局部解剖学 病例2-3 颈部食管的淋巴流向气管旁和颈外侧下深淋巴结。该患者的硬块可能是食管癌细胞转移至斜角肌前缘的颈内静脉外侧淋巴结，使该处淋巴结肿大。食管前方为气管和喉，气管食管沟内有喉返神经，后外侧椎前筋膜的深面为颈交感干。若癌细胞侵及周围组织器官，如浸润至气管和主支气管可引起气急、干咳；侵及喉返神经可引起声音嘶哑；累及颈交感干可导致Horner综合征。病例2-4枕三角又称肩脾舌骨肌斜方肌三角，位千胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘与肩胖舌骨肌下腹上缘之间。枕三角内有副神经及副神经淋巴结、颈丛皮支和臂丛的分支等。手术切除的肿大淋巴结为副神经淋巴结。该淋巴结位于副神经的周围，故手术时应先显露副神经，然后再切除淋巴结，以免损伤副神经。副神经淋巴结的输出淋巴管注入颈外侧深淋巴结。因此，癌细胞进一步可转移至颈外侧下深淋巴结（图2-4，图2-23)。斜方肌位千项部和背上部。全肌收缩时使肩脾骨向脊柱靠拢；上部肌束收缩提肩脾骨（耸肩）；肩脾骨固定时，一侧的上部肌束收缩使脸转向对侧，下部肌束收缩降肩脾骨。斜方肌瘫痪后形成＂塌肩＂。


局部解剖学 病例2-3 副神经是支配斜方肌和胸锁乳突肌的躯体运动性神经。出颅后较粗的脊髓根经颈内动、静脉之间，向后外斜穿胸锁乳突肌，自胸锁乳突肌后缘上、中1/3交点附近离开该肌继续向下外走行至枕三角，于斜方肌前缘中、下1/3交点处进入斜方肌深面（图2-4)分支支配此二肌。在枕三角内清除沿副神经排列的副神经淋巴结时，易损伤副神经。本例患者右副神经损伤后，斜方肌瘫痪，可解释为什么患者难以提右肩及脸转向左侧的困难现象。病例2-5喉咽位于喉的后方，上界为会厌上缘平面，下至第6颈椎体下缘平面移行千食管。向前经喉口通喉腔，在喉口的两侧各有一个深窝称梨状隐窝，常为异物滞留的部位。喉口是喉腔的上口，朝向后上方，由会厌上缘、构状会厌襞和构间切迹围成。连接构状软骨尖与会厌软骨的皱襞称构状会厌襞。


局部解剖学 病例2-3 鱼刺可能嵌顿在构状会厌襞与咽喉侧壁之间的梨状隐窝中。外来物如鱼刺和鸡骨常常嵌顿在此处，因为正常吞咽食物时，食团都经梨状隐窝。而尖锐的物体可能停留在此处，并刺穿梨状隐窝壁。喉上神经的分支一喉内支直接行走于梨状隐窝的黏膜层深部，分布千声襞及其上方喉黏膜的感觉纤维。喉上部的黏膜很敏感，当受到外来物刺激时立即会引起咳嗽，从而反射性地排出异物。因此，鱼刺嵌顿可能损伤喉内支，其损伤可造成黏膜感觉缺失，导致异物入喉，形成气管异物。气管反射性地痉挛而使呼吸急促。 临床解剖学问题： (1)鱼刺可能嵌顿在何处？(2)如果鱼刺刺破黏膜可能损伤什么结构？损伤该结构的可能后果是什么？病例2-6患者，男，27岁。因右颈后外侧中间部割裂伤急诊入院。体格检查：伤口达斜方肌中部的前缘，患者感觉同侧颈前部皮肤麻木，头向左侧倾斜，用右手梳头困难。临床解剖学问题：(1)哪根血管可能受到了损伤？(2)可能损伤了什么神经？这些神经的走行如何？(3)为什么患者梳头困难及头向左侧倾斜？


局部解剖学 临床解剖学问题： 病例2-7患者，男，66岁。因其他原因造成气管严重水肿急诊入院，医生经检查认为需要紧急行气管切开术，以确保气道通畅。临床解剖学问题：(1)颈前部什么结构最可能被损伤进而引起呼吸困难？(2)在何处做气管切开？(3)解释气管切开术的切口层次。(4)基于气管的位置、毗邻关系，气管切开术可能损伤什么结构？如何避免？ （夏蓉李文生）第一节概述 胸部thorax位于颈部与腹部之间，其上部两侧与上肢相连。胸部由胸壁、胸腔和胸腔内器官组成。胸廓和软组织构成胸壁，胸壁和隔围成胸腔。胸腔正中被纵隔占据，纵隔的两侧有肺及其表面的胸膜和胸膜腔。胸壁参与呼吸运动，胸腔内有呼吸系统和循环系统的主要器官。胸腔向上经胸廓上口与颈部相通，向下借隔与腹腔分隔。


局部解剖学 一、境界与分区(—)境界 胸部上界以颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨上缘、肩峰和第7颈椎棘突的连线与颈部分界，下界以剑突、肋弓、第11肋前端、第12肋下缘和第12胸椎棘突的连线与腹部分界，两侧上部以三角肌前后缘与上肢分界。由于隔呈穹隆状，故胸部表面的界线比胸腔的真正范围要大。肝、脾和肾等腹腔器官位于胸壁下部的深面，故胸壁外伤时可累及这些器官。胸膜顶、肺尖和小儿胸腺向上突入颈根部，故在颈根部手术、臂丛麻醉时应注意保护这些结构和器官。 （二）分区 1.胸壁每侧胸壁分为胸前区、胸外侧区和胸背区。胸前区位于前正中线和腋前线之间，胸外侧区位千腋前线和腋后线之间，胸背区位于腋后线和后正中线之间。胸背区的层次结构见第六章。2.胸腔分为中部和左、右部。中部被纵隔占据，左、右部容纳肺、胸膜和胸膜腔等。 二、表面解剖（一）体表标志 1颈静脉切迹」ugular notch随着个体的发育，胸骨的高度逐渐下降。成人男性的颈静脉切迹平第2胸椎体下缘，女性平第3胸椎体上缘。


局部解剖学 二、表面解剖（一）体表标志 2.胸骨角sternal angle胸骨角两侧连第2肋软骨，是计数肋和肋间隙的标志。经胸骨角的横断面与主动脉弓和升、降主动脉的分界处、气管权、左主支气管和食管交叉处以及第4胸椎体下缘的横断面一致。5.肋rib和肋间隙intercostal space第1肋的大部分位于锁骨的后方，故难以触及。肋和肋间隙是胸部和腹部上区器官的定位标志。6.肋弓costal arch肋弓是肝、胆翋和脾的触诊标志。两侧肋弓和剑胸结合构成胸骨下角i n frasternalangle，为70°-110°。剑突与肋弓构成剑肋角xi phocostalangle，左侧剑肋角是心包穿刺常用的进针部位。7乳头nipple男性乳头位千锁骨中线与第4肋间隙相交处，女性乳头的位置变化较大。 （二）标志线胸部标志线如图3-1所示。锁骨中线前正中线(1)前观肩脾线腋后线腋前线(2)侧面(3)后面 1前正中线anterior median line经胸骨正中所作的垂直线。


局部解剖学 （二）标志线胸部标志线如图3-1所示。锁骨中线前正中线(1)前观肩脾线腋后线腋前线(2)侧面(3)后面 6.腋后线posterior axillary line经腋后襞与胸壁相交处所作的垂直线。7腋中线midaxillary line经腋前线和腋后线之间的中点所作的垂直线。8.肩脾线scapular line两臂下垂时经肩脾下角所作的垂直线。9后正中线posterior median line沿胸椎棘突尖所作的垂直线。 第二节胸壁 胸壁由皮肤、浅筋膜、深筋膜、胸廓外肌层、胸廓和肋间肌以及胸内筋膜等构成。胸膜腔的手术入路须切开皮肤、浅筋膜、深筋膜、胸廓外肌层、肋间肌、分离或切断肋骨、切开胸内筋膜和壁胸膜。 —、浅层结构 （一）皮肤厚而致密，移动性小，有较丰富的毛巍和皮脂腺。（二）浅筋膜致密而厚实，含有较多脂肪，并有许多结缔组织纤维束与深筋膜相连。项区上部的浅筋膜含纤维较多，故特别坚韧，腰区的浅筋膜含脂肪较多。（三）皮神经均来自脊神经后支（图6-2)。


局部解剖学 锁骨上神经肋间神经前皮支胸廓内动脉穿支头静脉 外侧皮支胸腹壁静脉＇＼昏鲁—二三了气二--·(2)静脉：胸腹壁静脉thoracoepigastric vein起自跻周静脉网，行向外上方，在胸外侧区上部汇合成胸外侧静脉lateral thoracic vein，收集腹壁上部和胸壁浅层结构的静脉血，注入腋静脉。与胸廓内动脉和肋间后动脉的穿支伴行的静脉分别注入胸廓内静脉和肋间后静脉。2皮神经（图3-2)胸前、外侧区的皮神经来自颈丛和肋间神经。(I)锁骨上神经supraclavicular nerve：来源于颈丛，有2~4支，分内侧、中间、外侧支，分布千胸前区上部的皮肤。


局部解剖学 锁骨上神经肋间神经前皮支胸廓内动脉穿支头静脉 (2)肋间神经的外侧皮支和前皮支：肋间神经在腋前线附近发出外侧皮支，分布于胸外侧区和胸前区外侧部的皮肤。近胸骨外侧缘处肋间神经发出前皮支，分布千胸前区内侧部的皮肤。第4~6肋间神经的外侧皮支和第2~4肋间神经的前皮支还分布于女性乳房。肋间神经的皮支呈节段性分布：第2肋间神经的皮支分布千胸骨角平面，第4肋间神经分布千男性乳头平面，第6肋间神经分布千剑突平面，第8肋间神经分布于肋弓平面，第10肋间神经分布于跻平面，肋下神经分布于骼前上棘平面。临床上根据肋间神经皮支的分布特点，测定麻醉平面和诊断脊髓损伤的节段。 （三）乳房 1位置乳房breast是皮肤特殊分化的器官。小儿和男性的乳房不发达。女性乳房位于胸肌筋膜前面，胸骨旁线与腋中线之间，平第2~6肋。乳房与胸肌筋膜之间的间隙称乳房后间隙retromamma1y space，内有疏松结缔组织和淋巴管（图3-3)，因此乳房可轻度移动。乳腺癌时，常因瘤组织向深层浸润，致乳房后间隙消失，乳房的活动度也随着减小或消失。


局部解剖学 （三）乳房 2.形态结构乳房由皮肤、纤维组织、脂肪组织和乳腺构成（图3-3)。女性乳房的大小和形态变化较大。乳房表面中央有乳头，乳头周围色泽较深的环行区称乳晕areola of breast。乳腺mammary gland被结缔组织分隔为15~20个乳腺叶，每个乳腺叶又分为若干个乳腺小叶。每个乳腺叶有一输结；＠乳房内下部的淋巴管注入脯上淋巴结前组，并通过腹壁和隔下的淋巴管与肝淋巴管交通。乳腺癌发生淋巴转移时，可侵犯腋淋巴结和胸骨旁淋巴结。如果淋巴回流受阻，肿瘤细胞可转移至对侧乳房或肝（图3-4)。 锁骨上淋巴结中央淋巴结尖淋巴结胸肌淋巴结骨旁淋巴结脱上淋巴结二、深层结构 （－）深筋膜胸壁深筋膜分为浅、深两层（图3-5)。1浅层浅层较薄弱，覆盖于胸大肌和前锯肌表面，向上附着千锁骨，向下接腹外斜肌表面的筋膜，内侧附着于胸骨，向后与胸背区的深筋膜相续。


局部解剖学 锁骨上淋巴结中央淋巴结尖淋巴结胸肌淋巴结骨旁淋巴结脱上淋巴结二、深层结构 2.深层深层位于胸大肌深面，向上附着于锁骨，包绕锁骨下肌和胸小肌，在胸小肌下缘与浅层汇合，并与腋筋膜相续。位于喙突、锁骨下肌和胸小肌之间的筋膜称锁胸筋膜clavipectoral fascia。胸肩峰动脉的分支和胸外侧神经穿出该筋膜，分布于胸大、小肌。头静脉和淋巴管穿该筋膜分别注入腋静脉和腋淋巴结。手术切开锁胸筋膜时应注意保护胸外侧神经和运动。胸廓的形状有明显的个体差异，与年龄、性别和健康情况等因素有关。在严重肺气肿的患者，胸廓前后径显著增大而形成桶状胸。侚倓病儿童因缺钙致骨易变形，胸廓前后径增大，胸骨明显突出，形成“鸡胸＂。


局部解剖学 锁骨上淋巴结中央淋巴结尖淋巴结胸肌淋巴结骨旁淋巴结脱上淋巴结二、深层结构 肋间隙内有肋间肌、肋间血管、神经和结缔组织等。肋间外肌intercostales extemi起自上位肋骨下缘，肌束斜向前下，止于下位肋骨的上缘，在肋骨前端处向前续为肋间外膜external intercostal membrane。肋间内肌intercostales interni位于肋间外肌的深面，起自下位肋骨的上缘，肌束自后下斜向前上，止于上位肋骨下缘。在肋角处向后续为肋间内膜internal intercostal membrane。肋间最内肌intercostales intimi位于肋间隙的中份，肌束方向与肋间内肌相同。肋间内肌和肋间最内肌之间有肋间血管、神经通过。


局部解剖学 锁骨上淋巴结中央淋巴结尖淋巴结胸肌淋巴结骨旁淋巴结脱上淋巴结二、深层结构 肋间后动脉pos terior intercostal artery和肋间后静脉posterior intercostal vein与肋间神经intercostal nerve伴行（图3-6，图3-7)。肋颈干发出的最上肋间动脉分布于第1、2肋间隙，肋间后动脉分布于第3~11肋间隙。肋间神经共11对。第2肋间神经外侧皮支的后支较粗大，称肋间臂神经intercostobra咖al nerve，该神经斜穿腋窝底至臂上部内侧，分布于腋窝底和臂上部内侧的皮肤。下5对肋间神经和肋下神经自胸壁进入腹壁，分布于腹肌的前外侧群和腹壁皮肤，故在肋弓附近手术时应注意保护这些神经。肋间后动脉和肋间神经的主干和在肋角处发出的下支分别沿肋沟和下位肋上缘前行。在肋沟胸廓内动脉＼＼哆＄、沁\-哼泛4/了～乙?于.....胸横肌肋间外、、、｀勹又一，＇，、下，＇l 间 ?


局部解剖学 间 神经前皮支处，血管神经的排列顺序自上而下为静脉、动脉和神经。根据肋间血管神经的行程，常在肩脾线或腋后线第7、8肋间隙，下一肋上缘偏中部作胸膜腔穿刺，以免损伤肋间血管神经（图3-8)。位于肋角内侧的肋间淋巴结int ercos tal lymph node后组较恒定，其输出淋巴管注入胸导管。 肤膜皮筋浅壁胸膜肋间后廓晏 肋间［ut肋间神经下支I)大三压＼，1+-胸膜腔(I)胸壁侧部(2)胸壁后部胸廓内动脉internal thora cic arte1-y贴第l~6肋软骨后面，沿胸骨外侧缘的外侧约1.5cm下行，至第6肋间隙分为肌隔动脉和腹壁上动脉。胸廓内动脉上段发出的心包脯动脉与滕神经伴行。胸廓内动脉上段的后面紧贴胸内筋膜，下段借胸横肌与胸内筋膜分隔。两条胸廓内静脉internal thoracic vein与同名动脉伴行。胸骨旁淋巴结paras ternal lymph node沿胸廓内血管排列，引流腹前壁和乳房内侧部的淋巴，并收纳脯上淋巴结的输出淋巴管，其输出淋巴管参与合成支气管纵隔千（图3-9)。


局部解剖学 （五）胸横肌和胸内筋膜 胸内筋膜endo th oraci c fascia衬托千胸廓（包括胸横肌）内面，向上裂盖于胸膜顶上面，称胸膜上膜，对胸膜顶有固定和保护作用；向下覆盖千脯上面，称隔上筋膜。胸骨、肋和肋间肌内面的胸内筋膜较厚，脊柱两侧的胸内筋膜较菏。胸横肌transversus thoracis位于胸前壁的内面。起自胸骨下部，纤维向上外，止千第2~6肋的内面，主要是降肋助呼气作用。 第三章部锁骨下动脉锁骨下静脉胸廓内动脉胸骨甲状肌胸廓内静脉胸骨旁淋巴结胸横肌肌雁动、静脉腹壁上动、静脉第三节隔—、位置和分部（－）位置 脯diaphragm（图3-10)呈穹隆状，位千胸、腹腔之间，封闭胸廓下口。中央部较平坦，两侧隆凸。右侧隆凸比左侧高，最高点达第5肋间隙。脯的位置因年龄、体位、呼吸和腹腔器官充盈状态的不同而有所变化。小儿脯的位置较高，老人较低。坐立时肠的位置较低，仰卧时腹腔器官推向胸腔，脯的位置升高。脯的上面与胸膜腔、肺和心包腔相邻，下面与肝、胃和脾相邻。


局部解剖学 胸肋三角腔静脉孔食管裂孔中心腿内侧弓状韧带主动脉裂孔腰肋三角左脚 外侧弓状韧带／¥弓仙／，I1/l/P第1腰椎横突滕的中央为健膜部分，称中心腿central tendon，呈三叶状；周围为肌性部分，分为胸骨部、肋部和腰部；胸骨部起自剑突后面，肋部起自下6肋，腰部的内侧肌束以左脚left crus和右脚right crus起自上2~3个腰椎体，外侧肌束起自内侧弓状韧带和外侧弓状韧带。各部肌束止于中心腿。肌性部分的各部相邻处缺乏肌纤维，上面覆以桶上筋膜和肠胸膜，下面覆以隔下筋膜和腹膜，形成脯的薄弱区，如位于胸骨部和肋部之间的胸肋三角stemocostal triangle，有腹壁上血管以及来自腹壁和肝上面的淋巴管通过；位于腰部和肋部之间的腰肋三角lumbocostal triangle，其前方与肾相邻，后方有肋脯隐窝，故肾手术时应特别注意，以免撕破而引起气胸。胸肋三角和腰肋三角是脯茄的好发部位。 二、裂孔（一）腔静脉孔 腔静脉孔vena caval foramen平第8胸椎，在正中线右侧2~3cm处，有下腔静脉通过。


局部解剖学 （二）食管裂孔 食管裂孔esophageal hiatus平第10胸椎，在正中线左侧2~3cm处，有食管、迷走神经前干、迷走神经后干、胃左血管的食管支和来自肝后部的淋巴管通过，也是脯症的好发部位之一。隔右脚的部分肌纤维围绕食管形成肌环，对食管裂孔起钳制作用。在食管与裂孔之间连有脯食管韧带，有固定食管的作用。若该肌环和韧带发育不良或缺如，腹部器官可经食管裂孔突入胸腔，形成食管裂孔茄。（三）主动脉裂孔主动脉裂孔aorti c hiatus在滕左、右脚和脊柱之间，平第12胸椎，正中线稍偏左侧，有主动脉、胸导管和来自胸壁的淋巴管通过。奇静脉和半奇静脉也可通过主动脉裂孔。


局部解剖学 三、腰的血管、淋巴引流和神经（－）血管 滕的血液供应来自心包隔动脉、肌脱动脉、隔上动脉、下位肋间后动脉的分支和隔下动脉。伴行静脉注入胸廓内静脉、肋间后静脉和下腔静脉等。（二）淋巴引流脱的淋巴管注入滕上、下淋巴结。脰上淋巴结superior phrenic lymph node分为前、中、后群，分别位于剑突后方、隔神经入桶处和主动脉裂孔附近，引流脯、壁胸膜、心包和肝上面的淋巴，其输出淋巴管注入胸骨旁淋巴结和纵隔前、后淋巴结。脯下淋巴结inferior phrenic lymph node沿隔下动脉排列，引流滕下面后部的淋巴，其输出淋巴管注入腰淋巴结。 （三）神经 脏胸膜由肺丛的内脏感觉神经分布，对触摸和冷热等刺激不敏感，但对牵拉刺激敏感。壁胸膜由脊神经的躯体感觉神经分布，对机械性刺激敏感，外伤或炎症时可引起剧烈疼痛。肋间神经分布千肋胸膜和隔胸膜周圃部，该处胸膜受刺激时疼痛沿肋间神经向胸壁和腹壁放射。脯神经分布于胸膜顶、纵隔胸膜和隔胸膜中央部，该处胸膜受刺激时引起的颈肩部牵涉性疼痛对于疾病的诊断有重要意义。


局部解剖学 第四节胸膜和胸膜腔—、胸膜 胸膜pleura分为脏胸膜和壁胸膜c脏胸膜visceral pleura被覆于肺的表面，与肺紧密结合。壁胸膜pari etal pleura贴附于胸内筋膜内面、肠上面和纵隔侧面，故根据附着部位的不同将其分为肋胸膜costal pleura、隔胸膜diaphragmatic pleura、纵隔胸膜med iastinal pleura和胸膜顶cupula of pleura四部分。胸膜顶高出锁骨内侧1/3上方2-3cm。其上面的胸内筋膜对胸膜顶起固定作用。壁胸膜与胸内筋膜之间有疏松结缔组织，脊柱两旁较发达，两层膜易千分离。行肺切除术时，若脏胸膜与壁胸膜粘连，可将壁胸膜与胸内筋膜分离，将肺连同壁胸膜一起切除。脏胸膜和壁胸膜在肺根下方相互移行的双层胸膜构成肺韧带pulmonary ligament。肺韧带连千肺与纵隔之间，呈额状位，有固定肺的作用。 第三章胸部二、胸膜腔 脏胸膜与壁胸膜之间形成的潜在性间隙，称胸膜腔pleural cavity。胸膜腔左右各一，为负压，含有少凰浆液。当气胸、胸膜腔积液或胸膜粘连时，会影响呼吸功能。


局部解剖学 第三章胸部二、胸膜腔 在某些部位，壁胸膜互相反折形成的胸膜腔称胸膜隐窝plemal recess，其特点是即使深吸气，肺也不能深入其间。肋胸膜与隔胸膜转折形成半环形的肋膘隐窝cos todiap hragmati c recess，在平静呼吸时的深度约为5cm，是胸膜腔的最低部位，胸膜腔积液首先积聚于此。在肺前缘的前方，肋胸膜与纵隔胸膜转折形成肋纵隔隐窝costomediastinal recess。由于左肺心切迹的存在，故左侧肋纵隔隐窝较右侧大。 三、胸膜反折线的体表投影 肋胸膜与滕胸膜的反折线为胸膜下界，与纵隔胸膜前缘和后缘的反折线分别为胸膜前界和胸膜后界（图3-11)。胸膜前界和胸膜下界有较重要的临床意义，心包穿刺、胸骨劈开、前纵隔手术和肾手术时，应注意不要损伤胸膜。


局部解剖学 (I)前面观(2)左侧面观(3)右侧面观(4)后面观（一）胸膜前界 两侧胸膜前界自锁骨内侧1/3上方2~3cm处向内下方经胸锁关节后面，至第2胸肋关节高度两侧靠拢，继而千正中线偏外侧垂直向下。左侧至第4胸肋关节高度斜向外下，沿胸骨外侧2~2.5cm下行，达第6肋软骨中点处移行为下界。右侧至第6胸肋关节高度移行为下界，跨过右剑肋角者约占1/3，故心包穿刺部位以左剑肋角处较为安全。两侧胸膜前界在第2~4胸肋关节高度靠拢，上段和下段彼此分开，形成上、下两个三角形无胸膜裂盖区。上区称胸腺区，内有胸腺，但成人的胸腺已经被结缔组织代替；下区称心包区，内有心包和心。两侧胸膜前界可相互重叠，出现率约为26%，老年人可达39.5%。开胸手术时应注意这种情况，以免引起两侧气胸。 （二）胸膜下界 左侧起自第6肋软骨中点处，右侧起自第6胸肋关节后方，斜向外下方。左右侧在锁骨中线、腋o略高。


局部解剖学 四、胸膜的血管、淋巴引流和神经（一）血管 脏胸膜的血液供应主要来自支气管动脉的分支，壁胸膜的血液供应主要来自肋间后动脉、胸廓内动脉和心包捅动脉的分支。静脉与动脉伴行，最终注入上腔静脉和肺静脉。（二）淋巴引流脏胸膜的淋巴管与肺的淋巴管吻合，注入支气管肺淋巴结。壁胸膜的淋巴管注入胸骨旁淋巴结、肋间淋巴结、腋淋巴结、肠上淋巴结和纵隔淋巴结。 （李文生）第五节肺—、位置和体表投影 (—)位置肺lun g位于胸腔内、纵隔两侧，借肺根和肺韧带与纵隔相连，左右各一。肺的肋面、脯面和纵隔面分别对向胸壁、隔和纵隔。肺尖apex of lung上方覆以胸膜顶，突入颈根部。肺底base of lung隔脯与腹腔器官相邻。 （二）体表投影 肺尖高出锁骨内侧1/3上方2~3cm。肺的前界、后界和下界分别相当于肺的前缘、后缘和下缘。肺的前界几乎与胸膜前界一致，仅左肺前界在第4胸肋关节高度转向左，继而转向下，至第6肋软骨中点移行为下界。肺下界高于胸膜下界；平静呼吸时，在锁骨中线、腋中线和肩脾线分别与第6、8、10肋相交，在后正中线平对第10胸椎棘突（见图3-11)；小儿肺下界比成年人约高1个肋。


局部解剖学 二、结构(—)肺叶 左肺被斜裂oblique fissure分为上、下两叶，右肺被斜裂和水平裂horizontal fissure分为上、中、下三叶（图3-12)。有个体的肺裂不完全，也可出现额外的肺裂和肺叶。（二）肺门和肺根肺门h ilum of lung位千肺纵隔面的中部，为主支气管、肺动脉、肺静脉、支气管动脉、支气管静脉、淋巴管和神经出入的部位，又称第一肺门。各肺叶的叶支气管和肺血管的分支或属支等结构出入肺叶的部位，称第二肺门。支气管肺门淋巴结bronchopulmona1-y lymph node位于肺门处，一般呈黑色。肺结核或肿瘤引起支气管肺门淋巴结肿大时，可压迫支气管，严重时引起肺不张。肺根root of lung为出入肺门的结构被胸膜包绕而形成。肺根内结构的排列自前向后为上肺静脉、肺动脉、主支气管和下肺静脉。自上而下，左肺根内结构的排列为左肺动脉、左主支气管、左上肺左肺动脉左上肺静脉左主支气管静脉和左下肺静脉；右肺根为右肺上叶支气管、右肺动脉、中间支气管和右下肺静脉（图3-12)。两肺根的前方有脯神经和心包脯血管，后方有迷走神经，下方为肺韧带。右肺根后上方有奇静脉弓勾绕，前方有上腔静脉、部分心包和右心房；左肺根上方有主动脉弓跨过，后方为胸主动脉。肺手术处理肺根时应注意保护肺根的毗邻结构，尤以肺静脉的位置最低，手术切断肺韧带时要注意保护肺静脉。


局部解剖学 二、结构(—)肺叶  （三）支气管肺段 每一肺段支气管segmental bronchus及其分支分布的肺组织称支气管肺段bronchopulmonary segment，简称肺段。肺段呈圆锥形，底位于肺表面，尖朝向肺门。肺段之间含有少量结缔组织和段间静脉，是肺段切除的标志（图3-13)。右肺有10个肺段：上叶3段、中叶2段、下叶5段。左肺由于尖段支气管与后段支气管、内侧底段支气管与前底段支气管常出现共干，相应出现尖后段和内侧前底段，故只有8个肺段（图3-14)。 胸膜下静脉78第三章胸部 口尖段SI圈，上段SVI D尖段SI}（尖后段匾，上段s VI


局部解剖学 胸膜下静脉78第三章胸部 匕］后段s II D内侧底段SVII亡］后段SN S I+S Il)D内侧底段SVII}内侧前右1D前段sm.，前底段SVIIl左D前段Sill．，前底段SVIII SW+SVIII肺D外侧段SW匕］外侧底段SIX肺亡］上舌段SW D外侧底段SlX D内侧段SV亡］后底段SX D下舌段SV匕］后底段sx肺的血管包括肺血管和支气管血管两个系统：肺血管为功能性血管，即肺循环的肺动脉、肺静脉，参与气体交换；支气管血管为营养性血管，即体循环的支气管动脉、支气管静脉，供给氧气和营养物质。 (—)肺动脉 平第4胸椎高度，肺动脉干分为左、右肺动脉pulmonary ru·te1--y。右肺动脉较长，经奇静脉弓下方入右肺门；左肺动脉较短，经胸主动脉前方人左肺门。两者在肺内的分支多与支气管的分支伴行（图3-15)。


局部解剖学 （二）肺静脉 肺静脉pulmonary vein左、右各两条，分别为上肺静脉和下肺静脉，其在肺内的属支分为段内静脉和段间静脉，段间静脉收集相邻肺段的血液。左上、下肺静脉分别收集左肺上、下叶的血液；右上肺静脉收集右肺上、中叶的血液，右下肺静脉收集右肺下叶的血液（图3-15)。上、下肺静脉分别平第3、4肋软骨高度注入左心房。 （三）支气管动脉 支气管动脉bronc hial arte1--y又称为支气管支，有1~3支，起自胸主动脉或右肋间后动脉，与支气。管的分支伴行入肺，分布于各级支气管、肺动脉、肺静脉、肺淋巴结、肺实质和脏胸膜等。 （四）支气管静脉 肺中的静脉一部分汇集成支气管静脉bronchial vein，出肺门，左侧注入半奇静脉，右侧注入奇静脉或上腔静脉。另一部分则汇入肺静脉的属支。肺动脉和支气管动脉的终末支之间存在吻合，共同分布于肺泡壁，使体循环和肺循环互相交通。肺动脉狭窄或栓塞时，吻合支可扩大，支气管动脉则会代偿肺动脉，参与气体交换。在慢性肺疾病，压力较高的支气管动脉血液可经毛细血管前吻合分流至肺动脉，以代偿供应通气差或膨胀不全的肺区，但可加重肺动脉高压。


局部解剖学 四、淋巴引流 肺有浅探两组淋巴管：浅组位于脏胸膜深面，深组位于各级支气管周围。肺泡壁无淋巴管。浅、深两组淋巴管主要在肺门处相互吻合，回流入支气管肺门淋巴结。肺的淋巴结包括支气管肺门淋巴结和位于肺内支气管周围的肺淋巴结。 五、神经 肺由内脏神经支配，包括迷走神经和交感神经的分支，两者在肺根前、后方形成肺丛，其分支经肺根分布于肺。副交感神经兴奋引起支气管平滑肌收缩、血管扩张和腺体分泌，交感神经兴奋的作用则相反。因此，在哮喘时，可用拟交感神经性药物以解除支气管平滑肌痉挛。内脏感觉纤维分布千各级支气管黏膜、肺泡和脏胸膜，随迷走神经传导至脑。


局部解剖学 第六节纵隔一、概述(—)位置与境界 纵隔mediastinum是左、右纵隔胸膜之间所有器官、结构和组织的总称。纵隔呈矢状位，位于胸腔正中偏左，上窄下宽，前短后长。纵隔的前界为胸骨，后界为脊柱，两侧为纵隔胸膜，上为胸廓上口，下80第三章胸部为脯。纵隔分隔左、右胸膜腔，正常情况下，纵隔的位置固定；病理情况下，如发生气胸时，两侧胸膜腔内压力不等，纵隔可解剖学通常采用四分法，即以胸骨角和第4胸椎体下缘前纵隔中纵隔的平面，将纵隔分为上纵隔和下纵隔，下纵隔又以心包的前、后纵隔后壁为界分为前纵隔、中纵隔和后纵隔（图316)。-临床上多采用三分法，即以气管和支气管的前壁以及心包后壁为界分为前纵隔和后纵隔，前纵隔又以胸骨角平面分以下按四分法描述。（三）整体观纵隔的分区图316-胸导管左胸廓内动脉副半奇静脉左隔神经左迷走神经主动脉弓肋间后动脉动脉韧带左心包脱动、静脉左主支气管食管丛半奇静脉食管左交感干、叩\为上纵隔和下纵隔。


局部解剖学 第六节纵隔一、概述(—)位置与境界 纵隔内的器官大多为单个，且左右不对称。1前面观上纵隔在少儿可见发达的胸腺，成入则为胸腺剩件；下纵隔可见部分心包。2左侧面观纵隔左侧面的中部有左肺根。肺根的前下方有心包隆凸。左脱神经和心包肠血管经主动脉弓的左前方和肺根的前方下行，再沿心包侧壁下行至脱。左迷走神经于主动脉弓的左前方和肺根的后方下行，在主动脉弓左前方发出左喉返神经。肺根后方有胸主动脉、左交感干及内脏大神经等，上方有主动脉弓及其发出的左颈总动脉和左锁骨下动脉。左锁骨下动脉、脊柱和主动脉弓围成食管上三角，内有胸导管和食管胸部上段。心包、胸主动脉和脱围成食管下三角，内有食管胸部下段（图3-17)。 左颈总动脉左喉返神经左肺动脉胸主动脉左上肺静脉内脏大神经左下肺静脉心包 3右侧面观纵隔右侧面的中部有右肺根。肺根前下方有心包隆凸。右脱神经和心包脯血管经上腔静脉右侧和肺根的前方下行，再贴心包侧壁下行至隔。右迷走神经在右锁骨下动脉前方发出右喉返神经后，于气管右侧和肺根的后方下行。肺根后方有食管、奇静脉、右交感干及内脏大神经等，上方有右头臂静脉、奇静脉弓、上腔静脉、气管和食管，下方有下腔静脉（图3-18)。


局部解剖学 左颈总动脉左喉返神经左肺动脉胸主动脉左上肺静脉内脏大神经左下肺静脉心包 右交感干右迷走神经灰、白交通支右服神经肋间后动、静脉上腔静脉静脉弓右肺上叶支气管右心包脱动、静脉上纵隔superior mediastinum的器官和结构由前向后大致可分为三层：前层有胸腺、头臂静脉和上腔静脉，为胸腺－静脉层；中层有主动脉弓及其分支、隔神经和迷走神经为动脉层；后层有气管、食管、胸导管和左喉返神经等（图3-19，图3-20)。(—)胸腺胸腺thymus由左、右两叶构成，之间借结缔组织相连。胸腺是淋巴器官，在机体免疫中起重要作用，并兼具内分泌功能。青春期后随着年龄增长，胸腺内淋巴组织减少，逐渐被脂肪组织代替，成为胸主动脉弓左喉返神经上腔静动脉韧带肺动脉干心包~了K昙言｀鬟邕亡－左脱神经图3-20经主动脉弓的横断面（下面观）腺剩件。胸腺位于胸膜围成的胸腺区内，前方为胸骨，后面附于心包和大血管前面，上达胸廓上口，下至前纵隔（图3-17，图3-18)。胸腺可达颈部，尤其是小儿。胸腺肿大时可压迫头臂静脉、主动脉弓和气管，出现发组和呼吸困难。


局部解剖学 左颈总动脉左喉返神经左肺动脉胸主动脉左上肺静脉内脏大神经左下肺静脉心包 胸腺的动脉来自胸廓内动脉和甲状腺下动脉，伴行静脉注入头臂静脉或胸廓内静脉。胸腺的淋巴管注入纵隔前淋巴结或胸骨旁淋巴结。神经来自颈交感干和迷走神经的分支。（二）上腔静脉及其属支上腔静脉superior vena cava由左、右头臂静脉在右侧第1胸肋结合处汇合而成，下行至第2胸肋关节后方穿纤维心包，平第3胸肋关节下缘注入右心房（图3-18，图3-19)。在穿纤维心包前，有奇静脉弓注入。上腔静脉前方有胸膜和肺，后方有气管和迷走神经，左侧有升主动脉和主动脉弓，右侧有右隔神经和心包脱血管。


局部解剖学 左颈总动脉左喉返神经左肺动脉胸主动脉左上肺静脉内脏大神经左下肺静脉心包 头臂静脉brachiocephalic vein由颈内静脉和锁骨下静脉在胸锁关节后方汇合而成（图3-18)。左头臂静脉长6~7cm，向右下斜越左锁骨下动脉、左颈总动脉和头臂干的前面。左头臂静脉有时位千颈部气管的前方，尤以儿童多见，故气管切开术或针刺时应注意这种可能性。（三）主动脉弓及其分支1.位置主动脉弓aortic arch平右侧第2胸肋关节高度续升主动脉，弓形弯向左后方，跨左肺根至第4胸椎体下缘左侧移行为胸主动脉。主动脉弓凹侧发出支气管动脉，凸侧发出头臂干bra咖ocephalic trunk、左颈总动脉left common carotid artery和左锁骨下动脉left subclavian artery(图3-19)。小儿的主动脉弓位置较高，可达胸骨柄上缘。


局部解剖学 左颈总动脉左喉返神经左肺动脉胸主动脉左上肺静脉内脏大神经左下肺静脉心包 2毗邻主动脉弓左前方有胸膜、左肺、左隔神经、心包捅血管和左迷走神经等，右后方有气管、食管、左喉返神经、胸导管和心深丛，上方有主动脉弓的三大分支及其前面的左头臂静脉和胸腺，下方有肺动脉、动脉韧带、左喉返神经、左主支气管和心浅丛（图3-17)。主动脉瘤压迫气管时可出现呼吸困难，累及左喉返神经时可影响发音。3动脉韧带动脉韧带叩erial ligamen t为一纤维结缔组织索，连于主动脉弓下缘和左肺动脉的起始部，长0.5-2.3cm，直径0.2-0.6cm。动脉韧带是胚胎时期动脉导管的遗迹，若在出生后1年内尚未闭锁，则为先天性动脉导管未闭。动脉导管三角triangl e of ductus arteriosus由左脯神经、左迷走神经和左肺动脉围成，内有动脉导管（韧带）、左喉返神经和心浅丛（图3-17，图3-19)，是手术中寻找动脉导管的标志。在施行动脉导管结扎术时，注意勿伤及左喉返神经。


局部解剖学 （四）气管胸部和支气管 1位置气管胸部thoracic part of trach ea位于上纵隔中央，上端平胸骨的颈静脉切迹与颈部相续，下端平胸骨角分为左、右主支气管，分权处称气管权bifurcation of trachea。在气管权内面有一凸向上的半月形气管隆峭carina of trachea，是支气管镜检查时辨认左、右主支气管起点的标志。肺癌转移。至气管支气管下淋巴结，可使左、右主支气管的角度增大，隆崝变钝或有偏位扭转等现象。气管的长度和横径因年龄和性别而不同，男性成人活体的全长约为13.6cm，女性约为12.11cm。左主支气管left principal bronchus细长而倾斜，长4.5-4.8cm，下缘与气管中线的交角为37.5°，平第5胸椎进入左肺门。右主支气管right principal bronchus粗短而陡直，长1.9-2.1cm，下缘与气管中线的交角为23°，平第6胸椎进入右肺门（图3-21)。由于右主支气管较粗、短、直，且气管隆峙偏左，因此，气管内异物容易进入右主支气管，支气管镜检查或支气管插管时也易置入右主支气管。


局部解剖学 迷走神经锁骨下动脉右主支气管左肺动脉左主支气管右下肺静脉勹刁：I贯I』,l,\§:—并下肺静脉 2.毗邻气管胸部前方有胸骨柄、胸腺、左头臂静脉、主动脉弓、头臂干、左颈总动脉和心深丛，后方有食管，左后方有左喉返神经，左侧有左迷走神经和左锁骨下动脉，右侧有奇静脉弓和右迷走神经，右前方有右头臂静脉和上腔静脉（图3-18)。左主支气管前方有左肺动脉，后方有胸主动脉，中段上方有主动脉弓跨过。右主支气管前方有升主动脉、右肺动脉和上腔静脉，上方有奇静脉弓。3血管、淋巴和神经气管和主支气管的动脉主要来自甲状腺下动脉、支气管动脉、肋间动脉和胸廓内动脉，静脉注入甲状腺下静脉、头臂静脉和奇静脉。主支气管淋巴管注入气管支气管淋巴结trach eobronchial lymph nod e，气管淋巴管注入气管支气管淋巴结和气管旁淋巴结paratracheal lymph node，最终汇入支气管纵隔干。由于支气管肺淋巴结、气管支气管淋巴结和气管旁淋巴结引流肺、气管和支气管的淋巴，在成年入可呈黑色。迷走神经和交感神经的分支分布千气管和主支气管的黏膜和平滑肌。食管胸部、胸导管和交感干位于上纵隔后部和后纵隔，在后纵隔描述。


局部解剖学 三、下纵隔 下纵隔inferior mediastinum分为前纵隔、中纵隔和后纵隔3部。 （一）前纵隔 前纵隔anterior mediastinum内有胸腺（或胸腺剩件）下部、纵隔前淋巴结和疏松结缔组织。由千两侧胸膜接近，故前纵隔较狭窄。 （二）中纵隔 中纵隔middle mediastinum内有心包、心、出人心的大血管根部、隔神经和心包隔血管等。1心包心包pericardium分为纤维心包fibrous pericardium和浆膜心包serous pericardium。浆膜心包的壁层衬于纤维心包的内面，并与纤维心包愈着，脏层紧贴于心和出入心的大血管根部的表面。 浆膜心包的脏、壁两层在大血管根部反折移行，围成心包腔。 (1)位置和毗邻：心包占据中纵隔。心包前壁隔胸膜和肺与胸骨及第2~6肋软骨相对，在胸膜围成的心包区直接与胸骨体下半部和左侧第4~6肋软骨相邻，因此常在左剑肋角做心包穿刺，以免损伤胸膜和肺。心包后方有主支气管、食管、胸主动脉、奇静脉和半奇静脉等；两侧为纵隔胸膜，脯神经和心包雁血管下行于心包与纵隔胸膜之间；上方有上腔静脉、主动脉弓和肺动脉。心包下壁与雁中心腮愈着。


局部解剖学 浆膜心包的脏、壁两层在大血管根部反折移行，围成心包腔。 (2)心包腔：心包腔pericardial cavity含有少量浆液，心包积液时可压迫心。浆膜心包的壁、脏两层反折处的间隙称心包窦pericardia!sinus。位于升主动脉、肺动脉与上腔静脉、左心房前壁之间的间隙称心包横窦transverse sinus of pe ri cardium，可通过一手指。心和大血管手术时，可在心包横窦处钳夹升主动脉和肺动脉，以暂时阻断血流。位于左肺静脉、右肺静脉、下腔静脉、左心房后壁和心包后壁之间的间隙称心包斜窦oblique sinus of pericardium（图3-22)。位于心包前壁与下壁反折处的间隙称心包前下窦anteroinferior sinus of peri cardium，深1~2cm，是心包腔的最低部位，心包积液首先积聚于此。


局部解剖学 心包横右上、下肺静、．~．一．．一下腔二二门；已｀｀｀＇『一｀＼勹厂神经前干圈3-22心包和心包窦 (3)血管、淋巴引流和神经：心包的动脉来自心包脯动脉、肌脯动脉和食管动脉等；静脉与动脉伴行，注入胸廓内静脉、奇静脉和半奇静脉等。心包的淋巴管注入纵隔前淋巴结、纵隔后淋巴结和隔上淋巴结。神经来自隔神经、肋间神经、左喉返神经、心丛、肺丛和食管丛等。2心呈倒置圆锥形，前后略扁。心底cardiac base朝向右后上方，与上腔静脉、下腔静脉和左、右肺静脉相连。心尖cardiac apex朝向左前下方，圆钝游离，体表投影位于左侧第5肋间隙锁骨中线内侧］～2cm。心表面借冠状沟coronary groove、前室间沟anterior interventricul ar groove、后室间沟posterior interventricular groove、房间沟interatrial groove分为左心房left atrium、右心房right atrium、左心室left ventricle和右心室right ventricle。


局部解剖学 心包横右上、下肺静、．~．一．．一下腔二二门；已｀｀｀＇『一｀＼勹厂神经前干圈3-22心包和心包窦 (1)位置和毗邻：心周围裹以心包，前方对向胸骨体和第2~6肋软骨，后方平第5~8胸椎。约2/3位于身体正中矢状面的左侧，1/3位于右侧。心脏的位置常受呼吸、体型和姿势等因素的影响而改变。心的毗邻关系大致与心包相同。临床上常在胸骨左缘第4肋间隙作心内注射，以免损伤胸膜和肺。心的体表投影用四点的连线表示：左上点在左第2肋软骨下缘距胸骨侧缘约1.2cm，右上点在右第3肋软骨下缘距胸骨侧缘1cm，左下点在左侧第5肋间隙距前正中线7~9cm，右下点在右第6胸肋关节处。左、右上点的连线为心上界，左、右下点的连线为心下界，左上、左下点间向左微凸的弧形线为心左界，右上、右下点间向右微凸的弧形线为心右界。心瓣膜的体表投影和心脏听诊部位不同（图3-23)。


局部解剖学 心包横右上、下肺静、．~．一．．一下腔二二门；已｀｀｀＇『一｀＼勹厂神经前干圈3-22心包和心包窦 (2)血管：心的血液供应来自左、右冠状动脉。左冠状动脉left corona巧釭tew起自主动脉左窦，分为前室间支和旋支。前室间支anterior int e1-ventriculru·branch沿前室间沟下行，分布于左心室前壁、部分右心室前壁和室间隔前2/3部。旋支circumflex branch沿冠状沟左行，分布千左心房、左心室左侧面和滕面。右冠状动脉righ t coronruy ru1e1y起自主动脉右窦，沿冠状沟行至房室交点处分为后室间支和左室后支。后室间支pos terior interventri cular branch分布千右心房、右心室和室间隔后1/3部，左室后支p osterior branch of left ventricle分布于左心室下壁。心的静脉主要注入冠状窦coronaiy sinus，冠状窦开口于右心房。有些小静脉直接注入右心房。(3)淋巴：心的淋巴管注入气管支气管淋巴结和纵隔前淋巴结。


局部解剖学 心包横右上、下肺静、．~．一．．一下腔二二门；已｀｀｀＇『一｀＼勹厂神经前干圈3-22心包和心包窦 (4)神经：心的神经来自心浅丛和心深丛，分布千心肌、传导系和冠状动脉。交感神经兴奋使心跳加快、心收缩力增强和冠状动脉扩张；副交感神经的作用则相反。


局部解剖学 （三）后纵隔 后纵隔pos terior mediastinum内有食管、迷走神经、胸主动脉、奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、胸导管、交感脱干胸部和纵隔后淋巴结等。腔静脉孔1.食管胸部食管胸部thorac i c p釭t of esophagus位于上纵隔后部和后纵隔，向上经胸廓上口与食管颈部相接，向下穿滕的食管裂孔续为食管腹部。食管与胸主动脉交叉，上部位于胸主动脉右侧，下部位于胸主动脉的前方（图3-24)。(1)毗邻：食管前方有气管、气管权、左主支气管、图3-24食管和主动脉左喉返神经、右肺动脉、迷走神经的食管前丛、心包、左心房和肠；后方有迷走神经的食管后丛、胸主动脉、胸导管、奇静脉、半奇静脉副半奇静脉和右肋间后动脉；左侧有左颈总动脉、左锁骨下动脉、主动脉弓、胸主动脉、胸导管上段；右侧有奇静脉弓。左主支气管平第4~5胸椎水平跨越食管的前方，该处食管较狭窄，是异物滞留和食管癌的好发部位。左心房扩大可压迫食管，食管钡餐造影时出现明显的压迹。食管左侧只有在食管上、下三角处与纵隔胸膜相贴，右侧除奇静脉弓处外全部与纵隔胸膜相贴。


局部解剖学 （三）后纵隔 右侧纵隔胸膜在肺根以下常突入食管与奇静脉和胸导管之间，形成食管后隐窝re troesophageal recess,故经胸作食管下段手术时可能破入右侧胸膜腔，导致气胸（图3-25)。 升主动脉襞右｀三脉三：言L包前间隙上腔静脉前室间支 主动脉下隐窝心大静脉肺内淋巴结左主动脉窦旋支第6胸椎体.A言．们'i、甚汤多多兰雯J'`?-＇\V/．广．］胸主动脉图3-25下纵隔横断面（平第6胸椎体）(2)血管、淋巴引流和神经：食管胸上段的动脉来自肋间后动脉和支气管动脉，胸下段的动脉来自胸主动脉发出的食管动脉esop h ageal aitery。食管静脉esophageal vein注入奇静脉、半奇静脉和副半奇静脉。食管胸上段的淋巴管注入气管支气管淋巴结，胸下段的淋巴管注入纵隔后淋巴结和胃左淋巴结。食管的部分淋巴管不经淋巴结，直接注入胸导管。食管胸部的神经来自喉返神经、迷走神经和交感干。喉返神经支配食管的骨骼肌，交感神经和副交感神经支配平滑肌，内脏感觉神经分布于黏膜。


局部解剖学 升主动脉襞右｀三脉三：言L包前间隙上腔静脉前室间支 2.迷走神经迷走神经vagus ne1-ve经肺根的后方下行。迷走神经和交感干的分支分别在主动脉弓前下方及主动脉弓与气管权之间构成心浅丛s uperficial cardiac plexus和心深丛d eep card iac plexus；在肺根的周围构成肺丛pulmonary plexus。左、右迷走神经的分支在食管的前面和后面构成食管前丛anterior esophageal plexus和食管后丛posterior esophageal plexus，向下汇合成迷走神经前干antenor vagal trunk和迷走神经后干posterior vagal trunk，经食管裂孔入腹腔。


局部解剖学 升主动脉襞右｀三脉三：言L包前间隙上腔静脉前室间支 是沟通上腔静脉系和下腔静脉系的重要通道之一。当上腔静脉或下腔静脉阻塞时，该通道可成为重要的侧副循环途径。半奇静脉hemiazygos vein在左隔脚处起自左腰升静脉，沿胸椎体左侧上行，达第8胸椎体高度经胸主动脉和食管后方向右跨越脊柱，注入奇静脉。半奇静脉收集左侧下部肋间后静脉食管静脉和副半奇静脉的血液。副半奇静脉accessory hemiazygos vein沿胸椎体左侧下行，注入半奇静脉或奇静脉（图3-26)。副半奇静脉收集左侧上部的肋间后静脉的血液。 左头臂静脉上腔静脉左最上肋间静脉胸导管下腔静脉仇1/＼濡｀｀／伽l/11i)ll主动脉乳糜池 5.胸导管胸导管thoracic duct平第12胸椎下缘高度起自乳糜池cisterna chyli，经主动脉裂孔进入胸腔，于胸主动脉与奇静脉之间上行，至第5胸椎高度经食管与脊柱之间向左侧斜行，后经食管与左侧纵隔胸膜之间上行至颈部，注入左静脉角（图3-26)。胸导管上段和下段与纵隔胸膜相贴，当胸导管上段或下段损伤并伴有纵隔胸膜破损时，可引起左侧或右侧乳糜胸。


局部解剖学 左头臂静脉上腔静脉左最上肋间静脉胸导管下腔静脉仇1/＼濡｀｀／伽l/11i)ll主动脉乳糜池 胸导管的类型：单干型占84.6%；双干型，以两千起始后在纵隔内上行合为一干，占10.6%；分叉型，以单干起始人纵隔后分为两支，分别注入左、右静脉角，占3.3%；右位型，胸导管始终位于胸主动脉右侧，注入右静脉角，占0.9%；左位型，胸导管始终位于胸主动脉左侧，注入左静脉角，占0.3%。6胸交感干胸交感干thoraci c sympathetic trunk位于脊柱两侧，奇静脉和半奇静脉的后外方，肋头和肋间血管的前方。胸交感干借白交通支white communi cant ramus和灰交通支伊ey communicant ramus与肋间神经相连（见图3-17，图3-18)。每侧交感干上有l0~12个胸神经节thoracic ganglia。上5对胸神经节发出的节后纤维参与构成心丛、肺丛和食管丛。内脏大神经护·ea ter spla nchnic nerve由第6~9胸神经节穿出的节前纤维构成，沿脊柱前面倾斜下降，穿滕脚终千腹腔神经节。内脏小神经。


局部解剖学 左头臂静脉上腔静脉左最上肋间静脉胸导管下腔静脉仇1/＼濡｀｀／伽l/11i)ll主动脉乳糜池 lesser splanchnic ne1--ve由第10~12胸神经节穿出的节前纤维构成，穿隔脚止于主动脉肾节。 四、纵隔间隙 纵隔各器官和结构之间含有丰富的疏松结缔组织，并在某些部位构成间隙，这有利于器官运动和胸腔容积的变化，如大血管搏动、呼吸时气管运动和食管蠕动等。后纵隔内的疏松结缔组织特别丰富。纵隔间隙与颈部和腹部的间隙相通，故颈部的渗血和感染可向下蔓延至纵隔，纵隔气肿的气体可向上扩散至颈部，纵隔的渗血和感染可向下蔓延至腹部。（一）胸骨后间隙胸骨后间隙retrosternal space位于胸骨和胸内筋膜之间。该间隙的炎症可向脯蔓延，甚至穿脯扩散至腹部。（二）气管前间隙气管前间隙pretracheal space位千上纵隔，在气管和气管权与主动脉弓之间，向上与颈部的气管前间隙相通。（三）食管后间隙食管后间隙retroesophageal space位千食管与脊柱胸段之间的疏松结缔组织，内有奇静脉、副半奇静脉和胸导管等。食管后间隙向上与咽后间隙相通，向下通过脯的潜在性裂隙与腹膜后隙相通。


局部解剖学 五、纵隔淋巴结 纵隔淋巴结med i as tinal lymph node较多，分布广泛，且淋巴结排列不规则，各淋巴结群间也无明显界线。主要有以下几群。（一）纵隔前淋巴结纵隔前淋巴结anterior mediastinal lymph node位千上纵隔前部和前纵隔内，在大血管、动脉韧带和心包的前方（图3-27)，收纳胸腺、心包、心等器官的淋巴，其输出管参与组成支气管纵隔干。纵隔前上淋巴结an terosuperi or mediastinum lymph node位于胸腺后方，大血管附近，可分为左、右两群。


局部解剖学 走神经动脉韧带淋巴结动脉干¥—升主动脉心包外侧淋巴结浚、心包前淋巴滕上淋巴结/-/'，勺t, 左群一般为3~6个淋巴结，但可多达10个。排列于主动脉弓前上壁和左颈总动脉及左锁骨下动脉起始部前面的，称主动脉弓淋巴结lymph node of aorta arch；位于动脉韧带左侧者称动脉韧带淋巴结lymph node of arterial ligament。它们收纳左肺上叶、气管及主支气管、心包和心右半的淋巴管，其输出管注入左支气管纵隔干left bronchomediastinal trunk，一部分淋巴管注入颈外侧下深淋巴结inferior deep lateral cervical lymph node。由于主动脉弓淋巴结与左迷走神经、左隔神经以及左喉返神经紧邻，故该淋巴结肿大时可压迫这些神经而引起隔活动异常及声音嘶哑等症状。因左肺上叶肿瘤常可转移到主动脉弓淋巴结，左肺上叶手术时应将其切除。右群通常有2~l0个淋巴结。位千上腔静脉和左、右头臂静脉汇合处的前面，主要收纳气管和主支气管、心包和心右半的淋巴管，其输出管注入右支气管纵隔干。


局部解剖学 走神经动脉韧带淋巴结动脉干¥—升主动脉心包外侧淋巴结浚、心包前淋巴滕上淋巴结/-/'，勺t, 心包前部淋巴管主要注入纵隔下淋巴结（心包前淋巴结），前下部淋巴尚注入胸骨淋巴结。心包侧部淋巴管主要注入心包外侧淋巴结，部分淋巴直接回流到纵隔前上淋巴结。心包后部淋巴回流到气管权淋巴结及纵隔后淋巴结。心包脯部淋巴管注入气管权淋巴结及纵隔前下淋巴结。 （二）纵隔后淋巴结 广义的纵隔后淋巴结po sterior mediastinal lymph node指上纵隔后部和后纵隔内的淋巴结，包括食管旁淋巴结、支气管肺淋巴结、气管支气管淋巴结和气管旁淋巴结等。位千心包后面，沿食管胸段、气管和胸主动脉两侧排列（图3-28)。接受食管胸段、胸主动脉、心包和隔的淋巴管，输出管多直接注入胸导管。 气管旁淋巴结气管支气管下淋巴结肺淋巴结 1.食管旁淋巴结paraesopharus node沿食管胸部的两侧排列，其左侧部位千食管胸部与胸主动脉之间，通常所谓的纵隔后淋巴结即指此群淋巴结。有8~12个，收纳食管胸部、心包、肠后部及肝左叶的淋巴液。其输出管沿途注入胸导管，其余部分注入气管支气管淋巴结。


局部解剖学 气管旁淋巴结气管支气管下淋巴结肺淋巴结 2支气管肺淋巴结（肺门淋巴结）bronchopulmonary node位千肺门，3~5个。收纳肺的浅、深淋巴管，其输出淋巴管注入气管支气管上、下淋巴结。3气管支气管下淋巴结（气管权淋巴结）infer ior t「acheobronchial lymph node2-5个，位于气管权下方，左、右主支气管起始部之间。收纳右肺中、下叶和左肺上叶下部以及食管、心左半的一部分淋巴管，其输出管注入气管支气管上淋巴结。气管支气管下淋巴结是左、右肺淋巴管交汇的部位。4气管支气管上淋巴结s uperior tracheobronch ial node位千气管下部和左、右支气管的外侧。两侧各有3~5个淋巴结，收纳左、右支气管肺淋巴结和气管支气管下淋巴结的淋巴管，并直接接受右肺上叶和中叶的淋巴管。气管支气管上淋巴结输出管汇入两侧气管旁淋巴结。


局部解剖学 气管旁淋巴结气管支气管下淋巴结肺淋巴结 5气管旁淋巴结paratracheal lymph node位于气管胸段两侧，左、右各有3~5个淋巴结，它们收纳气管支气管上、下淋巴结的输出管，并接受来自食管、咽喉、甲状腺等处的淋巴。气管旁淋巴结输出管沿气管两侧上行，参与组成支气管纵隔干。在气管前面尚有一些小淋巴结称气管前淋巴结，与气管周围的其他淋巴结相交通。6.肺淋巴结沿肺内支气管和肺动脉分支排列，输出管注入肺门处的支气管肺淋巴结。支气管、气管及肺的淋巴结数目多，其淋巴引流的方向为：肺的淋巴管--->肺淋巴结-->支气管肺淋巴结-->气管支气管上、下淋巴结-->气管旁淋巴结一左、右支气管纵隔干--->胸导管和右淋巴导管。纵隔淋巴结大小变异很大，CT对于淋巴结病的诊断是形态诊断，不是病理诊断。淋巴结的大小与其所在部位有一定的关系。测量时，如果位千气管旁、肺门、隆峙下、食管旁、主动脉弓下区域的淋巴结短径为1cm时，一般认为淋巴结肿大。


局部解剖学 气管旁淋巴结气管支气管下淋巴结肺淋巴结 关于淋巴结的分组，所采用的命名体系不尽一致，习惯千根据淋巴结所在部位与周厮重要器官的解剖关系来称呼。2009年，国际肺癌研究协会(International Association for the Study of Lung Cancer, IASLC)对以往的淋巴结分区法作了改进，推荐了新的分区方法。 （汪华侨）第七节胸部解剖操作一、解剖胸壁、胸膜和肺 （一）切口人体标本仰位，做如下切口（见图0-7):1.胸前正中切口自胸骨柄上缘沿前正中线向下切至剑突。2.胸上界切口自正中切口上端向外沿锁骨切至肩峰。


局部解剖学 （汪华侨）第七节胸部解剖操作一、解剖胸壁、胸膜和肺 3.胸下界切口自正中切口下端向外下沿肋弓切至腋后线。4.胸部斜切口自正中切口下端向外上方切至乳晕，环绕乳晕，继续向外上方切至腋前襞上部，在此折转沿臂内侧面向下切至臂上、中1/3交界处，然后折转向外侧，环切臂部皮肤至臂外侧缘。以上切口同时用千上肢的解剖操作。将上内、下外两块皮瓣翻向外侧，上内侧皮片翻至臂外侧，下外侧皮片翻至腋后襞。（二）解剖胸壁1.解剖肋间肌心在胸骨的稍外侧，透过肋间外膜可见肋间内肌。用剪刀沿第3或第4肋软骨下缘剪断肋间外膜，切口长3~5cm，将其翻向下方，暴露深面的肋间内肌；＠在腋前线附近，用剪刀沿第4或第5肋下缘先后剪断肋间外肌和肋间内肌，剪口长度3~5cm，翻开；＠找出并用剪刀修洁沿肋骨下缘行走的肋间后血管和肋间神经，用无齿摄辅助观察肋间肌的纤维方向以及肋间后血管和肋间神经的排列关系（见图3-6～图3-8)。


局部解剖学 （汪华侨）第七节胸部解剖操作一、解剖胸壁、胸膜和肺 2.开胸(1)离断胸锁关节：（颈部解剖时若还没切除锁骨）用解剖刀离断胸锁关节，注意保护深部结构。(2)翻开胸大肌和胸小肌：解剖上肢时，此二肌已被翻起。若尚未翻开，在肌的起点处用解剖刀弧形切断该二肌，向外侧翻开。(3)剥除前锯肌：用解剖刀将前锯肌在各肋骨上的起点一一剥离。(4)剪断肋：在第1肋间隙剪开肋间组织，经开口处插入肋骨剪。在第1肋的肋骨与肋软骨连接处剪断第1肋，再向外下剪断第2肋骨。然后，沿腋前线向下剪断第3~8肋骨。(5)翻开胸前壁：心用一只手自胸骨柄轻轻提起胸前壁，找到胸廓内血管，用解剖刀将其切断；＠另一只手将胸骨深面的结构压向后，并向两侧将肋胸膜与胸前壁钝性分离，一边上提胸前壁，一边分离胸膜，并随时用解剖刀或剪刀逐一切断相应的肋间肌；＠将胸前壁完全向下翻开，置于腹前壁的。 第三章胸部 5解剖胸导管将食管推向左侧，在胸主动脉和奇静脉之间的结缔组织中分离找出胸导管下段。中段位千食管与脊柱之间。在食管上三角内，剖开左侧纵隔胸膜，沿食管左侧壁寻找胸导管上段。


局部解剖学 第三章胸部 6.解剖胸交感干及内脏大、小神经用解剖刀切开胸后壁的胸膜，观察胸交感干。用止血钳分离胸神经节与肋间神经相连的灰交通支和白交通支。将脯推向下，在胸后壁胸膜下面分离修洁内脏大、小神经。 （三）探查胸膜腔 1.探查胸膜配布触摸和观察脏胸膜和壁胸膜的各部，即肋胸膜、隔胸膜和纵隔胸膜。将锁骨放回原位，两手分别放在胸膜顶的上、下面，以锁骨为标志观察胸膜顶和肺尖在颈部的位置及体表投影。如果探查胸膜顶困难，可在取肺后进行。2.探查胸膜前界将两手分别伸入左、右胸膜腔探查，可见两侧胸膜前界在第2~4胸肋关节处相互靠拢甚至重叠。此处以上和以下两侧胸膜前反折线向外分开，两者间形成无胸膜覆盖的胸腺区和心包区，分别被胸腺和心包占据。将胸前壁复位，标出胸膜前界的体表投影。 韧带下缘处，用拇指和示指捏取肺韧带。（四）取肺 1.解剖左肺根的结构左肺根前方有左桶神经和心包脯血管，后方有左迷走神经。用解剖刀切开肺根处的胸膜，用止血钳分离肺根内结构，观察支气管和肺血管的排列关系（见图3-12)。


局部解剖学 韧带下缘处，用拇指和示指捏取肺韧带。（四）取肺 2取左肺尽量将肺与纵隔分开，避开肺根周即的血管神经，用解剖刀垂直切断肺根和肺韧带，取出左肺。观察左肺的形态、分叶和肺韧带的附着部位。在肺门处，观察支气管、肺动脉、肺静脉、支气管动脉和支气管肺门淋巴结。3.解剖右肺根的结构右肺根前方有右雁神经和右心包脯血管，后方有右迷走神经，上方有奇静脉弓。用解剖刀切开肺根处的胸膜，分离肺根内结构并观察排列次序，并与左肺根比较（见图312)。4取右肺切断肺根和肺韧带，取出右肺。观察内容与左肺相同。比较左、右肺的形态差异。（五）解剖肺左、右两肺分别解剖，然后对照观察。1.观察支气管动、静脉支气管动脉较细小，发自胸主动脉或右肋间后动脉等，其数目不定，一般以每侧各两支者为多见。支气管动脉于肺门后方，沿支气管穿壁入肺，在肺内分支分布于支气管壁、血管壁及脏胸膜等。静脉血经汇集成支气管静脉，经奇静脉和副半奇静脉回流入右心房。


局部解剖学 韧带下缘处，用拇指和示指捏取肺韧带。（四）取肺 2.解剖肺内支气管和支气管肺段左、右主支气管进入肺门后即按肺叶布局分为肺叶支气管。观察左肺的上、下叶支气管；右肺的上、中、下叶支气管，及第二肺门的位置、结构。试着解剖l~2条肺叶支气管入肺叶后所分出的数支肺段支气管。观察肺段的外形，其尖朝向肺门，底位于肺表面。观察相邻肺段间的段间静脉。辨认并划分左、右肺的肺段的名称、位置和数量（见图3-14)。左肺两相邻的肺段支气管有无发生共干融合现象。 二、解剖纵隔（一）纵隔侧面观 1.左侧面观纵隔左侧面的中部有左肺根。肺根的前下方有心包。左脯神经与左心包隔血管经肺根前方下行，左迷走神经左肺根后方下行。左喉返神经勾绕主动脉弓或动脉韧带上行。肺根后方尚有胸主动脉、左交感干及内脏大、小神经，上方有主动脉弓及左颈总动脉和左锁骨下动脉（见图3-17)。


局部解剖学 二、解剖纵隔（一）纵隔侧面观 2右侧面观纵隔右侧面的中部有右肺根断端。肺根前下方为心包。右脯神经与右心包隔血管经右肺根前方下行，右迷走神经右肺根后方下行。右喉返神经绕右锁骨下动脉上行。肺根后方尚有食管、奇静脉、右交感干及内脏大、小神经，上方有奇静脉弓、右头臂静脉、上腔静脉、气管和食管，下方有食管后隐窝（见图3-18)，将左右两手的手指分别从心包两侧伸入心包和食管下端的后方，体会位于右侧的食管后隐窝。（二）解剖上纵隔1.解剖胸腺成人的胸腺大部分被脂肪组织代替。观察胸腺的毗邻。从下端沿心包和左头臂静脉的前面向上翻起胸腺。2.解剖头臂静脉和上腔静脉用止血钳分离头臂静脉和上腔静脉及其属支。比较左、右头臂静脉毗邻的不同。在左头臂静脉注入上腔静脉处的稍左侧，用剪刀剪断左头臂静脉，将其翻向左侧。3.解剖主动脉弓及其分支用止血钳清理主动脉弓发出的左锁骨下动脉、左颈总动脉和头臂干，观察主动脉弓及其分支的毗邻。清理动脉导管三角内的动脉韧带、左喉返神经和心浅丛，注意观察左喉返神经的走向和与动脉韧带的毗邻关系。


局部解剖学 二、解剖纵隔（一）纵隔侧面观 4.解剖气管和左右主支气管在左颈总动脉与头臂干起点间用剪刀剪断主动脉弓，将其翻向两侧。清理气管、气管支气管淋巴结和气管旁淋巴结，游离位于气管权前方的心深丛。清理气管权，比较左、右主支气管的形态特点。（三）解剖中纵隔1解剖隔神经和心包隔血管滕神经和心包脯血管伴行，经肺根前方向下，紧贴心包侧壁下行至脯。用剪刀纵行剪开纵隔胸膜，分离隔神经和心包隔血管。2解剖观察心包用解剖刀于隔神经和心包隔血管的前方和脯上1.5cm处作U形剪口切开心包前壁，向上翻开，观察心包内的心脏。将胸前壁复位，了解心的体表投影。3.探查心包窦触摸浆膜性心包脏、壁两层的反折部位，观察与心相连的大血管。用示指伸入升主动脉和肺动脉的后面与上腔静脉和左心房的前面之间，探查心包横窦。将手伸入左心房后壁与心包后壁之间，探查心包斜窦。向前托起心脏，观察心包斜窦境界。在心包前壁与下壁的反折处，用手指探查心包前下窦（见图3-22)。


局部解剖学 二、解剖纵隔（一）纵隔侧面观 4取心在心包内用解剖刀切断大血管，将心取出。观察心的外形、冠状动脉及其分支、冠状窦及其属支。（四）解剖后纵隔1解剖迷走神经用解剖刀切开纵隔胸膜，用止血钳分离出迷走神经的上段和喉返神经。左喉返神经绕主动脉弓或动脉韧带上部，沿气管与食管之间的沟上行至颈部。右喉返神经绕右锁骨下动脉上行至颈部。清理肺丛、食管前丛和食管后丛。2.解剖食管再次探查食管后隐窝。用解剖刀切开纵隔胸膜，清理食管，注意观察食管与左主支气管、左心房和食管后隐窝的毗邻关系。3解剖胸主动脉用解剖刀切开左侧纵隔胸膜，观察胸主动脉的毗邻和分支。4.解剖奇静脉、半奇静脉和副半奇静脉用止血钳在胸后壁、脊柱的前方寻找并观察这些静脉的位置和属支。


局部解剖学 （汪华侨）第八节临床病例分析病例3-1 患者，女，46岁。因左乳房有一质硬而无痛的肿块入院检查。医生查体发现其左乳外上象限有一包块，该区皮肤增厚且表面呈橘皮样改变，左侧乳头位置明显高千右侧。腋窝触诊发现淋巴结增大、质硬。乳房铝靶斜位片显示：左乳外上象限可见边缘模糊的肿块，并可见多发性不规则钙化，邻近腺体分布较僵硬。乳房MRI增强后扫描显示：左乳外上象限可见边界清楚的分叶状肿块，边缘呈毛刺样改变，病灶呈不规则强化表现。诊断：乳腺癌。临床解剖学问题：(1)左侧乳房外上象限的乳腺癌细胞最易经淋巴回流向何处转移？(2)癌细胞通过淋巴扩散可能还会转移至何处的淋巴结？(3)病变区皮肤的＂橘皮样变”及乳头位置升高是如何形成的？病例3-2患者，女，45岁。因在打网球时来回奔跑，突感胸部疼痛并向左臂内侧放射入院检查。临床解剖学问题：(1)患者胸部及左臂疼痛可能由什么原因引起？(2)为何会感觉到沿左臂内侧的疼痛？


局部解剖学 病例3-3 动脉导管在胎儿期为一连接左肺动脉与主动脉弓之间的血管，其管径可能与肺动脉或主动脉的管径接近。出生后动脉导管闭锁形成一条纤维结缔组织索一动脉韧带，又称为动脉导管索，长0.3~2.5cm，连千主动脉弓下缘与肺动脉干分叉处的稍左侧。动脉导管在出生后2个月内闭合，若逾期未闭合，即为动脉导管未闭，属先天性心脏病之一，多见于女性，男女比例约为1:3。与怀孕早期母亲感染风疹病毒有关。胎儿期，未扩张肺内的血管阻力较高，胸主动脉、腹主动脉和肪动脉的阻力相对较低，肺动脉的血液较易经动脉导管流入主动脉弓及胸主动脉。这种分流方式可使血液直接经过肪动脉进入胎盘进行血液成分交换。出生后由于主动脉压高于肺动脉压，因此，动脉导管未闭时，无论在心的收缩期还是舒张期中，血液均由左向右分流，即由主动脉经动脉导管进入肺动脉。血液从处于高压的主动脉经动脉导管进入低压的肺动脉而形成的湍流，由此产生典型的、持续响亮的“机械样“杂音。由于无论在收缩期还是舒张期压力都存在，因此杂音呈持续性。


局部解剖学 病例3-3 未闭的动脉导管较粗，分流至肺动脉的血悬大增，可引发肺血管疾病（如动脉硬化症），肺动脉的高阻力导致右心室及肺动脉压力升高，从而又反过来引起肺动脉的血液经动脉导管到主动脉的反流（从右至左的分流）。结果使低氧量的血液经肺动脉进入主动脉弓及胸主动脉。患者出现发组，并有右心室的增大。主动脉弓左前方有一个三角形区，称动脉导管三角，其前界为左脱神经，后界为左迷走神经，下界为左肺动脉。三角内有动脉韧带、左喉返神经和心浅丛。该三角是临床手术寻找动脉导管的标志（图3-19)。左喉返神经紧贴动脉韧带（或动脉导管）左侧、向后绕主动脉弓凹缘的下方转折上升，手术中也常以左喉返神经作为寻找动脉导管的标志。


局部解剖学 病例3-3 病例3-4心包位千中纵隔内。心前方：心包前方隔着肺和胸膜与胸骨体和第2~6肋软骨相邻，但在第4~6肋软骨之间因胸膜前界形成三角形的心包区，使心包直接与左第4~6肋软骨内侧部、第4~5肋间隙及胸骨下部的左半相邻，这个区域称为心包裸区。可在左侧第4、5肋间靠近胸骨左缘处进行心包穿刺或心内注射，或在左剑肋角做心包穿刺，以免损伤肺和胸膜。＠两侧：邻接纵隔胸膜、滕神经、心包滕血管。＠后方：有主支气管、食管、胸导管、胸主动脉、奇静脉和半奇静脉等。＠上方：有上腔静脉、升主动脉和肺动脉干。＠下方：邻雁和下腔静脉。心位于胸腔中纵隔内，周围裹以心包，大小与本人拳头相似。约2/3位于正中矢状切面的左侧，1/3在其右侧。心的上方有出入心的大血管，下方是隔。前方对向胸骨体和第2~6肋软骨，后方平对第5~8胸椎。两侧借纵隔胸膜与胸膜腔、肺邻近。心的前方大部分被肺和胸膜所狻盖，只有左肺心切迹内侧的部分与胸骨体下部左半及左侧第4、5肋软骨相邻。心的毗邻关系与心包的毗邻相似，但其上界较低，与出入心的大血管相邻。


局部解剖学 病例3-3 根据上述解剖结构的形态、位置和毗邻，患者从建筑工地的脚手架上掉下，着地时胸部被钢筋刺伤，伤口位于左侧第4肋间近胸骨处。钢筋可能伤及心包及右心室，右心室破裂出血引起心包积血及心脏压塞。纤维心包由坚韧的纤维结缔组织构成，缺乏弹性。因此，心包内血液聚集会使心脏舒张及血液回流受限，血液循环障碍。上腔静脉血液淤积阻碍了头颈部血液回流，从而导致头颈部静脉淤血怒张。剌伤部位在左侧第4肋间近胸骨处，此处无胸膜毅盖，为心包裸区。因此，该处的损伤不会造成开放性气胸。 病例3-6 气管支气管淋巴结位于气管权和主支气管周围，收纳肺、主支气管、气管权和食管的淋巴，其输出管注入气管旁淋巴结。气管旁淋巴结位千气管周围，收纳气管胸部和食管的部分淋巴，其输出管汇入支气管纵隔干。气管、支气管、肺淋巴结数目多，其回流的走向为：肺淋巴结一支气管肺门淋巴结（又称肺门淋巴结）一气管支气管淋巴结一气管旁淋巴结一左、右支气管纵隔干一胸导管和右淋巴导管。上述淋巴回流走向提示着癌细胞可能转移的途径。很明显，患者的支气管癌已经转移到了左侧支气管旁淋巴结，支气管旁淋巴结肿大可压迫左喉返神经，引起左侧声带肌麻痹而导致声音嘶哑。


局部解剖学 病例3-6 气管胸部位于上纵隔中央，上端千颈静脉切迹平面与气管颈部相续，下端在胸骨角平面分为左、右主支气管，分叉处称气管权，其内面下缘有一凸向上的半月形结构为气管隆峙，是气管锐检时辨认左、右主支气管起点的标志。而支气管镜观察到的气管隆睹的扭曲变形，则是由于癌细胞转移至左、右主支气管分叉处的气管支气管下淋巴结，肿大的淋巴结挤推气管权所致。 （夏蓉李文生）春器扣回第一节概述 腹部abdomen是躯干部的一部分，居于胸部和盆部之间，由腹壁、腹腔及腹腔内容物等组成。腹壁除后方以脊柱为支架外，其余部分由肌和筋膜等软组织组成。腹壁所削成的内腔即腹腔abdominal cavity，其上界是向上膨隆的脯，下界为骨盆上口，向下通盆腔。由于脱穹隆高达第4、5肋间隙水平，小肠等腹腔脏器也经常低达盆腔，所以腹腔的实际范围远超过腹部的体表境界。腹腔内有脏器、血管、神经、淋巴管、淋巴结及腹膜等结构。


局部解剖学 一、境界与分区（一）境界 腹部的上界为剑突（或剑胸结合处）和两侧肋弓下缘，经第11、12肋游离缘直至第12胸椎棘突的连线；下界为耻骨联合上缘、两侧的耻骨峭、耻骨结节、腹股沟韧带、骼前上棘、骼睹和骼后上棘至第5腰椎棘突的连线。（二）分区腹壁以两侧腋后线的延长线为界，分为前方的腹前外侧壁和后方的腹后壁。为了描述和确定腹腔脏器的位置，临床上常用两条水平线和两条垂直线将腹部分为九个区，即九分法（图4-1)：上水平线为经过两侧肋弓最低点（相当于第10肋）的连线，下水平线为经过两侧骼前上棘或骼结节的连线；两条垂直线分别通过左、右半月线（腹直肌外侧缘）或腹股沟中点。九个区是：上部的腹上区epigastric region和左、右季肋区hypochondriac region，中部的跻区umb山cal region和左、右腰区lumbar region（外侧区），下部的腹下区hypogastric region和左、右腹股沟区inguinal region（或骼区）。此外，还有较为简单的“四分法”，即通过跻的纵横两条线将腹部分为左、右上腹部和左、右下腹部四个区（图4-1)。


局部解剖学 上腹正中切口切斜切切口口一二中下中斜口经腹直肌切口腹直肌外侧缘切口—、层次(—)皮肤 腹前外侧壁的皮肤薄而富于弹性。除跻部外，皮肤易与皮下组织分离。临床上常从腹部切取皮瓣进行整形手术。特别是腹股沟附近的皮肤，移动性小，可供吻合的皮血管丰富，常在该区切取皮片或皮瓣作移植。腹前外侧壁皮肤的感觉神经分布虽有重叠现象，但仍具有明显的节段性：第6肋间神经分布千剑突平面，第8肋间神经分布于肋弓平面，第l0肋间神经分布千跻平面，肋下神经分布于骼前上棘平面第1腰神经分布千腹股沟平面（图4-3，见图4-9)。临床上常借皮肤感觉的缺失平面来初步估计脊髓或脊神经根的病变部位及外科手术所需的麻醉平面。


局部解剖学 浅筋膜内含有丰富的浅血管、淋巴管和皮神经。 1浅动脉腹前外侧壁的浅动脉来自肋间后动脉、肋下动脉和腰动脉的分支，都比较细小；腹正中线附近的浅动脉来自腹壁上、下动脉的分支；腹前外侧壁下半部的浅动脉：腹壁浅动脉superl沁al epigastric artery和旋骼浅动脉superlicial山ac circumflex arte1-y，均起自股动脉，前者越过腹股沟韧带中、内三分之一交界处向肪部上行；后者在浅筋膜浅、深两层之间行向骼前上棘。临床上，常取腹下部的\),9t}带蒂或游离皮瓣，用于修复前臂和手部的伤疤。


局部解剖学 浅筋膜内含有丰富的浅血管、淋巴管和皮神经。 2.浅静脉腹壁的浅静脉比较丰富。在跻区，浅静脉细小彼此吻合成肪周静脉网。在肪平面以上，浅静脉逐级汇合成一较大的胸腹壁静脉thoracoepigastri c vein，并经胸外侧静脉注入腋静脉；在跻平面以下，浅静脉经腹壁浅静脉或旋骼浅静脉汇入大隐静脉，再回流入股静脉（图4-3)。因此，腹壁的浅静脉构成了上、下腔静脉系统之间吻合。当上、下腔静脉之一有阻塞时，血液可经另一腔静脉途径回流，呈现“纵行”的腹壁浅静脉曲张。在肪区，浅静脉与深部的附肪静脉相吻合，并借之与肝门静脉沟通，从而构成肝门静脉系统与上、下腔静脉系统的吻合。肝门静脉高压时，肝门静脉的血液反流向肪周静脉网，呈现以肪为中心的放射状的静脉曲张，形成“海蛇头”征（图4-3)。3腹前外侧壁的浅淋巴管与浅血管伴行，浅筋膜中的淋巴管在肪平面以上注入腋淋巴结，肪平面以下注入腹股沟浅淋巴结上群，向深面亦可通过肝圆韧带内的淋巴管至肝门处的淋巴结。（三）肌层腹前外侧壁的肌包括位千前正中线两侧的腹直肌和腹直肌外侧的腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌（图4-4)。


局部解剖学 浅筋膜内含有丰富的浅血管、淋巴管和皮神经。 韧带）；附着千耻骨梳的部分构成耻骨梳韧带pectineal ligament(Cooper韧带）（图4-6)。 腹壁上动脉精索(1)腹前外侧壁浅层肌肋间神经前皮支骼腹下神经 \｀二｀言三匮l\lhll\至1叩·Ill“巨直肌鞘前层壁下动脉间神经骼腹股沟神经精｀｀｀譬夏瞿[,望：三1111~喔飞b呈归乙1龟栏¥—弓状线千腹直肌鞘后层dnl. 腹股沟管浅环腹股沟韧带骼耻弓精索耻骨梳韧带腔隙韧带反转韧带`, I'前外侧面观后内侧面观 腹外斜肌腮膜在耻骨结节外上方有一三角形的裂隙即腹股沟管浅环（皮下环）。男性有精索、女性有子宫圆韧带通过。裂隙的外下部纤维为外侧脚l ateral crus，止于耻骨结节；其内上部纤维为内侧脚medial crus，止于耻骨联合。裂隙外上方连结内侧脚和外侧脚之间的纤维称脚间纤维intercrural fibeIS，有防止两脚分离的作用。外侧脚的部分纤维经精索深面向内上方反折至腹白线，并与对侧的纤维相愈合，称反转韧带reflected ligamen t或Colles韧带，对其表面的浅环起加强作用。


局部解剖学 腹股沟管浅环腹股沟韧带骼耻弓精索耻骨梳韧带腔隙韧带反转韧带`, I'前外侧面观后内侧面观 （四）腹横筋膜腹横筋膜transverse fascia位千腹横肌及其胞膜的深面，为腹内筋膜的一部分。腹横筋膜与腹横".,肌结合较疏松，与腹直肌鞘后层紧密相连。腹横筋膜在腹上部较薄弱，接近腹股沟韧带和腹直肌外侧缘处较致密。在腹股沟韧带中点上方约1.5cm处呈淜斗状突出，其起始处呈卵圆形的孔称腹股沟管深环profundal inguinal ring。从深环延续包裹在精索外面的腹横筋膜形成精索内筋膜。在深环内侧有时有一些纵行的纤维束加强腹横筋膜，这些纵行的纤维束称凹间韧带interfoveolar ligament（图4-7)。 （五）腹膜外组织 腹膜外组织exlraperitoneal tissue又称腹膜外脂肪，位于腹横筋膜与壁腹膜之间的疏松结缔组织，向后与腹膜后隙的疏松结缔组织相续。在下腹部尤其是在腹股沟区，含有较多的脂肪组织，其内有腹壁下血管和输精管等。临床泌尿外科和妇产科手术时，尽量避免进入腹膜腔，经腹膜外组织的入路进行。


局部解剖学 （六）壁腹膜 腹膜外组织深面的一层浆膜即壁腹膜，向上移行为隔下腹膜，向下延续为盆腔的腹膜。在肪以下腹前壁形成5条皱襞：跻正中襞位于中线上，由跻至膀胱尖，内有肪尿管索，是胚胎期肪尿管闭锁形成的遗迹。如出生后仍未闭锁，常在肪部有蚚蚧状皮管突出，并与膀胱连通；位于肪正中襞外侧为一对肪内侧襞，内有跻动脉索通过，后者是胚胎期肪动脉闭锁后的遗迹，又称胳动脉襞；最外侧的一对跻外侧襞，内有腹壁下血管通过，又称腹膜下血管襞。在腹股沟韧带上方，上述5条皱襞之间形成3对小凹，即膀胱上窝、腹股沟内侧窝和腹股沟外侧窝。腹股沟内侧窝正对腹股沟三角和腹股沟管浅环；腹股沟外侧窝正对腹股沟管深环。腹股沟内侧窝和外侧窝是腹前壁的薄弱区，腹腔内容物由此突出，可分别形成腹股沟直症和斜庄（图4-8)。 （七）腹前外侧壁深层的血管和神经 1血管腹前外侧壁深层的动脉有三组，即下5对肋间后动脉、肋下动脉及腹直肌深面的腹壁上动脉、腹壁下动脉和旋骼深动脉（见图4-4)。


局部解剖学 上胱膀 织内斜向外上方达骼前上棘内侧，穿腹横肌分布于腹前外侧壁的三层扁肌及腰大肌、骼肌等，并分出数条营养动脉进入骼崝内唇。临床上常取旋骼深动脉作为营养动脉的带血管蒂骼骨移植。行阑尾切除术时，如需向外侧延伸切口，需注意勿伤及旋骼深动脉。腹前外侧壁的深静脉与同名动脉伴行。2神经腹前外侧壁的神经主要有第7~12胸神经前支、骼腹下神经、骼腹股沟神经和生殖股神经（见图4-4，图4-9)。(1)第7~12胸神经前支：第7~11肋间神经和肋下神经与相应的动脉行程一致，向前下行于腹内斜肌与腹横肌之间，至腹直肌鞘外侧缘处穿入腹直肌鞘后层行千腹直肌后面，沿途发出肌支支配肋间肌和腹前外侧壁诸肌；在腋中线和前正中线附近分别发出外侧皮支和前皮支，分布千腹前外侧壁的皮肤。


局部解剖学 上胱膀 (2)骼腹下神经山ohypogastric ne1ve：起自腰大肌深面的腰丛，在腰大肌的外侧缘穿出后在腰方肌表面行向外下方行于腹横肌与腹内斜肌之间；在骼前上棘内侧2~3cm处穿腹内斜肌行于腹外斜肌胞Lf膜深面；在腹股沟管浅环上方3~4cm处，穿腹外斜第8肋间神经肌腿膜至浅筋膜延续为骼腹下神经前皮支，分布千耻骨联合以上的皮肤。骼腹下神经在行程中发出肌支支配腹壁诸肌［图4-11(1),(2)］。(3)骼腹股沟神经山oinguinal nerve：起自腰丛，其行程与骼腹下神经相似并在其下方与之平行。但在腹外斜肌健膜的深面，骼腹股沟神经向下进入腹股沟管并行于精索的内侧，从腹股沟管浅环穿出骼腹下神经后，其终末支分布于阴袋或大阴唇皮肤。骼腹股沟骼腹股沟神经[I神经发出肌支支配腹壁诸肌［图4-11(2)］。有时骼腹股沟神经与骼腹下神经合为一千，在腹股沟韧带. 上方的腹前壁才分开。 (4)生殖股神经genitofemoral nerve：起自腰丛，图4-9腹前外侧壁的神经从腰大肌前面穿出并在其表面下行，在腹股沟韧带。


局部解剖学 上方的腹前壁才分开。 上方分为股支和生殖支。股支经腹股沟韧带深面进入股前内侧区，分布于股三角的皮肤；生殖支又称精索外神经，由腹股沟管深环进入腹股沟管并沿精索外侧下行，从浅环穿出后，发出分支支配提睾肌及阴毅或大阴唇皮肤［图4-11(2)］。生殖股神经的生殖支和骼腹股沟神经通过腹股沟管，并从浅环穿出。在手术显露腹股沟管或处理症艇时，应尽量避免损伤这些神经。 二、局部结构（一）腹直肌鞘 腹直肌鞘sheath of rectus abdominis是包裹腹直肌和锥状肌的纤维结缔组织，由3块扁肌的健膜组成（图4-4，图4-10)。前层由腹外斜肌膊膜和腹内斜肌膊膜的前层组成，后层由腹内斜肌胞膜的后层和腹横肌胞膜组成。但在跻下4~5cm处，腹内斜肌健膜和腹横肌腿膜都行于腹直肌的前方参与构成腹直肌鞘前层。腹直肌鞘后层的下缘呈一凹向下的弓状游离缘，称弓状线arcuate line或半环线li nea semicircularis。弓状线以下腹直肌后面紧贴腹横筋膜。在腹直肌外侧缘，腹直肌鞘前、后层相愈合，在腹前外侧壁形成一凸向外侧的半月形弧形，称半月线linea semilunaris（见图4-4，图4-10)。


局部解剖学 半月线腹直肌品肌腹外斜肌腹膜(1)弓状线以上断面半月线白线腹直肌内斜肌腹腹外斜肌(2)弓状线以下断面（二）腹白线和跻环 腹白线亦称白线linea alba，由腹前外侧壁3层扁肌的腿膜在腹前正中线上互相交织而成，上宽下窄。跻以上白线宽1-2cm，较坚韧而血管较少，因此更明显。在白线处（特别是跻以上），交错的健膜纤维之间形成一些小孔或裂隙，如腹膜外组织甚至壁腹膜等由此突出，则形成白线庙（图4-10)。腹白线的腿膜纤维在跻处环绕肪形成肪环umb山cal ring。若此环菏弱、发育不良或残留有小裂隙，可形成跻茹。胳茄最常发生千25~40岁，女性多于男性，反复妊娠和肥胖是其最重要的诱因。 （三）腹股沟管 腹股沟管inguinal canal是位于腹股沟韧带内侧半上方约1.5cm处的由肌与筋膜间形成的潜在性裂隙，长4~5cm，与腹股沟韧带平行。男性有精索、女性有子宫圆韧带通过。腹股沟管是腹前外侧壁的重要薄弱部位，有两口四壁（图4-11)。腹股沟管内口又称深环或腹环，位于腹股沟韧带中点上方1.5cm处，是腹横筋膜斜向外下呈漏斗状的突出包裹在精索表面，其起始部分形成的卵圆形孔，称为腹股沟管内口或深环。腹横筋膜包裹在。


局部解剖学 腹外斜肌腹外斜肌脾膜腹股沟韧带骼腹下神经前皮支内侧脚大隐静脉 人忒心＼｀I｀\4\`\/,.户｀｀、腹外斜肌胞膜、;,A', I'匕乏一多白线\，三｀、卢岔之立、腹股沟管浅环腹外斜肌－了｀｀巨三二,,'I'p,h队(白线二二经／气薹言门｝｀了前层精索表面形成精索内筋膜。 锥状肌生殖股神经生殖支，干腹外斜肌J健膜腹壁下动脉腹股沟濂股沟韧带精索 腹股沟管外口又称浅环或皮下环superficial inguinal rin g，为腹外斜肌胞膜在耻骨结节外上方的一个三角形裂隙，精索或子宫圆韧带由此穿出。在浅环，腹外斜肌健膜变菏并延续向下包裹在精索的表面，形成精索外筋膜。腹股沟管前壁由位于精索前面的腹外斜肌胞膜构成。管的外侧1/3处，在有起自腹股沟韧带的腹内斜肌行于精索前面，与腹外斜肌胞膜共同构成前壁。腹股沟管后壁由位千精索后面的腹横筋膜构成。在管的内侧1/3处，有发育程度不一的联合腮或联合肌行千精索后面，与腹横筋膜共同构成后壁。在接近外口处，尚有反转韧带参与构成腹股沟管的后壁。腹股沟管上壁位于精索的上方，由腹内.1L,斜肌和腹横肌的游离下缘（弓状下缘）构成。腹股沟管下壁由位于精索下方的腹股沟韧带构成。


局部解剖学 锥状肌生殖股神经生殖支，干腹外斜肌J健膜腹壁下动脉腹股沟濂股沟韧带精索 腹股沟症修补术时，根据情况可将腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘及联合健在精索之前缝合于腹股沟韧带（加强前壁的Ferguson法），亦可将它们在精索之后拉向下缝合于腹股沟韧带或耻骨梳韧带上（加强后壁的Bassini法）。（四）腹股沟三角腹股沟三角inguinal triangle，又称Hesselbach三角，由腹直肌外侧缘、腹股沟韧带和腹壁下动脉围成（图4-l2)。三角区内无腹肌，腹横筋膜又较薄弱，加之腹股沟管浅环也位于此区，因此是腹前外侧壁的又一薄弱部位。此区的腹壁层次由浅入深依次为：皮肤一浅筋膜一腹外斜肌健膜及腹股沟管浅环一腹横筋膜一腹膜外组织一壁腹膜。 骼外动、静脉弓跻正中腹壁下动脉腹股沟三角 盲111'1II,_,“一一-夕尸闭孔神经和血管1,1、1\＼\｀I III'，1、、、-I I~图4-12腹股沟三角（内面观）


局部解剖学 （五）腹股沟痐 凡器官或结构由先天或后天形成的裂口或薄弱区，自其原来的生理位置脱出者称为症。腹腔脏器从腹壁薄弱区－－－腹股沟韧带上方的腹壁脱出形成茄，称为腹股沟茄。腹股沟茄分斜症与直茄，以斜茄为多见。斜茄是指腹腔脏器（通常为肠管）从腹股沟管深环脱出进入腹股沟管并可从浅环降入阴嫘。直痐是指腹腔脏器从腹壁下动脉的内侧、腹股沟管的后壁顶出、经腹股沟三角的腹前壁突出，在腹股沟内侧部位出现半球形可复性肿块。


局部解剖学 三、睾丸下降与腹股沟痐的关系 胚胎早期，睾丸位于脊柱两侧、腹后壁的腹膜后隙内。胚胎第3个月末，睾丸降至骼窝。第7个月达到腹股沟管内口，并同中肾管演化来的附睾和输精管等一起经腹股沟管降至皮下环。出生前后降入阴痰。随着睾丸下降，腹膜形成双层鞘状突起，称腹膜鞘突vaginal i s processes of peri toneum，顶着腹前外侧壁随睾丸下降至阴褒。在正常情况下，睾丸降入阴巍后，鞘突包绕睾丸部分形成睾丸固有鞘膜壁层和脏层，壁、脏两层之间的腔隙为睾丸鞘膜腔，其余部分则完全闭锁形成鞘突剩件（鞘韧带）。如出生后睾丸仍未降入阴弱而停留在下降途径中的某部位（多在腹股沟管），称为隐睾。如出生时睾丸上方的腹膜鞘突仍未闭锁，睾丸鞘膜腔与腹膜腔相通，则形成先天性的交通性睾丸鞘膜积液，同时易并发先天性腹股沟斜症。(结肠上区介千脯与横结肠及其系膜之间，主要有食管腹部、胃、肝、肝外胆道和脾等结构。十二指肠和胰的大部分位于腹膜后隙，但为了叙述方便，并入结肠上区介绍。


局部解剖学 一、食管腹部 食管腹部abdominal part of esophagus在第10胸椎高度、正中矢状面左侧2~3cm处穿隔的食管裂孔进入腹腔，长1~2cm，位于肝左叶的食管切迹处。食管进入腹腔后向左下连胃贲门，食管右缘与胃小弯之间无明显界限，而左缘与胃底之间借贲门切迹明显分界。食管腹部前面有迷走神经前干经过，后面有迷走神经后干，均由腹膜覆盖。食管腹部的动脉供应来自脯下动脉和胃左动脉的食管支；食管腹部的静脉在黏膜下吻合参与食管静脉丛的形成，经食管支汇入胃左静脉；食管腹部接受迷走神经和来自腹腔神经丛的交感神经分支。


局部解剖学 二、胃（－）位置与毗邻 宵stomach中度充盈时，大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区。胃贲门在第11胸椎左侧，幽门在第1腰椎下缘右侧。活体胃的位置常因体位、呼吸、胃的充盈程度及肠管的状态而变化（图4-13)。贲门胃前壁右侧份邻接左半肝，左侧份上部紧邻脯，下部接触腹前壁，此部移动性大，通常称为胃前壁的游离区。胃后壁隔网膜痰与胰、左胃体肾上腺、左肾、脾、横结肠及其系膜相毗邻，这幽门些器官共同形成胃床（图4-14)。幽门窦大弯与横结肠之间，呈围裙状下垂，遮盖千横户I\1结肠和小肠的前面，其长度因人而异（图4-图4-13胃的位置15)。成人大网膜前两层和后两层通常愈合，使前两层上部直接由胃大弯连至横结肠，形成胃结肠韧带gastrocolic ligament。大网膜具有很大的活胰网膜囊横结肠系膜十二指肠水平部动肚当腹腔器官发生炎症（如阑尾炎）时，大网膜能迅速将其包绕以限制炎症的蔓延。


局部解剖学 二、胃（－）位置与毗邻 2.小网膜lesser omentum是连千隔、肝静脉韧带裂和肝门与胃小弯和十二指肠上部之间的双层腹膜（图4-15，图4-16)。其左侧部从肝门连于胃小弯，称肝胃韧带hepatogastric ligamen t；右侧部从肝门连至十二指肠上部，称肝十二指肠韧带hepatoduodenal ligament。小网膜右侧为游离缘，其后方阖偶．、昌网膜孔幽门肋照隐窝胆襄横结肠~,…--、心动脉吻合弓图4-16小网膜的附着。 为网膜孔。 3.胃脾韧带gastrosplenic ligament由胃大弯左侧部连千脾门，为双层腹膜结构，其上部内有肖短血管，下份有胃网膜左动、静脉。4.胃胰韧带gastropancreat ic ligament是由胃幽门窦后壁至胰头、胰颈或胰颈与胰体的移行部的腹膜皱襞。施行胃切除术时，需将此韧带切开并进行钝性剥离，才能游离出幽门与十二指肠上部的近侧份。


局部解剖学 为网膜孔。 5.胃脤韧带gastrophrenic ligament由胃底后面连至脯下，为双层腹膜结构，两层相距较远，使部分胃后壁缺少腹膜覆盖而形成胄裸区bare area of stomach。全胃切除术时，先切断此韧带方可游离胃贲门部和食管。 （三）血管与淋巴引流胆囊动，已？／脾动脉腹主动脉肝固有动胃短动、静脉脾动、静脉肝门胃十二指肠胃右动、静 胰十二指肠上前动、静夕尸诊噪芘歹必饿匼＄芝吏浣三署巨乏乙步叨八＼门本心＼大网膜图4-17胃的血管（前面观）


局部解剖学 第四章大网膜切缘胆襄动脉网膜左动、静脉胃网膜右动、胃后动、静脉肝门静脉胃左动、静脉脾动、静脉腹腔干左肾动、静脉胰十二指肠下动、肠系膜上动、 2.静脉胃的静脉多与同名动脉伴行，均汇入肝门静脉系统（图4-17，图4-18)。胃右静脉沿胃小弯右行，注入肝门静脉，途中收纳幽门前静脉，后者在幽门与十二指肠交界处前面上行，是辨认幽门的标志。胃左静脉又称胃冠状静脉，沿胃小弯左行，至贲门处转向右下，汇入肝门静脉或脾静脉。胃网膜右静脉沿胃大弯右行，注入肠系膜上静脉。胃网膜左静脉沿胃大弯左行，注入脾静脉。胃短静脉来自胃底，经胃脾韧带注入脾静脉。此外，多数人还有胃后静脉，由胃底后壁经胃隔韧带和网膜埏后壁腹膜后方，注入脾静脉。3.淋巴引流胃的淋巴管分区回流至胃大、小弯血管周围的淋巴结群，最后汇入腹腔淋巴结（图4-19)。胃各部淋巴回流虽大致有一定方向，但因胃壁内淋巴管有广泛吻合，故几乎任何一处的胃癌皆可侵及胃其他部位相应的淋巴结。


局部解剖学 第四章大网膜切缘胆襄动脉网膜左动、静脉胃网膜右动、胃后动、静脉肝门静脉胃左动、静脉脾动、静脉腹腔干左肾动、静脉胰十二指肠下动、肠系膜上动、 (1)胃左、右淋巴结：沿同名血管排列，分别收纳胃小弯侧胃壁相应区域的淋巴，输出管注入腹腔淋巴结。(2)胃网膜左、右淋巴结：沿同名血管排列，收纳胃大弯侧相应区域的淋巴。胃网膜左淋巴结输出管注入脾淋巴结，胃网膜右淋巴结输出管至幽门下淋巴结。(3)贲门淋巴结：常归千胃左淋巴结。位于贲门周围，收集贲门附近的淋巴，注入腹腔淋巴结。(4)幽门上、下淋巴结：在幽门上、下方，收集胃幽门部的淋巴。幽门下淋巴结还收集胃网膜右淋巴结以及十二指肠上部和胰头的淋巴。幽门上、下淋巴结的输出管汇入腹腔淋巴结。(5)脾淋巴结：在脾门附近，收纳胃底部和胃网膜左淋巴结的淋巴，通过沿胰上缘脾动脉分布的胰上淋巴结汇入腹腔淋巴结。(6)其他途径：胃的淋巴管与邻近器官亦有广泛联系，故胃癌细胞可向邻近器官转移。另外，还。


局部解剖学 贲门淋巴结胃左淋巴结腹腔淋巴结脾淋巴结胰淋巴结幽门上淋巴胃右淋巴结幽门下淋巴 可通过食管的淋巴管和胸导管末段逆流至左锁骨上淋巴结。（四）神经胃的运动神经有交感神经和副交感神经，感觉神经为内脏感觉神经。1.交感神经胃的交感神经节前纤维起于第6~10胸节段脊髓灰质侧角，经白交通支穿经交感干、经内脏大、小神经至腹腔神经丛内腹腔神经节，在节内交换神经元，发出节后纤维，随腹腔干的分支至胃壁。交感神经抑制胃的分泌和蠕动，增强幽门括约肌的张力，并使胃的血管收缩。


局部解剖学 贲门淋巴结胃左淋巴结腹腔淋巴结脾淋巴结胰淋巴结幽门上淋巴胃右淋巴结幽门下淋巴 2.副交感神经胃的副交感神经节前纤维来自迷走神经背核。迷走神经前干下行于食管腹段前面，约在食管中线附近浆膜的深面。手术寻找前干时，需切开此处浆膜，方可显露。前干在胃贲门处分为肝支与胃前支。肝支有1~3条，于小网膜内右行参加肝丛。胃前支伴胃左动脉在小网膜内距胃小弯约1cm处右行，沿途发出4~6条小支与胃左动脉的胃壁支相伴行而分布至胃前壁，最后于胃角切迹附近以＂鸦爪”形分支分布千幽门窦及幽门管前壁。迷走神经后干贴食管腹段右后方下行，至胃贲门处分为腹腔支和胃后支。腹腔支循胃左动脉起始段入腹腔丛；胃后支沿胃小弯深面右行，沿途分出小支伴随胃左动脉的胃壁支至胃后壁，最后也以＂鸦爪”形分支分布于幽门窦及幽门管的后壁（图4-20)。迷走神经(1)迷走神经前、后干及其分支(2)高选择性胃迷走神经切断术各胃支在胃壁神经丛内换元，发出节后纤维，支配胃腺与肌层，通常可促进胃酸和胃蛋白酶的分泌，并增强胃的运动。


局部解剖学 贲门淋巴结胃左淋巴结腹腔淋巴结脾淋巴结胰淋巴结幽门上淋巴胃右淋巴结幽门下淋巴 高选择性迷走神经切断术是保留肝支、腹腔支和胃前、后支的＂鸦爪”形分支，而切断胃前、后支的其他全部胃壁分支的手术（图4-20)。此法既可减少胃酸分泌，达到治疗溃疡的目的，又可保留胃的排空功能及避免肝、胆、胰、肠的功能障碍。3.内脏传入纤维胃的感觉神经纤维分别随交感神经进入脊髓、随副交感神经进入延髓。胃的痛觉冲动主要随交感神经通过腹腔丛和交感干传入脊髓第6~10胸节段。胃手术时，封闭腹腔丛可阻滞痛觉的传入。胃手术时，过度牵拉强烈刺激迷走神经，偶可引起心搏骤停，虽属罕见，但后果严重，值得重视。 三、十二指肠 十二指肠duodenum介于胃和空肠之间，是小肠上段的一部分，因总长约有12个手指的宽度(20-25cm)而得名。其上端始于胃的幽门，下端至十二指肠空肠曲接续空肠。整个十二指肠呈“C"形弯曲，包绕胰头。除始、末两端外，均在腹膜后隙，紧贴腹后壁第1~3腰椎的右前方。按其走向将十二指肠分为上部、降部、水平部和升部（图4-21)。


局部解剖学 食管腹部下腔静脉肝门静脉十二指肠十二指肠悬肌横结肠系膜肠系膜上动、静脉么乙肠系膜（－）分部及毗邻 1上部superior part长4~5cm。自幽门向右并稍向后上方走行，至肝门下方转而向下，形成十二指肠上曲，接续降部。上部起始处有大、小网膜附着，属于腹膜内位，故活动度较大；余部在腹膜外，几无活动性。上部通常平对第1腰椎，直立时可稍下降。上部的前上方与肝方叶和胆痰相邻，近幽门处小网膜右缘深侧为网膜孔；下方紧邻胰头和胰颈；后方有胆总管、胃十二指肠动脉、肝门静脉及下腔静脉走行。十二指肠上部近侧段黏膜面平坦无皱襞，钡餐X线片下呈三角形阴影，称十二指肠球。此部前壁好发溃疡，穿孔时可累及结肠上区的器官与间隙；后壁溃疡穿孔则累及网膜裂，或溃入腹膜后隙。2降部descending part长7~8cm。始千十二指肠上曲，沿脊柱右侧下降至第3腰椎，折转向左，形成十二指肠下曲，续于水平部。降部为腹膜外位，前方有横结肠及其系膜跨过，将此部分为上、下两段，分别与肝右前叶及小肠拌相邻；后方与右肾内侧部、右肾门、右肾血管及右输尿管相邻；内侧紧邻胰头、胰管及胆总管；外侧有结肠右曲。


局部解剖学 食管腹部下腔静脉肝门静脉十二指肠十二指肠悬肌横结肠系膜肠系膜上动、静脉么乙肠系膜（－）分部及毗邻 十二指肠降部黏膜多为环状皱襞，其后内侧壁上有十二指肠纵襞。在纵襞下端，约相当于降部。9cm；在其左上方约1cm处，常可见十二指肠小乳头，为副胰管的开口处（图4-22，图4-23)。 幽1`｀勹厂十二指肠纵襞气酗＼《三十二：：；三带空肠曲一指肠升部十二指肠水平部十二指肠纵襞十二指肠大乳头肝胰壶腹开口十二指肠壁 3.水平部horizontal part长10-12cm。自十二指肠下曲水平向左，横过第3腰椎前方至其左侧，移行为升部。此部也是腹膜外位。上方邻胰头及其钩突；后方有右输尿管、下腔静脉和腹主动脉经过；前方右侧与小肠拌相邻，左侧有肠系膜根和其中的肠系膜上动、静脉跨过。由于此部介于肠系膜上动脉与腹主动脉的夹角处，故当肠系膜上动脉起点过低时，可能会压迫水平部而引起十二指肠腔淤积、扩大，甚至梗阻，称肠系膜上动脉压迫综合征(Wilki e综合征）。


局部解剖学 幽1`｀勹厂十二指肠纵襞气酗＼《三十二：：；三带空肠曲一指肠升部十二指肠水平部十二指肠纵襞十二指肠大乳头肝胰壶腹开口十二指肠壁 4.升部ascending part长2~3cm。由水平部向左上斜升，至第2腰椎左侧折向前下，形成十二指肠空肠曲duodenojejunal flexure，续为空肠。升部前面及左侧覆有腹膜；左侧与后腹壁移行处常形成1~3条腹膜皱襞与相应的隐窝。其中一条皱襞位于十二指肠空肠曲左侧、横结肠系膜根下方，称为十二指肠上襞superior duodenal fold或十二指肠空肠襞（图4-24)，手术时常据此确认空肠起始部。 腹主动脉 十二指肠降部~多I I~宝II'、（主¥—十二指肠穸肠曲升部右侧毗邻胰头与腹主动脉。 （二）十二指肠悬肌 十二指肠悬肌s u spensory muscle of duodenum由肌组织和纤维组织构成，将十二指肠空肠曲连千右滕脚（图4-24)。十二指肠悬肌和包绕其表面的腹膜皱襞又称为十二指肠悬韧带或Treitz韧带，有悬吊和固定十二指肠空肠曲的作用。


局部解剖学 （三）血管 1.动脉十二指肠血液供应主要来自：少胰十二指肠上前、后动脉anterior and posterior superior pancreaticoduode nal a1tery均起于胃十二指肠动脉，分别沿胰头前、后方靠近十二指肠下行；＠胰十二指肠下动脉inferior pancreaticoduo denal artery起于肠系膜上动脉，分为前、后两支，分别上行与相应的胰十二指肠上前、后动脉相吻合，形成前、后动脉弓，从动脉弓上分支营养十二指肠与胰头。此外，十二指肠上部还有胃十二指肠动脉分出的十二指肠上动脉、十二指肠后动脉以及胃网膜右动脉的上行返支和胃右动脉的小支供应（图4-25)。 肝总动脉胃十二指肠动脉胰十二指肠上后动脉十二指肠返动脉胰十二指肠上前动脉胃网膜右动脉 胰十二指肠下动脉后胰十二指肠下动脉前支(1)前面观图4-25十二指肠的动脉。 胃右动脉肝固有动脉肝固有动胃十二指肠胃十二指肠动脉十二指肠上动脉十二指肠返动脉胃网膜右动脉胃网膜右动脉(2)前面观(3)后面观 2.静脉多与相应动脉伴行，除胰十二指肠上后静脉直接汇入肝门静脉外，余均汇入肠系膜上静脉（图4-26)。


局部解剖学 四、肝（一）位置、毗邻与体表投影 肝li ver大部分位千右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区。肝脯面左、右肋弓间的部分与腹前壁相贴，右半部借桶与右肋脯隐窝和右肺底相邻，左半部借隔与心隔面为邻，后缘近左纵沟处与食管相接触。肝的脏面毗邻复杂，除胆痪窝容纳胆艇、下腔静脉肝后段行经腔静脉沟以外，还与右肾上腺、右肾、十二指肠上部、幽门、胃前面小弯侧及结肠右曲紧邻（图4-27)。肝的体表投影可用三点作标志：第一点为右锁骨中线与第5肋相交处；第二点位千右腋中线与第10肋下1.5cm的相交处；第三点为左第6肋软骨距前正中线左侧5cm处。第一点与第三点的连线为肝的上界。第一点与第二点的连线为肝的右缘。第二点与第三点的连线相当于肝下缘，该线的右份相当于右肋弓下缘，中份相当千右第9肋与左第8肋前端的连线，此线为临床触诊肝下缘的部位，约在剑突下2~3cm。（二）韧带与脤下间隙1.肝的韧带除前面已叙述的肝胃韧带和肝十二指肠韧带以外，由腹膜形成的肝的韧带还有锄状韧带、冠状韧带和左、右三角韧带（图4-28)。


局部解剖学 四、肝（一）位置、毗邻与体表投影 2.脤下间隙subphrenic space介千照与横结肠及其系膜之间，被肝分为肝上、下间隙。肝上间隙借锦状韧带和左三角韧带分为右肝上间隙、左肝上前间隙和左肝上后间隙；肝下间隙以肝圆韧带区分为右肝下间隙和左肝下间隙，后者又被小网膜和胃分成左肝下前间隙和左肝下后间隙（网膜毅）（图4-28～图4-30)。此外，还有左、右脱下腹膜外间隙，分别居脱与胃裸区和脯与肝裸区之间。上述任何一个间隙发生脓肿，均称脯下脓肿，其中以右肝上、下间隙脓肿较为多见。(1)右肝上间隙right suprah epat ic space：左界为锁状韧带，后方达冠状韧带上层，右侧向下与右结。胰十二指肠下后静脉胰十二指肠前静脉弓(2)(1)十二指肠的静脉后面观前面观胰十二指肠下前静脉 幽门前静脉幽门上静脉今 右肝下间隙右冠状韧带下层三角韧带(I)图4-28前面观(2)冠状韧带上层后面观左肝上后间隙左三角韧带后层左肝下前间隙肝右叶镜状韧带左肝上前间隙右肝上间小网膜右肝下间隙左脱结肠韧带上间隙左肝上前间隙后间隙肝裸肝左叶肝右叶区左肝下前间隙(1)经右肾的矢状断面(2)经左肾的矢状断面肠旁沟交通。


局部解剖学 圆韧带，后为胃和小网膜。 (5)左肝下后间隙posterior left subhepatic space：即网膜艇，位于小网膜和胃后方。网膜弱的前壁由上而下依次为小网膜、胃后壁腹膜和大网膜前两层；下壁为大网膜前两层与后两层返折处；后壁由下向上依次为大网膜后两层、横结肠及其系膜以及覆盖胰、左肾、左肾上腺等处的腹膜；上壁为衬覆于隔下面的腹膜，在此处肝尾状叶自右侧套入网膜襄内（见图4-15)；左界为胃脾韧带、脾和脾肾韧带；右界是网膜孔（又称Winslow孔）（图4-29)。网膜孔是网膜艇与腹膜腔其余部分相通的唯一孔道，其前方为肝十二指肠韧带，后方为覆盖下腔静脉的腹膜，上界为肝尾状叶，下界为十二指肠上部，一般可容纳1~2横指。网膜痪在生理状态下能增加胃的活动度。如因痰内感染积脓，或胃后壁穿孔而积液，开始时往往局限于网膜襄内；随着脓液的增多可经网膜孔流入右肝下间隙（肝肾隐窝），向上可扩展到右肝上间隙，向下可沿右结肠旁沟至右骼窝，甚至到达盆腔的直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹。由于网膜襄位置, o较深，常给早期诊断其疾病带来困难。


局部解剖学 圆韧带，后为胃和小网膜。 (6)脯下腹膜外间隙：左脯下腹膜外间隙l eft subphrenic extraperitonea l space位于脯与胃裸区之间，右膘下腹膜外间隙right subphrenic extraperitoneal space居隔与肝裸区之间。（三）肝门与肝蒂肝的脏面较凹陷，有左纵沟（由静脉韧带裂和肝圆韧带裂组成）、右纵沟（由腔静脉沟和胆痰窝组成）和介千两者之间的横沟，三条沟呈“H”形。横沟亦称肝门porta hepatis或第一肝门，有肝左、右管、肝门静脉左、右支和肝固有动脉左、右支、淋巴管及神经等出入（图4-31)。这些出入肝门的结构总称为肝蒂hepatic pedicle，走行于肝十二指肠韧带内。在肝门处，一般肝左、右管在前，肝固有动脉左、右支居中，肝门静脉左、右支在后。此外，肝左、右管的汇合点最高，紧贴横沟；肝门静脉的分叉点稍低，距横沟稍远；而肝固有动脉的分叉点最低，相当于胆痰管与肝总管汇合部的水平。在肝十二指肠韧带内，胆总管位于右前方，肝固有动脉位千左前方，肝门静脉位于二者之间的后方，肝十二指肠韧带内这三大结构的排列关系具有重要的外科意义。


局部解剖学 肝方叶胆襄肝右叶胆埏动脉胆埏管肝门静脉右支肝总管肝固有动脉左支肝固有动脉右支静脉韧带I肝固有动脉肝尾状叶肝门静脉医4-31肝门及肝蒂 在隔面腔静脉沟的上部，肝左、中间、右静脉出肝处称第二肝门被冠状韧带的上层所遮盖。它的肝外标志是沿锻状韧带向上后方的延长线，此线正对着肝左静脉或肝左、中间静脉合干后注入下腔静脉处。因此，手术暴露第二肝门时，可按此标志寻找（图4-32)。 腔静脉左静脉寸—－左三角韧带前层肝中间静脉 在腔静脉沟下部，肝右后下静脉和尾状叶静脉出肝处称第三肝门（图4-33)。 肝左静脉左后上缘静脉右后上缘静脉左叶间静脉肝中间静脉尾状叶静脉口肝右后下静脉 （四）肝内管道肝内的管道有两个系统，即Glisson系统（图4-34)和肝静脉系统（图4-33)。前者包括肝门静脉、肝动脉和肝管，三者在肝内的行径一致，均被共同的血管周围纤维翍(Glisson艇）所包裹。Glisson系统中以肝门静脉管径较粗，且较恒定，故以它作为肝分叶与分段的基础。


局部解剖学 肝左静脉左后上缘静脉右后上缘静脉左叶间静脉肝中间静脉尾状叶静脉口肝右后下静脉 尾状叶正中裂下腔静脉左叶间裂左段间裂右叶间裂尾状叶左支支管右前叶下段＼/匕下段支｝右后叶支1.肝门静脉hepatic portal vein在肝横沟内稍偏右处，分为左支和右支（图4-34，图4-35)。肝门静脉左支的分支相当恒定，一般分为横部、角部、矢状部和森部四部分。横部走向左前上方，位千横沟内；在角部以90°-130°角向前转弯成为矢状部，行于肝圆韧带裂内；矢状部向前延为娱部，肝圆韧带连千此部。左支的主要分支有：CD左外上支，起于角部，分布于左外上段；＠左外下支，多起千埏部，分布千左外下段；＠左内支，起千袋部右壁，由2~5支不等，分布千左内叶（图4-35)。肝门静脉右支粗而短，沿横沟右行，分为右前支和右后支。右前支分出数支腹侧扇状支和背侧扇状支而分别进入右前上段和右前下段。右后支为右支主干的延续，分为右后叶上、下段支而分别分布于右后上段和右后下段（图4-35)。尾状叶接受肝门静脉左、右支的双重分布，以发自左支横部的为主，而尾状突主要接受肝门静脉。


局部解剖学 右前上支左外上支右后上支右后下支矢状部右后支的分布（图4-35)。 2.肝固有动脉proper hepatic artery在入肝之前即分出左支（肝左动脉）和右支（肝右动脉），分别至左、右半肝。肝左动脉走向肝门左侧，分出左内、外叶动脉。左外叶动脉在肝门静脉左支角部凸侧的深或浅面分出左外上、下段动脉，与相应肝管相伴进入左外上、下段。左内叶动脉又称肝中动脉，多经肝门静脉左支横部浅面入左内叶（图4-36)。 肝右管和肝固有动脉右支左外叶肝动脉和肝管肝左管和肝固有动脉左支右前叶肝动脉和肝管 肝右动脉走向肝门右侧，分出右前、后叶动脉。右前、后叶动脉均发出上、下段支，而分别进入右前上、下段和右后上、下段（图4-36)。尾状叶动脉可起千肝左动脉、肝右动脉、肝中动脉和右前叶动脉，但以起于肝左动脉者居多(69%）（图4-36)。起于肝固有动脉以外动脉的肝动脉，称迷走肝动脉aberran t hepat ic artery。分布至左半肝的多起自胃左动脉（约25%），分布至右半肝的多起自肠系膜上动脉（约8.9%）。在肝门区手术时，应注意迷走肝动脉的存在。


局部解剖学 肝右管和肝固有动脉右支左外叶肝动脉和肝管肝左管和肝固有动脉左支右前叶肝动脉和肝管 3肝管hepatic duct左外叶所产生的胆汁由左外上、下段肝管引流。49％的左外下段肝管经肝门静脉左支矢状部左份深面上行至角部深面，与左外上段肝管汇合成左外叶肝管。左外叶肝管经肝门静脉左支角部凹侧或深面同左内叶肝管合成肝左管。81％的左内叶肝管沿肝门静脉左支矢状部右侧上升，而肝左管一般沿肝门静脉左支横部方叶侧缘或右前上方往右行（图4-36)。肝左管主要引流左半肝的胆汁。右前叶肝管由右前上、下段肝管汇合而成，大部分行经肝门静脉右前支根部左侧(62%）或深面(25%）。右后叶肝管由右后上、下段肝管汇合而成，大部分位于肝门静脉右后支上方，越肝门静脉右支分叉处或肝门静脉右前支起始部深面，至肝门静脉右支的前上方与右前叶肝管合成肝右管（图436)。肝右管主要引流右半肝的胆汁。尾状叶肝管可汇入肝左、右管及肝左、右管汇合处，但以汇入肝左管为主(47%）。尾状叶胆汁的这种混合性引流特点，致使肝门区胆管癌常侵及尾状叶，故该区胆管癌的根治应常规切除尾状叶。


局部解剖学 肝右管和肝固有动脉右支左外叶肝动脉和肝管肝左管和肝固有动脉左支右前叶肝动脉和肝管 迷走肝管aberrant hepa tic duct是指肝门区和胆襄窝部位以外的肝外肝管，常位千肝纤维膜下，或肝周腹膜韧带中，以左三角韧带中多见。迷走肝管细小，不引流某一特定的肝区域，但它和肝内肝管是连续的，如手术中不慎切断，将有胆汁渗漏，导致胆汁性腹膜炎。4.肝静脉hepatic vein肝静脉包括肝左静脉、肝中间静脉、肝右静脉、肝右后静脉和尾状叶静脉，均经腔静脉沟出肝而注入下腔静脉（图4-37)。肝静脉系统的特点是无静脉瓣，壁薄，且因被固定(1)前面观肝左静脉肝中静脉肝右静脉(2)后面观图4-37肝静脉铸型。于肝实质内，管径不易收缩，故不仅在肝切面上或肝破裂时出血较多，而且也容易造成空气栓塞；其另一特点是变异较多，致使肝段的大小亦多有变化。肝静脉的变异是肝非规则性切除的解剖学基础。


局部解剖学 （五）分叶与分段 1.肝段的概念根据肝的外形将肝分为左、右、方、尾状四个叶，已不能满足肝内占位性病变定位诊断和手术治疗的需要，也不完全符合肝内管道的配布规律。肝段就是依Glisson系统的分支与分布和肝静脉的走行而划分，Gli sson系统分布于肝段内，肝静脉走行于肝段间（见图4-34)。关千肝段的划分法，各家的研究结果和认识尚有差异，至今无统一的意见，但目前国际上多采用Couinaud肝段划分法，并认为它较为完整和具有实用价值。1954年，Couinaud根据Glisson系统的分支与分布和肝静脉的走行，把肝分为左、右半肝、五叶和八段（表4-2，图4-38)。肝外科依据这种分叶与分段的方式，施行半肝、肝叶或肝段切除术。如仅切除其中的一段，称肝段切除；同时切除2个或2个以上的肝段，称联合肝段切除；只切除一段肝的1/2~2/3，则称次全或亚肝段切除。


局部解剖学 左半肝i左外叶｛左外上段（段II)左外下段（段川）左内叶（段IV)肝右半肝｛右前叶｛二二VIII)）后叶｛右后下段（段VI)右后上段（段Vil) 2.肝叶和肝段的划分在Glisson系统或肝门静脉系统腐蚀铸型中，可以看到在肝的叶间和段间存有缺少Glisson系统分布的裂隙，这些裂隙称为肝裂，是肝叶与肝叶之间和肝段与肝段之间的分界线（图4-38，图4-39)。 第四章腹部123 I):!l·．浸份硬1I气I`·``1TA.上面观；B后面观；C前面观；D下面观肝门静脉右后上支尾状叶右静脉肝门静脉右前上支右后叶上段右段间裂肝门静脉左支肝门静脉左外下支肝门静脉左叶间裂（六）淋巴引流肝的淋巴管分浅、深两组。1浅组位千肝实质表面的浆膜下，形成淋巴管网。可分为脱面与脏面两部分。肝脯面的淋巴管分为左、右、后三组。后组淋巴管经脯的腔静脉孔进入胸腔，注入隔上淋巴结及纵隔后淋巴结。左组淋巴管注入胃右淋巴结。右组淋巴管注入主动脉前淋巴结。肝脏面的淋巴管多走向肝门注入肝淋巴结，仅右半肝的后部及尾状叶的淋巴管与下腔静脉并行，经脯注入纵隔后淋巴结。


局部解剖学 第四章腹部123 2.深组在肝内形成升、降两干。升干随肝静脉出第二肝门，沿下腔静脉经脯注入纵隔后淋巴结。降干伴肝门静脉分支由肝门穿出，注入肝淋巴结。由此可见，肝淋巴回流，无论浅、、深组淋巴管，均有注入纵隔后淋巴结者。因此，肝炎症或隔下感染常可引起纵隔炎症或脓胸。（七）神经肝的神经来自左、右迷走神经、腹腔神经丛和右隔神经。前两者的纤维围绕肝固有动脉和肝门静脉，形成肝丛，与肝的血管伴行，经肝门入肝，分布千肝小叶间结缔组织及肝细胞之间。肝血管只由交感神经支配，而胆管和胆毅则由交感神经和副交感神经（迷走神经）所支配。右隔神经为肝的传人神经，其纤维一部分分布于肝纤维痰内，另一部分向前下，经肝前缘与肝丛结合，随其分布至肝内以及胆损和胆管。肝传入纤维的作用还不十分清楚，但肝疾患所引起的右肩放,0,射性疼痛，相信是经右滕神经传入的C肝的疼痛往往与肝大相伴随，而切开、烧灼、穿刺并不产生疼痛。肝的被膜由低位肋间神经的细小分支支配，这些分支亦分布到壁腹膜，特别是肝裸区以及肝上面；肝被膜的扩张或破裂会引起定位清晰的锐痛。


局部解剖学 五、肝外胆道 肝外胆道由肝左管、肝右管、肝总管、胆痰和胆总管组成。(—)胆囊胆囊gallbladder是呈梨形的森状器官，长10-15cm，宽3～5cm，容量为40~60ml，可储存和浓缩胆汁。它借疏松结缔组织附着于肝脏面的胆毅窝内，其下面覆以腹膜。故可与肝一起随呼吸上下移动，特别在胆褒病态增大时，这种现象在查体时容易发现。胆埏上方为肝，下后方为十二指肠及胆艇颈横结肠，左侧为幽门，右侧为结肠右曲，前胆埏胆艇管与Heiste灌§方为腹前壁。胆痰分底、体、颈、管四部（图4-41)。底稍突出于肝下缘，其体表投影相当于右锁骨胆溪底中线或右腹直肌外缘与右肋弓的交点处。体总管部位千底与颈之间，伸缩性较大。颈部弯曲且细，位置较深，其起始部膨大，形成Hartmann毅，胆襄结石多停留于此粪中。


局部解剖学 五、肝外胆道 胆襄管cystic duct长2.5-4cm，一端连十二指肠千胆埏颈，另一端呈锐角与肝总管汇合为胆总管。胆襄管近胆痪的一端，有螺旋状图4-41胆涵与肝外胆道黏膜皱襞称Heister瓣，近胆总管的一段则内壁光滑。由千有Heister瓣的存在，可使胆毅管不致过度膨大或缩小，有利于胆汁的进入与排出；当胆道炎症而致此瓣水肿或有结石嵌顿时，常可导致胆袋积液。胆袭的动脉称胆囊动脉cystic arte11，常于胆粪三角(Calot三角）内起自肝右动脉。胆襄三角由胆弱管、肝总管和肝下面三者组成（图4-42)。胆毅动脉常有变异，可起自肝固有动脉或其左支、胃十二指肠动脉或具有双胆痰动脉等。变异的动脉常行经肝总管或胆总管的前方，胆痪或胆总管手术时应予以注意。胆痰的静脉比较分散，胆痪与肝之间有数条小静脉相通。胆袭的小静脉汇成1~2条静脉经胆痰颈部汇入肝内门静脉分支。有的胆痰静脉注入肝门静脉主干或肝门静脉右支。也有的形成一条较大的静脉与胆总管平行，汇入肠系膜上静脉。在胆总管手术时，应注意此静脉。


局部解剖学 五、肝外胆道 （二）肝管、肝总管及胆总管1肝管hepatic duct肝左、右管在肝门处汇合成肝总管。肝右管起自肝门的后上方，较为短粗，长0.8-l cm，与肝总管之间的角度较大。肝左管横部位置较浅，横行千肝门左半，长2.5-4cm，与肝总管之间的角度较小。2肝总管common hepatic duct长约3cm直径0.4-0.6cm。其上端由肝左右管合成，下端与胆痰管汇合成胆总管。肝总管前方有时有肝右动脉或胆痰动脉越过，在肝和胆道手术中应予以注意。3.胆总管common bile duct胆总管的长度取决于胆艇管汇入肝总管部位的高低，长7-8cm,直径0.6-0.8cm。若其直径超过1cm时，可视为病理状态（胆总管下端梗阻等）。由于胆总管壁具有大量弹性纤维组织，故结石或蛔虫梗阻时可扩张到相当粗的程度（有时可达肠管粗细）而不破裂，仅在胆结石压迫引起管壁坏死时才可能穿孔。 胆总管的分段与毗邻关系（图4-43): (1)十二指肠上段（第一段）：在肝十二指肠韧带内，自胆总管起始部至十二指肠上部上缘。此段沿肝十二指肠韧带右缘走行，胆总管切开探查引流术即在此段进行。


局部解剖学 胆总管的分段与毗邻关系（图4-43): 胆珑(2)十二指肠后段（第二段）：位于十二指肠上部的后面，向下内方行于下腔静脉的前方，肝门静脉的右侧。二指肠后段胆总管(3)胰腺段（第三段）：弯向下外方，此段上腺段部多从胰头后方经过；下部多被一菏层胰组织所设盖，位于胆总管沟内。胰头癌或慢性胰腺二指肠壁段炎时，此段胆总管常受累而出现梗阻性黄疽。(4)十二指肠壁段（第四段）：斜穿十二指肠降部中段的后内侧壁，与胰管汇合后略呈膨大，形成肝胰壶腹hepatopancreatic ampulla，又称肠腔突出，使十二指肠黏膜隆起形成十二指肠大乳头。据统计，胆总管和胰管两者汇合后进入十二指肠者占81％以上，少数的未与胰管汇合而单独开口千十二指肠腔。肝胰壶腹的开口部位绝大多数在十二指肠降部中、下1/3交界处的后内侧壁、十二指肠纵襞的下端。依此标志，可在逆行性胰胆管造影术及壶腹切开术时寻找十二指肠大乳头。


局部解剖学 六、胰 (—)位置、分部与毗邻胰pancreas位于腹上区和左季肋区，横过第1、2腰椎前方，居网膜痰后面，形成胃床的大部分。除胰尾外均属腹膜外位。其右侧端较低，被十二指肠环绕；左侧端较高，靠近脾门。通常将胰分为头、颈、体、尾四部分，其间并无明显的界限（图4-44)。1胰头head of pancreas位于第2腰椎的右侧，是胰最宽大的部分，被十二指肠从上方、右侧肝门静脉左肾上腺和脾动脉胆总管胰尾十二指肠上部结肠左曲和下方“C”形环绕。因其紧贴十二指肠壁，故胰头部肿瘤可压迫十二指肠引起梗阻。胰头下部向左突出而绕至肠系膜上动、静脉后方的部分称钩突uncinate process。胰头的前面有横结肠系膜根越过，并与空肠相毗邻；后面有下腔静脉、右肾静脉及胆总管下行。2胰颈neck of pancreas是胰头与胰体之间较狭窄的部分，宽2~2.5cm。它位于胃幽门部的后下方，其后面有肠系膜上静脉通过，并与脾静脉在胰颈后汇合成肝门静脉（图4-45)。


局部解剖学 肠系膜上动、静脉胰钩突胰管 3胰体body of pancreas较长，位于第1腰椎平面，脊柱前方，并稍向前凸起。胰体的前面隔网膜施与胃后壁为邻；后面有腹主动脉、左肾上腺、左肾及脾静脉。胰体后面借疏松结缔组织和脂肪附着于腹后壁，上缘与腹腔干和腹腔神经丛相邻，脾动脉沿此缘向左走行（图4-46)。4胰尾tail of pancreas是胰左端的狭细部分，末端达脾门，故脾切除时应注意不要伤及胰尾，以免术后形成胰痰。由于胰尾行经脾肾韧带的两层腹膜之间，故有一定的移动性。·（二）胰管与副胰管胰管pancreatic duct位于胰实质内，起自胰尾，横贯胰腺全长，并收纳各小叶导管，到达胰头右缘时通常与胆总管汇合形成肝胰壶腹，经十二指肠大乳头开口千十二指肠腔。偶尔可单独开口千十二指肠腔（见图4-22)。副胰管acc essory pancreatic duct位于胰头上部，主要引流胰头前上部的胰液，开口于十二指肠小乳头。起始端通常与胰管相连，胰管末端发生梗阻时，胰液可经副胰管进入十二指肠腔（见图4-22)。


局部解剖学 肠系膜上动、静脉胰钩突胰管 （三）血管及淋巴引流胰的动脉主要有胰十二指肠上前、后动脉，胰十二指肠下动脉，胰背动脉，胰下（即胰横）动脉，脾动脉胰支及胰尾动脉（图4-47)。 胰背动脉左动脉胃网膜右动脉胰十二指肠上前动脉动脉力脉／v4归迄-它，尹，飞茎了前下动脉胰十二指肠前动脉弓胰十二指肠后动脉弓胰十二指肠下胰十二指肠下前动脉 胰头部的血液供应丰富，有胰十二指肠上前、后动脉（均起自胃十二指肠动脉）及胰十二指肠下动脉（起自肠系膜上动脉）分出的前、后支，在胰头前、后面相互吻合，形成动脉弓，由动脉弓发出分支供应胰头前、后部及十二指肠。胰背动脉多由脾动脉根部发出，向下达胰颈或胰体背面分为左、右2支，左支沿胰下缘背面左行，称胰下动脉。胰体部的血供还来自脾动脉胰支，一般为4~6支，其中最大的一支为胰大动脉，分布至胰尾部的动脉称胰尾动脉。胰的静脉多与同名动脉伴行，汇入肝门静脉系统。胰头及胰颈的静脉汇入胰十二指肠上、下静脉及肠系膜上静脉，胰体及胰尾的静脉以多个小支在胰后上部汇入脾静脉。胰的淋巴起自腺泡周围的毛细淋巴管，在小叶间形成较大的淋巴管，沿血管达胰表面，注入胰上、下淋巴结及脾淋巴结，然后注入腹腔淋巴结（图4-48)。


局部解剖学 脾淋巴结胰头下淋巴结脾肠系膜上淋巴结七、脾 （一）位置与毗邻脾spleen位于左季肋区的肋弓深处。其体表投影是：脾的后端平左侧第9肋的上缘，距后正中线4-5cm；脾的前端平左侧第11肋，达腋中线；脾的长轴与左第10肋平行（图4-49)。脾与滕相贴，故脾的位置可随呼吸和体位的不同而变化。脾的隔面与脯、服结肠韧带接触；脏面前上份与胃底相贴，后下部与左肾、左肾上腺为邻；脾门邻近胰尾。（二）韧带脾有4条韧带与邻近器官相连。 /（l)胃脾韧带：如前述。 (2)脾肾韧带lienorenal ligament：是从脾门至左肾前面的双层腹膜结构，内含有胰尾及脾血管、淋巴结和神经丛等。脾切除术时需剪开此韧带的后层才能使脾游离。(3)隔脾韧带phre nicosplenic li game nt：由脾肾韧带向上延伸至滕，此韧带很短，有的不明显（图4-50)。(4)脾结肠韧带li enocolic ligamen t：位于脾前端和结肠左曲之间，此韧带较短，可固定结肠左曲并从下方承托脾。脾切除术切断此韧带时，注意勿损伤结肠。


局部解剖学 /（l)胃脾韧带：如前述。 （三）血管图4-49脾的位置1.脾动脉splenic artery起自腹腔干，沿胰背侧面的上缘左行，其远．．，网［茛襄的横沟中。脾静脉沿途收纳胃短静脉、胃网膜左盆＼＼＼＼淋巴结静脉、胃后静脉、肠系膜下静脉及来自胰的一些小副脾静脉，向右达胰颈处与肠系膜上静脉汇合成肝门肾韧带副脾accessory s pleen色泽、硬度与脾一致，出现率为5.76%~35%，其位置、数目和大小等均不恒定多位千脾门、脾蒂和大网膜等处。副脾的功能与脾相同，在血小板减少性紫瘢或溶血性图4-50脾的血管和韧带黄疽行脾切除术时，应一并切除副脾，以免症状复发。 八、肝门静脉（一）组成和类型 肝门静脉hepa ti c portal vein为腹腔中较大的静脉干，长6~8cm，管径1.0-1.2cm。主要由脾静脉与肠系膜上静脉汇合而成，但由于肠系膜下静脉及胃左静脉汇入肝门静脉的部位不同，其组成可有多种类型（图4-51，图4-52)。肠系膜上静脉与脾静脉汇合的部位，一般在胰颈的后方，偶在胰颈与胰体交界处或胰头的后方。因此，胰的病变常可累及肝门静脉。


局部解剖学 I型52.0%II型13.3%III型34.7% 图4-51肠系膜下静脉汇入部位类型(519例分析）1肠系膜上静脉；2脾静脉；3肠系膜下静脉1型51.2%lI型8.8%Il1型40.0%图4-52胃左静脉汇入部位类型(479例分析）1肠系膜上静脉；2. JI卑静脉；3胃左下静脉（二）位置肝门静脉自胰颈的后方上行，通过十二诣肠上部的深面进入肝十二指肠韧带，上行至第一肝门，分为左、右两支，然后分别进入左、右半肝。在肝十二指肠韧带内，肝门静脉的右前方为胆总管，左前方为肝固有动脉，后面隔网膜孔(Winslow孔）与下腔静脉相邻。（三）属支与收集范围肝门静脉的属支主要有脾静脉、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉、胃左静脉、胃右静脉、胆袋静脉和附跻静脉（图4-53)。除胆毅静脉和附肪静脉为数条细小静脉外，其他属支与各自的同名动脉伴行。肝门静脉主要收集食管腹段、胃、小肠、大肠（至直肠上部）、胰、胆燧和脾等处的血液。在正常情况下，肝门静脉血液占入肝血液总量的70%。


局部解剖学 胃左静脉肝门静脉肠系膜下静脉肠系膜上静脉中结肠静脉左结肠静脉右结肠静脉乙状结肠静脉回结肠静脉阑尾静脉（李振中）第四节结肠下区 结肠下区位于横结肠及其系膜与小骨盆上口之间。此区内有空肠、回肠、盲肠、阑尾及结肠等脏器。 一、空肠和回肠（一）位置与形态结构 空肠间unum及回肠il e um占据结肠下区的大部分，两者间无明显分界，近侧的2/5为空肠，盘曲于结肠下区的左上部；远侧的3/5为回肠，位于结肠下区的右下部。人体直立时，回肠拌可垂入盆腔。空回肠均属腹膜内位器官，借肠系膜附着于腹后壁，总称系膜小肠。X线检查时，通常将小肠拌按部位分为六组。第一组为十二指肠，位千腹上区；第二组为空肠上段肠拌，居左腹外侧区；第三组为空肠下段，在左骼区；第四组为回肠上段，盘千跻区；第五组为回肠中段，占据右腹外侧区；第六组为回肠下段，处千右骼区腹下区和盆腔（图4-54)。


局部解剖学 一、空肠和回肠（一）位置与形态结构 空肠管径一般约4cm，肠壁较厚，由于动脉供应丰富，颜色较红，黏膜环状皱襞多又高，黏膜内散在孤立淋巴泥泡，系膜内血管弓的级数和脂肪均较少；回肠管径一般约3.5cm，肠壁较空肠略菏，血管较少而颜色稍白，黏膜环状皱襞少又低，黏膜内除有孤立淋巴滤泡外，还有集合淋巴滤泡，系膜内血管弓级数较多，脂肪较丰富。


局部解剖学 （二）肠系膜 将空、回肠悬附于腹后壁，其在腹后壁附着处称肠系膜根radix of mese nte1y。肠系膜根从第2腰椎左侧斜向右下，止千右祗骼关节前方（图4-55)，长约15cm。肠系膜mesentery的肠缘连于空、回肠的系膜缘，与空、回肠全长相等。由于肠系膜根短而肠缘长，因此肠系膜整体呈扇状，并随肠拌形成许多皱褶（图4-56)。肠系膜由两层腹图4-54小肠的X线分区膜组成，其间有分布到肠拌的血管、神经和淋巴，它们在（图内数字表示小肠的分组）小肠的系膜缘处进出肠壁。系膜缘处的肠壁与两层腹膜圃成系膜三角，此处的肠壁无浆膜，小肠切除吻合术时应妥善缝合，以免形成肠痰。肠系膜根将横结肠及其系膜与升、降结肠之间的区域分为左、右肠系膜窦l eft and right mesentericsinu ses。左肠系膜窦介于肠系膜根、横结肠及其系膜的左1/3部、降结肠、乙状结肠及其系膜之间，略照（肝裸区接触处）甘熘片，勹｝l｀,]`Iil巴另货、w`＇`｀III l1怼队UII食管网膜溪脾隐窝胃胰襞胰横结肠系膜呈向下开口的斜方形，窦内感染时易荽延入盆腔；右肠系膜窦位千肠系膜根、升结肠、横结肠及其系膜的右2/3部之间，呈三角形，周围近乎封闭，窦内感染积脓时不易扩散（图4-57)。


局部解剖学 （二）肠系膜  间肝上隙间旁膜沟窦右肠系下结肠右右右左肝下前间隙脱结肠韧带左肠系膜窦盂儿（三）血管、淋巴引流及神经 1动脉空、回肠的动脉来自肠系膜上动脉superior mesenteric狙te1y（图4-58)。肠系膜上动脉在第1腰椎水平起于腹主动脉前壁，向前下由胰颈下缘左侧穿出，跨十二指肠水平部前方，入肠系膜走向右下。此动脉向右发出胰十二指肠下动脉、中结肠动脉、右结肠动脉和回结肠动脉；向左发出12~18条空、回肠动脉。空、回肠动脉在肠系膜内呈放射状走向肠壁，途中分支吻合，形成动脉弓。小肠近侧段一般为1~2级动脉弓；远侧段弓数增多，可达3~4级，回肠最末段又成单弓。末级血管弓发出直动脉分布于肠壁，直动脉间缺少吻合。肠切除吻合术时肠系膜应作扇形切除，对系膜缘侧的肠壁应稍多切除一些，以保证吻合后对系膜缘侧有充分血供，避免术后缺血坏死或愈合不良形成肠痰。2静脉空、回肠静脉与动脉伴行，引流小肠的血液汇入肠系膜上静脉。肠系膜上静脉在肠系膜上动脉右侧上行，越过右输尿管、下腔静脉等结构，在胰颈后方与脾静脉汇合成肝门静脉。


局部解剖学 中结肠动脉 肠系膜上动脉右结肠动脉空肠动脉空肠动脉弓回结肠动脉3淋巴引流小肠淋巴管伴血管行走，注入肠系膜淋巴结。肠系膜淋巴结可达百余个，沿血管分布，其输出管注入肠系膜上动脉根部的肠系膜上淋巴结。后者的输出管注入腹腔干周闱的腹腔淋巴结，最后汇合成肠千注入乳糜池，部分输出管直接经肠干入乳糜池。4.神经空、回肠接受交感和副交感神经双重支配。它们来自腹腔丛和肠系膜上丛，沿肠系膜上动脉的分支分布到肠壁。交感神经节前纤维起千脊髓第9~11胸节，经交感干和内脏大、小神经，在腹腔神经节和肠系膜上神经节内换元后发出节后纤维，分布到肠壁，抑制肠的蠕动和分泌，使其血管收缩。副交感神经节前纤维来自迷走神经，至肠壁内神经节换元后发出节后纤维，支配肌层和肠腺，促进肠的蠕动和分泌。空、回肠的内脏感觉纤维随交感和副交感神经分别传入脊髓第9~l2胸节和延髓。痛觉冲动主要经交感神经传入脊髓，故小肠病变时牵涉性痛出现于跻的周围（第9~11胸神经分布区）。


局部解剖学 二、盲肠和阑尾(—)盲肠 盲肠cecum为大肠的起始部，居右骼窝，直立时可垂入盆腔。小儿盲肠位置较高。盲肠粗而短，长6~7cm。盲肠左侧接回肠末端，后内侧壁有阑尾附着（三者合称为回盲部），向上续于升结肠，右侧为右结肠旁沟，后面为骼腰肌，前面邻腹前壁，并常被大网膜裂盖。盲肠通常为腹膜内位，没有系膜。偶尔连同升结肠有系膜，活动度较大，称为移动性盲肠。盲肠壁的三条结肠带汇聚千阑尾根部，是手术时寻找阑尾根部的标志。回肠末端连通盲肠，开口处黏膜有上、下两个半月形的黏膜皱襞，称为回盲瓣ileocecal valve。由于回肠管径小于盲肠，二者衔接处又接近直角，因此回盲部肠套叠较多见。 （二）阑尾 阑尾vermiform appen如是一蛛状盲管，一般长5~7cm，直径0.5-0.6cm。阑尾腔开口于盲肠内面回盲瓣下方2~3cm处。其一般位于右骼窝内，位置多变。阑尾根部附于盲肠后内侧壁、三条结肠带的会合点。其体表投影在跻至右骼前上棘连线的中外1/3交界处，称McBurney点；也可用左、右骼。


局部解剖学 第四章 前上棘连线的中右1/3交界处Lanz点作为投影点，阑尾炎时投影点常有明显压痛。阑尾属腹膜内位器官，有三角形的阑尾系膜悬附于肠系膜下端，因此阑尾位置可变，炎症时产生的症状和体征也不相同。据统计，国人阑尾常见的位置顺序如下（图4-59):CD回肠前位：约占28%，在回肠末部前方，尖向左上，炎症时右下腹压痛明显。＠盆位：约占26%，跨腰大肌前面入盆腔，尖端可触及闭孔内肌或盆腔脏器，炎症时可刺激腰大肌（伸鹘时疼痛）或闭孔内肌（屈骸内旋时疼痛），也可出现膀胱或直肠等刺激症状。＠盲肠后位：约占24%，在盲肠后方，骼肌前面，尖端向上，一般仍有系膜，少数在壁腹膜外与骼肌相贴。盲肠后位阑尾炎时腹壁体征不明显，但常刺激骼肌，影响伸鹘，甚至形成腹膜后隙脓肿。＠回肠后位：约占8%，在回肠末段后方，尖向左上，炎症时腹壁体征出现较晚，容易引起弥漫性腹膜炎。＠盲肠下位：约占6%，在盲肠后下，尖指向右下方。此外，少数尚有高位阑尾（在右肝下方）、盲肠壁浆膜下阑尾以及左下腹位阑尾等。


局部解剖学 第四章 阑尾管腔较小，成年后内腔变窄，可部分或完全闭塞。阑尾腔被粪石梗阻可引起炎症；阑尾壁富含淋巴组织，肌层薄，因此，发炎时易穿孔。小儿的阑尾壁肌层较成人蒲，且不完整，炎症早期即可穿孔。阑尾动脉appendicu lar arte1-y起于回结肠动脉或其分支盲肠前、后动脉（图4-60)，多数为1支，少数为2支，在回肠末段后方入阑尾系膜内，沿其游离缘走行，分支分布千阑尾。 回结肠动脉回结肠动脉(1)1支型(2)2支型 阑尾静脉与动脉伴行，经回结肠静脉、肠系膜上静脉汇入肝门静脉（图4-61)。化脓性阑尾炎时细菌栓子可随静脉血流入肝，引起肝脓肿。


局部解剖学 三、结肠 （一）分部、位置及毗邻结肠按其行程和部位分为升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠四部分。1升结肠ascend ing colon是盲肠的延续，沿腹腔右外侧区上行，至肝右叶下方转向左前下方移行为横结肠，所形成的弯曲称结肠右曲，又称肝曲。升结肠长12~20cm，较盲肠狭窄，一般为腹膜间位，其后面借疏松结缔组织与腹后壁相贴，因此，有时升结肠病变可累及腹膜后隙。少数人升结肠为腹膜内位，有系膜，活动度较大C升结肠的内侧为右肠系膜窦及回肠拌，外侧与腹壁间形成右结肠状结肠。降结肠长25-30cm，内侧为左肠系膜窦及空肠拌，外侧为左结肠旁沟。由于左隔结肠韧带发育良好，故左结肠旁沟内的积液只能向下流入盆腔（见图4-57)。4乙状结肠sigmoid colon自左骼晴起自降结肠至第3祗椎续于直肠，呈乙状弯曲，横过左侧骼腰肌、骼外血管、睾丸（卵巢）血管及输尿管前方降入盆腔。乙状结肠有较长的系膜，活动度较大，可入盆腔，也可移至右下腹遮盖回盲部，增加阑尾切除术的难度。系膜过长时可发生乙状结肠扭转。


局部解剖学 （二）血管 1动脉结肠的血供起于肠系膜上动脉的回结肠动脉、右结肠动脉和中结肠动脉，还有肠系膜下动脉发出的左结肠动脉和乙状结肠动脉（图4-62)。(1)回结肠动脉ileocolic arte1-y：是肠系膜上动脉右侧的最下一分支，在肠系膜根内向右下方走行，近回盲部分为盲肠前动脉、盲肠后动脉、阑尾动脉、回肠支与升结肠支，分别供应盲肠、阑尾、回肠末段与升结肠的下1/3（见图4-60)。升、降结肠的动脉均从内侧走向肠管，故升、降结肠手术应从肠管外侧切开腹膜，游离肠管，以免损伤血管。(5)乙状结肠动脉sigmoid artery：起于肠系膜下动脉，有1~3支，大多为2支(53%）。在乙状结肠系膜内呈扇形分布，供应乙状结肠，其分支之间及与左结肠动脉的降支间相互有吻合。


局部解剖学 （二）血管 肠系膜上、下动脉的各结肠支均相互吻合，在近结肠边缘形成动脉弓，称为边缘动脉colic m缸ginal釭te1--y。边缘动脉发出许多直动脉，后者又分长支和短支，短支多起自长支，在系膜带处穿入肠壁；长支在浆膜下环绕肠管，至另外两条结肠带附近分支入肠脂垂后，穿入肠壁。结肠动脉的长、短支在穿入肠壁前很少吻合，因此，结肠手术分离和切除肠脂垂时，不可牵拉，以免切断长支，影响肠壁供血（图4-63)。 长支图4-63结肠边缘动脉的分支分布脉动缘边百三一言乡＇，多，冬，多 中结肠动脉左支与左结肠动脉升支之间的边缘动脉往往吻合较差，甚至中断。所以，如中结肠动脉左支受损，可能引起横结肠左侧部缺血坏死。另外，乙状结肠动脉最下方的分支与直肠上动脉分支间也往往缺少吻合，如血管受损，可能引起乙状结肠下部供血障碍，肠壁缺血坏死。但近年有人证明上述部位仍存在恒定吻合，可保证侧支循环血流通畅。2静脉结肠的静脉基本与动脉伴行。结肠左曲以上的静脉血分别经回结肠静脉、右结肠静脉和中结肠静脉汇入肠系膜上静脉，结肠左曲以下的静脉则经左结肠静脉、乙状结肠静脉汇入肠系膜下静脉。结肠的静脉最后均汇入肝门静脉。


局部解剖学 （三）淋巴引流 结肠的淋巴管穿出肠壁后沿血管行走，行程中有四组淋巴结（图4-64)：心结肠壁上淋巴结：位于肠壁浆膜深面，数量少。＠结肠旁淋巴结：沿边缘动脉排列。＠中间淋巴结：沿各结肠动脉排列。＠肠系膜上、下淋巴结：分别位于肠系膜上、下动脉的根部。右半结肠的淋巴大部分汇入肠系膜上淋巴结，左半结肠的淋巴大部分汇入肠系膜下淋巴结。肠系膜上、下淋巴结的输出管直接或经腹腔干根部的腹腔淋巴结汇入肠干。 肠系膜上淋巴结结肠旁淋巴结结肠壁上淋巴结中间淋巴结中间淋巴结肠系膜下淋巴结结肠壁上淋巴结第五节腹膜后隙—、概述 腹膜后隙retroperi toneal space位于腹后壁，介于壁腹膜与腹内筋膜之间。此间隙上至隔并经腰肋三角与后纵隔相通；向下在祗呻平面与盆腔腹膜后隙相延续；两侧向前连千腹前外侧壁的腹膜外组织。因此，腹膜后隙的感染可向上、下扩散。腹膜后隙有肾、肾上腺、输尿管、腹部大血管、神经和淋巴结等重要结构（图4-65)，并有大量疏松结缔组织填充在上述结构之间。


局部解剖学 一11又＿＿、写（一）位置与毗邻 1位置肾kidn ey位于脊柱的两侧，贴附于腹后壁。由于肝的存在，右肾低于左肾l~2cm（约半个椎体）。右肾上端平第12胸椎体上缘，下端平第3腰椎体上缘；左肾上端平第11胸椎体下缘，下端平第2腰椎体下缘。左侧第12肋斜过左肾后面的中部，右侧第12肋斜过右肾后面的上部。肾的长轴斜向下外，两肾肾门相对，上极相距稍近。肾门的体表投影：在腹前壁位千第9肋前端；在腹后壁位千第12肋下缘与竖脊肌外缘的交角处，称脊肋角vertebrocostal angle或肾角renal angle（图4-66)。肾病变时，此处常有压痛或叩击痛。肾的体表投影：在后正中线两侧2.5cm和7.5-8.5c m处各作两条垂线，通过第11胸椎和第3腰o椎棘突各作一水平线，两肾即位于此纵、横标志线所组成的两个四边形内。当肾发生病变时，多在此第12肋服脊肋角（肾角）


局部解剖学 四边形内有疼痛或肿块等异常表现（图4-67)。 2毗邻肾的上方隔疏松结缔组织与肾上腺相邻。两肾的内下方为肾盂和输尿管。左肾的内侧为腹主动脉，右肾的内侧为下腔静脉，两肾的内后方分别有左、右腰交感干。由千右肾邻近下腔静脉，故右肾肿瘤或炎症常侵及下腔静脉。右肾切除术时，需注意保护下腔静脉，以免造成难以控制的大出血。左右肾前方的毗邻不同。左肾的前面上部为胃，中部有胰横过，下部为空肠拌及结肠左曲；右肾的上部前方为肝右叶，下部为结肠右曲，内侧部为十二指肠降部（图4-68)。行左肾切除术时，应注意勿伤及胰体和胰尾；右肾手术时，要注意防止损伤十二指肠降部。肾后面在第12肋以上部分与隔和胸膜腔相邻。当肾手术需切除第12肋时，要注意保护胸膜，以免损伤而导致气胸；在第12肋以下部分，除有肋下血管和神经外，自内侧向外侧为腰大肌及其前方的生殖股神经、腰方肌及其前方的骼腹下神经和骼腹股沟神经等（图4-69)。肾周炎或脓肿时，腰大肌受到刺激可发生痉挛，引起患侧下肢屈曲。


局部解剖学 结肠左曲左肾左输尿管主动脉腹部了沁二罕了．一肾的毗邻（前面观）腰方骼腹下术J1f/二\肾的毗邻（后面观尸尸）腰方肌壁胸膜（二）被膜 肾的被膜有三层，由浅向深依次为肾筋膜、脂肪袋和纤维毅（图4-70，图4-71)。


局部解剖学 十二指肠降部结肠左曲空肠肝腹内斜肌腹横肌腹横筋膜右肾右肾动腰：：气望三勹:勹詈：旁尸 1.肾筋膜renal fascia是一层致密的纤维结缔组脱下筋膜织鞘，分为前、后两层包绕肾和肾上腺（前层为肾前筋壁胸膜膜，后层为肾后筋膜）。在肾的外侧缘，前、后两层筋膜相互融合，并与腹横筋膜相连接；在肾的内侧，肾前筋膜肾上腺越过腹主动脉和下腔静脉的前方，与对侧的肾前筋膜相续。肾后筋膜与腰方肌和腰大肌筋膜汇合后，在内侧附千椎体和椎间盘。在肾的上方，两层肾筋膜在肾上腺的膜上方相融合，并与脯下筋膜相延续；在肾的下方，肾前筋前筋膜膜向下消失于腹膜外筋膜中，肾后筋膜向下至骼峙与骼肪襄腹内后筋膜筋膜愈着。由于肾前、后筋膜在肾下方互不融合，并向壁腹膜下与直肠后隙相通，因此可在祗骨前方作腹膜后注气造影。肾筋膜发出许多纤维束，穿过脂肪袋与纤维嫘相图4-71肾的被膜（矢状断面）连，对肾有一定的固定作用。由于肾筋膜的下端完全开放，当腹壁肌菏弱、肾周围脂肪减少或有内脏下垂时，肾可向下移动，形成肾下垂或称游走肾。如果发生肾积脓或有肾周围炎时，脓液可沿肾筋膜向下荽延。


局部解剖学 十二指肠降部结肠左曲空肠肝腹内斜肌腹横肌腹横筋膜右肾右肾动腰：：气望三勹:勹詈：旁尸 以防肾实质撕裂。肾病时纤维膜可与肾粘连。（三）肾门、肾窦和肾蒂1肾门renal hilum肾内侧缘中部凹陷处称为肾门，有肾血管、肾盂以及神经和淋巴管等出入。肾门的边缘称为肾唇，有前唇和后唇，具有一定的弹性，手术需分离肾门时，牵开前唇或后唇可扩大肾门，显露肾窦。2.肾窦renal sinus由肾实质所围成的腔隙称肾窦，被肾血管、肾盂、肾大盏、肾小盏、神经、淋巴管和脂肪等占据，肾窦的出口为肾门。3肾蒂renal pedicle由出入肾门的肾血管、肾盂、神经和淋巴管等结构组成。肾蒂内主要结构的排列规律是：由前向后为肾静脉、肾动脉和肾盂；由上向下为肾动脉、肾静脉和肾盂。（四）肾血管与肾段1.肾动脉和崎段肾动脉renal ai1ery多平对第1~2腰椎间盘高度起自腹主动脉侧面，于肾静脉后上方横行向外，经肾门入肾。由于腹主动脉位置偏左，故右肾动脉较左肾动脉长，并经下腔静脉的后面右行入肾。肾动脉起始部的外径平均为0.77cm；肾动脉的支数多为1支(85.8%）和2支(12.57%),3~5支者(1.63%）少见。


局部解剖学 十二指肠降部结肠左曲空肠肝腹内斜肌腹横肌腹横筋膜右肾右肾动腰：：气望三勹:勹詈：旁尸 肾动脉（一级支）入肾门之前，多分为前、后两干（二级支），由前、后干再分出段动脉（三级支）。在肾窦内，前干走行在肾盂的前方，发出上段动脉、上前段动脉、下前段动脉和下段动脉。后干走行在肾盂的后方，入肾后延续为后段动脉。每条段动脉均有独立供血区域：上段动脉供给肾上端；上前段动脉供给肾前面中、上部及相应肾后面外侧份；下前段动脉供给肾前面中、下部及相应肾后面外侧份；下段动脉供给肾下端；后段动脉供给肾后面的中间部分。每一段动脉所供给的肾实质区域称为肾段renal segment。因此，肾段共有5个，即上段、上前段、下前段、下段和后段（图4-72)。


局部解剖学 内缘前面外缘后面 各肾段动脉之间无吻合，如某一动脉阻塞，血流受阻时，相应供血区域的肾实质可发生坏死。肾段的存在为肾局限性病变的定位及肾段或肾部分切除术提供了解剖学基础。肾动脉的变异比较常见。不经肾门而在肾上端入肾的上段动脉称为上极动脉upper polar artery,经肾下端入肾的下段动脉称为下极动脉lower polar artery。据统计，上、下极动脉的出现率约为28.7%，上极动脉比下极动脉多见。上、下极动脉可起自肾动脉(63%）、腹主动脉(30.6%）或腹主动脉与肾动脉起始部的交角处。


局部解剖学 内缘前面外缘后面 2肾静脉renal vein肾内的静脉与肾内动脉不同，有广泛吻合，无节段性，结扎一支不影响血液回流。肾内静脉在肾窦内汇成2~3支，出肾门后则合为一干，行于肾动脉的前方，几乎呈直角汇入下腔静脉。肾静脉多为1支，少数有2支或3支，多见千右侧。由千下腔静脉位千脊柱右侧，左肾静脉的长度约为右肾静脉的3倍，分别为6.47cm和2.75cm。两侧肾静脉的属支不同。右肾静脉通常无肾外属支；而左肾静脉收纳左肾上腺静脉和左睾丸（卵巢）静脉的血液，其属支与周围静脉有吻合（图4-73)。肝门静脉高压症时，利用此解剖特点行大网膜包肾术，可建立门－腔静脉间的侧支循环，降低门静脉压力。约有半数以上的左肾静脉与左腰升静脉相连，经腰静脉与椎静脉丛和左肾静脉颅内静脉相通，因此左肾和睾丸的恶性肿瘤可经此途径向颅内转移。 （五）淋巴引流及神经 感觉神经随交感神经和副交感神经分支走行，由于经过肾丛，所以切除或封闭肾丛可消除肾疾患引起的疼痛。


局部解剖学 三、输尿管腹部 输尿管ureter左、右各一，位于腹膜后隙，脊柱两侧，是细长且富有弹性的肌性管道。输尿管上端起自肾盂，下端终千膀胱，全长25-30cm。根据行程，输尿管可分为三部：心腹部（腰段），从肾盂与输尿管交界处至跨越骼血管处；©盆部（盆段），从跨越骼血管处至膀胱壁；＠壁内部（膀胱壁段），斜穿膀胱壁，终于膀胱黏膜的输尿管口。输尿管腹部长13~14cm，紧贴腰大肌前面向下内侧斜行，在腰大肌中点的稍下方有睾丸（卵巢）血管斜过其前方。输尿管腹部的体表投影在腹前壁与半月线相当；在腰部约在腰椎横突尖端的连线上。输尿管腹部的上、下端分别是输尿管的第1、2狭窄部。肾盂与输尿管连接处的直径约0.2cm；跨越骼血管处直径约0.3cm；两者中间部分较粗，直径约0.6cm。输尿管的狭窄部是结石易嵌顿的部位。肾盂与输尿管连接处的狭窄性病变，是导致肾盂积水的重要病因之一。


局部解剖学 三、输尿管腹部 右输尿管腹部的前面为十二指肠降部、睾丸（卵巢）血管、右结肠血管、回结肠血管和回肠末段，因此，回肠后位阑尾炎常可刺激右输尿管，尿中可出现红细胞及脓细胞；左输尿管腹部的前面有十二指肠空肠曲、睾丸（卵巢）血管和左结肠血管。两侧输尿管到小骨盆上口时，右侧者跨越骼外血管前方左侧者跨越骼总血管前方进入盆腔。输尿管腹部前面的大部分有升、降结肠的血管跨过，故施行左或右半结肠切除术时，应注意勿损伤输尿管。输尿管变异比较少见。下腔静脉后输尿管容易导致输尿管梗阻，必要时需手术将其移至正常位置。双肾盂、双输尿管畸形时，输尿管的行程及开口可有变异，如双输尿管开口千膀胱，可不引起生理功能障碍，但若其中一条输尿管开口千膀胱之外（如在女性可开口千尿道外口附近或阴道内），因无括约肌控制，可致持续性尿涌（图4-74)。


局部解剖学 三、输尿管腹部 右侧全长左侧部分左侧输尿管下双输尿管双输尿管端开口异位输尿管腹部的血液供应是多源性的：其上部由肾动脉和肾下极动脉的分支供应；下部由腹主动脉、睾丸（卵巢）动脉、第1腰动脉、骼总动脉和骼内动脉等分支供应（图4-75)。各条输尿管动脉到达输尿管内侧0.2~O.3cm处时，均分为升、降两支进入管壁。上下相邻的分支相互吻合，在输尿管的外膜层形成动脉网，并有小分支穿过肌层，在输尿管黏膜层形成毛细血管丛。由千输尿管腹部的不同部位血液来源不同和不恒定，且少数输尿管动脉的吻合支细小，故手术游离输尿管范围过大时，可影响输尿管的血供，发生局部缺血坏死。由于动脉多来自输尿管腹部的内侧，故手术时应在输尿管的外侧游离。 动脉右肾动、静脉下腔静脉丸动、静脉膀胱上、下动脉 输尿管腹部的静脉与动脉伴行，分别经肾静脉、睾丸（卵巢）静脉和骼总静脉等回流入下腔静脉。 四、肾上腺 肾上腺supr釭enal gland为成对的内分泌器官，位于脊柱的两侧，平第11胸椎高度，紧贴肾的上端，与肾共同包在肾筋膜内。左侧肾上腺为半月形，右侧者为三角形，高约5cm，宽约3cm，厚为0.5~1cm，重5~7g。


局部解剖学 四、肾上腺 左右侧肾上腺的毗邻不同：左肾上腺前面的上部借网膜袭与胃相邻，下部与胰尾和脾血管相邻，内侧缘接近腹主动脉；右肾上腺的前面为肝，前面的外上部无腹膜裂盖，直接与肝的裸区相邻，内侧缘紧邻下腔静脉。左、右肾上腺的后面均为隔。两侧肾上腺之间为腹腔丛。肾上腺的动脉有上、中、下三支，分布于肾上腺的上、中、下三部（图4-76)。肾上腺上动脉发自脯下动脉；肾上腺中动脉发自腹主动脉；肾上腺下动脉发自肾动脉。这些动脉进入肾上腺后，在肾上腺被膜内形成丰富的吻合，并发出细小分支进入皮质和髓质。一部分在皮质和髓质内形成血窦，另一部分在细胞索间吻合成网。皮质和髓质的血窦集合成中央静脉，穿出肾上腺即为肾上腺静脉。 上腺动脉肾上腺中动脉肾上腺下动脉睾丸（卵巢）动脉腹主动脉 左肾上腺静脉通常为1支，少数为2支，汇入左肾静脉；右肾上腺静脉通常只有1支，汇入下腔静脉，少数汇入右滕下静脉、右肾静脉或副肝右静脉，个别可汇入肝右静脉。由于右肾上腺静脉很短，且多汇入下腔静脉的右后壁，故在右肾上腺切除术结扎肾上腺静脉时，应注意保护下腔静脉。


局部解剖学 五、腹主动脉 腹主动脉abdominal aorta又称主动脉腹部，在第12胸椎下缘前方略偏左侧，经隔的主动脉裂孔进入腹膜后隙，沿脊柱的左前方下行，至第4腰椎下缘水平分为左、右骼总动脉。腹主动脉全长14-15cm凋径2.9-3.0cm。腹主动脉在腹前肠系膜上动脉壁的体表投影：从胸骨的颈静脉切迹至耻骨联合上缘连线的中点以上2.5cm处开始，向下至跻左下方2.0cm处，一条宽约2.0cm的带状区。动、静脉腹主动脉下端在腹前壁的体表投影为两侧骼睹最高点连线的中点。腹主动脉的前面为胰、十二指肠水平部及肠系膜根等；后面为第1~4腰椎及椎间盘；右侧为下腔静脉；左侧为左交感干腰部。腹主动脉周围还有腰淋巴结、腹腔淋巴结和神经丛等。腹主动脉的分支分为脏支和壁支，脏支又分为不成对和成对两种（图4-77)。图4-77腹膜后隙的血管Q(—)不成对的脏支1.腹腔干celiac trunk为一短干，平均长2.45cm，在照的主动脉裂孔稍下方发自腹主动脉前壁，起点多在第1腰椎水平，少数在第1腰椎以上。其分支有变异，但以分出肝总动脉、脾动脉和胃左动脉为多。


局部解剖学 五、腹主动脉 2.肠系膜上动脉supe rior mesenteric artery在腹腔干的稍下方发自腹主动脉前壁，起点多在第1腰椎水平。经胰颈与十二指肠水平部之间进入肠系膜根，呈弓状行至右骼窝。3肠系膜下动脉inferior mesenteric artery在第3腰椎水平发自腹主动脉前壁，在腹后壁腹膜深面行向左下方，经乙状结肠系膜进入盆腔，最后移行为直肠上动脉。（二）成对的脏支1肾上腺中动脉middle suprarena l artery在肾动脉上方平第1腰椎高度起自腹主动脉侧壁，向外侧经脯的内侧脚至肾上腺中部。面下行。睾丸动脉经腹股沟管深环入腹股沟管随精索下行，分布至睾丸；卵巢动脉在小骨盆上缘处经卵巢悬韧带，分布于卵巢。 （三）壁支 1.隔下动脉inferior phrenic artery为1对，在桶主动脉裂孔处，由腹主动脉的起始处发出，行向上分布千脯。


局部解剖学 （三）壁支 2.腰动脉lumbar artery通常为4对，由腹主动脉后壁的两侧发出，向外侧横行，分别经第1~4腰椎体中部的前面或侧面，与腰静脉伴行。在腰大肌的内侧缘发出背侧支和腹侧支。背侧支分布到背部的诸肌和皮肤以及脊柱；腹侧支分布至腹壁，与腹前外侧壁其他的血管吻合。3祗正中动脉median sac ral artery为1支，多起自腹主动脉分叉处的后上方0.2~0.3cm处，经第4~5腰椎低骨及尾骨的前面下行，并向两侧发出腰最下动脉（又称第5腰动脉），贴第5腰椎体走向外侧，供血到邻近组织。 六、下腔静脉 下腔静脉inferior vena cava由左、右骼总静脉汇合而成，汇合部位多平第5腰椎(68.2%)，少数平第4腰椎(31.8%）。下腔静脉收集下肢、盆部和腹部的静脉血。下腔静脉在脊柱的右前方，沿腹主动脉的右侧上行，经肝的腔静脉沟，穿滕的腔静脉孔，最后开口于右心房。下腔静脉的前面为肝、胰头、十二指肠水平第1腰静脉部以及右睾丸（卯巢）动脉和肠系膜根；后面为右右肾静脉隔脚第1~4腰椎、右腰交感干和腹主动脉的壁支；右侧与腰大肌、右肾和右肾上腺相邻；左侧为腹主动脉。


局部解剖学 六、下腔静脉 下腔静脉的属支有骼总静脉、右睾丸（卵巢）静脉、肾静脉、右肾上腺静脉、肝静脉、脯下静脉腰升静脉和腰静脉，大部分属支与同名动脉伴行（图4-骼腰静脉78)。脯下静脉与同名动脉伴行，收集脯和肾上腺的静脉血液。图4-78下腔静脉及其属支。睾丸（卵巢）静脉起自蔓状静脉丛，穿腹股沟管深环，在腹后壁壁腹膜深面上行，与同名动脉伴行多为2支。它们经腰大肌和输尿管的腹切后合为1支，右侧者斜行汇入下腔静脉，左侧者几乎垂直上升汇入左肾静脉。两侧卵巢静脉自盆侧壁上行，越过骼外血管后的行程及汇入部位与睾丸静脉相同。左侧睾丸静脉曲张较右侧常见。因为，左侧睾丸静脉垂直汇入左肾静脉，经左肾静脉再注入下腔静脉，流程较长，回流阻力较大；上行过程中有乙状结肠跨过，易受其压迫；左肾静脉经肠系膜上动脉根部与腹主动脉所形成的夹角处汇入下腔静脉，左肾静脉回流受阻亦可累及左睾丸静脉。


局部解剖学 六、下腔静脉 腰静脉lumbar vein共4对，收集腰部组织的静脉血，汇入下腔静脉。左侧腰静脉走行于腹主动脉的后方。腰静脉与椎外静脉丛有吻合，并借之与椎内静脉丛相通。各腰静脉之间纵行的交通支称为腰升静脉ascending lumb ar vein。两侧的腰升静脉向下与骼腰静脉、骼总静脉及骼内静脉相连，向上与肾静脉和肋下静脉相通。两侧的腰升静脉分别经左、右脱脚入后纵隔，左侧者移行为半奇静脉，右侧左下腔静脉者移行为奇静脉，最后汇入上腔静脉。因此，腰升静脉也是沟通上、下腔静脉系统间的侧支循环途径之一。下腔静脉的变异类型包括双下腔静脉（图479)、左下腔静脉和下腔静脉肝后段缺如等。由于变图4-79双下腔静脉异的下腔静脉起点、行程、汇入部位及与周围器官的毗邻关系等与正常不同，故在行腹膜后隙手术时，应注意防止其损伤。当肾切除术处理肾蒂时，应注意有无下腔静脉变异，切勿损伤左侧下腔静脉。


局部解剖学 七、乳糜池 乳糜池cisterna chyli位于第1腰椎体前方，腹主动脉的右后方，有时在腹主动脉与下腔静脉之间，其上端延续为胸导管，向上经脯的主动脉裂孔进入胸腔。肠干和左、右腰千汇入乳糜池。约有14%的人无明显的乳糜池，而由互相吻合的淋巴管所替代。 八、腰交感干 腰交感干lumb釭sympathetic trunk由3或4个神经节和节间支构成，位于脊柱与两侧腰大肌之间，表面被深筋膜覆盖，上方连于胸交感干，下方延续为祗交感干。左、右腰交感干之间有横向的交通支（图4-80)。行腰神经节切除术时，不仅应切除交感干神经节，还需同时切除交通支，以达到理想治疗效果。左腰交感干与腹主动脉左缘相距1cm左右。右腰交感干的前面除有下腔静脉覆盖外，有时有1支或2支腰静脉越过。两侧腰交感干的下段分别位于左、右骼总静脉的后方。左、右腰交感干的外侧有生殖股神经，附近还有小的淋巴结，行腰神经节切除术时均应注意鉴别。


局部解剖学 八、腰交感干 腰神经节lumb釭ganglion在第12胸椎体下半至腰祗椎间盘的范围内。数目常有变异，主要是由于神经节的融合或缺如。第1、2、5腰神经节位千相应椎体的平面，第3、4腰神经节的位置多高千相应的椎体。第3腰神经节多位于第2~3腰椎间盘平面，第4腰神经节多位于第3~4腰椎间盘平面。当行腰交感干神经节切除术寻找神经节时，可参考以上标志。 迷走神经前干埂土妯，，又仁内脏大神经内脏小神经主动脉肾神经节腹腔神经节肾丛肠系膜上丛腰交感干肠系膜间丛九、腰丛 腰丛lumbar plexus位千腰大肌深面、腰椎横突的前面，由第12胸神经前支和第1~4腰神经前支构成（图4-81)。主要分支有骼腹下神经、骼腹股沟神经、生殖股神经、股外侧皮神经、股神经和闭孔神经，分布于骼腰肌、腰方肌、腹前壁下部、大腿前内侧部的肌和皮肤、大腿外侧的皮肤、外生殖器，以及小腿与足内侧的皮肤。 （欧阳钧）第六节腹部解剖操作—、解剖腹前外侧壁(—)切口 人体标本仰卧，做如下皮肤切口及剥离皮肤（见图0-7):1.自剑突沿正中线向下经肪的外侧至耻骨联合上缘。


局部解剖学 2自剑突沿肋弓向外下至腋中线（胸部解剖时，此切口己做）。3自耻骨联合上缘沿腹股沟向外上切至骼前上棘。4.从前正中线向两侧剥离皮肤。（二）解剖浅筋膜及浅血管和皮神经 1寻找浅血管于骼前上棘与耻骨结节连线中点内侧1.5cm附近，在下腹部浅筋膜的浅、深两层之间，找出旋骼浅动脉和腹壁浅动脉及其伴行静脉。在跻周围观察跻周静脉网，并由此向上沿胸腹外侧壁寻找胸腹壁静脉；由此向下寻找注入大隐静脉的腹壁浅静脉。2辨认Camper筋膜和Scarpa筋膜于骼前上棘平面用解剖刀水平切开浅筋膜，切口深至腹外斜肌健膜。用刀柄钝性分离浅筋膜的浅、深两层：浅层富含脂肪为Camper筋膜；深层为富含弹性纤维的膜性组织为Scarpa筋膜。将手指伸入Scarpa筋膜与腹外斜肌腿膜之间，向内侧、向下探查Scarpa筋膜的附着点。在Scarpa筋膜深面，手指指尖向中线推进可见左右两侧的Scarpa筋膜附着于白线；手指指尖向下千腹股沟韧带下方约1.5cm处受阻。于男性标本，手指向内下可进入阴痰肉膜深面。


局部解剖学 2自剑突沿肋弓向外下至腋中线（胸部解剖时，此切口己做）。3自耻骨联合上缘沿腹股沟向外上切至骼前上棘。4.从前正中线向两侧剥离皮肤。（二）解剖浅筋膜及浅血管和皮神经 3.寻认肋间神经皮支去除浅筋膜，在前正中线两侧用摄子仔细分离寻找2~3支肋间神经的前皮支，并在腋中线附近解剖出2~3支肋间神经的外侧皮支。在耻骨联合的外上方找出骼腹下神经的皮支。 4清除浅筋膜，暴露腹外斜肌及其健膜。（三）解剖腹股沟区 1观察腹外斜肌及其腿膜用解剖刀沿腹外斜肌及其腮膜方向，清除其表面薄弱的深筋膜，暴露腹外斜肌肌纤维及其健膜，并仔细观察腹外斜肌的起始、纤维方向及其胞膜。查看腿膜形成的腹股沟韧带。在耻骨结节外上方用摄子提起精索（或子宫圆韧带），找到三角形的腹股沟管皮下环。在皮下环与精索之间有一层连续的健膜，即腹外斜肌健膜延续向下包裹在精索表面的精索外筋膜。在精索（或子宫圆韧带）的内上方和外下方，观察腹股沟管浅环的内、外侧脚，内侧脚附于耻骨联合，外侧脚附于耻骨结节。在浅环的外上方，内侧脚和外侧脚之间有发育程度不一的横行纤维称脚间纤维。提起精索，观察其后方的反转韧带。


局部解剖学 4清除浅筋膜，暴露腹外斜肌及其健膜。（三）解剖腹股沟区 2.解剖腹股沟管前壁用解剖刀在骼前上棘至腹直肌外侧缘作一水平切口切开腹外斜肌膊膜，再沿腹直肌鞘外侧缘向下经浅环的内侧切开腹外斜肌胞膜，将腹外斜肌腿膜翻向外下方（注意不要破坏浅环），打开腹股沟管前壁，暴露出管内的精索（或子宫圆韧带）。仔细观察可见腹内斜肌纤维起始于腹股沟韧带的外侧1/2处，其部分肌纤维经过精索外侧部的前面，因此腹股沟管前壁的外侧部为腹外斜肌健膜和深面的腹内斜肌。3解剖腹股沟管上壁在精索上方可见腹内斜肌和腹横肌的弓形下缘，即腹股沟管上壁。此二肌分出一些肌束随精索下行形成提睾肌，仔细辨认提睾肌。千精索稍上方腹内斜肌的表面找到骼腹下神经和骼腹股沟神经，追踪骼腹下神经到其穿腹外斜肌）健膜；观察骼腹股沟神经沿精索前内侧下行，伴精索出浅环。4.解剖腹股沟管下壁和后壁用平摄提起精索，可见精索的下方为腹股沟韧带，即腹股沟管的下壁；精索的后方为腹横筋膜，即腹股沟管的后壁。精索内侧部的后方在腹横筋膜的前面还有腹股沟锤或联合肌和反转韧带，它们共同构成腹沟管内侧部的后壁。


局部解剖学 4清除浅筋膜，暴露腹外斜肌及其健膜。（三）解剖腹股沟区 5.探查腹股沟管深环提起精索，向外上方牵拉腹内斜肌下缘，在腹股沟韧带中点上方约一横指处可见腹横筋膜包裹在精索表面延续为精索内筋膜。腹横筋膜围绕精索的起始部分形成的杯口，即腹股沟管深环。6辨认腹股沟三角找到腹壁下动脉，该动脉与腹直肌外侧缘和腹股沟韧带内侧半围成的三角形区域，为腹股沟三角。此三角区的浅层结构为腹外斜肌腿膜，深层结构为腹股沟铀和腹横筋膜。（四）解剖腹前外侧壁的肌和血管、神经1.解剖腹外斜肌和腹内斜肌用解剖刀自腹直肌外侧缘与肋弓的交点沿肋弓向外侧切开腹外斜肌至腋中线，在腹直肌外侧缘纵行切开腹外斜肌并翻向外侧，暴露其深面的腹内斜肌。去除深筋膜，观察腹内斜肌的纤维走行及移行为健膜的位置。2.解剖腹横肌和神经血管沿上述腹外斜肌切口的方向切开腹内斜肌，并由骼前上棘至腹直肌外侧缘作一水平切口，仔细用手指钝性分离腹内斜肌与腹横肌（注意因两者之间的深筋膜少、肌纤维融合而不易分离），将腹内斜肌翻向外侧。在腹内斜肌与腹横肌之间寻找第7~11肋间神经、肋下神经及其伴行的血管，观察其走向和节段性分布的情况。观察腹横肌其纤维走向及移行为健膜的部位。


局部解剖学 （五）解剖腹直肌鞘及腹直肌 1解剖腹直肌鞘在腹直肌鞘前层的上端和下端各做一水平切口，并在腹直肌鞘前层的中线上做一纵行切口，向两侧分离腹直肌鞘前层，暴露腹直肌。因鞘的前层与腹直肌腿划结合紧密，分离时仔细用刀尖游离。2.探查腹直肌及血管、神经钝性分离腹直肌，用手指从肌的外侧缘伸到其后方和内侧，并向上、下分离。在腹直肌外侧缘可见第7~11肋间神经、肋下神经及伴行血管穿腹直肌鞘后层行于腹直肌的深面。在肪平面用剪刀横断腹直肌并翻向上、下方，在其后面寻找腹壁上、下动脉，观察其吻合。3.观察弓状线在肪下4~5cm处，腹直肌鞘后层下缘呈弓形游离即弓状线。此线以下可见腹横筋膜。 二、解剖腹膜与腹膜腔（－）打开腹膜腔 自剑突沿前正中线至耻骨联合，用剪刀剪开腹壁的各层暴露其深面的壁腹膜。在肪上方中线处先将壁腹膜切一小口，手指由此切口伸进腹膜腔推开大网膜及小肠等，并用手指提起腹前外侧壁，向上、下切开壁腹膜使之与腹壁切口等长。再平跻水平切开腹前外侧壁各层，直至腋中线附近。将切开的腹壁翻向四周，暴露出腹腔脏器。


局部解剖学 二、解剖腹膜与腹膜腔（－）打开腹膜腔 （二）观察肝的位置与毗邻首先观察肝下缘与肋弓及剑突的关系，再从右向左观察肝脏面的毗邻，然后以墨汁画出肝的体表投影，以了解肝的上界和其上方的毗邻。如果胸腔己打开，由胸腔侧从右向左观察肝上方的毗邻。（三）观察理解腹膜腔与腹腔的概念及境界打开腹膜腔后，可见肝左叶、胃前壁及狻盖于肠拌表面的大网膜。在探查腹膜腔之前，先按腹部的分区，观察腹腔脏器的配布和位置。用手探查腹膜及腹膜腔时，动作要轻柔，不要撕破腹膜。观察完毕后将内脏恢复原位。将手伸于肝与脯之间，向上可触及脯穹隆，为腹腔及腹膜腔的上界。把大网膜及小肠拌翻向上方，可见骨盆上口，为腹腔的下界，但腹膜腔经骨盆上口入盆腔。将腹腔、腹膜腔的境界与腹壁的境界作一比较。（四）观察腹膜形成的结构1.观察网膜用手将肝的前缘向右上方牵拉，观察位千肝门与胃小弯和十二指肠上部的小网膜（肝胃韧带和肝十二指肠韧带）。提起大网膜的下缘，观察大网膜两侧缘及下缘的位置、上缘的附着点。提起大网膜的上部，用手触摸胃大弯与横结肠之间是否有胃结肠韧带。若无胃结肠韧带，用手伸入大网膜的前两层和后两层之间、并向下用手指触摸前两层与后两层的转折处，即网膜握的下界。


局部解剖学 二、解剖腹膜与腹膜腔（－）打开腹膜腔 2.观察肝的韧带上提右侧肋弓并将肝拉向下方，从右侧观察矢状位的锁状韧带。将手伸入肝右叶与滕之间，手指向右可触及呈前后方向的锻状韧带。用左手在锁状韧带的游离缘捻捏，可触摸到肝圆韧带。将右手在肝右叶与隔之间向后上方探查，指尖触及的结构为冠状韧带上层。将手移至肝左叶边缘与滕之间，向后上探查，指尖可触及左三角韧带。3.探查胃与脾的韧带用手将胃底推向右侧，可见连于胃底与脾之间的胃脾韧带。将右手伸入脾和隔之间，手掌向脾、绕脾的后外侧，可抵达脾与左肾之间，指尖触及的结构为脾肾韧带。在脾的下端探查连于结肠的脾结肠韧带。4.辨认十二指肠空肠襞用手将横结肠翻向上，在十二指肠空肠曲左缘、横结肠系膜根下方、脊柱左侧的腹膜皱襞，即十二指肠空肠襞。5观察系膜将大网膜、横结肠及其系膜翻向上方，把小肠拉向左下，将肠系膜舒展平整，观察肠系膜的形态，们认肠系膜根的附着部位。将回肠末段推向左侧，在盲肠下端找出阑尾，将阑尾游离端提起，观察阑尾系膜的形态、位置。将横结肠、乙状结肠分别提起，观察其系膜，抇认系膜根的附着部位。


局部解剖学 （五）探查隔下间隙1.右肝上间隙将手伸入肝右叶与脱之间，探查右肝上间隙。 2.左肝上间隙在左肋弓下方将手伸入肝左叶与脯之间和指尖触及左三角韧带之间的间隙即左肝上前间隙。在肝左叶的后缘将手伸入肝与隔之间、指尖触及左三角韧带，手指所探查的空间即为左肝上后间隙。3.右肝下间隙将肝右叶拉向右上方，暴露出肝右叶脏面与横结肠及其系膜之间的间隙为右肝下间隙。左、右肝下间隙以肝圆韧带为分界标志。在锻状韧带的游离缘内找到肝圆韧带。4.左肝下间隙和网膜孔用手将肝左叶拉向上方，探查肝左叶与胃和小网膜前方之间的间隙即左肝下前间隙。小网膜和胃后方的间隙为左肝下后间隙，即网膜艇。在胃大弯下方一横指处用剪刀剪开胃结肠韧带或大网膜的前两层，注意勿损伤沿胃大弯走行的胃网膜左、右动脉。将右手由切口伸入胃和小网膜的后方间隙即网膜毅，探查网膜袭的周界。将左手示指伸入肝十二指肠韧带后方的网膜孔，使左右手汇合，观察网膜艇的出口即网膜孔，探查网膜孔的周界。将左手沿胰体表面向左直抵脾门，再将右手中指放入脾和左肾之间、示指放入脾和胃之间，左手与右中指间即为较厚的脾肾韧带，左手与右示指间则为胃脾韧带。胃脾韧带与脾肾韧带构成网膜袋的左界。


局部解剖学 （六）观察结肠下区的间隙 翻动小肠拌和肠系膜根，观察左、右肠系膜窦，肠系膜根左下方的间隙为左肠系膜窦，向下通盆腔；肠系膜根右上方的间隙为右肠系膜窦，其下界有横位的回肠末段，形成相对独立的间隙。在升、降结肠的外侧，分别为左、右结肠旁沟，两者向下通盆腔。右结肠旁沟向上与脯下间隙相通。 （七）观察腹前壁下份的腹膜皱襞和窝 腹前壁下部内面，可见纵行的腹膜皱襞，自正中向外依次为肪正中襞、跻内侧襞和肪外侧襞；跻正中襞与跻内侧襞之间的腹膜凹陷为膀胱上窝；跻外侧襞两侧的凹陷分别为腹股沟内、外侧窝。去除壁腹膜，解剖腹膜皱襞内的结构。 三、解剖结肠上区（一）解剖胃的血管、淋巴结及神经 1.解剖胃左动脉和胃冠状静脉在锁状韧带左侧切除肝左叶，尽蜇将肝右叶向上牵拉，暴露小网膜，用无齿慑于胃小弯的中份撕开小网膜前层并清除脂肪组织即可找到胃左动脉及伴行的胃冠状静脉。尽世将胃小弯向下牵拉，自贲门处解剖胃左动脉至网膜翍后壁，找出其起始处的腹腔干，注意观察沿胃左动脉分布的淋巴结和腹腔干周围的腹腔淋巴结。追踪胃冠状静脉，直至其最终汇入肝门。


局部解剖学 三、解剖结肠上区（一）解剖胃的血管、淋巴结及神经 2.解剖胃右动脉沿胃小弯向右清理找出胃右动、静脉及沿两者排列的胃右淋巴结。在幽门上缘、肝十二指肠韧带内向上追踪胃右动脉到其起始处。3.解剖迷走神经用摄子仔细剥离食管腹部、胃贲门周围的浆膜，在食管腹部、胃贲门的前面分离出迷走神经前干，找出由其发出的肝支和沿胃小弯走行的胃前支。在食管腹部、贲门后方的浆膜下，分离出迷走神经后干，并找出其发出的腹腔支与沿胃小弯走行的胃后支。4.解剖胃网膜左、右动脉在距胃大弯中份下方约1cm处，用摄子横行撕开大网膜的前两层，找出胃网膜左、右动脉。在大网膜内，向右清理胃网膜右动脉直至幽门下方，证实它发自胃十二指肠动脉。在大网膜内，向左清理胃网膜左动脉至其发自脾动脉处。解剖出胃网膜左、右动脉发出的网膜支和胃壁支。在脾门的胃脾韧带内解剖由脾动脉分出的胃短动脉，一般有2~4支，行向胃底。观察胃网膜左、右动脉吻合形成的胃大弯动脉弓及沿胃网膜左、右动脉排列的淋巴结。


局部解剖学 （二）解剖肝 1.取肝按以下步骤将肝取出：心平网膜孔处切断肝蒂；＠将肝和肋弓上提，分别在腔静脉孔平面和尾状叶平面，从上、下方离断下腔静脉；＠紧贴腹前壁和脯下面，将肝圆韧带和锁状韧带剪断，使韧带连于肝上；＠将肝下拉，在肝上面与隔之间分别将冠状韧带及左、右三角韧带切断，然后剥离肝裸区结缔组织，切断冠状韧带下层，将肝完整取出。2.观察肝的外形在肝的脱面，仔细观察锄状韧带、冠状韧带和左、右三角韧带，观察它们的位置及相互间的延续关系。在肝的脏面，观察“H”形沟及肝各叶。提起胆襄，检查胆艇窝，看是否存在从肝直接进入胆弱的细小胆管（胆艇下肝管）。仔细辨认肝脏面的食管压迹、胃压迹、十二指肠压迹、肾上腺压迹、肾压迹和结肠压迹。3解剖并观察肝裂以墨汁画出各肝裂（正中裂，左、右叶间裂，左、右段间裂）在肝表面的标志线，以理解肝的分叶、分段方法。用剪刀沿各肝裂的标志线向肝深面剥离，查看走行于肝裂内的结构。剥离动作宜缓慢，不得大块地剥离肝组织。剥离过程中遇到的肝内管道均应一一保留，以待后面观察。所有肝内管道解剖后，应总结本例肝内管道的清况，并注意观察肝内门静脉与肝静脉之间的空间位置关系。


局部解剖学 （三）解剖胰、十二指肠上半部和脾血管 1解剖脾动脉将胃向上翻起，在胰的上缘找出脾动脉，并向右追踪至腹腔干；向左追至脾门。观察其沿途分出到胰的胰支和进入脾门前分出的胃网膜左动脉和胃短动脉；注意寻找由脾动脉分出的胃后动脉并追踪到胃底的后壁。2解剖脾静脉用慑子撕开并去除胰腺表面的壁腹膜，将胰腺从腹后壁游离，在胰的后面找到脾静脉，并向右追踪至胰颈的后方，可见脾静脉与肠系膜上静脉汇合形成肝门静脉。若胃左静脉未汇入肝门静脉，在清理脾静脉时，则应注意观察它是否注入脾静脉。沿脾静脉的行程，寻找是否有汇入脾静脉的肠系膜下静脉。3.解剖胃十二指肠动脉在肝十二指肠韧带内找到肝总动脉，仔细辨认由其发出的胃十二指肠动脉。追踪该动脉于十二指肠上部后方及幽门的下缘，可见其发出胃网膜右动脉及胰十二指肠上动脉两分支。在胰头和十二指肠降部之间的前方和后方的沟内解剖胰十二指肠上动脉的分支即胰十二指肠上动脉前、后两支。 （四）解剖肝十二指肠韧带内的结构和胆覆 1解剖肝十二指肠韧带用摄子纵行撕开肝十二指肠韧带直至肝门的腹膜，用剪刀分离并去除结缔组织，可见右侧的胆总管和左侧的肝固有动脉，两者的后方有粗大的肝门静脉。


局部解剖学 （四）解剖肝十二指肠韧带内的结构和胆覆 2.解剖肝固有动脉从肝总动脉开始向上分离修洁肝固有动脉及其左右支直至肝门，注意其起源是否有变异。在胆巍三角内找出胆痰动脉，并追查其发出的部位。3.解剖肝外胆道与胆襄沿胆总管向上追踪，可见肝总管和胆袭管汇合处。沿肝总管向上追踪，可见其起始处即肝右管和肝左管汇合形成肝总管，解剖肝左、右管直至肝门。沿胆艇管追至胆艇，辨认观察胆襄的形态与分部。观察由胆媛管、肝总管及肝脏面围成的胆襄三角，并观察其内的胆襄动脉。4.解剖肝门静脉在肝总管和肝固有动脉的后方确认肝门静脉，并向上追踪至肝门处，证实它分为左右支进入肝门。 四、解剖结肠下区（一）辨认各段肠管 1.辨认十二指肠的各部分从胃的幽门用手向右触摸到十二指肠起始部，沿肠管向右至肝门下方，可见其转折向下形成十二指肠上曲。将横结肠翻向下方，用手触摸到十二指肠向下探查，可见其在第3腰椎处转向左并一直到脊柱的左侧，其转折处为十二指肠下曲。从脊柱左侧贴腹后壁上升到第2腰椎的这一部分为十二指肠的升部。


局部解剖学 四、解剖结肠下区（一）辨认各段肠管 2.区分空肠和回肠以位置、管壁的厚度、管径的大小等区分空肠和回肠。3区分结肠寻找结肠带、结肠袋和肠脂垂，确认结肠和盲肠，以此与小肠区别。根据位置辨认升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠。4.寻找阑尾以盲肠的前结肠带为标志，向下追踪可找到阑尾根部。由此观察阑尾的形态、位置及阑尾系膜。5寻找十二指肠空肠曲将横结肠向上翻起，沿十二指肠水平部向左直至空肠的起始处，可见其由后向前的折叠弯曲即为十二指肠空肠曲。将其向下牵拉，其上方与脊柱间的腹膜皱襞为十二指肠悬韧带。（二）解剖肠系膜上血管1.解剖肠系膜上动脉和静脉将大网膜、横结肠及其系膜翻向上方，将全部系膜小肠翻向左侧，暴露肠系膜根，用摄子撕开并清除肠系膜根的前层腹膜，找到肠系膜上动脉的主于及其伴行的肠系膜上静脉。沿肠系膜上静脉向上解剖至与脾静脉汇合形成肝门静脉处；沿肠系膜上动脉向上解剖直至其起始处，并可见肠系膜上动脉跨过十二指肠水平部的前方。


局部解剖学 四、解剖结肠下区（一）辨认各段肠管 2.解剖空、回肠动脉在肠系膜根部的左侧缘，用摄子撕开肠系膜的前层腹膜（注意不要破坏后层腹膜，保持后层腹膜完整），显露从肠系膜上动脉左侧发出的空、回肠动脉，并追踪其分支直到肠管，观察空肠、回肠动脉弓的差异。3.解剖肠系膜上动脉右缘的分支从肠系膜根部向右剥离肠系膜的前层腹膜，切勿损伤腹膜外任何结构。沿肠系膜上动脉右缘，自上而下，解剖出中结肠动脉、右结肠动脉及回结肠动脉，分别追查至横结肠、升结肠与回盲部。在阑尾系膜里找到阑尾动脉，并向上追踪其起点处。4解剖胰十二指肠下前、下后动脉从十二指肠水平部的上缘，寻找从肠系膜上动脉发出细小的胰十二指肠下动脉，后者再分为前、后两支，沿胰头与十二指肠降部的前面和后面上行，并与胰十二指肠上动脉的分支吻合形成动脉弓。 （三）解剖肠系膜下血管 1解剖肠系膜下动脉将空、回肠及肠系膜翻向右侧，暴露腹后壁左侧的腹膜，在第3腰椎前方可见一斜向左下的腹膜皱襞，去除腹膜皱襞显露其深面的肠系膜下动脉。并向上追踪其发自腹主动脉起始处，向下解剖其分支，左结肠动脉、乙状结肠动脉和直肠上动脉。


局部解剖学 （三）解剖肠系膜下血管 2.解剖肠系膜下静脉在乙状结肠动脉附近找出肠系膜下静脉，并向上追踪查看其汇入处。（四）解剖十二指肠及其周围结构1.解剖十二指肠相邻结构游离十二指肠降部、从右侧向左翻起，将十二指肠上部和降部和胰头从腹后壁游离，解剖十二指肠上部后方的肝门静脉、胆总管、胃十二指肠动脉、下腔静脉以及位于胰头后方的胆总管。2.解剖胰管将胰头游离，从其后面剥离去除胰腺组织寻找主胰管，并向右解剖至十二指肠降部与胰头间，观察其与胆总管汇合形成肝胰壶腹。观察肝胰壶腹的形态、位置及与十二指肠降部肠壁的关系。检查胰管的上方有无副胰管。3.解剖十二指肠内部结构用解剖刀或剪刀纵行切开十二指肠降部的外侧壁，并在纵行切口的上端与下端做一水平切口，暴露出十二指肠的后内侧壁，观察十二指肠降部的黏膜结构特点，寻找十二指肠纵襞、十二指肠大乳头和小乳头。用探针插入十二指肠大乳头，用手触摸斜穿肠壁的肝胰壶腹。


局部解剖学 五、解剖腹膜后隙 （一）一般观察清除腹后壁残存的腹膜，观察腹膜后隙的境界、交通、内容及各结构间的排列关系。（二）解剖腹后壁的血管和淋巴结1解剖肾前筋膜清除壁腹膜，暴露出肾前筋膜。用摄子提起肾前筋膜，在中线处纵行切开肾前筋膜，用刀柄插入切口，使肾前筋膜与深面组织分离，直至左、右两肾的外侧。2.解剖腹主动脉和下腔静脉去除肾前筋膜及其深面的疏松结缔组织，显露腹主动脉的前壁，并向下解剖游离至其分为左右骼总动脉处，向上解剖游离到胰的后面，去除腹主动脉周围的结缔组织、修洁腹主动脉。解剖围绕腹主动脉周围的神经丛。在腹主动脉的右侧，分离出下腔静脉，向上、下追踪、解剖其属支。3.解剖肾动脉和肾上腺中动脉将肠系膜翻向右上方，在肠系膜上动脉根部下方，平第2腰椎高度找出肾动脉，追至肾门。寻找其发出的肾上腺下动脉。肾动脉的变异较多，注意观察。在肾动脉的稍上方，找出由腹主动脉分出的肾上腺中动脉。


局部解剖学 五、解剖腹膜后隙 4解剖生殖腺血管在腰大肌前面找出睾丸（卵巢）动、静脉。向上追查动脉的发起处及静脉的注入处，向下追至腹股沟管深环，如为女性则追至入小骨盆上口为止。生殖腺的血管细长、脆弱，须仔细解剖。5.解剖脯下动脉与肾上腺上动脉在腹主动脉的起始处，寻找脯下动脉并追踪到脯的后部。其伴行的脯下静脉常呈蓝色，可凭此辨认。找出隔下动脉的分支－~肾上腺上动脉。6解剖淋巴结在下腔静脉和腹主动脉周圃寻找腰淋巴结。于腹腔干和肠系膜上、下动脉根部7解剖骼总动脉夹角内的结构将乙状结肠及其系膜翻向右侧，可见腹主动脉终支一一左、右骼总动脉，清理血管周围的淋巴结和内脏神经纤维。在左、右骼总动脉的夹角内，可见线样的神经纤维交织成丛，并越过祗呻入盆腔，这些神经丛即上腹下丛。将神经丛推向一侧，在腹主动脉分叉处找出胀正中动脉。8解剖骼总动脉及其分支分离骼总动脉直至其末端分为骼内、骼外动脉，观察其伴行的骼总静脉和沿血管排列的淋巴结。在近腹股沟韧带处，寻找骼外动脉的分支－—－腹壁下动脉和旋骼深动脉，解剖旋骼深动脉直到骼前上棘附近，并观察其分支分布；解剖腹壁下动脉直到腹直肌后面，观察其分支分布。骼内动脉暂不追溯，将随盆腔一起解剖。


局部解剖学 （三）解剖肾及其周围结构 1.原位观察肾肾前筋膜已经打开，再次确认。肾前筋膜的深面是肾脂肪痪。脂肪扯差别较大，因人而异。清除脂肪，暴露肾，原位观察肾的形态、位置。复位肾周围的器官，观察肾的毗邻。2.解剖肾内部结构切断肾血管、在右肾下端切断右输尿管，取出右肾。肾表面有光滑的肾纤维娱。在肾纤维痰上作一”[”形切口，沿切口剥离一小块肾纤维痰，观察其与肾实质的黏附关系。经肾门将肾切成前、后两部分，在肾的冠状切面上观察肾实质的内部结构；去除肾窦内的脂肪，观察肾窦及其内的结构。3.解剖肾上腺在肾上端确认肾上腺。有时肾上腺的颜色、质地与结缔组织相似，需注意区别。观察左、右肾上腺的形态、毗邻。再次清理肾上腺的三条动脉，于肾上腺前面找出肾上腺静脉，沿此追踪至其注入下腔静脉或左肾静脉处。4解剖肾蒂及输尿管清除左肾蒂内的结缔组织，分离肾蒂结构，观察肾静脉、肾动脉与肾盂三者的排列关系。肾盂向下延续为输尿管，自上而下分离输尿管至小骨盆上口，观察其行程中的毗邻关系。


局部解剖学 （三）解剖肾及其周围结构 （四）解剖腹腔神经丛、腰交感干和腰丛、腰淋巴干1解剖腹腔神经丛在已经解剖的胸后壁，寻找到已经解剖出的内脏大神经和内脏小神经。内脏大神经与腹腔神经节相连，沿内脏大神经向下穿隔脚到腹腔干根部的周围，轻轻牵拉内脏大神经，腹腔神经节可随之活动，该节形状不规则、质地坚硬。内脏小神经与主动脉肾节相连，轻轻牵拉内脏小神经，在肾动脉的起始处可以找到主动脉肾节。在胃后壁再次确认迷走神经后干及其发出的腹腔支和胃后支。2解剖腰交感干在脊柱与腰大肌之间找到腰交感干，向上、下探查其延续。左腰交感千与腹主动脉左缘相邻，下端位于左骼总静脉的后面。右腰交感干的前面为下腔静脉，其下端位于右骼总静脉的后方。3解剖乳糜池及其输入淋巴干在已经解剖的胸后壁，寻找到已经解剖出的胸导管向下并剪断隔脚，解剖到第一腰椎体、腹主动脉的右侧，可见毅状膨大的乳糜池，并可见其由左、右腰干和单一肠干汇合而成。


局部解剖学 （三）解剖肾及其周围结构 4腰丛并用手指钝性分离腰大肌的深面。在腰大肌中部，横切腰大肌并向上、下分离，寻找腰大肌深面的Ll-5的腰神经前支以及构成的腰丛。在腰大肌的外侧缘，清理出骼腹下、骼腹股沟和股外侧皮神经；在腰大肌表面寻找由此穿出的生殖股神经；腰大肌的内侧缘找出闭孔神经。 （袁琼兰）第七节临床病例分析 病例4-1某医学院的附属医院，一组学生在普外科见习，有1例疑似胃溃疡穿孔的患者行紧急剖腹探查手0临床解剖学问题：(1)腹前外侧壁的常用手术切口有哪些？(2)腹直肌切口所经过的层次有哪些？为什么选择此切口？病例4-2患者，男，14岁。因在体育课举重时突然感到右侧腹股沟区疼痛，并在疼痛处摸到块状物，躺下后块状物消失，打喷嗖时块状物再次突出而入院就诊。体格检查：在患者右侧睾丸上部的阴袋处沿精索找到腹股沟浅环，未感觉异常。之后医生要求患者咳嗽，此时感到指尖可以触到物体，并有冲击感。患者用力或站立时，右腹股沟韧带上方就会出现一个核桃大小的肿物。


局部解剖学 （袁琼兰）第七节临床病例分析 临床诊断：腹股沟斜茄。临床解剖学问题：(1)简述腹股沟管、腹股沟三角的解剖学构造3(2)简述腹股沟斜加与直庙的鉴别诊断。(3)简述腹股沟斜如形成的解剖学基础。(4)腹股沟斜茹的庙痪外有几层结构包绕？(5)斜庙修补术中，应注意避免损伤哪些结构？病例4-3患者，男，54岁。因严重的上腹痛及呕血入院。患者曾发生过呕血、便血、大便呈黑色等情况。有长期大最饮酒史。体格检查：患者血压低，心率快。皮肤、结膜微黄。眼球略凹。颈、胸、肩、上肢可见蜘蛛恁。腹部肿大、下垂。腹部触诊发现肝、脾大，叩诊有移动性浊音。跻周静脉曲张。直肠检查见出血。呕吐物中的血呈鲜红色。临床诊断：酒精性肝硬化，并发上消化道出血。临床解剖学问题：(1)为何患者会呕血便血和跻周静脉曲张？其解剖学基础是什么？(2)患者腹水和脾大可能的原因是什么？病例4-4患者，女，49岁。进食油腻食物后经常出现右上腹疼痛，最近一次疼痛发作持续很长时间，且疼痛还延伸到右肩和右臂部。临床解剖学问题：(1)右上腹部有哪些脏器？(2)进食油腻食物后引起的右上腹部疼痛，可能是什么脏器的病变？(3)牵涉痛发生的原因是什么？


局部解剖学 （袁琼兰）第七节临床病例分析 病例4-5患者，男，23岁。因剧烈腹痛和高热入院。患者开始为全腹痛，之后转移至上腹部，以肪周为剧烈，以后逐渐发展为右下腹痛。体格检查：右下腹腹肌紧张、压痛和反跳痛。临床诊断：急性阑尾炎。临床处理：阑尾切除手术。临床解剖学问题：(1)右下腹的疼痛可能是什么脏器的病变？(2)解释此病例中腹部疼痛位置变化的原因。(3)为何会出现反跳痛？(4)如果做腹部阑尾切除手术，需要保护什么神经？(5)如何寻找这些神经？该神经损伤的可能后果是什么？ 病例4-6 胰位千胃的后方，横贴于腹后壁上部，呈长条状，平对第l~2腰椎体。质地柔软，可分为头、颈、体、尾四部分，各部分之间无明显的界线C胰实质内有胰管，自胰尾至胰头，与胆总管共同开口千十二指肠大乳头。在胰头上部常存在副胰管，开口千十二指肠小乳头。 （夏蓉李文生）闾波喽呾第一节概述 盆部pelvis与会阴perineum位于躯干部的下部。盆部由骨盆、盆壁、盆脱及盆腔脏器等组成，会阴指盆隔以下封闭骨盆下口的全部软组织。


局部解剖学 —、境界与分区 下肢与躯干部直接相连。前方以腹股沟韧带与腹部分界；后方以骼峙与腰、抓部分界。上端内侧为会阴部。下肢分为臀、股、膝、小腿、踝和足部。除辔部外，其余各部可分为若干区。 第二节盆部—、骨盆整体观 骨盆由两侧的鹘骨、后方的秪骨和尾骨，借助骨连结围成。胀骨呻、弓状线、耻骨梳、耻骨结节、耻骨崝和耻骨联合上缘共同连成一环状的界线terminal line，又称骨盆上口。它将骨盆分为前上方的大骨盆greater pelvis和后下方的小骨盆lesser pelvis。大骨盆又称假骨盆，属腹部。小骨盆又称真骨盆，其下界为骨盆下口，即会阴的菱形周界。骨盆的前壁为耻骨、耻骨支和耻骨联合，后壁为凹陷的胀、尾骨的前面，两侧壁为骼骨、坐骨、祗结节韧带及胀棘韧带。后两条韧带与坐骨大、小切迹围成坐骨大、小孔。骨盆的前外侧有闭孔，其周缘附着一层结缔组织膜，仅前上方留有一管状裂隙，称闭膜管。骨盆有明显的性别差异。女性骨盆宽而短，上口近似圆形，下口较宽大；而男性骨盆窄而长，上口为心形，下口窄小。


局部解剖学 二、盆壁肌 毅盖骨性盆壁内面的肌有闭孔内肌和梨状肌（图5-2)。闭孔内肌位于盆侧壁的前份，肌束汇集成腿，出坐骨小孔至臀区。梨状肌位于盆侧壁的后份，穿经坐骨大孔至臀区。它将坐骨大孔分隔为梨状肌上孔和梨状肌下孔，孔内有神经血管进出盆腔。坐二三：三气詈詈｀皂三尿道前列腺盆膘pelvic小aphragm又称盆底，它由肛提肌和尾骨肌（图5-3)及覆盖其上、下面的筋膜构成。上表面的筋膜称为盆脰上筋膜superior fascia of pelvic diaphragm，下表面的筋膜称为盆膘下筋膜inferior fascia of pelvic diaphragm。盆隔封闭骨盆下口的大部分，仅在其前方两侧肛提肌的前内侧缘之间留有一狭窄裂隙，称盆隔裂孔，由下方的尿生殖脯封闭。盆脱有支持和固定盆内脏器的作用，并可与腹肌和隔协同增加腹内压。 (—)肛提肌 肛提肌levator ani为一对四边形薄扁肌，起于耻骨后面与坐骨棘之间的肛提肌膛弓tendinous arch of levalor an i，纤维行向内下，止于会阴中心健、直肠壁、尾骨和肛尾韧带，左右联合成漏斗状。


局部解剖学 (—)肛提肌 按其纤维起止及排列，肛提肌可分为四部分：心前列腺提肌levator prostatae，前部肌束夹持前列腺尖两侧（男）；耻骨阴道肌pubovaginalis（女），夹持尿道及阴道两侧；＠耻骨直肠肌puborectalis，起自耻骨盆面的肌束，后行绕过直肠肛管交界处两侧和后方，与对侧肌纤维连接，构成U形拌，它可拉直肠肛管交界处向前，有肛门括约肌的作用；＠耻尾肌pubococcygeus;＠骼尾肌山ococcygeus，止于尾骨侧缘及肛尾韧带，有固定直肠的作用。 尿道括约尿｀｀｀｀｀肌健弓尾骨 怔棘韧•-·，｀｀一·-•`.、耻骨直肠肌（二）尾骨肌尾骨肌coccygeus位于肛提肌后方，与胀棘韧带一样为三角形，并紧贴祗棘韧带的上面，起自坐骨棘盆面，止于尾骨和胀骨下部的侧缘。


局部解剖学 四、盆筋膜 盆筋膜pelvi c fascia可分为盆壁筋膜和盆脏筋膜。（一）盆壁筋膜盆壁筋膜p ari e tal pelvic fasc i a也称盆筋膜壁层，裂盖盆壁肌和骨的内表面，向上越过界线与腹内筋膜相延续。位千梨状肌内表面的部分为梨状肌筋膜，覆盖闭孔内肌内表面的部分为闭孔筋膜。从耻骨体盆腔面到坐骨棘，闭孔筋膜呈线形增厚，称肛提肌腿弓，为肛提肌和盆脯上、下筋膜提供起点和附着处。盆脯上筋膜覆盖肛提肌和尾骨肌的上表面，前方和两侧附着于肛提肌腿弓。盆隔下筋膜贴于肛提肌和尾骨肌的下表面，前端附着于肛提肌腮弓，后端与肛门外括约肌的筋膜融合，构成坐骨直肠窝的内侧壁。男性耻骨体后面的耻骨前列腺韧带puboproslatic ligament张于耻骨体与前列腺鞘和膀胱颈之间；女性耻骨体后面的耻骨膀胱韧带pubovesical ligament张千耻骨体与膀胱颈和尿道之间，是维持膀胱、前列腺和尿道位置的重要结构。


局部解剖学 四、盆筋膜 位于祗骨前方的部分为祗前筋膜presacral fascia（又称Waldeyer筋膜）（图5-4)，较为致密，是一在MRI图像上可看见的结构。向上越过抓卿后与腹膜后组织相延续；向下延伸到直肠穿盆隔处，与盆隔上筋膜相延续；两侧与梨状肌、肛提肌上表面的筋膜相延续。左右腹下神经和下腹下丛位于它的表面。抓前筋膜与祗骨之间有胀正中动脉、祗外侧静脉和祗静脉丛。由千部分静脉外膜与筋膜融合，外科手术在秪前筋膜后方做解剖分离可能伤及这些静脉，引起出血。 （二）盆脏筋膜 盆脏筋膜visceral pelvic fascia也称为盆筋膜脏层，在盆腔脏器穿过盆隔或尿生殖隔时，由盆壁筋膜向上反折，呈鞘状包裹脏器形成（图5-4)。盆脏筋膜紧靠盆部器官，在肛提肌上表面与肛提肌筋膜相延续，在后上方与梨状肌筋膜相延续。在盆壁筋膜与盆脏筋膜相交处，筋膜较为致密，被称为盆内筋膜endopelvic fasc i a。包裹前列腺的部分称为前列腺鞘fascia]sheath of prostate，鞘的前份和两侧部内含有前列腺静脉丛。前列腺鞘向上延续包裹膀胱，形成膀胱筋膜，比较菏弱，紧贴膀胱外表面。


局部解剖学 （二）盆脏筋膜 腹膜祗前筋膜直肠系膜筋膜后份腹壁浅筋膜直肠系膜后份膜层直肠膀胱隔耻骨后隙直肠系膜筋膜前份尿生殖照上筋膜阴茎浅筋膜阴茎深筋膜男性直肠与膀胱、前列腺、精级及输精管壶腹之间（女性在直肠与阴道之间），有－冠状位的结缔组织隔，称直肠膀胱隔rectovesical septum（女性为直肠阴道隔rectovaginal septum)（图5-4)。上起自直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹），下伸达盆底，两侧附着千盆侧壁筋膜，并与前方的前列腺鞘（男性）或子宫、阴道上端两侧的筋膜（女性）连接，后方与直肠系膜筋膜相延续。女性子宫颈和阴道上部的前方与膀胱底之间，还有膀胱阴道隔。盆脏筋膜也包括一些韧带，它们由血管、神经及周围结缔组织形成，如子宫主韧带和子宫祗韧带等，有维持脏器位置的作用。 五、盆筋膜间隙 盆壁筋膜、盆脏筋膜与覆盖盆腔的腹膜之间的疏松结缔组织，构成潜在的盆筋膜间隙。这些筋膜间隙有利千手术时分离脏器，脓血和渗液等也易在间隙内聚集。


局部解剖学 (—)耻骨后隙 耻骨后隙re trop ubi c space也称膀胱前隙（图5-4)，前界为耻骨联合、耻骨上支及闭孔内肌筋膜；后界在男性为膀胱和前列腺，女性为膀胱；两侧界为跻内侧韧带；上界为壁腹膜至膀胱上面的反折部；下界在男性为盆隔和耻骨前列腺韧带（连结前列腺至耻骨联合下缘），在女性为盆脯和耻骨膀胱韧带（连结膀胱颈至耻骨联合下缘）。隙内为疏松结缔组织和静脉丛等。耻骨骨折引起的血肿和膀胱前壁损伤的尿外渗常涨留此间隙内。耻骨上腹膜外引流、膀胱以及子宫下部等手术，均通过此间隙进行，此时应避免伤及腹膜。


局部解剖学 （二）直肠系膜 直肠没有借由两层腹膜形成的系膜悬挂在祗骨上，而是紧贴祗骨前面，屈腹膜间位和外位器官。直肠的周围存在大量的疏松结缔组织、脂肪、血管神经、淋巴管和淋巴结，这些包裹直肠的组织和结构被临床外科称为直肠系膜mesorectum（图5-5，图5-6)。直肠系膜呈圆柱状，上达直肠与乙状结肠交界处，下达盆隔上表面。以直肠与怔骨之间的量最大，直肠两侧的次之，直肠前方的撒最小。直肠系膜内有直肠上动脉及其分支、直肠上静脉及其属支、沿直肠上动脉行走和排列的淋巴管和淋巴结。直肠系膜外有一层无血管、呈网眼状的组织包裹直肠系膜，属直肠的脏筋膜，被称为直肠系膜筋膜mesorectal fascia。直肠后方的直肠系膜筋膜明显，与祗前筋膜相邻；直肠两侧的直肠系膜筋膜外表面有下腹下丛（盆丛）；而在直肠前方，直肠系膜筋膜与直肠膀胱隔（男性）或直肠阴道隔（女性）相延续。向上，直肠系膜筋膜与乙状结肠浆膜下的结缔组织相延续；向下，与盆脯表面的盆壁筋膜相延续。发自下腹下丛的内脏神经和细小的直肠中血管横行穿过直肠系膜筋膜、直肠系膜到达直肠，被称为直肠侧韧带lateral rectal l igamen t。


局部解剖学 直肠膀胱隔直肠系膜直肠系膜筋膜 肛提肌一.－·肛提肌上｀身..今;._表面筋膜图5-5直肠系膜（男性盆部横断面照片） U. B：膀胱；S. V：精毅腺；Coe：尾骨怔前筋膜直肠系膜筋膜后份膀胱直肠系膜后份直肠系膜前份直肠直肠膀胱隔直肠系膜筋膜前份前列腺匡5-6直肠系膜示意图（男性正中矢状面） 直肠癌外科手术力求将整个直肠系膜（包括其中的直肠）一起切除，直肠系膜筋膜即为完整分离直肠系膜提供了切割平面。如直肠癌巳经波及直肠系膜筋膜，外科手术切除治疗的可能性不大。 六、盆部的血管、淋巴引流和神经（一）动脉 1.骼总动脉common iliac artery腹主动脉在第4腰椎水平分为左、右骼总动脉，循腰大肌内侧行向外下，至胀骼关节前方分为骼内、外动脉。


局部解剖学 六、盆部的血管、淋巴引流和神经（一）动脉 2.骼外动脉extern al iliac artery沿腰大肌内侧缘下行，经腹股沟韧带中点深面至股前部，移行为股动脉。右侧输尿管跨过骼外血管起始部的前方入骨盆腔；睾丸血管及生殖股神经行于其外侧；输精管则在绕过腹壁下血管后，越骼外血管末端的前方入盆腔。在女性，卯巢血管和子宫圆韧带跨过其o前方。骼外动脉在靠近腹股沟韧带处，发出旋骼深动脉和腹壁下动脉（图5-7)。 旋骼深动脉腹壁下动脉下动脉阴部内动脉输尿管直肠精痪膀胱 3骼内动脉internal iliac artery长约4cm，向下越过骨盆上口入盆腔，沿盆后外侧壁下行，至梨状肌上缘处分成前、后两干，前干分为壁支和脏支，后干则全属壁支。4.祗正中动脉median sacral artery在腹主动脉分权处后壁发起，跨第4、5腰椎体前面下行入盆腔，在祗骨前面的祗前筋膜后下行，分支与祗外侧动脉吻合，并常发支至直肠壁。


局部解剖学 （二）静脉 骼内静脉i n ternal山ac ve in由盆腔内静脉会聚而成，在抓骼关节前方与骼外静脉汇合成骼总静脉（图5-8)。骼内静脉的属支分为脏支和壁支。壁支与同名动脉伴行，收集动脉分布区的静脉血；脏支起自盆内脏器周围的静脉丛。男性的前列腺静脉丛包埋于前列腺鞘的前份和两侧，膀胱静脉丛位于膀胱下部周围；女性的子宫静脉丛和阴道静脉丛位千子宫和阴道的两侧，它们各自汇合成干注入骼内静脉。卵巢静脉丛位于卵巢周围和输卵管附近的子宫阔韧带内，该丛汇集为卵巢静脉，伴随同名动脉上行，左、右侧分别注入左肾静脉和下腔静脉。 术）出血严重，难以控制。'. 直肠静脉丛可分为内、外两部分：内静脉丛位千黏膜上皮的外面；外静脉丛位千肌层的外面。直肠静脉丛的上部主要汇入直肠上静脉，经肠系膜下静脉注入肝门静脉；直肠静脉丛的下部主要经直肠下静脉和肛静脉回流入骼内静脉。内、外静脉丛之间有广泛的吻合，为肝门静脉系和腔静脉系之间的交通之一。


局部解剖学 术）出血严重，难以控制。'. 秪前静脉丛位千祗骨前方与抵前筋膜之间，属椎外静脉丛的最低部分，收纳祗骨血液，两侧连接与祗外侧动脉伴行的倾外侧静脉，血液经瓶外侧静脉回流至骼内静脉。手术中一旦损伤（如直肠手盆腔内静脉丛的腔内无瓣膜，各丛之间的吻合丰富，有利千血液的回流。祗静脉丛可经椎内外静脉丛与颅内静脉交通。某些盆腔的肿瘤（如前列腺癌、卵巢癌）可经此路径，而不经肺循环扩散至颅内。


局部解剖学 （三）淋巴引流盆部主要的淋巴结群有（图5-8): 1.骼外淋巴结external iliac lymph node沿骼外动脉排列，经腹股沟浅、深淋巴结的输出管，收纳下肢和肪以下腹前壁的淋巴，还直接接受膀胱、前列腺和子宫的淋巴。2骼内淋巴结i nterna l iliac lymph node沿骼内动脉及其分支排列，收纳盆内所有脏器、会阴深部结构、臀部和股后部的淋巴。3祗淋巴结sacral lymph node沿砾正中动脉和祗外侧动脉排列，收纳盆后壁、直肠、子宫颈和前列腺的淋巴。上述三组淋巴结的输出管注入骼总淋巴结common山ac lymph node。此群淋巴结沿骼总动脉排列，其输出管注入左、右腰淋巴结。（四）神经行经盆部的闭孔神经沿盆侧壁经闭膜管至股部。腰祗干和第1~4祗神经前支组成秪丛sacral. 亿劝＼总结骼巴．｀淋胱八直肠静脉丛闭孔淋巴结 plexus，位千梨状肌前面，其分支经梨状肌上、下孔出盆，分布千臀部、会阴及下肢；第4、5砾神经前支和尾神经合成尾丛coccygeal plexus，位于尾骨肌的上面，主要发出肛尾神经，穿祗结节韧带后，分布于邻近的皮肤（图5-9)。