外科学 2.切开复位内固定 (1)手术指征：心严重粉碎骨折移位明显，挠骨下端关节面破坏；＠手法复位失败，或复位成功，外固定不能维持复位；(2)方法：经腕背挠侧切口显露骨折端，在直视下复位，松质骨螺钉、T形钢板或钢针固定。若骨折块碎裂、塌陷，有骨缺损，经牵引复位后，分别于挠骨及第2掌骨穿针，用外固定支架维待复位，取骼骨植骨，充填缺损，用螺钉或钢针固定。6~8周后可取消外固定支架。3.康复治疗无论手法复位或切开复位，术后均应早期进行手指屈伸活动。4~6周后可去除外固定，逐渐开始腕关节活动。骨折愈合后，挠骨远端因骨痐生长，或由于图59-29伸直型挠骨下端骨折的骨折对位不良，使挠骨背侧面变得不平滑，拇长伸肌健在不平滑的骨面反复摩擦，导致慢性损伤，可发生自发性肌健断裂。可作肌健转移术修复。若骨折短缩畸形未能纠正，使尺骨长度相对增加，尺、挠远端关节面不平，常是后期腕关节疼痛及旋转障碍的原因，可作尺骨短缩术。 二、屈曲型骨折 屈曲型骨折(Smi th骨折）常由千跌倒时，腕关节屈曲、手背着地受伤引起。也可由腕背部受到直接暴力打击发生。较伸直型骨折少见。


外科学 二、屈曲型骨折 【临床表现及诊断】受伤后，腕部下垂，局部肿胀，腕背侧皮下疲斑，腕部活动受限。检查局部有明显压痛。X线拍片可发现典型移位，近折端向背侧移位，远折端向掌侧、挠侧移位。可合并下尺挠关节损伤、尺骨茎突骨折和三角纤维软骨损伤。与伸直型骨折移位方向相反，称为反Colles骨折或Smith骨折（图59-30)。【治疗】主要采用手法复位，夹板或石膏固定。复位手法与伸直型骨折相反，基本原则相同。复位后若极不稳定，外固定不能维持复位者，行切开复位，钢板或钢针内固定。


外科学 第五十九章上肢骨｀关节损伤643三、挠骨远端关节面骨折伴腕关节脱位 挠骨远端关节面骨折伴腕关节脱位(B釭ton骨折）是挠骨远端骨折的一种特殊类型。在腕背伸、前臂旋前位跌倒，手掌着地，暴力通过腕骨传导，撞击挠骨关节背侧发生骨折，腕关节也随之而向背侧移位。临床上表现为与Colles骨折相似的“银叉＂畸形及相应的体征。X线拍片可发现典型的移位。当跌倒时，腕关节屈曲、手背着地受伤，可发生与上述相反的挠骨远端掌侧关节面骨折及腕骨向掌侧移位（图59-31)。这类骨折较少见，临床上常湘诊或错误诊断为腕关节脱位。只要仔细阅读X线平片，诊断并不困难。无论是掌侧或背侧挠骨远端关节面骨折，均首先采用手法复位、夹板或石音外固定方法治疗。复位后很不稳定者，可切开复位、钢针内固定。 一一之（张长青）第六十章手外伤及断肢（指）再植第一节手外伤 手抓、握、捏、持功能的发挥建立在其解剖复杂、组织结构精细基础之上，由不同原因所致的手外伤，轻者遗留瘢痕，重者功能障碍，甚至缺失。因此早期准确的诊断、快速有效的治疗显得尤为重要。本节就手外伤(ha n d i nju ry)诊治的相关内容进行阐述。


外科学 一一之（张长青）第六十章手外伤及断肢（指）再植第一节手外伤 ［应用解剖】可参阅相关解剖学。这里仅就与手外伤诊治有关的手部姿势加以介绍。正常手的姿势有休息位、功能位。手的休息位是手内在肌、外在肌、关节援、韧带张力处于相对平衡状态，即手自然静止的状态。表现为腕关节背伸l0°~15°，轻度尺偏；掌指关节、指间关节半屈曲位，从示指到小指各指腹到手掌的距离越来越小，各指轴线延长线交汇于腕舟骨结节；拇指轻度外展，指腹正对示指远侧指间关节挠侧（图60-1)。其临床意义在千肌健损伤后，手的休息位将发生改变。手的功能位是手将发挥功能时的准备体位，呈握球状。表现为腕关节背伸20°-25°，轻度尺偏；拇指外展、外旋与其余手指处于对指位，其掌指及指间关节微屈；其余手指略微分开，掌指、近指间关节半屈位，远侧指间关节轻微屈曲，各手指关节的屈曲程度较一致（图60-2)。其临床意义在于严重手外伤术后，特别是估计日后关节功能难以恢复正常，甚至会发生关节强直者，在此位置固定可使患肢保持最大的功能。


外科学 一一之（张长青）第六十章手外伤及断肢（指）再植第一节手外伤 【损伤原因及特点］1剌伤由尖、锐利物造成，如钉、针、竹签等。其特点是伤口小、深，可将污染物带入造成深部组织感染，可引起神经、血管损伤，易漏诊，应高度重视。2.切割伤如刀、玻璃、电锯等所致。伤口较齐，污染较轻，可造成血管、神经、肌健断裂，重者致断指断掌。3.钝器伤如锤打击、重物压砸导致。皮肤可裂开或撕脱，神经、肌腿、血管损伤，严重者可造成手部毁损。4挤压伤不同致伤物造成的损伤也不同，如门窗挤压可引起甲下血肿、甲床破裂、末节指骨骨折。若车轮、机器滚轴挤压，可致广泛皮肤撕脱或脱套，同时合并深部组织损伤，多发性骨折，甚至发生毁损伤。5.火器伤由雷管、鞭炮和枪炮所致。损伤性质为高速、爆炸、烧灼。伤口呈多样性、组织损伤重、污染重、坏死组织多、易感染。［检查与诊断］无论手外伤是否合并全身其他损伤，急诊就诊时，应遵循全身和局部、系统和组织、存活与功能的原则，进行详尽、动态检查，作出全面的诊断，以防漏诊、误诊，为其处理做好充分的思想和器材准备。


外科学 一一之（张长青）第六十章手外伤及断肢（指）再植第一节手外伤 1皮肤损伤检查了解创口的部位和性质，是否有深部组织损伤；皮肤是否有缺损及缺损的范围；特别是皮肤损伤后的活力判断至关重要。损伤性质是影响皮肤存活的重要因素，如切割伤，皮肤裂口边缘血供未受破坏，伤口易愈合；而辗压伤，皮肤可呈广泛撕裂、撕脱，特别是潜在撕脱时，皮肤虽完好但其来源千基底的血液循环遭破坏，存活受影响。判断皮肤活力有以下方法：(1)皮肤的颜色与温度：如与周围一致，则表示活力良好。呈苍白、青紫、冰凉者，表示活力不良。(2)毛细血管回流试验：手指按压皮肤时，呈白色，放开手指皮肤由白很快转红表示活力良好。正常组织撤除压力后，由白色变为潮红色的时间,;::;;2秒。若皮肤颜色恢复慢，甚至不恢复，则活力不良或无活力。(3)皮肤边缘出血状况：用无菌纱布擦拭或用无菌组织剪修剪皮肤边缘时，有点状鲜红色血液渗出，表示皮肤活力良好。如不出血，则活力差。


外科学 一一之（张长青）第六十章手外伤及断肢（指）再植第一节手外伤 2.肌键损伤的检查手部不同平面的伸屈肌腿断裂可使手表现为不同的体位。首先是手部休息位姿势改变，如屈指肌腮断裂，该指伸直角度加大；伸指肌健断裂，该指屈曲角度加大；屈伸肌健的不平衡导致手指主动屈伸指功能障碍。特殊部位的肌腮断裂可出现典型手指畸形。掌指关节部位的屈指深浅肌健断裂，手指呈伸直位，伸指肌腿断裂时其呈屈曲位；近节指骨背侧伸肌健损伤则近侧指间关节屈曲；中节指骨背侧伸肌腿损伤时，远侧指间关节屈曲呈锤状指畸形（图60-3)。对于腕关节，由于多条肌健参与其背伸、掌屈活动，其中一条断裂可无明显功能障碍。而当屈指深浅肌腮断裂时，掌指关节仍可因手部骨间肌拐！状肌的收缩而产生屈曲活动。


外科学 一一之（张长青）第六十章手外伤及断肢（指）再植第一节手外伤 (1)掌指关节背侧近端伸肌胞断裂(2)近节指骨背侧伸肌胞断裂(3）中节指骨背侧伸肌胞断裂检查指深屈肌腿时，应固定近侧指间关节于伸直位，嘱病人主动屈曲远侧指间关节，若不能则提示该肌腮断裂。当检查屈指浅肌胞时，应固定伤指之外的三指千伸直位，嘱主动屈曲近侧指间关节，若不能则提示该肌腮断裂。若手指近、远侧指间关节均不能主动屈曲，提示浅深肌胞均断裂（图604)。拇长屈肌胞的检查是固定拇指掌指关节于伸直位，嘱病人屈曲拇指指间关节。


外科学 一一之（张长青）第六十章手外伤及断肢（指）再植第一节手外伤 3.神经损伤的检查臂丛神经的终末支为正中神经、尺神经和挠神经，支配手部的运动和感觉。在腕平面及以远，正中神经、尺神经支配手部内在肌运动功能及感觉，而挠神经仅支配感觉（图605)。正中神经损伤后，其运动功能障碍表现为拇短展肌、拇对掌肌麻痹所致的拇外展、对掌功能及拇、示指捏物功能丧失；感觉障碍位于手掌挠侧半，拇、示、中指和环指挠侧半，拇指指间关节和示、中指及环指挠侧半近侧指间关节以远的背面。尺神经运动功能障碍为第3、4蚧状肌麻痹所致的环、小指爪形手畸形，骨间肌和拇收肌麻痹所致的Froment征，即示指与拇指对指时，示指近侧指间关节屈曲，远侧指间关节过伸，而拇指的掌指关节过伸、指间关节屈曲；感觉障碍位于手掌尺侧、环指尺侧及小指掌背侧。挠神经损伤感觉障碍位于手背挠侧和挠侧2个半手指近侧指间关节以近。


外科学 一一之（张长青）第六十章手外伤及断肢（指）再植第一节手外伤 4血管损伤的检查了解手指的颜色温度毛细血管回流和血管搏动状况。若为动脉损伤则\1”所i646第六十章手外伤及断肢（指）再植图60-4屈肌腿检查法(I)指深屈肌腮检查法(2)指浅屈肌腿检查法(3)指深、浅屈肌胞断裂(4)指深屈肌胞断裂表现为皮肤颜色苍白、皮温降低、指腹瘛陷、毛细血管回流缓慢或消失、动脉搏动减弱或消失。若静脉回流障碍，则表现为皮肤青紫、肿胀、毛细血管回流加快、动脉搏动存在。由于手部尺、挠动脉组成掌浅弓、掌深弓且侧支循环丰富，因此单独的尺、挠动脉损伤，不易引起手指血供障碍。Allen试验是判断尺、挠动脉是否通畅的有效方法之一。具体方法：嘱病人用力握拳，检亡勹尺神经查者两手拇指分别用力按压、阻断腕与前臂交界处匮嚣正中神经的尺、挠动脉，嘱病入手掌放松、伸指，此时手掌部皮匡雪挠神经肤苍白，然后放开尺动脉，手掌迅速变红。重复上述图60-5手部感觉神经的分布试验更替放开挠动脉继续压迫尺动脉，得到相同结果则表明尺、挠动脉循环通畅。否则，可能为解剖变异或不通畅。


外科学 一一之（张长青）第六十章手外伤及断肢（指）再植第一节手外伤 5.骨关节损伤的检查骨关节损伤表现与骨折总论相同。X线平片检查最为重要，除常规正侧位片外，还应拍摄特殊体位片，如斜位、舟骨位以防止骨重叠阴影的千扰。CT检查适用千复杂腕骨骨折，MRI检查适用于韧带及三角纤维软骨复合体损伤。检查手部各关节活动时，以关节伸直位为oo，注意双侧对比。不同关节活动度不一，正常情况下，腕关节掌屈50°~60°，背伸50°~60°，挠偏25°~30°，尺偏30°~40°。可将两手掌合拢用力伸腕和两手背合拢用力屈腕，观察双侧腕关节活动度的差别。拇指掌指关节屈伸范围大者可达90°，一般为30°~40°，指间关节为80°~90°。拇指外展即拇指与手掌平行方向伸展为90°，内收至示指近节挠侧为o o。拇指对掌以拇指指腹与小指指腹对合为标准。手指掌指关节屈曲80°~90°，过伸0°~20°；近侧指间关节屈曲90°~100°，伸o o；远侧指间关节屈曲70°~90°，伸o o。手指以中指为中心，远离中指为外展，靠拢中指为内收，内收外展的活动度为30°~40°。【现场急救】手外伤现场急救处理原则包括止血，创面包扎，局部固定和迅速转运。


外科学 一一之（张长青）第六十章手外伤及断肢（指）再植第一节手外伤 1.止血局部加压包扎是手外伤最简单而行之有效的止血方法，可用于创面止血，以及腕平面的尺挠动脉断裂出血。禁忌采用束带类物在腕平面以上捆扎，捆扎过紧、时间过长易导致手指坏死；若捆扎压力不够，只将静脉阻断而动脉未能完全阻断，出血会更加严重。2创口包扎采用无菌敷料或清洁布类包扎伤口，避免进一步污染。创口内不宜用药水或抗感染药物。I3局部固定可因地制宜、就地取材，如木板、竹片、硬纸板，固定至腕平面以上，以减轻转运途中因局部反常活动引起的疼痛，防止组织进一步损伤。


外科学 【治疗原则］ 复位固定。3一期闭合创口皮肤裂伤，可直接缝合。碳压撕脱伤要根据皮肤活力判断切除多少组织。当有皮肤缺损时，若基底软组织良好或周削软组织可覆盖深部重要组织，可采用自体皮肤移植。若神647手外伤及断肢（指）再植第六十章4.迅速转运赢得处理的最佳时机。1早期彻底清创与开放性创伤和开放性骨折内容基本相同，但由于手的解剖结构复杂、功能要求高，决定了手部清创有其特殊性。清创应在良好的麻醉和气毅止血带控制下进行，从浅到深，按顺序将各种组织清晰辨别、认真清创，以防涌诊，利千修复和防止进一步损伤组织。2组织修复清创后尽可能一期修复手部的肌健、神经、血管、骨等组织。应争取在伤后6~8小时内进行，若受伤超过12小时，创口污染严重，组织损伤广泛，或者缺乏必要的条件，则可延期(3周左右）或二期修复(12周左右）。影响手部血液循环的血管损伤应立即修复，骨折、关节脱位应及时经、肌腿、骨关节外露应采用皮瓣转移修复。掌、指骨骨折及关节脱位多为开放性损伤，而腕舟骨骨折和月骨脱位多为闭合性损伤。对千开放性的骨折脱位，无论创口情况和损伤的严重程度如何，均应立即复位，恢复患肢（指）血供，保护重要的血管神经、尽早修复撕裂的关节痰、韧带。常用的手部骨折固定方式有克氏针、微型钢闭合、无明显移位骨折或经复位后较稳定的骨折可采用非手术治疗，固定时间4~6周。末节指骨骨折，多无明显移位，一般无需内固定。末节指骨远端的粉碎性骨折可视为软组织损伤微少数污染严重、受伤时间长、感染可能性大的创口，可在清除异物和明显坏死组织后用生理盐水纱布湿敷、负压闭合引流或冲洗处理，观察3~5天，再次清创，延期修复。


外科学 【治疗原则］ 4.术后处理术后根据组织损伤与修复情况进行相应的固定。肌腿缝合后固定3~4周，神经修复4周，关节脱位3周，骨折4~6周。术后10~14天依据创面愈合情况拆除伤口缝线。组织愈合后应尽早拆除外固定，开始主动和被动功能锻炼，并辅以物理治疗，促进功能恢复。合理药物治疗如抗生素、破伤风抗毒血清、镇痛药、改善循环药等。手部骨折与脱位治疗：最终目的是恢复手的运动功能，治疗原则包括骨折准确复位、有效固定、早期康复锻炼。 板螺钉、微型外固定支架等（图60-6)。架支定固定固内折骨骨匕曰648第六十章手外伤及断肢（指）再植 进行处理，如有甲下血肿，可在指甲上刺孔引流，达到减压和止痛的目的。


外科学 板螺钉、微型外固定支架等（图60-6)。架支定固定固内折骨骨匕曰648第六十章手外伤及断肢（指）再植 肌腿损伤修复：肌腿是关节活动的传动装置，其损伤将严重影响手功能，因此均应一期修复。肌胞愈合的特点使其在术后极有可能产生粘连，故在缝合方式和材料方面有其特殊性。伸肌胞具有健周组织而无健鞘，术后粘连较轻。屈肌健特别是从中节指骨中部至掌横纹，即指浅屈肌中节指骨的止点到掌指关节平面的健鞘起点，亦称“无入区”，此区有屈指深、浅肌腿且被覆腿鞘，肌腮损伤修复术后容易粘连，过去多主张切除指浅屈肌腿，随着对肌腿愈合机制的研究，现主张对“无人区“深浅屈肌胞进行修复，腿鞘也一并修复。肌腿缝合方式很多，其中双“十”字缝合法、Kessler缝合法、改良Kessler缝合法常用（图60-7)。近年来多主张采用显微外科缝合法，其目的是尽量减少对肌胞血供的影响，有利于肌腿愈合。(I)双“十”字缝合法(2)Kessler法(3)改良Kessler法肌腮缝合后一般应固定3~4周，期间可在医生指导下行主动伸指、被动屈指锻炼，待肌健愈合后，拆除固定进行功能锻炼并辅以理疗。若发生粘连，尚需经过3~6月系统康复治疗，若功能未改善，则行肌腿松解术。


外科学 板螺钉、微型外固定支架等（图60-6)。架支定固定固内折骨骨匕曰648第六十章手外伤及断肢（指）再植 神经损伤修复：手部开放性神经断裂，在具备一定技术和修复的条件下，应尽量在清创时一期修复，否则，清创缝合后应及时转院，待2~3周后，伤口无感染再行修复。若创口污染重或合并皮肤缺损，可在清创时将神经两断端的神经外膜固定于周围组织，防止神经退缩，以利于二期修复（详见第六十四章“周围神经损伤”)。 第二节断肢（指）再植 1963年我国陈中伟等首次报道断肢再植(limb replantation)成功，1965年又成功开展了断指再植(dig八al replantation)。时至今日，断肢（指）再植技术已相当成熟，国内外也已广泛开展，我国取得了一系列突破性进展，长期处千国际领先地位。完全性断肢（指）：外伤所致肢（指）断离，没有任何组织相连或虽有受伤失活组织相连，清创时必须切除，称为完全性断肢（指）。不完全性断肢（指）：凡伤肢（指）断面有主要血管断裂合并骨折脱位，伤肢断面相连的软组织少千断面总量的1/4，伤指断面相连皮肤不超过周径的1/8，不吻合血管，伤肢（指）远端将发生坏死称为不完全性断肢（指）。


外科学 第二节断肢（指）再植 ［断肢（指）急救】包括止血、包扎、固定、离断肢（指）保存，迅速转运。与手外伤急救处理相同。离断肢（指）断面应用清洁敷料包扎以减少污染。若受伤现场离医院较远，离断肢（指）应采用干燥冷藏法保存（图60-8)，即将断肢（指）用清洁的无药敷料包裹，置入塑料袋中密封，再放于加盖的容器内，外周放入冰块保护。切忌将离断肢（指）浸泡于任何溶液中。到达医院后，检查断肢（指），用无菌敷料包裹，放千无菌盘中，置入4屯冰箱内。【适应证及禁忌证］1全身情况良好的全身情况是再植的必要条件，若为复合伤或多发伤，应以抢救生命为主，将吓，断肢（指）置千4°C冰箱内，待生命体征稳定后再植。2.肢体损伤程度与损伤性质有关，锐器切割伤只发生离断平面的组织断裂，断面整齐、污染轻、重要组织挫伤轻，再植成活率高。辗压伤的组织损伤严重，若损伤范围不大，切除碟压组织后将肢（指）体进行一定的短缩，仍有较高的再植成活率。而撕脱伤的组织损伤广泛，血管、神经、肌腿从不同平面撕脱，常需复杂的血管移植，再植成功率较低，即使成功，功能恢复差。


外科学 第二节断肢（指）再植 3断肢（指）离断平面与再植时限断肢（指）再植手术越早越好，应分秒必争，一般以外伤后6~8小时为限。早期冷藏或寒冷季节可适当延长。再植时限与离断平面有密切关系。断指因组织结构特殊，对全身情况影响不大，可延长至12~24小时。而高位断肢，因肌肉丰富，在常温下图60-8断手的保存法缺血6~7小时后，肌细胞变性坏死，释放出钾离子、肌红蛋白和肤类等有毒物质集聚在断肢的组织液和血液中，再植后，这些有毒物质进入全身引起全身毒性反应，甚至引起死亡，即再灌注损伤，故再植时间严格控制在6~8小时之内。4年龄断肢（指）再植与年龄无明确因果关系，但老年病人体质差，经常合并有慢性器质性疾病，是否再植应慎重。5.再植禁忌证有下列情况之一，禁忌再植。心合并全身性慢性疾病，或合并严重脏器损伤，不能耐受长时间手术，有出血倾向者；©断肢（指）多发骨折、严重软组织挫伤、血管床严重破坏，血管、神经、肌胞高位撕脱，预计术后功能恢复差；＠断肢（指）经刺激性液体或其他消毒液长时间浸泡者；＠高溫季节，离断时间过长，断肢未经冷藏保存者；＠合并精神异常，不愿合作，无再植要求者。


外科学 第二节断肢（指）再植 ［手术原则】断肢（指）再植是创伤外科各种技术操作的综合体现，要求手术者必须具备良好的外科基础和娴熟的显微外科技术，以确保肢（指）体再植成活。若肢（指）离断时间短，按一定顺序修复：骨折固定，修复屈伸肌健，吻合静脉、动脉，修复神经，闭合创口。若肢（指）体离断时间长，则在骨折固定后先吻合动脉、静脉，以减少组织缺血时间，然后修复其他组织。基本原则和程序如下：1彻底清创清创既是手术的重要步骤，又是对离断肢（指）体损伤清况的进一步评估。一般分两组同时清创离断肢（指）体的远近端，仔细寻找、修整、标记血管、神经、肌腮。4重建血液循环将动、静脉彻底清创至正常组织，在无张力下吻合，若有血管缺损应行血管移位或移植。吻合主要血管如尺、挠动脉和手指的双侧指固有动脉。吻合血管应尽可能多，动脉、静脉比例以1:2为宜。一般先吻合静脉，后吻合动脉。5缝合神经神经应尽可能一期修复。无张力状态下缝合神经外膜，若有缺损，应行神经移植。


外科学 第二节断肢（指）再植 6.闭合创口断肢（指）再植后创口应尽可能闭合，无法闭合时可采用负压封闭技术。这一点在清创时应充分估计，以适当缩短骨骼达到软组织直接修复的目的。皮肤缝合时，为了避免形成环形瘢痕，可采用“Z”字成形术，使直线创口变为曲线创口。若有皮肤缺损，可采用中厚或全厚皮片移植或局部皮瓣转移覆盖。7包扎用温生理盐水清洗血迹，多层无菌敷料松软包扎，指间分开，指端外露，以便观察肢（指）远端血远。石裔托固定手腕于功能位，固定范围根据离断肢（指）平面，从指尖到前臂，甚至超过肘关节。 650第六十章手外伤及断肢（指）再植【术后处理］ 1一般护理病房应安静、舒适、空气新鲜，室温保持在20~25°C，抬高患肢处千心脏水平。局部用一60W落地灯照射，照射距离30~50cm，过近有致灼伤危险，这样有利千观察血液循环和局部加温，卧床10天左右，严禁寒冷剌激，切忌病人及他人在室内吸烟，防止血管痉挛。


外科学 650第六十章手外伤及断肢（指）再植【术后处理］ 2密切观察全身反应一般低位断肢（指）再植术后全身反应较轻。高位断肢再植，特别是缺血时间较长者，除了因血容量不足引起休克和再植肢体血液循环不良外，还可能因心、肾、脑中毒而出现持续高热、烦躁不安甚至昏迷，心跳加快、脉弱、血压下降，血红蛋白尿、小便减少，甚至无尿，均应及时处理。若全身情况无好转，甚至危及生命时，应及时截除再植肢体。


外科学 650第六十章手外伤及断肢（指）再植【术后处理］ 3定期观察再植肢（指）体血液循环，及时发现和处理血管危象再植肢（指）体一般于术后48小时容易发生动脉供血不足或静脉回流障碍，因此应每1~2小时观察一次，与健侧对比，做好记录。正常情况下，再植肢（指）体的指腹饱满、颜色红润、皮温较健侧稍高，毛细血管回流试验良好，指腹末端侧方切开1~2秒有鲜红色血液流出。若皮肤苍白，皮温降低，毛细血管回流消失，指腹干疼，指腹侧方切开不出血，则反映动脉供血中断，即动脉危象，常由血管痉挛或血管吻合口血栓所致。一旦发现应解开敷料，解除压迫因素，采用臂丛或硬膜外麻醉、应用解痉药物如罄粟碱、山茛若碱(6542)等，高压氧治疗，经短时间观察仍未见好转应立即手术探查，取出血栓，切除吻合口重新吻合，以确保再植肢（指）体存活。若指腹由红润变成暗红色，且指腹张力高，毛细血管回流加快，皮温逐渐降低，指腹切开即流出暗红色血液，则是静脉回流障碍，即静脉危象。长时间静脉危象可致动脉危象，影响再植肢（指）体存活。首先解除压迫因素，指腹切开放血，必要时手术探查。


外科学 第三节显微外科技术 显微外科(m i crosurgery)技术是在手术放大镜和手术显微镜下，应用特殊精细的器械和材料对细微组织进行微小修复与重建的一项外科技术。其特点是组织创伤小，手术质量高，扩大了手术范围，使过去肉眼下无法进行的手术得以实施。经过半个世纪的发展，现已广泛应用于手术学科的各个专业，如手外科、骨科、神经外科、整形外科等。 一、显微外科的设备和器材 (—)光学放大设备包括手术显微镜和放大镜，不同专业对手术显微镜要求不同，适用手外科、骨科、整形科的手术显微镜应具备以下要求（图60-9):1放大倍数6~30倍，用手或脚踏控制变倍。2.工作距离200-300mm，根据需要调整。3具有180°对立位的主、副两套双筒目镜，能各自调节屈光度、瞳孔间距，视场直径大、视场合一，影像呈正立体像。4.具有同轴照明的冷光源，可调节光度。5.悬挂支撑显微镜的支架，灵活、轻便。6具有连接参观镜、照相机和摄像系统的接口，以便参观和教学。手术放大镜为望远镜式（图60-10)，放大倍数2.5~6倍，使用方便、灵活，适用于直径2mm以上，心的血管、神经缝合。


外科学 一、显微外科的设备和器材 （二）显微手术器械包括微血管钳、摄子、剪刀、持针器、血管夹、合拢器、冲洗平针头等（图60-11)，最常用的显微器械：CD摄子：用来提取、分离微细组织和夹缝线打结，故要求摄子尖细，对合好，有夹持力而无切割；＠剪刀：用来分离修剪组织和剪线；＠持针器：咬合面光滑无齿，有适宜宽度，能牢固夹持较细的显微缝合针和线；＠血管夹：有适用于不同血管口径的各种血管夹，要求在不损伤血管图60-10镜组式手术放大镜壁条件下阻断血流。图60-11显微手术器械(I)血管夹及合拢器(2)冲洗平针头(3)弹簧柄式显微剪(4)血管摄(5)持针器（三）显微缝合针线各种不同规格的显微缝合针线适用于不同口径的血管（表60-1)。表60-1常用的显微缝合针线规格针线型号用途直径(µm)长度(mm)直径(µm)拉力(g)652第六十章手外伤及断肢（指）再植显微外科基本手术技术包括显微血管、淋巴管吻合技术、神经、肌健缝合技术。其中，前者要求最高，也最常用。


外科学 (—)显微血管吻合技术(microvascular anastomosis)有端端吻合和端侧吻合两种，以前者最常用，其基本原则和方法如下：4.缝合血管 （1)缝合法：二定点缝合较常用。即在血管图60-12血管清创和外膜切除oo、180°方位定点各缝合1针，二针线作牵引，根据血管口径大小均匀缝合血管壁2~4针，然后180°翻转血管，同样均匀缝合血管后壁（图60-13)。(2)针距、边距：结合血管口径、管壁厚度、管内血流压力而定，一般动脉缝合的边距相当于血管壁厚度的2倍。针距为边距的2倍。静脉血管管壁较薄，边距比例可比动脉稍大。(3)进针与出针：应尽量与血管壁垂直进针，顺缝针的弧度出针。(4)打结：应使血管轻度外翻，内膜对合良好，打第一个结松紧适度，第二、三个结应打紧。(5)漏血检查与处理：缝合完毕放松血管夹，血流迅速通过吻合口，如漏血不多，可用小块湿纱布轻度压迫片刻，如吻合口有喷射状出血，应补加缝针。显微血管吻合除缝合外，还有非缝合方法，如激光焊接、电凝、黏合等，尚处于实验研究阶段，难以在临床应用。（二）显微神经缝合显微神经缝合有神经外膜缝合法（见图64-2)和神经束膜缝合法。


外科学 三、显微外科的应用范围 显微外科可应用千所有以手术为治疗手段的外科：（一）断肢（指）再植是显微外科应用的重要内容之一。 （二）吻合血管的组织移植是显微外科应用最多、最广的领域。第六十窐手外伤及断肢（指）再植653 1.吻合血管的皮瓣及肌（皮）瓣移植含有完整动脉、静脉血管系统的皮肤及皮下组织或肌肉形成皮瓣或肌（皮）瓣。当移植后需吻合血管，恢复其血液供应，才能成活，故称为游离移植。皮瓣或肌（皮）瓣移植主要应用于以下方面：心因创伤、烧伤、肿瘤等因素造成的皮肤软组织缺损伴有深部组织（如肌腿、骨关节）外露者；＠严重瘢痕致关节挛缩畸形，瘢痕深部有需二期修复的重要组织；＠经久不愈的慢性溃疡；＠组织或器官缺失再造。肌皮瓣除应用千软组织缺损修复外还可充填骨感染后死腔。若肌瓣同时携带其运动神经，移植修复缺损、坏死肌肉或替代永久失神经肌肉，则可重建关节运动功能。目前可供游离移植的皮瓣有30余种，肌（皮）瓣20余种。应根据组织缺损部位、面积、性质或某些特殊的治疗需求作适当选择。如常用的肩脾皮瓣、腹部皮瓣、前臂皮瓣、股前外侧皮瓣、胸大肌肌（皮）瓣、背阔肌肌（皮）瓣等。


外科学 （二）吻合血管的组织移植是显微外科应用最多、最广的领域。第六十窐手外伤及断肢（指）再植653 2吻合血管的骨和骨膜移植采用吻合血管的骨和骨膜移植可修复骨折不愈合和骨缺损，由于有血液供应使传统骨移植的＂爬行替代＂愈合过程转变为一般骨折自然愈合过程，极大地缩短了骨愈合的时间。常用的吻合血管的移植骨有排骨、骼骨和肩脾骨等。3.吻合血管的大网膜移植修复软组织缺损、治疗闭塞性脉管炎和慢性骨髓炎。近年来，显微外科技术水平不断提高，可进行复合组织移植和组合组织移植。前者为一个血管蒂供应的多种组织移植，如骨皮瓣、肌骨瓣等。后者为移植两块不同血管蒂供应的组织，将两个血管蒂连结成一个血管蒂再与受区血管吻合，同时进行移植，如皮瓣与皮瓣组合移植、足趾与皮瓣组合移植或取自两足的多个足趾组合移植等。（三）吻合血管的足趾移植再造拇指自我国杨东岳1966年首次报道吻合血管第二足趾移植再造拇指以来，指缺损的再造取得较满意结果，不仅恢复了手的外形，同时感觉和运动功能得到极大改善。


外科学 （二）吻合血管的组织移植是显微外科应用最多、最广的领域。第六十窐手外伤及断肢（指）再植653 （四）吻合血管的空肠移植修复颈胸段食管瘢痕性狭窄，先天性缺损或闭锁，重建咽喉癌、中上段食管癌切除后的食管缺损。（五）周围神经显微修复显微外科技术克服了过去肉眼修复周围神经对合差、易形成神经瘤的缺点，使神经对合更加准确，提高了修复效果。（六）小管道显微修复如输精管、输卵管、鼻泪管的吻合等。（七）吻合血管的器官移植有肝、肾、心、肺移植、睾丸移植、卵巢移植、甲状旁腺移植等。 第四节显微外科技术新进展 20世纪90年代以来，随着手术技术的积累、数字化技术的广泛应用及显微器械的改进，显微外科向纵深发展，出现了超级显微外科(supermicrosurgery)和数字化显微外科技术。


外科学 第四节显微外科技术新进展 （一）超级显微外科技术超级显微外科定义为：一种吻合细小血管或单根神经束的微血管神经吻合与切取技术，血管口径0.3~O.8mm。技术层面上，超级显微外科操作更为精细，常需要特殊的显微外科器械。超级显微外科提出后，以前认为因管径太小不能吻合的血管，应用超级显微外科技术后可进行吻合，因而增加了很多新的皮瓣供区。组织移植的供区可根据受区需要的组织类型、组织量、相似程度、色泽等进行综合匹配选择，做到缺什么补什么，实现精准修复，达到更满意的修复效果。近年来超级显微外科技术成功用于股前外侧穿支皮瓣、肪旁皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣、胫后动脉穿支皮瓣、足内侧穿支皮瓣等的切取与移植。（二）数字化显微外科技术传统的解剖研究只是对其血供系统分型、走向、与周围组织关系形成一个概率概念上的描述。时有因为血管变异导致手术方案改变或误伤血供造成手术失败。


外科学 第四节显微外科技术新进展 数字化显微外科技术可实现由二维变三维、由平面变立体、由静态变动态的解剖模式，可将显微\,“,1654第六十章手外伤及断肢（指）再植解剖结构三维立体地从任意角度及方向上观察。主要原理是通过术前进行选择性动脉造影CT扫描，通过CT后处理工作站对手术区域CT图像进行体渲染容积再现的方式可获得清晰显示动脉的分型，整体显示清晰、实体感强，皮肤、血管的相互关系一目了然，在三维重建的图像中可清晰地观察各解剖结构的形态，使得手术设计精准化。术前可以测量出需要的血管蒂的长度、管径是否匹配等，利于手术顺利进行。 （艾合买提江·玉素甫）第六十一章下肢骨、关节损伤第一节院关节脱位 构成鹘关节的鹘臼与股骨头在形态上紧密配合，是一种典型的忤臼关节，周围有坚强的韧带与强壮的肌群，故只有高能暴力才会引起鹘关节脱位(dislocation of the hip joint)。常见千车祸伤，暴力往往是高速和高能量的，因此多为多发性创伤。【分类】按股骨头脱位后的方向可分为前、后和中心脱位，以后脱位最为常见，约占85%~90%。


外科学 一、院关节后脱位 【脱位机制】鹘关节后脱位大部分发生于交通事故。坐于汽车内的人处于屈膝及鹘关节屈曲内收位，股骨轻度内旋，当膝部受到撞击时，股骨头从鹘关节襄的后下部薄弱区脱出。 ［分类］临床上多采用Epstein分类法，共分为五型。I型：单纯脱位或伴有鹘臼后壁小骨折片。]1型：股骨头脱位，合并鹘臼后壁一大块骨折。皿型：股骨头脱位，合并骸臼后壁粉碎骨折。N型：股骨头脱位，合并鹘臼后壁和顶部骨折。V型：股骨头脱位，合并股骨头骨折。【临床表现与诊断】 1.明显外伤史，通常暴力很大。例如车祸或高处坠落。2.有明显的疼痛，鹘关节不能主动活动。3.患肢短缩，鹘关节呈屈曲、内收、内旋畸形。4.可以在臀部摸到脱出的股骨头，大转子上移明显（图61-1)。5.愤关节后脱位可合并坐骨神经损伤，其发生率约为10%。合并坐骨神经损伤者，多表现为以胖总神经损伤为主的体征，出现足下垂、趾背伸无力和足背外侧感觉障碍等。多为神经受牵拉引起的暂时性功能障碍，或受到股骨头、鹘臼骨折块的轻度捻挫所致，大多数病人可千伤后逐渐恢复，经2~3个月仍无恢复迹象者，再考虑手术探查。


外科学 ［分类］临床上多采用Epstein分类法，共分为五型。I型：单纯脱位或伴有鹘臼后壁小骨折片。]1型：股骨头脱位，合并鹘臼后壁一大块骨折。皿型：股骨头脱位，合并骸臼后壁粉碎骨折。N型：股骨头脱位，合并鹘臼后壁和顶部骨折。V型：股骨头脱位，合并股骨头骨折。【临床表现与诊断】 6.影像学检查X线检查可了解脱位情况以及有无骨折，必要时行CT检查了解骨折移位情况。【治疗】


外科学 1. I型损伤的治疗 (1)复位俄关节脱位复位时需肌肉松弛，必须在全身麻醉或椎管内麻醉下行手法复位。复位宜早，最初24~48小时是复位的黄金时期，应尽可能在24小时内复位完毕，48~72小时后再行复位十分困难，并发症增多，关节功能亦明显减退。常用的复位方法为Alli s法，即提拉法。病人仰图61-1院关节后脱卧于地上，一助手蹲下用双手按住骼崝以固定骨盆。术者面对病人站立，位典型畸形先使鹘关节及膝关节各屈曲至90°，然后以双手握住病人的雁窝作持续的656第六十一章下肢骨、关节损伤牵引，也可以前臂的上段套住腥窝作牵引，待肌肉松弛后，略作外旋，即可使股骨头还纳至愤臼内（图612)。可以感到明显的弹跳与响声，提示复位成功。复位后畸形消失，骸关节活动亦恢复。本法简便、安全，最为常用。(2)固定、功能锻炼：复位后用绷带将双踝暂时捆在一起，于骸关节伸直位下将病人搬运至床上，患肢作皮肤牵引或穿丁字鞋2~3周。卧床期间作股四头肌收缩动作。2~3周后开始活动关节。4周后扶图61-2Alli s法双拐下地活动。3个月后可完全承重。


外科学 1. I型损伤的治疗 2. lI~V型损伤的治疗对这些复杂性后脱位病例，目前在治疗方面还有争论，但考虑到合并有关节内骨折，引起创伤性骨关节炎的机会明显增多，因此主张早期切开复位与内固定。 二、院关节前脱位 【脱位机制】鹘关节前脱位少见多发生于交通事故和高处坠落伤，鹘关节处于外展、外旋位时受到轴向直接暴力。［临床表现与诊断】有强大暴力所致外伤史。患肢呈外展、外旋和屈曲畸形，根据典型的畸形表现，不难区分前脱位和后脱位（图61-3)。腹股沟处肿胀，可摸到股骨头。X线检查可了解脱位方向。 2.固定和功能锻炼同骸关节后脱位。三、院关节中心脱位 ［脱位机制】来自侧方的暴力，直接撞击在股骨粗隆区，可以使股骨头水平向内移动，穿过鹘臼内侧壁而进入骨盆腔。如果受伤时下肢处千轻度内收位，则股骨头向后方移动，产生鹘臼后部骨折。如下肢处千轻度外展与外旋位，则股骨头向上方移动，产生鹘臼爆破型粉碎性骨折，此时鹘臼的各个区域都有损伤。【临床表现与诊断］l.一般为高能量损伤。多为交通事故，或自高空坠落。


外科学 2.固定和功能锻炼同骸关节后脱位。三、院关节中心脱位 2.后腹膜间隙内往往出血很多，可出现出血性休克。3.鹘部肿胀、疼痛、活动障碍；大腿上段外侧方往往有大血肿；肢体短缩情况取决于股骨头内陷的程度。4.合并腹部内脏损伤的并不少见。5. X线检查可明确伤情，CT三维成像可立体再现骸臼骨折情况。［治疗］骸关节中心脱位可出现低血容量性休克及合并有腹部内脏损伤，必须及时处理。股骨头内移较明显的，需用股骨棵上骨牵引，但常难奏效，需根据鹘臼骨折类型早期切开复位同时固定鹘臼骨折。


外科学 第二节股骨近端骨折—、股骨颈骨折 【解剖概要】股骨头、颈与鹘臼共同构成鹘关节，是躯干与下肢的重要连接装置及承重结构。股骨颈的长轴线与股骨干纵轴线之间形成颈干角，为110°-140°，平均127°。在儿童和成年人，颈干角的大小有所不同，儿童颈干角大于成年人。在重力传导时，力线并不沿股骨颈中心线传导，而是沿股骨小转子、股骨颈内缘传导。若颈干角变大，为骸外翻，变小为鹘内翻。由千颈干角改变，使力的传导也发生改变，容易导致骨折和关节软骨退变，发生创伤性关节炎（图61-5)。从矢状面观察，股骨颈的长轴线与股骨干的纵轴线也不在同一平面上，股骨颈有向前的角，称为前倾角（图61-6)，儿童的前倾角较成人稍大。在股骨颈骨折复位及人工关节置换时应注意此角的存在。


外科学 ，七鹘内翻 鹘关节的关节袭较大，从各个方向包绕鹘臼、股骨头和股骨颈。在关节褒包绕的部分没有骨膜。在骸关节后、外、下方则没有关节裂包绕。关节痰的前上方有骼股韧带，在后、上、内方，有坐股韧带，是鹘关节的稳定结构。成入股骨头的血液供应有多种来源：CD股骨头圆韧带内的小凹动脉，提供股骨头凹部的血液循环；＠股骨干滋养动脉升支，沿股骨颈进入股骨头；＠旋股内、外侧动脉的分支，是股骨头、颈的重要营养动脉。旋股内侧动脉发自股深动脉（图61-7)，在股骨颈基底部关节翍滑膜反折处，分为衙外侧动脉、干衙端上侧动脉和干际端下侧动脉进入股骨头。际外侧动脉供应股骨头2/3~658第六十一章下肢骨、关节损伤4/5区域的血液循环，是股骨头最主要的供血来源（图61-8)。旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因。旋股外侧动脉也发自股深动脉，其分支供应部分股骨头。旋股内、外侧动脉的分支互相吻合，在股骨颈基底部形成动脉环，并发出分支营养股骨颈。


外科学 股圆韧带235旋股外侧动脉 图61-7股骨头的血供来源图61-8股骨头的血液供应1小凹动脉2衙外侧动脉3干衙端上侧动脉4千际端下侧动脉5、6滋养动脉升支［病因与分类】股骨颈骨折(fracture of the femoral neck)占成人骨折的3.6%，多数发生在中、老年人，与骨质疏松导致的骨量下降有关，遭受轻微扭转暴力则可发生骨折。多数情况下是在走路跌倒时身体发生扭转倒地，间接暴力传导致股骨颈发生骨折。青少年股骨颈骨折较少，常需较大暴力引起，不稳定型多见。


外科学 股圆韧带235旋股外侧动脉 1．按骨折线部位分类（图61-9)(l)股骨头下骨折：骨折线位于股骨头下，股骨头仅有小凹动脉很少量的血供，致使股骨头严重缺血，故发生股骨头缺血坏死的机会很大。(2)经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部，股骨头亦有明显供血不足，易发生股骨头缺血坏死，或骨折不愈合。(3)股骨颈基底骨折：骨折线位千股骨颈与大、小转子间连线处。由千有旋股内、外侧动脉分支吻合成的动脉环提供血液循环，对骨折部血液供应的干扰较小，骨折容易愈合。2按骨折线方向分类（图61-10)图61-9股骨颈骨折按骨折部位的分类图61-10股骨颈骨折按骨折线方向分类(I)内收型骨折(2)外展型骨折(1)内收骨折：远端骨折线与两侧骼崝连线的夹角(Pauwels角）大于50°，为内收骨折。由千骨折面接触较少，容易再移位，故属于不稳定性骨折。Pauwels角越大，骨折端所遭受的剪切力越大，骨折越不稳定。(2)外展骨折：远端骨折线与两侧骼峙连线的夹角小于30°，为外展骨折。由千骨折面接触多，不容易再移位，故属于稳定性骨折。但若处理不当，如过度牵引、外旋、内收或过早负重等，也可发生移位，成为不稳定骨折。


外科学 股圆韧带235旋股外侧动脉 3.按移位程度分类Garden分型（图61-11)是常用分型之一，其根据骨折近端正位X线平片上骨折移位程度分为4型。1型：不完全骨折，骨的完整性部分中断；II型：完全骨折但不移位或嵌插移位，占股骨颈骨折的21.8%; III型：完全骨折，部分移位且股骨头与股骨颈有接触；W型：完全移位的骨折。皿型与W型占股骨颈骨折的78.2%。近年来研究证实，X线平片诊断为Garden I型的骨折经CT检查均为完全骨折。因此，成人Garden I型骨折实际上不存在。(1)I型：不完全骨折(2)II型：无移位的完全骨折(3)皿型：完全骨折，部分移位(4)N型：完全骨折，完全移位由千暴力大小、扭转角度及全身因素等，骨折后可出现多种类型。从X线平片上虽可见骨折为外展型，或未发现明显移位，甚至呈嵌插型而被认为是稳定性骨折，但在搬运过程中，或在保守治疗中过早翻身，固定姿势不良等，都可能使稳定骨折变成不稳定骨折，无移位骨折变成有移位骨折。


外科学 股圆韧带235旋股外侧动脉 【临床表现与诊断］中、老年人有跌倒受伤史，伤后感鹘部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走，应怀疑股骨颈骨折。有时伤后并不立即出现活动障碍，仍能行走，但数天后，鹘部疼痛加重，逐渐出现活动后疼痛更重，甚至完全不能行走，这说明受伤时可能为稳定骨折，以后发展为不稳定骨折而出现功能障碍。检查时可发现患肢出现外旋畸形，一般在45°-60°（图61-12)。这是由于骨折远端失去了关节痰及骼股韧带的稳定作用，附着于大转子的臀中肌、臀小肌及臀大肌的牵拉和附着于小转子的骼腰肌及内收肌群的牵拉，而发生外旋畸形。若外旋畸形达到90°，应怀疑有转子间骨折。股骨颈骨折伤后很少出现鹘部肿胀及淤斑，可出现局部压痛及轴向叩击痛。


外科学 股圆韧带235旋股外侧动脉 肢体测量可发现患肢短缩。在平卧位，由骼前上棘向水平画垂线，再由大转子与骼前上棘的垂线画水平线，构成Bryant三角（图61-13)，股骨颈骨折时，此三角底边较健侧缩短。在侧卧并半屈鹘，由骼前上棘与坐骨结节之间画线，为Nelaton线（图6114)，正常情况下，大转子在此线上，若大转子超过此线之上，表图61-12股骨颈骨折伤肢的外旋畸形＼仆仆660第六十一章下肢骨、关节损伤,骼前上棘明大转子有向上移位。X线检查可明确骨折的部位、类型、移位情况，是选择治疗方法的重要依据。鹘部的正位片不能发现骨折的前后移位，需加拍侧位片，才能准确判断移位情况。【治疗］年龄过大，全身情况差，合并有严重心、肺、肾、肝等功能障碍不能耐受手术者，要尽早预防和治疗全身并发症，全身情况允许后尽早尽快手术治疗。在待手术期，24小时内能完成手术的病人可以穿防旋鞋，24小时内不能完成手术的要给予皮牵引或胫骨结节牵引，牵引重量为体重的l/ll~l/7。嘱其进行股四头肌等长收缩训练和踝、足趾的屈伸活动，避免静脉回流障碍或静脉血栓形成。


外科学 手术方法： (1)闭合复位内固定：在硬膜外麻醉下，病入仰卧于骨科手术牵引床或用双反牵引复位器复位，复位成功后3枚空心拉力螺钉微创植入固定，或动力鹘螺钉固定。若置钉时股骨头有旋转，也可将螺钉与动力骸螺钉联合应用（图61-15）。对于常规闭合复位失败的病例，术中可采用头千互动三维复位法，尽量避免切开复位。图61-15股骨颈骨折内固定方法(1)空心拉力螺纹钉固定(2)动力骸螺钉固定(3)空心拉力螺纹钉与动力鹘螺钉联合应用固定(2)切开复位内固定：手法复位失败，或固定不可靠，或青壮年的陈旧骨折不愈合，宜采用切开复位内固定术。经前外侧切口显露骨折后，清除骨折端的硬化组织，直视下经大转子打入空芯拉力螺钉，也可同时切取带旋骼深血管蒂的骼骨块植骨，或用旋股外血管升支的骼骨块植骨，或带缝匠肌蒂的骼骨块植骨，促进骨折愈合，防止股骨头缺血坏死。若采用后外侧切口进行复位内固定，也可用带股方肌蒂骨瓣转位移植术治疗。(3)人工关节置换术：对全身情况尚好，预期寿命比较长的Garden皿、W型股骨颈骨折的老年病第六十一章下肢骨、关节损伤661人选择全鹘关节置换术；对全身情况差，合并症比较多，预期寿命比较短的老年病人选择半鹘关节置换术。


外科学 手术方法： 术后处理：空心拉力螺钉内固定手术后，骨量正常，解剖复位，固定效果可的，即可在床上坐起，主动活动膝踝关节，但不能侧卧、盘腿，必须在医护人员协助下变换体位，6周后扶双拐下地，逐渐部分负重行走。骨愈合后可弃拐负重行走。对于人工股骨头置换或全鹘关节置换术的病人，术后即可伸屈鹘关节，练习股四头肌主动收缩，伸膝。根据病人全身情况和耐受力可于24小时后，在护工帮助下，开始下地活动。术后1周开始借助助行器下地活动。 二、股骨转子间骨折 【解剖概要］股骨上端上外侧为大转子，下内侧为小转子。大转子、小转子及转子间均为松质骨。转子间处于股骨干与股骨颈的交界处，是承受剪切应力最大的部位。由于力线分布的特殊性，在股骨颈、干连接的内后方，形成致密的纵形骨板，称为股骨矩。股骨矩的存在决定了转子间骨折的稳定性。【病因与分类］与股骨颈骨折相似，好发千中老年骨质疏松病人，占成人骨折的3.4%。转子间骨折多为间接外力引起。如跌倒时，身体发生旋转，在过度外展或内收位着地时发生；也可为直接暴力引起。跌倒时，侧方倒地，大转子受到直接撞击，而发生转子间骨折。转子间是骨襄性病变的好发部位之一，因此也可发生病理性骨折，应注意两者的鉴别。


外科学 二、股骨转子间骨折 转子间骨折有多种分类方法。参照Tronzo-Evans的分类方法，可将转子间骨折分为五型（图._. I型11型Il[型N型V型 I型：顺转子间骨折，骨折无移位，为稳定性骨折，占股骨转子间骨折的11.1%。II型：小转子骨折轻微，可获得稳定的复位，为稳定性骨折，占股骨转子间骨折的17.4%。皿型：小转子粉碎性骨折，不能获得稳定的复位，为不稳定性骨折，占股骨转子间骨折的45.1%。W型：不稳定性骨折，为皿型骨折加大转子骨折，占股骨转子间骨折的20.1%。V型：逆转子间骨折，由于内收肌的牵引存在移位的倾向，为不稳定性骨折，占股骨转子间骨折的6.3%。 662第六十—章下肢骨、关节损伤 【临床表现和诊断】受伤后，转子区出现疼痛、肿胀、淤斑和下肢不能活动。转子间压痛，下肢外旋畸形明显，可达90°，有轴向叩击痛。测量可发现下肢短缩。X线可明确骨折的类型及移位情况。


外科学 662第六十—章下肢骨、关节损伤 【治疗】1.非手术治疗对有手术禁忌证者，采用胫骨结节或股骨棵上外展位骨牵引，l0~12周后逐渐扶拐下地活动。转子间骨折多发生于老年，与骨质疏松有关。非手术治疗卧床时间较长，并发症多，死亡率高，近几年多主张早期手术治疗。(I)(2)2.手术治疗手术目的是尽可能达到解剖复位，恢图61-17股骨转子间骨折内固定方法复股骨矩的连续性，矫正骸内翻畸形，坚强内固定，早期（1)动力鹘螺钉固定(2)Gamma钉固定活动，避免并发症。内固定方法很多，可采用Ga mma钉、动力鹘螺钉等（图61-17)。


外科学 第三节股骨干骨折 ［解剖概要】股骨干骨折(fracture of the shaft of the fem ur)是指转子下、股骨裸上这一段骨干的骨折。股骨干是人体最粗、最长、承受应力最大的管状骨。全股骨的抗弯强度与铸铁相近，弹性比铸铁更好。由于股骨的解剖及生物力学特点，需遭受强大暴力才能发生股骨干骨折，同时骨折后的愈合与重塑时间也更长。股骨干骨折占成人骨折的2.2%。股骨干有轻度向前外的弧度。股骨干后面有股骨崝，为股骨后部肌肉附着处。股骨部肌群是膝关节屈伸活动的重要结构。导致股骨干骨折的暴力同时也使周围肌肉、筋膜损伤，再加上出血后血肿机化、粘连、骨折的固定等，使肌肉功能发生障碍，从而导致膝关节活动受限。


外科学 第三节股骨干骨折 【病因与分类】重物直接打击、车轮辗轧、火器性损伤等直接暴力作用千股骨，容易引起股骨干的横形或粉碎性骨折，同时伴有广泛软组织损伤。高处坠落伤、机器扭转伤等间接暴力作用，常导致股骨干斜形或螺旋形骨折，周围软组织损伤较轻。股骨干骨折可分为上1/3、中1/3和下1/3骨折。各部位由千所附着的肌起止点的牵拉而出现典型的移位（图61-18)。在上1/3骨折，由千骼腰肌、臀(I)股骨干上1/3骨折(2)股骨干中1/3骨折(3)股骨千下1/3骨折第六十—章下肢骨、关节损伤663中肌、臀小肌和外旋肌的牵拉，使近折端向前、外及外旋方向移位；远折端则由于内收肌的牵拉而向内、后方向移位；由千股四头肌、阔筋膜张肌及内收肌的共同作用而向近端移位。股骨干中1/3骨折后，由千内收肌群的牵拉，使骨折向外成角。下1/3骨折后，远折端由于胖肠肌的牵拉以及肢体的重力作用而向后方移位，又由于股前、外、内肌牵拉的合力，使近折端向前移位，断端重叠，形成短缩畸形。股骨干骨折移位的方向除受肌肉牵拉的影响外，与暴力作用的方向、大小、肢体所处的位置、急救搬运等诸多因素有关。


外科学 第三节股骨干骨折 ［临床表现与诊断］根据受伤后出现的骨折特有表现，即可作出临床诊断。X线正、侧位片检查，可明确骨折的准确部位、类型和移位情况。在下1/3段骨折，由于远折端向后移位，有可能损伤腥动脉、朋静脉和胫神经、排总神经，应同时仔细检查远端肢体的血液循环及感觉、运动功能。单一股骨干骨折因失血量较多，可能出现休克前期临床表现，若合并多处骨折，或双侧股骨干骨折，发生休克的可能性很大，应对病人的全身情况作出正确判断。【治疗】1非手术治疗3岁以下儿童采用垂直悬吊皮肤牵引（图61-19)。在牵引过程中，要定时测量肢体长度和进行床旁X线检查，了解牵引力是否足够。若牵引力过大，导致过度牵引，骨折端出现间隙，将会发生骨折延迟愈合或不愈合。图61-19儿童的垂直悬吊皮肤牵引图61-20股骨干骨折内固定方法(1)钢板固定(2)带锁髓内钉固定(3)弹性钉固定成人和3岁以上儿童的股骨干骨折近年来多采用手术内固定治疗。对于存在手术禁忌证的，可行持续牵引8~10周。卧床期间，需加强肌肉收缩训练，预防肌肉萎缩、关节粘连和深静脉血栓形成。床旁X线平片证实骨折愈合后，可逐渐下地活动。


外科学 第三节股骨干骨折 2.手术治疗成入股骨干骨折手术多采用钢板、带锁髓内钉固定。儿童股骨干骨折多采用弹性钉内固定（图61-20)。严重的开放性骨折可用外固定架治疗。 第四节股骨远端骨折 股骨远端骨折包括股骨棵上骨折、股骨裸间骨折和累及股骨远端关节面的股骨裸骨折，其发生率占全身骨折的0.92%。由于股骨棵周围有关节襄、韧带、肌肉、肌腿附着，骨折块易受这些组织牵拉而发生移位，同时可伴有朋部血管、神经及周围软组织损伤。【解剖概要】股骨远端包括股骨棵和股骨裸上，股骨内外棵构成远端关节面。股骨远端的后面＼｀｀所i664第六十—章下肢骨、关节损伤有胖肠肌内外侧头的起点。股骨的两棵，与相应的胫骨平台形成关节。外裸的外侧面有外侧副韧带的起点。内棵比外裸大，它的内侧面是凹形，远端有内侧副韧带的起点。位千内棵最上方的部分是内收肌结节，是内收肌的止点。


外科学 第四节股骨远端骨折 【分型和损伤机制】股骨棵上骨折是指发生千股骨裸至股骨远端干衙端，即密质骨和松质骨移行部位的骨折，大多数病例为高能量损伤及由高处坠落所致。远端骨折块由于腊绳肌和肺肠肌的牵拉而向后移位，有可能损伤血管和神经（图61-21)。股骨裸骨折可损伤关节面或改变下肢负重力线，多需手术切开复位内固定。股骨棵间骨折常称为T形或Y形骨折（图61-22)。图61-21股骨远端骨折的典型畸形图61-22股骨踝间骨折(T形、Y形）［临床表现与诊断】膝关节和股骨远端部位有肿胀、畸形和压痛。骨折端有异常活动和骨擦感。若大腿张力较高，应警惕筋膜室综合征的发生。当小腿血运差，足背动脉搏动弱，怀疑有血管损伤时，应采用Doppl er超声检查，明确有无腥动脉损伤，必要时进行血管造影。常规拍摄股骨远端正、侧位X线平片。如果骨折粉碎较严重，应在牵引下拍片，更有利千判断骨折的分型。车祸等高能量创伤所致的股骨远端骨折，应同时拍摄骨盆X线平片，以免涌诊。因少数病人可合并腥部血管神经损伤，注意查体。


外科学 第四节股骨远端骨折 【治疗】1.非手术治疗包括闭合复位、骨牵引、管形石膏固定等，这些方法卧床时间长、护理难度大，并发症多，现已较少采用。2.手术治疗治疗目的是解剖复位、坚强内固定和早期进行康复锻炼。绝大多数股骨远端骨折都应采用手术治疗。常用内固定有如下几种：O松质骨螺钉及支持钢板（图61-23)；＠股骨棵解剖钢图61-23股骨远端松质骨螺钉及支持钢板内固定(1)、(2)松质骨螺钉固定(3)支持钢板固定第六十一章下肢骨、关节损伤665板（图61-24)；＠股骨远端逆行带锁髓内钉（图61-25);@95°角状钢板和动力棵螺钉(DCS)，近年来巳较少使用。


外科学 第四节股骨远端骨折 图61-24股骨踝解剖钢板内固定图61-25股骨远端逆行带锁髓内钉内固定［解剖概要】骸骨是人体最大的籽骨。前方有股四头肌腿膜覆盖，并向下延伸形成骸韧带，止于胫骨结节。两侧为骸旁健膜。后面为关节软骨面，与股骨棵嫔面形成骸股关节。骸骨与其周围的韧带、健膜共同形成伸膝装置，是下肢活动中十分重要的结构。骸骨在膝关节活动中有重要的生物力学功能。若骸骨被切除，骸韧带更贴近膝的活动中心，使伸膝的杠杆力臂缩短，股四头肌则需要比正常多30％的肌力才能伸膝，多数病人尤其是老年人不能承受这种力，因此，骸骨骨折后，应尽可能恢复其完整性。【病因与分类】暴力直接作用于骸骨，如跌倒时跪地，骸骨直接撞击地面，发生骨折；由千肌肉的强力牵拉所致（如跌倒时，为了防止倒地，股四头肌猛烈收缩以维持身体稳定，将骸骨撕裂）。直接暴力常致骸骨粉碎骨折；肌肉牵拉常致骸骨横形骨折。骸骨骨折(frac ture of the pat e lla)占成人骨折的2.6%，可导致创伤性关节炎或膝关节活动受限。


外科学 第四节股骨远端骨折 【临床表现与诊断】伤后膝前肿胀，有时可抇及骨折分离出现的凹陷。膝关节的正、侧位X线检查可明确骨折的部位、类型及移位程度，是选择治疗方法的重要依据。国内有学者对骸骨骨折病人进行磁共振(MRI)及膝关节镜检查，发现骸骨骨折合并交叉韧带、侧副韧带、半月板损伤发病率较高，其中约6％的病人需要手术。因此，应重视骸骨骨折的合并伤，避免漏诊。 666第六十一章下肢骨、关节损伤 的上极或下极骨折，骨折块较大，仍可采用上述方法治疗。若骨折块太小，可予以切除，用钢丝缝合重建殡韧带，术后伸直位固定4~6周。骸骨的粉碎骨折如果关节软骨面不平整，均应行手术治疗，恢复关节面的平滑，复位后用钢丝环绕捆扎固定。术后膝关节伸直位固定4~6周。对严重粉碎骨折，无法恢复骸骨软骨面完整性时，可摘除骸骨，修补韧带，术后3~4周开始进行功能锻炼。


外科学 第六节膝关节韧带损伤 【解剖概要】膝关节的关节痪松弛薄弱，关节的稳定性主要依靠韧带和肌肉。以内侧副韧带最为重要，它位于股骨内上裸与胫骨内裸之间，有深浅两层纤维。浅层成三角形，甚为坚韧；深层纤维与关节囊融合，部分与内侧半月板相连。外侧副韧带起千股骨外上棵，它的远端呈胞性结构，与股二头肌腿汇合成联合肌腿结构，一起附着于胖骨小头上。外侧副韧带与外侧半月板之间有滑痰相隔。膝关节伸直时两侧副韧带拉紧，无内收、外展与旋转动作；膝关节屈曲时，韧带逐渐松弛，膝关节的内收、外展与旋转动作亦增加。前交叉韧带起自股骨棵间窝外侧面（即股骨外侧裸的内侧面）的后部，向前内下方止于胫骨棵间峭的前方。当膝关节完全屈曲和内旋胫骨时，此韧带牵拉最紧，防止胫骨向前移动。后交叉韧带起自股骨裸间窝的内侧面（即股骨内侧裸的外侧面），向后下方止于胫骨棵间峭的后方。膝关节屈曲时可防止胫骨向后移动。 【损伤机制及病理变化］ 1内侧副韧带损伤为膝外翻暴力所致。当膝关节外侧受到直接暴力，使膝关节猛烈外翻，便会损伤内侧副韧带。当膝关节半屈曲时，小腿突然外展外旋也会使内侧副韧带损伤。内侧副韧带损伤多见千运动创伤，如足球、滑雪、摔跤等竞技项目。


外科学 【损伤机制及病理变化］ 韧带的损伤可以分为扭伤（即部分纤维断裂）、部分韧带断裂、完全断裂和联合性损伤。例如前交叉韧带断裂可以同时合并有内侧副韧带与内侧半月板损伤，称为0'Donoghue三联征。韧带断裂的部分又可分成韧带体部断裂、韧带与骨骼连接处断裂及韧带附着处的撕脱性骨折，第一种损伤愈合慢且强度差，第三种损伤愈合后最为牢固。［临床表现与诊断］有外伤病史。以青少年多见，男性多于女性；以运动员最为多见。受伤时有时可听到韧带断裂的响声，很快便因剧烈疼痛而不能再继续运动或工作。膝关节处出现肿胀、压痛与积血，膝部肌痉挛，病人不敢活动膝部，膝关节处千强迫体位，或伸直，或屈曲。膝关节侧副韧带的断裂处有明显的压痛点，有时还会摸到姥缩的韧带断端。1.侧方应力试验在急性期作侧方应力试验会引起剧烈疼痛，可于痛点局部麻醉后进行操作。在膝关节完全伸直位与屈曲30°位置下做被动膝内翻与膝外翻动作，并与对侧进行比较。如有疼痛或发现内翻、外翻角度超出正常范围并有弹跳感时，提示有侧副韧带扭伤或断裂（图61-27)。


外科学 【损伤机制及病理变化］ 2抽屉试验急性期也建议在麻醉下进行操作。膝关节屈曲90°，检查者固定病人足部，用双手握住胫骨上段做拉前和推后动作，并注意胫骨结节前后移动的幅度。前移增加表示前交叉韧带断裂（图61-28)；后移增加表示后交叉韧带断裂。由于正常膝关节在膝关节屈曲90°位置下胫骨亦能有轻度前后被动运动，故需将健侧与病侧作对比。单独前交叉韧带断裂时，胫骨前移幅度仅略大于正常，若前移明显增加，说明可能还合并I`',,'内侧副韧带损伤。KT-2000测量仪可用于定量测量膝关节前后方向I,`, J'稳定性。.3. Lachman试验病人屈膝20°-30°，检查者一手握住股骨远.j`j,端，另一手握住胫骨近端，对胫骨近端施加向前的应力，可感觉到胫骨的前向移动，并评定终点的软硬度，与对侧膝关节进行比较。Lac h man试验比抽屉试验阳性率高。


外科学 【损伤机制及病理变化］ 4轴移试验本试验用来检查前交叉韧带断裂后出现的膝关节不稳定。病人侧卧，检查者一手握住足踝部，另一手在膝外侧并对胖骨头向前施力，使病人充分伸膝，内旋外翻胫骨，然后缓慢屈曲膝关节，至屈曲20°-30°位时突然出现错动与弹跳，为阳性。提示前外侧旋转不稳图61-27侧副韧带侧方定。这是因为开始屈膝时会出现胫骨外侧向前半脱位，加大屈膝角度应力试验（检查内侧副韧带）后，胫骨恢复原位所致。［影像学检查与关节镜检查］普通X线平片检查只能显示撕脱的骨折块。为明确有无内、外侧副韧带损伤，可拍摄应力位X线平片。即在膝内翻和膝外翻位置下摄片。膝内、外翻应力位会引起明显疼痛，需千局部麻醉后进行。在X线平片上比较内、外侧间隙张开情况。一般认为两侧间隙相差4mm以下为轻度扭伤，4-12mm为部分断裂，12mm以上为完全性断裂，可能还合并前交叉韧带损伤。


外科学 【损伤机制及病理变化］ MRI检查可以清晰地显示出前、后交叉韧带的情况，还可以发现意料不到的韧带结构损伤与隐匿的骨折线。关节镜检查对诊断交叉韧带损伤十分重要。75％急性创伤性关节血肿可发现为前交叉韧带损伤，其中2/3病例同时伴有内侧半月板撕裂，1/5病例伴有关节软骨面缺损。【治疗】1内侧副韧带损伤内侧副韧带扭伤或部分性断裂（深层）可以保守治疗，用长腿管型石膏固定4~6周。完全断裂者应及早修补。如同时伴有半月板损伤与前交叉韧带损伤者也应手术中同时进行处理。 2外侧副韧带损伤外侧副韧带断裂者应立即手术修补。 3前交叉韧带损伤前交叉韧带完全断裂者目前主张在关节镜下行韧带重建手术，可选用自体骨－骸韧带－骨、自体半健肌股薄肌肌腿、异体肌腿或人工韧带作为移植材料。如伴有裸间睹骨折，骨折片抬高移位＞2mm，应行螺钉固定。


外科学 2外侧副韧带损伤外侧副韧带断裂者应立即手术修补。 4后交叉韧带损伤对断裂的后交叉韧带是否要重建以往有争论，目前的意见偏向于在关节镜下早期修复重建。图61-28抽屉试验前拉阳性【解剖概要］半月板是一种月牙状纤维软骨，充填在股骨与胫骨关节间隙内，每个膝关节有两个半月板：内侧半月板与外侧半月板。它们的周即部分较厚，附着于胫骨平台的边缘，而中央部分则较“飞i}668第六十一章下肢骨、关节损伤薄；其接触股骨裸的上面略凹陷，而接触胫骨棵的下面则平坦。半月板的中内部分无血液供应，其营养主要来自滑液，只有与胫骨缘连接的边缘部分（即外围的10%~30%），能从滑膜得到血液供应（图61-29)。因此除了近边缘部的撕裂外，其他撕裂很难愈合。Muller等将半月板分为三个区，即红－红区，红－白区及白－白区。红表示有血运，白表示无血运。红女：区撕裂位于滑膜缘有血运区，即撕裂之两侧缘均有充足血供，愈合能力很强。红－白区撕裂位于有血运和无血运的分界部，也有一定的愈合能力。而白－白区则完全无血运，极难愈合。


外科学 红－红区及红－白区撕裂在妥善的修复后均可愈合。 内侧半月板比较大，近似C形，有前后两角，前角狭窄后角宽大肥厚。前角附着千前交叉韧带附着点胫骨裸间暗的前方。后角附着于后交叉韧带止点的前方，棵间峭的后方，该处均无圈61-29半月板外围10%-30%关节面。中部外缘与内侧副韧带的深层纤维相连，所以内侧半的血供月板只有前半部稍松弛，有活动的余地。外侧半月板较小，形状似0形。前角附着千前交叉韧带止点的外侧方，裸间崝的前方，而后角则附着在棵间啃的后方，后交叉韧带止点的前方。外缘与肌腿相连，不与外侧副韧带相连，所以外侧半月板的活动度比内侧半月板大（图61-30)。


外科学 后半月板股骨韧带内侧副韧带外侧副韧带外侧半月板~··~关节溪膝横韧带前后后交叉韧带附着点外侧胫骨平台内侧胫骨平台外侧半月板前后角附着处 图61-30膝关节半月板(1)膝关节半月板的上面观(2)内、外侧半月板前、后角和前、后交叉韧带的止点在胚胎期，半月板为一完整的软骨盘，充填于胫骨与股骨之间的间隙内。随着交叉韧带的发育，半月板分成内、外两侧。在出生时其中心部分已吸收，成为0形和C形。如果中心部分没有被吸收而发生椭圆形盘状畸形，称为盘状半月板。盘状半月板可因轻微外伤破裂。在我国，外侧盘状半月板较多见，所以与国外报道的相反，外侧半月板损伤发生率在我国远高于内侧半月板。


外科学 后半月板股骨韧带内侧副韧带外侧副韧带外侧半月板~··~关节溪膝横韧带前后后交叉韧带附着点外侧胫骨平台内侧胫骨平台外侧半月板前后角附着处 半月板的功能：心它的外厚内薄和上凹下平的特殊形态可以充分填塞在股骨与胫骨的关节间隙内，保持了膝关节的稳定性；＠由纤维软骨构成，富千弹性，能承受重力，吸收震荡；＠散布滑液，润滑关节；＠协同膝关节的伸屈与旋转活动，膝关节伸直与屈曲时，它可以前后活动，膝关节旋转时，两个半月板一个向前，一个向后，旋转活动最容易使半月板发生破裂。【损伤机制与病理】研磨力量是产生半月板破裂的主要原因。膝关节伸直时，两侧副韧带呈紧张状态，关节稳定，无旋转动作。当膝关节半屈曲时，如足球运动员射门时的状况，股骨裸与半月板的接触面缩小，由于重力(1)(2)(3)的影响，半月板的下面与胫骨平台的接触比较固定这时膝关节猛烈的旋转所产生的研磨力量会使半月板发生破裂。半蹲或蹲位工作，如矿井下煤矿工人长期蹲位铲煤和抛煤动作也容易发生半月板损伤。因此产生半月板损伤必须有四个因素：膝半屈、内收或外展、重力挤


外科学 压和旋转力量。(4)(5) 半月板撕裂的类型：按O'Connor分类法，图61-31膝关节半月板损伤的类型叩纵形撕裂；＠水平撕裂；＠斜形撕裂；＠横形(1)纵行撕裂（桶柄状撕裂）（2）水平撕裂(3)斜行撕裂，亦即放射状撕裂；＠变异型撕裂，包括瓣撕裂(4)横行撕裂(5)变异型撕裂（复合撕裂）状撕裂、复合撕裂和退变半月板的撕裂。纵行撕裂的走向平行于半月板边缘，穿过半月板全层的纵行撕裂会产生可移动的内侧撕裂瓣片，如果内侧撕裂瓣片移位进入棵间窝，常称为＂桶柄状撕裂＂（图61-31)。【临床表现】时有弹响。有时在活动时突然听到＂昧咯＂一声，关节便不能伸直，忍痛挥动几下小腿，再听到＂咋咯＂声，关节又可伸直，此种现象称为关节交锁。响＂。注意发生响声时的关节角度。若在关节完全屈曲位下触得响声，表示半月板后角损伤；关670第六十一章下肢骨、关节损伤节伸到90°左右时才发生响声，表示为体部损伤。再在维持旋转位置下逐渐伸直至微屈位，此时触得响声，表示可能有半月板前角损伤（图61-32)。


外科学 压和旋转力量。(4)(5) (4)研磨试验(Apley试验）：病人俯卧，膝关节屈曲成90°，检查者将小腿用力下压，并且作内旋和外旋运动，使股骨与胫骨关节面之间发生摩擦，若外旋产生疼痛，提示为内侧半月板损伤（图6133)。此后将小腿上提，并作内旋和外旋运动，如外旋时引起疼痛，提示为内侧副韧带损伤。(5)蹲走试验：主要用来检查半月板后角有无损伤。方法如下：嘱病人蹲下走鸭步，并不时变换方向或左或右（图61-34)。如果病人能很好地完成这些动作，可以除外半月板后角损伤。如果因为疼痛不能充分屈曲膝关节，蹲走时出现响声及膝部疼痛不适，视为阳性结果。半月板后角破裂病例在蹲走时弹响声是很明显的。本试验仅适用于检查图61-33研磨试验(Ap l ey试验）青少年病入。必须注意，没有一个试验是诊断膝关节半月板损伤的唯一依据，应综合临床症状、压痛点以及各种阳性结果试验，才能作出最后诊断。【影像学检查与关节镜检查】X线平片检查不能显示半月板形态，主要是用来除外膝关节其他病变与损伤。关节空气造影、碟溶液造影或空气－殡溶液对比造影一度是有效的辅助诊断方法，但目前已被MRI检查所替代。


外科学 压和旋转力量。(4)(5) 分辨率高的MRI片可以清晰地显示出半月板有无变性、撕裂，还可察觉有无关节积液与韧带的损伤。但其准确性不及关节镜检查。关节镜检查不仅可以发现影像学检查难以察觉的半月板损伤，还可以同时发现有无交叉韧带、关节软骨和滑膜病变。关节镜技术不仅可用千诊断，还可以进行手术操作，如活组织检查和半月板修复及部分切除术。［治疗l急性半月板损伤时可用长腿石音托固定4周。有积血者可千局麻下抽尽后加压包扎。急性期过后疼痛减轻，可以开始进行股四头肌锻炼，以免发生肌萎缩。症状不能消除者考虑手术治疗。膝关节半月板撕裂诊断明确者，以往都行半月板切除术。虽然手术后症状消失，在术后3个月内还能在原半月板附着处再生一个较窄的三角形薄层纤维板，但切除了半月板的膝关节很容易产生骨关节炎。因此目前不主张将半月板完全切除。如果确有半月板损伤，目前主张在关节镜下进行手术，边缘分离的半月板可以缝合，容易交锁的撕裂的半月板瓣片可以局部切除，有条件缝合的亦可以予以修复。破碎不堪的半月板亦可以在镜下全部摘除。关节镜下手术创伤小，对关节激惹少，术后恢复快。


外科学 第八节胫骨平台骨折 【解剖概要］胫骨上端与股骨下端形成膝关节。与股骨下端接触的面为胫骨平台，有两个微凹的凹面，并有内侧或外侧半月板增强凹面，与股骨裸的相对面吻合，增加膝关节的稳定性。胫骨平台是膝的重要载荷结构，一旦发生骨折，使内、外平台受力不均，久而易发骨关节炎。胫骨平台内外侧分别有内、外侧副韧带附着，胫骨平台骨折时，52.9％合并半月板损伤，22.5％合并交叉韧带损伤。【病因及分类】胫骨平台骨折由间接暴力或直接暴力引起，占成人骨折的1.7%。高处坠落时，足先着地，再向侧方倒下，力的传导由足沿胫骨向上，坠落的加速度使体重的力向下传导，共同作用于膝部，由于侧方倒地产生的扭转力，导致胫骨内侧或外侧平台塌陷骨折。当暴力直接打击膝内侧或外侧时，使膝关节发生外翻或内翻，导致外侧或内侧平台骨折或韧带损伤。胫骨平台骨折受伤机制和临床表现复杂，分型较多。Scha tzk er分型是当前应用最广泛的分型，将胫骨平台骨折分为六型（图61-35)。I型：外侧平台劈裂骨折，无关节面塌陷。多发生于年轻人。骨折移位时常伴有外侧半月板撕裂，或向四周移位或半月板嵌入骨折间隙。此型占胫骨平台骨折的15.0%。


外科学 第八节胫骨平台骨折 II型：外侧平台劈裂，关节面塌陷，多发生千40岁以上的病人。此型占胫骨平台骨折的23.2%。皿型：外侧平台单纯压缩骨折。压缩部分常位千关节中心部分，由于压缩部位大小和压缩程度的不同及外侧半月板损伤情况的不同，这种损伤可以是稳定或不稳定骨折。此型占胫骨平台骨折的14.5%。W型：胫骨内侧平台骨折，多由中等至高能僵暴力致伤，常合并膝关节脱位、血管损伤，因此需仔细检查。此型占胫骨平台骨折的14.5%。V型：双侧平台骨折，高能釐暴力损伤所致，易合并血管神经损伤。此型占胫骨平台骨折的12.0%。VI型：双侧平台骨折加胫骨干与干衙端分离，由高能量暴力损伤所致，在X线平片上显示为粉碎爆裂骨折，常合并膝部软组织严重损伤、筋膜室综合征和严重神经血管损伤。此型占胫骨平台骨折的20.8%。


外科学 第八节胫骨平台骨折 ［临床表现］胫骨平台骨折时，出现膝部疼痛，肿胀和下肢不能负重等症状。膝关节主动、被动活动受限，胫骨近端和膝关节局部触痛。检查时应注意骨折部位软组织覆盖情况和神经、血管情况。尽早发现腥动脉的合并损伤极为重要。对于高能量所致的胫骨平台骨折，应仔细检查患肢有否出现672第六十—章下肢骨、关节损伤静息痛被动牵拉相关肌肉诱发剧痛、小腿骨筋膜室紧张及足部感觉减弱等体征。［影像学检查】正、侧位X线平片足以诊断骨折。牵引下拍片可以得到骨折形态的清晰图像，并可同时检查膝关节韧带完整与否和骨折复位情况。CT可以了解骨折块移位和关节面塌陷的形态。MRI可清楚地显示损伤的半月板、韧带、关节软骨及关节周围软组织等改变，还能显示骨挫伤，并能判断病变的严重程度。高能量暴力造成的胫骨平台骨折(Schatzker N、V、VI型骨折）和或膝关节脱位可导致血管损伤，故对怀疑血管损伤或存在不能解释的骨筋膜室综合征的病人，应行血管造影检查。［治疗］胫骨平台骨折的治疗以恢复关节面的平整，平台宽度，韧带的完整性及膝关节活动范围为目的。


外科学 第八节胫骨平台骨折 无移位的胫骨平台骨折可采用下肢石音托固定4~6周，即可进行功能锻炼。移位的胫骨平台骨折为不稳定的关节内骨折，必须坚持解剖复位、坚强固定，有骨缺损时，应植骨填充，早锻炼晚负重的原则。6~8周后逐渐开始活动，至骨折愈合后才可完全负重。近年来有学者主张应用双反牵引微创治疗胫骨平台骨折，术前于CT影像上进行术前计划，确定微创顶起骨块位置，通过顺应肢体机械轴线及软组织运行轨迹的顺势牵引作用复位骨折块，应用双反牵引复位器在术中提供持续、有效的牵引，不仅能够依靠软组织挤压作用间接复位侧方移位骨折块，还可以快速纠正下肢力线及关节脱位，同时辅以顶棒顶起技术复位塌陷骨折，螺栓加压技术纠正宽度，研磨复位技术复位高起骨块，最终微创固定骨折（图61-36)。


外科学 I型II型皿型仆．嘻第六十—章下肢骨、关节损伤673，归，＇，＇图61-36双反牵引治疗胫骨平台骨折 (1)向塌陷骨折块置入导针(2)沿导针扩出孔道(3)顶棒顶起塌陷骨折(4)微创置入解剖接骨板和加压螺栓固定【解剖概要］胫骨和股骨一样，是承重的重要骨骼。位千皮下，前方的胫骨崝是骨折后手法复位的重要标志。胫骨干横切面呈三棱形，在中、下1/3交界处变成四边形。在三棱形和四边形交界处是应力集中部位，易致骨折。由于整个胫骨均位千皮下，骨折端容易穿破皮肤，成为开放性骨折。胫骨上端与下端关节面是相互平行的。若骨折对位对线不良，使关节面失去平衡，改变了关节的受力面，易发生创伤性关节炎。排骨的上、下端与胫骨构成上胫胖联合和下胫胖联合，为微动关节，排骨不产生单独运动，但可承受1/6的负重。胫排骨间有骨间膜连接，踝关节承受的力除沿胫骨干向上传递外，也经骨间膜由胖骨传导。动脉在分出胫前动脉后，穿过比目鱼肌腿向下走行。此处血管固定，胫骨上1/3骨折，可致胫后动脉损伤，引起下肢严重血液循环障碍，甚至缺血坏死。小腿的肌筋膜与胫骨、胖骨和胫胖骨间膜一起构成四个筋膜室。由千骨折后骨髓腔出血，或肌肉损伤出血，或血管损伤出血，均可引起骨筋膜室综合征，导致肌缺血坏死，后期成纤维化，将严重影响下肢功能。胫骨的营养血管从胫骨干上、中1/3交界处进入骨内，中、下1/3的骨折使营养动脉损伤，供应下1/3段胫骨的血液循环显著减少；同时下1/3段胫骨几乎无肌附着，由胫骨远端获得的血液循环很少，因此下1/3段骨折愈合较慢，容易发生延迟愈合或不愈合。在胖骨颈，有胖总神经由腊窝后、外侧斜向下外方，经胖骨颈进入胖骨长、短肌及小腿前方肌群。排骨颈有移位的骨折可引起胖总神经损伤。


外科学 I型II型皿型仆．嘻第六十—章下肢骨、关节损伤673，归，＇，＇图61-36双反牵引治疗胫骨平台骨折 【病因与分类】由于胫排骨表浅，又是负重的主要骨骼，易遭受直接暴力损伤。胫胖骨干骨折占全身骨折的4%。不同损伤因素可引起不同形态的胫排骨骨折，如重物撞击，车轮辗轧等，可引起胫沁oi674第六十一章下肢骨、关节损伤胖骨同一平面的横形、短斜形或粉碎性骨折。如合并软组织开放伤，则成为开放性骨折。在高处坠落伤，足着地，身体发生扭转时，可引起胫、胖骨螺旋形或斜形骨折，若为双骨折，胖骨的骨折线常较胫骨骨折线高，胫骨下1/3的斜形骨折，经力的传导，可致肺骨颈骨折。张英泽和侯志勇在全世界首次发现和报道胫骨下1/3螺旋形骨折经力的传导，89％合并后踝骨折，是一种有规律的骨折类型，排骨近端和后踝骨折极易漏诊，需特别警惕（图61-37)。图61-37胫排骨骨折类型(1)横形骨折(2)短斜形骨折(3)粉碎性骨折(4)长斜形骨折(5)螺旋形骨折(6)胫骨下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折（正位）(7)胫骨下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折（侧位）


外科学 I型II型皿型仆．嘻第六十—章下肢骨、关节损伤673，归，＇，＇图61-36双反牵引治疗胫骨平台骨折 胫胖骨骨干骨折(fracture of the t伽a and fibula)可分为三种类型：心胫胖骨干双骨折；＠单纯胫骨千骨折；＠单纯肺骨干骨折。临床上以胫排骨干双骨折为最多见，表明所遭受的暴力大，骨和软组织损伤重，并发症多，治疗有一定困难。单纯排骨骨干骨折少见，常因小腿外侧的直接暴力引起，单纯胫骨干骨折较少见；多为比较轻的直接暴力引起，由千排骨的支撑，常不发生明显移位。【治疗】胫胖骨骨干骨折的治疗目的是矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上、下关节面的平行关系，恢复肢体长度。无移位的胫排骨干骨折采用石膏固定。有移位的横形或短斜形骨折采用手法复位，石膏固定。固定期间应注意石膏的松紧度，并定时行X线检查，发现移位应随时进行调整，或重新石膏固定，l0~12周可扶拐部分负重行走。


外科学 I型II型皿型仆．嘻第六十—章下肢骨、关节损伤673，归，＇，＇图61-36双反牵引治疗胫骨平台骨折 不稳定的胫排骨干双骨折采用微创或切开复位，可选择钢板螺钉或髓内针固定。若固定牢固，术后4~6周可扶双拐下地部分负重行走。软组织损伤严重的开放性胫排骨干双骨折，在进行彻底的清创术后，选用髓内针或外固定架固归已定，同时作局部皮瓣或肌皮瓣转移覆盖创面，不使内固定物或骨质显露。 第六十一章下肢骨、关节损伤675 单纯胫骨干骨折由千有完整胖骨的支撑，多不发生明显移位，用石膏固定10~12周后可下地活动。单纯排骨干骨折，若不伴有上、下胫排联合分离，亦不需特殊治疗。为减少下地活动时疼痛，用石商固定3~4周。


外科学 第十节踝部骨折 【解剖概要］踝关节由胫骨远端、排骨远端和距骨体构成。胫骨远端内侧突出部分为内踝，后缘呈唇状突起为后踝，胖骨远端突出部分为外踝。外踝与内踝不在同一冠状面上，较内踝略偏后，外踝远端较内踝远端低1-1.5cm，偏后1cm。由内踝、外踝和胫骨下端关节面构成踝穴，包容距骨体。距骨体前方较宽，后方略窄，使踝关节背屈时，距骨体与踝穴匹配性好，踝关节较稳定；在距屈时，距骨体与踝穴的间隙增大，因而活动度增大，使踝关节相对不稳定，这是踝关节在距屈位容易发生损伤的解剖因素。与踝穴共同构成关节的距骨滑车关节面约有2/3与胫骨下端关节面接触，是人体负重的主要关节之一。在负重中期，关节面承受的压力约为体重的2倍；在负重后期则可达5倍，这也是踝关节容易受伤、发生退变性关节炎的原因之一。正常情况下，以足外缘与小腿垂直为中立位o o，踝关节有背屈20°~30°，距屈45°-50°的活动度。踝关节的内翻及外翻活动主要发生在距下关节，内翻30°，外翻30°-35°（图61-38)。


外科学 第十节踝部骨折 圈61-38踝关节的活动度(l)背伸、拓屈活动度(2)内翻、外翻活动度【病因与分类】踝部骨折(frac t ure of the ankle)多由间接暴力引起，大多数是在踝距屈时扭伤所致。踝部骨折占成人骨折的7.6%。由于力的大小、作用方向、足踝所处的姿势各不相同，因此发生的骨折类型亦不相同。有时由于直接暴力打击也可发生复杂性骨折。踝部骨折的分类方法很多，但从临床应用的角度，将Danis-Weber和Lange-Hanson分类法结合的分类方法更为实用（图61-39)。完整。暴力继续传导，踝外旋力量使内侧副韧带牵拉内踝，导致内踝撕脱骨折。II型骨折均为三踝骨,I…fii676第六十一章下肢骨、关节损伤图61-39踝部骨折的分类(Danis-Weber和Lange-Hansen法）(1)I型：内翻内收型(2)II型：外翻外展型(3)II型：内翻外旋型(4)Ill型：外翻外旋型图中1、2、3、4数字系指伤力发生的顺序折。下胫胖韧带完整，不发生踝关节脱位是此型骨折的特征。


外科学 第十节踝部骨折 3. m型外翻外旋型踝关节遭受外翻（旋前）暴力时，使内侧副韧带紧张，导致内踝撕脱骨折。若暴力作用不衰减，使距骨撞击外踝，导致下胫排韧带断裂，发生下胫胖联合分离。若暴力继续作用，经胫排骨间膜传导，引起下胫排韧带平面以上胖骨的斜形或粉碎性骨折，有时暴力传导可达排骨上端，发生高位胖骨骨折，临床上常因对这种损伤机制认识不足而漏诊。4垂直压缩型(Pilon骨折）是1911年由法国放射科医生Des tot首次报道。意为忤臼关系的损伤。常为高处跌落时胫骨下端受距骨垂直方向的暴力，导致塌陷型骨折，根据受伤时踝及足所处的位置不同，压缩重点部位可在胫骨下端的前缘、中部及后缘。中心部位压缩常同时伴有排骨下端的粉碎性骨折或斜形骨折（图61-40)。【临床表现和诊断］踝部肿胀明显，疲斑，内翻或外翻畸形，活动障碍。检查可在骨折处们到局限性压痛。踝关节正位、侧位X线平片可明确骨折的部位、类型、移位方向。对皿型骨折，需检查排骨全长，若胖骨近端有压痛，应补充拍摄X线平片，以明确排骨近端有无骨折。【治疗】踝关节结构复杂，暴力作用的机制及骨折类型也较多样，按一般的原则，先手法复位外固定，失败后则采用切开复位内固定。


外科学 第十节踝部骨折 如果不对损伤机制、移位方向、踝关节稳定性等多种因素进行仔细分析，则可能加重骨折移位，导致新的损伤，为以后的治疗及功能恢复带来困难。治疗的原则是在充分认识损伤特点的基础上，以恢复踝关节的结构及稳定性为原则，灵活选择治疗方案。无移位的和无下胫排联合分离的单纯内踝或外踝骨折，在踝关节内翻（内踝骨折时）或外翻（外踝骨折时）位石膏固定6~8周，固定期间可进行邻第六十一章下肢骨、关节损伤677图61-40垂直压缩型骨折(Pilon骨折）近关节功能锻炼，预防肌肉萎缩和深静脉血栓形成。有移位的内踝或外踝单纯骨折，由于骨折块移位导致附着的韧带松弛，手法复位难以成功，即使复位成功也难以维持韧带张力，应切开复位，松质骨螺钉内固定。下胫肺联合分离常在内、外踝损伤时出现，应首先复位、固定骨折，才能使下胫排联合复位。为防止术后不稳定，在固定骨折、进行韧带修复的同时，用螺钉固定或高强度线进行下胫胖联合的仿生固定，石膏固定4~6周。螺钉应千术后10~12周下地部分负重前取出。I型骨折为双踝骨折，为恢复韧带的张力，一般均应行切开复位，松质骨螺钉、钢板内固定。


外科学 第十节踝部骨折 II型骨折为三踝骨折，内踝骨折采用松质骨螺钉内固定，外踝骨折常需采用钢板固定。影响胫骨1/4~1/3关节面的后踝骨折也需用松质骨螺钉或支撑钢板内固定。皿型骨折除需对内踝行切开复位、内固定外，外踝或胖骨骨折也应行钢板螺钉内固定，固定胖骨是保证胫胖下端稳定性的重要方法（图61-41)。图61-41双踝骨折切开复位内固定术以上三型骨折，有韧带、关节裘断裂的应同时修补。垂直压缩性骨折多需切开复位内固定，将压缩塌陷部位复位后遗留的骨缺损用自体松质骨或人工骨充填。 第十一节踝部扭伤 【解剖概要］踝关节关节褒纤维层增厚形成韧带，主要有三组：心内侧副韧带，又称三角韧带，是踝关节最坚强的韧带。主要功能是防止踝关节外翻。＠外侧副韧带，起自外踝，分三束分别止千距骨前外侧，跟骨外侧和跟骨后方，是踝部最薄弱的韧带。＠下胫排韧带，又称胫排横韧带，有两条，分别于胫排骨下端的前方和后方将胫骨、胖骨紧紧地连接在一起，加深踝穴的前、后方，稳定踝关节。若内侧副韧带损伤，将出现踝关节侧方不稳定；若外侧副韧带损伤，将出现踝关节各方向不稳定。


外科学 第十一节踝部扭伤 ［病因】在下台阶，或在高低不平的路上行走时，踝关节处于距屈位，若遭受内翻或外翻暴力，使踝部韧带过度牵拉，可导致韧带部分损伤或完全断裂（图61-42)，也可导致韧带被拉长、撕脱骨折、踝关节或下胫胖联合半脱位、全脱位。若急性韧带损伤修复不好，韧带松弛，易致复发性损伤，导致踝关678第六十—章下肢骨、关节损伤图61-42踝部韧带损伤图61-43踝部韧带损伤的外固定(1)内翻暴力致外侧韧带损伤(2)外翻暴力致内侧韧带损伤［临床表现与诊断】踝部扭伤后出现疼痛，肿胀，皮下痪斑，活动踝关节疼痛加重。检查可以发现伤处有局限性压痛点，踝关节距屈位加压，使足内翻或外翻时疼痛加重，应诊断为踝部韧带损伤。对韧带部分损伤、松弛或完全断裂的诊断有时比较困难。在加压情况下的极度内翻位行踝关节正位X线平片，可发现外侧关节间隙显著增宽，或在侧位片上发现距骨向前半脱位，多为外侧副韧带完全损伤。踝关节正、侧位摄片可发现撕脱骨折。


外科学 第十一节踝部扭伤 ［治疗】急性损伤应立即冷敷，以减少局部出血及肿胀。48小时后可局部理疗，促进组织愈合。韧带部分损伤或松弛者，在踝关节背屈90°位，极度内翻位（内侧副韧带损伤时）或外翻位（外侧副韧带损伤时）石膏固定，或用宽胶布、绷带固定2~3周（图61-43)。韧带完全断裂合并踝关节不稳定者或有小的撕脱骨折片，也可采用石音固定4~6周。若有骨折片进入关节，可切开复位，固定骨折片或直接修复断裂的韧带。术后用石膏固定3~4周。对反复损伤韧带松弛、踝关节不稳定者，宜采用自体肌腿转移或异体肌腿移植修复重建踝稳定性，以保护踝关节。后期由于慢性不稳定，可致踝关节脱位，关节软骨退变致骨关节炎。经保守治疗无效，可行手术治疗。 附：跟腿断裂 【解剖概要】小腿后方的肺肠肌和比目鱼肌肌腿向下合并成为一粗而十分坚强的肌健，称为跟胞，止于跟骨结节后方。主要功能是距屈踝关节，维持踝关节的平衡及跑跳、行走。跟腿内侧有距肌腿伴行向下。由于拓肌肌腹很小，故收缩力较弱。


外科学 附：跟腿断裂 ［病因与分类】是常见损伤。直接暴力作用如重物打击跟腮，可使跟胞挫伤、部分或完全断裂，常同时有皮肤损伤。间接暴力较为常见，主要是肌肉的猛烈收缩，如不恰当的起跳、落地姿势不当等，小腿三头肌突然剧烈收缩，使跟胞被撕裂损伤。跟腿损伤可发生在跟健的止点、中部及肌腹肌健移行部（图61-44)，多为极不整齐的乱麻状撕裂。也可由锐器如玻璃、刀等切割致伤，为污染较轻肌腿中央的开放损伤。［临床表现与诊断】在受伤时，可听到跟腿断裂(Ac hill es'跟骨附着处tendon ru p t ure)的响声，立即出现跟部疼痛，肿胀，淤斑，行走无力，不能提跟。检查可在跟腿断裂处抇到压痛及凹陷、空虚感。部分损伤者伤后功能障碍不明显，以至当作软组织损伤治疗。超声波图61-44跟腿断裂的常见部位检查可探到跟腮损伤的部位、类型。


外科学 第六十一章下肢骨、关节损伤679 ［治疗】极少见的闭合性部分跟胞断裂可在踝关节悬垂松弛位，用石膏固定4~6周。然后加强功能训练，可自行修复。完全断裂者应早期手术，切开或微创缝合或修补断裂跟腿。术后在屈膝和踝关节距屈位用石膏固定4~6周后开始功能训练。开放性跟腮损伤原则上应早期清创，修复跟腿。若皮肤缝合有张力，不可勉强在张力下直接缝合，有皮肤坏死致跟健显露的危险，可采用皮瓣转移覆盖跟腿。陈旧性跟腿完全断裂应手术治疗。由千小腿三头肌处千松弛位而发生挛缩，很难直接缝合跟腿，一般均需采用成形术修复跟健。 第十二节足部骨折 每只足有26块骨（不包括籽骨），由韧带、关节连结成为一个整体。在足底，由骨和关节形成了内侧纵弓、外侧纵弓和前面的横弓，这是维持身体平衡的重要结构。足弓还具有弹性，能吸收震荡、负重，完成行走、跑跳等动作。足部骨折若破坏了这一结构，将带来严重功能障碍。因此足部骨折的治疗目的是尽可能恢复正常的解剖关系和生理功能。 —、踉骨骨折 【解剖概要】跟骨是足骨中最大的骨，以松质骨为主，呈不规则长方体而略有弓形。跟骨后端为足弓的着力点之一。跟骨与距骨形成距跟关节。


外科学 —、踉骨骨折 跟骨的载距突与距骨颈接触，支待距骨头并承担体重跟骨上关节面与距骨远端形成距骨下关节，跟骨与骰骨形成跟骰关节。由跟骨结节与跟骨后关节突的连线与跟骨前结节最高点一后关节突连线形成的夹角称为跟骨结节关节角(Bohler角）（图61-45)，正常时约为25°-40°。跟骨结节与第1拓骨头和第5距骨头形成足的三点负重，并形成足弓。若跟骨骨折，塌陷，使足的三点负重关系发生改变，足弓塌陷将引起步态的改变和足的弹性、减震功能降低。图61-45踉骨结节关节角【病因与分类】高处坠落，足跟着地是跟骨骨折的主要原因，常导致跟骨压缩或劈裂。跟骨骨折占全身骨折的2.9%，占足部骨折的30.3%。根据暴力作用的大小、受力部位及伤前骨质量的不同，可发生多种类型的跟骨骨折(fract ure of the calcaneum)。


外科学 —、踉骨骨折 Sanders制定了根据跟骨后关节面半冠状位CT扫描图像来分类的系统，该系统根据跟骨后关节面骨折块的数量和位置进行分类。1型骨折指无论有几条骨折线，但没有移位。II型骨折指后关节面损伤成两部分的骨折。III型骨折是指后关节面损伤成3个部分的骨折。W型骨折是指后关节面损伤成4个及4个以上的骨折块。严重粉碎骨折，最大骨块小于3cm，称为跟骨骨性毁损伤。［临床表现与诊断】在坠落伤后出现跟部疼痛，肿胀，皮下痪斑，足底扁平及局部畸形，不能行走。检查跟部有局限性压痛，跟骨横径较健侧增宽，应怀疑有跟骨骨折。踝关节正位、侧位和跟骨轴位X线平片，可明确骨折的类型、移位程度。同时要注意坠落伤虽为足着地受伤，但力可沿下肢向骨盆脊柱传导，因此应注意骸部、脊柱的临床症状并及时进行X线平片检查，以免漏诊。


外科学 —、踉骨骨折 【治疗】跟骨骨折的治疗原则是恢复距下关节的对位关系和跟骨结节关节角，纠正跟骨变宽，维持正常的足弓高度和负重关系。对于不波及距下关节的关节外骨折，移位不大的跟骨前端骨折、结节骨折，以及无移位载距突骨折，石研固定4周后即可开始功能训练。较大的载距突骨折块移位时应采用内侧入路切开复位内固定。跟骨体骨折骨折块移位较大时，可手法复位石膏外固定，失败者切开复位内固定。对于跟骨结节鸟嘴状骨折，可采用闭合撬拨复位或切开复位，松质骨螺钉固定，并早期活动踝关节。 对于波及距下关节的关节内骨折的治疗以达到解剖复位为目标。680第六十一章下肢骨、关节损伤 1非手术治疗适用千无移位的或无明显移位的跟骨关节内骨折，以及明显移位但高龄或合并严重内科疾病的病入，给予石膏或支具固定4~6周，主动活动下肢诸关节，防止深静脉血栓形成及肌肉萎缩。10周左右可开始扶拐部分负重行走，12周后可完全负重。伤后4个月可逐渐恢复工作。


外科学 对于波及距下关节的关节内骨折的治疗以达到解剖复位为目标。680第六十一章下肢骨、关节损伤 2.闭合撬拨复位疗法C型臂X线机透视下在跟腿止点处平行插入两枚粗克氏针，针端达后关节面下方后屈膝、踝拓屈位将塌陷的后关节面撬起。有跟骨变宽的需做双侧挤图61-46踉骨骨折切开复位钢板内压。侧位及轴位透视，位置满意后，克氏针及石膏固定。6周固定术后去除克氏针和石裔，练习踝关节活动。3.切开复位内固定术手术治疗的指征是后关节面移位明显的骨折、鸟嘴样骨折（跟骨结节撕脱骨折）。虽然关节面骨折块无明显移位，但跟骨体骨折移位较大，为减少晚期并发症，也应切开复位内固定（图61-46)。4.微创切开复位解剖钢板、骨栓加压内固定传统的手术采用L形切口，切口皮缘坏死及感染率较高。传统的内固定器械不能对跟骨骨折进行充分加压并有效恢复跟骨宽度。近年来，采用跟骨后外侧小切口，应用解剖钢板加压骨栓内固定，降低了切口皮缘的坏死及感染率，有效地纠正了跟骨变宽畸形，取得了满意的治疗效果（图61-47)。


外科学 对于波及距下关节的关节内骨折的治疗以达到解剖复位为目标。680第六十一章下肢骨、关节损伤 (1)术前侧位X线平片(2)术前轴位X线平片(3)术后侧位X线平片(4)术后轴位X线平片5．关节融合术对严重粉碎性骨折，手术难以达到关节面解剖复位，非手术治疗又极有可能遗勹，留跟骨畸形者，在恢复跟骨外形的同时，可一期行距下关节融合，可缩短治疗时间，使病人尽快地恢复工作。但是目前选择一期融合还是一期切开复位内固定二期融合仍存在争议。 二、拓骨骨折 在大多数情况下，距骨骨折(fracture of the metatarsal)为直接暴力引起，如重物打击、车轮辗压等。少数情况下，由长期慢性损伤（如长跑、行军）致第2或第3距骨干发生疲劳骨折。趼骨骨折占成人骨折的2.4%，占足部骨折的23.3%。在足的5个拓骨中，第1拓骨最粗大，发生骨折的机会较少；2~4拓骨发生骨折机会最多。第5拓骨基底由于是松质骨，常因胖骨短肌猛烈收缩而发生骨折（图6148)。单纯的第5距骨基底骨折在足外翻位用支具或石裔固定4~6周即可进行功能锻炼。


外科学 二、拓骨骨折 距骨骨折可发生在拓骨基底部、距骨于和距骨颈部。距骨基底骨折后，远折端常向下、后移位，也可压迫或损伤足底动脉弓，若足背动脉也有损伤或代偿不完全时，可发生前足坏死，应紧急手法复位，石秤外固定。若手法复位失败，经距骨头下方打入髓内针，通过骨折端直到驸骨作内固定。拓骨干骨折因暴力作用的大小、方向不同，可出现横形、斜形、粉碎性骨折。第2~4的单一拓骨干骨折常无明显移位，不需特殊治疗，休息3~4周即可下地活动。有移位的多个拓骨干骨折先试行手法复位，若不成功则行切开复位，经距骨头下方打入髓内针固定4~6周。距骨颈骨折后，骨折远端常向下、后移位，使距骨头下垂，影响足的正常负重，会出现疼痛（图6149)，应先试行手法复位。若复位失败，切开复位，交叉克氏针内固定，4～6周后可拔出克氏针。骨愈合牢固后负重行走。 三、趾骨骨折 【病因】多为直接暴力损伤，如重物高处落下直接打击足趾，或走路时踢及硬物等。重物打击伤常导致粉碎性骨折或纵形骨折，同时合并趾甲损伤，开放骨折多见。踢撞硬物致伤多发生横形或斜形骨折。趾骨骨折占成人骨折的2%，占足部骨折的19.2%。


外科学 三、趾骨骨折 ［治疗］趾骨表浅，伤后诊断不困难。无移位的趾骨骨折(fracture of the phalanx)不需特别治疗，石商托固定，2～3周即可带石衬行走，6周去石膏行走。有移位的单个趾骨骨折，行手法复位，将邻趾与伤趾用胶布一起固定，可早期行走。多数趾骨骨折在复位后，用超过足趾远端的石吾托固定2~3周即可进行功能训练。在趾骨和距骨骨折的治疗中，特别注意纠正旋转畸形及拓侧成角畸形，避免足趾因轴线改变而出现功能障碍。 （张英泽）第六十二章脊柱、脊髓损伤第一节脊柱骨折 脊柱骨折(fracture of the spine)包括颈椎、胸椎、胸腰段及腰椎的骨折，约占全身骨折的5%~6%，其中胸腰段骨折最多见。脊柱骨折可以并发脊髓或马尾神经损伤，特别是颈椎骨折－脱位合并颈脊


外科学 前柱中柱后柱髓损伤可高达70%，可严重致残甚至危及生命。 脊柱由33块椎骨（颈椎7块，胸椎12块，腰椎5椎体骨性神经弓块，低骨、尾骨共9块）借韧带、关节突关节及椎间盘连接而成。椎骨分为椎体与附件两部分。从解剖结纤维环构和功能上可将整个脊柱分成前、中、后三柱（图62-黄韧带l)。中柱和后柱组成椎管，容纳脊髓和马尾神经，该区的损伤可以累及神经系统，特别是中柱的损伤，碎前纵韧带棘间韧带骨片和髓核组织可以从前方突入椎管，损伤脊髓或马棘上韧带尾神经，因此对每个脊柱骨折病例都必须了解有无中柱损伤。胸腰段脊柱(T l0~L2)位于胸腰椎生理弧度后纵韧带的交汇部，是应力集中之处，因此该处容易发生骨折。［分类］图62-1胸腰椎的解剖结构与三柱示意图前柱：椎体的前2/3，纤维环的前2/3和前纵韧，1.颈椎骨折分类颈椎骨折按照病入受伤时颈带；中柱：椎体的后1/3，纤维环的后1/3和后纵椎所处的位置（前屈、直立和后伸）分为以下四种韧带；后柱：后关节痪，黄韧带，骨性神经弓，棘类型。上韧带，棘间韧带和关节突(1)屈曲型损伤：颈椎在屈曲位时受来自头侧的暴力所致，表现为前柱压缩、后柱牵张损伤。临床上常见的有：1)压缩型骨折：较为多见。X线侧位片为椎体前缘骨皮质嵌插成角，或为椎体上终板破裂压缩，多见于骨质疏松者。病理变化除有椎体骨折外，还有不同程度后方韧带结构损伤。


外科学 前柱中柱后柱髓损伤可高达70%，可严重致残甚至危及生命。 2)骨折－脱位：因过度屈曲导致后纵韧带断裂暴力使脱位椎体的下关节突移行千下位椎体上关节突的前方，称之为关节突交锁。单侧交锁时，椎体脱位程度不超过椎体前后径的1/4；双侧交锁时，椎体脱位程度超过椎体前后径的1/2。该类病例大部分有颈脊髓损伤。部分病例可有小关节突骨折。(2)垂直压缩型损伤：颈椎处于直立位时受到垂直应力打击所致，无过屈或过伸力量，例如高空坠物或高台跳水。1)Jefferson骨折：即寰椎的前、后弓双侧骨折，X线平片上很难发现骨折线，有时在正位片上可以看到cl双侧关节突向外移位，侧位片上看到寰椎前后径增宽及椎前软组织肿胀阴影。CT检查可以清晰地显示骨折部位、数量及移位清况，而MRI检查除能显示脊髓受损情况，还能判断横韧带是否断裂（图62-2)。2)爆裂型骨折：为下颈椎(C3-7)椎体粉碎性骨折，多见于C心乌椎体，破碎的骨折片不同程度突向椎管内，因此四肢瘫痪发生率可高达80%。


外科学 (3)过伸损伤 l)无骨折－脱位的过伸损伤：常因病入跌倒时额面部着地，颈部过伸所致，其特征性体征是额面部有外伤痕迹，这部分病人常有颈椎椎管狭窄，因而在过伸时常造成脊髓受压；也可发生于高速驾脊简挫伤驶时，因急刹车或撞车，由于惯性作用，头部撞于前纵韧带损伤挡风玻璃或前方座椅的靠背上，并迫使头部过度/匕-－5III/IAII文文、间盘突出仰伸，接着又过度屈曲，使颈椎发生严重损伤（也称为＂挥鞭损伤”,whiplash损伤）。其病理变化为前纵韧带破裂，椎间盘水平状破裂，上一节椎体前下缘撕脱骨折和后纵韧带断裂。损伤的结果使颈圈62-3颈椎过伸导致脊髓损伤椎向后移动，使脊髓夹于皱缩的黄韧带和椎板之间而造成脊髓中央管周围损伤（图62-3)，严重者可造成脊髓完全损伤。2)枢椎椎弓根骨折：此型损伤的暴力来自颊部，使颈椎过度仰伸，在枢椎的后半部形成强大的剪切力量，致枢椎的椎弓根骨折（图62-4)。以往多见于被缢死者，故又名缢死者骨折(hangman's fraclure)。


外科学 (3)过伸损伤 图62-4枢椎椎弓根骨折（缢死者骨折）(4)齿状突骨折：引起齿状突骨折的机制还不明确。暴力可能来自水平方向，从前至后，经颅骨684第六十二章沓柱、音髓损伤中柱骨折后椎体后部骨折块突入椎管，有神经损伤的可能性；＠累及前、中、后三柱的骨折－脱位，常伴有神经损伤症状。(2)依据骨折形态分类3)Chance骨折：可经椎体、椎弓及棘突的横向骨折（图62-7)，也可以是前后纵韧带－椎间盘－后柱韧带复合体的损伤。4)骨折－脱位：脊柱的三柱骨折，可以是椎体向前或向后或横向移位。可伴有关节突关节脱位或骨折（图62-8)。 ［临床表现］ 1.疼痛与压痛疼痛是肿瘤生长迅速的最显著症状。良性肿瘤多无疼痛，但有些良性肿瘤，如骨样骨瘤可因反应骨的生长而产生剧痛；恶性肿瘤几乎均有局部疼痛，开始时为间歇性、轻度疼痛，以后发展为持续性剧痛、夜间痛，并可有压痛。良性肿瘤恶变或合并病理骨折，疼痛可突然加重。2.局部肿块和肿胀良性肿瘤常表现为质硬而无压痛的肿块，生长缓慢，通常被偶然发现。局部肿胀和肿块发展迅速多见于恶性肿瘤。局部血管怒张反映肿瘤的血运丰富，多属恶性。


外科学 ［临床表现］ 3功能障碍和压迫症状邻近关节的肿瘤，由于疼痛和肿胀可使关节活动功能障碍。脊髓肿瘤不论是良、恶性都可引起压迫症状，甚至出现截瘫。若肿瘤血运丰富，可出现局部皮温增高，浅静脉怒张。位千骨盆的肿瘤可引起消化道和泌尿生殖道机械性梗阻症状。4.病理性骨折轻微外伤引起病理性骨折是某些骨肿瘤的首发症状，也是恶性骨肿瘤和骨转移癌的常见并发症。肿瘤常因创伤被早期发现，但创伤不会导致肿瘤。晚期恶性骨肿瘤可出现贫血、消瘦、食欲缺乏、体重下降、低热等全身症状。远处转移多为血行转移，偶见淋巴转移。【诊断］骨肿瘤的诊断必须临床、影像学和病理学三结合；生化测定也是必要的辅助检查。 ［影像学检查l图62-9沓柱骨折不正确搬运法 4.其他如超声检查腹膜后血肿，电生理检查四肢神经清况等。【诊断】根据外伤史、体格检查和影像学检查一般均能作出诊断。但应包括：病因诊断（外伤性或病理性骨折）、骨折部位和骨折类型。


外科学 ［影像学检查l图62-9沓柱骨折不正确搬运法 【急救搬运】脊柱骨折者从受伤现场运送至医院内的急救搬运方式至关重要。一人抬头，一人抬脚或搂抱的搬运方法（图62-9)十分危险，因这些方法会增加脊柱的弯曲，可能将碎骨片向后挤入椎管内，加重脊髓的损伤。正确的方法是采用担架、木板或门板运送。先使伤员双下肢伸直，担架放在伤员一侧，搬运入员用手将伤员平托至担架上；或采用滚动法，使伤员保持平直状态，成一整体滚动至担架上（图62-10)。无论采用何种搬运方法，都应该注意保持伤员颈部的稳定性，以免加重颈脊髓损伤。【治疗】1.颈椎损伤(I)上颈椎（寰椎和枢椎）损伤l)寰椎前后弓骨折：即Jefferson骨折。骨折块向椎管四周移位，不压迫颈髓，不产生脊髓受压(1)症状。故病人仅有颈项痛，偶有压迫枕大神经引致该神经分布区域疼痛。治疗可行Halo架固定12周或颅骨牵引治疗。对骨折移位明显者需手术治疗。


外科学 ［影像学检查l图62-9沓柱骨折不正确搬运法 2)寰枢椎脱位：寰枢椎无骨折，但因寰枢横韧带、翼状韧带、齿突尖韧带断裂，而致枢椎齿突与寰(2)椎前弓间发生脱位（图62-11)，此型损伤可压迫颈脊髓。但由千此种脱位属于不稳定型损伤，故需在图62-10脊柱骨折病人正确搬运法牵引复位后行寰枢椎融合术。(l)平托法(2)滚动法3)齿状突骨折：对I型、III型和没有移位的Ji}686第六十二章沓柱、沓髓损伤II型齿状突骨折，一般采用非手术治疗，用Halo架固定6~8周，皿型骨折应固定12周。II型骨折如移位超过4mm者，愈合率极低，一般主张手术治疗，可经前路用1~2枚空芯螺钉内固定（图62-12)，或经后路C1~2植骨及钢丝捆扎融合固定术。也可以行寰枢椎椎弓根螺钉固定术（图62-13)。 第六十二章脊柱、沓髓损伤687 4)枢椎椎弓根骨折：无移位的枢椎椎弓根骨折行牵引或Halo架固定12周。若椎体向前移位，则为枢椎创伤性滑脱（图62-14)，应行颅骨牵引复位、植骨融合内固定。


外科学 (2)下颈椎(C3~7)损伤 l)压缩性骨折：最常见于C仁5或C5~6节段。椎体压缩小千1/3的压缩骨折可行头颈胸支具固定8~12周，大于1/3的不稳定骨折应行骨折椎体次全切除，植骨融合内固定。2)爆裂骨折：常累及椎管合并脊髓损伤。在行治疗前应了解脊髓损伤情况，椎管受累状态和椎骨后部结构情况。此类病例应行前路手术，骨折椎体次全切除，植骨融合内固定。3)骨折－脱位：若无椎间盘突出可行颅骨牵引复位，及前路


外科学 (2)下颈椎(C3~7)损伤 枢椎~·(//I,/l}椎间融合，也可行后路切开复位固定术。若合并急性椎间盘突•出，在复位前需先行前路椎间盘切除和植骨融合内固定，再行后路切开复位内固定。4)颈椎过伸性损伤：当损伤发生在椎管狭窄的病人，其过伸时由千椎管容积减少造成脊髓中央损伤综合征或完全损伤，常行后路椎板成形术扩大椎管容积（单开门或双开门）。2.胸腰椎损伤既往胸腰椎骨折分型主要侧重于对骨折图62-14形态的描述，而这对指导临床治疗和判断预后缺少实质性的意性滑脱义。Vaccru·o等人认为损伤机制、后方韧带复合体的完整性和神经损伤的情况与胸腰椎骨折治疗方案的选择及预后关系密切。为此，Vaccaro等提出了胸腰椎骨折分型和严重程度评分(Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score)，即TLICS评分系统（表62l)。TLICS评分大于等千5分者建议手术治疗；小于等于3分者建议非手术治疗；等千4分者既可手术，也可非手术治疗。


外科学 枢椎椎弓骨折合并创伤骨折特点分数损伤形态l(+34压缩（爆裂）平移／旋转分离后方韧带复合体完整性无损伤023可疑／不确定损伤神经损伤情况无损伤02233神经根损伤脊简／圆锥损伤，完全性脊葡／圆锥损伤，不完全性马尾神经损伤 此外，高龄骨质疏松病人轻微外伤引起的骨质疏松性压缩性骨折，临床上多选择微创手术治疗，如经皮椎体成形术(percu taneou s vertebroplasty, PVP)或经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty, PKP)等。 第二节脊髓损伤 脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突入千椎管内，使脊髓或马尾神经v`9688第六十二章沓柱、沓髓损伤产生不同程度的损伤。胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为截瘫；而颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，为四肢瘫痪。［病理生理】1沓髓震荡脊髓受到强烈震荡后发生超限抑制，脊髓功能处千生理停滞状态。脊髓神经细胞结构正常，无形态学改变。


外科学 第二节脊髓损伤 2.不完全性脊髓损伤伤后3小时灰质内出血较少，白质无改变；伤后6~10小时，出血灶扩大，神经组织水肿，24~48小时以后逐渐消退。由于不完全脊髓损伤程度有轻、重差别，轻者仅有中心小坏死灶，保留大部分神经纤维；重者脊髓中心可出现坏死软化灶，并由胶质或瘢痕代替，只保留小部分神经纤维。3.完全性沓髓损伤伤后3小时脊髓灰质内多灶性出血，白质尚正常；6小时灰质内出血增多，白质水肿；12小时后白质内出现出血灶，神经轴索开始退变，灰质内神经细胞退变坏死，白质中神经轴索开始退变；24小时灰质中心出现坏死，白质中多处轴索退变；48小时灰质中心软化，白质退变。总之完全性脊髓损伤，脊髓内的病变呈进行性加重，从中心出血至全脊髓出血水肿，从中心坏死到大范围脊髓坏死，可长达2~3cm。晚期脊髓为胶质组织代替，也可为脊髓完全断裂。


外科学 第六十二章脊柱、音髓损伤689 【影像学检查】X线平片和CT检查为脊髓损伤最常规的影像学检查手段，可发现损伤部位的脊柱骨折或脱位。经间盘和韧带结构的损伤，X线平片和CT检查可能不能发现明显异常，称之为无放射线检查异常的脊髓损伤(spinal cord injury without radiographic abnormality, SCIWORA)，多见于颈椎外伤。MRI检查可能观察到脊髓损害变化。MRI不仅可了解脊髓受压程度，还可观察脊髓信号强度、脊髓信号改变的范围和脊髓萎缩情况等。【电生理检查］体感诱发电位检查(somatosensory evoked potential, SEP)和运动诱发电位检查(motor evoked potential, MEP)可了解脊髓的功能状况。体感诱发电位检查代表脊髓感觉通道的功能，运动诱发电位检查代表锥体束运动通道的功能，二者均不能引出者为完全性截瘫。


外科学 ［并发症】 1.呼吸衰竭与呼吸道感染这是颈脊髓损伤的严重并发症。人体有胸式呼吸与腹式呼吸两组肌肉。胸式呼吸由肋间神经支配的肋间肌管理，而腹式呼吸则来自脱肌的收缩。隔神经由颈3～颈5组成，颈4是主要的成分。颈脊髓损伤后，肋间肌完全麻痹，因此伤者能否生存，很大程度上取决千腹式呼吸是否幸存。颈l、颈2的损伤往往是伤者在现场即已死亡，颈3、颈4的损伤由于影响到脯神经的中枢，也常见于早期因呼吸衰竭而死亡，即使是颈4、颈5以下的损伤，也会因伤后脊髓水肿的蔓延，波及中枢而产生呼吸功能障碍，只有下颈椎损伤才能保住腹式呼吸。由千呼吸肌力最不足，呼吸非常费力，使呼吸道的阻力相应增加，呼吸道的分泌物不易排出，久卧者又容易产生坠积性肺炎。一般在一周内便可发生呼吸道感染，吸烟者更是提前发生，其结果是伤者因呼吸道感染难以控制或痰液堵塞气管因窒息而死亡。


外科学 ［并发症】 在20世纪50年代，颈脊髓损伤的死亡率几乎达到100%，随着对呼吸生理认识的进展和呼吸机的不断革新，使生存率逐渐提高。气管切卉可以减少呼吸道无效腔，及时吸出呼吸道内分泌物，安装呼吸机进行辅助呼吸，还可以经气管给以药物；然而气管切开后为护理工作带来很大的困难，因此何时作气管切开最为适宜目前尚未定论，一般认为下列病人应作气管切开：O上颈椎损伤；©出现呼吸衰竭者；＠呼吸道感染痰液不易咳出者；＠已有窒息者。


外科学 选用合适的抗生素与定期翻身拍背有助于控制肺部感染。 2.泌尿生殖道的感染和结石由于括约肌功能的丧失，伤员因尿游留而需长期留置导尿管，容易发生泌尿道的感染与结石，男性病入还会发生附睾丸炎。防治方法：心伤后2~3周开始导尿管定期开放，其余时间夹闭，使膀胱充盈，避免膀胱肌挛缩，并教会病入在膀胱区按摩加压，排空尿液，训练成自主膀胱，争取早日拔去导尿管，这种方法对马尾神经损伤者特别有效；＠教会病人遵循严格无菌操作法，自行定时插导尿管排尿；＠需长期留置导尿管而又无法控制泌尿生殖道感染者，可作永久性耻骨上膀胱造喽术；＠在脊髓损伤4~6个月，截瘫平面稳定后，利用损伤平面以下的废用神经创建一个人工体神经－内脏神经反射弧，用以控制排尿。根据所用神经节段的不同，大部分病人可于1年左右显著地恢复膀胱功能，并能控制大便，部分病人尚可不同程度地恢复性功能。


外科学 选用合适的抗生素与定期翻身拍背有助于控制肺部感染。 多饮水可以防止泌尿道结石，每日饮水量最好达3000ml以上。有感染者加用抗生素。3压疮截瘫病人长期卧床，皮肤知觉丧失，骨隆突部位的皮肤长时间受压于床褥与骨隆突之690第六十二章脊柱、沓髓损伤间而发生神经营养性改变，皮肤出现坏死，称为压疮。压疮最常发生的部位为秪部、股骨大转子、骼峙和足跟等处。它可分成四度：CD第一度，皮肤发红，周围水肿；＠第二度，皮肤出现水疤，色泽紫黑，有浅层皮肤坏死，因此有浅二度与深二度之分；＠第三度，皮肤全层坏死；＠第四度，坏死范围深达韧带与骨骼。巨大压疮每日渗出大量体液，消耗蛋白质，又是感染进入的门户，病人可因消耗衰竭或脓毒症而致死。防治方法是：少床褥平整柔软，或用气垫床；保持皮肤清洁干燥；＠每2~3小时翻身1次，日夜坚持；＠对骨隆突部位每日用50％乙醇擦洗，滑石粉按摩；＠浅表压疮可以用红外线灯烘烤，但需注意发生继发性灼伤；＠深度压疮应剪除坏死组织，勤换敷料；＠炎症控制，肉芽新鲜时，作转移皮瓣修复。


外科学 选用合适的抗生素与定期翻身拍背有助于控制肺部感染。 4.体温失调颈脊髓损伤后，自主神经系统功能紊乱，受伤平面以下皮肤不能出汗，对气温的变化丧失了调节和适应能力，常易产生高热，可达40屯以上。处理方法是：心将病人安置在设有空调的室内；＠物理降温，如冰敷、冰水灌肠、乙醇擦浴；＠药物疗法，输液和冬眠药物。【治疗原则］1非手术治疗伤后6小时内是关键时期，24小时内为急性期，应尽早治疗。(1)药物治疗：对受伤在8小时以内者，甲泼尼龙冲击治疗是一种可选的治疗手段。按每公斤体重30mg剂量一次给药，15分钟静脉注射完毕，休息45分钟，在以后23小时内以5.4mg/(kg·h)剂量待续静脉滴注。其作用机制为大剂量甲泼尼龙能阻止类脂化合物的过氧化反应和稳定细胞膜从而减轻外伤后神经细胞的变性，降低组织水肿，改善脊髓血流量，预防损伤后脊髓缺血进一步加重，促进新陈代谢和预防神经纤维变性。(2)高压氧治疗：据动物实验，伤后2小时内进行高压氧治疗效果最好，这显然不适合于临床病例。根据实践经验，一般伤后4~6小时内应用也可收到良好的效果。高压氧用0.2MPa氧压，1.5小时／次，10次为1个疗程。


外科学 选用合适的抗生素与定期翻身拍背有助于控制肺部感染。 (3)其他：自由基清除剂、改善微循环药物、兴奋性氨基酸受体阻滞剂等。2手术治疗手术只能解除对脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性，目前还无法使损伤的脊髓恢复功能。手术的途径和方式视骨折的类型和致压物的部位而定。手术的指征是：心脊柱骨折－脱位有关节突交锁者；＠脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者；＠影像学显示有碎骨片突入椎管内压迫脊髓者；＠截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者。


外科学 （蒋电明）第六十三章骨盆、腕臼骨折第一节骨盆骨折 骨盆为环形结构，是由两侧的骼、耻、坐骨经Y形软骨融合而成的两块鹘骨和一块祗尾骨，经前方耻骨联合和后方的祗骼关节构成的坚固骨环。躯干的重量经骨盆传递至下肢，骨盆还起着支持脊柱的作用。在直立位时，重力线经胀骼关节、骼骨体至两侧鹘关节，为祗股弓（图63-1)；坐位时，重力线经秪骼关节、骼骨体、坐骨支至两侧坐骨结节，为祗坐弓。另有两个联结副弓，一个副弓经耻骨上支与耻骨联合至双侧鹘关节，以连接祗股弓和另一个副弓；另一个副弓经坐骨升支与耻骨联合至双侧坐骨结节连接祗坐弓（图63-2)。骨盆骨折(fracture of the pel vis)时，往往先折断副弓；主弓断裂时，往往副弓已先期折断。骨盆边缘有许多肌肉和韧带附着，特别是韧带结构对维护骨盆起着重要作用，在骨盆的底部，更有坚强的低结节韧带和祗棘韧带。骨盆保护着盆腔内脏器，骨盆骨折时，可能损伤盆腔内脏器及血管神经。


外科学 （蒋电明）第六十三章骨盆、腕臼骨折第一节骨盆骨折 ［分类】常用的分类方法主要依据骨盆骨折的部位、骨折的稳定性或损伤暴力的方向进行分类。1.按骨折部位分类(1)骨盆边缘撕脱性骨折：肌肉猛烈收缩而造成骨盆边缘肌附着点撕脱性骨折，骨盆环整体结构和稳定性不受影响，多见于青少年运动损伤。常见的有：心骼前上棘撕脱骨折：缝匠肌猛烈收缩的结果；＠骼前下棘撕脱骨折：股直肌猛烈收缩的结果；＠坐骨结节撕脱骨折：膳绳肌猛烈收缩的结果（图63-3)。(2)骼骨翼骨折多为侧方挤压暴力所致，移位多不明显，可为粉碎性。单纯的骼骨翼骨折不影响骨盆环的稳定（图63-4)。 (3)胀尾骨骨折骼前下棘骨折`:臂言巠厂二：l)祗骨骨折：Dennis将祗骨分成三个区（图 63-5)：心I区，祗骨孔外侧的抵骨翼部；®II区，为胀孔处；＠皿区，祗骨孔内侧的祗管区。胀骨图63-3骼前上、下棘或坐骨结节撕脱骨折692第六十三章骨盆、兢臼骨折骨折可能引起腰低神经根与马尾神经的损伤。2)尾骨骨折：多由跌倒坐地所致，常伴低骨末端骨折，一般移位不明显。


外科学 (3)胀尾骨骨折骼前下棘骨折`:臂言巠厂二：l)祗骨骨折：Dennis将祗骨分成三个区（图 (4)骨盆环骨折：骨盆环的单处骨折较为少见，多为双处骨折（图63-6)。包括：O双侧耻骨上、下支骨折；＠一侧耻骨上、下支骨折合并耻骨联合分离；＠耻骨上、下支骨折合并倾骼关节脱位；＠耻骨上、下支骨折合并骼骨骨折；©骼骨骨折合并祗骼关节脱位；＠耻骨联合分离合并祗骼关节脱位。低骼关节脱位以后脱位常见，偶见前脱图63-6骨盆环双处骨折示意图位，即骼骨脱位至祗骨前方，多见千儿童。多为高能量暴力所致，如交通伤、高坠伤，常伴骨盆变形，并发症多见。2按骨盆环的稳定性分类Tile分型基于骨盆稳定性，将其分为三型（表63-1)。 分型A型：稳定型（后环完整） B型：部分稳定型（旋转不稳定，但垂直稳定；后环不完全性损伤） C型：旋转、垂直均不稳定（后环完全损伤）亚型A!：撕脱损伤 A2：稳定的骼骨翼或前弓骨折A3：祗尾骨横形骨折Bt：开书样损伤（外旋）


外科学 C型：旋转、垂直均不稳定（后环完全损伤）亚型A!：撕脱损伤 B2：侧方压缩损伤（内旋）B2-1：同侧前或后方损伤B2-2：对侧（桶柄状）损伤B3：双侧损伤c!：单侧损伤心：骼骨骨折c12：祗骼关节骨折－脱位cl-3：胀骨骨折C2：双侧，一侧为B型，一侧为C型C3：双侧C型损伤(l)LC骨折（分为I、II、III3个亚型）骨盆骨折的分类(Young-Burgess)（2)APC骨折（分为I、II、III3个亚型）(3)vs骨折（箭头指示受力部位） 韧带发生一系列损伤，约占骨盆骨折的38.2%。 离或耻骨支垂直骨折，抵结节和祗棘韧带均断裂，后方的抵骼关节完全脱位或骼骨、低骨的垂直骨折，半个骨盆可以向前上方或后上方移位。(4)混合暴力损伤(combined mechanical, CM骨折）：约占3.6%，如LC/VS，或LC/APC。以LC/APC皿型骨折与VS骨折最为严重，并发症也多见。下面的叙述都以LC/APC皿型骨折与VS骨折为准则。［临床表现］多有强大暴力外伤史，主要是车祸、高空坠落和工业意外。多存在严重的多发伤，休克常见。如为开放性损伤，病情更为严重，死亡率高达40%-70%。


外科学 骨盆骨折可发现下列体征： 1骨盆分离试验与挤压试验阳性（圈63-8)检查者双手交叉撑开两骼峙，使骨盆前环产生分离，如出现疼痛即为骨盆分离试验阳性。检查者用双手挤压病入的两骼峭，伤处出现疼痛为骨盆挤压骨盆挤压试验骨盆分离试验图63-8骨盆挤压试验与分离试验694第六十三章骨盆、院臼骨折试验阳性。进行以上两项检查时偶尔会感到骨擦音。2.肢体长度不对称测量胸骨剑突与两骼前上棘之间的距离（图63-9)，向上移位的一侧长度变短，也可测量跻孔与两侧内踝尖端之间的距离。 3.会阴部淤斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征。 ［影像学检查】X线检查可显示骨折类型及骨折块移位情况，但祗骼关节情况以CT检查更为清晰。CT的三维重建可以更加立体直观地显示骨折类型和移位的方向。【合并症】骨盆骨折常伴有严重合并症，而且常较骨折本身更为严重，应引起重视。常见的有：1.腹膜后血肿骨盆各骨主要为松质骨，邻近又有许多动圈63-9用皮尺测量胸骨剑突至脉、静脉丛，血液供应丰富。骨折可引起广泛出血，巨大血肿可沿骼前上棘之间的距离腹膜后疏松结缔组织间隙蔓延至肠系膜根部、肾区与隔下，还可向前至侧腹壁。如为腹膜后主要大动、静脉破裂，可迅速导致病人死亡。


外科学 3.会阴部淤斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征。 2盆腔内脏器损伤包括膀胱、后尿道与直肠损伤，尿道的损伤远比膀胱损伤多见。耻骨支骨折移位容易引起尿道损伤、会阴部撕裂，可造成直肠损伤或阴道壁撕裂。直肠破裂如发生在腹膜反折以上可引起弥漫性腹膜炎；如在反折以下，则可导致直肠周围感染。


外科学 3.会阴部淤斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征。 3.神经损伤主要是腰祗神经丛与坐骨神经损伤。腰胀神经丛损伤大都为节前性撕脱，预后差；祗骨Il区与皿区的骨折则容易发生腰祗神经根损伤。胀神经损伤会导致括约肌功能障碍。4.脂肪栓塞与静脉栓塞盆腔内静脉丛破裂可引起脂肪栓塞，其发生率可以高达35%-50%,症状性肺栓塞率为2%～10%，其中致死性肺栓塞率为05%～2%。【骨盆骨折急救处理］1监测血压和脉搏脉搏变化比血压变化更敏感、更快。2快速建立输血补液通道骨盆骨折可伴有盆腔内血管损伤，补液通道不宜建立于下肢，应建立于上肢或颈部。3视病情情况及早完成X线和CT检查，并检查有无其他合并损伤。4嘱病人排尿，如尿液清澈，表示泌尿道无损伤；血尿者表示有肾或膀胱损伤。如病人不能自主排尿，应行导尿。插入尿管后如无法导出尿液，可千膀胱内注入无菌生理盐水后再予以回吸，注入多抽出少提示有膀胱破裂可能。尿道口流血，导尿管难以插入膀胱内提示有后尿道断裂。


外科学 3.会阴部淤斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征。 (1)骨盆边缘性骨折：无移位者不必作特殊处理。骼前上、下棘撕脱骨折可千骸、膝屈曲位卧床休息3~4周；坐骨结节撕脱骨折，则在卧床休息时采用大腿伸直、外旋位。只有极少数骨折片翻转移位明显者才需手术处理。骼骨翼部骨折只需卧床休息3~4周，即可下床活动；但也有主张对移位者复位后采用长螺钉或钢板螺钉内固定。(2)祗尾骨骨折：抵骨有明显移位者需手术治疗，无移位者可采用非手术治疗，以卧床休息为主，低部垫气圈或软垫。有移位的尾骨骨折，可将手指插入肛门内，将骨折片向后推挤复位，但易再移位。 陈旧性尾骨骨折疼痛严重者，可在尾骨周围局部注射皮质激素。 (3)单纯性耻骨联合分离且较轻者，可用骨盆兜悬吊固定。注意此法不宜用于侧方挤压力量所致的耻骨支横形骨折。对于耻骨联合分离＞2.5cm者，目前大都主张手术治疗，可采用钢板螺钉内固定。(4)骨盆环双处骨折伴骨盆环断裂：对于不稳定的骨盆环骨折(Tile B型、C型），多采用手术复位及钢板螺钉内固定，必要时辅以外支架固定。祗骼关节脱位及祗骨骨折可采用X线监视下经皮胀骼螺钉固定。部分VS骨折病例可行同侧股骨棵上骨牵引纠正移位，再进行手术内固定。


外科学 陈旧性尾骨骨折疼痛严重者，可在尾骨周围局部注射皮质激素。 骨盆骨折脱位微创手术是骨盆损伤治疗的发展趋势，能明显减少手术并发症的发生，并降低死亡率。导航技术的应用提高了微创手术的成功率。低1椎弓根轴位X线投照和置钉方法提高了怔骼螺钉置入的安全性。 第二节腕臼骨折 鹘臼系位于鹘骨中下部的半球形深凹，向前、下、外倾斜。由鹘骨的前柱（骼耻柱）、前壁和后柱（骼坐柱）、后壁组成（图63-10)，前柱由骼峭前部斜向内下至前方达耻骨联合；后柱由坐骨大切迹角的平面到坐骨结节，主要构成鹘臼的顶部。鹘臼骨折的治疗应尽可能恢复其前后柱的解剖关系。鹘臼骨折(fracture of the ace tabulum)是由强大暴力作用于股骨头和骸臼之间造成的，约占全身骨折的0.7%。常见受伤方式为：屈膝位，暴力作用于膝关节前方经股骨头传递至鹘臼；暴力经足、膝、股骨头传递到骸臼；侧方暴力经股骨大转子传递；经骨盆后方的暴力，不仅产生骨盆骨折，也可累及鹘臼。依暴力性质、作用方向和股骨头与鹘臼的位置不同，可以造成不同类型的鹘臼骨折。有时，股骨头连同破碎的鹘臼向内移位，严重者股骨头可穿破骸臼进入盆腔，造成鹘关节中心脱位。


外科学 第二节腕臼骨折 【骨折分型】目前广泛采用的是Letoumel-Judet分型。匡前柱范围主要是从解剖结构的改变来分，共十个类型（图63-圆眉后柱范围11)。1单一骨折累及骸臼的一个柱或壁，包括后壁骨图63-10院臼构成示意图折、后柱骨折、前壁骨折、前柱骨折和横断骨折5类。2复合骨折至少包含2个单一骨折，包括T形骨折、后柱伴后壁骨折、横断伴后壁骨折、前柱伴后半横形骨折和双柱骨折5类。【治疗】鹘关节是全身负荷最大的关节，因此，有移位的鹘臼骨折原则上应该手术治疗，尽可能解剖复位、牢固固定及早期功能锻炼。1.保守治疗主要是卧床和牵引。适应证：无移位或移位<3mm；严重骨质疏松者；局部或其他＼i”所礼696第六十三章骨盆、骸臼骨折(1)后壁骨折(2)后柱骨折(3)前壁骨折(4)前柱骨折(5)横断骨折(6)后柱伴后壁骨折(7)横断伴后壁骨折(8)T形骨折(9)前柱伴后半横形骨折(10)双柱骨折部位有感染者；有手术禁忌证，如合并其他系统疾患，不能耐受手术者；闭合复位且较稳定的鹘臼骨折。


外科学 2.手术治疗 (1)手术指征：鹘关节不稳定及移位＞3mm者，尤其是双柱骨折有错位者。有下列情况应行急诊手术：心鹘关节脱位不能闭合复位；＠骸关节复位后不能维持复位；＠合并神经损伤，且进行性加重；＠合并血管损伤；＠开放性鹘臼骨折。(2)手术时机：全身情况允许而又有急诊手术指征者，应该积极手术；由于鹘臼骨折多合并骨盆骨折和（或）其他合并伤，且出血较多，应该在病清稳定、出血停止后再手术。最佳手术时机多认为在伤后4~7天。(3)术前准备：主要是肠道准备和患肢准备，术前病侧下肢牵引。(4)手术入路和方法选择：手术入路包括后方的Kocher-Langenbec k入路（适应千后壁、后柱和横断伴后壁骨折）；骼腹股沟入路（适应于前柱、前壁及大多数双柱骨折）；骼股入路及前后联合入路。针对鹘臼前柱、前壁的骨折，目前也常采用改良Stoppa入路、腹直肌旁入路。手术方法包括切开复位重建钢板或鹘臼W形安全角度接骨板内固定、空心钉固定及全骸关节置换术。


外科学 （蒋电明）第六十四章周围神经损伤第一节概论 周围神经损伤可造成感觉、运动功能障碍，若不及时进行正确有效的治疗，愈后效果极差，可导致终身残疾。【应用解剖】周围神经由大量的神经纤维组成。神经纤维是神经元胞体的突起，由轴索、髓鞘和施万(Schw ann)鞘组成（图64-1)。轴索构成神经纤维的中轴，内含有微丝、微管、线粒体和非颗粒性内质网组成的轴浆。轴索连接神神经细胞经细胞体与肌肉、皮肤感受器，起传导信息的作用。髓鞘由髓磷脂和蛋白组成，包绕轴索，轴索呈若干节段，中断部称郎飞结(Ranvier node)，具有防止兴奋扩散的作用。施万鞘由Schwann细胞组成，是神经再生的通道。郎飞结【神经损伤的分类】损伤按照程度、性质分类，常用Seddon分类法，分为三类：神经膜轴索之纤维1.神经传导功能障碍(neuropraxia)Schwann细胞核表现为暂时的感觉、运动丧失，神经纤维结构髓鞘无改变，数日或数周内便自行恢复功能。多轴索勒陷由轻度牵拉、短时间压迫引起。


外科学 2.神经轴索中断(axonotmesis)病 理表现为断裂的轴索远端变性或脱髓鞘。神经内膜管完整，轴索可沿施万鞘管长入末梢。图64-1神经纤维结构神经功能障碍多可自行恢复，由钝性打击或持续压迫引起。3神经断裂(neurotmesis)神经功能丧失，需经手术修复，方能恢复功能。［病理和再生】神经断裂后，神经纤维、神经元胞体、靶器官均出现病理改变。首先是神经纤维远端发生华勒(Waller)变性。远端轴索及髓鞘伤后数小时即发生结构改变，2～3天逐渐分解成小段或碎片，5～6天后，吞噬细胞增生，吞噬清除碎裂溶解的轴索与髓鞘。与此同时施万细胞增生。约在伤后3天达到高峰，持续2~3周，形成施万鞘包裹的中空管道，为近端再生的轴索长入奠定基础。近端亦发生类似变化，但范厮仅限于1~2个郎飞结。神经胞体的改变称为轴索反应，即胞体肿大，胞浆尼氏体溶解或消失。损伤部位距胞体愈近反应愈明显，甚至可致细胞死亡。神经终末靶器官（运动终板、感觉小体）也发生变性萎缩，甚至消失。


外科学 2.神经轴索中断(axonotmesis)病 神经再生表现为伤后1周，近端轴索长出许多再生的支芽，如神经两断端连接，再生的支芽可长入远端的施万鞘内，以每天l~2mm的速度生长，直至终末器官恢复功能。同时施万细胞逐渐围绕再生的轴索形成新的髓鞘。如神经两端不连接，近端再生的神经纤维组织迂曲呈球形膨大，称为假性神经瘤。远端施万细胞和成纤维细胞增生，形成神经胶质瘤。有研究证明，伤后神经远端分泌释放一些神经活性物质，如神经营养因子(NTF)和神经生长因子(NGF)，可诱导近端再生的神经纤维按感觉和运动特性定向长入远端，并能促进其生长。另外对神经损伤后脊髓及背根神经节神经元胞体的保护、神经纤维终末器官的不可逆变性的防治等研究取得了重大进展。如可通过将运动神经植入失神经的肌肉内，形成新的运动终板而重建神经肌肉连接，恢复其功能；感觉神经亦可植入皮下，从而恢复良好的感觉功能。


外科学 2.神经轴索中断(axonotmesis)病 神经修复后，要经过变性、再生，穿越修复处瘢痕及终末器官，生长成熟等过程，生长周期长。［临床表现与诊断】1.运动功能障碍神经损伤后，其支配的肌肉呈弛缓性瘫痪，主动运动、肌张力和腿反射均消失。应注意的是有些关节活动可被其他肌肉所替代，应逐一检查每块肌的肌力，加以判断。由千关节活动的肌力平衡失调，出现一些特殊的畸形，如挠神经肘上损伤的垂腕畸形，尺神经腕上损伤的爪形手等。肌萎缩逐渐发生，其程度和范围与神经损伤的间隔时间、程度和部位有关。


外科学 2.神经轴索中断(axonotmesis)病 2感觉功能障碍皮肤感觉有触、痛和温度觉。检查触觉用棉花，检查痛觉用针剌，检查温度觉分别用冷或热刺激。神经断裂后，皮肤感觉消失。由千感觉神经在某一区域有重叠支配，感觉消失的检查应以该神经的绝对支配区为准，如正中神经的绝对支配区为示、中指远节，尺神经为小指。部分神经损伤的感觉障碍表现为减退、过敏。感觉功能检查有助于对神经功能恢复的判断，特别是两点辨别觉，即同时刺激两点皮肤，病人在闭目状态下区别两点不同距离的能力，两点间的距离越小越敏感，正常手指近节为4~7mm，末节为3~5mm。可用分规的双脚同时刺激或特制的两点试验器来检查。神经断裂修复后替代视觉辨别物体质地和形状的实体感觉难以恢复。3.自主神经功能障碍以交感神经功能障碍为主，早期因血管扩张、汗腺分泌停止，表现为皮肤潮红、皮温增高、干燥无汗等。晚期因血管收缩而表现为苍白、皮温降低、自觉寒冷，皮纹变光滑，指甲增厚、纵啃、弯曲，生长缓慢等。手指触摸皮肤和化学方法的汗腺功能检查有助于判断神经是否损伤、损伤后功能恢复情况。无汗表示神经损伤，从无汗到有汗则表示神经功能恢复，而且恢复早期为多汗。


外科学 2.神经轴索中断(axonotmesis)病 4.叩击试验(Tinel征）局部按压或叩击神经干，局部出现针刺性疼痛，并有麻痛感向该神经支配区放射为阳性，表示为神经损伤部位。若从神经修复处向远端沿神经干叩击，Tinel征阳性则是神经恢复的表现。因此Tinel征对神经损伤诊断及功能恢复的评估有重要意义。5.神经电生理检查肌电检查和体感诱发电位对千判断神经损伤的部位和程度，以及观察损伤神经再生及功能恢复情况有重要价值。


外科学 2.神经轴索中断(axonotmesis)病 肌电图是将肌肉、神经兴奋时生物电流的变化描记成图，来判断神经肌肉所处的功能状态。正常的肌肉松弛状态没有兴奋，不产生电位，描记图形呈一条直线，称电静息。轻微收缩时，呈单个或多个运动单位电位，称单纯相。中度收缩时，有些电位相互重叠干扰，有些仍可见清晰的单个电位，称混合相。最大程度收缩时，运动单位电位密集、杂乱、互相干扰，称干扰相。神经损伤3周后，肌电图呈现失神经支配的纤颤、正相电位。神经修复后随着神经功能逐渐恢复，纤颤和正相电位逐渐减少直至消失，并出现新生电位，逐渐转为复合电位，直到恢复为混合相和干扰相肌电图。同时，还可利用肌电图测定单位时间内传导神经冲动的距离，称为神经传导速度。正常四肢周圉神经传导速度一般为每秒40~70m。神经受损时，神经传导速度减慢，神经断裂时为0。由于肌电图检查也会受一些因素干扰，其结果应与临床结合来进行分析判断。


外科学 2.神经轴索中断(axonotmesis)病 体感诱发电位即刺激周围神经引起的冲动，传播到大脑皮层的感觉区，从头部记录诱发电位，以了解感觉通路是否处于正常生理状态。神经断裂后，特别是臂丛神经损伤，肌电图测定感觉神经传导速度比较困难，从头部记录诱发电位，是提高诊断准确性和观察神经恢复情况的一种有效方法。［治疗】1.治疗原则尽可能早期恢复神经的连续性。(1)闭合性损伤：大部分神经为钝挫伤、牵拉伤，多为神经传导功能障碍和神经轴索断裂，一般能自行恢复。因此，应观察3个月，期间可进行必要的药物和物理治疗，采用Tinel征和肌电图检查评估。若神经功能无恢复，或部分神经功能恢复后停留在一定水平不再有进展，则应手术探查。(2)开放性损伤：可根据损伤的性质、程度和污染情况决定手术时机。包括一期修复，即伤后6~8小时内即行手术，适宜污染轻的切割伤，并且具备技术和设备条件；延期修复，伤后2~4周，适宜未行一期修复神经，且伤口无感染者；二期修复为伤后2~4个月，适宜千伤口曾感染或火器伤、高速震荡伤，其损伤的程度和范围不易确定。


外科学 2.神经轴索中断(axonotmesis)病 此外，对辗压伤和撕脱伤所致的神经缺损，断端不整齐，不能缝合且难以估计损伤范围，在初次手术时，应将神经断端与周围组织固定，以防回缩，利于二期修复。 2手术方法神经损伤的修复方法有以下几种：二三三二二二一_＿＿＿＿_～－三二产一圈64-2神经外膜缝合术 (I)切除残端(2)准备缝合(3)缝合外膜(3)神经移植术(nerve tran sfer)：神经缺损无法通过调整张力的方法解决，应进行神经移植。供体神经为体表感觉神经，常用自体胖肠神经。若需修复的神经干较粗，可采用电缆式缝合多股移植神经（图64-3)。若神经缺损过长(~10cm)，则采用吻合血管的神经移植，如带挠动脉的挠神经浅支移植，带排浅动脉的排浅神经移植。还可采用静脉蒂动脉化神经移植，如小隐静脉蒂肺肠神经。有关非神经组织移植物，如血管、硅胶管、假性滑膜管、肌组织、静脉等桥接神经缺损的方法，尽管在动物实验研究中取得了一定效果，但临床应用因疗效不确切仍未广泛开展。


外科学 三三三一二 (4)神经移位术(nerve transposition)：神经高阁64-3神经电缆式缝合位损伤无法修复者，可切断功能不重要的神经，将其近断端移位到功能重要的损伤神经远断端，以恢复肢体的重要功能。如臂丛神经根部撕脱伤，可将同侧副神经、颈丛神经、脱神经、肋间神经和健侧的颈7神经根，分别移位修复肌皮神经、肩脾上神经、腋神经、正中神经等。


外科学 三三三一二 (5)神经植入术(ne1-ve implantation)：神经远端在其进入肌肉处损伤，无法缝接时，可将神经近端分成若干神经束，分别植入肌肉组织内，再生新的运动终板或重新长入原运动终板，恢复部分肌肉功能。亦可将感觉神经近端植入皮下，形成新的感觉受体而恢复皮肤感觉。1)对i}【应用解剖】上肢神经源自臂丛神经，由颈5～颈8神经根及胸1神经根前支组成。在前斜角肌外缘由颈5、颈6组成上千，颈7延续为中干，颈8、胸l组成下干。三干向外下方延伸，千锁骨中段平面，各干分为前后两股。上、中干前股组成外侧束，下干前股为内侧束，三干的后股组成后束。各束在喙突平面分出神经支，外侧束分为肌皮神经和正中神经外侧头，内侧束分出尺神经和正中神经内侧头，后束分出腋神经和挠神经。正中神经的内、外侧头分别在腋动脉两侧至其前方组成正中神经。臂丛神经于根、干、束部分别发出分支，支配肩、背、胸部和上肢的肌肉，重要的神经分支有肩脾上神经支配冈上、下肌，腋神经支配三角肌和小圆肌，肌皮神经支配喙胧肌、胧二头肌和肮肌，挠神经、正中神经和尺神经分别支配上臂伸肌和前臂伸屈肌及手内在肌。


外科学 三三三一二 1.臂丛神经损伤(brachia!plexus injury)多由牵拉所致，常见汽车或摩托车事故，高处坠落伤，重物压伤肩颈部，机器绞椋伤以及胎儿难产等。若暴力使头部与肩部向相反方向分离，可引起臂丛上干损伤，重者可累及中干。若患肢被机器皮带或传送带卷入，向头侧牵拉，可造成臂丛下干损伤。牵拉暴力过重可造成全臂丛损伤，甚至神经根从脊髓发出处撕脱。臂丛神经损伤可表现为上臂丛、下臂丛或全臂丛神经损伤。上臂丛的颈5、颈6神经根或上干损伤，因冈上肌、冈下肌、三角肌、小圆肌、胧二头肌麻痹表现为肩外展和屈肘功能障碍。下臂丛的颈8、胸l神经根或下干损伤，表现为尺神经支配肌肉麻痹及部分正中神经和挠神经功能障碍。单独颈7神经根或中干损伤少见，常合并上干或下干损伤，表现为挠神经功能障碍。全臂丛损伤表现为整个上肢肌呈弛缓性麻痹。若臂丛神经为根性撕脱伤，可出现Horner征，即病侧眼脸下垂、眼裂变窄、瞳孔缩小额面部无汗等。臂丛神经损伤除支配肌肉麻痹外，相应支配的皮肤感觉区域出现感觉减退或消失。臂丛神经根的感觉支配为：颈5上臂外侧，颈6一—前臂外侧及拇、示指，颈7－中指，颈8—环、小指及前臂内侧，胸l——上臂内侧中、下部。


外科学 三三三一二 臂丛神经损伤的治疗应根据损伤性质、部位、程度而定。若为根性撕脱伤，则应早期探查，行神经移位术。若为开放性、药物性或手术性损伤，应早期修复。闭合性牵拉伤，可观察3个月，若无明显功能恢复者应手术探查，行神经松解、缝合或移植术。晚期臂丛神经损伤或神经修复后功能无恢复者，可采用剩余有功能的肌肉行肌肉（腮）移位术或关节融合术重建部分重要功能。2正中神经损伤(injury of median nerve)正中神经由臂丛内、外侧束的正中神经内、外侧头组成，于喙胧肌起点附近移至腋动脉前方，随后在胧动脉内侧与之伴行。在肘前方，通过胧二头肌胞膜下方进入前臂，经过旋前圆肌胧骨头与尺骨头之间，下行于指浅屈肌与指深屈肌之间，至前臂远端于挠侧腕屈肌胞与掌长肌健之间经腕管到手掌。正中神经上臂段无分支，前臂段有很多分支，支配旋前圆肌、指浅屈肌、挠侧腕屈肌、掌长肌、示、中指指深屈肌、拇长屈肌、旋前方肌。在手掌部支配拇短展肌、拇短屈肌外侧头、拇指对掌肌和1、2蝴状肌。3条指掌侧总神经支配挠侧3个半手指掌面和近侧指关节以远背侧的皮肤。


外科学 三三三一二 正中神经损伤常由儿童胧骨裸上骨折和腕部切割伤引起。腕部损伤时所支配的鱼际肌和虳状肌麻痹表现为拇指对掌功能障碍和手的挠侧半感觉障碍，特别是示、中指远节感觉消失。而肘上损伤则所支配的前臂肌亦麻痹，除上述表现外，另有拇指和示、中指屈曲功能障碍。正中神经的闭合性挤压损伤，应予短期观察，如无恢复表现则应手术探查。如为开放性损伤应争取行一期修复，或延期修复。若神经修复后功能无恢复，则行肌腮移位重建拇指对掌功能。3尺神经损伤(injury of ulnar nerve)尺神经为臂丛内侧束延续，于胧动脉内侧下行，在上臂中段逐渐转向背侧，经肮骨内上裸后侧的尺神经沟，穿尺侧腕屈肌尺骨头与肮骨头之间，于尺侧腕屈肌与指深屈肌间进入前臂掌侧，再与尺动脉伴行，在前臂段分支支配尺侧腕屈肌、环、小指指深屈肌。在尺侧腕屈肌挠侧深面至腕部，在腕上5cm发出手背支支配手背尺侧皮肤。尺神经穿豌豆骨与钩骨之间的腕尺管(Guyon管）即分为深、浅支，深支穿小鱼际肌进入手掌深部，支配小鱼际肌、全部骨间肌和3、4虳状肌及拇收肌和拇短屈肌内侧头，浅支支配手掌尺侧及尺侧一个半手指的皮肤感觉。


外科学 三三三一二 尺神经易在腕部和肘部损伤，腕部损伤主要表现为骨间肌、3、4蜕状肌、拇收肌麻痹所致环、小指爪形手畸形及手指内收、外展障碍和Froment征以及手部尺侧半和尺侧一个半手指感觉障碍，特别是小指感觉消失。肘上损伤除以上表现外另有环、小指末节屈曲功能障碍，一般仅表现为屈曲无力。尺神经损伤修复后手内肌功能恢复较差，特别是高位损伤。因此应尽早神经探查，采用显微外科技术修复。晚期可通过功能重建矫正爪形手畸形。4.挠神经损伤(in」ury of radial nerve)挠神经来自臂丛后束，经腋动脉之后，在肩脾下肌、大圆肌表面斜向后下，经肮骨挠神经沟至臂外侧，沿胧三头肌外侧头下行，然后在胧肌与胧挠肌之间至肘前外侧，千胧挠肌与挠侧腕长伸肌之间进入前臂，分成深、浅两支。浅支与挠动脉伴行，在胧挠肌深面千挠骨茎突上5cm转向背侧，至手背挠侧及挠侧三个半手指皮肤。深支又称骨间背侧神经，绕挠骨颈、穿旋后肌入前臂背侧。挠神经在上臂分支支配胧三头肌，在肘部支配胧挠肌、挠侧腕长伸肌，其深支支配挠侧腕短伸肌，旋后肌、尺侧腕伸肌、指总伸肌、示指和小指固有伸肌、拇长展肌和拇长、短伸肌。


外科学 三三三一二 挠神经在胧骨中段后方至胧骨中、下1/3交界处外侧紧贴骨面，该处骨折时容易引起挠神经损伤，表现为伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障碍及手背挠侧（虎口区）感觉异常。典型的畸形是垂腕。若为挠骨头脱位所致的挠神经深支损伤，因挠侧腕长伸肌功能完好，伸腕功能基本正常（挠偏），而仅有伸拇、伸指障碍，无手部感觉障碍。胧骨骨折所致挠神经损伤多为挤压、挫伤，应首先复位骨折、固定，观察2~3个月。若胧挠肌功能恢复，则可继续观察，否则应手术探查。晚期功能不恢复者，可行肌腿移位重建伸腕、伸拇、伸指功能，效果良好。 第三节下肢神经损伤 下肢神经由前方的股神经和后方的坐骨神经及分支（胫神经和排总神经）组成。1.股神经损伤(injury of femoral nerve)股神经源自腰丛（腰2~4)神经，在骼肌表面下行，穿腹股沟韧带后方于其下3~4cm在股动脉外侧分支，支配缝匠肌、股四头肌，皮支至股前部、在膝移行为隐神经支配小腿内侧皮肤。股神经损伤较少见，表现为股四头肌麻痹所致膝关节伸直障碍及股前和小腿内侧感觉障碍。闭合牵拉性股神经损伤可持续观察，开放性锐器伤应一期手术修复，伸膝功能无恢复者可行股二头肌健与半腿肌健移位重建。


外科学 第三节下肢神经损伤 4排总神经损伤(injury of common peronel nerve)胖总神经于腥窝沿股二头肌内缘斜向.,~外下，经胖骨长肌两头之间绕排骨颈，分胖浅、排深神经。前者于胖骨长、短肌间下行，小腿下1/3穿出深筋膜至足背内侧和中间。后者千趾长伸肌和胫前肌间，贴骨间膜下降，与胫前动、静脉伴行，于姆、趾长伸肌之间至足背。支配小腿前外侧伸肌群及小腿前外侧和足背皮肤。胖骨头、颈部骨折易引起胖总神经损伤，导致小腿前外侧伸肌麻痹，出现踝背伸、外翻功能障碍，呈足内翻下垂畸形。伸蜀、伸趾功能丧失，小腿前外侧和足背前、内侧感觉障碍。应尽早手术探查。功能无恢复者，晚期可行肌腮移位矫正足下垂畸形。


外科学 第四节周围神经卡压综合征 周围神经在其行径中，因解剖特点，需经过一些骨－纤维隧道，跨越或穿过健膜、筋膜，局部空间有一定限制。当这些隧道、健膜、筋膜因各种原因产生狭窄或组织增生、肥厚、粘连等均致神经被挤压，长此下去便可产生神经传导功能障碍，严重者可致神经永久性损害。这种现象称之为神经卡压综合征。根据神经卡压部位及组成纤维成分的不同，其功能障碍表现各异，如骼前上棘的股外侧皮神经卡压综合征，仅为感觉功能异常；前臂旋后肌卡压综合征为运动功能障碍；而腕管综合征、拓管综合征等，同时有感觉、运动障碍。 —、腕管综合征 腕管综合征(carpal tunnel sy ndrome)是正中神经在腕管内受压而表现出的一组症状和体征。是周围神经卡压综合征中最常见的一种。


外科学 —、腕管综合征 【应用解剖】腕管是由腕骨构成底和两侧壁，屈肌支持带为顶的一个骨－纤维隧道。腕管内有拇长屈肌健，2～5指的指深、浅屈肌腿和正中神经通过。正中神经最表浅，位于腕横韧掌浅弓带与其他肌胞之间。拇长屈肌腿被挠侧滑膜指浅屈肌腿正中神经襄包裹，其他肌腿为尺侧滑膜艇包裹（图64-4,（小指）腕横韧带图64-5）。当腕关节掌屈时，正中神经受压，同尺神经时用力握拳，则受压更剧（图64-6)。尺动脉1.外源性压迫因腕横韧带坚韧，来自腕管表面的压迫少见。图64-4腕横韧带处的解剖关系掌筋膜指浅屈肌腿I丁中坤经拇长屈肌脏（在挠侧滑襄内）（在尺管尺神经\I I//挠侧腕长屈肌腿/＼＼人』仁今《＼大多角骨掌骨--「/}指深屈肌腮指浅屈肌腿（临床表现］1.中年女性多见，男性常有职业病史。双腕发病率可高达30％以上，其中绝经期女性占双腕发病者的90%。2病人首先感到挠侧三个手指端麻木或疼痛，持物无力，以中指为甚。夜间或清晨症状最重，适当抖动手腕可以减轻。有时疼痛可牵涉到前臂。


外科学 —、腕管综合征 3.查体拇、示、中指有感觉过敏或迟钝。大鱼际肌萎缩，拇指对掌无力。腕部正中神经Tine!征阳性。屈腕试验(Phal en征）：屈肘、前臂上举，双腕同时屈曲90°,l分钟内病侧即会诱发出正中神经刺激症状，阳性率70％左右（图64-7)。/腕管内有炎症或肿块者，局部隆起、有压痛或可们及肿块边缘。4电生理检查大鱼际肌肌电图及腕－指的正中神经传导速度测定有神经损害。［鉴别诊断】本病主要与各种原因所致腕上图64-7屈腕试验(Phalen试验）正中神经的慢性损害相鉴别，其中常见者为颈椎病的神经根型。此时应注意腕管综合征的体征在腕以远，而颈椎病的神经根损害除手指外，尚有前臂屈肌运动障碍，屈腕试验及腕部Tinel征均阴性。电生理检查两者有明显的区别。 三、旋后肌综合征 旋后肌综合征(supina t or syndrome)是挠神经深支（骨间背神经）在旋后肌腿弓附近被卡压，以前臂伸肌功能障碍为主要表现的一种综合征。


外科学 三、旋后肌综合征 【应用解剖］旋后肌起于尺骨上端后方挠侧，向外、下、前斜行止于挠骨上段挠侧，分为深浅两层。挠神经深支经旋后肌两层之间穿过。旋后肌浅层的近侧缘是较坚韧的健性结构，称为旋后肌腿弓，挠神经深支易在此处受压（图64-8)。【病因】手工业工人、键盘操作者及某些运动员因前臂伸肌过度使用致旋后肌慢性创伤性炎症，类风湿性关节炎所致非感染性炎症均可使旋后肌胞弓处增生、粘连和瘢痕形成。此外，旋后肌处良性占位性病变，如腿鞘撒肿、脂肪瘤等，以及挠神经在旋后肌内行径异常，均可使神经受到过大压力而发生功能障碍。 第六十四章周围神经损伤705 【临床表现】通常表现为挠神经深支支配的肌肉挠神经不完全性麻痹，包括拇指外展、伸直障碍，2~5掌指关浅支节不能主动伸直，而前臂旋后障碍可能较轻。腕关节深支可以主动伸直（挠侧腕伸肌不属挠神经深支支配），但偏向挠侧。没有虎口区感觉异常。电生理检查可见上述肌的失神经改变和前臂段挠神经运动传导速度减慢，而感觉传导速度正常。【治疗］一旦诊断成立，即应行神经探查术，切开旋后肌旋后肌腿弓减压、切除致压物，必要时作神经松解。术后挠神经深支功能恢复较好。


外科学 四、梨状肌综合征 圈64-8挠神经深支与旋后肌关系梨状肌综合征(pyriformis muscle syndrome)是坐骨神经在臀部受到卡压的一种综合征，在下肢神经慢性损伤中最为多见。【应用解剖］梨伏肌是鹘关节外旋肌群中最上一个。坐骨神经约85％经梨状肌下缘出骨盆，向下行于上抒肌、闭孔内肌、下扜肌、股方肌和臀大肌之间，然后移行于大腿后方支配大腿后侧及膝以下的运动和感觉。［病因】臀部外伤出血、粘连、瘢痕形成；注射药物使梨状肌变性、纤维挛缩；骸臼后上部骨折移位、骨痐过大均可使坐骨神经在梨状肌处受压。此外，少数病人因坐骨神经出骨盆时行径变异，穿行于梨状肌内，当鹘外旋时肌肉强力收缩可使坐骨神经受到过大压力，长此以往产生坐骨神经慢性损伤。［临床表现】梨状肌综合征主要表现为坐骨神经痛，疼痛从臀部经大腿后方向小腿和足部放射。疼痛较剧烈、行走困难。检查时病人有疼痛性跋行，轻度小腿肌萎缩，小腿以下皮肤感觉异常。有时臀部可打］及条索状（纤维瘢痕）或块状物（骨痐）。4字试验时予以外力拈抗可加重或诱发坐骨神经痛，臀部压痛处Tinel征可阳性。有鹘臼骨折病史者X线片上可显示移位的骨块或骨痐。


外科学 【鉴别诊断］ 1.腰椎间盘突出症梨状肌综合征易与腰椎间盘突出所致坐骨神经痛相混淆，但后者常有腰痛伴腰椎代偿性侧弯畸形，腹部加压可加重或诱发坐骨神经痛。坐骨神经损害范围与椎间盘突出部位相关。直腿抬高试验与加强试验阳性，而4字试验可为阴性。2神经鞘膜瘤高位坐骨神经鞘膜瘤较为少见。其症状呈进行性加重，与活动或休息无关。臀部有较明显的Tinel征，但难以在局部们及条索状的瘤体。有时可在超声图像上发现沿坐骨神经表面均匀增厚的回声带。手术和病理检查是最终确诊手段。【治疗】早期梨状肌综合征可经保守治疗而得到缓解。如病因不能解除，已形成较重瘢痕粘连或有骨珈压迫、神经行径变异则需手术治疗。手术治疗效果与病程长短关系很大。（黄富国）


外科学 第六十五章运动系统慢性损伤第一节概论 运动系统慢性损伤(c h ro ni c damage of locomotion sys t e m)是临床常见的病损。参与运动的组织结构无论是骨、关节、肌肉、肌胞、韧带、筋膜、滑痪及其毗邻的血管、神经等，均可因反复的机械运动等而受到损害，表现出相应的临床症状和体征。运动系统的慢性损伤虽然对机体生命无明显影响且多不需要手术治疗，但其造成的慢性疼痛影响入们日常生活和工作，并会给病人心理健康造成影响，应早期诊断，早期治疗。多数慢性损伤可以预防并经过治疗后减轻或消除其症状，但若病因不消除容易复发。［病因】运动系统慢性损伤的原因复杂，常见原因有：心全身疾病造成的局部组织病理性紧张、痉挛；＠由于环境温度变化引起局部血管痉挛，循环供给下降，局部代谢产物积聚；＠长期、反复、持续地重复同一个姿势，工作、学习和职业动作，超越了人体局部的代偿能力，造成组织损伤并得不到及时修复；＠操作中技术不熟练、注意力不集中、姿势不正确，使局部产生异常应力；＠身体生理结构或姿态性异常，应力分布不均；＠急性损伤后未得到正确的康复转为慢性损伤。


外科学 【分类】按所累及的组织不同可分为四类： 1软组织慢性损伤包括肌、肌腿、／健鞘、韧带和滑裂的慢性损伤。【临床特点］慢性损伤可累及机体的多处组织和器官，临床表现常有以下共性：心局部长期慢性疼痛，但无明确外伤史；©特定部位有一压痛点或肿块，常伴有某种特殊的体征；＠局部炎症无明显急性炎症表现；＠近期有与疼痛部位相关的过度活动史；＠部分病人有可导致运动系统慢性损伤的姿势、工作习惯或职业史。【治疗原则］慢性损伤在一定程度上是可以预防的，应防治结合，去除病因，以防为主。反复发作者，治愈较困难。1减少损伤性因素本病是由长期不良的体位性、姿势性及职业性的局部损害所致，限制致伤动作、纠正不良姿势、增强肌力、维待关节的非负重活动和适时改变姿势使应力分散，减少损伤性因素而增加保护性因素是治疗的关键，否则容易复发。2物理治疗理疗、按摩等物理治疗可改善局部血液循环、减少粘连，软化瘢痕，有助于改善症状。局部可使用膏药，涂抹外用非肖体抗炎药或中药制剂后反复轻柔按摩增加其皮肤渗透性，减少局部炎症反应。


外科学 【分类】按所累及的组织不同可分为四类： 3合理应用非苗体抗炎药非笛体抗炎药物种类较多，是治疗运动系统慢性损伤的常用药物，对于减轻或消除局部炎症有明显疗效，可短期间断使用，长期使用会有不同程度的不良反应，其中以胃肠道黏膜损害最多见，其次为肝肾损害。使用时应注意以下几点：心短期用药；＠病灶局限且较表浅者使用非笛体抗炎药的外用剂型；＠为减少对胃肠道损害可用选择性环氧化酶2(COX-2)抑制剂、前体药物及各种缓释剂、肠溶片、栓剂等，也可以在应用非肖体抗炎药的同时加用胃黏膜保护剂；＠对第六十五章运动系统慢性损伤肾功能不全者可选用短半衰期、对肾血流量影响较小的药物；＠为减少对肝功能的影响可选用结构简单、不含氮的药物，避免使用时1啋美辛和阿司匹林；＠非肖体抗炎药应单用，合用的抗炎镇痛效果不但不会增加反而会使药物副作用倍增。


外科学 【分类】按所累及的组织不同可分为四类： 4合理、正确使用肾上腺糖皮质激素，局部注射有助于抑制损伤性炎症，减轻粘连，是临床上常用的行之有效的方法。但该方法有明确的适应证，多在表浅部位进行，并且不能反复多次使用，否则局部过晕笛体类激素会引起肌健、韧带等组织的退行性变加重。血糖控制不佳的糖尿病病人、免疫力低下的病人局部注射糖皮质激素容易发生感染。使用局部注射时必须注意：CD诊断明确为慢性损伤性炎症，而非细菌性炎症或肿瘤；＠严格无菌操作；＠注射部位准确无误，不得误入血管或神经组织；＠按规定剂量及方法进行；＠注射后短期内局部出现肿胀甚或红热者，应警惕感染，除需严密观察、热敷等处理外应立即停止局部封闭。5.适时采用手术治疗对某些非手术治疗无效的慢性损伤，如狭窄性胞鞘炎、神经卡压综合征及j健鞘痪肿等可行手术治疗。


外科学 第二节慢性软组织损伤—、腰腿痛 腰腿痛是一组临床多见的症状，是指腰、腰祗、低骼、臀部等处的疼痛，可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经受压症状。除了致痛原因明确的椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等疾病外，肌肉、韧带等软组织的慢性损伤也是造成症状的主要原因。由于腰腿痛临床表现多样，病程较长，治疗较困难，研究其病因对于预防具有重要的临床意义。腰腿痛仅仅是一组临床症状，治疗的关键是明确致痛原因，并做好鉴别诊断，亦应注意病人心理因素的影响。 【解剖生理】 l脊柱腰段呈生理性前凸，而胀段则后凸。脊柱是身体的支柱，在矢状位上呈S形，当直立活动时，各种负荷应力均集中在腰祗段，故该处容易发生急、慢性损伤及退行性变化。2脊柱依靠椎间盘、关节突关节、前后纵韧带、黄韧带、棘上、棘间韧带、横突间韧带等将各脊椎连接而成。抵棘肌、腰背肌和腹肌等协助增强其稳定性。以上任何一种结构的病损，均会使脊柱的稳定及平衡受到破坏而产生症状。3椎间盘是由上、下软骨终板，中心的髓核及四周的纤维环构成。软骨终板及髓核无血管和神经结构，椎间盘损伤后难以自行修复。


外科学 【解剖生理】 4不同姿势下腰椎间盘受力不同。以站立位脊柱负荷为100％计算，在坐位增加到150%，而站立前屈位为210%，坐位前屈达270%。用腰围支具后可减少负荷约30%。说明前屈位活动或负重是导致腰段脊柱退变或损伤的不良姿势，故相关职业劳动者（汽车驾驶员、铸造工等）易千发生腰腿痛。5.腰椎管狭窄或小关节退变、增生使神经根管及椎间孔狭窄，均可刺激或压迫马尾神经、腰神经根而出现相应的症状和体征。6.劳损与脊柱的生物力学密切相关。Denis和Ferguson提出了脊柱三柱理论，认为脊柱的稳定性有赖于中柱的完整，并非取决于后方韧带复合结构。他们将脊柱分为前、中、后三柱。前柱：前纵韧哿椎体和椎间盘的前2/3；中柱：后纵韧带、椎体和椎间盘的后1/3；后柱：椎弓、黄韧带、棘间韧带。前柱为压力侧，后柱为张力侧（图65-1)。腰部肌肉及其附着点的筋膜、韧带及骨膜的慢性损伤皆因腰部在活动时其位置较低，所承受应力较大，三柱理论有利于对脊柱生物力学的理解。


外科学 【解剖生理】 【病因及分类】腰腿痛的病因很多，创伤、炎症、肿瘤和先天性疾患等四大基本病因均可艇括在内，躯干的稳定性主要在脊柱当辅助脊柱骨性结构稳定的软组织损伤时会使脊柱失稳，长时间会发生代偿性肥大增生退变，腰部肌肉组织长期呈紧张状态使小血管受压供氧不足，代谢产物聚积，刺激局部形成损伤性炎症，一些病人会发生非特异性腰背痛。腰腿痛的病因目前尚无全面、准确的分类方708第六十五章运动系统慢性损伤骨折和（或）脱位椎弓崩裂腰椎滑脱椎间盘突出结核、骨髓炎强直性脊柱炎类风湿关节炎腰椎骨关节炎小关节紊乱骨质疏松症脊柱裂侧凸、后凸移行椎水平祗椎血管瘤转移性肿瘤嗜酸性肉芽肿骨巨细胞瘤脊索瘤腰扭伤腰背筋膜脂肪茄腰肌劳损棘上、棘间韧带损伤腰3横突综合征臀上皮神经炎纤维织炎筋膜炎血管炎神经炎［疼痛性质及压痛点】1.疼痛性质(1)局部疼痛：由病变本身或继发性肌痉挛所致。其部位较局限，多有固定的明显压痛点，用麻醉剂行局部封闭治疗，疼痛可在短期内迅速消失。


外科学 【解剖生理】 (2)牵涉痛或感应痛：亦称反射痛。是指腰祗椎或腹膜、盆腔脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束及相应的一二级神经元，使同一节段的神经元兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。其疼痛部位较模糊，少有神经损害的客观体征，但可伴有肌痉挛。 第六十五章运动系统慢性损伤709 (3)放射痛：神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神经向末梢放射，有较典型的感觉、运动、反射损害的定位体征。2压痛点病人在俯卧位、放松肌肉后易明确压痛点。表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位，如棘上或棘间韧带劳损压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间；第3腰椎横突综合征压痛点在横突尖端；臀肌筋膜炎时压痛点多在骼峭内下方；臀上皮神经炎的压痛点在骼峙外1/3；腰肌劳损的压痛点在腰段祗棘肌中外侧缘；腰祗韧带劳损的压痛点在腰祗椎与骼后上棘之间等（图652)。深部结构病变（小关节、椎体、椎间盘等）仅在该结构的体表处有深压痛或叩痛，不如软组织病变时明确。


外科学 【治疗］图65-2腰痛的常见压痛点 1非手术治疗绝大多数腰腿痛病人可经非手术治疗缓解1.肋脊角2.第3腰椎横突或治愈。尖3．祗棘肌4.腰5~祗(1)卧床休息，减少弯腰活动，佩戴腰围支具。避免一切损伤1棘突间5祗骼关节上部性因素。6臀肌骼峭起点7．辔上皮(2)腰背肌锻炼。规律训练腰背肌可增加腰椎稳定性，也可神经延缓脊柱的退变。(3)牵引、理疗、推拿和按摩。短期、适当牵引等方法可松弛痉挛的抵棘肌，降低椎间盘压力，减轻炎症反应对神经根的刺激。但应禁止暴力按摩。(4)适当使用非肖体抗炎药。2.手术治疗腰腿痛病因明确，如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等，经严格非手术治疗无效后，可考虑手术治疗。 二、颈肩痛［解剖生理概要］ 1.解剖生理脊柱颈段由7个颈椎，6个椎间盘构成。第1颈椎又称寰椎，由前、后弓和两侧块组成。第2颈椎又称枢椎，其椎体上方隆起形成齿状突，与寰椎的前弓构成寰齿关节。第1~7颈椎的横突有横突孔结构，椎动脉通过颈6～颈l横突孔进入颅底。


外科学 二、颈肩痛［解剖生理概要］ 2颈椎之间连接的特点心椎体间有五个关节相连，即椎间盘、两侧钩椎关节和两侧关节突关节；＠后纵韧带在颈段较宽，其中部厚而坚实，颈部后纵韧带退变肥厚钙化是导致椎管狭窄，脊髓受压的一个重要原因；＠颈椎的棘上韧带特别坚强，形成项韧带，有对抗颈椎前屈的作用。项韧带退变钙化也是造成颈肩痛的原因之一。可出现颈肩痛的疾病较多，以颈椎病和颈项部纤维组织炎最为多见，其病因及分类大致与腰腿痛710第六十五章运动系统慢性损伤相似。心颈椎病：病因、分型、临床表现及治疗见第六十七章第一节”一、颈椎病＂。＠颈项部纤维组织炎：颈项部纤维组织炎是由多种因素导致颈部筋膜肌肉内出现微循环障碍，组织渗出、水肿纤维性变而形成的一种非特异性的无菌性炎症。


外科学 项韧带三、棘上、棘间韧带损伤 棘上韧带起于枕骨隆突，止千第5腰椎棘突，附着在棘突的表面。颈段的棘上韧带宽而厚，称为项韧带，胸段变得纤细，腰段又较为增宽，故中胸段棘上韧带损伤(trauma of supraspinous li gament)多见（图65-3)。棘间韧带是连接两个棘突之间的胞性组织，由三层纤维组成，其纤维之间交叉排列，易产生慢性损伤。这两种韧带主要作用为(2)防止脊柱的过度前屈，往往同时发生损伤。由图65-3棘上韧带损伤千腰5～祗l处无棘上韧带，且处于活动的腰椎(1)颈胸椎中立位棘上韧带示意图(2)低头工作和固定的胀椎之间，受力最大，故此处棘间韧带位。上一箭头为棘上韧带开始变沛处，下一箭头为棘损伤(trauma of interspinous ligament)机会也上韧带相当蒲弱处，此二处均承受较大张力最大。


外科学 项韧带三、棘上、棘间韧带损伤 【病因及病理】长期伏案弯腰工作者，不注意定时改变姿势；脊柱因伤病不稳定，棘上、棘间韧带经常处于紧张状态产生小的撕裂损伤、出血及渗出。如伴有退行性变，则更易损伤。这种损伤性炎症刺激分布到韧带的腰神经后支的分支，即可发生腰痛。病程长者，韧带可因退变、坏死而钙化。棘上韧带与棘突连接部可因退变、破裂而从棘突上脱离。此外，因暴力所致棘上、棘间韧带破裂，如伤后固定制动不良而形成较多瘢痕，也是慢性腰痛的原因。［临床表现】多无明确外伤史。腰痛长期不愈，以弯腰时明显，但在过伸时因挤压病变的棘间韧带，也可引起疼痛。部分病人疼痛可向祗部或臀部放射，但不会超过膝关节。检查时在损伤韧带处棘突或棘间有压痛，但无红肿。有时可触及棘上韧带在棘突上滑动。棘间韧带损伤可通过超声或MRI证实。【治疗］本病绝大多数可经非手术治疗治愈。若劳损因素仍然存在，不易短期内治愈。 1出现症状后应尽可能避免弯腰动作，为修复创造有利环境。 2局部注射糖皮质激素可明显缓解症状。如同时用腰围进行制动则可缩短疗程。3理疗有一定疗效。推拿、按摩对本病帮助不大，仅能缓解继发性祗棘肌痉挛。


外科学 1出现症状后应尽可能避免弯腰动作，为修复创造有利环境。 4病程长、非手术治疗无效者，有报道称可行筋膜条带修补术，但其疗效尚不肯定。 第三节骨的慢性损伤 骨的慢性损伤包括因韧带、关节艇附着点的长期过度牵拉，退行性变所造成的肥大、增生和骨赘形成等；还包括由于损伤致骨血供障碍继发骨坏死，或由于应力集中而引起的疲劳骨折。前者除慢性积累损伤外，代谢、内分泌等因素也很重要。本节主要介绍疲劳骨折及慢性损伤所致骨缺血性坏死。 一、疲劳骨折 健康的骨组织发生骨折多是受到暴力所致。但在骨的某些相对纤细部位或骨结构形态变化大的部位易产生应力集中，当受到较长时间的反复、集中的轻微损伤后，首先发生骨小梁骨折，并随即进行修复。但在修复过程中继续受到外力作用，阻碍修复进程，骨吸收增加。这一过程不断反复，终因骨吸收大于骨修复而导致完全骨折。疲劳骨折(fatigue fracture)或应力骨折(stress fracture)好发千第2拓骨千和肋骨，第3、4距骨、排骨远侧、胫骨近侧和股骨远侧也可发生。疲劳骨折中约80％发生于足部。


外科学 一、疲劳骨折 【病因］疲劳骨折的重要危险因素包括：疲劳性骨折的既往史、身体素质差、体力活动的量和强度增加、女性及月经不规律、身高体重指数(body mass index, BMI)低、钙及维生素D不足、骨的健康状况差、解剖异常及生物力学状况差。虽然慢性损伤是疲劳骨折的基本原因，但发生在不同部位时，各有其前驱因素，如病人有先天性第1拓骨短小畸形，则足掌负重点就从第1拓骨头转移到第2距骨头，但第2拓骨干远较第1拓骨纤细，故易发生骨折。由于这种骨折常发生在新兵训练或长途行军之后，故又称为行军骨折；老人多患骨质疏松，如因慢性支气管炎而长期咳嗽，肋间肌反复强烈收缩可产生肋骨疲劳骨折。 二、月骨缺血性坏死 又称Ki e nb oc k病，好发于20~30岁的青年人，属于骨的慢性损伤。［病因】月骨位于近排腕骨中心，活动度大，稳定性较差。其血供主要依靠挠腕关节痰表面小血管和腕骨间韧带内小血管。对腕部活动频繁者，尤其是某些手工业工人，风镐、振荡器操作者，长期对月骨产生振荡、撞击，使关节痰、韧带小血管损伤、闭塞，导致月骨缺血。而缺血的月骨骨髓内压力增高，进一步使循环受阻，产生缺血性坏死。


外科学 二、月骨缺血性坏死 ［临床表现】1症状缓慢起病，腕关节胀痛乏力，活动时加重，休息后缓解。随疼痛加重，腕部逐渐肿胀、活动受限而无法坚持原工作。2.查体腕背轻度肿胀，月骨区有明显压痛，叩击第3掌骨头时，月骨区疼痛。腕关节各方向活动均可受限，以背伸最明显。3. X线平片早期无异常，数月后可见月骨密度增加，表面不光滑，形态不规则。骨中心有森状吸收。周围腕骨有骨质疏松（图65-5)。4放射性核素骨显像可早期发现月骨处有异常放射性浓聚。［治疗】1.早期可将腕关节固定在背伸20°-30°位。固定期间定期行X线或核素骨显像检查，直到月骨形态和血供恢复为止。过早去除固定物，病变易复发。2.月骨已完全坏死、变形者，可行月骨切除。缺损处可用骨填充或人工假体植入。对千体力劳动者，若挠腕关节骨关节炎已非常严重，应考虑挠腕关节融合术。 第四节软骨的慢性损伤 软骨慢性损伤包括骨际软骨和关节软骨的慢性损伤。由于关节软骨慢性损伤的代表性疾病一骨关节炎已有专题介绍，故本节除骸骨软骨软化症外，重点讲解骨际软骨的漫性损伤。


外科学 —、骨宾骨软骨软化症 骸骨是全身最大的籽骨，上极与股四头肌健相连，下极由旅韧带固定千胫骨结节，通过增加股四头肌的力臂来提升伸膝功能。其关节面与股骨内、外裸相互形成骸股关节，膝关节屈伸时，骸骨在股骨内、外裸间由近到远呈S形滑动，称之为骸骨轨迹。骸骨受力平衡时才能在滑车沟内保持正确的运动轨迹。嫔骨软骨软化症(chondromalacia patellae)是嫔骨软骨面因慢性损伤后，软骨肿胀、侵蚀、龟裂、破碎、脱落，最后与之相对的股骨骰软骨也发生相同病理改变，从而形成骸股关节的骨关节炎。 第六十五章运动系统慢性损伤713［病因］ 1.先天性因素骸骨发育障碍、位置异常及股骨棵大、小异常；或后天性膝关节内、外翻，胫骨外旋畸形等，均可使骸骨不稳定，在滑动过程中骸股关节面压应力集中于某点，成为慢性损伤的基础。2膝关节长期、用力、快速屈伸，增加骸股关节的磨损，如自行车、滑冰运动员的训练，是本病的常见原因。


外科学 第六十五章运动系统慢性损伤713［病因］ 3.嫔骨软骨的营养主要来自关节滑液，各种原因所致滑液成分异常，均可使嫔骨软骨营养不良，易受到轻微外力而产生退行性变。［临床表现］1青年运动员较多见初期为胺骨下疼痛或膝前痛，开始训练时明显，稍加活动后缓解，过久训练又加重，休息后渐消失。随病程延长，疼痛时间多于缓解时间，以致不能下蹲，上、下台阶困难或突然打软腿无力而摔倒。2.骸骨边缘压痛伸膝位挤压研磨或推动骸骨可有摩擦感，伴疼痛。单纯嫔骨软骨损害时无关节积液，后期形成骸股关节骨关节炎时，可继发滑膜炎而出现关节积液，积液较多时浮骸试验阳性。病程长者多伴有股四头肌萎缩，尤其以股内侧肌最为明显。


外科学 第六十五章运动系统慢性损伤713［病因］ 3. X线平片早期无异常，晚期可见骸骨边缘骨赘形成，惟股关节面不平滑或间隙狭窄。X线平片尚可发现部分病因，如小嫔骨、高位嫔骨或股骨外棵低平等畸形。4.放射性核素骨显像检查时，侧位显示嫔骨局限性放射性浓聚，有早期诊断意义。【治疗］以非手术治疗为主。l出现症状后，首先限制膝关节剧烈活动1~2周。同时进行股四头肌抗阻力锻炼，增加肌肉强度有利千维持良好的嫔骨轨迹，增加膝关节稳定性。2.肿胀、疼痛突然加剧时，应行冷敷，48小时后改用湿热敷和理疗。3.关节内注射玻璃酸钠（透明质酸钠）可增加关节液的黏稠性和润滑功能，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合和再生，缓解疼痛和增加关节活动度。通常每次注射2ml，每周1次，4～5次为一疗程。关节内注射醋酸泼尼松龙虽然可以缓解症状，但由于抑制糖蛋白、胶原的合成，对软骨修复不利，无菌操作不严格时甚至发生关节细菌性感染导致严重后果，故应慎用。


外科学 第六十五章运动系统慢性损伤713［病因］ 4.经严格非手术治疗无效或有先天性畸形者可手术治疗。手术目的：心增加骸骨在股骨裸滑动过程中的稳定性。如外侧关节襄松解术、股骨外棵垫高术等。＠刮除嫔骨关节软骨上较小的侵蚀病灶，促进修复。＠骸骨关节软骨已完全破坏者，有学者采用骸骨切除方法减轻骸股关节骨关节炎的发展，但术后膝关节明显无力。＠骸股关节人工关节置换手术。 二、胫骨结节骨软骨病 胫骨结节是嫔韧带的附着点。约16岁时该骨脂与胫骨上端骨际融合，18岁时胫骨结节与胫骨上端骨融为一整体。故18岁前此处易受损而产生骨衙炎甚至缺血坏死。胫骨结节骨软骨病(osteochondrosis of the tibial tubercle)又名Osgood-Schl atter病。


外科学 二、胫骨结节骨软骨病 ［病因］股四头肌是全身非常强大的一组肌肉，其牵拉力通过骸骨、嫔韧带常使尚未骨化的胫骨结节骨衙产生不同程度撕裂。男性青少年喜爱运动，在缺乏正确指导时往往发生这种损伤。［临床表现】1.本病常见于9~14岁好动的儿童，女孩的发病年龄通常比男孩早1~2年。在积极参加体育运动的青少年中发病率约为20%，其中25%-50％为双侧发病，常有近期剧烈运动史。临床上以胫骨结节处逐渐出现疼痛、隆起为特点，疼痛与活动有明显关系。2检查可见胫骨结节明显隆起，皮肤无炎症。局部质硬、压痛较重。作伸膝抗阻力动作、牵拉股四头肌或下蹲完全屈曲膝关节时疼痛加剧。 714第六十五章运动系统慢性损伤 3.典型临床表现者不需要进行X线摄影。对于非典型的病人，X线平片可显示胫骨结节骨际增大致密或碎裂，周围软组织肿胀等（图65-6)。


外科学 714第六十五章运动系统慢性损伤 【治疗】本病通常是一种良性自限性疾病，大多数病人保守治疗有效果。通常在18岁后胫骨结节与胫骨上端骨化后，症状即自行消失，但局部隆起不会改变。有明显疼痛者，可予冰敷，短期内使用镇痛药或非肖体类消炎药，及穿戴胫骨结节保护垫。疼痛充分控制后，鼓励积极参与康复计划及理疗。该类病人既不需要也不推荐完全避免体育活动。通常不推荐局部注射皮质类固醇，因注入皮下不会有效，而骨朊又难以注入。曾有皮质类固醇注入皮下引起皮肤坏死，骨衙外露长期不愈者。偶有成年后尚有小块碎裂骨朊未与胫骨结节融合而症状持续，此时可行钻孔或植骨术以促进融合。手术治疗仅用于保守治疗失败的病人，通常应在胫骨图65-6胫骨结节骨软骨病近端生长板闭合后再实施手术，部分骨切除术或胫骨结节切除术骨衙撕裂，密度增大，软组织肿胀都有利千缓解症状。


外科学 三、股骨头骨软骨病 本病为股骨头骨脂的缺血性坏死，又名为Legg-Calve-Perthes病、扁平鹘等，是儿童全身骨软骨病中发病率较高且致残程度较重的一种骨软骨病。股骨头骨际的骨化中心在1岁以后出现，18~l9岁骨化融合。在此年龄阶段中均有可能发病。由于各种原因所致的成人股骨头缺血性坏死不包括在本病范畴。【病因］本病的发病原因尚不清楚，大约10％病例为家族性的，多数学者认为慢性损伤是重要因素。外伤使骨肵血管闭塞，从而继发缺血坏死。股骨头骨际的血供从新生儿到12岁有明显变化，在4~9岁期仅有一条外际动脉供应骨际，此时血供最差，即使是较轻外伤也可导致血供障碍。9岁以后圆韧带血管参与股骨头骨垢的血供，故发病率开始下降。当插板骨化融合后，干衙端血管进入股骨头内，即不再发生此病。［病理】股骨头骨衙发生缺血后，可有以下四个病理发展过程：1.缺血期此期软骨下骨细胞由千缺血而坏死，骨化中心停止生长，但际软骨仍可通过滑液吸收营养而继续发育，因受刺激反可较正常软骨增厚。这一过程可延续数月到1年以上，因临床症状不明显而多被忽视。


外科学 三、股骨头骨软骨病 2.血供重建期新生血管从周围组织长入坏死骨衙，逐渐形成新骨。如外力损伤持续存在，新生骨又将吸收，被纤维肉芽组织所替代，因而股骨头易受压变形。此期可持续1~4年，是治疗的关键。如处理恰当，能避免发生鹘关节的畸形。3.愈合期本病到一定时间后骨吸收可自行停止，继之不断骨化，直到纤维肉芽组织全部为新骨所代替。这一过程中畸形仍可加重，且骸臼关节面软骨也可受到损害。4.畸形残存期此期病变静止，畸形固定，随年龄增大最终将发展为鹘关节的骨关节炎而出现相应的症状。［临床表现】1.本病好发于3~10岁儿童，男女之比约为6:1，单侧发病较多，10%-20％为双侧发病。2.鹘部疼痛，且逐渐加重。少数病人以患肢膝内上方牵涉痛为首诊主诉，此时应注意同侧鹘关节检查。随疼痛加重而出现跋行和摇摆步态。疼痛和跋行的程度与活动度有明显关系。3. Thomas征阳性。跋行悲肢肌萎缩，内收肌痉挛。患鹘内旋、外展、后伸受限较重。晚期患肢较健侧稍有短缩。


外科学 三、股骨头骨软骨病 4.该病最初在X线平片上通常是正常的，初期可发现更小、密度更高的骨朊，内侧关节间隙扩大，生长板不规则以及模糊透射线的干衙端。可能出现新月征，这表示软骨下骨折。后期显示股骨头密度增高，骨衙碎裂、变扁，股骨颈增粗及鹘关节部分性脱位等。其X线表现与病理演变过程有较密切关系（图65-7～图65-10)。 il&5叮佥． 图65-7股骨头骨软骨病，早期（左侧）骨化中心图65-8股骨头骨软骨病，血供重建期骨较健侧为小，密度增高，关节间隙增宽化中心小而密度高，周围有新骨沉积，头和颈变形图65-9股骨头骨软骨病，血供重建期骨图65-10股骨头骨软骨病，愈合期骨振扁平，化中心”碎裂＇＇，头扁平，颈宽粗密度略深，无＇｀碎裂＇＇，颈宽粗5.放射性核素骨显像在病理性缺血期X线平片显示阴性，而骨显像已可发现放射性稀疏，股骨头灌注减少。用计算机对骨显像进行定量分析，病侧与健侧放射量的比值小于0.6则为异常，其早期诊断准确率大于90%。


外科学 il&5叮佥． ［治疗］目的是保待一个理想的解剖学和生物力学环境，预防血供重建期和愈合期中股骨头的变形。治疗原则为：心应使股骨头完全包容在鹘臼内；＠避免骸臼外上缘对股骨头的局限性压应力；＠减轻对股骨头的压力；＠维持鹘关节良好的活动范围。1.非手术治疗用支架将患鹘固定在外展40气轻度内旋位。白天带支架用双拐下床活动，夜间去除支架将三角枕置于两腿之间，仍维持外展、内旋位。支架使用时间约1~2年，定期拍摄X线平片了解病变情况，直到股骨头完全重建为止。2.手术治疗包括滑膜切除术、股骨转子下内旋、内翻截骨术、骨盆截骨术及血管植入术等。针对病变不同时期、不同年龄可选择不同的手术方法。上述方法多可缓解病情，但难以完全恢复股骨头正常形态，早期诊断早期治疗是预防病残的关键。


外科学 716第六十五章运动系统慢性损伤第五节其他一、滑囊炎 滑襄是位千人体摩擦频繁或压力较大处的一种缓冲结构，为一结缔组织扁痰，少数与关节腔相通多数独立存在。囊壁分为两层，其外层为薄而致密的纤维结缔组织，内层为滑膜内皮细胞，有分泌滑液的作用，平时襄内有少量滑液。由千关节周围结构复杂，活动频繁，故人体滑囊多存在于大关节附近（图65-11)，这类滑襄每人均有，称为恒定滑襄，如院前滑囊、鹰嘴滑襄、大粗隆滑袭和腊窝部滑囊等。另一类是为了适应生理和病理的需要而继发的，称为继发性滑褒或附加滑褒，如脊柱后凸畸形的棘突表面、皮下埋藏的内固定物尾端，跟腿后滑襄等，因局部摩擦增加可形成滑襄。根据滑痰存在的部位可分为皮下滑囊、肌腮下滑襄、肌肉下滑囊、筋膜下滑搅、韧带间滑襄、关节滑襄等。临床上以中老年女性坐骨结节滑襄炎(bu rsitis of ischial tuberosi ty)和趾滑囊炎(bursitis of big-toe)多见。


外科学 骼耻滑襄 图65-11大关节附近常见滑矗(l)肩部滑媛(2)肘部滑摸(3)鹘部滑袭(4)膝部滑襄【病因及病理】滑骰炎（bursitis)根据其病因、性质可分为创伤性滑襄炎、化脓性滑襄炎、结核性滑褒炎、类风湿性滑衰炎、痛风性滑襄炎、化学性滑襄炎等。滑褒炎有急慢性之分，以慢性滑痰炎多见。常与职业有关，如矿工的嫔前滑亵炎和鹰嘴滑壺炎（矿工肘）。当滑弱受到过度的反复摩擦和挤压时，滑骤壁发生轻度的炎症反应，滑液分泌增多，同时液体渗出使滑襄膨大，所需时间常为几天或几周。急性期襄内积液为血性，以后呈黄色，慢性期则为黏液。在慢性滑囊炎中，襄壁水肿、肥厚或纤维化，滑膜增生呈绒毛状，有的襄壁或肌腿内有钙质沉着，影响关节活动。滑襄炎好发千骨结构突出的部位，长期、反复、集中和力量稍大的摩擦和压迫是产生滑襄炎的主要原因。如瘦弱老妇久坐硬凳所致坐骨结节滑褒炎，跪位工作者的骸前滑襄炎，长期穿尖而窄的皮鞋所致趾滑襄炎等。


外科学 骼耻滑襄 ［临床表现】无明显原因在关节或骨突出部逐渐出现一圆形或椭圆形肿物，缓慢长大伴压痛。在某些关节部位常伴有部分功能障碍，如肩峰下滑痪炎，常常表现为关节部位疼痛，亦可有局部压痛和放射痛。局部肿物表浅者可触及清晰的边界，有波动感，皮肤无细菌性炎症表现；部位深者，边界不第六十五章运动系统慢性损伤717清，有时可被误认为是实质性肿瘤，可做超声或MRI做出鉴别诊断。对重要关节部位的滑襄炎若不及时治疗，随着滑襄壁的增厚、粘连，关节滑动度将逐渐减少。晚期可见关节部位肌肉萎缩。


外科学 二、狭窄性键鞘炎 狭窄性胞鞘炎(narrow tenosynovitis)系指腿鞘因机械性摩擦而引起的慢性无菌性炎症改变。健鞘分为两层，外层为纤维性鞘膜，内层为滑液膜，滑液膜又分为壁层和脏层。脏壁层两端形成盲粪，其间含有少量滑液，有润滑和保持肌腿活动度的功能。在日常生活和工作中，由于频繁活动引起过度摩擦，加之某些部位有骨性隆起或肌腿走行方向发生改变形成角度，这样就更加大了肌腮和腿鞘之间的机械摩擦力。这种机械性刺激可使腿鞘在早期发生出血、水肿、渗出等无菌性炎症反应。反复创伤或慢性迁延后则发生慢性纤维结缔组织增生、肥厚、粘连等病理变化，腿鞘的厚度可由正常时的Imm以内增厚至2~3mm，由于健鞘增厚致使健鞘狭窄，健鞘与肌健之间发生不同程度的粘连，肌腮也发生变性。临床表现为局部疼痛、压痛及关节活动受限等。


外科学 二、狭窄性键鞘炎 健鞘和骨形成弹性极小的＂骨－纤维隧道”（图65-12)。健鞘的近侧或远侧缘为较硬的边缘，在掌指关节处胞鞘增厚最明显，称为环状韧带。肌健在此韧带边缘长期、过度用力摩擦后，即可发生肌健和腮鞘的损伤性炎症。四肢肌腿凡经过＂骨－纤维隧道”处，均可发生健鞘炎，如胧二头肌长头腿鞘炎、拇长伸肌和指总伸肌腮鞘炎、胖骨长、短肌健鞘炎、指屈肌膊腮鞘炎、拇长屈肌健鞘炎、拇长展肌与拇短伸肌健鞘炎等。其中奏家等。在手指常发生屈肌健鞘炎，又称弹响屈指肌键的骨纤维隧道示意图指或扳机指；拇指为拇长屈肌腮鞘炎，又称弹响拇；在腕部为拇长展肌和拇短伸肌腿鞘炎，又称挠骨茎突狭窄性腿鞘炎。【病因】手指长期快速活动，如织毛衣、管弦乐的练习或演奏等；手指长期用力活动，如洗衣、书写文稿、打字机、电脑操作等慢性劳损是主要病因。如病人本身有先天性肌腿异常（小儿拇长屈肌健鞘炎）、类风湿关节炎、产后、病后虚弱无力等更易发生本病。


外科学 二、狭窄性键鞘炎 ［病理］狭窄性腿鞘炎并非单纯健鞘的损伤性炎症，肌腕和健鞘均有水肿、增生、粘连和变性。腿鞘的水肿和增生使“骨－纤维隧道”狭窄，进而压迫本已水肿的肌腿，在环状韧带区健鞘腔特别狭窄而坚韧，故使水肿的肌腿被压成葫芦状，阻碍肌胞的滑动。如用力伸屈手指，葫芦状膨大部在环状韧带处强行挤过，就产生弹拨动作和响声，并伴有疼痛，故称弹响指（图65-13)。 -运至芝~(2) 小儿拇长屈肌腮鞘炎常为双侧性，表现为拇指屈伸时发生弹响，或指间关节交锁于屈曲位，掌指关节皮下可触及痛性结节。细心家长可在出生后数月内发现，有的则在3~4岁才注意到。2.挠骨茎突狭窄性键鞘炎腕关节挠侧疼痛，逐渐加重，无气(3)力提物。检查时皮肤无炎症表现，在挠骨茎突表面或其远侧有局限性压痛，有时可触及痛性结节。握拳尺偏腕关节时，挠骨茎突处出现疼痛，称为Finkelstein试验阳性（图65-14)。


外科学 3.小儿先天性狭窄性健鞘炎保守治疗通常无效，应行手术治疗。三、腿鞘囊肿 腿鞘襄肿(ganglion)是关节附近的一种痰性肿块，病因尚不太清楚。慢性损伤使滑膜腔内滑液增多而形成襄性如出，或结缔组织黏液退行性变可能是发病的重要原因。目前临床上将手、足小关节处的滑液囊茄（腕背侧舟月关节、足背中距关节等处）和发生在肌健的腿鞘襄肿统称为腿鞘壺肿。而大关节的禄性茹另行命名，如膝关节后方的褒性茄叫腥窝猴肿，或Baker痪肿。【临床表现】,I;I-l.本病以女性和青少年多见。腕背、挠侧腕屈肌腮及足背发病率最高，手指掌指关节及近侧指第六十五章运动系统慢性损伤719间关节处也常见到。2.病变部出现一缓慢长大肿物，肿物较小时无症状，长大到一定程度活动关节时有酸胀感。检查可发现0.5~2.5cm的圆形或椭圆形肿物，表面光滑，不与皮肤粘连。因囊内液体充盈，张力较大，抇之如硬橡皮样实质性感觉。如毅颈较小者，略可推动；襄颈较大者，则不易推动，易误诊为骨性肿物。重压肿物有酸胀痛。用粗针头穿刺可抽出透明胶冻状物。［治疗］腿鞘袭肿有时可被挤压破裂而自愈。临床治疗方法较多，但复发率高。


外科学 3.小儿先天性狭窄性健鞘炎保守治疗通常无效，应行手术治疗。三、腿鞘囊肿 1.非手术治疗囊内容物排出后，在襄内注入药物或留置可取出的无菌异物（如缝扎粗丝线），并加压包扎，使褒腔粘连而消失。通常是在襄内注入醋酸泼尼松龙0.5ml，然后加压包扎。本方法简单痛苦较少，但有一定复发率。2.手术治疗手指腿鞘埏肿一般较小，穿刺后复发率较高，多次复发者可手术切除。术中应完整切除袋肿，勿残留褒壁。如系｝健鞘发生者，应同时切除部分相连的腿鞘；如系关节骡滑膜症出，应在根部缝扎切除，同时修复关节袭以减少复发。 四、脓骨外上踝炎 胧骨外上棵炎(lateral humeral epicondylitis)是伸肌总腿起点处的一种慢性损伤性炎症，因早年发现网球运动员易患此病，故又称“网球肘"(tennis elbow)。


外科学 【病因及病理】 1.在前臂过度旋前或旋后位，被动牵拉伸肌（握拳、屈腕）和主动收缩伸肌（伸腕）将对胧骨外上棵处的伸肌总腮起点产生较大张力，如长期反复这种动作即可引起该处的慢性损伤。因此，凡需反复用力活动腕部的职业和生活动作均可导致这种损伤，如网球、羽毛球、乒乓球运动员、钳工、厨师和家庭妇女等。少数情况下，平时不做文体活动的中、老年文职人员，因肌肉软弱无力，即便是短期提重物也可发生胧骨外上棵炎。2胧骨外上棵炎的基本病理变化是慢性损伤性炎症。虽然炎症较局限，但其炎症的范围在每个病人却不尽相同：有的仅在胧骨外上棵尖部，以筋膜、骨膜炎为主；有的在胧骨外上裸与挠骨头之间，以肌筋膜炎或胧挠关节滑膜炎为主。【临床表现］病人逐渐出现肘关节外侧痛，在用力握拳、伸腕时疼痛加重以致不能持物。严重者拧毛巾、扫地等细小的生活动作均感困难。检查时，仅在胧骨外上棵、挠骨头及二者之间有局限性、极敏锐的压痛（图65-16)。皮肤无炎症，肘关节活动一般不受影响。伸肌腿牵拉试验(Mills征）：伸肘，握拳，屈腕，然后前臂旋前，此时肘外侧出现疼痛为阳性。有时疼痛可牵涉到前臂伸肌中上部（图6517)。


外科学 【病因及病理】 【治疗】非手术治疗对绝大多数病人有效。l限制以用力握拳、伸腕为主要动作的腕关节活动是治疗和预防复发的关键。2.封闭疗法，在压痛点注射醋酸泼尼松龙或得宝松1ml和2％利多卡因l~2ml的混合液，一般\,“fi720第六十五章运动系统慢性损伤可取得良好的近期效果。3.对不能间断训练的运动员，应适当减少运动量，同时在挠骨头下方伸肌部位捆扎弹性保护带，以减少腿起点处的牵张应力。4.对非手术治疗效果不佳的顽固疼痛者，可施行伸肌总腿起点剥离松解术或卡压神经血管束切除术或结合关节镜手术。 五、粘连性肩关节囊炎 粘连性肩关节粪炎(adhesive capsulitis of shoulder)又称肩周炎、冻结肩、五十肩等。本病是因多种原因致肩盂胧关节痰炎性粘连、僵硬，以肩关节周圃疼痛、各方向活动受限为特点，尤其是外展外旋和内旋后伸活动。冻结肩可为原发性（或特发性）疾病，但也常与其他疾病和情况有关。


外科学 第六十六章股骨头坏死 股骨头坏死(necrosis of the femoral head)为股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，引起病人关节疼痛、关节功能障碍的疾病，是骨科领域常见的难治性疾病之一。［病因］股骨头缺血性坏死属千缺血性骨坏死(ischemic necrosis of the bone)，骨组织局部缺血改变，使骨组织失去血液供应或其血液循环发生障碍导致骨系统的细胞死亡和骨组织结构的破坏，也称为无菌性骨坏死(aseptic osteonecrosis)或无血管性骨坏死(avascular osteonecrosis)，实际上是由千骨缺血造成的骨梗死(infarction)。关于股骨头坏死的发病机制，目前仍存在争议。大多数专家认为该病是由遗传易感性、代谢因素和影响血供的局部因素（如血管损伤、骨内压升高和机械应力）联合作用导致的。


外科学 第六十六章股骨头坏死 股骨头的血液循环目前已有深入的研究和明确的结果。供应股骨头、颈的血供共有四个来源，即旋股内、外侧动脉、闭孔动脉及股骨滋养动脉，除小部分通过股骨头的圆韧带外，大部分从关节褒进入，其中旋股内侧动脉最为重要（图66-1)。股骨颈骨折或骸关节脱位后损伤其滋养血管，或因手术所致的血管损伤，都与股骨头、颈的预后有非常密切的关系。 外骨衙动脉上干衙动脉上支持带血管来自颈部的简\／乙下干衙动脉下支持带血管股骨头坏死的病因较多，总体上可分为两大类。 1.创伤性因素为股骨头坏死的常见原因。股骨颈骨折、鹘关节外伤性脱位及股骨头骨折均可引起股骨头坏死。


外科学 外骨衙动脉上干衙动脉上支持带血管来自颈部的简\／乙下干衙动脉下支持带血管股骨头坏死的病因较多，总体上可分为两大类。 2.非创伤性因素心肾上腺糖皮质激素：临床中此种病因导致的股骨头坏死较多见。可能是激素导致的脂肪栓塞、血液处于高凝状态、引起血管炎、骨质疏松等骨小梁强度下降容易塌陷等原因造成股骨头坏死。＠乙醇中毒：我国北方地区多见，可能与乙醇引起肝内脂肪代谢紊乱有关。饮用多少乙醇可以引起股骨头坏死并无明确标准，与个体差异有关，但过量摄入乙醇肯定是造成股骨头坏死的一个重要因素。＠减压病：是入体所处环境的气压骤然降低，使血液中释放出来的氮气在血管中形成栓塞而造成的综合征。如沉箱工作人员、深海潜水员等。氮气在富有脂肪组织的骨髓中大量堆积而引起骨坏死。＠锁状细胞贫血：原因系血液黏稠性增高，血流变慢而形成血栓，造成局部血供障碍引起骨坏死。＠其他：系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征、戈谢病、易栓症等。＠特发性股骨头坏死：一般在排除了以上已知的因素后仍不能得出明确病因的股骨头坏死可称为特发性股骨头坏死。造成股骨头坏死常见的病因见表66-1。


外科学 股骨颈骨折胰腺炎创伤性骸关节脱位高血脂无骨折或脱位的骸关节创伤烧伤Legg-Cal ve-Perthes病痛风过度饮酒戈谢病慢性肝病放射病 长期或大量应用糖皮质激素动脉硬化和其他血管堵塞疾病＇红斑狼疮和其他胶原血管疾病鹘关节重建外科（金属杯成形、股骨颈樑形截骨、滑膜切除术）潜水病或减压病骸关节整复（包括先天性鹘关节发育不良的治疗，应用牵引纠正骨衙滑移） 锻状细胞贫血特发性坏死各种血红蛋白及凝血疾患 ［病理］各种病因对股骨头造成损害的程度取决于血液循环阻断的范围及时间的长短。疾病的早期，由于滑液能提供营养，关节软骨没有改变。伤后早期即见修复现象，从血液循环未受破坏区，即圆韧带血管供应区长入血管纤维组织。坏死的骨髓碎片被移除，新生骨附着在坏死的骨小梁上，以后坏死骨被逐渐吸收。实际上，所有股骨颈骨折最初均有一定程度的缺血性骨坏死，常常涉及股骨头的很大一部分，但是这些股骨头只有极少一部分能在临床及X线平片上表现出缺血性坏死征象，这是由于大多数病例获得了修复的结果。若股骨头坏死未能及时修复，则逐步发展为典型的缺血性坏死表现。


外科学 锻状细胞贫血特发性坏死各种血红蛋白及凝血疾患 A层：为关节软骨，股骨头各部位软骨改变不一，有些部分正常，有些部分软骨表面粗糙不平，细胞呈灶状坏死。软骨基质变为嗜酸性。有的软骨呈瓣状游离，但软骨并未死亡，可能滑液仍能供其营养。软骨之下附着的薄层骨质，称之为软骨下骨。如软骨下骨很薄，则细胞仍存活，较厚的软骨下骨细胞常无活力。B层：为坏死的骨组织。镜下可见这部分骨质已坏死。陷窝中骨细胞消失，细胞被一些无细胞结构的坏死碎片所代替。坏死区内常见散在的钙化灶。C层：为肉芽组织。包绕在坏死骨组织周围，其边缘不规则。镜下可见炎性肉芽组织，有泡沫样细胞及异物巨噬细胞。某些部分可见纤维组织致密，缺少血管。有的部分纤维组织疏松，有血管。靠近坏死骨部分，有大量破骨细胞侵蚀坏死骨表面，并可见新生的骨组织。D层：为反应性新生骨。镜下可见坏死骨的活跃修复及重建，在坏死骨小梁的支架上有新骨沉积，大蜇新生骨形成，骨小梁增粗。E层：为正常组织。股骨颈上的正常骨组织这一层的骨小梁与D层相比较细。含有丰富的髓细胞（图66-2)。


外科学 724第六十六章股骨头坏死关节软骨【临床表现及诊断技术］ 坏死骨及骨债1.临床表现非创伤性股骨头坏死多见千中年男性，双侧受累者占50%~80%。早期多为腹股沟、臀部和大腿部位为主的关节痛，偶伴有膝关节疼痛。疼痛间断发作并逐渐加重，如果是双侧病变可呈交替性疼痛。股骨头坏死早期可无临床症状，常通过拍摄X线平片而发现。股骨头坏死的典型体征为腹股沟区深部压痛，可放射至臀或膝部，“4”字试验(Patrick's sign)阳性。体格检查还可有内收肌压痛，鹘关节活动受限，其中以内旋、屈曲、外旋活动受限最为明显。 本病与外伤、酗酒、应用激素等密切相关，诊断时需详细图66-2坏死股骨头的冠状面全面地询问外伤史、生活习惯职业、既往病史和用药史等。2.诊断技术 (1)X线平片：在股骨头坏死的诊断中仍有不可替代的作用。股骨头血液供应中断后12小时骨细胞即坏死，但在X线平片上看到股骨头密度改变至少需要2个月或更长时间。X线平片体位主要包括正位及蛙式侧位，蛙式侧位可补充显示正位片的重叠部分。X线平片诊断股骨头坏死可分为四期。


外科学 本病与外伤、酗酒、应用激素等密切相关，诊断时需详细图66-2坏死股骨头的冠状面全面地询问外伤史、生活习惯职业、既往病史和用药史等。2.诊断技术 I期（软骨下溶解期）：股骨头外形完整，关节间隙正常，股骨头负重区关节软骨下骨质中可见1~2cm宽的弧形透明带，构成“新月征”(crescent sign)，此为坏死松质骨塌陷并与关节软骨分离的表现。这一征象在诊断股骨头坏死中有重要价值，但易于忽视，读片时应仔细观察。Il期（股骨头修复期）：股骨头外形完整，关节间隙正常，股骨头负重区关节软骨下骨质密度增高，周围可见点状及斑片状密度减低区及疲性改变，病变周围常见一密度增高的硬化带包绕着上述病变区。皿期（股骨头塌陷期）：股骨头负重区的软骨下骨呈不同程度的变平和塌陷，股骨头失去了圆而光滑的外形，软骨下骨的骨密度增高。关节间隙仍保持正常宽度。Shenton线基本保持连续。


外科学 本病与外伤、酗酒、应用激素等密切相关，诊断时需详细图66-2坏死股骨头的冠状面全面地询问外伤史、生活习惯职业、既往病史和用药史等。2.诊断技术 W期（股骨头脱位期）：股骨头负重区严重塌陷，股骨头变扁平，股骨头内下方骨质一般均无塌陷。股骨头外上方，即未被鹘臼所遮盖处，因未承受压力，而成为一较高的残存突起。股骨头向外上方移位，Shenton线不连续。关节间隙可以变窄，髓臼外上缘常有骨赘形成，呈现继发性鹘关节骨关节炎的表现。(2)CT：可发现早期细微骨质改变，确定是否存在骨塌陷，及显示病变延伸范围，从而为治疗方案的选择提供帮助。CT较X线平片显示股骨头坏死更为敏感，但不如核素扫描及MRI敏感。CT三维重建图像可以更好地评价股骨头的变形和塌陷程度。(3)MRI：是一种有效的非创伤性的早期诊断方法。大多表现为股骨头前上部异常信号：兀WI为条带状低信号；飞WI为低信号或内高外低两条并行信号影，即双线征(do ubl e-lin e sign)。双线征中外侧低信号带为增生硬化骨质，内侧高信号带为肉芽纤维组织修复所致（图66-3)。邻近的头颈部可见骨髓水肿，关节痰内可有积液。


外科学 本病与外伤、酗酒、应用激素等密切相关，诊断时需详细图66-2坏死股骨头的冠状面全面地询问外伤史、生活习惯职业、既往病史和用药史等。2.诊断技术 (4)放射性核素扫描及订月烁照相：放射性核素扫描及订月烁照相对于股骨头缺血性坏死的早期诊断具有很大的价值，特别是当X线检查尚无异常所见、而临床又高度怀疑有骨坏死时。放射性核素扫描及订月烁照相与X线平片检查相比，常可提前3~6个月诊断股骨头缺血性坏死，其准确率可达91%-95%。核素扫描如出现热区中有冷区(cold in hot)可确诊。如股骨头部无放射性核素浓集，表明该区缺乏血液供应，99mTc的吸收能力差。如在放射性核素缺损区周即有一条放射性核素浓集带表明失去血运的股骨头周边已有血管长入及组织修复现象，上述情况见于股骨头缺血性坏死的早期。如股骨头部出现放射性浓集，表明该区99mTc吸收能力强，提示该区存在着血管再生及组织修复过程，见于股骨头缺血性坏死的后期。