预防医学 远端病因中间病因近端病因二、病因研究的流行病学方法与基本步骤(—)病因研究的流行病学方法 1描述性研究是提出病因假设的主要方法包括现况研究、生态学研究、病例报告和病例分析等。现况研究通过描述疾病在不同时间、不同地区和不同人群中的疾病分布特征寻找病因线索。生态学研究通过对某一自然群体的疾病发生率与某些可能致病因素的相关分析来探索可能的病因。病例报告和病例分析是通过分析患者的暴露特征而从中获得可能的病因线索。2分析性研究是更加深入地探索和检验病因假设的研究方法主要包括病例对照研究和队列研究。病例对照研究通过病例组和对照组危险因素暴露水平的比较，估计研究的危险因素与疾病的关系。队列研究是基线调查后获得暴露的基本信息，通过若干年的随访观察，计算并比较暴露组和非暴露组疾病发生的频率，从而估计暴露因素与疾病的关系。3.实验性研究是验证病因假设的方法主要包括临床试验、现场试验和社区干预试验。三种试验类型分别是以患者、自然人群和社区人群为研究对象，通过于预减少危险因素的暴露水平，从而验证危险因素或疾病流行因素的致病作用。实验性研究是验证病因假设最为可靠的手段之一。


预防医学 远端病因中间病因近端病因二、病因研究的流行病学方法与基本步骤(—)病因研究的流行病学方法 目前，循证医学的迅猛发展，为病因学研究提供了更加有效的手段，如多项随机对照试验的meta分析和系统综述被认为是论证强度最高的研究证据。另外，利用现代科学技术，在人为的条件下对动物、组织细胞和基因等进行实验，更是为病因学研究提供了丰富的手段。尤其是在解决暴露与疾病之间的黑匣子、疾病发生的易感标志物、筛查高危人群等问题中发挥着重要作用。例如，在吸烟与肺癌的病因研究过程中，曾经先后在香烟的烟和焦油里证实有苯并芘、碑和一氧化碳等几十种致癌物的存在。同时研究还发现，雌性大鼠和小鼠终身暴露于烟草吸入也出现了鼻腔和肺部的肿瘤。这些研究结果都强有力地支持了吸烟致肺癌的假设。有关具体的研究方法，可参见本书第四章。 （二）病因研究的基本步骤 流行病学病因研究主要根据疾病在人群中的·现况研究｀一一一一一一气三］


预防医学 （二）病因研究的基本步骤 分布特征提出病因假设，进而予以验证并进行因．病例报告果推断，其基本步骤如图5-7所示。』1建立病因假设提出假设是病因研究的起点。通过描述性研究方法，可以得到某疾病在人！．病例对照研究·队列研究群中的分布特征，比较分布差异的原因而提出病因线索。根据该线索，结合对疾病自然史的了解｀』一一一一一一三三］ 及其他相关文献资料进行分析推理，建立病因·临床试验假设。霍＄试验／三一一一一一五亘亟邑 在形成病因假设的思维、分析和推理中，M ill准则(Mill canons)是常用的逻辑推理方法。图5-7流行病学病因研究方法与基本步骤示意图第—篇流行病学原理与方法2检验病因假设病因假设提出后，需经分析性研究进一步检验病因假设。论证的步骤一般是先病例对照研究，后队列研究。病例对照研究可以同时研究一种疾病和多个因素的关联，比较不同因素与疾病的关联强度（即比值比OR)，筛选出与疾病关联最为密切的危险因素，再进一步进行队列研究来验证该危险因素。队列研究是由“因”及“果”的研究，因此论证病因假设的能力较强。


预防医学 及其他相关文献资料进行分析推理，建立病因·临床试验假设。霍＄试验／三一一一一一五亘亟邑 3验证病因假设无论是通过流行病学，还是通过基础医学或临床医学研究方法获得的病因假设，最终仍要回到人群中，用实验流行病学的方法进行验证。通过实验干预，减少人群中暴露因素的存在，疾病的发病率随之下降或消失，即证明该暴露因素是该疾病的病因。但实际中，由千实验性研究涉及伦理学问题，往往难以进行。因此，多采用分析性研究方法检验病因假设。必要时或可行的情况下，再用实验性研究方法。 三、统计学关联与因果关联(—)统计学关联 统计学关联是指通过假设检验等统计学方法排除了抽样误差后暴露因素(E)与疾病(D)存在的关联。暴露因素与疾病存在统计学关联，只能说明两者的关联排除了随机误差的干扰，并不一定存在因果关联。要确定因果关联，还俙排除偏倚的干扰，以及确定暴谣在疾病发生之前。只有在排除或控制了虚假关联和继发关联后，才能用因果判定标准进行因果判断。


预防医学 三、统计学关联与因果关联(—)统计学关联 1虚假关联(spurious association)是指由于在研究过程中的某些人为误差或机遇，使得本来没有关联的某因素和疾病之间表现出了统计学上的关联。研究对象选择不恰当、测拭数据的方法有错误抽样误差等均会产生虚假的关联。例如，在开展口服避孕药与子宫内膜癌因果关联的病例对照研究时，对照组中如果将已采用上环避孕的妇女也纳入的话，由于这些研究对象不需要再用口服避孕药，这样就会造成两者间的虚假关联。2继发关联(secondary association)也称为间接关联(i ndirecl assoc iation)，是指怀疑的暴露因素原本与某疾病不存在因果关联，但由千两者都与另外的一种因素有关，导致暴露因素与疾病出现了统计学上的关联，即产生了混杂。例如，高血清胆固醇是冠心病的危险因素，高血清胆固醇可产生沉积于眼脸的黄色瘤，从而导致眼脸黄色瘤与冠心病之间存在统计学关联。这种关联是继发于两者有共同影响因素的前提下，并不是真正的因果关联。


预防医学 （二）因果关联 流行病学的病因观中，病因是指那些能使疾病发生概率升高的因素。病因暴露组发病率高千非暴露组或病例组病因暴露水平高于对照组，则认为暴露与疾病相关。但这种相关只是统计学关联。统计学关联是判断因果关联的基础，但统计学关联并不一定都是因果关联。其中可能会有各种偏倚的干扰。排除和控制偏倚后，两者仍有相关，且符合先因后果的关联时序性及其他因果推断的标准才能认为两者存在真实的因果关联。确定某因素与某疾病存在统计学关联后，并不能确定该因素就是该疾病的病因，还需要进一步判断两者的因果关联，即进行因果推断。因果推断是指研究者根据流行病学研究资料，对某因素与某疾病（或健康状况）之间的关系做出判断的过程。如图5-8所示，其基本步骤包括：1确定两者是否存在统计学关联在资料分析阶段，应用假设检验的方法判断因素与疾病之间是否存在统计学关联。


预防医学 （二）因果关联 2.判断两者间统计学关联的性质因素与疾病存在统计学关联，不代表两者一定存在因果关联。因为统计学上的关联，除因果关联外，还可能是由于各种选择、信息偏倚导致的虚假关联；另外，还可能是由于某个第三因素的作用导致的继发关联。因此，判断因素和疾病存在有统计学关联后，还应排除虚假关联和继发关联对因果关联的混淆。3检验两者的关联是否符合因果关联的判断标准确定因素与疾病存在排除了虚假关联和继发关联的真实统计学关联后，根据下文中的因果关联判断标准判断该关联是否为因果关联。4进行科学概括与推理，做出判断根据以上分析结果，结合其他资料或现有知识进行概括、推理，并做出两者是否为因果关联的结论。


预防医学 排除虚假关联、继发关联（选择、信息、混杂偏倚）间接因果关联（间接病因）因果关联（有时间先后）四、因果关联的判断标准


预防医学 排除虚假关联、继发关联（选择、信息、混杂偏倚）间接因果关联（间接病因）因果关联（有时间先后）四、因果关联的判断标准 美国学者千1964年在“吸烟与健康”报告中确认吸烟引起肺癌时建立了判断病因的5条标准。该标消弥补了Koch法则只能用来确定特异性病原体的不足，适用于所有疾病的病因推断，被视为人类病因判断标准的第二个里程碑。1965年，H仆l又将病因判断标准在前5条的基础上扩展为9条，被国际上称之为Hill标准(H仆I's c rite ri a)。目前常用的因果推断标准如下：指囚和果出现的时间顺序，作为原因一定要出现在结果的前面，这是病因推断中要求必备的条件。病例对照研究是回顾性研究，疾病已经发生，通过调查比较病例组和对照组某因素的暴露悄况说明因索与疾病的关系，对于一些潜伏期长的疾病，无法说明先有的暴露因素还是先有的疾病。例如，在一次肝癌的横断面研究中，发现肝癌患者的HBsAg阳性率明显高千非肝癌患者，但该结果并不能说明是先有乙肝病毒感染而后引发卅癌，还是先有肝癌而后又发生了乙肝病毒感染。而队列研究是第一篇流行病学原理与方法追踪随访暴露组和非暴露组一定时间后，比较两组疾病的发生率，有很明确的先因后果的关系。因此，队列研究有较强的病因论证能力。 （二）关联的强度 关联的强度(stren gth)是指暴露因素与疾病之间关联强度的大小，在病例对照研究中用OR表示，在队列研究中用RR表示。某暴露因素与疾病的关联强度越大，即OR值或RR值越大，则越有理由认为两者相关，此时两者存在虚假关联和间接关联的可能性越小，误判的可能性越小，成为因果关联的可能性越大。例如，在吸烟与不同疾病发生的关联研究中发现，吸烟者发生肺癌的RR值是非吸烟者的4~12倍，而吸烟者发生胃癌的RR值是非吸烟者的1.42-1.65倍，提示吸烟与肺癌的因果关联成立的可能性较吸烟与胃癌的因果关联可能性大。一般认为，在作因果关联推断时，RR>2时关联强度可被考虑为较强。但有时弱的关联强度也可作为一种因果关联。因为按照多病因学说的理论，单独暴露于某一致病因子时，机体可不发病，但同时有其他一些致病因素共同作用，则机体发病的可能性大大增加。例如，研究发现饮食与冠心病之间呈现弱相关，但生态学研究发现很多发达国家的冠心病发病率较高，支持饮食与冠心病之间的因果关联。造成这种情况的原因考虑主要是个体间的饮食差异很小，还需要其他危险因素（如吸烟、高血压、高血脂、精神紧张等）的协同作用。还要注意的是，呈弱关联时更需要考虑偏倚作用的可能性，因果判断时要更慎重。


预防医学 （二）关联的强度  （三）关联的可重复性 关联的可重复性(repeatab山ly)指某暴露因素与疾病的关联在不同研究背景下、不同研究者用不同研究方法均可获得一致性的结论。重复出现的次数越多，因果推断的结果越有说服力。近年来应运而生的系统综述和meta分析方法为多项研究结果的定性和定量合并提供了技术支撑。但是，不同研究结果间缺乏重复性不能作为没有因果关联的凭证，可能与研究纳入的样本量的大小、不同人群中病因暴露的水平不同等有关。例如，有关母亲孕期吸烟与儿童唇腮裂的因果关联研究论文不下百篇，通过对其中113项病例对照研究和2项队列研究的结果进行分析发现，早期几项研究的样本量较小，因果关联结论不一致。Little等对这些研究进行了me la分析，结果发现综合OR值为I.34(95%Cl:l25~144)。从而提示母亲孕期吸烟与儿童唇腮裂之间存在因果关联的可能性较大。


预防医学 （四）关联的特异性 关联的特异性(specificity)指某因素只能引起某疾病，也就是说该因素是该疾病的必要病因，该疾病的发生一定要有该因素的存在，如传染病。但在慢性非传染性疾病中，强调的是多病因论，很难找到疾病的必要病因，所以这一条标准并不是因果推断标准中必须达到的标准。符合关联的特异性，可以增加因果推断结果的可靠性，但不符合关联的特异性也不能作为排除因果关联的依据。例如，吸烟除可引起肺癌外，还可引起膀胱癌、口腔癌、心肌梗死及胃溃疡等。例外，肺癌也可由其他危险因素引起。两者并不存在绝对的特异性。但我们不能说吸烟与肺癌的发生没有因果关联。 （五）剂量－反应关系


预防医学 （五）剂量－反应关系 剂量－反应关系(dose-respon se re lation s hip)指疾病发生的概率随暴露因素的累计暴露队的增加而增大，即某因素暴露的剂员越大、时间越长，某疾病发生的概率也越大。例如，吸烟的品越大年限越长，发生肺癌的危险性越高，两者呈现明显的剂址－反应关系。暴露因素与疾病之间存在剂扯－反应关系则为两者存在因果关联的有力证据，但由千某些生物学效应表现为“全无”或“全有＂的形式，如肿瘤的发生，所以不存在剂械－反应关系也不能作为排除因果关联的依据。


预防医学 （六）生物学合理性 生物学合理性(biologic plaus心lity)指能从生物学发病机制上建立因果关联的合理性，即所观察到的因果关联可以用已知的生物学知识加以解释。一般认为，能被已知的生物医学知识解释的因果关联误判的可能性极小。例如，尽管幽门螺杆菌感染导致溃疡发生的确切机制还不明确，但是大扭研究表明，其感染后定植千胃窦部黏膜的上皮细胞表面，释放细胞毒素，引起胃窦炎，直接刺激胃窦G细胞增加胃泌素的分泌导致胃酸过多，同时可造成胃窦D细胞释放生长抑素导致胃肠黏膜上皮细胞修复功能损害。胃酸分泌异常也导致了十二指肠酸液浓度的升高，从而引起十二指肠溃疡的形成。但也有学者认为，幽门螺杆菌并不直接定植于十二指肠，而是通过它感染后引起的细胞毒素、炎性介质及持续的免疫反应造成十二指肠损伤，并引起溃疡。从生物学合理性上看，支持两者之间存在因果关联的证据较强。但也有部分因果关联还不能被现有的生物医学知识合理解释，可能是我们现有的知识的局限，随着医学的发展，未来仍有可能被证实。所以尚不能用生物学合理性证实的因果关联，不能认为其不存在。


预防医学 （七）关联的一致性 关联的一致性(coherence)与生物学合理性相似，是指暴露因素与疾病的关联与该病已知的自然史和生物学原理一致。例如，如上所说，许多流行病学研究表明幽门螺杆菌可引起胃窦炎和胃酸分泌过度。另外，Ohkusa等将3株从患者中获得的不同幽门螺杆菌菌株经口服分别接种于5周龄和14周龄的蒙古沙土鼠，12周后发现各组的感染率高达80%~100%，其中一组14周龄的沙土鼠十二指肠浅表溃疡发生率达33%，而对照组沙土鼠均无感染和溃疡的发生(p<O.05)。因此支持两者之间因果关联的一致性。同样，没有一致性证实的因果关联不能认为其不存在。


预防医学 （八）实验证据 实验证据(experimental evidence)指通过实验干预去除某暴露因素可引起疾病发生率的下降或消失，则表明该因果关联存在终止效应，其作为因果关联的判定标准论证强度很高。例如，既往十二指肠溃疡经用抑酸药物治疗，8周之内可有90％以上的溃疡获得治愈，但在此后不作维持治疗的情况下，于1年后会有60%~90％出现复发。但是自从采用根除幽门螺杆菌治疗方法以来，十二指肠溃疡年复发率已降低到5％以下。Ford等人对52项随机对照试验进行meta分析，结果表明，在促进十二指肠溃疡的愈合方面，幽门螺杆菌根除治疗组明显优于抑酸药物治疗组和未治疗组；在预防溃疡复发方面，根除治疗组效果也远优千未治疗组。这些研究结果是两者之间存在因果关联的最有力证据之一。综上所述，流行病学整个病因推断过程，自始至终遵循着严密的逻辑思维。在因果推断过程中，并不一定要求上述八条标准都要符合，但关联的时序性是必要条件，且满足的条件越多，研究所发现的关联为因果关联的可能性越大。


预防医学 （刘爱忠）思考题1简述什么是选择偏倚、信息偏倚和混杂偏倚。2.简述流行病学研究中常见的选择偏倚和信息偏倚。3.简述选择偏倚、信息偏倚和混杂偏倚的控制方法。 4.描述病因的概念及因果关联的推断标准。5.简述统计学关联和因果关联的关系。疾病的筛检和诊断是进行临床干预的基础，正确了解筛检试验和诊断试验的评价设计和评价指标，不仅可加强对筛检和诊断试验内涵的认识，还可以避免对试验的误用和滥用。筛检试验和诊断试验评价设计的不规范，可能会造成对试验效能的高估，误导临床医生的判断，给医疗实践带来负面的影响。通过本章的学习，让医学生能更全面地掌握试验评价的基本方法和运用评价的常用指标。


预防医学 第一节概述 突发公共卫生事件的确定与处理要以相关的条例和法律为依据。中国已经先后颁布了突发公共卫生事件及其应急处理的相关条例和法律，包括《突发公共卫生事件应急条例》《国家突发公共事件总体应急预案》《国家突发公共卫生事件应急预案》《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国食品安全法》《中华入民共和国职业病防治法》《中华人民共和国放射性污染防治法》《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国国境卫生检疫法》《国内交通卫生检疫条例》《医疗机构管理条例》等。


预防医学 —、概念、目的和分类（一）筛检与筛检试验 筛检(screen i ng)也称筛查，是针对临床前期或早期的疾病阶段，运用快速、简便的试验、检查或其他方法，将未诊断或未察觉疾病的人群中那些可疑有病或有缺陷的、但表面健康的个体，同可能无病者鉴别开来的一系列医疗卫生服务措施。筛检所用的各种手段和方法称为筛检试验(s c reening test),它可以是体检、实验室检查和问卷涸查等。筛检只是将人群中可疑有病或有缺陷者（试验阳性者）与那些可能无病者（试验阴性者）区分开来，仅是一个初步的检查，对筛检结果阳性或可疑阳性者需进一步做诊断检查，对确诊者还需进行治疗。图6-1为筛检与诊断流程示意图。


预防医学 —、概念、目的和分类（一）筛检与筛检试验 筛检不是诊断，筛检的目的有：心早期发现可疑患者，做到早诊断、早治疗，提高治愈率，实现疾病的二级预防。如乳腺癌、宫颈癌的筛检。©发现高危人群，并从病因学的角度采取相应的干预措施，预防或延缓疾病的发生，降低疾病的发病率，实现疾病的一级预防。例如，筛检高血压预防脑卒中。＠识别疾病的早期阶段，帮助了解疾病的自然史，揭示疾病的“冰山现象＂。＠合理分配卫生资源，如利用高危评分法，筛选出高危孕妇，将其安排到条件好的县市级医院分挽，而危险低的则留在本地乡镇卫生院进行分挽，降低产妇死亡率。筛检有多种形式，按筛检对象的范围可分为整群筛检和选择性筛捡。整群筛检(mass scree ning)是对整个目标人群进行筛检，如当某病患病率很高时，对该范围内人群的全体对象进行普遍筛检，找出其中患病可能性较大的人即整群筛检；选择性筛检(selec tive screening)是在高危人群中进行筛检，例如，对矿工进行尘肺的筛检。


预防医学 —、概念、目的和分类（一）筛检与筛检试验 按筛检项目的数量可分为单项筛检、多项筛检和多病种筛检。单项筛检(single screen i ng)是用某一种筛检试验筛查某一种疾病，如检测餐后2小时血糖筛检糖尿病。多项筛检(mul t i ple screening)是同时用多种筛检试验筛查一种疾病，如用胸透、血沉和痰中结核杆菌等检测可疑肺结核患者，可增加患者的发现概率。多病种筛检(m ultiph asic screenin g)则是指同时在一个人群中开展多种疾病的筛查，如在中国衣村女性开展的“两癌筛查＂，筛查乳腺癌和宫颈癌。 （二）诊断与诊断试验 诊断(diagn osis)是指在临床上医务人员通过详尽的检查及调查等方法收集各种信息，经过整理加工后对患者病情的相对准确的认识和判断。据此制定下一步的治疗或干预方案，完成救治任务。因此诊断对指导治疗有决定性意义。用千诊断的各种检查及调查的方法称诊断试验(d i agnosti c tes t)。诊断试验的含义是广泛的，它既包括各种实验室检查，也包括放射线、B超等物理检查手段，还包括病史、体检等临床资料。


预防医学 （二）诊断与诊断试验 诊断主要目的是对患者病情做出及时、正确的判断，以便采取相应有效的治疗措施。其他目的有：O针对筛检阳性、但无症状者的进一步检查、确认。＠判断疾病的严重性。＠估计疾病的临床过程、治疗效果及其预后。＠监测药物不良反应等。 二、筛检的应用原则 筛检的对象是表面健康的人群，且人数众多，不易合作，为确保受试者的利益，顺利完成筛检工作，必须制定好筛检计划，明确筛检目的、估计筛检收益、权衡利弊。具体要从被筛检的疾病和入群及所用筛检试验是否合适、筛检计划是否完善和社会伦理等几方面考虑，遵循以下原则：1被筛检的疾病或缺陷是当地重大的公共卫生问题，即疾病的现患率或死亡率高，影响面广，不控制将会造成严重的后果。 2对被筛检的疾病或缺陷有进一步确诊的方法与条件。 3对发现并确诊的患者及高危人群有条件进行有效的治疗和干预，且应有统一的标准。4了解被筛检疾病的自然史，被筛检的疾病或缺陷或某种危险因素有可供识别的早期症状和体征或测扯的标志。5.筛检试验必须要快速、简便、经济、准确、可靠、安全及易为群众所接受。


预防医学 6.被筛检疾病有较长的疾病潜伏期，便于筛检出更多的病例。三、筛检试验和诊断试验的区别 诊断试验与筛检试验都是应用一些试验、检查等手段，确定受检者的健康状况，两者并无本质的 某种 ） 患人102第一篇流行病学原理与方法 区别。只是为了方便理解两者的目的和对象的不同，而区分为筛检试验和诊断试验。当一项诊断试验方法满足筛检试验基本特征并用于筛检工作中即是筛检试验，两者在方法学和评价方面也是相同的。针对一般人群或高危人群（表面健康或自己不知有病），筛检方法要求更简便、快速、价廉、损害小易千操作和易被检查者接受。如要表示两者相对区别，见表6-1。诊断试验区别患者与可疑有病但实际无病的人患者或筛检阳性者复杂灵敏度和特异度高，相对于筛检试验要求有较高的准确性一般花费较高阳性者需要进一步观察和及时治疗第二节筛检试验和诊断试验的评价筛检试验和诊断试验的评价方法基本相同，除考虑安全可靠、简便快速及经济可行外，还要考虑其准确性和有效性，即该方法对疾病进行诊断的真实性和价值。试验的评价主要从真实性、可靠性和预测值三方面进行。


预防医学 —、真实性 真实性(val心ty)，也称效度或准确性(accuracy)，是指测僵值与实际值（金标准的测量值）符合的程度，即正确地判定受试者有病与无病的能力。（一）研究设计真实性评价是比较待评价试验与疾病的标准方法，即“金标准＂判断结果的一致程度。研究设计一般有以下两种：一是回顾性研究设计的病例－非病例（对照）设计，即先用“金标准“确定某病的患者和非患者，组成病例组和非病例组，再用待评价的试验方法盲法检测两组对象；二是横断面设计，即抽取一个目标人群的代表性样本，同时用金标准和待评价试验方法盲法检测所有研究对象。两种研究设计最终都可以计算出一系列的真实性指标。


预防医学 —、真实性 横断面设计要求试验的目标人群具有较好的代表性，但需要有足够的病例，往往需要样本量较大，研究成本较高。病例－非病例设计较为经济、操作简便，临床上较为常用。现以病例－非病例设计为例说明设计要点：1确定金标准一种试验的优劣，理论上是看其结果与实际是否一致，而实际上谁真的有病或无病，也需要一个方法来判定。目前被公认的最可靠、最权威的、可以反映有病或无病实际情况的诊断方法称为金标准(gold standard)，亦称标准诊断。常用的金标准有病理诊断、活检、手术发现、微生物培养、尸检、特殊检查以及临床长期随访的结果等。


预防医学 —、真实性 应注意，金标准会随着医学的发展不断更新，如金标准选择不当，则可造成错误分类偏倚，影响对试验的正确评价。一些较难诊断的疾病可能没有真正意义上的金标准，或金标准复杂且昂贵、甚至使受检者遭受痛苦或冒一定风险，此时可选一种相对公认的诊断方法作金标准，但要考虑此类金标准的假阳性率和假阴性率。2.选择研究对象用于评价筛检试验和诊断试验的研究对象，应能代表筛检试验和诊断试验可心七能应用的目标入群。因此，筛检的研究对象应从社区人群中选择，诊断试验的研究对象应从可疑人群或高危人群中选择。无论哪种选择方法均包括两组，即经金标准确诊的某病患者一病例组和由金标准确认未患该病者一非病例组（对照组）。应注意，患者在年龄、性别、疾病类型、病情轻重、是否经过治疗等可能影响试验结果的因素方面对总体要有代表性，以使评价结果具有普遍意义。来自男性、年轻人群的试验评价结果一般不能适用于女性、老年人群。


预防医学 —、真实性 病例－非病例（对照）设计的病例可以来自社区和医院，但以医院新诊断病例为最佳。以医院为现场的设计，非病例组应除金标准判断未患某病外，在其他可能影响试验结果的因素和特征方面尽槛与病例组可比，他们可以是其他疾病的患者或健康人。若为前者，还需考虑包括易与被研究疾病相混淆的其他疾病患者，以了解待评价试验的鉴别诊断能力。由于无法对待评价试验鉴别诊断能力进行评价，一般情况下健康人不纳入对照组。3确定样本含量研究对象是否能代表目标人群还与样本含量有关，适当的样本含量，可以在最经济的基础上获得最大的效益，是指求得的灵敏度和特异度与总体的灵敏度和特异度的差值小于允许误差的最小样本噩。 与样本址大小有关的因素： (I)灵敏度或特异度的估计值p：病例组样本含品由灵敏度估计，非病例组样本含量由特异度估计。


预防医学 几＝片）2p(l-p)公式6-1 式中，l为所需样本量；z”为正态分布中累计概率等千＂2(双侧检验）时的值，如常用Zo.05=1.96'Z0_01=2.58;0为允许误差，多定在5%-10%;p为灵敏度或特异度的估计值。此公式适用于p接近so％时，当待评价的灵敏度或特异度小于20％或大于80％时，样本率的分布呈偏态，需对灵敏度或特异度的估计值做平方根反正弦转换，公式如下：n=[57.3xz/sin-1(8／看）］2公式6-2例6主欲评价某试验的临床应用价值，据文献估计该试验的灵敏度为60%，特异度为80%，设定a==O.05,8==0.06，试求出病例组和非病例组所需的样本晕。根据已知条件，利用公式6-1计算如下：病例组:n==(~)(1.96\2-(1-60%)x60%==256.11非病例组．==~(1.96\2-(1-80%)x80%==170.74即该试验所需病例组样本拉为257例，非病例组为171例。待评价试验的样本含量估计也可利用查表法，具体参阅相关医学统计学或流行病学相关书籍。


预防医学 几＝片）2p(l-p)公式6-1 以上是以病例－非病例设计为基础的计算方法。其他研究设计，由于研究对象入组时并不知道有病还是无病，在大致了解目标人群的患病率后，研究者还需进一步测算需要多少样本址才能最后满足在这组入群中至少有257病例和171例非病例者。4盲法测试对用金标准所确定的病例组与非病例组的研究对象，用待评价试验进行盲法测试。5整理分析资料对所获得的资料进行检查核对，确保准确无误。由金标准确定的病例组和非病例组，经待评价试验检测后，其结果可有四种情况。整理成四格表如表6-2:104第—篇流行病学原理与方法金标准确诊待评价试验合计病例非病例阳性a（真阳性）b（假阳性）a+b阴性c（假阴性）d（真阴性）c+d合计a+c b+d N表6-2中，a（真阳性）是指经金标准确诊的该病病例中，待评价试验判断为阳性的例数；b（假阳性）是指经金标准确诊的无该病的研究对象中，被待评价试验判断为阳性的例数；c（假阴性）是金标准确诊的该病病例中，被待评价试验判断为阴性的例数；d（真阴性）是指在金标准确诊无该病的研究对象中，被待评价试验判断为阴性的例数。第一列a+c表示为所有患者数，第二列b+d表示所有未患病者数。


预防医学 几＝片）2p(l-p)公式6-1 整理后可对待评价试验的真实性、可靠性和预测值进行全面地分析和评价。6.质量控制在收集和分析试验资料时，盲法的使用具有非常重要的意义，可以减少人为的主观偏差。假设未实施盲法，研究者可能对同样可疑的结果，倾向于将金标准确诊的患者判断为试验阳性，金标准诊断为非患者的判断为试验阴性，这样就会过高估计待评价试验的真实性，产生偏倚。除采用盲法测试以保证结果的真实性外，对试验所用的仪器型号、试验条件、试验方法、所用试剂的质量、标号等要统一、标准化，尽批采用客观指标，对调查员要进行严格培训，将误差减小到最低。（二）真实性的评价指标评价试验真实性的指标有灵敏度、特异度、假阳性率、假阴性率、约登指数、粗一致性和似然比。1灵敏度和特异度灵敏度(sensi tivity,S矶）又称敏感度或真阳性率，指金标准确诊的病例中待评价试验也判断为阳性者所占的百分比。它可反映待评价试验能将实际患病的病例正确地判断为患某病的能力。理想值应为100%。


预防医学 灵敏度＝—－x l00o/。公式6-3灵敏度的标准误的计算公式如下SE（础）=^／'Sen(l几-Sen)公式6-4 式中I1为实际患者数，即计算灵敏度的分母。特异度(spec ificity, Spe)又称真阴性率，指金标准确诊的非病例中待评价试验也判断为阴性者所占的百分比。它可反映待评价试验能将实际未患某病的研究对象正确地判断为未患某病的能力。理想值也应为100%。 特异度＝—－x l00%公式6-5特异度的标准误计算公式如下公式6-6SE（平）＝三式中I1为实际非患者数，即计算特异度的分母。 2假阳性率和假阴性率假阳性率(false pos山ve rate)又称误诊率，是指金标准确诊的非病例中待评价试验错判为阳性者所占的百分比，理想值应为0%，误诊率＝l－特异度。特异度越高，误诊率越低。 假阳性率＝—－b xl00%公式6-7 假阴性率(fal se negative rate)又称漏诊率，是指金标准确诊的病例中待评价试验错判为阴性者所占的百分比，理想值也应为0%，漏诊率＝l－灵敏度。灵敏度越高，涌诊率越低。


预防医学 假阴性率＝_E__x100%公式6-8 灵敏度与特异度是评价试验真实性的两个基本指标。临床上，患者和医生都希望获得高灵敏度和高特异度的诊断试验或筛检试验，即尽可能没有漏诊和误诊，但大多数情况下是难以达到的。因为许多试验是用定噩或半定挝方法判定阳性与阴性，而患者与非患者的测量值多不能截然分开，有重叠现象，故灵敏度与特异度之间往往顾此失彼。往往提高了试验的灵敏度却降低了试验的特异度，而提高了试验的特异度却又降低了试验的灵敏度，图6-2说明了两者的关系，当判断标准移向B时，提高了特异度降低了灵敏度，当判断标准移向A时，提高灵敏度降低特异度。 A正常人群甲状旁腺功能亢进人群血清钙水平（mr!/dl) 3.约登指数(Youden index)又称正确指数，是灵敏度和特异度之和减l。约登指数＝（灵敏度＋特异度）－1=1-（湘诊率＋误诊率）公式6-9指数范围为0~1，灵敏度和特异度之和越大，约登指数越接近千l，试验的真实性越好，反之越差。约登指数表示试验能够正确地判断患者和非患者的总能力。但应注意，正确指数大时，并未明确是灵敏度高还是特异度高，因此，它不能代替前述四项指标。


预防医学 A正常人群甲状旁腺功能亢进人群血清钙水平（mr!/dl) 4粗一致性(crude agreement)是指试验所检出的真阳性和真阴性例数之和占受试人数的百分比。它反映试验结果与金标准诊断结果的符合程度。其计算公式如下：粗一致性＝a+d x100%公式6-lO该值越大，试验的真实性越好。例6-2：假设连续有80名可疑患者来到内分泌科门诊就诊，测定他们血清中的钙水平并且同时做甲状旁腺功能亢进检查，来判断是否患病。假定正常人群血清钙含量的上临界点为ll mg/dl，血清钙含晶超过l l mg/dl定为“阳性”，等于或低于ll mg/dl为“阴性＂。现以表6-3的数据说明各项试验评价指标的计算及用途。)、I叩[ii106第一篇流行病学原理与方法表6-3人群某病患病状况与试验结果的关系（虚拟数据） 甲状旁腺功能确诊结果血清钙水平亢进正常合计阳性(>11mg/dl)12315阴性区11mg/dl)85765合计206080 灵敏度_x lOO%＝—12X100%=60.00%，结果表示在甲状旁腺功能亢进确诊的患者中血清钙试验阳性或异常者占60.00%。


预防医学 假阴性率（湍诊率）＝a+c280 ~xl00%=~x100%=40.00%，结果表示在甲状旁腺功能亢进确诊的患者中血清钙试验阴性或正常者占40.00%。 特异度＝x100%=~x b+d d6570100%=95.00%，结果表示在无甲状旁腺功能亢进的人中血清钙试验阴性或正常者占95.00%。假阳性率（误诊率）＝－－b xlOO%＝—3x100%=5.00%，结果表示在无甲状旁腺功能亢进的人中血 清钙试验阳性或异常者占5 .00%。 约登指数＝(0.60+0.95)-1=0.55 粗一致性（符合率）＝a+b+C+dxl00%=~x80l00%=86.25%，结果表示血清钙试验阳性和阴性结果均正确的概率是86.25%。例6-2可疑患者中，有20名诊断为甲状旁腺功能亢进（患病率为25%），其中12名血清钙试验阳性或异常，灵敏度为60%，假阴性率为40%，特异度为95%，假阳性率为5%。如表6-2所示患病率为所有患者数(a+c)除以总的调查人数(a+b+c+d)。假设患病率为1%（很多情况下是相当低的），平均100个测试者中可能会出现l个真阳性结果（实际计算值为0.6)。如果假阳性率为5%（一般试验中比较常见），99个非患者中可能会有5％的假阳性结果，这也意味着每一百个试验中会有5个假阳性结果（实际计算值为4.95)。以此类推，每6个阳性结果中可能有5个为假阳性结果，因而临床医学的筛检试验和诊断试验的可信度就存在一定的疑间。当临床医生在检测罕见症状时，无论是常规的临床体检，还是大型社区筛检项目，都必须做好大部分阳性结果是假阳性的准备，并且准备好要对阳性结果者进行进一步试验的随访，以确定是否为真阳性。虽然如此，但并不是意味着患病率低的人群不需要筛检。因为，需要随访诊断的人可能是整个人群中的小部分，因此筛检仍然具有价值。需要注意的是，根据一次试验的结果并不能做出确诊，除非是能够直接反映是否患病的确诊试验。当一位患者抱怨胸痛的时候，临床医生会收集其既往病史，对其进行体格检查，列出可能致使胸痛的诊断分析。诊断分析中有医生逻辑性的主观假设，首先，医生必须通过各种试验来筛检或排除错误的假设。这些试验，包括实验室分析和影像分析，应具有高的灵敏度。高灵敏度试验的假阴性率低，可以保证不会遗淜过多的病例。其次，临床医生需要用一些试验来证实诊断的准确性，这些试验应具有高的特异度，高特异度试验的假阳性率低，可以确保不会将患者误诊为其他的疾病5。似然比(likelihood ratio)是指病例组中某种试验结果出现的概率与非病例组中该试验结芼，七果出现的概率之比。因试验结果有阴阳之分，所以似然比也有阳性似然比和阴性似然比。似然比属千同时反映灵敏度和特异度的复合指标。


预防医学 约登指数＝(0.60+0.95)-1=0.55 (1)阳性似然比(positive likelihood ratio, LR+)：是指试验结果真阳性率与假阳性率之比，说明患者中出现某种试验结果阳性的概率是非患者的多少倍。其值越大，试验结果阳性者为真阳性的概率越大。一个诊断价值高的试验，LR＋应显著高千l。 阳性似然比＝真阳性率灵敏度公式6-11假阳性率＝1－特异度 (2)阴性似然比(n egati ve likelihood ratio, LR-）：是指试验结果假阴性率与真阴性率之比，说明患者中出现某种试验结果阴性的概率是非患者的多少倍。其值越小，试验结果阴性者为真阴性的可能性越大。 假阴性率l－灵敏度公式6-12阴性似然比＝真阴性率=特异度 如果LR＋值大，LR－值小，那么是个理想的试验。试验分析时有时会计箕LR＋和LR－的比值，来评价试验的阳性和阴性。由表6-3资料，阳性似然比＝l2/20包=12，其含义为甲状旁腺功能亢进患者血清钙试验结果阳性者是非甲状旁腺功能亢进患者的12倍。


预防医学 假阴性率l－灵敏度公式6-12阴性似然比＝真阴性率=特异度 阴性似然比＝57/60=0.95=0.42，其含义为甲状旁腺功能亢进患者血清钙试验结果阴性者仅是非甲状旁腺功能亢进患者的0.42倍。LR+/LR－为12.0/0.42，等于28.5，这个数值没有预期的高（一般<50试验效果弱）。如果数据来源于2x2表，可以通过计算比值比(ad/bc=28.5)得到相同的结果。如果提高血清钙的异常临界点（例如甲状旁腺功能亢进者的血清钙水平临界点设为13mg/dl),会减低灵敏度，但得到更高的LR+。临界点的提高，虽然真实患病者遗漏的更多，但常常真阳性结果减少的幅度低千假阳性结果，LR＋与LR－的比值增高。高LR＋意味着当医生在个体试验中发现血清钙水平高时，他们可以有依据确信存在着甲状旁腺功能亢进，或者其他有关钙代谢的疾病。同样的，如果用一个极低的临界值，当医生发现患者的血清钙含量低于临界值时，可以确信不存在甲状旁腺功能亢进，或者其他有关钙代谢的疾病。


预防医学 假阴性率l－灵敏度公式6-12阴性似然比＝真阴性率=特异度 尽管根据上述原则可以将试验结果分成不同组别来进行判断，但是当试验结果一组或多组落在中间（例如，图6-2线条A和B之间）时仍存在问题，医生需要针对结果落在中间的组别者，进行进一步的试验。似然比具有比值的独特特性，因此可以在多水平的试验中运算，无论表格的分析是横向还是纵向，结果都一样，具体参阅相关医学统计学或流行病学书籍。


预防医学 二、可靠性 可靠性(reliab山ty)亦称信度或可重复性(repeatab山ty)、精确性(precision)，是指在相同的条件下用某测扯工具（待评价试验）重复测量同一受试对象时获得相同结果的稳定程度。在临床研究中经常出现评价不一致的情况，如能保证观察者自身以及观察者与观察者之间评价的一致性，那么所得的结果更具有可靠性，影响试验可靠性的因素及评价的方法和指标如下：（一）影响试验可靠性的因素1.受试对象自身生物学差异指因受试对象某些生理、生化、免疫学等指标受各种因素，如机体精神、环境等因素的影响，使同一测量者以同一方法对同一受试对象进行重复测量时，测得的结果啤qi108第一篇流行病学原理与方法出现差异。如血压、心率、血糖值等，可因测量的时间、地点及受试者的情绪等的不同而有差异。2观察者差异指由同一或不同观察者对同一受试者的同一指标进行测量时，结果会出现差异。包括观察者自身的差异（如不同时间、条件等）和观察者之间的差异，如不同的观察者测量同一对象的血压值，会出现不同的结果，同一观察者在不同时间和不同地点对同一试验结果判断不同。观察者差异常因观察者技术不熟练、责任心不强、生物学感觉差异以及预期偏倚等所致。


预防医学 二、可靠性 3.试验方法的差异重复试验时，因试验方法本身不稳定，或所用的仪器、设备、试剂不稳定，致使测最结果出现误差。在评价诊断试验的可靠性时，应充分了解影响因素的来源及控制方法，如仪器设备统一校准、试剂同批次、检测步骤标准化、试验条件和方法严格控制，对工作入员统一培训等，将这些因素的影响控制在最低限度，保证可靠性评价的准确性。 （二）可靠性的指标 1.变异系数(coefficient of variance, CV)该指标适用于作定址测定试验的可靠性分析。变异系数越小，可靠性越好。其计算公式如下：变异系数＝测定值均数的标准差xl00%公式6-132.符合率(agreement rate, consistency rate)又称观察一致率，是筛检试验或诊断试验判断结果与金标准诊断的结果相同的数占总受检人数的比例。符合率可用千比较两个医师筛检或诊断同一组患者，或同一医师两次筛检或诊断同一组患者的结果。如果一个试验采用的是二分类变量（如结果为阳性和阴性），同一个试验在相同条件下对同一批受试对象做两次检测，可得表6-4。


预防医学 第一次试验第二次试验合计阳性阴性阳性a b a+b(r,)阴性c d c+d(r2)合计a+c(c,)b+d(c2)N符合率＝——xl00%公式6-14 然而仅仅通过符合率来评价筛检试验或诊断试验的一致性是不全面的。第一，符合率未表明结果不一致性的具体原因：是两个观察者所得的阳性结果和阴性结果都不同？还是其中一个观察者更倾向千阳性结果？第二，许多一致性是由偶然性造成的，然而符合率不能表明偶然性的大小。若要考虑机遇因素对观察一致性的影响，则需进行Kappa分析。


预防医学 第一次试验第二次试验合计阳性阴性阳性a b a+b(r,)阴性c d c+d(r2)合计a+c(c,)b+d(c2)N符合率＝——xl00%公式6-14 3. Kappa值是一个有用的测量分类变量的可靠性分析指标，该值表示不同观察者对同一批结果的判定或同一观察者两次对同一批结果判定的一致程度。Kappa值不同于观察一致率，它在判断两次测噩的一致性时，考虑了机遇因素对试验一致性的影响。Kappa值的取值范围为－l~＋1，若K<0，说明观察一致率比机遇造成的一致率还要低；K=-l，说明两结果完全不一致。K=O，表明观察一致率完全是由机遇所致。如K>O，说明观察一致率比机遇所致的一致率高；K=l，说明两结果完全一致。Kappa值越高一致性越好，＜0.2以下一致性可忽略不计，0.2-0.4较差一致性，0.4-0.6中度一致性，0.6-0.8较好一致性，＞0.8以上极好一致性。例6-3：两位临床医生分别检查100名患者心脏杂音，检查结果列千表6-5。


预防医学 K值的标准误[SE(K)］的计算公式如下：SE(K)=ffi:rr=九）／N(l－凡）2由表6-5资料： 上例中，Kappa值为0.78或78%，表明两位临床医生的诊断一致性较好。在评价试验时应注意，一个诊断试验具有较好的真实性，不一定具有较好的可靠性，而可靠性较好，不一定有较好的真实性。真实性和可靠性不是必定相关的。因此在选择评价试验时既要考虑其真实性，又不能忽略其可靠性。在临床工作中，有些研究结果的变盘为多分类，如疗效评价的治愈、好转、无效恶化等有序分类资料，血型的A、B、0、AB型等无序分类资料。对于这一类数据，可以使用加权Kappa检验。加权的Kappa检验与非加权的在原理上相同，但是计算过程较复杂，具体可参阅相关医学统计学或流行病学书籍。


预防医学 三、收益 筛检试验或诊断试验是否切实可行，除了考虑其真实性、可靠性外，还须考虑其应用收益，特别是筛检试验更应注重收益。这里介绍和计算反映试验收益的一些指标。（一）予页测值（pred i ctive value)又称预告值或诊断价值，是表示试验结果判断正确的概率。根据试验结果的不同，预测值有阳性预测值和阴性预测值。预测值估计分为直接计算法和间接计算法。1直接计算法经金标准和待评价试验盲法判断的结果有真阳性、真阴性、假阳性和假阴性，见表6-2。(1)阳性预测值(pos山ve predictive value, PV+）：指试验结果阳性人数中真阳性人数所占的比例。 110第一篇流行病学原理与方法 即试验结果阳性者中真正患目标疾病的概率，也表示某一受检者的试验结果为阳性时，其患病的可能性是多少。 阳性预测值＝~xl00%公式6-16 (2)阴性预测值(negative predictive value, PV-）：指试验结果阴性人数中真阴性人数所占的比例。即试验结果阴性者中真正没有患该病的概率。也表示某一受检者的试验结果为阴性时，能排除其患病的可能性有多少。


预防医学 阴性预测值＝一－d x l00%公式6-17由表6-3资料， 阳性预测值＝兰＿xlOO%＝—12X100%=80.00%，结果表示血清钙试验阳性者中有80.00％的人确实患有甲状旁腺功能亢进。阴性预测值＝—－xlOO%＝—xl00%=87.69%，结果表示血清钙试验阴性者中有87.69％确实未患甲状旁腺功能亢进。 2间接计算法 可以利用试验的灵敏度、特异度和群体中所检疾病的患病率，通过贝叶斯公式来估算：阳性预测值＝灵敏度x患病率＋（l-患病率）（l－特异度）公式6-18特异度x(l－患病率）阴性预测值＝特异度x(l－患病率）＋（l－灵敏度）x患病率公式6-19试验的预测值与试验的灵敏度、特异度及受检人群中所检疾病的患病率高低有关。在患病率一定时，试验的灵敏度越高，阴性预测值越高；试验的特异度越高，阳性预测值越高。灵敏度和特异度一定时，受检人群中所检疾病的患病率越高，阳性预测值越高，阴性预测值越低；受检人群所检疾病患病率越低，阳性预测值越低，阴性预测值越高。临床医生判断一个试验的阳性或阴性结果的临床价值时，必须结合被检查人群的患病率高低，才能做出正确的评价。表6-6反映了预测值与患病率变化的关系。


预防医学 患病率（％）阳性预测值％阴性预测值％ （引自：林果为，沈福民主编现代临床流行病学，上海医科大学出版社，2000)由于各级医院的诊治水平不同，以及各地区疾病的患病率也有差异，故到不同医院就诊的人员中所检测疾病的患病率也差别较大。因此在一所医院或一个地区进行的诊断试验评价，其预测值不能外延至其他级别或其他地区的医院。而似然比的计箕不受患病率的影响，只与灵敏度和特异度有关，心己虽然不如预测值直观，但在医院评价诊断试验时不失为一种有效方法。


预防医学 第六章筛检与诊断试验111（二）验前概率和验后概率 验前概率(pre-test probab山ty)是指在未诊断之前判断受试者患病的概率。验前概率的大小可以根据患者病史、体征等临床资料估计，也可以用该疾病诊断试验的患病率代替。进行诊断试验的目的是提高对疾病诊断的准确性，及时进行合理的治疗。因此，临床医生应善于估计就诊个体患病的验后概率(post-tes t probab山ty)，即诊断试验为阳性（或阴性）时研究对象患某病（或未患某病）的概率。计算如下：验前比＝验前概率／（l－验前概率）公式6-20公式621验后比验前比xLR-＝该患者在血清肌酸激酶试验阳性后，患急性心肌梗死概一990.1-率比验前概率明显上升，为8883%，因此，对该患者患急性心+498.0.2......肌梗死的诊断有88.83％的把握。959080706050403020105++++0.5......Fangan等绘出了验前概率、似然比和验后概率的换算图，2000见图6-3，简化了换算过程，方便医生在临床工作中应用。521000000521例 一一一 000521


预防医学 一一一 一一一一一一一十主十验后概率＝验后比／（l＋验后比）公式6-22在诊断试验中，如果患病率为验前概率，那么阳性预测值即为验后概率。诊断试验的似然比综合了灵敏度、特异度的信息，在已知患病率与似然比的情况下，可以根据诊断试验特定测量值相应的似然比计算验后比，从而准确地估计单个患者的患病概率，以帮助临床医生进行诊断决策。例6-4：患者，男性，60岁，有间歇性的胸前绞痛，当地医生怀疑心肌梗死，根据该病病例统计，此年龄段有该症状的男性患心肌梗死可能性为60%。实验室进一步做血清肌酸激酶检查，结果为异常。血清肌酸激酶试验的灵敏度为90%，特异度为83%。该患者患急性心肌梗死的概率是多少？验前概率＝患病率＝0.60验前比＝验前概率／（l－验前概率）＝0.60/(1-0.60)=1.5阳性似然比＝真阳性率／假阳性率＝0.9/(1-0.83)=5.3验后比＝验前比xLR=1.5x5.3=7.95验后概率＝验后比／（l＋验后比）＝7.95/(1+7.95)=0.8883如，本例中，验前概率为60%，似然比为5.3，用直尺连线可以2-+判断出验后概率大约为88筛检试验和诊断试验除了需要进行真实性和可靠性评价-++++外，由于每种试验方法都要消耗一定的费用，因此也应该进行5210502卫生经济学评价。该评价主要从三个方面进行：1.成本效果分析(cost-effectiveness analysis)是指分析实施筛检试验或诊断试验计划后取得的生物学效果，如复发率、死亡率的下降，生存期的延长等。工°.012.成本效益分析(cost-benefit analysis)效益是指0.005上2......0.002通过筛检或诊断所取得的经济效益，如经过筛检早期发现患工°.001+1者所节约的医疗费用，正确诊断后因避免误治而节省的医疗-+-0.5费用，健康改善折算的用货币单位衡量的健康收益等。筛检98--+~0.2效益的估计是复杂的，可用直接和间接投入的成本与直接和99~~0.1间接获得的效益进行比较。验前概率（％）似然比验后概率（％）


预防医学 一一一 3.成本效用分析(cost-utility analysis)是指实施计图6-3验前概率与似然比和验后划投入的费用与获得的生命质械改善。概率的换算图`or112第一篇流行病学原理与方法四、试验阳性结果截断值的确定截断值(cutoff value)是判定试验阳性与阴性的界值，即确定某项指标的正常值，以区分正常与异常。一个合理的截断值就是要使试验的真实性最好，使灵敏度和特异度尽量高，或正确诊断指数最高，尽可能没有漏诊和误诊，但多数情况下是难以达到的。如前所述，因为许多试验是用定量或半定量方法判定阳性与阴性，故患者与非患者的测量值大多不能截然分开，有重叠现象，而使正确判定阳性与阴性、正常与异常，以及正确地区分患者和非患者出现了许多困扰。理想的正常与异常的分布应如图6-4所示，截然分开；但现实中正常与异常的分布常如图6-5所示，发生重叠。故灵敏度与特异度之间常常是提高了试验的灵敏度（截断点左移）却降低了试验的特异度，而提高了试验的特异度（截断点右移）却又降低了试验的灵敏度，见图6-5。


预防医学 非患者灵敏度1灵敏度」特异度」特异度？观测值观测值 图6-4理想的非患者与患者的观测值分布图6-5现实的非患者与患者观测值分布因此，在对试验的评价过程中，需要确定该试验的截断值。一般在实践中，试验的应用不同，对灵敏度和特异度的要求也不同。除特殊需要外，通常试验的截断值应选灵敏度和特异度均相对理想的位置。确定截断值的方法有多种，如均数士2标准差法、百分位数法、从治疗和预防的实际应用出发确定截断值等，但在常规情况下，即灵敏度、特异度均很重要的情况下，最常用的还是受试者工作特征曲线法。受试者工作特征曲线(receiver operating characteristi c curve, ROC曲线）是以真阳性率（灵敏度）为纵坐标，假阳性率（l-特异度）为横坐标所做的曲线，以表示灵敏度与特异度之间相互关系的一种方法。 血糖浓度灵敏度特异度血糖浓度灵敏度特异度"土，＇．一,14074.391.2第六章筛检与诊断试验113(求)赵褂志 l－特异度（％）图6-6按不同血糖浓度诊断糖尿病的ROC曲线此外，两种或两种以上诊断方法进行比较时，可将各试验的ROC曲线绘制到同一坐标中，以直观地比较不同试验的诊断价值。


预防医学 血糖浓度灵敏度特异度血糖浓度灵敏度特异度"土，＇．一,14074.391.2第六章筛检与诊断试验113(求)赵褂志 最理想ROC曲线是纵坐标垂直上升，横坐标缓慢增加，如图6-7最上方的曲线（最优曲线）。若计算所得的灵敏度总与假阳性率相同，那么所得的ROC曲线为一条从左下角到右上角的对角线，即图6-7中最下方的线（无意义线）。临床试验中，所得的ROC曲线一般位千两者之间，如图6-7中所标记出的较优曲线和一般曲线。图6-8ROC曲线表示一个滤泡型甲状旁腺肿瘤研究的灵敏度和假阳性率。


预防医学 研究者通过测量肿瘤直径的大小来判定其 为恶性肿瘤可能性的大小。通常，患者年龄若不分段，所得到肿瘤直径的ROC曲线不是很明显（图68未标出）。因此按年龄将患者分为两组(<50岁为一组';::50岁为一组），图6-8可见';::50岁病例组的肿瘤直径大小更能反映其患恶性肿瘤的可能性，并且曲线的起点不在原点而在Y轴上，当然这可能与样本量相对较少有关（样本量为90)。比较两组曲线可知，当肿瘤直径设定在4.5cm时';::50岁病例组的灵敏度约为75%，而<50岁病例组的灵敏度仅为35%。且两者的假阳性率分别为0％和25%。当肿瘤直径设定在3.5cm时，两者的灵敏度无太大差异';::50岁病例组的灵敏度约为75%,<50岁病例组的灵敏度为65%。然而两组的假阳性率相差很大，分别为15％和45%。当肿瘤直径设定在3cm时，两组相应的灵敏度为100％和65%，假阳性率为35％和60%。


预防医学 研究者通过测量肿瘤直径的大小来判定其 ROC曲线在各领域运用的十分广泛。其中一种方法就是通过比较各ROC曲线下的面积来进行显著性检验。曲线下面积越大，试验的诊断价值就越高。在图6-8中，ROC曲线为对角状的无效曲线（灵敏度与假阳性率相同）下的面积为50%,<50岁病例组的曲线下面积约为60%,;::50岁病例组的曲线面积可占90%。因此，在得到病理报告前';::50岁患者的肿瘤直径大小对临床医生决定是否要摘除肿瘤更具有指导意义，而对年轻的患者来说，意义不大。 (芩)妞潞账114第一篇流行病学原理与方法·患者＞50岁20口患者玺0岁．无意义线l－特异度（％）第三节提高试验效率的方法 在实际工作中，临床医生最关心的是如何利用现有的试验方法，提高试验的效率，一般可通过以下途径实现。 (*)赵涕啋一、优化试验方法 试验方法的优劣直接关系到试验效率的高低，客观的试验指标，合适的截断值，试验方法、步骤及条件的标准化等，可以有效地提高试验的真实性，减少试验假阴性（漏诊）和假阳性（误诊）的发生。同时尽量避免偏倚的产生，是提高试验效率的重要因素。


预防医学 (*)赵涕啋一、优化试验方法 临床医生在优化试验方式的同时，还须依据患者情况和临床目的，合理选择使用现有试验。如以发现患者为目的人群筛检，就选灵敏度高、简便易行、费用低的试验；若以诊断患者为目的，在选择灵敏度高的前提下，要特别注重特异度高的试验，尽量避免假阳性的发生。 二、联合试验的应用 任何一种试验都不可能尽善尽美，有的灵敏度高特异度差，有的特异度高灵敏度低，但多项试验联合应用便可弥补某一项或几项试验的不足，从而提高试验的效率。通常有以下几种联合应用的方法：(—)并联试验并联试验(parallel tes ts)又称平行试验，是指同时应用多项试验时，其中只要有一项阳性即判为阳性。并联试验可使灵敏度提高、减少漏诊率、阴性预测值升高，但使特异度降低，增加误诊率，阳性预测值下降。当几种方法的灵敏度均不理想，或急需做出诊断，或医生希望尽可能发现患者、漏诊后果严重时才采用此方法，见表6-8。


预防医学 联合试验试验A试验B判断结果并联试验+++串联试验++++t记I不必做第六章筛检与诊断试验115（二）串联试验 串联试验(serial tests)又称系列试验，是指依次应用多项试验，当所有试验结果均为阳性时才判为阳性。串联试验可提高特异度和阳性预测值、降低误诊率，但使灵敏度降低、漏诊率升高、阴性预测值下降。当几种方法的特异度均不理想，或不必急于做出诊断，或进一步确诊造价高且不安全，或误诊可能造成严重后果时，常应用此法，见表6-8。在做联合试验时，既要交代各单项试验的评价指标，还要计算联合试验的相关指标。理论上，如果两个诊断试验的结果彼此独立，应用概率论原理可以估计联合试验的灵敏度和特异度，但在临床实践中，能够诊断同一种疾病的多个诊断试验，彼此独立的可能性很小。例6-5：某医生采用平均红细胞体积(MCV)和Hb电泳试验对地中海贫血进行诊断，结果见表6-9。 试验结果地中海贫血患者非地中海贫血患者MCV Hb电泳+570合计 6-110


预防医学 MCV试验：灵敏度：160xl00%=90.63%特异度：詈x l00%=68.18%Hb电泳试验：灵敏度：160x100%=75.00%特异度：30+70xl00%=90.90%并联试验：灵敏度：35+10+110xl00%=96.88%特异度：嘉xl00%=63.64%串联试验：灵敏度．110x100%=68.75%特异度：110=95.45% 以上结果表明通过并联试验可明显提高灵敏度，但特异度有所下降；而串联试验可提高特异度，却使灵敏度下降。因此在临床实践中要根据具体情况来确定联合试验的方式，并考虑其社会效果和经济效益。


预防医学 MCV试验：灵敏度：160xl00%=90.63%特异度：詈x l00%=68.18%Hb电泳试验：灵敏度：160x100%=75.00%特异度：30+70xl00%=90.90%并联试验：灵敏度：35+10+110xl00%=96.88%特异度：嘉xl00%=63.64%串联试验：灵敏度．110x100%=68.75%特异度：110=95.45% 应用联合试验时，并联常先做简便、易行、价廉、安全的试验。出现阳性结果时，可以做出结果判断。串联时，需要考虑各个试验的临床价值、风险和价格等因素。若几个试验的繁简程度、费用差不多，建议先用特异度高的试验，后做灵敏度高的试验，这样可以减少受检查人数和检查成本。.\UTE116第—篮流行病学原理与方法在并联试验中，若多个试验结果都呈阴性，有利千在临床上排除疾病；而在串联试验中，若多个试验结果都呈阳性，有利于临床上确诊疾病。（三）并联和串联混合应用根据各试验的特点，兼顾灵敏度和特异度，将试验既串联又并联，以得到较好的诊断或筛检效果。


预防医学 MCV试验：灵敏度：160xl00%=90.63%特异度：詈x l00%=68.18%Hb电泳试验：灵敏度：160x100%=75.00%特异度：30+70xl00%=90.90%并联试验：灵敏度：35+10+110xl00%=96.88%特异度：嘉xl00%=63.64%串联试验：灵敏度．110x100%=68.75%特异度：110=95.45% 比如4项试验，联合应用，可定为1项阳性再加上其他3项中任何一项阳性判断为阳性，否则判断为阴性；或有某2项阳性再加另2项中的任何一项阳性时即判断为阳性等。 三、选择患病率高的人群作为受试对象 如前所述，当灵敏度和特异度一定时，试验的阳性预测值随患病率升高而升高。将试验应用千患病率较高的人群，可以使新发现病例数增加，阳性预测值升高，降低试验成本，以提高试验的收益。临床实践中下列人群的患病率相对较高：中专科门诊和专科医院；＠主动转诊的患者；＠有某些生理特征临床表现的人；＠暴露于某些危险因素的人。当然，也应考虑到因患病率升高、阴性预测值降低带来的影响。


预防医学 三、选择患病率高的人群作为受试对象 第四节筛检和诊断试验评价中的常见偏倚—、筛检效果评价中的常见偏倚筛检效果评价中的偏倚主要有领先时间偏倚、病程长短偏倚、过度诊断偏倚和志愿者偏倚等。3.过度诊断偏倚(over diagnosis bias)筛检出来的疾病可能并不具有临床重要性，患者可能在出现临床症状前就死于其他竞争性疾病。因为筛检，这些惰性病例被发现、确诊患病并被计入病例总体之中，导致筛检发现的患者有较多的生存者或较长的平均生存期，从而高估了筛检的效果，产生了过度诊断偏倚。筛检发现过多的早期病例增加了诊断治疗的负担，并对患者造成损害，因此我们必须重视筛检中可能存在的过度诊断偏倚。4.志愿者偏倚(volunteer bias)也称为自我选择偏倚。参加筛检者和未参加者之间，可能存在某些特征的不同，如文化水平、卫生保健知识水平等。如参加筛检者往往文化水平较高，平时比较关注健康问题，具有好的生活方式，对身体出现异常症状也较为警惕，对筛检的后续治疗依从性也较高，这些因素都可能使筛检人群的生存率更高或生存时间更长，从而高估了筛检的效果，产生了志愿者偏倚。


预防医学 二、诊断试验评价中的常见偏倚 诊断试验评价中常见的偏倚有疾病谱偏倚、病情检查偏倚和参考试验偏倚等。1.疾病谱偏倚(spectrum bias)诊断试验的研究对象应具有代表性，病例应该包括各种临床类型，如不同疾病严重程度，不同病程阶段，有无并发症等等，对照应包括与该病易混淆的病例。疾病谱偏倚是一种选择性偏倚，由于趋向于选择较典型的病例和不容易混淆的对照，往往高估诊断试验的效果，使灵敏度和特异度虚高。ti己2病情检查偏倚(work-up bias)指只有对诊断试验阳性的结果进一步用金标准加以确诊，阴性结果通常不做进一步的检查就直接简单认定无病，或抽出一部分对象进行检查，从而导致灵敏度提高，特异度下降。3.参考试验偏倚(reference test bias)也称金标准偏倚，是指金标准不妥导致的偏倚。由于诊断试验的各项指标都是试验结果与金标准结果比较之后得出来的，金标准不妥，就会导致错分，从而影响诊断试验的准确性。


预防医学 （黄芬）思考题1.简述筛检与诊断的区别。2.筛检试验与诊断试验的评价应该包括哪些方面？3.试述灵敏度、特异度、患病率与预测值的关系。5.如何提高试验的效率？ 公共卫生监测是公共卫生的常规和基础性工作，它为计划、实施和评价公共卫生实践提供重要依据。疾病暴发调查是针对人群突发疫情的应急性工作，它指导尽快控制、扑灭疫情。两者有明显不同，但又存在密切联系。前者为后者预警、处置提供依据，后者为前者补充数据或资料。


预防医学 第一节公共卫生监测—、概述（一）定义 监测(surveillance)可被简单地理解为“为行动的情报信息工作＂。公共卫生监测(public health surveillance)就是为了促进大众健康而开展的情报信息工作。其具体是指连续、系统地收集、分析、解释大众健康相关数据或资料，并将转化的有价值的信息及时传播给所有应该知道的人（包括决策者、执行者和公众），用千计划、实施和评价公共卫生实践，促进大众健康。任何监测工作都有以下三个基本属性：第一，监测是一个需要周密计划、组织、实施的长期、系统性工作，而非一时性、碎片化任务；第二，监测是一个围绕数据或资料开展工作的完整过程，包括收集、分析、解释和传播四个阶段或环节，它需要将收集到的原始数据或资料进行科学分析和解释，并及时、有效地将重要信息传播给需要的人；第三，监测的最终目的是为了产生或促进行动，而非仅为知晓，不产生行动的监测是无意义的监测。


预防医学 第一节公共卫生监测—、概述（一）定义 公共卫生监测是公共卫生的常规和基础性工作，它是指导公共卫生实践的主要信息来源。通过公共卫生监测，可以掌握人群中什么健康问题正在发生以及它们的变化规律，确定是否需要采取干预，并获得干预是否有效的证据。人类不可能改善他们未知的世界，公共卫生监测就是为了促进大众健康而开展的及时认知相关世界的工作，所以，公共卫生监测被看作公共卫生实践的基础。（二）目的公共卫生监测的目的就是给决策者、执行者和公众及时提供有价值的大众健康相关信息，用千指导和推动公共卫生实践。其具体目标或功能主要包括以下相互关联的五个方面。1.认识人群健康状况、发现公共卫生问题通过连续、系统的公共卫生监测可以掌握人群的健康状况、疾病负担、相关因素水平以及它们的分布和变化规律，发现存在的主要公共卫生问题，如重点疾病、高危人群、主要危险因素等。2.预警突发公共卫生事件监测是预警的基础，平时连续、系统的监测才能及时发现异常情况，如发现病例数量、因素水平显著变化，为预瞥乃至确认突发公共卫生事件提供数据支持，为尽早采取干预提供依据。


预防医学 第一节公共卫生监测—、概述（一）定义 3.制定公共卫生政策、策略和措施公共卫生监测信息无疑是各级决策者制定公共卫生政策、策略和措施的重要依据。例如，正确估计卫生服务需求，合理配置卫生资源，选择需要优先解决的公共卫生问题以及适合的对策，制定具体防病措施等。同时，公共卫生监测信息也是执行者提高业务能力、公众提高健康素养的重要知识来源，从而促进公共卫生工作的具体落实和自我保健行动的广泛开展。4.评价干预效果因为公共卫生监测是连续地进行观察获取信息，所以疾病或相关事件的变化趋势可以为干预策略和措施的效果评价提供直接的实证证据。5触发公共卫生研究通过公共卫生监测可以发现存在的主要公共卫生问题，但是问题产生的原因如何去解决并不一定清楚，这会引起社会关注，促使科技工作者开展针对性研究。 （三）发展 疾病监测作为公共卫生体系的一项重要功能已经存在了一个多世纪。然而，含义更为广泛的“公共卫生监测”概念初始千20世纪80年代早期。随着公共卫生的重要性被广泛认识，公共卫生工作不断加强，以及信息科技迅猛发展，公共卫生监测涉足的范围在不断扩大，内容在不断丰富，方法和技术在不断完善。


预防医学 （三）发展 公共卫生监测的范围已不只局限在疾病、伤害、死亡、症状等健康结果或结局，已扩大到多种健康影响因素，如大气污染、食品卫生、医疗保健、行为等，乃至扩大到健康状况和特定事件，如营养状况、学生体质健康、居民健康档案、突发公共卫生事件等，各种监测系统应运而生。尽管一些领域并不在公共卫生体系直接管辖的范困，但是它们都与大众健康密切相关，都属千公共卫生监测的范畴。公共卫生监测的最终目的是要产生或改进公共卫生实践、促进大众健康，及时、有效地将监测信息传播给需要的人，促使他们更好开展公共卫生实践，这是公共卫生监测不可或缺的一个环节。信息传播是监测的出口，是信息到行动的桥梁，它已成为公共卫生监测的重要内容。计算机技术的发展使得庞杂数据的处理变得容易，甚至实现了自动化，结合复杂的流行病学、统计学方法可以进一步模拟仿真、预测未来；各种检测技术的发展使得原始数据更为细致和准确，促使公共卫生监测向精准化发展；信息技术的发展更是改变了监测工作的方式，使得数据收集、信息传播变得及时和便捷。这些新技术和新方法的运用不仅完善了公共卫生监测的手段，也丰富了公共卫生监测的内容。面对不断扩展的监测范围、不断增加的监测系统、新技术的应用、公共卫生走向国际化、个人利益与公共利益权衡等问题带来的诸多挑战，公共卫生监测正在构建多系统和多渠道数据融合、部门合作、国际合作、信息互联互通、伦理和法治支撑的新格局。世界卫生组织(WHO)于1952年建立并不断发展壮大的全球流感监测网络(Global I咱uenza Surveillance Network, GISN)是公共卫生监测开展国际合作的典范。该网络于2011年更名为全球流感监测和响应系统(Global Influenza Surveillan ce and Response System, GISRS)，以进一步加强全球及时反应和处置流感大流行的能力。目前该系统由来自113个国家的143个国家级流感中心组成。中国国家流感中心千1981年加入该系统，并于2009年成为其目前6个参比和研究合作中心之一。GISRS在监测全球流感病毒变异，指导流感实验室诊断、疫苗生产，评估抗流感病毒药物敏感性及耐药风险，预警流感大流行等方面发挥着领导性作用。WHO于2017年发布了《世界卫生组织关千公共卫生监测伦理问题指南》(WHO Guidelines on Eth ical Issues in Public Health Surve illance)，这是第一个指导公共卫生监测伦理规范的国际框架。


预防医学 （三）发展  二、内容与方法 公共卫生监测包括数据收集、数据分析、结果解释和信息传播四个阶段或环节，每一个阶段都有其相应的内容和方法。（一）数据收集数据收集是公共卫生监测的入口。连续、系统收集真实、准确、完整的原始数据是保证监测工作质批的基础。大众健康相关数据是以人群为基础的健康相关数据，包括疾病、伤害、死亡、健康状况及与之有关的各方面影响因素数据。1.数据来源健康相关数据主要来源千个体、医疗卫生体系及其他组织机构。通过调查和检测可以直接从个体获得健康相关数据，如从智能穿戴设备直接获取个体生理指标数据，从电子药盒直接获取患者用药数据。中国《传染病防治法》要求“任何单位和个人发现传染病患者或者疑似传染病患响120第一篇流行病学原理与方法者时，应当及时向附近的疾病预防控制机构或者医疗机构报告＂。各级医疗卫生机构是健康相关数据的主要来源。中国《传染病防治法》规定，＂疾病预防控制机构、医疗机构和采供血机构及其执行职务的人员发现本法规定的传染病疫情或者发现其他传染病暴发、流行以及突发原因不明的传染病时，应当遵循……原则，按照……报告”,“不得隐瞒、谎报、缓报传染病疫情”。医疗机构的门诊登记资料、住院病案资料、实验室检查资料、体检资料，疾病预防控制机构的疫苗接种资料，卫生监督机构的行政执法资料，食品药品监督机构的检测资料等都是重要的健康相关数据。其他组织或机构包括环境保护部门、公路交通部门、气象部门、统计部门等，也是健康相关数据的重要来源。随着互联网等新媒体的迅猛发展，网络信息也逐步成为健康相关数据的一个来源，如公众对健康热点问题的关注，对突发异常事件的报道等。电子化数据的普及丰富了数据来源，也提高了数据收集的效率。


预防医学 二、内容与方法 心七况及行为危险因素的空间、人间和时间分布规律及变化趋势。流感监测网络也是由选定的医院组成第七章公共卫生监测与疾病暴发调查121最基层的监测点，为上级实验室定时、定量提供流感样病例采样标本。伤害数据的收集也常采取哨点监测方式。 （二）数据分析 监测收集到的数据一般要比一次单纯科学研究收集到的数据庞杂的多，也往往存在很多质量问题。在正式分析前，一定要认真分析原始数据的质量，做必要的数据清洗工作，并且详细记录原始数据存在的问题以及数据清洗的过程，以备结果解释之需，如删除重报记录、纠正逻辑错误、处理变量的缺失值、重新归组等。


预防医学 （二）数据分析 数据分析主要是为了完成两个方面的任务：一是要呈现“果”，例如疾病发生或流行状况、人群健康水平、大气污染状况，以及它们的变化趋势；二是要分析”因“，也就是为什么会有这样的“果”。不论监测收集到的数据多么庞杂，由浅入深分析是基本思路。从时间、空间和人间三间分布入手，开展统计描述是首先要做的工作，这不仅可全面、系统地展示重要的“果”，也为后续深入分析”因“打下基础。进一步的统计推断是必需的，不仅要估计总体参数，更要比较不同组间的差异，以发现联系或区别。在估计总体参数时要注意加权调整各组分的权重，在不同地区、不同时间、不同人群比较时要注意对有关指标的标化处理。计算机和相关软件性能不断提升促使了复杂数据分析方法和技术在监测领域的应用，例如聚类分析、时间序列分析、时空统计、地理信息系统、数学建模、数据挖掘技术等等，这无疑增强了人们对复杂间题认识的能力。但是，在应用这些方法和技术之前，首先要考虑两点：一是所选用的方法是否为达到数据分析目标最适合的方法；二是监测收集到的数据是否满足该方法的要求。


预防医学 （二）数据分析 在做数据分析时还要特别注意一点，那就是尽量用简单、直白的方式展示你的分析结果，绘制适宜的图表不失为一种好的方法。要始终牢记，监测的目的是要传播信息，听众能理解、接受才是好的东西。 （三）结果解释 结果解释伴随数据分析同行，不可或缺。数据分析获得的结果仅停留在统计学意义的层面，还需要汇总其他相关证据并结合专业知识对其进行综合解读和研判，才能得出最后结论，即产生有价值的信息。这个过程如同”由关联到统计学联系、再到因果联系”因果推论的基本过程。在逐步深入推论的过程中，既要排除随机误差导致的偶然现象，更要排除系统误差即偏倚导致的虚假的统计学联系。首先，要充分理解监测系统在数据收集过程中可能存在的问题，例如监测点或抽样人群的代表性、数据的准确性和完整性，数据清洗过程中发现的问题以及处理是否恰当，以尽量从源头避免选择偏倚和信息偏倚导致的对结果的误读、误判。例如，以高流行区为主要监测点的监测结果不能代表整个国家的水平，传染病报告登记资料通常会低估发病率。


预防医学 （三）结果解释 其次，在解读因果分析结果时，更要注重混杂偏倚的干扰。“果”的产生是多种因素共同作用的结果，在没有充分证据排除或控制其他因素的效应前，不能贸然得出某个或某些因素效应大小或有无的结论。监测不是一次单纯科学研究，它没有利用限制、匹配、随机分组等手段控制混杂偏倚，更需要在数据分析和结果解释时逐一考虑各方面因素的作用，以分清主次、辨别真伪。一个好的策略是，罗列出所有可能的原因，逐一分析、研判，排除或保留，并主次排序。它可以帮助你持清思路、考虑周全。例如，某地艾滋病监测统计结果显示，艾滋病报告感染人数在逐年上升，并且男男性行为者在报告感染人数中的比例也在逐年上升。这表明当地艾滋病流行强度在增强，特别是在男男件行为者中的流行强度在增强？得出这个结论前，必须考虑其他相关因素的影响或作用。在这里，我们假定当地总人口和男男性行为者人数没有扩大，收集到的数据是真实的。简单罗列部分因素如下：1检测艾滋病感染的实验方法有改变吗？若方法的灵敏度提高，会更容易发现感染者。2艾滋病监测发现感染者的方法改变了吗？除外常规的医疗机构发现报告、自愿咨询检测、主动哨点监测外，又增加了什么其他方法？


预防医学 （三）结果解释 3由于对艾滋病的高度关注，监测工作的力度在加强吗？例如扩大了对高危人群主动监测的＼l昭矿§122第—篇流行病学原理与方法人数。4.由千宣传工作加强，有更多的人愿意参加自愿咨询检测吗？5.是否更加关注了男男性行为者，而不断增加对该人群的检测人数？另外，为了肯定流行强度在增强，主动哨点监测人群的感染率是否在上升？危险行为频率和程度是否在增强？前后监测的人群可比吗？通过这样逐一分析、研判，可以引导我们得出正确的结论。最后，在下结论前，还要与过去其他地区其他人群的经验进行比较，发现相同与差异，相同可作为支持证据，对差异要做出解释，若不能解释，不可妄下结论。同时，还要能够从相关专业知识做出合理解释。例如，监测结果发现人群肺癌发病率伴随着大气PM2.5（细颗粒物）污染程度上升而增高，若要得出两者之间因果关系的结论，PM2.5的成分如何，这些成分毒性作用如何，其导致肺癌发病机制如何等专业知识对解释结果起到基础理论支撑。


预防医学 （四）信息传播 信息传播是公共卫生监测的出口，及时、有效地将信息传播给各类需要的人，才能实现公共卫生监测的目的。这里强调”及时”，即快速，恰逢需要；“有效＂，即发挥了应有的作用，达到了预期目标；“各类需要的人＂，即要注重不同目标人群的特点和需要，做到有的放矢。要做好这三点，仅靠被动地按时发布信息、待需要的人获取这种“发—收“单向工作方式远远不够，而需要主动计划、实施，“发一收—获取反馈“双向交流工作方式才能实现。具体实践中，应按照以下步骤开展工作。1.明确目标每一个监测系统围绕着自己关注的问题可以产生很多相应的监测结果。这些结果可用于不同的具体目标，如认识人群健康状况、发现公共卫生问题，预警突发公共卫生事件，制定公共卫生政策、策略和措施，提高公众健康素养等。不考虑具体目标，只是笼统地发布信息，难以引起具体人员的关注，难以指导、推动具体工作。明确具体目标是信息传播的第一步，后续工作都要围绕此目标开展。


预防医学 （四）信息传播 2.确定目标入群公共卫生监测需要把产生的有价值的信息传播给所有需要的人，包括决策者、执行者和公众。不同人群在公共卫生实践中扮演的角色不同、需求不同、认知水平也不同，所以信息传播一定要针对其既定目标确定相应的受众即目标人群。大众媒体是信息间接到达目标人群尤其是公众的重要桥梁，它也是信息传播特别要关注的对象。3.凝练信息围绕既定目标，针对目标人群的需求和认知水平等特点，将结果解释环节产生的较为复杂的相关信息凝练成明确、清晰、简单、直白的信息是信息传播的一个重要环节。直接、清楚地告诉你的对象最重要的信息，并保证他们能够快速理解是关键。4.选择传播渠道信息传播渠道很多，包括直接面对面交流、纸质报告或视听材料、大众媒体、网络及其他电子新媒体等。信息技术发展不仅丰富了信息传播渠道，也促使各渠道之间的相互融合，多渠道传播信息可以保证信息更容易、快速到达目标人群。了解目标人群喜欢用哪种渠道接收信息是选择信息传播渠道的依据。


预防医学 三、种类 公共卫生监测是以健康结果或结局为导向的监测，所以早期的公共卫生监测只是针对疾病、伤心已害死亡开展工作。为了更早地发现间题、预警和做出快速反应，将疾病监测的时间窗提前，扩展到针第七章公共卫生监测与疾病暴发调查123对症状开展监测。为了掌握人群健康水平、存在的主要健康问题，主动开展疾病预防、健康促进工作，公共卫生监测已跳出了针对一个或一类具体疾病的监测，直接针对人群的健康状况开展监测。疾病发生是因为多种危险因素暴露所致，针对这些因素开展监测、采取措施，大大提升了疾病早期预防的能力。沿着这条公共卫生监测由被动到主动、不断扩大前移监测目标的发展轨迹，可将公共卫生监测分为以下四大类。 （一）疾病监测 疾病监测是最早产生和发展的公共卫生监测，相应的监测系统也较为成熟。这里包含传染病监测、慢性非传染性疾病监测、职业病监测、伤害监测、死因监测、孕产妇死亡监测、出生缺陷监测等等。症状监测是疾病前的监测，也归于此类。


预防医学 （一）疾病监测 传染病监测是最早出现的疾病监测，不论国家经济社会发展水平如何，各个国家均对传染病监测给予了高度重视。WHO也在不断构建和完善全球传染病监测系统，如全球流感监测和响应系统。中国已建立了依托疾病预防控制体系较为完善的法定传染病监测系统，全面实现了网络直报。面对突发传染病疫情，如2003年全球SARS、2009年全球甲型HlNl流感大流行，应急建立对应的报告登记制度及监测系统，可为及时了解疫情发展变化、制定和调整防控策略、评估干预效果提供重要依据。


预防医学 （一）疾病监测 心脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病等是损害人群健康、导致死亡最主要的慢性非传染性疾病，也是全球重点关注的公共卫生问题。美国国立癌症研究所(U. S. National Cancer Institute, NCI)从20世纪70年代起就开始对癌症进行监测。美国疾病预防控制中心从20世纪80年代起开展慢性病健康促进活动，针对严重影响患者生活质量并可采取措施预防的冠心病、糖尿病、肝硬化、乳腺癌等疾病开展监测。由WHO于1979年提出，随后多国参与的心血管病及其决定因素监测计划“MONICA(MON Itoring CArdiovascular disease)”为跨越地缘政治壁垒、开展国际疾病监测合作提供了典范。中国千20世纪60年代开始建立监测点开展肿瘤登记工作，随着癌症发病形势严峻监测点在不断增加，监测系统在不断完善，全国肿瘤登记中心定时发布全国癌症监测数据，为中国制定癌症预防控制策略和措施提供了重要依据。中国已开始建立并不断完善慢性非传染性疾病和健康危害因素监测系统。


预防医学 （一）疾病监测 死因监测可了解人群各类疾病（包括伤害）的死亡率和死因分布，掌握入群健康水平，确定不同时期主要死因及疾病防治重点。中国于1989年和1992年分别建立了全国孕产妇死亡监测网和全国5岁以下儿童死亡监测网。中国疾病预防控制中心分别千2005年和2007年制定并下发了《全国疾病监测系统死因监测工作规范（试行）》和《全国死因登记信息网报告工作规范（试行）》，使死因监测工作更加规范。症状监测又称为综合征监测或症候群监测，它特别适用于一些新发疾病、病因不明疾病、临床上尚无明确诊断方法的疾病。例如，基千哨点医院发热门诊的“发热＋症候群＂监测。对流感的监测就是采取这种方法，通过症候群确定流感样病例，监测人群流感样病例波动的频率，并采集流感样病例的标本检测流感病毒的型别和变异，用千早期预警、做出快速反应。


预防医学 （二）健康状况监测 健康状况监测由重点人群扩大到了一般居民，监测的项目或内容也在不断增加。1975年，在原卫生部领导下，中国成立了专门协调组，对北京、哈尔滨、西安等9个城市及其郊区农村的儿童进行了体格发育调查，这是中国历史上第一次大规模、具有国家代表性的儿童体格发育调查，获得了中国第一份比较系统、完整的儿童生长发育基础数据。此后，每隔10年进行一次定时间、定地点、定人群的大样本连续性儿童体格发育专项调查，截至目前已开展了5次。此项工作不仅客观地记录了不同历史时期儿童体格发育状况，还可研究社会发展进程中儿童体格发育的影响因素，以便针对性地制定政策措施，更好地促进儿童健康成长。类似的监测工作还有学生体质健康监测、国民体质监测、居民营养与健康监测、居民健康素养监测等等。


预防医学 （二）健康状况监测 2009年，中国启动了全民健康档案计划。计划要求到2020年，初步建立起裂盖城乡居民的，符合基层实际的，统一、科学、规范的健康档案建立、使用和管理制度。在具体实施中，计划要求”及时记124第—篇流行病学原理与方法录补充和完善健康档案，并了解和掌握辖区内居民的健康动态变化情况＂。全民健康档案的建立与不断完善必将大大提升中国全民健康状况监测能力，为早日实现全民健康的既定目标做出重要贡献。（三）危险因素监测危险因素监测包含的范围非常广泛，涉及自然环境因素、社会环境因素和行为因素。自然环境因素又可分为理化和生物环境因素。针对大气、水体、土壤污染的监测，针对异常气候变化的监测，针对食品卫生的监测，针对植被狻盖变化的监测，针对传染病动物传染源和传播媒介节肢动物分布及带毒率的监测等等都属千自然环境因素监测的范畴。近年来，中国对大气污染间题高度重视，不断完善监测体系、提高监测能力，尤其是针对PM2.5的监测。


预防医学 （二）健康状况监测 医疗保健制度、健康公平性、药品价格等社会因素与人群健康密切相关。WHO于2008年发布报告呼吁“用一代人的时间弥合差距：针对健康的社会决定因素采取行动以实现健康公平＂。该报告推荐，“各个国家应该建立健康公平性监测体系，定期收集关千健康社会决定因素和健康不公平问题的数据”；并且，提供了健康公平性监测的框架，它包括政治、经济、医疗保健制度等社会环境因素。该监测体系巳在一些国家建立并发挥了重要作用。随着中国医药体制改革不断推进，国家卫生计生委于2013年底启动了“全国医疗服务价格和成本监测与研究网络”在线直报工作，其目标是建立覆盖全国的集医疗服务价格和成本监测、管理、研究于一体的服务网络，目的是监督各医疗机构对国家价格政策的执行情况，动态监测其医疗服务价格行为和医药费用结构等，建立全国性数据档案库，以全面深人分析中国医疗行业的经济运行现状，并作为中国未来医疗支付制度改革的测算依据之一。


预防医学 （二）健康状况监测 随着疾病模式的改变，慢性病、伤害和性传播疾病逐渐成为影响人类健康的主要问题，这些疾病与个人生活习贯行为密切相关，促进行为改变成为预防控制这些疾病的主要策略。行为危险因素监测已成为公共卫生监测的一个重要组成部分，包括中国在内的越来越多的国家建立了行为危险因素监测系统，吸烟、饮酒、体力锻炼、饮食习惯交通安全等多种行为因素在监测之列。另外，针对特定环境开展的卫生监测如学校卫生监测、地铁环境卫生监测、作业场所职业危害因素监测等也属千危险因素监测的范畴。（四）其他监测除外以上三大类公共卫生监测，还有一些针对特定事件、特定医疗卫生问题的公共卫生监测，如中国的突发公共卫生事件管理信息系统、救灾防病信息报告系统，各国普遍开展的医院感染监测、药物不良反应监测、预防接种不良反应监测、抗生素耐药监测等。 四、监测系统的建立与评价 (—)监测系统的建立监测是一个连续、系统的基础性工作，涉及面广、投入大，所以建立一个新的监测系统需要充分论证和周密设计。按以下步骤设计一个监测系统可以尽垃避免工作失误。


预防医学 四、监测系统的建立与评价 1.明确目的清楚地认识监测系统建立的目的，也就是它欲回答或解决什么问题。2明确监测问题的定义对欲监测的疾病、事件或因素应给予准确、可操作的定义。例如，确诊病例、疑似病例的诊断标准。3.确定数据来源和收集方法数据主要来源于个体，医疗卫生体系，还是其他组织机构？主要通过报告登记，还是洞查或检测获得？采取哪种监测方式，被动还是主动监测？哨点监测？4.开发数据收集量表通常需要一个标准的、便千计笲机数据录入和分析的量表或调查表。5.确定现场检测方法简便、快捷，准确、可靠的检测方法在大面积现场工作中才可能实施。6.开发和测试数据分析方法恰当的数据分析方法，并针对监测系统必要的开发完善是在设计时就应该考虑的。收集的数据的特点与选择的分析方法密切相关。7设计信息传播方法这是监测系统的一个重要组成部分，在本节前边已重点谈及。8确保监测信息使用监测信息被使用是监测系统价值的体现，这也是监测系统设计最后要考第七章公共卫生监测与疾病恳发调查虑的问题。


预防医学 （二）监测系统的评价 对运行中的监测系统要给予定期评价，以发现不足、不断改进和完善，确保监测系统能够持续、高效地实现它的目标。在评价中，首先要考虑监测系统是否实现了它的目的：监测系统回答或解决了目标问题吗？它对决策者、执行者和公众有用吗？监测产生的信息是如何被使用的？确实值得为此付出这么大的努力吗？那些参与监测系统运行的人愿意继续参加吗？然后，再从以下监测系统应该具备的技术特点对其进行质量评价。1简单性是指监测系统的结构和操作简单易行。在保证实现目的前提下，监测系统应该尽可能简单。2灵活性是指监测系统能够适应不断变化的信息需求或技术方法要求，而无需增加较多的时间、人力或物力成本。证信息及时产生并传递给需要的人。9.稳定性是指监测系统可靠、不产生差错，并且需要时可用。


预防医学 第二节疾病暴发调查—、概述（一）定义 疾病暴发(disease ou tbreak)是指在局限的区域范围（例如，一个单位，一条街道）短时间内突然出现了很多症状相同或相似的病例的现象。其表现特征为病例数明显增多，并且在时间、空间和人间分布上高度集中。因多见于传染病，又称为暴发疫情。除传染病外，也时有因中毒发生疾病暴发的情况。疾病暴发一般是由共同的来源引起，如污染的食物或水。但是，有些呼吸道传染病，由于潜伏期短，近距离人传人又容易实现，也易在短时间内形成疾病暴发。对疾病暴发开展调查，尽快查明原因，采取措施控制、扑灭疫情，是疾病预防控制人员经常面对的工作。在一次疾病暴发调查中，可以集中体现流行病学从描述性研究到分析性研究、再到实验性研究各方法在因果关系逐层深入探讨中的作用。 （二）目的疾病暴发调查的目的有以下四个方面。 1.查清疫膺性质首先要查清究竟是什么病；同时搞清楚是否为疾病暴发。2.查清来源或病因对传染病而言，经过调查分析，确定具体流行因素；对中毒性疾病既要确定具体发生条件，也要确定病因。对病因尚不明的疾病，经过调查分析，可寻求病因线索及危险因素，为进一步研究指出方向。


预防医学 （二）目的疾病暴发调查的目的有以下四个方面。 3.采取措施并评价效果根据病因或流行因素的分析，采取相应措施，控制、扑灭疫情，并评价126第一篇流行病学原理与方法4.预测疫情的发展趋势。 二、步骤、内容及方法 平时做好准备并开展针对性演练是做好疾病暴发调查工作的基础。当遇到疾病暴发时，一般应按照以下步骤开展工作，每个步骤有自己的内容和方法。（一）核实疫情与制订计划1.核实疫情到达现场后，首先要做的工作就是核实疫情。核实疫情包括两方面内容：一是尽早确定诊断；二是确定是否为疾病暴发。


预防医学 二、步骤、内容及方法 只有确定了诊断，才能针对性地制订调查计划。疾病预防控制人员到达现场前，在一线工作的临床医生对疫情所发生的病例都会有一个初步诊断，但是到达现场开展全面调查前，必须对诊断进行核实。核实诊断既要尊重临床医生的意见，又要有自己的见解。一般来说，确定诊断要从三方面考虑：临床表现、实验室检查和流行病学。在多数暴发疫情中患者症状大同小异，所以确定何种疾病暴发，只要根据部分病例的诊断即能做出。对病例的诊断主要根据症状和体征，实验室检查作为参考，实验室检查阳性者可帮助确诊，阴性者一般不能否定。在确定诊断时，要特别注意病例所呈现的时间、空间和人间分布规律与诊断的疾病是否符合。在开展上述工作的同时，通过与有关人员座谈或走访的方法，了解疫情的基本情况，包括发病地区（或单位）的一般情况，本次疫情发生以来病例的数量以及时间、空间和人群分布特点，本地区（或单位）以往有无类似事件，周边地区（或单位）目前有无相同情况，目前怀疑的原因或线索等等。掌握这些情况，不仅是确定疾病暴发的重要依据，也为制定调查计划打下了基础。在确定是否为疾病暴发时，一定要与本地区（或单位）以往平时情况相比，也要与周边地区（或单位）目前情况相比。


预防医学 二、步骤、内容及方法 2制订计划即便疾病暴发调查时间紧迫，制订一个相对全面、细致的调查计划对把握全局、持清思路是非常重要的。在制订计划时，以下几点应该被重点考虑。(1)制定病例诊断标准：尽管很多疾病在临床上已有明确的诊断标准，但是在一次暴发疫情中，病例的临床表现、实验室检查结果会有很大不同，并非都是典型病例。另外，在一些暴发疫情中，并不是一开始就能很快确定是哪一种疾病暴发，甚至会遇到不明疾病或新发疾病。所以，为了不遗涌病例，又要尽量避免误诊，要制定一个病例调查时需要统一遵循的＂诊断标准”，可以分确诊标准与疑似标准，或实验室诊断标准与临床诊断标准。(2)确定病例搜索方法：对一次暴发疫情中的病例要尽掀收集完整、不要遗漏，尤其是疫情初期的首批病例，这对搞清疫情来龙去脉、确定暴露时间至关重要。可以采取逐户走访的方法，也可以采取宣传＋报告登记的方法。对隐性感染占比重大的传染病，必要时还应对发病地区（或单位）内的可疑暴露入员进行采样和检测，以确定是否感染。


预防医学 二、步骤、内容及方法 (3)编制病例调查表：在对病例调查时，一般需要一个流行病学调查表，其内容根据不同病种可不同，但总的来说，应包括以下几个方面：心患者一般情况：姓名、性别、年龄、职业、工作或劳动单位、家庭住址、联系方法等。＠临床情况：何时发病？按疾病潜伏期长短或疫情发生急缓准确问到小时、天、周，要有统一的发病时间确定标准；有关症状和体征记录。＠实验室检查结果：包括采样时间、样品名称、检查项目、检查结果。＠流行病学情况：在可能暴露时间内的暴露史或接触史，如可疑食物进食史，主要为了发现或核实病因线索。


预防医学 二、步骤、内容及方法 (4)确定采集的样品和检测方法：采集的样品可能是病例和（或）可疑暴露入员的相关样品（可用千确诊病例或感染，也可用于发现传染源），也可能是可疑动物的或其他因素的样品，如食物、饮用水等。只要没有最终确定疫情来源，随着调查逐步深入，对随时发现的可疑线索，均应尽早采样检测，以免错过最佳时机。同时，要选择好准确、可靠的检测方法。在疾病暴发调查中，有时因为采集不到可疑因素样品或错过了最佳采样可检出的时机，实验室证据会失灵，所以澄清疫情原因不能完全依赖红丿千实验室证据，流行病学推论也能得出结论。但是，要切记实验室证据至关重要，特别是在检测技术第七章公共卫生监测与疾病暴发调查127迅速发展的今天，它已成为快速、直接抓住“元凶“最有利的工具。(5)可能采取的措施：疾病暴发调查绝不是只调查，尽快控制、扑灭疫情是最终目的。控制措施不能等到所有问题都澄清才采取，而是要根据调查了解到的情况适时跟进，并随着调查深入、疫情变化做出更具针对性地选择。同时，要对措施的效果进行评估。


预防医学 （二）初步调查与分析 描述疾病三间分布是流行病学研究的入手点，它不仅可发现病因线索为进一步调查指明方向，而且也为制定控制策略和措施提供科学依据。初步调查的主要任务就是为描述疾病三间分布收集必要的数据或资料；初步分析的主要任务就是要掌握疾病三间分布，并分析可能原因、提出控制措施建议。1初步调查真实、完整、准确的资料是正确描述疾病分布的前提。在这里，需要收集三方面资料：心病例资料：按照前边制定的病例＂诊断标准”，在发病地区（或单位）全面搜索病例，并填写病例调查表获得病例相关信息。＠发病地区（或单位）的人口统计学资料：从户籍管理或人事部门获取，必要时直接走访获取。内容包括性别、年龄、职业、工作或劳动单位、家庭住址等，用于确定家庭数、总人口数、各类别人口数等计算罹患率等指标所需的分母。＠可疑因素相关资料：通过询问、采样检测或从有关部门获取一切怀疑与疫情发生有关的因素的详细资料，例如食品加工、供应及卫生状况，饮用水来源及卫生、污染状况，居住或工作环境、条件及卫生状况，特殊集体活动中可疑的因素，厂矿企业污染物外泄等。不仅要收集发病地区（或单位）的资料，同时还要收集周边未发病地区（或单位）的资料，以用于比较和分析。


预防医学 （二）初步调查与分析 2初步分析对初步调查收集到的资料应按以下步骤进行整理分析，提出病因或流行因素的假设。(1)核对、排除、确定：在开始分析前，应对调查收集到的资料（不仅是病例资料，还包括其他资料）一一进行核对，尽可能补齐、纠错。根据前边制定的病例＂诊断标准”对所有收集到的病例进一步核实，排除假病例，确定“确诊”或“疑似“病例。若根据调查发现的新情况，确实需要修订＂诊断标准”，也要按照新标准重新确定。


预防医学 （二）初步调查与分析 (2)描述疾病三间分布：按时间、空间和人间逐一描述疾病分布，并注意三间分布的综合描述。在描述疾病时间分布时，要使用直方图，根据疾病的潜伏期长短或疫情发生急缓确定时间归组单位（如小时、天、周等）。直方图可清晰地展示发病数量随疫情发生、发展到结束变化的时间脉络，它是判断暴露时间及传染病传播方式、预测疫情走势、评价控制措施效果的重要工具。在描述疾病空间分布时要注意使用统计地图，它能直观地展示病例与空间的关系及病例的空间聚集特点。描述疾病分布不只是要展示疾病在时间、空间和入间上的分布特点，还要结合收集到的可疑因素资料，按照暴露有无或暴露水平探讨其在时间、空间和人间层面上与疾病发生的关系，发现病因或流行因素线索。例如，怀疑某一学生食堂食物污染导致了学生中的疾病暴发，可以比较平时在该食堂就餐与不在该食堂就餐学生罹患率的差别。(3)分析、推理、假设：通过以上对疾病三间分布的描述，可以获得很多重要病因线索，综合这些线索细致分析、推理，提出疾病暴发原因的假设。下面针对疾病的时间分布看如何分析、推理。无论是传染病还是非传染病（如食物中毒）均有其从致病因素暴露到发病的潜伏期，但潜伏期长短因病而异，各有不同。例如，细菌性食物中毒的潜伏期只有数小时，白喉、猩红热的潜伏期以日计，而病毒性甲型肝炎以周计。针对同一种疾病，因致病因素（如病原体、毒物）进入机体的量不同，个体对致病因素的敏感性不同，每个病例的潜伏期长短也有不同，所以就有了最短、最长和常见潜伏期的概念。因此，暴发疫情的态势直接与疾病的潜伏期有关：潜伏期短的疾病，暴发时一般来势凶猛，短时间内会出现大量病例，但也会很快消失；潜伏期长的疾病，暴发时一般来势温和，病例会在一段较长时间内增多、减少，直到逐渐消失。利用疾病的潜伏期，可以进一步分析疾病暴发的来源，常见有以下几种情况：l)如果疾病暴发是由共同来源一次暴露引起，例如，集体食堂的某餐食物被污染，那么，绝大部哪128第一篮流行病学原理与方法分病例发病时间会在最短和最长潜伏期之间，并且以常见潜伏期为发病高峰时间，呈现对数常态分布特点，形似常态分布而高峰稍偏左。这时，由发病高峰时间向前推一个常见潜伏期可以基本确定本次疫情的暴露时间。如果是传染病发生此种类型的暴发，并且该传染病能通过接触传播，如病毒性甲型肝炎、痢疾，若没有对患者及时采取隔离措施，常会在发病高峰过后看到较长时间的发病拖尾现象。


预防医学 （二）初步调查与分析 2)如果疾病暴发是由共同来源多次暴露引起，例如在一段时间内水源连续多次被污染，那么，病例出现的时间跨度会远超过最短和最长潜伏期的时间间隔，发病高峰会呈现一个平台或有不止一个发病高峰，当去除病源后，发病数量迅速下降到消失。3)如果疾病暴发是由不同来源引起，例如急性呼吸道传染病在密切接触者中链式传播，那么，病例出现的时间跨度也会远超过最短和最长潜伏期的时间间隔，病例呈逐渐增加、最后达到发病高峰的态势，当采取隔离、消毒等措施后，发病数量迅速下降到消失。通过以上分析，不仅可以进一步核实诊断，而且可以推测暴露时间、疫情来源、传染病传播方式。结合对其他方面病因线索的分析，可以对疾病暴发的原因做出假设，为进一步调查工作指明方向和重点；甚至基本可以阐明疾病暴发的原因。 （三）进一步调查与分析 围绕初步凋查分析得出的假设，需要进一步调查收集数据或资料，当然包括收集必要的样品做检测，然后进一步分析以检验假设是否正确。在这一步，主要用到流行病学分析性研究方法，即病例对照研究和队列研究的思路与技术，以对比分析为核心进一步阐明问题。另外，还要注意收集特殊事例作为重要的佐证。


预防医学 （三）进一步调查与分析 1损露时间的确定前边谈到针对共同来源一次暴露引起的疾病暴发，从发病高峰向前推一个常见潜伏期可以基本确定暴露时间。如果怀疑食堂食物被污染，可以在估计的时间范围内，从不同日期在食堂用餐与不在食堂用餐者罹患率的差别寻找暴露时间线索。还可从特殊事例中找线索：例如，某单位一次食物中毒暴发，偶在某天吃客饭的人中见到发病；又如，某单位一次伤寒食物型暴发，根据潜伏期推算其暴露时间可能在6月初，经调查发现6月8日前离开该单位和6月10日及以后返回该单位与患者同一食堂就餐的人群中没有发病，从这一事实可推测暴露时间为6月8日或9日。确定准确的暴露时间对追踪疫情来源至关重要。2病例对照研究和队列研究这里举例说明：在某大学学生中发生了一起急性腹泻暴发事件，前期调查推测可能与某一个学生食堂7月8日中午供应的食物被污染有关，但是，事发已3天，无法获得当日食物样品，只获得了当日菜谱。为了澄清具体是哪一种食物污染导致了本次疫情，采用病例对照研究方法，选择全部确诊病例作为病例组，给每个病例选择同宿舍一名未发病者作为对照，按菜谱编制饮食问卷，调查他们7月8日中午饮食情况。通过比较分析两组各种食物的暴露率可以得到有效证据。


预防医学 （三）进一步调查与分析 另一案例，采用队列研究的思路，调查某社区伤寒暴发事件中具体污染食物来源。经前期调查分析，高度怀疑本次伤寒暴发与社区内销售的自制冷饮有关，但是，该社区有两家冷饮店自制销售冷饮，主要是冰淇淋和果汁。究竟是哪个冷饮店、哪种冷饮出了问题？通过洞查获得了该社区居民疾病暴发前食用两家冷饮店自制的两种冷饮的情况，按照吃与未吃统计各组总人数和发病入数。由表7-1分析结果，可以确定是甲店自制的冷饮出了问题；由表7-2分析结果，可以进一步确定是甲店自制果汁出了问题。在此案例分析过程中，考虑了有人同期饮用两家冷饮店的自制冷饮、同期饮用甲店两种自制冷饮而导致混杂干扰的情况，并采取方法加以控制，这是病例对照研究或队列研究在分析资料下结论前特别要注意的问题。


预防医学 （三）进一步调查与分析 3.收集特殊事例作为重要佐证早在1854年约翰·斯诺对伦敦宽街水井污染引起霍乱暴发的调查中，就曾描述了这么一个有趣的事例 E太太（她的儿子叙述）巳有好几个月没有去过宽街了，但她天天托一马车夫从宽街水站携带一大壶水回来，因为她喜欢喝这个水站的水。8月31日她喝了这个水站的水，9月2日得了霍乱死亡。同时，她的侄女来探望她，也喝了宽街水站的水，回家后第七章公共卫生监测与疾病暴发调查129也得了霍乱死亡。她的女仆也喝了此水，得了腹泻，但未死亡。在E太太住的地区及附近，当时并无霍乱发生和流行...…。”这个事例对宽街水井可能为该次霍乱暴发的来源提供了有力证据。


预防医学 总人数发病人数罹患率（％）p 吃甲或乙店冷饮5098717.1<0.001未吃甲或乙店冷饮81I30.4吃甲店冷饮2757828.4<0.001未吃甲店冷饮1045121.1吃乙店冷饮286248.40.234未吃乙店冷饮1034666.4仅吃甲店冷饮2236328.3未吃甲店冷饮1045121.1仅吃乙店冷饮23493.8未吃乙店冷饮1034666.4吃甲店和乙店冷饮521528.8总人数发病人数罹患率（％）p吃甲店冰淇淋或果汁2757828.4未吃甲店冰淇淋或果汁1045121. l吃甲店冰淇淋1653621.8未吃甲店冰淇淋1155544.7吃甲店果汁1887439.4未吃甲店果汁1132161.4仅吃甲店冰淇淋8744.6未吃甲店冰淇淋1155544.7仅吃甲店果汁l LO4238.2未吃甲店果汁113216I.4吃甲店冰淇淋和果汁783241.0未吃甲店冰淇淋或果汁1045121.1根据调查得到的信息，控制措施要适时跟进，并且，还要对其效果进行评价。评价不仅是为了发现问题，完善措施，而且可以验证前边的假设是否正确。这里对措施效果进行评价，不能像严格设计的流行病学实验性研究那样－—－通过随机分组控制混杂因素的千扰，而应结合各方面信息做出综合评判。在评价措施效果时要注意两点：少必须从措施实施之日起向后推一个该病的最长潜伏期，此后见到的发病数减少、疫情缓解才能肯定与措施有关；＠针对共同来源引起的疾病暴发，若采取措施的时间落后于发病高峰时间，则疫情缓解显然与措施关系不大。


预防医学 总人数发病人数罹患率（％）p  在评价措施效果的同时，可对疫情的发展趋势做出预测。三、总结与结论 在一次疾病暴发调查结束、也就是疫情扑灭后，要及时对工作进行全面总结，在做出结论的同时，还要总结经验和教训，以利指导今后工作。 130第—筒流行病学原理与方法 在下结论时，应注意三（或四）符合：1.疾病诊断、疾病分布特点和初步假设三者相符合。2.初步假设和进一步调查结果相符合。3.进一步调查结果和采取相应措施的效果相符合。4.患者的临床诊断、实验室检查结果与确认的病因因素检测结果相符合。此点对于潜伏期较长的疾病往往难以做到。（庄贵华） 思考题 ．一一一一一一1突发公共卫生事件具有哪些特征？采取什么控制措施？医护人员需做好哪些防护工作？4如果你参加了某化学中毒事故救治，如何进行现场处置及应急救援？


预防医学 笔记第二篇 预防医学的一个重要服务对象是为个体提供预防服务，医疗服务机构则是为个体提供预防服务最佳的场所，而临床预防服务则是在医疗服务机构提供预防服务的主要形式。在本篇里，我们在讲述临床预防服务一般性概念（第八章）以及以行为干预理论为指导的健康咨询技能（第九章）的基础上，将重点介绍目前与慢性病发病密切相关的吸烟（第十章）、不合理膳食（第十一章）、和身体活动不足（第十二章）3个主要行为的干预以及临床预防服务中的疾病早期发现和处理（第十三章）。希望通过本篇的学习，同学们能够了解为个体提供临床预防服务的基本概念和原则，以及在临床场所开展临床预防服务的基本技能。


预防医学 笔记第二篇 随着医学模式的转变，越来越要求临床医生将预防保健与医疗工作结合，以个体预防为特征的临床预防服务是将疾病的治疗和预防结合最密切的一个连接点。由于是个体化的服务，其服务的措施也更为精准和有针对性，因此，对个体而言所获得的效益就更大。临床预防服务不仅每年能挽救数万人的性命，而且能够有效地减少患者和社会经济负担。临床医生在临床实践中往往能体会到多数疾病待出现临床特征之后，许多的治疗只能是治标和缓解症状，尤其是心脑血管疾病、肿瘤、代谢综合缸肾功能衰竭等慢性迁延性疾病发生后，已无有效的根治方法，此时常感觉到疾病预防的价值。医学实践早已证实，早期发现疾病，早期治疗可以显著提高临床疗效，早期预防阻断疾病的发生和发展可以取得更加显著的效果。近年来国际上很多国家，为摆脱慢性病发病率和死亡率的不断上升以及不堪负担的医疗费用，开始重视和加强预防，在各医院开展临床预防服务工作。随着中国经济的蓬勃发展和“健康中国”成为国策，中国临床预防服务工作已开始逐步走上规范化的轨道。


预防医学 第一节临床预防服务基本概念—、临床预防服务的兴起与发展 临床预防服务是随着人类疾病谱的变化和医学模式的转变而逐渐形成并迅速发展。20世纪中期，随着一些发达国家经济的快速发展，工业化、城镇化、人口老龄化的加快，疾病谱发生明显改变，影响人类健康的主要疾病由传染病转变为心脑血管疾病、恶性肿瘤和糖尿病等慢性非传染性疾病。这些慢性病找不到病原体，发病原因尚未完全阐明，其危险因素大多与个体的生活方式和行为因素有关。随着慢性病发病率和死亡率不断上升，新药、新手术等医疗卫生领域的高科技投入越来越大，但对总体人群健康、人类健康长寿的贡献却越来越小。显然，花费昂贵的医疗费用，针对生物因子的措施并不能有效地控制这些疾病与死亡，也不能有效地延长寿命，加之政府及个入不堪重负的医疗费用，越来越多地要求临床医师把预防保健与医疗工作相结合。为了让临床医务入员能在临床场所实施通过科学论证有效的预防服务，1976年加拿大卫生福利部首先提出临床预防的理论体系和研究方法，组织了专家组专门研究提供有效的健康促进和疾病预防的服务，1979年正式出版了他们对78种疾病检测方法进行系统总结的报告。1984年，美国预防服务工作组(U. S Preventive Services Task Force, USPSTF)成立，采纳了加拿大临床预防服务的理论和方法，运用系统研究的方法评价并系统总结临床预防服务的措施及效果，提出临床预防服务方案，1989年出版了第一版《临床预防服务指南》，对60种疾病筛选、咨询、免疫和化学预防的169种预防措施进行系统评述。随后，《临床预防服务指南》不断更新，添加新的内容和建议，如在《2014年临床预防服务指南》中就包含了2004—2014年所提出的临床预防服务建议，2014年以后，也根据新的进展不断发布针对某一健康间题的单个推荐意见。


预防医学 第一节临床预防服务基本概念—、临床预防服务的兴起与发展 中国自20世纪60年代起贯彻“以医院为中心扩大预防＂的卫生工作方针，在各级医院先后建立了预防保健科（组），逐步形成了三级预防保健网，开展了许多临床预防服务工作。在计划免疫、血吸虫病等寄生虫病的查治、疤疾抗复发化学预防、宫颈癌、乳腺癌的查治等取得了一定成绩。随着中国经济的快速发展，社会结构、经济结构以及人们的生活方式都发生了一系列的变化，面临着多重疾病威胁并存，多种健康影响因素交织的复杂局面。自2009年开始启动实施国家基本公共卫生服务项目，在城乡基层医疗卫生机构普遍开展健康教育、预防接种、慢性病（如2型糖尿病、高血压等）的检查发现、随访评估和分类干预等工作。2016年8月第一次全国卫生与健康大会召开，“健康中国“首次被上升为中国优先发展的国策。《健康中国2030规划》指出：要“推进慢性病防、治、管整体融合发展，实现医防结合＂。随着健康中国建设的推进，健康服务体系不断调整优化，早诊断、早治疗、早康复不断强化，临床预防服务的重要性日益突出，在卫生服务中得到广泛的应用。


预防医学 二、临床预防服务的概念 临床预防服务(cli nical prevention servi ces)是指医务人员在临床场所对“健康者”和无症状＂患者”的健康危险因素进行评价，实施个性化的预防干预措施来预防疾病和促进健康。临床预防服务的提供者是临床医务人员，服务的地点是在临床场所，服务对象是健康者和无症状＂患者”，在具体预防干预措施上，注重不良行为、生活方式等危险因素的收集和纠正，强调医患双方以相互尊重的方式进行健康咨询并共同决策，重视第一级和第二级预防的结合，开展疾病的早期诊断和早期治疗，推行临床与预防一体化、连续性的卫生保健服务。这里需要说明的是，其服务对象中的无症状＂患者”，并不是说就医者没有症状，而是就可能危及其本人生命的疾病而言，就医者目前还没有出现明显症状。为此，医务人员有了在临床场所开展疾病预防工作的绝佳机会。临床医务人员占整个卫生队伍的大多数，他们在疾病预防和健康促进中具有很大潜力。临床预防服务的提出具有其现实的意义，开展临床预防服务是解决卫生系统所面临健康问题的方法之一，也是当今最佳的医学服务模式之一。首先，随着经济的发展，城镇化、老年化进程加快，慢性病患病率迅速上升，慢性病相关危险因素的流行日益严重，随之而来的是个人、家庭及社会所面临的沉重医疗和经济负担。然而，当前严重威胁人们生命健康的疾病如心脑血管疾病、恶性肿瘤、意外伤害和慢性阻塞性肺部疾病等都与不合理膳食、缺乏运动和吸烟、饮酒等个人生活方式有关，改变人们的不良生活行为方式需要有一套针对个体化的措施。其次，临床医生所处的特殊地位，使其有机会与就医者面对面的交谈，如果每位医务工作者都能在医疗卫生服务过程中将预防保健与日常医疗工作有机地结合，进行个体化的健康教育和咨询，及时纠正就医者的不良生活方式，提高他们的自我保健意识和能力，其收益甚大。此外，临床医生与患者面对面接触过程中可以了解患者的第一手资料，所提出的建议有针对性，就医者对临床医生的建议或忠告有较大的依从性，并可通过随访了解患者的健康状况变化和行为改变情况，及时有针对性地提出建议。患者决定戒烟、进行乳腺检查和儿童的免疫常常是在医生的鼓励下做出的。再者，许多预防服务如宫颈涂片、乙状结肠镜筛检、激素替代疗法只有医生才能进行。许多免疫接种、性病防治和孕期保健等工作也主要由一级医院的医生来具体实施。临床预防服务通过影响健康的各种相关危险因素进行评价、干预和控制，将疾病的被动治疗转为主动的疾病预防，最大限度地促进健康，带来良好的成本－效果和成本－效益。


预防医学 二、临床预防服务的概念  三、临床预防服务的特点 1个性化临床预防服务是对来就医的健康者和无症状的＂患者”采用个性化预防措施。与临床医疗服务相似，优良的预防服务基础是收集患者的全面资料。若临床医生不首先考虑患者的危险因素就不能确定这一患者该提供何种的预防服务。因此，在设计一个预防方案时，危险因素的诊断方法就像在确定治疗有症状患者前的诊断方法一样重要。用单一健康维护计划服务所有的患者，就像让一种治疗方案治疗所有发热的人一样不恰当。只有全面收集个人信息、体检和实验室检查资料后，制订个性化的危险因素评价框架，才能对预防措施的选择和计划地制订进行优先考虑。2.—体化临床医务人员除了通过诊断和治疗方法为患者解除身体的病痛外，也是患者及其家人的医学顾问，帮助他们解答医学上的疑问和忧虑，同时可根据对患者及其家人情况的了解，有针对性地为患者提供健康咨询，提出个性化的健康处方，利用为患者看病的机会为其作简单的体格检查，及时为患者找出疾病的早期变化，大大改善和减少严重疾病的发生。临床医务人员能够在常规临床M呾矿礼工作中提供预防服务，对健康者和无症状的＂患者”采取第一级预防和第二级预防措施，推行临床与预防一体化的卫生服务。


预防医学 三、临床预防服务的特点 3.民主化临床预防服务的一个重要特点是应用增权的原则，医患双方共同做出决策，并以相互尊重的方式进行教育和咨询。这不同于传统的方式——-“医生说，患者做“，而是只向患者提供如何在生活中做好保健的建议，把健康危险因素的利弊等必要信息告知患者，医生尊重患者的选择。临床医生有责任保证患者为维护他（她）的健康而做出正确决定，但并不会迫使患者该做什么。


预防医学 三、临床预防服务的特点 4.综合化健康的干预是一个系统工程，一个人的健康间题既有其本人的因素，也同时受到周围物质和社会环境的影响。从事临床预防服务的医务人员应树立系统全面的观点，积极参加个体、社区、职业和其他人群的健康危险因素千预规划。因此，开展临床预防服务的专业人员应掌握相应的临床预防服务知识和技能既有针对个体也涉及环境，包括：CD鉴别和评估个体疾病危险因素的方法与技能；＠应用生物、行为和环境的方法，纠正或减少疾病／损伤的危险因素，并能有针对性地为患者提供健康咨询，提出个性化的健康”处方”;＠掌握组织管理和协调能力，将临床预防与医疗工作相结合，并成为开展个体健康促进活动的实践者；＠对社区各类人群包括职业群体实施危险因素评价，减少人群健康危险因素，并通过大众传媒等手段，成为一名在社区中实施健康促进活动和利用预防策略信息和资源的倡导者；＠评估用于减少个人和社区危险因素的技术的有效性，了解相关信息，成为医生、工作场所和政府对临床预防服务的发展和评价的顾问。


预防医学 三、临床预防服务的特点 5.规范化临床预防服务的规范化具有两层含义，一是形成规范化：通过遵循科学的方法，应用最充分的证据来获得有效的临床预防服务内容，形成为就医者推荐和选择的最佳预防服务措施，即临床预防服务的循证和推荐；二是服务规范化：临床医务人员需严格按照临床预防服务基本步骤向就医者提供服务内容，保证标准化、规范化、科学化的做好预防服务，其基本内容包括健康信息收集，健康风险评估以及个体化健康维护计划的制订与实施。第二节临床预防服务的规范—、临床预防服务的内容临床预防服务主要针对健康者和无症状＂患者”，因此，在选择具体措施时应是医务入员能够在常规临床工作中提供的第一级预防和第二级预防服务。其服务的内容主要有：对就医者的健康咨询(health counseling)、筛检(screening)免疫接种(immunization)、化学预防(chemoprophylaxis)和预防性治疗(preventive treatment)等。


预防医学 三、临床预防服务的特点 1．．健康咨询健康咨询是通过收集就医者的健康危险因素，对个体进行有针对性的健康教育，提高就医者自我保健意识，并与就医者共同制定改变不良健康行为的计划，督促就医者执行干预计划等，促使他们自觉地采纳有益于健康的行为，消除或减轻影响健康的危险因素。健康咨询是一种特定的干预方式，是医务工作者日常医疗实践的组成部分。通过健康教育咨询改变就医者的不健康行为是预防疾病最有效的方式，是临床预防服务最重要的内容之一。根据当前疾病主要以不良行为生活方式导致的慢性非传染性疾病为主的现状，建议开展的健康咨询内容主要有：劝阻吸烟、倡导有规律的身体活动、增进健康饮食（平衡膳食、避免三餐无规律、偏食及节食等）、保持正常体重、预防意外伤害和事故、预防人类免疫缺陷病毒(human immunodefici ency virus, HIV)感染以及其他性传播疾病等。主要危险因素的具体预防和控制措施请参见后面的章节。


预防医学 三、临床预防服务的特点 2.筛检筛检指运用快速简便的测试、体格或实验室检查等方法，在健康入群或“无症状＂患者中发现未被识别的可疑患者、健康缺陷者及高危个体的一项预防措施。筛检的主要目的是将处千早期或亚临床阶段的患者、缺陷者及高危个体从入群中挑选出来，以便早期诊断，及时治疗。美国预防服务工作组对65种疾病的筛检做了系统阐述，包括对高血脂、胆固醇及其他类脂异常的筛检，高血压心己的筛检、绝经后骨质疏松的筛检、青少年特发性脊柱侧凸的筛检等，临床医生可根据推荐在相应领域开展筛检工作。筛检不是一种诊断性试验，仅是一种初步检查，筛检试验阳性提示为某病的可疑患者，需要进一步确诊。有关筛检的具体介绍请参见第十三章。3.免疫接种是指用入工制备的疫苗类制剂（特异性抗原）或免疫血清制剂（特异性抗体），通过适当的途径接种到机体，使人体或群体产生对某种传染病的自动免疫或被动免疫，从而保护易感人群，预防传染病发生。通常包括儿童计划免疫、成人常规接种、应急接种、免疫血清制剂的临床治疗和免疫预防。免疫接种是预防控制相关传染病最经济、最有效、最方便的手段，也是临床治疗疾病的重要手段。中国对7岁以下儿童（包括新生儿）实行的是计划免疫(planned immunization)，即指根据疫情监测和人群免疫状况分析，按照规定的免疫程序，有计划地进行预防接种，以提高人群免疫水平，达到控制乃至最终消灭相应传染病的目的。成入预防接种的疫苗主要有乙肝、甲肝、麻疹－腮腺炎－风疹、流脑、狂犬、流感等疫苗，2016年人乳头瘤病毒(HPV)吸附疫苗获得国家食品药品监督管理总局的上市许可，成为中国首个获批的预防宫颈癌的HPV疫苗，适用于9~45岁女性。经常外出就餐者、有基础疾病的患者、育龄妇女、学生特别是初高中毕业班的学生、老年人等易感或易患重症的人群，应尽量根据自己的情况选择接种相应疫苗。免疫接种的实施必须要按照《中华人民共和国传染病防治法》《中华入民共和国急性传染病管理条例》《全国计划免疫工作条例》《计划免疫技术管理规程》《疫苗流通和预防接种管理条例》及《预防接种规范》等相关法律法规来执行。


预防医学 三、临床预防服务的特点 4.化学预防指对无症状者使用药物、营养素（包括矿物质）、生物制剂或其他天然物质作为第一级预防措施，提高人群抵抗疾病的能力，防止某些疾病的发生。化学预防不仅是使用药物，还包括使用激素、维生素、无机盐、脂肪酸、氨基酸等营养素、生物制剂和天然动植物的提取物。化学预防是对健康人群和无症状患者进行病因预防，属第一级预防范畴，巳出现症状的患者以及有既往病史的人使用上述物质治疗疾病不属于化学预防。常用的化学预防方法主要有：对育龄或怀孕妇女和幼儿补充含铁物质降低罹患缺铁性贫血的危险；在缺氮地区补充氯化物降低龋齿患病率；孕期妇女补充叶酸降低神经管缺陷婴儿出生危险；绝经后妇女使用雌激素预防骨质疏松和心脏病；用阿司匹林预防心脏病、脑卒中等。化学预防必须在医务人员指导下进行，使用雌激素或阿司匹林尤其应注意其禁忌证和副作用。5.预防性治疗指通过应用一些治疗的手段，预防某一疾病从一个阶段进展到更为严重阶段，或预防从某一较轻疾病发展为另一较为严重疾病的方法。前者如早期糖尿病的血糖控制（包括饮食和身体活动等行为的千预以及药物治疗）预防将来可能出现更为严重的并发症；后者如手术切除肠息肉，预防发展为大肠癌等。


预防医学 二、临床预防服务的循证 疾病的预防是重要的，但不是每一项预防措施对人群都是有益的。因此，预防的策略必须以科学研究为基础。循证临床预防服务是指在临床预防服务的实践中，遵循科学的方法获得最充分证据来为服务对象提供最佳的预防措施。 循证临床预防服务内容确定的步骤有：1.疾病及其相关危险因素的选择 (1)疾病的选择：选择所需要针对的疾病有6个标准：CD疾病的严重程度；＠未确定其合理性的干预措施；＠适时性；＠成本；＠数据资料的可获得性；＠评估的可行性。在描述疾病的严重程度和危害性方面，使用伤残（失能）调整生命年(disabled adjusted life year, DALY)，以全面评价疾病负担。


预防医学 循证临床预防服务内容确定的步骤有：1.疾病及其相关危险因素的选择 (2)危险因素的选择：选择应该干预的危险因素主要从两个方面考虑：CD导致疾病发生的危险因素在人群中的流行情况；＠危险因素对疾病的影响大小。危险因素在人群中的流行广且影响大的，则应优先考虑。但是，一个相对弱的危险因素假如流行范围广，它比一个相对强但流行范围小的危险因素更值得考虑。NOTE(1)干预效果的评价：干预效果用影响程度来评判。影响程度是指通过干预措施，人群健康改善的净效益。这里的＂净效益”是指”获得的益处＂减去”不良的影响”进行临床预防服务最根本的原则是干预带来的益处大于不良影响，这也是判断干预效果好坏的根本原则。关千效果有两点应该加以考虑：第一，干预能否减少疾病的发病率或减轻其严重程度（获得的益处）。第二，干预是否增加了副作用，包括是否引起其他疾病的发生，有无经济上的影响、医源性的损伤、时间的消耗和伦理道德上的影响。例如，服用阿司匹林可以用来预防冠心病，但可能会并发出血。


预防医学 循证临床预防服务内容确定的步骤有：1.疾病及其相关危险因素的选择 在评价干预效果时，应该充分考虑干预效果的评价是否来自最有说服力的证据。假如采用的预防措施来自设计优良的随机试验，而且得到完全正确的实施，在最后比较采用和不采用预防措施的试验组时，其结果表明前者的健康状况明显好于后者，那么这就是有力的证据。然而，这在实践中可能很难做到。首先是设计和实施不可能每一步都完善，而且健康产出需要长期的随访跟踪。因此，在评价时只能通过一些分散的干预试验研究获得信息，而且往往用干预产生的中间结果来代替最终的健康结果。中间结果是可以被预防服务干预的生理、病理、心理以及社会行为检查结果，比如血压、血清胆固醇、维生素水平、病毒含量和身体活动状况；健康结果则是患者的体验和感受以及影响其生存质量和生命长度的结局。因而，在用中间结果代替最终健康结果时，需要通过收集中间结果和健康结果之间联系证据，选择科学系统的方法，精确判断中间结果变化与可预测的健康结果一致性。


预防医学 循证临床预防服务内容确定的步骤有：1.疾病及其相关危险因素的选择 (2)干预措施的特征评价：除了评价干预措施的有效性以外，还应对千预措施的其他特征进行评价，包括：操作的难易、费用、安全性和可接受性。全科医生和临床医生要求干预措施简单易行，使其能方便地在临床场所开展和随访。所采用的措施应该具有较好的成本－效果，安全可靠，没有副作用且为人们所接受的特征。3.循证证据质量的评价在对疾病负担、危险因素、预防干预措施的科学阐述时，是通过文献评阅法获取相关研究证据，并形成在临床上进行干预的意见。因而，对研究证据本身的质量进行评价十分重要。对经过良好研究设计且证明研究的质量可靠者，给予一定的权重以示区别。研究设计如随机试验、队列研究和病例对照研究都应该按照其应用条件和范围来进行，这样才能保证结果的可靠性。研究质量可用证据肯定性的级别来表示。其肯定性可分为：(1)高：获得证据充分，包括研究设计和实施良好，评估了预防服务（干预）的健康产出，而且所得的结论不可能受到以后研究的影响。


预防医学 循证临床预防服务内容确定的步骤有：1.疾病及其相关危险因素的选择 (2)中等：所获得的证据足以确定预防服务对健康产出的效果，但在估计其可信性方面受到下面因素的影响：心研究数目、规模和质量；＠在不同研究的结果之间不一致；＠研究结果要普及到初级保健实践中有一定的限制；＠在证据链中缺乏相关性。(3·)低：所获得的证据不足以评估预防服务对健康产出的效果，证据不足的原因主要有：心研究数目或规模有限；＠研究设计或方法有严重的缺陷；＠在不同研究的结果之间不一致；＠在证据链中有裂痕；＠研究结果不能普及到初级保健实践中；＠缺乏重要的健康产出的信息。


预防医学 三、临床预防服务的推荐 临床预防服务推荐内容可以通过网页资源，出版期刊等多种方法进行交流和传播，但是临床预防服务的相关内容是否值得推广主要是依据研究证据及净效益的综合结果，证据充分且得到有效的预防服务应该大规模推广；证据链缺乏连贯性，设计方法可能存在缺陷，但效果良好的预防服务应该给予肯定，值得推广使用；有些预防方法无明显副作用，能够降低疾病的发病率，应建议普遍使用；有些预防服务能够使用在高危人群中降低危险因素，仍然具有推广的价值。临床上无效甚至有害的方法应该给予抵制。对有些临床预防服务至今还缺乏有效的证据应持审慎的态度。根据美国预防服务工笔记作组建议其推荐分级可区分为五个等级，表格详见表8-1:干预效果的净效益证据的肯定性中小零／负数大1¥•••·,幽，．．．，．血睡，．咖·l•·.．一，．，低中B E l, l一．，l,一E B E C--D EA：推荐，高度肯定性研究表明有很大的净效益；B：推荐，高度肯定性的研究表明有中度的净效益，或中度肯定性的研究表明有中到大的净效益；C：不作常规应用推荐，但可考虑推荐给个别患者。中度肯定性的研究表明有小的净效益；D：不推荐，中到高度肯定性的研究表明无净效益甚至是有害的；E：目前的证据还不足以评价其有益或有害，证据缺乏包括研究质量差或缺乏、或相互矛盾，因此不能衡量其有益和有害的情况。截止到2018年6月，A和B等级的临床预防服务建议见表8-2勹RH(D)不兼容的筛检强烈建议所有孕妇在第一次怀孕期间进行Rh血型及其A2004.02抗体的检测新生儿嫌刀型细胞贫血建议对新生儿进行锁刀型细胞贫血症的筛查A2007.09症筛检先天性甲状腺功能低下建议对新生儿出现先天性甲状腺功能低下筛查A2008.03症的筛检新生儿苯丙酮尿症筛检建议对新生儿进行苯丙酮尿症的筛查A2008.03成人无症状性菌尿的建议在妊娠l2~16周的妊娠期或第一次产前检查时A2008.07筛检筛查孕妇梅毒感染的筛查建议对所有孕妇进行梅毒感染的筛查A2009.05孕妇乙型肝炎感染的强烈建议在孕妇进行首次产前检查时筛查乙肝病毒A2009.06筛查感染新生儿淋病预防性用药建议所有新生儿预防性眼部局部用药以预防淋球菌A2011.06眼炎宫颈癌筛查建议每3年通过细胞学检测方法（巴氏涂片）对21~65A2012.03岁的女性进行宫颈癌筛查或对30~65岁女性每5年通过入乳头瘤病毒(HPV)检测进行筛检HIV病毒的筛检建议临床医生在15~65岁的成人中筛检HIV病毒感染A2013.04孕妇HIV病毒筛检建议临床医生对所有孕期妇女进行HIV病毒筛检A2013.04吸烟健康咨询和于预建议临床医生询问患者的吸烟情况，建议他们戒烟，并A2015.09提供健康教育或者推荐美国食品和药物管理局(FDA)批准的用千终止成年人使用烟草的药物疗法孕妇吸烟健康咨询建议临床医生询问孕妇吸烟情况并劝阻戒烟，提供健康A2015.09教育成年人高血压筛检建议对18岁或以上的成年人进行高血压筛检。A2015.10大肠癌筛检建议在50~75岁的成人进行结肠癌、直肠癌的筛检A2016.06梅毒筛检建议在高危人群中进行梅毒感染筛检A2016.06化学预防（补充叶酸）建议备孕或怀孕妇女每日补充0.4-0.8mg(400-A2017.01800µ.g)叶酸


预防医学 三、临床预防服务的推荐 乳腺癌筛查建议对40岁以上的女性每1~2年进行乳房摄影筛检B2002.09内容说明推荐分级发布日期RH(D)不兼容的筛检：建议除非亲生父亲是Rh(D)阴性，否则对于Rh(D)阴B2004.0224~28周妊娠性的妇女在妊娠24~28周重复进行抗体检测女性骨质疏松筛查建议对65岁及以上的妇女进行骨质疏松的筛查，也对B2012.01骨折风险等于或大于65岁的、没有额外危险因索的年轻妇女进行筛查成人肥胖筛检及健康建议对所有成年人进行肥胖筛查。临床医生应予以B2012.06咨询BM匡30k驴m2的患者实施强化多元的行为于预措施育龄女性亲密伴侣暴力建议临床医生应观察关于生育年龄女性的亲密伴侣暴B2013.01的筛查力情况（如家庭暴力）并对结果阳性的女性提供干预服务酗酒的筛检和健康咨询建议临床医生对18岁或以上的成年人进行酗酒的筛B2013.05查，并为其提供健康咨询和千预措施丙型肝炎病毒感染的建议在高危人群中，对丙型肝炎病毒(HCV)感染进行筛B2013.06筛检查。也建议为1945—1965年出生的成年人提供丙型肝炎病毒感染筛检儿童和青少年吸烟干预建议临床医生提供干预措施，包括教育或咨询，以防止B2013.08学龄儿童和青少年开始吸烟乳腺癌的预防性用药建议临床医生对患乳腺癌高风险妇女进行用药咨询，以B2013.09降低她们的风险。对于那些罹患乳腺癌风险较高但药物不良反应发生风险较低的女性，临床医师应提供降低风险药物治疗的处方，他莫西芬或雷洛昔芬等肺癌筛检对肺癌每年一次的筛查建议是：对年龄在55~80岁、有B2013.1230年的吸烟史，并且在过去的15年里吸烟或戒烟的成年入进行肺部低剂址CT筛查。如果一个人在15年内没有吸烟，或者出现了一个严重限制了预期寿命的健康问题，或者有能力或愿意接受手术治疗，那么就应该停止筛查BRCA基因相关的癌症风推荐如果家族史中存在BRCAJ或BRCA2基因突变高危B2013.12险评估、癌症遗传咨询和风险的妇女可进行BRCA基因遗传咨询和评估测试遗传测试妊娠期糖尿病筛检USPSTF推荐妊娠24周后对无症状孕妇进行妊娠糖尿B2014.01病筛查龋齿预防（婴儿和5岁以建议在初级保健措施中在乳牙萌发的年纪开始对所有B2014.05下儿童）婴儿和儿童的乳牙应用颌化物涂膜。初级保健医师应为饮水缺颌儿童在其年龄6个月大开始口服颓化物补充剂乙型肝炎病毒感染的筛检推荐对高感染风险人群进行乙型肝炎病毒感染筛检B2014.05男性腹主动脉瘤的筛检建议65~75岁有吸烟史的男性进行一次超声筛检B2014.06健康饮食和体育活动预推荐超重或肥胖以及存在额外心血管疾病(CVD)风险B2014.08防心血管疾病因素的成年人加强健康教育，促进健康饮食和预防心血管疾病女性衣原体感染筛检建议在24岁及以下性行为活跃和无症状，有高感染风B2014.09险的女性进行衣原体筛检女性淋病的筛检建议在24岁及以下性行为活跃和无症状，有高感染风B2014.09险的女性进行淋病筛检性病健康咨询建议对性行为活跃的青少年以及对存在高风险的成年B2014.09人加强健康教育和咨询阿司匹林预防性用药（先建议怀孕12周后的子病前期高风险女性服用低剂量的B2014.09兆子病）-...c阿司匹林(81mg/d)作为预防药物糖尿病筛检建议在40-70岁超重或肥胖的成年人中筛检，发现血B2015.10糖异常应作为心血管风险评估的部分依据。临床医生应向异常血糖患者提供或推荐强化行为的咨询干预，以促..进健康的饮食和．毗身··体-活动抑郁症（成人）的筛检建议在一般成年人群中进行抑郁症筛查，包括孕妇和产B2016.01后妇女，如果有工作人员能帮助抑郁症的护理支持工作，以确保准确的诊断、有效的治疗方法和随访儿童和青少年重度抑郁建议在12~18岁的青少年中进行重度抑郁症(MDD)的筛B2016.02症的筛检查，如果有体系能确保可以有准确的诊断，心理－疗和随访v.嘎匾_~一．飘治阿司匹林预防性用药建议10年心血管病风险>10％的50~59岁心血管疾病和B2016.04结肠、直肠癌患者使用低剂量阿司匹林作为心血管疾病的初级预防措施，其不会增加流血的风险，有至少10年的期望寿命，同时要求每日服用低剂量阿司匹林至少10年结核筛检-建'毫冥议对高危人群进－行－廷核－菌感染的筛检---`__...---B...2016.09_母乳喂养干预建议在孕期以及在产后实施相应的干预，以保证母乳B2016.10喂养他汀类药物预防性用药建议无心血管疾病史（心血管疾病，例如有症状的冠状B2016.11动脉疾病或缺血性脑卒中）成年人使用低到中等剂蜇的他汀类药物以预防心血管疾病和降低死亡率先兆子痛筛检建议在孕妇怀孕期间进行血压测量B2017.04儿童和青少年肥胖筛检建议临床医生筛检6岁及以上肥胖的儿童、青少年，为B2017.06他们提供或转介，对他们进行全面强化的行为干预，以促进体重状况的改善儿童视力检查检测弱视或其危险因素，建议在3~5岁的儿童中至少B2017.09进行一次视力筛查皮肤癌健康咨询建议对青年、青少年、儿童和其父母进行健康教育，告知B2018.036个月到24岁白种皮肤类型的人尽量减少紫外线辐射的暴露，以降低皮肤癌的风险老年人预防跌倒建议65岁及以上具有跌倒高风险的老年人通过运动干B2018.04预预防跌倒65岁及以上女性骨质疏建议65岁及以上的妇女通过骨测蜇测试来进行骨质疏B2018.06松症筛查峪筛查，以防止骨质疏松性骨折_.有骨质疏松症高风险并建议在经正式临床风险评估工具确定，具有患骨质疏松B2018.06小于65岁的绝经后女性症高风险并小于65岁的绝经后女性通过骨测量测试来骨质疏松症筛查进行骨质疏松筛查，以防止骨质疏松性骨折.（引自:1V\vw. USPreventiveSe1vicesTaskForce. org截止到2018年6月，A和B等级的临床预防服务建议共51项）


预防医学 三、临床预防服务的推荐  第三节临床预防服务的实施、临床预防服务的实施原则 1.重视危险因素的收集临床预防服务的基础是全面收集就医者的资料。临床预防服务的实施过程应全面收集个人信息、体检和实验室检验资料，并对个人的健康危险因素进行评价，选择最佳的预防措施和方案。2.医患双方共同决策根据临床预防服务民主化的特点，实施临床预防服务的又一原则是医患双方共同决策，并以相互尊重的方式进行教育和咨询。医务人员通过其方式把不利千健康的危险因素和后果的相关信息告知就医者，并有责任保证他们为了自己的健康而做出正确的决定，但这个决定是有患者参与共同决策的，并不是医务人员迫使患者接受的。研究表明采用权威的方法使患者改变行为的收效甚微，而医患共同决策的模式才是最佳的决策模式。3.注重连续性临床预防服务的连续性原则体现在两个方面：一是服务供需双方最好建立长期、连续的服务关系，虽然在一定程度上可能限制了患者就医自由的选择权利，但却有利于双方信任关系的建立和对患者个体全程系统的管理。二是健康资料收集的连续性更加有利于临床预防服务的效果。有了双方连续的服务关系，资料可不间断收集，对个体健康维护方案得到不断修正和完善。


预防医学 第三节临床预防服务的实施、临床预防服务的实施原则 4.以健康咨询为先导在健康咨询、筛检、免疫、化学预防和预防性治疗等主要临床预防服务内容中，医务人员常常偏爱于健康筛检、化学预防和预防性治疗，因为这些措施和建议易为患者所接受，并有一定的经济回报。但从疾病发生、发展的过程来看，通过健康教育和咨询改变不良行为比体检或筛查可更早地预防和逆转疾病的进程。科学研究也表明，通过健康咨询、教育与指导改变人们的不良行为生活方式是最有效的预防干预方式。5.合理选择健康筛检的内容临床预防服务需要根据个体不同性别、不同年龄和不同危险因素，制定有针对性的疾病筛检策略，而不是笼统地以1年1次的方式进行全面的健康检查。对于何种疾病值得筛检，流行病学部分的章节和后面的第十三章已具体阐述涉及。美国预防服务工作组根据循证医学原则制定的《临床预防服务指南》，对于我们选择筛检内容也有很好的参考价值。


预防医学 第三节临床预防服务的实施、临床预防服务的实施原则 6.根据不同年龄阶段的人群特点开展针对性的临床预防服务不同的年龄阶段个体健康问题不同，健康危险因素也具有差异。临床预防服务中，一般需根据各年龄段的特点和主要健康问题来开展有针对性的预防工作。譬如婴幼儿时期，除了常规的免疫接种和婴幼儿保健外，意外伤害、肥胖、被动吸烟以及环境铅接触问题也须引起关注。青少年时期，意外伤害、饮食习惯和体力活动、吸烟、未婚先孕和性传播疾病、心理问题等是这个时期比较常见的健康问题。在中青年时期，主要健康问题往往与职业有害因素、健康有关的生活行为方式、心理问题（尤其是女性）等有关。老年期，除了要关注健康有关的生活行为方式和心理问题外，老年的认知功能、用药问题、乃至社会支持网络等都与改善老年人的生活质量有明显的关系。 二、临床预防服务的实施基本步骤(—)健康信息收集 收集个人健康信息是临床预防服务的第一步。健康危险因素是在机体内外环境中存在的与疾病发生（尤其是慢性病）、发展和死亡有关的诱发因素。这类因素有很多，概括起来有环境危险因素、行为危险因素、生物遗传因素和医疗服务的危险因素。


预防医学 二、临床预防服务的实施基本步骤(—)健康信息收集 健康信息一般通过问卷调查、健康体检和筛查等获得，也可通过门诊、住院病历的查阅获得，不论通过何种途径取得，其准确性都是首先需要保证的。临床预防服务中，一般通过门诊询问获得就医者的健康信息。在临床预防服务过程中，由于时间的限制，通过门诊询问获得就医者的健康信息有其特殊的方式和技巧。在初次与患者接触时，有必要确定危险因素询间的主要内容，以求在与患者接触后能建立患者的危险因素档案。这些问题一般包括：吸烟、身体活动、日常饮食、性生活、酒精和其他毒品的使用、预防伤害口腔卫生精神卫生及其功能状态疾病史和家族史中的危险因素、接触职业与环境的危险因素、旅游史以及接受所推荐的筛检试验、免疫和化学预防状况。表8-3列出了一些重要危险因素的初筛问题。


预防医学 二、临床预防服务的实施基本步骤(—)健康信息收集 在以后与患者接触时，临床医务人员应简单复习病史记录，了解已讨论的危险因素，回顾患者在减少危险因素方面成功与失败的尝试，确定本次应诊时需注意的危险因素。同时有些病史记录封面内页有危险因素”存在问题目录”或上次应诊记录的提示，这将有助千提高复习的速度。就医者在临床预防服务过程中危险因素得到控制，如停止吸烟，则在本次应诊时，医生应提供积极的强化措施，并笔记核实该患者有无反复。然后，识别尚未询问的其他危险因素，确定本次应诊中值得注意的危险因素。 1.您吸烟吗？2您每天有多少时间进行身体活动？3.最近24小时内您吃过哪些食品？ 4您的朋友中有婚外性生活的人吗？您是否有这种行为？您使用什么避孕措施？5.您差不多每天喝酒吗？您的朋友中有吸海洛因或鸦片的人吗？您吸过吗？6您一直遵守交通规则吗？您曾骑自行车猛拐、抢道吗？您曾经酒后驾车吗？您是否曾乘坐由酒醉司机驾驶的汽车？7您每天刷牙吗？或隔多久刷一次？您的牙出血过吗？您最近一次看牙医是什么时候？


预防医学 8近来您的情绪怎样？9.医生曾经诊断你患有心脏病、癌症、糖尿病或哪种传染病？10.您是否有心脏病、癌症或糖尿病的家族史？11.您目前从事何种工作？过去曾从事过什么工作？ 12.您到过其他地方或其他国家吗？或正准备去什么地方或国家？ 13.您最近一次参加的体检是在什么时候？查什么？14您最近一次接受的免疫接种是在什么时候？什么免疫接种？15.您服用雌激素吗？您每天服用阿司匹林吗？ 任何诊疗接触时，医生都应遵循尊重患者以及医学访谈的基本原则。包括确定与患者的讨论议程、应用开放式问题和保持目光接触等。在应诊过程中转到讨论生活方式的细节时，患者常无思想准备，所以提出危险因素间题时患者可能会被突然的主题转变弄得不知所措，甚至感到被冒犯，以致不乐千配合回答问题。在询问时，医生应注意患者的情绪反应，患者的措词、语询、语音、语速和非语言性交流可能表示他们的不自在、不耐烦或不愿意讨论某种生活方式问题。识别这些反应，并向患者提出与其共同分担是十分重要的。


预防医学 （二）健康风险评估 健康风险评估(he斗th risk appraisa l, HRA)是一种用于描述和评估个体的健康危险因素所导致的某一特定疾病或因为某种特定疾病而死亡可能性的方法和工具。具体的做法是，根据所收集的个体健康信息，对个人的健康状况及未来患病或死亡的危险性用数学模型进行量化评估。这种分析过程的目的在于估计特定时间发生某种疾病的可能性，而不在于做出明确的诊断。


预防医学 （二）健康风险评估 健康风险评估的方法主要包括一般健康风险评估、疾病风险评估等。一般健康风险评估主要是对危险因素和可能发生疾病的评估。对危险因素的评估包括生活方式／行为危险因素评估、生理指标危险因素评估，以及个体存在危险因素的数量和严重程度的评估，发现主要问题以及可能发生的主要疾病。例如《中国成人血脂异常防治指南》对血脂异常患者进行心血管疾病危险度分层，则是通过检测个体的生理指标，针对个体或人群各项生理指标的严重程度及其他危险因素数量，评估个体或人群的危险度。疾病风险评估一般有两种方法。第一种是建立在单一危险因素与发病率的基础上，将这些单一因素与发病率的关系以相对危险性来表示强度，得出各相关因素的加权分数即为患病危险性。典型代表是哈佛癌症风险指数。第二种是建立在多因素数理分析的基础上，采用统计学概率理论的方法得出患病危险性与危险因素之间的关系模型。常见方法有多元回归(logistic回归和Cox回归），基于模糊数学的神经网络方法等。这类方法的典型代表是Framingham的冠心病模型，很多机构以Framingham模型为基础构建其他模型并由此演化出适合自己国家、地区的评价模型。两种常见疾病风险评估方法的比较见表8-4。在临床预防工作中常以某种特定疾病为基础，对健康危险因素进行评价，其步骤主要包括：第一，选择要预测的疾病（病种）；第二，不断发现并确定与该疾病有关的危险因素；第三，应用适当的预测~OTE方法建立疾病风险预测模型；第四，验证评估模型的正确性和准确性。以心血管疾病的风险评估为例，许多国家和地区在借鉴和引用Framingham模型的同时，也在积极研究和使用新的简易预测工具。中国“十五”攻关＂冠心病、脑卒中综合危险度评估及干预方案的研究”在预测模型的基础上，进一步将各连续变量危险因素转化为分组变量拟合出适合中国人群的心血管病综合危险度简易评估工具（表8-5，表8-6)，该工具是根据简易预测模型中各危险因素处千不同水平时所对应的回归系数，确定不同危险因素水平的分值，所有危险因素评分之和即对应于缺血性心血管病事件的10年发病绝对危险。 评估方法定义方法结果表示 单因素加权法判断个人死于某些特定危险多为借贷式计分法，不采统计多以健康评分和危险因因素的可能性概率论方法计算素评分方式多因素模型法判断一定特征的人患某一特采用疾病预测模型法，以数据患病危险性，寿命损失定疾病或死亡的可能性为基础，定量评价计算，经济指标计算表8-5缺血性心血管病事件(ICVD)10年发病危险度评估表（男） 第一步：评分第二步：求和第三步：绝对危险 收缩压年龄10年ICVD(mmHg)得分（岁）得分危险因素得分总分危险（％）<120-235~39。年龄~-1..35l20~40~441收缩压。 l40~50~543体重指数 160~55~594总胆固醇.;;,:180;::,,,60每5岁累加吸烟..151分糖尿病体重指数总胆固醇得分得分5.4(kg/m勹O(mmoVL)017.3;:;.2810年ICVD绝对危险参考标准12.8平均最低16.8年龄危险危险吸烟得分糖尿病得分45~491.90.51535.3。 否是笔记 第一步：评分第二步：求和第三步：绝对危险收缩压年龄IO年ICVD(mmHg)得分（岁）得分危险因素得分总分危险（％）<l20-235~39,。年龄-20.1120~。40~44l140~250~543体重指数。0.2160~355~594总胆固醇0.3;;;,:1804;;.60每5岁累加吸烟.体重指数总胆固醇1.8(kg/m2)得分(mmol/L)得分。 10年ICVD绝对危险参考标准平均最低年龄10.3危险危险吸烟得分糖尿病得分45~490.60.21123否。否。50~540.90.31232.7 是2是255~591.40.5I习3;;;,:43.1评估表的使用第一步是按照表格对年龄、收缩压、体质指数、总胆固醇、吸烟、糖尿病相关指标进行评分；第二步：求出评分总和；第三步：查得分表中总分所对应的10年发生ICVD的绝对危险值。表中下方同时又给出了不同年龄组的平均危险和最低危险，以便医生了解该患者的绝对危险相对千人群平均危险和最低危险的严重程度。平均危险是指同年龄所有人的平均发病危险。最低危险是指同年龄人中，SBP<l20mmHg,BMl<24kg/m2, TC<5.20mmoVL，不吸烟，无糖尿病者的发病危险。 （三）个体化健康维护计划 1.个体化健康维护计划的制订原则健康维护计划(health maintenance schedule)是指在明确个人健康危险因素分布的基础上，有针对性地制定将来一段时间内个体化的维护健康的方案，并以此来实施个性化的健康指导。与一般健康教育和健康促进不同，临床预防服务中的健康干预是个性化的，即根据个体的健康危险因素，由医护人员等进行个体指导，设定个体目标，并动态追踪效果。个体化健康维护计划的制订要遵循以下几个原则：(1)健康为导向的原则：临床预防服务的核心思想是以健康为中心。因此，制定个性化的健康维护计划要充分调动个体的主观能动性，这对健康维护计划的顺利实施意义重大。(2)个性化的原则：个体的健康状况和健康危险因素都不一样，不同个体的生活方式、经济水平、\OTE可支配时间以及兴趣爱好等都可能是不一样的。因此健康维护计划应根据个人的实际情况而制定，不能千篇一律。(3)综合性利用的原则：健康维护计划是一套围绕“健康”制定的个性化的健康促进方案，是全方位和多层次的。从健康定义看，包括生理、心理和社会适应能力三个层面的内容；从管理项目上看，包括综合体检方案、系统保健方案、健康教育处方、运动及饮食指导等内容，因此制订个性化的健康维护计划应从多个角度出发，运用综合性措施对健康进行全面管理。(4)动态性原则：人的健康状况是不断变化的，生命的每个阶段所面对的健康危险因素也是不一样的，某些意外事件（如车祸、自然灾害等）也可能会突然降临，因此健康维护计划也应该是动态的，要坚持经常对服务对象进行随访，并根据服务对象健康危险因素和健康状态的变化进行相应的调整，只有这样才能对个人健康进行有效的维护和管理。(5)个人积极参与的原则：个性化健康维护计划改变了以往被动型的健康保健模式，强调个人健康促进活动的主动性和参与性。无论是健康信息的收集、个性化健康维护计划的制订还是计划的最终实施都需要服务对象的积极参与和配合。2.干预措施的选择健康维护计划的制订需根据危险因素的评估结果以及＂患者”的性别、年龄等信息确定具体的干预措施，包括健康咨询、健康筛检、免疫接种、化学预防和预防性治疗等。由于危险因素与健康之间常常是多因多果关系，应采取综合性的干预措施。医务人员应根据这些原则性建议，结合患者的具体情况、资源的可用性和实施的可行性，选择合适的、具体的干预措施列入健康维护计划中，同时还应根据＂患者”的需求等因素进行修改或增减。3.干预实施的频率在决定采取什么千预措施后，则需要确定干预实施的频率。有些干预措施实施频率已被广泛认同，如某种免疫接种，而健康指导如劝告戒烟，并没有一个明确的频率。对千多数疾病的筛检，频率过高会增加费用，增加产生假阳性结果可能性，筛检间隔时间太长将增加重要疾病涌诊的危险性。确定筛检频率的主要因素是筛检试验的灵敏度和疾病的进展，而不是疾病发生的危险度。而危险度是决定是否要做这项筛检的主要因素，高危人群应得到更多特别的帮助，以保证他们能实施健康维护计划，但不需要更频繁地作筛检。 4.个体化健康维护计划的实施 (1)建立流程表：为了便于健康维护计划的实施与监督，一般要求为每位”患者”制定1张健康维护流程表。表8-7所示的是1张固定格式的成年入健康维护流程表。它除了有编号、年份和年龄外，主要内容包括三个部分：心健康指导；＠疾病筛检；＠免疫接种。每一部分都留有空白的项目，以便医务人员根据患者的具体情况确定其他需要开展的项目并做记录。表的最下一栏是为上级检查做记录所用。在具体操作时，医务人员应根据患者的特征与需求增删项目，使流程表体现个体化。已建立的流程表允许医务人员在随访过程中根据＂患者”的需要作适当修正。(2)单个健康危险因素干预计划：在已建立的健康维护流程表基础上，为了有效地纠正某些高危人群的行为危险因素，还需与“患者“共同制订另外一份某项健康危险因素干预行动计划，如吸烟者的戒烟计划、肥胖者的体重控制计划等。由千不良行为生活方式改变的困难性与艰巨性，纠正不良行为危险因素最好分步实施，一个成功后再纠正另一个。并从最容易纠正的开始。制定的目标不能要求太高，应在近期通过努力就可达到，使”患者“看到自己的进步，逐步树立纠正不良行为危险因素的自信心，从而能长期坚持，达到维护健康的效果。具体的制定方法将在其他章节介绍。(3)提供健康教育资料：为了提高”患者”对计划执行的依从性，应给他们提供一些有针对性的相关健康教育资料。应强调只有＂患者“自己下决心主动承担起健康责任，改变不良行为生活方式，才能真正提高其健康水平和生活质量。(4)健康维护随访：健康维护随访是指在干预计划实施后，医务人员跟踪＂患者“执行计划的情况感受和要求等，以便及时发现曾被忽视的问题。一般而言，所有＂患者”在执行健康维护计划3个月后都需要进行定期随访，随访时间应根据具体情况确定。建议50岁以下健康成年人，2年随访l妇七次；50岁以上成年人，每年随访1次。若出现某一健康问题，应根据该健康间题的管理要求来确定。 第八章临床预防服务概论145(1)吸烟(7)计划生育日期 (2)饮酒(8)职业卫生项目代码健康(3)营养与饮食(9)心理卫生日期~. 指(4)运动(10)吸毒项目代码 导(5)损伤()日期-·一~----(6)性行为()项目代码免（项目）（频率）疫日期0。0。。。0。。接厂商与批号种日期。00。0。。0。厂商与批号结果代码说明：N一正常；A——异常；R一拒绝；E一—在其他地方巳做；把日期右上角“0"涂成“入“下次检查的时间。 （范广勤）146第二篇临床预防服务 1.何为临床预防服务？试述临床预防服务的特点及意义。2.在临床预防服务的循证中，循证证据质量的评价十分重要，循证证据质量可根据证据肯定性分为哪几级？其每一级的含义是什么？3.临床预防服务的实施原则有哪几条？ 4.试述临床预防服务实施的基本步骤。 通过健康咨询对行为干预是临床预防服务的主要内容之一，也是临床预防服务最为重要的干预措施。国内外的研究均显示，行为与生活方式因素在疾病的发生发展中占据了突出地位。第66届联大预防和控制非传染性疾病问题高级别会议所达成的共识指出：入们的生活条件和生活方式影响其健康和生活质量，贫穷、财富分配不均、缺乏教育、迅速城市化和人口老化以及经济、社会、性别、政治、行为和环境方面的健康决定因素等等，都是导致非传染性疾病发生率和流行率上升的因素。根据杨功焕等对中国疾病负担归因危险度分析，表明不良生活方式因素已经占到58%。健康的生活方式是促进健康、获得更长期望寿命的重要保障。而那些不健康的生活行为方式，如不合理膳食、吸烟酗酒、身体活动不足巳经成为了直接导致中国入群疾病负担的主要原因。基于行为与生活方式因素同疾病发生发展的关系及它的可改变性，采取措施改善服务对象人群的健康相关行为，无疑是当前临床医学和预防医学的共同任务。 第一节健康行为及其影响因素—、行为与健康行为的概念 1行为(behavio「)是指在内外环境刺激下有机体为适应环境所产生的反应，也是有机体为维持个体生存和种族延续，在适应不断变化的环境中所做出的反应。入类行为(human behavior)是人类在内外环境影响下所引起的内在生理和心理变化的以及外在的能动反应；是指具有认知、思维能力并有情感、意志等心理活动的人对内外环境因素刺激所做出的能动的反应。行为既是内外环境刺激的结果，又会反过来对内外环境产生影响。人的行为可以分为外显行为与内隐行为。外显行为：可以被他人直接观察到的行为，如言谈举止。内隐行为：不能被他人直接观察到的行为，如意识、思想等心理活动。一般可通过观察外显行为了解其人的内隐行为。2健康行为(health behavior)这一概念最早由Kasl等千1966年提出，认为健康行为是个体为了预防疾病或早期发现疾病而采取的行为。凡c e认为，健康行为是个体为了预防疾病、保持自身健康所采取的积极行动，它包括改变危险生活方式，减少或消除健康危险行为（如吸烟、酗酒、不良饮食以及无保护性行为等），采取积极的健康行为（如有规律的体育锻炼、定期体检等），以及遵从医生指导等行为。Pender等认为，健康行为是指个体为维持健康或促进健康，达到自我满足、自我实现而采取的包括健康责任、运动和锻炼、人际关系、压力应对、自我实现、营养6个方面的行为。广义而言，健康行为不仅包括个体或群体可观察到的、外显的行动，也包括人的思想活动和情感状态。David Gochmant将健康行为定义为”与促进、维护或恢复健康相关的个体心理、情感状态和外显的行为模式＂。从狭义上理解，Kasl和Cobb认为健康行为是个体为了预防疾病或早期发现疾病而采取的行为，并将健康行为定义为三类：(3)患者行为(sick-role behavior)：被确诊有病或自信生病者所采取的任何旨在恢复健康的行为，包括主动获得治疗、照料、静养康复、主动休息等。 二、影响健康行为的因素 行为是一种外显的行动，导致这些行动有许多影响因素。如果把影响人行为的因素归纳起来，可大致分为三大类：倾向因素、促成因素和强化因素。1.倾向因素(pred isposing factors)指为行为改变提供理由或动机的先行因素。它通常先于行为，是产生某种行为的动机或愿望，或是诱发产生某行为的因素，其中包括知识、信念、价值观、态度及自信心，以及现有技能、自我效能等。2.促成因素(enabling factors)指允许行为动机或愿望得以实现的先行因素，即实现或达到某行为所必需的技术和资源，包括干预项目、服务、行为和环境改变的必需资源、行为改变所需的新技能等，如：健康食品的供应情况保健设施、医务入员、诊所等资源；医疗费用、诊所的距离、交通工具、个人保健技术；政府的重视与支持、法律、政策等。3.强化因素(reinforcing factors)指对象实施某行为后所得到的加强或减弱该行为的因素，这类因素来自行为者周围的入，如配偶、亲属、医生、教师、同伴、长辈等；也包括行为者自己对行为后果的感受，如社会效益（如得到尊重），生理效益（如通过体育锻炼后感到舒展有力、经治疗后痛苦缓解）、经济效益（如得到经济奖励或节省开支）、心理收益（如感到充实愉快）等。事实上，无论是倾向、促成亦或强化因素，都反映了人的行为受到多个层次上不同因素的影响。例如，倾向因素往往和个体的认知、态度等有关，但也会受到家庭和社会环境的影响。强化因素可以来自自我激励，可以来自家庭或组织。促成因素可能更多来自社会资源。健康行为的生态学模式强调人的行为受多重环境的影响，若按照层次来描述它们之间的关系，则形成如图9-1所示的健康行为生态学模型。在这一模型中，影响入的行为有4个层次，由小到大依次为个体、人际、组织机构、社区（文化、经济和政图9-1健康行为的生态学模型策）因素。该模型认为，健康行为的发生发展受到多个水平的因素影响：个体水平、家庭、朋友等人际水平；组织、群组水平；社区、社会水平。同时，在这些因素和水平间存在相互联系，即人的行为与环境是相互作用的。为了充分地利用生态学模型的优势，我们提倡多学科、多部门、多项目间的合作。比如在烟草控制方面，立法部门可以通过法律和政策等方式保护非吸烟者的权利，保证室内公共区域无烟；媒体应该抵制烟草公司的广告与赞助，并传播烟草控制的信息；公共场所应制定并实施具体的控烟政策，创建无烟医院、无烟校园和无烟餐厅等；社区医务人员应把戒烟劝导列为日常工作的重要内容；学校应把无烟教育长期贯穿千对青少年的健康教育之中；家庭成员应支持和配合吸烟者戒烟。上述这些干预作用于环境中的各个层面，是社会各界在各方面对控烟工作的共同贡献。生态学模型是一个宏观模型，强调的是一种思维方式，而不是某个具体变量。在设计健康促进的干预性实验时，可以考虑运用生态学模型作为总体框架，同时结合使用其他微观的、具体的行为理论。例如研究者在某社区设计一个促进身体活动的项目时，可以在大框架上运用生态学模型划分和定义环境，然后在环境中的具体层面上结合使用相关的理论模型，如在个体层面上使用健康信念模式，在心七人际层面上使用社会认知理论等。 第二节常用健康行为改变理论 生态学模型提供了行为改变的基本框架，但在改变具体的健康相关行为时，还需要具体理论的指导。健康行为改变理论能帮助解释和预测健康相关行为的演变、分析内外部影响因素对行为的作用、探索行为改变的动力和过程，以及帮助评价健康教育千预的效果。因此，适用的相关理论有助千确定健康教育活动最佳的目标、制定有效的干预策略和措施、设计效果评价方案等。根据上述健康生态学模型，健康相关行为理论可分为三个水平：所有的情况。根据关注的对象不同和目标行为类型的不同，需要应用不同的理论或同时运用多个理论。(—)健康信念模式我们通常认为，人们的决策是明智的，一旦他们了解到自己的不良行为会对健康造成威胁时，他们将会改变行为以降低健康风险。可事实上，这样的假设往往不成立。生活中充满了知识和行为相违背的例子。行为改变的经典理论之一健康信念模式可以解释这一现象。健康信念模式是最早运用于解释个体健康行为的理论模型，是目前被接受程度较高也相对比较成熟的健康行为改变理论。半个世纪以来健康信念模式被成功地用于促进安全带使用、遵医行为和健康筛检等领域。1.健康信念模式的基本内容健康信念模式(healt h belief model, HBM)认为要使患者接受医生的建议而采取某种有益健康的行为或放弃某种危害健康的行为，需要具有以下几方面的认识。病或陷入某种疾病状态的可能性的认识，包括对医生判断的接受程度和自己对疾病发生、复发可能性的判断等。(3)自我效能(self-efficacy)：指一个人对自己实施或放弃某一行为的能力的自信，相信自己一定硕能通过努力成功地采取一个导致期望结果（如戒烟）的行动。自我效能的重要作用在于当认识到采取某种行动会面临的障碍时，需要有克服障碍的信心，才能完成这种行动。(4)行为线索(cues to action)：指的是诱发健康行为发生的因素，是导致个体行为改变的“最后推动力”，指任何与健康问题有关的促进个体行为改变的关键事件和暗示，包括内在和外在两方面。内在线索包括身体出现不适的症状等，外在的线索包括传媒有关健康危害行为严重后果的报道、医生的劝告、家人或朋友的患病体验等。实际上健康教育项目的开展也是行为线索的一种。行为线索越多，权威性越高，个体采纳健康行为的可能性越大。健康信念模式也受社会人口学特征的因素影响，如年龄、性别、民族、人格特点、社会阶层、同伴影响，以及个体所具有的疾病与健康知识。具有卫生保健知识的人更容易采纳健康行为。不同年龄、性别、个性特征和生活环境的人对采纳健康行为的态度和采纳程度并不相同。 整合上述各因素可以得到图9-2。个人认知行动可能修正因子人口特征（年龄、性别、种族）社会心理因素（人格、社会地位、同事、团体等）结构因素（对此疾病的知识、以前患此病的经验） 行为提示因素：传媒活动、他人忠告、医护人员提醒、亲友的疾病经验、某种标志物等2.健康信念模式的应用健康信念模式的核心是个人对疾病易感性和严重性的认识，对预防性行为的相对益处和障碍的认识。因此干预措施的目标是改变个人不切实际的想法。例如，一个多性伴的女性不愿意接受艾滋病病毒检测。如果原因是因为她认为这是一种男性同性恋者才会感染的疾病，自己并无感染艾滋病病毒的风险，则咨询的重点应该告知她目前行为感染艾滋病的风险；如果她认为艾滋病不是严重的问题，有些人已经被治愈，则咨询的目标应该强调艾滋病的严重性，对于患者健康的巨大威胁。如果她觉得一旦感染了该病，检测也没有意义，则咨询的目标是告知早期诊断和及时治疗可以大大提高艾滋病患者的健康和生活质量；如果她觉得艾滋病病毒检测有太多障碍，如担心保密性，不愿付费等，则应该和她沟通克服这些障碍的信息（例如告知艾滋病检测的免费、匿名服务等）。（二）行为改变的阶段变化理论为什么对千没有戒烟意愿的人们单纯提供戒烟方法收效甚微？Prochaska和D化lemente通过研究吸烟者戒烟过程发现人的行为的改变必须经过一系列过程，因此他们针对行为变化的不同阶段而提出了阶段变化理论(transtheoretical model and stage of change, TIM)。由千整个变化过程跨越且联结了许多理论，所以又命名为跨理论模型。阶段变化理论将行为变化解释为一个连续的、动态的、由5个阶段逐步推进的过程。该理论注重个体内在因素，并认为人们修正负向行为或采取正向行为实质上是一种个人决策过程。最初该理论应用于戒烟行为的探讨，但它很快被广泛推广到酒精及药物滥彸小七用、饮食失调及肥胖高脂饮食、AIDS预防等方面的行为干预研究，并被证明是有效的。


预防医学 整合上述各因素可以得到图9-2。个人认知行动可能修正因子人口特征（年龄、性别、种族）社会心理因素（人格、社会地位、同事、团体等）结构因素（对此疾病的知识、以前患此病的经验）  第九章健康行为干预151 阶段变化理论最突出的特点是强调了根据个人和群体的需求来确定健康促进的策略的必要性。该理论除了重视变化过程外，还重视对不同人群的具体需求进行了解，特别强调应选择适宜的项目以满足入们真正的需求和适合各种人的具体情况，而不要企图把同一个策略用于所有的人群。1.行为变化阶段(stages of change)阶段变化理论认为人的行为变化通常需要经过以下5(1)无打算阶段(precontemplation)：处于该阶段的人，在未来6个月中没有改变自己行为的考虑，或有意坚待不改。人们可能是还没有意识到自己的行为存在问题，也可能是以前曾尝试过改变，但因失败而觉得没有能力改变。这两种情况下，人们可能避免想到或提及其目前所具有的疾病危险行为。


预防医学 第九章健康行为干预151 (2)打算阶段(contemplation)：处于该阶段的人打算在未来(6个月内）采取行动，改变疾病危险行为。这个阶段的人们已经意识到自己的行为问题，也已经意识到行为改变后的好处，但同时不打算戒烟也意识到会有一些困难与阻碍，在好处与困难之间权衡而处于一种矛盾心态，因而可能长期打算戒烟停留在这个阶段，不再继续前进。(3)准备阶段(preparation)：进入“准备阶复原准备戒烟段＂的人将千未来1个月内改变行为。这些人戒烟们在过去1年中已经有所行动，并对所采取的行动巳有打算，例如参加一些有关课程或购买维持不吸烟需要的资料等。(4)行动阶段(action)：在此阶段的人，在图9-3行为改变阶段模式示意圉过去的6个月中目标行为巳经有所改变。在行为阶段变化模式中，不是所有的行动都可以看成行为改变。行为的改变必须符合科学家或专家的判断已达到足以降低疾病风险的程度。以吸烟为例，减少吸烟量只属行动阶段，还没有达到行为改变，完全不吸烟才意味着改变了行为（达到了行为维持阶段）。


预防医学 第九章健康行为干预151 (5)行为维持阶段(maintenance)：处于此阶段的人已经维待新行为状态长达6个月以上，已达到预期目的。人们努力防止旧行为复发，但其已比较自信，不易再受到诱惑而复发旧行为。（图9-3)在5个阶段的变化过程中还包含了10个认知和行为步骤，如表9-1所示。


预防医学 行为变化阶段行为变化过程 无打箕阶段和打算阶段提高认识(consciousness raising)：增加对危险行为的认识，包括行为的原因、后果和治疗方法打算阶段和准备阶段情感唤起（如amatic relief or emotional arousal)：知觉到如果采取适当的行动，可以减低不良行为带来的负面影响准备阶段和行动阶段自我再评价(self-reevaluation)：在认知与情感上对自己的健康风险行为进行自我评价，认识到行为改变的重要性环境再评价(environmental reevaluation)：在认知与情感上对自己的健康风险行为对社会环境产生的影响进行评价，例如评估自己吸烟对他人健康的影响自我解放(self-l ib eration)：在建立行动信念的基础上做出要改变行为的承诺------社会解放(social-liberation)：意识到社会环境在支持健康行为维持阶段反思习惯(counterconditioning)：认识到不健康行为习惯的危害，学习一种健康的行为取代它强化管理(reinforcement management)：增加对健康行为的奖赏，反之实施处罚，使改变后的健康行为不断出现控制刺激(stimulus control)：消除诱发不健康行为的因素，增加有利行为向健康方向改变的提示求助关系(helping relationships)：在健康行为形成过程中，向社会支待网络寻求支待实践中，为保证行为干预的有效性，医学工作者必须先了解目标人群在各行为阶段的分布，分析其不同的需要，然后有针对性地采取措施帮助对象进入下一阶段。在无打算阶段、打算阶段，应重点促使他们进行思考，认识到危险行为的危害、权衡改变行为的利弊，从而产生改变行为的意向、动机；在准备阶段和行动阶段，应促使他们针对危险行为对千自身、他人和环境的影响做出评判，尽快开始改变危害健康的行为；这一阶段也应促使参与者作为改变行为的承诺；在行为维持阶段，应改变环境来消除或减少诱惑，通过帮助建立自我强化和学会信任来支持行为改变。该阶段应了解参与者行为改变的障碍并对于如何解决作出建议，并提供足够的社会支持。如于预不理想或不成功，对象的行为会停留在某一阶段甚至倒退。


预防医学 行为变化阶段行为变化过程 与健康信念模式不同的是，阶段变化理论是从一个动态的过程来描述人们的行为变化，而健康信念模式则是从行为诱发因素的角度来探讨人们行为变化的原因。但是两者并非割裂。在无打算阶段以及打算阶段，可以利用健康信念模式，使患者认识到行为导致疾病的严重性与易感性，以及行为改变的好处与障碍，从而提高行为改变的动机。2.阶段变化理论的局限性心对环境的影响作用考虑较少；＠此模式是对行为变化的描述性解释，而不是原因性解释；＠各阶段间的划分和相互关系不够明确。 （三）社会认知理论 与前述的个体水平的健康信念模式与阶段变化理论不同，社会认知理论属于人际水平的行为改变理论，可以用来解释广泛人类行为包括健康行为的综合行为理论，也是为设计行为于预措施而最广泛使用的理论。


预防医学 （三）社会认知理论 社会认知理论(social cogn itive theory, SCT)源于社会学习理论(social learning theory, SLT)。社会认知理论将重点放在个体信念方面，主要强调入们对自己能力的信心。社会认知理论的主要观点认为：个体在特定的社会情境中，并不是简单地接受刺激，而是把外界刺激组织成简要的、有意义的形式，并把已有经验运用于要加以解释的对象，在此基础上才决定行为方式。例如，结识一位陌生人时，我们首先确定是在什么场合，对方的职业、地位、性格等，对方在做什么，其意图、动机及对自己的期望是什么，然后再决定做出何种反应。社会认知理论多年来应用千理解健康相关行为，并进而设计促使有利健康的行为形成的健康教育干预活动，积累了很多成功经验，日渐成熟。1.社会认知理论的主要概念表9-2列出了社会认知理论框架涉及的主要概念。 笔记续表 概念定义应用观察学习通过观察其他人的行为和结果而形成提供目标行为的角色模式observational learning自己行为的过程.


预防医学 笔记续表 强化对行为的应答，可进一步增强或减弱该促使自我奖励和激励reinforcements行为发生的可能性自我效能个人对实施某特定行为并克服困难的通过能确保成功的小步骤来开始行self-efficacy信心为改变；寻找该种改变的特点情感性应答反应个人处理感情刺激的策略和战术提供处理紧张和解决问题的培训，emotional coping respon-包括实践针对因情景而产生的情绪ses圈．－--的应对技能交互决定论在个人、行为和环境的动态交互影响中考虑促使行为改变的多种因素，包reciprocal determinism形成行为括环境改变、技能和个人变化2.社会认知理论的主要内容社会认知理论认为，个体的行为既不是单由内部因素驱动，也不是单由外部刺激控制，而是行为、个人的认知和其他内部因素、环境三者之间交互作用所决定的＂（图9-4)。因此，社会认知理论又被称作“交互决定论”(reciprocal determinism)，这是一种综合性的入类行为理论。环境、行为、个人三者之间的交互作用将会因人而异，并因特定行为和行为发生的特定情形而不同。


预防医学 笔记续表 (1)交互作用：交互作用因素包括人的思想、情绪、期望、信念、自我知觉、目标和意向、生物学特性（如性别、种族、气质和遗传易感性）与人的行为等。例如人的期望、信念等决定自己的行为方认知因素·自我效能式与方向，反过来所采取的行为又会影响自己的：霍思想和情绪。环境和个人特性的双向作用表现为人的期望、信念和认知能力的形成和改变要受到环境中社会因素与物质因素的影响。这些社会因素通过诸如榜样的作用、指导和社会规劝等传递信息和激发情绪反应；反过来，入对社会环境产生的影响取决于不同的个人特征，如年龄、身材、种族、性别.... 范素规行为因素控制人的行为等个人特质。 环境和入的行为之间也有双向交互作用，入是其环境的产品和生产者。人的行为将会决定他们暴露千环境的方式，而行为又被环境改变。交互决定论认为人有能力影响自己的命运，同时也承认人们不是自己的意愿的自由行动者。


预防医学 范素规行为因素控制人的行为等个人特质。 (2)观察学习：社会认知理论对个体通过观察来学习，了解社会环境，进而形成行为作了系统的说明，例如通过模仿过程可形成自己的行为。大量的心理学研究结果表明，人类的大多数行为都是通过观察学会的。模仿学习甚至可以在既没有示范也没有奖励的情况下发生，个体仅仅通过观察其他人的行为反应，就可以达到模仿学习的目的。人的不良行为也常常是通过这一途径而形成，如模仿电视明星的吸烟行为。健康教育也可以通过榜样的示范作用，诱导人们建立有利健康的行为。行为一旦形成，便由三个方面调节与维持：心刺激，特定刺激可以决定某些特定行为在适宜的时间出现；＠强化，在对象以特定方式活动时予以奖励；＠认知，把行为同内在标准比较，提供自我强化或惩罚，从而指引行为。观察学习必需以下条件：第一，必须引起对象的注意，才能使其接受有关的外界刺激加以学习；第二，对象要将观察的行为保持在记忆中，以便在一定的情境中加以模仿；第三，对象需具有言语和动作~OTE能力，才能模仿一定的行为；第四，对象要有适当的动机，才会促进学习的效率；最后，应在实施正确行为之后加以强化。


预防医学 范素规行为因素控制人的行为等个人特质。 (3)自我效能：自我效能是社会认知理论的核心内容，它对行为的形成、改变至关重要。自我效能是一种信念，即相信自己能在特定环境中恰当而有效地实施行为。自我效能不同千一般意义上的自信。它是对能力的自我认识。自我效能以多种方式影响着人们的知觉、动机、行动及其效果，也影响环境。自我效能不是天生就有的，在行为实践中，在能力训练和强化刺激下，自我效能会逐渐增强。(4)情感情感的控制也是行为形成和转变的重要因素。在行为形成和改变的过程中会出现一些情感性问题，包括心理性的防御机制。例如，表现出否定新行为、美化旧行为倾向；畏难学习新行为，不愿改变旧行为；或者感到紧张，有压力，等等。这种情感干扰因不同的人，在不同的文化环境中有很大不同。如有些体重超重的人在面对体重控制时会碰到某种困难。由于一般人对体重超重持负向态度，会使超重者产生焦虑情绪，这可能使他们以进食来缓解焦虑，结果使情况更加恶化。在戒除一些成瘾性行为时，也往往由千阶段作用出现焦虑、情绪低落等改变。因此健康教育者需要考虑如何帮助行为改变者控制自己的情绪。


预防医学 范素规行为因素控制人的行为等个人特质。 (5)环境：环境在人们健康行为的形成中有非常重要的作用。环境要通过人的主观意识（情境）起作用。当人们意识到环境提供了采取某类行为的机会时，人们可能克服障碍而形成该行为。如当工作场所禁止吸烟，员工戒烟成为风尚，其中的吸烟者就容易克服种种困难而戒烟。当人们没有察觉到环境提供的机会时，环境的影响力也会受到限制。人的认知活动决定了在多种外部因素中的哪一些是可以被观察到的，并能进而影响个体如何应对环境。没有对象认知的参与，就没有真正意义上的对教育影响的接受。环境也通常是个人和人际间行为互动的结果。例如儿童喜好吃某些食品的行为就受到家长喜欢吃哪些食品，在家里能得到哪些食品，以及在当地或在当时能够得到哪些食品等综合因素的影响。


预防医学 范素规行为因素控制人的行为等个人特质。 (6)强化：强化是指能使今后行为频率增加的结果。强化理论(reinforcement theory, RT)认为行为发生（或再发生）与否及其频度同“行为前件”和“行为后件”有关。行为前件指能引发某行为的提示性事件，如摆在桌上的烟盒引发吸烟者的吸烟行为，＂桌上的烟盒”即为行为前件。行为后件指紧接着某行为的结果而发生的，能对该行为再发生与否和发生频度、强度产生影响的事件。如参加锻炼而受到父母鼓励，有可能促使孩子今后更多地开展体育活动，父母的鼓励即为行为后件。强化指通过改变行为后件使行为反应发生频度提高的技术，能够提高行为反应频度的条件性事件（行为后件）称为强化因素。强化可分外部强化和内部强化。外部强化一般通过他人的反应或其他环境因素来实现。入们通过观察了解到周围的人对某些行为的正面反应，因而自己的行为受到强化。这些行为既可能是自己的行为，也可能是他人的行为。例如儿童可以观察其父母的饮食习惯饮酒或吸烟行为是否得到周围人的赞赏或批评。在学习过程中，体会到周围环境对行为价值的判断，还有助于产生效果期望。


预防医学 范素规行为因素控制人的行为等个人特质。 内部强化来自于个人的经验或自身的价值观。在内部强化中，结果预期和结果期望是重要成分。结果预期是通过在类似情境中的经验，观察（或听说）其他人在该情境的情况，使入们相信这样做会达到某种预期的结果。如青少年从对成人或同伴的观察中形成吸烟好玩、令人激动或使自己显得更'成熟的预期。相应地，健康教育项目应让孩子讨论吸烟的负面后果，怎样承受拒绝吸烟所产生的压力等。结果期望，即对行为结果的价值判断，能进一步加强内部强化的作用。根据刺激的性质，强化也可以分为正向强化和负向强化。正向强化是指在行为发生后呈现愉快刺激来使得今后特定行为增加，如人们参加锻炼后感觉愉快轻松，这种愉悦的正向强化增加了今后的锻炼行为。负向强化是指行为发生后，不愉快的刺激得以消除或终止，从而使今后类似行为增加。例如痛风患者通过减少食用高嗦呤食物来减少疼痛，从而增加合理饮食行为。


预防医学 范素规行为因素控制人的行为等个人特质。 惩罚与强化相反，惩罚可以降低特定行为在个体受到了惩罚的这种情境下再执行的可能性。其中I型惩罚是在行为发生后通过呈现厌恶刺激来减少今后行为发生频率。如纠正一些不良行为的厌恶疗法；II型惩罚是通过消除使人愉悦的刺激来减少今后类似行为的发生频率，如，家长通过减少游戏时间来减少孩子不做作业的行为。临床医学应用强化理论来实施行为矫正治疗已有很长历史，在健康教育中强化理论也是解释健康相关行为和指导干预工作的有力工具。总之，社会认知理论为解释、预测健康相关行为和制定健康教育干预策略提供了有用的理论工具。许多健康教育工作者都应用该理论来设计健康教育项目。但因内容较广和结构复杂，应用该理论需要广泛的知识、经验和训练。同时，健康教育帮助目标人群形成一些特定的目标行为，也应注意相应的培训，包括与这种行为有关的知识和技能。 第三节健康教育与健康促进 健康教育和健康促进是促使人们建立和形成有益于健康的行为和生活方式，规避危害健康的因素，促进和保护人民群众健康的实践。


预防医学 —、健康教育的概念（一）健康教育的定义 健康教育(health educa tion)是有计划地应用循证的教学原理与技术，为学习者提供获取科学的健康知识、树立健康观念、掌握健康技能的机会，帮助他们作出有益健康的决定和有效且成功地执行有益健康的生活行为方式的过程。健康教育既是引导入们自愿采取有益健康行为而设计的学习机会，也是帮助入们达成知行合一的实践活动，其核心是健康行为的养成。 （二）健康教育的五个主要环节 健康教育是由健康教育的教学者（健康教育工作者）把健康相关的信息(health related information)借以教学活动(educational activities)传达给学习者(learner)，从而把人类有关医学或健康科学的知识和技术转化为有益于人们健康的行为。这个过程包括如下五个主要环节：1.教学者健康教育的教学者可以是学校里健康教育的教师、医学或卫生的专业人员、社会工作者等。根据健康教育的属性，专业性健康教育工作主要由医疗卫生机构中的公共卫生医师、临床医生或健康教育老师承担，普及性健康教育工作主要由担负基本公共卫生服务任务的基层卫生工作者和社区社会工作者承担。


预防医学 （二）健康教育的五个主要环节 2健康相关的信息由于健康是一个非常宽泛的概念，所以健康相关的信息涉及的范围也很广，包括在人的一生中从生长发育、养生保健、疾病和伤害预防、健康筛查、疾病治疗、管理和康复等一系列的健康主题。科学地选择健康相关信息的原则首先必须确保信息的正确性，对提升人们的健康是有益的；第二是证据充分，即选择有循证结论(evidence-based findings)的健康相关信息；第三是要适合学习者的需求。3.教学活动健康教育的教学活动涉及一系列的教学方法和技巧，从狭义上看主要包括个体咨询、指导，人际和小组活动，课堂讲授、培训、训练，各种媒体的传播等；从广义上看，一切有目的、有计划的健康知识传播、健康技能传授或健康相关行为干预活动都属健康教育范畴。


预防医学 （二）健康教育的五个主要环节 4.学习者学习者可以是个人（不同年龄和性别，不同教育背景和教育程度，不同信仰，不同的生理、心理或病理状况等），也可以是一个团体（如学校的学生、企业员工、医院的患者），或没有确定边界的大众。把健康教育的目标人群称为学习者而非听众或受众，是强调健康教育不是单向的健康信息的传递，而是教学者和学习者之间的沟通和互动，且通过健康教育让目标人群养成为了自身健康而能终身学习的习惯。强调目标入群应主动学习而不是被动接受，积极地参与活动前的需求评估、教学活动的过程以及教学效果的评价，即以学习者为中心的教学。以学习者为中心，应让学习者针对自身来发现问题，在讨论和辩论中澄清观念和树立正确的价值观，运用各种方法寻找问题的解决方法，~OTE在多种解决方案中明智做出选择，在亲身参与中实地体验和学会实践的技能。5.效果健康教育的目的是通过开展教育活动，提高健康索养，增强人们自身的健康决策能力，作出有益于健康的理智决定和明智选择（个人增权和社区增权），让入们养成有益于健康的生活行为方式，激发对社区健康议题的重视和参与改善健康的社区行动，从而维持、促进和改善个人和社区的健康。


预防医学 （三）健康教育与增权 健康教育的目的是让人们作出有益于健康的理智决定和明智选择。这与健康教育学的一个重要概念“增权”有关。增权(empowerment)是指人们增强对决定他们生命事件掌控力的过程，即有能力对决定自身健康的问题作出明智的选择。增权的核心是：它不能够被给予，必须是自已获得。在许多健康教育活动中，我们的专业人员尤其是医生往往利用我们拥有医学专业知识的优势，强制要求服务对象必须做的事情，或者从教育者自身出发，灌输很多的专业知识给服务对象＂洗脑”，而服务对象只是处千被动接受甚至是一种知识奴隶的地位。服务对象表面上服从而心理有抗拒是不利于行为改变的，而且由于剥夺了服务对象自身做主的权利，也会严重损害他／她的自尊和自信心，这同样不利于其行为的改变和生活的幸福感。


预防医学 （三）健康教育与增权 另外，人的行为在很多场合也受到相关法律的约束。我们在讲述健康促进时将提及应用立法来规范人们的健康行为。但与健康相关法律管束人的行为不同，健康教育是一个内化和增权的过程，通过教育，使人们由衷、自愿和乐意地采纳某一健康相关行为。而健康相关法律是借以法律的条文禁止或取缔违法行为。法律的管束可以在短时间内看到人们行为的改变，但外在的改变必须也要让人们内在信服。这就需要加强健康教育，使人们开始遭到强制而表现出来的行为改变逐渐通过内化变成持久的自觉行为。所以，面对一些公共卫生的问题，遇到威胁性大或急迫的状况，借助法律来约束特定的行为是必要的，但多数情况下，还是以采取健康教育帮助人们养成良好的健康行为为主要的途径。


预防医学 （四）健康教育与健康素养 健康教育与健康信息及现代信息化技术密切相关。我们正处于一个信息化的社会，与几十年前国民愚昧落后、卫生知识匮乏不同，当今的社会是海量的信息铺天盖地而来，真伪难辨。但另一方面是人们对自身的健康越来越关注，主动寻求健康知识的能动性也越来越大。这样，正确寻求和辨识科学的健康相关信息成为了人们关心的问题。在就医看病方面，很多高精尖技术的发展使当今的医疗系统变得越来越复杂，怎样能正确地寻医问药，正确地理解医生的医嘱，也成为人们寻求卫生服务过程中的一个挑战。因此，如何正确地获取、理解和应用健康信息，即健康素养，成为了学术、政府和社会关注的议题。


预防医学 （四）健康教育与健康素养 1.健康素养的定义健康素养(health literacy)是在进行与医疗服务、疾病预防和健康促进有关的日常活动时，获取、理解、评价和应用健康信息来做出健康相关决定以维持或提高生活质量的知识、动机和能力。健康素养是一种可由后天培养训练和实践而获得的技巧或能力，它包含阅读书面材料，以及听、说、写和计算等一系列对人维持健康产生影响的能力。在人的一生中，随着时间和情景的变化，健康素养也在不断地发展，贯穿于整个生命全程。但健康素养不等同于文化程度。正如知识并不一定能转化为信念，信念也不一定能转化为行动一样，一个人的受教育程度并不一定能决定其是否具备能维持健康的能力。健康教育和健康促进是提高健康素养的主要手段。健康教育不仅在于增加人们的健康知识，更在于让入们能通过获取、理解、评价和应用健康信息做出合理的健康决策，从而维持或提升健康状况的能力。健康素养之所以重要，是因为它是可以作为衡量个体或者群体是否有能力保持健康的指标，同时它也是健康促进与健康教育干预效果的评估指标。健康素养被认为是公众在医疗服务、疾病预防和健康促进环境中的一种健康的资产。它不仅关乎个人自身，同样关乎整个社会。


预防医学 （四）健康教育与健康素养 2.健康素养的理论框架根据健康素养的定义以及其应用的层面，世界卫生组织欧洲区办事处(EU WHO)从健康信息处理过程中所涉及的获取、了解、评价及应用4个过程以及在医疗服务、疾病预防和健康促进3个层面所形成的12个维度，构建了健康素养整合模型的理论框架，见图9-5。 生命全程佥了、、．哗＂凇':`酷}-知能动＇乡一护＇'，，获取妒识力机·}t个体层面群体层面健康素养整合模型的理论框架 在这个整合模型的理论框架中，同心椭圆形的中心是健康素养的核心要素，即处理健康有关信息的四个过程（获取、理解、评价、应用）和所涉及健康相关的知识、能力和动机。获取、理解、评价、应用这四方面各代表一个维度，既需要信息接受者本人特定的认知能力，也取决于所提供信息的特性，即：个体的理解力、健康信息的易理解度、切合度和可信度都会影响健康信息的获取和使用；对信息的处理和评价受术语、信息的复杂性等影响；有效地应用信息取决于对信息的综合理解力。


预防医学 生命全程佥了、、．哗＂凇':`酷}-知能动＇乡一护＇'，，获取妒识力机·}t个体层面群体层面健康素养整合模型的理论框架 在同心椭圆中心以外有三个不断扩大的同心椭圆，是健康素养的核心要素贯穿公众在健康领域的三大方面：心身为患者，则处在医疗服务系统中；＠具有疾病风险的状态，则处在疾病预防系统中；＠作为健康飞民．则与社区、工作等场所中的健康促进工作有关。人们在这三层面上通过所具备的健康素养，能够运压基本的听说读写和计算技能以获得并理解必要的信息，也能够对信息进行批判性的分析和评价，克服个人、社会和经济上的障碍，自觉采取健康行为，为健康负责。处理健康信息过程中的四个维度具体体现在这三个层面上，由此形成了健康素养3x4的矩阵模型。另外，健康素养整合模型图形左侧所展现的影响因素按逻辑由近及远进行排列，个人因素和情境因素为近端影响因素，社会和环境因素为远端影响因素。健康素养和健康相关产出之间的联系表现在图形右侧，包括：卫生服务的利用与健康成本、健康行为与健康产出、参与增权，以及公平性与可持续性。


预防医学 生命全程佥了、、．哗＂凇':`酷}-知能动＇乡一护＇'，，获取妒识力机·}t个体层面群体层面健康素养整合模型的理论框架 该整合模型图形的上侧表明健康素养与整个生命全程息息相关，下侧则展现出健康素养从个体扩展到群体，结合上面所说的三个层面，健康素养整合到了“临床”与“公共卫生“领域之中，强调了健康素养在三级预防以及减轻医疗负担的作用。


预防医学 二、健康促进的概念（一）健康促进的定义 随着人们对行为改变研究的深入，认识到一个人和群体的行为问题不仅有个人的因素，包括物质和社会环境在内的行为背后的原因起着更大的作用，而仅靠健康教育所能取得的效果也是很有限的。于是把健康教育和支待性环境结合起来的健康促进越来越受到学者、政府和社会的关注。1986年，世界卫生组织在加拿大首都渥太华召开了第一届国际健康促进大会，发布了《渥太华宪章》(Ottawa Charter)，提出了健康促进的定义、内涵、行动领域和基本策略。《渥太华宪章》指出，健康促进(health promotion)是＂促使人们维护和提高他们自身健康的过程”。同时指出，健康促进是一个综合的社会政治过程，它不仅包含了加强个人素质和能力的行动，还包括改变物质、社会环境以及经济条件，从而削\.OTE158第二篇临床预防服务弱它们对大众及个人健康的不良影响。2005年，世界卫生组织《曼谷宪章》又重新把健康促进定义为“增加人们对健康及其决定因素的控制能力，从而促进健康的过程”。


预防医学 二、健康促进的概念（一）健康促进的定义 作为一个综合社会政治过程的健康促进，它不仅只针对行为的改变，同时也强调了个入、社会、政洽公共资源等各种因素对健康的影响，并针对这些决定健康的多种因素采取切实的行动。因此，健康促进是健康、教育、经济、政治、社会等有组织行动的组合，以整个政府和全社会的健康共治路径，对环境、立法、组织、社区和个人等各个方面进行干预，从而改善人们的态度、社会和物质的健康支持性环境，提高人们的健康水平和福扯。由此可见，在公共卫生领域，以改善社会和物质环境，改变个人行为来提高人们健康水平的实践属于健康促进的范畴；而健康促进的出现则赋予了公共卫生更深刻、丰富和广泛的含义。因此，也有些学者把健康促进称为新公共卫生。


预防医学 （二）健康促进的行动策略 《渥太华宪章》指出了健康促进的5大行动领域：1.制定健康的公共政策(build healthy public policy)公共政策是指由政府负责制定且影响公众利益的政策。健康促进强调了政府决策对健康问题的影响，重申政府在促进公众健康中的责任，要求不同层面和各个部门的决策者，以“大健康和大卫生”为指导，把健康列入自己部门的议事日程，将健康融入所有政策。在制定公共政策时要确保该政策应有益于公众的健康，至少不得对公众的健康有害，即健康公共政策。健康公共政策包括法令、规章和规范，它在不同层面上都可以制定。健康公共政策的实施将有助于保护社区、家庭和个人远离危险因素，寻求如何实现资源的平等分配，以实现健康的公平性，使入们便千做出最利千健康的选择。


预防医学 （二）健康促进的行动策略 强化社区行动的核心是社区增权(community empowerment)，它指通过社区的集体决策和行动，更大地影响和控制他们所在社区决定健康与生活质量的因素，这是社区健康行动的重要目标。社区增权通过动员群众参与解决健康问题的决策过程，可以保证决策的有效性，消除社区成员的无助和失落感，从而促进社区乃至社会的进步。另外，社区增权的重要性还在千人的行为受社会力量的支配，所以，要改变个人的行为，必须要改变其社会条件，使个人通过参与集体行动和制定有效策略使行为得到强化，从而提高个人有关健康的权利和责任的意识，加强个人保健、发展个人能力和健康的生活方式，而不是简单地把个人不良的行为方式归咎千该行为本人，责怪受害者(v i ctim blami ng)。


预防医学 （二）健康促进的行动策略 4.发展个人技能(develop personal skills)尽管影响一些健康的决定因素超出个人的控制范围，但个体的行为或生活方式会直接影响健康和生活质量，如吸烟、饮酒、饮食、体力活动和性行为笔记等。健康促进通过健康教育，提供健康相关信息、提高生活技能和创建支持性环境，来支持个人和社会的发展。发展个人技能，这不仅仅意味着养成健康的生活方式，更使群众能更有效地维护自身的健康和所生存的环境：并做出有利于健康的选择，即个体层面的增权。除了影响人们对生活方式的选择，增权更促成人们终身学习，了解人生各个阶段的健康特点、掌握处理慢性疾病和伤害的方法，作出健康的选择，最终改善自身的健康。学校、家庭、工作场所和社区都有责任这样做。这种活动需要通过教育、职业、商业和志愿者的团体，并在这些机构内部来完成。


预防医学 （二）健康促进的行动策略 5.调整卫生服务方向(reorient health services)卫生部门是健康促进的关键倡导者，卫生服务是健康社会决定因素之一。调整卫生服务方向的目的就是更为合理地解决资源分配问题，改进服务的质址和服务的内容，提高人们的健康水平。卫生系统和卫生服务方向的重新调整，就是要使之满足健康促进和疾病预防的需求，从以供给为导向的片段化模式转变为以人群和社区为中心的卫生服务，加强社区卫生服务、疾病预防和健康促进的服务和体系建设；同时需要调整政府内部和政府之间的工作关系，以实现全民健康覆盖(universal health coverage, UHC)体系中的健康改善和公平性的最优化。


预防医学 （三）健康促进的3项基本策略在上述5大行动领域中，健康促进主要采取如下3项基本策略。 1倡导(advocate)是指提出有益的观点或主张，并尽力争取其他人给予支持的一种社会活动。健康是社会、经济、个人发展的重要资源，也是生活质量的重要组成部分。政治、社会、文化、环境、行为和生物因素等都有可能对健康产生有益的或有害的影响。健康促进通过倡导，游说制定健康的公共政策，动员社会共同关心健康和参与有益健康的活动，促使人们作出共同努力，主动控制和改变这些影响因素，实现健康共治，使之朝着有利于健康的方向发展。2增强能力(enable)是指增强人们控制健康决定因素的能力，与上面介绍的增权同义，包括健康素养的提高以及在健康方面作出正确选择和决定的能力。人们通过增强控制健康决定因素的能力，并能够平等地得到健康的机会和资源，才能在保护和促进健康方面提升责任感、效能感、获得感和自主意识，才能采取有益于健康的决定和行动。健康促进的目标是改善健康公平，为此必须投入资金，创建健康支待性环境，开辟使人们更好地获取健康信息和健康技能的途径，为人们创造选择健康生活方式的机会，提高人们控制健康危险因素的能力，这些都需要“增权”来实现。


预防医学 （三）健康促进的3项基本策略在上述5大行动领域中，健康促进主要采取如下3项基本策略。 3.协调(mediate)控制健康的影响因素，实现健康的愿望，仅仅靠卫生部门是不能达到的，需要协调各利益相关方，建立伙伴关系，共同努力。政府机构、卫生部门和其他社会经济部门、非政府和志愿者组织、地方权威机构、企业和媒体等都是利益相关方，个人、家庭和社区成员都应该参与进来。为了促进人们的健康，专业人员、社会机构和卫生服务人员应承担社会协调责任。同时，在进行社会协调时，应保证健康促进的策略和项目切合本地区的实际需要，并应考虑到不同的社会、文化和经济系统对这些策略和项目的接受程度。


预防医学 （四）健康共治 健康共治(governance for heal小）是指各级政府及其相关部门以“整政府和全社会的路径(wholeof-governments and whole-of-society approach)“引导社会组织、企业和公众为了健康和福扯共同采取的行动。通过30年健康促进的实践以及面临新世纪健康公平性问题、环境恶化以及老龄化的挑战，人群健康需要思考更为全面的方法来解决。在第九届全球健康促进大会上，《上海宣言》提出了“健康共治”，强调以“整个政府和全社会的路径”来应对当今社会所面临的健康问题和挑战，突出全球、国家地方和社会事务的共治，并为此构建多元主体共同参与的平台、完善多元主体平等协商的机制，从而激发社会活力，而落脚点是全体人民的健康和福扯。如图9-6所示，健康促进通过健康教育，提高个人和公众的健康素养以及强化社会的健康倡导，同时通过健康共治，制定和实施健康的公共政策和动员全社会的参与，营造健康的支待性环境（包括社会和物质环境），促成健康的生活行为方式，结合重整卫生服务方向，从而促进人群健康和福扯。健康促进的出现标志着对行为干预的重点开始从“健康的选择”到“使健康选择成为简单选择＂的转变。所以，健康促进的范围可以简单地总结成一个公式：健康促进＝健康教育x健康共治。健康教育与健康共治不是简单的相加，而是相乘、协同的关系。


预防医学 （四）健康共治  160第二篇临床预防服务全社会的参与透明度声健康共治｀健康倡导与责任社区重：丿／三二个人健康素养／大众媒体三古尸］二/——大众媒体（五）健康教育与健康促进的关系


预防医学 160第二篇临床预防服务全社会的参与透明度声健康共治｀健康倡导与责任社区重：丿／三二个人健康素养／大众媒体三古尸］二/——大众媒体（五）健康教育与健康促进的关系 健康教育与健康促进密不可分。如上所说，健康促进是健康教育发展到一定阶段后的产物，在概念上，健康促进包括了健康教育，而健康教育是健康促进策略中最活跃的一部分。健康促进通过倡导、增强能力和协调，促使入们承担对健康所应负有的责任，推进有益千健康的公共政策改革和支持性环境的创建，推动有益于健康的社会行动的实施。健康促进实质上是政治和社会运动，通过健康共治，制定和实施健康的公共政策和动员全社会的参与，来营造健康的支持性环境，使“健康的选择成为简单的选择＂。而健康教育是帮助个体和群体掌握健康知识和技能，提高健康素养等内化的作用，做出“健康的选择“，提高自我保健能力，养成有益于健康的行为和生活方式的过程。健康教育是健康促进的重要策略和方法之一，是重要的基础和先导，融合在健康促进的各个环节之中。无论是健康政策开发还是社会动员，无论是倡导还是增权，都要首先对人们进行健康教育，提高人们的健康素养，帮助入们树立正确的健康意识，掌握必要的健康知识和技能。但健康教育必须以健康促进战略思想为指导，健康教育欲改善入们的行为需要得到环境和政策的支持。一句话，健康教育不能脱离健康促进，健康促进也不能没有健康教育。 第四节健康咨询的基本模式与原则 健康咨询是在临床场所帮助个体及家庭改变不良行为最常用的一种健康教育方式。咨询(con sultation)指的是一个有需求的个体（通常是患者）与一个能提供支持和鼓励的个体（咨询者）接触，通过讨论使有需求的个体获得自信并找到解决问题的办法。咨询的成功与否很大程度上取决于咨询者的交流技巧。根据上述增权的原则，咨询是为咨询对象提供各种选择，不是强迫对方接受你认为正确的建议，因为有时你认为合理的建议并不适用于对方。在临床场所，医务人员在为个体或家庭提供服务的过程中，有许多可提供健康咨询服务的机会。健康咨询可以作为治疗的一部分而提供给患者，也可以是疾病预防和健康促进的重要手段之一，这是由于，咨询可帮助人们了解到他们自己能努力做什么来避免疾病的发生和提高生活质量。 —、健康咨询的基本模式一“5A模式” 兑让许多国家的临床预防服务指南均建议临床医生使用5A模式来开展健康咨旬帮助患者改变各种不良行为。5A模式不是一个理论，而是由医务人员在临床场所为患者提供健康咨询的五个基本的步骤，即评估(Ask/Assess，包括行为、病情、知识、技能、自信心），劝告(Advise，指提供有关健康危害的相关信息，行为改变的益处等），达成共识(A驴·ee，指根据患者的兴趣、能力共同设定一个改善健康／行为的目标），协助(Assist，为患者找出行动可能遇到的障碍，帮助确定正确的策略、解决问题的技巧及获得社会支待），安排随访(Arrange，指明确随访的时间、方式与行动计划），最终通过患者自己的行动计划，达到既定的目标。由此可见，5A模式（图9-7)是帮助／协助患者改变行为的一系列步骤，是指导“如何做＂的一套程序，是做到以患者为中心的一种实践方式。医务人员可用许多特定的工具（事先印刷好的表格、计算机电话）来完成对患者的健康咨询和促进行为的改变。虽然5A模式适用于对几乎所有行为改变的健康咨询，但在进行不同的行为改变的咨询时，其每个步骤的干预内容是有所不同的。另外，在实施5A模式时，可以从任何一个步骤开始，也可以在任何一个步骤结束，并非每个患者每次健康咨询都需要从”评估“开始，以“安排随访”结束。这是因为人们的行为可处于行为改变的不同阶段，干预可以从适当的阶段开始。 ／评估（三态度＼＼ 劝告(Advise)：提行动计划：供有关健康危害的\J/1.目标：3～6个月减重5kg/才相关信息，行为改2．具体行动计划：变的益处等．做什么：散步．做多少：30分钟·什么时候做：晚饭后1小时·一个礼拜做几次：4次（周l～周4)咨询者应牢记以下的几条原则：1.建立友好关系咨询者应对寻求咨询的对象表示出关心和爱护。应重视首先与将要帮助的人建立友好的关系，赢得信任。因为人们更愿意向自己信任的入敞开心崩，谈论自己的问题。2.识别需求咨询者应设法了解到服务对象存在的问题并让他（她）识别出自身存在的问题。咨询者不要帮服务对象找问题，主要任务是仔细地听。3移情咨询者应对服务对象的感受表示理解和接受，而不是对他（她）表示同情。人们对他们所存在的问题不可避免地会有担心和害怕。一个好的咨询者应帮助人们认识到他们自身的不良情感（担心、害怕）并设法克服，而不是简单地叫他们不要担心害怕。4.调动参与作为一个咨询者永远不要试图劝人们接受你的建议。因为若你的建议是错误的或对服务对象不合适的话，人们可能会很生气并不再信任你；如果建议是对的，人们便会变得越来越依赖于咨询者来解决所有面临的问题。一个好咨询者应帮助人们找出各种与其所存在问题相关的因素，并鼓励人们找出最适合他们自己的解决问题的办法，这也是个体增权的一部分。5.保守秘密咨询者可能被告之许多个人的隐私和令人尴尬的问题，咨询者一定要替求助者保守这些秘密。如果一个正向你寻求咨询服务的人发现没有帮助他（她）保守秘密，对你就失去了以往的信任和尊重。接受服务者也可能因为咨询者没有保守秘密而遭遇麻烦。因此，除非得到允许或者客观需要，绝不要泄露寻求咨询者的信息。6.尽量提供信息和资源尽管咨询者不一定能给所有的求助者提供直接的建议，但应该与咨询对象分享有用的信息，并为其提供所需的资源，供求助者自己作出决定。例如许多人可能不知道他们的行为与其自身健康的关系，咨询者不是要给他们上课，而是在讨论时为他们提供一个简单的事实来帮助他们对自己的问题有一个清楚的认识。任何卫生服务人员都能在其日常工作中提供健康咨询服务。同样，老师、家人、朋友等只要愿意仔细倾听并鼓励别人承担应有的责任来解决自己的问题，都可以成为咨询者。 三、帮助患者建立健康行为 当今的临床医学实践表明，单单给予药物治疗或者手术已经无法应对如今以慢性非传染性疾病为主要健康威胁的局面。那么，作为医务工作者，如何结合上述理论，帮助患者建立健康行为以降低慢性非传染性疾病的发生？以下列出了帮助患者建立健康行为的要点。1.提高认识在帮助患者决定改变什么行为之前，必须要明白这些危险因素对于健康具有什么样的影响。这里，可以结合健康信念模式，对于行为改变的必要性和可能性做一个完整的回顾：目前的不良行为与哪些疾病有关？易感性如何？疾病的严重性如何？改变行为会对健康有什么样的好处？有哪些因素支持行为的改变？改变行为会遇到哪些障碍（包括物质上的障碍和社会支持方面）？对健康相关因素作一列表，列出所有的正面和负面因素，能够让你充分了解目前所需要改变的行为，以及如何去改变。2.分析决定因素一旦通过上一步建立了改变行为的打算，下一步就是反思自己目前需要改变的不良行为。可以从以下几个方面反思自己的行为。这个行为已经持续多久了？发生的频率如何？行为会产生什么样的后果？这种不良行为持续的原因是什么？哪些是激发因素？哪些是阻碍因素？在这里，可以通过上述的行为影响因素的分类进行鉴别。有些是倾向因素，如对吸烟这种危险因素的认识；有些是促成因素，如果周围的同事经常递烟，吸烟的可能性会更大；有些是强化因素，如果戒烟能够得到家人支持的话，那么改变行为的可能性更大。同时可以采用社会认知理论，有意识地引导患者帮助自己创建支待性社会环境，提高行为改变的强化因素。一旦打算改变不良行为，就应该帮助患者建立一个改变的目标。可能同时有几个行为需要改变，但是建议先帮助患者找到一个最优先的目标。需要明确的是：需要改变什么？为什么改变对于自身很重要？改变的原因越具体越好。自我效能也很重要。可以结合社会认知理论，回顾以往行为改变的成功经历，借鉴别人行为改变的经验以及自我和他人的勉励、激发提高行为改变的自信。医生要对患者的行为改变的决定予以肯定和支持。3制定可行的目标在这一阶段，建立更加切实可行的具体行为改变目标。可以采用SMART原则，保证目标具体(specific)，可以测械(measurable)，以行动为导向(action-ori ented)，现实(realistic)，时间节点(time-oriented)。例如，把每月减去1kg体重的健康目标转变为每周参加5次跑步，每次30分钟等切实可行、可以测量的行动目标。在这里，循序渐进的原则非常重要。例如，对于一个很少参加锻炼的人来说，上述指定的每周5次每次30分钟的跑步计划可能难以马上执行，则可以采用分步的原则，从每周2天，每次20分钟开始。在自己能够完全达到目标后，再进一步提高要求。这样不仅可以更加容易实现目标，而且每一次在达到既定目标的过程中，自我效能也在不断提升。当患者知道自己的行为受到关注和支持后，行为改变的可能性将会大大提高。医务人员可以与心已患者，或者鼓励患者与家人制定一个行为改变的健康协议。医务入员或者家人的提醒、支持会成为行为改变的促成因素和强化因素。4自我激励在采取行动前，应该对行为的改变形成美好的愿景，即有积极的结果预期。例如，想象自己恢复正常体重后可以穿着合身的衣服的快乐有利千培养坚持锻炼的行为。同时，也要学会处理行为改变中的各种挑战，比如没有时间、劳累、压力等等都可能成为行为改变的障碍。在行为改变之前，就应该回顾以往的经历，哪些情况可能会诱发不健康行为？对此有所准备并且制定对策。例如，如果和朋友聚会时很容易吸烟，那么在戒烟初期就要尽僵避免此类场合或者预先说明自己已经戒烟了。经常自我鼓励，不断提高自己的自我效能。对于自己的每一个进步自我奖励，不断对改变的行为予以强化。比较理想的情况是，医务人员能够和想者一起评估行为危险，帮助制订计划，签订健康协议，并且随访，帮助患者完成整个行为的转变。需要指出的是，这里的要点与前述的健康咨询模式相辅相成，应该把这些要点贯穿于5A模式中关于劝告、达成共识、协助等基本步骤中。在干预中不仅涉及各种健康行为改变理论的应用，健康咨询的基本原则也应贯穿其中。 （景汇泉）思考题1.什么是健康行为和健康相关行为？ 烟草流行是当今世界上最严重的公共卫生威胁之一。根据2013年全球烟草使用监测结果，全球人群中有21％为现在吸烟者，男性和女性的现在吸烟率分别为36％和7%。吸烟者中约半数会因吸烟相关疾病提早死亡。在目前全球30岁以上入群的死亡中，有12％可以归因于烟草的使用。烟草使用增加卫生保健费用并降低生产力，由此给经济造成巨大负担。全球每年因为烟草使用引起疾病和早死而导致的医疗保健支出和生产力损失达到1.4万亿美元。大量的实践经验表明，医务人员在控烟中作用举足轻重。但是，目前中国控烟的问题远没有受到应有的重视，医生对患者的影响力被严重低估，这意味着医务人员的潜在能动性远未得以发挥。医务人员，作为扭转中国控烟严峻现状最有希望的群体，应该承担起时代赋予的重任，承担起控烟责任，起到示范作用。 第一节吸烟的危害—、烟草的类型及主要的有害成分 烟草是一种在世界上分布范围很广的植物，原产于美洲，最早可以追溯到公元前6000年，印第安人用于宗教等祭祀活动中。1492年航海家克里斯多佛·哥伦布航海归来，将其带到欧洲。烟草在明朝万历年间被带入中国，而后被广泛地种植和吸食。目前世界上大约有120个国家开展烟草种植，而中低收入国家占了85%。烟草制品(tobacco products)指全部或者部分有烟叶作为原材料生产的供抽吸、吸吮、咀嚼或者鼻吸的制品。按照吸食过程是否产生烟雾主要分为两大类型，有烟烟草和无烟烟草。有烟烟草是指吸食时需要点燃并吸入烟草烟雾，也是最普遍的烟草吸食方式。点燃烟草后可释放烟草中的生化活性成分，例如尼古丁和烟草特有的亚硝胺(TSNA)，并通过肺部将其吸收。有烟烟草包括机器制造的卷烟、自卷烟、雪茄烟、比迪烟、丁香烟、水烟、烟斗等。其中机制卷烟在全球烟草制品中占据最大份额。无烟烟草则是不用点燃而直接用口或鼻子吸用的烟草产品。无烟烟草产品多种多样，其中最常见的为鼻烟和咀嚼烟草。无烟烟草虽然不释放环境烟雾，但是同样具有成瘾性，并导致口腔、喉咙等部位肿瘤。值得注意的是，不存在无害的烟草制品，所有形式的烟草制品都会危害健康。卷烟在点燃吸食的过程，由千烟草不完全燃烧产生烟草烟雾。烟雾中含有7000余种化学成分，其中已发现数百种成分对人体有害，如一氧化碳、一氧化氮、氨、硫化氢、氛化氢等。根据国际癌症研究机构(IARC)提供的数据，目前已经在烟草主流烟雾中检出确定对于入类有致癌性的I类致癌物11种，对人类很有可能致癌的2A类致癌物14种，对入类有可能致癌的2B类致癌物56种。尼古丁是烟草成瘾的主要物质。它具有交感神经活性，可促进交感神经和肾上腺释放儿茶酚胺，导致心率增快，血压升高。这也是烟草使用导致心脑血管疾病的重要原因之一。尼古丁在吸入肺部后数秒钟到达大脑，作用于大脑中的尼古丁受体，刺激多巴胺释放，产生快感；同时，血中尼古丁水平很快升高。尼古丁的半衰期为2~3小时，停止吸烟后，体内尼古丁的浓度会迅速下降，导致吸烟者会迫不及待地吸下一支烟，于是多巴胺再次得到迅速释放，周而复始，在大脑中形成了对于多巴胺依赖的奖赏回路。由于大脑由千长期处千被尼古丁激活的状态，对于尼古丁的敏感性下降，导致大部分人吸烟量逐步增加，日久形成对尼古丁的依赖即成瘾性。一氧化碳(CO)是烟草烟雾中的主要成分。研究显示，规律吸烟者，体内碳氧血红蛋白水平平均在5％左石，重度吸烟者可高达10％以上。吸烟者体内CO浓度一天24小时均处于高于正常水平。co与血红蛋白结合，不仅降低氧合血红蛋白的数量，同时降低红细胞携氧能力，抑制血红蛋白中氧的释放，从而导致机体处于相对低氧状态。为了应对低氧，红细胞体积和数目代偿性增加，使红细胞可以携带更多的氧供给器官组织。红细胞体积和数量的增加使血黏滞度增加，导致体内处于高凝状态。多环芳香胫是烟草焦油中的成分，是一种常见的致癌物质。大量研究显示，烟草烟雾中的多环芳香经类(PAHs)、N－亚硝胺类、芳香胺类以及某些易挥发的有机物在吸烟诱发肿瘤中发挥了重要作用。动物实验显示多环芳香胫还可加速动脉粥样硬化。烟草烟雾中的细颗粒物(PM2.5)是室内污染的重要来源，可以被吸入呼吸道深部，进入血液循环，导致肿瘤和心血管系统疾病。需要指出的是，烟草制品的改良，无论是低焦油卷烟或者中草药卷烟都无法真正降低吸烟带来的疾病风险，而仅仅是烟草业的营销手段。事实上，吸烟者吸入的焦油量往往高于卷烟上标注的机器测定的焦油含量值。尤其是吸食低焦油卷烟后，由于吸烟者为了获得更多的尼古丁以满足成瘾性，往往会采取补偿行为，吸得更多更深，实际吸入的焦油含量远高千标注值。所谓安全、低害的卷烟是不存在的。烟草吸食过程中产生两种烟雾：主流烟雾(mainstream smoke)和侧流烟雾(sidestream smoke)。主流烟雾(mainstream smoke)是指当吸烟者吸卷烟时从卷烟嘴端或者烟蒂端吸入的烟雾，最终仍有部分由吸烟者呼出。侧流烟雾(sidestream smoke)是指从卷烟的燃烧端在两次抽吸之间阴燃（没有火焰缓慢燃烧现象）时产生的烟雾，也包括从包装烟草烟纸扩散出来的烟雾。吸烟者呼出的主流烟雾和侧流烟雾，与周围的空气混合，形成我们通常所说的环境烟草烟雾(environmental tobacco smoke, ETS)。环境烟草烟雾暴露又称“二手烟(secondhand smoke)＂，是指不吸烟者吸入吸烟者呼出的主流烟雾及卷烟燃烧产生的侧流烟雾。由于被动吸烟一词可能被烟草业用来支待“自愿接受二手烟暴露是可以接受的“立场，因此本章节不予采用。由于侧流烟雾因为燃烧温度更低，燃烧更不完全，而且不经过任何过滤，所以一些有害物质的浓度比主流烟雾更高。因此，吸烟不仅危害吸烟者的健康，还危害周围非吸烟者的健康。世界卫生组织指出，二手烟的暴露没有安全水平，任何浓度、任何时间的暴露都可能对人体产生危害。100％无烟环境是唯一有效预防烟草危害的方法。


预防医学 第一节吸烟的危害—、烟草的类型及主要的有害成分 三手烟的问题也开始得到关注。三手烟指吸烟之后残留在头发、皮肤、衣服、地毯、窗帘、床铺等各种物体表面的有害物质，包括细颗粒物、尼古丁、致癌物、重金属、放射性物质等。婴儿由于口手活动更为频繁，容易将环境中有害物质直接入口，应引起重视。


预防医学 第一节吸烟的危害—、烟草的类型及主要的有害成分 电子烟近年来应用日益普遍。电子烟(e-cigarettes或ec igs)包含一个雾化装置，用于加热特殊溶液并产生蒸气供使用者吸入。溶液主要成分包括尼古丁、丙二醇，以及甘油和添味剂等。目前大多数电子烟未经过独立的检测，但有限的检测已揭示了各种成分和释放物在毒性方面的巨大差异。使用电子烟的短期影响包括因接触丙二醇引起的眼部和呼吸道不适。有足够的证据说明应警告儿童和青少年、孕妇以及育龄妇女不要使用电子烟，以避免对大脑发育产生远期后果。由于电子烟兴起较晚，因此近年内甚至数十年内还无法获得关千长期使用电子烟与慢性疾病关联的确凿证据。电子烟使用时也会向室内排放可吸入的液体细颗粒物和超细颗粒物、尼古丁等有害物质，因此电子烟不能避免二手烟暴露。而且，虽然有证据证明电子烟的危害小千传统卷烟，而且可能有助于戒烟，但是仍然存在着使用电子烟让戒烟者复吸以及青少年使用电子烟可能导致吸传统卷烟等忧虑。越来越多的国家开始对于电子烟制定限制措施。目前至少36个国家禁止电子烟的销售，其他的限制措施包括禁止公共场所使用电子烟，禁止电子烟广告，增加电子烟税。


预防医学 二、烟草使用对健康的影响 烟草使用危害健康是不争的医学结论。烟草每年使全球700多万人失去生命，其中有600多万人源千直接使用烟草，超过因艾滋病、结核、疤疾导致的死亡人数之和。此外，还有大约89万非吸烟者死于二手烟暴露。在二十世纪，全球有1亿人死于吸烟相关的疾病。如果目前的流行趋势不得到控制，在二十一世纪，烟草造成的死亡将高达10亿。自从1964年《美国卫生总署报告》首次对吸烟与健康问题进行系统论述以来，随着科学研究的深入，大量的证明表明，吸烟可以引发多种疾病，包括心脏病、脑卒中、肺癌和其他癌症（喉、口腔、咽、食逍胰腺、膀胱、子宫颈、白血病）及慢性阻塞性肺部疾患。不仅如此，吸烟还可以导致生殖与发育异常，并和多种疾病密切相关。与不吸烟者相比，长期吸烟者的寿命可以减少5~10年。关于吸烟危害的新的科学证据仍在不断地被揭示。如前所述，烟草烟雾里含有至少69种已知的致癌物，这些致癌物可以引发机体内的关键基因突变，影响正常的生长调控机制，最终诱发癌变。已经有充分的证据表明，吸烟可以导致肺癌、口腔癌、鼻咽癌、喉癌、食管癌、胃癌、肝癌、胰腺癌、肾癌、膀胱癌和宫颈癌。还有证据提示吸烟可以导致结肠直肠癌、乳腺癌和急性白血病。


预防医学 二、烟草使用对健康的影响 吸烟对于呼吸道免疫功能、肺功能均会产生不良影响，引起多种呼吸系统疾病。有充分证据证明.吸烟可以导致慢性阻塞性肺病和青少年哮喘，增加肺结核和其他呼吸道感染的发病风险。而戒烟后可以明显降低上述疾病的风险，并改善预后。吸烟会损伤血管内皮功能，导致动脉粥样硬化的发生，使动脉血管腔变窄、动脉血流受阻，引发多种心脑血管疾病。有充分的证据说明吸烟可以导致冠心病、脑卒中和外周动脉疾病，戒烟可以显出降低这些疾病的发病和死亡风险。烟草烟雾中含有多种可以影响人体生殖和发育功能的有害物质。吸烟会损伤遗传物质，对内分泌系统、输卵管功能、胎盘功能、免疫功能、孕妇及胎儿心血管系统及胎儿组织器官发育造成不良影响。有充分的证据说明女性吸烟可以降低受孕概率，导致前置胎盘、胎盘早剥、胎儿生长受限、新生儿低出生体重以及婴儿猝死综合征。此外，有证据提示吸烟还可以导致异位妊娠和自然流产。吸烟还可以导致男性勃起功能障碍。吸烟可以导致骸部骨折、牙周炎、白内障、手术伤口愈合不良以及手术后呼吸系统并发症，皮肤老化。幽门螺旋杆菌感染者可以导致消化道溃疡。有充分证据说明吸烟可以导致牙周炎和核性白内障。


预防医学 二、烟草使用对健康的影响 此外，有证据提示，吸烟可以导致2型糖尿病，并且可以增加糖尿病患者发生大血管和微血管并发症的风险，影响疾病预后。二手烟暴露能使非吸烟者的冠心病风险增加25%-30%，肺癌风险提高20%-30%。由于二手烟雾包含多种能够迅速刺激和伤害呼吸道内膜的化合物，因此即使短暂的暴露，也会导致上呼吸道损伤，诱发哮喘频繁发作，增加血液黏稠度，伤害血管内膜，引起冠状动脉供血不足，增加心脏病发作的危险等。二手烟可以导致新生儿猝死综合征，中耳炎，低出生体重等。


预防医学 二、烟草使用对健康的影响 综上，吸烟是人类最大的可预防的致病致死因素，吸烟者减少吸烟量并不降低其发病和死亡风险，也不能获得健康益处，而戒烟才是降低吸烟对健康危害的唯一方法。戒烟可显著降低吸烟者的死亡风险。与持续吸烟者相比，戒烟者的生存时间更长。研究表明，与持续吸烟者相比，在60岁、50岁、40岁、30岁戒烟，则分别能够延长3年、6年、9年和10年的预期寿命。戒烟可以降低肺癌、冠心病、慢性阻塞性肺病等多种疾病的患病风险。对千已患上述疾病的患者，戒烟可以延缓疾病的进展，改善预后。吸烟的女性在怀孕前或怀孕早期戒烟，可以降低多种妊娠风险。任何年龄戒烟均可获益。早戒比晚戒好，戒比不戒好。戒烟时间越长，健康获益越大，因此，我们一方面要鼓励年轻的吸烟者尽早戒烟，以最大程度地减少吸烟导致的危害；同时，即便是老年吸烟者，依然鼓励他们从戒烟中获益。值得说明的是，吸烟者减少吸烟量或者选择细支烟、低焦油烟或者中草药卷烟等并不能有效降低其患病和死亡风险。戒烟是唯一的选择。 三、烟草使用的现状及其对健康影响的特点


预防医学 三、烟草使用的现状及其对健康影响的特点 2015年，全球11.5％的死亡可以归因千烟草的使用，而这其中52.2％的烟草归因死亡发生在4个国家：中国、印度、美国和俄罗斯。中国是世界上最大的烟草生产国与消费国，全球44％的卷烟在中国生产，在排名前30的烟草消费国中，中国每年消费的烟草数量超过了其后29名国家的消费量总和。目前中国的吸烟人群高达3.16亿，暴露千二手烟雾的人群高达7.4亿，其中15岁以下儿童达l.8亿。烟草使用每年在中国导致100万人的死亡，因二手烟导致的死亡人数超过10万。虽然烟草几乎伤害了人体所有的器官，但是很多入并没有意识到吸烟的危害如此严重。这要从吸烟与健康关系的流行病学特点谈起。与其他许多立竿见影的危险因素不同，因吸烟引发的疾病和死亡通常数年甚至数十年后方才显现。在烟草的流行极为普遍的情况下，这种烟草的延迟健康效应容易使人们低估了烟草的危害。


预防医学 三、烟草使用的现状及其对健康影响的特点 1994年，WHO提出了烟草流行四阶段概念模型。该模型在没有国家和国际方面的烟草控制的强力干预的背景下，基本成功地解释了大多数国家的烟草流行情况。阶段一是烟草流行阶段，主要是男性吸烟率的上升，但依然低于20%，这一时期的吸烟归因死亡比例也非常低。阶段二是男性吸烟率的快速增长，并在这一阶段达到巅峰(40%-80%），并且女性的吸烟率出现上升趋势。同时男性的烟草归因死亡也有所上升，达到10%。阶段三对于男性吸烟率而言进入平台期或者下降期，但是男性的烟草归因死亡急剧上升，达到30%，烟草危害的延迟效应得以显现。而这一时期女性的吸烟率继续上升或者进入平台阶段；到阶段四，无论男性和女性的吸烟率都开始下降了，但是烟草归因死亡还会持续一段时间才会下降。总体而言，达到峰值时，男性烟草归因死亡比例约为33%，女性则为20%，见图10-1。 阶段一阶段二阶段三阶段四3050男性吸烟女性吸烟录褂/....洼奋 /// 沿祜罚冬,女性死亡勹/匕－－－－－厂－l1。 。102030405060708090100烟草在人群的流行时间（年）


预防医学 沿祜罚冬,女性死亡勹/匕－－－－－厂－l1。 根据该模型，当吸烟率快速上升时，吸烟导致的死亡可能并不明显；然而，当人群的吸烟率达到高峰后，再经过30年，面临的就是吸烟导致死亡的高峰。虽然男性的吸烟率的升高比女性要早，其峰值的吸烟率也较女性高，但无论男性还是女性，都体现出吸烟导致疾病的延迟效应。对男性而言，目前大部分中低收入国家处千烟草流行的上升阶段，而高收入国家则处于烟草流行的下降阶段。1984一2015年，中国进行了5次与烟草使用相关的全国流行病学调查，基本描述中国人群的吸烟流行病学的时间趋势。根据2015年中国成人烟草调查报告结果，中国男性入群吸烟率为52.1%，和5年前比没有明显下降，而且由于总入口的增长，现在吸烟人群达到了3.16亿，比5年前增加了1500万，吸烟者的平均每日吸烟量达到15支。如果这样的趋势继续，2030年中国每年死于吸烟的人数将达200万，到2050年将达到300万。严重的烟草流行现况和不容乐观的前瞻估计，已经成为政府和公众必须高度关注的重大健康和社会问题。MlTE第二节吸烟的个体干预策略—、烟草依赖疾病的概念卷烟、雪茄、烟斗燃烧所产生的烟雾中以及无烟烟草中所含有的尼古丁，是可以导致成瘾的物质。使用烟草一定时间后，就可以成瘾，即所谓的烟草依赖疾病。它是一种慢性高复发性疾病，其本质是尼古丁依赖(nicotine dependence)。烟草成瘾的药理和行为过程与海洛因和可卡因等毒品类似。烟草依赖特点为无法克制的尼古丁觅求冲动，以及强迫性地、连续地使用尼古丁，以体验其带来的欣快感和愉悦感，并避免可能产生的戒断症状。


预防医学 沿祜罚冬,女性死亡勹/匕－－－－－厂－l1。 尼古丁为尼古丁乙酰胆碱受体(nicotinic acetylcholine receptor, nAChRs)的兴奋性物质，在烟草中的浓度约为1%～3%。它与主要位于大脑神经元突触前终端的乙酰胆碱受体结合后，可刺激脑中多种神经递质的释放，使吸烟者出现愉悦的快感以及其他奖赏感受。当吸烟者减少烟量或停止吸烟时，尼古丁浓度降低到一定水平，吸烟者无法继续体验愉悦感，从而引起对尼古丁的渴求，产生强烈的吸烟的欲望。


预防医学 沿祜罚冬,女性死亡勹/匕－－－－－厂－l1。 WHO已将烟草依赖作为一种疾病列入国际疾病分类(ICD-10,F17.2)。按照世界卫生组织国际疾病分类中ICD-10的诊断标准，诊断为烟草依赖综合征通常需要在过去1年内体验过或表现出下列6条中的至少3条：1.对吸烟的强烈渴望或冲动感；2.难以控制吸烟行为；3.当停止吸烟或减少烟戳时出现戒断症状；4尼古丁耐受的表现，例如必须使用较高剂址的烟草才能获得过去较低剂量的效应；5.因吸烟放弃或减少其他的活动或者喜好；6不顾吸烟的危害而坚待吸烟。依赖程度可根据吸烟量、戒断症状严重程度、临床评定量表得分判定。目前，临床评定量表使用较多的是Fagersu·om尼古丁依赖量表（表10-1)。评估内容您早晨醒来后多长时间吸第1支烟？您是否在许多禁烟场所很难控制吸烟的需求？您认为哪一支烟您最不愿意放弃？您每天抽多少支卷烟？您早晨醒来后第1个小时是否比其他时间吸烟多？


预防医学 您卧病在床时仍旧吸烟吗？ 0分1分2分3分>60分钟31-60分钟6~30分钟,;:;5分钟否是其他时间早晨第1支<10支ll~20支21~30支>30支否是注：积分0~3分为轻度依赖；4～6分为中度依赖;;;.7分提示高度依赖二、临床日常诊疗中的戒烟指导烟草成瘾是一种慢性病，需要提供全面的干预服务。从2006年起，中国在一些大中城市相继开设戒烟门诊，帮助吸烟者成功戒烟。但是仅靠戒烟门诊难以满足中国三亿多吸烟者的戒烟需求。另一方面，这些吸烟者每年有许多接触医生、护士等卫生保健人员的机会，所以另一种有效的戒烟帮助模式是，医生在临床日常诊疗服务中，用3~5分钟的时间为吸烟者提供专业有效的戒烟帮助，也称为心七简短戒烟干预。由于吸烟者在患病时更容易遵从医嘱，因此这个时期的干预能够增加吸烟者的戒烟意愿，提升戒烟成功率。研究表明，对于一些慢性病的控制，与其他常规临床治疗相比，戒烟千预效果更佳。一项综合了20个评价戒烟对于冠心病患者预后影响的前瞻性研究的meta分析结果表明，单纯戒烟一项，可以降低冠心病患者的死亡风险的36%，高于其他药物治疗的效果。同时，戒烟更符合成本效益。比较每挽救一个生命年的成本，戒烟所花费的成本远低千使用降血压或者降血脂药物的成本。以下介绍在临床日常诊疗中的戒烟方法一一5A戒烟法，即简短戒烟干预。


预防医学 您卧病在床时仍旧吸烟吗？  (-)5A戒烟法 5A戒烟法是由5种活动所组成，每一个都由字母“A“开始，即：Ask询间所有患者关千吸烟的问题；Advise建议吸烟者戒烟；Assess评估吸烟者的戒烟意愿；Assist提供戒烟药物或者行为咨询治疗等；Arran ge安排随访，故称之为5A戒烟法。这个方法不仅用于吸烟患者，也可用于任何吸烟者干预中。1询问吸烟情况当患者第一次来就诊或检查时，护士或其他工作人员就应常规地询问患者，“你吸烟吗？”或“你还吸烟吗？“一旦发现吸烟的患者（或以前曾吸烟）就应在患者的病历上作一个永久性的标记，以提醒医生在每次诊疗时考虑其吸烟的问题。对于从不吸烟或巳经戒烟的患者应给予肯定。可以通过医疗系统数据共享确保所有吸烟者在所有医疗机构就诊时都能够被询问并记录他们的吸烟情况。2.建议所有的吸烟者戒烟医生要对患者讲清楚吸烟的危害并建议其戒烟，态度必须明确、强烈，并且个体化。在这个过程中，态度明确是劝告的第一要点。如“作为医生，现在我必须忠告您停止吸烟＂。应告诉吸烟者毫不犹豫地戒烟，以强烈的语气告诉吸烟者戒烟的重要性。例如“您从现在就`应该开始戒烟。要完全戒掉，而不能只是减少吸烟量。”个体化的建议意味着根据患者的临床状况、社会、个人爱好以及家庭的清况结合起来，使建议个性化，将会有利于吸烟者理解和记忆，提高建议的效果，并大大地促进患者戒烟行动。在劝告中，要强调戒烟的重要性。不同的患者其戒烟的动机是不同的，医生要根据患者的个体特点，个性化地提高其戒烟的动机。例如告知老年吸烟者，任何时候戒烟都不晚，戒烟可以延长寿命和提高生活质量。青年人也是医生的戒烟劝导的重要人群，因为大多数吸烟者在青少年时期开始吸烟，因此这是干预的重要时期。一般说来，吸烟成瘾的青少年往往自尊较低，缺少相关知识，并且可能还伴有酗酒、吸毒等其他不良行为，提供给这些年轻人与其年龄及发展阶段相适应的早期指导非常必要。教育青少年戒烟要给予吸烟所造成直接不良影响的忠告，如吸烟导致牙齿变黄、难闻的气味及体育表现不良等，而并非吸烟可致肿瘤等慢性病的信息，因为这些疾病对青少年来说比较遥远，相关性不强。


预防医学 (-)5A戒烟法 另外，选择恰当的时机给予戒烟忠告是重要的。当患者所处的情况使他们更愿接受忠告时，这个时间就称之为“可教育的时机(teachable moment)"。这往往是患者本身发生了与吸烟有关的疾病，或进行身体检查发现异常。这时应该传递的信息是：吸烟已经危害你的健康，必须尽快戒烟才能改善预后。例如“戒烟是你恢复健康的最重要的一步＂。如果吸烟者尚未发生吸烟有关的疾病，则应该从健康风险角度说明吸烟的潜在风险。与戒烟建议相辅相成，医院的就诊环境也应该布置一些和吸烟危害或者戒烟好处等相关的宣传手册或者海报，帮助吸烟者接受戒烟建议。3评估吸烟者的戒烟意愿对患者戒烟意愿的评估是戒烟咨询的重要环节。在交谈中，应该评估吸烟者的戒烟意愿：＂您打算在未来1个月内戒烟吗？“如果患者本次有戒烟意愿，应提供进一步的帮助，给予更加具体的戒烟方法，帮助制定戒烟计划，推荐到戒烟门诊就诊或者推荐使用戒烟药物等；如果患者明确表示还不想戒烟，应给予适当的干预以提升其戒烟动机。具体见表l0-25R法。


预防医学 (-)5A戒烟法 5R动机干预的过程是一个利弊权衡的过程，反复、全面地分析吸烟的利弊，提升戒烟的信心，从而引导吸烟者做出戒烟的选择。在第二节介绍的吸烟者的尼古丁依赖程度的评估也可以放在这一阶段完成。同时了解吸烟者的成瘾性和戒烟意愿，有助千医生确定下一步的戒烟帮助方案。


预防医学 170第二篇临床预防服务相关性(relevan ce)风险(ri sk)益处(rewards)障碍(roadblocks)反复(repeliton)具体做法 使患者认识到戒烟与他们密切相关，越个体化越好。如患者目前的健康状态或发生某种疾病的风险、家庭或周围环境、年龄、性别等应该使患者认识到吸烟的潜在健康危害，应该建议患者戒烟并强调那些与他们最密切相关的健康危害。强调使用低焦油／低尼古丁含摄的卷烟或其他形式的烟草（无烟烟草、雪茄等）、电子烟不会降低烟草对身体的危害，戒烟是避免吸烟造成危害的最有效方法应该使患者认识到戒烟的益处，突出说明那些和吸烟者最可能相关的益处，并强调任何年龄戒烟都可以获益，但戒烟越早获益越大医生应该使患者认识到在戒烟过程中可能会遇到的障碍以及可以为他们提供的治疗手段（如咨询和药物）。典型的障碍包括：戒断症状；对戒烟失败的恐惧；体重增加；缺少支持；抑郁；吸烟冲动；周围吸烟者的影响；缺乏有效的戒烟治疗知识利用每次与患者接触或者沟通的机会，反复加强戒烟动机的干预，不断鼓励吸烟者积极尝试戒烟。每次可以选择不同的角度。对于那些尝试过戒烟却失败的吸烟者，应该告诉他们大多数人在戒烟成功之前都曾有过反复多次的戒烟尝试4.帮助患者戒烟对于那些有强烈戒烟愿望的患者，医生应该帮助他们确定具体的戒烟日。有关的研究表明，如果患者巳确定了戒烟日期，他们就更可能会在戒烟方面作一系列的尝试。一般来说，所确定的戒烟日通常在一周到两周的准备期后，给患者在戒烟心理以及其他方面准备留出必要的时间。戒烟的准备包括在戒烟日到来前，处理掉周围与烟草有关的全部物品，并避免在停留较长时间的地方（如工作场所、家里、汽车内）吸烟。此外，应该鼓励吸烟者为自己创造一个有助于戒烟的环境。如告诉家人、朋友、同事自己戒烟的决定，并获得他们的理解和支持。


预防医学 170第二篇临床预防服务相关性(relevan ce)风险(ri sk)益处(rewards)障碍(roadblocks)反复(repeliton)具体做法 戒烟日一般选择一个吸烟者心理上比较放松的日期，也可以选择一个对于吸烟者有特殊意义的日期。一旦患者巳选择了戒烟的特定日期，就必须为他们提供关于戒烟的必须知识，如戒烟小技巧、戒烟后的症状及处理、如何获得戒烟支持等。常用的戒烟技巧可以用5D来概括：Declare宣布自己的戒烟计划，获取周围人的支持；烟瘾出现时，可以采用：Delay延迟吸烟行为；Deep breathing深呼吸降低焦虑；Drink wate1饮水缓解不适；Do something else改做其他事情分散注意力，降低吸烟渴求。


预防医学 170第二篇临床预防服务相关性(relevan ce)风险(ri sk)益处(rewards)障碍(roadblocks)反复(repeliton)具体做法 5.安排随访当患者知道医生要检查他们戒烟的进展时，其戒烟成功的机会将会提高。随访可以通过面对面的方式或者电话沟通。许多吸烟者在刚开始戒烟的时候容易出现戒断症状，因此，在刚开始戒烟的l~2个月内最好每周能够和患者进行交流，增强他们戒烟的决心，处理戒烟过程中出现的问题。之后的随访可以每月1次，连续3个月。随访内容应该包括对患者戒烟进展的评价，对于戒烟行为的鼓励，对任何巳经发生或可能发生问题的讨论。如有必要，也可以讨论戒烟的药物治疗等。如果时间不充足，或者尚不具备完成戒烟帮助的能力时，则必须完成以下三步：询问(ask汃建议(advice)、转诊(refer)，即2A+R模式。前两个步骤同5A，第三步为将转向更为专业的部门进行进一步诊治（如戒烟热线或者戒烟门诊），构建联动的立体戒烟干预网络。


预防医学 170第二篇临床预防服务相关性(relevan ce)风险(ri sk)益处(rewards)障碍(roadblocks)反复(repeliton)具体做法 5A和5R的方法不仅是在实践中行之有效的临床场所戒烟干预方法，也是行为改变理论在实践中的应用。5A戒烟法这一完整的临床戒烟千预流程，其中的Assess步骤强调通过评价吸烟者的戒烟意愿决定采取的干预措施正是行为改变阶段模式的体现。2A+R模式其实同样遵循这一原则。而对千没有戒烟意愿的吸烟者，5R的动机干预正体现健康信念模式的五个关键因素：疾病的严重性、疾病的易感性、行为的有效能、行为改变的障碍以及自我效能。（二）对不同类型人群的戒烟干预指导图10-2列出了临床场所处理烟草使用和烟草依赖的千预模式。该模式以“5A"戒烟法为主线，根据对求医者吸烟状况及戒烟意愿的评价，将他们分成4类给予相应的干预措施：中现吸烟并愿意尝试笔记戒烟的人；＠现吸烟但目前不愿尝试戒烟的入；＠曾经吸烟现已戒烟的人；＠从未吸过烟的人。


预防医学 第十意烟草的控制171复吸劝阻(Advise)吸烟愿意戒烟 1.对千有戒烟意愿的吸烟者对于有戒烟意愿的吸烟者应提供简单的戒烟帮助，如处方戒烟药物和（或）进行简短戒烟咨询，并推荐他们到戒烟门诊或拨打戒烟热线。2.对千尚无戒烟意愿的吸烟者对于本次没有准备好戒烟的患者，医生应该给予简短的干预使他们产生戒烟的意愿。可以采用前述的5R动机访谈。由于这是一种专业技能，因此需要对相关医生进行动机访谈的专业培训。3.戒烟者复吸的预防复吸一般是指吸烟者在正式的戒烟日之后开始规律吸烟。戒烟后偶尔吸一支不是复吸，但要意识到问题产生的原因以及今后遇到类似境遇后的应对措施。虽然大多数的复吸发生在戒烟的早期，但也可能在戒烟后数月甚至数年后出现复吸。对于复吸者，应对于他们以往的戒烟尝试表示肯定，并鼓励他们重新开始戒烟。目前提高长期戒烟成功率的手段是使用最有效的戒烟治疗方法，也就是在患者有意愿戒烟时给予他们使用经证实有效的戒烟药物及相对强化的戒烟咨询（如给予4次或更多的咨询，每次持续时间10分钟或更长）。


预防医学 第十意烟草的控制171复吸劝阻(Advise)吸烟愿意戒烟 对于最近戒烟的患者，医生应肯定患者取得的成功，回顾戒烟的益处，帮助患者解决遇到的问题。医生对患者的关注会使他们在出现复吸时主动寻求帮助。对已经戒烟成功且不再需要进行戒烟治疗的患者，医生可以与他们探讨戒烟成功的经验。这些已经戒烟的患者也可能遇到戒烟相关的问题，医生应对这些问题进行解答或干预。4针对从未吸烟者的快速干预策略及措施在临床场所对从未吸烟者的干预一般是给予表扬并鼓励继续远离烟草。临床场所戒烟干预应该成为社区控烟综合项目的重要组成部分，因为只有整合不同场所的资源，医学专业入员及非医学专业人员通力协作才能促使吸烟者戒烟成功。临床场所医生戒烟干预的实施，必须有卫生保健系统水平上的改变（政策、环境、资源、能力建设）才能真正持久和富有成效。最后，具体干预特别是采用行为干预进行戒烟时，应根据特定情况、特定人群特点选择合理的行为改变理论来指导控烟工作，以能保证干预措施的针对性及高效率。


预防医学 第三节常用的戒烟药物及使用方法 在戒烟治疗的过程中，尼古丁替代疗法(nicotine replace ment therapy, NRT)类药物、盐酸安非他酮和伐尼克兰是常用的戒烟药物。


预防医学 172第二篇临床预防服务 得的尼古丁，从而减轻尼古丁戒断症状，如注意力不集中、焦虑、易怒、情绪低落等。这种外源性尼古丁的吸收和释放速度远低于烟草中尼古丁的代谢速度，因此，可以保证吸烟者可以较长时期地把体内的尼古丁浓度维待在较低水平，从而减轻戒烟者戒烟过程中的不适。NRT类药物现有剂型包括咀嚼跤贴片、吸入剂、喷雾剂、含片等。因此，药物选择应考虑戒烟者的意愿。另外一个常见的问题是吸烟者经常由于未能使用足量的NRT类药物而不能达到最佳的治疗效果，故需督促NRT类药物使用者按要求使用足够的量，以保证疗效。在疗程方面，NRT类药物使用应持续8~12周，少数吸烟者可能需要治疗更长时间（5％可能需要继续治疗长达1年）。长期的NRT类药物治疗无安全性问题，但近期患心肌梗死(2周内）、严重心律失常、不稳定型心绞痛患者慎用。妊娠期吸烟者应鼓励其通过非药物方式戒烟。不同的NRT类药物能否帮助怀孕期吸烟者戒烟尚无定论，对于哺乳期吸烟是否有效尚未进行评估。


预防医学 172第二篇临床预防服务 2盐酸安非他酮（缓释片）是一种有效帮助吸烟者戒烟的非尼古丁类戒烟药物，盐酸安非他酮可以抑制多巴胺及去甲肾上腺素的重摄取以及阻断尼古丁乙酰胆碱受体。研究表明其长期(>5月）戒烟率为安慰剂组的2倍。盐酸安非他酮为口服的处方类药，剂量为150mg/片，至少在戒烟前1周就开始服用，疗程为7~12周。副作用有口干、易激惹、失眠、头痛和眩晕等。癫病患者、厌食症或不正常食欲旺盛者、现服用含有安非他酮成分药物者或在近14天内服用过单胺氧化酶抑制剂者禁用。对于尼古丁严重依赖的吸烟者，联合应用NRT类药物可增加戒烟效果。3.伐尼克兰是一种新型非尼古丁类戒烟药物。伐尼克兰对神经元中a4[32尼古丁乙酰胆碱受体具有高度亲和力及选择性，是尼古丁乙酰胆碱受体的部分激动剂，同时具有激动及拈抗的双重调节作用。伐尼克兰与尼古丁乙酰胆碱受体结合发挥激动剂的作用，刺激释放多巴胺，有助于缓解戒烟后吸烟者对烟草的渴求和各种戒断症状；同时，它的拈抗特性可以阻止尼古丁与受体的结合，减少吸烟的欣快感。伐尼克兰常见的不良反应为消化道和神经系统症状，其中以恶心最为常见，多发生在治疗的早期，大多数患者均可耐受并继续使用。


预防医学 172第二篇临床预防服务 4联合用药原则联合使用一线药物已被证实是一种有效的戒烟治疗方法，可提高戒断率。有效的联合药物治疗包括：长程尼古丁贴片(>14周）＋其他NRT类药物（如咀嚼胶和鼻喷剂）；尼古丁贴片＋盐酸安非他酮。 第四节戒烟过程的常见问题及解决方法 戒烟是一个克服生理成瘾性和心理成瘾性的过程，首先需要解决的是戒烟意愿，在此基础上才会有戒烟行动。因此，本节针对戒烟意愿和戒烟过程两个阶段常见的问题分别阐述。 —、影响戒烟意愿的常见因素 研究显示，中国吸烟者的戒烟意愿很低。根据2015年的全国烟草使用流行病学调查结果，仅有17.6％的现在吸烟者有戒烟意愿，其中计划在1个月内戒烟的仅为7%。可见，提升吸烟者的戒烟意愿是提升戒烟率的第一步。


预防医学 —、影响戒烟意愿的常见因素 根据认知失调理论(cognitive dissonance)，当个体面对新情境，暴露千新的信息的时候，如果这种新的信息、认知或情境与自己原有的认知、态度与行为之间存在着矛盾，会产生紧张和不适。吸烟者在得知吸烟危害的信息时，可能接受并考虑行为的改变，也可能找出一些“知识”或者看法作为自己吸烟合理化的证据，包括对于风险的易感性或者危害性的弱化。这种证据降低了传统吸烟危害健康的知识所产生的影响。吸烟合理化信念在吸烟者中相当普遍。通过研究我们总结中国男性吸烟者的吸烟合理化信念的6个维度，分别为吸烟有益信念、怀疑及自我赦免信念、社会环境信念、安全减害信念、戒烟有害信念和生活风险论信念。 第十章烟草的控制173 吸烟有益信念主要是强调吸烟的好处，并作为自己继续吸烟的理由，如“吸烟有利千提神”“吸烟有利于拉近彼此的距离”等。吸烟者往往会片面看重吸烟的“好处”而无视吸烟对千健康的巨大危害。事实上，吸烟对于身体百害而无一利，所谓的解除疲劳不过是短暂的多巴胺释放，有利于社会交往也是人们的误解。随着社会文明进步，这种陈旧、危害健康和环境的交往方式也渐渐被人们所摒弃。


预防医学 第十章烟草的控制173 也有人认为吸烟有利于国家税收。的确，作为世界最大烟草生产与消费国，烟草业是中国重要的支柱产业之一，部分省份对于烟草业的依赖性也较高。但是由于吸烟而产生的社会成本正逐年增加，且增幅不断扩大，事实上烟草业的净效益巳成负值。2010年，烟草业带来的社会负效益已经达到618亿元。吸烟成为影响中国居民健康水平和制约社会经济发展的不堪承受之重。推进健康中国建设，实现社会的可持续发展，需要最大限度地压缩和限制“健康危害型”产业的发展。烟草业的转型符合中国经济发展的根本方向。


预防医学 第十章烟草的控制173 怀疑及自我赦免信念包括怀疑吸烟对于健康的危害程度，不相信吸烟危害的科学证据以及自认为自己可以赦免于这一危害等。常见的想法譬如：”有的吸烟者很长寿，而不吸烟者也不一定长寿，所以吸烟不一定有害健康”等。事实上，吸烟是最大的可预防的死因。一项危险因素对于健康的影响是从人群的角度进行论证的，而从某个吸烟者个体经历得到的＂吸烟无害”推论是无法成立的。自我赦免则是即便承认吸烟的危害，却找出理由认为自己能幸免这一危害，如“我吸烟到现在为止，并没有感受到对身体的伤害＂。必须看到，吸烟对于健康的危害具有累积效应，从入群来说，从吸烟率达到高峰至烟草相关死亡率达到高峰，需要20~30年的时间，目前的自我感觉良好并不意味着没有危害。恰恰相反，风险正悄悄累积。


预防医学 第十章烟草的控制173 社会环境信念则是强调社会环境对千吸烟的作用，如“名人伟人亦吸烟，我吸烟也很正常”,“现在整个社会环境吸烟的人那么多，你很难免俗”等等。健康是一个人生活的资源，每个人都应该为自己的健康负责，纵然环境对于行为有影响，但是简单地把一切归咎于环境，而放弃个人努力是不负责任的，况且环境也是由大家共同缔造的。同时，我们更应该看到，无烟环境是未来发展的趋势，我们应该顺应这样的社会发展潮流。安全减害信念是吸烟者认为改变吸烟方式和卷烟种类可以降低危害。如“吸低焦油烟可以大大降低危害”,＂吸得浅一点，不把烟气吸到肺里，危害就会减少”等给吸烟者造成错误的安全感。事实上，无论低焦油、细支烟亦或改变吸烟方式或减少烟量都无法从根本上消除吸烟的危害。世界上不存在安全的卷烟，不存在安全的吸烟方式。远离烟草是唯一的选择。


预防医学 第十章烟草的控制173 戒烟有害信念在中国吸烟者中也相当普遍，很多吸烟者甚至认为戒烟亦会有害健康。“如戒烟后会发胖，同样有害健康”“吸烟久了身体会适应产生平衡，戒烟反而可能生病”等。事实上，从开始戒烟的那一刻起，戒烟者就会感受到戒烟的好处。从短期就可以感受到的味觉嗅觉提升，肺活量增加，到长期戒烟后慢性病的患病风险明显下降等，戒烟的确是值得的。戒烟后的增重可以通过增加身体活动，控制饮食等方法预防的。戒烟后因为尼古丁成瘾性可能会有短期的尼古丁戒断症状，如失眠，注意力不集中易怒等是正常的戒断反应。戒烟后查出的严重疾病往往是长期吸烟所致，而绝非戒烟。生活风险论是强调生活中风险无处不在，从而从认识上弱化的吸烟的危害。如“空气污染、食品安全、生活压力等对于健康的影响比吸烟大得多”，或“可以通过改变其他的生活方式，比如吃健康食物和规律锻炼等来抵消吸烟带来的危害＂。事实上，大气雾霾和烟霾中PM2.5可以叠加，对自身和周围入都造成更大的危害。而且吸烟是一个独立的危险因素，是无法依靠其他生活方式来消解其危害的。


预防医学 第十章烟草的控制173 对于吸烟合理化信念这一现象的认识有助于了解吸烟者的心理，分析提高吸烟者戒烟意愿的瓶颈，从而为今后针对吸烟者的健康教育提供关键的信息和干预方向；广大的医务工作者在进行戒烟干预的时候，不仅要积极提供烟草危害的相关信息，也应该认真倾听吸烟者的困惑，帮助他们走出误区，174第二篇临床预防服务二、戒烟过程遇到的常见问题1戒断症状由于戒烟后尼古丁浓度突然降低，吸烟者可能出现不适，包括对吸烟的渴望、烦躁不安、抑郁、紧张、易怒、注意力无法集中、精神萎靡、睡眠障碍等戒断症状。戒断症状在戒烟后几个小时就会出现，是机体在戒烟过程中的一种自我调整状态，一般来说，在戒烟第1周最为明显，多数在3~4周后减弱或消失。要让戒烟者理解，这是戒烟过程中一种正常反应，而且很快会过去。


预防医学 第十章烟草的控制173 2.增重对于许多想要戒烟的患者来说，增重是一个重要问题。许多患者诉说体重增加是他以前戒烟后再次复吸的原因。戒烟后平均体重增加约3~5kg，不同个体差异较大。可从以下两个方面忠告患者防止增重，首先是避免在对付戒断症状时进食高热量食物，鼓励患者进食低热量的健康食品。其次建议戒烟者加强身体活动，不仅可以帮助预防增重，还可以预防戒烟初期导致的烦躁、注意．力不集中等症状，并促使吸烟者参与到与吸烟不相关的活动中去，可以进一步巩固戒烟的行为。


预防医学 第十章烟草的控制173 3多次复吸许多吸烟患者，尤其年龄在40岁以上者，往往己曾多次尝试过多种戒烟方法，但没有成功。由于多次的失败而使他们缺乏信心，因此不愿意再尝试。对于这些患者以及他们的保健人员，需要认识到复吸是戒烟的一个重要部分，即使是在相对短的临床沟通过程中，医生也可以帮助患者从过去的复吸中吸取经验，而不是将其看作为戒烟失败或逃避未来戒烟的一个原因。医生可以帮助患者分析过去复吸的情况，采用一些对策避免这些情况的出现或者用其他方式应对这种情况。临床医生可提出一些简单的问题如“你什么时候又开始吸烟的？你的第一支烟是从哪里来的？”以此开始复吸原因的讨论。常见引起复发的原因有：停止吸烟后出现较为明显的症状、体重增加、情绪波动或焦虑、饮酒或社会压力。一旦患者描述了复吸的情形，医生可以引导“如果这种情况再发生时，您会怎样处理呢？”或“今后您怎样避免这种情况的发生？”一般来说，工作或家庭的压力、人际关系紧张等常常是患者复吸的原因。医生需要提醒吸烟者事先考虑戒烟可能遇到的困难时刻，并且找到适合自己的应对措施如咀嚼口香糖、散步、或做一些放松的锻炼。其中最为关键的是对千这些造成心理紧张的情况有预先制订一个具体的处理计划。