卫生学 1生活事件的分类 (4)现代化城市生活：社会现代化的主要标志是工业化和都市化。现代化的都市生活，一方面为人们提供了丰富多彩的物质和精神生活，另一方面也造成了一些不利千健康的心理紧张因素。在城市中，人口高度集中、生活紧张忙碌、交通居住拥挤、社会关系复杂，这些都是心理健康的不利因素。大城市里空气污染、噪声的长期刺激容易使神经系统处于待续的紧张状态，产生孤独、焦虑、恐惧的情b.`.1?绪甚至可能忧郁患病。研究发现，乡村人群血压偏低，这些人若移居城市，则血压明显升高。


卫生学 第二节行为因素与健康 行为是个体赖以适应环境的一切活动，是心理活动的表现形式。行为的基本构成要素和特点包括心行为的主体是入；＠行为具有一定的主观因素；＠行为与一定的客体相联系，作用于一定的对象；＠行为都是与具体的时间、空间和活动方式相联系的；＠行为总是会产生一定的结果。人类的行为与健康和疾病有着极为密切的关系，行为医学(behavioral medicin e)主要研究行为因素与健康的关系，也为人类预防和控制慢性病开辟了一个新途径。通常把人类所表现出的与健康和疾病有关的行为称为健康相关行为(health-related behavior)。根据行为对健康的影响，健康相关行为可分为促进健康行为(health-promoted behavior)和危害健康行为(he alth-ri sky behavior)。促进健康行为指客观上有利千自身和他人健康的行为，如健康生活方式中的平衡膳食、合理营养、适度运动、作息规律、劳逸结合心情开朗、心态平和、正确对待生活中的不幸或意外、定期体检、不吸烟、不酗酒、不滥用药物等。危害健康行为指偏离自身、他人和社会期望的行为，这些不良行为对自己、对他人和社会有直接或间接的、明显或潜在的危害作用，是导致许多疾病的根源。常见的损害健康的危害健康行为有吸烟、酗酒、膳食不平衡、缺乏运动、缺乏娱乐、不遵医、不就医、不洁性行为等，改变危害健康的行为习惯是促进人类全面健康的重要措施。


卫生学 第二节行为因素与健康  —、吸烟与健康 据WHO估计，每年大约有600万人死于与吸烟相关的疾病，其中吸烟者大约540万入，即平均每6秒钟有1个吸烟者死亡；另外60多万人为可能接触烟草烟雾的非吸烟者（俗称二手烟或被动吸烟）。烟草使用是心脏病、中风、癌症及肺气肿等非传染性疾病流行的最主要诱因之一，这些疾病占死亡人数的63%。据估计，吸烟者中将有一半死于吸烟相关疾病，到2030年，烟草每年将夺去800万人的生命。我国是世界上最大的烟草生产和消费国，2010年卷烟的生产扯约占全球的40%。据估计我国15岁以上人群吸烟率为28.1%，其中成年男性吸烟率高达52.9%，吸烟入数超过3亿人。我国约有7.4亿不吸烟者遭受二手烟暴露的危害，每年因吸烟导致死亡的人数超过100万，因二手烟暴露导致的死亡人数超过10万。


卫生学 —、吸烟与健康 1.吸烟对健康的危害世界各国均注意到吸烟的危害，并进行了大量的研究。烟草烟雾中含有7000多种化学成分，其中数百种为有害物质，至少69种为致癌物。这些致癌物会增加人群患多种肿瘤，特别是肺癌的风险。重度吸烟者患肺癌的风险比非吸烟者高3~30倍，且吸烟与肺癌存在剂痲反应关系，每天吸烟10支以下者，肺癌死亡率为非吸烟者的4.4-5.8倍；而每天吸烟21~39支者肺癌死亡率则增至15.9-43.7倍，“低焦油卷烟”并不能降低肺癌的风险。此外，在长期吸烟的人群中，卵巢癌、膀胱癌、口腔癌、喉癌、食管癌、胃癌等发病率也很高。吸烟还与慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、肺功能损害、心血管病等的发生、死亡有关。烟草引起的死亡中，慢性阻塞性肺疾病约占45%,肺癌占15%，食管癌、胃癌、肝癌、脑卒中、缺血性心脏病和肺结核者约各占5%～8%。吸烟不仅危害吸烟者本人的健康，还可通过污染环境造成不吸烟者的被动吸烟，危害不吸烟人群健康。孕妇吸烟或被动吸烟还会影响胎儿的发育，导致流产、早产或出生缺陷等。


卫生学 —、吸烟与健康 2吸烟人群的特征及动机吸烟对人体的危害已被广泛认识，了解吸烟者的社会特征及行为动机，有助于增强戒烟工作的针对性。吸烟者主要集中在男性、中青年及文化水平较低的人群。我国入群吸烟状况还有如下特点：一是吸烟率高，且男性吸烟率明显高于女性；二是吸烟量大；三是吸烟年龄早及吸烟年限长；四是烟民不能充分正确地认识吸烟的危害性。吸烟人群根据各自的特征具有不同的吸烟行为动机，青少年吸烟的主要动机是觉得吸烟“神气”，有男子汉的“阳刚风采＂，或者无聊、烦闷，想通过吸烟解闷，有的人则把吸烟作为结识朋友、交际联络的手段等。中年人吸烟动机主要有：认为吸烟能提神，能提高工作效率，心情沉闷时借烟解愁，或以烟作为社会交际的一种方式。


卫生学 —、吸烟与健康 3.戒烟和控烟措施控烟应采取综合性的措施，其中包括对群众的健康教育、立法和“治疗性”戒烟。青少年开始吸烟的尝试行为与对烟草危害认识不清、模仿周即成人的吸烟行为有关。开展广泛的健康教育，利用电视、电台、电影、广告和在学校开设的卫生知识课等多种方式宣传烟草的危害，创造无烟的环境是预防吸烟综合措施中的重要环节。对吸烟人群的健康教育工作要注意其吸烟的社会心理动机，使其对吸烟的危害有充分的认识并产生“恐惧感”，并积极提供咨询帮助，设定明确目标，提出可操作的建议，助其克服依赖心理和行为。医生和其他卫生人员应该以身作则，带头戒烟。2005年由WHO主持达成的旨在限制全球烟草和烟草制品的公约《烟草控制框架公约》正式生效，中国是该公约的第77个签约国。《公约》明确指出，吸烟会引起上瘾，吸烟和被动吸烟会导致“死亡疾病和丧失机能”。要求各国提高烟草的价格和税收，以法律形式禁止误导性的烟草广告，禁止或限制烟草商赞助的国际活动和烟草促销活动，打击烟草走私，禁止向未成年人出售香烟，在香烟盒上用30％至50％的面积标明“吸烟危害健康＂的警示，并采取措施减少公共场所被动吸烟等。


卫生学 —、吸烟与健康 近年来，我国杭州、北京等城市相继颁布了控制吸烟条例，全面禁止在公共场所、工作场所室内环境及公共交通工具内吸烟；以未成年人为主要活动人群的场所、对社会开放的文物保护单位、体育场、儿童医院等场所的室外区域均为禁止吸烟区域。 二、饮酒与健康 与吸烟有百害而无一益不同，饮酒与健康的关系，可分为“有益”和“有害”两个方面。我国古代《饮膳正要》就有描述：＂酒味甘辛，大热有毒，主行药势，杀百邪，通血脉，厚胃肠，消忧愁，少饮为佳；多饮伤神损寿，易人本性，其毒甚是也，饮酒过度，丧生之源。“现代流行病学调查和实验研究也证实，适量饮酒有益于健康，过批饮酒危害健康。


卫生学 二、饮酒与健康 根据饮酒者的饮酒行为对个体的影响程度可将饮酒方式分为安全饮酒(safe drinking)、酒滥用(alco hol abuse)和酒依赖(alcohol dependence)三种。并将后两种归类为危险饮酒(haz扣·dous drinking)。安全饮酒和危险饮酒之间并没有明确的界限，不同个体在不同生活环境中受到酒精危害的程度各不相同，引起危害的饮酒藷及其危害的严重程度受个体生理特征和环境因素的综合影响。在某些特殊情况下，相对较低的饮酒量就可以对饮酒者造成很大的伤害，如：孕妇饮酒极易危害胎儿的生存和正常发育，肝炎病人饮酒会加重病情、服用某些药物时饮酒可能产生危及生命的副作用等。因此，对饮酒难以提出统一的安全限量。 1.适量饮酒的健康益处 (1)维护心血管健康：在生活方式健康的男性中，适度饮酒者比不饮酒者心脏病发作的风险降低40%-60%。适量饮啤酒的高血压男性病人中，致死性和非致死性心脏病发作的风险都有所减低。适量饮啤酒也有助于防止血栓形成，预防缺血性脑中风。(2)降低糖尿病风险：少械饮酒可增加胰岛素敏感性，减少炎性反应，有助于预防2型糖尿病。糖尿病病人适量饮酒也能减少冠心病发作的风险。


卫生学 1.适量饮酒的健康益处 2过量饮酒的健康危害长期、过量地饮酒，即所谓酗酒。酗酒对身心健康都是有害的。人们在工作、家庭或其他社会生活中遇到挫折或不快，容易出现过扯饮酒，借酒消愁的行为。饮酒还与社会的风俗习惯有关，在我国，每遇节假日急性酒精中毒增加，因酗酒导致猝死的情况也常见。酗酒对个体健康的危害可分为急性和慢性两类。急性危害主要有急性酒精中毒、车祸、犯罪、打架、家庭不和等；慢性危害主要有酒瘾综合征、脂肪肝、肝硬化、肝癌、酒精性脑病、心血管疾病、神经精神疾病等，孕妇饮酒还会影响胎儿发育，甚至致畸，导致流产、死产、早产或胎儿性酒精综合征。据WHO发布的《2014酒精与健康全球状况报告》，2012年全球因有害使用酒精造成330万人死亡，20至39岁人群的死亡原因中，约25％与酗酒有关，包括酒后驾驶、酒后暴力以及罹患肝病等。据估算，饮酒相关的死亡占全球死亡总数的5.9%，平均每10秒钟就有一人因饮酒死亡。在各种可致病的不良生活习惯中，酗酒是全球疾病负担的第三大风险因素，是西太区和美洲区的最大风险因素，欧洲区的第二大风险因素。


卫生学 1.适量饮酒的健康益处 酗酒还可以造成许多严重的社会和发展问题，包括：心公共场合的无序与暴力行为；＠个人无法行使必须承担的职责和角色，使儿童遭受虐待；＠无法从事正常的工作，旷工，或使生产能力下降甚至导致安全事故；＠交通事故增加；＠过度饮酒还与艾滋病、结核病和性传播感染等有关，因为饮酒能削弱免疫系统，并对病人继续接受抗逆转录病毒治疗造成不利影响。酒后驾车造成的交通事故危害十分巨大。据WHO的报告，在大多数高收入国家，20％左右受到致命伤害的驾驶员被发现血液中酒精超址，在中低收入国家大约33%-69％受到致命伤害的驾驶员、8%～29％受到非致命伤害的驾驶员，在事故前曾饮酒。饮酒引起的致命伤害多发生在较年轻人群中。在美国，每年在酒后驾驶引发的交通事故中，有50万人受伤，17000人死亡，约40％的青年人道路交通死亡事故直接与饮酒有关。资料表明，人呈微醉状开车，其发生事故的可能性为没有饮酒情况下开车的16倍。所以，饮酒驾车，特别是醉酒后驾车，对道路交通安全的危害是十分严重的。我国《道路交通安全法》规定严禁酒后驾车的危险行为。


卫生学 1.适量饮酒的健康益处 3.饮酒人群特征及动机男性饮酒行为较女性普遍，成年人随年龄增加饮酒率逐步下降，饮酒者的平均饮酒量与性别、年龄无关。酗酒者的心理动机多种多样，过量酒精会抑制大脑皮质使酗酒者一时忘却烦恼，不少饮酒者当出现忧愁、烦恼、苦闷、孤独、焦虑、紧张等负性情绪时，就会产生饮酒的冲动，以酒消愁来减轻心理压力。饮酒行为也受社会因素的影响，不同的社会文化背景对饮酒有不同的看法和态度。如有的人把大量饮酒作为“能力强”“豪气”“会交际＂的象征，在社交活动中试图以此表现自己的热情或诚意，有时甚至是迫于环境的影响不得不过量饮酒等。酗酒者常具有成瘾性入格特征，爱自我显示，好胜心切。4限酒措施目前，世界各国对酒的限制大都采取综合措施，包括对酒类征收附加消费税，通过立法禁止酒后驾车、禁止在工作场所饮酒、禁止向18岁以下未成年人出售含酒精饮料、以法律形式限定饮酒的最低年龄，严格管理酒精饮料广告以减少其对青少年的影响，并出台限制甚至禁止低价酒销售等法规。


卫生学 1.适量饮酒的健康益处 由于存在个体差异，每个人应根据自己的具体情况决定饮酒的适宜量，没有饮酒习惯的人最好继续远离酒精。患有肝、肾疾病、胃肠溃疡以及精神疾患时，饮酒会加重病情，孕妇饮酒会影响胎儿的正常发育，这些情况下均应禁酒。 三、饮食行为与健康 饮食行为(eating behavior)是人的本能行为之一，也受到内在和外在因素的多重调节。食物的色、香味、形对感觉器官的刺激胃肠道的功能状态，血液中营养物质如葡萄糖、氨基酸、脂肪酸浓度的降低，以及心理因素、应激反应等，都可成为刺激摄食的信息。各种有关的信息通过一系列神经体液传递，引起饥饿和食欲(appetite)，产生进食行为。当食物进入消化道后，食物的理化性质对口腔、食管、胃肠的刺激，血糖、血脂、血氨基酸水平的升高，则可通过神经和激素传入中枢，消除饥饿感，使食欲得到满足，产生饱感(satiety)而终止进食。


卫生学 三、饮食行为与健康 1饮食对健康的作用正常情况下，人体需要的能量和各种营养物质均由饮食提供，进食行为也是生活享受的重要部分，可给人带来心理上的满足和快感。合理饮食、均衡营养是机体维待健康、预防疾病的基础。不合理的饮食、营养过度或不足都会给健康带来不同程度的危害。心饮食过多会因能量过剩导致肥胖、糖尿病、胆石症、高脂血症、高血压和某些癌症。＠饮食中某种营养素长期不足可导致营养不良，如铁缺乏可致缺铁性贫血，各种维生素、矿物质缺乏会影响人体免疫功能，导致抗病能力和学习工作能力下降，对儿童还会影响生长发育和智力发展。孕期营养不良可引起流产、早产甚至胎儿畸形。＠过度节食除了因摄入不足导致营养不良、骨质疏松、胃肠道疾病外，还会导致体内新陈代谢紊乱、抵抗力下降，严重者出现低血钾、低血糖。少数人盲目节食，甚至采取催吐、吃泻药等极端做法，久而久之形成条件反射，见到食物就恶心、呕吐，最终导致神经性厌食，因极度营养不良和功能衰竭而死亡。＠饮食的卫生状况与人体健康更是直接相关，如果食物被各种生物性、化学性、物理性致病因子污染，可导致急性、亚急性中毒，或各种慢性疾病甚至恶性肿瘤。


卫生学 三、饮食行为与健康 2.饮食行为异常的原因饮食过量的原因包括生物因素、心理因素、社会因素和生物行为因素。心许多神经递质和激素对人的摄食行为有促进或抑制的作用，促进食欲的因子分泌过多或抑制食欲的因子缺乏或其受体缺陷，均可能导致个体的摄食、消化、吸收功能亢进，使积累的能量大千消耗，热能和脂肪贮积而致肥胖。＠人格特征和清绪也影响人的摄食行为，例如，具有自卑性格、焦虑情绪的人，可以通过进食来满足自身对安全和自尊的需要，缓解或减少消极情绪，结果导致进食过多、肥胖。也有心理学家提出外因和内因区别的假说，认为肥胖的人更易千受到外界的各种刺激的影响，其内在的影响摄食的生理信号可能存在某些缺陷。＠过量的摄食行为可能是缺乏自制力，或是满足匮乏的心理需求、心理慰藉的行动反映，也可能是受到周围环境及团体的刺激影响的结果。如：参加聚会时多数人容易进食过多，因为团体成员的密切互动形成了一股相互影响的力量，受到那种融洽和谐气氛的感染，即使已经吃不下了，也会勉强再吃一些。有的人是为了不浪费，勉强把盘子里剩余的食物全部吃掉。＠饮食习惯，如膳食种类、物理状态（液态或固态）、每份食物的多少、味道、进餐环境等都是影响摄食量的因素。


卫生学 三、饮食行为与健康 节食行为的目的多是为了减肥或控制体重增长，对自身体重和体型的负性认识往往是开始节食的主要原因。当个人自认为体型与理想身材存在差距时，即形成了体型自我否认，节食行为随之增加。3饮食得当促进健康饮食得当是维持健康和延长寿命的基本保障，要求饮食必须从营养上全面满足机体的需要，从卫生上防止各种致病因子的危害。从营养的角度提倡平衡膳食，即总能量的供应与机体的需要相平衡，各种营养素之间的数量和比例相平衡，要求通过各种食物合理搭配，即主食与副食搭配、粗粮与细粮搭配、萦食与素食搭配，以获得全面均衡的营养。从饮食卫生的角度提倡吃新鲜、卫生的食物，合理储藏和加工食物，注意生熟分开，少吃烟熏、高温煎炸等加工食品，保证食品安全。还提倡饮食规律有度，一日3餐或4餐，在规定的时间内用餐，每次进餐时间充分，养成细嚼慢咽的习惯，根据活动量的增减适当调整饮食的分量，忌狼吞虎咽和暴饮暴食。


卫生学 四、运动与健康 1适度运动的健康益处适度运动可给入体带来诸多健康益处：心运动能增强肌肉和关节的功能，提高关节的柔韧性和灵活性；＠运动可增强心脏收缩力，增加心排出量，使血管系统保持良好的弹性，促进血液循环，减少胆固醇等代谢产物在血管壁的沉淀，降低血脂；＠运动还可增加呼吸肌的力量，增加肺活量，改善肺通气与换气功能，利于氧化多余的脂肪；＠运动对于人体的消化功能、泌尿功能和新陈代谢都有良好的作用；＠运动还可以改善和增强中枢神经系统对全身的指挥和调节作用，增强全身的协调性；＠经常坐办公室、驾（坐）车、长时间固定体位工作的入群，可以通过运动消除肌肉疲劳；©合适的运动是一种积极的休息方式，有利千控制体重、防止肥胖，同时在心理上产生对健康有益的影响。


卫生学 四、运动与健康 2运动不足或运动过度的健康危害运动缺乏的人新陈代谢功能下降，患肥胖症、糖尿病、高血压、脑卒中、心脏病的风险要比坚持合理运动的入高出5~8倍，动脉硬化、肾病、胆石症、骨质疏松症、癌症、抑郁症的发病率也明显升高；容易出现颈椎病、肩周炎、腰椎间盘突出症等骨关节疾病。运动不足还与机体免疫系统功能低下、应激能力差等问题有关。超过正常体重且不爱运动锻炼（每周不到3.5小时）的人在早逝者中占31%；每周进行适当的运动能减少更年期后妇女患乳腺癌的危险；运动可使膝关节炎患病率降低20%-30%。运动后会出现流汗、腰膝酸软、肌肉疼痛等疲劳现象，经过休息可以较快恢复，这样的运动属于适度运动。如果每次运动后的疲劳现象不能在下次运动前完全恢复，就是对身体有害无益的运动过度。运动过度造成的未能完全恢复的疲劳逐渐积累，会对入体健康造成各种危害，表现为肌肉及韧带损伤、腰背肌劳损、膝关节磨损、食欲和睡眠质蜇下降等。若不顾疲劳勉强运动，还可能因为体力不支、反应能力下降、平衡感和动作协调性降低而导致摔跤、骨折等运动伤害，甚至可能发生猝死等意外。因此，体育锻炼要注意运动适度。


卫生学 四、运动与健康 3适度运动的基本原则由于每个人在不同时期的身体条件各不相同，运动方式的选择及运动的强度和时间都应因入因时而异。为了增强健身的效果，应充分了解和评价每个人对某种运动方式、运动量和运动强度的安全界限（即保证运动时不出现意外事故的情况下，能承受的最大运动强度和运动量）和有效界限（即能达到运动效果的最小运动强度和运动量）。在安全界限和有效界限内，运动强度、时间和频率等越高，效果就越显著。同时还注意循序渐进，量力而行，正确判断机体是否出现了过度疲劳的信号，合理调整运动量和运动强度。对无活动禁忌者，建议每天运动30~60分钟，根据自身特点选择慢跑、快走、游泳、体操或各项球类等不同强度级别的运动。 五、不洁性行为、吸毒与健康(—)不洁性行为与健康 性行为是人和动物都具有的一种本能行为，从广义来说，所有以达到性满足为目的的行为、或者说任何能够引起性高潮的行为都是性行为，但严格意义的性行为仅指男女两性生殖器之间的接触。正常的、适当的性行为是人的生活中必需的，并通过婚姻缔约得到保证和保护，能够维持人类的繁衍，并且有利于人的身心健康。


卫生学 五、不洁性行为、吸毒与健康(—)不洁性行为与健康 不洁性行为是相对于安全性行为而言的，性行为卫生应力求既能减少性活动传播疾病的危险又能满足个体性需求。从性关系的角度看，如果发生性关系的双方都没有感染性传播疾病，那么他们之间的性行为就是安全的。讲究性行为卫生应固定性伴侣，尽量减少性伴数。从行为方面考虑，要保证性行为安全就要避免在性活动中接触他人的体液（包括血液、精液、阴道分泌液等）。


卫生学 五、不洁性行为、吸毒与健康(—)不洁性行为与健康 1不洁性行为的危害不洁性行为最主要的危害是引起性传播疾病(sexually transmitted如eases,STD)。不洁性行为是导致STD发生的主要途径，并且也是近年来严重危害人类健康的艾滋病的重要传播途径。美国的调查发现，男性艾滋病病毒携带者，78％是由同性或异性的性接触所引起。2011年我国存活艾滋病病毒感染者和患者(people living with HIV, PLHIV)78万人，其中经异性传播占46.5%，经同性传播占17.4%，经注射吸毒传播占28.4%。性接触传播已经成为我国艾滋病传播的主要传播途径，所占的比例持续增加。STD可通过母婴传播而祸及胎儿，使孩子一出生就染上性病或艾滋病。性行为与婚姻、家庭、子女教育等问题之间有着直接的联系，不洁性行为，包括卖淫嫖娼、多性伴、婚外性行为等都有可能导致婚姻破裂、家庭解体，使夫妻中无错的一方身心受到伤害，并严重损害下一代的身心健康。


卫生学 五、不洁性行为、吸毒与健康(—)不洁性行为与健康 2. STD系指主要通过性交或类似性行为而传播的疾病，即性病。随着医学的发展和性观念、性态度和性行为的变化，除梅毒、淋病、软下疽和性病性淋巴肉芽肿等四种性病外，又将生殖器庖疹、尖锐湿抚、非淋菌性尿道炎、传染性软抚、阴道滴虫病、生殖器念珠菌病、阴乱、挤疮和乙型肝炎、艾滋病等均纳入广义的STD中。STD病原体各异，其共同特点是病原体很脆弱，对外界湿度与温度变化的适应力很低，离开入体后难以存活。所以，性病的传播主要通过人与人之间密切的身体接触，而人类性行为往往成为这类疾病传播的最主要方式。STD的侵害部位多为泌尿生殖系统各器官，表现出溃疡、疮犹或炎症，女性病人症状常不明显，因而对本入和他人会有更大的危害。而梅毒、淋病在晚期可以累及全身多脏器，艾滋病则导致机体免疫功能丧失，造成各种难治性感染或恶性肿瘤。


卫生学 五、不洁性行为、吸毒与健康(—)不洁性行为与健康 STD的流行过程虽然遵循传染源－传播途径－易感人群的流行链模式，但其传播受社会因素影响极大。3不洁性行为产生的原因及控制(1)不洁性行为产生的原因：不洁性行为的产生与社会制度、文化背景和道德观念、经济与教育等有密切关系。性行为虽然是人的一种本能行为，但仍然受到社会文化的制约，不同的社会制度、文化背景下有不同的性道德观念。性解放的观念、享乐主义盛行及某些国家允许娼妓行为的存在，是不洁性行为产生的温床。性教育则在树立良好性道德、性观念上，起着重要作用，同时也影响个人的自我保健意识。


卫生学 五、不洁性行为、吸毒与健康(—)不洁性行为与健康 (2)不洁性行为的控制：对不洁性行为的控制措施应该是综合性的，包括社会措施、道德教育、健康教育及必要的自我保护方法宣传。加强法律意识教育和法制建设，打击卖淫嫖娼等社会丑恶现象和违法犯罪行为，从社会生活中铲除滋生不洁性行为的温床，是控制不洁性行为不可缺少并且行之有效的社会措施。进行恋爱、婚姻及性卫生、性道德等正确观念的教育，让民众尤其是青少年树立正确、严肃的恋爱婚姻观，进行有关不洁性行为危害的教育，开展广泛的性健康教育，提倡安全性行为，提高人群自我保护的意识，自觉抵制和摒弃婚前性行为、婚外性行为、同性恋、卖淫嫖娼等不良的性行为。从预防和控制性病、艾滋病危害的角度出发，坚持正确使用避孕套也是一种简便、易于实行的有效措施。许多国家对娼妓机构进行卫生监督管理，近年来我国也加强对性病病人的检测、治疗和随访复查，并鼓励病人的性伴侣接受检测，提倡使用避孕套，指导安全性行为。


卫生学 （二）吸毒与健康 反复使用某种药物所引起的一种周期性或慢性中毒状态称药瘾。导致药瘾的药物包括阿片类镇痛药、兴奋剂、致幻剂等。由于非医疗需要而非法使用这些成瘾药物称之为吸毒。这类物质的滥用和成瘾，不但严重危害个体的身心健康，而且带来许多严重的家庭和社会问题。 1吸毒的危害 (1)吸毒对健康的直接危害：所有毒品都会损害中枢神经，一次过量会导致中枢神经的过度兴奋而衰竭，或过度抑制而麻痹，最终可能导致死亡。长期使用则可能引起大脑器质性病变，形成器质性精神障碍，包括人格障碍、遗忘综合征和痴呆等。中枢神经的受损也会殃及机体的各器官、系统，使病人极度衰弱，丧失工作能力和生活自理能力，成为家庭和社会的负担。吸毒还是感染艾滋病的高危因素，据报道美国城市感染艾滋病的人中，男性15％是静脉滥用药物者，女性这一比例高达53%。2011年我国78万PLHIV中，28.4％是经注射吸毒传播，其中87.2％分布在云南、新疆、广西、广东、四川和贵州。


卫生学 1吸毒的危害 (2)吸毒对家庭的危害：吸毒行为不仅损害自己的身心健康，同时也给家庭带来许多危害。首先是经济问题，有害物质的非法交易需花费大扯钱财，并且成瘾造成的疾病、事故与劳动能力降低、出勤率减少会造成经济损失。其次是成瘾后个性改变，不顾家庭及其成员的生活需要，放弃抚养义务，性功能减退，虐待妻儿，给家庭幸福带来极大危害。(3)吸毒对社会的危害：吸毒者因经济问题、人格变异等原因发生抢劫、强奸、卖淫等犯罪行为而危害社会治安，败坏社会风尚，很多吸毒者同时也是贩毒者。2.吸毒人群的特征及动机吸毒人员中文盲占绝大多数，以待业人员或无固定职业者为多，占吸毒人员总数的60％左右。吸毒人员的主要吸毒动机，有些人是出千好奇，抱着“试一试”的心态开始吸；有些人是受到挫折后，把空虚的心灵寄托在吸毒所带来的瞬间快感和幻觉中；更多的人是在吸毒、贩毒者的诱惑或强迫下沾上了毒品。国外调查认为吸毒的主要个人动机是想通过吸毒引起快感；次要的动机是寻求刺激、好奇，想从毒品中探求奥秘、解除烦恼等。


卫生学 1吸毒的危害 3.吸毒的控制强制性的法律和行政手段，是控制吸毒的关键。我国20世纪50年代扫除鸦片烟害有很成功的经验，达到过全社会根除烟害的效果。由于药物成瘾的特征之一就是对成瘾药物的精神和躯体依赖，使成瘾者难以摆脱该药。因此，单靠法律手段并不能完全解决问题，还应该对吸毒者进行治疗，包括药物治疗和心理治疗，使其从躯体到精神都解除对药物的依赖。 第三节心身疾病 心身疾病又称心理生理疾患(psychophysiological disease)，是一组与心理因素密切相关、表现为躯体器质性病症和躯体功能性障碍的一类疾病。由社会心理紧张刺激引起的应激常常导致心身疾病。 一、心身疾病的定义和特点 1.心身疾病指社会心理因素在病症发生、发展和转化过程中起主导作用，具有明显的生理结构和功能障碍的一类躯体性疾病。


卫生学 一、心身疾病的定义和特点 2心身疾病的特点心身疾病具有以下特点：CD以躯体症状为主，通常具有自主神经功能的不稳定性，如手指震颤、掌心出汗，有明确的器质性病理过程和已知的病理生理过程；＠疾病的发生、发展与情绪和人格因素有关，由相关生活事件引起或使之恶化，但病入本身并未意识到；＠躯体变化与正常伴发于情绪状态时的生理变化相同，但更为强烈持久；＠区别于神经症和精神病。在大城市综合性医院就诊的初诊病人中有略高于1/3的病人是躯体疾病，不到1/3的是神经症，其余1/3是心身疾病。心身疾病的发生流行特点：女性高千男性，城市高于农村，更年期最高，老人和儿童较低，经济发达地区高于不发达地区，脑力劳动者高于体力劳动者。 二、心身疾病分类 按系统分类，心身疾病包括：1.消化系统消化性溃疡、局限性结肠炎、黏液性结肠炎、溃疡性结肠炎、功能性大便失禁、习惯性便秘、神经性呕吐、神经性厌食、贲门或幽门痉挛等。2.呼吸系统支气管哮喘、血管舒缩性鼻炎、吞气症、过度换气综合征、心因性呼吸困难、慢性呃逆、失声、慢性心理性咳嗽等。3.心血管系统原发性高血压、冠心病、胸痛、心绞痛、心律失常、雷诺病、昏厥、神经性循环衰竭、偏头痛等。


卫生学 二、心身疾病分类 7皮肤神经性皮炎、全身痛痒、局部痛痒（如肛门、外阴）、慢性荨麻疹、斑秃、慢性湿疹、痊疮、皮脂溢出、酒渣鼻、银屑病等。8.心理生理疾病过度进食和肥胖症、神经性厌食和神经性贪食症、神经性呕吐、原发性失眠症、嗜睡症。9.其他类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎、结节性动脉炎、妊娠期高血压疾病、恶性肿瘤等。一般认为，原发性高血压、冠心病、哮喘和溃疡病是最为常见又较肯定的心身疾病。 三、常见的心身疾病 1.原发性高血压凡以血压过高为主要临床表现、病因不明者称原发性高血压或高血压病，是目前医学界公认的心身疾病。(1)心理社会因素与高血压：病人的心理因素包括各种不良的心理应激反应，如经常性负性情绪和精神状态（焦虑、恐惧、愤怒、抑郁等）、不良行为及某些性格特征。第二次世界大战期间，被圉困在列宁格勒（圣彼得堡）达3年之久的居民高血压患病率从战前4％上升到64%。城市居民的高血压发病率高千农村，发达国家高血压发病率高于发展中国家，社会生活节奏加快，饮食不健康、缺少运动、长期处于紧张的工作或学习环境、情绪长期受到压抑、生活常常处于矛盾的心理状态等是促使血压升高的重要原因。


卫生学 三、常见的心身疾病 (2)高血压的心理生物学机制：实验表明，经常处于压抑或敌意状态使人血液中的去甲肾上腺素水平升高30％以上，他们对应激原的神经内分泌或血流动力学反应增强，这种交感神经介入的反应可能会增加血管内壁损伤和动脉粥样硬化物质的累积。长期、反复的精神刺激因素或强烈的负性情绪，还会通过中枢神经系统引起大脑皮质、下丘脑及交感肾上腺系统的激活，逐渐导致血管系统的神经调节功能紊乱，引起心率、心输出量、外周血管阻力、肾上腺皮质、肾上腺髓质等功能变化，最初是在负性情绪的影响下，出现阵发性的血压暂时升高，经过数月、数年的血压反复波动，最终形成血压持续性升高的高血压病。而高血压病病人又易产生不良情绪，导致高血压病和负性心理因素互相影响，互为因果，造成恶性循环，使病情逐渐加重。


卫生学 三、常见的心身疾病 (3)高血压的心理行为治疗：对临界高血压或轻型高血压，心理行为治疗可作为其首选的方法。对重度高血压病人，心理行为治疗配合降压药物治疗，可减少药物用量或促进药物疗效，又可明显降低高血压并发症的发生。常用的方法包括：借助音乐进行全身放松、深慢呼吸等松弛训练；通过耐力性运动如快走、慢跑、骑车、游泳等既能减肥又可降低血压、减少心脏并发症；通过限盐、戒烟和控制饮酒等行为矫正也可有效降低血压。2支气管哮喘支气管哮喘是一种常见的呼吸系统的变态反应性疾病，表现为反复发作带有哮鸣音的呼气性呼吸困难。其发病与过敏、自主神经功能失调、感染、心理应激有关，心理应激是加剧症状的一个重要促发因素。


卫生学 三、常见的心身疾病 (l)心理社会因素与支气管哮喘：在多种因素的影响下，病人气管系统表现为不稳定性和高反应性的特点，容易出现气管痉挛，经过强化作用，形成条件反射式的哮喘发作。诱发因素包括吸入致敏源、炎症感染、过度劳累及环境刺激所引起的愤怒、恐惧等。当病人遇到首次诱发其哮喘发作的场景时，即使没有相应的过敏源，也可能出现哮喘发作。例如：若首次哮喘发作是由千花粉过敏所致，当看到无花粉的塑料假花时，也可引起哮喘发作。病人的人格特点也是影响因素之一，此类病人多具有依赖性强、较被动、懦弱而敏感，容易受情绪的影响等心理特点。(2)哮喘发作的心理－生理机制：心理情绪因素引起哮喘发作的发病机制包括：心情绪通过边缘系统影响下丘脑功能，直接刺激副交感神经引起兴奋，反射性地引起支气管平滑肌收缩、痉挛、黏膜水肿、分泌物增加而导致哮喘发作；＠情绪也可改变内分泌或免疫功能，引起去甲肾上腺素、生长激素、内啡肤等激素分泌的变化，促使生物活性物质释放，抑制免疫功能，引起哮喘发作。3.消化性溃疡消化性溃疡包括胃和十二指肠的慢性溃疡，病因包括遗传、生理和心理等多种因素，是常见的心身疾病。


卫生学 三、常见的心身疾病 (1)心理社会因素与溃疡病：消化性溃疡的发生与心理因素和躯体因素密切相关，胃肠道被认为是最受情绪影响的器官之一，情绪改变可引起胃肠道运动、血管充盈及胃液分泌的不同变化。溃疡病病人通常表现为自负、固执、情绪易波动但又惯千克制、有强迫倾向。我国调查发现，消化性溃疡发病率城市高于农村，以中青年为主，生活不规律、人际关系紧张、家庭不和睦、常伴有紧张、焦虑、忧伤、怨恨等不良悄绪均可增加发病的风险。(2)溃疡病的心理生物学机制：溃疡形成机制不外乎损害因素增强与保护因素减弱两方面，损害因素主要包括胃酸和胃蛋白酶分泌过多对自身组织的消化作用，保护因素主要是胃、十二指肠黏膜及其分泌的黏液。心理社会因素对二者均有影响，如：心不良的心理应激反应使大脑功能紊乱，导致自主神经功能失调，局部组织因血管痉挛而引起缺血，造成营养障碍，使黏膜的防御机能减弱；＠应激通过兴奋下丘脑垂体肾上腺轴，便肾上腺皮质激素分泌增加，刺激胃酸及胃蛋白酶分泌增加，促使溃疡形成。


卫生学 三、常见的心身疾病 (3)溃疡病的心理治疗和预防：通常采取认知领悟疗法，帮助病人建立正确的自我观念，学会自我放松和减压，适当表达自己的内心感受，正确处理不良情绪。同时调整各种不良生活方式与饮食习惯。（杨年红） 第二篇预防保健策略与措施第七章预防保健策略 卫生与健康工作在不同时期有不同的内容与形式，新时代卫生与健康工作方针为我国预防保健工作指明了方向，预防为主一直以来是我国卫生和健康工作的重要内容。健康中国的内涵与策略、公共卫生服务体系、医疗保障体系、健康信息化服务体系、三级预防、初级卫生保健与全球卫生策略、公共卫生服务均等化、公共卫生相关法律、法规等是了解我国预防保健策略需要关注的主要内容。第一节我国卫生与健康工作方针及公共卫生服务体系—、我国卫生与健康工作方针随着时代的变迁，我国卫生与健康工作方针也不断推陈出新，以满足新时代人们对卫生和健康的新需求。


卫生学 第二篇预防保健策略与措施第七章预防保健策略 中华人民共和国成立之前，广大群众受尽急慢性传染病、寄生虫病和地方病的侵袭危害，据1900—1949年的不完全统计，全国的鼠疫病人数达115万人，死亡102万多人；霍乱自1820年传入我国后曾引起大小流行数百次；结核病患病率达4%，死亡率在200/10万以上；入口死亡率高达25%0;婴儿死亡率在200%0左右；人口平均寿命仅有约35岁。针对这一贫穷落后的局面，中华人民共和国成立初期，党和政府提出了卫生工作方针，即“面向工农兵，预防为主，团结中西医，卫生工作与群众运动相结合”，使我国的医疗卫生工作得到了快速的发展，取得了举世瞩目的成绩。到20世纪90年代，医学模式的转变和人们健康观念的不断深化，入民群众对卫生保健的需求日益增长，改革开放的时代更赋予我国卫生事业新的发展方向和动力。因此，1996年党中央、国务院确定了新时期的卫生工作方针，即“以农村为重点，预防为主，中西医并重，依靠科技与教育，动员全社会参与，为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务”。


卫生学 第二篇预防保健策略与措施第七章预防保健策略 在2016年8月召开的全国卫生与健康大会上，习近平总书记提出了新时代我国卫生与健康工作新方针：”以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享。”“以基层为重点”比原来”以农村为重点”的提法更加全面，既涵盖农村又包含城镇基层社区；“以改革创新为动力”，这是在贯彻落实创新、协调、绿色、开放、共享五大发展理念的新形势下，提出的我国卫生和健康工作方针的新内容，也是新时代促进卫生与健康事业发展的必然选择；＂预防为主”继承了原来的内容，这也是党和国家一直坚持的基本方针；“中西医并重”是我国卫生健康工作的独特之处；“将健康融入所有政策”是新增内容，是推进健康中国建设的新举措；“人民共建共享“比原来“依靠科技与教育，动员全社会参与＂的提法增加了“共享“理念，更加全面，更加科学，也是卫生工作与群众运动相结合方针的发展和完善。 二、健康中国的内涵与策略 （一）健康中国的内涵健康是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件。实现国民健康长寿，是国家富强、民族振兴的重要标志，也是全国各族人民的共同愿望。


卫生学 二、健康中国的内涵与策略 中华人民共和国成立以来，特别是改革开放以来，我国健康领域改革发展取得显著成就，城乡环境面貌明显改善，全民健身运动蓬勃发展，医疗卫生服务体系日益健全，人民健康水平和身体素质持续提高。2016年我国入均预期寿命已达76.5岁，婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率、孕产妇死亡率分别下降到7.5%o、10.2%o和19.9/10万，总体上优于中高收入国家平均水平，为全面建成小康社会奠定了重要基础。同时，工业化、城镇化、入口老龄化、疾病谱变化、生态环境及生活方式变化等，也给维护和促进健康带来一系列新的挑战，健康服务供给总体不足与需求不断增长之间的矛盾依然突出，健康领域发展与经济社会发展的协调性有待增强，需要从国家战略层面统筹解决关系健康的重大和长远问题。推进“健康中国”建设，是全面建成小康社会、基本实现社会主义现代化的重要基础，是全面提升中华民族健康素质、实现人民健康与经济社会协调发展的重要国家战略，是积极参与全球健康治理、履行2030年可持续发展议程国际承诺的重大举措。


卫生学 二、健康中国的内涵与策略 健康中国战略目标：到2020年，建立覆盖城乡居民的中国特色基本医疗卫生制度，健康素养水平待续提高，健康服务体系完善高效，入人享有基本医疗卫生服务和基本体育健身服务，基本形成内涵丰富、结构合理的健康产业体系，主要健康指标居于中高收入国家前列。到2030年，促进全民健康的制度体系更加完善，健康领域发展更加协调，健康生活方式得到普及，健康服务质盘和健康保障水平不断提高，健康产业繁荣发展，基本实现健康公平，主要健康指标进入高收入国家行列。到2050年，建成与社会主义现代化国家相适应的健康国家。到2030年具体实现以下目标：1人民健康水平持续提升人民身体素质明显增强，2030年人均预期寿命达到79,0岁，人均健康预期寿命显著提高。2主要健康危险因素得到有效控制全民健康素养大幅提高，健康生活方式得到全面普及，有利千健康的生产、生活环境基本形成，食品、药品安全得到有效保障，消除一批重大疾病危害。3健康服务能力大幅提升优质高效的整合型医疗卫生服务体系和完善的全民健身公共服务体系全面建立，健康保障体系进一步完善，健康科技创新整体实力位居世界前列，健康服务质量和水平明显提高。


卫生学 二、健康中国的内涵与策略 4健康产业规模显著扩大建立起体系完整、结构优化的健康产业体系，形成一批具有较强创新能力和国际竞争力的大型企业，成为国民经济支柱性产业。5促进健康的制度体系更加完善促进健康的制度体系更加完善有利千健康的政策法律、法规体系进一步健全，健康领域治理体系和治理能力基本实现现代化。为推进“健康中国”建设，提高人民健康水平，习近平在党的十九大报告中提出实施健康中国战略。明确指出“人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度。加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设。全面取消以药养医，健全药品供应保障制度。坚待预防为主，深入开展爱国卫生运动，倡导健康文明生活方式，预防控制重大疾病。实施食品安全战略，让人民吃得放心。坚待中西医并重，传承发展中医药事业。支持社会办医，发展健康产业。促进生育政策和相关经济社会政策配套衔接，加强人口发展战略研究。积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展。”“共建共享全民健康”，是建设健康中国的战略主题。其核心是以人民健康为中心，坚持以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，把健康融入所有政策，人民共建共享的卫生与健康工作方针，针对生活行为方式、生产生活环境以及医疗卫生服务等健康影响因素，坚待政府主导与调动社会和个人的积极性相结合，推动入人参与、人人尽力、人人享有，落实预防为主，推行健康生活切化，oi方式，减少疾病发生，强化早诊断、早治疗、早康复，实现全民健康。


卫生学 二、健康中国的内涵与策略 共建、共享是建设健康中国的基本路径。从供给侧和需求侧两端发力，统筹社会、行业和个人三个层面，形成维护和促进健康的强大合力。要促进全社会广泛参与，强化跨部门协作，深化军民融合发展，调动社会力量的积极性和创造性，加强环境治理，保障食品药品安全，预防和减少伤害，有效控制影响健康的生态和社会环境危险因素，形成多层次、多元化的社会共治格局。要推动健康服务供给侧结构性改革，卫生计生、体育等行业要主动适应人民健康需求，深化体制机制改革，优化要素配置和服务供给，补齐发展短板，推动健康产业转型升级，满足人民群众不断增长的健康需求。要强化个人健康责任，提高全民健康素养，引导形成自主自律、符合自身特点的健康生活方式，有效控制影响健康的生活行为因素，形成热爱健康、追求健康、促进健康的社会氛围。


卫生学 二、健康中国的内涵与策略 全民健康是建设健康中国的根本目的。立足全人群和全生命周期两个着力点，提供公平可及、系统连续的健康服务，实现更高水平的全民健康。要惠及全人群，不断完善制度、扩展服务、提高质量，使全体人民享有所需要的、有质量的、可负担的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务，重点解决好妇女、儿童、老年人、残疾人、低收入人群等特别人群的健康问题。要覆盖全生命周期，针对生命不同阶段的主要健康问题及主要影响因素，确定若干优先领域，强化干预，实现从胎儿到生命终点的全程健康服务和健康保障，全面维护人民健康。 实施健康中国主要遵循以下原则： 1健康优先把健康摆在优先发展的战略地位，立足国情，将促进健康的理念融入公共政策制定实施的全过程，加快形成有利千健康的生活方式、生态环境和经济社会发展模式，实现健康与经济社会良性协凋发展。2改革创新坚持政府主导，发挥市场机制作用，加快关键环节改革步伐，冲破思想观念束缚，破除利益固化藩篱，清除体制机制障碍，发挥科技创新和信息化的引领支撑作用，形成具有中国特色、促进全民健康的制度体系。


卫生学 实施健康中国主要遵循以下原则： 3科学发展把握健康领域发展规律，坚持预防为主、防治结合、中西医并重，转变服务模式，构建整合型医疗卫生服务体系，推动健康服务从规模扩张的粗放型发展转变到质址效益提升的绿色集约式发展，推动中医药和西医药相互补充、协调发展，提升健康服务水平。4公平公正以农村和基层为重点，推动健康领域基本公共服务均等化，维护基本医疗卫生服务的公益性，逐步缩小城乡、地区、人群间基本健康服务和健康水平的差异，实现全民健康疫盖，促进社会公平。


卫生学 三、我国公共卫生服务体系 公共卫生是保障公民健康长寿和社会前进的必要条件。随着时代的发展，人们对公共卫生的认识也不断深化。WHO采取Winslow对公共卫生的定义，提出公共卫生(public health)是“通过有组织的社区努力来预防疾病、延长寿命、促进健康和提高效益的科学和艺术。这些努力包括：改善环境卫生，控制传染病，教育人们注意个人卫生，组织医护人员提供疾病早期诊断和预防性治疗的服务，以及建立社会机制来保证每个人都可以达到足以维护健康的生活标准。以这样的形式来组织这些效益的目的是使每个公民都能实现其与生俱有的健康和长寿权利”(1920, C. E. A. Winslow)。美国医学研究所在《公共卫生的未来》(1988)的报告中，把公共卫生定义为“通过保障人人健康的各种条件来满足社会的利益”。2003年7月，在全国卫生工作会议对公共卫生作了一个明确的定义：“公共卫生就是组织社会共同努力，改善环境卫生条件，预防控制传染病和其他疾病流行，培养良好卫生习惯和文明生活方式，提供医疗服务，达到预防疾病，促进人民身体健康的目的。因此，公共卫生建设需要国家、社会、团体和民众的广泛参与，共同努力。其中，政府要代表国家积极参与制定相关法律、法规和政策，对社会民众和医疗卫生机构执行公共卫生法律、法规实施监督检查，维护公共卫生秩序，促进公共卫生事业发展；组织社会各界和广大民众共同应对突发公共卫生事件和传染病的流行；教育民众养成良好卫生习惯和健康文明的生活方式；培养高素质的公共卫生管理和技术入才，为促进入民健康服务。”这些定义均明确了公共卫生是国家和全体国民共同努力的公共事业，需要政府、社会、团体和民众的广泛参与。因此，公共卫生体系(p ubli c health system)是在一定的权限范围内提供必要的公共卫生服务的公共、民营和志愿组织的总体。它常常被描述为具有不同功能、相互联系和作用的组织网络（图7-1)。


卫生学 三、我国公共卫生服务体系 在这个网络中，各级政府的公共卫生机构是公共卫生体系的支柱，是负责公共卫生实施的业务部门，承担着政府保障入群健康的职责。然而，它们必须与政府的其他部门以及其他社会组织建立和维持伙伴关系，与社区、医疗卫生服务系统、学术研究机构、企业和媒体一起协调工作。医疗保健服务系统一般作为突发公共卫生事件的第一报告人、疾病监测的前哨以及日常各种个体化预防服务和疾病管理服务的提供者，在保障公众健康中起到积极作用。临床医生同样也是公共卫生的一员，针对传染病，临床医生必须完成检测和报告、病人的隔离控制等工作，在“防”与“治”两个方面均承图7-1公共卫生体系相关关系和作担重要的作用。社区是人们集聚和生活的地方，它既是公共用的组织网络卫生措施具体实施的场所，同时也作为各种合作部门（如公共安全、环保、救助、社会教育团体等）的整体，成为公共卫生体系的重要合作伙伴。企事业单位代表了在职人员工作的场所。它除了需要保护和促进本单位入群的健康外，还负有保护环境、帮助社区等社会责任。大众媒体是公共卫生信息传播的主要载体，对公众的健康心理和行为产生着重大的影响和引导作用。学术研究机构既是公共卫生人才培养的主要机构，也是公共卫生创新性研究的重要部门，它为改善和发展公共卫生事业及服务水平提供基础资料。这些机构和部门与其他的组织网络一起，共同保障和促进人群的健康。


卫生学 三、我国公共卫生服务体系 公共卫生的作用主要有六个方面：心预防疾病的发生和传播；＠保护环境免受破坏；＠预防意外伤害；＠促进和鼓励健康行为；＠对灾难作出应急反应，并帮助社会从灾难中恢复；＠保证卫生服务的有效性和可及性。随着公共卫生的发展，人们对公共卫生的主要功能也有不同的认识。美国医学会(1988年）提出，公共卫生的核心功能是：心评价(assessment)：即定期系统的收集、整理、分析社区的健康信息，包括反映健康状况的统计学资料，社区卫生需求以及有关健康问题的流行病学和其他研究的资料，作出社区诊断；＠制定政策(policy development)：即推进公共卫生决策中科学知识的应用和引领公共卫生政策的形成，服务大众的利益；＠保障(assurance)：即通过委托、管理、或直接提供公共卫生服务来确保个人和社区获得必要的卫生服务，达到公众满意的预设目标。


卫生学 三、我国公共卫生服务体系 与其功能相对应，提出了11项基本公共卫生职能。它包括：O监测人群健康状况和鉴定社会的卫生问题；＠调查研究社会的卫生问题以及威胁健康的影响因素；＠宣传和教育人们了解相关的卫生知识，使他们有能力去处理健康问题；＠动员社区成员解决卫生问题；＠制定政策和计划，支持个人和社区成员为健康而努力；＠执行法律和规章，保护健康，保障安全；©通过有效的措施保证所有人群都能得到基本的卫生服务；＠保障合格的公共卫生和医疗服务的人力资源；＠评估个体和群体卫生服务的效率、可及性和质量；＠突发公共卫生事件的应对；＠研究和创新解决卫生问题的方法。2000年，泛美卫生组织／世界卫生组织(PAHO/WHO)根据公共卫生的发展，制定了11项公共卫生的基本职能(EPHF)（表7-1)，用以评估卫生部门在发挥公共卫生方面的作用的能力。在世界银行网站中举办的“加强公共卫生功能”的课程中，也将此作为学习的目标。


卫生学 三、我国公共卫生服务体系 职能代号职能描述EPHFJ监督、评估和分析人群健康状况EPHF2监测、研究和控制威胁公众健康的危险因素EPHF3健康促进EPHF4社会参与公共卫生EPHF5发展公共卫生规划政策和管理制度EPHF6加强公众健康的管理和执行能力EPHF7评价和促进卫生服务利用的公平性EPHF8发展和培养公共卫生的人力资源EPHF9发展和培养公共卫生服务的质最EPHFlO．一·--调查研究公共卫生问题EPHFll降低突发公共卫生事件和疾病对健康的影响我国政府结合实际国情，在国家基本公共服务体系”十三五”规划中，对基本医疗卫生服务制定了国家基本标准（表7-2)。服务项目服务对象服务指导标准支出贵任牵头负责单位居民健康档案城乡居民为辖区常住人口建立统一、规地方人民政府国家卫生健康委范的居民电子健康档案，建档负责，中央财政员会率逐步达到90%适当补助健康教育城乡居民提供健康教育、健康咨询等服地方人民政府国家卫生健康委务负责，中央财政员会适当补助预防接种0~6岁儿童和其在重点地区，对重点人群进行地方人民政府国家卫生健康委他重点人群针对性接种国家免疫规划疫负责，中央财政员会苗以乡镇（街道）为单位，适龄适当补助儿童免疫规划疫苗接种率逐步达到90％以上传染病及突发公法定传染病病人、就诊的传染病病例和疑似病地方人民政府国家卫生健康委共卫生事件报告疑似病人、密切接例以及突发公共卫生事件伤负责，中央财政员会和处理触者和突发公共病员及时得到发现、登记、报适当补助卫生事件伤病员告、处理，提供传染病防治和及相关人群突发公共卫生事件防范知识宣传和咨询服务。传染病报告率和报告及时率均达到95%，突发公共卫生事件相关信息报告率达到100%儿童健康管理0~6岁儿童提供新生儿访视、儿童保健系地方人民政府国家卫生健康委统管理、体格检查、儿童营养负责，中央财政员会与喂养指导、生长发育监测及适当补助评价和健康指导等服务。0~6岁儿童健康管理率逐步达到孕产妇健康管理孕产妇提供孕期保健、产后访视及健地方人民政府国家卫生健康委康指导服务。孕产妇系统管负责，中央财政员会理率逐步达到90％以上适当补助服务项目服务对象服务指导标准支出责任牵头负责单位老年人健康管理65岁及以上老年提供生活方式和健康状况评地方入民政府国家卫生健康委人估、体格检查、辅助检查和健负责，中央财政员会


卫生学 三、我国公共卫生服务体系  康指导等健康管理服务。 65适当补助岁及以上老年人健康管理率逐步达到70%慢性病病人管理原发性高血压病提供登记管理、健康指导、定期地方人民政府国家卫生健康委人和2型糖尿病随访和体格检查服务。全国计负责，中央财政员会病人划管理高血压病人约l亿人，适当补助糖尿病病人约3500万人严重精神障碍病严重精神障碍病提供登记管理、随访指导服地方人民政府国家卫生健康委人管理人务。在册病人管理率和精神负责，中央财政员会分裂症治疗率逐步均达到适当补助80％以上卫生计生监督协城乡居民提供食品安全信息报告、饮用地方人民政府国家卫生健康委4吕士水卫生安全巡查、学校卫生服负责，中央财政员会务、非法行医和非法采供血信适当补助息报告等服务。逐步裂盖90％以上的乡镇结核病病人健康辖区内确诊的肺提供肺结核筛查及推介转诊、地方人民政府国家卫生健康委管理结核病人入户随访、督导服药、结果评负责，中央财政员会估等服务。结核病病人健康适当补助管理服务率逐步达到90%中医药健康管理65岁以上老人、通过基本公共卫生服务项目地方人民政府国家卫生健康委0~3岁儿童为65岁以上老人提供中医体负责，中央财政员会、国家中医质辨识和中医保健指导服务，适当补助药局为0~3岁儿童提供中医洞养服务。目标人群拟盖率逐步达到65%艾滋病病毒感染艾滋病病毒感染在医疗卫生机构指导下，为艾地方人民政府国家卫生健康委者和病人随访管者和病人滋病病毒感染者和病人提供负责，中央财政员会、国家中医理随访服务。感染者和病人规适当补助药局范管理率逐步达到90%社区艾滋病高危艾滋病性传播高为艾滋病性传播高危行为人地方人民政府国家卫生健康委行为人群干预危行为人群群提供综合干预措施。干预负责，中央财政员会措施毅盖率逐步达到90%适当补助免费孕前优生健农村计划怀孕夫提供健康教育、健康检查、风中央和地方财国家卫生健康委康检查妇险评估和咨询指导等孕前优政按比例分担员会生服务。目标人群覆盖率逐步达到80%基本药物制度城乡居民政府办基层医疗卫生机构全地方人民政府国家卫生健康委部实行基本药物零差率销售，负责，中央财政员会按规定纳入基本医疗保险药适当补助品报销目录，逐步提高实际报销水平计划生育技术指育龄人群提供计划生育技术指导咨询农村避孕节育技国家卫生健康委导咨询服务、计划生育相关的临床医术服务经费由地员会、财政部疗服务、符合条件的再生育技方财政保障，中术服务和计划生育宣传服务央财政对西部困难地区给予补助为了有效地保障人群健康，我国建立了一套完整的公共卫生与疾病预防网络。目前，我国卫生行政部门领导下的公共卫生机构是在原来卫生防疫站等单位的基础上，根据2001年卫生部《关千卫生监督体制改革实施的若干意见》和《全国疾病预防控制体制改革意见》的要求，从国家到地方分别建立与卫生行政部门级别相对应的疾病预防控制中心和卫生监督机构。


卫生学 康指导等健康管理服务。 1疾病预防控制中心疾病预防控制中心是实施政府卫生防病职能的专业机构，集疾病监测和分析、预防与控制、应用科研与指导、技术管理与服务、综合防治与健康促进为一体，以预防和控制危险因素、疾病、伤害和失能，提高所辖区域人群健康水平和生命质量为目标。围绕国家和当地疾病预防控制重点任务，加强对疾病预防控制策略与措施的研究，做好各类疾病预防控制工作规划的组织实施；在维续加强传染病预防和控制的同时，积极开展对慢性非传染性疾病的预防和控制，快速应对突发公共卫生事件，重点加强疾病预防的技术决策、信息综合、防治实施、应用研究和预防服务等功能。 中国疾病预防控制中心确定其职责为： (1)指导建立国家公共卫生检测系统，对影响人群生活、学习、工作等生存环境质址及生命质量的危险因素，进行营养食品、劳动、环境、放射、学校卫生等公共卫生学监测；对传染病、地方病、寄生虫病、慢性非传染性疾病、职业病、公害病、食源性疾病、学生常见病、老年卫生、精神卫生、口腔卫生、伤害、中毒等重大疾病发生、发展和分布的规律进行流行病学监测，并提出预防控制对策。


卫生学 中国疾病预防控制中心确定其职责为： (2)为拟定与疾病预防控制和公共卫生相关的法律、法规、规章、政策、标准和疾病防治规划等提供科学依据，为卫生行政部门提供政策咨询。(3)拟定并实施全国重大疾病预防控制和重点公共卫生服务工作计划和实施方案，并对全国实施清况进行质量检查和效果评价。(4)参与和指导地方处理重大疫情、突发公共卫生事件、建立国家重大疾病、中毒、卫生污染、救灾防病等重大公共卫生问题的应急反应系统。配合并参与国际组织对重大国家突发公共卫生事件的调查处理。(5)参与开展疫苗研究，开展疫苗应用效果评价和免疫规划策略研究，并对全国免疫策略的实施进行技术指导与评价。(6)研究开发并推广先进的监测、检验方法，建立质量控制体系，促进全国公共卫生检验工作规范化，提供有关技术仲裁服务。(7)建立和完善国家级疾病预防控制和公共卫生信息网络，负责国内外疾病预防控制及相关信息搜集、分析和预测预报，为疾病预防控制决策提供科学依据。


卫生学 中国疾病预防控制中心确定其职责为： (8)组织实施全国性重大性病和公共卫生专题调查，为国家国民经济与社会发展规划公共卫生战略的制定提供科学依据。(9)开展对影响国家社会经济发展和国民健康的重大疾病和公共卫生问题防治策略与措施的研究与评价，推广成熟的技术与方案。(10)组织实施国家级健康教育与健康促进项目，指导、参与和建立国家级社区卫生服务示范项目，探讨社区服务的工作机制，推广成熟的技术和经验。(11)负责农村改水、改厕工作技术指导，研究农村事业发展中与饮用水卫生相关的问题，为有关部门做好饮用水开发利用和管理提供依据。(12)组织和承担与疾病与预防和公共卫生工作相关科学研究，开发和推广先进技术。(13)负责对下级疾病预防控制机构人员的培训。(14)开展国际合作与技术交流，引进和推广先进技术。(15)承担原卫生部交付的其他工作任务。各省市和地方的疾病预防控制中心则根据当地人群健康问题的重点确定与国家疾病预防控制中心相应的职责。


卫生学 中国疾病预防控制中心确定其职责为： 2.卫生法律、法规与卫生监督由于公共卫生问题涉及社会各行各业、方方面面，因此只有通过国家立法才能有效地调整社会卫生中的各种关系。卫生法(h ealth law)是指由国家制定或认可，并以国家强制力保证实施，在保护入体健康活动中具有普遍约束力的社会规范。卫生法有狭义和广义之分。广义卫生法不仅包括上述各种卫生法律，而且还包括被授权的其他国家机关制定颁布的从属于卫生法律的在其所辖范围内普遍有效的法规和规章，如卫生条例、规则、决定、标准、章程、方法等；还包括宪法和其他部门法律中有关卫生的内容。卫生法的一个重要原则是保护社会健康，协调好个人利益与社会健康利益的关系。由千人具有社会性，要参与社会的分工和合作，所以，就要对社会承担一定的义务。这个义务就是个人在行使自己的权力时，不得损害公众健康的利益，这就是个人对公众的责任。社会公众健康利益是一种既涉及个人利益但又不专属于任何个人的社会整体利益，这种对社会整体利益的保护有可能会导致对个入利益的限制，如对某些传染病病人，法律规定不得出境或者入境。


卫生学 中国疾病预防控制中心确定其职责为： 卫生监督(public health su pervision)是指卫生行政机关或者国家授权的卫生职能部门，对辖区内有关单位和个人执行国家颁布的卫生法律、法规、规章和标准情况进行的检查督导。卫生监督的重点是保障各种社会活动中的正常的卫生秩序，预防和控制疾病的发生和流行，保护公民的健康权益。


卫生学 中国疾病预防控制中心确定其职责为： 卫生监督机构(health supe1-vision agency)是同级卫生行政部门在其辖区内，依照法律、法规行使卫生监督职责的执法机构。按照卫生监督工作的内容，卫生行政执法的步骤或程序可分为：心卫生行政许可。2015年10月1日，“三证合一”改革正式落地（营业执照、组织机构代码证、税务登记证）。2016年10月1日，“五证合一、一照一码“登记制度改革正式实施，在“三证合一“基础上加入社会保险登记证和统计登记证，实现更大范围、更深层次的信息共享和业务协同。＠卫生行政监督检查。依据有关法律、法规，对个入和组织是否遵守卫生法律、法规的规定的情况所进行的监督检查活动。＠卫生行政处罚。通过上述的卫生监督检查，发现行政管理相对入有违反卫生法律、法规者，首先要进行法制教育，同时按照法定的程序，并按违规情节严重程度，给予必要的行政处罚。＠卫生行政强制执行。指管理相对人的违法者，在收到卫生行政执法机关的行政处罚决定书后，在规定的时间内既不申请卫生行政复议，也不向法院提起行政诉讼，故意不履行处罚决定书规定的处罚义务时，卫生行政执法机关所采取的强制措施。3.食品和药品管理机构我国的食品和药品管理机构是国家食品药品监督管理总局(China Food and Drug Administration, CFDA)。它的主要职责是：心负责起草食品（含食品添加剂、保健食品，下同）安全药品（含中药、民族药，下同）、医疗器械、化妆品监督管理的法律法规草案，拟订政策规划，制定部门规章，推动建立落实食品安全企业主体责任、地方人民政府负总责的机制。建立食品药252第二篇预防保健策略与措施品重大信息直报制度，并组织实施和监督检查，着力防范区域性、系统性食品药品安全风险。＠负责制定食品行政许可的实施办法并监督实施。建立食品安全隐患排查治理机制，制定全国食品安全检查年度计划、重大整顿治理方案并组织落实。负责建立食品安全信息统一公布制度，公布重大食品安全信息。参与制定食品安全风险监测计划、食品安全标准，根据食品安全风险监测计划开展食品安全风险监测工作。＠负责组织制定、公布国家药典等药品和医疗器械标准、分类管理制度并监督实施。负责制定药品和医疗器械研制、生产、经营、使用质量管理规范并监督实施。负责药品、医疗器械注册并监督检查。建立药品不良反应、医疗器械不良事件监测体系，并开展监测和处置工作。拟订并完善执业药师资格准入制度，指导监督执业药师注册工作。参与制定国家基本药物目录，配合实施国家基本药物制度。制定化妆品监督管理办法并监督实施。＠负责制定食品、药品、医疗器械、化妆品监督管理的稽查制度并组织实施，组织查处重大违法行为。建立问题产品召回和处置制度并监督实施。＠负责食品药品安全事故应急体系建设，组织和指导食品药品安全事故应急处置和调查处理工作，监督事故查处落实情况。＠负责制定食品药品安全科技发展规划并组织实施，推动食品药品检验检测体系、电子监管追溯体系和信息化建设。＠负责开展食品药品安全宣传、教育培训、国际交流与合作。推进诚信体系建设。＠指导地方食品药品监督管理工作，规范行政执法行为，完善行政执法与刑事司法衔接机制。＠承担国务院食品安全委员会日常工作。负责食品安全监督管理综合协调，推动健全协调联动机制。督促检查省级人民政府履行食品安全监督管理职责并负责考核评价。吩承办国务院以及国务院食品安全委员会交办的其他事项。


卫生学 中国疾病预防控制中心确定其职责为： 4爱国卫生运动与爱国卫生运动委员会1941年陕甘宁边区政府把全地区卫生运动列为施政纲领，爱国卫生运动正式启动，并成立了防疫委员会，开展以灭蚊、灭鼠，防止鼠疫、霍乱为中心的军民卫生运动。新中国成立后，为贯彻预防为主的卫生工作方针，全国继续开展群众性卫生运动，简称为“爱国卫生运动”。党中央确定其管理机构名称为“爱国卫生运动委员会”。当前，爱国卫生运动委员会是各级政府的一个议事协调机构，常务机构是爱国卫生运动委员会办公室(Patri o ti c Health Campaign Committee Office, PHCCPO)，负责统一领导、统筹协调公共环境卫生、防病治病、病媒生物的防治（除“四害”)、健康教育工作。它的主要职能是：拟定、组织贯彻国家和地方公共卫生和防病治病等的方针、政策和措施；统筹协调有关部门及社会各团体，发动广大群众，开展除四害，讲卫生、防病治病活动；广泛进行健康教育，普及卫生知识，提高卫生素质；开展群众性卫生监督，不断改善城乡生产、生活环境的卫生质量；检查和进行卫生评价，提高人民健康水平。


卫生学 中国疾病预防控制中心确定其职责为： 爱国卫生运动是由政府组织、全社会参与的群众性卫生活动，以改善城乡环境卫生，增强群众卫生意识，消除和减少健康危害因素，倡导科学、健康、文明的卫生习惯和生活方式，预防和控制疾病，提高入民健康水平为目的的群众性、社会性卫生活动。爱国卫生运动从大卫生观出发，强调整个国家和各部门合作，而不单是卫生部门来承担健康的义务。它体现了社会发展以人为本、以健康为中心、以公平的理念实现健康人群、健康环境和健康社会的大公共卫生的理念。爱国卫生运动，是我国卫生工作的伟大创举，反映了中国卫生工作的鲜明特色。5.卫生部门以外的其他管理机构2018年3月5日，十三届全国人大一次会议审议通过的《国务院机构改革方案》明确“原国家质量监督检验检疫总局的出入境检验检疫管理职责和队伍划入海关总署＂，目前转隶组建正式完成，机构职能、组织机构相关信息待新”三定”方案后更新。


卫生学 四、我国医疗保障体系 当前我国医疗保障体系构成见图7-2。(—)我国城镇职工基本医疗保险制度1城镇职工基本医疗保险制度的发展中华人民共和国成立初期为了适应计划经济体制的要求，建立了享受对象为行政机关、事业单位、人民团体的干部职工、退休人员以及高等院校的大学生和岔0'1'，二级乙等以上的革命伤残军人的公费医疗制度和保障对象主要为企业职工劳保医疗制度。该制度具基本医疗保险制度补充医疗保险制度社会医疗救助制度商业性医疗保险大额医疗费用互助基金企业补充医疗保险公务员医疗补助新型农村合作医疗城镇居民基本医疗保险有很强的福利特征，对千保障职工的身体健康、促进经济发展、维护社会安定和团结方面发挥了重要的作用。但是该制度过千注重公平，却忽视了效率。随着社会经济的发展，人民医疗服务需求的提高，政府和企业已难以独自承担巨大医疗费用的压力。20世纪80年代末国家启动了城镇职工基本医疗保险制度的试点改革，其核心内容是将原来完全由财政承担医疗费用的公费医疗改为以国家财政为主，国家、单位和个人三方共同负担体制。劳保医疗也开始进行改革，探索建立国家、单位和个人三方的合理分担机制。


卫生学 四、我国医疗保障体系 1998年，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的出台，标志着我国城镇职工基本医疗保险制度在全国展开。2000年7月，国务院召开上海会议，第一次提出“三改并举＂的改革思路，要求同步推行城镇职工基本医疗保险制度、医疗卫生体制和药品流通体制的改革。2009年4月，中共中央和国务院出台了《关千深化医药卫生体制改革的意见》，将完善基本医疗保障制度作为医改的重点之一要求城镇职工医疗基本保险继续扩大覆盖面，尽快实现覆盖全体城镇就业人员。2015年，我国城镇职工基本医疗保险人数达到2.89亿人。2城镇职工基本医疗保险制度的基本框架城镇职工基本医疗保险的覆盖人群为城镇所有用人单位的职工，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的职工。主要保障职工的门诊和住院费用。城镇职工基本医疗保险基金由用人单位和个人共同筹集，其中用人单位按在职职工工资总额的8％缴纳，职工个入按本人工资收入的2％缴纳，分别计入社会统筹基金和个人账户基金。


卫生学 （二）我国城镇居民基本医疗保险制度 1城镇居民基本医疗保险制度的发展2007年7月，国务院印发《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，开始建立城镇居民基本医疗保险制度，并开始在79个城市进行城镇居民基本医疗保险制度的试点。2008年入力资源和社会保障部、财政部发布《关千做好2008年城镇居民基本医疗保险试点工作的通知》，为扩大试点工作提出了新的要求。2010年，人力资源和社会保障部发布《关于做好2010年城镇居民基本医疗保险工作的通知》，提出2010年城镇居民医保要巩固和扩大覆盖面参保率要提高到80%，并将在校大学生全部纳入城镇居民医保。2015年，我国城镇居民基本医疗保险人数为3.77亿人。2城镇居民基本医疗保险制度的基本框架城镇居民基本医疗保险的保障对象为城镇职工基本医疗保险覆盖范即以外的城镇居民，包括：拥有城镇户口的学龄前儿童、在校学生、无业人员以及已.到退休年龄但无退休待遇的老年人；城镇范围内居住的农村人口；城镇暂住半年以上非本市户口居民。等。城镇居民基本医疗保险主要保障符合医疗保险规定范围内的住院医疗费用和规定病种门诊医疗费用。


卫生学 （二）我国城镇居民基本医疗保险制度 城镇居民基本医疗保险以家庭为单位进行缴费，政府给予适当补助，有条件的用入单位对职工家属参保费用也可以给予补助。筹资标准由统筹地区根据本地居民的发病率、住院费用等因素合理确定。对参加“低保”的对象、丧失劳动能力的对象以及家庭困难的高龄老入还有特殊的优惠政策。政府补助部分，由2007年每人每年不低于40元提高到2017年每人每年不低千450元。城镇居民基本医疗保障一般不设个人账户，实行统筹管理。统筹基金设置起付标准和最高支付限额，起付线以上、最高支付限额以下的医疗费用，由参保居民和统筹基金按照一定比例进行分担；起付线以下、最高支付限额以上部分的医疗费由个人自行负担。统筹基金的起付标准、最高支付限额以及医疗费用中个人的负担比例由各统筹地区按“以收定支、收支平衡、略有结余＂的原则合理确定。（三）我国新型农村合作医疗制度我国衣村幅员辽阔，人口众多，对卫生保健服务的需求量很大。各地区对新型合作医疗制度的制定是根据本地区的实际情况进行，并引进入保险机制。


卫生学 （二）我国城镇居民基本医疗保险制度 1农村合作医疗制度的发展1955年农业合作化高潮时期，在一些农村出现了由农业生产合作社举办的保健站，这是我国最早出现的合作医疗保健制度。1956年，全国人大一届三次会议通过《高级农业生产合作社示范章程》，规定合作社对于因公负伤或因公致病的社员要负责医疗，并且要酌量给予劳动日作为补助，首次使集体承担农村社会成员疾病医疗的职责。20世纪60年代中期，合作医疗成为我国农民医疗保障的基本形式。国家开始对农村卫生工作重视，并将医疗卫生工作的重点转移到了农村。1978年，我国衣村开始实行家庭联产承包责任制，打破了农业合作化和人民公社化发展起来的衣村集体经济形式，衣村合作医疗受到影响，很多地区的合作医疗开始出现解体、停止。农村合作医疗的覆盖率由20世纪70年代的90％下降到80年代的10％以下，最低时覆盖率甚至只有5％左右。


卫生学 （二）我国城镇居民基本医疗保险制度 2002年10月，中共中央、国务院发布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出要建立一种由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民互助共济制度一新型农村合作医疗。2003年卫生部、财政部、农业部共同出台了《关千建立新型农村合作医疗制度的意见》，明确提出把“建立新型农村合作医疗保险制度作为首要工作目标””到2010年新型农村合作医疗要基本覆盖全国农村居民”，并在全国部分县（市）开始试点。2015年，我国新型衣村合作医疗参保入数为6.7亿人。2.新型农村合作医疗制度的基本框架新型农村合作医疗制度的保障对象为当地拥有衣业户口的农村居民，主要保障农民的大额医疗费用或住院医疗费用，有条件的地区可以实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助相结合的办法。


卫生学 （二）我国城镇居民基本医疗保险制度 新型农村合作医疗遵循农民以户为单位自愿参加的原则，实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，突出了政府的责任。2003年，农民个人每年的缴费标准不低千10元，地方政府补助不低千10元，中央财政对中西部地区农民补助10元。2010年，农民个人缴费提高到30元，中央财政对中西部地区补助提高到每入每年60元，对东部地区按照中西部地区一定比例给予补助，地方财政补助提高到每人每年60元。2017年，各级财政对新农合的人均补助标准在2016年的基础上提高30元，达到450元，其中：中央财政对新增部分按照西部地区80%、中部地区60％的比例进行补助，对东部地区各省份分别按一定比例补助。农民个入缴费标准在2016年的基础上提高30元，原则上全国平均达到180元左右。探索建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定可持续筹资机制。我国新型农村合作医疗制度形成了几种不同的补偿模式：住院补偿＋家庭账户模式：合作医疗基金主要用于住院补偿，除设立住院统筹基金外，还将农民缴费的部分参合费用以家庭为单位建立家庭账户，其中的基金可以由家庭中每个参合成员使用，只能用于门诊的医疗费用补偿。


卫生学 （二）我国城镇居民基本医疗保险制度 住院补偿＋门诊补偿模式：除了设立住院统筹基金对住院费用进行补偿外，还设立门诊统筹基金，对参合农民的门诊医疗费用按照一定比例进行补偿。住院补偿＋门诊大额费用补偿模式：除了对住院费用进行补偿外，还对某些重大疾病（如恶性肿瘤）或慢性病（慢性肝炎、肝硬化）的非住院医疗费用给予一定的补偿。 （四）我国医疗救助制度 医疗救助制度是政府通过提供财政和技术上的支持，社会通过慈善捐助，对贫困人群中因病而无法支付医疗费用或因支付高额医疗费用陷入困境的人群实施帮助和支持的制度安排。在我国，医疗救助制度分为两大块：城市医疗救助制度和农村医疗救助制度。（五）我国补充医疗保险制度补充医疗保险是指国家和社会建立的基本医疗保险之外的各种医疗保险形式的总称。目前，我国补充医疗保险的形式主要有以下几种：公务员医疗补助；企业补充医疗保险；大额医疗费用互助基金制度和商业性医疗保险。


卫生学 五、健康信息化服务体系（－）健康信息化服务体系内涵 当前，社会整体信息化程度不断加深，信息技术对健康医疗事业的影响日趋明显，以大数据、云计算、移动互联网等新兴信息技术为核心的新一轮科技革命，推动了人口健康信息化和健康医疗大数据应用的发展，加速了健康医疗领域新模式、新业态、新技术的出现，为人口健康信息化创造了广阔的空间。我国健康信息化服务体系主要包括：公共卫生、计划生育、医疗服务、医疗保障、药品供应、行业管理、健康服务、大数据挖掘、科技创新等全业务应用系统的人口健康信息和健康医疗大数据应用服务体系，2017年实现国家人口健康信息平台和32个省级（包括新疆生产建设兵团）平台互联互通，初步实现基本医保全国联网和新农合跨省异地就医即时结算，基本形成跨部门健康医疗大数据资源共用共享的良好格局。根据“十三五”全国人口健康信息化发展规划，到2020年，全国基本建成统一权威、互联互通的人口健康信息平台，实现与人口、法人、空间地理等基础数据资源跨部门、跨区域共享，医疗、医保、医药和健康各相关领域数据融合应用取得明显成效；统筹区域布局，依托现有资源基本建成健康医疗大数据国家中心及区域中心，100个区域临床医学数据示范中心，基本实现城乡居民拥有规范化的电子健康档案和功能完备的健康卡；加快推进健康危害因素监测信息系统和重点慢性病监测信息系统建设，传染病动态监测信息系统医疗机构覆盖率达到95%；政策法规标准体系和信息安全保障体系进一步健全，行业治理和服务能力全面提升，基千感知技术和产品的新型健康信息服务逐渐普及，覆盖全人口、全生命周期的人口健康信息服务体系基本形成，人口健康信息化和健康医疗大数据应用发展在实现入人享有基本医疗卫生服务中发挥显著作用。


卫生学 五、健康信息化服务体系（－）健康信息化服务体系内涵  （二）健康信息化服务体系主要任务 1穷实人口健康信息化和健康医疗大数据基础构建统一权威、互联互通的人口健康信息平台。依托国家电子政务外网，统筹公共基础设施和统一数据共享交换，合理构建标准统一、融合开放、有机对接、授权分管、安全可靠的国家、省、市、县四级人口健康信息平台，实现对全国人口健康信息的深度挖掘和统计分析，支撑人口健康管理和决策以及跨区域、跨业务领域信息共享和业务协同。2.深化人口健康信息化和健康医疗大数据应用促进人口健康信息化服务体系协同应用。鼓励各类医疗卫生机构、相关研究机构加强健康医疗大数据采集、存储，统一上报并规范接入国家健康医疗大数据中心，加强应用支撑和运维技术保障，打通数据资源共享通道，规范健康医疗大数据应用，推动健康医疗大数据资源开放共享。


卫生学 （二）健康信息化服务体系主要任务 3创新人口健康信息化和健康医疗大数据发展培育健康医疗大数据发展新业态，加强数据存储清洗、挖掘应用、安全隐私保护等关键技术攻关。鼓励社会力量创新发展健康医疗大数据，促进健康医疗业务与大数据技术深度融合，加快构建健康医疗大数据产业链，大力推进健康与养老、旅游、互联网、健身休闲、食品、环保、中药等产业融合发展C发展居家健康信息服务，规范网上药店和医药物流第三方配送等服务，推动中医药养生、健康管理、健康文化等产业发展。探索推进智能健康电子产品健康医疗移动应用等产生的数据资源规范接入人口健康信息平台。充分发挥人工智能、虚拟现实，增强现实生物三维打印、医用机器人、可穿戴设备等先进技术和装备产品在人口健康信息化和健康医疗大数据应用发展中的引领作用，推动新产品、新技术在以全息数字人为愿景，集计算机深度学习技术、疾病预防、卫生应急、健康保健、日常护理中的应用，促进由医疗救治向健康服务转变，实现以治疗为中心向以健康为中心的转变。


卫生学 （三）健康信息化服务体系重点工程 我国以穷实基础、深化应用、创新发展为主线，以实施一批具有重大影响力、全局性的重点工程为抓手，优化资源配置，提高服务效率，改善就医体验，提升管理水平。健康信息化服务体系重点工程主要如下：1全民健康保障信息化工程以基础资源信息、全员人口信息、居民电子健康档案和电子病历四大数据库为基础，建设公共卫生管理、医疗健康公共服务、基本药物制度运行监测评价、卫生服务质量与绩效评价、人口统筹管理和综合管理等业务应用系统，实现互联互通、业务协同。2.健康医疗大数据应用发展工程推广运行政府和社会资本合作模式，鼓励和引导社会资本参与健康医疗大数据的基础工程、应用开发和运营服务。鼓励政府与企事业单位、社会机构开展合作，探索通过政府采购、社会众包等方式，实现健康医疗大数据领域政府应用与社会应用相融合。


卫生学 （三）健康信息化服务体系重点工程 3基层信息化能力提升工程按照保基本、强基层、建机制的医改基本原则，“十三五”时期，围绕支持公共卫生、基本医疗、基本药物配备使用等基本医疗卫生服务业务，规范基层医疗卫生机构内部管理、医疗卫生监督考核及远程医疗服务保障互联互通等重要功能，不断加强基层人口健康信息化建设，继续加大投入，提高人员素质，穷实发展基础，努力提升基层服务质量和效率。4智慧医疗便民惠民工程在全国选择一批基础条件好、工作积极性高、信息安全防范有保障的医院开展示范建设。以新兴信息技术为基础，明确智慧医疗服务内容，加快医院信息化基础建设，实施国民电子健康信息服务计划，完善居民健康卡应用受理环境，依托医院信息平台应用功能指引，完善基千电子病历的医院信息平台功能。通过信息技术促进医疗健康服务便捷化程度大幅提升，远程医疗服务格局基本形成。普及临床决策支持系统、智能机器人等数字化医学工具在医院中的应用，提升医院信息化水平和服务能力。


卫生学 （三）健康信息化服务体系重点工程 5.健康扶贫信息支撑工程贯彻落实中央脱贫攻坚部署和精准扶贫、脱贫方略要求，推动建立农村贫困人口因病致贫、因病返贫个案信息库和动态管理信息系统。通过人口健康信息化建设，加强贫困入口数据采集和筛查，实现因病致贫、因病返贫的家庭、病人和病种精准识别全覆盖。 第二节预防保健策略—、三级预防（一）第一级预防 第一级预防也称病因预防，主要指疾病前期（或称无病期），针对病因或危险因素采取综合性预防措施，目标是防止或减少疾病发生。一级预防的综合措施包括针对人群或针对环境的预防措施。针对人群的预防措施是通过健康教育，提高卫生知识水平和自我保健能力，改变不良生活方式，坚持合理营养、体质锻炼、计划免疫、优生优育优教、妇幼保健等。针对环境的预防措施是创造与维护有益健康的自然环境和社会环境，包括改善生活、生产（职业）环境，消除生物性、化学性、物理性等因素对人体的损害。


卫生学 （二）第二级预防 第二级预防又称临床前期预防或“三早预防＂，即在疾病尚处千临床前期或疾病早期时做好早期发现早期诊断和早期治疗的预防措施，目标是防止或减缓疾病发展。对传染病的二级预防，除“三早“外还应有早隔离、早报告措施；二级预防的积极意义是对传染病可及早控制传染源，切断传播途径，防止流行蔓延。对非传染性疾病诊断愈早，预后愈好。二级预防措施包括普查（筛选）、定期检查、高危人群的重点监护及专科门诊等。 （三）第三级预防 第三级预防又称临床预防，即在临床期或康复期，采取积极的治疗和康复措施，目标是防止伤残，促进功能恢复，提高生存质量，延长寿命。第三级预防的措施主要是对症治疗和康复治疗；除专科对症与康复治疗外，还可由社区建立家庭病床，开展社区康复治疗，包括功能康复、心理康复等。


卫生学 （三）第三级预防 三级预防即为不同级别或水平的预防。不同类型的疾病，根据其发生、发展的过程和规律，可选择适当的预防模式。对于绝大多数疾病而言，不论其病因是否明确，都应强调第一级预防的重要性，即使难以做到第一级预防的疾病，也应尽量做到“三早预防＂。另外，每一种疾病都有其三级预防的措施，在群体预防和个体预防的实践中，医务工作者要遵循三级预防策略，积极采取三级预防措施。三级预防为现代医学科学理论和卫生实践提出了发展方向；是建立现代健康观和维护健康的需要；是指导人们认识健康危险因素和制订控制疾病策略的思想武器；也是人们正确认识和处理”个体预防”与“群体预防“关系的理论基础（表7-3)。


卫生学 （三）第三级预防 预防级别开始时间对象措施目标第一级预防无病期（疾病前健康人群或易感入群针对病因或危险因素防止或减少疾病发生期）的综合措施第二级预防临床前期无明显临床表现的早早期发现、早期诊断和防止或减缓疾病发展期病人早期治疗第三级预防临床期或康复期确诊病人治疗和康复措施防止伤残，促进功能恢复，提高生存质量，延长寿命在2003年我国经历SARS疫情之后，许多公共卫生政策专家认为“三级预防＂的概念过千专业化，没有强调政府在“预防为主“基本卫生工作方针中的作用，为此又提出了“零级预防＂的概念，旨在强调预防工作关口的前移，实现公共卫生策略的社会总动员。 二、初级卫生保健与全球卫生策略(—)初级卫生保健的概念 初级卫生保健是一种基本的卫生保健，它依靠切实可行、学术可靠又受社会欢迎的方法和技术，是社区的个人和家庭积极参与普遍能够享受的，费用也是社区或国家依靠自力更生精神能够负担的卫生保健。它是国家卫生系统和社会经济发展的组成部分，是国家卫生系统的中心职能和主要环节。它是个人、家庭和社区同国家卫生系统保持接触，使卫生保健深入人民生产和生活的第一步，也是整个卫生保健工作的第一要素。


卫生学 二、初级卫生保健与全球卫生策略(—)初级卫生保健的概念 初级卫生保健从需要上来说是人们不可缺少的；从受益来说是人人都能得到的；从方法上来说是大家能够接受的；从学术上来说是科学可靠的；从经济上来说是人人能负担得起的；从国家来说是政府的职责；从群众来说既是权利，又是义务；从卫生机构来说既是最基本的工作内容，也是社会责任所在。（二）初级卫生保健的内容1978年的《阿拉木图宣言》提出了初级卫生保健概念和基本内容：＼I中所§258第二篇预防保健策略与措施(1)对主要卫生问题及其预防控制方法的宣传教育。(2)改善食品供应和营养。(3)提供足够的安全饮用水和基本卫生环境。(4)实施妇幼保健，包括计划生育。(5)传染病的免疫接种。(6)预防和控制地方病。(7)常见病伤的妥善处理。(8)提供基本药物。1981年，在第34届世界卫生大会上，初级卫生保健增加了“使用一切可能的方法，通过影响生活方式和控制自然和社会心理环境来预防和控制非传染病和促进精神卫生”一项内容。初级卫生保健从内容和工作性质看，它包含了三级预防的基本内容，其重点是一级预防，即重视发病前的病因预防，如免疫接种、健康教育、合理营养、自我保健等。实施初级卫生保健主要有以下几个方面：(1)各国各级政府在政治上和财政上积极支待初级卫生保健，承担政治义务，成立有主要领导参加的专门机构来领导和协调初级卫生保健工作。(2)有专业人员组成专门的调查小组，收集有关卫生状况的基础资料，为计划和评价提供依据。(3)根据卫生状况和居民需求，制订不同时期的卫生保健目标，制订行动规划和具体实施方案。(4)建立和健全卫生保健网络。我国城乡三级医疗预防保健网是推行初级卫生保健十分优越的基础条件。(5)建立初级卫生保健的管理程序、评估指标体系和工作制度。2007年以来，WHO基于当前全球卫生形势，提出了要重新重视初级卫生保健。当年WHO总干事陈冯富珍女士在国际卫生大会表示：初级卫生保健是实现人人享有卫生保健的最佳途径。在2008年WHO成立60周年和提出初级卫生保健的《阿拉木图宣言》发布30周年时，WHO将当前世界卫生报告的主题定为“初级卫生保健——过去重要，现在更重要“。强调健康的公平性是初级卫生保健的核心，并致力于以下四个方面的改革：将确保卫生系统有助千提高卫生公平性、社会公正并消除排斥，向普遍可及的卫生保健和社会卫生保障的方向迈进（普遍性的改革）；重新组织卫生服务的提供，以入们的需求和期望为中心，使卫生服务更符合和更好地应对社会变迁，同时取得更佳产出（服务提供的改革）；通过整合公共卫生行动和初级保健以及探寻促进各部门发展的良好公共政策来保证社区更健康（公共政策的改革）；以复杂的现代卫生系统所要求的全面性、参与式及基千谈判的领导风格代替以往单面政府过度指挥与控制或者是放任自由的领导风格（领导力的改革）。


卫生学 二、初级卫生保健与全球卫生策略(—)初级卫生保健的概念  （三）全球卫生策略 全球卫生策略是WHO提出的指导世界各国为实现“人人享有卫生保健”所制订的全局性的计划，包括全球卫生目标、卫生政策、衡量目标实现程度的评价指标和具体措施等方面，这是世界各国人民共同协调与合作，为全人类的健康事业所制订的共同战略。“人人享有卫生保健＂的战略目标旨在使全世界人民普遍并在其一生有机会实现并保持最可能的健康水平。继1977年WHO提出“2000年人人享有卫生保健＂的目标之后，在新世纪伊始，WHO在第51届世界卫生大会上明确了21世纪前20年人人享有卫生保健的总目标：使全体人民增加期望寿命，提高生活质量；在国家间和国家内部促进卫生公平；使全体人民获得可持续性的、经济便捷的卫生服务。


卫生学 （三）全球卫生策略 为了实现总目标，现阶段应当实施的战略行动是：心与贫困作斗争，加速人类发展和经济增长，使贫穷的人口和社区摆脱贫困，是实现总目标的基础；＠在所有环境中促进健康，积极防治疾病和消除致病因素，提高卫生的公众形象和人民的健康意识，是实现总目标的关键；＠使各部门卫生政策相一致，采取措施协调政府各部门间的政策和关系，最大可能地促进社会健康事业的发展，是实现总目标吓L的保障；＠将卫生列入可持续发展计划，使健康成为人类持续发展的中心和优先考虑的问题，是实现总目标的动力。自20世纪70年代以来，各国政府和非政府组织日益接受WHO提出的“人人享有卫生保健＂策略，并作为改善社会健康状况的总目标，大多数国家采纳了初级卫生保健。随着社会经济的发展，居民收入逐步增加以及营养、环境卫生、教育机构逐步改善，许多国家传染病发病率、婴儿和儿童死亡率逐年下降，平均出生期望寿命增加。但是，在实施全球卫生策略进程中仍存在不少问题，如有的国家对“人人享有卫生保健＂的政治承诺不足；在获得初级卫生保健服务方面未能实现公平；妇女地位继续低微；社会经济发展缓慢；许多国家在协调卫生行动方面困难重重；资源分布不平衡及其支持的力度蒲弱；健康促进活动普遍不足；环境污染、食品安全性差、缺乏安全水供应和环境卫生设施；人口老龄化和疾病流行模式迅速变化；昂贵技术的不适当使用；自然和人为灾害等。面对世界新的政治、经济社会和环境状况，WHO提出了21世纪”人人享有卫生保健＂的全球卫生总目标，并提出了具体目标和制订了相应的行动计划。2009年，我国政府提出“建立健全毅盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”。目前，基本医疗保障已经覆盖了95％以上的人群，标志着我国已经进入世界上实施全民保健的国家行列。


卫生学 （三）全球卫生策略  三、公共卫生服务均等化 2003年SARS后，我国越来越注重公共卫生服务均等化(equalizati on of public health se1-v ices)间题。基本公共卫生服务是由政府主导、保障全体公民生存和发展基本需要、与经济社会发展水平相适应的公共卫生服务。基本公共卫生服务均等化是指全体公民都能公平可及地获得大致均等的基本公共卫生服务，其核心是促进机会均等，重点是保障人民群众得到基本公共卫生服务的机会，而不是简单的平均化。均等化是现代社会公平、正义的必然要求，公共卫生服务均等化是现代文明发展的标尺，实现基本公共卫生服务均等化是保障公民享有平等健康权力的基石。


卫生学 三、公共卫生服务均等化 基本公共卫生服务的内容是根据本国居民的健康需要和政府财政的承受能力决定的。2009年，我国基本公共卫生服务的项目是9大类，人均基本公共卫生经费是15元；2011年基本公共卫生服务的项目扩大到11类，人均基本公共卫生服务经费标准是25元。2017年国家基本公共卫生服务经费标准上调到人均50元。2017年国家“十三五”卫生服务均等化规划中基本公共卫生服务项目共20项，具体包括：居民健康档案管理、健康教育、预防接种、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者管理、严重精神障碍患者管理、卫生计生监督协管、结核病患者健康管理、中医药健康管理、艾滋病病毒感染者和病人随访管理、社区艾滋病高危行为入群干预、免费孕前优生健康检查、基本药物制度、计划生育技术指导咨询、衣村部分计划生育家庭奖励扶助、计划生育家庭特别扶助、食品药品安全保障。新的基本公共卫生服务项目的实施主要有七大保障措施：基层医疗卫生服务能力提升、疾病防治和基本公共卫生服务能力强化、妇幼健康服务保障、中医药传承创新、医疗卫生人才培养、食品药品安全治理体系建设、人口健康信息化。


卫生学 三、公共卫生服务均等化 重大公共卫生服务主要包括：国家免疫规划、重大疾病防控（结核病、艾滋病等）、农村妇女住院分挽、为15岁以下人群补种乙肝疫苗、消除燃煤型氮中毒危害、农村妇女孕前和孕早期补服叶酸等预防出生缺陷、贫困白内障病人复明、农村改水改厕等项目，重大公共卫生服务项目一般由专业公共卫生机构承担。而随着我国经济社会的不断发展，居民对健康的需求也在不断发展与变化。同时，由于我国还是一个发展中国家，人口多、底子薄、经济发展水平低，社会主义初级阶段将长期存在的基本国情，决定了我国基本公共卫生服务均等化的长期性、艰巨性和复杂性。今后，公共卫生服务项目的内容还将不断地扩大。 四、我国公共卫生相关法律、法规 自1983年《中华人民共和国食品卫生法（试行）》颁布以来，我国逐渐形成由卫生法律、卫生行政法规、地方性卫生法规、卫生规章、卫生标准和卫生国际条约（经全国人大批准后全部或者部分条款适用）所组成包括传染病预防控制，职业病防治，以饮水、食品和化妆品为主体的产品卫生管理、公共场所和学校卫生管理和突发公共卫生事件应急制度等领域的公共卫生法律体系。


卫生学 四、我国公共卫生相关法律、法规 目前主要的卫生法律、法规包括：《中华人民共和国药品管理法》(1984年颁布，2001年修订）、《中华人民共和国国境卫生检疫法》(1986年颁布，2007年修订）、《中华人民共和国传染病防治法》(1989年颁布，2004年修订）、《中华人民共和国红十字会法》(1993年颁布）、《中华人民共和国母婴保健法》(1994年颁布）、《中华人民共和国献血法》(1997年颁布）、《中华人民共和国执业医师法》(1998年颁布，2009年修订）、《中华入民共和国职业病防治法》(2001年颁布，2011年修订，2016年修订）、《中华人民共和国食品安全法》(2009年颁布，2015年修订，替代了1995年颁布的《中华入民共和国食品卫生法》汃《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法（草案）》（2017年12月22日首次提交第十二届全国人大常委会第三十一次会议审议）。


卫生学 四、我国公共卫生相关法律、法规 公共卫生行政法规是指由国务院批准通过的涉及公共卫生的卫生法律文件。目前卫生行政法规有30余部，涉及公共卫生的主要包括：《突发公共卫生事件应急条例》(2003年颁布，2011年修订）、《危险化学品安全管理条例》、《放射性物品运输安全管理条例》、《血吸虫病防治条例》、《医疗废物管理条例》(2011年修订）、《血液制品管理条例》(2016年修订）、《公共场所卫生管理条例》(2016年修订）等。公共卫生标准是我国公共卫生法律体系的重要组成部分，是公共卫生执法体系的技术依据。我国迄今已发布了食品卫生、职业卫生、环境卫生、放射卫生、学校卫生、职业病诊断、放射性疾病诊断、传染病诊断、地方病等公共卫生标准1200多项，其中国家标准1000多项，卫生行业标准220多项，形成了以国家标准为主体、行业标准相配套的卫生标准体系。


卫生学 （吴小南）第八章社区预防保健服务 社区预防保健是社区卫生服务工作中的重要内容，按照预防医学的观点和基本原理，开展以社区为范圉的个体和群体兼顾的并适合社区工作实际的预防保健服务，其基本任务是对不健康的行为生活方式进行干预，对疾病、伤害等采取三级预防的策略，开展社区健康促进、重点人群的预防保健及健康管理工作，通过社区健康干预，不断提高社区全体居民的健康水平。 第一节社区预防保健工作内容 社区预防保健工作包括社区诊断、社区健康教育和健康促进、疾病和伤害的预防和监控、社区健康管理、特殊人群的保健等。 一、社区预防保健特点及基本内容（一）社区预防保健的特点 社区预防保健是指社区组织和社区成员参与预防保健的调查研究、决策、实施、评价以及卫生资源的筹措等方面的活动。


卫生学 社区预防保健服务有以下特点： 1.系统性社区预防保健服务的开展是一项系统工程。社区内既有预防保健的提供者（卫生、教育、民政、财政、社会保障等有关部门），又有预防保健的接受者（居民），两者与社区可利用的预防保健设施共同形成了一个具有明确目标的社区预防保健系统。另外，社区预防保健既是整个区域卫生工作的一个子系统，又是社区工作的一个子系统。因此，社区预防保健及其管理应考虑社区内外的各种因素，强化系统观念。2群众性社区预防保健的对象是居民。居民不仅享有预防保健的权利，也有参与社区预防保健的义务。社区中的每个家庭、每个居民应自觉参与社区的预防保健活动，接受和传播健康保健知识，养成良好的卫生习惯，形成健康的生活方式和行为提高自我保健的能力。3.艰巨性社区预防保健工作的开展会面临许多复杂问题。社区预防保健工作既涉及传染病，也涉及慢性非传染性疾病；既有社会普遍卫生问题，也有社区特殊问题；既有历史形成的卫生问题，也有城镇化、工业化等带来的新问题；既要落实卫生行政指令性任务，又要充分利用社区资源、调动社区群众积极参与预防保健工作。


卫生学 社区预防保健服务有以下特点： 4.长期性随着社会的发展、居民生活和健康水平的不断提高，预防保健的需求不断增加，预防保健的范畴也不断扩展。除了预防疾病，还要重视如何通过预防保健来促进和维持健全的身心及社会适应能力。（二）社区预防保健的基本内容社区预防保健工作主要由一级医院或社区卫生服务机构担任，二级、三级医院和疾病预防控制机构在社区的预防保健工作中发挥技术指导作用。1健康检查是指对个体或人群进行的健康状况检查，目的是早发现、早诊断、早治疗疾病，以便及时采取措施预防疾病。2疾病普查普治是指对社区入群的一种或几种重点疾病进行专门组织的医学检查，并对检查出的疾病普遍地采取相应防控措施。8.健康教育和健康管理针对社区居民的健康需求，利用社区健康资源进行有计划、有组织、有系统的健康教育活动，普及卫生知识，消除或降低对健康有害的危险因素，提高居民自我保健的水平和能力，参与维护有益千健康的社区环境。9肿瘤和慢性病的筛查及规范管理针对社区主要的肿瘤和慢性病，采取防治措施，降低和控制这些疾病的发病率、患病率和死亡率，并且做好社区内肿瘤和慢性病的监测工作。


卫生学 二、社区诊断 社区诊断(community diagnosis)也称作社区卫生需求评价，是指社区卫生工作者运用社会学、人类学和流行病学的研究方法，收集社区卫生状况、社区居民健康状况、社区卫生资源、社区居民需求以及卫生服务提供与利用情况等各方面资料，发现社区存在的健康问题，并确定需优先解决的主要健康问题的过程。1社区诊断与临床诊断的区别社区诊断与临床诊断在观念、方法和内容上有相似之处，又有明显的区别（表8-1)。


卫生学 项目社区诊断临床诊断 对象社区人群（健康人及病人）及其背景个体（病人）主要问题事件、状况症状、体征基本方法人类学方法病悄分析社会学方法临床推理流行病学方法资料来源社区相关文献询问病史居民反映悄况体格检查社区居民健康档案实验室检查日常社区卫生工作记录专项社区调查社区筛检目的与结果明确社区主要健康问题及可用资源确定所患疾病名称找出社区健康问题的影响因素找出病因，制订治疗保健方案确定解决问题顺序，制订社区卫生计划2.社区诊断的目的(1)确定社区的主要健康问题及排列顺序，辨明社区的需要和需求。(2)分析社区健康问题产生的主要原因及其影响因素，阐明社区健康问题的来龙去脉。(3)了解和发掘社区资源，评价社区解决问题的能力。(4)根据社区居民的意愿、资源的可用状况和社区关心的程度，确定解决问题的优先顺序。(5)为制订社区卫生计划提供必要的参考资料，并评价卫生计划执行的情况和效果。


卫生学 3社区诊断的内容 (I)社区的自然环境状况：通过调查对社区的现状进行描述，如社区的地理位置、范围、地貌、地质矿藏、江河湖泊、绿化、耕地、一般气候、生活水源、人口居住情况、卫生设施、自来水普及率、生活环境和工作环境等，同时说明该社区的环境污染（空气、水、土壤、噪声、射线）情况、具有传染性的动物密度、地震等自然灾害发生情况等。(2)社区的人口学特征：包括总人口数、年龄及性别分布（人口金字塔）、出生率、死亡率、人口自然增长率、平均寿命、种族特征、遗传危险性、智力发育情况、计划生育实施情况、群众的生育观念等。(3)社区的人文、社会环境：当地的传统习俗、宗教、迷信、文化遗产、思想渊源、教育水平；社区的管理机构、模式、领导观念；当地的经济产业结构、主要的经济来源、经济水平、消费意识、消费水平、发展潜力；其他社会团体的情况、作用；文化活动、娱乐场所、公众的精神面貌、精神文明建设；公共秩序、社会治安等情况。


卫生学 3社区诊断的内容 (4)社区健康状况：社区健康问题的分布及严重程度；各种疾病发病率和患病率及其年龄、性别、职业构成比，社区疾病谱；各种疾患或疾病的死亡率、死因及其年龄、性别、职业构成比；婴儿死亡率、孕产妇死亡率、两周患病率、总发病率和患病率、病残率、因病缺勤率、就诊率和医疗费用支出等情况。(5)社区资源：如医院、医学院校、私人诊所、卫生室、爱卫会、政府机构、工厂、学校、宗教团体、妇联、社会福利机构、养老院、幼儿园、文化娱乐场所等，以及上述资源的可用程度，建立联系的必要性；还应了解政府、个人、集体或企业对卫生事业的投入、社会医疗保险基金、合作医疗基金等的到位情况和可用程度；社区内外医疗和非医疗入力资源，如专家、组织管理入员、志愿者等。(6)社区可动员的潜力：群众追求健康、长寿的潜在需求；改善就医行为、疾病因果观、健康信念模式，激发社区居民主动参与的可能途径和方式等。


卫生学 4.社区诊断的资料来源 (1)现有的相关资料：卫生行政部门和政府机构常规收集的统计资料，如免疫接种卡、儿保卡、妇保卡、传染病报告卡、死亡证明或登记表、入口普查资料等；派出所的人口有关资料；政府机构可寻到的社会、文化、经济等方面的资料；以及卫生行政部门可得到的有关卫生统计资料等。这些资料方便、易得，适用于初期的社区诊断，但比较粗浅，无针对性。(2)门诊医疗记录和个人、家庭健康档案：医生的门诊医疗日志、病历、家庭健康档案也可以作为社区诊断的原始资料。(3)社区调查和社区筛检：社区调查和社区筛检得到的资料准确性好，可用程度高、针对性强、内容全面、可靠，但需要耗费大量的人力、物力、财力，应认真进行选择和评价，根据实际需要开展调查工作。(4)居民反映的情况：与居民接触时了解的情况以及其他部门的总结报告等。


卫生学 三、社区健康教育与健康促进（一）基本概念 1社区健康教育(community health education)社区健康教育是以社区为健康教育的基本单位，以社区人群为教育对象，以促进社区居民健康为目标，有组织、有计划、有评价的健康教育活动。健康教育的核心是教育人们树立健康意识、促使人们改变不健康的行为与生活方式，养成良好的行为和生活方式，以降低或消除影响健康的危险因素。通过健康教育，能帮助人们了解哪些行为是影响健康的，并能自觉地选择有益千健康的行为和生活方式。


卫生学 三、社区健康教育与健康促进（一）基本概念 2社区健康促进(community health promotion)社区健康促进是指通过健康教育和环境支待改变个体和群体行为、生活方式和社会影响，降低本社区的发病率和死亡率，提高居民的生活质量和文明素质的活动。通过运用行政或组织手段，广泛协调社会各相关部门以及社区、家庭和个人，使其履行各自对健康的责任，共同维护和促进健康的一种社会行为和社会战略。（二）社区健康教育1社区健康教育的原则(1)科学性：传播医学知识，内容要正确无误，引用证据可靠，举例实事求是，例如，妊娠初三个月内感染风疹引起胎儿畸形的可能性约25%，危险性通常发生在母亲还不知道已经妊娠的时候，此时健康教育的传播内容既能指导预防，又要避免造成群众的误解。(2)群众性：健康教育的根本是以健康为中心，面对全社区的居民。健康教育从幼儿抓起，对于建立良好的行为定型、造就一代有良好健康素养的新人，具有决定性意义；健康教育要适应不同人群的需要，采取群众喜闻乐见易千接受的各种形式。


卫生学 三、社区健康教育与健康促进（一）基本概念 (3)艺术性：为了保证健康教育取得较好的社会效益，针对主要疾病的危害及有关危险因素，根据不同对象的心理特点、兴趣爱好和自我保健要求，采用具有艺术感染性的教育形式，可提高群众的学习兴趣和接受程度。(4)针对性：健康教育的对象是整个社区人群，每个人在不同年龄阶段均有不同的健康间题。不同性别、职业和文化程度的人在认知水平、心理状态及对卫生保健的需求方面也各不相同。需对不同对象进行针对性的健康教育，有的放矢，因人施教。2.社区健康教育的任务据2015年《中国居民营养与慢性病状况报告》，2012年中国居民慢性病死亡率为533/10万，占全部死亡的86.6%。慢性病相关危险因素最常见的是不合理膳食、烟草使用酒精摄入和缺乏身体活动。推进健康中国建设，亟待建立健全健康促进与教育体系，提高健康教育服务能力。


卫生学 三、社区健康教育与健康促进（一）基本概念 健康教育是三级预防中第一级预防的核心，它作为预防战略的根本，已得到许多国家和地区的公认。其目的是通过健康促进的活动和过程，改善个体和群体的健康素质，维持和促进社会整体健康水平，社区健康教育的任务包括：(l)社会动员：通过动员社会各阶层广泛参与，实现既定的社区健康教育目标。包括对领导层、群众、宗教团体、专业技术人员、家庭及个人参与的动员。3)专业人员的动员：社区基层卫生工作者生活和工作在居民中间，其言行在很大程度上对居民群众起着示范作用。应将健康教育培训纳入对乡村医生、社区医生岗位培训中，并将健康教育落实在他们的岗位任务中。4)社区群众的动员：要使社区居民懂得健康的“金钥匙＂掌握在自己手中的道理，发挥主观能动性，改善社区卫生环境，提高社区健康水平，自觉参加健康教育活动。只有通过全民健康教育，才能最大限度地提高民众的自我保健能力和健康水平。(2)组织管理：组织管理工作是社区健康教育组织的首要任务。具体包括以下内容：6)建立社区健康教育基地，建设向社区开放的健康教育橱窗、专栏、板报、阅报栏和健康教育活动站等。


卫生学 三、社区健康教育与健康促进（一）基本概念 7)为健康教育筹集必要的活动经费。8)对社区健康教育工作进行全面指导、检查评比、总结与评价。(3)培训指导：在接受上级健康教育组织培训指导的同时，社区健康教育组织还必须对社区的各网络单位进行培训与指导。具体职责与任务是：l)对健康教育网络的专兼职人员和骨干进行健康教育基本知识、工作方法与技巧的培训。要制订培训计划，进行培训工作的组织与评价。2)指导社区内各个健康教育网络单位根据不同的卫生工作要求和各个行业的需求特点等，正确选择健康教育内容及方式，达到最佳的健康教育效果。 3)培育健康教育工作典型，不断总结经验，及时推广。 (4)调查研究：开展社区健康教育工作，首先应进行调查研究，以掌握健康教育的有关资料与情况，为制定工作规划、计划、对策提供科学依据，做到因地制宜。社区健康教育调查研究包括：社区健康教育的基本情况；社区健康的影响因素及突出的卫生问题；有关人群的基线数据；社区入群对健康教育的需求；以及健康教育工作的效果等。(5)开展健康教育活动：组织开展各种形式的健康教育活动，是社区健康教育组织的基本任务。


卫生学 3)培育健康教育工作典型，不断总结经验，及时推广。 l)经常性的健康教育活动：例如，图绕创建卫生城市（镇）、初级卫生保健、社区卫生服务以及卫生防病工作重点，有计划、有组织地开展经常性的健康教育活动，使卫生法规、卫生保健知识深入人心。2)应急性健康教育活动：当发生自然灾害、事故灾害及疾病暴发流行时，要配合防病工作及预防伤害开展健康教育，普及防病及安全防护知识，进行行为干预，提高群众的自我保护能力。3)各类重点人群的健康教育活动：对妇女、青少年、老年人、残疾人以及食品、公共场所等各类从业人员进行系统的健康教育，普及相关健康知识，促进身心健康，维护公众健康。4)纪念日、活动日及季节性特定的健康教育活动：利用重大卫生纪念日、活动日（周、月）及当地重要卫生活动，疾病流行季节等时节，在社区或街道人群集中处开展大型健康教育活动，以制造舆论和声势，传播卫生保健知识，激发广大居民的参与热情。(6)培育健康教育示范小区：由千我国地域广阔、人口众多，而开展健康教育的人、财、物等资源匮乏，因此，培养典型，以点带面，重点与普及相结合，是目前我国开展健康教育的行之有效的工作方法。


卫生学 3)培育健康教育工作典型，不断总结经验，及时推广。 3.社区健康教育的基本内容在实施健康教育和健康促进活动中，社区医务卫生工作者在居民中具有信仰优势、保健知识信息和技能优势，是义不容辞的健康教育指导者、咨询者和工作者。开展的社区健康教育基本内容如下：l)健康意识教育：健康意识主要是指个人和群体对健康的认知态度和价值观念。健康意识教育的内容主要包括现代健康的概念；健康对人类生存和发展的重要性；政府、社区、家庭和个人对维护健康承担的责任；政府、社区、家庭和个人在维护个体和社会健康方面的能力建设等。2)卫生公德、卫生法律、法规教育：大力普及卫生法律、法规知识，宣扬卫生公德，有利千提高社区居民的卫生法制意识和卫生道德观念，有助于促进社区的卫生管理、环境管理和精神文明建设。(2)普及健康知识l)身体保健知识和疾病防治知识教育：主要宣传一般的身体保健知识、疾病防治知识和家庭急救与护理知识等。主要内容有：提倡不吸烟、不酗酒、合理膳食、适量运动、定期健康检查、积极参与健康咨询、疾病普查普治、遵从医嘱、坚待早期治疗等健康行为和生活方式。


卫生学 3)培育健康教育工作典型，不断总结经验，及时推广。 2)生活卫生知识和环境保护教育：主要侧重千饮食与营养卫生、家庭用药方面的医学常识、除害灭虫的基本知识、日常生活卫生常识及社区环境对健康的影响等的知识教育。3)心理卫生知识教育：心理状态与健康和疾病的关系；如何调节情绪，保持心理平衡；如何防止和消除紧张刺激；如何正确处理夫妻之间婆媳之间、父母与子女之间、邻里之间、同事之间的关系，如何保持家庭和睦和良好的入际关系；如何教育独生子女等。4)安全教育：提高社区居民在交通事故、煤气中毒、溺水、劳动损伤等意外伤害中的自我防护意识，自觉使用安全设施，以防止意外事故的发生。5)卫生服务指南：使居民了解并自觉利用社区卫生服务、疾病预防控制机构和医院提供的卫生服务；主动参与健康普查、健康咨询、健康教育、健康促进活动；主动接受预防接种；有病及时就医及知晓就医常识；遵从医嘱，坚持治疗等。(3)培养健康行为：养成良好的个体健康行为，如饭前、便后洗手，每天早晚刷牙，不随地吐痰，不吸烟、不酗酒，每天有规律地锻炼。


卫生学 3)培育健康教育工作典型，不断总结经验，及时推广。 4社区健康教育的方法社区健康教育内容广泛繁多，依据目的任务、活动性质和干预手段的不同，可分为三大类：一是信息传播类，包括大众传播和人际传播；二是行为干预类；三是行政干预类。根据其功能特点归纳为常用的4种方法。(l)语言教育方法：又称口头教育法，包括口头交谈、健康咨询、专题讲座、专题小组讨论和大会报告、演讲等。(2)文字教育方法：主要有卫生标语、卫生传单、卫生宣传手册、折页、卫生报刊、卫生专栏、卫生宣传画等。(3)形象化教育：常有图片、照片、标本、模型、示范、演示等。(4)电化教育：利用广播、电视、电影、手机短信等传媒手段，以及投影、幻灯、DVD、录音带、录像带等电化教材开展健康教育。


卫生学 3)培育健康教育工作典型，不断总结经验，及时推广。 5社区健康教育的评价开展健康教育，提高自我保健能力，实行健康促进，其成效大小往往取决千人们的文化素质、个入毅力、知识信念、生活条件、社会条件及经济基础，而人的总体素质是关键性因素。对健康教育的效果，应进行系统、长期的随访观察，取得反馈信息，通常需进行三个层次的评价：(1)行动过程评价：分析健康教育项目达到预定目的所采取行动的工作进度、发展水平及工作效率。(2)近期效果评价：对开展健康教育后达到的“知－信－行“转变作出评估。(3)远期效果评价：对健康教育项目实施后对社会产生的远期影响作出评价。对健康状况的评价，有生理指标、心理指标、疾病与死亡指标等；对生活质量的评价，有生活质量指数(physical qualit y of life index, PQLI)等。（三）社区健康促进的策略1986年在加拿大渥太华召开的第一届国际健康促进大会上发表的《渥太华宪章》中指出：＂健康促进是促使人们提高、维护和改善他们自身健康的过程”。在其中明确提出了健康促进的5个基本策略。


卫生学 3)培育健康教育工作典型，不断总结经验，及时推广。 1制定健康的公共政策健康促进首先是要各级政府和相关部门了解其应履行的保护公众健康的责任，健康促进政策也需各方面的互补和综合，包括政策、法规、财政、税收和组织等的调整与改变。健康促进政策需要确定在非卫生部门中采纳健康的公共卫生政策时遇到的障碍及克服的方法。其目的是使决策者能较轻易作出更为正确的选择。2.创造支持健康的环境人类与其生存的环境是密不可分的。健康促进在千创造一种安全、舒适满意、愉悦的生活和工作条件。任何健康促进策略必须以保护自然、创造良好的环境以及保护自然资源为出发点。3强化社区行动健康促进工作是通过具体和有效的社区行动，包括确定优先项目、作出决策、吓？设计策略及其执行，以达到更健康的目标。在这一过程中，核心问题是赋予社区以当家做主、积极参与和主宰自己命运的权利，即给社区和个人的健康赋权(empowerment for health)，发扬社区和个人自主、自立的精神。也可以说，健康促进就是健康赋权的过程。


卫生学 四、社区健康管理（一）健康管理内涵 健康管理最早是由美国密西根大学Edingtoncl博士在1978年提出。所谓健康管理，就是针对健康需求对健康资源进行计划、组织、指挥、协调和控制的过程，也就是对个体和群体健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询和指导及对健康危险因素进行千预的过程，其宗旨是调动个人及集体的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。健康管理是对健康危险因素的检查监测、评价、千预循环的不断运行，即发现健康问题、评价健康问题并解决健康问题。其中干预（解决健康问题）是核心。健康管理循环（图8-1)每循环一周，就应解决一些健康问题。通过健康管理循环的不断运行使管理对象走上健康之路。其目的是调动管理对象的自觉性和主动性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康改善效果，保护和促进人类的健康，达到预防控制疾病的发生，提高生命质量、降低疾病负担的目的。社区健康管理(community healt h management)是基千管理理论和新健康理念对社区健康入群、疾病人群的健康危险因素进行全面监测、分析、评估、预测、预防、维护和发展个人和家庭健康技能的全过程。


卫生学 疾病风险评估门诊、住院营养、心理、生活方式、运动等调整营养、心理、生活方式、运动等调整健康指导方案执行、评估营养、心理、生活方式、运动等调整 信息补充，方案调整与完善图8-1健康管理循环过程图健康管理的基本策略是通过评估和控制健康风险达到维护健康的目的，其中风险管理是其理论基础。疾病发生就是一种风险，针对疾病风险的管理目标由两部分组成，即健康损失发生前的风险管理目标和损失发生后的风险管理目标。前者的目标是避免或减少风险事故形成的机会，包括降低或控制风险因素、减少忧虑心理等；后者的目标是努力使损失的结果恢复到损失前的状态，包括保护受损者的健康，康复治疗，减少并发症等。 社区健康管理的基本策略主要有5种： 1生活方式管理生活方式管理是在科学方法的指导下培养健康习惯，摒弃不健康的坏习惯，建立健康的生活方式和习惯，减少健康危险因素。通过评价个体的生活方式（行为）可能带来的健康风险，从而帮助个体改变行为，降低健康风险，促进健康，预防疾病和伤害。生活方式管理的重点是第一级和第二级预防，有效整合第三级预防。


卫生学 社区健康管理的基本策略主要有5种： 生活方式管理是健康管理的最基本组成成分之一，因为对健康影响最大的因素是生活方式和习惯（图8-2)。生活方式管理主要采用促进行为改变的干预技术，包括教育、激励、训练和社会营销方法等。 成年！婴儿和儿童！青少年时期年龄 2需求管理需求管理是帮助个体选择合适的医疗方式来解决日常生活中的健康问题，控制费用，更有效地利用医疗服务。需求管理的目标是减少昂贵的、临床非必需的医疗服务，同时改善人群的健康状况。3.疾病管理疾病管理为患有特定疾病（慢性病）的入提供所需要的医疗保健服务，主要是在整个医疗服务系统中为病人协调医疗资源。疾病管理强调病人参与疾病管理的重要性，病人必须监督自己疾病进展，在各个方面改善自己的行为，如坚持服药、饮食和症状监控等。4灾难性病伤管理灾难性病伤管理是疾病管理的一个特殊类型。这里的＂灾难性”是指对健康的危害十分严重，也可以指医疗卫生花费巨大的疾病，如肿瘤、肾衰、严重外伤等。其主要通过综合利用病人和家属教育、病人自我保健选择和多学科小组的管理，使医疗上需求复杂的病人能在临床、经济和心理上获得最优化结果。


卫生学 成年！婴儿和儿童！青少年时期年龄 5残疾管理残疾管理的目的是减少工作地点发生残疾事故的频率和费用损失。其主要目标包括：防止残疾恶化、注重功能性能力的恢复、设定实际康复和返工的期望值、详细说明限制事项和可行事项、评估医学和社会心理学因素等。 第二节社区常见慢性非传染性疾病管理 慢性非传染性疾病(noninfection clu·onic disease, NCD)简称慢性病，是一类发病隐匿、潜伏期长、缺乏明确的病因证据、不能自愈或很难治愈的疾病的总称。随着社区卫生服务的不断完善，社区医疗将成为多发病、常见病和慢性病病人就医的主要场所。 —、高血压及心脑血管疾病的预防与控制 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害性疾病，是人类最常见的慢性病，是心脏病、脑血管病、肾脏病发生和死亡的最主要的危险因素，被称为“沉默的杀手”。包括脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾脏疾病在内的高血压严重并发症致残和致死率高，在我国已成为家庭和社会的沉重负担。然而，高血压可防可控，降压治疗可使脑卒中风险降低35%-40%，心肌梗死风险降低20%～25%，心力衰竭风险降低50％以上。


卫生学 —、高血压及心脑血管疾病的预防与控制 我国高血压有“三大”特点，即“三高＂（患病率高、致残率高、病死率高）、“三低＂（知晓率低、服药率低、控制率低）和“三不＂（不规律服药、不难受不吃药、不爱用药）。据2013《第五次国家卫生服务调查分析报告》，我国15岁及以上调查人口自报高血压患病率较2003年和2008年明显增加。“社区健康促进并以控制危险因素为基础的综合防治”是防治高血压病的有效手段。社区管理的主要目标是在一般人群中预防高血压的发生；在高危人群中早期发现，早治疗，降低血压水平，提高病人的管理率、服药率和控制率，减少并发症的发生。《国家基层高血压防治管理指南(2017)》的发布，为包括社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室的基层医疗卫生机构进行高血压防治管理提供了重要依据。


卫生学 （一）高血压诊断标准 以往临床上诊断高血压的标准为：经非同日3次测量血压，收缩压;;::,:140mmHg和（或）舒张压>90mmHg。2017年11月，美国心脏病协会和美国心脏病学会联合发布了新版高血压防控指南，对高血压的诊断治疗方式进行全面更新，将高血压诊断标准由以往的140/90mmHg下调为130/80mmHg。最新血压类别共有5个（表8-2)。高血压诊断标准收缩压(SBP)mmHg舒张压(DBP)mmHg正常血压<l20<80血压升高120-129<80高血压1级130-13980~89高血压2级;,.140;;;,90一··千指南同时建议通过减肥、戒烟、限制饮酒、多运动和健康饮食等防止高血压，其中健康饮食指少吃盐、多吃富含钾的食物，如香蕉、土豆、牛油果和深色多叶蔬菜。强化降压临床试验表明，如果把收缩压控制在120mmHg以下，50岁以上高血压病人心脏病发作和心力衰竭等心血管事件发生风险可降低约1/3，死亡风险降低约1/4。


卫生学 （二）高血压及心脑血管病的社区管理 1.生活方式管理大部分高血压的发生与不良生活方式有关，目前比较明确的、可改变的危险因素包括超重／肥胖、高盐饮食、长期过址饮酒、长期精神过度紧张。高血压的一级预防在于广泛的健v吐i}康教育，提高公众对高血压的认识，对与其密切相关的生活习惯、膳食行为等有充分的了解。倡导健康生活方式是社区慢性病管理最常用且最为有效的方式，近日，《国家基层高血压防治管理指南(2017)》针对高血压病人，提出了健康生活方式六步曲，即：限盐减重多运动，戒烟限酒心态平，生活方式干预对高血压病人具有显著的效果（表8-3)。


卫生学 内容目标可获得的收缩压下降效果 减少钠盐每人每日食盐摄入批不超过6g（一啤酒瓶盖）2-8mmHg摄入注意隐性盐的摄入（咸菜、鸡精、酱油等）减轻体重BMI<24kg/m25-20mmHg/减重10kg腰围<90cm（男）腰围<85cm（女）规律运动中等强度运动，每次30分钟，每周5~7次4-9mmHg戒烟科学戒烟，避免被吸烟限制饮酒每日饮酒扯限制：2-4mmHg白酒<50ml(1两）葡萄酒<100ml啤酒<250ml女性减半心理平衡减轻心理压力，保持心情愉悦l)限盐：钠盐摄入量与血压水平呈显著相关，在控制了总热量后，膳食钠与收缩压和舒张压的相关系数分别达到0.63和0.58。钠盐摄入过多可使血容垃增加、心排出量和外周血管阻力增加而引起高血压。2017年中国居民膳食指南参照WHO的标准，建议成人每日盐摄入量不超过6g。


卫生学 内容目标可获得的收缩压下降效果 2)采用DASH(diet缸y approac hes to stop hypertension)膳食模式：DASH膳食是由美国国立卫生研究院、美国心脏、肺和血液研究所制订的高血压治疗膳食模式，其特点为富含水果、蔬菜，包括全谷类、家禽、鱼类、坚果，其富含的营养素有：钾、镁、钙和蛋白质，而总脂肪、饱和脂肪酸、胆固醇含量较低，富含膳食纤维。研究发现，DASH膳食可使轻度高血压病人的收缩压和舒张压均降低，且与单独使用降压药的效果类似。(2)控制体重：中国成人正常BMI为18.5-24,BMI;;,:,24为超重';;,:,28为肥胖。其中男性腰围>90cm，女性腰围亥85cm者为腹型肥胖。超重肥胖者患高血压的风险是体重正常者的3~4倍。高血压病入中60％以上为超重和肥胖者，控制体重可使高血压的发生率降低28%-40%，限制能量摄入和增加体力活动有利于使超重和肥胖者的体重下降。高血压病人的减重目标是使BMI降至24以下，男性腰围降至90cm以下，女性腰围降至85cm以下。


卫生学 内容目标可获得的收缩压下降效果 (3)限制饮酒：按每周至少饮酒一次计算，我国中年男性人群饮酒率约30%-66%，女性为2%~7%。男性常饮酒者比不饮酒者4年内发生高血压的风险增加40%。限制饮酒量可显著降低高血压的发病风险。我国男性长期大扯饮酒者较多，所有饮酒者均应控制饮酒量。2社区血压筛查和高血压病入管理社区医院通过体检和常规门诊就诊承担了原发性高血压病入的诊断、治疗及长期随访管理工作，管理目标是降压达标，降低并发症风险，同时识别出不适合在社区诊治的高血压病人并及时转诊。具体管理流程如图8-3。高血压的治疗不仅要将血压降至靶目标水平，还要合理控制并存临床情况，治疗已明确的可逆的危险因素，包括吸烟、血脂异常和糖尿病，预防和逆转靶器官不良重塑，最大限度降低心血管疾病发病和死亡。 首诊SBP习40mmHg和／或DBP;;.90mmHg1 SBP<l80mHg且DBP<llOmmHg SBP习80mmHg和I或DBP习10mmHg2 4周内非同日两次复诊安静休息后 SBP<140mH沮DBP<90mmHg11SB眨140mmHg和／或DBP;;ee90mmHg1复测仍未下降


卫生学 确诊高血压 SBP<160mH祖DBP<评估：病史、查体、辅助检查IOOmmH祖无合并症3可选择单纯生活方式干预最多3个月人－l l}立即药物治疗或转诊图8-3社区高血压管理流程图I SBP：收缩压；DBP：舒张压。”和／或“包括以下三种情况：(DSBP匀40mmHg且DBP;;;,:90mmHg;@SBP;;;,:140mmHg且DBP<90mmHg;@SBP<140mmHg且DBP;;;,:90mmHg。2”和／或“包括以下三种情况：(DSBP;;;,:180mmHg且DBP;;;,:llOmmHg;@S BP;;;,:180mmHg且DBP<llOmmHg;@SBP<180mmHg且DBP习lOmmHg。3合并症：指冠心病、心力衰竭、脑卒中、慢性肾脏疾病、糖尿病或外周动脉粥样硬化病。4达标：一般高血压病人，收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg即为达标；年龄;,,,:80岁且未合并糖尿病或慢性肾脏疾病的高血压病人，收缩压<150mmHg且舒张压<90mmHg为达标。5初诊转诊：等待转诊过程中，根据情况做简单处理。6随访转诊：等待转诊过程中，根据情况做简单处理。


卫生学 二、糖尿病的预防与控制 糖尿病是以慢性血葡萄糖水平增高（简称高血糖）为特征的一组代谢性疾病，是由千机体胰岛素分泌缺陷和（或）其生物作用缺陷而引起。胰岛素抵抗(insulin resistance, IR)是指胰岛素作用的靶器官对胰岛素作用的敏感性下降，即正常剂量的胰岛素不能产生正常生物学效应的一种状态，是2型糖尿病的发病基础。糖尿病病人长期高血糖导致碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱，造成各种组织特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害和功能障碍。随着生活水平的提高和生活方式的改变，我国糖尿病病人正不断增多，其并发症日趋严重，成为威胁人们健康的主要疾病。（一）糖尿病分类和诊断按照WHO及国际糖尿病联盟(IDF)专家组的建议，糖尿病可分为1型、2型、其他特殊类型及妊娠期糖尿病4种。成人糖尿病病人中90％以上为2型糖尿病，妊娠期糖尿病一般在妊娠中晚期发生，大部分病人分挽后血糖可恢复正常。孕妇年龄增加、孕期体重增长过多均可增加妊娠期糖尿病的发病风险。我国孕期妇女妊娠期糖尿病的发病率约5%-15%。糖尿病常用的诊断标准和分类有WI:-101999年标准（见表3-15)和美国糖尿病学会(ADA)2003年标准。


卫生学 （二）糖尿病的社区管理 糖尿病是一种慢性非传染性疾病，严重危害病人的健康，也给家庭和社会带来沉重的经济负担。饮食运动、药物、血糖监测及糖尿病教育被称为糖尿病治疗的五驾马车，其中直接起治疗作用的是饮食运动和药物三要素而血糖监测和教育则是保证这三要素正确发挥作用的重要手段。社区管理可深入病人家庭、具体了解和指导病人解决实际问题，采取灵活多样的卫生宣传、定期访视、持续性的专业指导方式对有效控制糖尿病病人的血糖和病程进展、提高病人的生存能力和生活质量｀、防止并发症、降低医疗费用起重要的作用。


卫生学 （二）糖尿病的社区管理 1.糖尿病教育糖尿病的危险因素比较复杂，主要包括：O遗传因素：糖尿病具有家族遗传性，有糖尿病家族遗传史者发生糖尿病的风险显著增加；＠肥胖：肥胖者患糖尿病的风险显著增加，若将BMI控制在24以下，77％的女性和64％的男性新发糖尿病是可以预防的；＠体力活动缺乏：体力活动能增加胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗，坚持中等程度体力活动的人发生糖尿病的风险明显下降；＠生理因素：糖尿病随年龄增长发病率上升，大多数糖尿病病人的发病年龄在50~70岁；＠社会环境因素：不良生活方式，如吸烟、过址饮酒、生活节奏加快、竞争激烈、压力大、应激增多等也是糖尿病发生发展的危险因素；＠营养因素：西式快餐、不合理的膳食模式容易导致能量过剩和体内氧化应激水平增加，增加糖尿病的患病风险。


卫生学 （二）糖尿病的社区管理 糖尿病是常见的全身性疾病，难以逆转但可以控制。针对糖尿病的危险因素，开展广泛的宣传教育，引导合理的生活方式，有利于预防糖尿病的发生和发展。为了使糖尿病治疗获得满意的效果，需要对病人及其家属进行糖尿病知识教育，促使病人及家属了解控制措施，密切配合并长期坚持。糖尿病教育的宗旨包括：O所有糖尿病病人均有权利接受糖尿病教育，以便更好地治疗糖尿病和改善健康；＠糖尿病教育工作者的工作在改善糖尿病病人的预后方面非常重要；＠糖尿病教育有助千减少和延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展；＠糖尿病教育是糖尿病处理措施的重要组成部分，必须纳入国家医疗保健政策。2.自我监测血糖无论是哪种类型的糖尿病，都必须将血糖维持在正常水平，才能减缓病情的进展，延迟并发症的发生。社区护士应定期到病人家中访视，了解血糖控制情况和病情进展。


卫生学 （二）糖尿病的社区管理 自我监测血糖(SMBG)是近年来糖尿病病人管理方法的重要进展之一。利用小巧、便携、易于校正的血糖测定仪，采取手指血即可快速检测血糖值，便于糖尿病病人和保健人员经常观察和记录血糖水平，有利于糖尿病病人了解自己的饮食控制及运动治疗对血糖的影响，从中找到血糖变化规律从而采取有效的措施更好的控制血糖。血糖自我监测仪的准确性（获得正确数据的能力）和精确性（结果再现的能力）受多种因素的影响，应注意对使用者的培训和质猛监控，不主张将血糖自测系统用千糖尿病的诊断。3.饮食治疗饮食治疗是糖尿病治疗的基本措施，无论糖尿病的类型、病情轻重、应用哪一类药物治疗，均应通过饮食治疗减轻胰岛负担，降低过高的血糖以改善症状。糖尿病饮食治疗需遵循个体化原则，由医务人员、营养师、病人及其家属密切配合，长期坚待。


卫生学 （二）糖尿病的社区管理 为有效指导糖尿病病人进行规范、待久的日常自我营养治疗，提高糖尿病病人生存质量、降低糖尿病及其并发症，最终提高糖尿病病人的整体健康水平，中国营养学会组织编写了针对2型糖尿病病人的《中国糖尿病膳食指南(2017)》，可为糖尿病病人在家的合理膳食提供科学指导，也为各级医生、护士、营养（医）师及社区预防保健等专业人员进行糖尿病管理工作提供了一个很好的工具。


卫生学 （二）糖尿病的社区管理 4.运动治疗规律运动能增强体质，改善健康状况，降低血糖，减少服药剂量。运动给2型糖尿病病人带来的有益影响包括：O减少体脂含量，特别是腹部脂肪含量，提高肌肉利用葡萄糖的能力；＠提高胰岛素的敏感性，降低血浆胰岛素水平，改善葡萄糖的代谢；＠降低机体低密度脂蛋白和甘油三醋浓度，提高高密度脂蛋白浓度，改善纤维蛋白溶解活性，降低血栓形成的风险，从而减少产生心血管疾病的危险性。不恰当的运动对病程长特别是老年病人可能带来一些不良后果，如心血管方面可引起心肌缺血，甚至梗死，微血管方面可引起视网膜出血、尿蛋白，代谢方面能引起低血糖、高血糖或酮症等。因此，制订运动方案前应对病人进行评估，包括：O病史和体格检查；＠饮食和药物治疗回顾；＠足部检查；＠眼底检查；＠神经检查；＠心血管危险因素、体态以及血糖控制情况；＠运动时脉搏、血压、心电图以及运动后直立位血压、血糖和尿白蛋白排泄率等测定。根据评估情况，制订切实可行的运动方案，包括运动方式、频次、强度及每次运动的持续时间等，并根据运动时一些生化指标的变化相应调整其他治疗，使病人循序渐进，自觉、长期坚持规律的有氧运动，并可结合家务劳动进行。


卫生学 （二）糖尿病的社区管理 5药物治疗2型糖尿病的药物治疗包括口服降糖药物和胰岛素治疗，可根据病情特点进行阶梯方式治疗，即先用饮食治疗和体育锻炼；如病人已认真实行健康的生活方式2~3月，血糖水平仍未达标，则使用一种口服降糖药，并视病情需要进一步联合口服降血糖药，或联合口服降血糖药和胰岛素。6防止低血糖的发生糖尿病病人除了要预防血糖高的症状，同时还要预防血糖低的情况发生，血糖偏高或者过低都可能导致糖尿病病人的身体受到损害，因此预防低血糖也是非常重要的项目。糖尿病病人应注意饮食规律，避免空腹沐浴、空腹运动，以免发生低血糖。为防止药源性低血糖的发生，病人应在饭前服用降糖药，不能在睡前服用，不能随意停用或任意改变降糖药物和胰岛素的用量。老年糖尿病病入经治疗后血糖巳下降接近或恢复正常的，应在医生的指导下及时调整剂盘。当出现强烈的饥饿感、多汗、头晕、心悸等症状时及时检测血糖，进食含糖食物或喝糖水，症状会很快缓解。病入在外运动时应随身携带有关姓名、住址、电话，糖尿病病情的身份卡片，以免发生意外。


卫生学 三、恶性肿瘤的预防与控制 恶性肿瘤（也称癌症）是一大类疾病的统称，它们的共同特点是体内某些细胞丧失了正常控制，出现无节制的生长和异常分化，并发生局部组织浸润和远处转移。恶性肿瘤可发生于任何年龄、任何器官的任何组织，其发病与有害环境、不良生活方式及遗传易感性密切相关。恶性肿瘤是危害人类健康和生命的重大疾病，是仅次于心脑血管疾病，导致入类死亡的第二位原因。我国城乡居民的恶性肿瘤死亡率在过去30年中增加了80％以上，据最新的癌症统计数据报告，我国2015年有429.2万恶性肿瘤新发病例和281.4万人死亡病例。其中，肺癌、肝癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌等与生活方式密切相关的癌症的发病率上升显著。世界卫生组织指出，1/3以上的肿瘤是可以预防的，预防措施包括控制吸烟、养成健康的饮食习惯、增加体力活动、减少环境污染和降低职业危害等。


卫生学 (—)恶性肿瘤的危险因素 恶性肿瘤的发生原因非常复杂，少数肿瘤的发生主要和遗传及先天因素有关，大多数肿瘤的发生与后天环境及个人生活方式有关。我国癌症的主要危险因素依次为吸烟、乙肝病毒感染、膳食不合理及职业危害等。1吸烟吸烟是多种肿瘤主要的或重要的危险因素。我国80％以上的肺癌由吸烟引起，吸烟也是口腔癌、喉癌、食管癌及胃癌等的重要危险因素。2乙肝病毒及其他病毒感染我国乙肝病毒的感染率高，乙肝病毒携带率大于10%，是导致慢性肝炎、肝硬化及肝癌的主要原因。其他与恶性肿瘤有关的病毒感染包括：人乳头瘤病毒与宫颈癌、巨细胞病毒与卡波西肉瘤，EB病毒与淋巴瘤和鼻咽癌等。3膳食营养因素热批摄入过多、高脂膳食及身体活动不足引起的肥胖和多种肿瘤如子宫内膜癌、绝经后乳腺癌等的发生有关。超重和肥胖是结直肠癌与乳腺癌发病率上升的重要原因，而在一些贫困地区，一些营养素的缺乏仍然与某些肿瘤的高发密切相关，如微量元素硒缺乏与食管癌。长期饮酒可导致肝硬化继而发展为肝癌。食物污染、变质及非法添加的化学物质也和许多肿瘤的发生有关，如食物中黄曲霉毒素污染可导致肝癌等多种癌症。


卫生学 (—)恶性肿瘤的危险因素 4.职业危害性有些职业接触的化学物质具有致癌性。我国已将石棉所致肺癌和间皮瘤、珅所致肺癌和皮肤癌、苯所致白血病等明确为职业性恶性肿瘤。5其他环境因素电离辐射，包括医源性X射线可引起人类多种癌症。（二）恶性肿瘤的社区预防恶性肿瘤的社区预防可分为三级预防措施。1.一级预防(1)肿瘤早发现、早诊断、早治疗的社区健康教育：通过各种形式的健康教育，加强居民的防癌意识，使社区群众掌握一些肿瘤的前期及早期信号，尽量做到早发现、早诊断、早治疗。肿瘤的早期信号包括：心身体任何部位发现有肿块，尤其是逐渐增大的肿块；＠身体任何部位出现没有外伤引起的溃疡动不正常的出血和分泌物增多；＠进食有异物感或进行性吞咽困难；＠干咳、声音嘶哑或痰中带血；＠进行性食欲减退、原因不明的消瘦；＠大便习惯改变或有便血；＠无痛性血尿；＠赘生物或黑痔突然增大或破溃、出血，或原有的毛发脱落；吩鼻出血、单侧头痛或伴有复视。(2)社区普查和高危人群筛查：对千一些发病率较高，早期发现、早期诊断后可有效治疗的肿瘤，通过社区普查和高危人群筛查，早期发现并进行有效的治疗。


卫生学 (—)恶性肿瘤的危险因素 3.三级预防(1)积极治疗已发生的疾病：30年代各种肿瘤的治愈率仅为20％左右，随着诊疗技术的进步，目前食管癌、宫颈癌、乳腺癌的早期病人，5年生存率达90%。(2)肿瘤的社区康复：肿瘤病人经过临床治疗阶段后，可由社区继续进行康复治疗。肿瘤康复治疗的目的是减少因肿瘤及其治疗引起的功能、心理和情感上的缺陷，帮助病人尽可能地恢复正常生活。社区康复措施主要有物理疗法、运动疗法、心理治疗、传统医学康复和饮食治疗等。(3)有效的止痛治疗：恶性肿瘤病人晚期的疼痛是一个普遍的问题，有效地止痛治疗，对提高晚期肿瘤病人的生命质量有重要意义，也是对肿瘤晚期病入临终关怀的一个重要组成部分。 第三节社区特殊人群卫生保健 社区特殊人群包括儿童、少年、妇女、老年人等。这些人群也被称之为重点保健人群或易感人群，他们容易受到健康危险因素的威胁，故针对这些人群的卫生保健在社区预防保健中具有重要的社会意义。


卫生学 一、社区儿童、少年保健（一）儿童预防保健 1.儿童预防保健服务内容?.'mL(1)计划免疫和传染病管理：计划免疫是根据国家防治传染病的要求，在易感人群中有计划地进行有关生物制品的接种。我国儿童计划免疫的重点是通过“五苗＂（即卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗和麻疹疫苗）的接种，防止结核病、乙型肝炎、脊髓灰质炎、百日咳、白喉、破伤风和麻疹的发生。另外，根据不同季节和地区的特点，还需进行流脑、乙脑、风疹、水瘛等疫苗的预防接种。(2)儿童常见病防治：侚倓病、缺铁性贫血、肺炎和腹泻是影响婴幼儿健康的最常见的4种疾病。掌握这些疾病的发病特点，根据其发病原因制订防治措施，以降低发病率，提高治愈率。另外，还应加强对婴幼儿龋齿、沙眼和视力异常等常见病的防治。(3)健康教育：通过各种渠道和形式宣传普及科学育儿知识，提倡母乳喂养，引导合理膳食，加强防病知识的宣传，促进儿童健康成长。 2.不同时期儿童社区保健工作要点 (1)新生儿预防服务：主要为定期上门访视，了解围生期及分挽情况，询问新生儿的一般情况，对新生儿的喂养、护理等进行指导，同时进行生长发育监测及健康检查。


卫生学 2.不同时期儿童社区保健工作要点 (2)3周岁以内婴幼儿预防服务：做好定期体检，1岁以内每3个月1次，2～3岁每半年1次。做好计划免疫工作和健康教育，指导合理喂养和户外活动等，防治侚倓病、缺铁性贫血、腹泻等婴幼儿常见病多发病。(3)学龄前儿童(4~7岁）预防保健服务：每年进行1次健康检查，早期发现疾病或缺陷。计划免疫和传染病管理，健康教育和健康促进，防止交通事故、溺水等意外事故的发生。 （二）学校预防保健 我国在校学生约占全国人口的1/5，他们正处在生长发育时期。学校预防保健服务的任务是充分利用环境中对儿童少年健康和发育有利的因素，限制和消除不利因素，促使儿童、少年的身心健康成长。1儿章、少年生长发育和健康状况洞查通过定期健康检查和建立学生健康档案，了解不同年龄、性别儿童、少年的形态、生理及心理的发育特点，掌握不同年龄儿童、少年的患病、死亡清况及其变化规律，及影响儿童少年生长发育和健康的遗传和环境因素。2儿童、少年常见病的防治通过定期的、专科的和全面的体格检查，及时发现各种急、慢性疾病的早期症状，并采取相应的防治措施。做好近视、龋齿、脊柱弯曲异常、扁平足和沙眼等学校常见病的预防和矫治。


卫生学 （二）学校预防保健 3健康教育向学生宣传卫生知识，包括生理、心理卫生及青春期卫生，以及饮食卫生、劳动卫生、体育卫生和常见病预防等知识，帮助学生养成自我防范和保护他人的卫生习惯。4.合理营养针对不同年龄的学生制订合理的膳食计划和食谱，制订科学的食堂卫生管理制度，培养学生良好的饮食卫生习惯，预防营养不良，防止肥胖，促进正常的生长发育。5.教育过程卫生教育过程卫生包括作息制度卫生、教学卫生、体育卫生和生产劳动卫生等。研究各项教育措施对不同年龄儿童、少年工作能力、身体健康和生长发育的影响，并根据身心发育的年龄特点和劳动生理的原理，对其提出卫生要求，排除或控制不良的影响因素。6.教育环境及设备卫生对学校的建筑、绿化，教室的采光、照明、通风、取暖，课桌椅的设置都要严格执行卫生标准并加以监督。7儿童伤害防制儿童伤害可以采用“四E措施“进行防制，即工程干预(engineering interven tion)、经济干预(economic inte1-vention)、强制干预(enforcement intervention)和教育干预(educational inte1-vention)。


卫生学 （二）学校预防保健 (1)工程干预：旨在通过干预措施影响媒介及物理环境，减少和消除伤害发生的危险，如在汽车内放置安全气痪，可减少碰撞后所导致的儿童伤亡。(2)经济干预：旨在用经济鼓励或惩罚的手段影响人们的行为，如保险公司对学校以低价安装自动烟雾报警器或喷水系统来防止火灾。(3)强制干预：旨在通过法律及法规对伤害的危险行为进行干预，如机动车在学校路段行驶时，归[a}车速必须控制在每小时20km以内。(4)教育干预：旨在通过健康教育和普及安全知识，增强公众对伤害危害的认识，改变公众不良行为，如对中小学生进行的性传播疾病的知识教育。 二、社区妇女保健(—)社区妇女预防保健服务的意义 妇女预防保健服务的对象，不仅人口多，而且服务时间长，从青春期到老年期都属于其服务范围。妇女预防保健服务是促进民族健康、增强民族素质、提高入口质量的基础。加强妇女预防保健服务工作，能有效地降低妇女的发病率，提高妇女的生殖健康水平，进而提高人口素质。 （二）社区妇女预防保健服务内容 社区妇女预防保健服务主要包括妇女预防保健服务和计划生育技术指导。


卫生学 （二）社区妇女预防保健服务内容 1.妇女预防保健服务(1)妇女各期预防保健服务l)青春期：以青春期性教育为主，主要内容包括青春期生理卫生、心理卫生和伦理道德的健康教育，帮助她们正确对待自己的生理和心理变化，养成良好的生理卫生、心理卫生、道德素养和行为习惯。对青春期少女还应进行营养指导，开展青春期咨询及非正常妊娠的教育指导工作。对于青春期易发、多发的疾病或各种异常，通过体格检查等手段及早发现、及时治疗。2)婚前期：主要保健措施是婚前体格检查、异常情况分类指导、婚育知识宣教和保健指导。对患不宜结婚、不宜生育或暂时不宜结婚的疾病，应给予病人指导和矫治。婚育知识宣教和保健指导包括婚育道德教育，男女生殖系统解剖生理、受孕原理、性生理、性心理、性卫生保健和生殖健康，计划受孕和孕期保健以及新婚节育指导，有利于主动有效地掌握好受孕时间和避孕方法，为优生优育做好充分的准备。


卫生学 （二）社区妇女预防保健服务内容 3)孕产期：主要的预防服务工作包括：普及孕期卫生知识，指导备孕期及孕期的合理膳食；开展早孕检查和定期产前检查；科学接生，提高分挽质量；做好产褥期随访，改变不科学、不卫生的风俗习惯；对妇女因孕育而导致的各种疾病做到早发现、早治疗，以降低孕产妇死亡率和围产儿死亡率。4)哺乳期：大力提倡母乳喂养是哺乳期预防保健的主要任务。提倡母婴同室、按需喂哺，帮助母亲掌握正确的喂哺方式；使她们学会如何促进乳汁分泌的知识和方法，做好乳头和乳房的护理，促使母乳喂养的成功，提高母乳喂养率；还应指导乳母正确处理哺乳中所遇到的各种问题。坐月子是中国的文化传统，应引导正确的坐月子理念，注重整个哺乳期的营养和心理健康。5)更年期：指导更年期妇女保持思想乐观、劳逸结合、进行适当的体育锻炼、合理安排膳食与营养、避免体重过度增加及注意生殖泌尿系统的卫生，并重视更年期常见疾病的早期征象；开展定期的妇科检查，以便早期发现更年期常见的器质性病变。


卫生学 （二）社区妇女预防保健服务内容 (2)妇科常见病的防治：宫颈疾病、乳腺疾病、生殖道感染等是危害妇女生命安全和影响生活质量的重要疾病。定期开展妇科病的普查、普治，及早发现各种妇科常见病，找出致病因素，及时采取防治措施，有利于降低患病率，保护妇女劳动力，提高妇女健康水平。在妇科普查中增加防癌刮片检查，能对宫颈癌做到早期发现、早期诊断、早期治疗，降低患病率、死亡率，提高治愈率；定期进行乳腺肿瘤的筛查，通过女性自我检查、专项检查，如乳房B超、乳房X线检查等，能及时发现乳腺疾病的早期病灶；同时，对妇科病的定期体检也是及时发现卵巢肿瘤的好办法。针对性病多发情况，还应对一些女性的性传播疾病及时进行检查、诊断和治疗。


卫生学 2计划生育技术指导 (1)普及避孕节育科学知识，开展计划生育技术咨询：社区卫生保健人员应协同工会、妇联、共青团等有关部门深入细致地宣传计划生育的意义和节育知识，设立计划生育咨询门诊，在广泛宣传的同时做好个别指导工作。通过宣传指导，使群众正确理解并自觉遵守各项生育政策，掌握避孕与节育知识，自觉采用适宜的节育措施，实行有计划生育。(2)避孕节育方法的“知情选择＂：通过宣传、教育、培训、指导等途径，使育龄妇女了解常用避孕方法的避孕原理、适应证、禁忌证，正确使用方法，常见不良反应及其防治方法，并在社区医师和计划生育工作者的精心指导下，选择满意的、适合自己的避孕方法。(3)建立避孕药具质量的管理制度：社区预防保健人员应严格执行避孕药具质量的管理制度；应为社区育龄妇女提供3种以上避孕药具；严格按照避孕药具的使用方法进行避孕咨询指导，耐心讲解注意事项及随访要求。


卫生学 2计划生育技术指导 (4)加强节育手术质量管理：节育手术量大、面广，接受手术者又都是健康的青壮年，必须重视手术质量，否则不仅影响受术者的健康和工作，还会影响计划生育工作的顺利开展。手术质量管理工作的重点是严格执行节育手术技术标准，建立健全有关制度，明确手术质量要求，反复督促检查，提高手术质量，杜绝事故，防止和减少手术并发症。 三、社区老年保健 中国是世界上拥有老龄人口最多的国家。据《2015年国民经济和社会发展统计公报》，中国60岁及以上老年人口数巳达2.2亿，占总人口数的16.1%,65岁及以上老年人口数已达l.43亿，占总人口数的10.5%。预计21世纪40年代将形成老龄人口高峰平台，65岁及以上老年人口数达2.83亿，占比19.68%，可见中国的人口老化速度和老年人口的绝对数增长都比较快。


卫生学 三、社区老年保健 老龄化不仅给社会和经济的发展带来压力，也给入群健康带来新的挑战。慢性病是老年人最常见的健康问题，经常导致其活动受限，需要更多的日常生活照顾和长期护理。这一方面导致医疗服务需求增加，对医疗保健服务模式提出了新要求，卫生服务体系在医疗、康复、家庭护理等方面面临巨大压力；另一方面，导致医疗支出不断增加，对医疗保障也提出了严峻挑战。 （一）影响老年人健康的因素 随着老年人机体的衰老、器官功能的改变，机体储备能力减弱、适应性减退、抵抗力下降，各种疾病特别是老年性疾病的患病率增加。影响老年人健康和寿命的因素可分为遗传因素和环境因素两大类：(1)遗传因素：遗传对健康和寿命有重要影响，遗传性长寿体质表现在长寿的家族系列，其子女的寿命一般也较长。健康长寿与优生、优育息息相关，应重视优生规律的支配作用，通过遗传不断保留和发展有利于健康长寿的因素。(2)环境因素：主要包括自然环境、社会环境、家庭环境和生活行为习惯等因素。除了自然因素外，老年入的健康状况与经济发展、精神心理状态、家庭状况、社会卫生条件等都有密切的关系。


卫生学 （二）社区老年人预防保健服务 老年人预防保健服务的基本任务是将老年人群体预防和个体预防相结合，从社会、家庭和个人等不同层次研究解决老年预防保健问题，使老年人不脱离社会，做到老有所养、老有所医，达到健康长寿的目的。 1.群体预防 (1)研究环境中自然因素、社会因素、生活行为方式、卫生服务质量等对老年人健康和疾病的影响规律，并提出利用和改善环境的相应措施。通过社会力量和措施控制影响老年人健康的各种因素，如环境污染、社会不良风气，以提高老年人群的健康水平。(2)发展老年预防保健事业，建立健全老年预防保健网。如设立老年人健康咨询中心，建立老年医院或增设老年病房、老年护理院，开设家庭病床、家庭护理，为老人提供上门的预防保健及其他社会服务。建立老年入健康档案，定期为社区内的老年人进行体格检查和疾病筛查，以便早期发现、早期诊断、早期治疗老年疾病。


卫生学 1.群体预防 (3)开展形式多样内容丰富的健康教育。组织老人参加有关卫生保健的学习活动，编制有关老，,，归i}年人预防保健、老年病防治、老年人生活行为指导等宣传材料并发放，给老年入以合理的生活指导。也可以通过创建老年大学进行健康教育。(4)落实医疗保险制度及其他福利待遇，对社区的孤寡老人应给予特殊照顾，并给予老年人医疗卫生保健的经济保障。2.个体预防(1)心理健康指导：老年入精神乐观有利于健康长寿。要关心和尊重老年人，给予他们实际的支持和帮助，使他们感到社会和家庭的温暖；要防止老年人离退休后退出社会活动，鼓励老人参加社区公共活动，以充实和调节老年人的精神生活；鼓励老年人继续学习各种知识和技能，促使其热爱生活，保持良好的心理及精神状态。(2)培养健康的生活方式：指导、帮助老年人养成良好的生活行为习惯。生活起居要有规律、饮食健康、按时休息、睡眠充足，保持良好个入卫生，适量饮茶，节制饮酒，戒烟。(3)合理的营养：老年人应以优质蛋白、低热量、低脂肪、低糖、低盐的饮食为宜；食物要多样，注意摄入适量的膳食纤维；多吃新鲜蔬菜和水果；注意钙、铁和其他微量元素的摄入。


卫生学 1.群体预防 (4)开展体育锻炼：规律、待续地进行体育锻炼，对老年人保待健康水平非常重要。体育锻炼可增强体质，提高抗病的能力，还可充实生活内容，使老年人心清舒畅、精神饱满，有助千身心健康。老年人参加体育锻炼应因人而异，运动量适中、循序渐进。(5)老年常见病、多发病的防治：老年病的特点是病因往往不明确，病程长、恢复慢，有时突然恶化；病入常无明显的症状和体征，初期不易察觉，症状出现后又呈多样化；一个老人可同时患几种疾病，而同一疾病在不同的老人身上表现差异又很大；不少老年病迄今尚无特效的治疗办法。因此，对老年人进行常见病、多发病防治知识的教育，应着重使老年人警觉，发现不适应及早就医，让老年人正确认识定期体格检查的重要性，并积极主动地配合，达到早期诊断、早期治疗、早期康复的目的。(6)注意合理用药：由于老年人对药物的解毒及排毒功能差，对药物的耐受性差，易发生不良反应；而且老年人常同时患多种疾病，用药复杂，应注意药物的协同与桔抗作用；对老年人应强调遵照医嘱用药，切勿自己乱用药或随意停药。


卫生学 1.群体预防 (7)康复医疗：康复医疗的目的是使老年人恢复日常生活的能力，减少或防止卧床不起的病人入数和老年性痴呆，从而减少老年病人对家庭及社会的压力。（三）临终关怀1临终及临终关怀的基本概念(1)注重于人而不是病，以关怀服务为中心：临终关怀是一种以病入为中心的关怀服务，而不是以疾病为中心的医疗服务。某种程度上，临终关怀只关心病人，而不关心疾病，只关心如何解除病人的痛苦，减轻病人对死亡的恐惧，对临终病人身心整体的全面、细致的照料。(2)维护临终病人的尊严，尊重其生命价值：临终病人的个人尊严不应该因生命活力的降低而递减，个人的权利也不可因身体的衰竭而被剥夺。如病人应享有必要的关心和照顾的权力，为临终病人提供适当的服务是社会的一种义务；允许获知病情；允许保留个人隐私和自己的生活方式；参与医护方案的制订等。(3)提高临终生命的质量：临终关怀的主要目的是改善临终病人的生命质量，而不是盲目地延长生命存在的时间。提高病人的生命质量旨在为病人创造一个舒适、有意义、有尊严、有希望的生活，使病人在有限的时间里头脑清醒，没有不可忍受的疼痛折磨，能得到关怀。


卫生学 1.群体预防 (4)共同面对死亡：医务入员不应该把病人的死亡看成是医疗的失败，应该像研究疾病那样去研究死亡，只有这样才能以正常的心态，积极地去帮助病人迎接死亡。帮助病人安详地迎接死亡与诊断和治疗疾病一样重要，医生应该建立正确的死亡观，并掌握对临终病入及其家庭进行交流及死亡教育的技能。 3临终关怀的目的 (1)解除病人的疼痛和痛苦：疼痛是多种躯体疼痛（骨浸润痛、便秘、呼吸困难等）、心理疼痛（对死亡的恐惧等）、社会疼痛（离婚、亲人去世、失业等）、灵魂疼痛（自责）和经济上的疼痛（谁来养活我的孩子，谁来偿还债务）综合作用的结果，因此，要解除病人的疼痛和痛苦，必须采取综合性的措施，以止痛治疗和心理、社会支持为主。(2)尽可能地使病人安然去世：临终关怀的目标之一就是要帮助病人生活到他的躯体能量、精神和情感能力以及社会关系等方面的所能达到的潜力极限的那个时刻，最重要的内容就是要帮助病人顺利通过临终时那一段最痛苦、最难熬、最需要关心的时刻。(3)帮助丧偶者及其家庭：帮助临终病人的家庭，能使家庭有能力来照顾临终病人。家庭成员通常与病人一样痛苦，一样需要关心，不是因为躯体的疼痛和不适，而是因为内心的负疚和悲伤。


卫生学 3临终关怀的目的 (4)探讨生与死的意义：临终关怀本身就产生了对这一问题的积极思考，把死亡看成是生命的一个基本部分。探讨生与死的意义是为了树立更加现实、积极的死亡观，从而使人们认识到生命的意义和价值，促进医生、病人及其家庭和其他医务入员在向死亡挑战方面的相互理解和合作。 4.临终关怀的服务内容(1)生理服务 (2)心理服务：对临终病人的心理关怀服务主要做好以下工作：少了解临终病人心理需求，根据临终病人不同心理分期和不同的个体特征予以相应的心理照护，让病人得到真正需要的心理安慰与支持，达到一定程度的平衡与稳定；©认真做好生活护理、满足临终病人最基本生理需要，减少痛苦，增加舒适，这是搞好心理关怀的前提；＠建立家庭式休养环境，创造愉快和谐的生活气氛，增加他们生活情趣和感受尚存生命的价值；＠临终病人的心理状态，家属的作用不可低估；让病人和家属倾诉衷肠，指导和鼓励家属参与一些护理病人的工作等均有助于疏导病人的心理。(3)伦理服务：临终关怀蕴含着浓厚的人道主义精神和丰富的伦理思想，临终关怀服务的目标是尊重临终病人的生命、人格和权利，指导临终病人正确理解与认识人的生命、至死保持人的尊严，在尊重、友爱与平静中告别人生。


卫生学 (4)社会服务 l)关怀与照顾家属：帮助家属了解病入的病清，从而选择有利于病人的临终治疗方案。要防止家属因长期精神压抑和过度疲劳而导致心身疾病的发生，也要指导家属参与临终病人的照护等，陪伴家人走完生命的最后一程。2)丧葬服务：临终病人死亡后的丧葬服务也是临终关怀工作中的新内容。其指导思想是：尊重亡者遗愿和生者意愿，也是给予家属的一种心理支持。5.临终关怀的服务模式(1)以病人为中心的服务模式：这项服务是通过一个多元化的专业团队，对病入提供全面的关怀，包括生理照顾、症状控制、心理辅导、社会支持，也帮助家人度过哀伤，重新面对生活。


卫生学 (4)社会服务 (2)以家庭为单位的服务模式：以家庭为单位，为临终病人实施全面照顾并给予家属以关怀，这也是临终关怀工作一个很重要的服务模式。在国外，常常通过“居家护理”去体现这种服务模式。其工作对象是那些无法进入医院或希望留在家里与家人共度最后生活的病人，(3)集体合作性服务模式：由千临终病人病因与处置上的多学科性，这种服务需要各个学科相互配合及团队各种专业人员的集体合作，整个团队人员分工清楚，职责明确，各自发挥其专业特长，又互相协助。参加服务的入员有医生、护士、营养师、康复师、精神心理专家、社会工作者、志愿者、卫生员等（西方国家尚有牧师等神职人员）。团队人员中尤其应该有具备多学科知识、急救技能和会处理心理与社会等问题能力的全科医生。


卫生学 (4)社会服务 (4)非营利性服务模式：临终关怀工作需耗费一定的人力、物力和财力，应是一种有偿服务。病人的家庭都需要缴纳一定的费用。但是，临终关怀工作又是一种带有慈善性质的非营利性的服务。在国外，临终关怀的机构与单位，其经费主要来自于民间慈善性捐赠、各种医疗保险、各个学术研究团体的资金赞助等，国家政府有时也会提供少量资金。另外，国外许多临终关怀病院或有关服务机构对病人的收费都不高，只是一些最基本的费用。我国人口基数大，社会的经济基础薄弱，医疗卫生机构和人员力量还很不足。以社区、家庭病房为基础，开展家庭临终关怀是一种适合我国国情的临终关怀模式。这种模式既缓解了目前病入住院难的矛盾，减轻了家庭、社会的经济负担，又符合中国人传统习俗的需要；既满足了临终病人与家人共度最后生活的愿望，又给予了家属精神上的安慰。


卫生学 （杨年红）第九章突发公共卫生事件 随着我国社会发展，特别是工业化、城镇化、信息化以及经济全球化进程的加速，出现突发事件的概率也大为提高，其中突发公共卫生事件的应对已成为每位医务工作者必须面对的新课题。尤其是2003年SARS的暴发使我们更加清楚地认识到突发公共卫生事件的严重性和危害性，以及预防控制突发公共卫生事件的重要性和必要性。历史经验也证明只要卫生应急处置得力，突发公共卫生事件是可以预防和控制的。 第一节突发公共卫生事件的识别 国务院于2003年5月9日颁布的《突发公共卫生事件应急条例》中明确规定，突发公共卫生事件(emergency public health eve nl)是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。


卫生学 一、突发公共卫生事件发生的原因、特点及危害 （一）突发公共卫生事件发生的原因1生物性有害因素主要包括病原微生物、微生物产生的毒素、病原生物、病媒生物。2.化学性有害因素主要是指各类有毒、有害的化学物质（包括化学武器）。3物理性有害因素常见的是极端的不良气象条件和核泄漏等。（二）突发公共卫生事件的特点1突发性突发公共卫生事件都是突然发生的，往往不易预测的事件，但其发生与转归也具有一定的规律性。2.公共性事件具有公共卫生的属性。其健康危害对象不是特定的入，而是不特定的社会群体，即事件发生时，所有在事件影响范围内的人都有可能受到伤害。3危害性由于突发公共卫生事件涉及范围广、影响范围大，一方面对人们身心健康产生危害，另一方面，一些突发公共卫生事件涉及社会不同群体的利益，其敏感性、连带性很强，处理不好可能造成社会混乱，对社会稳定和经济发展产生不利影响。4综合性突发公共卫生事件不仅仅是一个公共卫生问题，更是一个社会问题。由千突发公共卫生事件严重威胁公众健康，并可能对社会各方面产生负面影响，因此，现场救援、心理干预、原因调查和善后处理等工作往往需要多系统、多部门的密切配合以及政府的领导协调。


卫生学 一、突发公共卫生事件发生的原因、特点及危害 5.国际性伴随全球化进程的加快，突发公共卫生事件产生的影响也越来越具有国际性。首先，一些重大传染病可以通过交通、旅游、运输等各种渠道在国际间远距离传播；其次，事件处理得当与否，在一定程度上影响到政府的国际声誉。 （三）突发公共卫生事件的危害 1威胁生命安全，损害身体健康如2003年12月23日，发生在“重庆开县高桥镇特大天然气井喷事件”，事故造成243入罹难，2155人住院治疗，42847人受灾。这场事故造成严重的人员伤亡和财产损失，显现了突发公共卫生事件对人类生命健康危害的严重性。2.危害心理健康从社会学角度来看，突发事件发生后，入们基于恐慌和紧张，面对现实存在或行为方式，产生不合作和不合理的心理与行为反应。3造成严重经济损失主要表现在4个方面：一是治疗、康复等的花费，二是政府、社会和个人卫生防疫的直接成本，三是突发公共卫生事件导致经济活动屈下降造成的经济损失，四是突发公共卫生事件不稳定造成贸易成本上升产生的损失。


卫生学 （三）突发公共卫生事件的危害 4影响社会稳定及国家或地区形象突发公共卫生事件处理不当，会造成社会不稳定，社会和经济损失严重，也可能对国家或地区的形象造成不良影响，甚至使医疗卫生等有关单位和部门滥遇严重的信任危机。 二、突发公共卫生事件的分类与分级（一）突发公共卫生事件的分类根据事件成因和性质，可将突发公共卫生事件分为以下9种类型。 1重大传染病疫情是指某种传染病在短时间内发生、波及范围广泛，出现大倡的病人或死亡病例，其发病率远远超过常年的发病率水平。2重大食物中毒和职业中毒事件是指由于食品污染和职业危害的原因而造成的人数众多或者伤亡较重的中毒事件。如2002年9月14日，南京市汤山镇发生一起特大投毒案，造成395人因食用有毒食品而中毒，死亡42入。2002年初，保定市白沟镇苯中毒事件，箱包生产企业数名外地务工人员，陆续出现中毒症状，并有6名工人死亡。3新发传染病狭义新发传染病是指全球首次发现的传染病；广义新发传染病是指一个国家或地区新发生的、新变异的或新传入的传染病。4群体性预防接种反应和群体性药物反应是指在实施疾病预防措施时，出现免疫接种人群或预防性服药人群的异常反应。


卫生学 二、突发公共卫生事件的分类与分级（一）突发公共卫生事件的分类根据事件成因和性质，可将突发公共卫生事件分为以下9种类型。 5重大环境污染事故是指在化学品的生产、运输、储存、使用和废弃处置过程中，由于各种原因引起化学品从其包装容器、运送管道、生产和使用环节中泄涌，造成空气、水源和土壤等周酣环境的污染，严重危害或影响公众健康的事件。如2004年4月，发生在重庆江北区某企业的氯气储气罐泄淜事件，造成7人死亡，15万人疏散的严重后果。6自然灾害是指自然力引起的设施破坏、经济严重损失、人员伤亡、人的健康状况及礼会卫生服务条件恶化超过了所发生地区的承受能力的状况。主要有火灾、水灾、旱灾、地震等。如1976年，唐山地震造成24.2万人死亡。7核事故和放射事故是指由于放射性物质或放射源流失造成或可能造成公众健康严重影响或严重损害的突发事件；如1992年，山西沂州60Co放射源丢失，不仅造成3人死亡，数人住院治疗，还造成百余人受到过量辐射的惨痛结局。


卫生学 二、突发公共卫生事件的分类与分级（一）突发公共卫生事件的分类根据事件成因和性质，可将突发公共卫生事件分为以下9种类型。 8生物、化学、核辐射恐怖事件是指恐怖组织或恐怖分子为达到其政治、经济、宗教、民族等目的，通过实际使用或威胁使用放射性物质、化学或生物制剂，或通过袭击或威胁袭击化工（核）设施引起有毒、有害物质释放，导致人员伤亡，或造成公众心理恐慌，从而破坏国家和谐安定，妨碍经济发展的事件。如1995年，发生在日本东京地铁的沙林毒气事件，造成5510人中毒，12人死亡。9群体性不明原因疾病是指在短时间内，某个相对集中的区域内，同时或者相继出现具有共同临床表现的病人，且病例不断增加，范围不断扩大，又暂时不能明确诊断的疾病。


卫生学 （二）突发公共卫生事件分级 根据突发公共卫生事件造成或可能造成的社会危害的大小，我国将突发公共卫生事件分为4级：I级：即特别重大突发公共卫生事件，是指发生在很大的区域内、已经发生很大范圃的扩散或传播或者可能发生很大范围扩散或传播、原因不清或原因虽然清楚但影响人数巨大且巳影响社会稳定，甚至发生大扯死亡的突发公共卫生事件。其中，I级突发公共卫生事件主要包括：1肺鼠疫、肺炭疽在大、中城市发生并有扩散趋势，或肺鼠疫、肺炭疽疫情波及2个以上的省份，并有进一步扩散趋势。2发生传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感病例，并有扩散趋势。3涉及多个省份的群体性不明原因疾病，并有扩散趋势。4.发生新传染病或我国尚未发现的传染病发生或传入，并有扩散趋势，或发现我国已消灭的传染病重新流行。5发生烈性病菌株、毒株、致病因子等丢失事件。6.周边以及与我国通航的国家和地区发生特大传染病疫情，并出现输入性病例，严重危及我国公共卫生安全的事件。7国务院卫生行政部门认定的其他特别重大突发公共卫生事件。


卫生学 （二）突发公共卫生事件分级 lI级：即重大突发公共卫生事件，是指发生在较大区域内、已经发生或者可能发生大范围扩散或传播、原因不清或原因虽然清楚但影响人数众多，甚至发生较多死亡的突发公共卫生事件。有下列情形之一的为Il级突发公共卫生事件：1发生肺鼠疫、肺炭疽病例在一个县（市）行政区域内，一个平均潜伏期内(6天）发生5例以上，或者相关联的疫情波及2个以上县（市）。2.发生传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感疑似病例。3.腺鼠疫发生流行在一个市（地）行政区域内，一个平均潜伏期内多点连续发病20例以上，或流行范围波及2个以上市（地）。4霍乱在一个市（地）行政区域内流行，一周内发病30例以上，或波及2个以上市（地），有扩散趋势。5乙类、丙类传染病波及2个以上县（市），一周内发病水平超过前5年同期平均发病水平2倍以上。6.我国尚未发现的传染病发生或传入，尚未造成扩散。7发生群体性不明原因疾病，扩散到县（市）以外的地区。8发生重大医源性感染事件。9.预防接种或群体预防性服药出现人员死亡。10.一次食物中毒人数超过100入并出现死亡病例，或出现10例以上死亡病例。11.一次性发生急性职业中毒50人以上，或死亡5人以上。12境内外隐匿运输、邮寄烈性生物病原体、生物毒素造成我境内人员感染或死亡的。13省级以上人民政府卫生行政部门认定的其他重大突发公共卫生事件。皿级：即较大突发公共卫生事件，是指发生在较大区域内、已经发生或者有可能发生较大范围扩散或传播、原因不清或原因虽然清楚但影响人数较多甚至发生少数死亡的突发公共卫生事件。有下列情形之一的为川级突发公共卫生事件：1发生肺鼠疫、肺炭疽病例一个平均潜伏期内病例数未超过5例，流行范围在一个县（市）行政区域内。2腺鼠疫发生流行在一个县（市）行政区域内，一个平均潜伏期内连续发病10例以上，或波及2个以上县（市）。3.霍乱在一个县（市）行政区域内一周内发病l0~29例。或波及2个以上县（市），或市（地）级以上城市的市区首次发生。4一周内在一个县（市）行政区域内，乙、丙类传染病发病水平超过前5年同期平均发病水平l倍以上。5一个县（市）行政区域内发现群体性不明原因疾病。6.一次性食物中毒100人，或出现死亡病例。


卫生学 （二）突发公共卫生事件分级 7预防接种或群体预防性服药出现群体性反应或不良反应。8.一次发生急性职业中毒l0~49入，或死亡4人以下。9市（地）级以上人民政府卫生行政部门认定的其他较大突发公共卫生事件。W级：即一般突发公共卫生事件，是指发生在局部地区、尚未发生大范围扩散或传播，或者不可能发生大范围扩散或传播、原因清楚且未发生死亡的突发公共卫生事件。有下列情形之一的为W级突发公共卫生事件：1肺鼠疫在一个县（市）行政区域内发生，一个平均潜伏期内病例数未超过10例。2霍乱在一个县（市）行政区域内，一周内发病9例以下。3一次食物中毒人数30~99人，未出现死亡病例。4一次性发生急性职业中毒9人以下，未出现死亡病例。5县级以上人民政府卫生行政部门认定的其他一般突发公共卫生事件。 三、突发公共卫生事件的预警与报告（一）突发公共卫生事件预警


卫生学 三、突发公共卫生事件的预警与报告（一）突发公共卫生事件预警 突发公共卫生事件预警是指运用各种医药卫生知识和其他科学技术和手段，通过分析突发公共卫生事件的国内外历史资料以及监测结果等相关数据，预测突发公共卫生事件的发生、发展与变化趋势和危害程度。对突发公共卫生事件及时科学预警，可以做到早发现、早预防，有利于预防突发公共卫生事件的发生和防止事态的扩大。1预警系统组成预警系统的组成包括了信息来源、指标体系、分析反馈、预警反应等数个相互依赖、互相影响的要素。突发公共卫生事件监测是预警的基础，预警的信息主要来自各级医疗、疾病预防控制、卫生监督和出入境检疫等机构日常监测所收集的信息。预警指标可由各地根据当地客观情况酌情而定。目前，预警指标按中央级、省级、地市级、县级分别设定，下一级可在上一级预警阙值的基础上制定低于上一级的预警阙值。


卫生学 三、突发公共卫生事件的预警与报告（一）突发公共卫生事件预警 将收集到的监测信息与同期基线资料进行对比分析后，若出现超常规的情况，就要向有关部门发出警报。信息反馈分为纵向和横向两个方向。纵向包括向上反馈给卫生行政部门，向下反馈给下级监测机构；横向包括反馈给有关的医疗卫生机构、科研单位以及社会公众。各级政府根据得到的监测信息，预测事件的趋势及危害后，作出相应级别的预警，并按预警级别做好准备，积极应对。2突发公共卫生事件预警级别根据突发公共卫生事件可能造成的危害程度、紧急程度、发展势态、波及范围，我国突发公共卫生事件的预警从高到低划分为I级（特别严重）、II级（严重）、皿级（较重）和W级（一般）四个级别，依次用红色、橙色、黄色和蓝色予以表示。（二）突发公共卫生事件报告突发公共卫生事件报告，是保障突发公共卫生事件监测系统有效运行的主要手段，也是各级政府和卫生行政部门及时掌握突发公共卫生事件信息、提高处置速度和效能的保证。1报告内容突发公共卫生事件报告分为首次报告、进程报告和结案报告。不同类别的突发公共卫生事件应分别填写基本信息报表和相应类别的事件分类信息报表。


卫生学 三、突发公共卫生事件的预警与报告（一）突发公共卫生事件预警 首次报告尚未调查确认的突发公共卫生事件或可能存在隐患的事件相关信息，应说明信息来源、波及范围、事件性质的初步判定及拟采取的措施等。经调查确认的突发公共卫生事件报告应包括事件性质、波及范围（分布）、危害程度、事态评估、控制措施等。2报告时限和程序突发公共卫生事件监测机构、医疗卫生机构及有关单位发现突发公共卫生事件后，应在2小时内向所在地区县（区）级人民政府的卫生行政部门报告。卫生行政部门在接到突发公共卫生事件报告后，应在2小时内向同级入民政府报告；同时，向上级人民政府卫生行政部门报告，并立即组织进行现场调查，确认事件性质，及时采取措施，随时报告事件进展事态。各级人民政府应在接到事件报告后的2小时内向上一级人民政府报告。对可能造成重大社会影响的突发公共卫生事件，省级以下地方人民政府卫生行政部门可直接上报国务院卫生行政部门。省级人民政府在接到报告1小时内，应向国务院卫生行政部门报告。国务院卫生行政部门接到报告后应立即向国务院报告。此外，发生突发公共卫生事件的省、地、市、县级卫生行政部门，应视事件性质、波及范围等情况，及时与邻近省、地、市、县之间互通信息。


卫生学 3责任报告主体 (1)责任报告单位：可以是县以上各级人民政府卫生行政部门指定的突发公共卫生事件监测机构，各级、各类医疗卫生机构，卫生行政部门，县级以上地方人民政府，其他有关单位，主要包括发生突发公共卫生事件的单位及与群众健康和卫生保健工作密切相关的机构，如检验检疫机构、食品药品监督管理机构、环境保护及监测机构、教育机构等。(2)责任报告人：履行职务责任的各级、各类医疗卫生机构的工作人员、执业医师。 第二节突发公共卫生事件的处理—、突发公共卫生事件处理的基本目标 突发公共卫生事件处理的目的在千有效预防、及时控制突发公共卫生事件所造成的危害，及时保障人民身体健康与生命安全，维护正常的社会秩序和促进社会经济的发展。1预防和控制突发公共卫生事件的蔓延突发公共卫生事件是一种突发性的社会灾难，它不但会给社会经济造成巨大损失，也可危及社会公众的身体健康和生命安全。因此，强化对突发公共卫生事件的预防和控制其蔓延，是防控突发公共卫生事件的首要任务。


卫生学 第二节突发公共卫生事件的处理—、突发公共卫生事件处理的基本目标 2快速救治突发公共卫生事件中的受害公众在突发公共卫生事件中经常有大量的社会公众受到危害，这些受到危害的社会公众需要得到及时救治安置，而快速救治可最大限度地减少伤残、减小损失。挽救生命，是预防与应急处理突发公共卫生事件的基本任务。3维护社会秩序和增强公众健康意识通过对突发公共卫生事件处理，不仅能及时消除突发公共卫生事件所造成的社会恐慌，而且会促使公众反思不卫生的生活习惯，以及不安全的生产方式等，从而达到维护社会稳定和增强公众健康意识的目的。 二、突发公共卫生事件处理的基本原则 处理突发公共卫生事件应遵循《突发公共卫生事件应急条例》中明确规定的“统一领导、分级负责，反应及时、措施果断，依靠科学、加强合作“原则。1统—领导、分级负责在处理突发公共卫生事件的各项工作中，必须由各级人民政府统一领导统一指挥，各有关部门都要在各级入民政府成立的应急指挥部的领导下，依照相关法律、法规开展预防与应急处理工作。同时，政府和其他有关部门在各自职责范围内做好突发公共卫生事件预防与应急处理的有关工作，对发生在不同范围内的突发公共卫生事件，实行分级负责制度。


卫生学 二、突发公共卫生事件处理的基本原则 2.反应及时、措施果断反应及时是预防与应急处理突发公共卫生事件的关键所在，在突发公共卫生事件发生后，应立即成立应急处理指挥部，统一指挥和协调社会各部门，各负其责地投入到预防与控制突发公共卫生事件荽延及救治受害公众的工作中。同时，要采取果断措施快速处理突发公共卫生事件所造成的危害，彻底预防和控制突发公共卫生事件的进一步蔓延。措施果断的基本要求是：所采取的应急措施能够解决突发公共卫生事件中出现的各种间题，并且应采取的应急措施能够立即付诸实施。3.依靠科学、加强合作突发公共卫生事件一般具有突发性、不确定性以及原因不明性等特点，因此，在处理突发公共卫生事件时只有依靠科学，积极运用科学知识、方法和技术，才能查清突发公共卫生事件的情况，针对其性质、危害程度，采取相应措施。根据具体的突发公共卫生事件的性质、特点，按科学规律办事，才能收到预期效果。另外，突发公共卫生事件涉及社会的各方面，只有广泛地加强各个学科、各个部门的合作才能做好突发公共卫生事件的处理工作。


卫生学 三、突发公共卫生事件的应急准备 1.制定应急预案应急预案是应急管理的基础和重要组成部分，是政府和公众管理危机、应对突发事件的行动方案、行动准则、行动指南、行动向导，是在风险评估与分析的基础上预先制定的应对突发事件的计划和方案，旨在迅速、有序、高效地开展应急处置，减少人员伤亡和经济损失。应急预案的制定和实施，在大多数情况下是根据权限范围和岗位职责而定的。根据《突发公共卫生事件应急条例》规定，突发事件应急预案分为全国突发事件应急预案和省、自治区、直辖市突发事件应急预案。为了有效应对各类突发公共卫生事件，还需要针对不同类别的突发事件制定专项预案，如鼠疫、艾滋病、流感大流行等重大传染病应急预案，食物中毒应急预案，核与放射事故医学应急预案，自然灾害卫生应急预案等。2成立应急队伍应急队伍以现场应急处置为主要任务，按照“平战结合、因地制宜，分类管理、分级负责，统一管理、协调运转”的原则，由各级人民政府卫生行政部门组建，省级以下地方人民政府卫生行政部门也可依托所属的医疗卫生机构建立卫生应急队伍。


卫生学 三、突发公共卫生事件的应急准备 卫生应急队伍应根据突发公共卫生事件类型，分为传染病、中毒、核和放射、重大灾害等不同组别。人员组成应确保专业结构合理、来源广泛，由来自疾病预防控制机构、医疗机构、卫生监督机构、医学高等院校和军队等单位的具有实践经验的专业人员组成，专业覆盖现场流行病学、实验室检测、临床救治、信息网络等。卫生应急队伍应当配备应急装备。卫生部于2008年12月发布了《卫生应急队伍装备参考目录（试行）》（以下简称《目录》），各级卫生行政部门或卫生应急日常管理机构可根据各地应急工作的特点参考《目录》编制适合当地情况的装备目录。3.开展卫生应急培训卫生行政部门或卫生应急日常管理机构要定期组织人员进行培训，培训的目的在于巩固业务技术，增强应急意识，更新应急知识，提高整体应急能力。应急培训主要针对卫生管理人员，应急队伍成员，疾病预防控制机构、卫生监督机构、医疗救援机构的专业骨干以及其他组织机构中从事卫生应急相关工作的人员。


卫生学 三、突发公共卫生事件的应急准备 培训内容主要应包括卫生应急管理和应急处理专业技术。卫生应急管理内容大致包括突发公共卫生事件应急机制建设；卫生应急工作相关法律、法规，预案，标准的解读；突发公共卫生事件应急处理流程；部门协调与沟通；卫生应急预警；卫生应急准备等。专业技术内容视参加人员和工作需要而定。培训方法可以有多种形式，集中授课、专题讲座、分组讨论、模拟演练等。卫生应急演练(emergency exercise)要采取定期和不定期相结合的方式，演练主要是为了检验应急准备、协涸和处置能力，要注重对演练结果进行总结和评价。4储备应急物资卫生应急物资的储备是一项复杂、动态、系统的工作。卫生物资储备形式有实物储备、资金储备、生产能力储备三种。对于较为稀缺的或经常使用的应急物资应适量进行实物储备；对市场供应充足的应急物资一般采用资金储备；生产能力储备是指根据卫生应急工作需要，对部分应急物资的研发和生产进行系统的规划和投入，以便在短时间内能迅速开展大规模生产，满足紧急情况下的大量需求。卫生应急保障物资主要分为医疗救援、卫生防疫、中毒、核和辐射、心理于预、后勤保障六类。


卫生学 三、突发公共卫生事件的应急准备 (1)传染病暴发事件：除通用应急物资外，重点分析准备下列保障物资：心防护用品及装备；＠现场消毒、杀虫、灭鼠药品和设备；＠抗生素、驱虫药；＠病原微生物检测试剂、设备；＠应急接种的生物制品及物资。(2)食物中毒事件：重点分析保障的物资：心危重病人的抢救设备、强心剂、神经阻断剂、催吐、保肝等急救药品；＠现场消毒、杀虫药品和设备；＠现场快速检测试剂及设备；＠防护用品和设备。(3)化学毒物、职业中毒：优先考虑的应急物资，心危重病入的抢救设备和药品：急救转运车，必备的现场救治特效解毒药品（亚硝酸异戊酣、亚硝酸钠、硫代硫酸钠、亚甲蓝、二琉基丙磺酸钠、二硫基丁二酸钠、依地酸二钠钙、阿托品、解磷定、氯磷定等）；＠现场检测设备：气体检测仪、碍物检测箱、毒物检测仪、可移动（便携式）气相色谱质谱仪；＠个体防护装备：呼吸防护器、防护服、防护手套、防护眼镜、防护靴、防护帽等；＠中毒现场洗消设备；＠调查检验装备：为流行病学调查和采集、处理和运送实验室检验样品的必要装备。(4)核和辐射事故：核和辐射事件重点分析以下物资保障：辐射检测装备、个体防护装备、辐射应急药品箱、现场洗消装备、生物样品采集装备。


卫生学 三、突发公共卫生事件的应急准备 (5)预防接种副反应：以医疗救治和心理干预为主的应急物资保障。(6)群体性不明原因疾病：群体性不明原因疾病事件的应急物资保障是最复杂和困难的，只能根据事件的级别、发病的人数、死亡人数、临床特征、流行病学特征等，根据应急物资需求的重要性和必要性，分为优先级卫生应急物资、次优先级卫生应急物资和非优先级卫生应急物资三级来分析准备。 四、突发公共卫生事件的应急处理（一）启动应急预案 当突发公共卫生事件发生后，卫生行政主管部门应立即组织专家对突发公共卫生事件进行综合评估，初步判断突发公共卫生事件的类型，及时提出是否启动突发公共卫生事件应急预案的建议。预案的启动，由各级人民政府决定，并上报上一级人民政府。 （二）应急响应 发生突发公共卫生事件时，事发地的县级、市（地）级、省级人民政府及其有关部门按照分级响应的原则，作出相应级别应急反应。同时，要遵循突发公共卫生事件发生、发展的客观规律，结合实际情况和预防控制工作的需要，及时调整预警和反应级别，以有效控制事件，减少危害和影响。


卫生学 （二）应急响应 要根据不同类别突发公共卫生事件的性质和特点，注重分析事件的发展趋势，对事态和影响不断扩大的事件，应及时升级预警和反应级别；对范围局限、不会进一步扩散的事件，应相应降低反应级别，及时撤销预警。1.特别重大突发公共卫生事件应急响应国务院卫生行政部门接到特别重大突发公共卫生事件报告后，应立即组织专家调查确认，并对疫情进行综合评估，必要时，向国务院提出成立全国突发公调落实医疗救治和预防控制等措施；做好突发公共卫生事件信息的发布和通报等工作。地方各级人民政府卫生行政部门在本级人民政府的统一领导下，按照上级卫生行政部门的统一部署做好本行政区域内的应急处理工作。


卫生学 （二）应急响应 2.重大突发公共卫生事件的应急响应省级人民政府卫生行政部门接到重大突发公共卫生事件报告后，应立即组织专家调查确认，并对疫情进行综合评估，必要时，向省级人民政府提出成立应急指挥部的建议。同时，迅速组织应急卫生救治队伍和有关人员到达突发公共卫生事件现场，进行采样与检测、流行病学调查与分析，组织开展医疗救治、病人隔离、人员疏散等疫情控制措施，同时分析突发公共卫生事件的发展趋势，提出应急处理工作建议，按照规定报告有关情况；及时向其他有关部门、毗邻和可能波及的省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门通报有关情况；向社会发布本行政区域内突发公共卫生事件的信息。


卫生学 （二）应急响应 3较大突发公共卫生事件的应急响应市（地）级人民政府卫生行政部门接到较大突发公共卫生事件报告后，应立即组织专家调查确认，并对疫情进行综合评估。同时，迅速与事件发生地县级卫生行政部门共同组织开展现场流行病学调查、致病致残人员的隔离救治、密切接触者的隔离、环境生物样品采集和消毒处理等紧急控制措施，并按照规定向当地人民政府、省级人民政府卫生行政部门和国务院卫生行政部门报告调查处理情况。省级人民政府卫生行政部门接到较大突发公共卫生事件报告后，要加强对事件发生地区突发公共卫生事件应急处理的督导，及时组织专家对地方卫生行政部门突发公共卫生事件应急处理工作提供技术指导和支持，并适时向本省有关地区发出通报，及时采取预防控制措施，防止事件进一步发展。


卫生学 国务院卫生行政部门根据工作需要及时提供技术支持和指导。 4.一般突发公共卫生事件的应急响应一般突发公共卫生事件发生后，县级人民政府卫生行政部门应立即组织专家进行调查确认，对疫情进行综合评估。同时，迅速组织医疗、疾病预防控制和卫生监督机构开展突发公共卫生事件的现场处理工作，并按照规定向当地人民政府和上一级人民政府卫生行政部门报告。市（地）级人民政府卫生行政部门应当快速组织专家对突发公共卫生事件应急处理进行技术指导。省级人民政府卫生行政部门应根据工作需要提供技术支持。（三）医疗机构应急反应措施1.开展病人接诊、收治和转运工作，实行重症和普通病人分开管理，对疑似病人及时排除或确诊。


卫生学 国务院卫生行政部门根据工作需要及时提供技术支持和指导。 2协助疾病预防控制机构人员开展标本的采集、流行病学调查工作。3做好医院内现场控制、消毒隔离、个人防护、医疗垃圾和污水处理工作，防止院内交叉感染和污染。4做好传染病和中毒病入的报告。对因突发公共卫生事件而引起身体伤害的病人，任何医疗机构不得拒绝接诊。5对群体性不明原因疾病和新发传染病做好病例分析与总结，积累诊断治疗的经验。重大中毒事件，按照现场救援、病人转运、后续治疗相结合的原则进行处置。6开展科研与国际交流：开展与突发事件相关的诊断试剂、药品、防护用品等方面的研究。开展国际合作，加快病源查寻和病因诊断。（四）现场医疗卫生救援现场医疗卫生救援组织包括：各级卫生行政部门成立的医疗卫生救援领导小组、专家组和医疗卫生救援机构［指各级各类医疗机构，包括医疗急救中心（站）、综合医院、专科医院、化学中毒和核辐射事故应急医疗救治专业机构、疾病预防控制机构和卫生监督机构］、现场医疗卫生救援指挥部。


卫生学 国务院卫生行政部门根据工作需要及时提供技术支持和指导。 1现场标识和现场分区在突发事件现场常用的现场标识有两类：警示线和警示标识。警示线是界定和分隔危险区域的标识线，分黄色、红色和绿色警示线三种。警示标识分为图形标识和警示语句，既可分开使用，也可合并使用。其主要包括禁止标识、警告标识、指令标识及提示标识四类。根据引起突发事件的危害源性质、现场周边环境、气象条件及人口分布等因素，事件现场危险区域一般可分为热区、温区和冷区三类。热区（红区，hot zone)是紧邻事件现场危害源的地域，一般用红色警示线将其与外界区域分隔开来，在该区域内从事救援工作的人员必须配备防护装置以免受污染或物理伤害。温区（黄区，w釭m zone)是紧挨热区外的地域。在该区域工作的人员应穿戴适宜的个体防护装置避免二次污染。一般以黄色警示线将其与外面的地域分隔开来，该警示线也称洗消线，所有离开此区域的人必须在该线处进行洗消处理。冷区（绿区，cold zone)是洗消线以外的地域。病人的抢救治疗、应急支持、指挥机构设在此区。


卫生学 国务院卫生行政部门根据工作需要及时提供技术支持和指导。 2.检伤分类到达现场的医疗卫生救援应急队伍，要迅速将伤员转送出危险区，本着“先救命、后治伤、先救重、后救轻＂的原则开展工作，按照国际统一的标准对伤病员进行检伤分类，分别用蓝、黄、红、黑四种颜色，对轻、重、危重伤病员和死亡人员作出标志（分类标记用塑料材料制成腕带），扣系在伤病员或死亡入员的手腕或脚踝部位，以便后续救治辨认或采取相应的措施。(1)危重症病人：有危及生命的严重损伤，如窒息、活动性大出血及休克、开放性气胸、内脏溢出或大千体表面积30%-50％的III度和II度烧、烫伤等，经适当的紧急医疗处置能够获救，应立即标示红标，在现场先简单处理致命伤、控制大出血、支持呼吸等，然后优先予以转运、尽快治疗。(2)重症病人：有严重损伤，如不伴呼吸衰竭的胸部外伤、不伴大出血休克的腹部外伤、不伴意识障碍的头部外伤、伴或不伴脊髓损伤的脊柱骨折等，经紧急救治后生命体征或伤情可暂时稳定，应作出黄色标示，并进行现场处理、次优先转运及急诊治疗。(3)轻症病人：无严重损伤，如软组织挫伤、轻度烧烫伤等，现场无需特殊治疗，一般可自行处理，应作出绿色标示，并根据现场条件可稍延迟转运。


卫生学 国务院卫生行政部门根据工作需要及时提供技术支持和指导。 (4)濒死或死亡者：遭受致命性损伤，如严重毁损性颅脑外伤伴脑组织大部外露、大面积重度烧伤合并头、胸、腹严重损伤等，呼吸、心跳已停止，且超过12分钟未给予心肺复苏救治，即使再进行急救也必然死亡，或因头、胸、腹严重外伤而无法实施心肺复苏救治，应作出黑色标示，停放在特定区域，并妥善保存其所有物品以备后期查验。3检伤方法目前现场群体性检伤通常采用“五步检伤法”。(1)气道检查：首先判定呼吸道是否通畅、有无舌后坠、口咽气管异物梗阻或颜面部及下颌骨折，并采取相应措施保持气道通畅。(2)呼吸情况：观察是否有自主呼吸、呼吸频率、呼吸深浅或胸廓起伏程度、双侧呼吸运动对称性、双侧呼吸音比较以及病人口唇颜色等。如疑有呼吸停止、张力性气胸或连枷胸存在，须立即给予人工呼吸、穿刺减压或胸廓固定。(3)循环情况：检查挠、股、颈动脉搏动，如可触及则收缩压估计分别为10.7kPa(80mmHg)、9.3kPa(70mmHg)、8. OkPa(60mntl-Ig)左右；检查甲床毛细血管再灌注时间（正常为2秒钟）以及有无活动性大出血。


卫生学 国务院卫生行政部门根据工作需要及时提供技术支持和指导。 (4)神经系统功能：检查意识状态、瞳孔大小及对光反射、有无肢体运动功能障碍或异常、昏迷程度评分。(5)充分暴露检查：根据现场具体情况，短暂解开或脱去伤病员衣服，充分暴露身体各部，进行“视、触、肌听”等检查，以便发现危及生命或正在发展为危及生命的严重损伤。4.转送伤员当现场环境处于危险状态或在伤病员情况允许时，要尽快将伤病员转送并做好以(I)对已经检伤分类待送的伤病员进行复检。(2)对有活动性大出血或转运途中有生命危险的急危重症者，应就地先予抢救、治疗，做必要的处理后再进行监护下转运。


卫生学 国务院卫生行政部门根据工作需要及时提供技术支持和指导。 (3)认真填写转运卡，提交接纳的医疗机构，并报现场医疗卫生救援指挥部汇总。(4)在转运中，医护人员必须在医疗仓内密切观察伤病员病情变化，并确保治疗持续进行。(5)在转运过程中要科学搬运，避免造成二次损伤。(6)合理分流伤病员或按现场医疗卫生救援指挥部指定的地点转送，任何医疗机构不得以任何理由拒诊、拒收伤病员。（五）现场调查和卫生处置1现场调查开展现场调查的目的在千：心查明病因或寻找病因线索及危险（危害）因素，为进一步调查研究提供依据；＠控制疾病及危害的进一步发展，终止疾病暴发或流行；＠预测疾病暴发或流行的发展趋势；＠评价控制措施的效果；＠进一步加强巳有监测系统或为建立新的监测系统提供依据。现场调查和处理方法主要包括组织准备、建立病例定义、核实病例诊断、核实病例数、确定暴发或流行的存在、描述性”三间分布＂、建立假设并验证假设、采取控制措施、完善现场调查和书面报告等十个步骤。(2)尸体处理处理逝者时必须给予充分尊重，需要辨明身份而不能马上处理者，应尽量缩短存放时间，及时做到就地清理和尽快火化或掩埋处理。


卫生学 国务院卫生行政部门根据工作需要及时提供技术支持和指导。 l)尸体的包裹：尸体的包裹首选统一制作的裹尸袋；也可因地制宜选用逝者生前使用的被褥等进行包裹；尸体高度腐烂时在裹尸袋内要加棉织物吸收液体，并适当喷洒漂白粉或其他消毒除臭剂；尸体的包裹要尽量严密结实；对轻度腐烂的一般性尸体，无须进行消毒除臭处理，为减轻周围环境的臭度，可适当喷洒消毒除臭剂。2)尸体的运输：尸体的运输要求用专门的尸体运输车辆；尸体装车前要在车厢里垫液体吸收物，液体吸收物清除前，需对液体吸收物与车厢用漂白粉等进行消毒处理；进行尸体运输时，应选择人群较少的路线。3)尸体的掩埋：有条件进行火化处理的应首选火化处理方法。对高度腐烂的尸体应进行消毒除臭处理；尸体埋葬的场所应由当地政府指定，不得随意乱埋；选用土葬，应尽可能选择2m以下深埋的方式；若埋葬人数多或有特殊原因不能选择深埋方法时，经现场卫生专家集体决定亦可选用浅埋(1111)的方法，在城镇、村外选择好埋尸地点，选择便千运输又不影响城镇、村容的地点掩埋尸体。应选择土壤结构结实、地下水位低的场所；掩埋场所还应选择地势较高的地点；埋葬地点必须远离水源地；尽量选择人口密集区的下风向。


卫生学 国务院卫生行政部门根据工作需要及时提供技术支持和指导。 4)卫生防护：一般尸体的清理、运输人员需要一定的防护意识和卫生防护设备，要戴医用防护口罩、穿着工作服、戴手套、穿胶鞋。尽量避免意外擦伤，出现外伤时需要及时进行医疗处理。应注意及时洗手和个入卫生。尸体清理后，可选用漂白粉液喷洒对其场所进行消毒处理。在移运和处理过程中应遵循既要防止传播传染病又要防止污染环境的卫生原则。(3)环境卫生：做好生活饮用水水源取水点选择、水源保护和水体消毒工作，保障饮用水的安全卫生，以预防经水传播的传染病发生和流行。做好食品卫生工作，防止食物中毒及食源性传染病的发生和流行。设置临时厕所、生活垃圾收集站点，做好粪尿、垃圾、污水的管理和卫生学处理。做好环境的消毒和杀虫、灭鼠等工作。按照对环境无害化的要求，及时妥善处理人畜尸体。彻底清理废墟及废物，防止或减少其对环境的污染，以改善灾区环境卫生条件，确保灾民的生活质量。加强健康教育，提高灾区居民环境卫生保护意识和卫生知识水平，促使他们养成良好的卫生习惯。


卫生学 （六）现场卫生学评估 突发公共卫生事件发生后，对人群的身体健康和生命安全构成了严重的威胁，开展对入群和环境的卫生学评估，是突出重点、有针对性开展各项预防控制措施的前提和关键。卫生学评估包括早期的应急现场快速卫生评估、中期的跟踪评估以及事件后的终期评估。应急条件下的卫生评估较为困难，尤其是早期的应急现场快速卫生评估最具有挑战性，同时也是最重要的评估，对整个应急现场公共卫生措施方向的正确性、措施的有效性和工作的有序性往往起着决定性的作用。（七）应急反应的终止突发公共卫生事件应急反应的终止需符合以下条件：突发公共卫生事件隐患或相关危险因素消除，或末例传染病病例发生后经过最长潜伏期无新的病例出现。特别重大突发公共卫生事件由国务院卫生行政部门组织有关专家进行分析论证，提出终止应急反应的建议，报国务院或全国突发公共卫生事件应急指挥部批准后实施。特别重大以下突发公共卫生事件由地方各级人民政府卫生行政部门组织专家进行分析论证，提出终止应急反应的建议，报本级人民政府批准后实施，并向上一级入民政府卫生行政部门报告。


卫生学 （何作顺）第三篇医学统计学方法第十章医学统计学的基本内容 统计学是一门运用概率论和数理统计的基本原理研究数据收集、整理和分析的方法学，医学统计学是统计学原理在医学领域中的应用，是医学研究和疾病防治工作中十分重要的工具学科，是医学生必须掌握的方法学。 第一节医学统计学基本概念—、变量和变量值 观察单位(observed unit)是统计研究中最基本的单位，它可以是一个人、一个样品、一个细胞等，亦习惯称个体(individual)。变量(variable)是指研究对象中每一个观察单位的某项特征，可以是定性的，也可以是定量的。统计学上按其取值的特点不同可分为离散变量与连续变量。离散变量是指仅能表现为整体取值的指标；连续变量是指可以出现小数的指标。定性资料属离散型，而一个定量变量要么是离散的，要么是连续的。对变量的观测结果称为变量值(value of variable)或观察值(observed value)。


卫生学 二、同质和变异 同质(homogeneity)是指观察单位或观察指标受共同因素制约的部分。根据研究目的所确定的研究对象是有共性的，即研究对象中的每一个观察单位都必须满足一定的条件。例如，研究某地、某年7岁健康男童的身高，就规定了研究对象中的每一个体在地区、年份、年龄、性别及健康状况上是一致的，这就是所谓同质。在同地区、同年份、同年龄、健康男童的同质基础上，测量得到个体的身高值却大小不一，参差不齐，这种同质个体间的差异称为变异(variation)。这些变异源于一些已知的，有些是很难控制的，甚至是未知的因素所导致的随机误差。对于个体而言，变异是随机的；而对于总体而言，变异是有规律的。


卫生学 三、总体和样本（一）总体 总体(popula tion)是指根据研究目的所确定的同质观察单位的全体，更确切地说，是同质的所有观察单位某项观察值的集合。例如，研究某地2011年正常成人白细胞数，观察对象是该地2011年全部正常成人，观察单位是每个人，观察值是每人测得的白细胞数，则该地2011年全部正常成入的白细胞数就构成了一个总体。总体若受一定的时间和空间限制，其观察单位数是有限的（如上例），称为有限总体(finite popul ation)。在实际研究中，通常假设总体不受时间和空间限制。例如，研究用某药对高血压病人的疗效，其总体为设想用该药治疗的所有高血压病人（包括过去、现在和将来发生的病人）的治疗结果，理论上其观察单位数是无法穷尽的，这样的总体称无限总体(infinite populati on)。


卫生学 三、总体和样本（一）总体 （二）样本样本(sample)是指从总体中随机抽取部分观察单位其某项观察值的集合。样本中的观察单位个数称为样本含量(number of sample)，又称样本例数，用n表示。从上述的某地2011年正常成人中随机抽取200人，这200个正常成入的白细胞数就构成了样本，其样本含掀为200。医学研究的总体多为无限总体，要直接研究总体是不可能的，即使是有限总体，若包含观察单位太多，要花费大屾的人力和物力，也是没有必要的。通常采用抽样研究的方法，利用样本的信息推论总体的特征来达到研究目的。从总体中抽取部分个体的过程称为抽样(sampl in g)。抽样必须遵循随机化原则，即总体中每一个体都有同等的机会被抽取到。随机化是样本推论总体的前提。


卫生学 四、参数与统计量 描述总体特征的量，称为参数(param et er)。它是根据总体全部个体值计算得出。参数一般是未知或假设的，但可通过样本指标进行估计。参数用希腊字母表示，如总体均数µ、总体标准差6等。根据样本个体值计算得到的描述样本特征的量称为统计扯(statisti c)。统计址用拉丁字母或英文字母表示，如样本均数又、样本标准差s等。总体参数是常数，而样本统计量可随样本不同而变化。


卫生学 五、误差 误差(error)泛指观测值与真值之差，主要有以下几种：随机误差(random e rror)是指一类不恒定、随机变化的误差，由多种尚无法控制的因素所引起。在随机误差中，最重要的是抽样误差(sampling error)。抽样误差是抽样引起的样本统计扯与总体参数之间的差异。这是因为总体中各个体存在着变异，样本是由总体中部分个体所组成，故所得的样本统计屾与总体参数之间存在差异。即使从同一总体中抽取若干个样本含量相同的样本，各样本统计扯也很可能不同。因而只要存在个体变异，做抽样研究时，抽样误差就不可避免。但抽样误差的大小是有规律可循的，同时，可用统计学方法估计其大小，一般而言，样本含量越大，抽样误差越小；个体间的变异程度越大，抽样误差越大。 （二）系统误差 在实际观测过程中，由于仪器未校正、测量者感官的某种倾向、研究者掌握的标准偏高或偏低等原因，使观察值不是随机分散在真值两侧，而是有方向性、系统性或周期性地偏离真值，这类误差称系统误差(systematic erro1)。系统误差可以通过实验设计和技术措施来消除或控制。


卫生学 （二）系统误差 （三）过失误差过失误差(gross erro1)是指各种失误所导致的误差。如数据记录错误、仪器失灵等。这类误差应通过认真核查等措施予以避免。 六、概率 在一定条件下可能发生也可能不发生的某事件称随机事件。概率(probab血y)是反映某一随机事件发生可能性大小的指标，用符号P表示。若已知某药对某病的治愈概率为80%，则可预测每一位接受该药治疗的病人有80％的可能性痊愈。概率的取值范围在0~1之间。概率越接近千l，表明事件发生的可能性越大；概率越接近0，表明事件发生的可能性越小。统计学上一般把P~O.05的事件称为小概率事件，表示某事件发生的可能性很小，在实际的一次抽样中可认为不会发生。在实际应用中，要注意概率与频率的区别和联系，概率是常数，频率是变量，大样本的频率可作为概率的估计值。 第二节统计资料的类型 观察单位的某个特征称为变盘。如人的年龄、体重、身高等。变械的观察结果或测定值称为变址值，由变批值构成了资料(data)。按变批值是定垃还是定性的，可将变量分为数值变温和分类变温。不同类型的变址，其统计分析方法也不相同。


卫生学 —、数值变量资料 数值变量(numerical variable)又称定址变量。其值是用定量方法测得的，有大小之分，一般有度扯衡单位。如调查7岁男童生长发育状况时，每个人的身高(c m汃体重(k g)等都是数值变量，所得的资料也称为计量资料。 二、分类变量资料 分类变量(categorical variable)又称为定性变量，通常将观察单位按某种属性或特征分类，然后汇总各类的个数所得到的结果。根据类别是否有程度上的差别，又可分为无序分类变量(unordered categorical variable)与有序分类变量(ordinal categorical variable)两种类型。1无序分类变量指各类别之间有性质上的不同，但无程度上的差别。有以下两种情况：心二项分类变晕：只包含两个相互对立的类别，如发病与未发病、治愈与未愈、阳性与阴性等；©多项分类变量：包含多个互不相容的类别，如测量某人群的血型，结果分为A型、B型、AB型、O型3无序分类变量构成的资料称为计数资料。


卫生学 二、分类变量资料 2有序分类变量指各类别之间有程度上的差别，且排列有序，有半定量的含义，故又称为半定量变量。例如，临床疗效按治愈、显效、好转和无效分为四级；病情分为轻、中、重三级。每个级别之间有程度上差异，所得的资料称为等级资料。 三、资料的转化 在实际工作中，根据统计分析的具体要求和研究目的，资料可以转化，转化方向为：数值变量可以转化为有序分类变量，有序分类变量可以转化为无序分类变量，但不能作相反方向的转化。如观察某人群成年女子的血红蛋白量(g/L)，属数值变量；若按血红蛋白正常与异常分两类，则转化为二项分类变量；若按血红蛋白量的多少分5个等级：重度贫血、中度贫血、轻度贫血、正常、血红蛋白增高，则转化为有序分类变量。分类变量输入计算机可采用数值代码，如二项分类的治疗结果（治愈和未愈）用1、0表示；有序分类的临床疗效（无效、好转、显效、治愈）用0、1、2、3表示。 第三节医学统计工作的基本步骤 医学统计工作是医学科研的重要组成部分，按医学统计工作的基本程序，可将其分为四个步骤。


卫生学 一、设计 医学科研设计(design)包括专业设计和统计设计两方面的内容。这里的设计指统计设计，它是医学统计工作的首要环节。统计设计是在事前对研究过程中统计学方面的内容作出周密、高效的安排。其主要内容包括统计研究方法的选择、样本含屈的估计、随机抽样和随机分配方案的制订、偏倚的控制以及如何进行资料的收集、整理和分析等。统计设计着重千保证按研究目的要求，获得可靠的研究结果。 二、收集资料 收集资料(data collection)是通过合理可靠的手段或渠道获得研究所需的原始资料，这是统计分析的基础。医学统计资料的来源是多方面的，主要有：O统计报表和报告卡。国家有一套统计报表制度，由医疗卫生机构定期逐级上报医疗卫生工作中发生的清况，如法定传染病报表、职业病报表、医院工作报表等。在基层单位也保存有如出生和死亡报告卡、传染病报告卡、职业病报告卡等资料；＠日常医疗卫生工作记录，如门诊病历、住院病历、健康检查记录等；＠专题调查或实验研究，这是医学科研工作的主要资料来源。前两类资料由于影响因素难以严格控制，其结果有较大的局限性，如欲进行深入分析，常需要专题调查或实验研究所得的资料。资料收集要遵循准确、完整、及时的原则。


卫生学 三、整理资料 整理资料(data sorting)是对收集到的原始资料去伪存真、分类汇总的过程。资料整理过程包括：心对原始数据进行核对和检查。在收集实验和调查数据以及计算机录入过程中，都有可能发生错误。可通过逻辑检查和统计检查来查找差错值，否则有理由怀疑其值的正确性，并进一步予以核查。同质变量值中出现极端值，也要进行分析，有足够理由时，可予以纠正。＠根据研究目的要求，将原始数据合理分组。分组有两种，一是质量分组，将观察单位按其属性或类别（如性别、职业、疾病分类等）归类分组；二是数量分组，将观察单位按数值大小（如年龄大小、血压高低等）分组。实际工作中两种分组常结合使用，一般是在质量分组基础上进行数量分组。如先按性别分组、再按体重的数值大小分组。＠按分组要求设计整理表，汇总资料。在数据量较大时，常先在计算机上对数据建立数据库，然后用统计软件进行整理汇总。


卫生学 四、分析资料 统计分析(statistical analys i s)是根据研究目的、资料的类型和分布特征，选择合适的统计方法进行分析处理。统计分析包括统计描述和统计推断。统计描述是通过计算有关的统计指标（如平均数、标准差异趴构成比等）或绘制适当的统计图表，来描述事物的基本特征及规律。统计推断是在一定的可信度下由样本信息推断总体的特征，包括参数估计和假设检验。如用样本的指标估计总体均数的可信区间或用样本的信息推断两个总体均数是否相等。 （隋虹）眈岔第十一章数值变量资料的统计分析 从参差不齐、大小不一的大鼠数据中，揭示出事物的规律性是科学研究工作的任务之一，统计学是完成研究任务的有效工具。分析科研数据时需依据资料类型与分析目的确定适宜的统计分析方。 法。本章学习数值变批资料统计描述与统计推断的基本方法。第一节数值变量资料的统计描述 数值变矗资料的观察单位较多时，往往需要先将资料整理成频数分布表(frequency distribution table)或简称频数表，再对频数表进行分析，以了解数据频数分布的类型。研究资料频数分布类型是选择恰当的统计指标进行统计描述的基础。


卫生学 一、数值变量资料的频数分布 （一）编制频数分布表和绘制频数分布图收集到数据后，欲了解其分布的范围、分布的形态以及数据最集中的区间，可通过编制频数分布表和绘制频数分布图来实现。例11-1某地用随机抽样的方法对140名健康成年男性血清尿素氮(BUN)浓度进行了检测，所得数据如表11-1，试编制频数表。 注：加下划线的数值为最大值和最小值。编制频数表的步骤如下： 1计算极差观察值中的最大值和最小值之差称为极差或全距(range)，用R表示。本例R=6.55-2.10=4.45(mmol/L)。


卫生学 注：加下划线的数值为最大值和最小值。编制频数表的步骤如下： 2.确定组段数、组距与组段组段数的多少主要根据研究目的及观察例数确定。组段数不宜过多或过少，组段数过多则过千繁琐；过少则难以反映出数据的分布特征。对于100~200例的样本一般可分10~15个组段。各组段的起点和终点分别称为组段的下限和上限。相邻两组段下限值之差称组距(class interval)，各组段的组距可相等也可不等，习惯上多用等距。组距的确定一般是用极差除以组段数得出近似的组距，再根据专业习惯和便于阅读与计算的原则适当调整。本例拟分12个组段，即近似组距为4.45/12=0.37(mmoVL)，调整为0.40(mmol/L)，这样可将本资料分为12组。第一个组段应包含最小值，最末一个组段应包含最大值。应注意，每个组段包含该组段的下限值，不包含本组段的上限值，最后一个组段要标出上下限。3列表划分组段后，清点各组段内的频数，并计算各组段的频率、累计频数、累计频率，结果见表11-2。


卫生学 注：加下划线的数值为最大值和最小值。编制频数表的步骤如下： 医学研究中常见数值变量资料的频数20分布类型可以分为对称分布和非对称分布II505两类。若各组段的频数以频数最多组段为中心，左右两侧组段的频数按一定规律下陷且大体对称，就认为该资料是对称分布（图11-1)。 （二）频数分布表和频数分布固的谈熙 用途BUN(mmol/L)l将原始数据以相对直观、有序的表图11-1140名健康成年男性血清BUN浓度频数分布图格或图的形式表达，以便千揭示数值变量资料的分布类型，进一步做统计分析。2.用于描述频数分布的特征，包括集中趋势和离散趋势。3便于发现资料中某些特大或特小的可疑值。


卫生学 二、集中趋势的描述 平均数(average)是描述一组变量值的集中趋势或平均水平的统计指标，是统计学中最重要和应用最为广泛的统计指标之一。常用的平均数有算术均数、几何均数和中位数。（一）算术均数算术均数(arithmetic mean)简称均数(mean)，可用于反映一组呈对称分布的变量值在数矗上的平均水平。总体均数一般用希腊字母µ表示，样本均数用元表示。医学领域中大多数生理、生化指标，如身高、体重、血红蛋白含温、白细胞计数等，都适宜用均数表达其平均水平。均数的计算方法有直接法和加权法。1直接法将一组观察值XI, X2, X3,•••X,，直接相加之和除以观察例数所得的商即为该组资料的均数，公式为L X; X1+X2+···+x n式中立为求和的符号，读作sigma,x,为各观察值，Il为总例数。当观察例数不多（如样本含量n<50)，或观察例数虽然较多，但有计算机及统计软件辅助，宜选择直接法。例11-2某班级中10名女孩身高(cm)的测量值分别为132.4,151.3,126.8,138.1,146.6,139.5,154.2,147.5,148. l,137.6，求其算术均数。


卫生学 二、集中趋势的描述 用SPSS软件实现算术均数（例11-2)的过程：＂例11-2. sav“一Analyze/Descriptive Statistics/Frequencies一Variable(s):"身高”;Statisti cs:Mean一1ContmueOKI2加权法当观察例数较多时，为避免直接法计算均数出错，可先将原始数据编制成频数分布表，再用加权法计算。首先将数据编制成频数表，得出每组段的频数f'，由相邻两个组段的下限之和除以2可求出各组段的组中值(class mid-value)x,，代入公式(11-2)，求出均数。_2f,x, J凸＋儿X2+·..+f.x,. x=If,=f1＋儿＋…＋八(11-2)式中，分子为各组段组中值x，与频数f,（又称作权数）的乘积之总和，可视为全部观察值的总和，分母为总频数，其商就作为全部观察值的均数。不难看出，某组段的权数越大，其对均数大小的影响也越大，反之亦然。故该法称为加权法。利用表11-2的资料，用加权法计算140名健康成年男子血清BUN浓度的均数，列出计算用表（表11-3)。


卫生学 组段频数(f,)组中值(X;)fixi fI x I2 2.00~飞忙_.-，啊2--．一．.._-－眉畜一．2.204.40.----9.682.40~~'7·---2.6018.20扁．｀___•-----47.322.80-133.0039.00117.00＿恤．，一伽止血．，恤l...．一·,．．3.60酗---15.--...勹·•·., n..3.8057.00昌遍·•·仵_．卜．｀咖·国一一．216.60．．呵曜l-...-－曜」一·一4.40~184.6082.80380.88－一己一一一．正－．一一～一6.40~6.8036.6019.80130.68合计140（江）616.80(江x，）2875.36(If.式）


卫生学 组段频数(f,)组中值(X;)fixi fI x I2 将表中的IJ.x,=616.80及If.=140代入公式(11-2)，得将该资料原始数据输入计算机（例11-1. sav)用SPSS统计软件以直接法计算(SPSS软件实现过程同例11-2)，得到的均数为4.38(mmoVL)。由此可见，加权法得到的均数是近似值。 （二）几何均数 几何均数(geometric mean)用G表示，可用千反映一组经对数转换后呈对称分布或数据之间呈倍数关系或近似倍数关系资料的平均水平。在医学研究中常适用于求抗体的平均滴度、平均抗体效价等。其计算方法有两种。1.直接法当观察例数较少（如样本含量，L＜50)，或观察例数虽然较多，但拥有计算机及统计软件辅助时宜采用。公式为G＝二＝lg-1(~)=lg-1（气gx t)(11-3)例11-3有8份血清的某种抗体效价分别为1:200、1:25、1:400、1:800、1:50、1:100、1:50、1:25，求平均抗体效价。


卫生学 112名儿童接种疫苗后血清抗体平均滴度为1:48。用SPSS软件实现几何均数（例11-4)的过程： ＂例11-4. sav“一Analyze/Reports/Case Summaries一Variable(s):＂血清抗体滴度”/Statistics/Cell应注意，计算几何均数的观察值不能小于或等千0，因为无法求对数。但若观察值全都为负值，则可在计算时将负号去除，待得出结果后再冠以负号。（三）中位数与百分位数中位数(median)用M表示，是将一组观察值按从小到大的顺序排列后，位次居于中间的那个数值。中位数是一个位置指标，以中位数为界，可将一组观察值分为两部分，其中一半的观察值比它小，另一半比它大。中位数适用千描述各种分布，尤其是非对称分布（如某些传染病或食物中毒的潜伏期）以及频数分布的一端或两端无确切数值的资料（如体内某些化学毒物的含量：血铅、血采值等）的平均水平。由于中位数的确定仅取决于它在按顺序排列的数据中的位置，而不是由全部观察值计算出来的，因此不受少数特大或特小数值的影响。当数据呈对称分布时，理论上中位数应等于均数。百分位数(percentile)是一种位置指标。将n个观察值从小到大排列，分成100等份，各等份含1％的观察值，则第x百分位次对应的数值称为第x百分位数，用P,表示。全部数据中比尺小的有x％的观察值，比尺大的有(100-x)％的观察值。显然中位数M即第50百分位数(P50)。百分位数是用千描述观察值序列中某百分位置的水平，常用于确定参考值范围（见本章第二节）。百分位数也可用千描述各种频数分布的资料，多个百分位数结合应用时，可以较全面地概括观察值的分布特征，包括集中趋势与离散趋势。中位数和百分位数的计算方法：1直接法当样本含量不大时，可将n个观察值由小到大顺序排列，当n为奇数时，则中位数即位次居中的那个数值，写成公式为M=X[（几十I)/2](11-5)当n为偶数时，则为位次居中的那两个数值的平均数，公式为M=-[X,l/2+X(n/2)+1]式(11-5)与式(11-6)中，n为一组观察值的总个数，［（n+l)/2]、n/2及(n/2)+1为有序数列中观察值的位次x[(n+I)/2］、X(n/2)及X(n/2)＋l为相应位次上的观察值。例11-5某传染病11名病人的潜伏期（天）分别为1、2、2、3、3、4、5、6、7、7,9，求中位数。本例n=11，为奇数，按公式(11-5)计算M=X[（叶I)/2］=X6=4（天）


卫生学 112名儿童接种疫苗后血清抗体平均滴度为1:48。用SPSS软件实现几何均数（例11-4)的过程： 该11名传染病病人潜伏期的中位数是4天。用SPSS软件实现中位数（例11-5)的过程：＂例11-5. sav"一Analyze/Descriptive Statistics/Frequenc ies-Variable(s):"传染病潜伏期”;例11-68名食物中毒病入的潜伏期分别为1、2、3、趴4、5、8、16小时，求其中位数。本例n=8，为偶数，按式(11-6)计算M叶［样＋X停＋1)]分[X4＋凡］分［3+4]=3.5（小时）


卫生学 112名儿童接种疫苗后血清抗体平均滴度为1:48。用SPSS软件实现几何均数（例11-4)的过程： 该8名食物中毒病人潜伏期的中位数是3.5小时。用SPSS软件实现中位数（例11-6)的过程：＂例11-6. sav"-➔Analyze/Descriptive Statistics/Frequencies-➔Variable(s):"中毒潜伏期”;Statisti cs:Med i an-➔~2频数表法当观察例数较多时计算中位数和百分位数，可以先将数据编制成频数表，按所分组段分别计算累计频数和累计频率，从累计频率找出中位数（即Pso)或某百分位数(P,)所在的组段，按下式计算中位数或百分位数P,oP,=l+上fx(n•X%－江）(11-7)式中，L、八f x分别为尺所在组段的下限、组距和频数；2儿为小于L的各组段的累计频数，n为总例数。例11-7为了解本地儿童体内铅负荷的现状，某市儿保所2011年以随机抽样的方法调查了该市340名7岁以下儿童的血铅含量(µmoVL)，将收集的数据编制成频数表（表11-5)，试计算该资料中位数及百分位数p25、p15O血铅(µmol/L)频数f;累计频数工',累计频率（％）


卫生学 三、离散趋势的描述 变异（即同质个体差异）是生物医学数据最显著的特征。因此，要全面描述一组数值变量资料的特征，除了计算反映数据集中趋势的指标外，还必须计算反映数据离散趋势（即变异程度）的指标。描述数据变异程度常用的统计指标有全距、四分位数间距、方差、标准差和变异系数。


卫生学 （一）全距 全距(range)用R表示，亦称极差，为一组同质观察值中最大值与最小值之差。全距越大，说明数据间离散程度越大。全距计算简便、概念清晰，但全距不能全面反映一组资料的离散程度，易受极端值的影响，且受样本含量n的影响较大，稳定性差。一般来说，n大，R也会大，即使在n不变的情况下，每次抽样得到的R值相差也较大。因此，建议全距与其他反映离散程度的指标共同使用更为科学。（二）四分位数间距四分位数间距(quartile range)用Q表示，就是上四分位数与下四分位数之差，即P1s-P巧。对P75来说，有25％的观察值大千它，称为上四分位数，记为Qu；对焊来说，有25％的观察值小于它，称为下四分位数，记为从。四分位数间距越大，说明资料的离散程度越大。如例11-7中已计算出p25=0.77,P75=1.75，则四分位数间距＝P15-P25=l.75-0.77=0.98(µ.,moVL)。


卫生学 （一）全距 四分位数间距可视为观察值序列中间一半观察值的极差。四分位数间距的稳定性高千全距，但仍未全面考虑每个观察值之间的变异度，它一般适用于与中位数一起描述非正态分布资料的分布特征。在应用四分位数间距时，要同时给出上、下四分位数。这不仅描述了数据分布的离散程度，同时也描述出中间50％的数据分布位置特征。（三）方差方差(v扣iance)是描述所有观察值与均数的平均离散程度的指标，表示一组数据的平均离散程度。就一个总体而言，总体中每个观察值X与总体均数µ都会有一个差值，该差值称为离均差，即X飞o一个对称分布的总体，X-µ,会有正有负，而其代数和应当为0，即I,(X-µ,)=0，因此离均差之和仍然无法描述该总体资料变异度的大小。若将离均差X-µ,平方后再相加，即I,(X-µ,尸称为离均差平方和，可消除正负值的影响。由于一组数据的变异度除了与离均差平方和的大小有关外，还与观察值的例数N有关，即N越大，I,(X-µ,尸也增大。因此采用对离均差平方和I,(X-µ,尸按例数N取平均数，即N称为该总体的方差，相当千所有观察值平均变异度的大小。同类资料比较，方差越大，意味着数据间离散趋势越强（即变异程度越大）。总体方差用矿表示，计算公式为由千实际工作中，总体均数µ常常是未知的，N往往很大甚至是无限大，我们可得到的是样本资料，所以只能用样本均数元作为µ的估计值，用2'.(x－芘尸代替I(X-µ,)2，用样本例数n代替N，代入式(11-8)计算样本方差s2，但区(x－灭）2/n算得的方差总比矿要小些，英国统计学家Gosset1908年提出用(n-1)代替n，即样本方差s2的计算公式为式中(n-1)称为自由度(degree of freedom)，用办或v表示。自由度是统计学中的常用术语，其意义是随机变最能“自由“取值的个数。上式中n-1描述了一组数据中限定了均数后，该组数据中能自由变动取值的个数。


卫生学 （一）全距 方差的大小反映一组资料离散趋势的大小，但由于各离均差都经过了平方，方差的单位就变成了原来度量单位（如cm、kg、mmol/L等）的平方，不便于解释实际问题，所以表示数据离散程度时下面介绍的标准差更常用。


卫生学 （一）全距 （四）标准差标准差(standard deviation)是方差的算术平方根。总体标准差用6表示，样本标准差用s表示，其计算公式为式(11-11)中，样本的离均差平方和可简化为y'疡I(x气）2=Ix仁（贮）2(11-12)n炉五）2立－n s＝厂＝J n-l(11-13)同理，对频数表资料用加权法计算标准差公式可写成s=I,fx三(ifx)n2(11-14)式(11-14)中，J为各组的频数，x为组中值。例11-8以例11-2中10名12岁女孩的身高数据为例，求标准差。本例n=lO，可用直接法计算标准差（即用公式11-13), LX=1422.1, LX2=202924.37，代入式10名女孩身高的标准差为8.74cm。用SPSS软件实现标准差（例11-8)的过程：＂例11-2. sav“一Analyze/Descriptive Statistics/Frequenc ies一Variable(s):“身高”;Statistics/Std de例11-9表11-1资料，宜采用统计软件直接计算140名正常成年男子血清BUN浓度的标准差。


卫生学 (2x)2s＝三］江－~=1.05(mmol/L) 该140名正常成年男子血清BUN浓度的标准差为l.05mrnoVL。用SPSS软件实现标准差（例11-9)的过程：＂例11-1. sav二Analyze/Descriptive Statistics/Frequencies一Variable(s):“血清BUN浓度”;S tat is-tics/S td deviation一1ContmueOK|标准差的用途有：心反映一组计掀资料的离散程度，标准差越大，变量值分布越分散，均数的代表性越差，反之亦然；＠用千计算变异系数；＠用千计算标准误；＠结合均数与正态分布的规律，估计参考值范围（见本章第二节）。（五）变异系数变异系数(coefficient of variation)用CV表示，即标准差与算术均数之比，描述了观察值的变异相对于其平均水平的大小。变异系数是一个度量相对变异程度的指标，以百分数的形式表示。多用于观察指标的单位不同（如身高cm与体重kg)或均数相差较大时两组（或多组）资料变异程度的比较。计算公式为CVxl00%(11-15)第十—章数值变噩资料的统计分析例11-10某地40名7岁男童身高的均数为121.48cm，标准差为4.65cm；体重均数为22.18kg,标准差2.35kg。试比较该40名男童身高和体重的变异程度。


卫生学 (2x)2s＝三］江－~=1.05(mmol/L) 本例身高s=4.65cm，体重s=2.35kg。因为身高与体重度量单位不同，不能直接用二者标准差比较变异程度大小，计算男童身高、体重的变异系数解决这个问题。某地40名7岁男童身高、体重的变异系数分别为身高CV＝亡x x100%=~l2l.48x100%=3.83%体重CV＝~xlOQ o/o=~2.35X100o/o=10.60%结论为该40名男童体重的变异程度大于身高的变异。 第二节正态分布及其应用—、正态分布 从图11-1可见频数分布以均数为中心、左右两侧逐渐减少、基本对称的分布。设想将样本含量不断增大，将组段不断分细，图中的各直条将变窄，表现出中间高、两侧逐渐降低，并完全对称的特点，如图11-2(1)、(2)所示，若将频数分布图各直条顶端的中点连线，可得一条接近千光滑的曲线，如图11-2(3)所示。这条曲线近似数学上的正态分布曲线。若指标X的频数分布接近千数学上的正态分布，则可认为该指标X服从正态分布。可用X~N(µ，矿）表示X服从均数为µ、标准差为6的正态分布。正态分布(normal distribution)是一种连续型随机变量常见而重要的分布。在医学研究中，正常人体生理、生化指标的分布多呈正态或近似正态分布。正态分布是数理统计中发展得最为完善的一种分布，很多统计推断都是在正态分布条件下进行的。许多非正态分布的资料，当观察例数足够多时，也可以用正态分布作为它的极限分布形式。有时也将一些非正态分布资料转化为正态分布来处理。其概率密度函数(probab山ty density function)为f(x)=6芦e记（－CX)＜x<＋CX))(11-16)式中／（x）为与x对应的正态曲线的纵坐标高度，µ与6分别为总体均数和总体标准差，1T为圆周,1rrE~率（1T=3.14159), e为自然对数的底，即2.71828。为了应用方便，对于任何一个服从均数为µ、标准差为6的正态分布变量，都可以通过变量的标准化变换（z＝勹尪），转化为均数为0、标准差为1的标准正态分布，简化表示z~N(O,l)。也就是将正态曲线的原点移到0的位置，并使新坐标的横轴尺度以6为单位。z表示标准正态变量。N(O, l)的概率密度函数为扣）＝上－e-~(-oo<z<+00)(11-17)式中叭z)为标准正态分布的密度函数，即纵坐标高度，根据z的不同取值，就可按式(11-17)绘出标准正态分布的图形（图11-3)。


卫生学 第二节正态分布及其应用—、正态分布  二、正态分布的特征和曲线下面积分布规律 根据式(11-16汃式(11-17)及图11-3，可以看出正态分布有以下四个方面特征：心正态曲线(normal curve)在横轴上方，呈钟形，两端与横轴永不相交。＠正态分布以均数为中心，均数所在处最高，左右对称，正态曲线在X=µ垃处有拐点。＠正态分布有两个参数，即均数与标准差(µ与6)；其中均数为位置参数，若6恒定，改变µ的值，曲线沿横轴平行移动，形状不变；标准差为形状参数，若µ恒定，则6越大，曲线越平坦，反之曲线越陡峭（图11-4)。＠正态分布曲线下的面积分布有一定的规律性。


卫生学 二、正态分布的特征和曲线下面积分布规律 01乙＿二二＿乙, I二>。-4-3-2-1。234-6-5-4-3-2一10123456通过对式(11-16汃式(11-17)积分可求得某一区间（如－0到x或z)的面积F(x)或中(z)，见图11-3。该积分式也表明，X轴与正态曲线间的面积恒等于100%，即等于1。为了省去计算的麻烦，统计学家已根据标准正态分布的分布函数求出了标准正态曲线下从-(X)到z范围内的面积中(z)值，编制成了表11-9，以供查阅。实际工作中经常要用到的面积分布规律，见表11-6及图11-5。 正态分布标准正态分布面积（或概率）（％） 168l12µ－切～µ+lu12-95~~~956868.27µ-1.9的～µ+l.96u--...95.00µ-2.58u-µ+2.58u.99.00-2.5的－1．96a-巴µla l. J～丘-2.58-1.96..,.1. o..1.962.58二＄盓二一———」二＄盓 二 l


卫生学 二 一I(—)估计变量值的频数分布在正态分布中，均数加减一定倍数的标准差范围内包含一定比例的个体数。对于服从正态分布N(µ，矿）的指标，均可先作标准化变换，再借助表11-9估计任意(X1, X2)范围内的频数比例。 （二）制定参考值范围 参考值范围(reference range)是指“正常“人体（或动物）的各种解剖、生理、生化、免疫指标或体液排泄物中各种代谢产物含量等数据中绝大多数个体取值所在的范围。由于个体差异的客观存在，同质的人群中，某一生理或生化指标的测定结果有大有小，即使是同一个体，也会随着机体内外环境的变化而相应地改变。医学上常把包括绝大多数人某项指标数值的波动范围称为该项指标的医学参考值范围或正常值范围。


卫生学 参考值范围估计的基本步骤： 1从正常人的总体中进行随机抽样这里的“正常人”不单纯指机体所有器官系统功能和器质均正常的入，也包括排除了可能影响所研究指标的疾病或因素的入，即符合特定正常标准的人群。本步骤中应注意：心”正常人＂的标准应有明确的界定；＠要有一定的样本含量，一般认为，在制定参考值范围时，抽取样本含掀不能少于100例，在样本含量足够多时，制定的参考值范围才比较稳定；＠抽样应遵循随机化的原则c2对选定的正常人进行准确的测定对指标测量的方法、仪器的灵敏度、试剂纯度、操作技术与规范等应有明确的规定和说明，以便将测址误差控制在尽可能小的范圃内。3确定取单侧范围还是双侧范围单侧或双侧是根据指标的实际用途和专业知识而定。某些指标过高或过低均属异常（如RBC、WBC计数），参考值范圃要分别确定下限和上限，即应制定双侧界值；有些指标仅在过高（如血铅）或过低（如肺活量）为异常，则取单侧，如肺活量仅取单侧下限，血铅值仅取单侧上限作为制定的界值。


卫生学 参考值范围估计的基本步骤： 4选择适当的百分范围参考值范围是指绝大多数正常人的某指标值范围。这个“绝大多数”习惯上指80%、90%、95％或99%。这样，相应地将有20%、10%、5％或1％的正常人该指标值在参考值范围以外，将被错判为不正常，即可能犯假阳性错误。实际工作中最好结合正常人与病人的数据分布特点和研究目的，进行权衡，选择一个适当的百分范刚。若主要目的是希望减少假阳性（如用于确霓4t}诊病人），则取较高的百分界限，如95％或99%；反之，若为了减少假阴性（如用于人群初筛），则取较低的百分界限，如80％或90%。5根据资料的分布类型选用恰当的估计方法如正态分布资料用正态分布法，对数正态分布资料用对数正态分布法，非对称分布资料用百分位数法等。表11-7以制定95％的参考值范围为例，介绍了正态分布法、对数正态分布法和百分位数法的适用对象和界限值的计算公式。


卫生学 方法适用对象双侧界限值单侧上限单侧下限 正态分布法正态或近似正态分布芘土I.96s元＋1.645s元－1.645s资料对数正态分布法对数正态或近似对数正旷（元如土1.96S1驴）旷（兑＋I.645沁）旷（沁－1.645沁）态分布资料百分位数法非对称分布的资料p25~P975P95P5例11-11用表11-1的资料，求该地成年男子血清BUN含量95％的参考值范围。


卫生学 方法适用对象双侧界限值单侧上限单侧下限 从图11-1可以看出该资料的频数分布近似服从正态分布，可按正态分布规律确定参考值范围。本例的正4.38mmol/L, s=1.05mmol/L，血清BUN过高或过低均属代谢异常，因此应取双侧界值，双侧95％的参考值范围为社1.96s=4.38斗．96xl.05=2.32~6.44(mmoVL)该地正常成年男子血清BUN浓度的95％参考值范围为2.32-6.44(mmoVL)。用SPSS软件实现参考值范围（例11-11)的过程：＂例11-1. sav"-Analyze/Descriptiv e Statistics/Frequencies一Variable(s):“血清BUN浓度”;Stati stics/Percentile(s):"2.5"/Add/Percentile(s):"97.5"I Add一1ContmueOK|例11-12利用表11-8的资料计算7岁以下男童血铅95％的参考值范圉。


卫生学 方法适用对象双侧界限值单侧上限单侧下限 100名男童的血铅值属于偏态分布的资料，可用百分位数法制定其参考值范围。血铅过高才属异常，所以应取单侧上限作为制定的界值，计算其P95。利用SPSS软件实现，P95=2.618(µmoVL)，故该市7岁以下男童血铅含量95％的参考值范围的上限为2.618(µmol/L)。用SPSS软件实现参考值范围（例11-12)的过程：＂例11-12. sav"一Analyze/Descripli ve Statistics/Frequencies---+加able(s):＂血铅含量”;Statistics/佐记Percentile(s):"95"/Add一1ConunueOK l（三）质量控制实验中的检测误差一般服从正态分布，为了控制实验中的检测误差，常以正2s作为上、下警戒值，以和心作为上、下控制值。（四）正态分布是很多统计方法的基础多种统计方法均要求分析的指标服从正态分布或近似正态分布。对于非正态分布资料，可以先作变僵转换，使转换后的资料服从或近似服从正态分布，然后就可按正态分布的方法进行统计处理。


卫生学 312第三篇医学统计学方法 第三节数值变量资料的统计推断—、均数的抽样误差与标准误医学研究中常常从总体中随机抽取样本进行研究，目的是由样本的信息去推论总体。例如，我们欲了解某地健康14岁女学生的身高均数，在该地随机抽取了120名，测得其平均身高是154.82cm，由于个体间存在差异，该样本均数不一定恰好等于该地14岁女生身高的总体均数。从同一总体中反复多次地随机抽取含量皆为120名的样本，计算每一个样本的均数，这些样本均数之间往往是不相同的，而且样本均数与总体均数之间也不一定恰好相同。这种由抽样引起的样本均数与总体均数之间的差异或样本均数之间的差，称为均数的抽样误差(sampling enor of mea n)。由千生物间的个体差异是客观存在的，因此抽样误差在抽样研究中是不可避免的，但有一定的规律可循，可以用特定的指标描述抽样误差的大小。


卫生学 312第三篇医学统计学方法 例如，我们将某地14岁健康女生的身高资料作为总体，其分布近似正态分布，均数为155.40cm,标准差为5.30cm。现从该总体中随机抽取n=lO的100个样本，可计算100个样本的均数，得频数分布如下：组段(cm)151~152~153~154~155~156~157~l58~159~160频数610182920862由频数分布可见，在同一总体中抽取的样本均数虽然有大有小，但可看出样本均数的分布近似服从正态分布。为了说明其集中趋势，可计箕其样本均数的均数为155.52cm。为了说明其离散趋势，可计算样本均数的标准差为l.64cm。为了与反映观察值离散程度的标准差相区别，统计学中把样本均数的标准差称为均数的标准误(standard enor)。均数的标准误是描述均数的抽样误差大小的统计指标。均数的标准误越大，均数的抽样误差就越大，说明样本均数的离散程度高，与总体均数的差异程度越大。


卫生学 312第三篇医学统计学方法 数理统计的中心极限定理表明：心从均数为µ、标准差为6的正态总体中随机抽取例数为n的样本，样本均数石服从均数为µ、标准差为m的正态分布；＠当样本含量n足够大时，即使是从非正态总体抽样，样本均数元分布也会逼近正态分布。 均数的标准误（理论值）6，计算公式是6又＝6／石(11-18) 式中6表示总体标准差，n为样本例数，6王为均数标准误的理论值。例如，以某地14岁健康女生身高的标准差u=5.30cm及每个样本包含的例数10代入公式(11u,=5.30／顶＝1.68(cm)与从100个样本均数计算出的样本均数的标准差（通常也称为样本均数的标准误）1.64cm相近。由于在实际的抽样研究中，6常属未知，而通常仅用一个样本的标准差s作为6的估计值，因此改用式(11-19)计算样本均数标准误的估计值为当标准差一定时，标准误与样本含量n的平方根成反比。当样本例数n一定时，标准误与标准差成正比。因此，在实际工作中可通过适当增加样本例数和减少标准差（如选择同质性较好的总体）来减少标准误。


卫生学 均数的标准误（理论值）6，计算公式是6又＝6／石(11-18) 均数标准误的用途：心可用来衡盘样本均数的可靠性。均数标准误越小，说明样本均数与总体均数的差异程度越小，因此用此样本均数估计总体均数越可靠，反之亦然；＠与样本均数结合，可用于估计总体均数的置信区间（见本节中的“三、总体均数的置信区间估计”)；＠可用千进行均数的假设检验（见本章第四节）。


卫生学 二、t分布 若变量X服从均数为J.L、标准差为6的正态分布N(µ，矿），X叫作正态变量，采用z=笠o·变换后，则将一般的正态分布N(µ，矿），变换为标准正态分布N(O, l)，方便了应用。z叫作标准正态变量。现从正态总体N(µ，矿），抽取例数为n的样本，其样本均数元服从正态分布N(µ，忒），同样也可对正态变沮飞采用z变换，z＝（正µ)/6．正，将N(µ,u:）变换成标准正态分布N(O,1)，即z分布。在实际工作中6云往往是用s艾来估计的，这时对正态变量元采用的不是z变换而是t变换，即亡旦(11-20)t=s,=s／石其结果也就不是z分布而是t分布(t-dish·ibution)了。例如，从某地14岁健康女生身高资料的总体中随机抽取，i=10的100个样本，就可分别计算出100个t值，当样本数无限增多时，就可成图11-6所示的t分布曲线了。 户00（标准正态曲线） 图中横轴为t变量，纵轴为t的概率密度函数f(l),11为自由度，v=n-I。


卫生学 户00（标准正态曲线） 由图11-6可见，t分布是一簇对称于0的单峰分布曲线。自由度越小，曲线越扁平，随着自由度的增大，t分布曲线逐渐逼近标准正态曲线。当自由度为无穷大时，则t分布曲线与标准正态曲线完全吻合。


卫生学 户00（标准正态曲线） t分布曲线的两端尾部面积表示现有随机样本所获得的t值等千以及大千该川值的概率（两个尾端面积之和），即P值。例如，当自由度为24时，在横轴距离达到及超越丑．064以外的两侧尾部面积之和为0.05，在土2.797以外的两侧尾部面积之和为0.01。因此可用下式表示：t0.05/2.24=2.064t0.01/2.24=2.797根据自由度和检验水准，可从表11-lO t界值表查到t值。该表左侧横标目为自由度，纵标目为达到及超越某t值的概率(P或a)，一侧尾部面积称为单尾概率，两侧尾部面积之和称为双尾概率。表内数据为当自由度v和a确定时所对应的t值。因为t分布是以0为对称轴的对称分布，故表11-lOt界值表中只列出正值，若算得的t值为负值时，可用其绝对值查表。从t界值表中可看出，在同一自由度下，t值越大则P值越小。在同一纵列内，即P值相同时，自由度越大则t值越小，同时越接近z值，布曲线与标准正态分布曲线完全吻合。t分布主要用于总体均数的区间估计及t检验等。


卫生学 户00（标准正态曲线） 参数估计有两种方法：点（值）估计(point estimation)和区间估计(interval estimat ion)。(1)点估计：例如样本均数艾、样本标准差s、样本方差s2可直接作为对总体均数µ、总体标准差6、总体方差(T2的点估计。这种方法虽然简单，但未考虑抽样误差，而抽样误差在抽样研究中是不可忽视的。应用点估计方法则在抽取不同的样本时就可以对总体参数作出不同的点估计。(2)区间估计：以预先给定的概率（置信度）估计总体参数所在范围的方法称为区间估计。根据一定的置信度进行估计得到的区间，称为置信区间(confidence interval, CI)。其置信度(confidence degree)要预先确定。置信度用l-a表示，最常用的置信度为95%，如要提高置信度，可用99%。实际工作中，若无特殊情况，一般做双侧区间估计。可根据已知条件选用以下不同的方法估计总体均数的置信区间。1)(T已知时，按正态分布原理，用式(11-21)估计总体均数的双侧95％置信区间。


卫生学 佞－1.96rr;，艾＋1.96rr,)(11-21) 同理可求总体均数的双侧99％置信区间（正2.58(T云五＋2.58<r,)。2)(T未知且样本例数较小时，一般按t分布原理，按公式(11-22)估计总体均数的双侧95％置信区间。（正t0.0512. v sx，正to. os/2,,s.7)(1l22r同理可求出总体均数的双侧99％置信区间（元－to.01/2，v井，正to.01/2．vs,)。3)(T未知，但样本例数n足够大（n习00)时，按正态分布原理，用式(11-23)估计总体均数的双侧95％置信区间。


卫生学 （无－1.96s五，正1.96s,)(11-23) 同理可求总体均数的双侧99％置信区间（正2.58s三五＋2.58s三）。例11-13用表11-1中资料，求该地140名正常成年男子血清BUN浓度总体均数的95％置信区间。测得该样本的血清BUN浓度均数石为4.38mmoVL，标准差s为1.05mmoVL。本例n=140，属于大样本，将数值代入式(11-23)（元－1.96s,五＋1.96s,)=(4.38-1.96xl.05／尽，4.38+1.96x l.05/平）=(4.21,4.55)该地健康男子血清BUN浓度总体均数的95％置信区间为(4.21,4.55)mmoVL。用SPSS软件实现总体均数的95％置信区间（例11-13)的过程：＂例11-1. sav"--+Analyze/Descriptive Statistics/Explore--+Dependent Li st:＂血清BUN浓度”;Statistics/Descriptives/Confidence Interval for Mean:"95”一1ContmueOK|因此，总体均数的95％置信区间的含义是指：从理论上来说，做100次抽样，可算得100个总体均数的置信区间，平均有95个置信区间包括总体均数，只有5个置信区间不包括总体均数。这种估计方法犯错误的风险为5%。


卫生学 （无－1.96s五，正1.96s,)(11-23)  四、假设检验的基本思想和步骤 统计推断的另一个重要方面是假设检验(hypothesis testing)。现以例11-14说明其基本思想。例11-14正常成年男子血小板计数的均数为225X109/L，今测得20名男性铅作业工人的血小板计数值(109/L)220,188,162,230,145,160,238,188,247,113,126,245,164,231,256,183,190,158,224,175。问铅作业工人的血小板计数与正常成年男子有无差异？（已知资料服从正态分布）该样本均数与已知正常成年男性的血小板计数均数不同，这个差别应考虑有下述两种可能性：一是由于抽样误差所造成；二是铅作业男性确实与正常成年男性血小板计数均数不同。如何判断是哪一种可能所引起的呢？统计学是通过假设检验来回答这个问题的。即应用逻辑推理的方法，先对总体的特征建立一个假设，然后通过抽样研究的统计推理来判断此假设应该被拒绝或不拒绝。假设有两种：一种是零假设(null hypothesis)，或称无效假设，记作H。；一种是备择假设(alternative hypothesis)或称对立假设，记作H!。二者都是根据统计推断的目的而提出的对总体特征的假设。本例的凡是指该样本来自的总体血小板计数均数(µ)与正常成年男性的血小板计数均数(µ。=225x109/L)相等，即µ平o五与µ。之间的差异是抽样误差所造成的。凡是指µ与µ。不等，凡是和凡既有联系又相互对立的假设。如果根据专业知识，µ既可能大于µ。也可能小千µ0，则这种检验称为双侧检验(two-tailed test)；否则如根据专业知识判断µ只可能大于µ。而不可能小于µ。时（或相反情况），则称这种检验为单侧检验(one-tailed test)。根据专业知识，本例应采用双侧检验。本书除采用单侧检验时予以说明外，双侧检验则省去说明。


卫生学 四、假设检验的基本思想和步骤 在建立假设的同时，还应确定检验水准。检验水准(size of a test)，用a表示。确定检验水准的含义就是指假设凡本应成立，而由于样本信息拒绝了凡的概率。a的大小要根据分析的要求人为确定，在实际工作中a常取0.05。在假定凡成立的条件下，计算相应的检验统计量。检验统计量是用于抉择是否拒绝凡的统计址，其统计分布在统计推断中是至关重要的。不同的检验方法要用不同的公式计算现有样本的检验统计噩值，如本例需用t检验，按公式(11-20)计算检验统计址t值。


卫生学 元一µ。本例t=—s／石=-3.478 当求得检验统计量的值后，与相应统计用表中的界值作比较，确定P值(P-value)。P值是指从H。所规定的总体进行随机抽样，获得等千及大于（或等于及小于）现有样本获得的检验统计址值的概率。当P,;;;;a时，结论为按所取的a检验水准拒绝H。，接受HI；相反，如P>a，则按所取的a水准不拒绝H。。本例t=-3.478,t0_05/219=2.093，因为3.478>2.093所以P<O.05。其含义是如果凡成立，由现样本信息所获得的";;,:I-3.478|”可能性小千0.05，即为小概率事件（不太可能发生，就认为不发生）。则可认为H。不成立，故按a=O.05水准，拒绝H。，接受凡，可以认为该地铅作业工人的血小板计数均数与一般正常成年男性血小板计数均数有差别。用SPSS软件实现单样本t检验（例11-14)的过程：＂例11-14. sav"一A nalyze/Compare Means/One-Sample T Test-Test Variable(s)：“血小板计数值”/Test Value:"225"/Options/Confidence Inter-val Percentage:"95”一1ContmueOK I至此，我们可以把假设检验的基本步骤归纳为如下三步：(1)建立假设，确定检验水准a本例为双侧检验，H。：µ,=µ,。


卫生学 元一µ。本例t=—s／石=-3.478 HI:µ,¥-µ,。如果是单侧检验，则HI:µ,平。（或µ<µ,0)(2)选定检验方法和计算检验统计量(3)确定P值和作出推断结论。 第四节t检验和z检验 假设检验的方法通常是以选定的检验统计量而命名的，如t检验(t-test)和z检验(z-test)。t检验的应用条件：当样本例数，l较小，样本来自正态总体，总体标准差未知。在作两个样本均数比较时，还要求两样本相应的两总体方差相等。z检验则主要适用千两样本含量n较大（均大于50)的情况。 —、单样本资料的t检验 此处的总体均数是指已知的理论值或经大量观测所得到的稳定值，记作µ0，样本均数与总体均数比较的目的是推断样本所来自的未知总体均数µ与已知的总体均数µ。是否有差别。


卫生学 检验统计量t值按公式(l I-20)计算。 例11-15已知某样品中含CaC03的真值是20.7m g/L。现用某法重复测定该样品15次，CaC03含址(mg/L)分别为：20.99,20.41,20.62,20.75,20.10,20.00,20.80,20.91,21.17,21.26,20.99,20.41,20.50,21.32,21.24。问该法测得的均数与真值有无差别？（已知资料服从正态分布）