精神病学 病因、病理生理学分类症状学分类 1. DSM-5诊断的维度方法DSM-N对疾病进行分类诊断时主要是按照症状学进行分类的，与其不同，DSM-5是按照疾病的谱系障碍进行分类，对相关障碍进行了新的分组。对DSM-5章节结构进行改变主要基于11个指标（共享的神经机制，家族特质，遗传风险因素，特定的环境风险因素，生物标记物，气质的前瞻性，情绪或认知过程的异常，症状的相似性，疾病的病程，高的共病和共享的治疗反应）。这些指标作为重要的指南，来帮助工作组和工作委员会决定如何将障碍分组，以最大化其有效性和临床实用性。DSM-5精神障碍的重新分组意图使未来的研究能够提高对疾病起源的理解和障碍之间病理生理的共性，以及对未来的复制提供基础。DSM-5的持续修订将使其成为一个“活文件”,它能够适应未来在神经生物学、遗传学和流行病学方面的发现。2.多轴系统既往DSM-N中的多轴诊断系统一直被广泛应用。多轴诊断是指采用不同层面或维度来进行疾病诊断的一种诊断方式。DSM-N中列出的5个轴如下：轴I：临床障碍可能成为临床注意焦点的其他情况；轴II：人格障碍精神发育迟滞；轴皿：一般医学情况（指精神科以外的各科疾病）；轴W：心里社会问题和环境问题；轴V：全面功能评估。轴I用于记录求医主要的精神障碍，除人格障碍和精神发育迟滞，也包括可能成为临床注意焦点的其他情况；轴II除记录人格障碍和精神发育迟滞以外，还包括突出的适应不良的人格特征和防御机制，单独列出以免被忽略；轴皿为一般医学＼Il衬i}44第四章精神障碍分类与诊断标准情况，与认识和处理患者的精神障碍及其药物治疗可能有关；轴W记录心理社会间题和环境间题，可归纳为9点，即：心基本支持集体（家庭）问题；＠与社会环境有关的问题；＠教育问题；＠职业问题；＠住房问题；＠经济问题；＠求医问题；＠与司法单位有关的问题；＠其他问题；其可能影响到精神障碍（轴I和轴1I)的诊断、处理和预后；轴V用于医师对患者的整个功能水平的判断，按整体的功能评估(GAF)量表进行，以百分制评分，最好的功能状况评为100分。轴W和轴V为特殊的临床科研所设置，便千制订治疗计划和预测转归。


精神病学 病因、病理生理学分类症状学分类 DSM-5舍弃了DSM-N的多轴系统，改为非轴性的诊断记录（原轴I、II和皿），并对重要的心理社会和背景因素的注解（先前的轴W)和残疾评估（先前的轴V)进行记录。DSM-5建议停止使用GAF,包括其概念缺乏清晰性（即包括症状、自杀风险和残疾描述）和日常实践中有问题的心理测量。为了提供残疾的整体评估，以及进一步的研究，在DSM-5的第三部分（新出现的量表及模式）包含了WHO残疾评估量表(WHODAS)，可在所有的医学和卫生保健领域使用。


精神病学 3.诊断要素 (1)诊断标准和描述：作为诊断指南的诊断标准，应根据临床判断来使用。每一个章节包含的正文介绍部分，有助千支持诊断。在评估完诊断标准之后，临床工作者应适当考虑障碍的亚型和（或）标注的应用。只有当疾病满足全部诊断标准时，严重程度和病程的标注才能用来描述个体目前的临床表现。而当个体不满足全部诊断标准的时候，临床工作者应考虑症状表现是否符合”其他特定”或“未特定”的诊断标准。在适当的情况下，需要给每一个诊断提供描述性的特征（如自知力的情况，良好还是一般）、病程（如部分缓解、全部缓解、复发）和病情严重程度标准（如轻度、中度、重度、极重度）。临床工作者需要根据临床访谈、文字描述、诊断标准和临床判断来做出最后对疾病的诊断。传统上，可以对符合一个以上DSM-5障碍诊断标准的临床表现，给出多个诊断。4. DSM-5包含的疾病DSM-5主要疾病分类如下：(1)神经发育障碍(2)精神分裂症谱系及其他精神病性障碍(3)双相及相关障碍(4)抑郁障碍(5)焦虑障碍(6)强迫及相关障碍(7)创伤及应激相关障碍(8)分离障碍第四章精神障碍分类与诊断标准(9)躯体症状及相关障碍(10)喂食及进食障碍(11)排泄障碍(12)睡眠－觉醒障碍(13)性功能失调(14)性别烦躁(15)破坏性、冲动控制及品行障碍(16)物质相关及成瘾障碍(17)神经认知障碍(18)人格障碍(19)性欲倒错障碍(20)其他精神障碍(21)药物所致的运动障碍及其他不良反应(22)可能成为临床关注焦点的其他状况Box4-1中国精神障碍分类与诊断标准第三版(CCMD-3)简要的历史_`1958年，我国受前苏联精神科国界的影响开始进行精神障碍的分类。在1978年，出版了《中国精神障碍分类与诊断标准(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disorders, i CCMD)》笫1版，将各类精神疾病归并为十大类，并进一步划分了各种亚型与亚类。之后CCMD-1在全国77个精神卫生机构22285例门诊患者和8061例住院患者中进行测试，中华神


精神病学 3.诊断要素 经精神科学会中国精神疾病分类方案与诊断标准制定工作委员会根据测试结果、参照国际分i类方案、结合我国国情，于1989年通过并公布了我国新的疾病诊断与分类方案，同年CCMD-2出版。随着20世纪90年代ICD-10和DSM-N的问世，国内精神科学界进一步完善自己的诊断系统，于1995年又出版了修订版CCMD-2-R。由于CCMD-2-R应用过程中存在一些争议以及与国际分类接轨的需求，中华精神科学会成立了CCMD-3工作组，并于2001年推出了；笫3版。!CCMD-3在编制过程中，一方面参考和吸收了ICD-10的内容和分类原则，兼顾症状学分类,:和病因病理学分类，正在与国际诊断系统接轨，另一方面也保留了我国的特色，如保留神经症、:,复发性躁狂症、瘛症和同性恋，增加旅途性精神病、与文化相关的精神障碍等。但对于保留和'增加的某些诊断，近10年来缺乏相应的研究，如长期随访研究、大样本量的前瞻性研究等，因::此在未来国内诊断系统的修订过程中，这些诊断在其中的地位值得进一步探讨和研究。基于,此，目前已较少用该诊断系统，浙与国际接轨。疾病系统多采用ICD系统分类与诊断，而研究`多采用DSM系统的分类与诊断标准。


精神病学 第二节精神障碍诊断标准一、概述 在20世纪70年代以前，精神障碍诊断没有公认的诊断标准，以精神分裂症的诊断而言，有的医生按照E Bleuler提出的4A症状，即联想障碍、心境障碍、矛盾意向、内向性等为诊断依据，显然依此标准诊断精神分裂症是很重视阴性症状的，而这四个症状中究竟要出现几个才可以确诊则没有一致的认识。另有一些医生很少考虑阴性症状的诊断价值，强调Schneider一级症状或阳性症状诊断精神分裂症的重要意义。P Berner在维也纳两个精神病院中收集200例功能性精神病病例，发现如果使用n。汾46第四章精神障碍分类与诊断标准E Bleuler的4A症状作为诊断标准，则有lA症状者91例，2A症状者53例，至少有3A症状者22例。而使用Schneider一级症状作为诊断标准，则至少出现l个一级症状者121例。这是由于Schneider的标准以阳性症状为主，E Bleuler的标准以阴性症状为主，造成了上述差异。


精神病学 第二节精神障碍诊断标准一、概述 由于大部分精神障碍缺乏客观的诊断标准，不同的医师对同一疾病的理解和认识又有差异，导致临床医师对同一患者的诊断一致性差；而诊断不一致使研究结果无法比较和难以理解，这一直是困扰精神障碍研究的重要因素之一。因此制定统一的精神障碍诊断标准意义重大。 二、精神障碍诊断标准 诊断标准是将疾病的症状按照不同的组合，以条理化形式列出的一种标准化条目。诊断标准包括内涵标准和排除标准两个主要部分。内涵标准又包括症状学、病程标准、病情严重程度、社会功能损害等指标，其中症状学指标是最基本的，又分必备症状和伴随症状。下面以I CD-11精神分裂症的诊断标准为例，说明各种标准的意义。 7A50精神分裂症 症状学及病程标准：在待续至少一个月的精神病性发作期的大多数时间内（或大多数日子里的某些时间），存在下述第(1)项中的综合征、症状和病症至少一条，和（或）下述第(2)项中的症状和病症至少两条。(1)至少存在下述中的一条：(a)思维鸣响、思维被插入或被夺及思维被广播；(b)被控制、被影响或被动妄想，明显地与躯体或肢体运动、特殊思维、行为或感觉有关；妄想性知觉；(C)言语幻觉，对患者的行为持续不断的评论或声音，对患者进行相互讨论或来自躯体某些部分的言语性幻觉；(d)其他待久的与文化不相应和完全不可能的妄想，如具有某种宗教或政治身份，具有超人的力量和能力（如具有控制气候的能力，或能向来自另一个星球的人交流信息）。(2)至少存在下述中的两条：(a)任何形式的持久的幻觉，每天发生，至少一个月；并伴有短暂的或未充分形成的无明显情感内容的妄想；或伴有待久的超价观念；(b)思维过程中断或插入无关语，导致言语不连贯或不切题，或语词新作；(C)紧张症行为，如兴奋、特殊姿势或蜡样屈曲、违拗、缄默和木僵；(d)“阴性”症状如显著的情感淡漠、言语贫乏，及情绪反应迟钝或不适切（必须明确这些情况不是由千抑郁或抗精神病药物引起）。排除标准：需除外的疾病如下：（1)分裂型障碍(7A52)特征是在行为、外表和言语中具有持久的模式，伴随着认知和感知扭曲，不寻常的信仰以及人际关系能力下降。症状可能包括收缩或不恰当的影响和快感缺失（阴性分裂型）。可能出现偏执的想法，参照的想法或其他精神病症状，包括任何形式的幻觉（阳性分裂型），但是强度或持续时间未满足精神分裂症、分裂情感性精神障碍或妄想症的诊断要求。


精神病学 7A50精神分裂症 (2)急性短暂性精神障碍(7A53)的特征在于在没有其他精神障碍病史的个体中，在没有前驱症状的情况下出现精神病症状的急性发作，并且在两周内达到其最大严重性。发病通常与社会和职业功能迅速恶化有关。症状可能包括妄想、幻觉、思维过程紊乱、混乱或迷惑、情感和情绪失调。可能存在紧张性精神运动障碍。每天，甚至一天之内，症状通常会在性质和强度方面迅速变化。这段时间不超过3个月，最常见的是从几天到1个月。需要强调的是，诊断标准仅仅是工具，可靠的病史，仔细的体格查体及神经系统检查，尤其是精神状态的检查，以及必要的实验室等辅助检查是正确使用诊断标准作出正确诊断的必要条件。 险因素和潜在的疾病基础所引起的。 度的审视精神疾病的科学研究，栓测个体的遗传背景、神经、生理指标和行为状态，帮助精准诊断。B42x诊断的转变一一研究领域标准计划(RDoC)－一研究领域标准(RDoC)是由美国国家心理健康研究所(NationalInstitute of Mental HealthNIMH)开发的一项计划。与美国精神病协会提倡的DSM基于对临床症状群诊断的共识不同，RDoC旨在为理解精神障碍提供有效的生物框架目前对于精神疾病的诊断是以临床观察作为基础，对症状群进行识别，确定症状出现的时,','间、是否缓解、复发或成为慢性病程。然而，在目前的诊断系统中，精神障碍的定义方式并不包,','括整合神经科学研究的当前信息，所以很难对复杂症状和行为进行拆解，并试图将其与潜在的'神经生物学系统联系起来。许多精神障碍可以被认为是沿着多个维度（如认知、情绪、社会交,'往）而存在，多个精神障碍的共同发生可能表现出不同的症状模式，而这些症状是由共同的风基于此，2009年RDoC正式启动，其基本框架是建立了一个动态模板，采用开诚布公的沟通方式不断加入最新的研究进展并实现数据分享。RDoC试图通过在遗传学、神经科学和行为科学方面的现代研究方法未解决精神疾病的问题，从而为精神疾病创造一种新的分类方法。作为美国国家精神卫生研究所2008战略计划的一部分，RDoC旨在通过确定基因、神经化学改',',,'变和大脑网络损伤来重新分类精神障碍。其目的一方面是通过行为及神经生物指标，为精神,'疾病的分类提供新方法；另一方面针对精神疾病、情绪障碍、注意力缺陷多动障碍的研究提出,',','基于基因组学、认知维度、生理特征或影像学信息的分类方法；最后还希望通过综合性的、多维,',RDoC主要包含几个方面：负价系统（恐惧、焦虑、失落，挫败）；正价系统（奖励学习、奖励估价、习惯）；认知系统（注意，知觉，陈述性记忆，工作记忆，认知控制）；社会系统（依恋形成、','与传统的诊断系统（例如，DSM)使用分类诊断不同，RDoc是“维度系统”，涵盖范围从正常到异常。RDoC不是从疾病的定义出发，寻求其神经生物学基础，而是从目前对行为大脑关系－的理解出发，并将其与临床现象联系起来。RDoC框架的明确目标是允许调查人员访问更广泛的数据，为疾病提供更全面和精确的诊断一一一一一一-----一一一一一一一一一一心1.为什么精神障碍的分类采用症状学分类，这种分类有什么优缺点？


精神病学 险因素和潜在的疾病基础所引起的。 ',ll,'社会交往、自我感知、他人感知）；觉醒／调节系统（昼夜节律，睡眠和觉醒）。每个方面均可使用'l,不同的变量（或分析单元）来进行研究，指定了七个分类单元，分别为：基因、分子、细胞、神经回路、生理学、行为、自我评估。 （胡建）2.多轴诊断有什么特点？包括哪些轴？第五章神经认知障碍及相关疾病第一节概述 神经认知障碍(neurocognitive disorders, NCDs)是一组获得性的，以澹妄、遗忘、痴呆等认知缺陷为主要临床表现的综合征，具有相对明确的病理与病理生理机制，涉及多种脑部和躯体疾病。常见的神经认知障碍临床综合征如下：根据ICD-11，澹妄(delirium)被定义为“以注意力障碍（指向、集中、维待以及注意的转移）和意识障碍（对环境定性能力的减弱）为特征，在短时间内产生并在一天内症状呈现波动变化的一组综合征，通常伴随着其他认知损伤，如记忆障碍、定向力障碍或言语紊乱、视觉空间、知觉感知障碍以及睡眠觉醒周期的改变等”。


精神病学 （胡建）2.多轴诊断有什么特点？包括哪些轴？第五章神经认知障碍及相关疾病第一节概述 澹妄是一个综合征，常伴随着广泛的认知障碍和相应的精神及行为症状，因通常起病较急且具有可逆性，也被称之为急性脑综合征(acute brain syndrome)。1.病因导致澹妄的原因很多，可以分为素质性因素和诱因，素质性因素包括：高龄、痴呆（往往未能及时识别）、功能性残疾、严重的共病等，此外男性、视听力受损、抑郁症状、轻度认知损害(middle cognitive injury, MCI)、实验室指标异常、物质滥用（如酒精）也会增加澹妄的风险。诱因包括：药物（尤其是镇静催眠药物、抗胆碱能药物）使用、外科手术、麻醉、严重的疼痛、感染、急性疾病或者突然加重的慢性疾病等。患者存在的素质性因素越多，澹妄发生所需要的诱因越少（表5-1)。


精神病学 （胡建）2.多轴诊断有什么特点？包括哪些轴？第五章神经认知障碍及相关疾病第一节概述 因素分类具体疾病情况药物使用药物（抗胆碱能药物等）、毒物中毒，铅或采重金属中毒等；使用新的药物、调整药物剂量、药物相互作用，非处方药物和酒精的使用电解质紊乱低血糖症、甲状腺功能亢进或低下、甲状旁腺功能低下、肾上腺功能障碍等引起的电解质紊乱药物停用戒酒、长期服用镇静剂后突然停用感染中枢神经系统感染（脑膜炎、脑膜脑炎），外周如尿路、呼吸道及软组织感染颅内疾病颅内感染、出血、卒中或者肿瘤躯体疾病心肌梗死，心律失常、心衰、低血压、严重的贫血、慢性阻塞性肺病恶化、低氧血症及高碳酸血症等其他营养缺乏，如维生素B!（硫胺）、维生素B12、叶酸缺乏，尿猪留、便秘，视觉、听觉功能下降等2.发病机制迄今尚不十分清楚。目前较公认的有胆碱能假说，认为澹妄发生与血浆乙酰胆碱等神经递质合成减少密切相关。除了颅内病变外，其他原因引起的澹妄一般只造成脑组织的非特异性改变（如充血、水肿），因而病变是可逆的，预后较好。


精神病学 （胡建）2.多轴诊断有什么特点？包括哪些轴？第五章神经认知障碍及相关疾病第一节概述 3.流行病学在社区一般人群中，澹妄患病率为1%～2%，随着年龄增加，患病率显著增加，85岁以上老年入患病率可高达14%。在医院急诊老年患者中，患病率为10%～30%，住院患者中澹妄第五章神经认知障碍及相关疾病患病率为6%~56%，术后发生率为15%~53%，重症监护中心发生率高达70%~87%。4.临床表现澹妄以注意障碍和意识障碍为临床特征性表现。注意障碍主要表现为定向、聚焦、维持以及变换注意力的能力下降，进而导致患者在对话过程中常停留在先前问题中而不能随着问题的改变恰当转移注意力，因此问及患者问题往往需要被重复，患者也很容易被无关的刺激影响而分神。意识障碍则表现为意识水平下降，对环境甚至有时候是自身定向能力的减弱。澹妄常进展较快，其严重程度一天中会有波动，在傍晚和夜晚加重。 澹妄常伴有以下领域的改变：(I)学习或者记忆障碍（尤其是近期记忆）。 (2)定向障碍，特别是时间、地点定向障碍，严重者可出现入物定向障碍。


精神病学 (3)知觉障碍，如错觉或者幻觉，特别是视幻觉。 (4)睡眠－觉醒障碍，包括日间困顿、夜间激越、入睡困难以及整夜清醒；部分患者会有昼夜颠倒。(5)情绪行为障碍，如焦虑、抑郁、恐惧、易激惹、愤怒、欣快和情感淡漠，但是上述情绪状态间会有快速的、不可预测的转换，在夜间或者缺乏外界刺激的情况下，这种紊乱的情绪状态往往会表现为呼喊、尖叫、咒骂、咕脓、呻吟或者制造出其他声音。5.评估、诊断及鉴别诊断采集病史时，应询问患者精神状态从何时改变，是否伴有其他症状（如呼吸困难及排尿困难），还应全面回顾用药史（也包括饮酒情况及非处方药／保健品的使用等），了解近期有无药物停用。躯体检查应包括生命体征及心、肺、腹部全面查体，还应重点进行神经系统查体，并根据检查结果选择性地进行实验室及影像学检查。澹妄可根据典型的临床症状做出诊断：即急性起病、意识障碍、定向障碍、伴波动性认知功能损害等，认知评估可提示认知功能的全面紊乱。


精神病学 (3)知觉障碍，如错觉或者幻觉，特别是视幻觉。 需要注意的是，明确诊断后还需要根据病史、体格检查及实验室检查来明确澹妄的病因，如躯体疾病、电解质紊乱、感染、酒精或其他物质依赖等。澹妄需要与痴呆、抑郁及急性精神科综合征进行鉴别。这些综合征常同时发生，患者可同时存在其中多组表现。6.治疗与预后及预防澹妄的治疗，首先需要纠正澹妄病因，即针对原发脑器质性疾病或躯体疾病进行积极治疗。还需营造良好的治疗环境（如医院病房应＂昼夜分明”：白天光线充足，夜晚黑暗安静）。特别需要注意的是，监测与预防并发症。


精神病学 (3)知觉障碍，如错觉或者幻觉，特别是视幻觉。 若患者存在严重的感知觉紊乱或妄想，且语言安抚无效或行为可能对自身或他人造成危险，则需要药物治疗。一般情况下，推荐抗精神病治疗，但应充分权衡利弊，包括激越、幻觉及妄想能否快速消除，以及抗精神病药所导致镇静及其他并发症的风险。在抗精神病药物中，氪眽唗醇的镇静作用最弱，但锥体外系反应(EPS)的风险最高；哇硫平恰恰相反，EPS风险最低，而镇静效应最强。无论选择何种药物，均应低剂量起始，缓慢滴定；如有必要，可考虑每30分钟或60分钟重复给药，直至获得满意的治疗效果（如患者幻觉消失）。此后可以按需给药。如有可能，应尽早停用抗精神病药物。与酒精或镇静催眠类药物戒断相关的澹妄推荐使用苯二氮革类药物。虽然澹妄通常急性起病，症状变化大，病程多持续数小时或数天，但是老年患者中病程持续数月者也并非罕见。有证据显示，住院期间存在澹妄的患者中，有45％在出院时仍存在澹妄，出院一个月后仍存在澹妄者占33%。澹妄迁延的高危因素包括澹忘症状严重、高龄、罹患痴呆、共病及使用躯体约束。


精神病学 二、遗忘综合征 遗忘综合征(amnestic syndrome)又称柯萨可夫综合征(Korsakoff's syndrome)，是脑部器质性病变导致的选择性或局灶性认知功能障碍，是以近事记忆障碍为主要特征或唯一临床表现的综合征。患者为弥补记忆障碍或遗忘的缺陷，常产生错构或虚构现象，患者意识清晰，其他认知功能保持完好。遗忘综合征可为多种神经系统疾病的共同表现，这些疾病可根据起病形式、临床经过、伴随的神经体征及辅助检查等鉴别（表5-2)。


精神病学 50第五章神经认知障碍及相关疾病 分类疾病I突然起病的遗忘综合征A.动脉粥样硬化性血栓／栓子堵塞大脑后动脉或其颓下分支引起的双侧或左（常逐渐恢复但不完（主）侧海马梗死；B双侧或左（主）侧丘脑前内侧核梗死；C.大脑前动脉－前交全）通动脉闭塞引起前脑基底部梗死；D蛛网膜下腔出血；E间脑、颖叶中下部或额叶眶回的创伤；F.心脏停搏、一氧化碳中毒及其他低氧状态（海马受损）；G.持续癫病状态后；H震颤性澹妄后Il.遗忘起病突然而持续时A.颖叶癫痐；B.脑簇荡后状态；C.短暂性全面遗忘；D.癒症间短皿遗忘综合征亚急性发A. Wemicke-Korsakoff综合征；B.单纯疤疹病毒性脑炎；C以脑底部渗出性肉作，有不同程度恢复但芽肿为特征的结核性脑膜炎或其他类型脑膜炎多遗留持久的后遗症w．缓慢进展的遗忘状态A.肿瘤累及第三脑室底和壁及边缘皮质结构；B. Alzheimer病（早期）及其他变性病伴颖叶不成比例受累；C.副肿瘤性”边缘＂脑炎典型的Korsakoff综合征诊断并不困难，意识清晰但有明显记忆障碍、其余认知功能基本保持完好便可诊断Korsakoff综合征。


精神病学 50第五章神经认知障碍及相关疾病 Korsakoff综合征因为大脑已经发生局灶性器质性病理改变，即使发现与治疗及时，预后往往仍欠佳。目前Korsakoff综合征主要需要对因治疗，如酒依赖者戒酒并补充维生素B!，积极治疗原发疾病。大剂量的硫胺可以改善许多患者的定向障碍和虚构，但是记忆障碍改善不明显。有临床研究报道提示可乐定、血管加压素可能对Korsakoff综合征记忆障碍有效，但需进一步临床研究证实。鼓励患者制订、参与康复训练计划（如每天坚持读写任务尝、记忆数字）以帮助康复。 三、痴呆（重度认知功能障碍） 痴呆(dementia)被定义为一组较严重的、持续的认知障碍。临床上以缓慢出现的智能减退为主要特征，伴有不同程度的人格改变，但无意识障碍。痴呆有明确的认知缺陷，而且至少累及1个认知领域或以上，这种认知缺陷症状已经妨碍到患者生活功能。1.病因引起痴呆的病因很多，且治疗效果欠佳。内分泌障碍、神经梅毒以及部分颅内占位性病变等所致的痴呆如能及时发现、及早治疗，在针对病因的治疗后可获得部分程度的改善（表5-3)。病因.疾病中枢神经系统变性疾病阿尔茨海默病、额－颖叶痴呆、匹克病、路易体痴呆、帕金森病、亨廷顿病、皮质－纹状体－脊髓联合变性等脑血管病变多发梗死性痴呆、颈动脉闭塞、皮层下动脉硬化性脑病、血栓性血管炎等代谢性疾病黏液水肿、甲状腺功能亢进或低下、甲状旁腺功能亢进或减退、肾上腺皮质功能亢进、肝豆状核变性、尿毒症、慢性肝功能不全、艾迪生病(Addison disease)、库欣综合征(Cushings syndrome)、高胰岛素血症颅内感染各种脑炎、脑膜脑炎、神经梅毒、艾滋病及库鲁病等颅内占位性病变肿瘤、硬膜下血肿等低氧和缺氧血症包括缺血性（心脏骤停、严重出血和贫血）、缺氧性（呼吸衰竭、哮喘、窒息、麻醉）、淤滞性（心力衰竭）和组织中毒性等各类低（缺）氧血症营养缺乏性脑病硫胺缺乏性脑病、糙皮病以及维生素Bl2和叶酸缺乏等中毒性脑病酒精、重金属及一氧化碳中毒及有机物中毒等颅脑外伤头部的开放性或者闭合性外伤、拳击员痴呆等其他正常压力性脑积水、类肉瘤病等第五章神经认知障碍及相关疾病2.临床表现痴呆的发生多缓慢隐匿，近记忆受损是最早的核心临床表现之一，主要是铭记功能受损，患者无法记住约定好的事情或者任务，会记不住最近发生的事情。随着病情的进展，患者远记忆也受损思维缓慢、贫乏，抽象思维丧失，对一般事物的理解力和判断力越来越差，注意力日渐受损，可出现计算困难以及时间、地点和人物定向障碍。


精神病学 三、痴呆（重度认知功能障碍） 患者的另一个早期症状是学习新知识、掌握新技能的能力下降，在面对不熟悉的工作时会有疲乏、沮丧与易激惹的表现。此外，患者抽象思维、概括、综合分析和判断能力进行性减退。当记忆全面受累、理解判断力受损时可能会引起短暂、变化多样、不成系统的妄想，内容通常与被盗、遗失、疑病、被害或者配偶的不忠有关。此阶段患者还常有昼夜不分、不知归途、无目的漫游的表现。患者另一组表现是情绪不稳，或勃然大怒，或易哭易笑，或焦虑不安不能自制。随着疾病进展则会演变为淡漠、迟钝，或抑郁消极，或无动千衷。患者人格亦会变化，多疑、固执、斤斤计较，甚至会有违反道德准则的行为。当智能全面衰退、痴呆严重时，患者自理能力丧失甚至失去言语对答能力，会有大小便失禁的现象。3.诊断与鉴别诊断首先要全面了解病史；其次了解患者起病形式和病程，外伤、脑血管疾病所致痴呆通常为急性起病，其他病因者则多为慢性起病。脑血管疾病所致痴呆症状起伏，并可自动缓解；心脏疾病、甲状腺功能低下及维生素缺乏症状引起的痴呆随躯体症状的缓解而减轻，老年性及其他变性引起的脑萎缩，其痴呆症状多持续进展且不断恶化。


精神病学 三、痴呆（重度认知功能障碍） 认知功能可使用简易精神状态检查(mini mental state examination, MMSE)、认知量表(CAS)等进行量化评估。需要强调的是，虽然痴呆并无特定的神经系统体征，但是原发病多有一定体征，如多数颅内疾病（除变性疾病外）所致的痴呆患者往往有神经系统定位体征；麻痹性痴呆患者可有瞳孔不整齐、两侧不等大的表现；铅中毒者齿限可见铅线。因此，痴呆患者的体格检查非常重要。另外，实验室检查也有助于明确诊断和鉴别诊断，对怀疑痴呆的患者，辅助检查主要是化验室、神经影像、神经心理、电生理等检查。痴呆需要与澹妄相鉴别，澹妄与痴呆均表现为记忆及其他认知功能损害，澹妄往往起病急骤，病程较短，认知障碍会有昼轻夜重的波动；注意和感知障碍较为明显，有意识障碍；而且更多会出现视幻觉、片段的妄想。4治疗首先应及早治疗病因；其次，需评估患者认知功能和社会功能损害的程度，以及精神症状、行为问题和患者照料环境。治疗的原则是提高患者的生活质量，减轻患者给家庭带来的负担。患者管理需从营造舒适环境、关注躯体疾病、对症药物治疗等几个方面综合考虑，包括提供充足的营养、适当运动、改善听力和视力及躯体疾病的治疗等。


精神病学 三、痴呆（重度认知功能障碍） 目前尚缺乏治疗认知功能障碍的特效药物。虽然部分益智药短期内能改善患者接受新事物的能力，延缓痴呆的进一步加重，但其长期疗效仍有待观察。抗精神病药物可用千控制精神病性症状、激越行为或攻击行为。由千老年人对抗精神病药物的不良反应更为敏感，会有增加心血管意外事件、肺部感染等不良事件发生率风险，用药前要权衡风险、收益、谨慎使用；用药应从低剂量开始，缓慢加量，症状改善后需逐渐减量或停止用药。抗抑郁药可用千痴呆伴抑郁的患者，有助千改善痴呆综合征、改善认知功能并提高患者生活质量。但是用药要考虑到患者合并躯体疾病所使用的药物，不同药物之间的潜在的相互作用。苯二氮革类主要用千痴呆患者焦虑、激惹和睡眠障碍的治疗，因可引起意识混浊、跌倒、呼吸抑制和药物依赖等，应慎用。


精神病学 三、痴呆（重度认知功能障碍） 第二节与神经认知障碍有关的常见脑部疾病—、阿尔茨海默病阿尔茨海默病(Alzheimer's disease, AD)是一种常见的神经系统变性疾病，其病理特征为老年斑、52第五章神经认知障碍及相关疾病神经元纤维缠结、海马锥体细胞颗粒空泡变性及神经元缺失。临床特征为隐袭起病，进行性智能衰退，多伴有人格改变。一般症状持续进展，病程通常为8~10年。 （一）流行病学 阿尔茨海默病是老年期重度神经认知障碍（痴呆）的最常见类型，约占重度神经认知障碍总数的50％以上，同时，由阿尔茨海默病所致的轻度神经认知障碍可能在轻度认知损害(mild cognitive impairment, MCI)中也占有相当大的比例。AD常见于65岁以上的老年人，患病率随着年龄的增长而升高，65岁以上患病率约5%，而85岁以上的老年人中20%～50％患有阿尔茨海默病。本病通常为散发，女性多千男性。


精神病学 （一）流行病学 （二）病因和发病机制AD的病因及发病机制尚未明确，但目前已发现如下的这些因素及脑内异常变化参与了AD的发生发展：1.遗传因素约5％的患者有明确的家族史，患者一级亲属中AD的发病率是一般人群的4.3倍。近年发现，三种早发型家族性常染色体显性遗传的AD致病基因，分别位于21号染色体、14号染色体和1号染色体，包括21号染色体上的APP基因，14号染色体上的早老素l基因(presini l in1, PSl)及1号染色体上的早老素2基因(presi nil in2, PS2)。载脂蛋白E(APOE)基因是晚发型AD的重要危险基因。APOE基因位千19号染色体，在人群中有3种常见亚型、即s2、c3和c4。s3最普遍，c4次之，而e2则最少。APOEs2等位基因有保护作用，而APOEs4等位基因携带者患AD的风险增加，并可使发病年龄提前。还有很多与Alzheimer病有关的其他遗传危险因素，如位千第9号染色体的泛素l基因(ubiquilin1)，但均有待进一步确定。


精神病学 （一）流行病学 2.13淀粉样蛋白(13-amy回d, Al3)代谢异常目前认为A B的生成和清除失衡是神经元变性和痴呆发生的始动因素，可诱导tau蛋白过度磷酸化、炎症反应、神经元死亡等一系列病理过程。3.神经递质障碍AD患者大脑中存在广泛的神经递质异常，包括乙酰胆碱、单胺、氨基酸类及神经肤等。这些递质对学习和记忆等认知功能有重要的作用。其中比较明显的是乙酰胆碱，随着疾病进展，阿尔茨海默病患者脑内乙酰胆碱水平迅速下降，而乙酰胆碱的缺乏与认知功能障碍密切相关这也是目前阿尔茨海默病治疗获得有限疗效的重要基础。 （三）病理改变 阿尔茨海默病患者的大体病理呈弥漫性脑萎缩，重量较正常大脑轻。脑回变窄，脑沟增宽，尤以颖、顶、前额叶萎缩更明显，第三脑室和侧脑室异常扩大，海马萎缩明显。镜下病理以老年斑、神经元纤维缠结和神经元减少为主要特征。


精神病学 （三）病理改变 1.老年斑(senile plaques, SP)SP的中心是B淀粉样蛋白，周围缠绕着无数的蛋白和细胞碎片。正常老年人脑组织也可出现SP，但数量比AD患者明显为少。老年斑在大脑皮质广泛分布，通常是从海马和基底前脑开始，逐渐累及整个大脑皮质和皮层下灰质。老年斑形成的同时，伴随着广泛的进行性大脑突触的丢失，这与最早的临床表现即短时记忆障碍有关。2神经元纤维缠结(neu rofibrillary tangles, NFTs)电镜下呈螺旋样细丝，主要组分是高度磷酸化的微管相关蛋白，即tau蛋白。tau蛋白是一种神经元特异性蛋白，主要分布于神经元轴突，起稳定微管的作用。tau蛋白的生物作用受其磷酸化调控，磷酸化tau蛋白不利于微管蛋白聚合成为微管，而高度磷酸化的tau蛋白则丧失了对微管的稳定作用，可导致细胞骨架结构分解破坏。在正常成人脑中也可观察到一定比例的高度磷酸化的tau蛋白，但这一比例远低于AD脑组织。


精神病学 （三）病理改变 （四）临床表现AD通常起病隐匿，主要表现持续性的、不可逆的智能衰退。在疾病早期，患者症状轻微，典型临床表现是记忆障碍，以近记忆力受损为主，也可伴有相对较轻第五章神经认知障碍及相关疾病的远记忆力障碍。因患者社会功能尚可，记忆障碍常易被忽略。在疾病中期，患者认知障碍加重，表现为掌握运用新知识及社交能力下降。严重时出现定向力障碍，一般先出现时间定向障碍再出现空间定向障碍。此期患者，已需家人进行日常监护，并有语言功能障碍（如言语不畅、理解及复述能力差）；患者亦会出现不同程度的失用（如穿衣、吃饭、抄几何数字等感到困难）。患者渐对简单的计算也感吃力。可能受上述症状影响，常可见患者情绪不稳，易激惹、挫折感强。一些患者会出现较显著的幻觉和妄想，幻觉中以幻视较多见，妄想以被窃妄想和嫉妒妄想多见。在疾病晚期，患者判断力、认知力儿乎消失殆尽，幻觉和妄想亦更显著。行为愈发难以被理解。自我约束能力的丧失还会使患者显得好斗，或完全处于远离社会状态。患者自理能力和社会功能极差。在此阶段，患者常常还会出现帕金森病样表现，约20％的患者可出现癫病发作，随着病程进展，肌阵挛抽描的发生率也将越来越高。


精神病学 （三）病理改变 在病程早、中期，神经系统查体一般无阳性体征，但部分患者可出现病理征。到病程晚期，则逐渐出现锥体系和锥体外系体征，如肌张力增高、运动徐缓、拖曳步态、姿势异常等，最终可呈强直性或屈曲性四肢瘫痪，并可出现原始反射如强握、吸吮反射等。 （五）诊断与鉴别诊断 AD病因未明，诊断首先应根据临床表现做出重度或轻度神经认知障碍的判断，然后对病史、病程的特点、体格检查及神经系统检查、心理测查与辅助检查的资料进行综合分析，排除其他原因引起的神经认知障碍，才能诊断为AD。


精神病学 （五）诊断与鉴别诊断 目前对诊断有价值的辅助检查包括：心影像学检查磁共振扫描中发现海马回和颓顶叶皮层萎缩，PET、SPECT、fMRI提示颖顶叶代谢降低，PET扫描显示淀粉样蛋白影像阳性；＠脑脊液检查脑脊液中淀粉样A~42蛋白水平下降，总tau蛋白和磷酸化tau蛋白水平升高；＠遗传学检查可以对于早期发生的常染色体显性遗传案例进行基因突变的检测，如淀粉样前体蛋白(APP)、早老素1(PSENl)或早老素2(PSEN2)；＠神经心理学测试包括注意力、执行功能、记忆力、语言、知觉运动、社会认知，常用量表由简易精神状态量表(MMSE汃韦氏成人智力量表(WAIS-RC)、长谷川痴呆量表(HDS)以及临床痴呆评定量表(CDR)；＠脑电图早期通常是正常的，以后可逐渐出现a节律丧失及电位降低，可见弥漫性慢波，且脑电图减漫的程度和神经认知障碍的严重程度具有相关性。


精神病学 （五）诊断与鉴别诊断 ICD-10的诊断要点为：心存在痴呆；＠潜隐起病，缓慢衰退；＠无临床证据或特殊检查结果能够提示精神障碍是由其他可引起痴呆的全身疾病或脑部疾病所致（例如甲状腺功能低下、高血钙、维生素肛缺乏、烟酸缺乏、神经梅毒、正常压力脑积水或硬膜下血肿）；＠缺乏卒中样发作，在疾病早期无局限性神经系统损害的体征，如轻瘫、感觉缺失、视野缺损及共济失调（晚期可出现）。 需要与以下疾病进行鉴别： (1)血管性神经认知障碍：急性起病，偶可亚急性甚至慢性起病，症状波动性进展或阶梯性恶化，有神经系定位体征，既往有高血压或动脉粥样硬化或糖尿病病史，可能有多次脑卒中史，影像学可发现多发的脑血管性病灶。


精神病学 需要与以下疾病进行鉴别： (2)额颖叶神经认知障碍：早期出现入格和行为改变，精神异常突出，遗忘出现较晚，影像学显示额叶和颖叶萎缩，与阿尔茨海默病的弥漫性脑萎缩不同。(3)神经认知障碍伴路易体痴呆：表现为波动性认知功能障碍、反复发生的视幻觉和自发性锥体外系功能障碍。患者一般对镇静药异常敏感。(4)克雅病急性或亚急性起病，迅速进行性智力丧失伴肌阵挛，脑电图在慢波背景上出现广泛双侧同步双相或三相周期性尖－慢复合波。(5)抑郁症：有明显的抑郁倾向，表现为心境恶劣，对各种事物缺乏兴趣，易疲劳无力，注意力难以集中而导致近记忆力减退，但抑郁症所致的“假性痴呆“通常不是进行性的。患者抗抑郁治疗有效。


精神病学 54第五章神经认知障碍及相关疾病 Box5-1额颗叶神经认知暗碍的临床表现额颊叶神经认知障碍(fronto temporal neurocognitive disorder)，是一组以额颖叶萎缩为特征的中枢神经系统退行性疾病（包括但不限于Pick病）。临床上以明显的人格、行为改变和认知障碍为特征。


精神病学 54第五章神经认知障碍及相关疾病 额颖叶痴呆临床表现：心缓慢起病，发病年龄在30~90岁，60岁为发病高峰，女性多于男性。©人格和行为改变最早出现且最为突出，如对家庭和工作漠不关心、乱开玩笑、不修边幅及冲动性行为等。情感改变也较为常见，可表现为淡漠、抑郁、易激惹、暴怒等。部分患者可出现饮食习惯改变。＠早期言语障碍不明显，疾病中期可出现言语障碍，多为言语输出减少，言语迟钝、用词困难、少言或缄默不语、重复刻板样语言与命名不能等，表现为“非流利性失语”。＠记忆力早期相对保留，额颖叶神经认知障碍的记忆障碍与AD相比发生较晚，而且患者的空间记忆多元缺损。＠影像学梒查，C T和MRI表现为特征性的局限性额叶和颠叶萎缩，多不对称。


精神病学 54第五章神经认知障碍及相关疾病 Box5-2神经认知障碍伴路易体的临床表现一．．--一一一．---神经认知障碍伴路易体(neurocognitive disorder with Lewy bodies, NCDLB)是一种神经系统`变性疾病，临床主要表现为波动性认知障碍、帕全森综合征和以视幻觉为突出特征的精神症状。它是发病率仅次于AD的老年变性性痴呆。NCDLB的起病年龄介于50~80岁，男性患者略多。其病因不清，多为散发。病理提示路易小体主要由不溶性的a-突触核蛋白(asynuclei n)形成，异常蛋白的聚集可能导致神经元功能紊乱和凋亡。


精神病学 54第五章神经认知障碍及相关疾病 本病多在中年后期和老年期发病，隐袭起病，缓慢进展。主要表现为波动性认知功能障碍、反复发作的视幻觉等精神症状和帕金森样运动障碍等。CD波动性认知障碍是NCDLB早期出现且持续存在的症状，患者发展为全面的痴呆通常需要数年。＠精神症状反复出现，完整、详细的视幻觉为其突出特点，视幻觉内容形象、具体、生动是诊断NCDLB的核心特征。＠帕金森样运动障碍与经典的帕全森病相比，NCDLB的静止性震颤常不明显，左旋多巴治疗效果不佳。锥体外系症状与认知障碍在一年内相继出现有诊断意义。＠其他症状：NCDLB患者常见快速眼动期睡眠障碍，会在此期内出现肢体抽动和不自主活动，醒后患者通常不能回忆。此外患者常对镇静药异常敏感，对常规剂量的安定药物有严重的副反应。＠影像学检查：CT和MRI可见明确皮层萎缩的部位，NCDLB内侧颖叶萎缩没有AD明显。＠神经心理学栓查：NCDLB认知功能障碍主要表现在注意、执行功能、视空间功能障碍。记忆障碍不如AD突出。（六）治疗目前尚无法逆转或阻止阿尔茨海默病的病情进展，但早期在支待、对症治疗策略基础上进行针对病因的干预治疗，可延缓患者日常生活质量减退。


精神病学 54第五章神经认知障碍及相关疾病 1.心理社会治疗鼓励患者尽可能地参加各种社会活动，处理自己的日常生活；提供职业训练、音乐治疗和群体治疗等，以延缓衰退速度。调整环境，防止摔伤、自伤、外出不归等意外发生；有效的护理能延长患者的生命及改善生活质量。


精神病学 第五章神经认知障碍及相关疾病 （一）病毒性脑炎病毒性脑炎系指由病毒直接感染所致，其中以单纯疤疹病毒性脑炎(herpes simplex virus encepha-Iitis)最为常见。一般发病无季节性与区域性，故常为散发性病毒性脑炎。多为急性或亚急性起病，神经认知障碍主要体现在急性期，在头痛、疲惫、发热等一般症状的基础上表现为不同程度的意识障碍（如嗜睡、神志恍惚、定向障碍甚至昏迷）和认知损害（记忆、计算、理解能力减退），在某些病例可出现澹妄。在恢复期部分重症患者可遗留程度不一的神经认知障碍。除神经认知障碍表现外，患者的精神症状也比较突出，精神运动性抑制较多见，也可表现为精神运动性兴奋，可有幻觉和妄想。癫病发作相当常见、以全身性发作最多，有的以癫痛持续状态为首发表现。此外，患者尚可存在比较明显的神经系统症状和体征，如瘫痪、共济失调、震颤、眼球运动障碍、面肌瘫痪、吞咽困难、舌下神经麻痹、感觉障碍等。实验室检查可见血白细胞总数增高，脑脊液(CSF)检查压力增高，CSF淋巴细胞增多或淋巴与多形核细胞增多，蛋白质正常或轻度增高，糖、氯化物正常。血和脑脊液IgG可增高，如发现单纯疤疹病毒特异性抗体浓度连续两次超过正常范围4倍以上即可确诊本病。脑电图检查大多呈弥漫性改变或在弥漫性改变的基础上出现局灶性改变，且随临床症状好转而恢复正常，对诊断本病有重要价值。CT检查可发现病变区域呈低密度改变，注射造影剂有增强效应。MRI可发现Tl低信号、T2高信号脑实质病灶。早期抗病毒治疗是关键。抗病毒治疗如阿昔洛韦(acyclov江，无环鸟昔）能有效降低患者死亡率。另外，积极的对症治疗（如降温、脱水）合并激素治疗和支持疗法（如补充液体、加强护理等）亦十分重要。对兴奋躁动、幻觉妄想等症状可给予适当抗精神病药物。（二）脑膜炎1.化脓性脑膜炎常见病原菌有脑膜炎双球菌、肺炎双球菌、链球菌、葡萄球菌、流感杆菌和大肠埃希菌等。起病急，可表现为头痛、发热、呕吐、怕光、易激惹、癫病发作等。临床症状以澹妄为主，患者可有倦怠，可表现为意识障碍，如嗜睡、昏睡甚至昏迷，可伴有幻觉、精神运动性兴奋等。颈部强直及克氏征(Kernig's)阳性是诊断的重要依据。治疗以抗生素为主，配合对症治疗和支持疗法。2.结核性脑膜炎由结核分枝杆菌侵入脑膜引起。在前驱期，以情感症状为主，如情绪不稳，易激惹或缺乏主动性。随后可有发热、头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征和脑神经损害等症状。但由千隐匿起病、有时发热较轻微及颈部强直不明显，较易误诊。此外，患者可出现记忆障碍，但大多可在接受治疗后复原。残留的精神症状包括认知障碍与人格改变。治疗以抗结核药物为主。（三）脑脓肿主要由葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌或大肠埃希菌等引起。可经血液或由头部感染灶直接蔓延入脑。典型症状包括头痛、呕吐和澹妄。脓肿较大者可有颅内高压症状。部分脓肿可潜伏多月才出现病征，此期间患者常仅感到头痛、疲倦、食欲差、体重下降、便秘，偶有发冷、抑郁和易激惹。此外，不同部位的脓肿会有不同的症状，如额叶脓肿会表现为记忆障碍和人格改变，颇叶脓肿可造成言语障碍等。


精神病学 第五章神经认知障碍及相关疾病 脑脊液检查虽然对诊断有帮助，但由于颅内压较高，腰穿有一定风险，最好进行CT或MRI检查。治疗以抗生素控制感染、消除颅内高压、治疗原发病灶为主，有时需考虑穿刺抽脓和脓肿切除术。现代治疗能降低患者死亡率，但70％的患者康复后会出现癫病发作，所以病愈后应继续服用抗癫病药至少5年。 二、血管性神经认知障碍 血管性神经认知障碍(vascular neurocogn itive disorder)是指由于脑血管病变（脑梗死、脑出血、脑静脉病变等）导致的神经认知障碍，分为轻度血管性神经认知障碍和重度血管性神经认知障碍，其中重度血管性神经认知障碍又被称为血管性痴呆(vasc ular dementia, VD)，本节主要介绍VD。


精神病学 二、血管性神经认知障碍 VD是一种常见的重度神经认知障碍，患病率仅次于AD。VD在65岁以上人群中的患病率为1.2%~4.2%。VD的发病与年龄有关，男性多于女性。导致VD的危险因素尚不清楚，但通常认为与卒中的危险因素类似，如高血压、冠状动脉疾病、房颤、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、既往卒中史等。与AD相比，VD的认知功能受损也很明显，但在一定程度上是可以预防的，VD对治疗的反应也优于AD，因此对VD可疑病例的早期检测和准确诊断尤显重要。VD的自然病程为5年左右，其预期寿命较普通入群甚至AD患者短。 （一）临床表现 抗NMDAR脑炎临床主要表现为逐渐发展的多级症状，一般有前驱症状，包括头痛、发热、恶心、呕吐、腹泻或上呼吸道感染症状等。明显的异常一般见于发病2周之内，在儿童患者以癫病发作为主，在中青年患者以精神行为异常常见。早期可出现精神改变或惊厥发作，继之表现为语言、睡眠、运动障碍及频繁的自主神经功能紊乱、通气障碍等。


精神病学 （一）临床表现 精神症状包括：焦虑、烦躁、情绪不稳、抑郁、性格改变、行为怪异、妄想等。运动障碍较为常见，尤以口面部运动障碍为著，且具有特征性，表现为亲吻、咀嚼、舌前顶、吧卿嘴、扮鬼脸、鱼或兔子样动作；同时可伴有复杂性或刻板性动作。可有自我伤害。语言障碍：进行性语言障碍，由语言效仿减少到缄默。自主神经功能紊乱及通气障碍：成人多见，表现为心律失常、心动过速、心动过缓及唾液分泌过多尿失禁等。睡眠障碍：可连续数日不入睡，或睡眠－觉醒周期紊乱。一般睡眠的好转常提示疾病好转。恢复期，患者可表现为睡眠过度。典型患者可表现为前驱期、精神症状和（或）癫痀发作期、无反应期（语言障碍显著）、运动过多期（运动障碍显著）和恢复期几个阶段。（二）诊断和治疗对抗NMDAR脑炎诊断时需仔细询间首发症状与伴随症状，如是否有前驱症状，精神行为异常多见行为紊乱或紧张症，有些患者存在癫病发作。脑脊液及血清中可检测出抗NMDAR-IgG（部分患者血清抗NMDAR-lgG可为阴性）。早期治疗是改善预后的关键，因此早期进行特异性抗体检测显得尤为关键。脑电图异常几乎见于所有患儿，表现为非特异性弥散性8、0频率慢波，偶见癫病样放电。成人脑电可见特征性8波。


精神病学 （一）临床表现 在治疗上，检出抗NMDAR-IgG后，除外禁忌证，即刻开始免疫球蛋白联合大剂量激素冲击治疗，有条件的可行血浆置换治疗。治疗过程中，需行胸腹盆联合CT扫描，除外伴随肿瘤可能，一旦发现肿瘤，应积极创造条件予以切除。对一线免疫治疗反应欠佳的不合并肿瘤患者，可尝试包括环磷酰胺及利妥昔单抗在内的二线免疫治疗。如果患者合并中枢性低通气，需要及时行气管插管及呼吸机辅助通气。 （二）预防与治疗 对VD危险因素的预防和治疗可降低VD的发病率。VD治疗首先要控制血压和其他危险因素（如房颤、颈动脉狭窄、高血脂、糖尿病、吸烟、酗酒和肥胖等），华法林可减少卒中伴房颤的危险性。既往有TIA或非出血性疾病致卒中史的患者，抗血小板聚集疗法可减少发病的危险性。在卒中或TIA患者伴发严重的颈动脉狭窄时，可行颈动脉内膜切除术或支架成形术。目前还没有特效药治疗VD。药物如血管舒张剂、长春西汀、脑代谢药、神经保护剂、钙通道阻滞剂、胆碱酣酶抑制剂等，在临床上的疗效都不甚肯定。此外，对伴发精神症状和行为障碍者应给予相应的对症治疗。


精神病学 三、由创伤性脑损伤所致的神经认知障碍 由创伤性脑损伤所致的神经认知障碍(neurocognitive disorder due to traumatic brain injury)是指由于对大脑的冲击或其他机制导致颅内大脑快速移位造成脑损伤从而导致的神经认知障碍。颅脑损伤的高发年龄为15~25岁，男性明显多于女性(2~3倍）。 （二）治疗 颅脑外伤急性阶段的治疗主要由神经外科处理。危险期过后，应积极治疗精神症状。处理外伤性澹妄的原则与其他澹妄相同，但对尚有意识障碍者应慎用精神药物，对千幻觉、妄想、精神运动性兴奋等症状可给予苯二氮革类药物或抗精神病药物。智能障碍患者应首先进行神经心理测量，再根据具体情况制订康复计划。对人格改变的患者可尝试行为治疗，并帮助患者家属及同事正确认识及接纳患者的行为。对于伴发的精神病性症状，可采用抗精神病药物治疗，其用法与剂量与治疗功能性精神障碍的原则相同。对于外伤后神经症患者应避免不必要的身体检查和反复的病史采集。支持性心理治疗、行为或认知行为治疗配合适当的药物治疗（如抗抑郁药、抗焦虑药）都是可行的治疗方法。如症状迁延不愈，应弄清是否存在社会心理因素，如工作问题和诉讼赔偿问题等。


精神病学 （二）治疗 颅脑外伤后癫病可加重颅脑外伤所致的各种精神症状，尤其情绪和行为问题，癫病还会增加患者罹患迟发性痴呆的风险。因此，应当积极控制癫病发作，根据发作的类型选择不同的抗癫病药物。 四、由HIV感染所致的神经认知障碍 人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)感染是一种慢性传染病和致死性疾病。HIV会导致HIV脑病(HIV encephalopathy)，神经病理学改变可有神经元减少、多核巨细胞、小胶质结、弥散性星形细胞增生、白质空泡形成及脱髓鞘等。本病主要是基底核和皮层下白质受累。HIV感染及其继发出现的机会性感染、肿瘤、脑血管疾病和药物治疗的副作用等会引起以神经认知障碍为主的精神障碍。患者的心理、社会因素亦可影响精神症状的发生、发展。主要有以下表现：1.痴呆在疾病早期，HIV所致神经认知障碍较轻微，表现为注意集中困难、反应迟缓，但日常生活功能并无严重损害。在中晚期，特别是当患者的免疫系统功能受到严重抑制时，会导致痴呆。临床表现以皮层下痴呆为主，在疾病晚期，也可出现典型的皮层症状，如失语症和失用症，并可伴发运动迟缓笨拙和步态不稳。


精神病学 四、由HIV感染所致的神经认知障碍 HIV感染伴发痴呆是预后差的标志，50%-75％的患者在伴发痴呆的6个月内死亡。对千HIV痴呆，临床上可使用抗反转录病毒药物。有精神症状者可予抗精神病药物对症处理。 五、颅内感染所致的神经认知及精神障碍 颅内感染在很多患者中可出现神经认知障碍，如在疾病的急性期较容易出现澹妄，而在疾病的恢复期及后遗期则可能出现轻度神经认知功能障碍或痴呆，同时在整个疾病过程中会伴有较复杂的精神行为异常。


精神病学 六、颅内肿瘤所致的神经认知及精神障碍 颅内肿瘤可损害正常脑组织、压迫邻近脑实质或脑血管，造成颅内压增高，出现局灶性神经系统症状、癫病发作或精神症状甚至部分颅内肿瘤患者早期缺乏神经系统的定位体征而只有精神症状，＼叽qi58第五章神经认知障碍及相关疾病易导致误诊而延误患者治疗。这些精神症状除了神经认知障碍的表现外，尚有其他情感症状及精神病性症状的出现。（一）临床表现1.常见精神症状肿瘤的性质、部位、生长速度、有无颅内高压及患者的个性特征等因素均可影响精神症状的产生与表现。(1)神经认知障碍：颅内肿瘤所致的精神症状中神经认知障碍最常见。患者可表现为注意力不集中、记忆减退或思维迟缓，严重者可出现类似痴呆的表现。(2)幻觉：不同部位的肿瘤可产生不同种类的幻觉，如枕叶肿瘤可产生简单的原始性视幻觉；颐叶肿瘤可出现较复杂的幻视和幻听，亦可产生幻嗅、幻味；而顶叶肿瘤则可产生幻触和运动性幻觉。但不同部位的肿瘤也可产生相同的幻觉，如额叶肿瘤常因影响邻近的颖叶而出现幻视和幻听。


精神病学 (3)其他精神症状：包括焦虑、抑郁、躁狂、分裂样症状。 2.局限性症状不同部位颅内肿瘤常有不同特点的精神症状。额叶肿瘤患者精神症状较其他部位肿瘤多见，症状出现亦较早，容易导致误诊；颖叶肿瘤患者易出现颐叶癫病，常伴有智力缺损，也可出现与额叶受损类似的人格改变；顶叶肿瘤较少引起精神症状；枕叶肿瘤最特定的症状是视幻觉，通常是原始性视幻觉；第三脑室附近的肿瘤典型症状是遗忘综合征；间脑肿瘤的特征性症状是嗜睡；垂体肿瘤可造成内分泌障碍（如库欣病等），继而出现相关的精神症状；天幕下肿瘤比天幕上肿瘤较少产生精神障碍，患者可出现全面性智能障碍，其程度与颅内压成正比。（二）诊断和治疗详细准确的病史采集，仔细的躯体及神经系统检查，脑脊液检查、脑电图、CT、MRI、PET等辅助检查，可有助于明确诊断。确诊颅内肿瘤的患者以手术、化疗和放疗为基础治疗方法。若出现精神症状可给予精神药物治疗。另外，对千颅内压升高的患者应及时控制颅内压。


精神病学 七、癫病性神经认知及精神障碍 癫痛是一种常见的神经系统疾病，是一种慢性反复发作性短暂脑功能失调综合征，以脑神经元异常过度放电引起反复病性发作为特征。癫痛的临床表现复杂多样，可有意识、运动、感觉、精神、行为和自主神经功能紊乱。癫病发作前、发作时、发作后、发作间患者可能会出现一些精神症状，继发性癫病和长期、严重的癫病患者还会出现记忆衰退、注意困难和判断能力下降等神经认知功能的障碍。 （－）临床表现 1.发作前精神障碍表现为先兆(aura)和（或）前驱症状(prodrome)。先兆是一种部分发作，在癫病发作前出现，通常只有数秒，很少超过一分钟。不同部位的发作会有不同的表现，但同一患者每次发作前的先兆往往相同。


精神病学 （－）临床表现 前驱症状发生在癫痛发作前数小时至数天，尤以儿童较多见。表现为易激惹、紧张、失眠、坐立不安甚至重度抑郁，症状通常随着癫病发作而终止。2.发作时精神障碍(1)自动症(epileptic automatisms)：指发作时或发作刚结束时出现的意识混浊状态，此时患者仍可维持一定的姿势和肌张力，在无意识中完成简单或复杂的动作和行为。80％患者的自动症发作少于5分钟，少数可长达1小时。自动症发作前常有先兆，如头晕、流涎、咀嚼动作、躯体感觉异常和陌生感等。发作时突然变得目瞪口呆意识模糊、无意识地重复动作如咀嚼、咂嘴等，偶可完成较复杂的技术性工作。事后患者对这段时间发生的事情完全遗忘。


精神病学 （－）临床表现 (2)神游症(fugue)：比自动症少见，历时可达数小时、数天甚至数周。意识障碍程度较轻，异常行为较为复杂，对周围环境有一定感知能力，亦能做出相应的反应。表现为无目的地外出漫游，患者第五章神经认知障碍及相关疾病可出远门，亦能从事协调的活动，如购物、简单交谈。发作后遗忘或回忆困难。(3)朦胧状态(twilight states)：发作突然，通常持续1至数小时，有时可长至1周以上。患者表现为意识障碍，伴有情感和感知觉障碍，如恐怖、愤怒等，也可表现情感淡漠，思维及动作迟缓等。少数癫病患者会出现记忆衰退、注意困难和判断能力下降，可伴有行为障碍。这些症状多见于继发性癫病和长期、严重的癫病患者。临床也可见到类精神分裂样症状、以焦虑为主的情感症状等。值得注意的是，癫病患者的自杀率是常人的4~5倍，因此应注意预防患者自杀。


精神病学 （－）临床表现 （二）诊断和治疗除详细收集病史外，躯体和神经系统与脑电图检查十分重要，必要时可做头部CT、MRI等检查。注意与癒症、发作性睡病、晕厥和低血糖症鉴别。治疗癫病的一般原则是：尽可能单一用药，鼓励患者遵医嘱服药，定期进行血药浓度监测。依据癫病的类型来选择药物，并严密观察不良反应。癫病性精神障碍的治疗，应在治疗癫病的基础上根据精神症状选用药物，注意选择致癫病作用较弱的药物。 八、由梅毒所致的神经认知及精神障碍 在20世纪初期，梅毒所致精神障碍很常见。随着抗生素的应用，梅毒发病率显著下降。到20世纪50年代，梅毒在我国几乎绝迹。自20世纪末期以来，梅毒再次流行，且常与HIV合并感染。梅毒主要通过性传播，大约10％未经治疗的梅毒患者发展为神经梅毒，严重者可出现重度神经认知障碍即麻痹性痴呆(general paresis of insane)。由于梅毒的神经精神症状多样化，无特异性，因此很难根据临床症状做出正确的诊断，容易造成误诊。


精神病学 九、抗NMDAR脑炎所致神经认知及精神障碍 抗N－甲基－D－天冬氨酸受体脑炎(Anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephali t is)是一种由机体针叽01第五章神经认知障碍及相关疾病对神经元表面N－甲基-D-天冬氨酸受体(N-methyl-D-aspartate receptor, NMDAR)的NRl亚单位产生的特异性IgG所致的自身免疫性脑炎。其发病机制为抗NMDAR的特异性IgG可导致神经元细胞膜上的NMDAR可逆性减少，进而造成神经功能障碍。临床多以精神症状起病，表现为精神行为异常，部分患者会出现意识障碍、记忆力障碍等神经认知损害症状。大约80％抗NMDAR脑炎患者为女性，其中约60％患者伴有肿瘤。 十、与神经认知障碍有关的常见躯体疾病 常见躯体疾病，如躯体感染、内脏器官疾病、内分泌障碍、营养代谢疾病等除引起一系列躯体症状表现外，还可能导致神经认知功能损害。这种由脑以外的躯体疾病引起脑功能紊乱而产生的神经认知障碍称之为躯体疾病所致神经认知障碍(neurocognitive disorder due to physical diseases)。


精神病学 十、与神经认知障碍有关的常见躯体疾病 代谢障碍引起的能量供应不足、毒素作用、中枢神经系统缺氧、水和电解质代谢紊乱、酸碱平衡失调、中枢神经生化改变等均可引起神经认知障碍。躯体疾病所致神经认知障碍的临床表现主要包括学习困难、记忆减退、语言障碍、运动功能障碍等。需要指出的是，躯体疾病所致精神症状，并不局限千神经认知损害，还可表现出焦虑、抑郁、精神病性症状等，同时伴有相应躯体疾病的症状表现和阳性体征。患者常常处千以上症状的混合状态，本节将对该类问题一并介绍。不同躯体疾病所致神经认知障碍有一些共同的临床特征：(1)精神障碍与原发躯体疾病的病清严重程度呈平行关系，发生时间上常有先后关系；-1,J(2)急性躯体疾病常引起意识障碍，慢性躯体疾病常引起智能障碍和人格改变，智能障碍和人格第五章神经认知障碍及相关疾病改变也可由急性期迁延而来。在急性期、慢性期、迁延期均可以叠加精神病性症状、情感症状及神经症症状等；(3)精神障碍缺少独特症状，同一疾病可以表现出不同的精神症状，不同疾病又可表现出类似的精神症状；(4)积极治疗原发疾病并及时处理精神障碍，可使精神症状好转。


精神病学 十、与神经认知障碍有关的常见躯体疾病 诊断躯体疾病所致神经认知障碍可依据以下几点：(1)有躯体疾病的依据，并且已有文献报道这种躯体疾病可引起精神障碍；(2)有证据显示精神障碍系该躯体疾病导致，如躯体疾病与精神障碍在发生、发展、转归上有时间和病情严重程度上的密切关系；(3)精神障碍的表现不典型，难以构成典型的功能性精神障碍的诊断。如患者在老年时才出现精神病性症状，或抑郁患者伴有不常见症状，如幻嗅或幻触等。 治疗原则如下： (1)病因治疗首先必须积极治疗原发的躯体疾病，停用可能引起精神障碍的药物等。(2)支持治疗纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调；补充营养、能量、维生素和水分；加强脑保护治疗。(3)控制精神症状因年龄、躯体疾病、药物间的相互作用等原因，对于躯体疾病所致精神障碍的患者，使用精神药物要慎重，起始剂量应更低，剂量应逐渐增加，当症状稳定时，应考虑逐渐减少剂翟。(4)保持宁静与安全的环境，防自杀、防冲动伤人和毁物、防跌倒和走失及其他意外。


精神病学 十一、躯体感染所致神经认知障碍 躯体感染所致神经认知障碍(neurocognitive disorder due to physical infection)是指由病毒、细菌、螺旋体、真菌、原虫及其他感染病原体引起的躯体感染所致的认知功能障碍，而感染病原体没有直接感染颅内，认知障碍的发生可能系病原体的毒素作用于中枢神经细胞以及由感染引起的代谢异常及脑缺氧、脑组织水肿、出血所致。


精神病学 十一、躯体感染所致神经认知障碍 躯体感染所致精神症状虽然因病因不同而各有特点，但存在很多共同点。急性期感染常见的精神症状主要包括：心意识障碍，这是绝大多数急性感染患者所表现的基本症状，也是躯体感染所致精神障碍中最常见的精神症状，意识障碍多发生在高热期，并随体温的变化而加重或减轻，且有昼轻夜重的特点，意识障碍可持续数小时、数天甚至更长时间。有的患者表现为意识清晰度下降，如嗜睡、昏睡；有的患者表现为意识范围狭窄；有的患者呈澹妄状态，且在意识清晰度改变的情况下出现恐怖性错觉、幻觉和不协调精神运动性兴奋；＠精神病性症状，在无意识障碍的情况下，患者可出现各种幻觉妄想及思维联想障碍等精神病性症状。幻觉以幻视和幻听较为多见，内容固定并接近现实；＠感染的急性期患者还可以出现行为紊乱、欣快或情绪高涨、情绪低落等。


精神病学 十一、躯体感染所致神经认知障碍 在急性感染性疾病的末期或恢复期常见的精神症状主要表现为精神衰弱、极度疲乏、感觉过敏、易激惹、易紧张、注意力不能集中、记忆力减退、睡眠浅而多梦。这些症状随全身一般情况的好转而逐渐恢复。儿童在严重的躯体感染后可出现人格改变，主要表现为行为模式的改变，如冲动攻击行为、多动、任性等，中老年患者在急性感染后可出现近事记忆减退或丧失以及定向障碍，常随着躯体疾病的好转而逐渐恢复。及时发现感染性疾病是正确诊断的关键。若患者出现意识障碍、急性认知功能障碍，尤其是定向障碍和意识混浊，应引起充分注意，并积极寻找有无原发的躯体疾病。根据感染的病原体的种类和感染的性质，给予相应的抗感染治疗是治疗的基础。同时要积极处理躯体症状包括降体温、补充能量、纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱。针对精神症状，选择相应的精神药物，如精神病性症状选择抗精神病药物，抑郁焦虑状态选择抗抑郁药物。下面简略介绍一些较常见的躯体感染所致的精神障碍。＼I,飞i}第五章神经认知障碍及相关疾病（一）流行性感冒所致神经认知障碍流行性感冒(influenza)早期患者可出现睡眠形式改变，如嗜睡或失眠，同时伴有头痛、疲乏等。


精神病学 十一、躯体感染所致神经认知障碍 高热期时可出现意识水平变化或澹妄状态，恢复期患者可残留睡眠问题以及抑郁焦虑样症状。（二）肺炎所致精神障碍肺炎(pneumonia)尤其是细菌性肺炎是最常见的感染性疾病之一。肺炎出现精神症状多在高热时，以意识障碍最为多见。多数患者常见的是意识模糊，少数可见澹妄状态。意识障碍持续的时间不长，随着肺炎的控制而好转。急性肺炎出现意识障碍与细菌毒素、脱水和大量出汗所致的低钠以及急性低氧血症等因素有关。 （三）感染性心内膜炎 感染性心内膜炎(infective endocarditis)是心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成，其中自体瓣膜心内膜炎(native valve endocardi ti s)常由链球菌金黄色葡萄球菌感染引起。在发热期可有轻微的精神症状，少数患者可出现澹妄。心内膜炎并发脑膜炎时，常会出现激越、意识障碍等，亦可伴有局部神经系统体征。


精神病学 十二、内分泌障碍伴发的神经认知障碍 内分泌障碍指的是内分泌腺或内分泌组织本身的分泌功能和（或）结构异常时发生的综合征。还包括激素来源异常、激素受体异常和由于激素或物质代谢失常引起的生理紊乱所发生的综合征。常见有肾上腺功能异常、甲状腺功能异常、甲状旁腺功能异常、嗜铭细胞瘤、糖尿病等。 （一）肾上腺功能异常 1.库欣综合征(Cushing's syndrome)指糖皮质激素分泌过多，并伴有盐皮质激素与雄性激素分泌过多。主要病理生理机制是ACTH分泌过多导致双侧肾上腺皮质增生和肾上腺皮质瘤。皮质醇增多症患者常伴有认知障碍，包括注意力不集中和记忆减退，可能与皮质醇增多造成海马损害有关。另外，部分患者可出现幻觉、妄想和人格解体。使用类固醇治疗两周内可出现精神病性症状或者躁狂样表现，症状随着类固醇剂量的增加而加重。突然停止使用类固醇时，可出现抑郁、情绪不稳、记忆损害、澹妄等。皮质醇增多症所致认知功能损害的恢复需时较长，可加强认知训练以促其好转。其他精神症状或情感症状严重时可予对症处理。


精神病学 （一）肾上腺功能异常 2.肾上腺皮质功能减退症(adrenocortical insufficiency)是因肾上腺的三种类固醇激素（糖皮质激素、盐皮质激素和雄性激素）分泌不足所致。肾上腺皮质功能减退症常见病因为肾上腺结核或自身免疫性肾上腺炎；也可因深部真菌感染、免疫缺陷、病毒感染、恶性肿瘤、肾上腺广泛出血、手术切除肾上腺、脑白质营养不良及POEMS病等所致。继发性肾上腺皮质功能减退症，最常见于长期应用超生理剂量的糖皮质激素，也可继发于下丘脑－垂体疾病，如鞍区肿瘤、自身免疫性垂体炎外伤、手术切除、希恩综合征(Sheehan syndrome)等。


精神病学 （一）肾上腺功能异常 精神症状的原因与三种类固醇激素全面下降，使躯体出现低血糖，低钠血症等有关。急性肾上腺皮质功能减退症常威胁生命，严重时可表现为澹妄、木僵或昏迷。慢性肾上腺皮质功能减退的症状隐袭，类似千抑郁症。典型患者可表现为易疲劳、肌肉痉挛、乏力、体重减轻、食欲下降、情感淡漠、情绪低落和易激惹等，可有注意和记忆障碍、意志行为减退、入格改变，幻觉、妄想少见。积极治疗原发病，替代疗法可快速缓解躯体和精神症状。对原发性肾上腺皮质功能减退，应同时给予泼尼松和盐皮质激素治疗。抑郁症状可用抗抑郁药治疗。 （二）甲状腺功能障碍 1.甲状腺功能减退症(hypothyro昢sm)是由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌不足或生物效应缺陷所致的一组内分泌疾病。临床甲减患者甲状腺激素浓度低千正常，伴TSH升高。亚临床型甲减患者甲状腺激素浓度正常，但TSH水平升高。甲状腺功能减退可继发千垂体或下丘脑的损第五章神经认知障碍及相关疾病害，多见千女性。亚临床型甲状腺功能减退可出现认知功能损害并伴有抑郁症状，研究发现其与快速循环型双相障碍有关，可使罹患抑郁症的危险增加2倍。亚临床型甲状腺功能减退可发展成临床型甲减，尤其常见于女性患者。


精神病学 （二）甲状腺功能障碍 甲减所致精神障碍临床常表现抑郁，出现思维迟缓、言语缓慢、反应迟钝、记忆力减退和注意力不集中等症状。严重的患者出现淡漠、退缩和痴呆表现，甚至幻觉和妄想等精神病性症状。婴儿期甲减患者由于甲状腺激素水平低下，造成躯体和智能发育迟滞和（或）明显缺陷，称呆小症。成人期甲减出现＂黏液水肿性精神失常“综合征时可伴有幻觉和妄想，出现意识障碍，如＂黏液性水肿性昏迷＂，多发生在冬季，昏迷前多有体温下降、嗜睡等前驱症状。老年期甲减所致精神障碍起病多隐匿，发展缓慢，病程较长，出现言语迟缓、反应迟钝、记忆力减退等症状，容易与老年正常衰老症状和老年期神经认知障碍相混合。躯体和精神症状经甲状腺素替代治疗后均可以缓解。患者的抑郁症状通常要在甲状腺激素正常后才会完全消失，严重抑郁者需要抗抑郁药治疗。极少情况下，T4补充治疗初期反而出现精神症状，多为躁狂样表现。有严重精神病性症状的患者应给予抗精神病药，但应注意酚嗟唉类药物可能引起甲状腺功能减退患者出现低体温性昏迷。该病若长期得不到治疗，认知损害会持久存在。


精神病学 （二）甲状腺功能障碍 2.甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)简称甲亢，是由千甲状腺激素分泌过多所致。女性比男性多见，好发于20~30岁的女性。甲状腺功能亢进所致精神障碍主要表现为精神运动性兴奋，包括失眠、话多、烦躁、易激惹等。患者精神运动水平常明显提高，与躁狂发作的表现有类似之处，但缺乏典型的愉悦心境，临床易误诊。严重者可出现精神病性症状如幻听、幻视和被害妄想、关系妄想等。＂淡漠型甲状腺功能亢进”较少见，多发生于中、老年人。表现为淡漠、迟滞性抑郁、体重下降、食欲降低、注意力不集中和记忆力减退，临床症状类似老年期神经认知障碍。当患者的甲状腺功能正常时，抑郁和焦虑症状常不需要治疗即可消失。精神症状持续者应给予精神药物对症处理，如给予碳酸锥、丙戊酸盐等心境稳定剂治疗躁狂，采用抗精神病药物控制精神病性症状，对千焦虑、烦躁等症状可给予苯二氮革类等抗焦虑药物，同时也需注意心理治疗对患者的作用，此外需要加强护理，防止患者产生出走、冲动等行为。


精神病学 （三）甲状旁腺功能异常 1.甲状旁腺功能减退症(hypoparathyroidism)该症通常是由于切除或损害甲状旁腺所致，偶为特发性。甲状旁腺激素缺乏造成血清钙降低、血清磷增高。该病常伴有精神症状，通常发生千甲状腺切除手术后，因血钙下降导致澹妄。在特发性的患者中，起病隐袭，可表现为注意力不集中、智能损害和“假性神经症＂。假性神经症在儿童表现为暴怒发作和夜惊，在成人则表现为抑郁和易激惹。对伴有躯体和精神症状的患者，补充钙剂有效，且慢性认知功能损害也可好转。2.甲状旁腺功能亢进症(hyperparathyro昢sm)常由良性甲状旁腺腺瘤引起高钙血症而出现多种临床症状。其中精神症状较为常见，主要为类似抑郁的表现，情绪低落、乏力、缺乏主动性和易激惹等，也可出现记忆减退和思维迟缓。若起病隐匿，症状可能被忽略而涌诊。“甲状旁腺危象”可出现急性器质性精神障碍，表现为意识混浊、幻觉、妄想和攻击行为等。患者可反复抽搞、并出现意识障碍。甲状旁腺腺瘤切除后，躯体和精神症状常可缓解，恢复的程度与血清钙水平的下降相平行。对严重抑郁的患者，应予抗抑郁治疗。


精神病学 （三）甲状旁腺功能异常 （四）嗜铭细胞瘤嗜铭细胞瘤(pheochromocytoma)能产生过量的肾上腺素和去甲肾上腺素。根据肾上腺素和去甲肾上腺素释放的间断性或持续性，症状可分为发作性或隐袭性。可出现自主神经功能亢进症状，表现为心悸、心动过速、脸红、出汗头晕手震颤及恶心和呕吐等患者可有濒死感和极度焦虑，偶尔可出\64第五章神经认知障碍及相关疾病现意识混浊。症状与功能性精神障碍及其他躯体疾病所致精神障碍有许多类似之处，所以鉴别诊断应包括广泛性焦虑惊恐障碍、颓叶癫痛、酒精戒断综合征、甲状腺功能亢进、低血糖和发作性心律失常等。（五）糖尿病糖尿病(diabetes mell itus)是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢疾病群，其主要发病机制是由千胰岛素分泌缺陷和（或）靶细胞对胰岛素敏感性降低而引起的糖、蛋白质、脂肪和水电解质代谢紊乱。其患病率逐年上升，其所致的慢性脑认知功能障碍也越来越引起重视。


精神病学 （三）甲状旁腺功能异常 糖尿病认知功能障碍的发生风险随年龄增加而升高。女性糖尿病患者认知功能更易受损。研究表明，高胰岛素血症与认知功能减退以及痴呆相关。但是其中的机制尚不明确，可能与糖尿病患者中枢神经系统存在胰岛素信号转导异常相关。也可能与脑血管改变、高血糖毒性、低血糖损伤、神经营养因子缺乏以及肾素－血管紧张素激活等相关。慢性糖尿病患者中可见轻度认知障碍，可能是由于反复低血糖或脑动脉硬化的原因。在发生糖尿病严重并发症（如糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷）的前驱期（高血糖阶段），患者可出现急性认知损害，临床表现为行为紊乱，病情加重后患者可出现意识障碍，包括澹妄状态。糖尿病患者学习效率明显减低，随着糖代谢紊乱的有效控制，糖尿病患者的词语学习能力将有所改善。糖尿病患者瞬间记忆或者延迟记忆均有明显损害，而且延迟记忆功能障碍可能与患者记忆提取系统障碍有关，而与储存功能异常关系不大。且糖尿病患者的记忆功能与血糖的控制情况之间存在相关关系，随着血糖代谢异常的有效控制记忆功能也会有不同程度的改善。


精神病学 十三、结缔组织疾病伴发的神经认知功能障碍 结缔组织病(connective tissue disease, CTD)属于自身免疫性疾病，以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础，病变常累及多系统和多脏器，临床症状复杂多变，常有神经精神障碍，一些患者可以神经精神症状为首发表现。（一）类风湿性关节炎类风湿性关节炎(rheumatoid arthri ti s)是一种累及周围关节为主的慢性、进行性、多系统炎症性的自身免疫病。(1)类风湿性关节炎相关的功能障碍常使患者的工作、家庭生活受限，从而引起情绪障碍，如焦虑抑郁和治疗不合作。心理治疗可改善精神症状、增加对治疗的依从性、缓解疼痛和改善心理社会功能。(2)对类风湿性关节炎患者采用的药物治疗可导致精神症状。非肖体类抗炎药(NSAIDs)可引起认知功能损害、澹妄、抑郁、躁狂和精神病性症状，老年人更易出现。NSAIDs可增加锥盐的血浓度，而锥盐治疗窗窄，若患者同时服用锥盐，必须定期监测血锥浓度以防止悝盐中毒。糖皮质激素可引起情绪不稳、睡眠障碍、澹妄和精神病性症状，且症状与药物的剂量相关。


精神病学 （二）系统性红斑狼疮 系统性红斑狼疮(sys temic lupus erythematosus, SLE)是一种临床表现有多系统损害症状的慢性系统性自身免疫病。本病主要累及皮肤、关节、血管、肾脏和中枢神经系统等。当本病累及中枢神经系统时，可产生神经精神症状，并称之为神经精神狼疮(neuropsych iatry lopus, NP狼疮），其发病率达25%，且预后较差。引起NP狼疮的病理基础包括脑局部血管炎的微血栓或者源自心瓣膜的赘生物的小栓子，以及针对神经细胞的自身抗体或并存的抗磷脂抗体综合征。研究发现神经认知功能与患者受教育的年限成正比，与病程及既往有过神经精神症状成反比。认知功能障碍通常隐袭起病，许多患者早期不伴有明显的神经精神表现，直至出现严重的认知功能损害时才被诊断。


精神病学 （二）系统性红斑狼疮 认知功能损害主要表现为空间与执行功能、命名能力、注意力、记忆力以及定向力等方面。心急性神经认知障碍，较为多见，可表现为澹妄状态，伴有幻觉、妄想、猜疑以及冲动行为和情绪波动等；＠慢性神经认知障碍，严重者甚至发展为痴呆。情感症状和分裂样症状相对少见，且通常与认知功能损害同时出现；治疗上精神症状可适当使用抗精神病药和心境稳定剂，抑郁和焦虑状态可使用新型抗抑郁药治疗。应注意治疗SLE的药物本身可引起精神症状，如NSAIDs及类固醇类药物。 十四、内脏器官疾病伴发神经认知障碍 （－）呼吸系统疾病几乎所有严重的呼吸系统疾病都可产生精神症状。临床表现主要为焦虑、抑郁．、认知功能障碍，甚至木僵、澹妄、昏迷。在患者出现兴奋症状是切忌镇静或催眠药，以免加重CO2滞留，促进肺性脑病发生。严重精神症状可予抗精神病药物控制。


精神病学 （二）循环系统疾病 1冠心病主要包括心绞痛型、心肌梗死型和缺血性心肌病型冠心病。其所致的精神障碍以焦虑和抑郁最为常见，患者出现易激动、紧张、烦躁、疲乏、失眠、疑病观念和心境低落，多数随病情好转逐渐改善，少数患者焦虑和抑郁的症状长期存在，出现与躯体状态不相称的社会功能减退。在心绞痛发作时悲者可伴有明显的焦虑发作，出现烦躁、惊恐和濒死感等症状。心肌梗死患者也可伴有类似急性焦虑发作的症状，在严重血液循环障碍时患者可出现幻听、被害妄想等精神病性症状。另外，冠心病因心功能不全导致心输出量下降、脑灌注不足，脑血流及代谢紊乱引起脑结构改变和淀粉样蛋白、tau蛋白沉寂进而可能引起认知功能减退。冠心病认知功能障碍主要表现为整体的认知功能下降，其中语言流畅性较为明显，尤其以词汇学习的能力最差。冠心病患者认知障碍的表现具有明显的性别差异，男性主要表现为推理能力及词语流畅性的下降，而女性患者则以推理能力、语音及语义流畅性下降较为明显。冠心病患者的即刻及延迟回忆能力下降，即刻词语回忆障碍。


精神病学 （二）循环系统疾病 治疗上主要针对心脏原发疾病积极改善心功能。需要注意的是焦虑和抑郁反应可作为冠心病独立危险因素，通过增加下丘脑－垂体－肾上腺系统功能、激化血小板活性、增加炎症反应、降低心率变异性等机制加重冠心病并影响其预后。另外，冠状动脉介入手术和冠脉旁路手术已成为冠心病治疗的重要手段，也可造成患者情绪障碍，包括手术前后紧张、恐惧、烦躁不安，甚至惊恐发作。临床上对于冠心病所致的抑郁和焦虑患者可选择无心脏毒性作用的抗抑郁药物，并可小剂量短期使用抗焦虑药物。心理治疗、支持治疗以及精心的护理有助于缓解患者焦虑等症状。


精神病学 （二）循环系统疾病 2.高血压(hypertension)高血压是脑血管病最常见、最重要的危险因素，中年期高血压可以增加老年期认知功能障碍的风险，而老年期血压水平与认知功能障碍的关系尚不明确。脉压血压\1,n:~66第五童神经认知障碍及相关疾病变异率、血压昼夜节律等均与认知功能障碍有关。高血压可以影响脑血管结构和功能，引起脑卒中、脑白质病变、微梗死和微出血，从而导致认知功能障碍；还可以影响淀粉样蛋白的代谢和转运，诱发认知功能障碍。研究发现认知功能障碍通常发生于新发高血压后数年，这个时间差是一个非常好的治疗时间窗。降压治疗能够增加高血压患者脑血流量，有助于改善后者延缓认知功能障碍。针对高血压患者特征的个体化治疗，可能是预防和治疗认知功能障碍的合理选择。


精神病学 （二）循环系统疾病 3房颤(atrial fibrillation)是一种常见的心律失常，是指规则有序的心房电活动紊乱，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活动的紊乱。心房无序的颤动失去了有效的收缩和舒张，心房泵血功能恶化或者丧失。房颤患者发生认知功能障碍的风险是非房颤患者2.8倍，其原因可能与脑血流动力学改变、脑栓塞损伤、抗凝药后脑微出血及炎性反应相关。随着口服抗凝药物半衰期的缩短和射频消融术的使用可使部分患者认知功能得到改善。由于心律失常可引起短暂性脑缺血缺氧、脑水肿以致意识丧失，常伴有抽搞，称之为脑缺氧综合征或称阿－斯综合征。患者可出现抑郁状态、烦躁不安的焦虑状态，还可表现自言自语，出现幻听、幻视、被害妄想等精神病性症状，还常出现意识模糊。在心律恢复后仍有精神症状可给予对症处理。


精神病学 （三）消化系统疾病 1.肝豆状核变性(hepatolenticular degeneration, HLD)也称为威尔逊病(Wilson's disease, WD)，是一种铜代谢障碍导致脑基底核变性和肝功能损害的常染色体隐性遗传病。主要的病理生理变化是血浆铜蓝蛋白减少，导致铜沉积在豆状核、肝脏、角膜和肾脏。WD认知障碍的发病机制可能与铜大量蓄积千脑内，神经基底节受累有关。临床上表现为进行性加重锥体外系症状、角膜色素环、肝硬化、肾功能损害和精神症状。临床诊断可根据角膜K-F环(Kayser-Fleischer ring)，血清铜蓝蛋白显著降低和（或）肝铜增高确诊。精神症状可出现在疾病早期，随着病情的发展，精神症状渐趋明显。儿童期起病者，病情发展快，可表现为情绪不稳，随后出现假性延髓病（假性球麻痹）和锥体外系症状，如静止性震颤、肌强直、舞蹈症、手足徐动症等。青少年期和成人期起病者，病程多迁延，可出现锥体外系症状，极少数患者可出现抽搞、癫病发作，也可出现情绪高涨，行为异常，敌对和反社会人格改变，少数可出现幻觉和妄想，不久可发展为痴呆。主要表现反应迟钝、注意力不集中及记忆力减退。


精神病学 （三）消化系统疾病 首先应积极对因治疗，同时应对症控制锥体外系症状，精神症状明显时应给予抗精神病药物，智能障碍可用促智药物。脑型WD患者在脑症状出现之后，其智能、记忆明显低于常人，学习成绩明显下降，经过正规驱铜治疗后，其智商和记忆才能有所恢复。


精神病学 （三）消化系统疾病 2.肝性脑病(hepatic encephalopathy)是由严重肝病引起，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征。70％肝性脑病是由各型肝硬化引起，多为慢性肝性脑病，小部分肝性脑病见于重症病毒性肝炎、原发性肝癌、中毒性肝炎和药物性肝炎的急性或暴发性肝功能衰竭阶段，多为发展迅速的急性肝性脑病。临床上根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变将肝性脑病从轻微的精神异常到深昏迷分为前驱期、昏迷前期、昏睡期和昏迷期。前驱期精神障碍以情绪障碍和行为异常为主患者可表现欣快激动或情感淡漠两种主症，伴有乏力、反应迟钝、生活懒散和意志减退，少数患者可出现嗜睡；昏迷前期主要表现为明显的嗜睡，并伴有定向障碍和认知功能减退，随着病情的加重可出现澹妄，临床表现错觉、幻觉（视幻觉尤其明显）以及不协调精神运动性兴奋等；昏睡期患者的精神障碍主要表现为意识清晰度明显下降，不能被完全唤醒；若病情不能控制，即进入昏迷期。脑电波变化在肝性脑病早期表现为慢波增多，后来出现三相波(triphasi c waves)。


精神病学 （三）消化系统疾病 治疗上本病尚无特殊疗法，多采用综合措施。由于肝功能损害，对药物的代谢功能减弱，原则上不使用抗精神病药物，需要使用时也当十分慎重。3.胰腺疾病所致精神障碍急性胰腺炎(ac ute pancreatitis)、慢性胰腺炎(chronic pancreatitis)和胰腺癌均可导致精神障碍。急性胰腺炎时往往由于胰腺出血或坏死引起肝、肾、呼吸等多脏器功能不全／功能衰竭，引起肝性脑病、尿毒症，从而严重影响脑功能，加之脑循环障碍、电解质紊乱和酸中毒等第五章神经认知障碍及相关疾病67因素加重脑功能障碍从而更易促发精神症状。临床主要表现为抑郁状态、幻觉妄想状态（以被害妄想及评论性幻听为主）智力障碍及遗忘以及意识障碍（澹妄状态）和定向障碍。慢性胰腺炎导致精神障碍主要有抑郁状态、澹妄状态等。应提出的是，胰腺癌所致精神障碍以抑郁状态为主，且为2/3患者的首发症状，表现为情绪低落、紧张担心、自我评价低等，但精神运动抑制不明显。幻觉以幻听较多，妄想以关系妄想和被害妄想为主，因此临床要高度重视以精神障碍为首发症状的胰腺癌。


精神病学 （三）消化系统疾病 精神障碍的治疗以对症为主。抑郁、焦虑症状用抗抑郁药、抗焦虑药，其他精神障碍可用抗精神病药当急性胰腺炎意识障碍时，药物选用要慎重。（四）肾脏疾病1.慢性肾衰竭(chronic renal failure)氮质血症期、肾衰竭期和尿毒症期，患者常出现精神症状。精神症状的出现主要和尿素氮等代谢产物的猪留以及血肌酐的明显增高有关，同时也和其他代谢产物在体内的游留以及水、电解质代谢紊乱、代谢性酸中毒等多种因素有关。慢性肾衰竭早期患者可出现疲乏、记忆力下降、注意力不集中以及各种不同类型的睡眠障碍，患者也常出现抑郁和焦虑等情绪障碍，严重者可出现自杀行为。随着肾功能损害程度的进一步加重，进入肾衰竭期以后患者会出现人格改变，表现为敏感多疑，固执自私、易冲动，有些患者出现睡眠不宁腿综合征(res tl ess leg syndrome)。尿毒症期患者可出现错觉、幻觉、妄想等精神病性症状，也可出现兴奋、躁动和澹妄，直至出现昏睡、昏迷等严重症状。治疗上以处理原发疾病为主，精神药物的选择要考虑药物蓄积及对肾脏可能的毒性作用，选择对肾脏毒性小的药物。


精神病学 （三）消化系统疾病 2透析所致认知功能障碍部分患者经透析后会产生透析性脑病或称为＂透析失衡＂综合征。这是由于透析时可导致血和脑脊液中尿素比例失调，脑脊液渗透压升高，引起颅内压升高与脑细胞肿胀，表现为头晕、头痛、呕吐、情绪波动、抽撞及意识障碍等。透析的慢性作用可造成待久的神经系统症状和智能的进行性下降。亦可表现透析性痴呆(dialys i s dementia)，这一综合征通常出现在长期透析的想者中，其确切机制尚不清楚，可能与透析液铝含量增高有关。


精神病学 （王化宁）I.什么是神经认知障碍？2.澹妄综合征、痴呆综合征和遗忘综合征的临床表现是什么？3.阿尔茨海默病与重度血管性神经认知障碍如何进行鉴别？4.神经认知障碍的治疗原则是什么？第六章精神活性物质所致障碍第一节概述 据联合国毒品与犯罪问题办公室(UNODC)估计，2015年，全球大约有2.5亿人吸食非法药物，其中2950万入存在吸毒成瘾等问题。过去10年中，吸毒导致一些疾病的发病率、死亡率整体呈现增长趋势。在全球约1200万注射吸毒者中，有160万入携带艾滋病病毒，还有610万人患丙型肝炎，另有130万丙肝患者同时携带艾滋病病毒。20世纪70年代末期以来，国际毒潮不断侵袭中国，过境贩毒引发的毒品违法犯罪活动死灰复燃，吸毒人数持续上升，毒品案件不断增多。目前，中国各省、自治区、直辖市都不同程度存在与毒品有关的违法犯罪活动，非法制造的冰毒晶体、氯胺酮以及新精神活性物质问题日趋严重，既流入国内消费市场，也输出境外，我国已由单纯毒品过境转变为毒品生产、过境与消费并存的受害国。从目前毒品滥用形式看，虽然传统毒品如海洛因依然是我国主要毒品之一，但合成毒品如冰毒、摇头丸、氯胺酮之类已成为消费新宠，《2017年中国禁毒报告》显示：截至2016年底，全国现有250.5万名吸毒人员中，滥用合成毒品人员151.5万名，占60.5%；滥用阿片类毒品人员95.5万名，占38.1%；查获复吸人员已由过去以滥用阿片类入员为主转变为滥用合成毒品入员为主。在很多大中城市，吸食合成毒品者占吸毒总人数的60％以上，有的城市甚至超过90%。特别是青少年已成为合成毒品消费的主要群体。此外，一些层出不穷新的精神活性物质的滥用在国内也开始出现，更有甚者，｀吸毒者常常自创些处方，如“开心水”（为冰毒、摇头丸、氯胺酮的混合物），导致了许多躯体、精神问题。但需要强调的是，从公共卫生角度看，由于吸烟、饮酒人群基数大，所造成的健康影响更不容忽视。


精神病学 （王化宁）I.什么是神经认知障碍？2.澹妄综合征、痴呆综合征和遗忘综合征的临床表现是什么？3.阿尔茨海默病与重度血管性神经认知障碍如何进行鉴别？4.神经认知障碍的治疗原则是什么？第六章精神活性物质所致障碍第一节概述  —、基本概念 （一）精神活性物质指能够影响人类情绪、行为、改变意识状态，并有致依赖作用的一类化学物质，入们使用这些物质的目的在千取得或保持某些特殊的心理、生理状态。精神活性物质(psychoactive substances)又称物质(substances)或成瘾物质、药物(drug)。毒品是社会学概念，指具有很强成瘾性并在社会上禁止使用的化学物质，我国的毒品主要指阿片类、可卡因、大麻、苯丙胺类兴奋剂等药物。 （二）依赖 依赖(dependence)是一组认知、行为和生理症状群，使用者尽管明白滥用成瘾物质会带来问题，但仍然继续使用。自我用药导致了耐受性增加、戒断症状和强制性觅药行为(compulsive drug seeking behavior)。所谓强制性觅药行为是指使用者冲动性使用药物，不顾一切后果，是自我失去控制的表现，不一定是人们常常理解的意志薄弱、道德败坏的问题。


精神病学 （二）依赖 传统上将依赖分为躯体依赖(physical dependence)和心理依赖(psychological dependence)。躯体依赖也称生理依赖，它是由于反复用药所造成的一种病理性适应状态，主要表现为耐受性增加和戒断症状。心理依赖又称精神依赖，它使吸食者产生一种愉快满足的或欣快的感觉，驱使使用者为寻求这种感觉而反复用药，表现出所谓的渴求状态(craving)。 第六章精神活性物质所致障碍 （三）滥用滥用(abuse)在ICD-11分类系统中称为有害使用(harmful use)，是一种适应不良方式，由于反复使用药物导致了明显的不良后果，如不能完成重要的工作、学业，损害了躯体、心理健康，导致法律上的问题等。滥用强调的是不良后果，滥用者没有明显的耐受性增加或戒断症状，反之就是依赖状态。 （四）耐受性 耐受性(tolerance)是一种状态，指药物使用者必须增加使用剂量方能获得所需的效果，或使用原来的剂量则达不到使用者所追求的效果。


精神病学 （五）成瘾 成瘾(addiction)被广泛使用在日常生活中，与依赖基本同义。从行为角度看，主要表现为失控，具有以下特征：心成瘾者有做某种行为的强烈欲望，但其结果有害；＠如果控制不做，则紧张、焦虑逐渐增加；＠一旦完成此行为，则紧张、焦虑迅速、暂时得以解脱；＠过一段时间后，如几小时、几天或几周又重新出现实施此行为的欲望；＠外部、内部环境刺激可条件反射性引起此欲望；＠成瘾者希望能控制此行为，但屡屡失败。 （六）戒断状态 戒断状态(withdrawal state)指停止使用药物或减少使用剂量或使用拈抗剂占据受体后所出现的特殊的心理生理症状群，其机制是由于长期用药后，突然停药引起的适应性的反跳(rebound)。不同药物所致的戒断症状因其药理特性不同而不同，一般表现为与所使用药物的药理作用相反的症状。例如酒精（中枢神经系统抑制剂）戒断后出现的是兴奋、不眠，甚至癫病样发作等症状群。 二、精神活性物质的分类 主要根据精神活性物质的药理特性，将之分为以下种类：1中枢神经系统抑制剂(depressants)能抑制中枢神经系统，如巴比妥类、苯二氮革类、酒精等。


精神病学 二、精神活性物质的分类 6.挥发性溶剂(solvents)如丙酮、汽油、稀料、甲苯、嗅胶等。 7.烟草(tobacco)三、精神活性物质滥用的相关因素 一般认为，药物滥用的原因不能用单一的模式来解释，其与社会环境、心理特点和生物学因素皆有较为密切的关系。它们之间相互交叉、相互影响、互为因果，为了叙述方便，分为以下几个部分解释。 （一）社会因素 包括：心容易获得；＠家庭因素，如家庭矛盾、单亲家庭、家庭成员间交流差、家庭成员犯罪吸毒是吸毒、特别是青少年吸毒的重要危险因素；＠同伴影响、同伴间压力等；＠文化背景、社会环境等@因素。70第六章精神活性物质所致障碍研究发现吸毒者有明显的个性问题，如反社会性、情绪控制较差、易冲动、缺乏有效的防御机制、追求即刻满足等，但尚无前瞻性研究说明是这些个性问题导致了吸毒，还是由于吸毒改变了吸毒者的个性，抑或是两者互为因果。


精神病学 （一）社会因素 行为理论认为，精神活性物质具有明显的正性强化作用，多数精神活性物质有增加正性情绪的作用，如“酒逢知己于杯少＂，吸毒后的快感等；同样也具有负性强化作用，如“一醉解千愁"、“何以解忧，唯有杜康＂，毒品更有对抗负性情绪的作用。更重要的是，在形成依赖后，由于戒断症状的出现，使依赖者不能自拔，必须反复使用精神活性物质才能缓解戒断症状，这是最为强烈的负性强化。 （三）生物学因素 研究发现，动物在缺乏上述社会、心理因素的情况下，同样也有主动获得精神活性物质的倾向。人类动物依赖形成后，在中枢神经系统中存在着一系列神经递质、受体、第二信号转导系统，甚至转录、结构等方面的变化，故有学者将依赖行为定义为慢性脑部疾病，从这个角度看，依赖行为与其他躯体疾病一样并无本质上的区别。


精神病学 （三）生物学因素 1.脑内的＂犒赏系统”与药物依赖20世纪60年代后，人们对成瘾物质如何作用于脑的＂犒赏系统(reward system)”进行了大量研究，并发现了内源性阿片肤及其受体。巳证明，在大鼠、猫、猴等动物脑内，除新皮层以外的脑区几乎所有的部分都有与稿赏有关的区域，而控制情绪反应的中脑边缘多巴胺系统(mesolimbic dopamine sys tem)则可能是犒赏系统的中枢所在，其中，被盖腹侧区(ventral tegmental area, VTA)和伏隔核(nucleus accumbens, NAc)是研究者较为感兴趣的部位。


精神病学 （三）生物学因素 众所周知，多巴胺是一种与愉快情绪有关的神经递质，在人高兴时，有关犒赏通路上的神经细胞就发出较多的兴奋性冲动，并释放出一定量的多巴胺。在正常情况下，释放的多巴胺很快被重新摄取。研究发现，入类所滥用的物质，如阿片、酒精、烟草、苯丙胺和可卡因等，尽管它们有不同的药理作用，但最后共同通路均是作用于中脑边缘多巴胺系统，增加VTA多巴胺神经元冲动，使NAc以及其他区域如前额叶皮质(prefrontal cortex)中多巴胺的释放增加。可卡因、苯丙胺类药物是通过抑制突触间隙多巴胺重吸收而增加多巴胺释放，而阿片类可能是通过激动尸8受体及解除GABA神经元对多巴胺的抑制作用，间接促进多巴胺的释放，使突触间隙中多巴胺增加，过多的多巴胺连续刺激下一个神经元受体，便产生了一连串强烈而短暂的刺激“高峰”，于是大脑犒赏中枢发出娱悦的信号，使吸食者主观上产生某种陶醉感和欣快感。


精神病学 （三）生物学因素 神经生物学及动物模型研究提示，精神活性物质依赖的发生是由于精神活性物质长期反复暴露，使中枢神经系统、特别是中脑边缘多巴胺系统发生了细胞及分子水平上的适应。这一过程涉及多个脑区的多种神经系统的参与，如多巴胺能神经、5－胫色胺能神经、丫－氨基丁酸能神经、谷氨酸能神经、去甲肾上腺素能神经、内源性阿片肤系统等。反复长期用药，使这些神经元发生适应性变化，改变了强化机制和动机状态，出现了耐受性(tolerance)、戒断症状(withdrawal sy mptoms)、渴求(cravi ng)等病理生理改变。由此可见，位千边缘系统的犒赏系统是导致药物依赖的结构基础，单胺类等递质变化是精神活性物质作用的直接后果，由此而导致的一系列受体和受体后变化是药物依赖行为产生的重要条件。药物对犒赏系统的作用是产生精神依赖及觅药行为的根本动因。犒赏反应是人类（包括某些高等动物）所固有的情绪反应机制，这种机制的发生是很原始的，但却有巨大的潜力。人类所滥用的精神活性物质，正是通过对这种潜力的刺激和不断的激发而产生作用的。


精神病学 （三）生物学因素 2.代谢速度代谢速度的不同，对精神活性物质的耐受性就不同，依赖的易感性也不同。如天生缺乏乙醋脱氢酶的个体，饮酒后乙醇代谢成乙醋，但乙酸不能继续转化为乙酸，乙酰堆积，导致出现严重的不良反应，从而阻止个体继续饮酒，也就不太可能成为酒依赖者。3.遗传学因素大量有关酒精与药物依赖的遗传或家族性研究已证明，动物对某些药物依赖的形成具有显著的遗传性。如不同品系的小鼠对吗啡依赖的形成具有显著差异，有些品系的鼠极易造第六章精神活性物质所致障碍成阿片类依赖的动物模型，而有些品系则很难。家系、双生子及寄养子研究均发现，药物滥用的易感性因素是由基因所决定的。目前发现有两个途径将这一易感性从上一代传至下一代，一是直接遗传的酒精／药物依赖易感性，另一个是间接的方式，将反社会人格传给下一代。家系研究表明，药物依赖或滥用家系成员中，药物滥用、酒精滥用、反社会人格、单相抑郁的相对危险性分别为对照家系的6.7、3.5、7.6和5.1倍。


精神病学 （三）生物学因素 总之，药物滥用和依赖是上述因素相互作用的结果，药物的存在和药理特性是滥用、依赖的必要条件，但是否成为＂瘾君子”，还与个体人格特征、生物易感性有关，而社会文化因素在药物滥用、依赖中起到了诱因作用。


精神病学 （三）生物学因素 一一Box6-1犒赏与成瘾性物质一Olds和Milner在1954年发现了一个有趣的现象，他们在对鼠脑进行电刺激、探查中脑网状系统睡眠控制区的一次实验中，将刺激电极错插埋入一实验鼠脑中隔，这样一个偶然的机会使他们发现鼠脑内的某些区域具有乐于接受电刺激的本能。这种本能非常强大，以至于实验大鼠可以500-5000次／小时的速率疯狂踏压杠杆连续自行刺激。电刺激所产生的强化效应要比自然犒赏物，如食物、水强得多。Rottenberg和Lindy的实验表明，如果要实验动物选择电刺激或食物和水，那么动物往往选择电刺激，渴死饿死在所不惜。还有一个特征是动物对自我电刺激脑部所产生的犒赏从不满足，不停按压杠杆以荻得快感。Old s当时就意识到动物脑内存在一种“愉快中枢(pleasure center)”或强化区(reinforcement area)，弱电流刺激该区域可以提供一种＂犒赏＂效应。


精神病学 （三）生物学因素 将人类作为受试的研究发现，电刺激相关脑区同样能引起快感，有些受试将其描述为类似性快感，据称甚至有些受试对试验者产生了爱慕之感。后未发现，成瘾药物如兴奋剂（如苯丙胺类药物、可卡因）和阿片类药物（如海洛因、吗啡:等）同样具有强烈的犒赏作用。一般来说，具有强化作用的药物所起的作用与脑部电刺激类似。实验动物可以通过实验按压杠杆的方法来自我给药，达到自我犒赏作用。;有多种神经递质涉及犒赏效应，但多巴胺是主要的神经递质。犒赏性电刺激能激活犒赏:环路，微透析研究发现，在犒赏性电刺激时，中脑边缘系统多巴胺释放增加。


精神病学 （三）生物学因素 成瘾者即使戒毒多年，仍然对毒品的快感念念不忘，导致多次复发。显然这是一种长期记;忆，如果能探明这种记忆的储存脑区，防止或者消除这种记忆将对解决毒品的复发问题起到极!其重要的作用。:参考文献;郝伟，赵敏，李锦成瘾医学：理论与实践北京：人民卫生出版社，2015一一一一阿片类物质(opiates)是指任何天然的或合成的、对机体产生类似吗啡效应的一类药物。阿片是从罄粟果中提取的粗制脂状渗出物，粗制的阿片含有包括吗啡和可待因在内的多种成分。吗啡是阿片中镇痛的主要成分，大约占粗制品的10%。


精神病学 （三）生物学因素 阿片类药物滥用是世界范围内的公共卫生和社会问题，我国饱受阿片之苦长达一个多世纪。至1949年，我国吸食阿片、海洛因的人数约为2000万，成为近代中国贫困、落后的重要原因之一。20世纪50年代，通过坚决有效的措施，在短短的3年时间内就荡涤了旧中国的阿片毒害。进入20世纪70V叩fii第六章精神活性物质所致障碍年代以来，毒品活动相继在西方国家、进而在全世界开始蔓延。毗邻我国西南边界的“金三角”地区逐渐成为世界上重要的毒源，国门打开、过境贩毒等因素使我国的吸毒问题死灰复燃。根据公安部门公布的数据，我国记录在案的吸毒者在1990年约为7万，1993年为25万，1995年为52万，2002年为100. I万，2003年超过104万，2005年为116万，2014年吸食合成毒品登记在案人数才首次超过阿片类，截至2016年底，全国累计登记吸毒人员250.5万名，滥用海洛因人员95.5万名，占登记总人数的38. I%。虽然近年随着合成毒品滥用的快速增长，阿片类滥用有逐年下降的趋势，但还远未达到控制的程度；同时由千阿片类成瘾的特点，仍是目前危害我国民众身心健康的主要成瘾物质之一，这均值得社会各界予以充分的重视。 二、阿片类药物的药理作用 自1973年以来，学者们相继发现在脑内和脊髓内存在阿片受体。这些受体分布在痛觉传导区以及与情绪和行为相关的区域，集中分布在脑室周围灰质、中脑边缘系统和脊髓罗氏胶质区(substantia gelatinosa)等区域。阿片受体已知有µ、8、K等多型，其中以µ受体与阿片类的镇痛与欣快作用关系最密切，在中枢神经系统分布也最广。1975年以来先后又发现体内有几种内源性阿片肤，如B－内啡肤(!3-endorphin)、脑啡肤(enkephalin)、强啡肤(dynorphin)，这些肤类均能作用千阿片受体。每种阿片受体都与百日咳毒素敏感的G蛋白偶联，三种受体与G蛋白的偶联方式相似。阿片受体的急性效应包括抑制腺昔酸环化酶、激活K传导，抑制C汒传导和递质释放。阿片类药物可通过不同的途径给药，如口服、注射或吸入等。阿片类药物口服时以非脂溶性形式存在千胃内，胃内吸收延缓，大部分从肠道吸收。因为口服给药吸收不完全，所以给予口服阿片制剂的血药浓度一般只有同剂量注射给药的一半或更少。阿片类制剂以非脂溶性形式存在于血液中，这种形式的药物相当难以透过血脑屏障。但当吗啡被乙酰化成为海洛因后，则较易透过血脑屏障，这也许能解释为什么静脉注射海洛因所体验到的瞬间快感比注射吗啡更为强烈这一现象。阿片类药物可分布到机体的所有组织，包括胎儿。对阿片类依赖的母亲所生下的婴儿对阿片类具有依赖性，如果在出生后不给予阿片类物质，也可以出现戒断症状。阿片类药物在由肾脏排泄之前，大部分由肝脏代谢。大多数阿片类药物的代谢较为迅速，平均代谢时间是4~5小时，故依赖者必须定期给药，否则会发生戒断症状。阿片类药物具有镇痛、镇静作用，能抑制呼吸、咳嗽中枢及胃肠蠕动，同时能兴奋呕吐中枢和缩瞳作用。阿片类药物能作用于中脑边缘系统，产生强烈的快感。 三、戒断反应 由于所使用阿片类物质的剂量、对中枢神经系统作用的程度、使用时间的长短、使用途径、停药的速度等不同，戒断症状强烈程度也不一致。短效药物，如吗啡、海洛因一般在停药后8~12小时出现，极期在48~72小时，持续7~10天。长效药物，如美沙酮戒断症状出现在1~3天，性质与短效药物相似，极期在3~8天，症状持续数周。典型的戒断症状可分为两大类：客观体征，如血压升高、脉搏增加、体温升高、鸡皮疤疼、瞳孔扩大流涕震颤腹泻、呕吐、喷哩、失眠等；主观症状，如恶心、肌肉疼痛、骨头疼痛、腹痛、不安、食欲差、无力疲乏、发冷、发热、渴求药物等。 四、治疗 治疗的基本过程是纠正营养状况，控制暴食行为，打破恶性循环，建立正常进食行为。心理治疗可采用认知疗法、行为疗法及生物反馈疗法等，以改变患者对自己体型的错误认知和过分关注，并建立合理的、有计划的饮食行为。治疗应待之以恒，并对患者家人进行指导。必要时，可做家庭治疗。药物治疗可采用各类抗抑郁药物，包括5－轻色胺再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药等。氮西汀对暴食伴有情绪障碍的患者效果较好。躯体支持治疗可针对不同并发症进行对症处理。 （二）防止复吸、社会心理干预 1.阿片类咀滞剂理论上，通过阻滞阿片类的欣快作用，条件反射就会消退。此类药物主要为纳洛酮和纳屈酮，后者口服有效。由千这些药物是µ受体阻滞剂，能阻滞阿片类的效应，而且毒性较低，自从1960年以来，被广泛应用于临床，但仅有30％的戒毒者能坚待使用此类药物。故而，目前各国都在开发长效制剂。2.社会心理治疗多数研究表明，心理社会干预能针对某些间题如复发等起到良好的治疗效果。(1)认知行为治疗：主要目的在于：心改变导致适应不良行为的认知方式；＠改变导致吸毒的行为方式；＠帮助患者应付急性或慢性渴求；＠促进患者社会技能、强化患者不吸毒行为。(2)复吸预防：基于认知行为治疗方法，帮助患者增加自控能力以避免复吸。基本的方法为：讨论对吸毒、戒毒的矛盾心理；找出诱发渴求、复吸的情绪及环境因素；找出应付内外不良刺激的方法、打破重新吸毒的恶性循环。(3)群体治疗：群体治疗使患者有机会发现他们之间共同的问题、制订出切实可行的治疗方案；能促进他们相互理解，让他们学会如何正确表达自己的情感、意愿，使他们有机会共同交流戒毒成功的经验和失败的教训；也可以在治疗期间相互监督、相互支待，促进他们与医师保持接触，有助千预防复吸、促进康复。(4)家庭治疗：家庭治疗强调人际间、家庭成员间的不良关系是导致吸毒成瘾、治疗后复吸的主要原因。有效的家庭治疗技术能打破否认，打破对治疗的阻抗，促进家庭成员间的感情交流。 （三）美沙酮维持治疗 虽然经过上述治疗，但并非所有的吸毒者均能顺利戒毒。吸毒者必然因吸毒问题来扰乱社会、家庭，引起各种传染病（如HIV)的传播。基千减少危害的考虑，美沙酮维持治疗应运而生。美沙酮维待治疗是使用美沙酮补充海洛因依赖者体内内源性阿片肤量的不足，使海洛因依赖者恢复其正常的生理及心理功能，像正常人一样的生活。它不同于“脱毒治疗＂，也不是通常所说的＂戒毒”，而是一种治疗方法，如同高血压和糖尿病等的治疗需要长期或终生使用药物控制症状和维持治疗一样。随访研究发现，虽然患者仍然处于依赖状态，但处于维待治疗的患者的毒品使用量、犯罪、因注射而致的相互传染明显减少，社会功能、就业、总体健康等得到改善，更为重要的是使患者脱离毒品，有机会进行社会心理康复治疗。4t\ITf. 74第六章精神活性物质所致障碍第三节镇静催眠、抗焦虑药 此类药物包括范围较广，在化学结构上差异也较大，但都能抑制中枢神经系统的活动。目前在临床上主要有两大类：巴比妥类(barbiturates)和苯二氮革类(benzodiazepines)。巴比妥类是较早的镇静催眠药，根据半衰期的长短可分为超短效、短效、中效及长效巴比妥类药物。短效及中效巴比妥类药物主要包括司可巴比妥(seco barbital)和戊巴比妥(pentob叫)ital)，临床上主要用于失眠，滥用可能性最大。小剂量巴比妥类可抑制大脑皮质，产生镇静催眠作用；较大剂量可使感觉迟钝、活动减少引起困倦和睡眠；中毒剂量可致麻醉、昏迷乃至死亡。巴比妥类诱导的睡眠与正常睡眠的区别在千，巴比妥类药物能缩短快动眼睡眠，故服药时的睡眠做梦减少。长期用药者一旦减药或突然停药，会引起快动眼睡眠反跳，出现多梦、噩梦频繁，严重干扰睡眠，患者只好再次服用而产生依赖。人体对巴比妥类药物耐受性发生较快。目前认为巴比妥类能增加微粒体酶的活性，使之增加对巴比妥类药物的代谢。也有研究证明，中枢神经系统对这类药物的适应性增强，也是耐受性产生的机制之一。值得注意的是，巴比妥类药物的治疗剂量会较快出现耐受，但其致死量并没有改变。因此患者为了追求同样的治疗效果逐渐提高剂量的过程中，会增加发生过量致死的风险。苯二氮革类药物的主要药理作用是抗焦虑、松弛肌肉、抗癫病、催眠等。不同的苯二氮革类药物的作用时间差异较大，如地西洋(diazepam)为20~80小时，而劳拉西洋(lorazepam)仅为10~20小时。由于这类药物安全性好，即使过量，也不致有生命危险，目前应用范围已远远超过巴比妥类药物。镇静催眠药中毒症状与醉酒状态类似，表现为冲动或攻击行为、情绪不稳、判断失误、说话含糊不清、共济失调、站立不稳、眼球震颤、记忆受损，甚至昏迷。巴比妥类的戒断症状较严重，甚至有生命危险。症状的严重程度取决千滥用的剂量和滥用时间的长短。在突然停药12~24小时内，戒断症状陆续出现，如厌食、虚弱无力、焦虑不安、头痛、失眠，随之出现肢体的粗大震颤；停药2~3天，戒断症状可达高峰，出现呕吐、体重锐减、心动过速、血压下降、四肢震颤加重、全身肌肉抽擂或出现癫病大发作，有的出现高热澹妄。苯二氮革类戒断症状虽不像巴比妥类那样严重，但易感素质者（如既往依赖者或有家族史者）在服用治疗剂量的药物3个月以后，如突然停药，可能出现严重的戒断反应，甚至抽擂。对千巴比妥类的戒断症状应予充分注意，在脱瘾时减量要缓慢。以戊巴比妥为例，每日减量不超过0. lg，递减时间一般需要2~4周，甚至更长。国外常用替代治疗，即用长效的巴比妥类药物，来替代短效巴比妥类药物，例如用苯巴比妥替代戊巴比妥（当量关系是30mg苯巴比妥相当于100mg戊巴比妥），然后每天再逐渐减少5%~10％苯巴比妥剂量，减药的时间也在2~4周间。苯二氮革类的脱瘾治疗同巴比妥类类似，可采取逐渐减少剂量，或用长效制剂替代，然后再逐渐减少长效制剂的剂量。 第四节中枢神经系统兴奋剂 中枢神经系统兴奋剂，或称精神兴奋剂(psychostimulants)，包括咖啡或茶中所含的咖啡因，但引起关注的主要是可卡因及苯丙胺类药物。可卡因与苯丙胺类药物具有类似的药理作用，我国可卡因滥用的情况远远低于西方国家，但苯丙胺类药物在我国的滥用有增加的趋势，故本节主要讨论苯丙胺类药物的问题。苯丙胺类兴奋剂(amphetamine-typ e stimulants, ATS)指苯丙胺及其同类化合物，包括苯丙胺（安非他明，amphetamine)、甲基苯丙胺（冰毒，methamphetamine)、3,4－亚甲二氧基甲基苯丙胺(MDMA, ecstasy，摇头丸）、麻黄碱(eph edrine)、芬氮拉明(fenfluramine)、曲布西明(sibutramine)、眽甲酷(methy l76第六章精神活性物质所致障碍如硝苯地平缓解痉挛，改善心肌缺血。抗高血压的药物（如B受体阻滞剂）对甲基苯丙胺引起的心血管症状亦有良好作用。高血压危象时可用酚妥拉明等。 第五节氯胺酮 近年来，随着娱乐场所开始流行用氯胺酮作为致幻剂(K粉）所产生的成瘾性问题，引起全社会的重视，长期使用该药物对中枢神经系统、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统等造成的损害也渐为人们所认识，特别是对中枢神经系统和泌尿系统的损害尤为引人关注。氯胺酮(ketamine)为一种分离性麻醉药，临床上用于手术麻醉剂或者麻醉诱导剂。近年来，滥用氯胺酮的问题日益严重，主要是在一些娱乐场所。 一、药理作用 氯胺酮可抑制丘脑－新皮层系统，选择性地阻断痛觉。静注后约30秒钟（肌注后约3~4分钟）即产生麻醉作用。氯胺酮麻醉的特点为镇痛，意识模糊而不是完全丧失，呈浅睡眠状态，对周围环境的刺激反应迟钝，是一种意识和感觉分离状态，称为“分离性麻醉＂。氯胺酮作用千边缘系统，有致快感作用，研究表明，氯胺酮的欣快效应类似千可卡因、大麻和酒精。氯胺酮使用者可以出现一种分离状态，可以表现为狂喜偏执状态或厌烦等，伴有知觉损害、甚至昏迷。服用氯胺酮后常会“去人格化”、“去真实感＂、体像改变、梦境、幻觉以及恶心、呕吐。有些梦境或幻觉是＂愉悦性”的，有些则是不愉快的痛苦梦境。 二、滥用方式 滥用者为了使用方便，常将溶液氯胺酮制成粉末（故称为K粉）。K粉通常可以采取气雾法摄取、口服（可随意勾兑进饮料、红酒中）、静脉注射、肌注、鼻吸等多种方式。多数使用者常常把氯胺酮与其他药物，如兴奋剂合用。滥用者多集中在周末使用或狂用，有时连续数天使用。 三、临床表现 孤独症谱系障碍主要表现为以下三个方面的核心症状：患者不能与别人建立正常的人际交往方式。没有目光对视，表情贫乏，缺乏期待父母和他人拥抱、爱抚的表情或姿态，或拒绝父母的拥抱和爱抚。在患者得到别人的关爱时也没有流露出愉快和满足感。分不清人际之间的亲疏关系，对待亲人和其他人都是同样的态度。不能与父母建立正常的依恋关系。例如，当遇到不愉快的事情或受到伤害时不会寻求父母的安慰，与父母分离时没有尾随等表示依恋的行为。患者与同龄儿童之间难于建立正常的伙伴关系，在幼儿园多独处，不与同伴一起玩耍，没有观看其他儿童做游戏的兴趣，也缺乏参与其中的愿望。即使被迫与同伴在一起玩耍，也不会主动接触别人，更不能全心身地投入到集体活动之中。（二）语言交流障碍语言发育明显落后于同龄儿童，这是多数患者就诊的主要原因。一般在两、三岁时还不能说出有意义的单词和最简单的句子，不可能用语言进行人际交流。四五岁开始能说单词，然后说出简单旬。子，但仍然不会使用代词，或者错用代词，尤其是你我他等人称代词。患者可能突然讲出一些语句，但内容与当时的环境、与别人正在谈论的主题完全不相关。患者讲话时也毫不在意别人是否在听，好像是在自言自语。说话时语句单调平淡，缺乏抑扬顿挫和感情，很少注视对方的目光。不会主动地找人交谈，也不会向他人提出问题C，常有模仿语言或刻板重复语言，如模仿曾经从电视里听到的句子，重复别人刚说过的话，或反复询问同样一个简单的问题。当患者还不会使用语言时，往往以动作来表达自己的愿望和要求。例如，用手指向需要的东西，或脱裤子示意需要上厕所。患者的身体语言，如点头、摇头、手势、面部表情的变化也明显少千正常同龄儿堂。 第六节大麻 大麻(cannabis)属一年生草本植物。20世纪60年代以来，大麻滥用巳在世界范围内出现，在我国新疆地区目前也不乏滥用者。大麻中含有400种以上化合物，其中精神活性物质统称为大麻类物质(cannab inoid s)，最主要成分是A9四氢大麻酚(il9tetrahydrocan nabinol, il9THC)。不同大麻制品及其生药il9THC含量与作用强度各异，除取决于生长地点、生长条件、配制及贮存方法以外，还取决于植株部位。大麻滥用者常将大麻制品或大麻提取物以吸烟方式使用。大麻的精神效应是一个复杂的问题，这是由于大麻吸食者往往伴有程度不同的心理问题。此外，吸食时间长短、不同的吸食剂量、不同的精神状态、社会经历、所处社会环境及其本人的期望等因素都可能对不同的吸食者产生完全不同的主观感受或精神效应。大麻的药理作用开始阶段是一种极度的陶醉状态，表现为欣快、人格解体和视觉敏锐。随后而来使全身松弛，另外还有歪曲的时间与空间知觉等。大麻中毒时有两个特征性生理征兆：脉搏加快和结膜变红。血压可能降低，尤其在站立时，也可能见到肌无力、震颤、腿反射亢进等。大麻对精神、躯体慢性毒性作用的研究甚多，如长期吸食大麻可引起心肺功能损害、抑制雄性动物精子生成及“无动机综合征＇＼大麻性精神病等，但结论不一、似是而非。 78第六章精神活性物质所致障碍 Box6-2新精神活性物质－－－一一一一联合国毒品与犯罪问题办公室(UNODC)对新精神活性物质的定义是：未被国际禁毒公约:管制，但存在滥用并会对公众健康带来威胁的物质。这些物质一般通过对现有毒品的化学结构进行修改荻得，不但具有类似列管毒品的麻醉、兴奋或致幻作用，而且能逃避法律的管制，因而其生产、贩卖和滥用形势日益严峻。,目前UNODC已监测到的新精神活性物质达251种，已超过国际禁毒公约管制物质的数量234种。根据结构特征和作用药理，UNODC将新精神活性物质分为7大夹：(1)合成大麻素类：该类物质主要是模拟天然大麻对人体的作用，其成瘾性和戒断症状也;与天然大麻类似，长期吸食会导致心血管系统疾病及精神错乱，同时也存在致癌的风险。i(2)卡西酮类：该类物质主要是卡西酮的衍生物，具有兴奋和致幻作用，过量或长期吸食会引起严重的大脑损伤，目前该类物质导致精神错乱、自残及暴力攻击他人的案例已有很多。i:(3)苯乙胺类：该类物质主要包括苯丙胺衍生物及二甲氧基苯乙胺衍生物两个类别。前者以类似甲基苯丙胺的兴奋作用为主，后者则能产生强烈的致幻作用，过量或长期吸食这些物质可导致大脑损伤和精神错乱。i:(4)派嗓类：该类物质一般为苯基派嗓或爷基派嗓的衍生物，具有类似于甲基苯丙胺和i MDMA的兴奋和致幻作用，但效果较温和，持续时间也更长。(5)氯胺酮：该物质在我国属于已列管的精神药物。（6)植物类：该类别包括恰特草、鼠尾草、帽蕊木等含有精神活性物质的植物。i:(7)其他：包括色胺类、氨基菲类、苯环已基胺类、镇静类等多个类别，分别具有致幻、兴'奋、麻醉、镇静等作用。,以上类别中，合成大麻素类和卡西酮类包含的物质数量最多，其滥用也最为严重。'当前，新精神活性物质迅速蔓延，已成为继传统毒品、合成毒品后全球流行的笫三代毒品。尽管此类物质成瘾性和长期生理损害尚在论证，但社会危害日益显现，吸食此类物质诱发的恶:性暴力案件、致幻引起自杀、过量吸食导致死亡的案例屡有发生。如，2012年迈阿密州＂啃脸”:事件即一吸食卡西酮类物质人员所为。日本研究发现，滥用该类物质导致的暴力犯罪案件是管制毒品的7倍。目前，新精神活性物质滥用主要集中在中国、欧洲、北美、俄罗斯、日本等国家和地区。在欧美发达国家，新精神活性物质已成为仅次于大麻的笫二类滥用物质，滥用人群以年轻人为主。2014年，欧盟官方针对13000多名成员国15~24岁年轻人的调查显示，该群体使用新精神活性物质的年度使用比例平均为3%左右，其中爱尔兰、西班牙、法国分别高达9%、8%、8%。2001年，中国将氯胺酮列入管制。2010年以来，中国又将国际社会反映突出的13种新精神活性物质相继列入《麻醉药品和精神药品目录》。2015年10月1日起实施《非药用类麻醉药品和精神药品管理办法》，一次性列管116种新精神活性物质。近期，中国完成卡芬太尼、＂夫喃芬太尼、丙烯酰芬太尼、戊酰芬太尼等4种芬太尼类物质列管的法律程序。目前我国列管的新精神活性物质已达138种。很多国家在新精神活性物质管制方面进行了有益尝试，但都存在缺陷，要解决该类物质的滥用还需进一步探索。参考文献、UNODC. World Drug Report2016, http:ll www. unodc. org/wdr20161 第六章精神活性物质所致障碍第七节酒精 近20多年来，随着我国经济的发展，酒生产量及人均消耗量均有明显增加，由饮酒造成的各种危害、酒依赖住院率也随之增加。由中南大学精神卫生研究所牵头，国内五家单位对国内五城市饮酒的流行病学调查结果(2001年）表明，普通人群(15岁及以上）的男女及总饮酒率分别为74.93%、38.8％和59.0%。年饮酒量为4.47升纯酒精，男性饮酒量为女性的13.4倍，男性、女性和总的酒依赖时点患病率分别为6.6%、0.2％和3.8%。最新调查数据显示：中国饮酒人数目前巳超过5亿人，2015年，全国36个城市白酒消费者比例高达22.97%。有资料表明，西方发达国家人均年饮酒量大约10升纯酒精，如美国7.5升、瑞士10.8升、西班牙10.8升、英国7.6升、德国12.7升，同属亚洲的日本为6.5升。在美国，酒依赖的终生患病率为14%,男性是女性的三倍，在综合医院的住院患者中，25%～50％是酒依赖患者。发达国家饮酒量在80年代达到高峰，以后酒消耗最相对稳定，或略有下降。与发达国家相比，尽管我国的人均饮酒量、酒相关问题发生率相对较低，而与此趋势相反，我国酒消耗量及与之相关的疾病却有明显的增加，应引起充分的重视。 一、酒精的吸收与代谢 经口摄入的酒精，多数在小肠的上部吸收，经血液循环进入全身的脏器，2％～10％的酒精经呼气、尿、汗排泄；剩余的部分在体内代谢为乙醋、乙酸，最后代谢成水和二氧化碳。酒精的代谢场所主要在肝脏内，有两大系统参与酒精的代谢：乙醇脱氢酶系统和微粒体乙醇氧化系统。大部分的酒精是通过乙醇脱氢酶系统代谢的，其中乙酪脱氢酶是限速酶。在以上的代谢中，需要一些酶及辅酶的参加，产生了一些中间产物，如氢离子、丙酮酸、嗦呤类物质。临床上，我们常常可以见到在大量饮酒后，出现高乳酸血症、高尿酸症（痛风发作）。长期大量饮酒使体内的脂肪氧化受阻，大量的脂肪酸以及中性的脂肪积蓄、堆积在肝脏内，形成脂肪肝、高脂血症、动脉硬化等，大量酒精能损害肝细胞，导致酒精性肝炎、肝硬化等。 二、酒精的药理作用及机制 人对酒的反应个体差异很大，敏感性不一样。一般来说，饮酒量或血液内酒精浓度的不同，其抑制的程度及范围也不同。酒精首先抑制的是大脑皮质，使皮层下释放，出现松弛感，情绪释放；随着饮酒量增加，抑制也进一步加深，出现所谓醉酒状态，精神活动、语言及运动功能抑制加深，表现为对周围事物反应性降低，感觉迟钝，判断记忆受损，自控力下降，动作不稳、构音含糊等；其后大脑处千高度抑制状态，醉倒不起，呕吐、便溺全然不知。当血液浓度超过0.40％时，则可能出现昏迷、呼吸心跳抑制，死亡的可能性很大。酒精对身体的作用可分为急性及慢性作用。其急性作用主要表现为急性胃、食道出血等，慢性作用指长年累月大量饮酒，引起各脏器的损害，表现在中枢及周围神经系统、肌肉、心脏、肝脏、胰脏、消化道等。 三、酒精所致精神障碍（一）急性酒中毒 有大量饮酒史，醉酒的严重程度与血液酒精浓度关系密切，主要表现为冲动性行为、易激惹、判断力及社交功能受损，并有诸如口齿不清、共济失调、步态不稳、眼球震颤、面色发红、呕吐等表现。如果中毒较深，可致呼吸、心跳抑制，甚至生命危险。 80第六章精神活性物质所致障碍（二）戒断反应 等身体必需物质，常还伴有肝功能不良、慢性胃炎等躯体疾病，所以酒依赖者身体状况较差，贫血、营养不良者并不少见。长期的营养不良状态势必影响神经系统的功能及结构。酒精依赖者神经系统的特有症状之一是记忆障碍，称之为Korsakoff综合征，主要表现为近事记忆障碍、虚构、定向障碍三大特征，患者还可能有幻觉、夜间澹妄等表现。Wemicke脑病是由千维生素Bl缺乏所致表现为眼球震颤、眼球不能外展和明显的意识障碍，伴定向障碍、记忆障碍、震颤澹妄等，大釐补充维生素Bl可使眼球的症状很快消失，但记忆障碍的恢复较为困难，一部分患者转为Korsakoff综合征，呈慢性病程，但部分经过数月仍有可能恢复。酒精性痴呆(alcohol dementia)指在长期、大量饮酒后出现的持续性智力减退，表现为短期、长期记忆障碍，抽象思维及理解判断障碍，人格改变，部分患者有皮层功能受损表现，如失语、失认、失用等。酒精性痴呆一般不可逆。 （四）其他精神障碍 1.酒精性幻觉症(alcohol hallucinosis)为慢性酒依赖患者所出现的持久的精神病性障碍，也可能是酒依赖者突然停饮后（一般在48小时后）出现器质性幻觉，表现为在意识清晰状态下出现生动、持续性的视听幻觉。2.酒精性妄想症(alcohol delusional disorder)主要表现为在意识清晰的情况下的妄想状态，特别是嫉妒妄想。3.人格改变(personality change)患者只对饮酒有兴趣，变得自我中心，不关心他入，责任心下降，说谎等。 （一）戒断症状的处理 1单纯戒断症状由于酒精与苯二氮革类药理作用相似，在临床上常用此类药物来缓解酒精的戒断症状。首次要足量，不要缓慢加药，这样不仅可抑制戒断症状，而且还能预防可能发生的震颤澹妄戒断性癫病发作。以地西洋为例，剂量一般为每次lOmg,3次／日，首次剂量可更大些，口服即可，2~3日后逐渐减量，不必加用抗精神病药物。由千酒依赖者有依赖素质，所以应特别注意用药时间不宜太长，以免发生对苯二氮革类的依赖。如果在戒断后期有焦虑、睡眠障碍，可试用抗焦虑药如坦度螺酮，或小剂量抗抑郁药物如米氮平、文拉法辛等。2.震颤谱妄在断酒后48小时后出现，72~96小时达到极期，其他脑、代谢、内分泌问题也可出第六章精神活性物质所致障碍现澹妄，应予鉴别。一般注意事项：发生澹妄者，多有兴奋不安，需要有安静的环境，光线不宜太强。如有明显的意识障碍、行为紊乱、恐怖性幻觉、错觉，需要有人看护，以免发生意外。如有大汗淋漓、震颤，可能有体温调节问题，应注意保温。同时，由千机体处于应激状态、免疫功能受损，易致感染，应注意预防各种感染、特别是肺部感染。镇静：苯二氮革类应为首选，如地西洋一次lOmg,2~3次／日，如果口服困难应选择注射途径。根据患者的兴奋、自主神经症状调整剂量，必要时可静脉滴注，一般持续一周，直到澹妄消失为止。控制精神症状：可选用氯眽唗醇，每次5mg,1~3次／日，肌内注射，根据患者的反应增减剂量。其他：包括纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱、补充大剂量维生素等。3.酒精性幻觉症、妄想症大部分的戒断性幻觉、妄想症状持续时间不长，用抗精神病药物治疗有效，可选用氮眽唗醇或奋乃静口服或注射，也可以使用新型抗精神病药物，如利培酮、嗤硫平等，剂量不宜太大，在幻觉、妄想控制后可考虑逐渐减药，不需像治疗精神分裂症那样长期维持用药。4.酒精性癫病不常见，可选用丙戊酸类或苯巴比妥类药物，原有癫痛史的患者，在戒断初期就应使用大剂量的苯二氮革类或预防性使用抗癫病药物。 （二）酒增敏药 戒酒硫(tetraethylthiuram disulfide, TETD)，能抑制肝细胞乙醒脱氢酶，TETD本身是一种无毒物质。但预先给予TETD，能使酒精代谢停留在乙醒阶段，出现显著的体征或症状，饮酒后约5~10分钟之后即出现面部发热，不久出现潮红，血管扩张，头、颈部感到强烈的搏动，出现搏动性头痛；呼吸困难恶心、呕吐、出汗、口渴、低血压直立性晕厥极度的不适、软弱无力等，严重者可出现精神错乱和休克。在每天早上服用，最好在医疗监护下使用，一次用量250mg，可持续应用1个月至数月。少数人在应用TETD治疗中即使饮少量的酒亦可出现严重不良反应，甚至有死亡的危险，因此，患有心血管疾病和年老体弱者应禁用或慎用。在应用期间，除必要的监护措施外，应特别警告患者不要在服药期间饮酒。 （三）抗酒渴求药 研究发现阿片受体阻滞剂纳屈酮能减少实验动物饮酒量，能减少酒依赖患者饮酒量和复发率，特别是当与心理治疗联合起来使用时。纳屈酮每天剂量为25~50mg。另外，GABA受体激动剂乙酰高牛磺酸钙（阿坎酸钙，acamprosate)也有一定的抗渴求作用，能减少戒酒后复发。（四）治疗精神障碍共病许多酒依赖患者同时也患有其他精神障碍，常见的有抑郁症、焦虑症、强迫症等，这些精神障碍可能是导致酒依赖的原因，也可能是酒依赖的结果。改善精神症状将有助千酒依赖的治疗。 第八节烟草 我国是烟草(tobacco)大国，香烟产量是第二产烟大国美国的三倍，2011年的卷烟产量跟与2002年相比增加了41%。据《2016年中国控烟报告》统计，每天有3.16亿中国人吸烟，7.4亿人生活在二手烟的环境中。1993年中南大学精神卫生研究所联合国内三家单位的调查表明，15岁以上人群吸烟率为40.70%，其中男性为69.70%，女性为11.20%。据预测，我国妇女、青少年吸烟会进一步增加。 —、尼古丁的药理作用 尼古丁（烟碱，nicotine)是烟草中的依赖性成分。研究证明，尼古丁符合高依赖性物质的所有标准，依赖者通过改变吸烟量、频度、吸进呼吸道的深度等来维待体内尼古丁的水平。当依赖形成心0?}82第六草精神活性物质所致障碍后突然戒断时，会出现唾液分泌增加、头痛、失眠、易激惹等戒断症状，使吸烟者难以摆脱尼古丁的控制。尼古丁通过作用于脑内的尼古丁乙酰胆碱受体(nicotinic acetylcholine receptors, nAChRs)发挥生理及行为作用。nAChRs位千细胞膜上，可作为阳离子如钠、钾、钙的通道，尼古丁作用于nAChRs，使阳离子内流，导致神经细胞的兴奋性增加。在外周，尼古丁受体分布在肌肉和自主神经末梢上。尼古丁同样可作用于中脑边缘系统，产生强化效应。尼古丁对全部自主神经节具有特殊作用，小剂量能兴奋肾上腺髓质，使之释放肾上腺素，并通过兴奋颈动脉体及主动脉化学感受器，反射性地引起呼吸兴奋、血压升高，增加心血管负担；大剂量表现为节细胞先兴奋，而后迅速转为抑制。尼古丁对中枢神经系统的作用也同样是先兴奋后抑制。 二、吸烟的危害 根据世界卫生组织统计，烟草每年使世界上400万人丧生，其中70％来自于发展中国家。在今后25年里，此数字将上升至1000万，成为全球最大的健康负担之一。点燃的香烟被吸烟者吸入口中的部分称为主流烟，由点燃部直接冒出的称为侧流烟。香烟的燃烟中所含的化学物质多达4000种，其中在气相中含有近20种有害物质，有致癌作用的如二甲基亚硝胺、二乙基亚硝胺、联氨、乙烯氯化物，其他有害物质如氮氧化物(95％为一氧化氮）、P比唗和一氧化碳(CO)等。粒相的有害物质达30余种，其中促癌物有芘、1－甲基时1啋类、9－甲基昧陛类等。co对血红蛋白(Hb)的亲和性很强。因吸烟出现大量CO-Hb而使心血管系统受累，尤其使运送氧的能力减弱，容易导致缺血性心脏病、心绞痛和呼吸困难。有关吸烟对健康影响的专著或论文较多，与吸烟有关的躯体疾病主要为呼吸道、消化道、心血管疾病及各种癌症等。 三、吸烟问题的处理 烟草工业能给国家带来税收，且是国家税收的主要来源之一，但有识之士认为，从吸烟所造成的健康、环境危害的角度看，发展烟草工业得不偿失。以世界卫生组织为代表的卫生健康部门一直同各国政府及烟草工业进行交涉，起草了《烟草控制框架条约》(Framework Convention on Tobacco Control),各成员国将在此条约签字，希望能通过框架条约的实施，减少吸烟对健康的危害。从群体的角度看，提高公众对吸烟危害的认识，制定法律限制烟草产品的各类广告、特别是针对青少年的广告和各类推销活动，规范烟草工业的行为、提高烟税等都非常必要。从个体的角度看，可以通过改变行为与认知的综合方法，如松弛训练、刺激控制等减少烟草使用。尼古丁依赖的药物治疗有以下几种：1尼古丁替代(N RT)NRT药物通过向人体提供尼古丁以达到代替或部分代替从烟草中获得的尼古丁，从而减轻尼古丁戒断症状，如注意力不集中、焦虑、易怒、情绪低落等。NRT安全，符合成本效益，市场上有5种不同的NRT产品以不同方式提供尼古丁，目前尚无证据表明彼此疗效上的差别。疗程应持续8~12周，而少数吸烟者可能需要治疗更长时间（5%可能需要继续疗程长达一年）。长期的NRT治疗无安全问题。心肌梗死后近期(2周内）、严重心律失常、不稳定心绞痛患者慎用。目前我国主要是尼古丁咀嚼胶，为非处方药。规格有2mg和4mg。2.安非他酮（缓释剂）是一种抗抑郁药，作用机制可能包括抑制多巴胺及去甲肾上腺素的重摄取以及阻断尼古丁乙酰胆碱受体。安非他酮是口服药，剂量为lSOmg/片，至少在戒烟前1周开始服用，疗程为7~12周。不良反应有口干、易激惹、失眠、头痛和眩晕等。癫痛患者、厌食症或不正常食欲旺盛者、现服用含有安非他酮成分药物者、或在近14天内服用过单胺氧化酶抑制剂者禁用。对于尼古丁严重依赖的吸烟者，联合应用NRT可使戒烟效果增加。安非他酮为处方药，长期(>5个月） 戒烟率为安慰剂组的两倍。第六章精神活性物质所致障碍 3.伐尼克兰是一种新型非尼古丁戒烟药物，伐尼克兰对神经元中也队尼古丁乙酰胆碱受体具有高度亲和力及选择性，是尼古丁－乙酰胆碱受体的部分激动剂，同时具有激动及括抗的双重调节作用。伐尼克兰与受体高亲和力结合发挥激动剂的作用，刺激受体释放多巴胺，有助于缓解停止吸烟后对烟草的渴求和各种戒断症状；同时，它的拈抗特性可以阻止尼古丁与受体的结合，减少吸烟的快感，降低对吸烟的期待，从而减少复吸的可能性。伐尼克兰有0.5mg和1mg两种剂型，在戒烟日之前l~2周开始治疗，疗程12周，也可以再治疗12周后才考虑减量。FDA推荐的伐尼克兰使用剂量为1mg,每日2次。伐尼克兰常见的不良反应为消化道症状和神经系统症状，恶心最常见，但大多数为轻至中度反应，只有3％的患者因恶心而停止治疗，大多数的患者均可耐受使用。最近有报告伐尼克兰可能导致抑郁等精神问题，但尚没有建立这种因果关系。由于伐尼克兰几乎以原形从尿液排泄出人体，因此在严重肾功能不全的患者（肌昔清除率<30mg/min)应慎重使用。伐尼克兰为处方药，由千它有部分的尼古丁拈抗作用，因此不推荐与NRT药物联合使用。总之，在戒烟治疗的过程中，NRT、安非他酮和伐尼克兰是通常使用的药物。考虑到戒烟的健康获益，配合行为干预疗法会提高戒烟成功率行为成瘾一一一一--一Box6-3日常生活讲的成瘾(a ddi c ti on)一词在精神病学中被称为依赖。许多人在长期使用精神活性物质后产生强烈的依赖而不能自拔，同样某些易感人群也容易沉迷或热衷于某些行为而不,能自控，并致心理和躯体功能受损，对个人、家庭和社会产生极大危害。如网络游戏沉迷者的网络并戏障碍、难以自拔的病理性赌博行为、疯狂购物行为购物狂等。这些行为具有成瘾行为的一般特征：周期性的强烈欲望，难以控制；冲动行为的背后是为了某种形式的犒赏—买到东西、偷窃到手、赢钱、嬴得游戏，或者缓解烦恼等等；行为的过程有快感，结果有满足感等等。DSM-5提出了一个全新的精神疾病的类别，称为“行为成瘾(behavioral addiction)”。在DSM-5中该类别与物质成瘾整合在一起，称之为物质使用与成瘾障碍(substance use and addictive di sorders)。DSM-5这一举动遭到了一些人反对，DSM-N的工作委员会(Task Force)主席，A. Frances认为，行为成瘾被纳入精神疾病分类系统在实践中、概念上均存在问题。他认为，这种分类会迅速扩大到所有导致麻烦的冲动行为。＂愉悦＂驱动的行为和成瘾驱动的行为之间失去明确的分界线，将无限扩大行为成瘾的边界，最终无处不在。“行为成瘾”将有可能成为人们遇到麻烦时，对过去不负责任的借口。同时，医学化(medicalization)过程将这些自我放纵行为变成疾病，将极大地膨胀精神障碍患病人群。此外，ICD-11已确定将“游戏障碍“纳入“物质使用及成瘾行为障碍＂。是继“病理性赌博”后笫二个纳入诊断标准的行为成瘾。当然，同样也有不少反对的声音。作者认为，尽管这些批评存在非常合理的一面，但这些行为带来的较为严重的社会、心理或公共卫生问题是客观存在的。如果我们回顾现代精神病学历史，很多精神疾病就是所谓医学化的结果，如儿童多动症、酒精和药物依赖、进食障碍、创伤后应激障碍(PTSD)、病理性赌博、学习障碍，甚至是抑郁症、精神分裂症等。作者认为，如果一个问题有明确强调的精神病理过程并存在有效的治疗方法，那么将该问题医学化会是一个很好的选择，因为这无论对个人还是社会都是有利的。


精神病学 戒烟率为安慰剂组的两倍。第六章精神活性物质所致障碍 参考文献郝伟行为成瘾是否将成为一个新的疾病单元中华精神科杂志，2013,46(1):1-3,308（谌红献） 84第六章精神活性物质所致障碍1.简述常见精神活性物质的种类。4.滥用K粉会对人体造成哪些危害？第七章精神分裂症及其他原发性精神病性障碍 本章所描述的精神分裂症(schizophrenia)及其他原发性精神病性障碍(primary psychotic disorders)是指以明显的阳性症状、阴性症状、精神运动性障碍及现实检验能力严重受损为特征的一组精神障碍。症状出现的频度和强度明显有别千文化和亚文化规范。症状表现是该类疾病的原发性特征，而不是其他精神和行为障碍（如心境障碍、澹妄、物质使用及躯体疾病）的表现形式。


精神病学 第一节精神分裂症—、概述 对于目前精神分裂症的症状描述可以追溯到古代埃及、印度、中国及希腊（至少在公元1世纪）。然而，将其作为一个医学疾病来研究与治疗则始于19世纪中叶。当时，欧洲精神病学家将本病不同症状分别看成独立的疾病，如法国的Morel(1857)首先报道了一组起病千青少年，表现为智能严重衰退的患者，并首次应用早发性痴呆(clemence precoce)这一诊断术语；Hecker(1870)将发病千青春期且很快导致愚蠢衰退的患者命名为青春型痴呆(hebephrenia); Kahlbaum(1874)将一种具有特殊的精神症状并伴有全身肌肉紧张，但并无神经系统器质性改变的疾病命名为紧张症(catatonia)。1896年，Kraepelin在对上述观点进行仔细的分析后认为这些都是同一疾病的不同亚型，有共同的临床特征，多起病于青年且以衰退为结局，并将其命名为“早发性痴呆(demen tia praecox)”，首次作为一个疾病单元来描述。Kraepelin认为，此病的早发和衰退的特征明显有别于躁狂抑郁性精神病及偏执狂。20世纪初，瑞士学者Bleuler(l911)对本病进行了细致的临床学研究后指出，情感、联想和意志障碍是本病的原发症状，而核心问题是人格的分裂，故提出了“精神分裂(splitting of the mind)＂的概念，加之本病并非都以衰退为结局，因此，建议命名为“精神分裂症”。Bleuler认为，“4A”症状，即联想障碍(association disturbances)、情感淡漠(affective disturbances)、矛盾意向(ambivalence)及内向性(autism)是本病的基本症状，而幻觉、妄想等是附加症状。他还认为，尽管不同患者症状表现各异，但均具有相似的病因学和病理生理学基础，是一个单一的疾病实体。


精神病学 第一节精神分裂症—、概述 时至今日，大量研究提示，精神分裂症是一组病因、临床表现、治疗反应及病程不同的疾病。临床表现涉及感知、思维、情感、认知和行为方面的异常，这些表现在不同的患者及同一患者的不同时期会有不同。多起病千青壮年，疾病对患者的影响通常严重而持续。精神分裂症是最常见的重性精神疾病之一，但其本质特征尚未明了，诊断主要依据全面的病史材料和精神状况检查，缺乏特异的实验指标和病理生理体征。 二、流行病学 普通入群应激事件暴露的概率因研究样本的特点、调查方法、研究工具、诊断标准的不同，得出的结论也不相同。但多数调查发现，50％以上的女性和60％以上的男性一生中会经历一次严重的精神应激性事件。但经历应激性事件后，应激相关障碍的发生率却存在很大的差异。国外的研究显示，经历过应激性事件的个体，多数会出现明显的心理反应，而6%～33％的个体会出现应激相关障碍。


精神病学 三、病因与发病机制（一）遗传 家系调查、双生子及寄养子研究均发现遗传因素在本病的发生中起重要作用。与患者血源关系越近、亲属中患病的人数越多，则遗传风险度越大。精神分裂症先证者的一级亲属的平均患病率为：父母5.6%、同胞10.1%、子女12.8%，均较普通人群(0.9%）高。同卵双生子的同病率（约为50%)至少为异卵双生子的3倍。寄养子（将同卵双生子分开抚养，将精神分裂症患者的子女由正常家庭抚养，或将正常人的子女由患有精神分裂症的父或母亲的家庭抚养）研究亦提示遗传因素在本病的发生中起主导作用。还有研究提示，父亲年龄超过60岁后所生子女患此病的风险增加，认为与较大年龄的男性其精子易于发生表观遗传性损害有关。精神分裂症确切的遗传模式不清。近年来，分子遗传学的连锁与关联分析的大量研究提示，有九个染色体连锁位点与此病的易感性有关，即lq、5q、6p、6q、8p、IOp、13q、15q及22q。对这些染色体连锁位点的进一步分析提示，目前最可能成为精神分裂症致病候选基因的是：a-7烟碱受体、精神分裂症l断裂基因(DISCI)、代谢型谷氨酸受体3基因(GRM3)，儿茶酚氧位甲基转移酶基因(COMT),G蛋白信号调节基因(RGS4）及D－氨基酸氧化酶激动子基因DAOA(G72/G30)。近来发现，dystrobrevin基因(DTNBPl)和神经调节蛋白基因(NRGl,neuregulin-1)的突变与阴性症状有关。有关精神分裂症全基因组关联研究(genomewide association studies, GWAS)的最新综述提示，有用的证据非常有限，并认为需要进一步改进研究方法从基因－环境相互作用的层面来进一步探讨。上述资料提示，基因对精神分裂症的易感性只起了部分作用，因为，即使是遗传基础相同的同卵双生子，其同病率也只有约50%，这提示其他生物和社会心理因素也参与了疾病的发生和发展。不过，就此病的遗传学病因方面来说，究竟还有哪些基因参与了精神分裂症的发生、这些基因之间是如何相互作用的以及这些基因所产生的蛋白质是如何影响精神分裂症的病理生理过程的，对于这类问题，至今尚无一致性结论。


精神病学 三、病因与发病机制（一）遗传  （二）神经发育 精神分裂症的神经发育假说认为：由于遗传因素（易感性）和某些神经发育危险因素（妊娠期与出生时的并发症，怀孕期间暴露千流感病毒，母爱剥夺，Rhesus(Rh)因子不相容，冬季出生等）的相互心己作用，在胚胎期大脑发育过程就出现了某种神经病理改变，主要是新皮质形成期神经细胞从大脑深部向皮层迁移过程中出现了紊乱，导致心理整合功能异常。其即刻效应并不显著，但随着进入青春期或成年早期，在外界环境因素的不良刺激下，导致了精神分裂症症状的出现。精神分裂症神经发育异常脑解剖和神经病理学研究发现：精神分裂症患者有边缘系统和颖叶结构的缩小，半球不对称；精神分裂症患者的海马、额叶皮层、扣带回和内嗅脑皮层有细胞结构的紊乱，推测是在脑发育阶段神经元移行异位或分化障碍造成，破坏了皮层联络的正常模式，这些脑结构改变的同时不伴有神经系统退行性改变的特征，故其组织学改变更倾向千神经发育源性。


精神病学 （二）神经发育 脑影像学研究发现：部分患者有脑室（尤其是侧脑室和第三脑室）扩大和脑皮质萎缩，脑结构的变化在病前就明显存在，与神经发育损害一致；部分患者有额叶功能低下，与正常人群比，表现为在认知刺激作用下，额叶代谢低下、血流不足、激活较差，且与病前的神经心理（执行功能）缺陷有关；不少研究者发现，脑部的上述影像学改变也见千患者的一级亲属，与病程及药物治疗无关；在同卵双生子的研究中，发病的个体脑室扩大较未发病者明显。以上这些发现提示遗传因素可能是构成精神分裂症脑结构发育异常的基础。临床研究发现：神经发育异常的外部表现体现在以下几方面：O病前轻度躯体异常：常见的有腮部升高，上眶凹陷或突出，内毗赘皮，眼裂下斜，鼻翼不对称，唇耳距离增加，嘴的宽度减小，耳廓突出，耳叶小，手掌长，小指内屈，通贯掌等。＠社会适应与个性特征异常：体现在童年期表现出发育延缓，并有认知障碍，语言和操作智商成绩较差，尤其是有语言发育迟缓和面部异常运动者，预示有可能发生精神分裂症；部分患者病前（儿童期）表现体育、品行成绩较差，常缺课，朋友少，孤独倾向增加，社交自信感较低及社交焦虑感增强等。＠神经功能异常：神经系统软体征主要表现在运动协调、感觉统合和神经反射的形成等方面。如大量研究发现精神分裂症患者的眨眼频率增快；平稳眼跟踪(smooth pursuit tracking)异常；视觉或听觉诱发电位测验提示患者一般有脑的警觉水平下降，但有妄想的患者则处于过度警觉状态，如P300波幅减低和两侧不对称以及对视觉和听觉刺激的反应延迟。＠神经心理异常：大量研究显示，精神分裂症患者的神经心理测验结果类似于脑器质性精神障碍患者的结果，只是程度较轻。患者在注意、记忆、智能、概念的形成与抽象等方面均有或轻或重的损害。其中以语义记忆(semanti c memory)，执行功能和注意受损更为明显。


精神病学 （二）神经发育  （三）神经生化 1.多巴胺假说该假说在20世纪60年代提出，认为精神分裂症是中枢多巴胺(dopamine, DA)功能活动亢进所致。理由是：使用促进DA释放剂如苯丙胺和可卡因可以使正常人产生幻觉和妄想；抗精神病药物通过拈抗多巴胺队受体对幻觉、妄想等精神症状有效；DA释放增加与阳性精神病性症状的严重程度成正相关；PET研究提示首发未服药患者尾状核D2受体数量增加等。然而，DA功能亢进不能解释此病的阴性症状和认知缺陷等症状。新近的研究提示，前额叶DA功能低下可能与患者的阴性症状和认知缺陷有关。


精神病学 （三）神经生化 2.5－泾色胺假说该假说认为5－轻色胺(5-HT)功能过度是精神分裂症阳性和阴性症状产生的原因之一。5-HT激动剂麦角胺二乙酰胺(LSD)能导致幻觉；第二代抗精神病药（如利培酮、奥氮平、氯氮平等）对5-HT2A受体有很强的拈抗作用。5-HT2A受体可能与情感、行为控制及调节DA释放有关。5-HT2A受体拈抗剂可促进DA的合成和释放，在额叶皮质和纹状体减轻阴性症状和锥体外系反应。而5-HT2A受体激动剂可使DA神经元放电减少，并能减少中脑皮层及中脑边缘系统DA的释放，发挥抗精神病的作用。尸体检查和脑功能影像学研究发现，精神分裂症患者额叶皮质5-H飞受体表达下降，进一步支持5-HT在精神分裂症发病中的病理生理作用。


精神病学 （三）神经生化 3.谷氨酸假说涉及该假说的理论有三方面：其一，认为中枢谷氨酸功能不足是精神分裂症的可能病因之一。因为谷氨酸受体桔抗剂如苯环己眽唗(phencyclidine, PCP)可在正常受试者身上引起幻觉妄想情感淡漠、退缩等症状。谷氨酸是皮层神经元重要的兴奋性递质，脑发育早期突触的形成与维持以及突触的可塑性均受到谷氨酸系统的影响。有研究提示，精神分裂症患者大脑某些区域（如88第七章精神分裂症及其他原发性精神病性障碍中颇叶）谷氨酸受体亚型较正常对照组减少，抗精神病药物的作用机制之一就是增加中枢谷氨酸功能。其二，不少研究认为精神分裂症的DA功能异常是继发于谷氨酸神经元调节功能紊乱这一基础之上。第三，目前已经发现的精神分裂症易感基因部分与谷氨酸传递有关。4. y氨基丁酸(GABA)假说GABA是脑内主要的抑制性神经递质。GABA与精神分裂症病理生理机制有关的主要理由有：部分患者大脑皮质GABA合成酶（谷氨酸脱狻酶）水平下降及海马GABA能神经元丧失。GABA对DA活动有调节效应，而GABA神经元抑制的不足会导致DA神经元活动增加。


精神病学 （三）神经生化 此外，精神分裂症可能还与其他系统如神经肤、肾上腺素、乙酰胆碱、氧化应激、第二信使等的改变和（或）这些系统间的相互作用有关。不过，上述的神经生化改变是疾病的原因还是结果，是相关因素还是伴随状态，他们之间是单独致病还是相互作用致病，至今尚无定论。 （四）心理社会因素 尽管不少研究表明精神分裂症的发生与心理社会因素有关，但至今为止，尚未发现任何能决定是否发生精神分裂症的心理社会因素。某些应激事件确实使健康人导致了精神异常，但这种异常更多的是与应激有关的精神障碍。目前认为，心理、社会因素可以促发精神分裂症的发生，但常难以左右其最终的病程和结局。常见的社会心理因素包括文化、职业、社会阶层、移民、孕期饥饿、社会隔离与心理社会应激事件等。


精神病学 （四）心理社会因素 ', Box7-1对精神分裂症的再思考o.r气－、到2030年，我们将如何看待精神分裂症这一影响大约1％人口的慢性、致残性疾病？经过一个多世纪的研究，此病病因仍未明了，较少证据表明现有的治疗方法、尤其是药物治疗，对多数精神分裂症患者的长期结局有实质性的改善。假如我们将此病看作是一种在后期出现精神障碍，而在早期有可能被干预的神经发育障碍未处理，当前这种不满意的结局状况也许会有所改善，也许在未来20年将给此病的预防与治疗带来新的希望。


精神病学 （四）心理社会因素 精神分裂症的神经发育障碍假说认为，该疾病起始于围生期，在青春后期或成年早期出现的精神异常表现不是疾病发作的开始，而是疾病的中后期的表现。根据这一假说，我们可以将精神分裂症的病程（疾病轨迹）分为以下四个时期：心危险期：可以觉察的缺陷出现之前的时期。个体具有遗传易感素质和不良环境暴露史，一般没有或仅有轻度认知缺陷，可以通过个体的家族史以及遗传学相关事件来发现。＠前驱期：明显精神症状出现前期。个体可以表现认知、行为异常，社交缺陷，学业和社会功能的改变。通过前驱期症状定式晤谈问卷(SIPS)、认知评估及脑影像栓查可以识别此类个体，可以提供认知训练、家庭支持和补充不饱和脂肪酸等干预措施。＠精神病期：表现明显的精神活动异常和急性的功能丧失。对此期患者可以提供药物和心理社会干预等手段。＠慢性残疾期：以慢性功能残疾、阴性症状、躯体并发症为特征，部分患者可能需要长期封闭式住院照料。可以提供药物、心理社会干预及康复服务。


精神病学 （四）心理社会因素 目前，对于该病的诊断主要基于患者的症状和体征，而治疗则主要是关注精神症状的控制。现代脑影像和神经认知检测等技术的开发使用，疾病生物学标记的发现以及对细微临床特征的确认，使我们有可能对处于疾病笫一、二期的患者予以识别，使我们对该病的早期诊断（笫一、二期）和认知缺陷的早期治疗成为可能。其最终目标是在基于对个体危险因素了解的基础上发展个体化的治疗措施来治愈疾病并防止疾病复发。在临床实践中这意味着有必要对可疑的高危个体进行完整的危险因素评估，包括遗传和环境因素、认知功能、易感性的生理基础等，以识别危险期；确定能防止疾病从一、二期发展到第三、四期的有效干预手段。同时也要动员全社会力量确保处于不同疾病期的精神分裂症患者能荻得综合性的干预措施。这样，到2030年，精神分裂症的总体预后将会有所改善。


精神病学 （四）心理社会因素 摘录自：Insel TR. Rethinking schizophr enia_Nature,2010,468:187-193讨论精神分裂症的临床表现需要注意以下问题：O此类患者症状与体征复杂多样，但却没有哪一个症状和体征具有诊断的绝对特异性，所出现的各种症状与体征同样可见于其他精神、神经疾病中。＠症状和体征会随着病程的演变而变化，不同个体、处于疾病的不同阶段其临床表现可有很大差异。因此，仅仅依据横断面的精神状况检查难以确立诊断。＠患者的教育、智力及文化背景会影响患者对医师问话的理解及医师对患者疾病的判断。


精神病学 （一）前驱期症状 此病患者病前人格特征类似千分裂样或分裂型者不少见，表现为安静、被动、内向、朋友少（尤其异性朋友）、不喜欢集体活动，更乐意独自看电视、听音乐和玩游戏等特点。但这些不应该视为前驱期症状，因为，前驱期症状应该是疾病过程的一部分。前驱期症状是指在明显的精神症状出现前，患者所表现的一些非特异性症状。这些症状在青少年中并不少见，但更多见于发病前。多数患者的前驱期症状持续数月甚至数年，且常在诊断确定后才会去回顾性的认定。最常见的前驱期症状可以概括为以下几方面：心情绪改变：抑郁，焦虑，情绪波动，易激惹等。＠认知改变：出现一些古怪或异常的观念和想法等。＠对自身和外界的感知改变。＠行为改变：如社交退缩或丧失兴趣，多疑敏感，职业功能水平下降。部分患者可能会出现一些新的“爱好”，如痴迷某些抽象的概念、哲学和宗教迷信间题等。©躯体改变：睡眠和食欲改变、虚弱感、头痛、背痛、消化道症状等。＠部分青少年患者会突然出现强迫症状为首发症状。由千处千前驱期的患者在其他方面基本保持正常，且常常对这些症状有较为合理化的解释，故常不为家入重视。


精神病学 （二）显症期症状 自20世纪80年代中期以来，因子分析技术广泛用于评估精神分裂症的症状表现。大量研究提示，精神分裂症患者存在以下五个症状维度（亚症状群）：幻觉、妄想症状群；阴性症状群；瓦解症状群(disorganization symptoms)；焦虑抑郁症状群及激越症状群。其中，前三类症状对诊断精神分裂症特异性较高。1.阳性症状阳性症状是指异常心理过程的出现，普遍公认的阳性症状包括幻觉、妄想及言语和行为的紊乱（瓦解症状）。(1)幻觉：幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触均可出现，但以幻听最常见。幻听可以是非言语性的，如虫呜鸟叫，机器的隆隆声或音乐声等；也可以是言语性的，如听到有人在喊自己的名字，或听到某人或某些人的交谈秽语或议论，或听到来自神灵或外星人的讲话。一般来说，在意识清晰状态下出现持续的评论性争论性或命令性幻听常指向精神分裂症。幻听还可以以思维鸣响的方式表现出来，即患者所进行的思考，都被自己的声音读出来。幻视亦较常见，而幻嗅、幻味和幻触则不常见。这类幻觉一旦出现，则要判定是否由千躯体疾病、中毒、物质滥用或脑器质性疾病所致。有的想者可能出现内脏幻觉如大脑烧灼感，血管的冲动感或骨髓切割感等。


精神病学 （二）显症期症状 精神分裂症的幻觉体验不管是清晰具体还是朦胧模糊，多会给患者的思维、情绪和行动带来不同程度的影响。在幻觉的支配下，患者可能做出违背本性、不合常理的举动。(2)妄想：属于思维内容障碍。绝大多数时候，妄想的荒谬性显而易见，但患者却坚信不疑。在疾病的初期，部分患者对自己的某些明显不合常理的想法也许还会持将信将疑的态度，但随着疾病的进展患者逐渐与病态的信念融为一体，并受妄想的影响而做出某些反常的言行。另外，妄想的内容可与患者的生活经历、教育程度与文化背景有一定的联系。如一位在化工行业工作的工程师认为自已喝水的杯子被人做了手脚，每天会释放出定量的毒药，造成自己慢性中毒；一位老护士认为自己在上次住院时被人注射了艾滋病病毒等。一位生活在交通闭塞的山区的患者坚信自已被人“神打＂（传说中的一种巫术，不需要靠近对方身体都可以伤人于无形）而导致长期躯体不适。


精神病学 90第七章精神分裂症及其他原发性精神病性障碍 妄想是该病出现频率最高的症状之一，表现形式多样。不同妄想在本病出现的频率以及对疾病的诊断价值有不同，临床上以被害、关系、嫉妒、钟情、非血统、宗教和躯体妄想多见。同一患者可表现一种或几种妄想。一般来讲，在意识清晰的基础上持续出现某些离奇古怪或令人难以置信的妄想（如坚信某人在脑内植入了芯片来监视其思想、坚信能控制太阳的升起和降落、能阻止地震发生等），常提示精神分裂症的可能。(3)瓦解症状群：瓦解症状群包括思维形式障碍(formal thought disorders)和思维过程障碍(thought process disorder)、怪异行为(bizarre behaviors)和紧张症行为(catatonic behaviors)以及不适当的情感。


精神病学 90第七章精神分裂症及其他原发性精神病性障碍 思维形式障碍定义为言语表达中明显的思维形式或思维活动量的紊乱，可以通过患者的言语和书写内容客观地观察到。思维形式障碍按严重程度由轻到重可表现为病理性赘述、思维散漫离题、思维破裂及词的杂拌。其他常见的思维形式障碍有语词新作、模仿语言、重复语言、刻板言语、内向性思维(autism)、缄默症、思维中断（插入）、思维云集、思维被夺走、持续语言、逻辑倒错性思维、病理性象征性思维等。思维过程障碍包括思维奔逸(flight of ideas)、思维阻滞、思维贫乏、抽象概括能力受损、持续言语、音连意联、过度包含(overinclusion)及病理性赘述等。思维被外界力量控制常表现为思维被广播和读心症。这些症状的具体描述见本书症状学一章。


精神病学 90第七章精神分裂症及其他原发性精神病性障碍 行为症状可以表现为单调重复、杂乱无章或缺乏目的性的行为，可以是单个肢体的细微运动或涉及躯体和四肢的粗大动作，也可以表现为仪式化的行为（作态），但旁人无法理喻。有的患者表现扮鬼脸，幼稚愚蠢的傻笑或声调，脱衣、脱裤、当众手淫等；有的患者表现意向倒错，吃一些不能吃的东西或伤害自己的身体；有的患者可表现为紧张症行为：表现为紧张性木僵和紧张性兴奋交替出现或单独发生。紧张性木僵表现为运动抑制，轻者动作缓慢、少语少动（亚木僵），重者终日卧床，不语不动，肌张力高，有时出现蜡样屈曲。可出现被动服从，主动性违拗，模仿动作和模仿言语。患者意识清，能感知周围事物，病后能回忆。紧张性兴奋者表现为突然发生不可理解的冲动行为，言语内容单调刻板，行为无目的性。发病年龄早且以行为紊乱症状为主要表现者常与明显的思维障碍有关，也常预示较大的社会功能损害和恶化性的病程。


精神病学 90第七章精神分裂症及其他原发性精神病性障碍 不适当的情感是指患者的情感表达与外界环境和内心体验不协调。常表现为情感的反应性降低以及反应过度或不适当等形式：情感反应性降低者表现为情感淡漠迟钝，甚至缺乏快感；反应过度或不适当者表现为对一点小事极端暴怒、高兴或焦虑，或表现情感倒错（高兴的事情出现悲伤体验，悲伤的事情出现愉快体验），或表现持续的独自发笑，或表现幻想性质的狂喜狂悲、宗教性的极乐状态，对灵魂出窍和宇宙毁灭的恐惧等。 者多见。 (4)社交退缩(social withdrawal)：包括对社会关系的冷淡和对社交兴趣的减退或缺乏。表现为少与家人与亲友交往，性兴趣下降，难以体会到亲情与友爱，不主动参与社交活动。(5)言语贫乏(alo护a)：属于阴性的思维障碍，即言语的产生减少或缺乏。表现为言语交流减少，回答问题时内容空洞、简单，严重者几乎没有自发言语。如果患者的语量不少但内容空洞、单调，缺乏意义则属千瓦解症状。


精神病学 者多见。 3.焦虑、抑郁症状约80％的精神分裂症患者在其疾病过程中会体验到明显的抑郁和焦虑情绪，尤以疾病的早期和缓解后期多见。不过，临床医生和家庭成员常常被患者外显的精神病性症状所吸引而对此类症状重视不够。精神分裂症患者的抑郁、焦虑症状可能属千疾病的一部分，也可能是继发千疾病的影响、药物不良反应和患者对精神病态的认识和担心。抑郁情绪明显的患者常具有阴性症状较少、情感体验能力保持较好以及思维概括能力较好及预后较好的特点。但发生自杀和物质滥用的风险也更高。


精神病学 4.激越症状主要表现为以下两种情况。 (1)攻击暴力(violence)：部分患者可表现激越，冲动控制能力减退及社交敏感性降低，轻者可能表现如随意抢夺别人手上的香烟、随意变换电视频道或将食物丢到地上，严重者可出现冲动攻击与暴力行为。一般认为，精神分裂症患者发生攻击暴力行为的可能性比常人大四倍，但精神分裂症患者成为攻击暴力受害者的可能性远比常人更大。研究还发现，精神分裂症患者发生严重凶杀行为的可能性并不比常人高。暴力攻击行为的高危因素包括：男性患者，病前存在品行障碍、反社会型人格特征，共患物质滥用以及受幻觉妄想的支配等。而预测攻击暴力行为的最佳因子是既往的攻击、暴力行为史。(2)自杀：20%-50％的精神分裂症患者在其疾病过程中会出现自杀企图。新近的荼萃分析认为，最终死于自杀者约为5%。自杀行为多在疾病早期，或在入院或出院不久时发生。引起自杀最可能的原因是抑郁症状（尤其是期望值高、病后失落感严重、意识到理想难于实现、对治疗失去信心的年轻男性患者），而虚无妄想、命令性幻听、逃避精神痛苦及物质滥用等则是常见的促发因素。氯氮平对降低精神分裂症患者的自杀意念更为有效。


精神病学 4.激越症状主要表现为以下两种情况。 5.定向、记忆和智能：精神分裂症患者对时间、空间和人物一般能进行正确的定向，意识通常清晰，一般的记忆和智能没有明显障碍。慢性衰退患者，由于缺乏社会交流和接受新知识，可有智能减退。近年来关于精神分裂症认知缺陷的重要性受到重视。作为一个群体，精神分裂症患者表现出一系列较高级的认知功能缺陷，包括注意、执行功能、工作记忆、情节记忆(episodic memory汃抽象概括和创造力等方面。也有不少研究认为，认知缺陷是一种素质特征而非疾病的状态特征，是精神分裂症的核心症状或内表型。认知功能虽不能作为一个诊断指标，但常常与疾病的结局有关，是判断预后以及制订治疗计划的一个重要参考指标，而改善认知也成为目前治疗干预的重要目标之一。6.自知力精神分裂症患者在疾病发作期常缺乏自知力。由于自知力是影响治疗依从性的重要因素，因此，临床医生应仔细评估患者自知力的各个方面（详见症状学部分）。自知力评估有利千治疗策略的制订。 五、诊断与鉴别诊断 精神分裂症诊断的效度与信度问题至今远未解决，目前的注意点仅停留在概念和理论层面上。


精神病学 （一）诊断要点 精神分裂症的诊断应结合病史、临床症状、病程特征及体格检查和实验室检查的结果来做出，典型病例诊断一般不难。1.症状特点尽管精神分裂症的诊断至今没有绝对特异性的症状，但出于实践的目的，诊断标准对某些症状或症状群界定为对做出诊断有相对的特异性。一般来说，患者在意识清晰的基础上（少数急性起病的患者可有意识障碍）持续较长时间出现下述症状就要想到精神分裂症的可能，出现的症状条目越多，诊断的信度和效度就越高。


精神病学 92第七章精神分裂症及其他原发性精神病性障碍 (1)思维鸣响，思维插入或思维被撤走以及思维被广播。(2)明确涉及躯体或四肢运动，或特殊思维、行动或感觉的被影响、被控制或被动妄想；妄想性知觉。(3)对患者的行为进行跟踪性评论，或彼此对患者加以讨论的幻听，或来源于身体一部分的其他类型的听幻觉。(4)与文化不相称且根本不可能的其他类型的持续性妄想，如具有某种宗教或政治身份，或超人的力量和能力（例如能控制天气，或与另一世界的外来者进行交流）。(5)伴有转瞬即逝的或未充分形成的无明显情感内容的妄想、或伴有持久的超价观念、或连续数周或数月每日均出现的任何感官的幻觉。(6)联想断裂或无关的插入语，导致言语不连贯，或不中肯或词语新作。(7)紧张性行为，如兴奋、摆姿势，或蜡样屈曲、违拗、缄默及木僵。(8)阴性症状，如显著的情感淡漠、言语贫乏、情感反应迟钝或不协调，常导致社会退缩及社会功能的下降，但必须澄清这些症状并非由抑郁症或抗精神病药物治疗所致。(9)个入行为的某些方面发生显著而持久的总体性质的改变，表现为丧失兴趣、缺乏目的、懒散、自我专注及社会退缩。


精神病学 92第七章精神分裂症及其他原发性精神病性障碍 2.病程特点精神分裂症大多为持续性病程，仅少数患者在发作间歇期精神状态可基本恢复到病前水平。既往有类似发作者对诊断有帮助。按照国际精神疾病分类与诊断标准第10版(ICD-10)的诊断标准，首次发作者通常要求在1个月及以上时期的大部分时间内确实存在上述症状条目l~4中至少一个（如不甚明确常需两个或多个症状）或5~8中来自至少两组症状群中的十分明确的症状。第9条仅用于诊断单纯型精神分裂症，且要求病期在一年以上。但由于国际精神疾病分类与诊断标准第11版(ICD-11)草案中已取消精神分裂症的分型，详细的诊断要求需要参见即将出版的ICD-11。


精神病学 92第七章精神分裂症及其他原发性精神病性障碍 3.其他特点家族中特别是一级亲属有较高的同类疾病的阳性家族史，躯体和神经系统检查以及实验室检查一般无阳性发现，脑影像学检查和精神生化检查结果可供参考。如患者存在符合抑郁或躁狂发作标准的情感症状则不应诊断为精神分裂症，除非已明确精神分裂症症状出现在心境障碍症状之前。如精神分裂症症状与情感性症状同时发生并且达到均衡，那么即使精神分裂症症状已符合精神分裂症的诊断标准，也应诊断为分裂情感性障碍。如患者的精神症状能用脑器质性疾病、躯体疾病或物质依赖（中毒）来更好的解释，也不应诊断为精神分裂症。


精神病学 92第七章精神分裂症及其他原发性精神病性障碍 （二）鉴别诊断在精神科临床上，精神分裂症的诊断实际上是依靠排除法做出的。临床上常需与以下疾病鉴别：1.继发性精神病性障碍理论上讲，凡能引起大脑功能异常的疾病均可能出现精神病性症状，尤其当颖叶和中脑受到损伤时。当患者表现出任何不典型或少见的症状，或有意识水平变化时更应小心。即使是对以往诊断为精神分裂症的患者也需要排除是否由千躯体疾病所致，比如既往的精神症状也许是一个未被诊断出来的脑肿瘤所致。躯体疾病、脑器质性疾病所致精神障碍常有以下共同特点可与精神分裂症相鉴别：心躯体疾病与精神症状的出现在时间上密切相关，病清的消长常与原发疾病相平行；＠精神症状多在意识障碍的背景上出现，幻觉常以幻视为主，症状可有昼轻夜重，较少有精神分裂症的“特征性”症状。某些患者由于病变的部位不同，还会有相应的症状表现；＠体格检查多少可找出某些阳性发现；＠实验室检查常可找到相关的证据。


精神病学 92第七章精神分裂症及其他原发性精神病性障碍 某些精神活性物质及治疗药物（如激素类、抗帕金森病药等）的使用可导致精神症状的出现。鉴别时考虑：有确定的用药史；精神症状的出现与药物使用在时间上密切相关；用药前患者精神状况正常；症状表现符合不同种类药物所致（如有意识障碍、幻视等）精神障碍的特点。


精神病学 92第七章精神分裂症及其他原发性精神病性障碍 2.其他精神病性障碍分裂样精神障碍、急性短暂性精神病性障碍、分裂情感性障碍及妄想性障碍可以表现出与精神分裂症类似的症状，应予以鉴别。分裂样精神障碍主要特点是病程不足l个月。急性短暂性精神障碍的特点是在没有前驱期症状的情况下突然起病，精神病性症状在2周内达到疾病的顶峰状态，症状的性质与强度通常每天之间甚至一天之内都有变化，通常在数天内完全缓解，个体能恢复到病前功能水平，部分患者病前有明显的应激因素。如患者在3个月内症状不缓解或社会功能水平恢复不好，则要考虑精神分裂症或其他精神病性障碍的可能。分裂情感性障碍的特点是在一次疾病发作过程中精神病性症状和情感障碍（躁狂或抑郁）均很明显且差不多同时出现或消退。妄想性障碍的特点是妄想结构严密系统，妄想内容有一定的事实基础，不荒谬离奇；思维有条理和逻辑；行为和情感反应与妄想内容一致；无智能和人格衰退；一般没有幻觉或不为主要表现。而精神分裂症的妄想内容常离奇、荒谬、泛化，结构松散而不系统及常人不能理解的特点；且常伴有幻觉以及精神或人格衰退。


精神病学 92第七章精神分裂症及其他原发性精神病性障碍 3心境障碍严重的抑郁或躁狂发作患者也会表现出与心境协调的妄想或幻觉，但这些精神病性症状在情绪症状有所改善时就会较快消失，不是疾病的主要临床相。严重抑郁患者思维迟缓，行为动作减少有时可达亚木僵或木僵的程度，此时需与紧张性木僵鉴别。然而，两者本质不同。抑郁患者的情感不是淡漠，耐心询间可得某些简短、切题的回答，动作虽缓慢，但眼神常流露出忧心忡忡和欲语却难以表达的表情，表明患者与周围仍有情感上的交流，肌张力不高。而紧张性木僵的患者不管付出多大的努力，均不能引起患者作一些相应的应答和情绪反应，患者表情淡漠，不语不动，或伴有违拗、紧张性兴奋及肌张力增高等。


精神病学 92第七章精神分裂症及其他原发性精神病性障碍 部分起病较急的精神分裂症患者可表现兴奋躁动，行为动作增多需与躁狂发作相鉴别。躁狂患者情感活跃、生动，有一定感染力，外部表现反映其思维活动，与外部环境亦协调，保待着与周围人情感上的交流；躁狂患者常主动接触别入，情绪变化与外部剌激反应一致。而精神分裂症患者为不协调的精神运动性兴奋，虽然行为动作多，但情绪并不高涨，表情常呆板淡漠，动作单调而杂乱，有时怪异，与环境刺激不协调，且还有精神分裂症的其他症状如思维破裂，幻觉妄想等。有一种伴意识障碍的急性躁狂（澹妄性躁狂）患者，可以思维不连贯，行为紊乱不协调，鉴别时则有一定困难，这就需要结合既往病史、病程、症状持续的时间、治疗反应及疾病转归等因素做出判断。4焦虑与强迫障碍部分精神分裂症患者，尤其是疾病早期，常出现焦虑、抑郁和强迫等症状。鉴别要点：心焦虑与强迫障碍患者多数有较好的自知力，了解自己的病情变化和处境，求治心切，情感反应强烈。而精神分裂症患者早期虽可有自知力，但却不迫切求治，情感反应亦不强烈。精神分裂症患者的强迫症状内容常有离奇、荒谬、多变和不可理解的特点，摆脱的愿望不强烈，痛苦体验不深刻。


精神病学 92第七章精神分裂症及其他原发性精神病性障碍 ©仔细的病史询问和检查可发现精神分裂症的某些其他症状，如情感淡漠迟钝、行为孤僻退缩等。＠－时难以诊断者，尤其是儿童青少年患者，则需要一定时间的随访观察，切忌轻易做出精神分裂症的诊断。对药物的治疗反应也可为诊断提供参考价值。5.人格障碍某些人格障碍，如分裂型、分裂样、边缘型及强迫型人格障碍可以表现出某些精神分裂症的特点。而精神分裂症，尤其是青少年起病，病情进展缓慢者会表现出性格特征的改变。鉴别要点是：详细了解患者的生活和学习经历，要追溯到童年时期。人格障碍是一个固定的情绪、行为模式，一般无明显持续的精神病性症状，症状表现是一个量的变化，无确切的发病点。而精神分裂症的病前病后有明显的转折，情感和行为有质的异常，且具有某些重性精神病性症状。


精神病学 六、病程与预后（一）病程 精神分裂症典型的病程特征是：多在青少年期起病，回顾性研究发现，绝大多数患者在明显精神症状出现前会有数天至数年不等的前驱期。一旦发病，大多数会呈现恶化和缓解交替的病程。首次发作后，经适当治疗多数患者会逐渐缓解并在较长时间内表现相对正常的社会功能，但多数患者会复发。前五年的疾病特征对后期病程的走势有预测作用。患者每复发一次，更可能导致进一步的功能恶化。每次发作后不能回到病前功能水平是此病不同千分裂情感性障碍及心境障碍的大体特征之一。在精神病性症状发作后部分患者会出现抑郁发作。总体上讲，随着病程的进展，阳性精神症状呻0t:94第七意精神分裂症及其他原发性精神病性障碍会变得缓和，而阴性或缺陷症状会愈发严重。世界卫生组织将精神分裂症的病程类型归纳为以下几种，具有较好的临床和研究实用性：心单次发作，完全持久的缓解；＠单次发作，不完全缓解；＠2次或多次发作，间歇期完全或基本正常；＠2次或多次发作，间歇期残留部分症状；＠首次发作后即表现为持续的精神病态（无缓解期），逐渐衰退。


精神病学 （二）预后 有人对1925年首次住院但从未使用抗精神病药物的70例瑞典精神分裂症患者的终生记录(lifetime records)并使用DSM－皿诊断，结果发现其最终结局状况为良好、中等与明显恶化者分别占33%、24％和43%。通过对从1895—1992年间的320个有关精神分裂症结局的前瞻性研究的萎萃分析（涉及51800名患者，平均随访期5.6年）结果显示：40％的患者有明显改善，其中从1956—1985年期间患者的改善率明显高于1895—1955年期间的患者，此结果提示抗精神病药物的出现，患者的预后有明显改善。对发表千1966—2003年的前瞻性随访研究的系统回顾后发现，预后良好者占42%，一般者占35%，不良者占27%。由于不同研究所选用的诊断与预后标准不同，故研究之间的可比性较差。结合已有资料可以得出以下结论：心精神分裂症患者的病程特征具有很大的异质性；＠将近半数患者在平均6年的随访期间会有明显的改善；＠病程的变化在疾病的前5年最大，然后进入一个相对的平台期；＠精神分裂症患者的总体预后差于分裂情感性障碍和心境障碍；＠病程和结局的差异与所选用的诊断标准有关；＠精神分裂症的长期结局难以预测。


精神病学 （二）预后 影响预后的因素：多数研究认为，女性，已婚，初发年龄较大，急性或亚急性起病，病前性格开朗、人际关系好、职业功能水平高，以阳性症状为主症，症状表现中情感症状成分较多，家庭社会支持多，家庭情感表达适度，治疗及时、系统，维持服药依从性好等指标常是提示结局良好的因素。反之，是为结局不良的指征。 七、治疗与康复 不论是首次发作还是复发的精神分裂症患者，抗精神病药物治疗应作为首选的治疗措施。而健康教育、工娱治疗、心理社会干预等措施应该贯穿治疗的全过程，即目前倡导的全病程治疗。对部分药物治疗效果不佳和（或）有木僵违拗、频繁自杀、攻击冲动的患者，急性治疗期可以单用或合用电抽描治疗。对于诊断明确、治疗合作且无潜在风险者，可以选择门诊治疗。住院治疗的指征包括：有潜在危险者（自杀、攻击暴力、共患严重躯体疾病、生活自理困难等）、治疗不合作者、诊断不明确者、需要调整药物治疗方案者。(—)药物治疗本章只介绍抗精神病药物治疗精神分裂症的某些规则。各种抗精神病药物的具体特征及使用方法请参见本书躯体治疗章节。


精神病学 七、治疗与康复 1.药物选择原则应根据患者对药物的依从性、疗效、耐受性、长期治疗计划、既往治疗的体验、年龄、性别及经济状况等综合考虑后选择药物。不同种类的抗精神病药物的不良反应差异较大，个体是否愿意忍受的不良反应也不同，因此，让患者参与药物的选择也很重要。现有的证据提示：作为群体，在阳性症状的总体控制方面，奥氮平氨磺必利以及利培酮可能优于其他第－第二代抗精神病药物；对两种不同作用机制的抗精神病药物经适当治疗反应不佳者，建议选用氯氮平治疗；对口服药物治疗依从性不佳的患者，长效注射针剂（尤其是第二代抗精神病药物的长效针剂）是一个较好的选择；对部分患者，使用长效制剂可以免除每日服药的负担并能维持症状的持续缓解，防止复发。但由于不同个体对相同的抗精神病药物的治疗反应（疗效和不良反应）会存在差异，因此，很难推荐适合于全部患者的一线抗精神病药物。临床实践中，针对每一个具体患者来说，药物治疗都是一个个体化的临床试验。


精神病学 七、治疗与康复 2.药物使用原则建议早期、适量（一般指药品说明书推荐的治疗剂量）、足疗程、单一用药、个第七章精神分裂症及其他原发性精神病性障碍体化用药的原则。一旦确定患者有药物治疗指征，即应启动抗精神病药物治疗。大多数情况下推荐口服治疗，对某些兴奋、激越患者可选择短期内非口服给药方式治疗。对绝大多数患者应选择单一用药，应从小剂量开始逐渐加至有效推荐剂量，剂量增加速度视药物特性及患者特质而定。当药物加至已知的最低有效治疗剂量时，至少需要经过1~2周后的评估才能决定是否还需要增加剂量。目前尚无大剂量抗精神病药物疗效优于标准剂量的确切证据，只有在当标准剂量经足疗程治疗后，患者症状部分改善，但耐受性良好或血药浓度未达标时，在获得知情同意的前提下可以考虑适当的超标用药。巩固治疗期间原则上不应减量，除非患者难以耐受。维持治疗剂量可酌情减少，但需要个体化把握。抗精神病药物治疗一般不要突然停药，除非某些紧急情况的出现。


精神病学 七、治疗与康复 3.药物治疗程序治疗程序包括：急性治疗期（一般4~6周），其主要目的是尽快控制症状，防止疾病所致的继发性伤害；巩固治疗期（至少6个月），主要目的是防止疾病复燃，协助患者恢复病前社会功能；维持治疗期（时间不定），目的是防止疾病复发，进一步改善社会功能的整合和提高生活质量。维持期治疗时间至今没有统一规定，多数建议：对于首发、缓慢起病的患者或多次复发的患者，维持治疗时间至少5年或更长，部分患者可能需终生服药；对急性发作、缓解迅速彻底的患者，维待治疗时间可相应较短，但应告知患者及监护人停药可能的后果、复发的早期症状及应对措施。总体上，不足1/5的患者有可能停药。


精神病学 （二）其他物理治疗 电抽擂治疗(electroconvulsive therapy, ECT)对精神分裂症患者有效，对急性发作的患者其疗效与抗精神病药物疗效相当而优于心理治疗。也有研究发现，抗精神病药物合并ECT治疗其疗效优于单用抗精神病药物。目前，国内医院基本上都已使用改良的电抽搞治疗(modified electroconvulsive therapy, MECT)。有关电抽搞治疗的详细内容参见本书躯体治疗一章。其他可能有前景的治疗方法还包括重复经颅磁刺激和深部脑刺激，但尚需更多的临床验证。


精神病学 （二）其他物理治疗 （三）心理与社会干预仅仅让患者消除精神症状是不够的。理想的状态是：患者精神症状消失，精力、体力及社会功能全面恢复。而心理社会干预措施有助于这一理想目标的获得。常用千精神分裂症患者的心理社会干预措施简述如下：机结合。研究表明，家庭治疗对降低复发率有效。，＇，飞i}96第七意精神分裂症及其他原发性精神病性障碍(1)心理教育：目的在于提高患者和监护人对疾病的理解，对高情感表达的家庭成员进行指导。具体内容包括向家庭成员讲解：心疾病的性质特征；＠精神疾病和药物治疗的基本知识：＠对待患者的正确态度；＠如何为患者提供某些支持（如督促服药、学习、锻炼等）；＠如何分析与解决家庭矛盾与冲突等。(2)家庭危机干预：目的是指导患者及其家庭成员应付应激的方法，减轻患者压力。要求家庭做到：心能接受患者精神症状的存在；＠能确认可能诱发精神病的应激源；＠能预防可能导致下次急性发作的应激源；＠能提供避免或降低疾病发作的对策，包括复发先兆症状、常见药物不良反应的识别与处理等。(3)家庭为基础的行为治疗：指导家庭成员如何同患者相处，如何解决日常生活中所遇到的问题，如何强化与保持患者所取得的进步等。


精神病学 （二）其他物理治疗 3,社区服务精神分裂症患者最终都需要生活在社区，因此如何在社区中管理患者，为他们提供方便、合理和高效的服务一直为世界各国所重视。20世纪70年代西方国家所倡导的非住院化运动，经过几十年的运作而发展出了针对慢性精神病患者的一种有效的社区服务模式一~个案管理(case management)。在该模式中，治疗者首先将各种不同的服务措施进行调整后综合成一个最适合于某一患者需要的个体化治疗方案，每个患者都有一个个案管理者（经纪人），然后由个案管理者负责督促与协调多功能治疗小组对个体化治疗方案的执行，整个治疗过程均在社区中完成。其最终目的是提高患者在社区中的适应和生存能力，促进心身的全面康复。以个案管理为基础的社区服务模式有多种形式，其中以主动性社区治疗(assertive community treatment, ACT)为多数国家所推崇。ACT模式将每一个患者交给一个多功能团队负责，团队成员包括个案管理者、精神科医师和护士、心理治疗师、内科医师、康复治疗师等，整个团队为一定数量的患者提供每天24小时、一周7天的全方位的服务。实践表明，ACT模式对降低住院率很有效，不过成本较高。


精神病学 （二）其他物理治疗 4．其他其他可以选用的方法包括个体治疗、小组治疗、认知行为治疗、辩证行为治疗、认知训练、职业治疗、艺术治疗等。可以针对患者的特点，选择有循证医学证据的方法来应用。产一一一…··一.._＿_Box7-2精神分裂症的早期干预与全病程管理:研究表明，首次发作时患者处于精神病期的长短、临床疗效与远期预后关系密切。处于精神病状态的患者，脑中多巴胺、5－径色胺和谷氨酸系统亢进，会对大脑神经元产生毒性作用，最终导致神经元功能的丧失甚至细胞的凋亡。神经元的功能衰退或丢失，是慢性患者社会功能丧失和精神功能缺损的主要原因。因此，目前非常看重对首次发作的精神分裂症患者的治疗。精神分裂症的早期干预一般指在患者出现精神病性症状后立即子以干预。在药物治疗方面，应强调低起始剂量，缓慢加量的原则，因在此阶段的患者对药物的作用均较敏感。多数研究者建议，应选用笫二代抗精神病药物。


精神病学 （二）其他物理治疗 首发精神病的干预绝不仅限于急性期治疗阶段，也不仅限于医务人员与患者及其家属在门诊或病房的短暂接触。然而遗憾的是，这正是我国绝大多数精神卫生医疗机构的治疗现状。这里提出了“全程干预＂的概念，包含两方面的含义：在纵向上保持精神卫生工作者与患者和家属的联系；在横向上联络相应机构、部门、人员为患者及其家庭提供多方位的支持。为了实施“全程干预＂，精神卫生工作者需要做出观念上的转变，医疗机构也要相应做出管理上的调整。精神卫生工作者不但要对患者的精神病症状的治疗负责，更要对纠正心理功能缺陷、减少精神残疾、促进社会整合、维持精神状态稳定积极努力。精神科医生应当成为全程干预工作的领导者，但必须有精神科护士、心理工作者、社会工作者、职业治疗师或承担相应职能的人参加。精神卫生机构应打破条块分割，使患者在各部门如门诊、住院部、康复基地等之间的转诊更为顺畅。同时，鼓励精神卫生机构建立或强化与初级卫生保健系统及综合医院的联系，为患者提供更为便捷的服务。


精神病学 第七章精神分裂症及其他原发性精神病性障碍第二节分裂情感性障碍—、概述 根据ICD-11的定义，分裂情感性障碍(schizoaffective disorder, SAP)是一种在同一次疾病发作期内同时满足精神分裂症和心境障碍诊断要求的发作性疾病，精神分裂症症状和心境障碍症状可以同时出现或相隔几天出现。典型的精神分裂症症状（如妄想、幻觉、思维形式障碍及被动体验等）与典型的抑郁发作（如情绪低落、兴趣丧失，精力减退）或躁狂发作（如情绪高涨、躯体和精神活动的增加）或混合发作相伴出现。精神运动性障碍，包括紧张症症状群也可出现。症状必须持续至少1个月以上。


精神病学 第七章精神分裂症及其他原发性精神病性障碍第二节分裂情感性障碍—、概述 Kirby(1913)和Hoch(1921)描述了一组具有精神分裂症和心境障碍混合特征的患者，由千这类患者不具有早发性痴呆的衰退病程，他们将其归类为Kraepelin的躁狂抑郁性精神病。1933年，Kasanin引入分裂情感性障碍这一术语来描述这类疾病，并发现该类疾病具有以下特征：常千青少年期突然起病；常有较好的病前社会功能水平；病前常有特殊的应激因素；心境障碍家族史常见。由于Bleul er关千精神分裂症的宽泛的概念包容了Kraepelin关于精神分裂症的狭义的定义，Kasanin认为这是精神分裂症的一种类型。因此，从1933年到1970年，与Kasanin的描述症状类似的患者分别被命名为分裂情感性障碍、不典型精神分裂症、预后好的精神分裂症、易缓解的精神分裂症及环性精神病(cycloid psychosis)，这些术语均强调了本病与精神分裂症的关系。


精神病学 第七章精神分裂症及其他原发性精神病性障碍第二节分裂情感性障碍—、概述 大约在1970年，人们基千两类事实后开始将分裂情感障碍的属性从精神分裂症转移到心境障碍。其一是，碳酸锥对双相障碍和某些分裂情感障碍有效；其二是，Cooper等(1968)发表的研究表明，美国与英国诊断精神分裂症数量的差异主要与美国过分强调精神病性症状对诊断精神分裂症的重要性有关。换句话说，有精神分裂症症状的患者不一定就是精神分裂症，情感障碍同样可以出现精神分裂症症状。SAP的终身患病率可能为0.5%-0.8%。由于不同研究所使用的诊断标准不同以及诊断概念的变化这个数据也只是估计。此外在临床实践中，当医师不能确定诊断时，也经常会使用SAP的初步诊断。SAP总体患病率的性别差异与心境障碍类似，SAP躁狂型男女患病率类似，抑郁型女性患病率是男性的2倍。SAP（抑郁型）在年长者中较年轻者常见，而躁狂型则相反。与精神分裂症类似，女性发病年龄晚于男性。男性SAP患者更常出现反社会行为、情感平淡或不适当的情感反应。


精神病学 二、病因学与发病机制 病因不明。既往的病因学研究涉及家系调查、生物学标记、短期治疗反应与长期预后等方面，但这些研究设计的前提均认为SAP是一组同质性疾病。而近来的研究提示，SAP的躁狂型和抑郁型之间、SAP与精神分裂症之间在病因学上既有重叠也有差异。如有研究提示，精神分裂症和心境障碍具有遗传学上的相关性，如位千染色体lq42的DISCl基因与SAP、精神分裂症及心境障碍都有关。作为总体，SAP的预后好于精神分裂症而差于心境障碍；同样，与精神分裂症比，SAP患者较少恶化性病程，且对锥盐的治疗反应更好。因此，分析现有资料，我们有理由认为SAP是一组异质性疾病：有些是具有明显情感症状的精神分裂症，有些是具有明显精神分裂症症状的心境障碍，还有一部分可能属千有独特特征的临床综合征。


精神病学 三、临床特征 患者通常在2周内或更短时间内出现急性的精神病状态，症状多变，每天之间甚至一天之内都有明显变化。表现为片断的妄想或幻觉，妄想和幻觉形式多种多样。患者亦可表现为言语和行为紊乱。情绪可表现为淡漠、迷惑恍惚、焦虑激越等。观察发现，急性短暂性精神病性障碍患者在发病早期较最后变成慢性精神疾病患者的发病早期会更常出现心境不稳定、意识模糊和注意障碍。特征性的症状包括情绪的反复无常、行为紊乱或怪异行为、缄默不语或尖叫以及近事记忆受损。有些症状提示有澹妄的可能，需进行仔细的医学检查，尤其要排除是否是药物的不良反应所致。部分患者在疾病发作前有应激源。最明确的应激源是指在类似环境下对该文化处境中的大多数人构成应激反应的事件，如亲入亡故；非预期性地失去工作或婚姻；或战争、恐怖主义和严刑所致的心理创伤等。


精神病学 98第七章精神分裂症及其他原发性精神病性障碍 由于诊断概念和诊断标准的不确定性，此病的长期病程和预后难以确定。根据诊断标准的定义，此病可以表现为心境障碍类似的发作性病程，也可以表现为慢性精神分裂症样病程或介千两者之间的中间状态。在疾病发展过程中，如精神分裂症症状出现的增加则提示较差的预后。结局的好坏与患者占优势的症状有关，情感症状占优势者预后好于分裂症状占优势者。一项为期八年的随访研究发现，此病预后与精神分裂症更为类似而比伴有精神病性症状的心境障碍要差。 四、诊断与鉴别诊断 对暴食障碍的诊断标准要满足如下条件：l.在一段固定的时间（任意2小时内）进食，进食量超出常人，发作时感觉无法控制进食。2.在没有饥饿感的前提下进食大量食物，经常单独进食，进食速度快，直到饱胀感，进食后感到内疚、自责，对暴食感到痛苦。鉴别诊断：与神经性贪食的鉴别是不会出现自我引吐、滥用泻药、间断禁食、过度运动。其余鉴别与神经性贪食的鉴别基本相似。


精神病学 五、治疗 暴食障碍治疗的基本原则是改善认知，降低暴食行为和减轻体重。心理治疗尚无足够的循证学证据，开展最多的主要是认知行为治疗，通过纠正负性认知从而减少负性情绪和不当的进食行为，能有效控制暴食行为。躯体治疗主要针对心血管间题、2型糖尿病和代谢综合征的治疗。氮西汀和舍曲林、中枢兴奋剂二甲磺酸赖右旋安非他明(lisdexamfetamine汃抗癫病药托咄酣能有效减少暴食行为发作和进食冲动。 第三节妄想性障碍一、概述 妄想性障碍(delusional disorder)又称偏执性障碍(paranoid disorder)，是指一组病因未明，以发展成一种或一整套相互关联的系统妄想（妄想症状持续三个月及以上）为主要表现的精神疾病。妄想发作时没有抑郁、躁狂及混合发作的心境障碍，也没有其他精神分裂症的特征性症状（如持续性的听幻觉、思维障碍及阴性症状）。患者可以出现与妄想主题相一致的各种形式的感知觉障碍（如幻觉、错觉和身份认同障碍）以及情绪、态度和行为反应，但在不涉及妄想内容的情况下，其他方面的精神功能基本正常。


精神病学 第三节妄想性障碍一、概述 国内无确切的发病率和患病率。目前美国普通人群中患病率估计为0.2%-0.3%，年新发患者数为(1~3)人／10万人。由于诊断概念的变化以及此类患者不会主动就医，故确切的发病率与患病率资料难以获得。大多起病年龄为中年期，平均发病年龄约为40岁，但发病的年龄范围可以是18岁到90多岁。女性略多于男性，男性以被害型多见，女性则以情爱型(erotomanic)多见。大多数为已婚100第七章精神分裂症及其他原发性精神病性障碍确切病因不明。可能是生物学因素、不良的性格特征及精神应激因素相互作用促发此病。较大的年龄、妄想性障碍家族史、社会隔离、特殊的人格特征、新近移民、感觉器官功能异常是罹患此类疾病的高危因素。家系调查发现此病具有家族聚集性或患者的某些性格特点（多疑敏感、主观固执、好嫉妒、行事诡秘高傲自负）具有家族聚集性。脑部疾病及物质滥用的部分患者可以出现妄想，无智力损害的脑部疾病可出现类似千妄想性障碍的复杂妄想，而有智力损害者表现的常是简单、片段的妄想。这提示，系统妄想的形成更可能与边缘系统及基底节的损害而大脑皮质功能相对完好有关。


精神病学 第三节妄想性障碍一、概述 以下特征提示该病的病因学可能有别千精神分裂症和心境障碍：患病率明显低千精神分裂症和心境障碍；发病年龄晚于精神分裂症；性别构成比不同千心境障碍（女性明显多见）；先证者亲属患精神分裂症和心境障碍的比例不增加，反之亦然；诊断相对稳定，最终发展成精神分裂症和心境障碍的比例分别不足25％和10%，提示该病不是精神分裂症和心境障碍的早期表现或一种亚型。 三、临床特点 此病表现形式多样。以被害妄想为表现者坚信被人用一种或一些恶意的方式陷害，包括躯体、名誉和权力方面的受害。患者搜集证据、罗列事实或反复诉讼（诉讼狂），不屈不挠。以夸大妄想为表现者夸大自身价值、权力、知识、身份和地位，或坚信与神仙或名人有某些特殊关系等。以嫉妒妄想为表现者又称O thello综合征，主要怀疑配偶不贞，故常对配偶采取跟踪、检查、限制外出等方式而防止配偶出现“外遇＂。以钟情妄想为表现者又称Clerambanlt综合征，女性多见，表现为坚信某异性对自已钟情。此外，有的患者表现为坚信自己有某一躯体缺陷或疾病状态的妄想，因而反复求医、检查，客观事实无法纠正其信念。


精神病学 三、临床特点 概括起来，此类患者的临床表现均有以下共同特点：心妄想形式各异但比较固定，内容不显荒谬离奇，是现实生活中有可能发生的事情；＠妄想的发展符合逻辑，可有一定的现实基础，结构比较系统严密；＠患者的情感、态度和行为与妄想系统相一致，在不涉及妄想内容的情况下，其他方面的精神功能基本正常；＠典型病例缺乏其他精神病理改变，如没有清晰、持久的听幻觉和精神分裂症的其他特征性症状，也无脑器质性疾病、物质滥用等的证据；＠病程演进较慢，妄想往往持久甚至持续终生，但一般不会出现人格衰退和智能缺损，并有一定的工作生活能力。


精神病学 四、诊断与鉴别诊断（一）诊断 需要从父母、老师、大家庭成员、同伴以及同事，多方面详细了解患者长期的生长发展病史。如果患者的行为特征符合对立违抗障碍和品行障碍的临床表现，持续6个月以上，明显影响社交、学业、职业或其他重要功能，行为问题不是心理发育障碍、其他精神障碍或神经系统疾病所致，即可诊断。（二）鉴别诊断1对立违抗障碍的鉴别诊断(I)儿童青春期正常的违抗行为：由于生理、心理的发育，大多数青少年都会出现发脾气、与父母争执、容易激惹等行为。他们常对权威提出质疑，而引起父母的困扰。Robin认为，首先正常青少年的对抗行为可能每月发生几次或每周l~2次；而对立违抗障碍患者的对抗行为可以达到每周5~7次或每天发生；其次对立违抗行为使其社会功能受损。(2)注意缺陷多动障碍：只出现亲子冲突问题但没有学习间题一般是对立违抗障碍，而不是注意缺陷多动障碍。注意缺陷多动障碍患者在完成任务、组织性、计划性、善始善终、等待等方面均有困难，而单纯的对立违抗障碍患者一般没有这些问题，他们做不好作业，多是违抗行为的一部分。然而在临床上，两者经常同时存在。


精神病学 四、诊断与鉴别诊断（一）诊断 (3)品行障碍：品行障碍和对立违抗障碍均存在千成人和其他权威（如父母、老师和上级）对抗的行为问题，但是前者远比后者严重。品行障碍存在攻击人或动物、破坏他人财产、说谎、盗窃和严重违反规则的行为。而且，对立违抗障碍患者存在明显的情绪失调，如发怒、易激惹，而行为障碍者不显著。 （二）鉴别诊断 1.智力障碍多数孤独症谱系障碍伴有智力低下，临床上可能只发现了智力低下的临床表现，而忽略了孤独症谱系障碍的症状，容易误诊。鉴别要点是：孤独症谱系障碍突出的语言发育障碍，明显的社会交往问题，与智力发育水平不相称，智力障碍的语言和社会交往能力与智力水平相称；孤独症谱系障碍智力各方面发展不平衡，智力测验各分量表的得分高低不一，而智力障碍则是智能全面发育低下，智力测验各分量表的得分都普遍性低下。


精神病学 （二）鉴别诊断 2.精神分裂症孤独症谱系障碍患者可伴有一些精神病性症状，两者容易混淆。鉴别要点在千孤独症谱系障碍3岁前起病，有的出生后即有心理发育迟滞，主要临床表现是社会交往障碍、语言发育迟滞，药物治疗效果不明显。精神分裂症患者起病年龄在学龄期以后，病前的语言和智力发育正常，主要表现幻觉、思维破裂、妄想等精神病性症状，抗精神病药物治疗有效。3. Rett综合征临床表现与孤独症谱系障碍类似的广泛性发育障碍。与孤独症谱系障碍的鉴别要点在于Re tt综合征主要是女性患病，有明显的共济失调、肌张力异常、脊柱侧凸或后凸、生长发育延迟等躯体及神经系统症状和体征。 五、治疗与预后 短期住院有利于评估和保护患者。评估包括监测患者症状的变化以及有无潜在危险。安静和结构化的病房环境有利千患者重新获得真实感。在住院前或等待药物起效的过程中，有时需对患者进行必要的隔离、保护及看护。


精神病学 五、治疗与预后 药物对症治疗常选用抗精神病药和苯二氮革类药物(benzodiazepines, BZDs)。兴奋激越者可选用氛眽唗醇、齐拉西酮肌内注射，也可以选择奥氮平、嗤硫平等镇静作用较强的药物口服。BZDs常用于此类疾病的短期治疗，尽管BZDs对精神病性症状的长期治疗受限或无益，但短期使用有效且不良反应较抗精神病药物明显要少而轻。有些患者在精神病性症状缓解后的前2~3周使用抗焦虑药常常有用。总体上，此类患者常不需要长期的药物治疗，如果患者需要药物维持治疗，则需要考虑诊断的正确性。尽管住院和药物治疗大多能解决患者的短期状况，治疗的难处在于如何消除疾病对患者及其亲属可能导致的心理创伤。心理治疗有利于对患者及其家属解释应激源与精神疾病发作之间的关系，探索和发展新的应对策略。治疗要素包括帮助患者处理丧失的自尊以及重新获得自信。在强化患者自我结构的同时使用能促进问题解决技能的个体心理治疗有效，家庭成员如能参与则效果会更好。


精神病学 五、治疗与预后 据ICD-11的定义，急性短暂性精神病性障碍的病程不应超过3个月，但该病的出现提示患者具有精神疾病的易感性素质。国外有随访研究发现，首诊患者约半数其后发展成精神分裂症、心境障碍等疾病，但整体预后较好。少数患者在精神病性症状消失后会出现抑郁症状。无论是在精神病性症状的发作期还是发作后的抑郁期，都要防止患者自杀。提示预后良好的因素包括：病前适应能力良好；病前没有分裂特质；有严重的促发因素；起病急；情感症状明显；发作期有意识模糊和困惑；没有情感迟钝；症状持续时间短；无精神分裂症家族史。


精神病学 第四节急性短暂性精神病性障碍一、概述 急性短暂性精神病性障碍(acut e and transient psychotic disorder)是一类急性发作、病程短暂的精神病性综合征。其特点是：既往精神状况正常的个体在没有任何前驱期症状的情况下急性起病，在两周内达到疾病的顶峰状态，并通常伴有社会和职业功能的急剧恶化。症状包括妄想、幻觉、思维形式和结构障碍、困惑或意识模糊及情感与心境障碍。也可出现紧张症性精神运动性障碍。症状的性质与强度通常在每天之间甚至一天之内都有快速、明显的变化。病程不超过3个月，大多持续数天到l个月(DSM-5对病程的要求是1天到1个月）。缓解完全，个体能恢复到病前功能水平。


精神病学 第四节急性短暂性精神病性障碍一、概述 此类患者以往被分类为反应性、癒症性、应激性及心因性精神病。由千对短暂精神病性障碍的类别定义亚型类别及诊断标准国内外意见很不一致，因此，此病确切的流行病学资料难于获得。但一般认为此类疾病不常见，多发生于20岁到30多岁的年轻人，女性多于男性，这一流行病学特点明显不同于精神分裂症。也有研究者认为处于低社会经济阶层并遭受了灾难和文化变迁（如移民）者易患此病；遭遇重大心理社会应激源是其后罹患此病的危险因素。此病也常与表演型、自恋型、偏执型、分裂型及边缘型人格障碍共病。 102第七章精神分裂症及其他原发性精神病性障碍二、病因及发病机制 病因不明，应激因素和躯体素质因素在病因学中可能起重要的作用。不良的人格特征，尤其是有边缘型、分裂样、分裂型，或偏执型人格特征者是发生精神症状的生物和心理易感素质。有些患者有精神分裂症或心境障碍家族史，但这些发现与该病的关系尚无定论。精神动力学机制强调患者的精神症状与不恰当的应对机制及患者的继发性获益有关，是患者对被禁止的幻想、不能满足的欲望或逃避痛苦处境的一种防御方式。


精神病学 病程一般为几天到一个月，少数患者可达3个月。四、诊断与鉴别诊断(—)诊断 当急性起病的精神病性症状持续时间不超过3个月(DSM-5要求不超过1个月），且表明精神症状不能用精神分裂症、心境障碍、分裂情感障碍、妄想性障碍及物质使用或躯体疾病等所致精神障碍来更好地解释时，诊断急性短暂性精神病性障碍是合适的。DSM-5关千短暂性精神障碍有三种亚型：心有应激源；＠没有应激源；＠产后发作。临床医师不能单纯依靠患者提供的病史材料来判断，要从其他知情者处获得有关前驱期症状、既往精神疾病史、最近有无精神活性物质或某些药物的使用以及发病前有无促发因素等信息来综合判断。 附录：紧张症性障碍(catatonic disorder) 由于紧张症(catatonia)不仅可以见于多种精神障碍，而且也可以因躯体疾病和物质使用引起。


精神病学 附录：紧张症性障碍(catatonic disorder) 因此，DSM-5和ICD-11将其作为一个新的诊断类别未单独描述。确切患病率不详。国外调查显示，在住院的紧张症患者中，25%~50％与心境障碍有关（如伴紧张症性特征的抑郁发作或复发），约10％与精神分裂症有关。躯体疾病，包括脑部疾病（如非痉挛性的病痛持续状态、脑外伤、脑炎等），代谢紊乱（如肝性脑病、低钠血症、高钙血症等）可导致紧张症。药物，如皮质激素、免疫抑制剂及抗精神病药物等也可以引起紧张症症状群。紧张症是一种以运动的随意控制紊乱为突出特征的临床综合征，包括运动的极度缓慢或不动，或出现与外界刺激无关的无目的性的兴奋激越，木僵、肌肉僵硬、蜡样屈曲，缄默症，违拗或被动服从，奇特的姿势、做作、扮鬼肣，刻板动作或行为，模仿言语及模仿动作等。


精神病学 附录：紧张症性障碍(catatonic disorder) DSM-5对躯体疾病所致的紧张症的诊断要点包括：患者具有紧张症的行为改变特征，有证据表明这一状况是由于躯体疾病的生理效应所致，则可诊断为躯体疾病所致的紧张症性障碍。如果紧张综合征能够用原发的精神疾病，如精神分裂症、抑郁症或孤独谱系障碍等来更好的解释，则不单独诊断为紧张症，可以诊断为与精神疾病有关的紧张症。如果紧张症症状仅发生在诛妄的发作期或是由于药物或物质的使用所致，也不单独作出紧张症的诊断。ICD-11则认为，在原发性精神疾病背景下出现的紧张症性障碍，可以诊断为紧张症。诊断为精神障碍有关的紧张症需排除躯体疾病所致的紧张症，两者虽然产生的原因不同但症状类似。此病尚无特异性的实验病理学指征，辅助的实验室检查是为了排除潜在的躯体疾病。鉴别诊断包括少动性澹妄(hypoactive delirium)、痴呆晚期、运动不能性缄默症以及药物所致的紧张症综合征。


精神病学 附录：紧张症性障碍(catatonic disorder) 紧张症症状会严重影响患者的生活能力，因此需要住院治疗。处于兴奋状态的患者需要仔细监护，以防意外发生。要注意维持水、电解质的平衡和保证营养，协助做好基本的生活护理。治疗的基本模式是确定和冶疗可能导致紧张症状的躯体疾病，药物所致者应减量或换药。苯二氮革类药物可短期改善症状，有利于患者自理生活及交流，进一步了解患者的精神、心理状况。ECT对躯体疾病所致的紧张症，尤其是对有潜在生命危险的患者（长期拒食者）及某些致死性紧张(l e t hal cata t onia)患者适用。 （刘铁桥）104第七章精神分裂症及其他原发性精神病性障碍 哪些精神症状对诊断精神分裂症较有特异性？精神分裂症病因学涉及哪些方面？在诊断精神分裂症时，应注意与哪些精神障碍相鉴别？精神分裂症药物治疗的基本原则是什么？分裂情感障碍的临床特点是什么？妄想性障碍与急性短暂性精神病的临床特点有哪些？


精神病学 第八章抑郁障碍 ----. Box8-1经前期心境不良障碍经前期心境不良障碍(premenstrual dysphoric disorder, PDD)从DSM-N附录部分转移到DSM-5诊断主体的部分，虽然ICD-11有此疾病类别，但是在非精神科障碍处分类。


精神病学 第八章抑郁障碍 PDD的基本特征是表现出心境不稳定、易激惹、抑郁、烦躁不安和焦虑症状，在月经周期的经前期反复发作，紧随月经来潮减轻，或在来朝之后减轻。可能伴随行为和躯体症状。症状必须在过去一年发生于绝大多数的月经周期中，而且对工作或社交功能产生负面影响。DSM-5中经前期心境不良障碍的基本特征表现为大多数月经周期中出现情绪不稳定、易激惹、抑郁、焦虑等情感症状，嗜睡、关节痛、暴食等躯体症状及注意力不集中等认知改变。美国经前期心境不良障碍患病率估计为1.8％的女性症状符合诊断标准且没有功能损害，1.3％的女性症状符合诊断标准且有功能损害，但未共病其他精神障碍症状。经前期心境不良障碍不属于特定文化的综合征，在美国、欧洲、印度和亚洲都曾观察到这样的个体，尚不清楚发生率是否受种族差异的影响，但症状的频率、强度和表现，以及寻求帮助的模式，可能与文化因素密切相关。轻度经前期心境不良障碍的治疗以非药物干预为主，如对疾病相关知识的健康教育、生活方式改变，以及支持性心理治疗、认知行为治疗等。非药物治疗方式干预元效的患者和中重度患者可以采用药物治疗（如SSRI类抗抑郁药物、激素类药物等）。


精神病学 第八章抑郁障碍 -.一------一譬寻千一千一一一一一...一·令一一第五节评估、诊断与鉴别诊断—、评估为了明确抑郁障碍的诊断，必须对存在抑郁症状的患者进行全面的心理、社会和生物学评估，了解患者是否存在其他精神症状和躯体问题，最终明确诊断并制订合理的治疗方案。评估的具体内容包括现病史、目前症状、是否有自杀意念，既往是否有过躁狂发作或精神病性症状发作，目前的治疗情况及疗效、过去的治疗史、躯体疾病病史、家族史等。


精神病学 第八章抑郁障碍 对疑似抑郁障碍的患者，除了进行全面的躯体检查及神经系统检查外，还要注意辅助检查及实验室检查。主要检查项目包括：心常规检查如血常规、心电图、尿常规、便常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂以及血糖；＠内分泌检查如甲状腺功能、激素检查；＠感染性疾病筛查如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病检查；＠脑电图、头颅CT/MRI检查。胸片、超声心动图、心肌酶学、腹部B超、相关免疫学检查等则根据临床需要进行。量表通常被用来评估抑郁障碍的治疗效果。心临床治疗有效(response)：指抑郁症状减轻，汉密尔顿抑郁量表－17项(HAMD-17)减分率至少达50%，或者蒙哥马利－艾斯伯格抑郁评分量表(MARDS)减分率达到50％以上。＠临床治愈(remission)：指抑郁症状完全消失时间＞2周，HAMD-17句分或者MARDS::;;;10分，并且社会功能恢复良好。如果患者抑郁症状完全缓解时间超过6个月，则认为达到临床痊愈(recovery)。


精神病学 —、流行病学 国内调查发现患病率1.5%～10%，国外报道学龄儿童中患病率3%～5%，男性多于女性，性别比4:l~9l。美国儿童少年精神病学会(American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, AACAP)最近的流行病学研究结果显示患病率在小学生中男性10%，女性5%，成人期患病率2.5%。 二、疾病负担 2010年全球疾病负担(global burden of disease2010, GBD2010)的调查显示，抑郁障碍所致伤残调整生命年（如ability adjusted life years, DALY s)占精神与物质使用障碍的比重最大，为40.5%。2013年全球疾病负担(GBD2013)调查显示，在中国，抑郁障碍所致伤残调整生命年(DALYs)占精神、神经发育及物质使用障碍中的比重也最大，为30%，但低千全球平均水平。此外，有研究预测从1990年至2020年，中国的神经精神疾病负担将从14.2％增至15.5%，如果再加上自杀与自伤因素，将占全部疾病负担的1/5，其中抑郁障碍在所有精神疾病造成的疾病负担中贡献最大。


精神病学 二、疾病负担 自杀是抑郁障碍患者最为严重的后果之一，在所有自杀者中约50％可能符合抑郁障碍的诊断。世界卫生组织的最新数据显示一般人群的自杀率为10.7人／10万人，而抑郁障碍患者的自杀率显著高于普通人群，约五分之一的抑郁障碍患者会以自杀的方式结束生命。2012年加拿大学者的研究显示，约6.6％的抑郁障碍患者在过去一年内报告有自杀行为。尤其是在未及时诊断和治疗的抑郁障碍患者或是共患其他疾病（如焦虑障碍）和遭遇不良生活事件的患者，自杀危险性非常高。一般认为，抑郁障碍患者自杀意念或自杀死亡的风险与年龄、性别、社会环境变化以及疾病严重程度密切相关。 第二节病因与发病机制 抑郁障碍的病因及发病机制复杂，目前尚未完全阐明，其可能是生物因素、心理因素及社会环境因素等共同作用的结果。


精神病学 一、遗传 遗传因素是抑郁障碍发生的重要因素之一。抑郁障碍患者的一级亲属罹患抑郁障碍的风险大约是一般人群的2~10倍，遗传度是31%-42%。早期的基因多态性位点研究主要关注与经典病理假说相关的单个基因位点在抑郁障碍发病中的作用，如5－轻色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)转运体、单胺氧化酶－A(monoamine oxidase-A, MAO-A)、脑源性神经营养因子(brain-derived neurotrophic factor, BDNF)、神经炎性标记物等。新近的全基因组关联研究(ge nome-wid e association study, GWAS)和下一代测序(next generation sequencing, NGS)技术则试图从基因组的角度去揭示所有可能与抑郁障碍相关的基因多态性位点，但从目前的研究来看，抑郁障碍可重复性较高的相关基因多态性仍多与经典病理假说相关。此外，基因表达标记物和表观遗传学研究所发现的潜在标记物，也多涉及上述经典病理假说相关靶点。由于抑郁障碍可能涉及多个基因的异常，且不同基因间常存在相互作用，另外基因表达还受到异位显性和表观遗传机制的影响，故目前的遗传学研究结果往往难以重复，研究结论也需要谨慎看待。


精神病学 一、遗传  二、神经生化 神经生化失调节假说认为，抑郁障碍患者的神经递质功能和内稳态功能失衡，抗抑郁药则可通过恢复上述系统的正常调节而发挥药理学作用。人类大脑内主要有三大神经递质系统，分别是去甲肾上腺素(noradrenaline, NE)能、多巴胺(dopamine, DA)能和5－轻色胺能神经递质系统，它们在抑郁障碍的发病中均扮演了重要角色。此外，其他神经递质如肾上腺素、乙酰胆碱、组胺、丫－氨基丁酸等也与抑郁障碍的发病密切相关。研究发现，抑郁障碍不仅与体内神经递质的水平异常有关，也与相应受体功能的改变有关，即长期神经递质的异常，引发受体功能产生适应性(adaptation)改变，这种改变不仅有受体本身数量和密度的改变，还会累及受体后信号转导功能，甚至影响基因转录过程。


精神病学 三、神经内分泌 抑郁障碍患者的下丘脑－垂体－肾上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal, HPA)轴功能异常，表现为血中皮质醇水平增高、应激相关激素分泌昼夜节律改变以及无晚间自发性皮质醇分泌抑制等。临床中可以通过监测血浆皮质醇含量以及24小时尿17－胫皮质类固醇的水平发现抑郁症患者上述皮质醇分泌异常表现。此外，抑郁障碍患者脑脊液中促肾上腺皮质激素释放激素(cortico tropin releasing hormone, CRH)水平升高。大概40％的抑郁障碍患者地塞米松抑制试验阳性。肾上腺皮质激素水平异常可能为疾病提供了一个神经生物学基础，在此基础上，遗传素质、生活事件和应激发生相互作用。重复的生活应激，特别是从生命早期开始的应激，会导致垂体－肾上腺的高反应性，皮质类固醇水平缓«?q·慢升高，并导致一系列分子水平的异常在功能和结构上对中枢神经系统造成不良的影响。


精神病学 四、神经影像学 随着磁共振成像(MRI)技术的发展与普及，关千抑郁障碍脑结构和功能影像学的报道也越来越多，目前较为一致的发现主要涉及两个神经环路，一是以杏仁核和内侧前额叶皮质为中心的内隐情绪调节环路，包括海马、腹内侧前额叶皮质、前扣带皮质、前扣带皮质、背侧前额叶皮质等，该环路主要受5-HT调节；二是以腹侧纹状体／伏隔核、内侧前额叶皮质为中心的奖赏神经环路，该环路主要受DA调节。抑郁障碍患者这两个环路都存在神经递质浓度、对负性／正性刺激的反应、静息功能连接、白质神经纤维、灰质体积、脑代谢等多个水平的异常，且可能分别涉及抑郁障碍患者不同的临床症状。2017年，Drysdale等采集了1188例抑郁障碍患者静息态fMRI数据，通过对脑内的258个区域的功能连接分析，将抑郁障碍分成4种亚型，并提出了将影像学数据作为生物学标记和生物学分类依据的假说。


精神病学 四、神经影像学 此外，正电子发射断层扫描(positron emission computerized tomography, PET)、单光子发射计算机断层成像(single-photon emission computerized tomography, SPECT)和磁共振波谱(MRS)等神经影像学技术也给出了抑郁障碍脑内生化物质代谢异常的证据。 五、神经电生理 神经电生理的研究手段包括脑电图(electroencephalogram, EEG汃脑诱发电位(brain evoked potential,BEP)等。抑郁障碍患者的EEG研究发现，抑郁严重程度与其左右脑半球平均整合振幅呈负相关，且抑郁障碍患者EEG异常有侧化现象，呈现出右半球的激活程度升高，多表现为右半球a波相对降低，a波的右／左比率降低及右半球快波波幅的相对增加，这种激活程度升高主要表现在额区，以右额叶为主，并认为与抑郁情绪产生有关。抑郁障碍的患者还可出现BEP的改变。抑郁发作时BEP波幅较小，并与抑郁障碍的严重程度相关，同时伴有事件相关电位(event-related potentials, ERP)P300和N400潜伏期延长。


精神病学 六、心理社会因素 一般来说，生活中的应激事件如亲人丧失、婚姻关系不良、失业、严重躯体疾病等是抑郁障碍发生的危险因素，均可能导致抑郁障碍的发生。如果多个严重不良的生活事件同时存在，则可能协同影响抑郁障碍的发生。动物实验和临床流行学的研究结果都强有力地证实，精神创伤尤其是早年创伤显著增加成年期抑郁障碍的发病风险。一项对2000名成年女性进行的调查研究显示，早年的性虐待或躯体虐待与抑郁和自杀未遂发生增加显著相关。Chapman等对来自初级保健所的9460名成年人进行了回顾性调查，发现早期的负性经历与重性抑郁障碍的现患率以及终生患病率显著相关，且早期不良经历种类愈多，发生重性抑郁障碍的风险愈高，并可使抑郁障碍患者的发病年龄提前。具有童年创伤史的抑郁障碍患者的治疗更为复杂，往往其对药物治疗的反应较差，在治疗时需要综合心理治疗。综上所述，抑郁障碍病因和发病机制涉及的方面较多且复杂，除上述观点外，有学者还提出了第二信使失衡假说、神经可塑性假说以及抑郁障碍能量代谢假说等。然而至今仍缺乏有效的抑郁障碍特异性诊断标志，部分研究结果甚至难以重复验证，因此还需更多的研究进一步探索抑郁障碍的病因和发病机制。


精神病学 108第八草抑郁障碍第三节临床表现 抑郁障碍的临床表现可分为核心症状、心理症状群与躯体症状群三个方面。但在具体的症状归类上，有些症状常常是相互重叠的，很难简单划一。 —、核心症状（一）心境低落 心境低落是指自我感受或他人观察到的显著而持久的情绪低落和抑郁悲观。患者常常诉说“心情不好，高兴不起来”，终日愁眉苦脸、忧心忡忡，可出现典型的抑郁面容，表现为眉头紧锁，长吁短叹。严重者甚至痛不欲生、悲观绝望，有度日如年、生不如死之感，常常主诉”活着没意思”“心里非常难受”等。患者这种低落的情绪几乎在大部分时间都存在，且一般不随外界环境的变化而变化。 （二）兴趣减退 患者对各种过去喜爱的活动或事物丧失兴趣或兴趣下降，做任何事都提不起劲，即使勉强去做，也体会不到以前愉快的感觉。症状典型者对任何事物无论好坏等都缺乏兴趣，什么事情都不愿意做。例如患者在生病以前是很喜欢打篮球的人，现在对篮球却一点兴趣都没有。


精神病学 （三）快感缺失 患者体验快乐的能力下降，不能从日常从事的活动中体验到乐趣，即使从事自己以前喜欢的事情或工作也体会不到任何快感。部分抑郁障碍患者有时可以勉强自己参加一些活动，表面看来患者的兴趣似乎仍存在，但进一步询问就会发现患者根本不会从这些活动或事情中感觉快乐，从事的主要目的是希望能从悲观失望中摆脱出来或者消磨时间，有些患者还会觉得参加活动是一种负担。上述三种症状相互联系、互为因果，在不同的患者身上表现并不完全一致，可能同时出现三种症状，也可能只以其中某一两种症状为突出表现。 二、心理症状群（一）思维迟缓 表现为思维联想速度减慢，患者自我感觉脑子反应迟钝，常见临床主诉为＂脑子像是生了锈一样”或是＂像涂了一层棺糊一样＂。决断能力降低，变得优柔寡断、犹豫不决，甚至对一些日常小事也难以做出决定。临床上可见患者主动言语减少，语速明显减慢，语音变低，严重者甚至无法正常与他人交流。


精神病学 （二）认知功能损害 认知功能异常是抑郁障碍患者最常见的主诉，例如难以忘记过去的糟糕经历，注意力下降，反应时间延长，注意事物不能持久，导致学习、工作效率下降。另外还有患者表现出抽象概括能力下降、学习能力降低以及言语流畅性变差。大多数抑郁障碍患者都存在认知功能的损害，即使在抑郁情绪缓解后，有些患者的认知缺损仍难以恢复。 （三）负性认知模式 抑郁障碍患者认知模式的特点是负性的、歪曲的。无论对自己、对所处的世界还是对未来都存在负性的认知悲者认为自已无价值有缺陷，不值得人爱，将所处的环境看成是灾难性的，有着许多无法克服的障碍，对未来没有信心，感到没有希望，甚至悲观绝望。常见的负性认知包括：非此即彼（极端化或对立思维，如不是成功就意味着失败）；灾难化（消极地预测未来而不考虑其他可能性）；贴标签（给自己或他人贴上固定的大标签，不顾实际情况地下结论）；选择性关注（不看整体，选择性注意负性面，仅将注意力集中于消极的细节上）等。


精神病学 （四）自责自罪 在悲观失望的基础上，患者会产生自责自罪。认为自己犯下了不可饶恕的错误，即使是一些轻微过失或错误，也要痛加责备，把自己看作家庭和社会的巨大负担。例如，患者会因过去微不足道的不诚实行为或者曾让别人失望而有负罪感。严重时患者会对自己的过失无限制的“上纲上线”，产生深深的内疚甚至罪恶感，认为自己罪孽深重，必须受到社会的惩罚，甚至达到罪恶妄想的程度。 （五）自杀观念和行为 抑郁障碍患者常常伴有消极自杀的观念或行为，感到生活中的一切都没有意义，活着没有意思，脑子里反复出现与死亡相关的念头，甚至开始详细地策划自杀，思考自杀的时间、地点和方式。患者认为“结束自己的生命是一种解脱”“自己活在世上是多余的人＂，并最终发展成自杀行为。自杀行为是抑郁障碍最严重的症状和最危险的后果之一，临床工作者应对曾经有过自杀观念或自杀企图的患者保持高度警惕，并认真做好自杀风险的评估和预防。部分患者还会出现“扩大性自杀“行为，患者会认为自己的亲人活着也非常痛苦，帮助亲人死亡是对他们的解脱，于是选择杀死亲入后再自杀，导致极其严重的不良后果。


精神病学 （六）精神运动性迟滞或激越 精神运动性迟滞是指行为和言语活动显著减少，以思维发动的迟缓和行为上显著持久的抑制为主要特征。患者常常行为迟缓，生活懒散、被动，独坐一旁，不与人沟通，或整日卧床。严重者甚至无法顾及个人卫生，蓬头垢面、不修边幅，甚至达到亚木僵或木僵状态。精神运动性激越与精神运动性迟滞的临床症状相反，表现为动作行为和言语活动的显著增加，患者大脑持续处于紧张状态，脑中反复思考一些没有意义、缺乏条理的事情。大脑过度活跃，使得患者无法集中注意力来思考一个中心议题，因此思维效率下降，无法进行创造性思考。在行为上则表现为烦躁不安、紧张，用手指抓握、搓手顿足、坐立不安或来回踱步等症状。 （七）焦虑 焦虑常常与抑郁症状共存，并成为抑郁障碍的主要症状之一。患者可表现为心烦、担心、紧张、无法放松，担心失控或发生意外等，也可表现为易激惹、冲动等，患者常常因过度担忧而使注意力不能集中。此外，焦虑合并抑郁的患者常出现一些躯体症状，如胸闷、心慌、尿频、出汗、坐立不安等。有时，躯体症状可以掩盖主观的焦虑抑郁体验而成为临床主诉。


精神病学 （八）精神病性症状 严重的抑郁障碍患者可出现幻觉或妄想等精神病性症状，这些症状涉及的内容多数与抑郁心境相协调，如罪恶妄想（认为自己应该受到惩罚）、无价值妄想（认为自己一无所有，是个没有用的人）、躯体疾病或灾难妄想（坚信自己患有某种难以治愈的疾病或者将有重大的灾难降临在自己身上汃嘲弄性或谴责性的听幻觉等。部分患者也会出现与心境不协调的精神病性症状，而与心境不协调的精神病性症状则与上述主题无关，如被害妄想、没有情感背景的幻听等。 （九）自知力缺乏 多数抑郁障碍患者自知力完整，能够主动求治并描述自己的病情和症状，有些严重的抑郁障碍患者的自知力不完整甚至缺乏，这种情况在存在明显自杀倾向者或伴有精神病性症状的患者中尤其常见，患者缺乏对自己当前状态的正确认识，甚至完全失去求治愿望。


精神病学 三、躯体症状群 （一）睡眠障碍睡眠障碍是抑郁障碍最常出现的躯体症状之一，表现形式多样，包括早段失眠（入睡困难）、中段失眠（睡眠轻浅多梦）和末段失眠（早醒）。入睡困难最为多见，一般睡眠潜伏期超过30分钟。而以，，1配兑§末段失眠（早醒）最具有特征性，一般比平时早醒2~3小时，醒后无法再次入睡。不过，与上述典型表现不同，非典型抑郁障碍想者也可以出现睡眠过多的清况。（二）与自主神经功能紊乱相关的症状焦虑抑郁状态的患者常表现出与自主神经功能紊乱相关的症状，如头晕、头痛、心慌、心悸、出汗、皮肤感觉异常（冷热感和发麻感）等。有的患者也可表现为内脏功能的紊乱，如消化道的分泌和蠕动下降、尿频尿急等。他们常由综合医院转诊至精神专科门诊。 （三）进食紊乱 主要表现为食欲下降伴体重减轻。轻者表现为食不知味、没有胃口，但进食量不一定出现明显减少，此时患者的体重在一段时间内改变可能并不明显。严重者完全丧失进食的欲望，对自己既往喜欢的食物也不感兴趣，甚至不愿提到吃饭。进食后感觉腹胀、胃部不适，体重明显下降，甚至出现营养不良。非典型抑郁障碍患者则会有食欲亢进和体重增加的情况。


精神病学 （四）精力下降 表现为无精打采、疲乏无力、懒南。患者感到自己整个人都垮了、散架了，常常诉说“太累了”“没有精神”“什么都没做也感到疲惫不堪＂，筋疲力尽、能力下降。（五）性功能障碍很多抑郁障碍患者存在性欲的减退乃至完全丧失。有些患者虽然勉强维持性行为，但无法从中体验到乐趣。女性患者还会出现月经紊乱、闭经等症状。 第四节临床分型 ICD-11精神与行为障碍（草案）与DSM-5对抑郁障碍的临床分型略有差异，此处介绍的临床分型以ICD-11分类为主。 —、抑郁障碍 抑郁障碍以显著而持久的心境低落为主要临床特征，临床表现可从闷闷不乐到悲痛欲绝，多数患者有反复发作的倾向，大多数发作可以缓解，部分可存在残留症状或转为慢性病程。抑郁发作是最常见的抑郁障碍，表现为单次发作或反复发作，病程迁延，此病具有较高的复发风险，发作间歇期或可能存在不同程度的残留症状。


精神病学 二、恶劣心境 过去称为抑郁性神经症，是一种以持久的心境低落状态为主的轻度抑郁，从不出现躁狂或轻躁狂发作。这种慢性的心境低落，无论从严重程度还是一次发作的持续时间，均不符合轻度或中度复发性抑郁障碍的标准，但过去（尤其是开始发病时）可以曾符合轻度抑郁发作的标准。病程常持续2年以上，期间无长时间的完全缓解，一般不超过2个月。患者具有求治意愿，生活不受严重影响，通常起病千成年早期，持续数年，与生活事件及个人性格存在密切关系。 三、混合性抑郁和焦虑障碍 该分型在ICD-11（草案）抑郁障碍章节首次出现，主要表现是焦虑与抑郁症状持续几天，但不足2周，分开考虑任何一组症状群的严重程度和（或）持续时间时均不足以符合相应的诊断，此时应考虑为混合性抑郁和焦虑障碍。若是严重的焦虑伴以程度较轻的抑郁，则应采用焦虑障碍的诊断，反之，则应诊断为抑郁障碍。若抑郁和焦虑均存在，且各自足以符合相应的诊断，不应采用这一类别，而应同时给予两个障碍的诊断。该障碍会给患者造成相当程度的主观痛苦和社会功能的受损。 二、诊断 诊断应依据病史、临床表现，并结合相应的诊断要点进行。必要时可进行（视频）多导睡眠监测来协助诊断。诊断时应与睡眠期癫病相鉴别。


精神病学 三、鉴别诊断（一）精神分裂症 伴有精神病性症状的抑郁发作或抑郁性木僵需与精神分裂症相鉴别。鉴别要点如下：心原发症状：抑郁障碍以心境低落为原发症状，精神病性症状是继发的；精神分裂症通常以思维障碍和情感淡漠等精神病学症状为原发症状，而抑郁症状是继发的；＠协调性：抑郁障碍患者的思维、情感和意志行为等精神活动之间尚存在一定的协调性，精神分裂症患者的精神活动之间的协调性缺乏；＠病程：抑郁障碍多为间歇性病程，间歇期患者基本处千正常状态；而精神分裂症的病程多为发作进展或持续进展，缓解期常有残留的精神症状；另外患者的病前性格、家族遗传病史、预后以及对治疗的反应等也可有助于鉴别诊断。


精神病学 （二）双相情感障碍 双相清感障碍是心境障碍的一个主要疾病亚型，其临床表现是在抑郁发作的基础上，存在一次及以上的符合躁狂／轻躁狂的发作史。抑郁障碍的疾病特征是个体的清感、认知、意志行为的全面抑制，双相障碍的疾病特征是情感的不稳定性和转换性。部分抑郁发作患者并不能提供明确的躁狂、轻躁狂发作史，但是具有首次发病年龄早(25岁或更早起病）、双相障碍家族史、伴有精神病性症状、抑郁发作突然且发作次数在5次以上、心境不稳定、易激惹或激越、睡眠和体重增加等临床特征时，对这类抑郁障碍的患者诊治过程中，要高度关注和定期随访评估躁狂发作的可能性，以及时修正诊断。


精神病学 （三）焦虑障碍 抑郁障碍和焦虑障碍常共同出现，但却是不同的精神障碍。抑郁障碍以“情感低落”为核心表现，而焦虑障碍的主要特点是＂害怕、恐惧，担心”，这两种精神障碍的症状常存在重叠，如抑郁障碍患者和焦虑障碍患者都会有躯体不安、注意力集中困难、睡眠紊乱和疲劳等。焦虑障碍患者的清感表达以焦虑、脆弱为主，存在明显的自主神经功能失调及运动性不安，自知力一般良好，求治心切，病前往往存在引起高级神经系统活动过度紧张的精神因素；抑郁障碍以心境低落为主要临床相，患者自我感觉不佳，觉得痛苦、厌倦、疲劳，躯体化症状较重的患者也可伴有疑病症状；临床工作中需要根据症状的主次及其出现的先后顺序来进行鉴别。（四）创伤后应激障碍创伤后应激障碍常伴有抑郁症状，与抑郁障碍的鉴别要点在于，前者在起病前有严重的、灾难性的对生命有威胁的创伤性事件，如强奸、地震、被虐待后起病，并以创伤事件的闯入性记忆反复出现在意识或者梦境中为特征性症状，以及焦虑或情感麻木、回避与创伤有关的人与事等为主要临床表现，虽然可有轻重不一的抑郁症状，但不是主要临床相，也无晨重夜轻的节律改变；睡眠障碍多为入睡困难，创伤有关的噩梦、梦魔多见，与抑郁发作以早醒为特征表现不同。


精神病学 （五）躯体疾病所致的精神障碍 抑郁与躯体疾病之间的关系有以下几种情况：心躯体疾病是抑郁障碍的直接原因，即作为抑郁障碍发生的生物学原因，如内分泌系统疾病所致的抑郁发作；＠躯体疾病是抑郁障碍发生的诱因，即躯体疾病作为抑郁障碍的心理学因素存在；＠躯体疾病与抑郁障碍共病，没有直接的因果关系，但二者之间具有相互促进的作用；＠抑郁障碍是躯体疾病的直接原因，如抑郁伴随的躯体症状。鉴别诊断时通过全面的病史询问，详细的躯体、神经系统检查，以及辅助检查获得的重要诊断证据对上述几种情况进行区分。如果躯体疾病的诊断成立，也不能轻率地认定患者的情绪低落完全是由于躯体疾病所致而不给予积极干预。即使躯体疾病是导致抑郁的直接原因，也要进行抗抑郁治疗，抑郁症状改善后也有利千躯体疾病的预后。


精神病学 （五）躯体疾病所致的精神障碍 破坏性心境失调障碍既往对儿童身上典型的、发作性的躁狂样表现和非发作性、严重易激惹表现一并贴上了双;相障碍的标签，在DSM-5中双相障碍的术语明确只用于“双相症状的发作性表现“。DSM-N没i有专为表现出严重、非发作性的易激惹等标志性症状的青少年设计的诊断，而DSM-5则包含了:破坏性心境失调障碍(disruptive mood dysregulation disorder)，为此类症状表现提供了一个确切的分类。破坏性心境失调障碍的核心特征是慢性、严重而持续性的易激惹。这种严重的易激惹有两个显著的临床表现：心频繁地发脾气。发脾气必须是频繁的（一般每周至少三次），持续时间至少一年，并且至少在两种不同的情境中存在（例如在家里和学校都会出现）。＠发脾气间歇期存在慢性、持续性的易激惹或发怒的心境，必须存在于一天中的大部分时间，几乎每天都存在，并且能被他人观察到。


精神病学 （五）躯体疾病所致的精神障碍 在儿童和青少年中，破坏性心境失调障碍6个月到1年的患病率可能为2%～5%，男性学龄儿童的患病率高于女性。破坏性心境失调障碍的起病必须在10岁以前，并且发育年龄在6岁以下的儿童不适用该诊断，临床上很少发现仅仅符合破坏性心境失调障碍单一诊断标准的患者，与其他精神障碍共病率高，其中与对立违抗障碍存在最强的重叠。儿童青少年抑郁相关障碍的治疗，应坚持心理治疗与抗抑郁药物治疗并重的原则。目前还没有一种抗抑郁药对儿童青少年绝对安全。氯西汀、艾司西献普兰和舍曲林是国外儿童青少年抑郁障碍治疗的一线用药，其疗效和安全性得到了部分证实。由于儿童青少年个体差异很大，用药必须因人而异，尽可能减少、避免不良反应的发生。


精神病学 第六节治疗—、治疗原则 抑郁障碍的治疗应遵循以下原则：（一）全病程治疗一半以上的抑郁障碍患者在疾病发生后2年内会发生复发。为改善抑郁障碍患者的预后，降低复燃和复发，现提倡全病程治疗。全病程治疗分为急性期治疗、巩固期治疗和维持期治疗。＼I，飞岔}1.急性期治疗(8~12周）以控制症状为主，尽量达到临床痊愈，同时促进患者社会功能的恢复，提高患者的生活质量。急性期治疗效果在抑郁障碍预后和结局中起关键作用，及时、有效、合理的治疗有助于提高长期预后和促进社会功能康复。2.巩固期治疗(4~9个月）以防止病情复燃为主。此期间患者病情不稳定，易复燃，应保待与急性期治疗一致的治疗方案，维持原药物种类、剂量和服用方法。3.维持期治疗持续、规范的维持期治疗可以有效地降低抑郁症的复燃／复发率。目前对维持治疗的时间尚缺乏有效的研究，一般认为至少2~3年，对于多次反复发作或是残留症状明显者建议长期维持治疗。维持治疗后，若患者病情稳定且无其他诱发因素可缓慢减药直至停止，一旦发现有复发的早期征象，应迅速恢复治疗。


精神病学 （二）个体化合理用药 选择抗抑郁药物时应遵循个体化原则，需结合患者的年龄、性别、伴随疾病、既往治疗史等因素，从安全性、有效性、经济性、适当性等角度为患者选择合适的抗抑郁药物及剂量。如患者伴有睡眠问题则优先考虑可同时改善睡眠的抗抑郁药，对千老年患者则应避免选择不良反应多的药物。 （三）量化评估 在治疗前、治疗中要定期对患者进行评估。不同时期，评估的侧重点不同。治疗前需综合评估患者的病情躯体情况、社会功能以及社会家庭支持等，在治疗中应重点观察患者症状的变化情况及对药物的反应等。 （四）联合用药 抗抑郁治疗一般不主张联合用药。联合用药常用于难治性患者，选择两种作用机制不同的抗抑郁药联合使用以增加疗效，但不主张联用两种以上抗抑郁药。此外，还可根据患者的具体情况考虑联合锥盐、非典型抗精神病药或三碟甲状腺原氨酸治疗，如伴有精神病性症状的抑郁障碍，可考虑采用抗抑郁药和抗精神病药物合用的药物治疗方案。


精神病学 （五）建立治疗联盟 由于目前尚缺乏对抑郁障碍的客观诊断指标，临床诊断在很大程度上依赖完整真实的病史和全面有效的精神检查，而彼此信任、支待性的医患联盟关系有助于患者在治疗过程中配合。同时应与患者家属建立密切的合作关系，最大程度调动患者的人脉支持系统，形成广泛的治疗联盟，提高患者的治疗依从性。


精神病学 二、药物治疗（一）抗抑郁药物的种类 1.新型抗抑郁药物包括选择性5－轻色胺再摄取抑制剂(sel ective serotonin reuptake inh伽tors, SSRis)选择性5轻色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(selective serotonin-norepinephrine reuptake inh加tors,SNRis)、去甲肾上腺素和特异性5轻色胺能抗抑郁药(noradrener伊c and specific serotonergic antidepressants, NaSSAs)去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂(norep i nephrine-dopamine reuptake inhi加ors,NDRis)、5轻色胺受体拈抗剂／再摄取抑制剂(serotonin antagonist/reup take inh伽tors, SARis)和其他一些新型抗抑郁药如褪黑素MTIIM兀受体激动剂和5-H耳受体拈抗剂凭借在安全性和耐受性方面的优势已经成为一线推荐药物，大量的循证医学研究验证了这些药物治疗抑郁障碍的有效性，并且不同药物总体有效率之间不存在显著性差异。


精神病学 二、药物治疗（一）抗抑郁药物的种类 (1)SSRis：目前用于临床的有氛西汀、舍曲林、帕罗西汀、氪伏沙明、西猷普兰和艾司西猷普兰。急性期治疗中，众多随机对照研究支持SSRis治疗抑郁症的疗效优于安慰剂，不同SSRis药物间的整体疗效无显著性差异。2009年Lancet发表了一篇meta分析，比较了12种新型抗抑郁药的急性期疗效，结果显示米氮平、艾司西猷普兰、文拉法辛和舍曲林的疗效优于度洛西汀、氛西汀、氛伏沙明和帕罗西汀；而艾司西猷普兰、舍曲林、安非他酮和西猷普兰的可接受性（中断治疗率）优于其他药物。艾司西猷普兰和舍曲林的疗效和耐受性最为平衡。在儿童和青少年药物选择方面，2016年Lancet上发表的meta分析结果显示在疗效上氛西汀优千安慰剂，耐受性上也优于其他类型的抗抑郁药如度洛西汀、丙米嗦，故在儿童抗抑郁药物的选择上，氮西汀的疗效和耐受性较为平衡。(5)SARis：代表药物为曲嗤酮，此类药物通过抑制突触前膜对5-HT的再摄取，并阻断5-HT,受体、突触后5-HT2A受体、中枢m受体发挥作用，具有较好的镇静作用，适用于伴有激越或者睡眠障碍的患者。


精神病学 二、药物治疗（一）抗抑郁药物的种类 (6)褪黑素MT/M飞受体激动剂和5-HT2C受体拈抗剂：代表药物为阿戈美拉汀。多项临床研究证实阿戈美拉汀具有明显的抗抑郁作用，此外对千季节性情感障碍也有效。由于其作用于褪黑素受体，阿戈美拉汀具有与褪黑素类似的调节睡眠作用，这种对睡眠的改善作用往往在用药第1周就会显现。用药剂量范围为25~50mg/d，每日1次，睡前服用。使用该药物前需进行基线肝功能检查，血清氨基转移酶超过正常上限3倍者不应该使用该药治疗，治疗期间应定期监测肝功能。(7)伏硫西汀(vortioxetine)：为多模式机制新型抗抑郁药物，不仅有助于改善抑郁症的情感症状，还具有改善抑郁患者认知症状的作用。初始剂量和推荐剂量均为10mg，每日1次。根据患者个体反应进行增减调整。


精神病学 二、药物治疗（一）抗抑郁药物的种类 2.传统抗抑郁药物包括三环类、单胺氧化酶抑制剂(monoamine oxidase inhibitors, MAOI)和基于三环类药物开发的四环类药物，由于其耐受性和安全性问题，作为二线推荐药物，目前国内使用的三环类和四环类药物有阿米替林、氯米帕明、丙米唉、多塞平和马普替林。大量研究证明此类药物可有效治疗抑郁症，其中阿米替林的疗效略优于其他三环类药物。小剂量的多塞平(3~6mg/d)常用于失眠障碍的治疗，四环类药物氯米帕明的抗强迫疗效较为肯定。MAOI由于其安全性和耐受性问题，以及药物对饮食的限制问题，作为三线推荐药物。MAOI可以有效治疗抑郁障碍，常用千其他抗抑郁药治疗无效的抑郁障碍患者。国内仅有吗氯贝胺作为可逆性单胺氧化酶再摄取抑制剂(RMAOI)，与三环类药物疗效相当。


精神病学 二、药物治疗（一）抗抑郁药物的种类 3.中草药目前在我国获得国家食品药品监督管理总局正式批准治疗抑郁症的药物还包括中草药，主要用于轻中度抑郁症的治疗。包括：心圣约翰草提取物片，是从草药（圣约翰草）中提取的一种天然药物，其主要药理成分为贯叶金丝桃素和贯叶连翘。＠疏肝解郁胶痰，是由贯叶金丝桃、刺五”加复方制成的中成药胶襄制剂。治疗轻中度单相抑郁症属肝郁脾虚证者。治疗轻中度抑郁症的疗效。 116第八章抑郁障碍 与盐酸氛西汀相当，优千安慰剂。＠巴戟夭寡糖胶囊：治疗中医辨证属于肾阳虚证者的轻中度抑郁症。4.氯胺酮是一种N－甲基－天冬氨酸(NMDA)谷氨酸受体桔抗剂，近年的研究证据表明氯胺酮具有快速抗抑郁效应，部分学者认为＂氯胺酮在难治性患者中的快速抗抑郁作用是半个世纪以来抑郁障碍研究的最大突破＂。不过，氯胺酮本身作为一种致幻剂具有成瘾性（详见第六章），因此，如何合理应用千临床还需进一步研究和探索。


精神病学 （二）抗抑郁药物的不良反应 1.常见不良反应及处理SSRis最常见的不良反应是胃肠道症状（恶心、呕吐和腹泻），激越／坐立不安，性功能障碍（勃起或射精困难，性欲减退和性冷淡）以及偏头痛和紧张性头疼等，某些SSRis还会增加跌倒或体重增加等风险。SNRis的常见不良反应也包括恶心、呕吐、激越症状和性功能障碍等。此外，SNRis还会引起血压升高、心率加快、口干、多汗和便秘等与去甲肾上腺素能系统相关的不良反应。米氮平的常见不良反应包括口于、镇静和体重增加，因此较适合伴有失眠和体重较轻的患者。安非他酮的常见不良反应为头疼、震颤和惊厥、激越、失眠、胃肠不适，注意当高剂量使用时有诱发癫病的风险，由千安非他酮不影响5-HT能系统的功能，因此很少发生性功能障碍。阿戈美拉汀常见的不良反应有头晕、视物模糊、感觉异常，以及潜在肝损害的风险，在使用前和治疗时应注意监测肝功能。三环类药物不良反应涉及抗胆碱能（口干、便秘、视物模糊和排尿困难），抗组胺能（镇静、体重增加），心血管系统（直立性低血压、缓慢性心律失常和心动过速）和神经系统（肌阵挛、癫病和澹妄）。


精神病学 （二）抗抑郁药物的不良反应 4自杀虽然目前尚无肯定结论证实抗抑郁药与自杀的关系，但是抗抑郁药物在使用初期因抗抑郁效果尚未显现，而抗抑郁药的不良作用往往就已显露，加之疾病本身就会使患者自杀风险增高，因此在治疗初期应注意评估患者的自杀风险。此外，在整个治疗过程中也需要对自杀风险进行评估。 三、心理治疗（一）支持性心理治疗 支待性心理治疗(s upportiv e psychotherapy)通过倾听、安慰、解释、指导和鼓励等方法帮助患者正确认识和对待自身疾病，使患者能够积极主动配合治疗，通常由医生或其他专业人员实施，该疗法儿乎可适用于所有抑郁障碍患者，可配合其他治疗方式联合使用。具体治疗措施包括：1积极倾听，给予患者足够的时间述说问题，通过耐心的倾听，让患者感受到医生对自己的关心和理解。2.引导患者觉察自己的情绪，并鼓励患者表达其情绪，以减轻苦恼和心理压抑。3.疾病健康教育，使患者客观地认识和了解自身的心理或精神问题，从而积极、乐观地面对疾病。4.增强患者的信趴鼓励其通过多种方式进行自我调节，帮助患者找到配合常规治疗和保持良好社会功能之间的平衡点。


精神病学 （二）认知行为治疗 认知行为治疗(cognitive behavioral therapy, CBT)通过帮助患者认识并矫正自身的错误信念，缓解情感症状、改善应对能力，并可减少抑郁障碍的复发。常用的干预技术包括：1.识别自动性想法，治疗师可用提问、想象和角色扮演等技术让患者学会识别自动想法，尤其识别出那些在抑郁情绪之前出现的特殊想法。2.识别认知错误和逻辑错误，注意听取和记录患者的自动性想法(automatic thought)和“口头禅”（如我应该、必须等），然后采用苏格拉底式提问，帮助患者归纳和总结出一般规律，建立合理的认知思维方式。3.真实性检验，让患者将自己的自动想法当成一种假设在现实生活中去检验，结果患者可能发现，现实生活中他（她）的这些消极认知或想法在绝大多数情况下是与实际不符合的。


精神病学 （三）精神动力学治疗 精神动力学治疗(psychodyna皿c psychotherapy)是在经典的弗洛伊德精神分析治疗方式上逐步改良和发展起来的一类心理治疗方法，根据治疗时程可简单分为长程和短程两大类。目前推荐用千治疗抑郁障碍的精神动力学心理治疗主要为短程疗法。实施要点为：在治疗师较少参与的前提下，让患者自由联想和自由畅谈，通过谈话中的某些具体实例去发现线索和问题，从中选择患者认可的某个需重点解决的焦点冲突通过治疗让患者自我感悟和修通，对该问题和冲突达到新的认识，同时学会新的思考或情感表达方式。 （四）人际心理治疗 人际心理治疗(interpersonal psychotherapy)用于识别抑郁的促发因素（包括人际关系丧失、角色破坏和转变、社会性分离或社交技巧缺陷等），处理患者当前面临的人际交往问题，使患者学会把情绪与人际交往联系起来，通过适当的人际关系调整和改善来减轻抑郁，提高患者的社会适应能力。该疗法可能起效较慢，可能需经过数月的治疗甚至治疗结束后数月，患者的社会功能才得以改善。


精神病学 （五）婚姻家庭治疗 抑郁障碍患者常有婚姻和家庭方面的间题，这些问题可能是疾病引起的后果，也可能是增加疾病易感性的因素，还可能延误患者的康复。婚姻治疗以促进良好的配偶关系为目标，重点为发现和解决夫妻之间的问题，治疗原则是积极主动、兼顾平衡、保持中立、重在调试和非包办。家庭治疗是以家庭为对象实施的团体心理治疗，旨在改善家庭的应对功能，帮助患者及其家属面对抑郁发作带来的压力，并防止复发，其特点为不着重于家庭成员个入的内在心理分析，将焦点放在家庭成员的互动关系上，从家庭系统角度解释个人的行为与问题，个入的改变有赖千家庭的整体改变。


精神病学 四、物理治疗（一）电抽搞治疗 电抽搞治疗(electricconvulsive therapy, ECT)是给予中枢神经系统适量的电流刺激，引发大脑皮质的电活动同步化即诱发一次癫痛放电，进而引起患者短暂意识丧失和全身抽撞发作，达到治疗抑郁症状的目的的一种方法。电刺激前通过静脉麻醉并注射适量肌肉松弛剂，可使抽搞发作不明显，称为改良电抽搞治疗(modified electric convulsive therapy, MECT)，是目前临床使用的主要形式。MECT可改善患者的情绪，但其机制尚不清楚，可能的机制包括增加血脑屏障通透性、改变乙酰胆碱能和GABA能神经元的功能状态、增强5-HT受体的敏感性以及增加催乳素释放和血浆中内啡肤及前列腺素凡浓度等。MECT可有效地缓解重性抑郁障碍患者的症状，对伴有自杀观念的患者有较好的疗效，可在较短时间内快速地控制自杀意念，从而降低患者自杀死亡率。治疗抑郁障碍时，MECT的次数一般为8~12次，其近期疗效较为明确，但疗效维持时间较短，因此建议与抗抑郁药联合治疗，避免治疗停止后症状复发。


精神病学 （二）重复经颅磁刺激治疗 重复经颅磁刺激治疗(repetitive transcranial magnetic stimulation treatment, rTMS)是抑郁障碍非药物治疗的重要手段之一，因其无创性而得到逐步推广。2008年美国FDA批准了rTMS用于治疗难治性抑郁障碍，2010年rTMS被纳入美国精神病协会编制的《抑郁障碍治疗实用指南》。rTMS的抗抑郁机制可能是通过影响深部脑组织如基底核、纹状体、海马、丘脑和边缘叶等局部大脑皮质兴奋性和血流活动，改变脑内神经递质、细胞因子及神经营养因子而发挥作用。rTMS的最大不良反应是诱发癫病发作，另外还有头痛、刺激部位皮肤损伤和诱发躁狂等。rTMS治疗后，l0%～30％的患者会出现头痛，但持续时间短，无须特殊处理，多可自行缓解。


精神病学 （三）迷走神经剌激 迷走神经刺激(vagus nerve stimulation, VNS)是临床上难治性癫病发作的常规治疗手段。迷走神经在解剖上同大脑中的情绪调节的区域存在联系，同时，临床上观察到接受VNS治疗的癫病患者可有情绪改变，因此VNS被开发应用千抑郁障碍的治疗。VNS存在一定的不良反应，包括声音改变、咳嗽、吞咽困难、感觉异常和咽炎等，这些情况随着治疗进行可能逐渐改善。鉴于VNS治疗的有效性和安全性，美国FDA已批准VNS作为抑郁障碍的辅助治疗手段。 （四）深部脑刺激 深部脑刺激(deep brain stimulation, DBS)是指将脉冲发生器植入脑内，通过释放弱脉冲刺激脑内相关核团，改善抑郁症状。不同研究刺激的核团有所不同，主要集中在阱抵体、扣带回、伏隔核、腹侧纹状体和缰核等区域。目前DBS抗抑郁的确切机制尚不清楚。对于多种药物、心理和ECT治疗效果均较差的难治性抑郁障碍患者，可以考虑尝试DBS治疗。虽然DBS给难治性抑郁障碍患者带来了希望，但目前尚处千试验性治疗阶段。


精神病学 第七节预后与康复 经过抗抑郁治疗，大部分患者的抑郁症状可缓解或显著减轻，但仍有约15％的患者无法达到临床治愈。首次抑郁发作缓解后约半数患者不再复发，但对于3次发作及以上或是未接受维持治疗的患者复发风险可高达90％以上。影响复发的因素主要有：少维持治疗的抗抑郁药剂量及使用时间不足；＠生活应激事件；＠社会适应不良；＠慢性躯体疾病；＠家庭社会支持缺乏；＠阳性心境障碍家族史等。抑郁症状缓解后，患者的社会功能一般可恢复到病前水平，但有20%~35％的患者会有残留症状以及社会功能或职业能力受到不同程度的影响。抑郁障碍患者的精神康复主要包括：个入生活自理能力的康复、家庭职能的康复、社交技能的康复及职业技能的康复。抑郁障碍患者的康复可以在医院和社区中进行，在欧美发达国家精神残疾康复主要在社区中进行，但我国的社区精神残疾康复系统发展还不够完善，甚至有相当一部分抑郁障碍患者因疾病反复发作或病程慢性化无法正常参与社会生活而长期留在医院，不仅损害了患者康复的信心，也加重了家庭和社会负担。因此结合我国国情来看，精神残疾的院内康复十分重要，应该在患者住院后尽快开展，使其住院期间尽量恢复社会功能，提高治愈率，为社区康复打下良好基础。


精神病学 第七节预后与康复 （陆林）1.简述抑郁障碍的概念。2.简述抑郁障碍的病因和发病机制。3.简述抑郁发作的主要临床表现。4.简述单相抑郁障碍和双相抑郁障碍的鉴别诊断。5.简述抑郁障碍的个体化合理用药原则。 第九章双相及相关障碍 双相障碍(bipolar disorder, BPD)也称双相情感障碍，是指临床上既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍(mood disorder)。双相障碍一般呈发作性病程，躁狂和抑郁常反复循环或交替出现，也可以混合方式存在，每次发作症状往往待续一段时间，并对患者的日常生活和社会功能等产生不良影响。


精神病学 第九章双相及相关障碍 疾病和相关健康问题的国际统计分类第11版(The International Classification of Diseases version!1, ICD-11)仍然把双相障碍与抑郁障碍归入心境障碍大类。近年来的研究显示，抑郁症与双相障碍在临床表现、治疗、预后等方面存在明显的差异，遗传、影像等多方面的研究也提示这两类疾病具有明确的生物学异质性。因此，在新版的美国疾病诊断与分类手册第五版(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-F山th Edition, DSM-5)中，这两类疾病归入独立的疾病单元，被分开为抑郁障碍和双相障碍两个独立的章节。 二、病因和发病机制 抽动障碍的具体病因不清，Tourette障碍、慢性运动或发声抽动障碍以生物学因素，特别是遗传因素为主要病因。短暂性抽动障碍可能以生物学因素或心理因素之一为主要发病原因，也可能两者皆有。若以生物学因素为主，则容易发展成慢性抽动障碍或Tourette障碍；若以心理因素为主，则可能是暂时性应激或情绪反应，在短期内自然消失。


精神病学 应激性生活事件与心境障碍，尤其与抑郁发作的关系较为密切。（二）神经生化因素 一些研究初步证实了中枢神经递质代谢异常及相应受体功能改变，可能与双相障碍的发生有关，证据主要来源于精神药理学研究资料和神经递质代谢研究。1.5－轻色胺(5-HT)假说该假说认为5-HT功能活动降低可能与抑郁发作有关，5-HT功能活动增高可能与躁狂发作有关。阻滞5-HT回收的药物（如选择性5-HT再摄取抑制剂）、抑制5-HT降解的药物（如单胺氧化酶抑制剂）、5-HT的前体色氨酸和5－胫色氨酸均具有抗抑郁作用；而选择性或非选择性5-HT耗竭剂（对氯苯丙氨酸与利血平）可导致抑郁。一些抑郁发作患者脑脊液中5-HT的代谢产物5学浣唤乙酸含量降低，浓度越低，抑郁程度越重，伴自杀行为者比无自杀企图者更低；抑郁发作患者和自杀患者的尸脑研究也发现5-HT或5－轻时1啋乙酸的含量降低。2.去甲肾上腺素(noradrenaline, NE)假说该假说认为NE功能活动降低可能与抑郁发作有关，NE功能活动增高可能与躁狂发作有关。阻滞NE回收的药物（如选择性NE再摄取抑制剂等）