人体寄生虫学 （二）间接荧光抗体试验 间接荧光抗体试验(indirec t fluoresce nt antibody assay, IFA)用荧光素（异硫讯基荧光素）标记第二抗体，利用抗原抗体反应的原理，可用于抗原或抗体的检测。本法具有较高的敏感性、特异性和重现性等优点，除可用千寄生虫病的快速诊断、流行病学调查和疫情监测外，还可用于组织切片中抗原定位以及在细胞和亚细胞水平的观察和鉴定抗原、抗体和免疫复合物。目前已用于疤疾、丝虫病、血吸虫病、卫氏并殖吸虫病、华支睾吸虫病、棘球蚴病及弓形虫病的诊断。在荧光免疫分析的基础上，还发展了另一种基千非核素的免疫分析技术，即时间分辨荧光免疫测定(time-resolved fluoroimmunoa ssay, TRFIA)。该法是以铜系元素作为长效荧光标记物来标记抗原或抗体，用时间分辨技术测量荧光，对波长和时间两个参数进行信号分辨，从而极大提高分析的灵敏度。该方法已应用于一些原虫的检测，如弓形虫、隐抱子虫等。


人体寄生虫学 （三）酶联免疫吸附试验 酶联免疫吸附试验(en zyme-l in k ed immun osorbent assay, ELISA)把标记的抗原或抗体与包被千固相载体上的配体结合，再使之与相应的无色底物作用而显示颜色，根据显色深浅程度目测或用酶标仪测定吸光度(OD)值来判定结果。本法可用千宿主体液、排泄物和分泌物中特异抗体或抗原的检测。已用千多种寄生虫感染的诊断和血清流行病学调查。 （四）免疫酶染色试验 免疫酶染色试验(immunoenzyme staining test,!EST)以含寄生虫病原的组织切片、印片或培养物涂片为固相抗原，当其与待测标本中的特异性抗体结合后，可再与酶标记的第二抗体反应形成酶标记免疫复合物，后者可与酶的相应底物作用而出现肉眼或光镜下可见的呈色反应。本法适用千血吸虫病、卫氏并殖吸虫病、华支睾吸虫病、丝虫病、猪疑尾蚴病和弓形虫病等的诊断和流行病学调查。


人体寄生虫学 （五）免疫印迹试验 免疫印迹试验(immunoblotting)又称免疫印渍或Weslern blot，是由十二烧基硫酸钠－聚丙烯酸胺凝胶电泳(SDS-PAGE)，电转印及固相酶免疫试验三项技术结合为一体的一种特殊的分析检测技术。本法具有高度敏感性和特异性，可用千寄生虫抗原分析和寄生虫病的免疫诊断。


人体寄生虫学 （六）免疫胶体金技术 免疫胶体金技术(immun e colloidal gold technique)是以胶体金作为示踪标志物，利用特异性抗原抗体反应通过带颜色的胶体金颗粒来放大免疫反应系统，使反应结果在固相载体上直接显示出来，用于检测待测样品中的抗原或抗体。在医学检验中的应用主要包括斑点金免疫渗滤试验(Dot-immunogold filtration assay, DIGFA)、胶体金免疫层析诊断试验(gold immune-chromatographi c assay, GICA)和快速试纸法(dipstick assay)等。免疫胶体金技术作为一种新的免疫学方法，因其快速简便、特异敏感、稳定性强、不需特殊设备和试剂、结果判断直观等优点，巳在临床检验和其他领域得到广泛的应用，如妊娠试验、传染病病原抗体的检测、蛋白质的检测和药物测定等。目前，该技术应用千如恶性疤疾、弓形虫病、猪痰尾蚴病、曼氏血吸虫病、旋毛虫病和广州管圆线虫病等寄生虫病的临床诊断。


人体寄生虫学 （七）酶联免疫斑点试验 酶联免疫斑点试验(enzyme-l i nked immunospot assay, ELISPOT)是一种体外检测特异性分泌抗体细胞和分泌细胞因子细胞的固相酶联免疫斑点技术。基本原理就是用抗体捕获培养的细胞分泌的细胞因子，并以酶联斑点显色的方式将其表现出来。本法不仅可获得更多的分泌细胞因子细胞群的信息，而且能从单细胞水平评价细胞因子产物。具有易操作、更高的敏感性和特异性的优点。ELISPOT除了直接用于临床诊断，还可对治疗和用药提供重要的参考信息。 二、寄生虫学特殊免疫学诊断技术 （一）诊断弓形虫感染的染色试验染色试验(dye test, DT)是诊断弓形虫病的一种经典方法，具有高度的特异性和敏感性。其主要缺点是必须要求活的虫体和人血清，具有较高的危险性，检测也有一定的局限性。1原理将活弓形虫滋养体与正常血清混合，在37"C孵育1小时或室温数小时后，大多数虫体失去原有的新月形特征，而变为圆形或椭圆形，此时若用碱性亚甲蓝染色则胞质深染。相反，将虫体与免疫血清和补体（辅助因子）混合时，则仍保持原有形态，对碱性亚甲蓝也不着色。


人体寄生虫学 二、寄生虫学特殊免疫学诊断技术 2.材料和试剂(I)辅助因子：取正常人血清，与弓形虫速殖子混合，千37"C作用1小时，只有90％以上虫体被亚甲蓝染色，该血清方可使用，分装后置－20"C备用。(2)抗原制备：用弓形虫速殖子经腹腔感染小鼠，3日后抽取腹腔液，以生理盐水离心(3000r/mi nxl0分钟）3次，收集纯净虫体，用含补体的血清稀释后，将虫液调至约50个虫体／高倍视野。(3)碱性亚甲蓝溶液：将亚甲蓝10g，溶于100ml浓度为95％的酒精内，制成饱和酒精溶液，过滤后取3ml再与10ml临时配制的碱性缓冲液(pH1l.0)混合。(4)待检血清：经56"C、30分钟灭活，4"C保存备用。(5)检测：取经生理盐水倍比稀释的待检血清，每管0.1ml，加抗原液0.1ml，置37"C水浴l小时，加碱性亚甲蓝溶液0.02ml/管，继续水浴15分钟，自每管取悬液1滴镜检。(6)结果判断：镜下计数］00个弓形虫速殖子，统计着色和不着色速殖子比例数。以50％虫体不着色的血清稀释度为该份受试血清的最高稀释度。以血清稀释度］8阳性者判断为隐性感染；1:125阳性者为活动性感染；I:1024及以上阳性者为急性感染。


人体寄生虫学 （二）血吸虫环卵沉淀试验 1原理血吸虫环卵沉淀试验(circumoval precipitin test, COPT)是诊断血吸虫病特有的免疫学试验。血吸虫虫卵内毛蚴分泌的抗原物质经卵壳微孔渗出后与待检血清中的特异性抗体结合，在虫卵周围形成光镜下可见的免疫复合物沉淀，即为阳性反应。产生阳性反应虫卵占全部虫卵的百分率称环沉率。2试验步骤在洁净的载玻片中滴加待检血清2~3滴，用细针挑取适量鲜卵或干卵(100-150个），混匀，加24mmx24mm盖片，用石蜡密封，37"C温箱48小时，低倍镜观察结果（必要时可至72小时）。3结果观察典型的阳性反应为卯壳周围出现泡状、指状、片状或细长卷曲状的折光性沉淀物。观察100个虫卵，计绊环沉率。凡环沉率;:.5％者为阳性（在血吸虫病传播控制或传播阻断地区环沉率;:.3％者可判为阳性），国1%～4％者为弱阳性。环沉率的动态变化在治疗上具有参考意义。（三）旋毛虫环蚴沉淀试验取50~100条脱毅的旋毛虫活幼虫（冻干幼虫或空气干燥幼虫也可）放入待检血清中，37°C温育24小时，如1条以上幼虫体表出现泡状或袋状沉淀物附着，即为阳性反应。


人体寄生虫学 附录四寄生虫病实验诊断技术273 环蚴沉淀试验有较高的敏感性和特异性，阳性率可高达97％以上，与常见的线虫（蛔虫、钩虫、丝虫、鞭虫）无交叉反应。一般在感染后的第3周末或症状出现后l0~20天即可呈阳性反应。环蚴试验操作简单，无须任何特殊设备且有较高的敏感性和特异性，适合基层卫生单位应用。 三、单克隆抗体在寄生虫病诊断中的应用 单克隆抗体(monoclonal antibody, McAb)是用经特异性抗原刺激的B淋巴细胞与骨髓瘤细胞杂交、融合后分泌的一种单一的特异性抗体。McAb已广泛用于寄生虫种株分型与鉴定，虫体结构与功能分析，免疫病理研究，分析、纯化抗原以及制备保护性疫苗等。利用McAb检测循环抗原诊断疤疾、弓形虫病、血吸虫病、肺吸虫病、棘球蚴病、丝虫病等国内外已有报道。


人体寄生虫学 （刘文琪）第三节分子生物学诊断技术 新近发展的分子生物学诊断技术即基因和核酸诊断技术，在寄生虫病的诊断中显示了高度的敏感性和特异性，同时具有早期诊断和确定现症感染等优点。本项技术主要包括核酸分子探针(nucleic acid probe, probe)、聚合酶链反应(polymerase chain reaction, PCR)和生物芯片(biochip)技术。


人体寄生虫学 一、核酸探针技术 核酸探针是指用放射性核素、生物素、酶或其他半抗原标记的特定DNA或RNA片段。可将核酸探针分为基因组DNA探针、c DNA探针、RNA探针和人工合成的霖核昔酸探针等几类。在其与DNA样本杂交过程中，借助上述标记物可探查出特异性或差异性DNA。双链DNA的变性和复性特点是本技术的基础。经加热，或在强酸、强碱作用下，双链DNA氢键被破坏，双股链分离，变成单链（此即变性）；而当条件缓慢变为中性或温度下降(50°C左右）时，氢键恢复，分开的两股单链又重新合为互补的双链结构（此即复性）。核酸探针技术就是将样本DNA分子经上述条件处理后，使其变性为单链状态，固定在载体硝酸纤维膜上，再与经小分子标记的核酸探针单链分子混合，在一定条件下使它们互补杂交结合。将未杂交的成分洗脱后，标记物显色，即可观察结果。目前，核酸探针技术已用于疤原虫、隐抱子虫、贾第虫、锥虫、巴贝虫、弓形虫、丝虫、血吸虫、棘球蚴、猪带绛虫、肝片吸虫和猪袭虫等虫种的鉴定和相应疾病的诊断。


人体寄生虫学 二、PCR技术 PCR是在引物介导下特异性扩增DNA的一种技术。它包括模板DNA热变性解链－引物与模板DNA退火－引物延伸3个步骤的循环过程。其基本原理是在实验条件下，根据温度的变化控制DNA解链和退火（引物与模板DNA结合），在引物启动和DNA聚合酶催化下，合成二引物特定区域内的DNA链。上述“解链—退火—延伸“3个连续步骤为一个循环。经过20~30个循环反应，可使引物特定区段的DNA量增加至少十万至百万倍。此外，PCR具有特异性强、敏感性高、操作简便、快速、样品处理简单等优点。目前，PCR技术多用于寄生虫病的基因诊断，分子流行病学研究和种株鉴定、分析等领域。已应用的虫种包括利什曼原虫、症原虫、弓形虫、阿米巴、巴贝虫、旋毛虫、锥虫、隐抱子虫、贾第虫、猪带绕虫和丝虫等。


人体寄生虫学 三、生物芯片技术 生物芯片技术是近年发展起来的分子生物学与微电子技术相结合的核酸分析检测技术，具有高通扯、高集成、微型化、自动化、速度快等优点，其效率是传统检测手段的成百上千倍。目前巳被广泛应用千生命科学，也包括寄生虫学领域。(—)DNA芯片(gene chip)DNA芯片又称基因芯片(gene chip)，是目前研究最多、技术最成熟的生物芯片。它将集成电路、计算机、半导体、激光共聚焦扫描、荧光标记探针等技术结合为一体，使众多的寡核甘酸探针有规律地排列在硅片上（探针密度可达105/cm勹，用其可与带有荧光标记的DNA样品杂交，再通过计算机分析荧光信号获得待测DNA样品的序列信息。DNA芯片技术具有快速、高效、敏感、经济、自动化等特点，大大提高了基因探针的检测效率。在寄生虫学领域，DNA芯片技术主要用于病原体的诊断、检测和基因分型。目前，有关症原虫血吸虫等重要寄生虫的基因芯片研究已有报道，针对弓形虫、绛虫和旋毛虫等食源性寄生虫的基因芯片研究也取得进展。


人体寄生虫学 （二）蛋白质芯片(protein chip) 蛋白质芯片技术本质上就是利用蛋白质之间的相互作用，对样本中存在的特定蛋白质进行检测。是将位置及序列为已知的大量蛋白、多肤分子、酶、抗原、抗体以预先设计的方式固定在尼龙膜、硝酸纤维素膜、玻璃、聚丙烯酰胺凝胶等载体上组成密集的分子排列，当荧光、免疫金等标记的靶分子与芯片上的探针分子结合后，通过激光共聚焦扫描或光耦合元件(CCD)对标记信号的强度进行检测，从而判断样本中靶分子的数量，以达到一次实验同时检测多种疾病或分析多种生物样本的目的。具有快速、高效、并行、高通量等特点，是蛋白质组研究的重要手段。目前蛋白芯片技术巳经在疤疾、弓形虫病和血吸虫病的诊断中发挥重要作用。 第四节组学技术 随着系统生物学(Sys tems Biology)等新学科的出现和发展，各种组学技术(Omics Technology)应运而生，主要包括基因组学(genomics)、蛋白质组学(proteomics)、转录组学(transcriptomics)和代谢组学(metabonomics/metabolomics)技术等，目前已广泛运用到如疾病诊断、药物开发等各个领域。


人体寄生虫学 第四节组学技术 基因组学是研究生物体内全部基因的组成及其功能的科学，是其他组学的基础，现今已进入后基因组时代，从结构基因组学转向功能基因组学。随着DNA测序技术的进步，加快了发现寄生虫基因的速度。迄今为止，已建立了疤原虫、血吸虫、利什曼原虫、丝虫等多种寄生虫完整的基因组数据库，数据库的建立有助于阐明基因编码序列的特征，发现并鉴定新基因，提供有用的基因标记，比较基因序列的同源性，探讨表达蛋白的功能，为寄生虫种类的鉴定、寄生虫病的诊断、药物设计和疫苗研制提供了新的工具。蛋白质组学是研究一种细胞、组织或完整生物体在特定时空上由全部基因表达的全部蛋白质及其存在方式，注重研究参与特定生理或病理状态下所表达的蛋白质类型及其同周围生物大分子之间的相互关系。常用的包括高分辨率的分离技术、质谱鉴定技术以及生物信息学技术。目前已应用千血吸虫、锥虫、细粒棘球绛虫、症原虫和弓形虫等虫体与宿主的相互作用以及筛选寄生虫病诊断标记物的研究中。


人体寄生虫学 第四节组学技术 转录组学是一门在整体水平上研究细胞中基因转录的情况及转录凋控规律的组学分支学科，是从RNA水平研究基因表达的情况。该技术能够在整体水平上研究基因功能以及基因结构，揭示特定生物学过程以及疾病发生过程中的分子机制。目前，转录组学研究技术主要包括两种：基于杂交技术的微阵列技术(mi croarray)和基于测序技术的转录组测序技术，后者包括表达序列标签技术(Express i on Sequence Tags Tech nology,EST)基因表达系列分析技术(Serial analysis of gene expression, SAGE)、大规模平行测序技术(Massively paral lel signatur e seq uencin g, MPSS)以及RNA测序技术(RN A seq uenc ing, RNA-seq)。目前已对旋毛虫、绛虫及弓形虫等进行了相关研究，对发现新的、特异性生物标记具有重要的意义。


人体寄生虫学 第四节组学技术 代谢组学是继基因组学和蛋白质组学之后新近发展起来的一门组学分支学科，是系统生物学的重要组成部分。代谢组学研究细胞、组织或生物体受到各种刺激后，产生的所有代谢产物的变化，关注的是相对分附录四寄生虫病实验诊断技术275子质量小于1000的小分子化合物。代谢组学常用的技术包括磁共振(NMR)、色谱、质谱、毛细管电泳、红外光谱、电化学检测等分离分析技术。目前，弓形虫感染小鼠、日本血吸虫感染小鼠的代谢组学以及肝泡型棘球蚴病患者血清的代谢组学研究等都已取得一定成果，为寄生虫病的临床诊断提供了新思路。目前已有一些学者将多种组学技术相结合，用于研究日本血吸虫、弓形虫等寄生虫病的早期预警和诊断。（杨静）


人体寄生虫学 附录五常用抗寄生虫药物一览表药物氯哇（氯化嗤啾）奎宁（金鸡钠霜）伯嗤（伯嗤啾，伯氨哇啾）咯萦唗甲氛嗤乙胺晚唗（息疤定）用途 作用于各种类型疤原虫红内期裂殖体，主要用于治疗疤疾急性发作，控制临床症状，不能阻止复发作用于各种类型疤原虫红内期裂殖体，控制症疾的临床症状作用于疤原虫的红外期和配子体，根治间日疤复发和阻断疤疾的传播主要作用千各种类型疤原虫红内期，控制疤疾的临床症状及用于治疗脑型症等凶险型症疾作用于各种类型疤原虫红内期裂殖体，控制疤疾的临床发作，对抗氯嗤恶性疤原虫有较强作用作用于疤原虫红外期，用于传播阻断和预防；作用于弓形虫速殖子，用于治疗急性弓形虫病口服：第1日：I. Og,8小时后0.5g;第2、3日各0.5g静脉滴注：2-3mg/kg置500ml5%葡萄糖注射液中摇匀，于4小时内滴完0.5g一日2次，两日后0.25g一日2次连用2~3周500mg置500ml5％葡萄糖注射液中静脉滴注根治：口服每次13.2mg，一日3次，连服7日口服：首日每次300~400mg X2次，间隔6小时；第2,3日：每次300-400mgxl次臀部肌注：3mg/kgx2次，间隔4~6小时静脉滴注：3-6mg/kg，置于500ml5％葡萄糖注射液中，2～3小时滴完，间隔4~6小时重复一次l~1.5g，顿服，儿童用蜇为15~20mg/kg预防症疾：成人每次25mg口服，每周1次，小儿酌减。抗复发治疗：成人每日服25~50mg，连用2日，小儿酌减（与伯氨嗤合用）治疗弓形虫病：50mg/dx30d常规剂掀下副反应较少，主要有轻度头晕、头痛、胃肠道不适等，停药后自行消失。恶性症患者长期使用可产生抗药性常见的不良反应为耳鸣、头晕、恶心、呕吐、视力障碍等，严重心脏病患者慎用，对本品过敏反应患者及孕妇禁用郡性比其他抗症药大，有葡萄糖-6－磷酸脱氢酶缺乏及蚕豆病等溶血性贫血的患者禁用；活动性类风湿关节炎、红斑狼疮患者禁用口服可有头晕、头痛、恶心、呕吐等。注射给药时不良反应较少，少数患者可有头昏、恶心、心悸等。有严重心、肝、肾疾病患者慎用不良反应少见，偶有头昏、头捅、恶心、呕吐等；有的可出现幻觉等神经精神症状长期大蜇服用可引起恶心、呕吐、头痛、头晕等不良反应，肾功能不全者慎服，孕妇及哺乳期妇女禁用附录五常用抗寄生虫药物—览表277（环II比异啥酮）


人体寄生虫学 附录五常用抗寄生虫药物一览表药物氯哇（氯化嗤啾）奎宁（金鸡钠霜）伯嗤（伯嗤啾，伯氨哇啾）咯萦唗甲氛嗤乙胺晚唗（息疤定）用途


人体寄生虫学 硫双二氯酚bi伽onol（硫氯酚，别丁）甲苯达挫阿苯达嗤（丙硫咪嗤、肠虫清）伊维菌素乙胺唉（海群生，益群生）用途广谱抗吸虫和绕虫药治疗吸虫和绛虫病广谱驱肠道线虫药用法 血吸虫病：急性期：lOmg/kg一日3次x4日慢性期：总屈60mg/kg，分2日服用晚期：剂址酌减，疗程延长肺吸虫病：25mg/kg一日3次x3日肝吸虫病：15~25mg/kg一日3次x2日姜片虫病：lOmg/kg顿服艇虫病：20mg/kg一日3次x3日棘球蚴病：每日30mg/kgx5日肺吸虫病：lg一日3次x(l0-15)日姜片虫病：3g晚间顿服绕虫病：3g，空腹顿服，3～4小时后服泻药蛔虫病、烧虫病：200mg，一日2次x3日钩虫病、鞭虫病、粪类圆线虫病：100-200mg一日2次x3日不良反应较少，偶有头晕、头痛、乏力、腹痛、腰酸、关节酸痛、恶心、腹泻、失眠、多汗、肌束震颤、期前收缩等。偶见心电图改变，血清谷丙转氨酶升高，并可诱发精神失常。用药期间应避免饮酒。急性疾病发热，慢性心、肝、肾功能不全，癫病及精神病患者惧用可有恶心、呕吐、胃肠道不适、腹泻、头昏、头痛、皮疹等不良反应，若有肠道线虫感染应先驱线虫，再用本品不良反应较少，偶可有恶心、呕吐、上腹部疼痛、腹泻等，孕妇禁用主要用于肠道蠕虫、组织蛔虫病、绕虫病：400mg，顿服，儿童除头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹内线虫感染，亦可用于援减半千治疗盘尾丝虫病（河盲日症），对粪类圆线虫、蛔虫、鞭虫、绕虫感染和其他丝虫病也有效主要作用于微丝蚴，是治普治：1~I.5mg/kg顿服或0.75g疗和预防丝虫病的首选一日2次x l日药重感染：0.2g一日3次x7日间歇疗法：每周0.5gx7周泻等不良反应外，也可能引起神经系统、消化系统、心血管系统等的严重并发症。严重肝、肾功能不全者慎用。孕妇、哺乳期妇女及两岁以下小儿禁用虚弱、无力、腹痛、发热等全身反应以及胃肠道、神经系统的不良反应。孕妇禁用药物本身引起的不良反应较轻，可有厌食、恶心、呕吐、头痛、失眠等，严重肝、肾功能不全者及孕妇、哺乳期妇女应暂缓治疗附录五常用抗寄生虫药物—览表279常用寄生虫学英文网站1寄生虫学英文网站https:IIW\vw. cdc. gov/（美国CDC寄生虫病网站）http:llwww. who.int/en/（世界卫生组织WHO网站）


人体寄生虫学 硫双二氯酚bi伽onol（硫氯酚，别丁）甲苯达挫阿苯达嗤（丙硫咪嗤、肠虫清）伊维菌素乙胺唉（海群生，益群生）用途广谱抗吸虫和绕虫药治疗吸虫和绛虫病广谱驱肠道线虫药用法 http:ll www. diplectanum. talktalk. net/purlsl(Pa rasitological URLs)http:ll helminth. net/HN_frontpage. cg!（蠕虫网站）http:ll p釭asites-world. com/web-atlas-of-medical-parasitologyl https:ll www. lshtm. ac. uk/（英国伦敦大学卫生和热带医学学院网站）https:II eupat hdb. org/eupathdbl（真核病原基因组数据库）2.国外寄生虫学会网站英国寄生虫学会网址http:ll bsp. uk. nel/美国寄生虫学家协会网址http:ll paras itologists. allenpress. com/澳大利亚寄生虫学会网址http:II paras ite. org. au/丹麦寄生虫学会网址http:II parasito logy. dk/w ebl新西兰寄生虫学会网址hups:II nzsp. science. org. nz/比利时寄生虫学和原生物学会网址hLtps:ll www. bspp. bel印度寄生虫学会网址http:ll parasitologyinclia. org/］．陈心陶．医学寄生虫学北京：人民卫生出版社，1965.2中山医学院人体寄生虫学．北京：人民卫生出版社，19793徐秉银．人体寄生虫学2版北京：人民卫生出版社，19844徐秉银入体寄生虫学．3版北京：人民卫生出版社，19895陈佩惠人体寄生虫学4版北京：人民卫生出版社，19976詹希美人体寄生虫学5版北京：人民卫生出版社，20017李雍龙人体寄生虫学6版北京：人民卫生出版社，2004.8.李雍龙人体寄生虫学．7版北京：人民卫生出版社，20089.诸欣平，苏川人体寄生虫学8版北京：入民卫生出版社，201310詹希美人体寄生虫学3版北京：人民卫生出版社，201511赵慰先人体寄生虫学2版北京：人民卫生出版社，1997.12吴观陵人体寄生虫学．4版北京：人民卫生出版社，2013. l3汤林华，许隆祺，陈颖丹中国寄生虫病防治与研究．北京：北京科学技术出版社，201214许隆祺中国人体寄生虫分布与危害北京：人民卫生出版社，200015沈继龙，张进顺临床寄生虫学检验．4版北京：人民卫生出版社，201416李朝品，高兴政医学寄生虫图鉴北京：人民卫生出版社，201217全国人体重要寄生虫病现状调查办公室全国人体重要寄生虫病现状调查报告中国寄生虫学与寄生虫病杂志，2005,23(5)Suppl:332-340.


传染病学 综述第一章论 传染病(communi cabl e d i seases)是指由病原微生物，如朊粒(prion)、病毒(viru s)、衣原体(c hlamydi a)、立克次体(ricketts i a)、支原体（mycoplasma)细菌(bacteria)真菌(fungus)、螺旋体(spi rochete)和寄生虫(parasite)，如原虫(protozoa)、蠕虫(helminth)、医学昆虫(medical insect)感染人体后产生的有传染性、在一定条件下可造成流行的疾病。感染性疾病(infectious diseases)是指由病原体感染所致的疾病，包括传染病和非传染性感染性疾病。传染病学是一门研究各种传染病在人体内外发生、发展、传播、诊断、治疗和预防规律的学科。重点研究各种传染病的发病机制、临床表现、诊断和治疗方法，同时兼顾流行病学和预防措施的研究，做到防治结合。传染病学与其他学科有密切联系，其基础学科和相关学科包括病原生物学、分子生物学、免疫学、人体寄生虫学、流行病学、病理学、药理学和诊断学等。掌握这些学科的基本知识、基本理论和基本技能对学好传染病学起着非常重要的作用。


传染病学 综述第一章论 在人类历史长河中，传染病不仅威胁着人类的健康和生命，而且影响着人类文明的进程，甚至改写过人类历史。人类在与传染病较量过程中，取得了许多重大战果，19世纪以来，病原微生物的不断发现及其分子生物学的兴起，推动了生命科学乃至整个医学的发展；疫苗的研究诞生了感染免疫学，奠定了免疫学的理论基础，已用来研究各种疾病的发生机制及防治手段；抗生素的发现和应用被誉为20世纪最伟大的医学成就；“Koch法则“明确了传染病与病原微生物之间的因果关系，建立了病原学理论，已被广泛应用到其他许多疾病的研究，奠定了现代医学发展的基石。正是由于上述辉煌战果，加上社会文明的推进和物质生活水平的提高，人类逐渐在与传染病的斗争中占了上风。20世纪70年代西方医学界一度认为，传染病正在消亡。然而，1981年的艾滋病、2003年的传染性非典型肺炎、2012年的中东呼吸综合征、2013年的人感染H7N9禽流感、2014年的埃博拉出血热等新的传染病相继出现，不断给人类敲响警钟；与此同时，登革热、结核病、症疾及性传播疾病等老传染病再度肆虐，严重影响世界经济发展和社会和谐。20世纪90年代国际上提出了“eme1一ging infectiou s diseases(EID)"的概念，起初被我国学者翻译为“新发传染病”，此后随着人们对感染性疾病认识的不断深入，该定义得到了修订，“新发传染病”逐渐演变为“新发感染病”，不仅包括由新种或新型病原微生物引起的新发现的感染病，而且包括近年来导致地区性或国际性公共卫生问题的再发的老感染病(re-emerging infectious diseases, REID)。新传染病的出现，老传染病的复燃，病原体对抗菌药物耐药性的增加，构成了对人类健康的巨大威胁。目前，世界卫生组织(Worlcl Heal th Organization, WHO)及各国政府均高度重视传染病防控工作，不断推出全球性的疾病诊断和指南，并使得传染病研究工作更容易得到跨地区、跨部门、跨领域的合作，研究成果也能更快地得到全球分享。


传染病学 综述第一章论 新中国成立后，在“预防为主、防治结合”的卫生方针指引下，卫生条件明显改善，医药水平大幅提高，围生期保健工作不断加强，免疫接种覆盖率逐年提高，天花得到消灭，脊简灰质炎已接近被消灭，许多传染病如乙型脑炎、白喉、百日咳和新生儿破伤风等的发病率也明显下降。但是有些传染病如病毒性肝炎、出血热、狂犬病、结核病和感染性腹泻等仍然广泛存在；新发感染病包括变异病原体感染多次出现流行，如传染性非典型肺炎及甲型H1Nl流感的肆虐，国外流行的传染病亦有可能传入我国；烈性传染病还有可能成为生物恐怖的主要工具。因此，对传染病的防治研究仍需加强。传染病研究一直是国家重大科研项目和药物开发的重点领域，是当前国家重大科技需求。 2第一章总论 祖国医学对传染病的防治有丰富的经验，深入发掘和发展祖国医学研究将对中西结合防治传染病发挥重要作用。


传染病学 第一节感染与免疫—、感染的概念 感染（l可ection)是病原体和人体之间相互作用、相互斗争的过程。引起感染的病原体有500种以上，可来自宿主体外，也可来自宿主体内（包括在黏膜腔内移行移位或潜伏在组织器官）。来自宿主体外病原体引起的感染称为传染，传染主要指病原体通过一定方式从一个宿主个体到另一个宿主个体的感染。构成传染和感染过程必须具备三个因素，即病原体、人体和它们所处的环境，三者之间此消彼长。在漫长的生物进化过程中，病原体与宿主形成了相互依存、相互斗争的关系。有些微生物、寄生虫与人体宿主之间达到了互相适应、互不损害对方的共生状态(commensalism)，如肠道中的大肠埃希菌和某些真菌。但是，这种平衡是相对的，当某些因素导致宿主的免疫功能受损（如应用大剂量皮质激素或抗肿瘤药物、放射治疗及艾滋病等），或大量应用抗菌药物引起的菌群失调症(clysbacterios i s)，或机械损伤使寄生物离开其固有的寄生部位而到达其他寄生部位（如大肠埃希菌进入泌尿道或呼吸道），平衡就不复存在而引起宿主损伤，这种情况称为机会性感染(opportunisti c infec tion)。这些共生菌在特定条件下可以成为致病菌，称为条件致病菌(cond山onal pathogen)。在病原体与宿主的相互斗争过程中，宿主逐步形成了特异的免疫防御机制。


传染病学 第一节感染与免疫—、感染的概念 20世纪70年代以来，相继出现一些新的病原体，如人免疫缺陷病毒(HIV)、新型冠状病毒、H7N9禽流感病毒、新型布尼亚病毒等，分别引起艾滋病、传染性非典型肺炎、中东呼吸综合征、人感染H7N9禽流感、发热伴血小板减少综合征等新发感染病；一些已经被控制的传染病，如性病、登革热、结核病等，由千种种原因又在局部地区流行。广谱抗生素的滥用诱发葡萄球菌、部分肠杆菌科细菌等病原菌发生耐药基因突变，引起难治性耐药菌株感染。临床上可碰到多种形式的感染情况。人体初次被某种病原体感染称为首发感染(pri mary infec tion)。有些传染病很少出现再次感染，如麻疹、水疫、流行性腮腺炎等。人体在被某种病原体感染的基础上再次被同一种病原体感染称为重复感染(re-infection)，较常见千疤疾、血吸虫病和钩虫病等。人体同时被两种或两种以上的病原体感染称为混合感染(co-in fect i on)，这种情况临床上较为少见。人体在某种病原体感染的基础上再被另外的病原体感染称为蜇叠感染(super infection)，这种情况临床上较为多见，如慢性乙型肝炎病毒感染重叠戊型肝炎病毒感染。在重叠感染中，发生千原发感染后的其他病原体感染称为继发性感染(seconda1"f infec tion)，如病毒性肝炎继发细菌、真菌感染。此外，住院患者在医院内获得的感染称为医院获得性感染(h ospit al acq uired infections, HAis)，即医院感染(nosocomial infection, NI)，这类感染的来源不同，有医院内通过患者或医护人员直接或间接传播引起的交叉感染(cross infection)、患者自己体内正常菌群引发的自身感染或内源性感染(endogenous infec ti on)以及诊疗过程中或因医疗器械消毒不严而造成的医源性感染(i atrogenic infection)等。医院感染包括在住院期间发生的感染和在医院内获得但在出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染，后者称为社区获得性感染(community acq uired infection)，指的是在医院外罹患的感染，包括具有明确潜伏期而在入院后平均潜伏期内发病的感染。


传染病学 第一节感染与免疫—、感染的概念  二、感染过程的表现 病原体通过各种途径进入人体后就开始了感染的过程。在一定的环境条件影响下，根据入体防御功能的强弱和病原体数量及毒力的强弱，感染过程可以出现五种不同的结局，即感染谱(i nfec tiono,. spect1c1m)。这些表现可以移行或转化，呈现动态变化。 （－）病原体被清除 病原体被清除(elimin ation of pathogen)是通过以下两种机制来实现的。病原体进入人体后，首先可被机体非特异性防御能力所清除，这种防御能力有皮肤和黏膜的屏障作用、胃酸的杀菌作用、正常体液的溶菌作用、组织内细胞的吞噬作用等。这些综合性的能力就是所谓人体的非特异性免疫，是人类在长期进化过程中，不断与病原生物斗争而逐渐形成的，并可遗传给后代。同时，亦可由事先存在于体内的特异性体液免疫与细胞免疫物质（特异性免疫球蛋白与细胞因子）将相应的病原体清除。


传染病学 （二）隐性感染 隐性感染(covert画ection)又称亚临床感染(sub-clinical infection)，是指病原体侵入人体后，仅诱导机体产生特异性免疫应答，而不引起或只引起轻微的组织损伤，因而在临床上不显出任何症状、体征甚至生化改变，只能通过免疫学检查才能发现。在大多数病毒性传染病中（如脊髓灰质炎和流行性乙型脑炎），隐性感染是最常见的表现，其数量常远远超过显性感染(10倍以上）。隐性感染过程结束以后，大多数人获得不同程度的特异性免疫，病原体被清除。少数人可转变为病原携带状态，病原体持续存在于体内，成为无症状携带者(asymptomatic carrier)，如伤寒沙门菌、志贺菌和乙型肝炎病毒感染等。隐性感染在传染病流行期间，对防止流行的扩散有积极意义，因为隐性感染者的增多，人群对某一种传染病的易感性就降低，该种传染病的发病率就下降。但另—方面，隐性感染者也可能处千病原携带状态，在传染病流行期间成为重要的传染源。


传染病学 （三）显性感染 显性感染(overt infection)又称临床感染(clinical infect ion)，是指病原体侵入人体后，不但诱导机体发生免疫应答，而且，通过病原体本身的作用或机体的变态反应，导致组织损伤，引起病理改变和临床表现。在大多数传染病中，显性感染只占全部受感染者的小部分，好比海上冰山露出水面的一个小尖峰。但在少数传染病中，如麻疹、水痉等，大多数感染者表现为显性感染。在同一种传染病，由于病原体致病力与人体抗病能力的差异，显性过程又可呈现轻、重型，与急、慢性等各种类型。有些传染病在显性感染过程结束后，病原体可被清除，感染者可获得较为稳固的免疫力，如麻疹、甲型肝炎和伤寒等，不易再受感染。但另有一些传染病病后的免疫力并不牢固，可以再受感染而发病，如细菌性痢疾、阿米巴痢疾等。小部分显性感染者亦可成为慢性病原携带者。


传染病学 （四）病原携带状态 病原携带状态(carri er state)是指病原体侵入人体后，可以停留在入侵部位，或侵入较远的脏器继续生长、繁殖，而人体不出现任何的疾病状态，但能携带并排除病原体，成为传染病流行的传染源。这是在传染过程中人体防御能力与病原体处于相持状态的表现。按病原体的种类不同，病原携带者可分为带病毒者、带菌者或带虫者等C按其发生和持续时间的长短可分为潜伏期携带者、恢复期携带者或慢性携带者。一般而言，若其携带病原体的持续时间短于3个月，称为急性携带者；若长于3个月，则称为慢性携带者。对乙型肝炎病毒感染，超过6个月才算慢性携带者。所有病原携带者都有一个共同的特点，即无明显临床症状而携带病原体，因而，在许多传染病中，如伤寒、细菌性痢疾、霍乱、白喉、流行性脑脊髓膜炎和乙型肝炎等，成为重要的传染源。但并非所有传染病都有慢性病原携带者，如恙虫病、甲型病毒性肝炎、登革热和流行性感冒等，慢性病原携带者极为罕见。


传染病学 （五）潜伏性感染 潜伏性感染(latent i啦ction)又称潜在性感染。病原体感染人体后，寄生于某些部位，由于机体免疫功能足以将病原体局限化而不引起显性感染，但又不足以将病原体清除时，病原体便可长期潜伏起来，待机体免疫功能下降时，则可引起显性感染。常见的潜伏性感染有单纯疤疹病毒、水瘦病毒、疤原虫和结核分枝杆菌等感染。潜伏性感染期间，病原体一般不排出体外，这是与病原携带状态不同之处。潜伏性感染并不是在每种传染病中都存在。除病原体被清除以外，另外四种表现形式在不同传染病中各有侧重，一般来说，隐性感染最常见，病原携带状态次之，显性感染所占比重最低，但一旦出现，则容易识别。而且，上述感染的五种表现形＼配fii式不是一成不变的，在一定条件下可相互转变，同一种疾病的不同阶段可以有不同的表现形式。


传染病学 三、感染过程中病原体的作用 病原体侵入人体后能否引起疾病，取决于病原体的致病能力(pathogenicity)和机体的免疫功能这两方面因素。致病能力包括以下几方面：侵袭力(in vasive n ess)是指病原体侵入机体并在机体内生长、繁殖的能力。有些病原体可直接侵入人体，如钩端螺旋体、钩虫丝状蚴和血吸虫尾蚴等。有些病原体则需经消化道或呼吸道进入人体，先黏附于肠或支气管黏膜表面，再进一步侵入组织细胞，产生毒素，引起病变，如志贺菌、结核分枝杆菌等。病毒性病原体常通过与细胞表面的受体结合再进入细胞内。有些细菌的表面成分（如伤寒沙门菌的V}抗原）有抑制吞噬作用的能力而促进病原体的扩散。引起腹泻的大肠埃希菌能表达受体和小肠细胞结合，称为定植因子(colonization fact01)。有些病原体的侵袭力较弱，需经伤口进入人体，如破伤风杆菌、狂犬病病毒等。


传染病学 （二）毒力 毒力(virulen ce)包括毒素和其他毒力因子。毒素包括外毒素(exotoxin)与内毒素(endotoxin)。前者以白喉杆菌、破伤风杆菌和霍乱弧菌为代表。后者以伤寒沙门菌、志贺菌为代表。外毒素通过与靶细胞的受体结合，进入细胞内而起作用。内毒素则通过激活单核－吞噬细胞、释放细胞因子而起作用。其他毒力因子有：穿透能力（钩虫丝状蚴）、侵袭能力（志贺菌）、溶组织能力（溶组织内阿米巴）等。许多细菌都能分泌抑制其他细菌生长的细菌素(bac leriocin)以利于本身生长、繁殖。 （三）数量 在同一种传染病中，入侵病原体的数量(qu a n ti ty)一般与致病能力成正比。然而，在不同的传染病中，能引起疾病的最低病原体数量可有较大差异，如伤寒需要10万个菌体，而细菌性痢疾仅为10个菌体。


传染病学 （四）变异性(variab小ty) 病原体可因环境、药物或遗传等因素而发生变异。一般来说，在人工培养多次传代的环境下，可使病原体的致病力减弱，如用于结核病预防的卡介苗(Bac i llus Calmette Guerin, BCG)；在宿主之间反复传播可使致病力增强，如肺鼠疫(pneumon ic plague)。病原体的抗原变异可逃逸机体的特异性免疫作用而继续引起疾病或使疾病慢性化，如流行性感冒病毒、丙型肝炎病毒和人免疫缺陷病毒等。 四、感染过程中免疫应答的作用 机体的免疫应答对感染过程的表现和转归起着重要的作用。免疫应答可分为有利于机体抵抗病原体的保护性免疫应答和促进病理改变的变态反应两大类。保护性免疫应答又分为非特异性免疫(nonspec ifi c imm u nity)应答和特异性免疫(spec i fic i mmun i ty)应答两类，都有可能引起机体保护和病理损伤。变态反应都是特异性免疫应答。 （一）非特异性免疫 非特异性免疫是机体对侵入病原体的一种清除机制。它不牵涉对抗原的识别和二次免疫应答的增强。


传染病学 （一）非特异性免疫 1天然屏障(natu ral barrier)包括外部屏障，即皮肤、黏膜及其分泌物，如溶菌酶、气管黏膜上的纤毛等；以及内部屏障，如血－脑屏障和胎盘屏障等。2.吞噬作用(phagocytos i s)单核－吞噬细胞系统包括血液中的游走大单核细胞，肝、脾、淋巴结、骨髓中固有的吞噬细胞和各种粒细胞（尤其是中性粒细胞）。它们都具有非特异性吞噬功能，可清除机体内的病原体。


传染病学 （一）非特异性免疫 3体液因子(humeral facto rs)包括存在于体液中的补体、溶菌酶(lysozyme汃纤连蛋白(fibronectin汃各种细胞因子(cytokines)和细胞激素样肤类物质等。细胞因子主要是由单核－吞噬细胞(mononucle釭phagocyte)和淋巴细胞被激活后释放的一类有生物活性的肤类物质。这些体液因子能直接或通过免疫调节作用而清除病原体。与非特异性免疫应答有关的细胞因子有白细胞介素(interle uki n)、Q－肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor-ex, TNF飞）、丫－干扰素(inte1feron--y, IFN--y)、粒细胞－巨噬细胞集落刺激因子(granulocyte-macrophage colony stimulating factor, GM-CSF)等。


传染病学 （二）特异性免疫 特异性免疫是指由于对抗原特异性识别而产生的免疫。由于不同病原体所具有的抗原绝大多数是不相同的，故特异性免疫通常只针对一种病原体。感染后免疫都是特异性免疫，而且是主动免疫，通过细胞免疫(cell-mediated immunity)和体液免疫(humoral immunity)的相互作用而产生免疫应答，分别由T淋巴细胞与B淋巴细胞介导。1细胞免疫致敏T细胞与相应抗原再次相遇时，通过细胞毒性淋巴因子来杀伤病原体及其所寄生的细胞。对细胞内寄生病原体的清除作用，细胞免疫起重要作用。T细胞还具有调节体液免疫的功能。


传染病学 （二）特异性免疫 2.体液免疫致敏B细胞受抗原刺激后，即转化为浆细胞并产生能与相应抗原结合的抗体，即免疫球蛋白(immunoglobulin, lg)。不同的抗原可诱发不同的免疫应答，因而抗体又可分为抗毒素、抗菌性抗体、中和抗体及调理素(opsonin)等，可促进细胞吞噬功能、清除病原体。抗体主要作用千细胞外的微生物。在化学结构上lg可分为5类，即IgG、IgA、IgM、JgD和IgE，各具不同功能。在感染过程中IgM首先出现，但持续时间不长，是近期感染的标志。lgG随后出现，并持续较长时期。IgA主要是呼吸道和消化道黏膜上的局部抗体。IgE则主要作用千入侵的原虫和蠕虫。 （李兰娟）第二节传染病的发病机制—、传染病的发生与发展 传染病的发生与发展都有一个共同的特征，就是疾病发展的阶段性。发病机制中的阶段性与临床表现的阶段性大多数是互相吻合的，但有时并不完全一致，例如，在伤寒第一次菌血症时还未出现症状，第4周体温下降时肠壁溃疡尚未完全愈合。


传染病学 (—)入侵部位 病原体的入侵部位(position of inv as i on)与发病机制有密切关系，入侵部位适当，病原体才能定植、生长、繁殖及引起病变。如志贺菌和雀乱弧菌都必须经口感染，破伤风杆菌必须经伤口感染，才能引起病变。 （二）机体内定位 病原体入侵并定植后，可在入侵部位直接引起病变，如恙虫病的焦痐；也可在入侵部位繁殖，分泌毒素，在远离入侵部位引起病变，如白喉和破伤风；也可进入血液循环，再定位于某一脏器（靶器官）引起该器官的病变，如流行性脑脊髓膜炎和病毒性肝炎；还可经过一系列的生活史阶段，最后在某脏器中定居，如蠕虫病。各种病原体的机体内定位(location in the body)不同，各种传染病都有其各自的特殊规律性。


传染病学 （三）排出途径 各种传染病都有其病原体排出途径(ro ut e of exclu sio n)，是患者、病原携带者和隐性感染者有传染性的重要因素。有些病原体的排出途径是单一的，如志贺菌只通过粪便排出；有些病原体可有多种排出途径，如脊髓灰质炎病毒既可通过粪便排出又可通过飞沫排出；有些病原体则存在于血液中，当虫媒叮咬或输血时才离开人体（如疤原虫）。病原体排出体外的持续时间有长有短，因而，不同传染病组织损伤及功能受损是疾病发生的基础。在传染病中，导致组织损伤的发生方式有下列三种：(—)直接损伤(direct damage)病原体借助其机械运动及所分泌的酶可直接破坏组织（如溶组织内阿米巴滋养体），或通过细胞病变而使细胞溶解（如脊髓灰质炎病毒），或通过诱发炎症过程而引起组织坏死（如鼠疫）。（二）毒素作用(action of the toxin)有些病原体能分泌毒力很强的外毒素，可选择性损害靶器官（如肉毒杆菌的神经毒素）或引起功能紊乱（如霍乱肠毒素）。革兰阴性杆菌裂解后产生的内毒素则可激活单核－吞噬细胞分泌TNF-a和其他细胞因子，导致发热、休克及弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)等现象。


传染病学 （三）排出途径  （三）免疫机制(immunity mechanism) 许多传染病的发病机制与免疫应答有关。有些传染病能抑制细胞免疫（如麻疹）或直接破坏T细胞（如艾滋病），更多的病原体则通过变态反应而导致组织损伤，其中，以III型（免疫复合物）反应（如肾综合征出血热）及W型（细胞介导）反应（如结核病及血吸虫病）最为常见。 三、重要的病理生理变化(—)发热 发热(pyrexia)常见千传染病，但并非传染病所特有。外源性致热原（病原体及其产物、免疫复合物、异性蛋白、大分子化合物或药物等）进入人体后，激活单核－吞噬细胞、内皮细胞和B淋巴细胞等，使后者释放内源性致热原，如白细胞介素－1(interleukin-I, IL-1)、TNF、IL-6和干扰素(IFN)等。内源性致热原通过血液循环刺激体温调节中枢，释放前列腺素E2(PGE2)。后者把恒温点调高，使产热超过散热而引起体温上升。


传染病学 三、重要的病理生理变化(—)发热 （二）急性期改变感染、创伤、炎症等过程所引起的一系列急性期机体应答称为急性期改变。它出现千感染发生后几小时至几天。主要的改变如下：1.蛋白代谢肝脏合成一系列急性期蛋白，其中C反应蛋白是急性感染的重要标志。红细胞沉降率加快也是血浆内急性期蛋白浓度增高的结果。由于糖原异生作用加速，能量消耗，肌肉蛋白分解增多，进食减少等均可导致负氮平衡与消瘦。2.糖代谢葡萄糖生成加速，导致血糖升高，糖耐量短暂下降，这与糖原异生作用加速及内分泌影响有关。在新生儿及营养不良的想者，或肝衰竭患者，糖原异生作用也可下降导致血糖下降。3.水电解质代谢急性感染时，氯化钠因出汗、呕吐或腹泻而丢失，加上抗利尿素分泌增加、尿最减少、水分游留而导致低钠血症，至恢复期才出现利尿。由千钾的摄入减少和排出增加而导致钾的负平衡。吞噬细胞被激活后释出的介质则导致铁和锌由血浆进入单核－吞噬细胞系统，故持续感染可导致贫血。由千铜蓝蛋白分泌增多可导致高铜血症。


传染病学 三、重要的病理生理变化(—)发热 4内分泌改变在急性感染早期，随着发热开始，由促肾上腺皮质激素(ad re no-corti co-tropi c-h ormone, ACTH)所介导的糖皮质激素和类固醇在血中浓度升高，其中糖皮质激素水平可高达正常的5倍。但在败血症并发肾上腺出血时则可导致糖皮质激素分泌不足或停止。酪固酮分泌增加可导致氯和钠的涨留。中枢神经系统感染引起的抗利尿激素分泌增加可导致水分渚留。在急性感染早期，胰高血糖素和胰岛素的分泌有所增加，血中甲状腺素水平在感染早期因消耗增多而下降，后期随着垂体反应刺激甲状腺素分泌而升高。 （李兰娟）第一章总论 传染病的流行过程就是传染病在入群中发生、发展和转归的过程。流行过程的发生需要有三个基本条件，包括传染源、传播途径和人群易感性。这三个环节必须同时存在，若切断任何一个环节，流行即告终止。流行过程本身又受自然因素、社会因素和个人行为因素的影响。


传染病学 —、流行过程的基本条件 （一）传染源传染源(source of infection)是指体内有病原体生存、繁殖并能将病原体排出体外的人和动物。传染源包括下列四个方面：1患者是大多数传染病重要的传染源。不同病期的患者其传染强度可有不同，一般情况下，以发病早期的传染性最大。慢性感染患者可长期排出病原体，可成为长期传染源。2隐性感染者在某些传染病中，如流行性脑脊髓膜炎、脊髓灰质炎等，隐性感染者在病原体被清除前是重要的传染源。3病原携带者慢性病原携带者无明显临床症状而长期排出病原体，在某些传染病中，如伤寒、细菌性痢疾等，有重要的流行病学意义。4.受感染的动物以啃齿动物最为常见，其次是家畜、家禽。这些以动物为传染源传播的疾病，称为动物源性传染病。有些动物本身发病，如鼠疫、狂犬病、布鲁菌病等；有些动物不发病，表现为病原携带状态，如地方性斑疹伤寒、恙虫病、流行性乙型脑炎等。以野生动物为传染源传播的疾病，称为自然疫源型传染病，如鼠疫、钩端螺旋体病、肾综合征出血热、森林脑炎等。由于动物传染源受地理、气候等自然因素的影响较大，动物源性传染病常存在于一些特定的地区，并具有严格的季节性。


传染病学 —、流行过程的基本条件 （二）传播途径病原体离开传染源到达另一个易感者的途径称为传播途径(route of transmission)，同一种传染病可以有多种传播途径。1呼吸道传播病原体存在千空气中的飞沫或气溶胶(aerosol sta te)中，易感者吸入时获得感染，如麻疹、白喉、结核病、禽流感和严重急性呼吸综合征等。2.消化道传播病原体污染食物、水源或食具，易感者于进食时获得感染，如伤寒、细菌性痢疾和霍乱等。3接触传播易感者与被病原体污染的水或土壤接触时获得感染，如钩端螺旋体病、血吸虫病和钩虫病等。伤口被污染，有可能患破伤风。日常生活的密切接触也有可能获得感染，如麻疹、白喉、流行性感冒等。不洁性接触（包括同性恋、多个性伴侣的异性恋及商业性行为）可传播HIV、HBV、HCV、梅毒螺旋体、淋病奈瑟菌等。4.虫媒传播被病原体感染的吸血节肢动物，如按蚊、人乱、鼠圣、白蛉、硬蟀和恙蜡等，于叮咬时把病原体传给易感者，可分别引起疤疾、流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、黑热病、莱姆病和恙虫病等。根据节肢动物的生活习性，往往有严格的季节性，有些病例还与感染者的职业及地区相关。


传染病学 —、流行过程的基本条件 上述途径传播统称为水平传播(horizontal transmission)，母婴传播属于垂直传播(vertical transmissio n)。婴儿出生前已从母亲或父亲获得的感染称为先天性感染(congenital infecti on)，如梅毒、弓形虫病。（三）人群易感性对某种传染病缺乏特异性免疫力的人称为易感者(suscep tibl e person)，易感者在某一特定人群中的比例决定该人群的易感性(susceptib山ty of the popu lation)。当易感者在某一特定人群中的比例达到一定水平，若又有传染源和合适的传播途径时，则很容易发生该传染病流行。某些病后免疫力很巩固的传染病（如麻疹、水症、乙型脑炎），经过一次流行之后，需待几年当易感者比例再次上升至一定水平时，才会发生另一次流行。这种现象称为传染病流行的周期性(period ic ity)。在普遍推行人工主动免疫的情况下，可把某种传染病的易感者水平始终保持很低，从而阻止其流行周期性的发生。


传染病学 二、影响流行过程的因素(—)自然因素 自然环境中的各种因素，包括地理、气象和生态等，对传染病流行过程的发生和发展都有重要影响。寄生虫病和由虫媒传播的传染病对自然条件的依赖性尤为明显。传染病的地区性和季节性与自然因素(natural fac tors)有密切关系，如我国北方有黑热病地方性流行区，南方有血吸虫病地方性流行区，症疾、乙型脑炎的夏秋季发病率较高等都与自然因素有关。自然因素可直接影响病原体在外环境中的生存能力，如钩虫病少见于干旱地区。自然因素也可通过降低机体的非特异性免疫力而促进流行过程的发展，如寒冷可减弱呼吸道抵抗力，炎热可减少胃酸的分泌等。某些自然生态环境为传染病在野生动物之间的传播创造了良好条件，如鼠疫、恙虫病和钩端螺旋体病等，人类进入这些地区时亦可受感染，称为自然疫源型传染病或人兽共患病(zoonosis)。


传染病学 （二）社会因素 社会因素(social factors)包括社会制度、经济状况、生活条件和文化水平等，对传染病流行过程有重大影响。新中国成立后，社会制度使人民生活、文化水平不断提高，施行计划免疫，已使许多传染病的发病率明显下降或接近被消灭。由于改革开放、市场化经济政策的实施，在国民经济日益提高的同时，因人口流动、生活方式、饮食习惯的改变和环境污染等，有可能使某些传染病的发病率升高，如结核病、艾滋病、并殖吸虫病和症疾等。这应引起我们的重视。 （三）个人行为因素 人类自身不文明、不科学的行为和生活习惯，也有可能造成传染病的发生与传播，这些行为和习惯往往体现在旅游、打猎、集会、日常生活、豢养宠物等过程中。因此，个人旅游应有的防病准备、公共场合的卫生防范、居家卫生措施、自身健康教育均显示其重要性。


传染病学 （李兰娟）第四节传染病的特征—、基本特征 传染病与其他疾病的主要区别在于其具有下列四个基本特征：(—)病原体每种传染病都是由特异性病原体(path ogen)引起的。病原体可以是微生物或寄生虫。近年还证实一种不同于微生物和寄生虫，缺乏核酸结构的具有感染性的变异蛋白质，称为朊粒，是入类几种中枢神经系统退行性疾病一克－雅病(Creutzfeldt-J a k ob disease, CJD)、库鲁病及变异性克－雅病(va ri an t Creutzfeldt-Jakob disease, VCJD)即人类疯牛病等的病原。历史上许多传染病都是先认识其临床和流行病学特征，然后才认识其病原体。随着研究水平的不断提高和深入，对各种传染病病原体的认识也逐渐加深。特定病原体的检出在确定传染病的诊断和流行中有着重大意义。由于新技术的应用，有彸如，／可能发现新的传染病病原体。


传染病学 第—章总论（二）传染性 传染性(infectivity)是传染病与其他感染性疾病的主要区别。例如，耳源性脑膜炎和流行性脑脊髓膜炎，在临床上都表现为化脓性脑膜炎，但前者无传染性，无须隔离，后者则有传染性，必须隔离。传染性意味着病原体能通过某种途径感染他人。传染病患者有传染性的时期称为传染期。它在每一种传染病中都相对固定，可作为隔离患者的依据之一。


传染病学 （三）流行病学特征 传染病的流行过程在自然和社会因素的影响下，表现出各种流行病学特征(epidemiologic feature):1.流行性可分为散发、暴发、流行和大流行。散发(sporadi c occurrence)是指某传染病在某地的常年发病情况处千常年一般发病率水平，可能是由于人群对某病的免疫水平较高，或某病的隐性感染率较高，或某病不容易传播等。暴发(outbreak)是指在某一局部地区或集体单位中，短期内突然出现许多同一疾病的患者，大多是同一传染源或同一传播途径，如食物中毒、流行性感冒等。当某病发病率显著超过该病常年发病率水平或为散发发病率的数倍时称为流行(epidemic)。当某病在一定时间内迅速传播，波及全国各地，甚至超出国界或洲境时称为大流行(pandemic)或称世界性流行，如2003年的传染性非典型肺炎大流行、2009年的甲型HlNI流感大流行。2.季节性不少传染病的发病率每年都有一定的季节性升高，主要原因为气温的高低和昆虫媒介的有无。如呼吸道传染病常发生在寒冷的冬、春季节，肠道传染病及虫媒传染病好发千炎热的夏、秋季节。


传染病学 （三）流行病学特征 3地方性有些传染病或寄生虫病由于中间宿主的存在、地理条件、气温条件、人民生活习惯等原因，常局限在一定的地理范围内发生，如恙虫病、疤疾、血吸虫病、丝虫病、黑热病等。主要以野生动物为传染源的自然疫源性疾病也属千地方性传染病。4.外来性指在国内或地区内原来不存在，而从国外或外地通过外来人口或物品传入的传染病，如霍乱。


传染病学 （四）感染后免疫 感染后免疫(postinfection immunity)指免疫功能正常的人体经显性或隐性感染某种病原体后，都能产生针对该病原体及其产物（如毒素）的特异性免疫。通过血清中特异性抗体的检测可知其是否具有免疫力。感染后获得的免疫力和疫苗接种一样都属千主动免疫。通过注射或从母体获得抗体的免疫力都属千被动免疫。感染后免疫力的持续时间在不同传染病中有很大差异。有些传染病，如麻疹、脊韵灰质炎和乙型脑炎等，感染后免疫力持续时间较长，甚至保持终生；但有些传染病则感染后免疫力持续时间较短，如流行性感冒、细菌性痢疾和阿米巴病等。在临床上，感染后免疫如果持续时间较短，可出现下列现象：1再感染指同一传染病在痊愈后，经过长短不等间隙再度感染，如感冒、细菌性痢疾。2重复感染指疾病尚在进行过程中，同一种病原体再度侵袭而又感染，此在蠕虫病（如血吸虫病、并殖吸虫病、丝虫病）中较为常见，是发展为重症的主要原因，因其感染后通常不产生保护性免疫。


传染病学 二、临床特点（一）病程发展的阶段性 急性传染病的发生、发展和转归，通常分为以下四个阶段：1.潜伏期(incubation period)从病原体侵入人体起，至开始出现临床症状为止的时期，称为潜伏期。每一个传染病的潜伏期都有一个范围（最短、最长），并呈常态分布，是检疫工作观察、留验接触者的重要依据。潜伏期相当千病原体在体内定位、繁殖和转移、引起组织损伤和功能改变导致临床症状出现之前的整个过程，其长短不一，随病原体的种类、数量、毒力与人体免疫力的强弱而定，短的仅数小时（如细菌性食物中毒），大多数在数天内（如白喉、猩红热、细菌性痢疾等），有的可延至数月（如狂犬病）甚或数年以上（如麻风、艾滋病）。潜伏期的长短通常与病原体的感染址成反比。如果主要由毒素引起病理生理改变，则与毒素产生和播散所需时间有关。如细菌性食物中毒，毒素在食物中已预先存在，则潜伏期可短至数十分钟。狂犬病的潜伏期取决千狂犬病毒进入人体的部位（伤口），离中枢神经系统越近则潜伏期越短。在蠕虫病，由于幼虫的移行，在潜伏期即可出现症状，因此潜伏期的计算应自病原体入侵人体至虫卵或幼虫出现为止这一阶段，通常较细菌性疾病的潜伏期要长得多（大多数在数月以上），如血吸虫病、丝虫病、并殖吸虫病等。潜伏期短的传染病，流行时往往呈暴发。有些传染病在潜伏期末已具传染性。


传染病学 二、临床特点（一）病程发展的阶段性 2.前驱期(prodromal period)从起病至症状明显开始为止的时期称为前驱期。在前驱期中的临床表现通常是非特异性的，如头痛、发热、疲乏、食欲下降和肌肉酸痛等，与病原体繁殖产生的毒性物质有关，为许多传染病所共有，一般持续l~3天。前驱期已具有传染性。起病急骤者，可无前驱期。3症状明显期(period of apparent manifestation)急性传染病患者度过前驱期后，某些传染病，如麻疹、水疫患者往往转入症状明显期。在此期间该传染病所特有的症状和体征都通常获得充分的表现，如具有特征性的皮疹、黄疽、肝脾肿大和脑膜刺激征等。然而，在某些传染病，如脊髓灰质炎、乙型脑炎等，大部分患者可随即进入恢复期，临床上称为顿挫型(abortive type)，仅少部分患者进入症状明显期。


传染病学 二、临床特点（一）病程发展的阶段性 4恢复期(convalescent period)当机体的免疫力增长至一定程度，体内病理生理过程基本终止患者的症状及体征基本消失，临床上称为恢复期。在此期间，体内可能还有残余病理改变（如伤寒）或生化改变（如病毒性肝炎），病原体尚未能被完全清除（如霍乱、痢疾），但食欲和体力均逐渐恢复，血清中的抗体效价亦逐渐上升至最高水平。有些传染病患者在病程中可出现再燃(recrudescence)或复发(relapse)。再燃是指当传染病患者的临床症状和体征逐渐减轻，但体温尚未完全恢复正常的缓解阶段，由于潜伏于血液或组织中的病原体再度繁殖，使体温再次升高，初发病的症状与体征再度出现的情形。复发是指当患者进入恢复期后，已稳定退热一段时间，由于体内残存的病原体再度繁殖而使临床表现再度出现的情形。再燃和复发可见千伤寒、症疾和细菌性痢疾等传染病。有些传染病在恢复期结束后，某些器官的功能长期未能恢复正常，留下后遗症(sequela)，后遗症多见千以中枢神经系统病变为主的传染病，如脊髓灰质炎、乙型脑炎和流行性脑脊髓膜炎等。另一些传染病则由千变态反应，出现免疫性疾病，如猩红热后的急性肾小球肾炎。


传染病学 （二）常见的症状与体征 1.发热(pyrexia, fever)大多数传染病都可引起发热，如流行性感冒、恙虫病、结核病和症疾等。(1)发热程度：临床上可在口腔舌下、腋下或直肠探测体温。其中，口腔和直肠需探测3分钟，腋下需探测10分钟。以口腔温度为标准，发热的程度可分为：CD低热：体温为37.5-38宅；＠中度发热：体温为38~39t;＠高热：体温为＞39~41t;＠超高热：体温41°C以上。 (2)传染病的发热过程：可分为以下三个阶段。 l)体温上升期(effe1-vescence)：是指患者在病程中体温上升的时期。若体溫逐渐升高，患者可出现畏寒，可见于伤寒、细菌性痢疾等；若体温急剧上升并超过39°C，则常伴寒战，可见于症疾、登革热等。(3)热型及其意义：热型是传染病的重要特征之一，具有鉴别诊断意义。较常见的有以下五种热型：l)稽留热(sustained fever)：体温升高超过39陀且24小时内相差不超过1°C，可见于伤寒、斑疹伤寒等的极期。


传染病学 (2)传染病的发热过程：可分为以下三个阶段。 2.发疹(eruption)许多传染病在发热的同时伴有发疹，称为发疹性传染病(eruptive communicable diseases)。发疹时可出现皮疹(rash)，分为外疹(exanthema)和内疹(enanthema，黏膜疹）两大类。出疹时间、部位和先后次序对诊断和鉴别诊断有重要参考价值。如水痉、风疹多千病程的第1天出皮疹，猩红热多于第2天，麻疹多于第3天，斑疹伤寒多千第5天，伤寒多千第6天等。水瘦的皮疹主要分布千躯干；麻疹的皮疹先出现于耳后、面部，然后向躯干、四肢蔓延，同时有黏膜疹（科氏斑，Koplik's spot)。 皮疹的形态可分为四大类： 3毒血症状(toxemic symptoms)病原体的各种代谢产物，包括细菌毒素在内，可引起除发热以外的多种症状，如疲乏，全身不适，厌食，头痛，肌肉、关节和骨骼疼痛等。严重者可有意识障碍、澹妄、脑膜刺激征、中毒性脑病、呼吸衰竭及休克等表现，有时还可引起肝、肾损害，表现为肝、肾功能的改变。


传染病学 皮疹的形态可分为四大类： 4单核吞噬细胞系统反应(reaction of mononuclear phagocyte system)在病原体及其代谢产物的作用下，单核－吞噬细胞系统可出现充血、增生等反应，临床上表现为肝、脾和淋巴结肿大。 （三）临床类型(clinical form) 根据传染病临床过程的长短可分为急性(acute汃亚急性(subacute)和慢性(chronic)型；按病情轻重可分为轻型(mild form)、典型(typical form，也称中型或普通型）、重型(severe form)和暴发型(fulminant form)。


传染病学 （李兰娟）第五节传染病的诊断 早期明确传染病的诊断有利于患者的隔离和治疗。传染病的诊断要综合分析下列三个方面的全面而准确的临床资料来源千详尽的病史询间和细致的体格检查。发病的诱因和起病的方式对传染病的诊断有重要参考价值，必须加以注意。热型及伴随症状，如腹泻、头痛和黄疽等都要从鉴别诊断的角度来加以描述。进行体格检查时不要忽略有重要诊断意义的体征，如麻疹的口腔黏膜斑，百日咳的痉挛性咳嗽，白喉的假膜，伤寒的玫瑰疹，脊简灰质炎的肢体弛缓性瘫痪，霍乱的无痛性腹泻、米泪水样粪便，破伤风的严重肌强直、张口困难、牙关紧闭、角弓反张和苦笑面容等。


传染病学 二、流行病学资料 流行病学资料在传染病的诊断中占重要地位。包括：心传染病的地区分布：有些传染病局限在一定的地区范围，如黑热病、血吸虫病，有些传染病可由一些特定的动物为传染源和传播媒介，在一定条件下才传给人或家畜；＠传染病的时间分布：不少传染病的发生有较强的季节性和周期性，如流行性乙型脑炎好发于夏、秋季；＠传染病的人群分布：许多传染病的发生与年龄、性别、职业有密切关系，如百日咳和猩红热多发千l~5岁儿童，林业工人易被婢叮咬而感染虫媒传播传染病（如森林脑炎、莱姆病等）。此外，了解传染病的接触史、预防接种史，也有助千建立诊断。 三、实验室及其他检查资料 实验室检查对传染病的诊断具有特殊的意义，因为病原体的检出或被分离培养可直接确定诊断，而免疫学检查亦可提供重要根据。对许多传染病来说，一般实验室检查(ordi nru"f laboratory examinat i on)对早期诊断也有很大帮助。


传染病学 (—)—般实验室检查 血液常规检查中以白细胞计数和分类的用途最广。白细胞总数显著增多常见千化脓性细菌感染，如流行性脑脊髓膜炎、败血症和猩红热等。革兰阴性杆菌感染时白细胞总数往往升高不明显甚至减少，例如布鲁菌病、伤寒及副伤寒等。病毒性感染时白细胞总数通常减少或正常，如流行性感冒、登革热和病毒性肝炎等，但肾综合征出血热、流行性乙型脑炎患者的白细胞总数往往增加。原虫感染时患者的白细胞总数也常减少，如疤疾、黑热病等。中性粒细胞百分率常随白细胞总数的增减而增减，但在某些传染病中却有所不同，如肾综合征出血热患者在白细胞总数增加的同时，可见中性粒细胞百分率的减少而淋巴细胞百分率增加，并有异型淋巴细胞出现。如发现中性粒细胞百分率增加甚至出现幼稚细胞而白细胞总数不高，常提示严重感染。传染性单核细胞增多症患者的淋巴细胞增多并有异型淋巴细胞出现。蠕虫感染患者的嗜酸性粒细胞通常增多，如钩虫、血吸虫和并殖吸虫感染等。嗜酸性粒细胞减少则常见千伤寒、流行性脑脊韵膜炎等患者。


传染病学 (—)—般实验室检查 尿常规检查有助千钩端螺旋体病和肾综合征出血热的诊断，患者尿内常有蛋白、白细胞、红细胞，肾综合征出血热患者的尿内有时还可见到膜状物。粪便常规检查有助于肠道细菌与原虫感染的诊断，如黏液脓血便常出现在细菌性痢疾患者，果浆样便可见于肠阿米巴病患者。血液生化检查有助千病毒性肝炎、肾综合征出血热等的诊断。（二）病原学检查(etiologic examination)根据病原体的大小和在体内的分布可做相应的检查。1.直接检查病原体许多传染病可通过显微镜或肉眼检出病原体而明确诊断，如从血液或骨髓涂片中检出症原虫、利什曼原虫、微丝蚴及回归热螺旋体等；从粪便涂片中检出各种寄生虫卵及阿米巴原虫等；从脑脊液离心沉淀的墨汁涂片中检出新型隐球菌等。可用肉眼观察粪便中的绛虫节片和从粪便孵出的血吸虫毛蚴等。病毒性传染病难以直接检出病原体，但在皮肤病灶中检到多核巨细胞及核内包涵体时，可作为水煜带状疤疹病毒感染的辅助诊断。


传染病学 (—)—般实验室检查 2分离培养病原体细菌、螺旋体和真菌通常可用人工培养基分离培养，如伤寒沙门菌、志贺菌、霍乱弧菌、钩端螺旋体和新型隐球菌等。立克次体则需经动物接种或细胞培养才能分离出来，如斑疹伤寒、恙虫病等。病毒分离一般需用细胞培养，如登革热、脊髓灰质炎等。用以分离病原体的检材可采用血液、尿、粪、脑脊液、痰、骨髓和皮疹吸出液等。标本的采集应注意无菌操作，尽屈于病程的早期阶段及抗病原体药物应用之前进行，尽可能采集病变部位明显的材料，例如细菌性痢疾患者取其有脓血或黏液的粪便，肺结核患者取其干酪样疲液等。怀疑败血症时，应在体温上升过程中有明显畏寒、寒战时采血，以提高阳性检出率。疤原虫的最佳检测时间应在体溫的高峰期或稍后一点时间。与此同时，应注意标本的正确保存与运送，标本采集后要尽快送检，多数可以冷藏运送，要在标本送检单上注明标本来源和检验目的，使实验室能正确选用相应的培养基和适宜的培养环境。


传染病学 (—)—般实验室检查 3.检测特异性抗原病原体特异性抗原的检测可较快地提供病原体存在的证据，特别是在病原体分离培养不成功或病原体难以检测的情况下帮助诊断，如乙型肝炎病毒抗原的检出即可提供明确诊断依据，其诊断意义往往较抗体检测更为可靠。常用于检测血清或体液中特异性抗原的免疫学检查方法有凝集试验(agglutination test)、酶联免疫吸附试验(enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA)、酶免疫测定(enzyme immuno assay, EIA)、荧光抗体技术(fluorescent antibody technique, FAT)、放射免疫测定(radioimmunoassay, RIA)和流式细胞检测(flow cytometi-y, FCM)等。


传染病学 (—)—般实验室检查 4.检测特异性核酸可用分子生物学(molecular biology)检测方法，如用放射性核素或生物素标记的探针做DNA印迹法(Southern bl o t)或RNA印迹法(North ern blot)，或用聚合酶链反应(polymerase chain reac tion, PCR)或反转录－聚合酶链反应(reverse transcriptase-polymerase chain reaction, RT-PCR)检测病原体的核酸。必要时还可做原位聚合酶链反应(in-situ PCR)和基因芯片技术(gene chip technique)等检查。


传染病学 （三）特异性抗体检测 特异性抗体检测(detection of specific antibody)又称血清学检查(serological test)。在传染病早期，特异性抗体在血清中往往尚未出现或滴度很低，而在恢复期或病程后期则抗体滴度有显著升高，故在急性期及恢复期双份血清检测其抗体由阴性转为阳性或滴度升高4倍以上时有重要诊断意义。特异性lgM型抗体的检出有助于现存或近期感染的诊断，特异性IgG型抗体的检出还可以评价个人及群体的免疫状态。特异性抗体检测方法很多，其中酶标记技术具有特异性强、灵敏度高、操作简便、重复性好等优点，因此最为常用。蛋臼印迹法(Wes t ern blot, WB)的特异性和灵敏度都较高，较常用于艾滋病的确定性诊断。


传染病学 （四）其他检查 其他检查包括支气管镜检查(bronchoscopy)、胃镜检查(gastroscopy)和结肠镜检查(colonoscopy)等内镜检查(endoscopy)，超声检查(ultrasonography)、磁共振成像(magneti c resonance imaging, MRI)、计算机断层扫描(computerized tomo伊·aphy, CT)和数字减影血管造影(digital sub tractio n angiography, DSA)等影像学检查，以及活体组织检查(biopsy)等。赏试验检测血清内毒素有助千革兰阴性菌感染的诊断。近年来，各种系统生物学技术包括基因组学(genomics)含表观遗传学(epigenomics汃转录组学(transcriptomics)、蛋白质组学(proteomics)、代谢组学(metabolomics)、生物芯片(biochip)技术、生物信息学(bioinfomiatics)技术，以及一些新发展的成像技术和手段已开始应用于传染病的研究工作，并使病原体检测进一步向高通址、自动化、标准化的方向发展。


传染病学 （李兰娟）第六节传染病的治疗—、治疗原则 治疗传染病的目的不仅在于促进患者康复，而且还在于控制传染源，防止进一步传播。要坚持综合治疗的原则，即治疗与护理、隔离与消毒并重，一般治疗、对症治疗与病原治疗并重的原则。 14第一章总论二、治疗方法（－）一般治疗及支持治疗 1.一般治疗(general treatment)(1)隔离和消毒：按其所患传染病的传播途径和病原体的排出方式及时间，隔离可分为空气隔离（黄色标志）、飞沫隔离（粉色标志）、接触隔离（蓝色标志）等，并应随时做好消毒工作。(2)护理：保持病室安静清洁，空气流通，光线充沛（破伤风、狂犬病患者除外），温度适宜，使患者保持良好的休息状态。对休克、出血、昏迷、窒息、呼吸衰竭、循环障碍等患者有专项特殊护理。舒适的环境、良好的护理对提高患者的抗病能力，确保各项诊断与治疗措施的正确执行都有非常重要的意义。(3)心理治疗：医护人员良好的服务态度、工作作风、对患者的关心和鼓励等是心理治疗的重要组成部分，心理治疗有助千提高患者战胜疾病的信心。


传染病学 14第一章总论二、治疗方法（－）一般治疗及支持治疗 2.支持治疗(supportive treatment)(1)饮食保证一定的热量供应，根据不同的病情给予流质、半流质软食等，并补充各种维生素。对进食困难的患者，通过喂食、鼻饲或静脉补给必要的营养品。(2)补充液体及盐类：适量补充液体及盐类对有发热、吐泻症状的患者甚为重要，可维持患者水、电解质和酸碱平衡。(3)给氧：危重者如有循环衰竭或呼吸困难出现发组时，应及时给氧。这些措施对剌节患者机体的防御和免疫功能起着重要的作用。（二）病原或特异性免疫治疗病原治疗(eti ologic treatment)亦称特异性治疗(specific treatment)，是针对病原体的治疗措施，具有抑杀病原体的作用，达到根治和控制传染源的目的。常用药物有抗生素(antibi otics)、化学治疗制剂和血清免疫制剂等。


传染病学 14第一章总论二、治疗方法（－）一般治疗及支持治疗 1.抗菌治疗针对细菌和真菌的药物主要为抗生素及化学制剂。应及早确立病原学诊断，熟悉选用药物的适应证、抗菌活性、药动学特点和不良反应，再结合患者的生理、病理、免疫等状态合理用药。各种抗微生物药物的应用指征和方法可参阅第十章第四节“抗菌药物及抗真菌药物的临床应用＂。危重感染患者采用降阶梯治疗，起始采用经验性广谱治疗，防止患者病情恶化，获得可靠的细菌培养和药敏结果后，如果病情得到初步控制，及时换用有针对性的相对窄谱的抗菌药物，以减少耐药菌的发生，并优化治疗成本。某些抗生素特别是青霉素有可能引起过敏反应，在使用前应详细询问药物过敏史并做好皮肤敏感试验。2.抗病毒治疗目前有效的抗病毒药物尚不多，按病毒类型可分为三类：3.抗寄生虫治疗原虫及蠕虫感染的病原治疗常用化学制剂，如甲硝嗤、P比嗤酮和伯氨嗤等。氯嗤是控制疤疾发作的传统药物，自从发现抗氯嗤恶性症原虫以来，青嵩素类药物受到广泛关注。阿苯达嗤、甲苯达嗤是目前治疗肠道线虫病的有效药物。乙胺嗓及吠喃瞪酮用千治疗丝虫病。咄嗤酮是最主要的抗吸虫药物，对血吸虫病有特效。


传染病学 第一章总论 4免疫治疗特异性免疫治疗(immunization therapy)也是传染病治疗的一个重要方面，因为感染的发生是病原体和人体相互作用的结果，这在缺少病原治疗手段的时候尤为重要。抗毒素用千治疗白喉、破伤风、肉毒中毒等外毒素引起的疾病，治疗前需做皮肤试验，因其属于动物血清制剂，容易引起过敏反应，对抗毒素过敏者必要时可用小剂量逐渐递增的脱敏方法。干扰素等免疫调节剂可调节宿主免疫功能，用于乙型肝炎、丙型肝炎的治疗。胸腺素作为免疫增强剂也在临床使用。免疫球蛋白作为一种被动免疫制剂，通常用于严重病毒或细菌感染的治疗。


传染病学 （三）对症治疗 剧烈头痛等神经系统症状明显时，可用止痛镇静剂；中毒症状严重者可应用肾上腺皮质激素，输液补充血容量。慎用退热剂，以防大汗虚脱。［预防］改善卫生条件、个人卫生知识的普及、灭乱是预防本病的关键措施。(—)管理传染源早期隔离患者，灭乱治疗。灭乱、洗澡、更衣后可解除隔离。对密切接触者，医学观察21天。（二）切断传播途径发现患者后，同时对患者及接触者进行灭乱，并在7~10日重复一次。（三）保护易感人群疫苗有一定效果，但不能代替灭乱。疫苗仅适用于某些特殊情况，如准备进入疫区者、部队、研究人员等。灭活疫苗能减少发病率、减轻症状、缩短病程，降低病死率。常用灭活鼠肺疫苗皮下注射。第1年注射3次，以后每年加强1次，6次以上可获较持久的免疫力。 （四）康复治疗 某些传染病，如脊髓灰质炎、脑炎和脑膜炎等可引起某些后遗症，需要采取针炎治疗(acupuncture and moxibustion therapy)理疗(physical therapy)高压氧(high pressure oxygen therapy)等康复治疗(re habilitation therapy)措施，以促进机体恢复。


传染病学 （四）康复治疗 （五）中医治疗中医治疗(trad山onal Chinese medicine treatment)对调节患者各系统的功能起着相当重要的作用。某些中药，如黄连、大蒜、鱼腥草、板蓝根和山豆根等还有一定的抗微生物作用。（李兰娟）传染病的预防(prevention)也是传染病工作者的一项重要任务。作为传染源的传染病患者总是由临床工作者首先发现，因而及时报告和隔离患者就成为临床工作者不可推卸的责任。同时，应当针对构成传染病流行过程的三个基本环节采取综合性措施，并且根据各种传染病的特点，针对传播的主导环节，采取适当的措施，防止传染病继续传播。应将经常性的预防措施和在传染病发生后所采取的预防措施相结合，也就是平战结合的原则。 一、管理传染源 早期发现传染源才能及时进行管理，这对感染者个体及未感染的群体均很重要。传染病报告制度是早期发现、控制传染病的重要措施，可使防疫部门及时掌握疫情，采取必要的流行病学调查和防疫措施。根据《中华入民共和国传染病防治法》以及《突发公共卫生应急事件与传染病监测信息报告》，将39种法定传染病依据其传播方式、速度及对人类危害程度的不同，分为甲类、乙类和丙类，实行分类管理。


传染病学 一、管理传染源 甲类包括：CD鼠疫；＠霍乱。为强制管理的烈性传染病，要求发现后2小时内通过传染病疫情监测信息系统上报。乙类包括：传染性非典型肺炎（严重急性呼吸综合征）、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、肾综合征出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疤疾，2013年11月增加了人感染H7N9禽流感。为严格管理的传染病，要求诊断后24小时内通过传染病疫情监测信息系统上报。丙类包括：流行性感冒（含甲型HlNl流感）、流行性腮腺炎、风疫急性出血性结膜炎、麻风病、流＼On.4戊i行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、棘球蚴病、丝虫病、除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病，2008年5月增加了手足口病，2014年1月将甲型H INl流感由乙类调整到丙类（并入流行性感冒）。为监测管理传染病，采取乙类传染病的报告、控制措施。


传染病学 一、管理传染源 值得注意的是在乙类传染病中，传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽、脊髓灰质炎必须采取甲类传染病的报告、控制措施。对传染病的接触者，应根据该种疾病的潜伏期，分别按具体情况采取检疫措施，密切观察，并适当做药物预防或预防接种。应尽可能地在入群中检出病原携带者，进行治疗、教育、调整工作岗位和随访观察。特别是对食品制作供销人员、炊事员、保育员，应做定期带菌检查，及时发现，及时治疗及调换工作。对被传染病病原体污染的场所、物品及医疗废弃物，必须按照法律法规相关规定，实施消毒和无害化处理。对动物传染源，如属有经济价值的家禽、家畜，应尽可能加以治疗，必要时宰杀后加以消毒处理；如屈无经济价值的野生动物则予以捕杀。


传染病学 二、切断传播途径 对千各种传染病，尤其是消化道传染病、虫媒传染病和寄生虫病，切断传播途径通常是起主导作用的预防措施。其主要措施包括隔离和消毒。(—)隔离隔离是指将患者或病原携带者妥善地安排在指定的隔离单位，暂时与入群隔离，积极进行治疗、护理，并对具有传染性的分泌物、排泄物、用具等进行必要的消毒处理，防止病原体向外扩散的医疗措施。要特别重视医院内的标准预防。隔离的种类有以下几种：1严密隔离对传染性强、病死率高的传染病，如霍乱、鼠疫、狂犬病等，应住单人房，严密隔离。2.呼吸道隔离对由患者的飞沫和坋咽分泌物经呼吸道传播的疾病，如传染性非典型肺炎、流感、流脑、麻疹、白喉、百日咳、肺结核等，应作呼吸道隔离。3.消化道隔离对由患者的排泄物直接或间接污染食物、食具而传播的传染病，如伤寒、菌痢、甲型肝炎、戊型肝炎、阿米巴病等，最好能在一个病房中只收治一个病种，否则应特别注意加强床边隔离。


传染病学 二、切断传播途径 4血液－体液隔离对于直接或间接接触感染的血及体液而发生的传染病，如乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、钩端螺旋体病等，在一个病房中只住由同种病原体感染的患者。5接触隔离对病原体经体表或感染部位排出，他入直接或间接与破损皮肤或黏膜接触感染引起的传染病，如破伤风、炭疽、梅毒、淋病和皮肤的真菌感染等，应作接触隔离。6昆虫隔离对以昆虫作为媒介传播的传染病，如乙脑、症疾、斑疹伤寒、回归热、丝虫病等，应作昆虫隔离。病室应有纱窗、纱门，做到防蚊、防蝇、防蜡、防乱和防蛋等。7.保护性隔离对抵抗力特别低的易感者，如长期大量应用免疫抑制剂者、严重烧伤患者、早产婴儿和器官移植患者等，应作保护性隔离。在诊断、治疗和护理工作中，尤其应注意避免医源性感染。详情参阅附表1-2“常见法定传染病的潜伏期、隔离期、检疫期”。 （二）消毒 消毒是切断传播途径的重要措施。狭义的消毒是指消灭污染环境的病原体而言。广义的消毒则包括消灭传播媒介在内。消毒有疫源地消霸（包括随时消毒与终末消毒）及预防性消毒两大类。消毒方法包括物理消毒法和化学消毒法等，可根据不同的传染病选择采用。


传染病学 开展爱国卫生运动搞好环境卫生是预防传染病的重要措施。三、保护易感人群第一章总论 营养、锻炼身体和提高生活水平等，可提高机体的非特异性免疫力。在传染病流行期间，应保护好易感人群，避免与患者接触。对有职业性感染可能的高危入群，及时给予预防性措施，一旦发生职业性接触，立即进行有效的预防接种或服药。


传染病学 开展爱国卫生运动搞好环境卫生是预防传染病的重要措施。三、保护易感人群第一章总论 特异性保护易感人群的措施是指采取有重点有计划的预防接种，提高人群的特异性免疫水平。人工自动免疫是有计划地对易感者进行疫苗、菌苗、类毒素的接种，使人体在1~4周内主动产生免疫力，维持数月至数年，免疫次数l~3次，主要用于预防传染病。动物实验证明加入适量的佐剂(adjuvant)，如氢氧化铝，可提高蛋白疫苗、DNA疫苗的免疫效果。人工被动免疫采用的是含特异性抗体的免疫血清，包括抗毒血清、入类免疫球蛋白等，给入体注射后免疫立即出现，但持续时间仅2~3周，免疫次数多为1次，主要用于治疗某些外毒素引起的疾病，或与某些传染病患者接触后的应急措施。预防接种对传染病的控制和消灭起着关键性作用。人类由千普遍接种牛疮苗，现已在全球范围内消灭了曾对人类危害很大的天花。由于我国在儿童中坚持实行计划免疫，全面推广服食脊髓灰质炎疫苗，目前我国已基本消灭脊髓灰质炎。2016年发布的国家免疫规划疫苗儿童免疫程序，更新了新生儿和儿童需要接种的疫苗种类和接种顺序。各种传染病的预防接种方法请参阅附录二“预防接种“。 （李兰娟）第八节新发感染病概述一、即 , 吉 f在人类的历史长河中，感染病不仅威胁着人类的健康和生命，而且深刻并全面影响着入类文明的进程，甚至改写过入类历史。20世纪中期，由于抗菌药物的发展、疫苗的研制成功、社会文明的推进和物质生活水平的提高，多数感染病的发病率较前明显下降，人类才逐渐在与感染病的斗争中稍占上风。当时一些医学专家和卫生行政官员曾信心十足地认为＂医学领域中感染病的问题已初步解决了，今后人类与疾病斗争的重点应该转移至位居死因前列的非传染性慢性病方面＂。然而，随着时间的推移，感染病的控制并不像这些专家和官员所预期的“初步解决＂。严重急性呼吸综合征(SARS)、艾滋病(AIDS)挨博拉出血热、新变异型克雅病、人感染高致病性禽流感等新发现的感染病层出不穷，登革热、结核病、症疾等老感染病再度肆虐。人们逐渐认识到，感染病仍然是一个重要的公共卫生问题。因此，20世纪90年代学术界提出“emerging infectious小seases(EID)＂，即“新发感染病”的概念。值得注意的是，起初我国学者将“EID“翻译为“新发传染病”，此后随着入们对感染性疾病认识的不断提升，以及考虑到对传染病和感染病两者含义存在的差别及对英文原意的遵从，“新发传染病”逐渐演变为“新发感染病”。


传染病学 二、基本概念和组成 新发感染病的概念最早于1992年由美国国家科学院医学研究所(Institute of Medicine, IOM)提出，当时给出的定义是“新的、刚出现的或呈现抗药性的感染病，其在人群中的发生在过去20年中不断增加或者有迹象表明在将来其发病有增加的可能性”。此后该概念不断修订和更新，美国疾病控制与预防中心(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)将新发感染病定义为过去20年发病率有上升的感染病或其发病率在不远的将来可能会增加的感染病。这类疾病不受国界限制，包括以下几种情况：现有的病原体进化或者改变所致的感染病；现有的感染病扩展到了新的地区或者人群，由于生态环境改变出现的新的以前未知的感染病；因对已知的抗菌药物耐药或者突破现有的公共卫生防控体系再度流行的老感染病。目前广为接受定义的是世界卫生组织(WHO)在2003年所提出的，即新发感染病(emerging infectious diseases, EID)是指由新种或新型病原微生物引起的感染病，以及近年来导致地区性或国际性公共卫生问题的感染病。总结而言，新发感染病主要含了两大类疾病，即新发现的感染病和再发感染病(re-emerging infectious diseases, REID)，有人将两者合称为新发和再发感染病(emerging and reemerging infectio us diseases, ERI)，但目前多数学者习惯上用新发感染病指代两者。


传染病学 二、基本概念和组成 而新发感染病定义所指的“近年来”，一般认为是指从20世纪70年代以来。 (—)新发现的感染病 新发现的感染病是指造成地区性或国际性公共卫生问题的新识别的和以往未知的感染病。新发现的感染病主要包括以下几种类型：某些疾病过去可能确实不存在，由千病原体发生的适应性变异和进化得以感染人类所致的新疾病，包括病原体来自动物的感染病，如艾滋病、SARS、人禽流感、西尼罗脑炎等；某些疾病早已存在，既往未被认为是感染病，但近年来发现该病的病原体并证实这些疾病为感染性疾病，如T细胞白血病、消化性溃疡；某些疾病过去已经存在，既往病因不清楚，但近年来发现该病的病原体并将其定性为感染病，如丙型或戊型病毒性肝炎等。由于部分新发感染病已得到控制，不再大规模流行，表1-1中列出了目前全球流行的主要新发现的感染病。目前在我国流行的主要新发现的感染病有：幽门螺杆菌感染、甲型HlNl流感、人禽流感(H5Nl、H7N9等）、获得性免疫缺陷综合征(AIDS)、甲型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎、发热伴血小板减少综合征等。


传染病学 表1-1当前全球流行的主要新发现的感染病病原体疾病 病毒甲型肝炎病毒(hepat iti s A virus)甲型病毒性肝炎埃博拉病毒(Ebola virus)埃博拉出血热汉坦病毒(Hantaan virus, HTNV)肾综合征出血热丁型肝炎病毒(Hepatitis D virus)丁型病毒性肝炎人类免疫缺陷病毒(Human immunodeficiency virus, HIV)获得性免疫缺陷综合征(A IDS)戊型肝炎病毒(Hepatiti s E virus)戊型病毒性肝炎丙型肝炎病毒(Hepati tis C virus)丙型病毒性肝炎禽流感病毒HSN!(Av ian in仆u enza virus HSNI)人禽流感尼帕病毒(N ip ah virus)脑炎、脑膜炎SARS冠状病毒(SARS coronavirus)严重急性呼吸综合征(SARS)甲型HIN!流感病毒(HI NI in仆uenza A virus)甲型HIN1流感Lujo病毒(Lujo virus)Lu」o病毒感染新布尼亚病毒(new Bunyamwera virus)发热伴血小板减少综合征中东呼吸综合征冠状病毒(MERS-Cov)中东呼吸综合征禽流感病哥H7N9(Avian influenza virus H7N9)人禽流感细菌嗜肺军团菌(Legionella pneumophila)军团病大肠埃希菌0157:H7(Escherichia coli0157:H7)出血性肠炎、溶血尿毒综合征幽门螺杆菌(Helicobacter pylori)急慢性胃炎、消化性溃疡0139霍乱弧菌(Vibrio cholerae0139)霍乱螺旋体伯氏疏螺旋体(Borrelia burgdorferi)莱姆病无形体嗜吞噬细胞无形体(Anaplasma phagocytophilum)入粒细胞无形体病朊粒朊粒(prion)朊粒病再发感染病是指那些早就为入们所知，并已得到良好控制，发病率已降到极低水平，但现在又重新流行再度威胁人类健康的感染病，如结核病、症疾、狂犬病、梅毒等（表1-2)。目前在我国流行的主要再发感染病有手足口病、结核病、登革热、梅毒、淋病、布鲁菌病、耶氏肺袍子菌病、各种真菌病、抗生素相关性腹泻等。


传染病学 第—章总论病原体疾病 病毒肠道病毒（柯萨奇A组16型(CoxAl6)、肠道病毒71型(EV7]等）手足口病麻疹病郡(Measl es virus)麻疹登革热病毒(Dengue virus)登革热寨卡病毒(Zika virus)寨卡病毒病黄热病毒(Yellow fever virus)黄热病马尔堡病毒(Marburg virus)马尔堡出血热脊恼灰质炎病毒(Polio virus)脊简灰质炎流行性腮腺炎病毒流行性腮腺炎细菌结核分枝杆菌(Mycobaclerium tuberculosis)结核病布鲁菌(Brucella)布鲁菌病淋病奈瑟菌(Neisseria gonorrhoeae)淋病艰难梭菌(Clostr心um difficile)抗生素相关性腹泻霍乱弧菌(Vibrio cholerae)霍乱真菌假丝酵母菌(Candida)念珠菌病隐球菌(C1-yptococcus)隐球菌病曲霉菌(Aspergillus)曲霉菌病耶氏肺袍子菌(Pneumocystis carinii)耶氏肺抱子菌肺炎螺旋体梅毒螺旋体(Trepo,砌ma Pallidu动梅毒寄生虫疤原虫(Plasmod ium)疤疾血吸虫(Schistosoma japomicum)血吸虫病细粒棘球绕虫(Acephalocys氐granulosus)棘球蚴病（三）特殊的新发感染病－多重耐药菌感染多重耐药菌(multi-dru g resistant organisms, MDROs)是指具有多重耐药性的细菌，较为明确的定义为对三类或三类以上抗菌药物同时耐药的细菌，广义的多重耐药菌也包括广泛耐药(extens i vely drug res ista nt, XDR)细菌和全耐药(pandrug比sistant, PDR)细菌。多重耐药菌具有双重特性，一方面，常见的多重耐药菌是常规的老的病原体，但近年来导致地区性或国际性公共卫生问题，符合再发老感染病病原体的特点；另一方面，多重耐药菌的产生源千基因突变、获得耐药质粒等遗传特性的改变，符合新发现的感染病病原体的特点，包括美国CDC在内的许多国际医学组织和权威学术期刊均已将多重耐药菌感染纳入新发感染病的范畴(Emerging and re-emerging infectious diseases, especially those caused by drug-resistant bacteria, are a major problem worldwide. Proc Natl Acad Sci U S A,2008,105(4):13271332)。为应对日益严峻的细菌对抗菌药物的耐药形势，美国疾控中心2013年9月16日发布《美国2013年抗生素耐药性威胁》的报告，首次对耐药细菌分出威胁等级，对18种对抗生素有耐药性的细菌进行了评估，根据健康影响、经济影响、感染率、预计10年后感染率、传播难易度、尚存的有效抗生菜预防难易度这7个方面的因素，将它们分为＂紧急”“严重”和＂值得关注“3个级别。被列入最高的＂紧急“威胁级别的耐药细菌有3种，分别是艰难梭菌、耐碳青霉烯类肠杆菌和淋病奈瑟菌。2017年2月25日世界卫生组织(WHO)发布了12种重要的耐药细菌名单，并根据这些细菌对新型抗菌药物需要的紧急程度将其分为以下三类，见表1-3。


传染病学 第—章总论病原体疾病 多重耐药菌的产生是被人类强化的自然现象。细菌的生命周期短，发育迅速，容易通过突变产生新的耐药基因，且不同细菌之间可通过质粒传递耐药基因。抗菌药物和杀虫剂的滥用，在饲养业中使用过多抗菌药物等行为，使得在抗菌药物的选择压力之下，细菌耐药性得以不断积累，耐药谱越来越广。不同千其他新发感染病具有一定的流行时间和地域，多重耐药菌感染是一种世界范刚内持续存在的、且很可能继续加重的新发感染病。多重耐药菌可导致社区感染及医院感染，但以医院感染更为常见，常见危险因素有住院时间长、多次住院、前期抗菌药物暴露史、机械通气等侵袭性操作、免疫缺陷或者使用免疫抑制剂、年龄大、既往有多重耐药菌携带或感染病史。多重耐药菌感染不仅明显增加患者痛苦和病死率，同时还造成严重经济损失，影响医疗质量和患者安全。


传染病学 第—章总论病原体疾病 紧急程度耐药菌优先1级（危急）耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌耐三代头袍菌素肠杆菌优先2级（严重）耐万古霉素屎肠球菌耐万古霉素／甲氧西林金黄色葡萄球菌耐克拉霉素幽门螺杆菌耐瓬哇诺酮类弯曲菌、沙门菌、淋病奈瑟菌耐三代头抱淋病奈瑟菌优先3级（中等）耐青霉素肺炎链球菌耐氨苯西林流感嗜血杆菌耐氮嗤诺酮类志贺菌如何减缓多重耐药菌的产生，阻断多重耐药菌传播，已经引起医学界、政府、社会的高度关注。2011年世界卫生日，WHO提出了＂抵御耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用”的主题，旨在提高公众对防范细菌耐药的认识和应对细菌耐药给人类健康带来的威胁。2012年，原国家卫生部颁布并实施了《抗菌药物临床应用管理办法》，2016年原国家卫计委等14个部门联合发布了《遏制细菌耐药国家行动计划(2016—2020年）》，并切实开展了全国范围内的抗菌药物合理应用专项整治活动，通过整治，很大程度上规范了抗菌药物的使用，对千延缓耐药细菌的出现具有非常积极的作用。 三、流行病学特点 1病原体种类复杂以病毒及细菌为主要病原体，还有真菌、立克次体、衣原体、螺旋体及寄生虫等。


传染病学 三、流行病学特点 2.人兽共患性，宿主种类多样入兽共患病分布广泛，可源千与人类密切接触的家畜、家禽和宠物，还可源于远离人类的野生动物，其病原包括病毒、细菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、真菌和寄生虫等250余种。有资料表明60.3％的新发感染病为人兽共患病，其中71.8％源自野生动物。近年来出现的SARS、人禽流感、埃博拉出血热等重要新发感染病均为人兽共患病（表1-4)。


传染病学 疾病类型疾病举例 病寄性疾病B病毒感染、埃博拉出血热、马尔堡出血热、汉坦病毒疾病、淋巴性脉络丛脑膜炎病毒感染、灵长类鹰病毒病、麻疹、鸡新城疫、猿猴免疫缺陷病、狂犬病、流感、流行性乙型脑炎、病群性肝炎、肾综合征出血热、口蹄疫、尼帕病毒脑炎、SARS衣原体／立克次体病鹦鹉热、Q热、猫抓病、恙虫病细菌性疾病结核病、鼠咬热、鼠疫、布鲁菌病、沙门菌病、志贺菌病、肠炎耶尔森菌病、猪链球菌病、炭疽、空肠弯曲菌肠炎、类鼻疽螺旋体疾病钩端螺旋体病、莱姆病寄生虫病弓形虫病、梨形虫病、隐抱子虫病、阿米巴原虫病、大肠纤毛虫病、血吸虫病、旋毛虫病、兔热病、痰虫病、棘球蚴病、旋毛虫病、肉抱子虫病3人群对新发感染病缺乏免疫力，普追易感，因此其传播速度快，流行范围广SARS、人禽流感及甲型Hl Nl流感均在较短时间内形成了全球大流行。2014年2月埃博拉出血热疫情首先在几内亚暴发，此后迅速传播至利比里亚、塞拉利昂、尼日利亚、塞内加尔、马里等国，截至2016年3月共导致28616入患病，11310入死亡，引起了全球的广泛关注。


传染病学 疾病类型疾病举例 4.传播途径多样，传染性较强，给防治带来极大难度如SARS传染性极强，可通过飞沫或近距离接触传播。2003年英国发现了因输血感染新变异型克－雅病的病例，打破了人们认为克－雅病仅经食物传播的认识。5新发感染病的发生、流行深刻地受到了社会因素、人类行为的影响乱采滥伐森林会迫使野生动物离开生存领地，将病原体直接或间接带到人类社会。1999年马来西亚尼帕脑炎暴发就是由带有尼帕病毒的狐蝠将病毒传染给猪，猪又传给人引起的。6不确定性由于无法预测会在何时何地发生何种新发感染病，且对新发感染病的病原体、发病机制、临床表现与传播规律认识不足，而且缺乏基线资料评估，因此在对其早期发现、诊断、治疗以及蔓延范围、发展速度、趋势和结局等方面的预测均存在一定程度的不确定性。


传染病学 四、流行因素(—)新发感染病发生的生物学因素 遗传和变异是生物体的基本特征之一，病原体可以出现自发的基因突变，或在外界环境的作用下，基因发生改变。此外，原核生物还可以通过接合、转化、转导等途径获得外源性基因。这些均可使原来的病原体出现新的毒力基因或耐药基因，或改头换面成为一种新的病原体，或其感染的宿主改变（如禽流感病毒从感染禽类到感染人类），引起人类疾病。如1992年印度和孟加拉国发生的霍乱暴发流行，研究发现新型毒株0139群霍乱弧菌为病原体，它可能为01群霍乱弧菌O基因突变，或是非01群霍乱弧菌获得毒力而来。人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)与猿猴免疫缺陷病毒(simian immunodeficiency讥rus,SIV)具有很高的同源性，目前学术界认为HIV可能来源于SIV。病原体的变异是其适应性生存表现，在相关药物的选择性压力下耐药株、变异株不断涌现，其耐药性不断增强，甚至出现对现有药物全部耐药的超级病原体。


传染病学 （二）新发感染病发生的自然因素 1气候改变有资料表明，20世纪全球平均气温比19世纪上升了0.7°C；北半球中、高纬度地区降水址增加了5%～10%，热带、亚热带地区降水批却减少了3%。由于气候变化，媒介昆虫及宿主动物栖息环境及迁徙方式随之发生改变，原本以热带或者低海拔地区为主要流行区的感染病会随着气温的升高而向温带或者高海拔地区扩散。如由于温度的限制，伊蚊历来生活在海拔1000米高度以下地区，可由于气候变暖，在哥斯达黎加海拔1350米和哥伦比亚海拔2200米的高度上均已发现伊蚊的活动。此外，由于全球变暖，气温维持在高值的时间延长，因此部分感染病流行的时间延长。2生态环境的破坏联合国环境规划署的报告曾指出，由于经济开发、开垦荒地、砍伐森林等人类活动，生态环境被破坏，人类与动物接触机会增加，从而导致新的感染病出现。如美国东北部荒芜农田植树后，出现莱姆病。3.自然灾害自然灾害可造成生态环境的破坏，使人类生产、生活环境质量恶化，卫生设施破坏，人体处千应激状态、免疫功能紊乱，形成感染病易于发生和流行的条件。2003年10月墨西哥由千连续遭受腿风、热带风暴和暴雨的袭击，其后该地区的病毒性结膜炎和登革热发病率明显上升。


传染病学 （二）新发感染病发生的自然因素 需要指出的是新发感染病发生的自然因素中也存在人类活动的社会因素参与，如全球气候变暖与入类的生产生活所排放的二氧化碳密切相关，生态环境破坏也是入类活动的结果。 （三）新发感染病发生社会因素 1城市化城市化导致人口居住过度集中，尤其在发展中国家，大量的乡村人口涌向城市，并在城乡之间反复流动，大大促进了感染病的流行和传播。城市化的另一特点是外来入口的大量涌入形成的＂贫民区”，这些区域卫生条件较差，是老鼠、蚊蝇孽生地，成为城市中感染病暴发的温床。2环境污染环境污染使得人类的生产生活环境恶化，损伤人体的免疫系统和各其他各脏器叩Qi}的功能，并有利于某些病原体及其媒介生物大量生长和繁殖，使得人类发生感染病概率增大。例如饮用水源的污染是导致粪－口传播传染病暴发流行的主要因素。据WHO估计2017年全球现有近20亿人仍在使用受到粪便污染的饮用水源，并因此面临感染霍乱、痢疾和伤寒等疾病风险。


传染病学 （三）新发感染病发生社会因素 3人类生活方式的改变人类生活方式的改变或入类的一些特殊风俗习惯、行为方式，增加了人类与某些病原体接触可能性，导致了新发感染病的流行。如：饲养宠物、滥捕滥吃野生动物等行为，为动物病原感染人类提供了直接的机会。越来越多、越复杂的加工食品、家用电器为感染病流行提供了更多的新载体，如空调的使用可造成嗜肺军团菌的传播，冰箱是李斯特菌繁殖的良好基地等。同性恋异性性开放是导致艾滋病广泛流行的主要原因之一。埃博拉出血热的流行与非洲当地居民食用或接触被感染的果蝠等动物有关。4.国际旅行与贸易全球化随着全球化的发展，国际旅行和贸易急剧发展，旅游人数迅猛增加，感染病也随之“周游列国”。2003年席卷全球的SARS最初仅仅在中国广州、香港等地局部流行，最后疫情扩大到全国24个省、市、自治区以及加拿大、新加坡、中国台湾、越南等多个国家和地区，一度引起全球恐慌。近年来我国确诊的寨卡病毒病患者、锥虫病患者全部为输入性病例，患者均为从国外旅行或务工的归国入员。


传染病学 （三）新发感染病发生社会因素 5战争战争是感染病的催化剂，直到20世纪，在历次战争中死于瘟疫的士兵几乎都比死千敌手的士兵更多。在很多时候，军队是被病菌而非敌人打败的。20世纪50年代以来撒哈拉以南的非洲多国战乱不断，卫生设施和卫生行政组织架构严重破坏，缺乏基本的医疗卫生服务，成为埃博拉出血热、艾滋病等多种新发感染病的发源地。6生物武器生物武器是以生物战剂杀伤有生力量和破坏植物生长的各种武器、器材的总称。与常规武器、核武器、化学武器相比，生物武器具有成本低、使用简便、杀伤面广等特点，容易引起公众的恐慌，影响社会稳定，危害极大，历来为国际社会所禁用。目前作为国家行为的生物武器使用可能性相对较低，然而近年来生物恐怖主义的出现值得关注和警惕。依据生物武器的致病能力和致死能力、稳定性是否易于大规模生产及运输、人与入之间的传染性、产生公众恐惧和文明摧毁的可能性以及公共卫生系统的应对能力等，将其分为A、B、C类。A类的特点是传染性强，杀伤力大；B类传染性及致病力均相对弱于A类；C类则主要指新发病原体，目前虽缺乏大规模生产的条件，但因其有较强的潜在致病性和致死性，且公众对其缺乏足够的认识，故威胁较大（表1-5)。


传染病学 （三）新发感染病发生社会因素 7.医源性因素医学科学技术进步带来的一个副产品是医源性感染的增加。输血和血制品的广泛应用，使经血传播疾病增多，如艾滋病、丙型病毒性肝炎等。由于器官移植而造成的某些病毒性疾病的传播亦屡有报道。侵袭性诊疗操作技术和免疫抑制剂使得患者医院感染发病率升高，尤其是真菌、多重耐药菌所致的医院感染。此外，医疗机构对重复使用的医疗器械消毒不规范、不彻底，或重复使用一次性医疗用品，可造成医院感染暴发，例如某医疗机违反操作规程，在操作中重复使用吸管造成交叉污染，导致5名患者感染艾滋病；由于消毒措施不严格，10名患者在宿州市某医院接受白内障手术后出现铜绿假单胞菌感染，其中9名患者单眼眼球被摘除。


传染病学 （三）新发感染病发生社会因素 8.不合理使用抗菌药物抗菌药物在人类与感染病的斗争中起到了举足轻重的作用，但是人类对抗菌药物的使用却并不规范，主要体现在无指征用药、疗程过长、选药不恰当、用法或用址错误、未送病原学检查。据报道2014年我国基层医疗机构住院患者抗菌药物使用率为77.5%，其中不合理使用比例为75.4%；门诊患者抗菌药物使用率为52.9%，其中不合理使用比例为60.6%。由千医疗及畜牧业滥用抗菌药物，在选择性压力下催生了许多多重耐药菌，甚至是对现有抗菌药物全耐药的“超级细菌＂。肺炎克雷伯菌原本对碳青霉烯类药物耐药率较低，而由于抗菌药物的不合理使用，现今我国某些医疗机构超过30％的肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药，并且耐药率呈迅速上升的态势，已经引起了国内外的广泛关注。当今面对众多的多重耐药病原体，抗菌药物已显得越来越力不从心，抗菌药物的耐药问题已成为了一个世界性的大难题。此外长期大晟使用抗菌药物还是侵袭性真菌病、抗生素相关性腹泻的主要高危因素之一（表1-6)。


传染病学 第一章总论表1-5可能用作生物武器的生物因子分类病原体疾病A类（高危因子）天花病郡天花炭疽杆菌炭疽 鼠疫耶尔森菌鼠疫肉毒梭状芽胞杆菌肉毒中毒土拉热弗朗西丝菌兔热病丝状病毒和沙粒病毒（如埃博拉病毒和拉沙病毒）病毒性出血热B类（次高危因子）伯内特考克斯体Q热布鲁菌病布鲁菌病鼻疽伯克霍尔德菌鼻疽类鼻疽伯克霍尔德菌类鼻疽甲病毒病毒性脑炎普氏立克次体斑疹伤寒毒素类（如能麻病毒，葡萄球菌肠毒素B)中毒综合征鹦鹉衣原体鹦鹉热威胁食物安全因素（如沙门菌属，0157:H7大肠埃希菌）威胁水安全因素（如霍乱弧菌，隐袍子虫等）C类（潜在的危险因子）尼帕病毒肺炎脑膜炎汉坦病毒汉坦病毒肺综合征SARS冠状病毒严重急性呼吸综合征社会因素生物学因素自然因素城市化基因突变气候改变环境污染转化生态环境破坏人类生活方式的改变转导自然灾害国际旅行与贸易全球化接合战争生物武器医源性因素不合理使用抗菌药物20世纪是人类同感染病进行艰苦斗争并取得巨大胜利的世纪，但进入21世纪以来感染病仍是人类死亡的重要原因，并且人类正面临着与感染病作斗争的新形势。人类与感染病的斗争不仅是一个卫生问题，也是一个社会问题。不同新发感染病的来源不同，影响其发生及出现的原因众多，影响因素复杂多样，且往往是在特定的条件下发生或流行。因而，只有很好地掌握其出现、发展规律，全球共同合作，才能彻底有效地控制各种感染病。其主要防治要点有：完善全球各级监控网络，形成全球性的新发感染病早期快速反应能力。加强相关法律法规的制定和落实，以立法的形式保障新发感染病的监测和防控，规范人类相关行为。加强生态的环境保护、搞好环境卫生、禁止乱捕野生动物、控制传\“E播媒介。加强抗菌药物管理和监督，减少临床和畜牧业不合理使用抗菌药物。严格落实计划免疫，提高人群抵抗力。建立和完善感染病防治队伍，重视专业人才的培养，提升感染病防治水平。加强新发感染病研究，掌握其发生发展规律，加快研发新的诊疗方法。加强新发感染病防控知识的宣传教育和人群普及工作，提倡健康的生活方式。


传染病学 第一章总论表1-5可能用作生物武器的生物因子分类病原体疾病A类（高危因子）天花病郡天花炭疽杆菌炭疽  六、展望 在漫长的历史岁月中，人类的生命和健康一直受到感染病的威胁。随着科学技术的发展和对感染病认识的不断深入，特别是20世纪中叶以来感染病诊治取得诸多进展，人类才逐渐在与感染病的斗争中稍占上风。然而由于人类对自然的过度开发、城市化、全球化加速发展、不合理使用抗菌药物等原因，艾滋病、埃博拉出血热等新发现的感染病层出不穷，结核、性传播疾病等老感染病再度肆虐，使得人们逐渐认识到感染病难以完全消灭，在一定程度上人类和感染病的斗争将贯穿人类历史的始终，感染病的防治仍然任重道远。因而，我们只有加强感染病的研究和监控，掌握其发生、发展规律，全球协作，才能有效地预防、控制、诊断和治疗新发感染病。


传染病学 （范学工）第二章病毒性传染病第一节病毒性肝炎 病毒性肝炎(viral hepatitis)是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。目前按病原学明确分类的有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型五型肝炎病毒。各型病毒性肝炎临床表现相似，以疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常为主，部分病例出现黄疽。甲型和戊型主要表现为急性感染，经粪－口途径传播；乙型、丙型、丁型多呈慢性感染，少数病例可发展为肝硬化或肝细胞癌，主要经血液、体液等胃肠外途径传播。


传染病学 【病原学】 朊粒的本质是一种不含核酸、有感染性的蛋白质。朊粒蛋白(prion protein, PrP)由253个氨基酸组成，分子量为33~35kD，含盘最多的为甘氨酸、天门冬氨酸／门冬酰胺和谷氨酸／谷氨酰胺。1982年美国学者Dr. Stanley Prusiner首先提出朊粒是TSE的病原体，并对PrP的生物学特性及其与TSE的关系进行了大量的研究。朊粒的生物学分类仍未定论，因其无细胞形态曾被命名为朊病毒。PrP有2种异构体，分别为细胞朊粒蛋白(PrP')和羊痛痒症朊粒蛋白(PrP"), PrP"是PrP'在蛋白酶作用下切去67个氨基酸的产物，是它的致病性异构体。PrP由宿主染色体上一个单拷贝基因编码，人Prp基因位于20号染色体的短臂上，小鼠Prp基因则位于2号染色体上，入和大鼠、小鼠的Prp基因同源性高达90%。人Prp基因突变常发生在第32、48、56、72位密码子处，多为重复片段的插入或点突变，突变的结果使PrP'转变成PrP"，从而导致遗传性朊粒病。朊粒的增殖是一个指数增长的过程。PrP“首先与P于结合形成PrP"-PrP'复合物，随后转变成2个分子的PrP"，在下一周期两分子PrP"与PrP'纣结合，随后形成4分子PrP"。依此复制出更多的PrP"分子。


传染病学 【病原学】 朊粒缺乏核酸，能耐受灭活核酸的物理方法（如煮沸、紫外线照射、电离辐射等）和化学方法（如核酸酶）；然而蛋白酶k和氨基酸化学修饰剂处理可降低其感染性，蛋白质变性剂（如尿酸、｝狐胺、苯酚等）可将其灭活。从羊痛痒症动物脑组织提纯的致病性朊粒蛋白(PrP”)可以被高压蒸汽灭菌法、化学试剂如氢氧化钠(NaOH)、异硫氮酸肌溶液等灭活。 26第二章病毒性传染病 gen,HBsAg)。1979年Galibert完成了HBV全基因组序列测定。HBV是嗜肝DNA病毒科(Hepadna讥rus)正嗜肝DNA病毒属(Orthohepadnavirus)的一员，该属其他成员包括土拨鼠肝炎病毒(Woodchuck hepatitis virus, WHV)及地松鼠肝炎病毒(Ground squirrel hepatitis virus, GSHV)。鸭乙型肝炎病毒(Duck hepatitis B virus, DHBV)则是同科中禽嗜肝DNA病毒属(Avihepadnavirus)的一员。


传染病学 26第二章病毒性传染病 1形态及生物学特性在电镜下观察，HBV感染者血清中存在三种形式的颗粒：心大球形颗粒，为完整的HBV颗粒，又名Dane颗粒，直径42nm，由包膜与核心组成：包膜厚7nm，内含HBsAg、糖蛋白与细胞脂质；核心直径27nm，内含环状双股DNA、DNA聚合酶(DNA polymerase, DNAP)、核心抗原(hepat itis B core antigen, HBcAg)，是病毒复制的主体；＠小球形颗粒，直径22nm;＠丝状或核状颗粒，直径22nm，长100-lOOOnm。后两种颗粒由HBsAg组成，为空心包膜，不含核酸，无感染性。一般情况下，血清中小球形颗粒最多，Dane颗粒最少。对HBV易感的动物很局限，灵长类动物如黑猩猩是较理想的动物模型。体外培养HBV尚未取得满意效果，通过HBV DNA转染获得的一些细胞株（如HepG2等）可支持完整病毒的复制和病毒蛋白的分泌。


传染病学 26第二章病毒性传染病 HBV的抵抗力很强，对热、低温、干燥、紫外线及一般浓度的消毒剂均能耐受。在37°C可存活7天，在血清中30~32'C可保存6个月，－20°C可保存15年。100°C10分钟、65°C10小时或高压蒸汽消毒可被灭活，对0.2％新洁尔灭及0.5％过氧乙酸敏感。 2．基因组结构及编码蛋白见图2-1。 ·HBV基因组结构独特而精密，由不完全的环状双链DNApre-52组成，长链（负链）约含3200个碱基(bp)，短链（正链）的长度可变，相当于长链的50%-80%。HBV基因组中4个开放读码框(open reading frame, ORF)均位千长链，分别是S区，C区，P区和X区，其中S区完全嵌合于P区内，C区和X区分别有23％和39％与P区重叠，C区和X区有4%～5％重叠，ORF重叠的结果使HBV基因组利用率高达150%。


传染病学 2．基因组结构及编码蛋白见图2-1。 S区又分为前S1、前S2及S三个编码区，分别编码前S1蛋白(preSI)，前S2蛋白(preS2)及HBsAg。HBsAg为小分子蛋白或主蛋白；preS2与HBsAg合称为中分子蛋白；三者合称为大分子蛋白。前S蛋白有很强的免疫原性。HBsAg的抗原三性较复杂，有一个属特异性的共同抗原决定簇"a”和至少两个图2-1HBV基因组结构及编码蛋白亚型决定簇“d/y”和“w/r"，据此将HBsAg分为10个亚型，其中两个为混合亚型，主要亚型是adw、adr、a”v和ayr。各地区的亚型分布有所不同，我国长江以北以adr占优势，长江以南adr和adw混存。根据HBV全基因序列差异全基因序列差异~8％或S区基因序列差异~4%，将HBV分为A~H8个基因型，各基因型又可分为不同基因亚型。A型主要见于美国和北欧，B、C型主要在亚洲及远东地区，D型世界各地均有，主要在地中海地区，E型仅限千非洲，G、H型尚不明。根据HBsAg抗原性表现进行的分型与基因分型并不完全一致，分型在流行病学及对治疗反应上有一定意义。


传染病学 2．基因组结构及编码蛋白见图2-1。 C区由前C基因和C基因组成，编码HBeAg(hepatitis B e antigen)和HBcAg(hepatit is B c antigen)。前C基因开始编码（含前C基因和C基因）的蛋白质经加工后分泌到细胞外即为HBeAg,C基因开始编码（仅含C基因）的蛋白质为HBcAg。P区是最长的读码框，编码多种功能蛋白，包括具有反转录酶活性的DNA聚合酶、RNA酶H等，参与HBV的复制。X基因编码X蛋白，即HBxAg(hepatitis B x antigen), HBxAg具有反式激活作用(transacti vation),可激活HBV本身的、其他病毒或细胞的多种调控基因，促进HBV或其他病毒（如艾滋病病毒）的复制。另外，HBxAg在原发性肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)的发生中可能起重要作用。HBV基因组易突变，大部分突变为沉默突变，无生物学意义。S基因突变可引起HBsAg亚型改变或HBsAg阴性乙型肝炎，HBsAg"a”决定簇(aal24-aal47)可出现多种变异，其中出现频率最高的是aal45R变异株，对乙型肝炎疫苗的预防效果有一定影响。PreS2区5'端的缺失变异株，使病毒形态发生明显改变，PreS区起始密码子变异株造成M蛋白缺失可能与疾病加重有关；前C区及C区启动子变异可引起HBeAg阴性／抗－HBe阳性乙型肝炎，PreC区1896位核昔酸是最常发生变异的位点之一。乙型肝炎病毒基本核心启动子(BCP)变异可使前基因组RNA转录增强，病毒复制能力增加。C区突变可致抗－HBc阴性乙型肝炎；P区突变可导致复制缺陷或复制水平的降低，同时，在核背类药物治疗患者中，P区突变株与耐药出现有密切关系。P基因突变有两类，一类为YMDD基因序列中的甲硫氨酸密码子(M)突变为继氨酸(U)，简称YMDD(rtM204V)变异，另一类为甲硫氨酸密码子(M)突变为异亮氨酸(I)，简称YIDD(rtm204I)变异。HBV基因组变异除了影响血清学指标的检测外，可能与疫苗接种失败、肝炎慢性化、抗病毒药物耐药、重型肝炎和肝细胞癌的发生等有关。


传染病学 2．基因组结构及编码蛋白见图2-1。 在HBV复制过程中，病毒DNA进入宿主细胞核，在DNA聚合酶的作用下，两条链的缺口均被补齐，形成超螺旋的共价、闭合，环状DNA分子(covalently closed circular DNA, cccDNA)。cccDNA是乙肝病毒前基因组复制的原始模板，虽然基因含量较少，每个肝细胞内5~50拷贝，但其存在对病毒复制以及感染状态的建立十分重要，cccDNA从肝细胞核的清除，意味着HBV感染状态的中止。 3. HBV的抗原抗体系统 （三）丙型肝炎病毒(Hepatitis C virus, HCV)HCV是1989年经分子克隆技术发现的，1991年国际病毒命名委员会将其归为黄病毒科(Flaviviridae)丙型肝炎病毒属(Hepacivirus)。1.形态及生物学特性HCV呈球形颗粒，直径30-60nm，外有脂质外壳、艇膜和棘突结构，内有由核心蛋白和核酸组成的核衣壳。


传染病学 3. HBV的抗原抗体系统 HCV对有机溶剂敏感，10％氯仿可杀灭HCV。煮沸、紫外线等亦可使HCV灭活。血清经60°C10小时或1/1000甲酰溶液（福尔马林）37°C6小时可使HCV传染性丧失。血制品中的HCV可用干热80°C72小时或加变性剂使之灭活。2.基因组结构及编码蛋白HCV基因组为单股正链RNA，全长约9.4kb。基因组两侧分别为5'和3'非编码区，中间为ORF，编码区从5'端依次为核心蛋白区(C)，包膜蛋白区(El,E2/NS I)，非结构蛋白区(NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS邓）。核心蛋白与核酸结合组成核衣壳。包膜蛋白为病毒外壳兀岔主要成分，可能含有与肝细胞结合的表位。NS3基因区编码螺旋酶和蛋白酶，NS3蛋白具有强免疫原性，可刺激机体产生抗体，在临床诊断上有重要价值。NS5区编码依赖RNA的RNA多聚酶，在病毒复制中起重要作用。


传染病学 3. HBV的抗原抗体系统 HCV基因组具有显著的异质性，同一基因组不同区段变异程度有显著差别。5'非编码区最保守，在设计用千诊断HCV感染的聚合酶链反应(PCR)引物1I寸，此区段是首选部位。E2/NSI区变异程度最大，此区含有两个高变区(HVRI/HVR2)。同一病例存在准种(quasispecies)，即HCV感染后，在感染者体内形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群。根据基因序列的差异，以Simmonds的分型命名系统，目前可将HCV分为11个不同的基因型，同一基因型可再分为不同亚型。基因型以阿拉伯数字表示，亚型则在基因型后加英文字母。基因型分布有显著的地区性差异，不同国家或地区的HCV基因组序列有所差异，1型是最常见的基因型，呈世界忖分布，中国、日本、美国以1型为主，lb型HCV RNA载量高，3型常见千印度、中国、巴基斯坦、澳大利业、苏格兰等，4型见于中东及非洲，5型常见于南非，6型常见于中国香港和中国懊门。HCV基因分型与直接抗病毒药物(DAA)有密切关系。黑猩猩对HCV易感，是目前较理想的动物模型。体外细胞培养非常困难，尚无较满意结果。


传染病学 3.抗原抗体系统 （四）丁型肝炎病毒(Hepatitis D virus, HOV)1977年在HB sAg阳性肝组织标本中发现8因子，1983年命名为HDV。HDV呈球形，直径35~37nm。HDV是一种缺陷病毒，在血液中由HBsAg包被，其复制、表达抗原及引起肝损害须有HBV或其他嗜肝DNA病毒（如WHV)的辅佐。但细胞核内的HDV RNA无须HBV的辅助能自行复制。HDV基因组为单股环状闭合负链RNA，长1679bp，其二级结构具有核糖酶(ribozyme)活性，能进行自身切割和连接。黑猩猩和美洲土拨鼠为易感动物。HDV可与HBV同时感染人体，但大部分情况下是在HBV感染的基础上引起重叠感染。当HBV感染结束时，HDV感染亦随之结束。 抗原抗体系统： (I)HDAg：是HDV唯一的抗原成分，因此HDV仅有一个血清型。HDAg最早出现，然后分别是抗－HD lgM和抗－HD lgG，一般三者不会同时存在。抗－HD不是保护性抗体。


传染病学 抗原抗体系统： (2)HDV RNA：血清或肝组织中HDV RNA是诊断HDV感染最直接的依据。（五）戊型肝炎病毒(Hepatitis E virus, HEV)1983年采用免疫电镜在患者粪便中观察到HEY,1989年通过分子克隆技术获得HEY cDNA。现认为HEV是a病毒亚组的成员。HEV为二十面对称体圆球形颗粒，无包膜，直径27-34nm。HEV基因组为单股正链RNA，全长7.2-7.6kb，含3个ORF,ORF-1编码非结构蛋白，O RF-2编码核壳蛋白，ORF-3与ORF-2部分重叠，可能编码部分核壳蛋白。根据同源性可将HEV分为至少4个基因型，基因1型和2型只感染人，其中基因1型主要来自卫生条件较差的中亚、东南亚、中东等地区，包括我国新疆HEV流行株，引起水源性流行，主要感染男性青壮年，孕妇感染后病死率高达20%；基因2型分离于墨西哥及少数非洲国家；基因3型和4型既可感染人，也可感染多种动物，可在人和动物之间传播，引起的戊型肝炎已被认为是一种人兽共患病，其中基因3型广泛分布千欧美和日本；基因4型流行千亚洲，是我国饲养的猪及我国人群散发HEV感染的优势基因型，容易感染老年及免疫力低下人群。


传染病学 抗原抗体系统： .,目前已发现黑猩猩、多种猴类、家养乳猪等对HEV易感，HEV可在多种猴类中传代，连续传代后毒力无改变。 HEV在碱性环境下较稳定，对高热、氯仿、氯化绝敏感。 抗原抗体系统：采用免疫组织化学方法在约40％戊型肝炎病例肝组织标本中发现HEAg，它主要定位于丿－l干细胞质。血液中检测不到HEAg。抗－HEY IgM在发病初期产生，多数在3个月内阴转。因此，抗－HEY IgM阳性是近期HEV感染的标志。抗－HEV IgG持续时间在不同病例差异较大，多数千发病后6~12个月阴转，但亦有持续几年甚至十多年者。HEV RNA：戊型肝炎患者发病早期，粪便和血液中存在HEV，但持续时间不长。 ［流行病学］ 华支睾吸虫病主要分布于东亚和东南亚，如中国、朝鲜半岛、日本、越南等，目前估计全球有超过2亿人生活在华支睾吸虫流行区。约85％病例在中国，我国已有27个省市自治区有本病的发生或流行，以南方广东、广西及东北各省多见。根据2005年全国人体重要寄生虫病现状调查报道，我国华支睾吸虫流行区平均感染率为2.40%，推算流行区感染人数为12.49万人。其中广东感染率最高，可达16.4%。


传染病学 (—)甲型肝炎 1传染源甲型肝炎无病毒携带状态，传染源为急性期患者和隐性感染者，后者数批远较前者多。粪便排毒期在起病前2周至血清丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase, ALT)高峰期后1周，少数患者可延长至其病后30天。当血清抗－HAV出现时，粪便排毒基本停止。某些动物如长臂猿、黑猩猩等曾分离到HAV，但作为传染源意义不大。2.传播途径HAV主要由粪－门途径传播。粪便污染饮用水源、食物、蔬菜、玩具等可引起流行。水源或食物污染可致暴发流行，如1988年上海暴发甲型肝炎流行，4个月内发生31万例，是由食用受粪便污染的未煮熟毛虾引起。日常生活接触多为散发性发病，输血后甲型肝炎极罕见。3人群易感性抗－HAV阴性者均为易感人群。6个月以下的婴儿有来自母亲的抗－HAV抗体而不易感，6个月龄后，血中抗－HAV逐渐消失而成为易感者。在我国，大多在幼儿、儿童、青少年时期获得感染，以隐性感染为主，成入抗－HAY IgG的检出率达80%。甲型肝炎的流行率与居住条件、卫生习惯及教育程度有密切关系，农村高于城市，发展中国家高于发达国家。随着社会发展和卫生条件改善，感染年龄有后移的趋向。感染后可产生持久免疫。


传染病学 (—)甲型肝炎 （二）乙型肝炎1传染源主要是急、慢性乙型肝炎患者和病毒携带者。急性患者在潜伏期末及急性期有传染性。慢性患者和病毒携带者作为传染源的意义最大，其传染性与体液中HBV DNA含址成正比关系。2传播途径人类因含HBV体液或血液进入机体而获得感染，具体传播途径主要有下列儿种：3.人群易感性抗－HBs阴性者均为易感人群。婴幼儿是获得HBV感染的最危险时期。新生儿通常不具有来自母体的先天性抗－HBs，因而普遍易感。高危人群包括HBsAg阳性母亲的新生儿、HBsAg阳性者的家属、反复输血及血制品者（如血友病患者）血液透析患者多个性伴侣者、静脉药口01第二章病毒性传染病瘾者接触血液的医务工作者等。感染后或疫苗接种后出现抗－HBs者有免疫力。


传染病学 (—)甲型肝炎 4流行特征少有地区性差异：按流行的严重程度分为低、中、高度三种流行地区C低度流行区HBsAg携带率0.2%-0.5%，以北美、西欧、澳大利亚为代表。中度流行区HBsAg携带率2%-7%,以东欧、地中海、日本、俄罗斯为代表。高度流行区HBsAg携带率8%～20%，以热带非洲、东南亚和中国为代表；＠有性别差异：男性高于女性，男女比例约为1.4:l;＠无明显季节性；＠以散发为主；＠有家庭聚集现象。此现象与母婴传播及日常生活接触传播有关；＠婴幼儿感染多见。（三）丙型肝炎1传染源急、慢性患者和无症状病毒携带者。慢性患者和病毒携带者有更重要的传染源意义。2传播途径类似乙型肝炎，由千体液中HCV含量较少，且为RNA病毒，外界抵抗力较低，其传播较乙型肝炎局限。主要通过肠道外途径传播。(1)输血及血制品：曾是最主要的传播途径，输血后肝炎70％以上是丙型肝炎。随着筛查方法的改善，此传播方式巳得到明显控制，但抗－HCV阴性的HCV携带供血员尚不能筛除，输血仍有传播丙型肝炎的可能，特别是反复输血、血制品者。


传染病学 (—)甲型肝炎 (2)注射、针刺、器官移植、骨髓移植、血液透析：如静脉注射毒品、使用非一次性注射器和针头等。器官移植、骨髓移植及血液透析患者亦是高危人群。(3)性传播：多个性伴侣及同性恋者属高危人群。3.人群易感性人类对HCV普遍易感。抗－HCV并非保护性抗体，感染后对不同株无保护性免疫。 （四）丁型肝炎 传染源和传播途径与乙型肝炎相似。与HBV以重叠感染或同时感染形式存在。我国西南地区感染率较高，在HBsAg阳性人群中超过3%。人类对HDV普遍易感。抗-HDV不是保护性抗体。 （五）戊型肝炎 传染源和传播途径与甲拟肝炎相似，但有如下特点：CD暴发流行均由千粪便污染水源所致。散发多由于不洁食物或饮品所引起；＠隐性感染多见，显性感染主要发生于成年；＠原有慢性HBV感染者或晚期孕妇感染HEV后病死率高；＠有春冬季高峰；＠抗－HEV多在短期内消失，少数可持续1年以上。


传染病学 ［发病机制与病理】（一）发病机制 血吸虫发育的不同阶段尾蚴、幼虫、成虫、虫卵均可引起宿主一系列免疫反应。尾蚴穿过皮肤可引起局部速发与迟发型变态反应。幼虫移行过程中，其体表抗原决定簇逐渐向宿主抗原转化，以逃避宿主的免疫攻击，因此不引起严重组织损伤或炎症。成虫表膜具抗原性，可激发宿主产生相应抗体，发挥一定的保护作用。成虫肠道及器官的分泌物和代谢产物作为循环抗原，可与相应的抗体形成免疫复合物出现于血液或沉积于器官，引起免疫复合物病变。虫卵是引起宿主免疫反应和病理变化的主要因素。通过卯壳上微孔释放可溶性虫卯抗原，使T淋巴细胞致敏，释放各种淋巴因子，吸引大量巨噬细胞、单核细胞和嗜酸性粒细胞等聚集于虫卵周围，形成虫卵肉芽肿，又称虫卵结节。在日本血吸虫虫卯肉芽肿中可检测出高浓度可溶性虫卵抗原。虫卵周围有嗜酸性辐射样棒状物，系抗原与抗体结合的免疫复合物，称为何博礼现象(Hoeppli ph enomena)。急性血吸虫病患者血清中检出循环免疫复合物与嗜异抗体的阳性率甚高，故急性血吸虫病是体液与细胞免疫反应的混合表现；而慢性与晚期血吸虫病的免疫病理变化被认为属于迟发型变态反应，近年来认为主要与细胞因子网络紊乱有关。


传染病学 ［发病机制与病理】（一）发病机制 血吸虫病引起肝纤维化是在肉芽肿基础上产生的。虫卯释放的可溶性虫卯抗原、巨噬细胞与T淋巴细胞产生的成纤维细胞刺激因子，均可促使成纤维细胞增殖与胶原合成。血吸虫性纤维化胶原类型主要是I、III型。晚期血吸虫病肝内胶原以1型为主。人体感染血吸虫后可获得部分免疫力。这是一种伴随免疫，针对再感染的童虫有一定杀伤作用，但原发感染的成虫不被破坏，这种原发感染继续存在而对再感染获得一定免疫力的现象称为＂伴随免疫＂。因此，血吸虫能逃避宿主的免疫效应，这种现象称免疫逃逸(immune evasion)，其机制很复杂，例如血吸虫表面覆盖有宿主抗原，由千其抗原伪装，可逃避机体免疫的攻击而长期寄生。


传染病学 ［发病机制与病理】（一）发病机制 （二）病理过程虫卯肉芽肿反应是本病的基本病理改变。但自尾蚴钻入皮肤至成虫产卯，每个发育阶段均可造成人体损害。1第一阶段尾蚴钻入皮肤部位，其头腺分泌的溶组织酶和其死亡后的崩解产物可引起组织局部周围水肿，毛细血管扩张、充血，中性粒细胞和单核细胞浸润，局部发生红色丘疹，称＂尾蚴性皮炎”(cercar ial dermati tis)，持续1~3天消退。2.第二阶段幼虫随血流经右心到达肺，部分可穿破肺毛细血管引起组织点状出血及白细胞浸润，严重时可发生”出血性肺炎”。3第三阶段成虫及其代谢产物仅产生局部轻微静脉内膜炎，轻度贫血，嗜酸性粒细胞增多。虫体死后可引起血管壁坏死和肝内门静脉分支栓塞性脉管炎，较轻微，不造成严重病理损害。4.第四阶段虫卵引起形成典型的虫卵肉芽肿和纤维化病变，是本病主要病理损害。 免疫耐受期免疫清除期低复制期再活跃期HBeAg阳性HBeAg阴性／anti-HBe阳性 .. I,.(-)HBeAg细胞质(++～)细胞核(+++)I,HBsAg细胞膜（＋＋～）.细胞浆(+++), 育正常I中／重度炎症 .,,~


传染病学 育正常I中／重度炎症 正常／轻度炎症中／重度炎症轻度炎症j I..__f\i^肝硬化一：非活动性肝硬化肝硬化湔S细胞膜(+++)同上. 年龄（岁） 发病机制目前尚未完全明了。HBV侵入人体后，未被单核－吞噬细胞系统清除的病毒到达肝脏或肝外组织，如胰腺、胆管、脾、肾、淋巴结、骨储等。HBV通过肝细胞膜上受体（目前尚未确定，候选受体很多，其中肝脏胆汁酸转运体－~牛磺胆酸钠共转运多肤(NTCP)为可能受体之一）进入肝细胞后即开始其复制过程，HBV DNA进入细胞核形成共价闭合环状DNA(covalently closed circular DNA, cccDNA)，以cccDNA为模板合成前基因组mRNA，前基因组mRNA进入胞质作为模板合成负链DNA,再以负链DNA为模板合成正链DNA，两者形成完整的HBV DNA。其一是HBV复制过程非常特殊：细胞核内有稳定的cccDNA存在；其二是有一个HBV mRNA反转录为HBV DNA的步骤。肝细胞病变主要取决于机体的免疫应答，尤其是细胞免疫应答。免疫应答既可清除病毒，亦可导致肝细胞损伤，甚至诱导病毒变异。各种原因导致HBV复制增加均可启动机体免疫对HBV的应答反应。机体免疫反应不同，导致临床表现各异。当机体处于免疫耐受状态，不发生免疫应答，多成为无症状携带者；当机体免疫功能正常时，多表现为急性肝炎，成年感染HBV者常属于这种情况，大部分患者可彻底清除病毒；当机体免疫功能低下、不完全免疫耐受、自身免疫反应产生、HBV基因突变逃避免疫清除等情况下，可导致慢性肝炎；重症肝炎（肝衰竭）发生是基于机体处千超敏反应，大量抗原抗体复合物产生并激活补体系统，以及在肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor, TNF)、白细胞介素－l(interleukine-1, IL-I)、IL6等参与下形成的炎症风暴，使肝细胞遭受强烈免疫损伤打击（第一重打击），导致大片肝细胞坏死，发生重型肝炎，继之由炎症所致肝细胞肿胀，血管改变导致肝细胞缺血、缺氧、形成二次打击，大最肝细胞变性、坏死，导致肝脏解毒功能下降，肠道菌异位，形成腹腔、胆道系统及肺部等感染，内毒素释放，引起第三重打击。免疫损伤、缺血／缺氧及内毒素损伤等“三重打击“是导致HBV所致肝衰竭的主要机制。


传染病学 年龄（岁） 乙型肝炎的肝外损伤主要由免疫复合物引起。急性乙型肝炎早期偶尔出现的血清病样表现很可能是循环免疫复合物沉积在血管壁和关节腔滑膜并激活补体所致，此时血清补体滴度通常显著下降；慢性乙型肝炎时循环免疫复合物可沉积在血管壁，导致膜性肾小球肾炎伴发肾病综合征，在肾小球基底膜上可检出HBsAg、免疫球蛋白和补体C3；免疫复合物也可导致结节性多动脉炎。这些免疫复合物多是抗原过剩的免疫复合物。


传染病学 第二章病毒性传染病 （二）对症治疗头痛和腮腺胀痛可应用镇痛药。睾丸胀痛可局部冷敷或用棉花垫和丁字带托起。发热溫度较高、患者食欲差时，应补充水、电解质和能槛，以减轻症状。（三）抗病毒治疗发病早期可试用利巴韦林l g/cl，儿童15mg/kg静脉滴注，疗程5~7天，但效果有待确定。亦有报道应用干扰素治疗成人腮腺炎合并睾丸炎患者，能使腮腺炎和睾丸炎症状较快消失。（四）肾上腺皮质激素的应用对重症或并发脑膜脑炎、心肌炎患者，可应用地塞米松每天5~10mg，静脉滴注，3～5天。（五）颅内高压处理若出现剧烈头痛、呕吐疑为颅内高压的患者，可应用20％甘露醇l~2g/kg静脉推注，隔4~6小时一次，直到症状好转。（六）预防睾丸炎男性成人患者，为预防睾丸炎的发生，早期可应用已烯雌酚每次2~5mg,3次／日口服。［预防】患者应按呼吸道传染病隔离至腮腺消肿后5天。由于症状开始前数天患者已开始排出病毒，因此预防的重点是应用疫苗对易感者进行主动免疫。


传染病学 第二章病毒性传染病 目前国内外应用腮腺炎、麻疹、风疹三联减毒活疫苗，进行皮下或者皮内接种，亦可采用喷鼻或气雾方法。95％以上可产生抗体。潜伏期患者接种可以减轻发病症状。由于可能有致畸作用，故孕妇禁用。严重系统性免疫损害者为相对禁忌，但应用腮腺炎疫苗免疫无症状的人免疫缺陷病毒(HIV)感染的儿童，是被认可的。 ［临床表现】 潜伏期为2~45天，多为10~15天。症状轻重与感染虫量成正比。根据临床症状可分3期。 (2)中度：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。 (3)重度：有明显或持续的肝炎症状，如乏力、食欲缺乏、腹胀、尿黄、便塘等，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痔、脾大，ALT和（或）AST反复或持续升高，白蛋白降低、免疫球蛋白明显升高。如发生ALT和AST大幅升高，血清总胆红素超出正常值，提示重症倾向，疾病可迅速向肝衰竭发展。


传染病学 (2)中度：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。 3重型肝炎（肝衰竭）病因及诱因复杂，包括重叠感染（如乙型肝炎重叠其他肝炎病毒感染）、机体免疫状况、妊娠、HBV前C区突变、过度疲劳、精神刺激、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染有其他合并症（如甲状腺功能亢进、糖尿病）等。表现一系列肝衰竭综合征：极度乏力，严重消化道症状，神经精神症状（嗜睡、性格改变烦躁不安、昏迷等）有明显出血现象，凝血酶原时间显著延江{t;长（常用国际标准化比值INR>I.5)及凝血酶原活动度（门｀A)<40%。黄疽进行性加深，胆红素上升大于正常值10倍。可出现中毒性鼓肠，肝臭，肝肾综合征等。可见扑翼样被颤及病理反射，肝浊音界进行性缩小。胆酶分离，血氨升高等。(1)分类：根据病理组织学特征和病情发展速度，重型肝炎（肝衰竭）可分为四类。3)晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者：心有难治性并发症，如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等；＠出现皿度以上肝性脑病；＠有严重出血倾向，P'"fA~20%（或INR~2.6)。


传染病学 (2)中度：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。 重型肝炎（肝衰竭）的临床时相划分实际上是连贯发展的，依诱因和个体体质不同，时间长短不一，与疾病发生机制密切相关，如及时有效的治疗，疾病可进入相对稳定的“平台期”或“缓解期”，症状逐渐好转，生命体征逐渐稳定，各项生化指标改善。4淤胆型肝炎(cholestatic viral hepatitis)以肝内淤胆为主要表现的一种特殊临床类型，又称为毛细胆管炎型肝炎。急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疽型肝炎，大多数患者可恢复。在慢性肝炎或肝硬化基础上发生上述表现者，为慢性淤胆型肝炎。有梗阻性黄疽临床表现：皮肤报痒，粪便颜色变浅，肝大。肝功能检查血清总胆红素明显升高，以直接胆红素为主，丫谷氨酰转肤酶(gamma gluLamyllranspeptidase,-y-GT或GGT)，碱性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP或AKP)，总胆汁酸(total bile acid,TBA)，胆固醇(cholesterol, CHO)等升高。有黄疽深，消化道症状较轻，ALT、AST升高不明显，门无明显延长，P'"fA>60%。


传染病学 (2)中度：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。 5肝炎肝硬化根据肝脏炎症悄况分为活动性与静止性两型：心活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，乏力及消化道症状明显，ALT升高，黄疽，白蛋白下降。伴有腹壁、食管静脉曲张，腹水，肝缩小质地变硬，脾进行性增大，门静脉、脾静脉增宽等门脉高压征表现；＠静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性，可有上述体征。根据肝组织病理及临床表现分为代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化：心代偿性肝硬化：指早期肝硬化，属Child-Pugh A级。ALB;::35g/L, TBil<35µmol/L, P1、A>60%。可有门脉高压征，但无腹水、肝性脑病或上消化道大出血；＠失代偿性肝硬化：指中晚期肝硬化，属Child-Pugh B、C级。有明显肝功能异常及失代偿征象，如ALB<35g/L,A/G<I.0, TBi1>35µmol/L, PTA<60%。可有腹水、肝性脑病或门静脉高压引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。


传染病学 (2)中度：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。 未达到肝硬化诊断标准，但肝纤维化表现较明显者，称肝炎肝纤维化。主要根据组织病理学作出诊断，瞬时弹性波扫描(FibroScan)及血清学指标如透明质酸(hyaluronic acid, HA)、皿型前胶原肤(procollagen皿peptide,P川P)、W型胶原(collagen N, C-N)、层粘连蛋白(laminin, LN)等可供参考。


传染病学 (2)中度：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。 几种特殊人群的肝炎：心小儿病毒性肝炎：小儿急性肝炎多为黄疽型，以甲型肝炎为主。一般起病较急，黄疽前期较短，消化道症状和呼吸道症状较明显，早期易误诊为上呼吸道感染或消化道疾病。婴儿肝炎病情常较重，可发展为急性重型肝炎。小儿慢性肝炎以乙型和丙型多见，病情大多较轻。因小儿免疫系统发育不成熟，感染HBV后易形成免疫耐受状态，多无症状而成为隐性感染，或成为无症状HBV携带者。＠老年病毒性肝炎：老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎较多见，黄疽型为主。老年慢性肝炎较急性者为多，特点是黄疽较深，持续时间较长，易发生淤胆；合并症较多；肝衰竭发生率高，预后较差。＠妊娠期合并肝炎：病情常较重，尤其以妊娠后期为严重，产后大出血多见，较易发展为肝衰竭，病死率较高。妊娠合并戊型肝炎时病死率可高达30％以上。 【实验室及其他检查】(—)血常规 急性肝炎初期白细胞总数正常或略高，黄疽期白细胞总数正常或稍低，淋巴细胞相对增多，偶可见异型淋巴细胞。重型肝炎时白细胞可升高，红细胞及血红蛋白可下降。肝炎肝硬化伴脾功能亢进者可有血小板、红细胞、白细胞减少的“三少“现象。


传染病学 （二）尿常规 尿胆红素和尿胆原的检测有助千黄疽的鉴别诊断。肝细胞性黄疽时两者均阳性，溶血性黄疽以尿胆原为主，梗阻性黄疽以尿胆红素为主。 （三）肝功能检查1.血清酶测定 (4)'Y－氨酰转肤酶(-y-GT)：肝炎和肝癌患者可显著升高，在胆管炎症、阻塞的情况下更明显。(5)胆碱酸酶：由肝细胞合成，其活性降低提示肝细胞巳有较明显损伤，其值愈低，提示病悄愈重。(6)碱性磷酸酶(ALP或AKP)：正常人血清中ALP主要来源于肝和骨组织，ALP测定主要用于肝病和骨病的临床诊断。当肝内或肝外胆汁排泄受阻时，肝组织表达的ALP不能排出体外而回流入血，导致血清ALP活性升高。儿童生长发育期可明显增加。2血清蛋白主要由白蛋白(A)及a,,0'2,13及订求蛋白(G)组成。前4种主要由肝细胞合成，Y,II Qi}球蛋白主要由浆细胞合成。白蛋白半衰期较长，约21天。急性肝炎时，血清蛋白质和掀可在正常范围内。慢性肝炎中度以七、肝硬化、（亚急性及慢性）重型肝炎时白蛋白下降，丫球蛋白升高，白／球(A/G)比例下降甚至倒骰。


传染病学 （三）肝功能检查1.血清酶测定 3胆红素急性或慢性黄疽型肝炎时血清胆红素升高，活动性肝硬化时亦可升高且消退缓慢，重型肝炎常超过171µmo]/L。胆红素含批是反映肝细胞损伤严重程度的重要指标。直接胆红素在总胆红索中的比例尚可反映淤胆的程度。4. PT（凝血酶原时间）、PTA（凝血酶原活动度）、INR（国际准化比率）PT延长或PTA下降与肝损害严重程度密切相关。PTA~40％是诊断重型肝炎或肝衰竭的重要依据。INR(interna tional normalized ratio)是根据PT与ISI(国际敏感度指数）的比值计算而得出。健康成年人I NR大约为1.0,INR值越大表示凝血功能越差。5血氨肝衰竭时清除氨的能力减退或丧失，导致血氨升高，常见千重型肝炎，肝性脑病患者。


传染病学 （三）肝功能检查1.血清酶测定 血氨升高常见于重型肝炎，提示肝性脑病存在。6.血糖超过40％的重型肝炎患者有血糖降低。临床上应注意低血糖昏迷与肝性脑病的鉴别。7血浆胆固醇60%~80％的血浆胆固醇来自肝脏。肝细胞严重损伤时，胆固醇在肝内合成减少，故血浆胆固醇明显下降，胆固醇愈低，预后愈险恶。梗阻性黄疽时胆固醇升高。8补体当肝细胞严重损害时，补体合成减少。临床检测CHSO和C3补体对预后有评估作用。9胆汁酸血清中胆汁酸含扯很低，当肝炎活动时胆汁酸升高。由于肝脏对胆红素和胆汁酸的运转系统不同，检测胆汁酸有助于鉴别胆汁淤积和高胆红素血症。10时1啋菁绿(ICG)清除试验以上肝功能测定为静态检测，ICG清除试验屈动态检测，它是在一定时间内通过分析肝功能特定指示物(ICG)在受试者体内的动态变化检测。可评估受试者肝脏摄取、代谢、合成、甘物转化和排泌等生理功能的有效状态（又称有效肝功能或肝储备功能），主要影响因素为功能性肝细胞扯和肝血液的有效灌输扯(effective hepatic blood flow, E HBF)，对肝硬化肝衰竭、肝叶切除和肝移植前后预后评估有重要价值。


传染病学 （三）肝功能检查1.血清酶测定 （四）甲胎蛋白(AFP)AFP含址的检测是筛选和早期诊断HCC的常规方法，但应注意有假阴性的情况。肝炎活动和肝细胞修复时AFP有不同程度的升高，应动态观察。（五）肝纤维化非侵袭性诊断1瞬时弹性成像(transient elastography, TE)操作简便、可重复性好，能够比较准确地识别出轻度肝纤维化和进展性肝纤维化或早期肝硬化；但其成功率受肥胖、肋间间院大小及操作者经验等影响，其测定值受肝脏炎症坏死、胆汁淤积及脂肪变等影响。2. HA（透明质酸酶）、PillP（皿型前胶原氨基端肤）、CL-N(N型胶原）、LN（板层素或层粘连蛋臼）、PH（脯氨酰轻化酌）等，对肝纤维化的诊断有一定参考价值，但缺乏特异性。（六）病原学检查1.甲型肝炎(I)抗－HAY IgM：是新近感染的证据，是早期诊断甲型肝炎最简便而可靠的血清学标志。在发病后数天即可阳性，3~6个月转阴。临床上多采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测。


传染病学 （三）肝功能检查1.血清酶测定 (2)抗－HAY IgC：出现稍晚，千2~3个月达到高峰，持续多年或终身。属于保护性抗体，具有免疫力的标志。单份抗－H AY IgG阳性表示受过HAV感染或疫苗接种后反应。如果急性期及恢复期双份血清抗－HAY lgG滴度有4倍以上增长，亦是诊断巾型肝炎的依据。具他检测方法如免疫电镜观察和鉴定HAV颗粒，体外细胞培养分离病毒，cDNA-RNA分子杂交法检测HAY RNA，反转录聚合酶链反应(RT-PCR)检测HAY RNA等，临床少用，只用于实验研究。2.乙型肝炎(l)HBsAg与抗－IIBs:HBsAg在感染HBV2周后即可阳性。HBsAg阳性反映现症HBV感染，阴性不能排除HBV感染。抗－HBs为保护性抗体，阳性表示对HBV有免疫力。少部分病例始终不产生抗－HBs。HBsAg和抗－HBs同时阳性可出现在HBV感染恢复期，此时HBsAg尚未消失，抗－HBs已产生；另一情形是S基因发生变异，原型抗－HBs不能将其清除；或抗－HBs阳性者感染了免疫逃避株等。


传染病学 （三）肝功能检查1.血清酶测定 抗－HBc IgM是HBV感染后较早出现的抗体，在发病第1周即可出现，持续时间差异较大，多数在6个月内消失。高滴度的抗－HBc IgM对诊断急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎急性发作有帮助。抗－HBc IgM的检测受类风湿因子(RF)的影响较大，低滴度的抗－HBc IgM应注意假阳性。抗－HBc IgG在血清中可长期存在，高滴度的抗－HBc IgG表示现症感染，常与HBsAg并存；低滴度的抗－HBc IgG表示过去感染，常与抗－HBs并存。单一抗－HBc IgG阳性者可以是过去感染，因其可长期存在；亦可以是低水平感染，特别是高滴度者。


传染病学 （三）肝功能检查1.血清酶测定 (4)组织中HCV标志物的检测基本同HBV，可检测HCV抗原及HCV RNA。4.丁型肝炎(1)HDAg抗－HD IgM及抗－HD IgG:HDAg是HDV颗粒内部成分，阳性是诊断急性HDV感染的直接证据。HDAg在病程早期出现，持续时间平均为21天，随着抗－HD的产生，HDAg多以免疫复合物形式存在，此时检测HDAg为阴性。在慢性HDV感染中，由于有高滴度的抗－HD,HDAg多为阴性。抗－HD IgM阳性是现症感染的标志，当感染处于HDAg和抗－HD lgG之间的窗口期时，可仅有抗-HD lgM阳性。抗HD lgG不是保护性抗体，高滴度抗－HD lgG提示感染的持续存在，低滴度提示感染静止或终止。 。吓岔40第二章病毒性传染病 (2)HDV RNA：血清或肝组织中HOV RNA是诊断HDV感染最直接的依据。可采用分子杂交和及肝内占位性病变。能反映肝脏表面变化，门静脉、脾静脉直径，脾脏大小，胆襄异常变化，腹水等。彩色超声尚可观察到血流变化，CT、MRI的对肝脏组织结构变化，如出血坏死、脂肪变性及鉴别肝内占位病变优于US。


传染病学 。吓岔40第二章病毒性传染病 （八）肝组织病理检查对明确诊断、衡扯炎症活动度、纤维化程度及评估疗效具有重要价值。［并发症】肝内并发症多发生于HBV和（或）HCV感染，主要有肝硬化，肝细胞癌，脂肪肝。肝外并发症包括胆道炎症，胰腺炎，糖尿病，甲状腺功能亢进，再生障碍性贫血，溶血性贫血，心肌炎，肾小球肾炎，肾小管性酸中毒等。不同病原所致重犁肝炎均可发生严正并发症，主要有：1肝性脑病肝功能不全所引起的神经精神综合征，可发生于重型肝炎和肝硬化。常见诱因有上消化道出血、高蛋白饮食感染、大量排钾利尿、大址放腹水、使用镇静剂等，其发生可能是多因素综合作用的结果。


传染病学 。吓岔40第二章病毒性传染病 肝性脑病根据临床症状、体征及脑电波异常程度分为四度：I度，轻型肝性脑病，以精神症状为主，有性格行为改变，定时、定向、计算力等异常。II度，中型肝性脑病，以神经症状为主，扑翼样震颤可引出，肌张力增强，j健反射亢进，嗜睡，脑电图有异常0波，性格行为异常，属昏迷前期。皿度，重度肝性脑病，昏睡状态，对刺激尚有反应，脑电图见异常0波和三相慢波，屈昏迷期。W度，深昏迷状态，对剌激无反应，健反射消失。如未达到I度，但有智力下降，反应时间延长，操作能力减退等表现者，称为亚临床型肝性脑病。2.上消化道出血病因主要有：心凝血因子、血小板减少；＠胃黏膜广泛糜烂和溃疡；＠门脉高压。上消化道出血可诱发肝性脑病、腹水、感染、肝肾综合征等。3肝肾综合征(hepato rena l syndrome)往往是严重肝病的终末期表现。约半数病例有出血放腹水、大簸利尿、严重感染等诱因。主要表现为少尿或无尿、氮质血症、电解质平衡失调。4感染重型肝炎易发生难于控制的感染，以胆道、腹膜、肺多见，革兰阴性杆菌为主，细菌主要来源千肠道，且肠道中微生态失衡与内源性感染的出现密切相关，应用广谱抗生素后，也可出现真菌感染。


传染病学 。吓岔40第二章病毒性传染病 ［诊断】（一）流行病学资料甲型肝炎：病前是否在甲肝流行区，有无进食未煮熟海产如毛咄甘、蛉蜊及饮用污染水。乙型肝炎：输血、不洁注射史，家庭成员有无HBV感染者，特别是婴儿母亲是否HBsAg阳性等有助于乙型肝炎的诊断。丙型肝炎：有输血及血制品、静脉吸群、血液透析、多个性伴侣不洁注射及文身等病史。丁型肝炎：同乙型肝炎，我国以西南部感染率较高。戊型肝炎：基本同甲型肝炎，暴发以水传播为多见。多见于成年人。（二）临床诊断1急性肝炎起病较急，常有畏寒、发热、乏力、食欲缺乏、恶心、呕吐等急性感染症状。肝大，质偏软，ALT显著升高。黄疽型肝炎血清胆红素正常或＞17. Iµ,mol/L，尿胆红素阳性。黄疽型肝炎可有黄疽前期、黄疽期、恢复期三期经过，病程不超过6个月。2.慢性肝炎病程超过半年或发病日期不明确而有慢性肝炎症状、体征、实验室检查改变者。常有乏力、厌油、肝区不适等症状，可有肝病面容、肝掌、蜘蛛恁、胸前毛细血管扩张，肝大质偏硬，脾大等体征。根据病悄轻重，实验室指标改变等综合评定轻、中、蜇三度。


传染病学 。吓岔40第二章病毒性传染病 3重型肝炎（肝衰竭）主要有肝衰竭综合征表现。急性黄疽型肝炎病情迅速恶化，2周内出现Il度以上肝性脑病或其他重型肝炎表现者，为急性肝衰竭；15天至26周出现上述表现者为亚急性肝哀竭；在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿为慢加急性（亚急性）肝衰竭。在慢性肝炎或肝硬化基础上出现的重型肝炎为慢性肝衰竭。4淤胆型肝炎起病类似急性黄疽型肝炎，黄疽持续时间长，症状轻，有肝内梗阻的表现。5.肝炎肝硬化多有慢性肝炎病史。有乏力，腹胀，尿少，肝掌，蜘蛛恁，脾大，腹水，双下肢水肿，胃底食管下段静脉曲张，白蛋白下降，AIG倒骰等肝功能受损和门脉高压表现。（三）病原学诊断1甲型肝炎有急性肝炎临床表现，并具备下列任何一项均可确诊为甲型肝炎：抗－H AV IgM阳性；抗－HAV IgG急性期阴性，恢复期阳性；粪便中检出HAV颗粒或抗原或HAV RNA。2乙型肝炎急性乙型肝炎现已少见。慢性HBV感染可分为：(1)慢性乙型肝炎根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎可进一步分为轻度、中度和讥度。


传染病学 (2)HBV携带者 3丙型肝炎抗－BCV IgM或（和）IgG阳性，HCV RNA阳性，可诊断为丙型肝炎。无任何症状和体征，肝功能和肝组织学正常者为无症状HCV携带者。4.丁型肝炎有现症HBV感染，同时血清HDAg或抗－HD lgM或高滴度抗－HD lgG或HDV RNA阳性，或肝内HDAg或HDV RNA阳性，可诊断为丁型肝炎。低滴度抗－HD IgG有可能为过去感染。不具备临床表现，仅血清HBsAg和HDV血清标记物阳性时，可诊断为无症状HDV携带者。5戊型肝炎急性肝炎患者抗－HEV IgM高滴度，或由阴性转为阳性，或由低滴度到高滴度，或硕Qi}第二章病毒性传染病由高滴度到低滴度甚至阴转，或血HEY RNA阳性，或粪便HEY RNA阳性或检出HEV颗粒，均可诊断为戊型肝炎。抗－HEY lgM阳性可作为诊断参考，但须排除假阳性。【鉴别诊断】（一）其他原因引起的黄疽1溶血性黄疽常有药物或感染等诱因，表现为贫血、腰痛、发热、血红蛋白尿、网织红细胞升高，黄疽大多较轻，主要为间接胆红素升高。


传染病学 (2)HBV携带者 2.肝外梗阻性黄疽常见病因有胆毅炎、胆石症，胰头癌，壶腹周围癌，肝癌，胆管癌，阿米巴脓肿等。有原发病症状、体征，肝功能损害轻，以直接胆红素为主。肝内外胆管扩张。（二）其他原因引起的肝炎1.其他病毒所致的肝炎巨细胞病毒感染(CMV)、传染性单核细胞增多症(EBV)等。可根据原发病的临床特点和病原学、血清学检查结果进行鉴别。2.感染中毒性肝炎如肾综合征出血热、恙虫病、伤寒、钩端螺旋体病、阿米巴肝病、急性血吸虫病、华支睾吸虫病等。主要根据原发病的临床特点和实验室检查加以鉴别。3.药物性肝损害有使用肝损害药物的历史，停药后肝功能可逐渐恢复。肝炎病毒标志物阴性。4.酒精性肝病有长期大储饮酒的历史，肝炎病毒标志物阴性。5自身免疫性肝炎主要有原发性胆汁性肝硬化(PBC)和自身免疫性肝病(AIH)。PBC主要累及肝内胆管，自身免疫性肝病主要破坏肝细胞。诊断主要依靠自身抗体的检测和病理组织检查。6.脂肪肝及妊娠急性脂肪肝脂肪肝大多继发于肝炎后或身体肥胖者。血中三酰甘油多增高，B超有较特异的表现。妊娠急性脂肪肝多以急性腹痛起病或并发急性胰腺炎，黄疽深，肝缩小，严重低血糖及低蛋白血症，尿胆红素阴性。


传染病学 (2)HBV携带者 7.肝豆状核变性(Wilson disease)血清铜及铜蓝蛋白降低，眼角膜边沿可发现凯弗环(Kayser-Fleischer ring)。［预后］（一）急性肝炎多数患者在3个月内临床康复。甲型肝炎预后良好，病死率约为0.01%；急性乙型肝炎60%~90％可完全康复，l0%～40％转为慢性或病毒携带；急性丙型肝炎易转为慢性或病毒携带；急性丁型肝炎重叠HBV感染时约70％转为慢性；戊型肝炎多为急性经过，病情较甲型肝炎重，病死率为1%~5%，妊娠晚期合并戊型肝炎病死率10%～40%。


传染病学 (2)HBV携带者 （二）慢性肝炎轻度慢性肝炎患者一般预后良好；重度慢性肝炎预后较差，约80%5年内发展成肝硬化，少部分可转为肝细胞癌(HCC)。中度慢性肝炎预后居于轻度和重度之间。（三）重型肝炎（肝衰竭）预后不良，病死率50%-70%。年龄较小、治疗及时、无并发症者病死率较低。急性重型肝炎（肝衰竭）存活者，远期预后较好，多不发展为慢性肝炎和肝硬化；亚急性重型肝炎（肝衰竭）存活者多数转为慢性肝炎或肝炎肝硬化；慢性重型肝炎（肝衰竭）病死率最高，可达80％以上。（四）淤胆型肝炎急性者预后较好，一般都能康复。慢性者预后较差，容易发展成胆汁性肝硬化。（五）肝炎肝硬化代偿性肝硬化可较长时间维持生命。失代偿性肝硬化预后不良。【治疗】病毒性肝炎的治疗应根据不同病原、不同临床类型及组织学损害区别对待。各型肝炎的治疗原＠勹I,则均以足够的休息、合理饮食，辅以适当药物，避免饮酒、过劳和损害肝脏药物。


传染病学 第二章病毒性传染病(—)急性肝炎 急性肝炎一般为自限性多可完全康复。以一般治疗及对症支持治疗为主，急性期应进行隔离，症状明显及有黄疽者应卧床休息，恢复期可逐渐增加活动量，但要避免过劳。饮食宜清淡易消化，适当补充维生素，热量不足者应静脉补充葡萄糖。避免饮酒和应用损害肝脏药物，辅以药物对症及恢复肝功能，药物不宜太多，以免加重肝脏负担。一般不采用抗病毒治疗，急性丙型肝炎则例外，只要检查HCV RNA阳性，尽快开始抗病毒治疗可治愈。 （二）慢性肝炎 根据患者具体情况采用综合性治疗方案，包括合理的休息和营养，心理平衡，改善和恢复肝功能，调节机体免疫，抗病毒，抗纤维化等治疗。 1.一般治疗 (I)适当休息：症状明显或病情较重者应强调卧床休息。病情轻者以活动后不觉疲乏为度。(2)合理饮食：适当的高蛋白、高热量、高维生素的易消化食物有利千肝脏修复，不必过分强调高营养，以防发生脂肪肝，避免饮酒。(3)心理平衡：使患者有正确的疾病观，对肝炎治疗应有耐心和信心。


传染病学 2.药物治疗 (I)改善和恢复肝功能：心非特异性护肝药：维生素类，还原型谷胱甘肤，葡萄糖醋酸内酷（肝泰乐）等。＠降酶药：五味子类（联苯双酷等），山豆根类（苦参碱等），甘草提取物，垂盆草，齐墩果酸，双环醇等有降转氨酶作用。双环醇通过NF-KB抑制TNF-a, IL-1~、TGF－阳等炎症因子的表达与活性，减少氧应激与脂质过氧化，同时抑制肝细胞凋亡，抑制肝星状细胞活化，从多个方面保护肝细胞免受损害，防治肝纤维化，安全性好。降酶药停用后，部分患者可能ALT反跳，故显效后逐渐减截至停药为宜。＠退黄药物：丹参、茵枙黄、门冬氨酸钾镁、前列腺素El、腺昔蛋氨酸，低分子右旋糖酐、苯巴比妥、山茛若碱、皮质激素等。应用皮质激素须慎重，症状较轻，肝内淤胆严重，其他退黄药物无效，无禁忌证时可选用。(2)免疫调节：如胸腺肤或胸腺素，转移因子，特异性免疫核糖核酸等。某些中草药提取物如猪笭多糖、香菇多糖、云芝多糖等亦有免疫调节效果。(3)抗肝纤维化：主要有丹参、冬虫夏草、核仁提取物、1干扰素等。丹参抗纤维化作用体现在其能提高肝胶原酶活性，抑制I、皿、N型胶原合成。


传染病学 2.药物治疗 (4)抗病毒治疗：目的是最大限度地长期抑制病毒复制，减少传染性；改善肝功能；减轻肝组织病变；改善生活质量；减少或延缓肝硬化、肝衰竭和HCC的发生，延长生存时间，对部分适合患者尽可能追求临床治愈。抗病毒治疗的一般适应证包括：心HBV DNA;,,105拷贝／ml(HBeAg阴性者为>104拷贝／ml);@ALT芦x正常上限(ULN)；如用干扰素治疗，ALT应,;;;lOxULN，血TBil,;;;2xULN;＠如ALT<2倍正常值上限，但组织病理学Knodell HAI指数;,,4，或中度(G2~3)及以上炎症坏死和（或）中度(S2)以上纤维化病变。注意排除由药物、酒精和其他因素所致的ALT升高，也应排除因应用降酶药物后ALT暂时性正常；＠丙型肝炎HCV RNA阳性。抗病毒治疗疗效判断：CD完全应答：HBV DNA或HCV RNA阴转，ALT正常，HBeAg血清转换；＠部分应答：介于完全应答和无应答之间者；＠无应答：HBV DNA或HCV RNA, ALT, HBeAg均无应答者。


传染病学 2.药物治疗 I)干扰素a(IFNa)：可用于慢性乙型肝炎和丙型肝炎抗病毒治疗，它主要通过诱导宿主产生细胞因子起作用，在多个环节抑制病毒复制。干扰素疗效与病例选择有明显关系，以下是有利千干扰素疗效的因素：肝炎处于活动期，ALT升高；病程短；女性；年轻；HBV DNA滴度低；HCV非lb基因型；组织病理有活动性炎症存在等。 应用核昔类似物治疗时的监测和随访如下。 治疗前检查：心生化学指标包括ALT、AST、胆红素、白蛋白等；＠病毒学标志包括HBeAg、抗－HBe和HBV DNA的基线状态或水平；＠根据病情需要，检测血常规、血小板、磷酸肌酸激酶、血清肌酐等；＠有条件时，治疗前后各行1次肝穿刺检查。治疗过程中定期监测和随访：心生化学指标治疗开始后每个月1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次；＠病毒学标志治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗－HBe和HBV DNA;＠根据病情需要，检测血常规、血小板、血清磷酸肌酸激酶、肌酐等指标。


传染病学 应用核昔类似物治疗时的监测和随访如下。 治疗结束后：不论有无治疗应答，停药后前3个月每个月检测l次ALT、AST、血清胆红素（必要时）、HBV血清学标志和HBV DNA，以后每3~6个月检测1次，至少随访12个月。如随访中有病情变化，应缩短随访间隔。无论治疗前HBeAg阳性或阴性患者，治疗24周时HBV DNA仍可检测到，或HBV DNA下降~2个log值以内者，应加用其无交叉耐药的药物治疗。对肝硬化或肝功能失代偿患者，不可轻易停药。特殊情况HBV感染患者核昔（酸）类似物的抗病毒治疗：中应用化疗和免疫抑制剂治疗，即使HBV DNA阴性和ALT正常，也应在治疗前至少1周开始服用，化疗和免疫抑制剂治疗停止后，根据患者病情决定停药时间；＠肝移植患者，应千肝移植术前1~3个月开始服用，术中无肝期加用HBIG，术后长期使用核昔类抗病毒药和小剂量HBIG（第1周每天800IU，以后每周800IU)，并根据抗－HB s水平调整HBIG剂量和用药间隔（一般抗－HBs值浓度至少大于100~150mIU/ml，术后半年内最好大千500mIU/ml）。但理想的疗程有待进一步确定。


传染病学 应用核昔类似物治疗时的监测和随访如下。 （三）重症肝炎（肝衰竭）重症肝炎（肝衰竭）因病情发展快、病死率高(50%~70%），应积极抢救。重症肝炎（肝衰竭）治疗原则：依据病情发展的不同时相予以支持、对症、抗病毒等内科综合治疗为基础，早期免疫控制，中、后期预防并发症及免疫调节为主，辅以入工肝支持系统疗法，争取适当时期进行肝移植治疗。1支持和对症治疗患者应卧床休息，实施重症监护，密切观察病情，防止医院感染。饮食方面要避免油腻，宜清淡易消化。由于重症肝炎患者食欲极差，肝脏合成能力低下，热量摄入不足，应给予以碳水化合物为主的营养支持治疗，以减少脂肪和蛋白质的分解。补液址约1500~2000ml/d，注意出入量的平衡，尿量多时可适当多补。注意维待电解质及酸碱平衡。供给足量的白蛋白，尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠内氨的来源，维持正氮平衡、血容量和胶体渗透压，减少脑水肿和腹水的发生。补充足量维生素B、C及K。输注新鲜血浆、白蛋白或免疫球蛋白以加强支持治疗。禁用对肝、肾有损害的药物。


传染病学 应用核昔类似物治疗时的监测和随访如下。 2抗病毒治疗乙型重型肝炎（肝衰竭）患者HBV复制活跃(HBV DNA;,,104拷贝／ml)，应尽早抗病毒治疗；抗病毒治疗药物选择以核昔类药物为主，一般不主张使用干扰素类；抗病毒治疗对降低病死率及长期预后有重要意义。3免疫调节重症肝炎（肝衰竭）发生、发展过程中，机体免疫子变化明显。早起多以免疫亢进为主，后期免疫抑制为主。故早期适当使用激素，后期使用免疫增强药是有益的。激素使用要慎重，必须严格掌握适应证，对发病时间较早，ALT水平较高，无肝硬化及其他激素禁忌证患者，可短程使用。 4.促进肝细胞再生 (3)肝细胞及肝干细胞或千细胞移植：重症肝炎（肝衰竭）能否存活，主要取决于肝细胞再生，外源性补充肝细胞或干细胞可以帮助机体补充或促进新生肝细胞产生。但有效性和安全性有待进一步证实。


传染病学 4.促进肝细胞再生 5.入工肝支持系统非生物型人工肝支持系统，包括血浆置换(plasma exchange, PE)／选择性血浆置换(fractional PE, EPE)／血浆（血液）灌流(plasrna-or-hemoperfusion, PP/HP)／特异性胆红素吸附、血液滤过(hemofiltration, HF)、血液透析(hemodialysis, HD)及综合以上发展的李氏非生物型人工肝(Li-NBAL)，主要作用是清除患者血中毒性物质及补充生物活性物质，治疗后可使血胆红素明显下降，凝血酶原活动度升高。非生物型人工肝支持系统对早期重型肝炎有较好疗效，对于晚期重型肝炎亦有助于争取时间让肝细胞再生或为肝移植作准备。生物型人工肝研究进展缓慢。适应证：心各种原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20%-40％之间和血小板＞50xl09/L为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重；未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，也可考虑早期干预；＠晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期。


传染病学 4.促进肝细胞再生 相对禁忌证：心严重活动性出血或弥散性血管内凝血者；＠对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者；＠循环功能衰竭者；＠心脑梗死非稳定期者；＠妊娠晚期。并发症：人工肝治疗的并发症有过敏反应、低血压、继发感染、出血、失衡综合征、溶血、空气栓塞、水电解质及酸碱平衡紊乱等。随着人工肝技术的发展，并发症发生率逐渐下降，一旦出现，可根据具体情况给予相应处理。


传染病学 6.并发症的防治 (I)肝性脑病：低蛋白饮食；保持粪便通畅，可通过口服乳果糖、诺氮沙星等抑制肠道细菌的措施减少氨的产生和吸收；也可采用乳果糖或弱酸溶液保留灌肠，及时清除肠内含氨物质，使肠内pH保持在5~6的偏酸环境，减少氨的形成和吸收，达到降低血氨的目的；在合理应用抗生素的基础上，及时应用微生态制剂，调节肠道微环境，肠道微生态制剂主要由有益的肠道正常菌种和可发酵的膳食纤维组成，可改善肠道菌群失调，减轻内毒素血症；静脉用乙酰谷酰胺、谷氨酸钠、精氨酸、门冬氨酸钾镁有一定的降血氨作用；纠正假性神经递质可用左旋多巴，左旋多巴在大脑转变为多巴胺后可取代奥克巴胺等假性神经递质，静脉滴注0.2~O.6g/d；维持支链／芳香氨基酸平衡可用氨基酸制剂；出现脑水肿表现者可用20％甘露醇和吠塞米（速尿）滴注，并注意水电解质平衡。治疗肝性脑病的同时，应积极消除其诱因。


传染病学 6.并发症的防治 (2)上消化道出血：预防出血可使用组胺凡受体拈抗剂，如雷尼替丁(ranitidine汃法莫替丁(famotidine)、西米替丁(cimitidine)等，有消化道溃疡者可用奥美拉嗤；补充维生素K、C；输注凝血酶原复合物、新鲜血液或血浆、浓缩血小板、纤维蛋白原等；降低门静脉压力，如特里加压素等。出血时可口服凝血酶或去甲肾上腺素或云南白药，应用垂体后叶素，reptilase（注射用血凝酶），生长抑素，卡巴克络等。必要时在内镜下直接止血（血管套扎，电凝止血，注射硬化剂等）。肝硬化门脉高压引起出血还可用介入及手术治疗。出血抢救时应消除患者紧张情绪，并给氧。


传染病学 6.并发症的防治 (3)继发感染：重型肝炎患者极易合并感染，必须加强护理，严格消毒隔离。感染多发生于胆道，腹腔，呼吸道，泌尿道等。一旦出现，根据细菌培养结果及临床经验选择抗生素。胆系及腹膜感染以革兰阴性杆菌多见，可选用头抱菌素类或嗤诺酮类；腹膜感染者尚可试用腹腔内注射抗生素；肺部感染怀疑革兰阳性球菌可选用去甲万古霉素；厌氧菌可用甲硝嗤（metroni dazole)；严重感染可选用强效广谱抗生素如头抱他唗(ceftaz心me)、头抱曲松(cephtriaxone)，头抱咄肪(cefotaxime汃亚胺培南等，或联合用药，同时要瞥惕二重感染的发生；有真菌感染时，可选用氛康陛等。(4)肝肾综合征：避免肾损药物，避免引起血容扯降低的各种因素。目前对肝肾综合征尚无有效治疗方法，可应用前列腺素E或多巴胺静脉滴注并配合使用利尿剂，使24小时尿量不低千1000ml，大多不适宜透析治疗。早期隔天腹腔穿刺放液，腹腔内注射利尿剂和血管活性药物，并积极补充人血白蛋白，有一定效果。对难治性腹水进行大楹腹腔穿刺放液往往也不能获得满意疗效，且有诱发肝性脑病发生的危险，应尽早争取肝脏移植。


传染病学 6.并发症的防治 7肝移植目前该技术基本成熟。近年采用核昔类似物、高效价抗乙肝免疫球蛋白进行移植前后抗病毒治疗明显提高了HBV感染所致的重型肝炎患者肝移植的成功率。肝移植是晚期肝炎患者的主要治疗手段，术后5年生存率可达70％以上。由千肝移植价格昂贵，供肝来源困难，排斥反应，继发感染（如巨细胞病毒）等阻碍其广泛应用。 (1)适应证 l)各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科和人工肝治疗疗效欠佳。 2)各种类型的终末期肝硬化。(2)禁忌证第二章病毒性传染病 l)绝对禁忌证：也难以控制的全身性感染；＠肝外有难以根治的恶性肿瘤；＠难以戒除的酗酒或吸毒；＠合并严重的心、脑、肺等重要脏器器质性病变；＠难以控制的精神疾病。2)相对禁忌证：心年龄大千65岁；＠肝脏恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓或转移；＠合并糖尿病、心肌病等预后不佳的疾病；＠胆道感染所致的败血症等严重感染；＠获得性人类免疫缺陷病毒感染；＠明显门静脉血栓形成等解剖结构异常。（四）淤胆型肝炎早期治疗同急性黄疽型肝炎，黄疽持续不退时，可加用泼尼松40-60mg/d口服或静脉滴注地塞米松10-20mg/d,2周后如血清胆红素显著下降，则逐步减量。（五）肝炎肝硬化参照慢性肝炎和重型肝炎的治疗，有脾功能亢进或门脉高压明显时可选用手术或介入治疗。（六）慢性乙型肝炎病毒携带者可照常工作，但应定期检查，随访观察，并动员其做肝穿刺活检，以便进一步确诊和进行相应治疗。［预防】（一）管理传染源肝炎患者和病毒携带者是本病的传染源。急性患者应隔离治疗至病毒消失。慢性患者和携带者可根据病毒复制指标评估传染性大小。符合抗病毒治疗情况的尽可能予抗病毒治疗。凡现症感染者不能从事食品加工，饮食服务，托幼保育等工作。对献血员进行严格筛选，不合格者不得献血。对HBV感染育龄期及妊娠母亲的管理：l有生育要求的CHB患者，若有治疗适应证，应尽量在孕前应用IFN或NAs治疗，如意外怀孕，应用IFN心者应终止妊娠，应用NAs者，应选择TDF或LdT抗病毒治疗。2.妊娠中、后期如果母亲HBV DNA载量＞2xl06IU/ml，在与患者充分沟通，知情同意基础上，于妊娠24~28周开始予TDF、LdT抗病毒，产后停药，可母乳喂养。3男性育龄期患者应用I FN-cx治疗应在停药后6个月方可生育，应用NAs治疗对生育影响及传播意义尚无证据表明利弊。（二）切断传播途径1甲型和戊型肝炎摘好环境卫生和个人卫生，加强粪便、水源管理，做好食品卫生、食具消毒等工作，防止“病从口入“。


传染病学 2)各种类型的终末期肝硬化。(2)禁忌证第二章病毒性传染病 I触的易感者，可用入免疫球蛋白进行被动免疫预防注射，时间越早越好，免疫期2~3个月。 2.乙型肝炎 (1)乙型肝炎疫苗：接种乙型肝炎疫苗是我国预防和控制乙型肝炎流行的最关键措施。易感者均可接种，新生儿应进行普种，与HBV感染者密切接触者、医务工作者、同性恋者、药瘾者等高危人群及从事托幼保育、食品加工、饮食服务等职业人群亦是主要的接种对象。现普遍采用0、1,6个月的接种程序，每次注射l0~20µg（基因工程疫苗），高危人群可适量加大剂量，抗－HBs阳转率可达90％以上。接种后随着时间的推移，部分人抗－HBs水平会逐渐下降，宜加强注射一次。HBV慢性感染母亲的新生儿出生后立即注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)100-200IU,24小时内接种乙肝疫苗l0µg，出生后1个月重复注射一次，6个月时再注射乙肝疫苗，保护率可达95％以上。


传染病学 目前对丙、丁型肝炎尚缺乏特异性免疫预防措施。（高志良）第二节肠道病毒感染—、音髓灰质炎 脊髓灰质炎(poliomyeli ti s)是由脊髓灰质炎病毒(Poliovirus)所致的急性消化道传染病。好发于6个月至5岁儿童，经粪－口途径传播。感染后多无症状，有症状者临床主要表现为发热、上呼吸道症状、肢体疼痛，部分患者可发生弛缓性神经麻痹并留下瘫痪后遗症，俗称“小儿麻痹症”。


传染病学 【流行病学】（一）传染源 早期患者及隐性感染者均为传染源。患者腮腺肿大前7天至肿大后2周时间内，可从唾液中分离出病毒，此时患者具高度传染性。有脑膜炎表现者能从脑脊液中分离出病毒，无腮腺肿大的其他器第二章病毒性传染病官感染者亦能从唾液和尿中排出病毒。（二）传播途径主要通过飞沫经呼吸道传播，也能通过接触被病毒污染的物品传播。妊娠早期可经胎盘传至胚胎导致胎儿发育畸形。（三）人群易感性人群普遍易感，但由于1岁以内婴儿体内尚有经胎盘获得的抗腮腺炎病毒特异性抗体，同时成人中约80％曾患显性或隐性感染而在体内存在一定的抗体，故约90％病例为1~15岁的少年儿童，易在幼儿和小学生(5~9岁）中流行。（四）流行特征本病呈全球性分布，全年均可发病，但以冬、春季为主。患者主要是学龄儿童，无免疫力的成人亦可发病。感染后一般可获较持久的免疫力，再次感染极为罕见。【发病机制与病理】


传染病学 【流行病学】（一）传染源 腮腺炎病毒从呼吸道侵入人体后，在局部黏膜上皮细胞和局部淋巴结中复制，然后进入血流，播散至腮腺和中枢神经系统，引起腮腺炎和脑膜炎。病毒进一步繁殖复制后，再次侵入血流，形成第二次病毒血症，并侵犯第一次病毒血症时未受累的器官，如颌下腺、舌下腺、睾丸、胰腺等，引起相应的临床表现。因此流行性腮腺炎实际上是一种系统性、多器官受累的疾病，临床表现形式多样。腮腺炎的病理特征是腮腺非化脓性炎症。腺体呈肿胀发红，可见渗出物，出血性病灶和白细胞浸润。腮腺导管有卡他性炎症，其壁细胞肿胀，导管周围及腺体壁有淋巴细胞浸润。周围间质组织水肿等病变可导致腮腺导管的阻塞、扩张和淀粉酶猪留。淀粉酶排出受阻，则经淋巴管进入血液循环，使血和尿中淀粉酶增高。睾丸、胰腺等受累时亦可出现淋巴细胞浸润和睾丸炎、胰腺炎等病变。但本病毒易累及成熟睾丸，幼年患者则很少出现睾丸炎。腮腺炎病毒所致脑膜脑炎的发病机制目前考虑是腮腺炎病毒的血溶－细胞融合糖蛋白所致。动物实验表明应用此蛋白的单克隆抗体能预防脑炎和脑细胞坏死的发生。病理变化包括细胞的变性、坏死和炎性细胞浸润。


传染病学 （二）传播途径 1.消化道传播人和动物均可通过进食含有朊粒的宿主组织及其加工物而感染，尤其是脑组织。例如健康牛吃了含朊粒的病畜内脏加工物而感染牛海绵状脑病；人通过进食库鲁病患者的内脏和恼组织而感染库鲁病；人类新变异型克－雅病可能是因为食用患有BSE病牛的牛肉所致。2医源性传播人体的各种组织含有朊粒的可能性不同，危险性也不同，其中脑、脊髓、眼组织具有较高传染性。部分克－雅病患者就是通过医源性途径而感染，如器官移植（角膜、硬脑脊膜）、应用垂体来源激素（如生长激素、促性腺激素等）、接触污染的手术器械。 （四）流行特征 呈世界性分布，在我国分布较广，猪带绛虫病散发于华北、东北、西北一带，地方性流行仅见于云南；牛带绛虫病千西南各省及西藏、内蒙古、新疆等地均有地方性流行；短膜壳绛虫病主要见于华北和东北地区。肠绛虫病有家庭聚集现象。


传染病学 ［发病机制与病理】 虫卵被吞食后在小肠孵出六钩蚴，穿过肠黏膜达门静脉，到达肝后发育为泡球蚴。病变为单个大块型或几个坚硬肿块，周围界限不清。表面可见多数散在灰白色大小不等的结节，切片可见坏死组织和空腔，光镜下可见形状不规则的串珠状小袭泡，艇泡间及周围有肉芽组织增生。严重者可破坏整个肝叶，中心区可形成假腔。病变向邻近器官组织扩散，可侵及下腔静脉、门静脉、胆总管等；从泡球蚴脱落入血液循环的生发膜细胞可类似千恶性肿瘤转移至肺、脑等远处器官，引起相应的病理改变。 [I际床表现】 本病潜伏期为5~35天，一般9~12天，临床上可表现多种类型：无症状型（隐性感染）、顿挫型、无瘫痪型、瘫痪型。（一）无症状型（隐性感染）该型多见，达90％以上。由于该型不出现临床症状，无法通过临床表现诊断。


传染病学 [I际床表现】 但从咽部分泌物及粪便中可分离出病毒，间隔2~4周的血清中可检测出特异性中和抗体增长4倍以上方可确诊。（二）顿挫型该型占4%～8%，临床症状缺乏特异性，表现为上呼吸道症状：发热、咽部不适等；胃肠功能紊乱：恶心、呕吐、腹泻、腹部不适等；以及流感样症状。上述症状待续l~3天后可逐渐恢复。该型经病毒分离及血清中的特异性抗体变化方可诊断。一般不伴神经系统症状、体征。 （三）无瘫痪型 无瘫痪型与顿挫型相比，主要区别为脑膜刺激征的出现，脑膜刺激征阳性，脑脊液呈病毒性脑膜炎性改变。患者可表现为头痛、背痛、呕吐和颈背部强直，克氏(Kernig)和布氏(Bmdzinski)征阳性。但其临床表现与其他肠道病毒引起的脑膜炎难以鉴别，需经病毒学和血清学确诊。此外，全身症状也较顿挫型为重。（四）瘫痪型该型约占感染者的1%，其特征为在无瘫痪型临床表现基础上，出现瘫痪。按病变部位可分为脊髓型、延髓型、脑炎型和混合型，以脊髓型最常见。其临床过程可分为5期。1.前驱期主要表现为发热、乏力、多汗、可伴咽痛、咳嗽等呼吸道症状或食欲下降、恶心、呕吐、腹痛等消化道症状。


传染病学 （三）无瘫痪型 2.瘫痪前期可由前驱期直接进入，或在症状消失后1~6天出现体温再次上升，伴有头痛，恶心、呕吐，烦躁或嗜睡，感觉过敏，肢体强直灼痛。体检可有颈抵抗或克氏、布鲁津斯基征阳性。三脚架征，即患儿坐起时因颈背强直不能屈曲，坐起时需双手后撑床上而呈“三脚架＂样。吻膝试验阳性，患者坐起、弯颈时不能以下颌抵膝。可伴交感神经功能紊乱而出现面色潮红、多汗、括约肌功能障碍等表现。后期可有腮反射减弱或消失。3瘫痪期通常千起病后3~10天出现肢体瘫痪，多千体温开始下降时出现，热退后瘫痪不再进展。根据病变部位可分以下几型：(1)脊髓型：最常见，因病变多在颈、腰部脊髓，故四肢瘫痪，尤以下肢瘫居多。表现为弛缓性瘫痪，不对称，健反射消失，肌张力减退，近端肌群较远端肌群受累重、出现早。躯干肌群瘫痪时头不能直立，颈背无力，不能坐起和翻身。颈胸部脊髓病变严重时可累及呼吸肌而影响呼吸运动，表现为呼吸浅速，咳嗽无力等。


传染病学 （三）无瘫痪型 (2)延髓型：即延髓性麻痹型，系延髓和脑桥受损所致。呼吸中枢受损时出现呼吸不规则，呼吸暂停，严重时发生呼吸衰竭。血管运动中枢受损时可有血压和脉率变化，乃至循环衰竭。脑神经受损时则出现相应的症状和体征，面神经及第X对脑神经损伤多见。(3)脑炎型：少见。表现为高热、头痛、烦躁、惊厥或嗜睡，可有神志改变。 (4)混合型：以上几型同时存在为混合型。 4恢复期瘫痪通常从远端肌群开始恢复，持续数周至数月。轻型病例1~3个月内可基本恢复，重者需6~18个月或更长时间。5.后遗症期瘫痪l~2年后仍不恢复为后遗症。若不积极治疗，则长期瘫痪的肢体可发生肌肉萎缩，肢体畸形。部分瘫痪型病例在感染后25~35年，发生进行性神经肌肉软弱、肌肉萎缩、疼痛，受累肢体瘫痪加重，称为脊髓灰质炎后综合征(post-poliomyelitis syndrome)。


传染病学 ［实验室及其他检查】（一）血常规 白细胞多正常，早期及继发感染时可增高，以中性粒细胞为主。急性期1/3~l/2患者红细胞沉顿挫型脑脊液通常正常，无瘫痪型或瘫痪型患者脑脊液改变类似于其他病毒所致的脑膜炎。颅，I)兀OD压可略高，细胞数稍增，早期以中性粒细胞为主，后期以淋巴细胞为主。热退后细胞数迅速降至正常，蛋白可略高，呈蛋白－细胞分离现象。少数患者脑脊液可始终正常。（三）病毒分离起病1周内鼻咽部分泌物及粪便中可分离出病毒，也可从血液或脑脊液中分离病毒，多次送检可增加阳性率。早期从血液或脑脊液中检出病毒意义更大。（四）血清学检查用ELISA方法检测血及脑脊液中特异性lgM抗体，阳性率高，在第1~2周即可阳性，4周内阳性率达95%，可作早期诊断。用ELISA或放射免疫技术检测特异性lgG抗体，双份血清抗体滴度呈4倍及4倍以上增高有诊断意义，阳性率和特异性均较高。【并发症］


传染病学 ［实验室及其他检查】（一）血常规 脊髓灰质炎最主要的并发症为呼吸系统并发症，多见于延髓型呼吸麻痹患者，可继发肺炎、肺不张、急性肺水肿等。部分患者尸检可发现心肌病变，多由病毒直接引起，但仅根据临床表现较难诊断。消化系统并发症为消化道出血、肠麻痹、急性胃扩张等。其他并发症还包括尿猪留所致的尿路感染；长期卧床导致的压疮；氮、钙负平衡，表现为骨质疏松、尿路结石和肾衰竭等。病毒亦可侵犯心肌，导致心电图T波、ST段和P-R间期改变，见千l0%～20％的患者。 【诊断与鉴别诊断］ 根据当地流行病学资料，未服用疫苗者接触患者后出现多汗、烦躁，感觉过敏，颈背疼痛、强直、丿健反射消失等现象，应疑似本病。弛缓性瘫痪的出现有助千诊断。流行病学资料对诊断起重要作用，病毒分离和血清特异性抗体检测可确诊。前驱期需和上呼吸道感染、流行性感冒、胃肠炎等鉴别。瘫痪前期患者可与各种病毒性脑炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎及流行性乙型脑炎相鉴别。瘫痪患者还应和感染性多发性神经根炎（吉兰－巴雷综合征）、急性脊髓炎、家族性周期性瘫痪、假性瘫痪以及其他肠道病毒感染和骨关节病变引起的病变相鉴别。


传染病学 【诊断与鉴别诊断］ ［治疗】本病无法治愈，目前也尚无特效抗病毒治疗方法。治疗原则主要是对症治疗、缓解症状、促进恢复、预防及处理并发症，康复治疗。(—)前驱期及瘫痪前期l.一般治疗卧床至热退后1周，避免各种引起瘫痪发生的因素，如剧烈活动、肌内注射、手术等。保证补液蜇及热量的供给。2.对症治疗必要时可使用退热药物，镇静剂缓解全身肌肉痉挛和疼痛；适量的被动运动可减少肌肉萎缩、畸形发生。（二）瘫痪期1.保持功能体位卧床时保持身体成一直线，膝部略弯曲，鹘部及脊柱用板或重物使之挺直，踝关节成90°。疼痛消失后应积极做主动和被动锻炼，以防止骨骼肌肉萎缩、畸形。2营养补充予以充足的营养及充足的水分，维持电解质平衡。3药物促进功能恢复使用神经细胞的营养药物如维生素B!、见及促神经传导药物地巴嗤；增进肌肉张力药物，如加兰他敏等，一般在急性期后使用。4延髓型瘫痪心保持气道通畅：采用头低位，避免误吸，最初几天可使用静脉途径补充营养。若气管内分泌物较多，应及时吸出，防止气道梗阻；©监测血气、电解质、血压等，发现问题及时处理；＠声带麻痹、呼吸肌瘫痪者，需行气管切开术，必要时使用呼吸机辅助通气。


传染病学 【诊断与鉴别诊断］ （三）恢复期及后遗症期体温恢复正常、肌肉疼痛消失和瘫痪停止发展后应进行积极康复治疗。若畸形较严重，可行外科矫形治疗。此外还可通过中医按摩、针炎、康复锻炼及其他理疗措施促进功能恢复。 ［预防】（一）管理传染源 在流行季节，确诊的患者应立即隔离至病后40天，对密切接触者应观察至少3周，若有前驱症状应尽早治疗。（二）切断传播途径保持室内通风，对痰液和口鼻分泌物进行消毒处理。（三）提高人群免疫力所有儿童都应进行百日咳的预防接种。接种疫苗的起始年龄为~6周龄，且不晚千8周龄，并保持至少3剂有质量保证的百日咳疫苗高水平覆盖率（~90%）。我国原卫生部于2007年印发了《扩大国家免疫规划实施方案》，其中百白破三联疫苗中原是wP即DTwP，现以aP即DTaP替代，免疫程序共4剂不变，即婴儿生后3、4、5月龄和18~24月龄间，各1剂。随着年龄的增长而免疫水平逐渐下降，应该注意对年长儿、成人以及孕前进行加强免疫，提高其抵抗力。近年国外已推荐婴儿6~8周龄初种，对青少年和成人实施加强免疫。（张文宏）


传染病学 （二）切断传播途径 医务工作者和科研人员，尤其是那些护理、治疗朊粒病或怀疑有朊粒病患者的医务人员，以及外科医生和病理科医生应该保持皮肤无破损，并严格遵守安全程序。常规用千处理患者血液和体液的预防措施均应该遵循。欧美国家有关机构已提出，神经外科的手术器械应为一次性使用器械，以免导致CJD的传播。严格掌握输血指征，采用成分输血或输注去白细胞血。对可能感染朊粒人的血液、组织或器官不得用于生物制品的生产。手术和病理器械应该进行严格消毒，以减少该病的传播。重复使用的医疗器械消毒的方法有：物理方法为132"C高压蒸汽灭菌60分钟；化学试剂有氢氧化钠、次氯酸盐和浓甲酸均可显著地减低污染物的传染性，常用lmoVL氢氧化钠(NaOH)浸泡污染物1小时，可完全灭活感染因子。被朊粒患者或疑似感染朊粒患者组织污染的环境表面应采用10000mg/L的含氯消毒剂消毒，至少作用15分钟。对从有疯牛病流行的国家进口活牛或牛肉或其制品，必须进行严格和特殊的检疫。禁止用牛羊等反刍动物内脏，包括脑、脊髓、骨、肉等作为饲料喂养牛等动物。


传染病学 （二）切断传播途径 鉴千朊粒感染危害严重且无有效治疗方法，应坚持积极预防为主。包括各相关部门仔细查找和消除有可能导致朊粒传入的隐患，积极采取防范措施。同时也需要对我国的牛、羊等偶蹄动物进行更大范围的朊粒感染的风险因子调查。 二、柯萨奇病毒感染 柯萨奇病毒感染是由柯萨奇病毒(Coxsackievirus, CV)经呼吸道和消化道感染，好发生千15岁以下儿童。感染柯萨奇病毒后可引起急性上呼吸道感染、咽峡炎、心包炎、非化脓性脑膜脑炎、手足口病等疾病。妊娠期感染可引起非庥痹性脊髓灰质炎性病变，并致胎儿宫内感染和致畸。本病在世界流行，发展中国家发病率高。


传染病学 【病原学］ 蛔虫寄生于小肠上段，活体为乳白色或粉红色。雄虫长15-30cm，雌虫长20-35cm。雌虫日产卵13万～30万个，分受精卵和未受精卵。未受精卵不能发育，受精卵随粪便排出，在适宜环境发育为含杆状蚴虫卵（感染性虫卵），此时被吞食后即可受感染。幼虫在小肠孵出经第一次蜕皮后，侵入肠壁静脉，经门静脉至肝、右心、肺。在肺泡及支气管经第2、3次蜕皮逐渐发育成长3感染后8~10天向上移行随唾液或食物吞入，在空肠经第4次蜕皮发育为童虫，再经数周发育为成虫。整个发育过程为10~11周。宿主体内一般有成虫一至数十条，多者达1000条以上。蛔虫寿命为10~12个月。［流行病学］(—)传染源患者及带虫者粪便含受精卵，是主要传染源。猪、犬、鸡、猫、鼠等动物，以及苍蝇等昆虫，可携带虫卵或吞食后排出存活的虫卵，也可成为传染源。（二）传播途径主要是吞入感染期蛔虫卵感染。衣田劳动等接触污染的泥土，经手入口或生食带活虫卵的拌鲜菜、瓜果等容易感染，亦可随灰尘飞扬吸入咽部吞下而感染。（三）人群易感性普遍易感。儿童喜好地上爬行、吸吮手指等致其易受感染，尤以学龄期儿童感染率高。使用未无害化处理的人粪施肥的农村，人口感染率达50%。（四）流行特征本病是最常见的蠕虫病，世界各地温带、亚热带及热带均有流行。发展中国家发病率高。根据WHO专家委员会流行区分级，我国大部分农村属重度（感染率超过60%)和中度（感染率20%~60%）流行区。常为散发，也可发生集体感染。【发病机制与病理］吞入感染期虫卵后，在小肠孵出幼虫，随血流经肺时其代谢产物和幼虫死亡可诱发人体炎症反应。幼虫损伤毛细血管可导致出血及细胞浸润，严重感染者肺病变可融合成片，支气管黏膜嗜酸性粒细胞浸润、炎性渗出与分泌物增多，导致支气管痉挛与哮喘。成虫寄生在空肠及回肠上段，虫体可分泌消化物质附着于肠黏膜，引起上皮细胞脱落或轻度炎症。大量成虫可缠结成团引起不完全性肠梗阻。蛔虫钻孔可引起胆道、胰管、阑尾蛔虫病等，胆道蛔虫病可并发急性或慢性胰腺炎。蛔虫卵和蛔虫碎片可能与胆石形成有关。


传染病学 【病原学］ ［临床表现］(—)蛔蚴移行症短期内食入大量感染期虫卵污染的食物，蛔蚴肺移行时可有低热、咳嗽或哮喘样发作，嗜酸性粒细胞增多，痰少，偶有血丝。双肺有干嘐音。胸片可见肺门阴影增粗、肺纹增多与点状、絮状浸润影。（二）肠蛔虫病多无症状，少数有腹痛与胳周压痛，不定时反复发作。严重感染者有食欲减退、体重下降与贫血等。蛔虫致肠梗阻者常有阵发性腹部绞痛、呕吐，停止排气、排便。可随粪便排出蛔虫。（三）异位蛔虫病蛔虫离开寄生部位至其他器官引起相应病变及临床表现称为异位蛔虫病。除了常见的胆道蛔虫病、胰管蛔虫病、阑尾蛔虫病以外，蛔虫还窜入脑、眼、耳鼻喉、气管、支气管、胸腔、腹腔、泌尿生殖道等。蛔虫某些分泌物作用千神经系统可引起头痛、失眠、智力发育障碍，严重时出现癫病、脑膜刺激征或昏迷。蛔虫性脑病多见于幼儿，经驱虫治疗后病情多迅速好转。（四）过敏反应蛔虫代谢产物可引起宿主的肺、皮肤、结膜、肠黏膜过敏，表现为哮喘、荨麻疹、结膜炎或腹泻等。 ［流行病学】(—)传染源 曲霉菌广泛分布于自然界，曲霉抱子存在于尘埃及土壤中，是主要的传染源。


传染病学 （三）人群易感性 人群普遍易感。男女发病率无显著差异，以20~25岁的感染率与发病率最高。病后可产生一定免疫力，但不能阻止再次感染。 【发病机制与病理】 PrP'c具有神经毒性；这种蛋白或其片段在神经元内的积聚导致凋亡和细胞死亡。折叠不正确的PrP被以一种逆行形式运输至细胞质降解。细胞质中即使少量的这种蛋白也具有高度的神经毒性，这种积聚是朊粒病发病机制的重要步骤。


传染病学 【发病机制与病理】 朊粒的致病过程是：首先经一定传播途径（如进食患病动物的肉和内脏）侵入机体并进入脑组织，经神经细胞轴突在脑组织内播散。PrP'c抵抗蛋白酶的消化，并按指数形式复制和增长，PrPSC沉积于神经元溶酶体内，导致被感染的脑细胞损伤、凋亡和坏死，释出的朊粒又侵犯其他脑细胞，使病变不断发展。病变的神经细胞死亡后，脑组织中留下大鼠小孔呈海绵状，并出现相应的临床症状，这就是所称的海绵状脑病。研究表明只有PrP'c蓄积的区域发生神经变性改变，PrP'c蓄积量较高的区域，其相应的空泡形成数量亦较多。朊蛋白通过自身构象转变，形成可传播的介质，并引发个体内和群体间相关事件延续的现象，称为朊粒现象(prion phenomenon)。在上述基础上，研究者们正在进一步探讨机体如何监控蛋白质构型、如何处理错误折叠的蛋白质，在治疗中又如何稳定正常蛋白质中的Q螺旋，抑制它向B－折叠转化，以保持蛋白质构型的稳定不变，从而有效控制这种致死性感染。


传染病学 【发病机制与病理】 朊粒有不同的株型，形成不同的疾病，但大体具有类似的或共同特点的神经病理变化，包括弥漫性神经细胞丢失，反应性胶质细胞增生，淀粉样斑块形成和神经细胞空泡形成。这些变化使病理切片上观察到的脑组织呈海绵状改变，故此类疾病亦称为“传染性海绵状脑病”。大体形态改变是非特异性的，主要为脑皮质和小脑的萎缩。1库鲁病病理特征是Pr尸阳性斑块，最常见千小脑。Kuru斑呈单中心圆形伴放射状小剌，过磺酸希夫(PAS)染色阳性。也可观察到神经元丢失和肥大的星形胶质细胞。2克雅病大部分患者的脑组织发生一定的萎缩。但也有些临床病程较长的患者脑组织大体正常。萎缩的脑通常是脑室增大。萎缩包括深灰色结构如尾状核、壳核和丘脑。与阿尔茨海默病不同的是，海马不受影响。小脑也可由千缺乏灰质而见菏层萎缩。3新变异型克－雅病许多神经病理改变使vCJD区别于sCJD。最显著的就是遍布于大脑和小脑PrP'c高密度斑块，基底节和丘脑的较低密度斑块。这些斑块的红色中心含有大量嗜酸性粒细胞，苍白外周是海绵状改变（＂亮红”和＂簇状＂的斑块）。


传染病学 【发病机制与病理】 4.格斯特曼综合征基本神经病理改变与其他朊粒病是一致的。除了小脑部位有最高密度的Kuru样斑外，脑组织其他部位也有类似斑块。这些斑块是多中心性的，也有放射状小刺，伴有小神经胶质细胞改变；染色亦显示PrP'c并且PAS阳性。在一些家族中患者脑组织神经纤维交错成神经纤维网，与阿尔茨海默病的病理改变类似。5致死性家族性失眠症绝大多数朊粒病具有的病理改变一一海绵状退行性变很少在FFI患者中检测到。特征性的神经元丢失和神经胶质增生改变主要发生在FFI患者的丘脑部位，也可见千小脑皮质、小脑核及橄榄核。脑组织染色示PrP'c，但其与蛋白含量相关染色强度比其他入朊粒病相比要弱。 （一）中枢神经系统疾病 1急性病毒性脑膜炎常由柯萨奇病毒A7、A9、B2~B5引起，夏秋季多发，14岁以下儿童多见。临床表现与其他病毒感染类似。可出现轻度发热，伴畏寒等前驱症状。头痛是突出且主要的症状，伴呕吐、肌痛，约1/3患者出现脑膜刺激征，表现为凯尔尼格征、布鲁津斯基征阳性。多有咽炎或其他上呼吸道症状。严重者可并发高热性惊厥、运动障碍、昏睡、昏迷。病程多在5~10日，多数不发生瘫痪，成入较儿童症状重，病程更长。


传染病学 （一）中枢神经系统疾病 2脑炎柯萨奇病毒A2、A5、A7、A9、B2、B3、B4均可导致，以小儿多见，较少发生。临床表现与其他病毒性脑炎相同，多为轻度发热、呕吐、头痛等，严重者表现为惊厥、麻痹性痴呆及不同程度的意识障碍。儿童发生局灶性脑炎表现为部分运动型癫病发作、偏侧舞蹈症及急性小脑共济失调。尤其是B组病毒可在新生儿及婴儿中引起严重广泛性的脑炎，起病急，病情危重，易发生中枢性的呼吸衰竭而致死。MRI和脑电图的异常信号可显示脑部病变的严重程度和范围。3.瘫痪性疾病柯萨奇病毒A4、A5、A7、A9、AlO、Bl~B5均可引起类似脊髓灰质炎症状，但一般症状轻，很快恢复，极少留后遗症。肌无力较弛缓性瘫痪多，累及脑神经偶可引起单侧动眼神经麻痹。亦有引起吉兰－巴雷综合征(Guillain-Barree syndrome)、横贯性脊髓炎(transverse myelitis汃瑞氏综合征(Reye's syndrome)等疾病的报道。


传染病学 （二）心肌炎和心包炎 主要由柯萨奇B1~B6引起，A4和A16亦可引起，主要侵犯心肌和心包，很少侵犯心内膜。临床表现轻重不一，主要以心肌炎或心包炎的表现或体征为主，轻者无症状，重者可表现为难治性心力衰竭，甚至导致死亡。心肌炎常发生于新生儿及婴幼儿，近年来成人及年长儿童发病有所增加。起病急，先出现短暂的发热、呼吸道症状、食欲缺乏，新生儿更易出现呼吸困难、口唇发组、面色苍白、心动过速、各种心律异常、心脏扩大、心音低钝等急性心衰表现。个别患儿可出现期前收缩、心动过速、各类传导阻滞等心律失常。心包可同时受累，亦可累及心内膜，出现心包摩擦音，心脏超声可发现心包积液。少数可引起慢性心肌病、缩窄性心包炎等。 （三）出疹性疾病 柯萨奇A2、4、9、16及Bl、3、5感染均可出现皮疹(exanthems)。初期表现发热及呼吸道症状，3~6日后出疹，皮疹呈多形性，可为斑疹、斑丘疹、疤疹、风疹样或麻疹样皮疹，蔷薇疹及淤点样皮疹等。口腔黏膜初为疤疹，破溃后形成溃疡。多在2~4天消退，不留痕迹。


传染病学 （四）手足口病 手足口病(h and, foot and mouth disease, HFMD)主要由柯萨奇病毒A16、A5、A lO、B2~B5及肠道病毒71型等引起，尤其以A16最多见，但近年来EV71型病毒成为其主要病原体。5岁以下的儿童约占91%,5-7月发病较多。表现为发热，体温38~39"C，伴咽痛及口腔疼痛，小儿常拒食。尤以手、足、口腔、臀部出现疤疹为特征。口腔黏膜初为小庖疹，溃破后形成溃疡，多位于舌、颊黏膜及硬腮处。同时四肢，尤以手足（手心、指间）部可见斑丘疹或小疤疹，直径3~7mm，质稍硬，偶见腿、臂和躯干，离心性分布，2～3日自行吸收，不留痐。预后一般较好多自愈。近年来，CVA16和EV71混合感染的趋势日益严重，混合感染所致手足口病病情更重、病程更长，危重型的发生率较高。 （五）急性呼吸道感染 柯萨奇病毒A21、A24、A l6、B2~B5可导致上呼吸道感染，类似于感冒。也可引起婴儿肺炎和毛细支气管炎等下呼吸道感染。由千柯萨奇病毒组别和型别间少有交叉免疫，儿童可多次感染柯萨奇病毒。


传染病学 （六）疮疹性咽峡炎 疤疹性咽峡炎(herpangina)主要由A组柯萨奇病毒引起，以A2、Al6、A9、A22型多见，偶见Bl~B5型感染引起。夏秋季常见，好发于3~10岁儿童。以喉部和软腮疤疹伴有发热、咽痛和肿胀为特征。在鼻咽部、扁桃体、软腮部出现散在数枚灰白色小疤疹，直径1~2mm，周边有红晕，逐步破溃呈黄色溃疡，通常4~6日可自愈，少数至2周。 （七）急性流行性出血性结膜炎 急性流行性出血性结膜炎即急性出血性结膜炎(acu te hemo1Thagic conju nctivitis, AHC)，主要由柯萨奇病毒A24和肠道病毒70感染引起，在世界各地均有流行。本病传染性强，主要经手或直接接触眼睛的污染物品而感染，儿童与成人均易感，尤其在家庭中传染性强。若眼科器械消毒不彻底或医务人员忽视手卫生，可引起医院内传播。多数患者感染后潜伏1日左右即出现急性眼结膜炎，表现突然眼脸红肿、结膜充血、流泪、眼痛、畏光，可有脓性分泌物，可伴有结膜下出血及角膜炎，多数1~2周自愈。


传染病学 （八）感染性腹泻 柯萨奇病毒A9、Al7、A l8、A20~A24、B2、B3均可引起婴幼儿腹泻。四季可见，尤以夏秋季为多，为婴幼儿腹泻的常见病因。临床症状与一般婴儿腹泻相似，粪便多为黄色或黄绿色稀便，每天5~6次，无脓及黏液，较少出现脱水。多数为轻症，在1~2天恢复。 第二章病毒性传染病（九）新生儿全身感染 垂直传播感染，可能因孕期经胎盘感染，或出生时接触受染的宫颈分泌物及母体血液而感染。临床症状多在出生后3~10天内出现，亦可2天内出现，早期症状轻及无特征性。急骤起病，精神萎靡、拒食、呕吐、惊厥，可有或无发热。累及心脏可表现为呼吸困难、发组、心律失常，常伴有急性重型肝炎或脑炎。急性重型肝炎表现以低血压、大量出血、黄疽及多器官衰竭为特征，多由柯萨奇病毒B组感染所致，死亡率极高。尸检可见脑炎、心肌炎、肝炎、胰腺炎及肾上腺病变等。柯萨奇病毒A3型感染可引起新生儿肺炎。


传染病学 第二章病毒性传染病（九）新生儿全身感染 【实验室及其他检查】（一）血常规白细胞计数多在正常范围，分类亦无明显变化。（二）脑音液脑膜炎、脑炎的脑脊液呈非化脓性炎症改变。压力轻度增高，白细胞计数轻度增多，多为(l00~500)x l06/L，初期以多核为主，2天后则淋巴细胞占90％左右。糖和氯化物无变化，蛋白轻度增加。（三）病原学检查1病毒分离实验室诊断金标准。在发病初期(l~4天）从采集的血液、咽拭子、肛拭子、脑脊液、心包液、庖疹液及组织中分离病毒，可作为确诊依据。如从粪便及呼吸道分泌物中分离出病毒则需结合血清学检查加以判断，以排除咽部和肠道无症状带毒者。该方法费时、费力，对样品要求高、敏感性差，不适宜在流行期间同时处理大量临床标本。2.血清学检查ELISA法可以定量检测体液中的抗原或抗体成分。检测血消中柯萨奇病毒的特异性抗体IgM和lgG，是诊断的重要指标，该方法灵敏度高、特异性强。特异性IgM抗体阳性可作早期诊断。采集双份血清测定特异性抗体lgG水平，若抗体效价呈4倍以上升高，则具有较大诊断意义。


传染病学 第二章病毒性传染病（九）新生儿全身感染 3分子生物学检查分子生物学方法则包括反转录聚合酶链反应(RT-PCR)和实时荧光定量聚合酶链反应(real-time PCR)技术和基因芯片技术。RT-PCR和real-time PCR具有较高的敏感性和特异性，实时定量检测病毒水平的优点，并可对病毒进行序列分析，目前已被临床采用。［诊断与鉴别诊断】(—)诊断婴幼儿出现庖疹性咽峡炎、急性心肌炎、无菌性脑膜炎、急性流行性眼结膜炎、流行性肌痛等感染性疾病时要想到柯萨奇病毒感染的可能。同时询问流行病学史，结合必要的实验室检查可考虑临床诊断确诊依赖于病毒学检查，血清学检查有助于诊断。血清中抗体效价较疾病早期有4倍以上升高及lgM抗体阳性有早期诊断的价值。脑脊液中检出柯萨奇病毒特异性lgM抗体亦有早期诊断意义。（二）鉴别诊断1．无菌性脑膜炎需与流行性腮腺炎伴脑膜脑炎、流行性乙型脑炎、结核性脑膜炎相鉴别。2急性心肌炎、心包炎新生儿及小儿出现心肌炎、心包炎须与其他急性感染、肺炎、败血症等鉴别，如快速进展伴有皮疹、脑脊液改变或出现心力衰竭、心律失常等表现，应注意肠道病毒感染可能确诊依赖千病原学检查。


传染病学 第二章病毒性传染病（九）新生儿全身感染 3.庖疹性咽峡炎、手足口病需与单纯性疤疹鉴别，后者多为散发，无流行性及季节性，瘛疹多出现在皮肤黏膜交界处，但口腔任何部位都可发生。［治疗】柯萨奇病毒感染目前尚无特效疗法，以对症治疗为主。（一）对症处理对急性期患者尤其新生儿应加强护理，卧床休息，保证营养。呕吐、腹泻者应及时补充水和电解质，维持酸碱平衡。颅内感染者注意观察神志、球结膜水肿情况、脑膜刺激征等，出现颅内高压表现及时用20％甘露醇脱水治疗。急性心肌炎伴心力衰竭应及时给予强心、利尿以减轻心脏负荷，吸氧及预防继发感染。对病清危重者加强重症监护及营养支持治疗。 （二）抗病毒治疗 目前尚缺乏有效的抗病毒药。免疫球蛋白中存在多种肠道病毒的中和抗体，对高危患儿（母亲在围生期疑有肠道病毒感染，或新生儿室有肠道病毒感染患儿）出生后肌注人血免疫球蛋白3~6ml，可减少发病及减轻病情。 ［预防］ 采取综合性预防措施，改善环境和预防接种是控制钩体病流行和减少发病的关键。


传染病学 三、手足口病 手足口病(hand, foot, and mouth disease, HFMD)是由肠道病毒引起的急性传染病，其中以柯萨奇病毒A组16型(Coxsackie virus AJ6, Cox A16)和肠道病毒71型(Enterovirus71, EV71)感染最常见。主要通过消化道、呼吸道和密切接触传播，一年四季都可发病，以夏秋季节最多。多发生千学龄前儿童，尤其以3岁以下儿童发病率最高。临床表现以手、足、口腔等部位皮肤黏膜的皮疹、庖疹、溃疡为典型表现，多数症状轻，病程自限，1周左右自愈，部分EV71感染者可引起无菌性脑膜炎、脑千脑炎、脑脊髓炎、神经源性肺水肿、心肌炎、循环障碍等严重并发症导致死亡。目前EV71灭活疫苗已经运用千临床，但治疗上仍缺乏特效治疗药物，以对症治疗为主，本病传染性强，易引起暴发或流行，我国卫健委（原卫生部）千2008年5月2日起，将之列为丙类传染病管理。


传染病学 ［病原学】 人既是猪带绕虫的唯一终宿主，又是其中间宿主。猪带绛虫成虫可引起肠绛虫病，而猪带绛虫幼虫又称猪娱尾蚴或猪娱虫可引起娱尾蚴病。猪禄尾蚴呈白色半透明的小痪泡，长6~l0mm，宽约5mm，损内含有痪液，毅壁上有一乳白色的小结，其中嵌藏着一个头节。猪带绛虫卵经口感染后在胃和小肠经消化液作用后，卯胚膜内的六钩蚴(oncosphere)脱毅孵出，钻入肠壁，经血液散布于全身，约3周后在组织内发育至1-6mm大小，并出现头节，9～10周时发育成为有感染性的嵌尾蚴。毅尾蚴按其形态和大小可分为3型：纤维素型(cysticercus celluloses)、葡萄状型(cysticercus racemosus)和中间型(intermed i ate form cysticercus)。纤维素型最常见，位千皮下结缔组织而得名，脑娱尾蚴患者中以该型多见。葡萄状型较大，直径4-12cm，其特征是肉眼看不见头节。仅见千人的脑部，其中间宿主（猪）中未见。寄生于人体的森尾蚴寿命一般在3~10年，长者可达20年或更久，虫体死后多发生纤维化和钙化。


传染病学 【流行病学］(—)传染源 本病主要传染源和保存宿主是咽齿目的小鼠。中国以黑线姬鼠、大林姬鼠、黄鼠、褐家鼠等为主。此外，还发现鹿、免、狗等30余种哺乳类动物和49种鸟类可作为本病的保存宿主。鸟类对莱姆病的远距离传播有重要作用。患者仅在感染早期血液有伯氏疏螺旋体，作为传染源的意义不大。 彷，七 ［临床表现］手足口病潜伏期多为2~10天，平均3~5天。(—)普通病例表现急性起病，发热，口腔黏膜出现散在疮疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疤疹，庖疹周围可有炎性红晕，疮内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲缺乏等症状。部分病例仅表现为皮疹或疮疹性咽峡炎。多在1周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。（二）重症病例表现少数病例（尤其是小千3岁者）病情进展迅速，在发病l~5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。1神经系统表现精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、澹妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腿反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。


传染病学 彷，七 2.呼吸系统表现呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇发组，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿嗳音或痰鸣音。3循环系统表现面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发组；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。【实验室及其他检查］（一）血常规轻症病例一般无明显改变，或白细胞计数轻度增高，以淋巴细胞增多为主。重症病例白细胞计数可明显升高(>15x l09/L）或显著降低(<2xl09/L)，恢复期逐渐降至正常。（二）血生化检查部分病例可有轻度丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CKMB)升高，恢复期逐渐降至正常，若此时仍升高可能与免疫损伤有关。并发多器官功能损害者还可出现血氨、血肌酐、尿素氮等升高。病情危重者可有肌钙蛋白、血糖升高。C反应蛋白(CRP)一般不升高，乳酸水平升高。


传染病学 彷，七 （三）脑沓液检查中枢神经系统受累时，脑脊液外观清亮，压力增高，白细胞计数增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增高，糖和氯化物正常。（四）血气分析轻症患儿血气分析在正常范围。重症患儿并发肺炎、肺水肿，在呼吸频率增快时可表现为呼吸性碱中毒，随病情加重会出现低氧血症、代谢性酸中毒；并发脑炎、脑水肿引起中枢性呼吸功能不全时还可出现呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒。（五）病原学检查临床样本（咽拭子、粪便或肛拭子、血液等标本）肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。急性期与恢复期血清CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。（六）影像学1胸部X线检查手足口病轻症患儿肺部无明显异常，重症患儿早期常无明显异常或仅有双肺纹理增租模糊。重症及危重症患儿并发神经源性肺水肿时，可表现为两肺野透亮度减低，磨玻璃样改变，局限或广泛分布的斑片状、大片状阴影，影像进展迅速。极少数病例并发气胸、纵隔气肿，个别病例迅速发展为白肺，预后极差。


传染病学 彷，七 2.胸部CT检查手足口病患儿胸部CT检查早期无明显特异性，可见肺纹理明显增强或斑片状阴影。出现神经源性肺水肿时，CT扫描可见磨砂玻璃样改变小结节样影、小片状实变等。肺水肿\I)l oi}进展到中后期，出现高密度结节，逐渐发展到团絮状或斑片状大片实变边界模糊的密度增高影。少量肺出血时CT表现为肺泡密度增高影，大量出血时CT表现为斑片状、大片状的云絮样改变，比一般炎症密度增高。随着病情进展，CT表现为实变，密度较炎性渗出性改变增高。恢复期患儿间质纤维化，CT表现为网格状阴影。3.磁共振神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主，受累部位多表现为TIW l增强扫描显示强化，而T2Wl序列可无明显强化信号。（七）脑电图可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。（八）心电图无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。


传染病学 彷，七 ［并发症及后遗症】手足口病并发症根据累及不同脏器表现不一，常见的呼吸系统、循环系统和神经系统并发症详见“临床表现”部分。神经系统并发症以脑干脑炎最严重。脑干脑炎又分为三级：I级表现为肌震颤、无力或两者皆有；II级表现为肌震颤及脑神经受累，导致20％的儿童留下后遗症；皿级迅速出现心肺功能衰竭，80%的儿童死亡，存活者都留下严重后遗症。【诊断与鉴别诊断l(—)临床诊断1流行病学资料心好发于5~7月；＠常见于学龄前儿童，婴幼儿多见；＠常在婴幼儿聚集场所发生，发病前有直接或间接接触史。2.临床表现典型病例表现为口痛、厌食、低热或不发热；口腔、手、足皮肤斑丘疹及疤疹样损害臀部也可有类似表现。同一患者皮肤黏膜病损不一定全部出现，可仅出现皮疹或疤疹性咽峡炎。病程短，多在1周内痊愈。如手足口病或疤疹性咽峡炎表现加上下列并发症一项以上者为重症病例。(I)脑炎：有意识障碍，严重病例可表现为频繁抽揣、昏迷、脑水肿及脑庄，脑干脑炎者可因呼吸、心搏骤停，迅速死亡。(2)无菌性脑膜炎：有头痛、脑膜刺激征，脑脊液有核细胞＞10xl06/L，脑脊液细菌培养阴性。(3)迟缓性瘫痪急性发作，一个或多个肢体的一群或多群骨骼肌麻痹或瘫痪。


传染病学 彷，七 (4)肺水肿或肺出血：有呼吸困难、呼吸节律不稳、心动过速、粉红色泡沫痰，胸部X线摄片可见进行性肺实变、肺充血。(5)心肌炎：心律失常、心肌收缩力下降、心脏增大、心肌损伤指标增高。具有以下临床特征，年龄<3岁，低体重儿，非母乳喂养的患儿可能在短期内发展为危重病例：心持续高热不退，体温（腋温）大千39"C，常规退热效果不佳；＠精神萎靡、呕吐、肌阵挛，肢体无力、抽擂；＠呼吸、心率增快；＠出冷汗、末梢循环不良；＠高血压或低血压；＠外周血白细胞计数明显增高，超过15x l09IL;(])高血糖，大于8.3mmol/L。（二）实验室确诊临床诊断病例符合下列条件之一，即为实验室确诊病例。1.病毒分离自咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液、疤疹液或血清以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本中分离到肠道病毒。2.血清学检测血清中特异性IgM抗体阳性，或急性期与恢复期血清IgG抗体有4倍以上的升高。3核酸检测自咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液、庖疹液或血清以及脑、肺、脾、淋巴彸吓·4结等组织标本中检测到病毒核酸。


传染病学 彷，七 （三）临床分类手足口病临床可分为普通病例和重症病例两种临床类型，其中重症病例根据病情严重程度有重型和危重型两种临床分型。1.普通病例手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。2.重症病例(1)重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、澹妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜剌激征，腿反射减弱或消失。(2)危重型：出现下列情况之一者：心频繁抽擂、昏迷、脑茹；＠呼吸困难、发组、血性泡沫痰、肺部暧音等；＠休克等循环功能不全表现。 （四）临床分期根据发病机制和临床表现，将EV71感染分为5期。


传染病学 （四）临床分期根据发病机制和临床表现，将EV71感染分为5期。 第1期（手足口出疹期），即普通病例，病程多在1周，绝大多数病例在此期痊愈；第2期（神经系统受累期），即重症病例的重型，可持续数天，至此大多数病例仍可治愈；第3期（心肺功能衰竭前期），即重症病例的危重型，及早识别和干预可阻止病情发展至第四期，降低死亡率；第4期（心肺功能衰竭期），可出现脑茄、神经源性肺水肿、肺出血，迅速死亡；第5期（恢复期），体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。 （五）鉴别诊断 1普通病例需与其他儿童发疹性疾病鉴别，如疤疹性荨麻疹、沙土皮疹、水痉、不典型麻疹、幼儿急疹以及风疹等。流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间以及有无淋巴结肿大等可资鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。


传染病学 （五）鉴别诊断 2重症病例常表现为高热、惊厥、昏迷、迟缓性麻痹及心肺衰竭，可无手足口病的典型表现，需与中毒型菌痢、乙型脑炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、Reye综合征、急性呼吸窘迫综合征等疾病鉴别。以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊箭灰质炎鉴别。发生神经源性肺水肿者，还应与重症肺炎鉴别。循环障碍为主要表现者应与暴发性心肌炎、感染性休克等鉴别。3散发或不典型病例鉴别应与以下疾病鉴别：心口蹄疫：一般发生于畜牧区，主要通过接触病畜，经皮肤黏膜感染，成入牧民多见，四季散发。皮疹特征为口、咽、掌等部位出现大而清亮的水疤，疤疹易溃破，继发感染成脓庖，然后结痐、脱落。＠疤疹性口炎：由单纯疤疹病毒感染引起，多发于3岁以下。典型表现为口腔黏膜多个针头大小、壁薄透明、成簇分布的小水疤，常累及齿跟，一般无皮疹，常伴颉下或颌下淋巴结肿痛。＠脓疤疮：多发生于夏秋季节，儿童多见。传染性强，常在托儿所、幼儿园中引起流行。皮疹好发于颜面、颈、四肢等暴露部位；形态初起时为红斑、丘疹或水疤，迅速变成脓疤，庖壁菏易破，痛痒。重者可伴有高热、淋巴结肿大或引起败血症。实验室检查示白细胞总数及中性粒细胞增高，脓液细菌培养为金黄色葡萄球菌或溶血性链球菌。


传染病学 （五）鉴别诊断 ［预后】绝大多数手足口病患者仅表现为发热及手足口部位皮疹，无严重器官系统功能损害，预后良好，一般在1周内痊愈，无后遗症。少数患者表现为重症手足口病，发病后迅速累及神经系统，表现为脑干脑炎、脑脊髓炎、脑脊髓膜炎等，尤其是脑干脑炎患者可能发展为循环衰竭、神经源性肺水肿，甚至危及生命，导致死亡。 【治疗】（一）一般治疗 1消毒隔离，避免交叉感染应隔离至体温正常、皮疹消退，一般需2周。患儿所用物品应彻底消毒，一般用含氯消毒液浸泡及煮沸消毒。不宜蒸煮或浸泡的物品可置千日光下暴晒。患儿粪便需经含氯的消毒剂消毒2小时后倾倒。2.休息及饮食注意休息多饮温开水。饮食宜清淡易消化、富含维生素。口腔有糜烂时进流质食物，禁食刺激性食物。


传染病学 【治疗】（一）一般治疗 （二）对症治疗1.低热或中度发热，可让患儿多饮水，如体温超过38.5"C，可使用解热镇痛药，高热者给予头部冷敷和温水擦浴等物理降温。2.有咳嗽、咳痰者给予镇咳、祛痰药。3.呕吐、腹泻者予补液，纠正水、电解质、酸碱平衡的紊乱。4注意保护心、肝、肺、脑重要脏器的功能。（三）病原治疗手足口病目前还缺乏特异、高效的抗病毒药物，可采用广谱抗病毒药物进行治疗，如利巴韦林、a干扰素。（四）重症病例的治疗除上述治疗外，应根据重症病例脏器受累情况采取相应的对症治疗，并严密观察病情变化。20~30分钟，据病情调整给药间隔时间及剂量。(2)静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2～5天给药。(3)酌清应用糖皮质激素：甲泼尼龙每天1-2mg/kg；氢化可的松每天3~5mg/kg；地塞米松每天0.2-0.5mg/kg。病情稳定后，尽早减量或停用，是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。(4)其他对症治疗如降温、镇静、止惊，必要时应用促进脑细胞恢复的药物，如神经节背脂20mg/d，静脉滴注。


传染病学 【治疗】（一）一般治疗 2.呼吸、循环衰竭(1)保持呼吸道通畅，吸氧。呼吸功能障碍时，及时气管插管，使用正压机械通气。(2)在维持血压稳定的情况下，限制液体入量。(3)根据血压、循环的变化选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药物。(4)保护重要脏器功能，维持内环境稳定。(5)监测血糖变化，严重高血糖时可使用胰岛素。(6)应用西咪替丁、奥美拉挫等抑制胃酸分泌。(7)抗生素防治继发肺部细菌感染。【预防］目前EV71灭活疫苗己应用于临床，但仅能预防EV71所致手足口病，并不能预防其他肠道病毒所致手足口病的流行。手足口病传播途径多，婴幼儿和儿童普遍易感。搞好儿童个入、家庭和托幼机构的卫生是预防本病感染的关键。在本病流行期间，尽量不带婴幼儿和儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所。同时，根据儿童生活环境中是否有手足口病发生，以及与手足口病发病患儿接触的密切程度，采取不同的预防措施。


传染病学 四、病毒感染性腹泻 病毒感染性腹泻是一组由多种病毒引起的，以呕吐、腹泻、水样便为主要临床特征的急性肠道传染病，故又被称为病毒性胃肠炎(viral gastroenteritis)。可发生在各年龄组，婴幼儿多见；临床上可出现发热、恶心、厌食腹痛等中毒症状，免疫力正常者病程多呈自限性。其中轮状病毒(Rotavirus汃诺罗病毒(Norovirus)和肠腺病毒(Entertadenovirus, EAV)是引起病毒性腹泻最常见的病原体。


传染病学 【病原学］（一）轮状病毒 人类轮状病毒为双股RNA病毒，属千呼肠病毒科，呈球形，直径70~75nm，有双层衣壳，从内向外呈放射状排列，似车轮状故称为轮状病毒。具有双层衣壳结构的完整病毒颗粒（光滑型）有传染性。轮状病毒基因组长约18550bp，为分子量不一的11个RNA基因片段，编码6种结构蛋白(VPl~VP4、VP6和VP7)和5种非结构蛋白(NSPl~NSP5)。VPl编码核糖核酸聚合酶；VP2是病毒骨架蛋白，位于病毒的核心；VP3为鸟昔酸转移酶，也称为加帽酶(capping enzyme)，参与病毒的复制。VP4为外壳蛋白，构成轮状病毒表面的棘突，与宿主细胞表面的受体分子连接，是病毒附着宿主细胞的主要蛋白，故与病毒的感染性和宿主特异性密切相关，根据其抗原性不同可将轮状病毒进行血清学分型。VP6为病毒内衣壳蛋白，根据其抗原性不同可将轮状病毒分为A~G7个组，仅A组、B组和C组与人类感染有关。其中A组主要感染婴幼儿，B组主要感染成人，还可感染猪、牛、羊、大鼠等动物，该型迄今仅限于中国内地流行；C组主要引起散发病例，其余主要引起动物疾病。VP7是病毒表面的糖蛋白，VP4和VP7决定人轮状病毒的血清型，VP4决定的血清型为P型，至少有20个血清型(Pl~P20)，各型之间无交叉免疫保护作用。VP7决定的血清型为G型，现已证实G型至少有14个血清型(Gl~G14)，其中Gl~G4血清型对人类致病而被用于制备疫苗。另外VP4和VP7可激发宿主产生中和抗体。


传染病学 【病原学］（一）轮状病毒 非结构蛋白中NSPl和NSP2是核糖核酸结合蛋白，而NSP3可与宿主细胞的eIF4G结合，抑制宿主细胞的蛋白质合成功能。NSP4具有肠毒素的作用，可诱导宿主细胞处千分泌状态，是轮状病毒导致腹泻的重要致病机制之一。NSP5和NSP6与NSP2一起调节病毒转录。轮状病毒侵入宿主细胞需要肠道胰蛋白酶的参与，并与宿主细胞膜上的受体结合，经细胞膜融合后以内吞方式进入细胞质内形成内涵体(endosome)开始复制。婴幼儿轮状病毒在外界环境中比较稳定，对理化因子的作用有较强的抵抗力，在粪便中可存活数天或数周，耐酸、耐碱、耐乙酪，在室温中可存活7个月。95％乙醇、酚、漂白粉等对轮状病毒有较强的灭活作用，56"C30分钟可灭活病毒。成人轮状病毒很不稳定，极易降解。组织培养尚不成功。


传染病学 （二）诺罗病毒 诺罗病毒主要在肠道黏膜细胞质中复制，可引起十二指肠及空肠黏膜的可逆性病变，空肠黏膜保持完整，肠黏膜上皮细胞绒毛变短、变钝，线粒体受损，未见细胞坏死。肠固有层有单核细胞浸润。病变在2周左右完全恢复。诺罗病毒感染的致病机制不详。可能因病毒感染致上皮细胞刷状缘上多种酶的活力下降而引起空肠对脂肪、D－木糖和乳糖等双糖的一过性吸收障碍，引起肠腔内渗透压上升，液体进入肠道，引起腹泻和呕吐症状。肠黏膜上皮细胞内酶活性异常致使胃的排空时间延长，加重恶心和呕吐等临床症状。 （三）肠腺病毒 肠腺病毒主要感染空肠和回肠。病毒感染致肠黏膜绒毛变短变小，细胞变性、溶解，小肠吸收功能障碍而引起渗透性腹泻。肠固有层有单核细胞浸润，隐窝肥大。【临床表现】不同病毒引起腹泻的临床表现十分相似，无明显特征性，故临床上难以区分。本节仅介绍轮状病毒、诺罗病毒和肠腺病毒性胃肠炎。


传染病学 ［流行病学】 本病呈世界性分布，以中非、南非、拉丁美洲、东亚、南亚的发展中国家为甚，东欧与西欧次之e我国分布广泛，31个省、市、自治区均有不同程度的发生和流行，其中以东北、西北、华北和西南等地发病率较高。衣村发病率高于城市，以散发病例居多。含森尾蚴的肉制品流入非流行区时可导致居民感染猪带绛虫病、继而发生家畜娱尾蚴病，形成新的流行区。本病在有吃生猪肉习惯的地区或民族中甚为流行，因此，该病的流行与饮食习惯卫生环境等密切相关。近几年来由千国家加强了肉食品的o. （三）肠腺病毒1传染源患者和隐性感染者是唯一传染源。 2传播途径消化道传播和入－人接触为主要途径，亦可通过呼吸道而感染。水及食物传播未见报道。3易感人群人群普遍易感。绝大多数患儿在3岁以下，以6~12月龄幼儿多见。成人很少发病。感染后可获得一定的免疫力，持续时间尚不清楚。4流行特征呈世界性分布，全年均可发病，夏秋季发病率较高。多为散发或地方流行。在我国婴幼儿腹泻病因中，肠腺病毒的患病率居第二位，仅次于轮状病毒，也是医院感染导致的病毒性腹泻的主要病原体。


传染病学 (—)轮状病毒 目前认为轮状病毒感染人体后，通过肠上皮刷状缘的乳糖酶脱去衣壳进入上皮细胞，乳糖酶因此被认为是轮状病毒的受体，婴儿肠黏膜上皮细胞含大量乳糖酶，故易感染轮状病毒。乳糖酶的含量随年龄增长而减少，易感性亦下降。某些人种的乳糖酶不随年龄增长而发生变化，这些人群中的成入也易发生轮状病毒感染。轮状病毒感染部位主要为十二指肠及空肠，致使上皮细胞变性、坏死，肠黏膜微绒毛变短，固有层有单核细胞浸润。轮状病毒在上皮细胞内复制，致肠绒毛上皮细胞受损，乳糖酶等二糖酶减少，乳糖转化为单糖减少，因此乳糖在肠腔内积聚造成肠腔内高渗透压，水分进入肠腔，导致腹泻和呕吐。此外，轮状病毒的非结构蛋白NSP4类似千肠毒素，可引起肠道上皮细胞分泌增加，也是导致腹泻的重要机制之一。频繁吐泻可丢失大量的水和电解质，导致脱水、酸中毒和电解质紊乱。动物研究发现，胃肠道神经系统在轮状病毒性胃肠炎的发病中也起一定作用。


传染病学 (—)轮状病毒 感染轮状病毒后，是否发病取决于侵入病毒的数量和机体的免疫状态，也取决于患者的生理特征。研究显示轮状病毒特异性血清lgA和粪便中的lgA与保护性免疫有关，而血清中和抗体不能完全阻止再次感染。机体循环中和肠道的特异性CTL在清除侵入肠道的轮状病毒机制中也起着重要的作用。当机体发生免疫功能低下时，病毒容易感染并发病。 (—)轮状病毒性胃肠炎 轮状病毒腹泻的临床类型多样，从亚临床感染和轻型腹泻至严重的脱水、电解质紊乱。1婴幼儿轮状病毒性胃肠炎婴幼儿感染轮状病毒后潜伏期为1~3天。其中6~24月龄患儿症状较重，大龄儿童或成人多为轻型。临床特征为急性起病，伴有低热和恶心、呕吐，继而腹泻，粪便多为水样或黄绿色稀便，无黏液及脓血便，每天十次至数十次不等。严重者可出现脱水及代谢性酸中毒、电解质紊乱甚至导致死亡。部分患儿可伴有咳嗽、流涕等上呼吸道症状，严重者有支气管炎或肺炎表现。本病为自限性，一般呕吐与发热持续2天左右消失，普通患者症状轻微，多数患者腹泻持续3~5天，总病程约1周。免疫功能低下的患儿可出现肠道外症状及慢性腹泻，甚至引起呼吸道感染、坏死性肠炎、肝脓肿、心肌炎、脑膜炎等。


传染病学 (—)轮状病毒性胃肠炎 2成人轮状病毒性胃肠炎成人感染轮状病毒多无症状，少数患者出现急性胃肠炎表现，与婴幼儿感染的表现相似。以腹泻、腹痛、腹胀为主要症状。多无发热或低热，重者症状明显。病程多为3~6天，偶可长达10天以上。使用免疫抑制剂者或艾滋病患者亦可出现严重症状。 （二）诺罗病毒及诺罗样病毒性胃肠炎 潜伏期一般l~2天，约30％的感染者可无症状。临床特征为急性起病，以恶心、呕吐、腹痛、腹泻为主要症状，粪便多为黄色稀水便或水样便，无黏液脓血，每日数次至十数次，有时腹痛呈绞痛。部分患者可伴有轻度发热、头痛、寒战或肌肉痛等症状，严重者出现脱水。死亡罕见。病程一般1~3天自愈。成人以腹泻为主，儿童患者先出现呕吐，而后出现腹泻。体弱、老年人及免疫功能低下者症状多较重。


传染病学 （三）肠腺病毒性胃肠炎 潜伏期3~10天，平均7天。大多数感染者无症状，但可从粪便中分离出腺病毒40型或41型。发病者多为5岁以下儿童，腹泻为主要临床表现，多为稀水样便，每日十数次，伴低热及呕吐。部分患者因腹泻、呕吐导致脱水，个别严重者可因水电解质紊乱而死亡。少数患者还伴有咽痛、咳嗽等呼吸道感染的症状。肠腺病毒感染可引起肠系膜淋巴结炎，表现类似于阑尾炎，亦可引起婴幼儿肠套叠。研究显示22%-61％婴幼儿肠套叠病例有肠腺病毒感染的证据。发热通常持续2~3天而恢复正常。少数患者腹泻延至3~4周，平均病程8~12天，极少数患儿发展为慢性腹泻，以致引起营养不良，影响正常发育。 ［实验室及其他检查］ （一）—般检查白细胞、血红蛋白、红细胞及血小板均可有不同程度减少。尿蛋白常阳性。（二）免疫学检查1. CD4•T淋巴细胞检测CD4+T淋巴细胞是HIV侵犯感染的主要靶细胞，HIV导致CD4+T淋巴细胞进行性减少，CD4+/CD8十比例倒置。采用流式细胞术检测CD4+T淋巴细胞绝对数量，可以了解HIV感染者机体免疫状况和病清进展，确定疾病分期和治疗时机，判断治疗效果和临床合并症。


传染病学 ［实验室及其他检查］ o·.2其他链激酶、植物血凝素等皮试常阴性。免疫球蛋白、队微球蛋白可升高。（三）血生化检查可有血清转氨酶升高及肾功能异常等。（四）病毒及特异性抗原和（或）抗体检测1分离病毒患者血浆、单核细胞和脑脊液可分离出HIV。因操作复杂，主要用于科研。4病毒载量测定病毒载量的测定可了解疾病进展、提供抗病毒治疗依据、评估治疗效果、指导治疗方案调整以及为早期诊断提供参考。常用的方法有反转录PCR、核酸序列依赖性扩增、分支DNA信号放大系统和实时荧光定噩PCR扩增。5.耐药检测通过测定HIV基因型和表型的变异了解药物变异情况。目前国内外主要采用基因型检测。一般在抗病毒治疗病毒载量下降不理想或抗病毒治疗失败需要改变治疗方案时进行耐药检测。如条件允许也可以在抗病毒治疗开始前进行耐药检测，有助于选用合适的抗病毒药物。


传染病学 ［实验室及其他检查］ 6.蛋白质芯片近年蛋白芯片技术发展较快，能同时检测HIV、HBV、HCV联合感染者血中HIV、HBV、HCV核酸和相应的抗体，有较好的应用前景。（五）其他检查X线检查有助于了解肺并发肺抱子菌、真菌、结核分枝杆菌感染及卡波西肉瘤等情况。疚、支气管分泌物或肺活检可找到肺抱子菌包痪、滋养体或真菌抱子。粪涂片可查见隐抱子虫。隐球菌脑膜炎者脑脊液可查见隐球菌。弓形虫、肝炎病毒及CMV感染可以ELISA法测相应的抗原或抗体。血或分泌物培养可确诊继发细菌感染。组织活检可确诊卡波西肉瘤或淋巴瘤等。［诊断】(—)诊断原则HIV/AIDS的诊断应注意如下原则，需结合流行病学史（包括不安全性生活史、静脉注射毒品史、输入未经抗HIV抗体检测的血液或血液制品、HIV抗体阳性者所生子女或职业暴露史等）、临床表现和实验室检查等进行综合分析，慎重做出诊断。诊断HIV/AIDS必须是经确证试验证实HIV抗体阳性，HIV RNA和P24抗原的检测能缩短抗体”窗口期”和帮助早期诊断新生儿的HIV感染。


传染病学 （三）病原学检查 1.血培养发病l周内抽血接种于柯氏培养基，28°C培养l~8周，阳性率20%-70%。由于培养时间长，对急性期患者帮助不大。2分子生物学检查应用聚合酶链反应(PCR)可特异、敏感、简便、快速检测全血、血清、脑脊液（发病7~10天）或尿液（发病2~3周）中的钩体DNA。适于钩体病发生血清转换前的早期诊断。3暗视野镜检法病程第1周取血，有脑膜炎者取脑脊液，第2周取尿为检材。离心后取沉淀涂片，可直接镜检或经锁银染色后镜检，阳性率50％左右，有助于早期诊断。（四）其他检查约70％的脑膜脑炎型患者脑脊液检查可见压力增高，蛋白增加，白细胞多在500x l06/L以下，淋巴细胞为主，糖正常或稍低，氯化物正常。脑脊液中分离到钩体的阳性率较高。肺出血型X线胸片可。 ［治疗】 目前无特效治疗药物，主要是针对腹泻及脱水的对症和支持治疗，抗菌药物无效。重症患者需纠正酸中毒和电解质紊乱。由于多数患者病情轻，病程短且多为自限性，因此绝大多数可在门诊治疗，3％～10％的婴幼儿腹泻患者因脱水严重而需住院治疗。


传染病学 ［治疗】 轻度脱水及电解质紊乱可口服加盐的米汤、糖盐水或口服补液盐(oral rehydration salts, ORS)。严重脱水者应接受静脉补液，注意补钾，酸中毒时予以碳酸氢钠纠正。情况改善后应改为口服。WHO推荐蒙脱石散剂用作腹泻的辅助治疗，对各种腹泻及新生儿腹泻有良好疗效，尤其在治疗轮状病毒腹泻疗效显著，不良反应小。消旋卡多曲是近年上市的新型止泻剂，对水样泻有较好疗效。 中医中药等也可用千止泻。 吐泻较重者，可予以止吐剂及镇静剂。有明显的痉挛性腹痛者，可口服山茛若碱(654-2)或次水杨酸柲制剂以减轻症状。由于小肠受损害，其吸收功能下降，故应给予富含水分的清淡饮食。吐泻频繁者应禁食8~12小时，然后逐步恢复正常饮食。可应用肠黏膜保护剂。 【预防】采取以切断传播途径为主的综合预防措施。 1管理传染源早发现、早诊断、早隔离患者及隐性感染者；积极治疗。减少与腹泻患者的接触。对密切接触者及疑似患者实行严密的观察。2切断传播途径是预防该病的最重要而有效的措施。加强饮水和食品卫生，保护水源不被粪便污染。对环境和分泌物及时消毒，注意加强手卫生，保持良好的个人卫生习惯，不吃生冷变质食物。


传染病学 【预防】采取以切断传播途径为主的综合预防措施。 3保护易感人群对6~24月龄婴幼儿口服减毒轮状病毒疫苗是目前预防轮状病毒性胃肠炎的最有效方法，其有效率达80％以上。免疫功能低下以及急性胃肠炎者为接种禁忌证。诺罗病毒的重组疫苗尚未获得批准。肠腺病毒尚无疫苗可供推广应用。母乳喂养可减轻婴幼儿轮状病毒性腹泻的症状和发病率。经牛轮状病毒免疫后牛的奶中含有IgA及IgG抗体，用此种牛奶喂养婴儿也有一定的保护作用。（党双锁） 第三节流行性感冒病毒感染—、流行性感冒 流行性感冒(influ enza)简称流感，是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。流感病毒的传染性强，主要是通过呼吸道传播，流感病毒特别是甲型流感病毒易发生变异，而使人群普遍易感，发病率高，已多次引起全世界的暴发流行。临床特点为上呼吸道卡他症状较轻，而高热、头痛、乏力等全身中毒症状较重。


传染病学 68第二章病毒性传染病 病毒表面有一层包膜，由基质蛋白(matrix protein, M)、脂质双层膜和糖蛋白突起组成，膜上的糖蛋白突起由植物血凝素(hemagglutinin,H或HA)和神经氨酸酶(neuraminidase,N或NA)构成，二者均具有抗原性，是甲型流感病毒分亚型的主要依据。病毒的核心由核蛋白(NP)、多聚酶和核糖核酸(RNA)组成，其中NP和病毒核酸共同组成核糖核蛋白复合体(ribonucleoprotein, RNP)。


传染病学 68第二章病毒性传染病 根据核蛋白和基质蛋白抗原性的不同，将流感病毒分为甲(A)型、乙(B)型、丙(C)型，其中，甲型和乙型流感病毒的主要抗原决定簇HA和NA均为跨膜糖蛋白。基千HA和NA抗原性的不同，现可将甲型流感分为18个H亚型(Hl~Hl8)和11个N亚型(NJ~Nll)。其中，人类流感主要与Hl、H2、H3和Nl、N2亚型有关。感染人和动物甲型流感病毒有部分共同抗原成分，但一般彼此之间不发生交叉感染。但是，近些年发现禽流感病毒某些亚型如H5Nl,H9N2、H7N7、H7N9型可通过抗原变异后直接感染人类。针对HA的抗体为中和性抗体，能够结合宿主细胞的病毒受体或阻止病毒包膜与细胞膜融合来抵抗流感病毒感染。NA可以促进子代病毒从宿主细胞内释放，抗NA抗体虽不具有保护性但能在一定程度上限制病毒的复制，减轻感染后病情的严重程度。


传染病学 68第二章病毒性传染病 易千发生变异是流感病毒的一大特点，其中甲型流感尤甚，主要是血凝素HA和神经氨酸酶NA的变异。流感病毒发生变异的形式主要是抗原漂移(antigenic drift)和抗原转换(antigen ic shift)两种形式。抗原漂移是由于基因组发生突变导致抗原发生小幅度的变异，不产生新的亚型，屈于亚型内变异，其出现频率较高有累积效应，当达到一定程度后可引起中小型的流感流行。而抗原转换是由于编码基因变异福度大，往往产生强致病株，人体原免疫力对变异产生的新亚型可完全或部分无效，可引起大流行。不过发生抗原转换的频率较低，发生过程缓慢。病毒抗原变异发生很快，导致人类无法获得对流感病毒的持久的免疫力，同时这也为疫苗的研制带来了困难。流感病毒不耐热，在l00气1分钟或56°C30分钟即可将其灭活，对酸和乙酪不耐受，对紫外线及乙醇、碳伏、殃酐等常用消毒剂均很敏感。但对于燥及低温有相当强的耐受力，能在真空干燥下或-20"C以下长期存活。流感病毒在鸡胚及活体组织或细胞培养生长良好，可引起明显的细胞病变效应。


传染病学 68第二章病毒性传染病 ［流行病学】(—)传染源主要为流感患者，其次为隐性感染者。症状出现前2天到症状出现后大约l周均可传播流感病毒，儿童达10天或更长时间。以病初2~3天的传染性最强。患者以儿童和青少年多见。（二）传播途径主要经飞沫传播。也可通过接触被污染的手、日常用具等间接传播。（三）人群易感性入群对流感普遍易感，感染后对同一亚型会获得一定程度的免疫力，但不同亚型间无交叉免疫，故人体可反复患病。（四）流行特征流感病毒传入人群后，具有较强的传染性，且抗原极易发生变异，加之以呼吸道传播为主，极易引起流行和大流行。流感大流行时无明显季节性。在我国温带或寒温带地区，流感的散发流行一般多发生于冬春季，在亚热带地区或热带地区，则更多是在夏季流行。流行往往突然发生，迅速荽延，于2~3周内病例数达高峰，一次流行可持续6~8周。发病率较高，流行过程持续时间较短。一般流感流行在我国北方重千南方。流感在入群荽延的速度和广度与人口密度有关。流行后人群重新获得一定的免疫力。乙型流感与甲型相似，亦可引起流行。而丙型流感多为散发感染。


传染病学 ［临床表现］ 蜕虫病的主要症状为肛门周围和会阴部痛痒，夜间更甚。轻度感染者一般无症状。由于播抓致局部炎症、破溃和疼痛。儿童患者常有睡眠不安、夜惊、磨牙等表现，有时有食欲缺乏、腹痛、恶心等消化道症状。侵入尿道可出现尿急、尿频、尿痛与遗尿。侵入生殖道可引起阴道分泌物增多和下腹疼痛不适。偶尔蜕虫可经子宫与输卯管侵入盆腔，形成肉芽肿，易误诊为肿瘤。［实验室及其他检查］1成虫检奎根据雌虫的生活习性，于患者入睡后l~3小时，可在其肛门、会阴、内衣等处找到成虫，反复检查多可确诊。2.虫卵检查最常用棉签拭子法及透明胶纸粘贴法。一般于清晨便前检查，连续检查3~5次，检出率可接近100%。由于雌虫多不在肠道内产卵，因此粪虫卵检出率小于50%。【诊断与鉴别诊断］凡有肛门周围及会阴部痛痒者均应考虑蜕虫病。家庭内曾有烧虫感染病例的疑似异位损害患者，也应想到骁虫病的可能，查到成虫或虫卵可确诊。【预后】及时治疗者预后好，重复感染者则需要多次治疗。［治疗】


传染病学 ［临床表现］ 驱烧虫治疗可快速有效治愈，由千感染途径和生活史的特性治疗需重复l~2次。(—)内服药可选用以下药物之一进行治疗1阿苯达挫100mg或200mg顿服，2周后重复一次，可全部治愈。2甲苯达陛主要是抑制虫体摄入葡萄糖。成人与儿童剂址相同，剂晶为lOOmg/d，连服3天，治愈率达95％以上。3哩晇哫、双轻萦酸哩晇唗（抗虫灵）为广谱驱虫药，抑制虫体胆碱脂酶。小儿30mg/kg，成人每次l.2~l.5g，睡前顿服，疗效80％以上。2周重复一次。伊维菌素、三苯双脉也可选用。4中医中药以百部、川棵、嫔椰等为主的驱烧汤，每天1剂，连服3天，有效率95％以上。（二）外用药物如绕虫荀2％氯化氨基采（白降采）软奇涂于肛门周围，有杀虫和止痒双重作用。 ［实验室及其他检查】(—)血常规 末梢血白细胞增高，一般为(I O-20)x I09/T』，甚至达(60-80)X109/L，中性粒细胞显著增多。


传染病学 （四）影像学检查肺炎型患者X线可出现散在絮状阴影。【并发症】 可并发细菌性上呼吸道感染、气管炎或支气管炎，细菌性肺炎，中毒性休克，中毒性心肌炎或脑肝脂肪变综合征等。其中脑－肝脂肪变Reye综合征，系感染甲型和乙型流感病毒的患者肝脏、神经系统所发生的并发症，机制不清，认为可能与服用阿司匹林有关。【诊断与鉴别诊断］（一）诊断当未出现流感流行时，散发病例不易诊断，甚至在有典型流感样症状时，亦难确诊。流感流行时，临床较易诊断。特别是短时间出现较多数量的相似患者，呼吸道症状轻微而全身中毒症状较重，再结合发病季节等流行病学资料，可基本判定流感。确诊需要病原学或血清学检查。（二）鉴别诊断轻型流感及散发流感很难与普通感冒鉴别。临床上与其他呼吸道病毒感染亦难区分。此时，病毒的分离鉴定是唯一可靠的方法。血清学检测有一定鉴别诊断价值。钩端螺旋体病早期的感染中毒症状酷似流感，故被称为“流感伤寒型”。流行病学资料、病原学及血清学检测对两者鉴别诊断具有重要价值。


传染病学 （四）影像学检查肺炎型患者X线可出现散在絮状阴影。【并发症】 ［预后】患者预后与自身健康和免疫状况以及病毒毒力有关，单纯型流感预后好，若出现并发症，如流感病毒性肺炎或继发性细菌性肺炎，尤其是老年人和慢性病患者，则预后较差，甚至出现死亡。［治疗】（一）一般治疗患者应卧床休息，多饮水。高热与中毒症状重者应给予吸氧和补充液体。（二）对症治疗包括解热、镇痛、止咳、祛痰及支持治疗。但儿痲患者应避免应用阿司匹林，以免诱发致命的Reye综合征。（三）抗病毒治疗应用金刚烧胺(aman tadin e)和金刚乙胺(rim an tad in e)有抑制甲型流感病毒的作用，但现在发现流感病毒对其基本耐药，现临床上已很少使用。流感病毒对神经氨酸酶抑制剂（如奥司他韦、扎那米韦）较敏感。奥司他韦能特异性抑制甲、乙型流感病毒的NA，从而抑制病毒的释放，减少病毒传播。应及早服用，推荐口服剂矗为成人每天2次，每次75mg，连服5天。儿童体重15kg者推荐剂量30mg,15-23kg者为45mg,24-40kg者为60mg，大于40kg者可用75mg,1岁以下儿童不推荐使用。


传染病学 （四）影像学检查肺炎型患者X线可出现散在絮状阴影。【并发症】 （四）抗菌药物治疗并不常规使用，但当出现继发性细菌感染时，抗菌药物对其控制十分重要，可根据送检标本培养结果合理使用抗菌药物，因老年患者病死率高，故应积极给予适当治疗。［预防］(—)管理传染源隔离患者，可在病后1周或退热后2日解除隔离，疑似患者进行适当隔离与治疗，减少大型集会与集体活动。（二）切断传播途径流行期在公共场所及室内应加强通风与环境消毒，可选用漂白粉或其他消毒液喷洒消毒。（三）保护易感人群接近患者时应当戴口罩，避免密切接触，注意个人卫生。对易感入群及尚未发病者，可给予疫苗及金刚烧胺、奥司他韦等药物预防，但是药物预防不能代替疫苗接种。目前，预防人类流感致病和流行的最有效方法仍是疫苗接种，也是预防流感的基本措施。我国目前使用全病毒灭活疫苗、裂解疫苗和亚单位疫苗，均有很好的免疫原性及安全性。


传染病学 （四）影像学检查肺炎型患者X线可出现散在絮状阴影。【并发症】 二、甲型H1N1流感彸，甲型HlNl流感在2009年出现全球暴发，它是由变异后的新型甲型流感病毒HINI亚型所引起的急性呼吸道传染病。原称人感染猪流感，之后在2009年4月世界卫生组织(WHO)建议用“甲型HlNl流感＂替代“猪流感”，并沿用至今。主要通过呼吸道传播，多数患者病情温和，少数病例病情重，进展迅速，甚至出现死亡。 ［流行病学】（一）传染源 被致病菌感染的动物如家畜、家禽、鱼类及野生动物和入为本病主要传染源。


传染病学 ［临床表现］（一）潜伏期甲型HlNl流感潜伏期一般为l~7天。（二）临床表现 通常表现为流感样症状，包括：发热、咳嗽、流涕、喉咙痛、身体疼痛、头痛、发冷和疲劳等，有些还会出现腹泻和呕吐、肌肉痛或疲倦、眼睛发红等。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。一般症状较轻。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。部分患者病情可迅速进展，来势凶猛、突然高热、体温超过39°C，甚至继发严重肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾衰竭、败血症、休克及Reye综合征、呼吸衰竭及多器官功能衰竭甚至导致死亡。原有基础疾病亦可加重。发病入群多为青壮年。 ［实验室及其他检查】（一）外周血象 白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。合并细菌感染时可出现白细胞或中性粒细胞升高。 （二）血生化检查 部分病例出现低钾血症，少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。


传染病学 第二章病毒性传染病（三）病原学检查 心病毒核酸检测：以R'F-PCR（最好采用real-time RT-PCR)法检测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中的甲型HINl流感病毒核酸，结果可呈阳性；＠病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型HINl流感病毒。 （四）血清抗体检查 动态检测双份血清甲型HIN!流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。 （五）胸部影像学检查 影像学上主要表现为磨玻璃影，单发或多发的斑片状实变影，病灶多分布在中下肺野中外带，气道较少受累。合并肺炎时肺内可见片状阴影，多表现为全肺叶、肺段或亚肺段实变影。 【并发症和后遗症】 部分患者病情可迅速进展，来势凶猛、突然高热、体温超过39"C，甚至继发严重肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾衰竭、败血症、休克及Reye综合征、呼吸衰竭及多器官损伤，导致死亡。患者原有的基础疾病亦可加重。