系统解剖学 （刘学政） 和大肠（盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管）。临床上通常把从口腔到十二指肠的这部分管道称上消化道，空肠以下的部分称下消化道。消化腺alim entary gland包括口腔腺、肝、胰和消化管壁内的许多小腺体。消化腺按体积的大小和位置不同，可分为大消化腺和小消化腺两种。大消化腺位于消化管壁外，成为一个独立的器官，所分泌的消化液经导管流入消化管腔内，如大唾液腺、肝和胰。小消化腺分布千消化管壁内，位于黏膜层或黏膜下层，如唇腺、颊腺、舌腺、食管腺、胃腺和肠腺等（图5-1)。消化系统的基本功能是摄取食物并进行物理和化学性消化，经消化管黏膜上皮细胞吸收其营养物质，最后将食物残渣形成粪便排出体外。


系统解剖学 毋咽部胆森十二指肠空肠曲乙状结肠第一节口腔 口腔oral cavity是消化管的起始部，其前壁为上、下唇，侧壁为颊，上壁为腮，下壁为口腔底。口腔向前经口唇围成的口裂通向外界，向后经咽峡与咽相通。整个口腔借上、下牙弓和牙跟分为前外侧部的口腔前庭oral vestibule和后内侧部的固有口腔颊cheek是口腔的两侧壁，其构造与唇相似，即自外向内分别由皮肤、颊肌、颊脂体和口腔黏膜构成。在上颌第2磨牙牙冠相对的颊黏膜上有腮腺管乳头papilla of parotid duct，其上有腮腺管的开口。 三、腮 腮palate分为硬腾和软腮2部分，构成口腔的上壁，分隔鼻腔与口腔。硬腾hard palate位于腮的前2/3，主要由骨腮及表面稷盖的黏膜构成。黏膜厚而致密，与骨膜紧密相贴。


系统解剖学 三、腮 软腮soft palate位千腾的后1/3，主要由腮胞膜、腾肌、腾腺、血管、神经和黏膜构成。软腾的前份呈水平位，后份斜向后下称腾帆velum palatinum。腮帆后缘游离，其中部有垂向下方的突起称腾垂uvula或悬雍垂。自腮帆两侧各向下方分出两条黏膜皱襞，前方的一对为腾舌弓p alatogl ossal arc h，延续千舌根的外侧，后方的一对为腮咽弓palatopharyngeal arch，向下延至咽侧壁。两弓间的三角形凹陷区称扁桃体窝，窝内容纳腮扁桃体。腮垂、腮帆游离缘、两侧的腮舌弓及舌根共同围成咽峡isthmus of fauces，它是口腔和咽之间的狭窄部，也是两者的分界（图5-2)。软腮在静止状态时垂向下方，当吞咽或说话时，软腮上提，贴近咽后壁，从而将鼻咽与口咽隔离开来。软腮肌均为骨骼肌，有腾帆张肌、腾帆提肌、腾垂肌、腾舌肌和腾咽肌，其起、止点和作用见表5-1、图5-3。


系统解剖学 第五章消化系统四、牙 牙teeth是人体内最坚硬的器官，具有咀嚼食物和腮帆张肌陓帆提肌辅助发音等作用。牙位千口腔前庭与固有口腔之间，镶嵌于上、下颌骨的牙槽内，分别排列成上牙弓upper耍突内侧板末端dental arch和下牙弓lower dental arch。腮垂肌（一）牙的种类和排列腾咽肌人的一生中，先后有两组牙发生第一组称乳牙，第二组称恒牙。乳牙deciduous teeth一般在出生后6个月时开始萌出，到3岁左右出齐，共20个，上、下颌各10个。6岁左右，乳牙开始脱落，逐渐更换成恒牙permanent teeth。恒牙中，第1磨牙首先长出，除第3磨牙外，其他各牙约在14岁左右出齐。第3磨牙萌出时间最晚，有的要迟至28岁或更晚，故又称智牙wisdom tooth，因该牙通常到青春期才图5-3腮肌模式图萌出，所以也称为迟牙。由于第3磨牙萌出较晚，萌出时颌骨发育将近成熟，若无足够的位置，常影响其正常萌出，从而发生各种阻生牙。第3磨牙终生不萌出者约占30%。恒牙全部出齐共32个，上、下颌各16个。牙的萌出和脱落的时间见表5-2。根据牙的形状和功能，乳牙和恒牙均可分切牙incisors，尖牙canine teeth和磨牙mol釭s3种。但是恒牙又有磨牙和前磨牙premolars之分。切牙、尖牙分别用以咬切和撕扯食物，磨牙和前磨牙则有研磨和粉碎食物的功能。


系统解剖学 第五章消化系统四、牙  牙萌出时间脱落时间 乳牙乳中切牙6~8个月7岁乳侧切牙6~10个月8岁乳尖牙16~20个月12岁第1乳磨牙12-16个月10岁第2乳磨牙20~30个月11-12岁恒牙中切牙6~8岁侧切牙7~9岁尖牙9~12岁第1前磨牙10~12岁第2前磨牙10~12岁第1磨牙6~7岁第2磨牙11~13岁第3磨牙17~25岁或更迟乳牙与恒牙的名称及排列顺序如图5-4、图5-5所示。乳牙在上、下颌的左、右半侧各5个，共计20个。恒牙在上、下颌的左、右半侧各8个，共计32个。临床上，为了记录牙的位置，常以被检查者的方位为准，以“+＂记号划分成4区，并以罗马数字I~V标示乳牙，用阿拉伯数字l~8标示恒牙，如”可”则表示右下颌第2乳磨牙，＂位”表示左上颌第1恒磨牙。


系统解剖学 上颌第二乳磨牙第一乳磨牙乳尖牙乳侧切牙乳中切牙右左下颌上颌第三磨牙第二磨牙第一磨牙第二前磨牙第一前磨牙尖牙侧切牙中切牙右左下颌（二）牙的形态 牙的形状和大小虽然各不相同，但其基本形态是相同的。即每个牙均可分为牙冠crown of tooth、牙根root of tooth和牙颈neck of tooth3部分（图5-6)。牙冠是暴露于口腔，露出千牙跟以外的部分。切牙的牙冠扁平，呈凿状；尖牙的牙冠呈锥形；前磨牙的牙冠较大，呈方圆形，面上有2个小结节；磨牙的牙冠最大，呈方形面上有4个小结节。牙根是嵌入牙槽内的部分。切牙和尖牙只有1个牙根，前磨牙一般也只有1个牙根，下颌磨牙有2个牙根，上颌磨牙有3个牙根。牙颈是牙冠与牙根之间的部分，被牙跟所包绕。牙冠和牙颈内部的腔隙较宽阔，称牙冠腔pulp chamber。牙根内的细管称牙根管root canal，此管开口于牙根尖端的牙根尖孔apical foramen。牙的血管和神经通过牙根尖孔和牙根管进入牙冠腔。牙根管与牙冠腔合称牙腔dental cavity或髓腔pulp cavity，其内容纳牙髓。


系统解剖学 （三）牙组织 牙由牙质dentine、釉质enamel,牙骨质cement和牙髓dental pulp组成。牙质构成牙的大部分，呈淡黄色，硬度仅次千釉质，却大于牙骨质。在牙冠部的牙质外面覆有釉质，为人体内最坚硬的组织。正常所见的釉质呈淡黄色，是透过釉质所见的牙质的色泽。在牙根及牙颈的牙质外面包有牙骨质，其结构与骨组织类似，是牙钙化组织中硬度最小的一种。牙髓位于牙腔内，由结缔组织、神经和血管共同组成（图5-6)。由于牙髓内含有丰富的感觉神经末梢，所以牙髓发炎时，可引起剧烈的疼痛。


系统解剖学 第五章消化系统五、舌牙跟 舌tongue是位于口腔底的肌性器官。由纵、横和垂直牙骨质三种不同方向的骨骼肌交织而成，表面被覆黏膜，有协助咀嚼、吞咽、感受味觉和发音等功能。（一）舌的形态舌在舌背以向前开放的V形的界沟terminal sulcus为图5-6下颌切牙（矢状切面）界分为舌体body of tongue和舌根root of tongue2部分。界沟的尖端处有一小凹称舌盲孔foramen cecum of tongue，是胚胎时期甲状舌管的遗迹。舌体占舌的前2/3，为界沟之前可游离活动的部分，其前端为舌尖apex of tongue。舌根占舌的后1/3，以舌肌固定于舌骨和下颌骨等处。舌根的背面朝后对向咽部，延续至会厌的腹侧面（图5-7)。（二）舌黏膜舌体背面黏膜呈淡红色，其表面可见许多小突起，统称为舌乳头papillae of tougue。舌乳头分为丝状乳头、菌状乳头、叶状乳头和轮廓乳头4种。丝状乳头filiform papillae，呈白色，数目最多，体积最小，遍布于舌背前2/3；菌状乳头fungiform papillae呈红色，稍大于丝状乳头，数目较少，散在于丝状乳头之间，多见于舌尖和舌侧缘；叶状乳头foliate papillae位于舌侧缘的后部，腮舌弓图5-7舌（背面）


系统解剖学 第五章消化系统五、舌牙跟  100内脏学 的前方，每侧为4~8条并列的叶片形的黏膜皱襞，小儿较清楚；轮廓乳头vallate papillae，体积最大，约7~11个，排列千界沟前方，其中央隆起，周围有环状沟。轮廓乳头、菌状乳头、叶状乳头以及软腾、会厌等处的黏膜上皮中含有味蕾，为味觉感受器，具有感受酸、甜、苦、咸等味觉的功能。由于丝状乳头中无味蕾，故无味觉功能。舌根背面黏膜表面，可见由淋巴组织组成的大小不等的丘状隆起称舌扁桃体lingual tonsil（图5-7)。舌下面黏膜在舌的正中线上，形成一黏膜皱襞，向下连千口腔底前部称舌系带frenulum of tongue。在舌系带根部的两侧各有一小黏膜隆起称舌下阜sublingual caiuncle，其上有下颌下腺管和舌下腺大管的开口。由舌下阜向口底后外侧延续的带状黏膜皱襞称舌下襞sublingual fold，其深面藏有舌下腺。舌下腺小管开口千舌下襞表面（图5-8)。


系统解剖学 舌尖腺伞襞舌静脉舌系带舌神经舌下襞下腺大管开口 （三）舌肌舌肌为骨骼肌，分舌内肌intrins ic lingual muscles和舌外肌extrinsic lingual muscles。舌内肌的起、止点均在舌内，有纵肌、横肌和垂直肌（图5-9)，收缩时，可改变舌的形态。舌外肌起于舌周围图5-9舌（矢状切面） 第五章消化系统101 各骨，止于舌内，有频舌肌、舌骨舌肌和茎突舌肌等（图5-10)，收缩时可改变舌的位置。其中，以颊舌肌genioglossus在临床上较为重要，是一对强而有力的肌，起自下颌体后面的颊棘，肌纤维呈扇形向后上方分散，止于舌正中线两侧。两侧额舌肌同时收缩，拉舌向前下方，即伸舌；单侧收缩可使舌尖伸向对侧。如一侧颊舌肌瘫痪，令病人伸舌时，舌尖偏向瘫痪侧。舌肌的起、止点和作用见表（表5-3)。


系统解剖学 一下颌骨频舌肌频舌骨肌下颌舌骨肌图5-10舌外肌六、唾液腺 唾液腺salivary gland位于口腔周围，分泌唾液并经过导管排入口腔。唾液腺分大、小两类。小唾液腺minor salivary glands位于口腔各部黏膜内，属黏液腺，如唇腺、颊腺、腾腺和舌腺等。大唾液腺major salivary glands有3对，即腮腺、下颌下腺和舌下腺（图5-11)。（一）腮腺腮腺parotid gland最大，重15-30g，形状不规则，可分浅部和深部。浅部略呈三角形，上达额弓，下至下颌角，前至咬肌后1/3的浅面，后续腺的深部。深部伸入下颌支与胸锁乳突肌之间的下颌后窝内。腮腺管parotid duct自腮腺浅部前缘发出，千额弓下一横指处向前横越咬肌表面，至咬肌前缘处弯向内侧，斜穿颊肌，开口于平对上颌第2磨牙牙冠所对颊黏膜上的腮腺管乳头。副腮腺accessory parotid gland出现率约为35%，其组织结构与腮腺相同，分布于腮腺管附近，但形态及大小不等。其导管汇入腮腺管。


系统解剖学 一下颌骨频舌肌频舌骨肌下颌舌骨肌图5-10舌外肌六、唾液腺 （二）下颌下腺下颌下腺submandibul釭gland呈扁椭圆形，重约15g。位于下颌体下缘及二腹肌前、后腹所围成的下颌下三角内，其导管自腺的内侧面发出，沿口腔底黏膜深面前行，开口于舌下阜。 （三）舌下腺 舌下腺sublingual gland较小，重约2~3g。位于口腔底舌下襞的深面。舌下腺导管有大、小2种，大管有一条，与下颌下腺管共同开口千舌下阜，小管约有5~15条，短而细，直接开口于舌下襞黏膜表面。 102内脏学腮腺管腮腺下颌下腺及下颌下腺管第二节咽一、咽的位置和形态 咽pharynx是消化管上端扩大的部分，是消化管与呼吸道的共同通道。咽呈上宽下窄、前后略扁的漏斗形肌性管道，长约12cm。咽位千第1~6颈椎前方，上端起于颅底，下端约在第6颈椎下缘或环状软骨的高度移行千食管。咽的前壁不完整，自上向下有通向鼻腔、口腔和喉腔的开口；后壁平坦，借疏松结缔组织连千上位6个颈椎体前面的椎前筋膜。咽的两侧壁与颈部大血管和甲状腺侧叶等相毗邻（图5-12)。


系统解剖学 二、咽的分部 咽以腮帆游离缘和会厌上缘平面为界分为鼻咽、口咽和喉咽3部。其中，口咽和喉咽两部分是消化管与呼吸道的共同通道。 （一）鼻咽 鼻咽nasopha1-ynx是咽的上部，位于鼻腔后方，上达颅底，下至腮帆游离缘平面续口咽部，向前经鼻后孔通鼻腔。鼻咽部的两侧壁上，于下鼻甲后方约1cm处，各有一咽鼓管咽口pha1-yngeal opening of auditory tube，咽腔经此口通过咽鼓管与中耳的鼓室相通。咽鼓管咽口平时是关闭的，当吞咽或用力张口时，空气通过咽鼓管进入鼓室，以维持鼓膜两侧的气压平衡。咽部感染时，细菌可经咽鼓管波及中耳，引起中耳炎。由千小儿的咽鼓管较短而宽，且略呈水平位，故儿童患急性中耳炎远较成人为多。咽鼓管咽口的前、上、后方的弧形隆起称咽鼓管圆枕tubal toru s，它是寻找咽鼓管咽口的标志。咽鼓管圆枕后方与咽后壁之间的纵行深窝称咽隐窝pharyngeal recess，是鼻咽癌的好发部位。位千咽鼓管咽口周围至软腮之间的许多颗粒状淋巴组织，称咽鼓管扁桃体tubal tonsil，系咽扁桃体的延续（图5-12)。


系统解剖学 （一）鼻咽 鼻咽部上壁后部的黏膜内有丰富的淋巴组织称咽扁桃体pharyngeal tonsil，幼儿时期较发达，6～7岁时开始萎缩，约至10岁以后完全退化。有的儿童咽扁桃体可出现异常的增大，致使鼻咽腔变窄，影响呼吸，熟睡时表现张口呼吸。 第五童消化系统103上鼻甲上鼻道中鼻甲中鼻道鼻前庭下颌骨舌骨喉咽部环状软骨板食管（二）口咽 口咽oropharynx位于腮帆游离缘与会厌上缘平面之间，向前经咽峡与口腔相通，上续鼻咽部，下通喉咽部。口咽的前壁主要为舌根后部，此处有一呈矢状位的黏膜皱襞称舌会厌正中襞median glossoepiglottic fold，连于舌根后部正中与会厌之间。舌会厌正中襞两侧的深窝称会厌谷epiglottic vallecula，为异物易停留处（见图5-7)。口咽的侧壁上有腮扁桃体。


系统解剖学 第五童消化系统103上鼻甲上鼻道中鼻甲中鼻道鼻前庭下颌骨舌骨喉咽部环状软骨板食管（二）口咽 腾扁桃体palatine tonsil位千口咽部侧壁的扁桃体窝内，是淋巴上皮器官，具有防御功能。腮扁桃体呈椭圆形，其内侧面朝向咽腔，表面覆以黏膜，并有许多深陷的小凹称扁桃体小窝tonsillar fossulae,细菌易在此存留繁殖，成为感染病灶。腮扁桃体的外侧面及前、后面均被结缔组织形成的扁桃体痰包绕。此外，扁桃体窝上份未被腮扁桃体充满的空间称扁桃体上窝supratonsillar fossa，异物常易停留于此处。咽后上方的咽扁桃体、两侧的咽鼓管扁桃体、腾扁桃体和下方的舌扁桃体，共同构成咽淋巴环，对消化道和呼吸道具有防御功能。 （三）喉咽 喉咽laryngopharynx是咽的最下部，稍狭窄，上起自会厌上缘平面，下至第6颈椎体下缘平面与食管相续。喉咽部的前壁上份有喉口通入喉腔。在喉口的两侧各有一深窝称梨状隐窝piriform recess,常为异物滞留之处（图5-13)。


系统解剖学 （四）咽壁肌 咽壁肌为骨骼肌，包括咽缩肌和咽提肌。咽缩肌包括上、中、下3部，呈叠瓦状排列，即咽下缩肌覆盖于咽中缩肌下部，咽中缩肌疫盖千咽上缩肌下部。当吞咽时，各咽缩肌自上而下依次收缩，即将食团推向食管。咽提肌位于咽缩肌深部，肌纤维纵行，起自茎突（茎突咽肌）、咽鼓管软骨（咽鼓管咽肌）及腮骨（腮咽肌），止于咽壁及甲状软骨上缘。咽提肌收缩时，上提咽和喉，舌根后压，会厌封闭喉口，食团越过会厌，经喉咽进入食管（图5-14)。 104内脏学 茎突咽肌茎突舌骨肌翼外肌腮垂肌--:二腹肌（后腹）—且·会厌谷会厌喉上神经内支构斜肌咽下缩肌.


系统解剖学 环构后肌喉返神经一咽颅底筋膜咽上缩肌耍外肌茎突第五章消化系统105第三节食管—、食管的位置和分部 食管esophagus是一前后扁平的肌性管状器官，是消化管各部中最狭窄的部分，长约25cm。食管上端在第6颈椎体下缘平面与咽相接，下端约平第11胸椎体高度与胃的贲门连接。食管可分为颈部胸部和腹部（图5-15)。颈部长约5cm，自食管起始端至平对胸骨颈静脉切迹平面的一段，前面借疏松结缔组织附于气管后壁上。胸部最长，约18-20cm，位千胸骨颈静脉切迹平面至隔的食管裂孔之间。腹部最短，仅1-2cm，自食管裂孔至贲门。


系统解剖学 至上颌中切齿个个个 气管---J/I,了.II,w\＼l A1I I1第一狭窄左锁骨头臂干--`：·一1下动脉食管胸部I ll■一＂匕－L－『. n~I.40cm圈5-15食管位置及三个狭窄食管全长除沿脊柱的颈、胸曲相应地形成前后方向上的弯曲之外，在左右方向上亦有轻度弯曲，但在形态上食管最重要的特点是有3处生理性狭窄。第1狭窄为食管的起始处，相当于第6颈椎体下缘水平，距中切牙约15c m；第2狭窄为食管在左主支气管的后方与其交叉处，相当千第4、5胸椎体之间水平，距中切牙约25cm；第3狭窄为食管通过照的食管裂孔处，相当千第10胸椎水平，距中切牙约40cm。上述狭窄部是食管异物易滞留和食管癌的好发部位（图5-15)。 第四节 胄stomach是消化管各部中最膨大的部分，上连食管，下续十二指肠。成入胃的容量约1500ml。胃除有受纳食物和分泌胃液的作用外，还有内分泌功能。 106内脏学—、胃的形态和分部 胃的形态可受体位、体型、年龄、性别和胃的充盈状态等多种因素的影响。胃在完全空虚时略呈管状，高度充盈时可呈球毅形。


系统解剖学 106内脏学—、胃的形态和分部 胃分前、后壁，大、小弯，入、出口（图5-16)。胃前壁朝向前上方，后壁朝向后下方。胃小弯lesser cun『ature of stomach凹向右上方，其最低点弯度明显折转处称角切迹angular incisure。胃大弯greater cun,ature of stomach大部分凸向左下方。胃的近端与食管连接处是胃的入口称贲门c狙击a。贲门的左侧，食管末端左缘与胃底所形成的锐角称贲门切迹card iac in cisure。胃的远端接续十二指肠处，是胃的出口称幽门pylorus。由于幽门括约肌的存在，在幽门表面，有一缩窄的环行沟，幽门前静脉常横过幽门前方，这为胃手术提供了确定幽门的标志。


系统解剖学 幽门胃体幽门窦 通常将胃分为4部：贲门附近的部分称贲门部cardiac part，界域不明显；贲门平面以上，向左上方膨出的部分为胃底fundu s of stomach，临床有时称胃穹裔fomix of stomach，内含吞咽时进入的空气，约50ml, X线胃片可见此气泡；自胃底向下至角切迹处的中间大部分称胃体body of stomach；胃体下界与幽门之间的部分称幽门部pyloric part，临床上也称胃窦。幽门部的大弯侧有一不甚明显的浅沟称中间沟，将幽门部分为右侧的幽门管pyloric canal和左侧的幽门窦pyloric antrnm。幽门管长约2~3cm；幽门窦通常位于胃的最低部，胃溃疡和胃癌多发生千胃的幽门窦近胃小弯处（图5-16、图5-17、图5-18)。此外，活体X线钡餐透视，可将胃分成3型（图5-17):1钩型胃呈丁字形，胃体垂直，角切迹呈明显的鱼钩型，胃大弯下缘几乎与骼峙同高，此型多见于中等体型的人。2.角型胃胃的位置较高，呈牛角型，略近横位，多位千腹上部，胃大弯常在跻以上，角切迹不明显，常见于矮胖体型的人。


系统解剖学 钩型胃角型胃长胃.,图5-17胃的X线像第五窒消化系统107胃区胃大弯胃小凹幽门瓣及幽门括约肌幽门管幽门窦中间沟 3.长胃胃的紧张力较低，全胃几乎均在中线左侧。内腔上窄下宽。胃体垂直呈水袋样，胃大弯可达骼峭水平面以下，多见千体型瘦弱的人，女性多见。 二、胃的位置 胃的位置常因体型、体位和充盈程度不同而有较大变化。通常，胃在中等程度充盈时，大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区。胃前壁右侧部与肝左叶和方叶相邻，左侧部与隔相邻，被左肋弓掩盖。在剑突的下方，部分胃前壁直接与腹前壁相贴，是临床上进行胃触诊的部位。胃后壁与胰、横结肠、左肾上部和左肾上腺相邻，胃底与隔和脾相邻。胃的贲门和幽门的位置比较固定，贲门位千第11胸椎体左侧，幽门约在第1腰椎体右侧。胃大弯的位置较低，其最低点一般在肪平面。胃高度充盈时，大弯下缘可达跻以下，甚至超过骼峈平面。胃底最高点在左锁骨中线外侧，可达第6肋间隙高度。


系统解剖学 三、胃壁的结构 胃壁分为黏膜、黏膜下层、肌层和浆膜4层。黏膜柔软，胃空虚时形成许多皱襞，充盈时变平坦。沿胃小弯处有4~5条较恒定的纵行皱襞，襞间的沟称胃道。在食管与胃交接处的黏膜上，有一呈锯齿状的环形线，称食管胃黏膜线，该线是胃镜检查时鉴别病变环层位置的重要标志。在幽门处黏膜形成环形的皱襞称幽门瓣pylori c valve，突向十斜纤维二指肠腔内（图5-18)。黏膜下层由疏松结缔组织构成，内有丰富的血管、淋巴管和神经丛，当胃扩张和蠕动时起缓冲作十二指肠用。肌层较厚，由外纵、中环、内斜的三层环层平滑肌构成（图5-19)。纵行肌以胃小弯和大弯处较厚。环行肌环绕于胃的全部，图5-19胃壁的肌层。 108内脏学 在幽门瓣的深面较厚称为幽门括约肌pyloric sphincter，与幽门瓣一起有延缓胃内容物排空和防止肠内容物逆流至胃的作用。斜行肌是由食管的环行肌移行而来，分布于胃的前、后壁，起支待胃的作用。胃的外膜为浆膜。临床上常将胃壁的四层一起称为全层，将肌层和浆膜两层合称为浆肌层。


系统解剖学 第五节小肠 小肠small intestine是消化管中最长的一段，在成人长5~7m。上端起于胃幽门，下端接续盲肠，分十二指肠、空肠和回肠3部。小肠是进行消化和吸收的重要器官，并具有某些内分泌功能。 —、十二指肠 十二指肠duodenum介于胃与空肠之间，由于相当于十二个横指并列的长度而得名，全长约25cm。十二指肠是小肠中长度最短、管径最大、位置最深且最为固定的部分。十二指肠除始、末两端被腹膜包裹，较为活动之外，其余大部分均为腹膜外位器官，被腹膜覆盖而固定于腹后壁。因为它既接受胃液，又接受胰液和胆汁，所以十二指肠的消化功能十分重要。十二指肠整体上呈C形，包绕胰头（图5-20)，可分为上部、降部、水平部和升部。 胆耍底胆要体肝左管肝固有动脉主动脉脾动脉胰管十二指肠上部体/胰尾十二指肠上曲十二指肠降部 十二指肠空肠曲十二指肠升部肠系膜上动脉十二指肠纵襞］-肠系膜上静脉图5-20胆道、十二指肠和胰（前面）


系统解剖学 胆耍底胆要体肝左管肝固有动脉主动脉脾动脉胰管十二指肠上部体/胰尾十二指肠上曲十二指肠降部 (—)上部上部superior part长约5cm，起自胃的幽门，水平行向右后方，至肝门下方、胆痰颈的后下方，急转向下，移行为降部。上部与降部转折处形成的弯曲称十二指肠上曲superior duodenal flexure。十二指肠上部近侧与幽门相连接的一段肠管，长约2.5cm，由千其肠壁薄，管径大，黏膜面光滑平坦，无环状襞，故临床常称此段为十二指肠球duodenal bulb，是十二指肠溃疡及其穿孔的好发部位。


系统解剖学 第五章消化系统109 （二）降部降部descending part长约7~8cm，起自十二指肠上曲，向下行于第1~3腰椎体和胰头的右侧，至第3腰椎体高度，弯向左行，移行为水平部，转折处的弯曲称十二指肠下曲inferior duodenal flexure。降部的黏膜形成发达的环状襞，其中份后内侧壁上有一纵行的皱襞称十二指肠纵襞longitudinal fold of duod enum，其下端的圆形隆起称十二指肠大乳头major duodenal papilla，距中切牙约75cm，为肝胰壶腹的开口处。在大乳头上方（近侧）1~2cm处，有时可见到十二指肠小乳头minor duodenal papilla，是副胰管的开口处（图5-20)。 （三）水平部 水平部horizontal part又称下部，长约10cm，起自十二指肠下曲，横过下腔静脉和第3腰椎体的前方，至腹主动脉前方、第3腰椎体左前方，移行于升部。临床上将十二指肠上部、降部和水平部呈C字形部位称十二指肠窗。肠系膜上动、静脉紧贴此部前面下行，在某些情况下，肠系膜上动脉可压迫此部引起十二指肠梗阻。临床上称此为肠系膜上动脉压迫综合征。


系统解剖学 （三）水平部 （四）升部升部ascending part最短，仅2~3cm，自水平部末端起始，斜向左上方，至第2腰椎体左侧转向下，移行为空肠。十二指肠与空肠转折处形成的弯曲称十二指肠空肠曲duodenojejunal flexure。十二指肠空肠曲的上后壁被一束由肌纤维和结缔组织构成的十二指肠悬肌suspensory muscle of duodenum固定于右隔脚上。十二指肠悬肌和包绕千其下段表面的腹膜皱襞共同构成十二指肠悬韧带suspensory ligament of duodenum，又称Trei tz韧带ligament of Trei tz。在腹部外科手术中，Treitz韧带可作为确定空肠起始的重要标志。 二、空肠与回肠 空肠jejunum和回肠）leum上端起自十二指肠空肠曲，下端接续盲肠。空肠和回肠一起被肠系膜悬系千腹后壁，合称为系膜小肠，有系膜附着的边缘称系膜缘，其相对缘称游离缘或对系膜缘。空肠和回肠的形态结构不完全一致，但变化是逐渐发生的，故两者间无明显界限。一般是将系膜小肠的近侧2/5称空肠，远侧3/5称回肠。从位置上看，空肠常位于左腰区和肪区；回肠多位于跻区、右腹股沟区和盆腔内。从外观上看，空肠管径较大，管壁较厚，血管较多，颜色较红，呈粉红色；而回肠管径较小，管壁较薄，血管较少，颜色较浅，呈粉灰色。此外，肠系膜的厚度从上向下逐渐变厚，脂肪含量越来越多。肠系膜内血管的分布也有区别，空肠的动脉弓级数较少（有1~2级），直血管较长；而回肠的动脉弓级数较多（可达4~5级），直血管较短（图5-21)。从组织结构上看，空、回肠都具有消化管典型的四层结构。其黏膜除形成环状襞外，内表面还有密集的绒毛，这些结构极大地增加了肠黏膜的表面积，有利千营养物质的消化和吸收。在黏膜固有层和黏膜下组织内含有淋巴滤泡。淋巴滤泡分孤立淋巴滤泡so litary lympha tic follicl es和集合淋巴滤泡aggregated lympha tic follicles两种，前者分散存在千空肠和回肠的黏膜内，后者多见千回肠下部。集合淋巴滤泡又称Peyer斑，有20~30个，呈长椭圆形，其长轴与肠管的长轴一致，常位千回肠下部对肠系膜缘的肠壁内（图5-21)。肠伤寒的病变发生于集合淋巴滤泡，可并发肠穿孔或肠出血。


系统解剖学 二、空肠与回肠 此外，约2％的成人，在距回肠末端0.3~lm范围的回肠对系膜缘上，有长2~5cm的媒状突起，自肠壁向外突出称Meckel憩室，此为胚胎时期卵黄毅管未完全消失形成的。Meckel憩室易发炎或合并溃疡穿孔，因其位置靠近阑尾，故症状与阑尾炎相似。 110内脏学孤立淋巴滤泡空肠集合淋巴滤泡回肠图5-21空肠与回肠第六节 大肠large intestine是消化管的下段，全长15m，全程围绕于空、回肠的周围，可分为盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管5部分（见图5-1、图5-24)。大肠的主要功能为吸收水分、维生素和无机盐，并将食物残渣形成粪便，排出体外。


系统解剖学 110内脏学孤立淋巴滤泡空肠集合淋巴滤泡回肠图5-21空肠与回肠第六节 除直肠、肛管和阑尾外，结肠和盲肠具有三种特征性结构，即结肠带、结肠袋和肠脂垂。结肠带colic band s由肠壁的纵行肌增厚所形成，沿大肠的纵轴平行排列，分为独立带、网膜带和系膜带3条，均会聚于阑尾根部。结肠袋haustra of colon是肠壁由横沟隔开并向外膨出的揽状突起，这是由千结肠带短于肠管的长度使肠管皱缩所形成。肠脂垂epiploicae appendices是沿结肠带两侧分布的许多小突起，由浆膜和其所包含的脂肪组织形成（图5-22)。在正常情况下，大肠管径较大，肠壁较薄，但在疾病情况下可有较大变化。因此在腹部手术中，鉴别大、小肠主要依据大肠的上述三个特征。 结肠袋肠脂垂系膜带第五童消化系统111一、盲肠 盲肠caecum是大肠的起始部，长约6~8cm，其下端为盲端，上续升结肠，左侧与回肠相连接。盲肠位于右骼窝内，其体表投影在腹股沟韧带外侧半的上方。但在胚胎发育过程中，有少数情况，由于肠管旋转异常，可出现异位盲肠，既可高达骼崝以上，也可低至骨盆腔内，甚至出现于腹腔左侧。


系统解剖学 结肠袋肠脂垂系膜带第五童消化系统111一、盲肠 一般情况下，盲肠属千腹膜内位器官，其各面均有腹膜被裂，因无系膜或仅有短小系膜，故其位置相对较固定。少数人在胚胎发育过程中，由于升结肠系膜不同程度保留，使升结肠、盲肠具有较大的活动范围，称移动性盲肠。这种情况可导致肠扭转的发生。另外，由千结肠系膜过长，在盲肠和升结肠后面，形成较深的盲肠后隐窝，小肠易突入，形成盲肠后症。回肠末端向盲肠的开口，称回盲口）leocecal orifice。此处肠壁内的环行肌增厚，并覆以黏膜而形成上、下两片半月形的皱襞称回盲瓣）leocecal valve，此瓣的作用为阻止小肠内容物过快地流入大肠，以便食物在小肠内充分消化吸收，并可防止盲肠内容物逆流回小肠。在回盲口下方约2cm处，有阑尾的开口（图5-23)。


系统解剖学 回肠后位肠脂垂\回肠前位固5-23盲肠和阑尾二、阑尾 阑尾vermiform append ix是从盲肠下端后内侧壁向外延伸的一条细管状器官，因外形酷似蚚躬I，故又称引突。其长度因人而异，一般长约5~7cm，偶有长达20cm或短至1cm者。阑尾缺如者极为罕见。阑尾根部较固定，多数在回盲口的后下方约2cm处开口千盲肠，此口为阑尾口。阑尾口的下缘有一条不明显的半月形黏膜皱襞称阑尾瓣，该瓣有防止粪块或异物坠入阑尾腔的作用。阑尾尖端为游离盲端，游动性较大，所以阑尾位置不固定。成人阑尾的管径多在0.5-1.0cm之间，并随着年龄增长而缩小，易为粪石阻塞，形成阻塞性阑尾炎。阑尾系膜呈三角形或扇形，内含血管、神经、淋巴管及淋巴结等，由千阑尾系膜游离缘短千阑尾本身，致使阑尾呈钩形、S形或卷曲状等不同程度的弯曲，这些都是易使阑尾发炎的形态基础。


系统解剖学 回肠后位肠脂垂\回肠前位固5-23盲肠和阑尾二、阑尾 阑尾的位置，主要取定于盲肠的位置，因此，通常阑尾与盲肠一起位于右骼窝内，少数情况可随盲肠位置变化而出现异位阑尾。尽管阑尾根部与盲肠的位置关系比较固定，但由于阑尾体和尖游动性较大，因此阑尾在右骼窝内，与回盲部的位置关系有多种，即可在回肠下、盲肠后、盲肠下、回肠前及回肠后位等（图5-23)。根据国内体质调查资料，阑尾以回肠下位和盲肠后位较多见。盲肠后位阑尾，多数位于盲肠后壁与腹后壁壁腹膜之间，少数位千腹后壁壁腹膜之外。由于阑尾位置差异较大，毗邻关系各异，故阑尾发炎时可能出现不同的症状和体征，这给阑尾炎的诊断和治疗增加了复杂性。阑尾位置变化较多，手术中有时寻找困难，由于3条结肠带会聚千阑尾根部，其中独立带更明显，故沿该结肠带向下追踪，是寻找阑尾的可靠方法。


系统解剖学 回肠后位肠脂垂\回肠前位固5-23盲肠和阑尾二、阑尾 阑尾根部的体表投影点，通常在右骼前上棘与跻连线的中、外1/3交点处，该点称McBumey点。有时也以Lanz点表示，即左、右骼前上棘连线的右、中1/3交点处。但这仅仅是外科学上比较接近的位置，事实上尚有一定差距。由于阑尾的位置常有变化，所以诊断阑尾炎时，确切的体表投影位置并非十分重要，而是在右下腹部的局限性压痛点更有诊断意义。 三、结肠 结肠colon是介千盲肠与直肠之间的一段大肠，整体呈M形，包绕于空、回肠周围。结肠分为升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠4部分。结肠的直径自起端6cm，逐渐递减为乙状结肠末端的2.5cm，这是结肠腔最狭窄的部位（图5-24)。 （一）升结肠 升结肠ascending colon长约15cm，在右/结肠左曲骼窝处，起自盲肠上端，沿腰方肌和右肾前面`上升至肝右叶下方，转折向左前下方移行千横结肠，转折处的弯曲称结肠右曲right colic flexure（或称肝曲）。升结肠属腹膜间位器升结肠官，无系膜，其后面借结缔组织贴附于腹后降结肠壁，因此活动性甚小。


系统解剖学 （二）横结肠回肠 横结肠tran sverse colon长约50cm，起自结肠右曲，先行向左前下方，后略转向左后上方，形成一略向下垂的弓形弯曲，至左季肋区，在脾脏面下份处，折转成结肠左曲left colic图5-24小肠和大肠flexure（或称脾曲），向下续于降结肠。横结肠属腹膜内位器官，由横结肠系膜连于腹后壁，活动度较大，其中间部分可下垂至肪或低千肪平面。（三）降结肠降结肠descending colon长约25cm，起自结肠左曲，沿左肾外侧缘和腰方肌前面下降，至左骼峙处续于乙状结肠。降结肠与升结肠一样属腹膜间位器官，无系膜，借结缔组织直接贴附于腹后壁，活动性很小。（四）乙状结肠乙状结肠s igmoid colon长约40cm，在左骼峭处起自降结肠，沿左骼窝转入盆腔内，全长呈乙字形弯曲，至第3祗椎平面续于直肠。乙状结肠属腹膜内位器官，由乙状结肠系膜连于盆腔左后壁。由于乙状结肠系膜在肠管中段幅度较宽，所以乙状结肠中段活动范围较大，常成为乙状结肠扭转的因素之一。乙状结肠也是憩室和肿瘤等疾病的多发部位。


系统解剖学 四、直肠 直肠rectum是消化管位于盆腔下部的一段，全长10~14cm。直肠在第3祗椎前方起自乙状结肠，沿祗、尾骨前面下行，穿过盆膘移行于肛管。直肠并不直，在矢状面上形成两个明显的弯曲：直肠祗曲sacral flexure of rectum是直肠上段沿着祗尾骨的盆面下降，形成一个凸向后方的弓形弯曲，距肛门7~9cm；直肠会阴曲perineal flexure of rec tum是直肠末段绕过尾骨尖，转向后下方，形成一个凸向前方的弓形弯曲，距肛门3~S cm（图5-25)。在冠状面上也有三个突向侧方的弯曲，但不恒定，一般中间较大的一个凸向左侧，上、下两个凸向右侧。当临床进行直肠镜、乙状结肠镜检查时，应注意这些弯曲部位，以免损伤肠壁。


系统解剖学 四、直肠 直肠上端与乙状结肠交接处管径较细，向下肠腔显著膨大称直肠壶腹ampulla of rectum。直肠内面有三个直肠横襞(Houston瓣），由黏膜及环行肌构成，具有阻挡粪便下移的作用。最上方的直肠横襞接近直肠与乙状结肠交界处，位千直肠左侧壁上，距肛门约11cm，偶见该襞直肠壶腹环绕肠腔一周，致使肠腔出现不同程度的缩窄；中间的直直肠会阴曲\肠横襞大而明显，位置恒定，通常位于直肠壶腹稍上方的直肠右前壁上，距肛门约7cm，相当于直肠前壁腹膜返折盆脯的水平，因此，在乙状结肠镜检查中，确定肿瘤与腹膜腔的位置关系时，常以中直肠横襞为标志。最下方的直肠图5-25直肠与肛管横襞位置不恒定，一般多位于直肠左侧壁上，距肛门约5cm（图5-26）。当直肠充盈时，此皱襞常消失。了解上述三条直肠横襞的位置，对直肠镜或乙状结肠镜检查具有一定的临床意义。 五、肛管 肛管anal canal的上界为直肠穿过盆脱的平面，下界为肛门，长约4cm。肛管被肛门括约肌所包绕，平时处于收缩状态，有控制排便的作用。


系统解剖学 五、肛管 肛管内面有6~10条纵行的黏膜皱襞称肛柱anal columns，儿童时期更清楚，成年人则不明显，内有血管和纵行肌。各肛柱下端彼此借半月形黏膜皱襞相连，此襞称肛瓣anal valves。每一肛瓣与其相邻的两个肛柱下端之间形成开口肛柱向上的隐窝称肛窦anal sinuses，窦深3-5mm,其底部有肛腺的开口。肛窦内往往积存粪屑，肛窦感染后易致肛窦炎，严重者可导致肛门周围脓肛瓣肿或肛痰等。肛门内括约肌通常将各肛柱上端的连线称肛直肠线ano肛门外括约肌~叮rectal line，即直肠与肛管的分界线；将连接各肛柱下端与各肛瓣边缘的锯齿状环行线称齿状线齿状线dentate line（或肛皮线anocutaneous line)。图5-26直肠和肛管腔面的形态齿状线以上肛管由内胚层的泄殖腔演化而来，其内表面为黏膜，黏膜上皮为单层柱状上皮，癌变时为腺癌；齿状线以下肛管由外胚层的原肛演化而来，其内表面为皮肤，被覆上皮为复层扁平上皮，癌变时为鳞状细胞癌。此外，齿状线上、下部分的肠管在动脉来源、静脉回流、淋巴引流以及神经分布等方面都不相同（表5-4)。


系统解剖学 五、肛管 在齿状线下方有一宽约1cm的环状区域称肛梳anal pecten（或称痔环haemon-hoidal ring)，表面光滑，因其深层有静脉丛，故呈浅蓝色。肛梳下缘有一不甚明显的环行线称白线white line（或称Hilton线），该线位于肛门外括约肌皮下部与肛门内括约肌下缘之间的水平，故活体肛诊时可触知此处为一环行浅沟即括约肌间沟（图5-26)。肛门anus是肛管的下口，为－前后纵行的裂孔。肛门周围皮肤富有色素，呈暗褐色，成年男子肛门周围长有阴毛，并有汗腺（肛周腺）和丰富的皮脂腺。齿状线以上齿状线以下疫盖上皮单层柱状上皮复层扁平上皮动脉来源直肠上、下动脉肛门动脉静脉回流直肠上静脉一肠系膜下静脉一脾静脉一肝肛门静脉一阴部内静脉一骼内静脉一骼总静门静脉脉->下腔静脉淋巴引流肠系膜下淋巴结和骼内淋巴结腹股沟浅淋巴结神经分布内脏神经躯体神经肛梳部的皮下组织和肛柱部的黏膜下层内含有丰富的静脉丛，有时可因某种病理原因而形成静脉曲张，向肛管腔内突起形成痔。发生在齿状线以上的痔称内痔，发生在齿状线以下的称外痔，也有跨越千齿状线上、下的称混合痔。由于神经的分布不同，所以内痔不疼，而外痔常感疼痛。


系统解剖学 五、肛管 肛管周围有肛门内、外括约肌和肛提肌等。肛门内括约肌sphincter ani internu s是由肠壁环行肌增厚形成的平滑肌管，环绕肛管上3/4段，从肛管直肠交界向下延伸到白线，故白线是肛门内括约肌下界的标志。肛门内括约肌有协助排便，但无括约肛门的作用。直肠壁的纵行肌与肛提肌一起形成纤维性隔，分隔肛门内、外括约肌，向下分散止于皮肤。肛门外括约肌sphin cter ani externus为骨骼肌管，位于肛管平滑肌层之外，围绕整个肛管。肛门外括约肌受意识支配，有较强的控制排便功能。肛门外括约肌按其纤维所在部位，可分为皮下部、浅部和深部（图5-26)。皮下部subcutaneous part位千内括约肌下缘和外括约肌浅部的下方，为即绕肛管下端的环行肌束，在肛门口附近和白线下方位千皮肤深层，如此部纤维被切断，不会产生大便失禁。浅部superficial part位于皮下部上方，为环绕内括约肌下部的椭圆形肌束，前后分别附着于会阴中心脏和尾骨尖。这是外括约肌附着于骨的唯一部分。深部d eep part位千浅部上方，为环绕内括约肌上部的较厚环形肌束。浅部和深部是控制排便的重要肌束。


系统解剖学 五、肛管 肛门外括约肌的浅部和深部、直肠下份的纵行肌、肛门内括约肌以及肛提肌等，共同构成一围绕肛管的强大肌环称肛直肠环，此环对肛管起着极重要的括约作用，若手术损伤将导致大便失禁。 第七节肝 肝liver是人体内最大的腺体，也是人体内最大的实质性器官。我国成年人肝的重量男性为1230-1450g，女性为1100-1300g，约占体重的1/50~l/40。胎儿和新生儿的肝相对较大，重量可达体重的1/20，其体积可占腹腔容积的一半以上。肝的长（左右径）x宽（上下径）x厚（前后径）约为258mmxl52mmx58mm。肝的血液供应十分丰富，故活体的肝呈棕红色。肝的质地柔软而脆弱，易受外力冲击而破裂，发生腹腔内大出血。肝的功能极为复杂，它是机体新陈代谢最活跃的器官，不仅参与蛋白质、脂类、糖类和维生素等物质的合成、转化与分解，而且还参与激素、药物等物质的转化和解毒。肝还具有分泌胆汁，吞噬、防御以及在胚胎时期造血等重要功能。


系统解剖学 —、肝的形态 肝呈不规则的樑形，可分为上、下两面，前、后、左、右4缘。肝上面膨隆，与隔相接触，故称膘面diaphra gmatic s urface（图5-27)。肝脯面上有铀状韧带和冠状韧带附着，锄状韧带fal c iform ligament呈矢状位，肝借此分为左、右两叶。肝左叶left lobe of liver小而菏，肝右叶right lobe of liver大而厚。冠状韧带corona1-y ligament呈冠状位，分前、后两层。隔面后部冠状韧带两层之间没有腹膜被覆的部分称裸区bare area，裸区的左侧部分有一较宽的沟，称为腔静脉沟，内有下腔静脉通过。肝下面凹凸不贫0”1平，邻接一些腹腔器官，又称脏面visceral surface（图5-28)。脏面中部有略呈H形的三条沟，其中间的横沟称肝门porta hepatis，位于脏面正中，有肝左、右管，肝固有动脉左、右支，肝门静脉左、右支和神经、淋巴管出入，又称第1肝门。出入肝门的这些结构被结缔组织包绕，构成肝蒂。左侧的纵沟较窄而深，沟的前部称肝圆韧带裂fissure for ligamentum teres hepatis,有肝圆韧带通过。肝圆韧带ligamentum teres hepatis由胎儿时期的肪静脉闭锁而成，经肝锄状韧带的游离缘内行至跻。沟的后部称静脉韧带裂fissure for ligamentum venosum，容纳静脉韧带。静脉韧带ligamentum venosum由胎儿时期的静脉导管闭锁而成。右侧的纵沟比左侧的宽而浅，沟的前部为一浅窝，容纳胆痰，故称胆囊窝fossa for gallbladder；后部为腔静脉沟sulcus for vena cava，容纳下腔静脉。腔静脉沟向后上伸入脯面，此沟与胆衱窝虽不相连，但可视为肝门右侧的纵沟。在腔静脉沟的上端处，有肝左、中、右静脉出肝后立即注入下腔静脉，临床上常称此处为第2肝门secondary porta of liver。


系统解剖学 —、肝的形态  冠状韧带/嫌状韧带\右三角韧带/一—左三角韧带肝右叶肝左叶胆襄肝右叶裸区右三角韧带_肝右静脉下腔静脉 在肝的脏面，借H形的沟、裂和窝将肝分为4个叶：肝左叶位于肝圆韧带裂和静脉韧带裂的左侧，即左纵沟的左侧；肝右叶位千胆襄窝与腔静脉沟的右侧，即右纵沟的右侧；方叶quadrate lobe位于肝门之前，肝圆韧带裂与胆痪窝之间；尾状叶caudate lobe位千肝门之后，静脉韧带裂与腔静脉沟之间。脏面的肝左叶与隔面的一致。脏面的肝右叶、方叶和尾状叶一起，相当于隔面的肝右叶。肝的前缘是肝的脏面与隔面之间的分界线，薄而锐利。在胆袭窝处，肝前缘上有一胆囊切迹，胆艇底常在此处露出于肝前缘；在肝圆韧带通过处，肝前缘上有一肝圆韧带切迹notch for ligamentumteres hepatis或称挤切迹。肝后缘钝圆，朝向脊柱。肝的右缘是肝右叶的右下缘，亦钝圆。肝的左缘即肝左叶的左缘，薄而锐利（图5-28)。


系统解剖学 冠状韧带/嫌状韧带\右三角韧带/一—左三角韧带肝右叶肝左叶胆襄肝右叶裸区右三角韧带_肝右静脉下腔静脉 肝的表面，除脯面后份与滕愈着的部分（即肝裸区）以及脏面各沟处以外，均覆有浆膜。浆膜与肝实质间有一层结缔组织构成的纤维膜。在肝门处，肝的纤维膜较发达，并缠绕在肝固有动脉、肝门静脉和肝管及其分支的周围，构成血管周围纤维襄或称Glisson袭。 116内脏学二、肝的位置和毗邻 肝大部分位千右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区。肝的前面大部分被肋所掩盖，仅在腹上区的左、右肋弓之间，有一小部分露出于剑突之下，直接与腹前壁相接触。当腹上区和右季肋区遭到暴力冲击或肋骨骨折时，肝可能被损伤而破裂。肝上界与隔穹隆一致，可用下述三点的连线来表示：即右锁骨中线与第5肋的交点，前正中线与剑胸结合线的交点，左锁骨中线与第5肋间隙的交点。肝下界与肝前缘一致，右侧与右肋弓一致；中部超出剑突下约3cm；左侧被肋弓掩盖。故在体检时，在右肋弓下不能触到肝。但3岁以下的健康幼儿，由于腹腔容积较小，而肝的体积相对较大，肝前缘常低千右肋弓下l.5~20cm，到7岁以后，在右肋弓下不能触到，若能触及时，则应考虑为病理性肝大。


系统解剖学 116内脏学二、肝的位置和毗邻 肝上方为滕，隔上有右侧胸膜腔、右肺及心等，故肝脓肿有时可与隔粘连，并经脯侵入右肺，甚至其脓汁还能经支气管排出。肝右叶下面，前部与结肠右曲邻接，中部近肝门处邻接十二指肠上曲，后部邻接右肾上腺和右肾。肝左叶下面与胃前壁相邻，后上方邻接食管腹部。肝借濂状韧带和冠状韧带连千隔下面和腹前壁，因而在呼吸时，肝可随隔的活动而上下移动。平静呼吸时，肝的上下移动范围为2~3cm。 三、肝的分叶与分段(—)肝叶与肝段 肝包括肝左叶、右叶、方叶和尾状叶。肝内有4套管道，形成两个系统，即Glisson系统和肝静脉系统（图5-29)。肝门静脉、肝固有动脉和肝管的各级分支在肝内的走行、分支和配布基本一致，并有Gli sson襄包绕，共同组成Glisson系统。


系统解剖学 肝右静脉肝中静脉下腔静脉右前叶上段肝门静脉左外上支左外叶上段左段间裂右段间裂右后叶下段肝门静脉左支肝门静脉左外下支左外叶下段 肝门静脉右前下支左叶间裂肝门静脉右后下支/肝门静脉肝段是依据Glisson系统在肝内的分布情况提出的。按照Couinaud肝段划分法，可将肝分为左、右半肝，进而再分成5个叶和8个段（表5-5、图5-30)。Glisson系统位千肝叶和肝段内，肝静脉系统的各级属支，行千肝段之间，而其主干即肝左、中、右静脉，相应地行千各肝裂中，最后在腔静脉沟的上端即第2肝门处出肝，分别注入下腔静脉（图5-29)。有若干条肝静脉系统的小静脉，如来自右半肝脏面的副肝右静脉和尾状叶的一些小静脉，在腔静脉沟的下段内汇入下腔静脉，该处称第3肝门。


系统解剖学 第五章消化系统117（二）肝裂和肝段划分法表5-5Couinaud肝段 通过对肝内各管道铸型标本的研究，发现肝内有些部位缺少Glisson系统的分布，这些部位称肝裂hepatic fissure。肝裂不仅是肝内分叶、分段的自然界线，也是肝部分切除的适宜部位。肝内有三个叶间裂，三个段间裂。叶间裂有正中裂、左叶间裂和右叶间裂。段间裂有左段间裂、右段间裂和背裂（图5-30)。正中裂middle hepatic fiss u re在肝的隔面相当千自肝肝前缘的胆痰切迹中点，至下腔静脉左缘连线的平面。在肝的L`脏面以胆毅窝和腔静脉沟为标志。裂内有肝中静脉走行。此裂将肝分为对称的左、右半肝，直接分开相邻的左内叶与右前叶。右叶间裂right interlob釭fissure位于正中裂的右侧，此裂在隔面相当于从肝前缘的胆艇切迹右侧部的外、中1/3交界处，斜向右上方到达下腔静脉右缘连线的平面。转至脏面连于肝门右端。裂内有肝右静脉走行。此裂将右半肝分为右前叶和右后叶。左叶间裂left i nterlobar fissure位千正中裂的左侧，起自肝前缘的肝圆韧带切迹，向后上方至肝左静脉汇入下腔静脉处连线的平面。在隔面相当千锁状韧带附着线的左侧1cm，脏面以左纵沟为标志。裂内有肝左静脉的左叶间支走行。此裂将左半肝分为左外叶和左内叶。左段间裂left intersegmental fissure相当于自肝左静脉汇入下腔静脉处与肝左缘的中、上1/3交界处连线的平面。裂内有肝左静脉走行。此裂将左外叶分为上、下两段。右段间裂righ t intersegmental fissure在肝脏面相当于肝门横沟的右端与肝右缘中点连线的平面，再转到雁面，向左至正中裂。此裂相当于肝门静脉右支主干平面，既把右前叶分开右前上、下段，又将右后叶分开右后上、下段。背裂dorsal fissure位于尾状叶前方，将尾状叶与左内叶和右前叶分开。它上起自肝左、中、右静脉出肝处（第二肝门），下至第一肝门，在肝上极形成一弧形线。


系统解剖学 第五章消化系统117（二）肝裂和肝段划分法表5-5Couinaud肝段  右叶间裂左段间裂'左叶间裂左段间裂右叶间裂 临床上可根据叶、段的区分对肝的疾病进行较为精确的定位诊断，也可施行肝叶或肝段切除，因此了解肝的分叶和分段具有重要的临床意义。 四、肝外胆道系统 肝外胆道系统是指走出肝门之外的胆道系统而言，包括胆艇和输胆管道（肝左管、肝右管、肝总管和胆总管）。这些管道与肝内胆道一起，将肝分泌的胆汁输送到十二指肠腔（图5-31)。 （一）胆濮 胆襄gallbladder为贮存和浓缩胆汁的艇状器官，呈梨形，长8-12cm，宽3～5cm，容量40~60ml。胆翍位于肝下面的胆媛窝内，其上面借疏松结缔组织与肝相连，易于分离；下面覆以浆膜，并与结肠右曲和十二指肠上曲相邻。胆毅的位置有的较深，甚至埋在肝实质内；有的胆痰各面均覆以浆膜，并借系膜连千胆媒窝，可以活动。


系统解剖学 118内脏学肝左、右管胆襄颈胆森管胆森底 胆痰分底、体、颈、管4部分（图5-31)，胆囊底fundus of gallbladder是胆襄突向前下方的盲端，常在肝前缘的胆痰切迹处露出。当胆汁充满时，胆襄底可贴近腹前壁。胆痰底的体表投影位于右腹直肌外缘或右锁骨中线与右肋弓交点附近。胆襄发炎时，该处可有压痛。胆囊体body of gallbladder是胆载的主体部分，与底之间无明显界限。胆痪体向后逐渐变细，约在肝门右端附近移行为胆袭颈。胆囊颈neck of gallbladder狭细，在肝门右端常以直角起千胆袋体，略作S状扭转，即开始向前上方弯曲，继而转向后下方续为胆痰管。胆袋颈与胆娱管相延续处较狭窄。胆襄颈借疏松结缔组织连于肝，胆襄动脉通过该疏松结缔组织分布于胆痪。在胆埏颈的右侧壁常有一突向后下方的小袭，朝向十二指肠，称为Hartmann囊，胆毅结石常在此处存留。较大的Hrutmann痰可与胆埏管产生粘连，手术中分离、结扎切断胆痰管时易将此襄包入而损伤。胆囊管cystic duct比胆痰颈稍细，长约3~4cm，直径0.2-0.3cm，在肝十二指肠韧带内与其左侧的肝总管汇合，形成胆总管。


系统解剖学 118内脏学肝左、右管胆襄颈胆森管胆森底 胆痰内面衬以黏膜，其中底和体部的黏膜呈蜂窝状，而衬千颈和管部的黏膜呈螺旋状突入腔内，形成螺旋襞spiral fold（或称Heister瓣）（图5-31)，可控制胆汁的流入和流出。有时较大的结石，也常由千螺旋襞的阻碍而嵌顿千此。胆袋管、肝总管和肝的脏面围成的三角形区域称胆囊三角（或称Calot三角），三角内常有胆艇动脉通过，因此该三角是胆巍手术中寻找胆毅动脉的标志。


系统解剖学 （二）肝管与肝总管 肝左、右管分别由左、右半肝内的毛细胆管逐渐汇合而成，走出肝门之后即合成肝总管。肝总管common hepatic duct长约3cm，下行于肝十二指肠韧带内，并在韧带内与胆毅管以锐角结合成胆总管（图5-31、图5-32)。（三）胆总管胆总管common bile duct由肝总管与胆袭管汇合而成，胆总管的长度取决于两者汇合部位的高低，一般长约4~8cm，直径0.6-0.8cm。若超过1.0cm，可视为病理状态。胆总管壁内含有大量的弹性纤维，有一定的舒缩能丸当胆总管下端梗阻时（如胆总管结石或胆道蛔虫症等），管腔可随之扩张到相当粗的程度，甚至达肠管粗细，而不致破裂。胆总管在肝十二指肠韧带内下行于肝固有动脉的右侧、肝门静脉的前方，向下经十二指肠上部的后方，降至胰头后方，再转向十二指肠降部中份，在此处的十二指肠后内侧壁内与胰管汇合，形成一略膨大的共同管道称肝胰壶腹hepatopancreatic ampulla（或称Yater壶腹），开口于十二指肠大乳头（图5-20、图5-31)，少数情况，胆总管未与胰管汇合肝右管肝左管而单独开口千十二指肠腔。在肝胰壶腹周围有肝胰壶腹括约肌sphincter of hepatopancreatic ampulla包绕，在胆总管末段及胰管末段周围亦有少量平滑肌包绕，以上三部分括约肌统称为Od小括约胆襄管肌（图5-31)。Od小括约肌平时保待收胆襄缩状态，由肝分泌的胆汁，经肝左、右管、肝总管、胆痰管进入胆痰内贮存。进食后，尤其进高脂肪食物，在神经体液因素十二指肠空肠曲调节下，胆艇收缩，Oddi括约肌舒张，使十二指肠大乳胆汁自胆埏内经胆襄管、胆总管、肝胰壶十二指肠水平部腹、十二指肠大乳头，排入十二指肠腔内（图5-32)。图5-32胆道、十二指肠和胰根据胆总管的行程，可将其分为4段：即十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段和十二指肠壁段（图531、图5-32)。


系统解剖学 （二）肝管与肝总管  第八节胰 胰pancreas是人体第二大的消化腺，由外分泌部和内分泌部组成。胰的外分泌部（腺细胞）能分泌胰液，内含多种消化酶（如蛋白酶、脂肪酶及淀粉酶等），有分解和消化蛋白质、脂肪和糖类等作用；其内分泌部即胰岛，散在于胰实质内，胰尾部较多，主要分泌胰岛素，调节血糖浓度。 —、胰的位置与毗邻 胰是一个狭长的腺体，质地柔软，呈灰红色，长17-20cm，宽3～5cm，厚1.5-2.5cm，重82~117g，位千腹上区和左季肋区，横置于第1~2腰椎体前方，并紧贴千腹后壁。胰的前面隔网膜媒与胃相邻，后方有下腔静脉、胆总管、肝门静脉和腹主动脉等重要结构。其右端被十二指肠环抱，左端抵达脾门。胰的上缘约平跻上10cm，下缘约相当于跻上5cm处。由于胰的位置较深，前方有胃、横结肠和大网膜等遮盖，故胰病变时，在早期腹壁体征往往不明显，从而增加诊断的困难性。 二、胰的分部 胰可分头、颈、体、尾4部分，各部之间无明显界限。头、颈部在腹中线右侧，体、尾部在腹中线左侧。


系统解剖学 二、胰的分部 胰头head of pancreas为胰右端膨大的部分，位于第2腰椎体的右前方，其上、下方和右侧被十二指肠包绕。在胰头的下部有一向左后上方的钩突uncinate process（图5-33)。由千钩突与胰头和胰颈之间夹有肝门静脉起始部和肠系膜上动、静脉，故胰头肿大时，可压迫肝门静脉起始部，影响其血液回流，出现腹水、脾肿大等症状。在胰头右后方与十二指肠降部之间常有胆总管经过，有时胆总管可部分或全部被胰头实质所包埋。当胰头肿大压迫胆总管时，可影响胆汁排出，发生阻塞性黄疽。胰颈neck of pancreas是位于胰头与胰体之间的狭窄扁菏部分，长2-2.5cm。胰颈的前上方邻接胃幽门，其后面有肠系膜上静脉和肝门静脉起始部通过。由于肠系膜上静脉经过胰颈后面时，没有来自胰腺的小静脉注入其中，因此行胰头十二指肠切除术时，可沿肠系膜上静脉前面与胰颈后面之间进行剥离以备切断胰腺（图5-33)。


系统解剖学 120内脏学下腔静脉右肾上腺l肝门静脉：＼＼胰尾十二指肠胰头肠系膜下动脉 胰体body of pancreas位千胰颈与胰尾之间，占胰的大部分，略呈三棱柱形。胰体横位千第1腰椎体前方，故向前凸起。胰体的前面隔网膜殴与胃后壁相邻，故胃后壁癌肿或溃疡穿孔常与胰体粘连。胰尾tail of pancreas较细，行向左上方至左季肋区，在脾门下方与脾的脏面相接触。因胰尾各面均包有腹膜，此点可作为与胰体分界的标志。由于胰尾与脾血管一起，位千脾肾韧带两层之间，故在脾切除结扎脾血管时，应注意勿损伤胰尾（图5-33)。胰管pancreatic duct位千胰实质内，偏背侧，其走行与胰的长轴一致，从胰尾经胰体走向胰头，沿途接受许多小叶间导管，最后千十二指肠降部的后内侧壁内与胆总管汇合成肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头，偶尔单独开口千十二指肠腔。在胰头上部常可见一小管，行千胰管上方，称副胰管accessory pancreatic duct，开口于十二指肠小乳头，主要引流胰头前上部的胰液（图5-32)。


系统解剖学 （高振平）思考题 一一一一一一一1.简述舌乳头。2简述食管的位置、分部及生理性狭窄。3.简述胃的位置、形态和分部。4.简述大肠的起止、分部及结肠的形态特点。S.简述肝的位置和形态。6肝外胆道包括哪些？试述进食后胆汁的排出途径。 第六章呼吸系统 呼吸系统respiratory system由呼吸道和肺组成。呼吸道包括鼻、咽、喉、气管和支气管等。通常称鼻、咽、喉为上呼吸道，气管和各级支气管为下呼吸道。肺由肺实质和肺间质组成，前者包括支气管树和肺泡；后者包括结缔组织、血管、淋巴管、淋巴结和神经等（图6-1)。呼吸系统的主要功能是进行气体交换，即吸入氧，呼出二氧化碳。此外，呼吸系统还有发音、嗅觉、神经内分泌、协助静脉血回流入心和参与体内某些物质代谢等功能。 右肺动脉右主支气管右肺静脉鼻腔右主5气｀右肺］［三氧多左肺斜裂第一节 鼻nose是呼吸道的起始部，也是嗅觉器官，分为外鼻、鼻腔和鼻旁窦3部分。


系统解剖学 —、外昙 外鼻ex ternal nose位千面部中央，以鼻骨和鼻软骨为支架，外被皮肤，内覆黏膜，分为骨部和软骨部。软骨部的皮肤因富含皮脂腺和汗腺成为座疮、酒渣鼻和痄肿的好发部位。外鼻与额相连的狭窄部分称鼻根，鼻根与鼻尖之间称鼻背，外鼻前下端的隆突部位称鼻尖，鼻尖两侧的半圆形隆起称鼻翼nasal ala。当呼吸困难时可出现鼻翼扇动。


系统解剖学 二、奥腔 鼻腔nasal cav ity由骨和软骨及其表面被覆的黏膜和皮肤构成，位于呼吸道起始部，是顶部窄、底部宽、前后狭长的腔隙。鼻腔被鼻中隔分为左、右两腔，向前借鼻孔nostril通外界，向后经鼻后孔choanae通鼻咽部。每侧鼻腔以鼻阐nasal limen为界分为鼻前庭nasal vestibule和固有鼻腔nasal cav ity proper。鼻闾是鼻前庭上方的弧形隆起，是皮肤和黏膜的交界处。鼻前庭内面由皮肤覆盖，富含皮脂腺和汗腺，生有鼻毛，有滤过和净化空气的功能。鼻前庭是痄肿的好发部位，因此处缺少皮下组织，故发生痄肿时疼痛较为剧烈。固有鼻腔是鼻腔的主要部分，常简称为鼻腔，每侧鼻腔有顶底和内、外侧壁。鼻腔顶自前向后由鼻骨、额骨、筛骨筛板和蝶骨体下面构成。鼻腔底即口腔顶，由硬腮构成。 额骨鼻堤丛 鼻中隔nasal septum由筛骨垂直板、犁骨和鼻中隔软骨组成支架，表面被覆黏膜而成，构成鼻腔的内侧壁。鼻中隔位置居中者较少，通常偏向一侧。鼻中隔前下部的血管丰富、位置浅表，外伤或千燥刺激均易引起出血，约90％的鼻出血发生于此区，故称易出血区（又称Little区或Kiesselbach区）。


系统解剖学 额骨鼻堤丛 鼻腔外侧壁自上而下可见上、中、下3个鼻甲nasal concha，上鼻甲和中鼻甲由筛骨迷路内侧壁向下卷曲的薄骨片覆以黏膜构成，二者之间称上鼻道，中鼻甲与下鼻甲之间称中鼻道，下鼻甲下方称下鼻道。多数人上鼻甲的后上方有最上鼻甲supreme nasal concha。最上鼻甲或上鼻甲后上方与蝶骨体之间的凹陷称蝶筛隐窝sphenoe thmoidal recess。切除中鼻甲，在中鼻道中部凹向上方的弧形裂隙称半月裂孔semilunar hiatus，其前端的漏斗状管道称筛漏斗ethmoidal infundibulum，通额窦和前筛窦。半月裂孔上方的圆形隆起称筛泡ethmoidal bulb，筛泡内有中筛窦。鼻泪管开口于下鼻道的前上方。鼻黏膜分两部分，位于上鼻甲和与其相对的鼻中隔以及二者上方鼻腔顶部的区域称嗅区olfac t01-y region,富含接受嗅觉刺激的嗅细胞，其余黏膜部分则富含鼻腺n asal gland称呼吸区（图6-2)。


系统解剖学 最上免甲蝶筛隐窝蝶窦土鼻甲上毋道中毋甲咽鼓管咽口咽鼓管咽襞下丛道中毋道三、鼻旁窦 鼻旁窦paranasal sinuses是指鼻腔周围含气颅骨内的空腔，分别位千额骨、筛骨、蝶骨和上颌骨内，窦壁内衬黏膜并与鼻腔黏膜相移行，有温暖、湿润空气及对发音产生共鸣的作用，又称副鼻窦（图6－趴图6-4)。（一）额窦额窦frontal sinus位于额骨额鳞的下部内，左、右各一，呈三棱锥体形。底向下，尖向上，中隔常偏向一侧，大小不一。国人额窦高3.2cm，宽2.6cm，前后深度1.8cm。额窦口在窦底部通筛漏斗，开口千中鼻道。 （二）筛窦 筛窦ethmoidal sinus是位于筛骨迷路内的海绵状小气房，每侧3~18个。筛窦按部位分为前筛窦中筛窦和后筛窦。前筛窦气房数1~6个，中筛窦的气房有1~7个，二者均开口于中鼻道；后筛窦位于筛骨迷路的后部，开口于上鼻道。因后筛窦与视神经管毗邻，故后筛窦的感染向周困蔓延可引起视神经炎。 （三）蝶窦 蝶窦sphenoidal sinu s是蝶骨体内的含气空腔，位于鼻腔上部的后方，与后筛窦毗邻，容积平均7.5ml，被中隔分为左右两个腔窦口直径2~3mm，分别开口于左右蝶筛隐窝。


系统解剖学 124内脏学蝶窦开口上鼻甲下鼻甲前筛窦及开口中筛窦后筛窦及开口//蝶窦筛漏斗鼻泪管上颌窦开口（四）上颌窦 上颌窦maxi ll ary sinu s位千上颌骨体内，呈三角锥体形。成人上颌窦平均高3.3cm、宽2.3cm、长3.4cm，平均容积是14.67ml有5个壁。前壁是上颌骨体前面的尖牙窝，骨质较薄；后外壁较厚，与翼腮窝毗邻；内侧壁即鼻腔的外侧壁，由中鼻道和大部分下鼻道构成；上壁即眶下壁；底壁即上颌骨的牙槽突，常低千鼻腔下壁。因上颌第2前磨牙、第1和第2磨牙根部与窦底壁邻近，只有一层薄的骨质相隔，有时牙根可突入窦内，此处牙根仅以黏膜与窦腔相隔，故患牙病和上颌窦的炎症或肿瘤时可相互累及。上颌窦开口于中鼻道的半月裂孔。上颌窦的开口位置较高，分泌物不易排出，当窦腔积液时，应采取体位引流。 第六章呼吸系统第二节 喉larynx既是呼吸的管道，又是发音的器官，主要由喉软骨和喉肌构成。上界是会厌上缘，下界是环状软骨下缘。借喉口通喉咽部，以环状软骨气管韧带连接气管。成年人喉位千第3~6颈椎前方。喉的前方被皮肤、颈筋膜及舌骨下肌群所覆盖，喉的后方紧邻喉咽部，两侧有颈血管、神经和甲状腺侧叶。


系统解剖学 —、喉软骨 喉的支架由甲状软骨、环状软骨、会厌软骨和成对的构状软骨等喉软骨构成。 (—)甲状软骨 甲状软骨thyroid cartilage是最大的喉软骨，位于环状软骨与会厌软骨之间，构成喉的前壁和侧壁。甲状软骨由前缘互相愈合的呈四边形的左、右软骨板组成。左、右软骨板的融合处称前角anterior horn，前角上端向前突出，称为喉结laryngeal prominence，在成年男子明显。喉结上方有呈V形的切迹，称为上切迹superior notch。左、右软骨板的后缘游离并向上、下发出突起，分别称为上角和下角。上角较长，借韧带与舌骨大角相连；下角较短，与环状软骨相关节（图6-5)。


系统解剖学 喉结切上右板左板'-右板J'下结节\飞.J--－-－、J—关节面前面后面（二）环状软骨 环状软骨cricoid cru1ilage是喉软骨中唯一完整的软骨环，位于甲状软骨的下方。环状软骨由前部低窄的环状软骨弓cricoid arch和后部高阔的环状软骨板cricoid lamina构成。环状软骨弓平对第6颈构状软骨尖~椎高度，是颈部的重要标志之一。环状软骨板上缘三角两侧各有一构关节面arytenoid articul釭surface。在声带突环状软骨弓与板的交界处，两侧各有一圆形的甲肌突关节面thyroid articu如surface。环状软骨的作用是支撑呼吸道，保持其畅通，若损伤会造成喉狭窄（图6-6)。 （三）会厌软骨甲关节面 会厌软骨epiglottic cartilage位于舌骨体后方，形似树叶，上宽下窄，上端游离，下端借甲状会厌韧带连于甲状软骨前角内面的上部。会厌软骨被覆黏膜构成会厌epiglottis。会厌是喉口的活瓣，吞咽运动时，喉随咽上提并向前移动，会厌图6-6环状软骨和构状软骨（前面）


系统解剖学 126内脏学 封闭喉口，阻止食团入喉并引导食团入咽（图6-7)。（四）构状软骨构状软骨arytenoid cart ilage位于环状软骨板上方中线两侧，形似三棱锥体形，是成对的喉软骨。构状软骨分为一尖、一底、两突和三个面。木勺,,,,状软骨底与环状软骨构关节面形成环构关节，底面有向前伸出的突起称声带突vocal process，是声韧带附着处；向外侧伸出的突起称肌突muscular process，大部分喉肌附着于此（见图6-6)。二、喉的连结－一会厌软骨茎喉的连结包括喉软骨间的连结及舌骨、气管与喉之间的连结。（一）甲状舌骨膜图6-7会厌软骨（后面）甲状舌骨膜thyrohyoid membrane是位于甲状软骨上缘与舌骨之间的结缔组织膜，其中部增厚称甲状舌骨正中韧带median thyrohyoid ligamen t。连接甲状软骨上角和舌骨大角的韧带是甲状舌骨外侧韧带，其内常含有麦粒软骨triticeal cart ilage（图6-8、图6-9)。（二）环甲关节环甲关节cricothyroid joint由环状软骨的甲关节面和甲状软骨下角构成，属于联合关节（图6-8、图6-9)。在环甲肌的牵引下，甲状软骨在冠状轴上作前倾运动。甲状软骨前倾使甲状软骨前角与构状软骨间距加大，使声带紧张；甲状软骨复位时，两者间距缩小，使声带松弛。（三）环构关节环构关节cricoarytenoid joint由环状软骨板上缘的构关节面和构状软骨底的关节面构成（图68)。构状软骨可沿该关节垂直轴作旋内和旋外运动。构状软骨旋内使声带突互相靠近，缩小声门裂；旋外使声带突互相分开，开大声门裂。环朸关节还可作向前、后、内侧、外侧等方向上的滑动运动。（四）方形膜方形膜quad rangular membrane起于甲状软骨前角后面和会厌软骨两侧缘，向后附着于构状软骨前内侧缘，构成喉前庭外侧壁的基础。上缘位于构状会厌襞内，下缘游离称前庭韧带vestibular ligament，即室韧带（图6-10)。


系统解剖学 126内脏学  舌骨体 麦粒软骨甲状舌骨会厌软骨甲状舌骨正中韧带外侧韧带—上角上角环甲正中韧带环甲关节环状软骨弓麦粒软骨一喉上动脉、静脉和＿＿＿麦粒软骨一喉上神经内支人口甲状舌骨外侧韧带4舌骨体甲状舌骨膜上角—舌骨会厌韧带-－甲状舌骨正中韧带—－喉结右板_,甲状软骨斜线图6-9喉软骨连结（侧面） （五）弹性圆锥 弹性圆锥conus elasticus是喉腔内呈圆锥形的弹性结缔组织膜，又称环声膜或环甲膜。弹性圆锥起于甲状软骨前角内面，呈扇形向后、向下止于构状软骨声带突和环状软骨上缘。弹性圆锥上缘游离增厚，紧张于甲状软骨至声带突之间，称为声韧带vocal ligament，较前庭韧带厚而短（图6-10)。声韧带连同声带肌及覆盖千其表面的喉黏膜一起构成声带vocal cord。弹性圆锥前面中部弹性纤维增厚称环甲正中韧带median cricothyroid ligament。急性喉阻塞时，可在环甲正中韧带处进行穿刺，以建立暂时性通气道。当紧急切开弹性圆锥进行抢救时，注意勿损伤环甲动脉吻合弓（图6-11)。


系统解剖学 （五）弹性圆锥 （六）环状软骨气管韧带环状软骨气管韧带cricotracheal ligament是连接环状软骨下缘和第1气管软骨环的结缔组织膜。 构状软骨小角软骨环状软骨板图6-10方形膜和弹性囡锥（上面）128内脏学环甲动脉吻合弓甲状腺最下动脉锁骨下静脉左喉返神经喉肌、 喉肌laryngeal mu scle是发音的动力器官，属于横纹肌。喉肌分为附着于喉和邻近结构的喉外肌和附着于喉软骨间的喉内肌。喉外肌的作用是使喉上升或下降。喉肌一般指喉内肌，具有紧张或松弛声带、缩小或开大声门裂以及缩小喉口等作用（表6-1)。喉内肌按其部位分内、外两群，按其功能分声门开大肌和声门括约肌（图6-l2～图6-14)。(—)环甲肌环甲肌cricothyroid muscle是唯一的一对喉外群肌。环甲肌起于环状软骨弓前外侧面，肌束斜向后上方，止千甲状软骨下角和下缘。环甲肌收缩将增加甲状软骨前角与构状软骨间距，紧张并拉长声带。


系统解剖学 构状软骨小角软骨环状软骨板图6-10方形膜和弹性囡锥（上面）128内脏学环甲动脉吻合弓甲状腺最下动脉锁骨下静脉左喉返神经喉肌、 （二）环构后肌环构后肌pos terior cricoarytenoid mu scle起于环状软骨板后面，斜向外上方，止千同侧构状软骨的肌突。环构后肌收缩能使环构关节在垂直轴上旋转，拉肌突转向后内下，使声带突转向外圈6-12喉内肌（后面） 舌骨130内脏学声襞声韧带声带肌声门裂（膜间部）声带突构状软骨声门裂（软骨间部）肌突环状软骨板（三）环构侧肌 环构侧肌lateral cricoarytenoid muscle起千环状软骨弓上缘和弹性圆锥的外面，自甲状软骨板的内侧向后上方斜行，止于构状软骨肌突的前面。环朸侧肌收缩牵引肌突向前下方运动，使声带突转向内侧，声门裂变窄。 （四）甲构肌 甲构肌thyroarytenoid muscle起于甲状软骨前角后面，向后止于构状软骨外侧面。甲朸肌上部肌束位于前庭韧带外侧，收缩能缩短前庭襞；下部肌束位千声襞内，声韧带的外侧，称为声带肌vocalis,声带肌收缩使声襞变短并松弛。


系统解剖学 （五）构肌 构肌arytenoid位于喉的后壁，包括构横肌、构斜肌和构会厌肌。 四、喉腔 喉腔laryngeal cavity是由喉软骨、韧带、纤维膜、喉肌和喉黏膜等共同围成的管腔。喉腔上起自喉口，与咽相通；向下经气管通支气管和肺。喉腔侧壁有上、下两对黏膜皱襞，上方的一对称前庭襞，下方的一对称声襞。上述两对皱襞将喉腔分为3部分，即前庭襞上方的喉前庭，声襞下方的声门下腔，前庭襞和声襞之间的喉中间腔。（一）喉口喉口aditu s laryngis是喉腔的上口。由会厌上缘、构状会厌襞和构间切迹共同围成。连接构状软骨尖与会厌软骨侧缘的黏膜皱襞称构状会厌襞aryepiglottic fold。前庭襞vestibular fold是喉腔侧壁上呈矢状位、粉红色的黏膜皱襞。连千甲状软骨前角后面与构状软骨声带突上方的前内侧缘之间。两侧前庭襞之间的裂隙称前庭裂rima vestibu li，较声门裂宽。声襞vocal fold是连于甲状软骨前角后面和构状软骨声带突之间的黏膜皱襞，位千前庭襞的下方，其较前庭襞更突向喉腔（图6-15)。


系统解剖学 （二）喉前庭 喉前庭laryngeal vestibule位千喉口与前庭襞之间，上宽下窄呈漏斗状。前壁中下份有会厌软骨茎附着，附着处的上方有呈结节状隆起称会厌结节。（三）喉中间腔喉中间腔intermediate cavity of larynx是喉腔中声襞与前庭襞之间的部分，向两侧经前庭襞与声襞舌骨大角甲状舌骨膜上—－麦粒软骨喉上神经内支入口—甲状软骨上角揆状结节前庭韧带构斜肌二--术］状软骨喉口（上面） 前庭襞＼，耸；心气一一．、会厌会厌结节-..入嘈声襞•··平静呼吸时发声时 间的裂隙至喉室ventricle of larynx。声门裂fissure of glottis是两侧声襞与构状软骨底和声带突之间的裂隙，较前庭裂长而窄，是喉腔最狭窄之处。声门裂前2/3位于两侧声带之间称膜间部intermembranous part，后1/3位于两侧构状软骨底和声带突之间称软骨间部intercartila驴nous part。声带和声门裂合称为声门glottis（图6-15)。


系统解剖学 前庭襞＼，耸；心气一一．、会厌会厌结节-..入嘈声襞•··平静呼吸时发声时 （四）声门下腔声门下腔infraglottic cavity是声襞与环状软骨下缘之间的部分，其黏膜下组织疏松，炎症时易发生喉水肿，尤以婴幼儿更易发生急性喉水肿而致喉阻塞，造成呼吸困难。 第三节气管与支气管、飞巨 气管trachea位于喉与气管权之间，成年男、女性气管平均长分别是10.31cm和9.71cm。气管起自环状软骨下缘（约平第6颈椎），向下至胸骨角平面（约平第4胸椎体下缘），分叉形成左、右主支气管，分叉处称气管权bifurcation of trachea（图6-16)。气管全长以胸廓上口为界，分为气管颈部和气管胸部。在气管权的内面，有一矢状位向上凸出的半月状蜡称气管隆峭carina of trachea，略偏向左侧，是支气管镜检查时判断气管分叉的重要标志（图6-17)。


系统解剖学 第三节气管与支气管、飞巨 气管由黏膜、气管软骨、平滑肌和结缔组织构成。气管软骨tracheal cartilage由l4~17个呈C形缺口向后的透明软骨环构成。气管软骨后壁缺口由气管的膜壁membranous wall封闭，该膜壁由弹性纤维和平滑肌构成，这些平滑肌纤维又称气管肌tracheal muscle。甲状腺峡多位千第2~4气管软骨环前方，气管切开术常在第3~5气管软骨环处施行。


系统解剖学 132内脏学—麦粒软骨会厌软骨-－麦粒软骨状软骨环状软骨气管软骨一— 气左主支右主支气管左上叶右上叶支气管支左上叶支气管支气管bron ch]是气管分出的各级分支，其中一级分支是左、右主支气管（见图6-16)。（一）右主支气管右主支气管righ t principal bronchus是气管权与右肺门之间的通气管道。右主支气管在男性平均长2.1cm，在女性平均长1.9cm。图6-17气管隆峭其外径在男性平均是1.5cm，在女性平均是1.4cm。气管中线与主支气管下缘间的夹角称峭下角subcarinal angle，男性右睹下角平均是21.96°，女性平均是24.7°0（二）左主支气管左主支气管left principa l bronchus是气管权与左肺门之间的通气管道。左主支气管在男性平均长4.8cm，在女性平均长4.5cm。其外径在男性平均是1.4cm，在女性平均是1.3cm。男性左崝下角平均是36.4°，女性平均是39.3°。（三）左、右主支气管的特点左主支气管细而长，帷下角大，斜行，通常有7~8个软骨环；右主支气管短而粗，峙下角小，走行较陡直，通常有3~4个软骨环，因此，经气管坠入的异物多进入右主支气管。 第四节肺 肺lung位于胸腔内，纵隔的两侧，分为左肺和右肺。肺的表面稷盖脏胸膜，透过胸膜可见许多呈多角形的小区，称为肺小叶pulmon扣-y lobul e，如感染称小叶性肺炎。生活状态下的正常肺呈浅红色，质柔软呈海绵状，富有弹性。一般成入肺的重量约等千本人体重的1/50，男性平均为1000-1300g,女性平均为800-lOOOg。健康成年男性两肺的空气容矗约为5000-6500ml，女性则小于男性。 —、肺的形态 两肺外形不同，右肺宽而短，左肺狭而长。肺呈圆锥形，包括一尖、一底、三面、三缘。肺尖apex of lung即肺的上端，钝圆，经胸廓上口突入颈根部，达锁骨内侧1/3段上方2~3cm。肺底base of lung即肺的下面，与隔相贴，受滕压迫肺底呈半月形凹陷。肋面costal surface即肺的外侧面，与胸廓的侧壁和前、后壁相邻。纵隔面medias tinal surface即内侧面，与纵隔相邻，其中央的椭圆形凹陷称肺门hilum of lun g或第一肺门。肺门是支气管、血管、神经和淋巴管等出入的门户，这些结构被结缔组织包裹称肺根root of lung。两肺根内的结构排列自前向后依次为：肺上静脉、肺动脉、主支气管。两肺根内的结构自上而下排列不同，左肺根内的结构自上而下是左肺动脉、左主支气管、左肺下静脉；右肺根内的结构自上而下是右肺上叶支气管、右肺动脉、右肺下静脉。膘面diaphragmatic surface即肺底，与肠相邻。前缘是肋面与纵隔面在前方的移行处，较锐利，左肺前缘下部有心切迹cardiac notch，切迹下方有一突起称左肺小舌lingula of left lung。后缘是肋面与纵隔面在后方的移行处，位于脊柱两侧的肺沟内。下缘是肋面与脱面和滕面与纵隔面的移行处，其位置随呼吸运动而变化（图6-18、图6-19)。


系统解剖学 —、肺的形态  左主支气管上叶右肺水平裂斜裂斜裂下叶下叶中叶肺底 肺借叶间裂分叶，左肺的叶间裂称斜裂oblique fissure，由肺门的后上斜向前下，将左肺分为上叶和下叶。右肺的叶间裂除了斜裂还有右肺水平裂horizontal fissure of right lung，将右肺分为上叶、中叶和下叶。肺的表面有被毗邻器官压迫形成的压迹或沟。两肺门前下方均有心压迹。右肺门后方有食管压迹，上方有奇静脉沟。左肺门后方和上方分别有胸主动脉和主动脉弓的压迹。 二、胎儿肺与成人肺的区别 胎儿和未曾呼吸过的新生儿肺不含空气，比重较大(1.045-1.056)，可沉于水底。呼吸者因为肺内含空气肺的比重较小(0.345-0.746)，所以能浮出水面，这在法医鉴定上具有重要价值。 三、支气管树 在肺门处，左、右主支气管分出2级支气管，进入肺叶，称为肺叶支气管lobar bronch!。左肺有上叶和下叶支气管；右肺有上叶、中叶和下叶支气管。肺叶支气管进入肺叶后，继续再分出3级支气管，左肺动脉左喉返神经右主支气管,.


系统解剖学 左主支气管^右肺上静脉右肺门前面左肺门前面图6-19肺根的结构 称为肺段支气管segmental bronch)。全部各级支气管在肺叶内反复分支直达肺泡管，共分23~25级，形状如树，称为支气管树bronchial tree（图6-20)。右主5足气管左主支气管/_泛`,·右上叶支气管一,.三-左上叶支气管.+--'·1......左下叶支气管'.


系统解剖学 四、支气管肺段 每一肺段支气管及其分布区域的肺组织在结构和功能上均为一个独立的单位，称为支气管肺段bronchopulmona1-y segments，简称肺段。支气管肺段呈圆锥形，尖朝向肺门，底朝向肺的表面。通常左、右肺各有10个支气管肺段。有时左肺出现共干肺段支气管，例如后段与尖段、前底段与内侧底段支.'气管形成共干，此时左肺只有8个支气管肺段。每个支气管肺段由一个肺段支气管分布，相邻支气管肺段间隔以肺静脉属支及疏松结缔组织。支气管肺段具有结构和功能的相对独立性，因此，临床可以两肺滕面两肺外侧面支气管肺段五、支气管及肺段的血液供应肺动脉pulmonary artery是运送血液至肺进行气体交换的功能性血管。肺动脉由右心室动脉圆锥发出后在主动脉弓下方分为左、右肺动脉。左、右肺动脉分别进入左、右肺，在肺门其先位千支气管前方，再转向后方。在肺内的分支多与支气管的分支伴行，直至分支进入肺泡隔，包绕肺泡壁形成肺泡毛细血管网。


系统解剖学 136内脏学段肺管气支段后＋市尖管气）））右肺支气管肺段尖段(SI)上叶｛后段(S[I)肺侣侣岱段段左段段段舌舌岱伦尖后前上下前段(S Iii)外内上内前外后侧侧段侧底段段伦底段底段侣伦讥段岱段岱侣底段底段段侧底侧底上内前外后伦叽伦灼段侣段岱伦叽伦底前段叽侧底 支气管动脉bronchial a儿ery是肺的营养血管，通常有1~4支。左侧支气管动脉主要起自胸主动脉和主动脉弓，右侧支气管动脉主要来自第3~5肋间后动脉。在肺门处支气管动脉互相吻合，交通成网，并伴随肺叶支气管走行进入肺叶内，随肺段支气管进入支气管肺段内，形成1~3支肺段支气管动脉。支气管动脉最终在支气管壁的外膜和黏膜下层形成供应支气管的毛细血管网。经支气管动脉的介入疗法目前已成为治疗肺肿瘤的方法之一。 第五节胸膜 胸膜pleura是衬狻于胸壁内面、隔上面、纵隔两侧面和肺表面等部位的一层浆膜。依据衬覆部位不同，将胸膜分为壁胸膜和脏胸膜。脏、壁两层胸膜间密闭、狭窄、呈负压的腔隙称胸膜腔。脏、壁两层胸膜在肺根表面及其下方互相移行，两层胸膜的移行处在两肺根下方融合，形成三角形的皱襞，称为肺韧带pulmonary ligament。


系统解剖学 —、壁胸膜 壁胸膜parietal pleura是指裂盖胸壁内面、纵隔两侧面、｝j扁上面及突至颈根部胸廓上口平面以上的胸膜，按其衬覆部位不同分为4部分。 （一）肋胸膜 肋胸膜costal pleura衬裂千肋骨、胸骨、肋间肌、胸横肌及胸内筋膜等诸结构的内面。前缘位于胸骨后方，后缘达脊柱两侧，下缘以锐角移行为脱胸膜，上部移行为胸膜顶。（二）隔胸膜脯胸膜diaphragmatic pleura毅盖千隔的上面，与滕紧密相贴、不易剥离。（三）纵隔胸膜纵隔胸膜mediastinal pleura衬狻千纵隔的两侧面，其中部包裹肺根并移行为脏胸膜。纵隔胸膜向上移行为胸膜顶，下缘与隔胸膜相移行，前、后缘连接肋胸膜。 （四）胸膜顶 胸膜顶cupula of pleu凶是肋胸膜和纵隔胸膜向上的延续，突至胸廓上口平面以上，与肺尖表面的脏胸膜相邻（图6-22)。在胸锁关节与锁骨中、内1/3交界处之间，胸膜顶高出锁骨上方约2.5cm。 二、脏胸膜 脏胸膜visceral pleura是狻盖于肺表面，并伸入至叶间裂内的一层浆膜。因其与肺实质连接紧密故又称肺胸膜。


系统解剖学 三、胸膜腔 胸膜腔pleural cav ity是指脏、壁胸膜在肺根处相互移行，二者之间围成的一个封闭的、潜在的腔隙，左、右各一，呈负压，互不相通。胸膜腔内仅有少量浆液，可减少呼吸时的摩擦。 四、胸膜隐窝 胸膜隐窝pleural recesses是不同部分的壁胸膜返折并相互移行处的胸膜腔，即使在深吸气时，肺缘也达不到其内，故称胸膜隐窝。胸膜隐窝包括肋隔隐窝、肋纵隔隐窝和脱纵隔隐窝等。(—)肋隔隐窝肋脯隐窝costodiaphragmati c recess是肋胸膜与隔胸膜返折形成的一个半环形间隙，左、右各一，是诸胸膜隐窝中位置最低、容矗最大的部位，其深度可达两个肋间隙。胸膜腔积液常先积存于肋隔隐窝。（二）肋纵隔隐窝肋纵隔隐窝cos tom edias tinal recess是稷盖心包表面的纵隔胸膜与肋胸膜相互移行处，因左肺前缘有心切迹，故左侧肋纵隔隐窝较大。（三）脤纵隔隐窝膘纵隔隐窝phrennicomediastinal recess位于膘胸膜与纵隔胸膜之间，因该隐窝是心尖向左侧突出形成的，故隔纵隔隐窝仅存在于左侧胸膜腔。


系统解剖学 五、胸膜与肺的体表投影 各部壁胸膜相互移行返折之处称胸膜返折线。肋胸膜与纵隔胸膜前缘的返折线是胸膜前界；肋胸膜与纵隔胸膜后缘的返折线是胸膜后界；肋胸膜与脯胸膜的返折线则是胸膜下界（图6-23)。（一）胸膜前界体表投影胸膜前界上端起千锁骨中、内1/3交界处上方约2.5cm的胸膜顶，向内下斜行，在第2胸肋关节水平，两侧互相靠拢，在正中线附近垂直下行。右侧于第6胸肋关节处越过剑肋角xiphocostal angle与斜裂I.I I斜裂胸膜下界相移行。左侧在第4胸肋关节处转向外下方，沿胸骨的左侧缘约2-2.5cm的距离向下行，在第6肋软骨后方与胸膜下界相移行。因此左、右胸膜前界的上、下份彼此分开，中间部分彼此靠近。在第2胸肋关节平面以上，两侧胸膜前返折线之间呈倒三角形区，称为胸腺区region of thymus。儿童胸腺区较宽，容纳胸腺；成人胸腺区较窄，内有胸腺遗迹和结缔组织。在第4胸肋关节平面以下，两侧胸膜返折线互相分开，形成位于胸骨体下部和左侧第4、5肋软骨后方的三角形区，称为心包区pericardial regi on。此区心包前方无胸膜遮盖，因此，左剑肋角处是临床进行心包穿刺术的安全区。右侧的胸膜下界前内侧端起自第6胸肋关节的后方，左侧的胸膜下界内侧端起自第6肋软骨后方。两侧胸膜下界起始后分别行向外下方，在锁骨中线与第8肋相交，在腋中线与第10肋相交，在肩脾线与第11肋相交，最终止于第12胸椎高度。 （二）肺的体表投影 两肺下缘的体表投影相同，在同一部位肺下界一般较胸膜下界高出两个肋的距离。即在锁骨中线处肺下缘与第6肋相交，在腋中线处与第8肋相交，在肩脾线处与第10肋相交，再向内于第11胸椎棘突外侧2cm左右向上与肺后缘相移行。 第六节纵 纵隔mediastinum是两侧纵隔胸膜间全部器官、结构和结缔组织的总称。纵隔稍偏左，上窄下宽、前短后长呈矢状位。纵隔的前界是胸骨，后界是脊柱胸段，两侧是纵隔胸膜，上界是胸廓上口，下界是脯（图6-24、图6-25)。纵隔分区方法较多，解剖学常用四分法。该方法是在胸骨角水平面将纵隔分为上纵隔和下纵隔。下纵隔以心包为界，分为前、中、后纵隔。 左锁骨臂丛 滕神左锁骨下动呤4-1·;~么重胸导管左锁骨下静滕神经肋间后动、静食管脉及肋间神经内脏大神经奇静脉I,4仁--、｀＇眉零，一｀＼重｀右肺动脉支气管肺淋巴结了；乒;,【L夕Ul尸包静脉内脏小神经昌，上纵隔supe1ior mediastinum是指胸骨角平面以上的纵隔部分。上纵隔上界是胸廓上口，下界是胸骨角至第4胸椎体下缘的平面，前方是胸骨柄，后方是第1~4胸椎体。上纵隔内自前向后有胸腺、左右头臂静脉、上腔静脉、脯神经、迷走神经、喉返神经、主动脉弓及其3大分支以及后方的气管、食管胸导管等（图6-26)。 胸腺左头臂静脉左颈总动脉头臂干右头臂静脉左脱神经二、下纵隔 下纵隔inferior mediastinum是指胸骨角平面以下的纵隔部分。上界是上纵隔的下界，下界是隔，两侧是纵隔胸膜。下纵隔分3部分，心包前方与胸骨体之间是前纵隔，心包连同其包裹的心脏所在的部位是中纵隔，心包后方与脊柱胸段之间是后纵隔（图6-27)。 甲状腺腺瘤纵隔甲状旁腺腺瘤气管经瘤淋巴瘤,前纵隔—下纵隔｛中纵隔后纵隔隔扭i心包森肿}纵隔四分法纵隔九分法 （一）前纵隔前纵隔anterior mediastinum位于胸骨体与心包之间，容纳胸腺或胸腺遗迹、纵隔前淋巴结、胸廓内动脉纵隔支、疏松结缔组织和胸骨心包韧带等。前纵隔是胸腺瘤、皮样痪肿和淋巴瘤的好发部位。 第六章呼吸系统141（二）中纵隔 中纵隔middle mediastinum位于前、后纵隔之间，容纳心及出入心的大血管，如升主动脉、肺动脉于、上腔静脉根部、左、右肺动脉、左、右肺静脉、奇静脉末端、心包、心包隔动脉、隔神经和淋巴结等。中纵隔是心包毅肿的好发部位。 （三）后纵隔 后纵隔posterior mediastinum位千心包与脊柱胸部之间，容纳气管权及左、右主支气管、食管、胸主动脉、奇静脉、半奇静脉、胸导管、交感干胸段和淋巴结等。后纵隔是支气管痰肿、神经瘤、主动脉瘤及隔茹的好发部位。纵隔内结缔组织及间隙向上经胸廓上口与颈部的结缔组织及间隙相互延伸；向下经主动脉裂孔及食管裂孔与腹部的结缔组织及间隙相互延伸。因此，纵隔气肿可向上荽延达颈部，向下蔓延至腹膜后间隙。 （马晶）思考题l鼻旁窦有哪些？各开口于何处？第七章泌尿系统 泌尿系统urinary system由肾、输尿管、膀胱和尿道组成。其主要功能是排出机体新陈代谢过程中产生的废物和多余的水，保持机体内环境的平衡和稳定。肾生成尿液，输尿管输送尿液至膀胱，膀胱为储存尿液的器官，尿液经尿道排出体外（图7-1)。 肾小盏肾盂肾门肾大盏精获输精管壶腹射精管前列腺尿道球腺尿道球第一节肾的形态 肾kidney是实质性器官，左、右各一，位于腹后壁，形似蚕豆。肾长约10cm(8-14cm)、宽约6cm(5-7cm)、厚约4cm(3-5cm)，重址134-148g。因受肝的挤压，右肾低千左肾约1~2cm。肾分内、外侧两缘、前、后两面及上、下两端。肾的前面凸向前外侧，后面较平，紧贴腹后壁。上端宽而薄，下端窄而厚。内侧缘中部的凹陷称肾门renal h i lum，为肾的血管、神经、淋巴管及肾盂renal pelvis出入的门户。出入肾门诸结构为结缔组织所包裹称肾蒂renal pedicle。因下腔静脉靠近右肾故右肾蒂较左肾蒂短。肾蒂内各结构的排列关系，自前向后顺序为肾静脉、肾动脉和肾盂末端；自上向下顺序为肾动脉、肾静脉和肾盂。由肾门伸入肾实质的腔隙称肾窦renal sinus，容纳肾血管、肾小盏、肾大盏、肾盂和脂肪等结构。肾窦是肾门的延续，肾门是肾窦的开口（图7-2)。 左肾肾静脉肾盂睾丸动脉（精索内动脉）输尿管一二、肾的位置与毗邻 肾位千脊柱两侧，腹膜后间隙内，为腹膜外位器官。肾的高度：左肾在第11胸椎椎体下缘至第2~3腰椎椎间盘之间；右肾则在第12胸椎椎体上缘至第3腰椎椎体上缘之间。两肾上端相距较近，距正中线平均为3.8cm；下端相距较远，距正中线平均为7.2cm。左、右两侧的第12肋分别斜过左肾后面中部和右肾后面上部。肾门约在第1腰椎椎体平面，相当千第9肋软骨前端高度，距后正中线约5cm。肾门的体表投影位于竖脊肌外侧缘与第12肋的夹角处，称肾区renal re伊on，肾病病人触压或叩击该处可引起疼痛。肾的毗邻：肾上腺suprarenal gland位于肾的上方，二者虽共为肾筋膜包绕，但其间被疏松的结缔组织分隔。故肾上腺位千肾纤维膜之外，肾下垂时，肾上腺可不随肾下降。左肾前上部与胃底后面毗邻，中部与胰尾和脾血管接触，下部邻接空肠和结肠左曲。右肾前上部与肝毗邻，下部与结肠右曲相接触，内侧缘与十二指肠降部相邻。两肾后面的上1/3与隔相邻，下部自内侧向外侧分别与腰大肌、腰方肌及腹横肌相毗邻（图7-3～图7-6)。 肾静脉右肾144内脏学食管肾静脉睾丸动脉（精索内动脉）腹主动脉直肠膀胱通过第11胸椎棘突的水平线-~--－＿通过第3腰椎棘突的水平线 下腔静脉腹横肌腿膜/汽乞/'/、脱肝!;蛐j\J_?『含～｀'(r＼/豆，司计1气,沪一一腰：方肌三、肾的被膜肾皮质表面覆盖着平滑肌纤维和结缔组织构成的肌织膜muscular tunica，它与肾实质紧密粘连，进入肾窦，衬覆千肾乳头以外的窦壁上。除肌织膜外，通常将肾的被膜分为三层：即由内向外依次为纤维襄、脂肪媒与肾筋膜（图7-7、图7-8)。 十二指肠肾前筋膜右脱脚横结肠厂腹膜膜脂肪襄腰大肌右肾(—)纤维袁 纤维森fibrous capsu le为坚韧而致密的、包裹于肾实质表面的薄层结缔组织膜，由致密结缔组织和弹性纤维构成。肾破裂或部分切除时需缝合此膜。在肾门处，纤维膜分两层，外层贴千肌织膜外面，内层包被肾窦内的结构表面。纤维袭与肌织膜连结疏松，易于剥离，如剥离困难即为病理现象。 （二）脂肪囊 脂肪襄fatty renal capsule又称肾床，位于纤维褒外周、紧密包裹肾脏的脂肪层。肾的边缘部脂肪丰富，经由肾门进入肾窦。临床上的肾痰封闭，就是将药液注入肾脂肪弱内。（三）肾筋膜肾筋膜renal fascia位于脂肪痰的外面，包被肾上腺和肾的周围，由它发出的一些结缔组织小梁穿过脂肪毅与纤维痰相连，具有固定肾脏的功能。位千肾前、后面的肾筋膜分别称为肾前筋膜prerenal fascia和肾后筋膜retrorenal fascia，二者在肾上腺的上方和肾外侧缘处均互相愈着，在肾的下方则互相分离，并分别与腹膜外组织和骼筋膜相移行，其间有输尿管通过。在肾的内侧，肾前筋膜包被肾血管的表面，并与腹主动脉和下腔静脉表面的结缔组织及对侧的肾前筋膜相移行。肾后筋膜向内侧经肾血管和输尿管的后方，与腰大肌及其筋膜汇合并向内侧附着千椎体筋膜。肾周间隙位于肾前、后筋膜之间，间隙内有肾、肾上腺、脂肪及营养肾周脂肪的肾包膜血管。肾间隙内不同平面脂肪含量的多寡不同，通常在肾门水平脂肪很丰富，而在肾下极背侧脂肪含量少。肾脏感染常局限在肾周间隙内，有时可沿肾筋膜面扩散。肾周间隙积液时，可推挤肾脏向前内上移位，向下可流至盆腔，还可扩散至对侧肾周间隙。因肾筋膜下方完全开放，当腹壁肌力弱、肾周脂肪少、肾的固定结构薄弱时，可产生肾下垂n ep hropto s i s或游走肾。肾积脓或肾周闱炎症时，脓液可沿肾筋膜向下蔓延，达骼窝或大腿根部。


系统解剖学 四、肾的结构 肾的冠状切面观，肾实质分为肾皮质renal cortex和肾髓质renal medulla。肾皮质主要位千肾实质的浅层，厚约1~l.5cm，富含血管，新鲜标本为红褐色，并可见许多红色点状细小颗粒，由肾小体renal corpuscles与肾小管renal tubulus组成。肾髓质位千肾实质深部，色淡红，约占肾实质厚度的2/3，由l5~20个呈圆锥形的肾锥体renal pyramid构成。肾锥体的底朝皮质、尖向肾窦、光滑致密、有许多颜色较深、呈放射状的条纹。肾锥体的条纹由肾直小管和血管平行排列形成。2~3个肾锥体尖端合并成肾乳头renal papillae，突入肾小盏minor renal calices，每个肾有7~12个肾乳头，肾乳头顶端肾动脉有许多小孔称乳头孔papillary foramina，终尿经乳头孔流入乳头孔肾静脉肾小盏内。伸入肾锥体之间的肾皮质称肾柱renal column。肾大盏肾窦肾小盏呈漏斗形，共有7~8个，其边缘包绕肾乳头，承接一输尿管排出的尿液。在肾窦内，2～3个肾小盏合成1个肾大盏major renal calices，再由2~3个肾大盏汇合形成1个肾盂。肾盂离开肾门后向下弯行，约在第2腰椎上缘水平，逐渐变细与输尿图7-9肾的结构管相移行。成人肾盂容积约3~l0ml，平均7.5ml（图7-9)。


系统解剖学 四、肾的结构  五、肾段血管与肾段 肾动脉renal artery在肾门处分两支，即前支和后支。前支较粗，再分出4个二级分支，与后支一起进入肾实质内。肾动脉的5个分支在肾内呈节段性分布，称肾段动脉renal segmental artery。每支肾段动脉分布到一定区域的肾实质，称为肾段renal segment。每个肾有五个肾段，即上段、上前段、下前段、下段和后段。各肾段由其同名动脉供应，各肾段间被少血管的段间组织所分隔，称乏血管带zone devoid of vessel。肾段动脉阻塞可导致肾坏死。肾内静脉无一定节段性，互相间有丰富的吻合支（图7-10)。 下前段下前段下段动脉前面后面图7-10肾的血管与肾段 六、肾的畸形与异常在发育过程中，肾可出现畸形或位置与数量的异常（图7-11)。 第七章泌尿系统147马蹄肾多埏肾（左双输尿管）交叉异位肾异位肾 (—)马蹄肾两侧肾的下端互相连接呈马蹄铁形，出现率为1%～3%。易引起肾盂积水、感染或结石。（二）多袁肾胚胎时肾小管与集合管不交通，致使肾小管分泌物排出困难，引起肾小管膨大成翍状。随着囊肿的增大，肾组织会逐渐萎缩、坏死最终形成肾衰竭。


系统解剖学 第七章泌尿系统147马蹄肾多埏肾（左双输尿管）交叉异位肾异位肾 （三）双肾盂及双输尿管由输尿管芽反复分支形成。（四）单肾一侧发育不全或缺如，国人以右侧为多。先天性单肾发生率约为0.5%o。（五）低位肾一侧者多见，两侧者少见，多因胚胎期的肾上升受影响所致。因输尿管短而变形，常易引起肾盂积水、感染或结石。 第二节输尿管 输尿管ureter是位于腹膜外位的肌性管道。平第2腰椎上缘起自肾盂末端，终于膀胱。长约20~30cm，管径平均0.5-1.0cm，最窄处口径只有0.2-0.3cm。全长可分为输尿管腹部、输尿管盆部和输尿管壁内部（图7-12～图7-14)。 148内脏学阴部内动脉骼外动、静脉直肠下动脉阴道动脉—、输尿管腹部 输尿管腹部abdomjnal part of ureter起自肾盂下端，经腰大肌前面下行至其中点附近，与睾丸血管（男性）或卵巢血管（女性）交叉，通常位于血管的后方走行，达骨盆入口处。在此处，左侧输尿管越过左骼总动脉末端前方；右侧输尿管则越过右骼外动脉起始部的前方。


系统解剖学 二、输尿管盆部 输尿管盆部pelvic part of ureter自小骨盆入口处，经盆腔侧壁，骼内血管、腰祗干和抵骼关节前方下行，跨过闭孔神经血管束，达坐骨棘水平。男性输尿管走向前、内、下方，经直肠前外侧壁与膀胱后壁之间下行，在输精管后外方与之交叉，从膀胱底外上角向内下斜穿膀胱壁。两侧输尿管达膀胱后壁处相距约5cm。女性输尿管经子宫颈外侧约2.5cm处，从子宫动脉后下方绕过，行向下内至膀胱底穿入膀胱壁内。 第七童泌尿系统149三、输尿管壁内部 输尿管壁内部intramural part of ureter是位千膀胱壁内，长约1.5cm斜行的输尿管部分。在膀胱空虚时，膀胱三角区的两输尿管口间距约2.5cm。当膀胱充盈时，膀胱内压的升高能使内部的管腔闭合，从而阻止尿液由膀胱向输尿管返流。输尿管全程有3处狭窄：O上狭窄superior stricture位于肾盂输尿管移行处；＠中狭窄middle stricture位于小骨盆上口，输尿管跨过骼血管处；＠下狭窄inferior stricture位千输尿管的壁内部。狭窄处口径只有0.2-0.3cm。


系统解剖学 第三节膀胱 膀胱urina1-y bladder是储存尿液的肌性娱状器官，其形状、大小、位置和壁的厚度随尿液充盈程度而异。通常正常成年人的膀胱容量平均为350-500ml，超过500ml时，因膀胱壁张力过大而产生疼痛。膀胱的最大容量为800ml，新生儿膀胱容量约为成入的1/10，女性的容量小千男性，老年人因膀胱肌张力低而容量增大。 —、膀胱的形态 空虚的膀胱呈三棱锥体形，分尖、体、底和颈四部。膀胱尖apex of blad der朝向前上方，由此沿腹前壁至跻之间有一皱襞为胳正中韧带med i an umbilical ligament。膀胱的后面朝向后下方，呈三角形，称膀胱底fundus of bladder。膀胱尖与底之间为膀胱体body of bladde1。膀胱的最下部称膀胱颈nec k of bladde,，男性与前列腺底、女性与盆隔相毗邻（图7-15、图7-16)。


系统解剖学 输尿管膀胱顶．下精襄二、膀胱的内面结构 膀胱内面被覆黏膜，当膀胱壁收缩时，黏膜聚集成皱襞称膀胱襞vesical plica。而在膀胱底内面，有一个呈三角形的区域，位千左、右输尿管口ureteric orifice和尿道内口internal orifice of ure th ra之间，此处膀胱黏膜与肌层紧密连接，缺少黏膜下层组织，无论膀胱扩张或收缩，始终保持平滑，称膀胱三角Lr igone of bl adder。膀胱三角是肿瘤、结核和炎症的好发部位，膀胱镜检查时应特别注意。两个输尿管口之间的皱襞称输尿管间襞in t erureteri c fo l d，膀胱镜下所见为一苍白带，是临床寻找输尿管口的标志。在男性尿道内口后方的膀胱三角处，受前列腺中叶推挤形成纵崝状隆起处称膀胱垂。


系统解剖学 150内脏学三、膀胱的位置与毗邻 输尿管-膀胱前方为耻骨联合，二者之间称膀胱前隙pre vesical space(Retzius间隙）或耻骨后间隙，在此间隙内，男性有耻骨前列腺韧带puboprostatic ligament；女性有耻骨膀胱韧带，该韧带是女性在耻骨后面和盆输尿管口筋膜腮弓前部与膀胱颈之间相连的两条结缔组织膀胱底索。此外，间隙中还有丰富的结缔组织与静脉丛。男性膀胱垂前列腺膀胱的后方与精襄、输精管壶腹和直肠相毗邻；女性膀精阜前列腺排胱的后方与子宫和阴道相毗邻；男性两侧输精管壶腹之间的区域称输精管壶腹三角，借结缔组织连接直肠壶图7-16膀胱前面观腹，称直肠膀胱筋膜。膀胱空虚时全部位千盆腔内，充盈时膀胱腹膜返折线可上移至耻骨联合上方，此时，可在耻骨联合上方施行穿刺术，不会伤及腹膜和污染腹膜腔。新生儿膀胱的位置高千成年人，尿道内口在耻骨联合上缘水平。老年人的膀胱位置较低。耻骨前列腺韧带和耻骨膀胱韧带以及跻正中襞与肪外侧襞等结构将膀胱固定于盆腔pelvic cavity。这些结构的发育不良是膀胱脱垂cystoptosis与女性尿失禁urinary inconti一n en ce的重要原因（图7-17)。


系统解剖学 150内脏学三、膀胱的位置与毗邻 直肠膀胱陷凹精襄尿道前列腺部射精管阴茎海绵体－－－一二—尿道球尿道膜部尿生殖脱图7-17膀胱（男性盆腔正中矢状切面） 第四节尿道 男性尿道见男性生殖系统。女性尿道female urethra平均长3~5cm，直径约0.6cm，较男性尿道短宽而直。尿道内口约平耻骨联合后面中央或下部，女性低千男性。其走行向前下方，穿过尿生殖彷计照，开口于阴道前庭的尿道外口。尿道内口internal orifice of urethra周围为平滑肌组成的膀胱括约肌所环绕。穿过尿生殖脯处则被由横纹肌形成的尿道阴道括约肌所环绕。尿道外口external orifice of urethra位于阴道口的前方、阴蒂的后方2-2.5cm处，为尿道阴道括约肌所环绕。在尿道下端有尿道旁腺paraurethral gland，也称女性前列腺female prostate，其导管开口千尿道周围。尿道旁腺发生感染时可形成嫘肿，并可压迫尿道，导致尿路不畅（图7-18)。


系统解剖学 黏膜下层黏膜输尿管间襞膀胱体（阎文柱）思考题 --嘈．嘈蠡1.简述肾的构造。2.简述膀胱的分部及其内面结构。3.简述输尿管的走行及狭窄部位。4.试述肾的被膜及其意义。5.划分肾段的依据是什么？怎么划分？有何临床意义？6.什么情况下沿耻骨联合上缘作膀胱穿刺可不经腹膜腔？ 第八章男性生殖系统 生殖系统reproductive sys tem的功能是繁殖后代和形成并保持第二性征。生殖系统包括内生殖器和外生殖器两部分。内生殖器由生殖腺、生殖管道和附属腺组成；外生殖器则以两性交嫦器官为主男性内生殖器由生殖腺（睾丸汃输精管道（附睾、输精管、射精管、男性尿道）和附属腺（精痰、前列腺、尿道球腺）组成。睾丸产生精子和分泌雄性激素；精子先贮存千附睾内，当射精时经输精管、射精管和尿道排出体外。精粪、前列腺和尿道球腺的分泌液参与精液的组成，供给精子营养和有利于精子的活动。男性外生殖器为阴茎和阴袋，前者是男性交講器官，后者容纳睾丸和附睾（图8-1)。


系统解剖学 第八章男性生殖系统153第一节男性内生殖器一、睾丸 睾丸testis位于阴娱内，左右各一，一般左侧略低于右侧；是产生精子和分泌雄性激素的器官。睾丸呈微扁的卵圆形，表面光滑，分前后缘，上下端和内外侧面。前缘游离，后缘有血管、神经和淋巴管出入，与附睾相连。上端被附睾头遮盖，下端游离。外侧面较隆凸，与阴褒壁相贴；内侧面较平坦，与阴娱中隔相依。成入睾丸约重l0~15g。新生儿的睾丸相对较大，性成熟期以前发育较慢，随着性成熟发育迅速；老年人的睾丸萎缩变小（图8-2)。


系统解剖学 第八章男性生殖系统153第一节男性内生殖器一、睾丸 睾丸表面稷盖浆膜，即鞘膜脏层；其深部是坚韧的白膜tunica albu ginea。白膜在睾丸后缘增厚进入睾丸，形成睾丸纵隔mediastinum testis。纵隔发出许多睾丸小隔septula testis，呈扇形伸入睾丸实质并与白膜相连，将睾丸实质分为l00~200个睾丸小叶lobules of tes tis。每个小叶}-—睾丸前缘内含有2~4条盘曲的生精小管seminiferous tu/--睾丸外侧面bules，精子由其生精上皮产生。生精小管之间的,;结缔组织内有分泌雄性激素的间质细胞。生精小睾丸下端管汇合成精直小管straight seminiferous tu bules，进入睾丸纵隔交织形成睾丸网rete testis。睾丸网发图8-2睾丸及附睾（右侧）出12~15条睾丸输出小管efferent ductules of testis，经睾丸后缘上部进入附睾（图8-3)。


系统解剖学 二、附睾 附睾ep心dym i s呈新月形，由睾丸输出小管和迂曲的附睾管组成，紧贴睾丸上端和后缘。附睾分为上端膨大的附睾头，中部的附睾体和下端的附睾尾。睾丸输出小管进入附睾盘曲形成附睾头，而后汇合成一条附睾管；附睾管长约6m，迂曲盘回形成附睾体和尾；附睾尾向后上弯曲移行为输精管。附睾管腔面衬以假复层柱状上皮，上皮外侧有薄层平滑肌围绕；肌层产生蠕动性收缩，将精子向尾部推动（图8-2、图8-3)。附睾暂时储存精子，分泌附睾液营养精子，促进精子进一步成熟。 三、输精管和射精管 (—)输精管输精管duc tus deferens是附睾管的直接延续，长度约50cm，一般左侧较右侧稍长；管壁较厚，肌层较发达；管径约3m m，管腔窄小。活体触摸时，呈坚实的圆索状。


系统解剖学 三、输精管和射精管 输精管依其行程可分为四部：心睾丸部：始于附睾尾，最短，较迂曲，沿睾丸后缘、附睾内侧行至睾丸上端。＠精索部：介千睾丸上端与腹股沟管皮下环之间，在精索内位千其他结构的后内侧；此段位置表浅，易于触及，为结扎输精管的理想部位。＠腹股沟管部：全程位千腹股沟管的精索内。＠盆部：为输精管最长一段，经腹环出腹股沟管后，弯向内下，越过骼外动、静脉，沿盆侧壁腹膜外行向后下，跨过输尿管末端前内方至膀胱底的后面和直肠前面；两侧输精管在此逐渐接近，膨大形成输精管壶腹ampull a ductus deferen ti s（图8-4)。输精管壶腹末端变细，穿过前列腺，与精娱的输出管汇合成射精管。 后面） 膀胱、前列腺、精器和尿道球腺（精襄（纵切面）输精管壶腹（纵切面） 八辱第八童男性生殖系统155（二）精索 精索spermatic cord是位千睾丸上端和腹股沟管腹环之间的一对柔软的圆索状结构。精索内主要有输精管和睾丸动脉、蔓状静脉丛、输精管血管、神经、淋巴管和腹膜鞘突的残余（鞘韧带）等。精索表面包有三层被膜，从内向外依次为精索内筋膜、提睾肌和精索外筋膜。


系统解剖学 （三）射精管 射精管ejaculatory duct由输精管的末端与精痰的输出管汇合而成，长约2cm，向前下穿前列腺实质，开口于尿道前列腺部（图8-5)。射精管管壁有平滑肌纤维，能够产生有力的收缩，帮助精液的排出。 精襄四、精囊 精囊seminal vesi cle又称精袋腺，为长椭圆形的袭状器官，表面凹凸不平，位千膀胱底的后方，输精管壶腹的下外侧；左右各一，由迂曲的管道组成，其输出管与输精管壶腹的末端汇合成射精管。精痰分泌的液体参与精液的组成（图8-4、图8-5)。 五、前列腺 前列腺prostate是由腺组织和平滑肌组织构成的实质性器官，表面包有筋膜鞘，称前列腺袭；襄与前列腺之间有前列腺静脉丛。前列腺位于膀胱与尿生殖脯之间，前列腺上端与膀胱颈、精媒腺和输精管壶腹相邻；前列腺的前方为耻骨联合，后方为直肠壶腹。前列腺的分泌物是精液的主要组成部分。


系统解剖学 五、前列腺 前列腺形似栗子，重8~20g，质韧，色淡红；上端宽大为前列腺底，横径约4cm，前后径约2cm，垂直径约3cm。下端尖细为前列腺尖，与尿生殖脱相贴。底与尖之间的部分为前列腺体。体的后面平坦，中间有一纵行浅沟，称前列腺沟sulcus of pros tate。活体直肠指诊可触及此沟；前列腺肥大时，此沟消失。男性尿道在前列腺底近前缘处进入，经前列腺实质前部下行，由前列腺尖穿出。在近前列腺底的后缘处，射精管穿入前列腺，斜向前下方，开口千尿道前列腺部后壁的精阜上。前列腺的输出管开口于尿道前列腺部后壁尿道峭两侧（图8-4、图8-5)。前列腺分为五叶：前叶、中叶、后叶和两侧叶（图8-6)。前叶很小，位于尿道前方和左、右侧叶之间；中叶呈樑形，位于尿道和射精管之间；左、右侧叶分别位于尿道、中叶和前叶两侧；后叶位于中叶和侧叶的后方，是前列腺肿瘤易发部位。小儿前列腺较小，腺部不甚明显；青春期前列腺迅速生长发育成熟。中年以后腺部逐渐退化，结缔组织增生，常形成老年性前列腺肥大。前列腺肥大多发生在中叶和侧叶，压迫尿道，造成排尿困难甚至尿洈留。


系统解剖学 156内脏学尿道峭前叶尿道前列腺小拯中叶射精管后叶六、尿道球腺 尿道球腺bulbourethral gland是一对豌豆大的球形腺体，位于会阴深横肌内。腺的输出管开口于尿道球部。尿道球腺的分泌物参加精液的组成，有利于精子的活动。 七、精液 精液spermatic fluid由输精管道各部及附属腺，特别是前列腺和精裂的分泌物组成，内含精子。精液呈乳白色，弱碱性。健康成年男性一次射精约2~5ml，如果精子总数少于40x106/m l是少精症，可致男性不育症。 第二节男性外生殖器—、阴茎 阴茎peni s为男性交嫦器官，分为头、体和根三部分。阴茎根埋藏千阴毅和会阴部皮肤深面，固定在耻骨下支和坐骨支。中部为阴茎体呈圆柱形，被韧带悬千耻骨联合的前下方，为可动部。阴茎前端膨大称阴茎头glans penis，尖端有呈矢状位裂隙的尿道外口ex ternal orifice of urethra。头与体交界的狭窄处称为阴茎颈。


系统解剖学 第二节男性外生殖器—、阴茎 阴茎由两条阴茎海绵体和一条尿道海绵体组成，呈圆柱状（图8-7)。阴茎海绵体cavernous body of pe nis为两端尖细的圆柱体，位于阴茎的背侧，左、右各一，两者紧密相连，前端嵌入阴茎头后面的凹陷内。阴茎海绵体后端称阴茎脚crus of penis，分别附于两侧的耻骨下支和坐骨支。尿道海绵体cavernous body of urethra位于阴茎海绵体的腹侧，尿道贯穿其全长，前端膨大为阴茎头；后端扩大为尿道球bulb of urethra，位于两侧的阴茎脚之间，外面包绕球海绵体肌，固定在尿生殖脱的下面。每个海绵体外面都被覆一层坚韧的纤维膜，称为海绵体白膜。海绵体内部由许多海绵体小梁和与血管相通的腔隙组成。当腔隙充血时，阴茎即变粗变硬而勃起。


系统解剖学 第二节男性外生殖器—、阴茎 阴茎的三个海绵体外面包裹深、浅筋膜和皮肤。深筋膜在阴茎前端逐渐变薄消失；在阴茎根处，深筋膜形成富含弹性纤维的阴茎悬韧带suspenso1-y ligament of peni s，将阴茎悬吊于耻骨联合前面。浅筋膜疏松无脂肪组织。皮肤薄而柔软，颜色较深，富有伸展性。在阴茎颈前方皮肤形成双层游离的环形皱襞包绕阴茎头，称为阴茎包皮prepu ce of penis。包皮内层和阴茎头之间的窄隙称包皮腔，腔内常有包皮垢。包皮与阴茎头腹侧中线处连有一条皮肤皱襞，称包皮系带frenu lum of prepuce。作包皮环切术时勿损伤该韧带，以免影响阴茎的勃起（图8-8)。幼儿包皮较长，包裹整个阴茎头。随着年龄的增长，包皮逐渐向后退缩，包皮口逐渐扩大，阴茎头阴茎海绵体尿道海绵体阴茎海绵体和尿道海绵体显露千外。成年后，如果包皮不能退缩完全暴露阴茎头，称为包皮过长；包皮口过小，包皮完全包着阴茎头称为包茎。


系统解剖学 二、阴囊 阴森scrotum是位于阴茎后下方的皮肤娱袋，由皮肤和肉膜组成（图8-9)。皮肤薄而柔软，颜色较深，有少量阴毛；其皮脂腺分泌物有特殊气味。肉膜darto s coat为浅筋膜，与腹前外侧壁的Scarpa筋膜和会阴部的Colles筋膜相延续；内含有平滑肌纤维，随外界温度变化而舒缩，以调节阴痰内的温度，有利于精子的发育与生存。阴痪皮肤表面沿中线有纵行的阴嵌缝，对应的肉膜向深部发出阴襄中隔septum of scrotum将阴森分为左、右两腔，容纳两侧的睾丸、附睾及精索等。


系统解剖学 二、阴囊 阴痪深面有包被睾丸和精索的被膜，由外向内：少精索外筋膜external spermalic fascia为腹外斜肌腮膜的延续；＠提睾肌cremaster来自腹内斜肌和腹横肌的肌纤维束；＠精索内筋膜internal spermatic fascia为腹横筋膜的延续；＠睾丸鞘膜tunica va护nalis来自腹膜，分为壁层和脏层；壁层紧贴精索内筋膜内面，脏层包贴睾丸和附睾表面；两层在睾丸后缘处返折移行；二者之间的腔隙即为鞘膜腔v呴nal cavi ty，内有少械浆液。, Q男性尿道male urethra有排精和排尿功能，起自膀胱的尿道内口，止于阴茎头的尿道外口。成人尿道管径平均5~7mm，长16-22cm；分前列腺部、膜部和海绵体部三部分（图8-10)。 —、前列腺部 前列腺部prostatic p血为尿道穿过前列腺的部分，长约3cm；后壁有一纵行隆起称为尿道峭urethral crest，峙中部隆起称为精阜seminal colliculus。精阜中央小凹称为前列腺小囊prostatic utricle,两侧各有一个细小的射精管口。精阜两侧的尿道黏膜上有许多细小的前列腺输出管的开口。


系统解剖学 二、膜部 膜部membranou s part为尿道穿过尿生殖脯的部分，长约1.5cm；周围有属于横纹肌的尿道外括约肌环绕，该肌有控制排尿的作用。膜部位置比较固定，当骨盆骨折时，易损伤此部。临床上将尿道前列腺部和膜部合称为后尿道。 三、海绵体部 海绵体部cavernous part为尿道穿过尿道海绵体的部分，长约12-17cm，临床上称为前尿道。在尿道海绵体尿道球内的尿道最宽，称尿道球部，尿道球腺开口于此。阴茎头内的尿道扩大成尿道舟状窝navicular fossa of urethra。尿道有三个狭窄、三个膨大和两个弯曲。三个狭窄分别是尿道内口、尿道膜部和尿道外口；外口最窄，呈矢状裂隙。尿道结石易嵌顿在这些狭窄部位。三个膨大是尿道前列腺部、尿道球部和舟状彷1，窝。两个弯曲是凸向下后方、位于耻骨联合下方2cm处恒定的耻骨下弯subpubic curvature，包括尿道的前列腺部、膜部和海绵体部的起始段；和凸向上前方、位于耻骨联合前下方阴茎根与阴茎体之间的耻骨前弯prepubic curvature，阴茎勃起或将阴茎向上提起时，此弯曲变直而消失（图8-lO)。临床上行膀胱镜检查或导尿时应注意这些解剖特点。


系统解剖学 黏膜皱襞输尿管间襞输尿管口阴茎脚阴茎海绵体尿道海绵体阴茎（阿地力江·伊明）思考题 l试述男性生殖系统的分部（组成），各部分包括的器官及主要功能。2.试述精子的产生和排出体外的途径。3.前列腺位于何处？体检时从何处触摸前列腺？前列腺肥大可产生什么后果？4.男性尿道分几部分？有哪些狭窄和弯曲？何谓前尿道、后尿道？5.自阴袋皮肤切开，需经哪些层次结构才能到达鞘膜腔？6.阴茎由哪些结构组成？什么叫阴茎包皮和包皮系带？ 第九章女性生殖系统 女性生殖系统包括内生殖器和外生殖器。内生殖器由生殖腺（卵巢）、输送管道（输卵管、子宫和阴道）和附属腺（前庭大腺）组成（图9-1)。外生殖器即女阴。卵巢是产生卵子和分泌雌性激素的器官。卵子成熟后排出经输卵管腹腔口进入输卵管，在管内受精迁徙至子宫，植入内膜，发育成为胎儿。分挽时，胎儿由子宫口经阴道挽出。


系统解剖学 第5胺椎 腹膜输卵管伞巢右输尿管卵管宫圆韧带直肠子宫陷凹宫第一节女性内生殖器—、卵巢卵巢ovary（图9-2)是位于盆腔卵巢窝内的成对生殖腺，位置相当于骼内、外动脉夹角处的骨盆外侧壁。胚胎早期，卵巢沿着腹后壁逐渐下移至盆腔；出生时，位于小骨盆入口以上的骼窝下部；在儿童早期，到达卵巢窝。卵巢呈扁卵圆形，略呈灰红色，分内、外侧面，前、后缘和上、下端。内侧面朝向盆腔，与小肠相邻。外侧面贴着骨盆侧壁的卵巢窝。上端与输卵管末端相接触称为输卵管端tubal extremity，下端借卵巢固有韧带连千子宫称为子宫端uterine extremity，前缘借卵巢系膜连于阔韧带称为卵巢系膜缘mesovari an border of ovary，后缘游离称为独立缘free border。前缘中部有血管、神经等出入，称为卵巢门hilum of ovary。成年女子的卵巢约为4cmx2cmx3cm，重5~6g。幼女的卵巢较小，表面光滑。性成熟期卵巢最大，由千多次排卵，卵巢表面凹凸不平。更年期的卵巢缩小约为2. Ocmx l.5cmx0.5cm，到绝经期卵巢萎缩至1.5cmx0.75cmx0.5cm。


系统解剖学 第九章女性生殖系统161 卵巢动、静脉卵巢悬韧带~了输卵管漏斗子宫底固有卵巢韧带输卵管系膜输卵管壶腹一4\,伞/\、气管子：：己已，更畸厨幢：：：：横小管\\-圣t状附件卵巢切面子宫圆韧带—未产妇子宫口未产妇子宫口经产妇子宫口图9-2女性内生殖器（冠状面）卵巢在盆腔内的位置主要靠韧带来维持。卵巢悬韧带suspensory ligament of ovary又被称为骨盆淜斗韧带，是起自小骨盆侧缘，向内下至卵巢输卯管端的腹膜皱襞，内含有卵巢血管、淋巴管、神经丛、结缔组织和平滑肌纤维，是寻找卵巢血管的标志。卵巢固有韧带proper ligament of ovary由结缔组织和平滑肌纤维构成，表面盖以腹膜，自卵巢下端连至输卵管与子宫结合处的后下方。此外，子宫阔韧带的后层毅盖卵巢和卵巢固有韧带，也起到固定卵巢的作用。 二、输卵管 输卵管uterine tube（图9-2)是输送卵子的肌性管道，左右各一，长约为10-14cm；从卵巢上端连千子宫底的两侧，位于子宫阔韧带上缘内。输卵管由内侧向外侧分为四部。


系统解剖学 （一）子宫部 子宫部ute rine part位于子宫壁内的一段，直径最细，约1mm，以输卵管子宫口uterine orifice of uterin e tube通子宫腔。（二）峡部峡部i sthmus of uterine tube短而直，壁厚腔窄，血管分布少；输卵管结扎术多在此部施行。（三）壶腹部壶腹部ampulla of uterine tube租而长，壁菏腔大，腔面上有皱襞，血供丰富，行程弯曲，约占输卵管全长的2/3，向外移行为漏斗部。卵子多在此受精，若受精卵未能移入子宫而在输卵管内发育，即成为宫外孕。（四）涌斗部淜斗部infundibulum of uterine tube为输卵管末端的膨大部分。向后下弯曲覆盖在卵巢后缘和内侧面。涌斗末端中央有输卵管腹腔口abdominal orifice of uterine tube，开口于腹膜腔。卵巢排出的卵子由此进入输卵管。输卵管腹腔口的边缘有许多细长的突起，称为输卵管伞fimbriae of uterine tube,盖在卵巢的表面；其中一条较长，内面沟也较深，称为卵巢伞ovarian fimhria。


系统解剖学 三、子宫 子宫uterus壁厚、腔小，是孕育胚胎、胎儿和产生月经的肌性器官。（一）子宫形态成人未孕子宫前后稍扁、呈倒置的梨形，长约7~9cm，最宽径约4cm，厚约2~3cm。分为底、体、颈三部分（图9-2)。子宫底fundus of uterus为输卵管子宫口水平以上隆凸部分；下端狭窄呈圆柱状为子宫颈neck of uterus，在成人长约2.5-3.0cm，为肿瘤的好发部位；底与颈之间为子宫体body of uterus。子宫颈分为突入阴道的子宫颈阴道部vaginal part of cervix和阴道以上的子宫颈阴道上部sup ravaginal part of cervix两部分。子宫颈上端与子宫体相接较狭窄称为子宫峡isthmus of uterus，长约1cm。在妊娠期间，子宫峡逐渐伸展变长，形成子宫下段；妊娠末期，可延长至7~ll cm，峡壁逐渐变蒲。产科常在此处进行剖宫术，可避免进入腹膜腔，减少感染的机会（图9-3)。


系统解剖学 子宫体子宫腔胎儿子宫颈子宫峡（子宫下段） 子宫内腔分为两部：上部在子宫体内，称为子宫腔cavity of uterus；下部在子宫颈内，称为子宫颈管canal of cervix of uterus。子宫腔呈前后扁的倒三角形，上两端通输卵管，尖端向下续为子宫颈管。子宫颈管呈梭形，下口通阴道，称为子宫口orifice of uterus。未产妇的子宫口多为圆形；已产妇子宫口为横裂状，前、后缘分别称为前唇和后唇。后唇较长，位置也较高。成人未孕时，从子宫口到子宫底距离约6~7cm，子宫腔长约4cm，最宽处约2.5-3.5cm。


系统解剖学 子宫体子宫腔胎儿子宫颈子宫峡（子宫下段） （二）子宫壁的结构子宫壁分为三层，外层为浆膜，是腹膜的脏层；中层为强厚的肌层，由平滑肌组成；内层为黏膜，即子宫内膜，随着月经周期而发生增生、脱落的周期变化。（三）子宫的位置子宫位于小骨盆中央，在膀胱与直肠之间；下端接阴道，两侧有输卵管和卵巢（二者合称子宫附件uterine appendages)。未妊娠时，子宫底位于小骨盆入口平面以下，朝向前上方；子宫颈的下端在坐骨棘平面的稍上方。直立时，子宫体伏于膀胱上面。当膀胱空虚时，成年人子宫呈轻度前倾前屈位，前倾即整个子宫向前倾斜，子宫长轴与阴道长轴之间形成一个向前开放的钝角，略大千90°。前屈是指子宫体与子宫颈不在一条直线上，两者间形成一个向前开放的钝角，约170°。子宫有较大的活动性，膀胱和直肠的充盈程度都可影响子宫的位置。


系统解剖学 第九章女性生殖系统163（四）子宫的固定装置 子宫主要靠韧带、盆隔和尿生殖隔的托持以及周围结缔组织的牵拉等作用维持正常位置（图94)。如果这些固定装置薄弱或受损，可导致子宫位置异常，形成不同程度的子宫脱垂，子宫口低于坐骨棘平面，严重者子宫颈可脱出阴道。子宫韧带有：1子宫阔韧带broad ligament of uterus覆盖子宫前、后面的腹膜自子宫侧缘向两侧延伸至盆侧壁和盆底，形成双层腹膜皱襞，称为子宫阔韧带，略呈冠状位。子宫阔韧带可限制子宫向两侧移动。阔韧带上缘游离，包裹输卵管；上缘外侧1/3为卵巢悬韧带。阔韧带的前叶覆盖子宫圆韧带，后叶狻盖卵巢和卵巢固有韧带。前、后叶之间的疏松结缔组织内含有血管、神经和淋巴管等。子宫阔韧带根据附着部位不同，可分为上方的输卵管系膜，后方的卵巢系膜和下方的子宫系膜三部分（图9-5)。2.子宫圆韧带round ligament of uterus由平滑肌和结缔组织构成的圆索，起于子宫体前面的上外侧，输卵管子宫口的下方。在阔韧带前叶的毅盖下向前外侧弯行，穿经腹股沟管，散为纤维止千阴阜和大阴唇前端的皮下。主要功能是维持子宫前倾。


系统解剖学 第九章女性生殖系统163（四）子宫的固定装置 3.子宫主韧带cardina l ligament of uterus也称为子宫旁组织parametrium，由结缔组织和平滑肌构成；位于阔韧带卵巢的基部，从子宫颈两侧缘延伸至盆侧壁，较强韧。子宫主韧带是维待子宫颈正常位置，防止子宫脱垂的重要结构。4.子宫低韧带uterosacral ligament由平滑肌和结缔组织构成的扁索状韧带，从子宫颈后面的上外侧，向后弯行绕过直肠的两侧，止于第2、3瓶椎前面的筋膜。表面覆盖以腹膜形成弧形的直肠子宫襞rectouterine fold。此韧带向后上牵引子宫颈，协同子宫圆韧带维待子宫的前倾前屈位。（五）子宫的年龄变化新生儿子宫高出小骨盆上口，输卵管和卵巢位于骼窝固9-5子宫阔韧带（纵切面）内，子宫颈较子宫体长。性成熟前期，子宫迅速发育，壁增厚。性成熟期，子宫颈和子宫体长度几乎相等。经产妇的子宫各径、内腔都增大，重蜇可增加一倍。绝经期后，子宫萎缩变小，壁也变菏。宫体和宫颈的比例因年龄而不同：婴儿l:2，成人2:l,老人1:1。


系统解剖学 四、阴道 阴道vagina是连接子宫和外生殖器的肌性管道，由黏膜、肌层和外膜组成，富伸展性；是性交器官，也是月经排出和胎儿挽出的管道。阴道有前、后壁和两个侧壁，前后壁常处于相贴状态。阴道的下部较窄，以阴道口vaginal orifice开口于阴道前庭。处女阴道口周围附有黏膜皱襞称处女膜hymen,呈环形、半月形、伞状或筛状；处女膜破裂后，阴道口周围留有处女膜痕。阴道的上端宽阔，环绕子宫颈阴道部形成环形凹陷，称为阴道穹fornix of vagi na，分为前部、后部和两个侧部。阴道穹以后部最深，与后上方腹膜腔的直肠子宫陷凹紧密相邻仅隔阴道壁和一层腹膜。临床上，可经阴道后穹引流直肠子宫陷凹内的积液进行诊治，具有重要的临床意义。阴道位千小骨盆中央，前邻膀胱和尿道，后邻直肠，阴道下部穿经尿生殖隔。滕内的尿道阴道括约肌和肛提肌的内侧肌纤维束对阴道有闭合括约作用。 五、前庭大腺 前庭大腺greater vestibular gland或称Bartholin腺（图9-6)，位于大阴唇后部、前庭球后端深面，状如豌豆，被球海绵体肌狻盖。前庭大腺导管向内侧开口于阴道前庭，分泌液有润滑阴道的作用；如因炎症导管阻塞，可形成娱肿。


系统解剖学 尿道外口前庭球（外侧部）阴道口前庭大腺开口第二节女性外生殖器 女性外生殖器，即女阴female pudendum或vu归（图9-7)，包括以下结构。 —、阴阜 阴阜mons pubis位于耻骨联合前面的皮肤隆起，由大批富含皮下脂肪的结缔组织组成。青春期皮肤生长有阴毛，分布呈尖端向下的三角形。 第九章女性生殖系统165阴阜届前连合阴蒂头阴蒂包皮阴蒂系带大阴唇尿道外口小阴唇阴道前庭前庭大腺开口处女膜阴道口阴道前庭窝阴唇系带屁后连合会阴肛门 二、大阴唇大阴唇greater lips of pudendum是一对从阴阜向后伸展到会阴、纵长隆起的皮肤皱襞；外侧面颜色较深，前部长有阴毛，内侧面皮下有大量皮脂腺，光滑湿润。大阴唇前端和后端左右互相连合，形成唇前连合和唇后连合。三、小阴唇小阴唇l esser lips of pudendum位于大阴唇内侧的一对较薄的皮肤皱襞，光滑无毛。两侧小阴唇向前端延伸形成阴蒂包皮和阴蒂系带，后端汇合形成阴唇系带。 四、阴道前庭 阴道前庭vaginal vestibule是位千两侧小阴唇之间的菱形区，前部有尿道外口，后部有阴道口；小阴唇中后1/3交界处，左、右各有一个前庭大腺导管的开口。


系统解剖学 五、阴蒂 阴蒂clitoris由两个阴蒂海绵体cavernou s body of clitori s组成，后者与男性的阴茎海绵体是同源体，可勃起。阴蒂脚crus of clito ri s附着于耻骨下支和坐骨支，向前与对侧者汇合形成阴蒂体body of cl itori s，表面盖以阴蒂包皮。露于表面的为阴蒂头gl an s of cl itori s，富有神经末梢，感觉敏锐。 六、前庭球 前庭球bulb of vest ib ule是男性尿道海绵体的同源体，由具有勃起性的静脉丛构成，位于阴道两侧的大阴唇皮下。两侧前端狭窄并相连，位千尿道外口与阴蒂体之间的皮下；后端膨大与前庭大腺相邻。 （阿地力江·伊明）［附］乳房 乳房mamma, breast是由皮肤特殊分化的器官，为人类和哺乳动物特有的结构。人类仅有胸前的一对乳房。女性乳房在青春期开始发育生长，妊娠和哺乳期有分泌活动，该分泌功能与女性激素相关，妊娠末期乳腺开始分泌少量乳汁，胎儿挽出后，乳汁量随婴儿长大而增多，哺乳停止后乳房内腺体逐渐萎缩、变小。小儿和男性的乳房不发达。


系统解剖学 （阿地力江·伊明）［附］乳房 1.形态女性一生中乳房的大小和形态变化较大。成年未孕女性的乳房呈半球形或悬垂形，紧张而富有弹性，重150-200g。其大小、形态个体差异较大，主要因所含纤维组织和脂肪的多少不同所致。在妊娠期和哺乳期，由千激素影响使腺体组织增殖、发育，乳房胀大呈球形。停止哺乳后，激素迅速撤退，腺体组织和结缔组织逐渐分解、减少，乳腺萎缩，乳房变小，乳房开始下垂。更年期后，由于性激素的分泌急剧减少，致乳腺小叶萎缩，脂肪消退，乳房体积显著缩小，松弛下垂。乳房表面中央有乳头nipple，通常位于第4肋间隙或第5肋与锁骨中线相交处。乳头表面有许多小窝，内有输乳孔。乳头周围有颜色较深的环形皮肤区，称为乳晕areola of breast。乳晕表面有许多小隆起的乳晕腺，可分泌脂性物质以滑润乳头（图9-8)，防止皮肤较薄的乳头和乳晕受损伤而感染。妊娠和哺乳期的乳头、乳晕有色素沉着而颜色变深。


系统解剖学 2位置乳房位于胸大肌和胸肌筋膜的 乳房脂肪体表面，向上起自第2~3肋，向下至第6~7肋，内侧至胸骨旁线，外侧可到达腋中线。乳房与胸肌筋膜之间的间隙，称为乳房后间隙retro mammary space，内有疏松结缔组织和淋巴管，乳晕但无大血管，使乳房可轻度移动，同时有利千乳腺小叶隆乳术时将假体植入。乳腺癌时，乳房可被固乳晕腺定在胸大肌上。乳头3.结构乳房由皮肤、脂肪组织、纤维组织和乳腺mammary gland构成。乳腺被结缔组织分隔成15~20个乳腺叶，每个乳腺叶又分为若干个乳腺小叶。每个乳腺叶有一排泄管，图9-8成年女性乳房称为输乳管lactiferous ducts。输乳管在靠近乳头处膨大为输乳管窦lactiferous sinus，其末端变细，开口于乳头。乳腺叶和输乳管均以乳头为中心呈放射状排列，故乳房脓肿切开引流时宜作放射状切口，以免损伤输乳管，乳房后间隙脓肿宜在乳房下缘做一弧形切口引流。


系统解剖学 2位置乳房位于胸大肌和胸肌筋膜的 胸壁浅筋膜不仅形成乳腺的包襄，而且还发出许多小的纤维束，向深面连于胸肌筋膜，在浅层连于皮肤，对乳房起支持和固定作用，称为乳房悬韧带s u spensory ligament of breast，或Cooper韧带（图99)。乳腺癌时癌细胞侵及纤维组织，乳房悬韧带缩短，牵引皮肤内陷，使皮肤表面呈“酒窝征”；另一方面当乳腺癌肿蔓延累及浅淋巴管时，可导致所收集范围内的淋巴回流受阻，引起皮肤淋巴水肿，使乳房局部皮肤呈橘皮样改变。


系统解剖学 ［附］会阴 会阴perineum有狭义和广义会阴区分。狭义会阴即临床常称的会阴，指外生殖器与肛门之间的区域，在女性也称产科会阴。长2~3cm，女性较男性的短，其深部有重要的会阴中心键。产科分挽时保护会阴或作会阴切口，即指保护或切开此处的软组织结构。广义会阴指盆隔以下封闭骨盆下口的全部软组织，呈菱形，其境界与骨盆下口一致，前为耻骨联合下缘及耻骨弓状韧带，两侧为耻骨弓、坐骨结节及祗结节韧带，后为尾骨尖。通过两侧坐骨结节的连线，将会阴分为前方的三角区尿生殖区urogenital region，和后方的三角区肛门区anal region。尿生殖区在男性有尿道通过，在女性有尿道和阴道通过；肛门区有肛管通过。 第九章女性生殖系统167肋间肌胸大肌胸肌筋膜乳头一、会阴的肌（一）肛门区的肌（图9-10) l．肛提肌levator ani为成对存在的扁阔肌，起自耻骨后面和坐骨棘及张于两者之间的肛提肌胞弓，向下内，止于会阴中心腿和尾骨等，两侧肛提肌前份留有三角形的裂隙，称为盆脯裂孔。2.尾骨肌coccygeus位于肛提肌后方，起于坐骨棘，止于低、尾骨的两侧缘。


系统解剖学 第九章女性生殖系统167肋间肌胸大肌胸肌筋膜乳头一、会阴的肌（一）肛门区的肌（图9-10) 3肛门外括约肌sphinc ter ani extem us环绕肛门的骨骼肌，分为皮下部、浅部和深部。肛提肌和尾骨肌封闭骨盆下口的大部分，有承托盆腔脏器及固定胀、尾骨的作用。 直肠肛提肌隔尾骨肌168内脏学（二）尿生殖区的肌（图9-11、图9-12) 尿生殖区的肌位于肛提肌前份的下方，封闭盆滕裂孔，分为浅、深两层。


系统解剖学 体肌会阴浅横肌会阴中心胞肛门外括约肌坐骨结节肛门坐骨海绵体肌前庭球阴道口前庭大腺球海绵体肌会阴浅横肌坐骨海绵体肌会阴中心腺肛门会阴深横肌忤大肌\肛提肌肛尾韧带肛门外括约肌 l浅层肌心会阴浅横肌superficial transverse muscle of perineum：一对狭窄的小肌，起自坐骨结节，止千会阴中心腿。＠坐骨海绵体肌ischioc avernosus：在男性，起自坐骨结节，止于并覆盖阴茎脚表面，收缩时压迫阴茎海绵体根部，使阴茎勃起；在女性，此肌覆盖千阴蒂脚表面，收缩使阴蒂勃起。＠球海绵体肌bulbocavernosus：在男性，起自会阴中心健和正中缝，围绕尿道球和尿道海绵体后部，止于阴茎背面的筋膜；收缩时使尿道缩短变细，协助排尿和射精，参与阴茎勃起。在女性，覆盖千前庭球表面，称阴道括约肌，缩小阴道口。会阴中心膛perineal central Lendon位于外生殖器与肛门之间，即狭义会阴深面的健性结构，呈樑形，尖朝上，底向下，深30-40mm，会阴部的许多肌附着于此，有加强盆底的作用。在女性，会阴中心胞较大，有韧性和弹性，对阴道后壁有支持作用，分挽时要加以保护。


系统解剖学 体肌会阴浅横肌会阴中心胞肛门外括约肌坐骨结节肛门坐骨海绵体肌前庭球阴道口前庭大腺球海绵体肌会阴浅横肌坐骨海绵体肌会阴中心腺肛门会阴深横肌忤大肌\肛提肌肛尾韧带肛门外括约肌 2.深层肌（图9-13)心会阴深横肌deep tran sverse muscle of peri neum：在会阴浅横肌的深部，肌束张于两侧坐骨支之间，肌纤维在中线上互相交织，部分纤维止于会阴中心｝健，收缩稳定会阴中心腿。 第九章女性生殖系统169 ＠尿道括约肌sph incter of ureth ra：位千会阴深横肌前方，环形围绕尿道膜部，是尿道的随意括约肌。在女性，此肌围绕尿道和阴道，称尿道阴道括约肌，可缩紧尿道和阴道。 阴蒂海绵体尿道尿生殖隔下筋膜耻骨弓前庭球会阴深横肌前庭大腺阴道二、会阴的筋膜（一）浅筋膜 肛区的浅筋膜为富含脂肪的结缔组织，充填在坐骨结节与肛门之间的坐骨肛门窝（图9-14)。尿生殖区的浅筋膜分浅、深两层。浅层称脂肪膜，含脂肪，向前与腹前壁浅筋膜浅层延续；深层呈膜状，称为会阴浅筋膜，向前与腹前壁浅筋膜深层延续，在男性与阴毅肉膜及浅阴茎筋膜相续。


系统解剖学 骼肌盆照上筋闭孔内肌肛提闭孔筋膜盆隔下筋坐骨肛门窝及脂肪体阴部神阴部内动、阴部管肛门内括约肌肛门外括约肌（二）深筋膜 肛区的深筋膜狻盖千坐骨肛门窝的各壁。衬于肛提肌和尾骨肌下面的筋膜称为盆隔下筋膜；覆盖千肛提肌和尾骨肌上面的筋膜称为盆隔上筋膜，为盆壁筋膜的一部分。盆脱上、下筋膜及其间的肛提肌和尾骨肌共同组成盆脯pelvic diaphragm（图9-14)。尿生殖区的深筋膜分为两层（图9-15～图9-17)，分别覆盖在会阴深横肌和尿道括约肌的下面和上面，称为尿生殖脱下筋膜和尿生殖脱上筋膜；两侧附于耻骨下支和坐骨支，前缘和后缘两层愈合。尿生殖隔上、下筋膜及其间的会阴深横肌和尿道括约肌共同组成尿生殖膘urogenital diaphragm，封闭盆隔裂孔。


系统解剖学 骼肌盆照上筋闭孔内肌肛提闭孔筋膜盆隔下筋坐骨肛门窝及脂肪体阴部神阴部内动、阴部管肛门内括约肌肛门外括约肌（二）深筋膜 会阴浅筋膜与尿生殖隔下筋膜之间围成会阴浅隙superficial perinea!space，内有尿生殖三角浅层孔筋膜球海绵体肌/-图9-15腹壁浅筋膜深层阴茎浅筋膜力＇孔内肌会阴深横肌—二§长尿道今竺/--兰-竺·台封云阴深隙肌夕闭孔内肌上筋膜尿生殖脱下筋膜一六贮』·}《今仁霖启体肌男性盆腔冠状切面模式图（经膀胱会阴深隙-阴埏肉膜会阴浅隙会阴筋膜模式图（矢状切面）子宫,.尿生殖脱下筋膜会＼前庭球图9-17女性盆腔冠状切面模式图（经阴道） 尿生殖脱上筋膜膀胱直肠陷凹第九童女性生殖系统171 肌男性有阴茎根、女性有阴蒂脚、前庭球和前庭大腺等。尿生殖肠上、下筋膜之间的间隙叫会阴深隙deep perineal space，有会阴深横肌尿道括约肌尿道膜部和尿道球腺等结构（见图9-16)。（文小军）


系统解剖学 第十章腹—、概述 腹膜peri toneu m为覆盖于腹、盆腔壁内和腹、盆腔脏器表面的一层薄而光滑的浆膜，呈半透明状（图10-1)。衬千腹、盆腔壁内的腹膜称为壁腹膜pari etal peritoneum或腹膜壁层，由壁腹膜返折并稷盖于腹、盆腔脏器表面的腹膜称为脏腹膜visceral peri toneum或腹膜脏层。壁腹膜和脏腹膜互相延续、移行，共同即成不规则的潜在性腔隙，称为腹膜腔peritoneal cavi ty，腔内仅有少量浆液。男性腹膜腔为一封闭的腔隙；女性腹膜腔则借输卯管腹腔口，经输卵管、子宫、阴道与外界相通。 /肝裸区-肝尾状叶小网膜十二指肠水平部直肠子宫陷凹直肠 腹膜腔和腹腔在解剖学上是两个不同的概念。腹腔是指隔以下、小骨盆上口以上，由腹壁围成的腔，广义的腹腔包括小骨盆腔在内。腹膜腔则指脏腹膜和壁腹膜之间的潜在性腔隙，腔内仅含少量浆液。临床应用时，对腹膜腔和腹腔的区分常常并不严格，但有的手术（如对肾和膀胱的手术）常在腹膜外进行，并不需要通过腹膜腔，因此手术者应对两个腔的概念有明确的认识。


系统解剖学 /肝裸区-肝尾状叶小网膜十二指肠水平部直肠子宫陷凹直肠 腹膜具有分泌、吸收、保护、支持、修复和固定脏器等功能。分泌少鼠浆液（正常悄况下维持约100-200ml)，可润滑、减少摩擦。一般认为，上腹部，特别是隔下区的腹膜吸收能力较强，所以腹腔炎症或手术后的病人多采取半卧位，使有害液体流至下腹部，以减缓腹膜对有害物质的吸收。防御功能，腹膜和腹膜腔内浆液中含有大量巨噬细胞，可吞噬细菌和有害物质。腹膜有较强的修复和再生能力，所分泌的浆液中含有纤维素，其粘连作用可促进伤口的愈合和炎症的局限化，但若手术操作粗暴，或腹膜在空气中暴露时间过久，也可因此作用而造成肠襟纤维性粘连等后遗症。 二、腹膜与腹盆腔脏器的关系 根据脏器被腹膜裂盖的清况，可将腹、盆腔脏器分为三种类型，即腹膜内位、间位和外位器官（图10-2)。


系统解剖学 肠系膜腹膜间位器官（升结肠）腹膜间位器官（降结肠）腹膜外位器官（肾）下腔静脉腹主动脉 （一）腹膜内位器官脏器表面几乎全部被腹膜所覆盖的为腹膜内位器官，如胃、十二指肠上部、空肠、回肠、盲肠、阑尾、横结肠、乙状结肠、脾、卵巢和输卵管等。（二）腹膜间位器官脏器表面大部分被腹膜所覆盖的为腹膜间位器官，如肝、胆袋、升结肠、降结肠、子宫、膀胱和直肠上段等。（三）腹膜外位器官脏器仅一面被腹膜所覆盖的为腹膜外位器官，如肾、肾上腺、输尿管，十二指肠降部和水平部，直肠中、下段及胰等。这些器官大多位于腹膜后间隙，临床上又称腹膜后位器官。掌握脏器与腹膜的关系，对临床手术入路有重要的临床意义，如腹膜内位器官的手术必须通过腹膜腔，而腹膜外位器官和腹膜间位器官可不必打开腹膜腔便可进行手术，从而避免腹膜腔的感染和术后粘连。 三、腹膜形成的结构 壁腹膜与脏腹膜之间，或脏腹膜之间互相返折移行，形成许多结构，这些结构不仅对器官起着连接和固定的作用，也是血管、神经等进入脏器的途径。(—)网膜网膜omentum是与胃小弯和胃大弯相连的双层腹膜皱襞，两层间有血管、神经、淋巴管和结缔组织等，包括小网膜和大网膜（图10-3)。


系统解剖学 三、腹膜形成的结构 1.小网膜lesser omentum是由肝门移行于胃小弯和十二指肠上部的双层腹膜结构。由肝门连于胃小弯的部分为肝胄韧带h epatogastric li gament；肝门连于十二指肠上部之间的部分为肝十二指肠韧带hepatoduodenal ligament，其内有位于右前方的胆总管、左前方肝固有动脉及两者之间后方的肝门静脉。小网膜的右缘游离，后方为网膜孔，经此孔可进入网膜痪。


系统解剖学 三、腹膜形成的结构 2大网膜greater omentum是连于胃大弯与横结肠之间的腹膜结构，形似围裙覆盖千空、回肠和横结肠的前方。大网膜由四层腹膜构成，前两层由胃和十二指肠上部的前、后两层腹膜向下延伸而形成，降至跻平面稍下方，前两层向后返折向上，形成大网膜的后两层，连于横结肠并叠合成横小网膜l盯T-_结肠系膜，贴千腹后壁。大网膜前两层韧带与后两层之间的潜在性腔隙是网膜痰的下部，随着年龄的增长，大网膜前两层和大网膜血管后两层常粘连愈着，致使其间的网膜毅下部消失。连于胃大弯和横结肠之间的大网膜前两层形成胃结肠韧带gastrocolic l i gamen t。大网膜内含有血管、脂肪和巨噬细胞，后者有重要的防御功能。大网膜的长度因人而异，活体上大网膜的下图10-3网膜垂部分常可移动位置，当腹膜腔内有炎症时，大网膜可包围病灶以防止炎症扩散蔓延，故有腹腔卫士之称。小儿的大网膜较短，一般在跻平面以上，因此当阑尾炎或其他下腹部炎症时，病灶区不易被大网膜包裹而局限化，常导致弥漫性腹膜炎。


系统解剖学 三、腹膜形成的结构 3.网膜囊和网膜孔网膜囊omental bursa是小网膜和胃后壁与腹后壁的腹膜之间的一个扁窄间隙，又称小腹膜腔，为腹膜腔的一部分（图10-4)。网膜襄借肝十二指肠韧带后方的网膜孔与腹膜腔相交通。网膜毅有6个壁：前壁为小网膜、胃后壁的腹膜和胃结肠韧带；后壁为横结肠及其系膜以及覆盖在胰、左肾、左肾上腺等处的腹膜；上壁为肝尾状叶和隔下方的腹膜；下壁为大网膜前、后两层的愈着处；左侧为脾、胃脾韧带和脾肾韧带；右侧借网膜孔通腹膜腔的其余部分。 膜腔肝门静脉胆；了三了//2尸／｀：膜爱网膜孔仁f f t/t-、三＼腹主动脉下腔静脉\脾肾韧带右肾 网膜袋是腹膜腔的一个盲襄，位置较深，周邻关系复杂，有关器官的病变，相互影响。当胃后壁穿孔或某些炎症导致网膜褒内积液（脓）时，早期常局限于娱内，给诊断带来一定困难，或因体位变化，经网膜孔流到腹膜腔的其他部位，引起炎症扩散。


系统解剖学 膜腔肝门静脉胆；了三了//2尸／｀：膜爱网膜孔仁f f t/t-、三＼腹主动脉下腔静脉\脾肾韧带右肾 网膜孔omental foramen又称Winslow孔，高度平第12胸椎至第2腰椎体，可容纳1~2指。上界为肝尾状叶，下界为十二指肠上部，前界为肝十二指肠韧带，后界为覆盖在下腔静脉表面的腹膜。（二）系膜由于壁、脏腹膜相互延续移行而形成的将器官系连固定于腹、盆壁的双层腹膜结构称为系膜，其内含有出入该器官的血管、神经及淋巴管和淋巴结等。主要的系膜有肠系膜、阑尾系膜、横结肠系膜和乙状结肠系膜等（图10-5)。


系统解剖学 肝圆韧带右三角韧带一大网膜（切缘）十二指肠上襞十二指肠下襞肠系膜根 1.肠系膜mesentery是将空肠和回肠系连固定千腹后壁的双层腹膜结构，面积较大，呈扇形。其附着于腹后壁的部分称为肠系膜根rad i x of mesentery，长约15cm，起自第2腰椎左侧，斜向右下跨过脊柱及其前方结构，止于右祗骼关节前方。肠系膜的肠缘系连空、回肠，长达5~7m，由千肠系膜根和肠缘的长度相差悬殊，故有利于空、回肠的活动，对消化和吸收有促进作用，但活动异常时也易发生肠扭转、肠套叠等急腹症。肠系膜的两层腹膜间含有肠系膜上血管及其分支、淋巴管、淋巴结、神经丛和脂肪等。4.乙状结肠系膜sigmoid mesocolon是将乙状结肠固定于左下腹的双层腹膜结构，其根部附着于左骼窝和骨盆左后壁。该系膜较长，故乙状结肠活动度较大，因而易发生肠扭转。系膜内含有乙状结肠血管、直肠上血管、淋巴管、淋巴结和神经丛等。


系统解剖学 肝圆韧带右三角韧带一大网膜（切缘）十二指肠上襞十二指肠下襞肠系膜根 （三）韧带腹膜形成的韧带指连接腹、盆壁与脏器之间或连接相邻脏器之间的腹膜结构，多数为双层，少数为单层腹膜构成，对脏器有固定作用。有的韧带内含有血管和神经等。1肝的韧带肝的上方有铀状韧带、冠状韧带，左、右三角韧带；下方有肝胃韧带和肝十二指肠韧带（如前述）；前方有肝圆韧带。锻状韧带falciform ligament是腹前壁上部和脯下面连于肝上面的呈矢状位的双层腹膜结构，位于前正中线右侧，侧面观形似锦刀。该韧带的下缘游离并增厚，内含肝圆韧带ligamentum teres hepatis,后者是由胚胎时肪静脉闭锁后形成的遗迹。由于锄状韧带偏中线右侧，跻以上腹壁正中切口需向下延长时，应偏向中线左侧，以避免损伤肝圆韧带及伴其内走行的附跻静脉。


系统解剖学 肝圆韧带右三角韧带一大网膜（切缘）十二指肠上襞十二指肠下襞肠系膜根 冠状韧带coronm-y ligament由脯下面的壁腹膜返折至肝上面所形成的呈冠状位的双层腹膜结构。前层向前与铀状韧带相延续，前、后两层之间无腹膜被覆的肝表面称为肝裸区bare area of liver。冠状韧带左、右两端，前、后两层彼此黏合增厚形成左、右三角韧带left and right triangular ligamen t。


系统解剖学 肝圆韧带右三角韧带一大网膜（切缘）十二指肠上襞十二指肠下襞肠系膜根 2脾的韧带包括胃脾韧带、脾肾韧带、脱脾韧带。胃脾韧带gastrosplenic ligament是连于胃底和胃大弯上份与脾门之间的双层腹膜结构，向下与大网膜左侧部相延续。内含胃短血管和胃网膜左血管及淋巴管、淋巴结等。脾肾韧带splenorenal ligament为脾门至左肾前面的双层腹膜结构，内含胰尾、脾血管，以及淋巴、神经等。脯脾韧带phrenicosplenic ligament为脾肾韧带的上部，由脾上极连至隔下。3胃的韧带包括肝胃韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带和胃脯韧带，前三者已如前述。胃脯韧带gastrophrenic ligamen t是胃贲门左侧和食管腹段连于隔下面的腹膜结构。（四）腹膜襞、腹膜隐窝和陷凹脏器之间或脏器与腹、盆壁之间的腹膜形成的隆起称腹膜襞peritoneal folds，其深部常有血管走行。在腹膜襞之间或腹膜襞与腹、盆壁之间形成的凹陷称为腹膜隐窝peri toneal recesses，较大的隐窝称陷凹pouc h。


系统解剖学 肝圆韧带右三角韧带一大网膜（切缘）十二指肠上襞十二指肠下襞肠系膜根 1.腹后壁的腹膜襞和隐窝（图10-5)皱襞和隐窝的大小、深浅和形态，个体间差异甚大，发达处常是内加的好发部位。常见的有位千十二指肠升部左侧的十二指肠上襞superi or duodenal fold及其深面的十二指肠上隐窝s upe rior duodenal recess（国人出现率为50%)，十二指肠上隐窝开口朝下，与十二指肠下襞深面的十二指肠下隐窝（国人出现率为75%）开口相对。盲肠后隐窝retrocecal recess位于盲肠后方，盲肠后位阑尾常位于其内。乙状结肠间隐窝intersigmoid recess位于乙状结肠左后方，乙状结肠系膜与腹后壁之间，其后壁内有左输尿管通过。肝肾隐窝hepatorenal recess位于肝右叶与右肾之间，仰卧位时，是腹膜腔的最低部位。


系统解剖学 肝圆韧带右三角韧带一大网膜（切缘）十二指肠上襞十二指肠下襞肠系膜根 2腹前壁的腹膜襞和隐窝（图10-6)腹前壁内面的5条腹膜襞均位千跻下。膀正中襞median umb山cal fold是连千跻与膀胱尖之间的腹膜襞，内含胚胎时期的胳尿管闭锁后形成的肪正中韧带。挤内侧襞medial umb山cal fold位千跻正中襞的两侧，左右各一，内含跻动脉闭锁后形成的跻内肪内侧襞肪正中韧带肪内侧韧带跻外侧襞腹壁下动脉腹股沟外侧窝`侧韧带。跻外侧襞l ateral umb山cal fold又称腹壁动脉襞，左右各一，位于肪内侧襞的外侧，内含腹壁下动脉和静脉。腹股沟韧带上方，上述5条腹膜襞之间形成了3对浅凹，由中线向外侧依次为膀胱上窝supravesica l fossa、腹股沟内侧窝medial inguinal fossa以及腹股沟外侧窝lateral inguinal fossa，腹股沟内侧窝和外侧窝分别与腹股沟管浅环和深环的位置相对应。与腹股沟内侧窝相对应的腹股沟韧带的下方有一浅凹，称为股凹femoral fossa，是股茹的好发部位。


系统解剖学 肝圆韧带右三角韧带一大网膜（切缘）十二指肠上襞十二指肠下襞肠系膜根 3.腹膜陷凹主要的腹膜陷凹位于盆腔内，为腹膜在盆腔脏器之间移行返折形成。男性在膀胱与直肠之间有直肠膀胱陷凹rec tovesical pouch。女性在膀胱与子宫之间有膀胱子宫陷凹ves icouterine pouch（图10-1)，在直肠与子宫之间有直肠子宫陷凹rectouterine pouch，后者又称Douglas腔，较深，与阴道后穹之间仅隔以阴道后壁和腹膜。站立或坐位时，男性的直肠膀胱陷凹，女性的直肠子宫陷凹是腹膜腔的最低部位，故腹膜腔内的积液多聚积于此。临床上可进行直肠穿刺和阴道后穹穿刺以进行诊断和治疗。 四、腹膜腔的分区与间隙腹膜腔借横结肠与横结肠系膜分为结肠上区与结肠下区。(—)结肠上区 结肠上区又称膘下间隙subphrenic space，为脯与横结肠及其系膜之间的区域，由于肝的存在划分为肝上间隙与肝下间隙（图10-7)。 右肝上前间隙左肝上前间隙左肝上后间隙 肝右叶 n/－一、贮肝裸区II X胃ll~!I,,ic _＼玄脾肾隐窝右肝下间隙.11f ___.＇


系统解剖学 胰•'L I血 横结肠＼＼＼院二:7/l\l•/, I横结肠左肾_Ll... 经右肾矢状切面经左肾矢状切面 1肝上间隙指肝隔面的腹膜与隔下面的腹膜之间的间隙。肝上间隙借锁状韧带分隔为左肝上间隙l eft supra hepatic space与右肝上间隙ri ght supra hepa tic space。后者位于锁状韧带右侧、右冠状韧带上层前方。前者位于锁状韧带左侧，左冠状韧带再将其划分为前、后两部，即左冠状韧带前层前方的左肝上前间隙anterior left suprahepatic space和左冠状韧带后层后方的左肝上后间隙posterior leftsuprah epatic space。冠状韧带两层间的裸区与滕之间称脱下腹膜外间隙，此隙主要位千右肝的后方。


系统解剖学 经右肾矢状切面经左肾矢状切面 2肝下间隙则指肝脏面的腹膜同横结肠表面的腹膜及横结肠系膜之间的间隙。亦借锁状韧带与肝圆韧带划分为左肝下间隙left subhepatic space与右肝下间隙ri ght subhepa tic space，前者再借小网膜分为左肝下前间隙与左肝下后间隙，左肝下前间隙anterior left subhepatic space介千肝左叶脏面腹膜与小网膜、胃前壁腹膜之间，左肝下后间隙pos terior left subhepatic space即网膜袋；右肝下间隙亦称肝肾隐窝，介于肝右叶脏面腹膜与右肾、右肾上腺表面腹膜之间，上界为右冠状韧带之下层，通过网膜孔与左肝下后间隙交通，并可向下与结肠下区之右结肠旁沟相通，右肝下间隙在人体仰卧时是腹膜腔的最低部位，如腹膜腔内有积脓、积液应避免这种体位，以免脓液积聚千此隐窝。


系统解剖学 经右肾矢状切面经左肾矢状切面 上述七个间隙中，任何一个发生脓肿时，均称隔下脓肿，其中以肝上、下间隙脓肿较为多见。隔下腹膜外间隙常为肝穿刺行肝内胆管造影术进针的部位。（二）结肠下区结肠下区为横结肠及其系膜与盆底上面之间的区域，包括左、右结肠旁沟left and right paracohcsulcus与左、右肠系膜窦l eft and right mesenteric sinus四个间隙（图10-8)。 右肝上间隙左肝上间隙左肝下间隙一—隔结肠韧带左结肠旁沟/\左肠系膜窦 1结肠旁沟左结肠旁沟位于降结肠左侧壁脏腹膜与左侧腹壁的壁腹膜之间，其上方因有左脯结肠韧带而不与脆下间隙交通，向下则经左骼窝、小骨盆上口与腹膜腔盆部相交通。右结肠旁沟位于升结肠右侧壁脏腹膜与右侧腹壁的壁腹膜之间，因右隔结肠韧带发育差或缺失（不发育）而向上同肝肾隐窝交通，其下份亦经右骼窝和小骨盆上口同腹膜腔之盆部交通。


系统解剖学 右肝上间隙左肝上间隙左肝下间隙一—隔结肠韧带左结肠旁沟/\左肠系膜窦 2肠系膜窦左肠系膜窦为肠系膜根左层之腹膜同降结肠右侧壁之腹膜之间的斜方形间隙，此窦上界为横结肠表面腹膜与横结肠系膜之左侧半，下界为乙状结肠及其系膜之腹膜，后界为腹后壁之壁腹膜，向下与腹膜腔盆部相通，如有积液可沿乙状结肠向下流入盆腔。右肠系膜窦则位于肠系膜根右侧与升结肠左侧壁腹膜之间的三角形间隙，上界为横结肠及其系膜右侧半之腹膜，后界亦为腹后壁壁腹膜，此窦下方有回肠末端相隔，故间隙内的炎性渗出物常积存千局部，向下不能直接通向盆腔。 （刘学政）思考题 1.简述腹膜腔的构成及内容。2简述网膜裳的构成。3腹膜与腹盆腔脏器的关系分哪几种？有何临床意义？4腹膜形成的陷凹有哪些？有何临床意义？ 脉管系统 脉管系统circulatory sys tem是封闭的管道系统，分布于人体各部，包括心血管系统和淋巴系统。心血管系统由心、动脉、毛细血管和静脉组成，血液在其中循环流动。淋巴系统包括淋巴管道、淋巴器官和淋巴组织。淋巴液沿淋巴管道向心流动，最后汇入静脉，因此，淋巴管道可视为静脉的辅助管道。


系统解剖学 脉管系统 脉管系统的主要功能是物质运输，即将消化系吸收的营养物质和肺吸收的氧运送到全身器官的组织和细胞，同时将组织和细胞的代谢产物、多余的水及二氧化碳运送到肾、肺、皮肤等排出体外，以保证身体待续不断的新陈代谢。内分泌器官和分散在体内各处的内分泌细胞所分泌的激素以及生物活性物质亦由脉管系统输送，作用于相应的靶器官，以实现体液调节。此外，脉管系统对维待人体内环境理化特性的相对稳定以及实现防卫功能等均具有重要作用。脉管系统还有内分泌功能。心肌细胞、血管平滑肌细胞和内皮细胞等可产生和分泌心钠素、肾素、血管紧张素等多种生物活性物质参与机体的功能调节。 第十一章心血管系统第一节总论—、心血管系统的组成心血管系统包括心、动脉、毛细血管和静脉。 1心heart是连接动、静脉的枢纽和心血管系统的“动力泵＂，主要由心肌构成，且具有内分泌功能。心内部被心间隔分为互不相通的左、右两半，每半又各分为心房和心室，故心有四个腔：左心房、左心室、右心房和右心室。同侧心房和心室借房室口相通。心房接受静脉，心室发出动脉。在房室口和动脉口处均有瓣膜，它们颇似泵的阀门，可顺流而开启，逆流而关闭，保证血液定向流动。


系统解剖学 第十一章心血管系统第一节总论—、心血管系统的组成心血管系统包括心、动脉、毛细血管和静脉。 2.动脉artery是运送血液离心的管道。动脉管壁较厚，可分为3层：内膜菲薄，腔面为一层内皮细胞，能减少血流阻力；中膜较厚，含平滑肌、弹性纤维和胶原纤维，大动脉以弹性纤维为主，中、小动脉以平滑肌为主；外膜由疏松结缔组织构成，含胶原纤维和弹性纤维，可防止血管过度扩张。动脉壁的结构与其功能密切相关。大动脉中膜弹性纤维丰富，有较大的弹性，心室射血时，管壁被动扩张；心室舒张时，管壁弹性回缩，推动血液继续向前流动。中、小动脉，尤其是小动脉的中膜平滑肌可在神经体液调节下收缩或舒张以改变管腔大小，从而影响局部血流量和血流阻力。动脉在行程中不断分支，越分越细，最后移行为毛细血管。3毛细血管capillary是连接动、静脉末梢间的管道，管径一般为6~8µm，管壁主要由一层内皮细胞和基膜构成。毛细血管彼此吻合成网，除角膜、晶状体、毛发、软骨、牙釉质和被覆上皮外，遍布全身各处。毛细血管数量多，管壁薄，通透性大，管内血流缓慢，是血液与组织液进行物质交换的场所。


系统解剖学 第十一章心血管系统第一节总论—、心血管系统的组成心血管系统包括心、动脉、毛细血管和静脉。 4静脉vein是运送血液回心的血管。小静脉由毛细血管汇合而成，在向心回流过程中不断接受属支，逐渐汇合成中静脉、大静脉，最后注入心房。静脉管壁也可以分内膜、中膜和外膜三层，但其界线常不明显。与相应的动脉比较，静脉管壁薄，管腔大，弹性小，容血量较大。在神经体液调节下，血液沿心血管系统循环不息。血液由左心室泵出，经主动脉及其分支到达全身毛细血管，血液在此与周围的组织、细胞进行物质和气体交换，再通过各级静脉，最后经上、下腔静脉及心冠状窦返回右心房，这一循环途径称为体循环（大循环）。血液由右心室搏出，经肺动脉干及其各级分支到达肺泡毛细血管进行气体交换，再经肺静脉进入左心房，这一循环途径称为肺循环（小循环）（图11-1)。体循环和肺循环同时进行，体循环的路程长，流经范围广，以动脉血滋养全身各部，并将全身各部的代谢产物和二氧化碳运回心。肺循环路程较短，只通过肺，主要使静脉血转变成氧饱和的动脉血。


系统解剖学 二、血管吻合及其功能意义 人体的血管除经动脉－毛细血管－静脉相通连外，动脉与动脉之间，静脉与静脉之间甚至动脉与静脉之间，可借血管支（吻合支或交通支）彼此连结，形成血管吻合vascular anastomosis(图112a)。 第十—童心血管系统181身体上部周围毛细血管交通支动脉弓动脉网动、静脉吻合侧支侧支a.血管吻合形式；b.侧支吻合和侧支循环脉管系统 1.动脉间吻合人体内许多部位或器官的两动脉干之间可借交通支相连，如脑底动脉之间。在经常活动或易受压的部位，其邻近的多条动脉分支常互相吻合成动脉网，如关节网。在时常改变形态的器官，两动脉末端或其分支可直接吻合形成动脉弓，如掌深弓、掌浅弓、胃小弯动脉弓等。这些吻合都有缩短循环时间和调节血流量的作用。2.静脉间吻合静脉吻合远比动脉丰富，除具有和动脉相似的吻合形式外，常在脏器周围或脏器壁内形成静脉丛，以保证在脏器扩大或腔壁受压时血流通畅。3.动、静脉吻合在体内的许多部位，如指尖、趾端鼻、唇、外耳皮肤、生殖器勃起组织等处，小动脉和小静脉之间可借血管支直接相连，形成小动、静脉吻合。这种吻合具有缩短循环途径，调节局部血流量和体温的作用。


系统解剖学 第十—童心血管系统181身体上部周围毛细血管交通支动脉弓动脉网动、静脉吻合侧支侧支a.血管吻合形式；b.侧支吻合和侧支循环脉管系统 4侧支吻合有的血管主干在行程中发出与其平行的侧副管。发自主干不同高度的侧副管彼此吻合，称侧支吻合。正常状态下侧副管比较细小，但当主于阻塞时，侧副管逐渐增粗，血流可经扩大的侧支吻合到达阻塞远段的血管主干，使血管受阻区的血液循环得到不同程度的代偿恢复。这种通过侧支建立的循环称侧支循环collateral c ircu l ation或侧副循环。侧支循环的建立显示了血管的适应能力和可塑性，对于保证器官在病理状态下的血液供应具有重要意义（图11-2b)。体内少数器官内的动脉与相邻动脉之间无吻合，这种动脉称为终动脉，如视网膜中央动脉。终动脉的阻塞可导致供血区的组织缺血甚至坏死。如果某一动脉与邻近动脉虽有吻合，但当该动脉阻塞后，邻近动脉不足以代偿其血液供应，这种动脉称功能性终动脉，如脑、肾和脾内的部分动脉分支。


系统解剖学 三、血管的变异和异常 胚胎时期，血管是在毛细血管网的基础上发展起来的。在发育过程中，由于功能需要以及血流动力学因素的影响，有些血管扩大形成主干或分支，有些退化、消失，有的则以吻合管的形式存留下来。由于某种因素的影响，血管的起始或汇入、分支、管径、数目和行程常有不同变化。所以，血管的形态、数值并非所有入都完全一样，有时可出现变异，甚至异常（畸形）。 第二节心一、心的位置、外形和毗邻 心是一个中空的肌性纤维性器官，形似倒置的、前后稍扁的圆锥体，周围裹以心包，斜位于胸腔的中纵隔内。国人成年男性正常心重约(284土50)g，女性约(258丑9)g，但心重可因年龄、身高、体重和体力活动等因素不同而有差异。心约2/3位于正中线的左侧，1/3位于正中线的右侧（图11-3)，前方对向胸骨体和第2~6肋软骨；后方平对第5~8胸椎；两侧与胸膜腔和肺相邻；上方连接出入心的大血管；下方邻脱。心的长轴自右肩斜向左肋下区，与身体正中线构成45°角。心底部被出入心的大血管根部和心包返折缘所固定，心室部分则较活动。心有时可以反位，成为右位心，通常同时伴有腹腔内脏器官的反位。


系统解剖学 第二节心一、心的位置、外形和毗邻 心可分为一尖、一底、两面、三缘，表面尚有4条沟（图11-4、图11-5)。心尖card iac apex圆钝、游离，由左心室构成，朝向左前下方，与左胸前壁接近，在左侧第5肋间隙锁骨中线内侧l~2cm处可触及心尖搏动。心底cardiac base朝向右后上方，主要由左心房和小部分的右心房构成。上、下腔静脉分别从上、下注入右心房；左右肺静脉分别从两侧注入左心房。心底后面隔心包壁与食管、迷走神经和胸主动脉等相邻。 第十一章心血管系统183 心的胸肋面（前面），朝向前上方，大部分由右心房和右心室构成，一小部由左心耳和左心室构成（图11-4)。该面大部分隔心包被胸膜和肺遮盖；小部分隔心包与胸骨体下部和左侧第4~6肋软骨邻近，故在左侧第4肋间隙与胸骨左侧缘处进行心内注射，一般不会伤及胸膜和肺。胸肋面上部可见起于右心室的肺动脉干行向左上方，起于左心室的升主动脉在肺动脉于后方向右上方走行。膘面（下面），几呈水平位，朝向下方并略朝向后，隔心包与隔毗邻，大部分由左心室，一小部由右心室构成。


系统解剖学 左颈总动脉头臂干 上主腔动静脉脉弓升主动心脉包),!呱-、/，＼名\肺动脉干闲?前室间沟右肺寸寸7j/,，匕lr,r·:·j,,.·~p＼宁气阰圉11-4心的外形和血管（前面观） 184脉管系统上腔静脉右肺动脉右肺静脉下腔静脉房室结支『＼心小静脉左心室右心室心中静脉活室间支 心的下缘（锐缘）介千脯面与胸肋面之间，接近水平位，由右心室和心尖构成。左缘（钝缘）居胸肋面与肺面之间，绝大部分由左心室构成，仅上方一小部分由左心耳参与。右缘由右心房构成。心左右缘形态圆钝，无明确的边缘线，它们隔心包分别与左、右脯神经和心包隔血管以及左、右纵隔胸膜和肺相邻。


系统解剖学 184脉管系统上腔静脉右肺动脉右肺静脉下腔静脉房室结支『＼心小静脉左心室右心室心中静脉活室间支 心表面有4条沟，可作为4个心腔的表面分界。冠状沟coronary sulcus（房室沟）几乎呈额状位，近似环形，前方被肺动脉干所中断，是右上方的心房与左下方的心室表面的分界。前室间沟anterior interventricular groove和后室间沟posterior interventricular groove分别在心室的胸肋面和脱面，从冠状沟走向心尖的右侧，它们分别与室间隔的前、下缘一致，是左、右心室在心表面的分界。前、后室间沟在心尖右侧的会合处稍凹陷，称心尖切迹cardiac apical incisure。冠状沟和前、后室间沟内被冠状血管和脂肪组织等填充，在心表面其轮廓不清。在心底，右心房与右上、下肺静脉交界处的浅沟称后房间沟，与房间隔后缘一致，是左、右心房在心表面的分界。后房间沟、后室间沟与冠状沟的相交处称房室交点crux，是心表面的一个重要标志。此处是左、右心房与左、右心室在心后面相互接近之处，其深面有重要的血管和神经等结构。由千在此处冠状沟左侧高于右侧，后房间沟偏右，而后室间沟偏左，故房室交点不是一个十字交叉点而应视为是一区域。 二、心腔 心被心间隔分为左、右两半心，左、右半心各分成左、右心房和左、右心室四个腔，同侧心房和心室借房室口相通。心在发育过程中出现沿心纵轴的轻度向左旋转，故左半心位千右半心的左后方。 (—)右心房 右心房right atrium（图11-6)位千心的右上部，壁菏而腔大，可分为前、后两部。前部为固有心房，由原始心房衍变而来；后部为腔静脉窦，由原始静脉窦右角发育而成，两者之间以位于上、下腔静脉口前缘间，上下纵行于右心房表面的界沟sulcus terminalis为界。在腔面，与界沟相对应纵行肌隆起为界峭crista terminalis，其横部起自上腔静脉口前内方的房间隔，横行向外至上腔静脉口前外面，移行于界崝垂直部，后者与下腔静脉瓣相续。 第十一寝心血管系统185界崝卵圆窝梳状肌Koch三角右心室下腔静脉 1固有心房构成右心房的前部，其内面有许多大致平行排列的肌束，称为梳状肌，起自界峙，向前外方走行，止于右房室口。梳状肌之间的心房壁较薄。在心耳处，肌束交错成网。当心功能障碍时，心耳处血流更缓慢，易淤积形成血栓。2.腔静脉窦位千右心房的后部，内壁光滑，无肌性隆起。内有上、下腔静脉口和冠状窦口。上腔静脉口orifice of superior vena cava开口于腔静脉窦的上部，在上腔静脉与右心耳交界处，即界沟上1/3的心外膜下有窦房结，在手术剥离上腔静脉根部时，应避免损伤窦房结及其血管。下腔静脉口orifice of inferior vena cava开口于腔静脉窦的下部。在下腔静脉口的前缘为下腔静脉瓣(eustachian瓣）。冠状窦口orifice of coronary sinus位于下腔静脉口与右房室口之间，相当于房室交点区的深面。窦口后缘有冠状窦瓣(thebesian瓣），出现率为70%。此外，在右心房的许多部位还可见一些直径小于0.5mm的小孔，为心最小静脉的开口。右心房内侧壁的后部主要由房间隔形成。房间隔右侧面中下部有一卵圆形凹陷，称卵圆窝fossa ovalis，是胚胎时期卵圆孔闭合后的遗迹，此处薄弱，是房间隔缺损的好发部位，也是从右心房进入左心房心导管穿刺的理想部位。房间隔前上部的右心房内侧壁，由主动脉窦向右心房凸起而成主动脉隆凸，为心导管术的重要标志。右心房的冠状窦口前内缘、三尖瓣隔侧尖附着缘和Todaro／健之间的三角区，称Koch三角（图116)。Todaro腿为下腔静脉口前方心内膜下的一个腮性结构，它向前经房间隔附着于中心纤维体（右纤维三角），向后与下腔静脉瓣相延续。Koch三角的前部心内膜深面为房室结，其尖对着膜性室间隔的房室部。右心房的前下部为右房室口，右心房的血液由此流入右心室。（二）右心室右心室right ventricle（图11-7)位千右心房的前下方，直接位于胸骨左缘第4、5肋软骨的后方，在胸骨旁第4肋间隙作心内注射多注入右心室。右心室前壁与胸廓相邻，介于右冠状沟、前室间沟、心右缘以及肺动脉口平面之间，构成胸肋面的大部分。右心室前壁较薄、只有左心室壁厚度的1/3，供应血管相对较少，通常是右心室手术的切口部位。 186脉管系统上腔静脉右心耳前尖隔侧尖后尖隔缘肉柱前乳头肌肉柱 右心室腔被一弓形的肌性隆起，即室上峭supraventricular crest分成后下方的右心室流入道和前上方的流出道两部分。1.右心室流入道又称固有心腔（窦部），从右房室口延伸至右心室尖。室壁有许多纵横交错的肌性隆起，称肉柱trabeculae carneae，故腔面凸凹不平。基部附着于室壁，尖端突入心室腔的锥体形肌隆起，称乳头肌papillary muscles。右心室乳头肌分前、后、隔侧三群：前乳头肌l~5个，位于右心室前壁中下部，由其尖端发出5~10条细索样的健索呈放射状连千三尖瓣前、后尖。后乳头肌较小，多数为2~3个，位于下壁，发出健索多数连于三尖瓣后尖。隔侧乳头肌小但数量较多，位于室间隔右侧面中上部。前乳头肌根部有1条肌束横过室腔至室间隔的下部，称隔缘肉柱sep tomarginal trabecula（节制索moderator band)形成右心室流入道的下界，有防止心室过度扩张的功能。房室束的右束支及供应前乳头肌的血管可通过隔缘肉柱达前乳头肌，在右心室手术时，要防止损伤隔缘肉柱，以免发生右束支传导阻滞。此外，在室间隔后部与右室游离壁之间，有时还可见到含Purkinje纤维的游离肌性小梁，称右心室条束，但较左心室少。右心室流入道的入口为右房室口right atrioventricular orifice，呈卵圆形，其周围由致密结缔组织构成的三尖瓣环围绕。三尖瓣tricuspid valve（右房室瓣right atrioven tricular va lve)基底附着于该环上，瓣膜游离缘垂入室腔（图11-8)。瓣膜被三个深陷的切迹分为三片近似三角形的瓣叶，按其位置分别称前尖、后尖和隔侧尖。位于两个相邻瓣膜之间的瓣膜组织称为连合，相应三个瓣连合分别为前内侧连合、后内侧连合和外侧连合，连合处亦有腿索附着。病理情况下的瓣膜粘连多发生在连合处，可造成房室口狭窄。三尖瓣的游离缘和心室面借胞索连千乳头肌。当心室收缩时，由千三尖瓣环缩小以及血液推动，使三尖瓣紧闭，因乳头肌收缩和胞索牵拉，使瓣膜不致翻向心房，从而防止血液倒流入右心房。三尖瓣环、三尖瓣、腮索和乳头肌在结构和功能上是一个整体，称三尖瓣复合tricu spid valve complex。它们共同保证血液的单向流动，其中任何一彸'1部分结构损伤，将会导致血流动力学上的改变。 第十一章心血管系统187肺动脉前半月瓣肺动脉瓣环＼＼肺动脉右半月瓣 肺动脉左半月瓣主动脉左半月瓣右冠状动脉口左冠状动脉口主动脉右半月瓣图11-8心瓣膜和纤维环（上面观）2.右心室流出道又称动脉圆锥conus arteriosus或漏斗部，位于右心室前上方，内壁光滑无肉柱，呈圆锥体状，其上端借肺动脉口orifice of pulmonary trunk通肺动脉干。肺动脉口周缘有三个彼此相连的半月形纤维环为肺动脉环，环上附有三个半月形的肺动脉瓣pulmonary valve（图11-7、图118)，瓣膜游离缘朝向肺动脉干方向，其中点的增厚部分称为半月瓣小结。肺动脉瓣与肺动脉壁之间的袋状间隙名肺动脉窦。当心室收缩时，血液冲开肺动脉瓣进入肺动脉干；当心室舒张时，肺动脉窦被倒流的血液充盈，使三个瓣膜相互靠拢，肺动脉口关闭，阻止血液反流入右心室。动脉圆锥的下界为室上崝，前壁为右心室前壁，内侧壁为室间隔。 （三）左心房 左心房left atrium（图11-9)位于右心房的左后方，构成心底的大部，是四个心腔中最靠后的一个腔。前方有升主动脉和肺动脉，后方与食管相毗邻。根据胚胎发育来源，左心房亦可分为前部的左心耳和后部的左心房窦。 右肺静脉左心房主动脉右半月瓣主动脉前庭二尖瓣前尖室间隔一一下腔静脉（四）左心室 左心室left ventricle（图11-9)位千右心室的左后方，呈圆锥形，锥底被左房室口和主动脉口所占据。左心室壁厚约是右室壁厚的三倍。左心室前壁介于前室间沟、左房室沟和左冠状动脉旋支的左缘支三者之间的区域内、血管较少，是左心室手术的入路部位。在左心室各壁之间或室壁与乳头肌之间，常有一些游离于室腔的细索状结构，称左室条索或假腿索，多从室间隔至后乳头肌、左室前壁和前乳头肌，其内大都含有Purkinje纤维，为左束支分支。左心室肉柱较右心室细小，心壁肌肉最薄处为心尖处。左心室腔以二尖瓣前尖为界分为左后方的左心室流入道和右前方的流出道两部分。1.左心室流入道又称为左心室窦部，位千二尖瓣前尖的左后方。左心室流入道的入口为左房室口left atrioventricular orifice，口周围的致密结缔组织环为二尖瓣环。二尖瓣mitral valve（左房室瓣left atrioventricular valve)基底附千二尖瓣环，游离缘垂入室腔。瓣膜被两个深陷的切迹分为前尖和后尖。前尖呈半卵圆形，位于前内侧，介于左房室口与主动脉口之间；后尖略似长条形，位于后外侧。与两切迹相对处，前、后尖叶融合，称前外侧连合和后内侧连合。二尖瓣前、后尖借助健索附着于乳头肌上（图11-8、图11-9）。二尖瓣复合体mitral complex在结构和功能上为一整体，包括二尖瓣环、二尖瓣、腿索和乳头肌。左心室乳头肌较右心室者粗大，分为前、后两组：前乳头肌anterior papillary muscle和后乳头肌posterior papillary muscl e。前乳头肌l~5个，位于左心室前外侧壁的中部，常为单个租大的锥状肌束。后乳头肌l~5个，位于左心室后壁的内侧部。前乳头肌发出7~l2条腿索连于二尖瓣前、后尖的外侧半和前外侧连合；后乳头肌以6~13条腿索连于二尖瓣前、后尖的内侧半和后内侧连合。乳头肌的正常位置排列儿乎与左心室壁平行，这一位置关系对保证二尖瓣前、后尖有效闭合十分重要。当左心室收缩时，乳头肌对髓索产生一垂直的牵拉力，使二尖瓣有效的靠拢、闭合，心射血时又限制瓣尖翻向心房。2左心室流出道又称主动脉前庭aortic vestibule、主动脉圆锥或主动脉下窦，为左心室的前内侧部分，由室间隔上部和二尖瓣前尖组成，室间隔构成流出道的前内侧壁，二尖瓣前尖构成后外侧壁。此部室壁光滑无肉柱，缺乏伸展性和收缩性。流出道的上界为主动脉口aortic orifice，位于左房室口的右前方，其周围的纤维环上附有三个半月形的瓣膜，名主动脉瓣aortic valve，瓣膜大而坚韧，按瓣膜的方位分为左半月瓣、右半月瓣和后半月瓣。每个瓣膜相对的主动脉壁向外膨出，半月瓣与主动脉壁之间的袋状间隙名主动脉窦aortic sinus。通常将主动脉窦命名为主动脉右窦right aortic si nus、主动脉左窦left aortic sinus和主动脉后窦posterior aortic sinus（图11-8、图11-9)。冠状动脉口一般位于主动脉窦内主动脉瓣游离缘以上，当心室收缩主动脉瓣开放时，瓣膜未贴附窦壁，进入窦内的血液形成小涡谎这样不仅有利于心室射血后主动脉瓣立即关闭，还可保证无论在心室收缩或舒张时都不会影响足够的血液流入冠状动脉，从而保证心肌有充分的血液供应。 三、心的构造（一）心纤维性支架 心纤维性支架，又称心纤维骨骼，位千房室口、肺动脉口和主动脉口的周围，由致密结缔组织构成（图11-8、图11-10)。心纤维性支架质地坚韧而富有弹性，为心肌纤维和心瓣膜提供附着处，在心肌运动中起支待和稳定作用。人的心纤维性支架随着年龄的增长可发生不同程度的钙化，甚至骨化。 第十一章心血管系统 左纤维三角_＿JJ r'伽主动脉下帘和瓣膜延伸区二尖瓣前尖线间隔膜部结隔侧尖线心纤维性支架包括左、右纤维三角、4个瓣纤维环（肺动脉瓣环、主动脉瓣环、二尖瓣环和三尖瓣环）、圆锥韧带、室间隔膜部和瓣膜间隔等。1右纤维三角（图11-8、图11-10)位于二尖瓣环、三尖瓣环和主动脉后瓣环之间，向下附着千室间隔肌部，向前逐渐移行为室间隔膜部，略呈三角形或前宽后窄的模形。因右纤维三角位千心的中央部位，又称为中心纤维体ce ntral fibrous body，其前面与室间隔膜部相延续，后面有时发出一结缔组织束，称Todaro膛，呈白色索状，位千右心房心内膜深面，在接近下腔静脉瓣末端时，纤维分散而终止。中心纤维体与房室结、房室束的关系十分密切，已为临床所重视。房室束穿过中心纤维体的右上面，行向下，在室间隔膜部和肌部交界处离开中心纤维体。2.左纤维三角（图11-8、图11-10)位千主动脉左瓣环与二尖瓣环之间，呈三角形，体积较小，其前方与主动脉左瓣环相连，向后方发出纤维带，与右纤维三角发出的纤维带共同形成二尖瓣环。左纤维三角位千二尖瓣前外连合之前，外侧与左冠状动脉旋支相邻近，是二尖瓣手术时的重要标志，也是易千损伤冠状动脉的部位。二尖瓣环、三尖瓣环和主动脉瓣环彼此靠近，肺动脉瓣环位千较高平面，借圆锥韧带（又称漏斗腿）与主动脉瓣环相连。主动脉瓣环和肺动脉瓣环各由3个弧形瓣环首尾相互连结而成，位于3个半月瓣的基底部。主动脉左、后瓣环之间的三角形致密结缔组织板，称瓣膜间隔，向下与二尖瓣前瓣相连续，同时向左延伸连接左纤维三角，向右与右纤维三角相连（图11-10)。 （二）心壁 心壁由心内膜、心肌层和心外膜组成，它们分别与血管的三层膜相对应。心肌层是构成心壁的主要部分。 肌和心室肌附着于心纤维骨骼 um，被其分开而不延续，因此，心房和心室不会同时收缩。。1}脏层，包裹在心肌表面。其表面被覆一层间皮（扁平上皮细胞）。间皮深面为菏层结缔组织，在大血管与心连通处、结缔组织与血管外膜相连。（三）心间隔心的间隔把心分隔为容纳动脉血的左半心和容纳静脉血的右半心，它们之间互不相通。左、右心房之间为房间隔，左、右心室之间为室间隔，右心房与左心室之间为房室隔。1.房间隔interatrial septum又名房中隔，位于左、右心房之间（图ll-l2、图ll-13)，房间隔向左前方倾斜，由两层心内膜中间夹心房肌纤维和结缔组织而构成，其前缘与升主动脉后面相适应，稍向后弯曲，后缘邻近心表面的后房间沟。房间隔右侧面中下部有卵圆窝，是房间隔最薄弱处。 房间隔卵圆窝主动脉右半月瓣环投影室间隔膜部（房室间部）下腔静脉瓣冠状窦口Z右冠状动脉/^夕房室隔图11-12房间隔与室间隔（右面）第十—童心血管系统肺动脉干中心纤维体左上缘 右冠状动脉口左心室流出道后隐窝左冠状动脉转折点冠状窦室间隔膜部（室间部）二尖瓣环图11-13房间隔与室间隔（左面）2室间隔interventricular septum又名室中隔，位于左、右心室之间（图11-12、图11-13)，呈45°角倾斜，室间隔上方呈斜位，随后向下至心尖呈顺时针方向作螺旋状扭转，其前部较弯曲，后部较平直，这种扭曲使室间隔中部明显凸向右心室，凹向左心室。室间隔可分为肌部和膜部两部分。(1)肌部：占据室间隔的大部分，由肌组织被覆心内膜而成。厚约1-2cm，其左侧面心内膜深面有左束支及其分支通过，在右侧有右束支通过，但其表面有薄层心肌覆盖。(2)膜部：室间隔膜部位于心房与心室交界部位，其上界为主动脉右瓣和后瓣下缘，前缘和下缘为室间隔肌部，后缘为右心房壁。膜部右侧面有三尖瓣隔侧尖附着，由此将膜部分为后上部和前下部：后上部位千右心房与左心室之间称房室部，而前下部位千左、右心室之间称室间部（图11-12、图11-13)。室间部范围甚小，位于室上崝下方，其后上方以三尖瓣隔侧尖附着缘与房室隔相邻；下方是肌性室间隔的峙，前方为漏斗部肌肉，室间隔缺损多发生于此部。3.房室隔atrioventricular septum为房间隔和室间隔之间的过渡、重叠区域（图11-14、图1115)。其上界是间隔上的二尖瓣环，下界为三尖瓣隔侧尖附着缘；前界右侧为室上崝，左侧为主动脉右瓣环；后界为冠状窦口前缘至隔侧尖的垂线。房室隔右侧面全部属于右心房，左侧面则属左心室流入道后部和流出道前部，大致呈前窄后宽的三角形。房室隔前部的膜部后下缘处主要有房室束，它与隔侧瓣尖附着缘相交叉；在前部后端，中心纤维体的右侧有房室结。 卵圆窝主动脉右半月瓣环投影下腔静脉口一一房室结 图11-14房室隔右侧面示意图P：转折点；点区：房室隔前部；斜线区：房室隔后部右束支投影三尖瓣隔侧尖附着缘投影左心室流入道与流出道分界线图11-15房室隔左侧面示意图P：转折点；点区：房室隔前部；斜线区：房室隔后部在房室隔后部，左侧有二尖瓣环和室间隔肌肉；右侧有薄层右心房肌，它可延伸至三尖瓣隔侧尖的根部；在左、右两侧的肌肉之间有一较大的疏松组织间隙，内有房室结动、静脉，神经纤维束，少量神经节细胞和过渡性的、少量分散的心肌纤维。此外，房室副束(Kent纤维）亦可通过房室隔。 四、心传导系 心肌细胞按形态和功能可分为两类：普通心肌细胞和特殊心肌细胞。前者构成心房壁和心室壁的主要部分，主要功能是收缩；后者具有自律性和传导性，其主要功能是产生和传导兴奋，控制心的节律性活动。心传导系由特殊心肌细胞构成，包括：窦房结、结间束、房室交界区、房室束、左、右束支和Purkinje纤维网（图11-16)。 中结间束---+前结间束房室结ahaim纤维左束支Purkinje纤维右束 （一）窦房结窦房结sinuatrial node是心的正常起搏点。窦房结多呈长梭形（或半月形），位于上腔静脉与右心房交界处的界沟上1/3的心外膜深面，从心外膜表面用肉眼不易辨认，结的长轴与界沟基本平行（图11-16)。人心窦房结内恒定地有窦房结动脉穿过其中央。窦房结内的细胞主要有起搏细胞(pacemaker cell, P细胞）和过渡细胞(transitional cell, T细胞），还有丰富的胶原纤维，形成网状支架。 （二）结间束 窦房结产生的兴奋经何种途径传至左、右心房和房室结，长期以来一直未定论。20世纪60年代初，James等提出窦房结和房室结之间有特殊传导束相连，左、右心房之间亦有房间束连接，但迄今尚无充分的形态学证据。结间束有三条（图11-16):CD前结间束：由窦房结头端发出向左行，弓状绕上腔静脉前方和右房前壁，向左行至房间隔上缘分为两束：一束左行分布于左房前壁，称上房间束(Bachmann束）；另一束下行经卵圆窝前方的房间隔，下降至房室结的上缘。＠中结间束：由窦房结右上缘发出，向右、向后弓状绕过上腔静脉，然后进入房间隔，经卵圆窝前缘，下降至房室结上缘，此束即Wenchebach束。＠后结间束：由窦房结下端（尾部）发出，在界峙内下行，然后转向下内，经下腔静脉瓣，越冠状窦口的上方，至房室结的后缘。此束在行程中分出纤维至右房壁。后结间束又名Thorel束。结间束在房室结上方相互交织，并有分支与房间隔左侧的左房肌纤维相连，从而将兴奋传至左房。 （三）房室交界区 房室交界区atrioventricular jun ction region又称房室结区，是心传导系在心房与心室互相连接部位的特化心肌结构，位千房室隔内，其范围基本与房室隔右侧面的Koch三角一致。房室交界区由3部分组成：房室结、房室结的心房扩展部和房室束近侧部，各部之间无截然的分界（图11-17)。 结束区室间隔膜部三尖瓣环 房室结atrioventricular node是房室交界区的中央部分，为一个矢状位的扁薄的结构，位千Koch三角的尖端，左下方邻右纤维三角，右侧有薄层心房肌及心内膜裂盖。结的后上端和右侧面有数条纤维束伸至房间隔和冠状窦口周围，即房室结的心房扩展部。房室结的前端变细穿入中心纤维体，形成房室束。房室束穿出中心纤维体行于肌性室间隔上缘，以后经过室间隔膜部的后下缘分为左、右束支。房室交界区将来自窦房结的兴奋延搁下传至心室，使心房和心室肌依次先后顺序分开收缩。房室交界区是兴奋从心房传向心室的必经之路，而且是最重要的次级起搏点，许多复杂的心律失常在此区发生，这一区域有重要的临床意义。 （四）房室束 房室束atrioventricular bundle又称His束，起自房室结前端，穿中心纤维体，继而行走在室间隔肌性部与中心纤维体之间，向前下行于室间隔膜部的后下缘，同时左束支的纤维陆续从主干发出，最后分为右束支和左束支。房室束行程中有重要的毗邻关系（见图11-6、图11-15、图11-17)。心外科手术如瓣膜置换时要注意这些重要邻接关系，避免损伤房室束。（五）左束支左束支left bundle branch发自房室束的分叉部，在室间隔左侧心内膜下行走，于肌性室间隔上、中1/3交界水平，分为前组、后组和间隔组3组，其分支从室间隔上部的前、中、后3个方向散向整个左室内面，在心内膜深面互相吻合成一个Purkinje纤维网，相互间无明显界限。（六）右束支右束支ri ght bundle branch起于房室束分叉部的末端，从室间隔膜部下缘的中部向前下弯行，表面有室间隔右侧面的薄层心肌覆盖，经过右室圆锥乳头肌的后方，向下进入隔缘肉柱，到达右室前乳头肌根部分支分布至右室壁。右束支的分支较晚，主干为圆索状且较长，故易受局部病灶影响而发生传导阻滞。 （七）Pu卤nje纤维网 左、右束支的分支在心内膜下交织成心内膜下Purkinje纤维网，主要分布在室间隔中下部心尖，乳头肌的下部和游离室壁的下部，室间隔上部、动脉口和房室口附近则分布稀少或没有。心内膜下Purkinje纤维网发出纤维分支以直角或钝角进入心室壁内则构成心肌内Purkinje纤维网，最后与收缩心肌相连。（八）心传导系的常见变异异常传导束或纤维的存在可将心房的兴奋过早地传到心室肌某部，使之提前激动，与预激综合征有关，有重要临床意义。 五、心的血管 心的血液供应来自左、右冠状动脉；回流的静脉血，绝大部分经冠状窦汇入右心房，一部分直接流入右心房；极少部分流入左心房和左、右心室。心本身的循环称为冠状循环。虽然心仅占体重的约0.5%，而总的冠脉血流量占心输出量的4%～5%。因此，冠状循环具有十分重要的地位。（一）冠状动脉1.左冠状动脉left coronary artery起于主动脉的主动脉左窦（图11-8)，主干很短，约5~10mm，向左行千左心耳与肺动脉千之间，然后分为前室间支和旋支（见图11-4、图11-5)。左冠状动脉主干的分叉处常发出对角支，向左下斜行，分布于左心室前壁，粗大者也可至前乳头肌。(1)前室间支anterior interventricular branch：也称前降支，可视为左冠状动脉的直接延续，沿前室间沟下行（见图11-4)，其末梢多数绕过心尖切迹止于后室间沟下1/3，部分止于中1/3或心尖切迹，可与后室间支末梢吻合。前室间支及其分支分布于左室前壁、前乳头肌、心尖、右室前壁的一小部分、室间隔的前2/3以及心传导系的右束支和左束支的前半。前室间支的主要分支有：心左室前支：3～5支者多见，主要分布千左室前壁、左室前乳头肌和心尖部。＠右室前支：短小，分布千右心室前壁靠近前纵沟区域。右室前支的第1支往往在近肺动脉瓣水平处发出，分布至肺动脉圆锥，称为左圆锥支。此支与右冠状动脉右圆锥支互相吻合形成动脉环，称为Vieussens环（见图11-4)，是常见的侧支循环。＠室间隔前支：以12-17支多见，起自前室间支的深面，穿入室间隔内，分布于室间隔的前2/3。(2)旋支c订cmnflex branch：也称左旋支。由左冠状动脉主干发出后即行走千左侧冠状沟内（见图11-4图11-5)，绕心左缘至左心室滕面，多在心左缘与后室间沟之间的中点附近分支而终。旋支及其分支分布千左房、左室前壁一小部分、左室侧壁、左室后壁的一部或大部，甚至可达左室后乳头肌，约40％的人分支至窦房结。旋支的主要分支有：心左缘支较恒定粗大，分支供应心左缘及邻近的左室壁；＠左室后支多数为l支，分布于左室隔面的外侧部；＠窦房结支约40％起于旋支的起始段，向上至上腔静脉口，多以逆时针方向从上腔静脉口后方绕至前面，从窦房结尾端穿入窦房结；＠心房支为一些细小分支，分别供应左房前壁、外侧壁和后壁；＠左房旋支起于旋支近侧段，分布于左房后壁。3冠状动脉的分布类型左、右冠状动脉在心的胸肋面的分布变异不大，而在心的隔面分布范围则有较大的变异。按Schlesinger分型原则，以后室间沟为标准，国入将冠状动脉分布类型分为三型（图11-18)。右优势型均衡型左优势型图11-18冠状动脉的分布类型（后面观）(1)右优势型(65.7%）：右冠状动脉在心室隔面的分布范围，除右室滕面外，还越过房室交点和后室间沟，分布于左室脯面的一部或全部。后室间支来自右冠状动脉。ot}`IJ(2)均衡型(28.7%）：左、右心室的隔面各由本侧的冠状动脉供应，互不越过房室交点。后室间支为左或右冠状动脉的终末支，或同时来自左、右冠状动脉。(3)左优势型(5.6%）：左冠状动脉较大，除发分支分布于左室隔面外，还越过房室交点和后室间沟分布于右室隔面的一部分，后室间支和房室结动脉均发自左冠状动脉。左优势型虽然在国人出现率低，但临床上不能忽视，一旦左优势型的病人左主干或旋支及前室间支同时受累，可发生广泛性左室心肌梗死，且窦房结、房室结、左右束支均可受累，同时发生严重的心律失常，则临床症状相当严重，常危及生命。然而，传统的冠状动脉分型原则，仅考虑了冠状动脉心外膜下分支的走行和分布，即分支的长度特征，忽视了最具生理意义的分支管径因素，易造成一定的误解。人的左心室壁厚，生理负荷重，所需氧及营养物质多，为适应功能的需要，左冠状动脉的管径大、分支多、总容积大，故左冠状动脉是生理上的优势动脉。4.壁冠状动脉冠状动脉主干及主要分支，大部分行走于心外膜下脂肪中或心外膜深面。有时动脉的主千或分支中的一段，被浅层心肌、即心肌桥所掩盖，称该段动脉为壁冠状动脉。壁冠状动脉好发于前、后室间支（图11-19）。一般认为，壁冠状动脉受心肌桥的保护，局部承受的应力较小，心舒张时亦可控制血管，使之不过度扩张，较少发生动脉的硬化。在冠状动脉手术时，应注意壁冠状动脉的存在。 主动脉左冠状动脉旋支左缘支右冠状左室后支右室前支右缘支后室间支前室间支~I I吹心室脱面（二）心的静脉 心的静脉可分为浅静脉和深静脉两个系统。浅静脉起于心肌各部，在心外膜下汇合成网、于，最后大部分静脉血由冠状窦收集汇入右心房。冠状窦的主要属支有心大、中、小静脉，此外冠状窦还收集一些零星的小静脉属支；亦有些小静脉可以直接注入心腔（图11-20)。深静脉也起千心肌层，直接汇入心腔，以回流至右心房者居多。1.冠状窦及其属支冠状窦co ronary sinus位于心脯面，左心房与左心室之间的冠状沟内，从左房斜静脉与心大静脉汇合处作为其起点，最终注入右心房的冠状窦口，冠状窦口常有一个半月形瓣膜。冠状窦起始部的壁较薄，而大部分冠状窦壁远比一般静脉壁厚，其表面由左右心房来的薄层肌束覆盖，有类似瓣膜的作用。当心房收缩时，肌束的收缩能阻止血液流入右心房；当心舒张时，可使血液流入右心房。冠状窦的主要属支有（见图11-4、图11-5、图11-20):心心大静脉grea t cardiac vein：在前室间沟，伴左冠状动脉前室间支上行，斜向左上进入冠状沟，绕心左缘至心脯面，千左房斜静脉注入处移行为冠状窦。心大静脉借其属支，收纳左心室前面，右室前壁的小部，心左缘、左心房前外侧壁、室间隔前部、左心耳及大动脉根部的静脉血。＠心中静脉middle cardiac vein：起于心尖部，伴右冠状动脉的后室间支上行，注入冠状窦的末端。心中静脉收纳左、右心室后壁、室间隔后部、心尖部和部分心室前壁的静脉血。＠心小静脉small cardiac vei n：起于下缘接受锐缘及部分右室前、后壁的静脉血，在冠状沟内，伴右冠状动脉向左注入冠状窦右端或心中静脉。


系统解剖学 主动脉左冠状动脉旋支左缘支右冠状左室后支右室前支右缘支后室间支前室间支~I I吹心室脱面（二）心的静脉  心前静脉 2.心前静脉anterior cardiac vein起于右室前壁，可有1~4支，向上越过冠状沟直接注入右心房。有些心前静脉与心小静脉吻合（见图11-4、图11-20)。3.心最小静脉smallest ca rdiac vei n又称Thebesius静脉，是位于心壁内的小静脉，由心壁肌＠动脉心腔血管：是冠状动脉与心腔之间直接交通的血管，直径200-lOOOµm，组织结构上与动、静脉吻合一致；＠心肌窦状隙：呈不规则的网状，由小动脉分支和毛细血管分出的薄壁血管构成。心肌窦状隙之间可有吻合管互相连接。心壁中的小动脉可以通过心肌窦状隙与心腔相通。2.冠状动脉分支间的吻合在人心的各部分均得到证实，最主要的是位于肌性室间隔和房间隔。此外，在室间沟附近的室壁、房室交点和左、右房壁等处也存在这种吻合。3.冠状动脉与心外动脉的吻合冠状动脉主要通过升主动脉壁动脉网、肺动脉壁动脉网和心房动脉网的直接吻合，或通过心包动脉网间接与心外动脉吻合。


系统解剖学 六、心的神经 心的神经包括交感神经、副交感神经和感觉神经。免疫组织化学研究证实，心内有降钙素基因相关肤、神经降压素和P物质等多种肤能神经纤维，它们可能参与对心各种复杂功能的调节（见“神经系统”)。 七、心包 心包pericardium（图11-22)是包裹心和出入心的大血管根部的圆锥形纤维浆膜痰，分内、外两层，外层是纤维心包，内层为浆膜心包。纤维心包fibrou s pericardium由坚韧的纤维性结缔组织构成，上方包裹出入心的升主动脉、肺动脉干、上腔静脉和肺静脉的根部，并与这些大血管的外膜相延续。下方与隔的中心腿愈着。浆膜心包serous pericardium位于心包森的内层，又分脏、壁两层。壁层衬贴于纤维性心包的内面，与纤维心包紧密相贴。脏层包千心肌的表面，形成心外膜。脏、壁两层在出入心的大血管的根部互相移行，两层之间的潜在性腔隙称心包腔pericardial cavit y,内含少量浆液起润滑作用。


系统解剖学 七、心包 在心包腔内，浆膜心包脏壁两层反折处的间隙，称心包窦（图11-22)，主要有：心心包横窦transverse pericardial sinus为心包腔在主动脉、肺动脉后方与上腔静脉、左心房前壁前方之间的间隙。当心直视手术需阻断主动脉和肺动脉血流时，可在横窦前后钳夹这两大血管。＠心包斜窦oblique pericardial sinus为位于左心房后壁，左右图11-22心包肺静脉、下腔静脉与心包后壁之间的心包腔。其形状似口向下的盲痰，上端闭锁，下端为连于心包腔本部的开口，稍偏左。＠心包前下窦anterior inferior sinus of perica呻um位于心包腔的前下部，心包前壁与隔之间的交角处，由心包前壁移行至下壁所形成。人体直立时，该处位置最低，心包积液常存于此窦中，是心包穿刺的比较安全部位。从剑突与左侧第7肋软骨交角处进行心包穿刺，恰可进入该窦。


系统解剖学 八、心的体表投影 心外形体表投影的个体差异较大，也可因体位而有变化，通常采用四点连线法来确定：心左上点：于左侧第2肋软骨的下缘，距胸骨侧缘约1.2cm处；＠右上点：于右侧第3肋软骨上缘，距胸骨侧缘约1cm处；＠右下点：于右侧第7胸肋关节处；＠左下点：于左侧第5肋间隙，距前正中线约7~9cm。左右上点连线为心的上界。左右下点连线为心的下界。右上点与右下点之间微向右凸的弧形连线为心的右界，左上点与左下点之间微向左凸的弧形连线为心的左界（图11彸0'刁,23)。 第十一章心血管系统199主动脉 主动脉瓣听诊区肺动脉瓣听诊区肺动脉瓣主动脉瓣二尖瓣三尖瓣－第5肋（李锋） 第三节动脉 输送血液离开心的血管均称为动脉。由左心室发出的主动脉及各级分支运送动脉血；而由右心室发出的肺动脉干及其分支则输送静脉血。动脉干的分支离开主干进入器官前的一段称为器官外动脉，入器官后的一段称为器官内动脉。


系统解剖学 第三节动脉 器官外动脉分布的一些基本规律如下：心动脉的配布与人体的结构相适应，人体左、右对称，动脉的分支亦左、右对称；＠每一大局部（头颈、躯干和上、下肢）都有1~2条动脉干；＠躯干部在结构上有体壁和内脏之分，动脉亦分为壁支和脏支，其中壁支仍保留着原始的分节状态，如肋间后动脉、腰动脉等（图11-24)；＠动脉常有静脉和神经伴行，构成血管神经束，有的还包有结缔组织鞘，四肢的血管神经束的行程多与长骨平行；＠动脉在行程中多居于身体的屈侧、深部或安全隐蔽的部位，如由骨、肌和筋膜所形成的沟或管内，因此不易受到损伤；＠动脉常以最短的距离到达它所分布的器官，但也有个别的例外，如睾丸动脉，此种特殊情况可以从胚胎发生中得到解释；©动脉分布的形式与器官的形态有关。容积经常发生变化的器官如胃、肠等，其动脉多先在器官外形成弓状的血管吻合，再分支进入器官内部。一些位置较固定的实质性器官如肝、肾等，动脉常从其凹侧穿入，血管出入的这些部位常称为“门”;＠动脉的管径有时不完全取决于它所供血器官的大小，而与该器官的功能有关。例如，肾动脉的管径就大于营养绝大部分小肠和部分结肠的肠系膜上动脉，这与肾的泌尿功能有关。


系统解剖学 不成对脏支成对脏支节段性壁支200脉管系统 器官内动脉的分布与器官的构造有关，结构相似的器官其动脉的配布也大致相同。在实质性器官内，可有放射型、纵行型和集中型的动脉配布。在有分叶状结构的器官，如肝、肾、肺等，动脉自“门”进入器官，分支呈放射型分布。由于各分支的分布区与脏器的分叶相当，因此常将其作为器官分叶或分段的基础。肌内动脉常沿肌纤维束走行，其间以横支构成吻合。中空性或管状器官，其动脉呈纵行型、横行型或放射型分布（图11-25)。放射型分布（脊简）横行型分布（肠管）纵行型分布（输尿管）自门进人（肾）纵行型分布（肌）


系统解剖学 —、肺循环的动脉 肺动脉干pulmonary tmnk位于心包内，系一粗短的动脉干，起自右心室，在主动脉的前方向左后上方斜行，至主动脉弓的下方分为左、右肺动脉。左肺动脉left pulmona1-yartery较短，在左主支气管的前方横行，而后分上、下两支进入肺的上、下叶。右肺动脉ri ght pulmonary artery较长且粗，经升主动脉和上腔静脉的后方向右横行，至右肺门处分为上、中、下三支分别进入右肺的上、中、下叶。动脉韧带arterial li gament为连于肺动脉干分叉处稍左侧至主动脉弓下缘的纤维性结缔组织索，是胚胎时期动脉导管闭索的遗迹。动脉导管若在出生后6个月尚未闭锁，则称为动脉导管未闭，是常见的先天性心脏病。


系统解剖学 二、体循环的动脉 主动脉aorta是体循环的动脉主干（见图11-3、图11-4、图11-26、图11-27)。主动脉由左心室发右颈总动脉甲状腺下动脉椎动脉甲状颈干肩脾上动脉右锁骨下动脉出，其起始段为升主动脉ascending aorta，自起始处向右前上方斜行，达右侧第2胸肋关节高度移行为主动脉弓。升主动脉发出左、右冠状动脉（见图11-4、图11-5)。主动脉弓aortic arch呈弓形弯向左后方至第4胸椎体的下缘向下移行为降主动脉。从主动脉弓上发出的分支由右向左分别为头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉（见图11-4、见图11-5、图11-26)。头臂干branc hiocephalic trunk为一粗短的干，起始后向右上方斜行至右胸锁关节的后方分为右颈总动脉和右锁骨下动脉（图11-26)。主动脉弓壁的外膜下有丰富的神经末梢，可感受血压的变化，称为压力感受器。主动脉弓的下方，靠近动脉韧带处有2~3个粟粒样的小体，称为主动脉小球a011ic glomera，是化学感受器，可感受血液中二氧化碳分压、氧分压和氢离子浓度的变化。降主动脉descending aorta为主动脉弓的延续，自第4胸椎体的下缘至第4腰椎体的下缘。降主动脉在第12胸椎高度穿脯的主动脉裂孔处被分为上方的胸主动脉和下方的腹主动脉两部分。腹主动脉行至第4腰椎体的下缘处分为左、右骼总动脉（图11-27)。


系统解剖学 二、体循环的动脉  肝静脉隔下动脉肾上腺上动脉左肾上腺肾上腺中动脉腹腔干脾动脉左肾（一）颈总动脉 颈总动脉common carotid artery是头颈部的动脉主干（图11-28)。左颈总动脉起自主动脉弓，右颈总动脉起自头臂干。两侧的颈总动脉均经胸锁关节的后方，沿食管、气管和喉的外侧上行，至甲状软骨上缘的高度，分为颈内动脉和颈外动脉。颈总动脉上段的位置表浅，在活体上可摸到其搏动。当头面部大出血时，可在胸锁乳突肌的前缘，平环状软骨弓的侧方，向后内将该动脉压向其后内方的第6颈椎横突，进行急救止血。在颈总动脉分权处及其附近有颈动脉窦和颈动脉小球两个重要结构。颈动脉窦carotid sinus是颈总动脉末端与颈内动脉起始部的膨大部分。窦壁的外膜内含有丰富的游离神经末梢，称压力感受器。当血压增高时可引起窦壁扩张，从而刺激窦壁内的压力感受器，进而通过神经系统的调节，反射性地引起心跳减慢和末梢血管扩张，使血压下降。


系统解剖学 颖浅动脉脑膜中动脉上颌动脉颈动脉窦颈总动脉 颈动脉小球carotid glomus是一个扁椭圆形小体，借结缔组织连于颈总动脉分权处的后方，为化学感受器，可感受血液中二氧化碳分压、氧分压和氢离子浓度的变化。当血中氧分压降低或二氧化碳分压增高时，它可通过神经系统的调节，反射性地促进呼吸加深加快，以保持血中氧气和二氧化碳含量的平衡。1颈外动脉external carotid artery（圈11-28)初居颈内动脉的前内侧，后经其前方转至外侧，上行穿腮腺至下颌颈处分为颖浅动脉和上颌动脉两条终支。颈外动脉共有8条分支：«}.,此部:7)耳后动脉postenorauncularartery：自二腹肌后腹上缘的高度起始，在达乳突之前上升至耳郭的后方并分布于该处。至颅底，经颈动脉管入颅腔，分支分布于视器和脑（详见“中枢神经系统”)。


系统解剖学 （二）锁骨下动脉 两侧锁骨下动脉s ubcl avian咡ely起点不同，左锁骨下动脉起自主动脉弓，右锁骨下动脉起自头臂干，二者均经胸锁关节的后方斜向外行至颈根部，呈弓状经胸膜顶的前方，穿斜角肌间隙至第1肋外侧缘续为腋动脉。上肢出血时，可千锁骨中点上方的锁骨上窝处向后下压迫，将该动脉压向第一肋骨进行止血。


系统解剖学 （二）锁骨下动脉 锁骨下动脉（图11-29)的主要分支有：心椎动脉ve1tebral artery起千前斜角肌的内侧，向上穿第6~1颈椎的横突孔，经枕骨大孔入颅腔，分支布于脑与脊髓（详见“中枢神经系统”)。＠胸廓内动脉internal thoracic arte1-y起于锁骨下动脉的下面，椎动脉起点的相对侧，向下行入胸腔，沿第1~6肋软骨的后面（距胸骨外侧缘约1c m)下降，分支分布千胸前壁、心包、隔和乳房等处。胸廓内动脉行至第6肋间隙处发出两终支：腹壁上动脉较大，为胸廓内动脉的直接延续，穿滕进入腹直肌鞘，在腹直肌的深面下行，到跻附近与腹壁下动脉相吻合，分支营养腹直肌和腹膜；另一终支为肌隔动脉，行千第7~9肋软骨的后面，穿隔后终千最下两个肋间隙，分支分布于下五个肋间隙前部、腹壁诸肌及脯。＠甲状颈干thyrocervical trunk为一短干，在椎动脉的外侧，前斜角肌的内侧缘附近起始，迅即分为甲状腺下动脉、肩脾上动脉等数支，分布于甲状腺、咽、食管、喉、气管以及肩部肌、脊髓及其被膜等处。＠肋颈干costocervical trunk起自甲状颈干的外侧，迅即分支分布于颈深肌和第1、2肋间隙的后部。


系统解剖学 甲状颈甲状腺下动脉肩脾背动腋动脉胸肩峰动脉 1.腋动脉axillary artery（图11-30)在第1肋的外侧缘续于锁骨下动脉，经腋窝的深部至背阔肌的下缘移行为胧动脉。其分支有：心胸上动脉，分布千第1、2肋间隙。＠胸肩峰动脉，分为数支分布千胸大肌、胸小肌、三角肌和肩关节。＠胸外侧动脉，伴胸长神经走行，分布千前锯肌、胸大肌、胸小肌和乳房。＠肩脾下动脉，又分为胸背动脉和旋肩胖动脉。前者至背阔肌和前锯肌；后者穿三边孔至冈下窝附近诸肌，并与肩脾上动脉吻合。＠旋胧后动脉，伴腋神经穿四边孔，绕肮骨外科颈至三角肌和肩关节等处，并与旋胧前动脉吻合。＠旋胧前动脉，至肩关节及邻近肌。


系统解剖学 204脉管系统丁—胸外侧动脉正中神经腋神经尺神经 2眩动脉b ra c hia!artery（图11-31)与正中神经伴行沿胧二头肌的内侧至肘窝，在平挠骨颈的高度分为挠动脉和尺动脉。胧动脉位置表浅，可在胧二头肌内侧沟处触知其搏动。当前臂和手在尺侧腕屈肌与指浅屈肌之间下行，经豌豆骨的挠侧至手掌。其末端与挠动脉的掌浅支吻合形成掌浅弓。尺动脉在行程中除发支至前臂的尺侧诸肌和参与形成肘关节网外，其主要分支有：心骨间总动脉，在前臂骨间膜的上缘又分为骨间前动脉和骨间后动脉，分别沿前臂骨间膜的前、后面下降，沿途分支至前臂肌和尺、挠骨；＠学深支，穿小鱼际至掌深部，与挠动脉的末端相吻合形成掌深弓。 第十一章心血管系统205 掌健膜的深面。弓的凸侧约平掌骨中部。从掌浅弓上发出三条指掌侧总动脉和一条小指尺掌侧动脉。三条指掌侧总动脉行至掌指关节附近，每条再分为两条指棠侧固有动脉，分别分布到第2~5指相对缘；小指尺掌侧动脉分布到小指掌面的尺侧缘。


系统解剖学 第十一章心血管系统205 (2)掌深弓d eep palmar arch（图11-35)：由挠动脉的末端与尺动脉的掌深支吻合而成，位于指深屈肌胞的深面。弓的凸侧在掌浅弓的近侧，约平腕掌关节高度。由弓上发出三条掌心动脉，行至掌指关节附近分别注入相应的指掌侧总动脉。 拇主要动脉小指尺掌侧动脉指华侧总动脉指掌侧固有动脉（三）胸主动脉 胸主动脉thoracic aorta是胸部的动脉主干，位于胸腔后纵隔内，在第4胸椎的左侧续千主动脉弓，初沿脊柱的左侧下行，逐渐转向其前方，到第10胸椎高度处，穿隔的主动脉裂孔移行于腹主动脉。其分支有壁支和脏支两种（见图11-26)。


系统解剖学 1.壁支 (1)肋间后动脉posterior intercostal arteries：共9对，分布于第3肋间隙以下，沿肋沟走行，供应胸壁、腹壁上部、背部和脊恼等处。(2)肋下动脉：1对，位于第12肋的下方，供应相应区域。(3)脯上动脉：1对，至隔上面的后部。2脏支较细小，包括支气管动脉，食管动脉和心包支，分布于同名器官。（四）腹主动脉腹主动脉abdominal aorta是腹部的动脉主干（见图11-27)。腹主动脉在隔的主动脉裂孔处续千胸主动脉，沿腰椎的前方下降，至第4腰椎体的下缘处分为左、右骼总动脉。腹主动脉亦有壁支和脏支之分。1.壁支(1)脯下动脉：1对，分布千隔肌及腹壁，该动脉发出肾上腺上动脉营养肾上腺。(2)腰动脉：4对，分布于腰部、腹壁肌、脊髓及其被膜。(3)祗正中动脉：1条，发自腹主动脉分权处的稍后上方，营养秪骨及其周围结构。2脏支分为成对的和不成对的两种。成对的脏支有肾上腺中动脉、肾动脉、睾丸动脉（男性）或卵巢动脉（女性）；不成对的脏支包括腹腔干、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉。


系统解剖学 1.壁支 彸•.,（1)肾上腺中动脉：在腹腔干起点的稍下方，约平第1腰椎的高度起自腹主动脉的侧壁，分布千肾上腺。该动脉在肾上腺内与肾上腺上动脉和肾上腺下动脉相吻合。(4)腹腔干coeliac trunk（图11-36、图11-37)：为粗而短的动脉干，在隔的主动脉裂孔的稍下方起自腹主动脉的前壁，迅即分为胃左动脉、肝总动脉和脾动脉三大分支：胃网膜右动脉图11-36腹腔干及其分支（胃前面）l)胰十二指肠下动脉：行于胰头和十二指肠之间，分为前、后支与胰十二指肠上动脉的前、后支吻合，分支营养胰和十二指肠。 中结肠动脉肠系膜上静脉空肠动脉回肠动脉 空肠动脉弓回肠动脉弓图11-38肠系膜上动脉及其分支2)空肠动脉］ejunal arteries和回肠动脉ileal arteries：共13-18条，由肠系膜上动脉的左侧壁发出，行千肠系膜内，反复分支吻合形成多级动脉弓，由最后一级弓发出直行小支进入肠壁，分布千空肠和回肠。分布于空肠的动脉弓多为1~3级；分布千回肠的动脉弓多为3~5级。


系统解剖学 中结肠动脉肠系膜上静脉空肠动脉回肠动脉 3)回结肠动脉ileocolic artery（图11-39)：为肠系膜上动脉右侧壁发出的最下一条分支，斜向右下至盲肠附近，分数支营养回肠末端、盲肠、阑尾和升结肠。其中至阑尾的分支称阑尾动脉，经回肠末端的后方进入阑尾系膜，分支营养阑尾。结肠。乙状结肠动脉与左结肠动脉以及直肠上动脉均有吻合，但一般认为其与直肠上动脉间的吻合不够充分。3)直肠上动脉s uperior rectal artery：为肠系膜下动脉的直接延续，在乙状结肠系膜内下行，至第3胀椎处分为2支，沿直肠两侧分布千直肠上部，并在直肠的表面和壁内与直肠下动脉的分支吻合。 （五）骼总动脉 骼总动脉common iliac artery由腹主动脉分出后，沿腰大肌的内侧下行至祗骼关节处分为骼内动脉和骼外动脉。1骼内动脉internal iliac artery（图11-41、图11-42)是盆部动脉的主干，为一短干，沿盆,{I q-t~腔侧壁下行，分布范围包括盆内脏器以及盆部的肌肉。其分支亦有壁支和脏支两种。


系统解剖学 (1)壁支 l)闭孔动脉obturator artery：沿骨盆侧壁行向前下，穿闭孔膜至大腿的内侧，分支至大腿内侧群肌和鹘关节。 中结肠动脉肠系膜下静脉睾丸动脉骼外\—一臀上动脉可\\膀胱下动脉 膀胱上动脉臀下动脉跻内侧韧带阴部内动脉膀胱直肠下动脉图11-41盆腔的动脉（右侧，男性） 第十一章心血管系统211右骼总动脉祗正中动脉骼内动脉抵外侧动脉臀下动脉骼外动脉阴部内动脉跻动脉直肠下动脉膀胱上动脉直肠 2)臀上动脉：经梨状肌上孔穿出至臀部，分支营养上部的臀肌和鹘关节（图11-44)。3)臀下动脉：经梨状肌下孔穿出至臀部，分支营养下部的臀肌和鹘关节（图11-44)。管腔未闭，与骼内动脉起始段相连，发出2~3条膀胱上动脉，分布千膀胱上、中部。2)膀胱下动脉：分布于膀胱底、精艇和前列腺。该动脉在女性分布于膀胱和阴道。


系统解剖学 第十一章心血管系统211右骼总动脉祗正中动脉骼内动脉抵外侧动脉臀下动脉骼外动脉阴部内动脉跻动脉直肠下动脉膀胱上动脉直肠 2.骼外动脉externa l iliac artery（圈11-41、图11-42)沿腰大肌内侧缘下降，经腹股沟韧带中点的深面至股前部，移行为股动脉。骼外动脉在腹股沟韧带的稍上方发出腹壁下动脉，进入腹直肌鞘，与腹壁上动脉吻合并分布于腹直肌。此外，骼外动脉还发出旋骼深动脉，斜向外上行，分支营养骼蜡及邻近肌。3.股动脉femoral artery（图11-45)股动脉是骼外动脉的直接延续，是下肢动脉的主千，在股三角内下行，穿过收肌管后出收肌）健裂孔至腥窝，移行为腥动脉。在腹股沟韧带中点的稍下方，股动脉位置表浅，在活体上可摸到其搏动。当下肢出血时，可在该处将股动脉压向耻骨上支进行压迫止血。股动脉的分支营养大腿肌、腹前壁下部的皮肤和外阴部等。股动脉的主要分支为股深动脉。该动脉在腹股沟韧带中点的下方2~5cm处起于股动脉，行向后内下方。股深动脉发出旋股内侧动脉分布于大腿内侧群肌；旋股外侧动脉至大腿前群肌；穿动脉(3~4条）至大腿后群肌、内侧群肌和股骨（图11-44)。


系统解剖学 阴襄后动脉臀大肌 臀下动脉Z\.1习胃｀伈匕二;*Y令Z坐骨神经股深动脉I I I俨严忑.,＇｀星戛~-,．心一耻骨肌此外，股动脉还发出腹壁浅动脉、旋骼浅动脉和阴部外动脉，分别至腹前壁下部、骼前上棘附近以及外阴部的皮肤和浅筋膜（图11-45)。4脑动脉popliteal artery（图11-46)在朋窝的深部下行，至朋肌的下缘分为胫前动脉和胫后动脉。腥动脉在腊窝内发出膝上内侧动脉、膝上外侧动脉、膝中动脉、膝下内侧动脉、膝下外侧动脉5条关节支和肌支至膝关节及邻近肌，并参与膝关节网的形成。5.胫后动脉posterior tibial artery（图11-46)发出排动脉，本干沿小腿后面浅、深层肌之间下行，经内踝的后方转至足底，分为足底内侧动脉和足底外侧动脉两终支。胫后动脉的分支营养小腿后群肌、外侧群肌及足底肌。


系统解剖学 阴襄后动脉臀大肌 (1)排动脉peroneal artery：为胫后动脉的重要分支，起于胫后动脉的上部，沿排骨的内侧下行，分支营养邻近诸肌和胫、排骨。(2)足底内侧动脉：沿足底的内侧前行，分布于足底的内侧。(3)足底外侧动脉：沿足底的外侧斜行至第5距骨底，然后转向内侧至第1拓骨间隙，与足背动脉的足底深支吻合，形成足底弓。由弓上发出4支距足底总动脉，后者又各发出2支趾足底固有动脉，分布于足趾（图11-49)。6.胫前动脉anterior tibial artery（圈11-47)由腥动脉发出后，穿小腿骨间膜至小腿的前面，在小腿前群肌之间下行，至踝关节的前方移行为足背动脉。胫前动脉沿途分支营养小腿前群肌，并分支参与形成膝关节网。 脓网膝中动脉膝下内侧动脉胫前动脉胫后动脉脾深神经胖动脉趾长伸肌趾长屈肌足背动脉 图11-46小腿的动脉（右侧，后面）图11-47小腿的动脉（右侧，前面）


系统解剖学 脓网膝中动脉膝下内侧动脉胫前动脉胫后动脉脾深神经胖动脉趾长伸肌趾长屈肌足背动脉 7足背动脉dorsal artery of foot（图11-48)是胫前动脉的直接延续，经姆长伸肌腿和趾长伸肌健之间前行，至第1距骨间隙的近侧，发出第1距背动脉和足底深支两终支。足背动脉的位置表浅，在踝关节的前方，内外踝前方连线的中点、阴长伸肌腿的外侧可触知其搏动，足背出血时可在该处压迫足背动脉进行止血。足背动脉的主要分支有：。 弓状动脉穿支足底深支距背动脉姆收肌横头趾背动脉趾足底固有动脉 (I)足底深支：穿第1拓骨间隙至足底，与足底外侧动脉末端吻合形成足底深弓。(2)第1拓背动脉：沿第1拓骨间隙前行，分支至拇趾背面的侧缘和第2趾背的内侧缘。(3)弓状动脉：沿拓骨底呈弓形向外行，由弓的凸侧缘发出3支距背动脉，后者又向前各分出2支细小的趾背动脉，分布于第2~5趾的相对缘。


系统解剖学 ［附］全身动脉大脑前动脉--->前交通动脉颈内动脉｛大脑中动脉脉络丛前动脉后交通动脉左颈总动脉｛（上颌动脉寸剖膜中动脉颐浅动脉咽升动脉主动脉弓耳后动脉颈外动脉｛枕动脉面动脉舌动脉甲状腺上动脉第十一章心血管系统215 小脑下前动脉迷路动脉椎动脉一基底动脉一脑桥动脉小脑上动脉胸廓内动脉｛腹壁上动脉1大脑后动脉指掌侧固有动脉(6条） 指掌侧总动脉(3条）左结肠动脉肠系膜下动脉｛乙状结肠动脉肾上腺中动脉直肠上动脉肾动脉一肾上腺下动脉精索内动脉（男）；卯巢动脉（女）尸：脉左、右骼总动脉I尸：点昙i G闭孔动脉脉脉动动脉脉上言鳍膜左胆膜脉动动前间间脉后骨骨支脉｛氓动脉支支总支深浅间肌棠掌骨|丿|＼肋脉卜动尺动支支胃一右左右胃肝肝网十胰脉动下脉动脉脉腺上脉动18脉～动13虳脉傻动支支要支浅深主肌学掌拇动职阑下动肠肠脉脉脉肩背肩｛胸旋于｛脉脉{颈干脉脉脉脉脉动动脉状颈脉动动动动动脉副副脉功甲肋动峰侧下后前动后管间肋脉短动胃肠、指支二十动包有匕脉固动仆腺上脉上肾脉包动脉下动正腔系对管动上下动胰支 、 脾脉脉＿胰动动动指二十回肠肠肠肠结结结 、


系统解剖学 空回右中痢动动脉动上脏支上肩外脾胧胧深侧侧胸胸胸肩旋旋胧尺尺肌左总动支养滋肝脾一劝脉脉脉动腋胧中干膜气支脱腰抓支支壁脏{_动动脉脉支壁腹肠主腹216脉管系统动脉名称锁骨下动脉颈总动脉和颈外动脉面动脉颖浅动脉胧动脉挠动脉尺动脉指掌侧固有动脉股动脉朋动脉I骼内动脉I l胪动脉一膀胱上动脉输精管动脉（男） 膀胱下动脉脏支子宫动脉（女）直肠下动脉｛肛动脉腹壁下动脉阴部内动脉会阴动脉骼外动脉｛旋骼深动脉阴茎背动脉（男）；阴蒂背动脉（女）｛腹壁浅动脉股动脉旋骼浅动脉阴部外动脉旋股外侧动脉芽动脉(3条） 外动脉腥外动脉 背动脉第1拓背动脉拓足底固有动脉(8条）足底深支T条）


系统解剖学 二动脉t/刁足底内侧动脉、足底外侧动脉体表投影压迫止血部位止血范围 自胸锁关节至锁骨中点划一凸向上的于锁骨中点向下压，将动脉压在第一整个上肢线，最凸处在锁骨上方1.5cm处肋骨上自胸锁关节至耳屏稍前下方作一连线，在环状软骨弓的侧方，可摸到颈总动头面部甲状软骨上缘以上为颈外动脉，以下为脉搏动，将动脉压向后内方的第6颈颈总动脉椎横突上在下颌骨下缘至咬肌前缘处作一连线，在下颌骨下缘至咬肌前缘处，将面动面颊部然后将连线连至内毗脉压向下颌骨其根部位于外耳门前方，向上分为两大在外耳门前方可摸到动脉搏动，将其头前外侧部分支压向颖骨上肢外展90°,自锁骨中点至肘窝中点在胧二头肌内侧沟的中份，将动脉压压迫点以下稍下方作一连线，腋后皱襞以下为胧向胧骨。用止血带止血时，应避开中的整个上肢动脉份，以免伤及挠神经自肘窝中点稍下至挠骨茎突的连线在挠骨茎突的上方，胧挠肌腿的内侧部分手部自肘窝中点稍下至豌豆骨挠侧缘的在腕部，于尺侧腕屈肌的挠侧向其深部分手部连线部压迫手指近掌面的两侧在指根两侧向指骨压迫手指大腿外展外旋，自腹股沟韧带中点至收在腹股沟韧带中点处将股动脉压向下肢大部肌结节作一连线，此线的上2/3为股耻骨上支大腿外展外旋，自大腿内侧中、下1/3腥窝加垫，屈膝包扎小腿和足部交界处至腊窝中点的连线（杨向群）


系统解剖学 第四节静脉 静脉是运送血液回心的血管，起始于毛细血管，止于心房，在向心汇集的过程中，接受各级属支，逐渐增粗。静脉的数量比动脉多，与伴行的动脉相比，静脉管壁蒲而柔软，管径较粗，弹性也小，压力较低，血流缓慢。标本上的静脉管壁塌陷，常含有淤血。在结构和配布方面，静脉有下列特点：心静脉瓣venous valve:成对，半月形，游离缘朝向心（图11-50)。静脉瓣有保证血液向心流动和防止血液逆流的作用。受重力影响较大的四肢静脉的瓣膜多，而躯干较大的静脉少或无瓣膜。＠体循环静脉分为浅、深静脉：浅静脉位于皮下浅筋膜内，又称皮下静脉。浅静脉多不与动脉伴行，最后注入深静脉。临床上常经浅静脉注射、输液、输血、采血和插入导管等。深静脉位于深筋膜深面，与动脉和神经伴行，又称伴行静脉。深静脉的名称和行程与伴行动脉相同，引流范围与伴行动脉的分布范围大体一致。＠静脉的吻合比较丰富：浅静脉在手和足等部位吻合成静脉网，深静脉环绕容积经常变动的脏器（如膀胱、子宫和直肠等）形成静脉丛。在器官扩张或受压的情况下，静脉丛仍能保证血流通畅。浅静脉之间、深静脉之间和浅、深静脉之间都存在丰富的交通支，这有利于侧支循环的建立。＠结构特殊的静脉：包括硬脑膜窦sinuses of dura mater和板障静脉diploicvein。硬脑膜窦位于颅内，无平滑肌，无瓣膜，故外伤时出血难以止血。板障静脉位于板障内，无瓣膜，借导血管连接头皮静脉和硬脑膜窦（图11-51)。图11-50静脉瓣颖前板障静脉枕板障静脉颈后板障静脉图11-51板障静脉。


系统解剖学 第四节静脉 静脉血回流的因素：静脉瓣顺血流开放，逆血流关闭，是保证静脉血回流的重要装置；心舒张时心室吸引心房和大静脉的血液。如果心收缩力显著减弱，心室排空不完全，静脉血回流减少；吸气时，胸膜腔负压加大，胸腔内大静脉内压降低，从而促进静脉血回流；脏器运动和动脉搏动有助于静脉血回流。体位改变也对静脉血回流产生影响。静脉血回流受阻可引起组织水肿，表现为体表组织凹陷性水肿、器官肿大、胸膜腔和腹膜腔积液等。 全身的静脉分为肺循环的静脉和体循环的静脉。一、肺循环的静脉 肺静脉pulmonary vein每侧两条，分别为左上、左下肺静脉和右上、右下肺静脉。肺静脉起自肺门，向内穿过纤维心包，注入左心房后部。肺静脉将含氧量高的血液输送到左心房。左肺上、下静脉分别收集左肺上、下叶的血液，右肺上静脉收集右肺上、中叶的血液，右肺下静脉收集右肺下叶的血液。


系统解剖学 二、体循环的静脉 体循环的静脉包括上腔静脉系、下腔静脉系和心静脉系（见第十一章第二节）。下腔静脉系中将收集腹腔内不成对器官（肝除外）静脉血液的血管组成肝门静脉系。(—)上腔静脉系上腔静脉系由上腔静脉及其属支组成，收集头颈部、上肢和胸部（心和肺除外）等上半身的静脉血。1头颈部静脉（圈11-52、图11-53)浅静脉包括面静脉、颇浅静脉、颈前静脉和颈外静脉，深静脉包括颅内静脉、颈内静脉和锁骨下静脉等。(1)面静脉fac i al vein：位置表浅，起自内眺静脉an gular vein，在面动脉的后方下行。在下颌角下方跨过颈内、外动脉的表面，下行至舌骨大角附近注入颈内静脉，面静脉收集面前部组织的静脉血。面静脉通过眼上静脉和眼下静脉与颅内的海绵窦交通，并通过面深静脉deep facial vein与翼静脉丛交通，继而与海绵窦交通。面静脉无静脉瓣。因此，面部发生化脓性感染时，若处理不当（如挤压等），可导致颅内感染。因此，将鼻根至两侧口角的三角区称为＂危险三角”。


系统解剖学 翼静脉丛上颌静脉下颌后静脉甲状腺中静脉甲状腺下静脉锁骨下静脉第十一童心血管系统219眼下静脉颈内静脉 2.上肢静脉(1)上肢浅静脉（图11-54、图ll-55)：包括头静脉、贵要静脉、肘正中静脉及其属支。临床上常用手背静脉网、前臂和肘部前面的浅静脉取血、输液和注射药物。 头静脉~-－贵要静脉 (2)上肢深静脉：与同名动脉伴行，且多为两条。由千上肢的静脉血主要由浅静脉引流，深静脉较细。两条胧静脉在大圆肌下缘处汇合成腋静脉axillary vein。腋静脉位于腋动脉的前内侧，在第1肋外侧缘续为锁骨下静脉。腋静脉收集上肢浅、深静脉的全部血液。3.胸部静脉（图11-56)主要有头臂静脉、上腔静脉、奇静脉及其属支。


系统解剖学 第十一章心血管系统221颈内静脉i／静脉角下静脉臂静脉间最上静脉上腔静奇静脉副半奇静脉肋间后静脉半奇静脉右腰升静脉主动脉裂孔左腰升静脉腰静脉下腔静脉椎内后静脉丛了三！＼沁＇，乐、椎体静脉椎内前静脉丛硬脊膜椎外后静脉丛椎外前静脉丛 vertebral venous plexus和椎内静脉丛internal vertebra l venous plexus。椎内静脉丛位于椎骨骨膜和硬脊膜之间，收集椎骨脊膜和脊髓的静脉血。椎外静脉丛位于椎体前方、椎弓及其突起的后方，收集椎体和附近肌肉的静脉血。椎内、外静脉丛无瓣膜，互相吻合，注入附近的椎静脉、肋间后静脉、腰静脉和祗外侧静脉等。脊柱静脉丛向上经枕骨大孔与硬脑膜窦交通，向下与盆腔静脉丛交通。因此，脊柱静脉丛是沟通上、下腔静脉系和颅内、外静脉的重要通道。当盆、腹、胸腔等部位发生感染、肿瘤或寄生虫时，可经脊柱静脉丛侵入颅内或其他远位器官。（二）下腔静脉系下腔静脉系由下腔静脉及其属支组成，收集下半身的静脉血。1下肢静脉下肢静脉比上肢静脉瓣膜多，浅静脉与深静脉之间的交通也较丰富。(1)下肢浅静脉（图11-58、图11-59)：包括小隐静脉和大隐静脉及其属支。


系统解剖学 旋骼浅静脉腹壁浅静脉股静脉阴部外静脉股外侧浅静脉大隐静脉大隐静脉小隐静脉 l)小隐静脉small saphenous ve in：在足外侧缘起自足背静脉弓，经外踝后方，沿小腿后面上行，至朋窝下角处穿深筋膜，再经肺肠肌两头之间上行，注入腥静脉。小隐静脉收集足外侧部和小腿后部浅层结构的静脉血。2)大隐静脉great sap henous vein：是全身最长的静脉。在足内侧缘起自足背静脉弓，经内踝前方，沿小腿内侧面、膝关节内后方、大腿内侧面上行，至耻骨结节外下方3~4cm处穿阔筋膜的隐静脉裂孔，注入股静脉。大隐静脉在注入股静脉之前接受股内侧浅静脉、股外侧浅静脉、阴部外静脉、腹壁浅静脉和旋骼浅静脉等5条属支。大隐静脉收集足、小腿和大腿的内侧部以及大腿前部浅层结构的静脉血。大隐静脉在内踝前方的位置表浅而恒定，是输液和注射的常用部位。大隐静脉和小隐静脉借穿静脉与深静脉交通。穿静脉的瓣膜朝向深静脉，可将浅静脉的血液引流入深静脉。当深静脉回流受阻时，穿静脉瓣膜关闭不全，深静脉血液反流入浅静脉，可导致下肢浅静脉曲张。


系统解剖学 旋骼浅静脉腹壁浅静脉股静脉阴部外静脉股外侧浅静脉大隐静脉大隐静脉小隐静脉 (2)下肢深静脉：足和小腿的深静脉与同名动脉伴行，均为两条。胫前静脉和胫后静脉汇合成腥静脉。腥静脉穿收肌腿裂孔移行为股静脉femoral vein。股静脉伴股动脉上行，经腹股沟韧带后方续为骼外静脉。股静脉接受大隐静脉和与股动脉分支伴行的静脉。股静脉在腹股沟韧带的稍下方位于股动脉内侧，临床上常在此处作静脉穿刺插管。2.腹盆部静脉（图11-60、图11-61)腹盆部静脉主要有骼外静脉、骼内静脉、下腔静脉和肝门静脉及其属支。 下腔静脉右肾上腺静脉 右肾上腺｀j｀即一J`L；飞昌Ul,｀，、立，“左肾上腺静脉右肾静脉｀＼＼，＂九仁之2L圈鼠比~谓＼闭·,Ij左肾静脉图11-61盆部静脉（男性）


系统解剖学 224脉管系统 向上分别续为半奇静脉和奇静脉，向下与骼总静脉和骼腰静脉交通。2)脏支：包括睾丸（卵巢）静脉、肾静脉、右肾上腺静脉和肝静脉等。睾丸静脉testi c ular vein起自睾丸和附睾的小静脉吻合成蔓状静脉丛。蔓状静脉丛参与构成精索，经腹股沟管进入盆腔，汇成睾丸静脉，左侧以直角注入左肾静脉，右侧以锐角注入下腔静脉。这是精索静脉曲张多发生于左侧的原因之一。因静脉血回流受阻，精索静脉曲张严重者可导致不育。卵巢静脉ovarian vein起自卵巢静脉丛，在卵巢悬韧带内上行，合成卵巢静脉，注入部位同睾丸静脉。肾静脉renal vein在肾门处合为一千，经肾动脉前面向内行，注入下腔静脉。左肾静脉比右肾静脉长，跨越腹主动脉的前面。左肾静脉接受左睾丸静脉和左肾上腺静脉。肾上腺静脉suprarenal vein，左侧注入左肾静脉，右侧注入下腔静脉。肝静脉h epatic vein由小叶下静脉汇合而成。肝左静脉、肝中静脉和肝右静脉在腔静脉沟处注入下腔静脉。


系统解剖学 224脉管系统 (5)肝门静脉系（图ll-62)：由肝门静脉及其属支组成，收集腹腔内除肝脏以外不成对脏器的静脉血盆部消化道（包括食管腹段，但齿状线以下肛管除外）、脾、胰和胆檄的静脉血。起始端和末端分别与毛细血管相连，无瓣膜。l)肝门静脉hepatic portal ve in：多由肠系膜上静脉和脾静脉在胰颈后面汇合而成，经胰颈和下腔静脉之间上行进入肝十二指肠韧带，在肝固有动脉和胆总管的后方上行至肝门，分为两支，分别进入肝左叶和肝右叶。肝门静脉在肝内反复分支，最终注入肝血窦。肝血窦含有来自肝门静脉和肝固有动脉的血液，经肝静脉注入下腔静脉。


系统解剖学 224脉管系统 2)肝门静脉的属支：包括肠系膜上静脉、脾静脉、肠系膜下静脉、胃左静脉、胃右静脉、胆誕静脉和附肪静脉等，多与同名动脉伴行。脾静脉splenic vein起自脾门处，经脾动脉稍下方和胰后面右行与肠系膜上静脉s up eri or mesenteric vein汇合成肝门静脉。肠系膜下静脉inferior mesenteric vein注入脾静脉或肠系膜上静脉。胄左静脉left gastric vein在贲门处与奇静脉和半奇静脉的属支吻合。胃右静脉right gastric vein接受幽门前静脉，幽门前静脉经幽门与十二指肠交界处前面上行，是手术时区别幽门和十二指肠上部的标志。胆囊静脉cystic vein注入肝门静脉主干或肝门静脉右支。附膀静脉paraumbili cal vein左右两支，起自跻周静脉网，沿肝圆韧带侧缘上行注入肝门静脉。


系统解剖学 224脉管系统 3)肝门静脉系与上、下腔静脉系之间的交通途径（图11-6趴图11-64)：心通过食管腹段黏膜下的食管静脉丛形成肝门静脉系的胃左静脉与上腔静脉系的奇静脉和半奇静脉之间的交通；＠通过直肠静脉丛形成肝门静脉系的直肠上静脉与下腔静脉系的直肠下静脉和肛静脉之间的交通；＠通过跻胸外侧静脉上腔静脉胸廓内静脉脾静脉肠系膜下静脉睾丸静脉跻周静脉网一一．下腔静脉腹壁浅静脉腹壁下静脉直肠上静脉图11-63肝门静脉系与上、下腔静脉系之间的交通（模式图） 周静脉网形成肝门静脉系的附肪静脉与上腔静骼内静脉阴部内静脉食管静脉丛、直肠静脉丛和跻周静脉丛曲张。 脉系的胸腹壁静脉和腹壁上静脉或与下腔静脉系的腹壁浅静脉和腹壁下静脉之间的交通；＠通过椎内、外静脉丛形成腹后壁前面肝门静脉系的小静脉与上、下腔静脉系的肋间后静脉和腰静脉之间的交通。此外，肝门静脉系在肝裸区、胰、十二指肠、升结肠和降结肠等处的小静脉与上、下腔静脉系的脱下静脉、肋间后静脉、肾静脉和腰静脉等交通。


系统解剖学 周静脉网形成肝门静脉系的附肪静脉与上腔静骼内静脉阴部内静脉食管静脉丛、直肠静脉丛和跻周静脉丛曲张。 在正常情况下，肝门静脉系与上、下腔静脉系之间的交通支细小，血流量少。肝硬化、肝肿瘤、肝门处淋巴结肿大或胰头肿瘤等可压迫肝门静脉，导致肝门静脉回流受阻，此时肝门静脉系的血液经上述交通途径形成侧支循环，通过上、下腔静脉系回流。由于血流量增多，交通支变得粗大和弯曲，出现静脉曲张，如如果食管静脉丛和直肠静脉丛曲张破裂，则引起呕血和便血。当肝门静脉系的侧支循环失代偿时，可引起收集静脉血范围的器官淤血，出现脾肿大和腹水等（表11-4)。［附】全身静脉表11-3全身静脉回流概况表。表11-3全身静脉回流概况表浅静脉手背静脉网开寸正中静脉：//戈厂：！内静脉／朋静脉一股厂＿骼外静脉一骼芭静脉一下腔静脉表11-4肝门静脉与上、下腔静脉的主要吻合部位。 胃左静脉1食管静脉丛卜一奇静脉上腔静脉厂一附肪静脉一一三三尸昙霍二三 -－脾静脉-肠系膜下静脉千一直肠上静脉-直肠静脉丛卜少直肠下静脉一骼内静脉下腔静脉（孙俊）


系统解剖学 第十二章淋巴系统第一节总论 淋巴系统lymphatic system由淋巴管道、淋巴组织和淋巴器官组成（图12-1)。淋巴管道和淋巴结的淋巴窦内含有淋巴液，简称为淋巴lymph。自小肠绒毛中的中央乳糜池至胸导管的淋巴管道中的淋巴因含乳糜微粒呈白色，其他部位的淋巴管道中的淋巴无色透明。血液流经毛细血管动脉端时，一些成分经毛细血管壁进入组织间隙，形成组织液。组织液与细胞进行物质交换后，大部分(90%）经毛细血管静脉端吸收入静脉，小部分(10%）水分以及大分子物质进入毛细淋巴管，形成淋巴液。淋巴液沿淋巴管道和淋巴结的淋巴窦向心流动，最后汇入静脉。因此，淋巴系统是心血管系统的辅助系统，其功能是协颈外侧深淋巴结颈外侧浅淋巴结助静脉引流组织液。同时，淋巴器官和淋巴组织具有产生淋巴细胞、过滤淋巴液和进行免疫应答的功能。此外，淋巴系统可吸收消化系统中的脂肪和脂溶性维生素，并将它们运送到静脉循环。


系统解剖学 —、淋巴系统的组成和结构特点（一）淋巴管道 1毛细淋巴管lymphatic capillary（图12-2)以膨大的盲端起始，互相吻合成毛细淋巴管网，然后汇入淋巴管。毛细淋巴管由很薄的内皮细胞构成，基膜不完整。内皮细胞间隙较大，内皮细胞外面有纤维细丝牵拉，使毛细淋巴管处于扩张状态。因此，毛细淋巴管的通透性较大，蛋白质、细胞碎片、脂类、异物、细菌和肿瘤细胞等容易图12-2毛细淋巴管的结构进入毛细淋巴管。肿瘤细胞经淋巴道转移是肿瘤转移的常见途径。上皮、角膜、晶状体、软骨、胎盘、脊髓等处无毛细淋巴管。2淋巴管lymphatic vessel淋巴管由毛细淋巴管汇合而成，淋巴结串联其中。淋巴管的结构与静脉相似，内有很多单向开放的瓣膜，可防止淋巴液逆流。由于相邻两对瓣膜之间的淋巴管段扩张明显，淋巴管外观呈串珠状或藕节状。淋巴管分浅淋巴管和深淋巴管两类，浅淋巴管位于浅筋膜内，与浅静脉伴行；深淋巴管位于深筋膜深面，多与血管神经伴行。浅、深淋巴管之间存在丰富的交通。


系统解剖学 —、淋巴系统的组成和结构特点（一）淋巴管道 3.淋巴干lymphatic trunk（图12-3)全身各部的淋巴管经过一系列淋巴结群中继后，在滕下和颈根部等处汇合成淋巴干。淋巴干共9条，包括成对的腰千、支气管纵隔干、锁骨下干、颈干和不成对的肠干。4.淋巴导管lymphatic duct（图12-3)淋巴于汇合成胸导管和右淋巴导管，分别注入左、右静脉角。此外，少数淋巴管注入盆腔静脉、肾静脉、肾上腺静脉和下腔静脉。（二）淋巴组织淋巴组织分为弥散淋巴组织和淋巴小结两类。除淋巴器官外，消化、呼吸、泌尿和生殖管道以及皮肤等处含有丰富的淋巴组织，起着防御屏障的作用。


系统解剖学 —、淋巴系统的组成和结构特点（一）淋巴管道 1.弥散淋巴组织主要位于消化道和呼吸道的黏膜固有层。2.淋巴小结包括小肠黏膜固有层内的孤立淋巴滤泡和集合淋巴滤泡以及阑尾壁内的淋巴小结等。（三）淋巴器官淋巴器官包括淋巴结、胸腺、脾和扁桃体。淋巴结lymph node（图12-4)为大小不一的圆形或椭圆形灰红色小体，一侧隆凸，另一侧凹陷，凹陷中央处为淋巴结门。淋巴结凸侧连有数条输入淋巴管afferent lymphatic vessel。淋巴结门有输出淋巴管efferent1ymphatic vessel,神经和血管出入。一个淋巴结的输出淋巴管可成为另一个淋巴结的输入淋巴管。淋巴结多成群分布，数目不恒定，青年人约有淋巴结400-450个。被膜淋巴结按位置不同分为浅淋巴结和深淋巴结，浅淋巴结superficial lymph node位于浅筋膜内，深淋巴结deep lymph n ode位千深筋膜深面。淋巴结多沿血管排列，位千关节屈侧和体腔的隐藏部位，如肘窝、腋窝、腥窝、腹股沟、脏器门和体腔大血管附近。淋巴结多为0.2-0.5cm大小，不易触及。可触到的淋巴结（如腹股沟浅淋图12-4淋巴结巴结）质地柔软，表面光滑，与周围组织无粘连。淋巴结的主要功能是滤过淋巴、产生淋巴细胞和进行免疫应答。淋巴结内的淋巴窦是淋巴管道的一个组成部分，故淋巴结对于淋巴引流起着重要作用。引流某一器官或部位淋巴的第一级淋巴结称局部淋巴结regional lymph node，临床通常称哨位淋巴结sentinel lymph node。当某器官或部位发生病变时，细菌、毒素、寄生虫或肿瘤细胞可沿淋巴管进入相应的局部淋巴结，该淋巴结进行阻截和清除，从而阻止病变扩散。此时，淋巴结发生细胞增殖等病理变化，致淋巴结肿大。如果局部淋巴结不能阻止病变的扩散，病变可沿淋巴管道向远处蔓延。因此，局部淋巴结肿大常反映其引流范围存在病变。了解淋巴结的位置、淋巴引流范围和途径，对于病变的诊断和治疗具有重要意义。甲状腺、食管和肝的部分淋巴管不经过淋巴结，直接注入胸导管，这可引起肿瘤细胞更容易迅速向远处转移。 二、淋巴回流的因素 在安静状态下，每小时约有120ml淋巴回流入血液，每天回流的淋巴相当千全身血浆总量。淋巴彸勹占流动缓慢，流量是静脉的1/10。远近相邻两对瓣膜之间的淋巴管段构成＂淋巴管泵＂，通过平滑肌的收缩和瓣膜的开闭，推动淋巴向心流动。淋巴管周围的动脉搏动、肌肉收缩和胸腔负压对千淋巴回流有促进作用。运动和按摩有助于改善淋巴回流功能。如果淋巴回流受阻，大量含蛋白质的组织液不能及时吸收，可导致淋巴水肿，压迫体表组织后不出现凹陷。 三、淋巴侧支循环 淋巴管之间有丰富的交通支，参与构成淋巴侧支循环。当炎症、寄生虫、异物或肿瘤栓子阻塞淋巴管，外伤或手术切断淋巴管时，淋巴经交通支回流，形成淋巴侧支循环，从而保证淋巴回流。外伤后或在炎症或肿瘤等状态下，常出现淋巴管新生，这对于组织修复、机体免疫和肿瘤转移有着重要作用。 第二节淋巴导管一、胸导管 胸导管thoracic duct（见图12－趴图12-5)是全身最大的淋巴管，在平第12胸椎下缘高度起自乳糜池cisterna chyli，经主动脉裂孔进入胸腔。沿脊柱右前方和胸主动脉与奇静脉之间上行，至第5胸椎高度经食管与脊柱之间向左侧斜行，再沿脊柱左前方上行，经胸廓上口至颈部。在左颈总动脉和左颈内静脉的后方转向前内下方，注入左静脉角。胸导管末端有一对瓣膜，可阻止静脉血逆流入胸导管。在标本上，胸导管末段常含有血液，外观似静脉。乳糜池位于第1腰椎前方，呈痰状膨大，接受左、右腰干和肠千。胸导管在注入左静脉角处接受左颈干、左锁骨下干和左支气管纵隔干。胸导管引流下肢、盆部、腹部、左上肢、左胸部和左头、颈部的淋巴，即全身3/4部位的淋巴（表12-1)。胸导管与肋右淋巴导管一一右静脉角左静脉角-胸导管右颈干右锁骨下干右支气管纵隔干左颈干左锁骨下干左支气管纵隔干///f~~~///f~右颈外侧右腋淋巴结右气管旁淋巴结左颈外侧左腋淋巴结左气管旁淋巴结深淋「巴结纵隔淋巴结深淋巴结纵隔淋巴结头颈右半右上肢、胸右胸壁深层、胸头颈左半左上肢、胸左胸壁深层、胸腹前壁［部臀盆j盆腹后壁、腹腹腔不成部、会阴、下肢腔脏器腔成对器官对器官间淋巴结、纵隔后淋巴结、气管支气管淋巴结和左锁骨上淋巴结之间存在广泛的淋巴侧支通路。胸导管内的肿瘤细胞可转移至这些淋巴结。胸导管常发出较细的侧支注入奇静脉和肋间后静脉等，故手术误伤胸导管末段后结扎时一般不会引起淋巴水肿。


系统解剖学 第二节淋巴导管一、胸导管  二、右淋巴导管 右淋巴导管right lymphatic duct（图12-3、图12-5)长1-1.5cm，由右颈干、右锁骨下干和右支气管纵隔干汇合而成，注入右静脉角。右淋巴导管引流右上肢、右胸部和右头颈部的淋巴，即全身1/4部位的淋巴。右淋巴导管与胸导管之间存在着交通。第三节淋巴结的位置和淋巴引流范围—、头颈部的淋巴管和淋巴结头颈部的淋巴结在头、颈部交界处呈环状排列，在颈部沿静脉纵向排列，少数淋巴结位于消化道和呼吸道周围。头颈部淋巴结的输出淋巴管下行，直接或间接地注入颈外侧下深淋巴结。（一）头部淋巴结头部淋巴结多位于头、颈部交界处，主要引流头面部淋巴，输出淋巴管直接或间接注入颈外侧上深淋巴结（图12-6)。1.枕淋巴结occipital lymph node分浅、深两群，分别位于斜方肌起点表面和头夹肌深面，引流枕部和项部的淋巴。2乳突淋巴结mastoid lymph node又称耳后淋巴结，位于胸锁乳突肌止点表面，引流颅顶部、颖区和耳郭后面的淋巴。


系统解剖学 二、右淋巴导管 3腮腺淋巴结parotid lymph node分浅、深两群，分别位于腮腺表面和腮腺实质内，引流额、颅顶、颇区、耳郭、外耳道、颊部和腮腺等处的淋巴。 第十二章淋巴系统233 1.颈前淋巴结anterior cervical lymph node2.颈外侧淋巴结lateral cervical lymph node3咽后淋巴结retropharyngeal lymph node位于咽后壁和椎前筋膜之间，引流鼻腔后部、鼻旁窦、鼻咽部和喉咽部的淋巴，输出淋巴管注入颈外侧上深淋巴结。 二、上肢淋巴管和淋巴结 上肢浅、深淋巴管分别与浅静脉和深血管伴行，直接或间接注入腋淋巴结。 （一）肘淋巴结 肘淋巴结cubital lymph node分浅、深两群，分别位千胧骨内上棵上方和肘窝深血管周围。浅群又称滑车上淋巴结。肘淋巴结通过浅、深淋巴管引流手尺侧半和前臂尺侧半的淋巴，其输出淋巴管沿胧f€9~1',血管注入腋淋巴结（见图12-1)。


系统解剖学 第十二章淋巴系统235（二）锁骨下淋巴结 锁骨下淋巴结infraclavi c ul ar lymph node又称三角胸肌淋巴结，位于锁骨下，三角肌与胸大肌间沟内，沿头静脉排列，收纳沿头静脉上行的浅淋巴管，其输出淋巴管注入腋淋巴结，少数注入锁骨上淋巴结。（三）腋淋巴结腋淋巴结axi llary lymph node位于腋窝疏松结缔组织内，沿血管排列，按位置分为5群（图12-8)。 外侧淋巴结胸骨旁淋巴结 1胸肌淋巴结pectoral lymph node位于胸小肌下缘处，沿胸外侧血管排列，引流腹前外侧壁、胸外侧壁以及乳房外侧部和中央部的淋巴，其输出淋巴管注入中央淋巴结和尖淋巴结。 三、胸部淋巴管和淋巴结胸部淋巴结位千胸壁内和胸腔器官周围。（一）胸壁淋巴结 胸后壁和胸前壁大部分浅淋巴管注入腋淋巴结，胸前壁上部的浅淋巴管注入颈外侧下深淋巴结，胸壁深淋巴管注入胸壁淋巴结。1胸骨旁淋巴结parasternal lymph node（图12-8、图12-9)沿胸廓内血管排列，引流胸腹前壁和乳房内侧部的淋巴，并收纳脱上淋巴结的输出淋巴管，其输出淋巴管参与合成支气管纵隔干。


系统解剖学 三、胸部淋巴管和淋巴结胸部淋巴结位千胸壁内和胸腔器官周围。（一）胸壁淋巴结 2.肋间淋巴结intercostal lymph node（见图12-5)多位于肋头附近，沿肋间后血管排列，引流胸后壁的淋巴，其输出淋巴管注入胸导管。3腮上淋巴结superior phrenic lymph node（固12-9)位于脯的胸腔面，分前、外侧、后3群，引流滕、壁胸膜、心包和肝上面的淋巴，其输出淋巴管注入胸骨旁淋巴结和纵隔前、后淋巴结。 照上淋巴结前群隔上淋巴结外侧群滕上淋巴结后群（二）胸腔器官淋巴结 1纵隔前淋巴结anteri or mediastinal lymph node位于上纵隔前部和前纵隔内，在大血管和心包的前面，引流胸腺、心、心包和纵隔胸膜的淋巴，并收纳隔上淋巴结外侧群的输出淋巴管，其输出淋巴管参与合成支气管纵隔千。2纵隔后淋巴结posterior mediastinal lymph node（圈12-10)位千上纵隔后部和后纵隔内，沿胸主动脉和食管排列，引流心包、食管和滕的淋巴，并收纳脯上淋巴结外侧群和后群的输出淋巴管，其输出淋巴管注入胸导管。


系统解剖学 照上淋巴结前群隔上淋巴结外侧群滕上淋巴结后群（二）胸腔器官淋巴结 3.气管、支气管和肺的淋巴结（圈12-10)这些淋巴结引流肺、胸膜脏层、支气管、气管和食管的淋巴，并收纳纵隔后淋巴结的输出淋巴管。在成人，由于大量灰尘颗粒沉积在淋巴结内，淋巴结呈黑色。 右淋巴导管气管旁淋巴结左支气管纵隔干纵隔前淋巴结气管支气管下淋巴结支气管肺门淋巴结食管肺淋巴结纵隔后淋巴结第十二章淋巴系统237 (1)肺淋巴结pulmonary lymph node：位于肺叶支气管和肺段支气管分支夹角处，收纳肺内淋巴，其输出淋巴管注入支气管肺淋巴结。 四、下肢淋巴管和淋巴结 下肢浅、深淋巴管分别与浅静脉和深血管伴行，直接或间接注入腹股沟淋巴结。此外，臀部的深淋巴管沿深血管注入骼内淋巴结。 (—)腥淋巴结 脂淋巴结popliteal lymph node分浅、深两群，分别沿小隐静脉末端和腥血管排列，收纳足外侧缘和小腿后外侧部的浅淋巴管以及足和小腿的深淋巴管，其输出淋巴管沿股血管上行，注入腹股沟深淋巴结（见图12-1)。


系统解剖学 （二）腹股沟淋巴结 1腹股沟浅淋巴结superficial inguinal lymph node位于腹股沟韧带下方，分上、下两群。上群与腹股沟韧带平行排列，引流腹前外侧壁下部、臀部、会阴和子宫底的淋巴。下群沿大隐静脉末端分布，收纳除足外侧缘和小腿后外侧部外的下肢浅淋巴管。腹股沟浅淋巴结的输出淋巴管注入腹股沟深淋巴结或骼外淋巴结（见图12-1、见图12-5)。2.腹股沟深淋巴结deep inguinal lymph node位于股静脉周围和股管内，引流大腿深部结构和会阴的淋巴，并收纳腥淋巴结深群和腹股沟浅淋巴结的输出淋巴管，其输出淋巴管注入骼外淋巴结（见图12-5)。 五、盆部淋巴管和淋巴结 盆部淋巴结沿盆腔血管排列（见图12-5、图12-11、图12-12)。