卫生法 第二节医疗损害责任—、医疗损害责任主体 《侵权责任法》规定，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。根据最高人民法院《关千审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》，因抢救生命垂危的患者等紧急情况且不能取哪320第二十四章医疗损害责任法律制度得患者意见时，下列情形可以认定为《侵权责任法》规定的不能取得患者近亲属意见：CD近亲属不明的；＠不能及时联系到近亲属的；＠近亲属拒绝发表意见的；＠近亲属达不成一致意见的；＠法律、法规规定的其他情形。上述情形，医务人员经医疗机构负责人或者授权的负责人批准立即实施相应医疗措施，患者因此请求医疗机构承担赔偿责任的，不予支持；医疗机构及其医务人员怠千实施相应医疗措施造成损害，患者请求医疗机构承担赔偿责任的，应予支持。《侵权责任法》还规定，医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。


卫生法 第二节医疗损害责任—、医疗损害责任主体 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，医疗损害责任主体是该缺陷药品、消毒药剂、医疗器械的生产者和该不合格血液的提供机构；需要赔偿的，由生产者或者血液提供机构承担赔偿责任。为了保护患者利益，方便索赔，《侵权责任法》规定，对因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。 二、推定医疗机构有过错的博形 所谓过错推定，是指行为人的行为致入损害就推定其主观上有过错，除非其能证明自己没有过错，否则应承担民事责任。


卫生法 二、推定医疗机构有过错的博形 《侵权责任法》规定，患者有损害，又有下列情形之—的，推定医疗机构有过错：CD违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；＠隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；＠伪造、篡改或者销毁病历资料。《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》规定，患者依法向人民法院申请医疗机构提交由其保管的与纠纷有关的病历资料等，医疗机构未在人民法院指定期限内提交的，人民法院可以依照侵权责任法规定推定医疗机构有过错，但是因不可抗力等客观原因无法提交的除外。 三、医疗机构及其医务人员过错认定的因素 《关千审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》规定，对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。


卫生法 四、医疗机构不承担赔偿责任的情形 现代医学还远没有发展到包治百病的阶段。在已知晓并命名的7000多种疾病中，能彻底治愈的只有少数几种。对大多数疾病来说，医学更多的是帮助患者缓解症状。这不是医疗机构或者医生的问题，而是医学发展的局限性。入类在与疾病顽强斗争中，需要研究的领域还很宽广，需要探索的道路还很漫长。《医疗事故处理条例》规定了6种情形不属千医疗事故：CD在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；＠在医疗活动中由千患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；＠在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；＠无过错输血感染造成不良后果的；＠因患方原因延误诊疗导致不良后果的；＠因不可抗力造成不良后果的。《侵权责任法》规定了3种情形，医疗机构不承担赔偿责任：CD患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；＠医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；＠限千当时的医疗水平难以诊疗。


卫生法 四、医疗机构不承担赔偿责任的情形 ＠心七根据《关千审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》，医务人员违反《侵权责任法》规定的说明病情和医疗措施义务，但未造成患者人身损害，患者请求医疗机构承担损害赔偿责任的，不予支待。


卫生法 四、医疗机构不承担赔偿责任的情形 第三节医疗损害的预防与处置一、医疗损害的预防医疗机构及其医务人员应当按照《医疗事故处理条例》的相关规定，做好医疗事故等医疗损害的预防工作。（一）依法执业医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。（二）加强培训医疗机构应当经常对其医务人员进行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的培训和医疗服务职业道德教育。（三）严格质蛊控制医疗机构应当设置医疗服务质量监控部门或者配备专（兼）职人员，具体负责监督本医疗机构的医务人员的医疗服务工作，检查医务人员执业情况，接受患者对医疗服务的投诉，向其提供咨询服务。（四）制定预案医疗机构应当制定防范、处理医疗事故等医疗损害的预案，预防医疗事故等医疗损害的发生，减轻医疗事故等医疗损害的结果。（五）保障患者权利在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但是，应当避免对患者产生不利后果。


卫生法 二、医疗过错行为的报告 医务人员在医疗活动中有下列情形之一的，应当立即向所在科室负责人报告：O发生或者发现医疗事故等医疗损害；＠可能引起医疗事故等医疗损害的医疗过错行为；＠发生医疗事故等医疗损害争议。科室负责人接到报告后，应当及时向本医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员报告。负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关清况如实向本医疗机构负责人报告，并向患者通报、解释。发生医疗事故等医疗损害的医疗机构，应当按照规定向所在地卫生行政部门报告。发生下列重大医疗过错行为的，医疗机构应当在12小时内向所在地卫生行政部门报告：O导致患者死亡或者可能造成患者中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的医疗事故等医疗损害；＠导致3人以上人身损害后果；＠国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。发生或者发现医疗过错行为，医疗机构及其医务人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。


卫生法 三、病历资料的填写与保管 病历资料分客观性病历资料和主观性病历资料。客观性病历资料，包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。主观性病历资料，包括死亡NOTE@病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。《侵权责任法》规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。《医疗事故处理条例》规定，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个小时内据实补记，并加以注明。任何单位和个人都不得涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。


卫生法 四、病历资料的复印患者有权查阅、复印或者复制自己的客观性病历资料。 患者要求复印或者复制自己的客观性病历资料，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。医疗机构应患者的要求，为其复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。具体收费标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定。 五、病历资料和现场实物的封存 发生医疗事故等医疗损害争议时，主观性病历资料应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件。封存的病历资料由医疗机构保管。疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。


卫生法 六、尸检 患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当进行尸检。尸检必须在患者死亡后48小时内进行，但具备尸体冻存条件的可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字，由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。承担尸检任务的机构和病理解剖专业技术人员有进行尸检的义务。医疗事故等医疗损害争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。第四节医疗损害鉴定与医疗事故技术鉴定—、医疗损害鉴定《侵权责任法》没有规定医疗损害鉴定问题。目前，与医疗损害鉴定有关的规定主要是《全国人大常委会关千司法鉴定管理问题的决定》、国务院《医疗事故处理条例》和最高人民法院《关千审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》。


卫生法 六、尸检 司法鉴定，是指在诉讼活动中，鉴定入运用科学技术或者专门知识，对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。而医疗事故技术鉴定是医学会组织专家鉴定组依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，运用医学科学原理和专业知识，独立进行医疗事故技术鉴定，对医疗事故进行鉴别和判断，为处理医疗事故争议提供医学依据。《全国入大常委会关千司法鉴定管理问题的决定》规定，国家对从事法医类鉴定的鉴定人和鉴定机构实行登记管理制度。医疗事故技术鉴定的组织方式与一般的法医类鉴定有很大区别，医疗事故心L技术鉴定的内容也不都属千法医类鉴定。但医疗事故技术鉴定中涉及的有关问题，如尸检、伤残鉴定等，属于法医类鉴定。对此类鉴定事项，在进行医疗事故技术鉴定时，由已列入鉴定人名册的法医参加鉴定为宜。医疗损害争议解决的途径比较多，从诉讼角度说，可以分为诉讼解决和非诉讼解决。诉讼解决是最终途径；但实践中，大多数医疗损害争议是由非诉讼解决的。换句话说，大多数医疗损害鉴定是非司法鉴定。


卫生法 六、尸检 现在从事医疗损害鉴定的机构主要是三类：＠医学会；＠司法鉴定机构；＠依法具有检验资格的检验机构。医学会主要进行诊疗行为引起的医疗损害争议鉴定；司法鉴定机构根据司法行政部门授予的业务范围进行司法鉴定；检验机构进行缺陷产品或者不合格血液的质量鉴定。医疗损害鉴定内容主要分为两部分：一是诊疗行为引起的医疗损害；二是缺陷产品或者不合格血液引起的医疗损害。诊疗行为引起的医疗损害又分为故意行为引起的医疗损害和过失行为引起的医疗损害。故意行为引起的医疗损害，涉嫌刑事犯罪，由公安部门负责侦查，医学会并不介入。而缺陷产品或者不合格血液引起的医疗损害，依法需要由具有检验资格的检验机构进行质量检验，医学会并不具有相应资质，所以，医学会也不介入。医学会开展的医疗损害鉴定内容只能是过失行为引起的医疗损害，实质上也就是医疗事故部分。最高人民法院《关千审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若于问题的解释》对人民法院审理医疗损害责任纠纷案件中医疗损害鉴定作出了具体规定。


卫生法 （一）申请鉴定和委托鉴定 1.申请鉴定当事人依法申请对医疗损害责任纠纷中的专门性问题进行鉴定的，入民法院应予准许。患者无法提交医疗机构及其医务入员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。当事人申请医疗损害鉴定的，由双方当事人协商确定鉴定人。当事人就鉴定人无法达成一致意见，人民法院提出确定鉴定人的方法，当事入同意的，按照该方法确定；当事人不同意的，由人民法院指定。2.委托鉴定当事人未申请鉴定，人民法院对规定的专门性问题认为需要鉴定的，应当依职权委托鉴定。委托医疗损害鉴定的，当事人应当按照要求提交真实、完整、充分的鉴定材料。提交的鉴定材料不符合要求的，人民法院应当通知当事人更换或者补充相应材料。


卫生法 （二）委托鉴定书 委托鉴定书，应当有明确的鉴定事项和鉴定要求。鉴定人应当按照委托鉴定的事项和要求进行鉴定。下列专门性问题可以作为申请医疗损害鉴定的事项：＠实施诊疗行为有无过错；＠诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小；＠医疗机构是否尽到了说明义务、取得患者或者患者近亲属书面同意的义务；＠医疗产品是否有缺陷、该缺陷与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力的大小；©患者损伤残疾程度；＠患者的护理期、休息期、营养期；©其他专门性问题。鉴定要求包括鉴定人的资质、鉴定人的组成、鉴定程序、鉴定意见、鉴定期限等。 （三）鉴定意见 可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小。鉴定意见应当经当事人质证。


卫生法 二、医疗事故技术鉴定(—)鉴定组织 医疗事故技术鉴定，由医学会组织专家鉴定组进行。设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作。省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作。必要时，中华医学会可以组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定工作。~OTf. （二）鉴定的提起 卫生行政部门接到医疗机构关千重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定；医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次鉴定结论之日起15日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再次鉴定的申请。


卫生法 （三）专家库的建立 负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当建立专家库。专家库由具备下列条件的医疗卫生专业技术人员组成：＠有良好的业务素质和执业品德；＠受聘千医疗卫生机构或者医学教学、科研机构并担任相应专业高级技术职务3年以上。有良好的业务素质和执业品德，并具备高级技术任职资格的法医可以受聘进入专家库。医学会依照规定聘请医疗卫生专业技术人员和法医进入专家库，可以不受行政区域的限制。符合规定条件的医疗卫生专业技术人员和法医有义务进入专家库，并承担医疗事故技术鉴定工作。 （四）鉴定程序和方法 1.双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需材料医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。


卫生法 （四）鉴定程序和方法 医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：O住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；＠住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告入医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件；＠抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件；＠封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些实物作出的检验报告；＠与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。医疗机构无正当理由未依照规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。


卫生法 （四）鉴定程序和方法 2.抽取参加医疗事故技术鉴定的相关专业的专家医患双方应当在医学会主持下从专家库中随机抽取参加医疗事故技术鉴定的相关专业的专家。在特殊情况下，医学会根据医疗事故技术鉴定工作的需要，可以组织医患双方在其他医学会建立的专家库中随机抽取相关专业的专家参加鉴定或者函件咨询。专家鉴定组入数为单数，涉及的主要学科的专家一般不得少千鉴定组成员的二分之一；涉及死因、伤残等级鉴定的，并应当从专家库中随机抽取法医参加专家鉴定组。专家鉴定组成员有下列情形之一的，应当回避，当事人也可以以口头或者书面的方式申请其回避：＠是医疗事故争议当事人或者当事人的近亲属的；＠与医疗事故争议有利害关系的；＠与医疗事故争议当事人有其他关系，可能影响公正鉴定的。


卫生法 （四）鉴定程序和方法 3.调查取证、听取陈述及答辩并进行核实医学会应当自接到当事人提交的有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩之日起45日内组织鉴定并出具医疗事故技术鉴定书。专家鉴定组进行医疗事故技术鉴定，实行合议制。专家鉴定组应当认真审查双方当事人提交的材料，听取双方当事人的陈述及答辩并进行核实。双方当事人应当按照规定如实提交进行医疗事故技术鉴定所需要的材料，并积极配合调查。必要时，医学会可以向双方当事人调查取证。当事人任何一方不予配合，影响医疗事故技术鉴定的，由不予配合的一方承担责任。专家鉴定组独立进行医疗事故技术鉴定。任何单位或者个人不得干扰医疗事故技术鉴定工作，不得威胁、利诱、辱骂、殴打专家鉴定组成员。 （六）鉴定费用 医疗事故技术鉴定，可以收取鉴定费用。经鉴定，属于医疗事故的，鉴定费用由医疗机构支付；不属于医疗事故的，鉴定费用由提出医疗事故处理申请的一方支付。鉴定费用标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级财政部门、卫生行政部门规定。


卫生法 第五节医疗损害的行政处理与监督—、医疗损害争议的行政处理 卫生行政部门接到医疗机构关千重大医疗过错行为的报告后，除责令医疗机构及时采取必要的医疗救治措施，防止损害后果扩大外；应当组织调查，判定是否属千医疗事故等医疗损害；对不能判定是否属千医疗事故等医疗损害的，应当依照有关规定交由医学会组织鉴定。发生医疗事故等医疗损害争议，当事入申请卫生行政部门处理的，应当提出书面申请。申请书应当载明申请人的基本情况、有关事实、具体请求及理由等。申请应当自当事人知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起1年内提出。当事人申请卫生行政部门处理的，由医疗机构所在地的县级人民政府卫生行政部门受理。医疗机构所在地是直辖市的，由医疗机构所在地的区、县人民政府卫生行政部门受理。有下列情形之一的，县级人民政府卫生行政部门应当自接到医疗机构的报告或者当事人提出医疗事故等医疗损害争议处理申请之日起7日内移送上一级人民政府卫生行政部门处理：＠患者死亡；＠可能为二级以上的医疗事故；＠国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。


卫生法 第五节医疗损害的行政处理与监督—、医疗损害争议的行政处理 卫生行政部门应当自收到申请之日起10日内进行审查，作出是否受理的决定。对符合规定的，予以受理，需要进行技术鉴定的，应当自作出受理决定之日起5日内将有关材料交由医学会组织鉴定并书面通知申请人；对不符合规定，不予受理的，应当书面通知申请人并说明理由。当事人对首次技术鉴定结论有异议，申请再次鉴定的，卫生行政部门应当自收到申请之日起7日内交由省、自治区、直辖市地方医学会组织再次鉴定。当事人既向卫生行政部门提出处理申请，又向人民法院提起诉讼的，卫生行政部门不予受理；卫生行政部门已经受理的，应当终止处理。


卫生法 二、医疗损害鉴定的监督 卫生行政部门收到医学会出具的技术鉴定书后，应当对参加鉴定的人员资格和专业类别、鉴定程序进行审核；必要时，可以组织调查，听取医疗事故等医疗损害争议双方当事人的意见。卫生行政部门经审核，对符合规定作出的技术鉴定结论，应当作为对发生医疗事故等医疗损害的医疗机构和医务人员作出行政处理以及进行赔偿调解的依据；经审核，发现技术鉴定不符合规定的，应当要求重新鉴定。~OTE326第二十四章医疗损害责任法佳制度医疗事故等医疗损害争议由双方当事人自行协商解决的，医疗机构应当自协商解决之日起7日内向所在地卫生行政部门作出书面报告，并附具协议书。医疗事故等医疗损害争议经人民法院调解或者判决解决的，医疗机构应当自收到生效的调解书或者判决书之日起7日内向所在地卫生行政部门作出书面报告，并附具调解书或者判决书。卫生行政部门应当依据有关规定，对发生医疗事故等医疗损害的医疗机构和医务人员作出行政处理。县级以上地方人民政府卫生行政部门应当按照规定逐级将当地发生的医疗事故等医疗损害以及依法对发生医疗事故等医疗损害的医疗机构和医务人员作出行政处理的情况，上报国务院卫生行政部门。


卫生法 第六节医疗损害赔偿—、医疗损害赔偿项目 《侵权责任法》规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入；造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助器具费和残疾赔偿金；造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。 二、医疗损害赔偿途径（一）协商解决 发生医疗事故等医疗损害赔偿争议，医患双方可以协商解决。医患双方协商解决争议，体现了医患双方依法处分民事权利、确认民事义务的自主权。医患双方经协商达成一致意见的，应当制作协议书。协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故等医疗损害的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等医疗损害程度以及协商确定的赔偿数额等，并由双方当事人在协议上签名。 （二）调解解决 发生医疗事故等医疗损害赔偿争议，医患双方不愿意协商或者协商不成时，可以向卫生行政部门或者其他第三方如医疗纠纷人民调解委员会提出调解申请。调解时，应当遵循医患双方自愿原则进行。经调解，医患双方就争议事实、赔偿数额达成协议的，制作调解书，当事人应当自觉履行。


卫生法 （二）调解解决 （三）诉讼解决发生医疗事故等医疗损害赔偿争议，医患双方不愿意协商、调解或者协商、调解不成的，可以直接向人民法院提起民事诉讼。诉讼是解决医疗事故等医疗损害赔偿争议的最终途径。第七节法律责任—、卫生行政部门工作人员的法律责任《医疗事故处理条例》规定，卫生行政部门的工作人员在处理医疗事故过程中，利用职务上的便利收受他入财物或者其他利益，滥用职权，玩忽职守，或者发现违法行为不予查处，造成严重后果的，依照刑法关千受贿罪、滥用职权罪、玩忽职守罪或者其他有关罪的规定，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，依法给予降级或者撤职的行政处分。


卫生法 二、卫生行政部门的法律责任 《医疗事故处理条例》规定，卫生行政部门有下列情形之一的，由上级卫生行政部门给予警告并责令限期改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分：CD接到医疗机构关千重大医疗过失行为的报告后，未及时组织调查的；＠接到医疗事故争议处理申请后，未心七在规定时间内审查或者移送上一级人民政府卫生行政部门处理的；＠未将应当进行医疗事故技术鉴定的重大医疗过失行为或者医疗事故争议移交医学会组织鉴定的；＠未按照规定逐级将当地发生的医疗事故以及依法对发生医疗事故的医疗机构和医务人员的处理情况上报的；＠未按照规定审核医疗事故技术鉴定书的。 五、医疗事故技术鉴定入员的法律责任 《医疗事故处理条例》规定，参加医疗事故技术鉴定工作的人员接受申请鉴定双方或者一方当事人的财物或者其他利益，出具虚假医疗事故技术鉴定书，造成严重后果的，依照刑法关千受贿罪的规定，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书。


卫生法 六、有关机构的法律责任 《医疗事故处理条例》规定，医疗机构或者其他有关机构有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正，给予警告；对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分；情节严重的，由原发证部1、]吊销其执业证书或者资格证书：CD承当尸检任务的机构没有正当理由，拒绝进行尸检的；＠涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的。七、扰乱医疗秩序和医疗事故技术鉴定工作的法律责任《侵权责任法》规定，医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。《医疗事故处理条例》规定，以医疗事故为由，寻衅滋事、抢夺病历资料，扰乱医疗机构正常医疗秩序和医疗事故技术鉴定工作，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，依法给予治安管理处罚。 思考题1.如何理解医疗损害的概念？ 4.医疗损害鉴定有哪些规定？5.医疗事故技术鉴定的程序是什么？


卫生法 记飞第二十五章中医药法律制度 中医药是中华民族优秀文化，是我国医学科学的特色与优势，是国家医药卫生事业的重要组成部分。中医药法律制度确立了发展中医药事业的方针和基本原则，对中医药服务、中药保护与发展、中医药人才培养、中医药科学研究、中医药传承与文化传播及保障措施等方面作出了具体规定，为继承和弘扬中医药，保障和促进中医药事业发展，保护人民健康提供了法律保障。 第一节概述—、中医药的概念 中医药，是指包括汉族和少数民族医药在内的我国各民族医药的统称，是反映中华民族对生命、健康和疾病的认识，具有悠久历史传统和独特理论及技术方法的医药学体系。这一概念有以下几层含义。（一）中医药是包括汉族和少数民族医药在内的我国各民族医药的统称中医药发源千我国，是我国各族人民几千年来在同疾病作斗争中形成和发展起来的，是人民群众集体智慧的结晶。在我国古代，中医药有各种代称，如岐黄、青誕、杏林、悬壶等。近代以后，随着西学、西医传入我国，为了便千区分，我国本土原有的学术体系、医学体系就被称为“中学”“中医药”,从此“中医药”成了与“西医药”相对应的概念。


卫生法 第一节概述—、中医药的概念 从国际上来看，”中医药”作为包括汉族和少数民族医药在内的我国各民族医药的统称，已经得到国际社会的普遍认同。许多国家的立法以“中医药”称呼我国的传统医药，如泰国《中医合法化条例》，澳大利亚维多利亚州《中医注册条例》等。此外，有70多个国家与我国签订了包含中医药内容的政府协议或者专门的中医药合作协议。这些均表明”中医药”的称谓在世界范围内取得了共识。（二）中医药是反映中华民族对生命、健康和疾病的认识，具有悠久历史传统和独特理论及技术方法的医药学体系中医药是我国各族人民在长期生产生活和同疾病做斗争中逐步形成并不断丰富发展的医学科学，具有独特有效的系统思维模式及其知识体系，其所注重的整体观念、辨证论治、因人而异、复方用药等认识论和方法论特色，反映了中华民族认识自然、人体、生命、疾病现象及其相互关系的规律。


卫生法 第一节概述—、中医药的概念 中医药具有以下特点：＠重视整体：中医认为人与自然、人与社会是一个相互联系、不可分割的统一体，人体内部也是一个有机的整体；＠注重“平”与“和“：中医认为人的健康在千各脏腑功能和谐协调，情志表达适度中和，并能顺应不同环境的变化，其根本在千阴阳的动态平衡；＠强调个体化：中医诊疗体现为＂辨证论治”，着眼千“病的人”而不仅是“人的病”;＠突出“治未病”：中医“治未病“核心体现在“预防为主”，重在“未病先防、既病防变、痉后防复”;＠使用简便：中医诊断主要由医生通过望、闻、问、切等方法收集患者资料，中医干预既有药物，也有针炎、推拿、拔罐、刮癌等非药物疗法。总之，中医药是中华民族优秀文化，是我国医学科学的特色与优势，是国家医药卫生事业的重要组成部分，不仅为中华文明的发展做出了重要贡献，而且对世界文明的进步产生了积极的影响。中医药作为我国独特的卫生资源、潜力巨大的经济资源、具有原创优势的科技资源、优秀的文化资源和重要的生态资源，在经济社会发展中发挥着重要作用。330第二十五章中医药法律制度新中国成立以来，党和国家高度重视中医药在保障人民健康中的重要作用，制定了一系列政策措施，明确了中医药在我国卫生事业发展中的地位和作用，推动中医药事业发展取得了显著成就。1954年11月，中央在批准中央文委党组《关千改进中医工作问题的报告》中指出，团结中西医，正确地发挥中医的力量为人民保健事业服务，要大力号召和组织西医学习中医。1982年《宪法》规定，国家发展医药卫生事业，发展现代医药和我国传统医药。这从根本上确立了中医药的法律地位，为中医药的发展和法律制度的建设提供了根本法律依据。2003年4月7日，国务院颁布了《中华人民共和国中医药条例》。为了继承和弘扬中医药，保障和促进中医药事业发展，保护人民健康，2016年12月25日，第十二届全国人大常委会第二十五次会议通过了《中华人民共和国中医药法》（简称《中医药法》），自2017年7月1日起施行。这是我国第一部全面、系统体现中医药特点的综合性法律，它的颁布实施为继承和弘扬中医药、促进中医药事业健康发展提供了有力的法律支撑。


卫生法 第一节概述—、中医药的概念 国务院以及原卫生部、国家中医药管理局还颁布了有关中医医疗机构、中药生产经营、中医药队伍建设和科研管理等方面的行政法规和部门规章。主要有《野生药材资源保护管理条例》《中药品种保护条例》《中医医疗机构管理办法（试行）》《全国示范中医医院建设验收标准》《中医医院评审暂行办法》《中医坐堂医诊所管理办法（试行）》《医疗气功管理暂行规定》《中药注册管理补充规定》《社区中医药服务工作指南（试行）》《中医诊所备案管理暂行办法》《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法》等。各省、自治区、直辖市也相继制定实施了地方中医药发展条例。


卫生法 第一节概述—、中医药的概念 此外，党中央和国务院发布了一系列关千中医药发展的战略规划、纲要。2009年3月17日，中共中央、国务院发布了《关千深化医药卫生体制改革的意见》，明确要求采取扶持中医药发展政策，促进中医药继承和创新。2009年4月21日，国务院发布了《关千扶持和促进中医药事业发展的若干意见》。2016年2月22日，国务院发布了《中医药发展战略规划纲要(2016—2030年）》。2016年10月25日，中共中央、国务院发布了《“健康中国2030”规划纲要》，作为今后15年推进健康中国建设的行动纲领，其中提出了振兴中医药发展、服务健康中国建设的任务和举措。 三、发展中医药事业的方针和基本原则 《中医药法》规定，中医药事业是我国医药卫生事业的重要组成部分。国家大力发展中医药事业，实行中西医并重的方针，建立符合中医药特点的管理制度，充分发挥中医药在我国医药卫生事业中的作用。发展中医药事业应当遵循中医药发展规律，坚持继承和创新相结合，保持和发挥中医药特色和优势，运用现代科学技术，促进中医药理论和实践的发展。国家鼓励中医西医相互学习，相互补充，协调发展，发挥各自优势，促进中西医结合。


卫生法 (-）坚持以人为本，实现中医药成果人民共享 中医药有很深的群众基础，文化理念易千为入民群众所接受。中医药工作以满足入民群众健康需求为出发点和落脚点，不断扩大中医医疗服务供给，提高基层中医药健康管理水平，推进中医药与社区服务、养老、旅游等融合发展，普及中医药健康知识，倡导健康的生产生活方式，增进人民群众健康福扯，保证人民群众享有安全、有效、方便的中医药服务。（二）坚持中西医并重，把中医药与西医药摆在同等重要的位置坚持中医药与西医药在思想认识、法律地位、学术发展和实践应用上的平等地位，健全管理体制，加大财政投入，制定体现中医药自身特点的政策和法规体系，促进中、西医药协调发展，共同为维护和增进人民群众健康服务。


卫生法 (-）坚持以人为本，实现中医药成果人民共享 （三）坚持中医与西医相互取长补短、发挥各自优势坚持中西医相互学习，组织西医学习中医，在中医药高等院校开设现代医学课程，加强高层次中妇己西医结合入才培养。中医医院在完善基本功能基础上，突出特色专科专病建设，推动综合医院、基层第二十五章中医药法律制度331医疗卫生机构设置中医药科室，实施基本公共卫生服务中医药项目，促进中医药在基本医疗卫生服务中发挥重要作用。建立健全中医药参与突发公共事件医疗救治和重大传染病防治的机制，发挥中医药独特优势。（四）坚持继承与创新的辩证统—，既保持特色优势又积极利用现代科学技术建立名老中医药专家学术思想和临床诊疗经验传承制度，系统挖掘整理中医古典医籍与民间医药知识和技术。建设符合中医药特点的科技创新体系，开展中医药基础理论、诊疗技术、疗效评价等系统研究，组织重大疑难疾病、重大传染病防治的联合攻关和对常见病、多发病、慢性病的中医药防治研究，推动中药新药和中医诊疗仪器、设备研制开发。


卫生法 (-）坚持以人为本，实现中医药成果人民共享 （五）坚持统筹兼顾，推进中医药全面协调可持续发展把中医药医疗、保健、科研、教育、产业、文化作为一个有机整体，统筹规划、协调发展。实施基层服务能力提升工程，健全中医医疗服务体系。实施“治未病“健康工程，发展中医药健康服务。开展国家中医临床研究基地建设，构建中医药防治重大疾病协同创新体系。实施中医药传承与创新人才工程，提升中医药人才队伍素质。推动中药全产业链绿色发展，大力发展非药物疗法。推动中医药产业升级，培育战略性新兴产业。开展”中医中药中国行“活动，弘扬中医药核心价值理念。（六）坚持政府扶持、各方参与，共同促进中医药事业发展把中医药作为经济社会发展的重要内容，纳入相关规划、给予资金支持。强化中医药监督管理，实施中医执业医师、医疗机构和中成药准入制度，健全中医药服务和质量安全标准体系。制定优惠政策，充分发挥市场在资源配置中的决定性作用，积极营造平等参与、公平竞争的市场环境，不断激发中医药发展的潜力和活力。鼓励社会捐资支持中医药事业，推动社会力量开办中医药服务机构。


卫生法 四、中医药管理体制 《中医药法》规定，县级以上人民政府应当将中医药事业纳入国民经济和社会发展规划，建立健全中医药管理体系，统筹推进中医药事业发展。国务院中医药主管部门负责全国的中医药管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负责与中医药管理有关的工作。县级以上地方人民政府中医药主管部门负责本行政区域的中医药管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责与中医药管理有关的工作。 五、中医药保障措施（一）明确政府在发展中医药事业方面的职责 《中医药法》规定，县级以上人民政府应当为中医药事业发展提供政策支待和条件保障，将中医药事业发展经费纳入本级财政预算。县级以上人民政府及其有关部门制定基本医疗保险支付政策、药物政策等医药卫生政策，应当有中医药主管部门参加，注重发挥中医药的优势，支持提供和利用中医药服务。


卫生法 （二）合理确定中医医疗服务收费项目和标准 《中医药法》规定，县级以上人民政府及其有关部门应当按照法定价格管理权限，合理确定中医医疗服务的收费项目和标准，体现中医医疗服务成本和专业技术价值。所谓合理，既要体现医务人员提供中医医疗服务的价值，又要考虑人民群众购买中医医疗服务的可负担性，还要体现妥善处理中医与西医之间的关系。


卫生法 （三）加强基本医疗保险的政策支持 《中医药法》规定，县级以上地方人民政府有关部门应当按照国家规定，将符合条件的中医医疗机构纳入基本医疗保险定点医疗机构范围，将符合条件的中医诊疗项目、中药饮片、中成药和医疗机构中药制剂纳入基本医疗保险基金支付范围。县级以上地方人民政府负责基本医疗保险管理的部门在确定基本医疗保险定点医疗机构条件、对医疗机构开展评估等方面应当考虑中医医疗机构，将符哪332第二十五章中医药法律制度合条件的中医医疗机构纳入基本医疗保险定点医疗机构范围，保障参保人接受中医药服务，促进中医医疗机构发展。（四）加强中医药标准体系建设《中医药法》规定，国家加强中医药标准体系建设，根据中医药特点对需要统一的技术要求制定标准，并及时修订。中医药国家标准、行业标准由国务院有关部门依据职责制定或者修订，并在其网站上公布，供公众免费查阅。国家逐步推动建立中医药国际标准体系。（五）规范中医药评审、评估、鉴定活动《中医药法》规定，开展法律、行政法规规定的与中医药有关的评审、评估、鉴定活动，应当成立中医药评审、评估、鉴定的专门组织，或者有中医药专家参加。中医药有其自身特点和规律，应坚持同行评议原则，避免用西医西药的标准衡量中医中药，确保评审、评估、鉴定活动的过程和结果体现中医药特色、遵循中医药发展规律。


卫生法 （三）加强基本医疗保险的政策支持 （六）促进和规范少数民族医药事业的发展《中医药法》规定，国家采取措施，加大对少数民族医药传承创新、应用发展和人才培养的扶持力度，加强少数民族医疗机构和医师队伍建设，促进和规范少数民族医药事业发展。 第二节中医药服务—、中医医疗机构 （一）中医医疗机构的概念中医医疗机构，是指依法取得医疗机构执业许可证的中医、中西医结合的医院、门诊部、诊所及其他能够提供中医医疗服务的卫生机构。《中医药法》规定，县级以上人民政府应当将中医医疗机构建设纳入医疗机构设置规划，举办规模适宜的中医医疗机构，扶持有中医药特色和优势的医疗机构发展。合并、撤销政府举办的中医医疗机构或者改变其中医医疗性质，应当征求上一级人民政府中医药主管部门的意见。举办中医医疗机构应当按照国家有关医疗机构管理的规定办理审批手续，并遵守医疗机构管理的有关规定。政府举办的综合医院、妇幼保健机构和有条件的专科医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院，应当设置中医药科室。县级以上人民政府应当采取措施，增强社区卫生服务站和村卫生室提供中医药服务的能力。


卫生法 第二节中医药服务—、中医医疗机构 《中医药法》还规定，国家支持社会力量举办中医医疗机构。社会力量举办的中医医疗机构在准入、执业、基本医疗保险、科研教学、医务入员职称评定等方面享有与政府举办的中医医疗机构同等的权利。 （二）中医医院的管理 根据《全国中医医院工作条例（试行）》的规定，中医医院是运用中医中药防治疾病，保障人民健康的社会主义医疗卫生事业单位，必须贯彻执行党的卫生工作方针和中医政策，为社会主义现代化建设服务。1.工作制度《中医药法》规定，开展中医药服务，应当以中医药理论为指导，运用中医药技术方法，并符合国务院中医药主管部门制定的中医药服务基本要求。中医医院必须以中医中药为主，体现中医药的特色与优势。医疗工作必须以四诊八纲，理、法、方、药，辨证论治为指导，并积极采用现代科学技术，不断提高诊治水平。2.科室设置和编制管理中医医院人员编制按病床与工作人员1:1.3~1:1.7设置。病床数与门诊量之比按1:3计算；不符合1:3时，按每增减100门诊人次增减6~8人。医生和药剂人员要高千西医综合医院的比例，护理人员可低千西医综合医院的比例。在医生和药剂人员中，中医、中药人心L员要占绝对多数。


卫生法 （二）中医医院的管理 3.中药药剂管理根据《中药调剂室工作制度（试行）》和《中药库管理制度（试行）》的规定，中药药剂管理要做到：＠中药加工炮制、贮藏保管、调剂煎熬配方必须遵守操作规程和规章制度，保证药品质量；＠坚持使用中药为主的前提下，应该以饮片为主、中成药为辅；＠重治轻补，严格中成药购销；＠创造条件，开展中药剂型改革。同时，《药品管理法》规定，医疗机构配制的制剂，应当是本单位临床需要而市场上没有供应的品种，并须经所在地省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门批准后方可配制。配制的制剂必须按照规定进行质量检验；合格的，凭医师处方在本医疗机构中使用。特殊情况下，经国务院或者省、自治区、直辖市人民政府的药品监督管理部门批准，医疗机构配制的制剂可以在指定的医疗机构之间调剂使用。医疗机构配制的制剂，不得在市场上销售。


卫生法 （三）中医专科的管理 综合医院的中医专科和专科医院的中医科是中医医疗体系中的一个重要的组成部分，也是继承与发扬中医药学不可忽视的力量。《中医药法》规定，政府举办的综合医院、妇幼保健机构和有条件的专科医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院，应当设置中医药科室。《关千切实加强综合医院中医药工作的意见》和《关千加强中医专科建设的通知》指出，中医科的地位和作用，在医院内与其他各科同样重要。中医科在诊断、治疗、护理、病历书写、病房管理等各个环节，要保持和发扬中医特色。中医病床一般应占医院病床总数的5%~10%。 （四）中医诊所备案管理 《中医药法》规定，举办中医诊所的，将诊所的名称、地址、诊疗范围、人员配备情况等上报所在地县级入民政府中医药主管部门备案后即可开展执业活动。中医诊所应当将本诊所的诊疗范围、中医医师的姓名及其执业范围在诊所的明显位置公示，不得超出备案范围开展医疗活动。1.中医诊所的概念根据2017年9月国家卫生计生委发布的《中医诊所备案管理暂行办法》，中医诊所，是指在中医药理论指导下，运用中药和针炎、拔罐、推拿等非药物疗法开展诊疗服务，以及中药调剂、汤剂煎煮等中药药事服务的诊所。


卫生法 （四）中医诊所备案管理 2.举办中医诊所的条件《中医诊所备案管理暂行办法》规定，举办中医诊所应当同时具备下列条件：＠个人举办中医诊所的，应当具有中医类别《医师资格证书》并经注册后在医疗、预防、保健机构中执业满3年，或者具有《中医（专长）医师资格证书》；法人或者其他组织举办中医诊所的，诊所主要负责人应当符合上述要求；＠符合《中医诊所基本标准》；＠中医诊所名称符合《医疗机构管理条例实施细则》的相关规定；＠符合环保、消防的相关规定；＠能够独立承担民事责任。《医疗机构管理条例实施细则》规定不得申请设置医疗机构的单位和个人，不得举办中医诊所。3.中医诊所备案提交的材料主要是：＠《中医诊所备案信息表》；＠中医诊所主要负责人有效身份证明、医师资格证书、医师执业证书；＠其他卫生技术入员名录、有效身份证明、执业资格证件；＠中医诊所管理规章制度；＠医疗废物处理方案、诊所周边环境情况说明；＠消防应急预案。法人或者其他组织举办中医诊所的，还应当提供法人或者其他组织的资质证明、法定代表人身份证明或者其他组织的代表人身份证明。备案人应当如实提供有关材料和反映真实情况，并对其备案材料实质内容的真实性负责。


卫生法 （四）中医诊所备案管理 4.中医诊所备案县级中医药主管部门具体负责本行政区域内中医诊所的备案工作。县级中医药主管部门收到备案材料后，对材料齐全且符合备案要求的予以备案，并当场发放《中医诊所备案证》；材料不全或者不符合备案要求的，应当当场或者在收到备案材料之日起5日内一次告知备案人需要补正的全部内容。国家逐步推进中医诊所管理信息化，有条件的地方可实行网上申请备案。5.中医诊所执业主要是：CD中医诊所应当将《中医诊所备案证汃卫生技术人员信息在诊所的明显位置公示。＠中医诊所的人员、名称、地址等实际设置应当与《中医诊所备案证》记载事项相一致。中医诊所名称、场所、主要负责入、诊疗科目、技术等备案事项发生变动的，应当及时到原备案机关对变动事项进行备案。＠禁止伪造、出卖、转让、出借《中医诊所备案证》。＠中医诊所应当按照\OTf.备案的诊疗科目、技术开展诊疗活动，加强对诊疗行为、医疗质量、医疗安全的管理，并符合中医医疗技术相关性感染预防与控制等有关规定。©中医诊所发布医疗广告应当遵守法律法规规定，禁止虚假、夸大宣传。


卫生法 （四）中医诊所备案管理 6.中医诊所的监督管理国家中医药管理局负责全国中医诊所的管理工作。县级以上地方中医药主管部门负责本行政区域内中医诊所的监督管理工作。县级以上地方中医药主管部门应当加强对中医诊所依法执业、医疗质量和医疗安全、诊所管理等情况的监督管理。县级中医药主管部门应当自中医诊所备案之日起30日内，对备案的中医诊所进行现场核查，对相关材料进行核实，并定期开展现场监督检查。中医诊所有下列情形之一的，应当向所在地县级中医药主管部门报告，县级中医药主管部门应当注销备案并及时向社会公告：O中医诊所停止执业活动超过1年的；＠中医诊所主要负责人被吊销执业证书或者被追究刑事责任的；＠举办中医诊所的法人或者其他组织依法终止的；＠中医诊所自愿终止执业活动的。县级中医药主管部门应当建立中医诊所不良执业行为记录制度，对违规操作、不合理收费、虚假宣传等进行记录，并作为对中医诊所进行监督管理的重要依据。


卫生法 （四）中医诊所备案管理 （五）医疗气功管理医疗气功，是指运用气功方法治疗疾病构成医疗行为的一种活动。1.机构和人员管理根据2000年卫生部《医疗气功管理暂行规定》，开展医疗气功活动必须在医疗机构内进行。”医疗气功”列入医疗机构诊疗科目的“中医科其他“类中。医疗机构申请开展医疗气功活动，应向其登记执业的卫生行政部门或中医药行政管理机构提出申请，经审核合格批准后方可开展医疗气功活动。从事医疗气功活动的人员，应当具备下列条件：O具有中医执业医师或中医执业助理医师资格；＠取得医师执业证书；＠经医疗气功知识与技能考试取得医疗气功技能合格证书。


卫生法 （四）中医诊所备案管理 2.监督管理医疗机构和医疗人员开展医疗气功活动，必须严格遵守《执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗气功管理暂行规定》的各项规定。主要是：O经批准开展医疗气功活动的医疗机构不得使用非医疗气功人员开展医疗气功活动；＠医疗气功人员应当按照其医师执业注册的执业地点开展医疗气功活动；＠取得中医执业医师资格的医疗气功人员可独立开展医疗气功活动，取得中医执业助理医师资格的医疗气功人员必须在中医执业医师指导下开展医疗气功活动；＠医疗气功人员开展医疗气功活动，应当严格执行有关操作技术规范，选择合理的医疗气功方法。在临床进行实验性医疗气功活动的，应当经所在医疗机构批准，向患者本人或其家属说明并征得患者本人或者其家属同意；©医疗机构和医疗气功人员，不得借医疗气功之名，损害公民身心健康、宣扬迷信、骗人敛财；＠医疗机构和医疗气功人员，不得使用、制作、经营或者散发宣称具有医疗气功效力的物品；＠组织开展大型医疗气功讲座、大型现场性医疗气功活动、规定必须严格管理的其他医疗气功活动，应当经省级以上人民政府中医药行政管理机构审核批准。。


卫生法 （四）中医诊所备案管理 （六）中医医疗机构仪器设备管理《全国中医医院医疗设备标准（试行）》和《中医机构仪器设备管理暂行办法》规定，中医机构应成立由领导、专家和管理人员组成的管理委员会，对本单位大型精密贵重仪器设备工作进行业务指导。中医机构的一般医疗设备仪器，原则上不低千同级西医机构仪器的标准。遵照“充分论证、统筹安排、重点装备、综合平衡＂的原则，根据中医机构的任务、规模、技术力量、专业特长和财力，首先装备常规需要的基本设备，然后再考虑高、精、尖设备，做到有计划、有步骤地更新。具体要求是：O实行统一领导，归口管理，分级负责；＠建立管理档案，保证设备完好运转；＠对大型精密仪器的使用，按照专管专用的原则，充分发挥仪器设备的社会效益和经济效益；＠逐步完善管理制度，提高使用率。（七）中医医疗广告管理《中医药法》规定，医疗机构发布中医医疗广告，应当经所在地省、自治区、直辖市人民政府中医第二十五章中医药法律制度335药主管部门审查批准；未经审查批准，不得发布。发布的中医医疗广告内容应当与经审查批准的内容相符合，并符合《广告法》的有关规定。


卫生法 二、中医从业人员(—)中医从业人员的资格 中医从业人员，是指具备中医医学专业学历，取得医师资格并经注册，在中医医疗机构、中医院校、中医科研单位、综合医院的中医专科工作的医务人员，以及未取得医学专业学历，以师承方式学习传统医学或者经多年实践医术确有专长，并按照卫生行政部门的规定经过注册取得执业证书的人员。《中医药法》规定，从事中医医疗活动的人员应当依照《执业医师法》的规定，通过中医医师资格考试取得中医医师资格，并进行执业注册。中医医师资格考试的内容应当体现中医药特点。以师承方式学习中医或者经多年实践，医术确有专长的人员，由至少两名中医医师推荐，经省、自治区、直辖市人民政府中医药主管部门组织实践技能和效果考核合格后，即可取得中医医师资格；按照考核内容进行执业注册后，即可在注册的执业范围内，以个人开业的方式或者在医疗机构内从事中医医疗活动。


卫生法 （二）中医从业人员的配备 中医医疗机构配备医务人员应当以中医药专业技术人员为主，主要提供中医药服务；经考试取得医师资格的中医医师按照国家有关规定，经培训、考核合格后，可以在执业活动中采用与其专业相关的现代科学技术方法。在医疗活动中采用现代科学技术方法的，应当有利于保持和发挥中医药特色和优势。社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站，以及有条件的村卫生室应当合理配备中医药专业技术人员，并运用和推广适宜的中医药技术方法。（三）中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理为做好中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理工作，2017年11月10日，国家卫生计生委发布了《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法》。1.中医医术确有专长人员医师资格考核申请以师承方式学习中医或者经多年实践，医术确有专长的人员，可以申请参加中医医术确有专长人员医师资格考核。(1)申请条件：以师承方式学习中医的，申请参加医师资格考核应当同时具备下列条件：＠连续跟师学习中医满5年，对某些病证的诊疗，方法独特、技术安全、疗效明显，经指导老师评议合格；©由至少两名中医类别执业医师推荐，推荐医师不包括其指导老师。


卫生法 （二）中医从业人员的配备 经多年中医医术实践的，申请参加医师资格考核应当同时具备下列条件：＠具有医术渊源，在中医医师指导下从事中医医术实践活动满5年或者《中医药法》施行前已经从事中医医术实践活动满5年的；＠对某些病证的诊疗，方法独特、技术安全、疗效明显，并得到患者的认可；＠由至少两名中医类别执业医师推荐。以师承方式学习中医的，其指导老师应当具有中医类别执业医师资格，从事中医临床工作15年以上或者具有中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格。指导老师同时带徒不超过4名。推荐医师应当为被推荐者长期临床实践所在省、自治区、直辖市相关专业中医类别执业医师。


卫生法 （二）中医从业人员的配备 (2)提交材料：申请参加中医医术确有专长人员医师资格考核的，应当提交以下材料：＠国家中医药管理局统一式样的《中医医术确有专长人员医师资格考核申请表》；＠本人有效身份证明；＠中医医术专长综述，包括医术的基本内容及特点描述、适应证或者适用范围、安全性及有效性的说明等，以及能够证明医术专长确有疗效的相关资料；＠至少两名中医类别执业医师的推荐材料；＠以师承方式学习中医的，还应当提供跟师学习合同，学习笔记、临床实践记录等连续跟师学习中医满5年的证明材料，以及指导老师出具的跟师学习情况书面评价意见、出师结论；经多年中医医术实践的，\.OTE336第二十五章中医药法律制度还应当提供医术渊源的相关证明材料，以及长期临床实践所在地县级以上中医药主管部门或者所在居委会、村委会出具的从事中医医术实践活动满五年证明，或者至少10名患者的推荐证明。


卫生法 （二）中医从业人员的配备 2.中医医术确有专长人员医师资格考核发证中医医术确有专长人员医师资格考核实行专家评议方式，通过现场陈述问答、回顾性中医医术实践资料评议、中医药技术方法操作等形式对实践技能和效果进行科学量化考核。根据参加考核者使用的中医药技术方法分为内服方药和外治技术两类进行考核。经综合评议后，考核专家对参加考核者作出考核结论，并对其在执业活动中能够使用的中医药技术方法和具体治疗病证的范围进行认定。考核合格者，由省级中医药主管部门颁发《中医（专长）医师资格证书》。3.中医医术确有专长人员医师资格考核组织省级中医药主管部门组织本省、自治区、直辖市中医医术确有专长人员医师资格考核。每年定期组织中医医术确有专长人员医师资格考核，考核时间应当提前3个月向社会公告。4.中医（专长）医师执业注册中医（专长）医师实行医师区域注册管理。取得《中医（专长）医师资格证书》者，应当向其拟执业机构所在地县级以上地方中医药主管部门提出注册申请，经注册后取得《中医（专长）医师执业证书》。


卫生法 （二）中医从业人员的配备 中医（专长）医师按照考核内容进行执业注册，执业范围包括其能够使用的中医药技术方法和具体治疗病证的范围。中医（专长）医师在其考核所在省级行政区域内执业。中医（专长）医师跨省执业的，须经拟执业所在地省级中医药主管部门同意并注册。取得《中医（专长）医师执业证书》者，即可在注册的执业范围内，以个人开业的方式或者在医疗机构内从事中医医疗活动。5.中医（专长）医师监督管理国家中医药管理局负责全国中医医术确有专长人员医师资格考核及执业工作的管理。省级中医药管理部门负责本行政区域内取得医师资格的中医医术确有专长人员执业管理。县级中医药主管部门负责对本行政区域内中医（专长）医师执业行为的监督检查，重点对其执业范围、诊疗行为以及广告宣传等进行监督检查。中医（专长）医师应当参加定期考核，每两年为一个周期。中医（专长）医师通过学历教育取得省级以上教育行政部门认可的中医专业学历的，或者执业时间满5年、期间无不良执业记录的，可以申请参加中医类别执业医师资格考试。


卫生法 三、中西医结合 《中医药法》规定，国家大力发展中医药事业，实行中西医并重的方针。国家鼓励中医西医相互学习，相互补充，协调发展，发挥各自优势，促进中西医结合。中西医结合是从我国卫生事业和临床实践出发，由学贯中西医的医务人员，将中医药知识与方法和西医药知识与方法结合起来，取中、西医二法之长，以达到更好地防病治病效果的一种与中医、西医并立的医疗技术方法。中西医结合是中、西医学的交叉领域，是我国卫生事业独创的工作方式。《中医药发展战略规划纲要(2016~2030年）》提出，运用现代科学技术，推进中西医资源整合、优势互补、协同创新。加强中西医结合创新研究平台建设，强化中西医临床协作，开展重大疑难疾病中西医联合攻关，形成独具特色的中西医结合诊疗方案，提高重大疑难疾病、急危重症的临床疗效。探索建立和完善国家重大疑难疾病中西医协作工作机制与模式，提升中西医结合服务能力。积极创造条件建设中西医结合医院。完善中西医结合人才培养政策措施，建立更加完善的西医学习中医制度，鼓励西医离职学习中医，加强高层次中西医结合人才培养。


卫生法 三、中西医结合 第三节中药保护与发展一、中药的概念t记中药，是指在中医理论指导下，运用传统的独特方法进行加工炮制并用于疾病的预防、诊断和治疗，有明确适应证和用法、用量的植物、动物和矿物质及其天然加工品等，包括中药材、中药饮片和中成药。1.中药材中药材的来源分为药用植物、动物、矿物类。大部分中药材来源千植物，药用部位有根、茎、叶、花、果实、种子、皮等。药用动物来自千动物的骨、胆、结石、皮、肉及脏器。矿物类药材包括可供药用的天然矿物、矿物加工品，以及动物的化石等，如朱砂、石音、红粉、轻粉、雄黄等。2.中药饮片是指以中医药理论为指导，对中药材经净选、切片或进行特殊炮制后具有一定规格的制成品。3.中成药是指在中医药理论指导下，经过临床运用证实其疗效确切、应用广泛的处方、验方或秘方，获得国家药品监督管理部门批准，以中医处方为依据，中药饮片为原料，按照规定的生产工艺和质量标准制成一定剂型、质批可控、安全有效、可批量生产的中药成方制剂。中成药剂型由过去的丸、散、音、丹粗放制作发展到片剂、冲剂、胶觉，以及包括滴丸、贴膜、气雾剂和注射剂等各种剂型。


卫生法 二、中药的生产（一）中药材的生产 1．中药材种植养殖、采集、贮存和初加工《中医药法》规定，国家制定中药材种植养殖、采集、贮存和初加工的技术规范、标准，加强对中药材生产流通全过程的质量监督管理，保障中药材质量安全。国家鼓励发展中药材规范化种植养殖，严格管理农药、肥料等农业投入品的使用，禁止在中药材种植过程中使用剧毒、高毒农药，支持中药材良种繁育，提高中药材质量。2.道地药材保护道地中药材，是指经过中医临床长期应用优选出来的，产在特定地域，与其他地区所产同种中药材相比，品质和疗效更好，且质量稳定，具有较高知名度的中药材。《中医药法》规定，国家建立道地中药材评价体系，支持道地中药材品种选育，扶持道地中药材生产基地建设，加强道地中药材生产基地生态环境保护，鼓励采取地理标志产品保护等措施保护道地中药材。3.中药材质量检测国务院药品监督管理部门应当组织并加强对中药材质量的监测，定期向社会公布监测结果。国务院有关部门应当协助做好中药材质械监测有关工作。采集、贮存中药材，以及对中药材进行初加工，应当符合国家有关技术规范、标准和管理规定。


卫生法 二、中药的生产（一）中药材的生产 4.野生动植物资源保护与利用国家保护药用野生动植物资源，对药用野生动植物资源实行动态监侧和定期普查，建立药用野生动植物资源种质基因库，鼓励发展人工种植养殖，支待依法开展珍贵、濒危药用野生动植物的保护、繁育及其相关研究。5.自种、自采地产中药材管理在村医疗机构执业的中医医师、具备中药材知识和识别能力的乡村医生，按照国家有关规定可以自种、自采地产中药材，并在其执业活动中使用。 （二）中药饮片的生产 《中医药法》规定，国家保护中药饮片传统炮制技术和工艺，支持应用传统工艺炮制中药饮片，鼓励运用现代科学技术开展中药饮片炮制技术研究。对市场上没有供应的中药饮片，医疗机构可以根据本医疗机构医师处方的需要，在本医疗机构内炮制、使用。医疗机构应当遵守中药饮片炮制的有关规定，对其炮制的中药饮片的质董负责，保证药品安全。医疗机构炮制中药饮片，应当向所在地设区的市级人民政府药品监督管理部门备案。根据临床用药需要，医疗机构可以凭本医疗机构医师的处方对中药饮片进行再加工。


卫生法 （三）中药新药的研制和生产 国家鼓励和支持中药新药的研制和生产。国家保护传统中药加工技术和工艺，支待传统剂型中成药的生产，鼓励运用现代科学技术研究开发传统中成药。国家鼓励医疗机构根据本医疗机构临床用药需要配制和使用中药制剂，支持应用传统工艺配制中药制剂，支待以中药制剂为基础研制中药新药。 （四）古代经典名方的中药复方制剂生产 古代经典名方，是指至今仍广泛应用、疗效确切、具有明显特色与优势的古代中医典籍所记载的方剂。《中医药法》规定，生产符合国家规定条件的来源千古代经典名方的中药复方制剂，在申请药品批准文号时，可以仅提供非临床安全性研究资料。


卫生法 （四）古代经典名方的中药复方制剂生产 根据2008年国家食品药品监督管理局《中药注册管理补充规定》，来源千古代经典名方的中药复方制剂，符合以下条件的，可仅提供非临床安全性研究资料，并直接申报生产：CD处方中不含毒性药材或配伍禁忌；＠处方中药味均有法定标准；＠生产工艺与传统工艺基本一致；＠给药途径与古代医籍记载一致，日用饮片量与古代医籍记载相当；＠功能主治与古代医籍记载一致；＠适用范围不包括危重症，不涉及孕妇、婴幼儿等特殊用药人群。该类中药复方制剂的药品说明书中须注明处方及功能主治的具体来源，说明本方剂有长期临床应用基础，并经非临床安全性评价。该类中药复方制剂不发给新药证书。 （五）医疗机构配制中药制剂管理 医疗机构配制中药制剂，应当依照《药品管理法》的规定取得医疗机构制剂许可证，或者委托取得药品生产许可证的药品生产企业、取得医疗机构制剂许可证的其他医疗机构配制中药制剂。委托配制中药制剂，应当向委托方所在地省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门备案。


卫生法 （五）医疗机构配制中药制剂管理 医疗机构配制的中药制剂品种，应当依法取得制剂批准文号。但是，仅应用传统工艺配制的中药制剂品种，向医疗机构所在地省、自治区、直辖市入民政府药品监督管理部门备案后即可配制，不需要取得制剂批准文号。 三、中药的经营 《中医药法》规定，国家鼓励发展中药材现代流通体系，提高中药材包装、仓储等技术水平，建立中药材流通追溯体系。药品生产企业购进中药材应当建立进货查验记录制度。中药材经营者应当建立进货查验和购销记录制度，并标明中药材产地。《药品管理法》规定，药品经营企业销售中药材，必须标明产地。城乡集市贸易市场不得出售中药材以外的药品，但持有药品经营许可证的药品零售企业在规定的范围内可以在城乡集市贸易市场设点出售中药材以外的药品。


卫生法 (—)质量管理 《中药商业质量管理规范（试行）》规定，中药经营企业应建立质量管理检验机构或设置专职质量管理检验人员，负责中药购、销、存等各个环节的质量管理、检查和验收工作。构建现代中药材流通体系。制定中药材流通体系建设规划，建设一批道地药材标准化、集约化、规模化和可追溯的初加工与仓储物流中心，与生产企业供应商管理和质量追溯体系紧密相连。发展中药材电子商务。利用大数据加强中药材生产信息搜集、价格动态监测分析和预测预警。实施中药材质量保障工程，建立中药材生产流通全过程质量管理和质量追溯体系，加强第三方检测平台建设。（二）采购管理1．中药材、中药饮片采购采购、收购中药材、中药饮片首先鉴别真伪、优劣。购进的中药材必须符合购进地药材质量标准要求，购进中药饮片必须符合购进地的“中药炮制规范”的质量标准要求。2.中成药采购中成药的采购要求包括：＠须是从取得《药品生产许可证》和《营业执照》的药品生产企业或持有《药品经营许可证》和《营业执照》的药品经营企业购进；＠须是卫生行政部门批准发给批准文号并注册商标和生产批号的品种；＠包装和标志应符合有关规定和储运要求；＠产品质量稳定。


卫生法 (—)质量管理 （三）储存管理中药储存要求包括：O仓库应具备适合所经营商品特性的条件、环境；＠毒剧和贵细中药应分别芼记存放并建立相应的库存养护设施；＠商品入库时，应按凭证核对品名、规格、数量，并鉴别、检验，确认质量优劣、品种真伪；＠把好商品出库验发关，变质和过期商品严禁发货。（四）批发与零售中药批发单位应配备中药师以上的技术人员，对用户和患者应正确介绍商品的性能、用途、用法、用量、禁忌和注意事项等，不得夸大宣传。发药时必须有质量核对和验发手续制度。零售中药，必须做到：CD按剂型、用途分类陈列千货柜；＠陈列时内服药与外用药分开，一般药与消毒、防腐杀虫灭鼠药分开，凭医生处方销售的药品与一般药分开；＠毒剧、麻醉药品应严格按国家有关规定执行，必须做到专柜存放、专人管理、专账记录；＠建立清洁卫生制度，坚持定期清药斗，使药品不污染；＠执行验收、验发、核对手续。霉变潮解、虫蛙鼠咬等不合格品，严禁进店和出售；＠调配处方必须经过审核，对处方所列药品不得擅自更改或代用。对有配伍、妊娠禁忌或者某一味药超出一次服用剂量的处方，应拒绝调配，必要时须经处方医生更正或者重新签字，方可调配。


卫生法 四、中药品种保护 为了提高中药品种的质量，保护中药生产企业的合法权益，促进中药事业的发展，1992年10月14日，国务院发布了《中药品种保护条例》。 （一）中药保护品种等级的划分 《中药品种保护条例》规定，受保护的中药品种，必须是列入国家药品标准的品种。经国务院卫生行政部门认定，列为省、自治区、直辖市药品标准的品种，也可以申请保护。受保护的中药品种分为一、二级。 （二）中药保护品种的保护期 1．中药—级保护品种保护期中药一级保护品种分别为30年、20年、10年。中药一级保护品种因特殊情况需要延长保护期限的，由生产企业在该品种保护期满前6个月进行申报。延长的保护期限由国务院卫生行政部门根据国家中药品种保护审评委员会的审评结果确定；但是，每次延长的保护期限不得超过第一次批准的保护期限。中药一级保护品种的处方组成、工艺制法，在保护期限内由获得中药保护品种证书的生产企业和有关的药品生产经营主管部门、卫生行政部门及有关单位和个人负责保密，不得公开。负有保密责任的有关部门、企业和单位应当按照国家有关规定，建立必要的保密制度。向国外转让中药一级保护品种的处方组成、工艺制法的，应当按照国家有关保密的规定办理。


卫生法 （二）中药保护品种的保护期 2.中药二级保护品种保护期中药二级保护品种为7年。期满后可以延长7年。申请延长保护期的中药二级保护品种，应当在保护期满前6个月，由生产企业依照规定的程序申报。第四节中医药人才培养、科学研究和传承传播一、中医药人才培养（一）中医药教育的原则与要求《中医药法》规定，国家发展中医药教育，建立适应中医药事业发展需要、规模适宜、结构合理、形式多样的中医药教育体系，培养中医药人才。中医药教育应当遵循中医药人才成长规律，以中医药内容为主，体现中医药文化特色，注重中医药经典理论和中医药临床实践、现代教育方式和传统教育方式相结合。~OJE《中医药发展战略规划纲要(2016—2030年沙提出，加强中医药人才队伍建设；建立健全院校教育毕业后教育继续教育有机衔接以及师承教育贯穿始终的中医药人才培养体系；重点培养中医重点学科、重点专科及中医药临床科研领军人才；加强全科医生人才、基层中医药人才以及民族医药、中西医结合等各类专业技能人才培养；开展临床类别医师和乡村医生中医药知识与技能培训；建立中医药职业技能人员系列，合理设置中医药健康服务技能岗位；深化中医药教育改革，建立中医学专业认证制度，探索适应中医医师执业分类管理的人才培养模式，加强一批中医药重点学科建设，鼓励有条件的民族地区和高等院校开办民族医药专业，开展民族医药研究生教育，打造一批世界一流的中医药名校和学科；健全国医大师评选表彰制度，完善中医药人才评价机制；建立吸引、稳定基层中医药人才的保障和长效激励机制。


卫生法 （二）中药保护品种的保护期  （二）中医药学校教育和师承教音 1.中医药学校教育《中医药法》规定，国家完善中医药学校教育体系，支持专门实施中医药教育的高等学校、中等职业学校和其他教育机构的发展。中医药学校教育的培养目标、修业年限、教学形式、教学内容、教学评价及学术水平评价标准等，应当体现中医药学科特色，符合中医药学科发展规律。国家鼓励发展中西医结合教育，以培养高层次的中西医结合人才。2.中医药师承教育《中医药法》规定，国家鼓励发展中医药师承教育，支持有丰富临床经验和技术专长的中医医师、中药专业技术人员在执业、业务活动中带徒授业，传授中医药理论和技术方法，培养中医药专业技术人员。 （三）中医药继续教育 国家加强对中医医师和城乡基层中医药专业技术人员的培养和培训。县级以上地方人民政府中医药主管部门应当组织开展中医药继续教育，加强对医务人员，特别是城乡基层医务人员中医药基本知识和技能的培训。中医药专业技术人员应当按照规定参加继续教育，所在机构应当为其接受继续教育创造条件。


卫生法 二、中医药科学研究 《中医药法》规定，国家鼓励科研机构、高等学校、医疗机构和药品生产企业等运用现代科学技术和传统中医药研究方法，开展中医药科学研究，加强中西医结合研究，促进中医药理论和技术方法的继承和创新。国家采取措施支持对中医药古籍文献、著名中医药专家的学术思想和诊疗经验，以及民间中医药技术方法的整理、研究和利用。国家鼓励组织和个人捐献有科学研究和临床应用价值的中医药文献、秘方、验方、诊疗方法和技术。国家建立并完善符合中医药特点的科学技术创新体系、评价体系和管理体制，以推动中医药科学技术进步与创新。国家采取措施，加强对中医药基础理论和辨证论治方法，常见病、多发病、慢性病和重大疑难疾病、重大传染病的中医药防治，以及其他对中医药理论和实践发展有重大促进作用的项目的科学研究。


卫生法 三、中医药传承与文化传播(—)中医药传承 1.中医药传承项目和传承人《中医药法》规定，对具有重要学术价值的中医药理论和技术方法，省级以上人民政府中医药主管部门应当组织遴选本行政区域内的中医药学术传承项目和传承人，并为传承活动提供必要的条件。传承人应当开展传承活动，培养后继人才，收集整理并妥善保存相关的学术资料。属千非物质文化遗产代表性项目的，依照《非物质文化遗产法》的有关规定开展传承活动。2.中医药传统知识保护国家建立中医药传统知识保护数据库、保护名录和保护制度。中医药传统知识持有人对其持有的中医药传统知识享有传承使用的权利，对他人获取、利用其持有的中医药传统知识享有知情同意和利益分享等权利。国家对经依法认定属千国家秘密的传统中药处方组成心己和生产工艺实行特殊保护。


卫生法 第二十五章中医药法律制度341（二）中医药文化传播 《中医药法》规定，县级以上人民政府应当加强中医药文化宣传，普及中医药知识，鼓励组织和个人创作中医药文化和科普作品。开展中医药文化宣传和知识普及活动，应当遵守国家有关规定。任何组织或者个人不得对中医药作虚假、夸大宣传，不得冒用中医药名义牟取不正当利益。广播、电视、报刊、互联网等媒体开展进行中医药知识宣传，应当聘请中医药专业技术人员。 第五节民族医药—、民族医药的概念 少数民族医药是中医药的重要组成部分，是我国各族人民在几千年生产生活实践和与疾病作斗争中逐步形成并不断丰富发展的医学科学。《中医药法》规定，国家采取措施，加大对少数民族医药传承创新、应用发展和人才培养的扶持力度，加强少数民族医疗机构和医师队伍建设，促进和规范少数民族医药事业发展。


卫生法 第五节民族医药—、民族医药的概念 我国55个少数民族中，有30多个民族拥有自己民族的医药。但各民族医药发展状况很不平衡，目前，藏、蒙古、维吾尔、倷、朝鲜、壮、哈萨克等7种民族医已经纳入国家医师资格考试体系。全国有藏、蒙古、维吾尔、倷、朝鲜、壮、苗、瑶、回、彝、土家、布依、侗、哈萨克、羌共15个少数民族设立本民族医药的医院。民族药材品种共5000余种，《中华本草》民族药卷收录藏药396种、蒙药422种、维药423种、倷药400种。全国民族药制药企业共300余所，其中藏、蒙、维、苗药产业规模较大。 (—)截族医学 藏族医学已有1200多年文字记载的历史，其理论体系主要是三元素学说（风、胆、痰）。公元8世纪末的《四部医典》是藏医学的经典著作。目前，我国的藏医主要分布在西藏以及青海、四川、甘肃、云南等地。 （二）蒙古族医学 蒙古族医学以藏医《四部医典》为基础，结合自己的民族文化和医疗实践，产生了《蒙医正典》等古典医学巨著，形成了具有自己特点的以“三邪“学说（赫衣、希拉、巴达干）为主要理论体系的蒙医理论。目前蒙医主要分布在内蒙古、辽宁、吉林、黑龙江、青海、新疆等地。


卫生法 （三）维吾尔族医学 维吾尔族医学具有悠久的历史，并且早就与内地的中医有广泛的交流，形成了包括四元素（土、水、火、风入四津（血津、痰津、胆津、黑胆津）及五行（金、木、水、火、土）等内容的理论体系。目前维医主要分布在乌鲁木齐、喀什、和田、吐鲁番等地。（四）俸族医学倷医已有1000多年的历史，在古老的贝叶经上，就有用倷文刻写的医药、方剂、制剂等内容。目前俸医主要分布在云南西双版纳倷族自治州和德宏倷族景颇族自治州等地。此外，苗族、壮族、朝鲜族、回族等少数民族也积累了丰富的医药经验，为中华民族传统医药宝库增添了光彩。


卫生法 二、继承和发展民族医药学 《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》指出，各民族医药是中华民族传统医药的组成部分，要努力发掘、整理、总结、提高，充分发挥其保护各族人民健康的作用。2007年国家中医药管理局、国家民委、卫生部、发展改革委、财政部等11个部委联合发布了《关千切实加强民族医药事业发展的指导意见》。2016年国务院《中医药发展战略规划纲要(2016~2030年）》进一步提出，促进民族医药发展。将民族医药发展纳入民族地区和民族自治地方经济社会发展规划，加强民族医医疗机构建设，支待有条件的民族自治地方举办民族医医院，鼓励民族地区各类医疗卫生机构设立民族医\OTE342第二十五章中医药法律制度药科，鼓励社会力量举办民族医医院和诊所。加强民族医药传承保护、理论研究和文献的抢救与整理。推进民族药标准建设，提高民族药质量，加大开发推广力度，促进民族药产业发展。(—)基本原则坚持保持和发挥民族医药特色优势，遵循民族医药自身发展规律和特点；坚持政府主导，鼓励社会参与，多渠道发展民族医药；坚持以社会需求为导向，拓宽民族医药服务领域，提高服务能力和水平；坚持民族区域自治，统筹协调发展；坚持因地制宜，分类指导，稳步发展。（二）服务能力建设《关千切实加强民族医药事业发展的指导意见》提出，切实加大投入，改善就医条件；根据本地区的实际情况和当地群众对民族医药服务的需求，在有条件的综合性医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心设立民族医科（室）；充分发挥民族医药在预防、保健、养生、康复等领域中的作用，充分发挥民族医药农村卫生和城市社区卫生服务工作中的优势与作用。


卫生法 二、继承和发展民族医药学  （三）发掘继承和科学研究 在过去整理研究民族医药文献的基础上，有计划、有步骤地宪成一批民族医药文献的校勘、注释、出版工作，并将其中的重要著作汉译出版。对历史上无通行文字的民族医药深入发掘整理，继续将口传心授的医药资料编著成书，保存保护下来。加强对民族医药发展的科学技术研究工作的支持，重点开展民族医特色诊疗技术、单验方及临床治疗方案整理评价等方面的研究，开展常见病与多发病民族医药临床诊疗指南、临床技术操作规范、疗效评价标准的研究；筛选推广一批民族医药适宜技术。


卫生法 （四）人才队伍建设 加强现有民族医药院校的基础设施建设，鼓励和扶持民族地区举办高等民族医药教育，鼓励有条件的高等学校设立民族医药学院、民族医药系，或设立相应的专业、专业方向，鼓励有条件的民族医药积极开展专业研究生教育；在高等医学院校开展的医学专业教育加入民族医药内容。继续扶持建设藏医、蒙医、维药、俸医等民族医药重点学科建设点，加强其学科内涵建设和研究。逐步完善民族医药教材。继续做好全国老民族医药专家学术经验继承和优秀民族医临床人才培养工作，造就一批民族医药学科带头人和技术骨干。加强农村、社区民族医药人才培养和队伍建设，鼓励民族医药人员参加民族医药技术骨干培训、乡村医生民族医药知识与技能培训和城市社区岗位培训、规范化培训。鼓励在职的中医药、西医药人员积极学习民族医药知识与技能。 （五）医药服务监督管理 加强民族医医疗机构、民族医药从业人员、民族医诊疗技术的准入和民族药使用的管理。健全民族医医疗机构“质量、安全、服务、费用”等项管理制度，探索建立民族医医疗机构科学管理的长效机制；规范民族医药服务市场，保证广大人民群众的医疗用药安全。


卫生法 （六）知识产权保护和药用资源保护利用 建立民族医药文献出版、国际学术交流与合作等方面的民族医药知识产权保护审查制度，完善相应的保密措施，避免民族医药传统知识不当泄密或流失。明晰民族医药知识产权的权利归属，研究建立民族医药知识产权保护名录及其数据库，规范民族医药的开发和利用行为，防止对民族医药传统知识的不当占有和利用。建立民族药濒危品种和道地药材养殖种植基地；建立民族药自然保护区，加强家种、家养驯化研究；建立规范的民族药材生产基地，保证民族医医疗的需要；对民族药材和民族成药实行原产地保护和标识保护。（七）加强组织领导《关千切实加强民族医药事业发展的指导意见》提出，各级政府要加大对民族医药的投入，为民族医药事业发展提供必要的物质条件；各级中医药、民族医药管理部门要加强组织领导，安排专人负心七责民族医药工作，在制定实施中医药工作计划和方案时，要将民族医药工作纳入其中；要做好民族医第二十五章中医药法律制度343药法制化和标准化建设，加强民族医药学术交流和对外合作，在民族医药的有关审批和鉴定活动实行同行评议制度。


卫生法 第六节法律责任—、中医药主管部门未履行职责的法律责任 《中医药法》规定，县级以上人民政府中医药主管部门及其他有关部门未履行本法规定职责的，由本级人民政府或者上级人民政府有关部门责令改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分。二、中医诊所超出备案范圈开展医疗活动的法律责任《中医药法》规定，中医诊所超出备案范围开展医疗活动的，由所在地县级人民政府中医药主管部门责令改正，没收违法所得，并处1万元以上3万元以下罚款；情节严重的，责令停止执业活动。中医诊所被责令停止执业活动的，其直接负责的主管人员自处罚决定做出之日起5年内不得在医疗机构内从事管理工作。医疗机构聘用上述不得从事管理工作入员从事管理工作的，由原发证部门吊销执业许可证或者由原备案部门责令停止执业活动。三、中医医师超出注册执业范围从事医疗活动的法律责任《中医药法》规定，经考核取得医师资格的中医医师超出注册执业范围从事医疗活动的，由县级以上人民政府中医药主管部门责令暂停6个月以上1年以下执业活动，并处1万元以上3万元以下罚款；情节严重的，吊销执业证书。


卫生法 四、未依照规定备案的法律责任 《中医药法》规定，举办中医诊所、炮制中药饮片、委托配制中药制剂应当备案而未备案，或者备案时提供虚假材料的，由中医药主管部门和药品监督管理部门按照各自职责分工责令改正，没收违法所得，并处3万元以下罚款，向社会公告相关信息；拒不改正的，责令停止执业活动或者责令停止炮制中药饮片、委托配制中药制剂活动，其直接责任人员5年内不得从事中医药相关活动。医疗机构应用传统工艺配制中药制剂未依照规定备案，或者未按照备案材料载明的要求配制中药制剂的，按生产假药给予处罚。 五、违法发布中医医疗广告的法律责任 《中医药法》规定，发布的中医医疗广告内容与经审查批准的内容不相符的，由原审查部门撤销该广告的审查批准文件，1年内不受理该医疗机构的广告审查申请。发布中医医疗广告有其他违法行为的，依照《广告法》的规定给予处罚。六、中药材种植过程中使用剧毒、高毒农药的法律责任《中医药法》规定，在中药材种植过程中使用剧毒、高毒农药的，依照有关法律、法规规定给予处罚；情节严重的，可以由公安机关对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5日以上15日以下拘留。


卫生法 344第二十五章中医药法律制度 3.中医医疗机构管理有哪些规定？4.中医从业人员管理有哪些规定？5.中药的生产和经营有哪些规定？6.中医药教育和科研有哪些规定？7.中医药传承与文化传播有哪些规定？ 8.怎样继承和发展民族医药学？（田侃）干。谱第二十六章红十字会法律制度 中国红十字会是从事人道主义工作的社会救助团体，是国际红十字运动的成员。红十字会法律制度确立了红十字会的性质和组织、职责与权利、红十字标志的使用、红十字会的财产与监管等制度，对保护人的生命和健康，维护人的尊严，发扬人道主义精神，促进和平进步事业，保障和规范红十字会依法履行职责具有重要作用。


卫生法 第一节概述—、国际红十字和红新月运动 19世纪中叶，瑞士人亨利·杜南开创了以人道、博爱、和平、进步为宗旨的国际红十字运动。1863年10月，欧洲16个国家代表参加的首次外交会议一致通过了《红十字决议》。1864年8月，上述国家签订的《改善战地陆军伤员境遇之日内瓦公约》成为最早的红十字会法。1949年8月签订的日内瓦四公约进一步确认了红十字会运动的原则和精神，成为红十字会运动的国际法准则，即《改善战地武装部队伤者病者境遇之日内瓦公约》《改善海上武装部队伤者病者及遇难船员境遇之日内瓦公约》《关于战俘待遇之日内瓦公约》和《关千战时保护平民之日内瓦公约》及其附加议定书《关千保护国际性武装冲突受难者的附加议定书》《关千保护非国际性武装冲突受难者的附加议定书〉）。1986年第25届红十字国际会议通过《国际红十字会和红新月运动章程》，将国际红十字运动改称为国际红十字和红新月运动。现在，国际红十字会(International Committee of the Red Cross, IRC)是世界上三大国际组织之一，由红十字国际委员会、红十字会与红新月会国际联合会、各国红十字会和红新月会组成。2013年11月12日，红十字会与红新月会国际联合会第19届全体大会及红十字与红新月运动代表会议接纳塞浦路斯、南苏丹为红十字会与红新月会国际联合会新成员。至此，红十字会与红新月会国际联合会成员国达189个。


卫生法 第一节概述—、国际红十字和红新月运动 国际红十字与红新月运动认为，和平不仅仅是没有战争，而且还是各国和入民之间积极合作。合作应以尊重、自由、独立、国家主权、平等、人权为基础，以公平合理地分配资源，满足人民需求为基础。为此，《国际红十字会和红新月运动章程》指出，国际红十字会和红新月运动在履行其职责时，恪守下列基本原则。人道一国际红十字与红新月运动的本意是要不加歧视地救护战地伤员。在国际和国内两方面，努力防止并减轻人们的疾苦，不论这种痛苦发生在什么地方。本运动的宗旨是保护人的生命和健康；保障人类尊严；促进人与人之间的相互了解、友谊和合作，促进持久和平。公正一本运动不因国籍、种族、宗教信仰、阶级和政治见解而有所歧视，仅根据需要，努力减轻人们的疾苦，优先救济困难最紧迫的人。中立一—为了继续得到所有人的信任，本运动在冲突双方之间不采取立场，任何时候也不参与带有政治、种族、宗教或意识形态的争论。独立一—本运动是独立的。虽然各国红十字会是本国政府的人道工作助手并受本国法律的制约，但必须经常保待独立，以便任何时候都能按本运动的原则行事。志愿一—本运动是个志愿救济运动，绝不期望以任何方式得到利益。


卫生法 第一节概述—、国际红十字和红新月运动 统－一任何一个国家只能有一个红十字会或红新月会。它必须向所有的人开放，必须在全国346第二十六章红十字会法律制度范围内开展人道主义工作。普遍－~国际红十字和红新月运动是世界性的。在运动中，所有红十字会享有同等地位，负有同样责任和义务，相互支援。 二、中国红十字会 中国红十字会(Re d Cross Society of China)是从事人道主义工作的社会救助团体，是国际红十字运动的成员。中国红十字会千1904年3月10日在上海创立。1912年1月15日红十字国际委员会通报各国，正式承认中国红十字会为国际红十字会的成员。新中国成立后，中国红十字会于1950年进行了协商改组。1952年，第18届国际红十字大会恢复了中国红十字会在国际红十字运动中的合法席位，承认中国红十字会是中国唯一合法的全国性红十字会。截至2011年底，中国红十字会有31个省（自治区直辖市）红十字会、334个地（市）级红十字会、2848个县级红十字会和新疆生产建设兵团红十字会、铁路系统红十字会、香港特别行政区红十字会、澳门特别行政区红十字会。


卫生法 二、中国红十字会 100多年来，中国红十字会奉行国际红十字人道主义(humani sm)理念，不断发扬光大”人道、博爱、奉献”的红十字精神，无论是在战时、灾时，还是在平时，始终不分种族、民族，不分宗教、信仰，致力千”改善最易受损害群体境况＂。特别是新中国成立后，中国红十字会得到了前所未有的发展，在开展人道主义救助、救护、救援等方面做了大噩卓有成效的工作。 三、中国红十字会立法 为了保护人的生命和健康，维护人的尊严，发扬人道主义精神，促进和平进步事业，保障和规范红十字会依法履行职责，1993年10月31日，第八届全国人大常委会第四次会议通过了《中华人民共和国红十字会法》（简称《红十字会法》），自公布之日起实施。这是国家首次以法律形式确认了红十字会的宗旨、性质、地位、作用、职责等一系列重大问题。2009年8月27日，第十一届全国人大常委会第十次会议对《红十字会法》进行了修正。2017年2月24日，第十二届全国人大常委会第二十六次会议对《红十字会法》进行了修订，自2017年年5月8日起施行。1996年1月29日，国务院、中央军事委员会发布了《中华人民共和国红十字标志使用办法》（简称《红十字标志使用办法》）。


卫生法 三、中国红十字会立法 为了发展中国特色红十字事业，规范红十字会内部事务，中国红十字会依据《红十字会法》制定了《中国红十字会章程》以及《中国红十字会灾害救济原则与条例》《中国红十字会募捐和接受捐赠工作管理办法》《中国红十字会会费管理办法》《中国红十字会自然灾害和突发事件救助规则》《中国红十字会红十字标志标明性使用规定》《中国红十字志愿服务管理办法》《关千开展全国社区红十字服务示范活动的意见》等规范性文件。第二节红十字会的性质和组织一、红十字会的性质《红十字会法》规定，中国红十字会是中华人民共和国统一的红十字会组织，是从事人道主义工作的社会救助团体。中国红十字会以发扬人道、博爱、奉献精神，保护人的生命和健康，促进人类和平进步事业为宗旨。中国红十字会遴守宪法和法律，遵循国际红十字和红新月运动确立的基本原则，依照中国批准或者加入的日内瓦公约及其附加议定书和中国红十字会章程，独立自主地开展工作。中国红十字会根据独立、平等、互相尊重的原则，发展同各国红十字会和红新月会的友好合作关系。


卫生法 二、红十字会的组织 根据《红十字会法》，中华入民共和国公民，不分民族、种族、性别、职业、宗教、教育程度，承认中国红十字会章程并交纳会费的，可自愿参加中国红十字会。企业、事业单位及有关团体通过申请可以成为红十字会的团体会员。国家鼓励自然人、法人以及其他组织参与红十字志愿服务。国家支待在学校开展红十字青少年工作。全国建立中国红十字会总会。中国红十字会总会对外代表中国红十字会。县级以上地方按行政区域建立地方各级红十字会，根据实际工作需要配备专职工作入员。全国性行业根据需要可以建立行业红十字会。中国红十字会总会具有社会团体法人资格，对外代表中国红十字会，对内指导全国红十字会的工作，会址设在北京。地方各级红十字会、行业红十字会依法取得社会团体法人资格，各级红十字会会址设在同级政府所在地。地方各级红十字会和全国性行业红十字会是中国红十字会的分会。上级红十字会指导下级红十字会的工作，下级红十字会向上级红十字会报告重要事项。各级红十字会依法开展与自己职责有关的活动，接受人民政府的支持、资助和监督。


卫生法 二、红十字会的组织 《红十字会法》规定，各级红十字会设立理事会、监事会。理事会、监事会由会员代表大会选举产生，向会员代表大会负责并报告工作，接受其监督。理举会民主选举产生会长和副会长。理事会执行会员代表大会的决议。执行委员会是理事会的常设执行机构，其人员组成由理事会决定，向理事会负责并报告工作。监事会民主推选产生监事长和副监事长。理事会、执行委员会工作受监事会监督。第三节红十字会的职责与权利一、红十字会的职责《红十字会法》规定，红十字会履行下列职责：1.开展救援、救灾的相关工作，建立红十字应急救援体系在战争、武装冲突和自然灾害、事故灾难、公共卫生事件等突发事件中，对伤病人员和其他受害者提供紧急救援和人道救助。2.开展应急救护培训，普及应急救护、防灾避险和卫生健康知识，组织志愿者参与现场救护。


卫生法 二、红十字会的组织 2.开展备灾救灾工作，包括：＠制定应急预案，建立应急救援队伍；＠储备救灾物资，建设和管理备灾救灾设施；＠在自然灾害和突发事件中，开展救护和救助工作；＠根据自然灾害和突发事件的具体情况，由总会向国内外发出呼吁，依法接受国内外组织和个人的捐赠；＠地方各级红十字会在辖区内发出呼吁，依法接受国内外组织和个人的捐赠；＠及时向灾区群众和受难者提供急需的人道援助，参与灾后重建。 348第二十六章红十字会法律制度 3.开展应急救护和防病知识的宣传、普及、培训；在机关、企事业单位、社区、农村、学校和易发生意外伤害的行业和人群中开展初级卫生救护培训，组织群众参加意外伤害和自然灾害的现场救护；提高应急条件下的应急救助能力和水平。4.建设和管理中国造血干细胞捐献者资料库；开展捐献造血干细胞的宣传动员、组织工作。5.开展无偿献血的宣传推动工作，与各级人民政府共同对先进单位和个人进行表彰奖励。6.开展社会救助及相关服务工作，包括：CD对易受损入群进行救助，为困难群众提供服务；＠在社区、农村中建立红十字服务站，开展服务群众、宣传培训、募捐救助等活动；＠开展帮助寻找失散亲人、重建家庭联系等其他人道服务工作。


卫生法 348第二十六章红十字会法律制度 7.依法开展和推动遗体、器官（组织）捐献工作；开展艾滋病预防控制宣传和教育、关心爱护艾滋病病毒感染者、艾滋病患者及其他人道救助工作。8.开展有益千青少年身心健康的红十字青少年活动。9.开展红十字志愿服务活动。10.宣传国际人道法、红十字运动基本原则，总会承担中国国际人道法国家委员会秘书处的日常工作。11.依法开展募捐活动；在公共场所设置红十字募捐箱并进行管理；依照法律法规自主处分募捐款物。12.兴办符合红十字会宗旨的社会福利事业。13.参加国际人道救援工作：开展与国际红十字组织和各国红十字会或红新月会及其他国际组织的交流与合作。14.完成人民政府委托事宜。（二）红十字会在战时和武装冲突时期履行的职责依据日内瓦公约及其附加议定书，红十字会在战时和武装冲突时期履行下列职责：1.组织红十字救护队，参与战场救护。2.在武装部队中依法协助开展传染病的防治工作。3.对战区平民进行救助。4.协助战俘、被监禁者及难民与家人取得联系，转交钱物，并为此建立必要的通信渠道。5.参与探视和见证交换战俘。


卫生法 二、红十字会的权利 《红十字会法》规定，在战争、武装冲突和自然灾害、事故灾难、公共卫生事件等突发事件中，执行救援、救助任务并标有红十字标志的人员、物资和交通工具有优先通行的权利。任何组织和个人不得阻碍红十字会工作人员依法履行救援、救助、救护职责。《中国红十字会章程》进一步明确了红十字会的具体权利。1.执行人道主义救助任务的红十字会工作人员，在战争和武装冲突中受日内瓦公约及其附加议定书的保护，在自然灾害和突发事件中受国家有关法律法规的保护。2.在自然灾害和突发事件中，佩戴红十字标志的人员和标有红十字标志的物资、交通工具优先通行。3.在自然灾害和突发事件中，为执行救助任务的需要，红十字会救援人员优先使用交通、通信等资源。4.红十字会兴办的社会福利事业按照国家有关规定，享受税收减免政策。5.红十字会接受的国（境）外组织和个人捐赠的救灾物资，享受国家有关减税、免税政策。有关部门优先安排运输和办理有关放行手续。1夕记6.红十字会开展活动和宣传工作，广播、电视、报刊、网络等新闻媒体应积极支持。


卫生法 第四节红十字标志的使用—、红十字标志《红十字会法》规定，中国红十字会使用白底红十字标志。 红十字标志是国际人道主义保护标志，是武装力量医疗机构的特定标志，是红十字会的专用标志。除《中华人民共和国红十字标志使用办法》规定的外，禁止任何组织或者个人使用红十字标志。红十字标志具有保护作用和标明作用，二者不得混淆使用。 二、红十字标志的保护性使用 红十字标志的保护性使用，是标示在战争、武装冲突中必须受到尊重和保护的人员和设备、设施，即在战争、武装冲突中，冲突各方对依照红十字标志使用办法的规定佩戴红十字标志的人员和标有红十字标志的处所及其物品、医务运输工具，必须予以保护和尊重。 (-）红十字标志保护性使用要求 红十字标志作为保护性标志使用时，不得在标志上添加任何内容。用在旗帜上的，红十字不得触及旗帜的边缘；用在臂章上的，红十字应当置于臂章的中间部位；用在建筑物上的，红十字应当置千建筑物顶部的明显部位。红十字作为保护性标志使用时，应当在尽可能远的地方或者不同的方向得以辨认；在夜间或者能见度低时，应当以灯光照明或者用发光物装饰。


卫生法 （二）可以使用保护性红十字标志的人员 在武装冲突中，下列人员可以使用保护性红十字标志：＠武装力量医疗机构的医疗人员和工作人员；＠红十字会的工件人员和医务人员；＠经国务院或者中央军事委员会批准的国际红十字组织和外国红十字组织的工作人员和医务人员；＠军用的和民用的医务运输工具上的医务入员和工作人员；＠经国务院或者中央军事委员会批准的国内外的志愿救助团体入员和民用医疗机构的医务人员。使用保护性红十字标志的人员，必须随身携带国务院或中央军事委员会授权的部门签发的身份证件。 （三）可以使用保护性红十字标志的机构或组织 在武装冲突中，下列机构或者组织及其处所、物品、医务运输工具可以使用保护性红十字标志：＠武装力量的医疗机构；＠参加救助活动的红十字会；＠经国务院或者中央军事委员会批准的国内外的志愿救助团体和医疗机构；＠经国务院或者中央军事委员会批准的国际组织。国家武装力量的医疗机构使用红十字标志，应当符合日内瓦公约及其附加议定书的规定。武装力量医疗机构的人员、处所及其物品、医务运输工具在和平时期也可以使用保护性红十字标志作为标志。


卫生法 三、红十字标志的标明性使用 红十字标志的标明性使用，是标示与红十字活动有关的人或者物。（一）红十字标志标明性使用要求红十字标志作为标明性标志使用时，在红十字下方必须有红十字会的名称或者名称缩写，并不得将红十字置千建筑物顶部。红十字会的工作人员，会员和其他有关人员履行职责时，应当佩戴标有红十字的小尺寸臂章；不履行职责时，可以佩戴标有红十字的小尺寸胸针或者胸章。（二）可以使用标明性红十字标志的入员可以使用标明性红十字标志的人员包括：＠各级红十字会专（兼）职工作人员；＠红十字会会员；＠红十字青少年会员；＠红十字会志愿工作者；＠红十字会雇用的人员。（三）可以使用标明性红十字标志的场所可以使用标明性红十字标志的场所包括：＠红十字会机关使用的建筑物；＠红十字会的医院、硕血站、救护站（点）；＠红十字会的备灾救灾中心、仓库；＠红十字会兴办的其他社会公益事业单位；＠红十字会开展赈济、救护、募捐等活动的场所。（四）可以使用标明性红十字标志的物品、运输工具可以使用标明性红十字标志的物品、运输工具包括：O红十字会的宣传印刷品、办公用品、纪念品；＠红十字会的徽章、臂章、奖章、证章、证书；＠红十字会的救护器械、器材；＠红十字会用于备灾救灾的衣、食、药品等物资的包装；＠红十字会用千救助的运输工具；＠红十字会开展募捐活动的物品。在上述规定的人员、场所、物品、运输工具范围以外需要使用标明性红十字标志的，由红十字会总会批准。


卫生法 三、红十字标志的标明性使用  四、红十字标志的禁止使用 《红十字会法》规定，红十字标志和名称受法律保护。禁止利用红十字标志和名称牟利，禁止以任何形式冒用、滥用、篡改红十字标志和名称。《红十字标志使用办法》规定，红十字标志不得用千下列情形：O商标或者商业性广告；＠非红十字会或者非武装力量的医疗机构；＠药店、兽医站；＠商品的包装；＠公司的标志；＠工程设计、产品设计；＠红十字标志使用办法规定可以使用红十字标志以外的其他情形。对千滥用红十字标志的，红十字会有权要求其停止使用；拒绝停止使用的，红十字会可以提请人民政府按照有关法律、法规的规定予以处理。


卫生法 四、红十字标志的禁止使用 第五节红十字会的财产与监管一、红十字会财产的来源《红十字会法》规定，红十字会财产的主要来源是：O红十字会员缴纳的会费；＠境内外组织和个人捐赠的款物；＠动产和不动产的收入；＠人民政府的拨款；＠其他合法收入。国家对红十字会兴办的与其宗旨相符的公益事业给予扶持。(—)会费会费是红十字会经费的主要来源之一，按期交纳会费是会员应尽的义务。根据《中国红十字会会费管理办法》规定，会费分为个人会员会费和团体会员会费。会费的收缴、使用与管理应坚待统筹安排、量入为出、收支平衡、略有结余的原则。（二）募捐募捐，是指各级红十字会根据宗旨依法募集资金、物资、财产权利的过程。《红十字会法》规定，红十字会可以依法进行募捐活动。募捐活动应当符合《中华人民共和国慈善法》的有关规定。红十字会依法接受自然人、法人以及其他组织捐赠的款物，应当向捐赠人开具由财政部门统一监（印）制的公益事业捐赠票据。捐赠人匿名或者放弃接受捐赠票据的，红十字会应当做好相关记录。捐赠人依法享受税收优惠。


卫生法 四、红十字标志的禁止使用 红十字会应当按照募捐方案、捐赠人意愿或者捐赠协议处分其接受的捐赠款物。捐赠人有权查询、复制其捐赠财产管理使用的有关资料，红十字会应当及时主动向捐赠人反馈有关情况。红十字会违反募捐方案、捐赠人意愿或者捐赠协议约定的用途，滥用捐赠财产的，捐赠人有权要求其改正；拒不改正的，捐赠人可以向人民政府民政部门投诉、举报或者向人民法院提起诉讼。《中国红十字会募捐和接受捐赠工作管理办法》规定，一切具有财产价值的动产、不动产和权利均属千该办法所指的捐赠财产，包括资金、有价证券、实物、知识产权、服务、使用权等。1.募捐管理各级红十字会在募捐和接受捐赠工作中，应当遵守国家法律、法规的规定，不得第二十六章红十字会法律制度351违背社会公德，不得损害国家利益、公共利益和他人的合法权益，不得以募捐和捐赠为名从事营利活动。募捐和接受捐赠工作应当严格遵守国际公约、《红十字会法》和《红十字标志使用办法》等法律法规关千红十字标志使用的规定。


卫生法 四、红十字标志的禁止使用 中国红十字会总会指导地方红十字会和行业红十字会的募捐和接受捐赠工作，制定相关规范性文件。各级红十字会应当加强对募捐和接受捐赠工作的管理，规范募捐和接受捐赠行为。各级红十字会应当制定表彰奖励办法，对捐赠人给予相应的荣誉和表彰。通过各级红十字会向红十字事业捐赠的捐赠人，根据国家法律法规规定享受相应的税收优惠政策。2.组织募捐各级红十字会依法在本辖区或本行业内开展募捐工作。总会根据重大自然灾害等突发公共事件的情况，决定是否发出全国募捐呼吁，或通过红十字会与红新月会国际联合会发出国际募捐呼吁。各级红十字会应积极拓展现场、邮局、银行、互联网、手机等捐款渠道，通过网站、媒体等方式向社会公众公布捐赠信息，可在机场、车站、宾馆、商场、银行、医院、旅游景点等公共场所设置红十字募捐箱。各级红十字会可开展义演、义卖、义赛等活动募捐，也可利用公益项目和专项基金的形式募捐。募捐行为应符合法律、法规的规定，不得违背红十字运动的基本原则，不得损害红十字会名誉。


卫生法 四、红十字标志的禁止使用 3.接受捐遣各级红十字会根据救灾、救助和红十字事业发展的需要依法接受捐赠。捐赠人捐赠的财产应当是合法的、有处分权的财产，应按照法律规定或约定及时办理所有权移交手续。接受捐赠必须开设专户，建立专账。对千接受的捐赠财产，按照国家有关规定及时登记入账。 二、红十字会财产的监管 《红十字会法》规定，红十字会应当建立财务管理、内部控制、审计公开和监督检查制度。红十字会的财产使用应当与其宗旨相一致。红十字会对接受的境外捐赠款物，应当建立专项审查监督制度。红十字会应当及时聘请依法设立的独立第三方机构，对捐赠款物的收入和使用情况进行审计，将审计结果向红十字会理事会和监事会报告，并向社会公布。红十字会应当建立健全信息公开制度，规范信息发布，在统一的信息平台及时向社会公布捐赠款物的收入和使用情况，接受社会监督。红十字会财产的收入和使用清况依法接受人民政府审计等部门的监督。红十字会接受社会捐赠及其使用情况，依法接受人民政府民政部门的监督。任何组织和个人不得私分、挪用、截留或者侵占红十字会的财产。


卫生法 (-）会费的管理与使用 《中国红十字会会费管理办法》规定，会费由红十字会的组织部门统一管理。＠会费必须应用于为会员提供服务以及开展与红十字会宗旨相一致的各项活动，不得挪作他用；＠会费使用须经各级红十字会执行委员会或办事机构领导集体研究决定；＠各级红十字会应建立会费收缴、使用与管理制度。会费的具体财务工作由各级红十字会指定专人负责，建立收支明细账目，实行会计、出纳分设。每年将会费收支情况向理事会报告；＠基层红十字会应将收缴的会费上交上一级红十字会，其中的80％用于基层红十字会，使用时由基层红十字会制定使用预算，报上级红十字会批准后实施。县地（市）、省级红十字会应将收缴会费的30％逐级上交上一级红十字会，70％留本级红十字会。全国性行业红十字会比照省级红十字会的比例和做法，向总会上交会费；＠基层红十字会要将个人会员的会费交纳情况张榜公告，县级以上红十字会有个人会员的应将个人会员会费交纳情况张榜公告。县级以上红十字会要向会员和下级红十字会开具会费的合法收据；＠会费收缴、使用和管理的情况要做到公开透明。基层红十字会每年要张榜公告会费收缴、使用和管理情况；©各级红十字会每年向上级红十字会报告会费收缴、使用和管理情况；＠地方各级红十字会要接受上一级红十字会对会费收缴、使用与管理工作的监督和检查。NO在352第二十六章红十字会法律制度（二）募捐和接受捐赠财产的管理《中国红十字会募捐和接受捐赠工作管理办法》规定：I.各级红十字会接受捐赠后，应及时向捐赠人出具合法、有效的捐赠票据，将受赠财产登记造册，依法妥善保管和使用。接受捐赠的非货币性资产，应当以其公允价值计算，由捐赠方提供注明捐赠非货币性资产公允价值的证明，否则不得开具公益性捐赠票据。各级红十字会接受捐赠的财产具有社会公共财产的性质，由接受捐赠的红十字会按照《红十字会法》和《中国红十字会章程》独立自主地管理处分，并接受政府有关部门的监督检查。各级红十字会接受捐赠的固定资产，应按照有关规定及时进行财产登记，不得挪作他用，不得用千任何违背红十字宗旨的商业行为或无偿提供给商业机构使用。


卫生法 (-）会费的管理与使用 2.各级红十字会接受捐赠的财产，以尊重捐赠人的意愿为原则，必须用于符合红十字会宗旨的救助工作。与捐赠人达成一致捐赠意愿的，应按捐赠意愿使用捐赠财产，不得擅自改变捐赠财产的用途。如果确需改变用途的，应当征得捐赠人的书面同意。对于没有具体捐赠意向的捐赠财产，可以根据红十字事业和社会救助需要使用。3.各级红十字会接受的捐赠财产，包括从捐款中支出的用千支持红十字事业发展的资金和项目支持费的使用、管理情况，应每年向理事会报告并定期向社会公告，接受国家审计部门、审计机构的审计。各级红十字会应当严格遵守国家的有关规定，按照合法、安全、有效的原则，积极实现捐赠财产的保值增值；建立健全财务会计制度和受赠财产的管理使用制度。4.各级红十字会应当认真对待捐赠人查询捐赠财产使用、管理情况的要求，并听取捐赠人的意见和建议。各级红十字会应当建立、健全捐赠财产使用、管理信息的反馈制度，及时向捐赠人反馈捐赠财产的去向和使用情况。捐赠函或捐赠协议对千捐赠财产使用、管理有特殊要求的，应当按照约定向捐赠人如实反馈相关信息。


卫生法 (-）会费的管理与使用 第六节法律责任一、侵占红十字会财产及违反管理制度的法律责任《红十字会法》规定，红十字会及其工作人员有下列情形之一的，由同级人民政府审计、民政等部门责令改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；造成损害的，依法承担民事责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任：O违背募捐方案、捐赠人意愿或者捐赠协议，擅自处分其接受的捐赠款物的；＠私分、挪用、截留或者侵占财产的；＠未依法向捐赠人反馈情况或者开具捐赠票据的；＠未依法对捐赠款物的收入和使用情况进行审计的；＠未依法公开信息的；＠法律、法规规定的其他情形。 二、侵害红十字会财产的法律责任 《红十字会法》规定，自然人、法入或者其他组织盗窃、损毁或者以其他方式侵害红十字会财产，造成损害的，依法承担民事责任；构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 三、阻碍红十字会工作人员履行职责的法律责任 《红十字会法》规定，自然入、法人或者其他组织有阻碍红十字会工作入员依法履行救援、救助、救护职责的行为，造成损害的，依法承担民事责任；构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。


卫生法 三、阻碍红十字会工作人员履行职责的法律责任 《刑法》第277条第3款规定，在自然灾害和突发事件中，以暴力、威胁方法阻碍红十字会工作人员依法履行职责的，构成妨碍公务罪，处3年以下有期徒刑、拘役、管制或者罚金。 四、违反使用红十字标志规定的法律责任 《红十字会法》规定，自然人、法人或者其他组织有下列情形之一，造成损害的，依法承担民事责任；构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：＠冒用、滥用、篡改红十字标志和名称的；＠利用红十字标志和名称牟利的。红十字会及其工作人员有以上两种行为的，按照上述规定处罚。


卫生法 四、违反使用红十字标志规定的法律责任 《红十字标志使用办法》规定，有下列情形之一的，红十字会有权予以劝阻，并要求其停止使用；拒绝停止使用的，红十字会可以提请人民政府按照有关法律、法规的规定予以处理：CD红十字会的工作人员、会员、红十字青少年会员以外的人员使用标明性红十字标志的；＠非红十字会使用的建筑物及其他场所使用标明性红十字标志的；＠非红十字会的医疗机构使用标明性红十字标志的；＠不属千红十字会的物品、运输工具等使用标明性红十字标志的；＠有违反红十字标志使用办法规定使用红十字标志的其他情形的。违反红十字标志使用办法关千红十字标志的禁止使用规定，擅自使用红十字标志的，由县级以上人民政府责令停止使用，没收非法所得，并处l万元以下的罚款。武装力量中的组织和人员有违反红十字标志使用办法规定行为的，由军队有关部门处理。 五、损害红十字会名誉的法律责任 《红十字会法》规定，自然人、法人或者其他组织有制造、发布、传播虚假信息，损害红十字会名誉，造成损害的，依法承担民事责任；构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。


外科学 综述 外科，英文名为Surgery，该词来源于希腊字Cheirergon，由cheir和ergon两字组成，前者是“手”的意思，后者意为“工作＂。顾名思义，外科是用“手”治疗疾病的专科。在我国古代，医生能够以手术或手法治疗的疾病仅限于人体体表创伤、疮疡、骨或关节的伤病，所以称为外科；而所有内脏器官的疾病只能够采用药物治疗，因而称为内科。当代医学，每个内脏器官的疾病如果必要，都可以通过手术或手法治疗，但这个专业仍沿用过去的名称，即“外科＂。所谓外科疾病(surgical diseases)，指的是那些只有通过手术或手法整复处理才能获得最好治疗效果的疾病。而外科学(surgical science)则是一门学科，它不仅要求掌握外科疾病的诊断、预防以及治疗的知识和技能，同时还要研究疾病的发生和发展规律。外科学是医学科学的一个重要组成部分，它是在整个医学发展的历史中形成，并且不断更新变化的。因此，现代外科学必然要涉及实验外科以及自然科学基础。


外科学 —、外科疾病 按病因不同，外科疾病大致分为七类：（一）损伤由暴力或其他致伤因子引起的人体组织破坏，例如内脏破裂、骨折、烧伤等，多需要手术或其他外科方法和技能处理，以修复组织、恢复功能。（二）感染致病的微生物侵入人体，导致组织、器官损伤和破坏，形成局限的感染病灶或脓肿，往往需要手术治疗，如化脓性阑尾炎、肝脓肿等。（三）肿瘤绝大多数是良性肿瘤，手术切除后可以痊愈；对恶性肿瘤，手术能达到根治、延长生存时间或者缓解症状的效果。（四）畸形先天性畸形，例如唇裂腾裂、先天性心脏病、肛管直肠闭锁等，均需施行手术治疗。后天性畸形，例如烧伤后瘢痕挛缩，也需手术整复，以改善外观和恢复功能。（五）内分泌功能失调如甲状腺和甲状旁腺功能亢进症等。（六）寄生虫病如肝棘球蚴病和胆道蛔虫症等。（七）其他空腔器官梗阻，如肠梗阻、尿路梗阻；血液循环障碍，如下肢静脉曲张、门静脉高压症；结石病，如胆石症、尿路结石；不同原因引起的大出血(massive hemorrhage)等，常需手术治疗。


外科学 —、外科疾病 外科疾病与内科疾病的区分，其实是相对的。虽然外科是以需要手术或手法为主要疗法的疾病为对象，但外科疾病也不是都需要手术的，常是在一定的发展阶段才需要手术。例如，化脓性感染，在早期一般先用药物治疗，形成脓肿时才需要施行引流术。内科一般是以应用药物为主要疗法的疾病为对象。但是，有些内科疾病在它发展到某一阶段也需要手术治疗，例如胃十二指肠溃疡引起穿孔或大出血时，常需要手术。不仅如此，由于医学科学的进展，有的原来认为应当手术的疾病，现在可以改用非手术疗法治疗，例如大部分的尿路结石可以应用体外震波，使结石粉碎排出。有的原来不能施行手术的疾病，现在已创造了有效的手术疗法，例如复杂的先天性心脏病，手术成功率已高达95％以上。现今，微创和内镜诊疗技术已在内科和外科广泛应用，使内、外科交叉融合，有些疾病已很难界定是属于内科还是外科了。


外科学 二、外科专业分科 随着现代外科学在广度和深度方面的迅速发展，任何一名外科医生已很难掌握外科学的全部知识和技能，外科学向专业化发展成为必然。外科分科的方式很多：如根据工作对象和性质，分为实验外科和临床外科（俗称大外科）。在临床外科（二级学科），根据入体系统分为骨科、泌尿外科、神经外科血管外科等，其余的归属于普通外科（三级学科）；按人体部位分，有头颈外科、胸心外科、腹部外科。按年龄特点，分为小儿外科、老年外科；现在可为胎儿做手术，但尚未成为专科。按手术方式分，有整复外科、显微外科、微创外科（腔镜外科）、移植外科。按疾病性质分，有肿瘤外科、急诊外科；按器官功能分，有内分泌外科等。有些专业早已脱离外科，如口腔、眼和耳鼻咽喉专业都成立了自己的专科，也有将耳鼻咽喉科和颈部外科重组成为头颈外科。有的专科不断发展壮大，又分出一些亚专科（四级学科），如胸心外科分出普通胸外科和心脏外科；普通外科分出甲状腺、乳腺外科，肝胆外科和胃肠外科；等等。


外科学 三、怎样学习外科学 学习外科学的根本问题和首要问题，归根到底是为人的健康服务问题。现代医学，已从生物医学模式转向生物－心理井土会医学的模式。必须坚持以病入为中心，要经常想到，医生的服务对象是人，只有具有良好的医德、医风，才能发挥医术的作用。外科医生如果品行不端、工作粗疏，就会给病人带来痛苦，甚至严重地损害病人的健康。因此，学习外科学必须正确地处理服务与学习的关系，要善于在服务中学习，也就是要在全心全意地为病人服务的基础上学好本领，用过硬的本领更好地为病人服务。需要提及的是，近年由千有了许多高新的诊断设备，外科医生无需与病人更多的接触就可以对疾病作出诊断和决定是否手术。但对病人来说，一个没有和他说过几句话，甚至没有见过一面的医生就要为自己手术，其焦虑和恐惧的心理是完全可以理解的，这就是所谓技术与情感之间的矛盾。外科医生要多给病人解释病情，多与病人说明各种术前检查的必要性，加强病人对手术的信心和对手术医生的信任。一个好的外科医生应懂得如何去解决这一技术与情感之间的矛盾，同时还必须严格遵守医学伦理和道德。


外科学 三、怎样学习外科学 诚然，手术是外科治疗工作中的一个重要手段，也是治疗成败的关键。但片面地强调手术，认为外科就是手术，手术就能解决一切，这种想法是不正确的、有害的。如果在尚未确定疾病的诊断以及是否适合采取外科治疗之前，即贸然进行手术，就有可能给病入带来不可弥补的伤害。即使是一个成功的手术，也可能由千术前准备不充分或术后处理不恰当、不及时而导致失败。因此，学习外科学首先要严格掌握外科疾病的手术适应证，如能以非手术疗法治愈的，即不应采用手术治疗；如能以小的、简单的手术治愈的，即不应采用大的、复杂的手术。我们一定要纠正单纯手术观点，反对为手术而手术和为练习技术而手术的错误行为。我们必须严格遵循外科诊疗基本原则：正确诊断，充分准备；满意麻醉，准确定位；仔细解剖，减轻损伤；根除伤病，力保功能；加强护理，促进康复。要做到：O严于术前，即严格掌握手术指征和手术时机；＠精于术中，即具备精湛的手术技能；＠勤千术后，即勤观察、勤处理，勤与病人或病人家属沟通和说明病情。只有这样，才能保证每例手术成功。


外科学 三、怎样学习外科学 【必须贯彻理论与实践相结合的原则］外科学的每一进展，都体现了理论与实践相结合的原则。以十二指肠溃疡的外科治疗为例：早年人们曾经施行胃空肠吻合或胃部分切除术治疗此病，但发现这些病入手术后溃疡又可复发。通过研究，了解到胃酸分泌及其对溃疡的影响，乃确立了胃大部切除术的原则。然而，胃大部切除术虽能避免溃疡复发，却又带来了生理紊乱引起的各种并发症。又经过对胃生理和溃疡病病因的深入研究，人们才开始应用迷走神经切断术来治疗十二指肠溃疡；通过疗效观察，由迷走神经于切断术发展到选择性迷走神经切断术，继而进一步提高到更符合生理原则的高选择性迷走神经切断术。20世纪中叶以后，确认了幽门螺杆菌的致病作用以及质子泵抑制剂的应用，采用药物治疗十二指肠溃疡病的效果确切，仅在本病发生严重的并发症（如溃疡穿孔）时，才需要手术。


外科学 三、怎样学习外科学 学习外科学，一定要自觉地运用理论与实践相结合的认识论原则。一方面要认真学习书本上的理论知识，另一方面必须亲自参加实践，也就是说，书本上的知识是不能代替实践的。学习外科学要仔细观察外科病人各系统、各器官的形态和功能变化；要见习和参加各种诊疗操作，包括手术和麻醉；要密切注意病人对药物和手术治疗的反应；要认真总结疗效和经验。为了学习和科学研究，还要进行动物实验。总之，我们要善于分析实践中所遇到的各种问题，不断通过自己的独立思考，把感性认识和理性知识紧密地结合起来，从而提高我们发现问题、分析问题和解决问题的能力。［必须重视基本知识、基本技能和基础理论］基本知识包括基础医学知识和其他临床各学科的知识。前者，如要做好腹股沟茹的修补术，就必须熟悉腹股沟区的局部解剖；施行乳癌手术，就应了解乳癌的淋巴转移途径。后者，如要鉴别阻塞性黄疽与肝细胞性黄疽，就要掌握肝细胞性黄疽的临床特点。又如给糖尿病病人手术，应懂得手术前后如何纠正糖的代谢紊乱。所以，外科医生对基本知识的学习要认真，达到准确无误。若认为这类知识较粗浅而无须用心，结果会使自己认识模糊，不但不能处理外科疾病，而且也不能正确地作出诊断和鉴别诊断。


外科学 三、怎样学习外科学 在基本技能方面，首先要学会如何询问病史，掌握体格检查的技巧，写好病史记录。即使在影像学诊断迅速发展和日趋完善的今天，仍须强调这些基本技能，不应忽视，这样才能较全面地了解和判断病情。要培养严格的无菌观念，熟悉各种消毒方法。要重视外科基本操作的训练，诸如切开、分离、止血、结扎、缝合以及引流、换药等，都要按照一定的外科准则，而不可草率行事，否则会影响到手术的效果。其他处理如血管穿刺、胃肠减压、气管插管或切开、胸膜腔闭式引流、导尿等，都需认真学习，且能掌握使用。


外科学 三、怎样学习外科学 至于为什么要重视基础理论，因为它能帮助外科医生在临床实践中加深理解、加深认识。如果一个外科医生只会施行手术，而不知道为什么要施行这样的手术，也就是“知其然而不知其所以然”，则不但不能促进外科的进展，还会造成医疗工作中的差错，甚至危害病人。例如，要解决异体皮肤和器官的移植问题，就必须了解人体的免疫反应。认识到在创伤和感染过程中出现的器官血流量减少和再灌注损伤、炎症介质的作用、内毒素血症和细菌移位等在多器官功能障碍综合征发生中所起的重要作用，才会早期采取相应的正确措施，有效地预防其发生。总之，具有了扎实的基础理论，才能使外科医生在临床工作中做到原则性与灵活性相结合，乃至开拓思路，有所创新。当今的外科学面临高速发展的机遇和挑战。外科医生必须在掌握现有知识的基础上刻苦钻研，努力实践，既要勤奋学习先进技能、先进理论，运用循证医学的方法，科学地收集和评价证据，指导外科实践，也要大胆地进行改革与创新，以满足外科学发展的需要。为此，我们必须大力培养既有高尚医德，又有过硬技术本领的新一代外科接班人。德才兼备的青年一代的迅速成长，正是我国外科学界后继有人、兴旺发展的希望所在。


外科学 四、外科学发展简史 外科学和整个医学一样，是人们长期同疾病作斗争的经验总结，其进展则是由社会各个历史时期的生产和科学技术发展所决定的。我国医学史上，早在公元前14世纪，商代甲骨文中就有与外科相关的＂挤＂＂疮”等文字记载。在周代（公元前1066一公元前249年），外科己独立成为一门专科，外科医生称为＂疡医＂。秦汉时代的医学名著《内经》已有＂痀疽篇”的外科专章。汉末，杰出的医学家华伦(141—203年）擅长外科技术，使用麻沸汤为病人进行死骨剔除术、剖腹术等。南北朝，龚庆宣著《刘涓子鬼遗方》(483年）是中国最早的外科学专著，其中有金疡专论，反映当时处理创伤的情况。隋代，巢元方著《诸病源候论》(610年）中，叙及断肠缝连、腹庙脱出等手术采用丝线结扎血管；对炭疽的感染途径己认识到“人先有疮而乘马”所得病；并指出单纯性甲状腺肿的发生与地区的水质有关。唐代，孙思邈著《千金要方》(652年）中，应用手法整复下颌关节脱位，与现代医学采用的手法相类似。宋代，王怀隐著《太平圣惠方》(992年）记载用砒剂治疗痔核。金元时代，危亦林著《世医得效方》(1337年）巳有正骨经验，如在骨折或脱臼的整复前用乌头、曼陀罗等药物先行麻醉；用悬吊复位法治疗脊柱骨折。明代是我国中医外科学的兴旺时代，精通外科的医生如薛己、汪机、王肯堂、申斗垣、陈实功和孙志宏等，遗留下不少著\,in:~作。陈实功著《外科正宗》中，记述刻颈切断气管应急用丝线缝合刀口；对于急性乳房炎（乳拥）和乳癌（乳岩）也有较确切的描述。孙志宏著《简明医骰》中，巳载有先天性肛管闭锁的治疗方法。清初设有专科专治骨折和脱臼者；《医宗金鉴》内的“正骨心法”专篇，总结了传统的正骨疗法。清末高文晋著《外科图说》(1856年），是一本以图释为主的中医外科学。


外科学 四、外科学发展简史 以上简短的叙述足以说明中医外科学具有悠久的历史和丰富的实践经验。现代外科学奠基千19世纪40年代，先后解决了手术疼痛、伤口感染和止血、输血等问题。手术疼痛曾是妨碍外科发展的重要因素之一。1846年美国Morton首先采用了乙酪作为全身麻醉剂，并协助Warren用乙酪麻醉施行了很多大手术。自此，乙酰麻醉就被普遍地应用千外科。1892年德国Schleich首先倡用可卡因作局部浸润麻醉，由于其毒性大，不久即由普鲁卡因所代替，而且至今仍在临床上应用。


外科学 四、外科学发展简史 伤口“化脓”是100余年前外科医生所面临的最大难题之一。当时，截肢后的死亡率高达40%~50%。1846年匈牙利Semmelweis首先提出在检查产妇前用漂白粉水将手洗净，遂使他所治疗的产妇死亡率自10％降至1%，这是抗菌技术的开端。1867年英国Li s ter采用石炭酸溶液冲洗手术器械，并用石炭酸溶液浸湿的纱布覆盖伤口，使他所施行的截肢术的死亡率自46％降至15%，从而奠定了抗菌术(antisepsis)的基本原则。1877年德国Bergmann对15例膝关节穿透性损伤伤员，仅进行伤口周围的清洁和消毒后即加以包扎，有12例痊愈并保全了下肢。他认为，不能将所有的伤口都视为感染的，而不让伤口再被沾污更为重要。在这个基础上他采用了蒸气灭菌，并研究了布单、敷料、手术器械等的灭菌措施，在现代外科学中建立了无菌术(aseps is)。1889年德国Furbringer提出了手臂消毒法，1890年美国Halsted倡议戴橡皮手套，这样就使无菌术臻于完善。


外科学 四、外科学发展简史 手术出血是妨碍外科发展的另一重要因素。1872年英国We lls介绍止血钳，1873年德国Esmarc h在截肢时倡用止血带，他们是解决手术出血的创始者。1901年美国Lands teiner发现血型，从此可用输血来补偿手术时的失血。初期采用直接输血法，但操作复杂，输血量不易控制；1915年德国Lewisohn提出了混加袧橡酸钠溶液，使血不凝固的间接输血法，以后又有血库的建立，才使输血简便易行。1929年英国Fleming发现了青霉素，1935年德国Domagk倡用百浪多息（磺胺类药），此后各国研制出一系列抗菌药物，为外科学的发展开辟了一个新时代。再加以麻醉术的不断改进，输血、补液和营养支持日益受到重视，这样就进一步扩大了外科手术的范围，增加了手术的安全性。外科学进入迅速发展阶段是在20世纪50年代初期，低温麻醉和体外循环的研究成功，为心脏直视手术开辟了发展道路。60年代，显微外科技术的发展，推动了创伤、整复和器官移植外科的前进。特别是近30年，外科疾病的诊断和治疗水平均有很大进步，超声、计算机断层成像(computed tomography, CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)、数字减影血管造影(d甲tal subtraction angiography, DSA)到单光子发射计算机断层(s ingle photon emission computed tomography, SPECT)、正电子发射断层显像(positron emission tomography, PET)等检查以及影像的三维重建技术，不仅可以相当准确地确定病变的部位，且能帮助确定病变的性质。介入放射学的开展，特别是超选择性血管插管，为一些疾病提供了新的有效的治疗模式。微创外科技术发展迅速，其优点是创伤小，病人痛苦少、恢复快，治疗效果好。复合手术(hybrid operation)是将外科手术技术与血管腔内治疗技术相结合，发挥各自优势，病人可免除多次手术的痛苦，且临床效果很好。免疫学、医学分子生物学的进展，特别是对癌基因的研究，已渗透到外科学各领域，使外科学沿着精准医学(precision medicine)的方向不断迈进。


外科学 四、外科学发展简史 要强调的是，循证医学的出现，是临床研究的一大进展。入类基因组、蛋白质组计划、干细胞技术、纳米技术、组织工程等高新技术的广泛开展和完善，以及机器人外科和远程微创外科手术取得成功使传统的外科学面临着前所未有的挑战。只有紧跟时代的发展方向，不断从这些前沿学科中吸取知识勇于探索，才能抓住机会，进而有所创新，不断发展。［我国现代外科的发展和成就］现代外科学传入我国虽已有百余年的历史，然而在早期进展很慢，一直处千落后状态。有外科设备的大医院都设在少数几个大城市，稍大的手术如胃大部切除、胆毅切除或肾切除等也只能在几个大城市的几家大医院中进行；外科医生很少，外科的各种专科尚未形成。1949年后，我国各省、自治区、直辖市分别建立了高等医学院校，逐步有了比较完整的外科体系，如麻醉科、腹部外科、胸心外科、骨科、整复外科、泌尿外科、神经外科以及小儿外科等专科先后成立。全国外科队伍不断发展壮大，外科技术不断得到普及，并且在普及的基础上有了显著的提高。


外科学 四、外科学发展简史 值得提出的是，20世纪60年代我国专家首先提出“两减一保＂的理念，即减轻病人痛苦、减少病人经济负担和保证医疗质量。具体措施上包括废除“两管一禁＂，即手术病人不插胃管和导尿管，不禁食。这个理念与1997年丹麦人Kehlet提出的加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念完全相同。1980年后，我国外科学发展的速度明显加快，在很多领域逐步赶上甚至超过发达国家的水平。当今外科领域中最具代表性的发展方向是微创外科技术和器官移植。自20世纪80年代中期，微创外科技术在我国各地大医院开始应用，现巳推广到县、乡镇基层医院，每年手术总例数高居世界第一；心、肺、肝和肾等脏器的移植手术总例数位居世界第二，手术效果达到世界先进国家的水平。我国外科医生做出的突出成绩在国际上得到了认同，近年来已有多位不同专业的中国外科医生当选为国际或亚太地区外科学术组织的主席，领导外科不同专业的发展方向。这是几代中国外科医生不懈奋斗的结果，是中国外科走向世界的重大突破。


外科学 四、外科学发展简史 最后必须强调，世界上的每一个专业都经历了古今中外许许多多人的研究和探讨，积累了十分丰富的资料。外科学也是一样，历史上所有为解除病人疾苦而刻苦钻研的外科工作者，对外科学的充实和提高都作出了有益的贡献，都是值得我们继承和学习的。 （陈孝平） 无菌术(asepsi s)是临床医学的一个基本操作规范。在入体和周围环境，普遍存在各种微生物。在手术、穿刺、插管、注射及换药等过程中，必须采取一系列严格措施，防止微生物通过接触、空气或飞沫进入伤口或组织，否则就可能引起感染。无菌术就是针对微生物及感染途径所采取的一系列操作规范。灭菌(sterilization)是指杀灭一切活的微生物，包括芽胞。消毒(disinl'ec tion)则是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物。从临床角度，无论灭菌或消毒，都必须杀灭所有致病微生物，达到临床无菌术的要求。通常对应用于手术区域或伤口的物品按灭菌要求处理，即预先用物理或化学方法把相关物品上所有的微生物彻底消灭掉；病人的皮肤、手术人员手臂、某些特殊手术器械、手术室的空气等按消毒的标准进行处理，去除有害微生物。


外科学 （陈孝平） 无菌术的内容不仅涉及各种灭菌和消毒的方法，相关操作规则及管理制度非常重要。医务人员在医疗护理操作过程中，需遵循一套操作规程，保持无菌物品、无菌区域不被污染，防止病原微生物侵入人体。所有医护入员都必须自觉遵守、严格执行这些规则及制度，确保无菌术的实施。 第一节手术器械、物品的灭菌、消毒法 （一）高压蒸气灭菌法是目前医院内应用最多的灭菌法，效果很可靠。高压蒸气灭菌器分为下排气式和预真空式两种。下排气式灭菌器的式样很多，有手提式、卧式及立式等，但其基本结构和作用原理相同C均由一个有两层壁的耐高压的锅炉构成。蒸气进入灭菌室内，积聚而使压力增高，室内温度也随之升高。当高压蒸气达到一定的温度和时间，即能杀灭包括具有顽强抵抗力的细菌芽胞在内的一切微生物。不少医院现已采用了更为先进的预真空式蒸气灭菌器。其特点是先抽吸灭菌器内的空气使其呈真空状态，然后由中心供气系统将蒸气直接输入灭菌室，这样可以保证灭菌室内的蒸气分布均匀，整个灭菌过程所需时间可缩短，对物品的损害也更轻微（表2-1)。


外科学 设备类别物品类别温度所需最短时间压力 高压蒸气法适用千大多数医用物品，包括手术器械、消毒衣巾及布类敷料等的灭菌。为保证高压灭菌的效果，使用过程有严格的规定：心灭菌包裹体积的上限为：长40cm、宽30cm、高30cm;＠包扎不能过紧，不用绳扎；＠灭菌室内不宜排得过密。下排气式蒸气灭菌器的装载量为柜室容积的10%~80%，预真空式蒸气灭菌器的装载量为柜室容积的5%～90%，以免妨碍蒸气透入，影响灭菌效果；＠预置专用的包内及包外灭菌指示纸带，当压力及温度均达到灭菌要求时，特殊包内卡由无色变为黑色，包外指示带即出现黑色条纹；＠已灭菌的物品应注明有效日期，通常为2周。


外科学 设备类别物品类别温度所需最短时间压力 （二）化学气体灭菌法这类方法适用千不耐高温、湿热的医疗材料的灭菌，如电子仪器、光学仪器、内镜及其专用器械、心导管、导尿管及其他橡胶制品等物品。目前主要采用环氧乙烧气体灭菌法、过氧化氢等离子体低温灭菌法和甲酸蒸气灭菌法等。使用方法如下：1.环氧乙院气体法气体有效浓度为450-1200mg/L，灭菌室内温度为37~63"C，需持续l~6小时能达到灭菌要求。物品以专用纸袋密封后放入灭菌室，灭菌的有效期为半年。环氧乙烧法处理后残留气体的排放，不能采用自然挥发，而应设置专用的排气系统排放。2.过氧化氢等离子体低温法该方法的原理是在灭菌设备内激发产生辉光放电，以过氧化氢为介质，形成低温等离子体，发挥灭菌作用。过氧化氢作用浓度为＞6mg/L，温度为45C-65"C，最短时间为28~75分钟。灭菌前物品应充分干燥。


外科学 设备类别物品类别温度所需最短时间压力 （三）惹沸法此法适用千金属器械、玻璃制品及橡胶类物品。在水中煮沸至100"C并持续l5~20分钟，一般细菌即可被杀灭，但带芽胞的细菌至少需煮沸l小时才能被杀灭。该方法简单易行，效果肯定，在部分基层医疗单位或急救场合采用。为节省时间和保证灭菌质量，高原地区可采用压力锅作煮沸灭菌。压力锅内的蒸气压力可达到127.5kPa，锅内最高温度为124"C左右，10分钟即可达到灭菌效果。（四）药液浸泡法锐利手术器械、内镜等还可以采用化学药液浸泡达到消毒目的。目前临床上大多采用2％中性戊二酪作为浸泡液，30分钟达到消毒效果，灭菌时间为10小时。用千消毒的其他品种浸泡液包括10％甲酪、70％酒精、1:1000苯扎漠按和1:1000氯已定等。（五）干热灭菌法适用于耐热、不耐湿，蒸气或气体不能穿透物品的灭菌。如玻璃、粉剂、油剂等物品的灭菌。干热温度达到160"C，最短灭菌时间为2小时，170"C为1小时，180"C为30分钟。（六）电离辐射法属千工业化灭菌法，主要应用于无菌医疗耗材（如一次性注射器、丝线）和某些药品，常用60Co释放的'Y射线或者加速器产生的电子射线起到灭菌作用。


外科学 第二节手术人员和病人手术区域的准备 (—)手术入员的术前准备手术人员需要按照一定的规程进行术前准备，以保证手术在无菌条件下进行。1.一般准备手术人员进入手术室后，先要换穿手术室准备的清洁鞋和衣裤，戴好帽子和口罩。帽子要盖住全部头发，口罩要盖住鼻孔。剪短指甲，并去除甲缘下的积垢。手或臂部有破损或有化脓性感染时，不能参加手术。2.外科手消毒人体皮肤表面存在着微生物群落，一部分存在于皮肤皱褶和毛孔等深部，称为常居菌落，主要包括凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌属、不动杆菌等，不易被摩擦等方式清除；另一部分为皮肤表面的暂居菌，多是来自环境，松散附着千皮肤表面。手臂消毒法能清除皮肤表面几乎所有暂居菌，和少部分常居细菌。在手术过程中，深藏的常居菌可能逐渐移到皮肤表面。所以在手臂消毒后，还要戴上消毒橡胶手套和穿无菌手术衣，以防止这些细菌污染伤口。


外科学 第二节手术人员和病人手术区域的准备 手臂的消毒包括清洁和消毒两个步骤：先用皂液或洗手液，按“六步洗手法”彻底清洗手臂，去除表面各种污渍，然后用消毒剂作皮肤消毒。目前常用的手消毒剂有乙醇、异丙醇、氯已定、秧附等。消毒方法有刷洗法、冲洗法和免冲洗法。外科手消毒最常用的刷洗法，按一定顺序刷洗手臂3分钟，可达到外科手消毒标准。传统的手臂消毒法有肥皂水刷洗、乙醇浸泡法，需要15分钟才能完成，现在已很少使用。新型手消毒剂的出现使消毒过程逐渐简化。3穿无菌手术衣和戴手套的方法手臂消毒完成后，需要按无菌术的要求，穿上无菌手术衣，戴无菌手套。（二）病人手术区的准备病人皮肤表面也存在着暂居菌和常居菌。这些细菌进入切开的组织，可能会导致感染。病人手术区准备的目的是清除手术切口处及其周围皮肤上的暂居菌，并抑制常居菌的移动，最大程度减少手术部位相关感染。手术区域附近皮肤如果毛发浓密，可能影响显露和操作时，应于术前去除。手术前一日，健康状况允许的病人应沐浴。如皮肤上有较多油脂或胶布粘贴的残迹，可用汽油或松节油拭去。


外科学 第二节手术人员和病人手术区域的准备 除局部麻醉外，手术前皮肤消毒应在麻醉后进行，传统的皮肤消毒法是用2.5%-3％殡酐涂擦手术区，待其干燥后以70％酒精涂擦两遍，脱去碟酐。近年来，含活性碳或活性氯的专用皮肤消毒剂陆续问世并广泛用千临床，新型消毒剂对皮肤刺激性小，可长时间留在皮肤表面，消毒抑菌作用持久。消毒规范：心涂擦消毒剂时，应由手术区中心部向四周涂擦。如为感染部位手术，或为肛门区手术，则应从手术区外周涂向感染处或会阴肛门处。已经接触污染部位的药液纱布，不应再返擦清洁处；＠手术区皮肤消毒范圉要包括手术切口周围15cm的区域。如切口有延长的可能，应相应扩大皮肤消毒范围。不同手术部位的皮肤消毒范围可参见配套教材《外科实习医师手册》相关章节的图示说明。


外科学 第二节手术人员和病人手术区域的准备 手术区消毒后，需铺设无菌布单，目的是除显露手术切口所必需的最小皮肤区以外，遮盖非手术区，尽量减少手术中的污染，为手术操作提供充分的无菌平面。除手术切开部位外，手术切口周围必须覆盖四层或四层以上无菌巾。铺巾原则是：先铺相对不洁区（如下腹部、会阴部），最后铺靠近操作者的一侧，并用布巾钳将交角夹住，以防移动。无菌巾铺设完成，不可随便移动，如果位置不准确，只能由手术区向外移，不能由外向内移动。铺巾具体操作步骤详见配套教材《外科实习医师手册》。


外科学 第三节手术进行中的无菌原则 在手术开始之际，手术器械物品均已灭菌消毒，手术人员完成手臂消毒、穿手术衣、戴手套，病人手术区也已消毒并覆盖无菌布单。这一切已为手术提供了一个无菌操作的环境。但是在手术过程中，如果没有一定的规章制度来保持这种无菌环境，则已经灭菌和消毒的物品或手术区域很有可能受到污染，以致引发伤口甚至深部感染。所有参加手术的人员都应该认真执行以下无菌操作规则：l手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手套之后，个人的无菌空间为肩部以下、腰部以上的身前区（至腋中线）、双侧手臂。手术台及器械推车铺设无菌单后，台面范围也是无菌区。所有手术入员必须时时保持明确的意识，在操作过程中对无菌区域加以严格保护。手不能接触背部、腰部以下和肩部以上部位，这些区域属于有菌地带；同样，也不要接触手术台边缘以下的布单。如发生意外污染，需要立即更换或重新消毒。4.手术开始前要清点器械、敷料。手术结束时，检查胸、腹等体腔，待核对器械、敷料数无误后，才能关闭切口，以免异物遗留腔内，产生严重后果。5做皮肤切口及缝合皮肤之前，需用70％酒精再涂擦消毒皮肤一次。


外科学 第三节手术进行中的无菌原则 6切口边缘应以无菌大纱布垫遮盖。例如腹部手术在进腹后将无菌巾与腹膜缝合，保护腹壁切口。现巳有工业化生产的切口保护装置问世，开腹后将切口保护器置入腹腔，其无菌薄膜外翻后即可覆盖整个切口，对切口有良好的保护作用。7.切开空腔脏器之前，要先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染。8.在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置，一入应先退一步，背对背地转身到达另一位置，以防触及对方背部非无菌区。9参观手术的人员不能太多，应与手术人员和无菌器械台保持30cm以上的距离，尽量减少在手术间的走动。10手术进行时不应开窗通风或用电扇，室内空调机风口不能吹向手术台。11.所有参加手术人员必须严格遵守无菌制度，人人应对无菌原则保持高度的责任感。对千可疑被污染的物品，一概按污染处理。


外科学 第四节手术室的管理 手术室需要有严格的管理制度以保证其环境洁净。相关制度包括消毒、卫生制度，灭菌消毒物品的保存和监测，以及特殊感染病人所用器械物品的处理等。相关的规定及制度归纳如下：1.手术室的建筑布局应当遵循医院感染预防与控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。手术室应设有工作人员出入通道、病人出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。2.进入手术室的工作人员严格遵守手术室各项制度，如更衣更鞋制度、参观制度，病人安全管理制度、查对制度、仪器设备使用制度等。3现代化的层流手术室采用空气洁净技术对微生物污染采取程度不同的处理，不仅提供洁净的空气，而且能控制气流的流通方向，手术室内形成正压环境，使气流从洁净度高的手术区域流向洁净度低的区域，形成一个密闭的洁净环境。在门关闭时，室内的气压大于室外的气压，从而保证手术间内的洁净空气只向外排出，而室外的空气不会进入室内。开门使室内的正压降低，会有少量门外的空气进入室内，影响室内空气的洁净度。手术过程中尽量减少手术间的开门次数，严禁开门进行手术。


外科学 第四节手术室的管理 4.一天内同一手术间有多个手术，安排时要遵循先做无菌手术后做污染手术的原则。乙型肝炎、梅毒、艾滋病等特殊传染病病人手术时应安排在无传染病病人之后。5.手术室的工作区域，应当每24小时清洁消毒一次。连台手术之间，当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行清洁消毒处理。每周要对手术间进行彻底清扫一次，包括地面、墙面、顶部、仪器设备表面等。每月对参加手术者洗手后作手指细菌培养、手术室空气细菌培养，以及消毒物品的细菌培养。6.特殊感染的消毒气性坏疽、铜绿假单胞菌感染者术后，用40％甲醒＋高猛酸钾熏蒸（每100m3用40％甲酘200ml＋高猛酸钾100g)。乙型肝炎、铜绿假单胞菌感染、开放性结核病人，所用手术器械先在2000mg/L有效氯溶液中浸泡60分钟，然后清洗、高压蒸气灭菌。引流物及引流瓶用2000mg/L有效氯溶液浸泡60分钟后倒入指定容器，由医院统一处理。用过的敷料打包后集中送洗衣房专缸处理。


外科学 （刘玉村） 人体新陈代谢在体液环境中进行，疾病和外界环境变化常引起水、电解质代谢紊乱及酸碱平衡失调，从而导致体液容量、分布、电解质浓度变化以及酸碱平衡失调，这些紊乱若得不到及时纠正，常会引起严重后果，甚至危及生命。 第一节概述 麻醉(anesthesia)一词来源于希腊文，其原意是感觉丧失，即指应用药物或其他方法使病人整体或局部暂时失去感觉，从而消除手术时的疼痛。


外科学 第一节概述 麻醉学是临床医学的一个重要学科，现代麻醉学的理论和技术是随着基础医学、临床医学和医学生物工程等现代科学技术综合发展而形成的，它主要包括临床麻醉、重症治疗、急救复苏和疼痛治疗四个部分，其中临床麻醉是现代麻醉学的主要部分。在围术期，麻醉医师使用各种监测技术最为频繁，尤其是对呼吸、循环及中枢神经系统功能的监测；对呼吸道的控制和呼吸管理最为熟悉，包括呼吸模式的观察、人工呼吸、机械通气等；术中经常进行大量、快速输液、输血，使用多种血管活性药物及其他强效、速效药物。麻醉学的理论和技术，包括术前对病人的评估、人工气道的建立、器官功能的监测、心肺复苏和疼痛治疗等，不仅应用千手术中，而且广泛应用于手术室以外的诊疗工作中。对于临床医学生来说，无论将来从事何种专业，都可以应用麻醉学的基本理论和操作技术来处理各种临床问题。因此，学好麻醉学不仅可以拓宽临床思路，并可在临床工作中增强发现间题、分析间题和解决问题的能力。 第二节水、钠代谢紊乱 水、钠代谢紊乱往往同时或相继发生，并相互影响，关系密切，临床上常将两者同时考虑。根据体液容量和渗透压变化，将水、钠代谢紊乱分为：脱水、水中毒和水肿。


外科学 一、脱水 脱水(dehydration)是指人体由于饮水不足或消耗、丢失大量水而无法及时补充，导致细胞外液减少而引起新陈代谢障碍的一组临床综合征。脱水常伴有血钠和渗透压变化，根据其伴有的血钠和渗透压变化，脱水分为低渗性脱水、高渗性脱水和等渗性脱水。（一）低渗性脱水(hypotonic dehydration)即细胞外液减少合并低血钠，特点是N旷丢失多于失水，血清N旷浓度<135mmol/L，血浆渗透压<280m0sm/L，伴有细胞外液量减少。［病因］心大最消化液丢失而只补充水，这是最常见原因。如大量呕吐、长期胃肠减压引流导致大量含N旷消化液丢失而只补充水或仅输注葡萄糖溶液。＠液体在第三间隙集聚：如腹膜炎、胰腺炎形成大量腹水、肠梗阻导致大量肠液在肠腔内集聚、胸膜炎形成大量胸水等。＠长期连续应用排钠利尿剂如吠塞米、依他尼酸（利尿酸）、嗟唉类等。肾上腺功能不全，醒固酮分泌不足，肾小管对N旷重吸收减少。此外，肾实质性疾病或肾小管中毒等均可引起N旷排出增加。＠经皮肤丢失：如大量出汗、大面积烧伤等均可导致体液和Na十大量丢失，若只补充水则可造成低渗性脱水。


外科学 一、脱水 ［临床表现］低渗性脱水临床表现随缺钠程度而不同。一般均无口渴感，常见症状有恶心、呕吐、头晕、视觉模糊、软弱无力、起立时容易晕倒等。当循环血量明显下降时，肾滤过量相应减少，以致体内代谢产物湘留，可出现神志淡漠、肌痉挛性疼痛、腿反射减弱、呼吸困难和昏迷等。根据缺钠程度，低渗性脱水可分为三度：轻度缺钠者血钠浓度在135mrnol/L以下，病人感疲乏、头晕、手足麻木，尿Na＋减少。中度缺钠者血钠浓度在130mmol/L以下，病人除有上述症状外，尚有恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压变小，浅静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒。尿量少，尿中几乎不含钠和氯。重度缺钠者血钠浓度在120mmol/L以下，病人神志不清，肌痉挛性抽痛，腿反射减弱或消失；出现木僵、呼吸困难甚至昏迷，常发生低血容量性休克。［诊断］如病人有上述体液丢失病史和临床表现，可初步诊断为低渗性脱水。进一步检查包括：少尿液检查：尿比重常在1.010以下，尿Na+和Cl一常明显减少；＠血钠测定：血钠浓度<135mrnol/L。血钠浓度越低，病情越重；＠红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值均增高。


外科学 一、脱水 【治疗］首先应积极处理致病原因。针对低渗性脱水时细胞外液缺钠多于缺水的血容量不足情况，应静脉输注含盐溶液或高渗盐水，以纠正细胞外液低渗状态和补充血容掀。临床上治疗原则是根据血钠降低速度、程度及症状进行，出现急性症状特别是有严重神经症状时必须处理。低渗性脱水补钠量可按下列公式计算：需补充钠谜(mmol)=［血钠正常值(mmol/L)－血钠测得值(mmol/L)Jx体重(kg)xO.6（女性为0.5)。总输入量应分次完成，一般先补充缺钠量的一部分，以解除急性症状，然后再根据临床表现及血Na+, Cl一浓度、动脉血血气分析等指标完成剩余量。重度缺钠出现休克者，应先补足血容噩，以改善微循环和组织器官灌注，可应用晶体液（复方乳酸氯化钠溶液、等渗盐水）、白蛋白及血浆等胶体溶液。输注高渗盐水时应严格控制滴速，每小时不应超过100-150ml，随后根据病情及血钠浓度再调整治疗方案。


外科学 一、脱水 （二）高渗性脱水(hypertonic dehydration)即细胞外液减少合并高血钠，其特点是失水多于失钠，血清Na+>150mmoVL，血浆渗透压＞310m0sm/L，细胞外液量和细胞内液量都减少，又称低容\{a}第三章水、电解质代谢紊乱和酸缄平衡失调平衡盐溶液是治疗等渗性脱水比较理想的制剂，目前常用平衡盐溶液有乳酸钠与复方氯化钠混合液，以及碳酸氢钠与等渗盐水混合液两种。在纠正缺水后，排钾量会有所增加，血清k十浓度也因细胞外液量的增加而被稀释降低，故应注意预防低钾血症的发生。 二、水中毒和水肿 水中毒(water intoxication)是指水渚留使体液量明显增多，血清N旷浓度<130mmol/L，血浆渗透压<280mmol/L，但体钠总量正常或增多，故又称之为高容量性低钠血症。水肿(edema)是指过多液体在组织间隙或体腔内聚集。


外科学 二、水中毒和水肿 【病因】心急性肾衰竭，各种原因所致的抗利尿激素分泌过多。肾功能良好病人一般不容易发生水中毒，故水中毒最常发生于肾功能不全病人。＠待续性大量饮水或精神性饮水过量，静脉输入不含盐或含盐量少液体过多过快，超过肾脏排水能力。全身性水肿原因多见于充血性心力衰竭、肾病综合征和肾炎、肝脏疾病，也见于营养不良和某些内分泌疾病。局限性水肿常见千器官组织局部炎症，静脉或淋巴管阻塞等情况。【临床表现】急性水中毒发病急骤，水过多所致脑细胞肿胀可造成颅内压增高，引起一系列神经、精神症状，如头痛、嗜睡、躁动、精神紊乱、定向能力失常、澹妄，甚至昏迷，若发生脑症则出现相应的神经定位体征。慢性水中毒症状往往被原发疾病的症状所掩盖，可有软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡等。体重明显增加，皮肤苍白而湿润。实验室检查：红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容和血浆蛋白量均降低；血浆渗透压降低，以及红细胞平均容积增加和红细胞平均血红蛋白浓度降低，提示细胞内、外液量均增加。


外科学 二、水中毒和水肿 皮下水肿是水肿重要的临床特征，当皮下组织过多液体集聚时，皮肤肿胀、弹性差，用手指按压时可出现凹陷，称为凹陷性水肿。水肿出现的部位因发病原因不同各有不同，心源性水肿首先出现在低垂部位，肾性水肿先表现为眼脸或面部水肿，肝性水肿则以腹水为多见。【治疗】原发病防治十分重要，对千急性肾衰竭、心力衰竭病人应严格限制水摄入，预防水中毒发生。疼痛、失血、休克、创伤及大手术等因素容易引起抗利尿激素分泌过多，对千这类病人输液治疗应注意避免过量。轻度水中毒者只要停止或限制水摄入，在机体排出多余水后，水中毒即可解除。程度严重者，除严格禁止水摄入外，还需用利尿剂以促进水排出。一般可用渗透性利尿剂，如静脉快速滴注20％甘露醇或25％山梨醇200ml，可减轻脑细胞水肿和增加水排出。也可静脉注射吠塞米等强利尿剂以促进体内水排出。


外科学 第三节钾代谢紊乱 钾是机体最重要矿物质之一。正常人体内约90％钾存储于细胞内，骨钾约占7.6%，跨细胞液钾约占1%，仅约1.4％的钾在细胞外液中。钾具有维持细胞新陈代谢、保持细胞静息膜电位、调节细胞内外渗透压及酸碱平衡等多种重要生理功能。机体可通过以下几条途径维待血钾平衡：心通过细胞膜Na十－K＋泵改变钾在细胞内外液中的分布；＠通过细胞内外H+-K+交换影响细胞内外钾的分布；＠通过肾小管上皮内外跨膜电位的改变影响钾的排泄量；＠通过醋固酮和远端小管调节肾排钾量；＠通过出汗方式或结肠排泄钾。正常血清钾浓度为3.5-5.5mmol/L，钾代谢异常有低钾血症和高钾血症。 —、低钾血症 血清钾浓度低于3.5mmol/L称为低钾血症(hypokalemia)。通常情况下血钾浓度能反映体内总钾含量，但有些情况下两者并不一定一致。［病因］低钾血症常见原因心消化道梗阻、长期禁食、昏迷、神经性厌食等导致钾摄入不足；＠严重呕吐腹泻、持续胃肠减压、：


外科学 —、低钾血症 肠搂等，从消化道途径丧失大量钾；＠长期应用吹塞米或嗟唉类利讥i Oi}14第三章水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调尿剂，肾小管性酸中毒，急性肾衰竭多尿期，以及盐皮质激素过多使肾排出钾过多；＠长期输注不含钾盐的液体，或肠外营养液中钾补充不足；＠钾向组织内转移，见于大量输注葡萄糖和胰岛素，或代谢性、呼吸性碱中毒者。［临床表现】最早的临床表现是肌无力，先是四肢软弱无力，以后可延及躯干和呼吸肌。还可有软瘫、胞反射减退或消失。病人有厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等肠麻痹表现。心脏受累主要表现为窦性心动过速、传导阻滞和节律异常。低钾血症典型心电图改变为早期出现ST段压低、T波降低、增宽或倒置，随后出现QT间期延长和U波，严重者出现P波幅度增高、QRS增宽、室上性或室性心动过速、房颤。但并非每个病人都有上述心电图改变，故不应仅凭心电图异常来诊断低钾血症。低钾血症临床表现有时可以很不明显，特别是当病人伴有严重细胞外液减少时，其临床表现主要是缺水、缺钠所致的症状。但当缺水被纠正之后，由于钾浓度被进一步稀释，此时即会出现低钾血症的症状。


外科学 —、低钾血症 【诊断】根据详细的病史、临床表现以及实验室检查即可作低钾血症的诊断，血钾浓度低于3.5mmol/L有诊断意义，心电图检查可作为辅助性诊断手段。［治疗】通过积极处理造成低钾血症的病因，较易纠正低钾血症。补钾主要是根据血清钾浓度、是否存在低钾的症状和体征以及是否有钾持续丢失而进行。轻度低钾血症者可鼓励其进食含钾丰富的食物，如橘子、香蕉、咖啡等，或以口服氯化钾为佳。无法进食病人需经静脉补给，补钾量可参考血钾浓度降低程度，每天补钾40~80mmol不等。以每克氯化钾相等千13.4mmol钾计算，约每天补氯化钾3~6g。静脉补钾有浓度及速度限制，通常浓度为每升输液中含钾量不宜超过40mmol（相当于氯化钾3g)，溶液应缓慢滴注，输注速度应控制在20mmol/h以下。如果含钾溶液输入过快，血清钾浓度可能在短期内快速增高，将有致命的危险。对于少数出现危及生命的心律失常或瘫痪病人，可进行更高浓度和速度的补钾，需通过中心静脉并且应用输注泵给予，必须严密监测血钾、肌张力并进行持续性心电监护。必须指出的是，快速补钾仅限千极其严重、危及生命的低血钾病人，一旦危情纠正，应减慢补钾速度。对于伴有休克病入，应先尽快恢复其血容量，待尿量超过40ml/h后再静脉补钾。值得注意的是，临床上补钾后血钾浓度上升只是暂时的，因为大多数补充的钾将进入细胞内以补充细胞内钾的缺失，因此补钾过程中应密切进行血钾浓度监测。


外科学 —、低钾血症  二、高钾血症 血清钾浓度高于5.5mmol/L称为高钾血症(hyperkalemia)。【病因］高钾血症常见原因：心进入体内钾太多，如口服含钾药物或静脉输入过多钾，以及大量输入保存期较久的库血等；＠肾排钾功能减退，如急、慢性肾衰竭；应用保钾利尿剂如螺内酉扒氨苯蝶唗等，以及盐皮质激素不足等；＠细胞内钾的移出，如溶血、组织损伤（如挤压综合征），以及酸中毒等。［临床表现】高钾血症时肌肉轻度震颤，手足感觉异常，肢体软弱无力，健反射减退或消失，甚至出现延缓性麻痹。高钾血症可以引起窦性心动过缓、房室传导阻滞或快速性心律失常，最危险的是心室颤动或心搏骤停。高钾血症常有心电图异常变化，早期改变为T波高而尖，Q-T间期缩短，QRS波增宽伴幅度下降，P波波幅下降并逐渐消失。


外科学 二、高钾血症 ［诊断】有引起高钾血症原因的病人，当出现无法用原发病解释的上述临床表现时，应考虑到有高钾血症可能。血清钾浓度超过5.5mmol/L即可确诊，心电图有辅助诊断价值。［治疗】高钾血症有导致病人心搏骤停的危险，因此一经诊断，应予积极治疗，首先应立即停用一切含钾药物或溶液。为降低血钾浓度，可采取下列几项措施：1.促使伈转入细胞内心10％葡萄糖酸钙溶液l0~20ml稀释后缓慢静脉注射，该方法起效快但持续时间短；＠5%NaHC03溶液250ml静脉滴注，既可增加血容量而稀释血清K十，又能促使K十移入细胞内或由尿排出，同时还有助于酸中毒的治疗；＠lOU正规胰岛素加入10％葡萄糖溶液300~第三章水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调500ml中静脉滴注，持续1小时通常可以降低血钾0.5-1.2mmoVL。2.利尿剂常用拌利尿剂如吹塞米40~100mg或嗟嗦类利尿剂，可促使钾从肾排出，但对肾功能障碍者较差。3阳离子交换树脂可用降钾树脂15g口服，每日2~3次，无法口服病人可灌肠，可从消化道排出钾离子。


外科学 二、高钾血症 4.透析疗法最快速有效的降低血钾方法，有血液透析和腹膜透析两种，前者对钾的清除速度明显快于后者，可用于上述治疗仍无法降低血钾浓度或者严重高钾血症病人。 第四节镁及钙磷代谢紊乱一、镁代谢紊乱 机体60％的镁存在于骨骼中，其余大部分在骨骼肌及其他组织器官细胞内，仅有1%~2％在细胞外液中。镁具有多种生理功能，包括调节各种离子通道的电流，催化体内多种酶而参与ATP代谢，在调控细胞生长，维持心肌、骨骼肌及胃肠道平滑肌的兴奋性等方面均具有重要作用。正常血清镁浓度为0.75~1.25mmoVL范围内，正常情况下体内镁平衡主要靠肾脏调节。(—)低镁血症血清镁浓度<0.75mmoVL时称为低镁血症(hypomagnesemia)。［病因］低镁血症常见于：心长期禁食、厌食或长时间肠外营养而没有补充镁；＠严重腹泻、长期胃肠减压引流、肠痰以及短肠综合征等导致经胃肠道丢失镁；＠大量应用利尿剂及某些肾脏疾病，导致经肾排出镁增多而重吸收减少；＠高钙血症可使肾小管对镁及磷酸盐重吸收减少；＠糖尿病酮症酸中毒、甲状腺功能亢进以及严重甲状旁腺功能减退均使肾小管对镁重吸收减少。


外科学 第四节镁及钙磷代谢紊乱一、镁代谢紊乱 ［临床表现】临床表现与钙缺乏很相似，有肌震颤、手足描据及Chvostek征阳性等，严重者表现为癫病大发作。血清镁浓度与机体镁缺乏不一定相平行，即镁缺乏时血清镁浓度不一定降低，有时低镁血症常有眩晕、共济失调、手足徐动症、肌无力和肌萎缩。因此，凡有诱因且有症状者，应疑有镁缺乏。低镁血症容易引起心律失常，心电图表现包括P-R间期和Q-T间期延长。此外，低镁血症者急性缺血性心脏病、充血性心力衰竭及冠状动脉性心脏病发生率均高于正常。【治疗］轻度无症状低镁血症可以通过口服补充镁剂加以纠正，但由于口服镁剂特别是高剂量时容易发生腹泻，故当口服吸收障碍者或严重低镁血症病人应静脉补充镁。对于有症状性的低镁血症或严重低镁血症病人，临床上一般可用25％硫酸镁5~10ml加入5％葡萄糖溶液中缓慢滴注。由千镁从细胞外液向细胞内分布相对较慢，因此即使血清镁浓度正常仍应谨慎继续补充镁1~2天。此外，在纠正低镁血症同时，应纠正低血钙、低血钾、低血磷及碱中毒等其他电解质紊乱。（二）高镁血症血清镁浓度＞1.25mmoVL时称为高镁血症(hyperrnagnesemia)。


外科学 第四节镁及钙磷代谢紊乱一、镁代谢紊乱 ［病因】高镁血症常见于：心肾衰竭是高镁血症最常见的病因，多见于急、慢性肾衰竭少尿或无尿时；＠严重脱水伴少尿时，镁随尿排出减少；＠肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能减退时，肾脏排镁障碍；＠静脉内补镁过多过快；＠分解代谢亢进疾病，如糖尿病酮症酸中毒使细胞内镁移至细胞外。［临床表现】高镁血症可抑制内脏平滑肌功能，临床表现有嗳气、呕吐、便秘和尿游留等症状。高镁抑制神经肌兴奋性传递，出现乏力、疲倦、腿反射减退，严重时出现肌肉迟缓性麻痹、嗜睡或昏迷。高镁血症对心血管的影响表现为抑制房室和心室内传导，降低心肌兴奋性，心电图检查表现为传导性阻滞和心动过缓，严重时出现血压下降甚至心搏骤停。［治疗］肾功能正常的轻度高镁血症无需特殊治疗，因为肾脏能快速清除镁，且镁的血清半衰期仅为1天。有明显心血管症状病人应立即静脉注射钙剂，可用10％葡萄糖酸钙（或氯化钙）溶液10~20ml缓慢注射，可以对抗镁对心脏和肌肉的抑制。也可在充分扩容时应用利尿剂以利镁排出。若疗效不佳采用透析治疗，血液透析是治疗肾衰竭伴高镁血症的有效方法。


外科学 16第三章水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调二、钙磷代谢紊乱 钙和磷是人体内含量最丰富的无机元素，体内约99％钙和86％磷以轻磷灰石形式存在于骨骼和牙齿中，其余以溶解状态分布千体液和软组织中。血钙指血清中所含的总钙量，成人正常浓度为2.25~2.75mmol/L。血液中磷以有机磷和无机磷两种形式存在，血磷通常是指血浆中的无机磷，成人正常浓度为1.1~1.3mmol/L。钙主要生理功能是形成和维持骨骼、牙齿的结构，维待细胞的正常生理功能，调节细胞功能和酶的活性，维持神经－肌肉兴奋性，参与凝血过程。磷是机体所有细胞中的核酸组成成分，细胞膜的必需构成物质，也是物质代谢反应以及骨骼体液构成等不可少的成分。磷参与机体能量代谢过程，调控生物大分子的活性。磷酸盐还是血液缓冲体系的重要组成部分。（一）低钙血症血钙浓度<2.25mmol/L时称为低钙血症(hypocalcemia)。


外科学 16第三章水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调二、钙磷代谢紊乱 【病因】心维生素D缺乏：食物中维生素D摄入缺少或光照不足；梗阻性黄疽、慢性腹泻、脂肪泻等影响肠道吸收，肝硬化或肾衰竭等导致维生素D胫化障碍。＠甲状旁腺功能减退，临床上常见于甲状旁腺或甲状腺手术误切除了甲状旁腺，导致甲状旁腺素缺乏，破骨减少、成骨增加，造成低血钙。＠慢性肾衰竭时肠道钙吸收减少，同时血磷升高，血钙降低。＠急性胰腺炎时机体对甲状旁腺素的反应性下降，胰高糖素分泌亢进，胰腺炎症或坏死释放出的脂肪酶与钙结合成钙皂影响肠吸收。［临床表现】低钙血症时神经肌肉兴奋性升高，出现口周和指（趾）尖麻木及针刺感、手足抽描、腿反射亢进、Chvostek征阳性，严重时可导致喉、气管痉挛、癫病发作甚至呼吸暂停。精神症状表现为烦躁不安、抑郁及认知能力减退。低钙对心血管的影响主要为传导阻滞等心律失常，严重时可出现室颤、心力衰竭。心电图典型表现为Q-T间期和ST段明显延长。低钙时可出现骨骼疼痛、病理性骨折、骨骼畸形。【诊断】根据病史、体格检查及实验室检测常可明确诊断，血钙浓度低于2.25mmol/L有诊断价值。


外科学 16第三章水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调二、钙磷代谢紊乱 【治疗】低钙血症出现手足抽擂、喉头痉挛等症状时应立即处理，一般用10％葡萄糖酸钙10~20ml稀释后缓慢静脉注射，通常用药后立即起作用。然后可用10％葡萄糖酸钙稀释于5％葡萄糖溶液中滴注，调整滴注速度直至血清钙浓度达到正常值下限。对伴有低镁血症病人，镁的补充有助于低钙血症的纠正。慢性低钙血症首先要治疗原发病，如维生素D缺乏、甲状旁腺功能减退，通常推荐联合应用钙和维生素D制剂，临床上应用最多的是骨化三醇加碳酸钙或葡萄糖酸钙等钙剂，治疗目标是维持血清钙浓度千正常值低限。（二）高钙血症血钙浓度＞2.75mmol/L时称为高钙血症(hypercalcemia)。［病因］心甲状旁腺功能亢进症：常见千甲状旁腺腺瘤或增生；＠白血病、多发性骨髓瘤等恶性肿瘤或恶性肿瘤骨转移；＠维生素D中毒：长期大量服用维生素D可造成维生素D中毒，导致高钙高磷血症。


外科学 16第三章水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调二、钙磷代谢紊乱 【临床表现】轻度高钙血症常无特异性症状，血钙浓度进一步增高尤其是合并甲状旁腺功能亢进病人，可出现疲乏无力、精神不集中、失眠、抑郁、腕反射迟钝、肌力下降等，严重者可出现神志不清甚至昏迷。恶心、呕吐、便秘在高钙血症病人中十分常见，少数病人合并溃疡病及胰腺炎。对骨骼系统影响为尿路结石、骨骼疼痛、畸形或病理性骨折。高钙可使心肌兴奋性增加，容易出现心律失常及洋地黄中毒，心电图表现为Q-T间期缩短，很多病人合并高血压。【诊断】血清蛋白浓度正常时，血清钙＞2.75mmol/L可确诊为高钙血症，根据病史、体格检测及实验室检测即可诊断大部分高钙的病因。


外科学 16第三章水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调二、钙磷代谢紊乱 【治疗】高钙血症治疗包括病因治疗和降低血钙治疗，甲状旁腺功能亢进者手术切除腺瘤或增生的腺组织可彻底治愈。常用的降低血钙方法有：心增加尿钙排出：高钙血症常有低血容量，补充血容量可增加尿钙排出；拌利尿剂可抑制钙重吸收而增加尿钙排泄。＠抑制骨吸收：降钙素可抑制骨吸收、增加尿钙排泄；嗤来腊酸盐是目前治疗恶性肿瘤骨转移的标准治疗。＠减少肠道钙吸收：糖皮质第三章水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调激素通过抑制维生素D减少肠道对钙的吸收，增加肾脏排出钙；口服磷制剂可以降低肠道对钙的吸收。＠透析：透析可有效降低血钙浓度，对肾功能不全或心功能不全病入尤为适用。（三）低磷血症血清无机磷<0.8mmoVL称为低磷血症(hypophosphatemia)。【病因】O饥饿、长期禁食，反复呕吐、腹泻等导致肠道吸收磷减少。＠急性乙醇中毒、甲状旁腺功能亢进、长期应用糖皮质激素或利尿剂、代谢性酸中毒、糖尿病等可使得尿磷排泄增加。＠应用胰岛素、雄性激素、大量静脉输注葡萄糖等可促使磷进入细胞内。＠长期肠外营养未补充磷制剂。


外科学 16第三章水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调二、钙磷代谢紊乱 ［临床表现】轻度低磷血症往往因无特异性的临床表现而被忽略。低磷血症可引起代谢性脑病，表现为易激动、神志障碍、重症者可有木僵、昏迷。神经肌肉症状表现为肌无力，甚至可因呼吸肌无力出现呼吸困难，呼吸衰竭。胃肠道症状为食欲下降、恶心、呕吐、腹泻、便秘等。重度低磷血症临床上还可出现心律失常、急性心力衰竭、心搏骤停、低血压、休克等表现。［诊断］根据病史、临床症状及实验室检查常可明确诊断，测定尿磷和血磷有助于诊断，血清无机磷<0.8mmoVL时诊断成立。【治疗】低磷血症主要是针对病因治疗，轻度无症状的低磷血症无需特别处理，或每日口服补充磷l~2g，分次给予。严重低磷血症或症状明显病入需要静脉补充磷，当血清磷<0.3mmoVL每日静脉补充磷酸盐扯为0.3mmoVkg，在24小时内给予。血磷浓度在0.3-0.6mmoVL时一般每日静脉补充50-60mmol磷酸盐安全且有效。补充磷制剂时应注意低钙血症、抽描、低血压、腹泻等，应及时纠正存在的低钾血症和低镁血症以及水、酸碱代谢紊乱，维护心、肺等重要脏器功能。


外科学 16第三章水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调二、钙磷代谢紊乱 （四）高磷血症成人血清无机磷＞1.6mmoVL为高磷血症(hyperphosphatemia)。［病因】心急慢性肾功能不全，肾排磷减少；＠甲状旁腺功能低下，尿磷排出减少；＠维生素D中毒时可促进肠道及肾脏对磷的重吸收；＠甲状腺功能亢进可促进溶骨发生；＠急性酸中毒、骨骼肌破坏、高热、恶性肿瘤等可促使磷向细胞外移出。［临床表现］高磷血症并不产生特殊临床症状，急性高磷血症增加钙磷沉淀风险，从而导致软组织及肾脏钙化，引起肾衰竭。高磷常继发性低钙血症，病入可因为低钙引起抽擂、心律失常、低血压等临床症状。【治疗】除对原发病作防治外，无症状或肾功能正常的高磷血症无需特殊治疗，过蜇的磷可以通过肾脏排出。急性肾衰竭或伴明显高磷血症者，可通过血液透析治疗清除过高的血磷。慢性高磷血症的治疗包括限制食物中磷的摄入，口服钙盐、氢氧化铝等。


外科学 第五节酸碱平衡失调 正常生物体内的pH相对稳定，这主要依靠体内各种缓冲系统以及肺、肾的调节来实现。机体这种处理酸碱物质的含量和比例以维待pH在恒定范围的过程称为酸碱平衡。临床上，许多因素可以引起酸碱负荷过度或调节机制障碍，导致体液酸碱度稳定性破坏，称为酸碱平衡失调。酸碱平衡失调很多情况下是某些疾病或疾病过程的继发性变化，但酸碱平衡失调又会使得病情加重或更加复杂，甚至危及病入生命。因此，及时发现和正确处理往往是治疗成败的关键。 一、代谢性酸中毒 代谢性酸中毒(metabolic acidosis)是指细胞外液H十增加和（或）HC03一丢失引起的pH下降，以血浆原发性HC03一减少为特征，是临床上最常见的酸碱平衡失调类型。


外科学 一、代谢性酸中毒 【病因］CD碱性物质丢失过多：严重腹泻、肠痰、胰痰、胆道引流等均可引起NaHC03大蜇丢失。＠肾脏排酸保碱功能障碍：肾衰竭、肾小管中毒时体内固定酸由尿中排出障碍，HC03一在近曲小管重吸收下降；应用碳酸酐酶抑制剂如乙酰嗤胺可抑制肾小管上皮细胞内碳酸酐酶活性，排H十及重吸收HC03一减少。＠酸性物质产生过多：任何原因引起的缺氧和组织低灌注时，细胞无氧糖酵解增强而产IIT/@18第三章水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调生乳酸性酸中毒；糖尿病、严重饥饿或酒精中毒时，体内脂肪分解加速，产生大量酮体，引起酮症酸中毒。＠外源性固定酸摄入过多，消耗HC03-缓冲，如大量摄入阿司匹林、长期服用氯化按、盐酸精氨酸或盐酸赖氨酸等药物。＠高钾血症：各种原因引起细胞外液k十增高，k＋与细胞内W交换，引起细胞外订增加，导致代谢性酸中毒。


外科学 一、代谢性酸中毒 代谢性酸中毒时血液中增多的H十立即被血浆缓冲系统进行缓冲，HC03一等缓冲碱被消耗。此外，甘浓度增高通过化学感受器引起呼吸中枢兴奋，增加呼吸深度和频率，加速CO2呼出，降低血液中H2C03浓度，维持HC03-/H2C03的比值接近正常，从而使血液pH趋向正常。代谢性酸中毒时肾通过增加W和NH4十的分泌以及回吸收HC03一进行调节，但肾功能障碍引起的代谢性酸中毒，肾的代偿机制几乎不能发挥。［临床表现］轻度代谢性酸中毒可无明显症状。重症病人可有疲乏、眩晕、嗜睡，感觉迟钝或烦躁。最明显的表现是呼吸加快加深，典型者称为Kussmaul呼吸。酮症酸中毒者呼出气带有酮味，病人面颊潮红，心率加快，血压常偏低。可出现胞反射减弱或消失、神志不清或昏迷。病人常有轻微腹痛、腹泻、恶心、呕吐、胃纳下降等胃肠道症状。代谢性酸中毒可降低心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性，病人容易发生心律不齐、急性肾功能不全和休克，一旦产生则很难纠治。


外科学 一、代谢性酸中毒 【诊断】根据病入有严重腹泻、肠疫或休克等病史，又有深而快的呼吸，即应怀疑有代谢性酸中毒。动脉血气分析及血生化检测可以明确诊断，并可了解代偿情况和酸中毒严重程度。此时血液pH<7.35、HC03一明显下降。代谢性酸中毒代偿期，血pH可在正常范围，但HCO尸碱剩余(BE)和PaC02均有一定程度降低。代谢性酸中毒的血气分析参数：标准碳酸氢盐(SB)、实际碳酸氢盐(AB)以及缓冲碱(BB)值均降低，BE负值加大，pH下降、PaC02继发性降低，AB<SB。［治疗】代谢性酸中毒治疗最重要是针对原发病的治疗，如乳酸性酸中毒应首先纠正循环障碍、改善组织灌注、控制感染；糖尿病酮症酸中毒应及时输液、应用胰岛素、纠正电解质紊乱。由千机体具有较强调节酸碱平衡能力，可通过肺通气排出更多CO2，又能通过肾排出W和保留Na•及HC03一，因此只要能消除病因，再辅以补充液体以纠正缺水，较轻的代谢性酸中毒（血浆HC03-为16~18mmoV L)常可自行纠正，不必应用碱性药物。低血容量性休克所致的轻度代谢性酸中毒，经补液、输血以纠正休克之后也随之可被纠正，不宜过早使用碱剂，否则反而可能造成代谢性碱中毒。


外科学 一、代谢性酸中毒 对血浆HC03一低千lOmmoVL的重症酸中毒病入，应立即输液和用碱剂进行治疗。常用的碱性药物是碳酸氢钠溶液，该溶液进入体液后即离解为N旷和HC03-, HC03一与体液中的W化合成H2C03，再离解为H20及CO2,CO2则自肺部排出，从而减少体内H十，使酸中毒得以改善。Na•留于体内则可提高细胞外液渗透压和增加血容量。临床上根据酸中毒严重程度，首次可静脉输注5%NaHC03溶液100~250ml，用后2~4小时复查动脉血血气分析及血浆电解质浓度，根据测定结果再决定是否需继续给药及用量。5%NaHC03溶液为高渗溶液，过快过多输入可致高钠血症和高渗透压，应注意避免。此外，酸中毒纠正时容易导致低钾血症和低钙血症，出现相应的临床表现，应及时注意防治。 二、代谢性碱中毒 代谢性碱中毒(metabolic alkalosis)是指细胞外液碱增多和（或）W丢失引起pH升高，以血浆HC03一原发性增多为特征。


外科学 二、代谢性碱中毒 【病因】心酸性物质丢失过多：呕吐剧烈、长时间胃肠减压使得胃液中H\Cl一及K十丢失，肠液和胰腺的HC03一得不到H十中和而被吸收入血，导致低氯低钾性碱中毒；使用髓拌或嗟唉类利尿剂可抑制髓拌对c1-的主动重吸收和Na十的被动重吸收，促进远曲小管和集合管细胞分泌H＋及K＋增加，W经肾大量丢失使HC03-重吸收增加；肾上腺皮质激素增多尤其是陛固酮可促进H十经肾排出，也可通过保Na十排k十促进W排泄，造成低钾性碱中毒。＠碱性物质摄入过多：消化性溃疡病人服用过多NaHC03，或静脉输注过量NaHC03；摄入乳酸钠、乙酸钠或大量输注含拧檬酸盐抗凝的库血，这些有机酸盐在体内氧化可产生NaHC03，造成浓缩性碱中毒。＠H沛］细胞内移动：低钾血症引起细胞内k沛］细胞外转移，同时细胞外甘向细胞内移动，可发生代谢性碱中毒。此时，肾小管细胞内缺钾，K+-Na•交换减少，代之H+-Na十交换增加，W排出及HC03一重吸收增加，尿液呈酸性，称为反常性酸性尿。


外科学 二、代谢性碱中毒 呼吸对代谢性碱中毒的代偿反应较快，血浆订浓度下降使得呼吸中枢抑制，呼吸变浅变慢以减少CO2排出，血浆H2C03升高，使HC03-1H2C03的比值接近正常以降低血pH。肾的代偿较慢，肾小管上皮细胞的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性降低，W和NH；分泌减少，HC03一重吸收减少，从而使血HC03减少。【临床表现】轻度代谢性碱中毒一般无明显症状，其临床表现往往被原发病所掩盖。神经肌肉系统的影响表现为烦躁不安、精神错乱或澹妄等中枢神经兴奋的表现，面部及肢体肌肉抽动、腿反射亢进及手足抽描。碱中毒抑制呼吸中枢可导致呼吸变浅变慢，换气量减少。碱中毒可引起各种心律失常、心脏传导阻滞、血压下降甚至心搏骤停。【诊断】根据病史可作出初步诊断。血气分析可确定诊断及其严重程度，代偿期血液pH可基本正常，但HC03一和BE均有一定程度的增高。失代偿时血液pH和HC03一明显增高，PaC02正常。代谢性碱中毒的血气分析参数变化规律：pH升高，AB、S B及BB值均升高，AB>SB,BE正值加大，PaC02继发性升高。


外科学 二、代谢性碱中毒 【治疗】首先应积极治疗原发疾病，对丧失胃液所致的代谢性碱中毒，输注等渗盐水或葡萄糖盐水，既恢复了细胞外液量又补充Cl一，血液稀释后HC03一很快下降并随尿排出，即可纠正轻症低氯性碱中毒。另外，代谢性碱中毒时常伴有低钾血症，可同时补给氯化钾，补充后k十进入细胞内将其中的H+交换出来。另外，通过补钾可促进肾脏排泄HCO；增加，将利千加速碱中毒的纠正。治疗严重碱中毒时为迅速中和细胞外液中过多的HC03一，可应用0.1-0.2mol/L稀盐酸溶液，可将lmol/L盐酸100ml溶入0.9%NaCl或5％葡萄糖溶液1000ml中，经中心静脉导管缓慢滴入(25~50叫／h)。每4~6小时监测血气分析及血电解质，必要时第2天可重复治疗。


外科学 三、呼吸性酸中毒 呼吸性酸中毒(respiratory acidosis)是指CO2排出障碍或吸入过多引起的pH下降，以血浆H2C03浓度原发性升高为特征。［病因】心颅脑损伤、脑血管意外、呼吸中枢抑制剂或麻醉药物用量过大，呼吸机使用不当使得C O2排出障碍。＠喉头痉挛或水肿、异物堵塞气管、溺水等可以引起急性呼吸性酸中毒；慢性阻塞性肺部疾病、支气管哮喘、严重胸廓畸形、呼吸肌麻痹、气胸或胸腔积液等均可引起慢性呼吸性酸中毒。＠心源性急性肺水肿、重度肺气肿、严重肺炎、肺广泛纤维化等均可引起通气障碍。＠环境中CO2浓度过高，吸入CO2过多。急性呼吸性酸中毒时主要靠细胞内外离子交换及细胞内缓冲系统代偿，但这种调节和代偿十分有限，常表现为失代偿状态。慢性呼吸性酸中毒时PaC02和W浓度持续升高，肾小管上皮细胞内碳酸酐酶和谷氨酰酶活性增高，肾小管上皮排泄甘和NH3十以及对HC03一的重吸收增加。


外科学 三、呼吸性酸中毒 【临床表现】急性严重的呼吸性酸中毒常表现为呼吸急促、呼吸困难以及明显的神经系统症状，起初病人可有头痛、视野模糊、烦躁不安、进一步发展可出现震颤、神志不清甚至澹妄、昏迷等。脑缺氧可致脑水肿、脑加，甚至呼吸骤停。pH下降以及高CO2血症可引起外周血管扩张，导致心律失常、血压下降等症。慢性呼吸性酸中毒病人大多数是因为慢性阻塞性肺部疾病等引起，因此临床上常以这些疾病相关表现为主，包括咳嗽、气促、呼吸困难、发组等缺氧症状。［诊断】病人多有呼吸功能受影响病史，又出现上述症状，即应怀疑有呼吸性酸中毒。呼吸性酸中毒的血气分析参数变化规律：PaC02增高，pH降低，通过肾代偿后，代谢性指标继发性升高，AB、SB及BB值均升高，AB>SB,BE正值加大。


外科学 20第三章水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调 ［治疗］急性呼吸性酸中毒时应迅速去除引起通气障碍的原因，改善通气功能，使蓄积的CO2尽快排出。如呼吸停止、气道阻塞引起者应尽快插管，机械通气，可有效地改善机体通气及换气功能；由吗啡导致的呼吸中枢抑制者可用纳络酮静脉注射。慢性呼吸性酸中毒病人应积极治疗原发病，针对性地采取控制感染、扩张小支气管、促进排痰等措施，以改善换气功能和减轻酸中毒程度。 四、呼吸性碱中毒 呼吸性碱中毒(respiratory alkalosis)是指肺泡通气过度引起的PaC02降低、pH升高，以血浆H2C03浓度原发性减少为特征。【病因】心中枢神经系统疾病如脑血管障碍、脑炎、脑外伤或脑肿瘤等剌激呼吸中枢引起通气过度；癒症发作时可引起精神性通气过度；某些药物如水杨酸、按盐等可以直接兴奋呼吸中枢使得通气增强；机械通气使用不当，潮气量设置过大可引起严重呼吸性碱中毒。＠高热、甲状腺功能亢进、疼痛、创伤、革兰阴性杆菌败血症等机体代谢亢进可刺激引起呼吸中枢兴奋，导致通气过度。＠环境氧分压低、各种原因引起的低氧血症均可因为缺氧刺激引起呼吸运动增强，CO2排出增多。


外科学 四、呼吸性碱中毒 急性呼吸性碱中毒时主要靠细胞内外离子交换及细胞内缓冲系统代偿，由于血浆H2C03浓度降低而HC03一相对增高，W从细胞内移出至细胞外并与HC03一结合，从而降低血浆HC03一浓度。此外，细胞内其他缓冲系统也参与了代偿。慢性呼吸性碱中毒时才会发生肾脏的代偿调节，持续低碳酸血症时，肾小管上皮排泄W和NH3减少，而随尿排出却增加，使血浆中HC03-代偿性降低。【临床表现］多数病人有呼吸急促、心率加快表现。碱中毒可促进神经肌肉兴奋性增高，表现为手足和口周麻木和针剌感，肌震颤、手足擂据等症状。此外，呼吸性碱中毒病人可有眩晕、神志淡漠、意识障碍等神经系统功能障碍表现，这除碱中毒对脑功能损伤外还与低碳酸血症引起脑血管收缩所致的脑血流量减少有关。危重病人发生急性呼吸性碱中毒常提示预后不良，或将发生急性呼吸窘迫综合征。【诊断］结合病史和临床表现常可作出诊断。呼吸性碱中毒的血气分析参数变化规律：PaC02降低，pH升高，AB<SB，代偿后，代谢性指标继发性降低，AB、SB及BB值均降低，BE负值加大。


外科学 四、呼吸性碱中毒 ［治疗】首先应防治原发病和去除引起通气过度的原因。急性呼吸性碱中毒病人可吸入含5%CO2的混合气体或嘱病人反复屏气，或用纸袋罩住口鼻使其反复吸回呼出的CO2以维持血浆H2C03浓度，症状即可迅速得到控制。对精神性通气过度病人可酌情使用镇静剂。对因呼吸机使用不当所造成的通气过度，应调整呼吸频率及潮气量。危重病人或中枢神经系统病变所致的呼吸急促，可用药物阻断其自主呼吸，由呼吸机进行适当的辅助呼吸。有手足抽搞的病人可静脉注射葡萄糖酸钙进行治疗。


外科学 五、混合性酸碱平衡失调 临床上有些病人不是单一的原发性酸碱失衡，而是存在两种以上混合性酸碱失衡。常见的双重性酸碱失衡类型有：CD呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒；＠呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒；＠呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒；＠呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒；＠高阴离子间隙的代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒。常见的三重性酸碱失衡类型有：CD呼吸性酸中毒合并高阴离子间隙的代谢性酸中毒＋代谢性碱中毒；＠呼吸性碱中毒合并高阴离子间隙的代谢性酸中毒＋代谢性碱中毒。这些混合性酸碱平衡失调往往是多种复杂的原因所致，必须在充分了解、分析原发病情基础上，结合实验室检查进行综合分析才能作出正确的判断，制定相应的治疗措施。


外科学 （吴国豪） 输血(blood transfusion)曾经是促进外科发展的三大要素（麻醉、无菌术、输血）之一。输血作为一种替代性治疗，可以补充血容量、改善循环、增加携氧能力，提高血浆蛋白和改善凝血功能。随着现代输血医学的发展，对输血的观念较以往也有了重大转变，如从输全血到注重成分输血的转变；从异体输血到重视自体输血的转变；从补偿性输血到治疗性输血的转变等等。同时，我们也应该认识到输血在治疗疾病的同时也有可能带来一些严重的不良后果。因此，严格掌握输血的适应证，合理选用各种血液制品，有效防止输血可能出现的并发症，对保证外科治疗的成功和节约血液资源有着重要意义。


外科学 第一节输血的适应证和注意事项（一）适应证 1．大量失血主要是补充血容量，用于治疗因手术、严重创伤或其他各种原因所致的低血容量休克。补充的血量、血制品种类应根据失血量、速度和病入的临床表现确定。凡一次失血量低于总血容量10%(500ml)者，可通过机体自身代偿而无需输血。当失血量达总血容量的10%~20%(500~1000ml）时，应根据有无血容量不足的临床症状及其严重程度，同时参照血红蛋白和血细胞比容(hematocrit, HCT)的变化选择治疗方案。病人可表现为活动时心率增快，出现体位性低血压，但HCT常无改变。此时可输入适量晶体液、胶体液或少量血浆代用品。若失血量超过总血容量20%(1000ml)时，除有较明显的血容量不足、血压不稳定外，还可出现HCT下降。此时，除输入晶体液或胶体液补充血容量外，还应适当输入浓缩红细胞(concentrated red blood cells, CRBC)以提高携氧能力。原则上，失血量在30％以下时，不输全血；超过30％时，可输全血与CRBC各半，再配合晶体和胶体液及血浆以补充血容量。由于晶体液维持血容量作用短暂，需求量大，故应增加胶体液或血浆蛋白量比例，以维持胶体渗透压。当失血量超过50％且大量输入库存血时，还应及时监测某些特殊成分如清蛋白（白蛋白）、血小板及凝血因子有无缺乏，并给予补充。2.贫血或低蛋白血症常因慢性失血、烧伤、红细胞破坏增加或清蛋白（白蛋白）合成不足所致。手术前应结合检验结果输注CRBC纠正贫血；补充血浆或白蛋白治疗低蛋白血症。


外科学 第一节输血的适应证和注意事项（一）适应证 3.重症感染全身性严重感染或脓毒症、恶性肿瘤化疗后致严重骨髓抑制继发难治性感染者，当其中性粒细胞低下和抗生素治疗效果不佳时，可考虑输入浓缩粒细胞以助控制感染。但因输粒细胞有引起巨细胞病毒感染、肺部合并症等副作用，故使用受到限制。4.凝血异常输入新鲜冰冻血浆以预防和治疗因凝血异常所致的出血。根据引起凝血异常的原因补充相关的血液成分可望获得良效，如甲型血友病者输VIII因子或抗血友病因子(anti-hemophilia factor,AHF)；纤维蛋白原缺乏症者补充纤维蛋白原或冷沉淀制剂；血小板减少症或血小板功能障碍者输血小板等。根据2000年卫生部输血指南建议：Hb>lOOg/L不需要输血；Hb<70g/L可输入浓缩红细胞；Hb为70-lOOg/L时，应根据病人的具体情况来决定是否输血。对于可输可不输的病人应尽量不输。


外科学 第一节输血的适应证和注意事项（一）适应证 血小板输注用于病人血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现：血小板计数＞100xl09I L，可以不输；血小板计数<50xl09/L，应考虑输；血小板计数在(50-100)x109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定；如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。 22第四章输血 新鲜冰冻血浆输注用于凝血因子缺乏的病人：PT或APTI>正常值1.5倍，创面弥漫性渗血；病人急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血撮或输血撮相当于病人自身血容量）；病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍；紧急对抗华法林的抗凝血作用。（二）注意事项输血前必须仔细核对病人和供血者姓名、血型和交叉配血单，并检查血袋是否渗漏，血液颜色有无异常及保存时间。除生理盐水外，不向血液内加入任何其他药物和溶液，以免产生溶血或凝血。输血时应严密观察病人，询问有无不适症状，检查体温、脉搏、血压及尿液颜色等，发现问题及时处理。输血完毕后仍需要观察病情，及早发现延迟型输血反应。输血后血袋应保留l天，以便必要时化验检查。


外科学 第二节输血的不良反应及其防治 输血可发生各种不良反应，严重者甚至危及生命。但是，只要严格掌握输血指征，遵守输血操作规程，大多数输血不良反应是可以预防的。(—)发热反应是最常见的早期输血不良反应之一，发生率约为2%～l0%。多发生于输血开始后15分钟至2小时内。主要表现为畏寒、寒战和高热，体温可上升至39~40t，同时伴有头痛、出汗、恶心、呕吐及皮肤潮红。症状持续30分钟至2小时后逐渐缓解。血压多无变化。少数反应严重者还可出现抽擂、呼吸困难、血压下降，甚至昏迷。全身麻醉时很少出现发热反应。【原因】心免疫反应：常见于经产妇或多次接受输血者，因体内已有白细胞或血小板抗体，当再次输血时可与输入的白细胞或血小板发生抗原抗体反应而引起发热。＠致热原：所使用的输血器具或制剂被致热原（如蛋白质、死菌或细菌的代谢产物等）污染而附着千贮血的器具内，随血输入体内后引起发热反应。目前此类反应已少见。


外科学 第二节输血的不良反应及其防治 【治疗】发热反应出现后，应首先分析可能的病因。对千症状较轻的发热反应可先减慢输血速度，病情严重者则应停止输血。畏寒与寒战时应注意保暖，出现发热时可服用阿司匹林，发热严重者给予物理降温及糖皮质激素。伴寒战者可肌内注射异丙喷25mg或眽替唗50mg。【预防］应强调输血器具严格消毒、控制致热原。对千多次输血或经产妇病人应输注不含白细胞和血小板的成分血（如洗涤红细胞）。（二）过敏反应多发生在输血数分钟后，也可在输血中或输血后发生，发生率约为3%。表现为皮肤局限性或全身性痛痒或荨麻疹。严重者可出现支气管痉挛、血管神经性水肿、会厌水肿，表现为咳嗽、喘鸣、呼吸困难以及腹痛、腹泻，甚至过敏性休克乃至昏迷、死亡。【原因］心过敏性体质病人对血中蛋白类物质过敏，或过敏体质的供血者随血将其体内的某种抗体转移给病人，当病人再次接触该过敏原时，即可触发过敏反应。此类反应的抗体常为IgE型。＠病人因多次输注血浆制品，体内产生多种抗血清免疫球蛋白抗体，尤以抗IgA抗体为主。或有些免疫功能低下的病人，体内IgA低下或缺乏，当输血时便对其中的IgA发生过敏反应。


外科学 第二节输血的不良反应及其防治 ［治疗］当病人仅表现为局限性皮肤播痒或荨麻疹时，应暂时中止输血，可口服抗组胺药物如苯海拉明、异丙唉等，并严密观察病情发展。反应严重者应立即停止输血，肌内注射肾上腺素(1:1000,0.5-lml)和（或）静脉滴注糖皮质激素（氢化可的松或地塞米松）。合并呼吸困难者应作气管插管或切开，以防窒息。【预防】心对有过敏史病人，在输血前半小时同时口服抗过敏药和静脉输注糖皮质激素。＠对IgA水平低下或检出IgA抗体的病人，应输不含IgA的血液、血浆或血液制品。如必须输红细胞时，应输洗涤红细胞。＠有过敏史者不宜献血。＠献血员在采血前4小时应禁食。（三）溶血反应是最严重的输血并发症。虽然很少发生，但后果严重，死亡率高。发生溶血反应病人的临床表现有较大差异，与所输的不合血型种类、输血速度与数量以及所发生溶血的程度有关。典型的症状为病人输入十几毫升血型不合的血后，立即出现沿输血静脉的红肿及疼痛，寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、头痛、胸闷、心率加快乃至血压下降、休克，随之出现血红蛋白尿和溶血性黄疽。溶血反应严重者可因免疫复合物在肾小球沉积，或因发生弥散性血管内凝血(DIC)及低血压引起肾血流减少而继发少尿、无尿及急性肾衰竭。术中的病人由千无法主诉症状，最早征象是不明原因的血压下降和手术野渗血。延迟性溶血反应(d e l ayed hemolytic transfusio n reac tion, DHTR)多发生在输血后7~14天，表现为原因不明的发热、贫血、黄疽和血红蛋白尿，一般症状并不严重。近年，DHTR被重视主要是由千它可引起全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)，表现为体温升高或下降，心律失常，白细胞溶解及减少，血压升高或外周血管阻力下降甚至发生休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，甚至致多器官功能衰竭。


外科学 第二节输血的不良反应及其防治 【原因】心绝大多数是因误输了ABO血型不合的血液引起，是由补体介导、以红细胞破坏为主的免疫反应。其次，由于A亚型不合或Rh及其他血型不合时也可发生溶血反应。此外，溶血反应还可因供血者之间血型不合引起，常见于一次大量输血或短期内输入不同供血者的血液时。＠少数在输入有缺陷的红细胞后可引起非免疫性溶血，如血液贮存、运输不当，输入前预热过度，血液中加入高渗、低渗性溶液或对红细胞有损害作用的药物等。＠受血者患自身免疫性贫血时，其血液中的自身抗体也可使输入的异体红细胞遭到破坏而诱发溶血。


外科学 第二节输血的不良反应及其防治 【治疗］当怀疑有溶血反应时应立即停止输血，核对受血者与供血者姓名和血型，并抽取静脉血离心后观察血浆色泽，若为粉红色即证明有溶血。尿潜血阳性及血红蛋白尿也有诊断意义。收集供血者血袋内血和受血者输血前后血样本，重新作血型鉴定、交叉配合试验及做细菌涂片和培养，以查明溶血原因。对病人的治疗包括：CD抗休克：应用晶体、胶体液及血浆以扩容，纠正低血容量性休克，输入新鲜同型血液或输浓缩血小板或凝血因子和糖皮质激素，以控制溶血性贫血。＠保护肾功能：可给予5％碳酸氢钠250ml，静脉滴注，使尿液碱化，促使血红蛋白结晶溶解，防止肾小管阻塞。当血容量已基本补足，尿量基本正常时，应使用甘露醇等药物利尿以加速游离血红蛋白排出。若有尿少、无尿，或氮质血症、高钾血症时，则应考虑行血液透析治疗。＠若DIC明显，还应考虑肝素治疗。＠血浆交换治疗：以彻底清除病人体内的异形红细胞及有害的抗原抗体复合物。［预防】心严格执行输血、配血过程中的核对制度。©严格按照输血的规程操作，不输有缺陷的红细胞，严格把握血液预热的温度。＠尽量行同型输血。


外科学 第二节输血的不良反应及其防治 （四）细菌污染反应虽发生率不高，但后果严重。病人的反应程度依细菌污染的种类、毒力大小和输入的数量而异。若污染的细菌毒力小、数量少时，可仅有发热反应。反之，则输入后可立即出现内毒素性休克（如大肠埃希菌或铜绿假单胞菌）和DIC。临床表现有烦躁、寒战、高热、呼吸困难、恶心、呕吐、发组、腹痛和休克。也可以出现血红蛋白尿、急性肾衰竭、肺水肿，致病人短期内死亡。【原因］由于采血、贮存环节中无菌技术有漏洞而致污染，革兰阴性杆菌在4"C环境生长很快，并可产生内毒素。有时也可为革兰阳性球菌污染。【治疗】心立即终止输血并将血袋内的血液离心，取血浆底层及细胞层分别行涂片染色细菌检查及细菌培养检查。＠采用有效的抗感染和抗休克治疗，具体措施与感染性休克的治疗相同。［预防】辽）严格执行无菌制度，按无菌要求采血、贮血和输血。＠血液在保存期内和输血前定期按规定检查，如发现颜色改变、透明度变浊或产气增多等任何受污染可能时，不得使用。


外科学 第二节输血的不良反应及其防治 （五）循环超负荷常见于心功能低下、老年、幼儿及低蛋白血症病人，由千输血速度过快、过量而引起急性心力衰竭和肺水肿。表现为输血中或输血后突发心率加快、呼吸急促、发组或咳吐血性泡沫痰。有颈静脉怒张、静脉压升高，肺内可闻及大量湿晖音。胸片可见肺水肿表现。【原因】心输血速度过快致短时间内血容量上升超出了心脏的负荷能力。＠原有心功能不全，对血容量增加承受能力小。＠原有肺功能减退或低蛋白血症不能耐受血容量增加。【治疗】立即停止输血。吸氧，使用强心剂、利尿剂以改善循环负荷并排出过多的体液。［预防］对心功能低下者要严格控制输血速度及输血量，严重贫血者以输浓缩红细胞为宜。


外科学 第二节输血的不良反应及其防治 （六）输血相关的急性肺损伤(transfusion-related acute lung叮ury, TRALI)其发生与年龄、性别和原发病无关，其发生机制为供血者血浆中存在白细胞凝集素或HLA特异性抗体所致。临床上TRALI常与肺部感染、吸入性肺炎或毒素吸收等非输血所致的ARDS难以区别。TRALI也有急性呼吸困难、严重的双侧肺水肿及低氧血症，可伴有发热和低血压，后者对输液无效。这些症状常发生在输血后1~6小时内，其诊断应首先排除心源性呼吸困难。TRALI在及时采取有效治疗（插管、输氧、机械通气等）后，48~96小时内临床和生理学改变都将明显改善。随着临床症状的好转，X线肺部浸润在1~4天内消退，少数可持续7天。预防TRALI的措施为，禁用多次妊娠供血者的血浆作为血液制品，可减少TRALI的发生率。


外科学 第二节输血的不良反应及其防治 （七）输血相关性移植物抗宿主病(transfusion associated graft versus host disease, TAGVHD)是由于有免疫活性的淋巴细胞输入有严重免疫缺陷的受血者体内以后，输入的淋巴细胞成为移植物并增殖，对受血者的组织起反应。病入发病前常已有免疫力低下、低蛋白血症、淋巴细胞减少或骨髓抑制等异常。临床症状有发热、皮疹、肝炎、腹泻、骨髓抑制和感染，发展恶化可致死亡。TA-GVHD至今仍无有效的治疗手段，故应注重预防。对用于骨髓移植、加强化疗或放射疗法的病人所输注的含淋巴细胞的血液成分，应经丫射线辐照等物理方法去除免疫活性淋巴细胞。（八）疾病传播病毒和细菌性疾病可经输血途径传播。病毒包括EB病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒、HIV和人类T细胞白血病病毒(HTLV)I、II型等；细菌性疾病如布氏杆菌病等。其他还有梅毒、疤疾等。其中以输血后肝炎和疤疾多见。预防措施有：心严格掌握输血适应证；＠严格进行献血员体检；＠在血制品生产过程中采用有效手段灭活病毒；＠自体输血等。


外科学 第二节输血的不良反应及其防治 （九）免疫抑制输血可使受血者的非特异免疫功能下降和抗原特异性免疫抑制，增加术后感染率，并可促进肿瘤生长、转移及复发，降低5年存活率。输血所致的免疫抑制同输血的量和成分有一定的关系。少于或等千3个单位的红细胞成分血对肿瘤复发影响较小，而输注异体全血或大量红细胞液则影响较大。（十）大量输血的影响大量输血后(24小时内用库存血细胞置换病人全部血容量或数小时内输入血量超过4000ml)，可出现：心低体温（因输入大量冷藏血）疫）碱中毒（拘橡酸钠在肝转化成碳酸氢钠）；＠低钙血症（大量含袧橡酸钠的血制品）；＠高钾血症（一次输入大量库存血所致）及凝血异常（凝血因子被稀释和低体温）等变化。当临床上有出血倾向及DIC表现时，应及时补充新鲜冰冻血浆，必要时补充冷沉淀及浓缩血小板。多数体温正常、无休克者可以耐受快速输血而不必补钙，提倡在监测血钙下予以补充钙剂，首选10％葡萄糖酸钙。在合并碱中毒情况下，往往不出现高钾血症，除非有肾功能障碍。此时监测血钾水平很重要。若血钾高又合并低钙血症，应注意对心功能的影响。


外科学 第三节自体输血 自体输血(autolo gous blood transfusion)或称自身输血(autotransfusion)是收集病入自身血液后在需要时进行回输。主要优点是既可节约库存血，又可减少输血反应和疾病传播，且不需检测血型和交叉配合试验。目前外科自体输血常用的有三种方法。（一）回收式自体输血(salvaged autotransfusion)是将收集到的创伤后体腔内积血或手术过程中的失血，经抗凝、过滤后再回输给病入。它主要适用于外伤性脾破裂、异位妊娠破裂等造成的腹腔内出血；大血管、心内直视手术及门静脉高压症等手术时的失血回输和术后6小时内所引流血液的回输等。目前多采用血液回收机收集失血，经自动处理后去除血浆和有害物质，可得到HCT达50%-65％的浓缩红细胞，然后再回输。回收式自体输血除了可以避免异体输血的大量并发症，回收的洗涤红细胞的变形能力和携氧能力也要远强于库血，回输后可以立刻起到氧传递的生理作用。


外科学 第三节自体输血 （二）预存式自体输血(predeposited autotransfusion)适用于择期手术病人估计术中出血量较大需要输血者。对无感染且血细胞比容(HCT);:;::30％的病人，可根据所需的预存血量，从择期手术前的一个月开始采血，每3~4天一次，每次300-400ml，直到术前3天为止，存储采得的血液以备手术之需。术前自体血预存者必须每日补充铁剂、维生素C、叶酸和给予营养支持。（三）稀释式自体输血(hemodiluted autotransfusion)指麻醉前从病入一侧静脉采血，同时从另一侧静脉输入为采血量3~4倍的电解质溶液，或适量血浆代用品等以补充血容量。采血量取决于病人状况和术中可能的失血量，每次可采800-lOOOml，一般以血细胞比容不低于25%、白蛋白30g/L以上、血红蛋白100g/L左右为限，采血速度约为每5分钟200ml，采得的血液备术中回输用。手术中失血批超过300ml时可开始回输自体血，应先输最后采的血液。由于最先采取的血液中含红细胞和凝血因子的成分最多，宜在最后输入。


外科学 第三节自体输血 自体输血的禁忌证包括：O血液巳受胃肠道内容物、消化液或尿液等污染；＠血液可能受肿瘤细胞污染；＠肝、肾功能不全的病人；＠已有严重贫血的病人，不宜在术前采血或血液稀释法作自体输血；＠有脓毒症或菌血症者；＠胸、腹腔开放性损伤超过4小时或血液在体腔中存留过久者。


外科学 第四节血液成分制品常用的血液成分制品分为血细胞、血浆和血浆蛋白成分三大类。（一）血细胞成分有红细胞、白细胞和血小板三类。1.红细胞制品见表4-1。品名特点适应证 浓缩红细胞每袋含200ml全血中的全部红细胞，总量110~各种急性失血，慢性贫血及心功能不全120rnl,HCT70%~80%者输血洗涤红细胞200ml中含红细胞170~190ml，内含少量血浆、无对白细胞凝集素有发热反应者及肾功能功能白细胞及血小板，去除了肝炎病毒和抗A、B不全不能耐受库存血中之高钾者抗体冰冻红细胞200ml中含红细胞170~190ml，不含血浆，在含甘O同洗涤红细胞；＠自身红细胞的储存油媒介中－80°C或更低温度可保存3年，或更长时间，有利于稀有血型的保存去白细胞的红200ml全血中含(1~1.5)X109的白细胞，去除0多次输血后产生白细胞抗体者；＠预细胞90％白细胞后，残留的白细胞数为2xl06左右，可期需要长期或反复输血者减少HLA抗原的同种免疫反应2.白细胞制剂主要有浓缩白细胞(leukocyte concentrate)。但由于输注后并发症多，现已较少应用。


外科学 第四节血液成分制品常用的血液成分制品分为血细胞、血浆和血浆蛋白成分三大类。（一）血细胞成分有红细胞、白细胞和血小板三类。1.红细胞制品见表4-1。品名特点适应证 3血小板制剂血小板的制备有机器单采法与手工法，前者可自由控制，且容易达到所规定的治疗剂址，产品中红细胞和白细胞污染矗低，可减少或延迟同种免疫反应，同时可最大限度地减少肝炎等疾病的传播。血小板制剂可用千再生障碍性贫血和各种血小板低下的病人及大量输库存血或体外循环手术后血小板锐减的病人。成人输注l治疗量机采血小板可使血小板数量增加约(20~30)X109/L。（二）血浆成分有新鲜冰冻血浆、冰冻血浆和冷沉淀。新鲜冰冻血浆(fresh frozen plasma, FFP)是全血采集后6小时内分离并立即置于－20~－30"C条件下保存的血浆。冰冻血浆(frozen plasma, FP)：新鲜冰冻血浆保存1年以上，5年以内为普通冰冻血浆。也可以是在全血有效期内分离并置于-30"C条件下保存的血浆。


外科学 第四节血液成分制品常用的血液成分制品分为血细胞、血浆和血浆蛋白成分三大类。（一）血细胞成分有红细胞、白细胞和血小板三类。1.红细胞制品见表4-1。品名特点适应证 1. FFP和FP两种血浆的主要区别是FP中VIII因子(FVIII)和V因子(FV)及部分纤维蛋白原的含量较FFP低，其他全部凝血因子和各种血浆蛋白成分含量则与FFP相同，二者皆适用于多种凝血因子缺乏症、肝胆疾病引起的凝血障碍和大量输库存血后的出血倾向。对血友病或因F VIII和FV缺＼，．m{戊}乏，引起的出血病人均可应用FFP。2冷沉淀(cryoprecipitate, Cryo)是FFP在4屯融解时不融的沉淀物，因故得名。每袋20~30ml内含纤维蛋白原（至少150mg)和FYIIl(80~120U以上）及血管性假血友病因子(vW因子）。主要用于血友病甲、先天或获得性纤维蛋白原缺乏症等。（三）血浆蛋白成分包括白蛋白制剂、免疫球蛋白及浓缩凝血因子。


外科学 第四节血液成分制品常用的血液成分制品分为血细胞、血浆和血浆蛋白成分三大类。（一）血细胞成分有红细胞、白细胞和血小板三类。1.红细胞制品见表4-1。品名特点适应证 1白蛋白制剂有5%、20％和25％三种浓度。常用者为20％的浓缩白蛋白液，可在室温下保存，体积小，便于携带与运输。当稀释成5％溶液应用时不但能提高血浆蛋白水平，且可用来补充血容量，效果与血浆相当；如直接应用时尚有脱水作用，适用于治疗营养不良性水肿，肝硬化或其他原因所致的低蛋白血症。 第五节血浆代用品 血浆代用品(plasma substitute)又称血浆增量剂(plasma volume expander)，是经天然加工或合成的高分子物质制成的胶体溶液，可以代替血浆以扩充血容噩。其分子最和胶体渗透压近似血浆蛋白，能较长时间在循环中保持适当浓度，一般不在体内蓄积，也极少导致红细胞聚集、凝血障碍及切口出血等不良反应。产品无抗原性和致敏性，对身体无害。临床常用的包括右旋糖酐、经乙基淀粉和明胶制剂。


外科学 第五节血浆代用品 1.右旋糖酐6％右旋糖酐等渗盐溶液是常用的多糖类血浆代用品。中分子量（平均75000)右旋糖酐的渗透压较高，能在体内维持作用6~l2小时，常用千低血容量性休克、输血准备阶段以代替血浆。低分子（平均40000)右旋糖酐输入后在血中存留时间短，增加血容量的作用仅维持1.5小时，且具有渗透性利尿作用。由于右旋糖酐有覆盖血小板和血管壁而引起出血倾向，本身又不含凝血因子，故24小时用量不应超过1500ml。2.轻乙基淀粉(hydroxyethyl starch, HES)代血浆是由玉米淀粉制成的血浆代用品。该制品在体内维待作用的时间较长(24小时尚有60%），目前已作为低血容量性休克的容量治疗及手术中扩容的常用制剂。临床上常用的有6％胫乙基淀粉代血浆，其中电解质的组成与血浆相近似，并含碳酸氢根，因此除能维持胶体渗透压外，还能补充细胞外液的电解质和提供碱储备。HES主要用于急性失血导致的低血容量纠正，一般使用时间不超过24小时。鉴于HES可加重脓毒血症病入的肾损害并增加其死亡风险，并不推荐将其应用于脓毒性休克的液体复苏。此外，HES对凝血功能亦有影响，病人合并严重凝血功能障碍时也不宜使用。


外科学 第五节血浆代用品 3.明胶类代血浆是由各种明胶与电解质组合的血浆代用品。含4％唬珀酰明胶的血浆代用品，其胶体渗透压可达46.5mmHg，能有效地增加血浆容量、防止组织水肿，因此有利于静脉回流，并改善心排血量和外周组织灌注。又因其相对黏稠度与血浆相似，故有血液稀释、改善微循环并加快血液流速的效果。 （刘景丰）第一节概论 休克(s hoc k)是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程，由多种病因引起。组织灌注不足导致组织氧的传递、转运和利用障碍，从而发生代谢障碍，引起细胞能量物质的缺乏及细胞代谢产物的堆积。组织细胞氧供给不足和需求增加是休克的本质，产生炎症介质是休克的特征，因此恢复对其供氧、促进其有效的利用，重新建立氧的供需平衡和维护正常的细胞功能是治疗休克的关键环节。［分类】通常将休克分为低血容扯性（包括失血性及创伤性）、感染性、心源性、神经源性和过敏性休克五类。低血容量性和感染性休克在外科最常见。


外科学 （刘景丰）第一节概论 【病理生理】有效循环血容量锐减及组织灌注不足，以及产生炎症介质是各类休克共同的病理生理基础。一方面创伤、失血、感染等可以直接引起组织灌注不足；另一方面其产生细胞炎症反应，引起一系列炎症应答，又加重组织灌注的不足，从而促进休克的进展（图5-1)。 细胞水平效应直接效应细菌产物损伤相关的（如LPS)分子机制\模式识别受体的激活/（如Toll样受体等）炎症介质Ii//的释放I/细胞的激活 急性心力衰竭-组织灌注减少出血}/神经源性1微循环的变化在有效循环量不足引起休克的过程中，占总循环量20％的微循环也发生相应地变化。


外科学 细胞水平效应直接效应细菌产物损伤相关的（如LPS)分子机制\模式识别受体的激活/（如Toll样受体等）炎症介质Ii//的释放I/细胞的激活 (1)微循环收缩期：休克早期，由于有效循环血容量显著减少，引起循环容量降低、动脉血压下降。此时机体启动一系列代偿机制而发生以下病理生理变化，包括：通过主动脉弓和颈动脉窦压力感受器引起血管舒缩中枢加压反射，交感－肾上腺轴兴奋导致大量儿茶酚胺释放以及肾素－血管紧张素分泌增加等环节，引起心跳加快、心排血量增加以维待循环相对稳定；又通过选择性收缩外周（皮肤、骨骼肌）和内脏（如肝、脾、胃肠）的小血管使循环血量重新分布，保证心、脑等重要器官的有效灌注。由于内脏小动、静脉血管平滑肌及毛细血管前括约肌受儿茶酚胺等激素的影响发生强烈收缩，动静脉间短路开放，结果使外周血管阻力和回心血量均有所增加；毛细血管前括约肌收缩和后括约肌相对开放有助千组织液回吸收和血容量得到部分补偿。微循环内因前括约肌收缩而致“只出不进”，血量减少，组织仍处于低灌注、缺氧状态。若能在此时去除病因积极复苏，休克常较容易得到纠正。


外科学 细胞水平效应直接效应细菌产物损伤相关的（如LPS)分子机制\模式识别受体的激活/（如Toll样受体等）炎症介质Ii//的释放I/细胞的激活 (2)微循环扩张期：若休克继续进展，微循环将进一步因动静脉短路和直捷通道大量开放，使原有的组织灌注不足更为加重，细胞因严重缺氧处于无氧代谢状况，出现能量不足、乳酸类产物蓄积和舒血管的介质如组胺、缓激肤等释放。这些物质可直接引起毛细血管前括约肌舒张，而后括约肌则因对其敏感性低仍处于收缩状态，导致微循环内“只进不出＂。结果是，血液滞留在毛细血管网内，使其静水压升高，加上毛细血管壁通透性增强，使血浆外渗、血液浓缩和血液黏稠度增加，回心血量又进一步降低，心排血量继续下降，心、脑器官灌注不足，休克加重而进入微循环扩张期。


外科学 细胞水平效应直接效应细菌产物损伤相关的（如LPS)分子机制\模式识别受体的激活/（如Toll样受体等）炎症介质Ii//的释放I/细胞的激活 (3)微循环衰竭期：若病情继续发展，便进入不可逆性休克。淤滞在微循环内的黏稠血液在酸性环境中处于高凝状态，红细胞和血小板容易发生聚集并在血管内形成微血栓，甚至引起弥散性血管内凝血。此时，由于组织缺少血液灌注，细胞处千严重缺氧和缺乏能量的状态，细胞内的溶酶体膜破裂，溶酶体内多种酸性水解酶溢出，引起细胞自溶并损害周围其他的细胞。最终引起大片组织、整个器官乃至多个器官功能受损。 2.代谢改变 (1)无氧代谢引起代谢性酸中毒：当氧释放不能满足细胞对氧的需要时，将发生无氧糖酵解。缺氧时丙酮酸在胞质内转变成乳酸，因此，随着细胞氧供减少，乳酸生成增多，丙酮酸浓度降低，即血乳酸浓度升高和乳酸／丙酮酸(UP)比率增高。在没有其他原因造成高乳酸血症的情况下，乳酸盐的含量和L/P比值，可以反映病人细胞缺氧的情况。当发展至重度酸中毒pH<7.2时，心血管对儿茶酚胺的反应性降低，表现为心跳缓慢、血管扩张和心排血量下降，还可使氧合血红蛋白离解曲线右移。


外科学 2.代谢改变 (2)能量代谢障碍：创伤和感染使机体处于应激状态，交感神经－肾上腺髓质系统和下丘脑－垂体肾上腺皮质轴兴奋，使机体儿茶酚胺和肾上腺皮质激素明显升高，从而抑制蛋白合成、促进蛋白分解，以便为机体提供能量和合成急性期蛋白(acute phase protein, APP)的原料。上述激素水平的变化还可促进糖异生、抑制糖降解，导致血糖水平升高。在应激状态下，蛋白质作为底物被消耗，当具有特殊功能的酶类蛋白质被消耗后，则不能完成复杂的生理过程，进而导致多器官功能障碍综合征。应激时脂肪分解代谢明显增强，成为危重病人机体获取能量的主要来源。3.炎症介质释放和缺血再灌注损伤严重创伤、感染、出血等可刺激机体释放过量炎症介质，形成＂瀑布样“连锁放大反应。炎症介质包括白介素、肿瘤坏死因子、集落刺激因子、干扰素和血管扩张剂一氧化氮(NO)等。活性氧代谢产物可引起脂质过氧化和细胞膜破裂。


外科学 2.代谢改变 在炎症反应中，血管内皮细胞可通过调节血流、白细胞的黏附及聚集影响炎症应答的进程。在炎症应答中首先被激活的是中性粒细胞。炎症介质及胞外配体激活中性粒细胞后，可促进中性粒细胞在组织中的游走。一方面分化形成的多形核中性粒细胞(polymorphonuclear neutrophil, PMN)可清除感染源；另一方面激活PMN介导的细胞毒作用，产生活性氧、蛋白水解酶、血管活性分子等物质，可加重细胞、组织的损伤，甚至可能与休克相关的多器官功能不全综合征(MODS)的发展有关。


外科学 2.代谢改变 代谢性酸中毒和能量不足还影响细胞各种膜的屏障功能。细胞膜受损后除通透性增加外，还出现细胞膜上离子泵的功能障碍如Na+-K+泵、钙泵。表现为细胞内外离子及体液分布异常，如钠、钙离子进入细胞内不能排出，钾离子则在细胞外无法进入细胞内，导致血钠降低、血钾升高，细胞外液随钠离子进入细胞内，引起细胞外液减少和细胞肿胀、死亡，而大量钙离子进入细胞内后除激活溶酶体外，还导致线粒体内钙离子升高，并从多方面破坏线粒体。溶酶体膜破裂后除前面提到释放出许多引起细胞自溶和组织损伤的水解酶外，还可产生心肌抑制因子(MDF)、缓激肤等毒性因子。线粒体膜发11己生损伤后，引起膜脂降解产生血栓素、白三烯等毒性产物，呈现线粒体肿胀、线粒体崝消失，细胞氧化磷酸化障碍而影响能量生成。(1)肺：休克时缺氧可使肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮受损，表面活性物质减少；复苏过程中，如大量使用库存血，其所含的微聚物可造成肺微循环栓塞。结果导致部分肺泡萎陷和不张，肺水肿以及部分肺血管嵌闭或灌注不足，引起肺分流和无效腔通气增加，严重时导致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。ARDS常发生于休克期内，也可在稳定后48~72小时内发生。


外科学 2.代谢改变 (2)肾：因血压下降、儿茶酚胺分泌增加使肾的入球血管痉挛和有效循环容量减少，肾滤过率明显下降而发生少尿。休克时，肾内血流重分布、并转向髓质，从而导致皮质区的肾小管缺血坏死，发生急性肾衰竭。(3)脑：因脑灌注压和血流扯下降将导致脑缺氧。缺血、CO2滞留和酸中毒会引起脑细胞肿胀、血管通透性增高而导致脑水肿和颅内压增高，严重者可发生脑症。(4)心：冠状动脉血流减少，导致心肌缺血；心肌微循环内血栓形成，可引起心肌的局灶性坏死。心肌含有丰富的黄嗦呤氧化酶，易遭受缺血－再灌注损伤；电解质异常也将导致心律失常和心肌的收缩功能下降。(5)胃肠道：肠系膜血管的血管紧张素II受体的密度高，对血管加压物质特别敏感，故休克时肠系膜上动脉血流量可减少70%。肠黏膜因灌注不足而遭受缺氧性损伤。肠黏膜上皮的机械和免疫屏障功能受损，导致肠道内的细菌或其毒素经淋巴或门静脉途径侵害机体，称为细菌移位和内毒素移位，形成肠源性感染，导致休克继续发展和多器官功能不全，这是导致休克后期死亡的重要原因。


外科学 2.代谢改变 (6)肝：休克可引起肝缺血、缺氧性损伤，可破坏肝的合成与代谢功能。另外，来自胃肠道的有害物质可激活肝Kupffer细胞，从而释放炎症介质。组织学方面可见肝小叶中央出血、肝细胞坏死等。生化检测血转氨酶、胆红素升高等代谢异常。受损肝的解毒和代谢能力均下降，可引起内毒素血症，并加重已有的代谢紊乱和酸中毒。在整个休克的发展过程中，上述病理生理变化互为因果，形成恶性循环，加速细胞损伤及多器官功能不全的发生（图5-2)。【临床表现】按照休克的发病过程可分为休克代偿期和失代偿期，也称休克早期和休克期。1休克代偿期精神紧张、兴奋或烦躁不安、皮肤苍白、四肢厥冷、心率加快、脉压小、呼吸加快、尿址减少等。此时如处理及时、得当，休克可较快图5-2休克时组织灌注减少导致的恶性循环得到纠正。否则，病情继续发展，进入休克失代偿期。


外科学 2.代谢改变 2休克失代偿期神情淡漠、反应迟钝，甚至可出现意识模糊或昏迷；出冷汗、口唇肢端发组；脉搏细速、血压进行性下降。严重时，全身皮肤、黏膜明显发组，四肢厥冷，脉搏摸不清、血压测不出，尿少甚至无尿。若皮肤、黏膜出现淤斑或消化道出血，提示病情已发展至弥散性血管内凝血阶段。若出现进行性呼吸困难、脉速、烦躁、发组，一般吸氧而不能改善呼吸状态，应考虑并发急性呼吸窘迫综合征。表5-1列出休克的临床表现要点。［诊断】关键是早期发现并准确分期：心凡遇到严重损伤、大量出血、重度感染以及过敏病人和有心脏病史者，应想到并发休克的可能；＠临床观察中，对于有出汗、兴奋、心率加快、脉压小或尿少等症状者，应疑有休克；＠若病人出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至90mmHg以下及尿少或无尿者，则标志病人已进入休克失代偿期。 第五章外科休克．成人的低血容量性休克 【休克的监测】通过监测不但可了解病人病情变化和治疗反应，并为调整治疗方案提供客观依据。


外科学 1.一般监测 (1)精神状态：是脑组织血液灌流和全身循环状况的反映。如病人神志清楚，对外界的刺激能正常反应，说明病人循环血量已基本足够；相反，若病人表情淡漠、不安、澹妄或嗜睡、昏迷，反映脑因血液循环不良而发生障碍。(2)皮肤温度、色泽：是体表灌流情况的标志。如病人的四肢温暖，皮肤干燥，轻压指甲或口唇时，局部暂时缺血呈苍白，松压后色泽迅速转为正常，表明末梢循环已恢复、休克好转；反之则说明休克情况仍存在。(3)血压：通常认为收缩压<90mmHg、脉压<20mmHg是休克存在的表现；血压回升、脉压增大则是休克好转的征象。维持稳定的组织灌注压在休克治疗中十分重要。但是，血压并不是反映休克程度的唯一指标，还应兼顾其他的参数进行综合分析。(4)脉率：脉率是休克监测中的又一重要生理指标。心休克早期，脉率的变化多出现在血压变化之前，表现为脉率加快，血压正常；＠休克失代偿期，脉率加快，血压下降；＠休克好转时，脉率往往已恢复，但此时血压可以表现为正常或低于正常；＠应注意的是，在血管活性药物应用或者病人伴有心脏基础性疾病的清况下，会影响脉率和血压对休克程度判定的原有临床价值。


外科学 1.一般监测 (5)尿量：是反映肾血液灌注情况的重要指标。尿少通常是休克早期和休克未完全纠正的表现。尿量<25ml/h、比重增加者表明仍存在肾血管收缩和供血戳不足；血压正常但尿量仍少且比重偏低者，提示有急性肾衰竭可能。当尿量维持在30ml/h以上时，则休克己好转。此外，创伤危重病人复苏时使用高渗溶液者可能产生明显的利尿作用；涉及神经垂体的颅脑损伤可出现尿崩现象；尿路损伤可导致少尿与无尿，判断病情时应予注意鉴别。2.特殊监测包括以下多种血流动力学监测(hemodynamic monitoring)项目：(1)中心静脉压(CVP)：中心静脉压代表了右心房或者胸腔段腔静脉内压力的变化，可反映全身血容量与右心功能之间的关系。CVP的正常值为5-10cmH20。当CVP<5cmH20时，表示血容量不足；高千15cmH20时，提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；若CVP超过20c1nH20时，则表示存在充血性心力衰竭。通常要求连续测定，动态观察其变化趋势以准确反映右心前负荷的情况。


外科学 第五章外科休克 【治疗】应当针对引起休克的原因和休克不同发展阶段的重要生理紊乱采取下列相应的治疗，其中重点是恢复灌注和对组织提供足够的氧，目的是防止多器官功能不全综合征发生。1.紧急治疗包括积极处理引起休克的原发伤病，如创伤制动、大出血止血、保证呼吸道通畅等。采取头和躯干抬高20°~30气下肢抬高15°-20叮本位，以增加回心血量。及早建立静脉通路，并用药维持血压。早期予以鼻管或面罩吸氧。注意保温。在对重症或创伤病人的处理中，应掌握以下原则：心保证呼吸道通畅；＠及时控制活动性出血；＠手术控制出血的同时予血制品及一定量的晶体液扩容。


外科学 第五章外科休克 2.补充血容量是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键。应在连续监测动脉血压、尿量和CVP的基础上，结合病人皮肤溫度、末梢循环、脉搏及毛细血管充盈时间等微循环情况，判断补充血容量的效果。目前，晶体液仍然是容量复苏时的第一线选择，大量液体复苏时可联合应用人工胶体液，必要时进行成分输血。对休克病人，争取在诊断的最初6小时这一黄金时段内，进行积极的输液复苏，以尽快恢复最佳心搏量、稳定循环功能和组织氧供。这一治疗休克的策略被称为早期达标治疗(eai·ly goal directed therapy, EGDT)。3.积极处理原发病外科疾病引起的休克，多存在需手术处理的原发病变，如内脏大出血、肠拌坏死、消化道穿孔和脓肿等。应在尽快恢复有效循环血量后，及时施行手术处理原发病变，才能有效地治疗休克。有的情况下，应在积极抗休克的同时进行手术，以免延误抢救时机。


外科学 第五章外科休克 4纠正酸碱平衡失调酸性内环境对心肌、血管平滑肌和肾功能均有抑制作用。在休克早期，又可能因过度换气引起低碳酸血症、呼吸性碱中毒。按照血红蛋白氧合解离曲线的规律，碱中毒使血红蛋白氧离曲线左移，氧不易从血红蛋白释出，可使组织缺氧加重；故不主张早期使用碱性药物。而酸性环境有利于氧与血红蛋白解离，从而增加组织供氧。目前对酸碱平衡的处理多主张宁酸毋碱。根本措施是改善组织灌注，并适时和适量地给予碱性药物。另外，使用碱性药物须首先保证呼吸功能完整，否则会导致CO2、猪留和继发呼吸性酸中毒。5血管活性药物的应用在容量复苏的同时应用血管活性药物可以迅速升高血压和改善循环，尤其是在感染性休克的病人。1ur理想的血管活性药物应能迅速提高血压，改善心脏和脑血流灌注，又能{i}改善肾和肠道等内脏器官血流灌注。(1)血管收缩剂：有多巴胺、去甲肾上腺素和间轻胺等。多巴胺是最常用的血管活性药，兼具兴奋a、队和多巴胺受体作用，其药理作用与剂量有关。小剂量[<lOµg/(min·kg)］时，主要是B和多巴胺受体作用，可增强心肌收缩力和增加心排血最，并扩张肾和胃肠道等内脏器官血管；大剂量[>15µg/(rnin·kg)］时则为a受体作用，增加外周血管阻力。抗休克时主要取其强心和扩张内脏血管的作用，宜采取小剂量。为提升血压，可将小剂量多巴胺与其他缩血管药物合用，而不增加多巴胺的剂量。多巴酚丁胺对心肌的正性肌力作用较多巴胺强，能增加心排血量，降低PCWP，改善心泵功能。去甲肾上腺素与多巴酚丁胺联合应用是治疗感染性休克最理想的血管活性药物。去甲肾上腺素是以兴奋a受体为主、轻度兴奋B受体的血管收缩剂，能兴奋心肌，收缩血管，升高血压及增加冠状动脉血流量，作用时间短。间轻胺（阿拉明）间接兴奋a、B受体，对心脏和血管的作用同去甲肾上腺素，但作用弱，维持时间约30分钟。异丙基肾上腺素是能增强心肌收缩和提高心率的B受体兴奋剂，因对心肌有强大收缩作用和容易发生心律不齐，不能用于心源性休克。


外科学 第五章外科休克 休克时血管活性药物的选择应结合当时的主要病情，如休克早期主要病情与毛细血管前微血管痉挛有关；后期则与微静脉和小静脉痉挛有关。因此，应采用血管扩张剂配合扩容治疗。在扩容尚未完成时，如果有必要，也可适量使用血管收缩剂，但剂量不宜太大、时间不能太长，应抓紧时间扩容。6治疗DIC改善微循环对诊断明确的DIC，可用肝素抗凝。一般l. Omg/kg,6小时一次，成人首次可用10OOOU(1mg相当于125U左右）。有时还使用抗纤溶药如氨甲苯酸、氨基已酸，抗血小板黏附和聚集的阿司匹林、双密达莫和小分子右旋糖酐。7.皮质类固醇和其他药物的应用皮质类固醇可用于感染性休克和其他较严重的休克。其作用主要有：心阻断a受体兴奋作用，使血管扩张，降低外周血管阻力，改善微循环；＠保护细胞内溶酶体，防止溶酶体破裂；＠增强心肌收缩力，增加心排血量；＠增进线粒体功能和防止白细胞凝集；＠促进糖异生，使乳酸转化为葡萄糖，减轻酸中毒。一般主张应用大剂量，静脉滴注，一次滴完。为了防止多用皮质类固醇后可能产生的副作用，一般只用1~2次。


外科学 第五章外科休克 休克纠正后可以考虑加强营养代谢支持和免疫调节治疗，适当的肠内和肠外营养可减少组织的分解代谢。联合应用生长激素和谷氨酰胺具有协同作用。谷氨酰胺是肠黏膜细胞的主要能源物质及核酸的合成物质。其他类药物包括：少钙通道阻断剂如维拉帕米、硝苯地平和地尔硫革等，具有防止钙离子内流、保护细胞结构与功能的作用；＠吗啡类拈抗剂纳洛酮，可改善组织血液灌流和防止细胞功能失常；＠氧自由基清除剂如超氧化物歧化酶(SOD)，能减轻缺血再灌注损伤中氧自由基对组织的破坏作用；＠调节体内前列腺素(PGS)，如输注前列环素(PGI2)以改善微循环；＠应用三磷腺昔氯化镁(ATP-MgCl2)疗法，具有增加细胞内能量、恢复细胞膜钠－钾泵的作用及防治细胞肿胀和恢复细胞功能的效果。需要指出的是，这些药物只发挥辅助作用，临床效果尚不肯定，不是休克治疗中的首选药物。


外科学 第五章外科休克 休克复苏过程中需要动态评估其变化。除观察生命体征指标外，近年来越来越重视其他指标的动态监测，包括：乳酸、碱剩余、心排量、氧转运及氧耗、组织的pH、氧含量、二氧化碳含量、细胞膜电势等。这些指标与组织细胞的灌注和代谢相关。一般认为乳酸和碱剩余是评估缺氧状态、组织酸中毒、无氧代谢程度较好的间接指标，对评估预后也有重要作用。 第二节低血容量性休克 低血容量性休克(hypovolemic shock)常因大量出血或体液丢失，或液体积存于第三间隙，导致有效循环量降低引起。包括大血管破裂或脏器出血引起的失血性休克及各种损伤或大手术引起血液、体液丢失的创伤性休克。低血容量性休克的主要表现为CVP降低、回心血量减少、心排血量下降所造成的低血压；经神经内分泌机制引起的外周血管收缩、血管阻力增加和心率加快；以及由微循环障碍造成的组织损害和器官功能不全。及时补充血容量、治疗其病因和制止其继续失血、失液是治疗此型休克的关键。


外科学 —、失血性休克 失血性休克(hemorrhagic shock)在外科休克中很常见。多见于大血管破裂、腹部损伤引起的肝、脾破裂、胃、十二指肠出血、门静脉高压症所致的食管、胃底曲张静脉破裂出血等。大量血液丢失，导致有效循环血量的不足。通常在迅速失血超过全身总血量的20％时，即发生休克。不同年龄病人对休克的代偿能力差异大。年轻人心血管代偿能力强，即使大量出血，部分病入在一定的期限内血压仍能维持近正常范围；老年人常因伴随心血管疾病，大出血时往往发生心力衰竭，表现为失血性休克和心源性休克同时存在的状况。【治疗】主要包括补充血容量和积极处理原发病、控制出血两个方面。注意要两方面同时抓紧进行，以免病情继续发展引起器官损害。


外科学 —、失血性休克 1.补充血容量可根据血压和脉率的变化来估计失血量，见表5-1。失血性休克时，快速建立补液通路非常重要，特别是建立中心静脉输液通路，必要时可建立几条通路同时补液，甚至进行加压输液。液体种类的选择，原则是首先经静脉快速滴注平衡盐溶液和人工胶体液（如第三代的轻乙基淀粉），其中，快速输入胶体液更容易恢复血管内容量和维持血液流力学的稳定，同时能维持胶体渗透压，待续时间也较长。一般认为，若血红蛋白浓度大千100g/L不必输血；低千70g/L可输浓缩红细胞；在70~l00g/L时，可根据病入出血是否停止、一般情况、代偿能力和其他重要器官功能来决定是否输红细胞。输入液体的量应根据病因、尿量和血流动力学进行评估，临床上常以血压结合CVP测定指导补液，见表5-2。


外科学 —、失血性休克 ．补液试验：取等渗盐水250ml，于5~10分钟内经静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高0.29-0.49kPa(3~5cmH20)，则提示心功能不全在休克纠正过程中应重视纠正酸中毒，适时静脉给予碳酸氢钠。同时要注意电解质紊乱的发生，防止血电解质离子过高或过低，以免引起心律失常、心肌收缩力下降、酸碱平衡难以纠正、细胞水肿和脱水的清况。2止血在补充血容量同时，如仍有出血，难以维持血容晕稳定，休克也不易纠正。若病人对初始的充分补液反应较差，很可能仍有活动性出血，应尽快查明，及时处理。对于肝脾破裂、急性活动性上消化道出血病例，应强调的是在恢复血容量的同时积极进行手术准备，实施紧急手术止血。


外科学 二、创伤性休克 创伤后引起的系统性反应受到多种因素影响，包括软组织损伤、长骨骨折、血液丢失等，创伤性休克(traumatic shock)的病理生理过程和单纯的失血性休克相比差异较大。创伤性休克的伤员更常发生多器官衰竭，而在单纯失血性休克（如消化道出血）比较少见。创伤性休克的病理生理过程中，缺血再灌注损伤诱发相关分子模式(damage-associated molecular patterns, DAMPs)激活，并与细胞表面受体（模式识别受体，pattern recognition receptors, PRRs)结合，引起细胞内信号传递并呈级联放大效应，最终导致多种细胞因子和化学因子的释放，发生休克。


外科学 二、创伤性休克 【治疗］创伤性休克治疗的重点在千及时控制全身炎症反应的进展恶化，措施包括：心控制出血、扩容、纠正组织缺氧、正确适时地处理损伤的软组织等。创伤性休克往往因血块和炎性渗液积存在体腔和深部组织内发生血容量下降急、救时常常需要扩容（参见失血性休克）；＠适当给予镇痛、镇静剂；＠妥善临时固定（制动）受伤部位；＠对危及生命的创伤如开放性或张力性气胸、连枷胸等，应作必要的紧急处理。应注意的是，手术和较复杂的其他处理，一般应在血压稳定后或初步回升后进行，这一点与单纯的失血性休克处理有别，也体现了损伤控制外科的理念。创伤或大手术继发休克后，建议使用抗生素，以免继发感染。


外科学 第三节感染性休克 感染性休克(infectious shock)是外科常见并且治疗较为困难的一类休克，是机体对宿主－微生物应答失衡的表现。常继发于革兰阴性杆菌为主的感染，如急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻及泌尿系感染等，也称为内毒素性休克。革兰阴性杆菌内毒素与体内补体、抗体或其他成分结合，刺激交感神经引起血管痉挛，损伤血管内皮细胞，促使组胺、激肤、前列腺素及溶酶体酶等炎症介质释放，引起全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syn山ome,SIRS)，最终导致微循环障碍、代谢紊乱及器官功能不全。SIRS的诊断标准是：心体温＞38"C或<36°C;＠心率＞90次／分；＠呼吸急促＞20次／分或过度通气，PaC02<4.3kPa;＠白细胞计数＞12xl09/L或<4xl09/L，或未成熟白细胞＞10%。感染性休克是以下三种清况同时存在：心SIRS;＠细菌学感染的证据［可以是细菌培养阳性和（或）临床感染证据］；＠休克的表现。


外科学 第三节感染性休克 感染性休克的血流动力学有高动力型和低动力型两种。前者外周血管扩张、阻力降低，心排血量正常或增高（又称高排低阻型），有血流分布异常和动静脉短路开放增加，细胞代谢障碍和能量生成不足。病人皮肤比较温暖干燥，又称暖休克。低动力型（又称低排高阻型）外周血管收缩，微循环淤滞，大量毛细血管渗出致血容量和心排血量减少。病人皮肤湿冷，又称冷休克。表5-3列出感染性休克的临床表现。 临床表现冷休克（低动力型）暖休克（高动力型）第五章外科休克 实际上，＂暖休克”较少见，仅见于一部分革兰阳性菌感染引起的早期休克。“冷休克”较多见，可由革兰阴性菌感染引起。革兰阳性菌感染的休克加重时也表现为“冷休克＂。两种类型休克晚期，病人均可出现心功能衰竭，外周血管扩张成为低排低阻型休克。有关感染休克近年的研究进展较多，其病理生理变化目前也存有争议。部分学者认为感染性休克是血管扩张性休克最主要的类型，其特点即外周血管扩张，与低血容量性休克或心源性休克表现为外周血管收缩不同，血管扩张是由于循环中炎症介质及炎性细胞导致的。


外科学 临床表现冷休克（低动力型）暖休克（高动力型）第五章外科休克 【治疗】感染性休克的病理生理变化复杂，且治疗困难，严重感染性休克的死亡率可高达30%~50%。对千外科引起的感染性休克的治疗，首先是病因治疗，这常常需要有效的外科引流（包括手术或者穿刺介入手段）。休克未纠正以前，应着重治疗休克，同时治疗感染；在休克纠正后，则应着重治疗感染。2015国际上对感染性休克、脓毒血症提出了集束化治疗概念，其宗旨是提倡早期应用有效的抗生素、尽快纠正组织的低氧代谢状态、动态评估等。见表5-4。


外科学 发病3小时内应完成：1.检测血清乳酸水平2.应用抗生素前行血培养3.予广谱抗生素治疗 4.低血压或乳酸;;,,4mmoVL时，予补充晶体液(30mVkg)5若在前一阶段初始补液扩容后，低血压未能缓解，应用血管加压药物维持平均动脉压(MAP);;,,65mmHg6.若初始补液后持续性低血压(MAP<65mmHg)或初始乳酸;;,,4mmoVL时，选择以下任一项，重新评估血A初始补液后，重新测量生命体征、心肺功能、毛细血管充盈度、心率、皮肤状态等B测量以下其中2项：平均CVP；平均Scv02；床边心血管超声；抬高下肢或补液试验，动态评估病人7若初始乳酸水平升高，则再次检测评估1.补充血容量此类病人休克的治疗首先以输注平衡盐溶液为主，配合适当的胶体液、血浆或全血，恢复足够的循环血量。一般应作中心静脉压监测维持正常CVP值，适当间断输注红细胞纠正贫血状态，以保证正常的心脏充盈压、动脉血氧含量和较理想的血黏度。感染性休克病人，常有心肌和肾受损，故也应根据CVP，调节输液量和输液速度，防止过多的输液导致不良后果。


外科学 发病3小时内应完成：1.检测血清乳酸水平2.应用抗生素前行血培养3.予广谱抗生素治疗 2.控制感染主要措施是应用抗菌药物和处理原发感染灶。对病原菌尚未确定的病人，可采取经验给药，或选用广谱抗菌药。腹腔内感染多数情况下以肠道的多种致病菌感染为主，可考虑选用碳青霉烯类抗生素、第三代头抱菌素、抗厌氧菌药等。致病菌明确的清况下，则按药敏实验结果指导抗菌药物的选择。要注意的是细菌耐药越来越普遍，药物选择要紧密结合临床具体情况。国际2016年版集束化治疗建议中又把脓毒症或感染性休克病人治疗的抗生素使用时间提倡到1小时内，说明了早期应用的重要性。需要强调的是，单单靠抗生素的使用是片面的，必须尽早处理原发感染病灶，只有这样，才有助于纠正休克和巩固疗效。3纠正酸碱平衡感染性休克的病人，常伴有严重的酸中毒，且发生较早，需及时纠正。一般在纠正补充血容量的同时，经另一静脉通路滴注5％碳酸氢钠200ml，并根据动脉血气分析结果，再作补充。


外科学 发病3小时内应完成：1.检测血清乳酸水平2.应用抗生素前行血培养3.予广谱抗生素治疗 4.心血管活性药物的应用经补充血容量、纠正酸中毒而休克未见好转时，应采用血管扩张药物治疗，还可与以a受体兴奋为主，兼有轻度兴奋B受体的血管收缩剂和兼有兴奋B受体作用的a受体阻滞剂联合应用，以抵消血管收缩作用，保持、增强B受体兴奋作用，而又不致使心率过于增速，例如山茛若碱、多巴胺等或者合用间胫胺、去甲肾上腺素，或去甲肾上腺素和酚妥拉明的联合应用。感染性休克时，心功能常受损害。改善心功能可给予强心昔（毛花昔丙）、B受体激活剂多巴酚叫飞岔}丁胺。 第二节麻醉前准备和麻醉前用药 麻醉前评估是保障手术病入的围术期安全，增强其对手术和麻醉的耐受力，避免或减少围术期并发症的重要前提，麻醉医生应认真做好麻醉前评估和准备工作。 —、麻醉前评估 麻醉药物和方法可能影响病人生理稳定性，手术创伤和出血使病人处于应激状态，外科疾病及合并的内科疾病可能会给手术麻醉带来诸多困难。为提高手术和麻醉安全性，术前应对病人全身状况和手术风险进行系统的评估，对可逆因素进行及时的纠正。


外科学 —、麻醉前评估 （一）病史采集术前应充分了解病人的现病史、既往史、个人史、手术及麻醉史、治疗用药史、过敏史及家族史等，并进行全身各系统回顾，对可能增加麻醉风险的因素仔细询问，采取措施防止并发症。如青光眼病人慎用阿托品，服用单胺氧化酶抑制剂病人慎用眽替唗。对有麻醉史者，应详细询间既往麻醉用药、方法及是否有并发症等。（二）体格检查术前体格检查应重点关注病人的生命体征、一般情况、气道、心肺功能、脊柱和神经系统等，并视病人的临床状况及手术类型进行系统查体。体格检查中，充分的气道评估是保证麻醉中气管插管和呼吸维持顺利的关键步骤，具体包括面罩通气和气管插管条件评估两部分。面罩通气困难的危险因素包括面罩贴合困难、肥胖、无牙、高龄等。插管困难程度评估主要指标包括张口度、Mallampati分级、甲频间距(th yromen tal distance, TMD)、颈部活动度及下颌骨水平支长度等。除一般情况及气道评估外，对合并内科疾病病人，应进行有针对性的相关系统查体。如肝病病人可有腹水、蜘蛛恁、出血倾向及神智异常等表现；脑血管病病人可有局灶神经系统功能缺损体征等；尽可能充分了解病人的全身状况。


外科学 —、麻醉前评估 （三）实验室检查目前对术前实验室检查的观点不一，既往有大量文献支持术前常规进行血液学检查，近年研究观点认为对疾病最重要的检查手段为病史和查体，而对无症状病人进行常规实验室检查无实际价值。但在实际临床工作中，多数诊疗常规建议对择期手术病人完成血尿常规、肝肾功能、凝血功能、感染指标、心电图及胸片等常规检查。对年龄较大，合并系统性疾病，实施复杂手术病人，应针对其具体情况，完善相关特殊检查。如冠心病病入可行超声心动图和冠状动脉评估等，慢性阻塞性肺病病人可行血气分析、肺功能等，以充分评估手术及麻醉风险，预防并发症。


外科学 —、麻醉前评估 （四）体格状态评估分级(ASA classification)综合分析麻醉前访视所得信息，可对病人全身情况和麻醉耐受力做出较全面的评估。现临床较常用的评估方法之一为美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesio logy, ASA)颁布的病人全身健康状况分级（表6-1)。一般认为，I~II级病人对麻醉和手术的耐受性良好，风险性较小；lII级病人的器官功能虽在代偿范围内，但对麻醉和手术的耐受能力减弱，风险性较大，如术前准备充分，尚能耐受麻醉；W级病人因器官功能代偿不全，麻醉和手术的风险性很大，即使术前准备充分，围术期的死亡率仍很高；V级者为濒死病人，麻醉和手术都异常危险，不宜行择期手术。围术期的死亡率与ASA分级的关系密切（表6-1)。对围术期心搏骤停和ASA分级的分析表明，大多数围术期心搏骤停病例发生在lII~N级病人，其复苏后存活率为48%；发生千I~II级者约占心搏骤停总数的25%，复苏后存活率为70%。说明病情越重，发生心搏骤停的可能性越大，死亡率也越高。


外科学 分级· 标体格健康，发育营养良好，各器官功能正常除外科疾病外，有轻度并存疾病，功能代偿健全并存疾病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动并存疾病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁无论手术与否，生命难以维待24小时的濒死病人确诊为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术．急症病例在相应ASA分级后加注＂急”或“E”，表示风险较择期手术增加死亡率（％）（五）合并疾病的麻醉前评估对于存在心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、神经系统或内分泌系统等合并症的病人，麻醉前应根据手术风险的大小进行充分评估，及时纠正可逆因素，使病入以最佳状态应对手术。


外科学 二、麻醉前准备 (—)纠正或改善病理生理状态营养不良可导致血浆白蛋白降低、贫血、血容量不足以及某些维生素缺乏，使病人耐受麻醉、手术创伤及失血的能力降低。因此，术前应改善营养不良状态，一般要求血红蛋白亥80g/L，血浆白蛋白;::30g/L，并纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。手术病人常合并内科疾病，尤其是冠心病、糖尿病、高血压病等，麻醉医师应充分认识其病理生理改变，对其严重程度做出正确评价，必要时请内科专家协助诊治。合并心脏病者，应重视改善心脏功能。长期服用B受体阻滞剂治疗心绞痛、心律失常和高血压者，围术期应继续用药到手术当天；因为长期用药可引起B受体上调，停药可能会诱发高血压、心动过速和心肌缺血等。合并高血压者，应经过内科系统治疗以控制血压稳定，收缩压低于180mmHg、舒张压低千lOOmmHg较为安全。在选择抗高血压药时，应避免用中枢性降压药或酶抑制剂，以免麻醉期间发生顽固性低血压和心动过缓。其他降压药可持续用到手术当天，避免因停药而发生血压剧烈波动。合并呼吸系统疾病者，建议术前检查肺功能、动脉血气分析或肺X线平片；吸烟者最好停止吸烟至少2周，并进行呼吸功能训练，行雾化吸入和胸部物理治疗以促进排痰；有急、慢性肺部感染者应用有效抗生素治疗以控制感染。合并糖尿病者，择期手术前应控制空腹血糖不高于8.3mmoVL，尿糖低于（＋＋）且尿酮体阴性。急诊伴酮症酸中毒者，应静滴胰岛素以消除酮体、纠正酸中毒后再行手术；如需立即手术者，虽然可在手术过程中补充胰岛素、输液并纠正酸中毒，但麻醉的风险性明显增加。


外科学 二、麻醉前准备 （二）心理方面的准备手术是一种创伤性治疗方法，麻醉对病人来讲则更加陌生。因此，病入千术前难免紧张和焦虑，甚至有恐惧感。这种心理状态可致中枢神经和交感神经系统过度兴奋，并对整个围术期产生影响。因此，在访视病人时，应以关心和鼓励的方法消除其思想顾虑和焦虑心情；耐心听取和解答病人提出的问题，以取得病人的理解、信任和合作。对于过度紧张而难以自控者，应配合药物治疗。有心理障碍者，应请心理学专家协助处理。


外科学 二、麻醉前准备 （三）胃肠道的准备择期手术前应常规排空胃，以避免围术期间发生胃内容物的反流误吸，及由此而导致的窒息和吸入性肺炎。正常胃排空时间为4~6小时，但恐惧、焦虑等情绪改变及严重创伤可使胃排空显著减慢。一般认为，择期手术病人，无论选择何种麻醉方法，术前都应禁食易消化固体食物或非母乳至少6小时；而禁食油炸食物、富含脂肪或肉类食物至少8小时；如果对以上食物摄入量过多，胃排空时间可延长，应适当延长禁食时间。新生儿、婴幼儿禁母乳至少4小时，易消化固体食物、非母乳或婴儿配方奶至少6小时。所有年龄病人术前2小时可饮少量清水，包括饮用水、果汁（无果肉）、苏打饮料、清茶和纯咖啡，但不包括酒精饮料。急症病人也应充分考虑胃排空问题。饱胃而又需立即手术者，无论选择全麻，还是区域阻滞或椎管内麻醉，都有发生呕吐和误吸的危险。


外科学 二、麻醉前准备 （四）麻醉用品、设备及药品的准备为了使麻醉和手术能安全顺利地进行，防止意外事件的发生，麻醉前必须对麻醉和监测设备、麻醉用品及药品进行准备和检查。无论实施何种麻醉，都必须准备麻醉机、急救设备和药品。麻醉期间除必须监测病人的生命体征，如血压、心电图和脉搏氧饱和度(Sp02)外，还应根据病情和条件，选择适当的监测项目，如呼气末二氧化碳分压(pETC02汃直接动脉血压、中心静脉压(CVP)和体温等。在麻醉实施前，应再一次检查和核对巳准备好的设备、用具和药品等；对病人的姓名、性别、科室及拟行手术等信息也要再一次核对。术中所用药品，必须经过核对后方可使用。（五）知情同意在手术前，应向病人和（或）其家属说明将采取的麻醉方式、围术期可能发生的各种意外情况及并发症和手术前后的注意事项等，并签署知情同意书。


外科学 三、麻醉前用药 （一）目的麻醉前用药(prem edica t ion)的目的在千：0消除病入紧张、焦虑及恐惧的情绪；增强全身麻醉药的效果，减少全麻药的副作用；对不良刺激可产生遗忘作用。＠提高病人的痛阙，缓解或解除原发疾病或麻醉前有创操作引起的疼痛。＠消除因手术或麻醉引起的不良反射，特别是迷走神经反射，抑制交感神经兴奋以维持血流动力学的稳定。（二）药物选择麻醉前用药应根据麻醉方法和病情来选择用药的种类、用量、给药途径和时间。一般来说，全麻病人以镇静药为主，有剧痛者加用麻醉性镇痛药。腰麻病人以镇静药为主，硬膜外麻醉者可酌情给予镇痛药。冠心病及高血压病入的镇静药剂盘可适当增加；而心脏瓣膜病、心功能差及病情严重者，镇静及镇痛药的剂谥应酌减。一般状况差、年老体弱者、恶病质及甲状腺功能低下者对催眠镇静药及镇痛药都较敏感，用药量应酌减或避免使用；而年轻体壮或甲状腺功能亢进（简称甲亢）病人，用药量应酌增。麻醉前用药一般在麻醉前30~60分钟肌内注射。精神紧张者，可于手术前晚口服镇静催眠药，以缓解病人的紧张情绪。


外科学 （三）常用药物见表6-2。40第六章麻醉药物类型药名作用用法和用量（成人）第三节全身麻醉 麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌内注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失、全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种方法称为全身麻醉？麻醉药对中枢神经系统抑制的程度与血液内的药物浓度有关，并且可以调控。这种抑制是完全可逆的，当药物被代谢或从体内排出后，病人的神志和各种反射逐渐恢复。 一、全身麻醉药 根据用药途径和作用机制，全身麻醉药可分为吸入麻醉药和静脉麻醉药。此外，肌松药和麻醉性镇痛药也是全麻术中不可或缺的药物。(—)吸入麻醉药(in ha l ation anesthetics)是指经呼吸道吸入进入人体内并产生全身麻醉作用的药物。可用于全身麻醉的诱导和维持。1.理化性质与药理性能现今常用的吸入麻醉药多为卤素类，经呼吸道吸入后，通过与脑细胞膜的相互作用而产生全身麻醉作用。吸人麻醉药的强度是以最低肺泡浓度(minimum alveolar concentration, MAC)来衡量的。MAC是指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50％病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。因为MAC是不同麻醉药的等效价浓度，所以能反映麻醉药的效能，麻醉药的MAC越小其麻醉效能越强。吸入麻醉药的油／气分配系数（即脂溶性）和血／气分配系数（即药物在血液中的溶解度）对其药理性能有明显影响。由表6-3可见，吸入麻醉药的强度与其油／气分配系数成正比关系，油／气分配系数越高，麻醉强度越大，MAC则越小。麻醉深度与脑内吸入麻醉药的分压相关，当肺泡、血液和脑组织中的吸入麻醉药分压达到平衡时，肺泡药物浓度则可反映吸入麻醉药在脑内的分布情况。吸入麻醉药的可控性与其血／气分配系数相关，血／气分配系数越低者，在肺泡、血液和脑组织中的分压达到平衡状态的时间越短，因而在中枢神经系统内的浓度越容易控制。因此，氧化亚氮、地氪烧和七颌烧的血／气分配系数较低，其诱导和恢复的速度都较快。


外科学 一、全身麻醉药 药物分子量油／气血／气代谢率（％）MAC(%)2.影响肺泡药物浓度的因素肺泡浓度(FA)是指吸入麻醉药在肺泡内的浓度，而吸入药物浓度(FI)是指从环路进入呼吸道的药物浓度。临床常以FA/FI来比较不同药物肺泡浓度上升的速度。FA和FA/FI的上升速度取决于麻醉药的输送和由肺循环摄取的速度。影响因素有：(1)通气效应：肺泡通气量增加，可将更多的药物输送到肺泡以补偿肺循环对药物的摄取，结果加快了FA升高和FA/FI上升的速度。药物的血／气分配系数越大，被血液摄取也越多，通气量增加对FA/FI升高的影响也越明显。(4)血／气分配系数：指麻醉药气体与血液达到平衡状态时，单位容积血液中该气体的溶解量。血／气分配系数越高，被血液摄取的麻醉药越多，肺泡中麻醉药浓度上升减慢，麻醉诱导期延长，麻醉恢复也较慢。吸入麻醉药的可控性与其血／气分配系数呈反比关系。从临床角度讲，血／气分配系数越低表示麻醉诱导期吸入药的FA上升越快，麻醉恢复期吸入药的FA降低越快，肺泡、血液和脑组织之间越容易达到平衡，麻醉深度越容易控制。


外科学 一、全身麻醉药 临床应用：常与其他全麻药复合应用千麻醉维持，常用吸入浓度为50%-70%。吸入50%N20可用于牙科或产科镇痛。麻醉时必须维持吸入氧浓度(FIO Z)高千0.3，以免发生低氧血症。在N20麻醉恢复期有发生弥散性缺氧的可能，因此停止吸N20后应吸纯氧5~10分钟。N20可使体内封闭"`』t}腔（如中耳、肠腔等）内压升高，因此肠梗阻者不宜应用。(2)七氮烧（七氪酪，sevoflurane)：麻醉性能较强。七氛烧对中枢神经系统有抑制作用，对脑血管有舒张作用，可引起颅内压升高。对心肌收缩力有轻度抑制，可降低外周血管阻力，引起动脉压和心排血量降低。对心肌传导系统无影响，不增加心肌对外源性儿茶酚胺的敏感性。在1.5MAC以上时对冠状动脉有明显舒张作用。对呼吸道无刺激性，不增加呼吸道的分泌物。对呼吸的抑制作用比较强，对气管平滑肌有舒张作用。可增强非去极化肌松药的作用，并延长其作用时间。主要在肝脏代谢，产生F和有机氛，临床麻醉后，血浆F浓度一般为20-30µmoVL，低于肾毒性阙值。


外科学 一、全身麻醉药 临床应用：可用于麻醉诱导和维持。用面罩诱导时，呛咳和屏气的发生率很低。维持麻醉浓度为l.5%-2.5％时，循环稳定。麻醉后清醒迅速，清醒时间在成人平均为10分钟，小儿为8.6分钟。苏醒过程平稳，恶心和呕吐的发生率低。(3)地氮炾（地氮酪，desflurane)：麻醉性能较弱。可抑制大脑皮层的电活动，降低脑氧代谢率；低浓度虽不抑制中枢对CO2的反应，但过度通气时也不使颅内压降低；高浓度可使脑血管舒张，并降低其自身调节能力。对心肌收缩力有轻度抑制作用，对心率、血压和心排血量影响较轻；当浓度增加时，可引起外周血管阻力降低和血压下降。不增加心肌对外源性儿茶酚胺的敏感性。对呼吸有轻度抑制作用，可抑制机体对PaC02升高的反应，对呼吸道也有轻度刺激作用。对神经－肌肉接头有抑制作用，可增强非去极化肌松药的效应。几乎全部由肺排出，除长时间或高浓度应用外，其体内代谢率极低，因而其肝、肾毒性很低。


外科学 一、全身麻醉药 临床应用：可用千麻醉维持。可单独或与N20合用维持麻醉，麻醉深度可控性强，肌松药用量减少。因对循环功能的影响较小，对心脏手术或心脏病人行非心脏手术的麻醉或可更为有利。因其诱导和苏醒迅速，也适用于门诊手术病人的麻醉，而且恶心和呕吐的发生率明显低于其他吸入麻醉药。但需要特殊的蒸发器，价格也较贵。（二）静脉麻醉药(intravenous anesthetics)经静脉注射进入体内，通过血液循环作用千中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物，称为静脉麻醉药。与吸入麻醉药相比，其优点为诱导快，对呼吸道无刺激，无环境污染，术后恶心呕吐发生率低。常用静脉麻醉药有：临床应用：主要用千全麻诱导，适用于年老体弱和危重病人的麻醉，一般剂量为0.15-0.3mg/kg。副作用有：注射后常发生肌阵挛；对静脉有刺激性，引起注射部位局部疼痛；术后易发生恶心、呕吐；反复用药或持续静滴后可能抑制肾上腺皮质功能。