儿科学 【病理解剖】 4.心导管检查当肺血管阻力增加或怀疑有其他合并畸形时有必要施行心导管检查，可发现肺动脉血氧含量较右心室为高。有时心导管可以从肺动脉通过未闭导管插入降主动脉。逆行主动脉造影对复杂病例的诊断有重要价值，在主动脉根部注入造影剂可见主动脉与肺动脉同时显影，同时也能显示未闭的动脉导管情况。国（治疗】为防止心内膜炎，有效治疗和控制心功能不全和肺动脉高压，一般主张动脉导管应及时手术或经介入方法予以关闭。外科手术疗效确切，但目前大多首选介入治疗，可选择螺旋弹簧圈或蘑菇伞等封堵器关闭动脉导管。在有些病例中，如完全性大血管转位、肺动脉闭锁、三尖瓣闭锁、严重的肺动脉狭窄中，动脉导管为依赖性者，对维持患婴生命至关重要，此时应该应用前列腺素凡或放置支架以维持动脉导管开放。早产儿动脉导管未闭的处理视分流大小、呼吸窘迫综合征情况而定。症状明显者，需抗心力衰竭治疗，生后1周内使用时1啋美辛治疗，但仍有10％的患者需手术治疗。


儿科学 三、动脉导管未闭 动脉导管未闭(patent ductus arteriosus, PDA)为小儿先天性心脏病常见类型之一，占先天性心脏病发病总数的10%。胎儿期动脉导管开放是血液循环的重要通道，出生后，大约15小时即发生功能性关闭，80％在生后3个月解剖性关闭。到出生后1年，在解剖学上完全关闭。若持续开放即称动脉导管未闭。动脉导管未闭大都单独存在，但有10％的病例合并其他心脏畸形，如主动脉缩窄、室间隔缺损、肺动脉狭窄。在某些先天性心脏病中，如肺动脉闭锁，未闭的动脉导管是患儿生存的必需血流通道，一旦关闭可致死亡。未成熟儿动脉导管平滑肌发育不良，更由千其平滑肌对氧分压的反应低于成熟儿，故早产儿动脉导管未闭发生率高，占早产儿的20%，且常伴呼吸窘迫综合征。


儿科学 四、肺动脉瓣狭窄 肺动脉瓣狭窄(pulmon缸y slenosis, PS)是一种常见的先天性心脏病，单纯性肺动脉瓣狭窄约占先天性心脏病的10%，另外约有20%的先天性心脏病合并肺动脉瓣狭窄。【病理解剖】广义的肺动脉狭窄包括漏斗部、瓣膜、肺动脉干及肺动脉分支狭窄。肺动脉瓣狭窄可分为两种1.典型肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣三个瓣叶交界处互相融合，使瓣膜开放受限，瓣口狭窄；只有两个瓣叶的交界处融合为肺动脉瓣二瓣化畸形；瓣叶无交界处，仅中心部留一小孔，为单瓣化畸形。瓣环正常，肺动脉干呈狭窄后扩张，有时可延伸到左肺动脉。


儿科学 四、肺动脉瓣狭窄 2发育不良型肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣叶形态不规则且明显增厚或呈结节状，瓣叶间无粘连，瓣叶启闭不灵活，瓣环发育不良，肺动脉千不扩张或发育不良c此病常有家族史，Noonan综合征大多合并此病变。【病理生理】右心室向肺动脉射血遇到瓣口狭窄的困阻，右心室的血流进入肺脏虽有困难，但全身所有静脉血',1t仍必须完全进入肺循环，因此右心室必须提高收缩压方能向肺动脉泵血，其收缩压提高的程度与狭窄的严重性成正比。因室间隔无缺损，所以严重狭窄时右心室的压力可以超过左心室。如狭窄严重，右心室壁极度增厚，使心肌供血不足，可导致右心衰竭（图11-12)。在宫内，肺动脉瓣狭窄使胎儿右心室的心肌肥厚，右心室排血蜇仍可维持正常，对胎儿循环无多大影响；如果狭窄很重，右心室排血量大减，腔静脉血回右心房后大多通过卵圆孔或房间隔缺损流入左心房、左心室，则右心室发育偏小。


儿科学 五、法洛四联症 法洛四联症(tetralogy of Fallot, TOF)是婴儿期后最常见的青紫型先天性心脏病，约占所有先天性心脏病的12%。1888年法国医师Etienne Fallot详细描述了该病的病理改变及临床表现，故而得名。25％为右位主动脉弓；还可合并其他心血管畸形如左上腔静脉残留、冠状动脉异常、房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣缺如等。【病理解剖］法洛四联症由以下4种畸形组成包，其中右心室流出道狭窄是决定患儿的病理生理、病情严重程度及预后的主要因素（图11-14)。狭窄可随时间推移而逐渐加重。1.右心室流出道梗阻狭窄范围可自右心室漏斗部入口至左、右肺动脉分支。可为湍斗部狭窄、动脉瓣狭窄或两者同时存在。常有肺动脉瓣环、肺动脉总干发育不良和肺动脉分支非对称性狭窄。狭窄的严重程度差异较大。


儿科学 五、法洛四联症 2.室间隔缺损为膜周型缺损，向流出道延伸，多位于主动脉下，可向肺动脉下方延伸，为对位不良型室间隔缺损。3.主动脉骑跨主动脉根部粗大且顺钟向旋转右移并骑跨在室间隔缺损上，骑跨范围在l5%～95%。4.右心室肥厚一般认为其属千继发性病变。［病理生理］由于室间隔缺损为非限制性，左、右心室压力基本相等。因右图11-14法洛四联症示意图心室流出道狭窄程度不同，心室水平可出现左向右、双向甚至右向左分流。肺动脉狭窄较轻者，可由左向右分流，此时患者可无明显青紫；肺动脉狭窄严重时，出现明显的右向左分流，临床出现明显的青紫。杂音由右心室流出道梗阻所致而非室间隔缺损所致。右心室流出道梗阻使右心室后负荷加重，引起右心室的代偿性肥厚。由于主动脉骑跨于两心室之上，主动脉除接受左心室的血液外，还直接接受一部分来自右心室的静脉血，输送到全身各部，因而出现青紫；同时因肺动脉狭窄，肺循环进行气体交换的血流减少，更加重了青紫的程度。此外，由于进入肺动脉的血流减少，增粗的支气管动脉与肺血管之间形成侧支循环。


儿科学 五、法洛四联症 在动脉导管关闭前，肺循环血流量减少程度较轻，青紫可不明显，随着动脉导管的关闭和漏斗部狭窄的逐渐加重，青紫日益明显，并出现忤状指（趾）。由于缺氧，刺激骨髓代偿性产生过多的红细胞，血液黏稠度高，血流缓慢，可引起脑血栓，若为细菌性血栓，则易形成脑脓肿。 常见的并发症为脑血栓、脑脓肿及感染性心内膜炎。［辅助检查】 1.血液检查周围血红细胞计数和血红蛋白浓度明显增高，红细胞可达(5.0-8. O)xl012/L,血红蛋白170-200g/L，血细胞比容也增高，为53vol%-80vol%。血小板降低，凝血酶原时间延长。2. X线检查心脏大小一般正常或稍增大，典型者前后位心影呈＂靴状＂，即心尖圆钝上翘，肺动脉段凹陷，上纵隔较宽，肺门血管影缩小，两侧肺纹理减少，透亮度增加，年长儿可因侧支循环形成，肺野呈网状纹理，25％的患儿可见到右位主动脉弓（图11-15)。


儿科学 常见的并发症为脑血栓、脑脓肿及感染性心内膜炎。［辅助检查】 3.心电固电轴右偏，右心室肥大，狭窄严重者往往出现心肌劳损，可见右心房肥大。区4.超声心动圈二维超声可见到主动脉内径增宽，骑跨于室间隔之上，室间隔中断，并可判断主动脉骑跨的程度、右心室流出道及肺动脉狭窄。此外，右心室、右心房内径增大，左心室内径缩小。彩色多普勒血流显像可见右心室直接将图11-15法洛四联症X线胸片（正位片）血液注入骑跨的主动脉内。包5心导管检查对外周肺动脉分支发育不良及体肺侧支存在的患者应做心导管检查和造影，选择性左心室及主动脉造影可进一步了解左心室发育的情况及冠状动脉的走向。国＠【治疗】 1内科治疗 (1)一般护理：平时应经常饮水，预防感染，及时补液，防治脱水和并发症。婴幼儿则需特别注意护理，以免引起阵发性缺氧发作。


儿科学 1内科治疗 (2)缺氧发作的治疗：发作轻者使其取胸膝位即可缓解，重者应立即吸氧，给予去氧肾上腺素每次0.05mg/kg静脉注射，或普萦洛尔每次0. lmg/kg。必要时也可皮下注射吗啡每次0.1-0.2mg/kg。纠正酸中毒，给予5％碳酸氢钠1.5-5. Oml/kg静脉注射。以往有缺氧发作者，可口服普萦洛尔1~3mg/(kg·d)。平时应去除引起缺氧发作的诱因，如贫血、感染，尽量保持患儿安静，经上述处理后仍不能有效控制发作者，应考虑急症外科手术修补。2.外科治疗近年来随着外科手术水平的不断提高，本病根治术的死亡率不断下降。轻症患者可考虑于学龄前行一期根治手术，但临床症状明显者应在生后6个月内行根治术。对重症患儿也可先行姑息手术持一般情况改善，肺血管发育好转后，再行根治术。目前常用的姑息手术有锁骨下动脉－肺动脉分流术（改良Blalock-Taussig手术）。


儿科学 六、完全性大动脉换位 完全性大动脉换位(transposi tion of the great arteries, TGA)是新生儿期最常见的青紫型先天性心脏病，占先天性心脏病总数的5%～7%，男女患病之比为4:1-2:1。【病理解剖】正常情况下，肺动脉瓣下圆锥发育，肺动脉位于左前上方于右心室连接；主动脉瓣下圆锥萎缩，主动脉位于右后下方与左心室连接。大动脉换位时，主动脉瓣下圆锥发达，未被吸收，主动脉位千右前上方与右心室连接；肺动脉瓣下圆锥萎缩，肺动脉位千左后下方与左心室连接。主动脉瓣下因有圆锥存在，与三尖瓣间呈肌性连接；肺动脉瓣下无圆锥结构存在，与二尖瓣呈纤维连接。常见的合并畸形有房间隔缺损或卵圆孔未闭、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉狭窄、冠状动脉畸形等。


儿科学 ［病理生理］ 心脏功能从正常发展到心力衰竭，经过一段代偿过程，心脏出现心肌肥厚、心脏扩大和心率增快。由千心肌纤维伸长和增厚，使收缩力增强，排血量增多。如病因持续存在，则代偿性改变相应发展，心肌能量消耗增多，冠状动脉血供相对不足，心肌收缩速度减慢和收缩力减弱。心率增快超过一定限度时，舒张期缩短，心排血量反而减少。心排血量通过代偿不能满足身体代谢需要时，即出现心力衰竭。心力衰竭时心排血量减少到低千正常休息时的心排血量，称为低输出量心力衰竭。但由甲状腺功能亢进、组织缺氧、严重贫血、动静脉喽等引起的心力衰竭，体循环量增多，静脉回流量和心排血量高于正常；心力衰竭发生后，心排血量减少，但仍可超过正常休息时的心排血量，则称为高输出量心力衰竭。


儿科学 ［病理生理］ 心力衰竭时由于心室收缩期排血量减少，心室内残余血量增多。舒张期充盈压力增高，可同时出现组织缺氧以及心房和静脉淤血。组织缺氧，交感神经活性增加，引起皮肤内脏血管收缩，血液重新分布，以保证重要器官的血供。肾血管收缩后肾血流量减少，肾小球滤过率降低，肾素分泌增加，继而睦固酮分泌增多，使近端和远端肾曲小管对钠的重吸收增多，体内水钠滞留，引起血容量增多，组织间隙等处体液淤积。近年来对神经内分泌在心力衰竭发生发展过程中的调节作用有了新的认识。心力衰竭时心排血量减少，可通过交感神经激活肾素－血管紧张素－醒固酮系统，从而引起B受体－腺昔酸环化酶系统调节紊乱，使外周血管收缩，水钠猪留，以致加剧心室重塑，促进心力衰竭的恶化。心室负荷过重可分为容量负荷过重和压力负荷过重。前者在轻度或中度时心肌代偿能力较后者好些，例如房间隔缺损虽然有时分流量很大，但属舒张期负荷过重，在儿童期很少发生心力衰竭；肺动脉瓣狭窄属收缩期负荷过重，心力衰竭出现更早些；主动脉缩窄伴动脉导管未闭则兼有收缩期和舒张期负荷过重，故在新生儿时期可致死。


儿科学 第十—章心血管系统疾病2792.心电图新生儿期可无特殊改 变。婴儿期示电轴右偏，右心室肥大，有时尚有右心房肥大。肺血流量明显增加时则可出现电轴正常或左偏，左、右心室肥大等。包3.超声心动圈二维超声显示房室连接正常，心室大动脉连接不一致，主动脉常位于右前，发自右心室；肺动脉位于左后，发自左心室。彩色及频谱多普勒超声检查有助于心内分流方向、大小的判定及合并畸形的检出。4.心导管检查导管可从右心室直接插入主动脉，右心室压力与主动脉相图11-17完全性大动脉换位X线胸片（正位片）等。也有可能通过卵圆孔或房间隔缺损心影呈斜置蛋形，重度增大，右心室、左心室增大为到左心腔再入肺动脉，肺动脉血氧饱和度主，肺动脉段平，两肺充血高于主动脉。选择性右心室造影时可见主动脉发自右心室，左心室造影可见肺动脉发自左心室。选择性升主动脉造影可显示大动脉的位置关系，判断是否合并冠状动脉畸形。包［治疗】完全性大动脉换位若不治疗，约90％的患者在1岁内死亡。诊断明确后首先纠正低氧血症和代谢性酸中毒等，如无适当大小的房间隔缺损，可保持动脉导管开放直到手术。1姑息性治疗方法(1)球襄房间隔造口术(Rashkind procedme)：缺氧严重而又不能进行根治手术时可行球襄房间隔造口或房间隔缺损扩大术，使血液在心房水平大量混合，提高动脉血氧饱和度，使患儿存活至适合根治手术。(2)肺动脉环缩术：伴大型室间隔缺损者，可在6个月内行肺动脉环缩术，预防充血性心力衰竭及肺动脉高压引起的肺血管病变。2.根治性手术(1)解剖纠正手术(Jetene手术）：室间隔完整者可在生后2周内进行，即主动脉与肺动脉互换及冠状动脉再植，达到解剖关系上的纠正。手术条件为：左／右心室压力比＞0.85，左心室射血分数>0.45，左心室舒张末期容量＞正常的90%，左心室后壁厚度＞4-4.5mm，室壁张力<12000达因／cm。伴室间隔缺损者可在6个月内实施根治手术。


儿科学 第十—章心血管系统疾病2792.心电图新生儿期可无特殊改 (2)生理纠治术(Senning或Mustard手术）：可在生后l~12个月内进行，即用心包膜及心房壁在心房内建成板障，将体循环的静脉血导向二尖瓣口而入左心室，并将肺静脉的回流血导向三尖瓣口而入右心室，形成房室连接不一致及心室大血管连接不一致，以达到生理上的纠治。 第四节病毒性心肌炎 病毒性心肌炎(vi ral myocardjti s)是由病毒感染引起的心肌间质炎症细胞浸润和邻近的心肌细胞坏死变性，有时病变也可累及心包或心内膜。儿童期的发病率尚不确切。国外资料显示本病不是常见病。［病因］引起儿童心肌炎的常见病毒有柯萨奇病毒(B组和A组）、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、腺病毒、传染性肝炎病毒、流感和副流感病毒、麻疹病毒、单纯庖疹病毒以及流行性腮腺炎病毒等。值得注意的是，新生儿期柯萨奇病毒B组感染可导致群体流行，其死亡率可高达50％以上。


儿科学 3.确诊依据 (1)具备两项临床指标者可临床诊断。发病同时或发病前1~3周有病毒感染的证据支持诊断。(2)同时具备病原学确诊依据之一者，可确诊为病毒性心肌炎；具备病原学参考依据之一者，可临床诊断为病毒性心肌炎。(3)凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎。(4)应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、由风湿性疾病以及代谢性疾病（如甲状腺功能亢进症）引起的心肌损害、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞心脏自主神经功能异常、µ受体功能亢进及药物引起的心电图改变。［治疗】1.休息急性期需卧床休息，减轻心脏负荷。2.药物治疗(1)对千仍处于病毒血症阶段的早期患者，可选用抗病毒治疗，但疗效不确定。(2)改善心肌营养：1,6－二磷酸果糖有益于改善心肌能量代谢，促进受损细胞的修复，同时可选用大剂量维生素C、泛酰(CoQlO)、维生素E和复合维生素B，中药生脉饮、黄苠口服液等。(3)大剂量免疫球蛋白：通过免疫调节作用减轻心肌细胞损害。(4)皮质激素：通常不使用。对重型患者合并心源性休克、致死性心律失常（三度房室传导阻滞、室性心动过速）、心肌活体组织检查证实慢性自身免疫性心肌炎症反应者应足量、早期应用。(5)心律失常治疗：参见本章第七节。(6)心力衰竭治疗：应控制液体摄入量，可根据病情联合应用利尿剂、洋地黄和血管活性药物，应特别注意用洋地黄时饱和量应较常规剂量减少，并注意补充氯化钾，以避免洋地黄中毒。


儿科学 3.确诊依据  第五节心内膜弹力纤维增生症 心内膜弹力纤维增生症(endocardial fibroelastosis)以心内膜下弹力纤维及胶原纤维增生、心室壁和心内膜增厚为主要病理特征，临床上表现为心脏扩大、心室收缩和舒张功能下降。多数于1岁以内发病。［发病机制］病因尚未完全明确，部分病例可能由病毒性心肌炎发展而来；心内膜供血不足及宫内缺氧亦很可能为发病的原因。部分心内膜弹力纤维增生症可继发于左心梗阻型先天性心脏病，如严重主动脉缩窄、左心发育不良综合征、主动脉瓣闭锁或狭窄。【临床表现］主要表现为充血性心力衰竭，按症状的轻重缓急可分为三型。1.暴发型起病急骤，突然出现呼吸困难、口唇发组、面色苍白、烦躁不安、心动过速、心音减低，可闻及奔马律，肺部常闻及干、湿性晖音，肝脏增大，少数出现心源性休克，甚至于数小时内猝死。此型多见于6个月内的婴儿。 活至成年期，但仍可因反复发生心力衰竭而死亡。【辅助检查】 1. X线检查以左心室扩大为明显，左心缘搏动多减弱，肺纹理增多。2.心电图检查有重要价值，多呈左心室肥大，少数表现为右心室肥大或左、右心室均肥大，可同时出现ST段、T波改变以及房室传导阻滞。


儿科学 活至成年期，但仍可因反复发生心力衰竭而死亡。【辅助检查】 3.超声心动图检查左心房、左心室增大，左心室后壁和室间隔增厚，左心室心内膜增厚、反光，而0i}4.心导管检查左心室舒张压增高，其波形具有诊断意义。选择性造影则可见左心室增大、室壁增厚及排空延迟。 【诊断l 除发病年龄特点和临床表现以充血性心力衰竭为主以外，实验室检查、尤其是超声心动图检查具有诊断意义。【治疗l本病如不治疗，大多于2岁前死亡。对洋地黄反应良好而又能长期坚持治疗者预后较好，且有痊愈的可能。正性肌力药物，如洋地黄可用于控制心力衰竭，一般反应较好。使用时间最少要2年左右。在无禁忌证的情况下可同时选用血管紧张素转换酶抑制剂＆受体阻断药。肾上腺皮质激素使用时间不宜过长。 第六节感染性心内膜炎 感染性心内膜炎(infective endocard山s,IE)80％以上由链球菌和葡萄球菌所致，其他尚有真菌、衣原体、立克次体及病毒等。近年来随着新型抗生素的不断出现，外科手术的进步，感染性心内膜炎死亡率已显著下降，但由千致病微生物的变迁、心脏手术和心导管检查的广泛开展、长期静脉插管输液的增多等因素，本病的发病率并无显著下降。


儿科学 2.临床指标(1)主要指标 1)血培养阳性：分别2次血培养有相同的感染性心内膜炎的常见微生物（草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌等）。2)心内膜受累证据（超声心动图征象）：心附着于瓣膜、瓣膜装置、心脏或大血管内膜、人工材料上的赘生物；＠腿索断裂、瓣膜穿孔、人工瓣膜或缺损补片有新的部分裂开；＠心腔内脓肿。(2)次要指标l)易感染条件：基础心脏疾病、心脏手术、心导管术、经导管介入治疗、中心静脉内置管等。2)较长时间的发热~38'C，伴贫血。3)原有的心脏杂音加重，出现新的心脏杂音，或心功能不全。


儿科学 2.临床指标(1)主要指标 (1)具备以下心～＠项任何之一者可诊断为IE：心临床主要指标2项；＠临床主要指标1项和临＼，l对《}床次要指标3项；＠心内膜受累证据和临床次要指标2项；＠临床次要指标5项；＠病理学指标l项。(2)有以下情况时可以排除感染性心内膜炎诊断：有明确的其他诊断解释心内膜炎表现；经抗生素治疗冬4天临床表现消除；抗生素治疗~4天手术或尸解无感染性心内膜炎的病理证据。(3)临床考虑感染性心内膜炎，但不具备确诊依据时仍应进行治疗，根据临床观察及进一步的检查结果确诊或排除感染性心内膜炎。［治疗】总的原则是积极抗感染、加强支持疗法，但在应用抗生素之前必须先做几次血培养和药物敏感试验，以期对选用抗生素及剂量提供指导。1.一般治疗包括细心护理，保证患者充足的热量供应，可少量多次输新鲜血或血浆，也可输注免疫球蛋白。2.抗生素治疗应用原则是早期、联合、足量、足疗程、选择敏感的抗生素。在具体应用时，对不同的病原菌感染选用不同的抗生素。抗生素应连用4~8周，用至体温正常，栓塞现象消失，周围血象血沉恢复正常，血培养阴性。停药8周后需复查血培养。


儿科学 2.临床指标(1)主要指标 3.手术治疗近年早期外科治疗感染性心内膜炎取得了良好效果。手术指征为：心瓣膜功能不全引起的中重度心力衰竭；＠抗生素使用1周以上仍高热，赘生物增大；＠反复发生栓塞；＠真菌感染；＠瓣膜穿孔破损。 【预后和预防】 合理应用抗生素治疗以来，近年病死率已有明显下降。残留严重瓣膜损伤者，需进行瓣膜修复或置换术。有先天性或风湿性心脏病的患儿平时应注意口腔卫生，防止齿跟炎、龋齿；预防感染；若施行口腔手术扁桃体摘除术、心导管检查和心脏手术时，可千术前l~2小时及术后48小时使用抗生素治疗。 第七节小儿心律失常 儿童时期如果心脏心肌细胞兴奋性、传导性和自律性等电生理发生改变，都可导致心律失常(cardiac arrhythmia)。儿科的心律失常可以是先天性的，也可以是获得性的，如风湿热、心肌炎；毒物、毒素；药物或心脏手术后。心律失常的主要危险是由此产生的严重心动过缓或心动过速，可导致心搏出量的降低，可能引起晕厥或猝死。但大多数心律失常并无生命危险，如单纯房性、室性期前收缩可存在于正常儿童中，准确判断心律失常是否对生命构成威胁非常重要。


儿科学 —、期前收缩 期前收缩(premature beat)是由心脏异位兴奋灶发放的冲动所致，为小儿时期最常见的心律失常。异位起搏点可位千心房、房室交界或心室组织，分别引起房性、交界性及室性期前收缩，其中以室性期前收缩为多见。 ，：＇俨'~,＇尸；＇；了，作，了了，＇，·己打，卜』：尸尸乍才'，个卜，＇卞·,．上.卜,＇.:，作寸乐寸”产七，＇书：飞.“七，久.：'，，卜矗3抖，个『，华叶尸：廿.合,．于合，．｀于干，卜，＇，．卜仁忙个全·合t,r,．E"＂．芘卜千分．七“让廿"}4:卜，．个一，令，，噜令令勹．广~．十＇，干，＂作“lr于干·,＇，卜气飞，飞屯·}，土·仁'}斗上．企上｀么令，订：』了人，`c 2.交界性期前收缩的心电圈特征(DQRS波提前，形态、时限与正常窦性基本相同；＠期前收缩所产生的QRS波前或后有逆行P'波，P'R<O.10秒。有时P'波可与QRS波重叠而辨认不清；＠代偿间歇往往不完全（图11-19)。 么上·「 3.室性期前收缩的心电图特征(D QRS波提前，其前无异位P波；(2)QRS波宽大、畸形，T波与主波方向相反；＠期前收缩后多伴有完全代偿间歇（图11-20)包。


儿科学 ．令今忑．＂且丛．，打“王抇下气·七，亨亨下了＇』［治疗】 一般认为，若期前收缩次数不多，无自觉症状，或期前收缩虽频发呈联律性，但形态一致，活动后减少或消失则不需用药治疗。有些患者期前收缩可持续多年，但不少患者最终自行消退。对在器质性心脏病基础上出现的期前收缩或有自觉症状、心电图上呈多源性者，则应予以抗心律失常药物治疗。根据期前收缩的不同类型选用药物。可服用普罗帕酮或普蔡洛尔等B受体阻断药。房性期前收缩若用以上药物无效，可改用洋地黄类。室性期前收缩必要时可选用利多卡因、美西律和莫雷西唉等。 同时，如果存在原发病，则需要予以针对性治疗。二、阵发性室上性心动过速 阵发性室上性心动过速(paroxysmal supraventricular tachycardia)是小儿最常见的异位快速心律失常。是指异位激动在希氏束以上的心动过速。主要由折返机制造成，少数为自律性增高或平行心律。本病可发生于任何年龄，容易反复发作，但初次发病以婴儿时期多见。


儿科学 ［病因l 可发生于先天性心脏病、预激综合征、心肌炎、心内膜弹力纤维增生症等疾病的基础上。但多数患儿无器质性心脏疾患。感染为常见诱因，但也可因疲劳、精神紧张、过度换气、心脏手术时和手术后、心导管检查等诱发。


儿科学 【治疗】对药物反应良好，但若不及时治疗，可致心力衰竭。 1.兴奋迷走神经终止发作对无器质性心脏病、无明显心力衰竭者可先用此方法刺激咽部，以压舌板或手指刺激患儿咽部使之产生恶心、呕吐，使患儿深吸气后屏气。如无效时可试用压迫颈动脉窦法、潜水反射法。2.以上方法无效或当即有效但很快复发时，可考虑应用下列药物治疗。(1)洋地黄类药物：适用千病情较重，发作持续24小时以上，有心力衰竭表现者。室性心动过速或洋地黄中毒引起的室上性心动过速禁用此药。低血钾、心肌炎、阵发性室上性心动过速伴房室传导阻滞或肾功能减退者慎用。(2)[3受体阻断药：重度房室传导阻滞，伴有哮喘及心力衰竭者禁用。(3)选择性钙桔抗剂：抑制钙离子进入细胞内，疗效显著。不良反应为血压下降，并具有明显负性肌力作用，加重房室传导阻滞，1岁以内婴儿禁用。(4)钠通道阻滞剂：可有效终止室上性心动过速，具有良好的效果，而且副作用较少见。3.电学治疗对个别药物疗效不佳者，尤其是血流动力学不稳定者，除洋地黄中毒外，可考虑用直流电同步电击转律。有条件者，可使用经食管心房调搏或经静脉右心房内调搏，终止室上性心动过速。


儿科学 【治疗】对药物反应良好，但若不及时治疗，可致心力衰竭。 4.射频消融术(radiofrequency ablation)药物治疗无效，发作频繁，逆传型、房室折返型可考虑使用此方法。 三、室性心动过速 室性心动过速(ventricular tachycardia)是指起源于希氏束分叉处以下的3~5个宽大畸形QRS波组成的心动过速。【病因】可由心脏手术、心导管检查、严重心肌炎、先天性心脏病、感染、缺氧、电解质紊乱等原因引起。但不少病例其病因不易确定。【1的床表现］与阵发性室上性心动过速相似，但症状比较严重。小儿烦躁不安、苍白、呼吸急促。年长儿可主诉心悸、心前区疼痛，严重病例可有晕厥、休克、充血性心力衰竭等。发作短暂者血流动力学改变较轻；发作待续24小时以上者则可发生显著的血流动力学改变。体格检查发现心率增快，常在150次／分以上，节律整齐，心音可有强弱不等现象。


儿科学 气声［治疗］ 室性心动过速是一种严重的快速心律失常，可发展为心室颤动、猝死。同时有心脏病存在者病死率可达50％以上，所以必须及时诊断，予以适当处理。药物可选用利多卡因，此药能控制心动过速，但作用时间很短，剂量过大能引起惊厥、传导阻滞等毒性反应。伴有血压下降或心力衰竭者首选同步直流电复律，转复后再用利多卡因维持。预防复发可用口服普罗帕酮、胺碟酮和索他洛尔等。对多型性室速伴QT间期延长者，如为先天性因素，则首选B受体阻断药，禁忌应用I a、I C及皿类药物和异丙肾上腺素。后天性因素所致者，可选用异丙肾上腺素，必要时可试用利多卡因。 四、房室传导阻滞 房室传导阻滞是指由于房室传导系统某部位的不应期异常延长，激动心房向心室传播，过程中传导延缓或部分甚至全部不能下传的现象，临床上将房室传导阻滞分为三度。1.一度房室传导阻滞房室传导时间延长，心电图表现为PR间期超过正常范围，但每个心房激动都能下传到心室（图11-23)岱。 炉｀ij叶''．，气，＃＇亚牡1畴三 (2)莫氏II型：此型特点为PR间期固定不变，心房搏动部分不能下传到心室，发生间歇性心室脱漏，且常伴有QRS波，增宽（图11-25)苍。


儿科学 炉｀ij叶''．，气，＃＇亚牡1畴三 3.三度房室传导阻滞此时，房室传导阻滞有效不应期极度延长，使P波全部落在了有效不应期内，完全不能下传到心室，心房与心室各自独立活动，彼此无关。心室率较心房率慢（图11-26)包。 第十一章心血管系统疾病289 【病因】一度房室传导阻滞可见于正常健康儿童，也可由风湿性心脏炎、病毒性心肌炎、发热、肾炎、先天性心脏病引起。在应用洋地黄时也能延长PR间期。二度房室传导阻滞产生的原因有风湿性心脏病、各种原因引起的心肌炎、严重缺氧、心脏手术后及先天性心脏病（尤其是大动脉换位）等。三度房室传导阻滞，又称完全性房室传导阻滞，小儿较少见。病因可分为先天性与获得性两种。前者中约50％的患儿的心脏并无形态学改变，部分患儿合并先天性心脏病或心内膜弹力纤维增生症等。后者以心脏手术引起者最为常见，其次为病毒性心肌炎，新生儿低血钙与酸中毒也可引起暂时性三度房室传导阻滞。


儿科学 第十一章心血管系统疾病289 ［临床表现】一度房室传导阻滞本身对血流动力学并无不良影响。临床听诊，除第一心音较低钝外，并无其他特殊体征。诊断主要通过心电图检查。二度房室传导阻滞临床表现取决于基本心脏病变以及由传导阻滞引起的血流动力学改变。当心室率过缓时可引起胸闷、心悸，甚至产生眩晕和晕厥。听诊时除原有心脏疾患所产生的听诊改变外，尚可发现心律不齐、脱漏搏动。莫氏I型比II型常见，但II型的预后则比较严重，容易发展为完全性房室传导阻滞，导致阿－斯综合征。三度房室传导阻滞部分小儿并无主诉，重者因心排血量减少而自觉乏力、眩晕、活动时气短。最严重的表现为阿－斯综合征发作，知觉丧失，甚至死亡。某些小儿则表现为心力衰竭以及对应激状态的耐受能力降低。体格检查时脉率缓慢而规则，第一心音强弱不一，有时可闻及第三心音或第四心音。绝大多数患儿心底部可闻及I~I1级喷射性杂音，为心脏每次搏出量增加引起的半月瓣相对狭窄所致。由千经过房室瓣的血量也增加，所以可闻及舒张中期杂音。X线检查发现的不伴有其他心脏疾患的三度房室传导阻滞中，60％亦有心脏增大。


儿科学 第十一章心血管系统疾病289 ［治疗】1.一度房室传导阻滞应着重病因治疗，基本上不需特殊治疗，预后较好。2.二度房室传导阻滞的治疗应针对原发疾病。当心室率过缓、心脏搏出量减少时可用阿托品、异丙肾上腺素治疗。预后与心脏的基本病变有关。3.三度房室传导阻滞有心功能不全症状或阿－斯综合征表现者需积极治疗。纠正缺氧与酸中毒可改善心脏传导功能。由心肌炎或手术暂时性损伤引起者，肾上腺皮质激素可消除局部水肿。可口服阿托品、麻黄碱，或异丙肾上腺素舌下含服，重症者应用阿托品皮下或静脉注射。安装起搏器的指征为：反复发生阿－斯综合征，药物治疗无效或伴心力衰竭者。一般先安装临时起搏器，经临床治疗可望恢复正常，若观察4周左右仍未恢复，应考虑安置永久起搏器。 第八节心力衰竭 充血性心力衰竭(congestive he狙1failure)是指心脏工作能力（心肌收缩或舒张功能）下降，即心排血量绝对或相对不足，不能满足全身组织代谢的需要的病理状态。心力衰竭是儿童时期的危重症之一。


儿科学 第十一章心血管系统疾病291【诊断】 1.临床诊断依据心安静时心率增快，婴儿＞180次／分，幼儿＞160次／分，不能用发热或缺氧解释；＠呼吸困难，青紫突然加重，安静时呼吸达60次／分以上；＠肝大，达肋下3cm以上，或在密切观察下短时间内较前增大，而不能以横脯下移等原因解释；＠心音明显低钝，或出现奔马律；＠突然烦躁不安，面色苍白或发灰，而不能用原有疾病解释；＠尿少、下肢水肿，已经除外营养不良、肾炎、维生素B1缺乏等原因。2.其他检查上述前4项为临床诊断的主要依据。尚可结合其他几项以及下列l~2项检查进行综合分析c(1)胸部X线检查：心影多呈普遍性扩大，搏动减弱，肺纹理增多，肺门或肺门附近阴影增加，肺部淤血。(2)心电图检查：不能表明有无心力衰竭，但有助千病因诊断及指导洋地黄的应用。


儿科学 第十一章心血管系统疾病291【诊断】 (3)超声心动图检查：可见心室和心房腔扩大，M型超声心动图显示心室收缩时间延长，射血分数降低。心脏舒张功能不全时，彩色多普勒超声心动图对诊断和引起心力衰竭的病因判断有帮助。［治疗】1.一般治疗(l)减轻心脏负担：充分休息、平卧或取半卧位、避免患儿烦躁哭闹，必要时可适当应用镇静剂，苯巴比妥、吗啡(0.05mg/kg)皮下或肌内注射常能取得满意效果，但需警惕呼吸抑制。适当限制液体摄入量。给予容易消化及富有营养的食品，饮食中应减少钠盐，但很少需要严格的极度低钠饮食。(2)吸氧：有助于缓解组织缺氧状态。(3)纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱：心力衰竭时易发生水钠渚留、酸中毒、低血糖和低血钙，新生儿时期更是如此，应予及时纠正。


儿科学 第十一章心血管系统疾病291【诊断】 2.洋地黄类药物迄今为止洋地黄仍是儿科临床上广泛使用的强心药物之一。洋地黄作用于心肌细胞上的Na•-K•ATP酶，抑制其活性，使细胞内Na•浓度升高，通过Na•-Ca2•交换，使细胞内Ca2+升高，从而加强心肌收缩力，使心室舒张终末期压力明显下降，静脉淤血症状减轻。洋地黄能直接抑制过度的神经内分泌活性（主要抑制交感神经活性作用），具有负性传导、负性心率等作用。洋地黄对左心瓣膜反流、心内膜弹力纤维增生症、扩张型心肌病和某些先天性心脏病等所致的充血性心力衰竭均有效。尤其是对合并心率增快、房扑、房颤者更有效。对贫血、心肌炎引起者疗效较差。小儿时期常用的洋地黄制剂为地高辛(digoxin)，可口服和静脉注射，作用时间较快，排泄亦较迅速，因此剂量容易调节，药物中毒时处理也比较容易。地高辛酷剂口服吸收率更高。早产儿对洋地黄比足月儿敏感，后者又比婴儿敏感。婴儿的有效浓度为2~4ng/ml，大年龄儿童为1~2ng/ml。洋地黄治疗要个体化，常用剂量和用法见表ll-l。


儿科学 第十一章心血管系统疾病291【诊断】 洋地黄洋地黄化总每日平均效力开效力最中毒作用效力完全制剂给药法量(mg/kg)维持量始时间大时间消失时间消失时间地高辛口服<2岁0.05-0.06>1/5洋地黄化2小时4~8小时1~2天4~7天2岁0.03-0.05(总量，分2次量不超过I.5mg)静脉口服最的1/2~10分钟l~2小时1/3毛花背丙静脉<2岁0.03-0.0415~30分钟l~2小时1天2~4天（西地兰）>2岁0.02~O.03(l)洋地黄化：如病情较重或不能口服者，可选用毛花昔C或地高辛静脉注射，首次给洋地黄化总量的1/2，余量分2次，每隔4~6小时给予多数患儿可于8~l2小时内达到洋地黄化。能口服的＼（昭所礼患者可给予口服地高辛，首次给洋地黄化总量的1/3或1/2，余量分2次，每隔6~8小时给予。慢性心力衰竭也可从口服地高辛维持量开始，5～7天后血浓度与使用负荷量后再用维持量的效果相似，而不易发生地高辛中毒。


儿科学 第十一章心血管系统疾病291【诊断】 (2)维持量：洋地黄化后12小时可开始给予维持量，每次给负荷量的l/8~l/lO，每天两次，间隔12小时。维持量的疗程视病情而定，短期难以去除病因者，如心内膜弹力纤维增生症或风湿性心瓣膜病等，则应注意随患儿体重增长及时调整剂量，以维待小儿血清地高辛的有效浓度。(3)使用洋地黄的注意事项：用药前应了解患儿在2~3周内的洋地黄使用情况，以防药物过量引起中毒。各种病因引起的心肌炎患儿对洋地黄耐受性差，一般按常规剂量减去1/3，且饱和时间不宜过快。未成熟儿和<2周的新生儿因肝肾功能尚不完善，易引起中毒，洋地黄化剂量应偏小，可按婴儿剂量减少l/3~l/2。钙剂对洋地黄有协同作用，故用洋地黄类药物时应避免用钙剂。此外，低血钾可促使洋地黄中毒，应予注意。(4)洋地黄毒性反应：心力衰竭越重、心功能越差者，其治疗量和中毒量越接近，故易发生中毒。肝肾功能障碍、电解质紊乱、低钾、高钙、心肌炎和大剂量利尿之后的患儿均易发生洋地黄中毒。小儿洋地黄中毒最常见的表现为心律失常，如房室传导阻滞、室性期前收缩和阵发性心动过速等；其次为恶心、呕吐等胃肠道症状；神经系统症状，如嗜睡、头晕、色视等较少见。


儿科学 第十一章心血管系统疾病291【诊断】 洋地黄中毒时应立即停用洋地黄和利尿剂，同时补充钾盐。小剂量钾盐能控制洋地黄引起的室性期前收缩和阵发性心动过速。轻者每日用氯化钾0.075-0.1g/kg，分次口服；严重者每小时0.03-0.04g/kg静脉滴注，总量不超过0.15g/kg，滴注时用10％葡萄糖稀释成0.3％浓度。肾功能不全和合并房室传导阻滞时忌静脉给钾。钾盐治疗无效或并发其他心律失常时的治疗参见本章第七节。3.利尿剂钠水渚留为心力衰竭的一个重要病理生理改变，故合理应用利尿剂为治疗心力衰竭的一项重要措施。当使用洋地黄类药物而心力衰竭仍未完全控制，或伴有显著水肿者，宜加用利尿剂（表11-2)。对急性心力衰竭或肺水肿者可选用快速强效利尿剂，如吠塞米或依他尼酸，可排出较多的Na＋，而K十的损失相对较少。慢性心力衰竭一般联合使用嗟噤类与保钾利尿剂，并采用间歇疗法维持治疗，防止电解质紊乱c药名剂量和方法作用时间并发症及注意事项作用强弱碱性利尿剂：依他尼酸静注：每次lmg/kg，稀释成静注后15分钟，口可引起脱水，低血++++25mg/支、20mg/片2mg/ml,5-10分钟缓推，服30分钟开始起作钾，碱中毒。肾衰竭必要时8~12小时可重复。用。1~2小时为利者用依他尼酸有耳口服：2~3mg/(kg·d)，分尿高峰聋危险，婴儿慎用氢氯嗟嗦2Smg/片口服：1-51ng/(kg·d)，分1小时开始，4～6小常用可致低电解质+++2~3次，维持治疗服4天停3时达高峰，待续12紊乱（低血钾，低血天，＜6个月者，0.5~0.75mg/小时氯）及心律失常，粒(mg. d)，分2~3次细胞减少保钾利尿利：螺内脂20mg/粒口服：1-2mg(kg·d)，分2~8-12小时开始，3~有保血钾、保血氯作+3次4小时达高峰，持续用，和嗟唉类使用，2~3天可增强疗效氨苯蝶唗50mg/片口服2~4mg/(kg•d)，分1小时开始，4~6小+2~3次时达高峰，持续12小时4.血管扩张剂近年来应用血管扩张剂治疗顽固性心力衰竭取得一定疗效。小动脉的扩张使心脏后负荷降低，从而可能增加心排血量，同时静脉的扩张使前负荷降低，心室充盈压下降，肺充血的症状亦可能得到缓解，对左心室舒张压增高的患者更为适用。


儿科学 第十一章心血管系统疾病291【诊断】 (4)其他药物：心力衰竭伴有血压下降时可应用多巴胺，这有助于增加心排血量，提高血压而心率不一定明显增快。5.病因治疗应重视病因治疗，手术治疗往往是解除先天性心脏病患者心力衰竭的根本措施。如心力衰竭由甲状腺功能亢进、重度贫血或维生素B1缺乏、病毒性或中毒性心肌炎等引起，则需及时治疗原发疾病。


儿科学 （黄国英） 1.杨思源，陈树宝．小儿心脏病学4版．北京：人民卫生出版社，20122.黄国英小儿超声心动图学上海：上海科学技术出版社，20153. Porter RS.默克诊疗手册王卫平，译3版．北京：人民卫生出版社，2014泌尿系统疾病是危害人类健康的重大疾病，患病率高、耗费巨大。儿童泌尿系统疾病是儿童常见病，起病常隐匿，有其自身特点，部分患儿表现为慢性临床过程，病程反复或迁延，是成人期终末期肾病的高危人群。更有其中少部分患儿在儿童期即进展到终末期肾病，即尿毒症，严重影响儿童的生长发育和身心健康。随着医学和技术的发展，在病因、发病机制、临床诊治手段及预后方面均取得了很大的进展。关注儿童的泌尿系统疾病将有助千改善慢性肾脏病这一全球公共性问题。重点提示：了解儿童泌尿系统解剖生理特点；熟悉肾小球疾病分类；掌握肾小球肾炎的发病机制和诊断标准；掌握肾病综合征的诊断、临床分型和治疗原则，熟悉其病理生理机制及病理类型；掌握泌尿道感染的诊断和治疗原则；了解肾小管酸中毒临床分型和诊断。


儿科学 第一节儿童泌尿系统解剖生理特点—、解剖特点（一）肾脏 儿童年龄越小，肾脏相对越重，新生儿两肾重量约为体重的1/125，而成人两肾重量约为体重的1/220。婴儿肾脏位置较低，其下极可低至骼峙以下第4腰椎水平，2岁以后始达骼峙以上。右肾位置稍低于左肾。2岁以内健康儿童腹部触诊时容易们及肾脏。婴儿肾脏表面呈分叶状，至2~4岁时，分叶完全消失。 （二）输尿管 婴幼儿输尿管长而弯曲，管壁肌肉和弹力纤维发育不良，容易受压及扭曲而导致梗阻，发生尿渚留而诱发感染。（三）膀胱婴儿膀胱位置比年长儿高，尿液充盈时，膀胱顶部常在耻骨联合之上，顶入腹腔而容易触到，随年龄增长逐渐下降至盆腔内。 （四）尿道 新生女婴尿道长仅1cm（性成熟期3~5cm)，且外口暴露又接近肛门，易受细菌污染。男婴尿道虽较长，但常有包茎和包皮过长，尿垢积聚时也易引起上行性细菌感染。


儿科学 二、生理特点 肾脏有许多重要功能：心排泄功能：排出体内代谢终末产物，如尿素、有机酸等；＠调节机体水、电解质、酸碱平衡，维持内环境相对稳定；＠内分泌功能：产生激素和生物活性物质，如促红细胞生成素、肾素、前列腺素等。肾脏完成其生理活动，主要通过肾小球滤过和肾小管重吸收、分泌及排泄。儿童肾脏虽具备大部分成人肾的功能，但其发育是由未成熟逐渐趋向成熟。在胎龄36周时肾单位数量（每肾85万～100万）已达成入水平，出生后上述功能已基本具备，但调节能力较弱，贮备能力差，一般至1~2岁时才接近成人水平。


儿科学 （一）胎儿肾功能 胎儿千12周末，由于近曲小管刷状缘的分化及小管上皮细胞开始运转，已能形成尿液。但此时主要通过胎盘来完成机体的排泄和调节内环境稳定，故无肾的胎儿仍可存活和发育。（二）肾小球滤过率(glomerular filtration rate, GFR)新生儿出生时肾小球滤过率比较低，为成入的1/4，早产儿更低，3～6个月时为成人的1/2,6-12个月时为成人的3/4，故不能有效排出过多的水分和溶质，2岁时达成人水平。血肌酐作为反映肾小球滤过功能的常用指标，由千受到身高和肌肉发育等影响，不同年龄有不同的正常参考值（表12-1、表12-2)。血清肌酐(µmol/L)体重(g)生后1~2天生后8~9天生后15~16天生后22~23天1001-1500956449351501-2000905850302001-250083473830足月66403027摘自：Avner ED, Harmon WE,Niaudet P. Pediau-ic Nephrology.5th ed. Baltimore:Lippincott Williams&Wilkins,2003:409血清肌酐年龄（岁）


儿科学 （一）胎儿肾功能 µm oVL mg/di<235~400.4-0.52~840~600.5-0.79~1850~800.6~O.9摘自：Garcia-Nieto V,Santos F. Pruebas funcionals renales//Garcia-Nieto v:santos F. Nefrologia pediatrica. Madrid:Aula Medica,2000; Garcia-Nieto V, Santos F. Grupo aula medica. Madrid:Aula Medica,2000:15-26（三）肾小管重吸收及排泄功能肾小管对肾小球滤液中的水及各种溶质选择性重吸收，以保持机体内环境的稳定。肾小管的重吸收与肾小球滤过率保待密切的联系，这一现象称为球－管平衡。足月新生儿氨基酸及葡萄糖的重吸收能力正常，出生后已能维持钠平衡，但钠的重吸收很低，因此在钠负荷量过大时不能迅速排钠，而易致水肿。早产儿肾功能尚不成熟，葡萄糖肾阙较低，易出现糖尿。低出生体重儿排钠较多，如摄入量过低，可出现钠的负平衡而致低钠血症。新生儿头10天对钾的排泄能力较差，故有高钾血症倾向。


儿科学 （四）浓缩和稀释功能 新生儿及幼婴由于髓拌短、尿素形成量少（婴儿蛋白合成代谢旺盛）以及抗利尿激素分泌不足，使浓缩尿液功能不足，在应激状态下保留水分的能力低于年长儿和成人。婴儿每由尿中排出lmmol溶质时，需水分l4~2.4ml，成人仅需0.7ml。脱水时幼婴尿渗透压最高不超过700mmol/L，而成人可达1400mmol/L，故入量不足时易发生脱水，甚至诱发急性肾功能不全。新生儿及幼婴尿稀释功能接近成人，可将尿稀释至40mmol/L，但因GFR较低，大量水负荷或输液过快时易出现水肿。（五）酸碱平衡新生儿及婴幼儿时期易发生酸中毒，主要原因有：心肾保留HC03一的能力差，碳酸氢盐的肾阙低，仅为19-22mmol/L;＠泌NH3和W的能力低；＠尿中排磷酸盐量少，故排出可滴定酸的能力受限。（六）肾脏的内分泌功能新生儿的肾脏已具有内分泌功能，其血浆肾素、血管紧张素和醒固酮均等千或高千成人，生后数周内逐渐降低。新生儿肾血流量低，因而前列腺素合成速率较低。由于胎儿血氧分压较低，故胚肾合成促红细胞生成素较多，生后随着血氧分压的增高，促红细胞生成素合成减少。婴儿血清1,25-(OH)2D3水平高于儿童期。


儿科学 （七）儿童排尿及尿液特点 1排尿次数93％的新生儿在生后24小时内排尿，99％在48小时内排尿。生后头几天内，因摄入量少，每日排尿仅4~5次；1周后因新陈代谢旺盛，进水量较多而膀胱容量小，排尿突增至每日20~25次；1岁时每日排尿15~16次，至学龄前和学龄期每日6~7次。2排尿控制正常排尿机制在婴儿期由脊髓反射完成，以后由脑干－大脑皮质控制，至3岁己能控制排尿。在1.5~3岁之间，儿童主要通过控制尿道外括约肌和会阴肌控制排尿，若3岁后仍保持这种排尿机制，不能控制膀胱逼尿肌收缩，则出现不稳定膀胱，表现为白天尿频、尿急，偶然尿失禁和夜间遗尿。


儿科学 （七）儿童排尿及尿液特点 3每日尿量儿童尿量个体差异较大，新生儿生后48小时正常尿量一般每小时为1~3叫／kg,2天内平均尿量为30~60mVd,3~10天为100~300叫／cl,~2个月为250~400m l/d,~1岁为400~500n业d,~3岁为500~600ml/d,~5岁为600~700叫／d,~8岁为600~1000叫／d,~14岁为800~1400m l/d,>14岁为1000-1600ml/d。若新生儿尿量每小时<1. Oml/kg为少尿，每小时<0.5叫／kg为无尿。学龄儿童每日排尿量少于400ml，学龄前儿童少千300ml，婴幼儿少千200ml时为少尿；每日尿拭少于50ml为无尿。 4尿的性质 (1)尿色：生后头2~3天尿色深，稍混浊，放置后有红褐色沉淀，此为尿酸盐结晶。数日后尿色变淡。正常婴幼儿尿液淡黄透明，但在寒冷季节放置后可有盐类结晶析出而变混浊，尿酸盐加热后、磷酸盐加酸后可溶解，尿液变清，可与脓尿或乳糜尿鉴别。(2)酸碱度：生后头几天因尿内含尿酸盐多而呈强酸性，以后接近中性或弱酸性，pH多为5~7。


儿科学 4尿的性质 (3)尿渗透压和尿比重：新生儿尿渗透压平均为240mmol/L，尿比重为1.006~l.008，随年龄增长逐渐增高；婴儿尿渗透压为50~600mmol/L,1岁后接近成人水平；儿童通常为500~800mmol/L，尿比重范围为l.003~l.030，通常为1.011~l.025。(4)尿蛋白：正常儿童尿中仅含微量蛋白，通常:::;;100mg/(m2·24h)，定性为阴性，随意尿的尿蛋白(mg/dl)／尿肌酐(mg/di):::;;O.2。若尿蛋白含量＞150mg/d或＞4mg/(m2·h)或＞100mg/L、定性检查阳性均为异常。尿蛋白主要来自血浆蛋白，2/3为白蛋白，其余为Tamm-Horsfall蛋白和球蛋白等。(5)尿细胞和管型：正常新鲜尿液离心后沉渣显微镜下检查，红细胞<3个／HP，白细胞<5个／HP，偶见透明管型。12小时尿细胞计数(Addis count)：红细胞<50万、白细胞<100万、管型<5000个为正常。


儿科学 第二节儿童肾小球疾病的临床分类 中华医学会儿科学会肾脏病学组千2000年11月对1981年修订的关千儿童肾小球疾病临床分类进行了再次修订，如下：（一）原发性肾小球疾病(primary glomerular diseases)2.肾病综合征(nephrotic syndrome, NS)(1)为进一步指导临床预测病理类型并判断糖皮质激素治疗疗效，我国提出原发性NS依临床表现可分为单纯型肾病(simple type NS)和肾炎型肾病(nephritic type NS)，并在临床广泛使用。凡具有以下4项之一或多项者属于肾炎型肾病：心2周内分别3次以上离心尿检查红细胞>lO个／HP，并证实为肾小球源性血尿者；＠反复或持续高血压(~3次千不同时间点测量的收缩压和（或）舒张压大千同性别、年龄和身高的儿童青少年血压的第95百分位数］，并除外糖皮质激素等原因所致；＠肾功能不全，并排除由于血容量不足等所致；＠持续低补体血症。


儿科学 第二节儿童肾小球疾病的临床分类 (2)按糖皮质激素反应分为：O激素敏感型肾病(steroid-responsive NS)：以泼尼松足拯(2mg/(kg·cl)或60mg/(m2·cl)］治疗~4周尿蛋白转阴；＠激素耐药型肾病(steroid-resistant NS)：以泼尼松足量治疗＞4周尿蛋白仍呈阳性；＠激素依赖型肾病(steroid-dependent NS)：对激素敏感，但连续2次减撮或停药2周内复发；＠肾病复发与频复发(relapse and frequently relapse)：复发(relapse)是指连续3天，尿蛋白由阴性转为（＋＋＋）或或24小时尿蛋白定量~50mg/kg或尿蛋白／肌酐(mg/mg)~2.0；频复发(frequ ently relapse, FR)是指肾病病程中半年内复发~2次，或1年内复发乏3次。3孤立性血尿或蛋白尿(isolated hematuria or proteinuria)指仅有血尿或蛋白尿，而无其他临床症状、实验室检查改变及肾功能改变。(1)孤立性血尿(i sol ated hematuria)：指肾小球源性血尿，分为持续性和再发性。


儿科学 第二节儿童肾小球疾病的临床分类 合肾病综合征，除外继发因素所致者（如TORCH感染或先天性梅毒等），分为：(I)遗传性：芬兰型，法国型（弥漫性系膜硬化）。(2)原发性：指生后早期发生的原发性肾病综合征。2.遗传性进行性肾炎(Alport综合征）。3家族性良性血尿（薄基膜肾病）。4.其他如甲－骸综合征等。 第三节急性肾小球肾炎 急性肾小球肾炎（简称急性肾炎），是指一组病因不一，临床表现为急性起病，多有前驱感染，以血尿为主，伴不同程度蛋白尿，可有水肿、高血压，或肾功能不全等特点的肾小球疾病。1982年全国105所医院的调查结果显示急性肾炎患儿占同期泌尿系统疾病的53.7%。本病多见于儿童和青少年，以5~14岁多见，小于2岁少见，男女之比为2:1。急性肾炎可分为急性链球菌感染后肾小球肾炎和非链球菌感染后肾小球肾炎，本节描述的急性肾炎主要是指前者。【病因】


儿科学 第三节急性肾小球肾炎 大多数属A组B溶血性链球菌急性感染后引起的免疫复合物性肾小球肾炎。溶血性链球菌感染后，肾炎的发生率一般在0~20%。1982年全国105所医院儿科泌尿系统疾病住院患者调查，急性肾炎患儿抗“0”升高者占61.2%。我国各地区均以上呼吸道感染或扁桃体炎最常见，占51%，脓皮病或皮肤感染次之，占25.8%。t.qi}除A组B溶血性链球菌之外，其他细菌，如草绿色链球菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、伤寒杆菌、流感嗜血杆菌等；病毒，如柯萨奇病毒B4型、ECHO病毒9型、麻疹病毒、腮腺炎病毒、乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、EB病毒、流感病毒等；还有疤原虫、肺炎支原体、白念珠菌、丝虫、钩虫、血吸虫、弓形虫梅毒螺旋体、钩端螺旋体等也可导致急性肾炎。


儿科学 三：：菌株诱发自身免疫形成循环i疫复合物—二复合物|r～激；补体-肾小球炎症病变`内皮细胞肿胀，系膜细胞增生肾小球基底膜破坏毛细血管腔闭塞肾小球滤过率i球管失衡i一巨五三三日!1水肿钠水谛留一高血压血容量增加1急性循环充血［病理】 疾病早期的典型肾脏病变呈毛细血管内增生性肾小球肾炎改变。光镜下肾小球表现为程度不等的弥漫性增生性炎症及渗出性病变。肾小球增大、肿胀，内皮细胞和系膜细胞增生，炎症细胞浸润。毛细血管腔狭窄甚或闭锁、塌陷。肾小球痪内可见红细胞、球埏上皮细胞增生。部分患者中可见到新月体。肾小管病变较轻，呈上皮细胞变性、间质水肿及炎症细胞浸润。电镜检查可见内皮细胞胞质肿胀，呈连拱状改变，使内皮孔消失。电子致密物在上皮细胞下沉积，呈散在的圆顶状驼峰样分布。基膜有局部裂隙或中断。免疫荧光检查在急性期可见弥漫一致性纤细或粗颗粒状的IgG、C3和备解素沉积，主要分布千肾小球毛细血管拌和系膜区，也可见到IgM和IgA沉积。系膜区或肾小球褒腔内可见纤维蛋白原和纤维蛋白沉积。［临床表现】急性肾炎临床表现轻重悬殊，轻者全无临床症状，仅见镜下血尿，重者可呈急进性过程，短期内出现肾功能不全。


儿科学 三：：菌株诱发自身免疫形成循环i疫复合物—二复合物|r～激；补体-肾小球炎症病变`内皮细胞肿胀，系膜细胞增生肾小球基底膜破坏毛细血管腔闭塞肾小球滤过率i球管失衡i一巨五三三日!1水肿钠水谛留一高血压血容量增加1急性循环充血［病理】 1.前驱感染90％的病例有链球菌的前驱感染，以呼吸道及皮肤感染为主。在前驱感染后经1~3周无症状的间歇期而急性起病。咽炎为诱因者病前6~12天（平均10天）多有发热、颈淋巴结肿大及咽部渗出。皮肤感染见于病前14~28天（平均20天）。2.典型表现急性期常有全身不适、乏力、食欲缺乏、发热、头痛、头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐、腹痛及鼻出血等。(1)水肿：70％的病例有水肿，一般仅累及眼脸及颜面部，重者2~3天遍及全身，呈非凹陷性。(2)血尿：50%-70％的病例有肉眼血尿，一般l~2周后转为显微镜下血尿。(3)蛋白尿：程度不等。有20％可达肾病水平。蛋白尿患者病理上常呈严重系膜增生。


儿科学 (4)高血压：30%-80％的病例有血压增高。(5)尿量减少：肉眼血尿严重者可伴有尿量减少。 3.严重表现少数患儿在疾病早期(2周内）可出现下列严重症状：(1)严重循环充血：常发生在起病1周内，由千水钠游留、血浆容量增加而出现循环充血。当肾炎患儿出现呼吸急促和肺部有湿晖音时，应警惕循环充血的可能性，严重者可出现呼吸困难、端坐呼吸、颈静脉怒张、频咳、咳粉红色泡沫痰、两肺满布湿晖音、心脏扩大，甚至出现奔马律、肝大而硬、水肿加剧。少数可突然发生，病情急剧恶化。(2)高血压脑病：由于脑血管痉挛，导致缺血、缺氧、血管渗透性增高而发生脑水肿。也有人认为是由脑血管扩张所致。常发生在疾病早期，血压可达150-160mmHg/100-l lOmmHg以上。年长儿会主诉剧烈头痛、呕吐、复视或一过性失明，严重者突然出现惊厥、昏迷。(3)急性肾功能不全：常发生于疾病初期，出现尿少、尿闭等症状，引起暂时性氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒，一般持续3~5日，不超过10天。


儿科学 4.非典型表现 (1)无症状性急性肾炎：为亚临床病例，患儿仅有显微镜下血尿或仅有血清C3降低而无其他临床表现。(2)肾外症状性急性肾炎：有的患儿水肿、高血压明显，甚至有严重循环充血及高血压脑病，但尿改变轻微或尿常规检查正常，可有链球菌前驱感染和血清C3水平明显降低。(3)以肾病综合征为表现的急性肾炎：少数患儿以急性肾炎起病，但水肿和蛋白尿突出，伴低白蛋白血症和高胆固醇血症，临床表现似肾病综合征。 4.对症治疗 (1)利尿：经控制水、盐入量后仍水肿、少尿者可用氢氯嗟嗦1~2mg/(kg·cl)，分2~3次口服。无效时需用吠塞米，口服剂量为2~5mg/(kg·cl)，注射剂量为每次1~2mg/kg，每日1~2次，静脉注射剂量过大时可有一过性耳聋。(2)降血压：凡经休息，控制水、盐摄入，利尿而血压仍高者均应给予降压药：心硝苯地平：系钙桔抗剂，开始剂量为0.25mg/(kg·d)，最大剂量为1mg/(kg·cl)，分3次口服；＠卡托普利：系血管紧张素转换酶抑制剂，初始剂量为0.3~O.5mg/(kg·cl)，最大剂量为5~6mg/(kg·d)，分3次口服，与硝苯地平交替使用降压效果更佳。


儿科学 4.对症治疗 5.严重循环充血的治疗.(1)纠正水钠猪留，恢复正常血容量，可使用吠塞米注射。(2)表现有肺水肿者除一般对症治疗外，可加用硝普钠，5~20mg加入5％葡萄糖液100ml中，以1µg/(kg·min)速度静脉滴注，用药时严密监测血压，随时调节药液滴速，每分钟不宜超过8µg/kg，以防发生低血压。滴注时针筒、输液管等须用黑纸覆盖，以免药物遇光分解。(3)对难治病例可采用连续血液净化治疗或透析治疗。6.高血压脑病的治疗原则为选用降血压效力强而迅速的药物。首选硝普钠，用法同上。有惊厥者应及时止痉。7.急性肾衰竭的治疗见本章第九节。【预Fo和预防】急性肾炎预后好。95％的APSGN病例能完全恢复，小于5％的病例可有持续尿异常，死亡病例在1％以下。防治感染是预防急性肾炎的根本。减少呼吸道及皮肤感染，对急性扁桃体炎、猩红热及脓疤疮患儿应尽早、彻底地用青霉素或其他敏感抗生素治疗。A组溶血性链球菌感染后1~3周内应定期检查尿常规，及时发现和治疗本病。


儿科学 第四节肾病综合征 肾病综合征(NS)是一组由多种原因引起的肾小球基底膜通透性增加，导致血浆内大量蛋白质从贫e.，飞'-尿中丢失的临床综合征。临床有以下4大特点：心大量蛋白尿；＠低白蛋白血症；＠高脂血症；＠明显水肿。以上第心、＠两项为必备条件。肾病综合征在儿童肾脏疾病中发病率仅次于急性肾炎。2014年我国的调查结果显示肾病综合征占同期住院泌尿系疾病患儿的20%。男女比例为3.7:]。发病年龄多为学龄前儿童，3～5岁为发病高峰。肾病综合征按病因可分为原发性、继发性和先天性3种类型。本节主要叙述原发性肾病综合征(primary nephro tic syndrome, PNS)，约占儿童时期肾病综合征总数的90%。［病因和发病机制］病因及发病机制目前尚不明确。1.肾小球毛细血管壁结构或电荷的变化可导致蛋白尿。实验动物模型及人类肾病研究发现，微小病变时肾小球滤过膜阴离子丢失增多，导致静电屏障破坏，使大量带负电荷的中分子血浆白蛋白滤出，形成高选择性蛋白尿；也可因分子滤过屏障损伤，尿中丢失多种大中分子蛋白，形成低选择性蛋白尿。


儿科学 第四节肾病综合征 2.非微小病变型常见免疫球蛋白和（或）补体成分肾内沉积，局部免疫病理过程可损伤滤过膜正常屏障作用而发生蛋白尿。3.微小病变型肾小球未见以上沉积，其滤过膜静电屏障损伤原因可能与细胞免疫失调有关。4.患者外周血淋巴细胞培养上清液经尾静脉注射可致小鼠发生大量蛋白尿和肾病综合征的病理改变，表明T淋巴细胞异常参与本病的发病。近年来肾脏病学领域的一个突破性进展即为部分临床表现为激素耐药的肾病综合征或病理表现为局灶性节段性肾小球硬化者中致病基因的发现。这些基因的编码蛋白大多为肾小球裂孔隔膜蛋白分子、足细胞分子、肾小球基底膜结构分子等。明确这些基因突变所致的肾病综合征将有助于根据不同致病基因做出临床诊断以及进一步的分子分型，从而制订个体化治疗方案。【病理生理］基本病变是肾小球通透性增加，导致蛋白尿，而低蛋白血症、水肿和高胆固醇血症是继发的病理生理改变。1.低蛋白血症血浆蛋白由尿中大量丢失和从肾小球滤出后被肾小管吸收分解是造成肾病综合征低蛋白血症的主要原因；肝脏合成蛋白的速度和蛋白分解代谢率的改变也使血浆蛋白降低。患儿胃肠道也可有少量蛋白丢失，但非低蛋白血症的主要原因。


儿科学 第四节肾病综合征 2.高脂血症患儿血清总胆固醇、甘油三酷和低密度、极低密度脂蛋白增高，其主要机制是低蛋白血症促进肝脏合成脂蛋白增加，其中的大分子脂蛋白难以从肾脏排出而蓄积于体内，导致了高脂血症。血中胆固醇和低密度脂蛋白，尤其是a脂蛋白持续升高，而高密度脂蛋白却正常或降低，促进了动脉硬化的形成；持续高脂血症，脂质从肾小球滤出，可导致肾小球硬化和肾间质纤维化。3.水肿水肿的发生与下列因素有关：心低蛋白血症降低血浆胶体渗透压，当血浆白蛋白低千25g/L时，液体将在间质区滞留；低于15g/L则可有腹腔积液或胸腔积液形成；＠血浆胶体渗透压降低，使血容量减少，刺激了渗透压和容量感受器，促使抗利尿激素和肾素－血管紧张素－醋固酮分泌、心钠素减少，最终使远端肾小管钠、水吸收增加，导致钠水涨留；＠低血容量使交感神经兴奋性增高，近端肾小管Na十吸收增加；＠某些肾内因子改变了肾小管管周体液平衡机制，使近曲小管N旷吸收增加。


儿科学 第四节肾病综合征 4.其他患儿体液免疫功能降低与血清IgG和补体系统B、D因子从尿中大量丢失有关，也与T淋巴细胞抑制B淋巴细胞IgG合成转换有关。抗凝血酶皿丢失，而W、V、VII因子和纤维蛋白原增多，使患儿处千高凝状态。由千钙结合蛋白降低，血清结合钙可以降低；当25-(OH)队结合蛋白同时丢失时，使游离钙也降低。另一些结合蛋白降低，可使结合型甲状腺素(T"兀）、血清铁、锌和铜等微量元素降低，转铁蛋白减少则可发生小细胞低色素性贫血。【病理］原发性肾病综合征可有多种病理改变。根据国际儿童肾脏病研究组(1979年）对521例儿童原发性肾病综合征的病理观察有以下类型微小病变(76.4%）、局灶性节段性肾小球硬化（6.9%）膜性增生性肾小球肾炎(7.5%）、单纯系膜增生(2.3%）、增生性肾小球肾炎(2.3%）、局灶性球性硬化(1.7％汃膜性肾病(1.5%）其他(l.4%）。儿童肾病综合征最主要的病理变化是微小病变型。［临床表现］水肿最常见，开始见于眼脸，以后逐渐遍及全身，呈凹陷性g，严重者可有腹腔积液或胸腔积液。


儿科学 第四节肾病综合征 一般起病隐匿，常无明显诱因。大约30％有病毒感染或细菌感染发病史，70％肾病复发与病毒感染有关。常伴有尿量减少，颜色变深，无并发症的患者无肉眼血尿，而短暂的镜下血尿可见于大约15％的患者。大多数血压正常，但轻度高血压也见于约15％的患者，严重的高血压通常不支持微小病变型肾病综合征的诊断。约30％的病例因血容量减少而出现短暂的肌酐清除率下降，一般肾功能正常，急性肾衰竭少见。部分病例晚期可有肾小管功能障碍，出现低血磷性侚倓病、肾性糖尿、氨基酸尿和酸中毒等。 ［并发症】 1.感染肾病患儿极易罹患各种感染。常见为呼吸道、皮肤、泌尿道感染和原发性腹膜炎等，其中尤以上呼吸道感染最多见，占50％以上。呼吸道感染中病毒感染常见。细菌感染中以肺炎链球菌为主，结核分枝杆菌感染亦应引起重视。另外，肾病患儿的医院内感染不容忽视，以呼吸道感染和泌尿道感染最多见，致病菌以条件致病菌为主。


儿科学 ［并发症】 2.电解质紊乱和低血容量常见的电解质紊乱有低钠、低钾及低钙血症。患儿不恰当长期禁用食盐或长期食用不含钠的食盐代用品、过多使用利尿剂以及感染、呕吐、腹泻等因素均可致低钠血症。其临床表现可有厌食、乏力、懒言、嗜睡、血压下降甚至出现休克、抽擂等。另外由于低蛋白血症、血浆胶体渗透压下降、显著水肿而常有血容量不足，尤其在各种诱因引起低钠血症时易出现低血容量性休克。


儿科学 ［并发症】 3.血栓形成肾病综合征高凝状态易致各种动、静脉血栓形成，以肾静脉血栓形成常见，表现为突发腰痛、出现血尿或血尿加重、少尿，甚至发生肾衰竭。以不同部位血管血栓形成的亚临床型更多见。除肾静脉血栓形成外，可出现：O两侧肢体水肿程度差别固定，不随体位改变而变化，多见下肢深静脉血栓形成；＠皮肤突发紫斑并迅速扩大；＠阴襄水肿呈紫色；＠顽固性腹腔积液；＠出现下肢疼痛伴足背动脉搏动消失等症状及体征时，应考虑下肢动脉血栓形成；＠股动脉血栓形成是儿童肾病综合征并发的急症之一，如不及时溶栓治疗，可导致肢端坏死而需截肢；©不明原因的咳嗽、咯血或呼吸困难而无肺部阳性体征时要警惕肺栓塞，其半数可无临床症状；＠突发的偏瘫、面瘫、失语或神志改变等神经系统症状，在排除高血压脑病、颅内感染性疾病时要考虑脑栓塞。血栓缓慢形成者其临床症状多不明显。4.急性肾衰竭5％的微小病变型肾病可并发急性肾衰竭。5.肾小管功能障碍除原有肾小球的基础病变可引起肾小管功能损害外，由于大量尿蛋白的重吸收，可导致肾小管（主要是近曲小管）功能损害，出现肾性糖尿或氨基酸尿，严重者呈Fanconi综合征。


儿科学 ［并发症】 ［实验室检查】1.尿液分析(1)常规检查：尿蛋白定性多在＋＋＋，约15％有短暂显微镜下血尿，大多可见透明管型、颗粒管型和卵圆脂肪小体。(2)蛋白定量：24小时尿蛋白定量检查;;;,50mg/(k g·d)为肾病范围的蛋白尿。尿蛋白／尿肌酐(mg/mg)，正常儿童上限为0.2，肾病时常达习．0。2.血清蛋白、胆固醇和肾功能测定血清白蛋白浓度~25g/L可诊断为肾病综合征的低白蛋白血症。由千肝脏合成增加，气、B球蛋白浓度增高，IgG降低，IgM、IgE可增加。胆固醇＞5.7mmoV L和甘油三酷升高，LDL和VLDL增高，HDL多正常。BUN、Cr在肾炎性肾病综合征可升高，晚期可有肾小管功能损害。3.血清补体测定微小病变型肾病综合征或单纯性肾病综合征患儿血清补体水平正常，肾炎性肾病综合征患儿补体水平可下降。4.系统性疾病的血清学检查对新诊断的肾病患者需检测抗核抗体(ANA)、抗－dsDNA抗体、抗Smith抗体等。对具有血尿、补体减少并有临床表现的患者尤其重要。


儿科学 ［并发症】 5.高凝状态和血栓形成的检查多数原发性肾病患儿都存在不同程度的高凝状态、血小板增多血小板聚集率增加、血浆纤维蛋白原增加、尿纤维蛋白裂解产物(fibrin degradation product, FDP)增高。对疑有血栓形成者可行彩色多普勒B型超声检查以明确诊断，有条件者可行数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)。6.经皮肾穿刺组织病理学检查多数儿童肾病综合征不需要进行诊断性肾活体组织检查。肾病综合征肾活体组织检查的指征：心对糖皮质激素治疗耐药或频繁复发者；＠对临床或实验室证据支持肾炎性肾病或继发性肾病综合征者。【诊断和鉴别诊断］临床上根据有无血尿、高血压、氮质血症和低补体血症，将原发性肾病综合征分为单纯性和肾炎性肾病综合征（见本章第二节）。原发性肾病综合征还需与继发于全身性疾病的肾病综合征鉴别。部分非典型链球菌感染后肾炎系统性红斑狼疮性肾炎、过敏性紫瘢性肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎及药源性肾炎等均可有肾病综合征样表现。临床上须排除继发性肾病综合征后方可诊断为原发性肾病综合征。有条件的医疗单位应开展肾活体组织检查以确定病理诊断。


儿科学 （治疗】1．一般治疗 (1)休息：除水肿显著或并发感染，或严重高血压外，一般不需卧床休息。病情缓解后逐渐增加活动量。(2)饮食：显著水肿和严重高血压时应短期限制水、钠摄入，病情缓解后不必继续限盐。活动期病例供盐l~2g/d。蛋白质摄入1.5-2g/(kg·d)，以高生物效价的动物蛋白（乳、鱼、蛋、禽、牛肉等）为宜。在应用糖皮质激素过程中每日应给予维生素D400U及适量钙剂。 (3)防治感染。 (4)利尿：对糖皮质激素耐药或未使用糖皮质激素而水肿较重伴尿少者可配合使用利尿剂，但需密切观察出入水量、体重变化及电解质紊乱。(5)对家属的教育：应使父母及患儿很好地了解肾病的有关知识，积极配合随访和治疗。2.糖皮质激素(1)初治病例诊断确定后应尽早选用泼尼松治疗。l)短程疗法：泼尼松2mg/(kg·d)（按身高标准体重，以下同），最大量60mg/d，分次服用，共4周。4周后不管效果如何，均改为泼尼松1.5mg/kg隔日晨顿服，共4周，全疗程共8周，然后骤然停药。短程疗法易复发，国内少用。


儿科学 (3)防治感染。 2)中、长程疗法：可用千各种类型的肾病综合征。先以泼尼松2mg/(kg·d)，最大量60mg/d，分次服用。若4周内尿蛋白转阴，则自转阴后至少巩固2周方始减量，以后改为隔日2mg/k g早餐后顿服，继续用4周，以后每2~4周总量中减2.5-5mg，直至停药。疗程必须达6个月（中程疗法）。开始治疗后4周尿蛋白未转阴者可继续服至尿蛋白阴转后2周，一般不超过8周。以后再改为隔日2mg/kg早餐后顿服，继续用4周，以后每2~4周减量一次，直至停药，疗程9个月（长程疗法）。(2)复发和糖皮质激素依赖型肾病的其他激素治疗：1)调整糖皮质激素的剂量和疗程：糖皮质激素治疗后或在减量过程中复发者，原则上再次恢复到初始疗效剂量或上一个疗效剂量，或改隔日疗法为每日疗法，或将激素减量的速度放慢，疗程延长。同时注意查找患儿是否存在感染或影响糖皮质激素疗效的其他因素。


儿科学 (3)防治感染。 2)更换糖皮质激素制剂：对泼尼松疗效较差的病例，可换用其他糖皮质激素制剂，如曲安西龙叽q~（阿赛松、康宁克通）等。3)甲泼尼龙冲击治疗：慎用，宜根据肾脏病理改变选择。(3)激素治疗的副作用：长期超生理剂量使用糖皮质激素可见以下副作用：少代谢紊乱：可出现明显的库欣貌、肌肉萎缩无力、伤口愈合不良、蛋白质营养不良、高血糖、尿糖、水钠洈留、高血压、尿中失钾、高尿钙和骨质疏松；＠消化性溃疡和精神欣快感、兴奋、失眠，甚至呈精神病、癫痛发作等；还可发生白内障、无菌性股骨头坏死、高凝状态、生长停滞等；＠易发生感染或诱发结核灶活动；＠急性肾上腺皮质功能不全、戒断综合征。(2)其他免疫抑制剂：可根据患者需要选用苯丁酸氮齐、环抱素、硫挫嗦呤、麦考酚吗乙酷（霉酚酸酣）等。(2)尿激酶：有直接激活纤溶酶溶解血栓的作用。一般剂量为3万～6万U/d，加入10％葡萄糖液100-200ml中静脉滴注，l～2周为1个疗程。(3)口服抗凝药：双瞪达莫5-lOmg/(kg·d)，分3次饭后服，6个月为1个疗程。


儿科学 (3)防治感染。 5.免疫调节剂一般作为糖皮质激素的辅助治疗，适用于常伴感染、频复发或糖皮质激素依赖者。左旋咪嗤2.5mg/kg，隔日用药，疗程6个月。副作用可有胃肠不适、流感样症状、皮疹、周围血液中性粒细胞下降，停药即可恢复。6.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)对改善肾小球局部血流动力学、减少尿蛋白、延缓肾小球硬化有良好的作用。尤其适用于伴有高血压的肾病综合征。常用制剂有卡托普利(captopril汃依那普利(enal april)、福辛普利(fosinopril)等。7.中医药治疗肾病综合征属中医“水肿”“阴水”“虚劳＂的范畴。可根据辨证施治原则立方治疗。［预后］肾病综合征的预后转归与其病理变化和对糖皮质激素治疗的反应关系密切。微小病变拟预后最好，局灶节段性肾小球硬化预后最差。90%-95％的微小病变型患儿首次应用糖皮质激素有效。其中85％可有复发，复发在第1年比以后更常见。3~4年未复发者，其后有95％的机会不复发。微小病变型预后较好，但要注意严重感染或糖皮质激素的严重副作用。局灶节段性肾小球硬化者如对糖皮质激素敏感，则预后可改善。


儿科学 (3)防治感染。 ［附1]先天性肾病综合征先天性肾病综合征(congenital nephritic syndrome)通常指生后3个月内发病，临床表现符合肾病综合征，并除外继发所致者（如TORCH或先天性梅毒感染所致等）。其中包括典型的芬兰型肾病综合征、弥漫性系膜硬化(DMS)和生后早期发生的原发性肾病综合征。遗传性是CNS的主体，依据是否伴有其他系统疾病，可将其分为非综合征性(non-syndromic)或单发型(isolated)和综合征型(syndromic)。 第十二章泌尿系统疾病305【病因和发病机制］ 遗传性CNS的发病机制目前较为明确，主要是由构成肾小球滤过屏障的重要分子基因突变或调节这些基因的转录因子突变引起。已报道的常见的CNS致病基因有NPHSJ、NPHS2、WTJ,LAMB2、PLCEJ和COQ2等。


儿科学 【附2】lgA肾病 IgA肾病(IgA nephropathy, IgAN)是我国常见的原发性肾小球疾病，中华医学会儿科学分会肾脏病学组的全国性调查显示，1995—2004年，我国儿童原发性IgAN占同期住院泌尿系统疾病患儿的1.37%，占肾活检患儿的11.8%。IgAN临床表现多样，以肾小球系膜区lgA沉积或以lgA为主的免疫复合物沉积为主要特征。须除外其他疾病的继发性系膜IgA沉积。［病因和发病机制】病因和发病机制尚不清楚。lgA在系膜区的沉积是触发lgAN的关键，而lgA的分子结构和基本特性与沉积部位和触发炎症反应密切相关。机体的遗传体质也与lgAN发病有关。［病理］本病的典型病理表现为光镜下系膜细胞增生和基质增多引起系膜增宽，以局灶节段性系膜增生性肾小球肾炎最为常见，其次为肾小球轻微病变，少数呈弥漫性增生性肾小球肾炎伴灶性新月体形成。免疫荧光显示，肾小球系膜区出现单纯lgA或以IgA为主的免疫球蛋白弥漫性沉积，较重者肾小球毛细血管拌上也可见lgA沉积。电镜下主要可见增多的系膜细胞和系膜基质所致的系膜区扩大，系膜区或系膜旁区电子致密物沉积。以肾病综合征为表现的lgAN可见广泛性足突融合或消失。


儿科学 【附2】lgA肾病 ［临床表现】儿童lgAN发病年龄平均为10岁左右。临床以持续镜下血尿或反复发作的肉眼血尿和（或）蛋白尿为特征，少数表现为肾病综合征和肾功能损害。


儿科学 【附2】lgA肾病 起病前多有感染病史，常见的为上呼吸道感染，其次为消化道、肺部和泌尿道感染等。血尿同时可伴或不伴轻度蛋白尿，血尿间歇期蛋白尿可以消失，约有7％的患儿蛋白尿可达肾病综合征水平。少数患儿(4%～10%）以急性肾炎综合征起病，起病可同时伴有不同程度的水肿和高血压。发现较晚或治疗效果不佳者可出现肾功能严重损害。【实验室检查】尿液显微镜检查可见红细胞增多，常见红细胞管型。尿红细胞位相检查红细胞形态为非均一性，提示肾小球源性血尿。多为轻度蛋白尿，尿蛋白定量<1g/24h，少数患者可出现大量蛋白尿。一次检查约20％的患儿血清lgA升高，连续或多次检查约有40％的患儿lgA升高，主要是多聚体lgA增多。【诊断和鉴别诊断］lgAN诊断需要肾脏病理学检查，光镜下常见局灶节段性增生或弥漫性系膜增生性肾小球肾炎，免疫荧光可见系膜区IgA或以lgA为主的免疫球蛋白沉积。本病应与以下疾病鉴别：1.急性链球菌感染后肾小球肾炎发病前l~3周有链球菌感染的前驱病史，以血尿、水肿及高血压为主要症状。持续肉眼血尿时间较长，可从数天到数周，这点和lgAN发作性血尿不同。实验室检查有补体C3下降，ASO、血沉升高。


儿科学 【附2】lgA肾病 2.家族性良性血尿本病多有家族史，临床90％表现为待续性镜下血尿，仅少数伴间歇性发作性血尿。一般无症状，多在体检或尿常规检查中发现。电镜证实其中一部分为薄基底膜（基底膜厚度约为正常的1/3-2/3)，预后良好。3. Alport综合征多为持续性镜下血尿，男重于女，呈进行性肾功能减退，50％伴有神经性高频区耳聋，15％有眼部异常，男性死亡率高。4非lgA系膜增生性肾炎表现与lgAN相似，从临床上很难鉴别。主要靠肾活检病理检查鉴别。［治疗】根据不同的表现及病理类型，采用不同方案，保护肾功能，减慢病情进展。1.孤立性镜下血尿型无须特殊治疗，定期随访。2.反复发作肉眼血尿型不伴蛋白尿肉眼血尿多与感染有关，可以行病灶清除，如扁桃体切除。治疗的关键在千去除感染等诱发因素，如肉眼血尿反复发作2次以上或持续2周以上，可考虑用免疫抑制剂。 第十二章泌尿系统疾病307 5病理提示新月体型肾炎多采用环磷酰胺(CTX)和激素的双冲击治疗。可改善病情，稳定肾功能。


儿科学 童lgAN的早期发现和积极治疗非常重要。第五节泌尿道感染 泌尿道感染(urinary tract infection, UTI)是指病原体直接侵入尿路，在尿液中生长繁殖，并侵犯尿路黏膜或组织而引起损伤。按病原体侵袭的部位不同，分为肾盂肾炎(pyelonephritis汃膀胱炎(cystitis)、尿道炎(methritis)。肾盂肾炎又称上尿路感染；膀胱炎和尿道炎合称下尿路感染。由于儿童时期感染局限在尿路某一部位者较少，且临床上又难以准确定位，故常不加区别，统称为泌尿道感染。可根据有无临床症状，分为症状性泌尿道感染(symptomatic urinary tract infection)和无症状性菌尿(asymptomatic bacteriuria)。据我国1982年全国调查显示，泌尿道感染占本系统疾病的8.5%;1987年全国21省市儿童尿过筛检查统计，泌尿道感染占儿童泌尿系疾病的12.5%。无论成人或儿童，女性泌尿道感染的发病率普遍高于男性，但新生儿或婴幼儿早期，男性发病率却高于女性。无症状性菌尿是儿童泌尿道感染的一个重要组成部分，见千各年龄、性别的儿童，甚至3个月以下的小婴儿，但以学龄女孩更常见。


儿科学 1.感染途径 (1)上行性感染：这是泌尿道感染最主要的感染途径。致病菌从尿道口上行并进入膀胱，引起膀胱炎，膀胱内的致病菌再经输尿管移行至肾脏，引起肾盂肾炎。引起上行性感染的致病菌主要是大肠埃希菌，其次是变形杆菌或其他肠道杆菌。膀胱输尿管反流(vesicou reteral reflux, VUR)常是细菌上行性感染的直接通道已。(2)血源性感染：经血源途径侵袭尿路的致病菌主要是金黄色葡萄球菌。(3)淋巴感染和直接蔓延：结肠内和盆腔的细菌可通过淋巴管感染肾脏，肾脏周围邻近器官和组织的感染也可直接蔓延。感染的机会。(4)先天性或获得性尿路畸形，增加泌尿道感染的危险性。(5)新生儿和小婴儿抗感染能力差，易患泌尿道感染。尿布、尿道口常受细菌污染，且局部防卫能力差易致上行感染。(6)糖尿病、高钙血症、高血压、慢性肾脏疾病、锦状细胞贫血及长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂的患儿，其泌尿道感染的发病率可增高。


儿科学 1.感染途径 3.细菌毒力宿主无特殊易感染的内在因素，如泌尿系结构异常，则微生物的毒力是决定细菌能否引起上行性感染的主要因素。［临床表现】1急性泌尿道感染临床症状因患儿年龄组的不同存在着较大差异。(1)新生儿：临床症状极不典型，多以全身症状为主，如发热或体温不升、苍白、吃奶差、呕吐、腹泻等。许多患儿有生长发育停滞，体重增长缓慢或不增，伴有黄疽者较多见。部分患儿可有嗜睡、烦躁甚至惊厥等神经系统症状。新生儿泌尿道感染常伴有败血症，但其局部排尿刺激症状多不明显，30％的患儿血和尿培养出的致病菌一致。(2)婴幼儿：临床症状也不典型，常以发热最突出。拒食、呕吐、腹泻等全身症状也较明显。局部排尿刺激症状可不明显，但细心观察可发现有排尿时哭闹不安、尿布有臭味和顽固性尿布疹等。(3)年长儿：以发热、寒战、腹痛等全身症状突出，常伴有腰痛和肾区叩击痛、肋脊角压痛等。同时尿路刺激症状明显，患儿可出现尿频、尿急、尿痛、尿液混浊，偶见肉眼血尿。2.慢性泌尿道感染是指病程迁延或反复发作，伴有贫血、消瘦、生长迟缓、高血压或肾功能不全者。


儿科学 1.感染途径 3无症状性菌尿在常规的尿过筛检查中，可以发现健康儿童中存在着有意义的菌尿，但无任何尿路感染症状。这种现象可见于各年龄组，在儿童中以学龄女孩常见。无症状性菌尿患儿常同时伴有尿路畸形和既往有症状的尿路感染史。病原体多数是大肠埃希菌。 第十二章泌尿系统疾病309 5.其他如尿沉渣找闪光细胞（甲紫沙黄染色）2万～4万个／小时可确诊。新生儿上尿路感染血培养可阳性。［影像学检查】影像学检查的目的在于：CD检查泌尿系有无发育畸形；＠了解慢性肾损害或肾瘢痕发生和进展情况；＠辅助上尿路感染的诊断。常用的影像学检查有B型超声检查、排泄性膀胱尿路造影（检查膀胱输尿管反流）、99mTc-DMSA肾皮质显像（检查肾瘢痕形成及检测分肾功能）、核素肾动态显像等国。 【治疗］治疗目的是控制症状，根除病原体，去除诱发因素，预防再发。1.一般处理 (1)急性期需卧床休息，鼓励患儿多饮水以增加排尿量，女孩还应注意外阴部的清洁卫生。(2)鼓励患儿进食，供给足够的热能、丰富的蛋白质和维生素，以增强机体的抵抗力。


儿科学 【治疗］治疗目的是控制症状，根除病原体，去除诱发因素，预防再发。1.一般处理 (3)对症治疗：对高热、头痛、腰痛的患儿应给予解热镇痛剂缓解症状。对尿路刺激症状明显者，可用阿托品、山茛若碱等抗胆碱药物治疗或口服碳酸氢钠碱化尿液，以减轻尿路刺激症状。2.抗菌药物治疗选用抗生素的原则：心感染部位：对肾盂肾炎应选择血浓度高的药物，对膀胱炎应选择尿浓度高的药物；＠感染途径：如发热等全身症状明显或属血源性感染，多选用青霉素类或头抱菌素类治疗；＠根据尿培养及药物敏感试验结果，同时结合临床疗效选用抗生素；＠选用对肾功能损害小的药物。(1)症状性泌尿道感染的治疗：对下尿路感染，在进行尿细菌培养后，经验用药初治可选阿莫西林／克拉维酸钾，20~40mg/(kg·d)，分3次；或复方磺胺甲嗯嗤(SMZCo)30~60mg/(kg·d)，分2次。连用7~10天。对上尿路感染或有尿路畸形的患儿，在进行尿细菌培养后，经验用药一般选用广谱或两种抗菌药物，如头袍曲松，75mg/(kg·d)，每日1次；头抱嗟肘，150mg/(kg·d)，分次静脉滴注。疗程10~14天。治疗开始后应随访尿液检查，必要时随访尿细菌培养以指导和调整用药。


儿科学 【治疗］治疗目的是控制症状，根除病原体，去除诱发因素，预防再发。1.一般处理 对婴幼儿要注意及时行超声检查，必要时行排泄性膀胱尿路造影和99mTc-DMSA肾皮质核素显像，排除尿路畸形后方可停止用药。(2)无症状性菌尿的治疗：单纯无症状性菌尿一般无须治疗。但若合并尿路梗阻、膀胱输尿管反流或存在其他尿路畸形，或既往感染使肾脏留有陈旧性瘢痕者，则应积极选用上述抗菌药物治疗。疗程7~14天，继之给予小剂量抗菌药物预防，直至尿路畸形被矫治为止。(3)再发泌尿道感染的治疗：再发泌尿道感染有两种类型，即复发和再感染。复发是指原来感染的细菌未完全杀灭，在适宜的环境下细菌再度滋生繁殖。绝大多数患儿复发多在治疗后1个月内发，吼4t}生。再感染是指上次感染已治愈，本次是由不同细菌或菌株再次引发泌尿道感染。再感染多见千女孩，多在停药后6个月内发生。再发泌尿道感染的治疗在进行尿细菌培养后选用2种抗菌药物，疗程以10~l4天为宜，然后予以小剂量药物维持，以防再发。


儿科学 【治疗］治疗目的是控制症状，根除病原体，去除诱发因素，预防再发。1.一般处理 急性泌尿道感染经合理抗菌治疗多数于数日内症状消失、治愈；但有近50％的患者可复发或再感染。再发病例多伴有尿路畸形，其中以膀胱输尿管反流最常见。膀胱输尿管反流与肾瘢痕关系密切，肾瘢痕的形成是影响儿童泌尿道感染预后的最重要的因素。［预防］泌尿道感染的预防包括：心注意个人卫生，不穿紧身内裤，勤洗外阴以防止细菌入侵；＠及时发现和处理男孩包茎、女孩处女膜伞、蜕虫感染等；＠及时矫治尿路畸形，防止尿路梗阻和肾瘢痕形成。 ［附】膀胱输尿管反流和反流性肾病5@［病因及分类】 导致膀胱输尿管反流的主要机制是膀胱输尿管连接部异常。按发生原因可分为以下两类：1.原发性最常见，为先天性膀胱输尿管瓣膜机制不全。53％的病例为膀胱逼尿肌功能异常所致反流。2.继发性导致Waldeyer鞘功能紊乱的因素有泌尿道感染、膀胱颈及下尿路梗阻、创伤等，儿童泌尿道感染并发反流者高达30%-50%。


儿科学 ［发病机制］ 病毒经肠道（如肠道病毒）或呼吸道（如腺病毒和出疹性病毒）进入淋巴系统繁殖，然后经血流（虫媒病毒直接进入血流）感染颅外某些脏器，此时患者可有发热等全身症状。若病毒在定居脏器内进一步繁殖，即可能入侵脑或脑膜组织，出现中枢神经症状。因此，颅内急性病毒感染的病理改变主要是大量病毒对脑组织的直接入侵和破坏，然而，若宿主对病毒抗原发生强烈免疫反应，将进一步导致脱髓鞘、血管与血管周围脑组织的损害。【临床表现】病情轻重差异很大，取决于脑膜或脑实质受累的相对程度。一般说来，病毒性脑炎的临床经过较脑膜炎严重，重症脑炎更易发生急性期死亡或后遗症。1病毒性脑膜脑炎急性起病，或先有上呼吸道感染或前驱传染性疾病。主要表现为发热、恶心呕吐、精神差、嗜睡。年长儿会诉头痛，婴儿则烦躁不安，易激惹。一般很少有严重意识障碍和惊厥。可有颈项强直等脑膜刺激征。但无局限性神经系统体征。病程大多在1~2周内。＼，i汗，2.病毒性脑炎起病急，但其临床表现因脑实质部位的病理改变、范围和严重程度而有所不同。


儿科学 ［发病机制］ (1)大多数患儿因弥漫性大脑病变而主要表现为发热、反复惊厥发作、不同程度的意识障碍和颅内压增高症状。惊厥大多呈全身性，但也可有局灶性发作，严重者呈惊厥持续状态。患儿可有嗜睡、昏睡、昏迷、深度昏迷，甚至去皮质状态等不同程度的意识改变。若出现呼吸节律不规则或瞳孔不等大，要考虑颅内高压并发脑茄的可能性。部分患儿尚伴偏瘫或肢体瘫痪表现。(2)有的患儿病变主要累及额叶皮质运动区，临床则以反复惊厥发作为主要表现，伴或不伴发热。多数为全身性或局灶性强直－阵挛或阵挛发作，少数表现为肌阵挛或强直发作，皆可出现癫病持续状态。(3)若脑部病变主要累及额叶底部、颖叶边缘系统，患者则主要表现为精神情绪异常，如躁狂、幻觉、失语，以及定向力、计算力与记忆力障碍等。伴发热或无热。多种病毒可引起此类表现，但由单纯疮疹病毒引起者最严重，该病毒脑炎的神经细胞内易见含病毒抗原颗粒的包涵体，此时被称为急性包涵体脑炎，常合并惊厥与昏迷，病死率高。


儿科学 ［发病机制］ 其他还有以偏瘫、单瘫、四肢瘫或各种不自主运动为主要表现者。不少患者可能同时兼有上述多种类型的表现。当病变累及锥体束时出现阳性病理征。全身症状可为病原学诊断提供线索，如手－足－口特异分布的皮疹提示肠病毒感染，肝脾及淋巴结肿大提示EB病毒、巨细胞感染，西尼罗河病毒感染则可能表现为腹泻和躯干皮肤红斑。［辅助检查］4.神经影像学检查MRI对显示病变比CT更有优势。可发现弥漫性脑水肿，皮质、基底节、脑桥、小脑的局灶性异常。病变部位飞信号延长，DWI弥散加权时可显示高信号的水分子弥散受限等改变苍。【诊断和鉴别诊断】病毒性脑炎的诊断有赖千排除颅内其他非病毒性感染、其他各种脑病等急性脑部疾病后确立。少数患者若明确地并发于某种病毒性传染病，或脑脊液检查证实特异性病毒抗体阳性者，可支持颅内病毒性感染的诊断。1.颅内其他病原感染主要根据脑脊液外观、常规、生化和病原学检查，与化脓性、结核性、隐球菌性脑膜炎鉴别。此外，合并硬膜下积液者支持婴儿化脓性脑膜炎。发现颅外结核病灶和皮肤PPD阳性有助千结核性脑膜炎的诊断。


儿科学 ［发病机制］ 2. Reye综合征因急性脑病表现和脑脊液无明显异常使两病易相混淆，但依据Reye综合征无黄疽而肝功能明显异常、起病后3~5天病情不再进展、有的患者血糖降低等特点，可与病毒性脑炎鉴别。3.其他可以借助头颅磁共振检查、血／脑脊液检查（包括免疫学等）、遗传学检查等，与急性播散性脑脊髓炎、抗NMDA受体脑炎等自身免疫性脑炎、遗传代谢病等鉴别。【治疗］本病无特异性治疗。但由于病程呈自限性，急性期正确的支持与对症治疗是保证病情顺利恢复、降低病死率和致残率的关键。主要治疗原则包括：1.应密切观察病情变化，加强护理，保证营养供给，维持水电解质平衡。


儿科学 第十二章泌尿系统疾病3113. X线检查 (1)排泄性膀胱尿路造影：此为常用的确诊膀胱输尿管反流的基本方法及分级的“金标准＂。膀胱输尿管反流可分5级，I级：反流仅至输尿管；II级：反流至输尿管、肾盂、肾盏，无输尿管扩张，肾盏穹隆正常；皿级：反流同时伴轻－中度输尿管扩张、扭曲，轻－中度肾盂扩张，无或仅轻微肾盏变钝；W级：输尿管中度扩张、扭曲，伴肾盂和肾盏中度扩张，肾盏穹隆的锐角完全消失，但大部分肾盏的肾乳头印迹仍可见；V级：输尿管显著扩张和扭曲，肾盂和肾盏明显扩张，大部分肾盏的肾乳头印迹消失。 感试验结果调整。2.无发热泌尿道感染患儿口服抗生素治疗7~10天。 3预防用药使用吠喃妥因或SMZ，以预防剂量睡前顿服。3个月以内患儿可首选阿莫西林、氨茉西林或头抱氨茉。 4.反流级别高或反复感染难以控制者可考虑外科手术治疗。 有一定的自愈比例，部分需要手术治疗。严重者可致反流性肾病，特别合并肾脏发育不良者可致肾功能严重损害，是儿童终末期肾病的原因之一。


儿科学 第六节肾小管酸中毒 肾小管酸中毒(renal tubul ar acidosis, RTA)是由于近端肾小管对HC03-重吸收障碍和（或）远端肾小管排泌甘障碍所致的一组临床综合征。其主要表现为：心慢性高氯性酸中毒；＠电解质紊乱；＠肾性骨病；＠尿路症状等。特发性者为先天缺陷多有家族史，早期无肾小球功能障碍；继发性者可见千许多肾脏和全身疾病。肾小管酸中毒一般分为4个临床类型：心远端肾小管酸中毒(RTA-I)；＠近端肾小管酸中毒(RTA-11)；＠混合型或皿型肾小管酸中毒(RTA皿）；＠高钾型肾小管酸中毒(RTA-N)。


儿科学 一、远端肾小管酸中毒(I型） 远端肾小管酸中毒(di s tal renal tubular acidosis, dRTA)是由于远端肾小管排泌甘障碍，尿NH矿及可滴定酸排出减少所致。［病因］1型肾小管酸中毒有原发性和继发性，原发者见千先天性肾小管功能缺陷，多为常染色体显性遗传，也有隐性遗传和特发病例。继发者可见于很多疾病，如肾盂肾炎、特发性高丫－球蛋白血症、干燥综合征、原发性胆汁性肝硬化系统性红斑狼疮、纤维素性肺泡炎、甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能亢进、维生素D中毒、特发性高钙尿症、肝豆状核变性、药物性或中毒性肾病、肾髓质襄性病、珠蛋白生成障碍性贫血碳酸酐酶缺乏症等。 应与各种继发性远端肾小管酸中毒相鉴别。［治疗］ 1.纠正酸中毒儿童有6%-15％的碳酸氢盐从肾脏丢失（在成人<5%），故可给予2.5~豆7mmoV(k g·d)的碱性药物。常用口服碳酸氢钠或用复方拧檬酸溶液(Shohl液，含拧檬酸140g，拧檬酸钠98g，加水1000ml)，每1ml Shohl液相当于lmmol的碳酸氢钠盐。开始剂量为2-4mmoV(kg·d)，最大可用至5-14mmoV(kg·d)，直至酸中毒纠正。


儿科学 应与各种继发性远端肾小管酸中毒相鉴别。［治疗］ 4利尿剂嗟唉类利尿剂可减少尿钙排泄，促进钙重吸收，防止钙在肾内沉积。如氢氯嗟嗦l~3m驴(kg·d)，分3次口服。5.补充营养，保证入量，控制感染及原发疾病的治疗均为非常重要的措施。［预后】如早期发现，长期治疗，防止肾钙化及骨骼畸形的发生，预后良好，甚至可达正常的生长发育水平。有些患者可自行缓解，但也有部分患者可发展为慢性肾衰竭而死亡。 二、近端肾小管酸中毒(II型） 近端肾小管酸中毒(proximal renal tubular acidosis, pRT A)是由千近端肾小管重吸收HC03-功能障碍所致。［病因］II型肾小管酸中毒病因亦可分为原发性和继发性：心原发性：多为常染色体显性遗传，亦可与隐性遗传和X连锁遗传有关，多见于男性，部分为散发性病例；＠继发性：可继发于重金属盐中毒、过期四环素中毒、甲状旁腺功能亢进、高球蛋白血症、半乳糖血症、胱氨酸尿症、肝豆状核变性、干燥综合征、肾髓质袋性病变、多发性骨髓瘤等。【发病机制】


儿科学 二、近端肾小管酸中毒(II型） HC03一重吸收障碍的机制尚未明确，可能与下列因素有关：心近端肾小管管腔中碳酸酐酶功能障碍，影响HC03-分解成CO2和H20，从而使近端肾小管分泌的H十与腔液中的HC03一结合减少；@H十分泌泵障碍；＠近端肾小管W排泌的调节异常；＠W-K+-ATP酶缺陷。患儿肾小管HCO门词值一般为15-18mmol/L（正常21-25mmol/L)，显著低于正常阙值，故即使血液HC03一浓度低于21mmol/L，亦有大量的HC03一由尿中丢失，此时患儿产生酸中毒而其尿液呈碱性。由于其远端肾小管泌甘功能正常，故当患儿HC03一下降至5-18mmol/L时，尿HC03一丢失减少，尿液酸化正常，故尿pH可低于5.5。补碱后尿中排出大量碳酸氢盐。远端肾小管k十－Na+交换增多，可导致低钾血症。


儿科学 3. HC03排泄分数(FE HC03-)>15%。4氯化按负荷试验尿pH<5.5。＼中所§［诊断和鉴别诊断】 在临床上具有多饮、多尿、恶心、呕吐和生长迟缓，血液检查具有持续性低钾高氯性代谢性酸中毒特征者应考虑近端肾小管酸中毒，确定诊断应具有：CD当血[HC03-]<16mmoli L时，尿pH<5.5;(2)FE HC03->15%；＠尿钙不高，临床无明显骨骼畸形肾结石和肾钙化；＠氯化按负荷试验阴性。当患儿伴有其他近端肾小管功能障碍时，须注意与下列疾病相鉴别：心原发性Fanconi综合征；＠胱氨酸尿；＠肝豆状核变性；＠毒物或药物中毒等引起的继发性肾小管酸中毒。 （徐虹）第七节溶血尿毒综合征 溶血尿毒综合征(hemoly tic uremic syndrome, HUS)是由多种病因引起的血栓性微血管病，临床以溶血性贫血、血小板减少和急性肾衰竭为特点。本病好发于婴幼儿和学龄儿童，是小儿急性肾衰竭的常见原因之一。本病可分为典型和非典型两型，典型病例常有前驱胃肠道症状，非典型病例部分有家族史，且易复发。本病死亡率高，近年来采用血浆置换和透析等综合疗法，病死率巳明显下降。


儿科学 【病因和分型】 各种病因如感染、遗传因素、药物和系统性疾病均可导致HUS或其他血栓性微血管病尽。1典型HUS又称腹泻后HUS(post-diarr hea HUS, D+HUS)。临床大部分HUS继发千产志贺样毒素(shiga-like toxin, Stx)的细菌感染，如致病性大肠埃希菌0157:H7、026、012i、0145，该病菌寄生千家畜的肠道，常通过污染的食物或饮水播散。2.非典型HUS(atypical HUS)也称无腹泻HUS(non-diarrhea HUS, D-HUS)约占10%。常见千：(3)维生素B12代谢缺陷。


儿科学 【病因和分型】 (4)DGKE(diacy lglycerol kinase£)基因缺陷。(5)药物诱导：如奎宁、丝裂霉素、钙调蛋白抑制剂、顺铅、吉西他滨、氯阰格雷、嗟氯匹定等。(6)其他系统性红斑狼疮、肿瘤、恶性高血压器官移植等。【发病机制］包各种原因，如细菌感染所产生的志贺样毒素，引起血管内皮损伤、活化血小板引起聚集；肺炎链球菌产生的神经氨酸酶可使红细胞膜、血小板膜和肾小球内皮细胞膜上的T-F(Thomsen-Friedenreich)抗原暴露，导致机体产生抗体；以上均成为血栓性微血管病的始动因素。血小板在内皮聚集、受损的内皮细胞合成前列环素(prostacyclin,PGI2)减少、血小板聚集释放血栓素引起血管收缩、血管内微血栓形成。等因素引起内皮损伤时，异常活化的补体加剧血小板的活化、聚集，导致血栓性微血管病的发生＠。


儿科学 【病因和分型】 上述病理过程中，血小板大量消耗，临床上出现血小板减少；小血管腔内血栓形成，红细胞通过病变部位时受机械变形作用发生溶血性贫血；肾脏入球小动脉和肾小球毛细血管内皮细胞受累，导致内皮细胞肿胀、血管腔狭窄、血小板聚集、纤维素沉积、血栓形成，最终导致肾小球滤过率下降，临床出现少尿、无尿急性肾衰竭的一系列表现。尽以多脏器微血管病变，微血栓形成为特点。肾脏是主要的受累器官。急性期肾小球内皮细胞肿胀，内皮下纤维素沉积，毛细血管壁增厚；肿胀的内皮细胞与基膜分离，可呈双轨样改变。毛细血管腔狭窄，可见红细胞碎片、血小板及微血栓形成。系膜区纤维蛋白沉积，系膜区扩大，系膜细胞无明显增生。严重者可见小动脉血栓形成、肾皮质坏死、系膜溶解、肾小球缺血样改变，偶有新月体形成。肾小管腔内常见透明管型和红细胞管型，可出现小管上皮坏死、萎缩。免疫荧光检查可见纤维蛋白原沿肾小球毛细血管壁及系膜区沉积，也可见lgM、补体C3、Clq沉积。电镜下可见内皮细胞肿胀，内皮和基膜之间分离形成内皮下间隙，其间充以细微纤维、脂质红细胞碎片、血小板，沿内皮细胞侧可见新形成的薄层基膜，上皮细胞足突融合33［临床表现】


儿科学 【病因和分型】 主要发生千婴幼儿和儿童，散发多见，少数地区呈暴发流行。典型临床表现为：1.前驱症状近90％的患者有前驱症状，大多为胃肠炎表现，如腹痛、腹泻、呕吐及食欲缺乏，伴中度发热。腹泻可为严重血便，极似溃疡性结肠炎，少数病例以呼吸道感染症状为前驱症状。前驱期约持续数天至2周，其后常有一无症状间歇期。2.溶血性贫血在前驱期后5~10天（可迟至数周）突然发病，以溶血性贫血和出血为突出表现。患儿突然面色苍白、黄疽（约占15%-30%）、头晕、乏力，皮肤黏膜出血、呕血、便血或血尿，常有部分患者出现贫血性心力衰竭及水肿，可有肝脾大、皮肤淤斑及皮下血肿等症状。3.急性肾衰竭与贫血几乎同时发生，少尿或无尿、水肿、血压增高，出现尿毒症症状，水、电解质紊乱和酸中毒。4.其他大部分慰者可出现头痛、嗜睡、烦躁等非特异性中枢神经系统症状，少部分患者可因中枢神经系统微血栓、缺血而出现抽描、昏迷等症状。


儿科学 ［实验室检查】尽 1血液学改变血红蛋白下降明显，可低至30-50g/L，末梢血网织红细胞明显增高，血涂片可见红细胞形态异常，呈三角形、芒刺形、盔甲形及红细胞碎片等。白细胞数大多增高，可达(20-30)X109/L，血小板减少见于90％的患者，可低至10xl09/L，持续l~2周后逐渐升高。骨髓检查见巨核细胞数目增多、形态正常，未能测出血小板抗体；Coomb试验阴性，但肺炎链球菌感染引起者Coomb试验常呈阳性。2尿常规可见不同程度的血尿、红细胞碎片，严重溶血者可有血红蛋白尿，还可有不同程度的蛋白尿、白细胞及管型。3大便培养或病原学检查尽管大部分患者有致病性大肠埃希菌引起腹泻的前驱病史，但可能因病原在体内很快被清除，大便培养常阴性。对没有腹泻前驱病史或肺炎链球菌感染的患儿，应尽早进行非典型HUS的基因检测，这些患者有复发的风险、预后较差且治疗措施也有所不同。4.肾组织活检有助千明确诊断并可估计预后，因为急性期有血小板减少和出血倾向，宜在急性期过后病清缓解时进行。肾活检病理表现为肾脏微血管病变、微血管栓塞。【诊断和鉴别诊断】


儿科学 ［实验室检查】尽 典型HUS病例诊断不难，凡有前驱症状后突然出现溶血性贫血、血小板减少及急性肾衰竭三大特征者应考虑本病的诊断。症状不典型者可做肾活检，如发现显著的小血管病变和血栓形成有助诊断。本病应与血栓性血小板减少性紫瘢(TIP)相鉴别。TIP是因ADAMTSJ3的基因缺陷或体内产生抗ADAMTS13的抗体，引起von Willebrand因子剪切异常，血小板异常活化引起的血栓性微血管病。另外，还需与免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少症、败血症、阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)、急性肾小球肾炎各种原因所致的急性肾衰竭等相鉴别。【治疗】本病主要是早期诊断，及时纠正水、电解质平衡紊乱，控制高血压，对重症病例和非典型病例可行血浆治疗、早期透析治疗。


儿科学 ［实验室检查】尽 1.一般治疗包括抗感染、补充营养，维持水、电解质平衡等。2.急性肾衰竭的治疗治疗原则与方法与一般急性肾衰竭治疗相似（详见本章第九节），除强调严格控制入水量，积极治疗高血压及补充营养，维持水、电解质平衡外，提倡尽早进行透析治疗。3.纠正贫血一般主张尽可能少输血，以免加重微血管内凝血。当血红蛋白低于60g/L时，应输新鲜洗涤红细胞，千2~4小时内缓慢输入。必要时可隔6~12小时重复输入。4.抗凝、抗血小板和抗纤溶治疗因有增加严重出血的危险，应慎用。5血浆治疗包括输注新鲜冰冻血浆和血浆置换治疗。对补体调节异常所致的非典型HUS患者，建议早期应用，以改善预后。可输注新鲜冰冻血浆，直到血小板数升至正常或＞150xl09/L，溶血停止。严重病例，特别是有神经系统症状的患者可采用血浆置换。6.肺炎链球菌所致的HUS患者禁用血浆治疗肺炎链球菌产生的神经氨酸酶可使红细胞膜、血小板膜和肾小球内皮细胞膜上的T-F抗原暴露，正常成人血浆中含有抗T-F的抗体，会与暴露的TF抗原发生反应。维生素B12缺陷所致的HUS血浆治疗无效。


儿科学 ［实验室检查】尽 7抗菌药物腹泻后HUS，抗菌药物虽可清除产生志贺样毒素的细菌，但会增加毒素的释放，因此不建议使用。但肺炎链球菌感染存在时，应积极抗感染治疗。8肾移植部分患者对上述治疗反应不佳而逐渐出现慢性肾衰竭，此时可考虑行肾移植手术，但肾移植后可再发本病。【预Fo】腹泻后HUS，经积极对症、支持治疗，其病死率降至5％以下，但20%-30％可伴有不同程度的肾功能不全。无腹泻HUS的预后较差，有报道显示，由肺炎链球菌感染所致HUS的病死率可达20%;因补体调节相关蛋白，如H因子、I因子、膜辅助蛋白(MCP)等基因缺陷引起的非典型HUS，其死亡或发生终末期肾病的比例在20%-80%，早期诊断、正确治疗、及早进行血浆置换和透析是降低急性期HUS病死率、改善预后的关键。抗C5单抗(Eculizumb)可抑制补体活动，对部分非典型病例可改善预后。


儿科学 第八节血尿 血尿(hematuria)是儿科泌尿系统疾病常见的症状。正常人尿中红细胞仅为0~2个／高倍视野，血尿是指尿液中红细胞数超过正常，分为镜下血尿和肉眼血尿，前者仅在显微镜下发现红细胞增多。取新鲜清洁中段尿（以清晨为好）10ml，以1500转／分离心沉淀5分钟，弃上清液，将管底沉渣0.2ml混匀后涂片镜检，高倍镜下红细胞＞3个／高倍视野，或尿沉渣红细胞计数＞8X106/L(8000个／ml）即为镜下血尿。肉眼即可见尿呈“洗肉水”色或血样，称为“肉眼血尿＂。一般当尿红细胞＞2.5X109/L(1000ml尿中含0.5ml血液），即可出现肉眼血尿，肉眼血尿的颜色与尿液的酸碱度有关，中性或弱碱性尿颜色鲜红或呈洗肉水样，酸性尿呈浓茶样或烟灰水样包。


儿科学 第八节血尿 目前常用尿液分析仪（试纸法）检测血尿，其原理是利用血红蛋白的氧化性与试纸的呈色反应来进行半定量分析，但当尿中存在还原物质（如维生素C>50mg/L)，可呈假阴性。尿中存在游离血红蛋白、肌红蛋白和过氧化物酶等物质时可呈假阳性。健康儿童尿液分析可有潜血阳性，且尿潜血与镜检往往不平行，尿潜血仅为筛查试验，确诊血尿应以尿沉渣显微镜检查为准。【病因与临床分类】引起血尿的原因很多，各种致病因素引起的肾小球基膜完整性受损或通透性增加、肾小球毛细血管腔内压增高、尿道黏膜的损伤、全身凝血机制障碍等均可导致血尿。 1.肾脏疾病 (1)各种原发性肾小球疾病：急慢性肾小球肾炎、Alport综合征、薄基膜病、lgA肾病、肺出血－肾炎综合征等。(2)感染：肾结核、肾盂肾炎。(3)畸形：肾血管畸形、先天性多襄肾、游走肾、肾下垂、肾盂积水等。(4)肿瘤：肾胚胎瘤、肾盏血管肿瘤等。(5)肾血管病变：肾静脉血栓形成、左肾静脉受压综合征（胡桃夹现象）。(6)损伤：肾挫伤及其他损伤。


儿科学 1.肾脏疾病 (7)药物：肾毒性药物，如氨基糖节类抗生素、杆菌肤、水杨酸制剂、磺胺类、苯妥英钠、环磷酰胺等，均可引起肾损害产生血尿。2.尿路疾病(1)感染：膀胱炎、尿道炎、结核。(2)结石：输尿管结石、膀胱结石。(3)肿瘤息肉、憩室、异物等。3.全身性疾病(1)出血性疾病：弥散性血管内凝血、血小板减少性紫瘢、血友病、新生儿自然出血症、再生障碍性贫血、白血病等。(2)心血管疾病：充血性心力衰竭、感染性心内膜炎。(3)感染性疾病：猩红热、伤寒、流行性出血热、传染性单核细胞增多症、暴发型流行性脑膜炎以及肺炎支原体、结核分枝杆菌、肝炎病毒、钩端螺旋体等所致感染后肾炎。(4)系统性疾病：系统性红斑狼疮、过敏性紫瘢、结节性多动脉炎、风湿性肾炎。


儿科学 1.肾脏疾病 (5)营养性疾病：维生素C缺乏症、维生素K缺乏症。(6)过敏性疾病：饮食过敏，如牛奶或疲萝过敏。(7)其他疾病：如遗传性毛细血管扩张症、剧烈运动引起的一过性血尿、特发性高钙尿症等。【诊断和鉴别诊断］尽1.真性血尿与假性血尿血尿的诊断首先要排除以下能产生假性血尿的情况：心摄入大量人造色素（如苯胺）、食物（如蜂蜜、黑苺、甜菜）或药物（如大黄、利福平、苯妥英钠）等引起的红色尿；＠血红蛋白尿或肌红蛋白尿；＠扑啾尿；＠初生新生儿尿内尿酸盐可使尿布呈红色；＠血便或月经血污染。心～＠虽有尿色异常，但尿沉渣检查无红细胞可资鉴别。


儿科学 1.肾脏疾病 2肾小球性与非肾小球性血尿血尿确定后，首先判定血尿的来源，然后确定原发病因。目前常用的方法有：少尿沉渣红细胞形态学检查：若以异形红细胞为主，则提示为肾小球性血尿（相差显微镜下＞30%）。以均一形为主者则提示非肾小球性血尿，血尿来源于肾盂、肾盏、输尿管、膀胱或尿道，多见千泌尿道感染、结石、结核、肿瘤、创伤等。影响尿红细胞形态的因素有年龄、尿比重、尿pH、利尿剂的应用、泌尿系感染、肉眼血尿发作。＠来源千肾小球的血尿常呈棕色、可乐样或茶色、葡萄酒色，尿试纸蛋白检测>100mg/dl。来源千下尿路的血尿常呈鲜红色、粉红色，可有血丝或血块，尿试纸蛋白检测一般<lOOmg/dl。＠尿沉渣检查见到红细胞管型和肾小管上皮细胞，表明血尿为肾实质性，多提示肾小球疾病。3.肾小球性血尿的诊断步骤(1)临床资料分析：肾小球性血尿的鉴别诊断应注意特别详细地询问血尿的伴随症状及体征心伴水肿、高血压、尿液中发现管型和蛋白尿，应考虑原发性或继发性肾小球疾病；＠近期有上呼吸 道 ：


儿科学 道 感染、皮肤感染、胃肠道感染史者，应考虑急性链球菌感染后肾小球肾炎、IgA肾病、溶血尿毒综合征；＠发作性肉眼血尿，常见于IgA肾病、Alport综合征、薄基膜肾病；＠应仔细询问血尿家族史，遗传性肾小球疾病包括Alport综合征、薄基膜肾病；其他遗传性肾疾病还有常染色体显性或隐性多襄肾、不典型溶血尿毒综合征、锁状红细胞病等；＠伴感觉异常，应考虑Fabry病；＠伴肺出血，应想到肺出血－肾炎综合征;(J)伴有皮疹和关节症状者，应考虑紫瘢性肾炎、狼疮性肾炎。(2)血和尿生化分析：心血ASO升高伴有C3下降应考虑急性链球菌感染后肾炎；＠伴血HBsAg（＋）和（或）HBeAg(＋），肾组织中有乙肝病毒抗原沉积，可诊断为乙肝病毒相关性肾炎；＠血清补体持续性下降考虑原发性膜增生性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎、慢性肾小球肾炎；＠ANA、Anti-dsDNA、ANCA等阳性应考虑狼疮性肾炎；＠血清IgA增高，提示有IgA肾病的可能；IgG、IgM、IgA均增高，可见千狼疮性肾炎、慢性肾炎；＠尿蛋白成分分析中以大分子蛋白尿为主，多见于急慢性肾小球肾炎及肾病综合征；以小分子蛋白尿为主，提示间质性肾炎。


儿科学 道 (3)肾活检分析：对持续性镜下血尿、发作性肉眼血尿、特别是伴有蛋白尿、肾功能下降或高血压的病人应行肾活检病理检查，其对血尿的病因诊断具有极为重要的价值，如IgA肾病、局灶节段性肾小球硬化、狼疮性肾炎、肝炎病毒相关性肾炎、薄基膜肾病、Alport综合征等。 4.非肾小球性血尿的诊断步骤


儿科学 4.非肾小球性血尿的诊断步骤 (1)尿三杯试验：第一杯红细胞增多为前尿道出血；第三杯红细胞增多则为膀胱基底部、前列腺、后尿道或精艇出血；三杯均有出血，则为膀胱颈以上部位出血。上尿道出血多呈暗棕色尿，无膀胱刺激征？有时可见血块。尿中出现血块通常为非肾小球性疾病已3(2)临床资料分析：心伴有尿频、尿急、尿痛，应考虑泌尿道感染，其次为肾结核；＠伴有低热、盗汗、消瘦，应考虑肾结核；＠伴有皮肤黏膜出血，应考虑出血性疾病；＠伴有出血、溶血、循环障碍及血栓症状，应考虑DIC或溶血尿毒综合征；＠伴有肾绞痛或活动后腰痛，应考虑肾结石；＠伴有外伤史，应考虑泌尿系统外伤;(J)伴有肾区肿块，应考虑肾肿瘤或肾静脉栓塞；＠近期使用肾毒性药物，应考虑急性间质性肾炎；＠无明显伴随症状时，应考虑左肾静脉受压综合征、特发性高钙尿症、肾微小结石、肾盏乳头炎、肾小血管病及肾盂、尿路息肉、憩室。


儿科学 4.非肾小球性血尿的诊断步骤 (3)辅助检查分析：心两次尿培养阳性，尿菌落计数＞105/ml，可诊断泌尿道感染；＠尿培养检出结核分枝杆菌，对诊断肾结核有重要价值，并可通过3次以上晨尿沉渣找抗酸杆菌，其阳性率为80%-90%,24小时尿沉渣找抗酸杆菌，阳性率为70%；＠泌尿系统影像学检查，如超声检查、CT检查、静脉肾盂造影(IVP)、DMSA等，有助千泌尿系统结石、肾痰肿、肾肿瘤、左肾静脉受压综合征、肾静脉血栓的诊断；＠儿童特发性高钙尿症，是非肾小球性血尿的常见原因，2岁以上当尿钙／尿肌酐(mg/mg)>0.2时，进一步行24小时尿钙测定＞4mg/kg，即可诊断。


儿科学 第九节急性肾衰竭 急性肾衰竭(acute renal failure, ARF)，现已被急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)的概念取代，是由多种原因引起的短期内肾功能急剧下降或丧失的临床综合征，患儿出现氮质血症、水及电解质紊乱和代谢性酸中毒等症状。在成人RIFLE标准(risk, injury, failure, loss, and end-s tage renal disease)的基础上，儿童AKI的诊断标准为：48小时血肌酐升高绝对值＞26.5µmoVL(O.3mg/dl)；或血肌酐较原水平升高＞50%-99%；或尿量减少［尿噩<0.5ml/(kg·h)，时间超过8小时］。


儿科学 【病因】可分为肾前性、肾性和肾后性三类。 1.肾前性任何原因引起有效循环血容量降低，使肾血流量不足、肾小球滤过率(GFR)显著降低所致。常见的原因包括呕吐、腹泻和胃肠减压等胃肠道液体大量丢失、大面积烧伤、手术或创伤出血等引起的绝对血容量不足；脓毒症、休克、低蛋白血症、严重心律失常、心包填塞和心力衰竭等引起的相对血容量不足。2.肾性系指各种肾实质病变所致的肾功能下降，或由于肾前性因素未能及时去除病因、病情进一步发展所致。常见的原因包括急性肾小管坏死(ATN)、急性肾小球肾炎、溶血尿毒综合征、急性间质性肾炎、肾血管病变（血管炎、血管栓塞和弥散性血管内栓塞），以及慢性肾脏疾患在某些诱因刺激下肾功能急剧衰退。3.肾后性各种原因所致的泌尿道梗阻引起的急性肾损伤，如输尿管肾盂连接处狭窄、肾结石、肿瘤压迫、血块堵塞等。


儿科学 【病因】可分为肾前性、肾性和肾后性三类。 【发病机制】包急性肾损伤的发病机制目前仍不清楚，本节着重讨论ATN的主要发病机制。1.肾小管损伤肾缺血或肾中毒时引起肾小管急性严重损伤，小管上皮细胞变性、坏死和脱落，肾小管基膜断裂，一方面脱落的上皮细胞引起肾小管堵塞，造成管内压升高和小管扩张，致使肾小球有效滤过压降低和少尿；另一方面肾小管上皮细胞受损，引起肾小管液回漏，导致肾间质水肿。2.肾血流动力学改变肾缺血和肾毒素能使肾素－血管紧张素系统活化，肾素和血管紧张素II分泌增多、儿茶酚胺大量释放、TXA/PGI2比例增加，以及内皮素水平升高，均可导致肾血管持续收缩和肾小球入球动脉痉挛，引起肾缺血缺氧、肾小球毛细血管内皮细胞肿胀，致使毛细血管腔变窄、肾血流量减少、GFR降低而导致急性肾损伤。3缺血－再灌注肾损伤肾缺血再灌注时，细胞内钙通道开放，钙离子内流，造成细胞内钙超负荷；同时局部产生大量的氧自由基，可使肾小管细胞的损伤发展为不可逆性损伤。


儿科学 【病因】可分为肾前性、肾性和肾后性三类。 4.非少尿型ATN的发病机制非少尿型ATN的发生主要是由于肾单位受损轻重不一所致。另外，非少尿型ATN不同的肾单位血流灌注相差很大，部分肾单位血流灌注量几乎正常，无明显的血管收缩，血管阻力亦不高；而一些肾单位灌注量明显减少、血管收缩和阻力增大。 ［病理】3 ATN肾脏病理改变：心肉眼检查肾脏体积增大、苍白色，剖面皮质肿胀、髓质呈暗红色；＠光镜检查主要部位在近端小管直段，早期小管上皮细胞肿胀、脂肪变性和空泡变性；晚期小管上皮细胞可呈融合样坏死，细胞核浓缩，细胞破裂或溶解，形成裂隙和剥脱区基膜暴露或断裂，间质充血、水肿和炎症细胞浸润，有时可见肾小管上皮细胞再生，肾小球和肾小动脉则多无显著变化。近端肾小管刷状缘弥漫性消失、变薄和远端肾单位节段性管腔内管型形成是缺血型ATN常见的特征性病理改变。近端肾小管及远端肾单位局灶节段性斑块坏死和细胞脱落是中毒型ATN的病理特征。


儿科学 ［病理】3 【1的床表现］急性肾损伤除有诱发病因的症状外，患儿因肾功能下降而出现水及电解质紊乱和代谢性酸中毒等系列症状：1水钠猪留患儿可表现为全身水肿、高血压、肺水肿、脑水肿和心力衰竭，有时因水渚留可出现稀释性低钠血症。2电解质紊乱常见高钾、低钠、低钙、高镁、高磷和低氯血症。3代谢性酸中毒表现为恶心、呕吐、疲乏、嗜睡、呼吸深快、食欲缺乏，甚至昏迷，血pH降低。4.全身各系统中毒症状其严重程度与血中尿素氮及肌酐增高的浓度相一致。(1)消化系统：表现为食欲缺乏、恶心、呕吐和腹泻等，严重者出现消化道出血或黄疽，而消化道出血可加重氮质血症。(2)心血管系统：主要因水钠滞留所致，表现为高血压和心力衰竭，还可发生心律失常、心包炎等。(3)神经系统：可有嗜睡、神志混乱、焦虑不安抽筒昏迷和自主神经功能紊乱，如多汗或皮肤干燥，还可表现为意识、行为、记忆感觉、情感等多种功能障碍。


儿科学 ［病理】3 4.肾活检对原因不明的AKI，肾活检是可靠的诊断手段，可帮助诊断和评估预后。【诊断和鉴别诊断】当患儿存在诱发急性肾损伤的基础疾病或因素时，需警惕和预防AKI的发生。尿量持续减少、肾功能急剧恶化时，均应考虑AKI的可能，诊断一旦确定，进一步鉴别是肾前性、肾性还是肾后性。1. AKI诊断标准48小时血肌酐升高绝对值＞26.5µmol/L(0.3mg/dl)；或血肌酐较原水平升高>50%-99%；或尿量减少（尿量<0.5ml/(kg·h)，时间超过8小时］。2. AKI分期标准包见表12-3。分期（级）估计肌酐清除率血清肌酐(Cr)标准尿量1期(Risk)eGFR下降超过25%48小时内Cr绝对值升高＞26.Sµmol/<0.5m l/(kg·h)，时间超L(O.3mg/dl)；或7天内Cr较原水平过8小时升高＞50%~99%2期(Injury)eGFR下降超过50%7天内Cr较原水平升高＞100%~<0.5ml/(kg·h)，时间超199%过16小时3期(Failure)eGFR下降超过75％或eGFR7天内Cr较原水平升高＞200%<0.3mV(kg·h)，时间超<35叫／（min•1.73m2)过24小时或无尿12小时(1)肾前性与肾性鉴别：通过详细询问病史，如有呕吐、腹泻、失血、休克等引起血容量不足的因素，提示肾前性可能；既往有肾病史或用药史，提示肾性可能。仔细的体格检查，如有皮肤黏膜干燥、周围循环充血不足提示肾前性；高血压、水肿、循环充血症状提示肾性。还可通过补液试验、利尿试验辅助鉴别。补液试验：用2:1等张液15-20ml/kg快速输入（半小时内输完），2小时尿量增加至6~lOml/kg，为肾前性少尿；尿僵无增加则可能为肾性。利尿试验；如补液后无反应，可使用20％甘露醇0.2-0.3g/kg在20~30分钟内推注，2小时尿量增加至6-lOml/kg为有效，需继续补液改善循环；无反应者给吠塞米1-2mg/kg,2小时尿量增加至6-lOml/kg为有效，若仍无改善，为肾性肾衰竭。对巳有循环充血者，慎用甘露醇。


儿科学 ［病理】3 (2)肾后性ARF：泌尿系统影像学检查有助于发现导致尿路梗阻的病因。【治疗】治疗原则是去除病因，积极治疗原发病，减轻症状，改善肾功能，维持水和电解质的平衡，防止并发症的发生。1.去除病因和治疗原发病肾前性AKI应注意及时纠正全身循环血流动力学障碍，包括补液、输注血浆和白蛋白、控制感染等。避免接触肾毒性物质，严格掌握肾毒性抗生素的用药指征，并根据肾功能调节用药剂量，密切监测尿量和肾功能变化。肾后性应及时解除梗阻，保持尿液的通畅。2.饮食和营养应选择高糖、低蛋白、富含维生素的食物，尽可能供给足够的能量。供给热量210-250J/(kg•d)，蛋白质0.5g/(kg•d)，应选择优质动物蛋白，脂肪占总热量的30%-40%。3控制水和钠的摄入坚待“量出为入＂的原则，严格限制水、钠摄入，有透析支待则可适当放宽液体入量。每日液体量控制在：尿量＋显性失水（呕吐、大便、引流量）＋不显性失水－内生水。无发热患儿每日不显性失水为300叫／m2，体温每升高1°C，不显性失水增加75mVm气内生水在非高分解代谢状态约为100叫／m2。所用液体均为非电解质液。可短期试用髓拌利尿剂吠塞米。


儿科学 ［病理】3 4.纠正代谢性酸中毒轻中度代谢性酸中毒一般无须处理。当血浆HC03-<12mmoVL或动脉血pH<7.2，可补充5％碳酸氢钠5叫／kg，提高CO2CP5mmoVL。纠正酸中毒时应注意防治低钙性抽搞。5.纠正电解质紊乱包括高钾血症、低钠血症、低钙血症和高磷血症的处理。6透析治疗凡上述保守治疗无效者，均应尽早进行透析。透析的指征：CD严重水洈留，有肺水肿、脑水肿的倾向；＠血钾~6.5mmoVL或心电图有高钾表现；＠严重酸中毒，血浆HC03-<12mmoVL或动脉血pH<7.2;＠严重氮质血症，特别是高分解代谢的患儿。现透析指征有放宽的趋势，透析的方法包括腹膜透析、血液透析和连续动静脉血液滤过三种技术。【预Fo】随着透析的广泛开展，AKI的病死率已有明显降低。AKI的预后与原发病性质、肾脏损害程度、少尿持续时间长短、早期诊断和早期治疗与否、透析与否和有无并发症等有直接关系。（黄松明）


儿科学 ［病理】3 1. Kliegman RM, Stanton BF, St. Geme JW, et al. Nelson Textbook of Pediatrics.20th ed. California:Elsevier,20162.中华医学会儿科学分会肾脏学组儿童激素敏感、复发／依赖肾病综合征诊治循证指南(2016)．中华儿科杂志，2017,55(10):729-7343中华医学会儿科学分会肾脏学组泌尿道感染诊治循证指南(2016)中华儿科杂志，2017,55(12):898-901第一节小儿造血和血象特点一、造血特点（一）胚胎期造血造血是血细胞形成的过程。根据造血组织发育和造血部位发生的先后，可将此期分为三个不同的阶段岱31中胚叶造血期已在胚胎第3周开始出现卵黄翋造血包，之后在中胚叶组织中出现广泛的原始造血成分，其中主要是原始的有核红细胞。在胚胎第6周后，中胚叶造血开始减退。2.肝脾造血期自胚胎第6~8周时开始，肝脏出现活动的造血组织，并成为胎儿中期的主要造血部位，4～5个月时达高峰，6个月后逐渐减退。胎肝造血主要产生有核红细胞，在此期间胎盘也是一个造血部位。


儿科学 ［病理】3 约千胚胎第8周脾脏开始造血，以生成红细胞占优势，稍后粒系造血也开始活跃，至12周时出现淋巴细胞和单核细胞。胎儿5个月之后，脾脏造红细胞和粒细胞的功能逐渐减退，至出生时成为终生造血淋巴器官。胸腺是中枢淋巴器官，胚胎第6~7周已出现胸腺，并开始生成淋巴细胞。来源于卵黄毅、肝脏或骨髓的淋巴干细胞在胸腺中经包括胸腺素在内的微环境诱导分化为具有细胞免疫功能的前T细胞和成熟T淋巴细胞，并迁移至周围淋巴组织，在相应的微环境中分化为不同的亚群，这种功能维持终生。此外，胚胎期胸腺还有短暂的生成红细胞和粒细胞功能。


儿科学 ［病理】3 自胚胎第11周淋巴结开始生成淋巴细胞，从此，淋巴结成为终生造淋巴细胞和浆细胞的器官。胎儿期淋巴结亦有短暂的红系造血功能。3骨髓造血期胚胎第6周开始出现骨髓，但至胎儿4个月时才开始造血活动，并迅速成为主要的造血器官，直至出生2~5周后成为唯一的造血场所。（二）生后造血包1.骨髓造血出生后主要是骨髓造血。婴幼儿期所有骨随均为红骨髓，全部参与造血，以满足生长发育的需要。5~7岁开始，脂肪组织（黄髓）逐渐代替长骨中的造血组织，因此年长儿和成人红骨髓仅限于肋骨、胸骨、脊椎、骨盆、颅骨、锁骨和肩脾骨，但黄髓仍有潜在的造血功能，当造血需要增加时，它可转变为红髓而恢复造血功能。小儿在出生后前几年缺少黄髓，故造血代偿潜力小，当造血需要增加时，就会出现髓外造血。2.骨髓外造血在正常情况下，骨髓外造血极少。出生后，尤其在婴儿期，当发生感染性贫血或溶血性贫血等造血需要增加时，肝、脾和淋巴结可随时适应需要，恢复到胎儿时的造血状态，出现肝、脾、淋巴结肿大。同时外周血中可出现有核红细胞或（和）幼稚中性粒细胞。这是小儿造血器官的一种特殊反应，称为＂骨髓外造血＂包，感染及贫血等纠正后即恢复正常。


儿科学 二、血象特点不同年龄儿童的血象有所不同。（－）红细胞数和血红蛋白量 由于胎儿期处于相对缺氧状态，红细胞生成素合成增加，故红细胞数和血红蛋白量较高，出生时红细胞数约5. Oxl012-7. Oxl012/L，血红蛋白量约150-220g/L。未成熟儿与足月儿基本相等，少数可稍低。生后6~12小时因进食较少和不显性失水，其红细胞数和血红蛋白量往往比出生时高些。生后随着自主呼吸的建立，血氧含量增加，红细胞生成素减少，骨髓造血功能暂时性降低，网织红细胞减少；胎儿红细胞寿命较短，且破坏较多（生理性溶血）；婴儿生长发育迅速，循环血量迅速增加等因素，红细胞数和血红蛋白量逐渐降低，至2~3个月时（早产儿较早）红细胞数降至3. Oxl012/L左右，血红蛋白量降至100g/L左右，出现轻度贫血，称为“生理性贫血”。“生理性贫血＂呈自限性，3个月以后，红细胞数和血红蛋白量又缓慢增加，千12岁时达成人水平。此外，初生时外周血中可见到少量有核红细胞，生后1周内消失。


儿科学 二、血象特点不同年龄儿童的血象有所不同。（－）红细胞数和血红蛋白量 网织红细胞数在初生3天内约为0.04-0.06，千生后第7天迅速下降至0.02以下，并维持在较低水平，约0.003，以后随生理性贫血恢复而短暂上升，婴儿期以后约与成人相同。 （二）白细胞数与分类 初生时白细胞数为15xl09-20xl09/L，生后6~12小时达21xl09-28xl09/L，然后逐渐下降，l周时平均为12xl09/L，婴儿期白细胞数维持在10xl09/L左右，8岁以后接近成人水平。白细胞分类主要是中性粒细胞与淋巴细胞比例的变化。出生时中性粒细胞约占0.65，淋巴细胞约占0.30。随着白细胞总数的下降，中性粒细胞比例逐渐下降，生后4~6天时两者比例约相等；至l~2岁时淋巴细胞约占0.60，中性粒细胞约占0.35，之后中性粒细胞比例逐渐上升，至4~6岁时两者比例又相等岱；以后白细胞分类与成人相似。此外，初生儿外周血中也可出现少量幼稚中性粒细胞，但在数天内即消失。


儿科学 （三）血小板数血小板计数约为100xl09-300xl09/L。（四）血红蛋白种类 血红蛋白分子由两对多肤链组成，构成血红蛋白分子的多肤链共有6种，分别为a、B、平8、8和t链，不同的血红蛋白分子由不同的多肤链组成令。正常情况下可有6种不同的血红蛋白分子：胚胎期的血红蛋白为Gowerl（如心、Gower2(a详2)和Portland（女"/2)；胎儿期的胎儿血红蛋白(HbF, a2"{2);成人血红蛋白分为HbA（也队）和HbA2(a2B2)两种。血红蛋白Gowerl、Gower2和Portland在胚胎12周时消失，并为HbF所代替。胎儿6个月时HbF占0.90，而HbA仅占0.05-0.10；以后HbA合成逐渐增加，至出生时HbF约占0.70,HbA约占0.30, HbA2<0.01。出生后HbF迅速为HbA所代替，1岁时HbF不超过0.05,2岁时HbF不超过0.02。成人的HbA约占0.95,HhA2占0.02-0.03, HbF不超过0.02。（五）血容量小儿血容量相对成人较多，新生儿血容量约占体重的10%，平均300m]；儿童约占体重的8%~10%；成人血容量约占体重的6%～8%。（盛光耀）


儿科学 第二节儿童贫血概述 贫血是指外周血中单位容积内的红细胞数或血红蛋白量低于正常。婴儿和儿童的红细胞数和血红蛋白量随年龄不同而有差异。根据世界卫生组织的资料，血红蛋白(Hb)的低限值在6~59个月者为110g/L，血细胞比容(HCT)为0.33;5-11岁Hb为115g/L,HCT为0.34;12-14岁Hb为120g/L, HCT为0.36，海拔每升高1000m，血红蛋白上升4%；低于此值为贫血。6个月以下的婴儿由于生理性贫血等因素，血红蛋白值变化较大，目前尚无统一标准。我国小儿血液会议(1989年）建议：血红蛋白＼。可i}在新生儿期<145g/L,1-4个月时<90g/L,4-6个月时<100g/L为贫血。【贫血的分类］1.按程度分类根据外周血血红蛋白含量或红细胞数可分为4度：O血红蛋白从正常下限至90g/L者为轻度；＠～60g/L者为中度；＠～30g/L者为重度；＠＜30g/L者为极重度。新生儿Hb为144-120g/L者为轻度，～90g/L者为中度，～60g/L者为重度，＜60g/L者为极重度。


儿科学 第二节儿童贫血概述 2.按病因分类根据造成贫血的原因将其分为红细胞或血红蛋白生成不足、溶血性和失血性3类。(1)红细胞和血红蛋白生成不足l)造血物质缺乏：如铁缺乏（缺铁性贫血）、维生素B12和叶酸缺乏（巨幼红细胞性贫血）、维生素A缺乏、维生素凡缺乏、铜缺乏、维生素C缺乏、蛋白质缺乏等。2)骨髓造血功能障碍：如再生障碍性贫血、单纯红细胞再生障碍性贫血。3)感染性及炎症性贫血：如流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌等感染。4)其他：慢性肾病所致贫血、铅中毒所致贫血、癌症性贫血等。(2)溶血性贫血可由红细胞内在异常或红细胞外在因素引起。l)红细胞内在异常：心红细胞膜结构缺陷：如遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、棘状红细胞增多、阵发性睡眠性血红蛋白尿等；＠红细胞酶缺乏：如葡萄糖－6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺乏、丙酮酸激酶(PK)缺乏等；＠血红蛋白合成或结构异常：如地中海贫血、血红蛋白病等。2)红细胞外在因素：心免疫因素：体内存在破坏红细胞的抗体，如新生儿溶血症、自身免疫性溶血性贫血、药物所致的免疫性溶血性贫血等；＠非免疫因素：如感染、物理化学因素、毒素、脾功能亢进、弥散性血管内凝血等。


儿科学 (3)失血性贫血：包括急性失血和慢性失血引起的贫血。 3.按形态分类根据红细胞数、血红蛋白量和血细胞比容计算平均红细胞容积(MCV)、平均红细胞血红蛋白量(MCH)、平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)，将贫血分为4类（表13-1)。MCV(fl)MCH(pg)MCHC{g/L}正常值80~9428~32320~380一··-. 大细胞性...-俨>94>32320-380 正细胞性•一血-4-－温80~94..28~32320-380单纯小细胞性••正`“'·王可，．4l l<80.<28320-380小细胞低色素性<80<28<320［临床表现］贫血的临床表现与其病因、程度轻重、发生急慢等因素有关。急性贫血，如急性失血或溶血，虽贫血程度轻，亦可引起严重症状甚至休克；慢性贫血，若机体各器官的代偿功能较好，可无症状或症状较轻当代偿不全时才逐渐出现症状。红细胞的主要功能是携带氧气，故贫血时组织与器官出现缺氧的相关症状。


儿科学 大细胞性...-俨>94>32320-380 1.一般表现皮肤、黏膜苍白为突出表现。贫血时皮肤（面、耳轮、手掌等）、黏膜（脸结膜、口腔黏膜）及甲床呈苍白色；重度贫血时皮肤往往呈蜡黄色，易误诊为轻度黄疽；相反，伴有黄疽、青紫或其他皮肤色素改变时可掩盖贫血的表现。此外，病程较长的患者易疲倦、毛发干枯、营养低下、体格发育迟缓等。(l)循环和呼吸系统：贫血时可出现呼吸加速、心率加快、脉搏加强、动脉压增高，有时可见毛细血管搏动。重度贫血失代偿时，则出现心脏扩大、心前区收缩期杂音，甚至发生充血性心力衰竭。(2)消化系统屑肠蠕动及消化酶分泌功能均受影响，出现食欲减退、恶心、腹胀或便秘等。偶有舌炎、舌乳头萎缩等。(3)神经系统：常表现为精神不振、注意力不集中、情绪易激动等。年长儿童可有头痛、昏眩、眼前有黑点或耳呜等。 【诊断要点】 贫血是综合征，必须查清贫血的原因，才能进行合理和有效的治疗。因此，详细询问病史、全面的体格检查和必要的实验室检查是贫血病因诊断的重要依据。


儿科学 【诊断要点】 (2)病程经过和伴随症状：起病快、病程短者，提示急性溶血或急性失血；起病缓慢者，提示营养性贫血、慢性失血、慢性溶血等。如伴有黄疽和血红蛋白尿提示溶血；伴有呕血、便血、血尿、痪斑等提示出血性疾病；伴有神经和精神症状，如嗜睡、震颤等提示维生素B12缺乏；伴有骨痛提示骨髓浸润性病变，肿瘤性疾病多伴有发热、肝脾及淋巴结肿大。(3)喂养史：详细了解婴幼儿的喂养方法及饮食的质与量对诊断和病因分析有重要意义。单纯乳类喂养未及时添加辅食的婴儿，易患营养性缺铁性贫血或巨细胞性贫血；幼儿及年长儿童饮食质量差或搭配不合理者，可能为缺铁性贫血。(4)过去史：询问有无寄生虫病，特别是钩虫病史；询问其他系统疾病，包括消化系统疾病、慢性肾病、严重结核、慢性炎症性疾病（如类风湿病）等可引起贫血的有关疾病。此外，还要询问是否服用对造血系统有不良影响的药物，如氯霸素、磺胺等。(5)家族史：与遗传有关的贫血，如遗传性球形红细胞增多症、G-6-PD缺乏、地中海贫血等，家族（或近亲）中常有同样患者。


儿科学 【诊断要点】 2.体格检查(l)生长发育：慢性贫血往往有生长发育障碍。某些遗传性溶血性贫血，例如长期贫血状态的重型B地中海贫血，除发育障碍外，还表现有特殊面貌（额、额突出，眼距宽、鼻梁低、下颌骨较大）等。 (2)营养状况：营养不良常伴有慢性贫血。 (3)皮肤、黏膜：皮肤和黏膜苍白的程度一般与贫血程度成正比。儿童因自主神经功能不稳定，故面颊的潮红与苍白有时不一定能正确反映有无贫血，观察甲床、结膜及唇黏膜的颜色比较可靠。长期慢性贫血者皮肤呈苍黄，甚至呈古铜色；反复输血者皮肤常有色素沉着。如贫血伴有皮肤、黏膜出血点或疲斑要注意排除出血性疾病和白血病。伴有黄疽时提示溶血性贫血。(4)指甲和毛发：缺铁性贫血的患者指甲菲薄、脆弱，严重者扁平甚至呈匙状甲。巨幼红细胞性贫血患者头发细黄、干稀、无光泽，有时呈绒毛状。(5)肝脾和淋巴结肿大：是婴幼儿贫血的重要体征。肝脾轻度肿大多提示髓外造血；如肝脾明显肿大且以脾大为主者，多提示遗传性溶血性贫血。贫血伴有明显淋巴结肿大者，应考虑造血系统恶性病变（如白血病、恶性淋巴瘤）。


儿科学 (2)营养状况：营养不良常伴有慢性贫血。 除上述病史与体检资料外，还应注意贫血对各系统的影响，如心脏扩大和心尖部收缩期杂音等，以及各系统可能的其他损害与贫血的因果关系。3.实验室检查血液检查是贫血鉴别诊断不可缺少的措施，临床上应由简而繁进行。一般根据哪病史、体征和初步的实验室检查资料，通过综合分析，对大多数贫血可作出初步诊断或确定诊断；对一些病情复杂暂时不能明确诊断者，亦可根据初步线索进一步选择必要的检查。(1)外周血象：这是一项简单而又重要的检查方法。根据红细胞和血红蛋白量可判断有无贫血及其程度，并可根据形态分类协助病因分析。仔细观察血涂片中红细胞的大小、形态及染色情况，对贫血的病因诊断有帮助。如红细胞较小、染色浅、中央淡染色区扩大，多提示缺铁性贫血包；红细胞呈球形，染色深，提示遗传性球形红细胞增多症岱；红细胞大小不等，染色浅并有异形、靶形和碎片者，多提示地中海贫血；红细胞形态正常则见千急性溶血或骨髓造血功能障碍。白细胞和血小板计数以及观察血涂片中白细胞和血小板的质和量的改变，对判断贫血的原因也有帮助。


儿科学 (2)营养状况：营养不良常伴有慢性贫血。 网织红细胞计数可反映骨髓造红细胞的功能。增多提示骨髓造血功能活跃，可见于急慢性溶血或失血性贫血；减少提示造血功能低下，可见于再生障碍性贫血、营养性贫血等。此外，在治疗过程中定期检查网织红细胞计数，有助千判断疗效，如缺铁性贫血经合理治疗后网织红细胞在1周左右即开始增加。(2)骨髓检查：骨髓涂片检查可直接了解骨髓造血细胞生成的质和量的变化，对某些贫血的诊断具有决定性意义（如白血病、再生障碍性贫血、营养性巨幼红细胞性贫血）。骨髓活检对白血病、转移瘤等骨髓病变具有诊断价值。(3)血红蛋白分析检查：如血红蛋白碱变性试验、血红蛋白电泳、包涵体生成试验等，对地中海贫血和异常血红蛋白病的诊断有重要意义。(4)红细胞脆性试验：脆性增高见于遗传性球形红细胞增多症；减低则见于地中海贫血。(5)特殊检查：红细胞酶活力测定对先天性红细胞酶缺陷所致的溶血性贫血有诊断意义；抗人球蛋白试验岱可诊断自身免疫性溶血；血清铁、铁蛋白、红细胞游离原卧啾等检查可以协助诊断缺铁性贫血；核素铭－51可以测定红细胞寿命；基因诊断对遗传性溶血性贫血不但有诊断意义，还有产前诊断价值。


儿科学 (2)营养状况：营养不良常伴有慢性贫血。 【治疗原则】1去除病因这是治疗贫血的关键，有些贫血在病因去除后很快可以治愈。对一些贫血原因暂时未明的，应积极寻找病因，予以去除。 2.一般治疗加强护理，预防感染，改善饮食质量和搭配等。 3.药物治疗针对贫血的病因，选择有效的药物给予治疗，如铁剂治疗缺铁性贫血；维生素B12和叶酸治疗巨幼红细胞性贫血；肾上腺皮质激素治疗自身免疫性溶血性贫血和先天性纯红细胞再生障碍性贫血；“强化”免疫抑制（抗胸腺球蛋白、环抱素等）治疗再生障碍性贫血等。4.输红细胞当贫血引起心功能不全时，输红细胞是抢救措施。长期慢性贫血者，若代偿功能良好，可不必输红细胞；必须输注时应注意量和速度，贫血越严重，一次输注量越少且速度宜慢。一般选用红细胞悬液，每次5~10mVkg，速度不宜过快，以免引起心力衰竭和肺水肿。对千贫血合并肺炎的患儿，每次输红细胞量更应减少，速度减慢。5.造血干细胞移植是目前根治严重遗传性溶血性贫血、再生障碍性贫血和“高危“白血病的有效方法。


儿科学 2.一般治疗加强护理，预防感染，改善饮食质量和搭配等。 6并发症治疗婴幼儿贫血易合并急慢性感染、营养不良、消化功能紊乱等，应予积极治疗。同时还应考虑贫血与合并症的相互影响的特点，如贫血患者在消化功能紊乱时对千体液失衡的调节能力较无贫血的儿童差，在输液治疗时应予注意。 第三节营养性贫血 营养性贫血是一组由千各种原因导致造血原料供应不足，表现为红细胞及血红蛋白低千“正常”的血液系统疾病。其临床表现并不局限千血液系统。尽管国人生活水平有了明显提高，营养性贫血的发病率仍然较高，科学”营养”是降低本组疾病发生的重要措施。 一、缺铁性贫血 缺铁性贫血(iron deficiency anemia, IDA)是体内铁缺乏导致血红蛋白合成减少，临床上以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少和铁剂治疗有效为特点的贫血症。本病以婴幼儿发病率最高，严重危害儿童健康，是我国重点防治的儿童常见病之一。


儿科学 【铁的代谢】尽 (1)外源性铁：主要来自食物，占人体铁摄入量的1/3；分为血红素铁和非血红素铁，前者吸收率高于后者。动物性食物含铁量高且为血红素铁，吸收率达l0%～25%；母乳与牛乳含铁量均低，但母乳的铁吸收率比牛乳高2~3倍。植物性食物中的铁是非血红素铁，吸收率为1.7%-7.9%。(2)内源性铁：体内红细胞衰老或破坏所释放的血红蛋白铁占人体铁摄入量的2/3，几乎全部被再利用。3.铁的吸收和运转食物中的铁主要以Fe2•的形式在十二指肠和空肠上段被吸收。进入肠黏膜细胞的Fe2•被氧化成Fe气一部分与细胞内的去铁蛋白(apoferri ti n)结合形成铁蛋白(ferritin)，暂时保存在肠黏膜细胞中；另一部分与细胞质中载体蛋白结合后移出胞外进入血液，与血浆中的转铁蛋白(transferrin, Tf)结合，随血液循环将铁运送到需铁和贮铁组织，供给机体利用，红细胞破坏后释放出的铁也同样通过与Tf结合运送到骨髓等组织，被利用或贮存。


儿科学 【铁的代谢】尽 肠黏膜细胞调节铁的吸收，这种调节作用又通过体内贮存铁和转铁蛋白受体(TfR)来调控。当体内贮存铁充足或造血功能减退时，转铁蛋白受体(TfR)与铁复合物合成减少，铁蛋白合成增加，肠黏膜细胞内的铁大部分以铁蛋白形式贮存，随肠黏膜细胞的自然脱落而被排出体外，因而吸收减少；当体内缺铁或造血功能增强时，TfR合成增加，铁蛋白合成减少，肠黏膜细胞内的TfR-铁复合物进入血流，铁的吸收增加。肠腔内一些因素也影响铁的吸收。维生素C、稀盐酸、果糖、氨基酸等还原物质等使Fe“变成Fe2+，有利于铁的吸收；磷酸、草酸等可与铁形成不溶性铁酸盐，难于吸收；植物纤维、茶、咖啡、蛋、牛奶、抗酸药物等可抑制铁的吸收。


儿科学 【铁的代谢】尽 正常情况下，血浆中的转铁蛋白仅1/3与铁结合，此结合的铁称为血清铁(serum iron, SI)；其余2/3的转铁蛋白仍具有与铁结合的能力，在体外实验时加入一定量的铁可使其达到饱和状态，所加的铁量即为未饱和铁结合力。血清铁与未饱和铁结合力之和称为血清总铁结合力(total iron binding capacity, TIBC)。血清铁在总铁结合力中所占的百分比称为转铁蛋白饱和度(transferrin saturation, TS)。4.铁的利用与储存铁到达骨髓造血组织后即进入幼红细胞，在线粒体中与原卧啾结合形成血红素，血红素与珠蛋白结合形成血红蛋白。此外，铁参与肌红蛋白和某些酶（如细胞色素C、单胺氧化酶核糖核酸还原酶、唬珀酸脱氢酶等）的合成。在体内未被利用的铁以铁蛋白及含铁血黄素的形式贮存。在机体需要铁时，这两种铁均可被利用，通过还原酶的作用，使铁蛋白中的Fe2＋释放，然后被氧化酶氧化成Fe3+，与转铁蛋白结合后被转运到需铁的组织。


儿科学 【铁的代谢】尽 5.铁的排泄正常情况下每日仅有极少量的铁排出体外。小儿每日排出量约为15µg/kg，约2/3随脱落的肠黏膜细胞、红细胞、胆汁由肠道排出，其他经肾脏和汗腺排出，表皮细胞脱落也失去极微量的铁。6.铁的需要量儿童由千生长发育的需要，每日需摄入的铁量相对较成人为多。足月儿自生后，｀,1对历}4个月至3岁每天约需铁lmg/kg；早产儿需铁较多，约达2mg/kg；各年龄儿童每天摄入总量不宜超过15mg。7.胎儿和儿童期铁代谢特点(1)胎儿期铁代谢特点：胎儿通过胎盘从母体获得铁，以孕后期3个月获得铁量最多，平均每日约4mg。故足月儿从母体所获得的铁足够其生后4~5个月内的需要；未成熟儿从母体获得的铁较少，容易发生缺铁。当孕母严重缺铁，由于母体TfR的代偿性增加和胎盘摄铁能力的下降，可影响胎儿获取铁。


儿科学 【铁的代谢】尽 (2)婴幼儿期铁代谢的特点：足月新生儿体内总铁约75mg/kg，其中25％为贮存铁。生后由于“生理性溶血＂释放的铁较多，随后是“生理性贫血”期造血相对较低下，加之从母体获得的铁一般能满足4个月的需要，故婴儿早期不易发生缺铁。但早产儿从母体获得铁少，且生长发育更迅速，可较早发生缺铁。约4月龄以后，从母体获得的铁逐渐耗尽，加上此期生长发育迅速，造血活跃，因此对膳食铁的需要增加，而婴儿主食人乳和牛乳的铁含量均低，不能满足机体的需要，贮存铁耗竭后即发生缺铁，故6个月至2岁的小儿缺铁性贫血发生率高。(3)儿童期和青春期铁代谢特点：儿童期一般较少缺铁，此期缺铁的主要原因是偏食，使摄取的铁不足，或是食物搭配不合理，使铁的吸收受抑制；肠道慢性失血也是此期缺铁的原因。青春期由于生长发育迅速，对铁的需要量增加，初潮以后少女如月经过多造成铁的丢失也是此期缺铁的原因。【病因】1.先天储铁不足胎儿从母体获得的铁以妊娠最后3个月最多，故早产、双胎或多胎、胎儿失血和孕母严重缺铁等均可使胎儿储铁减少。2.铁摄入量不足这是缺铁性贫血的主要原因。人乳、牛乳、谷物中含铁量均低，如不及时添加含铁较多的辅食，容易发生缺铁性贫血。


儿科学 【铁的代谢】尽 3.生长发育因素婴儿期生长发育较快，3～4个月时和1岁时体重分别为出生时的2倍和3倍；随着体重增加，血容量也增加较快，1岁时血液循环中的血红蛋白增加2倍；未成熟儿的体重及血红蛋白增加倍数更高；如不及时添加含铁丰富的食物，则易致缺铁。4.铁的吸收障碍食物搭配不合理可影响铁的吸收。慢性腹泻不仅铁的吸收不良，而且铁的排泄也增加。5.铁的丢失过多正常婴儿每天排泄铁量相比成人多。每1ml血约含铁0.5mg，长期慢性失血可致缺铁，如肠息肉、梅克尔憩室、i影血钩虫病等可致慢性失血，用不经加热处理的鲜牛奶喂养的婴儿可因对牛奶过敏而致肠出血（每天失血约0.7ml)。


儿科学 3.非造血系统症状 (1)消化系统症状：食欲减退，少数有异食癖（如嗜食泥土、墙皮、煤渣等）；可有呕吐、腹泻；可出现口腔炎、舌炎或舌乳头萎缩；重者可出现萎缩性胃炎或吸收不良综合征。(2)神经系统症状：表现为烦躁不安或委靡不振、精神不集中、记忆力减退，智力多数低千同龄儿。(3)心血管系统症状：明显贫血时心率增快，严重者心脏扩大，甚至发生心力衰竭。(4)其他：因细胞免疫功能降低，常合并感染。可因上皮组织异常而出现反甲岱3【实验室检查】1.外周血象血红蛋白降低比红细胞数减少明显，呈小细胞低色素性贫血。外周血涂片可见红细胞大小不等，以小细胞为多，中央淡染区扩大。平均红细胞容积(MCV)<80fl，平均红细胞血红蛋白量(MCH)<26pg，平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)<310g/L。网织红细胞数正常或轻度减少。白细胞、血小板一般无改变。2.骨髓象包呈增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主。各期红细胞均较小，胞质少，染色偏蓝，显示胞质成熟程度落后于胞核。粒细胞和巨核细胞系一般无明显异常。


儿科学 3.非造血系统症状 期(ID期）的敏感指标。其放射免疫法测定的正常值：＜3个月婴儿为194-238µg/L,3个月后为18~91µg/L;<12µg/L，提示缺铁。由于感染、肿瘤、肝脏和心脏疾病时SF明显升高，故当缺铁合并这些疾病时其SF值可不降低，此时测定红细胞内碱性铁蛋白有助诊断。(2)红细胞游离原叶啾(free erythrocyte protoporphyrin, FEP)：红细胞内缺铁时FEP不能完全与铁结合成血红素，血红素减少又反馈性地使FEP合成增多，未被利用的FEP在红细胞内堆积，导致FEP值增高，当FEP>O.9µmoVL(500µg/dl)即提示细胞内缺铁。如SF值降低、FEP升高而未出现贫血，这是红细胞生成缺铁期(IDE期）的典型表现。FEP增高还见于铅中毒、慢性炎症和先天性原卧啾增多症。


儿科学 3.非造血系统症状 (3)血清铁(SI)、总铁结合力(TIBC)和转铁蛋白饱和度(TS)：这3项检查反映血浆中的铁含扯，通常在缺铁性贫血期(IDA期）才出现异常：即SI和TS降低，TIBC升高。SI正常值为l2.8~31.3µmoVL(75-175µg/dl),<9.0-10.7µmoVL(50-60µg/dl)有意义，但其生理变异大，并且在感染恶性肿瘤类风湿关节炎等疾病时也可降低。TIBC>62.7µmoVL(350µg/dl)有意义；其生理变异较小，在病毒性肝炎时可增高。TS<15％有诊断意义。4.骨髓可染铁骨髓涂片用普鲁士蓝染色镜检，细胞外铁减少。观察红细胞内铁粒细胞数，如＜15％提示贮存铁减少（细胞内铁减少），这是一项反映体内贮存铁的敏感而可靠的指标。［诊断】


儿科学 3.非造血系统症状 根据病史，特别是喂养史、临床表现和血象特点，一般可作出初步诊断。进一步进行有关铁代谢的生化检查有确诊意义。必要时可进行骨髓检查。用铁剂治疗有效可证实诊断。地中海贫血、异常血红蛋白病、维生素B6缺乏性贫血、铁粒幼红细胞性贫血和铅中毒等亦表现为\I)TE小细胞低色素性贫血，应根据各病临床特点和实验室检查特征加以鉴别。【治疗】主要原则为去除病因和补充铁剂。1.一般治疗加强护理，保证充足睡眠；避免感染，如伴有感染者应积极控制感染；重度贫血者注意保护心脏功能。根据患者消化能力，适当增加含铁质丰富的食物，注意饮食的合理搭配，以增加铁的吸收。


儿科学 3.非造血系统症状 2.去除病因对饮食不当者应纠正不合理的饮食习惯和食物组成，有偏食习惯者应予纠正。如有慢性失血性疾病，如钩虫病、肠道畸形等，应予及时治疗。3.铁剂治疗(1)口服铁剂：铁剂是治疗缺铁性贫血的特效药，若无特殊原因，应采用口服给药；二价铁盐容易吸收，故临床均选用二价铁盐制剂。常用的口服铁剂有硫酸亚铁（含元素铁20%）、富马酸亚铁（含元素铁33%）、葡萄糖酸亚铁（含元素铁12%）、唬珀酸亚铁（含元素铁35%）等，口服铁剂的剂量为元素铁每日4~6mg/kg，分3次口服，以两餐之间口服为宜；为减少胃肠副作用，可从小剂量开始，如无不良反应，可在1~2日内加至足量。近年的研究显示，蛋白唬珀酸铁每天1次的临床疗效与传统铁剂每天3次相当，但依从性增高。牛奶、茶、咖啡及抗酸药等与铁剂同服均可影响铁的吸收。


儿科学 3.非造血系统症状 (2)注射铁剂：注射铁剂较容易发生不良反应，甚至可发生过敏反应致死，故应慎用。其适应证是：心诊断肯定，但口服铁剂后无治疗反应者；＠口服后胃肠反应严重，虽改变制剂种类、剂量及给药时间仍无改善者；＠由于胃肠疾病胃肠手术后不能应用口服铁剂或口服铁剂吸收不良者。常用注射铁剂有山梨醇拧檬酸铁复合物，专供肌内注射用；右旋糖酐铁复合物，为氢氧化铁与右旋糖酐铁复合物，可供肌内注射或静脉注射；葡萄糖氧化铁，供静脉注射用。补给铁剂12~24小时后，细胞内含铁酶开始恢复，烦躁等精神症状减轻，食欲增加。网织红细胞于服药2~3天后开始上升，5~7日达高峰，2~3周后下降至正常。治疗1~2周后血红蛋白逐渐上升，通常于治疗3~4周达到正常。如3周内血红蛋白上升不足20g/L，应注意寻找原因。如治疗反应满意，血红蛋白恢复正常后再继续服用铁剂6~8周，以增加铁贮存。


儿科学 3.非造血系统症状 4.输红细胞一般不必输红细胞，输注红细胞的适应证是：心贫血严重，尤其是发生心力衰竭者；＠合并感染者；＠急需外科手术者。贫血越严重，每次输注量应越少。Hb在30g/L以下者，应采用等量换血方法；Hb在30~60g/L者，每次可输注红细胞悬液4~6叫／kg;Hb在60g/L以上者，不必输红细胞。 【临床表现］以6个月至2岁多见，起病缓慢。 1一般表现多呈虚胖或颜面轻度水肿，毛发纤细、稀疏、黄色，严重者皮肤有出血点或淤斑。2.贫血表现皮肤常呈蜡黄色，脸结膜、口唇、指甲等处苍白，偶有轻度黄疽；疲乏无力，常伴肝脾大。3.神经精神症状可出现烦躁不安、易怒等症状。维生素B12缺乏者表现为表情呆滞、目光发直对周围反应迟钝、嗜睡、不认亲人、少哭不笑智力、动作发育落后甚至退步。重症病例可出现不规则性震颤手足无意识运动，甚至抽摇、感觉异常、共济失调、踝阵挛和Babinski征阳性等。叶酸缺乏不发生神经系统症状，但可导致神经精神异常。


儿科学 【临床表现］以6个月至2岁多见，起病缓慢。 4.消化系统症状常出现较早，如厌食、恶心、呕吐、腹泻和舌炎等。【实验室检查］1.外周血象呈大细胞性贫血，MCV>94fl, MCH>32pg包。血涂片可见红细胞大小不等，以大细胞为多，易见嗜多色性和嗜碱点彩红细胞，可见巨幼变的有核红细胞，中性粒细胞呈分叶过多现象。网织红细胞、白细胞、血小板计数常减少。2.骨髓象增生明显活跃，以红系增生为主，粒系、红系均出现巨幼变，表现为胞体变大、核染色质粗而松、副染色质明显。中性粒细胞的胞质空泡形成，核分叶过多。巨核细胞的核有过度分叶现象，巨大血小板旦3.血清维生素812和叶酸测定血清维生素B12正常值为200~800ng/L,<lOOng/L为缺乏。血清叶酸水平正常值为5~6µg/L,<3µg/L为缺乏。【诊断】根据临床表现血象和骨髓象可诊断为巨幼细胞性贫血。在此基础上，如神经精神症状明显，则\imt§【治疗】


儿科学 【临床表现］以6个月至2岁多见，起病缓慢。 1.一般治疗注意营养，及时添加辅食；加强护理，防止感染。2.去除病因对引起维生素B12和叶酸缺乏的原因应予去除。3.维生素B12和叶酸治疗有神经精神症状者，应以维生素B12治疗为主，如单用叶酸反而有加重症状的可能。维生素B,2500~lOOOµg一次肌内注射；或每次肌内注射lOOµg，每周2~3次，连用数周直至临床症状好转，血象恢复正常为止；当有神经系统受累表现时，可予每日1mg，连续肌内注射2周以上；由千维生素见吸收缺陷所致的患者，每月肌内注射1mg，长期应用。用维生素Bl2治疗后6~7小时骨髓内巨幼红细胞可转为正常幼红细胞；一般精神症状2~4天后好转；网织红细胞2~4天开始增加，6～7天达高峰，2周后降至正常；神经精神症状恢复较慢。


儿科学 【临床表现］以6个月至2岁多见，起病缓慢。 叶酸口服剂量为5mg，每日3次，连续数周至临床症状好转、血象恢复正常为止。同时口服维生素C有助于叶酸的吸收。服叶酸l~2天后食欲好转，骨髓中巨幼红细胞转为正常；2～4天网织红细胞增加，4～7天达高峰；2～6周红细胞和血红蛋白恢复正常。因使用抗叶酸代谢药物而致病者，可用亚叶酸钙(calc leucovorin)治疗。先天性叶酸吸收障碍者，口服叶酸剂量应增至每日15-50mg才有效。治疗初期，由于大量新生红细胞，使细胞外钾转移至细胞内，可引起低血钾，甚至发生低血钾性婴儿猝死，应预防性补钾。 第四节溶血性贫血 溶血性贫血(hemolytic anemia)是多种病因引起红细胞寿命缩短或过早破坏，且超过了骨髓代偿造红细胞能力的一组疾病。正常红细胞寿命为120天左右，每天约1％的衰老红细胞在脾脏清除，同时，相当量的新生红细胞从骨髓中释放进入血液循环，当红细胞破坏的速度过快和（或）量大千骨髓的代偿能力，即发生本综合征。


儿科学 一、遗传性球形红细胞增多症 遗传性球形红细胞增多症(hereditary spherocytosis, HS)是红细胞膜先天性缺陷的溶血性贫血，以不同程度的贫血、反复出现黄疽、脾大、球形红细胞增多及红细胞渗透脆性增加为特征。 二、红细胞葡萄糖－6－磷酸脱氢酶缺乏症 红细胞葡萄糖－6－磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺乏症是一种X连锁不完全显性红细胞酶缺陷病。本病分布遍及世界各地，估计全世界有2亿以上的人患有G-6-PD缺乏症。但各地区、各民族间的发病率差异很大。高发地区为地中海沿岸国家、东印度、菲律宾、巴西和古巴等。在我国，此病主要见于长江流域及其以南各省，以云南、海南、广东、广西福建四川、江西、贵州等省（自治区）的发病率较高，北\IYrF,方地区较为少见。【病因］本病是由于G-6-PD的基因突变所致。G-6-PD基因定位于X染色体长臂2区8带(Xq28)，全长约18.5kb，含13个外显子，编码515个氨基酸。男性半合子和女性纯合子均表现为G-6-PD显著缺乏；女性杂合子发病与否取决于其G-6-PD缺乏的细胞数量在细胞群中所占的比例，在临床上有不同的表现度，故称为不完全显性。


儿科学 二、红细胞葡萄糖－6－磷酸脱氢酶缺乏症 迄今，G-6-PD基因的突变巳达122种以上；中国人（含海外华裔）的G-6-PD基因突变型即有17种，其中最常见的是nt1376G----->T(占57.6%）、nt1388G----->A(占14.9%)，其他突变有nt95A----->G、nt493A----->G、ntl024G----->T等。同一地区的不同民族其基因突变型相似，而分布在不同地区的同一民族其基因突变型则差异很大。


儿科学 【发病机制】包 本病发生溶血的机制尚未完全明了，目前认为服用氧化性药物（如伯氨嗤）诱发溶血的机制为：G-6-PD在磷酸戊糖旁路中是6－磷酸葡萄糖(G-6-P)转变为6－磷酸葡萄糖酸(G-6-PG)反应中必需的酶。G-6-PD缺乏时，使还原型三磷酸咄唗核昔(NADPH)减少，不能维持生理浓度的还原型谷胱甘肤(GSH)，从而使红细胞膜蛋白和酶蛋白中的琉基遭受氧化，破坏了红细胞膜的完整性。NADPH减少后，使高铁血红蛋白(MHb)不能转变为氧合血红蛋白，MHb增加致红细胞内不可溶性变性珠蛋白小体(Heinz body)形成明显增加，红细胞膜变硬，通过脾脏时被破坏，导致溶血。新生的红细胞G-6-PD活性较高，对氧化性药物有较强的＂抵抗性”，当衰老红细胞酶活性过低而被破坏后，新生红细胞即代偿性增加，故不再发生溶血，呈“自限性＂。蚕豆诱发溶血的机制未明，蚕豆浸液中含有多巴、多巴胺、蚕豆啼唗类、异脉咪等类似氧化剂的物质，可能与蚕豆病的发病有关，但很多G-6-PD缺乏者在进食蚕豆后并不一定发病，故认为还有其他因素参与，尚待进一步研究。


儿科学 【临床表现】根据诱发溶血的不同原因，可分为以下5种临床类型。 3.新生儿黄疽在G-6-PD缺乏症高发地区，由G-6-PD缺乏引起的新生儿黄疽并不少见。感染、病理产、缺氧、哺乳的母亲服用了氧化剂药物，或新生儿穿戴有樟脑丸气味的衣服等均可诱发溶血，但也有不少病例无诱因可查。黄疽大多千出生2~4天后达高峰，半数患者可有肝脾大，贫血大多数为轻度或中度，重者可致胆红素脑病。4.感染诱发的溶血细菌、病毒感染可诱发G-6-PD缺乏者发生溶血，一般千感染后几天之内突然发生溶血，程度大多较轻，黄疽多不显著。5.先天性非球形细胞性溶血性贫血(congen ita l non spherocytic hemolytic anemia, CNSHA)在无诱因的情况下出现慢性溶血，常于婴儿期发病，表现为贫血、黄疽、脾大；可因感染或服药而诱发急性溶血。约有半数病例在新生儿期以高胆红素血症起病。【实验室检查】1.红细胞G-6-PD缺乏的筛选试验常用3种方法：(1)高铁血红蛋白还原试验：正常还原率＞0.75；中间型为0.74-0.31；显著缺乏者<0.30。此试验可出现假阳性或假阴性，故应配合其他有关实验室检查。


儿科学 【临床表现】根据诱发溶血的不同原因，可分为以下5种临床类型。 (2)荧光斑点试验：正常10分钟内出现荧光；中间型者10~30分钟出现荧光；严重缺乏者30分钟仍不出现荧光。本试验敏感性和特异性均较高。(3)硝基四氮嗤蓝(NBT)纸片法：正常滤纸片呈紫蓝色，中间型呈淡蓝色，显著缺乏者呈红色。2.红细胞G-6-PD活性测定这是特异性的直接诊断方法，正常值随测定方法而不同：(1)世界卫生组织(WHO)推荐的Zinkham法为(12.1土2.09)IU/gHb。(2)国际血液学标准化委员会(SICSH)推荐的Clock与Mclean法为(8.34土1.59)IU/gHb。(3)NBT定量法为13.1-30. OBNT单位。(4)近年开展G-6-PD/6-PGD比值测定，可进一步提高杂合子的检出率，正常值为成人1.0~1.67，跻带血1.1-2.3，低于此值为G-6-PD缺乏。3.变性珠蛋白小体生成试验在溶血时阳性细胞＞0.05；溶血停止时呈阴性。不稳定血红蛋白病患者此试验亦可为阳性。


儿科学 【临床表现】根据诱发溶血的不同原因，可分为以下5种临床类型。 4. G-6-PD基因检测可采用限制性内切酶片段长度多态性(RFLP)连锁分析、PCR－限制酶切法、等位基因特异性寡核昔酸探针点杂交(PC R-ASO)、反向点杂交(RDB)、多重SNaPshot基因诊断和DNA测序等方法检测G-6-PD基因突变位点。 三、地中海贫血 地中海贫血又称海洋性贫血(thalassemia汃珠蛋白生成障碍性贫血，是遗传性溶血性贫血的一组疾病。其共同特点是珠蛋白基因的缺陷使一种或几种珠蛋白肤链合成减少或不能合成，导致血红蛋白的组成成分改变。本组疾病的临床症状轻重不一。本病以地中海沿岸国家和东南亚各国多见，我国长江以南各省均有报道，以广东、广西、海南、四川、重庆等省、自治区、直辖市发病率较高，在北方较为少见。


儿科学 ［临床表现和实验室检查］1.13地中海贫血根据病情轻重的不同，分为以下三型。 (1)重型：又称Cooley贫血。患儿出生时无症状，至3~12个月开始发病，呈慢性进行性贫血，面色苍白，肝脾大，发育不良，常有轻度黄疽，症状随年龄增长而日益明显。常需每4周左右输红细胞以纠正严重贫血。长期中度或以上贫血者，由于骨髓代偿性增生，将导致骨骼变大、髓腔增宽，先发生于掌骨，以后为长骨和肋骨；1岁后颅骨改变明显，表现为头颅变大、额部隆起、额高、鼻梁塌陷，两眼距增宽，形成地中海贫血特殊面容。患儿易并发支气管炎或肺炎。本病如不输红细胞以纠正严重贫血，多于5岁前死亡。若只纠正贫血，不进行铁赘合治疗，易并发含铁血黄素沉着症：过多的铁沉着千心肌和其他脏器，如肝、胰腺、脑垂体等而引起该脏器损害，其中最严重的是心力衰竭，是导致患儿死亡的重要原因之一。自20世纪90年代开始，经推广规律的输红细胞和铁赘合治疗，本病的临床症状和体征可不典型，且预期寿命也明显延长。


儿科学 ［临床表现和实验室检查］1.13地中海贫血根据病情轻重的不同，分为以下三型。 实验室检查：外周血象已呈小细胞低色素性贫血，红细胞大小不等，中央浅染区扩大，出现异形、靶形、碎片红细胞和有核红细胞、点彩红细胞、嗜多染性红细胞、豪－周小体等；网织红细胞正常或增高。骨髓象红系增生明显活跃，以中、晚幼红细胞占多数，成熟红细胞改变与外周血相同。红细胞渗透脆性明显减低。HbF含量明显增高，大多＞0.40，这是诊断重型B地中海贫血的重要依据。颅骨X线片可见颅骨内外板变薄，板障增宽，在骨皮质间出现垂直短发样骨刺。(2)轻型患者无症状或轻度贫血，脾不大或轻度大。病程经过良好，能存活至老年。本病易被忽略，多在重型患者家族调查时被发现。实验室检查：成熟红细胞有轻度形态改变，红细胞渗透脆性正常或减低，血红蛋白电泳显示HbA2含量增高(0.035-0.060)，这是本型的特点。HbF含量正常。(3)中间型：多千幼童期出现症状，其临床表现介于轻型和重型之间，中度贫血，脾脏轻度或中度大，黄疽可有可无，骨骼改变较轻。实验室检查：外周血象和骨髓象的改变如重型，红细胞渗透脆性减低，HbF含量约为0.40-0.80, HbA2含量正常或增高。


儿科学 ［临床表现和实验室检查］1.13地中海贫血根据病情轻重的不同，分为以下三型。 2. ex地中海贫血(1)静止型：患者无症状，也可呈现正常血红蛋白量；红细胞形态正常，甚至没有红细胞体积的变小，出生时跻带血中Hb Bart含量为0.01-0.02，但3个月后即消失，故容易漏诊。(2)轻型患者无症状。红细胞形态有轻度改变，如大小不等、中央浅染、异形等；红细胞渗透脆性正常／降低；变性珠蛋白小体阳性；HbA2和HbF含量正常或稍低。患儿跻血Hb Bart含量为0.034-0.140,千生后6个月时完全消失。高。血红蛋白中几乎全是Hb Bart或同时有少量HbH，无HbA、HbA2和HbF。【诊断和鉴别诊断］根据临床特点和实验室检查，结合阳性家族史，一般可作出诊断。有条件时，可进行基因诊断。 本病须与下列疾病鉴别。 1缺铁性贫血轻型地中海贫血的临床表现和红细胞的形态改变与缺铁性贫血有相似之处，故易被误诊。但缺铁性贫血常有缺铁诱因，血清铁蛋白含量减低，骨髓外铁粒幼红细胞减少，红细胞游离原叶琳升高，铁剂治疗有效等可资鉴别。对可疑病例可借助血红蛋白碱变性试验和血红蛋白电泳鉴别。


儿科学 2.遗传性球形红细胞增多症见本节遗传性球形红细胞增多症。 3.传染性肝炎或肝硬化因HbH病贫血较轻，还伴有肝脾大、黄疽，少数病例还可有肝功能损害，故易被误诊为黄疽型肝炎或肝硬化。但通过病史询问、家族调查以及红细胞形态观察、血红蛋白电泳检查即可鉴别。【治疗】静止型／轻型地中海贫血无须特殊治疗。中间型和重型地中海贫血应采取下列一种或数种方法给予治疗。1.一般治疗注意休息和营养，积极预防感染。适当补充叶酸和维生素E。2.输血和祛铁治疗是基础治疗。(1)红细胞输注：少量输注法仅适用于中间型a和B地中海贫血，不主张用于重型6地中海贫血。对于重型B地中海贫血应从早期开始给予适量的红细胞输注，以使患儿生长发育接近正常和防止骨骼病变。其方法是先2~4周内分次输注浓缩红细胞，使患儿血红蛋白含量达120g/L左右；然后每隔4~5周输注浓缩红细胞10-15ml/kg，使血红蛋白含量维持在90~140g/L。但本法容易导致含~铁血黄素沉着症，故应同时给予铁鳌合剂治疗。


儿科学 2.遗传性球形红细胞增多症见本节遗传性球形红细胞增多症。 (2)铁赘合剂：除铁治疗是改善重型地中海贫血患者生存质量和延长寿命的主要措施。目前临床上使用的药物有去铁胺(deferoxamine)、去铁酮(deferiprone)和地拉罗司(deferasirox)。建议在规则输注红细胞1年或10单位后进行铁负荷评估，如有铁过载(SF>lOOOµg/L)，则开始应用铁赘合剂。去铁胺每日25-40mg/kg，每晚1次连续皮下注射12小时，或加入等渗葡萄糖液中静脉滴注8~l2小时；每周5~7天，长期应用。去铁胺副作用不大，偶见过敏反应，长期使用偶可致白内障和长骨发育障碍，剂量过大可引起视力和听觉减退。维生素C与去铁胺联合应用可加强其从尿中排铁的作用，剂量为每天2-3mg/kg，最大量为200mg/d。


儿科学 （方建培）第五节出血性疾病一、免疫性血小板减少症 免疫性血小板减少症(i mmu n e thrombocytopenic, ITP)既往又称特发性血小板减少性紫瘢（心opathic如ombocytopenic purpura, ITP)，是小儿最常见的出血性疾病。其主要临床特点是：皮肤、黏膜自发性出血、血小板减少束臂试验阳性、出血时间延长和血块收缩不良。


儿科学 【病因与发病机制】 患儿在发病前常有病毒感染史。目前认为病毒感染不是导致血小板减少的直接原因，而是由千病毒感染后使机体产生相应的抗体，这类抗体可与血小板膜发生交叉反应，使血小板受到损伤而被单核－巨噬细胞系统所清除。此外，病毒感染后，体内形成的抗原－抗体复合物可附着于血小板表面，使血小板易被单核－巨噬细胞系统吞噬和破坏，使血小板的寿命缩短，导致血小板减少。患者血清中血小板相关抗体(PAlgG)含量多增高。研究证实，辅助性T细胞(Th)和细胞毒T细胞(CTL)的活化及相关细胞因子紊乱是导致本病慢性化过程的重要原因。现已知道，血小板和巨核细胞有共同抗原性，抗血小板抗体同样作用千骨髓中巨核细胞，导致巨核细胞成熟障碍，巨核细胞生成和释放均受到严重影响，使血小板生成进一步减少。免疫性血小板减少症的发生可以是原发性或继发于其他病症。继发性常见千下列清况：疫苗接种感染(CMV、Hp、HCV、HIV等）、抗磷脂综合征、SLE免疫缺陷病、药物、淋巴增殖性病变、骨髓移植的并发症等。


儿科学 【病因与发病机制】 【临床表现】本病见于各年龄时期小儿，以1~5岁小儿多见，男女发病数无差异，冬春季发病数较高。新诊断的ITP患儿千发病前1~3周常有急性病毒感染史，如上呼吸道感染、流行性腮腺炎、水瘦、风疹、麻疹传染性单核细胞增多症等，亦偶见于免疫接种后。大多数患儿发疹前无任何症状，部分可有发热。以自发性皮肤和黏膜出血为突出表现，多为针尖大小的皮内或皮下出血点，或为淤斑和紫瘢，少见皮下血肿。分布不均匀，通常以四肢为多，在易于碰撞的部位更多见。常伴有鼻出血或齿限出血，胃肠道大出血少见，偶见肉眼血尿。青春期女性患者可有月经过多。少数患者可有结膜下和视网膜出血。颅内出血少见，一旦发生，则预后不良。出血严重者可致贫血，一般无肝脾大，淋巴结不肿大。部分患儿病程中没有任何出血表现。大约80%-90％的患儿于发病后1~6个月内痊愈，l0%～20％的患儿呈慢性病程。病死率约为0.5%-1%，主要致死原因为颅内出血。 【实验室检查］ 由于先天性甲低发病率高，在生命早期对神经系统功能损害严重，且其治疗容易、疗效佳，因此早期诊断、早期治疗至为重要。


儿科学 【实验室检查］ 1新生儿筛查我国1995年6月颁布的《母婴保健法》已将本病列入新生儿筛查的疾病之一。目前多采用出生后2~3天的新生儿足跟血干血滴纸片检测TSH浓度作为初筛，结果大千15-20mU/L（须根据所筛查实验室阳性切割值决定）时，再检测血清T4、TSH以确诊。该法采集标本简便，故为患儿早期确诊、避免神经精神发育严重缺陷、减轻家庭和社会负担的重要防治措施。但该方法只能检出原发性甲低和高TSH血症，无法检出中枢性甲低以及TSH延迟升高的患儿等。因此，对筛查阴性病例，如有可疑症状，仍应采血检测甲状腺功能。为防止新生儿筛查假阴性，低或极低出生体重儿可在生后2~4周或体重超过2500g时重新采血测定甲状腺功能。面!.~2.血清T4、飞、TSH测定任何新生儿筛查结果可疑或临床可疑的儿童均应检测血清T小TSH浓度，如兀降低、TSH明显升高即可确诊。血清兀浓度可降低或正常。


儿科学 【实验室检查］ 3. TRH刺激试验若血清T4、TSH均低，则疑TRH、TSH分泌不足，可进一步做TRH刺激试验：静注TRH7µg/kg，正常者在注射20~30分钟内出现TSH峰值，90分钟后回至基础值。若未出现高峰，应考虑垂体病变；若TSH峰值甚高或出现时间延长，则提示下丘脑病变。4. X线检查患儿骨龄常明显落后于实际年龄。5核素检查采用静脉注射99m-rc后以单光子发射计算机体层摄影术(SPECT)检测患儿甲状腺发育情况及甲状腺的大小、形状和位置。【诊断和鉴别诊断］根据典型的临床症状和甲状腺功能测定，诊断不甚困难。但在新生儿期不易确诊，应对新生儿进行群体筛查。年长儿应与下列疾病鉴别：1.先天性巨结肠患儿出生后即开始便秘、腹胀，并常有跻茹，但其面容、精神反应及哭声等均正常，钡灌肠可见结肠痉挛段与扩张段。2.21三体综合征患儿智能及动作发育落后，但有特殊面容：眼距宽、外眼眺上斜、鼻梁低、舌伸出口外，皮肤及毛发正常，无黏液性水肿，且常伴有其他先天畸形。染色体核型分析可鉴别。3侚倭病患儿有动作发育迟缓、生长落后等表现。但智能正常，皮肤正常，有侚倭病的体征，血生化和X线片可鉴别。


儿科学 【实验室检查］ 4.骨骼发育障碍的疾病如骨软骨发育不良、黏多糖病等都有生长迟缓症状，骨骼X线片和尿中代谢物检查可资鉴别。［治疗］本病应早期确诊，尽早治疗，以避免对脑发育的损害。一旦诊断确立，应终生服用甲状腺制剂，不能中断。饮食中应富含蛋白质、维生素及矿物质。常用甲状腺制剂有两种：(DL－甲状腺素钠：lOOµg/片或50µg/片，含T4，半衰期为1周，因兀浓度每日仅有小量变动，血清浓度较稳定，故每日服一次即可。一般起始剂量为每日8~9µg/kg，大剂量为每天10~l5µg/kg。替代治疗参考剂量见表15-3。＠甲状腺片：40mg/片，是从动物甲状腺组织中提取，含T3,兀，若长期服用，可使血清兀升高，该制剂临床上已基本不用。


儿科学 【实验室检查］ 用药量应根据甲状腺功能及临床表现进行适当调整，应使：(DTSH浓度正常，血兀正常或偏高值，以备部分兀转变成T3。新生儿甲低应尽早使FT4、TSH恢复正常，FT4最好在治疗2周内，TSH在治疗4周内达到正常。©临床表现：大便次数及性状正常，食欲好转，腹胀消失，心率维持在正常范围，智能及体格发育改善。药物过量可出现烦躁、多汗、消瘦、腹痛、腹泻、发热等。因此，在治疗过程中应注意随访，治疗开始时每2周随访1次；血清TSH和兀正常后，每3个月1次；服药l~2年后，每6个月1次。在随访过程中根据血清T4、TSH水平，及时调整剂量，并注意监测智能和体格发育情况。对于TSH大千lOmU/L，而兀正常的高TSH血症，复查TSH仍然待续增高者应予治疗，L-甲状腺素钠起始治疗剂量可酌情减量。【预后】新生儿筛查阳性者确诊后应即开始正规治疗，预后良好。如果出生后3个月内开始治疗，预后尚可，智能绝大多数可达到正常；如未能及早诊断而在6个月后才开始治疗，虽然给予甲状腺素可改善生长状况，但是智能仍会受到严重损害。


儿科学 二、血友病 血友病(hemoph山a)是一组遗传性凝血功能障碍的出血性疾病忑包括：心血友病A，又称遗传性抗血友病球蛋白缺乏症；＠血友病B，又称遗传性FIX缺乏症。其发病率为(5-10)/10万，以血友病A较为常见（占80%-85%)，血友病B次之。其共同特点为终生轻微损伤后发生长时间出血。 【诊断与分型】 根据病史、出血症状和家族史，即可考虑为血友病，进一步确诊须做有关实验室检查。患儿出血的频率和严重程度与凝血因子水平有关，根据因子VIII或因子1X的活性水平将血友病分为3型（表13-2)。临床分型因子活性水平临床特点重型<1%肌肉和关节自发出血中型1%-5%偶有自发出血，小手术或外伤后可有严重出血轻型5%-40%大手术或外伤可致严重出血，罕见自发出血【鉴别诊断］1.凝血因子XI缺乏症既往称血友病C，为常染色体隐性遗传，男女发病率没有明显差异，自发性出血少见。临床症状极轻而APTI延长较明显是本病的特点之一，FXl:C降低。


儿科学 【诊断与分型】 延长，F VIII尤／F IX:C减低。抑制物筛选试验阳性，可行抑制物滴度测定。［治疗】1.预防出血自幼养成安静生活习惯，以减少和避免外伤出血，应避免使用阿司匹林和非肖体类抗炎药(NSAIDs)，尽量避免肌内注射，如因患外科疾病需做手术治疗，应注意在术前、术中和术后补充所缺乏的凝血因子。2. RICE原则对急性出血期辅助治疗原则，休息(rest)、冷敷(ice)、压迫(compression)和抬高患肢(elevation）。对表面创伤、鼻或口腔出血可局部压迫止血，或用纤维蛋白泡沫、吸收性明胶海绵稚组织凝血活酶或凝血酶敷于伤口处。早期关节出血者，宜卧床休息，并用夹板固定肢体，放于功能位，亦可局部冷敷，并用弹力绷带缠扎。关节出血停止、肿痛消失时，可作适当体疗，以防止关节畸形。严重关节畸形可用手术矫形治疗。3.替代疗法凝血因子替代治疗是最有效的止血和预防出血的措施。一旦出血，应立即治疗。血友病A：每输注FVIII1IU/kg可使体内FVIII:C提升2%；血友病B：每输注FIX lIU/kg可使体内FIX:C提升1%。常用替代治疗的FVIII和FIX制剂见表13-3。


儿科学 第十三章造血系统疾病343 名称优点缺点新鲜冷冻血浆含各种凝血因子含量低，有输注量限制，血源感染风险冷沉淀含F VIII约80IU/1U，含vWF和纤维蛋白原血源感染风险血浆浓缩FVIII纯度高，容易保存和使用血源感染风险凝血酶原复合物含有F Il/训/IXIX，易保存和使用血源感染风险，大剂量可形成血栓基因重组FVIII/FIX纯度高，使用方便，无血源感染风险费用较高(1)按需治疗：出血后输注FV111/FIX制剂止血称按需治疗。发生出血后2小时内治疗效果最佳。FVIII体内半衰期约8~12小时，因此需12小时输注1次；FIX体内半衰期约18~24小时，需要每天输注1次。具体剂量及疗程见表13-4。


儿科学 第十三章造血系统疾病343 (2)预防治疗：在患儿发生出血前定期给予凝血因子替代治疗，以达到预防出血的目的，称为预防治疗。标准预防方案：血友病A每次25-40IU/kg，每周3次；血友病B每次25-401U/k g，每周2次。中剂量方案：血友病A每次15-25IU/kg，每周2~3次；血友病B每次30-50IU/kg，每周1~2次。小剂量方案：血友病A每次lOIU/kg，每周2~3次；血友病B每次20IU/kg，每周2次。应根据患儿年龄、出血情况和替代治疗制剂供应等实际情况制定个体化治疗方案。4.辅助药物治疗l－脱氧－8－精氨酸加压素(DDAVP)有提高血浆内因子VIll活性和抗利尿作用，常用千治疗轻型血友病A患者，可减轻其出血症状，剂量为0.2-0.3µg/kg，溶于20ml生理盐水中缓慢静注，此药能激活纤溶系统，故需与6－氨基已酸或氨甲环酸联用。如用滴鼻剂(lOOµg/ml),0.25ml/次，作用相同。因其抗利尿作用有导致严重低钠血症的可能，故应用过程中需监测血钠水平。5.外科治疗反复关节出血致关节强直及畸形的患儿，可在补充足量FVIll或FIX的前提下，行关节成形术或人工关节置换术。


儿科学 第十三章造血系统疾病343 6物理治疗和康复训练可以促进肌肉和关节积血的吸收，消肿，减轻疼痛，维持和改善关节活动范围。在非出血期，应积极地进行康复训练。物理治疗和康复训练均应在有经验的理疗师指导下进行。7基因治疗正在进行动物实验和临床前期验证。随着研究的不断深入，基因治疗有望成为治愈血友病的有效手段。［预防】根据本组疾病的遗传方式，应对患者的家族成员进行筛查，以确定可能的其他患者和携带者，通过遗传咨询，使他们了解遗传规律（也有部分患儿没有家族史）。运用现代诊断技术对家族中的孕妇进行基因分析和产前诊断，如确定胎儿为血友病，可及时终止妊娠。在医生指导下，对血友病患儿进行有计划的家庭治疗非常重要，尤其适合我国国情。除病情不稳定和3岁以下婴幼儿外，其他患者均可家庭治疗。患者及其家属应接受本病相关知识的培训，要熟知当关节出血时的处理方法，如RICE原则等。血友病患儿因各种原因必须接受手术治疗时，应选择全身麻醉，不宜行局部或神经阻滞麻醉，尤以深部阻滞麻醉为禁忌证。


儿科学 三、弥散性血管内凝血 弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)是由多种病因所引起、发生千许多疾病过程中的一种获得性出血综合征。其主要特征是在某些致病因素作用下，血液凝固机制被激活，凝血功能亢进，在毛细血管和（或）小动脉、小静脉内有大量纤维蛋白沉积和血小板凝集，形成广泛的微血栓。由千凝血过程加速，消耗了大量的血浆凝血因子和血小板，同时激活了纤维蛋白溶解系统，引起继发性纤维蛋白溶解亢进，从而导致广泛性出血、循环障碍、栓塞和溶血等一系列临床表现。


儿科学 【病因和发病机制】区 (1)凝血系统被激活：在致病因子作用下，机体产生白介素－6(IL-6)和IL-1、肿瘤坏死因子、血小板活化因子等多种前炎症因子，促使组织因子释放，导致血管内皮细胞损伤。内毒素可诱发单核细胞产生组织因子，组织损伤可直接释放组织因子，红细胞和血小板损伤可直接释放促疑物质。组织因子结合并活化因子VII，进而激活外源性凝血系统，这是DIC发病的最重要机制。内皮细胞损伤后胶原组织暴露，活化因子VII，或直接活化因子XI，进而激活内源性凝血系统。凝血系统激活后产生大量病理性凝血酶，使血液呈高凝状态，导致微循环内广泛血栓形成。单核巨噬细胞功能损伤不能及时清除血液循环内的凝血酶等凝血物质；代谢性酸中毒可使血管内皮损伤并抑制肝素的抗凝作用；循环障碍时因血液淤滞和浓缩易使血小板破坏，这些因素均可诱发或加重DIC。在凝血系统被激活的同时，体内生理性抗凝血因子被消耗和功能受抑制，如抗凝血酶皿水平下降、蛋白C和蛋白S水平下降、组织因子通路抑制物(TFPI)缺乏，进一步促进微血栓形成。体内广泛性凝血过程，消耗了血小板和大量凝血因子，使血液由高凝状态转变为消耗性低凝状态引起出血。(2)纤维蛋白溶解亢进：其机制为：心凝血过程中所形成的纤维蛋白沉积千微血管内和肝、脾等脏器，刺激血管内皮释放活化素，并使肝、脾等脏器损伤后释放出纤溶酶原激活物进入血流；＠活化的因子X、XII能使血浆活化素原转化为活化素，并能使血管舒缓素原转变为血管舒缓素，激活纤溶酶原转变为纤溶酶；＠缺氧和各种引起DIC的原因通过交感神经－肾上腺作用，刺激血管内皮释放活化素；＠病理性凝血酶能激活纤溶酶原转化为纤溶酶，大噩纤溶酶导致纤维蛋白溶解亢进。纤维蛋白降解'{1I,产物(FDP)可干扰纤维蛋白单体聚合，又可与血小板膜结合造成血小板功能缺陷，同时FDP还有抗凝血酶作用，从而进一步损害凝血功能；加之缺氧、酸中毒、创伤等可致部分凝血因子失活，加重出血倾向。以上两个基本病理过程虽为相继发生，但几乎同时并进，而两者的进展程度则随病程的早晚有所差异，早期以凝血过程为主，晚期以纤溶亢进为主。激活的因子XII可激活缓激肤原，使之转化为缓激肤，导致小血管扩张和通透性增加，加之小血管栓塞后微循环受阻，回心血量及心排出量减少而导致血压下降，进而发生休克。由于血管内凝血所形成纤维蛋白条状物与网眼使红细胞通过时受到机械损伤；同时红细胞因缺血、缺氧、毒素以及表面有纤维蛋白附着而脆性增加，导致红细胞变形、破裂而出现溶血。


儿科学 【病因和发病机制】区  DIC的主要临床表现为： 1出血最常见，常为首发症状。在病程的不同阶段，有不同的出血表现：高凝状态时一般无出血；消耗性低凝状态时，出血明显并逐渐加重；发生继发性纤溶时，出血更加严重。出血轻者仅见皮肤出血点或大便隐血试验阳性，重者则为自发性多部位出血。皮肤出血表现为出血点、淤点或片状痪斑多见于躯干或四肢；鼻黏膜、牙眼、胃肠道出血亦较常见；穿刺部位或伤口渗血不止，且渗出血液往往不凝固；严重者泌尿道出血或颅内出血。出血量多者可致贫血或休克，甚至死亡。2休克表现为一过性或待久性血压下降。幼婴常表现为面色青灰或苍白、黏膜青紫、肢端冰冷和发组、精神委靡和尿少等。休克使血流进一步缓慢，加重缺氧和酸中毒，从而加重DIC。故DIC与休克互为因果，呈恶性循环，甚至发生不可逆性休克。


儿科学 DIC的主要临床表现为： 3栓塞组织和脏器的微血栓使血流阻滞，导致受累器官缺血、缺氧、代谢紊乱和功能障碍，甚至坏死。临床表现随受累器官及其受累程度的不同而异：肺脏受累时可出现呼吸困难、发组、咯血、呼吸衰竭，也可因肺动脉高压而引起右心衰竭；肾脏受累时表现为尿少、血尿，甚至肾衰竭；胃肠道受累时出现恶心、呕吐、腹痛和胃肠道出血等；脑栓塞时可出现昏迷、惊厥等。其他如肝功能障碍，四肢末梢坏死，皮肤坏疽等。4溶血急性溶血表现为发热、黄疽、苍白、乏力、腰背酸痛、血红蛋白尿等。如溶血严重，超过骨髓代偿能力时即出现贫血，称为微血管病性溶血性贫血(microangiopathic hemolytic anemia)。［实验室检查】实验室检查为确诊DIC的依据。1反映消耗性凝血障碍的检查(1)血小板计数减少：常降至100xl09/L以下，如呈进行性下降则更有诊断意义。(2)出血时间和凝血时间延长，但在高凝状态时，出血时间可缩短。(3)凝血酶原时间(PT)延长：超过正常对照3秒以上有意义（出生4天内的新生儿超过20秒才有意义）。(4)纤维蛋白原减少：低于1.6g/L有意义，个别高凝期病例反可升高超过4. O g/L。


儿科学 DIC的主要临床表现为： (5)活化部分疑血活酶时间(APTT)延长：年长儿正常值为42秒，新生儿为44~73秒，早产儿范围更宽。AP'IT比正常对照延长10秒以上才有临床意义。高凝期APTT可缩短，低凝期及继发性纤溶期APTI延长。(6)抗凝血酶皿(AT-ill)测定：AT－皿是重要的生理抗凝物质，它使凝血酶、激活的因子X失去活性而起抗凝作用，在此过程中AT皿被消耗，故DIC早期血浆中AT－旧明显减少。正常值为80%~100%（活性）。(2)优球蛋白溶解时间：正常血浆的优球蛋白含有纤维蛋白原、血浆素原及其激活因子，而不含抗血浆素，优球蛋白溶解时间缩短反映血浆素原及激活因子的活性增强，表示纤溶亢进。正常值＞120分钟，DIC纤溶亢进时缩短，常<70分钟。(3)FDP含量测定：正常人血清FDP<lOmg/L，超过20mg/L提示纤溶亢进，但不能作为诊断DIC的指标。肺栓塞或动、静脉栓塞患者也可升高。(4)凝血时间(TT)测定：是反映凝血第3阶段的试验，正常值为(20士1.6)秒，比正常对照延长3秒以上有诊断意义。


儿科学 DIC的主要临床表现为： (5)D－二聚体(D吐mer)测定：D－二聚体是一个新的抗原，产生千纤维蛋白原转变成纤维蛋白时，纤维蛋白交联和交联纤维蛋白降解的过程中。DIC患者D－二聚体异常升高，此试验对DIC有特异性。3其他检查除上述检验项目外，近年来还开展了一些对DIC有诊断价值的方法，简述千下：(1)反映血管内皮细胞损伤的分子标志物：如组织因子(TF)和内皮素－1(ET-1)等。形、新月形及碎片等有意义；涂片上有巨大血小板或有核红细胞亦有一定意义。【诊断］必须依据临床表现和实验室检查结果进行综合性分析，才能明确诊断：心临床特点：患儿有诱发DIC的原发病存在，并在此基础上呈现出血倾向、微血管栓塞、休克和溶血等临床征象，或对抗凝治疗有效，即应高度警惕DIC的可能性；＠实验室检查：是诊断的重要依据，应根据病情及实验室条件选择检查项目，对检查结果的分析应结合患儿年龄、原发病性质、DIC不同病程等特点做出判断，动态观察其结果变化对确立诊断的意义更大。


儿科学 DIC的主要临床表现为： 如在血小板计数减少、凝血酶原时间延长、纤维蛋白原含量降低、3P试验阳性这4项中有3项阳性，结合临床特点即可做出诊断；如仅有2项阳性，则需加测血清FDP含量、优球蛋白溶解时间和凝血酶时间，如其中1项阳性，结合临床特点也可做出诊断。条件许可时，测定AT-Ill、因子VIll活性和D－二聚体等指标均较为可靠。【治疗］早期诊断、及时治疗是提高DIC治愈率的关键。1治疗原发病积极治疗原发病、去除诱发因素是终止DIC病理过程的重要措施，如果原发病及诱因没有消除，凝血异常将继续进行。2.改善微循环低分子右旋糖酐不但能扩充血容量、疏通微循环，还有降低血液黏稠度、减低血小板黏附和抑制红细胞凝集等作用，因而可以改善微循环，防止或减少血栓形成。首次剂量为10叫／kg静滴，以后每次5叫／kg，每6小时1次，全日量不超过30叫／kg。3纠正酸中毒DIC多伴有酸中毒，往往也是肝素治疗失败的原因之一。因此，应及时发现酸中毒并予以纠正，常用5％碳酸氢钠。4.应用血管活性药物血管扩张剂可解除血管痉挛，改善微循环，常用山茛若碱、异丙基肾上腺素和多巴胺等。5.抗凝治疗其目的在于阻断或减缓血管内凝血过程的发展。


儿科学 DIC的主要临床表现为： (I)抗血小板凝集药物：此类药物能阻抑血小板黏附和凝集，减轻微血栓形成，从而抑制DIC的发展。临床对轻型DIC、疑似DIC而未肯定诊断者或高凝状态者，在控制原发病的基础上可单独应用此类药物治疗。常用药物有：心阿司匹林：剂量为每日IOmg/kg，分2~3次口服，持续用至血小板数恢复正常后数日才停药；＠双瞪达莫（潘生丁）：剂量为每日lOmg/kg，分次口服。(2)肝素的应用：肝素可与AT－皿结合成复合物而起抗凝作用，对凝血3个阶段均有抑制作用，并可抑制血小板聚集、裂解和促使纤维蛋白溶解。通常在给药1~3小时后约50％因灭活而失效，4~6小时即经肾脏排完。肝素多在DIC早期应用，凡有以下指征者即可使用：O处千高凝状态者；＠有明显栓塞症状者；＠消耗性凝血期表现为凝血因子、血小板、纤维蛋白原进行性下降，出血逐渐加重，血压下降或休克者；＠准备补充凝血因子（如输血、血浆等）或应用纤溶抑制药物而未能确定促凝物质是否仍在发生作用时，可先应用肝素。


儿科学 DIC的主要临床表现为： 以下情况禁用或慎用肝素：O颅内或脊髓内出血、肺结核空洞出血、溃疡出血；＠伴有血管损伤或新鲜创面的患儿；＠DIC晚期以继发性纤溶为主者；＠原有重度出血症，如血友病等；＠对伴有严重肝脏病患者，尚有争议，较多作者认为弊多利少。常用方法为：每次60~125U/kg(lmg=125U)加入等渗氯化钠或10％葡萄糖液50~100ml中静滴，约1小时滴完，每4~6小时1次；或先以50-75U/kg静滴，然后每小时以15~25U/kg速度持续静滴；或每次50~lOOU/kg皮下注射，每4~6小时1次。也可应用低分子肝素75U/(kg·d)。在应用肝索期间必须密切观察病情并监测凝血功能，在每次用药前监测凝血时间（试管法），用药4小时后再测定1次凝血时间，要求凝血时间控制在20~30分钟以内，如<20分钟可加大肝素剂量，如＞30分钟且出血加重可能是用量过大，应停用，必要时静脉缓慢注射鱼精蛋白中和之，其用量与最后1次肝素用量相等(1mg鱼精蛋白可中和125U肝素），若出血仍不减轻，15分钟后可再注射1次鱼精蛋白。


儿科学 DIC的主要临床表现为： 停药指征为：O诱发DIC的原发病已控制或缓解；＠用药后病情好转，出血停止，血压稳定；＠凝血酶原时间和纤维蛋白原恢复正常或接近正常（前者一般于24小时内恢复，后者千I~3天恢复）时，即可逐渐减量至停药。用药时间一般可待续3~7天。血小板回升缓慢（数天至数周）不宜作为停药的指征。6抗凝血因子的作用已应用临床的有：O抗凝血酶Ill(AT-Ill)浓缩剂：用于DIC早期补充ATIll并可提升肝素的疗效；＠蛋白－C浓缩剂：主要用于革兰氏阴性杆菌感染合并DIC，同肝素联合应用取得了较好的效果。7补充疗法目前认为在活动性DIC未控制之前，补充下列成分是安全的：经洗涤的浓缩红细胞、浓缩血小板和不含凝血因子的扩容剂（如血浆蛋白、白蛋白和狻基淀粉等）。如果DIC过程停止（指征是AT-Ill测定值正常）或肝素化后仍持续出血，此时有必要补充凝血因子，可输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物等。


儿科学 DIC的主要临床表现为： 8.抗纤溶药物此类药物的主要作用是阻碍纤溶酶原转变为纤溶酶，抑制纤维蛋白的分解，从而防止纤维蛋白溶解亢进性出血。DIC时继发性纤溶亢进是机体防止血管内凝血的一种生理性保护功能，有助千防止或消除血管内纤维蛋白栓塞，因此在DIC时，特别是在早期高凝状态，应禁用抗纤溶药物；若病情发展并出现以纤溶为主时，最好在肝素化的基础上慎用纤溶抑制剂，可能有助于DIC后x1,rr c所§期的治疗。一般可选用6－氨基已酸(EACA)，每次剂量为0.08-0.12g/kg，缓慢静注或稀释后静滴，亦可采用对狻基苯胺(PAMBA)、氨甲环酸或抑肤酶。9溶栓治疗以血栓形成为主要表现且疗效不好，或DIC后期，器官功能恢复缓慢、又有明显血栓形成者，应考虑溶栓治疗。(1)尿激酶：首剂4000U/kg，静脉注射，之后4000U/h静脉持续滴入，可连用3~5天。(2)单链尿激酶：纤维蛋白选择性溶栓剂。80mg溶于5％葡萄糖液静脉滴注，持续60~90分钟，每天1~2次，可持续3~5天。(3)组织纤溶酶原激活物(t-PA)：首剂100mg静脉注射，此后50mg/h持续静脉滴注2小时，第2~3天可酌情重复。


儿科学 DIC的主要临床表现为： 10.糖皮质激素的应用一般认为如果因治疗原发病需要时，可在肝素化的基础上慎用。（盛光耀） 第六节急性白血病 白血病(leukemia)是造血组织中某一血细胞系统过度增生，浸润到各组织和器官，从而引起一系列临床表现的恶性血液病，是我国最常见的小儿恶性肿瘤。据调查，我国<10岁小儿白血病的发生率为3/10万～4/10万，男性发病率高千女性。急性白血病占90%-95%，慢性白血病仅占3%～5%。 【病因］病因尚未完全明了，可能与下列因素有关。 1.病毒感染多年研究已证明属于RNA病毒的反转录病毒(retrovirus)，又称人类T细胞白血病病毒(HTLV)，可引起入类T淋巴细胞白血病。2理化因素在曾经放射治疗胸腺肥大的儿童中，白血病发生率较正常儿童高10倍；妊娠妇女照射腹部后，其新生儿的白血病发病率比未经照射者高17.4倍。苯及其衍生物、氯霉素、保泰松、乙双吗啾和细胞毒药物等均可诱发急性白血病。


儿科学 【病因］病因尚未完全明了，可能与下列因素有关。 3.遗传素质在某些患遗传性疾病的患儿中，如唐氏综合征、先天性睾丸发育不全症、先天性再生障碍性贫血伴有多发畸形(Fanconi贫血）、先天性远端毛细血管扩张性红斑症(Bloom综合征）以及严重联合免疫缺陷病等，其白血病的发病率比一般儿童明显增高。此外，同卵挛生儿中一个患急性白血病，另一个患白血病的几率为20%，比双卵李生儿的发病率高12倍。以上现象均提示白血病的发生与遗传素质有关。【发病机制］发病机制尚未完全明了，下列机制可能在白血病的发病中起重要作用。1.原癌基因的转化人类和许多哺乳动物的染色体基因组中存在原癌基因（又称细胞癌基因），在正常情况时，其主要功能是参与调控细胞的增殖、分化和衰老、死亡。机体在致癌因素的作用下，原癌基因可发生点突变、染色体重排或基因扩增，转化为肿瘤基因，从而导致白血病的发生。2.抑癌基因畸变正常人体内存在抑癌基因，如RB、P53、PJ6、WT]等，当这些基因发生突变、缺失等变异时，失去其抑癌活性，造成癌细胞异常增殖而发病。


儿科学 【病因］病因尚未完全明了，可能与下列因素有关。 3.细胞凋亡受抑细胞凋亡是在基因调控下的一种细胞主动自我消亡过程，是人体组织器官发育中细胞清除的正常途径。当细胞凋亡受到抑制或阻断时，细胞没有正常凋亡而继续增殖导致突变。研究发现，急性白血病时抑制凋亡的基因（如Bcl-2、Bel-XL等）常高表达，而促进凋亡的基因（如P53、Fas、Bax等）表达降低或出现突变；此外，特异染色体易位产生的融合基因也可抑制细胞凋亡（如M3@中的PMLIRARa融合基因）。由此可见，细胞凋亡受抑在白血病发病中起重要作用。4.“二次打击“学说即患儿具有两个明显的间隔或大或小的短暂接触窗，一个在子宫内（白血病可有染色体重排）；另一个在出生后，以致产生第二个遗传学改变，从而导致白血病的发生。 ［分类和分型】 急性白血病的分类和分型对于诊断、治疗和提示预后都有意义。根据增生的白细胞种类的不同，可分为急性淋巴细胞白血病(ALL)和急性非淋巴细胞白血病(ANLL)两大类，前者约占小儿白血病的70%～85%。目前，常采用形态学(M)、免疫学（I）、细胞遗传学(C)和分子生物学(M)，即MICM综合分型，以指导治疗和提示预后包。


儿科学 ［分类和分型】 1.急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia, ALL)(1)形态学分型(FAB分型）：根据淋巴母细胞形态学的不同，分为3种类型：OL1型国：以小细胞为主，其平均直径为6.6µm，核染色质均匀，核形规则；核仁很小，一个或无；胞质少，胞质空泡不明显。＠12型己：以大细胞为主，大小不一，其平均直径为8.7µm，核染色质不均匀，核形不规则；核仁一个或数个，较大；胞质量中等，胞质空泡不定。＠13型尽：以大细胞为主，细胞大小一致，核染色质呈细点状，均匀；核形规则，核仁一个或多个；胞质量中等，胞质空泡明显。上述3型中以L1型多见，占80％以上；13型最少，占4％以下。(2)免疫学分型：应用单克隆抗体检测淋巴细胞表面抗原标记，一般可将急性淋巴细胞白血病分为T、B两大系列。


儿科学 ［分类和分型】 (3)细胞遗传学改变：主要有：O染色体数目异常：如~45条的低二倍体，或~47条的高二倍体；＠染色体核型异常：如12号和21号染色体易位，即t(12;21)/AMLJ-TEL(ETV6-CBFA2)融合基因；9号和22号染色体易位，即t(9;22)/BCR-ABL融合基因；或t(4;ll)IMLL-AF4融合基因等。(4)分子生物学改变：主要有：心免疫球蛋白(lg)重链(IgH)基因重排；＠T淋巴细胞受体基因(TCR)片段重排；＠ALL表达相关的融合基因。在ALL的发病过程中，一些遗传改变使造血干细胞定向分化阶段失控，例如：BCRIABL融合基因；E2A-PBX融合基因。当发生嵌合性转录因子后，该因子干扰了正常造血干细胞的自我更新和增殖，例如TEL-AMLJ融合基因；MLL基因易位等。染色体重排未必足以发生白血病，但若这些变异与以下一些突变一起发生，则发生疾病，包括FIT-3受体，肿瘤抑制因子P53、P16等。


儿科学 ［分类和分型】 (5)临床分型：国内外一般按临床特点将儿童ALL分为3型，但不同地区的具体分型标准略有差别。近年来，国际上多个大型”协作组”的总体趋势是更关注化疗第15~19天的治疗反应和第29~45天微小残留病(MRD)水平。现综合德国柏林－法兰克福－蒙斯特(Berlin-Frankfurt-Munster, BFM)和美国儿童肿瘤治疗协作组(COG)的临床分型标准。


儿科学 ［分类和分型】 2.急性非淋巴细胞白血病(acute non-lymphocytic leukemia, ANLL)3)原粒细胞白血病部分分化型(M2)：骨髓中原粒和早幼粒细胞共占50％以上，可见多少不一的中幼粒、晚幼粒和成熟粒细胞，可见Auer小体；M2b型骨髓中有较多的核质发育不平衡的中幼粒细胞。4)颗粒增多的早幼粒细胞白血病(M3)己：骨髓中颗粒增多的异常早幼粒细胞占30％以上，胞质多少不一，胞质中的颗粒形态分为粗大密集和细小密集两类，据此又可分为两型，即粗颗粒型(M3a)和细颗粒型(M3b)。5)粒－单核细胞白血病(M4)：骨髓中幼稚的粒细胞和单核细胞同时增生，原始及幼稚粒细胞＞20%；原始、幼稚单核细胞和单核细胞>20%；或原始、幼稚和成熟单核细胞＞30%，原粒和早幼粒细胞>10%。除以上特点外，骨髓中异常嗜酸性粒细胞增多。


儿科学 ［分类和分型】 6)单核细胞白血病(M5)：骨髓中以原始、幼稚单核细胞为主。可分为两型：CD未分化型：原始单核细胞为主，＞80%；＠部分分化型：骨髓中原始及幼稚单核细胞＞30%，原始单核细胞<80%。7)红白血病(M6)：骨髓中有核红细胞＞50%，以原始及早幼红细胞为主，且常有巨幼样变；原粒及早幼粒细胞＞30%。外周血可见幼红及幼粒细胞；粒细胞中可见Auer小体。8)急性巨核细胞白血病(M7)：骨髓中原始巨核细胞＞30%；外周血有原始巨核细胞。(4)临床分型：国际多个协作组只分非高危和高危。非高危：FAB分型的M3、M4Eo、带Auer小体的M l或M2，同时以标准化疗方案诱导第15天骨髓原始细胞~5%(M3除外），其余归入高危。有下列预后良好核型者为非高危：t(8;21)(q22; q22)ANLLJ I ETO, t(15;17)(q22; qll-21)PMLI RARa, t(9;11)(p22;q23)MLL/AF9, inv16(p13;q22)/t(16;16)(pl3; q22)CBF/3/MYHJ l。


儿科学 ［分类和分型】 【临床表现］各型急性白血病的临床表现基本相同，主要表现如下。1.起病大多较急，少数缓慢。早期症状有面色苍白、精神不振、乏力、食欲低下、鼻出血或齿限出血等；少数患儿以发热和类似风湿热的骨关节痛为首发症状。2.发热多数患儿起病时有发热，热型不定，可低热、不规则发热、持续高热或弛张热，一般不伴寒战。发热原因之一是白血病性发热，多为低热且抗生素治疗无效；另一原因是感染，多为高热。3.贫血出现较早，并随病情发展而加重，表现为苍白、虚弱无力、活动后气促等。贫血主要是由千骨髓造血干细胞受到抑制所致。4.出血以皮肤和黏膜出血多见，表现为紫瘢、疲斑、鼻出血、齿跟出血、消化道出血和血尿。偶有颅内出血，为引起死亡的重要原因之一。出血的主要原因是：CD骨髓被白血病细胞浸润，巨核细胞受抑制，使血小板的生成减少和功能不足；＠白血病细胞浸润肝脏，使肝功能受损，纤维蛋白原、凝血酶原和因子V等生成不足；＠感染和白血病细胞浸润，使毛细血管受损，血管通透性增加；＠并发弥散性血管内凝血。在各类型白血病中，以M3型白血病的出血最为显著。


儿科学 5.白血病细胞浸润引起的症状和体征 (1)肝、脾、淋巴结肿大：白血病细胞浸润多发生于肝、脾而造成其肿大，这在急性淋巴细胞白血病尤其显著。肿大的肝、脾质软，表面光滑，可有压痛。全身浅表淋巴结轻度肿大，但多局限于颈部、颌下腋下和腹股沟等处，其肿大程度以急性淋巴细胞白血病较为显著。有时因纵隔淋巴结肿大引起压迫症状而发生呛咳、呼吸困难和静脉回流受阻。(2)骨和关节浸润：小儿骨髓多为红髓，易被白血病细胞侵犯，故患儿骨、关节疼痛较为常见。约25％的患儿以四肢长骨肩膝腕、踝等关节疼痛为首发症状，其中部分患儿呈游走性关节痛，局部红肿现象多不明显，并常伴有胸骨压痛。骨和关节痛多见于急性淋巴细胞白血病。骨痛的原因主要与骨髓腔内白血病细胞大量增生、压迫和破坏邻近骨质以及骨膜浸润有关。骨骼X线检查可见骨质疏松、溶解，骨能端出现密度减低横带和骨膜下新骨形成等征象。


儿科学 5.白血病细胞浸润引起的症状和体征 (3)中枢神经系统浸润：白血病细胞侵犯脑实质和（或）脑膜时即引起中枢神经系统白血病(central nervous systen:i leukem团，CNSL)。由千近年联合化疗的进展，使患者的寿命得以延长，但因多数化疗药物不能透过血－脑屏障，故中枢神经系统便成为白血病细胞的＂庇护所＂，使CNSL的发生率增高，这在急性淋巴细胞白血病尤其多见。浸润可发生千病程的任何阶段，但多见于化疗后缓解期。它是导致急性白血病复发的主要原因。常见症状为颅内压增高，出现头痛、呕吐、嗜睡、视盘水肿等；浸润脑膜时可出现脑膜刺激征；浸润脑神经核或神经根时可引起脑神经麻痹；脊髓浸润可引起横贯性损害而致截瘫。此外，也可有惊厥、昏迷。检查脑脊液可以确诊：脑脊液色清或微浊，压力增高；细胞数＞10xl06/L，蛋白＞0.45g/L；将脑脊液离心沉淀进行涂片检查可发现白血病细胞。


儿科学 5.白血病细胞浸润引起的症状和体征 (4)睾丸浸润：白血病细胞侵犯睾丸时即引起睾丸白血病(testis leukemia, TL)，表现为睾丸局部肿大、触痛，阴襄皮肤可呈红黑色。由于化疗药物不易进入睾丸，在病情完全缓解时，该处白血病细胞仍存在，因而常成为导致白血病复发的另一重要原因。(5)绿色瘤：是急性粒细胞白血病的一种特殊类型，以急性单核细胞白血病多见。白血病细胞浸润眶骨、颅骨、胸骨、肋骨或肝、肾、肌肉等，在局部呈块状隆起而形成绿色瘤。此瘤切面呈绿色，暴露于空气中绿色迅速消退，这种绿色素的性质尚未明确，可能是光紫质或胆绿蛋白的衍生物。(6)其他韶官浸润：少数患儿有皮肤浸润，表现为丘疹、斑疹、结节或肿块；心脏浸润可引起心脏扩大、传导阻滞、心包积液和心力衰竭等；消化系统浸润可引起食欲缺乏、腹痛、腹泻、出血等；肾脏浸润可引起肾肿大、蛋白尿、血尿、管型尿等；齿跟和口腔黏膜浸润可引起局部肿胀和口腔溃疡，这在急性单核细胞白血病较为常见。


儿科学 （一）支持疗法 1.防治感染在化疗阶段，保护性环境隔离降低院内交叉感染具有较好效果。并发细菌性感染时，应首选强力的抗生素以控制病情，并根据药物敏感试验结果调整抗生素。并发真菌感染者，可选用抗真菌药物，如两性霉素B或伏立康挫等治疗；并发病毒感染者可选用抗病毒药物，如阿昔洛韦、更昔洛韦等治疗；怀疑并发卡氏肺森虫肺炎者，应选用复方磺胺甲嗤。2.成分输血明显贫血者可输红细胞；因血小板减少而致出血者，可输浓缩血小板。有条件时可酌情静脉输注免疫球蛋白。3集落刺激因子化疗休息期间如骨髓抑制明显，可予G-CSF等集落刺激因子。4.高尿酸血症的防治在化疗早期，由千大量白血病细胞破坏分解而引起高尿酸血症，导致尿酸结石梗阻、少尿或急性肾衰竭，故应注意补充水分。为预防高尿酸血症，可口服别嗦呤醇(allopurinol)。5.其他在治疗过程中，要增加营养。有发热、出血时应卧床休息。要注意口腔卫生，防止感染和黏膜糜烂。并发弥散性血管内凝血时，可用肝素治疗。 第十三章造血系统疾病353（二）ALL的化学药物治疗（化疗） 目的是杀灭白血病细胞，解除白血病细胞浸润引起的症状，使病情缓解并巩固治疗效果，减少耐药而治愈。


儿科学 ALL的化疗：儿童ALL均需经历下列阶段的治疗： 1.诱导治疗诱导缓解治疗是患者能否长期无病生存的关键，需联合数种化疗药物，最大限度地杀灭白血病细胞，从而尽快达到完全缓解。基本方案如下：长春新碱(VC R)1.5mg/m2，静脉注射，每周1次，共4次，于化疗的第8、15、22、29天使用；柔红霉素(DNR)30mg/m2，静脉滴注，于第8~lO天或第8天起每周1次共2~4次；门冬酰胺酶(L-ASP)6000-10OOOU/m2，静脉滴注或肌内注射，于第11天起隔天或隔2天1次，共8次，或脂质体门冬酰胺酶(peg-L-ASP)2500U/m2，间隔2周1次，共1~2次；泼尼松(Pred)第1~28天为60mg/(m2·d)，分次口服，第29天起减量，至第36天停用；或以地塞米松(Dex)取代泼尼松，第1~28天为6-10mg/(m2·d)，分次口服，减量方法同泼尼松。


儿科学 ALL的化疗：儿童ALL均需经历下列阶段的治疗： 2巩固治疗儿童ALL达到完全缓解(CR)时，体内仍残存约达108个白血病细胞，这种状态称为微小残留病变(minimal residual disease, MRD)。因此，需要巩固治疗。常用CAM方案：环磷酰胺(CTX)，阿糖胞昔(Ara-C),6－硫基嗦呤(6-MP)。3.预防髓外白血病由于大多数药物不能进入中枢神经系统、睾丸等部位，如果不积极预防髓外白血病，CNSL在3年化疗期间的发生率可高达50％左右；TL的发生率在男孩中亦可有5%～30%。CNSL和TL均会导致骨髓复发、治疗失败，因此，有效的髓外白血病的预防是白血病，特别是急性淋巴细胞白血病患儿获得长期生存的关键措施之一。 预防性治疗的常用方法： (5)维持治疗：为了巩固疗效，达到长期缓解以及治愈的目的，必须在上述疗程后进行维持治疗：一般主张用6－琉基嗦呤(6-MP)+MTX维持治疗，总疗程2~3年。


儿科学 预防性治疗的常用方法： 可行切除术，亦可行睾丸放射治疗；与此同时继续进行巩固髓外白血病防治和早期强化治疗。在缓叽{ti解维持治疗期发生TL者，BFM协作组改用“复发方案”重新诱导治疗。（三）急性非淋巴细胞白血病(ANLL)的治疗与ALL相比，ANLL的化疗难度更大，并发症较多，每个患者都必须经过严重的骨髓抑制期才有可完全缓解；而且，国际上多个协作组的化疗方案中都把造血干细胞移植推荐为“高危型ANLL"的治疗技术之一。即使这样其总体疗效仍逊于ALL。1.诱导治疗(1)除M3外，各型ANNL的诱导治疗常用的基本方案如下：心DA方案：DNR每日30-40mg/m2静脉滴注，于第1~3天，每日1次；Ara-C每日150-200m g/m2,于第l~7天，静脉滴注或肌内注射，分2次(q12h)。


儿科学 预防性治疗的常用方法： (2)DEA方案：DNR和Ara-C同上；VP16（或VM26)每日100-150mg/m2，于第5~7天，静脉滴注，每日1次。(2)M3者，任选以下方案：心全反式维A酸(ATRA)25-30m g/(m2·d)，于第1~60天，口服；DNR40mg/(m2·d),d8-dlO,静脉滴注30分钟；扣a-C lOOmg/(m2·d)，于第8~14天，分2次，每12小时静脉滴注1次，皮下注射。用含中大剂量Ara-C的化疗方案治疗，或造血干细胞移植。（四）分子靶向治疗在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点设计相应的治疗药物，药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡。如应用伊马替尼治疗BCR/ABL阳性的急性白血病，维A酸和碑剂治疗PMLIRARA基因阳性M3白血病等。目前还有临床试验的其他新型药物包括FLT3抑制剂、法尼基转移酶抑制剂、丫－分泌酶抑制剂和针对表观遗传学改变的靶向药物。分子靶向的出现使以往部分“高危”型白血病的危险分度得到了改观，是今后的发展热点。


儿科学 预防性治疗的常用方法： （五）造血干细胞移植(hematolog ica l stem cell transplantation, HSCT)造血干细胞移植联合化疗是目前根治大多数ALL和部分ANLL的首选方法。HSCT的适应证：心高危型(HR)ALL第1次完全缓解(CRl)，中危型(IR)ALL或标危型(SR)ALL化疗期间CR2;(2)HR-ANLL CRl；复发ANLL CR2;@M3治疗l年后融合基因仍持续阳性者。【预Fo】近十年来由于化疗的不断改进，急性淋巴细胞白血病已不再被认为是致死性疾病，5年无病生存率达70%-85%；急性非淋巴细胞白血病化疗联合Allo-HSCT的5年无病生存率可达60%-65%。（方建培）


儿科学 第七节朗格汉斯细胞组织细胞增生症 朗格汉斯细胞组织细胞增生症(Langerhans cell histiocytosis, LCH)是一组由树突状细胞（抗原递呈细胞）异常增生、临床表现多样、多发千婴幼儿和儿童的疾病，男多于女。既往称组织细胞增生症X伽stiocytosis X)，并根据临床主要表现将本症分为三型：勒－雪病(Letterer-Siwe disease, LS)、韩－薛－柯病(Hand-Schuller-Christian disease, HSC)和骨嗜酸性粒细胞肉芽肿(eosinoph山c Granuloma of bone, EGB)。各型之间临床表现又可以相互重叠，出现中间型。LCH病因和发病机制尚不十分明确，目前多认为它们是一组与免疫功能异常有关的反应性增殖性疾病。其组织学特点是朗格汉斯细胞增生、浸润，并伴有嗜酸性粒细胞、单核－巨噬细胞和淋巴细胞等不同程度的增生。国际组织细胞协会协作组(WGHS)将朗格汉斯细胞组织细胞增生症归为组织细胞增生症I类，以便与组织细胞增生症Il类疾病（如噬血细胞性淋巴组织细胞增生症）及皿类（如恶性组织细胞病和急性单核细胞白血病等）相区别。【病理］病变可只限于单个器官或孤立病灶，也可同时侵犯多个器官，其中以肺、肝、淋巴结、骨骼、皮肤、垂体等处病变最为显著。尸检材料观察同一患者的不同器官或同一器官的不同部位，其组织学改变不同。显微镜下除组织细胞外，还可见到嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、多核巨细胞和充脂性组织细胞（即泡沫细胞）等，但不见分化极差的恶性组织细胞。病变久者可见大量充脂性组织细胞和嗜酸性粒细胞，形成肉芽肿。各种病理改变中，朗格汉斯细胞(LC)增生最具特征性。LC表达CDla，直径约12µm，胞核不规则，有核裂或分叶，核仁明显，细胞质不规则，电镜下细胞质内可见分散的呈网球拍状或棒状的细胞器，称为Birbeck颗粒。Birbeck颗粒可表达一种特种抗原一朗格素(Langerin, CD207)，其对诊断LCH具有特征性。


儿科学 第七节朗格汉斯细胞组织细胞增生症 ［临床表现】由于受累器官的部位、数量和年龄不同而有较大差异。一般年龄愈小，愈易发生多系统受累，病情也就愈重，随年龄增长而病变局限，症状也较轻。1皮疹常见于<1岁的婴儿，出疹时常伴有不规则发热。皮疹多分布于躯干、头皮发际部，四肢较少；为红色或棕黄色斑丘疹，继而呈出血性，亦可呈湿疹样、脂溢性皮疹，以后结痴，脱痐后留有白斑或色素沉着已。各期皮疹可同时存在，常成批发生。2骨骼损害骨损伤可能是单一的或多发的。最早、最常见为颅骨缺损，病变开始为头皮组织表面隆起，硬而有轻度压痛，病变蚀穿颅骨外板后肿物变软，触之有波动感，缺损边缘锐利、分界清楚已；此后肿物逐渐被吸收、局部凹陷。除颅骨外，可见下颌骨破坏、牙齿松动、脱落、齿槽脓肿国等；骨盆脊柱、肋骨肩脾骨和乳突等亦常受累。椎骨受累包可出现脊髓压迫症状。3呼吸道症状常有咳嗽、气促、青紫，但肺部体征不明显。可合并肺大泡或自发性气胸等已。


儿科学 第七节朗格汉斯细胞组织细胞增生症 可有喘憋症状，甚至导致呼吸衰竭而死亡。4肝脾和淋巴结肿大肝脾中、重度大，脾大较为明显，肝功能异常和黄疽，多有淋巴结肿大。5中枢神经系统受损最常见的受累部位是垂体，可出现尿崩和生长发育障碍等。弥散性LCH可合并脑实质损害，可出现吞咽困难、构音障碍和共济失调等。6其他由于眼眶骨受损和球后肉芽组织的增生导致眼球凸出、眼脸下垂和复视，多为单侧。部分患儿表现为慢性反复发作性外耳道溢脓、乳突炎和听力障碍。可有贫血、腹泻和营养不良等。［辅助检查］1血液学检查多系统受累患者可有不同程度的贫血；白细胞数正常、减少或增多；血小板数目正常或减少。也可无明显变化。2.影像学检查病变骨显像通常表现为局灶性异常放射性浓集或类圆形放射性稀疏、缺损伴周边环形放射性浓集。＼＼，对《}3.骨髓细胞学检查对于有血常规改变者或怀疑有骨髓侵犯者可行骨穿检查，了解有无LC及免疫组化有无CDla阳性细胞。对分型及预后有重要意义。


儿科学 第七节朗格汉斯细胞组织细胞增生症 4.皮疹压片和病灶活检发现LC是诊断的重要依据。皮疹压片法操作简便，患者痛苦小，阳性率高。可做皮疹、淋巴结、齿跟或肿物的活体组织检查或病灶局部穿刺物或刮出物的病理检查。病理切片发现病变区可见典型LC存在，及嗜酸性粒细胞及巨噬细胞、淋巴细胞等浸润。免疫组化可见CD31/S100、CDla、langerin(CD207)阳性表达。a-D甘露糖酶试验阳性，花生凝集素结合试验阳性。有条件者应取新鲜病理组织做电镜检查，观察病变部位有无典型LC存在，胞质中是否有Birbeck颗粒存在。 2.“危险器官＇＇受累的标准 穹隆受累）可累及垂体或下丘脑导致发育迟缓或尿崩症。3.危险度分组【治疗】1.单系统病变（通常是骨骼、淋巴结、皮肤）的临床病程一般是良性的，自发缓解率较高，因此应彸七11J该进行最低限度的治疗。手术刮除甚至更少，低剂量的局部放疗(4-6Gy)就能达到治疗目的。不宜手术刮除的局部病灶，可病灶内局部注射糖皮质激素，甲泼尼龙每次75-750mg。单纯骨损害者，可试用时1啋美辛(indomethacin)。


儿科学 2.“危险器官＇＇受累的标准 2.多系统LCH应进行系统性的联合化疗，以减少疾病的复发率以及改善长期预后。MS-LCH化学治疗：心长春花碱(VBL)＋泼尼松6周诱导方案：VBL每次6mg/m2，每周第1天静脉推注一次；泼尼松，每日40mg/m2，分次口服连用4周，第5、6周逐渐减量。＠对于原有症状及体征待续存在或有新病灶出现者，可应用6周VBL＋泼尼松第2疗程方案：VBL应用同前，每周在静脉推注VBL当天开始口服3天泼尼松，剂量同上。＠维待治疗：在上述治疗6~12周后症状、体征消失的患者进入维待治疗，总疗程12个月。每3周应用1次VBL，方法同上；应用VBL的每周中，口服5天泼尼松，剂量同上；维持治疗期间每天口服6－琉基嗦呤(6-MP)，每日50mg/m2。SS-LCH伴有可危及CNS的损害或多病灶骨骼损害或特别部位损害：应用上述VBL＋泼尼松6周初治方案，接或不接第2个疗程，然后应用上述维持治疗，但不用6-MP。总疗程12个月。


儿科学 2.“危险器官＇＇受累的标准 3．对千难治性（正规治疗无效）或复发的伴有“危险器官＂受累的MS-LCH、伴有造血功能低下的MS-LCH，可在原方案基础上加用阿糖胞昔、甲氨蝶呤、2－氯脱氧腺昔(2-CdA)等化疗药物。亦可用免疫抑制剂，如环抱素、抗胸腺细胞球蛋白等治疗。4.其他在化疗的同时，可加用胸腺肤1~2mg/次，肌内注射，隔日1次。亦可试用a－干扰素和环抱素，对于同时减少化疗的毒副作用，改善免疫功能有一定作用。存在感染者可给予积极抗感染治疗。尿崩症可用鞣酸加压素或去氨加压素(DDAVP)治疗。生长发育障碍者可试用生长激素。5.造血干细胞移植可用于治疗多系统受损并累及造血系统、对常规化疗无效的难治性LCH患儿。晚期患儿可合并肝脏和肺脏不可逆的纤维化，可考虑做器官移植。［预Fo】本病预后与发病年龄、受累器官多少、器官功能损害及初期治疗反应有关。年龄越小，受累器官越多，预后越差；年龄＞5岁，单纯骨损害多可自愈；肺、肝、脾、骨髓等受侵犯且对初期治疗反应差者预后不良。痊愈患儿中少数可有尿崩、智能低下、发育迟缓、颌骨发育不良等后遗症。


儿科学 第八节噬血细胞性淋巴组织细胞增生症 噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH)，又称噬血细胞综合征(hemophagocytic syndrome, HPS)，是由于多种致病因素导致机体免疫调节紊乱，巨噬细胞和T细胞过度增殖、活化和高细胞因子血症，引起全身炎症反应和多脏器功能损害的一组综合征。本病好发于婴儿和儿童，复发率和死亡率高。［病因与发病机制】确切的病因与发病机制尚未完全阐明。国际组织细胞协会将其分为原发性HLH和继发性HLH。


儿科学 第八节噬血细胞性淋巴组织细胞增生症 1.原发性HLH原发性包括家族性HLH(familial hemophagocytic lymphohistiocytosis, FHL)和遗传性免疫缺陷相关性HLH（如Chediak-Higa珈综合征等）。由于存在免疫清除功能相关的基因缺陷，穿孔素(perforin)依赖的细胞毒功能如自然杀伤细胞(NK细胞）和细胞毒细胞(CTL细胞），不能及时清除被病原体（如EB病毒等）感染的靶细胞，抗原物质持续存在并刺激T细胞和巨噬细胞过度增殖和活化，分泌和释放大量的炎症性细胞因子，此时称之为细胞因子“风暴”(cytokine storm)。这些细胞因子包括IFN-'Y、IL-12、IL-1、IL-6、IL-10、TNF-a及sCD25等，进一步刺激淋巴细胞等炎症细胞的增殖与活化，引起多器官炎症反应和组织损伤。除穿孔素基因(PRFJ)缺陷可导致这一病理生理过程外，其他HLH相关蛋白／基因，如Muncl3-4/UNC13D、Muncl8-2/STXBP2和Syntaxinl l/STXJ]等基因缺陷，在诱发因素作用下，均可发生HLH。


儿科学 第八节噬血细胞性淋巴组织细胞增生症 2.继发性HLH临床上许多患儿没有免疫清除功能相关基因的缺陷而发生的典型HLH。由病毒支原体细菌、真菌等感染诱发的称之为感染相关性HLH；由肿瘤（如恶性淋巴瘤、白血病等）诱发＼缸价}的称之为肿瘤相关性HLH；风湿免疫性疾病相关性HLH又称之为巨噬细胞活化综合征。免疫抑制、造血干细胞或器官移植、某些药物亦可作为儿童HLH的触发因素。这些诱发因素可能与疾病本身产生细胞因子过多，或其免疫系统紊乱引起自身抗原处理异常导致细胞因子分泌和释放过多有关。


儿科学 第八节噬血细胞性淋巴组织细胞增生症 由于巨噬细胞对组织器官的浸润和高细胞因子血症，病情进展迅速。高细胞因子可导致HLH患儿持续发热；并激活巨噬细胞非特异性吞噬血细胞，表现为骨髓等网状内皮组织＂噬血“现象。过度增殖和活化的巨噬细胞吞噬血细胞的作用，以及IFN－丫和TNF-a直接抑制骨髓造血细胞增殖与分化，导致HLH患儿不同程度的全血细胞减少；高水平的TNF-a可明显降低脂蛋白脂肪酶(lipoprteinlipase, LPL)活性，引起高脂血症；活化的巨噬细胞产生大量的铁蛋白和纤溶酶原激活物，引起铁蛋白升高、血清纤溶酶升高和纤维蛋白原下降。血清中高水平可溶性I12受体(sCD25)则由活化的淋巴细胞产生。大约10%-30％的HLH患儿合并神经系统损害，表现为软脑膜和全脑的组织细胞和淋巴细胞浸润、脑白质血管周围反应性胶质细胞增生，亦可见脑组织的局灶性坏死和脱髓鞘改变。


儿科学 A.分子生物学诊断：以下任一基因病理性突变：B.满足下列标准8条中的5条者可以诊断：l发热(>38.5°C，持续7天以上）2脾大（左肋下＞3cm) 3血细胞减少（外周血2系或3系减少），其中Hb<90g/L;Plt<l00xl09/L;ANC<l. Oxl09/L4.高甘油三酷血症（或）低纤维蛋白原血症（禁食后甘油三酉胆;?!3. Ommol/L或>相应年龄正常值的3SD，纤维蛋白原.,;I.5g/L或,:;:;3S0)5骨髓、脾脏或淋巴结中可见噬血细胞但无恶性表现6. NK细胞活性减低或缺失7血清铁蛋白增加(;?!500µ,g/L)8可溶性IL-2受体(SCD25)增高(;e:2400U/ml)1.原发性HLH包括家族性HLH和遗传性免疫缺陷相关HLH。前者有5种临床亚型(FHL1~5)，为常染色体隐性遗传性疾病。发病年龄相对较小，多数患儿婴儿期起病，病情较重、易于反复。部分患儿有家族史或亲代为近亲结婚，亦有年长儿童甚至成人FHL病例报道。确诊要依赖遗传学证据。后者主要包括Ch屾ak-Higashi综合征(CHS)、格里塞利综合征(Griscelli syndrome, GS）及X－连锁淋巴增殖性疾病(X-linked lymphoproliferative disease, XLP)等原发性免疫缺陷病。病毒感染（主要是EBV)往往是遗传性免疫缺陷相关性HLH的诱发因素，诊断除靠家族史、临床表现和相关实验室检查外，基因序列分析是确诊的依据。


儿科学 A.分子生物学诊断：以下任一基因病理性突变：B.满足下列标准8条中的5条者可以诊断：l发热(>38.5°C，持续7天以上）2脾大（左肋下＞3cm) 2感染相关性HLH病毒、细菌、支原体、真菌、寄生虫等均可作为HLH的触发因素，临床上以EBV报道最多。重症感染继发HLH互为因果关系，形成恶性循环。重症感染多导致多脏器功能不全(MODS)，病清进展迅速、病死率高。感染相关性HLH除HLH相关的临床表现及实验室检查指标外，还应根据免疫学、细菌学、DNA等相关检查，作出病原学诊断尤为重要。临床上即使有明确的病原学诊断，仍需HLH相关基因检测以排除原发性HLH。3肿瘤相关性HLH(malignancy-associated hemophagocytic syndrome, MAHS)儿童常继发于恶性淋巴瘤、白血病（多见千T细胞型）以及朗格汉斯细胞组织细胞增生症等。造血干细胞移植后亦可并发HLH。多数患儿发生于肿瘤治疗过程中，亦有以HLH为首发的病例。由于HLH病情重、发展快，易掩盖原发肿瘤性疾病的临床表现，要特别提高警惕。


儿科学 A.分子生物学诊断：以下任一基因病理性突变：B.满足下列标准8条中的5条者可以诊断：l发热(>38.5°C，持续7天以上）2脾大（左肋下＞3cm) 4.风湿免疫性疾病相关性HLH又名巨噬细胞活化综合征(macrophage activation syndrome, MAS)。常见于全身型幼年特发性关节炎患儿，为本症的严重并发症和死亡原因之一；也可见于系统性红斑狼疮和皮肌炎等。任何年龄均可发病，没有性别差异。其触发因素可能与原发病活动、感染、药物治疗等有关。除发热、关节炎和自身抗体滴度增高外，患儿可出现出血、全血细胞减少、肝与肾功能损害进行性加重；也可突发抽搞、急性肺水肿等症状，应及时做HLH的相关检测，以期明确诊断和早期治疗。【治疗】HLH的早期、恰当和有效地治疗十分重要。本病病情凶险、进展迅速，如不及时治疗患儿生存时间很少超过2个月。凡符合HLH的临床诊断标准，或高度怀疑HLH而未完全达到诊断标准且病情进展迅速者，应立即开始治疗。病情发展较为缓慢者，可严密临床观察。部分继发性HLH患儿病情较轻，可在原发病治疗的基础上，酌情运用HLH-2004治疗方案。要加强对症支持治疗，及时合理地处理感染、出血和多脏器功能衰竭等并发症，以期提高本病的救治成功率。1化疗方案HLH-2004治疗方案是目前国内外普遍采用的治疗方法。主要由糖皮质激素、依托泊昔(VP-16)和环抱素A(CsA)组成。其作用机制主要是抑制巨噬细胞和淋巴细胞的活化、调控细胞因子“风暴”和全身性高炎症反应。2.补救治疗部分患儿经HLH-2004方案治疗无效的难治性病例，或初期治疗反应良好而在维持治疗期间病情复发或停药后复发者，可考虑采取二线治疗药物，如抗人胸腺球蛋白(ATG)、环磷酰胺(CTX)＋长春地辛(VDS)＋泼尼松(COP方案）、娠达拉滨(fludarabine)联合大剂量糖皮质激素、单克隆抗体(CD20、CD52等）。3继发性HLH的治疗感染相关性HLH应根据病因在原发病治疗的基础上酌情应用HLH2004方案治疗；如病情稳定、临床症状较轻，可先加用糖皮质激素，如不能控制应加用CsA及VP16。有研究报告，EBV感染相关性HLH，早期应用VP-16效果较好。对于肿瘤相关性HLH，既要针对HLH进行治疗以控制高细胞因子血症对全身脏器的损害，又要积极治疗原发性肿瘤，其具体用药方案应根据患儿病情制订个体化方案。对千MAS的治疗，目前国内外常用的治疗方法：大剂量甲泼尼龙＋CsA方案、联合大剂量免疫球蛋白应用，一般效果良好，无效者应采用HLH-2004方案治疗。4造血干细胞移植指征包括原发性HLH、NK细胞活性持续性降低、虽无明确阳性家族史或基因突变但诱导治疗8周仍未缓解、HLH停药后复发者。有条件者，一旦确诊HLH即应进行HLA配型，为将来可能进行的造血干细胞移植争取时间。要特别注意供体的选择，家族性HLH患儿的同胞或亲代中，可能存在HLH的突变基因。【疗效评估】1.有效在治疗的第2、4周评估，需达到以下标准：心体温正常；＠脾脏体积缩小；＠PLT~lOOx109/L;@FIB正常；＠SF下降＞25%。2.缓解需达到以下标准：心体温正常；＠无脾大（部分患儿可单独存在轻度肿大）；＠外周血象恢复(Hb~90g/L,PLT习00xl09/L,ANC~O.5xl09/L);@TG正常；＠SF正常；＠CSF正常（针对初诊CSF非正常病例）；＠sCD25较前下降。3.疾病活动治疗后未达到上述疾病缓解条件者。4.复发完全缓解后再次出现以下8条中的3条及以上者：心发热；＠脾大；＠PLT<100xl09/L;@TG习mmoVL;@FIB~1.5g/L;＠发现噬血现象；(J)SF~500归g/L;@sCD25~2400U/ml。治疗过程中出现新的中枢神经系统症状单独l条便可作为疾病复发诊断标准。【预后】HLH总体预后比较差。在国际组织细胞协会诊疗方案出台之前，HLH患儿1年生存率接近于零。新的HLH诊疗方案引入之后，患儿的5年总体生存率可达60％以上。年龄小(<6个月）、病程＞l个月、中枢神经系统受累、白蛋白水平低(<25g/L)、LDH明显升高(>2000U/L)、NK细胞比例明显下降(<3%）及EBV感染相关性HLH预后较差。 （盛光耀） I. Kliegman RM, Stanton BF, St. Geme JW, et al. Nelson textbook of pediatrics.20th ed. Philadelphia:W. B Saundet-s,20152中华医学会儿科分会．儿科血液系统疾病诊疗规范．北京：人民卫生出版社，2014导读：本章主要介绍神经肌肉系统疾病，重点在儿童尤其是婴幼儿的神经系统检查及疾病诊断、治疗的特点。重点需要掌握的疾病是惊厥（尤其是热性惊厥）和中枢神经系统感染。神经系统疾病在不同年龄段，无论是临床表现、特点以及治疗药物剂量等诸多方面都存在差异性，学习过程中应该加以重视。第一节神经系统疾病检查方法—、神经系统体格检查儿童神经系统检查，原则上与成人相同，但由于儿童神经系统发育尚未成熟，加之体格检查时常不合作，因而儿童神经系统检查有其特殊性。如伸直性拓反射，在成人或年长儿属病理性，但在1岁以内婴幼儿却是一种暂时的生理现象。因此，对儿童神经系统检查与评价时，不能脱离相应年龄期的正常生理学特征。 （一）—般检查 1.意识和精神行为状态根据儿童对各种刺激的反应判断意识有无障碍，意识障碍分为嗜睡、意识模糊、浅昏迷和深昏迷。观察精神行为状态，注意有无烦躁不安、激惹、澹妄、迟钝、抑郁、幻觉及定向力障碍等。4.皮肤某些神经疾病可伴有特征性皮肤异常。面部血管纤维瘤，四肢、躯干皮肤色素脱失斑提示结节性硬化症；头面部红色血管瘤提示脑面血管瘤病(Sturge-Weber综合征）；多处(;::6处）＂咖啡牛奶斑”提示神经纤维瘤病岱；皮肤条状、片状或大理石花纹状的黑褐色色素增生提示色素失调症；共济失调毛细血管扩张症(Louis-Bar综合征）球结膜及面部毛细血管扩张；苯丙酸尿症患儿皮肤白哲，头发呈黄褐色。5.头颅观察头颅的外形和大小。＂舟状颅“见于矢状缝早闭；＂扁头畸形”见于冠状缝早闭；“塔头畸形”见于各颅缝均早闭。头阶可粗略反映颅内组织的容量。头围过大时要注意脑积水、硬膜下血肿、巨脑症；头围过小警惕脑发育停滞或脑萎缩，注意头皮静脉是否怒张，头部有无肿物及瘢痕。注意前因门的大小和紧张度、颅缝的状况等。因门过小或早闭见千头小畸形；因门晚闭或过大见千侚倓病、脑积水等；前因隆起有波动感提示颅内压增高；前冈凹陷见千脱水等。生后6个月后不容易再摸到颅缝，若颅内压增高，可使颅缝裂开，叩诊时可呈“破壶音”。对疑有硬膜下积液、脑穿通畸形的婴儿，可在暗室内用电筒做颅骨透照试验，前额部光圈＞2cm，枕部＞1cm，或两侧不对称时对诊断有提示意义。6.脊柱注意有无畸形、异常弯曲、强直，有无叩击痛等。还要注意背部中线部位皮肤有无凹陷的小窝，有时还伴有异常毛发增生，见于隐性脊柱裂、皮样窦道或椎管内皮样痰肿。 （二）脑神经检查 斜视、眼球震颤。检查眼球运动时，注意眼球有无上、下、左、右等各个方向的运动受限。若眼球运动在某个方向受限，瞳孔括约肌功能正常，为眼外肌麻痹，否则为眼内肌麻痹。眼球运动神经的损伤有周围性、核性、核间性、核上性。检查瞳孔要注意其外形、大小、会聚和对光反射等。4.三叉神经注意张口下颌有无偏斜，咀嚼时抇两侧咬肌及颐肌收缩力，以判断其运动支的功能。观察额面部皮肤对疼痛刺激的反应，并用棉絮轻触角膜，检查角膜反射以了解感觉支的功能。5.面神经观察随意运动或表情运动（如哭或笑）时双侧面部是否对称。周围性面神经麻痹时，患侧上、下面肌同时受累，表现为病变侧皱额不能，眼脸不能闭合，鼻唇沟变浅，口角向健侧歪斜。中枢性面瘫时，只表现为病变对侧下部面肌麻痹，如口角歪斜、鼻唇沟变浅，但无皱额和眼脸闭合等上部面肌功能的丧失。6.听神经和前庭神经观察儿童对突然响声或语声的反应，以了解有无听力损害。对可疑患者，应进行特殊听力测验。检查前庭功能可选用旋转试验或冷水试验。旋转试验时，检查者将婴儿平举，原地旋转4~5圈，休息5~10分钟后用相同方法向另一侧旋转。冷水试验是以冷水(2~4ml)外耳道灌注，此法可测定单侧前庭功能，其结果较旋转试验准确。正常儿童在旋转中或冷水灌注后均出现眼球震颤，前庭神经病变时则不能引出眼球震颤。7.舌咽和迷走神经为混合神经，常同时受累。损伤时出现吞咽困难、声音嘶哑、饮水返呛、咽反射消失，临床上称真性延髓麻痹。由千舌咽和迷走神经的运动核受双侧皮质支配，单侧核上性病变时可无明显症状。当双侧皮质脑干束损伤时出现构音和吞咽障碍，而咽反射存在，称假性延髓麻痹。4.共济运动可观察婴儿手拿玩具的动作是否准确。年长儿则能和成人一样完成指鼻、闭目难立(Romberg征）、跟膝胫等检查。5.姿势和步态与肌力、肌张力、深感觉、小脑以及前庭功能都有密切关系。观察儿童各种运动立Qi}中姿势有何异常。常见的异常步态包括：双下肢的剪刀式或偏瘫性痉挛性步态；足间距增宽的小脑共济失调步态；高举腿、落足重的感觉性共济失调步态；鹘带肌无力的骸部左右摇摆的＂鸭步”等。6.不自主运动见于锥体外系疾病，常表现为舞蹈样运动、扭转痉挛、手足徐动或抽动等。遇情绪紧张或进行主动运动时加剧，入睡后消失。（四）感觉功能检查临床上很难在学龄前儿童获得充分合作；即使在学龄儿童，也往往需要检查者更加耐心及反复检查。具体检查方法与成人基本相同。1.浅感觉包括痛觉、触觉和温度觉。痛觉正常者可免去温度觉测试。反射，或称原始反射(primitive reflexes)。1.浅反射和腿反射(1)浅反射：腹壁反射要到1岁后才比较容易引出，最初的反应呈弥散性。提睾反射要到出生4~6个月后才明显。(2)腮反射：新生儿期已可引出胧二头肌、膝和踝反射。腿反射减弱或消失提示神经、肌肉、神经肌肉接头处或小脑疾病。反射亢进和踝阵挛提示上运动神经元疾患。恒定的一侧性反射缺失或亢进有定位意义。2.暂时性反射生后最初数月婴儿存在许多暂时性反射。随年龄增长，各自在一定的年龄期消失，见表14-1。当它们在应出现的时间内不出现，或该消失的时间不消失，或两侧待续不对称都提示神经系统异常。反射出现年龄消失年龄反射出现年龄消失年龄拥抱反射初生3~6个月颈肢反射2个月6个月吸吮反射和觅食反射初生4~7个月迈步反射初生2个月握持反射初生3~4个月颈拨正反射初生6个月另外，正常儿童5~7个月出现支撑反射，9～10个月出现降落伞反射，此反射可持续终生。如不能按时出现，则提示有脑性瘫痪或发育迟缓的可能。（六）病理反射包括Babinski征、Chaddock征、Gordon征和Oppenheim征等，检查和判断方法同成人。然而，正常18个月以下婴儿可呈现双侧Babins如征阳性，若该反射明确不对称或18个月后出现阳性时，提示锥体束损害。（七）脑膜刺激征包括颈强直、Kernig征和Brudzins如征。检查和判定方法同成人。 二、神经系统辅助检查(—)脑脊液检查 腰椎穿刺取脑脊液(cerebral spinal fluid, CSF)检查，是诊断颅内感染和蛛网膜下腔出血的重要依据。脑脊液可被用于多种项目的检测，主要包括外观、压力、常规、生化和病原学检查等。然而，对严重颅内压增高的患儿，在未有效降低颅内压之前，腰椎穿刺有诱发脑庄的危险，应特别谨慎。颅内几种常见感染性疾病的脑脊液改变特征见表14-2。 湘十启僻芼隙罗涵洲滚沛沸 （二）脑电图(electroencephalography, EEG)儿童不同年龄期，大脑成熟度不同，脑电背景波等不同，故儿童脑电图正常或异常的判定标准与成人不同，必须结合发育年龄来判断。脑电图检查对许多功能性疾病和器质性疾病都有一定的诊断价值，特别是对癫病的诊断和分型g、脑功能障碍程度的判断意义更大。在正常儿童中有约5%~7％可以出现脑电图轻度异常，且脑电图异常的程度与疾病程度有时也不完全一致，因此对儿童脑电图结果的解释应慎重，并结合临床情况考虑。脑电图检查的用途主要是两方面。第一，癫病的诊断及鉴别诊断：长程视频脑电图，由于不仅可监测到脑电图，而且还可看到脑电图异常时患儿的状态，对于确定是否为癫病发作以及癫病发作及综合征的诊断及分型均具有重要意义，同时，系列脑电图监测也可以作为判断癫病病程演变、癫病治疗效果的重要依据；第二，脑功能障碍的评估：例如脑炎、脑病的辅助诊断及严重程度的判断，而系列脑电图监测有助于评估病情的演变及预后，指导治疗。 （三）肌电图及脑干诱发电位 1肌电图(electromyography, EMG)帮助判断被测肌肉有无损害及损害性质（神经源性或肌源性）。神经传导速度(ne1-ve conduction velocity, NCV)可了解被测周围神经有无损害、损害性质（髓鞘或轴索损害）和严重程度。2诱发电位分别经听觉、视觉和躯体感觉通路，刺激中枢神经诱发相应传导通路的反应电位。包括：记录感觉传入通路反应电位。脊神经根、脊髓和脑内病变者可出现异常。（四）神经影像学检查1电子计算机断层扫描(computed tomography, CT)可显示不同层面脑组织、脑室系统、脑池和颅骨等结构形态。必要时注入造影剂以增强扫描分辨率。CT能较好地显示病变中较明显的钙化影和出血灶，但对脑组织分辨率不如MRI高，且对后颅窝、脊髓病变包，因受骨影千扰难以清楚辨认。2磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)优点是分辨率高、无放射线、不被骨质所阻挡，对颅后窝病变、中线结构病变、脊髓病变等都能显示清晰，能够清楚地分辨灰质、白质包。不足之处是成像速度慢，对钙化不敏感等。MRI能显示大多数病变及其组织学特征，但仍有部分病变互相重叠或不能确定，需做增强扫描。此外颅内磁共振血管造影(MRA)对血管病变有较大的诊断价值。3.其他如磁共振血管显影(MRA)、数字减影血管成像(DSA)、经颅超声多普勒(transcranial Doppler, TCD)用于脑血管疾病诊断。单光子发射断层扫描(SPECT)和正电子发射断层扫描(PET)均属于功能影像学，是根据放射性示踪剂在大脑组织内的分布或代谢状况，显示不同脑区的血流量或代谢率。发作间期的PET和发作期的SPECT在癫病病灶的定位诊断中有重要意义。目前各种成像技术的融合技术发展迅速，如MRI-PET融合可更清楚、准确地发现、了解脑结构异常及其功能影响，已广泛用于定位癫病致病灶。 第十四壅神经肌肉系统疾病367第二节癫病 癫痛(epilepsy)是一种以具有持久性的产生癫病发作的倾向为特征的慢性脑疾病，可由遗传、代谢结构、免疫等不同病因所导致。癫病发作(epileptic seizure)是指脑神经元异常过度、同步化放电活动所造成的一过性临床症状和（或）体征，其表现取决千同步化放电神经元的放电部位、强度和扩散途径。癫病发作不能等同于癫病，前者是一种症状，可见千癫病病人，也可以见于非癫病的急性脑功能障碍，例如病毒性脑炎、各种脑病的急性期等；而后者是一种以反复癫病发作为主要表现的慢性脑功能障碍性疾病。癫病是儿童最常见的神经系统疾病，我国癫病的年发病率约为35/10万人口，整体患病率约为4%o-7%o。其中60％的患者起源于小儿时期。长期、频繁或严重的发作会导致进一步脑损伤，甚至出现待久性神经精神障碍。随着临床与脑电图、病因学诊断水平的不断提高，特别是随着神经影像学、分子遗传学技术以及抗癫病药物、癫痛外科治疗等治疗技术的不断发展，儿童癫病的诊断和治疗水平不断提高，总体来讲大约70％的患儿可获完全控制，其中大部分甚至能停药后5年仍不复发，能正常生活和学习。 【分类］ 国际抗癫痛联盟(International League Against Epilepsy, ILAE)是全球癫病学领域最权威的学术组织，其任命的分类和术语委员会（以下简称委员会）根据癫病病学临床及基础研究的进展，对癫病的国际分类和术语进行不断修订、更新。2017年，该委员会正式提出了癫病的新分类体系，包括病因分类及癫痛发作癫病类型分类，对确定癫病病因、选择治疗策略及评估患儿病情与预后均有重要价值（图14-1)。 区病因学架三酰二三』｀易三|癫痛综合征I~亘亘亘月 1癫病发作的分类根据发作起始的临床表现和脑电图特征进行分类，主要分为局灶性发作、全面性发作和起始不明的发作（图14-2)。局灶性发作是指这种发作每一次都起源于固定的单侧半球（比如都起源千左侧半球）的致痛网络，可以起始后扩散或者不扩散至双侧脑网络，如果扩散至双侧，则会出现临床上演变为双侧强直－阵挛发作。局灶性发作可以伴或者不伴意识障碍。局灶性发作包括运动起始、非运动起始两组，根据病样放电起源及扩散的脑区不同出现各种相应1局灶性发作11全面性发作I I发作起始不明1的症状，比如起源千中央前回的运动区的发运动性发作作，临床上会出现局灶性运动起始的阵挛或者其他运动强直发作。非运动性（失神）全面性发作是指这种发作每一次起源于1演变为双侧强直－阵挛1包括双侧半球的致病网络的某一点（而不是荨仅限于某一固定侧网络），并迅速扩散至双侧图14-2ILAE癫病发作分类(2017年）－基础版网络，伴有意识障碍。例如某次发作可以起源千左侧，下一次则可以是右侧，但是都是在一个致病网络内的节点。全面性发作包括运动性（如全面性强直阵挛发作、全面性肌阵挛发作、全面性失张力发作）以及非运动性（失神发作）。2)强直发作：发作时全身肌肉强烈收缩伴意识丧失，使患儿固定千某种姿势，如头眼偏斜、双上肢屈曲或伸直、呼吸暂停、角弓反张等，持续5~20秒或更长，发作期EEG为低波幅lOHz以上的快活动或棘波节律。发作间期EEG背景活动异常，伴多灶性棘－慢或多棘－慢波暴发。 第十四章神经肌肉系统疾病369 圉14-3失神发作期EEG全导3Hz棘－慢复合波暴发，前头部（额区、颖区）波幅最高全导同步3Hz棘－慢复合波，发作间期背景活动正常。＠不典型失神发作：与典型失神发作表现类似，但开始及恢复速度均较典型失神发作慢。发作期EEG为1.5~2.5Hz的全导慢－棘慢复合波，发作间期背景活动异常。多见千伴有广泛性脑损害的患儿。 2.常见儿童癫病综合征 (1)伴中央颖区棘波的儿童良性癫痛(be nign childhood epilepsy with centrotemporal spikes,BECT)：是儿童最常见的一种癫病综合征，占儿童时期癫病的15%~20%。多数认为与遗传相关，呈年龄依赖性。通常2~14岁发病，8~9岁为高峰，男略多千女。发作与睡眠关系密切，多在入睡后不久及睡醒前呈局灶性发作，大多起始千口面部，如唾液增多、喉头发声、口角抽动、意识清楚，但不能主动发声等，部分患儿很快继发全面性强直－阵挛发作而意识丧失。精神运动发育正常，体格检查无异常。发作间期EEG背景正常（图14-4)，在中央区和颖区可见棘波或棘－慢复合波，一侧、两侧或交替出现，睡眠期异常波增多，检出阳性率高。本病预后良好，药物易于控制，生长发育不受影响，大多在FPl-Al'('.'_人1 右中央、顶区和右中颐区棘波发放 l2~16岁前停止发作。此综合征临床上也存在变异型，表现较复杂，脑电图病样放电显著增多，出现睡眠期癫痛性电持续状态，可伴有睡眠中发作明显增多或者出现清醒期发作（包括新的发作类型，如负性肌阵挛发作）以及认知功能障碍，虽然其癫痛发作及癫病性放电到青春期后仍然可以缓解，但是部分患儿可遗留认知功能障碍。(2)婴儿痉挛(infantil e spasm)：又称Wes t综合征。多在1岁内起病，4～8个月为高峰。主要临床特征为频繁的痉挛发作＠；特异性高峰失律EEG；精神运动发育迟滞或倒退。痉挛多成串发作，每串连续数次或数十次，可伴有婴儿哭叫，多在思睡和苏醒期出现。发作形式为屈曲型、伸展型和混合型，以屈曲型和混合型居多。屈曲型痉挛发作时，婴儿前臂前举内收，头和躯千前屈呈点头状。伸展型发作时婴儿头后仰，双臂向后伸展。发作间期EEG高度失律图形对本病诊断有价值（图14-5)已。该病常见病因包括遗传代谢病（如苯丙酮尿症）、脑发育异常、神经皮肤综合征岱（如结节性硬化）或围生期脑损伤等。该病大多数属于难治性癫痛，预后不良，惊厥难以控制，可转变为Lennox-Gastau t综合征或其他类型发作，80%-90％的患儿遗留智力和运动发育落后。图14-5婴儿痉挛EEG高峰失律在不同步、不对称的高波幅慢波背景活动中，混有不规则的多灶性棘波、尖波与多棘波第十四章神经肌肉系统疾病371图14-6Lennox-Gastaut综合征(EEG)清醒期异常慢波背景活动，广泛性1.5-2.5Hz高波幅慢棘慢复合波阵发可能存在复杂遗传方式。3.癫病的共患病癫病的临床表现主要是癫病发作，然而近年来的研究已经充分证明癫病不仅是临床发作，而且常常伴有各种神经行为共患病(neurobehavioral comorbid山es)，包括认知障碍、精神疾病及社会适应性行为(social adaptive behavio1)障碍。因此，癫病本质上是一种以癫病发作为主，同时可以伴有各种程度轻重不一的神经精神共病的谱系疾病(d isease spectrum)。因此要注意询问、观察各种共患病的相关症状、表现，并进行相应的专科检查，必要时应转诊至精神心理科进行更加专业、个体化的治疗。共患病对千患儿生活质量的影响有时候甚至超过癫病本身，比如伴中央颇区棘波的儿童良性癫病(BECT)共患注意缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder, ADHD)的比例高达30％左右，而BECT大多数比较容易控制，因此在共患ADHD的BECT患者，及早发现、治疗ADHD,能够显著改善患儿的学习，提高生活质量和远期预后。 ［诊断］ 癫病的诊断可分为五个步骤：心确定癫病发作及癫病诊断：即判断临床发作性事件是否为癫病发作以及是否符合癫病新定义。许多非癫病性的发作在临床上需与癫痛发作相鉴别；癫病是一种脑部疾病，符合以下任一情况即可诊断为癫病：至少两次间隔＞24小时的非诱发性（或反射性）发作；一次非诱发性（或反射性）发作，而且未来10年内再次发作风险与两次非诱发性发作后再发风险相当（至少60%）；诊断为某种癫病综合征。＠确定癫病发作类型：根据临床发作和脑电图表现，对癫病发作类型进行分类。＠确定癫痛及癫痛综合征类型：根据患儿的临床发作、脑电图特征，同时考虑神经影像学、年龄、预后等因素进行癫病综合征诊断；需要注意的是相当部分病例不能诊断为目前任何一种综合征。＠确定癫病病因：包括遗传性、结构性、代谢性、免疫性、感染性及病因未明。＠确定功能障碍(di sab山ty)和共患病。一般按以下步骤搜集诊断依据：1.病史与查体详细而准确的发作史对诊断特别重要。询问起病年龄、发作时的表现（尤其是发作开始时的表现）、是否有先兆、待续时间、意识状态、发作次数、有无诱因以及与睡眠的关系、发作后状态等，还要询问出生史、生长发育史、既往史、家族史。查体应仔细，尤其是头面部、皮肤和神经系统的检查。鼓励家长在保障安全及条件允许条件下，进行发作录像，有利千医生判断患儿发作是否癫病发作及发作类型。


儿科学 ［诊断］ 2.脑电图检查是癫病患者的最重要检查，对千癫病的诊断以及发作类型、综合征分型都至关重要。癫痛的脑电图异常分为发作间期和发作期，发作间期主要可见到棘波、尖波、棘慢波、尖慢波散发或者出现各种节律等，发作期可以看到一个从开始到结束的具有演变过程的异常发作性脑电图异常事件(event)，可以是全导弥漫性的（全面性发作）或者局灶性的（局灶性发作）。但应注意在5o/0~8％的健康儿童中可以出现脑电图癫痛样异常放电，由于没有临床发作，此时不能诊断癫病，但应密切观察，临床随访。剥夺睡眠、光刺激和过度换气等可以提高癫病性脑电异常发现率，因而在儿童脑电图检查中经常用到。视频脑电图可以直接观察到发作期的实时脑电活动，对于癫病的诊断、鉴别诊断具有重要意义。