诊断学 530第五篇辅助检查 3.熟悉心电固的正常变异分析心电图时必须熟悉心电图的正常变异。例如P波一般偏小常无意义；儿童P波偏尖；由于体位和节律点位置关系，m、aVF导联P波低平或轻度倒置时，只要I导联P波直立，aVR导联P波倒置，则并非异常；QRS波群振幅随年龄增加而递减；儿童右心室电位常占优势；横位时皿导联易见Q波；“顺钟向转位”时，V1甚至v2导联可出现“QS“波形；呼吸可导致交替电压现象；青年入易见ST段斜形轻度抬高；有自主神经功能紊乱者可出现ST段压低、T波低平或倒置，尤其女性；体位、情绪、饮食等也常引起T波振幅减低；儿童和妇女Vl~V3导联的T波倒置机会较多等。4.心电图的具体分析方法在进行心电图分析的时候，首先应该关注走纸速度和标准电压，前述分析心电图的诸多方法和心电图波形，均是在走纸速度为标准的25mm/s的情况下获得的，若心电图的走纸速度发生变化，相应的心电图波形也会有适当的改变。其次，可以按照心电图波形产生的顺序来进行分析，具体分析顺序如下：(1)心率的计算：心率的计算对千临床决策及处理至关重要，大概的心率计算方法可以分为心脏节律规整或不规整分别加以计算，详细内容参见本篇第一章第二节。


诊断学 530第五篇辅助检查 (2)p波的分析：心分析心电图是否存在窦性P波，并分析窦性P波相关的异常心电图，包括窦性心动过速窦性心动过缓、左右心房肥大；＠分析心电图是否存在非窦性P波，并分析非窦性P波相关的异常心电图，包括房性期前收缩、房性逸搏、交界性期前收缩、交界性逸搏；＠分析心电图是否没有P波，并分析没有P波的异常心电图，包括交界性期前收缩、交界性逸搏、窦性停搏、窦房传导阻滞、心房颤动、心房扑动。对分析的最后结果，还要反过来看与临床是否有明显不符合的地方，并提出适当的解释。原则上能用一种道理解释的不要设想过多的可能性；应首先考虑多见的诊断，从临床角度出发，心电图诊断要顾及治疗和病人的安全。


诊断学 二、心电图的临床应用 心电图主要反映心脏激动的电学活动，因此对各种心律失常和传导障碍的诊断及分析具有十分肯定的价值，到目前为止尚没有任何其他检查方法能替代心电图在这方面的作用。心电图是诊断急性心肌缺血和心肌梗死的快速、简便、可靠而实用的方法。在诊断和指导治疗遗传性心律失常（例如，先天性长QT间期综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速等）方面，心电图发挥着重要作用。房室肥大、药物和电解质紊乱都可引起一定的心电图变化，有助诊断。心电图对心包炎、心肌病、心肌炎、肺栓塞、慢性肺源性心脏病、纳，'，？各种先天性心脏病等也都有其特定的诊断价值。心脏电生理检查时，常需要与体表心电图进行同步描记，帮助判断电生理现象和辅助诊断。对于瓣膜活动、心音变化、心肌功能状态等，心电图不能提供直接判断，但作为心动周期的时相标记，又是其他检查的重要辅助手段。除了循环系统疾病之外，心电图已广泛应用于各种危重病人的抢救、手术麻醉、用药观察、航天、登山运动的心电监测等。（曾锐）


诊断学 05岱02霞第二章其他常用心电学检查第一节动态心电图 动态心电图(ambulatory electrocardiography, AECG)是指连续记录24小时或更长时间的心电图。该项检查技术首先由美国学者Norman J. Holter发明，并千20世纪60年代初期应用于临床，因而又称为Holter监测。动态心电图能够对受检者在日常活动的清况下，以及在身体和精神状况不断变化的条件下进行连续的心电图监测和记录，可提供受检者白天和夜间不同状态下的心电活动信息。动态心电图检查具有常规心电图等其他检查不能替代的作用和价值，因此已成为临床上广泛使用的无创性心血管病检查和诊断手段之一。


诊断学 —、仪器的基本结构动态心电图仪主要由记录系统和回放分析系统组成。二、导联系统 目前多采用双极导联，电极一般均固定在躯体胸部。导联的选择应根据不同的检测目的而定，常用的导联及电极放置部位如下：1. CM5导联正极置于左腋前线、平第5肋间处（即又位置），负极置于右锁骨下窝中1/3处。该导联对检出缺血性ST段下移最为敏感，且记录到的QRS波振幅最高，是常规使用的导联。2. CM导联正极置于胸骨右缘第4肋间（即V1位置）或胸骨上，负极置于左锁骨下窝中1/3处。该导联可清楚地显示P波，分析心律失常时常用此导联。3. M avF导联正极置于左腋前线肋缘，负极置于左锁骨下窝内1/3处。该导联主要用于检测左心室下壁的心肌缺血改变。4. CM虚CM3导联正极置于v2或V3的位置，负极置千右锁骨下窝中1/3处。怀疑病人有变异性心绞痛（冠状动脉痉挛）时，宜联合选用CM3和M.vr导联。无关电极可放置胸部的任何部位，一般置于右胸第5肋间腋前线或胸骨下段中部。12导联动态心电图系统的电极放置部位与运动负荷试验的电极放置部位相同。


诊断学 —、仪器的基本结构动态心电图仪主要由记录系统和回放分析系统组成。二、导联系统 三、临床应用范围动态心电图可以获得受检者日常生活状态下连续24小时甚至更长时间的心电图资料，因此常可检测到常规心电图检查不易发现的一过性异常心电图改变。还可以结合分析受检者的生活日志，了解病人的症状，活动状态及服用药物等与心电图变化之间的关系。其临床应用范围如下：第二章其他常用心电学检查533l.心臣气促、头昏晕厥、胸痛等症状性质的判断。2.心律失常的定性和定噩诊断。3.心肌缺血的诊断和评价，尤其是发现无症状心肌缺血的重要手段。4.心肌缺血及心律失常药物疗效的评价。5.心脏病病人预后的评价，通过观察复杂心律失常等指标，判断心肌梗死后病人及其他心脏病病人的预后。6.选择安装起搏器的适应证，评定起搏器的功能，检测与起搏器有关的心律失常。7.医学科学研究和流行病学调查，如正常人心率的生理变动范围，宇航员、潜水员、驾驶员心脏功能的研究等。 四、注意事项 1.操作前应向病人说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，病情允许时可于术前半小时给予地西洋10mg，或可待因0.03g以镇静止痛。


诊断学 四、注意事项 2.操作中应密切观察病入的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml，或进行其他对症处理。3一次抽液不应过多、过快。诊断性抽液时，取50-100ml即可。减压抽液时，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。如为脓胸，每次尽量抽尽，疑有化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、病原体培养及药敏试验。检查肿瘤细胞，至少需要50ml，并应立即送检，以免细胞自溶。4严格无菌操作，操作中要始终保持胸膜负压，防止空气进入胸腔。 五、分析报告 分析报告应包括以下主要内容：］．监测期间的基本节律，24小时心搏总数，平均心率，最高与最低心率及发生的时间。2.各种心律失常的类型，快速性和（或）缓慢性心律失常，异常心搏总数，发生频度，待续时间，形态特征及心律失常与症状、日常活动和昼夜的关系等。


诊断学 五、分析报告 等）的实时心电图片段，作为动态心电图诊断报告的依据。5.对起搏器病人，报告中还应包括起搏器功能的评价和分析。分析报告最后应作出此次动态心电图监测的诊断结论。需要指出：动态心电图属回顾性分析，并不能了解病人即刻的心电变化。由千导联的局限，尚不能反映某些异常心电改变的全貌。对于心脏房室大小的判断、束支传导阻滞、预激综合征的识别、房性和室性心律失常的定位以及心肌梗死的诊断和定位等，仍需要依靠常规12导联心电图检查。近年，12导联动态心电图系统的开发和应用可以部分弥补这方面的不足。 第二节心电图运动负荷试验 心电图运动负荷试验(ECG exercise Lest)是判断是否存在心肌缺血及发现早期冠心病的一种检测方法，虽然与冠状动脉造影结果对比有一定比例的假阳性与假阴性，但由于其方法简便实用、无创伤、相对安全，一直被公认为是一项重要的临床心血管疾病检查手段。


诊断学 一、运动试验的生理和病理基础 生理情况下运动时为满足肌肉组织需氧量的增加，心率相应加快，心排血量相应增加，而必然伴随心肌耗氧量增加，冠状动脉血流量增加。当冠状动脉发生病变而狭窄到一定程度时，病人在静息状态下可以不发生心肌缺血，但当运动负荷增加伴随心肌耗氧量增加时，冠状动脉血流楹不能相应增加，即引起心肌缺氧，心电图上可出现异常改变。心肌耗氧盘与心率快慢、心室大小、室壁张力、室内压力增加速度及心室射血时间有关。在临床上，一般以心率或心率与收缩期血压的乘积来反映心肌耗氧量情况。


诊断学 二、运动负荷量的确定和运动方案的选择 应根据病人的年龄和病情设定运动负荷量。运动负荷量分为极量与亚极量两档。极量负荷量是指心率达到人体的生理极限的负荷量。这种极限运动量一般多采用统计所得的各年龄组的预计最大心率为指标。最大心率粗略计算法为：220－年龄数；亚极量负荷批是指心率达到85%~90％最大心率的负荷量，在临床上大多采用亚极量负荷试验。例如，55岁的受检者最大心率为：220-55=165次／分，亚极量负荷试验的心率应为：165x85%=140次／分。60岁以下受检者一般常规选择经典的Bruce运动方案（表5-2-1)。对年龄较大者或心功能不全者亦选用Bruce修订方案（表5-2-2)。固5-2-1运动试9佥12导联电极放置部位示意图RA、LA、RL、LL为肢体导联电极，放置部位如图所示；v,~V6为胸导联电极部位。


诊断学 三、运动试验的导联系统 运动试验导联系统的选择对于规范运动试验检查和正确判断心电图改变的意义非常重要。国际上普遍采用Mason-Likar对标准12导联进行改进的导联系统来记录运动试验心电图。图5-2-1显示运动试验采用的Mason-Likar改良后的12导联电极放置部位。目前推荐使用12导联同步心电图记录，以便可以全面和准确地了解病人在运动试验中出现的心肌缺血程度和部位以及心律失常等情况。 四、运动试验方法 二级梯运动试验是最早运用千临床的负荷试验，又称Mas t er试验。该方法虽简单、易行、经济、安全，但由千负荷量小，敏感性差，假阴性率较高，这一方法已基本淘汰。


诊断学 一面目前采用踏车运动试验和平板第二章其他室用心电学检查535运动试验两种方法。 1.踏车运动试验(bicycle ergometer test)让病人在装有功率计的踏车上作踏车运动，以速度和阻力调节负荷大小，负荷量分级依次递增。负荷量以kg•m/min计算，每级运动3分钟。男性由300kg·ml min开始，每级递增300kg·ml min；女性由200kg•m/min开始，每级递增200kg•ml min。直至心率达到受检者的预期心率。运动前、运动中及运动后多次进行心电图记录，逐次分析作出判断。2.平板运动试验(treadmill test)这是目前应用最广泛的运动负荷试验方法。让受检者在活动的平板上走动，根据所选择的运动方案，仪器自动分级依次递增平板速度及坡度以调节负荷量，直到心率达到受检者的预期心率，分析运动前、中、后的心电图变化以判断结果。近年的研究表明：无论何种运动方案，达到最大耗氧值的最佳运动时间为8~12分钟，延长运动时间并不能增加诊断准确性，强调运动方案的选择应根据受检者不同的具体情况而定。


诊断学 一面目前采用踏车运动试验和平板第二章其他室用心电学检查535运动试验两种方法。 运动试验前应描记受检者卧位和立位12导联心电图并测量血压作为对照。运动中通过监视器对心率、心律及ST-T改变进行监测，并按预定的方案每3分钟记录心电图和测量血压一次。在达到预期亚极量负荷后，使预期最大心率保持1~2分钟再终止运动。运动终止后，每2分钟记录1次心电图，一般至少观察6分钟。如果6分钟后ST段缺血性改变仍未恢复到运动前图形，应继续观察至恢复。 五、运动试验的适应证和禁忌证 病人如无禁忌证，在其进行运动试验时应鼓励病人坚持运动达到适宜的试验终点，即病入心率达到亚极量水平。但在运动过程中，虽尚未达到适宜的试验终点，而出现下列情况之一时，应终止试验：心运动负荷进行性增加而心率反而减慢或血压反而下降者（收缩压下降超过lOmmHg);＠出现严重心律失常者，如室性心动过速或进行性传导阻滞；＠出现眩晕、视力模糊、面色苍白或发组者；＠出现典型的心绞痛或心电图出现缺血型ST段下移;;-,:0.2mV者。


诊断学 六、运动试验结果的判断常见的ST-T改变类型见图5-2-2。上心主4』尸上536第五篇辅助检查 目前国内外较公认的运动试验的阳性标准为：1.运动中出现典型的心绞痛。2.运动中心电图出现ST段下斜型或水平型下移?!:0. lm V，持续时间大于1分钟（图5-2-3一一····一：一｝一一七七．七~avR·一I·-. i:-~·:I.II l,;',. I. L.i',“r·'1'·心勹·t':'1:皿+-．参：I.-：＇卢．，！·;; f~·4}-今,4h今“飞二i~-— L..，兰B．运动中（发生心绞痛）巨匠荨」过扫．}1了＇了 病人运动中II、III、aVF及V4ST段逐渐恢复到运动前水平图5-2-3运动中出现缺血型ST段下移（运动试验阳性）


诊断学 L..，兰B．运动中（发生心绞痛）巨匠荨」过扫．}1了＇了 ~V6导联出现ST段水平型下移;;:,,O. lmV；运动终止后8分钟，下移的第二章其他常用心电学检查537少数病人运动试验中出现ST段抬高;;:O. I mV。如果运动前病人心电图有病理性Q波，此ST段抬高多为室壁运动异常所致。如果运动前病人心电图正常，运动中出现ST段抬高提示发生透壁性心肌缺血，多为某一冠状动脉主干或近段存在严重狭窄，或由千冠状动脉痉挛所致（图5-2-4)。在评价运动试验结果时，应特别注意不能将心电图运动试验阳性与冠心病的诊断混为一谈在流行病学调查中或一贯无胸痛症状而仅仅心电图运动试验阳性者，其意义仅等同于冠心病的一个易患因子，不能作为诊断冠心病的依据。心电图运动试验假阳性者为数不少，尤其见于女性。另一方面运动心电图阴性者不能肯定排除冠心病，应结合临床其他资料进行综合判断。


诊断学 B．运动中发生心绞痛仙岔538第五篇辅助检查c．运动终止后数分钟 图5-2-4运动中出现ST段抬高（运动试验阳性）A病人运动前的心电图正常；B病人运动中II、皿、aVF导联出现ST段抬高，同时伴I、aVL、V,-V3导联ST段下移；C立即终止运动并含服硝酸甘油，数分钟后ST段恢复到运动前正常水平（曾锐） 第三章肺功能检查 肺功能检查内容包括肺容积、通气、换气、血流和呼吸动力等项目。通过肺功能检查可对受检者呼吸生理功能的基本状况作出质和量的评价，明确肺功能障碍的程度和类型。肺功能检查对研究疾病的发病机制、病理生理、明确诊断、指导治疗、判断疗效和疾病的康复、劳动力的鉴定以及评估胸腹部大手术的耐受性等都有重要意义。以下简述临床常用肺功能检查项目。


诊断学 第一节通气功能检查—、肺容积 肺通气功能检查是呼吸功能检查中最基本的检查项目。这项检查包括肺泡的含气量、气流在气道中的流速及其影响。肺泡内含气量受肺与胸部扩张或回缩的影响发生相应改变形成四种基础肺容积(basal lung volume)和四种基础肺容揽(basal lung capacity)。肺容积指在安静情况下，测定一次呼吸所出现的容积变化，不受时间限制，具有静态解剖学意义。四种基础肺容积由潮气容积、补吸气容积、补呼气容积和残气容积组成，它们之间彼此互不重叠。肺容量是由两个或两个以上的基础肺容积组成（图5-3-1)。四种基础肺容量包括深吸气量、功能残气噩、肺活量、肺总量。临床上残气量、肺总量需先测定出功能残气量后通过计算求得，而其他各项均可直接测定。肺容量与年龄、性别和体表面积有关。肺容量大小对气体交换有一定影响。 一残气最大呼气基线残气 1.潮气容积(tidal volume, VT)潮气容积是指平静呼吸时，一次吸入或呼出的气蜇。正常成人参考值约为500ml。VT受吸气肌功能的影响，尤其是隔肌的运动，呼吸肌功能不全时VT降低。


诊断学 一残气最大呼气基线残气 2补呼气容积(expiratory reserve volume, ERV)补呼气容积是指平静呼气末再尽最大力量呼气所呼出的气量。正常成人参考值：男性(1609士492)ml、女性(112妇338)ml。ERV可随呼气肌功能的改变而发生变化。3.补吸气容积(inspira tory reserve volume, IRV)补吸气容积是指平静吸气末再尽最大力量吸气所吸入的气量。正常成人参考值：男性约2160ml、女性约1400ml。IRV受吸气肌功能的影响。4.深吸气量(inspiratory capacity, IC)深吸气量是指平静呼气末尽最大力量吸气所吸入的最大气量，即潮气容积加补吸气容积(VT+IRV)。正常成人参考值：男性为(2617士548)ml，女性为(1970土381)ml。一般情况下，正常IC应占肺活量的2/3或4/5。当呼吸功能不全时，尤其是吸气肌力障碍以及胸廓、肺活动度减弱和气道阻塞时IC均降低。


诊断学 一残气最大呼气基线残气 5.肺活量(v ital capacity, VC)肺活量是指尽力吸气后缓慢而又完全呼出的最大气量，即深吸气量加补呼气容积(IC+ERV)或潮气容积加补吸气容积加补呼气容积(VT+IRV+ERV)。右肺肺活量占全肺肺活量一期肺活蜇的55%（图5-3-2)。(1)正常成人参考值：男性(4217士690)ml、女性(3105士452)ml；实测值占预计值的百分比<80％为减低，其中60%~79％为轻度、40%-59％为中度、<40％为重度。


诊断学 一残气最大呼气基线残气 (2)临床意义：肺活量是肺功能检测中简单易行而又最有价值的参数之一。肺活量减低提示有限制性通气功能障碍，亦可提示有严重的阻塞性通气功能障碍。临床上常见于胸廓畸形、广泛胸膜增厚、大量胸腔积液、气胸、肺不张、弥漫性肺间质纤维化和大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤等，以及重症肌无力、隔肌麻痹、传染性多发性神经根炎和严重的慢性阻塞性肺疾病及支气管哮喘等疾病。分期肺活盘7残气量(residual capacity, RV)残气量是指最大呼气末肺内所含气量，这些气最足够继续进行气体交换（弥散呼吸）。正常成人参考值：男性约(1615士397)ml、女性约(1245士336)ml。其临床意义同FRC。然而临床上残气晕常以其占肺总量(TLC)百分比（即RV/TLC%）作为判断指标，正常情况下，RV/TLC小千或等于35%，超过40％提示肺气肿。RV在正常情况下约占TLC的25%，而且随FRC的改变而改变，但是在限制性肺疾病时RV减少比较轻，在小气道疾病时，RV可能略增加，而FRC可正常。


诊断学 一残气最大呼气基线残气 8.肺总量(tota l lung capacity, TLC)肺总量是指最大限度吸气后肺内所含气量，即肺活量加残气量。正常成人参考值：男性约5020ml、女性约3460ml。肺总量减少见于广泛肺部疾病，如肺水肿、肺不张、肺间质性疾病、胸腔积液、气胸等。在肺气肿时，TLC可正常或增高，主要取决千残气量和肺活量的增减情况。 第三章肺功能检查541二、通气功能 通气功能又称为动态肺容积，是指单位时间内随呼吸运动进出肺的气量和流速。 （一）肺通气量 1.每分钟静息通气量(minute ventilation, VE)指静息状态下每分钟呼出气的量，等于潮气容积(VT)x每分钟呼吸频率（次／分）。正常成人参考值：男性约(6663士200)ml、女性约(4217士160)ml。>101/min提示通气过度，可造成呼吸性碱中毒。<31/min提示通气不足，可造成呼吸性酸中毒。平静呼吸的潮气容积中，约25%来自肋间肌的收缩，75％依赖脯肌运动完成。故潮气容积的大小不仅与性别、年龄、身高、体表面积有关，且受胸廓与滕肌运动的影响。


诊断学 （一）肺通气量 2.最大自主通气量(maximal voluntary ventilation, MVV)最大自主通气量是指在1分钟内以最大的呼吸幅度和最快的呼吸频率呼吸所得的通气量。可用来评估肺组织弹性、气道阻力、胸廓弹性和呼吸肌的力量，是临床上常用作通气功能障碍、通气功能储备能力考核的指标。2)作为通气储备能力考核指标：常以通气储备百分比表示，计算公式为：通气储量％每分钟最大通气量－每分钟静息通气量x100%每分钟最大通气量通气储备百分比被认为是胸部手术术前判断肺功能状况、预计肺合并症发生风险的预测指标以及职业病劳动能力鉴定的指标。正常值＞95%，低于86％提示通气储备不足，气急阑为60%-70%。 （二）用力肺活量 用力肺活量(forced vital capacity, FVC)是指深吸气a.FEY,


诊断学 （二）用力肺活量 至肺总噩后以最大力量、最快的速度所能呼出的全部气量。第1秒用力呼气容积(force d expirato1-y volume in one second, FEV1.o)是指最大吸气至肺总量位后，开始呼气第1秒内的呼出气最。正常入3秒内可将肺活量全部呼3AJ abc出，第1、2、3秒所呼出气量各占FVC的百分率正常分别为83%、96%、99%（图5-3-3)。FEVI.O既是容积测定，亦为1秒内的平均呼气流量测定，临床应用非常广泛，并常以FEVI.O和FEVLO/FVC％表示（简称一秒率）。 ，上第2秒1秒用力呼气呼气尽 1.正常成人参考值男性约(3179土117)ml、女性约(2314丑8)ml; FEV1.0/FVC％均大于80%。


诊断学 ，上第2秒1秒用力呼气呼气尽 2.临床意义用力肺活量是测定呼吸道有无阻力的重要指标。阻塞性通气障碍病入，如慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘急性发作的病人，由于气道阻塞呼气延长，其FEVI.O和FEV1.0/FVC％均降低，但在可逆性气道阻塞中，如支气管哮喘，在应用支气管扩张剂后，其值亦可较前改善。限制性通气障碍时，如弥漫性肺间质疾病、胸廓畸形等病入可正常甚至可达100%，因为此时虽呼出气流不受限制，但肺弹性及胸廓顺应性降低，呼气运动迅速减弱停止，使肺活量的绝大部分在极短时间迅速呼出。 542第五篇辅助检查 （三）最大呼气中段流量最大呼气中段流量(maximal mid expiratory flow, MMEF或MMF)是根据用力肺活撮曲线而计算得出用力呼出25%-75％的平均流量。


诊断学 542第五篇辅助检查 反映小气道阻塞情况。（四）肺泡通气量肺泡通气量(alveolar ventilation, VA)是指安静状态下每分钟进入呼吸性细支气管及肺泡与气体交换的有效通气量。正常成人潮气容积为500m l，其中150m l为无效腔气。无效腔气不参与气体交换，仅在呼吸细支气管以上气道中起传导作用，亦称为解剖无效腔。若按呼吸频率为15次／分计算，其静息通气量为7.51/min，减除无效腔气，即肺泡通气量为5.251/m in。但进入肺泡中气体，若无相应肺泡毛细血管血流与之进行气体交流，也同样会产生无效腔效应，称肺泡无效腔。解剖无效腔加肺泡无效腔称生理无效腔(dead space ventilation, V0)。正常情况下因通气／血流比值正常，肺泡无效腔量小至可忽略不计，故生理无效腔基本等千解剖无效腔。VA=(VT－汽）xRR或VA=V rX(1-V0/VT)xRR，由此可见肺泡通气谜受无效腔与潮气容积比率(VD/气速指数＝MVV实测值／预计值％VC实测值／预计值％通气量储备能力用通气储噩％来表示，95％为正常，低于86％提示通气储备不佳，低于70％提示通气功能严重损害。


诊断学 (1)肺功能不全分级：见表5-3-1。VC或MVV实测值／预计值％FEV1.0/FVC% (2)通气功能障碍分型：以上通气功能主要反映大气道（内径＞20mm)通气的状况。阻塞性通气功能障碍的特点是以流速（如FEV1.0/FVC%）降低为主，限制性通气障碍则以肺容量（如VC)减少为主。其分型见表5-3-2。 第三章肺功能检查543FEV,0/FVC0/c。MVV VC气速指数RV TLCRV/TLC(%)平均肺泡氮浓度（％） 3.气道阻塞的可逆性判断及药物疗效的判断可通过支气管舒张试验来判断有无可逆性及药物疗效。测定前病人24小时停用支气管舒张药，再行常规肺功能测定。当结果提示FEVLO或FEV L O/FVC％降低时，给病人吸入沙丁胺醇0.2mg后15~20分钟，重复测定FEV L O与FEVLO/FVC%，然后按下列公式计算通气改善率来进行判断。


诊断学 第三章肺功能检查543FEV,0/FVC0/c。MVV VC气速指数RV TLCRV/TLC(%)平均肺泡氮浓度（％） 用药后测定值－用药前测定值通气改善率＝用药前测定值x100%(I)结果判断：改善率＞15%，判定为阳性。15%~24％轻度可逆，25%~40％为中度可逆，＞40％为高度可逆。支气管哮喘病入改善率至少应达12％以上，且其绝对值增加200ml或以上，慢性阻塞性肺疾病病人改善率不明显。(2)注意事项：在评价通气改善率时须特别注意FEV LO的绝对值，因为FEVI.O只要稍为增加就能达到改善12％的指标，但是其绝对值的微量增加对肺通气功能的改善并无意义，只有当其绝对值增加200ml, FEVI.O改善超过12％才能认为气道可逆。


诊断学 第三章肺功能检查543FEV,0/FVC0/c。MVV VC气速指数RV TLCRV/TLC(%)平均肺泡氮浓度（％） 4.最大呼气流量(peak expiratory flow, PEF)是指用力肺活量测定过程中，呼气流速最快时的瞬间流速，亦称峰值呼气流速，主要反映呼吸肌的力量及气道有无阻塞。正常人一日内不同时间点的PEF值可有差异，称为日变异率或昼夜波动率。这种变异率的测定，可用微型峰流速仪千每日清晨及下午（或傍晚）测PEF，连续测一周后计算：PEF日变异率＝日内最高PEF－日内最低PEF xl00%1/2（同日内最高PEF＋最低PEF)正常值一般<20%,~20％对支气管哮喘诊断有意义。因该法操作简便，故常作为哮喘病人病情监测的指标，若日变异率明显增大，提示病情加重，需行相应处理。5支气管激发试验气道高反应性是支气管哮喘的特征，而支气管激发试验是测定气道反应性的一种方法。该试验是用某种刺激，使支气管平滑肌收缩，再行肺功能检查，依据检查结果的相关指标判定支气管狭窄的程度，借以判定气道反应性。


诊断学 第三章肺功能检查543FEV,0/FVC0/c。MVV VC气速指数RV TLCRV/TLC(%)平均肺泡氮浓度（％） 临床意义：主要用于协助支气管哮喘的诊断。对于无症状、体征，或有可疑哮喘病史，或在症状缓解期，肺功能正常者，或仅以咳嗽为主要表现的咳嗽变异性哮喘者。若支气管激发试验阳性可确定诊断。 544第五篇辅助检查第二节换气功能检查 外呼吸进入肺泡的氧通过肺泡毛细血管进入血液循环，而血中的二氧化碳通过弥散排到肺泡这个过程称为＂换气＇，也称为“内呼吸＂。肺有效的气体交换与通气量、血流量、吸入气体的分布和通气／血流比值以及气体的弥散有密切关系。


诊断学 （－）气体分布 肺泡是气体交换的基本单位，只有吸入的气体能均匀地分布于每个肺泡，才能发挥最大的气体交换效率。但是，即使是健康人，肺内气体分布(gas distribution)也存在区域性差异，导致气体分布的不均一性。其原因与气道阻力、顺应性和胸内压的不一致有关。例如在直立位时肺尖部胸腔负压最高，并以0.26cmH20/cm的梯度向肺底部递减，结果引起上肺区扩张程度大千下肺区。在此基础上再深吸气时，上肺区肺泡先扩张，气体亦先进入上肺区，继而上、下肺区肺泡同时充气，充气时间和数量也基本相同。当吸气至肺总量位(TLC)时，上肺区先终止扩张充气（属快肺泡），而下肺区肺泡继续充气（属慢肺泡）。另外，有阻塞性气道病变时，由于气道阻力不一致，吸入气体容易进入气道阻力低的肺内。呼气过程中肺泡压不能达到平衡和呼吸频率增加均会加重气体分布不均。气体分布的测定方法临床上常用单次呼吸法，即一口气氮稀释法。临床意义：吸入气体分布不均匀主要是由于不均匀的气流阻力和顺应性造成的。临床上支气管痉挛、受压可出现不均匀的气流阻力；间质性肺炎、肺纤维化、肺气肿、肺淤血、肺水肿等可降低肺顺应性。（二）通气／血流比值肺有效的气体交换不仅要求有足够的通气扯和血流量，而且要求通气与血流灌注（即通气／血流比值ventilation/pe1fusion ratio, V/Q)在数量上比例适当。在静息状态下，健康成人每分钟肺泡通气量(VA)约4L，血流量(Q)约SL,V/Q比值为0.8。但是肺内不同肺间区的V/Q比值存在很大差异，其原因是V/Q比值受重力、体位和肺容积的影响，其中重力和体位的影响最大。直立位时单位肺容积的通气肺底部最多，肺尖部最少；而肺血流亦同样为肺底部最多，肺尖部最少，结果导致V/Q比值从肺底向肺尖进行性增高；但通过生理上的调节，使整个肺的V/Q取得适当的比值，以保证最有效的气体交换。在病理情况下，局部血流障碍时，进入肺泡的气体，由于未能和充足血流交换，V/Q比值＞0.8，出现无效腔气增加；反之，局部气道阻塞，V/Q比值<0.8，成为无效灌注，而导致静动脉分流效应。这两种异常状况，都可造成换气功能障碍，导致缺氧（动脉氧分压，Pa02降低），一般并无CO2洈留，但可出现动脉二氧化碳分压(PaC02)降低。


诊断学 （－）气体分布 临床意义：V/Q比值失调是肺部疾病产生缺氧的主要原因。临床上见千肺实质、肺血管疾病，如肺炎、肺不张、呼吸窘迫综合征、肺栓塞和肺水肿等。（三）肺泡弥散功能肺泡弥散是肺泡内气体中和肺泡壁毛细血管中的氧和二氧化碳，通过肺泡壁毛细血管膜进行气体交换的过程。以弥散量(diffusing capacity, D1.)作为判定指标。肺泡弥散量是指肺泡膜两侧气体分压差为lmmHg条件下，气体在单位时间(1分钟）所能通过的气体量(ml)。影响肺泡毛细血管弥散的因素有弥散面积、弥散距离（厚度）、肺泡与毛细血管的氧分压差、气体分子量、气体在介质中的溶解度、肺泡毛细血管血流以及气体与血红蛋白的结合力。02与CO2在肺内的弥散过程不同，相同温度下，两种气体弥散的相对速率与该气体分子量平方根成反比、与气体在介质中的溶解度呈正比，计算结果，CO2的弥散速率为02的21倍，实际上不存在CO2弥散功能的障碍，故临床上弥散障碍是指氧而言，其后果是缺氧。由于一氧化碳(CO)与氧分子有类似的特性，临床上测定时则通常采用co气体。测定方法有单次呼吸法、恒定状态法和重复呼吸法三种。临床上较常用单次呼吸法。正常值为：男性18.23~38.41ml/(mmHg·min)[187.52~288.8ml/(kPa·min)]；女性20.85~23.9ml/(mmHg·min)[156.77~179.7ml/(kP a·min)]。


诊断学 （－）气体分布  第三章肺功能检查545 临床意义：凡值与年龄、性别、体位、身材等相关，男性大于女性，青年人大于老年人。弥散楹如小千正常预计值的80%，则提示有弥散功能障碍。弥散量降低，常见于肺间质纤维化、石棉肺、肺气肿、肺结核、气胸、肺部感染、肺水肿、先天性心脏病、风湿性心脏病、贫血等。弥散量增加可见于红细胞增多症、肺出血等。 第三节小气道功能检查 小气道功能(small airway function)为区域性肺功能(regional lung function)的一种。小气道是指吸气状态下内径:::::;2mrn的细支气管（相当于第6级支气管分支以下），包括全部细支气管和终末细支气管，是许多慢性阻塞性肺疾病早期容易受累的部位。由于呼吸道阻力与气管的横截面积成反比，而小气道的总横截面积比直径大于2mm的气道的总横截面积大得多（达100cm2以上），因此小气道阻力仅占气道总阻力的20％以下，因此，当它发生病变时，临床上可无任何症状和体征，其异常变化亦不易被常规肺功能测定方法检出。以下介绍小气道功能检查方法，对早期发现、诊断小气道疾病有十分重要意义。


诊断学 (—)闭合容积 闭合容积(closing volume, CV)原称闭合气量，是指平静呼气至残气位时，肺下垂部小气道开始闭合时所能继续呼出的气体撮；而小气道开始闭合时肺内留存的气体量则称为闭合总量(closing capacity, CC), CC=CV+RV。（二）最大呼气流量－容积曲线最大呼气流量－容积曲线(maximum expiratory flow volume cu1'Ve, MEFV)为受试者在作最大用力呼气过程中，将呼出的气体容积与相应的呼气流量所记录的曲线，或称流量－容积曲线(V-V曲线）。临床上常用vcso％和VC25％时的呼气瞬时流量(VmaxSO和Vmax25)作为检测小气道阻塞的指标，凡两指标的实测值／预计值小于70%，且V50/V25<2.5即认为有小气道功能障碍。通过观察MEFV曲线的下降支斜率的形状可判断气道阻塞的部位，特别是上气道阻塞，其曲线形态具有特征性（图5-3-4)。 低密度混合气体流量呼吸密度较空气低约2/3的 较，不仅可更敏感地早期发现小气道阻塞和功能障碍，支气管哮喘慢性支气管炎而且可用千鉴别小气道阻塞的部位及是否具有可逆性。


诊断学 （三）频率依赖性肺顺应性肺顺应性是指单位压力改变时所引起的容积变化，二二 氨(80%)＋氧(20%）混合气体(He+02)所描绘的MEFV曲线，与呼吸空气所测绘的MEFV曲线进行比 肺间质纤维化胸腔内上气道可变性狭窄 用以反映肺组织的弹性，通常包括肺顺应性、胸壁顺应性和总顺应性。肺顺应性分为静态顺应性(Cstat)和动


诊断学 肺间质纤维化胸腔内上气道可变性狭窄 态顺应性(Cdyn)两种，静态顺应性指在呼吸周期中气流被短暂阻断时测得的肺顺应性，它反映肺组织的弹胸腔外固定性上气道狭窄肺气肿性；动态顺应性则是在呼吸周期中气流未被阻断时测得的肺顺应性，它受气道阻力的影响，并根据呼气和吸气厂末肺容量与不同胸内压改变来确定。动态顺应性又分胸腔外上气道可变性狭窄为正常呼吸频率(20次／分）和快速呼吸频率（约60次／分）两种，后者又称为频率依赖性顺应性(frequency de图5-3-4不同疾病时流量－容积曲线pendence of dynamic compLance, FDC)，它比前者更敏感。正常情况下Cdyn与Cstat接近，且呼吸频率增加时改变亦很小，但当小气道病变病人呼吸频率增加时，随特定肺容量的改变而胸内压增加，动态顺应性降低。除此以外，肺顺应性还与弹性回缩力有关，弹性回缩力是指保持肺脏于某容积所要求的压力。弹性回缩力增加，则顺应性降低，反之则顺应性增加。正常值：Cs tat为2.01/kPa、Cdyn为1.5~3.51/kPa。肺静态弹性回缩力增加和Cstat降低，见千肺纤维化等疾病，肺静态弹性回缩力降低和Cstat增加，见于肺气肿。 第四节血气分析和酸碱测定 血液气体和酸碱平衡正常是体液内环境稳定、机体赖以健康生存的一个重要方面。血中有生理效应的气体是氧(02)和二氧化碳(CO2), CO2不仅与02有关，而且与酸碱平衡有关。血液气体分析可以了解02的供应及酸碱平衡状况，是抢救危重病人和手术中监护的重要指标之一。血液气体分析（血气分析）的标本有采自于动脉和静脉血两种，但临床上常用动脉血。 一、血气分析的指标 动脉血气分析(blood gas analysis)指标中，血气分析仪可直接测定的有动脉氧分压、动脉二氧化碳分压、动脉氢离子浓度，然后根据相关的方程式由上述三个测定值计算出其他多项指标，从而判断肺换气功能及酸碱平衡的状况。（一）动脉血氧分压动脉血氧分压(Pa02)是指血液中物理溶解的氧分子所产生的压力。健康成人随年龄增大而降低，年龄预计公式为Pa02=lOOmmHg-（年龄xO.33)土5mmHg。【参考值】95~lOOmmHg(12.6~13.3kPa)。【临床意义］2.判断有无呼吸衰竭的指标若在海平面附近、安静状态下呼吸空气时Pa02测定值＜60mmHg(8kPa)，并可除外其他因素（如心脏内分流等）所致的低氧血症，即可诊断为呼吸衰竭。呼吸衰竭根据动脉血气分为I型和II型。1型是指缺氧而无CO2滞留(Pa02<60mmHg, PaC02降低或正常）; II型是指缺氧伴有CO2滞留(Pa02<60mmHg, PaC02>50mmHg)。 （二）肺泡动脉血氧分压差 肺泡动脉血氧分压差是指肺泡氧分压(PA02)与动脉血氧分压(Pa02)之差[p(A-,)。2]。p(A-,)。2=P息－Pa02，是反映肺换气功能的指标，有时较Pa02更为敏感，能较早地反映肺部氧摄取状况。P息不能直接测取，是通过简化的肺泡气方程式计算得出：PA02=P凡－PaCO2=(PB-PH20)xF102PaCO2式中P从为吸入气氧分压、PaC02为动脉血二氧化碳分压、R为呼吸交换率、PB为大气压、PH20为水蒸气压、F从为吸入气氧浓度。【参考值】正常青年人约为15~20mmHg(2~2.7kPa)，随年龄增加而增大，但最大不超过30mmHg(4.0kPa)。［临床意义］1. p卢）02增大伴有Pa02降低提示肺本身受累所致氧合障碍，主要见千：CD右向左分流或肺血管病变使肺内动－静脉解剖分流增加致静脉血掺杂；＠弥漫性间质性肺病、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征等所致的弥散障碍；＠VI Q比例严重失调，如阻塞性肺气肿、肺不张或肺栓塞。2. p(A-a)。2增大无Pa02降低见于肺泡通气量明显增加，而大气压、吸入气氧浓度与机体耗氧猛不变时。 （三）动脉血氧饱和度 动脉血氧饱和度(Sa02)是指动脉血氧与血红蛋白(Hb)结合的程度，是单位Hb含氧百分Sa02=~xHb02l00%血氧含噩x100%全部Hb血氧结合率［参考值］ （四）混合静脉血氧分压 混合静脉血氧分压(Pv02)是指物理溶解千混合静脉血中的氧产生的压力。P(a-v)D02是指动脉氧分压与混合静脉血氧分压之差。【参考值］1. P v02常作为判断组织缺氧程度的一个指标。该指标存在生理变异，老年人或健康青壮年剧烈运动后均可降低。2. P(a-v)D02是反映组织摄氧的状况。P(a-v)D02值变小，表明组织摄氧受阻；P(a-v)D02值增大，表明组织需氧增加。（五）动脉血氧含量动脉血氧含量(Ca02)是指单位容积（每升）的动脉血液中所含氧的总量(mmol)或每百毫升动脉血含氧的毫升数。［参考值】8.55-9.45mmol/L(19-21ml/dl)。［临床意义］Ca02是反映动脉血携氧蓝的综合性指标。高原缺氧、慢性阻塞肺疾病缺氧的病人，Ca02随Pa02降低而降低，但Hb正常或升高；贫血、co中毒、高铁血红蛋白血症的病人，虽Pa02正常，而Ca02随Hb的降低而降低。 （六）动脉血二氧化碳分压 动脉血二氧化碳分压(PaC02)是指物理溶解在动脉血中的CO2（正常时每100ml中溶解2.7ml)分子所产生的张力。CO2是有氧代谢的最终产物，经血液运输至肺排出。［参考值】35~45mmHg(4.7-6. Ok Pa)，平均值40mmH g(5.33kPa)。［临床意义】 548第五篇辅助检查 35mmHg(4.7kPa)提示呼吸性碱中毒。PaC02升高可由通气量不足引起，如慢性阻塞性肺疾病、哮喘呼吸肌麻痹等疾病；呼吸性碱中毒表示通气量增加，见千各种原因所致的通气增加。3.判断代谢性酸碱失调的代偿反应代谢性酸中毒时经肺代偿后PaC02降低，最大代偿极限为PaC02降至lOmmHg。代谢性碱中毒时经肺代偿后PaC02升高，其最大代偿极限为PaC02升至55mmHg(7.33kPa)。 pH是表示体液氢离子的浓度的指标或酸碱度。【参考值】1. pH7.35~7.45，平均7.40。2.[W]35~45mmol/L，平均40mmol/L。［临床意义】 可作为判断酸碱失调中机体代偿程度的重要指标。pH<7.35为失代偿性酸中毒，存在酸血症；pH>7.45为失代偿性碱中毒，有碱血症；pH正常可有三种情况：无酸碱失衡、代偿性酸碱失衡、混合性酸碱失衡。临床上不能单用pH区别代谢性与呼吸性酸碱失衡，尚需结合其他指标进行判断。 （八）标准碳酸氢盐 标准碳酸氢盐(stand狙·cl bicarbonate, S B)是指在38"C，血红蛋白完全饱和，经PaC02为40mmHg的气体平衡后的标准状态下所测得的血浆HC03一浓度。 ［参考值】22~27mmol/L，平均24mmol/L。［临床意义】准确反映代谢性酸碱平衡的指标。SB一般不受呼吸的影响。（九）实际碳酸氢盐 实际碳酸氢盐(actual bicarbonate, A B)是指在实际PaC02和血氧饱和度条件下所测得血浆[HC03-］含量。【参考值】22~27mmol/L。［临床意义】（十）缓冲碱缓冲碱(buffe r bases, BB)是指血液（全血或血浆）中一切具有缓冲作用的碱性物质（负离子）的总和，包括HCO尸Hb一和血浆蛋白(Pr-)和HPO广。是反映代谢性因素的指标。［参考值】45~55mmol/L，平均50mmol/L。［临床意义】1.反映机体对酸碱平衡失调时总的缓冲能力，不受呼吸因素、CO2改变的影响。 第三章肺功能检查549 2.BB减少提示代谢性酸中毒，BB增加提示代谢性碱中毒。（十—)剩余碱剩余碱(bases excess, BE)是指在38°C，血红蛋白完全饱和，经PaC02为40mmHg的气体平衡后的标准状态下，将血液标本滴定至pH等千7.40所需要的酸或碱的量，表示全血或血浆中碱储备增加或减少的情况。需加酸者表示血中有多余的碱，BE为正值；相反，需加碱者表明血中碱缺失，BE为负值。［参考值】妇2.3mmol/L。［临床意义］BE只反映代谢性因素的指标，与SB的意义大致相同。（十二）血浆CO2含量血浆CO2含量(total plasma CO2, T-C02)是指血浆中结合的和物理溶解的CO2总含量。［参考值］25.2mmol/L。［临床意义】T-C02因受呼吸影响，故在判断混合性酸碱失调时，其应用受到限制。例如CO2游留和代谢性碱中毒时T-C02增加；而过度通气和代谢性酸中毒时T-C02降低。（十三）阴离子间隙阴离子间隙(anion gap, AG)是指血浆中的未测定阴离子(UA)与未测定阳离子(UC)的差值（即AG=UA-UC)。AG计算公式：AG=Na+-(Cl-+HCO门。AG升高数＝HC03一下降数。［参考值】8~16mmol/L。【临床意义】l.高AG以产生过多酸为特征，常见于乳酸酸中毒、尿毒症、酮症酸中毒。2.正常AG代谢性酸中毒，又称为高氯型酸中毒，可由HC03一减少（如腹泻）、酸排泄衰竭（如肾小管酸中毒）或过多使用含氯的酸（如盐酸精氨酸）。3判断三重酸碱失衡中AG增大的代谢性酸中毒。＞30mmol/L时肯定酸中毒；20~30mmol/L时酸中毒可能性很大；17~19mmol/L只有20％有酸中毒。表5-3-4为判定酸碱平衡失调常用指标的临床意义。 指标正常值临床意义550第五篇辅助检查二、酸碱平衡失调的类型及血气特点 机体通过酸碱平衡调节机制调节体内酸碱物质含量及其比例，维持血液pH在正常范围内的过程，称为酸碱平衡。体内无论是酸性物质还是碱性物质过多，超出机体的代偿能力，或者肺和肾脏功能障碍使调节酸碱平衡功能发生障碍，均可导致酸碱平衡的失调，使血浆中HC03一与H2C03的浓度及其比值的变化超出正常范围。酸碱平衡失调在临床上表现有多种类型，包括有单纯性酸碱失调和混合性酸碱失调。如果动脉血气pH<7.35称为酸血症；pH>7.45称为碱血症。酸血症和碱血症是酸碱平衡失调所致血液pH变化的最终结果。有酸血症或碱血症必定有酸中毒或碱中毒，有酸中毒或碱中毒不一定有酸血症或碱血症；也就是说在单纯性酸碱平衡失调时，酸中毒导致酸血症，碱中毒导致碱血症。但在混合性酸碱失调（两种或两种以上的酸碱失调同时存在）时，动脉血pH取决于各种酸碱平衡失调相互平衡后的结果。酸中毒或碱中毒是指机体内以HC03-、PaC02为原发改变引起pH变化的病理生理过程。以HC03一下降为原发改变称为代谢性酸中毒，以HC03-升高为原发改变称为代谢性碱中毒；以PaC02升高为原发改变称为呼吸性酸中毒；以PaC02下降为原发改变称为呼吸性碱中毒。在以上这些单纯性酸碱平衡失调时体内的调节机制必定会加强，以恢复[HCO勹[H2C03]达到正常水平，这种过程即为代偿过程。代偿后，如果[HC03-]/[H2C03]比值恢复到20/1，血浆pH则可维持在正常范围，称为代偿性酸碱平衡失调；若代偿后[HC03-]/[H2C03]比值不能达到20/1，则称为失代偿性酸碱平衡失调。常见的酸碱平衡失调类型分为单纯性酸碱平衡失调、二重酸碱平衡失调及三重酸碱平衡失调可见千下列几种：（一）单纯酸碱平衡失调血气改变的特点为急性呼吸性酸中毒时，PaC02增高，pH下降，AB正常或略升高、BE基本正常。肾脏代偿时，PaC02每升高1. OmmHg(O.133kPa),HC03-约可增加0.07mmoVL；慢性呼吸性酸中毒时，PaC02增高，pH正常或降低，AB升高，AB>SB, BE正值增大。PaC02每升高1. OmmHg(0.133kPa),HC03-~召代偿后约可增加0.3-0.4mmoVL（平均0.35mmoVL)。但肾脏代偿有一定的限度急性呼吸性酸中毒时，HC03一不超过32mmoVL，慢性呼吸性酸中毒时HC03一不超过45mmoVL。3代谢性碱中毒当体液中W和c1-丧失或HC03一含量增加，均可引起代谢性碱中毒。临床常见的原因包括大量丢失胃液、严重低血钾或低血氯、库欣综合征等致经肾脏丢失W以及输入过多碱性物质等。血气改变的特点为：AB、SB、BB增高，pH接近正常，BE正值增大，PaC02上升。机体失代偿时，PaC02反而降低或正常，pH上升。4.呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒是指由于过度通气使血浆PaC02下降引起的一系列病理生理过程。各种导致肺泡通气增加，体内CO2排出减少的疾病如癒症、颅脑损伤、脑炎、脑肿瘤以及缺氧等，均可发生呼吸性碱中毒。机械通气应用不当亦易引起呼吸性碱中毒。血气改变的特点为：PaC02下降，pH正常或升高，AB在急性呼吸性碱中毒时正常或轻度下降，慢性呼吸性碱中毒时下降明显，AB<SB,BE负值增大。肾脏代偿反应效率在急、慢性期不同。急性呼吸性碱中毒时PaC02每下降0.133kPa(l. O mmHg),HC03一减少0.2mmoVL；慢性呼吸性碱中毒时PaC02每下降0.133kPa(l. OmmHg),HC03一减少0.5mmoVL,Cl一内移，血清Ca2•降低。 （二）二重酸碱平衡失调 1.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒是指急、慢性呼吸性酸中毒合并不适当的HC03一下降或者代谢性酸中毒合并不适当的PaC02增加所致呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。多见于慢性阻塞性肺病病入，由于呼吸道阻塞，肺泡通气量下降，CO2溜留，导致呼吸性酸中毒；又由千缺氧，体内乳酸堆积，导致代谢性酸中毒。血气改变特点为：PaC02上升、正常或轻度下降，pH明显降低，AB、SB、BB减少、正常或轻度升高，BE负值增大。2.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒是指急、慢性呼吸性酸中毒合并不适当HC03一升高，或者代谢性碱中毒合并不适当的PaC02增加所致呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。见于慢性阻塞性肺病病人，除有CO2渚留、呼吸性酸中毒外，还可因利尿不当、低血钾、低血氯等引起代谢性碱中毒。血气改变特点为：PaC02上升，pH升高、正常或下降，AB明显增加，并超过预计代偿的限度；急性呼吸性酸中毒时HC03一的增加不超过3-4mrnoVL,BE正值增大。3呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒是指为呼吸性碱中毒伴有不适当下降的HC03一下降或代谢性酸中毒伴有不适当的PaC02减少。各种引起肺泡通气量增加的疾病如肺炎、肺间质性疾病、感染性发热等可产生呼吸性碱中毒，同时因肾功能障碍、机体排酸减少而产生代谢性酸中毒。血气改变特点为：PaC02下降，AB、SB、BB减少，BE负值增大，pH升高或大致正常。并可根据公式计算机体的代偿限度以区别呼吸性碱中毒机体发挥代偿功能。慢性呼碱代偿最大范围l2~15m moVL；急性呼碱代偿最大范围18mmoV L。若HC03一的减少量在上述范围内则属机体代偿功能，若超出上述范围则有代谢性酸中毒同时存在。4呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒是指血浆HC03一增加同时合并PaC02减少，为呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒。两者并存使pH增高明显，可引起严重碱血症，预后极差。各种引起肺泡通气量增加的疾病如肝硬化病人并肝肺综合征时，因肺内分流、低氧血症致通气量增加、体内CO2减少而发生呼吸性碱中毒，同时又因利尿剂治疗而发生代谢性碱中毒。血气改变特点为：PaC02下降、正常或轻度升高，pH明显上升，AB增加、正常或轻度下降，BE正值增大。 （三）三重酸碱失衡 三重酸碱失衡是指在代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒的基础上同时又伴有呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒。三重酸碱失衡有两种类型：1呼吸性酸中毒合并高AG型代谢性酸中毒和代谢性碱中毒如慢性呼吸衰竭病人因CO2游留出现呼吸性酸中毒，因缺氧致代谢性酸中毒，又因输入碱性液体和利尿等致代谢性碱中毒。其血气变化特点为：PaC02升高，AB、SB、BB增加，BE正值加大，［Cl-］降低，AG增高，pH多下降。2.呼吸性碱中毒合并高AG型代谢性酸中毒和代谢性碱中毒可见于呼吸性碱中毒伴代谢性碱中毒的基础上，再合并高AG代谢性酸中毒，也可见于呼吸性碱中毒伴高AG代谢性酸中毒的基础上，由千补碱过多再合并代谢性碱中毒。其血气特点为：PaC02下降，AB、SB、BB增加，AG升高，pH多下降。 三、酸碱平衡失调的判断方法 判断酸碱平衡失调主要依据动脉血气分析中pH、PaC02、HC03一指标的变化及根据pH、PaC02所制成的酸碱平衡诊断卡（图5-3-5)和预计代偿公式计算所得出结论，但在判断结论时仍需密切结合临床。动脉血浆pH\97.07.17.2`7.3}7.4}7.57.67.7十七1.5血浆[W](nmol/L)酸血症正常碱血症查阅此卡时先将临床实测血气结果pH、PaC02值分别与图中pH、PaC02值相对应，然后依据实测HC03一值与图中相应HC03一值范围来判断是单纯性酸碱失调或混合性酸碱失调。如pH为7.2, PaC02为40mmHg，若实测HC03一为2lmmol/L，可判断为单纯慢性碱缺失；若实测HC03一为15mmol/L，则判断为单纯急性碱缺失。又如pH为7.2,PaC02为70mmHg，若实测HC03一为15mmol/L，可判断为急性高碳酸血症合并急性碱缺失（急性呼酸＋代酸）。（二）临床应用动脉血气判断酸碱失调的步骤如何利用动脉血气分析判断酸碱平衡，可以按照以下的步骤进行：1根据pH判断酸中毒或碱中毒pH在正常范围内通常表示不存在酸碱平衡失调或存在代偿性的酸碱平衡失调。pH>7.45说明存在碱中毒，pH<7.35说明存在酸中毒。单纯看pH不能明确是否存在代偿性酸碱平衡失调，也不能明确原发因素为代谢性还是呼吸性因素。2查找原发因素确定代谢性或呼吸性酸碱平衡失调(1)代谢性因素：原发性HC03一增多或减少为代谢性碱中毒或代谢性酸中毒的因素。代谢性碱中毒的常见原因为低氯或低钾。而代谢性酸中毒的原因多为产酸增多如乳酸或酮体、排酸障碍如肾脏疾病及失碱增多如腹泻等。(2)呼吸性因素：原发性H2C03增多或减少是呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒的因素。呼吸性酸中毒的因素多为呼吸系统疾病如慢性阻塞性肺病、哮喘、胸廓畸形、呼吸肌麻痹、异物阻塞等。而呼吸性碱中毒多为过度通气所致如耀症、颅脑损伤等。3.通过确定代偿情况明确是否为单纯性或混合性酸碱平衡失调在单纯性酸碱紊乱时，[HCO勹／［H2C03]其中一个因素确定为原发性因素后，另一个因素即为继发性代偿性反应。机体的代偿反应有一定的规律，包括代偿方向、时间、代偿预计值与代偿极限。O代偿方向：一般与原发因素改变方向一致，即一个变量增高另一个变量也随之增高以保证pH在正常范围。＠代偿时间：代谢性酸碱失调引起呼吸性完全代偿需要12~24小时，呼吸性酸碱失调引起代谢性完全代偿急性者最短需要数分钟，慢性者需3~5天。＠代偿预计值：继发性改变在代偿预计值范围内为单纯性酸碱失衡，如果代偿不足或代偿过度都为混合性酸碱失衡，以原发性代谢性酸中毒为例，表5-3-5列举了代偿趋势的变化及结果。＠代偿极限：当超出了机体（肺及肾脏）代偿极限就会发生混合性酸碱失衡。通过代偿公式（表5-3-6)所计算的预计值应判断是否为混合性酸碱失词。若代偿结果在预计值代偿极限范围内，为单纯性酸碱失衡，若超出极限为混合性酸碱失衡。 代偿情况原发性改变继发性改变 原发失衡原发改变代偿反应预计代偿公式代偿极限以慢性阻塞性肺疾病为例，病人血气结果如下：pH7.52, PaC02为58.3mmHg, HC03一为46mmol/L，原发因素为呼吸性酸中毒，根据慢性预计代偿公式计算预计HCO;＜实测值，且实测值已经超过代偿极限45mmol/L，因此为失代偿性混合性酸碱失衡，为呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。4根据AG值判断代谢性酸中毒情况一般情况下，AG>l6mmol/L可能存在代谢性酸中毒，若AG>30mmol/L则肯定存在代谢性酸中毒。根据AG值可以判定合并代谢性酸中毒的二重及三重酸碱失衡。根据以上步骤，可以大致判断酸碱失衡的情况，判定时需结合病人的原发病、并发症、电解质及治疗用药情况综合分析，以指导纠正酸碱失衡的解决方法。表5-3-7是常见酸碱平衡失调的血气指标变化情况，可用千简单的评价酸碱失衡情况。表5-3-7常见酸碱平衡失调的血气指标变化注：N为正常，正T为正值增大，负r为负值增大（张捷） ，云o,霪第四章内镜检查第一节基本原理简介 内镜发展经历了一个多世纪的进程，也反映了科学技术进步对医学发展的影响。以胃镜为例，自1869年德国医生Kussmaul制成硬式胃镜以来，胃镜经历了由硬式至可曲、由纤维至电子的发展历程。继1957年美国医生Hirchowz首先使用纤维胃镜之后，日本学者相继进行了大量的研究和实践，最早的纤维胃镜是将数以万计的特制光学纤维按一定次序和数量排列，分别接上目镜和物镜，再辅以先进的冷光源。这种胃镜的特点是：保证了优质的导光，图像清晰；先进的冷光源保证了内镜的亮度；柔软、纤细可曲的镜身使操作灵巧，观察方便，病人痛苦亦大大减少；可控制的先端，扩大了内镜的视野，消灭了检查的盲区；不断改进的送水、送气和吸引装置，保证了插镜的效率和视野的清晰度。此后几十年，胃镜技术不断发展，活检钳、细胞刷的使用使胃镜可以进行病理检查，显著提高诊断准确率；各种治疗附件的应用还可以进行镜下止血、异物取出等内镜治疗，形成了最初的治疗内镜(therapeutic endoscopy)领域。此外，摄影、录像等技术的应用可以记录各种病变，供会诊、教学使用。随着电子技术的推广与普及，电子内镜的前端设置固体摄像器件，应用电视监视器观察图像的内镜装置得以广泛使用，它改变了原有纤维内镜由光学纤维导光与窥视的性质，其前端精细的微型电子耦合元件(charge coupled device, CCD)组成图像传感器，相当于微型真空摄像管，进入胃肠腔后，可清晰摄录腔内图像，通过电缆传递至图像处理中心，最后显示在电视荧光屏上，无需窥察，可供多人同时观看，图像清晰细致，形象逼真。电子内镜无光导纤维断裂之弊，图像内不会出现黑点或亮度损失，其前端CCD的像素(picture elements)较纤维镜的光导纤维束多2~3倍，使图像分辨率明显提高。电子内镜不吸收光，因此较纤维内镜的颜色更为真实。加上固定画面、摄影、录像的配合，有利千记录及会诊。与计算机及图文处理系统的有机结合，更有利于资料储存、图像采集、便于分析与交流，成为现代消化系统疾病诊断、治疗中不可缺少的工具。电子内镜与各种先进诊疗技术的结合，进一步拓宽了内镜诊治的领域，如超声内镜可在内镜指导下用超声探头扫查消化道管壁或邻近器官病变，并可行穿刺做病理检查；色素与放大内镜可用于发现黏膜细微病变，并鉴别良恶性质；共聚焦内镜的使用将共聚焦显微镜引入腔内检查，达到光学活检的效果；胶痪内镜将无线摄影装置吞入消化道，定时摄录腔内图像，为小肠病变诊断提供了手段。多种诊疗新技术的开展也使内镜技术成为微创治疗的重要措施，如息肉切除、黏膜切除、黏膜剥离、圈套结扎、经口内镜下肌切开及支架放置等。根据类似原理制成的内镜还有结肠镜、小肠镜、十二指肠镜、气管镜、胆道镜、膀胱镜、腹腔镜、胸腔镜等，不仅可对大肠、小肠、胆管、胰管等部位进行检查治疗，尚可延伸到对呼吸系统、泌尿系统、生殖系统、胸腹腔病变进行诊断治疗，因而形成一个崭新的诊治领域，称为内镜学(endoscopicology)，达到内镜技术发展的全新境界。 556第五第辅助检查第二节上消化道内镜检查 上消化道内镜检查包括食管、胃、十二指肠的检查，是应用最早、进展最快的内镜检查，通常亦称胃镜检查。 —、适应证 1.原因不明的肝脏肿大。2.原因不明的黄疽。3.原因不明的肝功能异常。4.肝脏实质性占位的鉴别。5.代谢性肝病如脂肪肝、淀粉样变性、血色病等疾病的诊断。6.原因不明的发热怀疑为恶性组织细胞病者。 二、禁忌证 1.肝血管瘤、肝棘球蚴病病人。2.有大量腹腔积液者。3.肝外梗阻性黄疽病人。4.昏迷、严重贫血或其他疾病不配合者。5.右胸膜腔或右脯下感染、脓肿，局部皮肤感染、腹膜炎。 三、检查方法 1.术前准备签署知情同意书，术前向病人说明检查目的、意义、大致过程和配合的方法，以消除病人的顾虑，使检查顺利进行。受检者需有近期胸部X线片，包括正侧位片、必要时有断层片或胸部CT片，以确定病变位置。有出血倾向者需作凝血时间和血小板计数等检查。对年老体弱、心肺功能不佳者作心电图和肺功能检查。术前受检者禁食4小时。术前半小时肌内注射阿托品0.5mg和地西洋10mg。2.局部麻醉常用2％利多卡因溶液，可咽喉喷雾，也可在纤支镜镜管插入气管后滴入或经环甲膜穿剌注入。3.操作步骤病人一般取平卧位，不能平卧者可取坐位。术者用左手或右手持纤维支气管镜的操纵部，拨动角度调节环和钮，持镜经鼻或口腔插入，找到会厌与声门，观察声门活动情况。当声门张开时，将镜快速送入气管，在直视下边向前推进边观察气管内腔，达到隆突后观察隆突形态。见到两侧主支气管开口后，先进入健侧再进入患侧，依据各支气管的位置，拨动操纵部调节钮，依次插入各段支气管，分别观察支气管黏膜是否光滑、色泽是否正常、有无充血水肿、渗出、出血、糜烂、溃疡、增生、结节与新生物以及间峭是否增宽、管壁有无受压、管腔有无狭窄等。对直视下的可见病变，先活检，再用毛刷刷取涂片，或用10ml灭菌生理盐水注入病变部位进行支气管灌洗作细胞学或病原学检查。对某些肺部疾病如肺泡蛋白沉积症，尚可行支气管肺泡灌洗。 第四章内镜检查557 5.口服去泡剂：可用二甲硅油去除胃十二指肠黏膜表面泡沫，使视野更加清晰。此项不作为必须要求。6.检查胃镜及配件：注意光源、送水、送气阀及吸引装置，操纵部旋钮控制的角度等。检查胃镜的线路、电源开关及监视器屏幕影像。此外，内镜室应具有监护设施、氧气及急救用品。 （二）检查方法要点 1.国内多采用双人操作检查，亦可单人操作。镜检难度较胃镜为大，需要术者与助手默契配合，共同完成。2.嘱病人穿上带孔洞的检查裤，取左侧卧位，双腿屈曲。3.术者先做直肠指检，了解有无肿瘤、狭窄、痔疮、肛裂等。此后助手将肠镜先端涂上润滑剂（一般用硅油，不可用液状石蜡，可损坏肠镜前部橡胶外皮）后，嘱病人张口呼吸，放松肛门括约肌，以右手示指按压镜头，使镜头滑入肛门，此后按术者指令循腔进镜。4遵照循腔进镜原则，少量注气，适当钩拉，去弯取直，防拌、解拌。助手随时用沾有硅油的纱布润滑镜身，逐段缓慢插入肠镜。特别注意抽吸气体使肠管缩短，在脾曲、肝曲处适当钩拉、旋镜，并配合病人呼吸及体位进镜，以减少转弯处的角度，缩短检查距离。 2.口边置弯盘，嘱病人咬紧牙垫，铺上无菌巾或毛巾。 3.医生左手持胃镜操纵部，右手持胃镜先端约20cm处，直视下将胃镜经口插入咽部，缓缓沿舌背、咽后壁插入食管。嘱病人深呼吸，配合吞咽动作可减少恶心，有助于插管。注意动作轻柔，避免暴力。勿误入气管。4.胃镜先端通过齿状线缓缓插入贲门后，在胃底部略向左、向上可见胃体腔，推进至幽门前区时，俟机进入十二指肠球部，再将先端右旋上翘90°，操纵者向右转体90°，调整胃镜深度，即可见十二指肠降段及乳头部。由此退镜，逐段观察，配合注气及抽吸，可逐一检查十二指肠、胃窦、胃角、胃体、胃底及食管各段。注意各部位管腔的大小、形态、黏膜皱襞、黏膜下血管、分泌物性状以及胃蠕动情况。特别应注意勿遗漏胃角上部、胃体垂直部及贲门下病变。5.对病变部位可摄像、染色、局部放大、活检、刷取细胞涂片及抽取胃液检查以助诊。6.退出胃镜时尽量抽气防止腹胀。被检查者2小时后进温凉流质或半流质饮食。 四、并发症 (3)感染：操作时间过长有发生吸入性肺炎的可能。内镜下治疗如注射硬化剂、激光、扩张等治疗可发生局部继发感染，可术后使用抗生素3天。为防止乙、丙型病毒性肝炎传播，要求病人在胃镜检查前检测乙、丙型肝炎病毒标志，对阳性者用专门胃镜检查，并对内镜进行包括水洗、酶洗、药洗在内的彻底消毒。(4)低氧血症：多由于内镜压迫呼吸道引起通气障碍或因病人紧张憋气所致。停止检查后给予吸氧一般都能好转。(5)出血多因操作粗暴活检创伤或内镜下治疗后止血不当所致。可有呕血、黑便和血容量不足表现。应及时扩容和止血，必要时内镜下止血。 五、常见上消化道疾病的内镜表现 胃镜下常见的疾病有炎症、溃疡和肿瘤，其次还有息肉、食管胃底静脉曲张、食管贲门黏膜撕裂综合征(Mallory-Weiss综合征）、憩室、异物、寄生虫等。1.慢性胃炎我国2006年达成的中国慢性胃炎共识意见中采纳了国际上新悉尼系统的分类方法，根据病理组织学改变和病变在胃内的分布，结合可能的病因，将慢性胃炎分为非萎缩性（以往称浅表性）萎缩性和特殊类型三大类。其胃镜下表现均可有糜烂（平坦或隆起）、出血和胆汁反流。 558第五篇辅助检查 (1)慢性非萎缩性胃炎：是指不伴有胃黏膜萎缩性改变，胃黏膜层见以淋巴细胞和浆细胞为主的漫性炎症细胞浸润。根据炎症分布的部位，可再分为胃窦胃炎、胃体胃炎和全胃炎。胃镜下主要表现为红斑（点、片状或条状）、黏膜粗糙不平、出血点／斑、黏膜水肿、渗出等。(2)慢性萎缩性胃炎：指黏膜已经发生了萎缩性改变。慢性萎缩性胃炎因不同病因又再分为多灶萎缩性胃炎和自身免疫性胃炎两类。胃镜下慢性萎缩性胃炎有两种类型，即单纯萎缩性胃炎和萎缩性胃炎伴增生。前者主要表现为黏膜红白相间，白相为主、血管显露、色泽灰暗、皱襞变平甚至消失；后者主要表现为黏膜呈颗粒状或结节状。(3)特殊类型胃炎：包括感染性胃炎、化学性胃炎、Me咄trier病、嗜酸细胞性胃炎、淋巴细胞性胃炎、非感染性肉芽肿性胃炎（如胃Crohn病、结节病）、放射性胃炎、充血性胃病等。2.溃疡可位于食管、胃、十二指肠等部位。内镜下分为活动期、愈合期和瘢痕期。(1)活动期：可见圆形或椭圆形凹陷，直径多在0.5-1.5cm之间，底部覆以白苔、血痐或血凝块，周围黏膜充血、水肿，呈堤状隆起。(2)愈合期：溃疡缩小、变浅、表面薄白苔，边缘光滑整齐，周边水肿消失，再生上皮明显呈红色栅状，溃疡边缘可见黏膜皱襞向中央集中。(3)瘢痕期：溃疡消失，为再生上皮覆盖，黏膜发红，呈栅状，向心性呈放射状排列。3.肿瘤我国胃癌、食管癌病人相当多见，胃镜是最佳检查方法，尤其对发现早期胃癌更为重要。根据癌组织在胃壁的浸润深度，将胃癌分为进展期胃癌和早期胃癌两类。进展期胃癌分四型，即包曼I型：肿块型或隆起型；包曼1I型：溃疡型；包曼川型：浸润溃疡型；包曼W型：弥漫浸润型。溃疡型癌主要发生在胃窦，一般较良性溃疡大而不规则，周边不整齐，底部不平，触之质硬，黏膜脆易出血。弥漫浸润型癌时，溃疡可有可无，而胃壁变得僵硬、增厚、扩张受限，缺乏蠕动，形成皮革胃，易漏诊，应仔细观察，多处活检，行病理检查确诊。 第三节下消化道内镜检查 下消化道内镜检查包括乙状结肠镜、结肠镜和小肠镜检查，以结肠镜应用较多，可达回盲部甚至末端回肠，了解部分小肠和全结肠病变。在此仅介绍结肠镜检查。 第四章内镜检查5594.妊娠期妇女。5.严重心肺功能衰竭、精神失常及昏迷病人。三、检查方法（一）检查前准备其中检查前肠道准备是检查成功的前提。1.签署知情同意书，检查前1日进流质饮食，当日晨禁食。 2.肠道清洁有多种方法，可于检查前3小时嘱病人饮主要含氯化钠的平衡电解质液3000~4000ml，或主要含磷酸缓冲液的清肠液，饮水总蜇不足1000ml，可达到同样清肠效果。也可用20%甘露醇500ml和5％葡萄糖生理盐水1000ml混合液于检查前1天傍晚口服，导致渗透性腹泻，但应注意甘露醇可在大肠内被细菌分解产生可燃气体”氢＂，如行高频电凝术有引起爆炸的危险。3.阅读结肠镜申请单，简要询间病史，作必要的体格检查，了解检查的适应证，有无禁忌证，作好解释工作，说明检查的必要性及安全性，消除恐惧心理，争取主动配合。4.术前用药：可术前5~10分钟用阿托品0.5mg或山茛若碱10mg肌注，以减少肠蠕动，但对青光眼、前列腺肥大或近期发生尿渚留者禁用。对情绪紧张者可肌注地西洋5~10mg、眽替唗50mg，但使用上述药品可使痛闾增高，降低结肠穿孔反应信号，应特别警惕。 5.检查室最好有监护设备及抢救药物，以备不时之需。 6.检查结肠镜及配件如同胃镜前准备，以确保结肠镜性能及质量。 四、并发症560第五篇辅助检查体。一经确诊应立即手术治疗。 5.气体爆炸有报道口服20％甘露醇作肠道准备后，再作息肉电切时可引起肠道气体爆炸。故行息肉电切时应避免使用甘露醇，或使用6.7％低浓度甘露醇（即20％甘露醇500ml加5％葡萄糖生理盐水1000ml)作肠道准备，在息肉电切前反复注气，吸气2~3次，有助千降低肠道内可燃性气体浓度，避免发生爆炸。 五、结肠疾病的内镜诊断 结肠疾病的基本病变是炎症、溃疡及肿瘤，与上消化道疾病有相似之处。结肠黏膜炎症可由多种原因引起，形态改变必须结合病原学、病因学、病理学及临床表现才能作出诊断。溃疡性结肠炎病人镜下见黏膜广泛充血、水肿、糜烂或表浅溃疡，表面有脓苔和渗出物，形态多样，并伴炎性息肉形成。Crohn病病人镜下见跳跃式分布的纵形或葡行性深溃疡，附近常有多发大小不等的炎性息肉周围黏膜正常或鹅卵石样增生，肠壁明显增厚，肠腔明显狭窄。结肠良性肿瘤以腺瘤、息肉多见，其大小、形态、有无蒂，对判断类型及预后甚为重要。大肠恶性肿瘤近年来有增多之势，好发于直肠、乙状结肠。临床发现的早期癌以息肉隆起型居多，可有蒂、无蒂和亚蒂，表面发红，凹凸不平，多有糜烂或溃疡。进展期大肠癌可分为隆起型癌、溃疡型癌、浸润型癌和胶样型癌，可累及部分肠壁及肠壁全周，经内镜下病理活检是诊断大肠肿瘤的必要手段。 第四节纤维支气管镜检查 20世纪初Jackson创用金属硬质支气管镜检查支气管和肺疾病。1964年池田茂人研制成了可曲式光导纤维支气管镜（简称纤支镜），1961年正式用于临床。纤支镜检查是呼吸系统疾病诊疗的重要方法之一。纤支镜因管径细，可弯曲，易插入段支气管和亚段支气管。同时可在直视下作活检或刷检，亦可作支气管灌洗(bronchial lavage, BL)和支气管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage, BAL),行细胞学或液性成分检查，并可摄影或录像作为科研或教学资料，已成为支气管、肺和胸腔疾病诊断、治疗和抢救上的一项重要手段。一、适应证1.不明原因咯血，需明确出血部位和咯血原因者，或原因和病变部位明确，但内科治疗无效或反复大咯血而又不能行急诊手术需局部止血治疗者。 2.胸部X线片示块影、肺不张、阻塞性肺炎，疑为肺癌者。 5.原因不明的肺不张或胸腔积液者。6.原因不明的喉返神经麻痹和脯神经麻痹者。 7.不明原因的干咳或局限性喘鸣者。第四章内镜检查561 8.吸收缓慢或反复发作的肺炎。9.需用双套管吸取或刷取肺深部细支气管的分泌物作病原学培养，以避免口腔污染。10.用千治疗，如取支气管异物、肺化脓症吸痰及局部用药、手术后痰液渚留吸校、肺癌局部瘤体的放疗和化疗等。另外，对于气道狭窄病人，可在纤支镜下行球襄扩张或放置镌钦记忆合金支架等介入治疗。11.肺部手术术前评估。 四、临床应用（一）协助疾病诊断562第五篇辅助检查 中发现了不少胸部CT诊断为＂肿瘤”而纤支镜镜下为异物（骨头）的病例。6.肺泡蛋白沉积症的治疗可经纤支镜行支气管肺泡灌洗，多为分段灌洗。与全肺灌洗治疗比较其优点为安全、简便，缺点为需反复多次灌洗、费时费力。 五、并发症 纤维支气管镜检查已经广泛应用于临床。据文献报道其一般并发症的发生率为0.3%，较严重并发症的发生率为0.1%，病死率为0.04%。而且并发症的发生率与病例选择、操作者的技术水平有关。主要并发症有出血、气胸、发热、喉痉挛、麻醉药反应等，偶见心搏骤停。1喉痉挛本症多为麻醉药所致的严重并发症，亦可在给支气管哮喘或慢性阻塞性肺疾病病人插镜时发生。除了喉痉挛以外，还可出现抽描、呼吸抑制，甚至心搏骤停。为防止该并发症的发生，术前一定要详细询问药物过敏史以及基础疾病史。对有基础疾病者最好给予氧气吸入。2.低氧血症一般认为插镜时80％左右的病人Pa02下降，其下降幅度在lOmrnHg左右，操作时间越长，下降幅度越大。低氧血症可诱发心律失常、心肌梗死甚至心跳骤停。3.术中、术后出血凡施行了组织活检者均有不同程度出血，亦有因细胞刷检后局部黏膜刷破出血或因插管中剧烈咳嗽而诱发出血。少量出血，可自行或经局部注入止血药后停止，大出血时除经纤维支气管镜及时负压吸引外，还需局部注入稀释的肾上腺素或稀释的凝血酶，不易经纤维支气管镜吸出时应及时换气管插管或金属硬质直管支气管镜吸引，并及时采取全身的止血药物治疗。 第四章内镜检查563 4.气胸本并发症主要是由肺活检引起的，发生率为1%~6%，也有少数发生在气管腔内直视下活检。据临床报道极少发生死亡，仅约50％的人需进行胸腔闭式引流处理。5.术后发热本症发生率约6％左右。继发肺部细菌感染、菌血症，甚至术后出现致死性败血症也偶有发生。（段志军） 第六篇病历书写 在2010年原卫生部颁布的《病历书写基本规范》中，将病历定义为医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历既是医院管理、医疗质量和业务水平的反映，也是临床教学、科研和信息管理的基本资料，同时也是医疗服务质最评价、医疗保险赔付参考的主要依据。病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。因此，书写完整而规范的病历是每个医师必须掌握的一项临床基本功。 第一章病历书写的基本要求 （一）内容真实，书写及时病历必须客观地、真实地反映病情和诊疗经过，不能腌想和虚构。这不仅关系到病历质量，也反映出医师的品德和作风。内容的真实来源千认真仔细的问诊，全面细致的体格检查，辩证而客观的分析和正确科学的判断。病历应按各种文件完成时间的要求及时书写。门（急）诊病历及时书写，入院记录应于病人入院后24小时内完成。危急病人的病历应及时完成，因抢救危急病人未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。各项记录应注明时间，一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（二）格式规范，项目完整病历具有特定的格式，临床医师必须按规定格式进行书写。例如：门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录，有其特定的格式。入院记录格式分为传统式入院记录和表格式入院记录两种，两者记录的格式和项目基本上是一致的。前者系统而完整，经多年实践证明无论是资料储存还是人才培训都是十分有用的；后者简便、省时，便于计算机管理，有利千病历的规范化。1.各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者画”/”或“—”。2.每张记录用纸均须完整填写眉栏（病人姓名、住院号、科别、床号）及页码，以避免与其他病人混淆。3.度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。4.各种检查报告单应分门别类按日期顺序整理好归入病历。（三）表述准确，用词恰当要运用规范的汉语和汉字书写病历，要使用通用的医学词汇和术语，力求精练、准确，语句通顺、标点正确。1.规范使用汉字，以《新华字典》为准，避免错别字。两位以上的数字一律用阿拉伯数字书写。CM-3)的规范要求。病人述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。（四）字迹工整，签名清晰病历书写字迹要清晰、工整，不可潦草，以便于他人阅读。1.病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝色或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。3.某些医疗活动需要的“知情同意书”还应有病人或其授权人（法定代理人）签字。（五）审阅严格，修改规范上级医务人员有审查修改下级医务人员所书写病历的责任。 第一章病历书写的基本要求567 I.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。2.进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。3.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，注明修改时间，并由修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（六）法律意识，尊重权利在病历书写中应注意体现病人的知情权和选择权，医务人员应当将治疗方案、治疗目的、检查和治疗中可能发生的不良后果以及对可能出现的风险和预处理方案如实告知病人或家属，并在病历中详细记载，由病人或授权人（法定代理人）签字确认，以保护病人的知情权。诊疗过程中应用新的治疗方法、输血、麻醉、手术等多种治疗手段，治疗中可能发生的不良后果，均需与病人或授权人（法定代理人）充分沟通，并将结果记录在案，病人对诊疗方法自主决定应签字确认，充分体现病人的自主选择权。在充分尊重病人权利，贯彻“以人为本”的人文理念的同时，医务人员也保存了相关证据，利于保护医患双方的合法权利。I.对按照有关规定须取得病人书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由病入本人签署同意书。病人不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；病人因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救病人，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。2.因实施保护性医疗措施不宜向病人说明情况时，应当将有关情况告知病人近亲属，由病人近亲属签署知情同意书，并及时记录。病人无近亲属或者病人近亲属无法签署同意书时，由病人的法定代理入或者关系人签署同意书。 第二章病历书写格式及内容第一节住院病历 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 —、入院记录的内容和格式 入院记录是指病人入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于病人入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于病人出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于病人死亡后24小时内完成。 （一）入院记录入院记录的内容包括：—般项目 一般项目(general data)包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、工作单位、住址、入院时间、记录时间、病史陈述者（应注明与病人的关系），需逐项填写，不可空缺。 主诉 主诉(ch ief complaints)是指促使病人就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精练，一般1~2句，20字左右。在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如白血病病人入院定期化疗。一些无症状（体征）的实验室检查异常也可直接描述，如“发现血糖升高1个月”。 现病史 现病史(history of presen t illness)是指病人本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。现病史是住院病历书写的重点内容，应结合问诊内容，经整理分析后，围绕主诉进行描写，主要内容应包括：5发病以来—般情况简要记录病人发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重、体力等情况。 第二章病历书写格式及内容569 与本次疾病虽无密切关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 既往史 既往史(past history)是指病人过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 系统回顾(review of systems) 1.呼吸系统慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核病人密切接触史等。2.循环系统心悸、气急、咯血、发组，心前区疼痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。3.消化系统慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疽和慢性腹泻、便秘史等。4.泌尿系统尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色（洗肉水样或酱油色），清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、采化学毒物接触或中毒史，下疽、淋病、梅毒等性病史。5.造血系统头晕、乏力，皮肤或黏膜淤点、紫瘢、血肿，反复鼻出血，牙跟出血，骨骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。6内分泌系统及代谢畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 婚姻史 婚姻史(marita l hi story)记录婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、子女状况、性生活情况等。 月经史、生育史 女性病人月经史(menstrual hi story)应记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）等情况。采用月经式来表示，记录格式为：行经期（天）初潮年龄月经周期（天）末次月经时间(LMP)或绝经年龄并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。生育史(childbearing hi story)按下列顺序写明：足月分挽数－早产数－流产或入流数－存活数。并记录计划生育措施。 家族史(family history) ］．父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与病人类似的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。 2家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。3.有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。 体格检查体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。专科体格检查情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。具体记录的内容及格式见下：体温°C脉搏次／分呼吸次／分血压／mmHg体重kg发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良、肥胖），神志（清晰、淡漠、模糊、昏睡、澹妄、昏迷），体位（自主、被动、强迫），面容与表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦，急、慢性病容或特殊面容），检查能否合作。皮肤、黏膜：颜色（正常、潮红、苍白、发组、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、痪点、紫瘢、皮下结节、肿块、蜘蛛恁、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。淋巴结：全身或局部淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、硬度、活动度或粘连情况，局部皮肤有无红肿、波动、压痛、痰管、瘢痕等）。头部及其器官：头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、瘢痕，头发（量、色泽、分布）。眼：眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼脸（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡），巩膜（黄染），角膜（云熙、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环），瞳孔（大小、形态、对称或不对称、对光反射、集合反射）。耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛，听力情况。鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，有无鼻中隔偏曲或穿孔、鼻窦压痛等。口腔：气味，有无张口呼吸，唇（畸形、颜色、庖疹、翍裂、溃疡、色素沉着），牙齿（龋齿、缺齿、义齿、残根、斑釉齿，注明位置），牙跟（色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），颊黏膜（发疹、出血点、溃疡、色素沉着），咽（色泽、分泌物、反射、腮垂位置），扁桃体（大小、充血、分泌物、假膜），喉（发音清晰、嘶哑、喘呜、失音）。


诊断学 2家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。3.有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。 颈部：对称，强直，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音）。胸部：胸廓（对称、畸形，有无局部隆起或塌陷），胸壁（有无静脉曲张、皮下气肿、压痛，肋间隙有无回缩或膨隆），乳房（大小，乳头，有无红肿、压痛、肿块和分泌物）。肺：视诊：呼吸运动（类型、频率、节律、深度，两侧对比）。触诊：胸廓扩张度、语音震颤（两侧对比），有无胸膜摩擦感。叩诊：叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音及其部位），肺上界、肺下界及肺下界移动度。听诊：呼吸音（性质、强弱，异常呼吸音及其部位），有无干、湿性晖音和胸膜摩擦音，语音共振（两侧对比）等。心：视诊：心前区隆起，心尖搏动位置、范围和强度，有无心前区异常搏动。触诊：心尖搏动的性质及位置，有无震颤（部位、时相）和心包摩擦感。叩诊：心脏左、右浊音界。可用左、右第2、3、4、5肋间距前正中线的距离(cm)表示，须注明左锁骨中线距前正中线的距离(cm)。


诊断学 2家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。3.有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。 听诊：心率，心律，心音的强弱，P2和A2强度的比较，有无心音分裂、额外心音、杂音（部位、性质、时期连续性强度传导方向以及与运动、体位和呼吸的关系；收缩期杂音强度用6级分法，如描述3级收缩期杂音，应写作“3/6级收缩期杂音”；舒张期杂音分为轻、中、重三度）和心包摩擦音等。挠动脉：脉搏频率，节律（规则、不规则、脉搏短细），有无奇脉、交替脉等，搏动强度，动脉壁弹性，紧第二章病历书写格式及内容571张度。周围血管征：有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉和动脉异常搏动。腹部：腹围（腹腔积液或腹部包块等疾病时测量）。视诊：形状（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动，胃肠蠕动波，有无皮疹、色素、条纹、瘢痕、腹壁静脉曲张（及其血流方向），症和局部隆起（器官或包块）的部位、大小、轮廓，腹部体毛。触诊：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤、肿块（部位、大小、形状、硬度、压痛、移动度、表面情况搏动）。肝脏：大小（右叶以右锁骨中线肋下缘，左叶以前正中线剑突下至肝下缘多少厘米表示），质地(I度：软；Il度：韧；皿度：硬），表面（光滑度），边缘，有无结节、压痛和搏动等。胆亵：大小，形态，有无压痛、Murphy征。脾脏：大小，质地，表面，边缘，移动度，有无压痛、摩擦感，脾脏明显肿大时以二线测量法表示。肾脏：大小、形状、硬度、移动度，有无压痛。膀胱：膨胀、肾及输尿管压痛点。叩诊：肝上界，肝浊音界（缩小、消失），肝区叩击痛，有无移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛等。听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱、消失、金属音），有无振水音和血管杂音等。肛门、直肠：视病情需要检查。有无肿块、裂隙、创面。直肠指诊（括约肌紧张度，有无狭窄、肿块、触痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有无结节及压痛等）。外生殖器：根据病情需要作相应检查。男性：包皮，阴襄睾丸，附睾，精索，有无发育畸形、鞘膜积液。女性：检查时必须有女医护人员在场，必要时请妇科医师检查。包括外生殖器（阴毛、大小阴唇、阴蒂、阴阜）和内生殖器（阴道、子宫、输卵管、卵巢）。脊柱：活动度，有无畸形（侧凸、前凸、后凸）、压痛和叩击痛等。四肢：有无畸形，忤状指（趾），静脉曲张，骨折及关节红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、强直、畸形，水肿，肌肉萎缩，肌张力变化或肢体瘫痪等。神经反射：生理反射：浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射）。


诊断学 2家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。3.有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。 深反射（胧二头肌、胧三头肌及膝腿、跟健反射）。病理反射：Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征、Hoffmann征。脑膜刺激征：颈项强直、Kemig征、Brudzinski征。必要时作运动、感觉及神经系统其他特殊检查。专科情况：外科耳鼻咽喉头颈外科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、神经精神等专科需写“外科情况＂、｀｀妇科检查＂……主要记录与本专科有关的体征，前面体格检查中的相应项目不必重复书写，只写｀见xx科情况＂。辅助检查辅助检查是指病人入院前所作的与本次疾病相关的主要实验室检查和器械检查及其结果。＼0吓f}应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。病历摘要简明扼要、高度概述病史要点，体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和具有重要鉴别意义的阴性结果，字数以不超过300字为宜。诊断诊断名称应确切，分清主次，按顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。对一时难以肯定诊断的疾病，可在病名后加“?”。一时既查不清病因也难以判定在形态和功能方面改变的疾病，可暂以某症状待诊或待查作为诊断，并应在其后注明一两个可能性较大或待排除疾病的病名，如“发热待查，肠结核？”。在临床诊疗过程中，诊断包含初步诊断和修正诊断。


诊断学 2家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。3.有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。 初步诊断初步诊断是指经治医师根据病人入院时情况，综合分析所作出的诊断。书写入院记录时的诊断就是初步诊断，如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。修正诊断凡以症状待诊的诊断以及初步诊断不完善或不符合的诊断，上级医师在诊疗过程中应作出“修正诊断”，修正诊断可打印新的一页“修正诊断＂，注明修正日期，并由修正医师签名。随着诊疗活动的进展，医师对之前的诊断可以进行多次修正和补充，可表述为“第一次修正诊断”“第二次修正诊断”等。医师签名书写入院记录的医师在初步诊断的右下角签全名，字迹应清楚易认。（二）再次或多次入院记录再次或多次入院记录是指病人因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。


诊断学 2家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。3.有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。 要求及内容基本同入院记录。主诉是记录病人本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。（三）24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录病人入院不足24小时出院，可书写24小时内入出院记录。内容包括病人姓名、性别、年龄、职业、入院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签全名。病人入院不足24小时死亡的，可写24小时内入院死亡记录，内容和24小时内入出院记录基本相同，只是将出院诊断项改为死亡原因，死亡诊断。


诊断学 二、病程记录 病程记录是指继入院记录之后，对病人病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括病人的病情变化情况重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向病人及其近亲属告知的重要事项等。病程记录除了要真实及时外，还要有分析判断和计划总结，注意全面系统、重点突出、前后连贯。病程记录应反映诊断的过程和健康问题的管理。条理清晰、组织严谨的病程记录能反映出主管医师的诊疗水平甚至全院的诊疗水平。病程记录的内容及要求：（一）首次病程记录首次病程记录是指病人入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在病人入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。


诊断学 第二章病历书写格式及内容 日常病程记录是指对病人住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危病人应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重病人，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的病人，至少3天记录一次病程记录。 （三）上级医师查房记录 上级医师查房记录是指上级医师在查房时对病人病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见的记录，属于病程记录的重要内容，代表上级医师及本医院的医疗水平。三级查房（主任医师、主治医师、住院医师）记录是原卫生部规定的必做项目，下级医师应在查房后及时完成，在病程记录中要明确标记，并另起一行。书写过程中应注意：1.书写上级医师查房记录时，应在记录日期后，注明上级医师的姓名及职称。2.下级医师应如实记录上级医师的查房情况，尽漏避免写“上级医师同意诊断、治疗”等无实质内容的记录。记录内容应包括对病史和体征的补充、诊断依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划。


诊断学 （三）上级医师查房记录 3.主治医师首次查房记录至少应千病人入院48小时内完成；主治医师常规查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定；对疑难、危重抢救病例必须及时有科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格医师查房的记录。 4.上级医师的查房记录必须由查房医师审阅并签名。（四）疑难病例讨论记录 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 （五）交（接）班记录 交（接）班记录是指病入经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对病人病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师千接班后24小时内完成。l交班记录紧接病程记录书写，接班记录紧接交班记录书写，不另立专页，但需在横行适中位置标明“交班记录”或｀接班记录”字样。


诊断学 （五）交（接）班记录 2.交班记录应简明扼要地记录病人的主要病情、诊断治疗经过、手术病人的手术方式和术中发现，计划进行而尚未实施的诊疗操作、特殊检查和手术，病人目前的病情和存在问题，今后的诊疗意见、解决方法和其他注意事项。3.接班记录应在复习病历及有关资料的基础上，再重点询问和体格检查，力求简明扼要，避免过多重复，着重书写今后的诊断、治疗的具体计划和注意事项。


诊断学 （六）转科记录 转科记录是指病人住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。转科记录包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在病人转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于病人转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，病人姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。（七）阶段小结阶段小结是指病人住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况的总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，病人姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况且前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。（八）抢救记录抢救记录是指病人病情危重，采取抢救措施时需做的记录。因抢救急危病人，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。


诊断学 （九）有创诊疗操作记录 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录，应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及病人一般情况，记录操作过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向病人说明，操作医师签名。 （十）会诊记录（含会诊意见） 会诊记录（含会诊意见）是指病人在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写，内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明病人病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。


诊断学 （十）会诊记录（含会诊意见） （十一）术前小结术前小结是指在病人手术前，由经治医师对病人病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看病人相关情况等。（十二）术前讨论记录术前讨论记录是指因病人病情较重或手术难度较大，手术前在科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持下，对拟施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主待人小结意见、讨论日期、记录者签名等。


诊断学 （十三）麻醉术前访视记录 麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对病人拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，病人一般情况简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。（十四）麻醉记录麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括病人一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特第二章病历书写格式及内容575殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。


诊断学 （十五）手术记录 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（病人姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。1.术时病人体位，皮肤消毒方法，无菌巾的铺盖，切口部位、方向、长度，解剖层次及止血方式。2.探查情况及主要病变部位、大小、与邻近脏器或组织的关系；肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大等情况，如与临床诊断不符合时，更应详细记录。3.手术的理由、方式及步骤，应包括离断、切除病变组织或脏器的名称及范围；修补、重建组织与脏器的名称；吻合口大小及缝合方法；缝线名称及粗细号数；引流材料的名称、数目和放置部位；吸引物的性质及数量。手术方式及步骤必要时可绘图说明。


诊断学 4.术毕敷料及器械的清点情况。 病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。输血的病人还应对血型、用血量进行核对。手术安全核查记录应由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 （十七）手术清点记录 手术清点记录是指巡回护士对手术病人术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括病人姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 （十八）术后（首次）病程记录 术后首次病程记录是指手术者或第一助手医师在病人术后即时完成的病程记录。记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。术后病程记录应连记3天，以后按病程记录规定进行记录。伤口愈合情况及拆线日期等也应在术后病程记录中反映。


诊断学 （十九）麻醉术后访视记录 麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后病人麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视记录可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，病人一般情况麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。 （二十）出院记录 出院记录是指经治医师对病人此次住院期间诊疗情况的总结，应当在病人出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。出院记录一式两份，另立专页并在横行适中位置标明”出院记录”，其中正页归档，附页交予病人或其近亲属，如系表格式专页，按表格项目填写。出院记录由经治医师书写，主治医师审核并签字。


诊断学 576第六篇病历书写（二十一）死亡记录 死亡记录是指经治医师对死亡病人住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在病人死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。死亡记录另立专页，并在横行适中位置标明“死亡记录＂。死亡记录由经治医师书写，科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师审核并签字。 （二十二）死亡病例讨论记录 死亡病例讨论记录是指在病人死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持入及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主待人小结意见、记录者的签名等。 （二十三）病重（病危）病人护理记录


诊断学 （二十三）病重（病危）病人护理记录 病重（病危）病人护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）病人住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）病人护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括病人姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液撮、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 三、同意书 根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗美容服务管理办法》，凡在临床诊治过程中，需行手术治疗、特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗和医疗美容的病人，应对其履行告知义务，并详尽填写同意书。经治医师必须亲自使用通俗语言向病人或其授权人、法定代理入告知病人的病情、医疗措施、目的、名称、可能出现的并发症及医疗风险等，并及时解答其咨询。同意书必须经病人或其授权人、法定代理人签字，医师签全名。同意书一式两份，医患双方各执一份。由病人授权人或其法定代理人签字的，应提供授权人的授权委托书。


诊断学 三、同意书 （一）手术同意书手术同意书是指手术前，经治医师向病入告知拟施手术的相关情况，并由病入签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、病人签署意见并签名、经治医师和术者签名等。（二）麻醉同意书麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向病人告知拟施麻醉的相关情况，并由病人签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括病人姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟施手术方式、拟施麻醉方式，病人基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，病人签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。


诊断学 （三）输血治疗知清同意书 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向病人告知输血的相关情况，并由病人签署是否同意输血的医学文书。内容包括病人姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、病入签署意见并签名、医师签名并填写日期。（四）特殊检查、特殊治疗同意书特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向病人告知特殊检查特殊治疗的相关情况，并由病人签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、病人签名、医师签名等。 第二章病历书写格式及内容577四、住院病历中其他记录和文件（一）病危（重）通知书 病危（重）通知书是指因病人病情危、重时，由经治医师或值班医师向病人家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括病人姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。


诊断学 （二）医嘱单 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括病人姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注”取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危病人需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 （三）辅助检查报告单 辅助检查报告单是指病人住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括病人姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。 （四）体温单 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括病人姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。


诊断学 五、住院病案首页 住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将病入住院期间相关信息精练汇总在特定表格中形成的病历数据摘要。住院病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，内容包括病人基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息等。住院病案首页由经治医师于病人出院或死亡后24小时内完成，经病案编码员审核编码后上传至与医疗保险机构及医疗行政管理机构联网的信息平台。医疗保险机构通过住院病案首页信息，审核医疗行为的合理性与必需性，并作为统筹支付的重要依据。医疗行政管理机构通过住院病案首页信息反映出的疾病严重度、治疗的复杂性和可用资源的丰富性，评价医疗机构和专科的医疗服务水平。住院病案首页填写要求客观、真实、及时、规范、完整。


诊断学 五、住院病案首页 住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》(ICD-10、ICD-9-CM-3)的规范要求，疾病诊断依据和手术相关记录应在病案中可追溯。推荐采用国际流行的“SOAP“模式，即从首次病程记录开始分别按主观资料(subj ective information, S)、客观资料(obj ective data,0)、评估(assessment, A)、计划(plan, P)方式，记录病人本次住院诊疗过程中的主诉及所有相关问题，列出充分的诊断依据，作出完整的疗效评价和处理计划。这种记录方式条理清晰、避免遗湍，便千住院病案首页填写时资料的提取与审核。 第二节门（急）诊病历 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。


诊断学 578第六篇病历书写—、门（急）诊病历首页（封面） 1.门（急）诊病历首页（封面）应设有姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、住址、工作单位、药物过敏史、身份证号及门（急）诊病历编号等栏目，病人首次就诊时应认真填写完整。2.儿科病人、意识障碍病人、创伤病人及精神病病人就诊须写明陪伴者姓名及与病人的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。 二、门（急）诊病历记录 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。（一）初诊病历记录初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。


诊断学 二、门（急）诊病历记录 1.主诉主要症状及待续时间。2.病史现病史要重点突出（包括本次患病的起病时间、主要症状、他院诊治情况及疗效），并简要叙述与本次疾病有关的既往史、个人史及家族史（不需列题）。3.体格检查一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。急危重病人必须记录病人体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态等。4.实验室检查、特殊检查或会诊记录病人在其他医院所作检查，应注明该医院名称及检查日期。5.初步诊断如暂不能明确，可在病名后用”?＂，并尽可能注明复诊医师应注意的事项。6.处理措施(1)处方及治疗方法记录应分行列出，药品应记录药名、剂量、总量、用法。(2)进一步检查措施或建议。(3)休息方式及期限。7.法定传染病，应注明疫情报告情况。8.医师签全名。（二）复诊病历记录复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。1.上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样。


诊断学 二、门（急）诊病历记录 2.体格检查应着重记录原来阳性体征的变化和新发现的阳性体征。3.需补充的实验室或器械检查项目。4.3次不能确诊的病人，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应写明会诊意见及会诊日期，并签全名。5.对上次已确诊的病人，如诊断无变更，可不再写诊断。6.处理措施要求同初诊。7.持通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次不同病种的复诊病人，应视作初诊病人并按初诊病历要求书写病历。8.医师签全名。 三、急诊留观记录 急诊留观记录是指急诊病人因病情需要留院观察期间的记录。重点记录观察期间病人的病情变化和诊疗措施，记录应简明扼要，并注明病人去向。 第二章病历书写格式及内容579四、门（急）诊抢救记录 门（急）诊抢救危重病人时，应当书写门（急）诊抢救记录。书写内容及要求按照住院病历抢救记录要求执行。 第三节表格式住院病历 表格式住院病历主要对主诉和现病史以外的内容进行表格化书写。项目内容完整且省时，有利千资料储存和病历的规范化管理。


诊断学 第三节表格式住院病历 表格式病历设计，应根据表格式病历规范和病历表格印制规范要求，结合本专科病种特点和要求，选派高年资临床专家负责研究设计，报省卫生行政部门备案，经省、自治区或直辖市卫生行政部门审批后使用。初学者应首先学会书写完整病历，而不能依靠表格，待书写熟练之后，为了临床工作需要，再使用表格式住院病历。 第三章子历病 传统的书写病历、纸质版的表格式病历作为病例资料库，其信息采集、传递存储和管理利用都存在着许多不便之处。有了信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统技术，医院可以创建电子病历系统，从而提高医疗效率和管理效能。以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一。 —、电子病历的概念 电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提升医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用千门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电图、超声等医技科室的信息系统。那些只使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于电子病历。


诊断学 二、电子病历的功能 1.让病历书写者按照《病历书写基本规范》格式及内容”写出“病历，随后可以打印出完整病历，并保留文本以供他用。系统设置了一些录入、编辑及支持功能，使”写作”更方便，还可以提供临床试验病例及教学病例标识、查阅相关知识库等。2.电子病历系统可为病人建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与病人的医疗记录相对应。3.可对医嘱下达、传递及执行进行管理，并能校正医嘱使之完整合理；提供药物、耗材、诊疗项目等字典；对医嘱的医保政策符合性进行自动检查和提示；对药品应用的管理功能等。4.检验报告的管理功能，特别是危急结果提示功能，影像展现及测量功能等。5.展现功能，如以趋势图展现病人的生命体征、历次检查结果等。


诊断学 二、电子病历的功能 6.电子病历系统可为病历质量监控、医疗卫生服务信息及数据统计分析、医疗保险费用审核等提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。7.电子病历系统还可以不断扩展，如传染病上报、区域医疗信息对接共享等。


诊断学 三、电子病历的书写和管理1.电子病历书写按照原卫生部《病历书写基本规范》执行。 2.电子病历系统为操作人员提供专有的身份识别手段，并设置有相应权限，操作人员对本人身份标识的使用负责。医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成操作并确认后，系统限制医务人员电子签名。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。3.门（急）诊电子病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。4.住院病历在病人出院时经上级医师审核后归档。归档后的电子病历由电子病历管理部门统一管理，必要时可打印纸质版本，打印的纸质版本需统一规格、字体、格式等。5.电子病历系统应具有严格的复制管理功能，不同病人的信息不得复制。6.病人诊疗活动过程中产生的非文字资料，如CT、磁共振、超声等医学影像信息和心电图、录音、影像等，应纳入电子病历系统管理，确保随时调阅、内容完整。对于目前还不能电子化的知情同意书、植入材料条形码等医疗信息资料，可采取措施使之信息化后纳入电子病历并留存原件。


诊断学 三、电子病历的书写和管理1.电子病历书写按照原卫生部《病历书写基本规范》执行。 电子病历系统还处于不断改进与完善的过程之中，原卫生部已发布《电子病历系统功能规范（试行）》，为电子病历系统规范地应用和发展提供了重要的指导依据。（杨炯） 第七篇诊断疾病的步骤和临床思维方法 临床思维(clinical reasoning)是指在临床实践中用来收集和评价资料以及做出诊断和处理判断的推理过程。诊断疾病过程中的临床思维就是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程，即临床诊断推理(clinical diagnostic reasoning)。诊断疾病是医生最重要也是最基本的临床实践活动之一，诊断疾病的过程也是医生认识疾病及其客观规律的过程。只有正确地诊断，才可能有正确和恰当地治疗。能否正确及时地诊断疾病，反映了医生的水平、能力和素质。 第一章诊断疾病的步骤 诊断疾病的步骤，包括：O搜集临床资料；＠分析、综合、评价资料；＠提出初步诊断；＠验证或修正诊断（图7-1-1)。


诊断学 一、搜集临床资料 通过病史采集和体格检查获得的数据，与初步的实验室检查结果一起，共同形成了初步诊断推理的基础。如果一开始数据不准确，推理就会是错误的。而获得有效数据的前提是娴熟的问诊和体格检查技能。3实验室及辅助检查在获得病史和体格检查资料的基础上，考虑可利用的实验室及辅助检查。合理选择一些必要的检查，无疑会使临床诊断更准确、可靠。在选择检查时应考虑O检查的意义；＠检查的时机；＠检查的敏感性、准确性和特异性；＠检查的安全性；＠成本与效果分析等。检查及结果判读要及时。二、分析、综合、评价资料对病史、体格检查、实验室检查和辅助检查所获得的各种临床资料进行综合分析和评价，是非常重要但又是常被忽视的一个环节。 第一章诊断疾病的步骤585 通过对临床资料的综合分析和评价，医生应对疾病的主要临床表现及特点、疾病的演变情况、治疗效果等有清晰明确的认识，为进行鉴别诊断，提出初步诊断打下基础。


诊断学 三、提出初步诊断 在对各种临床资料进行分析、评价和综合以后，结合医生掌握的医学知识和临床经验，将可能性较大的疾病排列出来，作为诊断假设。尝试用诊断假设解释病人的临床表现，并排优先次序。选择可能性最大的、最能解释所有临床发现的疾病形成初步诊断。如其暂时不能，保留几种疾病予以进一步观察。 注意可能危及生命的诊断与可治疗疾病的诊断。 初步诊断带有主观膀断的成分，这是由于在认识疾病的过程中，医生只发现了某些自己认为特异的征象。由于受到病情发展的不充分，病情变化的复杂性和医生认识水平的局限性等影响，这些征象在诊断疾病中的作用常常受到限制，这是导致临床思维方法片面、主观的重要原因。因此，初步诊断只能为疾病进行必要的治疗提供依据，为验证和修正诊断奠定基础。


诊断学 四、验证和修正诊断 临床诊断是医生对疾病的一种认识，属于主观范畴。认识常常不是一次就能完成的，它的正确与否还需通过临床实践的不断检验。初步诊断是否正确，也需要在临床实践中验证。由于疾病的复杂性和人的认识能力的限制，一个正确的诊断往往需要经过从感性认识到理性认识，再从理性认识到医疗实践的多次反复才能产生。这就要求临床医生根据病情的变化不断地验证或修改自己原有的诊断，在继续发展的疾病面前多次证实、补充、修改，如此循环往复，直到得出正确的诊断。因此，提出初步诊断之后给予必要的治疗；客观细致的病情观察；某些检查项目的复查以及选择一些必要的特殊检查等，都将为验证诊断或修正诊断提供可靠依据。临床上常常需要严密观察病情，随时发现问题，提出问题，查阅文献资料解决问题，或是开展讨论等，这在一些疑难病例的诊断和修正诊断过程中发挥重要作用。如果这个主要诊断及其他有意义的诊断都不能确诊，那么应该继续进行其他鉴别诊断的检查586第七篇诊断疾病的步骤和临床思维方法并确定优先考虑的顺序。有时候正确的诊断并不符合这个疾病最初的表现，这也是为什么在新的病情数据资料基础上重复排查不同鉴别诊断是一件非常重要的事。


诊断学 四、验证和修正诊断 诊断疾病不能撒大网。必须按照诊断疾病的步骤进行，这种认识疾病的程序不能遗漏，不能跨越，一般不容颠倒。在诊断疾病过程中，这种思维程序应该成为医生自觉的临床实践活动和临床思维方法。 第二章临床思维方法 临床思维方法是医生认识疾病、判断疾病和治疗疾病等临床实践过程中所采用的一种推理方法。在临床推理中存在分析性推理(analytical reasoning)和非分析性推理(non-analytical reasoning)两种方式，两个系统之间具有互补性和交互性。 —、临床思维的两大要素及应注意的问题（－）临床思维的两大要素 1.临床实践通过各种临床实践活动，如病史采集、体格检查、选择必要的实验室和其他检查以及诊疗操作等工作，细致而周密地观察病情，发现问题，分析问题，解决问题。2.科学思维这是对具体的临床间题比较、推理、判断的过程，在此基础上建立疾病的诊断。即使是暂时诊断不清，也可对各种临床问题的属性范围作出相对正确的判断。这一过程是任何仪器设备都不能代替的思维活动。临床医生通过实践获得的资料越翔实，知识越广博，经验越丰富，这一思维过程就越快捷，越切中要害，越接近实际，也就越能作出正确的诊断。


诊断学 —、临床思维的两大要素及应注意的问题（－）临床思维的两大要素 临床思维方法在过去教科书中很少提及，课堂上很少讨论，学生常常经过多年实践后逐渐领悟其意义，＂觉悟＂恨晚。如果使学生能更早地认识到它的重要性，能够从接触临床开始的实践活动中就注重临床思维方法的基本训练，养成良好的思维习惯，无疑将事半功倍，受益终生。（二）诊断思维中应注意的问题1.现象与本质现象系指病人的临床表现，本质则为疾病的病理改变。在诊断分析过程中，要求现象能反映本质，现象要与本质统一。2.主要与次要病人的临床表现复杂，临床资料也较多，分析这些资料时，要分清哪些资料反映疾病的本质。反映疾病本质的是主要临床资料，缺乏这些资料则临床诊断不能成立，次要资料虽然不能作为主要的诊断依据，但可为确立临床诊断提供旁证。3.局部与整体局部病变可引起全身改变，因此不仅要观察局部变化，也要注意全身情况，不可“只见树木，不见森林”。4.典型与不典型大多数疾病的临床表现易于识别，所谓的典型与不典型是相对而言的。造成临床表现不典型的因素有：心年老体弱病人；＠疾病晚期病人；＠治疗的干扰；＠多种疾病的干扰影响；＠婴幼儿；＠器官移位者；©医生的认识水平等。


诊断学 二、临床思维的基本方法 1.推理(inference)推理是医生获取临床资料或诊断信息之后到形成结论的中间思维过程。推理有前提和结论两个部分。推理不仅是一种思维形式，也是一种认识各种疾病的方法和表达诊断依据的手段。推理可帮助医生认识诊断依据之间的关系，正确认识疾病、提高医生的思维能力。(1)演绎推理(deductive reasoning)：演绎推理是从一般到个别的推理方法。这种推理方法是从一般性原理即带有共性或普遍性的原理出发，推论出对个别事物的认识，得出新结论的思维方法。结论是否正确，取决于临床资料的真实性。假设演绎推理(hypothetical deductive reasoning)是指在观察和分析基础上提出问题以后，通过588第七篇诊断疾病的步骤和临床思维方法推理和想象提出解释问题的假说，根据假说进行演绎推理，再通过实验检验演绎推理的结论。如果实验结果与预期结论相符，就证明假说是正确的，反之，则说明假说是错误的。这是现代科学研究中常用的一种科学方法。


诊断学 二、临床思维的基本方法 假设演绎推理也是临床上最常用的临床思维方法：将病人资料进行整合，找出主要问题，通过推理和想象提出可能性诊断假设，例如：病人患有大叶性肺炎。在此基础上，按该疾病的一般规律演绎出病人可能有：发烧、咳嗽、呼吸困难等现象。能够演绎解释的已知症状越多，大叶性肺炎的诊断假设就越可靠。如果该病人除了有发烧、咳嗽、呼吸困难等现象外，还存在胸痛、咯铁锈色痰等现象那么病人得了大叶性肺炎的假设就获得了更大的证据支持，也就更为可靠。如果能够从诊断假设演绎出关于未知事实的预测越多，并且后来都被证实，例如病人几天后痰中培养出了肺炎链球菌，则该诊断假设概率就越高。再经过治疗实验，按大叶性肺炎治疗病人痊愈，就说明诊断假设是正确的。反之，则说明诊断假设是错误的。临床上常用的症状鉴别诊断提纲属演绎推理的范畴。某些典型的鉴别诊断提纲形成了诊断流程图，将病人的主要临床表现代入诊断流程图，按步骤诊断。诊断流程图有人又称之谓“逻辑树，因为它呈树状结构，常常应用了一系列的“二分法”推理，也是一种演绎的思维程序。演绎推理所推导出的临床初步诊断常常是不全面的，因此有其局限性。


诊断学 二、临床思维的基本方法 根据病人的临床表现去对照疾病的诊断标准(diagnostic cri t eria)和诊断条件，将病人典型的特异的临床表现逐一与疾病诊断标准对照，这也是形成临床诊断的一种方法。(2)归纳推理：从个别性或特殊的临床资料推导出一般性或普遍性结论的推理，叫做归纳推理。医生每天所接触的是在一定致病因素作用下患病的个体病入，病人是具体的，也是个别的，所患疾病的临床表现也是具体的、个别的。医生所搜集的临床资料中的每个诊断依据都是个别的，而根据这些诊断依据而提出的初步临床诊断，就是由个别上升到一般，由特殊性上升到普遍性。(3)类比推理：是医生认识疾病的重要方法之一。类比推理是根据两个或两个以上疾病在临床表现上有某些相同或相似，而其中一个或两个疾病还有另外某些表现或病理改变，由此而推出其诊断的推理方法。


诊断学 二、临床思维的基本方法 有时在临床医疗实践中，收集到大量的诊断信息而得不出临床诊断，那么采用类比推理的诊断方法可能是有效的，如病人乏力、心悸，皮肤黏膜苍白，脾脏肋下5cm，全血细胞减少，网织红细胞较正常为高等等。对该病人进行诊断分析时发现脾大而全血细胞减少，用再生障碍性贫血能解释全血细胞减少，而不能解释脾大和网织红细胞增多，用急性白血病可以说明全血细胞减少和脾大，但外周血缺乏白血病细胞的存在，使急性白血病诊断不能确立，而脾功能亢进可解释脾大，全血细胞减少和网织红细胞增多，属原发性还是继发性脾功能亢进应进一步再获取诊断信息最后确立或排除原发性脾功能亢进的临床诊断。2.横向列举根据疾病临床表现应考虑哪些可能，逐一列举，再进一步根据其他临床特征包括实验室检验结果，逐渐查找其诊断依据或选择实验检查或其他检查，逐步将思维导航到正确的方向，或者逐步缩小诊断范围，最后得到最可能的诊断，次可能的诊断，或还有更次的可能诊断。


诊断学 二、临床思维的基本方法 每个临床医生都或多或少地应用该诊断方法为病人推导过临床诊断，是更带有普遍意义的思维方式。由于接诊医生的背景知识、临床诊断经验、对疾病的认识程度不同，其所作出的诊断的完满程度也就不同。接诊医生大脑中的”活病谱”对疾病的覆盖率大，可供选择的病谱广，那么诊断结论则更完满些。3.模式识别(pattern recognition)临床医生见到经长期临床实践反复验证的某些“典型描述＂、特定的＂症状组合”，可以帮助医生迅速建立起初步诊断。例如“无痛性进行性梗阻性黄疽伴胆囊肿大”提示胰头癌。这样的诊断过程有如信息科学中的“模式识别＂。虽然这种思维活动多数是在潜意识中进行，但却是有经验的医生常采用的诊断方法。在模式识别的基础上再结合其他临床思维方法会提高诊断效率与准确性。


诊断学 第二章临床思维方法589 4.其他方法对具体病例的诊断，也可应用以下的临床思维程序：(1)从解剖的观点，有何结构异常？(2)从生理的观点，有何功能改变？(3)从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。(4)考虑几个可能的致病原因。(5)考虑病情的轻重，勿放过严重情况。(6)提出1~2个特殊的假说。(7)检验该假说的真伪，权衡支持与不支待的症状体征。(8)寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别诊断。(9)缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。(10)提出进一步检查及处理措施。这一临床思维过程看似烦琐机械，但对初学者来说，经过多次反复，可以熟能生巧、得心应手、运用自如。 三、诊断思维的基本原则 在疾病诊断过程中，根据科学与医学伦理学原理，必须掌握以下几项诊断思维的基本原则：1首先考虑常见病、多发病在选择第一诊断时首先选择常见病、多发病。疾病的发病率可受多种因素的影响，疾病谱随不同年代、不同地区而变化。当几种诊断可能性同时存在的情况下，要首先考虑常见病的诊断，这种选择原则符合概率分布的基本原理，有其数学、逻辑学依据，在临床上可以大大减少诊断失误的机会。


诊断学 三、诊断思维的基本原则 2首先考虑器质性疾病的存在在器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时，首先考虑器质性疾病的诊断，以免延误治疗，甚至给病人带来不可弥补的损失。如表现为腹痛的结肠癌病人，早期诊断可手术根治，如当作功能性肠病治疗则可错失良机。有时器质性疾病可能存在一些功能性疾病的症状，甚至与功能性疾病并存，此时亦应重点考虑器质性疾病的诊断。诊断功能性疾病之前必须肯定排除器质性疾病。3首先考虑可治性疾病的诊断当诊断有两种可能时，一种是可治且疗效好，而另一种是目前尚无有效治疗且预后甚差，基千医学伦理学的原则，此时，在诊断上应首先考虑前者并开始治疗。如一咯血病人，胸片显示右上肺阴影诊断不清时，应首先考虑肺结核的诊断，有利于及时处理。当然，对不可治的或预后不良的疾病亦不能忽略。这样可最大限度地减少诊断过程中的周折，减轻病人的负担和痛苦。


诊断学 4.应考虑当地流行和发生的传染病与地方病 有这样，病人才能得到及时恰当的诊疗。、}{t:590第七篇诊断疾病的步骤和临床思维方法四、循证医学在临床诊断思维中的应用临床医学从经验医学(experienced-based medicine)向循证医学(evidence-based medicine)转变。临床医生应转变临床思维方法，建立起在循证医学基础之上的现代临床思维模式。1.循证医学的核心思想循证医学的核心思想是将临床证据、医生经验与病人意愿三者相结合来制定医疗决策，包括诊断方法和治疗方案。寻找和收集最佳临床证据，旨在得到更敏感和更可靠的诊断方法，更有效和更安全的治疗方案。而医生则可根据临床经验识别和采用那些最好的证据，并根据病人的具体情况，对疾病的担心程度、对治疗的期望程度，为病人着想并尊重病人的选择。将最佳临床证据、临床经验和病人意愿这三大要素紧密结合在一起，医患相互理解，互相信任，从而达到最佳诊断和治疗效果。


诊断学 4.应考虑当地流行和发生的传染病与地方病 2.循证医学重视当前可得的最佳临床证据传统医学主要根据个人的临床经验，遵从上级或高年资医生的意见，参考来自教科书和医学刊物的资料等诊断疾病，其理论依据可能是零散、片面甚至过时、错误的。而循证医学则强调将临床证据按质量进行分级，在诊治病人时，优先参照当前可得（最新）的最高级别证据进行诊治决策，如果没有高级别证据，再按证据级别顺次考虑低级别证据。这是关系临床诊断推理正确与否的关键。 五、临床诊断思维的特点与常见诊断失误的原因 （一）临床诊断思维的特点临床诊断思维与其他学科中的思维方法既有共性，又有自己的特点，认识这些特点，有利于提高临床诊断水平减少诊断失误。1.对象的复杂性临床医学的认识对象是人，人体是极其复杂的，加上个体间的差异，使得病情变化，临床表现千差万别，“从来没有两个表现完全一样的病人”，这种认识对象的复杂性，决定了临床医生对疾病的认识也是极其复杂而又曲折的过程。


诊断学 五、临床诊断思维的特点与常见诊断失误的原因 另一方面，临床认识对象是有思维、有行为的人，人具有思维能动性，在许多情况下，他会有意无意地参与临床思维活动。这就使病史及临床症状这一客观内容加入了病人的主观因素，难免会干扰临床医生的诊断思维。因此，临床医生在临床思维和诊断过程中，既要充分发挥病人的主观能动性，又要排除病人的干扰，使自己的思维尽量符合病人的客观表现，才能得出正确的诊断。2.时间的紧迫性临床思维的一个重要特点，就是时间观念很强。尤其在烈性传染病暴发、中毒性疾病突发和重危急诊，必须在很短的时间内作出诊断，及时治疗。对于急诊病例，由于时间刻不容缓，不允许医生慢条斯理地询问病史，从容不迫地查体，按部就班地进行全面的实验室检查。而是要求医生简短地询间病史，重点查体，有针对性地做一、二项即刻能得到结果的实验室检查，甚至只是根据病人的生命体征就立即进行积极地抢救。要达到以上要求，除了要求要有广博的专业知识和丰富的临床经验外，还要求有迅速把握疾病整体特征的能力和抓住疾病关键体征的能力。 第二章临床思维方法591 诊断的概然性，对于提高诊断水平，防止临床误诊有着重要的意义。


诊断学 第二章临床思维方法591 5.诊断的动态性在疾病进程中得到的诊断往往具有＂暂时诊断＂的特征，因为病情进展变化，随时可以有新的实验室或其他临床发现乃至治疗反映来丰富临床医生对病情本质的认识。经过一段时间的检验或证实，＂暂时诊断”成为正确的“最后诊断”或者被推翻。在临床实践中，最终难以确诊或者得到的“最后诊断“实际上与科学真相不符，也是很难完全避免的。


诊断学 第二章临床思维方法591 （二）常见诊断失误的原因由于临床诊断思维的特点及各种主客观的原因，临床诊断往往与疾病本质发生偏离而造成诊断失误表现为误诊漏诊、病因判断错误、疾病性质判断错误以及延误诊断等。临床上常见诊断失误的原因有：1.病史资料不完整、不确切病史资料未能反映疾病进程和动态以及个体的特征，因而难以作为诊断的依据。亦可能由千资料失实，分析取舍不当，导致误诊、漏诊。2观察不细致或检查结果误差较大临床观察和检查中遗漏关键征象，不加分析地依赖检查结果或对检查结果解释错误，都可能得出错误的结论，也是误诊的重要因素。3医学知识不足，缺乏临床经验对一些病因复杂、临床罕见疾病的知识匮乏，经验不足，未能及时有效地学习各种知识，是构成误诊的另一种常见原因。4.其他原因如病情表现不典型，诊断条件不具备以及复杂的社会原因等，均可能是导致诊断失误的因素。医学是一种不确定的科学和什么都可能的艺术，因为任何一种疾病的临床表现都各不相同。从实践中积累知识、从误诊中得到教益。只要遵照诊断疾病的基本原则，运用正确的临床思维方法就会减少诊断失误的发生。


诊断学 第三章临床诊断的内容—、诊断的内容与格式 诊断是医生制订治疗方案的依据，它必须是全面概括且重点突出的综合诊断。诊断内容包括：1.病因诊断(etiolog i cal diagnosis)根据临床的典型表现，明确提出致病原因。如风湿性心瓣膜病、结核性脑膜炎、血友病等。病因诊断对疾病的发展、转归、治疗和预防都有指导意义，因而是最重要的、也是最理想的临床诊断内容。临床综合诊断传统上应写在病历记录末页的右下方。诊断之后要有医生签名，以示负责。临床综合诊断内容和格式举例如下：诊断举例一：1.风湿性心瓣膜病（病因诊断）主动脉瓣关闭不全（病理形态诊断）左心功能不全，心功能皿级（病理生理诊断） 第三章临床诊断的内容593诊断举例二： 慢性支气管炎急性发作期慢性阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病室性期前收缩呼吸衰竭II型肺性脑病要将所有诊断依重要性详细列出，并且包括过去重要现在未愈或相关的疾病。1.疾病诊断名称的书写要符合国际疾病分类的基本原则明确诊断的要写出规范的诊断名称。巳确定的临床病理分型要写具体；未明确诊断的应写待查并在待查下面写出临床上首先考虑的可能诊断。


诊断学 第三章临床诊断的内容593诊断举例二： 入类所有的病伤名目繁多，诊断书写要按照世界卫生组织编写的《国际疾病分类》标准的最新版本执行。国际疾病分类对于国际、国内进行疾病分类资料的交流对比都有一定的唯一性，权威性及重要性。它是一个多轴心分类系统，主要有病因轴心、部位轴心、病理轴心和临床表现轴心，每一个疾病诊断由一个或数个表示分类轴心的医学术语所构成。例如：输卵管积水，包含了部位轴心和临床表现轴心；结核性脑膜炎，包含了病因轴心、部位轴心和临床表现轴心。临床表现的轴心是广义的，它包括的临床表现，如：炎症、积血、脓肿等，还包括临床对疾病的急、慢性的描述，以及对疾病的分级、分期等情况。诊断书写要规范，要将诊断写全，特别是修饰词和限定词不能省略；一定要把疾病的部位写具体，避免出现笼统的诊断。 第八篇临床常用诊断技术08岱01痉第一章导尿 导尿术(cathe terization)是通过导尿管将尿液引出体外，为临床诊断和治疗疾病的一种常用手段。［适应证】1.尿滞留导尿减压。


诊断学 第八篇临床常用诊断技术08岱01痉第一章导尿 或1％氯巳定任备一种；＠导尿包：内含无菌孔巾，大、中、小三种型别导尿管各1根，润滑油，试管（留标本用），尿液容器；＠保留导尿时必须备有输液管夹，胶布，外接盛尿塑料袋。2清洁外阴部病人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或塑料布。病人先用肥皂液清洗外阴，男病人翻开包皮清洗。3.消毒尿道口用黏膜消毒液棉球，女性由内向外、自上而下消毒外阴，每个棉球只用一次，尔后外阴部盖无菌孔巾。男性则用消毒液自尿道口向外消毒阴茎前部，然后用无菌巾裹住阴茎，露出尿道口。 【注意事项】1.严格无菌操作防止尿路感染。 2动作轻柔插入尿管动作要轻柔，以免损伤尿道黏膜，若插入时有阻挡感可稍将导尿管退出后更换方向再插，见有尿液流出时再深入2cm，勿过深或过浅，尤忌反复大幅度抽动尿管。 第—章导尿术597 5.残余尿测定测定残余尿时，嘱病人先自行排尿，然后导尿。残余尿量一般为5~10ml，如超过100ml，示有尿渚留。


诊断学 第—章导尿术597 6.留置导尿因病情需要留置导尿时，应经常检查尿管固定情况，有无脱出，留置时间一周以上者需用生理盐水或含低浓度抗菌药液每日冲洗膀胱一次，每隔5~7日更换尿管一次，再次插入前应让尿道松弛数小时，再重新插入。7.长时间留置导尿管拔管前三天应定期钳夹尿管，每2小时放尿液一次，以利拔管后膀胱功能的恢复。（桂庆军） 11订q汾 第二章胸膜腔穿刺术和经皮胸膜、肺穿刺活体组织检查术胸膜腔穿刺术(t horacentesis)常用千检查胸腔积液的性质，抽液或抽气减压以及通过穿刺进行胸腔内给药等。 一、适应证 呼吸困难等症状。(2)抽吸胸膜腔的脓液，进行胸腔冲洗，治疗脓胸。(3)胸膜腔给药，可向胸腔注入抗生素、促进胸膜粘连药物以及抗癌药物等。 三、方法 （一）术前准备1.熟悉病人病情。2.与病人家属谈话，告知检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签署知清同意书。3.器械准备如胸腔穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、皮肤消毒剂、麻醉药、无菌棉球、手套、洞巾、注射器、纱布及胶布。（二）操作步骤1.体位病人取坐位面向背椅，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床病人和气胸病人可取半坐位，病入前臂上举抱于枕部。


诊断学 三、方法 第二章胸膜腔穿剌术和经皮胸膜、肺穿刺活体组织检查术5992.穿刺点应选择在胸部叩诊实音（或鼓音）最明显部位进行穿刺。抽取胸腔积液时常选择肩脾线或腋后线第7、8肋间隙；有时也选腋中线第6、7肋间隙或腋前线第5肋间隙。包裹性积液可结合X线或超声检查确定，穿刺点用醮甲紫的棉签或其他标记笔在皮肤上标记。抽取胸腔积气时一般选择锁骨中线第二肋间隙。 3.操作程序 (1)常规消毒皮肤：以穿刺点为中心进行消毒，直径15cm左右，消毒两次。(2)打开一次性使用胸腔穿刺包，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾，检查胸腔穿刺包内物品，注意胸穿针与抽液用注射器连接后检查是否通畅，同时检查是否有漏气情况。(3)助手协助检查并打开2％利多卡因安瓬，术者以5ml注射器抽取2％利多卡因2~3ml，在穿刺部位由表皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。如穿刺点为肩脾线或腋后线，肋间沿下位肋骨上缘进麻醉针，如穿刺点位腋中线或腋前线则取两肋之间进针。


诊断学 3.操作程序 (4)将胸穿针与注射器连接，并关闭两者之间的开关，保证闭合紧密不漏气。术者以左手示指与中指固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针沿麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突感消失时，打开开关使其与胸腔相通，进行抽吸。助手用止血钳（或胸穿包的备用钳）协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后，关闭开关（有的胸穿包内抽液用注射器前端为单向活瓣设计，也可以不关闭开关，视具体情况而定）排出液体至引流袋内，计数抽液（气）量。(5)抽吸结束拔出穿刺针，局部消毒，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱病人静卧。4.术后处理(1)术后嘱病人卧位或半卧位休息半小时，测血压并观察有无病情变化。(2)根据临床需要填写检验单，分送标本。(3)清洁器械及操作场所。(4)做好穿刺记录。 5.应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。 6操作前、后测量病人生命体征，操作后嘱病人卧位休息30分钟。


诊断学 5.应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。 7对于恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药物或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸腔积液重新积聚。具体操作：于抽液500-1200ntl后，将药物（如米诺环素500mg)加生理盐水20-30ml稀释后注入。推入药物后回抽胸腔积液，再推入，反复2~3次后，嘱病入卧床2~4小时，并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀涂布。如注入之药物刺激性强，可致胸听Etl痛，应在药物前给布桂唉（强痛定）或眽替唗等镇痛剂。 五、并发症和处理原则 1.气胸胸腔穿刺抽液时气胸发生率为3%-20%。产生原因一种为气体从外界进入，如接头漏气、更换穿刺针或三通活栓使用不当。这种情况一般不需处理，预后良好。另一种为穿刺过程中误伤脏层胸膜和肺脏所致。无症状者应严密观察，摄片随访。如有症状，则需行胸腔闭式引流术。


诊断学 五、并发症和处理原则 2出血穿刺针刺伤可引起肺内、胸腔内或胸壁出血。少量出血多见于胸壁皮下出血，一般无需处理。如损伤肋间动脉可引起较大量出血，形成胸膜腔积血（血胸），需立即止血，抽出胸腔内积血。如怀疑血胸，术后应严密监测血压，严重者按大量失血处理以及外科手术止血等。肺损伤可引起咯血，小量咯血可自止，较严重者按咯血常规处理。3.隔肌及腹腔脏器损伤穿刺部位过低可引起脱肌损伤以及肝脏等腹腔脏器损伤。4.胸膜反应部分病人穿刺过程中出现头昏、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等症状，称为胸膜反应。多见于精神紧张病人，为血管迷走神经反射增强所致。此时应停止穿刺，嘱病人平卧、吸氧，必要时皮下注射肾上腺素0.5mg。 第二节经皮胸膜、肺穿刺活体组织检查术 胸膜、肺活体组织检查在胸膜和肺疾病诊断和鉴别诊断中，具有极大的价值。通过胸膜、肺穿剌活体组织学检查不仅可作出疾病的诊断，且可对肿瘤性病变进行病理组织学分型，为选择治疗方案和评价预后提供重要的依据，且对难治性胸部感染性疾病，可确定病原学诊断，指导有效用药。 2.原因不明的纵隔肿块。 3.经痰液和纤维支气管镜的细胞学、微生物学及组织学检查无法定性的肺部病变。


诊断学 2.原因不明的纵隔肿块。 第二章胸膜腔穿剌术和经皮胸膜、肺穿刺活体组织检查术6014.对肺部转移瘤，或扩展至肺门、纵隔的恶性肿瘤需确定组织学类型，以便制定化疗或放疗方案。 3.严重的肺功能不全伴呼吸困难，不能平卧者。 4.严重的肺动脉高压（平均肺动脉压＞35mmHg)、肺动、静脉瘤，或其他血管性肿瘤病人。 三、方法（一）术前准备（二）胸膜活检的操作步骤 3.活检方法常规消毒，铺无菌孔巾。2％利多卡因局部浸润麻醉，尤其在壁层胸膜表面应注射较多的麻醉剂。使用麻醉针试穿抽得胸腔积液。如果不能使用麻醉针抽到胸腔积液，则不要贸然进行胸膜活检，如果必须进行活检，则应考虑在B超或CT引导下进行。麻醉满意后换用胸膜活检针进行穿刺。用Cope针（图8-2-1)于穿刺点将套针与穿刺针同时刺入胸壁，抵达胸膜腔后拔出针芯，先抽胸腔积液，然后将套针后退至胸膜壁层，即刚好未见胸腔积液流出处，固定位置不动。将钝头钩针插入套管并向内推进达到壁层胸膜，调整钩针方向，使其切口朝下，针体与肋骨呈30°角；左手固定套管针，右手旋转钩针后向外拉，即可切下小块胸膜壁层组织。如此改变钩针切口方向，重复切取3~4次。将切取组织放入10％甲醒固定送检。活检完毕后，拔除套管针，迅速用无菌纱布压迫穿刺部位，用弹力胶布固定，一般不必缝合切口。嘱病人卧床休息并密切观察，以除外并发症的发生。\IEtl弹簧切割活检针的操作方法则相对简单。选取合适口径的穿刺活检针(l4~2OG)，结合操作者的实践经验，通常选取16G或<穿刺针叩18G的穿刺活检针能兼顾取材成功和保证并发症发生率在可接受6.3cm的范围内。将穿刺活检针安装到配套的弹簧柄上，或使用一次性套针穿刺活检枪。左手固定穿刺点，右手持装好活检针的弹簧柄沿选直径I取的穿刺点进针，当接近胸膜组织时，扣动扳机，切割活检针弹出2.8mm4.6cm自动切下组织，拔出活检针留取标本并用10％甲醒固定。沿不同的角度重复上述操作3~4次。为了避免反复穿刺在胸膜上造成钝头钩针多个穿刺孔，增加并发症的发生率，可以采用同轴针穿刺系统。使匕6.4cm`呾］


诊断学 三、方法（一）术前准备（二）胸膜活检的操作步骤 用活检针配套的相应型号的同轴针进入穿刺点，拔出同轴针的针直径2.4mm芯，然后通过同轴针的套筒插入活检针进行取材。这样即使多次图8-2-1改良Cope针取材，胸膜上只会留下一个穿刺孔。4.影像引导下的胸膜活检为了区别于影像引导下的胸膜活检，上述没有引导的胸膜活检通常被称为盲穿胸膜活检。对于弥漫性胸膜病变者，盲穿胸膜活检的阳性率较高。但是，对于局灶性胸膜病变者，盲穿胸膜活检很有可能获得假阴性结果，而影像引导下的胸膜活检能精准到达目标部位，提高诊断准确率，降低穿刺风险。


诊断学 三、方法（一）术前准备（二）胸膜活检的操作步骤 在活检前，通过CT扫描确定胸膜增厚的区域，使用体表定位卡选取最佳进针点，设计好进针方向、深度和角度。穿刺点常规消毒铺巾后，使用同轴套针沿设计好的进针路径缓慢进针，达到计划深度后再次行CT扫描，如确定针尖已达到目标部位后，使用切割针进行穿刺活检。CT的优势是能清晰地显示胸膜和肺部的细微病变，但是进行CT引导下的胸膜活检，病人和操作者都会有射线暴露。超声引导则无射线暴露之虞，而且通过超声引导，能实时精细调整穿刺针位置，彩色超声还能在一定程度上使穿刺针避开较大的血管。在超声指引下，切割活检针达到目标部位后扣动弹簧扳机完成活检。其不足之处是超声对胸膜的微小病变分辨能力相对较差，且成像容易受到肺部气体的干扰。在超声或CT引导下经胸壁穿刺胸膜活检是一种先进的影像学和病理组织学结合的临床检查手段，具有简便、准确、安全、可靠、诊断率高、并发症少的优点。因此，在有条件的医院，应鼓励开展影像引导下的胸膜活检以提高对胸膜疾病的诊断率和安全性，尤其是针对局灶性胸膜病变者。


诊断学 （三）肺活检的操作步骤 1.针刺抽吸术是目前常用的肺活检方法之一。对于肺部实质性肿块，尤其是周围型或胸膜下孤立性病灶，针刺抽吸标本可行细胞病理学诊断；而对肺部感染性病变针刺抽吸可避免标本污染，得到可靠的病原学诊断。穿刺针：通常选用国产7~9号细针，或秦氏槽式针，或9~12号腰穿针，外径0.7-1.2mm，长8-16cm；或选用18-23G，外径0.6-1.2mm，长9～20cm的Greene针；或18-20G Chiba针。本针特点为针鞘壁薄，前段斜面角度为24°-30°，针细长，柔软性好，对组织损伤小，安全性大，抽吸物可供细胞学或微生物学检查，缺点因针细获取的标本量较少。


诊断学 （三）肺活检的操作步骤 操作方法：术前根据胸部CT扫描确定肺内病变位置，选择距离肺内病灶最短并避开骨骼的胸壁部位为穿刺点予以标记。术时通常采用仰卧位或俯卧位，尽量避免斜位或侧卧位。常规消毒，用2％利多卡因5ml作局部浸润麻醉后，将带针芯的穿刺针在X线透视下或在B超或用CT引导下向病灶部位穿刺，先进入胸壁，当要越过胸膜时，嘱病人屏气，迅速将穿刺针穿过胸膜刺入肺实质，随后病人恢复平静呼吸，最后在影像引导下，确定针已达病变部位，移去针芯，接上50ml空针筒，在持第二章胸膜腔穿剌术和经皮胸膜、肺穿剌活体组织检查术603续负压抽吸下将针头在病灶内来回戳刺2~3次，或将针头回出一定距离向病灶另外l~2个方向刺入，拔针后即刻将穿刺物涂片、固定，染色进行细胞学检查，或送培养作微生物病原体检查。术后应做胸部透视或CT扫描观察，若无气胸，则在术后4~24小时做胸部透视一次。


诊断学 2.肺切割针活检术是目前最常用的肺组织活检技术。 切割针：有各种各样的类型，如Vim-Silverman针、Franklin针、Jack针、Rotex针、Turner针及Vieu-Cut针等。现在多用16G和18G弹簧式自动切割针，针柄和套管针圈长23cm，套管针外径为l.2~l.6mm，针芯外径为1-1.4mm，在针芯前端距针尖0.6-0.8cm处有2cm长的扁平槽。套管上有刻度并设有定位套可固定进针深度。针柄部连接套管针的是一个弹簧式自动装置，只要按动针柄末端的机关，外套管就会按照固定好的深度，迅速自动向前弹出，与针芯前端共同完成切割活检。本针特点是取材成功率高达96%～l00%。所取标本组织完整，适合病理检查的要求，且较手动粗针活检安全，痛苦少，并发症低。


诊断学 2.肺切割针活检术是目前最常用的肺组织活检技术。 操作方法：病灶定位、病入体位及局部麻醉均同针刺抽吸术。局麻后将活检针拉开针芯，使针芯在套管内。并将影像监测的病灶深度用定位套固定在外套管针相应深度的刻度上，在影视引导下将活检针循局麻针孔插入胸壁，针尖达胸膜前嘱病人屏住呼吸，迅速进针至病灶边缘，将针芯向前推进入肿块实质内。此时活检针弹簧已绷紧呈一触即发状态，嘱病人再次屏气，然后按动针柄末端的弹簧柄，外套管即射入，外套管的迅速冲击作用与针芯扁平槽相切取得组织并保护在槽内。拔针后，拉开针柄弹簧，将针芯向前推进暴露扁平槽，即可见槽内有一长2cmx0.1cm条形组织标本，用10％甲醒液固定送病理检查。术毕压迫穿刺点片刻，局部涂布碟酒酒精，覆盖无菌纱布，以胶布固定。术后即刻及次日各进行一次胸部X线检查，确定是否发生气胸，便于及时处理。


诊断学 四、并发症及处理（一）胸膜穿刺活检的并发症 1.胸膜反应在胸膜活检过程中，病人出现剧烈咳嗽、头晕、胸闷、血压下降、心悸、冷汗甚至晕厥等一系列反应。可能与饥饿、体质虚弱、紧张等导致的反射性迷走神经功能亢进有关，也与术者操作不熟练、麻醉剂量不足、过度刺激胸膜有关。术前应与病人详细沟通，消除其紧张情绪。精神极度紧张者可于术前适当使用镇静药物。在麻醉过程中，要对壁层胸膜进行充分麻醉。一旦出现胸膜反应，应立即停止操作，让病人平卧休息。轻者经休息与安慰后即可自行缓解。但如出汗明显，血压下降长时间不能恢复时，除予以吸氧、输注葡萄糖液外，必要时可皮下注射肾上腺素0.5mg。 尽快进行手术处理。 4.邻近脏器损伤个别情况下，穿刺针位置较低等原因造成误穿肝脏、脾脏、肾脏等邻近脏器。病人可能无明显症状，而病理检查发现送检的为肝、脾或肾组织。如果刺伤脏器较明显，尤其是较脆弱且易出血的脾脏，可能会导致大出血而需要手术处理。


诊断学 604第八篇临床常用诊断技术 （二）肺穿刺活检的并发症1.气胸发生率20%，在穿刺时发生的气胸可进行穿刺抽气并观察，如果为交通性气胸，需安置引流。约3％的病人需要行胸腔闭式引流2.出血发生率5%，可合并或不合并咯血的症状。活检导致的出血若引发了咳嗽，或肺活检部位出血掩盖了取样病灶，将导致无法进一步准确取样，而致经皮肺穿刺活检(percu t aneous lung biopsy, PTLB)失败。极少数病人出现致命的大咯血，紧急情况下可采用气管插管、支气管动脉栓塞等抢救措施；3.空气栓塞发生率0.1％左右，为经皮穿刺肺活检最严重的一种罕见并发症，可致病人死亡。在活检过程中，由外界的空气通过穿刺针进入肺内静脉血流所致。因此，当活检针在胸内时应避免其与大气相通，病人应避免进行深呼吸。一旦发生空气栓塞，立即给予纯氧吸入，并使病人左侧卧位，头部放低，及时转入高压氧舱内治疗。


诊断学 （程德云）第三章心包腔穿刺术 心包腔穿刺术(pericardiocentesis)主要用于对心包积液性质的判断与协助病因的诊断，同时有心脏压塞时，通过穿刺抽液可以减轻病人的临床症状。对于某些心包积液，如化脓性心包炎，经过穿刺排脓、冲洗和注药尚可达到一定的治疗作用。【适应证】原因不明的大量心包积液，有心脏压塞症状需进行诊断性或治疗性穿刺者。［禁忌证】以心脏扩大为主而积液量少的病人。【方法】1.体位病人取坐位或半卧位，以清洁布巾盖住面部。6.固定引流管，接引流袋，缓慢引流，记录引流的液体批，并取一定量的标本送检。7.根据病情需要决定引流管保持的时间。拔出引流管后，盖消毒纱布、压迫数分钟，用胶布固定。【注憩事项】


诊断学 （程德云）第三章心包腔穿刺术 1.严格掌握适应证心包腔穿刺术有一定危险性，应由有经验的临床医生操作或指导，并应在心电监护下进行穿刺，较为安全。2.术前须进行心脏超声检查确定液平段大小、穿刺部位、穿刺方向和进针距离，选液平段最大距体表最近点作为穿刺部位，或在超声引导下进行心包腔穿刺抽液更为准确、安全。3术前应向病人作好解释消除顾虑，并嘱其在穿刺过程中切勿咳嗽或深呼吸。穿刺前半小时可服地西洋10mg或可待因30mg。4.麻醉要完善以免因疼痛引起神经源性休克。 第四章腹膜腔穿刺术 腹膜腔穿刺术(abdomi nocentes i s)是指对有腹腔积液的病人，为了诊断和治疗疾病进行腹腔穿刺抽取积液进行检验的操作过程。 【适应证】 1.抽取腹腔积液进行各种实验室检验，以便寻找病因，协助临床诊断。


诊断学 【适应证】 2.大量腹腔积液引起严重胸闷、气促、少尿等症状，病人难以忍受时，可适当抽放腹腔积液以缓解症状。3.因诊断或治疗目的行腹膜腔内给药或腹膜透析。4.各种诊断或治疗性腹腔置管。［禁忌证】1.有肝性脑病先兆者。2.粘连型腹膜炎、棘球蚴病、卵巢媛肿。3.腹腔内巨大肿瘤（尤其是动脉瘤）。4.腹腔内病灶被内脏粘连包裹。5.胃肠高度胀气。6.腹壁手术瘢痕区或明显肠拌区。(1)腹腔穿刺包：内有弯盘l个，止血钳2把，组织慑l把，消毒碗1个，消毒杯2个，腹腔穿刺针（针尾连接橡皮管的8号或9号针头）1个，无菌洞巾，纱布2~3块，棉球，无菌试管数支，5ml、20ml或50ml注射器各1个，引流袋（放腹腔积液时准备）1个。(2)常规消毒治疗盘l套：碳酒、乙醇、胶布、局部麻醉药（2%利多卡因10ml)、无菌手套2副。(3)其他物品：皮尺、多头腹带、盛腹腔积液容器、培养瓶（需要做细菌培养时）。如需腹腔内注药，准备所需药物。


诊断学 【适应证】 3.操作者准备(1)洗手：术者按六步洗手法清洗双手，戴口罩和帽子。(2)放液前应测量体重、腹围、脉搏、血压和腹部体征，以观察病情变化。(3)根据病情，安排病人适当的体位，协助病人解开上衣，松开腰带，暴露腹部，背部铺好腹带（放腹腔积液时）。【方法】 608第八篇临床常用诊断技术 部跻与左骼前上棘连线中外1/3交点处，也有取跻与耻骨联合中点上1cm，偏左或偏右1-1.5cm处，或侧卧位跻水平线与腋前线或腋中线交点处。对少量或包裹性腹腔积液，常需超声指导下定位穿刺。急腹症穿刺点选压痛和肌紧张最明显部位。


诊断学 608第八篇临床常用诊断技术 4.消毒将穿刺部位常规消毒，消毒2次，范围为以穿刺点为中心直径15cm，第二次的消毒范围不要超越第一次的范邯。戴无菌手套，铺消毒洞巾。5.麻醉自皮肤至腹膜壁层用2％利多卡因逐层作局部浸润麻醉。6.穿刺医生左手固定穿刺处皮肤，右手持针经麻醉处逐步刺入腹壁，待感到针尖抵抗感突然消失时，表示针尖己穿过腹膜壁层，即可抽取和引流腹腔积液，并置腹腔积液于消毒试管中以备检验用，诊断性穿刺可直接用无菌的20ml或50ml注射器和7号针头进行穿刺。大量放液时可用针尾连接橡皮管的8号或9号针头，助手用消毒血管钳固定针头，并夹持橡皮管，用输液夹子调整放液速度，将腹腔积液引流入容器中计量或送检。腹腔积液不断流出时，应将预先绑在腹部的多头绷带逐步收紧，以防腹压骤然降低，内脏血管扩张而发生血压下降甚至休克等现象。放液结束后拔出穿刺针，常规消毒后，盖上消毒纱布，并用多头绷带将腹部包扎，如遇穿刺孔继续有腹腔积液渗漏时，可用蝶形胶布封闭。


诊断学 608第八篇临床常用诊断技术 7.术后的处理术后测量血压、脉搏、腹围。交代病人注意事项。医疗垃圾分类处理。［注意事项】1.术中应密切观察病人，如发现头晕、恶心、心悸、气促、脉搏增快、面色苍白应立即停止操作，并作适当处理，卧床休息，给予补充血容掀等急救措施。2.腹腔放液不宜过快过多，治疗性放液，一般初次不宜超过1000ml，以后一般每次放液不超过3000-6000ml。针尖避开腹壁下动脉，血性腹腔积液留取标本后停止放液。肝硬化病入一次放腹腔积液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱，但在输注大量白蛋白的基础上，也可以大量放液，一般放腹腔积液1000ml补充白蛋白6~8g。3.在放腹腔积液时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或变换体位。腹腔积液量少者穿刺前可借助超声定位，并嘱病人向穿刺部位侧卧数分钟。4.大量腹腔积液病人，为防止腹腔穿刺后腹腔积液渗漏，在穿刺时注意勿使皮肤至腹膜壁层位于同一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下稍向周围移动一下穿刺针尖，然后再向腹腔刺入。


诊断学 608第八篇临床常用诊断技术 5.抽出物为胃肠内容物时需要鉴别是误穿胃肠还是自发胃肠穿孔，必要时改行对侧穿刺，仍能抽出相同内容物方可确认胃肠穿孔。疑为穿刺针误入胃肠道时，为促进破口闭合，应尽量抽净此处气体或胃肠液，降低胃肠道内压力。6.术后应严密观察有无出血和继发感染等并发症。注意无菌操作，防止腹腔感染。（张海蓉）第五章肝脏穿刺活体组织检查术及肝脏穿刺抽脓术第一节肝脏穿刺活体组织检查术通过肝脏穿刺吸取活体组织行病理组织学检查，是协助诊断肝脏疾病的良好方法，称为肝脏穿刺活体组织检查术(liver biopsy)，简称肝活检。 三、方法1.快速穿刺术 (1)术前应先行血小板计数、出血时间、凝血酶原时间测定，如有异常，应肌注维生素K110mg,每日1次，3天后复查，如仍不正常，不应强行穿刺，同时应测定血型以备用。疑有肺气肿者应行X线胸片检查，术前超声定位，确定穿刺方向和深度。


诊断学 三、方法1.快速穿刺术 (2)穿刺时，常取仰卧位，病人身体右侧靠床沿，并将右臂上举于脑后，左背垫一薄枕。(3)穿刺点一般取右侧腋前线第8、9肋间，腋中线第9、10肋间肝实音处穿刺。疑诊肝肿瘤者，宜选较突出的结节处，再用超声定位下穿刺。(4)用2％殡酐常规消毒局部皮肤，铺巾，用0.5％利多卡因由穿刺点的肋骨上缘的皮肤至肝包膜进行局部浸润麻醉。(5)备好肝脏快速穿刺针（针长7.0cm，针径1.2mm或1.6mm)，针内装有长约2~3cm实心带小针帽的钢针芯活塞，空气和水可以通过，但可阻止吸进针内的肝组织进入注射器（图8-5-1)，将穿刺针连接于10ml注射器，吸入无菌生理盐水3~5ml。


诊断学 610第八篇临床第用诊断技术 活塞针芯(6)医生先用皮肤穿刺锥在穿刺点皮肤上刺孔，再持穿刺针由此孔进入，并沿肋骨上缘与胸壁垂直方向刺入0.5-1.0cm，然后将皮肤穿刺锥>注射器内生理盐水推出0.5-1.0ml，以冲出针内可能存留的皮肤与皮下组织，防止针头7堵塞。(7)在穿入肝脏前，将注射器抽成5~图8-5-1快速肝活检穿剌针剖面示意图6ml空气负压，并嘱病人于深呼气末屏气（术前应让病人练习）。在病人屏气同时，医生双手持针按超声所定方向和深度将穿刺针迅速刺入肝内并立即拔出（此动作一般在1秒左右完成），深度不超过6.0cm。(8)拔针后盖上无菌纱布，立即用手按压创面5~10分钟，待无出血后用2％殡酌消毒，无菌纱布覆盖，再以胶布固定，用小沙袋压迫，并以多头腹带束紧。(9)推动注射器用生理盐水从针内冲出肝组织条于弯盘中，用针尖挑出肝组织置千4％甲醒小瓶中固定送病理检查。(10)穿刺后每隔15~30分钟测呼吸、血压、脉搏一次，连续观察4小时，无出血可去除沙袋，再每隔1~2小时测呼吸、血压、脉搏一次，观察4小时，卧床休息24小时。


诊断学 610第八篇临床第用诊断技术 2.超声引导下细针穿刺术(1)超声定位穿刺点，消毒、铺巾局部浸润麻醉同快速穿刺术。(2)用手术刀尖将穿刺点皮肤刺一小口，用无菌穿刺探头再次确定进针点和穿刺途径，稍稍侧动探头，当病灶显示最清晰且穿刺引导线正好通过活检部位时，立即固定探头。(3)先将带针芯穿刺针从探头引导器穿刺腹壁，千肝包膜前停针，嘱病人千深呼气末屏气，迅速将穿刺针沿引导线剌入肝脏病灶边缘，拔出穿刺针针芯，将穿刺针与10ml空注射器紧密连接，迅速将穿刺针推入病灶内2~3cm，用5~6ml空气负压抽吸病灶组织，针尖在病灶上下提插3~4次后去除负压，迅速拔出穿剌针（图8-5-2)。 穿刺针超声探头肝脏肝脓肿图8-5-2超声引导下细针穿剌示意图 (4)将注射器内抽出物推注千盛有4％甲醒小瓶中固定送病理检查。(5)穿刺点处理和术后观察同快速穿刺术。 第二节肝脏穿刺抽脓术 肝脏穿刺抽脓术(liver abscess puncture)是指对肝脓肿进行穿刺协助疾病诊断和治疗的操作手术。第五章肝脏穿剌活体组织检查术及肝脏穿剌抽脓术6111.超声检查可以显示的肝内脓肿且液化充分者。


诊断学 二、禁忌证1.血检显示出凝血指标重度超标者。三、方法 1.术前准备同肝脏穿刺活体组织检查术。如疑为阿米巴性肝脓肿时，应先用抗阿米巴药治疗2~4天，待肝充血和肿胀稍减轻时再行穿刺；若疑为细菌性肝脓肿，则应在有效抗生素控制的基础上进行穿刺。5.将50ml注射器接于穿刺针尾的橡皮管上，松开钳夹的橡皮管进行抽吸，如抽不出脓液，可在注射器保持一定负压情况下再前进或后退少许，如仍无脓液，则表示未达脓腔。此时应将针头退至皮下稍改变方向（不得在肝内改变方向），重新穿刺抽脓。抽脓过程中，可让针随呼吸摆动，不需要用血管钳固定穿刺针头，以免损伤肝组织。当注射器抽满脓液时，应先钳夹橡皮管，再拔下注射器，排出脓液，再将空注射器与橡皮管连接，再松开钳夹的橡皮管进行抽脓。6.注意抽出脓液的颜色与气味，尽可能抽尽脓液，如脓液黏稠，则用无菌生理盐水稀释后再抽；如抽出脓液量与估计不符，则应变换针头方向，以便抽尽脓腔深部或底部的脓液。7.拔针后用2％殡酐消毒，无菌纱布按压数分钟，胶布固定，小沙袋加压，并用多头带将下胸部扎紧，术后观察同肝脏穿刺活体组织检查术。8.如脓腔较大需反复穿刺抽脓者，可经套管针穿刺后插入引流管，置管千脓腔内持续引流脓液。


诊断学 四、注意事项1.术前检测血小板计数、出血时间、凝血酶原时间、血型。 6.肝穿剌抽脓时进针最大深度不能超过8cm，以免损伤下腔静脉。（段志军） 赈殍第六章肾穿刺活体组织检查术 肾穿刺活体组织检查（肾活检，renal biopsy)是诊断肾脏疾病尤其是肾小球疾病必不可少的重要方法，为临床医生提供病理学诊断依据，对确定诊断、指导治疗及评估预后均有重要意义。肾活检方法有开放性肾活检、腹腔镜肾活检、经静脉肾活检、经皮穿刺肾活检、经尿道肾活检等。以下介绍的是目前临床最常用的方法一—经皮穿刺肾活检。 ［适应证】于判断治疗效果、疾病预后以及调整治疗方案有着较大的意义。 ［禁忌证】1.绝对禁忌证(1)孤立肾。(2)精神病，不能配合者。(3)严重高血压无法控制者。(4)有明显出血倾向者。(5)肾体积缩小。2.相对禁忌证(1)泌尿系统感染：如肾盂肾炎、结核、肾盂积脓、肾周围脓肿等。(2)肾脏恶性肿瘤或大动脉瘤。(3)多艇肾或肾多发性艇肿。(4)肾位置不佳，游离肾。(5)慢性肾衰竭，虽然原发病不一，但发展到肾衰竭期则肾脏病理基本一致，可以不穿刺。如慢性肾衰时肾体积不小基础肾功能尚可，肾功能损害存在可逆因素可以穿刺。


诊断学 第六章肾穿剌活体组织检查术613 (6)过度肥胖、大量腹腔积液、妊娠等不宜穿刺。(7)严重心衰、贫血、休克、低血容量及年迈者不宜穿刺。【穿刺方法】1.穿刺针一类为负压吸引穿刺针：如Menghini和Turkey穿刺针；另一类为切割针：主要有Vim-Silverman分叶针和Tru-Cut槽形切割针，目前应用最广泛的是Tru-Cut槽形切割针。Tru-Cut槽形切割针主要有两部分组成：一为带有凹槽的针芯，该槽距呈斜面的针尖；另一部分为紧包在针芯外面的套管针，该套管针尖端也成斜面，边缘锐利，斜面方向和针芯斜面相反。Tru-Cut槽形切割针切割肾组织主要分两步进行，一是针芯刺入肾实质，一是套管切割肾组织。目前多用全自动活检枪，在一瞬间完成两步动作，大大简化了操作过程，提高了成功率，减少了并发症。常用穿刺针的规格为16Gx(15-20)cm。2.穿刺点选择经皮肾穿刺的穿刺点一般选择在肾下极稍偏外侧，此处能最大限度地避开肾门附近的大血管以及肾盂肾盏，减少肾穿剌后并发症的发生；另外此处的肾皮质较多，能保证取材满意。


诊断学 第六章肾穿剌活体组织检查术613 3.穿刺的定位和引导目前大多采用B型超声引导肾穿刺。这种方法采用扇形穿刺探头引导，对穿刺针的方向、深度及所到达的位置进行实时超声监控，大大地提高了穿刺的成功率和安全性。穿刺针沿扇形穿刺探头进针时，在屏幕上可清楚地看到穿刺针到达的部位，不再需要在体表标记进针点，也不再需要测量肾脏到皮肤的距离。4.穿刺步骤(1)超声探头应提前用75％医用酒精消毒。(2)病人一般取俯卧位（移植肾穿刺取仰卧位），腹部肾区相应位置垫以l0~16cm长布垫，使肾脏紧贴腹壁，避免穿刺时滑动移位。(3)常规消毒局部皮肤，术者戴无菌手套。铺无菌洞巾，2％利多卡因作穿刺点局部麻醉。(4)超声选择好穿刺的肾脏和进针点，并测量皮肤表面至肾包膜表面的距离。(5)在B超引导下缓慢进针，当看到针尖部分已经快要接触到肾包膜表面时，嘱病人在呼吸的配合下穿刺取材。注意，在病人憋住气并保持肾脏不移动之前，一定不要将穿刺针刺入肾被膜或肾实质，以免划伤肾脏。无论用哪种穿刺针，穿刺取材的瞬间要迅速果断，尽量减少穿刺针在肾实质内停留的时间。


诊断学 第六章肾穿剌活体组织检查术613 (6)穿刺取出的组织最好先在显微镜下观察判断有无肾小球，如穿刺取材不满意时，可以在同侧肾脏重复穿刺。一般来讲，Tru-Cut穿刺针能允许的穿刺次数不超过6次。切忌一侧肾脏取材不满意后立即改穿另一侧肾脏。 (7)穿刺完毕，局部加压、消毒包扎并仰卧休息。 5标本的分割与处理肾脏病理应包括光镜、免疫荧光和电镜检查，所得标本应有足够的体积，以超过12mm为好。对标本分割和保存有不同要求：电镜：切割至2mm大小，用2%～4％戊二酪固定，4'C保存；免疫荧光：切割至4mm大小，用生理盐水，－20'C保存；光镜：其余全部标本放入10％甲醒固定液内用作光镜检查。【注意事项】1.术前准备耐心与病人沟通，减轻病人紧张焦虑情绪并签置知情同意书。训练病人呼吸屏气动作；应作出血常规及凝血功能检查；检查尿常规、尿细菌培养排除尿路感染；行肾B超检查排除孤立肾、多埏肾；有严重高血压时应先控制血压。


诊断学 (7)穿刺完毕，局部加压、消毒包扎并仰卧休息。 2术后观察处理在穿刺部位覆盖纱布后，病人可保持俯卧位用平车送回病房，然后平卧24小时，嘱病人不要用力活动。密切观察血压、脉搏及尿液改变。有肉眼血尿时，延长卧床时间多饮, t}水。一般在24~72小时内肉眼血尿可消失，持续严重肉眼血尿或尿中有大量血块时，注意病人有可能出现失血性休克，给予卧床，应用止血药，输血等处理；如仍出血不止，可用动脉造影发现出血部位，选择性栓塞治疗，或采用外科手术方法止血。3.并发症心血尿；＠肾周血肿；＠动静脉痰形成；＠梗阻；＠感染；＠肾撕裂伤；＠肾绞痛；＠大量出血导致休克；＠穿刺失败等。（万学红曾锐） 第七章骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术(—)骨髓穿刺术 骨髓穿刺术(bone marrow puncture)是采集骨髓液的一种常用诊断技术。临床上骨髓穿刺液常用千血细胞形态学检查，也可用于造血干细胞培养、细胞遗传学分析及病原生物学检查等，以协助临床诊断、观察疗效和判断预后等。


诊断学 ［方法】 1.选择穿刺部位O骼前上棘穿刺点：骼前上棘后1~2cm处，该处骨面平坦，易于固定，操作方便，危险性极小。＠骼后上棘穿刺点祗椎两侧、臀部上方突出的部位。＠胸骨穿刺点：胸骨柄、胸骨体相当于第1、2肋间隙的部位。此处胸骨较薄，且其后有大血管和心房，穿刺时务必小心，以防穿透胸骨而发生意外。但由于胸骨的骨髓液丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需要进行胸骨穿刺。＠腰椎棘突穿刺点：腰椎棘突突出的部位。2.体位采用骼前上棘和胸骨穿刺时，病人取仰卧位；采用骼后上棘穿刺时，病人取侧卧位；采用腰椎棘突穿刺时，病人取坐位或侧卧位。3.麻醉常规消毒局部皮肤，操作者戴无菌手套，铺无菌洞巾。然后用2％利多卡因做局部皮肤、皮下和骨膜麻醉。6.抽取骨髓液拔出穿刺针针芯，接上干燥的注射器(10ml或20ml)，用适当的力量抽取骨髓液。当穿刺针在骨髓腔时，抽吸时病人感到有尖锐酸痛，随即便有红色骨髓液进入注射器。抽取的骨髓液一般为0.1-0.2ml，若用力过猛或抽吸过多，会使骨髓液稀释。如果需要做骨髓液细菌培养，应在留取骨髓液计数和涂片标本后，再抽取l~2ml，以用于细菌培养。


诊断学 ［方法】 若未能抽取骨髓液，则可能是针腔被组织块堵塞或“干抽"(dry tap)，此时应重新插上针芯，稍加旋转穿刺针或再刺入少许。拔出针芯，如果针芯带有血迹，再次抽取即可取得红色骨髓液。7.涂片将骨髓液滴在载玻片上，立即做有核细胞计数和制备数张骨髓液涂片。8加压固定骨髓液抽取完毕，重新插入针芯。左手取无菌纱布置于穿刺处，右手将穿刺针拔出，并将无菌纱布敷于针孔上，按压l~2分钟后，再用胶布加压固定。［注意事项】I.骨髓穿刺前应检查出血时间和凝血时间，有出血倾向者应特别注意，血友病病人禁止骨髓穿刺检查。 616第八篇临床常用诊断技术 刺过深，以防穿透内侧骨板而发生意外。4.穿刺过程中，如果感到骨质坚硬，难以进入骨髓腔时，不可强行进针，以免断针。应考虑为大理石骨病的可能，及时行骨骼X线检查，以明确诊断。5.做骨髓细胞形态学检查时，抽取的骨髓液不可过多，以免影响骨髓增生程度的判断、细胞计数和分类结果。6.行骨髓液细菌培养时，需要在骨髓液涂片后，再抽取l~2ml骨髓液用于培养。


诊断学 616第八篇临床常用诊断技术 7.由于骨髓液中含有大量的幼稚细胞，极易发生凝固。因此，穿刺抽取骨髓液后立即涂片。8.送检骨髓液涂片时，应同时附送2~3张血涂片。9.麻醉前需做普鲁卡因皮试。（二）骨髓活组织检查术骨髓活组织检查术(bone marrow biopsy)是临床常用的诊断技术，对诊断骨髓增生异常综合征、原发性或继发性骨髓纤维化症、增生低下型白血病、骨髓转移癌、再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤等有重要意义。［方法】1.选择检查部位骨髓活组织检查多选择骼前上棘或骼后上棘。5.取材按顺时针方向退出穿刺针，取出骨髓组织，立即置于95％乙醇或10％甲醒中固定，并及时送检。6.加压固定以2％殡酐棉球涂布轻压穿刺部位后，再用干棉球压迫创口，敷以消毒纱布并固定。［注意事项l1.开始进针不要太深，否则不易取得骨髓组织。2.由于骨髓活组织检查穿刺针的内径较大，抽取骨髓液的量不易控制。因此，一般不用千吸取骨髓液做涂片检查。3.穿刺前应检查出血时间和凝血时间。有出血倾向者穿刺时应特别注意，血友病病人禁止做骨髓活组织检查。（刘成玉）


诊断学 第八章淋巴结穿刺术及淋巴结活组织检查术(—)淋巴结穿刺术 淋巴结分布于全身，其变化与许多疾病的发生、发展、诊断及治疗密切相关。感染、造血系统肿瘤转移癌等多种原因均可使淋巴结肿大，采用淋巴结穿刺术(lymp h node pun c ture)采集淋巴结抽取液，制备涂片进行细胞学或病原生物学检查，以协助临床诊断。【方法】1选择穿剌部位选择适于穿刺、并且明显肿大的淋巴结。2.消毒常规消毒局部皮肤和操作者的手指。3.穿剌操作者以左手拇指和示指固定淋巴结，右手持10ml干燥注射器（针头为18-19号），沿淋巴结长轴刺入淋巴结内（刺入的深度因淋巴结的大小而定），然后边拔针边用力抽吸，利用负压吸出淋巴结内的液体和细胞成分。


诊断学 第八章淋巴结穿刺术及淋巴结活组织检查术(—)淋巴结穿刺术 次，直到获得抽取液为止（但注意不能发生出血）。3.制备涂片前要注意抽取液的外观和性状。炎性抽取液为淡黄色，结核性病变的抽取液为黄绿色或污灰色黏稠样液体，可见干酪样物质。4最好于餐前穿刺，以免抽取液中脂质过多，影响检查结果。（二）淋巴结活组织检查术当全身或局部淋巴结肿大，怀疑有白血病、淋巴瘤、免疫母细胞淋巴结病、结核、肿瘤转移或结节病，而淋巴结穿刺检查不能明确诊断时，应采用淋巴结活组织检查术(l ymph node biopsy)进行检查，以进一步明确诊断。［方法】1.选择穿剌部位一般选择明显肿大、且操作方便的淋巴结。对全身浅表淋巴结肿大者，尽量少选择腹股沟淋巴结。疑有恶性肿瘤转移者，应按淋巴结引流方向选择相应组群淋巴结，如胸腔恶性肿瘤者多选择右锁骨上淋巴结；腹腔恶性肿瘤者多选择左锁骨上淋巴结；盆腔及外阴恶性肿瘤者多选择腹股沟淋巴结。


诊断学 618第八篇临床常用诊断技术 5.包扎固定根据切口大小适当缝合数针后，以2％碟酐棉球消毒后，敷以无菌纱布，并用胶布固定。【注意事项】1.操作时应仔细，避免伤及大血管。2.如果临床诊断需要，可在淋巴结固定前，用锋利刀片切开淋巴结，将其剖面贴印在载玻片上，染色后显微镜检查。（刘成玉） 第九章腰椎穿刺术 腰椎穿刺术(lumbar pu ncture)常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎等颅内感染，以及蛛网膜下腔出血、脑膜肿瘤、脱髓鞘疾病等神经系统疾病有重要意义。也可测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等，有时也用千鞘内注射药物。 【方法】 1.病人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头部尽量向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干尽可能弯曲呈弓形；或由助手在术者对面用一手挽病入头部，另一手挽双下肢腥窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便千进针。2.确定穿刺点，通常以双侧骼啃最高点连线与后正中线的交会处为穿刺点，此处，相当于第3~4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。3.常规消毒皮肤后戴无菌手套、盖洞巾，用2％利多卡因自皮肤到椎间韧带作逐层局部麻醉。


诊断学 【方法】 4.术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部、针尖稍斜向头部的方向缓慢刺入，成人进针深度约4~6cm，儿童约2~4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑症），可见脑脊液流出。5放液前先接上测压管测量压力。测定压力时须嘱病人放松，并缓慢将双下肢伸直，以免因病人腹压增高而导致脑脊液压力测量值高千真实水平。正常侧卧位脑脊液压力为80-180mmH20。若继续作Queckenstedt试验（又称压颈试验或梗阻试验），可了解蛛网膜下腔有无阻塞。即在测初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10秒，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10~20秒，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅；若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压升高，则为梗阻试验阳性，示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全阻塞。但是，对颅内压增高或怀疑后颅窝肿瘤病人，禁做此试验，以免发生脑茄。6.撤去测压管，收集脑脊液2~5ml送检；如需作培养时，应用无菌试管留标本。


诊断学 第十章中心静脉压测定 中心静脉压(central venous pressure, CVP)是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。CVP反映右心房压，主要受心功能、循环血容撮及血管张力影响，是临床观察血流动力学的主要指标之一，对了解有效循环血容量和心功能有重要意义。CVP有别千周围静脉压，后者受静脉腔内瓣膜与其他机械因素影响。 【适应证l CVP测定常用于：心严重创伤、各类休克及急性循环功能衰竭等危重病人；＠需要接受大量、快速补液的病人，尤其是心脏病病人；＠各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部手术；＠需长期输液或接受完全肠外营养的病人。［禁忌证】禁忌证为：心穿刺或切开局部有感染；＠凝血功能障碍。［临床意义】CVP正常值成人为50-120mmH20，小儿为30~100mmH20，其降低与增高均有重要临床意义。1减低CVP<50mmH20表示血容量不足，见于休克，应迅速补充血容量；在补充血容量后，病人仍处于休克状态，而CVP>lOOmmH20，则表示容量血管过度收缩或有心力衰竭的可能，应控制输液速度、输液量或采取其他相应措施。


诊断学 【适应证l 2.增高CVP>l50~200mmH20表示有明显心力衰竭，且有发生肺水肿的危险，应暂停输液或严格控制输液速度，并给予速效洋地黄制剂和利尿药或血管扩张剂。少数重症感染病人，CVP<100mmH20也有可能发生肺水肿，应予注意。如有明显腹胀、肠梗阻腹内巨大肿瘤或腹部大手术时，利用股静脉插管测量的CVP可高达250mmH20以上，不能代表真正的CVP。 【方法］ 1.检查宜在暗室中进行，病人多取坐位，检查者一般取站立位。检查右眼时，检查者位于病入的右侧，用右手持镜、右眼观察；检查左眼时，则位千病人左侧，用左手持镜、左眼观察。2.正式检查眼底前，先用透照法检查眼的屈光间质是否混浊。用手指将检眼镜盘拨到＋8～+10（黑色）屈光度处，距受检眼20-30cm，将检眼镜光线与病人视线呈15°角射入受检眼的瞳孔，正常时呈红色反光。如角膜、房水、晶状体或玻璃体混浊，则在橘红色反光中见有黑影。此时令病人转动眼球，如黑影与眼球的转动方向一致，则混浊位千晶状体前方；如方向相反，则位于玻璃体；位置不动，则混浊在晶状体。


诊断学 【方法］ 3.检查眼底嘱病人向正前方直视，一手握持检眼镜，另一手放置在病人头部前面，并用拇指轻轻地固定被检眼的上脸。先将镜盘拨回到“0”，然后将检眼镜移近到尽可能接近受检眼，以不接触睫毛为准，观察眼底。如检查者与病人都是正视眼，便可看到眼底的正像，看不清时，可拨动镜盘至看清为止。检查时先查视乳头，再按视网膜动、静脉分支，分别检查各象限，最后检查黄斑部。检查视乳头时，光线自颇侧约1沪角处射入；检查黄斑时，嘱病人注视检眼镜光源；检查眼底周边部时，嘱病人向上、下、左、右各方向注视、转动眼球，或配合变动检眼镜角度。观察视乳头的形状、大小、色泽，边缘是否清晰。观察视网膜动、静脉，注意血管的粗细、行径、管壁反光、分支角度及动、静脉交叉处有无压迫或拱桥现象，正常动脉与静脉管径之比为2:3。观察黄斑部，注意其中心凹反射是否存在，有无水肿、出血、渗出及色素紊乱等。观察视网膜，注意有无水肿、渗出、出血、脱离及新生血管等。


诊断学 【方法］ 4.眼底检查记录为说明和记录眼底病变的部位及其大小、范围，通常以视乳头、视网膜中央动静脉行径、黄斑部为标志，表明病变部位与这些标志的位置、距离和方向关系。距离和范围大小一般以视乳头直径PD(l PD=1.5mm)为标准计算。记录病变隆起或凹陷程度，是以看清病变区周围视网膜面与看清病变隆起最高处或凹陷最低处的屈光度(D)差来计算，每差3个屈光度(3D)等千1mm。［注意事项］1.检查眼底时虽经拨动任何一个镜盘，仍不能看清眼底，也说明眼的屈光间质有混浊，需进一步作裂隙灯检查。2.对小儿或瞳孔过小不易窥入时，可散瞳观察，散瞳前必须排除青光眼。（万学红） 第十章中心静脉压测定621 (2)右侧颈外静脉穿刺插管法：头低脚高位（身体倾斜约20°)，以吸气时颈外静脉不完全塌陷为准，用粗针头连接10ml注射器进行静脉穿刺，向心方向插入导管至右侧第2肋胸骨旁，长度约12-15cm。应避免空气进入静脉造成气栓。


诊断学 第十章中心静脉压测定621 (3)锁骨下静脉穿刺插管法：病入仰卧位，穿刺侧上臂外展80°-90°。用10ml注射器盛生理盐水4~5ml，连接13号或14号粗针头，在锁骨内1/3交界处下方1cm处，与胸壁皮肤呈20°-30°进针，针头朝向胸锁关节，进针约3cm，可回抽大量暗红色血液，注入液体局部不肿。取下注射器，用手指堵住针头，迅速插入导管。插入导管深度左侧为12-15cm，右侧为10cm。(4)大隐静脉插管法：在腹股沟韧带下方3cm，股动脉内侧1cm处，作长3~4cm纵行切口。暴露和切开大隐静脉后，插入导管。插管深度为：自切口至剑突上3~4cm，成人为40-50cm。若遇阻力，可稍退管，调整方向后，再行插入。4.中心静脉压测定装置用直径0.8-1.0cm的玻璃管和刻有cmH20的标尺一起固定在输液架上，接上三通开关与连接管，一端与输液器相连，另一端连接中心静脉导管。有条件可用心电监护仪，通过换能器，放大器和显示仪，显示压力波形与记录数据。插管前应将连接管及静脉导管内充满液体，排空气泡，测压管内充满液体，并使液面高千预计的静脉压（图8-10-1)。


诊断学 输液瓶输液管测压管测压计 5.测压将测压计的零点调到右心房水平，如体位有变动则随时调整。操作时先把1处夹子扭紧，2、3处夹子放松，使输液瓶内液体充满测压管到高千预计的静脉压之上（图8-10-1)。再把2处夹子扭紧，放松1处夹子，使测压管与静脉导管相通，则测压管内的液体迅速下降，到一定水平不再下降时，观察液面在量尺上的相应刻度数，即为CVP的高度。不测压时，夹紧3，放松1、2处，使输液瓶与静脉导管相通，继续补液。每次测压倒流入测量管内的血液需冲洗干净，以保持静脉导管的通畅。【注意事项］1.测压过程中发现静脉压突然出现显著波动性升高时，提示导管尖端进入右心室，因心室收缩时压力明显升高所致，应立即退出一小段后再测。2.导管阻塞无血液流出，应用输液瓶中液体冲洗导管或变动其位置；若仍不通畅，则用肝素液或3.8％袧橡酸钠溶液冲洗。3.测压管留置时间，一般不超过5天，时间过长易发生静脉炎或血栓性静脉炎。因此，留置3天以上时，需用抗凝剂冲洗，以防血栓形成。


诊断学 （周汉建）第十一章眼底检查法 眼底检查是检查玻璃体、视网膜、脉络膜和视神经疾病的重要方法。许多全身性疾病如高血压、肾脏病、糖尿病、妊娠毒血症、结节病、风湿病、某些血液病、中枢神经系统疾病等往往会发生眼底病变，甚至会成为病人就诊的主要原因，故眼有“机体的橱窗”之称，检查眼底可提供重要诊断资料。检查眼底须用检眼镜，目前多用直接检眼镜检查，实用、方便，且眼底所见为放大倍率较高的正像。检眼镜下方手柄中装有电源，前端为装有凸透镜及三棱镜的光学装置，三棱镜上端有一观察孔，其下有一可转动镜盘。镜盘上装有1~25屈光度的凸透镜（以黑色”+”标示）和凹透镜（以红色“+”标示）。用以矫正检查者和病人的屈光不正，以清晰地显示眼底。镜盘上凸透镜作用是使光源发射出来的光线聚焦，增强亮度，三棱镜是将聚焦的光线反射入病人眼内，以观察眼底的图像。


诊断学 第十二章PPD皮肤试验 PPD(purified protein derivat i ve)皮肤试验是采用结核菌素纯蛋白衍生物(p urifi ed protein derivative of tuberculin)为抗原的结核菌素试验，是判断机体是否受到结核分枝杆菌感染的重要手段。通常在皮内注射结核菌素纯蛋白衍生物后，可在穿刺处皮肤周围出现红晕、硬结反应。PPD皮肤试验常用于结核感染率的流行病学调查、卡介菌接种后效果的验证以及协助判断结核病。既往我国的结核菌素试验采用的抗原是旧结核菌素(old tuberculin, OT)，为了方便国际间结核感染率的比较，世界卫生组织和国际抗捞和肺病联合会推荐使用PPD。


诊断学 第十二章PPD皮肤试验 【适应证1胸部影像学检查异常的病人；涂阳肺结核病人亲密接触者；涂阴病人和需与其他病鉴别诊断的病人。【方法】1.以结核菌素纯蛋白衍生物0. lml(5U)于左或右前臂内侧行皮内注射。2.于皮试后48~72小时测量和记录皮试处周围皮肤红晕、硬结反应面积。3.我国规定以皮肤硬结作为皮肤局部反应的判断标准：硬结直径:,;;;5mm为阴性／（－），5~9mm为一般阳性／（＋），10~19mm为中度阳性／（＋＋）乏20mm或虽不足20mm，但有水疤、坏死、淋巴管炎和双圈反应为强阳性 4.根据皮试结果判断临床意义 (1)阴性：常见于未曾感染过结核菌或还处千结核感染早期(4~8周）或血行播散型肺结核等重症结核病人、使用免疫抑制剂或糖皮质激素者、HIV(+）或恶性肿瘤及结节病者、老年人或营养不良者等。


诊断学 4.根据皮试结果判断临床意义 (2)阳性：常提示有结核感染。但由千我国为结核病高发病国家，儿童普遍接种卡介苗，阳性对诊断结核病意义不大，但对于未接种卡介苗的儿童，如皮试阳性则提示已受结核分枝杆菌感染或体内有活动性结核病，按活动性结核处理。成人强阳性表示机体处于超敏状态，需要考虑有活动性结核病可能，可作为临床诊断结核病的一项参考指标。【注意事项】1.皮试前若前臂内侧皮肤有损伤或恰遇假期时间，则需重新安排皮试时间。2.老年入对PPD反应较年轻入慢，可能需要72小时以后才能检查到反应结果。3.约有0.4%-20％的活动性肺结核病人可呈假阴性，对这类病入建议初次注射1~3周后重复试验，可由于助强效应(boos ting effec t)呈强阳性反应。4. PPD所含多种抗原成分多数与其他分枝杆菌有交叉，因此，PPD皮试的特异性较差，难以与其他分枝杆菌感染相鉴别，亦较难区分自然感染与卡介苗接种后反应。（程德云）


诊断学 血浆因子Il促凝活性(F Il尤）血浆因子V促凝活性(FV:C)血浆因子VII促凝活性(FVII尤）血浆因子X促凝活性(FX:C)血浆因子VIII定性试验血浆因子VIII亚基抗原


诊断学 铁染色（普鲁士蓝反应）三、排泄物、分泌液及体液检测（一）尿液检测尿量外观酸碱反应比重蛋白质葡萄糖酮体尿胆原尿胆素定性试验尿胆红素尿叶琳 粒系（除原粒）细胞强阳性单核系细胞弱阳性或阴性淋巴系细胞阴性结果与POX染色大致相同阳性率0.1-0.4(10%-40%)积分值40~80（分）T淋巴细胞、多毛细胞、Gaucher细胞阳性B淋巴细胞、单核细胞、组织细胞、巨核细胞阴性中性粒细胞强阳性单核及淋巴系细胞阴性粒系细胞阴性或弱阳性（不被氛化钠抑制）单核系细胞阳性（可被氛化钠抑制）原粒细胞阴性，早幼粒至分叶核粒细胞阳性单核细胞弱阳性淋巴细胞阴性，少数弱阳性巨核细胞阳性细胞外铁＋～＋＋细胞内铁（铁粒幼细胞）20%-90%（平均65%)1000-2000n业24h透明，淡黄色弱酸性晨尿pH约6.5定性：阴性定量：0-80mg/24h定性：阴性定量：0.56-5. OmmoV24h定性：阴性定性：阴性或弱阳性定量圣10mg/L阴性定性：阴性定量：包mg/L尿隐血试验尿含铁血黄素试验(Rous试验）Bence-J ones蛋白队－微球蛋白Cl'.1-微球蛋白肌红蛋白定量乳糜尿试验总氮肌酐氯化物钠钾钙磷铅采镁铁铜锌尿N-乙酰－[3-D氨基葡萄糖酐酶(NAG)尿淀粉酶溶菌酶纤维蛋白降解产物黏蛋白免疫球蛋白补体C3尿清蛋白排泄率(UAE)尿沉渣检查白细胞红细胞扁平或大圆上皮细胞透明管型12小时尿沉渣计数红细胞白细胞透明管型阴性阴性阴性<0.3mg/L或以尿肌酐校正<0.2mg/g肌酐0~15mg/24h尿或<lOmg/g肌酐<4mg/L<857mmoVL男性7~18mmoV24h女性5.3~16mmoV24h357~535mmoV24h2.4~5.9mmoV24h男性0~304µm oV24h女性0~456µmoV24h170~255mmoV24h130~260mmoV24h51~102mmoV24h2..5~7.5mmoV24h22~48mmoV24h<0.48µmoV24h<250nmoV24h2.1~8.2mmoV24h<179µmoV24h0.24~O.48µmoV24h2.3~O.48µmoV24h<18.5U/L0~2mg/L<0.25mg/L100~150mg/24h<3个／HPF(O～偶见）少许／HPF偶见／HPF中段尿细菌培养计数（二）粪便检测颜色胆红素粪胆原定量粪胆素蛋白质定量粪便脂肪测定（平衡试验）隐血试验细胞、上皮细胞或白细胞（三）胃液检测胃液分泌总量比重空腹胃液量胃液性状五肤胃泌素试验乳酸测定隐血试验细胞、白细胞与上皮细胞细菌（四）十二指肠引流液检验量与颜色男性<3万／h女性<4万／h男性<7万／h女性<14万／h<106菌落／L(103菌落／ml)75-350m g/100g(68-473µmo l/24h)1.5-2.51/24h（含盐酸160mmoVL)1.003-1.006l.,3~1.80.01-0. lOL（平均0. OSL)清晰无色，轻度酸味，含少量黏液基础胃液量0.01-0. lOL(3.9士1.98)mmoVh，很少超过SmmoVh3-23mmoVhl0~20ml，无色，灰色或黄色l0~20ml，橙黄色30-60ml，深褐色量不定，随引流时间而异，金黄色或淡黄色透明或加碱性液体后透明B胆液黏稠，A、C胆液略黏稠，D胆液较稀薄A胆液1.009-1.013B胆液1.026-1.032C胆液1.007-1.010淀粉酶胰蛋白酶促胰酶素－促胰液素试验(P-S试验）


诊断学 铁染色（普鲁士蓝反应）三、排泄物、分泌液及体液检测（一）尿液检测尿量外观酸碱反应比重蛋白质葡萄糖酮体尿胆原尿胆素定性试验尿胆红素尿叶琳


诊断学 胰液流出量最高碳酸氢盐浓度淀粉酶排出量（五）脑脊液检测性状压力（卧位）蛋白比重清蛋白蛋白电泳葡萄糖氯化物（以氯化钠计）免疫球蛋白


诊断学 尿醒固酮尿儿茶酚胺(CA)尿香草扁桃酸(VMA)血浆肾素血游离儿茶酚胺多巴胺去甲肾上腺素肾上腺素血浆睾酮(T)血浆雌二醇(E2)血浆孕酮（放免法） 6. Khan M. G心电图快速解析3版林治湖，郭继鸿，译．天津：天津科技翻译出版公司，20117.苏纯闺贝氏身体检查指南．6版．天津：天津科学技术出版社，20008.中华人民共和国卫生部．病历书写基本规范，2010.9.中华入民共和国卫生部．电子病历基本规范（试行），2010.10.中华人民共和国卫生部电子病历系统功能规范（试行），2011.ll．王鸿利实验诊断学北京：人民卫生出版社，2005. z士分，13.14.15.16.17.18.19.::；nWPCa:rs忆：飞沁符芒：。二tdDEIXSae:na:onTe:ttbhoeodk o厂二lopvh:：cu厂aeral二二ece::1aedElsslenvg:：osrce23. Braunwald E. Heart Disease-A Textbook of Cardiovascular Medicine.6th ed. Philadelphia:W. B. Saunders Company,2001.


预防医学 综述 医学是人类为求生存和发展的过程中，通过与危害健康的各种因素斗争以及促进有利于健康的因素而产生和发展起来的。随着人类的进步，医学日渐具有更为丰富的内涵，从治疗疾病发展到预防疾病；从保护人群健康进入了更主动地促进健康和幸福、健康延年。中国早在《易经》里就提出“君子以思患而豫防之（豫同预）”,《黄帝内经》中提出“圣人不治已病治未病”“夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹临渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎！＂。西方医学之父希波克拉底认为“知道是什么样的人患病，比知道这个入患的什么病更重要＂。这些哲学观构成了预防医学的思想基础。＂预防为主”也是中华人民共和国卫生工作的一贯方针。为适应新形势新任务的要求，新时代党的卫生与健康工作方针确定为：”以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享。”这一工作方针明确了中国卫生与健康事业发展的整体思路，更加注重预防为主和健康促进，更加注重工作重心下移和资源下沉到基层，进一步强调了实现发展方式由以治病为中心向以健康为中心的转变，进一步强调了大卫生大健康观以及人人参与、人人尽力、人入享有的共建共享理念，这对我们学习《预防医学》具有十分重要的指导意义。


预防医学 综述  第一节预防医学概念与健康生态学模型—、预防医学的定义、特点和内容 预防医学(preventive medicine)是医学的一门应用学科，它以个体和确定的群体为对象，目的是促进和维护健康，预防疾病、失能和早逝。


预防医学 （一）预防医学的特点 现代医学按其研究的对象和任务的不同，分为基础医学、临床医学和预防医学三部分，它们在整个医学科学的发展中，既有分工又有联系和相互渗透，都是医学科学中不可分割的部分。另外，尽管预防医学在目的和工作对象许多方面与公共卫生有重叠，但它也不等同于公共卫生。公共卫生(public health)主要是通过组织社会的力量来保护和促进全人群的健康，其对象是全社会整个人群，实施的措施更为宏观和宽泛（有关公共卫生的概念将在第二十章详细介绍）。预防医学作为一门应用学科，其特点表现为：1.思维的整体性作为医学的一个重要组成部分，预防医学强调应用系统论的思维方式，把人的健康及其决定因素作为一个整体来认识，综合分析影响健康的有利和有害的因素，结合每个人的具体情况，提供“以人为本的一体化服务”（具体见第二节）。因此，它要求所有医生，不仅要应用医学的知识和技能为求医者诊断和治疗疾病，也要提供恰当的预防服务。为此，医学生除了掌握基础医学和临床医学的常用知识和技能外，还应树立预防为主的思想，学会如何了解个体的健康决定因素，学会健康和疾病问题在群体的分布情况，分析物质社会环境和人的行为及生物遗传因素对不同群体健康和疾病作用的规律，找出对不同群体健康影响的主要决定因素；并通过临床预防服务和社区预防服务，达到促进个体和群体健康、预防疾病、防治伤残和早逝的目的。


预防医学 （一）预防医学的特点 2.服务的针对性预防医学的工作对象主要是个体和特定的群体。这里的个体，既包括来看病的患者，也包括一般的健康个体。在临床场所，它强调在为患者看病的同时，也提供预防服务，其中临床预防服务是最为重要的服务形式。由于每个个体的背景以及健康相关的状况和需求不同，在提供预防服务前应该对每个个体进行个性化的评估，从而提供有针对性的预防服务。所谓的特定群体，可以是由地理区域来界定的群体，如生活社区、工作单位、学校、医院等；也可以是在一定区域范围内其他特征的群体：某一健康结局好或差的群体，某一健康问题如慢性病患者的群体，某一生物学特征如儿童、妇女、老年人等群体，某一经济状况如贫困群体，等等。特定群体的界定，有助于我们能更精准地为群体采取针对性的干预措施，提高预防的效果。群体的服务主要在社区，同时也属千公共卫生服务的一个部分。


预防医学 （一）预防医学的特点 3.实践的主动性健康发生在我们每天的生活以及整个生命的过程之中。要达到促进和维护健康，预防疾病、失能和早逝的目的，所要实施的措施应该是积极主动的。这里的主动性，一方面是强调应该尽可能早地采取促进健康和预防疾病的措施，防患于未然，尤其是应用世界卫生组织倡导的“健康的生命全程路径＂（具体见第二节），在整个生命过程中主动地预防疾病，促进健康老龄化。另一方面，医务人员要帮助服务对象增权(empowerment)，充分发挥他们的主观能动性，使其能掌控自身健康的主动权，主动参与并自主管理好自身的健康。


预防医学 （二）预防医学的内容 预防医学的内容包括医学统计学、流行病学、环境医学、社会医学、健康教育学、卫生管理学（包括卫生系统功能、卫生决策和资源配置、筹集资金和健康措施评价等），以及在临床医学中运用三级预防措施。其中，医学统计学和流行病学是预防医学的方法学和基础。但鉴于医学统计学也是临床医学的方法学，已有专门课程安排学习，所以本书没有把医学统计学的内容安排进来。本教材在内容安排上，第一篇主要介绍基本的流行病学方法学；第二篇是临床预防服务；第三篇是社区公共卫生，又称为社区预防服务，主要是以确定的群体健康为对象；最后一篇是卫生服务体系与卫生管理。希望医学生学习完《预防医学》后，能具备预防医学的基本理论和树立预防为主的观念，掌握预防服务的基本实践技能，从而能在日常的临床工作中根据就诊者的实际情况提供个体化的健康咨询和指导，能敏锐地察觉和报告公共卫生问题，也能参与促进社区不同群体健康的工作。


预防医学 二、健康的概念 促进健康和预防疾病是预防医学的目的，那么，什么是健康？由于人们所处时代、环境和条件的不同，对健康的认识也不尽相同。受传统观念和世俗文化的影响，长期以来传统的健康观，认为“无病即健康”，把有无疾病视为健康的判断标准，把健康单纯地理解为“无病、无残、无伤”。随着人类文明的进展，人们对健康与疾病的认识逐步深化，于是形成了整体的、现代的健康观，这就是世界卫生组织所提出的定义：＂健康(health)是身体、心理和社会幸福的完好状态，而不仅是没有疾病和虚弱”。“健康是日常生活的资源，而不是生活的目标。健康是一个积极的概念，它不仅是个人身体素质的体现，也是社会和个入的资源”。在这定义中，指出了“健康是什么＂（它的组成）和“健康是做什么的＂（它的作用）两个方面。(—)健康的组成(compositi o n s of health)健康是由身体、心理和社会3个维度组成的适应和自我管理的能力，这3个维度以相互作用的方式建立相互的联系，使得我们能够参与到日常的生活过程中。


预防医学 二、健康的概念 1.身体健康我们身体所构成的生理和结构的特征，包括体重、视力、力量、协调性、忍耐力程度对疾病的易感水平和复原力等，可帮助我们完成一系列的生理功能去处理每天的事情。在与环境相互作用的过程中，一个健康的生物体可以通过不断适应和改变环境来维待生理的稳态(homeostasis)。机体这种通过积极的变化维持内在稳定性的适应过程称为复稳性应变(allostasis)。当面对生理压力时，一个健康的生物体能够产生保护性反应，减少伤害的可能性，恢复（或适应）平衡。但是，如果这种生理性的应对不力，仍然存在损害或“非稳性负荷(allostatic load)”的话，最终则可能会导致疾病。所以，身体方面是健康的最重要部分。 芼记2心理健康包括智力、情绪和精神。第一章绪论 (1)智力：指入们接收和处理信息的能力（是健康素养的重要方面），因此在很多方面会有助千提高我们的生活质量。


预防医学 芼记2心理健康包括智力、情绪和精神。第一章绪论 (2)情绪：情绪往往表现为生气、快乐、害怕、同情、罪恶、爱和恨等。包括人们看待现实社会、处理压力、并能灵活和妥协地处理冲突的能力。我们常常都会被情绪状态所影响，比如，那些一直努力促进情绪健康的人，会让生活充满愉快，而不是让情感满是伤痕或生活没有快乐。(3)精神：包括人们对整个宇宙的认识、人类行为的本性、还有服务他人的愿望。


预防医学 芼记2心理健康包括智力、情绪和精神。第一章绪论 在一个人的适应和自我管理能力中，心理上的一致感起着重要的作用。一致感(sense of coherence)是个体对生活的总体感受和认知，是个体内部稳定的心理倾向，是人们一种深入、持久但同时又具有动力性的自信心。一致感由可理解感(comprehens山山ty，指来自个体生命历程中内外部的压力是结构化的、可预测的和可解释的）、可控制感(manageab山ty，指个体能够取得资源来应对这些压力）和意义感(meaningfulness，指这些压力是有挑战性同时又是值得为之投入的）共同构成的一种心理保护机制，即一种成功应对外界变化的能力，从而有助于人们从较强的心理压力中恢复过来，并防止发生创伤后应激障碍。增强心理一致感通常会改善主观幸福感，并能促进身－心的积极互动，增进健康。


预防医学 芼记2心理健康包括智力、情绪和精神。第一章绪论 3.社会健康个人的社会健康方面包括人们发挥其潜力和承担义务的能力，即使患有一些疾病也能以某种程度的独立性来管理自己生活的能力，以及参与包括工作在内各种社会活动的能力。作为一个社会人，人们从出生开始，就与父母以及其他家庭成员的来往；慢慢长大后，上幼儿园和学校，开始与同伴交往；工作后与同事以及更大范围的人们交往，等等。在与他人的交往以及与社会的接触过程中，人们能够工作或参与社交活动，通过建立良好的人际关系，应对外部社会和物质环境条件的挑战，成功地适应所患的疾病，从而能在有限的情况下也感到幸福。所以，一个人的社会健康主要表现为三个方面：(1)独立：与一个相对不成熟的个体相比，一个社会成熟的个体应具有更大的独立性和自主性。(2)人际关系：一个社会健康个人的特点应该是具有与人建立联系并与他们合作的能力。 (3)责任：一个社会成熟的人应该敢于承担义务和责任。（二）健康的作用(role of health) 健康的组成是从健康的3个维度获取资源，并把它应用到每天的日常生活中，即健康的作用。


预防医学 (3)责任：一个社会成熟的人应该敢于承担义务和责任。（二）健康的作用(role of health) 世界卫生组织在《关于老龄化与健康的全球报告》中指出，健康能否发挥其作用，取决于一个入的内在潜能和他／她所处的环境。内在潜能(intrinsic capaci ty)是指个体在任何时候都能动用的全部身体和心理能力的组合。在现实生活中，一个人要完成日常的各种活动，不仅取决千机体本身的内在潜能，还受他／她所处环境之间相互作用的影响。个体内在潜能与相关环境特征以及两者之间相互作用的组合称为功能发挥能力(functional ab山ty)，即个人和环境属性的总和，使人们能够或去做他们认为合理和有价值的事。如对千新生儿或婴儿，功能发挥能力可以通过进食和游戏来表现；而对千老年人来说，功能发挥能力则表现为具有独立行事的能力，而不依赖他人的照护。我们知道，任何时候，一个个体都可能储存一部分没有动用的功能发挥能力。一个人在面对逆境时，能够通过抵抗、恢复和适应来维待和改善功能发挥能力的水平，称为复原力(resi li ence)。复原力既包括个体内在潜能，也包括可以延缓或弥补能力不足的环境因素。在整个生命过程中，功能发挥能力和内在潜能可以在一定范围内变化，这种变化取决于个入的清况和影响健康轨迹的关键事件。由此可见，好的健康可以使我们发挥适应和自我管理的能力，成功地应对周围环境的挑战，从事生活所需的各种活动，从而使我们的人生各个阶段经历丰富多彩的生活，并随着时间的推移，在日复一日的人生经历中积极地扮演不同生命阶段所需要的角色。在这一过程中，健康可以使我们对生活更为满意和快乐，产生幸福感(wellbein g，它反映一个人的整体状态和主观的感受，具有多维概念，包括：心感知生活满意度心所体验的情感；＠自我实现和觉得有意义），同时幸福感会进一步促发我们健康的潜能，改善个人的生活质量，直接提高个体劳动生产率。所以，健康是一个人使用与健康的各NOTE个维度联系的内在潜能和外在资源，从而充分地参与到对生命过程有益活动的能力反映。从全人群的角度看，保证人人健康可以提高整个国民素质，延长人力资本的使用时间和提高使用效率，避免疾病造成的直接和间接的经济损失，减少社会医疗费用的支出，使社会收入再分配能够向高层次需求和提高生活质量转移，有利于促进社会的良性循环和经济的快速发展。一句话，健康是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件。实现国民健康长寿，是国家富强、民族振兴的重要标志，也是全国各族人民的共同愿望。因此，对健康概念的进一步理解，将有助千我们更好地制定促进健康和预防疾病的策略，积极地推进以治病为中心向以健康为中心的转变。 三、健康决定因素及健康生态学模型(—)健康决定因素 健康决定因素(determinan ts of health)是指决定个体、群体乃至全人群健康状态的因素。针对以前人们习惯于把健康的改进仅归因于卫生服务的狭隘理解，加拿大卫生与福利部前部长Marc Lalonde于1974年发表了一篇题为“A New Perspective on the Health of Canadians”的著名报告，把影响健康的众多因素归纳为4大类：人类生物学、生活方式、环境以及卫生服务的可得性，使人们对健康的决定因素的理解得到了很大的扩充。在这4大类的基础上，目前对社会经济环境和个人的因素又进一步细分和强调：1.社会经济环境(social and economic environment)(1)个人收入和社会地位：研究表明收入和社会地位是重要的健康影响因素。健康状态每一步的改进都与经济收入和社会地位（的提高）有关。但并不是收入的绝对水平，而是一个社会中收入的公平性（在一个社会内部，反映个人在社会层次中地位的相对收入）决定了社会经济状况对健康的影响程度。一个合理繁荣和社会福利公平的社会，入们会享受到更高的健康水平。(2)文化背景和社会支持网络：文化包括人们的信仰、价值观、行为规范、历史传统、风俗习惯、生活方式、地方语言和特定表象等，它通过潜移默化的作用影响着入们的健康。社会支持网络是一个人在社会中所形成的人际关系。由人与人之间的信任、互惠、支持，及团体共同的社会规范和价值观称为人际资本(social capital)，又称社会资本。这种通过社会网络或社会关系的建立而带来具有互惠和信任特性的“资源”，会有助于个体甚至群体健康水平的改善。(3)教育：健康状况与文化程度有密切关系。文化程度增加了就业和收入的机会，并提高了人们控制生活条件和自我保健的能力。(4)就业和工作条件：拥有控制工作条件和较少担心失去工作的人，会有更健康的身体，而失业明显与不良的健康有关。工作条件还与下面介绍的物质环境有关。2.物质环境(physical environment)包括在生活和职业环境中的物理（如气温、气湿、气流、气压等气象条件，噪声和振动，电磁辐射和电离辐射等）、化学（如生活和职业环境中的各种有机和无机化学物，如农药、苯、铅、采、二氧化硅粉尘、二氧化硫等）和生物因素（如自然界环境中的各种生物因子，包括寄生虫、支原体、真菌、细菌、病毒等），以及建成环境。它们是影响人们健康的重要因素。(1)物理、化学和生物因素：这些因素可来自于自然环境、工业使用和生产过程产生的有害物质以及在农业耕种等条件下产生的各种有害因素。它们一般以空气、水、土壤和食物为载体，存在于家庭、学校、工作场所和其他生活场所中。人们接触后通过呼吸道吸入、消化道消化吸收或皮肤渗入，甚至被咬伤而进入机体，从而影响人们的身体健康。 第—章绪论 ．一一一一一一一一一一一一一一一一1.什么是群体健康？2.健康概念对指导预防策略制定有何意义？3.如何理解功能发挥能力和健康老龄化的关系？4.健康的生命全程路径的现实意义是什么？5.什么是一体化卫生服务，如何才能实现一体化卫生服务？ （二）健康生态学模型 健康决定因素是如何作用于人体来影响健康的？有许多学说对此进行解释，但目前普遍公认的是健康生态学模型。健康生态学模型(health ecological model)强调个体和群体健康是个体因素、卫生服务以及物质和社会环境因素相互依赖和相互作用的结果，且这些因素间也相互依赖和相互制约，以多层面上交互作用来影响着个体和群体的健康。作为一种系统论的思维方式，它是指导预防医学和公共卫生实践的重要理论模型。如图1-1所示，该模型的结构由内向外可分为5层：核心层是先天的个体特质如年龄、性别、种族和其他的生物学因素以及一些疾病的易感基因等；在这核心层之外是个体的行为特点；再外一层是家庭、社区和社会的人际网络；第四层是生活和工作的条件，包括：心理社会因素、是否有工作以及职业的因素、社会经济地位（收入、教育、职业）、自然和建成环境（后者如交通、供水和卫生设施、住房以，个人的，`及城市规划的其他方面）、公共卫生服务和医疗n先天特质；`}保健服务等；最外一层（即宏观层面）是当地、国、，I＇,, I家水平乃至全球水平的社会（包括：引起对种族、性别和其他差别的歧视和偏见的有关经济公平性、城市化、人口流动、文化价值观、观念和政策等）、经济、文化、卫生、和环境条件，以及有关的政策等。尽管我们常察觉到的是包括基因敏感性在内的个体水平的健康影响因素对健康图1-1健康生态学模型的作用，但从群体健康的角度看，宏观水平的条件和政策如社会经济与物质环境因素是起着根本决定性作用的上游因素，这些因素又间接影响着中游（心理和行为生活方式）和下游（生物和生理）因素，成为“原因背后的原因”。健康生态学模型有三个特点：3.多维性人作为整个生态系统的组成成分之一，可单独存在，也可以家庭、单位、社区、乃至整个人群的水平存在于该系统中。因此，环境对人健康的影响也可体现在对个体、家庭、单位、社区、社会等多个维度上。由此可见，当今影响健康的因素是广泛、复杂和多维的，并发生在我们每天的生活过程中，其影响不仅是接触的当时，同时也在影响一个人的一生。如许多的急性传染病、急性中毒，是由于短期接触就导致了人的健康和功能的损害。而另一方面，在人的一生中，整个宏观的社会和物质环境、父母的基因、母亲怀孕以及婴幼儿时期的营养状况、家庭环境和社会关系的影响、个人的生活习惯和成年期的工作环境等对人一生的生理功能和精神心理等健康都有长期的影响。如果是有利于健康的积极因素，则使人们更好地维护健康和提升幸福感。而那些致病因素长期作用于人体，使重要组织和细胞发生病理改变，这种改变在致病因素的持续作用下以多因相连、多因协同或因因相连，使致病效应累积并超过机体的代偿或修复能力，终于从复稳性应变发展为非稳性负荷，造成重要器官功能失调产生病理或临床症状，甚至死亡。对健康决定因素这种生态学特点的认识，就是我们所说的＂大健康观”。它要求我们必须克服传统一个原因导致一种健康问题的一对一线性思维习惯和以疾病为导向的生物医学工作模式，而是要应用系统论的思维方式考虑健康决定因素及其关系，并以此来指导我们健康的干预策略。第二节预防的策略—、促进健康模式与疾病干预模式从上述健康以及健康生态学模型的概念可以知道，健康是一个动态连续的过程，它发生在每天日常的生活之中。我们的所作所为，既可以对健康产生有利的作用，也可以对健康产生不利的影响；这些作用和影响有些是短期的，而很多是长期的。健康从个入的主观感受上可以有积极和消极两个维度。一般认为，“幸福感”代表健康的积极维度，病患则是健康的消极维度。但是，幸福感和疾病并不是这个连续谱的两端，它们可以同时存在，但往往又是独自在变化，一个可能影响另一个。如在无病状态时不同的人可能存在高或低水平的幸福感，而疾病的出现就可能会影响幸福感，但很多慢性病患者也可以通过增加幸福感来改善健康。因此，从促进健康和预防疾病的角度看，我们既要关注疾病的危险因素以及通过中断致病链来维护健康，即我们熟知的疾病干预模式，但也要从积极的角度关注如何促进人的健康和幸福，即促进健康模式。促进健康模式是根据“健康本源学”的理论，在健康和疾病这个连续体里，把重点放在促进健康和导致幸福感的条件上，让人变得更健康和体验幸福感。 二、三级预防 根据健康与疾病连续谱以及健康决定因素的特点，把预防按等级分类，称为三级预防(preven tions at three levels)，见图1-2。1.第一级预防(primary prevention)是指通过采取措施促进健康，或消除致病因素对机体危害的影响，以及提高机体的抵抗力来预防疾病的发生。在第一级预防中，如果在健康的有害因素还没有进入环境之前就采取预防性措施，则称为根本性预防(primordial prevention)。如为了保障人民健康，从国家角度以法令的形式，颁发了一系列的法律或条例，预防有害健康的因素进入国民的生活环境。第一级预防包括保障全入群健康的社会和环境措施和针对健康个体的措施。(1)保障全人群健康的社会和环境措施：是从全球性预防战略和各国政府策略及政策角度考虑所采取公共卫生措施，如制定和执行各种与健康有关的法律及规章制度，把健康融入到所有的政策笔记中，使所有的公共政策都有益千健康，从而从社会、经济、文化等层面来保障整个人群的健康；提供清-1临床前期汇竺亘西］ 全球化社会／物质环境策济利康房通收政经福健住交税为因素烟／合理体动／自我害／吸毒I生标泌畛免血血血体疫压脂糖重发病率死亡率期望寿命预防的个体或高危策略上游因素三l I中游因索l I下游因素 图1-2健康影响因素及预防策略洁安全的饮用水和食品，针对大气、水源、土壤的环境保护措施，公众体育场所的修建，公共场所禁止吸烟；利用各种媒体开展的公共健康教育，提高公众健康意识和自律能力，防止致病因素危害公众的健康等。(2)针对健康个体的措施：如，心个人的健康教育，注意合理营养和促进有规律的身体活动，培养良好的生活行为方式和心理健康；＠有组织地进行预防接种，提高人群免疫水平，预防疾病；＠做好婚前检查和禁止近亲结婚，预防遗传性疾病；＠做好妊娠和儿童期的卫生保健；＠某些疾病的高危个体服用药物来预防疾病的发生，即化学预防。2.第二级预防(secondary prevention)在疾病的临床前期通过采取早期发现、早期诊断、早期治疗的“三早＂预防措施，以控制疾病的发展和恶化。早期发现疾病可通过普查、筛检、定期健康检查、高危人群重点项目检查及设立专科门诊等。达到“三早＂的根本办法是宣传，提高医务人员诊断水平和建立社会性高灵敏可靠的疾病监测系统。对于某些有可能逆转、停止或延缓发展的疾病，则早期检测和预防性体格检查更为重要。3.第三级预防(tertiary prevention)对已患某些疾病者，采取及时的、有效的治疗措施，终止疾病的发展、防止病情恶化、预防并发症和伤残；对已丧失劳动力或残废者，主要促使功能恢复、心理康复，进行家庭护理指导，使患者尽量恢复生活和劳动能力，能参加社会活动并延长寿命。不同类型疾病，有不同的三级预防策略。任何疾病或多数疾病，不论其致病因子是否明确，都应强调第一级预防。如大骨节病、克山病等，病因尚未肯定，但综合性的第一级预防还是有效的。又如肿瘤更需要第一级和第二级预防。有些疾病，病因明确而且是人为的，如职业因素所致疾病、医源性疾病，采取第一级预防，较易见效。有些疾病的病因是多因素的，则要按其特点，通过筛检、及早诊断和治疗会使预后较好，如心脑血管疾病、代谢性疾病，除针对其危险因素，致力千第一级预防外，还应兼顾第二和第三级预防。对那些病因和危险因素都不明，又难以早期发现的疾病，只有施行第三级预防这一途径。对许多传染病来讲，针对个体的预防同时也是针对公众的群体预防。如个体的免疫接种达到一定的人群比例后，就可以保护整个人群。传染病的早发现、早隔离和早治疗，阻止其向人群的传播，也是群体预防的措施。有些危险因素的控制既可能是第一级预防，也是第二、第三级预防。如高血压的控制，就高血压本身来讲，是第三级预防，但对脑卒中和冠心病来讲，是第一级预防。 三、预防的高危策略与全人群策略 三级预防是从健康与疾病连续谱以及疾病发生和发展的不同阶段来考虑预防的策略，在具体选择千预的手段和落实到干预对象上，又可分为预防的高危策略和预防的全人群策略。 预防的预防的全人群策略高危策略,理想的分布求)盐Y)t当前的分布 预防的高危策略与预防的全入群策略是针对整个病因链上不同环节所采取的预防措施，两者相辅相成，相得益彰。预防措施的落实，可根据千预对象是整个群体或个体，分为社区预防服务和临床预防服务。社区预防服务是以社区为范围，以群体为对象开展的预防工作。临床预防服务是在临床场所，以个体为对象实施个体的预防干预措施。社区预防服务实施的主体是公共卫生人员，而临床预防服务则是临床医务人员。四、健康的生命全程路径与以人为本的一体化服务模式许多健康的决定因素对健康的作用往往具有长期性和累积性。如图1-4所示，有些人在一生的过程中因接触有害健康因素多而有利健康因素少，到了一定年龄后，健康状况和功能就明显变差；但另一些人一生接触有害健康因素少而有利健康因素多，到了同样的年龄，健康状况和功能仍很好。因此，应从出生到死亡的整个人生过程促进个体和群体的健康。已有明确的科学证据表明，采用预防措施越早，其促进和维护健康的效益就越大。有着良好开端的孩子学习更好、生活更有成效；能掌控自己生活的成年人会有更大的经济和社会参与的能力，生活更健康；健康的老年人则可以继续为社会做出积极的贡献。健康的生命全程路径(life course approach to h ealth)是一种从保证健康的生命起始，并根据整个人生各关键时期（如孕期、婴幼儿期、青少年期、成年期以及老年期）的需求，采取有针对性措施来提高健康干预有效性的策略。它不仅是在时间上关注一个人的一生和下一代，还从生态学的视角关注群体健康的多重原因，从而通过及时的健康投资让个人和整个社会获得健康和经济的高回报。健康的生命全程路径在实践上对个体和群体健康的指导意义是，我们可以通过把人生划分为几个明确的阶段(“围生和婴幼儿期、青少年期、成年工作期和晚年期“四个时期），针对这些不同年龄组的群体在不同的场所（家庭、学校、工作场所、社区）中实施连续性预防服务措施，积极地有针对性地开展健康促进和疾病预防，就可以充分地发挥人的内在潜能和有利健康因素的作用，避免那些有害因素对健康的危害，保护劳动力，延长健康生命期限和改善生活质量；并且也能保证人生的不同阶段既能有效地获得有针对性的卫生服务，也不造成不必要的重复或遗漏，达到促进个体和群体健康既高效又节省的目的。所以它被认为是保证全人群健康，促进健康老龄化的最佳途径。


预防医学 预防的预防的全人群策略高危策略,理想的分布求)盐Y)t当前的分布  健康状况好1健康危险因素1健康状况差生命全程（二）以人为本的—体化服务模式 根据预防医学的特点，预防服务应以需求为导向，整合其他健康相关需求的服务在一起，为服务对象提供整合式的服务。以人为本的一体化服务模式(people-centered integrated care, PCIC)是一种根哪。 迟类薨恚10第一章绪论 据居民及其家庭的健康需求来组织提供服务的模式。它包括“以人为本和一体化服务”。以人为本的卫生服务(people-centered care)是让患者、家属和所在社区作为卫生服务的受益人和参与者共同参与到卫生服务决策和实施过程中，从而使他们对卫生服务体系充满信任，而同时卫生服务体系也能够以人性化和一体化的方式，根据他们的需求和偏好提供服务。一体化卫生服务(integ团Led c釭e，也称整合式卫生服务）是指根据健康需求，通过协调卫生系统内部各级各类卫生医疗机构，将包括健康促进疾病预防治疗疾病管理康复和临终关怀等在内的各种医疗卫生服务整合在一起，为服务对象提供终生连续性的服务。


预防医学 迟类薨恚10第一章绪论 PCIC模式有效运行的基础是强有力的基层卫生服务体系，通过正式的上下协作的安排，优质数据、供方之间以及医患之间的信息共享，患者在就医过程中的积极参与，基层医疗机构与二、三级医疗机构实现服务一体化，才能为患者提供医防结合的综合全面的服务。另外，PCIC模式成功的关键不仅在于服务的供方，更为重要的是服务受方，即居民。因此，实施PCIC模式，必须鼓励居民的积极参与，帮助居民增权(empowerment)，让居民拥有掌控自身健康的能力，依靠自己来应对和解决自身的健康需求，同时做出有关自身健康行为、提升自我和家人健康的选择。鼓励居民参与卫生服务的主要措施包括：提高健康素养、健康自我管理、医患共同决策以及建设支待性环境。我们将在下面的课程中具体展开介绍。 第三节预防医学的成就及其学习的意义 由于预防可促进健康，提升幸福感，避免或延迟了疾病的发生，中止或减缓了可预防疾病的医疗费用的支出，同时也提高了社会生产力，所以，预防无论是对个人或社会，都具有明显的社会和经济效益，即“一盎司的预防胜于一英镑的治疗＂。


预防医学 —、中国卫生工作的主要成就和挑战（一）中国卫生工作取得的主要成就 中国在1949年前因战争以及瘟疫流行和饥荒，人群的健康状况极差，人均期望寿命仅35岁。中华人民共和国成立后，由于认真贯彻了“预防为主”的卫生工作方针，通过大力开展爱国卫生运动、实施国家重大疾病防控、防治政策，采用免疫接种、消毒隔离、检疫监测、消灭病媒动物、垃圾粪便处理、食物和饮用水安全保障等综合性的预防措施，传染病得到有效控制，成绩斐然。1963年，中国传染病发病率为3200/10万，死亡率为20/10万；到2016年，中国报告甲、乙类传染病总发病率为到215.7/10万，死亡率1.3/10万。早在20世纪60年代初期，中国在全世界第一个宣布成功消灭天花，比世界范围的天花绝灭提早了16年；中国也实现了无脊髓灰质炎目标；中国也成功地消灭了丝虫病；并有效控制了古典生物型霍乱、鼠疫、回归热、黑热病、斑疹伤寒等严重危害人民健康的传染病。结核病、艾滋病、乙型肝炎等防控工作取得重大成效。地方病严重流行趋势得到有效遏制，很多地方病，如血吸虫病症疾、丝虫病已基本控制；在总体上达到消除礁缺乏病阶段目标，有效控制了麻风病、血吸虫病、症疾等曾经严重威胁人民群众健康的疾病。工、矿劳动条件逐步得到改善，中小学生体质得到了提高，食品安全卫生得到了保证，也进一步保障了人群的健康。中国各级卫生机构也都有了巨大的发展，全国覆盖城乡居民的卫生服务体系已经基本建立。卫生系统的服务和保障能力以及技术水平得到极大提升，中国基本医疗保障制度已基本裂盖城乡居民，人民群众得到发展带来的实惠。城乡医疗服务体系日臻健全完善，为城乡居民提供了综合、连续、安全、有效、方便、价廉的医疗卫生保健服务；在突发公共卫生事件、重大自然灾害中，发挥着维护入民群众生命安全、维护社会稳定的重要作用。尽管中国经济尚不发达，属发展中国家，而居民的一些重要健康指标如婴儿死亡率、总死亡率、期望寿命等，巳超过其他发展中国家，高千世界平均水平，有些指标已接近发达国家的水平。中国人口死亡笔记率已由1949年前的25%0降低到2017年的7.11%0；婴儿死亡率也由1949年前的200%0下降到2017年的6.8%0，孕产妇死亡率下降到2017年的19.6/10万。人均平均期望寿命在建国前的35岁，到2017年人均期望寿命巳达76.7岁。由此可见，中国的卫生事业在1949年以后的几十年里取得了举世瞩目的成就，人民健康水平不断提高。


预防医学 —、中国卫生工作的主要成就和挑战（一）中国卫生工作取得的主要成就  （二）中国卫生工作面临的挑战 随着社会和经济的飞速发展，工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱变化、生态环境及生活方式变化等，也给维护和促进健康带来一系列新的挑战（见本书相应章节）。如中国正在面临着传染性疾病和慢性非传染性疾病带来的巨大双重挑战，健康服务供给总体不足与需求不断增长之间的矛盾依然突出，健康领域发展与经济社会发展的协调性仍有待增强。面对这些挑战，中国正在积极推进“健康中国建设“，以进一步提高人民健康水平（见第二十三章）。针对卫生服务供给，《“健康中国2030”规划纲要》提出要“创新医疗卫生服务供给模式”“建立专业公共卫生机构、综合和专科医院、基层医疗卫生机构｀三位一体＇的重大疾病防控机制，建立信息共享、互联互通机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展，实现医防结合”·o二、医学生学习预防医学的意义作为一名医学生和将来的医务工作者，除了具备扎实的医学基础知识和临床技能外，预防医学也是每一位医学生所应该掌握的。1988年世界医学教育峰会，发布了“爱丁堡宣言”，指出了“医学教育的目的是培养促进全体入民健康的医生”。此后，世界卫生组织又提出了“五星级医生(five star docto1)”的要求，即指未来医生应具备以下五个方面的能力：CD卫生保健提供者(care provider)：即能根据患者预防、治疗和康复的总体需要，提供卫生服务；©医疗决策者(decision maker)，即能从伦理、费用与患者等多方面的情况，综合考虑和合理选择各种诊疗服务；＠健康教育者(heal th educator)：即医生不只是诊疗疾病，更应承担健康教育的任务，主动、有效地促进个体和群体的健康；＠社区卫生领导者(comm unity health leader)：即能参与社区卫生决策，根据个人、社区和社会对卫生保健的需求做出合适的反应；＠服务管理者(service manager)：即协同卫生部门及其他社会机构开展卫生保健，真正做到人人享有卫生保健。


预防医学 （二）中国卫生工作面临的挑战 进入21世纪后，不仅突发公共卫生事件频繁发生，慢性病对人群健康的威胁也日益严重，而预防和控制这些人群健康的问题都需要临床医生的积极参与。在全国上下大力推进健康中国建设的过程中，人人参与、人人尽力、人人享有已成为了全社会的共识。作为保障人民健康重要卫士的临床医务人员，更是义不容辞。从目前中国一系列卫生政策可以看到，中国的卫生服务越来越强调健康促进，突出预防为主，强调临床与预防的结合，这是中国医学教育史上正反两方面经验的总结。因此，作为一名将来的医务工作者，学好预防医学具有非常重要的现实和战略意义。为此要求医学生通过本门课程的学习及参加预防医学的社会实践，达到：1完整地认识现代医学的目标透彻理解健康、健康决定因素与疾病的关系，树立预防为主的思想，具备预防医学的基本理论和树立预防为主的观念；应用健康生态模型以及“三级预防＂的原则，做好医疗卫生保健服务工作。


预防医学 （二）中国卫生工作面临的挑战 2.掌握预防医学观念、知识和技能通过实践，深化这种认识，从而能将预防意识指导日常的临床工作，在临床场所能敏锐地察觉和报告公共卫生问题，在日常的临床工作中能根据就诊者的实际情况提供个体化的健康维护计划，能参与促进社区人群健康的工作，与公共卫生人员一起提高个体和群体的健康水平。通过本课程的学习，结合在基础医学和临床医学所学到的知识和技能，真正成为一名防治结合的五星级医生。（傅华） 笔记第一篇 本篇主要介绍预防医学相关的方法学一流行病学原理与方法。在介绍了流行病学的基本概念以后，主要阐述评价人群健康和疾病问题的主要指标、疾病的分布与影响因素、常用流行病学研究方法、在流行病学研究中偏倚控制以及如何进行病因的推断、诊断试验和筛检试验的评价、公共卫生监测。希望通过医学统计学和本书流行病学方法的学习，熟悉人群健康研究的基本方法，能从人群的角度，掌握疾病与健康在人群中分布的原理、疾病及其危险因素分析和推断的原则以及疾病防制的策略。


预防医学 笔记第一篇 流行病学(epidemiology)是入类在与疾病进行长期斗争中逐渐发展起来的一门医学学科。据记载，流行病学的萌芽产生千两千多年前，但真正的学科形成不到二百年。有学者给流行病学下了一个最简洁的定义，即：流行病学是研究流行的学问；而所谓流行简单地说就是某事件在人群中的发生超乎了寻常水平。在早年由于传染病经常在人群中流行，给人们的生命、健康以及经济社会造成很大威胁，因此流行病学主要研究传染性疾病。随着慢性非传染性疾病在人群中的大量出现，以及流行病学自身理论和方法的发展，使其应用范围更加广泛，不仅应用于传染病，也应用于慢性非传染性疾病、伤害、健康状态等，如世界卫生组织(WHO)报告的20世纪全球公共卫生的十大成就主要体现在疫苗、安全工作场所、安全和健康的饮食、机动车安全、传染病控制、降低心脑血管病死亡率、计划生育、控烟、母婴保健、饮水加娠等十个领域，流行病学都直接或间接地做出了重要贡献。流行病学是现代医学的基础学科，不仅应用于公共卫生与预防医学，也应用于临床医学、基础医学、口腔医学、药学、护理学等，甚至应用于社会、经济与管理等领域。为便于全面了解流行病学这门学科，本章对其基本原理、方法和用途等作一概要介绍。 第一节流行病学简史—、流行病学发展简史 流行病学是人们在长期与疾病的斗争中形成的一门应用学科。在人类的医学史上，临床医学最早出现。临床医生以患者个体为对象，以治愈患者为目的，开展研究和探索。但随着社会的进步，入们意识到仅仅治疗患者是不够的。一是发病以后再治疗，患者承受了巨大的痛苦，而且花费很大；二是仅关注患者本身，如果不考虑患者患病的环境等因素，常常得不到正确的诊断和有效的治疗，如职业病、地方病等；三是治愈一批患者，还会有新的患者发生；尤其是在传染病的流行中，仅治疗患者不能有效控制疾病的流行；SARS的全球流行再一次告诫我们，预防为主、防治结合的重大意义。因此，《黄帝内经》说：圣入不治已病治未病；夫病已成而药之，譬犹临渴而穿井，不亦晚乎。此时，研究群体中疾病发生、发展及预防控制策略和措施的流行病学就诞生了。1流行病学的萌芽期这可以追溯到上古时期，如我国最早的医书《黄帝内经》（大约成书于春秋战国时期）记载“黄帝曰：余闻五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似＂描述传染病的流行。“天有四时五行，以生长收藏，以生寒暑燥湿风”（大自然的变化，有春夏秋冬四时的交替，有木火土金水五行的变化，因此产生了寒暑燥湿风的气候，它影响了自然界的万物）。这与现代流行病学中疾病受自然因素的影响和季节性分布是一致的。希腊医生希波克拉底(Hippocrates，公元前460—公元前375)著《空气、水和地点》写道：“无论何入欲想正确研究医学，首先应当考虑气候在疾病发生中的作用，风、热和冷这些在所有国家都有的环境，在局部地区有可能大不相同”，对疾病与环境因素的关系进行了阐述；我国隋朝开设“病人坊”以隔离麻风患者，宋朝创立人痐预防天花等；以上这些都是流行病学的萌芽，为学科的形成奠定了基础。2学科形成期（简称形成期）大约始于18世纪末到20世纪30、40年代的200多年。这一时期是西方开始工业革命，城市化发展迅速，人们大量聚集，因而各种疾病尤其是传染病的广泛袭击使人类的健康和生命受到极大威胁。因此预防控制这些疾病的流行，成为医学的迫切任务和重要使命，流行病学就应运而生。在这一时期有许多流行病学研究和应用的典范，如1796年英国Jenner医生发明了接种牛疫预防天花，1846年丹麦Panum医生对法罗群岛麻疹大流行进行调查，1848一1854年英国Snow医生关于伦敦霍乱流行的询查等。这些都从不同角度揭示了传染病的流行（分布）特点和流行规律，并采取有效措施进行疾病预防控制。1850年国际上首次在伦敦成立了流行病学学会，标志着流行病学学科的形成。3.学科发展期（简称发展期）主要是指20世纪30、40年代至今，也有学者称其为现代流行病学(modern epidemiology)时期。其主要特点是：研究内容由传染病扩展到一切疾病、伤害和健康状态，研究方法由简单的描述和分析扩展到一整套科学规范的方法，学科的分支层出不穷、应用范围空前广泛。 二、我国流行病学成就 我国近代流行病学的发展始于伍连德博士。他领导了1910年和1920年东北、华北两地鼠疫大流行的调查防控工作，查清了旱獭是鼠疫的主要储存宿主，并明确了肺鼠疫是通过空气飞沫传播而在东北流行。他不仅对鼠疫流行病学有巨大贡献，而且还是我国霍乱防控和海关检疫工作的领导者和先驱者，是中华医学会会长，在1937年成立的中华医学会公共卫生学会中担任第一任会长。新中国成立后，国家坚持预防为主的卫生工作方针，成立了各级疾病防控机构主要进行传染病和寄生虫病的控制，并在医学院设立卫生系和流行病学研究机构，大力培养流行病学专业人才。经过短短几年努力，就基本上消灭或控制了血吸虫病等五大寄生虫病，并在古典霍乱、入间鼠疫、性病等方面的防控取得重大成就，常见传染病的发病率和死亡率大幅度下降。新中国流行病的先驱者和奠基人之一的苏德隆教授在传染病和非传染性疾病的防治方面均做出了巨大贡献，他主持了全国的血吸虫病和霍乱的调查和控制工作。1972年，他对上海不明原因皮炎进行调查，明确桑毛虫是主要病因。晚年，他将研究方向转移到肝癌，提出肝癌病因的饮水学说。另一位流行病学先驱者和奠基者是何观清教授，早年通过调查发现中华白蛉是我国黑热病的传播媒介，通过现场实验否定了痢疾噬菌体对痢疾的预防作用，证明了鼠脑制成的乙型脑炎疫苗可引起严重的不良反应，并领导建立了全国疾病监测网等工作。20世纪70年代以后，我国实现改革开放，加强了国际合作与学术交流，吸收了先进的流行病学知识和方法，学科得到了前所未有的发展。通过儿童的扩大免疫规划，实现了我国的“无脊灰（脊髓灰质炎）状态”，常见的传染病得到有效的控制。此外在慢性非传染性疾病如肿瘤、糖尿病、肺结核和高血压等心脑血管疾病开展了大规模的人群调查，取得了可观的基线数据资料。特别是在2003年SARS流行以后，我国现场流行病学的机构和人才队伍建设方面有很大的进步。同年颁布了《突发公共卫生事件应急条例》，标志着我国突发公共卫生事件的应急处理工作纳入法制轨道。 第二节流行病学的定义—、流行病学概念的演变 流行病学的英文来源于希腊字EPI（在……之中、之上）和DEMO（人群）；直译为＂研究在入群中发生（事情）的学间（学科，OLOGY)”。流行病学作为医学的分支学科，这个事情首先是指入群中的疾病或健康问题。由于不同时期影响疾病和健康的因素不同，人们在不同的历史时期所面临的疾病和健康问题也不同；因此不同时期流行病学的概念或定义随着社会的发展而变化，具有明显的时代特征。在传染病肆虐流行的时期，流行病学主要是为传染病防治服务的。如英国S tallybrass(1931年）定义为“流行病学是关千传染病的科学一它们的原因、传播荽延以及预防的学科＂。苏联(1936年）出版的《流行病学总论教程》中定义为“流行病学是关于流行的科学，它研究流行发生的原因、规律及16第一篇流行病学原理与方法扑灭的条件，并研究与流行作斗争的措施”；此处的流行主要指传染病的流行。随着传染病的发病率和死亡率的下降，慢性非传染病的发病率和死亡率的上升，流行病学不仅研究传染性疾病，也研究慢性非传染性疾病。此时一些知名学者给出的定义主要有：“流行病学是医学中的一门学科，它研究疾病的分布、生态学及防治对策＂（苏德隆，1964年）。“流行病学是研究人类疾病的分布及决定疾病频率的决定因素的科学”(MacMahon,1970年）。“流行病学是研究人群中疾病之表现形式（表型）及影响这些表型的因素”(Lilienfeld,1980年）。这些定义都显示流行病学研究所有疾病（包括传染病和慢性非传染性疾病），其不仅是医学方法学，也是医学防治疾病的应用学科。到20世纪后期，人们不仅关注疾病，也普遍关注健康状况。因此流行病学此时的定义又有了新的变化，如：“流行病学是研究入群中与健康有关状态和事件的分布及决定因素，以及应用这些研究以维持和促进健康的学问”(Last,1983年）。 二、流行病学的定义 我国近年来的著作给出了一些意义相近的流行病学定义。应用比较广泛的是下述定义：“流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防治疾病及促进健康的策略和措施的科学”。这个定义内容极其丰富，概括起来有以下四层意思。1流行病学的研究对象是人群这里的人群是一个特定的群体，可以是特定的一群患者，也可以是特定的一群健康人，还可以是特定的一个包含患者和健康入的人群。这是流行病学区别于临床各学科的主要特征之一，也是流行病学被称为群体医学的主要原因。2.流行病学关注的事件包括疾病与健康状况疾病又包括传染性疾病（含寄生虫病）、非传染性疾病；健康状况包括机体生理的、心理的以及社会适应性的各种状况。简而言之，流行病学关注与入类疾病和健康相关的一切事件。 第三节流行病学原理与方法—、流行病学基本原理 由于疾病与健康状况在人群中的分布不是随机的，因此流行病学从研究这些分布入手，了解其分布状况，分析其原因，制定干预措施并评价其效果。与此相对应，流行病学的基本原理主要有：（一）疾病分布论疾病分布论的基本思想是：疾病或健康状况在不同人群（包括人群特征、地区特征、时间特征）中的发生是非随机的，因此可以通过不同人群疾病或健康状况分布的描述，阐明疾病或健康状态的流行特征。描述疾病与健康状况的分布主要从以下几个方面：一是入群特征，如不同性别，不同年龄，不同民族，不同职业等；二是时间特征，如不同季节，不同年份等；三是地区特征，如沿海与内陆，山区与平原等。疾病的人群、时间、地区分布也称疾病的三间分布。分布论是流行病学最基本的理论，其不仅在疾病分布的描述中具有指导意义，同样对于疾病病因分析和预防控制措施效果的评价都具有重要指导价值。（二）病因论病因论的基本思想是：人群中疾病的发生发展是由多种原因造成的，这些原因以及互相之间的关釭』系是复杂的、多样的、可变的；对于一种疾病来说，所有能引起疾病发生概率增高的因素都可以称为是该病的病因或危险因素。按病因的自然社会属性大致可以分为：心自然因素：可以是生物的、物理的、化学的等因素，如空气、水、土壤等；＠社会因素：如交通运输、人员流动、医疗卫生条件、医疗制度等；＠饮食行为因素：如吸烟、饮酒、高脂饮食等；＠机体因素：如机体易感状态、营养状况、心理因素等。影响疾病或健康状况分布的原因是复杂的，单一病因论的观点已经过时，多因论、概率病因论的观点逐渐得到广大学者们的认同。 （三）健康－疾病连续带的理论 健康－疾病连续带(health-disease continuum, HDC)的主要思想是：机体由健康到疾病是一个连续的过程，在这个过程中受多种因素的影响，有一系列相互联系、相互依赖的机体疾病或健康标志发生，见图2-1。 暴露因素 1健康态-一亚健康态-一潜在疾病态--临界疾病态--亚临床态-一临床态I对于个体来说，从健康到疾病（从疾病到健康）是一个连续的过程；对于群体来说，从健康高分布（健康间题低分布）到健康低分布（健康问题高分布）再到健康高分布（健康问题低分布），也是一个连续的过程，如传染病在人群中的流行过程，从开始流行到流行高峰，再到低流行或散发，甚或暂时停止流行，这就是我们常说的疾病分布或健康问题分布的连续性。这一观点在现代医学实践中非常重要，对预防医学实践是这样，对临床医学实践也是如此。基于健康－疾病连续带理论，流行病学揭示了疾病的“冰山现象(i ceberg phenomenon)"（图2-2)。 患者 海平面”亚临床或了解和认识疾病的“冰山“全貌是十分重要的，因为只看到“冰山”的顶端对千防治疾病和促进健康是不全面的，有时是非常危险的。如在传染病的防治中，如果只知道对典型患者进行治疗或采取预防控制措施，后果将是非常严重的，因为隐性感染者、病原携带者等对传染病的传播和流行具有无法师第—篇流行病学原理与方法估量的作用3对千慢性非传染性疾病来说，认识“冰山”的全貌，对认识疾病的发生发展过程和采取相应的预防控制措施、对千优化医疗卫生资源、对千促进全体人群的健康也具有重要的意义。（四）疾病预防控制论疾病预防控制论是指根据疾病发生、发展和健康状况的变化规律，疾病预防控制可以采取三级预防控制。第一级预防(pri mary prevention)是病因预防，即防止疾病的发生；第二级预防(secondat-y preven tion)是早发现、早诊断、早治疗（慢性非传染病的“三早＂）或早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗（传染病的“五早＂）；第三级预防(te11iary prevention)是合理治疗疾病早日康复并防止伤残或延长生命。在疾病的预防控制中，不同的疾病所采取的策略和措施是不相同的；即便是同一种疾病，在不同的地区或不同的人群采取的预防控制策略和措施也是不相同的。


预防医学 患者  （五）疾病流行数理模型 疾病流行数理模型是指入群中疾病与健康状况的发生、发展及分布变化，受到环境、社会和机体多种因素的影响，它们之间具有一定的函数关系，可以用数学模型来描述疾病或健康状况分布的变化规律及其影响因素。在一定的条件下，可以预测它们未来的变化趋势。 二、流行病学的几个基本原则 1.群体原则在人群中宏观地考察事物的动态变化是流行病学区别于其他医学学科最显著的特点。流行病学研究中，虽然其观测对象可以是个体，但其描述、分析、判断事物以及做出疾病预防控制策略和措施都是基千人群的。这里的人群是指具有一定范围和特征的人群，其可以是一个家庭、一个单位、一个社区、一个国家乃至全世界。它超出了临床医学只注意患者的局限。2现场原则流行病学研究的人群是生活在社会中的人群，因此常把一群入与周围的环境（现场）联系起来。这个环境包括社会环境、自然环境在内的一个生态系统。所以说，没有现场的入群对流行病学是毫无意义的。流行病学是将人群与现场结合在一起进行研究的，同样其预防控制策略和措施的研究和实施也是基于人群和现场的。


预防医学 二、流行病学的几个基本原则 3对比原则在流行病学研究中，对比的原则几乎无处不被体现。对比是流行病学研究方法的核心。只有通过对比，才能发现疾病发生的原因，才能考察诊断的正确性和治疗方法的有效性。可以毫不夸张地说，任何流行病学结论均来自于对比资料。对比的方式可归纳为两类：一类是按结局分，比如比较有病与无病，有效与无效，康复与死亡等不同人群组间因素是否有差别；另一类按因素分，比如暴露与非暴露，干预与非干预，治疗与对照以及不同地区、不同人群、不同时间疾病或其他卫生事件的差别，对照的形式可以千变万化，对比的原则却始终如一。4.代表性原则流行病学研究的对象是人群，进而实施预防控制措施的对象也是人群。但在研究中，一般情况下不可能或没有必要把全部人群作为研究对象，而常常是选取其中的一部分人作为研究对象，即样本。这个样本有一个基本要求，就是要有代表性。所谓代表性具有两个特征，一是样本的产生是随机的，二是样本要足够大。只有这样，流行病学研究的结论才能够推论到总体。


预防医学 三、流行病研究方法(—)流行病学方法分类 流行病学既是一门医学应用学科，也是一门医学方法学。按照设计类型归纳起来有三大类：观察法（也有称观测法）、实验法、数理法；在观测法中，又有描述法和分析法；流行病学常用的方法及其分类见图2-3。 （二）流行病学方法的特点 1.观察法就流行病学而言，观察法(observational method)就是不对研究对象施加任何干预或实验措施，观察人群在自然状态下疾病、健康状况及有关因素的分布情况。观察性研究不能人为地控釭化制实验条件，只能在自然条件下模拟实验性研究，尽谥控制非研究因素，以获得真实的结果。根据选择的研究对象及研究内容不同，观察法又有描述法（也称描述流行病学，descriptive epidemiology)和分析法（也称分析流行病学，analytical epidemiology)之分。描述流行病学主要是揭示人群中疾病或健康状况的分布现象，当然也可以用千描述入群中疾病流行影响因素的分布现象，目的是描述分布、产生病因假设；分析流行病学主要是在描述分布现象的基础上，通过对比分析，找出影响分布的决定因素或病因，即检验病因假设。


预防医学 （二）流行病学方法的特点 2.实验法观察是指对自然现象的＂袖手旁观”，而实验是指对研究对象有所”介入”或“干预＂，并前瞻性地观察介入手段或措施的效应。实验法(experimental method)，也称实验流行病学(experimental epidemiology)，可以人为地控制实验条件，直接验证危险因素或可疑病因与疾病之间是否有关联及是否为因果关联，也用于评价疾病防治和健康促进中的预防干预措施及其效果，所以实验研究可以验证病因假设或评价干预措施的效果。3.数理法(mathematical method)也称数学模型法(mathematical model)或理论流行病学(theoretical epidemiology)，是用数学模型来定量地表达病因、宿主与疾病发生发展的数学关系，以客观定量地描述疾病流行状况或预测疾病流行趋势，从理论上探讨疾病的流行规律和防制措施的效果。 第四节流行病学应用 流行病学的学科体系主要由三部分组成，即原理、方法和应用。随着流行病学方法的快速发展，流行病学的用途也越来越广泛，其巳逐渐深入到医药卫生的各个领域。


预防医学 —、描述疾病及健康状况的分布 在医疗卫生工作中，我们常常需要知道疾病在人群中的危害程度（如发病情况、患病状况）等，需要知道人群中的健康状况；在病因探讨中，我们同样需要知道哪些人群发病高、哪些地区发病高、哪个时间（期）发病高等。所有这些都需要进行流行病学研究，即疾病的三间分布研究：疾病的人间分布、时间分布、空间（地区）分布。通过疾病／健康状况的三间分布研究，我们可以了解疾病在人群中的发生、发展规律，可以发现高危入群，从而为我们探索疾病病因、合理配置卫生资源、有效地采取预防控制措施提供依据。