妇产科学 第十节产科影像检查产科影像学检查主要包括超声检查和磁共振检查。—、超声检查 （一）超声检查途径产科超声检查是应用超声的物理特性，了解胚胎、胎儿主要解剖结构、胎儿生长发育，胎儿附属物及羊水情况，是产科最常用、无创、可重复的影像学检查方法。检查途径主要为经腹壁及经阴道：1.经腹壁超声检查超声探头常用频率为3.0-6.0MHz，检查时孕妇一般取仰卧位，检查者手持探头，根据需要作纵断、横断或斜断等多断层面扫描。2.经阴道超声检查超声探头常用频率为7.0-10.0MHz，检查前患者排空膀胱，取膀胱截石位，将探头轻柔地放入患者阴道内，调整角度以获得满意切面。（二）彩色多普勒超声检查多普勒(Doppler)超声是应用超声波由运动物体反射或散射所产生的多普勒效应的一种技术，用于运动目标的检测，常用千血流动力学的评价。彩色多普勒超声最重要的观察内容是血流的起始点、流经路径和血流分布。多普勒频谱提供用千评估血流状态的各种参数，其中在产科领域常用的3个参数为阻力指数(resistance index, RI)、搏动指数(pu lsation index, PI)和收缩期／舒张期(systoli c phase/diastolic phase, S/D)比值。 （三）三维超声成像 三维超声成像(3-dimension ultrasound imagin g)是通过灰阶和（或）彩色多普勒超声诊断仪从人体某一部位（脏器）的几个不同位置获取若千数量的灰阶图像和彩色多普勒血流显像，经过计算机的快速组合和处理，在屏幕上显示出该部位的立体图像。三维超声可能有助于诊断胎儿面部异常、神经管缺陷、胎儿肿瘤和骨骼畸形，但不能替代二维超声检查（图34-7)。（四）超声检查在产科领域中的应用1.妊娠早期的超声检查(1)妊娠10+6周前的超声检查：心明确是否为宫内妊娠，评估宫颈、宫体和附件的病理情况；＠确定胚胎是否存活，观察妊娠襄(gestational sac, GS)、卵黄裂(yolk sac汃胚芽(fetal pole)、羊膜襄(amniotic sac)；＠测量头臀长度(crown-rump length, CRL)确定胎龄。妊娠6周前，通常不能区分胚胎的头部和尾部，故而测量胚胎的最大直径。妊娠6~9周，超声可获取整个胎儿的正中矢状切面，因此时期胎儿处千典型的高度屈曲状态，实际测量获得胎儿的图34-7三维超声显示胎儿立体图像颈臀长度，习惯上仍称作为头臀长；＠明确胚胎数，判断多胎妊娠绒毛膜性及羊膜性。(2)妊娠11-13+6周的超声检查：心再次评估胎龄：因此时确定胎龄最为精确，在95％的病例中相差不超过5日。＠评价胎儿解剖结构：在早期妊娠末，超声还可以有机会发现胎儿大体结构的异常，早期妊娠筛查对严重畸形的敏感性高达70％以上。然而，许多胎儿结构异常会在妊娠后期形成，即使是最好的仪器和最有经验的超声专家也未必能在早期妊娠发现胎儿异常。＠胎儿遗传标记物的评估，根据早期妊娠非整倍体筛查的策略，测量NT，选择性观察是否存在静脉导管a波倒置及三尖瓣反流。NT测量用于筛查应该只限于受过训练和认证的操作者，可以通过经腹和经阴道的方法测量。＠双侧子宫动脉血流的评估，子宫动脉血流是评价子宫胎盘血液循环的一项良好指标，RI、Pl和SI D均随孕周增加而减低并具有明显相关性，阻力升高预示子宫－胎盘血流灌注不足，血流波形在舒张期初出现切迹与子病前期的发生相关。 2.妊娠中期的超声检查(20-24周） (1)生物学测量：常用指标为双顶径(bi parietal diameter, BPD)、头围(head circumference, HC)、腹围(abdominal circumference, AC)和股骨长度(femur length, FL)，以评估胎儿生长情况。(2)胎儿大结构畸形筛查：心胎头：颅骨完整、透明隔腔、大脑锁、丘脑、双侧脑室、小脑及枕大池；＠颜面部：双侧眼眶及上唇连续性；＠颈部：有无包块；＠胸部／心脏：胸廓／肺形态大小正常、胎心搏,{1/,动、四腔心位置、主动脉及肺动脉流出道和有无脯沺；＠腹部：胃泡位置、肠管有无扩张、双肾及跻带入口部位；＠骨骼：有无脊柱缺损或包块、双臂和双手及双腿和双足的连接关系；＠胎盘：位詈、有无占位性病变、副胎盘；＠羊水：测量最大深度；＠肪带：三根血管；＠当有医学指征时判定性别。(3)胎儿遗传标记物：也称超声遗传标记物，或非整倍体标记物、软性标记物。这些遗传标记物的出现被认为有可能增加胎儿患有非整倍体染色体异常的风险。妊娠中期超声筛查中常见遗传标记物包括：脉络膜襄肿、侧脑室增宽、肠管回声增强、单跻动脉、肾盂增宽、心室内强回声点及NT增厚。(4)宫颈测量：宫颈长度测量是预测早产的方法之一，妊娠中期宫颈长度<25mm是最常用的截断值。推荐测量方法为经阴道超声。3.妊娠中、晚期的超声评估(24周之后）(1)生物学测量：常用指标为BPD、HC、AC和FL。HC比BPD更能反映胎头的增长情况，AC是晚期妊娠评估胎儿生长发育、估计体重、观察有无胎儿生长受限的最佳指标。(2)胎盘定位：胎盘位置判定对临床有指导意义，协助判断是否存在前置胎盘。如行羊膜腔穿刺术时可超声监护以避免损伤胎盘和跻带。(3)羊水量：羊水呈无回声暗区、清亮。妊娠晚期，羊水中有胎脂，表现为稀疏点状回声漂浮。最大羊水池深度(AFV)~8cm为羊水过多，AFV~2cm为羊水过少。以跻水平线为标志将子宫分为四个象限，测量各象限AFV，四者之和为羊水指数(AFI)。若用AFI法，AFI~25cm诊断为羊水过多，AFI~5cm诊断为羊水过少。(4)生物物理评分：包括胎儿呼吸样运动、胎动、胎儿肌张力及羊水量，是评价胎儿宫内健康状况的手段之一。4.产科彩色多普勒超声检查应用彩色多普勒超声可获取母体和胎儿血管血流超声参数，如孕妇双侧子宫动脉(R-L AU汃胎儿肪动脉(UA)、跻静脉(UV汃静脉导管(DV)和大脑中动脉(MCA)等。(1)母体血流：子宫动脉血流是重要超声检查指标，此外还可测定卵巢和子宫胎盘床血流。 危孕妇。 6.在双胎及多胎妊娠中的应用超声检查可以确定胎儿数量、评估孕龄、绒毛膜性和羊膜性。妊娠早期评估绒毛膜性最准确。确定绒毛膜性对于多胎妊娠的孕妇非常重要，绒毛膜性与围产儿结局密切相关。通过确定的绒毛膜性来指导妊娠管理，包括决策和考虑多胎减胎技术或选择性胎儿终监胎儿监测开始的时机和频率，以及分挽的时机和方式。如果是单绒毛膜双胎妊娠，则需每2周随访一次超声，以观察是否有相关并发症的发生。 二、磁共振检查 磁共振(magnetic resonan ce imaging, MRI)检查不是胎儿常规的产前筛查手段，而是作为产前超声诊断的辅助和补充。适合磁共振的胎儿需在妊娠18周以后进行。胎儿磁共振相对于产前超声检查更具有优势，主要应用在：胎儿中枢神经系统异常，超声图像质量较差情况，如孕妇肥胖或羊水过少等。目前，磁共振也常应用到胎盘植入的诊断中。 （孙路明）第十一节妇科影像检查 妇科影像检查包括超声、X线摄影、计算机体层成像(CT)、磁共振成像(MRI汃正电子发射体层显像(PET)等，因其对人体损伤小、诊断准确而广泛应用于妇科领域。 一、超声检查 超声是诊断妇科疾病常用的影像学检查。新一代超声仪将B型、M型和D型超声检查技术结合计算机3D软件构成诊断平台，通过模式转换键进行二维超声成像（图34-8)、三维超声成像（图349汃彩色多普勒超声成像及超声造影等。用于妇科疾病诊断的超声波频率在1-9MHz间，其中腹部超声成像所用频率范围常在3~3.5MHz之间，阴道超声在5-9MHz间。1.检查途径超声检查有经腹壁、经阴道（或直肠）及经会阴三种途径。(1)经腹壁超声检查：常选用弧阵探头和线阵探头。为清晰观察盆腔内脏器和病变，检查前充盈膀胱至膀胱底略高千子宫底（有尿意感），以形成良好的＂透声窗＂。检查时受检者取仰卧位，暴露下腹部，检查区皮肤涂耦合剂。探头上有前后方向标志。检查者以均匀适度压力滑行探头可进行纵断（矢状切面）、横断（水平切面）或斜断等多断面扫描探查。(2)经阴道（或直肠）超声检查：检查前将高频探头常规消毒，涂耦合剂，套上一次性使用的橡胶套（常用避孕套），套外涂耦合剂。检查前受检者排空膀胱，取膀胱截石位。将探头轻柔放入受检者图34-8超声灰阶声像图，｛，记A.箭头指向正常子宫；B箭头指向子宫腺肌病病灶；C箭头指向子宫肌瘤病灶；D.箭头指向左侧卵巢袭肿图34-9三维超声显示宫腔内息肉与节育器A宫腔内息肉与节育器倒置嵌顿；B.节育器下移阴道（或直肠）内，旋转探头调整角度以获得满意切面。经阴道（或直肠）超声检查分辨率高，可获得高分辨率声像图，尤其适合肥胖者或盆腔深部器官的观察。但对超出盆腔肿物，无法获得完整图像。无性生活史者则应选用经直肠超声检查。(3)经会阴超声检查：可将凸阵超声探头置会阴部扫查阴道下段肿瘤和子宫内膜异位病灶等阴道下段病变以及盆底其他疾患。 2.超声检查在妇科疾病诊疗中的应用 (1)子宫肌瘤：声像图显示为子宫体积增大，形态不规则；未变性肌瘤呈大小不一、边界清晰的圆形或椭圆形中低回声区；肌瘤变性表现为肌瘤内部回声不均，随变性发展可呈低回声、高回声或等回声。肌瘤内血管呈星状分布，假包膜内血管呈环状或半环状分布。超声对诊断肌瘤的准确性较高，并能精确定位，准确区分肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤及浆膜下肌瘤。(2)子宫腺肌病和腺肌瘤：子宫腺肌病的声像特点是子宫均匀性增大，子宫断面回声不均；子宫腺肌瘤时子宫呈不均匀增大，其内散在小蜂窝状无回声区。(3)盆腔子宫内膜异位症：声像图显示大小不等的痰性肿物，多为中等大小，援壁厚薄不一2或光滑或毛糙；袋内可见颗粒状细小回声或因血块机化呈较密集粗光点影像，无血流信号。与周围组织较少粘连的异位症襄性肿块，边界清晰；而与周围粘连的夔性肿块，边界不清。(4)盆腔炎性疾病：盆腔炎性包块与周围组织粘连，境界不清；积液或积脓时为无回声或回声不均。(5)盆底功能障碍性疾病：使用凸阵探头或腔内探头可对盆腔脏器脱垂等进行检查。(6)葡萄胎：典型的完全性葡萄胎声像特点是：心子宫大于相应孕周；＠宫腔内无胎儿及其附属物；＠宫腔内充满弥漫分布的蜂窝状大小不等的无回声区；＠当伴有卵巢黄素袭肿时，可在子宫一侧或两侧探到大小不等的单房或多房的无回声区。(7)子宫内膜癌：声像图表现子宫增大或正常。早期癌，内膜不规则增厚，内部回声不均。癌组织侵袭肌层内，肌层回声不均。彩色多普勒显示血管扩张，分布紊乱。超声检查对判断病灶大小、部位和肌层浸润深度有帮助。(8)子宫肉瘤：声像图显示子宫增大，形态不规则；子宫内膜回声消失或降低，肿瘤与肌层分界不清，肿瘤回声紊乱。彩色多普勒显示肉瘤周边与内部可见丰富血流，形态不规则、血流方向紊乱，病灶内部的血流指数RI较低。超声检查诊断子宫肉瘤的准确性较低。(9)子宫颈癌：典型声像图显示宫颈增大，形态失常，回声减低，内部血流丰富。超声检查对判断v`病灶大小和间质侵犯深度有帮助。(10)卵巢肿瘤：超声声像图可显示肿瘤襄实性、大小、边界，襄内容物回声特点；多普勒彩色血流图显示肿瘤内部及周边的血流分布。通过这些声像图特征，判断卵巢肿瘤的性质、解剖部位、与周围组织的关系。良性肿瘤多为单房或多房液性无回声区、常无乳头、边界清楚。恶性肿瘤为肿瘤边缘不整齐、媛实相间、痪壁有乳头、肿瘤内部回声不均、常伴有腹腔积液。超声对判断卵巢肿瘤的性质准确性较高。(11)卵泡发育监测：通常自月经周期第10日开始监测卵泡大小，正常卵泡每日增长1.6mm，排卵前卵泡约达20mm。(12)宫内节育器探测：扫查子宫体和（或）经三维重建，能准确显示宫内节育器形状和在宫腔内位置。可诊断节育器位置下移、嵌顿、穿孔或子宫外游走（图34-9)。嵌顿的节育器可在超声引导下取出。(13)介入超声的应用：阴道超声引导下对成熟卵泡进行取卵；对盆腔肿块进行穿刺，确定肿块性质，并可注入药物进行治疗。3.超声造影超声造影(ultrasonic contrast)是利用造影剂增强”后散射“回声，提高图像分辨力的一种超声诊断技术。直径小于lOµm的微气泡对一定频率的声波产生数倍于发射频率的谐波（回波），而人体组织无此特性。将含有惰性气体或空气的微气泡造影剂注入血管内，借血液循环达靶器官或靶组织。微泡造影剂对谐波背向散射强度远高于入体组织，形成超声造影剂灌注部位与周围组织声阻抗差，有效地增强实质性器官或空腔器官的声像图和血流多普勒信号，可清晰显示组织微循环状况，提高声像图的对比分辨率。超声造影可用于妇科肿瘤的早期诊断，卵巢良恶性肿瘤、子宫肌瘤与腺肌病的鉴别诊断等。宫腔超声造影通过向宫腔内注入对比剂（生理盐水或过氧化氢）将宫腔扩张，超声下可清晰观察到子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、子宫内膜癌和子宫畸形等病变以及观察输卵管腔是否通畅。 二、X线检查 数字化X线摄影(digital radiograph y, DR)可借助造影剂检查子宫腔和输卵管腔内形态，是诊断先天性子宫畸形和输卵管通畅程度常用的检查方法。X线胸片是诊断妇科恶性肿瘤肺转移的手段之一。利用DR还可对妇科恶性肿瘤、子宫出血等进行介入性血管造影和（或）治疗。 （一）诊断先天性子宫畸形 1.单角子宫造影仅见一个梭形宫腔；只有一个子宫角和一条输卵管，偏于盆腔一侧。2.双子宫造影见两个子宫腔，每个子宫有一个子宫角和一条输卵管相通。两个子宫颈可共有一个阴道，或有纵隔将阴道分隔为二。3.双角子宫造影见一个子宫颈和一个阴道，两个宫腔。4.鞍状子宫造影见子宫底凹陷，犹如鞍状。5.纵隔子宫可分为完全性和部分性纵隔子宫。完全性纵隔子宫造影见宫腔形态呈两个梭形单角子宫，但位置很靠近；部分性纵隔子宫造影见宫腔大部分被分隔成二，呈分叉状，宫体部仍为一个腔。（二）X线胸片主要用于妇科恶性肿瘤肺转移的诊断。妊娠滋养细胞肿瘤肺转移的X线征象多种多样，最初为肺纹理增粗，随即发展为串珠样、粟粒样和片状阴影，片状阴影继续发展融合成结节状或棉球状阴影，边缘模糊或清楚，为典型表现；至肿瘤晚期，结节状或棉球状阴影可逐渐融合成团块状，有时可伴有单侧或双侧气胸、胸腔积液。X线胸部平片检查是诊断妊娠滋养细胞肿瘤癌肺转移的首选方法和计数V1亡肺转移灶的依据。（三）盆腔动脉造影和介入治疗局部灌注化疗药物，通过提高肿瘤局部药物浓度，达到减缩病灶体积的目的。4.其他疾病的介入治疗如子宫肌瘤、子宫腺肌病。 三、计算机体层扫描检查 计算机体层扫描(computerized tomography, CT)的基本原理是X线对人体不同密度组织的穿透能力不同，从而产生所接收的信号差异，再由计算机对数字信息进行处理，显示出图像。CT的特点是分辨率高，能显示肿瘤的结构特点、肿瘤定位、痰实性、周围侵犯及远处转移情况，对妇科肿瘤诊断准确性可达90％以上，可用于各种妇科肿瘤治疗方案的制定、预后估计、疗效观察及术后复发的诊断。但对卵巢肿瘤定位诊断特异性不如磁共振成像。 四、磁共振成像检查 磁共振成像是利用人体组织中氢原子核（质子）在磁场中受到射频脉冲的激励而发生磁共振现象，产生磁共振信号，经过电子计算机处理，重建出人体某一层面图像的成像技术。磁共振检查无放射性损伤，无骨性伪影，对软组织分辨率高，尤其适合盆腔病灶定位及病灶与相邻结构关系的确定。磁共振成像能清晰地显示肿瘤信号与正常组织的差异，故能准确判断肿瘤大小、性质及浸润和转移情况，被广泛应用千妇科肿瘤和子宫内膜异位症的诊断和手术前的评估（图34-10)。 五、正电子发射体层显像 预后评价及复发诊断等。PET可发现直径10mm以下的肿瘤，诊断各种实体瘤的准确率达90％以上，高于传统的结构成像技术。PET假阳性主要见于子宫内膜异位症、盆腔急性炎症以及生育期妇女月经末期卵巢的高浓聚等。PET-CT是将PET与CT两种不同成像原理的扫描设备同机组合。利用同一扫描床对病变同时进行PET和CT扫描图像采集，用同一个图像处理工作站对PET图像和CT图像进行融合。融合后的图像既显示病灶的精细解剖结构，又显示病灶的功能变化，明显提高诊断的准确性，弥补了PET不能良好显示解剖结构的缺陷，从而实现功能与结构成像的有机融合（图34-11)。 融合影像（付艳）第三十五章妇产科内镜 内镜检查(endoscopy)是用冷光源探视镜头经人体自然孔道或人造孔道探视人体管、腔或组织内部窥视体内结构或病变的一种检查方法。可利用内镜在直视下对管腔或体腔内组织、器官进行检查和手术。单纯用于检查病变称为诊断内镜(diagnostic endoscopy)，同时对病变进行治疗则称为手术内镜(operative endoscopy)。妇产科内镜包括胎儿镜(fetoscope)、阴道镜(colposcope)、宫腔镜(hysteroscope)、腹腔镜(laparoscope)和输卵管镜(falloposcope)等。 第一节胎儿镜 ·目前主要的适应证为Quintero Il-IV期及部分I期的双胎输血综合征病例，最佳手术孕周为16~26周。·可用于胎儿严重先天性隔症、后尿道瓣膜的宫内治疗及羊膜束带的松解等，但疗效有待进一步评估。．俨一一一一胎儿镜是用直径2mm左右的光纤内镜，以套管针从孕妇腹壁穿刺，经过子宫壁进入羊膜腔，观察胎儿形态或行胎儿活组织检查以及对胎儿进行宫内治疗的方法。为有创性操作，临床上未普及使用。目前主要用于以下疾病的治疗。 —、双胎输血综合征 双胎输血综合征(ITTS)是单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠的严重并发症之一。胎盘之间存在血管吻合包括动脉间(A-A)、静脉间(V-V)及动静脉吻合(A-V)3种。大约有10%-15％的单绒毛膜双胎妊娠发生ITTS。如果不适时进行干预，严重ITTS的病死率高达90%～100%。目前胎儿镜激光凝固胎盘吻合血管治疗双胎输血综合征是胎儿镜技术使用最广泛的适应证，也是针对ITTS的首选治疗方式。术后至少一胎存活率可达80％以上。（一）适应证Quintero分期Il~IV期及部分Quintero I期的病例。（二）禁忌证1.一胎结构异常。2.先兆流产者。3.孕妇存在各器官系统感染特别是怀疑宫内感染者。4.完全前壁胎盘无穿刺途径。5.母体有严重内外科合并症或产科并发症不适合手术。（三）手术时机最佳手术时机是孕16~26周。（四）术前准备及手术过程1.向患者及家属解释手术方法和过程、手术的必要性及其风险以及可能的并发症，并签署知情同意书。术前进行血、尿常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、孕妇宫颈长度等检查。 2.术前预防性使用抗生素，必要时预防性使用宫缩抑制剂。 3.多采用局部麻醉，如手术时间长可采用椎管内麻醉，必要时使用镇静药。4.避开胎盘，采用直径2mm或3mm胎儿镜经孕妇腹壁进入受血儿羊膜腔，必要时抽取受血儿羊水行相关遗传学检查。根据羊水量决定是否需要羊水灌注。5.胎儿镜下观察羊膜隔膜附近胎盘血管，根据血管的颜色及走向确定胎盘血管交通支及吻合点。6.采用激光行选择性血管吻合支序贯凝固术或Solomon术。前者按照A-V、V-A、A-A、V-V的顺序对吻合支血管进行激光凝固。后者在选择性血管凝固的基础上，在胎盘表面将凝固点用激光连接成线，以减少细小吻合支的残留。7.术后行快速羊水减量术，尽量使羊水深度达到正常范围。（五）常见的术后并发症1.母体并发症如出血，术中术后需加强生命体征监测，必要时需要输血甚至以腹腔镜或开腹止血。此外还有羊水渗涌、感染、胎膜早破、流产和早产等。术后应注意母体血浆白蛋白水平，及时补充以防止严重低蛋白血症诱发肺水肿。2.胎儿并发症一胎或两胎的宫内死亡。假性羊膜束带综合征、胎儿躯（肢）体灼伤。远期并发症包括新生儿神经系统受损、心肾功能损伤，其与手术并无相关，而是TITS疾病自身病理生理机制导致。 二、其他胎儿疾病 （一）部分单基因疾病对部分单基因疾病利用胎儿镜检查或活检进行产前诊断，如进行性退行性肌营养不良或白化病。随着分子诊断技术的发展，许多单基因疾病不再需要进行胎儿镜下诊断。（二）下尿路梗阻后尿道瓣膜可导致进行性羊水过少、肺发育不全和襄性肾发育不良。可在胎儿镜下通过膀胱镜使用激光消融后尿道瓣膜，同时放置尿路支架。（三）严重的先天性腮痐严重脯茄的患儿可能因为严重肺发育不全而导致出生后无法存活。生理学研究发现闭塞胎儿气管有利千胎儿肺发育。目前的治疗方法是在胎儿镜下行腔内球襄气管闭塞术，其手术效果有待于进一步评估。（四）羊膜束带综合征(amniotic band syndrome, ABS)是一组散在的先天性畸形（包括肢体、颜面部和躯干），表现为束带征、并指／趾乃至宫内截肢，也会有颜面部、内脏和体壁复合缺失。束带常影响四肢，但也能缠绕肪带以致胎死宫内。在胎儿损失不可逆前，采用胎儿镜羊膜束带松解术可以挽救肢体和生命。（孙路明） 第二节阴道镜 阴道镜(colposcope)是双目体外放大镜式光学窥镜。阴道镜检查(colposcopy)是将充分暴露的阴道和子宫颈光学放大5~40倍，直接观察这些部位的血管形态和上皮结构，以发现与癌相关的病变，对可疑部位行定点活检。阴道镜检查也用千外阴、会阴体及肛周皮肤相应病变的观察。 ［适应证】 1.子宫颈细胞学检查LSIL及以上、或ASCUS伴高危型HPV阳性或AGC者。2. HPV检测16或18型阳性者，或其他高危型HPV阳性待续1年以上者。 3.子宫颈锥切术前确定切除范围。 4.可疑外阴皮肤病变；可疑阴道鳞状上皮内病变、阴道恶性肿瘤。 5.子宫颈、阴道及外阴病变治疗后复查和评估。【检查方法］ 阴道镜检查前应排除急性、亚急性生殖器炎症或盆腔炎性疾病，若有不宜进行检查，应先治疗。检查前24小时内应避免性生活、阴道冲洗或上药、子宫颈刷片和妇科双合诊。1.患者取膀胱截石位，阴道窥器暴露子宫颈阴道部，用生理盐水棉球擦净子宫颈分泌物，肉眼观察子宫颈形态。2.移动阴道镜物镜距阴道口15~20cm（镜头距子宫颈25-30cm)处，对准子宫颈或病变部位，打开光源，调整阴道镜物镜焦距使物像清晰。3.醋酸试验用3%～5％醋酸棉球浸湿子宫颈表面1分钟，正常及异常组织中核质比增加的细胞会出现暂时的白色（醋酸白），周围的正常鳞状上皮则保留其原有的粉红色。醋酸效果出现或消失的速度随病变类型的不同而不同。通常情况下，病变级别越高，醋酸白出现得越快，持续时间也越长。4必要时用绿色滤光镜片并放大20倍观察，可使血管图像更清晰，进行更精确的血管检查。2.正常阴道镜所见原始鳞状上皮成熟或萎缩、柱状上皮异位、鳞状上皮化生（子宫颈腺簇肿、腺体开口汃妊娠期蜕膜。3.异常阴道镜所见CD一般描述，即病变描述（病变部位与转化区的关系，用时钟方向描述病变位置、病变累及的子宫颈象限数及病变面积占据子宫颈表面积的百分率）；＠l级病变（次要病变），薄醋酸白上皮、边界不规则地图样、细小镶嵌、细小点状血管；＠2级病变（主要病变），厚醋酸白上皮、边界锐利、粗大镶嵌、粗大血管、袖口状腺体开口、病变内部醋白分界、崝样隆起、快速醋酸反应等；＠非特异病变，白斑（角化或过度角化）、糜烂、碟试验染色或不染色。4.可疑浸润癌异型血管，其他：脆性血管、表面不规则、外生型病变、坏死、溃疡、肿瘤和（或）新生肿物等。5.杂类先天性转化区、湿究、息肉、炎症、狭窄、先天异常、子宫颈治疗后改变、子宫颈内异症等。 第三节宫腔镜 宫腔镜(hysteroscope)是一种纤维光源的内镜。宫腔镜检查(hysteroscopy)指应用膨宫介质扩张宫腔，通过插入宫腔的光导玻璃纤维窥镜直视观察子宫颈管、子宫颈内口、子宫腔及输卯管开口的生理与病理变化，以便针对病变组织直观准确取材并送病理检查；同时也可直接在宫腔镜下手［宫腔镜检查适应证】l．异常子宫出血。2.可疑宫腔粘连及畸形。3.可疑妊娠物残留。4.影像学检查提示宫腔内占位病变。5.原因不明的不孕或反复流产。6.宫内节育器异常。7.宫腔内异物。8.宫腔镜术后相关评估。【宫腔镜手术适应证】1.子宫内膜息肉。2.子宫黏膜下肌瘤及部分影响宫腔形态的肌壁间肌瘤。【术前准备及麻醉］1.检查时间以月经干净后1周内为宜，此时子宫内膜处于增殖期早期，薄且不易出血，黏液分泌少，宫腔病变易见。2.体检及阴道准备仔细询问病史，进行全身检查、妇科检查、子宫颈脱落细胞学及阴道分泌物检查。3.术前禁食接受宫腔镜手术患者，术前禁食6~8小时。4.麻醉宫腔镜检查无需麻醉或行子宫颈局部麻醉；宫腔镜手术多采用硬膜腔外麻醉或静脉麻醉。【操作步骤】1操作流程(1)受检者取膀胱截石位，常规消毒、铺巾，子宫颈钳夹持子宫颈，探针了解宫腔深度和方向，扩张子宫颈至大于镜体外鞘直径半号。接通液体膨宫泵，调整压力，膨宫液膨开子宫颈，宫腔镜在直视下缓慢插入宫腔，调整出水口液体流量，使宫腔内压达到所需压力。(2)观察宫腔：先观察宫腔全貌，宫底、宫腔前后壁、输卵管开口，在退出过程中观察子宫颈内口和子宫颈管。(3)宫内操作：快速、简单的手术操作可在确诊后立即施行，如节育环嵌顿、易切除的内膜息肉、内膜活检等。需时间较长、较复杂的宫腔镜手术需在手术室麻醉下进行。2.能源高频电发生器，单极、双极电切及电凝常用于宫腔镜手术治疗。用千宫腔镜手术的能源还有激光和微波。3.膨宫液的选择使用单极电切或电凝时，膨宫液体必须选用非导电的5％葡萄糖液，双极电切或电凝则选用生理盐水，后者可减少过撮低渗液体灌注导致的过度水化综合征。对合并糖尿病的患者可选用5％甘露醇膨宫。 【并发症及处理］ 1.出血子宫出血的高危因素包括子宫穿孔、动静脉痰、子宫颈妊娠、剖宫产瘢痕部位妊娠、凝血功能障碍等。当切割病灶过深，达到黏膜下5~6mm的子宫肌壁血管层易导致出血。出血的处理方案应依据出血量、出血部位、范围和手术种类确定，如使用缩宫素、米索前列醇等宫缩剂，留置球襄压迫宫腔，子宫动脉栓塞等。2.子宫穿孔引起子宫穿孔的高危因素包括子宫颈狭窄，子宫颈手术史，子宫过度屈曲，宫腔过小，扩宫力量过强、哺乳期子宫等。一旦发生子宫穿孔，立即查找穿孔部位，确定邻近脏器有无损伤，决定处理方案。如患者生命体征平稳，穿孔范围小，无活动性出血及脏器损伤时，可使用缩宫素及抗生素保守观察治疗；如穿孔范围大、可能伤及血管或有脏器损伤时，应立即手术处理。 第四节腹腔镜 腹腔镜(laparoscope)也是内镜的一种。腹腔镜手术指在密闭的盆、腹腔内进行检查或治疗的内镜手术操作。通过注入CO2气体使盆、腹腔形成操作空间，经跻部切开置入穿刺器，将接有冷光源照明的腹腔镜置入腹腔，连接摄像系统，将盆、腹腔内脏器显示于监视屏幕上。通过屏幕检查诊断疾病称为诊断腹腔镜(diagnostic laparoscopy)；在体外操纵经穿刺器进入盆、腹腔的手术器械，直视屏幕对疾病进行手术治疗称为手术腹腔镜(operative laparoscopy)。绝大多数疾病在腹腔镜探查后，随即进行手术治疗，很少有诊断腹腔镜单独使用。 ［适应证】1.急腹症（如异位妊娠、卵巢襄肿破裂、卵巢敬肿蒂扭转等）。2.盆腔包块。3.子宫内膜异位症。【禁忌证】1.绝对禁忌证(1)严重的心脑血管疾病及肺功能不全。 (2)严重的凝血功能障碍。(3)绞窄性肠梗阻。(4)大的腹壁加或脯茹。 (5)腹腔内大出血。x衍岔 2.相对禁忌证(1)盆腔肿块过大。(2)妊娠＞16周。(3)腹腔内广泛粘连。(4)晚期或广泛转移的妇科恶性肿瘤。【术前准备］1.详细采集病史准确掌握诊断或手术腹腔镜指征。2.术前检查同一般妇科腹部手术。3.肠道、阴道准备同妇科腹部手术。4.腹部皮肤准备注意跻孔的清洁。5.体位在手术时需头低臀高并倾斜15°~25°，使肠管滑向上腹部，以暴露盆腔手术野。【麻醉选择】选用全身麻醉。［操作步骤】1.术区消毒腹部常规消毒，必要时消毒外阴及阴道，对于已婚拟行复杂腹腔镜手术者经阴道可放置举宫器便于手术操作。2.人工气腹患者先取平卧位，根据穿刺器外鞘直径切开拟定观察镜穿刺点处皮肤及皮下筋膜，提起腹壁，气腹针与腹部皮肤呈90°沿切口穿刺进入腹腔，连接自动CO2气腹机，以1~21/min流速进行CO2充气，当充气lL后，调整患者体位至头低臀高位（倾斜度为15°~25°)，继续充气，使腹腔内压力达12~15mmHg，拔去气腹针。3.放置腹腔镜提起腹壁，沿皮肤切口置入穿刺器，当穿刺入腹壁筋膜层及腹膜层后有突破感，去除套管内针芯，打开摄像系统及冷光源，将腹腔镜沿套管放入腹腔，可见盆腔脏器后连接CO2气腹机，开始镜下操作。4.腹腔镜探查按顺序常规检查盆、腹腔。5.腹腔镜手术在腹腔镜的监测下，根据不同的手术种类选择下腹部不同部位的第2、第3或第4穿刺点，分别置入穿刺器，插入恰当的器械操作。穿刺时应避开下腹壁血管。6.手术操作基础必须具备以下操作技术方可进行腹腔镜手术：O用腹腔镜跟踪、暴露手术野；＠熟悉镜下解剖；＠熟悉镜下组织分离、切割、打结、止血、缝合等技巧；＠熟悉各种电能量手术器械的使用方法；＠熟悉取物袋取出组织物的技巧。7.手术操作原则遵循微创原则，根据解剖间隙进行镜下手术。8.手术结束用生理盐水冲洗盆腹腔，检查无出血，无内脏损伤，停止充入CO2气体，取出腹腔镜及各穿刺点的穿刺套管并排出腹腔内CO2，缝合穿刺口。［并发症及预防处理】1.出血性损伤(1)血管损伤：如穿刺器所致的腹主动脉、下腔静脉损伤；淋巴结切除过程引起的下腔静脉、骼静脉损伤；第2或第3穿刺部位穿刺过程中发生的腹壁血管损伤等。大血管损伤可危及患者生命，一旦发生，应立即镜下或开腹止血，修补血管。熟练的开腹手术经验、娴熟的腹腔镜手术技巧和熟悉腹膜后血管解剖结构可使损伤概率减少。(2)手术野出血：是腹腔镜手术中最常见的并发症，特别是在子宫切除或重度子宫内膜异位症手术中容易发生。手术者应熟悉手术操作和解剖，熟练掌握各种腹腔镜手术的能源设备及器械的使用方法。2.脏器损伤主要指与内生殖器邻近脏器损伤，如膀胱、输尿管及肠管损伤，多因周围组织粘连导致解剖结构异常、电器械使用不当或手术操作不熟练等所致。发现损伤应及时修补，以免发生并发症。3.与气腹相关的并发症包括皮下气肿、气胸等。皮下气肿一般无需特殊处理，多可自行吸收。气胸较少见，若术中一旦发生，应立即停止充气，穿刺套管停在原处排出胸腔内气体，症状严重者需行胸腔闭式引流。部分患者术后出现上腹部不适及肩痛，是CO2对脱肌刺激所致，术后数日内可自然消失。4.其他如切口师、腹壁穿刺部位种植子宫内膜异位症或卵巢癌、术后感染等。腹腔镜手术作为一种微创手术方式，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，已成为当代妇科疾病诊治的常用手段。（杨清） 附录 ［附录1]妇产科常用的实验室检查项目参考值检查项目参考值I检查项目参考值新生儿(6.0~7.0)X1012/L成人（女）(3.8-5. l)x1012/L新生儿180-190g/L婴儿ll0~120g/L成人（女）115-150g/L孕妇100-130g/L平均红细胞容积(MCV)82~100fl平均红细胞血红蛋白量27-34pg(MCH)平均红细胞血红蛋白浓度316-354g/L(MCHC)成人（女）0.35-0.45孕妇0.31-0.34网织红细胞比例(Ret)新生儿～3月龄内婴儿0.03-0.06儿童0.005-0.015成人（女）0.005-0.015网织红细胞绝对数(24~84)个／L网织红细胞生成指数(RPI)2。红细胞沉降率(ESR)(westergren法）成人（女）0~20mm/h白细胞计数(WBC)新生儿(15-22)xl09/L成人（女）(3.5-9.5)xl09/L孕产妇(6-20)xl09/L白细胞分类中性粒细胞(Neut%)40%~75%嗜酸性粒细胞(Eos%)0.4%-8%嗜碱性粒细胞(Basa%)0%-1%淋巴细胞(Lymph%)20%-50%单核细胞(Mono%)3%~10%中性粒细胞绝对值(Neut#)(1.8-6.3)X109/L嗜酸性粒细胞绝对值(Eos#)(O.02-0.52)xl09/L嗜碱性粒细胞绝对值(O-0.06)xl09/L(Baso#)淋巴细胞绝对值(Lymph#)(1.1-3.2)xl09/L单核细胞绝对值(Mono#)(0.1-0.6)X109/L血小板计数(PLT)I仪器法，静脉血(125-350)xl09/L检查项目参考值(2)凝血功能和纤溶检测：活化部分凝血活酶时间(APIT)孕妇妊娠~13周妊娠l4~27周妊娠~28周抗心磷脂抗体IgG型抗体IgM型抗体lgA型抗体铁新生儿成人（女） 总铁结合力成人（女）附录441续表参考值（月经期稍高）442附录续表检查项目参考值1 (4)有机化合物（代谢物）检查：胆红素总量出生1~2日早产儿<l37µmoVL足月儿<l03µmoVL出生3~5日早产儿<274µmoVL足月儿<205µmoVL成人3.4-20.5µmoVL肪带血<0.5µmoVL直接胆红素0-6.84µmol/L总胆汁酸循环酶法0~10µmol甘胆酸化学发光法0-270µ,g/dl放射免疫法0-261µ,g/dl总蛋白早产儿36-60g/L足月儿46-70g/L成人65-85g/L白蛋白40-55g/L球蛋白20~40g/L白蛋白／球蛋白比值1.2:1-2.4:1C反应蛋白0-5mg/L铁蛋白新生儿25-200µ,g/L成人（女）12-150µ,g/L叶酸CLIA法血清叶酸>11.8lnmoVL红细胞叶酸>537nmoVL维生素B12CLIA法133-675pmoVL甘油三酷0.25-1.71mmoVL（理想范围<1.7mmoVL)总胆固醇3.49-5.55mmoVL（理想范围芍．18mmoVL)高密度脂蛋白胆固醇1.29-1.55mmoVL（理想范围＞l.04mmoVL)低密度脂蛋白胆固醇2.07-3. lOmmoVL（理想范围<3.37mmoVL)载脂蛋白ApoA l1.20-1.60g/L载脂蛋白ApoB成人（女）(20~59岁）(60~79岁）


妇产科学 总铁结合力成人（女）附录441续表参考值（月经期稍高）442附录续表检查项目参考值1  跻带血尿素成人（女）(20~59岁）(60~79岁）肪带血尿酸尿酸酶紫外法成人（女）胱抑素C葡萄糖（空腹）新生儿成人孕妇75g口服葡萄糖耐量试验孕24~28周GDM筛查空腹血糖1小时血糖2小时血糖成人（女）空腹血糖1小时血糖2小时血糖胰岛素释放试验（口服75g葡萄糖） 空腹胰岛素1小时胰岛素2小时胰岛素3小时胰岛素41-73µmoVL41-81µmoVL53-106µmoVL2.6-7. Smmol/L3.1-8.8mmol/L7.5-14.3mmol/L2.0-5.5mmol/L3.9-6. lmmol/L3.6-5.1mmol/L4.2-16.2mU/L41.8-109.8mU/L26.2-89. OmU/L5.2-43. OmU/L0.30-2.35nmoVL0.37-1.47nmoVL3.6%-6.0%11.8%-17.1%酸碱度pH,37屯氧分压（动脉血）


妇产科学 二氧化碳分压（动脉血） 实际碳酸氢盐标准碳酸氢盐氧饱和度丙氨酸转氨酶连续监测法成人（女）天门冬氨酸转氨酶连续监测法成人（女）(6)血临床免疫学检验：7.35~7.4510.64-13.30kPa(80lOOmmHg)4.65-5.98kPa(3545mmHg)21-28mmo V L21-25mmol/L91.9%-99%速率法女(20~49岁）女(50~79岁） 谷氨酰转肤酶成人（女）乳酸脱氢酶L—►P法肌酸激酶血淀粉酶肿瘤糖类抗原CA153ELISA法CLIA法ECLIA法肿瘤糖类抗原CA19-9ELISA法CLIA法ECLIA法I鳞状上皮细胞癌抗原ELISA法CLIA法肿瘤坏死因子444附录续表检查项目参考值I检查项目参考值2.尿液(1)尿液物理性状及一般检查：比重新生儿成人 尿量(24小时）酸碱度(pH)尿沉渣显微镜下检查白细胞红细胞上皮细胞透明管型尿糖定量新生儿成人(24小时） 尿蛋白定量 成人(24小时）尿胆原定量(24小时）钙(24小时）钾(24小时）


妇产科学 成人（女）17~50岁绝经后续表 检查项目参考值检查项目参考值(5)胎盘激素：妊娠女性孕7~l0日孕30日孕8~l0周精子总数（每次射精）精子计数精子总活动力(PR+NR)>5. OIU/L>lOOIU/L50<XXl-100叨IU/L1.5-6.8ml7.2-8.0(39-802)X106(15-213)xl06/ml40%-78%胎盘生乳素（血清）成人（女）孕22周孕30周孕42周I精子存活率I正常形态精子1精浆果糖卵磷脂／鞘磷脂比值早期妊娠足月妊娠<0.5mg/L1.0...:.3.8mg/L2.8-5.8mg/L4.8-12mg/L32%-72%58%-91%4%-44%0.87-3.95g/L<1.28µmol/L<0.43µmol/L[I]尚红，王毓三，申子瑜．全国临床检验操作规程．4版．中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会医政医管司．北京：人民卫生出版社，2015.[2]中华人民共和国卫生部．血细胞分析参考区间：WS/T405一2012．北京：中国标准出版社，2012.[3]中华人民共和国卫生部临床常用生化检验项目参考区间第1部分：血清丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶和丫－谷氨酰基转移酶：WS/T404. l—2012．北京：中国标准出版社，2012.[4]中华人民共和国卫生部．临床常用生化检验项目参考区间第2部分：血清总蛋白、白蛋白：WS/T404.2—2012．北京：中国标准出版社，2012.


妇产科学 成人（女）17~50岁绝经后续表 [5]中华人民共和国卫生部．临床常用生化检验项目参考区间第3部分：血清钾、钠、氯：WS/T404.3一2012．北京：中国标准出版社，2012.[6]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会．临床常用生化检验项目参考区间第5部分：血清尿素、肌酐：WS/T404.5—2015.北京：中国标准出版社，2015.[7]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会．临床常用生化检验项目参考区间第6部分：血清总钙、无机磷、镁、铁：WS/T404.6—2015．北京：中国标准出版社，2015.[8]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会．临床常用生化检验项目参考区间第7部分：血清乳酸脱氢酶、肌酸激酶：WS/T404.7—2015．北京：中国标准出版社，2015.[9]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会．临床常用生化检验项目参考区间第8部分：血清淀粉酶：WS/T404.8一2015.北京：中国标准出版社，2015.[io]中华医学会内分泌学分会，中华医学会围产医学分会．妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南．中华妇产科代谢杂志，2012,28(5):354-371.


妇产科学 ［附录2]药物名称对照 说明：本表所列的药物名称主要根据人民卫生出版社2011年出版的《新编药物学》（第17版）和人民军医出版社出版的《中国国家处方集（化学药品与生物药品卷）（2010年版）》并配以英文名称。本表所列的原药物名称为习用名称或商品名称，不在本书中使用。本药物名称对照供学习时查找。


妇产科学 药物名称英文名称原药物名称续表药物名称头抱吠辛酷头抱氨苯头抱布烯头抱地秦头抱替坦头抱尼西头抱克洛头抱替安头抱西丁钠头抱地尼拉氧头抱钠头抱米诺钠头抱挫肘头抱丙烯头抱嗟肘钠头抱曲松钠头抱眽酮钠头抱眽酮舒巴坦头抱他唗头抱克肘头抱泊肪醋头抱咄肪头抱美嗤头抱匹胺钠头抱托仑匹酣英文名称 Cefoperazone and Sulbactam Ceftazidime Cefixime Cefpodoxime Proxetil Cefepime Cefmetazole Cefpiramide Sodium Cefditoren Pivoxil新菌灵，西力欣，伏乐新，Zinacef苯甘抱霉素，先锋霉素W，赐福力欣，福林头抱布坦，先力腾，SEITEM头抱地秦钠，莫敌，Modivid头抱替坦二钠，双硫挫甲氧头抱菌素头抱经节磺嗤钠，轻茉磺陛头抱菌素，爱博西，优可新，Monocid头抱氯氨节，新达罗，申洛，希刻劳，头抱嗟四嗤，头抱嗟乙胺挫，泛司博林，佩罗欣先锋美吩，美福仙，法克，嗟吩甲氧头抱菌素世扶尼拉他头抱，嗟马灵，轻狻氧酰胺菌素，美士灵，氨狻甲氧头抱菌素，MEICELIN头抱嗤肘钠，头抱去甲嗟肘，益保世灵，Epocelin头抱氨嗟肪，凯福隆，治菌必妥，泰可欣，CLAFORAN头抱三唉，罗氏芬，菌必治，罗塞秦，复达欣，头抱狻甲嗟肪，FORTUM氨嗟肘烯头抱菌素，达力芬，世伏素，头抱泊肘匹酣，头抱泊肘，头抱泊肘普赛酷，博拿马斯平，MAXIPIME先锋美他醇，头抱甲氧氮嗤，迈力普，泰咙信，甲咄嗤头抱菌素，先福咄兰，头抱匹胺，TAMICIN药物名称英文名称原药物名称药物名称英文名称原药物名称药物名称英文名称原药物名称药物名称英文名称原药物名称药物名称英文名称原药物名称药物名称英文名称原药物名称药物名称英文名称原药物名称药物名称英文名称原药物名称药物名称英文名称原药物名称药物名称英文名称原药物名称药物名称英文名称原药物名称泻药瑞格列奈罗格列酮阿卡波糖间胫胺肾上腺素去甲肾上腺素去氧肾上腺素美芬丁胺血管紧张素胺多巴胺多巴酚丁胺碳酸氢钠氢氧化铝氧化镁碳酸钙铝碳酸镁丙氯拉嗓昂丹司琼托烧司琼格拉司琼阿扎司琼雷莫司琼甲氧氯普胺车前番泻颗粒酚猷硫酸镁比沙可唗聚乙二醇Repaglinide Rosiglitazone Acarbose Metaraminol Adrenaline Noradrenaline Phenylephrine MethoxamineMephentermine Angiotensinamide Dopamine Dobutamine Sodium Bicarbonate Alumin ium Hydroxide Magnesium Oxide Calcium Carbonate Hydrotalcite新福林，新辛内弗林，新交感酚甲氧胺，美速胺，美速克新命，凡索昔，恢压敏，硫酸甲苯丁胺，WYAMINE增压素，增血压素，HYPERTENSINE3－胫酪胺，儿茶酚乙胺杜丁胺重曹，小苏打Dried Aluminium Hydroxide缎制镁，重质氧化镁，Megnesia Usta达喜，碱式碳酸铝镁，胃达喜，泰德，他尔特甲眽氯丙唉，氯拉唉，普氯拉唉枢复宁，奥丹西龙呕必停，托普西龙康泉，格雷西龙，达芬可泉苏罗同，SEROTONE奈西雅胃复安，灭吐灵艾者思菲诺夫他林，果导硫苦，泻盐，Epsom Salt便塞停聚氧乙烯二醇，聚乙烯二醇，MACROGOL,PEG辛丁酷磺酸钠，Diotyl Sodium Sulfosuceinate Oleum Rinii药物名称英文名称原药物名称药物名称英文名称原药物名称药物名称英文名称原药物名称肾上腺皮质激素和促肾上腺皮质激素亚叶酸钙硫酸亚铁葡萄糖酸亚铁多糖铁合物腺昔钻胺袧掾酸铁按右旋糖昔铁氯化钻亚叶酸钙庶糖铁叶酸维生素B12甲钻胺唬珀酸亚铁富马酸亚铁氯苯那敏苯海拉明异丙嗓氯雷他定西替利嗦特非那定泼尼松氢化可的松Hydroxyethyl Starch130/0.4Calcium Folinate Ferrous Sulfate Ferrous Gluconate Polysaccharide Iron Complex Cobamamideerric Ammonium Citrate LronDextran Cobalt Chloride Calcium Folinate FerriMecobalamin Ferrous Succinate Ferrous Fumarate Chlorphenamine Diphenhydramin e Promethazine Loratadine Cetirizine Terle nadin e Prednisone Hyd rocort1sone Prednisolone Methylprednisolon e辅酶维B12，辅酶维生素B12, Coenzyme Vitamin B12红细胞生成素，促红细胞生成素，重组人促红素，怡泼津，利血宝，rHuEPO,Recombinan t Human Erythropoieti n, aEpoietin, Epoetinalfa, EPOGEN, ERYPO甲酰四氢叶酸钙，甲叶酸，Calcium Leucovo-1in, CF开瑞坦，克敏能，诺那他定，氯胫他定仙特敏，赛特赞，疾立静敏迪，得敏功，司立泰，叔眽丁醇强的松，去氢可的松可的索，皮质醇，Cortisol强的松龙，百力特，氢化泼尼松甲强龙，美卓乐，甲基强的松龙药物名称英文名称原药物名称药物名称英文名称原药物名称药物名称英文名称原药物名称Drospirenone Tamoxifen Toremifene Aminoglutet himid e Exemestane Tibolone Alendronate Disodium Calcitonin CT Vitamin D3Mifepristone但boprost Methylate Misoprostol Adenosine Triphosphate Cerebrolysin Fat Emulsion Injection Enteral Nutritional EmulCyclophosphamide Ifosfamide Chlorambucil Thiotepa Busulfan Altretamine Melphalan N-Formylmerphalan Carmustine Semustine Fotemustine Nimustine Lomustine Nitrocaphane三苯氧胺法乐通氨基导眠能，安格鲁米特，奥美定依斯坦利维爱福善美密钙息miacalcic，依降钙素凯思丽，钙尔奇D息隐，RU486，含珠停卡孕栓喜克溃三磷酸腺昔脑活素脂肪乳剂，英特利匹特瑞高，瑞素，瑞先，瑞代，瑞能环磷氮齐，癌德星何乐生瘤可宁癌可安，苯丙氨酸，氮芬，米尔法兰甲酰溶肉瘤素卡氮芬，氯乙亚硝脉，BCNU甲环亚硝脉武活龙尼氮齐，宁得朗环己亚硝脉消瘤芬药物名称英文名称原药物名称药物名称英文名称原药物名称利妥昔单抗曲妥珠单抗西妥昔单抗吉非替尼厄洛替尼索拉非尼舒尼替尼伊马替尼替莫挫胺重组人血管内皮抑制素甘氨双嗤钠小襞胺重组人粒细胞集落重组人粒细胞－巨噬细胞集落刺激因子Asparagmase Dacarbazine Procarbazine Rituximab Trastuzumab CetUJ(imab Bevacizumab Gefitinib Erlotinib Sorafenib Sunitinib lmatinib Temozolomide Temodar Recombinate Human Endostatin lnterleukin-2Interferon Thyn10sin Alpha-I Recombinant Human InterFactor(rhG-CSF)Recombinant Human Granulocyte Macrophage Colonystimulating Factor(rhGM CSF)Recombinant Human Tlu·ombopoietin Mesna Ubenimex DeX1·azoxane Povidone Iodine Chlorhexidine AlcohoVEthanol Formaldehyde Solution左旋门冬酰胺酶氮烯咪胺，甲啖咪嗤胺甲节阱，甲基苯阱美罗华赫赛汀爱必妥安维汀，阿瓦斯汀，贝伐单抗易瑞沙恩丹西酮百士欣右丙亚胺，奥诺先，得拉嗤沙碟附，殡伏，强力碳洗必泰酒精福尔马林药物名称英文名称原药物名称（李晓郑彩虹）


妇产科学 药物名称英文名称原药物名称续表药物名称头抱吠辛酷头抱氨苯头抱布烯头抱地秦头抱替坦头抱尼西头抱克洛头抱替安头抱西丁钠头抱地尼拉氧头抱钠头抱米诺钠头抱挫肘头抱丙烯头抱嗟肘钠头抱曲松钠头抱眽酮钠头抱眽酮舒巴坦头抱他唗头抱克肘头抱泊肪醋头抱咄肪头抱美嗤头抱匹胺钠头抱托仑匹酣英文名称  推荐阅读与网站 [I]谢幸，苟文丽妇产科学8版．北京：人民卫生出版社，2013.[2]沈侄，马丁妇产科学3版北京：人民卫生出版社，2015.[3]刘兴会，漆洪波难产．北京：人民卫生出版社，2015.[4]马丁，沈怪，崔恒．常见妇科恶性肿瘤诊治指南5版北京：人民卫生出版社，2016.[5]中华医学会计划生育分会临床诊疗指南与技术操作规范·计划生育分册．2017修订版．北京：人民卫生出版社，2017.[17]中华医学会妇产科学分会关千女性生殖器官畸形统一命名和定义的中国专家共识中华妇产科杂志，2015,50(9):648-651.


妇产科学 推荐阅读与网站 [23]American College of Obstetricians and Gynecologists. Hypertension in pregnancy. ObstetGynecol,2013,122(5):11221131.


妇产科学 推荐阅读与网站英中文名词对照索引 21-hydroxylase deficiency21-经化酶缺陷2773-dimension ultrasound imaging三维超声成像4263-tier classification system三级判读系统55abdominal circumference, AC腹围136,426abdominal compartment syndrome腹腔间隔室综合征131abdominal paracentesis腹腔穿刺术422abdominal pregnancy腹腔妊娠79abnonnal fetal position胎位异常190abnonnal labor异常分挽179abnormal(nonmolar)villous lesions异常（非葡萄胎）绒毛病变324abnonnal uterine action产力异常181abnonnal uterine bleeding, A UB异常子宫出血333abortion, miscarriage流产70abscess of bartholin gland前庭大腺脓肿239acanthotic pattern棘层细胞增生型234acid mucopolysaccharide, AMPS酸性黏多糖25acquired immunodeficiency syndrome, AIDS获得性免疫缺陷综合征121acrosome reaction顶体反应30actin肌动蛋白37activated partial thromboplastin time, APIT活化部分凝血活酶时间40activin激活素24acute appendicitis急性阑尾炎129acute cervicitis急性子宫颈炎247acute fatty liver of pregnancy, AFLP妊娠期急性脂肪肝94acute pancreatitis急性胰腺炎131add-back therapy反向添加治疗266additional criteria附加标准254additive effect累加效应64adenofibroma腺纤维瘤318adenomyoma子宫腺肌瘤268adenomyosis子宫腺肌病261,268,334adreno corticotrophic hormone, ACTH促肾上腺皮质激素41aerobic vaginitis, AV需氧菌性阴道炎241after-pains产后宫缩痛216alpha-fetoprotein, AFP甲胎蛋白65,404Alzheimer's disease阿尔茨海默病354amenorrhea闭经341American Psychiatric Association, AP A美国精神病学会223amniotic band syndrome, ABS羊膜束带综合征434amniotic fluid volume, AFV羊水最大暗区垂直深度157androgen insensitivity syndrome雄激素不敏感综合征342android type男型13anembryonic miscarriage无胚芽的流产71anencephalus无脑儿133angle of pubic arch耻骨弓角度51anorexia nervosa神经性厌食343anteflexion前屈228antenatal care产前检查48antenatal diagnosis出生前诊断66anterior asynclitism前不均倾位193anteversion前倾228anthropoid type类入猿型12anti-MUllerian hormone, AMH抗米勒管激素270,350antiretroviral therapy, ART抗逆转录病毒治疗122antral follicle窦卵泡20aplastic anemia再生障碍性贫血125apposition定位30arcuate uterus弓形子宫275arrested active phase活跃期停滞180an-ested descent下降停滞180rutificial abortion人工流产70,375artificial insemination, AI人工授精364artificial insemination by donor, AID供精者精液人工授精364artificial insemination with husband sperm, AIH丈夫精液人工授精364assisted reproductive techniques, ART辅助生殖技术364alresia of vagina阴道闭锁272atrial septal defect房间隔缺损101atrophic vaginitis萎缩性阴道炎245atypical hype1-plasia, AH不典型增生307,335atypical squamous cell of undetermined significance, ASC-US无明确诊断意义的不典型鳞状细胞401atypical squamous cells, ASC不典型鳞状细胞401atypical squamous cells-canno t exclude HIS, ASC-H不能排除高级别鳞状上皮内病变不典型鳞状细胞401bacterial vaginosis, BV细菌性阴道病243barrier methods外用避孕372barlholin cyst前庭大腺媛肿239Bartholin gland巴氏腺5bartholinilis前庭大腺炎239basal cell carcinoma of the vulva外阴基底细胞癌294basal decidua底蜕膜38battledore placenta球拍状胎盘161Behcet's disease贝赫切特病237beta human chorionic gonadotropin, fl-hCG fl－人绒毛膜促性腺激素65,392biophysical profile, BPP胎儿生物物理评分56blastomere分裂球30bleeding出血333blocking factor封闭性因子71body mass index, BMI体重指数50Bonney test指压试验285bony birth canal骨产道12Bowen disease鲍文病291Braxton Hicks contractions生理性子宫收缩96breakthrough bleeding, BTB突破性出血333breast fever泌乳热216breech presentation臀先露195broad ligament阔韧带8bromocriptin e浪隐亭348Caesarean scar pregnancy, CSP剖宫产瘢痕部位妊娠80Caesarean section剖宫产2cancer antigen125, CAI25癌抗原125404capacitation获能30capsular decidua包蜕膜38carbohydrate antigen19-9, CA19-9糖链抗原19-9404carboprost methylate卡前列甲酷206carboprost trometamol卡前列素氨丁三醇206carcinoembryonic antigen, CEA癌胚抗原405carci nosarcoma癌肉瘤307cardinal ligament主韧带8Center for Disease Control and Prevention, CDC美国疾病预防和控制中心254central placenta previa中央性前置胎盘147cephalopelv ic小sproportion, CPD头盆不称187cervical canal子宫颈管7cervical cancer子宫颈癌298ce1-vical dilatation宫口扩张171cervical intraepithelial neoplas田，CIN子宫颈上皮内瘤变296cervical polyp子宫颈息肉249cervical pregnancy宫颈妊娠80cervical ripening促宫颈成熟99cervical squamous intraepit helial lesion, SIL子宫颈鳞状上皮内病变295chocolate cyst of ovary卵巢巧克力襄肿263choriocarcinoma绒癌324,328chorion frondosum叶状绒毛膜34chorionic villus sampling, CVS绒毛穿刺取样65,67,computerized tomography, CT计算机体层扫描431confined placental mosaicism, CPM胎盘细胞局限性嵌合congenital abnormal of the cervix先天性宫颈发育异常rongenital absence of the uterus先天性无子宫274congenital adrenal hyperplasia, CAH先天性肾上腺皮质增生症29congenital coarctalion of the aorta主动脉缩窄101congenital heart defects先天性心脏病100congenital pulmonary valve stenosis肺动脉瓣狭窄101congenital tetralogy of F allot法洛四联症101conjugate vera真结合径51constriction ring of uterus子宫痉挛性狭窄环183contingent screening酌情筛查65contraception避孕366contraceptive vaginal ring缓释阴道避孕环371contracted midpelvis中骨盆平面狭窄185contracted pelvic inlet骨盆入口平面狭窄184contracted pelvic outlet骨盆出口平面狭窄185contracted pelvis狭窄骨盆184controlled ovarian hyperstimulation, COH控制性超促排卵danazol达那嗤266debulking surgery减瘤术319decidual cast蜕膜管型76decidua蜕膜38deep infiltrating endometriosis, DIE深部浸润型内异症263deep venous thrombosis, DVT深部静脉血栓39degeneralio n with calcifica tion钙化304dehydroisoandrosterone, DHAS硫酸脱氢表雄酮36dermal homogenization/se lerosis pattern均质化或硬化型descent下降168diagno stic curettage诊断性刮宫309diagnostic endoscopy诊断内镜433diagnostic laparoscopy诊断腹腔镜437diagonal conjugate, DC对角径51diastolic notching舒张期早期切迹45didelphic uterus双子宫274differentiated-type vulvar intraepithelia]neoplasia分化型外阴上皮内瘤变291d郡al radiography, DR数字化X线摄影430dilation and curettage, D&C刮宫336diminished ovarian rese~'Ve, DOR卵巢储备功能减退如eel intra-p eritoneal insemination, DIPI直接经腹腔内人工授精364disorder s of sex development, DSD性发育异常275dis的血nated gonococcal infection, DGI播散性淋病116如sem in ated intI·avascular coagulation, DIC弥散性血管内凝血73如ygo ti c twin双卵双胎141dominant follicle优势卵泡20Doppler多普勒426Douglas pouch道格拉斯陷凹7dysmeno1Thea痛经351dystocia难产179early blastocyst早期襄胚30early onset preeclampsia早发型子病前期83early onset早发型89echogenic bowel肠管回声增强65echogenic int:J·acardiac focus心室内强光点65eclamp sia子痛83ectopic pregnancy异位妊娠74胚enmenger syndrome艾森门格综合征101electronic fetal monitoring, EFM电子胎心监护53emb1yonic miscarriage有胚芽的流产71embryo胚胎30emergency contraception紧急避孕372empty sella syndrome空蝶鞍综合征343endocervical curettage, ECC子宫颈管播刮术297,409endodermal sinus tumor内胚窦瘤321endometrial ablation子宫内膜去除术338endometrial carcinoma子宫内膜癌307endometrial hyperplasia子宫内膜增生335endomet1ioid carcinoma子宫内膜样癌318内瘤变335endometrioid tumor子宫内膜样肿瘤318endometriosis, EMT子宫内膜异位症261endometritis子宫内膜炎251endoscopy内镜检查433endovascular extravillous trophoblast, enEVT血管内绒毛外滋养层细胞85engagement衔接168enuclea te egg空卵325epidermal growth factor, EGF表皮生长因子36episiotomy and suture会阴切开缝合术174ep ithelial l.J·ophoblastic tumor, ETI上皮样滋养细胞肿瘤324erlotinib埃罗替尼293estimated fetal weight, EFW估测胎儿体重136estradiol，比雌二醇414estriol，凡雌三醇414estrogen-d ependent雌激素依赖型307estrogen,E雌激素20,21estrogen-in dependent非雌激素依赖型307estrogen rece ptor, ER雌激素受体405estrone, E1雌酮414excessively long cord肪带过长161excessively short cord胱带过短161EXIT-to-ainva y产时子宫外开放呼吸道69EXIT-to-ECMO产时子宫外体外膜肺69EXIT-to-r esec tion产时子宫外切除术69EXIT-to-separation产时子宫外分离术69expected date of confinement, EDC预产期48extension仰伸168external cephalic version, ECV外倒转术198external electronic monitoring外监护172external genitalia外生殖器5external orifice of urethra尿道外口6external rotation外旋转169extrauterine pregnancy宫外孕74extravillous trophoblast, EVT绒毛外滋养细胞85exuteroinl.J·apartum treatment, EXIT产时子宫外处理69face presentation面先露194fallopian tube, oviduct输卵管8falloposcope输卵管镜433falope ring硅胶环374false knot假结161false labor假临产170fluorescence in situ hybridization, FISH荧光原位杂交技foam stability test羊水振荡试验（泡沫试验）56follicle-stimulating hormone, FSH卵泡刺激素20,27,gamete intrauterine transfer, GIUT宫腔内配子移植365genitopelvic pain or penetration disorder生殖道盆腔痛或插人障碍381genitourinary syndrome of menopause, GSM泌尿生殖器绝经后综合征354gestational thrombocytopen ia妊娠期血小板减少症39gestational trophoblastic disease, GTD妊娠滋养细胞疾病324gestational trophoblastic neoplasia, GTN妊娠滋养细胞肿瘤324gonadotropin-releasing hormone agonist, GnRH-a促性腺激素释放激素类似物305gonadotropin-releasing hormone, GnRH促性腺激素释放激素16,412gonorrhea淋病116G raafi an follicle格拉夫卵泡20granulosa cell tumor颗粒细胞瘤321granulosa-stromal cell tumor颗粒细胞－间质细胞瘤321group B streptococcus, GBS B族链球菌154growth spurt生长加速17gynecoid type女型12gynecology妇科学1head circumference, HC头圃426head visible on vulval gapping胎头拨露173heat stable alkaline phosphatase, HSAP耐热性碱性磷酸gamete intrafallopian transfer, GIFT输卵管内配子移植酶36Hegar sign黑加征43hemolysis, elevated Ii ver enzymes, and low platelet count syndrome, HELLP syndrome HELLP综合征90hepa titis A virus, HA V甲型肝炎病毒110hepatitis B virus, HBV乙型肝炎病毒110hepatitis C virus, HCV丙型肝炎病毒110hepatitis D virus, HDV丁型肝炎病毒110hepatitis E virus, HEV戊型肝炎病毒110hereditary non-polyposis colorectal cancer syndrome, HNPCC遗传性非息肉结直肠癌综合征307herpes simplex virus, HSV单纯疤疹病毒114,119hidradenoma汗腺瘤290high-grade cervical glandular intraepithelial neoplasia, HGCGIN高级别子宫颈腺上皮内瘤变295high-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL高级别鳞状上皮内病变291,295,401high-int ensity focused ultrasound, HIFU高能聚焦超声306highly active antiretroviral therapy, HAART高效联合抗逆转录病毒治疗122homosexuality同性恋379hormonal contracep tion激素避孕369hormone replacement therapy, HRT激素补充治疗18,355,359human chorionic gonadotropin, hCG人绒毛膜促性腺激素21,35,65,363,416human ep心dymi s protein4, HE4人附睾蛋白4404human immunodeficiency virus, HIV人免疫缺陷病毒121human leukocyte antigen, HLA人白细胞抗原71human menopausal gonadotropin, hMG人绝经期促性腺激素363human papilloma virus, HPV人乳头瘤病毒118,295,402human placental lactogen, hPL人胎盘生乳素417hyaline degeneration玻璃样变304hybrid capture杂交捕获法403hydatidiform mole水泡状胎块324hydranencep haly水脑134hydrocephalus脑积水134hydrotubation输卵管通液术419hymen处女膜6hyperemesis gravidarum, HG妊娠剧吐81hyperglycosylated hCG, hCG-H高糖化hCG327hypergonadotropic hypogonadism高促性腺激素性腺功能.


妇产科学 推荐阅读与网站英中文名词对照索引  英中文名词对照索引479 hyperplasia without atypia不伴有不典型的增生307,335hyperprolactinemia高催乳素血症356hypertensive disorders of pregnancy, HDP妊娠期高血压疾病83hyperthyroidism甲状腺功能亢进127hypertonic uterine inertia高张性子宫收缩乏力182hypogonadotropic hypogonadism低促性腺激素性腺功能减退342hypothalami c-pituit ary-ovarian axis, HPO下丘脑－垂体－卵巢轴27hypothyroidism甲状腺功能减退128hypotonic uterine inertia低张性子宫收缩乏力182hypoxia缺氧138hysterectomy子宫切除术306hysterosalpin go-contrast sonography, HyCoSy超声下子宫输卵管造影420hysterosalpingography, HSG子宫输卵管造影420hysteroscope宫腔镜433,435hysteroscopy宫腔镜检查435iatrogenic causes医源性损伤344iatrogenic医源性334咖pathic thrombocytopenic purpura, ITP特发性血小板减少性紫瘢126immature teratoma未成熟畸胎瘤320imperforate hymen处女膜闭锁271implantation着床30imprinted genes印迹基因325incisura ischiad ica坐骨切迹51incomplete abortion不全流产71incomplete breech presentat ion不完全臀先露196indigo carmine test陡朋脂试验287indomethacin时1啋美辛367inevitable abortion难免流产71infantile uterus幼稚子宫274infantile vaginitis婴幼儿外阴阴道炎245infertility不孕症361infundibulopelvic ligament骨盆漏斗韧带inhibin A抑制素A65,392inhibin抑制素24,354injectable hormonal contracepti ves长效避孕针370insulin like growth factor binding protein-I, IGFBP-1胰岛素样生长因子结合蛋白－1154insulin like growth factor, IGF胰岛素样生长因子36insulin receptor胰岛素受体349insulin resistanc e胰岛素抵抗349rntegratecl prenatal screening, JPS整合产前筛查65interferon gamma release assays, IGRAs'Y－干扰素释放实验interle ukin, IL白细胞介素36inlermenstrual bleeding, IMB经间期出血333internal genitalia内生殖器6internal pelvimelry骨盆内测世50internal rotation内旋转168Intern ational Society for the Study of Vulvovaginal Disease,ISSVD国际外阴阴道疾病研究学会234interspinous diameter坐骨棘间径51interstitial extravillous trophoblas t, iEVT间质绒毛外滋养细胞85interstitial portion间质部8interstitial pregnancy输卵管间质部妊娠75rnterval debulking surgery中间型减瘤术319intervillous space, IVS绒毛间隙34intra-cervica l insemination, ICI宫颈管内人工授精364rntracytoplasmic sperm injection, ICSI卵胞浆内单精子注射365intrahepatic cholestasis of pregnancy, ICP妊娠期肝内胆汁淤积症92intramural myoma肌壁间肌瘤303intra-t ubal insemination, ITI输卵管内人工授精364intrauterine device, IUD宫内节育器366intrauterine diagnosis宫内诊断66intrauterine insemination, JUI宫腔内人工授精364intra-va驴nal insemination, IVI阴道内人工授精364invasion侵入30invasive hydatidiform mole侵蚀性葡萄胎324in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET体外受精－胚胎移植364in vitro maturation, IVM卵母细胞体外成熟365involution of uterus子宫复旧214iron deficiency anemia, IDA缺铁性贫血123irregular shedding of endometrium子宫内膜不规则脱落isthmic portion峡部8isthmus uteri子宫峡部7Kallmann's syndrome嗅觉缺失综合征342karyopyknotic index, KI致密核细胞指数399karyotype analysis染色体核型分析395knee presentation膝先露196Krukenb erg tumor库肯勃瘤322lap釭oscopi c ovarian drilli ng, LOD腹腔镜下卵巢打孔术351lecithin/sphingomye lin, US卵磷脂／鞘磷脂56levonorgestrel intrauterine system, LNG-IUS左炊诺孕酮宫内节育系统367lochia rubra血性恶露216lochia serosa浆液恶露216lochia恶露216longitudinal lie纵产式45longitudin al vaginal septum阴道纵隔273loop electrosur伊cal excision procedure, LEEP子宫颈环形电切除术297,410loss of heterozygosity,LOH杂合性丢失396low-grade squamous intraepithelial lesion, I.SIL低级别鳞状上皮内病变291,295,401low lying placenta低置胎盘148luteal phase defect, LPD黄体功能不足334luteinized unruplur ed follicle syndrome, LUFS未破裂卵泡黄素化综合征264,415luteinizing hormone, LH黄体生成素20,27,412luteinizing hormone releasing hormone, LHRH黄体生成素释放激素412Lynch syndrome林奇综合征307macrosomia巨大胎儿137magnetic resonance imaging, MRI磁共振427major gene主基因64major vestibular gland前庭大腺5malignant melanoma of the vulva外阴恶性黑色素瘤294malignant Miillerial mixed tumor, MMMT恶性米勒管混合瘤307Marfan syndrome马方综合征101marginal placenta prev ia边缘性前置胎盘147massive transfus ion protocol, MTP大量输血方案209maternal-fetal interface母胎界面35maternal fetal medicine母胎医学l maturation index, MI成熟指数399matur e teratoma成熟畸胎瘤320Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome MRKH综合征272,342mechanism of labor分挽机制168median episiotomy正中切开术174medical abortion or medical termination药物流产376medical exome sequencing, MES临床外显子测序396medical oophorectom y药物性卵巢切除266medroxyprogesterone甲胫孕酮266megaloblastic anemia巨幼细胞贫血124Meigs syndrome梅格斯综合征322melanocyte-stimulating hormone, MSH促黑素细胞刺激激索41menarche月经初潮17,18menopausa l transition period绝经过渡期17menopause syndrome绝经综合征353menopause绝经17,353menstrual cycle月经周期18menstruation月经18menloanterior position颊前位194mentoposterior position颊后位194mesonephric duct中肾管270mesonephros中肾270metrorr hagia不规则子宫出血333micropapillary variant微乳头变异318middle cerebral artery, MCA大脑中动脉45mid-plane of pelvis中骨盆平面164mifepristone米非司酮266,306,372minimal deviation adenocarcinoma, MDA微偏腺癌299minimum criteria最低标准254misoprostol米索前列醇206missed abortion稽留流产72mixed breech presentation混合辔先露196Mtillerian agenesis syndrome米勒管发育不全综合征342Mtillerian duel米勒管270mobiluncus动弯杆菌238modified radical vulvectomy改良广泛外阴切除术293molar pregnancy葡萄胎妊娠324monozygotic twin单卵双胎142mons pubi s阴阜5Montgomery's tubercles蒙氏结节39,43morganella摩根菌238morning sickness早孕反应43morula桑楛胚30mucinous borderline adenoma黏液性交界性肿瘤318mucinous carcinoma黏液性癌307,318mucinous cystadenoma黏液性褒腺瘤318multiple of the median, MOM中位数的倍数65multiple pregnancy多胎妊娠141mycoplasma genitalium, MG生殖道支原体121mycoplasma hominis, MH人型支原体121mycoplasma支原体121myocard山s心肌炎102myomectomy肌瘤切除术306myosin肌球蛋白37neonatal respiratory distress syndrome, NRDS新生儿呼吸窘迫综合征397neural tube defects, NTDs神经管缺陷65next-generation sequencing, NGS高通量测序396NK cell自然杀伤细胞71none-stress test, NST无应激试验55non-gonococcal urethriti s, NGU非淋菌性尿道炎121noninvasive prenatal test, NI门勹无创产前检测技术65noninvasive prenatal test, NIPI'无创产前筛查392。


妇产科学 英中文名词对照索引479 non-neoplastic lesion非肿瘤病变324non-specific vulvitis非特异性外阴炎239not yet classified未分类334nuchal fold颈部皮肤皱褶65nuchal translucency, NT颈项透明层44,53,64,143nucleolar channel system, N CS核仁通道系统25oculo-oral-genital syndrome眼－口－生殖器综合征237oocyte corona cumulus complex, OCCC卵冠丘结构21oral glucose tolerance test, OGTI口服葡萄糖耐量试验ovarian germ cell tumor卵巢生殖细胞肿瘤320ovarian sex cord stromal tumor卵巢性索间质肿瘤321oxytocin challenge test, OCT缩宫素激惹试验55Papanicolaou stain巴氏染色法398paramesonephric ducts副中肾管270partial hydatidiform mole部分性葡萄胎324partial placenta previa部分性前置胎盘147patent ductus arteriosus动脉导管未闭101pathologic retraction ring病理缩复环183,212patient-controlled analgesia, PCA患者自控性镇痛177pelvic cavity骨盆腔12pelvic diaphragm盆脯14pelvic examination盆腔检查226pelvic floor defects盆底缺陷279pelvic floor dysfunction, PFD盆底功能障碍278pelvic floor rehabilitation盆底康复治疗283pelvic floor骨盆底13pelvic inflammatory disease, PID盆腔炎性疾病251pelvic inlet plane骨盆入口平面164pelvic inlet骨盆入口12pelvic organ prolapse, POP盆腔器官脱垂279pelvic organ prolapse quantitation, POP-Q盆腔器官脱垂percutaneous umb加al cord blood sampling, PUBS经皮跻血穿刺取样395persistent occiput posterior position持续性枕后位190persistent occiput transverse position持续性枕横位190phosphatidyl glycerol, PG磷脂酰甘油33,56,397physiological retraction ring生理性缩复环166placenta accreta胎盘粘连153placental abruption胎盘早剥150placental alpha microglobulin-1, PAMG-1胎盘a微球蛋白－1154placental barrier胎盘屏障35placental growth factor, PLGF胎盘生长因子86placental incarceration胎盘嵌顿183placenta l protein13, PP13胎盘蛋白1386placental site trophoblastic tumor, PSTT胎盘部位滋养细胞肿瘤324,332placenta percreta穿透性胎盘植入153placenta previa前置胎盘147placenta胎盘34platypelloid type扁平型12polycystic ov叩，syndrome, PCOS多襄卵巢综合征348polyhydramnios羊水过多156polyp息肉334,340positron emission tomography, PET正电子发射体层显像431posterior sagi ttal diameter of outlet出口后矢状径51postero-lateral episiotomy后－侧切开术174postmaturity syndrome胎儿过熟综合征98postmenopausal osteoporosis绝经后骨质疏松354postmenopausal period绝经后期18postpartum hemorrhage, PPH产后出血204postpartum hypertension产后高血压89postterm labor过期产162postterm pregnancy过期妊娠98preantral follicle窦前卵泡19precipitate delivery急产183preeclampsia-eclampsia syndrome子痛前期－子病综合征85preecla mpsia子痛前期83pregestational diabetes mellitus, PGDM孕前糖尿病105pregnancy associated plasma protein-A, PAPP-A妊娠相关血浆蛋白～A65,392pregnancy in rudimentary horn子宫残角妊娠80pregnancy of unknown location, PUL未知部位妊娠75pregnancy test妊娠试验43pregnenolone孕烯醇酮22preimplantation genetic diagnosis, PGD胚胎植入前遗传学诊断395preimplantation genetic diagnosis/screening, PGD/PGS胚胎植入前遗传学诊断／筛查365premature labor早产162premature ovarian failure, POF卵巢早衰344,358premature ovarian insufficiency, POI早发性卵巢功能不全344,358premature ruptur e of membranes, PROM胎膜早破154premenstrual syndrome经前期综合征352prenatal diagnosis产前诊断66prenatal screening产前筛查64preovulatory follicle排卵前卵泡20presentation of umbilical cord跻带先露159preterm birth早产95pret erm delivery for maternal or fetal indications治疗性早产95preterm labor早产临产96preterm neonates早产儿95preterrn premature rupture of membranes, PPROM未足月胎膜早破95,154prevotella普雷沃菌238primary amenorrhea原发性闭经341primary follicle初级卵泡19prim狙"f germ cell原始生殖细胞270primary oocyte初级卵母细胞19primary sex cords原始性腺270primordial follicle始基卵泡19primordial uterus始基子宫274progestational challenge孕激素试验345progesterone receptor, PR孕激素受体405progesterone孕激素21prolactin inh屾ng factor, PIF催乳素抑制因子215prolactin, PRL催乳素27,41,413prolapse of umbilical cord肪带脱垂159proliferative phase增殖期24prolonged latent phase潜伏期延长180promontory低卸11prothrombin time activity percentage, PTA凝血酶原时间百分活度111prothrombin time, PT凝血酶原时间40protracted active phase活跃期延长180protracted desce nt下降延缓180protracted second stage第二产程延长180pruri tus vulvae外阴痉痒231pseudom yxoma peritonei, PMP腹膜假黏液瘤318ps eudopregnancy therapy假孕疗法266psychogenic stress精神应激343pubic symphysis耻骨联合11puerperal heat stroke产褥中暑217puerp eral infection产褥感染219puerperal morb心ty产褥病率219puerperium产褥期214pulsation index, PI搏动指数426pure gonadal dysgenesis单纯性腺发育不全342pyelectasis肾盂扩张65Q-tip test棉签试验285quantitative polymeras e chain reaction, qPCR定最PCRradical local resect ion局部广泛切除术293rapid aneuploidy detection, RAD快速染色体异常检测技术396recruitmen t募集20rectal-vaginal fistula直肠阴道痰288rectocele直肠膨出279rectouter ine pouch直肠子宫陷凹7reclovaginal examina tion三合诊228rectum直肠15recurrent spontaneous abortion, RSA复发性流产72recu rrent vulvovaginal cand心asi s, RVVC复发性外阴阴道假丝酵母菌病243red degeneration红色变性304regular hCG规则hCG327relaxation of pelvic supports盆底支持组织松弛279relaxin松弛素42renal plasma flow, RPF肾血浆流僵40reserve cell储备细胞296resistan ce index, RI阻力指数45,426restitution复位168retained placenta fragment胎盘部分残留204retained placenta胎盘滞留204retract ion缩复作用164retroflexion后屈228retroversion后倾228revealed abruption显性剥离150rheumatic heart disease风湿性心脏病101Rivalta test浆膜黏蛋白试验423round ligament圆韧带8rnbella virus, RV风疹病毒114rudimentai"j fallopian tube输卵管痕迹275rudimentary horn of the uterus残角子宫274rupture of me呻ranes胎膜破裂171rupture of tubal pregnancy输卵管妊娠破裂75ruptur e of uterus子宫破裂212sacrococcygeal joint祗尾关节11sacroiliac joint祗骼关节11selec tive IUGR, sIUGR选择性胎儿生长受限144sentinel lymphnode mapping前哨淋巴结绘图活检301,310seq uelae of PIO盆腔炎性疾病后遗症257serous borderline tumor交界性浆液性肿瘤318serous carcinoma浆液性癌307,318serous cystadenoma浆液性痰腺瘤318severe features严重表现84severe FGR严重的FGR135sex chromosome性染色体16sex-determining region of the Y chromosome, SRY Y染色体编码的性决定区270sex hormone-binding globulin, SHBG性激素结合球蛋白349sexology性科学378sexual arousal phase性兴奋期379sexual behavior性行为378sexual desire, libido性欲378sexual desire phase性欲期379sexual health education性健康教育384sexual hygiene性卫生383sexual intercourse性交378sexual interest or arousal disorder性兴趣或性唤起障碍381sexuality性378sexual knowledge性知识384sexual life性生活379sexually transmitted diseases, STDs性传播疾病116sexual maturity性成熟期17sexual medicine性医学378sexual orgasmic disorder性高潮障碍381sexual orgasm phase性高潮期380sexual orientation性取向379sexual plateau phase性持续期380sexual resolution phase性消退期380sexual response cycle性反应周期379sexual response性反应379Sheehan syndrome希恩综合征152,343shock index, SI休克指数法205shortened long bones(humerus, femurs)长骨（胧骨、股骨）短缩65shoulder dystocia肩难产202shoulder presentation肩先露200squamous cell carcinoma antigen, SCCA鳞状细胞癌抗原405squamous epithelization鳞状上皮化296squamous intraepithelial lesion, SIL鳞状上皮内病变stigma排卵孔21still birth or fetal death死胎140streak ovary条索状卵巢275stress test压力试验285stress urinary incontinence, SUI压力性尿失禁284striae gravidarum妊娠纹41struma ovarii卵巢甲状腺肿320stuck-twin贴附儿144subclin ical hypothyro吐sm亚临床甲减128subdennal implants皮下埋植剂371submucous myoma黏膜下肌瘤303suboptimally dated pregnancy日期不准确妊娠44subserous myoma浆膜下肌瘤303succenturiate placenta副胎盘176superfecundation同期复孕142theca cell tumor卵泡膜细胞瘤322theca externa卵泡外膜20theca interna卵泡内膜20theca lutein ovarian cyst卵巢黄素化埏肿326thelarche乳房萌发17the peak systolic velocity, PSV收缩期峰值流速45thin prep cytologic test, TCT薄层液基细胞学检查397third stage of labor第三产程171third trimester晚期妊娠43threatened abortion先兆流产71threatened labor先兆临产170如eate ned preterm labor先兆早产96thyroid crisis甲亢危象128thy ro吐stimul ating hormone, TSH促甲状腺激素41thyroxine-binding globulin, TBG甲状腺素结合球蛋白thyroxine，兀甲状腺素29,41torsion of cord肪带扭转161total bile acid, TBA总胆汁酸92toxoplasma, TOX弓形虫114transcatheter arterial embolization, TAE经导管动脉栓塞术207transcervical resection of endometrium, TCRE子宫内膜切除术306transcription mediated amplification, TMA转录介导的扩增403transformation zone转化区296lransgender跨性别379transverse lie横产式45transversely contracted pelvis横径狭窄骨盆185transverse outlet, TO出口横径51transverse vaginal septum阴道横隔272treponema pallidum苍白密螺旋体117trial of labor after cesarean, TOLAC剖宫产术后再次妊娠阴道试产177trichomonal vaginitis, TV滴虫阴道炎240triiodothyronine，飞三殡甲状腺原氨酸29,41true decidua真蜕膜38true knot真结161tubal abortion输卵管妊娠流产75tubal pregnancy输卵管妊娠74tubal sterilization operation输卵管结扎术373tubo-ovarian abscess, TOA输卵管卵巢脓肿251tumor necrosis factor-a, TNF-a肿瘤坏死因子－a36Turner's syndrome特纳综合征275,342twin anemia polycythernia sequence, TAPS贫血多血质序列征145twin oligo-polyhydramnios sequence, TOPS羊水过多－过少序列征144twin pregnancy双胎妊娠141twin reversed arterial perfusion sequence, TRAPS动脉反向灌注序列144twin to twin transfusion syndrome, TITS双胎输血综合征ultrasonic contrast超声造影430umbilical cord跻带36unconjugated estriol, u凡游离雌三醇65unicornous uterus单角子宫274uterine arteI"f embolization, UAE子宫动脉栓塞术306vaginal birth after cesarean, VBAC剖宫产术后再次妊娠阴道分挽177vaginal fornix阴道穹隆7vaginal orifice阴道口6va驴n al pouch阴道套372va驴nal vestibule阴道前庭5vagina阴道7variant of uncertain significance, VOUS临床意义不明确变异395vasa previa前置血管161vault prolapse阴道穹隆脱垂279ventricular septal defect室间隔缺损101vermiform appendix阑尾15vesico-cervical fistula膀胱宫颈痰286vesico-cervical-vaginal fistula膀胱宫颈阴道痰286vesico-urethro-vaginal fistula膀胱尿道阴道痰286vesico-uterine fistula膀胱子宫痰286vesico-vaginal fistula膀胱阴道痰286vestibular bulb前庭球5vitiligo白瘢风237vulvar papillomatosis外阴乳头瘤290vulvar squamous cell carcinoma外阴鳞状细胞癌292vulvar squamous intraepithelial lesion外阴鳞状上皮内病变290vulvovaginal cand吐asis, VVC外阴阴道假丝酵母菌病weight loss体重下降343Wharton jelly华通胶36whiff test胺试验244white lesions白色病变234whole exome sequencing, WES全外显子测序67whole genome sequenc ing, WGS全基因组测序396wide local excision外阴局部扩大切除术293Wolffian duct沃尔夫管270yolk sac tumor卵黄襄瘤321yolk sac卵黄襄426zona pellucida透明带20zona reaction透明带反应30zygote受精卵30扫描圆标二维码或登录jh.ipmph. com享受增值服务医学教育、学术、考试、健康，数字编辑张会玄子男购书智慧智能综合服务平台整体设计郭森单斯1


局部解剖学 综述绪论 —、局部解剖学的学习目的与学习方法1二、人体的分部、层次和基本结构2三、解剖器械的准备和使用4四、解剖操作的基本技术与方法5,. 第一章头部9第二章颈部40 第一节概述40—、境界与分区40二、表面解剖40第二节颈部的层次结构42一、浅层结构42二、颈筋膜及筋膜间隙43第三节颈前区45一、舌骨上区45二、舌骨下区46第四节胸锁乳突肌区及颈根部53一、胸锁乳突肌区53二、颈根部55第五节颈外侧区58一、枕三角58二、锁骨上三角59第六节颈部淋巴引流59—、颈上部淋巴结59二、颈前区淋巴结60三、颈外侧区淋巴结61第七节颈部解剖操作61—、解剖颈前区和胸锁乳突肌区61第八节临床病例分析－习斥沪二、胸膜反折线的体表投影75四、胸膜的血管、淋巴引流和神经76第五节肺76一、位置和体表投影76二、结构76三、血管78四、淋巴引流79五、神经79第六节纵隔79一、概述79二、上纵隔81二、下纵隔83. 第四章腹部四、纵隔间隙88五、纵隔淋巴结8890第七节胸部解剖操作夕 —、解剖胸壁、胸膜和肺90二、解剖纵隔92第八节临床病例分析93。


局部解剖学 系关的症股腹与壁侧外前腹结食胃十d多步胰徙¥＼各芸盲$114148．操作13腹脉脉干』”“醮管腺动静池感尿上主腔糜交丛部摸既肾输肾腹下乳腰腰腹~一二述三六第节第第。壁膜侧腹区外与上剖剖剖解解解四、解剖结肠下区153五、解剖腹膜后隙154第七节临床病例分析155第五章盆部与会阴o158 第一节概述158—、境界与分区158二、表面解剖158第二节盆部158一、骨盆整体观158二、盆壁肌159三、盆脯159:::::]酰160161、、护麟,第—节概述191一、境界与分区191二、表面解剖191第二节层次结构192—、浅层结构192二、深筋膜193二、肌层194四、深部血管和神经196五、脊柱198第三节沓柱区解剖操作205一、切口205二、层次解剖206第四节临床病例分析207第一节概述210—、境界与分区210二、表面解剖210第二节肩部212—、腋区212三、肩脾动脉网219第三节臂部219—、解剖臂前区、肘前区及前臂前区241三、解剖腕前区与手掌面243四、解剖三角肌区、肩押区、臂后区、肘后区及前臂后区244五、解剖腕背区与手背面245第八节临床病例分析246第一节概述249一、境界与分区249二、表面解剖249第二节臀部250一、境界250二、浅层结构250三、深层结构251第三节股部253一、股前内侧区253二、股后区259第四节膝部260一、膝前区260二、膝后区260三、膝关节动脉网262第五节小腿部262一、小腿前外侧区262::35一、踝前区与足背265二、踝后区266三、足底268O。


局部解剖学 系关的症股腹与壁侧外前腹结食胃十d多步胰徙¥＼各芸盲$114148．操作13腹脉脉干』”“醮管腺动静池感尿上主腔糜交丛部摸既肾输肾腹下乳腰腰腹~一二述三六第节第第。壁膜侧腹区外与上剖剖剖解解解四、解剖结肠下区153五、解剖腹膜后隙154第七节临床病例分析155第五章盆部与会阴o158  本书测试卷 局部解剖学regi onal(or topograp hic)anatomy是按照人体的局部分区来研究器官和结构的位置、形态体表标志与投影以及层次和毗邻关系等的科学。它是人体解剖学的重要组成部分，是临床医学各学科，尤其是外科学、妇产科学和影像诊断学等的重要基础，具有很强的实际应用意义。 一、局部解剖学的学习目的与学习方法 学习局部解剖学的目的主要是通过解剖dissecting与观察obse1"ving入体标本，使学生掌握人体各部位器官和结构的位置、形态以及层次和毗邻关系，从而为学习临床课程，进而成为一名优秀的临床医师打下良好的基础。局部解剖学的主要学习手段是对人体标本进行解剖和观察，实践性很强，因此，运用以下正确的思维形式和学习方法有助千提高学习的效果。


局部解剖学 一、局部解剖学的学习目的与学习方法 1.理论指导实践局部解剖学开课于系统解剖学之后，本教材也是先介绍各部位器官结构的理论知识，再介绍解剖操作。对系统解剖学知识的掌握程度和对局部结构理论知识的把握将直接影响对人体局部实际解剖和观察的效果。因此，学生课前必须预习课程、课中认真听讲，方可对人体结构有系统了解，对局部结构心中有数，解剖操作才能做到“下刀从容＂，解剖出来的结构才能境界分明、层次清晰、结构完整。2.掌握解剖技能局部解剖学的基本技能是解剖操作和结构观察。要做好解剖操作，必须熟悉各种解剖器械的使用方法和各种人体结构的解剖要领，要亲手操作、亲自剖割，才能观察明了人体各区域、各器官结构的形态特点、层次配布和毗邻关系等。如果具有一定的绘画能力，能够把所解剖区域的人体结构绘制成简图，则可以增强理解记忆，提高学习效果，实现“锦上添花”。


局部解剖学 一、局部解剖学的学习目的与学习方法 3密切联系临床局部解剖学是介于基础和你床之间的桥梁课程，学习时要密切联系临床应用实际，注意推演解剖的人体各部位器官结构和毗邻关系在临床疾病诊断和手术治疗时的应用目的，达到学以致用的效果。本版教材每章都设有“临床病例分析＂的内容，学生要利用好这些典型病例，加强对疾病多发部位、标志性结构、手术易损结构和常见手术入路等临床相关间题的学习和讨论，从而提高学习的效果。4注意体表标志人体的体表标志在疾病诊断和外科手术中具有重要应用价值。因此在解剖前要注意重要结构体表标志的们摸和体表投影的观察，还可以利用自己和同学的身体来学习表面解剖，掌握体表的标志和人体结构在体表的投影。5重视相关知识断层解剖和管腔铸型等相关知识有助于深刻理解局部解剖学。断层解剖可在人体不同断面上，在保持结构于原位的状态下显示其形态变化与位置关系，对研究器官与结构的位置、层次和毗邻具有重要价值。血管铸型能以逼真的造型和丰富的色彩再现血管的走行、分支与分布；其他管腔铸型，如支气管、肝管等铸型，有利于展示器官的内部管道。因此，了解断层解剖和管腔铸型的相关知识，有助于提高局部解剖学的学习效果。


局部解剖学 一、局部解剖学的学习目的与学习方法 6借助新兴媒体新媒体技术和互联网已成为学习知识的重要途径和手段，推动了自主学习的开展。网上资源丰富，不但有人体形态结构的二维图像，还有三维和动态三维图像，对学习解剖学很有帮助。另外，本教材的数字资源内容包括各章节PPT和案例等，内容丰富、新颖、实用，可在电脑或手机等终端学习。 二、人体的分部、层次和基本结构 入体可分为头部、颈部、躯干部（包括胸部、腹部、盆部与会阴）和四肢四个部分，每一部分又可进一步分成若干个亚区。头部与躯干部的基本特点大致相同，均由皮肤、浅筋膜、深筋膜、肌、骨骼等按层次共同构成腔壁，围成腔室，容纳并保护中枢神经、感觉器官、内脏器官等。四肢的结构，以骨骼为支架，肌跨越关节附着于骨，深筋膜包裹着肌，浅筋膜封裹于皮下。全身各局部、各器官均有血管、淋巴管和神经分布。


局部解剖学 二、人体的分部、层次和基本结构 现将与解剖操作有关的人体基本结构的特点分别介绍如下：皮肤skin，覆于体表，是人体中最大的器官，是体内结构的重要保护装置。组织学上皮肤可分为两层，浅层为表皮，深层为真皮。真皮突起无数乳头，嵌入表皮深面，真皮深面借结缔组织纤维束（皮肤支持带）与浅筋膜相连。人体各部皮肤厚薄不一(O.5~4mm)，通常肢体屈侧皮肤较薄，伸侧较厚，但手、足的皮肤相反。手掌、足底及项、背、肩部皮肤最厚，眼脸、乳房、阴茎、小阴唇的皮肤最薄。另外，身体各部的皮肤纹理(Langer线）也不一致，做皮肤切口时应注意上述特点。


局部解剖学 （二）浅筋膜 腹前外侧壁的浅筋膜一般较厚，与身体其他部位的浅筋膜相互延续，由脂肪和疏松结缔组织构成。肪平面以下的浅筋膜分浅、深两层：浅层为含大量脂肪组织的Camper筋膜（又称脂肪层），向下与股前区的浅筋膜相续；深层为富含弹性纤维的膜性层即Scarpa筋膜，在中线处附于白线；向下在腹股沟韧带下方约一横指处与股前区阔筋膜愈合；向内下与阴袋肉膜和会阴浅筋膜(Colle s筋膜）相续。因此，Scarpa筋膜与腹前外侧壁肌层之间的间隙和会阴浅隙相通。当前尿道损伤时，尿液可经会阴浅隙蔓延到同侧的腹前外侧壁，但不能越过中线到对侧腹前外侧壁。


局部解剖学 浅筋膜后骨筋膜鞘小腿三头肌肌间隔浅静脉肺骨肺骨长、短肌肌间隔肌间隔血管神经鞘小腿骨间膜胫骨前骨筋膜鞘胫骨前肌皮肤（三）深筋膜 深筋膜deep fascia又称固有筋膜，是位丁浅筋膜深面并包裹着肌的纤维组织膜。身体各部的深筋膜，其厚菏强弱有所不同，躯干部者较弱，四肢者较强，上肢者较弱，下肢者较强。四肢的深筋膜还深入肌群之间并连于骨，构成肌间隔。腕、踝部深筋膜在局部特别增厚，形成支持带，约束其深面的肌腿。某些部位的深筋膜作为肌的起止点，增强成健样结构，如胸腰筋膜、骼胫束等。深筋膜还可包绕血管神经束形成血管神经鞘，或包被某些器官形成筋膜鞘（娱），或有骨参加包裹骨骼肌和血管神经称为骨筋膜鞘。在某些部位两层深筋膜之间，或在深筋膜与肌、骨等器官之间，由疏松结缔组织充填，称筋膜间隙，感染时脓液可在间隙中积聚荽延。在解剖操作过程中，应注意各处深筋膜的厚蒲、纤维走向及与肌的关系，还要注意其形成的结构，如肌间隔、支待带、血管神经鞘等（图0-1)。


局部解剖学 （四）肌 肌muscle（指骨骼肌）绝大多数起止千骨骼，部分肌可附着于筋膜、关节翍、韧带等处，少数肌附着千皮肤、黏膜或构成脏器壁（脏器横纹肌）。每块肌有特定的血管、神经分布，其动脉与支配该肌的神经伴行成束，循肌间到肌，在肌的特定部位进入肌内，此处为该肌的血管神经门，也称肌门。某些肌或腮在与骨、关节埏、筋膜的接触处，往往有滑膜袭形成。痪壁菲菏，毅内有滑液，有减少摩擦的作用。关节附近的滑膜痪有的与关节腔相通。在手足一些贴邻骨面的长）健上，深筋膜与滑膜痰共同形成双层筒状的腮鞘，鞘的外层称腮纤维鞘，内层称胞滑膜鞘。 （五）血管 包括动脉artery和静脉vein，二者常与神经ne1-ve伴行。1.动脉管径较伴行静脉小，壁厚，腔圆，有弹性。没有灌注固定液的人体标本，动脉颜色发白，管腔内空虚，不含血液。2静脉管径较同级动脉粗，管壁较薄，弹性较差。人体标本的静脉管腔内常含有凝固的血块，呈紫蓝色。静脉内有瓣膜，瓣膜处明显膨大，且含淤血。静脉的屈支多，吻合多，浅静脉常在皮下吻合成网；深静脉常与动脉伴行，与中、小型动脉伴行的静脉常为两条，位于动脉的两侧。


局部解剖学 （六）淋巴管与淋巴结 1.淋巴管lymphatic vessel除胸导管和右淋巴导管较粗外，一般都很细小，壁菏透明，不经染色一般不易辨别。2.淋巴结lymph node为实质性结构，常呈扁椭圆形，灰红色，中等硬度。解剖时所见的淋巴结如黄豆大小者，多为正常；如有蚕豆大小或更大，则常为病态。淋巴结常沿血管分布，多位于人体的凹窝或较隐蔽处。 （七）神经 神经nerve呈白色条索状，多与血管伴行，形成血管神经束。有的还被结缔组织鞘包裂，只有剖开鞘后才能观察其内的血管和神经。内脏神经常缠绕在脏器和血管壁上形成神经丛，解剖时较难分离。（八）骨与骨连结骨bone构成人体的支架，起支持和保护作用，如颅保护脑、椎管保护脊髓、胸廓保护心、肺、肝、脾等，骨表面供骨骼肌附着。骨连结joints为骨与骨之间的连结装笠，可分为直接连结和间接连结，后者又称关节，常有一些重要的辅助结构，如韧带、关节唇、关节盘、滑膜襞和滑膜痰等。


局部解剖学 （九）脑与音髓 脑brain位千颅腔内，可分为端脑、间脑、中脑、脑桥、延髓和小脑六部分，脑的表面由内向外有软脑膜、脑蛛网膜和硬脑膜包绕，十二对脑神经连于脑。脊髓spi nal cord位于椎管之中，由内向外被软脊膜、脊简蛛网膜和硬脊膜封裹，有31对脊神经与之相连。 （十）内脏 内脏viscera是指消化、呼吸、泌尿和生殖四个系统的器官，分布于头、颈、胸、腹、盆各部。按结构可分其为两类，一类是有腔型（中空型）器官，内含管腔，管壁为分层结构，如消化道、呼吸道、泌尿生殖道；另一类是实质性器官，多为分叶性结构，如肝、胰、肾、睾丸等，也有的实质性器官不分叶，例如卵巢。实质性器官的血管、神经一般集中进出脏器，进出处称为该脏器的“门”。 三、解剖器械的准备和使用(—)解剖器械的准备 “工欲善其事，必先利其器”。学习局部解剖学，进行解剖操作，首先必须进行解剖器械的准备。常用的解剖器械包括解剖刀、解剖摄、解剖剪、血管钳、拉钩、肋骨剪、椎管锯和咬骨钳等。每种器械又有不同的大小和型号。应注意选择合适的器械。


局部解剖学 三、解剖器械的准备和使用(—)解剖器械的准备 要保证解剖操作的效果和较高的效率，必须保持解剖刀和解剖剪等的锋利。每次解剖操作完成以后，必须把所有使用过的解剖器械擦拭千净，妥善保存，防止生锈，防止刀尖和刀刃等受到损坏。同时，要注意安全，防止误伤自己和他人。（二）解剖器械的使用1解剖刀sca l pe l是解剖操作最先使用的器械。刀刃用千切开皮肤和切断肌；刀尖用千修洁血持器械相互配合，通常是右手持解剖刀或解剖剪，左手持解剖慑；有时也可两手同时持解剖摄，配合操作，分离血管和神经。使用解剖慑一般采用执笔式，动作要简洁规范，不可用力推扭，以免造成摄尖对合不良（图0-4)。 二＿亘三一二二二二》 3解剖剪sc issors有长短弯直之别，剪尖有尖头和圆头之分，也有一尖一圆的，应该按需要选择使用。圆头解剖剪一般用于剪开组织或剪断神经、血管，也可以用于撑开或分离组织；一尖一圆的或尖头的直剪，常用于剪线或拆线。解剖操作最常用的为尖头剪。正确使用解剖剪的方法是，将右手的拇指和环指各伸入解剖剪的一个环内，中指放在环的前方，示指抵压在解剖剪的运动轴处，起到稳定和定向的作用（图0-5)。


局部解剖学 二＿亘三一二二二二》 尸？4．血管钳或称止血钳hemostatic forceps主要用千钳夹皮肤，协助翻皮。也常用千分离软组织及神经、血管等，还用于钳夹肌胞、韧带等韧性结构，起牵引固定的作用。其握持方法与解剖剪相同（图0-5)。5拉钩hook有宽窄不同、钩端深浅不同和弯曲度不同的多种类型。一般用千牵拉、暴露和固定结构，以利于深层结构的解剖操作。6其他解剖器械肋骨剪，常用于剪断肋骨；椎管双刃锯，常用千打开椎管；弓型锯，常用千锯开颅骨；咬骨钳，用千咬断骨并修整骨的断端等。 四、解剖操作的基本技术与方法（一）皮肤剥离法 首先，在皮肤拟作切口的部位，用锐子尖划一线痕，再沿此线痕将解剖刀的刀尖与皮肤呈直角刺入，感到抵抗力突然减小时，提示刀尖巳经抵达浅筋膜，立即将刀刃倾斜呈45°，持稳解剖刀，切开皮肤。切皮深度以切透皮肤而不伤及浅筋膜为宜。


局部解剖学 四、解剖操作的基本技术与方法（一）皮肤剥离法 要注意体会人体不同部位皮肤的厚度和强度。用有齿解剖摄或止血钳牵起皮瓣的一角，用解剖刀紧贴真皮与皮下组织之间，切断皮下致密结缔组织，剥离皮肤，掀起皮片（图0-6)。如果不需要解剖和观察皮下结构，可以将皮肤和皮下组织一并掀起，直接暴露深筋膜，项部和背部的皮肤与皮下组织结合紧密，常不易剥离，为节省时间可用此法。人体解剖常用皮肤切口如图0-7所示。（二）浅筋膜解剖法解剖浅筋膜的目的，主要是寻找观察浅筋膜中皮神经、浅静脉和浅动脉。在面部和颈部皮下还要注意解剖和观察面肌及颈阔肌等皮肌；在女性标本要注意解剖观察乳腺。皮神经可从其穿出深筋膜处开始，用剪刀分离，沿其走向剖查，直至其神经末梢。浅静脉和浅动脉位于浅筋膜中，一般隐约可见。但人体较胖脂肪组织太厚时，则不易直接见到。此时应沿其可能经过的部位，切开皮下脂肪，再用剪刀分离，将其暴露。某些部位的浅筋膜内有浅淋巴结分布。可用刀尖分开皮下结缔组织，找到淋巴结后，用摄子提起。推开淋巴结周围的结缔组织，可见与淋巴结相连的输入与输出淋巴管。腹股沟部是以此法观察淋巴结及其淋巴管的最佳部位。


局部解剖学 四、解剖操作的基本技术与方法（一）皮肤剥离法 女性乳房是胸前区浅筋膜中的重要结构，既可原位解剖，也可整体取下，离体解剖。解剖方法为钝性刮除脂肪组织，显露乳腺（见相应章节）。保留需要继续观察的皮神经、浅静脉和浅动脉等结构，将浅筋膜全部去除，暴露深筋膜。（三）深筋膜解剖法深筋膜包被于肌的表面。通常用有齿解剖摄将深筋膜提起，用解剖刀的刀刃紧贴肌的表面切断深筋膜的纤维。运刀方向可与肌纤维的方向一致，也可与肌纤维的方向垂直。人体各部位深筋膜的厚度、致密程度、与肌的结合关系等有很大差异。四肢与背部的深筋膜厚而致密，可成片切除；躯干的大部分深筋膜与深面的肌结合牢固，只能小片切除；某些部位的深筋膜作为肌的起点，如前臂上1/3的筋膜，或形成）健鞘，如腕部，很难切除；在头颈和四肢的一些部位，深筋膜还形成血管神经鞘、筋膜隔和支持带等重要结构，解剖时要小心辨认。全身最易剥离的深筋膜为胧二头肌筋膜，最难剥离的是背阔肌的筋膜。学生应通过解剖不同部位的筋膜，体会深筋膜的特点，理解其功能。


局部解剖学 四、解剖操作的基本技术与方法（一）皮肤剥离法 （四）肌解剖法解剖肌要注意修洁出肌的边界，去除肌表面的结缔组织，即上述的深筋膜，观察肌的位置、形态、层次、起止、肌纤维的走行方向、肌腹和肌腿的配布及血管、神经的分布，并注意理解该肌的作用。有时，为了观察深处的结构，需要将肌切断。此时应注意断端尽量整齐；营养和支配肌的血管和神经应尽械保持完整。若需同时切断并排的两块或数块肌时，每块肌的断端应错开1-2cm，以便日。 了，归》|论绪后复位观察。（五）血管神经解剖法 解剖血管和神经的目的是将其清晰地暴露并观察之。通过解剖操作，认清它们的起始、层次、毗邻、走行、分支和分布范围，需注意有无变异情况出现。解剖应该从粗的血管和神经开始，由粗到细，仔细剖查，直到进入器官为止。操作以钝性分离为主。对千粗大的血管神经束，可先用刀尖沿血管和神经的走向，划开包绕它们的结缔组织。然后用无齿的解剖慑提起血管或神经，沿其两侧，用解剖剪做钝性分离（图0-8)。清除血管或神经周围的结构时，应该在直视下小心进行。去除较粗大的静脉，应作双重结扎，在结扎线之间剪断。较小的伴行静脉可直接清除。


局部解剖学 （六）浆膜腔探查法 人体内，有胸膜腔、心包腔和腹膜腔等多个浆膜腔，形态各异、大小不同，易发生感染、积液或肿瘤细胞转移扩散。探查浆膜腔的目的，是为了体会和了解其位置、形态、境界、毗邻和大小等。探查浆膜腔的主要方法，是切开浆膜的壁层以后，用手伸入浆膜腔，按一定的顺序仔细探查浆膜腔的各个部分，特别是壁层和脏层的各个部分及其相互移行和反折处。如果遇到浆膜腔内有明显的粘连，可以用手指小心进行钝性分离以后再探查；如果遇到浆膜腔内液体较多，影响探查，可用电吸引器吸除后再进行探查。 （七）脏器解剖法 解剖脏器的目的是暴露和观察其形态、位置、毗邻和内部结构，探查其血管和神经的分布等。所以，首先要原位暴露脏器，观察其位置、表面形态、浆膜配布、毗邻关系和体表投影，然后解剖暴露其血管和神经。必要时再切断其血管、神经和功能管道等固定装置，整体取下脏器，进行离体解剖观察，如心、肝肾等。（八）骨性结构处理法骨组织坚硬，不同部位的骨可用不同的器械处理。如用肋骨剪剪断肋骨，用椎管锯打开椎管，用钢丝锯或弓型锯锯开颅骨，用咬骨钳咬断骨和修整骨的断端。骨的断端常较锐利，应避免被扎伤。


局部解剖学 五、解剖操作的具体要求 1要体现人文精神局部解剖所用的人体标本均来源千具有无私奉献精神的遗体捐献者，是医学生无言的老师。建议在首次解剖课前，做默哀仪式，有条件的学校可同时进行献花仪式。解剖过程中，要遵循人道主义精神和医学伦理的规则，自觉地尊重和爱护标本。解剖时要举止庄重，严肃认真，要像在患者身上实施手术一样，精益求精，不随意破坏任何一个结构，借此养成严谨的工作作风和良好的职业风范。2.要珍惜动手机会局部解剖学是临床医学专业的必修课，既是理论强化课，又是技能训练课。能够亲自动手操作、实施人体解剖对医学生来说，机会十分难得，因此一定要重视解剖操作，珍惜解剖操作机会。要不怕＂脏＇＼不怕累、不怕异味剌激，勤动手，善观察，多动脑。要注意团结协作，加强讨论总结，充分利用人体标本，在努力学好局部解剖学理论的前提下，初步掌握与外科手术相关的操作技能。3.要认真做好预习预习是保证解剖操作正确规范和提高课堂效率的必要措施。每次解剖操作之前，必须认真研读教材的文字和插图，复习有关的系统解剖学知识，对照有关解剖学图谱、解剖网站和解剖操作录像，准备好解剖器械，了解将要解剖内容的重点、难点和顺序，做到心中有数。


局部解剖学 五、解剖操作的具体要求 4.要规范解剖操作规范的解剖操作是保证解剖质量和学好局部解剖学的必要前提，也能为临床外科手术操作打下良好的基础。必须严格按照教师和教材规定的解剖步骤和操作要求，按层次依次进行。既要解剖清楚，暴露充分，又不可盲目切割，任意行事。5.要仔细观察辨认观察和辨认解剖结构，是学习局部解剖学的关键和目的。要边解剖，边观察，注意辨认，理论联系实际进行思考。6.要重视变异与畸形在解剖操作过程中，往往会发现与教科书的文字描述或图谱显示有所不同的现象，会遇到文字和图谱没有反映的变异或畸形。变异是指某些结构呈现的个体差异，出现率可高可低，往往对外观和功能影响不大；畸形是指异常的形态和结构，出现率相当低，往往对外观或功能有严重影响。某些变异（如血管的起点、走行和分支类型）和畸形（如先天性心血管畸形）具有十分重要的临床意义。所以，在解剖过程中，一旦发现变异或畸形，要及时报告老师，让更多的同学一起观察，并开展讨论和研究，抓住不可多得的机会丰富自己的解剖学知识。


局部解剖学 （崔慧先）第一节概述 头部h ead可分为颅与面两部分。颅的内腔为颅腔，容纳脑及其被膜、相应的血管、神经、脑脊液，面部有视器、位听器、口、鼻等器官。鼻腔与口腔是呼吸道和消化道的门户。视器、位听器以及口、鼻黏膜中的味器和嗅器属特殊感受器。 一、境界与分区 上肢通过肩部与颈、胸和背部相接。其中，与颈部的界线是锁骨上缘外1/3和肩峰至第7颈椎棘突的连线。与胸、背部的分界分别为三角肌前、后缘上端与腋前、后襞下缘中点的连线。上肢分为肩、臂、肘、前臂、腕和手6部。进而，肩再分为腋区、三角肌区和肩脾区；手再分为手掌、手背和手指三区；其余各部再分为前、后两区。 二、表面解剖 1肩胖骨scapula肩肿骨背面高耸的骨峙为肩脾冈spine of scapula。两侧肩脾冈内侧端的连4.尾骨coccyx尾骨尖可在肛门后方2.5cm处臀沟内们及。


局部解剖学 二、表面解剖 5.骼峭iliac crest和骼后上棘posterior superior iliac spine骼峭为骼骨翼的上缘，骼峭后端的突起为骼后上棘，两侧骼后上棘的连线平第2秪椎棘突，两侧骼崝最高点的连线平对第4腰椎棘突。左、右骼后上棘与第5腰椎棘突和尾骨尖的连线，构成一菱形区（图6-1)。当腰椎或祗、尾椎骨折或骨盆畸形时，菱形区会变形。6.第12肋竖脊肌外侧可触及此肋，但有时甚短，易将第11肋误认为第12肋，以致腰部的切口过高，有损伤胸膜的可能。7沓肋角vertebrocostal angle为竖脊肌外侧缘与第12肋的交角，肾位千该角深部。肾发生疾患时，该处常有叩击痛或压痛，也是肾痰封闭常用的进针部位。


局部解剖学 眶下孔下鼻甲上颌骨频孔\,:乡／顶骨上颖:/乙————斗~额骨下颍线·:溺骨人5喝—枕外隆下颌角下颌体过。此处可进行眶下神经阻滞麻醉。 4.额孔mental foramen位千下颌第二前磨牙根下方，下颌体上、下缘连线的中点或其稍上方距正中线约2.5cm处。此孔呈卯圆形，开口多向后上方，有颊血管和神经通过，为颊神经麻醉的穿刺部位。颊孔的位置和开口方向均有随年龄变化，位置可随年龄的增长而逐渐上移和后移，在7~8岁儿童略低于成人，15岁时接近成人位置，脱牙老人由于下颌牙槽吸收则多接近下颌体上缘；开口方向在婴儿期朝前上方或前方，6岁以后则朝向后上方。眶上切迹（孔）、眶下孔和颊孔三者之间的连线，一般为一条直线（图1-1)。5.翼点pterion为额、顶、颐、蝶四骨汇合之处，位于颠弓中点上方约二横指（约3.8cm)处，多呈“H”形。翼点是颅骨的菏弱部分，其内面有脑膜中动脉沟，沟内有脑膜中动脉前支通过，此处受暴力打击时，易发生骨折，并常伴有上述动脉的撕裂出血，形成硬膜外血肿。


局部解剖学 眶下孔下鼻甲上颌骨频孔\,:乡／顶骨上颖:/乙————斗~额骨下颍线·:溺骨人5喝—枕外隆下颌角下颌体过。此处可进行眶下神经阻滞麻醉。 6.颗弓zygomatic arch由颇骨的额突和额骨的颖突共同组成，全长均可触及。额弓上缘，相当于大脑半球颓叶前端的下缘。颠弓下缘与下颌切迹间的半月形中点对应，为咬肌神经封闭及上、下颌神经阻滞麻醉的进针点。7耳屏t ra gus为位于耳甲腔前方的扁平突起。在耳屏前上方约1cm处可触及颇浅动脉的搏动。耳屏前方也可以检查颓下颌关节的活动情况。11前因点b regma为冠状缝与矢状缝的相交点，故又名冠矢点。新生儿此处的颅骨骨化尚未完成，仍为结缔组织膜性连接，呈菱形，称为前因anterior fontanelle，在1~2岁时闭合。临床上可借前冈的膨出或内陷，判断颅内压的高低。12人字点lambda为矢状缝与人字缝的相交点。有的人此处呈一线性凹陷，可以触知。新生。 第—章头部 儿的后因即位于此处。后因较前冈为小，呈三角形，出生后3~6个月即闭合。患侚倭病和脑积水时，前、后因均闭合较晚。


局部解剖学 第—章头部 13枕外隆凸external occipital protuberance是位千枕骨外面正中的最突出的隆起，与枕骨内面的窦汇相对应。枕外隆凸的下方有枕骨导血管，颅内压增高时此导血管常扩张，施行颅后窝开颅术若沿枕外隆凸做正中切口时，注意勿伤及导血管和窦汇，以免导致大出血。14.上项线superior nuchal line为自枕外隆凸向两侧延伸至乳突的骨峭，内面与横窦平齐。（二）体表投影为了判定脑膜中动脉和大脑半球上外侧面主要沟回的体表投影，可先确定以下6条标志线（图13)。CD下水平线：通过眶下缘与外耳门上缘；＠上水平线：经过眶上缘，与下水平线平行；＠矢状线：是从鼻根越颅顶正中线到枕外隆凸的弧线；＠前垂直线：通过颤弓中点；＠中垂直线：经棵突中点；＠后垂直线：经过乳突基部后缘。这些垂直线向上延伸，与矢状线相交。 1.脑膜中动脉的投影本干经过前垂直线与 后垂直线中垂直线前垂直线下水平线交点；前支通过前垂直线与上水平线的交点；后支则经过后垂直线与上水平线的交点。脑膜中动脉的分支状况，时有变异。探查前支，钻孔部位在距额骨额突后缘和颤弓上缘各4.5cm的两线相交处；探查后支，则在外耳门上方2.5cm处进行。


局部解剖学 1.脑膜中动脉的投影本干经过前垂直线与 ::2.中央沟的投影在前垂直线和上水平线交点与后垂直线和矢状线交点的连线上，介千中下水平垂直线与后垂直线间的一段。中央沟位于冠状缝的后方约两横指，且与冠状缝平行，其上端在鼻根与枕外隆凸连线中点后方1cm处。3.中央前、后回的投影分别位于中央沟投图1-3大脑主要沟回和脑膜中动脉的体表投影影线前、后各l.5cm宽的范围内。4.运动性语言中枢的投影通常位千左侧大脑半球额下回后部的运动性语言中枢，其投影区在前垂直线与上水平线相交点稍上方。5.外侧沟的投影其后支位于上水平线与中央沟投影线夹角的等分线上，前端起自翼点，沿颇骨鳞部上缘的前份向后，终于顶结节下方不远处。6.大脑下缘的投影为由鼻根中点上方1.25cm处开始向外，沿眶上缘向后，经额弓上缘、外耳门上缘至枕外隆凸的连线。 第二节面部 面部可划分为眶区、鼻区、口区和面侧区，后者又分为颊区、腮腺咬肌区和面侧深区。本节仅叙述面部浅层结构、腮腺咬肌区和面侧深区。


局部解剖学 一、面部浅层结构（一）皮肤与浅筋膜 面部皮肤薄而柔软，富于弹性。移动性视其与深部组织连接的松紧情况而定，脸部连接疏松，鼻尖等部位连接紧密。面部皮肤含有较多的皮脂腺、汗腺和毛痪，是皮脂腺袭肿和痄肿的好发部位。浅筋膜由疏松结缔组织构成，其中颊部脂肪聚成的团块，称颊脂体。脸部皮下组织少而疏松，此部位易形成水肿。浅筋膜内有神经、血管和腮腺管穿行。由于血供丰富，故面部创口愈合快，抗感染能力亦。 较强，但创伤时出血较多。 面静脉与颅内的海绵窦借多条途径相交通，因此面部感染有向颅内扩散的可能，尤其是口裂以上，两侧口角至鼻根的三角形区域，因该处面静脉缺乏静脉瓣，感染向颅内扩散的可能性更大，被称为“危险三角区”。面部的小动脉有丰富的内脏运动神经分布，反应灵敏，当情绪激动或患某些疾病时，面部的色泽也随之变化。（二）面肌面肌属于皮肌，薄而纤细，起自面颅诸骨或筋膜，止于皮肤，收缩时使面部呈现各种表情，故又称表情肌。面肌主要集中在眼裂、口裂和鼻孔的周围。面肌由面神经支配，面神经受损时，可引起面瘫。（三）血管、淋巴引流及神经1血管分布于面部浅层的主要动脉为面动脉，有同名静脉伴行（图1-4)。


局部解剖学 眶上和滑车上血管、神经耳颐神经颍浅面神经颍支腮腺腮腺管枕小神经面神经颊支咬面动、静脉颈外静面神经下颌缘支耳大神经J111,11111\\~面神经颈支 (1)面动脉facial arte1-y：千颈动脉三角内起自颈外动脉，穿经下颌下三角，在咬肌止点前缘处，出现于面部。面动脉行程迂曲，斜向前上行，经口角和鼻翼外侧至内眺，改称内眺动脉angular arte1-y。面动脉的搏动在下颌骨下缘与咬肌前缘相交处可以触及。面动脉供区出血时，压迫此点可有一定的止血作用。面动脉的后方有面静脉伴行，浅面有部分面肌覆盖，并有面神经的下颌缘支和颈支越过。面动脉的分支有下唇动脉、上唇动脉和鼻外侧动脉。(2)面静脉fac ial vein：起自内眺静脉，伴行于面动脉的后方，位置较浅，至下颌角下方与下颌后静脉的前支汇合成面总静脉，穿深筋膜，注入颈内静脉。面静脉经眼静脉与海绵窦相交通。口角平面以上的一段面静脉通常无瓣膜，面肌的收缩可促使血液逆流进入颅内。


局部解剖学 眶上和滑车上血管、神经耳颐神经颍浅面神经颍支腮腺腮腺管枕小神经面神经颊支咬面动、静脉颈外静面神经下颌缘支耳大神经J111,11111\\~面神经颈支 2.淋巴面部浅层的淋巴管非常丰富，吻合成网。这些淋巴管通常注入下颌下淋巴结和颊下淋巴结。此外，面部还有一些不恒定的淋巴结，如位千眶下孔附近的颠淋巴结，颊肌表面的颊淋巴结和位于咬肌前缘处的下颌淋巴结。以上3群淋巴结的输出管，均注入下颌下淋巴结。3神经面部的感觉神经为三叉神经，面肌的运动神经是面神经的分支。(1)三叉神经trigeminal nerve：为混合神经，发出眼神经、上颌神经和下颌神经3大分支，其感觉支除分布于面深部外，终末支穿面颅各孔，分布千相应区域的皮肤。以下只叙述3个较大的分支。三叉神经3个主支在面部的分布以眼裂和口裂为界，眼裂以上为眼神经的分支分布，口裂以下为下颌神经的分支分布，两者之间为上颌神经的分支分布（图1-5)。 颈神经背支三叉神经{上颌神经丛分支二、面侧区 面侧区为位于颤弓、鼻唇沟、下颌骨下缘与胸锁乳突肌上份前缘之间的区域，包括颊区、腮腺咬肌区和面侧深区。本节重点叙述后两个区域。


局部解剖学 （一）腮腺咬肌区此区主要结构为腮腺、咬肌以及有关的血管、神经等。 1腮腺parot id gland略呈锥体形，底向外侧，尖向内侧突向咽旁，可分为浅、深两部，通常以下颌骨后缘或以穿过腮腺的面神经丛作为两者的分界（图1-6)。0咽方1田际谨霪＾／倡罩嚎飞岂霓、肛＼乙L...._3(“丛飞也I下颌后静脉颈内动茎脉了二JjJ；二三勹`=｀己置：（今:-上也止—..L/I-r-.6[寸，拒II副神经颈内静脉交感干L -－腮腺二腹肌后腹图1-6腮腺和面侧区的水平断面（左侧，下面观） (1)腮腺的位置和毗邻：腮腺位于面侧区，上缘邻接额弓、外耳道和颇下颌关节；下平下颌角；前邻咬肌、下颌支和翼内肌的后缘，浅部向前延伸，覆盖千咬肌后份的浅面；后缘邻接乳突前缘及胸锁乳突肌前缘的上份；深部位于下颌后窝内及下颌支的深面。腮腺的深面与茎突诸肌及深部血管神经相邻。这些肌肉、血管神经包括颈内动、静脉，舌咽、迷走、副及舌下神经共同形成＂腮腺床＂，紧贴腮腺的深面，并借茎突与位于其浅面的颈外动脉分开（图1-7，图1-8)。


局部解剖学 -－腮腺二腹肌后腹图1-6腮腺和面侧区的水平断面（左侧，下面观） (2)腮腺咬肌筋膜：为颈深筋膜浅层向上的延续，在腮腺后缘分为深、浅两层，包绕腮腺形成腮腺鞘，两层在腮腺前缘处融合，覆盖于咬肌表面，称为咬肌筋膜。腮腺鞘与腮腺结合紧密，并发出间隔，深入到腺实质内，将腮腺分隔成许多小叶。由于腮腺有致密的筋膜鞘包裹，炎症时常引起剧痛。腮腺鞘的浅层特别致密，而深层薄弱且不完整，腮腺化脓时，脓肿不易从浅层穿透，而穿入深部，形成咽旁脓肿或穿向颈部。因化脓性腮腺炎为多数小叶性脓肿，故颖浅动、静脉和耳颖神经面神经颖支耳前淋巴结副神经二腹肌后腹迷走神经·r舌下神经＼沁＼＼.O图1-7腮腺及穿经腮腺的结构面穿入腮腺，行于下颌后静脉的前内侧，至下颌颈平面分为两个终支。上颌动脉行经下颌颈内侧入颇下窝；颓浅动脉在腮腺深面发出面横动脉，然后越额弓至颇区。耳颖神经auri c ulotemporal nerve穿入腮腺鞘，经腮腺深面至颇区。当耳颖神经因腮腺肿胀或受肿瘤压迫时，可引起由颇区向颅顶部放射的剧痛。


局部解剖学 -－腮腺二腹肌后腹图1-6腮腺和面侧区的水平断面（左侧，下面观） 4.咬肌masseter muscle起自额弓下缘及其深面，止于下颌支外侧面和咬肌粗隆。该肌的后上部为腮腺所覆盖，表面覆以咬肌筋膜，浅面有面横动脉、腮腺管、面神经的颊支和下颌缘支横过。咬肌与颇肌、翼内、外肌共同组成咀嚼肌（图1-9)，它们都作用于颖下颌关节，受三叉神经第三支的运动纤维支配。 咽上缩肌 5.颗下颌关节temporomandibular joint又称下颌关节，是由下颌骨的下颌头与颇骨的下颌窝及关节结节构成的联合关节。关节襄上方附于下颌窝及关节结节周缘，故关节结节完全在关节巍内；下方附千下颌颈。关节巍外侧有韧带加强。关节内有纤维软骨构成的关节盘，盘周缘附于关节痪，故将关节腔分隔为上、下两部分。关节森的前份较薄弱，下颌关节易向前脱位（图l40)。颖下颌关节属千联动关节，即两侧关节必须同时运动。下颌骨可作上提、下降、后退和侧方运动。张口时下颌体下降并伴有下颌头和关节盘向前的运动，故大张口时，下颌体。


局部解剖学 咽上缩肌 降向下后方，而下颌头与关节盘滑至关节结节下方。如果张口过大且关节埏过分松弛时，下颌头可滑至关节结节前方而不能退回关节窝，造成下颌关节脱位。手法复位时，必须先将下颌骨拉向下，超过关节结节，再将下颌头纳回下颌窝内。（二）面侧深区此区位于颅底下方，口腔及咽的外侧，其上部通颖窝。 下颌窝关节盘关节结节 1.境界面侧深区有顶、底和四壁，顶为蝶骨大翼的颖下面，底平下颌骨下缘，前壁为上颌骨体的后面，后壁为腮腺深部，外侧壁为下颌支，内侧壁为翼突外侧板和咽侧壁（图1-11)。 关节结节下峭外耳道下裂二／｀｀：匡腮孔上颌裂牙槽孔上颌骨 2内容面侧深区有翼内、外肌及出入颅底的血管、神经通过。翼丛与上颌动脉位于颇下窝浅部，翼内肌、翼外肌、下颌神经及其分支位于深部（图1-12，图1-13)。(1)翼内、外肌翼内肌位千颖下窝的下内侧部，冀外肌位于上外侧部。两肌腹间及其周围的疏松结缔组织中，有血管与神经交错穿行。


局部解剖学 关节结节下峭外耳道下裂二／｀｀：匡腮孔上颌裂牙槽孔上颌骨 (2)翼丛pterygoid plexus：是位于颇下窝内，翼内、外肌与颖肌之间的静脉丛。翼丛收纳与上颌动耳颍神经颍浅动脉颖肌颖浅静脉上牙槽后动脉咬肌神经上颌动脉翼外肌面神经上颌动脉颊动脉下牙梢神经颊神经下牙槽动脉翼内肌颈外动脉舌神经下颌后静脉颊肌图1-12面侧深区的血管神经（浅部） 第—章头部三叉神经感觉根翼内 脉分支伴行的静脉，最后汇合成上颌静脉，回流到下颌后静脉。翼丛与上颌动脉位于颐下窝的浅部；翼内、外肌，下颌神经及其分支则位于颖下窝的深部。翼丛通过眼下静脉和面深静脉与面静脉相通，并经卵圆孔网及破裂孔导血管与海绵窦相通，故口、鼻、咽等部的感染，可沿上述途径蔓延至颅内。(3)上颌动脉max让lary artery：平下颌颈高度起自颈外动脉，经下颌颈的深面入颖下窝，行经翼外肌的浅面或深面，经翼上颌裂入翼腮窝。上颌动脉以翼外肌为标志可分为3段（图1-14)。眶下动脉副脑膜中动脉翼外肌眶下动脉脑膜中动脉\)－上牙槽动脉上颌动脉—一咬肌动脉颊动脉下牙槽动脉一一、翼内肌翼肌动脉下颌支颊肌第1段：位千下颌颈深面，自起点至翼外肌下缘。其主要分支有：O下牙槽动脉inferior alveolar arte1-y经下颌孔入下颌管，分支至下颌骨、下颌牙及牙蛾，终支出颊孔，分布于颊区；＠脑膜中动脉middle meningeal arte1-y行经翼外肌深面，穿耳颐神经两根之间垂直上行，经棘孔入颅，分布于颐顶区内面的硬脑膜。第2段：位千翼外肌的浅面或深面，分支至翼内、外肌、咬肌和颖肌，另发出颊动脉buccal arte1-y与颊神经伴行，分布于颊肌及颊黏膜。第3段：位于翼腮窝内，主要分支有：O上牙槽后动脉posterior superior al veolru·arte1-y向前下穿入上颌骨后面的牙槽孔，分布于上颌窦、上颌后份的牙槽突、牙、牙限等；＠眶下动脉inferior orbital arte1-y经眶下裂、眶下管、出眶下孔，沿途发出分支，分布千上颌前份的牙槽突、牙、牙限，最后分布于下脸及眶下方的皮肤。(4)下颌神经mandibular ne1ve：为三叉神经最大的分支，自卵圆孔出颅进入颇下窝，主干短，位千翼外肌的深面。下颌神经发出的运动支支配咀嚼肌，包括冀内肌神经、翼外肌神经、颇深前、后神经和咬肌神经。下颌神经还发出下述4个感觉支（图1-15)。


局部解剖学 第—章头部三叉神经感觉根翼内  ？／，＇7/颖深神经下颌神．一咬肌颊动脉；：面：经；二）／了可？荨神经上颌动脉舌神经翼突下颌缝下颌支三、面部的间隙 面部的间隙位于颅底与上、下颌骨之间，是散在于骨、肌肉与筋膜之间的间隙，彼此相通。间隙内充满疏松结缔组织，感染可沿间隙扩散，主要叙述以下3个间隙（图1-16)。 颖肌祗｀、4九钏颈内动脉咽鼓管翼外肌鼻腔俾｀下牙槽动脉、神经咽肌＼氯＼＼翼内（一）咬肌间隙masseter space 为位千咬肌深部与下颌支上部之间的间隙，咬肌的血管神经即通过下颌切迹穿入此隙，从深面进入咬肌。此间隙的前方紧邻下颌第三磨牙，许多牙源性感染如第3磨牙冠周炎、牙槽脓肿和下颌骨骨髓炎等均有可能扩散至此间隙。（二）翼下颌间隙pterygomandibular space


局部解剖学 颖肌祗｀、4九钏颈内动脉咽鼓管翼外肌鼻腔俾｀下牙槽动脉、神经咽肌＼氯＼＼翼内（一）咬肌间隙masseter space 位千翼内肌与下颌支之间，与咬肌间隙仅隔下颌支，两间隙经下颌切迹相通。上界为翼外肌下缘，下界是翼内肌在下颌支附着处，前界为颐肌、颊肌，后界为腮腺和下颌支后缘。间隙内容下牙槽神经、下牙槽动、静脉及疏松结缔组织。翼下颌间隙向前与颊肌和咬肌之间的颊间隙相通，向后隔颈深筋膜浅层与咽旁间隙相邻，向上与颖下间隙相通。翼下颌间隙的感染，常来自下颌磨牙的炎症。下牙槽神经阻滞麻醉就是把药液注射千此间隙内。 （三）舌下间隙sublingual space 呈马蹄铁型，上界为口底黏膜，下界为下颌舌骨肌及舌骨舌肌，前外侧为下颌舌骨肌起点以上的下颌骨体内侧面骨壁，后界止千舌根。间隙内有舌下腺、下颌下腺的深部及腺管、下颌下神经节、舌神经舌下神经和舌下血管等。舌下间隙向后在下颌舌骨肌群后缘处与下颌下间隙相交通，向后上与翼下颌间隙相通，两侧在前方相通。


局部解剖学 第三节颅部 颅部由颅顶、颅底和颅腔三部分组成。颅顶又分为额顶枕区和颓区，并包括其深面的颅顶诸骨。颅底有内、外面之分。内面分为颅前窝、颅中窝和颅后窝3部分。颅底有许多重要的孔道，是神经、血管出入颅的部位。 一、颅顶（一）额顶枕区 1.境界前为眶上缘，后为枕外隆凸和上项线，两侧借上颓线与颓区分界。2层次毅盖于此区的软组织由浅入深分为五层，依次为：皮肤、浅筋膜（皮下组织）、帽状腿膜及颅顶肌（额、枕肌）、胞膜下疏松结缔组织和颅骨外膜（图1-17)。其中，浅部3层紧密连接，难以将其各自分开，因此，常将此3层合称“头皮＂。深部两层连接疏松，较易分离。 皮肤夕~夕-·一··、.、，帽状腿膜'颅骨外膜··导静脉/..：雷思·生史屯宅心（导血管）硬脑膜上矢状窦大脑皮质一一 (1)皮肤：此区皮肤厚而致密，并有两个显著特点，一是含有大址毛襄、汗腺和皮脂腺，为痄肿或皮脂腺襄肿的好发部位；二是具有丰富的血管，外伤时易致出血，但创口愈合较快。


局部解剖学 皮肤夕~夕-·一··、.、，帽状腿膜'颅骨外膜··导静脉/..：雷思·生史屯宅心（导血管）硬脑膜上矢状窦大脑皮质一一 (2)浅筋膜：由致密结缔组织和脂肪组织构成，并有许多结缔组织小梁，使皮肤和帽状健膜紧密相连，并将脂肪分隔成许多小格，内有血管和神经穿行。感染时渗出物不易扩散，早期即可压迫神经末梢引起剧痛。此外，小格内的血管，多被周围结缔组织固定，创伤时血管断端不易自行收缩闭合，故出血较多，常需压迫或缝合止血。浅筋膜内的血管和神经，可分为前、后、外3组（图1-18)。


局部解剖学 颖顶肌I I耳颖神经和颖浅动、静脉 I/j_息＿I'''．, i，I/枕小神经和耳后动、静脉固1-18枕额肌及颅顶部的血管、神经l)前组：又包括内、外侧两组。外侧组距正中线约2.5cm，有眶上动脉和眶上神经。内侧组距正中线约2cm，有滑车上动脉、静脉和滑车上神经。眶上动脉系眼动脉的分支，与眶上神经伴行，在眼眶内行于上脸提肌和眶上壁之间，至眶上孔（切迹）处绕过眶上缘到达额部。滑车上动脉是眼动脉的终支之一，与滑车上神经伴行，在外侧组的内侧绕额切迹至额部。上述两组动脉和神经的伴行情况，常是眶上动脉在眶上神经的外侧，滑车上动脉在滑车上神经的内侧。眶上神经和滑车上神经都是眼神经的分支，所以三叉神经痛患者可在眶上缘的内、外1/3处有压痛。2)后组：枕动脉和枕大神经分布千枕部。枕动脉是颈外动脉的分支，从颈部向后走行，经颇骨乳突的枕动脉沟，斜穿枕部一些肌肉而达枕部皮下。枕大神经穿过项深部肌群后，在上项线平面距正中线2cm处穿斜方肌腿膜，然后和枕动脉伴行，走向颅顶。枕动脉在枕大神经外侧，两者间有一定的距离。封闭枕大神经可于枕外隆凸下方一横指处，向两侧约2cm处进行。


局部解剖学 颖顶肌I I耳颖神经和颖浅动、静脉 颅顶的动脉有广泛的吻合，不但左右两侧互相吻合，而且颈内动脉系统和颈外动脉系统也互相联系，所以头皮在发生大块撕裂时也不易坏死。由于血管神经从四周向颅顶走行，所以因开颅手术而做皮瓣时，皮瓣的蒂应在下方。瓣蒂应是血管和神经干所在部位，以保证皮瓣的营养。而作一般切口则应呈放射状，以免损伤血管和神经。颅顶的神经都走行在皮下组织中，而且分布互相重叠，所以局麻时须将药物注射在皮下组织内，皮下组织内有粗大的纤维束，注射时可感到阻力较大。神经分布互相重叠，故局麻阻滞一支神经常常得不到满意的效果，应当将神经阻滞的范围扩大。 3)外侧组：包括耳前和耳后两组，来源于颐区（见后述）。 (3)帽状腿膜epicranial aponeurosis：前连枕额肌的额腹，后连枕腹，两侧逐渐变薄，续于颐筋膜。整个帽状健膜都很厚实坚韧，并与浅层的皮肤和浅筋膜紧密相连，临床上的所谓头皮，就是这三层的合称。


局部解剖学 3)外侧组：包括耳前和耳后两组，来源于颐区（见后述）。 头皮外伤若未伤及帽状胞膜，则伤口裂开不明显；如帽状腮膜同时受伤，由于枕额肌的牵拉则伤口裂开，尤以横向裂口为甚。缝合头皮时一定要将此层缝好，一方面可以减少皮肤的张力，有利于伤口的愈合，另一方面也有利于止血。开颅术后因脑水肿和颅压高等行硬膜不缝合减压时，更应密缝帽状健膜层，以免伤口感染及脑脊液外湍。(4)膛膜下疏松结缔组织：此层又称胞膜下间隙，是位于帽状腿膜与骨膜之间的薄层疏松结缔组织。此隙范围较广，前至眶上缘，后达上项线。头皮借此层与颅骨外膜疏松连接，故移动性大，开颅时可经此间隙将皮瓣游离后翻起，头皮撕脱伤也多沿此层分离。腿膜下间隙出血易广泛蔓延，形成较大的血肿，淤斑可出现千鼻根及上眼脸皮下。此间隙内的静脉，经导静脉与颅骨的板障静脉及颅内的硬脑膜静脉窦相通，若发生感染，可经上述途径继发颅骨骨髓炎或向颅内扩散，因此此层被认为是颅顶部的＂危险层”。(5)颅骨外膜：由致密结缔组织构成，借少匮结缔组织与颅骨表面相连，二者易于剥离。严重的头皮撕脱伤可将头皮连同部分骨膜一并撕脱。骨膜与颅缝紧密愈着，骨膜下血肿常局限千一块颅骨的范围内。


局部解剖学 3)外侧组：包括耳前和耳后两组，来源于颐区（见后述）。 （二）颗区1.境界位千颅顶的两侧，介于上颇线与额弓上缘之间。2.层次此区的软组织，由浅入深亦有5层，依次为：皮肤、浅筋膜、颇筋膜、颖肌和颅骨外膜。(1)皮肤：颖区的皮肤移动性较大，手术时无论选择纵行或横行切口，均易缝合，愈合后的瘢痕亦不明显。(2)浅筋膜：所含脂肪组织较少。血管和神经可分为耳前和耳后两组。l)耳前组：有颓浅动、静脉和耳颖神经，三者伴行，出腮腺上缘，越额弓到达颇区。颖浅动脉为颈外动脉的两终支之一，其搏动可在耳屏前方触及，该动脉在额弓上方2~3cm处分为前、后两支；颖浅静脉汇入下颌后静脉；耳颇神经是三叉神经第三支下颌神经的分支，可在耳轮脚前方进行局部阻滞麻醉。2)耳后组：有耳后动、静脉和枕小神经，分布于颇区后部。耳后动脉起自颈外动脉；耳后静脉汇入颈外静脉；枕小神经来自第2、3颈神经，属颈丛的分支。(3)颖筋膜temporal fascia：上方附着于上颐线，向下分为深、浅两层，浅层附着千额弓的外面，深层附着千颤弓的内面。两层之间夹有脂肪组织，颇中动脉（发自上颌动脉）及颇中静脉由此经过。


局部解剖学 第一章头部 (2)解剖穿出腮腺前缘上份至上端的结构：心先在腮腺前缘、额弓下方约一指宽处找到腮腺管，追踪到咬肌前缘，在腮腺管上方寻找副腮腺（一小部分分离的腮腺）、面横血管和面神经额支（有上、下两支）；＠在腮腺的上端找出颇浅动脉和静脉，并在血管的后方找出耳颓神经，在血管的前方找出面神经的颇支。(3)解剖穿出腮腺前缘下份及下端的结构：心在腮腺导管下方寻找面神经的颊支和下颌缘支；＠在腮腺的下端找出面神经的颈支和下颌后静脉的前支和后支。注意下颌后静脉前支多与面静脉汇合形成面总静脉面神经颈支走行在下颌后静脉前、后支之间。在腮腺上、前、下三方面的结构依次有：O耳颓神经；＠颐浅血管；＠面神经的颜支；＠面横血管；＠面神经的颤支；＠腮腺管；©面神经的颊支；＠面神经的下颌缘支；＠面神经的颈支；＠下颌后静脉的前支及后支。(4)解剖面神经、颈外动脉和颖浅动脉，并观察其在腮腺内的排列。l)追踪面神经各支到进入面肌处，同时在颠弓上方2.5cm附近找出穿颖筋膜浅出皮下的额神经颠颐支（即额颐神经），在眼轮匝肌外下方找出浅出皮下的额神经颠面支（即额面神经）。


局部解剖学 第一章头部 2)翻开眼轮匝肌外侧份，寻找穿至颠骨附近的面神经颤支。将额大肌、额小肌和提上唇肌从起点分离向下翻开，修洁面动、静脉和它们的分支。注意找到面深静脉，它由面静脉越过颊肌时分出，向后穿过脂肪到咬肌的深面。3)小心去掉咬肌前缘深面的颊脂体，追踪面神经的颊支到颊肌，找出与颊支有吻合的颊神经，修洁颊神经并向后追踪到咬肌深面的下颌支前缘。4)追踪面神经下颌缘支到降口角肌深面。5)修洁提口角肌和颊肌，注意不要损伤颊神经。追踪腮腺导管到穿入颊肌处，在其附近可看到几个小的很像淋巴结的臼齿腺。6)细心除去腮腺浅部，向后追踪面神经各支至其本干；同时寻找耳大神经和耳颇神经的交通支；继续追踪面神经干到茎乳孔，找出面神经千进入腮腺以前分出的支：耳后神经（面神经耳支）及到二腹肌后腹和茎突舌骨肌的分支。


局部解剖学 第一章头部 7)继续除去腮腺实质，找出并修洁下颌后静脉、颈外动脉和它们的分支。8)在面神经进入腮腺处切断面神经，向前翻开。除去下颌后静脉，在耳后动脉起点的上方切断颈外动脉，向上翻开。除去余下的腮腺实质，修洁腮腺周围的结构。4解剖眶上神经、眶下神经、额神经(1)解剖穿出额肌纤维的滑车上神经和血管以及眶上神经和血管，前者在眶上缘内侧部的上方距正中线约一指宽处，后者常有两支，位千较外侧，穿眶上孔或眶上切迹上行。(2)翻开眼轮匝肌下内侧份，找到穿出眶下孔的眶下神经和血管，修洁它们的分支。(3)切断并向下翻开降口角肌，找出由颊孔穿出的频神经。 －腮腺管颊肌 腮腺床二／腹肌后服／次曼昊凶[:：至乡汇-)：；二(5)骨膜periosteum：较菏，紧贴千颁骨表面，因此此区很少发生骨膜下血肿。骨膜与颖肌之间含有大扯脂肪组织，称颇筋膜下疏松结缔组织，并经额弓深面与颇下间隙相通，再向前则与面的颊脂体相连续。因此，颇筋膜下疏松结缔组织中有出血或炎症时，可向下荽延至面部，形成面深部的血肿或脓肿，而面部炎症，如牙源性感染也可荽延到颖筋膜下疏松结缔组织中。


局部解剖学 －腮腺管颊肌 （三）颅顶骨颅顶骨在胚胎发育时期是膜内化骨，出生时尚未完全骨化，因此在某些部位仍保留膜性结构，如前因和后因等处。颅顶各骨均属扁骨。前方为额骨，后方为枕骨。在额、枕骨之间是左、右顶骨。两侧前方小部分为蝶骨大翼；后方大部分为颖骨鳞部。颅顶各骨之间以颅缝相接合，发生颅内压增高时，在小儿骨缝可稍分离。成入颅顶骨的厚度约为0.5cm，最厚的部位可达1cm，颇区最薄，仅有0.2cm。由千颅顶骨各部的厚度不一，故开颅钻孔时应予注意。颅顶骨呈圆顶状，并有一定的弹性。受外力打击时常集中千一点，成人骨折线多以受力点为中心向四周放射，而小儿颅顶骨弹性较大，故外伤后常发生凹陷性骨折。颅顶骨分为外板、板障和内板三层。外板较厚，对张力的耐受性较大，而弧度较内板为小。内板较师，质地亦较脆弱，又称玻璃样板。因此，外伤时外板可保持完整，而内板却发生骨折，同时，骨折片可刺伤局部的血管、脑膜和脑组织等而引起血肿。


局部解剖学 －腮腺管颊肌 板障是内、外板之间的骨松质，含有骨髓，并有板障静脉位于板障管内。板障管在X线片上呈裂纹状，有时可被误认为骨折线，应注意鉴别。由于板障静脉位于骨内，手术时不能结扎，常用骨蜡止血。板障静脉通常可归纳为4组（图1-20)：心额板障静脉frontal diploic vein;＠颖前板障静脉anteriortemporal diploic vei n;＠颖后板障静脉posterior temporal diploic vein;＠枕板障静脉occipital diploic vein。当头皮撕脱伤伤及颅骨骨膜时，应在颅骨上密集钻孔至板障层，等待肉芽组织长出后再植皮封闭创面。 枕板障静脉颖后板障静脉颖前板障静脉二、颅底内面 颅底有许多重要的孔道，是神经、血管出入颅的部位（图1-21)。颅底有内、外面之分。内面分为颅前窝、颅中窝和颅后窝3部分。


局部解剖学 额旱嗅神经动眼滑车下：：：：皇脑膜中动脉及其沟｀面和前庭蜗神经＼嬉贬l'II舌咽／叩胁，I|卢~\淤及颈第—章头部 颅底在结构上和邻接上有其特点，因而颅底损伤时除本身的症状外，还可出现邻近器官的损伤症状，故须了解颅底结构的特点：O颅底的各部骨质厚薄不一，由前向后逐渐增厚，颅前窝最薄，颅后窝最厚，骨质较薄的部位在外伤时易骨折；＠颅底的孔、裂、管是神经血管出入的通道，而某些骨内部又形成空腔性结构，如鼻旁窦、鼓室等，这些部位都是颅底的薄弱点，不但外伤时容易骨折，而且常伴有脑神经和血管损伤；＠颅底与颅外的一些结构不但关系密切，而且紧相连接，如翼腮窝、咽旁间隙、眼眶等，这些部位的病变，如炎症、肿瘤等可荽延入脑；相反，颅内病变也可引起其中某些部位的病变；＠颅底骨与脑膜紧密愈着，外伤后不会形成硬膜外血肿，但常伴脑膜损伤，引起脑脊液外湍。


局部解剖学 额旱嗅神经动眼滑车下：：：：皇脑膜中动脉及其沟｀面和前庭蜗神经＼嬉贬l'II舌咽／叩胁，I|卢~\淤及颈第—章头部 中颅底硬膜由两层组成，相互间结构疏松，除形成Meckel腔及海绵窦外，还在中颅底形成一个潜在的硬膜间腔，内有三叉神经的分支走行。此间腔向内直到小脑幕游离缘，向后外在下颌神经的后缘，两层硬膜相互融合成一层覆盖颇骨岩部前表面，向前外两层硬膜在从眶上裂到圆孔、卵圆孔的连线上相互融合，并在眶尖、圆孔及卵圆孔处分别与神经血管的共同鞘、上颌神经及下颌神经的鞘膜延续。若去除眶上裂后外侧壁并扩大圆孔及卵圆孔，可暴露此融合区，这里是切开硬膜，进入硬膜间腔的起点。在眶尖，由于颖极硬膜索带（颖极硬膜与眶上裂硬膜的连接）与神经血管共同鞘关系密切，相互间无确切的解剖界面，若直接切开，易损伤进入眶上裂的神经和血管，故不适合在此处切开硬膜夹层。在硬膜间腔中，硬膜内层与三叉神经各分支之间联系疏松，容易分离，但在海绵窦外侧壁，由于海绵窦固有层多不完整，在翻开海绵窦外壁硬膜时要注意保护内侧的静脉丛，以减少出血。


局部解剖学 （一）颅前窝 颅前窝anterior cranial fossa容纳大脑半球额叶，正中部凹陷，由筛骨筛板构成鼻腔顶，前外侧部形成额窦和眶的顶部。颅前窝骨折涉及筛板时，常伴有脑膜和鼻腔顶部黏膜撕裂，脑脊液或血液直接漏至鼻腔，若伤及嗅神经会导致嗅觉丧失；骨折线经过额骨眶板时，可见结膜下出血的典型症状。此外，额窦亦常受累，脑脊液和血液也可经额窦而流入鼻腔。颅前窝的动脉血供主要来自大脑前动脉，它是颈内动脉的两个终末支之一，它在视神经前上方走行，到达大脑纵裂，在此通过较短的横行的前交通动脉（长4~8mm)与对侧大脑前动脉吻合，并分出皮质支和中央支，供应额叶及其附近区域。大脑前动脉发出的走行于眶面的皮质支主要有眶额内侧动脉和额极动脉，供应相应区域。（二）颅中窝颅中窝middle cranial fossa呈蝶形，可区分为较小的中央部（蝶鞍区）和两个较大而凹陷的外侧部。1.蝶鞍区位于蝶骨体上面，为蝶鞍及其周围区域。该区主要的结构有垂体、垂体窝和两侧的海绵窦等。


局部解剖学 （一）颅前窝 (1)蝶鞍sella：蝶鞍包括前床突、交叉前沟、鞍结节、垂体窝、鞍背和后床突。中国人蝶鞍的前后径为1. l-l.2cm，深度0.6-0.9cm，鞍底横径为1.4-1.5cm。依前、后床突间距的不同，可分为3别，开放型：间距大于0.5cm(39%)；闭锁型间距小千0.2cm(21%)；半开放型间距界于0.2-0.5cm之间(40%）。蝶鞍的形态与颅形及蝶窦的发育程度有关。蝶鞍的形态可出现如下变异：O前、后床突间出现骨性桥连结，称为鞍桥，出现率6%，多为双侧性，有时不完整心前后床突之间有时有韧带连结，形成孔，孔内有颈内动脉经过，出现率为10%；如此孔过小，可影响颈内动脉供血区的血液循环，需手术切断韧带；＠前床突侧移或缺如。(2)垂体hypophysis垂体位千蝶鞍中央的垂体窝内，借漏斗和垂体柄穿过鞍肠与第三脑室底的灰结节相连。垂体肿瘤可突入第三脑室，发生脑脊液循环障碍，引起颅内压增高。垂体在冠状断面和矢状断面上均呈横置的肾形，在横断面上，整个垂体呈椭圆形，垂体前叶呈肾形。据统计，垂体的前后径约0.8cm，垂直径约0.6cm。垂体肿瘤患者的X线片，常可见蝶鞍扩大与变形这对诊断垂体病变有重要的参考价值。


局部解剖学 （一）颅前窝 垂体的血液供应来自颈内动脉和大脑前动脉等发出的细小分支。垂体门脉系统将下丘脑产生的垂体释放激素和释放抑制激素输送到垂体前叶，以控制垂体激素的分泌。垂体的静脉注入海绵窦。(3)垂体窝hypophyseal fossa：垂体窝的顶为硬脑膜形成的鞍脱，鞍滕的前上方有视交叉和经视神经管入颅的视神经。垂体前叶的肿瘤可将鞍脯的前部推向上方，压迫视交叉，出现视野缺损。垂体窝的底，仅隔一薄层骨壁与蝶窦相邻。垂体病变时，可使垂体窝的深度增加，甚至侵及蝶窦。垂体窝的前方为鞍结节tuberculum sellae，后方为鞍背dorsum sellae，垂体肿瘤时，两处的骨质可因受压而变薄，甚至出现骨质破坏现象。垂体窝的两侧为海绵窦，垂体肿瘤向两侧扩展时，可压迫海绵窦，发生海绵窦淤血及脑神经受损的症状。在垂体肿瘤切除术中，要注意避免损伤视神经及视交叉、海绵窦和颈内动脉等。


局部解剖学 （一）颅前窝 统计表明，垂体腺瘤的发病率占颅内肿瘤的第三位，随着CT和MR检查的普及，垂体腺瘤特别是微腺瘤的检出率逐年增加。垂体高度是指在冠状面上鞍底上缘至腺体上缘的最大距离，垂体高度测量是临床诊断微腺瘤的主要方法之一。目前认为，垂体高度的标准应依性别和年龄而制定。腺体平均高度女高千男，年轻妇女垂体最高，以后随年龄增大而逐渐变低，这与月经周期及更年期有关。女性以垂体高度＞0.9cm为可疑，＞1.0cm为异常。男性垂体高度一生变化不明显，当垂体高度＞0.65cm为可疑，＞0.77cm为异常。男性垂体内出现局部低密度变化罕见，若出现，应高度怀疑垂体病变。(4)海绵窦cavernous s inus：海绵窦位于蝶鞍的两侧，前达眶上裂内侧部，后至颖骨岩部的尖端，为一对重要的硬脑膜静脉窦，由硬脑膜两层间的腔隙构成。窦内有颈内动脉和展神经通行。颅底骨折时，除可伤及海绵窦外，亦可伤及颈内动脉和展神经。窦内间隙有许多结缔组织小梁，将窦腔分隔成许多小的腔隙，窦中血流缓慢，感染时易形成栓塞。两侧海绵窦经鞍脯前、后的海绵间窦相交通，故一侧海绵窦的感染可蔓延到对侧。


局部解剖学 （一）颅前窝 在窦的外侧壁内，自上而下排列有动眼神经、滑车神经、眼神经与上颌神经。海绵窦一旦发生病变，可出现海绵窦综合征，表现为上述神经麻痹与神经痛，结膜充血以及水肿等症状。窦的前端与眼静脉、翼丛、面静脉和鼻腔的静脉相交通，面部的化脓性感染可借上述通道扩散至海绵窦，引起海绵窦炎与血栓形成。窦的内侧壁上部与垂体相邻，垂体肿瘤可压迫窦内的动眼神经和展神经等，以致引起眼球运动障碍、眼脸下垂、瞳孔开大及眼球突出等。窦的内侧壁下部借菏的骨壁与蝶窦相邻，故蝶窦炎亦可引起海绵窦血栓形成。窦的后端在颖骨岩部尖端处，分别与岩上、下窦相连。岩上窦汇入横窦或乙状窦，岩下窦经颈静脉孔汇入颈内静脉。窦的后端与位于岩部尖端处的三叉神经节靠近。海绵窦向后还与枕骨斜坡上的基底静脉丛相连，后者向下续于椎内静脉丛。椎内静脉丛又与体壁的静脉相通，故腹膜后隙的感染可经此途径蔓延至颅内（图1-22)。


局部解剖学 垂体气｀｀产动脉展神经上颌神经蝶窦息涵-``\＼I荔女汛飞氏｀娑保怎＼谪＼蝶骨第一章头部 显示海绵窦的最佳断层是冠状断层。海绵窦位千蝶鞍两旁，两侧形状和大小对称，外缘平或稍外凸。如出现下列CT征象，应考虑为异常海绵窦：心大小不对称；＠形状不对称，尤其外侧壁；＠窦内局限性异常密度区。(5)基底动脉环：又称Willis环，是颅底最大的动脉吻合环，连合了颈内动脉和椎－基底动脉系统（图1-23)，位千蝶鞍上方脚间池深部的蛛网膜下腔内，环绕视交叉、涌斗以及脚间窝的其他结构。从颈内动脉发出的大脑前动脉在前方通过前交通动脉与对侧大脑前动脉吻合，在后方两支大脑后动脉从基底动脉分出，通过两侧的后交通动脉与颈内动脉相连。基底动脉环是调节两侧颈内动脉系和椎－基底动脉系血流的重要结构，如果某支血管阻塞，可改变血流方向通过此动脉环供应相应脑区。


局部解剖学 前交通动脉大脑中动脉大脑前动脉后交通动脉基底动脉 形成动脉环的血管在类型和管径上均存在较大的个体差异，有时某条血管的明显狭窄会降低其作为血流调节的作用，动脉环的某支动脉或者交通动脉在某些个体可以完全缺如，或有各种各样的发育不全，或者成双支。动脉环的血流动力学受到交通动脉不同管径的影响，同时与大脑前、后动脉起始部位及与交通动脉的连接方式有关。不同个体间最大的管径变异是后交通动脉。通常与后交通动脉连接前的大脑后动脉的直径大于后交通动脉，在这些个体中，枕叶的血供主要来自于椎基基底动脉系统。有时相反，与后交通动脉连接之前的大脑后动脉直径小于后交通动脉，在这些个体中，枕叶的血供主要来自于颈内动脉发出的后交通动脉。大脑前动脉起始段的发育不全常常比前交通动脉多，并在1/3的个体中造成动脉环的缺陷。


局部解剖学 前交通动脉大脑中动脉大脑前动脉后交通动脉基底动脉 颈内动脉终末段转向视神经的下方，穿行千视神经和动眼神经之间，在大脑外侧沟内后方分出大脑前动脉和大脑中动脉，其中大脑前动脉较小，大脑中动脉较大。大脑中动脉首先穿行于大脑外侧沟，然后转向后上方的岛叶，并分出多个分支，分布于相邻的大脑外侧面。大脑中动脉分出皮质支和中央支，皮质支分出的眶支到额叶的额下回和眶外侧面，分出的额支分布千中央前回、额中回和额下回，分出的顶支分布于中央后回、顶上小叶下部以及全部的顶下小叶，分出的颖支供应颐叶的外表面。大脑中动脉分出的中央支较小，主要供应相应的基底神经节。外科学上将大脑中动脉分成四部分：Ml一一从颈内动脉末端到分叉处，也有将该段动脉划分成颈内动脉终末段(cl段），该段又称为蝶部；M2—该段走行于大脑外侧沟，又称为岛部；队——穿出大脑外侧沟以后的部分，又称为外科部；。


局部解剖学 第—章头部M4——为皮质部。 大脑中动脉的第一个分支处（前支和顶支的分叉处）由于血流的冲击力较大，是脑动脉瘤的好发部位。脑动脉瘤是脑动脉某个部位的气球样的扩张，常因血管壁薄弱造成。动脉瘤常常发生于脑动脉环，特别是在血管连接处或其附近。靠近颈内动脉终末端的动脉瘤可以压迫视交叉的侧方，引起鼻侧视野偏盲。靠近动眼神经的动脉瘤，如后交通动脉、小脑上动脉或基底动脉的动脉瘤，由于压迫，可引起动眼神经瘫痪，导致眼向外下方斜视、上眼脸下垂、瞳孔散大，若累及副交感神经，则可导致瞳孔散大及对光反射消失。检出脑动脉瘤的方法是脑动脉造影。


局部解剖学 第—章头部M4——为皮质部。 2.颅中窝外侧部容纳大脑半球的颜叶。眶上裂内有动眼神经、滑车神经、展神经、眼神经及眼上静脉穿行。在颈动脉沟外侧，由前内向后外有圆孔、卵圆孔和棘孔，分别有上颌神经、下颌神经及脑膜中动脉通过。脑膜中动脉多数发自上颌动脉(94%），本干平均长1.7cm，外径0.16cm，经棘孔入颅，向前行2.0-4.5cm，分为额支和顶支。通常额支在经过翼点附近行千骨管内(60%），骨管平均长度1.0cm，此处骨质较薄，受到外力打击时容易受损而出血；在分离硬膜时，也可能撕破而发生颅内出血。该动脉常与硬脑膜粘连，不易分离，但在硬膜外入路中，必须切断脑膜中动脉，才能充分翻开岩骨表面的硬膜，这是磨除岩骨、暴露岩斜区的前提。国人资料有86.6％的人存在副脑膜中动脉，其中一支者80.9%，两支者5.7%，副脑膜中动脉多数(75.7%）起自脑膜中动脉，23.6％起自上颌动脉，经卯圆孔(73.1%）或蝶导血管孔(10.0%）入颅。在弓状隆起的外侧有鼓室盖，由薄层骨板构成，分隔鼓室与颓叶及脑膜。在颖骨岩部尖端处有三叉神经压迹，三叉神经节在此处位千硬脑膜形成的间隙内（图1-24)。


局部解剖学 上颌神经下颌神经乡｀姿妾至宝｀、、伈｀脑膜中动脉眼神经~逞叟！u、姿:\v,硬脑膜（切开边缘）二::“'I,1` \\` `｀诏＼岩外神经三叉神经节^\\`＼\沁-－二：｀卧＼＿鼓室岩大神经 岩小神经-暑詈霆父心邑一勹谷2尸鼓索膝状神经节一，“`、口夕一面神经运动根图1-24颠骨岩峭附近的结构（凿去部分骨质，显露面神经）颅中窝由千有多个孔、裂和腔的存在，为颅底骨折的好发部位，多发生于蝶骨中部和颓骨岩部。蝶骨中部骨折时，常同时伤及脑膜和蝶窦黏膜而使蝶窦与蛛网膜下腔相通，血性脑脊液经鼻腔流出；如伤及颈内静脉和海绵窦，可形成动静脉喽，而引起眼静脉淤血，并伴有搏动性突眼症状；如累及穿过窦内和窦壁的神经，则出现眼球运动障碍和三叉神经刺激症状。岩部骨折侵及鼓室盖且伴有鼓膜撕裂时，血性脑脊液经外耳道溢出，穿经岩部内的面神经和前庭蜗神经亦可能受累。


局部解剖学 （三）颅后窝 颅后窝posterior cranial fossa由颐骨岩部后面和枕骨内面组成。在3个颅窝中，此窝最深，面积最大，容纳小脑、脑桥和延髓。窝底的中央有枕骨大孔，为颅腔与椎管相接处，孔的长径约3.6cm，宽约'}3cm，延髓经此孔与脊髓相连，并有左右椎动脉和副神经的脊髓根通过。颅内的3层脑膜在枕骨大孔处与脊髓的3层被膜相互移行，但硬脊膜在枕骨大孔边缘与枕骨紧密愈着，故硬脊膜外腔与硬脑膜外腔互不相通。枕骨大孔的前方为斜坡。在枕骨大孔的前外侧缘有舌下神经管，为舌下神经出颅的部位。枕骨外侧部与颇骨岩部间有颈静脉孔，舌咽、迷走、副神经和颈内静脉在此通过。


局部解剖学 （三）颅后窝 颐骨岩部后面的中份有内耳门。内耳道位于颖骨岩部内，从内耳门开始行向前外，至内耳道底。后壁微凹，长度有很大差异。上壁、下壁及前壁光滑。自内耳门各缘至内耳道底横中峙点的平均长度：前壁1.2cm，后壁0.7cm，顶壁0.8cm，底壁1.0cm。其内有面神经、前庭蜗神经和迷路动、静脉通过。在内耳道入口处，面神经运动根贴在前庭蜗神经前上方的凹槽内，中间神经夹于前庭蜗神经和面神经运动根之间；在内耳道中部，中间神经和面神经运动根合成一干，越过前庭蜗神经的前面。至内耳道外侧部，前庭蜗神经分为前庭神经和蜗神经，面神经干位于它们的上方。在内耳道底，面神经、蜗神经和前庭神经的分支分别通过相应的孔区进入内耳。在硬膜外经岩骨入路中，保护内耳道的硬膜完整，是防止面、听神经损伤的关键。


局部解剖学 （三）颅后窝 内耳道的定位方法有：心在颇骨岩部弓状隆起的范围内试探性磨出上半规管的透明线作为标志，内耳道底投影点到弓状隆起最高点的平均距离为0.94cm。＠面神经管裂孔的位置距内耳道底较近，易于辨认，因此有人用面神经管裂孔为标志定位内耳道。此法是连结从颠弓根点的颅内定位点到面神经管裂孔的颠面线，由面神经管裂孔向后引一条与颤面线成90°的垂直线，在垂线上取离面神经管裂孔后方0.45~O.5cm处为一点，向内移动3mm即为内耳道上壁，此法可避免不慎磨穿上半规管的危险，较安全省时。＠采用岩大神经与弓状隆起（或上半规管）夹角平分线或与弓状隆起前方呈60°夹角方向，以后者更为可靠。枕内隆凸为窦汇所在处，横窦起自窦汇的两侧，在同名沟内，走向颖骨岩部上缘的后端，续于乙状窦。乙状窦沿颅腔侧壁下行，继而转向内侧，达颈静脉孔，续于颈内静脉。乙状窦与乳突小房仅以薄层骨板相隔，术中凿开乳突时，注意勿损伤乙状窦。颅后窝骨折时，由于出血和渗涓的脑脊液无排出通道，易被忽视，而更具危险性。当小脑或脑干受累时，可出现相应的症状。骨折后数日，乳突部皮下可出现淤斑。


局部解剖学 （三）颅后窝 颅后窝脑组织的血供主要来源于椎动脉及其分支（又称椎－基底动脉系）。椎动脉从锁骨下动脉分出，在颈部上六个颈椎的横突孔内上升，通过枕骨大孔进入颅内，位千延髓的前外侧方。两侧椎动脉在上升中向内侧聚集，在桥延沟处汇合成一支基底动脉。两侧椎动脉在延髓前方向内侧发出分支，千脊髓前沟处汇合成脊髓前动脉，沿脊髓的腹侧正中继续下降；在延髓背侧向后下发出一对脊髓后动脉，沿两侧后外侧沟下行，分支供应脊髓。椎动脉的最大分支是小脑下后动脉，它在橄榄的下端上升，并弯曲向后，在舌咽神经和迷走神经根后方上行，到达脑桥的下缘，然后弯曲沿第四脑室下外侧缘下降，在转向侧方进入半球间小脑谷之前分出内侧和外侧两个分支，内侧支在小脑半球和小脑躬I部之间向后走行，供应相应区域，外侧支供应小脑半球表面的下方，直到其外侧边缘。小脑下后动脉的主干供应延髓背部的橄榄核、舌下神经核的外侧及其神经根，同时供应第四脑室的脉络丛、小脑扁桃体。


局部解剖学 （三）颅后窝 基底动脉向两侧发出数支平行的脑桥动脉，供应脑桥。小脑下前动脉发自基底动脉下部，向后外侧走行，通常位于展神经、面神经和前庭神经腹侧。小脑上动脉自基底动脉发出，在动眼神经下方向外侧走行，该神经将其与大脑后动脉分开，在滑车神经下方呈环形弯曲，到达小脑上表面，分支供应该处的小脑。基底动脉形成左右各一的终末支，是为大脑后动脉。大脑后动脉向侧方走行，环绕大脑脚至小脑幕表面，分支供应颖叶和枕叶。外科学上将大脑后动脉分为三段：E——从基底动脉分叉到与后交通动脉posterior communicating arte1-y连接处；P2——从与后交通动脉连接处到中脑前池部分；p3一走行于距状裂的部分。大脑后动脉也分为皮质支和中央支。皮质支依据其分布区域命名，颇叶通常有两支，分布于海马旁回、钩、枕颐内侧回、枕颐外侧回。枕支分布于樑叶、舌回以及枕叶后外侧面。顶枕支分布于樑叶和。 30第一章头部 揆前叶。大脑后动脉还供应大脑视皮质以及视觉传导路该部分的其他结构。中央支供应相应的皮质下结构。


局部解剖学 30第一章头部 小脑幕tentorium cerebella是一个由硬脑膜形成的宽阔的半月襞，介于大脑半球枕叶与小脑之间，并构成了颅后窝的顶，略呈拱形。小脑幕圆凸的后外侧缘附着于横窦沟及颇骨岩部的上缘，达后床突而告终；其凹陷的前内侧缘游离，向前延伸附着于前床突，形成小脑幕切迹（图1-25)。小脑幕切迹与鞍背共同形成一卵圆形的孔，环绕着中脑。 上矢状窦 大脑嫌（残留部分）鞍照及环状窦视神经(II)颈内动脉展神经(VI)面和前庭蜗神经(VII、VIH)舌咽、迷走和副神经(IX、X、XI)小脑幕切迹上方与大脑半球颐叶的海马旁回钩紧邻。当幕上的颅内压显著增高时（如颅内血肿），海马旁回钩被推移至小脑幕切迹的下方，形成小脑幕切迹茄，使脑干受压，并导致动眼神经的牵张或挤压，出现同侧瞳孔散大，对光反射消失，对侧肢体轻瘫等体征。枕骨大孔的后上方邻近小脑半球下面内侧部的小脑扁桃体，颅内压增高时，小脑扁桃体因受挤压而嵌入枕骨大孔时，则形成枕骨大孔加，压迫延髓的呼吸和心血管运动中枢，将危及患者的生命。（四）脑的静脉脑的静脉通过复杂的深部和浅表静脉系统回流，其特点是脑的静脉没有静脉瓣，血液流向复杂，同时脑静脉的管壁缺少肌肉组织，因而很蒲，它们穿过蛛网膜和硬脑膜内侧面，进入硬脑膜静脉窦。脑干的静脉引流到脊随，相邻的硬脑膜静脉窦或者伴随后4对脑神经的小静脉进入岩下窦、枕窦或颈静脉球上部。小脑的静脉引流直接进入与其相邻的静脉窦，或者从其上方表面进入大脑大静脉。大脑半球外侧和内侧的静脉分别引流到大脑半球的外侧面和内部。大脑半球外侧面的静脉分为3组，分别命名为上、中、下静脉，分别引流入上矢状窦、大脑中浅静脉和横窦。大脑下静脉在额叶视区处汇入大脑上静脉，引流到上矢状窦；与基底静脉和大脑中（浅、深）静脉在颖叶吻合，引流到海绵窦、岩上窦和横窦。基底静脉在接收大脑前静脉后，向后环绕大脑脚，注入大脑大静脉。大脑内静脉引流大脑半球深部和第三脑室及侧脑室脉络丛的血液，左右两侧的大脑内静脉相互平行行向后方，在阱抵体压部下方汇合形成大脑大静脉，在接收左右基底静脉后汇入直窦。


局部解剖学 上矢状窦  颅内外静脉形成广泛而丰富的交通联系（图1-26)。 颅内的静脉血，除经乙状窦汇入颈内静脉外，尚有下列途径使颅内、外的静脉相互交通。 第一章眶上静脉内毗静脉岩颐浅横静窦脉｀眶下裂卵圆孔眶下静脉-｀孔、破裂孔和颈动脉管.,翼静脉丛一二三三fl了棘 枕静脉和椎外静脉丛一六-一心器变洲`!＼平r芩迳红」3--Z才--面深静脉上颌静脉面静脉下颌后静脉1.通过面部静脉与翼丛的交通途径颈内静脉2通过导静脉的交通途径状窦相交通。3通过板障静脉的交通途径(3)颖后板陓静脉pos t erior temporal diploi c vein：使颅外浅静脉与横窦相交通。(4)枕板障静脉occipital diploic vein：使枕静脉与横窦相交通。（张绍祥黄明玉） 第四节头部解剖操作—、解剖面部 （－）体位及切口人体标本取仰卧位，肩部垫高，使头部后仰。作如下皮肤切口（见图0-7):横切口。3.鼻孔与口裂周切口沿鼻孔周缘和口裂唇缘各作一环形切口。4.下颌骨下缘切口自颊隆凸沿下颌体下缘至下颌角，再到乳突尖作一横切口。因面部皮肤较薄，故各切口要浅（约2mm)，眼脸部皮肤最蒲(1~2mm)，在翻皮片时要细心。


局部解剖学 第四节头部解剖操作—、解剖面部 自中线向外侧剥离皮肤。用有齿摄或止血钳提起切口处皮片的角部，刀刃迎向皮面，尽量使深面的肌少受损伤。前额部注意皮肤与皮下结缔组织黏附，完整保留结缔组织，勿损伤额肌。面下部注意浅筋膜较厚，面肌位于其间。 （二）层次解剖 1解剖足底浅、深筋膜修去浅筋膜，注意其内的脂肪及纤维束结实，趾蹊处横行纤维发达。解剖深筋膜，可见内侧部最菏，外侧部较厚，中间部最厚，即足底筋膜。修去内、外侧部，保留足底健膜，注意勿损伤深面的结构。观察足底胞膜向前分裂成5束，终于5趾，两侧向深部发出内、外侧肌间隔，附于第1、5拓骨。于趾蹊处沿趾间隙纵行切开足底胞膜，清除脂肪组织，寻找通向趾部的神经和血管。2解剖足底浅层肌及血管和神经在跟骨前方5cm处，横断足底腮膜，割断内、外侧肌间隔，向远侧翻起，注意勿损伤深面的结构。从内向外修洁姆展肌、趾短屈肌、小趾展肌，解剖出其间的足底内、外侧神经及血管。


局部解剖学 （二）层次解剖 3.解剖足底中层肌及血管和神经在中部切断趾短屈肌，翻向远侧，暴露拇长屈肌健及趾长屈肌腿。观察两肌健在足底内侧相互交叉。进一步查看足底方肌及四个蟒状肌。观察走在足底方肌浅面的足底外侧神经、血管及其分支；观察走在姆展肌与趾短屈肌之间的足底内侧神经、血管及其分支。4解剖足底深层肌及血管和神经在跟结节前方切断足底方肌、趾长屈肌胞及姆长屈肌髓，翻向远侧，暴露拇短屈肌、晦收肌、小趾短屈肌。在足底内侧切断展肌起端，翻向远侧，露出胫骨后肌腿。在足底外侧切断小趾展肌止端，翻向近侧，露出胖骨长肌健。检查两肌胞的止点。切断姆收肌斜头及横头起端，翻向远侧，露出足底动脉弓、足底外侧神经深支，以及3个骨间足底肌和4个骨间背侧肌。 5.解剖泪器 (I)解剖泪腺：心自外侧切开眼轮匝肌眶部附着缘并翻向内侧，在眼眶外上象限切开眶隔；＠在眶缘处钝性分离眶脂体与眶内容物，并紧贴眶缘骨面向下分离，在眼眶外上1/3处寻找泪腺脸部；＠然后钝性分离泪腺与上眼眶，用咬骨钳咬去裂盖在泪腺眶部的额骨，从正面充分暴露整个泪腺，找到泪腺动脉和泪腺神经。


局部解剖学 5.解剖泪器 (2)解剖泪小管：心从外眺向内眺依次剪开脸结膜和球结膜连接处，并将分离的眼脸翻向内侧。注意保护经过眼眶上缘内侧的眶上神经和滑车上神经，以及经过眼眶下缘内侧的滑车下神经。＠在内眺区域由内向外逐层分离结膜及结膜下组织，暴露Horner肌，找出泪小管，沿泪小管分离出泪总管，充分暴露泪总管和泪痰。6解剖咬肌修洁咬肌，观察其起止形态，向前翻开其后缘上部，寻找到咬肌的神经和血管。',ot}(1)修洁颖筋膜：在额弓上方纵行切开，可见此筋膜向下分为两层，浅层附着于额弓上缘，深层在额弓深面与咬肌深面筋膜相续。沿额弓上缘切断浅层筋膜，用刀柄检查深层筋膜延续情况，然后去掉此层筋膜，注意保留穿过颖筋膜的额神经额颐支和颖筋膜浅深两层之间分布的颐中动脉（颇浅动脉的分支）。


局部解剖学 5.解剖泪器 (2)锯断颗弓：心离断部位：后断端紧靠额根结节的前方；前断端由颠弓上缘最前端斜越额骨向前下，到额骨下缘与上颌骨额突连接处；＠锯断额弓后，追踪额神经额颇支到它穿出额骨颇面的小孔；＠将额弓和咬肌向外下牵拉，从额骨内侧面离断额神经穿额骨的分支，寻找跨过下颌切迹上方到咬肌的神经和血管，离断该神经和血管（可带上一小块肌，便于以后辨认）以及由颐肌加入咬肌的纤维；＠分离咬肌与下颌支上部，保留咬肌在下颌角的附着点。(3)修洁颇肌，观察其起止形态：在颇肌下部的深面找出向前下行走的颊神经（有时穿过颇肌），将它自颐肌分离，注意加以保护。然后自下颌切迹中点到下颌支前缘与下颌体交界处斜断冠突。将冠突和颓肌向上翻，用刀柄使颖肌与颖窝下部的骨分离，以显露颇深神经和颐深动脉，以及之前巳看到穿入颖筋膜和颇肌深面的颇中动脉。(4)修洁颇下颌关节的关节毅，观察颐下颌韧带（即外侧韧带），然后除去颖下颌韧带，打开关节腔，观察关节盘和关节腔的形态。


局部解剖学 5.解剖泪器 8.解剖面侧深区（颗下窝）和舌下区用刀柄自下颌颈和下颌支后缘的深面插入，使下颌颈和下颌支与深面的软组织分离，刀柄向下移动受阻处就是下牙槽神经和血管穿入下颌孔之点。用骨剪剪断下颌颈，并紧靠下颌孔上方水平锯断下颌支，将此段骨片去掉，小心除去脂肪纤维组织，露出深面的肌、血管和神经。依次找出并修洁下列结构：心在下颌孔处找到下牙槽神经和下牙槽动脉，向上追踪到翼外肌下缘。在下牙槽神经进入下颌孔的稍上方，寻找它发出的细小的下颌舌骨肌神经。下牙槽神经和动脉的内面有一薄膜状的小带（自翼外肌下缘露出，向外下附着于下颌小舌）就是蝶下颌韧带。＠在下牙槽神经的前方，翼内肌表面找出舌神经。＠追踪颊神经到翼外肌两头之间；追踪颖深神经和咬肌神经到翼外肌上缘。＠修洁位于翼外肌表面的上颌动脉及其分支。有时上颌动脉位于翼外肌深面则待以后解剖。在修洁过程中遇到一些小静脉交织成网，此即翼静脉丛，可剔除。翼静脉丛向后下汇合成I~2支较大的上颌静脉。＠修洁翼外肌和翼内肌已暴露的部分，观察它们的起止和形态。


局部解剖学 5.解剖泪器 9.解剖面侧深区浅部(1)除去颇下颌关节盘、下颌头及翼外肌，注意勿损伤耳颖神经、上颌动脉以及穿过翼外肌两头之间的颊神经和其深面其他结构。(2)修洁下颌神经及其分支，拉舌神经向前，在颇下窝上部找出加入其后缘的鼓索神经。凿开下颌管追踪下牙槽神经到齿根和颊孔。(3)修洁上颌动脉第一段，找出它的分支。追踪脑膜中动脉到棘孔，看清耳颇神经两个根包绕脑膜中动脉的情况追踪修洁耳颖神经。(4)扭转下颌神经干（必要时可以割断翻开），试寻找位于其深面的耳神经节和连于耳神经节的小支。 10.解剖面侧深区深部 (1)用骨凿和咬骨钳除去圆孔到棘孔连线外侧的蝶骨大翼前外侧部，打开翼腮窝的后壁和颖下窝的顶，注意保留圆孔和棘孔，不要损伤其下的软组织。(2)自圆孔前方仔细分离上颌神经，在上颌神经干的下方找到翼腮神经节和与翼腾神经节相连的翼腾神经（神经节支）。向前追踪上颌神经，找出它分出的额神经，上牙槽后神经和它本干的延续一—眶下神经。上牙槽后神经一般分为两支，在上颌结节附近穿入上颌骨内。颤神经经眶下裂入眶，分为两支在眶外侧壁和底交界处穿入额骨。眶下神经经眶下裂入眶，再经眶下沟，眶下管，由眶下。


局部解剖学 孔穿出。第一章头部 (3)追踪上颌动脉第三段和它的终支。这些终支都与上颌神经的分支伴行。 11.解剖舌下间隙的内容 (1)使头部尽量后仰，沿下颌骨下缘割断面动脉、面静脉和二腹肌前腹，将下颌骨尽量向上翻，用拉钩固定。如果结构太硬，下颌骨向上拉开不够充分，可以在正中线稍外侧锯断下颌骨，再向上翻开固定。(2)再次检查并进一步修洁二腹肌后腹和茎突舌骨肌。细心追踪面动脉到下颌下腺后面，找出面动脉在此处分出的扁桃体动脉和腮升动脉。追踪下颌下腺深部和下颌下腺导管到下颌舌骨肌后缘深面。找出舌下神经上方的舌神经和连于舌神经下方的下颌下神经节。(3)切断下颌舌骨肌神经，将二腹肌前腹向下翻，进一步修洁并观察下颌舌骨肌。在下颌舌骨肌起点稍下切断该肌，向前下翻开，注意口底黏膜恰在该肌起点上方由下颌骨的内侧面伸展到舌下，不要损伤它。(4)下颌舌骨肌翻开后，舌骨舌肌就完全暴露，它的前方由上而下有舌下腺、颊舌肌和颊舌骨肌，它的后方由上而下有茎突舌肌、茎突舌骨韧带和茎突咽肌。舌咽神经绕过茎突咽肌向前进入舌骨舌肌后缘深面。在舌骨舌肌表面由上而下有舌神经、下颌下神经节、下颌下腺深部和导管以及舌下神经等，分离并修洁这些结构。


局部解剖学 11.解剖舌下间隙的内容 (5)沿舌骨上缘切断舌骨舌肌，将它向上翻，注意不要损伤它浅面的结构，在舌骨大角上方找到舌动脉，向前追踪。修洁其他暴露的结构。


局部解剖学 二、解剖颅部 (—)解剖颅顶部软组织1.切口将人体标本头部垫高，把颅顶正中矢状皮肤切口向后延续到枕外隆凸，并从颅顶正中作一冠状切口向下到耳根上方，再向下切开耳根前、后的皮肤，翻去头部所有剩余皮片。2解剖浅筋膜内结构(I)在前额找到前面巳找出的滑车上神经和血管、眶上神经和血管，以及颅顶肌的额腹，向上追踪修洁直到颅顶／健膜的前部，注意颅顶腿膜的外侧缘越过颇线向下伸展到颇部。(2)向上追踪面神经颖支，同时修洁颇筋膜前部。(3)向上追踪颇浅血管和耳颖神经，追踪修洁时可看到包在颅顶健膜伸展部中的耳前肌和耳上肌，它们有时连成一片，修洁这两块肌和全部颇筋膜。(4)在耳郭后面，追踪并修洁耳大神经、枕小神经、耳后血管、耳后神经（面神经耳支）和耳后肌。(5)将标本翻转，面部朝下，在枕外隆凸处的浅筋膜中找出由颈部上升的第三颈神经末支。在距枕外隆凸外侧2.5cm处切开浅筋膜，找出枕动脉和枕大神经，追踪它们到颅顶。3解剖帽状腿膜、腿膜下疏松结缔组织和颅骨外膜(I)从上向下，修洁颅顶健膜的后部和颅顶肌的枕腹，注意不要损伤血管和神经。(2)在正中线切开颅顶胞膜，插入刀柄，检查其下的疏松结缔组织和颅顶肌前、后、左、右相连情况。分层仔细观察帽状健膜、胞膜下疏松结缔组织和颅骨外膜（见图1-17，图1-18)。（二）开颅取脑1.锯除顶盖自眉间至枕外隆凸以及在两侧耳郭之间纵行和冠状切开帽状健膜，将4片帽状健膜翻向下C在眶上缘上方1cm和枕外隆凸上方1cm的平面上环形扎上细绳，并用笔沿绳画线一圈，沿线切开骨膜，并向上、下剥离，可见骨膜紧连千骨缝，松贴于颅骨。沿所画之线先锯一浅沟，进而锯开颅骨并撬开颅顶盖，操作时注意不要伤及硬脑膜。


局部解剖学 二、解剖颅部  2.打开硬脑膜 (1)沿正中线由后向前切开硬脑膜，可见上矢状窦，将血块除去。c(2)沿上矢状窦两侧，用钝头剪刀前后方向剪开硬脑膜，再由两侧耳郭处向上剪开硬脑膜，直到上矢状窦两侧缘，将4瓣硬脑膜翻向外下。(3)切断所有进入上矢状窦的大脑上静脉。在硬脑膜前极，经大脑半球之间切断附着于鸡冠处的大脑锁，且向后轻拉，游离出大脑濂。(4)在小脑幕前缘，经大脑纵裂切断进入直窦的大脑大静脉。3.取脑(1)将头部移至解剖台的一端，使脑自然下垂，左手扶脑，用刀柄将嗅球自筛板分离，由鼻腔穿过筛板的嗅神经也随之离断。(2)依次切断下列诸结构：视神经色白粗大，进入视神经孔；颈内动脉-位于视神经外侧；漏斗－~位于视神经后方，下连垂体；动眼神经—一位千鞍背两旁；滑车神经一~位于动眼神经的外侧，被小脑幕游离缘遮盖，用刀尖翻起此缘，可见滑车神经。(3)使标本头部转向左侧，切断进入横窦和蝶顶窦的大脑下静脉，将颇极自蝶骨小翼深面分离，轻揭右侧大脑半球，沿颐骨岩部上缘，用刀尖切开小脑幕的附着缘，自岩部尖端的小脑幕游离缘切至颓骨岩部上缘后部近乙状窦沟处，不要切得过深，以免伤其深面的小脑。用同法处理左侧小脑幕。


局部解剖学 2.打开硬脑膜 (4)使脑向后坠（不可用力搬脑，否则易在脑干处拉断），直到脑桥和延髓离开颅后窝前壁时，可见：心三叉神经运动根和感觉根，在近颇骨岩部尖端穿硬脑膜；＠展神经在鞍背后面穿过硬脑膜；＠面神经和前庭蜗神经进入内耳道；＠舌咽、迷走、副神经从颈静脉孔离开颅腔；©舌下神经分为两股穿过硬脑膜出舌下神经管。(5)依次切断上述左、右两侧诸神经，在枕骨大孔平面切断脊髓和两侧椎动脉，然后使头尽量后垂，轻轻取出延髓和小脑，全脑即可移出。4.观察硬脑膜移开脑后，仔细观察硬脑膜形成的大脑锻、小脑幕、小脑幕切迹、小脑锄、硬脑膜静脉窦等结构。5解剖颅底内面(1)解剖颅前窝1)仔细去除筛板表面的硬脑膜，找寻极为细小的筛前神经及其伴行的筛前动脉。筛前动脉起自眼动脉，筛前神经为鼻睫神经的终末支，由筛板外缘中份入颅，前行，经鸡冠两旁的小孔出颅到鼻腔。2)眼眶解剖：心用咬骨钳自前床突打开视神经管顶壁，由后向前依次剔除蝶骨小翼和额骨眶部，充分暴露眼眶顶部。＠打开眶骨膜并注意保护与之紧贴的额神经，修洁额神经和伴行的血管，找出额神经内侧的滑车神经与上斜肌、外侧的泪腺神经；并沿额神经找出滑车上神经和眶上神经。在保留神经的同时，显露上脸提肌。＠尽量靠前离断上脸提肌并翻向后，辨认上直肌，修洁上直肌至眼球附着处，离断上直肌并向后翻开，找出视神经和其内侧的内直肌，修洁横过视神经上方的鼻睫神经，显露位于视神经与外直肌之间的动眼神经、睫状神经节、展神经。＠沿鼻睫神经分离出筛前神经和滑车下神经。(2)解剖颅中窝l)移出垂体：切开鞍滕前后缘，可见围绕垂体前后的海绵间窦，它们与海绵窦相通形成一环，切忌用摄子夹淜斗，以免损伤。切除鞍脱，由前向后将垂体由垂体窝用刀柄挑出，细心去除蛛网膜，分清前后叶，后叶较小，被前叶包绕。2)自棘孔处划开硬脑膜，暴露脑膜中动脉及其分支。3)解剖海绵窦：心自蝶骨小翼后缘划开硬脑膜，找寻沿蝶晴排列的短而窄的蝶顶窦，它汇入位千垂体窝两侧的海绵窦；＠自颓骨岩部上缘切开小脑幕的附着缘，不要损伤三叉神经，观察岩上窦，该窦前通海绵窦，后通横窦；＠自颖骨岩部尖的前面切除硬脑膜，暴露三叉神经节，及眼神经、上颌神经和下颌神经；＠追踪下颌神经到卯圆孔，并观察穿卯圆孔的导静脉，追踪上颌神经到圆孔，追踪眼神经及其3个分支（泪腺神经、额神经、鼻睫神经）到眶上裂，鼻睫神经分出较早，去除海绵窦外侧壁时，可见窦内有纤细小梁网，网眼内有血块；＠保留动眼神经和滑车神经穿过硬脑膜的孔，追踪该二神经至眶上裂，动眼神经尚未到达时已分为上、下两支，勿用慑子夹神经，以免损伤；＠除去剩余的海绵窦外侧壁，颈内动脉位于窦内，交感神经丛围绕动脉壁。找出颈内动脉外侧的展神经，并追踪至眶上裂。


局部解剖学 2.打开硬脑膜 4)解剖岩大、小神经：细心翻起尚存在于岩部前面的硬脑膜。找寻岩大、小神经，它们均很细，注意不要当结缔组织去掉。岩大神经由面神经管裂孔穿出，在岩大神经沟内向前内行，经三叉神经节的后方到破裂孔，与岩深神经会合形成翼管神经。岩小神经位于岩大神经的外侧，行向下内，由卵圆孔旁的一小孔出颅入耳神经节。5)将三叉神经节自颅底翻转向下，可见三叉神经运动根。(3)解剖颅后窝l)在一侧切开大脑锁下缘，观察下矢状窦。切开大脑锻附着小脑幕处，观察直窦，直窦前端接受大脑大静脉，后端一般汇入左横窦，上矢状窦、直窦和左、右横窦可能汇合并扩大形成窦汇，位于枕内隆凸附近，并可在颅骨上见一浅窝。2)自枕内隆凸向外划开横窦，然后向下和向前内划开乙状窦到颈内静脉孔。观察乳突导静脉开口千乙状窦后壁的中份。3)去除遮盖颈内静脉孔的硬脑膜，但不要损伤舌咽、迷走、副神经。找出终于颈静脉孔前份的岩下窦。岩下窦位于颖骨岩部与枕骨基底部之间。4)基底窦位于颅后窝的斜坡上。切开硬脑膜，检查基底窦时，勿伤展神经。5)观察辨认第VI~XII对脑神经根（见图1-21，图1-25)。（张绍祥黄明王）


局部解剖学 第五节临床病例分析 病例1-1患者，男，63岁。因车祸外伤致头顶部流血不止。被送到急诊，检查发现头皮上有一个深及颅骨的伤口，医生做了头部伤口清创缝合处理。临床解剖学问题：(1)从解剖学角度解释，为什么头皮损伤出血多？(2)为什么头皮伤口较深时一定要逐层缝合？(3)头皮深部损伤具有哪些潜在危险？病例1-2患者，男，20岁。垒球运动员，在比赛中被球击中了右颊的外上部，面颊出现凹陷变平。患者到医院诉说眩晕、右眼复视、面颊麻木。医生检查发现患者右眼眶周围呈现肿块和淤斑。临床解剖学问题：(1)最有可能骨折的是什么骨？(2)也可能发生哪些颅骨的骨折？(3)什么症状提示眼眶可能受损？并可能伤及眼球？ 病例1-3 患者，男，22岁。在篮球比赛中被撞倒，头重重地撞在地上，立刻感到眩晕，眼冒金星。视力模糊待续约20秒。之后虽没有其他受伤的症状，但仍有头痛。送医院检查发现有液体从鼻腔滴出。临床解剖学问题：(1)如果持续头痛提示了什么？


局部解剖学 (2)从鼻腔滴出的液体可能是什么？来自何处？ 病例1-4患者，男，21岁。因严重的面部粉刺去皮肤科就诊。医生观察到患者口唇上方有带脓点的痄肿。医生为其做了治疗处理，并告诉他不要挤压脓肿，因为该处为面部的＂危险三角区”，否则可能会导致颅内感染。临床解剖学问题：(1)何为面部的危险三角区？(2)从解剖学的角度解释口唇上方的感染蔓延到颅内的可能途径？ (3)颅内感染可能导致哪些后果？病例1-5 患者，男，58岁。因在左面部外侧摸到一肿块，近2个月肿块迅速增大，且感觉同侧脸部肌无力。鼓腮吹气有困难去医院就诊。头颈部CT增强扫描显示：左腮腺浅叶内可见不规则结节状强化灶，局部边界显示欠清，病灶部分似与邻近皮肤粘连。病理学检查：肿块组织活检为腮腺癌。临床解剖学问题：(1)此肿瘤细胞将转移到何处？(2)此肿瘤如何导致面部无力且吹口哨困难？(3)此肿瘤造成的面瘫是不可复性的吗？


局部解剖学 病例1-6 三叉神经为最粗大的脑神经，属混合性神经。由躯体感觉纤维、躯体运动纤维组成，它们分别组成感觉根和运动根，两根在脑桥基底部和小脑中脚交界处进出脑桥。三叉神经躯体感觉纤维的细胞体位于三叉神经节，该节位于颅中窝颐骨岩部尖端的三叉神经压迹处，由假单极神经元的胞体组成，这些假单极神经元的中枢突组成粗大的感觉根，周围突组成三叉神经的三大分支，即眼神经、上颌神经和下颌神经。细小的三叉神经运动根位于感觉根下内侧，最后并入下颌神经。患者描述的症状具有三叉神经痛的特点。其中上颌神经痛最常见，其次是下颌神经，或眼神经。此病例主要涉及上颌神经，即三叉神经的第二支，仅含躯体感觉纤维。离开三叉神经节后，穿海绵窦外侧壁，经圆孔出颅，至冀聘窝内，进而分支分布于口鼻黏膜、上颌牙齿、眼裂与口裂之间的皮肤，即患者针刺样疼痛的皮肤和黏膜区域是由三叉神经的第二分支一上颌神经所支配。这种突发的刺痛常由触摸脸部、刷牙、喝水或咀嚼等引起，此处可能为特别敏感的“三角区”。引起三叉神经痛的原因还不清楚。有些研究认为大多数特发性三叉神经痛的患者，由千存在异常的血管压迫神经所致。


局部解剖学 病例1-7 面神经是支配面部表情肌的神经，面神经的功能障碍，如麻痹，就会发生面瘫。贝尔麻痹（面神经麻痹）常发生在暴露于寒冷环境中，例如行车时开着窗户。面神经麻痹可以发生在任何年龄段，但是在30~50岁更常见。面神经干出颅后进入腮腺，在腮腺体内分支吻合组成腮腺内丛，由丛发出分支达腮腺边缘，这些分支有颖支、额支、颊支、下颌缘支和颈支（图1-4)，分别支配额肌、眼轮匝肌、额肌、颊肌、口轮匝肌、口周围肌、下唇肌和颈阔肌等。面部的症状是由于面神经损伤而引起的。左眼轮匝肌瘫痪使眼裂不能闭合，而流涎和咀嚼困难是因为颊肌和口轮匝肌瘫痪的结果。由于眼轮匝肌的瘫痪，眼裂不能闭合，也不能做眨眼动作，眼泪就会从患侧眼下脸流到面颊。睡觉时因眼脸开放导致角膜干燥，白天也会因不能眨眼而致角膜干燥，长期如此会导致角膜溃疡。


局部解剖学 病例1-7 面神经行程长，与诸多结构相毗邻。其损伤可发生在脑桥小脑三角、面神经管内和腮腺区等处。因损伤部位不同，可出现不同的临床表现：CD面神经管外损伤：主要是患侧面肌瘫痪，口角歪向健侧，鼻唇沟变平，不能鼓腮，额纹消失，不能闭眼，不能皱眉。＠面神经管内损害：当面神经的损伤在面神经管中鼓索神经的以上部分，除上述表现外，还可出现患侧泪腺、舌下腺及下颌下腺分泌障碍，舌前2/3味觉障碍；面神经还发出镜骨肌神经支配鼓室内的链骨肌，面神经损伤使橙骨肌功能丧失，出现听觉过敏现象。本案例的面神经损伤在面神经管内鼓索神经的以上部分，最可能在颇骨岩部的面神经管内。茎乳孔以上的面神经炎症造成面瘫，病因多为病毒感染，大多数病例是非持久性的损伤，即可以恢复，但是恢复较慢、预后较好。


局部解剖学 诊断：x神经麻痹（神经名称已隐除）。第一节概述 颈部neck位于头部、胸部和上肢之间，前方正中有呼吸道和消化管的颈段；两侧有纵向走行的大血管和神经；后部正中是脊柱的颈段；颈根部除有斜行的血管神经束外，还有胸膜顶和肺尖由胸腔突入。颈部各结构之间有疏松结缔组织填充，形成诸多筋膜间隙。颈肌分为颈浅肌群、舌骨上肌群、舌骨下肌群和颈深肌群，可使头、颈灵活运动，并参与呼吸、吞咽和发音等运动。颈部淋巴结丰富，多沿血管神经排列，肿瘤转移时易受累。 —、境界与分区（－）境界 上界是与头部的分界，为下颌骨下缘、下颌角、乳突尖、上项线和枕外隆凸的连线；下界是与胸部及上肢的分界，为胸骨颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨上缘和肩峰至第7颈椎棘突的连线。 （二）分区颈部分为固有颈部和项部。 两侧斜方肌前缘之前和脊柱前方部分称为固有颈部，即通常所指的颈部；两侧斜方肌前缘之后和脊柱后方的区域称为项部。项部也属于脊柱区的一部分（见第六章）。


局部解剖学 （二）分区颈部分为固有颈部和项部。 固有颈部分为颈前区、胸锁乳突肌区和颈外侧区。颈前区的内侧界为颈前正中线，上界为下颌骨下缘，外侧界为胸锁乳突肌前缘。双侧颈前区以舌骨为界分成舌骨上区和舌骨下区。舌骨上区有颊下三角和左、右下颌下三角；舌骨下区有左、右颈动脉三角和肌三角。颈外侧区位于胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘和锁骨上缘之间。肩脾舌骨肌将颈外侧区分为枕三角与锁骨上三角（大窝）。胸锁乳突肌区即为该肌所毅盖的区域（图2-1)。 下颌下三角频下三角二、表面解剖(—)体表标志 1.舌骨hyoid bone位于颊隆凸的下后方，对应第3、4颈椎之间的椎间盘平面。舌骨体向两侧可们到舌骨大角，是寻找舌动脉的体表标志。5胸锁乳突肌sternocleidomastoid后缘中点有颈丛皮支穿出，为颈部皮肤浸润麻醉的阻滞点。胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨的胸骨端上缘之间为锁骨上小窝l esser supraclav icular fossa。


局部解剖学 下颌下三角频下三角二、表面解剖(—)体表标志 6胸骨上窝suprasternal fossa是位于胸骨颈静脉切迹上方的凹陷，此处可触及气管颈段。7锁骨上大窝greater supraclavicular fossa位于锁骨中1/3上方。在窝底可触及锁骨下动脉的搏动、臂丛和第1肋。（二）体表投影颈部结构的体表投影（图2-2)。1.颈总动脉和颈外动脉common carotid artery and external ca「otid artery从乳突尖与下颌角连线的中点，右侧至右胸锁关节，左侧至左锁骨上小窝作连线，即两动脉的体表投影线。甲状软骨上缘是颈外动脉和颈总动脉的分界线。2锁骨下动脉subclavian artery右侧自右胸锁关节、左侧自左锁骨上小窝，向外上至锁骨上缘中点划一弓形线，弓形的最高点距锁骨上缘约1cm，即为锁骨下动脉的体表投影。7胸膜顶cupula of pleura及肺尖apex of lung由胸腔突出胸廓上口至颈根部，最高点位于锁骨内侧1/3段上方2~3cm。 第二节颈部的层次结构—、浅层结构 颈部皮肤较菏，移动性大，皮纹呈横向分布。手术宜采用横切口，以利皮肤愈合和术后美观。


局部解剖学 第二节颈部的层次结构—、浅层结构 颈浅筋膜为含有脂肪的疏松结缔组织。在颈前外侧部浅筋膜内，有菲蒲的皮肌，称为颈阔肌platysma。该肌深面的浅筋膜内有颈前静脉、颈外静脉、颈外侧浅淋巴结、颈丛的皮支以及面神经的颈支等（图2-3)。颈前浅淋口廷产上'IIff if I'I III/'Il嘈II寸,-·-1谨/fl钡官上神经1颈前静脉anterior」ugular vein起自颊下部，在颈前正中线两侧，沿下颌舌骨肌浅面下行，至锁骨上方时转向外侧，穿人胸骨上间隙，汇入颈外静脉末端或锁骨下静脉，少数汇入头臂静脉。左、右颈前静脉在胸骨上间隙内借横行的颈静脉弓jugular venous arch相吻合。若左、右颈前静脉合为一支，沿颈前正中线下行，则称颈前正中静脉（图2-4)。


局部解剖学 第二节颈部的层次结构—、浅层结构 2颈外静脉external jugular vein由下颌后静脉后支与耳后静脉和枕静脉等汇合而成，沿胸锁乳突肌浅面斜行下行，于锁骨中点上方2~5cm处穿颈深筋膜，汇入锁骨下静脉或静脉角。该静脉末端虽有一对瓣膜，但不能阻止血液反流。当上腔静脉血回心受阻时，可致颈外静脉扩张。因为颈外静脉与颈深筋膜结合紧密，当静脉壁受伤破裂时，管腔不易闭合，可致气体栓塞。 （二）神经 1颈丛皮支颈丛皮支从胸锁乳突肌后缘中点浅出时，位置表浅且相对集中，常为颈部手术阻滞麻醉的穿刺点（图2-4)。2.面神经颈支cervical branch of facial nerve自腮腺下缘浅出后行向前下，走行于颈阔肌深面，支配该肌（图2-4)。 二、颈筋膜及筋膜间隙 颈筋膜ce1-vical fascia是位于浅筋膜和颈阔肌深面的深筋膜，包绕颈、项部的肌和器官。颈筋膜可分为浅、中、深三层及成对的颈动脉鞘，各层之间的疏松结缔组织构成筋膜间隙（图2-5，图2-6)。有关颈部筋膜及筋膜间隙的解剖尚有不同的观点，进一步探明其构筑对微创外科手术具有非常重要的意义。


局部解剖学 （一）颈筋膜 1浅层即封套筋膜investing fascia。向上附于头颈交界线，向下附于颈、胸和上肢交界线，向前在颈前正中线处左、右相延续，向两侧包绕斜方肌和胸锁乳突肌并形成两肌的鞘，向后附于项韧带和。 胸骨舌骨肌甲状腺气管气管前筋膜食:三二产＝仁仁／／／胸骨甲状肌胸锁乳突肌颈总动脉押舌骨肌前筋膜硕长肌角肌巴结脱神经颈交感干中斜角肌颈浅筋膜皮肤项韧带椎前筋膜腾扁桃体下颌骨舌骨 第7颈椎棘突，形成完整的封套结构。在舌骨上部，此筋膜分为浅深两层，包裹二腹肌前腹和下颌下腺；在面后部，浅深两层包裹腮腺。在颈静脉切迹上方，也分为浅深两层，向下分别附着千颈静脉切迹的前、后缘。2中层又称气管前筋膜pretr·acheal fascia或内脏筋膜。此筋膜位于舌骨下肌群深面，包裹着咽、食管颈部、喉、气管颈部、甲状腺和甲状旁腺等器官，并形成甲状腺鞘。在甲状腺与气管、食管上端邻接处，腺鞘后层增厚形成甲状腺悬韧带。前下部裂盖于气管者称为气管前筋膜；后上部裂盖颊肌和咽缩肌者称为颊咽筋膜buccophar"fngeal fascia。气管前筋膜向上附千环状软骨弓、甲状软骨斜线及舌0I骨，向下经气管前方及两侧入胸腔，与心包上部相续。


局部解剖学 第二章颈部 喉上神经superior1狙-yngeal nerve是迷走神经的分支，沿咽侧壁下行，于舌骨大角处分为内、外两支。内支与同名动脉伴行穿甲状舌骨膜入哄，分布于声门裂以上的喉黏膜及会厌和舌根等处；外支伴甲状腺上动脉行向前下方，在距甲状腺上极0.5-1.0cm处，离开动脉弯向内侧，发出肌支支配环甲肌及咽下缩肌。故在甲状腺次全切除术结扎甲状腺上动脉时，应紧贴甲状腺上极进行，以免损伤喉上神经外支而影响发音。甲状腺下动脉inferior thyroid arte1-y是锁骨下动脉甲状颈干的分支，沿前斜角肌内侧缘上升，至第6颈椎平面，在颈动脉鞘与椎血管之间弯向内侧，近甲状腺侧叶下极潜入甲状腺侧叶的后面，分支分布于甲状腺、甲状旁腺、气管和食管等处，发出腺支与甲状腺上动脉的分支吻合。


局部解剖学 第二章颈部 喉返神经recunent la1-yngeal ne1-ve是迷走神经的分支。左喉返神经勾绕主动脉弓至其后方，右喉返神经勾绕右锁骨下动脉至其后方，两者均在食管气管旁沟上行，至咽下缩肌下缘、环甲关节后方进入喉内，称为喉下神经i nferior la1-yngeal nerve。其运动纤维支配除环甲肌以外的所有喉肌，感觉纤维分布于声门裂以下的喉黏膜。左喉返神经行程较长，位置深，多在甲状腺下动脉后方与其交叉；右喉返神经行程较短，位置较浅，多在甲状腺下动脉前方与其交叉或穿行于该动脉的两个分支之间。甲状腺下动脉与喉返神经的相交部位约在侧叶中、下1/3交界处的后方。两侧喉返神经入喉前通常经过环甲关节后方，故甲状软骨下角可作为显露喉返神经的标志（图2-14)。由于喉返神经与甲状腺下动脉的关系在侧叶下极附近比较复杂，因此，施行甲状腺次全切除术结扎甲状腺下动脉时，应远离甲状腺下端，以免损伤喉返神经而致声音嘶哑。


局部解剖学 （二）颈筋膜间隙 1胸骨上间隙suprasternal space封套筋膜在距胸骨柄上缘3~4cm处，分为深浅两层，向下分别附于胸骨柄前、后缘，两层之间为胸骨上间隙。内有颈静脉弓、颈前静脉下段、胸锁乳突肌胸骨头、淋巴结及脂肪组织等。2气管前间隙pretracheal space位于气管前筋膜与气管颈部之间。内有甲状腺最下动脉、甲状腺下静脉和甲状腺奇静脉丛等。小儿还有胸腺上部、左头臂静脉和主动脉弓等。 第三节颈前区以舌骨为界分为舌骨上区和舌骨下区。一、舌骨上区舌骨上区包括中央的颊下三角和两侧的下颌下三角。(—)额下三角 颊下三角submental triangle是由左、右二腹肌前腹与舌骨体围成的三角区。其浅面为皮肤、浅筋膜及封套筋膜，深面由两侧下颌舌骨肌及其筋膜构成。此三角内有1~3个颊下淋巴结。 （二）下颌下三角 1境界下颌下三角submand巾ular triangle由二腹肌前、后腹和下颌骨体下缘围成，又称二腹肌三角digastric triangle（见图2-1)。浅面有皮肤、浅筋膜、颈阔肌和封套筋膜，深面有下颌舌骨肌、舌骨舌肌及咽中缩肌。


局部解剖学 2.内容 经，向下发出分支至下颌下腺及舌下腺。在下颌下腺周围有4~6个下颌下淋巴结。t该区是指两侧胸锁乳突肌前缘之间、舌骨以下的区域，包括左、右颈动脉三角和肌三角。（一）颈动脉三角1.境界颈动脉三角carotid triangle由胸锁乳突肌上份前缘、肩肿舌骨肌上腹和二腹肌后腹围成。其浅面有皮肤、浅筋膜、颈阔肌及封套筋膜，深面有椎前筋膜，内侧是咽侧壁及其筋膜。2.内容有颈内静脉及其属支、颈总动脉及其分支、舌下神经及其降支、迷走神经及其分支、副神经以及部分颈深淋巴结等（图2-8)。 副迷走神胸锁乳突肌枕小神经头第3颈神经第4颈神经前支肌神脉脉经舌经咽动动神突钮舌面舌经颌根下上脉脉静动软愿角骨内总拌颈颈颈状坤环驱前肌斜动颈肩脾舌骨肌下腹(1)动脉 ·o·. l)颈总动脉common carotid arte1-y：位千颈内静脉内侧，平甲状软骨上缘处分为颈内动脉和颈外动脉。颈内动脉起始部和颈总动脉的末端膨大，称为颈动脉窦carotid sinus，窦壁内有压力感受器。在颈总动脉分叉处的后方借结缔组织连有一米粒大小的扁椭圆形小体，称颈动脉小球c扣oti d glomus，是化学感受器。二者分别有调节血压和呼吸的作用。


局部解剖学 副迷走神胸锁乳突肌枕小神经头第3颈神经第4颈神经前支肌神脉脉经舌经咽动动神突钮舌面舌经颌根下上脉脉静动软愿角骨内总拌颈颈颈状坤环驱前肌斜动颈肩脾舌骨肌下腹(1)动脉 支为面静脉、舌静脉和甲状腺上、中静脉。(3)神经副神经-/脉颈内外动脉迷走神经下神经.)J...,舌下神三喉上神经、、主亏亏>-经1n/\\心ll I一＼＼｀勹畛／／/突咽肌伏i用喉上神经外支及甲状腺上动脉颈中神经节及甲状腺下动脉气(\II\广工//三得上根(4)二腹肌后腹posterior belly of digastric：是颈动脉三角与下颌下三角的分界标志，也是颈部及颌面部手术的主要标志。其表面有耳大神经、下颌后静脉及面神经颈支；深面有颈内动、静脉，颈外动脉，迷走神经，副神经，舌下神经，颈交感干；其上缘有耳后动脉和面神经及舌咽神经等；下缘有枕动脉和舌下神经（图2-10)。 副神经舌下神经迷走神经静腹内后颈肌舌咽神经`_"颈内动脉腹脉动肌前 － 中骨骨）肌肌脉迷颈脉动动面外颈


局部解剖学 中骨骨）肌肌脉迷颈脉动动面外颈 （二）肌三角1境界肌三角muscular tri angle位于颈前正中线、胸锁乳突肌前缘和肩押舌骨肌上腹之间。其浅面的结构由浅入深依次有皮肤、浅筋膜、颈阔肌、颈前静脉、皮神经和封套筋膜，深面为椎前筋膜。2内容肌三角内含有位于浅层的胸骨舌骨肌和肩脾舌骨肌上腹，位千深层的胸骨甲状肌和甲状舌骨肌，以及位千气管前筋膜深部的甲状腺、甲状旁腺、咽、喉、气管颈部和食管颈部等器官（图2-11)。 (1)甲状腺thyroid gland l)形态与被膜：甲状腺呈H形，分为左、右两侧叶及中间的甲状腺峡（图2-12)。约半数以上的人存在从甲状腺峡向上伸出的锥状叶，其长短不一。国人甲状腺形态常出现变异（图2-12)。甲状腺被气管前筋膜包裹，该筋膜形成甲状腺假被膜，即甲状腺鞘。甲状腺的外膜称真被膜即纤维囊，二者之间形成的间隙为襄鞘间隙，内有疏松结缔组织、血管、神经及甲状旁腺。假被膜内侧增厚形成的甲状腺悬韧带使甲状腺两侧叶内侧和峡部后面连于甲状软骨、环状软骨以及气管软骨环，将甲状腺固定于喉及气管壁上。吞咽时，甲状腺可随喉的活动而上下移动。


局部解剖学 (1)甲状腺thyroid gland 2)位置与毗邻：甲状腺的两侧叶位于喉下部和气管颈部的前外侧，上端达甲状软骨中部，下端至第6气管软骨。甲状腺峡位于第2~4气管软骨前方（图2-12)。甲状腺的前面由浅入深有皮肤、浅筋膜、封套筋膜、舌骨下肌群及气管前筋膜；左右两侧叶的后内侧邻近喉与气管、咽与食管以及喉返神经；侧叶的后外侧与颈动脉鞘及颈交感干相邻。甲状腺肿大时，如向后内侧压迫喉与气管，可出现呼吸、吞咽困难及声音嘶哑；如向后外方压迫颈交感于时，可出现Horner综合征，即患侧面部潮红、无汗、瞳孔缩小、眼裂变窄、上脸下垂及眼球内陷等。3)甲状腺的动脉和喉的神经甲状腺上动脉s uperior thyroid artery起自颈外动脉起始部前壁，与喉上神经外支伴行向前下方，至甲状腺上端附近分为前、后两支。前支沿甲状腺侧叶前缘下行，分布千侧叶前面；后支沿侧叶后缘下。行。甲状腺上动脉发出喉上动脉，伴喉上神经内支穿甲状舌骨膜入喉（图2-13)。


局部解剖学 颈总动脉动脉状腺下动脉迷走神经迷走神经主动脉左侧右侧 甲状腺最下动脉arteria thyroidea i ma较小，出现率约10%，主要起自头臂干或主动脉弓，沿气管颈部前方上行，至甲状腺峡，参与甲状腺动脉之间的吻合，当低位气管切开或甲状腺手术时应加注意。甲状腺上静脉superior thyroid vein与同名动脉伴行，注入颈内静脉。甲状腺中静脉midd le thyroid vei n起自甲状腺侧缘中部，短而粗，管壁较薄，经过颈总动脉的前方，直接注入颈内静脉。此静脉有时缺如。甲状腺下静脉inferior thyroid vein起自甲状腺的下缘，经气管前面下行，主要汇入头臂静脉。两侧甲状腺下静脉在气管颈部前方常吻合形成甲状腺奇静脉丛。做低位气管切开时，应注意止血（图2-15)。


局部解剖学 状腺上动状叶内静脉八甲状腺中静脉甲状旁腺的位置甲状腺峡甲状腺下动脉颈总动脉左喉返神经甲状腺下静脉左喉返神经 营养喉的动脉主要来自甲状腺上动脉的喉上动脉和环甲动脉以及甲状腺下动脉的喉下动脉（见图2-9，图2-13)，喉上动脉与喉下动脉分布千喉肌和黏膜，二者在喉内吻合。环甲动脉主要营养环甲肌。静脉与同名动脉伴行离喉，喉上静脉通过甲状腺上静脉或面静脉汇入颈内静脉。喉下静脉通过甲状腺下静脉注入头臂静脉。喉前庭和喉中间腔淋巴管汇合后，穿甲状舌骨膜，伴喉上血管在颈总动脉分叉附近，注入颈外侧深淋巴结。声门下腔淋巴管穿环甲膜或环气管韧带，注入喉前淋巴结或气管旁淋巴结。喉由喉上神经及喉返神经支配（见图2-9，图2-13，图2-14)，二者均属迷走神经的分支，喉上神经管理声门裂以上喉腔黏膜感觉，支配环甲肌。喉返神经管理声门裂以下喉腔黏膜感觉，支配除环甲肌以外的所有喉内肌。


局部解剖学 状腺上动状叶内静脉八甲状腺中静脉甲状旁腺的位置甲状腺峡甲状腺下动脉颈总动脉左喉返神经甲状腺下静脉左喉返神经 气管颈部cervical part of trachea上平第6颈椎下缘，下平胸骨颈静脉切迹处移行为气管胸部。成人长约6.5cm，横径为1.5-2.5cm，由6～8个气管软骨及其间的软组织构成。气管周围有疏松结缔组织包绕，故活动性较大，当仰头或低头时，气管可上、下移动l.5c m。头转向一侧时，气管亦随之转向同侧，食管却移向对侧，故常规施行气管切开术时，头应严格保持正中位并尽量后仰，使气管接近体图2-16甲状旁腺的位置（后面观）


局部解剖学 表，以免伤及食管及其周围的血管和神经。 气管颈部的毗邻：前方由浅入深依次为皮肤、浅筋膜、封套筋膜、胸骨上间隙及其内的静脉弓、舌骨下肌群、气管前筋膜和气管前间隙。平第2~4气管软骨前方有甲状腺峡，峡的下方有甲状腺下静脉，甲状腺奇静脉丛及可能存在的甲状腺最下动脉。气管颈部上端两侧为甲状腺侧叶，后方为食管，在二者之间的气管食管旁沟内有喉返神经上行。其后外侧有颈交感干和颈动脉鞘等。此外，幼儿的胸腺、左头臂静脉和主动脉弓等，常会高出胸骨颈静脉切迹达气管颈部前面。故对幼儿进行气管切开术时，应注意不宜低于第5气管软骨，以免伤及上述诸结构。


局部解剖学 表，以免伤及食管及其周围的血管和神经。 (4)咽和食管颈部：咽pharynx位于第1~6颈椎前方，为上宽下窄、前后略扁的漏斗形肌性管道，长约12cm，其内腔称咽腔cavity of pharynx。咽上方固定千颅底，向下于第6颈椎体下缘平面续于食管（见图2-6)。咽有前、后及侧壁，其后壁借疏松结缔组织连于椎前筋膜；两侧壁是茎突及起于茎突的诸肌，并与颈部大血管和甲状腺侧叶等相毗邻；前壁不完整，自上向下可分别通入鼻腔、口腔和喉腔。根据咽前方的毗邻，以腮帆游离缘和会厌上缘平面为界，将咽腔分为鼻咽、口咽、喉咽3部，其中后两部是消化道和呼吸道的共同通道。咽后上方的咽扁桃体，两侧的咽鼓管扁桃体、腾扁桃体和前下方的舌扁桃体，共同构成咽淋巴环，对消化道和呼吸道具有防御和保护作用。食管颈部cervical part of esophagus上端平环状软骨下缘平面与咽相接，下端在颈静脉切迹平面处移行为食管胸部。食管颈部的前方为气管颈部（图2-16)，食管颈部位置稍偏左侧，故食管颈部手术入路以左侧为宜；后方有颈长肌和脊柱；后外侧隔椎前筋膜与颈交感干相邻；两侧为甲状腺侧叶、颈动脉鞘及其内容物。


局部解剖学 第四节胸锁乳突肌区及颈根部—、胸锁乳突肌区 （一）境界胸锁乳突肌区sternocleidomastoid region是指该肌在颈部所占据和覆盖的区域。`,0第二章颈部（二）内容及其毗邻1.颈拌ansa cervicalis由第1~3颈神经前支的分支构成。来自第1颈神经前支的部分纤维先随舌下神经走行，至颈动脉三角内离开此神经，称为舌下神经降支，又名颈拌上根，沿颈内动脉和颈总动脉浅面下行。来自颈丛第2、3颈神经前支的部分纤维组成颈拌下根，沿颈内静脉浅面（或深面）下行，上、下两根在颈动脉鞘表面合成颈拌。颈拌位千肩脾舌骨肌中间胞的上缘附近，平环状软骨弓水平。颈拌发支支配肩肿舌骨肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌。甲状腺手术时，多平环状软骨切断舌骨下诸肌，可避免损伤颈拌的肌支（图2-17)。


局部解剖学 舌下神经及舌下神经管茎突舌骨肌茎突咽肌二腹肌一I 骨肌甲状舌骨肌\\＼＼I-之飞叭yIII/j/\下颌舌骨肌肩脾舌骨肌-/／穴＼杻—气管2.颈动脉鞘及其内容颈动脉鞘上起自颅底，下续纵隔。鞘内全长有颈内静脉和迷走神经，鞘内上部有颈内动脉，下部为颈总动脉。在颈动脉鞘下部，颈内静脉位千前外侧，颈总动脉位千后内侧，在二者之间的后外方有迷走神经。鞘的上部，颈内动脉居前内侧，颈内静脉在其后外方，迷走神经行于二者之间的后内方。颈动脉鞘浅面有胸锁乳突肌、胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌和肩脾舌骨肌下腹、颈拌及甲状腺上、中静脉；鞘的后方有甲状腺下动脉通过，隔椎前筋膜有颈交感干、椎前肌和颈椎横突等；鞘的内侧有咽、食管颈部，喉、气管颈部，喉返神经和甲状腺侧叶等。3.颈丛cervica l plexus由第1~4颈神经的前支组成，位千胸锁乳突肌上段与中斜角肌和肩脾提肌之间。分支有皮支及肌支。滕神经是其主要肌支。


局部解剖学 舌下神经及舌下神经管茎突舌骨肌茎突咽肌二腹肌一I 4.颈交感干ce rvica l part of sympathetic trunk由颈上、中、下交感神经节及其节间支组成，位于脊柱两侧，被椎前筋膜所覆盖。颈上神经节superi or cervical ganglion最大，呈梭形，位于第2~3颈椎横突前方。颈中神经节middle cervical ganglion最小或不明显，位千第6颈椎横突的前方。颈下神经节inferi or cervical ganglion位于第7颈椎平面，在椎动脉起始部后方，多与第1胸神经节融合为颈胸神经节cervicothoracic ganglion，又名星状神经节stellate ganglion。以上3对神经节各发出心支入胸腔，参与心丛组成。 二、颈根部 颈根部是指颈部、胸部及腋区之间的接壤区域，由进出胸廓上口的诸结构占据。


局部解剖学 （一）境界 颈根部root of neck前界为胸骨柄，后界为第1胸椎体，两侧为第1肋。其中心标志是前斜角肌，此肌前内侧主要是往来千颈、胸之间的纵行结构，如颈总动脉、颈内静脉、迷走神经、隔神经、颈交感干、胸导管和胸膜顶等；前、后方及外侧主要是往来于胸、颈与上肢间的横行结构，如锁骨下动脉、静脉和臂丛等。 （二）内容及其毗邻 1.锁骨下静脉subclavian vein于第1肋外侧缘续于腋静脉，有颈外静脉和肩脾背静脉注入。在该三角内，锁骨下静脉位于锁骨下动脉第3段的前下方；向内经脯神经和前斜角肌下端的前面，达胸膜顶前方；在前斜角肌内侧与颈内静脉汇合成头臂静脉，二者汇合处形成向外上开放的角，称为静脉角jugular angle。胸导管和右淋巴导管分别注入左、右静脉角（图2-22)。


局部解剖学 有时发出颈横动脉或肩脾上动脉。 3胸导管与右淋巴导管胸导管thoracic duct沿食管左侧出胸腔上口至颈部，平第7颈椎高度，形成胸导管弓arch of thorac ic duc t。其前方为颈动脉鞘，后方有椎动脉、椎静脉、颈交感干、甲状颈干、隔神经和锁骨下动脉（图2-18，图2-19)。胸导管多数注入左静脉角，有时也可注入左颈内静脉或左锁骨下静脉。左颈干、左锁骨下干及左支气管纵隔干通常注入胸导管末端，也可单独注入静脉。右淋巴导管right lymphatic d uct长1.0-1.5cm，居右颈根部，接受右颈干、右锁骨下干和右支气管纵隔干，注入右静脉角。由于右淋巴导管出现率仅为20％左右，故有时各淋巴千也可直接注入右锁骨下静脉或右颈内静脉。4.锁骨下静脉subclavian vein自第1肋外侧缘续千腋静脉。沿第1肋上面，经锁骨与前斜角肌之间，向内侧与颈内静脉汇合成头臂静脉。由于锁骨下静脉壁与第1肋、锁骨下肌、前斜角肌的筋膜相愈着，破裂后难以自动闭合，故伤后易致气栓。临床上广泛应用锁骨下静脉插管技术，进行长期。


局部解剖学 56第二章颈部出人胸廓上口的结构左锁骨下动脉 |.,\1『f|.头臂干左头臂静脉左颈总动脉右喉返神经甲状颈干右迷走神经静脉角甲状腺下动脉分支及右喉返神经颈中神经节输液、心导管插管及中心静脉压测定等。5.迷走神经vagus nerve右迷走神经下行于右颈总动脉和右颈内静脉之间，经右锁骨下动脉第1段前面时发出右喉返神经，勾绕右锁骨下动脉的下面和后方返回颈部。左迷走神经在左颈总动脉和左颈内静脉之间下行入胸腔。6隔神经ph renic nerve位于前斜角肌前面，椎前筋膜深面，由第3~5颈神经前支组成，向内下方斜降下行；其前方有胸锁乳突肌、肩脾舌骨肌中间腮、颈内静脉、颈横动脉和肩脾上动脉；左侧前方还邻接胸导管弓；内侧有颈升动脉上行。该神经在颈根部经胸膜顶的前内侧，迷走神经的外侧，穿锁骨下动、静脉之间进入胸腔（图2-19)。脯神经的起始部常发生变异形成副脯神经，其出现率为48%，多起自颈5（占48.7%）或颈5、6（占27.6%），在捅神经的外侧下行（占85.2%），经锁骨下静脉的后方进入胸腔。副隔神经在锁骨下静脉的下方与脯神经结合者占多数(57.1%）。


局部解剖学 56第二章颈部出人胸廓上口的结构左锁骨下动脉 7.椎动脉三角triangle of vertebral artery内侧界为颈长肌，外侧界为前斜角肌，下界为锁骨下动脉第1段，尖为第6颈椎横突前结节。三角的后方有第7颈椎横突、第8颈神经前支及第1肋颈；前方有迷走神经、颈动脉鞘、隔神经及胸导管弓（左侧）等。三角内的主要结构有胸膜顶、椎动脉、椎静脉、甲状颈干、甲状腺下动脉、颈交感干及颈胸（星状）神经节等（图2-20)。


局部解剖学 状腺上静脉内静脉总动脉走神经下静最下神骂脱甲甲锁骨下静脉锁骨下干 8斜角肌间隙scalene space颈深肌群包括内侧群和外侧群。内侧群位于脊柱颈部的前方，有头长肌和颈长肌等，合称椎前肌，能屈头、屈颈。外侧群位于脊柱颈部的两侧，主要有前斜角肌sealenus anterior、中斜角肌scalenus medius和后斜角肌scalenus posterior，各肌均起自颈椎横突，前、中斜角肌分别止于第1肋上面的前斜角肌结节和锁骨下动脉沟的后方，后斜角肌止于第2肋。前、中斜角肌与第1肋之间形成一呈三角形的间隙，称为斜角肌间隙scalene space，内有锁骨下动脉和臂丛通过。斜角肌的作用：在颈椎固定时，可上提肋，以助吸气；胸廓固定时可使颈前屈，一侧收缩可使颈向同侧侧屈。 第五节颈外侧区 颈外侧区是由胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘和锁骨中1/3上缘围成的三角区；该区被肩脾舌骨肌下腹分为上方较大的枕三角和下方较小的锁骨上三角。


局部解剖学 一、枕三角（一）境界 枕三角occipital triangle位于胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘与肩脾舌骨肌下腹上缘之间（图2-21)。三角的浅面依次为皮肤、浅筋膜和封套筋膜；深面为椎前筋膜及其覆盖的前斜角肌、中斜角肌、后斜角肌、头夹肌和肩脾提肌。 枕小神经肩脾舌骨肌下腹（二）内容及其毗邻 1.副神经accessory nerve自颈静脉孔出颅后，沿颈内静脉前外侧下行，经二腹肌后腹深面，在胸锁乳突肌上部的前缘穿入并发支支配该肌。其本干在胸锁乳突肌后缘上、中1/3交点处进入枕三角，有枕小神经勾绕，这是确定副神经的标志。在枕三角内，该神经沿肩脾提肌表面，经枕三角中份，向外下方斜行。此段位牲表浅，周围有淋巴结排列，颈部淋巴结清除术时应避免损伤副神经。副神经自斜方肌前缘中、下1/3交界处进入该肌深面，并支配该肌（图2-21)。


局部解剖学 枕小神经肩脾舌骨肌下腹（二）内容及其毗邻 2.颈丛和臂丛的分支颈丛皮支在胸锁乳突肌后缘中点处穿封套筋膜浅出（见图2-4)，分布于头、颈、胸前上部及肩上部的皮肤。臂丛分支有支配菱形肌的肩脾背神经，该神经位于副神经与臂丛上缘之间，略与副神经平行，但居椎前筋膜深面，可与副神经鉴别。此外，还有支配冈上肌、冈下肌的肩脾上神经，以及入腋区支配前锯肌的胸长神经等C。 二、锁骨上三角 （一）境界锁骨上三角supraclavicular triangle位于锁骨上方，在体表呈明显凹陷，故又名锁骨上大窝gre ater supraclavicular fossa，由胸锁乳突肌后缘肩脾舌骨肌下腹和锁骨上缘中1/3围成（见图2-1)。其浅面依次为皮肤、浅筋膜及封套筋膜；深面为斜角肌下份及椎前筋膜。


局部解剖学 斜方肌_____J_胸锁乳突肌肩脾提肌前、中斜角肌 第5颈神经分支亡—－照、副脱神经后斜角肌及颈横动脉肩脾上神经及锁骨下动、静脉三角肌~矗告妾，口，百巨勹三竺召:二之-—锁骨下肌腋动、静脉11!｀｀邑纽\`＇瞿R\＼＼》Z乡了/;/r胸大肌2.锁骨下动脉subclavian artery经斜角肌间隙进入此三角，走向腋窝。位于三角内的是该动脉第3段，其下方为第1肋上面，后上方有臂丛，前下方为锁骨下静脉。在该三角内还可见该动脉的直接和间接的分支：肩肿背动脉、肩脾上动脉和颈横动脉，分别至斜方肌深面及肩脾区。3臂丛brachia!plexus由第5~8颈神经和第1胸神经前支的大部分组成臂丛的5个根，经斜角肌间隙进入此三角。臂丛在锁骨下动脉后上方合成3个于，各干再分为前、后两股。根、干、股组成臂丛锁骨上部，在锁骨中点上方，为锁骨上臂丛神经阻滞麻醉处。在三角内，臂丛发出肩脾背神经、肩脾上神经及胸长神经等。臂丛与锁骨下动脉均由椎前筋膜形成的筋膜鞘包绕，续于腋鞘（图2-22)。 第六节颈部淋巴引流 颈部淋巴结数目较多，除收纳头、颈部淋巴之外，还收集胸部及上肢的部分淋巴。


局部解剖学 一、颈上部淋巴结 颈上部淋巴结沿头、颈交界处排列，位置表浅，分为5组（图2-23)。 枕淋巴结乳突淋巴结腮腺淋巴结颈外侧上深淋巴结 频下淋巴结颈内静脉二腹肌淋巴结下颌下淋甲状腺淋巴结喉前淋巴结颈外侧下深淋巴结气管前淋巴_颈横动脉气管旁淋巴下颌下淋巴结submandibular lymph node位千下颌下腺附近，收纳眼、鼻、唇、牙、舌及口底的淋巴，汇入颈外侧上、下深淋巴结。 （二）额下淋巴结 颊下淋巴结submental lymph node位于颊下三角内，收纳颊部、下唇中部、口底及舌尖等处的淋巴，注入下颌下淋巴结及颈内静脉二腹肌淋巴结。 （三）枕淋巴结 枕淋巴结occipital lymph node位于枕部皮下，斜方肌起点的浅面，收纳项部和枕部的淋巴，注入颈外侧浅、深淋巴结。 （四）乳突淋巴结 乳突淋巴结mas toid lymph nod e位千耳后，胸锁乳突肌上端浅面，收纳颓、顶、乳突区及耳郭的淋巴，注入颈外侧浅、深淋巴结。 （五）腮腺淋巴结 腮腺淋巴结parotid lymph node位于腮腺表面及实质内，收纳面部、耳郭、外耳道等处的淋巴，注入颈外侧浅淋巴结及颈深上淋巴结。


局部解剖学 二、颈前区淋巴结 颈前区的淋巴结又称颈前淋巴结anterior cervical lymph node位于颈前正中部，舌骨下方，两侧胸锁乳突肌和颈动脉鞘之间，分为颈前浅淋巴结及颈前深淋巴结。（一）颈前浅淋巴结颈前浅淋巴结superficial anterior ce1vical lymph node沿颈前静脉排列，收纳舌骨下区的浅淋巴，其颈前深淋巴结deep anterior cervical lymph node分布于喉、甲状腺和气管颈部的前方及两侧，包括喉前淋巴结、甲状腺淋巴结、气管前淋巴结和气管旁淋巴结，收集甲状腺、喉、气管颈部、食管颈部等处淋巴，其输出管注入颈外侧上、下深淋巴结（图2-23)。


局部解剖学 三、颈外侧区淋巴结 颈外侧区的淋巴结即颈外侧淋巴结lateral cervical lymph node，以颈筋膜浅层为界，分为浅、深两组。（－）颈外侧浅淋巴结颈外侧浅淋巴结superficial lateral cervical lymph node沿颈外静脉排列，收纳腮腺、枕部及耳后部的淋巴，其输出管主要注入颈外侧深淋巴结上群。（二）颈外侧深淋巴结颈外侧深淋巴结deep lateral cervical lymph node主要沿颈内静脉排列，上至颅底，下至颈根部，通常以肩脾舌骨肌和颈内静脉交叉点为界，分为颈外侧上深淋巴结和颈外侧下深淋巴结。


局部解剖学 三、颈外侧区淋巴结 1.颈外侧上深淋巴结superior deep lateral cervical lymph node位于胸锁乳突肌深面，排列在颈内静脉周围，收纳颈外侧浅淋巴结、腮腺淋巴结、下颌下及颊下淋巴结的输出管，并收纳喉、气管、食管、腮扁桃体及舌的淋巴，其输出管注入颈外侧下深淋巴结。该组淋巴结中位千二腹肌后腹与颈内静脉交角处者，称为颈内静脉二腹肌淋巴结jugulodigastric lymph node，又称角淋巴结，收纳鼻咽部、腮扁桃体及舌根部的淋巴，是鼻咽部、腾扁桃体及舌根部的癌转移较早累及的淋巴结群。在枕三角内沿副神经周围分布者，称为副神经淋巴结，收纳耳后的淋巴，其输出管注入颈外侧下深淋巴结，或直接注入颈干。2.颈外侧下深淋巴结inferior deep lateral cervical lymph node位于肩脾舌骨肌中间健下方，排列于颈内静脉和颈横血管周围。其中位于颈内静脉与肩脾舌骨肌中间腮交角处的淋巴结称为颈内静脉肩脾舌骨肌淋巴结juguloomohyoid lymph node，收纳舌尖部的淋巴，舌尖部的癌首先转移至该淋巴结。


局部解剖学 三、颈外侧区淋巴结 另有淋巴结沿颈横血管排列称为锁骨上淋巴结supraclavicular lymph node，主要收纳颈外侧上深淋巴结的输出管及气管的淋巴，成为头、颈淋巴结的总集合处。其输出管集合成颈干，左侧注入胸导管，右侧注入右淋巴导管或直接注入静脉角。在左颈根部，斜角肌前方的淋巴结称为Virchow淋巴结，食管下部癌或胃癌转移时，常累及该淋巴结，可在胸锁乳突肌后缘和锁骨上缘的交角处触到此肿大的淋巴结。 第七节颈部解剖操作—、解剖颈前区和胸锁乳突肌区(—)切口1.体位取仰卧位，垫高肩部，使头部尽量后仰。 2.摸认体表标志下颌骨下缘、下颌角、乳突、舌骨、甲状软骨和喉结（男性）、颈静脉切迹、锁骨和肩峰。3切口（见图0-7)(1)从颊下中点向下做正中切口，至颈静脉切迹。(2)自正中切口的上端向左、右沿下颌骨下缘切至乳突。(3)从颈部正中切口的下端向左、右沿锁骨切至肩峰。4.皮片从正中切口的上端或下端提起皮片，逐渐向外侧翻起，显露颈阔肌。（二）层次解剖1.颈部浅层(1)解剖颈阔肌：观察颈阔肌的起止点和肌纤维走向后，横断该肌中部，并将断端向上、下翻起。


局部解剖学 第七节颈部解剖操作—、解剖颈前区和胸锁乳突肌区(—)切口1.体位取仰卧位，垫高肩部，使头部尽量后仰。 此肌深面有颈丛皮支面神经的颈支和下颌缘支、颈部的浅静脉和浅淋巴结，注意勿损伤这些结构。(2)解剖颈前静脉：在颈部正中线两侧浅筋膜内寻找颈前静脉，向下追至其穿入深筋膜处。沿途可见颈前淋巴结，观察后清除之。(3)解剖颈外静脉及颈丛皮支：在下颌角的后下方，从胸锁乳突肌表面分离出颈外静脉。此静脉下端在锁骨上方穿入深筋膜。沿该静脉向下可见颈外侧浅淋巴结，观察后清除。从胸锁乳突肌后缘中点处找出并修整从胸锁乳突肌表面上行的耳大神经；从该肌后缘深面行向后上的枕小神经；从胸锁乳突肌中份表面前行的颈横神经；向下跨越锁骨内侧端、中份和外侧的锁骨上神经的3个分支。


局部解剖学 2.舌骨上区 (l)解剖颊下三角：清除颊下深筋膜浅层及颊下淋巴结，辨认颊下三角的境界（左、右两侧二腹肌的前腹与舌骨体）及深面的下颌舌骨肌。(2)解剖下颌下三角：修整二腹肌腹，确认下颌下三角的境界（二腹肌前、后腹和下颌骨下缘），切开深筋膜浅层形成的下颌下腺鞘，清除邻近的下颌下淋巴结，观察下颌下腺。l)解剖面动脉：在下颌下腺与下颌骨之间找出面动脉，追踪至面部。在下颌下腺表面找出面静脉。2)解剖下颌舌骨肌及神经：将下颌下腺翻向上，修整二腹肌后腹和茎突舌骨肌，紧贴下颌骨切断二腹肌的前腹，向后翻开。修整下颌舌骨肌，在该肌表面找出下颌舌骨肌神经。3)解剖舌骨舌肌浅面的结构：紧贴舌骨切断下颌舌骨肌，翻向前方，显露并修整深面的舌骨舌肌。下颌下腺深部的前缘及舌骨舌肌表面找出下颌下腺管和舌神经。舌神经先位于下颌下腺管后上方，后向前经该管的外侧，勾绕该管至其内侧，分布于舌。沿二腹肌后腹下缘找出舌下神经，向后上追踪，寻找出颈拌上根。在舌骨大角上方与舌下神经之间，寻认舌动脉及其伴行的静脉。3.解剖舌骨下区和胸锁乳突肌区清除舌骨下区浅筋膜，修整舌骨下肌群和胸锁乳突肌（保留颈部浅静脉和颈丛皮支）。


局部解剖学 2.舌骨上区 (1)解剖封套筋膜及颈静脉弓：清除浅筋膜，观察封套筋膜（颈深筋膜浅层），它环绕颈部，并形成胸锁乳突肌鞘、斜方肌鞘和下颌下腺鞘。在胸骨柄上方的胸骨上间隙内寻找连接左、右颈前静脉的颈静脉弓。(2)解剖胸锁乳突肌：切断该肌的胸骨及锁骨上起点，翻向上。找出进入此肌的副神经和颈外动脉的分支，这些神经血管在此肌上份的深面进入该肌。副神经继续行向后下，进入颈外侧区，暂不进行解剖。(3)解剖气管前筋膜及颈拌：修整舌骨下肌群，在各肌外侧缘筋膜中，剖出颈拌至各肌的分支。沿分支向上追踪颈拌至颈动脉鞘。平胸骨柄上缘切断胸骨舌骨肌，翻向上方。修整深层的胸骨甲状肌和甲状舌骨肌。切断胸骨甲状肌的下端并翻起，暴露甲状腺、喉和气管。观察气管前筋膜（颈深筋膜中层），它紧贴舌骨下肌群后面，覆于气管前方，并包裹甲状腺形成甲状腺鞘，即甲状腺假被膜。在颈动脉鞘前方找出颈拌的上、下二根。观察上根（来自颈l神经的前支）与舌下神经和下根（来自颈2、3神经的前支）的关系。


局部解剖学 2.舌骨上区 (4)解剖颈动脉鞘：纵向切开颈动脉鞘，辨认颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉和迷走神经，注意观察它们的位置关系。解剖颈内静脉，仔细清理并观察该静脉下部的毗邻关系。观察颈内静脉与锁骨下静脉形成的静脉角，尽量寻认颈内静脉的各属支（面静脉、舌静脉、甲状腺上静脉、甲状腺中静脉），若影响对其他结构的观察，可解剖清除。在颈总动脉、颈内动脉和颈内静脉的后面寻找迷走神经。在喉的两侧查找喉上神经，追至迷走神经。,0(5)解剖颈外侧深淋巴结：沿颈动脉鞘寻找颈深淋巴结群。该淋巴结群以肩脾舌骨肌中间腮为界，分为上、下两组。(6)解剖颈动脉三角：清除舌骨下区深筋膜浅层，查看颈动脉三角的境界（胸锁乳突肌上份的前缘肩肿舌骨肌上腹和二腹肌后腹）。l)观察颈总动脉的分支：颈总动脉分为颈内动脉和颈外动脉，观察二者的位置关系。用手指触摸辨认颈总动脉末端和颈内动脉起始处的颈动脉窦。在颈内、外动脉分叉处的后方，尝试寻认颈动脉小球以及进入小球的神经（颈动脉窦支），向上修整颈内和颈外动脉。


局部解剖学 2.舌骨上区 2)解剖颈外动脉的分支及邻近的神经：从颈外动脉的起始部，向上依次寻找出甲状腺上动脉、舌动脉和面动脉。甲状腺上动脉走向前下，分布于喉和甲状腺；舌动脉在舌骨大角上方向前上，潜入口腔底部；面动脉通过二腹肌后腹与茎突舌骨肌深面入下颌下三角。在二腹肌后腹下方、颈外动脉和颈内动脉的浅面再次确认舌下神经，向前上经二腹肌后腹深面追至下颌下三角。(7)解剖肌三角：辨认肌三角的境界（颈前正中线，胸锁乳突肌的前缘和肩脾舌骨肌的上腹）。l)解剖甲状腺：清除颈深筋膜中层的筋膜，暴露出甲状腺。观察甲状腺侧叶、峡部和锥状叶。2)解剖甲状腺中静脉及甲状腺上静脉：在甲状腺中部的两侧剖出甲状腺中静脉；在甲状腺上极附近剖出甲状腺上静脉。3)解剖甲状腺侧叶上极的血管及神经：在甲状腺上极附近，剖出甲状腺上动脉及伴行的喉上神经喉外支。4)解剖甲状腺下动脉及喉返神经：将甲状腺侧叶从后向前翻起，在甲状腺下极处寻认甲状腺下动脉，追至甲状颈干。在气管食管旁沟内找寻喉返神经，注意观察该神经与甲状腺下动脉的交叉关系。


局部解剖学 2.舌骨上区 5)解剖甲状腺被膜：在暴露甲状腺和邻近器官时，观察颈深筋膜中层包裹甲状腺形成的甲状腺鞘，即甲状腺假被膜。切开假被膜进入痪鞘间隙，再切开甲状腺的外膜（甲状腺真被膜或称纤维痪），即可暴露甲状腺实质。6)观察甲状旁腺：在甲状腺侧叶后面上、下部的腺实质或结缔组织中，寻认上、下甲状旁腺。 二、解剖颈根部（一）解剖椎动脉三角 用解剖刀离断胸锁关节，在锁骨中、外1/3交界处用锯锯断锁骨。紧贴其后分离锁骨下肌，取下断离的锁骨。清除颈外侧区深筋膜，观察椎动脉三角的境界（颈长肌外侧缘、前斜角肌内侧缘、锁骨下动脉第1段），确认三角内的结构：椎动脉、椎静脉和甲状腺下动脉。 三、解剖颈外侧区(—)颈外侧区的境界 将胸锁乳突肌复位，观察由胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘和锁骨中1/3上缘围成的颈外侧区，该区被肩脾舌骨肌下腹分为枕三角和锁骨上三角。（二）层次解剖1解剖浅层结构清除颈外侧区浅筋膜，在枕三角内清除封套筋膜，注意不要伤及其深面的副神经。


局部解剖学 2.解剖深层结构 (1)解剖副神经：副神经由胸锁乳突肌后缘上、中1/3交界处（一般在颈丛皮支穿出点上方）行向外下，至斜方肌前缘中、下1/3交界处进入斜方肌深面。修整副神经，并找出沿副神经分布的淋巴结。另外，在副神经下方约一指处有第3、4颈神经前支的分支与副神经并行，进入斜方肌深面，不需进行深入解剖。(2)解剖颈丛：将颈内静脉和颈总动脉拉向内侧，清出颈丛的各神经根，再次确认其分支，即耳大神经、枕小神经、颈横神经、锁骨上神经。颈丛深面为肩脾提肌和中斜角肌，颈丛下方为前斜角肌。在前斜角肌表面找出脯神经，可见该神经从前斜角肌上份的外侧缘向内下沿该肌表面下进入胸腔。


局部解剖学 2.解剖深层结构 (3)解剖臂丛及其分支：先确认颈5～胸l神经的前支，即5个根，其中颈5、颈6神经的前支合并形成上干，颈7神经的前支延续为中干，颈8神经的前支与胸l神经前支的一部分合并形成下干。各千向外下斜经锁骨上三角深部和锁骨后方进入腋窝。如腋窝内结构已完成解剖，则可沿各干向腋窝方向追寻，并辨认臂丛的完整形态。沿臂丛的上干或上干的后股找出肩肿上神经，沿第5颈神经根追寻肩脾背神经，以上两神经因向后分布至肩背部，故待肩背部解剖时再继续追寻。此外，在臂丛和中斜角肌之间寻找由第5、6、7颈神经根的分支形成的胸长神经，此神经在第1肋外侧缘跨越前锯肌上缘进入腋窝。(4)解剖锁骨下静脉：清理锁骨下动脉前方的锁骨下静脉。该静脉沿前斜角肌前方向内侧与颈内静脉汇合成静脉角，末端收集颈外静脉。(5)解剖锁骨下动脉：在前斜角肌内侧，清理锁骨下动脉第1段及其分支。在该段动脉的上壁，找出内侧的椎动脉和外侧的甲状颈干；在锁骨下动脉的下壁与椎动脉起点相对处找出胸廓内动脉；在锁骨下动脉后壁找出肋颈干；在斜角肌间隙内清理被前斜角肌覆盖的锁骨下动脉第2段；在前斜角肌的外侧，修整锁骨下动脉的第3段，此段可发出颈横动脉或肩肿上动脉。


局部解剖学 （张卫光）第二章颈部第八节临床病例分析病例2-1 患者，女，58岁。因颈部前方有一肿块，声音嘶哑，时常感觉呼吸困难、吞咽困难入院。体检显示甲状腺左侧有一个坚硬的肿块，随吞咽上下移动。B超检查显示：甲状腺左叶有一结节。穿刺活检发现甲状腺癌细胞。治疗行甲状腺肿瘤切除术，术后患者出现说话声音嘶哑。临床解剖学问题：(1)为什么甲状腺结节肿块随吞咽上下移动？(2)为何会影呴呼吸、吞咽和发音？(3)甲状腺切除术中应注意避免损伤哪些结构？为什么？(4)基于甲状腺淋巴回流，癌细胞可能转移到哪些淋巴结？病例2-2患儿，女，4岁。头总是歪向一侧。体格检查发现她的头歪向右侧，面略朝向左侧；胸锁乳突肌下部有可触及的一个肿块。诊断：先天性肌性斜颈。临床解剖学问题：(1)什么原因导致患者的歪头体征？(2)引起该肌异常的原因是什么？(3)如果这种肌性斜颈得不到治疗矫正，进而可能会导致什么结构异常？ 病例2-3 吞咽困难多由咽及食管的肿瘤引起。食管恶性肿瘤的患者中约有80％的人会出现吞咽困难，这是由于肿瘤使食管狭窄并使食管腔闭锁造成的。一般当食管腔的2/3被肿瘤浸润，才会出现吞咽困难，实际上吞咽困难是逐渐加重的。