妇产科学 —、阴道流血 1.原因引起阴道流血的常见原因有：(1)与妊娠有关的子宫出血：常见的有流产、异位妊娠、葡萄胎、产后胎盘部分残留和子宫复旧不全等。(2)生殖器炎症：如阴道炎、急性子宫颈炎、宫颈息肉和子宫内膜炎等。(3)生殖器良性病变：如子宫内膜息肉、子宫腺肌病、子宫内膜异位症等。(4)生殖器肿瘤：子宫肌瘤是引起阴道流血的常见良性肿瘤，分泌雌激素的卵巢肿瘤也可引起阴道流血。其他几乎均为恶性肿瘤，包括阴道癌、子宫颈癌、子宫内膜癌、子宫肉瘤、妊娠滋养细胞肿瘤、输卵管癌等。(5)损伤、异物和外源性性激素：生殖道创伤如阴道骑跨伤、性交所致处女膜或阴道损伤，放置宫内节育器，幼女阴道内放入异物等均可引起出血。雌激素或孕激素（包括含性激素保健品）使用不当也可引起“突破性出血”或“撤退性出血”。(6)与全身疾病有关的阴道流血：如血小板减少性紫瘢、再生障碍性贫血、白血病、肝功能损害等，均可导致子宫出血。(7)卵巢内分泌功能失调：在排除妊娠及所有器质性疾病后，可考虑由卵巢内分泌功能失调引起的异常子宫出血，主要包括无排卵性和排卵性异常子宫出血两类。另外，子宫内膜局部异常、月经间期卵泡破裂造成的雌激素水平短暂下降也可致子宫出血。


妇产科学 2.临床表现阴道流血的形式有：230第十六章妇科病史及检查 (1)经量增多：月经量增多(>80ml)或经期延长，月经周期基本正常，为子宫肌瘤的典型症状，其他如子宫腺肌病、排卵性异常子宫出血、放置宫内节育器，均可有经量增多。(2)周期不规则的阴道流血：多为无排卵性异常子宫出血，但围绝经期妇女应注意排除早期子宫内膜癌。性激素或避孕药物引起的“突破性出血”也表现为不规则阴道流血。(3)无任何周期可辨的长期持续阴道流血：多为生殖道恶性肿瘤所致，首先应考虑子宫颈癌或子宫内膜癌的可能。(4)停经后阴道流血：发生于生育期妇女，应首先考虑与妊娠有关的疾病，如流产、异位妊娠、葡萄胎等；发生千围绝经期妇女，多为无排卵性异常子宫出血，但应首先排除生殖道恶性肿瘤。(5)阴道流血伴白带增多：一般应考虑晚期子宫颈癌、子宫内膜癌或子宫黏膜下肌瘤伴感染。(6)接触性出血：于性交后或阴道检查后，立即有鲜血出现，应考虑急性子宫颈炎、宫颈癌、宫颈息肉或子宫黏膜下肌瘤的可能。(7)经间出血：若发生在下次月经来潮前14-15日，历时3~4日，且血量少，偶可伴有下腹疼痛和不适，多为排卵期出血。


妇产科学 2.临床表现阴道流血的形式有：230第十六章妇科病史及检查 (8)经前或经后点滴出血：月经来潮前数日或来潮后数日，持续极少量阴道褐红色分泌物，可见于排卵性异常子宫出血或为放置宫内节育器的副作用。此外，子宫内膜异位症亦可能出现类似情况。(9)绝经多年后阴道流血：若流血量极少，历时2~3日即净，多为绝经后子宫内膜脱落引起的出血或萎缩性阴道炎；若流血量较多、流血持续不净或反复阴道流血，应考虑子宫内膜癌可能。(10)间歇性阴道排出血性液体：应警惕有输卵管癌的可能。(11)外伤后阴道流血：常见千骑跨伤后，流血量可多可少。除上述各种不同形式的阴道流血外，年龄对诊断有重要参考价值。新生女婴出生后数日有少量阴道流血，系因离开母体后雌激素水平骤然下降，子宫内膜脱落所致。幼女出现阴道流血，应考虑有性早熟或生殖道恶性肿瘤的可能。青春期少女出现阴道流血，多为无排卵性异常子宫出血。生育期妇女出现阴道流血，应考虑与妊娠相关的疾病。围绝经期妇女出现阴道流血，以无排卯性异常子宫出血最多见，但应首先排除生殖道恶性肿瘤。


妇产科学 二、白带异常 白带(leucorrhea)是由阴道黏膜渗出液、宫颈管及子宫内膜腺体分泌液等混合而成，其形成与雌激素作用有关。正常白带呈白色稀糊状或蛋清样，黏稠、量少，无腥臭味，称为生理性白带。生殖道炎症如阴道炎和急性子宫颈炎或发生癌变时，白带量显著增多且有性状改变，称为病理性白带。临床常见的有：1.透明黏性白带外观与正常白带相似，但数量显著增多，应考虑卯巢功能失调、阴道腺病或宫颈高分化腺癌等疾病的可能。2.灰黄色或黄臼色泡沫状稀薄白带为滴虫阴道炎的特征，可伴外阴痛痒。3.凝乳块状或豆渣样臼带为外阴阴道假丝酵母菌病的特征，常伴严重外阴痛痒或灼痛。4.灰白色匀质鱼腥味白带常见千细菌性阴道病，伴外阴轻度痛痒。5.脓性白带色黄或黄绿，黏稠，多有臭味，为细菌感染所致。可见于淋病奈瑟菌阴道炎、急性子宫颈炎及子宫颈管炎。阴道癌或子宫颈癌并发感染、宫腔积脓或阴道内异物残留等也可导致脓性白带。6.血性白带白带中混有血液，血量多少不一，应考虑子宫颈癌、子宫内膜癌、宫颈息肉、宫颈炎或子宫黏膜下肌瘤等。放置宫内节育器亦可引起血性白带。


妇产科学 二、白带异常 7.水样白带持续流出淘米水样白带且具奇臭者，一般为晚期子宫颈癌、阴道癌或黏膜下肌瘤伴感染。间断性排出清澈、黄红色或红色水样白带，应考虑输卵管癌的可能。 三、下腹疼痛 下腹疼痛为妇女常见的症状，多为妇科疾病所引起。应根据下腹痛的性质和特点，考虑各种不同妇科情况。但下腹痛来自内生殖器以外的疾病并不少见，应注意鉴别。1.起病缓急起病缓慢而逐渐加剧者，多为内生殖器炎症或恶性肿瘤所引起；急骤发病者，应考虑卵巢痰肿蒂扭转或破裂，或子宫浆膜下肌瘤蒂扭转；反复隐痛后突然出现撕裂样剧痛者，应想到输卵管妊娠破裂型或流产型的可能。2.疼痛部位下腹正中出现疼痛，多为子宫病变引起，较少见；一侧下腹痛，应考虑为该侧附件病变，如卵巢襄肿蒂扭转、输卵管卵巢急性炎症、异位妊娠等；右侧下腹痛还应考虑急性阑尾炎；双侧下腹痛常见千盆腔炎性病变；卵巢囊肿破裂、输卵管妊娠破裂或盆腔腹膜炎时，可引起整个下腹痛甚至全腹疼痛。3.疼痛性质待续性钝痛多为炎症或腹腔内积液所致；顽固性疼痛难以忍受，常为晚期生殖器癌肿所致；子宫或输卵管等空腔器官收缩表现为阵发性绞痛；输卵管妊娠或卵巢肿瘤破裂可引起撕裂性锐痛；宫腔内有积血或积脓不能排出常导致下腹坠痛。


妇产科学 三、下腹疼痛 4.疼痛时间在月经周期中间出现一侧下腹隐痛，应考虑为排卵性疼痛；经期出现腹痛，或为原发性痛经，或有子宫内膜异位症的可能；周期性下腹痛但无月经来潮多为经血排出受阻所致，见于先天性生殖道畸形或术后宫腔、宫颈管粘连等。与月经周期无关的慢性下腹痛见千下腹部手术后组织粘连、子宫内膜异位症、盆腔炎性疾病后遗症、盆腔静脉淤血综合征及妇科肿瘤等。5.放射部位腹痛放射至肩部，应考虑为腹腔内出血；放射至腰祗部，多为宫颈、子宫病变所致；放射至腹股沟及大腿内侧，多为该侧附件病变所引起。6.伴随症状腹痛同时有停经史，多为妊娠合并症；伴恶心、呕吐，应考虑有卵巢艇肿蒂扭转的可能；伴畏寒、发热，常为盆腔炎性疾病；伴休克症状，应考虑有腹腔内出血；出现肛门坠胀，常为直肠子宫陷凹积液所致；伴恶病质，常为生殖器晚期癌肿的表现。 四、外阴痛痒 外阴痛痒(pruritus vulv ae)是妇科患者常见症状，多由外阴各种不同病变引起，外阴正常者也可发生。当痛痒严重时，患者坐卧不安，甚至影响生活与工作。


妇产科学 1.原因 (1)局部原因：外阴阴道假丝酵母菌病和滴虫阴道炎是引起外阴播痒最常见的原因。细菌性阴道病萎缩性阴道炎、阴乱、济疮、烧虫病、寻常症、庖疹、湿疹、外阴色素减退性疾病，药物过敏或护肤品刺激及不良卫生习惯等，也常是引起外阴痛痒的原因。(2)全身原因：糖尿病、黄疽、维生素A、B族缺乏、重度贫血、白血病、妊娠期肝内胆汁淤积症等。除局部原因和全身原因外，还有不明原因的外阴痛痒。2.临床表现(1)外阴痛痒部位：外阴痛痒多位于阴蒂、小阴唇、大阴唇、会阴甚至肛周等部位。长期播抓可出现抓痕、血痴或继发毛襄炎。


妇产科学 1.原因 (2)外阴癒痒症状与特点：外阴痛痒常为阵发性，也可为持续性，通常夜间加重。痛痒程度因不同疾病和不同个体而有明显差异。外阴阴道假丝酵母菌病、滴虫阴道炎以外阴痛痒、白带增多为主要症状。外阴色素减退性疾病以外阴奇痒为主要症状，伴有外阴皮肤色素脱失。绕虫病引起的外阴痛痒以夜间为甚。糖尿病患者尿糖对外阴皮肤刺激，特别是并发外阴阴道假丝酵母菌病时，外阴痛痒特别严重。无原因的外阴痛痒一般仅发生在生育期或绝经后妇女，外阴痛痒症状严重，甚至难以忍受，但局部皮肤和黏膜外观正常，或仅有抓痕和血痴。黄疽、维生素A、B族缺乏、重度贫血、白血病等慢性疾病患者出现外阴痛痒时，常为全身痛痒的一部分。妊娠期肝内胆汁淤积症也可出现包括外阴在内的全身皮肤痛痒。 五、下腹肿块 下腹肿块是妇科患者就医时的常见主诉。肿块可能是患者本人或家属无意发现，或因其他症状（如下腹痛、阴道流血等）做妇科检查或超声检查时发现。根据肿块质地不同，分为襄性和实性。襄性肿块多为良性病变，如卵巢囊肿、输卵管卵巢襄肿、输卵管积水等或为充盈膀胱。实性肿块除妊娠子宫为生理清况，子宫肌瘤、卵巢纤维瘤、盆腔炎性包块等为良性病变外，其他实性肿块均应首先考虑为恶性肿瘤。


妇产科学 五、下腹肿块 下腹肿块可以是子宫增大、附件肿块、肠道或肠系膜肿块、泌尿系肿块、腹腔肿块、腹壁或腹膜后肿块。1.子宫增大位于下腹正中且与宫颈相连，可能的原因是：(1)妊娠子宫：生育期妇女有停经史，打］及正中下腹部包块，应首先考虑为妊娠子宫。停经后出现不规则阴道流血，且子宫增大超过停经周数者，可能为葡萄胎。妊娠早期子宫峡部变软，宫体似与宫颈分离，此时应警惕将宫颈误认为宫体，将妊娠子宫误诊为卵巢肿瘤。(2)子宫肌瘤：子宫均匀增大，或表面有单个或多个球形隆起。子宫肌瘤典型症状为月经过多。带蒂的浆膜下肌瘤仅蒂与宫体相连，一般无症状，妇科检查时有可能将其误诊为卵巢实性肿瘤。(3)子宫腺肌病：子宫均匀增大，通常不超过妊娠3个月大，质硬。患者多伴有逐年加剧的痛经、经量增多及经期延长。(4)子宫恶性肿瘤：年老患者子宫增大且伴有不规则阴道流血，应考虑子宫内膜癌。子宫增长迅速伴有腹痛及不规则阴道流血，可能为子宫肉瘤。有生育史或流产史，特别是有葡萄胎史，子宫增大且外形不规则及子宫不规则出血时，应想到妊娠滋养细胞肿瘤的可能。


妇产科学 五、下腹肿块 (5)子宫畸形：双子宫或残角子宫可打］及子宫另一侧有与其对称或不对称的包块，两者相连，硬度也相似。(6)宫腔阴道积血或宫腔积脓：青春期无月经来潮伴有周期性腹痛，并们及正中下腹部肿块，应考虑处女膜闭锁或阴道无孔横隔。子宫增大也可见于子宫内膜癌合并宫腔积脓。2.附件肿块附件(adnexa)包括输卵管和卵巢。输卵管和卵巢通常不能抇及，当附件出现肿块时多属病理现象。临床常见的附件肿块有：(1)输卵管妊娠：肿块位于子宫旁，大小、形状不一，有明显触痛。患者多有短期停经史，随后出现阴道持续少量流血及腹痛。(2)附件炎性肿块：肿块多为双侧性，位于子宫两旁，与子宫有粘连，压痛明显。急性附件炎症患者有发热、腹痛。输卵管卵巢积水患者多有不育及下腹隐痛史，甚至出现反复急性盆腔炎症发作。(3)卵巢子宫内膜异位猩肿：多为与子宫粘连、活动受限、有压痛的痪性肿块，可有继发性痛经、性交痛、不孕等病史。(4)卵巢非赘生性姬肿：多为单侧、可活动的囊性包块，通常直径不超过8cm。黄体襄肿可出现千早期妊娠。葡萄胎常并发一侧或双侧卵巢黄素襞肿。输卵管卵巢囊肿常有不孕或盆腔感染病史，附件区亵性块物，可有触痛，边界清或不清，活动受限。


妇产科学 五、下腹肿块 (5)卵巢赘生性肿块：不论肿块大小，其表面光滑、襄性且可活动者，多为良性肿瘤。肿块为实性，表面不规则，活动受限，特别是盆腔内打］及其他多个结节或上腹部肿块或伴有胃肠道症状者，多为卵巢恶性肿瘤。3.肠道及肠系膜肿块(1)粪块嵌顿：块物位千左下腹，多呈圆锥状，直径4~6cm，质偏实，略能推动。排便后块物消失。(2)阑尾脓肿：肿块位千右下腹，边界不清，距子宫较远且固定，有明显压痛伴发热、白细胞增多和红细胞沉降率加快。初发病时先有跻周疼痛，随后疼痛逐渐转移并局限于右下腹。(3)腹部手术或感染后继发的肠管、大网膜粘连：肿块边界不清，叩诊时部分区域呈鼓音。患者以往有手术史或盆腔感染史。(4)肠系膜肿块：部位较高，肿块表面光滑，左右移动度大，上卞移动受限制，易误诊为卵巢肿瘤。(5)结肠癌：肿块位于一侧下腹部，呈条块状，略能推动，有轻压痛。患者多有下腹隐痛、便秘、腹泻或便秘腹泻交替以及粪便带血史。4.泌尿系肿块(1)充盈膀胱：肿块位于下腹正中、耻骨联合上方，呈襄性，表面光滑，不活动。导尿后襄性肿块消失。(2)异位肾：先天异位肾多位于骼窝部或盆腔内，形状类似正常肾，但略小。通常无自觉症状。


妇产科学 五、下腹肿块 静脉尿路造影可确诊。5.腹腔肿块(1)腹腔积液：大量腹腔积液常与巨大卵巢囊肿相混淆。腹部两侧叩诊浊音，跻周鼓音为腹腔积液特征。腹腔积液合并卵巢肿瘤，腹部冲击触诊法可发现潜在肿块。(2)盆腔结核包裹性积液：肿块为褒性，表面光滑，界限不清，固定不活动。襄肿可随患者病情加剧而增大或好转而缩小。(3)直肠子宫陷凹脓肿：肿块呈囊性，向后穹隆突出，压痛明显，伴发热及急性盆腔腹膜炎体征。后穹隆穿刺抽出脓液可确诊。6.腹壁及腹膜后肿块(1)腹壁血肿或脓肿：位于腹壁内，与子宫不相连。患者有腹部手术或外伤史。患者抬起头部使腹肌紧张，若肿块更明显，多为腹壁肿块。(2)腹膜后肿瘤或脓肿：肿块位于直肠和阴道后方，与后腹壁固定，不活动，多为实性，以肉瘤最常见；亦可为襄性，如畸胎瘤、脓肿等。静脉尿路造影可见输尿管移位。（郭丰）


妇产科学 第十七章外阴色素减退性疾病 外阴色素减退性疾病是一组以痛痒为主要症状、外阴皮肤色素减退为主要体征的外阴皮肤疾病。2006年国际外阴阴道疾病研究学会(International Society for the Study of Vulvovaginal Disease, ISSVD)对外阴皮肤疾病采用基于组织病理学的分类，用于病理诊断。2011年ISSVD又提出了基于临床表现的分类，以补充病理学分类，并方便临床诊断和处理。依据2011年ISSVD分类，外阴色素减退性疾病临床表现分类属于白色病变(white lesions)，但病理组织学分类包括棘层细胞增生型(acanthotic pattern)、苔鲜样型(lichenoid pattern)、均质化或硬化型(dermal homogenization/selerosis pattern)等，为外阴部位的非肿瘤性皮肤病变之一。本章主要讨论妇科临床常见的白色病变，包括外阴慢性单纯性苔鲜、外阴硬化性苔鲜等。 第一节外阴慢性单纯性苔薛 ·病理特点为表皮层角化过度和角化不全，棘细胞层增厚，但上皮细胞排列整齐、无异型性。


妇产科学 ·以外阴痊痒为主要症状，确诊靠组织学检查。·主要的治疗手段为局部药物治疗结合物理治疗。 外阴慢性单纯性苔鲜(lichen simplex chroni cus)属于2006年ISSVD分类中的棘层细胞增生型，先前的疾病名“外阴鳞状上皮增生”和“增生性营养不良”已不再采用。 ［病理］ 侵蚀性葡萄胎的大体检查可见子宫肌层内有大小不等的水泡状组织，宫腔内可以没有原发病灶。当病灶接近子宫浆膜层时，子宫表面可见紫蓝色结节。病灶也可穿透子宫浆膜层或侵入阔韧带内。镜下可见水泡状组织侵入肌层，有绒毛结构及滋养细胞增生和异型性。但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影。绒癌的大体观见肿瘤位于子宫肌层内，可突向宫腔或穿破浆膜，单个或多个，大小不等，无固定形态，与周围组织分界清，质地软而脆，海绵样，暗红色，伴明显出血坏死。镜下见肿瘤细胞由细胞滋养细胞、合体滋养细胞及中间型滋养细胞组成，成片状高度增生，明显异型，不形成绒毛或水泡状结构，并广泛侵入子宫肌层造成出血坏死。肿瘤不含间质和自身血管，瘤细胞靠侵蚀母体血管而获取营养。 第二节外阴硬化性苔薛 ·主要病理特征为表皮萎缩、过度角化及黑色素细胞减少，造成外阴苍白伴皮肤皱缩。


妇产科学 ·外阴痊痒及烧灼感是主要症状，确诊靠组织学检查。 ·以局部药物配合物理治疗为主，多数治疗有效但不能治愈，需反复治疗一一一一·勿～邑千-----·一俨一....俨一一一一一一一·--外阴硬化性苔鲜(lichen sclerosus)以外阴、肛周皮肤变薄、色素减退呈白色病变为主要特征，属于2006年ISSVD分类中的苔鲜样型或硬化型亚型。 【病因l 病因不明，可能相关的因素有：O自身免疫：约21％患者合并自身免疫性相关性疾病；＠感染；＠遗传：有报道可有家族史，但尚未发现特异基因；＠性激素缺乏：有患者血清二氢睾酮及雄烯二酮低千正常，临床睾酮药物治疗有效。 【病即 巨检皮损呈白色。镜下可见表皮变薄、过度角化及黑色素细胞减少，上皮脚变钝或消失；真皮浅层早期水肿，后期胶原纤维化形成均质化带，其下伴带状淋巴细胞浸润；基底层细胞水肿，黑色素细胞减少。少数病例伴有炎症和溃疡。2%~5％的病例有恶变可能，主要为非HPV相关鳞癌。


妇产科学 第三节其他外阴色素减退性疾病·扁平苔鲜为细胞免疫异常所致，免疫抑制治疗有效。 ·除继发性外阴皮肤疾病外，其他外阴皮肤色素减退性病多无有效的治疗方法。 一、扁平苔薛 扁平苔薛(lichen planus)属于2006年ISSVD分类中的苔鲜样型，为细胞免疫异常介导的皮肤病损。可伴随艾滋病、恶性肿瘤、肝硬化、消化性溃疡、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、溃疡性结肠炎江等病。40岁以上女性常见，主要症状为外阴痛痒，烧灼感，部分病例无症状。病损外观高度可变，从纤细网格状丘疹到侵蚀性脱屑均可，常出现在外阴和阴道。病变后期，可以出现小阴唇和阴蒂包皮的粘连、色素沉着、阴道口狭窄。确诊依靠组织学检查。局部应用皮质激素，症状缓解率可达94%。口服环抱素也有一定的缓解作用。


妇产科学 二、贝赫切特病 贝赫切特病(Behcet's disease)又称眼－口－生殖器综合征(oculo-oral-genital syndrome)，属于2006年ISSVD分类中的脉管源性病损。以反复发作的口腔黏膜溃疡、外阴溃疡、眼炎或其他皮肤损害为主要特征，可伴有心血管、关节甚至中枢神经系统损害。病因不清，基本病理改变为多系统性血管炎。临床上以20~40岁年轻妇女多见，先出现口腔溃疡，然后外阴溃疡，最后出现眼部病变。溃疡为单个或多个，边界清楚，溃疡愈合后可形成瘢痕。溃疡初发时局部疼痛显著，急性期可有发热、乏力、头痛等全身症状。眼部病变最初表现结膜炎、视网膜炎，晚期可出现眼前房积脓，最后可发生视神经萎缩等，甚至失明。具备两个主要症状或伴有其他系统症状，并且反复发作，可作出诊断。皮肤穿刺试验阳性有助于确诊。急性期内，白细胞中度增多，红细胞沉降率加快，但溃疡局部病理检查无特异性。治疗主要是对症处理。若溃疡疼痛剧烈，可给予镇静剂或局部麻醉剂止痛。急性期内，给予皮质激素可促进溃疡愈合，若为预防复发，可给予小剂量长期应用。


妇产科学 三、外阴白瘢风 外阴白瘢风(vitiligo)是黑色素细胞被破坏所引起的疾病。病因不明，可能与自身免疫有关。表现为外阴大小不等、形态不一、单发或多发的白色斑片区，外阴白色区周围皮肤往往有色素沉着，故界限分明。病变区皮肤光滑润泽，弹性正常，除外阴外，身体其他部位也可伴发白瘢风。患者一般无不适。故除伴发皮炎应按炎症处理外，通常不需治疗。 四、继发性外阴色素减退性疾病 伴发于各种慢性外阴病变，包括糖尿病外阴炎、外阴阴道假丝酵母菌病、外阴擦伤、外阴湿抚等。患者多有局部痛痒、灼热甚至疼痛等自觉症状，检查可见外阴表皮过度角化，角化表皮常脱屑而呈白色，临床上时常误诊为外阴单纯性苔鲜。但通常在原发疾病治愈后，白色区随之消失。若在表皮脱屑区涂以油脂，白色也可减退，可以鉴别诊断。治疗应针对原发疾病进行治疗。此外，还应注意个人卫生，经常保持外阴干燥、清洁。不宜常用肥皂、清洁剂、药物擦洗外阴。


妇产科学 （陶光实）第十八章外阴及阴道炎症 外阴及阴道炎症是妇科最常见疾病，各年龄组均可发病。外阴阴道与尿道、肛门毗邻，局部潮湿，易受污染；生育期妇女性活动较频繁，且外阴阴道是分挽、宫腔操作的必经之道，容易受到损伤及外界病原体的感染；绝经后妇女及婴幼儿雌激素水平低，局部抵抗力下降，也易发生感染。外阴及阴道炎可单独存在，也可两者同时存在。 第一节阴道微生态 ·雌激素、局部pH、乳杆菌以及阴道黏膜免疫系统在维持阴道微生态平衡中起重要作用。·阴道微生态评价系统包括形态学栓测和功能学梒测两部分，以形态学栓测为主。阴道微生态是由阴道微生物群、宿主的内分泌系统、阴道解剖结构及阴道局部免疫系统共同组成的生态系统。正常阴道微生物群种类繁多，包括：心革兰阳性需氧菌和兼性厌氧菌：乳杆菌、棒状杆菌、非溶血性链球菌、肠球菌及表皮葡萄球菌；＠革兰阴性需氧菌和兼性厌氧菌：加德纳菌（此菌革兰染色变异，有时呈革兰阳性）、大肠埃希菌及摩根菌(morganella)；＠专性厌氧菌：消化球菌、消化链球菌、类杆菌、动弯杆菌(mobi lu nc us汃梭杆菌及普雷沃菌(prevotella)；＠其他：包括支原体、假丝酵母菌等。


妇产科学 第一节阴道微生态 1.阴道微生态平衡及影响因素正常阴道内虽有多种微生物存在，但这些微生物与宿主阴道之间相互依赖、相互制约，达到动态的生态平衡，并不致病。在维待阴道微生态平衡的因素中，雌激素、局部pH、乳杆菌以及阴道黏膜免疫系统起重要作用。雌激素可使阴道鳞状上皮增厚，并增加糖原含量，后者可在乳杆菌的作用下转化为乳酸，维持阴道正常的酸性环境(pH~4.5，多在3.8-4.4)。此外，雌激素还可维持阴道黏膜免疫功能，尤其是T细胞功能。阴道的酸性环境可以抑制其他病原体生长，而利于阴道乳杆菌的生长。正常情况下，阴道微生物群中以产H202的乳杆菌为优势菌，乳杆菌除维持阴道的酸性环境外，还可分泌H202、细菌素及其他抗微生物因子抑制或杀灭致病微生物，同时通过竞争排斥机制阻止致病微生物黏附于阴道上皮细胞，维持阴道微生态平衡。阴道黏膜免疫系统除具有黏膜屏障作用外，免疫细胞及其分泌的细胞因子还可发挥免疫调节作用，具有免疫功能的主要细胞类型是上皮细胞、间质成纤维细胞和淋巴细胞；阴道分泌物中的黏液包含多种免疫调节分子，包括细胞因子、化学因子、抗菌蛋白酶等，在防御阴道感染中起主要作用。


妇产科学 第一节阴道微生态 若阴道微生态平衡被打破，则可能导致阴道感染的发生。雌激素水平低下的婴幼儿及绝经后人群可发生婴幼儿外阴炎及萎缩性阴道炎。阴道的酸性环境被改变，如频繁性交（性交后阴道pH可上升至7.2并维持6~8小时）、阴道灌洗等均可使阴道pH升高，不利于乳杆菌生长，若厌氧菌过度生长，可导致细菌性阴道病。长期应用广谱抗生素，可抑制乳杆菌生长，若真菌过度增殖，可导致外阴阴道假丝酵母菌病。外源性病原体如阴道毛滴虫的侵入，可导致滴虫阴道炎。2.阴道微生态评价及临床应用阴道微生态评价系统包括形态学检测和功能学检测两部分，目前以形态学检测为主，功能学检测为辅。形态学检测包括阴道分泌物湿片及革兰染色涂片的显微镜检查。湿片主要检查线索细胞、阴道毛滴虫以及白细胞。革兰染色涂片主要评价优势菌、Nugent评分第十八章外阴及阴道炎症239以及有无假丝酵母菌的假菌丝、芽生抱子。功能学检测主要包括pH、H202、反映中性粒细胞的白细胞酷酶以及厌氧菌代谢产物唾液酸昔酶的测定。


妇产科学 第一节阴道微生态 阴道微生态评价系统在阴道感染的诊治中起着主要作用。阴道微生态评价系统不仅可准确诊断单一病原体的阴道感染，而且可及时发现各种混合阴道感染，对评价杀灭病原体后阴道微生态的恢复也具有指导意义。 （薛凤霞）第二节非特异性外阴炎·由经血、尿液、粪便、卫生用品等非病原体因素造成。·临床表现为外阴痊痒、疼痛、烧灼感等炎症反应。·治疗原则是积极消除病因和局部对症治疗。 非特异性外阴炎(non-specific vulvitis)是由物理、化学等非病原体因素所致的外阴皮肤或黏膜炎症。［病因】外阴易受经血、阴道分泌物刺激，若患者不注意清洁，或粪喽患者受到粪便污染刺激、尿痰患者受到尿液长期浸渍等，均可引起非特异性炎症反应。长期穿紧身化纤内裤或经期长时间使用卫生用品所导致的物理化学剌激，如皮肤黏膜摩擦、局部潮湿、透气性差等，亦可引起非特异性外阴炎。［临床表现】外阴皮肤黏膜有痛痒、疼痛、烧灼感，于活动、性交、排尿及排便时加重。急性炎症期检查见外阴充血、肿胀、糜烂，常有抓痕，严重者形成溃疡或湿疹；慢性炎症时检查可见外阴皮肤增厚、粗糙、翍裂，甚至苔鲜样变。


妇产科学 ［治疗】治疗原则为消除病因，保持外阴局部清洁、干燥，对症治疗。 1病因治疗寻找并积极消除病因，改善局部卫生。若发现糖尿病应及时治疗，若有尿痰、粪痰应及时行修补。2.局部治疗保持外阴局部清洁、干燥，大小便后及时清洁外阴。可用0.1％聚维酮殡液或I:5000高猛酸钾液坐浴，每日2次，每次l5~30分钟。坐浴后涂抗生素软膏或中成药药背。也可选用中药水煎熏洗外阴部，每日l~2次。 第三节前庭大腺炎症 ·病原体多为混合性细菌感染，包括葡萄球菌、大肠埃希菌、链球菌、肠球茵等。·急性炎症期主要表现为局部肿胀、疼痛等。治疗主要是抗感染，若形成前庭大腺脓肿，需及时行切开引流术。·前庭大腺囊肿可观察或行造口术畸一一畸一一一一一..一前庭大腺炎症由病原体侵入前庭大腺所致，可分为前庭大腺炎(bartholinitis汃前庭大腺脓肿(abscess of bartholin gland)和前庭大腺毅肿(bartholin cyst)。生育期妇女多见，幼女及绝经后期妇女【病原体】多为混合性细菌感染。主要病原体为葡萄球菌、大肠埃希菌、链球菌、肠球菌。随着性传播疾病发病率的升高，淋病奈瑟菌及沙眼衣原体也成为常见病原体。病原体侵犯腺管，初期导致前庭大腺导管炎，腺管开口往往因肿胀或渗出物凝聚而阻塞，分泌物积存不能外流，感染进一步加重则形成前庭大腺脓肿。若脓肿消退后，腺管阻塞，脓液吸收后被黏液分泌物所替代，形成前庭大腺襄肿。前庭大腺襄肿可继发感染，形成脓肿，并反复发作。［临床表现】前庭大腺炎起病急，多为一侧。初起时局部产生肿胀、疼痛、灼热感，检查见局部皮肤红肿、压痛明显，患侧前庭大腺开口处有时可见白色小点。若感染进一步加重，脓肿形成并快速增大，直径可达3~6cm，患者疼痛剧烈，行走不便，脓肿成熟时局部可触及波动感。少数患者可能出现发热等全身症状，腹股沟淋巴结可呈不同程度增大。当脓肿内压力增大时，表面皮肤黏膜变薄，脓肿可自行破溃。若破孔大，可自行引流，炎症较快消退而痊愈；若破孔小，引流不畅，则炎症持续存在，并反复发作。


妇产科学 第三节前庭大腺炎症 前庭大腺襄肿多为单侧，也可为双侧。若襄肿小且无急性感染，患者一般无自觉症状，往往于妇科检查时方被发现；若溪肿大，可感到外阴坠胀或性交不适。检查见患侧阴道前庭窝外侧肿大，在外阴部后下方可触及无痛性翋性肿物，多呈圆形、边界清楚。 第四节滴虫阴道炎 ·病原体为阴道毛滴虫，以性接触为主要传播方式，也可间接传播。·主要症状为阴道分泌物异常及外阴痊痒，分泌物典型特点为稀薄脓性、泡沫状、有异味。·最常用的诊断方法是湿片法，镜下可见活动的阴道毛滴虫。·治疗多采用口服抗滴虫药物，性伴侣需同时治疗。.--－蠡．畔呵－--a.一一一--·一一一一一一·滴虫阴道炎(trichomonal vaginitis, TV)是由阴道毛滴虫引起的常见阴道炎症，也是常见的性传播疾病。【病原体］


妇产科学 第四节滴虫阴道炎 阴道毛滴虫生存力较强，适宜在温度25~40"C、pH5.2-6.6的潮湿环境中生长，在pH5.0以下环境中其生长受到抑制。月经前后阴道pH发生变化，月经后接近中性，隐藏在腺体及阴道皱襞中的滴虫得以繁殖，滴虫阴道炎常于月经前后发作。滴虫能消耗或吞噬阴道上皮细胞内的糖原，阻碍乳酸生成，使阴道pH升高。滴虫能消耗氧，使阴道成为厌氧环境，易致厌氧菌繁殖，约60％患者同时合并细菌性阴道病。阴道毛滴虫还能吞噬精子，影响精子在阴道内存活。滴虫不仅寄生于阴道，还常侵入尿道或尿道旁腺，甚至膀胱、肾盂，可以引发多种症状。【传播方式】经性交直接传播是其主要传播方式。滴虫可寄生于男性的包皮皱褶、尿道或前列腺中，男性由千感染滴虫后常无症状，易成为感染源。也可经公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐式便器、衣物、污染的器械及敷料等间接传播。 第五节外阴阴道假丝酵母菌病·病原体为假丝酵母菌，属机会致病茵，主要为内源性传染。 ·主要症状为外阴阴道痊痒、灼热痛，阴道分泌物呈豆渣状或凝乳样。·确诊依据为阴道分泌物梒查发现假丝酵母菌的芽生抱子或假菌丝。


妇产科学 ·选择局部和（或）全身抗真菌药物治疗，以局部用药为主。 外阴阴道假丝酵母菌病(vulvovaginal candidiasis, VVC)曾称念珠菌性阴道炎，是由假丝酵母菌引起的常见外阴阴道炎症。国外资料显示，约75％妇女一生中至少患过1次VVC,45％妇女经历过2次或2次以上的发病。


妇产科学 ·选择局部和（或）全身抗真菌药物治疗，以局部用药为主。 【病原体及诱发因素］80%～90％病原体为白假丝酵母菌，l0%～20％为光滑假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌、热带假丝酵母菌等。假丝酵母菌适宜在酸性环境中生长，其阴道pH通常<4.5。假丝酵母菌对热的抵抗力不强，加热至60°C,1小时即死亡；但对干燥、日光、紫外线及化学制剂等因素的抵抗力较强。白假丝酵母菌为双相菌，有酵母相和菌丝相。酵母相为抱子，在无症状寄居及传播中起作用；菌丝相为抱子伸长形成假菌丝，具有侵袭组织的能力。10%-20％非孕妇女及30％孕妇阴道中可能黏附有假丝酵母菌寄生，但菌量极少，呈酵母相，并不引起炎症反应；在宿主全身及阴道局部细胞免疫能力下降时，假丝酵母菌转化为菌丝相，大量繁殖生长侵袭组织，引起炎症反应。发病的常见诱因有：长期应用广谱抗生素、妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制剂以及接受大量雌激素治疗等，胃肠道假丝酵母菌感染者粪便污染阴道、穿紧身化纤内裤及肥胖使外阴局部温度与湿度增加，也是发病的影响因素。


妇产科学 ·选择局部和（或）全身抗真菌药物治疗，以局部用药为主。 ［传播途径】主要为内源性传染，假丝酵母菌作为机会致病菌，除阴道外，也可寄生于人的口腔、肠道，这3个部位的假丝酵母菌可互相传染，也可通过性交直接传染。少部分患者通过接触感染的衣物间接传染。


妇产科学 ·选择局部和（或）全身抗真菌药物治疗，以局部用药为主。 【临床表现】主要表现为外阴阴道痛痒、阴道分泌物增多。外阴阴道痛痒症状明显，待续时间长，严重者坐立不安，以夜晚更加明显。部分患者有外阴部灼热痛、性交痛以及排尿痛，尿痛是排尿时尿液刺激水肿的外阴所致。阴道分泌物的特征为白色稠厚，呈凝乳状或豆腐渣样。妇科检查可见外阴红斑、水肿，可伴有抓痕，严重者可见皮肤翍裂、表皮脱落。阴道黏膜红肿、小阴唇内侧及阴道黏膜附有白色块状物，擦除后露出红肿黏膜面，急性期还可见到糜烂及浅表溃疡。外阴阴道假丝酵母菌病可分为单纯性VVC和复杂性VVC，后者占l0%～20%。单纯性VVC包括非孕期妇女发生的散发性、白假丝酵母菌所致的轻或中度VVC；复杂性VVC包括非白假丝酵母菌所致的VVC、重度VVC、复发性VVC、妊娠期VVC或其他特殊患者如未控制的糖尿病、免疫低下者所患VVC。VVC临床评分标准，见表18-1，评分<7分为轻、中度VVC；评分;;:::7分为重度VVC。


妇产科学 ·选择局部和（或）全身抗真菌药物治疗，以局部用药为主。 评分项目。123痊痒无偶有发作，可被忽略能引起重视持续发作，坐立不安阴道黏膜充血、水肿无轻中重外阴抓痕、翍裂、糜烂无//有分泌物量无较正常稍多量多，无溢出量多，有溢出【诊断】对有阴道炎症症状或体征的妇女，若在阴道分泌物中找到假丝酵母菌的芽生抱子或假菌丝即可确诊。可用湿片法或革兰染色检查分泌物中的芽生抱子和假菌丝。湿片法多采用10％氢氧化钾溶液，可溶解其他细胞成分，提高假丝酵母菌检出率。对于有症状而多次湿片法检查为阴性或治疗效果不好的难治性VVC病例，可采用培养法同时行药敏试验。VVC合并细菌性阴道病、滴虫阴道炎是常见的阴道混合性感染的类型，实验室检查可见到两种或以上致病微生物。pH测定具有鉴别意义，若VVC患者阴道分泌物pH>4.5，需要特别注意存在混合感染的可能性，尤其是合并细菌性阴道病的混合感染。


妇产科学 ·选择局部和（或）全身抗真菌药物治疗，以局部用药为主。 本病症状及分泌物性状与细胞溶解性阴道病(cytolytic vaginosis, CV)相似，应注意鉴别。CV主要由乳杆菌过度繁殖，pH过低，导致阴道鳞状上皮细胞溶解破裂而引起相应临床症状的一种疾病。常见临床表现为外阴痛痒、阴道烧灼样不适，阴道分泌物性质为黏稠或稀薄的白色干酪样。两者主要通过实验室检查鉴别，VVC镜下可见到芽生抱子及假菌丝，而CV可见大量乳杆菌和上皮溶解后细胞裸核。 2.单纯性WC常采用挫类抗真菌药物。 (1)局部用药：可选用下列药物放置于阴道深部：心克霉陛制剂，1粒(500mg)，单次用药；或每晚1粒(150mg)，连用7日；＠咪康嗤制剂，每晚1粒(200mg)，连用7日；或每晚l粒(400mg)，连用3日；或l粒(1200mg)，单次用药；＠制霸菌素制剂，每晚l粒(10万U)，连用l0~14日。(2)全身用药：对未婚妇女及不宜采用局部用药者，可选用口服药物。常用药物：氪康挫150mg,顿服。


妇产科学 2.单纯性WC常采用挫类抗真菌药物。 在治疗前建议作阴道分泌物真菌培养同时行药敏试验。治疗期间定期复查监测疗效，并注意药物副作用，一旦出现肝功能异常等副作用，立即停药，待副作用消失更换其他药物。(3)妊娠期VVC：以局部用药为主，以小剂量长疗程为佳，禁用口服哩类抗真菌药物。4.注意事项无需对性伴侣进行常规治疗。有龟头炎症者，需要进行假丝酵母菌检查及治疗，以预防女性重复感染。男性伴侣包皮过长者，需要每天清洗，建议择期手术。症状反复发作者，需考虑阴道混合性感染及非白假丝酵母菌病的可能。5随访在治疗结束的7~14日，建议追踪复查。若症状持续存在或治疗后复发，可作真菌培养同时行药敏试验。对RVVC患者在巩固治疗的第3个月及6个月时，建议进行真菌培养。 第六节细菌性阴道病 ·为阴道内乳杆菌减少、加德纳菌及其他厌氧菌增加所致的内源性混合感染。·临床特点为鱼腥臭味的稀薄阴道分泌物增加，但阴道检查无炎症改变。


妇产科学 ·阴道分泌物中见大量线索细胞。·主要采用针对厌氧菌的治疗，首选甲硝哇。 细菌性阴道病(bacterial vaginosis, BV)是阴道内正常菌群失调所致的以带有鱼腥臭味的稀薄阴道分泌物增多为主要表现的混合感染。＼O归fa【病因】正常阴道菌群以乳杆菌占优势。若产生H202的乳杆菌减少，阴道pH升高，阴道微生态失衡，其他微生物大量繁殖，主要有加德纳菌、还有其他厌氧菌，如动弯杆菌、普雷沃菌、紫单胞菌、类杆菌、消化链球菌等，以及人型支原体感染，导致细菌性阴道病。促使阴道菌群发生变化的原因仍不清楚，可能与频繁性交、反复阴道灌洗等因素有关。 2.匀质稀薄灰白色阴道分泌物，常黏附于阴道壁。3.阴道分泌物pH>4.5。 4.胺试验(whiff test)阳性取阴道分泌物少许放在玻片上，加入10％氢氧化钾溶液1~2滴，产生烂鱼肉样腥臭气味，系因胺遇碱释放氨所致。


妇产科学 2.匀质稀薄灰白色阴道分泌物，常黏附于阴道壁。3.阴道分泌物pH>4.5。 除上述临床诊断标准外，还可应用Nugent革兰染色评分，根据阴道分泌物的各种细菌相对浓度进行诊断。目前有研究显示厌氧菌预成酶的检测有助于细菌性阴道病的辅助诊断，大部分患者唾液酸旮酶阳性。细菌性阴道病由阴道微生物菌群失调造成，因此细菌培养在诊断中意义不大。本病应与其他常见的阴道炎相鉴别，见表18-2。 细菌性阴道病外阴阴道假丝酵母菌病滴虫阴道炎［治疗】 治疗选用抗厌氧菌药物，主要有甲硝哩、替硝嗤、克林霸素。甲硝陛可抑制厌氧菌生长而不影响乳杆菌生长，是较理想的治疗药物。1．全身用药首选为甲硝挫400mg，口服，每日2次，共7日；其次为替硝嗤2g，口服，每日1次，连服3日；或替硝嗤lg，口服，每日1次，连服5日；或克林霉素300mg，口服，每日2次，连服7日。不推荐使用甲硝嗤2g顿服。2.局部用药甲硝座制剂200mg，每晚1次，连用7日；或2％克林露素软膏阴道涂抹，每次5g,每晚1次，连用7日。哺乳期以选择局部用药为宜。


妇产科学 第十八章外阴及阴道炎症245 3.注意事项(DBV可能导致子宫内膜炎、盆腔炎性疾病及子宫切除后阴道残端感染，准备进行宫腔手术操作或子宫切除的患者即使无症状也需要接受治疗；(2)BV与绒毛膜羊膜炎、胎膜早破、早产、产后子宫内膜炎等不良妊娠结局有关，有症状的妊娠期患者均应接受治疗；＠细菌性阴道病复发者可选择与初次治疗不同的抗厌氧菌药物，也可试用阴道乳杆菌制剂恢复及重建阴道的微生态平衡。 第七节萎缩性阴道炎 ·为雌激素水平降低、局部抵抗力下降引起的、以需氧菌感染为主的阴道炎症。·临床表现为阴道分泌物增多、外阴痊痒等。·治疗原则为补充雌激素，增强阴道抵抗力，抑制细菌生长。


妇产科学 第七节萎缩性阴道炎 ．．一己三己一、一一·俨血一一一萎缩性阴道炎(atrophic vaginitis)为雌激素水平降低、局部抵抗力下降引起的、以需氧菌感染为主的阴道炎症。常见千自然绝经或入工绝经后的妇女，也可见千产后闭经、接受药物假绝经治疗者。【病因】绝经后妇女因卵巢功能衰退或缺失，雌激素水平降低，阴道壁萎缩，黏膜变薄，上皮细胞内糖原减少，阴道内pH升高（多为5.0-7.0)，嗜酸的乳杆菌不再为优势菌，局部抵抗力降低，以需氧菌为主的其他致病菌过度繁殖，从而引起炎症。【临床表现】主要症状为外阴灼热不适、痛痒，阴道分泌物稀薄，呈淡黄色；感染严重者阴道分泌物呈脓血性。


妇产科学 第七节萎缩性阴道炎 可伴有性交痛。检查时见阴道皱襞消失、萎缩、菲薄。阴道黏膜充血，有散在小出血点或点状出血斑，有时见浅表溃疡。【诊断】根据绝经、卵巢手术史、盆腔放射治疗史及临床表现，排除其他疾病，可以诊断。阴道分泌物镜检见大量白细胞而未见滴虫、假丝酵母菌等致病菌。萎缩性阴道炎患者因受雌激素水平低落的影响，阴道上皮脱落细胞量少且多为基底层细胞。对有血性阴道分泌物者，应与生殖道恶性肿瘤进行鉴别。对出现阴道壁肉芽组织及溃疡情况者，需行局部活组织检查，与阴道癌相鉴别。［治疗】治疗原则为补充雌激素，增加阴道抵抗力；使用抗生素抑制细菌生长。1.补充雌激素补充雌激素主要是针对病因的治疗，以增加阴道抵抗力。雌激素制剂可局部给药，也可全身给药。局部涂抹雌三醇软膏，每日1~2次，连用14日。口服替勃龙2.5mg，每日1次，也可选用其他雌孕激素制剂连续联合用药。2抑制细菌生长阴道局部应用抗生素如诺氮沙星制剂100mg，放千阴道深部，每日1次，7～10日为1个疗程。对阴道局部干涩明显者，可应用润滑剂。


妇产科学 第八节婴幼儿外阴阴道炎 ·因婴幼儿外阴皮肤黏膜薄、雌激素水平低及阴道内异物等所致的继发感染。·临床表现主要为阴道脓性分泌物及外阴痊痒，严重者可发生小阴唇粘连。·保持外阴清洁、对症处理、针对病原体选择抗生素为主要治疗措施。婴幼儿外阴阴道炎(infantile va驴nitis)是因婴幼儿外阴皮肤黏膜薄、雌激素水平低及阴道内异物等所致的外阴阴道继发感染。常见千5岁以下婴幼儿，多与外阴炎并存。 246第十八章外阴及阴道炎症【病因】 由于婴幼儿的解剖、生理特点，其外阴阴道容易发生炎症。心婴幼儿外阴尚未完全发育好，不能遮盖尿道口及阴道前庭，细菌容易侵入；©婴幼儿阴道环境与成人不同，新生儿出生后2~3周，母体来源的雌激素水平下降，自身雌激素水平低，阴道上皮薄，糖原少，pH升至6.0-8.0，乳杆菌没有成为优势菌，阴道抵抗力差，易受其他细菌感染；＠婴幼儿卫生习惯不良，外阴不洁、尿液及粪便污染、外阴损伤或绕虫感染，均可引起炎症；＠阴道内误放异物，造成继发感染。常见病原体有大肠埃希菌及葡萄球菌、链球菌等，淋病奈瑟菌、阴道毛滴虫、白假丝酵母菌也为常见病原体。病原体常通过患病成人的手、衣物、毛巾、浴盆等间接传播。


妇产科学 （李小毛）第十九章子宫颈炎症 子宫颈炎症是妇科常见疾病之一，包括子宫颈阴道部炎症及子宫颈管黏膜炎症。因子宫颈阴道部鳞状上皮与阴道鳞状上皮相延续，阴道炎症均可引起子宫颈阴道部炎症。由于子宫颈管黏膜上皮为单层柱状上皮，抗感染能力较差，易发生感染。临床多见的子宫颈炎是急性子宫颈管黏膜炎，若急性子宫颈炎未经及时诊治或病原体持续存在，可导致慢性子宫颈炎症。 第一节急性子宫颈炎 ·病原体可为性传播疾病病原体或内源性病原体，但部分病原体不清。 ·临床表现为阴道分泌物增多、经间期出血或伴泌尿系统感染等。 ·子宫颈分泌物呈黏液脓性或棉拭子擦拭子宫颈管易诱发出血，分泌物镜检白细胞增多，可初步诊断。


妇产科学 ·主要选择抗生素治疗，包括经验性和针对病原体的抗生素治疗。 愉俨急性子宫颈炎(ac_ute cervicitis)指子宫颈发生急性炎症，包括局部充血、水肿，上皮变性、坏死，黏膜、黏膜下组织、腺体周围见大量中性粒细胞浸润，腺腔中可有脓性分泌物。急性子宫颈炎可由多种病原体引起，也可由物理因素、化学因素刺激或机械性子宫颈损伤、子宫颈异物伴发感染所致。［病因及病原体】急性子宫颈炎的病原体：心性传播疾病病原体：淋病奈瑟菌及沙眼衣原体，主要见于性传播疾病的高危人群；＠内源性病原体：部分子宫颈炎发病与细菌性阴道病病原体、生殖支原体感染有关。但也有部分患者的病原体不清楚。沙眼衣原体及淋病奈瑟菌均感染子宫颈管柱状上皮，沿黏膜面扩散引起浅层感染，病变以子宫颈管明显。除子宫颈管柱状上皮外，淋病奈瑟菌还常侵袭尿道移行上皮、尿道旁腺及前庭大腺。


妇产科学 第二节慢性子宫颈炎 ·多数患者无症状。·对持续存在的慢性子宫颈管黏膜炎应查找原因，对因处理。·有症状的慢性子宫颈炎症和子宫颈息肉可采用局部治疗。慢性子宫颈炎(chronic cervicitis)指子宫颈间质内有大量淋巴细胞、浆细胞等慢性炎细胞浸润，可伴有子宫颈腺上皮及间质的增生和鳞状上皮化生。慢性子宫颈炎症可由急性子宫颈炎症迁延而来，也可为病原体持续感染所致，病原体与急性子宫颈炎相似。【病理】1慢性子宫颈管黏膜炎由于子宫颈管黏膜皱襞较多，感染后容易形成待续性子宫颈黏膜炎，表现为子宫颈管黏液增多及脓性分泌物，反复发作。2.子宫颈息肉(cervical polyp)是子宫颈管腺体和间质的局限性增生，并向子宫颈外口突出形成息肉。检查见子宫颈息肉通常为单个，也可为多个，红色，质软而脆，呈舌型，可有蒂，蒂宽窄不一，根部可附在子宫颈外口，也可在子宫颈管内。光镜下见息肉表面被覆高柱状上皮，间质水肿、血管丰富以及慢性炎性细胞浸润。子宫颈息肉极少恶变，但应与子宫的恶性肿瘤鉴别。3.子宫颈肥大慢性炎症的长期刺激导致腺体及间质增生。此外，子宫颈深部的腺襄肿均可使子宫颈呈不同程度肥大，硬度增加。


妇产科学 2.子宫颈息肉行息肉摘除术，术后将切除息肉送组织学检查。3.子宫颈肥大一般无需治疗。（薛凤霞）吃记第二十章盆腔炎性疾病及生殖器结核 盆腔炎性疾病是常见的女性上生殖道感染性疾病，若未及时处理或处理不彻底，将严重影响妇女的生殖健康。生殖器结核的发病率有升高趋势，需引起足够的重视。 第一节盆腔炎性疾病 ·病原体包括外源性病原体与内源性病原体，常为混合感染。·轻者无症状或仅有下腹痛、阴道分泌物增多；重者有发热或伴消化和泌尿系统症状。·诊断标准：妇科检查为最低标准，实验室检查为附加标准，病理或影像学检查为特异标准。·抗生素是主要治疗，必要时手术治疗。·可引起不孕、异位妊振、慢性盆腔痛等后遗症。


妇产科学 第一节盆腔炎性疾病 盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease,PID)指女性上生殖道的一组感染性疾病，主要包括子宫内膜炎(endometritis汃输卵管炎(salpingitis汃输卵管卵巢脓肿(tubo-ovarian abscess, TOA)、盆腔腹膜炎(peritonitis)。炎症可局限于一个部位，也可同时累及几个部位，以输卵管炎、输卵管卵巢炎最常见。盆腔炎性疾病多发生在性活跃的生育期妇女，初潮前、无性生活和绝经后妇女很少发生盆腔炎性疾病，即使发生也常常是邻近器官炎症的扩散。盆腔炎性疾病若未能得到及时、彻底治疗，可导致不孕、输卵管妊娠、慢性盆腔痛，炎症反复发作，从而严重影响妇女的生殖健康，且增加家庭与社会经济负担。


妇产科学 第一节盆腔炎性疾病 【女性生殖道的自然防御功能】女性生殖道的解剖、生理、生化及免疫学特点具有比较完善的自然防御功能，以抵御感染的发生；健康妇女阴道内虽有某些微生物存在，但通常保待生态平衡状态，并不引起炎症。1.解剖生理特点(1)两侧大阴唇自然合拢，遮掩阴道口、尿道口。(2)由于盆底肌的作用，阴道口闭合，阴道前后壁紧贴，可防止外界污染。阴道正常微生物群尤其是乳杆菌，可抑制其他细菌生长。（详见第十八章第一节“阴道微生态”)。(3)子宫颈内口紧闭，子宫颈管黏膜为分泌黏液的单层高柱状上皮所覆盖，黏膜形成皱褶、峙突或陷窝，从而增加黏膜表面积；子宫颈管分泌大量黏液形成胶冻状黏液栓，成为上生殖道感染的机械屏障。(4)生育期妇女子宫内膜周期性剥脱，也是消除宫腔感染的有利条件。(5)输卵管黏膜上皮细胞的纤毛向宫腔方向摆动以及输卵管的蠕动，均有利于阻止病原体侵入。2．生化特点子宫颈黏液栓内含乳铁蛋白、溶菌酶，可抑制病原体侵入子宫内膜。子宫内膜与输卵管分泌液都含有乳铁蛋白、溶菌酶，清除偶尔进入宫腔及输卵管的病原体。


妇产科学 第一节盆腔炎性疾病 3.生殖道黏膜免疫系统生殖道黏膜如阴道黏膜、子宫颈和子宫聚集有不同数量的淋巴细胞，包括T细胞、B细胞。此外，中性粒细胞、巨噬细胞、补体以及一些细胞因子，均在局部有重要的免疫功能，发挥抗感染作用。当自然防御功能遭到破坏，或机体免疫功能降低、内分泌发生变化或外源性病原体侵入，均可导致炎症发生。【病原体及其致病特点】盆腔炎性疾病的病原体有外源性及内源性两个来源，两种病原体可单独存在，但通常为混合感染，可能是外源性的衣原体或淋病奈瑟菌感染造成输卵管损伤后，容易继发内源性的需氧菌及厌氧菌感染。1.外源性病原体主要为性传播疾病的病原体，如沙眼衣原体、淋病奈瑟菌。其他有支原体，包括人型支原体、生殖支原体以及解脉支原体，其中以生殖支原体为主。2.内源性病原体来自原寄居于阴道内的微生物群，包括需氧菌及厌氧菌，可以仅为需氧菌或仅为厌氧菌感染，但以需氧菌及厌氧菌混合感染多见。主要的需氧菌及兼性厌氧菌有金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠埃希菌；厌氧菌有脆弱类杆菌、消化球菌、消化链球菌。厌氧菌感染的特点是容易形成盆腔脓肿、感染性血栓静脉炎，脓液有粪臭并有气泡。70%-80％盆腔脓肿可培养出厌氧菌。


妇产科学 ［感染途径】 1.沿生殖道黏膜上行蔓延病原体侵入外阴、阴道后，或阴道内的病原体沿子宫颈黏膜、子宫内膜、输卯管黏膜，蔓延至卵巢及腹腔，是非妊娠期、非产褥期盆腔炎性疾病的主要感染途径。淋病奈瑟菌、沙眼衣原体及葡萄球菌等，常沿此途径扩散。（图20-1)2.经淋巴系统蔓延病原体经外阴、阴道、子宫颈及宫体创伤处的淋巴管侵入盆腔结缔组织及内生殖器其他部分，是产褥感染、流产后感染及放置宫内节育器后感染的主要感染途径。链球菌、大肠埃希菌、厌氧菌多沿此途径蔓延。（图20-2)伴侣有性传播疾病者。3.下生殖道感染下生殖道感染如淋病奈瑟菌性子宫颈炎、沙眼衣原体性子宫颈炎以及细菌性阴道病与盆腔炎性疾病的发生密切相关。4.子宫腔内手术操作后感染如刮宫术、输卵管通液术、子宫输卵管造影术、宫腔镜检查等，由于手术所致生殖道黏膜损伤、出血、坏死，导致下生殖道内源性病原体上行感染。5.性卫生不良经期性交，使用不洁月经垫等，均可使病原体侵入而引起炎症。此外，低收入群体不注意性卫生保健，阴道冲洗者盆腔炎性疾病的发生率高。6.邻近器官炎症直接蔓延如阑尾炎、腹膜炎等蔓延至盆腔，病原体以大肠埃希菌为主。


妇产科学 ［感染途径】 7.盆腔炎性疾病再次急性发作盆腔炎性疾病所致的盆腔广泛粘连、输卵管损伤、输卵管防御能力下降，容易造成再次感染，导致急性发作。【病理及发病机制】1.急性子宫内膜炎及子宫肌炎子宫内膜充血、水肿，有炎性渗出物，严重者内膜坏死、脱落形成溃疡。镜下见大量白细胞浸润，炎症向深部侵入形成子宫肌炎。2.急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿急性输卵管炎症因病原体传播途径不同而有不同的病变特点。(1)炎症经子宫内膜向上蔓延：首先引起输卵管黏膜炎，输卵管黏膜肿胀、间质水肿及充血、大量中性粒细胞浸润，严重者输卵管上皮发生退行性变或成片脱落，引起输卵管黏膜粘连，导致输卵管管腔及伞端闭锁，若有脓液积聚于管腔内则形成输卵管积脓。淋病奈瑟菌及大肠埃希菌、类杆菌以及普雷沃菌，除直接引起输卵管上皮损伤外，其细胞壁脂多糖等内毒素引起输卵管纤毛大量脱落，导致输卵管运输功能减退、丧失。因衣原体的热休克蛋白与输卵管热休克蛋白有相似性，感染后引起的交叉免疫反应可损伤输卵管，导致严重输卵管黏膜结构及功能破坏，并引起盆腔广泛粘连。


妇产科学 ［感染途径】 (2)病原菌通过子宫颈的淋巴播散：通过宫旁结缔组织，首先侵及浆膜层，发生输卵管周围炎，然后累及肌层，而输卵管黏膜层可不受累或受累极轻。病变以输卵管间质炎为主，其管腔常可因肌壁增厚受压变窄，但仍能保持通畅。轻者输卵管仅有轻度充血、肿胀、略增粗；严重者输卵管明显增粗、弯曲，纤维素性脓性渗出物增多，造成与周围组织粘连。卵巢很少单独发炎，白膜是良好的防御屏障，卵巢常与发炎的输卵管伞端粘连而发生卵巢周围炎，称为输卵管卵巢炎，习称附件炎。炎症可通过卵巢排卵的破孔侵入卵巢实质形成卵巢脓肿，脓肿壁与输卵管积脓粘连并穿通，形成输卵管卵巢脓肿。输卵管卵巢脓肿可为一侧或两侧，约半数是在可识别的急性盆腔炎性疾病初次发病后形成，另一部分是屡次急性发作或重复感染而形成。输卵管卵巢脓肿多位千子宫后方或子宫、阔韧带后叶及肠管间粘连处，可破入直肠或阴道，若破入腹腔则引起弥漫性腹膜炎。


妇产科学 ［感染途径】 3.急性盆腔腹膜炎盆腔内生殖器发生严重感染时，往往蔓延到盆腔腹膜，表现为腹膜充血、水肿，并有少量含纤维素的渗出液，形成盆腔脏器粘连。当有大量脓性渗出液积聚于粘连的间隙内，可形成散在脓肿；积聚于直肠子宫陷凹处形成盆腔脓肿，较多见。脓肿可破入直肠而使症状突然减轻，也可破入腹腔引起弥漫性腹膜炎。4急性盆腔结缔组织炎病原体经淋巴管进入盆腔结缔组织而引起结缔组织充血、水肿及中性粒细胞浸润。以宫旁结缔组织炎最常见，开始局部增厚，质地较软，边界不清，以后向两侧盆壁呈扇形浸润，若组织化脓形成盆腔腹膜外脓肿，可自发破入直肠或阴道。5.败血症及脓毒败血症当病原体毒性强、数量多、患者抵抗力降低时，常发生败血症。发生盆腔炎性疾病后，若身体其他部位发现多处炎症病灶或脓肿者，应考虑有脓毒败血症存在，但需经血培养证实。


妇产科学 ［感染途径】 6.肝周围炎(Fitz-Hugh-Curtis综合征）指肝包膜炎症而无肝实质损害的肝周围炎。淋病奈瑟菌及衣原体感染均可引起。由千肝包膜水肿，吸气时右上腹疼痛。肝包膜上有脓性或纤维渗出物，＼叩早期在肝包膜与前腹壁腹膜之间形成松软粘连，晚期形成琴弦样粘连。5%~10％输卵管炎可出现肝周围炎，临床表现为继下腹痛后出现右上腹痛，或下腹疼痛与右上腹疼痛同时出现。［临床表现】可因炎症轻重及范围大小而有不同的临床表现。轻者无症状或症状轻微。常见症状为下腹痛、阴道分泌物增多。腹痛为持续性，活动或性交后加重。若病情严重可出现发热甚至高热、寒战、头痛、食欲缺乏。月经期发病可出现经量增多、经期延长。若有腹膜炎，出现消化系统症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。伴有泌尿系统感染可有尿急、尿频、尿痛症状。若有脓肿形成，可有下腹包块及局部压迫刺激症状；包块位千子宫前方可出现膀胱刺激症状，如排尿困难、尿频，若引起膀胱肌炎还可有尿痛等；包块位于子宫后方可有直肠刺激症状，出现腹泻、里急后重感和排便困难。若有输卵管炎的症状及体征，并同时有右上腹疼痛者，应怀疑有肝周围炎。


妇产科学 ［感染途径】 患者体征差异较大，轻者无明显异常发现，或妇科检查仅发现子宫颈举痛或宫体压痛或附件区压痛。严重病例呈急性病容，体温升高，心率加快，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，甚至出现腹胀，肠鸣音减弱或消失。妇科检查：阴道可见脓性臭味分泌物；子宫颈充血、水肿，将子宫颈表面分泌物拭净，若见脓性分泌物从子宫颈口流出，说明子宫颈管黏膜或宫腔有急性炎症。子宫颈举痛；宫体稍大，有压痛，活动受限；子宫两侧压痛明显，若为单纯输卵管炎，可触及增粗的输卵管，压痛明显；若为输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，可触及包块且压痛明显，不活动；宫旁结缔组织炎时，可抇及宫旁一侧或两侧片状增厚，或两侧宫低韧带高度水肿、增粗，压痛明显；若有盆腔脓肿形成且位置较低时，则后穹隆触痛明显，可在子宫直肠陷窝处触及包块，并可有波动感，三合诊检查更有利于了解盆腔脓肿的情况及与邻近器官的关系。 256第二十章盆腔炎性疾病及生殖器结核 2.住院治疗若患者一般情况差，病情严重，伴有发热、恶心、呕吐；或有盆腔腹膜炎；或输卵管卵巢脓肿；或门诊治疗无效；或不能耐受口服抗生素；或诊断不清，均应住院给予抗生素药物治疗为主的综合治疗。


妇产科学 256第二十章盆腔炎性疾病及生殖器结核 (1)支持疗法：卧床休息，半卧位有利于脓液积聚千直肠子宫陷凹而使炎症局限。给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食，补充液体，注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡。高热时采用物理降温。尽量避免不必要的妇科检查以免引起炎症扩散，有腹胀者应行胃肠减压。(2)抗生素治疗：给药途径以静脉滴注收效快，常用的配伍方案见表20-3。方案A：头霉素或头抱菌素类药物头抱替坦2g，每12小时1次，静脉滴注或头抱西丁钠2g，每6小时1次，静脉滴注；加多西环素100mg，每12小时1次，静脉滴注或口服临床症状、体征改善至少24~48小时后改为口服药物治疗，多西环素100mg，每12小时1次，口服14日；或米诺环素0. lg，每12小时1次，口服14日；或阿奇霉素0.25g，每日1次，口服7日（首次剂量加倍）。对输卵管卵巢脓肿者，需加用克林霉素或甲硝嗤从而更有效的抗厌氧菌其他头抱类药物如头抱嗟肪钠、头抱哩肪、头抱曲松钠也可以选择，但这些药物的抗厌氧菌作用稍差，必要时加用抗厌氧菌药物方案B：克林霉素与氨基糖昔类联合方案克林霉素900mg，每8小时1次，静脉滴注或林可霉素剂量0.9g，每8小时1次，静脉滴注；加用硫酸庆大霉素，首次负荷剂量为2mg/kg，每8小时1次静脉滴注或肌内注射，维持剂扯I.5m g/kg，每8小时1次；临床症状、体征改善后继续静脉应用24~48小时，克林霉素改为口服450mg，每日4次，连用14日；或多西环素100mg，口服，每12小时1次，口服14日方案C：青霉素类与四环素类联合方案氨茉西林钠舒巴坦钠3g，每6小时1次，静脉滴注或阿莫西林克拉维酸钾1.2g，每6~8小时1次，静脉滴注；加用多西环素0. lg，每12小时1次，口服14日；或米诺环素0. lg，每12小时1次，口服14日；或阿奇霉素0.25g，每日1次，口服7日（首次剂蜇加倍）


妇产科学 256第二十章盆腔炎性疾病及生殖器结核 方案D氯哇诺酮类药物与甲硝嗤联合方案氧颌沙星0.4g，每12小时1次，静脉滴注或左氧氮沙星0.5g，每日一次，静脉滴注；加用硝基咪嗤类药物甲硝挫0.5g，每12小时1次，静脉滴注目前由于耐颌嗤诺酮类药物淋病奈瑟菌株的出现，氛嗤诺酮类药物不作为盆腔炎性疾病的首选药物。若存在以下因素：淋病奈瑟菌地区流行和个人危险因素低、有良好的随访条件、头抱菌素不能应用（对头抱菌素类药物过敏）等，可考虑应用颌嗤诺酮类药物，但在开始治疗前，必须进行淋病奈瑟菌的检测。(3)手术治疗：主要用于抗生素控制不满意的输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿。手术指征有：l)脓肿经药物治疗无效：输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗48~72小时，体温持续不降，患者中毒症状加重或包块增大者，应及时手术，以免发生脓肿破裂。2)脓肿待续存在：经药物治疗病情有好转，继续控制炎症数日(2~3周），包块仍未消失但巳局限化，可手术治疗。3)脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有中毒性休克表现，"己应怀疑脓肿破裂。若脓肿破裂未及时诊治，死亡率高。因此，一旦怀疑脓肿破裂，需立即在抗生素治疗的同时行手术治疗。


妇产科学 256第二十章盆腔炎性疾病及生殖器结核 手术可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术，也可行超声或CT引导下的穿刺引流。手术范围应根据病变范围、患者年龄、一般状态等全面考虑。原则以切除病灶为主。年轻妇女应尽量保留卵巢功能，以采用保守性手术为主；年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，可行全子宫及双附件切除术；对极度衰弱危重患者的手术范围须按具体情况决定，可在超声或CT引导下采用经皮引流技术。若盆腔脓肿位置低、突向阴道后穹隆时，可经阴道切开排脓，同时注入抗生素。


妇产科学 256第二十章盆腔炎性疾病及生殖器结核 3.中药治疗｀主要为活血化痪、清热解毒药物，如银翘解毒汤、安宫牛黄丸或紫血丹等。【性伴侣的治疗】对于盆腔炎性疾病患者出现症状前60日内接触过的性伴侣进行检查和治疗。如果最近一次性交发生在6个月前，则应对最后的性伴侣进行检查、治疗。在女性盆腔炎性疾病患者治疗期间应避免无保护性性交。［随访】对于抗生素治疗的患者，应在72小时内随诊，明确有无临床情况的改善。若抗生素治疗有效，在治疗后的72小时内患者的临床表现应有改善，如体温下降，腹部压痛、反跳痛减轻，子宫颈举痛、子宫压痛、附件区压痛减轻。若此期间症状无改善，需进一步检查，重新进行评价，必要时腹腔镜或手术探查。无论其性伴侣接受治疗与否，建议沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染者治疗后3个月复查上述病原体。若3个月时未复查，应千治疗后1年内任意1次就诊时复查。


妇产科学 ［盆腔炎性疾病后遗症］ 若盆腔炎性疾病未得到及时正确的诊断或治疗，可能会发生盆腔炎性疾病后遗症(sequ elae of PID)。主要病理改变为组织破坏、广泛粘连、增生及瘢痕形成，导致：CD输卵管增生、增粗，输卵管阻塞；＠输卵管卵巢粘连形成输卵管卯巢肿块；＠若输卵管伞端闭锁、浆液性渗出物聚集形成输卵管积水或输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿的脓液吸收，被浆液性渗出物代替形成输卵管积水或输卵管卵巢褒肿；＠盆腔结缔组织表现为主、秪韧带增生、变厚，若病变广泛，可使子宫固定。 1临床表现 (1)不孕：输卵管粘连阻塞可致不孕。盆腔炎性疾病后不孕发生率为20%-30%。(2)异位妊娠：盆腔炎性疾病后异位妊娠发生率是正常妇女的8~l0倍。(3)慢性盆腔痛：炎症形成的粘连、瘢痕以及盆腔充血，常引起下腹部坠胀、疼痛及腰低部酸痛，常在劳累、性交后及月经前后加剧。文献报道约20％急性盆腔炎发作后遗留慢性盆腔痛。慢性盆腔痛常发生在盆腔炎性疾病急性发作后的4~8周。


妇产科学 1临床表现 (4)盆腔炎性疾病反复发作：由于盆腔炎性疾病造成的输卵管组织结构破坏，局部防御功能减退，若患者仍处于同样的高危因素，可造成再次感染导致盆腔炎性疾病反复发作。有盆腔炎性疾病病史者，约25％将再次发作。2.妇科检查若为输卵管病变，则在子宫一侧或两侧触到呈索条状增粗的输卵管，并有轻度压痛；若为输卵管积水或输卵管卵巢埏肿，则在盆腔一侧或两侧触及襄性肿物，活动多受限；若为盆腔结缔组织病变，子宫常呈后倾后屈，活动受限或粘连固定，子宫一侧或两侧有片状增厚、压痛，宫祗韧带常增粗、变硬，有触痛。3.治疗盆腔炎性疾病后遗症需根据不同情况选择治疗方案。不孕患者，多需要辅助生殖技术协助受孕。对慢性盆腔痛，尚无有效的治疗方法，对症处理或给予中药、理疗等综合治疗，治疗前需排除子宫内膜异位症等其他引起盆腔痛的疾病。盆腔炎性疾病反复发作者，抗生素药物治疗的基础上可根据具体情况，选择手术治疗。输卵管积水者需行手术治疗。


妇产科学 1临床表现 【预防】CD注意性生活卫生，减少性传播疾病。对沙眼衣原体感染高危妇女（如年龄<25岁、新的性伙伴、多个性伴侣、性伴侣有性传播疾病、社会地位低）筛查和治疗可减少盆腔炎性疾病发生率。＠及时治疗下生殖道感染。虽然细菌性阴道病与盆腔炎性疾病相关，但检测和治疗细菌性阴道病能否降低盆腔炎性疾病发生率，至今尚不清楚。＠公共卫生教育，提高公众对生殖道感染的认识及预防感染的重要性。＠严格掌握妇科手术指征，做好术前准备，术时注意无菌操作，预防感染。＠及时治疗盆腔炎性疾病，防止后遗症发生。 第二节生殖器结核 ·病原体为结核杆菌，血行传播为最主要的传播途径。·常见临床表现为不孕、月经失调、下腹坠痛及发热、盗汗等全身症状。·临床诊断较为困难，根据结核病史、临床表现及辅助检查进行诊断。·治疗主要为抗结核药物治疗，必要时手术治疗。由结核分枝杆菌引起的女性生殖器炎症，称为生殖器结核(genital tuberculosis)，又称结核性盆腔炎。多见于20~40岁妇女，也可见于绝经后的老年妇女。近年因耐多药结核、艾滋病的增加以及对结核病控制的松懈，生殖器结核发病率有升高趋势。一旦确诊为生殖器结核，应转诊至结核病专科医院治疗。


妇产科学 第二节生殖器结核 【传染途径］生殖器结核是全身结核的表现之一，常继发于身体其他部位结核如肺结核、肠结核、腹膜结核等，约10％肺结核患者伴有生殖器结核。生殖器结核潜伏期很长，可达1~10年，多数患者在日后发现生殖器结核时，其原发病灶多已痊愈。生殖器结核常见的传染途径：1血行传播为最主要的传播途径。青春期时正值生殖器发育，血供丰富，结核菌易借血行传播。结核杆菌感染肺部后，大约1年内可感染内生殖器，由于输卵管黏膜有利千结核菌的潜伏感染，结核杆菌首先侵犯输卵管，然后依次扩散到子宫内膜、卵巢，侵犯子宫颈、阴道、外阴者较少。2.直接蔓延腹膜结核、肠结核可直接蔓延到内生殖器。有卵巢周围炎，侵犯卵巢深层较少。少部分卵巢结核由血液循环传播而致，可在卵巢深部形成结节及干酪样坏死性脓肿。4.子宫颈结核常由子宫内膜结核蔓延而来或经淋巴或血液循环传播，较少见，占生殖器结核的l0%～20%。病变可表现为乳头状增生或为溃疡，这时外观易与子宫颈癌混淆。


妇产科学 第二节生殖器结核 5.盆腔腹膜结核盆腔腹膜结核多合并输卵管结核。根据病变特征不同分渗出型和粘连型。渗出型以渗出为主，特点为腹膜及盆腔脏器浆膜面布满无数大小不等的散在灰黄色结节，渗出物为浆液性草黄色澄清液体，积聚于盆腔，有时因粘连形成多个包裹性摸肿；粘连型以粘连为主，特点为腹膜增厚，与邻近脏器之间发生紧密粘连，粘连间的组织常发生干酪样坏死，易形成疫管。 【临床表现］ 临床表现缺乏特异性。可以在诊断原发肿瘤的同时发现卵巢转移，也可以盆腔包块伴腹痛、腹胀和腹腔积液为首发症状，而原发肿瘤的表现并不明显。部分患者表现为妇科疾病的症状：如月经紊乱、阴道不规则流血，或者男性化表现。体格检查可发现盆腔包块，活动度好，常为双侧，合并腹腔积液。可伴有贫血、恶病质等晚期肿瘤征象。


妇产科学 2. X线检查 (3)子宫输卵管碟油造影：可能见到下列征象：心宫腔呈不同形态和不同程度狭窄或变形，边缘呈锯齿状；＠输卵管管腔有多个狭窄部分，呈典型串珠状或显示管腔细小而僵直；＠在相当于盆腔淋巴结、输卵管、卯巢部位有钙化灶；＠若碟油进入子宫一侧或两侧静脉丛，应考虑有子宫内膜结核的可能。子宫输卵管造影对生殖器结核的诊断帮助较大，但也有可能将输卵管管腔中的千酪样物质及结核菌带到腹腔，故造影前后应肌内注射链霉素及口服异烟阱等抗结核药物。


妇产科学 2. X线检查 3.腹腔镜检查能直接观察子宫、输卵管浆膜面有无粟粒结节，并可取腹腔液行结核菌培养，或在病变处做活组织检查。做此项检查时应注意避免肠道损伤。4.结核菌检查取月经血或宫腔刮出物或腹腔液作结核菌检查，常用方法：心涂片抗酸染色查找结核菌；＠结核菌培养，此法准确，但结核菌生长缓慢，通常l~2个月才能得到结果；＠分子生物学＼。吐份}260第二十章盆腔炎性疾病及生殖器结核方法，如PCR技术，方法快速、简便，但可能出现假阳性；＠动物接种，方法复杂，需时较长，难以推广。5.结核菌素试验结核菌素试验阳性说明体内曾有结核分枝杆菌感染，若为强阳性说明目前仍有活动性病灶，但不能说明病灶部位，若为阴性一般情况下表示未有过结核分枝杆菌感染。6. y－干扰素释放实验(interferon gamma release assays, IGRAs)是诊断结核病的新方法，其原理是当体内曾经受到结核杆菌抗原刺激而致敏的T淋巴细胞再次遇到同类抗原时能产生-y干扰素，可通过检测丫－干扰素浓度或从单细胞水平检测分泌丫－干扰素细胞数目来诊断肺结核及肺外结核，具有很高的敏感性和特异性。


妇产科学 2. X线检查 7.其他白细胞计数不高，分类中淋巴细胞增多，不同于化脓性盆腔炎性疾病；活动期红细胞沉降率增快，但正常不能除外结核病变，这些化验检查均为非特异性，只能作为诊断参考。【鉴别诊断］结核性盆腔炎性疾病应与盆腔炎性疾病后遗症、子宫内膜异位症、卵巢恶性肿瘤，尤其是卵巢上皮性癌鉴别，诊断困难时，可作腹腔镜检查或剖腹探查确诊。


妇产科学 2. X线检查 【治疗】采用抗结核药物治疗为主，休息营养为辅的治疗原则。1.抗结核药物治疗抗结核药物治疗对90％女性生殖器结核有效。药物治疗应遵循早期、联合、规律、适量、全程的原则。采用异烟阱、利福平、乙胺丁醇及咄唉酰胺等抗结核药物联合治疗6~9个月，可取得良好疗效。推荐两阶段短疗程药物治疗方案，前2~3个月为强化期，后4~6个月为巩固期。2010年WHO结核病诊疗指南指出生殖器结核的抗结核药物的选择、用法、疗程参考肺结核病。常用的治疗方案：心强化期2个月，每日异烟阱、利福平、P比唉酰胺及乙胺丁醇四种药物联合应用，后4个月巩固期每日连续应用异烟阱、利福平（简称2HRZE/4HR)；或巩固期每周3次间歇应用异烟阱、利福平(2HRZE/4H3R3)。＠强化期每日异烟阱、利福平、P比唉酰胺、乙胺丁醇四种药联合应用2个月，巩固期每日应用异烟阱、利福平、乙胺丁醇连续4个月(2HRZE/4HRE)；或巩固期每周3次应用异烟阱、利福平、乙胺丁醇连续4个月(2HRZE/4H3R3E3)。第一个方案可用于初次治疗的患者，第二个方案多用于治疗失败或复发的患者。


妇产科学 2. X线检查 2.支持疗法急性患者至少应休息3个月，慢性患者可以从事部分工作和学习，但要注意劳逸结合，加强营养，适当参加体育锻炼，增强体质。3.手术治疗出现以下情况应考虑手术治疗：CD盆腔包块经药物治疗后缩小，但不能完全消退；＠治疗无效或治疗后又反复发作者，或难以与盆腹腔恶性肿瘤鉴别者；＠盆腔结核形成较大的包块或较大的包裹性积液者；＠子宫内膜结核严重，内膜破坏广泛，药物治疗无效者。为避免手术时感染扩散，提高手术后治疗效果，手术前后需应用抗结核药物治疗。手术范围根据患者年龄、病变部位而定，年龄大患者手术以全子宫及双侧附件切除术为宜；对年轻妇女应尽量保留卵巢功能；对病变局限千输卵管，而又迫切希望生育者，可行双侧输卵管切除术，保留卵巢及子宫。由于生殖器结核所致的粘连常较广泛而紧密，术前应做好肠道清洁准备，术时应注意解剖关系，避免损伤。虽然生殖器结核经药物治疗取得良好疗效，但治疗后的妊娠成功率极低，对部分希望妊娠者，可行辅助生殖技术助孕。【预防】增强体质，做好卡介苗接种，积极防治肺结核、淋巴结结核和肠结核等。（薛凤霞）


妇产科学 第二十一章子宫内膜异位，症与子宫腺肌病 子宫内膜异位性疾病包括子宫内膜异位症(endometriosis, EMT)和子宫腺肌病(adenomyosis)，两者均由具有生长功能的异位子宫内膜所致，临床上常可并存。但两者的发病机制及组织发生不尽相同，临床表现及其对卵巢激素的敏感性亦有差异。 第一节子宫内膜异位症·绝大多数位于盆腔脏器和壁腹膜，以卵巢、宫骰韧带最常见。·主要症状为下腹痛与痛经、不孕及性交不适。 ·腹腔镜检查是确诊盆腔内异症的标准方法，病理检查阴性不能排除内异症诊断。·分为手术治疗和药物治疗，根据患者年龄、症状、分期、病变部位及对生育要求等给予个体化治疗。


妇产科学 第一节子宫内膜异位症·绝大多数位于盆腔脏器和壁腹膜，以卵巢、宫骰韧带最常见。·主要症状为下腹痛与痛经、不孕及性交不适。 恤呵一一一一一一-子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的部位时，称为子宫内膜异位症(endometriosis, EMT)，简称内异症。异位内膜可侵犯全身任何部位，如跻、膀胱、肾、输尿管、肺、胸膜、乳腺，甚至手臂、大腿等处，但绝大多数位于盆腔脏器和壁腹膜，以卵巢、宫低韧带最常见，其次为子宫及其他脏腹膜、阴道直肠隔等部位，故有盆腔子宫内膜异位症之称（图21-1)。由于内异症是激素依赖性疾病，在宫体后表层跻卵巢及宫抵韧带«,262第二十一章子宫内膜异位症与子宫腺肌病自然绝经和人工绝经（包括药物作用、射线照射或手术切除双侧卵巢）后，异位内膜病灶可逐渐萎缩吸收；妊娠或使用性激素抑制卵巢功能，可暂时阻止疾病发展。内异症在形态学上呈良性表现，但在临床行为学上具有类似恶性肿瘤的特点，如种植、侵袭及远处转移等。


妇产科学 【发病率］ 流行病学调查显示，生育期是内异症的高发时段，其中76％在25~45岁，与内异症是激素依赖性疾病的特点相符合。有报道绝经后用激素补充治疗的妇女也有发病者。生育少、生育晚的妇女发病明显高于生育多、生育早者。近年来发病率呈明显上升趋势，与社会经济状况呈正相关，与剖宫产率增高、人工流产与宫腹腔镜操作增多有关，在慢性盆腔疼痛及痛经患者中的发病率为20%-90%,25%-35％不孕患者与内异症有关，妇科手术中有5%-15%患者被发现有内异症存在。


妇产科学 【发病率］ 【病因］异位子宫内膜来源至今尚未阐明，目前关于内异症的来源主要有以下3种学说。1.种植学说1921年，Sampson首次提出了种植学说，其传播途径主要包括：(1)经血逆流：Sampson首先提出经期时子宫内膜腺上皮和间质细胞可随经血逆流，经输卵管进入盆腔，种植千卵巢和邻近的盆腔腹膜，并在该处继续生长、蔓延，形成盆腔内异症，也称为经血逆流学说，许多临床和实验资料均支持这一学说：O70%～90％妇女有经血逆流，在经血或早卵泡期的腹腔液中，均可见存活的内膜细胞；＠先天性阴道闭锁或宫颈狭窄等经血排出受阻者发病率高；＠动物实验能将经血中的子宫内膜移植千称猴腹腔内存活生长，形成典型内异症。但该学说无法解释在多数生育期女性中存在经血逆流，但仅少数(l0%～15%）女性发病，也无法解释盆腔外的内异症。


妇产科学 【发病率］ (2)淋巴及静脉播散：子宫内膜也可以通过淋巴及静脉向远处播散，发生异位种植。不少学者在光镜检查时发现盆腔淋巴管、淋巴结和盆腔静脉中有子宫内膜组织。临床上所见远离盆腔的器官，如肺、四肢皮肤、肌肉等发生内异症，可能就是内膜通过血行和淋巴播散的结果。但该学说无法说明子宫内膜如何通过静脉和淋巴系统，而盆腔外内异症的发病率又极低。(3)医源性种植：剖宫产术后腹壁切口或分挽后会阴切口出现内异症，可能是手术时将子宫内膜带至切口直接种植所致。此途径在人猿实验中获得证实。2.体腔上皮化生学说该学说由19世纪著名病理学家Robert Meyer提出。认为卵巢表面上皮、盆腔腹膜均由胚胎期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来，在受到持续卵巢激素或经血及慢性炎症的反复刺激后，能被激活转化为子宫内膜样组织。但目前仅有动物试验证实，小鼠卵巢表面上皮可经过K-ras激活途径直接化生为卵巢内异症病变。


妇产科学 【发病率］ 2.免疫与炎症因素免疫调节异常在内异症的发生、发展各环节起重要作用，表现为免疫监视功能、免疫杀伤细胞的细胞毒作用减弱而不能有效清除异位内膜。研究发现，内异症与某些自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮有关，患者的lgG及抗子宫内膜抗体明显增加；内异症也与亚临床腹膜炎有关，表现为腹腔液中巨噬细胞、炎性细胞因子、生长因子、促血管生成物质增加。3.其他因素国内学者提出“在位内膜决定论”，认为在位子宫内膜的生物学特性是内异症发生乞记的决定因素，局部微环境是影响因素。内异症患者在位子宫内膜的特性如粘附性、侵袭性、刺激形成血管的能力均强于非内异症患者的在位子宫内膜。环境因素也与内异症之间存在潜在联系，二嗯英在内异症发病中有一定作用。血管生成因素也可能参与内异症的发生，患者腹腔液中VEGF等血管生长因子增多，使盆腔微血管生长增加，易于异位内膜种植生长。


妇产科学 【发病率］ 【病理］内异症的基本病理变化为异位子宫内膜随卵巢激素变化而发生周期性出血，导致周围纤维组织增生和襄肿、粘连形成，在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最终发展为大小不等的紫褐色实质性结节或包块。内异症根据发生的部位不同，分为不同病理类型。1．大体病理(4)其他部位的内异症：包括瘢痕内异症（如腹壁切口、会阴切口等）以及其他少见的远处内异症，如肺、胸膜等部位的内异症。2.镜下检查典型的异位内膜组织在镜下可见子宫内膜腺体、间质、纤维素及出血等成分。无色素型早期异位病灶一般可见到典型的内膜组织，但异位内膜反复出血后，这些组织结构可被破坏而难以发现，出现临床表现极典型而组织学特征极少的不一致现象，约占24%。出血来自间质内血管，镜下找到少量内膜间质细胞即可确诊内异症。临床表现和术中所见很典型，即使镜下仅能在卵巢埏壁中发现红细胞或含铁血黄素细胞等出血证据，亦应视为内异症。肉眼正常的腹膜组织镜检时发现子宫内膜腺体及间质，称为镜下内异症，发生率10%～15%。异位内膜组织可随卵巢周期变化而有增殖和分泌改变，但其改变与在位子宫内膜并不一定同步，多表现为增殖期改变。


妇产科学 【发病率］ 国内外文献报道子宫内膜异位症恶变的发生率在1％左右，主要与卵巢型内异症相关。但由于癌组织可能破坏原发的内异症病灶、病理取材不充分或病理报告不完全都可能导致诊断遗漏，故内异症恶变的准确发生率很可能被低估。内异症恶变的主要组织类型为透明细胞癌和子宫内膜样癌，其发生机制尚未明确。\Ij?i【临床表现］内异症的临床表现因人和病变部位的不同而多种多样，症状特征与月经周期密切相关。有25%患者无任何症状。1.症状(1)下腹痛和痛经：疼痛是内异症的主要症状，典型症状为继发性痛经、进行性加重。疼痛多位于下腹、腰低及盆腔中部，有时可放射至会阴部、肛门及大腿，常于月经来潮时出现，并持续至整个经期。疼痛严重程度与病灶大小不一定呈正比，粘连严重的卵巢异位襄肿患者可能并无疼痛，而盆腔内小的散在病灶却可引起难以忍受的疼痛。少数患者可表现为待续性下腹痛，经期加剧。但有27%~40％患者无痛经，因此痛经不是内异症诊断的必需症状。


妇产科学 【发病率］ (2)不孕：内异症患者不孕率高达40%。引起不孕的原因复杂，如盆腔微环境改变影响精卵结合及运送、免疫功能异常导致抗子宫内膜抗体增加而破坏子宫内膜正常代谢及生理功能、卵巢功能异常导致排卵障碍和黄体形成不良等。此外，未破裂卵泡黄素化综合征(luteinized unruptured follicle syndrome,LUFS)在内异症患者中具有较高的发病率。中、重度患者可因卵巢、输卵管周围粘连而影响受精卵运输。(3)性交不适：多见千直肠子宫陷凹有异位病灶或因局部粘连使子宫后倾固定者。性交时碰撞或子宫收缩上提而引起疼痛，一般表现为深部性交痛，月经来潮前性交痛最明显。(4)月经异常：15%~30％患者有经量增多、经期延长或月经淋漓不尽或经前期点滴出血。可能与卵巢实质病变、无排卵、黄体功能不足或合并有子宫腺肌病和子宫肌瘤有关。


妇产科学 【发病率］ (5)其他特殊症状：盆腔外任何部位有异位内膜种植生长时，均可在局部出现周期性疼痛、出血和肿块，并出现相应症状。肠道内异症可出现腹痛、腹泻、便秘或周期性少量便血，严重者可因肿块压迫肠腔而出现肠梗阻症状；膀胱内异症常在经期出现尿痛和尿频，但多被痛经症状掩盖而被忽视；异位病灶侵犯和（或）压迫输尿管时，引起输尿管狭窄、阻塞，出现腰痛和血尿，甚至形成肾盂积水和继发性肾萎缩；手术瘢痕内异症患者常在剖宫产或会阴侧切术后数月至数年出现周期性瘢痕处疼痛和包块，并随时间延长而加剧。除上述症状外，卵巢子宫内膜异位襄肿破裂时，可发生急腹痛。多发生千经期前后、性交后或其他腹压增加的情况，症状类似输卵管妊娠破裂，但无腹腔内出血。2体征卵巢异位要肿较大时，妇科检查可抇及与子宫粘连的肿块。壺肿破裂时腹膜刺激征阳性。典型盆腔内异症双合诊检查时，可发现子宫后倾固定，直肠子宫陷凹、宫低韧带或子宫后壁下方可打］及触痛性结节，一侧或双侧附件处触及毅实性包块，活动度差。病变累及直肠阴道间隙时，可在阴道后穹隆触及、触痛明显，或直接看到局部隆起的小结节或紫蓝色斑点。


妇产科学 注：I.若输卵管全部包人应改为16分； 2. I期（微型）：1～5分；lI期（轻型）：6～15分；皿期（中型）：16~40分；N期（重型）：＞40分【治疗】治疗内异症的根本目的是＂缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗和促进生育，预防和减少复发＂。治疗方法应根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及对生育要求等加以选择，强调治疗个，（266第二十一章子宫内膜异位症与子宫腺肌病(2)口服避孕药：是最早用千治疗内异症的激素类药物，其目的是降低垂体促性腺激素水平，并直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩和经量减少。长期连续服用避孕药造成类似妊娠的人工闭经，称“假孕疗法”(pseudopregnancy therapy)。适用于轻度内异症患者。临床上常用低剂量高效孕激素和块雌醇复合制剂，用法为每日1片，连续用6~9个月。副作用主要有恶心、呕吐，并警惕血栓形成风险。


妇产科学 注：I.若输卵管全部包人应改为16分； (3)孕激素：单用入工合成高效孕激素，通过抑制垂体促性腺激素分泌，造成无周期性的低雌激素状态，并与内源性雌激素共同作用，造成高孕激素性闭经和内膜蜕膜化形成假孕。各种制剂疗效相近。所用剂量为避孕剂量3~4倍，连续应用6个月，如甲胫孕酮(medroxyprogesterone)30mg/d，副作用有恶心、轻度抑郁、水钠游留、体重增加及阴道不规则点滴出血等。患者在停药数月后痛经缓解，月经恢复。2.手术治疗治疗的目的是切除病灶、恢复解剖。适用于药物治疗后症状不缓解、局部病变加剧或生育功能未恢复者、较大的卵巢内膜异位襄肿者。腹腔镜手术是首选的手术方法，目前认为腹腔镜确诊、手术＋药物为内异症的“金标准“治疗。手术方式有：(1)保留生育功能手术：切净或破坏所有可见的异位内膜病灶、分离粘连、恢复正常的解剖结构，但保留子宫、一侧或双侧卵巢，至少保留部分卵巢组织。适用千药物治疗无效、年轻和有生育要求的患者。术后复发率约40%，因此术后宜尽早妊娠或使用药物以减少复发。


妇产科学 注：I.若输卵管全部包人应改为16分； (2)保留卵巢功能手术：切除盆腔内病灶及子宫，保留至少一侧或部分卯巢。适用千皿、W期患者、症状明显且无生育要求的45岁以下患者。术后复发率约5%。(3)根治性手术：将子宫、双附件及盆腔内所有异位内膜病灶予以切除和清除，适用于45岁以上重症患者。术后不用雌激素补充治疗者，几乎不复发。 （二）内异症不同情况的处理1内异症相关疼痛 (1)未合并不孕及无附件包块者，首选药物治疗。一线药物包括：非肖体类抗炎药、口服避孕药及高效孕激素。二线药物包括GnRH-a、左抉诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)。一线药物治疗无效改二线药物，若依然无效，应考虑手术治疗。所有的药物治疗都存在停药后疼痛的高复发率。(2)合并不孕或附件包块者，首选手术治疗。手术指征：心卵巢子宫内膜异位襄肿直径：：：：4cm;＠合并不孕；＠痛经药物治疗无效。手术以腹腔镜为首选。但手术后症状复发率较高，年复发率高达10%。故手术后应辅助药物治疗并长期管理。可根据病情选择一线或二线药物用于术后治疗、，以减少卵巢子宫内膜异位粪肿和疼痛复发，但停药后症状常会很快再出现。


妇产科学 （二）内异症不同情况的处理1内异症相关疼痛 不建议术前药物治疗。但对病变较重、估计手术困难者，术前可短暂应用GnRH-a3个月，以减少手术难度，提高手术的安全性。【预防】内异症病因不明确、多因素起作用，并且其组织学发生复杂，因此预防作用有限，主要注意以下几点以减少其发病：1防止经血逆流及时发现并治疗引起经血湘留的疾病，如先天性梗阻性生殖道畸形和继发性宫颈粘连、阴道狭窄等。2.药物避孕口服避孕药可抑制排卵、促使子宫内膜萎缩，降低内异症的发病风险，对有高发家族史、容易带器妊娠者，可以选择。3.防止医源性异位内膜种植尽量避免多次的宫腔手术操作。进入宫腔内的手术，缝合子宫壁时避免缝线穿过子宫内膜层，手术结束后应冲洗腹壁切口。月经前禁作输卵管通畅试验，以免将内膜碎屑推入腹腔。宫颈及阴道手术不宜在经前进行，以避免经血中内膜碎片种植千手术创面。人工流产吸宫术时，宫腔内负压不宜过高，避免突然将吸管拔出。 268第二十—章子宫内膜异位症与子宫腺肌病第二节子宫腺肌病 ·多发生于生育年龄的经产妇，常合并内异症和子宫肌瘤。·主要症状是月经改变和进行性痛经。·无根治性的药物，手术是主要的治疗手段。


妇产科学 268第二十—章子宫内膜异位症与子宫腺肌病第二节子宫腺肌病 俨一一a矗当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称子宫腺肌病(adenomyosis)。多发生千30~50岁经产妇，约15％同时合并内异症，约半数合并子宫肌瘤。虽对尸检和因病切除的子宫作连续切片检查，发现10%～47％子宫肌层中有子宫内膜组织，但其中35％无临床症状。子宫腺肌病与子宫内膜异位症病因不同但均受雌激素的调节。 （狄文）第二十二章女性生殖器发育异常 女性生殖器异常主要因染色体、性腺或生殖器发育过程异常所致。染色体和性腺异常最常见的临床表现是外生殖器性别模糊和青春期后性征发育异常，而生殖器发育过程异常主要表现为解剖结构异常。女性生殖器与泌尿器官在起源上密切相关，两者的发育可相互影响，因此在诊断生殖器异常时要考虑是否伴有泌尿器官异常。 第一节女性生殖器的发生·女性生殖器发育与泌尿系发育关系密切，相互影响。 ·性腺由未分化生殖细胞分化形成，主要由性染色体和性激素决定。


妇产科学 ·输卵管、子宫、宫颈及阴道上2/3段由副中肾管发育形成。·女性外生殖器主要由泄殖腔膜和尿生殖窦末端发育形成。 正常的女性生殖器发育是一个非常复杂的过程。未分化的性腺分化发育成卵巢。中肾(meso nephros)、中肾管(mesonephric duct)或称沃尔夫管(Wolffian duct)、和副中肾管(paramesonephric ducts)或称米勒管(Mtillerian duct)通过复杂的联合作用形成子宫、阴道和上泌尿道。 一、性腺的发育 在胚胎第5周，由两侧中肾内侧的间皮增厚，形成原始生殖睹(gonadal ridges)，也称泌尿生殖峭。此时并无性别分化，直至胚胎第7周时，男性与女性生殖皓相同。性腺发育自原始生殖细胞(prima1-y germ cell)。在胚胎第4周，原始性腺细胞自胚胎卵黄禄沿背部上皮凹陷迁移，于胚胎第6周达性腺原始生殖睹的间充质内整合入原始性腺(primary sex cords)中。原始性索于胚胎第8周萎缩。


妇产科学 一、性腺的发育 性腺发育决定于胎儿的基因型和性染色体，而最终性别表型取决于性染色体和占优势的生化和激素环境。在两个X染色体作用下，未分化性腺的皮质更倾向于分化成女性胎儿。在胎儿第10周，分化出卵巢结构。而在男性胎儿，由千Y染色体编码的性决定区(sex-de termining region of the Y chromosome, SRY)蛋白能够诱导未分化性腺向睾丸分化并产生雄激素。除SRY蛋白和雄激素外，抗米勒管激素(anti-Mtillerian hormone, AMH)对于男性发育也至关重要，在三种物质缺乏的环境中，生殖器倾向于向女性发育。之后，女性生殖器发育成熟主要受雌激素影响。


妇产科学 二、女性生殖管道的发育 （－）输卵管、子宫、宫颈和阴道上段的发音胚胎第7周，副中肾管起源于中胚层，位于中肾管外侧，与中肾管同步发育，最终形成输卵管、子宫、宫颈和阴道上段。胚胎第8周，两侧副中肾管迁移至中肾管内侧并在中线处汇合，中段管腔完成融合和再吸收形成子宫，其中的中胚层部分形成子宫内膜和肌层。在融合的最初阶段，子宫腔内存在一纵隔，一般在胎儿20周吸收消失，若待续存在则形成子宫纵隔畸形。未融合的两侧副中肾管头段仍保持管状结构，经后续发育成为输卵管，头端开口成为输卵管伞端。融合部分的尾段形成阴道上2/3。 （二）下生殖道的发育 千胚胎3周，在跻索(umbilical cord)下方形成泄殖腔膜(cloacal membrane)，于胚胎4周时泄殖腔皱褶在前方融合形成生殖结节(genital tubercle)。胚胎7周时，尿直肠隔融入泄殖腔膜，将直肠与泌尿生殖道隔开。尿生殖膜上形成孔道与羊膜腔相通，形成原始的尿生殖窦。原始尿生殖窦最终分化为尾端的盆腔外部分和盆腔内部分。女性尿生殖窦盆腔内部分的远端形成尿道和阴道下1/3段。


妇产科学 三、女性外生殖器的发育 胚胎第4周，生殖结节形成。胚胎第6周，泄殖腔膜局部内陷分别形成尿道和肛门凹陷。原始尿道沟周围围绕原始尿道皱褶，阴唇隆起位千尿道周围外侧。胚胎第7周，泄殖腔膜消失，原始尿道沟与泌尿生殖窦相通。外生殖器于胎儿第10周开始出现性别差异，至胎儿12周基本完成性别分化。女性未融合的阴唇阴痰隆起(labioscrotal swelling)形成两侧大阴唇，前端融合的部分形成阴阜和阴唇前端的联合。尿道皱褶后端融合形成小阴唇系带。未融合的尿道皱褶部分称为小阴唇。未融合的生殖隆起部分为尿生殖窦开口的阴道下端和阴道前庭。于胎儿14周，生殖结节发育形成阴蒂。 第二节常见的女性生殖器发育异常 ·处女膜闭锁以生育期周期性下腹痛为主要症状，治疗为手术切开造口。 ·阴道发育异常有症状的患者可以通过手术矫正。·宫颈发育异常患者症状明显，但手术矫正比较困难。 ·子宫畸形是女性生殖道畸形的主要种类，大多数无症状，无需手术矫正，梗阻型畸形或影响生育者需要手术治疗。


妇产科学 —、外生殖器发育异常 外生殖器异常最常见的是处女膜闭锁(imperforate hymen)，又称无孔处女膜。系发育过程中，阴道末端的泌尿生殖窦组织未腔化所致。由千处女膜无孔，故阴道分泌物或月经初潮的经血排出受阻，积聚在阴道内。有时经血可经输卵管逆流至腹腔。若不及时切开，反复多次的月经来潮使积血增多，发展为子宫腔、输卵管和盆腔积血，输卵管可因积血粘连而致伞端闭锁，经血逆流至盆腔易发生子宫内膜异位症。少部分处女膜发育异常可表现小孔的筛孔处女膜和纵隔处女膜。绝大多数患者至青春期发生周期性下腹坠痛，进行性加剧。严重者可引起肛门胀痛和尿频等症状。检查可见处女膜膨出，表面呈紫蓝色；肛诊可扑］及盆腔褒性包块。偶有幼女因大量黏液渚留在阴道内，导致处女膜向外凸出、下腹坠痛而就诊。盆腔超声检查可见阴道内有积液。确诊后应及时手术治疗。先用粗针穿刺处女膜中部膨隆部，抽出陈旧积血后再进行“X”形切开，排出积血；常规检查宫颈是否正常，切除多余的处女膜瓣，修剪处女膜，再用可吸收缝线缝合切口边缘。


妇产科学 二、阴道发育异常 阴道发育异常因副中肾管的形成和融合过程异常以及其他致畸因素所致，根据1998年美国生殖学会提出的分类法，可分为：心副中肾管发育不良，包括子宫、阴道未发育(MRKH综合征），即为常见的先天性无阴道；＠泌尿生殖窦发育不良，典型患者表现为部分阴道闭锁；＠副中肾管融合异常，又分为垂直融合异常和侧面融合异常，垂直融合异常表现为阴道横隔，侧面融合异常表现为阴道纵隔和阴道斜隔综合征。(-)MRKH综合征(Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome)系双侧副中肾管发育不全或双侧副中肾管尾端发育不良所致。表现为先天性无阴道，发生率约为1/4000-1/5000，几乎均合并无子宫或仅有始基子宫，卵巢功能多为正常。症状为原发性闭经及性生活困难。因子宫为始基状况而无周期性腹痛。检查见患者体格、第二性征以及外阴发育正常，但无阴道口，或仅在前庭后部见一浅凹，偶见短浅阴道盲端。可伴有泌尿道发育异常，个别伴有脊椎异常。染色体核型为46,XX，血内分泌检查为正常女性水平。


妇产科学 二、阴道发育异常 建议18岁后进行治疗。非手术治疗有顶压法，即用阴道模具压迫阴道凹陷，使其扩张并延伸到接近正常阴道的长度。手术治疗为阴道成形术，即采用各种方法在膀胱直肠间造穴，如生物补片法阴道成形术、腹膜法阴道成形术、乙状结肠法阴道成形术等。 （二）阴道闭锁(atresia of vagina) 为泌尿生殖窦未参与形成阴道下段所致。根据阴道闭锁的解剖学特点可将其分为：心阴道下段闭锁，也称为阴道I型阴道闭锁，阴道上段及宫颈、子宫体均正常；＠阴道完全闭锁，也称为阴道Il型阴道闭锁，多合并宫颈发育不良，子宫体发育不良或子宫畸形。阴道下段闭锁因子宫内膜功能多为正常，因此症状出现较早，主要表现为阴道上段扩张，严重时可以合并宫颈、宫腔积血，妇科检查发现包块位置较低，位于直肠前方，无阴道开口，闭锁处黏膜表面色泽正常，亦不向外隆起，肛诊可们及凸向直肠包块，位置较处女膜闭锁高。较少由于盆腔经血逆流引发子宫内膜异位症。阴道完全闭锁多合并宫颈发育不良，子宫体发育不良或子宫畸形，子宫内膜功能不正常，经血容易逆流至盆腔，常常发生子宫内膜异位症。磁共振显像和超声检查可帮助诊断。


妇产科学 （二）阴道闭锁(atresia of vagina) 一旦明确诊断，应尽早手术切除。手术以解除阴道阻塞，使经血引流通畅为原则。阴道下段闭锁手术与处女膜闭锁手术相似，术后定期扩张阴道以防挛缩。阴道完全闭锁应充分评价宫颈发育不良状况，手术方法有子宫切除术、子宫阴道贯通术、宫颈端端贯通术。（三）阴道横隔(transverse vaginal septum)为两侧副中肾管会合后的尾端与尿生殖窦相接处未贯通或部分贯通所致。很少伴有泌尿系统和其他器官的异常，横隔位于阴道上、中段交界处为多见。阴道横隔无孔称完全性横隔，隔上有小孔称不全性横隔（图22-1)。不全性横隔位于阴道上段者多无症状，位置偏低者可影响性生活，阴道分挽时影响胎先露部下降。完全性横隔有原发性闭经伴周期性腹痛，并呈进行性加剧。妇科检查见阴道较短或仅见盲端，横隔中部可见小孔，肛诊. 阴道横隔 时可们及宫颈及宫体。完全性横隔由千经血猪留，可在图22-1阴道横隔示意图相当于横隔上方部位触及块物。


妇产科学 阴道横隔 治疗为手术切除横隔，缝合止血。分挽时，若横隔薄者可千胎先露部下降压迫横隔时切开横隔，胎儿挽出后再切除横隔；横隔厚者应行剖宫产术。术后要定期扩张阴道或放置阴道模具，防止横隔残端挛缩。（四）阴道纵隔(longitudinal vaginal septum)为双侧副中肾管会合后，尾端纵隔未消失或部分消失所致，常伴有双子宫、双宫颈、同侧肾脏发育不良。可分为完全纵隔和不全纵隔，前者下端达阴道口，后者未达阴道口。阴道完全纵隔者无症状，性生活和阴道分挽无影响。不全纵隔者可有性生活困难或不适，分挽时胎先露下降可能受阻。阴道检查可见阴道被一纵形黏膜壁分为两条纵形通道，黏膜壁上端近宫颈。阴道纵隔影响性生活者，应将纵隔切除。若阴道分挽时发现阴道纵隔，可当先露下降压迫纵隔时先切断纵隔的中部，待胎儿挽出后再切除纵隔。（五）阴道斜隔综合征病因尚不明确，可能由于一侧副中肾管向下延伸未达到泌尿生殖窦而形成盲端。常伴有同侧泌尿系发育异常，多为双宫体、双宫颈及斜隔侧肾缺如。


妇产科学 阴道横隔 可分为三个类型（图22-2):CDI型为无孔斜隔，隔后的子宫与外界及另侧子宫完全隔离，宫腔积血聚积在隔后腔；＠JI型为有孔斜隔，隔上有小孔，隔后子宫与另侧子宫隔绝，经血通过小孔滴出，引流不畅；＠III型为无孔斜隔合并宫颈喽管，在两侧宫颈间或隔后腔与对侧宫颈之间有小痪管，有隔一侧子宫经血可通过另一侧宫颈排出，但引流亦不通畅。


妇产科学 隔孔道斜隔a.阴道斜隔I型b．阴道斜隔II型后腔宫颈痰阴道斜隔c.阴道斜隔顶型 发病年龄较轻，月经周期正常，三型均有痛经，I型较重，平时一侧下腹痛；II型有月经间期少量出血；皿型经期延长、也有月经间期少量出血。II型和皿型若合并感染，可有脓性分泌物。妇科检查一侧穹隆或阴道壁可触及疑性肿物，I型肿物较硬，伴增大子宫及附件肿物；II、皿型袭性肿物张力较小，压迫时有陈旧血流出。局部消毒后在猓肿下部穿刺，抽出陈旧血，即可诊断。超声检查可见一侧宫腔积血，阴道旁襄肿，同侧肾缺如。必要时应做泌尿系造影检查。手术时机以经期为宜。做最大范围的隔切除，术后不需放置阴道模具。mqi}多因形成子宫段副中肾管发育及融合异常所致。（一）先天性宫颈发育异常(congenital abnormal of the cervix)主要包括宫颈缺如、宫颈闭锁、先天性宫颈管狭窄、宫颈角度异常、先天性宫颈延长症伴宫颈管狭窄、双宫颈等，临床上罕见。若患者子宫内膜有功能，则青春期后可因宫腔积血而出现周期性腹痛，经血还可经输卵管逆流入腹腔，引起盆腔子宫内膜异位症。磁共振和超声检查有助于诊断。可手术穿通宫颈，建立入工子宫阴道通道，但成功率低，故有建议直接进行子宫切除术。 （二）子宫未发育或发育不良 包括：心先天性无子宫(congeni tal absence of the uterus)：常合并无阴道；©始基子宫(primord i al uterus)：子宫极小，多数无宫腔或为一实体肌性子宫；＠幼稚子宫(infantile uterus)：可有宫腔和内膜。三者均卵巢发育正常。先天性无子宫或实体性始基子宫无症状，常因青春期后无月经就诊，经检查诊断。具有宫腔和内膜的幼稚子宫若宫颈发育不良或无阴道者可因月经血湘留或经血逆流出现周期性腹痛；幼稚子宫月经稀少或初潮延迟，常伴痛经。检查可见子宫体小，宫颈相对较长。先天性无子宫、实体性始基子宫可不予处理；幼稚子宫有周期性腹痛或宫腔积血者需手术切除；幼稚子宫主张雌激素加孕激素序贯周期治疗。 （三）单角子宫与残角子宫 单角子宫(unicornous uterus)：仅一侧副中肾管正常发育形成单角子宫，同侧卵巢功能正常；另侧副中肾管完全未发育或未形成管道，未发育侧卵巢、输卵管和肾脏亦往往同时缺如。残角子宫(mdi mentary horn of the uterus)系一侧副中肾管发育，另一侧副中肾管中下段发育缺陷，形成残角子宫。有正常输卵管和卵巢，但常伴有同侧泌尿器官发育畸形。残角子宫可分为：心残角子宫有宫腔，并与单角子宫腔相通；＠残角子宫有宫腔，但与单角子宫腔不相通；＠残角子宫为无宫腔实体，仅以纤维带与单角子宫相连。单角子宫常无症状。残角子宫若内膜有功能，但其宫腔与单角宫腔不相通者，常因月经血逆流或宫腔积血出现痛经，也可发生子宫内膜异位症。子宫输卵管碳油造影、超声和磁共振检查有助于诊断。单角子宫不予处理。残角子宫确诊后，应切除残角子宫及同侧输卵管切除，避免输卵管妊娠的发生。妊娠的残角子宫，若在早、中期妊娠时发现，应及时切除，避免子宫破裂；若在晚期妊娠时发现，则在剖宫产分挽后，切除残角子宫。 （四）双子宫(didelphic uterus) 为两侧副中肾管未融合，各自发育形成两个子宫和两个宫颈，也可为一侧子宫颈发育不良、缺如。双子宫可伴有阴道纵隔或斜隔。患者多无自觉症状。伴有阴道纵隔者可有相应症状。检查可抇及子宫呈分叉状。宫腔探查或子宫输卵管殃油造影可见两个宫腔。一般不予处理。当有反复流产，应除外染色体、黄体功能以及免疫等因素后行矫形手术。 （五）双角子宫(bicornuate uterus) 根据宫角在宫底水平融合不全的程度分为完全双角子宫和不全双角子宫。一般无症状。有时双角子宫月经量较多并伴有程度不等的痛经。检查可抇及宫底部有凹陷。超声检查、磁共振显像和子宫输卵管碟油造影有助千诊断。一般不予处理。若双角子宫出现反复流产时，可行子宫整形术。（六）纵隔子宫(septate uterus)是最常见的子宫畸形。分2类：心完全纵隔子宫：纵隔末端到达或超过宫颈内口，外观似双宫颈；＠不全纵隔子宫：纵隔末端终止在内口以上水平。一般无症状。临床上主要表现为影响生育期妇女的妊娠结局，包括反复流产、早产、胎膜早破等表现，其中以反复流产为最常见。经阴道超声检查是目前最常用的诊断方法，表现为两个内膜回声区域，子宫底部无明显凹陷切迹。子宫输卵管殡油造影(HSG)有助于了解宫腔形态，评估双侧输卵管通畅与否。宫腹腔镜联合检查是诊断纵隔子宫的“金标准”方法。纵隔子宫影响生育时，应予手术治疗。可在腹腔镜监视下通过宫腔镜切除纵隔，通常于手术后3个月即可妊娠，妊娠结局良好。 （七）弓形子宫(arcuate uterus) 指宫底中间有一浅凹陷，但多大程度的凹陷可定义弓形子宫尚有争议。一般无症状。检查可们及宫底部有凹陷。超声和磁共振检查及子宫输卵管殃油造影有助于诊断。一般不予处理。若出现反复流产时，应行子宫整形术。 四、输卵管发育异常 输卵管发育异常罕见，是副中肾管头端发育受阻所致，常与子宫发育异常同时存在，儿乎均在因其他病因手术时偶然发现。常见的类型有：心输卵管缺失或输卵管痕迹(rudimentary fallop ian tu be)；＠输卵管发育不全处）副输卵管；＠单侧或双侧双输卵管。若不影响妊娠，无需处理。 五、卵巢发育异常 包括：CD卵巢未发育或发育不良：其中卵巢发育不良又称条索状卵巢(streak ov扣y)；＠异位卵巢：卵巢形成后仍停留在原生殖峭部位，未下降至盆腔内；＠副卵巢(supernumerary ovary)。 第三节女性性发育异常 ·为一组疾病，分类倾向于依据染色体核型。·各类疾病的临床特征主要体现于笫二性征发育与否、男性化程度及性染色体、性腺或生殖器之间的相符程度。女性性发育异常(disorders of sex development, DSD)包括一大组疾病，这组疾病的患者在性染色体、性腺、外生殖器或性征方面存在一种或多种先天性异常或不一致。 ［分类］ DSD的分类较为复杂，目前倾向千根据染色体核型分成3大类，即染色体异常型DSD、46,XX型DSD和46,XY型DSD（表22-1)。 【常见的临床病变］ 根据第二性征与性染色体、性腺或生殖器的相符性，本节以前者为特征，简要介绍部分性分化异常的常见病变。1第二性征发育正常的性发育异常此类病变的性染色体为XX型，第二性征发育、卵巢多属正常，但内生殖器发育异常，如MRKH综合征。2第二性征发育不全的性发育异常此组病变多为染色体异常，核型可为45,XO、45,XO的嵌合型或47,XXX等。(1)特纳综合征(Turner's syndrome)：最为常见的性发育异常，其染色体核型异常包括45,XO、45,XO的嵌合型、X短臂和长臂缺失、47,XXX等。其主要病变为卵巢不发育伴有体格发育异常。临床表现为：面容呆板、两眼间距宽、身材矮小（不足150cm)、蹊颈、盾状胸、肘外翻；第二性征不发育、子宫发育不良及原发性闭经。特纳综合征治疗原则为促进身高、刺激乳房与生殖器发育及预防骨质疏松。 染色体异常型DSD性腺发育异常性腺发育不全卵睾型DSD睾丸型DSD 雄激素过多21轻化酶缺陷l l B轻化酶缺陷邓－脱氢酶缺陷外源性雄激素其他17a轻化酶缺陷先天性低促性腺激素性性腺功能低下米勒管发育异常尿生殖窦发吉异常性腺发育异常性腺发育不全（完全型或部分型）卵睾型DSD睾丸退化雄激素合成异常5a－还原酶缺陷StAR缺陷CYPllA l缺陷3!3-HSD缺陷CYP17缺陷17!3HSD缺陷雄激素作用异常雄激素不敏感综合征（完全型和部分型）其他米勒管持续存在综合征先天性低促性腺激素性性腺功能低下环境因素Turn er综合征Kl inefelter综合征45, X/46,XY综合征染色体为46,XX/46, XY的卵睾型DSD(2)46,XY单纯性腺发育不全：又称Swyer综合征。染色体核型为46,XY。因原始性腺未能分化为睾丸，其既不分泌副中肾管抑制因子(MIF)，也不产生雄激素。副中肾管虽不退化，但发育不良。两侧性腺呈条索状，合成雌激素能力低下。患者主要表现为第二性征发育不全与原发性闭经。妇科检查可见发育不良的子宫、输卵管；性腺为条索状或发育不良的睾丸。因染色体为46,XY的条索状性腺易发生肿瘤，应尽早切除性腺。外阴性别模糊者可予以整形，使之成为女性外阴。患者子宫虽发育不全，若应用雌、孕激素仍可使月经来潮。3.女性男性化的性发育异常此类患者染色体核型为46,XX，性腺为卵巢，内生殖器为子宫、输卵管、阴道，但于胚胎或胎儿期暴露于过多的雄激素，故其外生殖器可有不同程度的男性化。外生殖楛男性化程度取决于胚胎或胎儿暴露于雄激素的时期和雄激素剂量，阴蒂可从中度直至阴唇后部融合和出现阴茎，阴道下段狭窄，难以发现阴道口。雄激素过高的原因主要为先天性皮质增生症和其他来源雄激素。(1)肾上腺皮质增生症：是一种常染色体隐性遗传性疾病，胎儿合成皮质醇所必需的肾上腺皮质的几种酶缺陷，其中21－轻化酶缺陷(21-hydroxylase deficiency)最常见，占CAH总数的90%~95%。由于酶缺乏不能将17a－轻孕酮转化为皮质醇，皮质醇合成量减少对下丘脑和垂体负反馈作用消失，导致垂体促肾上腺皮质激素分泌增加，刺激肾上腺增生，同时也刺激肾上腺皮质分泌大量的雄激素，致使女性胎儿外生殖器不同程度男性化。应尽可能早地治疗单纯男性化型21－轻化酶缺陷。肾上腺皮质分泌的过多的雄激素可加速骨衙愈合，因此治疗越晚，患者的最终身高越矮。另外，早治疗还可避免男性化体征加重。(2)其他来源雄激素：孕妇千妊娠早期服用具有雄激素作用的药物，可致使女胎外生殖器男性化，但程度较轻，且在出生后至青春期月经来潮期间男性化不再加重；生殖内分泌激素均在正常范围。（朱兰） 第二十三章盆底功能障碍性及生殖器损伤疾病 女性盆底支持组织因退化、创伤等因素导致其支持蒲弱，从而发生盆底功能障碍(pelvic floor dysfunction, PFD)。盆底功能障碍性疾病的治疗与否取决于是否影响患者的生活质量，治疗有非手术和手术治疗两种方法。当损伤导致女性生殖器与相邻的泌尿道、肠道出现异常通道时，临床上表现为尿痰和粪疫。尿痰和粪痰的诊断和定位取决于各种检查，手术是主要的治疗方法。 第一节女性盆底组织解剖及功能·盆底组织承托盆腔脏器并保持其正常位置。·盆底结构可分为垂直方向的三个腔室和水平方向上的三个水平。 -－一俨．．一．一一曰女性盆底是由封闭骨盆出口的多层肌肉和筋膜组成，尿道阴道和直肠则经此贯穿而出。盆底组织承托子宫、膀胱和直肠等盆腔脏器并保持其正常位置。现代解剖学对盆底结构描述日趋细致，腔室理论是代表，其要点是：在垂直方向上将盆底分为前、中、后三个腔室，前腔室包括阴道前壁、膀胱、尿道；中腔室包括阴道顶部、子宫；后腔室包括阴道后壁、直肠。由此将脱垂量化到各个腔室。在水平方向上，DeLancey于1994年提出了盆底支持结构的三个水平的理论：水平l为上层支待结构（主韧带－宫祗韧带复合体）；水平2为旁侧支持结构（肛提肌群及膀胱、直肠阴道筋膜）；水平3为远端支持结构（会阴体及括约肌）（图23-1)。PS—耻骨联合；PUL—耻骨尿道韧带；PCM—耻骨尾骨肌；ATFP—盆腿弓筋膜；PB一会阴体；PCF一耻骨宫颈筋膜；EAS一肛门外括约肌；PRM—耻骨直肠肌；RVF—直肠阴道筋膜；LMA—肛门纵肌；LP—提肌板；USL—子宫祗骨韧带；S~骨固23-1Delancey阴道支持结构的三个水平理论·女性盆底组织退化、创伤等因素导致其支持薄弱，发生盆腔器脱垂和压力性尿失禁等盆底功能障碍性疾病。·盆底功能障碍性疾病的治疗与否取决于对患者的生活质量影响，治疗有非手术和手术治疗两种方法。·盆底功能障碍性疾病的预防主要是提高产科质量、治疗导致慢性腹压增加的疾病，避免肥胖和重体力劳动。盆底肌肉群、筋膜、韧带及其神经构成复杂的盆底支持系统，其互相作用和支持以维持盆腔器官的正常位置。PFD又称盆底缺陷(pelvie floor defects)或盆底支持组织松弛(relaxation of pelvic supports)，是各种病因导致的盆底支持蒲弱，进而盆腔脏器移位，连锁引发其他盆腔器官的位置和功能异常。盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse, POP)指盆腔器官脱出于阴道内或阴道外。2001年美国国立卫生研究院(National Insti一lutes of Health, NIH)提出：POP指任何阴道节段的前缘达到或超过处女膜缘外1cm以上。可单独发生，但一般情况下是联合发生。阴道前壁脱垂也即阴道前壁膨出，阴道内2/3膀胱区域脱出称之膀胱膨出(cystocele)（图23-2)。若支持尿道的膀胱宫颈筋膜受损严重，尿道紧连的阴道前壁下1/3以尿道口为支点向下膨出，称尿道膨出(urethro cele)。阴道后壁膨出又称为直肠膨出(rectocele)（图23-3)，阴道后壁膨出常伴随子宫直肠陷凹汕，如内容为肠管，称之为肠茄（图23-4)。子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至图23-2膀胱膨出示意图子宫全部脱出阴道口以外，称子宫脱垂(uterine prolapse)（图23-5)。子宫切除术后若阴道顶端支持结构缺损，则发生阴道穹隆脱垂(vault prolapse)（图236)。 直肠子宫陷凹痐直肠膨出膀胱【病因］ l.妊娠、分挽，特别是产钳或胎吸下困难的阴道分挽，盆腔筋膜、韧带和肌肉可能因过度牵拉而被削弱其支撑力量。若产后过早参加体力劳动，特别是重体力劳动，将影响盆底组织张力的恢复而发生盆腔器官脱垂。2.衰老，随着年龄的增长，特别是绝经后出现的支持结构的萎缩，在盆底松弛的发生或发展中也具有重要作用。3.慢性咳嗽、腹腔积液、腹型肥胖、待续负重或便秘而造成腹腔内压力增加，可致腹压增加导致脱垂。4.医源性原因包括没有充分纠正手术时所造成的图23-6阴道穹隆脱垂示意图盆腔支待结构的缺损。［临床表现】1症状轻症患者一般无症状。重度脱垂韧带筋膜有牵拉，盆腔充血，患者有不同程度的腰低部酸痛或下坠感，站立过久或劳累后症状明显，卧床休息则症状减轻。阴道前壁膨出常伴有尿频、排尿困难、残余尿增加，部分患者可发生压力性尿失禁，但随着膨出的加重，其压力性尿失禁症状可消失，甚至需要手助压迫阴道前壁帮助排尿，易并发尿路感染。阴道后壁膨出常表现为便秘，甚至需要手助压迫阴道后壁帮助排便。外阴肿物脱出后轻者经卧床休息，能自行回纳，重者则不能还纳。暴露在外的宫颈和阴道黏膜长期与衣裤摩擦，可致宫颈和阴道壁发生溃疡而出血，如感染则有脓性分泌物。子宫脱垂不管程度多重一般不影响月经，轻度子宫脱垂也不影响受孕、奸娠和分挽。2.体征阴道内前后壁组织或子宫颈及宫体可脱出阴道口外。脱垂的阴道前后壁、宫颈黏膜常增厚角化，可有溃疡和出血。阴道后壁膨出肛门检查手指向前方可触及向阴道凸出的直肠，呈盲袋状。位于后穹隆部的球形突出是肠膨出，指诊可触及茄耍内的小肠。年轻的子宫脱垂常伴有宫颈延长并肥大。随脱垂子宫的下移，膀胱、输尿管下移与尿道开口形成岔兑1f正三角区（图23-7)。 【临床分度】 临床分度有几种方法，国际上应用最多的是POP-Q分度。临床诊疗中时并不绝对强调一种分度。手术治疗前后采用同一种即可。程度评价均以患者平卧最大用力向下屏气(Va s alva动作）时程度为准。目前国外多采用Bump提出的盆腔器官脱垂定量分期法(pelvic organ prolap se quantitation, POP-Q)（表23-1,表23-2)。此分期系统是分别利用阴道前壁、阴道顶端、阴道后壁上的2个解剖指示点与处女膜的关系来界定盆腔器官的脱垂程度。与处女膜平行以0表示，位于处女膜以上用负数表示，处女膜以下则用正数表示。阴道前壁上的2个点分别为Aa和Ba点；阴道顶端的2个点分别为C和D点；阴道后壁的Ap、Bp两点与阴道前壁Aa、Ba点是对应的。另外还包括阴裂(gh)的长度、会阴体(pb)的长度，以及阴道的总长度(TVL)。测量值均用厘米表示。 指示点内容描述范围阴裂的长度(g h)为尿道外口中线到处女膜后缘的中线距离。会阴体的长度(pb)为阴裂的后端边缘到肛门中点距离。阴道总长度(TV L)为总阴道长度。 注：POP-Q分期应在向下用力屏气时，以脱垂最大限度出现时的最远端部位距离处女膜的正负值计算表23-2盆腔器官脱垂分期(POP-Q分期法） 分度内容 0无脱垂，Aa、Ap、Ba、Bp均在－3cm处，C、D两点在阴道总长度和阴道总长度－2cm之间，即C或D点蜇化值<(TVL-2)cm脱垂最远端在处女膜平面上＞1cm，即量化值<-1cm脱垂最远端在处女膜平面上<1cm，即量化值＞－1cm，但＜＋1cm皿脱垂最远端超过处女膜平面＞1cm，但＜阴道总长度－2cm，即量化值＞＋1cm，但＜（叭'L-2)cm W下生殖道呈全长外翻，脱垂最远端即宫颈或阴道残端脱垂超过阴道总长度－2cm，即旦化值＞注：POP-Q分期应在向下用力屏气时，以脱垂完全呈现出来时的最远端部位计算。应针对每个个体先用3x3表格扯化描述，再进行分期。为了补偿阴道的伸展性及内在测址上的误差，在0和W度中的TVL值允许有2cm的误差POP-Q通过3x3格表记录以上各测量值，客观地反映盆腔器官脱垂变化的各个部位的具体数值（图23-8)。除以上解剖学分期，还应建立一套标准有效的描述性盆腔器官脱垂引起功能症状的程度分级，手术前后分别询问患者泌尿系症状、肠道症状、性生活情况等症状，推荐应用经中文验证过的间卷：盆底功能影响问卷简表(pelvic floor impact questionnaire-sh01t form7, PFIQ-7)和盆腔器官脱垂及尿失禁性生活问卷(pelvic organ prolapse-urinm-y incontinence sexual questionnaire, PISQ-12)评估上述症状的严重程度及对生活质量的影响。才能更精确地评价盆腔器官的功能及手术效果。中国沿用的传统分度是根据我国在1981年部分省、市、自治区”两病“科研协作组的意见，将子宫脱垂分为3度（图23-9)。1度轻型：宫颈外口距处女膜缘<4cm，未达处女膜缘；重型：宫颈巳达处女膜缘，阴道口可见子宫颈。II度轻型：宫颈脱出阴道口，宫体仍在阴道内；重型：部分宫体脱出阴道口。皿度宫颈与宫体全部脱出阴道口外。阴道前壁膨出中国传统分度为3度：1度：阴道前壁形成球状物，向下突出，达处女膜缘，但仍在阴道内；II度：阴道壁展平或消失，部分阴道前壁突出于阴道口外；皿度：阴道前壁全部突出于阴道口外。阴道后壁膨出中国传统分度为3度：1度：阴道后壁达处女膜缘，但仍在阴道内；II度：阴道后壁部分脱出阴道口；皿度：阴道后壁全部脱出阴道口外。 填充型子宫托 子宫托也可能造成阴道刺激和溃疡。子宫托应间断性地取出、清洗并重新放置，否则会出现包括痰的形成、嵌顿、出血和感染等严重后果。(3)中药和针炎：补中益气汤（丸）等有促进盆底肌张力恢复、缓解局部症状的作用。2.手术治疗对脱垂超出处女膜的有症状的患者可考虑手术治疗。根据患者不同年龄、生育要求及全身健康状况，治疗应个体化。手术的主要目的是缓解症状，恢复正常的解剖位置和脏器功能，有满意的性功能并能够维持效果。可以选择以下常用的手术方法，合并压力性尿失禁患者应同时行膀胱颈悬吊手术或阴道无张力尿道悬带吊术。手术分封闭手术和重建手术。阴道封闭术分阴道半封闭术（又称LeFo1t手术）和阴道全封闭术。该手术将阴道前后壁分别剥离长方形黏膜面，然后将阴道前后壁剥离创面相对缝合以部分或完全封闭阴道。术后失去性交功能，`,1}FO1}284第二十三章盆底功能障碍性及生殖器损伤疾病故仅适用于年老体弱不能耐受较大手术者。盆底重建手术主要针对中盆腔的建设，通过吊带、网片和缝线把阴道穹隆组织或宫低韧带悬吊固定于祗骨前、抵棘韧带，也可行自身宫祗韧带缩短缝合术，子宫可以切除或保留。手术可经阴道或经腹腔镜或开腹完成，目前应用较多的是子宫／阴道祗前固定术、低棘韧带固定术、高位祗韧带悬吊术和经阴道植入网片盆底重建手术。3.术后处理及随诊绝经后阴道黏膜萎缩者建议术后开始局部使用雌激素制剂，每周2次，至少半年以上。术后3个月内避免增加腹压及负重。禁性生活3个月，或者确认阴道黏膜修复完好为止。术后建议规律随访终生，及时发现复发、处理手术并发症。【预防］避免腹压增加的疾病和劳作。有子宫脱垂者应在行子宫切除同时顶端重建，以免术后发生穹隆膨出和肠膨出。 第三节压力性尿失禁•80％的患者伴有阴道前壁膨出。 ·尿失禁程度有主观分度和客观分度，客观分度主要基于尿垫试验。 ·压力试验、指压试验和尿动力学检查是主要的辅助检查。 ·盆底肌肉锻炼等非手术治疗适用于轻、中度患者和手木前后的辅助治疗。手术适用于重度患者。压力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)指腹压突然增加导致的尿液不自主流出，但不是由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压所引起。其特点是正常状态下无遗尿，而腹压突然增高时尿液自动流出。也称真性压力性尿失禁、张力性尿失禁、应力性尿失禁。2006年中国流行病学调查显示，压力性尿失禁在成年女性的发生率为18.9%，是一个重要的卫生和社会问题。 【分度］ 有主观分度和客观分度。客观分度主要基于尿垫试验，临床常用简单的主观分度。I级尿失禁：只有发生在剧烈压力下，如咳嗽、打喷咙或慢跑。II级尿失禁：发生在中度压力下，如快速运动或上下楼梯。皿级尿失禁：发生在轻度压力下，如站立时，但患者在仰卧位时可控制尿液。［诊断］无单一的压力性尿失禁的诊断性试验。以患者的症状为主要依据，压力性尿失禁除常规体格检查、妇科检查及相关的神经系统检查外，还需相关压力试验、指压试验、棉签试验和尿动力学检查等辅助检查，排除急迫性尿失禁、充盈性尿失禁及感染等情况。压力试验(stress tes t)：患者膀胱充盈时，取截石位检查。嘱患者咳嗽的同时，医师观察尿道口。如果每次咳嗽时均伴随着尿液的不自主溢出，则可提示SUI。延迟溢尿，或有大量的尿液溢出提示非抑制性的膀胱收缩。如果截石位状态下没有尿液溢出，应让患者站立位时重复压力试验。指压试验(Bonney test)：检查者把中、示指放入阴道前壁的尿道两侧，指尖位于膀胱与尿道交接处，向前上抬高膀胱颈，再行诱发压力试验，如压力性尿失禁现象消失，则为阳性（图23-11)。棉签试验(Q-tip test)：患者仰卧位，将涂有利多卡因凝胶的棉签置入尿道，使棉签头处于尿道膀胱交界处，分别测最患者在静息时及Valsalva动作（紧闭声门）时棉签棒与地面之间形成的角度。在静息及做Valsalva动作时该角度差小于15°为良好结果，说明有良好的解剖学支持；如角度差大于30°，说明解剖学支待薄弱；15°-30°时，结果不能确定（图23-12)。尿动力学检查(urodyn amics)：包括膀胱内压测定和尿流率测定，膀胱内压测定主要观察逼尿肌的反射以及患者控制或抑制这种反射的能力，膀胱内压力的测定可以区别患者是因为非抑制性逼尿肌收缩还是SUI而引起的尿失禁。尿流率测定可以了解膀胱排尿速度和排空能力。尿道膀胱镜检查(cystoscopy)和超声检查可辅助诊断。【鉴别诊断］急迫性尿失禁在症状和体征上最易与压力性尿失禁混淆，可通过尿动力学检查来鉴别明确诊断。［治疗］1非手术治疗用千轻、中度压力性尿失禁治疗和手术治疗前后的辅助治疗。非手术治疗包括盆底肌肉锻炼、盆底电刺激、膀胱训练、a－肾上腺素能激动剂(alpha-adre nergic agonist)和阴道局部雌激素治疗。30%-60％的患者经非手术治疗能改善症状，并治愈轻度的压力性尿失禁。产后进行Kegel锻炼对产后尿失禁的妇女有所帮助。2.手术治疗压力性尿失禁的手术方法很多，有100余种。目前公认的“金标准＂术式为耻骨后膀胱尿道悬吊术和阴道无张力尿道中段悬吊带术。因阴道无张力尿道中段悬吊带术更为微创，现已成为一线手术治疗方法。压力性尿失禁的手术治疗一般在患者完成生育后进行。(1)耻骨后膀胱尿道悬吊术：手术操作在腹膜外(Retzius间隙）进行，缝合膀胱颈和近端尿道两侧的筋膜至耻骨联合(M釭shall-Marchetti-Krantz手术）或Cooper韧带(Burch手术）而提高膀胱尿道连接处的角度。Burch手术应用稍多，有开腹途径、腹腔镜途径和＂缝针法”。手术适用于解剖型压力性尿失禁。手术后1年治愈率为85%~90%，随着时间推移会稍有下降。(2)阴道无张力尿道中段悬吊带术：除解剖型压力性尿失禁外，尿道内括约肌障碍型压力性尿失禁和合并有急迫性尿失禁的混合性尿失禁也为该手术适应证。悬吊带术可用自身筋膜或合成材料。合成材料的悬吊带术现已成为一线治疗压力性尿失禁的方法，术后1年治愈率在90％左右，最长术后11年随诊的治愈率在70％以上。以Kelly手术为代表的阴道前壁修补术方法简单，通过对尿道近膀胱颈部折叠筋膜缝合达到增加膀胱尿道阻力作用，一直为治疗压力性尿失禁的主要术式。但解剖学和临床效果均较差，术后1年治愈率约30%，并随时间推移而下降，目前已不再作为治疗压力性尿失禁的有效术式。 【预防】同阴道前壁膨出。第四节生殖道痰·典型症状为尿液或粪便自阴道排出，不能控制。·治疗前应明确诊断，并确定搂管部位。·手术修补是治疗生殖道痪的主要方法。 由于各种原因导致生殖器与其毗邻器官之间形成异常通道称为生殖道痰。临床上以尿屡(urinru"j fistula)，又称泌尿生殖搂(urogenital fistula)最常见，其次为粪搂(fecal fistula)。两者可同时存在，称混合性痰(combined fistula)（图23-13)。 膀胱子宫阴道痰膀胱宫颈阴道痰—、尿疫 膀胱腹腔亵膀胱尿道阴道痰膀胱阴道痰膀胱阴道直肠痰尿痰指生殖道与泌尿道之间形成异常通道，尿液自阴道排出，不能控制。尿痰可发生在生殖道与泌尿道之间的任何部位，根据解剖位置分为膀胱阴道痰(vesico-vaginal fistula汃尿道阴道痰(urethro vaginal fistula)、膀胱尿道阴道疫(vesico-urethro-vaginal fistula)、膀胱宫颈搂(vesico-cervical fistula)膀胱宫颈阴道痰(vesico-cervical-vaginal fistula)、输尿管阴道痰(uretero-vaginal fistula)及膀胱子宫疫'I j/-(ves ico-u terine fis tula)。［病因】常见尿痰为产伤和盆腔手术损伤所致的膀胱阴道搂和输尿管阴道搂。尿道阴道痰通常是尿道憩室、阴道前壁膨出或压力性尿失禁的手术并发症。1.产伤产伤曾经作为引起尿痰的主要原因，如今在发达国家已不存在，现仅发生在医疗条件落后的地区。根据发病机制分为：(1)坏死型尿痪：由于骨盆狭窄、胎儿过大或胎位异常所致头盆不称，产程延长，特别是第二产程延长者，阴道前壁、膀胱、尿道被挤压在胎头和耻骨联合之间，导致局部组织缺血坏死形成尿喽。(2)创伤型尿喽：产科助产手术，尤其产钳助挽直接损伤。创伤型尿痰远多于坏死型尿痰。 疗等均能导致尿痪。【临床表现］ 1.漏尿产后或盆腔手术后出现阴道无痛性持续性流液是最常见、最典型的临床症状。根据痰孔的位置，可表现为持续淜尿、体位性漏尿、压力性尿失禁或膀胱充盈性漏尿等，如较高位的膀胱痰孔患者在站立时无漏尿，而平卧时则漏尿不止；痪孔极小者在膀胱充盈时方淜尿；一侧输尿管阴道痰由于健侧输尿管的尿液进入膀胱，因此在漏尿同时仍有自主排尿。漏尿发生的时间也因病因不同而有区别，坏死型尿疫多在产后及手术后3~7日开始涌尿；手术直接损伤者术后即开始涌尿；腹腔镜下子宫切除中使用能量器械所致的尿痰常在术后1~2周发生；根治性子宫切除的患者常在术后l0~21H发生尿喽，多为输尿管阴道痰；放射损伤所致漏尿发生时间晚且常合并粪喽。2.外阴瘤痒和疼痛局部刺激、组织炎症增生及感染和尿液刺激、浸渍，可引起外阴部痒和烧灼痛，外阴呈皮炎改变。若一侧输尿管下段断裂而致阴道漏尿，由于尿液刺激阴道一侧顶端，周围组织引起增生，妇科检查可触及局部增厚。3.尿路感染合并尿路感染者有尿频、尿急、尿痛及下腹部不适等症状。【诊断】应仔细询间病史、手术史、漏尿发生时间和漏尿表现。首先需要明确的是漏出的液体为尿液，可通过生化检查来比较漏出液与尿液、血液中的电解质和肌酐来明确。尿液中的电解质和肌酐水平应为血液中的数倍，若漏出液中的电解质和肌酐水平接近尿液则高度怀疑有尿痰可能。大痰孔时阴道检查即可发现，小疫孔则通过触摸痰孔边缘的瘢痕组织也可初步诊断。如患者系盆腔手术后，检查未发现痰孔，仅见尿液自阴道穹隆一侧流出，多为输尿管阴道痰。检查暴露不满意时患者可取胸膝卧位，用单叶拉钩将阴道后壁向上拉开，可查见位于阴道上段或近穹隆处的疫孔。 下列辅助检查可协助明确诊断： 1亚甲蓝试验将三个棉球逐一放在阴道顶端、中1/3处和远端。用稀释的亚甲蓝溶液300ml充盈膀胱，然后逐一取出棉球，根据蓝染海绵是在阴道上、中、下段估计疫孔的位置。若染色液体经阴道壁小孔流出为膀胱阴道疫；自宫颈口流出为膀胱宫颈搂或膀胱子宫痰；海绵无色或黄染提示可能输尿管阴道疫。未见蓝染又临床怀疑痰的存在，可重置三个棉球后嘱患者走动30分钟再取出棉球查看。2锭腮脂试验(indigo carmine test)静脉推注陡脑脂5ml,5-10分钟见蓝色液体自阴道顶端流出者为输尿管阴道喽。3.膀胱镜、输尿管镜检查了解膀胱容积、黏膜情况，有无炎症、结石、憩室，明确痰孔的位置、大小、数目及痰孔和膀胱三角的关系等。从膀胱向输尿管插入输尿管导管或行输尿管镜检查，可以明确输尿管受阻的部位。\”,.4.影像学检查静脉肾盂造影为静脉注入造影剂，于注射后动态观察和泌尿系统摄片，根据肾盂、输尿管及膀胱显影情况，了解肾脏功能、输尿管通畅情况，有助于输尿管阴道痰及膀胱阴道痰的诊断。逆行输尿管肾盂造影对于静脉肾盂造影没有发现的输尿管阴道痪有辅助诊断作用。64层螺旋CT尿路造影(CTU)通过1次屏气6~10秒，即可清楚地显示肾盂、输尿管及膀胱的全貌，已成为一种新的、非侵入性检查尿痰的方法。5.肾图能了解肾功能和输尿管功能情况。【治疗】手术修补为主要治疗方法。非手术治疗仅限于分挽或手术后1周内发生的膀胱阴道痰和输尿管小痰孔，留置导尿管于膀胱内或在膀胱镜下插入输尿管导管，4周至3个月有愈合可能。由千长期放置导尿管会刺激尿道黏膜引起疼痛，并且干扰患者的日常活动，影响患者的生活质量，因此，膀胱阴道痰如采用非手术治疗则建议行耻骨上膀胱造痰，进行膀胱引流。长期放置引流管拔除前，应重复诊断检查（如亚甲蓝试验）明确痰孔是否愈合。引流期间，要经常对病情进行评价。引流的同时保证患者营养和液体的摄入，促进痰孔愈合。治疗中要注意治疗外阴皮炎和泌尿系统感染，改善患者生活质量。绝经后妇女可以给予雌激素，促进阴道黏膜上皮增生，有利于伤口愈合。对于术后早期出现的直径仅数毫米的微小尿搂痰孔，15%-20％的患者可以非手术治疗自行愈合。对千痰管已经形成并且上皮化者，非手术治疗则通常失败。手术治疗要注意时间的选择。直接损伤的尿搂应尽早手术修补；其他原因所致尿痰应等待3个月，待组织水肿消退、局部血液供应恢复正常再行手术；痰修补失败后至少应等待3个月后再次手术。由千放疗所致的尿痰可能需要更长的时间形成结痐，因此有学者推荐12个月后再修补。手术后的喽孔，需要等待数周，病灶周围炎症反应消退，瘢痕软化并有良好的血供后方可修补。该段时间内需要进行抗泌尿系统感染治疗，对绝经后患者可补充雌激素治疗。膀胱阴道痰和尿道阴道痰手术修补首选经阴道手术，不能经阴道手术或复杂尿痰者，应选择经腹或经腹－阴道联合手术。输尿管阴道痰的治疗取决千位置和大小。小的痰孔通常在放置输尿管支架(double J)后能自然愈合，但不适用于放疗后搂孔。如果搂孔接近输尿管膀胱入口处，可行输尿管膀胱植入术。如果输尿管搂孔距离膀胱有一定距离，切除含搂孔的一段输尿管，断端行输尿管端端吻合术。放置输尿管导管者，术后一般留置3个月。 二、粪痰 粪搂(fecal fistula)指肠道与生殖道之间的异常通道，最常见的是直肠阴道搂(rectal-vaginal fistula)。可以根据搂孔在阴道的位置，将其分为低位、中位和高位搂。【病因］1产伤可因胎头在阴道内停滞过久，直肠受压坏死而形成粪痰。粗暴的难产手术操作、手术损伤导致皿度会阴撕裂，修补后直肠未愈合及会阴撕裂后缝合缝线穿直肠黏膜未发现也可导致直肠阴道痰。2.盆腔手术损伤行子宫切除术或严重盆腔粘连分离手术时易损伤直肠，疫孔位置一般在阴道穹隆处。3感染性肠病如克罗恩病或溃疡性结肠炎是引起直肠阴道痰的另一重要原因。炎性肠病多数累及小肠，但结肠和直肠也可发生。4先天畸形为非损伤性直肠阴道搂，生殖道发育畸形的手术易发生直肠阴道喽。5其他长期安放子宫托不取、生殖器恶性肿瘤晚期浸润或放疗，均可导致粪喽。 第二十四章外阴肿瘤 外阴肿瘤包括良性肿瘤和恶性肿瘤。鳞状上皮内病变与外阴鳞状细胞癌关系密切，其中高级别鳞状上皮内病变为癌前病变，故在本章一并介绍。 第一节外阴良性肿瘤·较少见，包括上皮来原和中胚叶来源两类。·确诊靠组织学诊断，治疗多采用局部肿瘤切除。 外阴良性肿瘤较少见，主要有来源于上皮的外阴乳头瘤、汗腺腺瘤及来源于中胚叶的纤维瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤和神经纤维瘤，而淋巴管瘤、血管瘤等罕见。1.外阴乳头瘤(vulvar papillomatosis)常见于围绝经期和绝经后妇女，症状有外阴肿物和痛痒。肿物多发生于大阴唇，呈多个或单个乳头状突出皮肤表面，可有破溃、出血和感染。需与症状乳头状瘤、外阴湿症、外阴癌等鉴别。因2%～3％有恶变倾向，应行局部肿瘤切除，术时行快速病理检查，有恶变者应扩大手术范围。5平滑肌瘤(leiomyoma)来源于外阴平滑肌、毛痪立毛肌或血管平滑肌。多见于生育期妇女。常位于大阴唇、阴蒂及小阴唇，突出于皮肤表面，表面光滑，质硬，可活动。治疗原则为手术切除。 第二节外阴鳞状上皮内病变 ·高级别鳞状上皮内病变和分化型上皮内瘤变有进展为浸润癌的风险。 ·活组织病理检查是确诊依据。 ·病灶切除是主要治疗方式，根据患者年龄、病变程度和组织学类型实施个体化治疗，外阴鳞状上皮内病变(vulv祖squamous intraepithelial l es i on)指与HPV感染相关的临床和病理改变，或有进展为浸润癌潜在风险的局限于外阴鳞状上皮内的一组病变。多见于45岁左右妇女，近年在年轻妇女中有增加趋势。约50％的患者伴有其他部位的上皮内病变，约38％患者的病变可自行消退，仅2%～4％进展为浸润癌。 【命名及病理］ 外阴鳞状上皮内病变以往称为外阴鳞状上皮内瘤变(VIN汃原位癌、外阴鲍文病(Bowen disease)和Queyral增殖性红斑。2014年世界卫生组织(WHO)女性生殖器肿瘤分类将外阴鳞状上皮内病变分为：低级别鳞状上皮内病变、高级别鳞状上皮内病变和分化型外阴上皮内瘤变。其主要病理特征为上皮层内细胞有不同程度的增生伴核异型、核分裂增加，排列紊乱。1.低级别鳞状上皮内病变(low-grade squamous intraepithe lial lesion, LSIL)以往称为普通型VIN I、轻度不典型增生、扁平湿究、不典型挖空细胞等。与低危和高危型HPV感染均相关，是HPV感染所致的临床表现和病理改变。多见于年轻女性，超过30％的病例合并下生殖道其他部位上皮内病变（以宫颈部位最常见）。病变常常自行退化，进展为浸润癌的风险极低。2．高级别鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithe lial lesion, HSIL)包括以往所称的VIN Il（中度不典型增生）、VIN皿（重度不典型增生）、原位癌、鲍文病、鲍文样不典型增生等。多发生于绝经前女性，绝大部分为HPV16型感染所致，若不治疗进展为浸润癌的风险很高。局部完全切除后的复发率为15%；若切缘受累，则复发率达高50%。3分化型外阴上皮内瘤变(differentiated-type vulvar intraepithelial neoplasia)以往称为分化型VIN、单纯性原位癌。和HPV感染无关，可能系p53突变所致。多发生于老年女性，常伴硬化性苔鲜扁平苔鲜，有时伴有角化型鳞癌。虽然进展为浸润癌的风险尚不清楚，但一旦发生，常在半年以内进展为浸润癌。 ·外阴黑色素瘤恶性程度高，采用手术为主的综合治疗。·外阴基底细胞癌为低度恶性肿瘤，治疗以局部病灶切除为主。 0~-`-·畸己已宙血蛔．．．畸外阴恶性肿瘤约占女性生殖道原发恶性肿瘤的3%～5%，以鳞状细胞癌最常见，其他包括恶性黑色素瘤、基底细胞癌、前庭大腺癌、抚状癌、肉瘤等。 一、外阴鳞状细胞癌 外阴鳞状细胞癌(vulvar squamous cell carcinoma)占全部外阴恶性肿瘤的80%-90%，主要发生千绝经后妇女，年轻女性发病率有升高趋势。 【发病相关因素】 确切病因尚未明了。因肌瘤好发千生育期，青春期前少见，绝经后萎缩或消退，提示其发生可能与女性激素相关。生物化学检测证实肌瘤中雌二醇的雌酮转化明显低于正常肌组织；肌瘤中雌激素受体浓度明显高于周边肌组织，故认为肌瘤组织局部对雌激素的高敏感性是肌瘤发生的重要因素之一。此外，研究还证实孕激素有促进肌瘤有丝分裂、刺激肌瘤生长的作用。细胞遗传学研究显示25%～50％子宫肌瘤存在细胞遗传学的异常，包括12号和14号染色体长臂片段相互换位、12号染色体长臂重排、7号染色体长臂部分缺失等。分子生物学研究提示子宫肌瘤是由单克隆平滑肌细胞增殖而成，多发性子宫肌瘤是由不同克隆平滑肌细胞增殖形成。 ［转移途径】直接浸润、淋巴转移较常见，晚期可经血行播散。 1直接浸润癌灶逐渐增大，沿皮肤及邻近黏膜浸润至尿道、阴道、肛门，晚期可累及膀胱、直肠等、2.淋巴转移癌细胞通常沿淋巴管扩散，汇入腹股沟浅淋巴结，再至腹股沟深淋巴结，进入骼外、闭孔和骼内淋巴结，最终转移至腹主动脉旁淋巴结和左锁骨下淋巴结。肿瘤一般向同侧淋巴结转移，但中线部位的癌灶常向两侧转移并可绕过腹股沟浅淋巴结直接至腹股沟深淋巴结，外阴后部及阴道下段癌可避开腹股沟浅层淋巴结而直接转移至盆腔淋巴结。若癌灶累及尿道、阴道、直肠、膀胱可直接转移至盆腔淋巴结。 3.血行播散晚期经血行播散至肺、骨等。【诊断】 诊断主要根据下述几个方面进行全面评估：心病史及症状结合妇科检查：早期可为外阴结节或小溃疡、晚期可累及全外阴伴溃破、出血、感染。应注意病灶部位、大小、质地、活动度、色素改变，与邻近器官关系（尿道、阴道、肛门直肠有无受累）及双侧腹股沟区是否有肿大的淋巴结，并应仔细检查阴道宫颈以排除有无肿瘤。＠组织学检查：是确诊外阴癌的唯一方法。对一切外阴赘生物、溃疡和可疑病灶均需尽早作活组织病理检查，取材应有足够的深度，建议包含邻近的正常皮肤及皮下组织，可在阴道镜指引下在可疑病灶部位活检。＠其他：外阴细胞学检查、影像检查（超声、磁共振、CT、全身PET-CT汃膀胱镜和直肠镜检查、HPV检测、血清HIV检测等有助于诊断。 【分期】 采用国际妇产科联盟的手术病理分期(FIGO,2009年），见表24-1。 FIGO肿瘤累及范围I期肿瘤局限于外阴和（或）会阴，淋巴结无转移IA期肿瘤最大直径~2cm且间质浸润<l.0mm.I B期肿瘤最大直径＞2cm或间质浸润＞1.0mm' II期肿瘤侵犯下列任何部位：下1/3尿道、下1/3阴道、肛门，无淋巴结转移III期肿瘤有或无侵犯下列任何部位：下1/3尿道、下1/3阴道、肛门，有腹股沟－股淋巴结转移III A期(i)I个淋巴结转移(;,:5mm)，或(ii)l-2个淋巴结转移(<5mm)IIIB期(i);.:2淋巴结转移(;.:5mm)，或(ii);.:3个淋巴结转移(<5mm)IIIC期淋巴结阳性伴淋巴结娱外扩散W期肿瘤侵犯其他区域（上2/3尿道、上2/3阴道）或远处转移WA期肿瘤侵犯下列任何部位：（I）上尿道和（或）阴道黏膜、膀胱黏膜、直肠黏膜，或固定在骨盆壁，或(ii)腹股沟－股淋巴结出现固定或溃疡形成WB期包括盆腔淋巴结的任何部位远处转移．注：浸润深度指肿瘤邻近最表浅真皮乳头的表皮－间质连续处至浸润最深点【治疗］早期肿瘤以手术为主，局部晚期肿瘤手术结合放化疗，转移病例姑息、对症及支持治疗。对早期患者在不影响预后的前提下，尽量缩小手术范围，最大限度保留外阴的正常结构，以提高生活质量。1.手术治疗(1)早期肿瘤(I期和小病灶1I期）：先行病灶活检，根据病变大小及浸润深度分期，然后按分期决定术式。要求手术切缘距离肿瘤边缘至少1cm，深度应达会阴深筋膜（一般2~3cm)，即位于阔筋膜水平面且覆盖耻骨联合的筋膜层。IA期行外阴局部扩大切除术(wide local excision)，术后随访即可。I B期者根据病灶位置决定术式：心单侧病变（病灶距外阴中线~2cm)，行局部广泛切除术(radical local resection)或改良广泛外阴切除术(modified radical vulvectomy)及单侧腹股沟淋巴结评估（前哨淋巴结绘图活检或单侧腹股沟／股淋巴结切除术）；＠中线部位病变（前部或后部），行局部广泛切除术或改良广泛外阴切除术及双侧腹股沟／股淋巴结评估（前哨淋巴结绘图活检或双侧腹股沟／股淋巴结切除术）。术后均根据原发灶及淋巴结的病理结果决定辅助治疗。(2)局部晚期肿瘤（病灶＞4cm的II期和皿期）：腹股沟淋巴结和外阴病灶分步处理。先行影像学评估和淋巴结病理检查，再根据结果采取个体化的手术或与放化疗结合的综合治疗。(3)肿瘤转移超出盆腔：可考虑局部控制或姑息性外照射放疗和（或）全身治疗，或者采用最佳的支持治疗。2.放射治疗虽然鳞癌对放射治疗较敏感，但外阴皮肤对放射线耐受性极差，易发生放射皮肤反应（肿胀、糜烂、剧痛），难以达到放射根治剂量。因此，外阴癌放射治疗常用千：心术前辅助治疗；＠转移淋巴结区域照射；＠术后辅助治疗。3化学药物或靶向治疗多用千同步放化疗及晚期癌或复发癌的综合治疗。常用化疗药物：铅类紫杉醇、娠尿啼唗、丝裂霉素C、吉西他滨等，常采用静脉注射或局部动脉灌注。靶向治疗药物：埃罗替尼(erlotinib汃帕姆单抗等。(1F,［随访及预后】术后应定期随访。外阴癌的预后与分期有关，其中以淋巴结转移最为密切。 二、外阴恶性黑色素瘤 外阴恶性黑色素瘤(malignant melanoma of the vulva)较少见，居外阴原发恶性肿瘤的第2位(2%～4%）。肿瘤恶性程度高，预后差。多见于65~75岁妇女，常诉外阴痛痒、出血、色素沉着范围增大。病灶常位千小阴唇，其次是阴蒂周围，呈痔样、结节状生长、有色素沉着（肿瘤多为棕褐色或蓝黑色），可伴溃疡。诊断需活组织病理检查。分期参照皮肤恶性黑色素瘤Clark分期、Chung分期和Breslow分期系统。治疗：心手术：真皮层浸润~lmm者，手术切缘距离病变边缘至少1cm，不必行淋巴结切除术；真皮层浸润＞1mm者，手术切缘应距离病变边缘至少2~3cm，并切除腹股沟淋巴结；＠免疫治疗：可选用a-干扰素、免疫检测点抑制剂等，后者目前FDA批准应用千临床的有PD-1/PD-Ll抑制剂、CTLA4基因工程单克隆抗体，可用于术前后辅助治疗或不能手术的晚期患者；＠化疗：一般用千晚期患者的姑息治疗。 三、外阴基底细胞癌 外阴基底细胞癌(basal cell carcinoma of the vulva)罕见，发病平均年龄70岁。病灶多位于大阴唇，其次是小阴唇、阴蒂和阴唇系带，可有局部痛痒或无症状，病灶呈湿疹或辦样改变伴有色素沉着，亦可呈结节状肿物。因症状不典型，诊断常延误，确诊需作活组织病理检查。应检查全身皮肤有无基底细胞癌。外阴基底细胞癌是一种局限于真皮层内、生长缓慢的肿瘤，可行病灶广泛局部切除，手术切缘应距离病变边缘至少1cm，不需行腹股沟淋巴结切除术。 （陶光实）第二十五章子宫颈肿瘤 子宫颈肿瘤包括良性肿瘤和恶性肿瘤。子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，起源于子宫颈上皮内病变，两者病因相同，均为高危型HPV感染所致，在本章一并介绍。子宫颈良性肿瘤以肌瘤为常见，在相应章节叙述，其余较为少见，不在本章范围。 第一节子宫颈鳞状上皮内病变·可分为低级别和高级别病变，高级别病变为癌前病变。 ·发病与高危型HPV持续感染密切相关，转化区是子宫颈鳞状上皮内病变及子宫颈癌的好发部位。·组织学诊断是确诊和分级的依据。子宫颈锥切术是治疗高级别病变的主要手段。·疫苗接种和筛查是预防子宫颈癌的有效措施。子宫颈鳞状上皮内病变(cervical squamous intraepithelial lesion, S IL)，是与子宫颈浸润癌密切相关的一组子宫颈病变，常发生千25~35岁妇女。大部分低级别鳞状上皮内病变(low-grade squamous intraepithelial lesion, LSIL)可自然消退，但高级别鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL)具有癌变潜能。siL反映了子宫颈癌发生发展中的连续过程，通过筛查发现SIL，及时治疗高级别病变，是预防子宫颈浸润癌行之有效的措施。高级别子宫颈腺上皮内瘤变(high-grade cervical glandular intraepi thelial neoplasia, HG-CGIN)比较少见，本节仅介绍SIL。［发病相关因素］SIL和子宫颈癌与人乳头瘤病毒(human papilloma virus, HPV)感染、多个性伴侣、吸烟、性生活过早(<16岁）、性传播疾病、经济状况低下、口服避孕药和免疫抑制等因素相关。1. HPV感染目前已知HPV共有160多个型别，40余种与生殖道感染有关，其中13~l5种与SIL和子宫颈癌发病密切相关。已在接近90％的SIL和99％的子宫颈癌组织发现有高危型HPV感染，其中约70％与HPV16和18型相关。高危型HPV产生病毒癌蛋白，其中E6和E7分别作用于宿主细胞的抑癌基因p53和Rb使之失活或降解，继而通过一系列分子事件导致癌变。接种HPV预防性疫苗可以实现子宫颈癌的一级预防。2.性行为及分挽次数多个性伴侣、初次性生活<16岁、早年分挽、多产与子宫颈癌发生有关。与有阴茎癌、前列腺癌或其性伴侣曾患子宫颈癌的高危男子性接触的妇女，也易患子宫颈癌。3.其他吸烟可增加感染HPV效应，屏障避孕法有一定的保护作用。［子宫颈组织学特点］子宫颈上皮由子宫颈阴道部鳞状上皮和子宫颈管柱状上皮组成。1子宫颈阴道部鳞状上皮由深至浅可分为基底带、中间带及浅表带3个带。基底带由基底细胞和旁基底细胞组成。基底细胞为储备细胞，无明显细胞增殖表现，在某些因素刺激下可以增生，也可以增生成为不典型鳞状细胞或分化为成熟鳞状细胞。旁基底细胞为增生活跃的细胞，偶见核分裂象。中间带与浅表带为完全不增生的分化细胞，细胞渐趋死亡、脱落。 296第二十五章子宫颈肿瘤 2.子宫颈管柱状上皮柱状上皮为分化良好细胞，而柱状上皮下细胞为储备细胞，具有分化或增殖能力。3.转化区(transformation zone)也称为移行带，因其位千子宫颈鳞状上皮与柱状上皮交接部，又称为鳞柱状交接部或鳞柱交接。鳞柱状交接部又分为原始鳞柱状交接部和生理鳞柱状交接部（图25-1)。在胎儿期，来源于泌尿生殖窦的鳞状上皮向头侧生长，至子宫颈外口与子宫颈管柱状上原始鳞柱转化区皮相邻，形成原始鳞－柱状交接部。青春期后，在状交接部雌激素作用下，子宫颈发育增大，子宫颈管黏膜生理鳞柱组织向尾侧移动，即子宫颈管柱状上皮及其下状交接部的间质成分到达子宫颈阴道部，使原始鳞－柱状子宫颈外口柱状上皮交接部外移。原始鳞－柱状交接的内侧，由千覆盖的子宫颈管单层柱状上皮菲菏，其下间质透子宫颈腺口出呈红色，外观呈细颗粒状的红色区，称为柱状图25-1子宫颈转化区部和生理鳞－柱状交接部上皮异位(columnar ectopy)。由于肉眼观似糜烂，过去称为“宫颈糜烂＂，实际上并非真性糜烂；此后，在阴道酸性环境或致病菌作用下，外移的柱状上皮由原始鳞－柱状交接部的内侧向子宫颈口方向逐渐被鳞状上皮替代，形成新的鳞－柱状交接部，即生理鳞－柱状交接部。原始鳞－柱状交接部和生理鳞－柱状交接部之间的区域，称为转化区。在转化区形成过程中，新生的鳞状上皮覆盖子宫颈腺管口或伸入腺管，将腺管口堵塞，腺管周围的结缔组织增生或形成瘢痕压迫腺管，使腺管变窄或堵塞，腺体分泌物流留于腺管内形成痰肿，称为子宫颈腺娱肿(Naboth cyst)。子宫颈腺涎肿可作为辨认转化区的一个标志。绝经后雌激素水平下降，子宫颈萎缩，原始鳞－柱状交接部退回至子宫颈管内。转化区表面被覆的柱状上皮被鳞状上皮替代的机制有：O鳞状上皮化生(squamous metaplasia)；暴露于子宫颈阴道部的柱状上皮受阴道酸性影响，柱状上皮下未分化储备细胞(reserve cell)开始增殖，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，被复层鳞状细胞所替代；＠鳞状上皮化(squamous epithelization)：子宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与其基底膜之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代。转化区成熟的化生鳞状上皮对致癌物的刺激相对不敏感，但未成熟的化生鳞状上皮却代谢活跃，在人乳头瘤病毒等的作用下，发生细胞异常增生、分化不良、排列紊乱、细胞核异常、有丝分裂增加，最后形成SIL。【病理学诊断和分级】SIL既往称为“子宫颈上皮内瘤变”(cerv i cal intr·aepithelial neoplasia, CIN)，分为3级。WHO女性生殖器肿瘤分类(2014)建议采用与细胞学分类相同的二级分类法（即LSIL和HSIL), LSIL相当于CIN l,HSIL包括CIN3和大部分CIN2。CIN2可用pl6免疫组化染色进行分流，p16染色阴性者按LSIL处理，阳性者按HSIL处理。二级分类法简便实用，提高了病理诊断的可重复性，较好地反映了HPV相关病变的生物学过程，能更好地指导临床处理及判断预后。LSIL：鳞状上皮基底及副基底样细胞增生，细胞核极性轻度紊乱，有轻度异型性，核分裂象少，局限于上皮下1/3层，pl6染色阴性或在上皮内散在点状阳性（图25-2)。HSIL：细胞核极性紊乱，核浆比例增加，核分裂象增多，异型细胞扩展到上皮下2/3层甚至全层，pl6在上皮＞2/3层面内呈弥漫连续阳性（图25-3)。【临床表现】无特殊症状。偶有阴道排液增多，伴或不伴臭味。也可在性生活或妇科检查后发生接触性出血。检查子宫颈可光滑，或仅见局部红斑、白色上皮，或子宫颈糜烂样表现，未见明显病灶。


妇产科学 296第二十五章子宫颈肿瘤  【妊娠合并子宫颈鳞状上皮内病变】 妊娠期间，增高的雌激素使柱状上皮外移至子宫颈阴道部，转化区的基底细胞出现不典型增生改变；妊娠期免疫功能可能低下，易患HPV感染。诊断时应注意妊娠时转化区的基底细胞可有核增大、深染等表现，细胞学检查易误诊，但产后6周可恢复正常。大部分妊娠期患者为LSIL，仅约14％为HSIL。妊娠期SIL仅作观察，产后复查后再处理。',IITf. 298第二十五章子宫颈肿瘤第二节子颈癌·主要组织学类型是鳞癌，腺癌次之。 子宫颈癌(cervical cancer)是最常见的妇科恶性肿瘤。高发年龄为50~55岁。由于子宫颈癌筛［发病相关因素］同“子宫颈鳞状上皮内病变”。【组织发生和发展】SIL形成后继续发展，突破上皮下基底膜，浸润间质，形成子宫颈浸润癌（图25-4)。


妇产科学 298第二十五章子宫颈肿瘤第二节子颈癌·主要组织学类型是鳞癌，腺癌次之。 宫·直接蔓延和淋巴转移是子宫颈癌的主要转移途径。接触性出血是外生型子宫颈癌的早期症状。·根据FICO临床分期选择治疗方法。一般早期采用手术治疗，晚期采用放射治疗曰气气一一一查的普及得以早期发现和治疗子宫颈癌和癌前病变其发病率和死亡率明显下降。，，浸润癌原位癌微小浸润癌上皮内病变正常上皮1.浸润性鳞状细胞癌占子宫颈癌的75%-80%。(1)巨检：微小浸润性鳞状细胞癌肉眼观察无明显异常或类似子宫颈柱状上皮异位。随病变发，二－一一___----【病理］ 展，可形成4种类型（图25-5)。 (I)外生型(2)内生型(3)溃疡型(4)颈管型图25-5子宫颈癌类型（巨检）l)外生型：最常见，癌灶向外生长呈乳头状或菜花样，组织脆，触之易出血。常累及阴道。2)内生型：癌灶向子宫颈深部组织浸润，子宫颈表面光滑或仅有柱状上皮异位，子宫颈肥大变硬，呈桶状。常累及宫旁组织。


妇产科学 展，可形成4种类型（图25-5)。 3)溃疡型：上述两型癌组织继续发展合并感染坏死，脱落后形成溃疡或空洞，似火山口状。4)颈管型：癌灶发生千子宫颈管内，常侵入子宫颈管和子宫峡部供血层及转移至盆腔淋巴结。 (2)显微镜检 l)普通型宫颈腺癌：最常见的组织学亚型，约占宫颈腺癌的90%。虽然来源千子宫颈管柱状黏液细胞、偶尔间质内可见黏液池形成，但肿瘤细胞内见不到明确黏液，胞浆双嗜性或嗜酸性。镜下见腺体结构复杂、呈筛状和乳头状，腺上皮细胞增生呈复层，核异型性明显，核分裂象多见。该亚型绝大部分呈高－中分化。2)黏液性腺癌：该亚型的特征是细胞内可见明确黏液，又进一步分为胃型、肠型、印戒细胞样和非特指型。其中，高分化的胃型腺癌，既往称为微偏腺癌(mi nimal devia tion adenocarcinoma, MDA)，虽然分化非常好，但几乎是所有宫颈腺癌中预后最差的一种亚型，5年生存率仅为普通宫颈腺癌的一半。3其他少见类型如腺鳞癌、腺样基底细胞癌、绒毛状管状腺癌、内膜样癌等上皮性癌，神经内分泌肿瘤，间叶性肿瘤等。


妇产科学 【转移途径】主要为直接蔓延和淋巴转移，血行转移极少见。 1.直接蔓延最常见，癌组织向邻近器官及组织扩散。常向下累及阴道壁，极少向上累及宫腔。向两侧扩散可累及主韧带及子宫颈旁、阴道旁组织直至骨盆壁；癌灶压迫或侵及输尿管时，可引起输尿管阻塞及肾积水。晚期可向前、后蔓延侵及膀胱或直肠。2.淋巴转移癌灶侵入淋巴管，形成瘤栓，随淋巴液引流进入局部淋巴结。淋巴转移一级组包括子宫旁、闭孔、骼内、骼外、骼总、祗前淋巴结；二级组包括腹股沟深浅淋巴结、腹主动脉旁淋巴结。3.血行转移极少见，晚期可转移至肺、肝或骨骼等。【临床分期】采用国际妇产科联盟(FICO,2009年）的临床分期标准（表25-1)。临床分期在治疗前进行，治疗后不再更改（图25-6)。 【子宫颈癌合并妊娠】 较少见。妊娠期出现阴道流血时，在排除产科因素引起的出血后，应做详细的妇科检查，对子宫颈可疑病变作子宫颈细胞学检查、HPV检测、阴道镜检查，必要时行子宫颈活检明确诊断。因子宫颈锥切可能引起出血、流产和早产，只有在细胞学和组织学提示可能是浸润癌时，才作子宫颈锥切。


妇产科学 【子宫颈癌合并妊娠】 治疗方案的选择取决于患者期别、孕周和本人及家属对维持妊娠的意愿，采用个体化治疗。对千不要求维持妊娠者，其治疗原则和非妊娠期子宫颈癌基本相同。对千要求维持妊娠者，妊娠20周之前经锥切确诊的I Al期可以延迟治疗，一般不影响孕妇的预后，其中锥切切缘阴性可延迟到产后治疗；妊娠20周之前诊断的I A2期及其以上患者应终止妊娠并立即接受治疗。妊娠28周后诊断的各期子宫颈癌可以延迟至胎儿成熟再行治疗。对于妊娠20~28周诊断的患者，可以根据患者及家属的意愿采用延迟治疗或终止妊娠立即接受治疗，延迟治疗至少不明显影响I A2期及I Bl期子宫颈癌的预后。I B2期及以上期别决定延迟治疗者，建议采用新辅助化疗来延缓疾病进展。在延迟治疗期间，应密切观察病情，如肿瘤进展，应及时终止妊娠。除I Al期外，延迟治疗应在妊娠34周前终止妊娠。分挽方式一般采用子宫体部剖宫产。 （林仲秋）第二十六章子肿瘤 子宫肿瘤有良性和恶性之分。常见的良性肿瘤为子宫平滑肌瘤，常见的恶性肿瘤为子宫内膜癌和子宫肉瘤。 第一节子宫肌瘤 ·临床表现与肌瘤的类型、大小和有无变性相关，最常见的症状是月经改变。


妇产科学 ·超声梒查是常用、准确的辅助检查手段。 ·无症状者一般不需治疗，症状轻、近绝经年龄者可采用非手术治疗。 ·手术是最有效的治疗方法，适用于有症状或疑有肉瘤变者。 子宫肌瘤(ut erine myoma,fibroid)是女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。常见于30~50岁妇女，20岁以下少见。据尸检统计，30岁以上妇女约20％有子宫肌瘤。因肌瘤多无症状或很少有症状，临床报道发病率远低于肌瘤真实发病率。 手术方式： 手术可经腹、经阴道或经宫腔镜及腹腔镜进行。若选择腹腔镜手术行肌瘤剔除或子宫次全切除，需要使用粉碎器取出切除的肌瘤或子宫体，因此，术前应尽可能排除子宫肉瘤或合并子宫内膜癌，并向患者及家属说明其风险。少月经量或造成闭经。【子宫肌瘤合并妊娠】肌瘤合并妊娠占肌瘤患者0.5%-1%，占妊娠0.3%-0.5%，肌瘤小且无症状者常被忽略，实际发病率高千报道。


妇产科学 手术方式： 肌瘤对妊娠及分挽的影响与肌瘤类型及大小有关。黏膜下肌瘤可影响受精卵着床，导致早期流产；肌壁间肌瘤过大可使宫腔变形或内膜供血不足引起流产。生长位置较低的肌瘤可妨碍胎先露下降，使妊娠后期及分挽时胎位异常、胎盘早剥、产道梗阻等。胎儿挽出后易因胎盘附着面大或抖出困难及子宫收缩不良导致产后出血。妊娠期及产褥期肌瘤易发生红色变，通常采用保守治疗，可缓解症状。妊娠合并子宫肌瘤多能自然分挽，但应预防产后出血。若肌瘤阻碍胎儿下降应行剖宫产术，术中是否同时切除肌瘤，需根据肌瘤大小、部位和患者情况而定。 第二节子宫内膜癌 ·可分为雌激素依赖型(I型）和非雌激素依赖型(II型），II型预后不良。·绝大多数为子宫内膜样癌，组织学分级分为3级，分级越高，预后越差。·异常阴道流血为最常见症状，诊断性刮宫及宫腔镜下活梒为最常用诊断方法，确诊依据是组织学检查。·早期患者首选手术，根据有无影响预后的高危因素选择相应的辅助治疗；晚期患者采用手术、放射、药物等综合治疗。


妇产科学 第二节子宫内膜癌 子宫内膜癌(endometrial carcinoma)是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见。为女性生殖道三大恶性肿瘤之一，占女性全身恶性肿瘤7%，占女性生殖道恶性肿瘤20%~30%。近年来发病率在世界范围内呈上升趋势。平均发病年龄为60岁，其中75％发生于50岁以上妇女。


妇产科学 【发病相关因素］ 病因不十分清楚。通常将子宫内膜癌分为两种类型，I型是雌激素依赖型(estrogen-dependent),其发生可能是在无孕激素桔抗的雌激素长期作用下，发生子宫内膜增生、不典型增生，继而癌变。子宫内膜增生主要分为两类：不伴有不典型的增生(hyperplasia without atyp i a)和不典型增生(atypical hype1-plasia, AH)，前者属良性病变，后者属癌前病变，有可能发展为癌。1型子宫内膜癌多见，均为子宫内膜样癌，患者较年轻，常伴有肥胖、高血压、糖尿病、不孕或不育及绝经延迟，或伴有无排卵性疾病、功能性卵巢肿瘤、长期服用单一雌激素或他莫昔芬等病史，肿瘤分化较好，雌、孕激素受体阳性率高，预后好。PTEN基因失活和微卫星不稳定是常见的分子事件。II型子宫内膜癌是非雌激素依赖型(estrogen-independent)，发病与雌激素无明确关系。这类子宫内膜癌的病理形态属少见类型，如子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤等。多见于老年妇女，在癌灶周围可以是萎缩的子宫内膜，肿瘤恶性度高，分化差，雌、孕激素受体多呈阴性或低表达，预后不良。p53基因突变和HER2基因过度表达为常见的分子事件。


妇产科学 【发病相关因素］ 近年研究发现，这种子宫内膜癌的二元论分型存在分子特征的交叉，部分病例与病理特征并不完全一致，因此有学者通过基因组序列分析，根据分子特征将子宫内膜癌分为四种亚型：POLE突变型、微卫星不稳定型(MSI汃低拷贝型(CN-low)和高拷贝型(CN-high)。该分子分型对子宫内膜癌的预后有较高的预测价值，POLE突变型预后较好，而高拷贝型预后最差。大多数子宫内膜癌为散发性，但约有5％与遗传有关，其中关系最密切的遗传综合征是林奇综合征(Lynch syndrome)，也称遗传性非息肉结直肠癌综合征(heredi tary non-polyposis colorectal cancer syndrome, HNPCC)，是一种由错配修复基因突变引起的常染色体显性遗传病，与年轻女性的子宫内膜癌发病有关。 2.镜检及病理类型 向间叶转化。常见于绝经后妇女。肿瘤体积可以很大，并侵犯子宫肌层，伴出血坏死。镜下见恶性上皮成分通常为米勒管型上皮，间叶成分分为同源性和异源性，后者常见恶性软骨、横纹肌成分，恶性程度高。


妇产科学 【转移途径】 多数子宫内膜癌生长缓慢，局限千内膜或在宫腔内时间较长，部分特殊病理类型（浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤）和高级别(G3)内膜样癌可发展很快，短期内出现转移。其主要转移途径为直接蔓延、淋巴转移和血行转移。1.直接蔓延癌灶初期沿子宫内膜蔓延生长，向上可沿子宫角波及输卵管，向下可累及宫颈管及阴道。若癌瘤向肌壁浸润，可穿透子宫肌层，累及子宫浆膜，种植于盆腹腔腹膜、直肠子宫陷凹及大网膜等部位。2.淋巴转移为子宫内膜癌的主要转移途径。当肿瘤累及子宫深肌层、宫颈间质或为高级别时，易发生淋巴转移。转移途径与癌肿生长部位有关：宫底部癌灶常沿阔韧带上部淋巴管网经骨盆漏斗韧带转移至腹主动脉旁淋巴结。子宫角或前壁上部病灶沿圆韧带淋巴管转移至腹股沟淋巴结。子宫下段或巳累及子宫颈管癌灶的淋巴转移途径与子宫颈癌相同，可累及宫旁、闭孔、骼内、骼外及骼总淋巴结。子宫后壁癌灶可沿宫祗韧带转移至直肠旁淋巴结。约l0％内膜癌经淋巴管逆行引流累及阴道前壁。3.血行转移晚期患者经血行转移至全身各器官，常见部位为肺、肝、骨等。【分期】子宫内膜癌的分期，采用国际妇产科联盟(FIG0,2009年）修订的手术－病理分期，见表26-1。


妇产科学 【转移途径】 I期肿瘤局限于子宫体IA肿瘤浸润深度<1/2肌层IB肿瘤浸润深度~1/2肌层ll期肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外葵延皿期肿瘤局部和（或）区域扩散皿A肿瘤累及子宫浆膜和（或）附件皿B肿瘤累及阴道和（或）宫旁组织mc盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移ill Cl盆腔淋巴结转移皿C2腹主动脉旁淋巴结转移伴（或不伴）盆腔淋巴结转移IV期肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜，和（或）远处转移NA肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜NB远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移【临床表现】1.症状约90％的想者出现阴道流血或阴道排液症状。(1)阴道流血：主要表现为绝经后阴道流血，量一般不多。尚未绝经者可表现为经量增多、经期延长或月经紊乱。(2)阴道排液：多为血性液体或浆液性分泌物，合并感染则有脓血性排液，恶臭。因异常阴道排液就诊者约占25%。(3)下腹疼痛及其他：若肿瘤累及宫颈内口，可引起宫腔积脓，出现下腹胀痛及痉挛样疼痛。肿瘤浸润子宫周围组织或压迫神经可引起下腹及腰祗部疼痛。晚期可出现贫血、消瘦及恶病质等相应症状。


妇产科学 【转移途径】 2.体征早期患者妇科检查可无异常发现。晚期可有子宫增大，合并宫腔积脓时可有明显压痛，宫颈管内偶有癌组织脱出，触之易出血。癌灶浸润周围组织时，子宫固定或在宫旁抇及不规则结节状物。【诊断】1.病史及临床表现对于绝经后阴道流血、绝经过渡期月经紊乱，均应排除子宫内膜癌后再按良性疾病处理。对有以下情况的异常阴道流血妇女要警惕子宫内膜癌：心有子宫内膜癌发病高危因素如肥胖、不育、绝经延迟者；＠有长期应用雌激素、他莫昔芬或雌激素增高疾病史者；＠有乳腺癌、子宫内膜癌家族史者。2.影像学检查经阴道超声检查可了解子宫大小、宫腔形状、宫腔内有无赘生物、子宫内膜厚度、肌层有无浸润及深度，可对异常阴道流血的原因作出初步判断，并为选择进一步检查提供参考。典型子宫内膜癌的超声图像有宫腔内不均回声区，或宫腔线消失、肌层内有不均回声区。彩色多普勒显像可显示丰富血流信号。其他影像学检查更多用于治疗前评估，磁共振成像对肌层浸润深度和宫颈间质浸润有较准确的判断，腹部CT可协助判断有无子宫外转移。


妇产科学 【转移途径】 3诊断性刮宫(diagnostic curettage)是常用而有价值的诊断方法。常行分段诊刮(fract ional curettage)，以同时了解宫腔和宫颈的情况。对病灶较小者，诊断性刮宫可能会涓诊。组织学检查是子宫内膜癌的确诊依据。4.宫腔镜检查可直接观察宫腔及宫颈管内有无癌灶存在，癌灶大小及部位，直视下活检，对局灶型子宫内膜癌的诊断和评估宫颈是否受侵更为准确。 5.其他 (1)子宫内膜微量组织学或细胞学检查：操作方法简便，国外文献报道其诊断的准确性与诊断性刮宫相当。(2)血清CA125测定：有子宫外转移者或浆液性癌，血清CA125值可升高。也可作为疗效观察的指标。【鉴别诊断l绝经后及绝经过渡期异常子宫出血为子宫内膜癌最常见的症状，故子宫内膜癌应与引起阴道流血的各种疾病相鉴别。1萎缩性阴道炎主要表现为血性白带。检查时可见阴道黏膜变薄、充血或有出血点、分泌物增多等表现。超声检查宫腔内无异常发现，治疗后可好转。必要时可先抗炎治疗后，再作诊断性刮宫。2.子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉有月经过多或不规则阴道流血，可行超声检查、宫腔镜检查以及诊断性刮宫以明确诊断。


妇产科学 5.其他 3内生型子宫颈癌、子宫肉瘤及输卵管癌均可有阴道排液增多或不规则流血。内生型子宫颈癌因癌灶位于宫颈管内，宫颈管变粗、硬或呈桶状。子宫肉瘤可有子宫明显增大、质软。输卵管癌以阴道流血、下腹隐痛、间歇性阴道排液为主要症状，可有附件包块。分段诊刮及影像学检查可协助鉴别。 【预防］ 预防措施：心重视绝经后妇女阴道流血和绝经过渡期妇女月经紊乱的诊治；＠正确掌握雌激素应用指征及方法；＠对有高危因素的入群，如肥胖、不育、绝经延迟、长期应用雌激素及他莫昔芬等，应密切随访或监测；＠加强对林奇综合征妇女的监测，有建议可在30~35岁后开展每年一次的妇科检查、经阴道超声和内膜活检，甚至建议在完成生育后可预防性切除子宫和双侧附件。 第三节子宫肉瘤·比较少见，大多数预后极差。 ·最常见的症状为阴道不规则流血伴腹痛，确诊依据是组织学诊断。·手术是主要的治疗方去，根据手术－病理分期和病理类型，选择术后辅助冶疗。子宫肉瘤(uterine sarcoma)少见，恶性程度高，占子宫恶性肿瘤2%～4%，占女性生殖道恶性肿瘤1%。来源于子宫肌层、肌层内结缔组织和内膜间质，也可继发于子宫平滑肌瘤。多见千40~60岁以上妇女。


妇产科学 ［组织发生及病理】 根据不同的组织发生来源，分为单一间叶来源和混合性上皮间叶来源。1.子宫平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma, LMS)分为原发性和继发性两种。原发性平滑肌肉瘤是指由具有平滑肌分化的细胞组成的恶性肿瘤，是子宫最常见的恶性间叶性肿瘤，发自子宫肌层或肌壁间血管壁的平滑肌组织。此种肉瘤呈弥漫性生长，与子宫壁之间无明显界限，无包膜。继发性平滑肌肉瘤为原已存在的平滑肌瘤恶变，很少见。肌瘤恶变常自肌瘤中心部分开始，向周围扩展直到整个肌瘤发展为肉瘤，可侵及包膜。通常肿瘤的体积较大，切面为均匀一致的黄色或红色结构，呈鱼肉状或豆渣样。镜下平滑肌肉瘤细胞呈梭形，细胞大小不一致，形态各异，排列紊乱，有核异型，染色质深，核仁明显，细胞质呈碱性，有时有巨细胞出现。核分裂象＞10/lOHPF，有凝固性坏死。子宫平滑肌肉瘤易发生血行转移，如肺转移。继发性平滑肌肉瘤的预后比原发性好。2.子宫内膜间质肉瘤(endometrial stromal sarcoma, ESS)来自子宫内膜间质细胞，按照核分裂象、血管侵袭及预后情况分为三种类型。


妇产科学 ［组织发生及病理】 (1)低级别子宫内膜间质肉瘤：大体见肿瘤呈息肉状或结节状，突向宫腔或侵及肌层，但边界欠清。镜下见子宫内膜间质细胞侵入肌层肌束间，细胞形态大小一致，无明显的不典型和多形性，核分裂象一般<10/lOHPF，无坏死或坏死不明显。有向宫旁组织转移倾向，较少发生淋巴及肺转移。复发迟，平均在初始治疗后5年复发。(2)高级别子宫内膜间质肉瘤：大体见宫壁有多发性息肉状赘生物，侵入宫腔。镜下见肿瘤细胞缺乏均匀一致，具有渗透样浸润性生长方式，肿瘤细胞大，核异型明显，核分裂象通常＞10个／lOHPF。易子宫外转移，预后差。(3)未分化子宫肉瘤：大体见侵入宫腔内息肉状肿块，伴有出血坏死。肿瘤细胞分化程度差，细胞大小不一致，核异型明显，核分裂活跃，多伴脉管侵犯。恶性度高，预后差。3.腺肉瘤(adenosarcoma)指含有良性腺上皮成分及肉瘤样间叶成分的恶性肿瘤。多见于绝经后妇女，也可见于青春期或育龄期女性。腺肉瘤呈息肉样生长，突入宫腔，较少侵犯肌层，切面常呈灰红色，伴出血坏死，可见小裂腔。镜下可见被间质挤压呈裂隙状的腺上皮成分，周围间叶细胞排列密集，细胞轻度异型，核分裂不活跃(2~4个／lOHPF)。


妇产科学 【转移途径】有血行播散、直接蔓延及淋巴转移。［临床表现】 1.症状无特异性。早期症状不明显，随着病情发展可出现下列表现：(1)阴道不规则流血：最常见，量多少不等。(2)腹痛：肉瘤生长快，子宫迅速增大或瘤内出血、坏死、子宫肌壁破裂引起急性腹痛。 (3)腹部包块：患者常诉下腹部包块迅速增大。 (4)压迫症状及其他：可压迫膀胱或直肠，出现尿频、尿急、尿滞留、大便困难等症状。晚期患者全身消瘦、贫血、低热或出现肺、脑转移相应症状。宫颈肉瘤或肿瘤自宫腔脱出至阴道内，常有大量恶臭分泌物。2.体征子宫增大，外形不规则。宫颈口可有息肉或肌瘤样肿块，呈紫红色，极易出血，继发感染后有坏死及脓性分泌物。晚期肉瘤可累及骨盆侧壁，子宫固定不活动，可转移至肠管及腹腔，但腹腔积液少见。


妇产科学 (1)子宫平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤皿期(2)腺肉瘤 肿瘤局限于子宫体肿瘤姿cm肿瘤＞5c m肿瘤侵及盆腔附件受累子宫外盆腔内组织受累肿瘤侵及腹腔组织（不包括子宫肿瘤突入腹腔）一个病灶一个以上病灶盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移膀胱和（或）直肠或有远处转移肿瘤侵及膀胱和（或）直肠远处转移肿瘤局限于子宫体肿瘤局限于子宫内膜或宫颈内膜，无肌层浸润肌层浸润,s:;l/2肌层浸润＞1/2肿瘤侵及盆腔附件受累子宫外盆腔内组织受累肿瘤侵及腹腔组织（不包括子宫肿瘤突入腹腔）一个病灶一个以上病灶盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移膀胱和（或）直肠或有远处转移肿瘤侵及膀胱和（或）宜肠远处转移［治疗】治疗原则以手术为主。I期和I1期患者行筋膜外子宫及双侧附件切除术。强调子宫应完整切除并取出，术前怀疑肉瘤者，禁用子宫粉碎器。是否行淋巴结切除尚有争议。根据期别和病理类型，术后化疗或放疗有可能提高疗效。皿期及W期应考虑手术、放疗和化疗综合治疗。低级别子宫内膜间质肉瘤孕激素受体多为高表达，大剂量孕激素治疗有一定效果。


妇产科学 (1)子宫平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤皿期(2)腺肉瘤 复发率高，预后差，5年生存率为20%～30%。预后与肉瘤类型、恶性程度、肿瘤分期、有无转移及治疗方法有关。继发性子宫平滑肌肉瘤及低级别子宫内膜间质肉瘤预后相对较好；高级别子宫内膜间质肉瘤和未分化子宫肉瘤预后差。 （王建六） 二十七章卵巢肿瘤、输卵管肿瘤及原发性腹膜癌卵巢肿瘤是常见的妇科肿瘤，可发生于任何年龄。其中恶性肿瘤早期病变不易发现，晚期病例缺乏有效的治疗手段，致死率居妇科恶性肿瘤首位。输卵管恶性肿瘤曾被认为是罕见的，但近年来的组织学、分子遗传学的证据表明，曾被归类于卵巢癌或原发性腹膜癌中40%-60％可能起源千输卵管，将卵巢、输卵管和原发腹膜肿瘤归于一类疾病更为合理。对于能确认原发部位者，按原发部位命名，而对于无法确认者，归类为“未确定部位肿瘤＂。 第一节卵巢肿瘤概论·组织学类型繁多，不同类型的肿瘤有不同的生物学行为。 ·并发症包括蒂扭转、破裂、感染和恶变。··恶性肿瘤早期常无症状，晚期可有消化道症状等，但非特异性。直接蔓延、腹腔种植与淋巴转移为主要转移途径。·手术是主要治疗手段。恶性肿瘤术后应根据其组织学类型、手术病理分期等决定辅助性化疗。


妇产科学 第一节卵巢肿瘤概论·组织学类型繁多，不同类型的肿瘤有不同的生物学行为。 卵巢肿瘤组织成分非常复杂，是全身各脏器原发肿瘤类型最多的器官，不同类型的组织学结构和生物学行为，均存在很大差异。 ［组织学分类】 根据世界卫生组织(WHO)制定的女性生殖器肿瘤组织学分类(2014版），卵巢肿瘤分为14大类，其中主要组织学类型为上皮性肿瘤、生殖细胞肿瘤、性索－间质肿瘤及转移性肿瘤。1.上皮性肿瘤是最常见的组织学类型，约占50%-70%。可分为浆液性、黏液性、子宫内膜样、透明细胞、移行细胞(Brenner瘤）和浆黏液性肿瘤5类，各类别依据生物学行为进一步分类，即良性肿瘤、交界性肿瘤（不典型增生肿瘤）和癌。2.生殖细胞肿瘤为来源于生殖细胞的一组肿瘤，占20%-40%，可分为畸胎瘤、无性细胞瘤、卵黄襄瘤、胚胎性癌、非妊娠性绒癌、混合型生殖细胞肿瘤等。3.性索－间质肿瘤来源于原始性腺中的性索及间叶组织，占5%～8%。可分为纯型间质肿瘤、纯型性索肿瘤和混合型性索－间质肿瘤。4.转移性肿瘤为继发于胃肠道、生殖道、乳腺等部位的原发性癌转移至卵巢形成的肿瘤。


妇产科学 ［恶性肿瘤的转移途径】 直接蔓延、腹腔种植和淋巴转移是卵巢恶性肿瘤的主要转移途径。其转移特点是盆、腹腔内广泛转移灶，包括横脱、大网膜、腹腔脏器表面、壁腹膜等，以及腹膜后淋巴结转移。即使原发部位外观为局限的肿瘤，也可发生广泛转移，其中以上皮性癌表现最为典型。淋巴转移途径有三种方式：O沿卵314第二十七章卵巢肿瘤、输卵管肿瘤及原发性腹膜癌巢血管经卵巢淋巴管向上至腹主动脉旁淋巴结；＠沿卵巢门淋巴管达骼内、骼外淋巴结，经骼总至腹主动脉旁淋巴结；＠沿圆韧带进入骼外及腹股沟淋巴结。横隔为转移的好发部位，尤其右脆下淋巴丛密集最易受侵犯。血行转移少见，晚期可转移到肺、胸膜及肝实质。［恶性肿瘤分期】采用国际妇产科联盟(FIGO)的手术病理分期（表27-1)。1期病变局限于卵巢或输卵管IA肿瘤局限于单侧卵巢（包膜完整）或输卵管，卵巢和输卵管表面无肿瘤；腹腔积液或腹腔冲洗液未找到癌细胞I B肿瘤局限千双侧卵巢（包膜完整）或输卵管，卵巢和输卵管表面无肿瘤；腹腔积液或腹腔冲洗液未找到癌细胞IC肿瘤局限于单侧或双侧卵巢或输卵管，并伴有如下任何一项：I Cl手术导致肿瘤破裂I C2手术前包膜巳破裂或卵巢、输卵管表面有肿瘤I C3腹腔积液或腹腔冲洗液发现癌细胞II期肿瘤累及单侧或双侧卵巢并有盆腔内扩散（在骨盆入口平面以下）或原发性腹膜癌IIA肿瘤蔓延或种植到子宫和（或）输卵管和（或）卵巢IIB肿瘤荽延至其他盆腔内组织皿期肿瘤累及单侧或双侧卵巢、输卵管或原发性腹膜癌，伴有细胞学或组织学证实的盆腔外腹膜转移或证实存在腹膜后淋巴结转移illAl仅有腹膜后淋巴结转移（细胞学或组织学证实）皿Al(i)淋巴结转移最大直径::S10mm l[Al(ii)淋巴结转移最大直径＞10mmmA2显微镜下盆腔外腹膜受累，伴或不伴腹膜后淋巴结转移皿B肉眼盆腔外腹膜转移，病灶最大直径::S2cm，伴或不伴腹膜后淋巴结转移IIlC肉眼盆腔外腹膜转移，病灶最大直径＞2cm，伴或不伴腹膜后淋巴结转移（包括肿瘤蔓延至肝包膜和脾，但未转移到脏器实质）


妇产科学 ［恶性肿瘤的转移途径】 IV期超出腹腔外的远处转移IV A胸腔积液细胞学阳性IVB腹膜外器官实质转移（包括肝实质转移和腹股沟淋巴结和腹腔外淋巴结转移） 鉴别内容良性肿瘤恶性肿瘤 病史病程长，逐渐增大病程短，迅速增大体征多为单侧，活动，襄性，表面光滑，常多为双侧，固定；实性或粪实性，表面不平，结节状；无腹腔积液常有腹腔积液，多为血性，可查到癌细胞一般情况良好恶病质超声为液性暗区，可有间隔光带，边缘液性暗区内有杂乱光团、光点，或襄实性，肿块边界(1)卵巢瘤样病变(ovarian tumor like cond山on)：滤泡艇肿和黄体痰肿最常见。多为单侧，壁菏，直径郅cm。观察或口服避孕药2~3个月，可自行消失；若肿块持续存在或增大，卵巢肿瘤的可能性较大。(2)输卵管卵巢艇肿：为炎性积液，常有盆腔炎性疾病病史。两侧附件区有不规则条形艇性包块，边界较清，活动受限。(3)子宫肌瘤：浆膜下肌瘤或肌瘤襄性变，容易与卵巢肿瘤混淆。肌瘤常为多发性，与子宫相连，检查时随宫体及宫颈移动。超声检查可协助鉴别。


妇产科学 鉴别内容良性肿瘤恶性肿瘤 (4)腹腔积液：腹腔积液常有肝、心脏、肾病史，平卧时腹部两侧突出如蛙腹，叩诊腹部中间鼓音，腹部两侧浊音，移动性浊音阳性。而巨大卵巢艇肿平卧时腹部中间隆起，叩诊浊音，腹部两侧鼓音，无移动性浊音。超声检查有助于鉴别，但恶性卵巢肿瘤常伴有腹腔积液。3.恶性肿瘤的鉴别诊断(1)子宫内膜异位症：子宫内膜异位症可有粘连性肿块及直肠子宫陷凹结节，有时与恶性肿瘤相混淆。但内异症常有进行性痛经、月经改变。超声检查、腹腔镜检查有助于鉴别。(2)结核性腹膜炎：因合并腹腔积液和盆腹腔内粘连性块物而与恶性肿瘤相混淆，但结核性腹膜炎常有肺结核史，多发生于年轻、不孕妇女，伴月经稀少或闭经、低热、盗汗等全身症状；肿块位置较高，叩诊时鼓音和浊音分界不清。影像学检查等有助鉴别，必要时行剖腹探查或腹腔镜检查取活检确诊。(3)生殖道以外的肿瘤：需要与卵巢癌鉴别的肿瘤包括腹膜后肿瘤、直肠癌、乙状结肠癌等。


妇产科学 ［恶性肿瘤预后】 最重要的预后因素是肿瘤期别、初次手术后残存灶的大小及病理类型等，期别越早、残存灶越小预后越好，上皮性癌的预后最差。［恶性肿瘤随访与监测】恶性肿瘤易复发，应长期随访和监测。一般在治疗后第1年，每3个月随访一次；第2年后每4~6个月一次；第5年后每年随访一次。随访内容包括询问病史、体格检查、肿瘤标志物检测和影像学检查。血清CA125、AFP、hCG等肿瘤标志物测定根据组织学类型选择。超声是首选的影像学检查，发现异常进一步选择CT、磁共振和（或）PET-CT检查等。［预防】1.筛查主要应用血清CA125检测联合盆腔超声检查，但目前还缺乏有循证医学依据的适用普第二十七章卵巢肿瘤、输卵管肿瘤及原发性腹膜癌通人群的卵巢、输卵管及原发性腹膜癌筛查方案。


妇产科学 ［恶性肿瘤预后】 2遗传咨询和相关基因检测对高风险人群的卵巢癌预防有一定意义。建议有卵巢癌、输卵管癌腹膜癌或乳腺癌家族史的妇女需遗传咨询接受BRCA基因检测，对确定有基因突变者，美国国立综合癌症网络(NCCN)建议在完成生育后实施降低卵巢癌风险的预防性双附件切除。对有非息肉结直肠癌、子宫内膜癌、或卵巢癌家族史的妇女行Lynch Il型综合征相关的错配修复基因检测，有突变的妇女进行严密监测。3.预防性输卵管切除在实施保留卵巢的子宫切除术时，建议可同时切除双侧输卵管，以降低卵巢癌的风险。 【妊娠合并卵巢肿瘤］ 妊娠合并卵巢肿瘤较常见，但合并恶性肿瘤较少。合并良性肿瘤以成熟襄性畸胎瘤及浆液性痰腺瘤居多，占妊娠合并卵巢肿瘤的90%，合并恶性肿瘤者以无性细胞瘤及浆液性埏腺癌居多。妊娠合并卵巢肿瘤若无并发症一般无明显症状。早期妊娠时可通过妇科检查发现，中期妊娠以后主要靠超声诊断。中期妊娠时易并发肿瘤蒂扭转，晚期妊娠时肿瘤可引起胎位异常，分挽时肿瘤位置低者可阻塞产道导致难产，或肿瘤破裂。妊娠时因盆腔充血，肿瘤迅速增大，并有肿瘤扩散的风险。


妇产科学 【妊娠合并卵巢肿瘤］ 合并良性卵巢肿瘤的处理原则是：发现于早期妊娠者可等待至妊娠12周后手术，以免引起流产；发现于妊娠晚期者，可等待至妊娠足月行剖宫产，同时切除肿瘤。诊断或考虑为卵巢恶性肿瘤，应尽早手术，处理原则同非妊娠期。 第二节卵巢上皮性肿瘤 ·为最常见的组织学类型，多见于中老年妇女，可分为良性、交界性和恶性。·治疗原则为以手术为主、化疗为辅的综合治疗。早期行分期手术；晚期则行肿瘤细胞减灭术，术后给子以铅类为基础的联合化疗。·年轻早期患者需考虑保留生育功能，但应该严格掌握适应证。卵巢上皮性肿瘤为最常见的卵巢肿瘤，占原发性卵巢肿瘤50%-70%，占卵巢恶性肿瘤85%~90%。多见于中老年妇女，很少发生在青春期前和婴幼儿。


妇产科学 第二节卵巢上皮性肿瘤 传统认为，各类卵巢上皮性癌均起源于卵巢表面上皮，根据分化方向分为浆液性癌、黏液性癌及子宫内膜样癌等。但目前认为，卵巢上皮性癌的组织学起源具有多样性：卵巢高级别浆液性癌可能为输卵管上皮内癌形成后脱落种植于卵巢表面后发生，卵巢和腹膜高级别浆液性癌中同时发生输卵管癌的比例高达35%～78%，其中半数以上为输卵管伞端的原位癌，支持“输卵管起源学说＂。低级别浆液性癌也可能由正常输卵管上皮脱落至卵巢表面、内陷形成包涵襄肿后再发生癌变，子宫内膜异位则可能是卵巢透明细胞癌、子宫内膜样癌、浆黏液性癌的组织学来源。但是，卵巢上皮性癌多途径起源的学说还有待更多证据的证实。根据组织学和生物学行为特征，卵巢上皮性肿瘤分为良性、交界性和恶性。交界性肿瘤的镜下特征为上皮细胞增生活跃、无明显间质浸润，临床特征为生长缓慢、复发迟。近年倾向于将“交界性肿瘤”改称为“不典型增生肿瘤＂，因为没有证据显示部分交界性肿瘤（如黏液性肿瘤）有恶性行为。


妇产科学 ［发病相关因素］ 病因尚不清楚。根据临床病理和分子遗传学特征，卵巢上皮性癌可分成I型和lI型两类。I型肿瘤生长缓慢，临床上多为I期，预后较好；组织学类型包括低级别浆液性癌、低级别子宫内膜样癌、黏液性癌及透明细胞癌等；以KRAS、BRAF、PIK3CA、ERBB2、CTNNBJ及PTEN基因突变、高频微卫星不稳定性为分子遗传学特征。lI型肿瘤生长迅速，临床上多表现为进展期，预后不良；组织学类型主要为高级别浆液性癌和高级别子宫内膜样癌，以p53基因突变为主要分子遗传学特征。有10%~15％的卵巢癌患者可检测到BRCAJ或BRCA2基因的胚系突变，而高级别浆液性癌者携带的突变比例更高。携带BRCAJ或BRCA2基因胚系突变妇女的卵巢癌的终身发病风险分别为39%~46％和12%~20%，乳腺癌发病风险为65%~74%，被称为遗传性乳腺癌－卵巢癌综合征。


妇产科学 ［发病相关因素］ 【病理］卵巢上皮性肿瘤组织学类型主要有：1.浆液性肿瘤(1)浆液性痰腺瘤(serous cystadenoma)：占卵巢良性肿瘤25%。多为单侧，毅性，直径＞1cm，表面光滑，壁薄，毅内充满淡黄色清亮液体。镜下见巍壁为纤维结缔组织，内衬浆液性单层柱状上皮。当肿瘤上皮间质成分占优势时，称为腺纤维瘤(adenofibroma)。(1)黏液性痰腺瘤(mucinous cystadenoma)：占卵巢良性肿瘤的20%、黏液性肿瘤的80%。多为单侧，圆形或卵圆形，体积较大，表面光滑，灰白色。切面常为多房，痰腔内充满胶冻样黏液，襄内很少有乳头生长。镜下见森壁为纤维结缔组织，内衬单层黏液柱状上皮；可见杯状细胞及嗜银细胞。 （吕卫国）第三节卵巢非上皮性肿瘤 ·生殖细胞肿瘤多发生于年轻妇女，大多为恶性。治疗原则基本同上皮性肿瘤，但恶性肿瘤的保留生育功能手术不受期别的限制。·性索间质肿瘤大多为良性，少数为低度恶性或恶性，常有内分泌功能。治疗原则基本同上皮性肿瘤。


妇产科学 （吕卫国）第三节卵巢非上皮性肿瘤 甲哺．一蛔··--·一·-．．口--－一一全一俨一金勿常见的卵巢非上皮性肿瘤为生殖细胞肿瘤和性索间质肿瘤，两者有各自的肿瘤起源、生物学特性和临床特点。 一、卵巢生殖细胞肿瘤 卵巢生殖细胞肿瘤(ovarian germ cell tumor)为来源于原始生殖细胞的一组肿瘤，占卵巢肿瘤约20%-40%。多发生于年轻妇女及幼女，青春期前患者占60%-90%，绝经后患者仅占4%。除成熟畸胎瘤等少数组织类型外，大多类型为恶性肿瘤。 【病理】 1.畸胎瘤(teratoma)为最常见的生殖细胞肿瘤，由多胚层组织构成，偶见只含一个胚层成分。肿瘤多数成熟、襄性，少数未成熟、实性。肿瘤的良、恶性及恶性程度取决于组织分化程度。


妇产科学 转现象，这是其独有的特征。【治疗】 1.良性生殖细胞肿瘤单侧肿瘤应行卵巢肿瘤剔除术或患侧附件切除术，双侧肿瘤者应行双侧卵巢肿瘤剔除术。绝经后妇女可考虑行全子宫及双侧附件切除术。2.恶性生殖细胞肿瘤(1)手术治疗：对于无生育要求的患者，建议行全面分期手术。对年轻并希望保留生育功能者，无论期别早晚，均可行保留生育功能手术。若患者为儿童或青春期少女，可不进行全面分期手术。对复发者仍主张积极手术。(2)化学药物治疗：除I期无性细胞瘤和1期Gl的未成熟畸胎瘤外，其他患者均需化疗。常用的化疗方案为BEP，但各家报道的具体用法略有不同，国际妇产科联盟(FIGO)癌症报告(2015年）推荐的用法见表27-4。在考虑使用博来霉素前，应给予肺功能检查。


妇产科学 方案用法BEP方案EP方案 依托泊昔lOOmgl(m2·d)，静滴，第1~5日，间隔3周顺铅20m伊(m2·cl)，静滴，第1~5日，间隔3周博来霉素30OOOIU/d，静滴或肌内注射，分别在1,8,15日，共12周低危患者共3个周期，中、高危患者共4个周期依托泊昔120mg/矿，静滴，第1、2、3日(3)放疗：无性细胞瘤对放疗敏感，但放疗会破坏患者卵巢功能，故已极少应用，仅用于治疗复发的无性细胞瘤。 二、卵巢性索间质肿瘤 卵巢性索间质肿瘤(ovarian sex cord stromal tumor)来源于原始性腺中的性索和间质组织，占卵巢肿瘤5%～8%。由性索演化形成的肿瘤为颗粒细胞瘤或支持细胞瘤，由间质演化形成的肿瘤为卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤。肿瘤可以由单一细胞构成，也可由不同细胞混合构成。此类肿瘤常有内分泌功能，故又称为卵巢功能性肿瘤。


妇产科学 【病理］ 1.卵巢变化大体检查：双侧卵巢均匀性增大，为正常妇女的2~5倍，呈灰白色，包膜增厚、坚韧。切面见卵巢白膜均匀性增厚，较正常厚2~4倍，白膜下可见大小不等、~12个艇性卵泡，直径在2~9mm。镜下见白膜增厚、硬化，皮质表层纤维化，细胞少，血管显著存在。白膜下见多个不成熟阶段呈痰性扩张的卵泡及闭锁卵泡，无成熟卵泡生成及排卵迹象。2.子宫内膜变化因无排卵，子宫内膜长期受雌激素刺激，呈现不同程度增生性改变，甚至呈不典型增生。长期持续无排卵增加子宫内膜癌的发生概率。［临床表现】PCOS多起病于青春期，主要临床表现包括月经失调、雄激素过量和肥胖。1.月经失调为最主要症状。多表现为月经稀发（周期35日～6个月）或闭经，闭经前常有经量过少或月经稀发。也可表现为不规则子宫出血，月经周期或行经期或经量无规律性。4.肥胖50％以上患者肥胖（体重指数~25)，且常呈腹部肥胖型（腰围／臀围习O.80)。肥胖与胰岛素抵抗、雄激素过多、游离睾酮比例增加及与瘦素抵抗有关。5.黑棘皮症阴唇、颈背部、腋下、乳房下和腹股沟等处皮肤皱褶部位出现灰褐色色素沉着，呈对称性，皮肤增厚，质地柔软。【辅助检查】


妇产科学 ［转移途径］ 最常见的原发部位是胃和结肠。确切的转移途径尚不明确，目前较认可的有以下几种：心血行转移：卵巢转移多发生于绝经前血供丰富的卵巢，且卵巢转移常是原发肿瘤全身转移的一部分；＠淋巴转移：双侧卵巢丰富的网状淋巴循环引流入腰淋巴结内，当原发灶癌细胞浸润时转移至腰淋巴结，可能因逆流入卵巢内造成播散；＠种植转移：这是最早提出的一种途径，认为原发灶肿瘤细胞可突破浆膜层并脱落到腹腔或腹腔积液中，借助肠蠕动和（或）腹腔积液种植于卵巢表面而浸润生长，但有很多早期胃癌也可发生卵巢转移，且病理证实很多卵巢转移灶存在于卵巢深部，被膜并未累及。各种转移途径并非孤立存在，可能通过多种方式转移至卵巢。


妇产科学 （陈春林）十八章妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病(gestational trophoblastic小sease,GTD)是一组来源于胎盘滋养细胞的增生性疾病。在组织学上可分为：O妊娠滋养细胞肿瘤(gestational trophoblastic neoplasia, GTN)，包括绒毛膜癌（简称绒癌，c h01i ocarcinoma)、胎盘部位滋养细胞肿瘤(placental site trophoblastic tumor, PSTI)和上皮样滋养细胞肿瘤(epithelial trophoblastic tumor, ETI);(2)葡萄胎妊娠(molar pregnancy)包括完全性葡萄胎(complete hydat心form mole)、部分性葡萄胎(partial hydat心form mole)和侵蚀性葡萄胎(invas ive hydatidiform mole)；＠非肿瘤病变(non-neoplastic lesion)；＠异常（非葡萄胎）绒毛病变(abnormal(nonmolar)villous l es ions)。


妇产科学 （陈春林）十八章妊娠滋养细胞疾病 虽然侵蚀性葡萄胎在组织学分类中属于交界性或不确定行为肿瘤，但其临床表现、诊断及处理原则与绒癌有相似性，临床上仍将其与绒癌一起合称为妊娠滋养细胞肿瘤，病变局限于子宫者称为无转移性滋养细胞肿瘤，病变出现在子宫以外部位者称为转移性滋养细胞肿瘤。胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤与临床上所称的妊娠滋养细胞肿瘤在临床表现、发病过程及处理上存在明显不同，故分别单列。非肿瘤病变和异常（非葡萄胎）绒毛病变仅为形态学改变，临床上通常无需处理。绝大多数滋养细胞肿瘤继发千妊娠，但尚有极少数来源千卵巢或睾丸生殖细胞，称为非妊娠性绒癌，不属于本章讨论范围。 第一节葡萄胎 ·为良性疾病，但部分可发展成妊娘滋养细胞肿瘤。·完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，全部染色体来自父方。部分性葡萄胎的朵色体核型为三倍体，多余一套染色体也来自父方。·最常见的临床表现是停经后阴道流血。葡萄胎因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄而名之，也称水泡状胎块(hydatidiform mole)。葡萄胎可分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎两类。


妇产科学 ［相关因素］ 1完全性葡萄胎(complete hydatidiform mole)亚洲和拉丁美洲国家的发生率较高，约500次妊娠1次，而北美和欧洲国家发生率较低，约1000次妊娠1次。根据我国的一次全国性调查，平均每1000次妊娠0.78，其中浙江省最高为1.39，山西省最低为0.29。完全性葡萄胎偶尔发生于双胎妊娠，其合并的另一胎为正常活胎，发生率约为22000-100000次妊娠l次。近年来完全性葡萄胎的发生率在亚洲国家有所下降，其中部分地区已降至与欧美国家相似的水平。同一种族居住在不同地域，其葡萄胎发生率不一定相同，如居住在北非和东方国家的犹太人后裔的发生率是居住在西方国家的2倍，提示造成葡萄胎发生地域差异的原因除种族外，尚有多方面的因素。


妇产科学 ［相关因素］ 营养状况与社会经济因素是可能的高危因素之一，饮食中缺乏维生素A及其前体胡萝卜素和动物脂肪者发生葡萄胎的概率显著升高。年龄是另一高危因素，大于35岁和40岁妇女的葡萄胎发生率分别是年轻妇女的2倍和7.5倍，而大于50岁的妇女妊娠时约1/3可能发生葡萄胎。相反小于20岁妇女的葡萄胎发生率也显著升高。既往葡萄胎史也是高危因素，有过1次和2次葡萄胎妊娠者，再次发生率分别为1％和15%-20%。另外，流产和不孕史也可能是高危因素。完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，均来自父系，其中90％为46,XX，系由一个细胞核缺如或失活的空卵(enucleat e egg)与一个单倍体精子(23,X)受精，经自身复制为二倍体(46, XX)。另有10％核型为46XY系由一个空卵被两个单倍体精子(23,X和23,Y)同时受精而成。虽然完全性葡萄胎染色体基因为父系，但其线粒体DNA仍为母系来源。


妇产科学 ［相关因素］ 染色体父系来源是滋养细胞过度增生的主要原因，并与基因组印迹(geno皿c imprinting)紊乱有关。基因组印迹指父母双亲来源的两个等位基因具有不同的表达活性，这种差异表达的基因被称为印迹基因(imprinted genes)。印迹基因可分为父源和母源两种，父源印迹基因只在母源染色体上表达，母源印迹基因只在父源染色体上表达。双亲染色体的共同参与是确保印迹基因正常表达的前提，也为胚胎正常发育所必需。但完全性葡萄胎缺乏母源染色体，必然导致基因组印迹紊乱。2部分性葡萄胎(parti al hydatidiform mole)传统认为部分性葡萄胎的发生率低于完全性葡萄胎，但近年资料表明，部分性和完全性葡萄胎的比例基本接近甚至更高，如日本和英国报道分别为0.78和1.13，其原因可能与完全性葡萄胎发生率的下降及对部分性葡萄胎诊断准确性的提高有关，许多伴有三倍体的早期流产其实为部分性葡萄胎。迄今对部分性葡萄胎高危因素的了解较少，可能相关的因素有不规则月经和口服避孕药等，但与饮食因素及母亲年龄无关。


妇产科学 ［相关因素］ 部分性葡萄胎的染色体核型90％以上为三倍体，合并存在的胎儿也为三倍体。最常见的核型是69,XXY，其余为69,XXX或69,XYY系由一看似正常的单倍体卵子和两个单倍体精子受精或一个减数分裂缺陷的双倍体精子受精而成，所以一套多余的染色体也来自父方。多余的父源基因物质也是部分性葡萄胎滋养细胞增生的主要原因。另外尚有极少数部分性葡萄胎的核型为四倍体，但其形成机制还不清楚。 特征完全性葡萄胎部分性葡萄胎核型 病理特征胎儿组织胎膜、胎儿红细胞绒毛水肿滋养细胞包涵体扇贝样轮廓绒毛滋养细胞增生滋养细胞异型性缺乏缺乏弥漫缺乏缺乏弥漫，轻～重度弥漫，明显存在存在局限，大小和程度不一存在存在局限，轻～中度局限，轻度【临床表现］1.完全性葡萄胎由于诊断技术的进步，葡萄胎患者常在早期妊娠时即已得到诊治，所以症状典型者已越来越少见。完全性葡萄胎的典型症状如下：(1)停经后阴道流血：为最常见的症状。一般在停经8~l2周左右开始不规则阴道流血，量多少不定。若大血管破裂，可造成大出血和休克，甚至死亡。葡萄胎组织有时可自行排出，但排出前和排出时常伴有大量流血。反复阴道流血若不及时治疗，可继发贫血和感染。


妇产科学 特征完全性葡萄胎部分性葡萄胎核型 (2)子宫异常增大、变软：因葡萄胎迅速增长及宫腔内积血导致子宫大千停经月份，质地变软，并伴hCG水平异常升高。但部分患者的子宫可与停经月份相符或小于停经月份，可能与水泡退行性变有关。(3)妊娠呕吐：常发生于子宫异常增大和hCG水平异常升高者，出现时间一般较正常妊娠早，症状严重且持续时间长。若呕吐严重且未及时纠正，可导致水电解质平衡紊乱。(4)子病前期征象：多发生于子宫异常增大者，可在妊娠24周前出现高血压、蛋白尿和水肿，但子病罕见。若早期妊娠发生子病前期，要考虑葡萄胎可能。(5)甲状腺功能亢进：如心动过速、皮肤潮湿和震颤，血清游离T"兀水平升高，但突眼少见。(6)腹痛：因葡萄胎增长迅速和子宫过度快速扩张所致，表现为阵发性下腹痛，一般不剧烈，能忍受，常发生千阴道流血之前。若发生卯巢黄素化痰肿扭转或破裂，可出现急腹痛。


妇产科学 特征完全性葡萄胎部分性葡萄胎核型 (7)卵巢黄素化痰肿(th eca lutein ovarian cyst)：大量hCG刺激卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化而造成，常为双侧，但也可单侧，大小不等，最小仅在光镜下可见，最大可在直径20cm以上。襄肿表面光滑，活动度好，切面为多房，艇壁薄，襄液清亮或唬珀色。光镜下见袭壁为内衬2~3层黄素化卵泡膜细胞。黄素化痰肿一般无症状。由千子宫异常增大，在葡萄胎排空前一般较难通过妇科检查发现，多由超声检查作出诊断。黄素化姬肿常在葡萄胎清宫后2~4个月自行消退。2.部分性葡萄胎部分性葡萄胎也常表现为停经后阴道流血，有时与不全流产或过期流产过程相似。其他症状较少，程度也比完全性葡萄胎轻。


妇产科学 【自然转归］ 在正常情况下，葡萄胎排空后血清hCG逐渐下降，首次降至正常的平均时间大约9周，最长不超过14周。若葡萄胎排空后h CG持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤。完全性葡萄胎发生子宫局部侵犯和（或）远处转移的概率约分别为15％和4%。当出现下列高危因素之一时应视为高危葡萄胎：心hCG>lOO OOOU/L;＠子宫明显大于相应孕周；＠卵巢黄素化艇肿直径＞6cm。另外，也有认为年龄＞40岁和重复葡萄胎是高危因素。部分性葡萄胎发生子宫局部侵犯的概率约为4%，一般不发生转移。与完全性葡萄胎不同，部分性葡萄胎缺乏明显的临床或病理高危因素。 ［随访］ 葡萄胎患者清宫后必须定期随访，以便尽早发现滋养细胞肿瘤并及时处理。随访应包括以下内容：O定期hCG测定，葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次阴性，以后每个月一次共6个月，然后再每2个月一次共6个月，自第一次阴性后共计一年；＠询问病史，包括月经状况，有无阴道流血、咳嗽、咯血等症状；＠妇科检查，必要时可选择超声、X线胸片或CT检查等。


妇产科学 ［随访］ 葡萄胎患者随访期间应可靠避孕。由于葡萄胎后滋养细胞肿瘤极少发生在hCG自然降至正常以后，所以避孕时间为6个月。若发生随访不足6个月的意外妊娠，只要hCG已经正常，也不需考虑终止妊娠。但妊娠后，应在妊娠早期作超声检查和hCG测定，以明确是否正常妊娠，产后也需hCG随访至正常。避孕方法可选用阴茎套或口服避孕药。不选用宫内节育器，以免混淆子宫出血的原因或造成穿孔。 第二节妊娠滋养细胞肿瘤 ·无转移滋养细胞肿瘤的主要表现为异常阴道流血，多继发于葡萄胎妊振。·转移性滋养细胞肿瘤易继发于非葡萄胎妊妹，常经血行播散，肺转移最常见。肝、脑转移者预后不良。·血清hCG异常升高是主要诊断依据，影像学证据和组织学诊断不是必需的。·治疗采用化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗。低危患者首选单一药物化疗，高危患者首选联合化疗。


妇产科学 第二节妊娠滋养细胞肿瘤 妊娠滋养细胞肿瘤60％继发于葡萄胎妊娠，30%继发千流产，10％继发于足月妊娠或异位妊娠，其中侵蚀性葡萄胎(invasive mole)全部继发千葡萄胎妊娠，绒癌(choriocarcinoma)可继发千葡萄胎妊娠，也可继发千非葡萄胎妊娠。侵蚀性葡萄胎恶性程度低于绒癌，预后较好。绒癌恶性程度极高，发生转移早而广泛，在化疗药物问世以前，其死亡率高达90％以上，但随着诊断技术及化疗的发展，预后已得到极大的改善。 佐记 (4)腹痛：一般无腹痛，但当子宫病灶穿破浆膜层时可引起急性腹痛及腹腔内出血症状。若子宫病灶坏死继发感染也可引起腹痛及脓性白带。黄素化艇肿发生扭转或破裂时也可出现急性腹痛。(2)阴道转移：转移灶常位于阴道前壁及穹隆，呈紫蓝色结节，破溃时引起不规则阴道流血，甚至大出血。一般认为系宫旁静脉逆行性转移所致。(3)肝转移：为不良预后因素之一，多同时伴有肺转移。病灶较小时可无症状，也可表现右上腹部或肝区疼痛、黄疽等，若病灶穿破肝包膜可出现腹腔内出血，导致死亡。.


妇产科学 佐记 (4)脑转移：预后凶险，为主要的致死原因。一般同时伴有肺转移和（或）阴道转移。转移初期多无症状。脑转移的形成可分为3个时期，首先为瘤栓期，可表现为一过性脑缺血症状如猝然跌倒、暂时性失语、失明等。继而发展为脑瘤期，即瘤组织增生侵入脑组织形成脑瘤，出现头痛、喷射样呕吐、偏瘫、抽描直至昏迷。最后进入脑症期，因脑瘤增大及周围组织出血、水肿，造成颅内压进一步升高，脑茄形成，压迫生命中枢、最终死亡。(5)其他转移：包括脾、肾、膀胱、消化道、骨等，其症状视转移部位而异。 【诊断】1.临床诊断 (I)血清hCG测定：hCG水平异常是主要的诊断依据。影像学证据支持诊断，但不是必需的。葡萄胎后滋养细胞肿瘤的诊断标准：在葡萄胎清宫后hCG随访的过程中，凡符合下列标准中的任何一项且排除妊娠物残留或再次妊娠即可诊断为妊娠滋养细胞肿瘤：心hCG测定4次呈高水平平台状态（土10%），并持续3周或更长时间，即1,7,14,21日；＠hCG测定3次上升(>10%），并至少持续2周或更长时间，即1,7,14日；＠hCG水平待续异常达6个月或更长。


妇产科学 【诊断】1.临床诊断 非葡萄胎后滋养细胞肿瘤的诊断标准：当流产、足月产、异位妊娠后，出现异常阴道流血、或腹腔、肺、脑等脏器出血、或肺部症状、神经系统症状等时，应考虑滋养细胞肿瘤可能，及时行血hCG检测。对h CG异常者，结合临床表现并除外妊娠物残留或再次妊娠，可诊断妊娠滋养细胞肿瘤。(2)超声检查：是诊断子宫原发病灶最常用的方法。在声像图上子宫可正常大小或不同程度增大，肌层内可见高回声团块，边界清但无包膜；或肌层内有回声不均区域或团块，边界不清且无包膜；也可表现为整个子宫呈弥漫性增高回声，内部伴不规则低回声或无回声。彩色多普勒超声主要显示丰富的血流信号和低阻力型血流频谱。(5)其他检查：如血细胞和血小板计数、肝肾功能等。2.组织学诊断在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见到绒毛或退化的绒毛阴影，则诊断为侵蚀性葡萄胎；若仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构者，则诊断为绒癌。若原发灶和:illTf, C所i转移灶诊断不一致，只要在任一组织切片中见有绒毛结构，均诊断为侵蚀性葡萄胎。


妇产科学 【诊断】1.临床诊断 组织学证据对千妊娠滋养细胞肿瘤的诊断不是必需的，但有组织学证据时应以组织学诊断为准。【临床分期］采用国际妇产科联盟(FICO)妇科肿瘤委员会制定的临床分期，该分期包含了解剖学分期和预后评分系统两个部分（表28-2，表28-3)，规定预后评分~6分者为低危，~7分者为高危，其中预后评分~12分及对一线联合化疗反应差的肝、脑或广泛转移者为极高危。例如，一患者为滋养细胞肿瘤肺转移，预后评分为6分，此患者的诊断应为＂妊娠滋养细胞肿瘤（DI:6)”。预后评分是妊娠滋养细胞肿瘤治疗方案制定和预后评估的重要依据，而解剖学分期有助于明确肿瘤进程和各医疗单位之间比较治疗效果。


妇产科学 第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤 胎盘部位滋养细胞肿瘤(placental site trophoblastic tumor,PSTI)指起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤。临床罕见，约占妊娠滋养细胞肿瘤的1%～2%。多数不发生转移，预后良好。【病理］大体检查见肿瘤可为突向宫腔的息肉样组织，也可侵入子宫肌层或子宫外扩散，切面呈黄褐色或黄色。镜下见肿瘤几乎完全由种植部位中间型滋养细胞组成，无绒毛结构，呈单一或片状侵入子宫肌纤维之间，仅有灶性坏死和出血。免疫组化染色见部分肿瘤细胞hCG和人胎盘生乳素(hPL)阳性。＂笛床表现】绝大多数发生于生育期年龄，绝经后罕见，平均发病年龄31~35岁。可继发于足月产、流产和葡萄胎，但后者相对少见，偶尔合并活胎妊娠。常见症状为闭经后不规则阴道流血或月经过多。体征为子宫均匀性或不规则增大。仅少数病例发生子宫外转移，受累部位包括肺、阴道、脑、肝、肾及盆腔和腹主动脉旁淋巴结。一旦发生转移，预后不良。


妇产科学 第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤 ［诊断】症状、体征不典型，容易误诊。确诊靠组织学诊断，可通过刮宫标本作出诊断，但在多数情况下需靠手术切除的子宫标本才能准确诊断。常用的辅助检查有：检查可显示子宫血流丰富。［临床分期和高危因素］参照FIGO分期中的解剖学分期，但预后评分系统不适用。一般认为，与PSTI预后相关的高危因素为：心肿瘤细胞有丝分裂指数＞5个／lOHPF;＠距先前妊娠时间＞2年；＠有子宫外转移。［处理】手术是首选的治疗，原则是切除一切病灶，手术范围为全子宫及双侧附件切除。年轻妇女若病灶局限千子宫、卵巢外观正常可保留卵巢。对年轻希望生育、1期且病灶局限者，可采用刮宫、宫腔镜或局部病灶切除等方法，并予以化疗。但这类治疗尚缺乏大样本临床资料支持，不常规推荐。有高危因素的患者术后应给予辅助化疗。因PSTI对化疗的敏感性不及滋养细胞肿瘤，故应选择联合化疗，首选的化疗方案为EMA-CO。而对千无高危因素者一般不主张术后辅助化疗。【随访】治疗后应随访，随访内容同妊娠滋养细胞肿瘤。由千通常缺乏肿瘤标志物，所以随访时临床表现和影像学检查更有价值。（王新宇）


妇产科学 第二十九章生殖内分泌疾病 女性生殖内分泌疾病是妇科常见病，通常由下丘脑－垂体－卵巢轴功能异常或靶器官效应异常所致，部分还涉及遗传因素、女性生殖器发育异常等。 第一节异常子宫出血 ·按病因分为两大类9个类型，即“PALM-COEIN","PALM“存在结构性改变，“COEIN“无子宫结构性改变。·无排卵性异常子宫出血的诊断首先需排除器质性疾病，治疗根据年龄、生育要求做相应选择。·黄体功能不足和子宫内膜不规则脱落的治疗以性激素周期性给药为主。 一、概论 异常子宫出血(ab normal uterine bleeding, AUB)是妇科常见的症状和体征，是一种总的术语，指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量中的任何l项不符、源自子宫腔的异常出血。本节内容仅限定于生育期非妊娠妇女，不包括妊娠期、产褥期、青春期前和绝经后出血。 ［相关术语】 正常子宫出血即月经。月经的临床评价指标至少包括周期频率和规律性、经期长度、经期出血量4个要素，我国暂定的相关术语见表29-1，其他还应有经期有无不适，如痛经、腰酸、下坠等。


妇产科学 月经临床评价指标术语范围 根据出血时间，AUB可分为：经间期出血(intermenstrual bleeding,1MB)，不规则子宫出血(metrorrhag团），突破性出血(breakthrough bleeding, BTB)。出血较多者为出血(bleeding)，量少者为点滴出血(spottin g)。根据发病急缓，AUB可分为慢性和急性两类：慢性AUB指近6个月内至少出现3次AUB，无需紧急临床处理但需进行规范诊疗的AUB；急性AUB指发生了严重的大出血，需要紧急处理以防进一步失血的AUB，可见于有或无慢性AUB史者。


妇产科学 ［病因及分类］ 既往所称的”功能失调性子宫出血（功血）”，包括“无排卵功血”和“排卵性月经失调”两类，前者属于AUB-0；后者包括黄体功能不足(luteal phase defect, LPD)和子宫内膜不规则脱落(irregular shedding of endometrium)等，涉及AUB-0和AUB-E。根据中华医学会妇产科学分会内分泌学组2014年建议，不再使用“功能失调性子宫出血（功血）”。 二、无排卵性异常子宫出血【病因及病理生理】 正常月经的发生是基于排卵后黄体生命期结束，雌激素和孕激素撤退，使子宫内膜功能层皱缩坏死而脱落出血。正常月经的周期、持续时间和血量，表现为明显的规律性和自限性。当机体受内部和外界各种因素，如精神紧张、营养不良、代谢紊乱、慢性疾病、环境及气候骤变、饮食紊乱、过度运动、酗酒以及其他药物等影响时，可通过大脑皮层和中枢神经系统，引起下丘脑－垂体－卵巢轴功能调节或靶器官效应异常而导致月经失调。无排卵性AUB常见于青春期、绝经过渡期，生育期也可发生。在青春期，下丘脑－垂体－卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟，大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷，下丘脑和垂体与卵巢间尚未建立稳定的周期性调节，FSH呈持续低水平，无促排卵性LH峰形成，卵巢虽有卵泡生长，但卵泡发育到一定程度即发生退行性变，形成闭锁卵泡，无排卵发生；在绝经过渡期，卵巢功能不断衰退，卵泡近于耗尽，剩余卵泡往往对垂体促性腺激素的反应性低下，故雌激素分泌量锐减，以致促性腺激素水平升高，FSH常比LH更高，不形成排卵期前LH高峰，故不排卵。生育期妇女有时因应激、肥胖、或PCOS等因素影响，也可发生无排卵。各种原因引起的无排卵均可导致子宫内膜受单一雌激素作用而无孕酮对抗，从而引起雌激素突破性出血。雌激素突破性出血有两种类型：心雌激素缓慢累积维持在阀值水平，可发生间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间长；＠雌激素累积维持在较高水平，子宫内膜持续增厚，但因无孕激素作用，脆弱脱落而局部修复困难，临床表现为少量出血淋漓不断或一段时间闭经后的大量出血。无排卵性AUB的另一出血机制是雌激素撤退性出血，即在单一雌激素的待久刺激下，子宫内膜持续增生。此时，若有一批卵泡闭锁，或由于大量雌激素对FSH的负反馈作用，使雌激素水平突然下降，内膜因失去雌激素支持而剥脱，其表现与外源性雌激素撤药所引起的出血相似。


妇产科学 二、无排卵性异常子宫出血【病因及病理生理】 另外，无排卵性AUB还与子宫内膜出血自限机制缺陷有关。主要表现为：心组织脆性增加：在单纯雌激素的作用下，子宫内膜间质缺乏孕激素作用反应不足，致使子宫内膜组织脆弱，容易自发破溃出血；＠子宫内膜脱落不完全：由于雌激素波动子宫内膜脱落不规则和不完整，子宫内膜某一区域在雌激素作用下修复，而另一区域发生脱落和出血，这种持续性增生子宫内膜的局灶性脱落缺乏足够的组织丢失量，使内膜的再生和修复困难；＠血管结构与功能异常：单一雌激素的持续作用，子宫内膜破裂的毛细血管密度增加，小血管多处断裂，加之缺乏螺旋化，收缩不力造成流血时间延长，流血量增多。多次组织破损活化纤溶酶，引起更多的纤维蛋白裂解，子宫内膜纤溶亢进。另外增殖期子宫内膜前列腺素E2(PGE2)含量高千PGF20，过度增生的子宫内膜组织中PG凡含量和敏感性更高，血管易千扩张，出血增加。


妇产科学 ［子宫内膜病理改变】 无排卵性AUB，根据体内雌激素水平的高低和持续作用时间长短，以及子宫内膜对雌激素反应的敏感性，子宫内膜可表现出不同程度的增生性变化，少数可呈萎缩性改变：1.增殖期子宫内膜子宫内膜所见与正常月经周期的增殖内膜无区别，只是在月经周期后半期甚至月经期仍表现为增殖期形态。2.子宫内膜增生(endometrial hyperplasia)根据2014年世界卫生组织(WHO)女性生殖系统肿瘤学分类，分为：3.萎缩型子宫内膜内膜萎缩菲薄，腺体少而小，腺管狭而直，腺上皮为单层立方形或矮柱状细胞，间质少而致密，胶原纤维相对增多。［临床表现】少数无排卵妇女可有规律的月经周期，临床上称“无排卵月经”，但多数不排卵女性表现为月经紊乱，即失去正常周期和出血自限性，出血间隔长短不一，短者几日，长者数月，常误诊为闭经；出血量多少不一，出血量少者只有点滴出血，多者大量出血，不能自止，导致贫血或休克。出血的类型取决千血雌激素水平及其下降速度、雌激素对子宫内膜持续作用的时间及子宫内膜的厚度。


妇产科学 【诊断l诊断前必须首先除外生殖道或全身器质性病变所致。 1.病史应注意患者年龄、月经史、婚育史及避孕措施；排除妊娠；是否存在引起异常子宫出血的器质性疾病，包括生殖器肿瘤、感染、血液系统及肝、肾、甲状腺疾病等，了解疾病经过和诊疗情况；近期有无服用干扰排卵的药物等。通过详细询问病史，确认其特异的出血模式。2.体格检查包括妇科检查和全身检查，及时发现相关体征。妇科检查应排除阴道、宫颈及子宫结构异常和器质性病变确定出血来源。3.辅助检查主要目的是鉴别诊断和确定病情的严重程度及是否有合并症。(1)全血细胞计数、凝血功能检查。 日期 4168101214161820222426283051246810121416182022242628图29-1基础体温单相型（无排卵异常子宫出血）(5)生殖内分泌测定：通过测定下次月经前5~9日（相当于黄体中期）血孕酮水平估计有无排卵，孕酮浓度<3ng/ml提示无排卵。同时应在早卵泡期测定血LH、FSH、催乳素(PRL)、雌二醇(E2)、睾酮（T汃促甲状腺素(TSH)水平，以了解无排卵的病因。


妇产科学 日期 (6)刮宫(dilat ion and curettage, D&C)或子宫内膜活组织检查：以明确子宫内膜病理诊断，而刮宫兼有诊断和止血双重作用。适用于年龄＞35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的异常子宫出血患者。为确定有无排卵或黄体功能，应在月经来潮月经前1~2日或月经来潮6小时内刮宫；为尽快减少大量出血、除外器质性疾病，可随时刮宫；为确定是否子宫内膜不规则脱落，需在月经第5~7日刮宫。（详见第三十四章第六节“女性生殖器活组织检查”)(7)宫腔镜检查：可直接观察到宫颈管、子宫内膜的生理和病理情况，直视下活检的诊断准确率显著高于盲取。(8)宫颈黏液结晶检查：根据羊齿植物叶状结晶的出现与否判断有无排卵，月经前仍可见羊齿状结晶表示无排卵。目前已较少应用。【鉴别诊断】1.全身性疾病如血液病、肝功能损害、甲状腺功能亢进或减退等。通过检查血常规、肝功能和甲状腺激素等得以鉴别。


妇产科学 日期 求者促排卯治疗。青春期少女以止血、调整月经周期为主；生育期妇女以止血、调整月经周期和促排卵为主；绝经过渡期妇女则以止血、调整月经周期、减少经量、防止子宫内膜癌变为主。常用性激素药物止血和调整月经周期。出血期可辅以促进凝血和抗纤溶药物，促进止血。必要时手术治疗。 1.止血 (1)性激素为首选药物，尽董使用最低有效剂量，为尽快止血而药量较大时应及时合理调整剂量，治疗过程严密观察，以免因性激素应用不当而引起医源性出血。l)孕激素：止血机制是使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期，停药后内膜脱落较完全，故又称“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”。适用千体内已有一定水平雌激素的患者。适用于血红蛋白大于80g/L、生命体征稳定的患者。因停药后短期内必然会引起撤药性出血，故不适用于严重贫血者。具体用法：地屈孕酮片：10mg，口服，每日2次，共10日；微粒化孕酮200-300mg，口服，每日1次，共10日；黄体酮20.-40mg，肌内注射，每日1次，共3~5日；醋酸甲胫孕酮(MPA):6-lOmg，口服，每日1次，共10日。2)雌激素：也称“子宫内膜修复法”。应用大剂量雌激素可迅速提高血雌激素水平，促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血，适用于血红蛋白低于80g/L的青春期患者。止血有效剂量与患者内源性雌激素水平有关，具体用量按出血量多少决定。首选口服药物，根据出血量和患者状态决定初治用药间隔和用药剂量。如戊酸雌二醇：2mg/次，口服，每6~8小时一次；结合雌激素：1.25-2.5mg/次，口服，每6~8小时一次。不能耐受口服药物者可用苯甲酸雌二醇3-4mg/d，分2～3次肌内注射，若出血量明显减少，维待剂量，若出血量未见减少则加量，每日最大量不超过12mg。对大量出血患者，应该在性激素治疗的6小时内见效，24~48小时内出血基本停止。若96小时仍不止血，应考虑有器质性病变存在的可能。经上述用药，患者止血后每3日递减1/3量，直至维持量，如戊酸雌二醇l~,,1/..2mg/d，或结合雌激素0.625-1.25mg/次，维持至血止后的第20日以上。在此期间，应给予补血药物，或适当输血，使患者血红蛋白尽快上升。所有雌激素疗法在患者血红蛋白增加至80-90g/L以上后均必须加用孕激素，使子宫内膜转化，并在与雌孕激素同时撤退后同步脱落。


妇产科学 1.止血 3)复方短效口服避孕药：适用于长期而严重的无排卵出血。目前应用的是第3代短效口服避孕药，如去氧孕烯－炊雌醇、孕二烯酮－块雌醇或复方醋酸环丙孕酮，用法为1~2片／次，每6~8小时一次，血止后每3日逐渐减1/3量至1片／日，维持至血止后的21日停药。严重持续无规律出血建议连续用复方短效口服避孕药3个月等待贫血纠正。4)孕激素内膜萎缩法：高效合成孕激素可使内膜萎缩，达到止血目的，此法不适用于青春期患者。炊诺酮治疗出血量较多时，首剂量为5mg，每8小时一次，血止后每隔3日递减1/3量，直至维持量为2.5-5. Omg/d；持续用至血止后21日停药，停药后3~7日发生撤药性出血。也可用左炊诺孕酮1.5-2.25mg/d，血止后按同样原则减量。(2)刮宫术：刮宫可迅速止血，并具有诊断价值，适用于大量出血且药物治疗无效需立即止血或需要子宫内膜组织学检查的患者。可了解内膜病理，除外恶性病变，对于绝经过渡期及病程长的生育期患者应首先考虑刮宫术，对无性生活史青少年除非要除外子宫内膜癌，否则不行刮宫术。对于超声提示宫腔内异常者可在宫腔镜下活检，以提高诊断率。


妇产科学 1.止血 2.调节周期对于AUB-0的患者，止血只是治疗的第一步，几乎所有患者都需要调整周期。调整月经周期是治疗的根本，也是巩固疗效、避免复发的关键。调整周期的方法根据患者的年龄、激素水平、生育要求等而有所不同。(1)孕激素：使用范围相对广泛，适用于体内有一定雌激素水平的各年龄段的患者。可于撤退性出血第15日起，口服地屈孕酮10-20mg/d，用药10日；或微粒化孕酮200-300mg/cl，用药10日；或甲轻孕酮4-12mg/d，每日分2~3次口服，连用10~14日。酌情应用3~6个周期。(2)口服避孕药：可很好控制周期，尤其适用于有避孕需求的患者。一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复者酌情延至6个周期。生育期有长期避孕需求、无避孕药禁忌证者可长期应用。(3)雌、孕激素序贯法：如孕激素治疗后不出现撤退性出血，考虑是否为内源性雌激素水平不足，可用雌孕激素序贯法，常用于青春期患者（图29-2)。


妇产科学 黄体酮lOmg/d l l I I I l l I l l结合雌激素I I I I I I I I I I用药日数15IO1520人工周期日数610152025338第二十九窐生殖内分泌疾病(4)左快诺孕酮宫内缓释系统(levonorgestrel-releasing intrauterine system, LNG-IUS)：宫腔内局部释放左抉诺孕酮20µg/d，抑制子宫内膜生长。多种药物治疗失败且无生育要求者，选择LNG-IUS常有效。适用千生育期或围绝经期、无生育需求的患者。3.促排卵用于生育期、有生育需求者，尤其是不孕患者。青春期患者不应采用促排卵药物来控制月经周期。(1)氯米芬：月经期第5日起，每晚服50mg，连续5日。一般在停药7~9日排卵。若排卵失败，可重复用药，氯米芬剂量逐渐增至100-150mg/d。若内源性雌激素不足，可配伍少量雌激素，一般连用3个月。(2)子宫切除术：患者经各种治疗效果不佳，并了解所有药物治疗的可行方法后，由患者和家属知情选择后接受子宫切除。【预Fo】


妇产科学 黄体酮lOmg/d 青春期无排卵性AUB患者最终能否建立正常月经周期，与病程长短有关。发病4年内建立正常周期者占63.2%，病程长于4年者较难自然痊愈（如多襄卵巢综合征）。生育期患者应用促排卵药后妊娠可能性很大，但产后仅部分患者能有规律排卵或稀发排卵，多数仍为无排卵，月经可不规则。绝经过渡期患者病程可长可短，但能以绝经告终，仅个别发生癌变。 三、排卵性异常子宫出血 排卵性异常子宫出血（排卵性月经失调）较无排卵性少见，多发生千生育期女性。患者有周期性排卵，因此临床上有可辨认的月经周期。主要包含黄体功能不足、子宫内膜不规则脱落和子宫内膜局部异常所致的AUB。


妇产科学 三、排卵性异常子宫出血 （－）黄体功能不足月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短。［发病机制］足够水平的FSH和LH及卵巢对LH良好的反应，是黄体健全发育的必要前提。黄体功能不足可有多种因素造成：卵泡期FSH缺乏，使卵泡发育缓慢，雌激素分泌减少，从而对垂体及下丘脑正反馈不足；LH脉冲峰值不高及排卵峰后LH低脉冲缺陷，使排卵后黄体发育不全，孕激素分泌减少；卵巢本身发育不良，排卵后颗粒细胞黄素化不良，孕激素分泌减少。此外，生理性因素如初潮、分挽后、绝经过渡期等也可导致黄体功能不足。【病理】子宫内膜形态一般表现为分泌期内膜，腺体分泌不良，间质水肿不明显或腺体与间质发育不同步。内膜活检显示分泌反应落后2日。［临床表现】常表现为月经周期缩短。有时月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短，以致患者不易受孕或在妊娠早期流产。【诊断】根据病史、妇科检查无引起异常子宫出血的生殖器器质性病变；基础体温双相型，但高温相小于11日（图29-3)；子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2日，可做出诊断。


妇产科学 日期【治疗】 1.孕激素排卵后第1~2日或下次月经前10~14日开始，每日口服甲轻孕酮10mg，连服10日。有生育要求者肌内注射黄体酮注射液。无生育要求者也可口服单相口服避孕药，自月经周期第5日始，每日1片，连续21日为一周期。


妇产科学 日期【治疗】 2.绒促性素用法同黄体功能不足，有促进黄体功能的作用。3.复方短效口服避孕药抑制排卵，控制周期。（三）子宫内膜局部异常所致异常子宫出血(AUB-E)指原发于子宫内膜局部异常引起的异常子宫出血。当AUB发生在有规律且有排卵的周期，特别是经排查未发现其他原因可解释时，则可能是原发于子宫内膜局部异常所致的异常子宫出血。【临床表现】可表现为月经过多(>80ml)、经间期出血或经期延长，而周期、经期持续时间正常。其机制可能涉及子宫内膜局部凝血纤溶调节机制异常、子宫内膜修复机制异常如子宫内膜炎症、感染、炎性反应及子宫内膜血管生成异常等。［诊断】目前尚无特异方法诊断子宫内膜局部异常，主要基于在有排卵月经的基础上排除其他明确异常后而确定。【治疗】建议先行药物治疗，推荐的治疗顺序为：O左炊诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)，适合于近1年以上无生育要求者；＠氨甲环酸抗纤溶治疗或非肖体类抗炎药，可用于不愿或不能使用性激素治疗或想尽快妊娠者；＠短效口服避孕药；＠孕激素子宫内膜萎缩治疗，如块诺酮5mg每日3次，从周期第5日开始连续服用21日。刮宫术仅用千紧急止血及病理检查。对于无生育要求者，可考虑保守性手术，如子宫内膜切除术。 ［附］子宫内膜息肉 子宫内膜息肉(polyp)是子宫局部内膜过度生长所致，数量可单个或多个，直径从数毫米到数厘米，可分无蒂和有蒂。息肉由子宫内膜腺体、间质和血管组成。在AUB原因中21%-39％为子宫内第二十九章生殖内分泌疾病341膜息肉。 ［高危因素】 1.内分泌因素子宫内膜息肉的形成与雌激素水平过高密切相关。围绝经期和绝经后激素补充治疗、长期服用激素类的保健品，都会使女性体内雌激素水平升高。2.炎症因素长期妇科炎症刺激、宫腔内异物（如宫内节育器）刺激、分挽、流产、产褥期感染、手术操作或机械刺激，都可能引起子宫内膜息肉的发生。3.其他年龄增长、高血压、肥胖、糖尿病、乳腺癌术后长期应用他莫昔芬等，也是子宫内膜息肉发病的高危因素。【临床表现】70%-90％的子宫内膜息肉表现为经间期出血、月经过多、经期延长、或不规则出血。单发、较小的子宫内膜息肉常无症状，仅在超声检查、诊刮、或切除子宫后标本剖检时被发现。若息肉较大或突入颈管的息肉，易继发感染、坏死，引起恶臭的血性分泌物。【诊断］根据患者的症状、妇科检查和超声检查，可初步做出诊断。确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查。【治疗】1.保守治疗直径<1cm的息肉若无症状，1年内自然消失率约27%，恶变率低，可观察随诊。2.宫腔镜息肉摘除术对体积较大、有症状的息肉推荐宫腔镜下息肉摘除或刮宫，但盲目刮宫容易遗漏。术后复发风险3.7%-10.0%。有生育要求者，也建议手术后再试孕。对已完成生育或近期内无生育计划者可考虑使用短效口服避孕药或左炊诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)以减少复发风险；对于无生育要求、多次复发者，建议行子宫内膜切除术。3.根治性手术对40岁以上患者，恶变风险大者可考虑子宫切除术。 第二节 ·任何闭经诊断前均应首先除外妊娘。·原发性闭经的常见原因有性腺发育障碍、米勒管发育不全及下丘脑功能异常等，诊断时应重视染色体核型分析。·继发性闭经的常见原因有多囊卵巢综合征、高催乳素血症及卵巢早衰等，以下丘脑性闭经最常见，诊断时应重视性激素测定。·针对病变环节及病因，分别采用全身治疗、药物治疗及手术治疗。一闭经(amen01Thea)为常见的妇科症状，表现为无月经或月经停止。根据既往有无月经来潮，分为原发性闭经和继发性闭经两类。原发性闭经(primary amenorrhea)指年龄超过14岁，第二性征未发育；或年龄超过16岁，第二性征已发育，月经还未来潮。继发性闭经(secondary amenorrhea)指正常月经建立后月经停止6个月，或按自身原有月经周期计算停止3个周期以上者。青春期前、妊娠期、哺乳期及绝经后的月经不来潮属生理现象，不在本节讨论。按生殖轴病变和功能失调的部位分类，闭经可为下丘脑性闭经、垂体性闭经、卵巢性闭经、子宫性闭经以及下生殖道发育异常导致的闭经；世界卫生组织(WHO)也将闭经归纳为三型：I型为无内源性雌激素产生，卵泡刺激素(FSH)水平正常或低下，催乳素(PRL)正常水平，无下丘脑－垂体器质性病变的证据；II型为有内源性雌激素产生，FSH及PRL水平正常；皿型为FSH升高，提示卵巢功能衰竭。 (2)手术切除子宫或放疗：破坏子宫内膜也可闭经。 5.其他内分泌功能异常甲状腺、肾上腺、胰腺等功能紊乱也可引起闭经。常见的疾病有甲状腺功能减退或亢进、肾上腺皮质功能亢进、肾上腺皮质肿瘤等。【诊断］闭经是症状，诊断时需先寻找闭经原因，确定病变部位，然后再明确是何种疾病所引起。（－）病史详细询间月经史，包括初潮年龄、月经周期、经期、经量和闭经期限及伴随症状等。发病前有无导致闭经的诱因，如精神因素、环境改变、体重增减、饮食习惯、剧烈运动、各种疾病及用药情况、职业或学习成绩等。已婚妇女需询问生育史及产后并发症史。原发性闭经应询问第二性征发育情况，了解生长发育史，有无先天缺陷或其他疾病及家族史。 （二）体格检查 检查全身发育状况，有无畸形，包括智力、身高、体重，第二性征发育情况，有无体格发育畸形，甲状腺有无肿大，乳房有无溢乳，皮肤色泽及毛发分布。测量体重、身高，四肢与躯干比例，五官特征。原发性闭经伴性征幼稚者还应检查嗅觉有无缺失。观察精神状态、智力发育、营养和健康状况。妇科检查应注意内外生殖器发育，有无先天缺陷、畸形，已有性生活妇女可通过检查阴道及宫颈黏液了解体内雌激素的水平。腹股沟区有无肿块，第二性征如毛发分布、乳房发育是否正常，乳房有无乳汁分泌等。其中第二性征检查有助千鉴别原发性闭经的病因，缺乏女性第二性征提示从未受过雌激素刺激。多数解剖异常可以通过体格检查发现，但无阳性体征仍不能排除有解剖异常。（三）辅助检查生育期妇女闭经首先需排除妊娠。通过病史及体格检查，对闭经病因及病变部位有初步了解，再通过有选择的辅助检查明确诊断。1.功能试验启~（l)药物撤退试验：用于评估体内雌激素水平，以确定闭经程度。 第二十九簟生殖内分泌疾病 1)孕激素试验(progestational challenge)：常用黄体酮、地屈孕酮或醋酸甲轻孕酮，详见表29-2。停药后出现撤药性出血（阳性反应），提示子宫内膜已受一定水平雌激素影响。停药后无撤药性出血（阴性反应），应进一步行雌孕激素序贯试验。 药物黄体酮针醋酸甲轻孕酮地屈孕酮 微粒化黄体酮黄体酮凝胶表29-2孕激素试验用药方法剂量20mg/次，1次／日，肌内注射lOmg/次，1次／日，口服10~20mg/次，1次／日，口服lOOmg/次，2次／日，口服90mg/次，1次／日，阴道2)雌孕激素序贯试验：适用于孕激素试验阴性的闭经患者。每晚睡前戊酸雌二醇2mg或结合雌激素1.25mg，连服20日，最后10日加用地屈孕酮或醋酸甲羚孕酮，两药停药后发生撤药性出血者为阳性，提示子宫内膜功能正常，可排除子宫性闭经，引起闭经的原因是患者体内雌激素水平低落，应进一步寻找原因。无撤药性出血者为阴性，应重复一次试验，若仍无出血，提示子宫内膜有缺陷或被破坏，可诊断为子宫性闭经。(2)垂体兴奋试验：又称GnRH刺激试验（详见第三十四章第七节“女性内分泌激素测定”)，了解垂体对GnRH的反应性。注射LHRH后LH值升高，说明垂体功能正常，病变在下丘脑；经多次重复试验，LH值无升高或升高不显著，说明垂体功能减退，如希恩综合征。2.激素测定建议停用雌孕激素药物至少两周后行FSH、LH、PRL、促甲状腺激素(TSH)等激素测定，以协助诊断。(1)血笛体激素测定：包括雌二醇、孕酮及睾酮测定。血孕酮水平升高，提示排卵。雌激素水平低，提示卵巢功能不正常或衰竭；睾酮水平高，提示可能为多搅卵巢综合征或卵巢支持－间质细胞瘤等。(2)催乳素及垂体促性腺激素测定：详见第三十四章第七节“女性内分泌激素测定”。(3)肥胖、多毛、座疮患者还需行胰岛素、雄激素（血睾酮、硫酸脱氢表雄酮，尿17酮等）测定、口服葡萄糖耐量试验(OGTT)、胰岛素释放试验等，以确定是否存在胰岛素抵抗、高雄激素血症或先天性21－经化酶功能缺陷等。Cushing综合征可测定24小时尿皮质醇或1mg地塞米松抑制试验排除。3.影像学检查(1)盆腔超声检查：观察盆腔有无子宫，子宫形态、大小及内膜厚度，卵巢大小、形态、卵泡数目等。(2)子宫输卵管造影：了解有无宫腔病变和宫腔粘连。(3)CT或磁共振显像：用千盆腔及头部蝶鞍区检查，了解盆腔肿块和中枢神经系统病变性质，诊断卵巢肿瘤、下丘脑病变、垂体微腺瘤、空蝶鞍等。(4)静脉肾盂造影：怀疑米勒管发育不全综合征时，用以确定有无肾脏畸形。4.宫腔镜检查能精确诊断宫腔粘连。5.腹腔镜检查能直视下观察卵巢形态、子宫大小，对诊断多襄卵巢综合征等有价值。6.染色体检查对原发性闭经病因诊断及鉴别性腺发育不全病因，指导临床处理有重要意义。7.其他检查如靶器官反应检查，包括基础体温测定、子宫内膜取样等（详见本章第一节）。怀疑结核或血吸虫病，应行内膜培养。（四）闭经的诊断步骤首先区分是原发性闭经抑或继发性闭经。若为原发性闭经，首先检查乳房及第二性征、子宫的发叨吓育情况，然后按图29-5的诊断步骤进行；若为继发性闭经，按图29-6的诊断步骤进行。 原发性闭经第二性征检查饿房及毛发分布）气育不发育子宫检查子宫检查子宫发育子宫不发育二气FS产核型尸勹T值、核型1高正常f下降了了 性腺发育不下丘脑、酶缺乏XY先天性良（如染色垂体性单纯性性子宫缺体45,XO腺发育不乏：二j垂体性LH测定FSH测定正常女性正常男性T值、核型46,XX正46,XY无常阴毛分阴毛布ti MRK勹常升高正常或升高综合征）}下降脑性下丘脑、卵巢垂体衰衰竭竭图29-5原发性闭经的诊断步骤【治疗】1.全身治疗占重要地位，包括积极治疗全身性疾病，提高机体体质，供给足够营养，保持标准体重。运动性闭经者应适当减少运动量。应激或精神因素所致闭经，应进行耐心的心理治疗，消除精神紧张和焦虑。肿瘤、多襄卵巢综合征等引起的闭经，应对因治疗。2.激素治疗明确病变环节及病因后，给予相应激素治疗以补充体内激素不足或拈抗其过多，达到治疗目的。(1)性激素补充治疗：目的：心维待女性全身健康及生殖健康，包括心血管系统、骨骼及骨代谢、神经系统等；＠促进和维待第二性征和月经。主要治疗方法有：l)雌激素补充治疗：适用于无子宫者。戊酸雌二醇lmg/d，妊马雌酮0.625mg/d或微粒化17-[3雌二醇lmg/d，连用21日，停药1周后重复给药。2)雌、孕激素人工周期疗法：适用于有子宫者。上述雌激素连服21日，最后10日同时给予地屈孕酮10-20mg/d或醋酸甲轻孕酮6~10mg/d。3)孕激素疗法：适用于体内有一定内源性雌激素水平的1度闭经患者，可于月经周期后半期（或撤药性出血第16~25日）口服地屈孕酮10-20mg/d或醋酸甲轻孕酮6~10mg/日。


妇产科学 原发性闭经第二性征检查饿房及毛发分布）气育不发育子宫检查子宫检查子宫发育子宫不发育二气FS产核型尸勹T值、核型1高正常f下降了了 (2)促排卵：适用于有生育要求的患者。对于低Gn闭经患者，在采用雌激素治疗促进生殖器发育，子宫内膜已获得对雌孕激素的反应后，可采用尿促性素(hMG)联合绒促性素(hCG)促进卵泡发育及诱发排卵，由于可能导致卵巢过度刺激综合征(OHSS)，严重者可危及生命，故使用促性腺素诱发排卵必须由有经验的医师在有超声和激素水平监测的条件下用药；对于FSH和PRL正常的闭经患者，由千患者体内有一定内源性雌激素，可首选氯米芬作为促排卵药物；对于FSH升高的闭经患者，由于，过其卵巢功能衰竭，不建议采用促排卵药物治疗。 1占，出继发性闭经妊娠试验唷性生活者）l阴性孕激素试验无出血雌孕激素试验无出血有出血-FSH、LH乌{三l"Lt t FSLH雷FSH>25~40U/LLH/FSH习正常五玉I多囊卵巢综合征I~臣孟麝HV蝶鞍，头颅C诚MRI垂体兴奋嘘垂体肿瘤厂三LH不增高LH增高(+)(-)压压压五百［素肿瘤三空蝶鞍颅咽管肿瘤


妇产科学 1占，出继发性闭经妊娠试验唷性生活者）l阴性孕激素试验无出血雌孕激素试验无出血有出血-FSH、LH乌{三l"Lt t FSLH雷FSH>25~40U/LLH/FSH习正常五玉I多囊卵巢综合征I~臣孟麝HV蝶鞍，头颅C诚MRI垂体兴奋嘘垂体肿瘤厂三LH不增高LH增高(+)(-)压压压五百［素肿瘤三空蝶鞍颅咽管肿瘤 l)氯米芬：是最常用的促排卵药物。适用于有一定内源性雌激素水平的无排卵者。作用机制是通过竞争性结合下丘脑细胞内的雌激素受体，以阻断内源性雌激素对下丘脑的负反馈作用，促使下丘脑分泌更多的GnRH及垂体促性腺激素。给药方法为月经第5日始，每日50~100mg，连用5日，治疗剂量选择主要根据体重或BMI、女性年龄和不孕原因，卵泡或孕酮监测不增加治疗妊娠率。不良反应主要包括黄体功能不足、对宫颈黏液的抗雌激素影响、黄素化未破裂卵泡综合征(LUFS)及卵子质量欠佳。


妇产科学 1占，出继发性闭经妊娠试验唷性生活者）l阴性孕激素试验无出血雌孕激素试验无出血有出血-FSH、LH乌{三l"Lt t FSLH雷FSH>25~40U/LLH/FSH习正常五玉I多囊卵巢综合征I~臣孟麝HV蝶鞍，头颅C诚MRI垂体兴奋嘘垂体肿瘤厂三LH不增高LH增高(+)(-)压压压五百［素肿瘤三空蝶鞍颅咽管肿瘤 (3)澳隐亭(bromocriptine)：为多巴胺受体激动剂。通过与垂体多巴胺受体结合，直接抑制垂体PRL分泌，恢复排卵；漠隐亭还可直接抑制分泌PRL的垂体肿瘤细胞生长。单纯高PRL血症患者，每日2.5~5mg，一般在服药的第5~6周能使月经恢复。垂体催乳素瘤患者，每日5~7.5mg，敏感者在服药3个月后肿瘤明显缩小，较少采用手术。 (4)其他激素治疗 (1)生殖器畸形：如处女膜闭锁、阴道横隔或阴道闭锁，均可通过手术切开或成形，使经血流畅。宫颈发育不良若无法手术矫正，则应行子宫切除术。


妇产科学 (4)其他激素治疗 (2)Asherman综合征多采用宫腔镜直视下分离粘连，随后加用大剂量雌激素和放置宫腔内支撑的治疗方法。术后宫腔内支撑放置7~10日，每日口服妊马雌酮2.5mg，第3周始用醋酸甲泾孕酮每日10mg，共7日，根据撤药出血量，重复上述用药3~6个月。宫颈狭窄和粘连可通过宫颈扩张治疗。(3)肿瘤：卵巢肿瘤一经确诊，应予手术治疗。垂体肿瘤患者，应根据肿瘤部位、大小及性质确定治疗方案。对千催乳素瘤，常采用药物治疗，手术多用千药物治疗无效或巨腺瘤产生压迫症状者。其他中枢神经系统肿瘤，多采用手术和（或）放疗。含Y染色体的高促性腺激素闭经者，性腺易发生肿瘤，应行手术治疗。 （乔杰）第三节多蠹卵巢综合征 ·起病多见于青春期，以雄激素过高的临床或生化表现、持续无排卵、卵巢多囊改变为特征。·内分泌特征为血清LH升高，雄激素升高，E1/E2>1。·治疗包括降低雄激素水平，调整月经周期，改善胰岛素抵抗，促进排卵。


妇产科学 （乔杰）第三节多蠹卵巢综合征 多痰卵巢综合征(polycystic ov狙-y syndrome, PCOS)是一种最常见的妇科内分泌疾病之一。在临床上以雄激素过高的临床或生化表现、持续无排卵、卵巢多襄改变为特征，常伴有胰岛素抵抗和肥胖。其病因至今尚未阐明，目前研究认为，其可能是由于某些遗传基因与环境因素相互作用所致。因Stein和Leventhal于1935年首先报道，故又称Stein-Leventhal综合征。


妇产科学 （乔杰）第三节多蠹卵巢综合征 【内分泌特征与病理生理】内分泌特征有：心雄激素过多；＠雌酮过多；＠黄体生成激素／卵泡刺激素(LI-1/FSH)比值增大；＠胰岛素过多。产生这些变化的可能机制涉及：1下丘脑－垂体－卵巢轴调节功能异常由千垂体对促性腺激素释放激素(GnRH)敏感性增加，分泌过量LH，刺激卵巢间质、卵泡膜细胞产生过量雄激素。卵巢内高雄激素抑制卵泡成熟，不能形成优势卵泡，但卵巢中的小卵泡仍能分泌相当于早卵泡期水平的雌二醇(E2)，加之雄烯二酮在外周组织芳香化酶作用下转化为雌酮(El)，形成高雌酮血症。持续分泌的雌酮和一定水平雌二醇作用千下丘脑及垂体，对LH分泌呈正反馈，使LH分泌幅度及频率增加，呈持续高水平，无周期性，不形成月经中期LH峰，故无排卵发生。雌激素又对FSH分泌呈负反馈，使FSH水平相对降低，Ll-1/FSH比例增大。高水平LH又促进卵巢分泌雄激素；低水平FSH待续刺激，使卵巢内小卵泡发育停止，无优势卵泡形成，从而形成雄激素过多、持续无排卵的恶性循环，导致卵巢多襄样改变。


妇产科学 （乔杰）第三节多蠹卵巢综合征 ?i/-2.胰岛素抵抗和高胰岛素血症外周组织对胰岛素的敏感性降低，胰岛素的生物学效能低千正常，称为胰岛素抵抗(insulin resistance)。约50％患者存在不同程度的胰岛素抵抗及代偿性高胰岛素血症。过量胰岛素作用于垂体的胰岛素受体(insulin recep tor)，可增强LH释放并促进卵巢和肾上腺分泌雄激素，又通过抑制肝脏性激素结合球蛋白(sex hormone-binding globulin, SHBG)合成，使游离睾酮增加。3.肾上腺内分泌功能异常50％患者存在脱氢表雄酮(DHEA)及脱氢表雄酮硫酸盐(DHEAS)升高，可能与肾上腺皮质网状带P450cl7a酶活性增加、肾上腺细胞对促肾上腺皮质激素(ACTH)敏感性增加和功能亢进有关。脱氢表雄酮硫酸盐升高提示过多的雄激素部分来自肾上腺。


妇产科学 1.基础体温测定表现为单相型基础体温曲线。 2.超声检查见卵巢增大，包膜回声增强，轮廓较光滑，间质回声增强；一侧或两侧卵巢各有12个及以上直径为2~9mm无回声区，围绕卵巢边缘，呈车轮状排列，称为”项链征＂（图29-7)。连续监测未见主导卵泡发育及排卵迹象。飞歹一一一户．尸尸t3.腹腔镜检查见卵巢增大，包膜增厚，、. p,、/''I,.,、｀｀属．,．女表面光滑，呈灰白色，有新生血管。包膜下显露I%｀？戈＇｀｀安·飞．嘈t多个卵泡，无排卵征象，如无排卵孔、无血体、无\｀、｀七、，无｀夕＇乡奄;`｀｀`.黄体。镜下取卵巢活组织检查可确诊伊4.诊断性刮宫应选在月经前数日或月经来潮6小时内进行，刮出的子宫内膜呈不同;？飞噫名．．4., r允＇程度增生改变，无分泌期变化。对闭经或月经`易．．~不规律者，可以了解子宫内膜增生情况。目前志千：人五临床较少使用。••多斑卵巢t··z`酮、硫酸脱氢表雄酮正常或轻度升高。


妇产科学 1.基础体温测定表现为单相型基础体温曲线。 亢进。(5)血清催乳素(PRL):20%-35％的患者可伴有血清PRL轻度增高。 素及葡萄糖负荷后血清胰岛素。肥胖型患者可有甘油三酷增高。【诊断】 PCOS的诊断是排除性诊断。因临床表型的异质性，诊断标准存在争议。国际上先后制定NIH、鹿特丹、AES等多个诊断标准，目前采用较多的是鹿特丹标准：心稀发排卵或无排卵；＠高雄激素的临床表现和（或）高雄激素血症；＠卵巢多襄改变：超声提示一侧或双侧卵巢直径2~9mm的卵泡;::12个，和（或）卵巢体积;::10ml;@3项中符合2项并排除其他高雄激素病因。为更适应我国临床实际，原卫生部颁布了《多嫘卵巢综合征诊断》(ws330—2011)，具体如下：月经稀发、闭经或不规则子宫出血是诊断的必须条件；同时符合下列2项中的一项，并排除其他可能引起高雄激素和排卵异常的疾病即可诊断为PCOS:CD高雄激素的临床表现或高雄激素血症；＠超声表现为PCO。


妇产科学 4.其他催乳素水平升高明显，应排除垂体催乳素腺瘤。［治疗】 1.调整生活方式对肥胖型多襄卵巢综合征患者，应控制饮食和增加运动以降低体重和缩小腰围，可增加胰岛素敏感性，降低胰岛素、睾酮水平，从而恢复排卵及生育功能。2.药物治疗(1)调节月经周期：定期合理应用药物，对控制月经周期非常重要。达到恢复排卵效果。(2)降低血雄激素水平l)糖皮质类固醇：适用千多襄卵巢综合征的雄激素过多为肾上腺来源或肾上腺和卵巢混合来源者。常用药物为地塞米松，每晚0.25mg口服，能有效抑制脱氢表雄酮硫酸盐浓度。剂量不宜超过每日0.5mg，以免过度抑制垂体－肾上腺轴功能。2)环丙孕酮(cyproterone)：为17轻孕酮类衍生物，具有很强的抗雄激素作用，能抑制垂体促性腺激素的分泌，使体内睾酮水平降低。与炊雌醇组成口服避孕药，对降低高雄激素血症和治疗高雄激素体征有效。


妇产科学 4.其他催乳素水平升高明显，应排除垂体催乳素腺瘤。［治疗】 (4)诱发排卵：对有生育要求者在生活方式调整、抗雄激素和改善胰岛素抵抗等基础治疗后，进行促排卵治疗。氯米芬为传统一线促排卵药物，氯米芬抵抗患者可给予来曲嗤或二线促排卵药物如促性腺激素等。诱发排卵时易发生卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS)，需严密监测，加强预防措施。(2)卵巢樑形切除术：将双侧卵巢各樑形切除1/3可降低雄激素水平，减轻多毛症状，提高妊娠率。术后卵巢周围粘连发生率较高，临床已不常用。 第四节痛经 ·原发性痛经占痛经90％以上，发生主要与月经来潮时子宫内膜前列腺素含量增高有关。·原发性痛经的诊断需与生殖器器质性病变引起的继发性痛经相鉴别。治疗主要是心理疏导、对症治疗和使用前列腺素合成酶抑制剂一一一一一．｀金痛经(dysmenorrhea)为最常见的妇科症状之一，指行经前后或月经期出现下腹部疼痛、坠胀，伴有腰酸或其他不适。症状严重者影响生活和工作。痛经分为原发性和继发性两类，原发性痛经指生殖器无器质性病变的痛经，占痛经90％以上；继发性痛经指由盆腔器质性疾病引起的痛经。本节仅叙述原发性痛经。［病因］原发性痛经的发生主要与月经来潮时子宫内膜前列腺素(prostaglan小n,PG)含量增高有关。研究表明，痛经患者子宫内膜和月经血中PGF2a和PG凡含量均较正常妇女明显升高，PGF2a含量升高是造成痛经的主要原因。PGF2a和PG凡是花生四烯酸脂肪酸的衍生物，在月经周期中，分泌期子宫内膜前列腺素浓度较增殖期子宫内膜高。月经期因溶酶体酶溶解子宫内膜细胞而大量释放，使PGF2a及PG凡含量增高。PGF2a含量高可引起子宫平滑肌过强收缩，血管挛缩，造成子宫缺血、乏氧状态而出现痛经。增多的前列腺素进入血液循环，还可引起心血管和消化道等症状。血管加压素、内源性缩宫素以及住内啡肤等物质的增加也与原发性痛经有关。此外，原发性痛经还受精神、神经因素影响，疼痛的主观感受也与个体痛阙有关。无排卵的增殖期子宫内膜因无孕酮刺激，所含前列腺素浓度很低，＼叩352第二十九章生殖内分泌疾病通常不发生痛经。［临床表现】主要特点为：心原发性痛经在青春期多见，常在初潮后1~2年内发病；＠疼痛多自月经来潮后开始，最早出现在经前12小时，以行经第1日疼痛最剧烈，持续2~3日后缓解，疼痛常呈痉挛性，通常位千下腹部耻骨上，可放射至腰祗部和大腿内侧；＠可伴有恶心、呕吐、腹泻、头晕、乏力等症状，严重时面色发白、出冷汗；＠妇科检查无异常发现。


妇产科学 第四节痛经  2.药物治疗 (1)前列腺素合成酶抑制剂：通过抑制前列腺素合成酶的活性，减少前列腺素产生，防止过强子宫收缩和痉挛，从而减轻或消除痛经。该类药物治疗有效率可达80%。月经来潮即开始服用药物效果佳，连服2~3日。常用的药物有布洛芬、酮洛芬、甲氯芬那酸、双氯芬酸、甲芬那酸、萦普生。布洛芬(ibuprofen)200~400mg，每日3~4次，或酮洛芬(ketoprofen)50mg，每日3次。(2)口服避孕药：通过抑制排卵减少月经血前列腺素含量。适用于要求避孕的痛经妇女，疗效达90％以上。 第五节经前期综合征 ·周期性反复出现为临床特点，表现为黄体期出现躯体症状、精神症状和行为改变，月经来潮后自然消失。·治疗包括调整生活状态和心理治疗，辅以必要的抗焦虑、抗抑郁药物。


妇产科学 第五节经前期综合征 一俨·•••·一一．．．．．一白一．．．．．岫．．．．伞一．．．一一一．一．一一会一．．．．一一一一·经前期综合征(premenstrual syndrome)指反复在黄体期出现周期性以情感、行为和躯体障碍为特征的综合征，月经来潮后，症状自然消失。【病因】病因尚无定论，可能与精神社会因素、卵巢激素失调和神经递质异常有关。1.精神社会因素经前期综合征患者对安慰剂治疗的反应率高达30%-50%，部分患者精神症状突出，且情绪紧张时常使原有症状加重，提示社会环境与患者精神心理因素间的相互作用，参与经前期综合征的发生。2.卵巢激素失调最初认为雌、孕激素比例失调是经前期综合征的发病原因，患者孕激素不足或组织对孕激素敏感性失常，雌激素水平相对过高，引起水钠滞留，致使体重增加。近年研究发现，经前期综合征患者体内并不存在孕激素绝对或相对不足，补充孕激素不能有效缓解症状。认为可能与黄体后期雌、孕激素撤退有关。临床补充雌、孕激素合剂减少性激素周期性生理性变动，能有效缓解症状。


妇产科学 第五节经前期综合征 3.神经递质异常经前期综合征患者在黄体后期循环中类阿片肤浓度异常降低，表现内源性类阿片肤撤退症状，影响精神、神经及行为方面的变化。其他还包括5-轻色胺等活性改变等。【临床表现l吓己多见千25~45岁妇女，症状出现于月经前1~2周，月经来潮后迅速减轻直至消失。主要症状归纳为：CD躯体症状：头痛、背痛、乳房胀痛、腹部胀满、便秘、肢体水肿、体重增加、运动协调功能减退；＠精神症状：易怒、焦虑、抑郁、情绪不稳定、疲乏以及饮食、睡眠、性欲改变，而易怒是其主要症状；＠行为改变：注意力不集中、工作效率低、记忆力减退、神经质、易激动等。周期性反复出现为其临床表现特点。 ［诊断与鉴别诊断］ 根据经前期出现周期性典型症状，诊断多不困难。诊断时一般需考虑下述3个因素：一是经前期综合征的症状；二是黄体晚期持续反复发生；三是对日常工作、学习产生负面影响。诊断时需与轻度精神障碍及心肝肾等疾病引起的水肿相鉴别。必要时可同时记录基础体温，以了解症状出现与卵巢功能的关系。


妇产科学 【治疗】协助缓解神经紧张和焦虑。3.药物治疗 (1)抗焦虑药：适用于有明显焦虑症状者。阿普挫仑(alprazolam)经前用药，0.25mg，每日2~3次口服，逐渐增量，最大剂量为每日4mg，用至月经来潮第2~3日。(2)抗忧郁药：适用于有明显忧郁症状者。氛西汀(fluoxetine)能选择性抑制中枢神经系统5－轻色胺的再摄取。黄体期用药，20mg，每日1次口服，能明显缓解精神症状及行为改变，但对躯体症状疗效不佳。(3)醋固酮受体的竞争性抑制剂：螺内酣20-40mg，每日2~3次口服，可拈抗醋固酮而利尿，减轻水渚留，对改善精神症状也有效。(4)维生素B6：可调节自主神经系统与下丘脑－垂体－卵巢轴的关系，还可抑制催乳素合成。l0~20mg，每日3次口服，可改善症状。(5)口服避孕药：通过抑制排卵缓解症状，并可减轻水钠湘留症状，抑制循环和内源性激素的波动。也可用促性腺激素释放激素类似物(GnRH-a)抑制排卵。连用4~6个周期。


妇产科学 第六节绝经综合征 ·近期表现主要为月经紊乱、血管舒缩功能不稳定、自主神经功能失调以及精神症状。远期可表现为泌尿生殖功能异常、骨质疏松及心血管系统疾病等。·主要是采用激素补充冶疗，并鼓励锻炼身体和健康饮食，建立健康生活方式。勿甲一气.`．～畸俨0一一一一一．一·---·绝经综合征(menopause syndrome)指妇女绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状。绝经(menopause)分为自然绝经和人工绝经。自然绝经指卵巢内卵泡生理性耗竭所致的绝经；人工绝经指两侧卵巢经手术切除或放射线照射等所致的绝经。人工绝经者更易发生绝经综合征。 【内分泌变化】 绝经前后最明显变化是卵巢功能衰退，随后表现为下丘脑－垂体功能退化。