）女方因素 1.盆腔因素是我国女性不孕症，特别是继发性不孕症最主要的原因，约占全部不孕因素的35%。具体病因包括：心输卵管病变、盆腔粘连、盆腔炎症及其后遗症，包括盆腔炎症（淋病奈瑟菌、结核分枝杆菌和沙眼衣原体等感染）及盆腔手术后粘连导致的输卵管梗阻、周围粘连、积水和功能受损等；＠子宫体病变：主要指子宫黏膜下肌瘤、体积较大影响宫腔形态的肌壁间肌瘤、子宫腺肌症、宫腔粘连和子宫内膜息肉等；＠子宫颈因素：包括宫颈松弛和宫颈病变等；＠子宫内膜异位症：典型症状为盆腔痛和不孕，与不孕的确切关系和机制目前尚不完全清楚，可能通过盆腔和子宫腔免疫机制紊乱所导致的排卵、输卵管功能、受精、黄体生成和子宫内膜接受性多个环节的改变对妊娠产生影响；＠先天发育畸形：包括米勒管畸形，如纵隔子宫、双角子宫和双子宫、先天性输卵管发育异常等。2.排卵障碍占女性不孕的25%-35%，常见病因包括：O下丘脑病变：如低促性腺激素性无排卵；＠垂体病变：如高催乳素血症；＠卵巢病变：如多翋卵巢综合征、早发性卵巢功能不全和先天性性腺发育不全等；＠其他内分泌疾病：如先天性肾上腺皮质增生症和甲状腺功能异常等。


妇产科学 （二）男方因素 1.精液异常先天或后天原因所致精液异常，表现为少、弱精子症、无精子症、精子发育停滞、畸形精子症和单纯性精浆异常等。2.男性性功能障碍指器质性或心理性原因引起的勃起功能障碍、不射精或逆行射精，或性唤起障碍所致的性交频率不足等。 3.其他如免疫因素，但目前临床尚无明确的诊断标准。（三）不明原因性不孕 是一种生育力低下的状态，男女双方因素均不能排除，占不孕症人群的10%～20%，可能病因包括免疫因素、隐性输卵管因素、潜在的卵母细胞异常、受精障碍、胚胎发育阻滞、胚胎着床失败和遗传缺陷等，但目前临床缺乏针对性的检测手段，难以确定明确病因。［诊断】对符合不孕（育）症定义、有影响生育的疾病史或临床表现，建议男女双方同时就诊明确病因。（－）男方检查1.病史采集包括不育年限、有无性交或射精障碍、不育相关检查和治疗经过；既往疾病和治疗史，如腮腺炎、糖尿病；手术史，如输精管结扎术；个人史，如高温环境暴露、吸烟、酗酒和吸毒；家族史。2.体格检查包括全身检查和生殖系统检查。


妇产科学 3.其他如免疫因素，但目前临床尚无明确的诊断标准。（三）不明原因性不孕 异常、盆腔包块、既往盆腔炎或附件炎史、盆／腹腔手术史等，有无情绪、环境和进食变化、过度运动和体重显著变化、泌乳伴或不伴头痛和视野改变，有无多毛、座疮和体重改变等。详细了解相关辅助检查及治疗经过。(2)月经史：初潮年龄、周期规律性和频率、经期长短、经量变化和有无痛经，若有痛经，需进一步询问发生的时间、严重程度以及有无伴随症状。(3)婚育史：婚姻状况、孕产史及有无孕产期并发症。(4)既往史：有无结核病和性传播疾病史以及治疗情况、盆、腹腔手术史、自身免疫性疾病史、外伤史以及幼时的特殊患病史，有无慢性疾病服药史和药物过敏史。(5)其他病史信息：个人史，包括吸烟、酗酒、成瘾性药物、吸毒、职业以及特殊环境和毒物接触史，以及家族史，特别是家族中有无不孕不育和出生缺陷史。(2)激素测定：排卵障碍和年龄;,:35岁女性均应行基础内分泌测定，千月经周期第2~4日测定FSH、LH、E2、T、PRL基础水平。排卵期LH测定有助千预测排卵时间，黄体期P测定有助于提示有无排卵、评估黄体功能。


妇产科学 3.其他如免疫因素，但目前临床尚无明确的诊断标准。（三）不明原因性不孕 (3)输卵管通畅检查：子宫输卵管造影是评价输卵管通畅度的首选方法。应在月经干净后3~7日无任何禁忌证时进行。既可评估宫腔病变，又可了解输卵管通畅度。(4)其他检查：心基础体温测定：双相型体温变化提示排卵可能，但不能作为独立的诊断依据；＠宫腔镜、腹腔镜检查：适用于体格检查、超声检查和（或）输卵管通畅检查提示存在宫腔或盆腔异常的患者，可明确病变位置和程度，并进行相应的治疗。 ［女性不孕症的治疗】 女性生育力与年龄密切相关，治疗时需充分考虑患者的卵巢生理年龄，选择合理、安全、高效的个体化方案。对于肥胖、消瘦、有不良生活习惯或环境接触史的患者需首先改变生活方式；纠正或治疗机体系统性疾病；性生活异常者在排除器质性疾病的前提下可给予指导，帮助其了解排卵规律，调节性交频率和时机以增加受孕机会。


妇产科学 对千病因诊断明确者可针对病因选择相应治疗方案。（－）纠正盆腔器质性病变 (2)输卵管成形术：适用于输卵管周围粘连、远端梗阻和轻度积水，可通过腹腔镜下输卵管造口术、周围粘连松解术和输卵管吻合术等，恢复输卵管及周围组织正常解剖结构，改善通畅度和功能。但对于严重的或伴有明显阴道排液的输卵管积水，目前主张行输卵管切除或结扎，阻断炎性积水对子宫内膜的不良影响，为下一步辅助生殖技术助孕提供有利条件。2.子宫病变对于子宫黏膜下肌瘤、较大的肌壁间肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔粘连和纵隔子宫等，若显著影响宫腔形态，则建议手术治疗；子宫明显增大的子宫腺肌症患者，可先行GnRH-a治疗2~3个周期，待子宫体积缩至理想范围再行辅助生殖技术助孕治疗。3. hMG从绝经后妇女尿中提取，又称绝经后促性腺激素。理论上75U制剂中含FSH和LH各75U。用法：周期第2~3日开始，每日或隔日肌内注射75-150U，直至卵泡成熟。用药期间必须辅以超声监测卵泡发育，可同时进行血清雌激素水平测定，待卵泡发育成熟给予hCG促进排卵和黄体形成，排卵后黄体支待方案同前。


妇产科学 对千病因诊断明确者可针对病因选择相应治疗方案。（－）纠正盆腔器质性病变 4. hCG结构与LH极相似，常用于卵泡成熟后模拟内源性LH峰诱发排卵，用法：4000~10ooou肌内注射一次。也可用于黄体支待。 （三）不明原因性不孕的治疗 对于年轻、卵巢功能良好女性可期待治疗，但一般试孕不超过3年；年龄超过30岁、卵巢储备开始减退的患者则建议试行3~6个周期宫腔内夫精人工授精作为诊断性治疗，若仍未受孕则可考虑体外受精－胚胎移植。（四）辅助生殖技术包括人工授精、体外受精－胚胎移植及其衍生技术等（详见本章第二节＂辅助生殖技术”)。＇｀ii吓·体外受精－胚胎移植适用于其他常规治疗无法妊娠的不孕（育）夫妇。·由体外受精－胚胎移植衍生的各种辅助生殖技术，用以满足不同种类不孕的治疗需求。 ·常见并发症为卵巢过度刺激综合征和多胎妊妹等。 辅助生殖技术(assi sted reproductive techniques, ART)指在体外对配子和胚胎采用显微操作等技术，帮助不孕夫妇受孕的一组方法，包括人工授精、体外受精－胚胎移植及其衍生技术等。


妇产科学 （－）人工授精 人工授精(artific ial insemination, AI)是将精子通过非性交方式注入女性生殖道内，使其受孕的一种技术。包括使用丈夫精液人工授精(artificial insemination with husband sperm, AIH)和供精者精液人工授精(art山cial insemination by donor, AID)。按国家法规，目前AID精子来源一律由国家卫生健康委员会认定的人类精子库提供和管理。


妇产科学 （－）人工授精 具备正常发育的卵泡、正常范围的活动精子数目、健全的女性生殖道结构、至少一条通畅的输卵管的不孕（育）症夫妇，可以实施人工授精治疗。根据授精部位可将人工授精分为宫腔内人工授精(in trauterine insemination, IUI)、宫颈管内人工授精(intra-cervical insemination, ICI)、阴道内人工授精(i ntra-vaginal insemination, IVI)、输卵管内人工授精(i ntra-tubal insemination, ITI)及直接经腹腔内入工授精(direc t intra-peritoneal insemination, DIPI)等，目前临床上以IUI和ICI最为常用。宫腔内人工授精常规流程为：将精液洗涤处理后，去除精浆，取0.3-0.5ml精子悬浮液，在女方排卵期间，通过导管经宫颈注入宫腔内。人工授精可在自然周期和促排卵周期进行，在促排卵周期中应控制优势卵泡数目，当有3个及以上优势卵泡发育时，可能增加多胎妊娠发生率，建议取消本周期AI。


妇产科学 （二）体外受精－胚胎移植 体外受精－胚胎移植(in vitro fertilization and emb1-yo transfer, IVF-ET)技术指从女性卵巢内取出卵子，在体外与精子发生受精并培养3~5日，再将发育到卵裂球期或驱胚期阶段的胚胎移植到宫腔内，使其着床发育成胎儿的全过程，俗称为＂试管婴儿”。1978年英国学者Steptoe和Edwards采用该技术诞生世界第一例＂试管婴儿”。Edwards因此贡献在2010年获诺贝尔生理学和医学奖。1988年我国大陆第一例｀试管婴儿”诞生。1.适应证临床上对输卵管性不孕症、原因不明的不孕症、子宫内膜异位症、男性因素不育症、排卵异常及宫颈因素等不孕症患者，在通过其他常规治疗无法妊娠，均为IVF-ET的适应证。2. IVF-ET的主要步骤药物刺激卵巢、监测卵泡至发育成熟，经阴道超声介导下取卵，将卵母细胞和精子在模拟输卵管环境的培养液中受精，受精卵在体外培养3~5日，形成卵裂球期或艇胚期胚胎，再移植入子宫腔内，并同时进行黄体支持。胚胎移植2周后测血或尿hCG水平确定妊娠，移植4~5周后超声检查确定是否宫内临床妊娠。


妇产科学 （二）体外受精－胚胎移植 3.控制性超促排卵(controlled ovarian hyperstimulation, COH)是指用药物在可控制的范围内诱发多卵泡同时发育和成熟，以获得更多高质量卵子，从而获得更多可供移植胚胎，提高妊娠率。由于治疗目的、反应和使用的药物等各种因素的不同，在超促排卵方案的选择上存在很大差异。因此，应综合考虑以下问题，强调治疗个体化：CD年龄；＠治疗目的；＠各种药物的差异；＠病因及其他病理情况；＠既往用药史；＠卵巢储备功能等。


妇产科学 4.并发症 (1)卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulat ion syndrome, OHSS)：指诱导排卵药物刺激卵巢后，导致多个卵泡发育雌激素水平过高及颗粒细胞黄素化，引起全身血管通透性增加、血液中水分进入体腔和血液成分浓缩等血流动力学病理改变，hCG升高会加重病理进程。轻度仅表现为轻度腹胀、卵巢增大；重度表现为腹胀，大量腹腔积液、胸腔积液，导致血液浓缩、重要脏器血栓形成和功能损害及电解质紊乱等严重并发症，严重者可引起死亡。在接受促排卵药物的患者中，约20％发生不同程度卵巢过度刺激综合征，重症者约1%~4%。治疗原则以增加胶体渗透压扩容为主，防止血栓形成，辅以改善症状和支持治疗。(2)多胎妊娠：多个胚胎移植会导致体外助孕后多胎妊娠发生率增加。多胎妊娠可增加母婴并发症、流产和早产的发生率、围产儿患病率和死亡率。目前我国《入类辅助生殖技术规范》限制移植的胚胎数目在2~3个以内，有些国家已经采用了单胚胎移植的概念和技术，以减少双胎妊娠、杜绝三胎及以上多胎妊娠。对于多胎妊娠（三胎以上的妊娠）者，可在孕早或孕中期施行选择性胚胎减灭术。


妇产科学 4.并发症 根据不同不孕（育）症病因的治疗需要，IVF-ET相继衍生一系列相关的辅助生殖技术，包括配子和胚胎冷冻、娱胚培养、卵胞浆内单精子注射(intracytoplasmic sperm injection, ICSI汃胚胎植入前遗传学诊断／筛查(preimplantation genetic diagnosis/screening, PGD/PGS)及卵母细胞体外成熟(in vitro maturation, IVM)等。（三）卵胞浆内单精子注射(ICSI)1992年Palermo等将精子直接注射到卵细胞浆内，获得正常卵子受精和卵裂过程，诞生人类首例单精子卵胞浆内注射技术受孕的婴儿。ICSI的适应证：主要用千严重少冯趴畸精子症、不可逆的梗阻性无精子症、体外受精失败、精子顶体异常以及需行植入前胚胎遗传学诊断／筛查的患者夫妇。ICSI的主要步骤：刺激排卵和卵泡监测同IVF过程，后行经阴道超声介导下取卵，去除卵丘颗粒细胞，在高倍倒置显微镜下行卵母细胞质内单精子显微注射授精，胚胎体外培养、胚胎移植及黄体支持以及并发症同IVF技术。


妇产科学 （四）胚胎植入前遗传学诊断／筛查(PGD/PGS) 1990年该技术首先应用于X－性连锁疾病的胚胎性别选择。技术步骤是从体外受精第3日的胚胎或第5日的襄胚取1~2个卵裂球或部分滋养细胞，进行细胞和分子遗传学检测，检出带致病基因和异常核型的胚胎，将正常基因和核型的胚胎移植，得到健康后代。主要用于单基因相关遗传病、染色体病、性连锁遗传病及可能生育异常患儿的高风险人群等。可以使得产前诊断提早到胚胎期，避免了常规中孕期产前诊断可能导致引产对母亲的伤害。随着细胞和分子生物学技术发展，微阵列高通量的芯片检测技术、新一代测序技术应用于临床，目前已经有数百种单基因疾病和染色体核型异常均能在胚胎期得到诊断。


妇产科学 （五）配子移植技术 配子移植技术是将男女生殖细胞取出，并经适当的体外处理后移植入女性体内的一类助孕技术。包括经腹部和经阴道两种途径，将配子移入腹腔（腹腔内配子移植）、输卵管（输卵管内配子移植，gamete intrafallopian transfer, GIIT)及子宫腔（宫腔内配子移植，gamete intrauterine transfer, GIUT)等部位，其中以经阴道GIUT应用较多。其特点是技术简便，主要适于双侧输卵管梗阻、缺失或功能丧失者。随着体外培养技术的日臻成熟，配子移植的临床使用逐渐减少，目前主要针对经济比较困难或者反复体外受精－胚胎移植失败的患者，可以作为备选方案之一。辅助生殖技术因涉及伦理、道德和法规问题，需要严格管理。但近年来辅助生殖新技术发展日新月异，如胞浆置换、核移植、治疗性克隆和胚胎干细胞体外分化等胚胎工程技术的建立，也必将会面临伦理和法律问题。


妇产科学 （陈子江）第三十一章计划生育 计划生育(family planning)是妇女生殖健康的重要内容。入口问题始终是影响社会经济发展的关键因素，人口的增长必须与国民经济的增长相适应。最大限度地发挥人口对经济社会发展的能动作用，是我国实行计划生育国策的根本。做好避孕方法的知情选择是计划生育优质服务的主要内容。我国常用的女性避孕方法有工具避孕、药物避孕及外用避孕法；男性避孕的主要方法有阴茎套避孕及输精管结扎术。本章主要介绍女性避孕节育的各种方法以及避孕失败后的补救措施。 第一节避孕 ·宫内节育器是一种可逆的避孕工具，以带铜宫内节育器应用最为广泛。适用于无禁忌证的生育期妇女。•&)体激素避孕药的成分是雌激素和孕激素，较适用于35岁以下不吸烟的妇女。 ·紧急避孕仅适用于一次无保护性生活，不能替代常规避孕。 ·正确使用阴茎套避孕有效率高，同时具有防止性传播性疾病的作用。


妇产科学 ·紧急避孕仅适用于一次无保护性生活，不能替代常规避孕。 一一一一一一避孕(contraception)是计划生育的重要组成部分，是采用科学手段使妇女暂时不受孕。避孕主要控制生殖过程中3个关键环节：心抑制精子与卵子产生；＠阻止精子与卵子结合；＠使子宫环境不利于精子获能、生存，或不适宜受精卵着床和发育。理想的避孕方法，应符合安全、有效、简便、实用、经济的原则，对性生活及性生理无不良影响，为男女双方均能接受并乐意持久使用。目前常用的女性避孕方法有宫内节育器、药物避孕及外用避孕等。


妇产科学 一、宫内节育器 宫内节育器(intrauterine device, IUD)是一种安全、有效、简便、经济、可逆的避孕工具，为我国生育期妇女的主要避孕措施。（一）种类1．惰性宫内节育器（第一代IUD)由惰性材料如金属、硅胶、塑料等制成。我国既往常用的金属单环，由于脱落率及带器妊娠率高，1993年已停止生产。2.活性宫内节育器（第二代IUD)内含有活性物质如铜离子(Cu2＋汃激素及药物等，这些物质能提高避孕效果，减少副作用。分为含铜宫内节育器和含药宫内节育器两大类。(1)含铜宫内节育器：是目前我国应用最广泛的宫内节育器。在宫内持续释放具有生物活性、有较强抗生育能力的铜离子。从形态上分为T形、V形、宫形等多种形态。不同形态的宫内节育器，根据含铜的表面积，分为含不同表面积的宫内节育器，如TCu-220(T形，含铜表面积220mm2)、TCu380A、VCu-200等。含铜宫内节育器的避孕效果与含铜表面积呈正比。临床副作用主要表现为点滴出血。避孕有效率均在90％以上。


妇产科学 一、宫内节育器 l)带铜T形宫内节育器(TCu-IUD)：是目前临床常用的宫内节育器。TCu-IUD呈T字形。根据铜表面积分为TCu-200、TCu-220C、TCu-380A等。以聚乙烯为支架，在纵臂或横臂上绕有铜丝或铜套。铜丝易断裂放置年限较短，一般放置5~7年。含铜套的宫内节育器放置时间可达10~15年。TC uIUD带有尾丝，便千检查及取出。5)含铜无支架宫内节育器：又称吉妮环。为6个铜套串在一根尼龙线上，顶端有一个结固定千子宫肌层，使宫内节育器不易脱落，悬挂在宫腔中。铜表面积330mm2，有尾丝，可放置10年。6)爱母功能型宫内节育器：呈V形，锦钦合金支架，V字末端压有铜粒，其表面积115mm2(2)含药宫内节育器：将药物储存于节育器内，通过每日微量释放提高避孕效果，降低副作用。目前我国临床主要应用含孕激素宫内节育器和含时1啋美辛(indomethacin)宫内节育器。


妇产科学 一、宫内节育器 l)左块诺孕酮(levonorgestrel)宫内节育器(LNG-IUD)：又称左炊诺孕酮宫内节育系统(levonorgestrel intrauterine system, LNG-IUS)，以聚乙烯作为T形支架，纵管储存入工合成的孕激素一左块诺孕酮，纵管外包有含聚二甲基硅氧烧的膜控制药物释放。左块诺孕酮宫内节育器分两种剂型，一种支架尺寸32mmx32mm，内含左炊诺孕酮52mg，每日释放20µ,g。放置时间为5年。另一种支架尺寸为28mmx30mm，内含左块诺孕酮13.5mg，每日释放8~l2µg，放置时间3年。此型宫内节育器尺寸较小比较适合年轻未育的妇女应用。左炊诺孕酮宫内节育器的主要作用是使子宫内膜变化不利于受精卵着床，宫颈黏液变稠不利于精子穿透，一部分妇女的排卵受到抑制，有效率达99％以上。主要副作用为月经变化，表现为点滴出血，经量减少甚至闭经。取器后恢复正常。


妇产科学 一、宫内节育器 2)活性订且宫内节育器：以锦钦记忆合金或不锈钢丝为支架，绕有200mm2的铜丝，时1啋美辛的硅胶珠咬合在'Y形横臂的两末端含时喂美辛芶m氐3)宫型和元宫型药铜宫内节育器：指内含时1啋美辛的宫内节育器，如宫药Cu200、元宫药铜220和元宫药铜365。 （二）作用机制 宫内节育器的避孕机制复杂，至今尚未完全明了。大量研究表明，宫内节育器的抗生育作用，主要是局部组织对异物的组织反应而影响受精卵着床。活性宫内节育器的避孕机制还与活性物质有关。1．对精子和胚胎的毒性作用O宫内节育器由于压迫局部发生炎症反应，炎性细胞对胚胎有毒性作用。同时产生大量巨噬细胞覆盖于子宫内膜，影响受精卵着床，并能吞噬精子及影响胚胎发育。＠铜离子具有使精子头尾分离的毒性作用，使精子不能获能。4.含时1啋美辛宫内节育器的避孕作用时1啋美辛抑制前列腺素合成，减少前列腺素对子宫的收缩作用而减少放置宫内节育器后出现的出血反应。（三）宫内节育器放置术


妇产科学 @1.适应证凡生育期妇女无禁忌证、要求放置宫内节育器者。 2.禁忌证心妊娠或妊娠可疑。＠生殖道急性炎症。＠人工流产出血多，怀疑有妊娠组织物残留或感染可能；中期妊娠引产、分挽或剖宫产胎盘挽出后，子宫收缩不良有出血或潜在感染可能。＠生殖器肿瘤。＠生殖器畸形如纵隔子宫、双子宫等。＠宫颈内口过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂。©严重的全身性疾病。＠宫腔<5.5cm或＞9.0cm（除外足月分挽后、大月份引产后或放置含铜无支架宫内节育器）。＠近3个月内有月经失调、阴道不规则流血。吩有铜过敏史。3.放置时间心月经干净3~7日无性交；＠人工流产后立即放置；＠产后42日恶露已净，会阴伤口愈合，子宫恢复正常；＠含孕激素宫内节育器在月经第4~7日放置；＠自然流产于转经后放置，药物流产2次正常月经后放置；＠哺乳期放置应先排除早孕；＠性交后5日内放置为紧急避孕方法之一。


妇产科学 @1.适应证凡生育期妇女无禁忌证、要求放置宫内节育器者。 4.放置方法双合诊检查子宫大小、位置及附件情况。外阴阴道部常规消毒铺巾，阴道窥器暴露宫颈后消毒宫颈与宫颈管，以宫颈钳夹持宫颈前唇，用子宫探针顺子宫位置探测宫腔深度。用放置器将节育器推送入宫腔，宫内节育器上缘必须抵达宫底部，带有尾丝的宫内节育器在距宫口2cm处剪断尾丝。观察无出血即可取出宫颈钳和阴道窥器。5.术后注意事项及随访心术后休息3日，1周内忌重体力劳动，2周内忌性交及盆浴，保持外阴清洁；＠术后第一年l、趴6、12个月进行随访，以后每年随访1次直至停用，特殊情况随时就诊；随访宫内节育器在宫腔内情况，发现问题，及时处理，以保证宫内节育器避孕的有效性。（四）宫内节育器取出术1.适应证(1)生理情况心计划再生育或已无性生活不再需避孕者；＠放置期限巳满需更换者；＠绝经过渡期停经1年内；＠拟改用其他避孕措施或绝育者。(2)病理情况心有并发症及副作用，经治疗无效；＠带器妊娠，包括宫内和宫外妊娠。2.禁忌证少并发生殖道炎症时，先给予抗感染治疗，治愈后再取出宫内节育器；＠全身情况不良或在疾病的急性期，应待病情好转后再取出。


妇产科学 @1.适应证凡生育期妇女无禁忌证、要求放置宫内节育器者。 3.取器时间心月经干净后3~7日为宜；＠带器早期妊娠行入工流产同时取器；＠带楛异位妊娠术前行诊断性刮宫时，或在术后出院前取出IUD;＠子宫不规则出血者，随时可取，取IUD同时需行诊断性刮宫，刮出组织送病理检查，排除子宫内膜病变。4.取器方法常规消毒后，有尾丝者，用血管钳夹住尾丝轻轻牵引取出。无尾丝者，需在手术室进行，按进宫腔操作程序操作，用取环钩或取环钳将宫内节育器取出。取器困难可在超声下进行操作，必要时在宫腔镜下取出。5.注意事项心取器前应做超声检查或X线检查，确定节育器是否在宫腔内，同时了解节育器的类型；＠使用取环钩取节育器时，应十分小心，不能盲目钩取，更应避免向宫壁钩取，以免损伤子宫壁；＠取出节育器后核对节育器是否完整，必要时行超声或X线检查，同时应落实其他避孕措施。 （五）宫内节育器的副作用 不规则阴道流血是放置宫内节育器常见的副作用，主要表现为经量增多、经期延长或少量点滴出血，一般不需处理，3~6个月后逐渐恢复。少数妇女放置节育器后可出现白带增多或伴有下腹胀痛，应根据具体情况明确诊断后对症处理。


妇产科学 （五）宫内节育器的副作用 （六）放置宫内节育器的并发症1.节育器异位原因有：心子宫穿孔，操作不当将节育器放到宫腔外；＠节育器过大、过硬或子宫壁薄而软，子宫收缩造成节育器逐渐移位至宫腔外。确诊节育器异位后，应在腹腔镜下或经腹将节育器取出。2.节育器嵌顿或断裂由于节育器放置时损伤子宫壁或带器时间过长，致部分器体嵌入子宫肌壁或发生断裂，应及时取出。若取出困难，应在超声下或在宫腔镜下取出。3.节育器下移或脱落原因有：CD操作不规范，节育器放置未达宫底部；＠节育器与宫腔大小、形态不符；＠月经过多；＠宫颈内口过松及子宫过度敏感。常见于放置宫内节育器后一年之内。4.带器妊娠多见于节育器下移、脱落或异位。一经确诊，行入工流产同时取出宫内节育器。 二、激素避孕 激素避孕(hormonal contraception)指女性使用肖体激素达到避孕，是一种高效避孕方法。自20世纪60年代，美国第一个复方口服避孕药Enovid上市后，显示其可靠的避孕效果。肖体激素避孕药的激素成分是雌激素和孕激素。


妇产科学 （－）笛体激素避孕药的作用机制 1.抑制排卵避孕药中雌、孕激素负反馈抑制下丘脑释放GnRH，从而抑制垂体分泌FSH和LH,同时直接影响垂体对GnRH的反应，不出现排卵前LH峰，排卵受到抑制。2.改变宫颈黏液性状孕激素使宫颈黏液量减少，黏稠度增加，拉丝度降低，不利于精子穿透。单孕激素制剂改变宫颈黏液作用可能为主要的避孕机制。3.改变子宫内膜形态与功能子宫内膜的正常生理变化，为胚胎着床创造必要条件，避孕药抑制子宫内膜增殖变化，使子宫内膜与胚胎发育不同步，不适于受精卵着床。4.改变输卵管的功能在雌、孕激素作用下，输卵管上皮纤毛功能、肌肉节段运动和输卵管液体分泌均受到影响，改变受精卵在输卵管内正常运动，干扰受精卵着床。（二）肖体激素避孕药的种类我国1960年开始研制避孕药，1963年成功研制出第一批肖体激素复方口服避孕药，以后不断研制出长效口服避孕药及避孕针，由于长效避孕制剂中激素含量高，现已渐趋淘汰。肖体激素避孕药根据药物作用时间分为短效、长效、速效和缓释类。按照给药途径可分为口服、注射、经皮肤、经阴道及经宫腔（宫内节育系统）。


妇产科学 目前常用的激素避孕药种类见表31-1和表31-2。 1.口服避孕药(oral contraception)包括复方短效口服避孕药、复方长效口服避孕药。(1)复方短效口服避孕药(combination oral contraception, COC)：是雌、孕激素组成的复合制剂。雌激素成分主要为块雌醇，孕激素成分各不相同，构成不同配方及制剂。随着激素避孕的发展，复方短效口服避孕药中的块雌醇从35µ,g降低到20µg，孕激素结构更接近天然孕酮，使药物的活性增加，提高避孕效果，降低副作用。


妇产科学 名称雌激素含量(mg)孕激素含量(mg)剂型 复方块诺酮片（避孕片1号）块雌醇0.035块诺酮0.622片／板复方甲地孕酮片（避孕片2号）块雌醇0.035甲地孕酮1.022片／板复方避孕片(O号）块雌醇0.035炊诺酮0.322片／板甲地孕酮0.5复方去氧孕烯片炊雌醇0.03去氧孕烯0.1521片／板块雌醇0.02去氧孕烯0.1521片／板炊雌醇环丙孕酮片块雌醇0.035环丙孕酮2.021片／板屈螺酮炊雌醇片块雌醇0.03屈螺酮3.021片／板屈螺酮块雌醇片II块雌醇0.02屈螺酮3.024+4／板左块诺孕酮／块雌醇三相片21片／板第一相(l~6片）块雌醇0.03左炊诺孕酮0.05第二相(7~11片）块雌醇0.04左块诺孕酮0.075第三相(l2~21片）块雌醇0.03左块诺孕酮0.0125孕激素含量(mg)块诺酮5.0甲地孕酮2.0块诺孕酮3.0双块失碳酷7.5醋酸羚孕酮150庚块诺酮200庚酸块诺酮50左块诺孕酮36／根左块诺孕酮75／根依托孕烯68／根甲地孕酮200或250左炊诺孕酮5依托孕烯11.7口服口服口服口服肌内注射肌内注射肌内注射皮下埋植皮下埋植皮下埋植阴道放置阴道放置阴道放置使用方法：复方块诺酮片、复方甲地孕酮片，于月经第5日开始服用第1片，连服药22日，停药7日后服第2周期。复方去氧孕烯片、屈螺酮炊雌醇片和块雌醇环丙孕酮片，于月经第1日服药，连服21日，停药7日后服用第2周期的药物。屈螺酮抉雌醇II内含24片活性药片，4片不含药的空白片。月经第1日开始服药，先服活性片，服完24片后服空白片。服完28日无需停药接着服下一周期。若有漏服应及早补服，且警惕有妊娠可能。若漏服2片，补服后要同时加用其他避孕措施。漏服3片应停药，待出血后开始服用下一周期药物。单相片在整个周期中雌、孕激素含量是固定的。三相片中每一相雌、孕激素含量，是根据妇女生理周期而制定不同剂量，药盒内的每一相药物颜色不同，每片药旁标有星期几，提醒服药者按箭头所示顺序服药。三相片的服用方法也是每日1片，连服21日。复方短效口服避孕药的主要作用为抑制排卵，正确使用避孕药的有效率接近100%。


妇产科学 名称雌激素含量(mg)孕激素含量(mg)剂型 (2)复方长效口服避孕药：由长效雌激素和人工合成孕激素配伍制成，服药1次可避孕l个月。长效雌激素为块雌醇环戊酷，简称块雌酰(CEE)。口服后被胃肠道吸收，储存于脂肪组织内，缓慢释放起长效避孕作用。孕激素促使子宫内膜转化为分泌期引起撤退性出血。避孕有效率达96%~98%。复方长效口服避孕药激素含量大，副作用较多，如类早孕反应、月经失调等，市场上已经很少见。


妇产科学 名称雌激素含量(mg)孕激素含量(mg)剂型 2.长效避孕针(injectable hormonal contraceptives)目前的长效避孕针，有单孕激素制剂和雌、孕激素复合制剂两种。有效率达98％以上。尤其适用于对口服避孕药有明显胃肠道反应者。危孕激素复合制剂肌内注射1次，可避孕l个月。首次于月经周期第5日和第12日各肌内注射1支，以后在每次月经周期第l0~l2日肌内注射l支。一般于注射后l2~16日月经来潮。复合制剂，由于激素剂量大，副作用大，很少用。单孕激素制剂：醋酸甲轻孕酮避孕针，每隔3个月注射l针，避孕效果好；庚炊诺酮避孕针，每隔2个月肌内注射1次。长效避孕针有月经紊乱、点滴出血或闭经等副作用。由于单孕激素制剂对乳汁的质和量影响小，较适用于哺乳期妇女。3.探亲避孕药适用于短期探亲夫妇。有抑制排卵、改变子宫内膜形态与功能、宫颈黏液变稠等作用。探亲避孕药的避孕效果可靠。但是由于探亲避孕药的剂量大，现已经很少使用。


妇产科学 名称雌激素含量(mg)孕激素含量(mg)剂型 4.缓释避孕药又称缓释避孕系统。缓释避孕药是以具备缓慢释放性能的高分子化合物为载体，一次给药在体内通过持续、恒定、微量释放肖体激素，主要是孕激素，达到长效避孕目的。目前常用的有皮下埋植剂、阴道药环、避孕贴片及含药的宫内节育器（详见本节“宫内节育器”)。


妇产科学 名称雌激素含量(mg)孕激素含量(mg)剂型 (1)皮下埋植剂(subdermal implants)：是一种缓释系统的避孕剂，内含孕激素，有效率达99％以上。含左炊诺孕酮皮下埋植剂分为左块诺孕酮硅胶棒I型和II型，I型每根硅胶棒含左块诺孕酮36mg(LNG)，总量216mg。使用年限5~7年。Il型每根含左块诺孕酮75mg，总量150mg，使用年限3~5年。含依托孕烯单根埋植剂内含依托孕烯68mg，其放置简单，副作用小，埋植一次放置3年。皮下埋植剂的用法：在月经周期开始的7日内均可放置，硅胶棒埋入左上臂内侧皮下，6根皮埋剂呈扇形放置。放置后24小时发挥避孕作用，每日释放30µg左右，平均年妊娠率为0.3／百妇女年。由于其为单孕激素制剂，点滴出血或不规则流血为主要副作用，少数出现闭经，随放置时间延长逐步改善一般不需处理。若流血时间长而不能耐受者，可给予雌激素治疗。少数妇女可出现功能性卵巢襄肿、情绪变化、头痛等。


妇产科学 名称雌激素含量(mg)孕激素含量(mg)剂型 (2)缓释阴道避孕环(contraceptive vaginal ring)：以硅胶或柔韧塑料为载体，内含激素的阴道环，每日释放小剂量的激素，通过阴道壁吸收入血液循环而达到避孕。甲地孕酮硅胶环内含甲地孕酮200mg或250mg，每日释放lOOµg，一次放置，避孕1年，经期不需取出。妊娠率0.6／百妇女年。其副作用与其他单孕激素制剂基本相同。依托孕烯块雌醇阴道避孕环内含依托孕烯11.7mg，快雌醇2.7mg。环直径54mm，横截面直径4mm。月经第1日放置，3周后取出，停用1周后再放下一个环，有效率98%-99%。(3)避孕贴片：避孕药放在特殊贴片内，粘贴在皮肤上，每日释放一定剂量避孕药，通过皮肤吸收达到避孕目的。每周l片，连用3周，停用1周，每月共用3片。


妇产科学 （三）笛体激素避孕药的禁忌证和慎用情况 包括：心严重心血管疾病、血栓性疾病不宜应用，如高血压病、冠心病、静脉栓塞等；＠急、慢性肝炎或肾炎；＠部分恶性肿瘤、癌前病变；＠内分泌疾病：如糖尿病、甲状腺功能亢进症；＠哺乳期不宜使用复方口服避孕药；＠年龄＞35岁的吸烟妇女服用避孕药，增加心血管疾病发病率，不宜长期服用；©精神病患者；＠有严重偏头痛，反复发作者。 （四）笛体激素避孕药的副作用及处理 1.类早孕反应服药初期约10％妇女出现食欲缺乏、恶心、呕吐、乏力、头晕等类似妊娠早期的反应，一般不需特殊处理，坚待服药数个周期后副作用自然消失。症状严重需考虑更换制剂或停药改用其他措施。2.不规则阴道流血服药期间阴道流血又称突破性出血。多数发生在漏服避孕药后，少数未漏服避孕药也会发生。轻者点滴出血，不用处理，随着服药时间延长而逐渐减少直至停止。流血偏多者，每晚在服用避孕药同时加服雌激素直至停药。流血似月经量或流血时间已近月经期，则停止服药，作为一次月经来潮。于下一周期再开始服用药物，或更换避孕药。


妇产科学 （四）笛体激素避孕药的副作用及处理 3.闭经约1%～2％妇女发生闭经，常发生于月经不规则妇女。对原有月经不规则妇女，使用避孕药应谨滇。停药后月经不来潮，需除外妊娠，停药7日后可继续服药，若连续停经3个月，需停药观察。4.体重及皮肤变化早期研制的避孕药中其雄激素活性强，个别妇女服药后食欲亢进，体内合成代谢增加，体重增加；极少数妇女面部出现淡褐色色素沉着。近年来随着口服避孕药不断发展，雄激素活性降低，孕激素活性增强，用药量小，副作用也明显降低，而且能改善皮肤座疮等。新一代口服避孕药屈螺酮块雌醇片有抗盐皮质激素的作用，可减少雌激素引起的水钠猪留。


妇产科学 （四）笛体激素避孕药的副作用及处理 5.其他个别妇女服药后出现头痛、复视、乳房胀痛等，可对症处理，必要时停药作进一步检查。（五）长期应用肖体激素避孕药对人体的影响1.对机体代谢的影响长期应用肖体激素避孕药对糖代谢的影响与避孕药中雌、孕激素成分及剂量有关。部分使用者对胰岛功能有一定影响，可出现糖耐量改变，但无糖尿病征象，停药后恢复正常。对脂代谢的影响，目前认为雌激素使低密度脂蛋白(LDL)降低，高密度脂蛋白(HDL)升高，也可使甘油三酷升高。而孕激素可对抗甘油三酷升高，但高密度脂蛋白降低。高密度脂蛋白增高，对心脏血管有保护作用，可防止动脉硬化。低密度脂蛋白增高，可使动脉硬化，对心血管不利。因此对有心血管疾病发生存在潜在因素的妇女（如年龄较大长期吸烟者，有高血压等心血管疾病者）不宜长期＼（呾fi用肖体激素避孕药。肖体激素避孕药对蛋白质代谢的影响较小，无临床症状。


妇产科学 （四）笛体激素避孕药的副作用及处理 2.对心血管系统的影响由千肖体激素避孕药对脂代谢的作用，长期应用肖体激素避孕药对心血管系统有一定的影响，增加卒中、心肌梗死的发病概率。目前使用的低剂量肖体激素避孕药对心血管疾病的风险明显降低，尤其是年轻（年龄<35岁）、无吸烟、无高血压史或服药期间血压不增高的妇女。3．对凝血功能的影响雌激素可使凝血因子升高，使用较大剂量的雌激素可发生血栓性疾病。目前国内使用的肖体避孕药是含块雌醇20-35µg，属于低剂量肖体激素避孕药，并不增加血栓性疾病的发病率。4.对肿瘤的影响复方口服避孕药中孕激素成分对子宫内膜有保护作用，可减少子宫内膜癌的发病概率。长期服用复方口服避孕药也可降低卵巢癌的发病风险。长期用肖体激素避孕药是否增加乳腺癌的发生，近年仍有争议，有待进一步研究。5.对子代的影响有证据显示，复方短效口服避孕药停药后妊娠，不增加胎儿畸形的发生率。由于复方短效口服避孕药中激素含量低，停药后即可妊娠，不影响子代生长与发育。长效避孕药内含激素成分及剂量，与短效避孕药有很大不同，停药后6个月妊娠较安全。


妇产科学 三、其他避孕 其他避孕包括紧急避孕、外用避孕与自然避孕法等。（一）紧急避孕(emergency contraception)1.定义无保护性生活后或避孕失败后几小时或几日内，妇女为防止非意愿性妊娠的发生而采用的补救避孕法，称为紧急避孕。其包括放置含铜宫内节育器和口服紧急避孕药。者及对激素应用有禁忌证者。在无保护性生活后5日(120小时）之内放入，有效率达95％以上。(2)紧急避孕药种类及用法：主要有雌孕激素复方制剂，单孕激素制剂及抗孕激素制剂3大类。l)雌、孕激素复方制剂：我国现有复方左炊诺孕酮片，含炊雌醇30µg、左炊诺孕酮150µg，剂量显著降低。服用方法：在无保护性生活后72小时内即服4片，12小时再服4片。2)单孕激素制剂：现有左炊诺孕酮片，含左炊诺孕酮0.75mg。无保护性生活72小时内服1片，12小时重复l片。正确使用的妊娠率仅4%。量大，副作用亦大，不能替代常规避孕。（二）外用避孕(barrier methods)病。目前我国尚无供应。


妇产科学 三、其他避孕 3.外用杀精剂外用杀精剂是性交前置入阴道，具有灭活精子作用的一类化学避孕制剂。目前临床常用有避孕栓剂、片剂、胶冻剂、凝胶剂及避孕薄膜等，由活性成分壬苯醇酰与基质制成。壬苯醇酪有强烈杀精作用，能破坏精子细胞膜使精子失去活性。基质可使杀精剂扩散覆盖宫口，提高杀精效果。应用时应注意：O每次性交前均需使用。＠片剂、栓剂和薄膜置入阴道后，需等待5~l0分钟，溶解后才能起效而后性生活。若置入30分钟尚未性交，必须再次放置。＠绝经过渡期妇女阴道分泌物少，不易溶解。最好选用胶冻剂或凝胶剂，不宜选用其他杀精剂。正确使用外用杀精剂，有效率达95％以上。使用失误，失败率高达20％以上，不作为避孕首选药。


妇产科学 三、其他避孕 4.安全期避孕又称自然避孕。是根据女性生殖生理的知识推测排卵日期，在判断周期中的易受孕期进行禁欲而达到避孕目的。包括日历表法、基础体温法、宫颈黏液观察法。日历表法适用于周期规则妇女，排卵通常发生在下次月经前14日左右，据此推算出排卵前后4~5日为易受孕期。其余时间视为安全期。基础体温法和宫颈黏液观察法是根据基础体温和宫颈黏液判断排卵日期。基础体温的曲线变化与排卵时间的关系并不恒定，宫颈黏液观察需要经过培训才能掌握。因此安全期避孕法（自然避孕法）并不十分可靠，不宜推广。5.其他避孕黄体生成激素释放激素类似物避孕、免疫避孕法的导向药物避孕和抗生育疫苗等，目前正在研究中。 第二节计划生育相关的输卵管手术 ·输卵管绝育术将输卵管结扎或堵塞，阻断精子与卵子相遇而达到永久避孕。·经腹输卵管抽心包埋法结扎输卵管并发症少、成功率高，应用广泛。


妇产科学 ·输卵管吻合术适用于输卵管结扎术后要求再生育的妇女。计划生育相关的手术包括输卵管绝育术和输卵管吻合术。一、输卵管绝育术 输卵管是卵子与精子结合受精并将受精卵运送到子宫的通道。任何原因导致输卵管的阻塞均可引起不孕。通过输卵管结扎手术阻断精子与卵子相遇而达到绝育，称输卵管绝育术。输卵管绝育术是一种安全、永久性节育措施，绝育方式可经腹、经腹腔镜或经阴道操作。目前常用方法为经腹输卵管结扎或腹腔镜下输卵管绝育。 (—)经腹输卵管结扎术 经腹输卵管结扎术(tubal sterilization operation)是国内应用最广的绝育方法，具有切口小、组织损伤小、操作简易、安全、方便等优点。1适应证要求接受绝育手术且无禁忌证者；患严重全身疾病不宜生育者。2.禁忌证心24小时内两次体温达37.5°C或以上；＠全身状况不佳，如心力衰竭、血液病等，不能胜任手术；＠患严重的神经官能症；＠各种疾病急性期；＠腹部皮肤有感染灶或患有急、慢性盆腔炎。3.术前准备(1)手术时间选择：非孕妇女在月经干净后3~4日。入工流产或分挽后宜在48小时内施术。


妇产科学 哺乳期或闭经妇女应排除早孕后再行绝育术。(2)解除受术者思想顾虑，作好解释和咨询。 (3)详细询问病史，并作全身检查与妇科检查，实验室检测阴道分泌物常规、血尿常规、凝血功能、肝功能等检查。 (4)按妇科腹部手术前常规准备。374第三十一章计划生育 4.麻醉采用局部浸润麻醉或硬膜外麻醉。5.手术步骤(1)排空膀胱，取仰卧位，留置导尿管。(2)手术野按常规消毒。(3)手术经过：少取下腹正中耻骨联合上两横指(3-4cm)作2cm长纵切口，产后在宫底下2~3cm作纵切口。＠寻找提取输卵管是手术的主要环节。根据不同的子宫位置可采用卵圆钳取管法，指板取管法或吊钩取管法。提取输卵管后找到输卵管伞端才证实为输卵管，术中须同时检查卵巢有无异常。＠结扎输卵管方法有抽心包埋法、输卵管银夹法和输卵管折叠结扎切除法。抽心包埋法具有血管损伤少、并发症少、成功率高等优点，目前广泛应用。确认输卵管后用两把鼠齿钳夹持输卵管，千输卵管峡部浆膜下注入利多卡因使浆膜膨胀，切开膨胀的浆膜层，用弯蚊钳游离输卵管，剪除输卵管约1cm长，结扎输卵管两侧断端，然后缝合浆膜层，将近端包埋千输卵管系膜内，远端留于系膜外。同法处理对侧输卵管。


妇产科学 (4)按妇科腹部手术前常规准备。374第三十一章计划生育 6.术后并发症一般不发生。心出血或血肿：过度牵拉损伤输卵管或输卵管系膜血管，引起腹腔内积血或血肿。＠感染：包括局部感染和全身感染。感染原因为体内原有感染尚未控制，消毒不严或手术操作无菌观念不强。＠损伤：解剖关系辨认不清或操作粗暴可致膀胱、肠管损伤。＠输卵管再通：绝育有1%～2％再通率。操作时手术者思想应高度集中，严防误扎、涌扎输卵管。


妇产科学 (4)按妇科腹部手术前常规准备。374第三十一章计划生育 7.术后处理局部浸润麻醉，不需禁食，及早下床活动。注意观察生命体征。术后2周内禁止性交。若为流产或产后绝育，应按流产后或产后注意事项处理。（二）经腹腔镜输卵管绝育术1.禁忌证主要为腹腔粘连、心肺功能不全、隔茄等，余同经腹输卵管结扎术。2.术前准备同经腹输卵管结扎术，受术者应取头低臀高仰卧位。3.手术步骤局麻、硬膜外麻醉或全身麻醉。跻孔下缘作1cm小切口，先用气腹针插入腹腔，充C022-3L，然后插入套管针放置腹腔镜。在腹腔镜直视下将弹簧夹(spring clip)或硅胶环(falope ring)置于输卵管峡部，以阻断输卵管通道。也可采用双极电凝法烧灼输卵管峡部l~2cm。经统计各法绝育术的失败率，以电凝术再通率最低1.9%o，硅胶环3.3%o，弹簧夹高达27.1%0。机械性绝育术与电凝术相比，毁损组织少，可能为以后输卵管复通提供更高成功率。4.术后处理心静卧4~6小时后可下床活动；＠观察生命体征有无改变。经腹腔镜输卵管绝育术优点多，手术时间短，恢复快，但需要设备，费用较高。


妇产科学 二、输卵管吻合术 输卵管吻合术(sterilization reversal)，又称输卵管复通术，指输卵管绝育术后，由于各种原因要求恢复生育功能而行的输卵管手术。手术将结扎或堵塞部位的输卵管切除，再将两断端修整后重新接通。适应于夫妇双方身体健康具有生育功能的女性。为了提高手术的精确度和成功率，减少损伤形成的粘连，输卵管复通术可在放大镜和手术显微镜下进行。近几年来，腹腔镜微创手术技术的不断成熟，腹腔镜下输卵管吻合术逐年增加，弥补了肉眼下手术的不足，替代了显微镜下输卵管吻合术。 第三节避孕失败的补救措施 ·人工流产是避孕失败的补救措施，避免或减少意外妊娘是计划生育工作的真正目的。·负压吸引术适用于妊妹10周内要求终止者。·药物流产较适用于妊娘::::;49日、有人工流产术高危因素的健康妇女。妊娘＞49日的早孕妇女应酌'.4}情考虑，必要时可住院药物流产。


妇产科学 第三节避孕失败的补救措施 人工流产(artificial abortion)指因意外妊娠、疾病等原因而采用人工方法终止妊娠，是避孕失败的补救方法。人工流产对妇女的生殖健康有一定的影响，做好避孕工作，避免或减少意外妊娠是计划生育工作的真正目的。终止早期妊娠的人工流产方法包括手术流产和药物流产。 一、手术流产 手术流产(surgical abortion)是采用手术方法终止妊娠，包括负压吸引术(vacuum aspiration)和钳刮术。（－）负压吸引术利用负压吸引原理，将妊娠物从宫腔内吸出，称为负压吸引术。1.适应证妊娠10周内要求终止妊娠而无禁忌证，患有某种严重疾病不宜继续妊娠。2.禁忌证生殖道炎症；各种疾病的急性期；全身情况不良，不能耐受手术；术前两次体温在37.5°C以上。


妇产科学 一、手术流产 ，置的方向，用探针探测宫腔方向及深度，根据宫腔大小选择吸管。宫颈扩张器扩张宫颈管，由小号到大号，循序渐进。扩张到比选用吸头大半号或1号。将吸管连接到负压吸引器上，缓慢送入宫底部，遇到阻力略向后退。按孕周及宫腔大小给予负压，一般控制在400-500mmHg，按顺时针方向吸宫腔l~2圈。感到宫壁粗糙，提示组织吸净，此时将橡皮管折叠，取出吸管。用小号刮匙轻轻播刮宫底及两侧宫角，检查宫腔是否吸净。必要时重新放入吸管，再次用低负压吸宫腔1圈。取下宫颈钳，用棉球拭净宫颈及阴道血迹，术毕。将吸出物过滤，测量血液及组织容量，检查有无绒毛。未见绒毛需送病理检查。5.注意事项心正确判别子宫大小及方向，动作轻柔，减少损伤。＠扩宫颈管时用力均匀，以防宫颈内口撕裂。＠严格遵守无菌操作常规。＠目前静脉麻醉应用广泛，应由麻醉医师实施和监护，以防麻醉意外。＠妊娠>l0周的早期妊娠应采用钳刮术；该手术应先通过机械或药物方法使宫颈松软，然后用卵圆钳钳夹胎儿及胎盘。由于此时胎儿较大、骨骼形成，容易造成出血多、宫颈裂伤、子宫穿孔等并发症。＠流产后做好避孕宣教，告知流产的利害关系，立即落实避孕措施，避免再次意外妊娠。


妇产科学 （二）人工流产术并发症及处理 1.出血妊娠月份较大时，因子宫较大，子宫收缩欠佳，出血量多。可在扩张宫颈后，宫颈注射缩宫素，并尽快取出绒毛组织。吸管过细、胶管过软或负压不足引起出血，应及时更换吸管和胶管，调整负压。近年来由于剖宫产率升高，种植在瘢痕部位的妊娠发生率明显增加，一旦漏诊，术中出血严重甚至危及生命（详见第八章第二节［附］＂剖宫产瘢痕部位妊娠＂）。2.子宫穿孔是人工流产术的严重并发症。发生率与手术者操作技术以及子宫本身情况（如哺乳期妊娠子宫，剖宫产后瘢痕子宫妊娠等）有关。手术时突然感到无宫底感觉，或手术器械进入深度超过原来所测得深度。提示子宫穿孔，应立即停止手术。穿孔小，无脏器损伤或内出血，手术已完成，可注射子宫收缩剂保守治疗，并给予抗生素预防感染。同时密切观察血压、脉搏等生命体征。若宫内组织未吸净，应由有经验医师避开穿孔部位，也可在超声引导下或腹腔镜下完成手术。破口大、有内出血或怀疑脏器损伤，应剖腹探查或腹腔镜检查，根据情况做相应处理。


妇产科学 （二）人工流产术并发症及处理 3.人工流产综合反应指手术时疼痛或局部刺激，使受术者在术中或术毕出现恶心呕吐、心动过缓、心律不齐、面色苍白、头昏、胸闷、大汗淋漓，严重者甚至出现血压下降、昏厥、抽摘等迷走神经兴奋症状。这与受术者的情绪身体状况及手术操作有关。发现症状应立即停止手术，给予吸氧，一般碑[i}能自行恢复。严重者可加用阿托品0.5-lmg静脉注射。术前重视精神安慰，术中动作轻柔，吸宫时掌握适当负压，减少不必要的反复吸刮，均能降低人工流产综合反应的发生率。4.漏吸或空吸施行人工流产术未吸出胚胎及绒毛而导致继续妊娠或胚胎停止发育，称为漏吸。漏吸常见于子宫畸形、位置异常或操作不熟练引起。一旦发现漏吸，应再次行负压吸引术。误诊宫内妊娠行人工流产术，称为空吸。术毕吸刮出物肉眼未见绒毛，要重复妊娠试验及超声检查，宫内未见妊娠襄。诊断为空吸必须将吸刮的组织全部送病理检查，警惕异位妊娠。


妇产科学 二、药物流产 药物流产(medical abortion or medical termination)是用药物而非手术终止早孕的一种避孕失败的补救措施。目前临床应用的药物为米非司酮和米索前列醇，米非司酮是一种类固醇类的抗孕激素制剂，具有抗孕激素及抗糖皮质激素作用。米索前列醇是前列腺素类似物，具有子宫兴奋和宫颈软化作用。两者配伍应用终止早孕完全流产率达90％以上。1.适应证心早期妊娠!:S;49日可门诊行药物流产；＞49日应酌情考虑，必要时住院流产；＠本人自愿，血或尿h CG阳性，超声确诊为宫内妊娠；＠人工流产术高危因素者，如瘢痕子宫、哺乳期、宫颈发育不良或严重骨盆畸形；＠多次人工流产术史，对手术流产有恐惧和顾虑心理者。2.禁忌证心有使用米非司酮禁忌证，如肾上腺及其他内分泌疾病、妊娠期皮肤痛痒史、血液病、血管栓塞等病史；＠有使用前列腺素药物禁忌证，如心血管疾病、青光眼、哮喘、癫病、结肠炎等；＠带器妊娠、异位妊娠；＠其他：过敏体质、妊娠剧吐、长期服用抗结核、抗癫病、抗抑郁、抗前列腺素药等。


妇产科学 二、药物流产 3.用药方法米非司酮分顿服法和分服法。顿服法为200mg一次口服。分服法总量150mg米非司酮分两日服用，第1日晨服50mg,8-12小时再服25mg；用药第2日早晚各服米非司酮25mg；第3日上午7时再服25mg。每次服药前后至少空腹1小时。两种方法均于服药的第3日早上口服米索前列醇0.6mg，前后空腹l小时。服药后可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状。4.注意事项心药物流产必须在有正规抢救条件的医疗机构进行；＠必须在医护人员监护下使用，严密观察出血及副作用的发生情况；＠注意鉴别异位妊娠、葡萄胎等疾病，防止漏诊或误诊；＠出血时间长、出血多是药物流产的主要副作用。极少数人可大量出血而需急诊刮宫终止妊娠；＠药流后需落实避孕措施，可立即服用复方短效口服避孕药。 第四节避孕节育措施的选择 ·避孕方法知情选择是计划生育优质服务的重要内容。·生育期妇女可根据自身特点和不同时期，选择合适的安全有效的避孕方法。


妇产科学 第四节避孕节育措施的选择 七-千一一令千一一6避孕方法知情选择是计划生育优质服务的重要内容，指通过广泛深入宣传、教育、培训和咨询，生育期妇女根据自身特点（包括家庭、身体、婚姻状况等），选择合适的安全有效的避孕方法。以下介绍生育年龄各期避孕方法的选择。 （一）新婚期 1.原则新婚夫妇年轻，尚未生育，应选择使用方便、不影响生育的避孕方法。2.选用方法复方短效口服避孕药使用方便，避孕效果好，不影响性生活，列为首选。男用阴茎套也是较理想的避孕方法，性生活适应后可选用阴茎套。还可选用外用避孕栓、薄膜等。尚未生育或未曾有人工流产手术者，宫内节育器不作为首选。不适宜用安全期、体外排精及长效避孕药。 （二）哺乳期1.原则不影响乳汁质量及婴儿健康。 2.选用方法阴茎套是哺乳期选用的最佳避孕方式。也可选用单孕激素制剂长效避孕针或皮下埋植剂，使用方便，不影响乳汁质量。哺乳期放置宫内节育器，操作要轻柔，防止子宫损伤。由千哺乳期阴道较干燥，不适用避孕药膜。哺乳期不宜使用雌、孕激素复合避孕药或避孕针以及安全期避孕。


妇产科学 （二）哺乳期1.原则不影响乳汁质量及婴儿健康。 （三）生育后期1.原则选择长效、可逆、安全、可靠的避孕方法，减少非意愿妊娠进行手术带来的痛苦及并发症。2.选用方法各种避孕方法（宫内节育器、皮下埋植剂、复方口服避孕药、避孕针、阴茎套等）均适用，根据个人身体状况进行选择。对某种避孕方法有禁忌证者，则不宜使用此种方法。已生育两孩或以上妇女，可采用绝育术。 （四）绝经过渡期 1.原则此期仍有排卵可能，应坚持避孕，选择以外用避孕为主的避孕方法。2.选用方法可采用阴茎套。原来使用宫内节育器无不良反应可继续使用，至绝经后半年内取出。绝经过渡期阴道分泌物较少，不宜选择避孕药膜避孕，可选用避孕栓、凝胶剂。不宜选用复方避孕药及安全期避孕。 （黄紫蓉）第三十二章性及女性性功能障碍 性是人类的本能之一，也是人类生存和繁衍的基础。人类的性(sexuality)是性别认同、性行为及人与人之间性关系的总和。从生物学角度，性是一种自然现象和生理现象。从社会学角度，人类的性不仅是生命实体的存在状态，同时也被赋予精神和文化内涵，所以性也是生命健康和幸福的基本要素之一。


妇产科学 （黄紫蓉）第三十二章性及女性性功能障碍 性科学(sexology)是研究人类性、性欲及性行为的综合学科，其研究范围涵盖医学、心理学和社会学，其中以性医学(sexual medicine)为基础和核心。女性性功能障碍是妇产和临床经常遇见的问题，这些问题的解决有赖于性医学乃至性科学的基本理论和基本知识。第一节性欲、性行为及其影响因素一、性欲和性行为·性欲是人类的本能之一，能保持终身。·人类性行为的功能是繁衍后代、荻得愉悦和维护健康，最重要的特征是受社会习俗、道德规范和法律的约束。·性行为决定于性别认同和性取向、并受生理、遗传及社会因素的影响。


妇产科学 （黄紫蓉）第三十二章性及女性性功能障碍 一一一今一一性欲(sexual desire, libido)是一个极复杂、多层次、多含义的概念，很难用简单的定义加以确切描述，它不仅体现生物学驱动力，也是生物学、心理学、社会学和宗教文化的相互作用的终点。性欲是人类本能之一，是一种在一定生理心理基础上由性刺激激发，希望释放性张力的欲望。性刺激可以是来自触觉、视觉、听觉、嗅觉及味觉等非条件的感官刺激，也可以是建立在性幻想、性意识、性知识、性经验等复杂思维活动基础上的条件刺激。性欲可分为接触欲和胀满释放欲，女性表现为要求抚摸和阴道容纳的欲望。性欲在青春期前不明显，青春期后逐渐增强并成熟。性成熟后的性欲称为成熟性欲，成熟性欲使得性行为具有生殖意义。性欲在绝经后逐渐减弱，但能保持终身。


妇产科学 （黄紫蓉）第三十二章性及女性性功能障碍 性行为(sexual behavior)指为满足性欲和获得性快感而出现的动作和活动，可分为狭义和广义两种。狭义性行为专指性交(sexual intercourse)，即以男性阴茎和女性阴道交嫦方式进行的性行为，具有生殖意义。广义性行为指接吻、拥抱、爱抚、手淫、口交、肛交及自慰等各种性刺激形成的行为，以及更广泛意义上的各种准备性、象征性、与性有联系的行为，如阅读成人书刊、观看成人电影等。人类性行为的功能是繁衍后代、获得愉悦和维护健康，最重要的特征是受社会习俗、道德规范和法律的约束。


妇产科学 （黄紫蓉）第三十二章性及女性性功能障碍 根据性满足程度，性行为可分为目的性、过程性和边缘性3种。目的性性行为指合乎生物学上“性交目的性”规则的性行为，专指性交。过程性性行为指目的性性行为以外的各种性行为，如爱抚、接吻、手淫、口交等。边缘性性行为的概念比较模糊，指介千性行为和非性行为之间的具有性爱意义的行为，如两性相悦时的眉眼传情和悄悄情话，以及社交场合中男女身体接触时的“异性效应”等。事实上，人类以生殖为目的的性行为所占的比例很小。根据性对象可将性行为分为个入性行为和社会性性行为。个人性行为指以人体自身、物品器具、动物、幻想的人作为性对象或性对象缺如。社会性性行为指性对象是他人，包括异性和同性，也包括尸体。根据社会文化是否认可和对身心健康是否有益，性行为可分为正常性行为和异常性行为，符合时代社会道德规范和有利千身心健康的性行为属于正常性行为，反之属于异常性行为，但两者间并无决然分界，可因社会发展而改变。


妇产科学 （黄紫蓉）第三十二章性及女性性功能障碍 性行为的连续过程称为性生活(sexual l ife)。以目的性性行为为例，包括双方性信号传递、性交前爱抚、性交及性交后爱抚等过程。性欲是性生活的驱动力，而性生活是性张力释放的载体。理想的性生活应是双方自愿的、和谐的和愉快的，是充分的生理释放和心理宣泄，并有愉悦的精神享受。 二、影响性欲和性行为的因素人类的性欲和性行为是多因素综合作用的结果。 1.生理因素性欲和性行为是一种本能，个体的性遗传特征、生殖器解剖结构以及神经内分泌的生理调节，是性欲和性行为的生物学基础。


妇产科学 二、影响性欲和性行为的因素人类的性欲和性行为是多因素综合作用的结果。 2心理因素是人类性行为独有的影响因素，直接决定性行为的动力和方式，也可通过影响性别认同和性取向，间接决定性行为。确认自身在出生时被社会指定的性别，称性别认同(gender inden tity)。儿童自3~4岁开始辨认出生时被父母和社会指定的性别，并影响其一生在服饰、言语、举止、人际交往及职业活动的性别特征。绝大多数人认同被社会指定的性别，但有0.2%-0.6％的人并不认同表现出与指定性别不一致的行为举止，称为跨性别(transgender)。跨性别不包括由千生殖器畸形而导致的出生时的性别误判。性取向(sexual orientation)指对特定性别的性伙伴的永久吸引。绝大多数人的性取向为异性，但约有5％男性和2％女性的性取向为同性，称为同性恋(homosexuality)，也有少数人的性取向为双性。跨性别和同性恋并无关联，跨性别者多为异性恋，但也可同性恋。跨性别者和同性恋者虽为少数，但并无人格障碍，需要被社会接受。同性结婚已在一些国家和地区获得了法律认可。


妇产科学 二、影响性欲和性行为的因素人类的性欲和性行为是多因素综合作用的结果。 3遗传因素通过对双胎的遗传学发现，个体长期的性功能水平及性功能障碍的易感性主要受遗传因素影响，而性功能的短期改变主要受环境因素影响。4社会因素人的社会属性决定人类性行为是特殊的社会行为，两性关系是一切人际关系的前提和起源。社会以它的风俗、宗教、伦理、规章及法律，修饰和制约个人性行为的内容和方式，使人类性行为接受社会的制约。但随着科学发展和人类对自身行为认识的深入，社会对人类性行为多样性的认可度也在不断改变。


妇产科学 第二节女性性反应和性反应周期·人类性行为的过程呈现行为、生理及心理的阶段性变化模式。·女性性反应周期有别于男性，更多地依赖于社会心理基础。 性反应(sexual response)指入体受性刺激后，身体出现可感觉到、观察到并能测量到的变化。这些变化不仅发生在生殖器，也可以发生在身体其他部位。入类的性欲因性刺激而被唤起，进而性兴奋，性兴奋积蓄到一定强度，达到性高潮，从而使性能量释放，同时出现行为、生理及心理的阶段性变化模式和周期性变化规律，即性反应周期(sexual response cycle)。性反应周期最初由美国学者Masters和Johnson于1966年根据人体实验首先提出，是性医学史上最重要的发现之一，以后不断修改完善。女性反应周期与男性基本相似。1.性欲期(sexual desire phase)指心理上受非条件性和（或）条件性性刺激后对性的渴望阶段。此期以性幻想和对性渴望为特征，只有心理变化，无明显生理变化。


妇产科学 第二节女性性反应和性反应周期·人类性行为的过程呈现行为、生理及心理的阶段性变化模式。·女性性反应周期有别于男性，更多地依赖于社会心理基础。 2.性兴奋期(sexua l arousal phase)指性欲被唤起后机体开始出现的性紧张阶段。此期主要表现为阴道润滑和生殖器充血。阴道湿润一般出现在性刺激l0~30秒后，液体来自阴道壁渗出、宫腔液及前庭大腺等。血管充血使阴蒂和大小阴唇肿胀及阴道长度增加。全身反应有乳房肿胀和乳\IlTF头勃起、心率加快、血压轻度升高、呼吸略加快及肌肉紧张等。心理上表现为性兴奋。5.性消退期(sexual resolution phase)指性高潮后性紧张逐步松弛并恢复到性唤起前状态的阶段。此期第一个生理变化是乳房肿胀消退，随后生殖器充血、肿胀消退，全身肌张力恢复正常，心率、血压和呼吸均恢复平稳。感觉舒畅，心理满足。女性不存在不应期，只要有持续的性刺激，能连续出现性高潮。


妇产科学 第二节女性性反应和性反应周期·人类性行为的过程呈现行为、生理及心理的阶段性变化模式。·女性性反应周期有别于男性，更多地依赖于社会心理基础。 上述线型模型基本依据男性性反应周期划分，但女性有其特点：女性性欲期可发生在性兴奋之后，因此女性性欲可分为自发性和反应性两类。女性的性唤起除生物学基础外更多地依赖于社会心理基础；女性主观性唤起与生殖道性唤起并不一致，一些主诉性唤起障碍的妇女事实上在性刺激时生殖道的充血和润滑反应并无异常。许多妇女性行为的目的并非一定要达到性高潮，一些妇女虽未出现性高潮，但也同样愉悦，所以女性不出现性高潮期也属完整的性反应周期。 第三节女性性反应的神经内分泌调节 ·性反应的神经调控是反射性调控，初级中枢位于腰骰部脊髓，第二级中枢位于下丘脑和间脑，笫三级最高中枢位于大脑皮质。·性激素也参与性反应的调节，雄激素促进女性性欲、性唤起及性高潮，雌激素在促进女性生殖器分化成熟和性兴奋方面发挥作用。


妇产科学 性反应的完成依赖于神经及内分泌系统的调控。 神经系统对性反应的调控基本是反射性调控。初级中枢位于腰祗部脊髓，来自生殖器或其他性敏感区的刺激，通过感觉神经传入初级中枢，再由传出神经达到性器官引起性兴奋。第二级中枢位于下丘脑和垂体，下丘脑除对下一级脊髓中枢有直接调控作用外，还通过垂体前后叶分泌各种垂体激素参与性反应的调控。第三级中枢即最高中枢位千大脑皮层和边缘系统，包括扣带回、海马、隔核及杏仁等部位。大脑皮质通过接受下级中枢和来自全身外周感觉器官传入的神经冲动，经综合处理后，产生性兴奋或抑制。人类大脑不仅能接受触、视、听、嗅、味等感觉器官的性刺激，还能通过来自自身的性幻想、性回忆等心理活动达到性唤起，甚至性高潮。通常非条件性刺激主要由脊髓低级中枢完成反射，而条件性刺激由大脑皮层高级中枢参与。研究表明，在大脑中存在多巴胺敏感和5－轻色胺抑制两个中心，两者间的平衡调控性反应，当中心被激活时则启动下游信号、并通过脊髓反射引起生殖道性反应。


妇产科学 性反应的完成依赖于神经及内分泌系统的调控。 除神经系统调控外，性激素在女性性反应的调节中也起重要作用。雄激素是调节女性性反应最重要的性激素，可激活中枢多巴胺敏感中心，还可通过促进一氧化氮合成引起生殖器血管平滑肌松弛。雌激素和孕激素对促进女性生殖器分化成熟及功能维待起关键作用。雌激素能促使下丘脑释放各类神经肤促进性兴奋，通过促进神经传递降低感觉阙值，增加盆腔血流，增加阴道黏膜液体渗出。钮孕激素在一定的雌、孕激素比例下，对女性性反应可能起抑制作用。 第四节女性性功能障碍 ·分类的依据为性反应周期，致病因素涉及解剖、生理、生化、病理、心理甚至社会等，其中心理社会因素起重要作用。·诊断主要依靠临床判断。诊断时须注意症状是否已导致本人的心理痛苦和影响与性伙伴的人际关系。·治疗结合病因以对症处理为主，并充分考虑女性性反应的复杂性和主观感受。 ···俨一气 一畴女性性功能障碍指女性性反应周期一个或几个环节发生障碍，或出现与性交有关的疼痛。由千诊断标准不统一和客观评判标准不及男性，女性性功能障碍的发生率的报道差异较大。国外报道，女性性功能障碍的总发生率约40%，围绝经期和绝经后妇女的发生率可超过50%，但造成心理痛苦者仅有10％左右。国内资料不多，一项对540名23~55岁健康妇女的调查发现，性生活不满意占55.5%，性高潮困难占39.7%，性交频率每月少千2次占31.75%。【分类及临床特征】女性性功能障碍的分类基本依据性反应周期划分。国际上比较普遍采用的是美国精神病协会的《精神病诊断与统计手册》和世界卫生组织《国际疾病分类》，但已几经修改。根据《精神病诊断与统计手册（第5版）》（DSM-5)，各类女性性功能障碍及其临床特征如下：1.性兴趣或性唤起障碍(sexual interest or arousal disorder)指性兴趣或性唤起缺乏或显著低下，在下列各项中出现至少三条：心在性活动中，兴趣缺乏或低下；＠性或性欲想法或幻想缺乏或低下；＠主动发起性活动缺乏或减少，也不接受性伙伴的启动；＠在性活动中，几乎总是或在75%~100％的性接触中性兴奋或性愉悦缺乏或低下；＠在任何内在或外部的性或性暗示（文字、语言或视频）的刺激时，性兴趣或性唤起缺乏或低下；＠在性活动中，几乎总是或在75%-100％的性接触中，生殖道或非生殖道感觉缺乏或低下。


妇产科学 ···俨一气 上述症状应持续至少6个月，不能用性以外的精神疾病、与性伙伴关系不睦或其他值得注意的应激来解释，也不能归咎于物质、药物或其他疾病的影响。每种性功能障碍均可分为终身性（原发性）和获得性（继发性）、完全性和境遇性、器质性和功能性。【相关因素】1．社会心理因素羞怯、忧郁、焦虑、畏惧、紧张、憎恨、悲痛等情感因素，均可抑制女性性欲和性唤起，引起这些心理反应的社会或个人原因包括宗教或传统保守文化，既往痛苦或创伤性性经历，夫妻关系不睦，过度压力、担心妊娠或性传播性疾病等。2.年龄和绝经因素随妇女年龄增加，尤其在绝经后出现的生殖道萎缩、盆腔血流量减少、盆底肌肉张力降低及阴道干燥等，均可影响女性生殖道的性反应。但也有流行病学资料显示绝经对性生活及其满意度并无明显影响，可能与调查人群的人种及社会文化背景等因素有关。


妇产科学 ···俨一气 3手术因素最常见的是双侧卵巢切除导致卵巢缺失。外阴根治术直接破坏外生殖器解剖，对V I'吓份}性功能影响极大。子宫和阴道手术也可因改变阴道解剖结构和盆腔血流及破坏盆腔神经等原因影响性功能。乳腺癌根治术可因性敏感区和体型破坏或因心理因素影响性功能。4.放疗因素因肿瘤实施放疗，能引起卵巢功能损伤和阴道粘连或顺应性改变，影响性功能。5.神经性因素许多中枢和外周神经系统的疾病和损伤，均可引起女性性功能障碍，如脊髓损伤或退行性病变、癫痛、糖尿病性神经病变等。6.血管性因素高血压病、糖尿病、动脉粥样硬化、心脏病等疾病，能影响盆腔脏器血供，导致性刺激时进入阴道和阴蒂的血流减少，称为阴道充血和阴蒂勃起供血不足综合征。


妇产科学 ···俨一气 7.妊娠和产后因素妊娠期因对胎儿关心和自身体型改变，产褥期因会阴疼痛、阴道分泌物减少及生殖器尚未复旧等因素，引起女性性功能减退。8.妇科和泌尿系统疾病如子宫内膜异位症、外阴阴道炎症、压力性尿失禁等。9药物性因素任何能改变人精神状态、神经传导、生殖系统血流和血管舒缩功能及性激素水平的药物（包括酒精），均可能影响女性性功能，发生率在20％左右。10.性知识、性技巧缺乏包括不了解女性性反应特点、缺乏适当性刺激和交流技巧、选择不适宜时间和地点等。【诊断】虽然已有各种客观或量化的物理方法测定女性性反应，但目前女性性功能障碍的诊断主要根据病史、性功能评估及体格检查等。盆腔检查是必需的，以排除生殖道器质性病变。不存在频率或严重程度方面的最低规定，同时要考虑到患者的文化、宗教、社会习俗等背景。还需注意，症状是否已导致本人的心理痛苦和影响与性伙伴的人际关系。1.病史采集主要通过自我评定问卷形式，内容包括患者年龄、文化程度、职业、宗教信仰、性别认同、性取向、既往性经历、月经生育史、精神病及全身其他疾病史、手术史、化放疗史、外伤史、药物应用史及有无吸毒等。采集病史时要注意环境的舒适和私密性。


妇产科学 ···俨一气 2.性功能评估常采用女性性功能积分表，内容主要包括4周内性交次数、性欲强度、性高潮次数与强度、性交不适感等。3情感及相关问题评价对婚姻满意度或与性伴侣情感关系，及在性活动时对自我形体的自信心和其有性需求时与性伴侣交流的能力等作出评价。4.心理检查包括与性有关的各种心理社会状态的评定。5.盆腔及全身检查盆腔检查有助于明确生殖器的发育和有无器质性病变。另外，还应对心血管、呼吸、运动、神经、直肠及泌尿系统检查。6.实验室检查目前用于测定女性性反应的方法主要包括生殖器血流测定、阴道容积、压力和顺应性测定、阴道湿润度测定、盆底肌张力测定、功能磁共振脑部成像等。虽然这些测定方法比较客观甚至量化，但由于女性的主观性唤起和生殖道客观性反应并不始终一致，妇女更多地依据主观感受来评价自身的性生活满意度，所以各种物理测定的临床意义有限。性激素测定、有关高血压病、糖尿病等全身性疾病的检查及神经系统检查等有助千了解器质性病变。【治疗】女性性功能障碍的治疗必须充分考虑女性性反应的复杂性和主观感受，而不是单纯依据客观的生理指标。


妇产科学 ···俨一气 1.心理治疗在全面掌握病情特点和明确性功能障碍类型的基础上综合分析，准确判断患者性心理障碍的类型和程度，结合其个性特征、文化、宗教背景等，制定有针对性的治疗方案。鼓励性伙伴同时接受心理治疗。2.一般治疗包括提供有关性的基本知识和技巧，鼓励阅读介绍性知识的专业书籍，纠正由千吓L社会误导而形成的对性的曲解；建议性生活时双方相互沟通，商量改变性交姿势、性生活时间及地点；尝试性幻想使用背景音乐、视频；推荐使用润滑剂等。3.行为疗法依据条件反射学说和社会学理论，纠正不正确行为。常用的方法有：(1)性感集中训练：即训练自己的主观性感受。可分三个阶段：第一阶段的重点是指导女方集中精力体验由男方爱抚身体所激发的感觉，但不触及生殖器和乳房；第二阶段的重点是生殖器刺激，但避免性交：第三阶段又称无需求性交阶段，在对生殖器刺激已发生良好反应的基础上，开始性交，重点是无需求（不追求性高潮）和以调整愉悦为定向的性体验。


妇产科学 ···俨一气 (2)自我刺激训练：指导患者通过手淫或借助振荡器方法获得性高潮。成功的性高潮体验，有助于增强患者性欲和树立自信心。自我刺激成功后，性伴侣加入，一起体验性高潮。(3)盆底肌肉锻炼：训练患者交替收缩和舒张盆底肌肉，以提高骨盆底肌群的张力和性交时阴道感觉的敏感性。(4)脱敏疗法：也称阴道扩张法，针对插入障碍，利用一系列大小不等的阴道扩张器、或用自己或性伴侣的手指，逐渐扩张阴道。4.药物治疗(1)外周作用药物：通过松弛血管平滑肌和促进血流，促进生殖器充血和阴道湿润。主要药物有磷酸二酣酶－5抑制剂、前列腺素且激动剂、L－精氨酸等。但外周作用药物对妇女的作用不及男性。(2)中枢作用药物：鉴于女性的性体验更多依赖千主观性唤起，使用中枢作用药物可能比男性更为合适。主要药物有黑皮质素受体激动剂、多巴胺受体激动剂等。(3)性激素：无论绝经与否，雄激素制剂可明显改善女性患者的性欲和性生活满意度，但长期应用有男性化、心血管疾病等潜在副作用。雌激素和雌激素受体调节剂可改善阴道干燥。性激素可全身用药，也可局部用药。


妇产科学 ···俨一气 (4)抗抑郁药：通过增强多巴胺和抑制5－胫色胺、催乳激素等作用，提高性欲，如丁胺苯丙酮、曲嗤酮、氮西汀等。·5.原发病治疗许多女性性功能障碍由各种器质性疾病引起，积极治疗原发病有助于消除性功能障碍。 第五节女性性卫生和性健康教育 ·女性应该了解性生活是人类心理和生理的需要，是人类性功能的正常表现，需要保持良好的性生活习惯，以维持性健康。·要对不同年龄段的女性进行性教育，对青春期少女尤其重要。 —、女性性卫生 性卫生(sexual hygiene)指通过性卫生保健实现性健康和达到提高生活质量的目的。性卫生包括性心理卫生和性生理卫生。


妇产科学 —、女性性卫生 1.性心理卫生健康的性心理是健康性生活的基础和前提。要求双方首先认清性生活是人类心理和生理的正常需求和表现，也是家庭生活不可缺少的组成部分。因此，双方不应为对方的性要求而反感或恐惧，也不应为自身的性要求而内疚或羞愧。女性应该在性生活中扮演主动角色，共享其乐。其次要充分认识男女双方性反应的差异。女性性唤起常滞后于男性，也可出现于性兴奋之后；可以不以性高潮为最终目的，但性高潮体验比男性强烈，并可连续出现，性消退期比较缓慢，无性不应期；性敏感区分布广泛；视觉不及男性，但对触觉敏感；主观和客观性反应不一致等。充分了解女性性反应的特点，有助千提高女性性反应。2.性生理卫生(1)良好的生活习惯：包括饮食、起居习惯，不酗酒、不吸烟、远离毒品。(2)性器官卫生：每次性生活之前，清洁双方外生殖器。(3)性生活卫生：注意月经期、妊娠期、产褥期、哺乳期，合理安排性生活时间、频率和时机。有重要脏器功能不全的患者，应在医师指导下性生活。(4)避孕：对于没有生育意愿的双方，应予避孕，避免意外妊娠。(5)预防性传播疾病：应进行使用避孕套和各种性传播疾病危害性的教育。一方患有性传播疾病期间，推荐使用避孕套。


妇产科学 二、性健康教育 性健康教育(sexual health education)指有计划、有组织、有目标、有系统的性知识和性道德教育，其目的是向各年龄段人群普及性生理和性心理知识，建立对性的正确态度，确立科学的性观念，崇尚性道德，选择健康的性行为，预防性传播疾病和消除性犯罪。内容主要是性知识(sexual knowledge)教育，性医学知识包括男女生殖器解剖、生理，性行为特点，避孕，与性有关的疾病、性功能障碍、性传播疾病及其预防等；性心理知识包括男女性心理形成、发展和成熟，性欲和性反应的特点等；性道德知识包括恋爱和婚姻道德、男女平等、尊重女性等；性法学知识包括性犯罪防范等。性健康关系到入的一生，因此不同年龄段的人群，均应接受有针对性的性健康教育。性唤起能力在出生时即已存在，所以性健康教育应从0岁开始。儿童期教育的重点是指导孩子性别认同及建立性别角色意识，使孩子成年后的生物学性别、心理性别和社会性别角色三者保持一致。


妇产科学 二、性健康教育 青少年的性健康教育是一生性教育的关键阶段。要向青少年传授科学的性知识，纠正与性有关的认识和行为偏差，正确认识月经初潮、性欲和性冲动及手淫。手淫是消除性紧张的正常自慰行为，对健康并无害处，而且有助于日后的性生活。要从青春期开始宣传避孕和性传播性疾病防治的知识，要帮助青少年认识和适应青春期的急剧身心变化，能够正确、理智地对待“性待业期”出现的性问题和处理两性关系，用社会规范约束自己的性行为，做一个清操高尚的人。成人期性健康教育的主要任务，是帮助成年人建立幸福和谐的性生活，进行月经期、妊娠期及围绝经期等特殊时期的性生活指导，采用合适的避孕措施，预防性传播性疾病。并帮助他们学会如何对自己子女进行性健康教育。老年人性健康教育的重点，是帮助他们了解老年人生理特点。老年人仍然有性欲和性反应的能力，规律的性生活有助于健康。要指导建立适合老年人生理特点的性生活习惯和性行为方式，以达到延年益寿的目的。


妇产科学 （谢幸）第三十三章妇女保健 妇女保健学是一门综合性交叉性学科，是以妇女为对象，运用现代医学和社会科学的基本理论、基本技能及基本方法，研究妇女身体健康、心理行为及生理发育特征的变化及其规律，分析其影响因素，制订有效的保健措施。该学科涉及女性的青春期、生育期、围产期、绝经过渡期和老年期等各阶段，综合运用临床医学、保健医学、预防医学、心理学、社会学、卫生管理学等多学科的知识和技术，保护和促进妇女身心健康，提高人口素质。 第一节妇女保健的意义与组织机构 ·妇女保健工作以群体为服务对象，以生殖健康为核心，促进妇女身心健康。 ·妇女保健的服务范围为妇女一生各个时期。 ·妇女保健工作是一个社会系统工作，由各级行政和专业机构负责实施。 了解妇女保健工作的意义和目的，对做好妇女保健工作很有必要。（一）妇女保健工作的意义 妇女保健是以维护和促进妇女健康为目的，以“保健为中心，临床为基础，保健与临床相结合，以生殖健康为核心，面向基层，面向群体”为工作方针，开展以群体为服务对象，做好妇女保健工作，保护妇女健康，提高人口素质，是国富民强的基础工程。


妇产科学 （二）妇女保健工作的目的 妇女保健工作目的是通过积极的预防、普查、监护和保健措施，做好妇女各期保健以降低患病率，消灭和控制某些疾病及遗传病的发生，控制性传播疾病的传播，降低孕产妇和围产儿死亡率，促进妇女身心健康。 （三）妇女保健的服务范围 从年龄考虑，妇女保健服务范围是妇女的一生；从服务性质考虑，随着医学模式向社会－心理－生物医学新模式转换，除身体保健外，还包括心理社会方面保健。妇女保健涉及女性的青春期、生育期、围产期、绝经过渡期和老年期，研究各期的特点和保健要求，以及影响妇女健康的卫生服务、社会环境、自然环境和遗传等方面的各种高危因素，制订保健对策和管理方法，开展妇女各期保健、妇女常见病和恶性肿瘤的普查普治、计划生育指导、妇女劳动保护、妇女心理保健等保健工作，以利于提高妇女健康水平。


妇产科学 （四）妇女保健与生殖健康 WHO给予“生殖健康”的定义为“在生命所有各个阶段的生殖功能和生命全过程中，身体、心理和社会适应的完好状态，而不仅仅是没有疾病和虚弱＂。妇女保健促进生殖健康。生殖健康要点是：O以人为中心，生殖健康把保护妇女健康提高到人权水平，把提高妇女地位作为先决条件；＠以服务对象的需求为评价标准，保健工作不是单纯通过生物医学等技术手段，而是通过增强妇女权利和提高妇女地位，最终达到提高人均期望寿命的目标；＠强调满意和安全的性生活；＠强调社会参与和政府责任，生殖健康的落实需要人们的广泛参与，需要社会各团体、各部门的协调，政府要给予政策支持和保证；＠涉及学科广，包括生物医学、心理学、社会学、人类学、伦理学等学科领域。


妇产科学 （五）妇女保健工作的组织机构（六）妇女保健工作的方法 妇女保健工作是一个社会系统工作，应充分发挥各级妇幼保健专业机构及三级妇幼保健网的作用。有计划地组织培训和继续教育，不断提高专业队伍的业务技能和水平。在调查研究基础上，制订工作计划和防治措施，做到群众保健与临床保健相结合，防与治相结合；同时开展广泛的社会宣传和健康教育，提高群众的自我保健意识；同时健全有关法律和法规，保障妇女和儿童的合法权利，加强管理和监督。 第二节妇女保健工作的任务 ·针对妇女一生各期的生理特点采取不同的保健措施。·定期进行妇女常见病和恶性肿瘤普查昔治，做到早发现、早诊断、早治疗。做好计划生育技术指导，避免非意愿妊振。·做好妇女劳动保护，确保女职工在劳动工作中的安全与健康。·注重妇女心理卫生，做好女性心理保健。妇女保健工作的任务包括妇女各期保健，妇女常见病和恶性肿瘤的普查普治，计划生育技术指导，妇女劳动保护，女性心理保健，社区妇女保健，健康教育与健康促进等。（一）妇女各期保健1.青春期保健青春期保健应重视健康与行为方面的问题，以加强一级预防为重点：心自我保健：加强健康教育，使青少年了解自己生理、心理上的特点，懂得自爱，学会保护自己，培养良好的个人生活习惯，合理安排生活和学习，有适当的运动与正常的娱乐，注意劳逸结合；＠营养指导：注意营养成分的搭配，提供足够的热量，定时定量，三餐有度；＠体育锻炼：对身体健康成长十分重要；＠健康教育：青春期是形成良好行为习惯和心理健康的时期，如正确保护皮肤，防止座疮，保护大脑，开发智力，远离烟酒；＠性知识教育：通过性教育使少女了解基本性生理和性心理卫生知识，注意经期卫生，正确对待和处理性发育过程中的各种问题，以减少非意愿妊娠率，预防性传播疾病。二级预防包括小儿、妇科常见病的筛查和防治。通过学校保健等普及对青少年的体格检查，及早筛查出健康和行为问题；三级预防包括对青年女性疾病的治疗与康复。2生育期保健主要是维护生殖功能的正常，保证母婴安全，降低孕产妇死亡率和围产儿死亡率。应以加强一级预防为重点：普及孕产期保健和计划生育技术指导；二级预防：使妇女在生育期因孕育或节育导致的各种疾病，能做到早发现、早防治，提高防治质量；三级预防：提高对高危孕产妇的处理水平，降低孕产妇死亡率和围产儿死亡率。


妇产科学 第二节妇女保健工作的任务 我国提供孕前保健的检查措施有结婚前和受孕前两个时间窗。婚前检查为即将婚配的男女双方在结婚登记前所提供的保健服务，包括婚前医学检查、婚前卫生指导和婚前卫生咨询。婚前医学检查是通过医学检查手段发现有影响结婚和生育的疾病，给予及时治疗，并提出有利于健康和出生子代素质的医学意见。一是＂暂缓结婚”，如精神病在发病期间，指定传染病在传染期期间，重要脏器疾病伴功能不全，患有生殖器发育障碍或畸形；二是“不宜结婚”，双方为直系血亲或三代以内旁系血亲；三是“不宜生育”，严重遗传性疾病患者。3.围产期保健(pe rinata l health care)指一次妊娠从妊娠前、妊娠期、分挽期、产褥期、哺乳期为孕产妇和胎儿及新生儿的健康所进行的一系列保健措施，从而保障母婴安全，降低孕产妇死亡率和围产儿死亡率。


妇产科学 第二节妇女保健工作的任务 (1)孕前保健：选择最佳的受孕时机，有计划妊娠，以减少许多危险因素和高危妊娠。在国家取消强制性婚前检查后，提倡计划妊娠，建议在受孕前3~6个月进行孕前健康检查，目的是在受孕前进入最佳的健康状态，包括进行生殖相关的健康保健，包括健康教育、健康促进、健康检查和健康咨询。孕前仔细评估既往慢性疾病史，家族和遗传病史，积极治疗对妊娠有影响的疾病，如病毒性肝炎、心脏病等，选择适宜时间受孕，告知两次妊娠间隔时间最好在2~5年，不宜妊娠者应及时告知。妊娠前健康的心理和社会环境也很重要，戒烟酒，避免接触有毒物质和放射线。孕前3个月补充叶酸或含叶酸的复合维生素可明显降低胎儿神经管畸形、先天性心脏病等风险，若前次有不良孕产史者，此次受孕应向医师咨询，作好孕前准备，以减少高危妊娠和高危儿的发生。


妇产科学 第二节妇女保健工作的任务 (2)妊娠早期保健：妊娠早期是胚胎、胎儿分化发育阶段，易受外界因素及孕妇疾病的影响，导致胎儿畸形或发生流产，应注意防病致畸。早孕期保健主要有以下目的：O尽早确定妊娠和妊娠胎数，排除异位妊娠，根据孕早期胚胎发育确定准确的孕龄，对于多胎妊娠确定绒毛膜性。＠预防出生缺陷。妊娠早期是胚胎器官形成的关键时期。评估孕前保健情况，避免接触有害化学制剂和放射线，避免密切接触某些宠物，避免病毒感染等有害物质。＠做好预防流产相关知识宣教，指导妊娠早期营养和生活方式，保证充足睡眠，适当活动，避免高强度工作、高噪音环境和家庭暴力，避免精神受刺激，保待心理健康，解除精神压力，预防孕期及产后心理问题的发生。＠进行高危妊娠初筛，了解有无不良孕产史、家族成员有无遗传病史；了解有无慢性高血压、心脏病、糖尿病、系统性红斑狼疮等慢性病史，对于不宜继续妊娠者应告知并及时终止妊娠；高危妊娠继续妊娠者，严密观察，严格执行转诊制度。＠出生缺陷的妊娠早期筛查，在妊娠l0~l4周可以进行早孕期唐氏综合征血清学筛查和胎儿严重畸形的早孕期筛查（如无脑儿、严重心脏病、胎儿严重水肿等）。无创产前检测(NIPT)技术在妊娠l2~22+6周之间进行。(3)妊娠中期保健：妊娠中期是胎儿生长发育较快的阶段。胎盘巳形成，不易发生流产，妊娠晚期并发症尚未出现。在此阶段，需要进行下列的保健：心出生缺陷的筛查，中孕期唐氏综合征血清学筛查、无创产前检测技术(NIPT)、胎儿结构异常的超声筛查等方法筛查出生缺陷。＠妊娠并发症的筛查，妊娠期糖尿病、早产、前置胎盘等妊娠常见的并发症均可以在此阶段进行。＠胎儿生长监测和评估，早期发现胎儿生长受限。＠加强营养，补充铁、钙等矿物质；改变生活习惯，监测胎动、宫缩。＠孕产妇心理评估，做好母亲的角色定位，早期发现孕产妇抑郁症，并及时处理。(4)妊娠晚期保健：妊娠晚期胎儿生长发育最快，体重明显增加。加强妊娠晚期营养及生活方式孕妇自我监护、分挽及产褥期相关知识、母乳喂养、新生儿筛查及预防接种等宣教。定期行产前检查，监测胎儿生长发育的各项指标，防治妊娠并发症（妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症、胎膜早破、早产、产前出血等），及早发现且及时纠正胎儿宫内缺氧，作好分挽前的心理准备，选择对母儿合适的分挽方式。指导孕妇作好乳房准备，提供母乳喂养等方面的知识，有利千产后哺乳。(5)分挽期保健：分挽期是整个妊娠安全的关键，提倡住院分挽，高危孕妇应提前入院。近年我国卫生行政部门针对分挽期保健提出“五防、一加强”，内容是：防产后出血（及时纠正宫缩乏力，及时挽出胎盘，注意产后2小时的出血量），防产褥期感染（严格执行无菌操作规程，院外未消毒分挽者应用破伤风抗毒素注射防新生儿破伤风，防产妇产褥期感染），防产程停滞（注意胎儿大小、产道情况、产妇精神状态，密切观察宫缩，定时了解宫颈扩张和胎先露部下降情况），防产道损伤（尽量减少不必要千预及不适当操作或暴力，提高接产质量），防新生儿窒息（及时处理胎儿窘迫，接产时作好新生儿抢救准备）：＂一加强”是加强产时监护和产程处理。(6)产褥期保健：产褥期保健均在初级保健单位进行，产后访视应在产后3日内、产后14日、产后28日进行（详见第十八章第三节”产褥期处理及保健＂）。(7)哺乳期保健：哺乳期是指产后产妇用自己乳汁喂养婴儿的时期，通常为1年。为保护母婴健康，降低婴幼儿死亡率，保护、促进和支持母乳喂养是哺乳期保健的中心任务（详见第三十五章第二节“母乳喂养”)。我国目前三级医疗保健网较健全，将出院的母亲转给街道妇幼保健组织，对母婴进行家庭访视。许多药物能通过乳汁进入婴儿体内，哺乳产妇用药需慎重。哺乳期最好采用工具避孕（详见第三十五章第一节“避孕＂）。4.图绝经期保健妇女在40岁左右开始进入围绝经期，随着生活条件的改善，绝经相关的生理变化可以延缓到50岁以后。有部分妇女在此期前后出现因性激素减少所引发的一系列躯体和精神心理症状。围绝经期保健内容有：心合理安排生活，重视蛋白质、维生素及微量元素的摄入，保持心情舒畅，注意锻炼身体；＠保待外阴部清洁，预防萎缩的生殖器发生感染；防治绝经过渡期月经失调，重视绝经后阴道流血；＠体内支待组织及韧带松弛，容易发生子宫脱垂及压力性尿失禁，应行肛提肌锻炼，加强盆底组织的支待力；＠此期是妇科肿瘤的好发年龄，应每年定期体检；＠在医师指导下，采用激素补充治疗、补充钙剂等方法防治绝经综合征、骨质疏松、心血管疾病等发生；＠虽然此期生育能力下降，仍应避孕至月经停止12个月以后。5老年期保健国际老年学会规定65岁以上为老年期。老年期是一生中生理和心理上一个重大转折点，由千生理方面的明显变化所带来心理及生活的巨大变化，使处千老年期的妇女较易患各种身心疾病：萎缩性阴道炎、子宫脱垂和膀胱膨出、直肠膨出、妇科肿瘤、脂代谢混乱、认知功能障碍等。应定期体格检查，加强身体锻炼，合理应用激素类药物，以利于健康长寿。（二）定期进行妇女常见疾病和恶性肿瘤的普查普治建立健全妇女疾病及防癌保健网，定期进行妇女疾病及恶性肿瘤的普查普治工作。普查内容包括妇科检查（外阴、阴道、宫颈、双合诊、三合诊）、阴道分泌物检查、宫颈细胞学检查和（或）HPV检测、超声检查，筛查妇科恶性肿瘤和乳腺癌。倡导接种HPV疫苗，预防宫颈癌。当普查发现异常时，应进一步检查确诊，以做到早发现、早诊断、早治疗，以降低发病率，提高治愈率。 （三）做好计划生育技术指导 开展计划生育技术咨询，普及节育科学知识，以妇女为中心，大力推广以避孕为主的综合节育措施。人工流产只能作为避孕失败后的最后补救手段，不应作为避孕措施。指导育龄夫妇选择安全有效的节育方法，降低非意愿妊娠，预防性病的传播。保证和提高节育手术质量，减少和防止手术并发症的发生，确保手术者安全与健康。（四）做好妇女劳动保护采用法律手段，贯彻预防为主的方针，确保女职工在劳动工作中的安全与健康。目前我国已建立较为完善的妇女劳动保护和保健的法律，有关规定如下：1.妊娠7个月以上的女职工用人单位不得延长劳动时间或者安排夜班劳动，并应当在劳动时间内安排一定的休息时间。妊娠女职工在劳动时间内进行产前检查，所需时间计入劳动时间。不得在女职工妊娠期、分挽期、哺乳期降低其基本工资或解除劳动合同；对有两次以上自然流产史，现又无子女的女职工，应暂时调离有可能导致流产的工作岗位。2围产期女职工顺产假为98日，其中产前休息15日，难产增加产假15日。生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加产假15日。女职工妊娠未满4个月流产的，享受15日产假；妊娠满4个月流产的，享受42日产假。3.哺乳期调近不调远，哺乳时间为1年，不得安排夜班及加班。用人单位应当在每日的劳动时间内为哺乳期女职工安排l小时哺乳时间；女职工生育多胞胎的，每多哺乳1个婴儿每日多增加1小时哺乳时间。 （五）女性心理保健 健康的心理对妇女的身心健康有不可忽视的意义，尤其对女性度过一生中几个特定的时期更重要。1.月经期心理卫生月经初潮来临，身心发生的巨大变化会造成少女困惑、焦虑和烦躁，这需要对少女进行适当的性教育。月经周期中激素水平变化可能和相应的情绪变化有关，在经前期雌激素水平低时，情绪常消极；经期前后的乏力、烦躁不安、嗜睡、少动为常见的心理行为症状，需适当运动加以放松。相反，生活方式改变、环境变迁、工作紧张等引起的情绪障碍，也可导致月经周期混乱和闭经。2妊娠期和分挽期心理卫生妊娠期的心理状态分为3个时期：较难耐受期、适应期和过度负荷期。孕妇最常见心理问题为焦虑或抑郁状态：对妊娠、分挽、胎儿和产后等方面的关心或担心。这时的心理卫生保健重点是充分休息，进行心理咨询和心理疏导。分挽期常见的心理问题是不适应心理（对于环境陌生和对分挽的紧张）、焦虑紧张心理（担心新生儿有缺陷、分挽不顺利，会影响宫缩而难产）、恐惧心理（会加剧分挽的疼痛，大蜇消耗体力和精力，导致宫缩乏力、产程延长）、依赖心理。因此，在分挽过程中，医护人员要耐心安慰孕妇，提倡开展家庭式产房，有丈夫或家人陪伴，以消除产妇的焦虑和恐惧。3.产褥期心理卫生产妇在产后两周内特别敏感，情绪不稳定，具有易受暗示和依赖性强等特点。常见的心理问题是焦虑和产后抑郁，而心理因素可直接兴奋或抑制大脑皮质，刺激或抑制催乳素及缩宫素释放，影响母乳喂养。产褥期的心理保健要依靠家人和社区妇幼保健人员及时了解产妇的心理需要和心理问题，鼓励进行母乳喂养和产后锻炼，并进行心理疏导。4辅助生殖技术相关的心理卫生人工授精解决男性不育问题，其中使用供体的精子前需经已婚夫妻双方同意，要求他们签署知情同意书。孩子出生后，应保护妇女和孩子的利益，不得歧视她们。体外受精解决妇女因输卵管堵塞而引起的不育问题，体外受精的成功率目前仍较低，可能导致多胎妊娠，导致孕妇的病患率和死亡率增加，而且这些妇女还承受着为丈夫“传宗接代”的心理压力，所以要密切观察她们的身心健康。5围绝经期及老年期心理卫生围绝经期及老年期妇女体内雌激素水平显著降低，引起神经体液调节紊乱，导致绝经前后的心理障碍。主要是抑郁、焦虑及情绪不稳定、身心疲劳、孤独、个性行为改变，随着机体逐步适应，内分泌环境重新建立平衡，这些心理反应也会逐渐消失。必要时加强心理咨询、健康教育和激素替代治疗，并鼓励从事力所能及的工作，增加社会文体活动。 6与妇科手术有关的心理问题 (1)行子宫、卵巢切除手术的心理问题：由于受术者对卵巢、子宫的功能认识不足，当因病需行子宫和（或）卵巢切除时容易产生许多顾虑，担心自己女性形象受损，自我完整感丧失，担心会影响夫妻性生活等，患者会表现出情绪低落、苦闷、抑郁。对子宫、卵巢切除的患者应重视术前心理咨询，医师应向患者说明手术的必要性及方法，告知术后不会影响夫妻性生活，也不会改变妇女形象，可定期补充适当的性激素类药物，还要做好患者丈夫和家属的工作，多方面减少患者的压力和精神负担。(2)行输卵管结扎术的心理问题：绝育手术输卵管结扎术并不影响卵巢功能和夫妻间的性生活。但行绝育手术的女性多为健康个体，对手术容易产生恐惧、疼痛、怕出现手术后遗症的心理。因此，术前应仔细检查受术者有无神经衰弱、瘛症等心理疾病，并告知手术原理，缓解其不良心理反应。第三节妇女保健统计指标、孕产妇死亡与危重症评审制度·妇女保健统计指标包括妇女常见病筛查、孕产期保健、人口和计划生育三大类。·孕产妇死亡及危重症评审制度主要包括对病例系统分析，及时发现问题，提出针对性的干预措施，降低孕产妇死亡率俨一一．．．．一..一一一一一一规范妇女保健统计、落实孕产妇死亡和危重症评审制度对提高妇女保健工作水平有重要意义。 —、妇女保健统计指标 妇女保健统计可以客观反映妇幼保健工作的水平，评价工作的质量和效果，并为制订妇幼保健工作计划、指导工作开展和科研提供科学依据。（一）妇女常见病筛查的常用统计指标］．妇女常见病筛查率＝该年该地区妇女常见病实查入数／某年某地区妇女常见病应查人数2.妇女常见病患病率＝该年该地区妇女常见病患病总人数／某年某地区妇女常见病实查人数x10万／10万3.妇女病治愈率＝治愈例数／患妇女病总例数xl00%（二）孕产期保健指标1.孕产期保健工作指标(1)早孕建册率＝辖区内孕13周之前建册并进行第一次产前检查的产妇人数／该地该时间段内活产数总数x100%(2)产前检查率＝期内产妇产前检查总人数／期内活产总数x100%(3)产后访视率＝期内接受产后访视的产妇数／期内活产总数xl00%(4)住院分挽数＝期内住院分挽活产数／期内活产总数xl00%(1)高危孕产妇比例＝期内高危孕产妇数／期内孕产妇总数x100%(2)剖宫产率＝期内剖宫产活产数／期内活产总数xl00%胎死产数＋活产数）xl000%o(2)孕产妇死亡率＝年内孕产妇死亡数／年内活产总数xlO万／10万(3)新生儿死亡率＝期内生后28日内新生儿死亡数／期内活产数xl000%o(4)早期新生儿死亡率＝期内生后7日内新生儿死亡数／期内活产数xl000%o（三）人口和计划生育统计指标1人口出生率＝某年出生人数／该年平均人口数xl000%o2.人口死亡率＝某年死亡入数／该年平均人口数xl000%o3人口自然增长率＝年内人口自然增长数／同年平均人口数xl000%o4.出生人口性别比＝出生男婴数／出生女婴数xlOO6p;＿，七5出生人流比＝期内人工流产总例数／同期活产总数6.计划生育手术并发症发生率＝期内该项计划生育手术并发症发生例数／同期某项计划生育手二、孕产妇死亡评审制度及孕产妇危重症评审制度孕产妇死亡指在妊娠期或妊娠终止后42日之内妇女的死亡，但不包括意外或偶然因素所致的死亡。我国孕产妇死亡评审(maternal death review)制度是各级妇幼保健机构在相应卫生计生行政部门领导下，成立各级孕产妇死亡评审专家组，通过对病例进行系统回顾和分析，及时发现在孕产妇死亡过程中各个环节存在的间题，有针对性地提出干预措施，以提高孕产妇系统管理和产科质量、降低孕产妇死亡率。


妇产科学 —、妇女保健统计指标 孕产妇危重症(maternal near-miss)是指在妊娠至产后42日内，孕产妇因患疾病濒临死亡经抢救后存活下来者。国际资料显示鉴别孕产妇危重症的标准主要有3种：心基于某种特殊的严重疾病的临床标准如子痛、重度子病前期、肺水肿等；＠基于干预措施应用的标准如进入ICU治疗、需要立即切除子宫、需要输血等；＠基于器官功能障碍或衰竭的标准如心功能不全、肾衰竭等。孕产妇死亡评审制度及孕产妇危重症评审制度本着“保密、少数服从多数、相关科室参与、回避＂等原则，及时发现死亡孕产妇或幸存者诊治过程中保健、医疗、管理诸环节中存在的问题，提出改进意见或干预措施，以达到改进产科服务质量，更有效减少孕产妇死亡病例和孕产妇危急重症的发生。 （李笑天）双戏第三十四章妇产科常用特殊检查 妇产科疾病的诊断除需要了解病史和进行体格检查外，还涉及各种特殊检查，包括实验室检查、病理学检查及影像学检查。第一节产前筛查和产前诊断常用的检查方法—、产前筛查常用的方法1．基本原理是通过生物化学方法检测母体血清中多种生化筛查指标的浓度，并结合孕妇的年龄、体重、孕周等，预测胎儿患21-三体、13－三体、18-三体综合征、神经管缺陷的风险。根据筛查孕周分为早孕期和中孕期血清生化筛查。早孕期血清生化筛查指标有两项，即妊娠相关血浆蛋白-A(pregnancy associated plasma pro tein-A,PAPP-A)、B－人绒毛膜促性腺激素(beta human chorionic gonadotropin,13-hCG)。在正常情况下，母体血清中的游离13-hCG水平会随孕周下降，PAPP-A水平则上升。在21三体综合征中，游离13-hCG水平比正常妊娠高，PAPP-A水平则较低。游离13-hCG水平越高、PAPP-A越低，则21－三体的风险越高。中孕期血清生化筛查指标主要包括甲胎蛋白(AFP)、住人绒毛膜促性腺激素(13-hCG)、游离雌三醇(u凡）和抑制素A(inhibin A)。与正常妊娠比较，唐氏综合征胎儿的母亲血清中13-hCG和抑制素A水平升高，AFP和u凡下降，通过设置相应的截断值，并把孕周、孕妇的体重、糖尿病、胎儿个数、种族等多因素纳入考虑后计算胎儿21－三体的风险值。胎儿神经管缺陷的筛查原理是基于神经管缺陷胎儿的母体血清和羊水中，甲胎蛋白(AFP)水平大部分会异常升高，通过分析AFP水平，可预测胎儿患神经管缺陷风险。


妇产科学 （李笑天）双戏第三十四章妇产科常用特殊检查 2.技术特点血清生化筛查不会增加胎儿的丢失率，具有无创性，且筛查费用不高，可以对胎儿神经管缺陷进行筛查。3.检查时机早孕期血清生化筛查在孕11-13+6周进行。中孕期血清生化筛查在孕l5~20周进行。4.注意事项O血清生化筛查是产前筛查方法，而非产前诊断方法，不能取代传统的产前诊断方法。不能仅依据筛查结果做出终止妊娠的临床决定。＠不建议单独使用妊娠中期生化血清学方法对双胎妊娠进行唐氏综合征的筛查。＠通过血清AFP可以筛查神经管缺陷，尤其是开放性神经管缺陷。另外，影响孕妇血清AFP水平的因素包括孕龄、孕妇体重、种族、糖尿病、死胎、多胎、胎儿畸形、胎盘疾病等，当筛查出现阳性结果需全面综合考虑上述的因素。（二）无创产前筛查(noninvasive prenatal test, NIPT)


妇产科学 （李笑天）双戏第三十四章妇产科常用特殊检查 1.基本原理无创产前筛查也称为无创产前DNA检测。其检测原理是基于母体血浆中含有胎儿游离DNA通过采集孕妇外周血，利用新一代高通掀测序技术对母体外周血浆中的游离DNA片段（包括胎儿游离DNA)进行测序，并进行生物信息学分析，得出胎儿患21-三体、18-三体、13－三体综合征的风险率，从而预测胎儿患这三种综合征的风险。2.技术特点无创产前筛查的优势在千其无创性，不会增加胎儿的丢失率，且相对血清生化筛查，敏感性和特异性高，对于单胎21三体综合征的检出率高达99％以上，且假阳性率低。3.检查时机孕10周起即可NJPT检测，最佳孕周为12~22+6周。


妇产科学 （李笑天）双戏第三十四章妇产科常用特殊检查 4.注意事项心NIPT是产前筛查方法，而非产前诊断方法，不能取代传统的产前诊断方法。对于检测结果高风险者，需提供遗传咨询及入侵性产前诊断方法以明确诊断，而不能仅依据NIPT的结果做出终止妊娠的临床决定。＠NIPT检测的孕妇血液中的胎儿游离DNA并不是来自胎儿本身，而是来自于胎盘，存在一定的假阳性，其原因包括胎盘嵌合体，双胎之一消失和母体肿瘤等。＠对于双卵双胎，NIPT检测只能筛查整体风险，却无法明确具体哪一胎风险高，需进一步入侵性产前诊断明确诊断。＠以下情况不建议NIPT：染色体异常胎儿分挽史，夫妇一方有明确染色体异常的孕妇；孕妇l年内接受过异体输血、移植手术、细胞治疗或接受过免疫治疗等对高通量基因测序产前筛查与诊断结果将造成干扰的；胎儿影像学检查怀疑胎儿有微缺失微重复综合征或其他染色体异常可能的；各种基因病的高风险人群。


妇产科学 （三）产前筛查超声 由于超声对胎儿的安全性，产前超声检查是目前筛查胎儿结构异常的主要方法。我国产前超声分为早孕期超声检查和中晚孕期超声检查，早孕期超声检查又分为早孕期普通超声检查和孕l1~13+6周NT超声检查，以往胎儿结构的产前超声筛查需要到孕20~24周，而随着仪器和技术的提高，对于有经验的产前诊断超声医师，胎儿结构的产前筛查己可以推前至早孕期NT检查时期，尤其是经阴道超声检查，可显著提高胎儿结构图像分辨率，对发现早孕期胎儿结构异常有很大帮助。可发现如无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、巨膀胱、跻膨出等胎儿结构异常，让孕妇在孕早期做出选择，降低中期引产对母体的伤害。目前中晚孕期超声检查采取分级检查，分为I、II、ill、W级产前超声检查，1级产前超声检查为一般产前超声检查，主要进行胎儿主要生长参数的检查，不进行胎儿解剖结构的检查，不进行胎儿异常的筛查。11级产前超声检查是常规产前超声检查，按原卫生部《产前诊断技术管理办法》规定，初步筛查六大类畸形：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良。皿级产前超声检查为系统产前超声检查，通过对胎儿解剖结构的详细检查，提高胎儿异常检出率。以上是根据不同医院级别、不同医师水平、不同检查孕周而选择不同胎儿产前超声筛查级别，属于产前超声筛查，而W级产前超声检查即针对性产前超声检查属于产前超声诊断。需要强调，产前超声筛查有其局限性，不能检出所有胎儿结构异常，亦不能检测胎儿智力和评价胎儿生理功能e不同胎儿结构异常，检出率也不同，有一定的漏诊率，且有些胎儿异常是一个动态形成的过程，随着孕周增加才逐渐表现出来。


妇产科学 （三）产前筛查超声  二、产前诊断常用的方法 目前，胎儿疾病的产前诊断主要针对胎儿结构和胎儿遗传两方面，胎儿结构异常的产前诊断方法主要通过影像学技术，包括超声和磁共振成像；遗传疾病的产前诊断方法主要包括胎儿组织的取样技术及实验室诊断技术。 (—)胎儿结构异常的常用产前诊断方法 1.产前诊断超声产前超声诊断是指针对产前超声筛查发现的胎儿异常进行有系统的，有针对性的检查，并提供影像学的诊断。我国W级产前超声检查即属于产前超声诊断范畴，如针对性胎儿心脏超声、颅脑超声、泌尿生殖系统超声、骨骼系统超声等，产前诊断超声对超声医师的思维和技术要求较高，且涉及胎儿预后评估及临床下一步处理，需要超声医师与胎儿医学专家、遗传学家、相关领域儿科专家配合，对胎儿异常做出全面、正确的评估。需强调，产前超声诊断有其局限性，针对不同疾病，有不同误诊率，超声诊断不能等同于临床诊断，更不能替代病理诊断。


妇产科学 (—)胎儿结构异常的常用产前诊断方法 2.磁共振成像随着磁共振技术的发展，因其具有较高软组织对比性、高分辨率、多方位成像能力和成像视野大等优点，使磁共振技术成为产前诊断胎儿结构异常的有效补充手段。目前，磁共振不作为常规筛查方法，只在超声检查发现异常，但不能明确诊断的胎儿，或者通过磁共振检查以发现是否存在其他结构异常。对于羊水过少、孕妇肠道气体过多或过千肥胖者，超声检查显示胎儿解剖结构较差，应用磁共振检查较理想。磁共振检查没有电离辐射，安全性较高，目前尚未发现有磁场对胎儿造成危害的报道。为进一步确保胎儿安全，对妊娠3个月以内的胎儿不做磁共振检查。（二）胎儿遗传疾病的常用产前诊断方法遗传疾病的产前诊断技术是避免遗传病患者出生的重要环节，主要包括胎儿组织的取样技术及实验室技术。1.取样技术取样技术根据取样途径包括有创和无创的取样技术，有创取样技术包括羊膜腔穿刺术、绒毛穿剌取样、经皮跻血穿刺取样等，无创取样技术指通过孕妇外周血获取胎儿DNA、RNA或胎儿细胞进行产前诊断及种植前的产前诊断。


妇产科学 (—)胎儿结构异常的常用产前诊断方法 (1)羊膜腔穿刺术(amniocentesis)：超声介导下的羊膜腔穿刺术是目前应用最广泛、相对安全的介入性的产前诊断技术。适应证：需抽取羊水，获得其中的胎儿细胞或胎儿DNA进行遗传学检查。禁忌证：CD孕妇有流产征兆；＠孕妇有感染征象；＠孕妇凝血功能异常。手术时机：羊膜腔穿刺术一般在孕16周后进行，孕16周前进行羊膜腔穿刺术可增加流产、羊水渗漏、胎儿畸形等风险。术前准备：CD术前复核手术指征，向孕妇及家属告知手术目的及风险，签署手术知情告知书。＠完善术前检查，如监测孕妇生命体征，检查血常规、凝血功能，检查胎心等。手术方法：孕妇排空膀胱后取仰卧位，腹部皮肤常规消毒铺巾，实时超声评估胎儿宫腔内方位及胎盘位置，确定穿刺路径，在持续超声引导下，使用带有针芯的穿刺针经皮穿刺进入羊膜腔，注意避开胎儿、胎盘和跻带。拔出针芯，用5ml针筒抽吸初始羊水2ml，弃之，以避免母体细胞污染标本。换针筒抽取所需羊水，用千实验室检查。术后观察胎心变化，注意腹痛及阴道流血。


妇产科学 (—)胎儿结构异常的常用产前诊断方法 手术并发症：羊膜腔穿刺术相对少见，包括胎儿丢失、胎儿损伤、出血、绒毛膜羊膜炎、羊水泄漏等，其中胎儿丢失风险约为0.5％左右，阴道见红或羊水泄漏发生率约为1%～2%，绒毛膜羊膜炎的发生率低于0.1%。注意事项：CD严格无菌操作，以防感染；＠不要在宫缩时穿刺，警惕羊水栓塞发生，注意孕妇生命体征变化，有无咳嗽、呼吸困难、发组等异常；＠尽可能一次成功，避免多次操作，最多不超过3次；＠注意避开肠管和膀胱；＠Rh－阴性孕妇羊水穿刺术后需要注射Rh免疫球蛋白。(2)绒毛穿刺取样(chorionic villus sampling, CVS)：在超声介导下CVS是孕早期产前诊断的主要取材方法，较羊膜腔穿刺术，其优势在千能在孕早期对胎儿进行遗传学诊断，帮助决定是否终止妊娠，减少大孕周引产对母体的伤害。


妇产科学 (—)胎儿结构异常的常用产前诊断方法 适应证：需抽取绒毛组织进行遗传学检查者。禁忌证：心孕妇有流产征兆；＠孕妇有感染征象；＠孕妇凝血功能异常。手术时机：CVS通常在妊娠l0周后进行。孕10周前进行CVS可增加流产、胎儿畸形等风险。术前准备：心术前复核手术指征，向孕妇及家属告知手术目的及风险，签署手术知情告知书；＠完善术前检查，如监测孕妇生命体征，检查血常规、凝血功能，检查胎心等。


妇产科学 (—)胎儿结构异常的常用产前诊断方法 手术方法：CVS分为经腹和经宫颈两种穿刺路径，具体路径选择主要根据胎盘位置和术者经验决定。经腹CVS前，孕妇排空膀胱后取仰卧位腹部皮肤常规消毒铺巾，实时超声评估胎儿宫腔内方位及胎盘位置，确定穿刺路径，局麻穿刺部位皮肤，在待续超声引导下，使用带有针芯的穿刺针经皮穿刺进入胎盘内，拔出针芯，用针筒保持负压来回抽吸绒毛至足够量，用于实验室检查。术后观察胎心变化，注意腹痛及阴道流血。手术并发症：CVS手术相关并发症很少见，包括胎儿丢失、出血、绒毛膜羊膜炎等。由经验丰富的医师进行经腹CVS，胎儿丢失率与孕中期羊膜腔穿刺术相近。t.1/,注意事项：心严格无菌操作，以防感染；＠注意避开肠管和膀胱；＠尽可能一次成功，避免多次操作，最多不超过3次；＠CVS取材的病例中大约1％会因为胎盘细胞局限性嵌合现象(confined placental mosaicism, CPM)，出现遗传学检测结果的不确定，需进一步行羊水的检查；＠Rh阴性孕妇羊水穿刺术后需要注射Rh免疫球蛋白。


妇产科学 (—)胎儿结构异常的常用产前诊断方法 (3)经皮肪血穿刺取样(percutaneous umbilical cord blood sampling, PUBS)：又称跻带穿刺术(cordocentesis)，在超声介导下PUBS是产前诊断取样技术之一，较羊膜腔穿刺及绒毛取样技术，肪带穿刺术风险相对较高，需要仔细权衡该技术应用的风险及收益后再行决定是否实施。 适应证需抽取跻血进行遗传学检查者。 禁忌证：心孕妇有流产征兆；＠孕妇有感染征象；＠孕妇凝血功能异常。手术时机：PUBS一般在妊娠18周后进行。孕18周前进行PUBS可增加胎死宫内风险。术前准备：心术前复核手术指征，向孕妇及家属告知手术目的及风险，签署手术知情告知书；＠完善术前检查，如监测孕妇生命体征，检查血常规、凝血功能，检查胎心等。手术方法：孕妇排空膀胱后取仰卧位，腹部皮肤常规消毒铺巾，实时超声评估胎儿宫腔内方位、胎盘、肪带位置，确定穿刺路径，局麻穿刺部位皮肤，在持续超声引导下，使用带有针芯的穿刺针经皮穿刺进入肪静脉内，拔出针芯，用针筒抽吸肪静脉血至足够量，用于实验室检查。术后观察胎心变化，注意腹痛及阴道流血。


妇产科学 适应证需抽取跻血进行遗传学检查者。 手术并发症：PUBS手术相关并发症包括胎儿丢失、胎儿心动过缓、跻带穿刺点出血、跻带血肿、绒毛膜羊膜炎等。胎儿丢失率大约为1%～2%，如果合并有胎儿畸形、胎儿宫内生长受限、胎儿水肿等，胎儿丢失率将更高。注意事项：心严格无菌操作，以防感染；＠不要在宫缩时穿刺，警惕羊水栓塞发生，注意孕妇生命体征变化，有无咳嗽、呼吸困难、发组等异常；＠尽可能一次成功，避免多次操作，最多不超过3次；＠注意胎心变化，如胎儿心动过缓，应立即停止手术，必要时紧急宫内复苏；＠Rh阴性孕妇羊水穿剌术后需要注射Rh免疫球蛋白。2.实验室技术实验室技术是指对各种来源的胎儿组织进行遗传学检查，包括细胞遗传学技术、生化遗传学技术、分子遗传学技术等，如传统染色体核型分析、荧光原位杂交技术(FISH)、荧光定量PCR、染色体微阵列技术(CMA)、DNA测序技术等。


妇产科学 VOUS)的解读及缺乏相关的制度及规范。 (3)荧光原位杂交技术(fluorescence in situ hybridization, FISH)和荧光定量PCR(QF-PCR)：主要用来检测13、18、21、X和Y等染色体数目异常。可以在1~2日内诊断常见的染色体数目异常，方法包括使用染色体特异性DNA探针的FISH和使用染色体特异性短重复序列标记物的QF-PCR，统称为快速染色体异常检测技术(rapi d aneup loidy detection, RAD)。与核型分析不同，这些技术只用于特定染色体异常的快速检出，是核型分析技术的补充。(4)DNA测序技术：从第一代DNA测序技术Sanger法发展至今，DNA测序技术已取得快速发展，由第一代测序技术到第二代测序技术，甚至第三代测序技术。第一代测序技术主要特点是准确性高，但测序成本高，通量低，影响其大规模应用。第二代测序技术又称高通量测序技术，大幅提高了测序速度，降低了测序成本，已广泛应用于科研和临床，在产前诊断中，目前测序技术主要应用于某些常见单基因疾病的筛查和诊断，如临床外显子，全外显子测序、全基因组测序等。


妇产科学 第二节羊水检查 羊水检查是采用多种实验室技术对羊水成分进行分析的一种产前检查方法。羊水中的胎儿细胞可用于细胞及分子遗传学的检测；羊水中的酶学分析可用于先天性遗传代谢病的筛查；羊水中病原体的检测有助于明确是否存在宫内感染。目前临床上常用于遗传病的产前诊断、宫内感染病原体的检测以及胎儿肺成熟度的判断。 【适应证］ l.遗传病的产前诊断和遗传代谢病的产前筛查。2.宫内病原体感染的产前诊断。3.胎儿肺成熟度的判断。


妇产科学 【适应证］ ［临床应用】1.遗传病的产前诊断和遗传代谢病的产前筛查(1)染色体疾病及基因组疾病：通过羊水细胞培养进行传统的染色体核型分析，可用于诊断染色体的数目异常和结构异常。目前国内外已把染色体微阵列分析(chromosomal microarray analysis,CMA)技术应用于临床，CMA包括比较基因组杂交微阵列(aiTay CGH)和单核昔酸多态微阵列(SNP狙Tay)。除了常规的染色体数目异常，还可以在全基因组范围内高分辨地检测出传统核型分析难以发现的染色体微缺失及微重复等微小结构变异。SNP array芯片还可通过SNP分型检出基因组的杂合性丢失(loss of heterozygosity, LOH)与单亲二倍体(uniparental disomy, UPD)。荧光原位杂交技术和定量PCR(quantitative polymerase chain reaction, qPCR)技术主要用于常见的染色体疾病与基因组疾病的靶向检测。(2)基因疾病：从羊水细胞提取胎儿DNA，针对目标基因作直接或间接分析。随着人类基因组学研究的深入，越来越多的致病基因被发现，也积累了大量的基因型和表型相关联的证据。基因检测技术已成熟应用于遗传基因疾病的诊断，包括Sanger测序(Sanger sequenc ing)、多重连接依赖式探针扩增技术(MLPA)、定量PCR技术、DNA印迹(southern blotting)、长片段PCR技术(long PCR)和高通量测序(next-generation sequencing, NGS)技术等，其中Sanger测序是目前基因突变检测的“金标准”。MLPA适用于未知基因缺失与重复的高通量检测，除对基因缺失的定性检测外，还具有检测靶点拷贝数的相对定量能力，能对基因片段的杂合缺失及重复进行判断；高通量测序技术主要包括全基因组测序(whole genome sequenc ing, WGS)技术和靶向重测序(targeted resequencing)技术。靶向重测序技术分为全外显子测序技术、临床外显子测序(medical exome seque ncing, MES)技术、靶向疾病基因包panel等。目前能进行产前诊断的基因病已达3000余种，常见的包括地中海贫血、苯丙酮尿症、甲型及乙型血友病、假肥大型进行性肌营养不良症(DMD)、遗传性脊肌萎缩症(SMA)及脆性X综合征等。


妇产科学 【适应证］ (3)遗传代谢病的产前筛查：通过羊水酶学分析，可诊断因遗传基因突变引起的某种蛋白质或酶的异常或缺陷。目前已知蛋白质功能的遗传性代谢性疾病多由酶的活性丧失而引起。酶催化活性的丧失可以引起底物的累积、代谢产物的缺失等一系列生化反应。如测定氨基已糖酶A活力，可诊断类脂质蓄积引起的黑蒙性家族痴呆病；测定半乳糖－1－磷酸盐尿昔酰转移酶，可诊断半乳糖血症等。 （孙路明）第三节生殖道脱落细胞学检查 女性生殖道细胞通常指阴道、子宫颈管、子宫及输卵管的上皮细胞。临床上常通过检查生殖道脱落上皮细胞反映其生理及病理变化。生殖道脱落上皮细胞包括阴道上段、子宫颈阴道部、子宫、输卵管及腹腔的上皮细胞，其中以阴道上段、子宫颈阴道部的上皮细胞为主。阴道上皮细胞受卵巢激素的影响出现周期性变化，妊娠期亦有变化。因此，检查生殖道脱落细胞既可反映体内性激素水平，又可协助诊断生殖道不同部位的恶性肿瘤及观察其治疗效果，是一种简便、经济、实用的辅助诊断方法。但生殖道脱落细胞检查找到恶性细胞也只能作为初步筛选，不能定位，需要进一步检查才能确诊；而未找到恶性细胞，也不能完全排除恶性肿瘤可能，需结合其他检查综合考虑。


妇产科学 一、生殖道细胞学检查取材、制片及相关技术（一）涂片种类及标本采集 采集标本前24小时内禁止性生活、阴道检查、阴道灌洗及用药，取标本的用具必须无菌干燥。1阴道涂片主要目的是了解卵巢或胎盘功能。对已婚妇女，一般在阴道侧壁上1/3处轻轻刮取黏液及细胞作涂片，避免将深层细胞混入而影响诊断，薄而均匀地涂于玻片上，置95％乙醇中固定。对无性生活的妇女，阴道分泌物极少，可将消毒棉签先浸湿，然后伸入阴道在其侧壁上1/3处轻卷后取出棉签，在玻片上涂片并固定。2.子宫颈刮片是子宫颈癌筛查的重要方法。取材应在子宫颈外口鳞－柱状上皮交接处，以子宫颈外口为圆心，将木质铲形小刮板轻轻刮取一周，避免损伤组织引起出血而影响检查结果。若白带过多，应先用无菌干棉球轻轻擦净黏液，再刮取标本，然后均匀地涂布于玻片上。该法获取细胞数目不全面，制片也较粗劣，故多推荐涂片法。


妇产科学 一、生殖道细胞学检查取材、制片及相关技术（一）涂片种类及标本采集 3.子宫颈刷片先将子宫颈表面分泌物拭净，将“细胞刷＂置于子宫颈管内，达子宫颈外口上方10mm左右，在子宫颈管内旋转数圈后取出，旋转＂细胞刷“将附着千小刷子上的标本均匀地涂布千玻片上或洗脱于保存液中。涂片液基细胞学(liquid-based cytology)特别是用薄层液基细胞学检查(thm-＼＇，勺f}prep cytologic test, TCT)所制备单层细胞涂片效果清晰，阅片容易，与常规制片方法比较，改善了样本收集率并使细胞均匀分布在玻片上。此外，该技术一次取样可多次重复制片并可供作高危型HPV检测和自动阅片。


妇产科学 一、生殖道细胞学检查取材、制片及相关技术（一）涂片种类及标本采集 4.宫腔吸片疑宫腔内有恶性病变时，可采用宫腔吸片，较阴道涂片及诊刮阳性率高。选择直径1~5mm不同型号塑料管，一端连千干燥消毒的注射器，用大摄子将塑料管另一端送入子宫腔内达宫底部，上下左右转动方向，轻轻抽吸注射器，将吸出物涂片、固定、染色。取出吸管时停止抽吸，以免将子宫颈管内容物吸入。宫腔吸片标本中可能含有输卵管、卵巢或盆腹腔上皮细胞成分。亦可用宫腔灌洗法，用注射器将10ml无菌0.9％氯化钠注射液注入宫腔，轻轻抽吸洗涤内膜面，然后收集洗涤液，离心后取沉渣涂片。此法简单，取材效果好，特别适合于绝经后出血妇女，与诊刮效果相比，患者痛苦小，易于接受，但取材不够全面。


妇产科学 一、生殖道细胞学检查取材、制片及相关技术（一）涂片种类及标本采集 （二）染色方法细胞学染色方法有多种，如巴氏染色法(Papanicolaou stain)、邵氏染色法及其他改良染色法。常用的为巴氏染色法，该法既可用于检查雌激素水平，也可用于筛查癌细胞。（三）辅助诊断技术可采用免疫细胞化学、原位杂交技术、影像分析、流式细胞仪测量及自动筛选或人工智能系统协二、正常生殖道脱落细胞的形态特征阴道和子宫颈阴道部上皮的鳞状上皮相仿，为非角化性分层鳞状上皮。上皮细胞分为底层、中层及表层，其生长与成熟受卵巢雌激素影响。女性一生中不同时期及月经周期中不同时间，各层细胞比例均不相同，细胞由底层向表层逐渐成熟。鳞状细胞的成熟过程是：细胞由小逐渐变大；细胞形态由圆形变舟形、多边形；细胞质染色由蓝染变粉染；细胞质由厚变薄；胞核由大变小，由疏松变致密（图34-1)。1底层细胞相当于组织学的深棘层。又分为内底层细胞和外底层细胞。(1)内底层细胞：又称生发层，只含一层基底细胞，是鳞状上皮再生的基础。其细胞学表现为：圆形或椭圆形，细胞小，为中性粒细胞的4~5倍，巴氏染色细胞质蓝染，核大而圆。内底层细胞不在生育期妇女的正常阴道细胞涂片中出现。


妇产科学 一、生殖道细胞学检查取材、制片及相关技术（一）涂片种类及标本采集 (2)外底层细胞：为3~7层细胞。圆形，比内底层细胞大，为中性粒细胞的8~10倍，巴氏染色细胞质淡蓝；核为圆形或椭圆形，核浆比例1:2-1:4。卵巢功能正常时认.，震飞嘈.涂片中很少出现。 鱼矗-·,,.七～－今..乡会_--,~C'蛐．ftt·..妒t`..，龟-~-.-.一 ｀~-2中层细胞相当于组织学的浅棘层，是鳞状上皮中最厚的一层。根据其脱落的层次不同，形态各异。接近图34-1鳞状上皮组织学底层的细胞呈舟状，接近表层的细胞大小与形状接近表层细胞。细胞质巴氏染色淡蓝，根据储存的糖原多寡，可有多量嗜碱性染色或半透明细胞质。核小，呈圆形或卵圆形，淡染，核浆比例低，约1:10左右。3.表层细胞相当于组织学的表层。细胞大，为多边形，细胞质菏、透明；细胞质粉染或淡蓝，核小固缩。核固缩是鳞状细胞成熟的最后阶段。表层细胞是生育期年龄妇女子宫颈涂片中最常见的细胞（图34-2)。


妇产科学 鱼矗-·,,.七～－今..乡会_--,~C'蛐．ftt·..妒t`..，龟-~-.-.一 （二）柱状上皮细胞又分为子宫颈黏膜细胞及子宫内膜细胞。1.子宫颈黏膜细胞有黏液细胞和带纤毛细胞两种。在子宫颈刮片及刷片中均可找到。黏液细胞呈高柱状或立方状，核在底部，呈圆形或卵圆形，染色质分布均匀，细胞质内有空泡，易分解而留下裸核。带纤毛细胞呈立方形或矮柱状，带有纤毛，核为圆形或卵圆形，位于细胞底部。2.子宫内膜细胞较子宫颈黏膜细胞小，细胞为低柱状，为中性粒细胞的1~3倍。核呈圆形，图34-2正常生殖道脱落细胞核大小、形状一致，多成堆出现，细胞质少，呈淡灰色或淡红色，边界不清。（三）非上皮成分如吞噬细胞、白细胞、淋巴细胞、红细胞等。 三、生殖道脱落细胞在内分泌检查方面的应用 临床上常用4种指数代表体内雌激素水平，即成熟指数、致密核细胞指数、嗜伊红细胞指数和角化指数。


妇产科学 三、生殖道脱落细胞在内分泌检查方面的应用 1成熟指数(maturation index, Ml)是阴道细胞学卵巢功能检查最常用的一种。计算阴道上皮3层细胞百分比。按底层／中层／表层顺序写出，如底层5、中层60、表层35,MI应写成5/60/35。通常在低倍显微镜下观察计数300个鳞状上皮细胞，求得各层细胞的百分率。若底层细胞百分率高称左移，提示不成熟细胞增多，即雌激素水平下降；若表层细胞百分率高称右移，表示雌激素水平升高。一般有雌激素影响的涂片基本上无底层细胞；轻度影响者表层细胞<20%；高度影响者表层细胞>60%。4.角化指数(cornificat ion index, Cl)指鳞状上皮细胞中表层（最成熟细胞层）嗜伊红致密核细胞的百分率，用以表示雌激素的水平。


妇产科学 四、生殖道脱落细胞涂片用千妇科疾病诊断 生殖道脱落细胞涂片用于妇科内分泌疾病诊断及流产目前巳逐渐减少，并被其他方法取代，但在诊断生殖道感染性疾病仍具重要意义，分别简述如下：（一）闭经阴道涂片检查见有正常周期性变化，提示闭经原因在子宫及其以下部位，如子宫内膜结核、子宫颈宫腔粘连等。涂片见中层和底层细胞多，表层细胞极少或无，无周期性变化，提示病变在卵巢，如卵巢早衰。涂片表现不同程度雌激素低落，或持续雌激素轻度影响，提示垂体或下丘脑或其他全身性疾病引起的闭经。 （二）异常子宫出血 1.无排卵性异常子宫出血涂片显示中至高度雌激素影响，但也有较长期处于低至中度雌激素MI'fF影响。雌激素水平高时MI右移显著，雌激素水平下降时出现阴道流血。2.排卵性月经失调涂片显示有周期性变化，MI明显右移，排卵期出现高度雌激素影响，EI可达90%。但排卵后细胞堆积和皱褶较差或持续时间短，EI虽有下降但仍偏高。（三）流产1.先兆流产由千黄体功能不足引起的先兆流产表现为EI于早孕期增高，经治疗后EI稍下降提示好转。若再度EI增高，细胞开始分散，流产可能性大。若先兆流产而涂片正常，表明流产并非黄体功能不足引起，用孕激素治疗无效。


妇产科学 （二）异常子宫出血 2.稽留流产EI升高，出现圆形致密核细胞，细胞分散，舟形细胞少，较大的多边形细胞增多。（四）生殖道感染性炎症1.细菌性阴道病镜检加入0.9％氯化钠溶液的阴道分泌物涂片，可见线索细胞，表现为阴道脱落的表层细胞边缘附着颗粒状物，即加德纳菌等各种厌氧菌，细胞边缘不清。2.衣原体性子宫颈炎在子宫颈涂片上可见化生的细胞质内有球菌样物及嗜碱性包涵体，感染细胞肥大多核。 五、生殖道脱落细胞用于妇科肿瘤诊断(—)癌细胞特征 主要表现在细胞核、细胞及细胞间关系的改变（图34-3、图34-4)。1细胞核改变表现为核增大，核浆比例失常；核大小不等，形态不规则；核深染且深浅不一；核膜明显增厚、不规则，染色质分布不均，颗粒变粗或凝聚成团；核分裂异常；核仁增大变多以及出现畸形裸核。2细胞形态改变细胞大小不等，形态各异；细胞质减少，若变性其内出现空泡。3.细胞间关系改变癌细胞可单独或成群出现，排列紊乱。早期癌涂片背景干净清晰，晚期癌涂片背景较脏，见成片坏死细胞、红细胞及白细胞等。 （二）子宫颈／阴道细胞学诊断的报告形式 报告形式主要有分级诊断及描述性诊断两种。推荐应用描述性诊断，即TBS分类法。


妇产科学 （二）子宫颈／阴道细胞学诊断的报告形式 1.子宫颈／阴道细胞学巴氏分类法诊断标准如下：巴氏I级：正常。为正常宫颈细胞涂片。巴氏I1级：炎症。细胞核增大，核染色质较粗，但染色质分布尚均匀。一般属良性改变或炎症。临床分为IIA及IIB。II B是指个别细胞核异质明显，但又不支持恶性；其余为II A。巴氏lII级：可疑癌。主要是核异质，表现为核大深染，核形不规则或双核。对不典型细胞，性质尚难肯定。巴氏W级：高度可疑癌。细胞有恶性特征，但在涂片中恶性细胞较少。 巴氏V级：癌。具有典型的多量癌细胞。 巴氏分级法的缺点是：以级别来表示细胞学改变的程度易造成假象，似乎每个级别之间有严格的区别，使临床医师仅根据分类级别的特定范围处理患者，实际上I、II、ill、W级之间的区别并无严格的客观标准，主观因素较多；对癌前病变也无明确规定，可疑癌是指可疑浸润癌还是子宫颈鳞状上皮内病变不明确；不典型细胞全部作为良性细胞学改变也欠妥；未能与组织病理学诊断名词相对应，也未包括非癌的诊断。巴氏分级法已逐步被TBS分类法所取代。2. TBS分类法该方法使细胞学的诊断与组织病理学术语一致并与临床处理密切结合。1988年美国制定了阴道细胞TBS(the Bethesda system)命名系统，国际癌症协会于1991年对子宫颈／阴道细胞学的诊断报告正式采用了TBS分类法，2001年再次修订。TBS分类法改良了以下三方面：将涂片制作质量作为细胞学检查结果报告的一部分；对病变的必要描述；给予细胞病理学诊断并提出治疗建议。TBS描述性诊断报告主要包括以下内容：(1)未见上皮内病变细胞和恶性细胞l)病原体：CD滴虫，呈梨形、卵圆形或圆形，直径15-30µm，一般见不到鞭毛。＠假丝酵母菌，多数由白色假丝酵母菌引起，其余是由其他真菌引起。涂片中可见假菌丝和抱子及上皮细胞被菌丝穿捆。＠细菌：正常情况下乳酸杆菌是阴道的主要菌群，在细菌性阴道病，菌群发生转变，涂片中有明显的球杆菌。此外还可见放线菌，多见千用使用宫内节育器的妇女。＠单纯疤疹病毒：感染生殖道的主要是疤疹II型病毒。被感染细胞核增大，可以是单核或镶嵌的多核，核膜增厚，核呈“毛玻璃＂样改变。核内可出现嗜酸性包涵体，包涵体周围常有空晕或透明带环绕。＠衣原体：细胞学对衣原体诊断的敏感性和可重复性有争议，有更特异的检查方法如培养，酶联免疫和PCR。


妇产科学 巴氏V级：癌。具有典型的多量癌细胞。 2)非瘤样发现：心反应性细胞改变：与炎症有关的反应性细胞改变（包括典型的修复）；与放疗有关的反应性细胞改变；与宫内节育器相关的反应性细胞改变。＠子宫切除术后的腺细胞。＠萎缩（有或无炎症）：常见千儿童、绝经期和产后。3)其他：子宫内膜细胞出现在40岁以上妇女的涂片中，未见上皮细胞不正常。 (2)上皮细胞异常 AGC;＠腺原位癌(AIS)；＠腺癌：若可能，则判断来源：子宫颈管、子宫内膜或子宫外。3)其他恶性肿瘤：原发于子宫颈和子宫体的不常见肿瘤及转移癌。子宫颈细胞学检查是子宫颈癌筛查的基本方法，也是诊断的常用步骤，相对于高危HPV检测，细胞学检查特异性高，但敏感性较低。建议21岁以上有性生活的妇女开始定期子宫颈细胞学检查，并结合HPV检测定期复查。


妇产科学 第四节子宫颈脱落细胞HPV检测 流行病学和分子生物学资料表明，人乳头瘤病毒(human papilloma virus, HPV)感染能够引起子宫颈上皮内病变及子宫颈癌的发生，高危型别HPV的持续感染是促使子宫颈癌发生的最主要因素。因此，HPV感染的早期发现、准确分型和病毒定量对于子宫颈癌防治具有重要意义，将HPV检测作为子宫颈癌及其癌前病变的常规筛查手段巳逐渐在临床推广。 (—)HPV的生理特性 HPV属于乳头多瘤空泡病毒科(papovaviridae)乳头瘤病毒属，是一种环状双链DNA病毒，其核心由约7800~7900个碱基对以共价键组成含有遗传信息的闭合环状双链DNA，外为72个壳粒包绕，形成对称的20面体。病毒无外包膜，直径约55nm，分子量约为5.4kD。


妇产科学 (—)HPV的生理特性 HPV有多种基因型，不同基因型的HPV感染可导致不同临床病变。根据生物学特征和致癌潜能，HPV被分为高危型和低危型。高危型如HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68等与癌及癌前病变相关，低危型如HPV6、11、42、43、44等主要与轻度鳞状上皮内病变和泌尿生殖系统症、复发性呼吸道息肉相关。HPV的型别与子宫颈癌的病理类型相关：子宫颈鳞癌中HPV16感染率约为56%，而子宫颈腺癌中HPV18感染率约为56%。HPV的型别有一定地域差异性，HPV52、58在中国及东亚妇女中检出率较高。HPV具有高度的宿主特异性，主要感染人体特异部位皮肤、黏膜的复层鳞状上皮，性接触为其主要的传染途径，其他途径如接触传播或母婴直接传播不能排除。性活跃妇女的HPV感染率最高，感染的高峰年龄在18~28岁，但大部分妇女的HPV感染期比较短，一般在8~10个月便可自行消失，大约只有10%~15％的35岁以上的妇女呈持续感染状态。这种持续感染HPV的妇女，患子宫颈癌的风险升高。在妇女的一生中，可反复感染HPV，也可同时感染多种不同型别的HPV。


妇产科学 （二）HPV感染与子宫颈癌及其癌前病变的关系 几乎所有流行病学资料结合实验室的数据都强有力地支持高危型HPV持续感染是子宫颈癌发生的必需条件：心99.7％的子宫颈癌中都能发现高危型HPV感染，高度病变(HSIL)中约97％为阳性，低度病变(LSIL)中的阳性率亦达61.4%；＠实验动物和组织标本研究还表明HPV-DNA检测的滴度与子宫颈癌病变程度成正相关；＠HPV感染与子宫颈癌的发生有时序关系，从感染开始至发展为子宫颈癌的时间间隔10~15年，符合生物学致病机理。（三）HPV检测方法大部分HPV感染无临床症状或为亚临床感染，只能通过HPV检测得知。临床上用于检测HPV的方法包括细胞学方法、免疫组化、原位杂交、斑点杂交、核酸印迹和PCR等。1传统检测方法主要通过形态学和免疫学方法对HPV进行检测，其特异度和灵敏度均不够理想，存在较高的假阳性率和假阴性率，且不便于对HPV进行分型，目前应用较少。


妇产科学 （二）HPV感染与子宫颈癌及其癌前病变的关系 2. PCR检测HPV-DNA此类方法可检测核酸杂交阳性标本中的HPV-DNA片段，灵敏度高。包括常规PCR、实时荧光定量PCR(QF-PCR)、PCR-ELISA检测及PCR结合反向点杂交技术检测等。不仅可以对HPV阳性感染进行确诊，还可以进行HPV的分型。其缺陷在于它的高灵敏性，易因样品的交叉污染而导致假阳性结果。杂，需要新鲜组织标本，不便在临床大规模使用。(2)斑点印迹：其敏感度和特异度均低千核酸印迹原位杂交法，虽然经济实用，但实验过程存在有放射性污染，为环保所不能轻视的问题。(3)杂交捕获法(hybrid capture)：是目前临床使用的一种检测HPV-DNA的非放射性技术。基本原理是应用高效的液相RNA-DNA杂交方法捕获样品中的HPV-DNA。采用碱性磷酸酶标记抗RNA:DNA抗体－化学发光信号显示系统。


妇产科学 （二）HPV感染与子宫颈癌及其癌前病变的关系 4.转录介导的扩增(transcription mediated amplification, TMA)检测HPV是一种通过RNA转录(RNA聚合酶）和DNA合成（逆转录酶），从靶核酸产生RNA扩增子的靶核酸扩增方法，既可扩增RNA也可扩增DNA。分为定性检测的终点TMA(e nd-point TMA)和定量检测的实时TMA(real-time TMA)。5.病理组织学检查结合原位杂交技术应用组织或细胞在病理切片上和分子探针进行HPV DNA杂交，既可观察组织学形态变化，也可对HPV进行分型检测，是较理想的病理学检测及研究方法。目前国内尚缺乏稳定的探针且操作较复杂，不适于大规模筛查。


妇产科学 （二）HPV感染与子宫颈癌及其癌前病变的关系 目前美国食品药品监督管理局(FDA)已批准四种HPV检测技术：心Hybrid Capture2(HC-2)(USA,1999);(2.)Cervista HPV(USA,2009);@Cobas HPV(USA,2011);@Aptima HPV(USA,2011)。前三种为病毒DNA检测，第四种是病毒mRNA检测。国家食品药品监督管理局批准的HPV检测技术达数十种之多，但绝大多数有待临床试验验证。（四）HPV检测的临床应用高危型HPV感染的检测对千预防和早期发现子宫颈癌及其癌前病变有非常重要的意义。HPV检测主要用于子宫颈癌筛查中的以下几方面：1.与细胞学检查联合用于子宫颈癌初筛，有效减少细胞学检查的假阴性结果。2.单独用于子宫颈癌初筛，HPV检测阳性妇女进一步用细胞学分流。鉴于HPV在年轻妇女中感染率高、且多为一过性感染，故不推荐25岁以下妇女采用HPV初筛。各型别HPV对子宫颈上皮的致病力并不相同，如HPV16或HPV18阳性妇女发生高级别病变的风险显著高于其他型别，所以若HPV16或HPV18阳性，可直接转诊阴道镜。


妇产科学 （二）HPV感染与子宫颈癌及其癌前病变的关系 目前有多种子宫颈癌筛查策略，权威的推荐机构有世界卫生组织(WHO)、美国阴道镜和子宫颈病理学会(ASCCP)、欧洲生殖器感染和肿瘤研究组织(EUROGIN)等。主要的筛查策略为：细胞学与HPV联合筛查、细胞学初筛和HPV初筛三种。筛查要点是：有性生活妇女于21岁开始筛查。细胞学和高危型HPV检测均为阴性者，发病风险很低，筛查间隔为3~5年；细胞学阴性而高危型HPV阳性者发病风险增高，可于1年后复查；ASC-US及以上且HPV阳性、或细胞学LSIL及以上、或HPV16/HPV18阳性者转诊阴道镜。65岁以上妇女，若过去20年有完善的阴性筛查结果、无高级别病变病史，可终止筛查；任何年龄妇女，若因良性疾病巳行全子宫切除、并无高级别病变史，也可终止筛查。 第五节妇科肿瘤标志物检查与相关基因检测 肿瘤标志物(tumor marker)是肿瘤细胞异常表达所产生的蛋白抗原或生物活性物质，可在肿瘤患者的组织、血液或体液及排泄物中检测出，有助于肿瘤诊断、鉴别诊断及疗效与预后监测。


妇产科学 —、肿瘤相关抗原及胚胎抗原 （一）癌抗原125［检测方法及正常值】癌抗原125(cance r antigen125, CA125)检测方法多选用放射免疫测定方法(RIA)和酶联免疫法(ELISA)，可使用标准试剂盒。常用血清检测参考范围为<35U/ml。［临床意义］


妇产科学 —、肿瘤相关抗原及胚胎抗原 CA125在胚胎时期的体腔上皮及羊膜有阳性表达，一般表达水平低并且有一定的时限。在多数卵巢浆液性腺癌表达阳性，一般阳性准确率可达80％以上。CA125是目前世界上应用最广泛的卵巢上皮性肿瘤标志物，在临床上广泛应用于盆腔肿块的鉴别诊断，治疗后病情进展的监测以及预后判断等，特别对疗效监测相当敏感。有效的手术切除及成功的化疗后，血CA125水平明显下降，待续的血CA125高水平预示术后肿瘤残留、肿瘤复发或恶化。CA125水平高低可反映肿瘤大小，但血CA125降至正常水平却不能排除直径小于1cm的肿瘤存在。血CA125的水平在治疗后明显下降者，如在治疗开始后CA125下降30%，或在3个月内CA125下降至正常范围，则可视为有效。若经治疗后CA125水平持续升高或一度降至正常水平随后再次升高，复发转移概率明显上升。一般认为，持续CA125>35U/ml，在2～4个月内肿瘤复发危险性最大，复发率可达92.3%，即使在二次探查时未能发现肿瘤，很可能在腹膜后淋巴结群和腹股沟淋巴结巳有转移。


妇产科学 —、肿瘤相关抗原及胚胎抗原 CA125对子宫颈腺癌及子宫内膜癌的诊断也有一定敏感性，对原发性腺癌，其敏感度为40%~60%，而对腺癌的复发诊断敏感性达60%-80%。CA125的测定值还与子宫内膜癌的分期有关，当CA125>40U/ml时，有90％可能肿瘤己侵及子宫浆肌层。子宫内膜异位症患者血CA125水平增高，但很少超过200U/ml。（二）人附睾蛋白4【检测方法和正常值］入附睾蛋白4(h uman ep汕d ymis protein4, HE4)可使用标准试剂盒。正常参考范围为＜150pmoVL。【临床意义】HE4是继CA125之后被高度认可的又一上皮性卵巢癌的标志物。HE4在正常卵巢表面上皮中是不表达的，而在卵巢浆液性癌和子宫内膜样癌中明显高表达。研究表明，93％的卵巢浆液性癌和100％的卵巢子宫内膜样癌组织中均有HE4的表达。因此，HE4联合CA125检测在卵巢上皮性癌的早期诊断、病情监测和术后复发监测中及与良性肿瘤的鉴别诊断中显示出优越的临床价值。HE4对子宫内膜癌的诊断也有一定的敏感性。HE4的测定值还与子宫内膜癌的分期、分化程度等密切相关。


妇产科学 —、肿瘤相关抗原及胚胎抗原 （三）糖链抗原19-9【检测方法及正常值】糖链抗原19-9(car bohydrate antigen19-9, CA19-9)测定方法有单抗或双抗RIA法，血清正常参考范围为<37U/ml。【临床意义】CA19-9是由直肠癌细胞系相关抗原制备的单克隆抗体，除对消化道肿瘤如胰腺癌、结直肠癌、胃癌及肝癌有标记作用外，卵巢上皮性肿瘤也有约50％的阳性表达，卵巢黏液性腺癌阳性表达率可达76%，而浆液性肿瘤则为27%。子宫内膜癌及子宫颈管腺癌也可阳性。（四）甲胎蛋白【检测方法及正常值】甲胎蛋白(alpha-fetoprotein, AFP)是由胚胎肝细胞及卵黄襄产生的一种糖蛋白，通常应用RIA或ELISA检测，血清正常参考范围为<20µg/L。


妇产科学 ［临床意义】 AFP是属于胚胎期的蛋白产物，但在出生后部分器官恶性病变时可以恢复合成AFP的能力，如肝癌细胞和卵巢生殖细胞肿瘤都可有分泌AFP的能力。在卵巢生殖细胞肿瘤中，相当一部分类型肿瘤的AFP水平明显升高，如卵黄艇瘤（内胚窦瘤）是原始生殖细胞向卵黄簇分化形成的一种肿瘤，其血AFP水平常＞lOOOµg/L，卵巢胚胎性癌和未成熟畸胎瘤血AFP水平也可升高，部分也可>lOOOµg/L。上述肿瘤患者经手术及化疗后，血AFP可转阴或消失，若AFP持续一年保持阴性，患者在长期临床观察中多无复发；若AFP升高，即使临床上无症状，也可能有隐性复发或转移，应严密随访，及时治疗。因此，AFP对卵巢恶性生殖细胞肿瘤尤其是内胚窦瘤的诊断及监视有较高价值。 （五）癌胚抗原［检测方法及正常值】 癌胚抗原(carcinoemb1-yonic antigen, CEA)检测方法多采用RIA和ELISA。血浆正常阀值因测定方法不同而有出入，一般不超过2. Sµg/L。在测定时应设定正常曲线，一般认为，当CEA>5µg/L可视为异常。


妇产科学 ［临床意义］ CEA属于一种肿瘤胚胎抗原，为糖蛋白，胎儿胃肠道及胰腺、肝脏有合成CEA的能力，出生后血浆中含量甚微。多种妇科恶性肿瘤如子宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢上皮性癌、阴道癌及外阴癌等均可表达阳性，因此CEA对肿瘤类别无特异性标记功能。在妇科恶性肿瘤中，卵巢黏液性腺癌CEA阳性率最高，其次为Brenner瘤，子宫内膜样癌及透明细胞癌也有相当CEA表达水平；浆液性肿瘤阳性率相对较低。肿瘤的恶性程度不同，其CEA阳性率也不同。卵巢黏液性良性肿瘤CEA阳性率为15%,交界性肿瘤为80%，而恶性肿瘤可为100%。50％的卵巢癌患者血CEA水平持续升高，尤其黏液性低分化癌最为明显。血CEA水平持续升高者常发展为复发性卵巢肿瘤，且生存时间短。借助CEA测定，对动态监测跟踪各种妇科肿瘤的病情变化和观察治疗效果有较高临床价值。（六）鳞状细胞癌抗原【检测方法和正常值】鳞状细胞癌抗原(squamous cell carcinoma antigen, SCCA)通用的测定方法为RIA和ELISA，也可采用化学发光方法，其敏感度明显提高。血SCCA正常参考范围为<1.5µg/L。［临床意义】


妇产科学 ［临床意义］ SCCA是从子宫颈鳞状上皮细胞癌分离制备得到的一种肿瘤糖蛋白相关抗原，其分子量为48OOOkD。SCCA对绝大多数鳞状上皮细胞癌均有较高特异性。70％以上的子宫颈鳞癌患者血SCCA升高，而子宫颈腺癌仅有15％左右升高，对外阴及阴道鳞状上皮细胞癌敏感性为40%-50%。SCCA水平与子宫颈鳞癌患者的病情进展及临床分期有关，若肿瘤侵及淋巴结，SCCA明显升高。当患者接受彻底治疗痊愈后，SCCA水平持续下降。SCCA还可作为子宫颈癌患者疗效评定的指标之一，当化疗后SCCA持续上升，提示对此化疗方案不敏感，应更换化疗方案或改用其他治疗方法。SCCA对预示复发癌的敏感性可达65%-85%，而且在影像学方法确定前3个月，SCCA水平就开始持续升高。因此，SCCA对肿瘤患者有判断预后、监测病情发展的作用。 二、雌激素受体与孕激素受体 ［检测方法及正常值】雌激素受体(estrogen receptor, ER)与孕激素受体(progesterone receptor, PR)多采用单克隆抗体组织化学染色定性测定，若从细胞或组织匀浆进行测定，则定量参考范围ER为20pmoVml, PR为50pmoV1nl。


妇产科学 【1的床意义］ ER和PR存在于激素的靶细胞表面，能与相应激素发生特异性结合进而产生特异性生理或病理效应。激素与受体的结合有专一性强、亲和力高和结合容量低等特点。ER和PR主要分布千子宫、子宫颈、阴道及乳腺等靶器官。实验研究表明，ER、PR在大量激素的作用下可影响妇科肿瘤的发生和发展。一般认为，雌激素有刺激ER、PR合成的作用，而孕激素则有抑制ER合成，并间接抑制PR合成的作用。多数作者报道，ER阳性率在卵巢恶性肿瘤中明显高千正常卵巢组织及良性肿瘤，而PR则相反，说明卵巢癌的发生与雌激素的过度刺激有关，导致其相应的ER过度表达。不同分化的恶性肿瘤其ER、PR的阳性率也不同。卵巢恶性肿瘤随着分化程度的降低，PR阳性率也随之降低；同样，子宫内膜癌和子宫颈癌ER、PR阳性率在高分化肿瘤中阳性率明显较高。此外有证据表明，受体阳性患者生存时间明显较受体阴性者长。ER受体在子宫内膜癌的研究较多。有资料表明约48％子宫内膜癌患者组织标本中可同时检出ER和PR,31％患者ER和PR均为阴性，7％只检出ER,14％只检出PR。这些差异提示ER和PR在不同患者中的表达有很大变化，这种变化对子宫内膜癌的发展及转归有较大影响，特别是对指导应用激素治疗具有确定价值。


妇产科学 三、妇科肿瘤相关的癌基因和肿瘤抑制基因 3. P53基因P53基因是研究最为广泛的人类肿瘤抑制基因。P53编码P53蛋白，是一种转化因子蛋白，涉及DNA修复、细胞周期调节和凋亡。P53蛋白与DNA多聚酶结合，可使复制起始复合物失活，此外，P53蛋白含有一段转录活性氨基酸残基，可将肿瘤的抑制效应通过激活其他抑制基因得以表现。P53基因的异常包括点突变、等位片段丢失、重排及缺乏等方式。这些变化使其丧失与DNA多聚酶结合的能力，当DNA受损后，由千P53缺陷，使细胞不能从过度复制状态解脱出来，更不能得以修复改变，进而导致恶性肿瘤细胞过度增殖。50o/o~96％卵巢恶性肿瘤有P53基因的缺陷，在各期卵巢恶性肿瘤中均发现有P53异常突变，这种突变在晚期患者中远远高千早期患者，提示预后不良。近年发现，P53突变主要存在于卵巢高级别浆液性癌，而与低级别浆液性癌关系不大。已知P53与细胞DNA损伤修复及导向凋亡有关。当HPVs基因产物E6与P53蛋白结合后能使后者迅速失活，这在病毒类癌基因表达的子宫颈癌尤为明显。在子宫内膜癌患者中，20％样本有P53的过度表达。P53突变导致该基因的过度表达，这种异常过度表达往往与子宫内膜癌临床分期、组织分级、肌层侵蚀度密切相关。


妇产科学 三、妇科肿瘤相关的癌基因和肿瘤抑制基因 4. BRCA1/BRCA2基因BRCAJ和BRCA2均为抑癌基因，在DNA损伤后同源重组修复、细胞周期调控、基因转录、细胞凋亡等方面具有重要作用，BRCA基因变异或缺失后抑制肿瘤发生发展的功能受到影响，导致癌细胞大量繁殖。5%～l0％的卵巢癌发生与遗传性基因突变相关，65%-85％的遗传性卵巢癌为BRCA胚系突变。因此，BRCAJ I BRCA2基因诊断对于遗传性卵巢癌的防治有着非常重大的意义。携带BRCAJ或BRCA2基因胚系突变妇女的卵巢癌的终身发病风险分别为39%-46%和12%-20%，因此推荐确定有BRCA突变者在完成生育后可实施降低卵巢癌风险的预防性双附件切除。另外，聚腺昔二磷酸核糖聚合酶(PARP)通过碱基切除来修复DNA单链的损伤，是一种DNA修复酶，其抑制剂对治疗BRCA基因突变的卵巢癌具有很重要的意义。具体机制为：PARP负责碱基切除修复，可以修复DNA单链，如果PARP被抑制，单链修复不能完成，会启动BRCAJ/2的同源重组双链修复，若BRCAJ/2也失活突变，则细胞出现致死现象。PARP抑制剂目前有olaparib、veliparib、rucaparib、in ip虹ib、niraparib，其中奥拉帕尼(olaparib)在晚期卵巢癌的研究取得令人鼓舞的成果，于2014年12月19日成为首个被FDA批准的单药治疗既往接受过三线以上化疗的BRCA突变晚期卵巢癌患者的药物。


妇产科学 三、妇科肿瘤相关的癌基因和肿瘤抑制基因 5. HER2基因人表皮生长因子受体2(HER2)也被称为HER2/neu、ERBB2、CD340，是表皮生长因子受体家族的一个成员，具有酪氨酸激酶活性，受体的聚合作用会导致受体酪氨酸残基的磷酸化，并启动导致细胞增殖和肿瘤发生的多种信号通路。HER2的过度表达可见于卵巢癌、子宫内膜癌等疾病。在上皮性卵巢癌中HER2过表达较HER2低表达或不表达的患者总生存期更短，且HER2的表达与卵巢癌对铅类化疗敏感性相关。按照分子机制，靶向HER2的药物主要分3大类：第1类是单克隆抗体，第2类是小分子酪氨酸激酶抑制剂，第3类药物为单克隆抗体和化疗药物的偶联体。单克隆抗体代表药物包括曲妥珠单抗和帕妥珠单抗，它们通过自身结合HER2而阻止其他受体在HER2上的附着，从而减缓癌细胞的生长。


妇产科学 三、妇科肿瘤相关的癌基因和肿瘤抑制基因 6.血管内皮生长因子血管内皮生长因子(VEGF)是血管内皮细胞特异性的肝素结合生长因子，可在体内诱导血管形成。肿瘤的生长、侵袭及转移必须依靠新生血管提供营养物质和氧气支持，抑制VEGF通路可阻止初始肿瘤细胞生长和转移；VEGF还可提高血管通透性，有利于肿瘤细胞进入新生血管，促进肿瘤转移。贝伐单抗(BEV)是一种重组人源化单克隆IgG l抗体，与VEGF靶向结合，阻断VEGF通路，阻止新生血管的形成，减少肿瘤的营养供给，从而抑制肿瘤的生长和转移。2013年版NCCN指南不仅在卵巢癌的初治方案，更在复发治疗方案中推荐贝伐单抗与紫杉醇和铅类药物联合治疗。


妇产科学 三、妇科肿瘤相关的癌基因和肿瘤抑制基因 7. PTEN基因PTEN又名MMACl，是1997年克隆出的一个抑癌基因，PTEN在子宫内膜癌中突变率最高，子宫内膜癌也是至今发现的PTEN基因突变最高的肿瘤。PTEN通过使PIP3去磷酸化，达到阻止细胞生长和促进细胞凋亡的目的。PTEN可下调FAK的酪氨酸磷酸化水平抑制FAK的功能，进一步影响整合素介导的细胞扩散和局灶黏附的形成，从而抑制细胞的转移和侵袭；还可抑制整合素介导的丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)通路中的细胞外信号调节激酶(ERK)活化，抑制了MAPK途径，即抑制C-ras依赖的细胞生长与转化。PTEN突变或缺失导致磷酸酶活性丧失，失去了对细胞增殖的负调控作用，诱导细胞持续增殖、恶性转化，促进肿瘤的形成。许多研究表明，PTEN突变是I型子宫内膜癌的早期分子事件，但PTEN基因表达是否与子宫内膜癌的分化程度、临床分期、病理类型、肌层浸润及淋巴结转移有关，有着不同的研究结果，目前还存在分歧。


妇产科学 三、妇科肿瘤相关的癌基因和肿瘤抑制基因 8. MMR基因DNA错配修复(mismatch repair, MMR)基因有消除DNA复制错误(repli cation errors,RER)以及微卫星不稳定性(microsatellite instability, MSI)的功能。微卫星不稳定性可导致原癌基因的激活和抑癌基因的失活，从而导致癌变。由MMR基因突变引起的对结直肠癌及某些其他癌症（如子宫内膜癌，胃癌）的遗传易感性称为Lynch综合征，又称遗传性非息肉病性结直肠癌，是一种常染色体显性遗传病。Lynch综合征患者结直肠癌终身发病率为40%～80%，子宫内膜癌终身发病率为40%-60%，卵巢癌为9%-12%，其中子宫内膜癌是Lynch综合征最常见的肠外肿瘤，这类子宫内膜癌称为Lynch综合征相关性子宫内膜癌，占子宫内膜癌患者中的2%～6%。


妇产科学 三、妇科肿瘤相关的癌基因和肿瘤抑制基因 9. hTERC基因hTERC定位在3号染色体长臂，其编码的端粒酶核糖核酸为端粒酶的重要组成成分。端粒酶是一种具有逆转录活性的、依赖RNA的DNA聚合酶，将自身RNA作为模板，通过向端粒末端添加序列(TTAGGG)的方式维持端粒的长度，从而使细胞能够持续复制，得以永生。85%~95％的人类恶性肿瘤细胞均有一定程度的端粒酶活性，而人体正常细胞几乎没有此活性，因而肿瘤细胞具有十分强大的自我复制能力。hTERC基因在各级宫颈病变中均有一定程度的表达，hTERC基因的阳性率随宫颈病变的分级而有上升趋势，且表达水平与宫颈癌的分级、分期及淋巴转移呈正相关，提示hTERC基因在调控端粒酶活性及促使宫颈肿瘤发生、发展中发挥了非常关键的作用。


妇产科学 三、妇科肿瘤相关的癌基因和肿瘤抑制基因 1O. PD-1程序性细胞死亡蛋白－1(programmed cell death protein-I,PD-1)的编码基因于1992年被首次检测到，但其功能与作用2000年后才被人们逐渐认识。PD-1属于免疫球蛋白超家族B7-CD28协同刺激分子的关键成员，主要表达于活化的T细胞、B细胞、自然杀伤细胞、单核细胞以及间充质干细胞，参与自身免疫、肿瘤免疫的调节过程。PD-I与其配体(PD-Ll和PD士2)结合后的复合物能下调抗原刺激的淋巴细胞增殖及细胞因子的产生，最终导致淋巴细胞＂耗尽”以及诱导免疫耐受，抗PD-1及其配体的抗体可以逆转机体的免疫抑制，从而激活免疫细胞发挥抗肿瘤作用。PD-1/PD-Ll在多种妇科恶性肿瘤细胞中过表达，其中子宫内膜癌患者中，PD-1表达率高达75.2%, PD-Ll表达率25.2%。研究认为，PD-1抑制剂治疗MMR基因缺陷型子宫内膜癌很有价值。目前，靶向PD-1单克隆抗体类药物的研发是肿瘤治疗领域的研究热点。（马丁）


妇产科学 第六节女性生殖器活组织检查 生殖器活组织检查指在生殖器病变处或可疑部位取小部分组织作病理学检查，简称活检(biopsy)。绝大多数的活检可以作为诊断的最可靠依据。常用的取材方法有局部活组织检查、诊断性子宫颈锥切术、诊断性刮宫、组织穿刺检查。 一、活组织检查 (—)外阴活组织检查【适应证］l确定外阴色素减退性疾病的类型及排除恶变者。2.外阴部赘生物或久治不愈的溃疡。3.外阴特异性感染，如结核、尖锐湿究等。【禁忌证】1.外阴急性感染。2.月经期。3.疑恶性黑色素瘤。【方法］患者取膀胱截石位，常规外阴消毒，铺盖无菌孔巾，取材部位以0.5%利多卡因做局部浸润麻醉。小赘生物可自蒂部剪下或用活检钳钳取，局部压迫止血。病灶面积大者行部分切除，如有局部活动出血，可创面缝合止血。病灶较小者应整块切除，并注意取材深度。标本置4％甲醒溶液中固定后送检。（二）阴道活组织检查［适应证】1阴道赘生物、阴道溃疡灶。2.阴道特异性感染，如尖锐湿抚等。3.阴道镜诊断为高级别病变。［禁忌证】l急性、亚急性生殖器炎症或盆腔炎性疾病。


妇产科学 一、活组织检查 2.月经期。【方法】患者取膀胱截石位，阴道窥器暴露活检部位并消毒。活检钳咬取可疑部位组织，对表面有坏死的肿物，要取至深层新鲜组织。无菌纱布压迫止血，必要时阴道内放置无菌带尾纱布压迫止血，嘱其24小时后自行取出。活检组织常规送病理检查。（三）子宫颈活组织检查是诊断子宫颈癌前病变和子宫颈癌的必需步骤。［适应证］1阴道镜诊断为子宫颈HSIL或可疑癌者。2.阴道镜诊断为子宫颈LSIL，但细胞学为ASC-H及以上或AGC及以上、或阴道镜检查不充分、或检查者经验不足等。3.肉眼检查可疑癌。【方法】l.患者取膀胱截石位，阴道窥器暴露子宫颈，用干棉球措净子宫颈黏液及分泌物，局部消毒。2.活检时，选择病变最严重区，用活检钳多点或单点取材，需注意取材深度，应钳取上皮全层及部分间质，以适合组织学评估。


妇产科学 一、活组织检查 3.当病变延伸至子宫颈管或细胞学AGC及以上或3型转化区时，应同时行子宫颈管播刮术(endocervical curettage, ECC)。4.子宫颈局部填塞带尾纱布压迫止血，嘱患者24小时后自行取出。【注意事项］］．急性、亚急性生殖器炎症或盆腔炎性疾病应治疗后再取活检。2.月经前期不宜做活检，以免与活检处出血相混淆，且月经来潮时创口不易愈合，有增加内膜在切口种植的机会。妊娠期必要时可做活检。（四）子宫内膜活组织检查可以间接反映卯巢功能，直接反映子宫内膜病变；判断子宫发育程度及有无子宫颈管及宫腔粘连，故为妇科临床常用的辅助诊断方法。［适应证］l.确定异常子宫出血原因。2.影像学检查有宫腔占位病变。 3.检查不孕症病因。 4.子宫颈脱落细胞学提示子宫内膜来源的不典型腺细胞。【禁忌证］l.急性、亚急性生殖器炎症或盆腔炎性疾病。


妇产科学 2.可疑妊娠。3.急性严重全身性疾病。 4.体温＞37.5屯者。【采取时间及部位】1.了解卵巢功能通常可在月经期前1~2日取，一般多在月经来潮6小时内取，自宫腔前、后壁各取一条内膜；闭经如能排除妊娠则随时可取。2.若疑为子宫内膜异常增生，应千月经前1~2日或月经来潮6小时内取材；疑为子宫内膜不规则脱落时，则应于月经第5~7日取材。3.原发性不孕者，应在月经来潮前l~2日取材。如为分泌期内膜，提示有排卵；内膜仍呈增殖期改变则提示无排卵。4.疑有子宫内膜结核，应千经前1周或月经来潮6小时内取材。检查前3日及术后4日每日肌内注射链霉素0.75g及异烟阱0.3g口服，以防引起结核病灶扩散。5.疑有子宫内膜癌者随时可取。【方法］1.排尿后，受检者取膀胱截石位，查明子宫大小及位置。2.常规消毒外阴，铺孔巾。阴道窥器暴露子宫颈，消毒子宫颈及子宫颈外口。3.以子宫颈钳夹持子宫颈前唇或后唇，用探针探查子宫位置和宫腔深度。4对于宫腔占位病变的诊断，多在宫腔镜引导下定点活检（详见第三十五章第三节”宫腔镜”)。


妇产科学 2.可疑妊娠。3.急性严重全身性疾病。 若无条件，也可使用专用活检钳。为了解子宫内膜功能状态，也可用小刮匙沿宫壁刮取组织。收集全部组织固定于4％甲酸溶液中送检。检查申请单要注明末次月经时间。 二、诊断性子宫颈锥切术 诊断性子宫颈锥切术是对子宫颈活检诊断不足或有怀疑时，实施的补充诊断手段，不是子宫颈癌及其癌前病变诊断的必需步骤。［适应证］


妇产科学 二、诊断性子宫颈锥切术 3.子宫颈活检诊断为原位腺癌。【禁忌证】1.急性、亚急性生殖器炎症或盆腔炎性疾病。2.有血液病等出血倾向。［方法】1.受检者在麻醉下取膀胱截石位，外阴、阴道消毒，铺无菌巾。2.导尿后，用阴道窥器暴露子宫颈并消毒阴道、子宫颈及子宫颈外口。3.以子宫颈钳钳夹子宫颈前唇向外牵引，子宫颈涂复方碟溶液。若行冷刀锥切术，在殡不着色区外0.5cm处，以尖刀在子宫颈表面做深约0.2cm环形切口，包括子宫颈上皮及少许皮下组织，按30°-50°向内作子宫颈锥形切除，根据病变深度和组织学类型，切除子宫颈管深度可达1-2.5cm。也可采用子宫颈环形电切除术(loop electrosurgical excision procedure, LEEP)，根据病灶范围及子宫颈体积不同，选用合适的电极，设计恰当的治疗参数，避免热损伤影响切缘的病理分析。


妇产科学 二、诊断性子宫颈锥切术 4.于切除标本的12点处做一标志，以4％甲醒溶液固定，送病理检查。5.创面止血用无菌纱布压迫多可奏效。若有动脉出血，可用可吸收线缝扎止血，也可加用局部止血方法。？，忆6.将要行子宫切除（子宫切除手术最好在锥切术后48小时内进行）的冷刀锥切者，可行子宫颈前后唇相对缝合封闭创面止血。若不能在短期内行子宫切除或无需做进一步手术者，则应行子宫颈成形缝合术或荷包缝合术，术毕探查子宫颈管。 【注意事项】 不宜用电刀、激光刀，以免破坏边缘组织而影响诊断。应在月经干净后3~7日内施行。术后用抗生素预防感染。术后6周复查。2个月内禁性生活及盆浴。 三、诊断性刮宫 诊断性刮宫简称诊刮，是诊断宫腔疾病最常采用的方法。其目的是刮取子宫内膜和内膜病灶行活组织检查，作出病理学诊断。怀疑同时有子宫颈管病变时，需对子宫颈管及宫腔分别进行诊断性刮宫，简称分段诊刮。 （一）一般诊断性刮宫【适应证】 1.异常子宫出血或阴道排液需证实或排除子宫内膜癌、子宫颈管癌，或其他病变如流产、子宫内膜炎等。2.判断月经失调类型。3.不孕症行诊断性刮宫有助千了解有无排卵，并能发现子宫内膜病变。4.疑有子宫内膜结核者。


妇产科学 （一）一般诊断性刮宫【适应证】 5.宫腔内有组织残留、反复或多量异常子宫出血时，彻底刮宫有助于明确诊断，并可迅速止血。【禁忌证】急性、亚急性生殖器炎症或盆腔炎性疾病。［方法］与子宫内膜活组织检查基本相同，一般不需麻醉。对子宫颈内口较紧者，酌情给予镇痛剂、局麻或静脉麻醉。 （二）分段诊断性刮宫 操作时，先不探查宫腔深度，以免将子宫颈管组织带入宫腔混淆诊断。用小刮匙自子宫颈内口至外口顺序刮子宫颈管一周，将所刮取组织置纱布上，然后刮匙进入宫腔刮取子宫内膜。刮出子宫颈管黏膜及宫腔内膜组织分别装瓶、固定，送病理检查。 【适应证】1.异常子宫出血可疑子宫内膜癌者。2.区分子宫颈管癌和子宫内膜癌。（三）诊刮时注意事项 1.不孕症或异常子宫出血患者应选在月经前或月经来潮6小时内刮宫，以判断有无排卵或黄体功能不良。2.分段诊刮时，若肉眼观察刮出物为可疑癌组织，无需彻底刮宫，只要刮出组织足以组织学诊断即可，以避免子宫穿孔、出血及癌扩散。若肉眼观察未见明显癌组织时，应全面刮宫，以防漏诊。


妇产科学 【适应证】1.异常子宫出血可疑子宫内膜癌者。2.区分子宫颈管癌和子宫内膜癌。（三）诊刮时注意事项 3.出血、子宫穿孔、感染是刮宫的主要并发症。有些疾病可能导致刮宫时大出血。应术前输液、配血并做好开腹准备。哺乳期、绝经后及子宫患有恶性肿瘤者均应查清子宫位置并仔细操作，以防子宫穿孔。阴道流血时间长者，常有宫腔内感染，刮宫能促使感染扩散，术前术后应给予抗生素。术中严格无菌操作。刮宫患者术后2周内禁性生活及盆浴，以防感染。4.疑子宫内膜结核者，刮宫时要特别注意刮取两侧子宫角部，因该部位阳性率较高。5术者在操作时唯恐不彻底，反复刮宫，不但伤及子宫内膜基底层，甚至刮出肌纤维组织，造成子宫内膜炎或宫腔粘连，导致闭经，应注意避免。（杨清）岔女性生殖内分泌系统激素包括下丘脑、垂体、卵巢分泌的激素。各器官分泌的各类激素相互调节、相互影响，发挥正常的生理功能。如下丘脑分泌的促性腺激素释放激素通过调节垂体促性腺激素的分泌调控卵巢功能，卵巢分泌的性激素又对下丘脑－垂体有反馈调节作用。因此，测定下丘脑－垂体卵巢轴各激素的水平，对千某些疾病的诊断、疗效观察、预后评估以及生殖生理和避孕药物的研发均具有重要意义。


妇产科学 【适应证】1.异常子宫出血可疑子宫内膜癌者。2.区分子宫颈管癌和子宫内膜癌。（三）诊刮时注意事项 胰岛分泌的胰岛素不仅参与糖代谢，而且对维持正常的卵巢功能有重要影响。胰岛素抵抗在多艇卵巢综合征(PCOS)、子宫内膜癌及妊娠期糖尿病等的发病过程中起重要作用。当体内胰岛素过多时，可促进卵巢产生过多雄激素，从而发生高雄激素血症，导致月经失调，甚至闭经。口服葡萄糖耐量试验(OGTI)－胰岛素释放试验可作为这些疾病的辅助诊断和治疗指导的依据之一。激素测定一般抽取外周静脉血进行，常用方法有气相色谱层析法、分光光度法、荧光显示法、酶标记免疫法和放射免疫测定法(RJA)等。无放射性核素标记的免疫化学发光法近年来也逐步得到广泛应用。


妇产科学 一、下丘脑促性腺激素释放激素测定 下丘脑弓状核神经细胞分泌的促性腺激素释放激素(gonadotropin-releasing hormone, GnRH)是一种十肤激素，直接通过垂体门脉系统输送到腺垂体，调节垂体促性腺激素的合成和分泌。人工合成的10肤GnRH因能使垂体分泌黄体生成素(luteinizing hormone, LH)的作用高千卵泡刺激素(folliclestimulat ing hormone, FSH)，故也称为黄体生成素释放激素(luteini zing hormone releasing hormone, LHRH)。正常妇女月经周期中最显著的激素变化是在中期出现排卵前LH高峰。由于GnRH在外周血中含量很少，半衰期又短，故直接测定GnRH有困难，目前主要采用GnRH刺激试验（也称垂体兴奋试验）与氯米芬试验了解下丘脑和垂体的功能以及其病理生理状态。


妇产科学 一、下丘脑促性腺激素释放激素测定 (-)GnRH刺激试验【原理】LHRH对垂体促性腺激素的释放有兴奋作用，给受试者注射外源性LHRH后在不同时相取外周血测定促性腺激素含量，可了解垂体功能。垂体功能良好，则促性腺激素水平反应性升高；垂体功能不良，则反应性差或延迟反应，促性腺激素水平不升高或延迟升高。【方法】上午8时静脉注射LHRH lOOµg（溶于5ml0.9％氯化钠溶液中），于注射前和注射后15分钟、30分钟、60分钟和90分钟分别取静脉血2ml，测定LH值。【结果分析】1.正常反应静脉注射LHRH后，LH值比基值升高2~3倍，高峰出现在15~30分钟。2.活跃反应高峰值比基值升高5倍。3延迟反应高峰出现时间迟于正常反应出现的时间。4.无反应或低弱反应注入GnRH后LH值无变化，一直处于低水平或稍有上升但不足基值的2倍。【临床意义】1.青春期延迟GnRH兴奋试验呈正常反应。2.垂体功能减退如希恩综合征、垂体肿瘤、空蝶鞍综合征等引起垂体组织遭到破坏的疾病，GnRH兴奋试验呈无反应或低弱反应。


妇产科学 一、下丘脑促性腺激素释放激素测定 3.下丘脑功能减退可能出现延迟反应或正常反应，多见千下丘脑性闭经。,`.,14.卵巢功能不全FSH、LH基值均＞30U/L,GnRH兴奋试验呈活跃反应。5.多霸卵巢综合征LH/FSH比值~2-3,GnRH兴奋试验呈现活跃反应。 （二）氯米芬试验［原理】 氯米芬(clomiphene)又称克罗米芬，是一种具有弱雌激素作用的非肖体类雌激素括抗剂，可在下丘脑与雌、雄激素受体结合，阻断雌激素对下丘脑和（或）腺垂体的负反馈作用，从而促进下丘脑释放GnRH。氯米芬试验可用以评估闭经患者下丘脑－垂体－卵巢轴的功能，鉴别下丘脑和垂体病变。 ［方法】 月经来潮第5日开始每日口服氯米芬50-lOOmg，连服5日，服药后LH可增加85%,FSH增加50%。停药后LH、FSH即下降。若以后再出现LH上升达排卵期水平，诱发排卵为排卵型反应，排卵一般出现在停药后的第5~9日。若停药后20日不再出现LH上升为无反应。分别在服药第1、3、5日测LH、FSH，第3周或经前抽血测孕酮。


妇产科学 ［临床意义】二、垂体促性腺激素测定【来源及生理作用】 FSH和LH是腺垂体促性腺激素细胞分泌的糖蛋白激素，在血中与a2和B球蛋白结合，受下丘脑GnRH、卵巢激素和抑制素的调节。生育期妇女垂体促性腺激素随月经周期出现周期性变化。FSH的生理作用主要是促进卵泡成熟及分泌雌激素。LH的生理作用主要是促进卵巢排卵和黄体生成，以促使黄体分泌孕激素和雌激素。 ［正常值】见表34-1和表34-2。［临床应用】 1.鉴别闭经原因FSH及LH水平低于正常值，提示闭经原因在腺垂体或下丘脑。FSH及LH水平均高于正常，提示病变在卵巢。2排卵监测测定LH峰值可以估计排卵时间及了解排卵情况，有助于不孕症的诊断及研究避孕药物的作用机制。3.协助诊断多襄卵巢综合征测定LH/FSH比值，如LH/FSH~2-3，有助于诊断多袋卵巢综合征。4.诊断性早熟有助千区分真性和假性性早熟。真性性早熟由促性腺激素分泌增多引起，FSH及LH呈周期性变化。假性性早熟的FSH及LH水平均较低，且无周期性变化。5卵巢早衰FSH>40U/L，间隔］个月内至少升高2次，可确诊。


妇产科学 三、垂体催乳素测定 ［来源及生理作用】催乳素(prolactin, PRL)是腺垂体催乳素细胞分泌的一种多肤蛋白激素，受下丘脑催乳素抑制激素（主要是多巴胺）和催乳素释放激素的双重调节。在人体内可能还存在其他一些刺激或抑制因子，如促甲状腺激素释放激素(TRH)、雌激素、5－胫色胺等对其均有促进作用。血中PRL分子结构有4种形态：小分子PRL、大分子PRL、大大分子PRL及异型PRL。仅小分子PRL具有激素活性，占分泌总量的80%，临床测定的PRL是各种形态PRL的总和，因此PRL的测定水平与生物学作用不一定平行，如高PRL者可无溢乳，而PRL正常者可能出现溢乳。PRL的主要功能是促进乳腺发育及泌乳，以及与卵巢类固醇激素共同作用促进分挽前乳腺导管及腺体发育。PRL还参与机体的多种功能，特别是对生殖功能的调节。［正尝值】不同时期血PRL正常范围为：非妊娠期<1.14mmoVL；妊娠早期<3.64mmoVL；妊娠中期<7.28mmoVL；妊娠晚期<18.20mmoVL。［临床应用】4.10%-15％的多袭卵巢综合征患者表现为轻度的高催乳素血症，其可能为雌激素持续刺激所致。


妇产科学 四、雌激素测定［来源及生理变化】 生育期妇女体内雌激素主要由卵巢产生，孕妇体内雌激素主要由卵巢、胎盘产生，少量由肾上腺产生。雌激素(E)分为雌酮(estrone, E1)、雌二醇(estradiol, E2)及雌三醇(estriol, E3)。雌激素中凡活性最强，是卵巢分泌的主要性激素之一，对维持女性生殖功能及第二性征有重要作用。绝经后妇女的雌激素以雌酮为主，主要来自肾上腺皮质分泌的雄烯二酮，在外周转化为雌酮。多痰卵巢综合征时，雄烯二酮也在外周组织芳香化酶作用下转化为E l，形成高雌酮血症。凡是雌酮和雌二醇的代谢产物。妊娠期间，胎盘产生大撮E3，测血或尿中凡水平可反映胎儿胎盘功能状态。雌激素在肝脏降解及灭活，经肾脏排出体外。青春期前少女体内雌激素处于较低水平，随年龄增长自青春期至性成熟期女性凡水平不断增高。在正常月经周期中，凡随着卵巢周期性变化而波动。卵泡期早期雌激素水平最低，以后逐渐上升至排卵前达高峰，以后又逐渐下降，排卵后达低点，以后又开始上升，排卵后7~8日出现第二个高峰，但低于第一个峰，以后迅速降至最低水平。绝经后妇女卵巢功能衰退，凡水平低于卵泡期早期，雌激素主要来自雄烯二酮的外周转化。


妇产科学 【正常值l见表34-3和表34-4。［临床应用］1.监测卵巢功能测定血凡或24小时尿总雌激素水平。 (1)鉴别闭经原因：心激素水平符合正常的周期变化，表明卵泡发育正常，应考虑为子宫性闭经；＠雌激素水平偏低，闭经原因可能为原发或继发性卵巢功能低下，或药物影响而致的卵巢功能抑制，也可见于下丘脑－垂体功能失调、高催乳素血症等。(2)监测卵泡发育：应用药物诱导排卵时，测定血中凡作为监测卵泡发育、成熟的指标之一，用以指导hCG用药及确定取卵时间。(3)诊断有无排卵：无排卵时雌激素无周期性变化，常见于无排卵性异常子宫出血、多襄卵巢综合征、某些绝经后子宫出血。(4)诊断女性性早熟：临床多以8岁以前出现第二性征发育诊断性早熟，血凡水平升高＞275prnol/L为诊断性早熟的激素指标之一。(5)协助诊断多褒卵巢综合征：且升高，凡正常或轻度升高，并恒定千早卵泡期水平，E/E2>1。


妇产科学 【正常值l见表34-3和表34-4。［临床应用］1.监测卵巢功能测定血凡或24小时尿总雌激素水平。 2.监测胎儿－胎盘单位功能妊娠期凡主要由胎儿－胎盘单位产生，测定孕妇尿凡含量反映胎儿胎盘功能状态。正常妊娠29周凡迅速增加，正常足月妊娠凡排出量平均为88.7nmol/24h尿。妊娠36周后尿中凡排出量连续多次均<37nmol/24h尿或骤减＞30%-40%，提示胎盘功能减退。E产22.2nmol/24h尿或骤减＞50%，提示胎盘功能显著减退。 五、孕激素测定【来源及生理作用】 女性体内孕激素由卵巢、胎盘和肾上腺皮质产生。孕酮含量随着月经周期性变化而波动，卵泡期孕酮水平极低，排卵后卵巢黄体产生大量孕酮，水平迅速上升，在中期LH峰后的第6~8日血浓度达高峰，月经前4日逐渐下降至卵泡期水平。妊娠时血清孕酮水平随孕期增加而稳定上升，妊娠6周内主要来自卵巢黄体，妊娠中晚期则主要由胎盘分泌。孕激素通常在雌激素的作用基础上发挥作用，主要是使子宫内膜转化为分泌期，使子宫内膜周期性脱落，形成月经；在妊娠时，利于胚胎着床；并防止子宫收缩，使子宫在分挽前处千静止状态。同时孕酮还能促进乳腺腺泡发育，为泌乳作准备。


妇产科学 ［正常值】见表34-5。时期参考范围 卵泡期<3.2黄体期9.5~89妊娠早期63.6-95.4［临床应用】 时期参考范围 妊娠中期159-318妊娠晚期318~1272绝经后<2.21.排卵监测血孕酮水平＞15.9nmol/L，提示有排卵。使用促排卵药物时，可用血孕酮水平观察促排卵效果。若孕酮水平符合有排卵，而无其他原因的不孕患者，需配合超声检查观察卵泡发育及排卵过程，以除外未破裂卵泡黄素化综合征(luteinized unruptur ed follicle syndrome, LUFS)。其他因素如原发性或继发性闭经、无排卵性月经或无排卵性异常子宫出血、多痰卵巢综合征、口服避孕药或长期使用GnRH激动剂等，均可使孕酮水平下降。2.评价黄体功能黄体期血孕酮水平低于生理值，提示黄体功能不足；月经来潮4~5日血孕酮仍高于生理水平，提示黄体萎缩不全。3.辅助诊断异位妊娠异位妊娠时，孕酮水平较低，如孕酮水平＞78. Onrnol/L(25ng/ml)，基本可除外异位妊娠。


妇产科学 416第三十四意妇产科常用特殊检查 4.辅助诊断先兆流产孕12周内，孕酮水平低，早期流产风险高。先兆流产时，孕酮值若有下降趋势有可能流产。5.观察胎盘功能妊娠期胎盘功能减退时，血中孕酮水平下降。单次血清孕酮水平~15.6nmol/L(5ng/ml)，提示为死胎。6.孕酮替代疗法的监测孕早期切除黄体侧卵巢后，应用天然孕酮替代疗法时应监测血清孕酮水平。 六、雄激素测定【来源及生理变化】 女性体内雄激素由卵巢及肾上腺皮质分泌。雄激素分为睾酮及雄烯二酮。睾酮主要由卵巢和肾上腺分泌的雄烯二酮转化而来；雄烯二酮50％来自卵巢，50％来自肾上腺皮质，其生物活性介于活性很强的睾酮和活性很弱的脱氢表雄酮之间。血清中的脱氢表雄酮主要由肾上腺皮质产生。绝经前，血清睾酮是卵巢雄激素来源的标志，绝经后肾上腺皮质是产生雄激素的主要部位。 【正常值］见表34-6。 【临床应用】1.卵巢男性化肿瘤女性短期内出现进行性加重的雄激素过多症状及血清雄激素升高往往提示卵巢男性化肿瘤。


妇产科学 【正常值］见表34-6。 2.多囊卵巢综合征睾酮水平通常不超过正常范围上限2倍，雄烯二酮常升高，脱氢表雄酮正常或轻度升高。若治疗前雄激素水平升高，治疗后应下降，故血清雄激素水平可作为评价疗效的指标之一。3.肾上腺皮质增生或肿瘤血清雄激素异常升高。4.两性畸形男性假两性畸形及真两性畸形，睾酮水平在男性正常范围内；女性假两性畸形则在女性正常范围内。5.应用雄激素制剂或具有雄激素作用的内分泌药物如达那挫等，用药期间有时需监测雄激素水平。6.女性多毛症测血清睾酮水平正常时，多系毛埏对雄激素敏感所致。7.离催乳素血症女性有雄激素过多症状和体征，但雄激素水平在正常范圉者，应测定血清催乳素水平。


妇产科学 七、人绒毛膜促性腺激素测定［来琼及生理变化】 人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, h CG)是一种糖蛋白激素，由a及B亚单位组成，主要由妊娠滋养细胞产生，妊娠、妊娠滋养细胞疾病、生殖细胞肿瘤及其他恶性肿瘤如肺、肾上腺及肝脏肿瘤均可产生hCG。近年发现血中h CG的波动与LH脉冲平行，在月经中期也有上升，提示hCG由垂体分泌，因此临床分析应考虑垂体分泌hCG的因素。正常妊娠的受精卵着床时，即排卵后的第6日受精卵滋养层形成时开始产生hCG，约1日后能测到外周血hCG，以后每1.7~2日上升l倍，在排卵后14日约达lOOU/L，妊娠8~10周达峰值(50000~100OOOU/L)，以后迅速下降，在妊娠中晚期，hCG仅为高峰时的10%。由于hCG-a链与LH-a链有相同结构，为避免与LH发生交叉反应，有时也测定特异的13-hCG浓度。【正常值］见表34-7。 期别参考范围I1期别参考范围 非妊娠妇女<3.1妊娠40日>2000妊娠7~10日>5.0滋养细胞疾病>100000妊娠30日>100［临床应用】


妇产科学 期别参考范围I1期别参考范围 1.妊娠诊断血hCG定量免疫测定<3.1µg/L时为妊娠阴性，血浓度＞25U/L为妊娠阳性。可用于早早孕诊断，迅速、简便、价廉。目前应用广泛的早早孕诊断试纸方便、快捷。具体操作步骤：留被检妇女尿（晨尿更佳），将带有试剂的早早孕诊断试纸条标有MAX的一端插入尿液中，尿的液面不得越过MAX线。1~5分钟即可观察结果，10分钟后结果无效。结果判断：仅在白色显示区上端呈现一条红色线为阴性；在白色显示区上下呈现两条红色线为阳性，提示妊娠。试纸反应线因标本中所含hCG浓度多少可呈现出颜色深浅的变化。试纸条上端无红线出现，提示试纸失效或测试方法失败。此法可检出尿中hCG最低量为25U/L。另外，也有利用斑点免疫层析法的原理制成的反应卡进行检测。通常，反应卡为一扁形塑料小盒，其内固定有一张预先用抗hCG抗体包被的硝酸纤维素膜，操作方法如下：将待检尿液滴加于加样窗，3～5分钟后可观察结果。结果判断：仅在对照窗口出现蓝色线条或红色斑点为阴性；在结果窗口出现蓝色线条或红色斑点为阳性，提示妊娠。2.异位妊娠血hCG维持在低水平，间隔2~3日测定无成倍上升，应怀疑异位妊娠。


妇产科学 3.妊娠滋养细胞疾病的诊断和监测 4.性早熟和肿瘤最常见的是下丘脑或松果体胚细胞的绒毛膜瘤或肝胚细胞瘤以及卵巢无性细胞瘤、未成熟畸胎瘤分泌hCG导致性早熟，血清甲胎蛋白升高是肝胚细胞瘤的标志。分泌hCG的肿瘤尚见于肠癌、肝癌、肺癌、卵巢腺癌、胰腺癌、胃癌，在成年妇女引起月经紊乱；因此成年妇女突然发生月经紊乱伴hCG升高时，应考虑到上述肿瘤的异位分泌。 八、人胎盘生乳素测定【来源及生理变化］ 人胎盘生乳素(human placental lactogen, hPL)是由胎盘合体滋养细胞产生、贮存及释放的单链多肤激素。其生理作用主要为促进胎儿生长及母体乳腺腺泡发育等。hPL与人生长激素(hGH)有共同的抗原决定簇，呈部分交叉免疫反应，与PRL无交叉反应。hPL自妊娠5周时即能从孕妇血中测出。随妊娠进展，hPL水平逐渐升高，于妊娠39~40周时达高峰，维待至分挽，分挽后迅速下降，7小时内消失。［正常值］


妇产科学 见表34-8。时期参考范围II时期参考范围 非孕期<0.5妊娠30周2.8~5.8妊娠22周1.0~3.8妊娠40周4.8~12.0【临床应用】1.监测胎盘功能妊娠晚期连续动态检测hPL可以监测胎盘功能。于妊娠35周后多次测定血清hPL值均<4mg/L或突然下降50％以上，提示胎盘功能减退。 九、口服葡萄糖耐量试验(OGTT)－胰岛素释放试验［原理】 胰岛素的分泌形式有两种，在无外来因素干扰的情况下，空腹状态时的胰岛素分泌称为基础分泌，各种刺激诱发的胰岛素分泌称为刺激后分泌。葡萄糖是最强的胰岛素分泌刺激物。在OGTI同时测定血浆胰岛素，能了解胰岛B细胞功能及有无胰岛素抵抗。【方法】禁食8~12小时，清晨空腹取静脉血检测空腹血糖及胰岛素，于口服75g葡萄糖后30分钟、60分钝120分钟、180分钟分别取静脉血，测定血糖及胰岛素水平。【检测结果及分析】结果见表34-9。


妇产科学 九、口服葡萄糖耐量试验(OGTT)－胰岛素释放试验［原理】 75g口服葡萄糖耐量血糖水平II胰岛素释放试验胰岛素水平试验(OGTT}(mmol/L)（口服75g葡萄糖）(mU/L)空腹<5.1空腹4.2-16.21小时<10.01小时41.8-109.82小时<8.52小时26.2-89.03小时5.2-43.0结果分析：1.正常反应正常人基础血浆胰岛素为约5-20mU/L。口服葡萄糖30~60分钟上升至峰值（可为基础值的5~l0倍，多数为约50-lOOmU/L)，然后逐渐下降，3小时后胰岛素降至基础水平。2.胰岛素分泌不足空腹胰岛素及口服葡萄糖后胰岛素分泌绝对不足，提示胰岛B细胞功能衰竭或遭到严重破坏。3.胰岛素抵抗空腹血糖及胰岛素高千正常值，口服葡萄糖后血糖及胰岛素分泌明显高于正常值，提示胰岛素抵抗。4.胰岛素分泌延迟空腹胰岛素水平正常或高于正常，口服葡萄糖后呈迟缓反应，胰岛素分泌高峰延迟，是2型糖尿病的特征之一。［临床意义］1.糖尿病分型胰岛素释放试验结合病史及临床特点有助于糖尿病的诊断分型。胰岛素分泌不足提示胰岛功能严重受损，可能为1型糖尿病；胰岛素分泌高峰延迟为2型糖尿病的特点。


妇产科学 九、口服葡萄糖耐量试验(OGTT)－胰岛素释放试验［原理】 2.协助诊断某些妇科疾病高胰岛素血症及胰岛素抵抗有助于诊断多痪卵巢综合征、子宫内膜癌等。 第八节输卵管通畅检查 输卵管通畅检查的主要目的是检查输卵管是否畅通，了解宫腔和输卵管腔的形态及输卵管的阻塞部位。常用方法有输卵管通液术、子宫输卵管造影术。输卵管通气术因有发生气栓的潜在危险，准确率仅为45%～50%，临床上已逐渐被其他方法所取代。随着内镜在妇产科的广泛应用，腹腔镜直视下输卵管通液检查、宫腔镜下经输卵管口插管通液检查等方法日益普及。 —、输卵管通液术 输卵管通液术(hydrotubation)是检查输卵管是否通畅的一种方法，且具有一定的治疗功效。检查者通过导管向宫腔内注入液体，根据注液阻力大小、有无回流及注入液体量和患者感觉等判断输卵管是否通畅。由千操作简便，无需特殊设备，广泛应用于临床。 【适应证】1.不孕症，男方精液正常，疑有输卵管阻塞者。 2.常用液体生理盐水或抗生素溶液（庆大霉素8万U、地塞米松5mg、透明质酸酶1500U、注射用水20ml)，可加用0.5％的利多卡因2ml以减少输卵管痉挛。


妇产科学 【适应证】1.不孕症，男方精液正常，疑有输卵管阻塞者。 3.操作步骤(1)患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道，铺无菌巾，双合诊检查子宫位置及大小。(2)放置阴道窥器，充分暴露宫颈，再次消毒阴道穹隆及宫颈，以宫颈钳钳夹宫颈前唇。沿宫腔方向置入宫颈导管，并使其与宫颈外口紧密相贴。(3)用Y形管将宫颈导管与压力表、注射器相连，压力表应高于Y形管水平，以免液体进入压力表。(4)将注射器与宫颈导管相连，并使宫颈导管内充满生理盐水或抗生素溶液。排出空气后沿宫腔方向将其置入宫颈管内，缓慢推注液体，压力不超过160mmHg。观察推注时阻力大小、经宫颈注入的液体是否回流、患者下腹部是否疼痛等。


妇产科学 【适应证】1.不孕症，男方精液正常，疑有输卵管阻塞者。 (5)术毕取出宫颈导管，再次消毒宫颈、阴道，取出阴道窥器。【结果评定】1.输卵管通畅顺利推注20ml生理盐水无阻力，压力维持在60-80mmHg以下，或开始稍有阻力，随后阻力消失，无液体回流，患者也无不适感，提示输卵管通畅。2.输卵管阻塞勉强注入5ml生理盐水即感有阻力，压力表见压力持续上升而无下降，患者感下腹胀痛，停止推注后液体又回流至注射器内，表明输卵管阻塞。3.输卵管通而不畅注射液体有阻力，再经加压注入又能推进，说明有轻度粘连已被分离，患者感轻微腹痛。［注意事项l1.所用无菌生理盐水或抗生素溶液温度以接近体温为宜，以免液体过冷引起输卵管痉挛。2.注入液体时必须使宫颈导管紧贴宫颈外口，以防止液体外涌，导致注入液体压力不足。3.术后2周禁盆浴及性生活，酌情给予抗生素预防感染。


妇产科学 二、子宫输卵管造影 包括传统的子宫输卵管造影(hysterosalpingography,HSG)和超声下子宫输卵管造影(hysterosalpingocontrast sonography, HyCoSy)。前者是通过导管向宫腔及输卵管注入造影剂，行X线透视及摄片，根据造影剂在输卵管及盆腔内的显影情况了解输卵管是否通畅、阻塞部位及宫腔形态。该检查损伤小，能对输卵管阻塞作出较正确诊断，准确率可达80%。后者能在超声下实时观察造影剂流动与分布，图像清晰，无创、无放射性操作较为简便，具有较高诊断价值。子宫输卵管造影具有一定的治疗功效。【适应证l l.了解输卵管是否通畅及其形态、阻塞部位。2.了解宫腔形态，确定有无子宫畸形及类型，有无宫腔粘连、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉及异物等。


妇产科学 3.内生殖器结核非活动期。 4.不明原因的习惯性流产，了解宫颈内口是否松弛，宫颈及子宫有无畸形。【禁忌证l1.急性亚急性生殖器炎症或盆腔炎性疾病。2.严重的全身性疾病，不能耐受手术。3.妊娠期、月经期。4.产后、流产、刮宫术后6周内。5.懊过敏者禁用子宫输卵管碟油造影。【术前准备】1.造影时间以月经干净3~7日为宜，术前3日禁性生活。2.做碳过敏试验，试验阴性者方可进行子宫输卵管碟油造影。3.术前半小时肌内注射阿托品0.5mg解痉。4.术前排空膀胱，便秘者术前行清洁灌肠，以使子宫保持正常位置，避免出现外压假象。【方法】1设备及器械X线放射诊断仪或超声机（以三维彩超为宜）、子宫导管或14号Foley尿管、阴道窥器、宫颈钳、妇科钳、20ml注射器等。


妇产科学 3.内生殖器结核非活动期。 2.造影剂传统的子宫输卵管造影国内外均使用殃造影剂，分油溶性与水溶性两种。油剂(40％碳化油）密度大，显影效果好，刺激小，过敏少，但检查时间长，吸收慢，易引起异物反应，形成肉芽肿或油栓；水剂(76％泛影葡胺液）吸收快，检查时间短，但子宫输卵管边缘部分显影欠佳，细微病变不易观察，有的患者在注药时有刺激性疼痛。超声下子宫输卵管造影使用超声微泡造影剂，该造影剂显影效果好，不良反应轻微、短暂，发生过敏反应极少。3.操作步骤(1)患者取膀胱截石位，常规消毒外阴及阴道，铺无菌巾，双合诊明确子宫位置及大小。(2)阴道窥器扩张阴道，充分暴露宫颈，再次消毒阴道穹隆及宫颈，用宫颈钳钳夹宫颈前唇，探查宫腔。


妇产科学 3.内生殖器结核非活动期。 (3)若进行子宫输卵管殡油造影，将40％碟化油造影剂充满宫颈导管，排出空气，沿宫腔方向将其置入宫颈管内，徐徐注入碟化油，在X线透视下观察碟化油流经输卵管及宫腔情况并摄片。24小时后再摄盆腔平片，以观察腹腔内有无游离碟化油。若用泛影葡胺液造影，应在注射后立即摄片，l0~20分钟后第二次摄片，观察泛影葡胺液流入盆腔情况。若进行超声下子宫输卵管造影，则于宫腔内安置14号Foley尿管，并在水襄内注入1~2ml生理盐水。注意置管后适当往外牵拉，使水襄堵住宫颈内口。徐徐注入超声微泡造影剂，同时应用超声机（以三维超声机为宜）实时观察并记录超声造影图像，及患者反应、有无造影剂返流等。(4)若注入造影剂后子宫角圆钝而输卵管不显影，则考虑输卵管痉挛，可保持原位，肌内注射阿托品0.5mg,20分钟后再透视、摄片；或停止操作，下次摄片前先使用解痉药物。［结果评定】1．正常子宫、输卵管传统的子宫输卵管造影时可见宫腔呈倒三角形，双侧输卵管显影，形态柔软，24小时后摄片见盆腔内散在造影剂分布。超声下子宫输卵管造影时可实时监控，见造影剂充盈宫腔，并从双侧输卵管流出并包绕同侧卵巢。


妇产科学 3.内生殖器结核非活动期。 2.宫腔异常患子宫内膜结核时子宫失去原有的倒三角形态，内膜呈锯齿状不平；患子宫黏膜下肌瘤时可见宫腔充盈缺损；子宫畸形时有相应显示。3.输卵管异常输卵管结核显示输卵管形态不规则、僵直或呈串珠状，有时可见钙化点；输卵管积水见输卵管远端呈气襄状扩张；输卵管发育异常显示输卵管过长或过短、缺失、异常扩张、憩室等。传统的子宫输卵管造影时24小时后盆腔X线摄片未见盆腔内散在造影剂，说明输卵管不通；超声下子宫输卵管造影时未见造影剂从双侧输卵管流出，盆腔内未见造影剂，提示输卯管不通。【注意事项】1.碟化油充盈宫颈导管时或超声造影剂充盈尿管时必须排尽空气，以免空气进入宫腔造成充盈缺损，引起误诊。2.宫颈导管或尿管与宫颈外口必须紧贴，以防造影剂流入阴道内。3.宫颈导管不要插入太深，以免损伤子宫或引起子宫穿孔。4.注入造影剂时用力不可过大，推注不可过快，防止损伤输卵管。5.透视下发现造影剂进入异常通道，同时患者出现咳嗽，应警惕发生油栓，立即停止操作，取头低脚高位，严密观察。6.造影后2周禁盆浴及性生活，可酌情给予抗生素预防感染。7.有时因输卵管痉挛造成输卵管不通的假象，必要时再次进行造影检查。


妇产科学 三、妇科内镜输卵管通畅检查 为输卵管通畅检查的新方法，包括腹腔镜直视下输卵管通液检查（加用亚甲蓝染液）、宫腔镜下经输卵管口插管通液检查、宫腔镜和腹腔镜联合检查等方法，其中腹腔镜直视下输卵管通液检查准确率达90%-95%，是输卵管通畅检查的“金标准”。由于腹腔镜是创伤性手术，且需要全身麻醉，对器械要求高，故不推荐作为常规检查方法，通常建议高度怀疑输卵管病变，因其他原因（如子宫肌瘤、卵巢包块等）需行妇科内镜手术、或子宫输卵管造影检查提示输卵管不通畅、或炎症、不孕年限长且经详细检查暂未发现导致不孕的其他原因的患者，进行腹腔镜直视下输卵管通液检查。内镜检查注意事项同上，详见第三十五章第四节＂腹腔镜”。 （胡丽娜）劝冗岔第九节常用穿刺检查 腹腔穿刺检查和羊膜腔穿刺检查是妇产科常用的穿刺检查技术。腹腔穿刺检查可经腹壁穿刺和经阴道后穹隆穿刺两种途径完成。羊膜腔穿刺检查通常采用经腹壁入羊膜腔途径。


妇产科学 —、腹腔穿刺检查(—)经腹壁腹腔穿刺术 妇科病变主要位千盆腔及下腹部，可通过经腹壁腹腔穿刺术(abdominal paracentesis)抽出腹腔液体或组织，经相应检查，达到诊断目的，兼有治疗作用。仔细观察抽出液体的颜色、浓度及黏稠度后，根据病史决定送检项目，包括常规化验检查、细胞学检查、细菌培养及药敏试验等，以明确盆、腹腔积液性质或查找肿瘤细胞。也可在超声引导下用细针穿刺盆腔及下腹部肿块进行组织学活检，达到确诊目的。【适应证】l.用于协助诊断，明确腹腔积液的性质。2.确定靠近腹壁的盆腔及下腹部肿块性质。3.穿刺放出部分腹腔积液，降低腹压、减轻腹胀、暂时缓解呼吸困难等症状，使腹壁松软易于做腹部及盆腔检查。4.腹腔穿刺同时注入化学药物行腹腔化疗。


妇产科学 —、腹腔穿刺检查(—)经腹壁腹腔穿刺术 声指引下穿刺，则在术前排空膀胱。2腹腔积液最较多及痰内穿刺时，患者取仰卧位；液量较少时，取半卧位或侧斜卧位。3.穿刺点一般选择在跻与左骼前上棘连线中外1/3交界处；艇内穿刺点宜在襄性感明显部位。4.常规消毒穿刺区皮肤，铺无菌孔巾，术者须戴无菌手套。5.穿刺一般不需麻醉，对千精神过千紧张者，0.5％利多卡因行局部麻醉，深达腹膜。6.将7号穿刺针从选定点垂直刺入腹腔，穿透腹膜时针头阻力消失。助手用消毒止血钳协助固定针头，术者拔除针芯，见有液体流出，用注射器抽出适量液体送检。细胞学检验约需100~200ml腹腔积液，其他检查仅需10~20ml液体。若需释放腹腔积液，则将导管连接穿刺针，导管另一端连接器皿。根据患者病情和诊治需要确定放液量及导管放置时间。若为查明盆腔内有无肿瘤存在，可将液体放至腹壁变松软易于检查为止。7.细针穿刺活检，常用特制的穿刺针，在超声引导下穿入肿块组织，抽取少量组织，送组织学检查。8.操作结束，拔出穿刺针。局部再次消毒，覆盖无菌纱布，固定。若针眼有腹腔积液溢出可稍加妇七压迫。


妇产科学 —、腹腔穿刺检查(—)经腹壁腹腔穿刺术 ［穿刺液性质和结果判断】1.血液(1)新鲜血液：放置后迅速凝固，为血管刺伤，应改变穿刺针方向，或重新穿刺。(2)陈旧性暗红色血液：放置10分钟以上不凝固，表明有腹腔内出血。多见千异位妊娠、卵巢黄体破裂或其他脏器破裂如脾破裂等。(3)小血块或不凝固陈旧性血液：多见于陈旧性宫外孕。(4)巧克力色黏稠液体：镜下见不成形碎片，多为卵巢子宫内膜异位痰肿破裂。5.向腹腔内注入药物应慎重，很多药物不宜腹腔内注入。当行腹腔化疗时，应注意过敏反应等毒副反应。6.术后卧床休息8~12小时，必要时给予抗生素预防感染。（二）经阴道后穹隆穿刺术直肠子宫陷凹是腹腔最低部位，腹腔内的积血、积液、积脓易积存千该处。阴道后穹隆顶端与直肠子宫陷凹贴接，选择经阴道后穹隆穿刺术(culdocentesis)抽取盆腔积液，对抽出物进行肉眼观察、化验、病理检查，是妇产科临床常用的辅助诊断方法。【适应证】1.疑有腹腔内出血，如宫外孕、卵巢黄体破裂等。


妇产科学 —、腹腔穿刺检查(—)经腹壁腹腔穿刺术 2.疑盆腔内有积液、积脓，穿刺抽液检查了解积液性质、盆腔脓肿穿刺引流及局部注射药物。3.盆腔肿块位千直肠子宫陷凹内，经后穹隆穿刺直接抽吸肿块内容物做涂片或细胞学检查以协助诊断。若怀疑恶性肿瘤需明确诊断时，可行细针穿刺活检，送组织学检查。4.超声引导下行卵巢子宫内膜异位褒肿或输卵管妊娠部位注药治疗。5.在超声引导下经阴道后穹隆穿刺取卵，用千各种助孕技术。【禁忌证】I.盆腔严重粘连，直肠子宫陷凹被粘连块状组织完全占据，并已凸向直肠。2.疑有肠管与子宫后壁粘连，穿刺易损伤肠管或子宫。3.异位妊娠准备采用非手术治疗时应避免穿刺，以免引起感染。［方法］患者排空膀胱后取膀胱截石位，外阴、阴道常规消毒，铺巾。双合诊检查了解子宫、附件情况和阴道后穹隆是否膨隆。阴道窥器充分暴露宫颈及阴道后穹隆并消毒。宫颈钳钳夹宫颈后唇并向前提拉，充分暴露阴道后穹隆，再次消毒。


妇产科学 —、腹腔穿刺检查(—)经腹壁腹腔穿刺术 用腰椎穿刺针或22号长针头接5~10ml注射器，于后穹隆中央或稍偏病侧（最膨隆处），即阴道后壁与宫颈后唇交界处稍下方，平行宫颈管快速进针刺入2-3cm（图34-5)。当针穿过阴道壁有落空感后开始抽吸，若无液体抽出，边抽吸边缓慢退针，必要时适当改变方向。见注射器内有液体抽出时，停止退针，继续抽吸至满足化验检查需要止。行细针穿刺活检时采用特制的穿刺针，方法相同。穿刺检查完毕针头拔出后，穿剌点若有活动性出血，可用棉球压迫片刻。血止后取出阴道窥器。【穿刺液性质和结果判断］基本同经腹壁腹腔穿刺术。［注意事项】1.穿刺点在阴道后穹隆中点，进针方向应与宫颈管平行，深入至直肠子宫陷凹，不可过分向前或向后，以免针头刺入宫体或进入直肠。2.穿刺深度要适当，一般2~3cm，过深可刺入盆腔器官或穿入血管。若积液量较少时，过深的针头可超过液平面，抽不出液体而延误诊断。


妇产科学 —、腹腔穿刺检查(—)经腹壁腹腔穿刺术 图34-5经阴道后穹隆穿刺术3抽吸物若为血液，应放置5分钟，若凝固则为血管内血液；或滴在纱布上出现红晕，为血管内血液。放置6分钟后仍不凝固，可判定为腹腔内出血。4.有条件或病清允许时，先行超声检查，协助诊断直肠子宫陷凹有无液体及液体量。5.阴道后穹隆穿刺未抽出血液，不能完全除外宫外孕和腹腔内出血；内出血量少、血肿位置高或与周围组织粘连时，均可造成假阴性。6.抽出的液体应根据初步诊断，分别进行涂片、常规检查、药敏试验、细胞学检查等；抽取的组织送组织学检查。


妇产科学 二、经腹壁羊膜腔穿刺术 经腹壁羊膜腔穿刺术(amniocentesis)是在妊娠中晚期时用穿刺针经腹壁、子宫壁进入羊膜腔抽取羊水供临床分析诊断，或注入药物或生理盐水用于治疗的一种方法。【适应证］1.治疗(1)胎儿异常或死胎需做羊膜腔内注药（依沙叮唗等）引产终止妊娠。(2)胎儿未成熟，但必须在短时间内终止妊娠，需行羊膜腔内注入地塞米松10mg以促进胎儿肺成熟。(3)胎儿无畸形而羊水过多，需放出适量羊水以改善症状及延长孕期，提高胎儿存活率。(4)胎儿无畸形而羊水过少，可间断向羊膜腔内注入适量0.9％氯化钠注射液，以预防胎盘和跻带受压，减少胎儿肺发育不良或胎儿窘迫。(5)胎儿生长受限者，可向羊膜腔内注入氨基酸等促进胎儿发育。(6)母儿血型不合需给胎儿输血。2.产前诊断羊水细胞染色体核型分析、基因及基因产物检测。对经产前筛查怀疑孕有异常胎儿的高危孕妇进行羊膜腔穿刺抽取羊水细胞，通过检查以明确胎儿性别、确诊胎儿染色体病及遗传病等。


妇产科学 【禁忌证】 1.用于羊膜腔内注射药物引产时心心、肝、肺、肾疾病在活动期或功能严重异常；＠各种疾病的急性阶段；＠有急性生殖道炎症；＠术前24小时内两次体温在37.5°C以上。2.用千产前诊断时CD孕妇曾有流产征兆；＠术前24小时内两次体温在37.5°C以上。【术前准备】1.孕周选择心胎儿异常引产者，宜在妊娠l6~26周之内；＠产前诊断者，宜在妊娠l6~22周内进行。此时子宫轮廓清楚，羊水量相对较多，易于抽取，不易伤及胎儿，且羊水细胞易存活，培养成功率高。2.穿刺部位定位心手法定位：助手固定子宫，于宫底下方2~3横指处的中线或两侧选择囊性感明显部位作为穿刺点；＠超声定位：穿刺前可先行胎盘及羊水暗区定位标记后操作，穿刺时尽量避开胎盘，在羊水量相对较多的暗区进行；也可在超声引导下直接穿刺。


妇产科学 【禁忌证】 3.中期妊娠引产术前准备少测血压、脉搏、体温，进行全身检查及妇科检查，注意有无盆腔肿瘤与子宫畸形及宫颈发育情况；＠测血、尿常规，查出凝血功能、血小板计数和肝功能；＠会阴部备皮。【方法】孕妇排尿后取仰卧位，做好穿刺点标记，腹部皮肤常规消毒，铺无菌孔巾。在选择好的穿刺点用0.5％利多卡因行局部浸润麻醉。用22号或20号腰穿针垂直刺入腹壁，穿刺阻力第一次消失表示进入腹腔。继续进针又有阻力表示进入宫壁，阻力再次消失表示已达羊膜腔。拔出针芯即有羊水溢出。抽取所需羊水量或直接注药。将针芯插入穿刺针内，迅速拔针，敷以无菌干纱布，加压5分钟后胶布固定（图34-6)。［注意事项】1.严格无菌操作，以防感染。2.穿刺针应细。进针不可过深过猛，尽可能一次成功，避免多次操作。最多不得超过两次。3.穿刺前应查明胎盘位置，勿伤及胎盘。穿刺针穿经胎盘，羊水可能经穿刺孔进入母体血液循环而发生羊水栓塞。穿刺与拔针前后应注意孕妇有无呼吸困难、发组等异常。警惕发生羊水栓塞可能。


妇产科学 【禁忌证】 4.穿刺针常因羊水中的有形物质阻塞而抽不出图34-6经腹壁羊膜腔穿剌术羊水，有时稍加调整穿刺方向、深度即可抽出羊水。用有针芯的穿刺针可避免此现象。5.若抽出血液，出血可来自腹壁、子宫壁、胎盘或刺伤胎儿血管，应立即拔出穿刺针并压迫穿刺点，加压包扎。若胎心无明显改变，一周后再行穿剌。6.医护人员应严密观察受术者穿刺后有无副作用。（付艳）