精神病学 （二）中枢神经系统损伤及病理改变 部分患者有围生期并发症，如产伤、窒息、早产、低出生体重，少数有头部外伤史。Tourette障碍与多巴胺过度释放或突触后多巴胺队受体的超敏、中枢去甲肾上腺素能系统功能亢进、内源性阿片肤、5-HT等有关。50%-60％脑电图异常，表现为B慢波和棘波增多，出现在额叶中部。有的患者常规脑电图正常，但在诱发实验时异常。CT发现少数Tourette综合征患者脑萎缩、左侧基底节缩小及阱胀体减小，提示患者可能存在皮质－纹状体－丘脑－皮质通路的异常。PETCT研究提示双侧基底节、额叶皮质颐叶对葡萄糖的利用率高，代谢过度。功能磁共振研究显示抽动发生前2秒到发生后边缘系统和感觉联合区域活跃。


精神病学 （五）药物中枢兴奋剂、某些抗精神病药也可诱发或加重该病。三、临床表现 （一）基本症状抽动主要症状是运动抽动和发声抽动，两类抽动症状又可分别表现为简单或复杂性抽动两种形式，抽动症状发生在单个部位或多个部位。运动抽动的简单形式是眨眼、耸鼻、歪嘴、耸肩、转肩或斜肩等复杂形式如蹦跳、跑跳和拍打自己等。发声抽动的简单形式是清理喉咙、吼叫声、嗤鼻子、犬叫声等，复杂形式是重复语言模仿语言秽语（骂脏话）等。抽动症状的特点是不随意突发、快速、重复和非节律性，受意志控制在短时间内可以暂时不发生抽动症状，但却不能较长时间地控制自己不发生抽动症状。在受到心理刺激、情绪紧张、躯体疾病或其他应激悄况下发作较频繁，睡眠时症状减轻或消失。


精神病学 （二）临床类型 1.短暂性抽动障碍(trans i ent tic disorder)又称抽动症(tics)，为最常见类型。主要表现为简单的运动抽动症状。多首发千头面部，如眨眼、耸鼻、皱额、张口、侧视、摇头、斜颈和耸肩等。少数表现为简单的发声抽动症状，如清嗓、咳嗽、吼叫、嗤鼻、犬叫或“啊”、"呀”等单调的声音。也可见多个部位的复杂运动抽动，如蹦跳、跑跳和拍打自己等。部分患者的抽动始终固定于某一部位，另一些患者的抽动部位则变化不定，从一种表现形式转变为另一种。例如，开始为眨眼，持续一、两个月后眨眼消失，继之以斜颈。还有部分患者可能表现为多个部位的运动抽动症状，如有皱额、斜颈和上肢抽动等。这类抽动障碍起病于学龄早期，4～7岁儿童最常见，男性为多。抽动症状在一天内多次发生，持续2周以上，但不超过1年。


精神病学 石、诊断与鉴别诊断（一）诊断 若18岁前开始出现运动抽动或发声抽动，排除其他原因所致，可诊断为抽动障碍。再根据病程、临床表现形式确定抽动障碍的临床类型。（二）鉴别诊断1神经系统疾病舞蹈症、肝豆状核变性、癫病性肌阵挛等神经系统疾病都表现运动障碍，但这些疾病除了肢体或躯干的运动异常以外，多有相应的神经系统症状、体征、实验室检查的阳性发现，而且一般没有发声抽动。2.强迫障碍强迫动作与抽动障碍的运动抽动相似。但是，强迫症状的患者尽管主观上知道重复动作无意义、不必要，有克服的愿望，但是仍然主动做出重复动作。抽动障碍患者的重复动作是非。 238第十九章神经发育障碍主动的，据此鉴别。 3.分离障碍儿童分离障碍发作时可表现为抽动样或痉挛样的行为异常。但是，分离障碍患者有确切的强烈的心理因素作为病因，症状变化与心理因素有关，消除心理因素，经过相应的心理治疗以后症状可完全缓解。抽动障碍虽然在应激的情况下症状加重，但在没有心理因素的情况下同样有抽动症状发生。


精神病学 238第十九章神经发育障碍主动的，据此鉴别。 4急性肌张力障碍为抗精神病药物的锥体外系不良反应，表现为局部肌群的张力增高，待续一段时间后缓解，以颈面部为多，运动障碍是不随意的，患者不能克制，并有明确抗精神病药物用药史。抽动障碍是突发、快速的肌肉抽动，受意志控制在短时间内可以暂不发生，根据两者的特点容易做出鉴别。但是，当抽动障碍患者在使用抗精神病药物治疗过程中出现急性肌张力障碍的药物不良反应时，需要仔细检查和鉴别，以免将药物所致的急性肌张力障碍误认为抽动症状的加重而增加药物剂量，导致更严重的药物不良反应。 （一）心理治疗 选用支待性治疗、家庭治疗、行为治疗、认知治疗等方法，调整家庭系统，减轻患者因心理应激因素所产生的抑郁、焦虑等不良情绪，并使患者掌握对心理应激事件的应对方式，提高患者的社会适应能力。其中，关千抽动障碍的行为治疗方法，文献报道有集结消极练习(massed negative practice)、习惯反向训练(habit reversal t raining)、自我监督法(self-monitoring)、放松练习、生物反馈等，但是这些方法的有效性还需要进一步充分的评估和证实。


精神病学 （一）心理治疗 对家长进行心理教育，使家长理解抽动障碍相关知识、掌握恰当养育技巧，有助千减轻患者的抽动症状。（二）药物治疗1.硫必利(tiapride)有效率为76%-87%，其特点是锥体外系不良反应较少，适用于7岁以上患者。常用剂量50-lOOmg,每日2~3次，推荐剂量范围每日100-400mg。药物副作用较轻，少数出现嗜睡、乏力、头昏、胃肠道不适、失眠等。2.氮眽唗醇(haloperidol)有效率为60%-90%。首次剂量0.5~lmg，每天l~2次，3~7天若不良反应不明显，且效果欠佳则增加剂量。推荐剂量范围每日1~4mg。主要有镇静和锥体外系作用。可乐定不良反应有皮疹、嗜睡、低血压、头昏、失眠、白细胞减少、血小板减少、心电图异常等。有心脏疾病者可能出现心律失常或加重心律失常。在使用过程中应定期监测血压和心电图。


精神病学 （一）心理治疗 4.非典型抗精神病药物最近这类药物在抽动障碍治疗中的应用较多。其中，具有循证依据证明疗效较好的药物主要有阿立眽嗤、利培酮、嗤硫平、奥氮平、齐拉西酮等。抗精神病药物的使用必须从小剂量开始，逐步加量，若抽动症状依然明显，可以维持同一剂量1~2周后再逐步加量。由千患者的治疗反应逐渐出现，因此药量的增减也要逐步进行，若突然停药可能导致症状的加重。非典型抗精神病药物出现迟发性运动障碍药物不良反应的风险明显低于典型抗精神病药物，但有些药物也可能产生急性肌张力障碍、静坐不能、烦躁不安等不良反应。在使用利培酮、奥氮平时还有体重增加等不良反应。齐拉西酮则可能出现心功能异常（如QT间期的延长）。因此，使用药物过程中必须监测心电图的变化。 针对共患病患者的治疗： 单用托莫西汀治疗效果较差者，文献报道可用合用氪眽唗醇或利培酮治疗。


精神病学 【典型病例］ 患者男性，9岁，3年级学生。因不自主发出清嗓声和耸肩1年半就诊。患者千1年半前无原因出现无法克制的清嗓声，持续3个月后自行缓解。2个月前开始不自主耸肩、点头、歪嘴、清嗓声，叫喊声。因在课堂上无法克制而十分苦恼和自责。在考试或参加围棋比赛前，或家长特别关注时发生频率明显增加，严重时每1~4分钟发生1次。患者系早产，分挽时胎膜早破，新生儿评分9分，幼年生长发育正常。无神经精神疾病家族史。躯体检查无其他阳性发现。


精神病学 诊断：Tourette障碍（郭兰婷）1.智力障碍的诊断依据。2.儿童孤独症谱系障碍的临床表现及其与智力障碍的鉴别。3.注意缺陷多动障碍的主要临床表现。4.抽动障碍三种临床类型的治疗方法。第二十章精神科急诊及危机干预 精神科急诊的主要任务是对于各类急性精神障碍作出迅速、准确的评估，依据病史、体格检查、精神检查、实验室检查结果，尽快判断精神障碍的性质、严重程度及危险性，及时作出相应的处置。急性精神障碍的处置既要充分考虑可能存在的器质性病因、合并的躯体疾病状况、创伤性事件及药物与物质使用情况等，也要注意可能涉及的精神障碍患者合法权益保障等法律问题。自杀及攻击行为是精神科常见的高风险行为，对自杀和攻击行为风险快速评估和干预是精神科急诊的首要任务。危机干预是对处于心理失衡状态的个体进行短程和紧急的心理治疗，使他们渡过心理危机，恢复生理、心理和社会功能水平。危机干预的时机以个体面临危机的急性阶段最为适宜，一般不涉及当事入的人格塑造。


精神病学 第—节精神科急诊—、概述 精神科急诊(psychiatric emergency)的临床工作存在千急诊医学和精神病学的交叉领域，也是综合医院联络会诊的核心内容之一。急诊精神病学的范畴既包括精神疾病处理的核心技能，也包含其他专业化技能，相比较综合医院急诊，遇到的问题更为复杂，甚至更为严重。一方面，精神科急诊患者可能表现为极度抑郁、焦虑、激越、躁狂、急性认知改变和意识状态改变等，存在自伤或伤人风险，这些紧急状态不仅常常需要从躯体的、心理的、人际的、社会的层面来处理，必要时还需要多个部门共同合理应对，甚至要由公安和行政管理部门参与，以求将危险和损失降低到最低程度，乃至转危为安；另一方面，部分急性精神障碍往往继发千／伴发严重躯体疾病或由强烈的社会心理因素诱发，精神科急诊的诊治需要充分考虑到可能涉及的诱发因素及合并的躯体疾病。综上所述，精神科急诊医师不仅须具备快速、准确处理严重精神疾病的核心技能，如具有评估和处理自杀行为、冲动或伤人行为、激越、澹妄、物质中毒或戒断反应的能力，同时还须具备评估和治疗伴有精神症状的躯体疾病问题的能力。近年来，精神科急诊在灾难及突发事件中的重要作用也日益彰显。


精神病学 （一）精神科急诊范围 通常情况下精神科急诊范围主要包括门急诊、住院患者的应急处理、急会诊。1门急诊紧急处理2007年美国调查数据显示，精神专科治疗机构中精神科急诊的患者，29%为精神病性障碍、25％为物质滥用、23％为重性抑郁症、13％为双相障碍、22％为人格障碍，且共病现象非常常见，其中自杀企图者占患者总数的I/3~1/2。精神科常见的门诊急诊工作主要有：(I)各种急性精神障碍的处理：如危及患者自身或他人生命的异常行为，包括自伤、自杀、暴力冲动行为、伤人毁物等，以及急性应激障碍(acute stress disorder)的急诊。(2)脑器质性和躯体疾病所致精神障碍：如中枢神经系统感染、脑血管病、颅脑外伤、脑肿瘤、躯体感染、内脏器官疾病、内分泌疾病和代谢性疾病、免疫性疾病、恶性肿瘤等所致精神障碍等。(3)精神药物过量和中毒：如精神障碍患者误服或因企图自杀而过量服药、锥中毒(lithium intoxication)等。(4)精神药物不良反应：如严重的锥体外系反应、低钾所致的麻痹性肠梗阻、氯氮平所致的粒细胞缺乏症、药物性肝损伤及恶性综合征等。


精神病学 （一）精神科急诊范围 (5)与精神活性物质滥用有关的精神障碍和行为问题：如阿片类、大麻、中枢神经系统兴奋剂等所致精神病性障碍，药物（镇静催眠药物等）或成瘾物质（如酒精）滥用及戒断等相关的精神障碍和行为问题。(6)儿童和青少年的心理问题：如网络成瘾、早恋失恋、适应不良逃学，以及性心理间题等。(7)其他社会心理危机问题：如重大自然灾害发生、重大事故发生、严重传染疾病的流行等。综合性医院急会诊涉及精神障碍的常见问题：(1)脑器质性、躯体疾病或严重传染性疾病所致精神障碍，如澹妄状态、严重幻觉和妄想、抑郁、自杀等。(2)合并躯体疾病且病情不稳定的精神疾病，尤其是伴有自伤自杀或冲动等高风险行为。(3)精神药物过量和中毒。（二）急诊评估1.精神科急诊评估急诊精神科评估是为获取诊断、处理急性症状和归入合适医疗级别而进行的简洁而有针对性的评估。评估的基础是详细的病史采集、躯体检查、精神检查及辅助检查，多方面信息采集完成后才有助于做出全面、准确地处理决定。(1)病史采集：首先是精神症状相关病史的详细采集，主要包括：医生、警察或转运患者的工作人员等）是评估的重要组成部分。(2)相关检查：全面的体格检查与神经系统检查、精神检查、实验室检查、神经电生理技术和影像学检查。(3)回顾躯体症状：尤其重点回顾及评估可能与目前精神症状及治疗相关的躯体情况。(4)病情严重程度的评估：即判断重性还是轻性精神障碍，可从以下几个方面来判断：l)有无精神病性症状如幻觉、妄想等。2)现实检验能力是否受到损害，对精神症状有无自知力。3)社会功能是否明显受损，如工作、学习和承担家庭义务等方面的社会功能。4)病史中和就诊时有无自杀意念和行为，以及是否有暴力冲动行为等。(5)安全程度的评估：精神科急诊评估除了包含病情严重程度的评估，也应包括患者安全程度的242第二十章精神科急诊及危机干预评估，如有以下情况，应建议留院观察：2.伴发精神症状的器质性疾病的急诊评估对千任何一名急诊患者，如果发现患者存在认知、思维、情绪、行为等精神活动改变，首先必须排除躯体或脑器质性疾病，特别是澹妄或痴呆的患者。一项对急诊科以精神症状为首发症状患者的研究发现，近2/3患者的精神症状是由于躯体疾病引发的。由于许多精神专科医院对于躯体疾病或脑器质性疾病的诊疗条件有限，因此需要格外地关注患者引起精神症状的躯体因素，以防漏诊。


精神病学 （一）精神科急诊范围 伴发精神症状的躯体疾病或脑器质性疾病患者的急诊评估应该包括全面的病史采集、全面的体格检查和实验室检查等。尤其需要注意某些具有躯体疾病或脑器质性疾病高危因素的群体，如老年患者、既往有躯体疾病病史、急性起病且生命体征不稳定或意识障碍、静脉使用毒品者、流浪或无家可归者等。伴发精神症状的躯体疾病或脑器质性疾病的常规医学检查项目有：心血常规；＠电解质；＠血糖；＠肝功能、血氨；＠肾功能；＠甲状腺功能；©血、尿毒物学筛查；＠药物浓度；＠脑电图；＠头颅CT或MRI等。 （三）诊断与处理原则 1.诊断主要基于从病史、体格检查、精神检查、相关的辅助检查等方面获得的临床线索，对照精神疾病分类诊断标准，如《国际精神疾病分类和诊断标准》(ICD-11汃美国《精神障碍诊断与统计手册》(DSM-5)，快速作出初步印象或诊断。2.处理原则在决策处理措施之前，需要注意是否是躯体疾病或脑器质性疾病所致精神障碍（如颅内感染、肿瘤、脑血管病、躯体疾病等）；要注意是否合并躯体疾病，如冠心病、高血压、糖尿病、癫病等；还要考虑患者年龄因素，女性患者还要注意是否妊娠或哺乳。


精神病学 （三）诊断与处理原则 (1)具有兴奋躁动、冲动和暴力行为患者：如无颅内感染、颅脑占位性病变和脑血管病，以及严重躯体疾病，特别是心血管疾病等，应尽快控制患者兴奋冲动以避免不良后果。经处理仍不能控制病情者，须收入院进一步治疗。上述处理的同时，要注意纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调，以及补足能量，还要注意积极治疗原发疾病。(2)有严重消极意念和行为的患者：要高度重视并向患者的看护者交代可能存在的自伤、自杀风险，并作好必要的书面沟通和签字。除了以下紧急处理之外，还应建议入院治疗。针对继发于不同疾病的消极意念及行为，应采取不同的处理措施。l)严重幻觉、妄想的精神分裂症患者：应及时应用抗精神病药有效控制幻觉妄想，同时要采取适当的保护患者的措施，必要时考虑行无抽描电休克治疗，以防自杀及冲动暴力行为。2)抑郁发作的患者：抑郁障碍的患者可适当予以抗抑郁药、苯二氮革类治疗，但需谨慎使用且密切评估自杀风险，特别是儿童、青少年患者或伴有混合特征的抑郁障碍患者；双相抑郁的患者存在高自杀风险时要慎用抗抑郁药物，可首先选择锥盐、抗惊厥药物药物或部分新型抗精神病药物；应加强看护，并建议尽快入院作进一步治疗；必要时可考虑行无抽擂电休克治疗。


精神病学 （三）诊断与处理原则 3)急性应激障碍的患者：除作相应危机干预和应激因素处理外，可酌情予以苯二氮革类药物或抗抑郁药物，视病情可适当配合心理干预，并加强看护措施，必要时可建议住院进一步治疗。(3)具有严重躯体疾病或脑器质性疾病的患者：如有颅内感染、颅脑占位性病变、脑血管病等脑器质性疾病，以及具有严重躯体疾病患者，应及时请相应科室会诊协同诊治，着重于病因的治疗。精神症状较重的患者可适当予抗精神病药物治疗，但由千这类患者药物在体内的吸收、分布、代谢、排泄都有所改变，用量宜从一般剂量的1/3~l/2开始，缓慢加量，症状好转后即应逐渐减量直至停用。同时应做好一般护理和心理护理，注意患者的营养、饮食及睡眠情况。必要时转入相应科室进一步诊疗。(4)精神科急诊如遇到涉及精神障碍患者合法权益保护等法律问题，如非自愿住院等，应根据我国有关法律予以正确处理，避免发生法律纠纷。 二、自杀行为（一）概述


精神病学 二、自杀行为（一）概述 自杀(suicide)是指故意采取结束自己生命的行为。据世界卫生组织(WH0)2012年统计数据，每年有80万以上的人死千自杀，是排在第15位的死亡原因，也是15~29岁年龄人群中第二位的致死原因，l0~14岁年龄人群中第三位的致死原因。根据自杀发生的清况，一般将自杀分为自杀意念(suicide idea)、自杀未遂(attempted suicide)和自杀死亡(committed suicide)三种形式。自杀意念系有寻死的意向，但没有采取任何实际行动；自杀未遂是有意毁灭自我的行动，但并未导致死亡；自杀死亡则为采取有意毁灭自我的行动，并导致了死亡。自杀未遂的发生率是自杀死亡的10~20倍，常引起不同程度的功能残疾，给家庭和社会带来沉重的影响。


精神病学 二、自杀行为（一）概述 2013年第66届世界卫生大会通过的WHO有史以来的第一个精神卫生行动计划中提出了到2020年实现各国自杀率下降10％的目标。我国曾是高自杀率国家之一，但2002年以来我国城市入群、农村人群、男性以及女性人群的自杀率均呈现下降趋势，其中城市居民的自杀率下降幅度高于衣村居民，而女性自杀率的下降幅度高于男性，近年来均已低于同年龄同地区男性的自杀率。据WH02017年4月公布的数据，我国的自杀率为8.5/10万，排在所有国家的第115位，自杀方法多选择服毒（药）、自缢和跳楼。虽然我国已不是高自杀率国家，但由于人口基数庞大，每年还是有约13万人死于自杀，自杀的防治工作仍任重道远，具有重要的临床意义和社会意义，精神科医生必须熟悉对自杀风险的评估与干预措施。 （二）自杀的危险因素 危险因素是指当人群暴露于该因素下，会导致某个结局（往往是不良的）发生风险增高。多年的研究结果显示，我国自杀行为的危险因素与国外类似，其危险因素涉及心理学因素、社会学因素、生物学因素、精神或躯体疾病因素等多个方面。


精神病学 1.心理学因素 (1)应激：重大的负性生活事件常成为自杀的直接原因或诱因。研究发现，自杀者在自杀行动前的3个月内，生活事件的发生频率明显多于对照组，且自杀与一周内生活事件的关系更为密切。这些生活事件多具有＂丧失＂的特征，常引起个体明显的情绪反应，如人际冲突、被拒绝、工作或财政问题、社会地位改变、名誉受损及多重生活事件等。这些应激事件常起“扳机”作用，触发自杀。 (2)心理特征：自杀未遂者常有某些共同的心理特征。 l)认知方式：自杀者一般存在不良的认知模式，如非此即彼、以偏概全、易走极端等，在挫折和困难面前不能对自身和周围环境做出客观评价；易从宿命论的角度看待问题，相信问题所带来的痛苦是不能忍受的、无法解决的和不可避免的；对人、对事、对已、对社会均倾向千从负面看问题，自卑或自尊心过强，心存偏见和敌意；缺乏洞察、分析、处理问题的能力。2)情感：自杀者通常有各种慢性的痛苦、焦虑、抑郁、愤怒、厌倦和内疚的清绪特征，他们对这种负性的情绪体验难于接受，缺乏精神支柱，绝望感(hopelessness)尤为明显，多数自杀者表现为情绪不稳定、不成熟的神经质倾向。。


精神病学 244第二十章精神科急诊及危机干预 3)意志行为：具有冲动性、盲目性和不计后果等特点，常缺乏待久而广泛的人际交往，回避社交，难于获得较多的社会支持资源，适应性差，对新环境适应困难，可具有一定的攻击性。冲动性是亚洲国家自杀的重要危险因素。4)入格特征：自杀者大多性格内向、孤僻、敏感、自我中心，难以与他人建立正常的人际关系。 2.社会学因素 (1)年龄：总的来说，自杀率是随年龄而增加的，进入老年后上升更加明显，14岁以下儿童自杀死亡者少见，但近年来自杀有低龄化趋势。在年龄段的分布上，多数国家呈现l5~35岁及65岁以上两个高峰。老年男性是自杀率最高的入群，但近年来，约有三分之一的国家，青壮年成为自杀率最高的人群。在老年人的死因构成比中，自杀所占的比例可能因躯体疾病的增加而降低。自杀未遂的高发年龄明显低于自杀死亡者，据估计，31.0%-69.0％自杀未遂者的高发年龄在30岁以下。(2)婚姻家庭：独居、离婚、丧偶者中自杀率高于婚姻状况稳定者，混乱或冲突性的家庭关系自杀率高，关系和睦、气氛融洽的家庭自杀率低。在已婚者中，无子女者的自杀率高于有子女者。


精神病学 2.社会学因素 (3)职业与社会阶层：根据WHO的研究报告，失业者、贫困、无固定职业、非技术工人及高社会阶层的自杀率较高。美国相关资料显示，蓝领工人的自杀率最低，而从事专门职业的医生、律师、作家、音乐家、经理阶层及行政管理人员的自杀率较高。(4)地域与信仰：世界各国的自杀率具有一定的地域性，欧洲的斯堪的纳维亚半岛及原苏联自杀率较高，而地中海地区较低。在城乡之间，一般情况下城市高于衣村，但在我国，农村自杀率高于城市。宗教对死亡的认识态度及教徒与社会的整合程度，会影响教徒对自杀的态度。(5)应对与社会支持：在面对负性生活事件时，个体既有的应对机制和所能接触到的社会支待是非常重要的两个影响因素。比如，乐观评估、寻求帮助、积极行动等应对技巧，良好的家庭和社会支持系统（包括物质、经济、精神等方面的支持）对于自杀而言是强有力的保护因素，而消极应对方式、不良的社会支持系统则是自杀的危险因素。


精神病学 (6)其他：教育年限、社会经济状况和媒体对自杀的报道等。3.生物学因素 (1)性别：一般情况下，自杀死亡者中，男女性别比约为3:I，且近50年来，男性自杀率的上升快于女性。我国女性自杀率曾高于男性，但2002年以来我国女性自杀率的下降幅度高于男性，衣村和城市的育龄妇女自杀率均已低千同年龄同地区男性的自杀率。需要指出的是，对千自杀未遂，无论是我国还是西方，其发生率都是女性高于男性，男女性别比大致约为1:3。(2)神经生物学因素：对自杀死亡者脑组织的研究揭示，大脑前额叶皮质5-HT活动降低，尤以腹侧前额叶最为明显。大量的研究发现，自杀未遂者脑脊液(CSF)中5-HT的代谢产物5－轻时1啋乙酸(5-HIAA)及前额叶5-HT转运体密度降低且下降程度与致死性或自杀未遂的严重性成正相关。其他神经递质如多巴胺、去甲肾上腺素等也可能与自杀行为有关。这种神经递质功能的改变可能与冲动性及攻击性有关，而这往往是自杀的素质基础。


精神病学 (6)其他：教育年限、社会经济状况和媒体对自杀的报道等。3.生物学因素 (3)遗传：家系调查和双生子研究表明，自杀行为确有一定的遗传学基础，家系中有自杀者自杀风险较高，多达7%-14%自杀企图的人有自杀家族史。遗传学相关研究结果显示，5-胫色胺能、GABA能、DA能、BDNF、HPA轴相关基因多态性及表达改变可能与自杀行为、冲动性有一定的关系。这种遗传学特征可能与增加自杀的易感性有关，自杀往往是环境因素和遗传易感性共同作用的结果。 4.疾病因素 (1)精神障碍：在所有自杀的危险因素中，患有精神障碍是最重要的危险因素之一。综合国外多项流行病学研究显示，自杀死亡者中患有精神疾病的比例高达90％以上，并且约50％的自杀者死前曾看过精神科医生；在所患的精神疾病中，最主要的是心境障碍(30%-70%），其次是酒精滥用和依赖(15%-27%）精神分裂症(2%-12%）；此外，人格障碍也被视作自杀的一个独立危险因素（约5%）。除了以上提到的几种重性精神疾病外，焦虑障碍患者一旦严重到需要住院治疗的程度，也是自。


精神病学 4.疾病因素 杀的高危因素之一，尤其是当抑郁症共病焦虑障碍时，其自杀风险显著高千不伴有焦虑的抑郁症患者。临床上其他共病的情况，比如抑郁症合并酒精依赖或其他精神活性物质滥用、人格障碍都将增加个体的自杀风险。(2)躯体疾病：在自杀死亡者中患有各种躯体疾病者占25.0%~75.0%。大量研究表明，患有慢性和（或）难治的躯体疾病，如脑损伤、癫病、帕金森病、癌症、AIDS、糖尿病、慢性肾脏疾病、慢性肝脏疾病等慢性疾病患者的自杀率明显高于一般人群。长期患某种躯体疾病或反复发作、病情不稳定的内外科状况，可能导致个体心理承受能力下降，较正常人群更容易产生抑郁、焦虑甚至否定自我、悲观绝望的负面情绪，这些负性体验引起自杀风险升高。另外，关千躯体疾病者自杀的原因，还推测与下述因素有关：心因疾病导致的功能受限，不能参加正常的职业和社交活动；＠疾病导致的难以耐受的慢性疼痛；＠毁容带来的痛苦；＠因疾病系”不治之症”导致的悲观、绝望情绪；＠其他如经济负担、累及他人等。 （三）自杀风险评估与识别 自杀的危险因素涉及很多方面，需要从自杀的动机、自杀前的心理特点、自杀风险的基本线索等多个方面全面评估自杀风险。


精神病学 （三）自杀风险评估与识别 (1)通过各种途径流露出消极、悲观的情绪，表达过自杀意愿者：自杀者在自杀前曾流露出相当多的征象，用他们自己的方式表达过自杀的意愿，如反复向亲友、同事或医务人员打听或谈论过自杀方法，在个人日记等作品中频繁谈及自杀等。另外，不愿与别入讨论自杀间题，有意掩盖自杀意愿亦是一个重要的危险信号。(2)近期遭受了难以弥补的严重丧失性事件：＂丧失性事件“常是自杀的诱发性事件，在事件发生的早期，容易自杀，在经过危机干预后自杀的风险虽然有所下降，但绝望感仍可能使他们采取自杀行动，而等到他们逐步适应以后，风险会逐步减少。(3)近期内有过自伤或自杀行动：既往行为是将来行为的最佳预测因子。当患者采取自杀并没有真正解决其间题后，再次自杀的风险将会大大增加。此外，在自杀行为多次重复后，周围人常会认为患者其实并不想死而放松警惕，此时自杀的成功率将大大增加。


精神病学 （三）自杀风险评估与识别 (4)性格改变：如易怒、悲观、自卑和冷漠，内向、孤僻的行为，不与家人和朋友交往，出现自我憎恨负疚感、无价值感和羞愧感，感到孤独、无价值、无助和无望，突然整理个人事物或写个入遗愿等。(5)情绪改变：慢性难治性躯体疾病患者突然不愿接受医疗干预，或突然出现“反常性“情绪好转，与亲友交待家庭今后的安排和打算时。(6)精神障碍：抑郁症、精神分裂症、酒精及药物依赖患者是公认的自杀高危入群。有自责自罪、被害虚无妄想，或有命令性幻听、强制性思维、抑郁、焦虑或惊恐等症状者；有抑郁情绪的患者，如出。 246第二十章精神科急诊及危机干预 现情绪的突然“好转＂，应警惕自杀的可能。住院治疗期间，患者的自杀率较高，约1/4发生于住院的第1周，1/3发生千计划出院时，1/4发生千出院后的前3个月。对抑郁症患者进行追踪调查发现，出院6个月内有42.0％患者自杀，出院1年内为58.0%、2年内为70.0%。因此，抑郁症导致的自杀并不一定只出现在疾病的高峰期，在疾病的缓解期同样有较高的自杀风险。


精神病学 （四）自杀的预防与治疗 自杀行为重在预防，预防自杀的指导方向是提高人群的心理素质，使社会结构尽量合理，减少消极面，加强精神卫生服务。自杀问题既是个人的精神卫生间题，也是影响国家经济和社会发展的公共卫生及社会问题，对自杀行为的预防应采取综合的三级预防。1.—级预防一宣传教育精神卫生相关知识针对一般人群及潜在人群，主要内容有：(1)普及知识：普及心理健康知识，矫正不良的认知及行为，增强应对及环境适应能力。(2)提高识别与认知：提高对抑郁症、精神分裂症、物质滥用、人格障碍及应激性障碍等精神障碍的识别与防治，避免讳疾忌医，丧失早诊、早治的良机。(3)减少自杀工具的获得：如加强农药和灭鼠药等有毒物质的管理；加强对精神药品的管理，控制药店出售，严格掌握适应证和处方量，精神障碍患者的药品应由家属保管；加强枪支、易燃易爆物品的管理；煤气去毒化、高楼防范，对某些自杀多发的场所进行巡逻、管理等。(4)引导媒体正确报道自杀事件：规范新闻媒体、影视文艺作品等报道自杀事件的形式和内容，通过对自杀事件进行“合理”“有节制”“负责任＂的报道，引导公众更多地关注如何预防自杀而不是自杀事件本身。


精神病学 （四）自杀的预防与治疗 2二级预防－~早处理对有自杀危险的入员进行早期发现、早期诊断和早期治疗，包括为患者提供一个安全的环境、决定合适的治疗场所、提出包括适当的躯体和心理治疗干预的一套治疗计划及重新评估安全性、自杀风险、精神状态以及对患者当前治疗反应的持续评估等，具体措施：(1)对相关医务人员和心理咨询工作者进行培训：提高识别自杀危险信号和正确处理的能力；以点带面推广普及，积极预防自杀；改善精神卫生服务的可及性。(2)加强对高危人群的心理健康维护：提高心理健康水平，必要时可建立自杀监控预警系统，加强对自杀行为的防范。(3)加强防范：由于照料者的忽视、讳疾忌医等，常常导致有强烈自杀企图的入员自杀成功。因此，提醒和教育照料者提高对自杀的防范意识、加强社会支持，采取必要的措施可以有效阻止自杀行为的发生。(4)及时干预：由于自杀者在自杀前多处于矛盾状态，思维僵化，情绪及行为具有冲动性，避免＂扳机”作用及时干预常可以有效阻止自杀行为发生。应建立自杀预防机构，加强对自杀及自杀预防的研究和有效措施的推广，如建立危机干预中心和热线电话等，对处于心理危机的人员提供支持和帮助。


精神病学 （四）自杀的预防与治疗 (5)对精神障碍患者的自杀预防：如对处于精神分裂症急性发作期、中重度抑郁症、酒精和药物依赖或戒断状态、急性情绪危机状态下的患者，应住院治疗或留观察室观察，并加强防范；制订系统、有效的治疗方案；评估患者的自杀风险，并采取必要的观察、防范措施；加强对出院患者的随访和防范等。3.三级预防——善后处理、预防复发降低死亡率及善后处理，包括：(1)建立自杀急诊救治系统：以提高对自杀者的救治水平，降低死亡率。(2)预防再次自杀：发现和解决自杀未遂者导致自杀的原因，必要时采取药物和心理治疗，消除原因，预防再次自杀。(3)同情和理解有自杀未遂者：提高社会宽容度，帮助自杀未遂者重新树立生活的勇气和信心，重新适应社会。(4)减少不良环境因素：适当解决环境不良因素的影响，避免不断受到影响而再度自杀。 三、攻击行为及危险评估 攻击行为(aggressive behavior)又名侵犯行为，广义的攻击行为指有目的、有意图对人（包括自身）、动物或其他目标进行伤害或破坏的行为。狭义的攻击行为则指对自身以外目标的伤害或破坏，暴力行为是攻击行为的极端形式。此处仅讨论医学领域内攻击行为的相关因素、评估及处置。


精神病学 三、攻击行为及危险评估 攻击行为在很大程度上存在对人身安全的威胁。人类的攻击行为形式多样，可以通过多种方式进行分类：从攻击动机上分为敌意性攻击与手段性攻击，主动性攻击与反应性攻击；从攻击方式上分为躯体攻击、言语攻击和关系攻击（指意图通过操纵、威胁或者损害关系来伤害他人的行为），其中关系攻击又称间接或心理攻击。然而，使用最广泛的和对临床指导意义最大的分类就是预谋性攻击和冲动性攻击，预谋性攻击（通常是目标取向）通常与挫折和即刻的威胁无关，而冲动性攻击是对感知到的压力或威胁的反应。当攻击性行为与实际的压力源不相称时，被认为是病理性的，但病理性攻击与尚可接受的攻击之间的界限往往并不明确。由千攻击行为的定义和分类不同，关千攻击行为发生率的研究结果差异很大，跨度从20％至70%。据世界卫生组织统计，每年约有143万人死于暴力行为（不包括战争）；更多人在非致命性暴力行为中受伤。大多数暴力行为是冲动性攻击的产物。在18岁以上人群中，1/4的男性和1/2的女性是冲动性攻击行为的受害者。2012年，我国因各种伤害年龄标准化死亡率是50.4/10万人。


精神病学 （－）与攻击行为相关的危险因素 目前，有关攻击性行为的危险性研究大多集中千现象学总结，少有发生机制的研究。攻击行为有关的影响因素有：1.生物学因素(1)性别：普通人群中男女发生攻击行为的比例为9:1，但在精神障碍患者中这种性别差异不明显。女性的攻击对象以家人为多，且相对频繁，但相对而言，男性攻击的危害较女性大。(2)遗传：攻击、暴力行为存在一定的家族聚集现象，且符合多基因遗传特点；XYY型超雄结构、单胺氧化酶A基因表达异常者等可能更具有攻击性。(3)神经递质：以往很多研究结果表明，多巴胺、5－轻色胺和去甲肾上腺素能神经元参与调控攻击性行为，5－轻色胺能神经元功能抑制增加了冲动性暴力攻击行为发生风险，易发生攻击行为的人群中去甲肾上腺素代谢产物的水平高于健康人群，降低去甲肾上腺素的水平能降低攻击行为的发生，普通人群服用苯丙胺提高多巴胺功能会导致更多的攻击行为，降低多巴胺的水平如应用抗精神病药物，可能会减少攻击行为发生。边缘系统的乙酰胆碱刺激了动物的攻击性。此外，边缘系统谷氨酸与"{氨基丁酸活性的不平衡可能导致攻击性行为增加。


精神病学 （－）与攻击行为相关的危险因素 (4)内分泌：雄性激素、血糖、抗利尿激素、催产素、内源性阿片类物质浓度、睾酮、类固醇水平和促肾上腺皮质激素的水平变化可能与攻击行为有关。(5)脑结构与功能：左右大脑半球的均衡性发展与协调功能、额叶和颖叶功能、脑电图慢波活动以及前额叶、杏仁核、海马在情绪唤醒时反应增高等与攻击行为可能有关。 2.心理学因素 (I)情绪稳定性及成长阶段：情绪不稳者容易发生攻击性，青春期是攻击行为高发阶段，几乎是成年人的2倍，30岁以后开始下降。(2)人格特征：Shoham等发现暴力犯罪者多具有多疑、固执、缺乏同情心与社会责任感、情绪不稳定喜欢追求刺激、不愿意延迟满足自己的欲望、缺乏自信与自尊、应付现实及与社会交往的能力差等特点。(3)认知与归因：常出现攻击行为的人归因方式倾向于外部归因，可能存在内隐性认知加工过程248第二十章精神科急诊及危机干预(4)应激：严重、持续和难以应对的应激性事件可能成为攻击行为的促发因素。(5)智能：智力水平低下者易发生攻击行为。


精神病学 2.心理学因素 3.社会学因素(1)社会经济地位：低收入、社会底层、失业和职业不稳定等社会经济地位较低的群体攻击行为的发生率明显较高。(2)家庭环境：早年不良的家庭环境，如父母离异或分居、遭遇父母虐待等与成年后的攻击行为关系密切。(3)受教育程度：攻击行为的发生与受教育年限成反比。(4)社会舆论：身陷暴力宣传环境与氛围中，不当的社会传媒和舆论常常具有诱导和＂榜样”作用。(5)社会支待：婚姻稳定性差、缺少社会支持者等易发生攻击行为。(6)其他：存在环境触发因素、社交困难被误解、受到歧视、失去原有的地位及势力等易导致攻击性行为。4疾病相关因素(1)精神障碍：精神分裂症、人格障碍（尤其是反社会型、边缘型人格障碍）、药物和酒精滥用等精神障碍患者较一般人群更易发生攻击行为，未获得恰当治疗的患者发生攻击的可能性更大；其他精神病性障碍、双相障碍、颅脑外伤后患者等也常伴有攻击行为；此外，焦虑性障碍、心境恶劣、抑郁症、冲动性障碍对立违抗型人格障碍、精神发育迟滞等也有出现攻击性行为的可能。


精神病学 2.心理学因素 (2)症状特点：被害妄想、被控制体验、被跟踪感、产生不良体验的命令性幻听、绝望状态、病理性嫉妒、激越状态、缺乏自我控制、治疗依从性差、认知功能损害等与攻击性行为关系较大。5.其他心既往有过一次以上的暴力行为或有过多次冲动、攻击行为史；＠物理环境中的某些因素（如气温、铅中毒等）等可能增加攻击性行为。（二）攻击行为危险性评估攻击行为的预防建立在对其危险性的准确评估基础之上，危险性评估是分析评估对象对自己及他人存在伤害的可能性，评估包括伤害的广度、可能性、急切性、频率及与伤害行为有关的环境等。精神障碍患者攻击行为的危险性评估具有重要的临床意义和社会意义。因为攻击行为不仅会对自身、他人及物品造成伤害，同时也是强制性住院、延长住院治疗时间、增加疾病负担等的主要原因。在住院情境下，对危险性行为的评估还关系到职业伤害、对患者的隔离与约束、是否可以出院等。在司法精神病学领域，也常常涉及危险性行为的评估。各国的精神卫生法均有强制性入院的规定，而强制性入院的前提就是对危险性的评估与判断。


精神病学 2.心理学因素 1.攻击行为危险性评估的目的攻击行为评估的目的是对攻击行为严重性、可能性作出判断，以此制订恰当的应急处置计划，以尽可能确保患者和其周围人的安全。遇到有潜在暴力风险的患者时，安全是首要考虑因素，没有适当的安全机制，就不可能有充分的评估，必须对患者和环境进行控制，以防止患者对工作人员和自己的伤害；对冲动行为潜在的精神症状、物质滥用或躯体情况的诊断会给治疗提供具体的指导，如果没有医学或精神科的诊断问题，那么就需要司法机关适合介入到冲动行为的处理中；必要时的药物治疗（抗精神病药物或苯二氮革类药物，或同时使用）和隔离或约束措施有时对确保患者和工作人员的安全是必要的，也有助千评估入员对病情进行准确的评估。先缺乏刺激诱因、事后缺乏后悔、对主要事实暴力行为发生的可能性亡二二［产亘至］持续否认、易冲动、不能接受批评和挫折、精力旺盛、自我中心和为人轻浮等。


精神病学 2.心理学因素 图20-1攻击行为危险性评估(3)精神状态：如病态嫉妒、偏执观念、欺骗性、缺乏自我控制、治疗依从性差、酒精或药物滥用等。研究证实精神活性物质的使用是相关性最高的危险因素，而处于精神障碍急性期、躁狂状态、偏执状态发生暴力行为的危险性较大。(4)环境因素：如精神刺激或突发事件再出现的可能、社交困难和缺乏支待等。4.攻击行为危险性评估的注意事项虽然危险性评估对临床工作的安全性及减少暴力事件和犯罪等非常有帮助，但是，我们要清醒地认识到目前对攻击行为危险性评估的局限性，评估并非想象中那样准确，实际上远未达到“精确＂的程度。首先，攻击暴力行为是低概率事件，预测困难；其次，影响攻击暴力危险性的因素是多层次的，是遗传及后天生理、心理发育，与社会、环境因素相互作用的结果。目前的评估多仅涉及个体及精神病理学特点等现象学变量，较少涉及神经生物学基础及损害、神经认知功能状态及损害，缺少攻击行为发生机制的理论支待，未完全阐明攻击行为与风险因素间的关系。所以，虽然技术在不断地完善，但评估的准确性及科学性仍有待进一步提高。


精神病学 在风险评估及制定策略时，须注意以下几点： (1)应区分静态与动态、近期与远期的风险：静态风险是指不能通过干预改变的，如人口学特征、既往暴力等，动态风险是指可通过干预改变的，如非法持有武器、精神症状、物质滥用等。近期风险主要是指当时的应激状态、精神症状等，远期风险主要是指人格特征、社会支持及环境等。这对于制定250第二十章精神科急诊及危机干预应对、干预及预防策略非常有帮助。(2)注重评估工具与临床观察的结合：危险性评估工具尽管标准化程度、一致性、准确率在不断提高，但与其他评估一样，目前的评估工具依然不能替代临床观察。(3)评估须综合多方意见：尽管专业人员对危险性评估的准确率高千患者的自我报告，但专业人员的正确评估在一定程度上依赖千患者的依从性。有些患者，如反社会型人格障碍、精神发育迟滞，常对治疗缺乏反应及对评估的依从性较差。另外，所有评估者都有可能仅完成了横断面的评估，如有些人仅仅是扬言要实施某种暴力行为，而时过境迁后并未发生，实际评估中，评估者需要从多方面获得纵向的患者病清信息。因此，危险性评估应综合考虑其他工作人员、家属、社会工作者和临床心理学家等多方意见。(4)明确评估的目的：虽然预测的目的是为了预防，但目前的研究大多集中于预测，对预防的关注不够。（三）攻击行为的处理1.攻击行为的处理原则(I)求助：攻击行为发生时，可要求安全保卫人员到场，必要时可寻求警察或其他能制服攻击暴力患者的人员帮助。(2)展示权威：控制局面，让攻击者知道应该如何做。(3)与攻击者保待恰当的距离，保持门路畅通。(4)解除凶器：处理或治疗前，要解除攻击者的凶器，如不合作，可强制解除。(5)隔离：尽快带离公共场所，尽撮减少攻击目标，避免外界刺激。(6)约束：当语言不能制止攻击冲动时，可采取保护性约束。(7)药物干预：明显兴奋激越或清绪焦虑时，可给予抗精神病药物或苯二氮革类药物肌注或口服。


精神病学 在风险评估及制定策略时，须注意以下几点：  2.攻击行为的治疗 (I)住院治疗：精神分裂症、心境障碍、各种脑器质性精神障碍等重性精神病患者，当存在明显的攻击暴力倾向或行为，将危及他人或自身时，应及时给予短期封闭式住院治疗。住院治疗过程中，除遵循上述原则外，应以治疗原发疾病为主。(2)门诊治疗：品行障碍、人格障碍、器质性入格改变、精神发育迟滞等精神障碍往往伴有明显的攻击倾向。对于这类患者由于原发病治疗效果不确切，可考虑门诊治疗，包括心理治疗和药物治疗。当这类患者涉案犯罪时，刑事惩罚等社会控制手段会有一定效果。


精神病学 2.攻击行为的治疗 (3)药物及物理治疗：精神病患者在治疗原发疾病过程中，尽可能选择镇静作用强、抗攻击作用好的药物，如抗精神病药物中的氯氮平、奥氮平、氛眽唗醇等，必要时联合无抽搞电休克治疗。对抑郁症患者，可在抗抑郁药基础上联用碳酸锥治疗等。脑电图有改变者可使用抗癫痛药物。酒精和药物滥用者可采取有步骤的戒断。此外，普萦洛尔等B受体阻滞剂对治疗脑器质性损伤导致额叶功能受损引起的攻击行为有效。苯二氮革类药物虽有镇静作用，但有时也发挥脱抑制作用，从而促发暴力行为，有研究表明，苯二氮革类药物可致“反常愤怒反应”和易激惹症状，但这种情况毕竟少见。3.定期评估对有攻击行为的精神疾病患者定期评估其攻击行为发生风险，有利于评估原发疾病治疗效果，预防攻击行为再发生。在判断出院时机、社会危害性，预测社会适应等方面起到重要作用。4.对家属等照顾者的宣教家属等照顾者的支持与配合是酒精、精神活性药物等物质滥用者进行戒断治疗和精神疾病社区康复的重要环节，对减少攻击行为发生有确切效果。可向家属或其他照顾者宣教精神疾病相关知识，告知攻击行为的普遍性及可预测、可治疗性，有条件可组织特定人群进行攻击行为应对演练等。


精神病学 第二十章精神科急诊及危机干预251 Box20-1约束和隔离--邑约束和隔离是在患者出现危及自身或他人安全的情况下实施的最后一种方法，必须在综合评估危险性的基础上，最低限度地使用约束和隔离。所有参加约束和隔离措施的工作人员需要进行严格培训以防范可能出现的危险行为。在进行约束和隔离前，应首先使用言语劝慰、环境支持等降低激越风险的措施。药物应在激越和冲动的早期应用。如果上述方法尚暂未起效，或无效，患者仍存在危及自身或他人的风险时，隔离是可考虑的治疗措施。如果患者仍然存在攻击、激越等现象，那么躯体约束可以是最后采用的保护患者和他人的方法。一般是由治疗者开约束和隔离的医吸，治疗团队应清楚约束的原因和流程，并且有责任维护患者和其他人员的安全。


精神病学 第二十章精神科急诊及危机干预251 处于隔离和约束中的患者必须时刻受到监护，以免受到伤害。应在病历资朴中如实记录患者的病情、治疗措施、用药情况、实施约束、隔离措施等内容，详细说明医学保护性措施的原卧持续时间以及为尽快终止该手段而采取的治疗措施，并于书面医嘱后的24小时内如实告知患者监护人，做好交接班。患者被约束是有时间限制的，应该尝试尽早解除约束。几乎所有需要约束和隔离的患者都可以通过药物减轻激越、攻击症状。 第二节危机干预 世界上每天都会发生各种各样如战争、交通事故、地震与火灾、风暴海啸等人为的和自然的灾难。同时，每一个人也会由于疾病、人际矛盾、工作压力、家庭冲突或上述灾难而处于痛苦、恐慌，甚至自杀等急性心理干扰状态。为了更有效地帮助处在危机中的人们尽快渡过难关，恢复心理的平衡状态，许多精神病和心理学家经过不断努力，逐渐发展和形成了一种针对遭遇＂灾难”人群的心理干预方法—~危机干预。


精神病学 一、危机的概念 危机(crisis)是指个体面临突然或重大负性生活事件（如至亲死亡、婚姻破裂或自然灾害等）时，在一段时间内以个人的资源和应对机制无法解决，导致个体出现的心理失衡状态。一般来说，定义为危机需要满足以下三个标准：O事件往往突发，并对心理造成重大影响；＠引起个体出现急性情绪困扰并在认知、行为甚至躯体反应等方面出现功能失调，但其表现不足以诊断为任何精神障碍；＠个体运用平常解决问题的方法和技巧难以应付或应对失效，可能造成其社会功能下降或角色混乱。人与环境之间始终处于一种动态平衡中，任何入都可能会在其一生中的某个阶段遭遇困难、应激，或遭受心理创伤。当个体面临逆境，超过了自己的应付能力，缺乏应对策略，缺少社会支持，导致急性情绪、认知及行为上的功能紊乱，即进入危机状态。如果这种状态持续下去，就有可能造成当事人剧烈的心理痛苦及社会功能损害，严重时会发展到精神崩溃或自杀的程度。因此，正确处理危机、进行必要的危机干预显得极其重要。 二、危机的类型与结局 （一）危机的类型1.发展性危机人成长和发展过程中急剧的变化和转变，如就业、移民、退休等。


精神病学 二、危机的类型与结局 2.境遇性危机遭遇罕见或异乎寻常的事件，如交通事故、空难、洪水、地震和火灾等。n~252第二十草精神科急诊及危机干预3.存在性危机人生的重大问题，如目的、责任、独立性、自由、价值和意义等。（二）危机的结局危机的发生可能经过冲击、防御、解决及成长几个阶段。危机的结局可以分为：1.有效地应付和渡过从而获得经验和成长。2.暂时度过危机但并没有真正将危机造成的影响解决好，而是遗留下来一些认知、行为、人格问题等，以后在一定条件下会再次出现。3.心理、生理崩溃导致物质依赖与滥用、自杀、攻击或精神障碍等。 三、危机干预的概念与方法 危机干预(crisis intervention)是对处千心理失衡状态的个体进行简短而有效的帮助，使他们度过心理危机，恢复生理、心理和社会功能水平。危机干预是短程和紧急心理治疗，本质上属千支持性心理治疗，是为解决或改善当事人的困境而发展起来的，以解决问题为主，一般不涉及当事人的人格塑造。危机干预的时机以危机急性阶段最为适宜。


精神病学 危机干预的措施与步骤如下述： 1.危机干预的目的和方式危机干预的目的是通过适当释放蓄积的情绪，改变对危机性事件的认知态度，结合适当的内部应付方式、社会支持和环境资源，帮助当事人获得对生活的自主控制，渡过危机，预防发生更严重而持久的心理创伤，恢复心理平衡。危机干预的方法有以下几种：热线电话、现场干预、紧急事件应急晤谈、咨询门诊、家庭和社会干预、信函及网络等。 2.危机干预的步骤 (1)实现接触、保持联系：干预者应充分利用各种条件，尽量用当事人能够接受的方式尽快与当事人建立一定的联系，让当事人确信并非单独应对，鼓励当事人开口描述危机发生经过及目前感受，并进行自我及千预目的介绍，表明给予帮助的意愿，取得当事入的信任。要有一定的持续性及连贯性，任何浅尝辄止的做法可能非但无效，反而有害。(2)危机评估：迅速确定事件、危机的严重程度；当事人对目前危机的应付状况、资源和支持系统；是否需要用药等其他医学措施；确定需要紧急处理的问题，提供必要的保证和支持；确保当事人的生理、心理安全。


精神病学 2.危机干预的步骤 评估内容：也认知状态：对危机认识的真实性和一致性，范围、解释的合理性，是否存在夸大，持续存在的时间，改变的可能和动机；＠情绪状态：情绪表现的形式和强度，情绪状态与环境是否协调一致，情绪表现的普遍性与特殊性，情绪与危机解决的关系，如否认、逃避等；＠意志行为：社会功能、社会接触面和频率、能动性水平、自我控制力、危险性行为、确定对自我及他人伤害的危险性；＠应对方法、资源和支持系统：什么行动和选择有助千当事人，当事人会采纳的行动是什么，其社会支持资源如何品）评价创伤性事件的含义，创伤对当事人生活的影响，当事人在恢复过程中可能面临的问题；＠了解是否以前有过类似的经历，是如何进行控制的等。在了解了上述情况后，应回顾所有问题，判断什么是最重要的、什么是需要紧急处理的等，为下一步制订干预计划做准备。(3)制订干预目标：干预的最高目标是帮助当事人度过危机，恢复心理健康，并实现促进成长。但在具体制订干预目标时，应根据当事人的个体情况，制订切合实际的、可操作的、可实现的目标。


精神病学 2.危机干预的步骤 (4)干预措施：在具体实施干预之前，需要当事人充分理解，问题的解决和渡过危机需要当事人的积极配合与共同努力。在激发动机的前提下，帮助当事人了解接受创伤性事件的含义、干预需要的时间及可能面临的各种困难等。具体可实施的干预措施包括：以共情、真诚、尊重、不偏不倚和真诚关心的态度进行倾听、观察、理解和做出反应；向当事人解释情感活动是对危机的正常反应；鼓励当事人讨论目前感受，诸如否认、内疚悲痛生气；鼓励当事人谈述过去和现在；帮助当事人理智地面对现实、接受现实及痛苦；增进当事人对现实世界的了解，分清幻想与事实；教会当事人呼吸放松、肌肉放松、想象放松等放松技术；提供第二十章精神科急诊及危机干预应对的策略，帮助当事人探索可以利用的解决方法，促使当事人积极地搜索可以获得的环境支持、可以利用的应付方式，发掘积极的思维方式，帮助当事人建立新的支撑点，转向其他领域，从丧失性情绪问题中走出来；强调当事人对行为和决定的责任心等。


精神病学 2.危机干预的步骤 (5)实现目标与随访：经过积极有效的干预，大多数当事人可以顺利地度过危机，恢复心理健康水平。在实施干预时要根据不断了解到的情况、当事人的反应及干预的进程对干预目标进行验证和必要调整，同时调整千预策略。在当事人取得一定进步时，要善于及时地总结回顾。在结束之前，还应不断强化当事人对应对方式、资源利用及适应技能的使用，尽可能使当事入接受、适应变化，熟练地掌握新的技能和利用资源，帮助预测和对未来进行必要的准备，增强对处理将来应激事件的自信心。此外，对实施干预的人也要及时进行干预，以保护他们免受强烈的心理痛苦。可采用系统的、通过交谈来减轻压力的方法一紧急事件应激晤谈(critical incident stress debriefing, CISD)实现保护性干预。CISD的目标是在危机群体中公开讨论内心感受；给予支持和安慰；调动一切可能的资源；帮助当事人在心理上（包括认知上和情绪上）消化创伤体验。 （姚志剑）1.精神科急诊的评估及处理原则。 2.自杀的危险因素有哪些？评估原则是什么？3.如何进行自杀预防？4.冲动行为危险性评估的方法与基本内容是什么？5.危机干预的步骤和方法。


精神病学 第二十一章会诊－联络精神病学 医学模式从传统的生物医学模式向生物－心理－社会综合模式的转变，促进了会诊－联络精神病学的迅猛发展。会诊－联络精神病学已经成为精神病学的一个重要分支，推动了综合医院精神病学服务水平的提高。本章首先简要地描述了会诊－联络精神病学的历史，并介绍了精神医学联络－会诊的基本原则与工作模式；其次，本章还概述了综合医院请求精神科联络会诊常见的精神症状及情绪、行为问题，例如，焦虑／抑郁、激越、自杀风险、精神病性症状、睡眠障碍、疼痛、疑病、查无实据的躯体症状以及澹妄。希望读者通过本章的阅读，理解会诊－联络精神病学的基本概念以及临床意义，熟悉会诊－联络精神病学的基本原则和工作流程并能够掌握综合医院常见的请求会诊的精神症状的性质、临床特征及干预方法。


精神病学 第一节概述—、躯体疾病与精神疾病的身心统—观 对于疾病本质的理解以及相应的治疗观和健康观，即所谓医学模式，一直随着时代的进步而发生变化。不同时代的医学模式影响了人们对疾病的认识并左右着医学工作者的思维方式及医疗行为。传统的生物医学模式基于自然科学的分析还原论的哲学思想，倾向于把身体视为一架复杂而精密的仪器，其运作方式以机械动力学作为基本原理，疾病以及相应的治疗则被等同于对这部机器的修理与维护。然而，在近代医学史上，有两个重要的理论流派为突破这种生物医学模式提供了切入点，其一是以坎农等生理学家为代表的所谓心理生理学派，他们提出的应激理论，率先阐述了应激对身体的影响，为认识身体与心理的相互作用机制打开了大门。另一方面，精神分析理论则强调心理冲突对躯体的影响，促使我们进一步思考心理与躯体的内在关系。在此基础上，身体与心理的关系逐渐受到重视，心理社会因素对躯体疾病影响的相关机制也获得了广泛而深入的研究。自20世纪70年代始，生物－心理－社会医学模式的理念开始被广为接受，并形成了医学心理学、心身医学、行为医学等从生物、心理和社会文化的整体观、多元观来理解所谓心身疾病的发病机制以及治疗和康复的医学流派。


精神病学 第一节概述—、躯体疾病与精神疾病的身心统—观 近半个世纪以来，心身相互作用的生理、病理学机制的研究取得了长足的进步，特别是近几十年来，神经科学的进步与发展，不仅让我们更好地了解了以大脑为中介的心理社会因素对躯体疾病的影响，也逐步阐明了神经生物学因素在精神疾病的发病过程中所扮演的重要角色。最近十几年来，人们发现，除了大脑神经生物学的病理生理机制以外，精神疾病可能与整个身体系统的功能调节失衡有关。例如，对肠－脑轴、免疫失调对精神疾病的影响、躯体疾病与精神疾病共病的共同病理机制等的研究与认识，进一步肯定了生物－心理－社会综合医学模式在阐明疾病的病因以及在指导临床实践中的重要意义Box21-1心身医学的发展脉络及相关概念东西方医学都很早关注心身关系，但“心身医学”这个木语较晚才出现于德语词汇中。


精神病学 第一节概述—、躯体疾病与精神疾病的身心统—观 1818年，Joh ann Heinroth合成“心身性的(psychosomatic)"这个词。20世纪20年代初，FelixDeutsch首创“心身医学(psychosomatic medicine)"一词。1939年，Psychosomatic Medicine杂志创刊；1942年，美国心身医学学会成立一一一一．．一一一一一一医学模式的转变不仅影响了人们对疾病的认识，也对医学工作者的思维方式以及工作模式产生了重要的影响。联络会诊精神医学就是在新的医学模式指导下应运而生的具体的临床实践方式之一。在综合医院，诊断和治疗躯体疾病的医生不可避免地要面对躯体疾病所伴发的精神心理症状，同时，他们也意识到患病和就诊过程本身产生的行为和情绪反应同样影响着躯体疾病的治疗与转归。概括地说，躯体疾病与精神症状（或精神障碍）之间可能存在以下儿种关系：心躯体疾病直接导致的精神症状，如脑炎患者出现的精神症状；＠患者对躯体疾病产生的心理反应，如癌症后焦虑、抑郁反应；＠躯体疾病的精神科并发症，如卒中后抑郁；＠精神疾病的躯体症状，如焦虑症和抑郁症中的躯体症状、转换性障碍；＠躯体疾病与精神疾病共病。从临床实践的角度，综合医院的精神科医生需要与非精神科医生紧密合作，在疾病的生物－心理－社会综合模式的指导下，共同处理上述各种临床问题，全面地治疗患者的躯体和精神、生理和心理两方面的病症与病痛，促进疾病的全面康复。


精神病学 第一节概述—、躯体疾病与精神疾病的身心统—观  二、精神科联络会诊的定义、历史发展及现状 会诊联络精神病学(consultation-liaison psychiatry, CLP)是精神病学的一个分支，其核心工作是精神科医生在综合医院的非精神科科室针对患者的精神症状及心理问题进行相关的临床咨询、诊断、256第二十一章会诊－联络精神病学干预和治疗。除了临床诊疗工作外，会诊－联络精神病学的工作内容还包括旨在促进精神科以及非精神科医生更好地理解躯体疾病与精神疾病（或精神症状）的关系以及掌握相应的诊断和处理方法的教学培训，另外，广义的会诊－联络精神病学还包括针对相关问题进行的基础和临床研究工作。会诊联络精神病学的起源可以追溯到20世纪20~30年代的美国，其背景是精神医学的快速发展以及美国很多综合医院精神科的设立。在这之后的几十年中，尽管许多国家综合医院中的会诊－联络精神病学的服务需求逐渐增加，相应的机构设置以及服务工作逐渐展开。但是，在20世纪70年代以前，会诊联络精神病学还远没有形成规模，在精神科的学术会议上，也鲜有此方面的讨论议题，住院医生的培训项目中，这方面的内容也仅占很小的比例。20世纪70年代以后，由于临床需求的进一步增加，相关的专业培训教育工作得到了加强；此外，美国初级保健医生对会诊－联络精神病学的兴趣日益增加，加之精神科医生在神经精神病学研究迅猛发展的基础上，逐渐认识到精神科临床工作的独特性，获得了更多的自信并且更加积极地试图参与会诊－联络工作；再者，非精神科医生也逐渐认识到传统医学模式的局限性，希望精神科医生更多地帮助他们解决临床治疗中患者出现的精神症状和心理问题；最后，也是由千疾病谱系的改变，心理社会因素在更多的慢性疾病（如所谓生活方式病，糖尿病、冠心病等）中所扮演的角色逐渐被重视，非精神科医生也开始认识到心理干预和行为方式的调整对千慢性疾病康复的重要性。总之，上述因素共同促进了会诊－联络精神医学的发展。之后，欧美各国在全国范围内大力推进和扩大会诊－联络精神病学的展开，并将相关培训列入精神科住院医生和主治医师的培养计划中，同时还出版了《综合医院精神病学》《心身医学》等相关杂志。1997年，欧洲多国还成立了“欧洲会诊－联络精神病学及心身医学联合会(EACLPP)＂，旨在促进欧洲国家综合医院会诊联络精神病学工作的开展、教育培训以及专业管理。如今，会诊－联络精神病学巳经成为精神病学的一个重要分支，有力地推动了综合医院精神病学服务的质量和水平，获得了非精神科医生以及患者的认可和好评。


精神病学 二、精神科联络会诊的定义、历史发展及现状 我国会诊－联络精神病学工作的开展起步较晚，尽管三级以上医院基本上都设立了精神科或临床心理科，但是相关工作内容的规模、质量仍有很大的差距。精神科医生缺乏联络会诊的积极性、医院对相关工作重视不够、资源配置不到位、部门之间沟通不畅、非精神科医生缺乏对精神心理问题的重视甚至抱有偏见、精神科医生缺乏基本的躯体疾病诊治的技能、患者对精神疾病抱有病耻感等，所有这些因素，都限制了我国综合医院会诊－联络精神病学的发展。尽管如此，近年来随着整个社会对精神疾病的重视以及医学研究的飞速进步，会诊－联络精神病学在我国正逐渐展示出健康发展的势头，越来越多的非精神科医务人员认识到精神心理因素对躯体疾病的影响，把患者作为一个完整的人而不是仅仅作为一个患病的器官的认识已经逐渐成为大部分医务工作者的共识，许多有益的尝试也已经在许多综合医院展开，例如“双心门诊”“阳光医院”等，我们预期，中国的会诊－联络精神病学将会在未来的十几年中有一个迅猛的发展。


精神病学 三、精神科联络会诊的基本原则与工作模式（一）基本原则 从身心统一的角度理解疾病是精神科联络会诊的基本指导思想。如前所述，躯体疾病与精神疾病的关系错综复杂、相互作用，患有躯体疾病并在医院接受诊断和治疗，也会诱发患者正常或异常的生理心理反应。患病本身作为一个应激事件，就足以促发各种心理情绪问题并恶化躯体疾病本身。因此，精神科会诊首先要求会诊医生除了了解一般疾病病理学方面的知识以外，还应该熟悉那些容易产生精神症状的常见躯体疾病；另外，精神科会诊医生还应该特别熟悉精神药理学的相关专业知识，了解精神类药物药代动力学以及药效动力学的相关机制，从而能够更好地避免由精神科药物与治疗躯体疾病药物之间的相互作用而导致的不良反应，理解特殊入群的患者（如老人或小孩以及孕期女性等）服用精神科药物需要注意的相关问题；再有，会诊精神科医生还应该具备基本的心理治疗的技巧和能力，并将心理千预的技巧贯穿到整个会诊过程中。会诊医生应该时刻牢记被会诊的患者是一个第二十一章会诊－联络精神病学257完整的个体，除了给予充分的理解、共情和支持以外，会诊医生还应该能够对患者的人格倾向、疾病角色情绪状态、认知水平以及行为方式予以理解和把握，并善千通过语言进行与患者的沟通和交流。会诊医生有时候需要更广阔的视野来看待患者就医并接受诊疗的行为。例如，理解患病给患者本人及患者家庭带来的影响，有的时候悲病可能成为一种获益行为，这涉及患者与周围人的人际关系的冲突。环境对疾病的影响是重要的，如果不能改变环境或行为模式，很多慢性疾病无法获得满意的改善。尽管会诊能够解决的问题有限，但是保持对患者生活环境与疾病关系的关注和警觉是必要的，能够为治疗提供有价值的参考。尽管会诊的工作很重要，但是精神科医生还是应该明确，治疗应该以请求会诊科室的躯体治疗为主，精神科医生主要是为对方提供服务（通常是有限的），而不是喧宾夺主。精神科医生应该充分理解躯体治疗的重要性，同时通过耐心细致的沟通把自己对精神疾病专业的理解（诊断和治疗）传达给请求会诊的医生，并制订切实可行的治疗计划。会诊精神科医生还需要具有高度的责任心，在非精神科医生缺乏对精神疾病的了解和关注、患者对被施与精神科的诊断和治疗抱有戒心以及精神科医生资源匮乏、工作繁忙人手不足的现实状况下，克服困难，积极配合请求会诊科室的医生，帮助患者解决间题。 （二）综合医院精神科联络会诊流程 精神科会诊应该是一个完整的过程，包括从会诊申请的提出到会诊医生的随访观察。会诊可能是一次性的，也可能是多次的。理想的情况下，多次会诊应该始终由一个医生担任，以便在熟悉病情发展的基础上展开适当的干预与治疗。以下参考《麻省总医院精神病学手册》一书的相关内容，并根据我国综合医院的实际情况，简单归纳一下会诊的流程。1.与申请会诊医生的沟通要求会诊的医生通常会提出会诊的目的，这些目的包括诸如患者不配合治疗、攻击冲动、严重失眠、存在抑郁情绪、焦虑不安或者出现澹妄以及不能从器官病理学的角度解释患者的不适主诉，等等。然而，请求会诊的医生未必能够准确地把握患者问题的实质，在很多情况下，请求会诊科室的医生工作繁忙，或者缺乏从精神医学的角度理解患者身心问题的知识和训练，因此，请求会诊解决的问题和患者实际存在的心身间题出人很大，这就要求精神科会诊医生能够主动与请求会诊医生进行沟通和交流，有必要尽快明确患者存在的真正问题。让请求会诊医生简短地概况一下患者本次住院的病史、治疗状况以及存在的间题。另一方面，精神科会诊涉及几乎所有的内外科室，精神科医师不可能掌握所有的躯体疾病的相关内容，此时会诊医师可能面临着自尊心的挑战，不愿意就自已不懂的问题进行提问，会诊医生必须克服这种心态，在存在困惑或不懂的时候，明确地告知请求会诊医生并让其简单讲解一下患者躯体疾病的病因学与治疗学方面的知识是有必要的。2了解患者的现病史和既往史可以从患者的住院记录中直接了解患者躯体疾病的病史和既往病史，加上请求会诊医生的总结和概况，会诊医生通常能够对患者的病史勾勒出一个大致的轮廓。护理记录能够了解患者住院期间的行为表现，通过家属或者陪护人员提供的信息，能够更全面地把握患者的人格特点、对患病的态度、患病对患者的家庭功能和社会功能的影响以及可能参与或加重躯体疾病的生活事件。诸如患者内在的抑郁、焦虑情绪、澹妄的表现以及患者对治疗的愿望等，家属或陪护提供的信息往往比请求会诊医生了解的更加详细和准确。特别是对那些不配合治疗、存在记忆障碍等认知功能的问题以及存在意识障碍的患者，家属及陪护者所提供的信息尤为重要。对于患者共病精神疾病的既往史的询问，是精神科医生的强项，诸如物质滥用、是否正在服用精神科药物、病态的人格特点以及生活事件的影响等等，都有可能或多或少地影响患者的疾病行为以及躯体疾病本身。理想的情况下，会诊医生应该详细阅读患者的住院病史，并对一些相关的要点进行确认。3与患者面谈，进行相关检查第一，在可能的情况下，应该与患者进行亲切友好的交流，告知患者来会诊的目的，确认患者自己最希望迫切解决的问题。很多患者对精神科医生前来会诊抱着抵抗的态度，因为他们不愿意被视为具有精神问题的人，也不能够很好地理解躯体疾病与精神心理之间的关系。交流还包括倾听患者对患病以及对住院治疗、对医护人员的服务等方面的感受，同样重要的258第二十一章会诊－联络精神病学是，会诊医生应该对患者由千患病带来的痛苦、担忧和焦躁表示共情并给予恰当的安慰和鼓励。第二，精神科医生应该把重点放在以下几个方面的检查上：首先，如下所述，焦虑、抑郁以及精神病性症状（如幻觉和妄想和行为紊乱）等，是综合医院最常见的请求会诊的原因，精神科医生应该能够娴熟地掌握对这些症状的识别以及给予相应的诊断；其次，考虑到澹妄也是常见的请求会诊的原因，同时，老年患者也不同程度地存在着认知功能的损害，因此，认知功能的检查，包括定向力、注意力、记忆力以及执行功能和语言表达等方面进行评估也是必要的。使用一些量表（如MMSE)通常是有帮助的，其余的一些简易的认知功能检查如画钟实验等，能够帮助会诊医生发现潜在的神经心理问题。此外，基本的神经系统的检查也是必要的，包括肌张力以及各种生理反射和病理反射等。最后，相当一部分患者需要继续进行实验室相关检查。一般情况下，患者在各科住院后，都已经进行了相应的实验室检查，但是，与精神症状密切相关的中枢神经系统的检查也经常容易被忽视，例如，脑影像学的检查、脑电图等常规检查对于确定精神症状的病因常常是必要的。如果需要，精神科会诊医生应该建议请求会诊科室对患者进行相应检查。


精神病学 （二）综合医院精神科联络会诊流程 4.了解患者躯体治疗状况很多药物都可能引起精神方面的症状。尽管会诊的精神科医生不可能掌握所有非精神科药物导致的精神症状方面的不良反应，但是开始服用药物或突然撤药与精神症状产生的时间关系，常常可以提醒医生。必要的时候，可以更详细地了解该药物是否可能与现在的精神症状有关。一些患者正在服用的精神科药物常常被患者本人隐瞒，也容易被忽视。另外一些患者会突然停掉正在服用的精神科药物（如住院后服用不便或需要手术等），也有些患者会在住院后自行服用一些药物如镇静催眠药而没有告知医生。此外，一些具有物质滥用史的患者因为住院而出现戒断症状，这些都有可能是患者出现精神症状的原因或诱发因素。5.进行诊断并制订治疗方案抑郁障碍、焦虑障碍、创伤及应激相关障碍、躯体症状及相关障碍、睡眠－觉醒障碍、神经认知障碍以及“物质／药物所致的精神障碍”也是通常的诊断，但很多精神症状没有达到足以诊断为＂障碍＂的程度，也可以暂且先以“状态”字样来描述。


精神病学 （二）综合医院精神科联络会诊流程 治疗基本上以对症治疗为原则，大多数情况下，根本的治疗需要等待躯体疾病状况的改善。会诊医生应该熟悉欲使用的精神科药物的不良反应对躯体本身的不良影响，尽量避免使用那些不良反应较大的药物。例如，能够加剧老年患者认知功能损伤以及加重消化功能不良的抗胆碱能药物，那些容易引起心脏毒性和血压波动的药物、那些可能加重意识障碍的药物、那些容易引起运动障碍从而导致患者跌倒的药物以及那些可能加重患者肝肾损伤的药物，等等。药物的滴定应该从小剂量开始，并密切观察可能出现的不良反应并予以及时调整。精神科会诊医生应该向请求会诊的医生介绍使用的精神科药物的作用机制与可能存在的不良反应，如果可能，应该留下自己的联系方式，以便出现问题能够及时予以指导。


精神病学 （二）综合医院精神科联络会诊流程 此外，适当的心理干预和支待性治疗也是非常必要的。帮助患者正确认识自己的疾病，以积极的心态配合医生的治疗，教给患者在住院期间适当的情绪（如如何应对面对手术等带来的紧张、焦虑、对术后疼痛的恐惧等）或睡眠等方面的管理，都能够帮助患者更好地调整自己的疾病角色、应对患病所带来的入生危机。对于那些能够自如走动的患者，在允许的清况下，可以直接到精神科门诊进行短期就诊，让长期住院的患者家属或陪护来精神科，与医生共同讨论护理等方面的问题也是有益的。6.书写会诊记录会诊记录应该简明扼要，包括对精神症状及精神检查结果的描述，以及可能的诊断和治疗方案。需要避免使用精神科专业术语。由于大部分精神科药物的使用都需要有一个滴定的过程，会诊医生应该详细写明药物服用的时间以及加药或减药的具体剂量和时间过程。大部分情况下，精神科的用药应该是短期的，因此，在患者精神症状得到缓解后，会诊医生还应该告知患者减药和撤药的方法。有些患者即使在躯体疾病好转后也需要长期用药，这样的患者可以建议在其出院后继续接受精神科门诊的治疗。


精神病学 （二）综合医院精神科联络会诊流程 7随访通常情况下，单次会诊并不能彻底解决患者的问题。患者病情的变化、药物的调整都需要多次会诊才能有效地达到目的。但是，鉴于综合医院的精神科通常人手不够，常常很难保证会诊的连续性。精神科医生为了减少工作负担，有可能不去主动跟踪患者的病情和治疗状况。除了增加会诊医生的责任心外，综合医院应该从行政上给予精神科会诊以更大的支持，如果可能，精神科应该设立专门的会诊小组，即使会诊医生不能待续为一个患者追踪会诊，也应该能够让后续会诊的医生了解患者的情况这需要会诊小组能够定期对全院会诊的患者有一个简单的记录并进行组内的沟通和讨论。


精神病学 （二）综合医院精神科联络会诊流程 第二节综合医院提请会诊常见的精神症状及情绪、行为问题—、焦虑、抑郁在综合医院接受诊疗的患者中，有相当一部分存在不同程度的焦虑／抑郁症状。例如，国内的一项研究显示，可以诊断为焦虑障碍的比例，在以下不同的科室分别为：神经内科11.7%，消化内科9.4%，心内科7.8%以及妇科5.4%。另外，在上述这些科室中，可以诊断为抑郁障碍的比例分别为：15.6%,14.4%,10.6％和7.86%。显而易见，如果把那些尽管没有达到诊断标准但仍然存在焦虑或抑郁情绪困扰并给其躯体疾病的诊治带来不良影响的患者群体考虑在内，这些问题会更显凸出。尽管焦虑／抑郁问题可以出现在所有综合科室中，但是由于涉及大脑的病理性改变，神经内科的焦虑／抑郁以及出现的精神症状问题似乎更为突出。例如，一项研究表明，在神经内科的几个主要常见疾病中，帕金森病患者、癫病患者以及卒中患者共患焦虑／抑郁的比例分别为：24.1%、21.9%和19.5%。


精神病学 （二）综合医院精神科联络会诊流程 导致综合医院就诊患者出现焦虑／抑郁的原因可能有以下两个方面：第一，是由千罹患躯体疾病本身给患者带来的清绪影响以及诊疗过程中出现的心理应激。前者包括患病本身所产生的痛苦，家庭、学业以及职业功能缺损或丧失，经济负担增加等；后者包括患者在进入疾病角色后，在一系列的诊疗过程中所遭遇到的环境的负面影响以及生活状况的改变，例如悬而未决的诊断、烦琐复杂的医疗检查、不良的医患关系、住院的隔离、对治疗的恐惧、治疗所产生的不良反应等，通常会短期地诱发患者的焦虑／抑郁症状，但随着治疗的展开，这些问题会逐渐消失。另外，这些与患病及诊疗相关的应激事件也会作为重要诱因从而导致焦虑障碍或抑郁障碍的发病或复发。第二，某些躯体疾病可以和焦虑抑郁共病，其原因是一些尚不明确的内在生理病理学机制。躯体疾病可能通过全身的免疫系统作用于大脑，从而改变大脑的功能，促发精神障碍或精神症状的产生。


精神病学 （二）综合医院精神科联络会诊流程 不论上述何种原因，躯体疾病共病焦虑抑郁既增加了患者的主观痛苦感也可能恶化躯体疾病的病理学过程，例如，焦虑和抑郁可以增加心梗发作的死亡率。共病焦虑／抑郁可以影响躯体疾病的预后，给躯体疾病的治疗增加难度；同时，焦虑／抑郁也容易导致一些慢性躯体疾病的反复发作；再有，如果患者共病较严重的焦虑／抑郁情绪，也可能影响医患关系以及治疗的依从性。 二、自杀企图与行为 综合医院的自杀相关问题，涉及以下两种情境：一个是住院的患者出现自杀的观念或企图，另一个是在医院外已经采取自杀行为的患者被送到急诊室抢救。前一种情况需要临床医生对潜在的自杀风险进行恰当的识别与评估，后一种情况需要与精神专科医生合作，在成功进行抢救之后如何将患者转诊到精神科医生那里进行干预或治疗，从而找到导致自杀的原因、治疗相关的精神疾病并最大可能地降低再自杀的风险。


精神病学 二、自杀企图与行为 在所有精神疾病中，情感障碍、物质或酒精滥用以及精神分裂症的自杀比例排在前三位。此外，患有惊恐障碍、严重的焦虑、摄食障碍以及严重失眠的患者，所患疾病也会作为短期危险因素增加自杀风险。因此，如果临床医生能够了解住院患者是否存在上述精神疾病，将有利于对该患者可能存在的自杀风险予以评估，并在必要时请求精神科医生进行更详细的会诊评估及干预。 260第二十一章会诊－联络精神病学 除精神疾病外，严重的内科疾病，特别是慢性疾病也与自杀风险的增加有关。例如，艾滋病、各种癌症脑外伤、癫病、消化性溃疡、多发性硬化、脑器质性综合征、库欣综合征以及类风湿关节炎和卧啾症等。其他的一些增加自杀风险的因素包括：自杀家族史、既往自杀企图史、生活状况（丧偶、离婚或分居等）、严重的应激性生活事件、人格障碍等。


精神病学 260第二十一章会诊－联络精神病学 对自杀风险的评估是预防自杀的第一步。自杀的评估应该包括以下几个方面：第一要与患者建立良好的医患关系获取患者的信任。在与患者沟通时，要保持客观、共情、关切和支待性的态度。在询问患者是否存在自杀观念或自杀企图时，没必要遮遮掩掩。委婉的表述（如”活着没意思”)可能会让沟通变得容易一些，但开放、直接的询问也能够让患者坦率地表述自己的想法。有研究表明，当患者发现他们可以把自己的自杀想法说出来时，自杀观念就会减轻。如果患者回答存在自杀观念或打算采取自杀行为时，进一步的询问患者自杀的具体计划、打算（包括时间、地点、方式）是非常必要的。


精神病学 260第二十一章会诊－联络精神病学 第二，对自杀风险进行评估。系统的评估包括使用各种自杀风险评估量表。例如，自杀可能性评估量表(SASP汃波士顿自杀观念评估量表(BASIC)等。如果不能使用量表评估，医生也应该了解以下方面的内容：患者目前的精神状况以及精神疾病的诊断、患者自杀的决心、主观痛苦的程度、准备自杀的相关细节、个体可获得的内在和外在的资源（保护性因素）、患者所面临的压力与应激的性质、既往存在的自杀企图以及家族自杀史等。在上述信息的基础上，确定患者存在的自杀风险的等级（通常以轻、中、高来表示）。如果临床医生无法准确判断，或者明确判断后不能有效地予以干预，应该及时请求精神科医生进行会诊。


精神病学 260第二十一章会诊－联络精神病学 综合医院涉及自杀相关问题的第二个情境是患者采取自杀行为后被送到急诊进行抢救。对具有生命危险的自杀患者进行抢救应该由综合医院的急诊科医生实施，然而，如果精神科医生也能够参与抢救过程，对于发现患者的精神心理问题并给以日后的预防性干预是非常必要的。现实状况是，急诊科的医生缺乏识别患者精神心理问题的训练和意识，不去主动询问患者与自杀相关的精神心理问题；另外，缺乏自杀千预训练的非精神科医生通常会出现一些情绪性反应，诸如对患者的自杀行为感到困惑焦虑，也可能出于心理上的防御而不愿意过度地牵扯到患者的心理和家庭关系中，因而表现出过于理性甚至冷漠的态度。很多自杀患者的家属或保护人因为自杀问题的耻辱感，也不去主动暴露患者可能存在的精神问题及精神科治疗史。其结果，大部分自杀患者被抢救过来后便离开医院，并没有获得进一步的追踪和相关精神疾病的治疗。因此，精神科专业医生应该与急诊科医生建立紧密的合作关系，在出现自杀抢救的情况时，应该及时”到位”，详细地从患者家属或保护人那里获得相关病史资料，特别是精神类药物的使用状况，以便为急诊科医生提供相关信息，并在患者脱离生命危险后，及时将患者转诊到精神科门诊或病房继续进行治疗。 三、精神病性症状 精神病性症状主要指幻觉、妄想以及兴奋、躁动，思维、言语及行为紊乱。代谢紊乱、感染、中毒、脑外伤、脑血管障碍等多种躯体疾病以及药物戒断和药物不良反应等均可引起精神病性症状，因此，也是请求精神科医生会诊的常见原因。据统计，幻觉、妄想和行为紊乱占综合医院精神科急会诊的35%-50%。可能引起幻觉妄想状态的躯体疾病包括：神经系统疾病，如肿瘤、脑血管疾病、亨廷顿病、多发性硬化症、癫病、听或视觉神经的损伤或损害，耳聋、偏头痛以及中枢神经系统感染；内分泌疾病，如甲状腺功能亢进或低下、甲状旁腺功能亢进和低下、肾上腺皮质功能亢进和低下等；代谢性疾病，如低氧、高碳酸、低血糖等，体液或电解质失衡；肝或肾脏疾病；自身免疫性疾病伴中枢神经系统损伤，如红斑狼疮等。诊断躯体疾病所致的精神病性障碍，应该满足以下诊断标准：存在显著的幻觉或妄想；从病史、体格检查或实验室检查发现的证据表明，该障碍是其他躯体疾病的直接的病理生理性结果；这种障碍不。 262第二十一章会诊－联络精神病学 cological（药理的），除咖啡因、麻黄碱等中枢神经刺激物以外，降压药、类固醇类药物、口服避孕药、抗结核药、消炎药、抗癌药物以及干扰素等都可能导致失眠。此外，突然停用镇静催眠药物或某些抗抑郁药也会产生失眠，再有，长期用酒精代替睡眠药物者可能产生依赖从而引起维持睡眠困难或睡眠质量下降。 六、疼痛 疼痛被定义为由组织损伤导致的不愉快的感官及情感体验，因此涉及精神和心理因素的参与与影响，需要由精神科医生协助处理。精神科医生在综合医院处理患者持续性疼痛问题时，可能要面临以下几个方面的工作：首先，帮助非精神科医生区别疼痛的器质性因素和功能性因素，鉴别那些与躯体损害不一致或躯体障碍阙如的疼痛症状和主诉；其次，对那些可能由于精神疾病，如抑郁症、焦虑症、躯体忧虑障碍、药物滥用等引起的疼痛进行诊断并给以相应的治疗。在进行疼痛相关的会诊时，在会诊请求医师提供信息的前提下，精神科医师应该明确以下相关问题：是否存在着持续的躯体疾病，如感染和癌症；是否有因吗啡类强镇痛剂使用或戒断反应而引起的疼痛问题；是否存在相关精神疾病（如上），例如，疼痛的主诉是原发的还是继发于精神疾病，如抑郁症或妄想性障碍；是否存在滥用、成瘾问题，以及人格问题、诈病、转换性障碍以及遭受躯体或性虐待等问题。如果可能，精神科医师应该进行相应的躯体检查，包括疼痛的位置（激痛点）、感觉反应等，这些检查既有助于区分器质性和功能性问题，也有助于建立良好的医患关系，避免让患者认为医师将其疼痛仅仅视为心理问题。精神科医师应该详细询间患者慢性疼痛的病史，了解疼痛的时间和类型，患者曾经接受过的治疗以及患者和医师的关系，特别是，医师应该对患者目前的精神状态予以把握并详细了解患者以前是否罹患过精神疾病。慢性持续性疼痛本身也可能是精神障碍的一种，在ICD-11的诊断分类中主要为躯体忧虑障碍、疑病症等。为了便于理解，临床医师可以将疼痛症状分为三个亚型：心理性的、非精神病性的和混合型。在第一种情况下，心理因素在疼痛的发作、维持以及恶化中扮演了重要角色；第二种情况下，躯体疾病是疼痛的主要原因，即使存在心理因素，所起的作用也不大；第三种类型则包括了大部分疼痛的状况，事实上，疼痛通常都包含了躯体疾病和心理因素的相互作用和影响。疼痛的药物治疗（包括抗抑郁药物治疗）非本节所要讲述的内容，这里只简述非药物治疗的相关问题。首先，医师应该保持对疼痛患者的共情，尽管很多疼痛的原因不明，但患者的痛苦感受仍然是真实存在的。在与慢性疼痛患者的沟通和交流过程中，应该给予足够的倾听和理解，同时也要避免患者对医师的治疗产生不切合实际的期望，另外，允许患者表达由千长期的疼痛而产生的恐惧、愤怒和怨恨。医师应该和患者建立一种同盟关系，鼓励患者主动地参与到治疗中来。除了催眠治疗、认知行为治疗、心理动力性治疗外，指导患者采取放松技术，如瑜伽、针刺疗法、皮电神经刺激以及按摩等康复治疗也能够帮助患者增加对疼痛的自控感，减少疼痛。目前多数综合医院已经设立疼痛门诊，然而，多学科合作，特别是精神科医师的参与仍有待加强，除了药物治疗以外，精神科医师能够在诊断和治疗慢性疼痛的患者中发挥更重要的作用。 七、缺乏客观检查所见的躯体症状主诉 根据ICD-11，这一类患者被诊断为＂躯体忧虑障碍＂，指一类以持续存在的躯体症状为特征的精神障碍。由千躯体症状产生的痛苦，使患者过度关注，产生反复就医行为，并引起相应的功能损害。然而悲者的痛苦主诉缺乏相应的器质性病变的基础，或者，患者对疾病的关注程度明显超过躯体疾病本身的性质及其进展的程度。换言之，患者的不适感受或过度关注不能被适宜的医学检查，以及来自医学方面的解释所缓解或消除。躯体忧虑障碍涉及多种躯体症状，且可能随时间的推移而发生变化。在个别情况下悲者可存在单个症状通常是疼痛或疲劳。ICD-11的躯体忧虑障碍(bodily distress disorder, BDD)是一个新类别，不仅包括ICD-10的躯体形式障碍(somatoform disorder)、未分化的躯体形式障碍、躯体形式的自主神经功能紊乱、持续的躯体形式的疼痛障碍等，还包括内科医生常使用的肌纤维痛(fibromyalg田）、慢性疲劳综合征(chronic fatigue syndrome)、过度换气综合征(hyperventi l ation syndrome)、肠易激惹综合(irritab l e bowel syndrome)、非心脏性胸痛(nonca汕ac chest pain)疼痛综合征(pain syndrome)等。这些疾病常被称为功能性躯体综合征(func ti onal somatic syndromes)，或医学无法解释的躯体症状(medically unexplained somatic symptoms)。考虑到疑病障碍(ICD-10的亚型分类）的强迫特点，将之归为强迫性障碍的分类中。值得一提的是，ICD-10与此相关的诊断分类和用语的改变，主要是参照了DSM-5相关的思路。下面进行简要梳理，以便更好地理解在联络－会诊精神医学工作中具有重要意义的相关问题。在综合医院，患有此类障碍的患者所占的比例很大，也是请求精神心理科会诊的常见原因。其特点是患者具有症状体验和相应的不适及痛苦感，但没有相应器官病变的病理性检查所见。此类患者的诊疗通常存在两个方面的困难：首先，因为缺乏躯体检查的证据，患者可能被非精神科医师简单地推到精神心理科。然而，没有客观检查的证据并不等于患者的问题就一定是精神心理问题。如果缺乏医师充分的解释，患者通常会感到不满甚至愤怒，认为医师不能理解、缺乏重视或缺乏能力来处理自己的＂躯体疾病”，从而反复转换医师就诊，导致大量医疗资源的浪费，甚至对医师建议转诊至心理科产生耻辱感。其次，患者即使来精神心理科就诊，精神科医师仍然对患者是否具有潜在的躯体疾病而感到担忧，担心仅仅采用精神科的诊断和治疗方法会贻误“真正的＂躯体疾病的诊治，因而反复要求患者回到相关非精神科科室进行检查。很显然，这种将躯体疾病和精神心理问题”一分为二＂的观念不利于解决患者的问题。旧的躯体形式障碍的概念，过度强调医学上的症状的无法解释性，强化了心身二元论。事实上，仅仅因为不存在可证明的器质性病理证据就给患者下精神障碍的诊断也是草率的，同时，有躯体疾病也不能排除个体可以同时患有精神疾病共病的可能性。


精神病学 七、缺乏客观检查所见的躯体症状主诉 为了解决这个问题，ICD-11将此类疾病称之为躯体忧虑障碍，就是出千这种考虑。另外，DSM-5将＂躯体形式障碍”改称为＂躯体症状及相关障碍＂，并将亚型细分为：躯体症状障碍、疾病焦虑障碍（相当于疑病障碍）、转换障碍、影响其他躯体疾病的心理因素、做作性障碍以及其他特定的或未特定的躯体症状及相关障碍。根据定义，躯体症状障碍具有以下共同特征：突出的躯体症状，伴随着由此导致的明显的痛苦与功能受损，多见于非精神科医疗机构；诊断基千阳性症状和体征（躯体症状加上对这些症状的病态的思维、情感以及行为反应）而非对这些躯体症状的医学解释的缺如。许多有躯体症状障碍的个体的特征不在于躯体症状本身，而是由于他们具有特殊的症状表现方式以及对症状的解释方式。值得一提的是，在DSM-5中，＂疑病症”的诊断巳经被取消，研究表明，大部分过去被诊断为＂疑病症的患者，可以被归入＂躯体症状障碍”或“疾病焦虑障碍”中。关于躯体忧虑障碍的在各器官系统中的常见临床表现，可参见第十三章＂躯体忧虑障碍＂。


精神病学 八、澹妄 谗妄(delirium)被定义为以注意力障碍（指向、集中、维待以及注意的转移）和意识障碍为特征，在短时间内产生并在一天内症状呈现波动变化的一组综合征，通常伴随着其他认知、行为、情绪等精神症状，如记忆障碍、定向力障碍、言语紊乱、视觉空间知觉感知障碍（主要表现错觉、幻觉和妄想）、行为紊乱、激越退缩，以及睡眠觉醒周期的改变等。与痴呆障碍相比，澹妄因通常起病较急且具有可逆性，也被称之为急性脑综合征(acute brain syndrome)。澹妄虽然表现为一过性的精神和行为异常，但基本病因是躯体性的，通常也是严重躯体疾病的信号。在综合医院，澹妄是仅次千抑郁症的第二位被要求会诊的原因。研究表明，在一般住院患者中，澹妄的发生率可高达30%，癌症患者为25%，术后患者为10%-50%, ICU则为15%-20%，即使一般疾病在入院的急性期，也有5%～l5％的患者出现澹妄症状。


精神病学 八、澹妄 引发澹妄的原因可以分为直接原因、诱发因素和背景因素。直接原因大体包括脑部疾病、导致脑功能低下的全身性疾病以及药物导致的不良反应或戒断症状；诱发因素包括疼痛、失眠、感觉剥夺或264第二十一章会诊－联络精神病学感觉刺激过度、长期卧床以及心理社会应激等；而高龄、慢性躯体疾病常常是澹妄的背景因素。很多躯体疾病可导致澹妄，例如：中枢神经系统疾病，如脑血管疾病、变性疾病、颅内感染、脑肿瘤及脑外伤等；急性代谢障碍，如肝、肾衰竭，血糖异常、电解质紊乱、营养不良导致的维生素缺乏、酸或碱中毒等；内分泌疾病，如甲状腺以及甲状旁腺功能增强或减退、肾上腺皮质功能增强或减退、脑垂体功能低下等；胶原病；血液系统疾病，如贫血；呼吸及循环系统疾病，如心衰、肺功能障碍、低氧血症；金属代谢障碍；全身性疾病，如感染；药物及成瘾性物质等。


精神病学 八、澹妄 此外，某些药物也可以导致澹妄，如：抗心律失常药物、抗生素、抗胆碱能药物，三环类抗抑郁药，抗惊厥药（苯妥英），抗高血压药，抗病毒药，巴比妥类药物，B受体阻断剂，西咪替丁、雷尼替丁，洋地黄制剂，戒酒药双硫仑，利尿剂，多巴胺激动剂，麦角胺，GABA激动剂，免疫抑制剂，单胺氧化酶抑制剂，麻醉镇痛剂，非肖体抗炎药，拟交感神经药物，类固醇、ACTH以及包括精神科药物如氯氮平、锥盐曲嗤酮等精神类药物。澹妄可以分为三种类型，第一种为激越型（或过度活动型），第二种为安静型（或低活动型），第三种为混合型。第一种类型的特点为：活动量的增加、控制活动的能力降低、坐立不安以及徘徊。第二种即安静型澹妄的特点为：活动量减少、行为的速度减慢、环境识别的能力下降、语量减少、语速下降、疲乏以及觉醒度下降或自闭。值得一提的是，第二种类型的澹妄更具有隐蔽性，不容易识别，也很容易被简单地误认为是焦虑、抑郁，从而被忽视或误诊，研究表明，安静型的澹妄仍然是严重躯体疾病病理性改变的预兆。


精神病学 八、澹妄 由千澹妄的症状表现复杂多变，所以在临床上是最容易被误诊的精神症状之一。例如，安静型澹妄通常表现出情感退缩、淡漠，容易被误诊为抑郁症，澹妄的激越、意识蒙胧等症状容易也被误诊为躁狂症，而幻觉和妄想症状则容易被误诊为精神病性障碍，其认知损伤的症状常被误诊为痴呆。因此，准确地识别澹妄的症状是寻找潜在的躯体病因的前提。鉴千澹妄诊断困难，目前已经开发出很多筛查澹妄的工具，其中，澹妄分级量表－98修订版(DRSR-98)具有良好的信、效度，是应用最为广泛的澹妄评估的工具之一。该量表包括13个项目用来评估症状的严重程度，3项用来诊断。此外，其他的评估工具包括记忆澹妄评定量表(Memori al Delirium Assessment Scale, MDAS)，意识模糊评估法(Confusion Assessment Model, CAM)，重症监护澹妄筛查表(the Intensive Care Delirium Screening Checklist, ICDSC)等。为了能够正确地诊断鉴别和诊断澹妄，精神科会诊医师需要详细地向负责患者躯体疾病治疗的非精神科医师确认患者的病史以及目前的疾病状态。因为澹妄症状通常急性起病，症状出现之前相对短暂的时间内躯体病理学的改变常常可能是诱发澹妄的直接原因，如药物突然戒断、发热、缺氧、感染、低血糖、高血压脑病、败血症等。另外，对于可疑澹妄的患者，应该进行全面系统的精神检查，这些检查应该包括患者的意识状态、定向力、思维及言语、情感以及行为等。使用公认且有效的精神检查工具可以增加识别的准确性，例如，简易精神状态检查量表(Mini-Mental State Examina tion, MMSE)、蒙特利尔认知评估(Montreal Cognitive Assessment, MoCA)等都能够帮助会诊对患者的意识状态及认知功能水平进行鉴别，特别是MoCA，具有更好的敏感性，且方便易行。画钟实验（要求患者在一个圆圈中画上如同钟表一样的数字和指针）被认为能够较好地反映额叶功能的损伤。此外，除了精神检查以外，可能发现中毒、药物不良反应以及感染和代谢障碍的实验室检查也能够提供相关信息。再有，神经影像学的检查，特别是脑电图检查对于诊断澹妄具有非常重要的价值，而且，不同的脑电图波形改变可能有助千鉴别不同原因导致的澹妄。


精神病学 八、澹妄 如果能找到确切的原因，首先要纠正或去除导致诡妄的病因。但是，当诡妄的病因尚不明确时，控制澹妄的症状直到发现病因非常重要。除了药物治疗以外，一些非药物的手段也能在一定程度上对诡妄症状给予控制和干预。这些非药物干预的方法如下：认知功能的维护，例如，经常提醒患者照料者的姓名和日程的生活时间安排，经常与患者对话保持患者对环境的定向力，跟患者交流近期发生的事情，帮助患者回忆过去的事情，玩一些语言游戏等；保障患者的睡眠，如，睡觉前喝一杯热牛奶，播放舒缓的音乐，按摩身体，减少病房的噪音，使用柔和的灯光调整给药和医疗处置的时间；每天进行三次走步锻炼，避免身体约束；使用放大镜或尽量用大字让患者能够看清楚；使用助听器；防止脱水和电解质异常等。


精神病学 八、澹妄 抗精神病药物在治疗澹妄中扮演了重要角色。尽管越来越多的证据支持第二代抗精神病药物在澹妄治疗中的有效性，但是第一代抗精神病药物因为积累了丰富的经验，仍然在治疗澹妄中发挥较重要的作用。特别是静注氮眽唗醇，因为对血压、心率、呼吸以及排尿的影响较小，对于心肺功能损伤的患者具有更好的安全性。在新一代抗精神病药物中，小剂量利培酮的治疗证据最多，尤其适合千那些患有糖尿病或存在代谢综合征的患者。此外，小剂量的奥氮平、嗤硫平以及阿立眽陛等新型抗精神病药物的临床证据也逐渐增多，为治疗提供了新的、更多的选择。 （李晓白） 1.会诊联络精神病学的内容和意义是什么？2.简述综合医院会诊联络精神病学的基本原则与流程。3.在综合医院中，需要精神科会诊的主要精神症状有哪些？4.如何理解心身统一观？ 第二十二章躯体疗 精神障碍的躯体治疗(somatoth erapy)主要包括药物治疗和物理治疗。药物治疗是改善精神障碍，尤其是严重精神障碍的基本措施。物理治疗在精神障碍治疗中占有一席之地，尤其是电痉挛治疗和经颅磁刺激，而曾经广泛应用过的胰岛素休克治疗和神经外科疗法等已很少使用。


精神病学 第二节抗精神病药物 抗精神病药物(antipsychotic drugs)主要用千治疗精神分裂症、躁狂发作和其他具有精神病性症状的精神障碍。抗精神病药物不宜称为抗精神分裂症药物。


精神病学 —、历史和分类 20世纪50年代初，在临床实践中偶然发现了第一个治疗精神障碍的合成药物氯丙嗦(chlo1-promazine)，此后氯丙唉被用作抗精神病药，开创了现代精神药物治疗的新纪元。氯丙唉是在寻找异丙唉类吩嗟唉化合物过程中被合成出来的，最初用于麻醉，1952年法国外科医生Henri给手术前的患者服用氯丙唉，发现其能显著减轻患者的紧张和焦虑，随后法国的精神病学家Delay和Deniker首次将其试用于治疗精神病和兴奋激越患者并取得突出的效果。之后又不断引入了其他以多巴胺受体拈抗作用为主的经典抗精神病药，随着对精神障碍的病因学及生物学研究的深入探讨，抗精神病药治疗迅速发展，研发出来更多不同作用机制的精神药物，20世纪90年代后，逐渐推出了其他一些新型非典型抗精神病药物。至今已有上百种抗精神病药物曾先后应用于临床，目前较为常用的大约有二三十种。其中1959年合成的氯氮平受体作用最为复杂，临床疗效强、安全性相对较差，该药一直在新型抗精神病药开发过程中作为化学结构或治疗靶标的最佳参照。考虑抗精神病药物出现的时间顺序和药理学作用特点，目前主要分为第一代抗精神病药物和第二代抗精神病药物。


精神病学 —、历史和分类 （一）第一代抗精神病药物第一代抗精神病药物(firs t-generation antipsychotics, FGAs)又称神经阻滞剂(neuroleptics)、传统抗精神病药、典型抗精神病药，或称多巴胺受体阻滞剂。其主要药理作用为阻断中枢多巴胺队受体，治疗中可产生锥体外系副作用和催乳素水平升高。代表药为氯丙唉、氛眽唗醇等。第一代抗精神病药物可进一步分为低、中、高效价三类。低效价类以氯丙唉为代表，镇静作用强、抗胆碱能作用明显、对心血管和肝脏毒性较大锥体外系副作用较小、治疗剂量较大；中效价类和高效价类分别以奋乃静和氛眽唗醇为代表，抗幻觉妄想作用突出、镇静作用较弱、对心血管和肝脏毒性小、锥体外系副作用较大、治疗剂量较小。


精神病学 （二）第二代抗精神病药物 第二代抗精神病药物(second-generation antipsycho tics, SGAs)又称非传统抗精神病药、非典型抗精神病药、新型抗精神病药等。第二代药物在治疗剂量时，较少产生锥体外系症状，但少数药物催乳素水平升高仍明显。按药理作用分为四类：心5－轻色胺和多巴胺受体桔抗剂(serotonin-dopamine antagonists, SDAs)，如利培酮奥氮平、嗤硫平、齐拉西酮、眽罗匹隆、布南色林、鲁拉西酮等；＠多受体作用药(multi-acting receptor targeted agents, MARTAs)，如氯氮平；＠选择性多巴胺D2／趴受体桔抗剂，如氨磺必利；＠多巴胺受体部分激动剂，如阿立眽哩。抗精神病药物的化学结构分类对药物开发和临床应用均有意义。如果某个抗精神病药物在充足剂量、充足疗程下效果不佳，则可以换用不同化学结构的药物。化学结构分类见表22-1。


精神病学 （二）第二代抗精神病药物 分类及药名剂量范围氯丙嗓等效剂量半衰期(mg/d).(mg)•·（小时）第一代抗精神病药物吩嗟唉类(phenothiazines)氯丙嗓(ch lorp romazine)300-60010024硫利达唉(th i oridazine)300-60010024．剂散范围主要参考美国粕神病学会Practice Guidelinesfor the Treatment of Patients WithS咖zophren印，Second Edil.wn(2010)尸相对千氯丙唉100mg的等效剂见，即效价的通俗表述，括号内为估计值供参考。 二、作用机制 目前可用的抗精神病药物几乎都是阻断脑内多巴胺受体（尤其是多巴胺队受体）而具有抗精神病作用。大致地说，传统抗精神病药（尤其是吩嗟嗦类）主要有4种受体阻断作用，包括多巴胺能的D2、肾上腺素能的a!、胆碱能的M和组胺能的H受体。新一代抗精神病药在阻断多巴胺队受体基础上，还通过阻断脑内5－轻色胺受体（主要是5-HT2A受体），增强抗精神病作用、减少多巴胺受体阻断的副作用。


精神病学 二、作用机制 抗精神病药物的几个主要受体的阻断作用特点分述如下：心多巴胺受体阻断作用：主要是阻断队受体。脑内多巴胺能系统有四条投射通路，其中中脑边缘通路与抗幻觉妄想等抗精神病作用有关；中脑皮质通路与药源性阴性症状和抑郁有关；黑质纹状体通路与锥体外系副作用有关；下丘脑至垂体的结节漏斗通路与催乳素水平升高导致的副作用有关。＠5－轻色胺受体阻断作用：主要是阻断5-HT2A受体。5-HT阻断剂具有潜在的抗精神病作用，5-HT2／队受体阻断比值高者，锥体外系症状发生率低并能部分改善阴性症状。＠肾上腺素受体阻断作用：主要是阻断m受体。可产生镇静作用以及体位性低血压、心动过速、性功能减退、射精延迟等副作用。＠胆碱受体阻断作用：主要是阻断M受体。可产生多种抗胆碱能副作用，如口千、便秘、排尿困难、视物模糊、记忆障碍等。©组胺受体阻断作用：主要是阻断且受体。可产生过度镇静和体重增加的副作用。此外，多巴胺受体部分激动剂如阿立眽陛，对于多巴胺功能亢进的脑区发挥拈杭作用，而对于多巴胺功能低下的脑区则起到一定的激动作用。


精神病学 二、作用机制 抗精神病药物的药理作用广泛，除了上述与受体阻断有关的作用外，还具有加强其他中枢抑制剂的效应、镇吐、降低体温、诱发癫病以及对心脏和血液系统的影响等作用。 Box22-1起源千吩嗟晓的精神药物开发 吩噬嗓类药物的母核在19世纪后期合成，20世纪30年代用作驱虫兽药。人们发现其衍生物异丙嗓具有抗组胺和镇静作用。在寻找其他抗组胺药物过程中，氯丙嗓由法国Rhon e Poul e n c-Sp ec ia实验室合成出未。它的抗组胺作用弱，但在麻醉和外科中发现其具有强镇静作用。它引起人工冬眠，即安静、对环境和创伤明显的漠视、失去体温调控但保留意识和精神功能。1952年，精神病学家把氯丙嗓试用于躁狂表现的精神病患者，发现该药具有独特的镇静作用以及不影响意识的抗精神病活性，不久被专门应用于精神分裂症患者。此后，其他具有抗精神病作用的吩喽嗓类药物相继被合成、开发和上市。这类药物的多巴胺受体阻断特点与抗精神病及致锥体外系反应作用有关，但同时具备的抗胆碱能、抗肾上腺素能及抗组胺能等作用，除了与非特异性镇静作用有关外，还导致多种药物不良反应，如胆碱能副作用、体位性低血压、过度镇静、肥胖以及对心脏、肝脏的毒性作用等。


精神病学 Box22-1起源千吩嗟晓的精神药物开发 笫一个合成的三环类抗抑郁药丙术嗓是在吩噬嗓的化学结构基础上改造而未，最早用于精神分裂症的治疗，结果是精神分裂症未得到改善，却提高了情绪，1957年开始应用于抑郁症的临床冶疗。其他具有抗抑郁活性的三环或四环类抗抑郁药随后陆续开发上市。三环类抗抑郁药是通过抑制5－径色胺和去甲肾上腺素再摄取起到抗抑郁作用。与吩噬嗓类似，它同时具有抗胆碱能、抗肾上腺素能及抗组胺能活性，临床上也表现出胆碱能副作用、体位性低血压、过度镇静、肥胖以及对心脏、肝脏的毒性作用，甚至比吩噬嗓更为多见和严重。如果这两类药物合用，会大大增加相关副作用的出现，并且更易于导致严重的心脏、肝脏毒性。


精神病学 Box22-1起源千吩嗟晓的精神药物开发 在开发新的三环类抗抑郁药的过程中，合成出氯氮平，最初试用于抑郁症的治疗，发现其抗抑郁作用不强，却有强的抗精神病活性。由于化学结构上的渊原和相似，氯氮平也具有强的抗胆碱能、抗肾上腺素能及抗组胺能等作用所导致的相关不良反应。现有的抗精神病药中，氯氮平受体阻断作用最为复杂，安全性差，但抗精神病疗效方面是设计和开发新一代抗精神病药的化学结构或治疗靶点的最佳参照，并且已经成功开发出安全性更好、疗效相当的新型抗精神病药利培酮、奥氮平和喳硫平等。随着对氯氮平作用机制的进一步探明，将未有可能开发出更为安全有效的抗精神病药物，从而造福于精神病患者。


精神病学 270第二十二章躯体冶疗氯丙嗓、丙米嗓和氯氮平的化学结构见下图：勹/\Cl勹H\厂CH3\厂CH;;3``Cl 一．．．．．一一一一一一一一一一一一一抗精神病药物的治疗作用可以归于三个方面：心抗精神病作用，即抗幻觉、妄想作用（治疗阳性症状）和激活作用（治疗阴性症状和认知缺陷）；＠非特异性镇静作用；＠预防疾病复发作用。(—)适应证与禁忌证抗精神病药物主要用于治疗精神分裂症和预防精神分裂症的复发、控制躁狂发作，还可以用于其他具有精神病性症状的精神障碍。


精神病学 270第二十二章躯体冶疗氯丙嗓、丙米嗓和氯氮平的化学结构见下图：勹/\Cl勹H\厂CH3\厂CH;;3``Cl 严重的心血管疾病、肝脏疾病、肾脏疾病以及有严重的全身感染时禁用。甲状腺功能减退和肾上腺皮质功能减退、重症肌无力、闭角型青光眼、既往同种药物过敏史也禁用。在重症监护条件下可酌情慎用。白细胞过低、老年人、孕妇和哺乳期妇女等应慎用。每一药物的应用应参照药品说明书中的禁忌证。（二）用法和剂量1.药物的选择药物的选择主要取决于不良反应的差别，第一代药物锥体外系反应多见，第二代药物中部分药物体重增加更为突出，见表22-2。在剂量充足情况下，抗精神病药物间的治疗效应没有多少差异。常用抗精神病药物的剂量范围见表22-1。兴奋躁动者宜选用镇静作用强的抗精神病药物或采用注射制剂治疗。如果患者无法耐受某种药物，可以换用其他类型的药物。长效制剂有利千解决患者的服药不依从问题，从而减少复发。目前，第二代抗精神病药物在临床应用中有取代传统药物的趋势。


精神病学 270第二十二章躯体冶疗氯丙嗓、丙米嗓和氯氮平的化学结构见下图：勹/\Cl勹H\厂CH3\厂CH;;3``Cl 药名锥体外催乳素体重血糖血脂QTc镇静低血压抗胆碱系反应升高增加异常异常延长作用作用第一代抗精神病药物氯丙嗓（低效价奋乃静（中效价）+++++0oo+0++++氪眽唗醇（高效价00+。第二代抗精神病药物利培酮+++00++帕利眽酮齐拉西酮氯氮平奥氮平嗤硫平氨磺必利++++++0++。


精神病学 阿立眽嗤。。。。++阿塞那平 0＝可忽略或不存在，＋＝罕见，＋＋＝较常见，＋＋＋＝常见。主要参考澳大利亚与新西兰皇家精神科医师学会Royal Austral ian and NewZealand College of Psychiatrists clinical prac砒e guidel ines fo r the manage叩nt of sch!Zophrenia and related d/.Sorders(AN ZJP,2016)美国精神病学会Pract.!Ce Guidelines for the Trea血ent of Pat比几ts with Sch辽ophrenia, Second Edition(2010)和Garder DM等Modern antipsycho砒dmgs:a c ri砒al overoiew(CMAJ,2005)。


精神病学 阿立眽嗤。。。。++阿塞那平 2.急性期的治疗用药前必须排除禁忌证，做好常规体格和神经系统检查以及血常规、血生化（尤其是血钾和肝肾功能）和心电图检查。首次发作、首次起病或复发、病情加剧患者的治疗，均应视为急性期治疗。此时患者往往以兴奋躁动、幻觉妄想、联想障碍、行为怪异以及敌对攻击等症状为主。


精神病学 阿立眽嗤。。。。++阿塞那平 对于合作的患者，给药方法以口服为主。多数情况下，尤其症状较轻者，通常采用逐渐加量法。一般1周内逐步加至有效治疗剂量。急性症状在有效剂量治疗2~4周后可开始改善，多数患者4~8周症状可得到充分缓解。如剂量足够，治疗4~6周无效或疗效不明显者，可考虑换药。在症状获得较为彻底缓解的基础上，仍要继续以急性期有效剂量巩固治疗至少6个月，然后可以缓慢减量进入维持治疗。以利培酮为例，多从1mg每日1次开始，逐渐增加剂量，如无严重不良反应，1周内加至治疗剂量2~6mg/d，复发患者多需较大剂量。出现疗效后，如药物不良反应能够耐受则继续原有效剂量巩固治疗。待病情充分缓解至少6个月后，部分患者再以每6个月减1/5的速率缓慢减至维持剂量，最终利培酮维持剂量不低千2mg/d。剂量应结合每个患者的具体情况实行个体化治疗。门诊患者的用药原则，应注意加量缓慢、总日量相对小。老年、儿童和体弱患者的用量参照药物剂量范围酌情减少。


精神病学 阿立眽嗤。。。。++阿塞那平 对于兴奋躁动较严重、不合作或不肯服药的患者，常采用注射给药。注射给药应短期应用，注射时应固定好患者体位，避免折针等意外，并采用深部肌内注射。通常使用氛眽唗醇或氯丙唉。一般来说，肌注氮眽唗醇5~10mg或氯丙嗟50~100m g，必要时24小时内每6~8小时重复一次，很少采用静脉注射或静脉滴注给药。患者应卧床护理，出现肌张力障碍可以注射抗胆碱能药物东茛若碱0.3mg来对抗。由千治疗的目的是使患者安静，也可以应用苯二氮革类药物如氯硝西洋或地西洋肌内注射或静脉缓慢注射给药，可与抗精神病药物注射交替进行，从而可以减少合用的抗精神病药物剂量。


精神病学 阿立眽嗤。。。。++阿塞那平 3维持治疗抗精神病药物的长期维持治疗可以显著减少精神分裂症的复发。有资料表明，待续2年的维待治疗可以将精神分裂症患者的复发率降至40%，而2年的安慰剂对照治疗却有80％的精神分裂症患者复发。维待剂量通常比治疗剂拯低，传统药物的维持剂量可以缓慢逐渐减至治疗剂址的1/2或不少于300mg的氯丙嗓等效剂量；除氯氮平外，新一代药物安全性提高，可以采用急性期有效剂量或略低剂量维持治疗。临床研究表明，过低的维待剂量与安慰剂一样仍有较高的复发率。由于典型的精神分裂症是一种慢性待续性疾病，多数患者尤其是反复发作、经常波动或缓解不全的患者需要无限期或终身治疗。对于首发的、缓慢起病的患者，维持治疗时间至少5年；急性发作、缓解迅速彻底的患者，维持治疗时间可以相应较短。最终，只有不足1/5的患者有可能停药。长效制剂在维持治疗上有一定的优势，只要1~4周，甚至3个月给药一次，从而减轻了给药负担，并且肌内注射能保证药物进入体内起到治疗作用。 四、不良反应和处理


精神病学 四、不良反应和处理 鉴于抗精神病药物作用于不同的靶点，具有许多药理作用，所以不良反应较多，特异质反应也常见。处理和预防药物的不良反应与治疗原发病同等重要。1锥体外系反应系传统抗精神病药物治疗最常见的神经系统副作用，包括4种表现：。 272第二十二章躯体冶疗 胆碱能药通常无效。有时需减少抗精神病药剂量，或选用锥体外系反应低的药物。(3)类帕金森症(parkinsonism)：最为常见。治疗的最初1~2个月发生，发生率可高达56%。女性比男性更常见，老年患者常见并因淡漠、抑郁或痴呆而误诊。表现可归纳为：运动不能、肌张力高、震颤和自主神经功能紊乱。最初始的形式是运动过缓，体征上主要为手足震颤和肌张力增高，严重者有协调运动的丧失、僵硬、侚倓姿势、慌张步态、面具脸、粗大震颤、流涎和皮脂溢出。处理：服用抗胆碱能药物盐酸苯海索，抗精神病药物的使用应缓慢加药或使用最低有效剂量。


精神病学 272第二十二章躯体冶疗 没有证据表明常规应用抗胆碱能药物会防止锥体外系症状发展，反而易发生抗胆碱能不良反应，包括记忆功能减退。因此，应避免抗胆碱能药物的过度使用。如果给予抗胆碱能药物，应该在2~3个月后逐渐停用。常用的抗胆碱能药物是盐酸苯海索（安坦），剂量范匪2~12mg/d。(2)癫病发作：抗精神病药物能降低抽擂闾值而诱发癫病，多见于氯氮平、氯丙唉和硫利达嗓治疗时。阿立眽嗤、氨磺必利、利培酮和氮眽唗醇等治疗伴有癫病的精神病患者可能较为安全。


精神病学 272第二十二章躯体冶疗 3自主神经的不良反应抗胆碱能的不良反应表现为：口干、视力模糊、排尿困难和便秘等。硫利达唉、氯丙唉和氯氮平等多见，氮眽唗醇、奋乃静等少见。严重反应包括尿猪留、麻痹性肠梗阻和口腔感染，尤其是抗精神病药物合并抗胆碱能药物及三环类抗抑郁药物治疗时更易发生。a肾上腺素能阻滞作用表现为：体位性低血压、反射性心动过速以及射精的延迟或抑制。体位性低血压在治疗的头几天最为常见，氯丙唉肌内注射时最容易出现。患者由坐位突然站立或起床时可以出现晕厥无力、摔倒或跌伤。嘱咐患者起床或起立时动作要缓慢。有心血管疾病的患者，剂量增加应缓慢。处理：让患者头低脚高位卧床；严重病例应输液并给予去甲肾上腺素、间胫胺等升压，禁用肾上腺素。4.代谢内分泌的不良反应体重增加多见，与食欲增加和活动减少有关。机制较复杂，包括组胺受体阻断以及通过下丘脑机制中介的糖耐量和胰岛素释放的改变。患者应节制饮食。氯氮平、奥氮平等体重增加最为常见，并能影响体内的糖脂代谢，甚至诱发糖尿病，因此需要定期监测体重、血糖和血脂。娠眽唗醇、奋乃静、阿立眽挫、齐拉西酮等的体重增加作用较少。


精神病学 272第二十二章躯体冶疗 催乳素分泌增加多见，雌激素和睾酮水平的变化也有报道，妇女中常见泌乳、闭经和性快感受损c吩嗟唉可以产生妊娠试验假阳性。男性较常见性欲丧失、勃起困难和射精抑制。生长激素水平降低，但在用吩嗟喷或丁酰苯维持治疗的儿童中未见生长发育迟滞。抗利尿激素异常分泌也有报道。5精神方面的不良反应许多抗精神病药物产生过度镇静，这种镇静作用通常很快因耐受而消失。头晕和迟钝常由于体位性低血压引起。舒必利、奋乃静、三氛拉唉、颌奋乃静、利培酮和阿立眽嗤有轻度激活或振奋作用，可以产生焦虑、激越。抗胆碱能作用强的抗精神病药物如氯氮平、氯丙喷等较易出现撤药反应，如失眠、焦虑和不安，应予注意。药物对精神分裂症患者认知功能的影响与疾病本身的认知缺陷交织在一起。镇静作用较强的吩嗟唉类倾向于抑制精神运动和注意，但一般不影响高级认知功能。如果加上抗胆碱能药物，记忆功能可能暂时受影响。


精神病学 272第二十二章躯体冶疗 抗精神病药物引起的抑郁主要表现为快感缺失，尤其见千多巴胺阻断作用强的传统药物。但是，不论是否用药，精神分裂症患者都可以出现明显的情感波动。精神分裂症发病初期和恢复期均可出现抑郁症状，自杀在精神分裂症中并不少见。锥体外系副作用，如运动不能可能被误认为是抑郁。


精神病学 272第二十二章躯体冶疗 6心脏相关不良反应某些抗精神病药尤其是硫利达嗦可导致心电图的QT间期延长（奎尼丁样作用）等，罕见的严重者可出现尖端扭转性心律失常，极少数可能发展成为室瘢或猝死。机制可能是改变心肌层中钾通道的结果。在老年人中，药物引起的心律失常更易危及生命。密切关注心电图QT间期的变化以及及时发现和纠正低钾血症（尤其是兴奋激越和（或）进食进水少的新入院患者），有可能降低抗精神病药物的猝死风险。近年报道显示，服用抗精神病药人群的心源性猝死风险是未用药人群的2倍，年猝死率达2.9%o。精神分裂症患者的死亡构成比中，大约2/3是因心血管疾病死亡，其风险也是普通入群的2倍。精神分裂症患者中，肥胖、代谢综合征、糖尿病和心血管病的患病率是一般人群的2~3倍。患者不良的生活方式以及遗传素质引发的糖脂代谢紊乱是心血管疾病的危险因素，服用抗精神病药物引起的体重增加、糖脂代谢异常和QT间期延长加重了以上风险。


精神病学 272第二十二章躯体冶疗 7.其他不良反应抗精神病药物还有许多不常见的不良反应。抗精神病药对肝脏的影响常见的为谷丙转氨酶(ALT)升高，多为一过性、可自行恢复，一般无自觉症状，轻者不必停药，合并护肝治疗；重者或出现黄疽者应立即停药，加强护肝治疗。胆汁阻塞性黄疽罕见，有时可以同时发生胆汁性肝硬化。其他罕见的变态反应包括药疹、伴发热的哮喘、水肿、关节炎和淋巴结病。严重的药疹可发生剥脱性皮炎，应立即停药并积极处理。氯丙嗦等吩嗟嗟可以在角膜、晶状体和皮肤上形成紫灰色素沉着，阳光地带和女性中多见。粒细胞缺乏罕见，氯氮平发生率较高，氯丙唉和硫利达嗦有偶发的病例。其他抗精神病药物尚未见报道。如果白细胞计数低，应避免使用氯氮平、氯丙嗦、硫利达嗦等，并且应用这些药物时应常规定期监测血象。


精神病学 272第二十二章躯体冶疗 8过量中毒部分精神分裂症患者可能企图服过量抗精神病药物自杀。意外过量见千儿童。抗精神病药物的毒性比巴比妥和三环类抗抑郁药低，死亡率低。过量的最早征象是激越或意识混浊。可见肌张力障碍、抽搞和癫痛发作。脑电图显示突出的慢波。常有严重低血压以及心律失常、低体温。抗胆碱能作用（尤其是硫利达唉）可使预后恶化；毒扁豆碱可用作解毒药。由于过量药物本身的抗胆碱能作用，锥体外系反应通常不明显。治疗基本上是对症性的。大量输液，注意维持正常体温，应用抗癫病药物控制癫病。由于多数抗精神病药物蛋白结合率较高，血液透析作用有限。抗胆碱能作用使胃排空延迟，所以过量数小时后都应洗胃。由千低血压是a和B肾上腺素能受体的同时阻断，只能用作用于a受体的升压药如间胫胺和去甲肾上腺素等升压，禁用肾上腺素。 五、药物间的相互作用 抗精神病药物可以增加三环类抗抑郁药的血药浓度、诱发癫病、加剧抗胆碱副作用；可以加重抗胆碱药的抗胆碱副作用；可以逆转肾上腺素的升压作用；可以减弱抗高血压药肌乙唗的降压作用，增加B受体阻断剂及钙离子通道阻断剂的血药浓度而导致低血压；可以加强其他中枢抑制剂如酒精以及利尿剂的作用。


精神病学 五、药物间的相互作用 抗酸药影响抗精神病药物吸收。吸烟可以降低某些抗精神病药如氯氮平的血药浓度。卡马西平通过诱导肝脏药物代谢酶，明显降低氝眽唗醇、氯氮平血浆浓度而使精神症状恶化；或增加氯氮平发生粒细胞缺乏的危险性。某些选择性5－胫色胺再摄取抑制剂(SSRls)，如氛西汀、帕罗西汀和娠伏沙明抑制肝脏药物代谢酶，增加抗精神病药物的血药浓度，导致不良反应发生或加剧。 274第二十二章躯体治疗六、常用抗精神病药物 药物的使用频率在不同时期和不同地区有所区别。目前，新一代抗精神病药物的使用在发达国家和我国的发达地区已占据主导地位。 （一）第一代抗精神病药 5.舒必利(sulpiride)治疗精神分裂症需要较高剂量。静脉滴注可以用于缓解患者的紧张症性精神运动迟滞。主要不良反应为引起高催乳素血症等内分泌变化，如体重增加、泌乳、闭经、性功能减退，锥体外系反应少见。


精神病学 （二）第二代抗精神病药 1.氯氮平(clozapine)推荐用千治疗难治性、伴自杀或无法耐受锥体外系反应的精神分裂症患者。易出现体位性低血压、过度镇静，故起始剂量宜低。粒细胞缺乏症发生概率大约为1%，国外报道的死亡率为0.13%0。体重增加、心动过速、便秘、流涎等多见。此外还可见体温升高、癫病发作、心肌炎和恶性综合征。该药几乎不引起锥体外系反应及迟发性运动障碍。临床使用中应进行血常规、体重血糖和血脂监测。目前，尽管氯氮平在国内使用仍广泛，但国内外专家主张慎用。2利培酮(risperidone)和帕利眽酮(paliperidone)利培酮是煎眽唗醇与5-H肛阻滞剂利坦色林化合而成的新型药物，有口服片剂和水剂以及长效注射剂。其活性代谢物9－轻利培酮即帕利眽酮己作为新型抗精神病药开发上市，并有长效注射剂。对精神分裂症疗效较好。主要不良反应为激越、失眠以及高催乳素血症等，较大剂量可出现锥体外系反应。3.奥氮平(olanzapine)化学结构和药理作用与氯氮平类似，但对血象无明显影响。对精神分裂症疗效较好。主要副作用为体重增加、思睡、便秘等，锥体外系反应少见。临床使用中应进行体重、血糖和血脂监测。


精神病学 （二）第二代抗精神病药 4.晊硫平(quetiapine)与奥氮平类似也是由氯氮平化学结构改造而来。对精神分裂症阳性症状的治疗作用相对较弱，对情感症状也有一定疗效。几乎不引起锥体外系反应及迟发性运动障碍。主要副作用是嗜睡、体位性低血压等。5齐拉西酮(ziprasidone)对精神分裂症疗效肯定，可能对精神分裂症阴性症状和情感症状的疗效略有优势。几乎不引起体重增加，锥体外系反应少见。临床应用中应注意监测心电图QT间期。需与食物同服提高生物利用度。6.阿立眽挫(aripiprazole)目前唯一用于临床的多巴胺队受体的部分激动剂。治疗精神分裂症的疗效与氮眽唗醇相当，其激活作用有利千改善阴性症状和精神运动性迟滞，但用药初期易导致激越、焦虑不良反应。几乎不影响体重，较少发生锥体外系症状。7.氨磺必利(amisulpride)舒必利的衍生物，不良反应与其类似。改进了血脑屏障透过率和受体亲和力，对精神分裂症的疗效得以提高，低剂量改善阴性症状，高剂量对幻觉妄想等效果明显，但催乳素水平升高和心电图QT间期延长较多见。


精神病学 （二）第二代抗精神病药 8.眽罗匹隆(perospirone)对多巴胺和5-胫色胺系统引起的行为异常有效，可缓解精神分裂症的阳性和阴性症状，并激动5轻色胺受体使前额叶皮层多巴胺释放增加，进而改善认知功能。不良反应有锥体外系反应和失眠、困倦等神经精神症状。9鲁拉西酮(lurasidone)对多巴胺D2、5-HT2A及5-H兀受体均具有高度亲和力。对也受体、5-HTIA受体具有中度亲和力，是5-HTIA受体的部分激动剂，故对精神分裂症的阳性症状、阴性症状及认知症状有改善，且对情感症状效果较好。心脏QT间期延长相对少见。10布南色林(blonanserin)对多巴胺D心队受体和5-HT2A受体有较强的亲和力，治疗精神分裂症的阳性及阴性症状的同时也产生显著的锥体外系不良反应。 第三节抗抑郁药物 抗抑郁药物(antidepressan t drugs)是一类治疗各种抑郁状态的药物，但不会提高正常人情绪。这类药物不仅能治疗各类抑郁症，而且对焦虑、惊恐、恐惧、强迫、疑病及慢性疼痛等都有一定疗效。抗抑郁药物根据化学结构及作用机制的不同分为以下几类：CD选择性5孚至色胺再摄取抑制剂(se lective serotonin reuptake inh灿tors, SSRis);®5－胫色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(serotonin norepinephrine reuptake inhibitors, SNRis);＠去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂(norepinephrine dopamine reuptake inhibitors, NDRis)；＠选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂(noradrenaline reuptake inh心tors, NRis);@S轻色胺阻滞和再摄取抑制剂(serotonin antagonist and reuptake inhibitors, SARls);@a2肾上腺素受体阻滞剂或去甲肾上腺素能及特异性5-轻色胺能抗抑郁药(noradrenergic and specific serotonergic antidepressant, NaSSA)；＠褪黑素能抗抑郁药(mel atonergic anti d epressant)；＠三环类抗抑郁药(tricyclic antidepressants, TCAs)，包括在此基础上开发出来的杂环或四环类抗抑郁药；＠单胺氧化酶抑制剂(monoamine oxidase in h邯tors, MA01s)；吩治疗抑郁的植物药或中成药。TCAs和MAOis属传统抗抑郁药物，其他均归类为新型抗抑郁药物。


精神病学 第三节抗抑郁药物 抗抑郁药物的作用机制，除褪黑素受体激动剂外，均以增强中枢单胺神经递质系统功能为主。中枢单胺神经递质包括时1啋胺类的5－轻色胺(5-1-IT)以及儿茶酚胺类的去甲肾上腺素(NE)和多巴胺(DA)。TCAs、SSRis、SNRis、NDRis、NRis和SARis是阻滞一种或两种单胺神经递质的胞体膜和突触前膜上的转运体，增加胞体间隙和突触间隙相应递质浓度；这些抗抑郁药物阻滞5-1-IT、NE和DA再摄取的作用是有差异的。进一步的研究发现，抗抑郁药物对递质再摄取的抑制作用是立即发生的，而长期用药后则可以降低受体的敏感性（下调作用），这与抗抑郁药物的临床效应滞后（用药2~3周后起效）密切相关。如5-1-IT再摄取的抑制首先是增加胞体部位突触间隙内源性5-1-IT浓度，通过下调突触前胞体膜上的5-1-ITIA受体，增加末梢释放5-1-IT，进而下调突触后膜受体，最终达到抗抑郁作用。此外，MAOis是抑制单胺氧化酶，减少突触前膜以及突触间隙的单胺递质失活；a2肾上腺素受体阻滞剂则是阻滞突触前a2自身受体，促进神经末梢NE和5-1-IT的释放。


精神病学 第三节抗抑郁药物 传统抗抑郁药物TCAs和MAOis由于毒副作用使其应用受到一定限制；新型抗抑郁药物与传统药物相比疗效相当，毒副作用小，使用安全。除MAOls只作为二线药物外，SSRis、其他递质机制的新型抗抑郁药以及TCAs均可作为一线抗抑郁药。常用的抗抑郁药物见表22-3。抗抑郁药物经常需要与其他药物联合使用，因此药物间相互作用是临床合理用药的关键问题，抗抑郁药物对细胞色素P450酶的影响见表22-4。


精神病学 分类和药名起始剂量剂量范围 选择性5轻色胺再摄取抑制剂(SSRis)氮西汀(fluoxetine)2020~60帕罗西汀(paroxetin e)2020~60舍曲林(sertral ine)5050~200氪伏沙明(fluvoxamin e)50~100100-300西猷普兰(ci t alopram)2020~60艾司西猷普兰(esc i ta l opram)10l0~205轻色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRi s)文拉法辛(venlafaxine)37.5-7575~375度洛西汀(duloxetine)6060~l20米那普仑(milnacipran)5050~100去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂(NDRls)安非他酮(bupropion)150300-450选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂(NRis)4瑞波西汀(reboxet i ne)8~l25轻色胺阻滞和再摄取抑制剂(SARis)曲嗤酮(trazodo n e)150150-300伏硫西汀(vortioxet i n e)5-105~20米安色林(mianserine)3030~90米氮平(mirtaz a pin e, NaSSA)15l5~45褪黑素受体激动剂阿戈美拉汀(agom e l atin e)2525~50三环类抗抑郁药(TCA s)丙米唉(i mipramine)25~50100-300氯米帕明(c lom i pram i ne)25~50l00~300阿米替林(am itripty l ine)25~50100-300多塞平(doxep i n)25~50100~300马普替林(maprot山n e)75100-225吗氯贝胺(moclobe mid e)150300-600主要参考美国精神病学会Practice Guidelinesfor the Treatment of Pat比nts Wit.h Major Depressive Disorder, Third Eel山on(20l0)。


精神病学 分类和药名起始剂量剂量范围  氮西汀帕罗西汀舍曲林++++++氯伏沙明西猷普兰+++艾司西猷普兰+++文拉法辛+。度洛西汀++续表 1A22C92C192D63A4安非他酮+++米氮平++丙米唉++++阿米替林++＋＋＋＝强抑制，＋＋＝中度抑制，＋＝弱抑制。主要参考美国精神病学会Practice Guidelines for the Treatment of Pati ents With Major Depressive Disorder, Third Ed山on(20!0)。 一、新型抗抑郁药物 目前常用的新型抗抑郁药物包括：心选择性5－胫色胺再摄取抑制剂(SSRis);(2)5－轻色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRis)；＠去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂(NDRis)；＠选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂(NRis);(5)5－胫色胺阻滞和再摄取抑制剂(SARis);@a2肾上腺素受体阻滞剂或去甲肾上腺素能及特异性5－轻色胺能抗抑郁药(NaSSA);(J)褪黑素受体激动剂；＠治疗抑郁的植物药或中成药。


精神病学 （一）选择性5轻色胺再摄取抑制剂 选择性5轻色胺再摄取抑制剂(SSRls)是20世纪80年代陆续开发并试用千临床的一类新型抗抑郁药物。目前常用千临床的SSRis有6种：氛西汀、帕罗西汀、舍曲林、氮伏沙明、西猷普兰和艾司西猷普兰。这类药物选择性抑制胞体膜和突触前膜对5-HT的回收，对NE影响很小，几乎不影响DA的回收。其中的帕罗西汀、氮伏沙明有轻度的抗胆碱能作用。适应证包括抑郁症、强迫症、惊恐症和贪食症等，但不同的SSRis对不同靶症状的剂量、起效时间、耐受性和疗效不同，在强迫症和贪食症的治疗中剂量应相对较大。临床特点还有：抗抑郁作用与TCAs相当，但对严重抑郁的疗效可能不如TCAs；半衰期长，多数只需每日给药1次，疗效在停药较长时间后才逐渐消失；心血管和抗胆碱不良反应轻微，过量时较安全，前列腺肥大和青光眼患者可用。不良反应主要包括恶心、腹泻、失眠、不安和性功能障碍，多数不良反应持续时间短、一过性、可产生耐受；与其他抗抑郁药合并使用常常增强疗效，但应避免与MAOis等合用，否则易致5-HT综合征。


精神病学 （一）选择性5轻色胺再摄取抑制剂 1.氮西汀(fluoxetine)适用于各种抑郁症、强迫症和贪食症等患者。半衰期最长，其活性代谢产物的半衰期可达7~15天。最理想的剂量是20mg/d，随着剂量增加不良反应也有所增加。对肝脏CYP2D6酶抑制作用较强，与其他有关药物合用时有所禁忌。2帕罗西汀(paroxetine)对伴焦虑的抑郁症以及惊恐症较适合。初始剂量为20mg，根据情况每次加10mg，间隔时间应不少于1周。停药太快有撤药反应，因此撤药应缓慢进行。和氛西汀样，帕罗西汀对CYP2D6等酶的抑制作用也较强。3舍曲林(sertraline)适用于各种抑郁症和强迫症患者，包括儿童青少年患者。用药早期易产生焦虑或激活惊恐。抗抑郁的开始剂量为50-IOOmg/d，可酌情加量。舍曲林对肝脏细胞色素P450酶抑制作用弱，故很少与其他药物发生配伍禁忌。4.氮伏沙明(fluvoxamine)适用千各种抑郁症和强迫症患者，包括儿童青少年患者。有一定的睡眠改善作用，性功能障碍发生较少。日剂量大于100mg时可分为2次服用。氝伏沙明对肝脏CYPIA2等酶的抑制作用强，应注意相应的药物配伍禁忌。


精神病学 （一）选择性5轻色胺再摄取抑制剂 5.西酥普兰(citalo p ram)和艾司西猷普兰(escitalopram)艾司西猷普兰是外消旋西猷普兰的左旋对映体，治疗作用相对于西猷普兰明显增强。适用千各种抑郁症或伴惊恐的抑郁症。常用剂量西猷普兰20mg/d、艾司西猷普兰lOmg/d。两药对肝脏细胞色素P450酶的影响在SSRis中最小，因此几乎没有药物配伍禁忌，安全性较强。（二）选择性5－轻色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂1.文拉法辛(venlafaxine)该药具有剂量依赖性单胺药理学特征，低剂量仅有5-HT再摄取阻滞，中至高剂量有5-HT和NE再摄取阻滞，非常高的剂量有5-HT、NE和DA再摄取阻滞。起效较快。中至高剂量用千严重抑郁和难治性抑郁患者，低剂量时与SSRis没有多大差别，可用千非典型抑郁。低剂量时不良反应与SSRis类似，如恶心、激越、性功能障碍和失眠；中至高剂量时不良反应为失眠、激越恶心以及头痛和高血压。撤药反应常见，如胃肠反应、头晕、出汗等。


精神病学 （一）选择性5轻色胺再摄取抑制剂 2度洛西汀(duloxetine)和文拉法辛一样属千5-HT和NE双重再摄取抑制剂。中枢镇痛作用机制不明。除适用于严重抑郁外，还能改善慢性疼痛如糖尿病性周围神经痛。主要不良反应包括胃部不适头痛、口干、睡眠障碍、多汗、便秘、尿急和性功能障碍等，可见撤药反应。慢性酒中毒和肝功能不全者慎用，未经治疗的窄角型青光眼患者避免使用。


精神病学 （一）选择性5轻色胺再摄取抑制剂 3.米那普仑(milnacipran)可同时抑制神经元对5-HT和NE的再摄取，从而使突触间隙的递质浓度增高，对Q－肾上腺素受体、毒覃碱受体和凡组胺受体无亲和力，对单胺氧化化酶活性也没有影响。主要用于治疗抑郁症，同时也用千纤维肌痛的治疗，常见不良反应为头晕、多汗、面部潮红、排尿困难等。（三）去甲肾上腺素能和特异性5－轻色胺能抗抑郁药米安色林(mianserine)和米氮平(mirtazapine)的药理作用主要是拈抗突触前0'.2肾上腺素受体，以增加去甲肾上腺素能和5－轻色胺能的传递，还对5-H飞和凡受体具有阻断作用。因此，除抗抑郁作用外，还有较强的镇静和抗焦虑作用。有体重增加、过度镇静不良反应，少有性功能障碍或恶心腹泻。米安色林有引起粒细胞减少的报道，应监测血象。米氮平单用或与其他抗抑郁药联用可用于严重抑郁和难治性抑郁患者。


精神病学 （四）去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂 安非他酮(bupropion)系NE和DA双重再摄取抑制剂。既有DA再摄取抑制作用，又具有激动DA的特性，长期大剂量服用可使B肾上腺素受体下调。适用于双相抑郁、迟滞性抑郁、睡眠过多、用千认知缓慢或假性痴呆及5-HT能药物无效或不能耐受者，还可用千注意缺陷障碍、戒烟、兴奋剂的戒断和渴求。常见的不良反应有坐立不安、失眠、头痛、恶心和出汗。大剂量有诱发癫病的报道。 （五）选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂 瑞波西汀(reboxetin e)系选择性NE再摄取抑制剂。尤其SSRis治疗无效者可选用。主要不良反应为口干、便秘、多汗、失眠、勃起困难、排尿困难、不安或体位性低血压等。老年患者对该药个体差异大剂量不易掌握，因此不推荐用于老年患者。与抑制CYP3A4酶药物合用需慎重，青光眼、前列腺增生低血压以及新近心血管意外者禁用。


精神病学 （六）5－轻色胺阻滞和再摄取抑制剂 1.曲嗤酮(trazodone)药理作用既阻滞5-HT受体又选择性地抑制5-HT再摄取。该药通过CYP2D6酶介导生成代谢物m－氯苯眽唉(mCPP)。适用于伴有焦虑、激越、睡眠以及性功能障碍的抑郁患者。5-HT阻滞所致的不良反应为嗜睡、视像存留（少见）和乏力。CYP2D6缺乏或抑制时，mCPP生成增多，导致头晕、失眠、激越、恶心等。初始用药出现激越和流感样症状，表明致焦虑的mCPP产生较多。镇静作用较强，还可引起阴茎异常勃起。换用或加用SSRis需谨慎，缺乏CYP2D6酶者慎用。2.伏硫西汀(vortioxetine)通过两种不同的作用模式，即抑制5-HT转运体的再摄取和调节5-HT受体，后者包括拈抗5-HT"拈抗5-HT7、拈抗5-HTID、部分激动5-HT lll、激动5-HTI A，发挥抗抑郁疗效。可改善抑郁及相关认知症状，有助千减少与5-HT能再摄取抑制相关的恶心、呕吐、失眠、性功能障碍等副作用。且对老年患者有效。与安非他酮合用时应关注恶心、腹泻及头痛的风险。肾功能损害者无须调整剂量，轻中度肝功能损害者也无须调整剂量，严重肝功能损害者应用证据不足。


精神病学 （七）褪黑素受体激动剂 阿戈美拉汀(agomelatine)为褪黑素能M和队受体的激动剂以及5-HT2C受体的阻滞剂，是全新机制的新一代抗抑郁药。适用千成人抑郁症或严重抑郁的患者。起效较快，能改善睡眠质量和日间功能。没有撤药反应，不影响性功能、体重、心率或血压。禁用千肝功能损害或与CYP1A2酶强抑制剂如氮伏沙明和环丙沙星等联用。常见不良反应为头痛、头晕、思睡或失眠、胃肠反应和转氨酶升高。 （八）植物药或中成药 植物贯叶连翘（即圣约翰草）提取物、巴戟天寡糖胶艇以及一些中成药如疏肝解郁胶禄等抗抑郁药也用千临床。


精神病学 二、传统抗抑郁药 传统抗抑郁药物包括：三环类抗抑郁药(TCAs)和在此基础上开发出来的杂环或四环类抗抑郁药；以及单胺氧化酶抑制剂(MAOis)。（一）三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药(tricyclic antidepressan ts, TCAs)曾是临床上治疗抑郁症的首选药之一，因为不良反应问题，目前多作为二线用药。其中，丙米嗓是最早发现的具有抗抑郁作用的化合物，1957年开始应用于临床。除了阻滞NE和5-HT再摄取起到治疗作用外，TCAs作为吩嗟嗦类传统抗精神病药的衍生物也具有胆碱能M1、去甲肾上腺素能a1和组胺能且受体阻断作用，而且对心脏和肝脏的毒性增大。由千TCAs的治疗指数较为狭窄，药物间相互作用较为突出，治疗药物监测必要性较大。 1.临床应用 (1)适应证和禁忌证：适用于治疗各类以抑郁症状为主的精神障碍，如内因性抑郁、恶劣心境障碍、反应性抑郁以及器质性抑郁等。对精神分裂症患者伴有的抑郁症状，治疗宜谨慎，TCAs可能使精神病性症状加重或明显化。还可以用于治疗焦虑症、惊恐发作和恐惧症。小剂量丙米唉可用于治疗儿童遗尿症，氯米帕明则常用于治疗强迫症。


精神病学 1.临床应用 严重心肝肾疾患、粒细胞减少、青光眼、前列腺肥大、妊娠头3个月禁用。癫病和老年人慎用。(2)药物的选择：丙米唉(imipramine)镇静作用弱，适用于迟滞性抑郁以及儿童遗尿症。氯米帕明(clomipramine)和选择性5-HT再摄取抑制剂一样，既能改善抑郁也是治疗强迫症的有效药物。阿米替林(amitriptyl ine)镇静和抗焦虑作用较强，适用于激越性抑郁。多塞平(doxepin)抗抑郁作用相对较弱，但镇静和抗焦虑作用较强，常用于治疗恶劣心境障碍和慢性疼痛。马普替林(maprotiline)心肝毒性较少，以往常用千老年抑郁患者。


精神病学 1.临床应用 (3)用法和剂量：从小剂量开始，并根据不良反应和临床疗效，用1~2周的时间逐渐增加到最大有效剂量。服用抗抑郁药物以后，患者的睡眠首先得到改善，抗抑郁疗效要在用药2~4周后出现。例如，丙米唉应以25-50mg/d开始治疗，每日（甚至在更长时间内）增加25mg，直到日剂量达到100mg左右。在决定进一步加大剂量前，患者应维持这一剂量大约1周。如果患者没有或只有轻微疗效，应在下一周把剂量增加到100-200mgld。如果仍没有进一步改善，应检测血药浓度，如剂量足够，治疗6~8周无效或疗效不明显者，可考虑换药。由于三环类抗抑郁药在体内的半衰期长，一般可以每日1次睡前服或以睡前剂量为主方式给药。这样可以避免白天患者的过度镇静和抗胆碱能不良反应。经过急性期的抗抑郁治疗，抑郁症状已缓解，此时应以有效治疗剂量继续巩固治疗4~6个月。随后进入维持治疗阶段。维持剂最通常低于有效治疗剂量，可视病情及不良反应情况逐渐减少剂量，一般维持6个月或更长时间。最终，缓慢逐步减、停药物。反复频繁发作者应长期维持，起到预防复发作用。


精神病学 1.临床应用 2不良反应及其处理TCAs大多数不良反应较新型药物重，有时足以影响治疗。发生的频度及严重程度与剂量和血药浓度呈正相关，同时与躯体状况亦有关。(1)抗胆碱能不良反应：TCAs治疗中最常见的不良反应。出现的时间早于药物发挥抗抑郁效果的时间。表现为口干、便秘、视物模糊等。患者一般随着治疗的延续可以耐受，症状将会逐渐减轻。严重者可出现尿游留、肠麻痹。处理：原则上应减少抗抑郁药物的剂量，必要时加拟胆碱能药对抗不良反应。 280第二十二草躯体，台疗 (4)性方面的不良反应：因抑郁症本身和抗抑郁药物均可引起性功能障碍，故应详细询问病史，弄清是疾病的表现还是药物的不良反应。与三环类抗抑郁药物有关的性功能障碍包括阳痰、射精障碍、性兴趣和性快感降低。性功能障碍会随抑郁症状的好转和药量的减少而改善。(5)体重增加：可能与组胺受体阻断有关。另外，有些患者出现外周性浮肿，此时应限制盐的摄入。(6)过敏反应：轻度皮疹，经过对症治疗可以继续用药；对千较严重的皮疹，应当逐渐减、停药物。进一步的治疗，应避免使用已发生过敏的药物。偶有粒细胞缺乏发生，一旦出现应立即停药，且以后禁用。


精神病学 280第二十二草躯体，台疗 (7)过量中毒：超量服用或误服可发生严重的毒性反应，危及生命。死亡率高，一次吞服丙米唉1.25g即可致死。临床表现为昏迷、癫病发作、心律失常三联征，还可有高热、低血压、肠麻痹、瞳孔扩大呼吸抑制、心搏骤停。处理：试用毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用，每0.5~1小时重复给药1-2mg。及时洗胃、输液，积极处理心律不齐、控制癫病发作。由千三环类药物的抗胆碱能作用使胃内容物排空延迟，即使过械服入后数小时，仍应采取洗胃措施。3.药物间的相互作用某些药物对TCAs的血药浓度有影响。西咪替丁、眽甲酷、氯丙唉、氮眽唗醇、甲状腺素、雌激素、奎宁等可抑制TCAs的代谢，使其血浆浓度增高。而卡马西平、酒精、吸烟、口服避孕药、苯妥英、苯巴比妥可诱导药物代谢酶，增加TCAs代谢，使其血浆浓度下降。TCAs对其他药物的影响表现为：桔抗肌乙唗、可乐定的抗高血压作用，加重酒精、安眠药等的中枢抑制，与拟交感药合用导致高血压、癫病发作，增强抗胆碱能药、抗精神病药的抗胆碱不良反应，促进单胺氧化酶抑制剂的中枢神经毒性作用。


精神病学 （二）单胺氧化酶抑制剂 MAOis主要分为两大类型。一类称为不可逆性MAOis，即以阱类化合物及反苯环丙胺为代表的老一代MAOis，因不良反应大，禁忌较多，国内临床上已基本不用；另一类为可逆性MAOis，是以吗氯贝胺(moclobemide)为代表的新一代MAOis。MAOis作为二线药物主要用于新型抗抑郁药、三环类或其他药物治疗无效的抑郁症。此外，对伴睡眠过多、食欲和体重增加的非典型抑郁或轻性抑郁或焦虑抑郁混合状态效果较好。吗氯贝胺的禁忌较老一代MAOis少。治疗初始时剂量为300-450mg/d，分3次服用。从第2周起，逐渐增加剂量，最大可达到600mg/d。


精神病学 第四节心境稳定剂 心境稳定剂(mood stab山zers)，又称抗躁狂药物(antimanic drugs)，是治疗躁狂以及预防双相障碍的躁狂或抑郁发作，且不会诱发躁狂或抑郁发作的一类药物。主要包括锥盐（碳酸锥）和数种抗癫痛药物，常用的是丙戊酸盐、卡马西平、拉莫三唉和加巴喷丁(gabapentin)等。传统抗精神病药物如氯丙糜氛眽唗醇等可用千躁狂发作急性期治疗，但因可能诱发抑郁发作，不能称之为心境稳定剂；新一代抗精神病药奥氮平、利培酮、哇硫平、齐拉西酮和阿立眽挫等，可以用千躁狂或双相障碍的急性期治疗和维持期治疗，诱发抑郁的报告罕见。为了使患者情绪尽快稳定，治疗最初几周也可合用苯二氮革类药物。本节仅介绍前两类药物。 一、碳酸锤 碳酸悝(li thium carbonate)是悝盐的一种口服制剂，也有口服缓释剂型，为最常用的心境稳定剂。（－）体内处置和作用机制锥盐的普通制剂在1~2小时内达峰浓度，缓释制剂在4~5小时达峰浓度。锥不与蛋白结合，它均衡分布于体内全部含水空间，不需生物转化，最终经过肾脏排除。锥的排泄受渗透因子的控制，需要肾功能的完好。锥的清除半衰期大约22小时，4～5天之内达到稳态浓度。


精神病学 一、碳酸锤 锥盐作用机制业已阐明。锥通过抑制肌醇单磷酸酶和糖原合成酶激酶，起到肌醇耗竭和Wnt信号激活作用进而降低蛋白激酶C的活动，再经第二信使系统的G蛋白偶联，影响脑内主要神经递质系统，如谷氨酸全面减少、丫－氨基丁酸水平恢复正常、去甲肾上腺素和5－轻色胺功能提高。锥还拈抗5-HT,A和5-HTIB自身受体，增强5－胫色胺释放。此外，悝可使控制昼夜节律的下丘脑振子再同步，从而改善睡眠觉醒节律的紊乱。 （二）临床应用 1.适应证和禁忌证主要适应证是躁狂症和双相障碍，它是目前的首选药物，对躁狂症以及双相障碍的躁狂发作或抑郁发作均有治疗和预防复发作用。分裂情感性精神病也可用锥盐治疗。对精神分裂症伴有情绪障碍和兴奋躁动者，可以作为抗精神病药物治疗的增效药物。急慢性肾炎、肾功能不全、严重心血管疾病、重症肌无力、妊娠头3个月以及缺钠或低盐饮食患者禁用。帕金森病、癫痛、糖尿病、甲状腺功能低下、神经性皮炎、老年性白内障患者慎用。


精神病学 （二）临床应用 2.用法和剂量常用碳酸锥每片250mg，饭后口服给药，一般开始每次给250mg，每日2~3次，逐渐增加剂量，有效剂量范围为750-1500mg/d，偶尔可达2000mg/d。锥盐充分治疗的情况下，总有效率70%。一般至少1周才能起效，6～8周可以完全缓解，此后应以有效治疗剂掀继续巩固治疗2~3个月。可以停药的患者应逐步缓慢进行。锥盐的治疗窗狭窄，中毒剂量与治疗剂量接近，有必要监测血锥浓度，可以据此调整剂痲、确定有无中毒及中毒程度。在治疗急性病例时，血悝浓度宜为0.6-1.2mmol/L，超过1.4mmol/L易产生中毒反应，尤其老年人和有器质性疾病患者易发生中毒。为尽快控制急性躁狂症状，可在治疗开始时与抗精神病药或苯二氮革类药物合用。待兴奋症状控制后，应逐渐将苯二氮革类药物和抗精神病药物撤去，否则较长时间合用可掩盖锥中毒的早期症状。


精神病学 （二）临床应用 3.维持治疗锤盐的维持治疗适用于双相障碍及躁狂症的反复发作者。锥盐能减少复发次数和减轻发作的严重程度。维持治疗在第二次发作缓解后给予，维持时间可考虑持续到病情稳定达到既往发作2~3个循环的间歇期或持续2~3年。维待治疗量为治疗量的一半，即每日500-750mg，保持血锥浓度为0.4-0.8mmol/L。躁狂首次发作治愈后，一般可以不用维持治疗。 （三）不良反应 悝在肾脏与钠竞争重吸收，缺钠或肾脏疾病易导致体内锥的蓄积中毒。不良反应与血悝浓度相关。一般发生在服药后1~2周，有的出现较晚。常饮淡盐水可以减少悝盐蓄积和不良反应。根据不良反应出现的时间可分为早期、后期不良反应以及中毒先兆。(1)早期的不良反应：无力、疲乏、嗜睡、手指震颤、厌食、上腹不适、恶心、呕吐、稀便、腹泻、多尿、口干等。(2)后期的不良反应：由于悝盐的持续摄入，患者持续多尿、烦渴、体重增加、甲状腺肿大、黏液性水肿手指细震颤。粗大震颤提示血药浓度已接近中毒水平。锥盐于扰甲状腺素的合成，女性患者可引起甲状腺功能减退。类似低钾血症的心电图改变亦可发生，但为可逆的，可能与锥盐取代心肌钾有关。


精神病学 （三）不良反应 (3)锥中毒先兆：表现为呕吐、腹泻、粗大震颤、抽动、呆滞、困倦、眩晕、构音不清和意识障碍等。应即刻检测血捚浓度，如血锥超过1.4mmoVL时应减量。如临床症状严重应立即停止锤盐治疗。血锥浓度越高，脑电图改变越明显，因而监测脑电图有一定价值。(4)锤中毒及其处理：引起悝中毒的原因很多，包括肾梩廓清率下降、肾脏疾病的影响、钠摄入减少患者自服过量、年老体弱以及血梩浓度控制的不当等。中毒症状包括：共济失调、肢体运动协调障碍、肌肉抽动、言语不清和意识模糊，重者昏迷、死亡。一旦出现毒性反应需立即停用锥盐，大呈给予生理盐水或高渗钠盐加速锥的排泄，或进行人工血液透析。一般无后遗症。


精神病学 二、丙戊酸盐 丙戊酸盐(valproate)常用的有丙戊酸钠和丙戊酸镁，并有双丙戊酸钠缓释制剂，也有丙戊酸钠口服溶液剂型。（一）临床应用丙戊酸盐对躁狂症的疗效与锥盐相当，对混合型躁狂、快速循环型双相障碍以及锥盐治疗无效者可能疗效更好。可与悝盐合用治疗难治性患者。肝脏和胰腺疾病者慎用，孕妇禁用。初始剂量400~600mg/d，分2～3次服用，每隔2~3天增加200mg，剂量范围800-1800mg/d。治疗浓度应达50~120mg/L。老年患者酌情减量。与娠眽唗醇和份嗟唉类抗精神病药物、三环类抗抑郁药物及单胺氧化酶抑制剂合用时，可降低丙戊酸的效应。与卡马西平合用时可导致药物代谢加速，使二者血药浓度和半衰期降低。


精神病学 （二）不良反应 总体而言不良反应发生率较低，较少引起认知功能损害。常见不良反应为胃肠剌激症状，比如恶心、呕吐、畏食、腹泻等，以及镇静、共济失调、震颤、脱发等。转氨酶升高较多见，造血系统不良反应少见，偶见过敏性皮疹、异常出血或疲斑、白细胞减少等，极少数患者尤其是儿童曾出现罕见的中毒性肝炎和胰腺炎，是罕见的特异质性反应。药物过量的早期表现为恶心、呕吐、腹泻、厌食等消化道症状，之后出现肌无力、四肢震颤、共济失调、嗜睡、意识模糊或昏迷。应立即停药，并对症支持治疗。


精神病学 三、卡马西平／奥卡西平 卡马西平(carbamazepine)对治疗急性躁狂和预防躁狂发作均有效，尤其对悝盐治疗无效的、不能耐受悝盐不良反应的以及快速循环发作的躁狂患者，效果较好。卡马西平与锥盐合用预防双相患者复发，其疗效较锥盐与抗精神病药物合用要好。青光眼、前列腺肥大、糖尿病、酒依赖者慎用，白细胞减少、血小板减少、肝功能异常以及孕妇禁用。初始剂量400mg/d，分2次口服，每3~5日增加200mg，剂量范围400-1600mg/d，血浆水平应达4~l2mg/L。剂量增加太快，会导致眩晕或共济失调。卡马西平具有抗胆碱能作用，治疗期间可出现视物模糊、口干、便秘等不良反应。皮疹较多见，严重者可出现剥脱性皮炎。偶可引起白细胞和血小板减少及肝损害。应监测血象的改变。奥卡西平(oxcarbazepine)是卡马西平结构变化的产物，比卡马西平不良反应少，耐受性好。


精神病学 四、拉莫三喽 拉莫三唉(lamotrigine)不仅是一种心境稳定剂，而且具有较明显的抗抑郁作用，特别是对双相抑郁快速循环、混合发作等均有良好疗效而且对双相抑郁有预防复发的效果。拉莫三唉是唯一对双相抑郁相比对躁狂或轻躁狂相更为有效的心境稳定剂，并能增强悝盐的疗效。此外，拉莫三唉对精神分裂症的难治性阳性症状治疗亦有一定增效作用。推荐的滴定速度为前2周25mg/d，之后2周50mg/d，再增加到75-lOOmg/d，单药治疗的目标剂量为200mg/d，与丙戊酸盐合用时的目标剂量为lOOmg/d，与酶诱导剂（除丙戊酸钠之外）合用时的目标剂撮为400mg/d，分1～2次服用。治疗期间可出现眩晕、头痛、复视、恶心和共济失调。药疹在5%~10％的拉莫三嗦治疗患者中出现，包括剥脱性皮炎(Stevens-Johnson综合征）和中毒性表皮坏死。合用丙戊酸盐或者超出拉莫三嗓的起始推荐剂量或加药速度过快时，药疹的风险增加。


精神病学 第五节抗焦虑药物 抗焦虑药物(anxiolytic drugs)的应用范围广泛，种类较多，具有中枢或外周神经系统抑制作用的药物都曾列入此类，并用于临床。目前，应用最广的为苯二氮革类，其他还有5-HTIA受体部分激动剂丁螺环酮和坦度螺酮凡肾上腺素受体阻滞剂如普萦洛尔。多数抗抑郁药以及部分抗精神病药（小剂量使用）均有抗焦虑作用。苯二氮革类除了抗焦虑作用外，常作为镇静催眠药物使用，因此被滥用现象较严重，如何合理应用还是值得注意的问题。本节主要介绍苯二氮革类药物以及5-HT, A受体部分激动剂。


精神病学 一、苯二氮革类 苯二氮革类(be nzodiazepin es)目前有2000多种衍生物，国内常用的只有十余种，见表22-5。苯二氮革类药物作用于丫－氨基丁酸(GABA)受体、苯二氮革受体和氯离子通道的复合物。通过增强GABA的活性，进一步开放氯离子通道，氯离子大量进入细胞内，引起神经细胞超极化，从而起到中枢抑制作用。具体表现为四类药理作用：心抗焦虑作用，可以减轻或消除患者的焦虑不安、紧张、恐惧情绪等；＠镇静催眠作用，对睡眠的各期都有不同程度的影响；＠抗惊厥作用，可以抑制脑部不同部位的癫病病灶的放电不向外围扩散；＠骨骼肌松弛作用：系抑制脊髓和脊髓上的运动反射所致。


精神病学 半衰期常用剂量 药名（小时）适应证{mg/d}地西洋(diazepam)30~60抗焦虑、催眠、抗癫病、酒替代5~15氯氮草(chlordiazepoxide)30~60抗焦虑、催眠、抗癫病、酒替代5~30氛西洋(fl udi azepam)50~100催眠l5~30硝西洋(nitrazepam)18~34催眠、抗癫病5~10氯硝西洋(clo nazepam)20~40抗癫病、抗躁狂、催眠2~8阿普嗤仑(alprazolam)6~20抗焦虑、抗抑郁、催眠0.8-2.4艾司挫仑(estazolam)l0~24抗焦虑、催眠、抗癫痛2~6劳拉西洋(lorazepam)l0~20抗焦虑、抗躁狂、催眠1~6奥沙西洋(oxazepam)6~24抗焦虑、催眠30~90咪达嗤仑(midazolam)2~5快速催眠、诱导麻醉l5~301适应证和禁忌证苯二氮革类既是抗焦虑药也是镇静催眠药。临床应用广泛，用于治疗各型神经症、各种失眠以及各种躯体疾病伴随出现的焦虑、紧张、失眠、自主神经系统紊乱等症状，也可用于各类伴焦虑、紧张、恐惧、失眠的精神病以及激越性抑郁、轻性抑郁的辅助治疗。还可用于癫病治疗和酒精急性戒断症状的替代冶疗。


精神病学 半衰期常用剂量 凡有严重心血管疾病、肾病、药物过敏、妊娠头3个月、青光眼、重症肌无力应禁用。阿片等滥用、酒精及中枢抑制剂中毒时呼吸抑制等风险较大应加强关注或禁用。老年、儿童、分挽前及分挽中慎用。2.药物的选择选择药物时，既要熟悉不同药物的特性，又要结合患者的特点。如患者有持续性焦虑和躯体症状，则以长半衰期的药物为宜，如地西洋、氯氮革。如患者焦虑呈波动形式，应选择短半衰期的药物，如奥沙西洋、劳拉西洋等。阿普嗤仑具有抗抑郁作用，伴抑郁的患者可选用此药。对口qi睡眠障碍常用氪西洋、硝西洋、艾司嗤仑、咪达嗤仑等。氯硝西洋对癫痛有较好的效果。戒酒时，地西洋替代最好。缓解肌肉紧张可用劳拉西洋、地西洋、硝西洋。两种甚至三种苯二氮革类药物同时合用是应当避免的。在国内精神科临床实践中，氯硝西洋较为常用，但多为非适应证使用。3.用法和剂量多数苯二氮革类的半衰期较长，所以无须每日3次给药，每日1次即可。或因病情需要，开始可以每日2~3次，病情改善后，可改为每日1次。苯二氮革类治疗开始时可用小剂量，3~4天加到治疗量。急性期患者开始时剂量可稍大些，或静脉给药，以控制症状。


精神病学 半衰期常用剂量 苯二氮革类药物的毒性作用较小。严重躯体疾病患者、年老体弱患者以及同时服用其他精神药物或吗啡类药物或酒精等，更易出现中枢呼吸抑制甚至死亡。作为自杀目的服入过量药物者，如果同时服用其他精神药物或酒精易导致死亡。单独服药过量者常进入睡眠，可被唤醒，血压略下降，在24~48小时后醒转。处理主要是洗胃、输液等综合措施。血液透析往往无效。6.耐受与依赖苯二氮革类可产生耐受性，应用数周后需调整剂量才能取得更好疗效。长期应用后可产生依赖性，包括躯体依赖和精神依赖，与酒精和巴比妥可发生交叉依赖。躯体依赖症状多发生在持续3个月以上者，并且短半衰期药物较易产生依赖。突然中断药物，将引起戒断症状。戒断症状多为焦虑、激动、易激惹、失眠、震颤、头痛、眩晕、多汗、烦躁不安、耳鸣、人格解体及胃肠症状（恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘）。严重者可出现惊厥，此现象罕见但可导致死亡。因此，苯二氮革类药物在临床应用中要避免长期应用，最好持续使用时间不超过一个月，停药宜逐步缓慢进行。


精神病学 二、5－轻色胺1A受体部分激动剂 丁螺环酮(buspirone)和坦度螺酮(tandospirone)是非苯二氮革类抗焦虑药物，化学结构属于阿扎眽隆类(azapirones)，系5-HT I A受体的部分激动剂。通常剂量下没有明显的镇静、催眠、肌肉松弛作用，也无依赖性报道。主要适用千各种神经症所致的焦虑状态以及躯体疾病伴发的焦虑状态，还可用于抑郁症的增效治疗。对惊恐发作疗效不如三环类抗抑郁药。起效一般比苯二氮革类慢。与其他镇静药物、酒精没有相互作用。不会影响患者的机械操作和车辆驾驶。孕妇、儿童和有严重心、肝、肾功能障碍者应慎用。不良反应较少，如口干、头晕、头痛、失眠、胃肠功能紊乱等。丁螺环酮抗焦虑治疗的剂量范削15-45mg/d，分3次口服；坦度螺酮抗焦虑治疗的剂盘范围30-60mg/d，分3次口服。


精神病学 第六节物理治疗 物理治疗(physical therapy)是治疗精神疾病的主要方法之一。经典的脑刺激治疗方式，如电痉挛治疗应用于临床已有70余年，目前改良电抽搞治疗仍然用于治疗多种精神疾病。经颅磁刺激是无创并且无须引起抽搞的治疗措施，美国等西方国家已批准用于治疗抑郁症。迷走神经刺激和深部脑刺激都具有微创、可逆、可调试的优点，能够在获得最大的治疗效果同时将不良反应降至最低，而且关机即可终止治疗恢复治疗前状态。美国食品和药品监督管理局也批准了迷走神经刺激和深部脑刺激用于治疗难治性抑郁症。 —、改良电痉挛治疗 电痉挛治疗(electroconvulsive therapy, ECT)又称电休克治疗(el ec t rical shock therapy)，是以一定量的电流通过大脑，引起意识丧失和痉挛发作，从而达到治疗目的的一种方法。目前，有条件的地方已推广采用改良电抽擂治疗(modified elec troconvulsive therapy, MECT)。该方法是通电前给予麻醉剂和肌肉松弛剂，使得通电后不发生抽摘，避免骨折、关节脱位等并发症的发生，更为安全，也易被患者和家属接受。


精神病学 —、改良电痉挛治疗 （一）适应证和禁忌证1适应证包括：心严重抑郁，有强烈自伤、自杀企图及行为者，以及明显自责自罪者；©极度兴奋躁动冲动伤人者；＠拒食、违拗和紧张性木僵者；＠精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者。电极的安置和电量的调节：将涂有导电冻胶或生理盐水的电极紧密置千患者头的顶部和非优势侧颖部或双侧颖部。非优势侧者不良反应较小，双侧者抽擂效果较好。电量原则上以引起痉挛发作的最小量为准。根据不同电抽擂机类型选择电量，一般用80-120rnA，通电时间2~3秒。如未出现抽搞发作或发作不完全，多为电极接触不好或通电时间不够，应尽快在正确操作下重复治疗一次，否则，应在增加电量lO mA或酌情增加通电时间情况下进行治疗。


精神病学 —、改良电痉挛治疗 抽擂发作及抽擂后处理：抽搞发作与否与患者年龄、性别、是否服药以及既往是否接受过电抽描治疗有关。一般年轻男性、未服镇静催眠和抗癫病药者，较易发作。抽描发作类似癫病大发作，可分为四期：潜伏期、强直期、痉挛期和恢复期。抽描停止、呼吸恢复后，应将患者安置在安静的室内，患者侧卧更好。如呼吸恢复不好，应及时行人工呼吸。至少休息30分钟，要专人护理，观察生命体征和意识恢复情况，躁动者则要防止跌伤。待患者意识清醒后，酌情起床活动进食。3.改良电痉挛治疗操作方法在麻醉师参与下施行，治疗前肌注阿托品0.5mg。按患者年龄、体重给予1％硫喷妥钠1.0-2. Smg/kg诱导患者入睡，待患者出现哈欠、角膜反射迟钝时，给予0.2％氯化唬珀酰胆碱（司可林）0.5-1. Smg/kg静脉注射，观察肌肉松弛程度。当腿反射消失或减弱，面部、全身出现肌纤维震颤，呼吸变浅，全身肌肉放松（一般约为给药后2分钟）时，即可通电2~3秒。观察口角、眼周、手指、足趾的轻微抽动，持续30~40秒，为一次有效的治疗。


精神病学 286第二十二章躯体治疗 4.治疗次数一般每日1次过渡到隔日1次或者一开始就隔日1次，一个疗程6~12次。一般躁狂状态6次左右即可；幻觉妄想状态多需要8~12次；抑郁状态介于两者之间。（三）并发症及其处理常见的并发症有头痛、恶心、呕吐、焦虑、可逆性的记忆减退、全身肌肉酸痛等，这些症状无须处理。由于肌肉的突然剧烈收缩，关节脱位和骨折也是较常见的并发症。脱位以下颌关节脱位为多，发生后应立即复位。骨折以4~8胸椎压缩性骨折多见，应立即处理。年龄大、治疗期间应用具有抗胆碱能作用药物的患者，较易出现意识障碍（程度较轻，昼轻夜重，持续的定向障碍，可有视幻觉）和认知功能受损（思维及反应迟钝、记忆和理解力下降）。此时，应停用电抽撞治疗。死亡极为罕见，多与潜在躯体疾病有关。改良电痉挛治疗并发症的发生率较传统电痉挛治疗低，而且程度较轻。但可出现麻醉意外、延迟性窒息、严重心律不齐，应立即给予心肺复苏。


精神病学 二、经颅磁刺激治疗 经颅磁刺激(tran scranial magnetic stimulation, TMS)是一种非侵入性的脑刺激，由磁场产生诱发电流，引起脑皮质靶点神经元去极化。美国、加拿大等国家已批准经颅磁刺激用于治疗抑郁症，也有在精神分裂症和焦虑障碍中开展的研究。重复经颅磁刺激的频率从I~20Hz不等，低频刺激(~1Hz)降低神经元的兴奋性，高频刺激(10~20Hz)提高神经元的兴奋性。与ECT不同，重复经颅磁刺激不需麻醉，一般不诱发癫病，不引起定向障碍和认知损害。重复经颅磁刺激治疗过程中，患者保持清醒，除头痛和头皮痛外，没有其他的不良反应，因此门诊患者可以在治疗结束后立即投入工作。过高的刺激强度会带来痉挛发作的风险。刺激强度用占运动阙值的百分比来衡量，在10次磁刺激中能够至少引起5次手部肌肉抽描的最小的刺激强度即为运动阙值，通常采用80%~120％的运动阙值作为磁剌激的治疗参数。合理选择参数及加强临床观察对确保安全是非常重要的。每次治疗通常持续30分钟，每周治疗5天，每个疗程2~4周。


精神病学 三、深部脑剌激治疗 深部脑刺激(deep brain stimulation, DBS)治疗是利用立体定向的技术准确定位，在大脑特定区域植入电极，连续不断地传送刺激脉冲到深部脑组织的特定区域以达到治疗的目的。对严重、慢性难治性抑郁患者进行深部脑刺激治疗，可持续且显著改善患者症状。DBS手术中，靶点的定位和触点的选择是决定临床治疗效果的重要因素。目前主要以阱胀体下扣带回作为抑郁症治疗靶点。但由千该区域解剖位置边界不清晰且具有个体差异性，利用该方法确定靶点并不准确，临床治疗效果可重复性差，仍需改进。DBS治疗精神疾病的范围也在扩大，也有应用于强迫症、精神分裂症、神经性厌食症和药物成瘾等领域的研究。


精神病学 四、其他 国际上亦有应用迷走神经刺激、磁痉挛治疗和经颅直流电刺激的临床应用研究。迷走神经刺激(vagus nerve stimulation, VNS)是一种用于治疗难治性抑郁症的手段，具有一定的潜在价值，需要在胸腔植入一个类似起搏器的脉冲发生器，并连接到一个位于颈部迷走神经处的刺激电极，操作过程中的侵入性和由此带来的不良反应都需进一步研究。磁痉挛治疗(magnetic seizure therapy, MST)具有与ECT相当的疗效，不良反应显著小于ECT，具有临床应用价值，但目前仍处千实验阶段，线圈类型、刺激剂量、最佳刺激位置、作用机制和患者的选择仍需研究。经颅直流电刺激(transcran i al direct curre nt stimulation, tDCS)是一种非侵入性脑刺激技术，在国外已经研究多年。主要用千焦虑抑郁和精神分裂症谱系的研究，在某些方面取得一定进展，但是仍然存在很多不确定性。 （王传跃） 1.用于精神障碍治疗的精神药物有哪四类？列出各自的主要靶症状和1~2种代表药物。2.抗精神病药和抗抑郁药的作用机制有何异同？3选择性5－径色胺再摄取抑制剂(SSRi s)临床应用的特点是什么？


精神病学 （王传跃） 4.钮盐的适应证和禁忌证。钮盐治疗中为什么需要监测浓度？5.苯二氮革类药物的合理应用需注意哪些问题？ 第二十三章心理疗 心理治疗是与药物、手术、物理方法同等重要的基本医疗技术，是从事任何一种临床医疗服务工作的人都需要掌握，并在日常工作中加以运用的基本技能。心理治疗实践性很强，我们的知识储备、理论思维水平和技术操作水平只有在身体力行治疗患者的工作中才能得到提高。 第一节心理治疗概论—、概念与定义 心理治疗(psychotherapy)是一种以助人、治病为目的，由专业人员实施的人际互动(int erac tion)过程。医生、心理治疗师利用精神医学及心理学的原理，通过谈话、非言语沟通及特意安排的情境，积极影响患者，改变心理体验和行为，达到减轻痛苦、健全入格、适应社会、治疗疾病、促进康复的目的。心理治疗师(psychotherapist)是指接受过医学或心理学系统学习，通过培训、考试取得国家特定资质，从事心理治疗的专业人员。目前在我国，医疗机构的医生、临床心理学工作者可以成为心理治疗师。


精神病学 第一节心理治疗概论—、概念与定义 医务人员在与患者进行交流、互动时，举手投足间表现出良好的基本素质、专业精神与态度，展现出对人的尊重，对于患者心理痛苦的敏锐觉察力，对千心理问题及时预防和干预，会自然、自发地对患者产生积极的影响。这是在医疗行为中随时都可能出现的广义的“心理学的治疗(psychological treatments)”效应。心理治疗与心理咨询(psycholo护cal counseling)的助入目的、机制、理论源流甚至技术大同小异，都是专业性的心理健康服务技术。心理治疗用于可以诊断精神障碍的临床患者，针对其明显的病理心理现象进行矫治性的帮助；而心理咨询主要为来自普通人群的咨询顾客(client)服务，针对在生活、学习、工作等方面产生的困惑、冲突、压力、痛苦等问题，帮助人们适应应激性的环境，解决较轻的心理困扰，是预防性发展性、教育性的心理帮助。根据《中华人民共和国精神卫生法》，心理治疗是在医疗机构中实施的专门心理治疗，而心理咨询则是在医疗机构以外的各种机构、组织、社区中对普通人开展的心理健康促进活动。


精神病学 二、心理治疗的学科特性 心理治疗是与社会人文学科联系紧密的医疗技术，其实施要符合科学（尤其是医学、心理学及行为科学）原则，遵守社会文化规范（尤其是伦理、法律）。国家颁布了与法律配套的行政法规《心理治疗规范》，其内容成为本章的重要参考。


精神病学 二、心理治疗的学科特性 心理治疗是最古老的疗病法，其诞生早于药物和手术。利用心理机制治疗疾病的方法，起源于巫术(witchcraft)。古今中外大多数民族都有此类与心理影响和人际操纵(psychological influence and interpersonal manipulation)相关的疗病术(healing)，自觉或不自觉地利用入际之间、心理过程之间及心身之间的互动规律，达到祛病、养生的目的。虽然现代科技高度发达，有些传统的、民间的疗法却至今仍然有影响和市场，各种无法用生物医学理论进行解释的“奇迹疗法”此起彼伏。有些疗病术有神秘主义、超自然的色彩或谋利、非法传教结社的功利目的，容易导致严重的副作用和社会问题。这个现象提示，大众的心理卫生需求受到文化、社会、心理因素的影响，并不是用单纯的生物医学方法就可以满足的。所以，要积极发展、应用现代心理治疗，同时识别迷信的或伪科学的疗病健身术，抵制有害的现代巫术、骗术和魔术。


精神病学 Box23-1200年前欧洲人的“奇迹疗法 1841年，英国外科医生J. Braid通过亲自观摩“神医＂的公开表演和自己做实验，发现受试,出现的僵住、失语、情绪起伏等现象，其实可以通过集中注意力来诱发，并没有神秘的磁力存在。由于这项发现，他成为现代催眠术(hypnotism)的奠基人。他还揭穿了“神医”可以隔信封读字的骗术。随后，法国神经科医生J-M. Charcot将催眠术用于癒症的治疗，并发展了早期的神经症理论。与他同时代的法国医生H. Bernheim通过实验证明，“动物磁性”这种概念只是起到暗示(suggestion)的作用，充当了诱导催眠现象的心理媒介的角色；通磁术的奇迹般疗效实际上是集体性催眠(hypnosis)现象。换句话说，“磁性”是否真的存在并不重要，而是人们对此抱有的信念，对于施术者的崇拜和依附，对于“奇迹”的期待，以及周围人们的互相影响，造成了心身方面的积极感受，即“信则灵，不信则不灵＂。这说明，施术者在内容层面”说什么”，没有其与接受者之间的互动关系来得重要。这一发现，成为近现代心理治疗与巫术之间的分水岭。


精神病学 Box23-1200年前欧洲人的“奇迹疗法 当前应该依法推广具备如下基本要素的科学心理治疗：CD由具有社会认可身份、受过专业训练的入员，如医师、临床心理学工作者实施；＠在专门的医疗机构、场所实施；＠以助人、促进健康为目的，不损害患者身心健康和社会的利益；＠遵守技术规范和伦理原则，并符合法律的要求；＠掌握适应证和禁忌证，不滥用误用；＠对治疗过程及其后果能够记录、控制、查验，能及时发现和处理副作用，能进行合理解释，不使用超自然理论。


精神病学 三、心理治疗的效用及其机制（一）心理治疗的适应证 心理方法疗病的历史久远，成功经验很多。在循证医学的时代，科学设计的研究检验了心理治疗的合理性和方法的有效性。1994年，M. J. Lambert和A. E. Bergin就对2000多篇论文进行了萎萃分析，得出如下结论：神经症、儿童少年期的情绪和品行障碍是心理治疗的重要适应证。不同类型的神经症患者都可以得到心理治疗的有益帮助。治疗能够缓解症状，加快自然的治愈过程，提供新的应对策略和对付未来问题的方法。成人的其他心理问题、精神障碍和心身障碍，包括一些与躯体疾病、创伤相关的适应间题、情绪障碍等，也常常根据情况，需要心理治疗作为唯一的、主要的或辅助的治疗。需要说明的是，由千诊断概念的变化，原来用来与重性精神障碍相区别的“神经症”，在目前主要的诊断系统里已经不再是疾病的一个大的类别名称，而是分化为很多种具体的精神障碍。所以，心理治疗的用途很广，不会因某些术语的改变而失去价值。


精神病学 三、心理治疗的效用及其机制（一）心理治疗的适应证 进入21世纪以来，对千认知行为疗法的循证研究最为充分。同时，一些过去循证依据较少的疗法，如系统式治疗的疗效，也得到了确认。在适应证方面，心理治疗已经被提前用于对有精神障碍患病风险的人群进行“普遍性干预、选择性干预＂，而不再只是对有明确诊断而实施的”指征性干预”了。 （二）心理治疗产生疗效的机制 心理治疗的疗效，有的可以用各个流派的理论和相应技术来解释。但近来的一些研究发现，不同模式的心理治疗除了它们声称的特别机制之外，其实在很大程度上有着共同的疗效因素。Grawe通过综述研究文献，总结出各种心理治疗共有的作用机制是：CD激活资源；＠将问题现实化；＠积极帮助解决问题；＠澄清冲突、混乱的认知。而心理治疗的特殊治愈机制，则是运用特定的治疗原理、策略及技巧而产生的。Wampold基千大量文献在2015年出版的著作里提出，患者对治疗的希望、对良好结局的积极期待与信念，与治疗师的良好关系及矫正性的经验等，是大多数心理治疗技术产生疗效的因素。有研究显示，心理治疗疗效中的60％是基本疗效机制所致，特殊机制及患者本人的因素分别占。


精神病学 290第二十三章心理治疗 20%。无论是基本的还是特殊的机制，均是通过治疗师与被治疗者之间发生的有效而积极的交流(communi catio n)才实现的。在患者进入与医生的工作关系以后，医师与患者不可能不交流。医生的任何言行，包括不沟通、不交流、无所作为的“阴性行为＂，都是有意义的，都对患者产生影响，差别只在于是有利于还是有害千患者。一位医生如果主动追求积极的、建设性的互动，那么其言行举止实际上在不经意间就已经开始发挥基本的治愈机制。 （三）神经科学进展与心理治疗机制研究 心理治疗的价值及其机制得到越来越多神经科学研究成果的支持。诺贝尔生理学或医学奖获得者E. Kandel指出：基因是大脑中神经元相互连接方式的重要的决定因素，但基因本身并不能解释所有精神疾病的不同表现方式，而学习和经验能够改变基因的表达。通过学习而产生的基因表达的改变影响了神经元连接的类型。心理治疗通过学习而使基因表达产生变化，影响突触联结的强度，可以导致大脑结构的改变，促进长期的行为变化。


精神病学 （三）神经科学进展与心理治疗机制研究 Box23-2什么是安慰剂效应(placebo effect)？什么是惊吓剂效应(nocebo effect不同的医生处理同一个患者时，患者的依从性(comp li ance)有很大差别；遵吸服用不同医生开的同一种药物时会出现不同的疗效反应。这是因为药物及其他诊疗操作的疗效不仅仅是生物学意义上的效应，还包括发生于医患互动过程中的心理性效应。心理性效应一种是安慰剂效应(pl acebo effec t)，一般而言这是积极的心理效应，有利于增强医学手段的效果；另一种是惊吓剂效应(nocebo effect)，通常对患者不利，损害依从性，延迟康复，甚至引发医患纠纷与冲突。从新药研发的随机对照试验结果看，安砫剂效应的比例一般可以占整个疗效的10%30%。在意大利三个城市做的一项调查发现，600名患者服用口服药以后，惊吓剂效应发生的比例为27%，最常见的主诉是皮肤痊痒、周身不适、头痛。


精神病学 （三）神经科学进展与心理治疗机制研究 临床研究显示，子宫全切术、前列腺摘除术的疗效包含了心理效应。得到乐观信息、对预后有积极期待的患者康复快、并发症少，出院早。研究还揭示，安慰剂并不仅仅是双盲对照研究中的无用药、假药，其效应也不仅仅是心理作用，而且有生理生化过程的参与，可降低冠心病患者的病死率；对于抑郁症患者，夏天的安慰剂效果比在冬天好三倍。有的患者对安慰剂产生依赖，一旦停用就发生不良反应，包括撤药后的疼痛。相反地，医务人员的权威地位和言行有可能对患者产生医庥性的心理损害。例如，患者的血压可能因为医生查房时情绪紧张而波动，产生所谓“白大褂效应＂。安慰剂效应、惊吓剂效应的发生涉及四种心理机制：少对冶疗的期望；＠焦虑的减轻；＠经典条件反射；＠社会支持。三种因素决定了心理效应的性质及其强弱：心医生、患者的个性；＠医患互动的质量；＠治疗模式,或情景条件对于患者及家属的意义。从心身关系的神经科学机制看，医患之间的沟通通过认:知、情绪机制的中介，影响疼痛调节系统中的阿片受体、多巴胺受体活性，可以提高或降低对疼痛的预期、感受闽值和耐受性。例如，患者在受到医务人员不良言语刺激后会提高对疼痛的预:,期性焦虑，继而导致中枢神经肤（已发现的有缩胆囊肤－8）释放增加，强化疼痛感。,,上述发现令人深思，为何一些缺乏科学根据的疗法对很多人有用？如何力戒”出言不逊、,出口伤人＂，做到“笑口常开，口吐莲花”，适度地利用安慰剂效应，避免惊吓剂效应一譬乡心理治疗种类繁多，有多种分类方法。（一）按治疗对象分类成普遍认同的理论，心理治疗千是就有几百种大小流派。不过，它们多可以纳入精神分析、行为主义、人本主义、系统论这四大主干体系。


精神病学 （三）神经科学进展与心理治疗机制研究 心理治疗还有其他的分类方法。例如，根据语言使用情况可分为言语性技术和非言语性技术，后者包括音乐疗法、绘画及雕塑治疗、心理剧、家庭塑像；又比如，可根据干预的强度、深度、紧急程度，分出一般支持性治疗、深层治疗、危机干预，等。原国家卫生与计划生育委员会以上述各种传统分类方法为基础，根据临床用途、实施范围、对治疗师的技术要求等主要指标，选取13种心理治疗技术作为首批适宜技术进行推广，并实施规范化管理。这些心理治疗技术可分为三组：心基本心理治疗技术；＠专门心理治疗技术；＠其他特殊心理治疗技术。 第二节心理治疗的主要理论流派及技术 首先要重点掌握心理治疗主要流派的理论和技术，以及临床各科医生应知应会的通用心理治疗技术，最后简要了解其他几种专门的心理治疗技术。


精神病学 —、精神分析及心理动力性治疗（一）理论要点 经典精神分析(psychoanalysis)是在19世纪90年代由弗洛伊德(S. Freud)创立的，其特征是对于人的潜意识和人格发展，提出了心理动力学(psychodynamics)学说。弗洛伊德精神分析理论中最基础的理论之一是关于潜意识和人格结构的学说。他认为入格结构由本我、自我、超我三个相互密切作用的系统构成：1.本我(id)是人格最原始的潜意识结构。其中蕴藏着本能冲动，为一切精神活动提供非理性的心理能量，按“快乐原则“行事，只求本能需要及时满足。2自我(ego)指意识的结构部分，是来自本我经外部影响而形成的认知系统，代表理性，调整本我与外界和超我之间的关系。自我与本我的关系如同骑手与马匹的关系。自我的主要功能是：(D根据“现实原则“行事，监督、调节、压抑本我，使之适当满足；＠自我使个人精神活动保持与外界的联系。可分为：现实感、现实检验、对现实的适应三个部分；＠客体关系：个人在生长发育过程中，形成与发展同他人关系的能力。


精神病学 —、精神分析及心理动力性治疗（一）理论要点 3.超我(super-ego)指道德的部分、人格最高层，处千意识层面，代表良心。按“至善原则”指导自我，限制本我，以图达到自我典范或理想自我的实现。上述三者保持平衡，人格发展就比较正常。反之，如果各种力量的冲突不能很好解决，则导致神经症或其他障碍。精神分析有许多专门技术，如：释梦、自由联想、对质、澄清、阐释、修通、重建、阻抗分析移情与反移情的处理。


精神病学 —、精神分析及心理动力性治疗（一）理论要点 近40多年以来，经典的精神分析不再流行，而以精神分析理论为基础的各种短程治疗(brief-th e rapy)则较为普遍。现代心理动力性心理治疗(psychodynamic psychotherapy)的理论同样认为，患者因为各种症状和司题而痛苦，但这些痛苦其实是潜意识冲突和童年期创伤的结果。这些体验的组合甚至会导致人格障碍的形成，并且渗透、反映在日后的所有体验领域之中，包括思维、躯体感知、自我及环境知觉、社会能力。但过去的经历实际上不可能真正得到修复，心理治疗首先要改变心理障碍中与当前紧迫问题相关的那些部分，同时通过处理不良心理体验，使患者正确认识自己生活设计中的缺陷，重树希望，重建有效的人际关系。短程治疗在不同程度上使用经典精神分析的基本概念和技术，但方法较为灵活；治疗过程中更关注现在与现实，注重开发患者的潜能和复原力，促进人格完善与发展。


精神病学 —、精神分析及心理动力性治疗（一）理论要点 （二）操作方法及程序专门的精神分析、心理动力性治疗要求治疗师接受漫长、严格的培训，较少有医生在临床上使用，而有些技术已经转化为较为简易的通用技术，将在后面相应内容中介绍。故本小节只对大致的操作技术和流程进行简介。1.治疗设置精神分析的设置为长程、高频次的精神分析，每周3~5次，每次45~50分钟。心理动力学治疗的设置为低频通常为每周l~2次，每次45~50分钟，治疗疗程相对灵活。进患者适应社会。（三）注意事项l.处于急性期的精神病患者、有明显的自杀倾向的抑郁患者、严重的人格障碍患者，不宜做精神分析或心理动力学治疗。2精神分析及心理动力学治疗是一类以追求领悟和促进心理发展水平为主要目标的疗法，对患者智力、人格、求助动机和领悟能力等要求较高。对于心理发展水平较低、人格结构有严重缺陷的患者要避免使用经典精神分析技术。要注意克服过度理智化的过程在患者方面引起的失代偿，促进认知与情感、行为实践的整合。3.治疗关系与技巧同样重要。防止治疗师过分操纵、以自我为中心；注意文化背景的影响。


精神病学 二、行为治疗及认知行为治疗 （一）理论要点20世纪60年代发展起来的行为治疗(behavioral therapy)以条件反射学说(theories of conditioning)为理论基础，主要包括巴甫洛夫(I. P. Pavlov)的经典条件反射学说、斯金纳(B. F. Skinner)的操作性条件作用学说，以及班杜拉(A.Bandura)的社会学习学说。该流派认为焦虑、恐惧抑郁等病态并非潜意识冲突的结果，而是一系列＂习得＂的错误行为方式一环境中反复出现的刺激，包括人自己的行为所造成的结果，通过奖赏或惩罚的体验，分别“强化”或“弱化”某一种行为，其中包括可能使人不能适应环境的行为。因此，冶疗的任务是，用“养成性技术(acquisition-tech niques)”设计新的学习情景，使合意的行为得到强化塑形；用“消除性技术(removal techniques)“使不合意的行为得到弱化、消退。


精神病学 二、行为治疗及认知行为治疗 早期的行为主义理论观点主要来自于对实验动物的观察，所以只强调外界刺激(stimulus)与可观察、可测量的外显行为反应(respo nse)之间的关系，简化为＂刺激－反应”模式。20世纪70年代后期，人们注意到，内在心理过程，如认知(cognition)评价在由外来刺激引起行为反应的过程中起到重要中介作用，简化为刺激－认知－反应模式。适应不良的或者病态的行为之所以形成并维持下来，与一些非理性观念或推理方式有关：如“非此即彼、以偏概全、情绪化、灾难思维、人格牵连”等思维歪曲有关。因此，新近的行为治疗已不再是机械、非人性化的操作，不仅仅对外显行为感兴趣，而且注意认知因素与行为之间的互动关系，增加了对内在心理过程的干预，故称认知行为治疗(cognitive behavioral therapy, CBT)。迄今为止，CBT是在科学文献中有最多循证依据的心理治疗技术。


精神病学 二、行为治疗及认知行为治疗 进入21世纪以来，认知－行为治疗又迎来了“第三次浪潮＂，强调源千东方文化的“正念(mindfulness)”，注重情绪、接纳与承诺、关系、价值观、生活目标、元认知等因素，整合广泛的心理－社会背景及生物学过程，而不是局限于认知活动的形式和内容；另一个很重要的方向性的变化是，认知－行为治疗从以前聚焦于问题、障碍，扩展到了关心全人的健康心理发展。为便于理解、掌握，以下分别介绍经典的行为治疗和认知治疗。（二）行为治疗的操作方法和程序1.概念行为治疗运用行为科学的理论和技术，通过行为分析、情景设计、行为干预等技术，达到改变适应不良行为、减轻和消除症状、促进患者社会功能康复的目标。基本原则是：建立良好的治疗关系；目标明确、进度适当；赏罚适当；激活并维持动机。2.常用技术(1)行为的观测与记录，定义目标行为：准确辨认并客观和明确地描述构成行为过度或行为不足的具体内容。(2)行为功能分析：对来自环境和行为者本身的，影响或控制问题行为的因素作系统分析。以分析为基础，确定靶行为。


精神病学 二、行为治疗及认知行为治疗 (3)放松训练：心渐进性放松训练(progressive relaxation training)：采取舒适体位，循序渐进，从头到脚逐一对各部位的肌肉进行收缩和放松的交替训练，同时深吸气和深呼气、体验紧张与放松的感觉，如此反复进行多遍。练习时间从几分钟到30分钟。＠自主训练：有6种标准程式，即沉重感、温暖感、缓慢的呼吸、心脏慢而有规律的跳动、腹部温暖感、额部清凉舒适感。(6)厌恶疗法：通过轻微的惩罚来消除适应不良行为。对酒依赖的患者的治疗可使用阿扑吗啡（去水吗啡）催吐剂。但禁止使用可以导致明显心理和躯体损伤的过强刺激。(7)自信训练：运用人际关系的情景，帮助患者正确地和适当地与他人交往，提高自信，敢千表达自己的情感和需要。(8)矛盾意向法：让患者故意从事他们感到害怕的行为，达到使害怕反应不发生的目的，与满灌疗法相似。类似的“以毒攻毒“做法也被家庭治疗采用，称为悖论干预(paradoxical intervention)。(1)从条件化作用的角度对精神病理现象做出过分简单化的理解和处理，可能导致存在复杂内心冲突的患者产生”症状替代”的效应，在消除某些症状的同时出现新的症状。


精神病学 294第二十三章心理治疗 (2)部分患者不能耐受冲击疗法引起强烈的心理不适。尤其对于有心血管疾病的患者和心理适应能力脆弱者，要避免使用。厌恶疗法的负性痛苦刺激可能有严重副作用，应慎用，且必须征得患者、家属的知情同意。 （三）认知治疗的操作方法和程序 1.概念、基本原理认知治疗认源自理性情绪治疗和认知治疗。焦点是冲击患者的非理性信念，让其意识到当前问题与所持非理性观念有关；发展有适应性的思维，教会更有逻辑性和自助性的信念，鼓励患者身体力行，引导产生建设性的行为变化，并且验证这些新信念的有效性。认知治疗使用许多来自其他流派的技术，特别是与行为治疗联系紧密，以致二者现在常被并称为认知行为治疗。


精神病学 （三）认知治疗的操作方法和程序 2.操作方法及程序认知治疗是促进认知重建(cognitive restmcturing)的技术，源自A. Ellis的理性情绪治疗(rational emotive therapy)和A. Beck的认知治疗(cognitive therapy)，焦点是发现和解决清醒意识状态下所存在的现实问题，发展有适应性的思维，引导产生建设性的行为变化，同时针对问题进行定量操作化、制订治疗目标、检验假设、学习解决问题的技术，以及布置家庭作业练习。(I)识别与临床问题相关的认知歪曲，识别各种心理障碍具有特征性的认知偏见或模式：Ellis认为，理性信念主要包含偏好和愿望。在受到阻碍时，人们会产生悲哀和挫折感。但很多患者在此之外还有一些非理性的信念，使患者产生不良的清感和行为。比如，他们喜欢用命令式的情态动词，如“应该”“必须”之类，使自己勉为其难地追求达不到的目标，不能容忍某些不幸情况的存在。


精神病学 （三）认知治疗的操作方法和程序 Beck总结患者的思维歪曲更多地是从形式方面提出认知治疗的以下几个靶子，即所谓自动思维(automatic thought)：心”全或无“思维，对人对事的评价只用非黑即白、非此即彼两个范畴；＠以偏概全，过度泛化，跳跃性地下结论，将孤立事件的意义作过分扩展，将以特殊事物为基础而产生的信念用于不同的清境；＠对积极事物视而不见；＠对事物作灾难性推想，或者相反，过度缩小化；＠人格牵连，指问题发生后，即使没有牵扯，也将事件往人（包括自己）的主观原因上联系，自寻烦恼；＠情绪化推理，以为自己的消极情绪肯定就是对真实事物的反映，宁可相信直觉，不愿接受事实。 (2)建立求助动机，计划治疗步骤。 (3)指导患者应用新的认知和行为，发展新的认知和行为来代替适应不良性认知行为。(4)改变有关自我的认知：作为新认知和训练的结果，患者重新评价自我效能。(5)基本技术：常用的有以下几种：心识别自动性思维；＠识别认知性错误；＠真实性检验（或现实性检验）；＠去注意；＠监察苦恼或焦虑水平；＠认知自控法。


精神病学 (2)建立求助动机，计划治疗步骤。 3.注意事项有明显自杀倾向、自杀企图和严重思维障碍、妄想障碍、严重人格障碍的患者，不宜接受认知治疗。认知和行为达到统一最为关键。应避免说教或清谈。在真实性检验的实施阶段，患者易出现畏难情绪和阻抗，要注意在治疗初期建立良好的治疗关系。 三、人本主义治疗（一）理论要点 人本主义治疗(humanistic therapy)是于20世纪60年代出现的一类体现人本心理学思想的心理疗法的总称，主要包括咨客中心治疗(clien t-centered therapy)、存在主义疗法、完形疗法等，其中咨客中心治疗的影响最大。这类疗法重视人的自我实现理想、需要层次，重视人的清感体验与潜能，提倡治疗师应该具有高度的同理心(empathy)，以平等、温暖、关切、真诚和开放的态度对待咨客或患者。


精神病学 代表性先驱人物是罗杰斯(C. Rogers)。 相对千精神分析对潜意识的关注和行为主义对学习过程的强调，人本主义对于意识领域的冲突感兴趣，首先倡导“以人为本”“以咨客为中心(client-centered)”的思想。人本主义者认为，心理障碍只是成长过程受阻碍的结果，是实现自我的能力相对于可能性而言显示出不足；不能高估过去的潜意识经验和环境中的条件化学习因素对人的影响，也不能高估智力、理性对千其他心理过程和行为的控制；每个入都有其独特性，心理治疗师不是万能的权威，而只是一面”镜子”而已，让咨客”看见“自己的行为和不能用言语表达出来的情感体验。因此，心理治疗的目标是扩展、增加体验，增强自由意志，提高自我确定、选择和满足的能力，促进非理性的体验能力，如敏感性、情感表达、自发性、创造性及真诚性等方面的成长。为达到这些目标，治疗干预显得自然而然，治疗师有高度的情感投入。由于以上特点，人本主义理论和技术已经成为一般心理治疗的基础，而且也被其他流派广泛采纳。需要注意的是，人本主义治疗故意弱化对心理病理的关注，不喜欢使用“治疗师”“患者、病人”，而提倡用“助人者”“当事人、咨客”。


精神病学 代表性先驱人物是罗杰斯(C. Rogers)。 （二）操作方法及程序1确定治疗目标去伪存真，加深自我理解，在整合现实的方向上，达到自我重组、人格重整，发展更自在和更成熟的行为方式，促进患者心身功能充分发挥。2.建立治疗关系营造去伪存真的氛围，形成有以下要素、助人成长的治疗关系。3实施治疗过程以如何对待个人感受为指标，分阶段进行循序渐进的互动、访谈，使患者从僵化且疏远地看待自己及内心活动，直至其内心不受歪曲、束缚，达到自由的状态，实现以人为中心、去伪存真的治疗目标，发生以下三个方面的变化：一是感受体验，从限制变得自由，从麻木变得敏感，从排拒变得接纳；二是个入建构（或自我），从僵硬变得灵活，从盲目变得清醒，从受其“奴役“变得和平共处；三是对感受体验与个人建构（或自我）之间矛盾的认识，从“无知“变得清晰。


精神病学 代表性先驱人物是罗杰斯(C. Rogers)。 （三）注意事项l患者表现出依赖治疗师或其他人的倾向时，应帮助当事入为自已接受治疗负起责任，进而担负起解决问题的责任。2.在患者陈述自己的问题，并表达相关负面情绪的过程中，应鼓励患者自由地表达出与问题有关的情感接纳、承认和澄清其消极情感。3.当患者对可能的决定和行动进行澄清时，帮助澄清可能会做出的不同选择，并认识到个体正在经验的恐惧感和对于继续前进的胆怯，但不督促个体做出某种行动或者提出建议。4.患者逐渐感到不再需要帮助时，应该鼓励结束治疗。


精神病学 四、家庭治疗与系统式治疗（一）理论要点 家庭治疗(fam il y th erapy)是以家庭为单位进行心理干预的一类方法。人们很早就认识到，精神障碍不仅仅是个人的问题，而是与家庭有关的。近60多年来，随着系统论、控制论、信息论的发展，并且受到后现代哲学的影响，精神医学在哲学认识论和方法论方面发生”范式转变”，把个体与家庭环境社会系统联系起来进行临床研究。家庭治疗较早接受了系统思想的影响，但系统思想也被应用于个别治疗和团体治疗，所以现在用”系统式治疗(sys temic th erapy)”来指代这类强调个人与社会系统关系的心理干预。1.从部分与整体的关系角度看待病理现象如前所述，弗洛伊德创建了个体层面的心理动力学，研究精神内部各种因素、成分之间的关系。作为家庭治疗理论基础的家庭动力学(fam)ly\呏fdynamics)与此不同。它是在系统思想指导下，专门研究家庭对家庭成员心理行为的影响、家庭成员之间的交互影响，并在此基础上发展了改进家庭关系、提高家庭整体生活质量，继而对患病个体产生疗愈作用的各种临床技术。在我国，现在应用得较多的是系统式家庭治疗、结构式家庭治疗。


精神病学 四、家庭治疗与系统式治疗（一）理论要点 2.从纵向的历史和横向的社会文化背景理解家庭生活周期的不同阶段家庭生活周期从家庭中的子女成年开始划分，共有六个阶段。家庭生活周期中一个阶段向另一个阶段过渡、转化时，家庭成员较易出现成长、适应方面的问题，甚至出现临床症状。在治疗技术中，治疗师用家谱图直观地体现代际之间的传承及家庭成员之间的交互影响。3.从促进心理健康和预防精神障碍的目的出发，基于有关正常家庭结构、过程和功能的理论，帮助有问题的家庭克服困难，矫治不良的家庭功能，促进家庭成员执行好以下几项核心任务：心为家庭成员提供必要的生活条件；＠保障子女的养育和社会化；＠满足夫妻之间合法的性需要，完成生育，实现家族及种系传承；＠情感上提供家庭成员间的安慰、支持。在核心家庭中，这些家庭功能的正常发挥需要夫妻之间、亲子之间以及小家庭与外界之间互动良好。大量研究证实，家庭处于逆境、遭遇危机，会对家庭成员造成心理、身体的不良影响。应该针对这样的家庭提供基本的家庭干预。


精神病学 四、家庭治疗与系统式治疗（一）理论要点 4.从处理临床精神病理现象的需要出发，对人际系统进行干预，终止不良的沟通、互动模式，即“恶性循环“通过环境的改变系统整体的改变，形成系统层面的新格局、新规则，以此来改变相关人员的心理问题，塑造新的行为模式，促进所有人的成长、进步。例如，家庭治疗发展的初期，人们对精神分裂症这样的重性精神障碍的家庭动力学特征进行研究，先后提出过“双重束缚”“高情感表达”等理论假说，对发展康复技术、预防复发技术做出贡献；基千沟通理论的治疗技术，广泛应用于对焦虑、恐惧抑郁强迫、躯体忧虑障碍、分离性障碍及进食障碍等临床问题，疗效也得到循证研究的支持；对儿童少年期的心理问题更是成为基本的疗法。 （二）操作方法及程序 1.前期准备评估暗示性及合作意向：通过预备性会谈、暗示性实验或量表，检验受试的个体性反应方式，评测接受暗示的程度，以及有无过度紧张、怀疑、犹豫、不情愿等负性情绪或态度，避免出现副作用。


精神病学 （二）操作方法及程序 2.直接暗示在排除器质性障碍，或确认器质性病变基础与当前症状、体征不甚符合时，可以利用良好的医患关系及医师的权威角色，营造合适氛围，直接使用言语，或借助适当媒介，如药品、器械或某种经暗示即能诱发的躯体感觉，实施直接针对症状的暗示，而不一定刻意诱导意识改变状态。 3.非言语性干预技术 2)单、双日作业：要患者在不同日子，如星期一、三、五和星期二、四、六，做出截然相反的行为；其他家庭成员观察患者两种日子里的行为各有什么好处。此类作业的作用是引起对原有的退化、适应不良行为产生领悟，帮助面对冲突处境的人辨别自己的心理需要，澄清内心的和关系上的矛盾(ambivalence)。3)记红账：治疗师令家庭成员对患者和其他成员的既往优点、新近发生的进步和良好表现进行秘密记录，规定要写够一定数量，下次会谈时交由治疗师当众宣读。引导家庭成员将注意力聚焦于患者或家人的好的方面，减少焦虑、沮丧、挑剔、防范等负性情绪和态度。4)角色互换练习：让家庭成员定时，或因事而定，交换在家中互相之间承担的角色，最好具体化到与当前问题有关的情境、事务中。


精神病学 3.非言语性干预技术 5)做未来规划：让患者计划从现在起的一段时期（如一年、三年或到下一个生日前等）内，做至少«5~10桩新鲜、好玩、有意义，可以标志自己健康、正常的事情，而且尽量开始实施。 298第二十三章心理治疗 上述作业酌情选用，一般会成为下次治疗时的讨论内容。为了提醒、加强效果，有时治疗师以善意、戏谑的方式，直接对适应不良行为或关系进行干预，布置一些行为治疗的＂厌恶治疗”技术，如弹橡皮筋、打水枪之类，用千对不合意行为的惩罚，常常能快速终止某些适应不良行为模式。(2)艺术性技术：家庭雕塑、时间线、心理剧、绘画分析、格盘、沙盘等艺术治疗形式，绕过以数码语言为基础的抽象逻辑思维，常常起到比言语治疗更加有效的作用。（三）注意事项1.治疗师须同时处理多重人际关系。保持中立位置或多边结盟很重要。部分干预技术有强大的扰动作用，应在治疗关系良好的基础上使用，否则易千激起阻抗，甚至导致治疗关系中断。2.家庭治疗适应证广泛，无绝对禁忌证。在重性精神病发作期、偏执型人格障碍、性虐待等疾病患者中，不首选家庭治疗。


精神病学 五、支持性心理治疗与关系技巧（一）概念与基本原则 支待性心理治疗(supportive psychotherapy)与关系技巧(relational skills)指心理治疗人员在医疗情境中，在伦理、法律法规和技术性规范的指导下，与患者积极互动而形成支持性、帮助性的工作关系。治疗关系不等同千日常发生的社会行为，应该向患者提供心理支持，使人增强能力，能够促进与对方设身处地相互理解。为了改善我国的医患关系，应该将治疗关系(t h erapeutic relation)作为学术性的话题来对待，纠正两个偏向：一方面，不能将其仅仅当成文明礼貌、道德伦理层面的态度问题。治疗关系技术是基本的心理治疗技术，是临床各科医师的必备技能。＂态度好”不仅仅是出于助人的良好愿望或社交札貌，其实体现的是医生、心理治疗师临床技术水平的高低。另一方面，要用现代医患关系的原则平等、公正、理性、尊重、坦诚、不伤害、避免利益冲突等一来抵制庸俗“关系学”的不良影响。世俗的人际交往规则对治疗关系不利，因为许多不符合伦理原则的工作关系，以及患者带来求助的心理问题，常常就是“关系学”所强化的势利、投机取巧和其他不良的交流行为造成的。


精神病学 （二）良好治疗关系的临床价值 建立良好医患关系，既合乎道德伦理要求及社会对医务人员的期待，又有事半功倍之效，可避免医患关系问题或医源性损害的发生，使临床工作产生适当的安慰剂效应，对医患双方皆有利。在日常临床工作活动中，可以观察到良好治疗关系的重要性。从内容上看，上述几种日常医务活动涉及的问题并不一定是心理问题，而是临床各科的躯体疾患。但传达有关知识、建议、医嘱时，医生话语的语用学效果，即患者方对信息真正理解、采纳的程度，却受到心理学因素的影响。有经验的医生，通常都精千营造治疗关系，能使用适应于患者认知水平、情感状态、价值观、意志品质和期待的语言，简明扼要地传达专业信息，并让患者有恰当的心理准备、依从性，适度利用安慰剂效应，增强应对疾病的能力。 （三）操作方法及程序 1.进入治疗师的角色心理治疗人员要以平等、理性、坦诚的态度，设身处地理解患者，建立治疗联盟，避免形成利用肚操纵性的治疗关系。


精神病学 （三）操作方法及程序 按情感距离的大小，治疗师大致有三种位置：支持、保护的＂慈母”；客观的“教练＂；疏远的”专家”。与此相应患者也抱有不同态度。常见的有三种情况：真心的“求助者”、不太投入的“观光客”以及挑剔的“消费者”，对治疗师的位置有不同的期望。与求治者保持多大的距离，既有较定型的个人风格，有时也要依具体情境而定，要求治疗师有“当演员”的能力，让自己进入本不喜欢但对当前有用的角色。不同的看法，反映治疗师个入的伦理取向和社会文化背景。例如，重视个人价值的治疗师平等对待咨客或患者，不喜欢居高临下的权威态势。而有些中国患者来看病，却期待与专家、权威发展依赖的关系。所以，须注意调整与患者之间的价值观差异、期待差异，努力建立顺当而有效的互动关系，使他们感到舒服、自在，觉得得到接纳、理解，敢千与治疗师一起探索隐秘的情感和思想世界。但迎合不等于完全迁就。在激活自己行为与对方的需要和期望相符合的那些方面的同时，要保持独立性，要为后来使对方逐步适应治疗过程留出余地。


精神病学 （三）操作方法及程序 治疗师在与患者接触的过程中，还会受到许多别的压力、诱惑，导致其采取其他的角色并进入相应的关系，如朋友关系、商业关系、性爱关系，甚至受利诱或胁迫做违法行为。这类关系对治疗不利，且有伦理、法律上的风险，应该避免。2.开场(opening)技术，建立让患者感到安全、信任、温暖、被接纳的治疗关系，开始医患会谈。(1)见面、互致问候：根据习俗，握手、鞠躬、请入座、做自我介绍，并调整对话的言语模式一考虑讲何种语言或方言，讲通俗的日常语言还是讲较文雅的语言。有些医生不太愿意主动示好，言语和表情、姿势等非言语交流很快会被患方感知为不利的信息和糟糕的第一印象—一被动、淡漠、困顿、厌倦、心不在焉、遗遇、傲慢、生硬，或缺乏自信导致的紧张、回避、提防、敌对等，妨害良好关系的建立。(2)挑起话题：大致介绍谈话场所的环境、摆设和设备，观察有无犹豫、警觉、挑剔或好奇的神态表情，用“请问今天你们是因为什么问题要来这里？”或“我今天能为您做点什么？”之类的话，将发言权交给对方。


精神病学 （三）操作方法及程序 (3)空间安排与设施：为有助于减少患者对医院环境的神秘感或恐惧，治疗会谈应该在安静、整洁、优雅的正规治疗室进行；与儿童或与异性患者单独谈话时，应设法消除不安全感，最好安排家属或异性医护同事在场或在可呼唤的近距离内。双方坐同样舒服的椅子，距离适中，双方正面的视线有一定夹角；不要让无关的人旁听；在有摄像、音响设备或单向玻璃观察窗的清况下，解释使用的目的，承诺无泄露隐私、商业性盈利等伤害。如果对方不同意使用这些设施，应立即关闭，并且承诺这并不影响接下来的合作。3.实施治疗采用以下技术，了解患者的病史、症状、人格特点、人际系统、对治疗的期望、转诊背景等基础信息，进行心理评估，制订治疗计划，开始治疗。


精神病学 300第二十三章心理治疗 到的目标作适当的定义和解释，使得患者能够对自己在治疗中的位置、权利和义务有较清晰的定向，避免产生依赖的意向和神秘感、困惑感、不安全感。另外，还应简要说明整个疗程、每次访谈的大致时间及相应的费用；对于富于攻击性的咨客系统，要告诉对方，治疗室里可以无话不谈，但不准发生吵架式的交锋，治疗师不想做居委会式的调解工作，最好多探究问题，少指责别人。这是医生日常进行重要谈话、征求知情同意签字时的常用技术。Box23-3如何劝慰、安抚处千危机状态的患者对于伴有激越症状、自杀意念的抑郁症患者，对于有惊恐发作的焦虑障碍患者，要让其较早荻得信心，为治疗嬴得宝贵的耐性；让其了解治疗的前景，对治疗药物可能产生的不良反应'做出解释，告诉这些不良反应能够克服，不会留下持久的后遗症。有的患者对病理心理体验感到羞耻、有罪孽感或惊恐万状，以为自己的问题是什么举世无双的大灾难。这时，告诉患者”这不过是精神科常见多发病，有成功案例＂，能帮助患者树立合作信心。


精神病学 300第二十三章心理治疗 如对惊恐发作患者可以说：＂我对治疗焦虑症是有信心的。一般来说，这种病的疗效是好的。但对于你的病何时好转，好转到什么程度，我现在不打保票，因为治疗还需要你的合作和努力。不过，我现在能够保证两点：那种脑子失控、要发疯的感觉肯定不会转变成真正的精神病；那种心狂跳、气接不上来、头晕的症状肯定不会导致你马上倒地死掉。”住院患者，如抑郁症患者刚入院时，对医生的话将信将疑，可请因类似病情而早些时候入院、已有好转的患者来现身说法，效果常比治疗师自己说服还好俨今金俨--一一一一一一一一一一一一一-----七千这类努力的第三个用途是在患者已经对问题有领悟而尚不敢行动时，鼓励其开始尝试新的行为模式。


精神病学 300第二十三章心理治疗 (6)暗示(suggestion)：治疗师做以上工作的时候，已经对患者产生着一般性的暗示效应。治疗师的职业声望、权威、柔和而关切的声音，安全的环境，加上正在形成的信任和信心，正在被强化、确认的期望，双方对于话题的共同关注等因素，逐渐使对方的情绪和身体放松，对治疗师发出的信息接受性逐渐增高，批判性逐渐削弱，注意越来越集中，意识相对狭窄，与主题相关的想像增加，思流受到诱导。这是一种放松的警觉状态，对导入特异性干预有利。在此基础上，如果持续地加强暗示，也就是进行后面要提到的催眠治疗(hypnotherapy)，可以诱导产生“非常意识状态(non-ordinary state of consciousness)”或“意识改变状态(altered state of consciousn ess)”。在不做专门的催眠治疗时，使用暗示的有意性和力度较弱。4结束治疗心理治疗有始有终，适当时候要结束一次访谈、一个疗程，解除治疗关系。主要做法包括：简要回顾治疗过程，评估疗效，强化治疗效果，帮助患者与治疗入员完成心理分离，鼓励患者适应社会。


精神病学 300第二十三章心理治疗 一般而言，40~50分钟是许多治疗流派用来计算治疗费的时间单位，但家庭治疗稍长，常达到90分钟的长度。为了强化访谈的效果，延长干预发生作用的时间，保持依从性，治疗师应该对会谈进行总结和评论，反映、交流访谈中的印象和感受。特别要感谢对方的合作，指出其表现出的优点和长处。最后，预约下次访谈时间，并且布置间歇期要做的“家庭作业”。总疗程的长短变异较大。何时宣布治疗关系结束，要视情况而定，时机选择和方式可以灵活多样。治疗关系贵在自然、坦诚、融洽，建立治疗关系的过程应富千创意，生动活泼，有时需要幽默、诙谐，而不要成为机械、刻板、做作的操作。以上几个方面的内容对于提高关系意识、促进治疗师自我反映和增强人格魅力有用。如果从临床上的每一个细节做起，即使是年轻医生也可以很快获得患方的信赖和尊重。


精神病学 300第二十三章心理治疗 （四）注意事项l使用支持、保证技术时，要尊重患者自主性，注意自我保护，承诺须适当，不做出过分肯定、不留余地的担保与许诺。2在鼓励患者尝试积极行为时，避免根据治疗人员自己的价值观代替患者做出人生重大决定。对于具有攻击行为、妄想观念等症状的患者，要慎用鼓励的技术。3.关系技术适应千各类心理治疗的服务对象，无绝对禁忌证。 六、暗示催眠技术（一）概述 暗示(sugges tion)是不加批判地接受他人情感和思想影响的现象。暗示疗法(suggestive therapy)是有意运用暗示现象获得疗效的治疗方法。催眠术(hypnotism)是持续地对患者进行暗示，以诱导催眠状态(hypnosis)，或称恍惚状态(trance s tate)，以达到催眠治疗目的的技术。


精神病学 六、暗示催眠技术（一）概述 催眠是心理治疗的基础技术，可以单独使用，以达到镇静、降低焦虑水平、镇痛的目的，也可以与其他技术联合使用。按照使用暗示治疗的用途，可以分为直接暗示和系统的催眠治疗，应用千广泛的精神障碍及部分躯体问题。催眠改变意识状态，使具有高度受暗示性的潜意识活跃起来，不仅可以诱导产生治疗当时的各种新鲜体验，包括深度的放松，还可以唤起一些被压抑的创伤性经历和被遗忘的记忆内容，成功的催眠后暗示甚至能够影响治疗后清醒状态下的行为。电生理学及医学影像学研究显示，催眠状态下脑活动与清醒状态不同。一般而言，绝大多数人都可以被催眠，但这种能力有较大的个体差异。


精神病学 302第二十三章心理治疗（操作方法详见第十二章） 3.催眠诱导(1)建立关系：运用关系技术，建立信任的关系。(2)注意集中：请患者盯视某点，同时用讲故事或强化躯体感觉的方法诱导内向性注意集中，促进入静。(3)使用合适的语音模式，如节律性同步、重复、标记、困惑、分离和批准等。4.判断催眠程度通过观察感觉、认知、运动、生理四个方面的变化，判断催眠的程度。5.治疗阶段入静达到合适深度后，进一步做催眠性治疗。主要包括：催眠后暗示；促进催眠后遗忘；返回清醒状态，重新定向。静坐冥想(meditation)是一些宗教修炼中常用的方法，如坐禅、超觉静坐、祈祷，等。中医养生气功也采纳此法。基本机制是在经过一段时间他人指导后进行自我催眠，诱导出生理－心理性的放松反应，包括进入催眠性的非常意识状态——俗称“出神”或“入静”状态。各种方法的共同点是：需要安静的环境，头脑中有一定的意念、想象作为注意对象，态度被动、自然，采取舒服的体位。常用的方法是：闭目，调整呼吸节奏，并相应地默念简单词汇或无意义单音，或作轻松、愉快想象，体会、暗示身体出现放松感。（三）注意事项1.直接暗示的适应证与禁忌证可用于对症处理各科临床上常见的焦虑、急性心因性反应；分离性神经症状障碍（即转换性障碍）患者的急性躯体功能性障碍，如运动性障碍、感觉障碍，以及自主神经功能性障碍。2.系统的催眠治疗可用千许多精神障碍及躯体疾病(1)躯体疾病相关症状对症处理：几种“经典心身性障碍＂，以及其他的免疫相关问题、急性疼痛、性功能障碍、恶心、呕吐，继发性焦虑、恐惧、抑郁等情绪反应，外科术前准备。(2)恐怖症、强迫症抑郁症反应、创伤后应激综合征、睡眠障碍，以及某些种类的人格障碍，还有一些行为问题、适应问题，如咬指甲、遗尿症、吸烟、进食障碍学习困难及体育竞技压力。3.催眠治疗的禁忌证(1)早期精神病、边缘型人格障碍、中重度抑郁；急性期精神病；偏执型人格障碍。对抑郁障碍患者有可能加重病情，包括自杀倾向。(2)分离性障碍患者及表演型人格障碍者慎用。4.治疗师必须接受过规范、系统的催眠技术培训，并在督导师指导下治疗过患者。5.注意处理不良反应。少数患者可能出现失代偿、头痛、激越等不良反应。6.不是对于器质性疾病的对因治疗方法。对儿童要慎用。在患者暗示性极低、医患关系不良情况下，不宜使用。


精神病学 302第二十三章心理治疗（操作方法详见第十二章） 7.在滥用的情况下，在医疗机构之外实施的群体性催眠，有可能使具有依赖、社会不成熟、暗示性过高或偏执等人格特征的参与者发生明显的退化、幼稚化，损害社会功能，加重原有问题。不推荐采用集体形式的催眠治疗；不应在医疗机构外以疗病健身术名义，使用群体性暗示技术有意或无意地诱导意识改变状态。在非专业的情况下进行修炼时，自我暗示和他人暗示在一部分人有可能诱发产生病理性的心理现象，俗称“走火入魔“现象，包括：不能及时、完全从入静状态恢复到正常清醒状态，意识缩窄、朦胧；诱发的认知歪曲（如幻觉）在清醒后残留；情绪扰动如悲伤、欣快、恐惧或激情状态不能平复；继发产生妄想，持续处于偏执状态，等等。这些现象可能严重影响患者的现实检验能力(reality testing)。这种现象在人格有缺陷、对修炼后果期待过高、团伙压力较大等因素共同存在的情况下较容易出现。


精神病学 第二十三章心理治疗七、解释性心理治疗 （一）概述解释是促进重建自我认识(restructuring self-perception)的技术之一，主要用来帮助患者澄清自己的思想和情感，以新观点看待病理性问题与各种内外因素的关系，获得领悟，使其能走上自已解决问题的新路。指对心理、行为及人际情境中的关系或意义提出假设，促使患者用新的词汇语言及参照系，来看待、描述心理和行为现象，以帮助患者澄清自己的思想和情感，以新观点看待和理解病理性问题与各种内外因素的关系，获得领悟，学习自己解决问题。该疗法适用于以下情况：1.增加想者对自身入格发展、当前临床病理问题及其处理策略的认识，改变功能不良的信念、态度和思维方式。2.健康教育，指导康复。3临床各科医生用于日常医患交流，保障患者知情同意及知情选择权，增加依从性。（二）操作方法及程序根据施用于患者时引发的感受、干预的力度和发挥作用的时间不同，解释分为以下五个层次：1.反映治疗师只做出简单回应，给患者的解释信息不超过公开表达的内容。


精神病学 第二十三章心理治疗七、解释性心理治疗 2.澄清稍微点明患者的表达中所暗含、暗示但自己未必意识到的内容。3对质治疗师利用患者呈现的情感和思想，提醒患者注意暗含的、但没有意识到或不愿承认的清感和思想。4主动阐释按照有关的理论，治疗师直接导入全新的概念、意义联系或联想。对志愿者进行催眠治疗前的放松性谈话的一个例子能说明以上四种方法的差别：一位男子希望参加催眠治疗的现场示教，但刚要开始时却显得很紧张。治疗师在力图让其平静下来的过程中先后用了以下话语：心反映：“你看上去好像比较紧张。＂＠澄清：“你第一次来心理治疗室，不太习惯，心里不太踏实。＇怼）对质：”从表情和一些多余的小动作当中，我发现你心情很矛盾，甚至有些害怕。＂＠阐释：＂我推测，你像其他一些人一样，害怕被催眠后失态，或是被我操纵了去做什么不好的事情。其实这些都不会发生，因为我了解到，你的个性特征是比较稳定的，暗示性比较适中，况且专业的治疗师诱导的催眠只是一种缩窄的清醒状态，你能够随时回到完全清醒状态。”5.隐喻性阐释通过利用譬喻、象征的方法进行交流，以促进患者及其相关系统产生自己对问题的理解。


精神病学 第二十三章心理治疗七、解释性心理治疗 通过以类比语言为基础的象征性思维进行的交流活动，是非常古老而有效的助人方法。国外的希腊神话、圣经故事、《一千零一夜》，中国的孔、孟、老、庄的著述，成语典故，以及其他思想家、文学艺术家的无数作品，均是可运用的宝贵资源。治疗师既可运用故事疗法、阅读疗法、看录像治疗这类方法来传达自己的阐释，也可由此来促成患者方面产生自己的阐释。形象化地打比方，将思想感觉化，讲神话故事、讲别人的故事、讲临时杜撰的故事，根据患者的处境用成语进行概括，以及绘画、音乐、雕塑、心理剧等艺术治疗形式，都是绕过以数码语言为基础的抽象逻辑思维，从而启发观念、情感和行为改变的智慧的办法。


精神病学 第二十三章心理治疗七、解释性心理治疗 东方人在进行隐喻性交流方面有丰富的资源。我们面对的患者人群，也与欧美文化背景中的患者不同，擅长使用＂器官语言”，并因此而被西方人认为具有较强的＂躯体化”倾向。另外，中国人有很强的“面子“观念，他们不习惯过分理性的剖析，不喜欢直截了当的对质，尤其不愿直接涉及“性压抑＂“过分紧密的亲子感情纽带”这样一些可能有道理但让人难堪的说法。而形象化的语言，易于理解，促进同情心与同理心，不容易触发患者对暴露问题、缺陷而产生的阻抗。所以，符合我国文化传统的阐释体系仍然很有市场。（三）注意事项1．重视对方的反应，注意其接受力，避免说教式的单向灌输；避免过多指责、批评患者。2.对有意识障碍、明显精神病性症状和中重度精神发育迟滞、痴呆的患者不适用。对心理分化程度低，自我强度弱，缺乏主见，暗示性、依赖性高的患者，引导、干预力度较高的解释宜配合其他旨在促进自我责任能力的疗法使用。


精神病学 第二十三章心理治疗七、解释性心理治疗 Box23-4“资源取向“(resource-orientation)与非指导性访谈技巧一,两位家长总觉得孩子做什么都做不好，带着被诊断有“学校行为问题”的儿子来进行家庭治疗。治疗师在1个多小时里，用许多时间对父母提出如下问题：“你们的孩子没有症状时表现什么好的行为？他在什么人面前症状最少？什么时间里呈现刚好与生病相反的行为？其他人在什么时候因为什么缘故表扬过他？如果他10天以后完全变成一个好孩子，他会做哪几桩让父母高兴的事？”在结束访谈时，治疗师布置家庭作业：父母每天至少秘密记录病孩的5条优点。在访谈过程中，以及随后在生活情境里做作业的过程中，家庭成员的注意焦点逐渐从病态、缺陷转移开，而慢慢集中到孩子的优势、长处、发展潜能上来。发生这样的注意转移，相当于家庭从治疗师手里接过了系统式的＂透镜＂，学着用系统的观点去看待自己的问题，摒弃缺陷取向，学着用积极的态度处理问题。


精神病学 第二十三章心理治疗七、解释性心理治疗 系统式治疗将“看法”和“做法”之间的辩证关系利用到了很高的程度。系统治疗师看到的，主要是人际系统中的互动性交流行为如何影响个体的行为，个体如何通过呈现症状而对家庭系统的变化做出反应。相应地，他们利用了心理治疗能够“无中生有＂的特性，主要用提问的方法影响一个家庭中的价值观和思维方式，进而修正交流行为。 第三节其他专门心理治疗技术简介本节简要介绍《心理治疗规范》中推荐的几种专门心理治疗。—、危机干预 危机干预(crisis intervention)的详细内容参见第二十章精神科急诊及危机干预。 二、团体心理治疗（一）概念 团体心理治疗(group therapy)是指在小组情境中提供心理帮助的一种形式，也称小组治疗、集体治疗。通过入际系统内的交互作用，促使个体在互动中通过观察、学习、体验，认识自我、探讨自我、接纳自我，调整和改善与他人的关系，学习新的态度与行为方式，以发展良好的生活适应的过程。


精神病学 （二）适应证 团体心理治疗对于人际关系适应不佳的人有独特用途。现代团体治疗主要有三种：心理治疗、人际关系训练和成长小组。社交行为障碍明显者，以及治疗师担心个别治疗会加剧患者依恋的情况，比较适合团体治疗。后两种团体的参加者可以是患者或普通人，目的是为了改善关系，发挥潜能，自我实现。（三）禁忌证有精神病性症状；有攻击行为；社交退缩但本人缺乏改善动机；自我中心倾向过分明显、操纵欲强烈。如果无法提前挑选，则应在治疗中加以注意、矫正。（四）操作程序及方法1.形式由组长主待，组成治疗小组，共同商讨、训练、引导，解决组员共有的发展课题或相似的心理障碍。规模3~15人，活动几次或10余次。每周l~2次，每次时间1.5~2小时。2.治疗目标(1)一般目标：减轻症状、培养与他人相处及合作的能力、加深自我了解、提高自信心、加强团体的归属感凝聚力等。(2)特定目标：每个治疗集体要达到的具体目标。每次会面目标：相识、增加信任、自我认识、价值探索、提供信息、问题解决等。3.治疗过程团体心理治疗经历起始、过渡、成熟、终结的发展过程。团体的互动过程会出现一些独特的治疗因素，产生积极的影响机制。4.具体操作程序心确定团体的性质、规模、时间、频率、场所；＠招募团体心理治疗的组员；＠协助组员投入团体，促进团体互动；＠团体讨论的技术（略）。


精神病学 （二）适应证  三、森田疗法 （一）概述森田疗法(Morita therapy)由日本人自20世纪20年代以来发展起来，是融合了东西方文化中的医学和哲学思想与技术的一种心理治疗方法。（二）适应证森田疗法对于强迫症、焦虑症、恐怖症、神经衰弱、疑病症等，尤其是对千具有＂森田神经质”者，有肯定的疗效。此类患者表现为内省、敏感、认真、仔细、追求完美、胆小、谨慎、做事按部就班等特点。还可应用千心身疾病、抑郁症、精神分裂症、酒精依赖的治疗和危机干预。（三）禁忌证对焦虑的耐受性差，常借用药物或酒精来解决问题；处于急性期的严重抑郁状态；频繁的自杀企图和严重的自杀倾向；对冲动的控制力差，曾有过暴力和犯罪以及性变态等行为；由于症状，日常生活都依赖家属。


精神病学 四、道家认知治疗（一）概述 道家认知治疗(Taoist cognitive therapy)是我国独有的本土化心理治疗方法。以杨德森为首的团队根据心理治疗的要求和我国的人文特点，对道家思想，特别是其养生处世之道，进行扬弃，将其作为理论基础，并吸收现代认知疗法的成功经验，创立了中国道家认知疗法。该疗法在道家哲学思想的引导下通过改变个体的认知观念和调整应对方式达到调节负性情绪、矫正不良行为和达到防病治病的目的。（二）适应证(1)用于焦虑障碍的治疗，尤其是广泛性焦虑症。(2)用千抑郁障碍的治疗，尤其是老年抑郁。(3)用千对某些心身疾病群体，如冠心病患者的健康教育、康复训练。(4)对某些特殊群体的心理健康促进。（三）禁忌证暂未发现特别的禁忌证。但由于治疗的关键在于导入道家哲学思想，所以总体说来，年纪越轻、文化程度越低的患者，接受则越困难。


精神病学 306第二十三章心理治疗（四）操作程序与方法 分为五个基本步骤，即评估现实的精神刺激因素(actual stress factor, A)；调查价值系统(belief system, B)；分析心理冲突和应付方式(confli c t and coping styles, C)；道家哲学思想的导入与实践(doctrine direction, D)；评估与强化疗效(effec t evaluation, E)。按每一步骤关键词的第—个字母，此治疗的操作程序可简称为ABCDE技术。其中，道家哲学思想的导入与实践的重要内容，是让患者熟记32字保健决，并理解吸收：利而不害，为而不争；少私寡欲，知足知止；知和处下，以柔胜刚；清静无为，顺其自然。


精神病学 306第二十三章心理治疗（四）操作程序与方法 标准的ABCDE技术分五次完成，每次60~90分钟，每周可安排1~2次，A、B、C三步可以在前2次治疗中完成；D是关键步骤（即导入32字保健诀），至少需要安排2~3次。（五）注意事项道家认知治疗是基于我国悠久的传统文化，结合现代认知治疗理念发展而来的新型治疗方法，要求治疗师对传统哲学有深刻理解，并且对当代社会竞争性生活方式、工作方式的利弊有丰富的体会和反思。要在鼓励患者好奇、进取勤奋、合群、执着、探索精神的前提下，发展均衡、全面、达观、灵活的心态和心理能力，避免鼓励消极避世的人生态度，防止过度使用应对挫折及冲突时的“合理化“心理防御机制。


精神病学 五、表达性艺术治疗（一）概述 表达性艺术治疗(ex pr essive art therapy)简称为表达性治疗或艺术治疗，是将艺术创造形式作为表达内心情感的媒介，促进患者与治疗师及其他人交流，改善症状、促进心理发展的一类治疗方法。其基本机制是通过想象和其他形式，激发、利用内在的自然能力进行创造性表达，以处理内心冲突、发展人际技能、减少应激、增加自我觉察和自信、获得领悟，促进心理健康、矫治异常心理。表达性艺术治疗适用于大多数人群，包括一般人群、适应困难者和多数精神障碍患者。表达性艺术治疗包括很多形式，常见的如绘画治疗、戏剧治疗、音乐治疗、舞蹈治疗、沙盘治疗、诗歌治疗、园艺治疗等。


精神病学 五、表达性艺术治疗（一）概述 表达性艺术治疗可采用个别治疗方式或团体治疗方式进行。由于表达性艺术治疗的异质性，没有明确统一的禁忌证。精神障碍急性发病期，兴奋躁动、严重自伤和自杀倾向的患者，一般不宜接受表达性艺术治疗，心表达性艺术治疗师需要接受专门训练；＠对于严重患者，表达性艺术治疗有时仅作为其他治疗的补充，治疗师需要和其他专业人员一起合作；＠注意艺术性、科学性原则的结合，注意伦理界限。实施表达性艺术治疗应强调身心灵一体，防止出现强烈的情感反应失控、非常意识状态（或意识改变状态）；避免在治疗师与患者之间发展不恰当的崇拜、依恋关系；不可引入超自然和神秘主义的理念和方法；避免不恰当的身体接触。（赵旭东） 1.试述心理治疗的种类。 5.哪些流派的心理治疗师不喜欢给患者”贴诊断标签”?6.什么是安慰剂效应？什么是惊吓剂效应？7.非精神科医生也要做心理治疗吗？为什么？


精神病学 第二十四章精神障碍的预防和康复 疾病的预防、治疗和康复是不可分割的三个组成部分。对于绝大多数精神障碍来讲，由于目前治疗方法和技术的局限性，治疗效果还不够理想。不少精神障碍呈慢性、发作性病程，并有可能导致不同程度的功能残疾，因此，预防和康复便成为精神障碍干预过程中的重要环节，从疾病全程管理的角度来讲，有时甚至比治疗更重要。 第一节精神障碍的预防—、概述 全球大约有四亿五千万人罹患精神和行为障碍。1/4的人在其一生中会罹患一种或一种以上的此类障碍。神经精神问题占到全世界所有疾病和损伤所导致的伤残调整生命年(disab山ty adjusted life year, DALY s)总数的13%，估计到2020年将增加到15%。在全球前10个导致残疾和早死的疾病中，精神障碍就占了5个。精神障碍不仅给我们带来了巨大的心理、社会和经济负担，而且也增加了罹患躯体疾病的危险性。由于当前有效治疗模式的局限性，要减少精神和行为障碍所致的残疾，减轻精神障碍所导致的负担，预防是最好的方法之一。


精神病学 第一节精神障碍的预防—、概述 人们对精神障碍发生过程中的危险因素和保护因素已经有了一些实质性的认识。研究表明，生物、心理及社会性的危险和保护因素以及它们之间的相互作用，对从胚胎期开始的整个生命周期都有影响，而其中的许多因素又是可以改变的，因此这些因素就可能成为疾病预防和健康促进潜在的作用目标。精神障碍的高共病性，以及精神障碍与躯体疾病和社会问题的高相关性，迫切需要一个整合的公共卫生政策指向于相关问题、共有的致病因素、疾病早期的发展方向及不同的高危人群等。 二、精神障碍预防的三个层次 1964年，Caplan首先提出了“三级预防(three levels of preventio n)“模式，对精神病学实践产生了巨大影响。 环节。 3.三级预防(tertiary prevention)要点是防止疾病复发，做好精神障碍患者的康复训练，最大限度地促进患者生理、心理、社会和职业功能的恢复，减少功能残疾，阻断疾病衰退的进程，提高患者的生活质量，力争回归社会。因此，三级预防实际上主要是指精神障碍的康复。


精神病学 环节。 预防干预的三个层次：尽管一级预防“最积极、最主动”，但缺乏清晰的概念。Mrazek和Haggerty提出了比较精细的概念框架，具有一定的可操作性、启发性。新概念框架下的预防仅用千精神障碍发生前的干预(i n t ervention)，原来的二级与三级预防被分别替换为治疗与康复，从而使精神障碍的预防、治疗与康复统一起来，成为一个连续体。预防可分为三个不同层次：（一）一般性预防干预一般性预防干预(uni versal preventive interve n ti o n s)的对象是一般公众或普通人群，主要内容包括：3.加强心理健康服务体系建设和规范化管理按照《“健康中国2030”规划纲要》要求，要在全社会健全心理健康服务体系，搭建心理关爱服务平台，拓展心理健康服务领域，开展社会心理疏导，建立专业化心理健康服务队伍。


精神病学 环节。 4.加强重点人群心理健康服务机关、企事业单位要对职业人群制订实施员工心理援助计划，为员工提供健康宣传、心理评估、教育培训、咨询辅导等服务，传授情绪管理、压力管理等自我心理调适方法和抑郁、焦虑等常见心理行为问题的识别方法，为员工主动寻求心理健康服务创造条件。教育机构要针对学生身心特点开展心理健康教育，注重培养学生自尊、自信、自强、自立的心理品质。重视提升大学生的心理调适能力，保持良好的适应能力，重视自杀预防。为空巢、丧偶、失能、失智、留守老年人、妇女、儿童、残疾人和计划生育特殊家庭提供心理辅导、情绪疏解、悲伤抚慰、家庭关系调适等心理健康服务，加强对孕产期、更年期等特定时期妇女的心理关怀，对遭受性侵犯、家庭暴力等妇女及时提供心理援助。加强对流动、留守妇女和儿童的心理健康服务。5.重视特殊人群心理健康服务要关注流浪乞讨人员、服刑人员、刑满释放人员、强制隔离戒毒入员、社区矫正人员、社会吸毒人员等特殊人群的心理健康，加强心理疏导和危机干预，提高其承受挫折适应环境能力。


精神病学 环节。 6加强遗传咨询，防止近亲结婚，做好优生优育和围生期保健等限制遗传危险度高的患者生育。防止或减少病毒、细菌感染机会，减少器质性精神障碍的发生。改善部分地区的饮食结构和殡盐供应，减少缺镁所致的精神发育迟滞。7定期进行流行病学调查研究精神障碍在人群中的发生率、发病规律、分布情况及影响因素，结合国内外有关精神障碍预防的询证医学证据和当地的实际情况，为政府制订预防精神障碍发生的总体规划提供依据。我国提出的心理健康服务的基本目标是，到2020年，全民心理健康意识明显提高，到2030年，全民心理健康素养普遍提升。


精神病学 （二）选择性预防干预 选择性预防干预(sel ec t ive preve ntive int ervent i o n s)的对象是具有易患精神障碍危险因素的高危人群，如对灾难幸存者进行心理危机干预，以避免或减少应激相关精神障碍等疾病的发生。要建立和完善心理健康教育、心理热线服务、心理评估、心理咨询、心理治疗、精神科治疗等衔接递进、密切合作的心理危机干预和心理援助服务模式重视和发挥社会组织和社会工作者的作用。将心理危机干预和心理援助纳入各类突发事件应急预案和技术方案，在突发事件发生时，立即开展有序、高效的个体危机干预和群体危机管理，重视自杀预防。在事件善后和恢复重建过程中，依托各地心理援助专业机构、社会工作服务机构、志愿服务组织和心理援助热线，对高危人群持续开展心理援助服务。


精神病学 310第二十四章精神障碍的预防和康复（三）指征性预防干预 指征性预防干预(indicated prevent ive i n terven t io n s)的对象是具有精神障碍的先兆或前驱症状，或具有明显的精神障碍素质因素，但尚不符合诊断标准的个体。主要内容包括：l向公众广泛宣传精神障碍有关知识，提高入们早期识别精神障碍的能力。同时，要改变人们对精神障碍患者所持的偏见，减少或消除患者及其家属讳疾忌医的心理，做到及时就医，早期千预，把疾病控制在萌芽状态。2.对确认或可疑的精神障碍者，指导患者及其家属及时就诊，明确诊断，及时接受合理、充分、系统的药物和心理治疗，争取使疾病达到完全缓解，减少和防止疾病的复燃和复发。3.在综合医院内设立精神科，为公众提供便利的、更易于接受的精神障碍就诊环境和条件。对各类临床科室医务人员开展精神卫生知识和技能培训，注重提高抑郁、焦虑、老年痴呆、孤独症等心理行为问题和常见精神障碍的筛查识别、处置能力。做好联络－会诊和专科咨询工作，帮助非精神科医师早期发现、早期治疗精神障碍患者。


精神病学 310第二十四章精神障碍的预防和康复（三）指征性预防干预 ~~~im精神病超高危~frU(UHR人们很早就认识到明显的精神障碍发病之前绝大多数病例存在一个前驱期，从几天到几!年不等，平均为5年。在此期间就已存在感知、思维、言语、行为和功能等多方面的异常。这些:症状如果具有一定的严重程度，那么它们就有可能对精神病发作起到一定的预警作用。这一:前驱期的异常被称为“精神病超高危(ult ra-hi gh risk, UHR)",又称“精神病风险综合征:(psyc hosis risk syndrome, PRS)"，或“临床高危(cl n ical high risk, CHR)”。研究表明，精神分裂,症、双相障碍、抑郁症等严重精神障碍的前驱期 即 i


精神病学 即 有明显的认知损害及功能下降，这一阶段:产一 Box24-1UHR lUHR转化为精神分裂症、双相障碍及抑郁症等疾病的风险高，在1~2年内转化为严重精神障碍的转化率可达9%-76%。早期UHR以比较微弱的自我体验损害为特征，主要包括自我感:知、压力耐受、思维以及非语言交流的障碍，而这些障碍一般很难被别人觉察。还会出现逐渐`明显的精神分裂症阴性症状，包括社会隔离、情感表达能力下降、刻板或简单思维、古怪行为、个人卫生变差等。这些非特异性症状可以提前预报未来有可能发展为严重精神障碍。晚期i,


精神病学 即 UHR以更广泛的逐渐加重的阳性症状为特征。因此，建立对严重精神障碍的早期识别、早期预知系统对于严重精神障碍的发生起着至关重要的作用。而对早期识别到的个体进行早期干预，将有助于减少精神症状的发生，促进康复和复原。!国外对UHR临床识别标准的研究已进行了近20年，其内容主要包括遗传高危（易感性）'与前驱期综合征表现与严重程度的综合。研究者已开发了针对UH R的结构式或半结构式诊:断访谈工具，并试图利用流行病学、社会人口学、心理学、分子生物学及神经影像学等多模态技l术，从社会、认知、基因、影像等多个层次，寻求对严重精神障碍早期识别的风险因素，以便进行针对性的早期干预。


精神病学 第二节精神障碍的康复—、概述 康复(rehab山tation)在现代医学的概念中，是指躯体功能、心理功能、社会功能和职业能力的恢复。精神康复(psychiatric rehab山tation)也是康复医学的一个学科分支。与躯体疾病康复相一致，精神康复应该综合地、协调地应用医学的、社会的、教育的、职业的和其他方面的措施，对精神障碍患者进行训练和再训练，以减轻疾病因素所造成的后果，尽量改善其社会功能，使精神障碍患者的能力得到提高，恢复或最大限度地发挥其功能水平，进而获得平等的权利参加社会生活，充分完成与其年龄、性别、社会与文化因素相适应的正常角色，履行应尽的社会职责。目前国内的精神康复服务的主要对象是严重精神障碍患者，并主要是慢性患者。因此，其内容同样包括医学康复、教育康复、社会康复和职业康复。


精神病学 第二节精神障碍的康复—、概述 传统的康复理念是在患者出现功能损害和部分残疾后才开始康复，即康复的对象仅限于“残疾人＂，康复的目标是减轻残疾程度；现代的康复理念是康复与治疗同步开始，康复的目标是减少功能损害进而阻断残疾的发生；未来理想的康复理念是康复提前千治疗之前，对前驱症状进行干预，以减少疾病的发生，进而阻断功能损害。疾病痊愈是治疗和康复的共同目标，这样才能实现患者自我功能的最大化，最终达到回归社会的目的。精神障碍康复的三项基本原则是：功能训练、全面康复、回归社会。功能训练是指利用各种康复的方法和手段，对精神障碍患者进行各种功能活动，包括心理活动、躯体活动、语言交流、日常生活、职业活动和社会活动等方面能力的训练；全面康复是康复的准则和方针，使患者在生理上、心理上、社会活动上和职业上实现全面的、整体的康复；而回归社会则为康复的目标和方向。


精神病学 精神康复的主要任务有：二、精神障碍的医院康复 我国大多数精神障碍患者目前基本上还在精神病医院或精神病疗养院内进行治疗和康复。同时，由千目前治疗手段和科学发展水平的限制，还难以对所有的精神障碍进行彻底的治疗。而家庭和所在单位也多不愿意让一个还残留着某些精神症状的患者住在家里，或者由单位照管，绝大多数地区的社区精神康复机构又十分匮乏。许多精神病患者在经过急性期治疗后仍不得不长期滞留在精神病医院内，长期脱离家庭与社会，导致社会功能衰退，出现继发残疾。因此，精神病患者的医院康复尤其在我国目前条件下仍是整个精神康复的重要环节之一。 （一）医院康复的工作内容 1.训练患者的心理社会功能方面的行为技能，包括生活、学习、工作能力与社交能力等方面。2.实行开放式或半开放式的患者管理模式，尽可能为患者提供宽松的生活和人际交往环境，训练和保持患者的社会功能。3.设立工娱治疗场所，合理安排患者的工娱治疗项目，促进和保待患者的工作能力和健康心理状态。4努力提高医院工作人员的服务质量，建立良好的医患关系，努力培养患者的自主与独立能力。


精神病学 （一）医院康复的工作内容 5设立康复科和健身场所，努力减少长期住院患者因为缺少活动或者长期服药等因素导致的躯体机能下降和抵抗疾病能力的下降。（二）医院康复的训练措施1.生活行为的康复训练其目的是训练住院患者逐步适应生活环境的行为技能，使患者保持日诃t:~312第二十四章精神障碍的预防和康复常生活活动以及娱乐和社交活动所需的行为技能与能力。包括：(1)生活自理能力的训练：这类训练主要是针对长期住院，并且病情处于慢性衰退性的精神障碍患者。重点是培训个人卫生与自理生活能力，如洗漱、穿衣、饮食、排便等活动。一般通过2~3周的训练，可使大多数患者学会自己料理自己的生活。但需要持之以恒，不断强化。(2)社会交往能力的训练：精神障碍患者的社交能力因为长期住院与社会隔绝而产生严重的下降。对这些患者的训练主要包括训练患者如何正确表达自己的感受，学习在不同场合的社交礼节。不断鼓励患者通过语言、书信等方式表达自己的愿望，并与家庭成员保待情感上的联系。如有些医院在病房内安置电话机等，让患者能够经常与家庭成员保持联系，这对保持患者的亲情交流、促进与外界的接触及了解外部信息等均有作用。


精神病学 （一）医院康复的工作内容 (3)文体娱乐活动训练：这类训练的重点是培养患者参与群体活动，扩大社会交往，达到提高生活情趣、促进身心健康的目的。训练内容与安排应根据患者的病情、兴趣爱好、受教育程度、躯体健康状态等而定，包括一般性娱乐与观赏活动，如听音乐、看电视、看演出等；带有学习和竞技的参与性活动，如歌咏、舞蹈、体操、球类、书画等。2学习行为的技能训练即为“教育疗法”，训练的目的在于帮助长期住院的患者学会妥善处理和应付各种实际问题。对慢性患者的学习行为训练可以采取两种方法：一是在住院期间较普遍地进行各类教育性活动，如时事教育、常识教育、科普知识教育、历史知识教育等。通过系统的教育，提高患者的常识水平、培养学习新知识的兴趣和习惯。一般每次学习时间不超过1小时，可采取医务人员讲课和患者小组讨论等多种方式进行。另外一种方法是定期开展针对性比较强的学习班，有所选择地集中不同病情状态的患者进行训练。如对衰退的患者，可传授一些基本文化知识、简单书画练习等。


精神病学 （一）医院康复的工作内容 经过这种训练后，患者在回归社会前应进一步学习有关技能，如家庭布置、清洗衣物、采购物品、家务料理、烹任技术、社交技能、交通工具使用等。只有熟悉这些基本生存、生活必须掌握的技能，才能在患者重返社会后，更好地行使家庭职能，改善家庭关系，并提高社会适应能力。


精神病学 （一）医院康复的工作内容 3就业行为的技能训练就业行为的技能训练又称为“工疗＂，也就是对精神障碍患者进行劳动就业方面的培训，对精神障碍患者的全面康复具有重要的意义。（三）日间医院日间医院是指患者白天住院接受治疗、护理、康复训练（包括职业疗法和生活、社交等方面的康复），晚上回到家中安顿休息，参与家庭生活，并根据回归社会中所遇到的问题，积极开展心理社会治疗，及时进行针对性辅导。这是为病情稳定、处于康复后期的患者设置的在正式出院之前的一种过渡性康复形式，在目前我国社区精神康复仍非常薄弱的情况下尤为必要，是医院－社区一体化精神康复模式中实现医院与家庭、社区无缝衔接的重要一环。医院为患者提供一个与一般家庭居所相似的环境，室内配备家庭必备的生活物品，患者可在工作人员的指导下做饭、洗衣、布置房间、读书看报，训练各种生活技能；也可以到医院特定的场所从事简单劳作或参加娱乐活动，训练工作和社交技能，为回归社会做充分的准备工作。


精神病学 三、精神障碍的社区康复 社区(community)是指若干社会群体（家庭、氏族）或社会组织（机关、团体）聚集在一定地理区域，形成一个在生活上相互关联、相互依赖的大集体。社区康复(community-based rehab山talion)是以社区为基础的康复，WHO所强调的定义是：社区康复是指启用和开发社区的资源，将患者及其家庭和社区视为一个整体，对疾病的康复和预防所采取的一切措施。社区精神康复是社区卫生工作的重点之一，要对本社区精神障碍患者提供终生服务。因此，社区精神卫生服务工作要做到“个性化、整体化、长期化”。也就是说，社区神障碍的康复工作应该结合每个患者的特点，制订合适的康复计划和措施；而对整个社区的精神障碍患者，应有整体的管理规划，组第二十四章精神障碍的预防和康复织和协洞相关部门的力量，进行宏观调控；无论是针对个人的服务措施，还是整个社区的康复规划，都应该是长期的、可持续发展的，而不应该是短期行为。但工作可以是阶段性的。,＇,乙金Box24-2“去机构化”运动与“旋转门“现象仁一一一20世纪50年代初，美国等欧美国家精神病患者的管理，仍是以大型精神病院的封闭式管理为主，随着维护精神病患者合法权益、保障精神病患者人身自由呼声的增加，社会上出现“反精神病学运动”，要求改变落后的精神病管理模式，加之50年代中期抗精神病药的出现，使患者离开精神病院成为可能。在此背景下，大批大型精神病机构被关闭，大量精神病患者回到社区或在综合医院的精神科病房接受治疗。＂去机构化”的核心理念是尽可能让精神病患者得到最少限制的、连续的、方便可及的精神卫生服务，而这在患者生活的社区才最有可能实现。在“去机构化”的发源地美国，20世纪50年代，其精神病院最多时曾达到352所，住院床位数达到50万张以上，从60年代开始关闭医院、减少床位后，到20世纪末，全国精神病院床位仅剩下不到10万张，而社区精神卫生中心增加到了650所以上。＂去机构化”使精神卫生服务发生了革命性变化，精神病患者的待遇也得到了极大改善。因此，“去机构化”被认为是20世纪精神卫生领域的最大变化之一。当然，“去机构化”之初也曾饱受话病，由于大量关闭精神卫生机构，导致许多严重精神病患者无法荻得适当的住院治疗，住院设施仅仅用于收治有暴力行为或者触犯刑法的患者。同时从精神卫生机构被“释放”出来的精神病患者一般都不能应对院外的生活，而接纳他们的社区通常也没做好提供有效精神卫生服务的准备，以致不少患者流落街头，甚至因肇祸被关进监狱。更多的患者因出院后缺乏连续的治疗和照料而病情复发，不得不重新住院。住院－出院－再住院，如此反复，形成了所谓的＂旋转门“现象。鉴于目前我国精神科床位相对不足而且分布极不均衡的现状，我们应该借鉴西方国家的经验和教训，进一步完善精神卫生区域规划，优化精神卫生服务资源配置，充分利用现有精神卫生专科机构，适当压缩住院时间，拓展综合医院的精神卫生服务，大力发展社区康复，强化还处于发展初级阶段的社区精神卫生服务，让更多的患者早日从医院回归社区、回归家庭。针对我国目前社区康复机构匮乏、服务供给不足、发展不平衡、社区康复服务覆盖率低、患者接受康复率低以及专业机构与社区之间有效衔接不畅等问题，国家民政部等四部委提出，到2025年，80％以上的县（市、区）广泛开展精神障碍社区康复服务，其中60％以上的居家患者接受社区康复服务，建立机构、社区、患者家庭之间的转介机制，基本建立家庭为基础、机构为支撑、“社会化、综合化、开放式”的精神障碍社区康复服务体系。


精神病学 三、精神障碍的社区康复 一．．一一一亳．．．一一一．一一金晕-．．．-·金......了','（一）精神障碍社区康复的目的1.预防精神障碍的发生早期发现患者，给予及时、合理、充分治疗和全面康复措施，争取最好的治疗效果，努力使大多数患者达到治愈和缓解。在精神障碍的缓解期，加强巩固治疗措施，防止复发，防止精神残疾的发生。2尽可能减轻精神障碍残疾程度对难以治愈的患者，要尽可能防止其精神和社会功能衰退；对已经出现精神残疾者，应设法逐步提高其生活自理能力，减轻残疾程度，从而减轻家庭和社会的负担。3提高精神障碍患者的社会适应能力在康复过程中，提高精神障碍患者的社会适应能力始终是工作重点之一，也是康复工作的终极目标。只有提高患者社会适应能力，才能减少对社会的不良影响，提高患者的生活质量。


精神病学 三、精神障碍的社区康复 4恢复工作能力通过各种康复措施和训练手段，使患者恢复和维待生活和工作技能，充分发挥患者保留的各项能力。 314第二十四章精神障碍的预防和康复（二）个案管理 “以患者为中心”的服务不只是医疗服务，而是由精神科医师、社会工作者为核心，以护士、心理治疗师、心理咨询师、公共卫生医师、康复师、社区康复协调员、其他社区康复服务人员为重要专业力量的多学科综合团队服务，以个案管理(case management)为主要技术的持续服务，以及根据个体患者实际需要而制订的整合服务。个案管理是精神科社区服务中的一项关键技术。社区中的每一个精神疾病患者都由一个个案管理者(case manager)负责。个案管理者是患者接触的关键人物，相当于患者的经纪入，帮助患者获得各种精神卫生服务并协助解决其他问题。个案管理者通常由社会工作者精神科护士、心理治疗师或职业治疗师担任，与患者患者家庭成员及其他服务机构是一种合作关系。其主要职责和作用包括以下几个方面：1.提供全面、广泛的精神科评估和心理社会康复服务，促进患者心身的全面完好。2.负责协调各个部门的服务。


精神病学 314第二十四章精神障碍的预防和康复（二）个案管理 者获得康复。患者的康复是个案管理关注的焦点。5.保证对患者持续、适当的随访。6.促使患者与社会再整合(re-engagement with community)。世界各国在社区精神康复发展中还探索出了不同特点的康复模式，比如主动式社区治疗、同伴支待、｀｀患者－家属专家”等。（三）职业治疗职业治疗在精神康复中是一个相对独立的专业技术，也可以作为社区康复个案管理中的一个重要成分。1.职业治疗的概念按照世界职业治疗联合会的声明，职业治疗(occupational therapy, OT)是以患者为中心，通过帮助就业来促进健康和幸福感，从而促进当事人健康的治疗；职业治疗主要通过职业治疗师与患者和社区共同合作，提高患者从事他们所需要、希望获得或者将来想从事的职业的能力；或者通过改变职业或环境更好地改善患者的职业参与能力。


精神病学 314第二十四章精神障碍的预防和康复（二）个案管理 2.职业治疗的原则和步骤职业治疗的主要目标是促使个人能够在一生中进行有意义和有目的的活动。职业治疗师的主要职责是，通过各种职业治疗手段来维持、恢复或者促进患有躯体疾病、精神疾病或发育障碍患者的日常生活能力和工作技能。职业治疗师对日常生活和职业能力受到限制的患者进行评估和治疗，帮助患者恢复失去的职业技能、进一步发展患者的社交技巧和职业能力，维护和促进患者独立的日常生活工作，并最终促进他们的康健。职业治疗的过程包括：心对患者进行个体化地评估，在此过程中，患者、患者家庭成员或照料者与职业治疗师共同参与并制订个人的职业治疗目标；＠确定具体的、个体化的干预措施，目的是提高个体日常生活能力和工作能力，从而达到所制订的治疗目标；＠对个体的治疗预后和结局进行评估，目的是监督干预措施是否达到所制订的目标以及治疗的进展情况。在整个职业治疗的操作过程中，所选用的干预措施应该重点关注患者对工作和生活环境的适应、职业治疗措施的修改、患者职业技能的学习，以及对患者、患者家庭成员及照料者的教育，最终增强患者参加日常活动和职业参与的能力。


精神病学 314第二十四章精神障碍的预防和康复（二）个案管理 3.职业治疗的方法职业治疗有多种多样的治疗方法，但是笼统来讲每种职业治疗的过程都应包括评估、干预和结局。评估内容包括：少患者的职业概况：主要了解和掌握患者的职业历史和经验、日常生活模式、兴恩价值观和职业需求。在此过程中，需要识别患者所存在的问题以及患者对职业和日常生活活动的关注度，选择并确定患者优先关注的问题。＠对患者的职业表现能力进行分析：确定患者的职业优势目前存在的间题及潜在的问题。通过观察患者的实际能力，分析这些能力所具备的支持因素和阻碍因素，同时也要考虑患者的职业表现技巧、职业表现方式、既往职业背景资料和职业需求，制订有针对性具有优势的干预目标。干预过程包括：心制订干预计划：职业治疗师与患者、患者家属或照料者共同合作，以所选择的职业治疗理论体系为基础，制订出治疗措施和计划。＠实施干预：实施治疗计划，采取治疗行动，促进患者职业和生活能力改善。在干预的过程中，需要密切监控患者的反应并详细记录。＠对干预进行回顾：在干预阶段性完成之后，需要对患者所实施的计划和过程以及达到目标预后的过程进行回顾和总结。