传染病学 附录三中华人民共和国传染病防治法 第四条对乙类传染病中传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽，采取本法所称甲类传染病的预防、控制措施。其他乙类传染病和突发原因不明的传染病需要采取本法所称甲类传染病的预防、控制措施的，由国务院卫生行政部门及时报经国务院批准后予以公布、实施。需要解除依照前款规定采取的甲类传染病预防、控制措施的，由国务院卫生行政部门报经国务院批准后予以公布。省、自治区、直辖市人民政府对本行政区域内常见、多发的其他地方性传染病，可以根据情况决定按照乙类或者丙类传染病管理并予以公布，报国务院卫生行政部门备案。第五条各级入民政府领导传染病防治工作。县级以上入民政府制定传染病防治规划并组织实施，建立健全传染病防治的疾病预防控制、医疗救治和监督管理体系。第六条国务院卫生行政部门主管全国传染病防治及其监督管理工作。县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内的传染病防治及其监督管理工作。县级以上人民政府其他部门在各自的职责范围内负责传染病防治工作。军队的传染病防治工作，依照本法和国家有关规定办理，由中国人民解放军卫生主管部门实施监督管理。第七条各级疾病预防控制机构承担传染病监测、预测、流行病学调查、疫情报告以及其他预防、控制工作。医疗机构承担与医疗救治有关的传染病防治工作和责任区域内的传染病预防工作。城市社区和农村基层医疗机构在疾病预防控制机构的指导下，承担城市社区、农村基层相应的传染病防治工作。第八条国家发展现代医学和中医药等传统医学，支持和鼓励开展传染病防治的科学研究，提高传染病防治的科学技术水平。


传染病学 384附录 国家支持和鼓励开展传染病防治的国际合作。第九条国家支持和鼓励单位和个人参与传染病防治工作。各级人民政府应当完善有关制度，方便单位和个人参与防治传染病的宣传教育、疫情报告、志愿服务和捐赠活动。居民委员会、村民委员会应当组织居民、村民参与社区、农村的传染病预防与控制活动。第十条国家开展预防传染病的健康教育。新闻媒体应当无偿开展传染病防治和公共卫生教育的公益宣传。各级各类学校应当对学生进行健康知识和传染病预防知识的教育。医学院校应当加强预防医学教育和科学研究，对在校学生以及其他与传染病防治相关人员进行预防医学教育和培训，为传染病防治工作提供技术支持。疾病预防控制机构、医疗机构应当定期对其工作人员进行传染病防治知识、技能的培训。第十一条对在传染病防治工作中做出显著成绩和贡献的单位和个人，给予表彰和奖励。对因参与传染病防治工作致病、致残、死亡的人员，按照有关规定给予补助、抚恤。第十二条在中华人民共和国领域内的一切单位和个人，必须接受疾病预防控制机构、医疗机构有关传染病的调查、检验、采集样本、隔离治疗等预防、控制措施，如实提供有关情况。疾病预防控制机构、医疗机构不得泄露涉及个人隐私的有关信息、资料。卫生行政部门以及其他有关部门、疾病预防控制机构和医疗机构因违法实施行政管理或者预防、控制措施，侵犯单位和个入合法权益的，有关单位和个人可以依法申请行政复议或者提起诉讼。


传染病学 384附录  第二章传染病预防 第十三条各级人民政府组织开展群众性卫生活动，进行预防传染病的健康教育，倡导文明健康的生活方式，提高公众对传染病的防治意识和应对能力，加强环境卫生建设，消除鼠害和蚊、蝇等病媒生物的危害。各级人民政府农业、水利、林业行政部门按照职责分工负责指导和组织消除农田、湖区、河流、牧场、林区的鼠害与血吸虫危害，以及其他传播传染病的动物和病媒生物的危害。铁路、交通、民用航空行政部门负责组织消除交通工具以及相关场所的鼠害和蚊、蝇等病媒生物的危害。第十四条地方各级人民政府应当有计划地建设和改造公共卫生设施，改善饮用水卫生条件，对污水、污物、粪便进行无害化处置。第十五条国家实行有计划的预防接种制度。国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门，根据传染病预防、控制的需要，制定传染病预防接种规划并组织实施。用于预防接种的疫苗必须符合国家质量标准。国家对儿童实行预防接种证制度。国家免疫规划项目的预防接种实行免费。医疗机构、疾病预防控制机构与儿童的监护人应当相互配合，保证儿童及时接受预防接种。具体办法由国务院制定。第十六条国家和社会应当关心、帮助传染病病人、病原携带者和疑似传染病病人，使其得到及时救治。任何单位和个人不得歧视传染病病人、病原携带者和疑似传染病病人。传染病病人、病原携带者和疑似传染病病入，在治愈前或者在排除传染病嫌疑前，不得从事法律、行政法规和国务院卫生行政部门规定禁止从事的易使该传染病扩散的工作。第十七条国家建立传染病监测制度。国务院卫生行政部门制定国家传染病监测规划和方案。省、自治区、直辖市入民政府卫生行政部门根据国家传染病监测规划和方案，制定本行政区域的传染病监测计划和工作方案。各级疾病预防控制机构对传染病的发生、流行以及影响其发生、流行的因素，进行监测；对国外发生、国内尚未发生的传染病或者国内新发生的传染病，进行监测。第十八条各级疾病预防控制机构在传染病预防控制中履行下列职责：（一）实施传染病预防控制规划、计划和方案；（二）收集、分析和报告传染病监测信息，预测传染病的发生、流行趋势；（三）开展对传染病疫情和突发公共卫生事件的流行病学调查、现场处理及其效果评价；（四）开展传染病实验室检测、诊断、病原学鉴定；（五）实施免疫规划，负责预防性生物制品的使用管理；（六）开展健康教育、咨询，普及传染病防治知识；（七）指导、培训下级疾病预防控制机构及其工作人员开展传染病监测工作；（八）开展传染病防治应用性研究和卫生评价，提供技术咨询。国家、省级疾病预防控制机构负责对传染病发生、流行以及分布进行监测，对重大传染病流行趋势进行预测，提出预防控制对策，参与并指导对暴发的疫情进行调查处理，开展传染病病原学鉴定，建立检测质量控制体系，开展应用性研究和卫生评价。


传染病学 第二章传染病预防 设区的市和县级疾病预防控制机构负责传染病预防控制规划、方案的落实，组织实施免疫、消毒、控制病媒生物的危害，普及传染病防治知识，负责本地区疫情和突发公共卫生事件监测、报告，开展流行病学调查和常见病原微生物检测。


传染病学 第二章传染病预防 第十九条国家建立传染病预警制度。国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府根据传染病发生、流行趋势的预测，及时发出传染病预警，根据情况予以公布。第二十条县级以上地方人民政府应当制定传染病预防、控制预案，报上一级人民政府备案。传染病预防、控制预案应当包括以下主要内容：（一）传染病预防控制指挥部的组成和相关部门的职责；（二）传染病的监测、信息收集、分析、报告、通报制度；（三）疾病预防控制机构、医疗机构在发生传染病疫情时的任务与职责；（四）传染病暴发、流行清况的分级以及相应的应急工作方案；（五）传染病预防、疫点疫区现场控制，应急设施、设备、救治药品和医疗器械以及其他物资和技术的储备与调用。地方人民政府和疾病预防控制机构接到国务院卫生行政部门或者省、自治区、直辖市人民政府发出的传染病预警后，应当按照传染病预防、控制预案，采取相应的预防、控制措施。第二十一条医疗机构必须严格执行国务院卫生行政部门规定的管理制度、操作规范，防止传染病的医源性感染和医院感染。


传染病学 第二章传染病预防 医疗机构应当确定专门的部门或者入员，承担传染病疫情报告、本单位的传染病预防、控制以及责任区域内的传染病预防工作；承担医疗活动中与医院感染有关的危险因素监测、安全防护、消毒、隔离和医疗废物处悝工作。疾病预防控制机构应当指定专门人员负责对医疗机构内传染病预防工作进行指导、考核，开展流行病学调查。第二十二条疾病预防控制机构、医疗机构的实验室和从事病原微生物实验的单位，应当符合国家规定的条件和技术标准，建立严格的监督管理制度，对传染病病原体样本按照规定的措施实行严格监督管理，严防传染病病原体的实验室感染和病原微生物的扩散。第二十三条采供血机构、生物制品生产单位必须严格执行国家有关规定，保证血液、血液制品的质址。禁止非法采集血液或者组织他人出卖血液。疾病预防控制机构、医疗机构使用血液和血液制品，必须遵守国家有关规定，防止因输入血液、使用血液制品引起经血液传播疾病的发生。第二十四条各级人民政府应当加强艾滋病的防治工作，采取预防、控制措施，防止艾滋病的传播。具体办法由国务院制定。


传染病学 386附录 第二十五条县级以上人民政府衣业、林业行政部门以及其他有关部门，依据各自的职责负责与人畜共患传染病有关的动物传染病的防治管理工作。与人畜共患传染病有关的野生动物、家畜家禽，经检疫合格后，方可出售、运输。第二十六条国家建立传染病菌种、毒种库。对传染病菌种、毒种和传染病检测样本的采集、保藏、携带、运输和使用实行分类管理，建立健全严格的管理制度。对可能导致甲类传染病传播的以及国务院卫生行政部门规定的菌种、毒种和传染病检测样本，确需采集、保藏、携带、运输和使用的，须经省级以上人民政府卫生行政部门批准。具体办法由国务院制定。第二十七条对被传染病病原体污染的污水、污物、场所和物品，有关单位和个人必须在疾病预防控制机构的指导下或者按照其提出的卫生要求，进行严格消毒处理；拒绝消毒处理的，由当地卫生行政部门或者疾病预防控制机构进行强制消毒处理。


传染病学 386附录 第二十八条在国家确认的自然疫源地计划兴建水利、交通、旅游、能源等大型建设项目的，应当事先由省级以上疾病预防控制机构对施工环境进行卫生调查。建设单位应当根据疾病预防控制机构的意见，采取必要的传染病预防、控制措施。施工期间，建设单位应当设专人负责工地上的卫生防疫工作。工程竣工后，疾病预防控制机构应当对可能发生的传染病进行监测。第二十九条用于传染病防治的消毒产品、饮用水供水单位供应的饮用水和涉及饮用水卫生安全的产品，应当符合国家卫生标准和卫生规范。饮用水供水单位从事生产或者供应活动，应当依法取得卫生许可证。生产用于传染病防治的消毒产品的单位和生产用于传染病防治的消毒产品，应当经省级以上人民政府卫生行政部门审批。具体办法由国务院制定。 第三章疫情报告、通报和公布 第三十条疾病预防控制机构、医疗机构和采供血机构及其执行职务的人员发现本法规定的传染病疫情或者发现其他传染病暴发、流行以及突发原因不明的传染病时，应当遵循疫情报告属地管理原则，按照国务院规定的或者国务院卫生行政部门规定的内容、程序、方式和时限报告。


传染病学 第三章疫情报告、通报和公布 军队医疗机构向社会公众提供医疗服务，发现前款规定的传染病疫情时，应当按照国务院卫生行政部门的规定报告。第三十一条任何单位和个人发现传染病病人或者疑似传染病病人时，应当及时向附近的疾病预防控制机构或者医疗机构报告。第三十二条港口、机场、铁路疾病预防控制机构以及国境卫生检疫机关发现甲类传染病病人、病原携带者、疑似传染病病人时，应当按照国家有关规定立即向国境口岸所在地的疾病预防控制机构或者所在地县级以上地方人民政府卫生行政部门报告并互相通报。第三十三条疾病预防控制机构应当主动收集、分析、调查、核实传染病疫情信息。接到甲类、乙类传染病疫情报告或者发现传染病暴发、流行时，应当立即报告当地卫生行政部门，由当地卫生行政部门立即报告当地人民政府，同时报告上级卫生行政部门和国务院卫生行政部门。疾病预防控制机构应当设立或者指定专门的部门、人员负责传染病疫情信息管理工作，及时对疫情报告进行核实、分析。第三十四条县级以上地方人民政府卫生行政部门应当及时向本行政区域内的疾病预防控制机构和医疗机构通报传染病疫情以及监测、预警的相关信息。接到通报的疾病预防控制机构和医疗机构应当及时告知本单位的有关人员。


传染病学 第三章疫情报告、通报和公布 第三十五条国务院卫生行政部门应当及时向国务院其他有关部门和各省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门通报全国传染病疫情以及监测、预警的相关信息。毗邻的以及相关的地方人民政府卫生行政部门，应当及时互相通报本行政区域的传染病疫情以及监测、预警的相关信息。县级以上人民政府有关部门发现传染病疫情时，应当及时向同级人民政府卫生行政部门通报。中国人民解放军卫生主管部门发现传染病疫情时，应当向国务院卫生行政部门通报。第三十六条动物防疫机构和疾病预防控制机构，应当及时互相通报动物间和人间发生的人畜共患传染病疫情以及相关信息。第三十七条依照本法的规定负有传染病疫情报告职责的人民政府有关部门、疾病预防控制机构、医疗机构、采供血机构及其工作人员，不得隐瞒、谎报、缓报传染病疫情。第三十八条国家建立传染病疫情信息公布制度。国务院卫生行政部门定期公布全国传染病疫情信息。省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门定期公布本行政区域的传染病疫情信息。传染病暴发、流行时，国务院卫生行政部门负责向社会公布传染病疫情信息，并可以授权省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门向社会公布本行政区域的传染病疫情信息。公布传染病疫情信息应当及时、准确。 第四章疫情控制 第三十九条医疗机构发现甲类传染病时，应当及时采取下列措施：（一）对病人、病原携带者，予以隔离治疗，隔离期限根据医学检查结果确定；（二）对疑似病人，确诊前在指定场所单独隔离治疗；（三）对医疗机构内的病人、病原携带者、疑似病人的密切接触者，在指定场所进行医学观察和采取其他必要的预防措施。拒绝隔离治疗或者隔离期未满搅自脱离隔离治疗的，可以由公安机关协助医疗机构采取强制隔离治疗措施。医疗机构发现乙类或者丙类传染病病人，应当根据病情采取必要的治疗和控制传播措施。医疗机构对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物，必须依照法律、法规的规定实施消毒和无害化处置。第四十条疾病预防控制机构发现传染病疫情或者接到传染病疫情报告时，应当及时采取下列措施：（一）对传染病疫情进行流行病学调查，根据调查情况提出划定疫点、疫区的建议，对被污染的场所进行卫生处理，对密切接触者，在指定场所进行医学观察和采取其他必要的预防措施，并向卫生行政部门提出疫情控制方案；（二）传染病暴发、流行时，对疫点、疫区进行卫生处理，向卫生行政部门提出疫情控制方案，并按照卫生行政部门的要求采取措施；（三）指导下级疾病预防控制机构实施传染病预防、控制措施，组织、指导有关单位对传染病疫情的处理。


传染病学 第四章疫情控制 第四十一条对巳经发生甲类传染病病例的场所或者该场所内的特定区域的人员，所在地的县级以上地方人民政府可以实施隔离措施，并同时向上一级人民政府报告；接到报告的上级人民政府应当即时作出是否批准的决定。上级人民政府作出不予批准决定的，实施隔离措施的人民政府应当立即解除隔离措施。


传染病学 第四章疫情控制 在隔离期间，实施隔离措施的人民政府应当对被隔离人员提供生活保障；被隔离人员有工作单位的，所在单位不得停止支付其隔离期间的工作报酬。隔离措施的解除，由原决定机关决定并宣布。第四十二条传染病暴发、流行时，县级以上地方人民政府应当立即组织力员，按照预防、控制预案进行防治，切断传染病的传播途径，必要时，报经上一级人民政府决定，可以采取下列紧急措施并予以公告：（一）限制或者停止集市、影剧院演出或者其他人群聚集的活动；（二）停工、停业、停课；（三）封闭或者封存被传染病病原体污染的公共饮用水源、食品以及相关物品；（四）控制或者扑杀染疫野生动物、家畜家禽；（五）封闭可能造成传染病扩散的场所。上级人民政府接到下级人民政府关千采取前款所列紧急措施的报告时，应当即时作出决定。紧急措施的解除，由原决定机关决定并宣布。第四十三条甲类、乙类传染病暴发、流行时，县级以上地方人民政府报经上一级人民政府决定，可以宣布本行政区域部分或者全部为疫区；国务院可以决定并宣布跨省、自治区、直辖市的疫区。县级以上地方人民政府可以在疫区内采取本法第四十二条规定的紧急措施，并可以对出入疫区的人员、物资和交通工具实施卫生检疫。


传染病学 第四章疫情控制 省、自治区、直辖市人民政府可以决定对本行政区域内的甲类传染病疫区实施封锁；但是，封锁大、中城市的疫区或者封锁跨省、自治区、直辖市的疫区，以及封锁疫区导致中断千线交通或者封锁国境的，由国务院决定。疫区封锁的解除，由原决定机关决定并宣布。第四十四条发生甲类传染病时，为了防止该传染病通过交通工具及其乘运的人员、物资传播，可以实施交通卫生检疫。具体办法由国务院制定。第四十五条传染病暴发、流行时，根据传染病疫情控制的需要，国务院有权在全国范围或者跨省、自治区直辖市范削内，县级以上地方人民政府有权在本行政区域内紧急调集人员或者调用储备物资，临时征用房屋交通工具以及相关设施、设备。


传染病学 第四章疫情控制 紧急调集人员的，应当按照规定给予合理报酬。临时征用房屋、交通工具以及相关设施、设备的，应当依法给予补偿；能返还的，应当及时返还。第四十六条患甲类传染病、炭疽死亡的，应当将尸体立即进行卫生处理，就近火化。患其他传染病死亡的，必要时，应当将尸体进行卫生处理后火化或者按照规定深埋。为了查找传染病病因，医疗机构在必要时可以按照国务院卫生行政部门的规定，对传染病病人尸体或者疑似传染病病人尸体进行解剖查验，并应当告知死者家属。第四十七条疫区中被传染病病原体污染或者可能被传染病病原体污染的物品，经消毒可以使用的，应当在当地疾病预防控制机构的指导下，进行消毒处理后，方可使用、出售和运输。第四十八条发生传染病疫情时，疾病预防控制机构和省级以上人民政府卫生行政部门指派的其他与传染病有关的专业技术机构，可以进入传染病疫点、疫区进行调查、采集样本、技术分析和检验。第四十九条传染病暴发、流行时，药品和医疗器械生产、供应单位应当及时生产、供应防治传染病的药品和医疗器械。铁路、交通、民用航空经营单位必须优先运送处理传染病疫情的人员以及防治传染病的药品和医疗器械。县级以上人民政府有关部门应当做好组织协调工作。


传染病学 第五章医疗救治 第五十条县级以上人民政府应当加强和完善传染病医疗救治服务网络的建设，指定具备传染病救治条件和能力的医疗机构承担传染病救治任务，或者根据传染病救治需要设置传染病医院。第五十一条医疗机构的基本标准、建筑设计和服务流程，应当符合预防传染病医院感染的要求。医疗机构应当按照规定对使用的医疗器械进行消毒；对按照规定一次使用的医疗器具，应当在使用后予以销毁。医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的传染病诊断标准和治疗要求，采取相应措施，提高传染病医疗救治能力。第五十二条医疗机构应当对传染病病人或者疑似传染病病人提供医疗救护、现场救援和接诊治疗，书写病历记录以及其他有关资料，并妥善保管。、医疗机构应当实行传染病预检、分诊制度，对传染病病人、疑似传染病病人，应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。医疗机构不具备相应救治能力的，应当将患者及其病历记录复印件一并转至具备相应救治能力的医疗机构。具体办法由国务院卫生行政部门规定。


传染病学 第六章监督管理 第五十三条县级以上人民政府卫生行政部门对传染病防治工作履行下列监督检查职责：（一）对下级人民政府卫生行政部门履行本法规定的传染病防治职责进行监督检查；（二）对疾病预防控制机构、医疗机构的传染病防治工作进行监督检查；（三）对采供血机构的采供血活动进行监督检查；（四）对用于传染病防治的消毒产品及其生产单位进行监督检查，并对饮用水供水单位从事生产或者供应活动以及涉及饮用水卫生安全的产品进行监督检查；（五）对传染病菌种、毒种和传染病检测样本的采集、保藏、携带、运输、使用进行监督检查；（六）对公共场所和有关单位的卫生条件和传染病预防、控制措施进行监督检查c省级以上人民政府卫生行政部门负责组织对传染病防治重大事项的处理。第五十四条县级以上人民政府卫生行政部门在履行监督检查职责时，有权进入被检查单位和传染病疫情发生现场调查取证，查阅或者复制有关的资料和采集样本。被检查单位应当予以配合，不得拒绝、阻挠。


传染病学 第六章监督管理 第五十五条县级以上地方人民政府卫生行政部门在履行监督检查职责时，发现被传染病病原体污染的公共饮用水源、食品以及相关物品，如不及时采取控制措施可能导致传染病传播、流行的，可以采取封闭公共饮用水源、封存食品以及相关物品或者暂停销售的临时控制措施，并予以检验或者进行消毒。经检验，属于被污染的食品，应当予以销毁；对未被污染的食品或者经消毒后可以使用的物品，应当解除控制措施。第五十六条卫生行政部门工作人员依法执行职务时，应当不少于两人，并出示执法证件，填写卫生执法文书。卫生执法文书经核对无误后，应当由卫生执法人员和当事人签名。当事人拒绝签名的，卫生执法人员应当注明情况。第五十七条卫生行政部门应当依法建立健全内部监督制度，对其工作人员依据法定职权和程序履行职责的情况进行监督。上级卫生行政部门发现下级卫生行政部门不及时处理职责范围内的事项或者不履行职责的，应当责令纠正或者直接予以处理。第五十八条卫生行政部门及其工作人员履行职责，应当自觉接受社会和公民的监督。单位和个人有权向上级人民政府及其卫生行政部门举报违反本法的行为。接到举报的有关人民政府或者其卫生行政部门，应当及时调查处理。


传染病学 第七章保障措施 第五十九条国家将传染病防治工作纳入国民经济和社会发展计划，县级以上地方人民政府将传染病防治工作纳入本行政区域的国民经济和社会发展计划。第六十条县级以上地方入民政府按照本级政府职责负责本行政区域内传染病预防、控制、监督工作的日常经费。国务院卫生行政部门会同国务院有关部门，根据传染病流行趋势，确定全国传染病预防、控制救治、监测、预测、预警监督检查等项目。中央财政对困难地区实施重大传染病防治项目给予补助。雀自治区、直辖市人民政府根据本行政区域内传染病流行趋势，在国务院卫生行政部门确定的项目范围内，确定传染病预防、控制、监督等项目，并保障项目的实施经费。第六十一条国家加强基层传染病防治体系建设，扶持贫困地区和少数民族地区的传染病防治工作。地方各级人民政府应当保障城市社区、农村基层传染病预防工作的经费。


传染病学 390附录 第六十二条国家对患有特定传染病的困难人群实行医疗救助，减免医疗费用。具体办法由国务院卫生行政部门会同国务院财政部门等部门制定。第六十三条县级以上人民政府负责储备防治传染病的药品、医疗器械和其他物资，以备调用。第六十四条对从事传染病预防、医疗、科研、教学、现场处理疫情的人员，以及在生产、工作中接触传染病病原体的其他人员，有关单位应当按照国家规定，采取有效的卫生防护措施和医疗保健措施，并给予适当的津贴。 第八章法律责任 第六十五条地方各级人民政府未依照本法的规定履行报告职责，或者隐瞒、谎报、缓报传染病疫情，或者在传染病暴发、流行时，未及时组织救治、采取控制措施的，由上级人民政府责令改正，通报批评；造成传染病传播、流行或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。


传染病学 第八章法律责任 第六十六条县级以上人民政府卫生行政部门违反本法规定，有下列情形之一的，由本级人民政府、上级人民政府卫生行政部门责令改正，通报批评；造成传染病传播、流行或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）未依法履行传染病疫情通报、报告或者公布职责，或者隐瞒、谎报、缓报传染病疫情的；（二）发生或者可能发生传染病传播时未及时采取预防、控制措施的；（三）未依法履行监督检查职责，或者发现违法行为不及时查处的；（四）未及时调查、处理单位和个人对下级卫生行政部门不腹行传染病防治职责的举报的；（开）违反本法的其他失职、渎职行为。第六十七条县级以上人民政府有关部门未依照本法的规定股行传染病防治和保障职责的，由本级人民政府或者上级人民政府有关部门责令改正，通报批评；造成传染病传播、流行或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。


传染病学 第八章法律责任 第六十八条疾病预防控制机构违反本法规定，有下列悄形之一的，由县级以上入民政府卫生行政部门责令限期改正，通报批评，给予瞥告；对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级、撤职、开除的处分，并可以依法吊销有关责任人员的执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）未依法履行传染病监测职责的；（二）未依法履行传染病疫情报告、通报职责，或者隐瞒、谎报、缓报传染病疫情的；（三）未主动收集传染病疫情信息，或者对传染病疫情信息和疫情报告未及时进行分析、调查、核实的；（四）发现传染病疫情时，未依据职责及时采取本法规定的措施的；（五）故意泄露传染病病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料的。


传染病学 第八章法律责任 第六十九条医疗机构违反本法规定，有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令改正，通报批评，给予警告；造成传染病传播、流行或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级、撤职、开除的处分，并可以依法吊销有关责任入员的执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）未按照规定承担本单位的传染病预防、控制工作、医院感染控制任务和责任区域内的传染病预防工作的；（二）未按照规定报告传染病疫悄，或者隐瞒、谎报、缓报传染病疫情的；（三）发现传染病疫情时，未按照规定对传染病病人、疑似传染病病人提供医疗救护、现场救援、接诊、转诊的，或者拒绝接受转诊的；（四）未按照规定对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒或者无害化处置的；（五）未按照规定对医疗器械进行消毒，或者对按照规定一次使用的医疗器具未予销毁，再次使用的；（六）在医疗救治过程中未按照规定保管医学记录资料的；（七）故意泄露传染病病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料的。


传染病学 第八章法律责任 第七十条采供血机构未按照规定报告传染病疫情，或者隐瞒、谎报、缓报传染病疫情，或者未执行国家有关规定，导致因输入血液引起经血液传播疾病发生的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令改正，通报批评，给予警告；造成传染病传播、流行或者其他严重后果的，对负有责任的主管入员和其他直接责任人员，依法给予降级、撤职、开除的处分，并可以依法吊销采供血机构的执业许可证；构成犯罪的，依法追究刑事责任。非法采集血液或者组织他人出卖血液的，由县级以上人民政府卫生行政部门予以取缔，没收违法所得，可以并处十万元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第七十一条国境卫生检疫机关、动物防疫机构未依法履行传染病疫情通报职责的，由有关部门在各自职责范围内责令改正，通报批评；造成传染病传播、流行或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级、撤职、开除的处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。


传染病学 第八章法律责任 第七十二条铁路、交通、民用航空经营单位未依照本法的规定优先运送处理传染病疫情的人员以及防治传染病的药品和医疗器械的，由有关部门责令限期改正，给予警告；造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级、撤职、开除的处分。第七十三条违反本法规定，有下列情形之一，导致或者可能导致传染病传播、流行的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令限期改正，没收违法所得，可以并处五万元以下的罚款；已取得许可证的，原发证部门可以依法暂扣或者吊销许可证；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）饮用水供水单位供应的饮用水不符合国家卫生标准和卫生规范的；（二）涉及饮用水卫生安全的产品不符合国家卫生标准和卫生规范的；（三）用千传染病防治的消毒产品不符合国家卫生标准和卫生规范的；（四）出售、运输疫区中被传染病病原体污染或者可能被传染病病原体污染的物品，未进行消毒处理的；（五）生物制品生产单位生产的血液制品不符合国家质蜇标准的。第七十四条违反本法规定，有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门责令改正，通报批评，给予警告，已取得许可证的，可以依法暂扣或者吊销许可证；造成传染病传播、流行以及其他严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级、撤职、开除的处分，并可以依法吊销有关责任人员的执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）疾病预防控制机构、医疗机构和从事病原微生物实验的单位，不符合国家规定的条件和技术标准，对传染病病原体样本未按照规定进行严格管理，造成实验室感染和病原微生物扩散的；（二）违反国家有关规定，采集、保藏、携带、运输和使用传染病菌种、毒种和传染病检测样本的；（三）疾病预防控制机构、医疗机构未执行国家有关规定，导致因输入血液、使用血液制品引起经血液传播疾病发生的。第七十五条未经检疫出售、运输与人畜共患传染病有关的野生动物、家畜家禽的，由县级以上地方人民政府畜牧兽医行政部门责令停止违法行为，并依法给予行政处罚。


传染病学 第八章法律责任 第七十六条在国家确认的自然疫源地兴建水利、交通、旅游、能源等大型建设项目，未经卫生淜查进行施工的，或者未按照疾病预防控制机构的意见采取必要的传染病预防、控制措施的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令限期改正，给予警告，处五千元以上三万元以下的罚款；逾期不改正的，处三万元以上十万元以下的罚款，并可以提请有关人民政府依据职责权限，责令停建、关闭。第七十七条单位和个人违反本法规定，导致传染病传播、流行，给他人人身、财产造成损害的，应当依法承担民事责任。


传染病学 392附录第九章附则 第七十八条本法中下列用语的含义：（一）传染病病人、疑似传染病病人：指根据国务院卫生行政部门发布的《中华入民共和国传染病防治法规定管理的传染病诊断标准》，符合传染病病人和疑似传染病病人诊断标准的人。（二）病原携带者：指感染病原体无临床症状但能排出病原体的人。（三）流行病学调查：指对人群中疾病或者健康状况的分布及其决定因素进行调查研究，提出疾病预防控制措施及保健对策。（四）疫点：指病原体从传染源向周邯播散的范围较小或者单个疫源地。（五）疫区：指传染病在人群中暴发、流行，其病原体向周围播散时所能波及的地区。（六）人畜共患传染病：指人与脊椎动物共同罹患的传染病，如鼠疫、狂犬病、血吸虫病等。（七）自然疫源地：指某些可引起人类传染病的病原体在自然界的野生动物中长期存在和循环的地区。（八）病媒生物：指能够将病原体从入或者其他动物传播给人的生物，如蚊、蝇、圣类等。（九）医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。（十）医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作入员在医院内获得的感染也属医院感染。（十一）实验室感染：指从事实验室工作时，因接触病原体所致的感染。（十二）菌种、毒种：指可能引起本法规定的传染病发生的细菌菌种、病毒毒种。（十三）消毒：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。（十四）疾病预防控制机构：指从事疾病预防控制活动的疾病预防控制中心以及与上述机构业务活动相同的单位。（十五）医疗机构：指按照《医疗机构管理条例》取得医疗机构执业许可证，从事疾病诊断、治疗活动的机构。第七十九条传染病防治中有关食品、药品、血液、水、医疗废物和病原微生物的管理以及动物防疫和国境卫生检疫，本法未规定的，分别适用其他有关法律、行政法规的规定。第八十条本法自2004年］2月1日起施行。


传染病学 392附录第九章附则  参考文献 l李兰娟，任红传染病学8版北京：人民卫生出版社，20132李兰娟传染病学学习指导及习题集2版北京：人民卫生出版社，20143李兰娟，王宇明感染病学3版北京：人民卫生出版社，20154李兰娟，王宇明感染病学学习指导及习题集北京：人民卫生出版社，20175李兰娟，李刚感染病学2版北京．入民卫生出版社，20146魏来，李太生感染病学北京：人民卫生出版社，20167.12.一一，．．-_,_.-·一13 中 , 华 , 医学会感染病 ． 学分会肝衰竭一与人工肝学组非生一物型一


儿科学 综述论绪第一章第一节儿科学的范围和任务 儿科学是临床医学范畴中的二级学科，其研究对象是自胎儿至青春期的儿童，研究内容可以分为以下四个方面：研究儿童生长发育的规律及其影响因素，不断提高儿童的体格、智能发育水平和社会适应性能力。研究儿童时期各种疾病的发生、发展规律以及临床诊断和治疗的理论和技术，不断降低疾病的发生率和死亡率，提高疾病的治愈率。研究各种疾病的预防措施，包括免疫接种、先天性遗传性疾病的筛查、科学知识普及教育等，这是现代儿科学最具有发展潜力的方面，将会占据越来越重要的地位。研究儿童中各种疾病的康复可能性以及具体方法，尽可能地帮助这些患儿提高他们的生活质量乃至完全恢复健康。以上研究内容归结起来就是儿科学的宗旨：保障儿童健康，提高生命质量岱。


儿科学 综述论绪第一章第一节儿科学的范围和任务 随着医学研究的进展，儿科学也不断向更深入专业的三级学科细化发展，同时也不断派生出新的专业。儿科学的三级学科分支类似内科学，主要以系统划分，如呼吸、消化、循环、神经、血液、肾脏、内分泌等，此外，还有传染病和急救医学等特殊专业已。儿外科学则为外科学范畴内的三级学科。上述学科虽然在分类上与内科学相似，但是其研究内容及内在规律与成人差别颇大，应予以注意，不能混淆或替代。另外，针对儿童不同年龄阶段，开创了围生期儿科学及青春期医学；同时，儿科学与其他学科交叉又派生出许多亚专业，如发育行为儿科学、儿童心理学、环境儿科学、儿童康复学、预防儿科学、灾害儿科学及儿童教育学等学科尽。


儿科学 综述论绪第一章第一节儿科学的范围和任务 新生儿医学和儿童保健学是儿科学中最具特色的学科，其研究内容是其他临床学科极少涉及的方面：新生儿期的死亡率仍然非常高，占婴儿死亡率的60%-70%，此期疾病的种类和处理方法与其他时期有诸多不同，是一个非常时期；儿童保健学是研究儿童各时期正常体格生长、智能和心理发育规律及其影响因素的学科，通过各种措施，促进有利因素，防止不利因素，及时处理各种偏离、异常，保证小儿健康成长。由于某些年龄阶段的儿童具有特殊的临床特点，近年来发展出了围生期医学。围生期医学实际上是介于儿科学和妇产科学之间的边缘学科，一般指胎龄28周至出生后不满1周的小儿，由千此期受环境因素影响颇大，发病率和死亡率最高，而且与妇产科的工作有密切联系，需要两个学科的积极合作来共同研究处理这一时期的问题。随着医学科学和技术的不断发展，儿科学必将向各个分支纵深分化，新的学科、边缘性的学科必将继续应运而生。然而，儿科学的分化发展趋势绝不是儿科学自身的肢解终结，在学习和研究儿科学某一分支学科时，切不可忽略对儿科学基础和学科总体的潜心研究和关注。


儿科学 第二节儿科学的特点 儿童不是成人的缩影，与成人的差异不仅仅是体格上的大小，儿童有别千成人最大的特点是具有成长性，儿童从出生到发育成熟的过程，是一种连续的但也是具有明显阶段性的生长过程。在这个过程中，儿童全身各系统、器官及组织不仅在体积、重量上不断增大，更重要的是在此过程中其功能的不断发育成熟包。儿童各个发育阶段的差异主要表现在以下6个方面：心各种器官的功能；＠对各种疾病的免疫能力；＠对疾病的反应；＠药物剂量及对药物的耐受程度；＠心智发育及运动能力；＠情绪反应的方式和类型。基于上述差异，儿童在各个发育阶段中，不但在解剖、生理、免疫、病理等方面具有相应的特点，而且在疾病的发病、病因及临床表现等方面均有明显的差异。更重要的是，在身心保健方面，各个时期的重点亦有所不同。并且，儿童年龄越小，其与成人的差别越大。例如，生后7天内新生儿右心室的重量大于左心室，至生后2周后两者重量趋于接近，此后左心室重量逐渐超过右心室一直延续到成人期；新生儿期心率最快，以后逐渐下降达到成人水平。同时，因新生儿右心占优势，心电图显示电轴右偏3，新生儿外周血白细胞及中性粒细胞比例高于正常成年人，血红蛋白含量亦高包；小年龄儿童心脏呈横位，心胸比例较大，婴儿期胸腺尚未退化，胸片可见胸腺影，这些都与成人明显不同己；不同年龄阶段神经系统发育程度也不同，如新生儿腹壁反射可呈阳性，健反射亢进，生后2~3个月内脑膜刺激征中克氏征(Kernig sign)呈阳性，2岁前巴宾斯基征(Babinski sign)呈阳性，婴儿期脑部发育尚未成熟，头颅MRI可见脑外间隙增宽，脑沟脑回较成入浅3；儿童易患支气管肺炎而成入多罹患大叶性肺炎；同样，儿童心血管疾病以先天性心脏病多见，而成人则多发冠状动脉心脏病。此外，与成人相比，儿童先天性畸形较多见。正因为儿科具有这些鲜明的特点，要求儿科专业医师在疾病的诊治过程中更应予以充分的重视。


儿科学 第二节儿科学的特点 儿童是社会中最为弱势的群体之一，儿童的健康对一个家庭乃至社会影响重大。儿童自出生至青少年阶段的生长发育过程中，来自家庭、社会、环境的不利因素时刻影响其健康，因此，在关注儿童疾病的同时，儿科医师必须同时关注上述不利因素。儿科专业医师在儿童疾病的诊治过程中需要具备三种品质：第一种是能够用最新的有事实根据的知识和信息开展疾病的诊治工作，能够通过已经积累的临床经验以及通过文献检索获得信息，分析患儿发病的病理生理机制并形成对所诊治的患儿的个体化认识；第二种是要有较强的沟通和动手能力，如能够针对儿童的特点进行有效的病史采集，施行正确的体格检查，规范地进行常规操作及对危重患儿进行准确的判断和急救的能力；第三种是具有无私奉献的精神，本着一切为了患儿及其家庭的利益着想，最大限度地发挥自己的专业知识和技能，在诊治过程中敏感地体察患儿及家长的心情，给予同情和关爱。 第三节儿童年龄分期 儿童的生长发育是一个连续渐进的动态过程，不应被人为地割裂认识。但是在这个过程中，随着年龄的增长，儿童的解剖、生理和心理等功能确实在不同的阶段表现出与年龄相关的规律性。因此，在实际工作中将儿童年龄分为七期，以便熟悉掌握。


儿科学 一、胎儿期 胎儿期(fetal period)指从受精卵形成到出生为止，共40周。受精后前8周称为胚胎期(emb1-yonic period)，此期各系统的器官发育非常迅速，各重要器官的发育已见雏形。以心脏发育为例，受精后2周心脏即开始形成，4周时开始有血液循环，8周时心脏四腔结构就已经形成。此时胚胎平均重9g，长5cm。如果此阶段受到外界任何千扰，容易引发严重畸形甚至死亡并流产包。至第8周末胎儿已经基本成形。胎儿的周龄即为胎龄，或称为妊娠龄。母亲妊娠期间如受外界不利因素影响，包括感染、创伤、滥用药物、接触放射性物质、毒品等，以及营养缺乏、严重疾病和心理创伤等，都可能影响胎儿的正常生长发育，导致流产、畸形或宫内发育不良等。


儿科学 第一章绪论二、新生儿期 新生儿期(neonatal period)指自胎儿挽出跻带结扎时开始至28天之前，按年龄划分，此期实际包含在婴儿期内。由千此期在生长发育和疾病方面具有非常明显的特殊性，且发病率高，死亡率也高，因此单独列为婴儿期中的一个特殊时期。在此期间，小儿脱离母体转而独立生存，所处的内外环境发生根本的变化，但其适应能力尚不完善。此外，分挽过程中的损伤、感染延续存在，先天性畸形也常在此期表现。 三、婴儿期 婴儿期的体格生长十分迅速，需大量各种营养素满足其生长的需要，但婴儿的消化功能尚未成熟，故易发生消化紊乱和营养缺乏性疾病。1.合理喂养世界卫生组织目前推荐纯母乳喂养至6个月，母乳喂养可待续至2岁。母乳是最适合婴儿发育的天然食品。6个月以后开始添加辅食，推荐以富含铁的米粉作为首次添加的食品，辅食的添加遵循由少到多、由薄到厚、由一种到多种循序渐进的原则。无论是母乳喂养还是人工喂养，婴儿出生数天后，即可给予400IU/d(lOµg/d)的维生素D补充剂，并推荐长期补充，直至儿童和青少年期。足月正常出生体重婴儿，在保证维生素D的前提下，母乳及配方奶中的钙足以满足其需要，不必额外补充。


儿科学 三、婴儿期 2.定期体检6个月以下婴儿建议每月一次体检，6个月以后2~3个月一次体检，对于婴儿体检应坚持使用生长发育监测图，观察生长及营养状况，及时矫正偏离。生后6个月建议进行血红蛋白检查。增加户外活动可增加皮肤合成维生素队。但考虑到紫外线对儿童皮肤的损伤，目前不建议6个月以下婴儿在阳光下直晒。3定期预防接种预防感染在一岁内完成基础免疫疫苗接种，增强传染病的免疫力。坚持母乳喂养也是增强婴儿抵抗力的重要因素。4.培养生活技能、促进各项技能发育培养良好的进餐、睡眠技能。父母与婴儿面对面的交流以及皮肤与皮肤的接触，是最好的早期感知觉和情感发育的促进因素。利用色彩鲜艳、有声的玩具促进婴儿的视听觉发育和各种运动能力的发展。在保证安全的前提下，需要尽可能多地让孩子自己活动发展各项技能，而不要长期怀抱。根据不同阶段运动发育的特点，可以针对性地进行一些身体活动训练，例如训练抬头、俯卧支撑独坐爬行等。V勺岔}由千感知能力和自我意识的发展，对周围环境产生好奇、乐于模仿，幼儿期是社会心理发育最为迅速的时期。


儿科学 三、婴儿期 1.合理膳食搭配、安排规律生活这个年龄阶段除了需要提供丰富、平衡的膳食，保证儿童体格发育以外，需要注意培养儿童良好的进食行为和卫生习惯。鼓励儿童自己用餐具进餐、按时进餐、进餐时间不宜超过30分钟，不吃零食、不偏食挑食。同时，应培养幼儿的独立生活能力，安排规律生活，养成良好的生活习惯，如睡眠、进食排便、沐浴、游戏、户外活动等。2.促进语言及各种能力的发展这个阶段是语言发展的关键时期，父母应该重视与孩子的交流、利用各种游戏、故事情景帮助儿童的语言发展。适当地增加户外运动的时间，让孩子有充分的机会发展运动能力。这一阶段也是孩子心理行为发育的关键期，父母除了正确引导以外，还需要注意自己的言行，给孩子树立一个良好的榜样。3.定期体检、预防疾病指导家长坚持使用生长发育监测图的重要性，及时监测肥胖以及营养不良等营养性疾病的发生。每3~6个月体检一次，筛查缺铁性贫血、进行眼保健和口腔保健。定期进行预防接种，预防异物吸入、烫伤、跌伤等意外伤害的发生。


儿科学 四、幼儿期 自1岁至满3周岁之前为幼儿期(toddler period)。体格生长发育速度较前稍减慢，而智能发育迅速，同时活动范围渐广，接触社会事物渐多。此阶段消化系统功能仍不完善，营养的需求量仍然相对较高，而断乳和转乳期食物添加须在此时进行，因此适宜的喂养仍然是保持正常生长发育的重要环节。此期小儿对危险的识别和自我保护能力都有限，因此意外伤害发生率非常高，应格外注意防护。 五、学龄前期 学龄前期儿童的智能发展快、独立活动范围大，是性格形成的关键时期。因此，加强学龄前期儿童的教育很重要，应注意培养良好的学习习惯想象与思维能力，使之具有优良的心理素质。1.合理膳食、保证营养供给平衡的膳食，保证食物多样化以促进食欲，还是需要保证乳类的摄入。这一阶段儿童大部分在幼儿园或托儿所，每天适合安排3餐主食、1~2餐点心。优质蛋白的比例占总蛋白的1/2。2.定期体检、预防疾病每6~12个月一次体检，继续使用生长发育检测图，检测营养状况。筛查缺铁性贫血、做好眼保健、口腔保健。定期进行免疫接种。预防溺水、外伤、误服药物以及食物中毒等意外伤害。


儿科学 五、学龄前期 3.学前教育为进入小学进行学前准备。学前教育不应该单纯是知识的灌输，甚至是把小学的课程提前至学前进行教学。这样不仅会影响学习效率，更有可能使得孩子因为挫败感而丧失对学习的兴趣。这一阶段教育应该是以游戏中学习、培养思维能力和想象力、创造力为主，同时注意培养良好的学习习惯以及道德教育。 六、学龄期 此期儿童求知欲强，是获取知识的最重要时期。该时期应提供适宜的学习条件，培养良好的学习习惯，并加强素质教育；应引导积极的体育锻炼，不仅可增强体质，同时也培养了儿童的毅力和意志力；合理安排生活，供给充足营养。1.加强营养、合理安排作息时间学龄儿童的膳食结构基本已经与成人相似。膳食中注意荣素搭配、保证优质蛋白的摄入，多吃富含钙的食品以保证身体快速生长的需要。牛奶每天摄入量还是需要保证400-500ml。随着学业压力的增加，需要合理安排作息时间，这一年龄儿童睡眠应保证在10小时以上，每天应该保证60分钟以上的中高强度身体活动，每天屏幕时间限制在2小时以内。


儿科学 七、青春期 青春期是体格发育的第二个高峰期，同时第二性征开始出现到体格发育完全及性成熟。在此年龄阶段所发生的一系列形态、生理、生化以及心理和行为的改变程度，对每一个个体来说，都是一生中其他年龄阶段所不能比拟的。由于生理上很快成熟，即将步入成年期，但心理、行为和社会学方面的发育相对滞后，造成青春期发育过程中一些特有的问题。1.合理营养青春期是体格发育的高峰时期，合理的营养非常重要，必须保证能量、优质蛋白以及各种微量营养素和维生素的摄入。青春期由于骨骼发育迅速，钙的需求量达lOOOmgld，因此仍然需要摄入充足的乳类制品。及时发现青春期女孩盲目追求消瘦身材的心理，正确疏导，避免营养不良以及厌食症的发生。2.积极参加身体活动每天至少累计达到60分钟的中高强度身体活动，包括每周至少3天的高强度身体活动和增强肌肉力量、骨骼健康的抗阻活动；每天屏幕时间限制在2小时内，鼓励儿童青少年更多地动起来。


儿科学 七、青春期 3.重视心理卫生的咨询青少年处于第二个生理违拗期，家长及老师需要正确认识这一特点，善于理解和帮助青少年。避免粗暴的教育，要善于与青少年交流，善于引导并培养正确的人生观、价值观。帮助青少年承受压力、应对挫折的能力。帮助青少年正确认识社会的不良现象，提高是非辨别能力，把握自己的行为，远离恶习。4.正确的性教育通过课堂教育以及参观人体生理和发育的展览，帮助青少年正确认识性发育，防止早恋及过早发生性行为。 第四节儿科学的发展与展望 与西方医学比较而言，我国的中医儿科起源要早得多，自扁鹊”为小儿医”以来已有2400余年，自宋代钱乙建立中医儿科学体系以来也有近900年。此前在唐代已在太医署正规培养5年制少小科专科医师，隋、唐时代已有多部儿科专著问世，如《诸病源候论》和《小儿药证直诀》等，收集论述小儿杂病诸候6卷255候，建立了中医儿科以五脏为中心的临床辨证方法。16世纪中叶发明的接种人瘛预防天花的方法比欧洲发明牛疮接种早百余年。进入19世纪后，西方儿科学发展迅速，并随着商品和教会进入我国。


儿科学 第四节儿科学的发展与展望 20世纪30年代西医儿科学在我国开始受到重视，至20世纪40年代儿科临床医疗规模初具，当时的工作重点在于诊治各种传染病和防治营养不良。由于儿科人才日趋紧缺，儿科学教育应运而生。1943年，我国现代儿科学的奠基人诸福棠教授主编的《实用儿科学》首版问世，成为我国第一部大型的儿科医学参考书，标志着我国现代儿科学的建立包。自19世纪至20世纪末，西医儿科学的重大贡献主要在千有效地防治传染病和营养不良方面，两者为当时儿童死亡的首要原因。预防多种传染病疫苗的研制成功，使得儿童中常见传染病的发生率明显下降，婴儿死亡率逐年降低。同时，由于抗生素的不断发展和广泛应用，儿童中感染性疾病的发病率和死亡率也大幅度下降。代乳食品和配方乳的研究和提供曾经拯救了大量儿童的生命，近年来大力提倡母乳喂养使得儿童的健康水平更加提高。


儿科学 第四节儿科学的发展与展望 中华人民共和国成立以后，在城乡各地建立和完善了儿科的医疗机构，并且按照预防为主的方针在全国大多数地区建立起妇幼保健机构包，同时普遍办起了各种形式的托幼机构。这些机构对于保障我国儿童的健康和提高儿童的生命质量起了至关重要的作用。通过这些机构，儿童的生长发育监测、先天性遗传性疾病的筛查、疫苗的预防接种、“四病”的防治得以落实，儿童中常见病、多发病能够得到及时的诊治（图1-1、图1-2)。2011年国务院发布了《中国妇女发展纲要(2011一2020年）》和《中国儿童发展纲要(2011—2020年）》，进一步把妇女和儿童健康纳入国民经济和社会发展规划，作为优先发展的领域之一。 士全国(点)恲心娱搁壬干城镇40302010令农村玉戈s1CL愁。$lo差§§求求念总蕙念惑冷念惑笭＄尽尽尽尽笭（年） 图1-11995—2016年我国监测地区的新生儿死亡率、婴儿死亡率和5岁以下儿童死亡率。资料来自《2017中国统计年鉴》．新生儿死亡率（知）


儿科学 ·婴儿死亡率（知）■5岁以下儿童'-"601』i.死亡率（知）岱令｀｀＄数次款战羡\＄芯济款芯捻伞勹芯令冲伞令令谤栥旁妢斋呤令亨 图1-2我国新生儿死亡率、婴儿死亡率和5岁以下儿童死亡率与其他国家的比较。资料来自《2013中国卫生统计年鉴》尽管我国儿童目前的主要健康问题从总体上看还集中在感染性和营养性疾病等常见病、多发病方面，但是与20世纪比较而言，这些疾病的发生率和严重性已经降低；并且在某些发达地区，严重的营养不良和急性传染病已经少见。这些疾病谱的变化昭示我国儿科工作者的注意力应该开始向新的领域发展延伸，儿科学的任务不仅要着重降低发病率和死亡率，更应该着眼于保障儿童健康，提高生命质量的远大目标。因此，研究儿童正常生长发育规律及其影响因素的儿童保健学日益受到重视，儿童保健的临床服务应该由大城市逐渐普及到中小城市和乡村，以保证儿童的体格生长、心理健康、智能发育和社会适应性得到全面均衡的发展。同时，研究儿童罹患各种疾病后得以尽量完善恢复的儿童康复医学应该受到重视，儿童时期疾患的后遗症将可能影响今后一生的健康和幸福，而处于生长发育阶段的儿童具有非常强的修复和再塑能力，在适宜的康复治疗下往往可能获得令人难以想象的效果。此外，某些成人疾病的儿童期预防应该受到重视，疾病预防的范围不应仅局限千感染性疾病，许多疾病在成人后（或在老年期）出现临床表现，实际上发病的过程在儿童期已经开始，如能在儿童期进行早期预防干预，就可能防止或延缓疾病的发生、发展。最近世界卫生组织和联合国儿童基金会通过制定名为＂儿童疾病综合管理(Integrated Management of Childhood Illness IMC I)”的战略来进一步提高和维护儿童的健康水平。儿童疾病综合管理的目标是在5岁以下儿童中降低死亡、疾病和残疾，并促进他们更好地成长和发育。儿童疾病综合管理包括家庭和社区，以及卫生机构实施的预防性和医疗性措施内容。在医疗卫生机构中，IMCI战略促进了在门诊就对儿童期疾病作出准确的确认，保证了对所有重大疾病的综合治疗，加强对家长的咨询，并提高了严重患儿的转诊速度。在社区医疗服务机构和家庭里，该战略促进了寻求适宜保健的行为，提高了营养和预防保健，并保障医嘱的正确执行。


儿科学 ·婴儿死亡率（知）■5岁以下儿童'-"601』i.死亡率（知）岱令｀｀＄数次款战羡\＄芯济款芯捻伞勹芯令冲伞令令谤栥旁妢斋呤令亨 儿科学的研究和发展是依托现代医学的进步展开的。当前，现代医学的革命性突破及其引领的发展趋势应该受到儿科工作者的高度重视。相对其他科学领域而言，现代医学的发展历史并不长。迄今为止，虽然对于外部因素致病为主导的创伤、感染性等人类疾病的研究取得了令入瞩目的进展，但是对内部致病因素的研究，以及内部致病因素与环境因素相互作用导致疾病发生的研究相对滞后，这是目前疾病谱中肿瘤、心脑血管疾病和代谢性疾病居高不下的基本原因。著名的诺贝尔生理学与医学奖获得者杜伯克曾说：＂人类的DNA序列是人类的真谛，这个世界上发生的一切事情都与这一序列息息相关，包括癌症在内的人类疾病的发生都与基因直接或间接有关2005年人类基因组DNA全序列测定最终完成，对千人类攻克目前威胁生命健康的疑难顽症具有里程碑的意义。基因组学在基因活性和疾病的相关性方面为破解疾病发生、发展的本源提供了有力的根据和方向，后基因组学、蛋白质组学、表观遗传学、生物信息学、模式生物学等学科的发展和交叉组合已经形成了系统生物医学。系统生物医学能够将各种致病因素的相互作用、代谢途径及调控途径综合起来，运用现代生物学的科学和技术，解析人类疾病发生的根本原因，从而寻求干预、治疗和预防的方法。系统生物医学对儿科学的进展将有不可估量的影响，因为这些研究必将涉及人类生命和健康的本质性问题，儿科学正是在解决这些问题路径的源头上。


儿科学 ·婴儿死亡率（知）■5岁以下儿童'-"601』i.死亡率（知）岱令｀｀＄数次款战羡\＄芯济款芯捻伞勹芯令冲伞令令谤栥旁妢斋呤令亨 诚然，儿科学目前发展的重点仍然针对疾病的临床诊治，因为疾病依然是威胁人类生存的首要问题。然而，随着社会和经济的发展，生存将不再是入类生活的基本诉求，健康将逐渐成为人类生活的更高追求。随着人类对于生命质趾的要求不断提升，对千健康的定义也在更新。20世纪70年代，联合国世界卫生组织(WHO)对健康做了如下定义：＂健康不仅是躯体无病，还要有完整的生理、心理状态和社会适应能力”。对照这样的目标，我国儿科学在探索如何维护和促进儿童的心理和行为发育，培养儿童具备优秀的社会适应能力方面还需要倍加努力，并将此项任务列入今后发展的重点内容之一。


儿科学 （孙银）第一章绪论 1.中国妇女发展纲要(2011—2020年）及中国儿童发展纲要(2011—2020年）：中华人民共和国中央人民政府网http:ll www.gov. en/gongbaol content/2011/content_l927200. htm人的生长发育是指从受精卵到成人的成熟过程。生长和发育是儿童不同于成人的重要特点。生长是指儿童身体各器官、系统的长大，可有相应的测量值来表示其量的变化；发育是指细胞、组织、器官的分化与功能成熟。生长和发育两者紧密相关，生长是发育的物质基础，生长的量的变化可在一定程度上反映身体器官、系统的成熟状况。 第一节生长发育规律 生长发育，不论总的速度或各器官、系统的发育顺序，都遵循一定的规律。认识总的规律性有助千儿科医师对儿童生长发育状况进行正确评价与指导。1.生长发育是连续的、有阶段性的过程生长发育过程贯穿整个儿童期，但各年龄阶段生长发育有一定的特点，不同年龄阶段生长速度不同。例如，体重和身长在生后第1年，尤其前3个月增加很快，第1年为生后的第一个生长高峰；第2年以后生长速度逐渐减慢，至青春期生长速度又加快，出现第二个生长高峰。


儿科学 第一节生长发育规律 2.各系统、器官生长发育不平衡入体各器官、系统的发育顺序遵循一定规律。如神经系统发育较早，脑在生后2年内发育较快；淋巴系统在儿童期迅速生长，于青春期前达高峰，以后逐渐下降；生殖系统发育较晚。其他系统，如心、肝、肾、肌肉的发育基本与体格生长相平行（图2-1)。各系统发育速度的不同与儿童不同年龄阶段的生理功能有关。 180淋巴系统／`\^~100/神经系统60//,:,/归生长/./ 20f///生殖系统_I＿．一·一·一·-·一·一·一.-·0。L-·48121620年龄（岁）3.生长发育的个体差异儿童生长发育虽按一定的总规律发展，但因在一定范围内受遗传、环境的影响，存在着相当大的个体差异，每个人生长的＂轨道”不会完全相同。因此，儿童的生长发育水平有一定的正常范围，所谓的“正常值”不是绝对的，评价时必须考虑个体的不同的影响因素，才能作出正确的判断。


儿科学 180淋巴系统／`\^~100/神经系统60//,:,/归生长/./ 4.生长发育的一般规律生长发育遵循由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂的规律。如出生后运动发育的规律是：先抬头，后抬胸，再会坐、立、行（从上到下）；从臂到手，从腿到脚的活动（由近到远）；从全掌抓握到手指拾取（由粗到细）；先画直线后画圈、图形（由简单到复杂）。认识事物的过程是：先会看、听、感觉事物，逐渐发展到有记忆、思维、分析、判断（由低级到高级）。 第二节影响生长发育的因素—、遗传因素 细胞染色体所载基因是决定遗传的物质基础。父母双方的遗传因素决定小儿生长发育的＂轨道”或特征、潜力趋向。种族、家族的遗传信息影响深远，如皮肤和头发的颜色、面型特征、身材高矮、性成熟的迟早、对营养素的需要量、对疾病的易感性等。在异常情况下，严重影响生长的遗传代谢性疾病、内分泌障碍、染色体畸形等，更与遗传直接有关。性染色体遗传性疾病与性别有关。


儿科学 二、环境因素 1.营养儿童的生长发育，包括宫内胎儿生长发育，需充足的营养素供给。营养素供给充足且比例恰当，加上适宜的生活环境，可使生长潜力得到充分的发挥。宫内营养不良不仅使胎儿体格生长落后，严重时还影响脑的发育；生后营养不良，特别是第l~2年的严重营养不良，可影响体重、身高及智能的发育。2.疾病对生长发育的阻挠作用十分明显。急性感染常使体重减轻；长期慢性疾病则影响体重和身高的增长；内分泌疾病常引起骨骼生长和神经系统发育迟缓；先天性疾病，如先天性心脏病，可造成生长迟缓。3.母亲情况胎儿在宫内的发育受孕母生活环境、营养、情绪、疾病等各种因素的影响。母亲妊娠早期的病毒性感染可导致胎儿先天性畸形；妊娠期严重营养不良可引起流产、早产和胎儿体格生长以及脑的发育迟缓；妊娠早期某些药物、X线照射、环境中毒物和精神创伤均可影响胎儿的发育。


儿科学 二、环境因素 4家庭和社会环境家庭环境对儿童健康的重要作用易被家长和儿科医师忽视。良好的居住环境，如阳光充足、空气新鲜、水源清洁、无噪声、无噪光、居住条件舒适，配合良好的生活习惯、科学护理、良好教养、体育锻炼、完善的医疗保健服务等，是促进儿童生长发育达到最佳状态的重要因素。近年来，社会环境对儿童健康的影响受到高度关注。自“两伊战争”以来，伊拉克儿童健康状况急剧下降，是社会环境影响儿童健康的最好例证。成人疾病胎儿起源学说(developmental original health and diseases, DOHaD)意指“健康与疾病的发育起源”，是近年提出的关于人类疾病起源的新概念。该学说认为，胎儿在宫内发育中受到遗传、宫内环境的影响，不仅会影响胎儿期的生长发育，而且可能引起持续的结构功能改变，导致将来一系列成年期疾病的发生。孕期营养缺乏将对后代心血管疾病、高血压病、糖代谢异常、肥胖和血脂异常等一系列疾病的发生产生重要影响。综上所述，遗传决定了生长发育的潜力，这种潜力从受精卵开始就受到环境因素的作用与调节，表现出个体的生长发育模式。因此，生长发育水平是遗传与环境共同作用的结果。


儿科学 二、环境因素 第三节体格生长—、体格生长常用指标体格生长应选择易于测量、有较大入群代表性的指标来表示。常用的形态指标有体重、身高（长）、坐高（顶臀长）、头围、胸围、上臂围、皮下脂肪等。 第二章生长发育二、出生至青春前期的体格生长规律（－）体重的增长＠ 体重为各器官、系统、体液的总重量。其中骨骼、肌肉、内脏、体脂、体液为主要成分。因体脂与体液变化较大，体重在体格生长指标中最易波动。体重易千准确测量，是最易获得的反映儿童生长与营养状况的指标。儿科临床中多用体重计算药量和静脉输液量。


儿科学 第二章生长发育二、出生至青春前期的体格生长规律（－）体重的增长＠ 新生儿出生体重与胎次、胎龄、性别及宫内营养状况有关。我国2015年九市城区调查结果显示，平均男婴出生体重为(3.38士0.40)k g，女婴为(3.26士0.40)kg，与世界卫生组织(WHO)的参考值相近（男3.3kg，女3.2kg)。出生后体重增长应为胎儿宫内体重生长曲线的延续。生后1周内因奶量摄入不足、水分丢失、胎粪排出，可出现暂时性体重下降，或称生理性体重下降，约在生后第3~4日达最低点，下降范围为3%~9%，以后逐渐回升，至出生后第7~10日应恢复到出生时的体重。如果体重下降的幅度超过10％或至第10天还未恢复到出生时的体重，则为病理状态，应分析其原因。若生后及时合理喂哺，可减轻或避免生理性体重下降的发生。出生时体重受宫内因素的影响大，生后的体重与喂养、营养以及疾病等因素密切相关。


儿科学 第二章生长发育二、出生至青春前期的体格生长规律（－）体重的增长＠ 随年龄的增加，儿童体重的增长逐渐减慢。我国1975年、1985年、1995年、2005及2015年调查资料显示，正常足月婴儿生后第1个月体重增加可达1-1.7kg，生后3~4个月体重约等于出生时体重的2倍（附录一）；第1年内婴儿前3个月体重的增加值约等于后9个月内体重的增加值，即12月龄时婴儿体重约为出生时的3倍(10kg)，是生后体重增长最快的时期，系第一个生长高峰；生后第2年体重增加2.5-3.5kg;2岁至青春前期体重增长减慢，年增长值约2kg。儿童体重的增长为非等速的增加，进行评价时应以个体儿童自己体重的变化为依据，不可把“公式”计算的体重或人群体重均数（所谓“正常值”)当做“标准”进行评价。当无条件测蜇体重时，为便千医务人员计算小儿用药量和液体量，可用以下公式估计体重（表2-1)。


儿科学 第二章生长发育二、出生至青春前期的体格生长规律（－）体重的增长＠ 年龄体重(kg)年龄身长（高）（cm)出生3.25出生503~12月龄［年龄（月）＋9]/23~12月龄751~6岁年龄（岁）x2+82~6岁年龄（岁）x7+757~12岁［年龄（岁）x7-5]/27~10岁年龄（岁）x6+80（二）身材的增长1.身高（长）身高指头部、脊柱与下肢长度的总和。3岁以下儿童立位测量不易准确，应仰卧位测量，称为身长。3岁以上儿童立位时测量称为身高。立位测量值比仰卧位少1-2cm。@身高（长）的增长规律与体重相似，年龄越小，增长越快，也出现婴儿期和青春期两个生长高峰。出生时身长平均为50cm，生后第1年身长增长最快，约为25cm；前3个月身长增长约ll~13cm，约等千后9个月的增长值，1岁时身长约75cm；第2年身长增长速度减慢，约10-12cm，即2岁时身长约87cm;2岁以后身高每年增长6~7cm。2岁以后每年身高增长低千5cm，为生长速度下降。


儿科学 第二章生长发育二、出生至青春前期的体格生长规律（－）体重的增长＠ 身高（长）的增长受遗传、内分泌、宫内生长水平的影响较明显，短期的疾病与营养波动不易影响身高（长）的生长。2.坐高（顶臀长）是头顶到坐骨结节的长度。3岁以下儿童仰卧位测量的值称为顶臀长。坐高增长代表头颅与脊柱的生长。3.指距是两上肢水平伸展时两中指尖的距离，代表上肢长骨的生长。 （三）头圈的增长＠ 经眉弓上缘、枕骨结节左右对称环绕头一周的长度为头围。头围的增长与脑和颅骨的生长有关。、[I对份}胎儿期脑生长居全身各系统的领先地位，故出生时头围相对大，平均33-34cm。与体重、身长增长相似，第1年前3个月头围的增长约等于后9个月头围的增长值(6cm)，即1岁时头围约为46cm；生后第2年头围增长减慢，约为2cm,2岁时头围约48cm;2-15岁头围仅增加6-7cm。头围的测量在2岁以内最有价值。婴幼儿期连续追踪测量头围比一次测量更重要。头围大小与双亲的头围有关；头围小于均值-2SD常提示有脑发育不良的可能，小于均值－3SD以上常提示脑发育不良；头围增长过速往往提示脑积水。


儿科学 （四）胸围的增长＠ 平乳头下缘经肩脾角下缘平绕胸一周为胸匪。胸圃代表肺与胸廓的生长。出生时胸围32cm，略小于头围l~2cm。1岁左右胸围约等于头围。1岁至青春前期胸围应大千头围（约为头围＋年龄1cm)。1岁左右头围与胸围的增长在生长曲线上形成头、胸围的交叉，此交叉时间与儿童营养、胸廓的生长发育有关，生长较差者头、胸围交叉时间延后。我国2005年9市城区体格生长的衡量数字显示，男童头、胸围交叉时间为15月龄，提示我国儿童胸廓生长较落后，除营养因素外，可能与不重视爬的训练和胸廓锻炼有关。 （五）上臂围的增长＠ 经肩峰与鹰嘴连线中点绕臂一周即为上臂围。上臂围代表肌肉、骨骼、皮下脂肪和皮肤的生长。1岁以内上臂围增长迅速，1～5岁增长缓慢，约1-2cm。因此，有人认为在无条件测量体重和身高的场合，可用测量左上臂围来筛查l~5岁小儿的营养状况：＞13.5cm为营养良好，12.5-13.5cm为营养中等，＜12.5cm为营养不良。


儿科学 （五）上臂围的增长＠ （六）皮下脂肪通过测量皮脂厚度反映皮下脂肪。常用的测量部位有：心腹壁皮下脂肪；＠背部皮下脂肪。要用皮下脂肪测量工具（测皮褶卡钳）测量才能得出正确的数据。（七）身体比例与匀称性在生长过程中，身体的比例与匀称性生长有一定规律。1头与身长比例在宫内与婴幼儿期，头领先生长，而躯干、下肢生长则较晚，生长时间也较长。因此，头、躯干、下肢长度的比例在生长进程中发生变化。头长占身长（高）的比例在新生儿为1/4，到成人后为1/8（图2-2）。2个月（胎内）5个月新生儿2岁6岁12岁25岁...\图2-2头与身长的比例,·,2.体型匀称表示体型（形态）生长的比例关系，常用的指标有身高的体重(weight-for height, W/H)；胸围／身高（身高胸圃指数）；体重(kg)／身高(cm)x1000(Quetelet指数）；体重(kg)／［身高霆(cm)J2x l04(Kaup指数，幼儿用）；年龄的体质指数(BMl/age)等。


儿科学 第二章生长发育 3.记忆的发展记忆是将所学得的信息贮存和“读出＂的神经活动过程，可分为感觉、短暂记忆和长久记忆3个不同的系统。长久记忆又分为再认和重现，再认是以前感知的事物在眼前重现时能被认识；重现是以前感知的事物虽不在眼前出现，但可在脑中重现。1岁内婴儿只有再认而无重现，随年龄的增长，重现能力亦增强。幼年儿童只按事物的表面特性记忆信息，以机械记忆为主。随着年龄的增加和理解、语言思维能力的加强，逻辑记忆逐渐发展。4.思维的发展l岁以后的儿童开始产生思维，在3岁以前只有最初级的形象思维；3岁以后开始有初步抽象思维；6～l1岁以后儿童逐渐学会综合分析、分类比较等抽象思维方法，具有进一步独立思考的能力。5.想象的发展新生儿无想象能力；l～2岁儿童仅有想象的萌芽。学龄前期儿童仍以无意想象及再造想象为主，有意想象和创造性想象到学龄期才迅速发展。6.情绪、情感的发展新生儿因生后不易适应宫外环境，较多处于消极情绪中，表现不安、啼哭，而哺乳、抱、摇、抚摸等则可使其情绪愉快。婴幼儿情绪表现特点是时间短暂、反应强烈、容易变化、外显而真实。随着年龄的增长，儿童对不愉快因素的耐受性逐渐增加，能够有意识地控制自己，使情绪渐趋向稳定。


儿科学 第二章生长发育 7.个性和性格的发展婴儿期由于一切生理需要均依赖成人，逐渐建立对亲人的依赖性和信任感。幼儿时期已能独立行走，说出自己的需要，故有一定自主感，但又未脱离对亲人的依赖，常出现违拗言行与依赖行为互相交替的现象。学龄前期小儿生活基本能自理，主动性增强，但主动行为失败时易出现失望和内疚。学龄期开始正规学习生活，重视自己勤奋学习的成就，如不能发现自己的学习潜力，将产生自卑。青春期体格生长和性发育开始成熟，社交增多，心理适应能力增强，但容易波动，在感情问题、伙伴问题、职业选择、道德评价和人生观等问题上处理不当时易发生性格变化。性格一旦形成即相对稳定。 三、青春期的体格生长规律 青春期是儿童到成人的过渡期，受性激素等因素的影响，体格生长出现生后的第二个高峰(peak height velocity, PHV)，有明显的性别差异。男孩的身高增长高峰约晚千女孩2年，且每年身高的增长值大于女孩，因此最终的身高一般来说男孩比女孩高。一般男孩骨龄15岁、女孩骨龄13岁时，身长达最终身高的95%。


儿科学 三、青春期的体格生长规律 不论男女孩，在青春期前的1~2年中生长速度略有减慢。女孩在乳房发育后（约9~11岁），男孩在睾丸增大后（约ll~l3岁）身高开始加速生长，经1~2年生长达PHV，此时女孩身高平均年增加8~9cm，男孩9~10cm。在第二生长高峰期，身高增加值约为最终身高的15%。PHV提前者身高的停止增长较早。青春期体重的增长与身高平行，同时内脏器官增长。女性耻骨与骼骨下部的生长与脂肪堆积使臀围加大。男性则有肩部增宽、下肢较长、肌肉增强的不同体型特点。


儿科学 四、体格生长评价 儿童处于快速生长发育阶段，身体形态及各部分比例变化较大。充分了解儿童各阶段生长发育\的规律、特点，正确评价儿童生长发育状况，及早发现问题，给予适当的指导与干预，对促进儿童的健康生长十分重要。（一）原则正确评价儿童的体格生长必须做到以下几点：心选择适宜的体格生长指标：最重要和常用的形态指标为身高（长）和体重，＜3岁儿童应常规测量头围，其他常用的形态指标有坐高（顶臀长）、胸匣、上臂围、皮褶厚度等；＠采用准确的测量工具及规范的测量方法超）选择恰当的生长标准或参照值：建议根据情况选择2006年世界卫生组织儿童生长标准或2015年中国9市儿童的体格发育数据制定的中国儿童生长参照值（附录一也）；＠定期评估儿童生长状况，即生长监测。（二）评价内容儿童体格生长评价包括生长水平、生长速度以及匀称度三个方面。1．生长水平将某一年龄时点所获得的某一项体格生长指标测量值（横断面测量）与生长标准或参照值比较，得到该儿童在同年龄、同性别人群中所处的位置，即为此儿童该项体格生长指标在此年龄的生长水平。所有单项体格生长指标，如体重、身高（长）、头围、胸围、上臂围等均可进行生长水平评价。


儿科学 四、体格生长评价 早产儿体格生长有一允许的“落后“年龄范围，即此年龄后应“追上“正常足月儿的生长。进行早产儿生长水平评价时应矫正胎龄至40周胎龄（足月）后再评价，身长至40月龄、头围至18月龄、体重至24月龄后不再矫正。2.生长速度是对某一单项体格生长指标定期连续测量（纵向观察），所获得的该项指标在某一年龄阶段的增长值即为该儿童该项体格生长指标的生长速度。以生长曲线表示生长速度最简单、直观，定期体格检查是评价生长速度的关键。这种动态纵向观察个体儿童的生长规律的方法可发现每个儿童有自己稳定的生长轨道，体现个体差异。因此，生长速度的评价较生长水平更能真实反映儿童的生长状况。第二章生长发育3.匀称度是对体格生长指标之间关系的评价。


儿科学 四、体格生长评价 (1)体型匀称度：表示体型（形态）生长的比例关系，常用的指标有身高的体重(W/H)以及年龄的体质指数(body mass index or age, BMI/年龄）。身高的体重表示一定身高的相应体重增长范阶，间接反映身体的密度与充实度。其优点是不依赖于年龄，是判断2岁以内儿童营养不良和超重肥胖最常用的指标之一。年龄的体质指数，BMI＝体重(kg)／身高（m)2,其实际含义是单位面积中所含的体重数表示一定身高的相应体重增长范围，间接反映体型和身材的匀称度。儿童的BMI随年龄而变化，需要采用根据不同年龄和性别制定的BMI参照标准（见附录一）。BMI对~2岁儿童超重肥胖的判断优于身高的体重。


儿科学 四、体格生长评价 (2)身材匀称：以坐高（顶臀高）／身高（长）的比值反映下肢生长状况。按实际测量计算结果与参照人群值计算结果比较。结果以匀称、不匀称表示。（三）数据统计学表示方法体格生长数据常用的统计学表示方法如下：(1)均值离差法：正常儿童生长发育状况多呈正态分布，常用均值离差法，以平均值加减标准差(SD)来表示，如68.3％的儿童生长水平在均值玑SD范围内，95.4％的儿童在均值辽SD范围内，99.7％的儿童在均值丑SD范围内。通常均值泣SD（包括总体的95%）为正常范围。(2)百分位数法：当测量值呈偏正态分布时，百分位数法能更准确地反映所测数值的分布情况。当变量呈正态分布时，百分位数法与均值离差法两者相应数值相当接近。由于样本常呈偏正态分布，两者的相应数值略有差别。通常P3-P91（包括总体的94%）为正常范围。体格生长评价广泛应用以上两种表示方法，但目前一般都用百分位数法。均值离差法计算较简单，百分位数法计算相对较复杂，但精确。(3)标准差的离差法(Z评分或Z score,SDS)：可进行不同质（即不同性别、不同年龄、不同指标）数据间比较，用偏离该年龄组标准差的程度来反映生长情况，结果表示也较精确。


儿科学 四、体格生长评价 其中，X为测得值，SD为标准差。Z评分可为正值，也可为负值。标准差的离差值以辽以内为正常范围。(4)中位数法：当样本变蜇为正态分布时中位数等于均数或第50百分位数。当样本变量分布不是完全正态时，选用中位数而不是算术平均数作为中间值。因此时样本中少数变量分布在一端，用算术平均数表示则对个别变量值影响大。故用中位数表示变量的平均水平较妥。无论使用以上何种方法进行体格生长的评价都应该注意，儿童的体格生长存在个体差异，评价的标准比较宽泛，不应该将中间值（如均值、P50或者中位数等）作为评价个体或者托幼机构中群体的体格生长是否正常的标准值，追求所谓的“达标”。 （四）生长曲线的应用 生长曲线图是儿科临床中使用最为广泛的体格生长评价工具。生长曲线图（图2-3)是将表格测量数值按离差法或百分位数法的等级绘成不同年龄、不同体格指标测量数值的曲线图，较之表格更为方便、直观，不仅可以评出生长水平，还可看出生长趋势，并能算出生长速度，便于与家长交流。正确解释生长曲线的关键：心生长监测：定期、连续测量比一次数据更重要，可以获得个体生长轨道心生长的个体差异：受遗传及环境条件影响，体格生长存在个体差异，多数儿童体重和身长（高）测量值应稳定地沿着自己的＂轨道”进行，在P3．和P97之间（或2s)均属正常，故均值或Pso不是个体儿童生长的目标；＠喂养方式：母乳喂养婴儿在初期生长可能会略低于配方奶喂养婴儿，因此评价纯母乳喂养婴儿的生长时应考虑喂养方式的影响，避免不必要的检查、过度使用配方奶补充、过早引进固体食物等；＠“回归＂均值趋势：约2/3的儿童出生体重和身长在2~3岁前可出现百分位值趋向Pso;吓1，但需首先复核确定测量无误；＠生长波动：持续生长监测中出现生长曲线偏离原稳定的生长轨道超过}3QT1•--,-·1ri__..;+25D126一十一一一；－－1一一十一一才一一寸一一1f-－+－－t--卜卜i一一一i一一十一一J--J',', l,, l i l, l, l,'l1SD120tj一一{·--：·一一卜j','l,'1l均值116一一一一'--.,__.,__.,__..,__.,__.,一一人＿＿上＿＿上＿＿LL_____J'I''I


儿科学 （四）生长曲线的应用 1，＇一1SDllOt一一一一上__上_卜－－L--L--J---J--.,__.,__4106'll l,',1i叫一一4--＊一一4p__100-1_＿J_L'-－匕J96', l,'--T-－．一一一．－－－，一一一，一一一．－－勹一一，＿＿勹一一，一，一一一，一一，＿＿勹一一，－－4－－4--－-于---rl,日l,, l l,', l,'i90l--~-,


儿科学 （四）生长曲线的应用 V-:1K--J-于-－＇-r--七__, I_,,-,A l一，一一一，一一，一一，一一一一一一'r一一，一一一，一一4一一，一一，一一，一一，'迄86l,'l,'ll,'吹8044-－L-；今－－f l,','1,', l,'', l,',76-4--4-，--4-－4--；一一；－－；一一 l l l70-4--，--4-－4-－4-－4-－；一一；一一；一一；一一 l l,',l,'', l,', ll66-iVf"/v l l60十一一~--十一一十一一十一一．：，一一一一卜－-：·--卜一一一；－－十一一十一一十一一十, l,', l l l l,', l,'', I.,,',56一一一'--.,_＿.,__.,__.J-－.,_＿.,_＿上＿＿上＿＿人＿＿L--L＿_'---L__匕_＿＿，__＿.,_＿＿，一一斗, I,,',', l l,, I,', i',', l,'l l l,', l, l50上－－上－－七－上－－「－－卜－－匕－－匕一一'--J-－一 i l, lI,'','l, l___,__.,__.,__.,__.,-－人＿＿上＿＿人＿＿L--L--L--L一一一＇一一一'__＿.-－.,_＿.,_＿.,_＿446I I I l, l, l i1,'l,', I l, I,,',I I I I I I I I I I I I I I I I26--4--4--


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儿科学 七 卜－4H--{---O I o I o I I I I o I I I I I I I I I I I I0369121618212427303336394246485154576062666972年龄（月）1条主百分位线者为生长波动(P91、P75、P5O、P25、P3为主百分位线，2条邻近主百分位线相当千ls)，需要适当增加生长监测频率，并查明原因，必要时给予营养喂养指导；＠生长异常：当儿童生长水平或体型匀称度<P3或＞P91，或系列测量过程中出现生长曲线偏离原稳定的生长轨道超过2条主百分位线者称为生长异常，需及时寻找可能的原因，必要时应该及时转诊至上一级医疗机构或相关专科进一步诊治。


儿科学 第四节与体格生长有关的其他系统的发育一、骨骼 1.头颅骨除头围外，还可根据骨缝闭合、前冈大小及前后因闭合时间来评价颅骨的生长及发育情况。婴儿挽出时经过产道，故出生时颅骨缝稍有重叠，不久重叠现象消失。出生时后因很小或已闭合，最迟约6~8周龄闭合。前冈出生时约1~2cm，以后随颅骨生长而增大，6月龄左右逐渐骨化而变小，最迟千2岁闭合。前因大小以两个对边中点连线的长短表示。前因检查在儿科临床很重要，如脑发育不良时头围小、前因小或关闭早，甲状腺功能减退时前冈闭合延迟，颅内压增高时前因饱满，脱水时前因凹陷（图2-4)。2.脊柱脊柱的增长反映脊椎骨的生长。生后第1年脊柱生长快千四肢，以后四肢生长快千脊柱。出生时脊柱无弯曲，仅呈轻微后凸。3个月左右抬头动作的出现使颈椎前凸；6个月后能坐，出现胸椎后凸；1岁左右开始行走，出现腰椎前凸。这样的脊椎自然弯曲至6~7岁才为韧带所固定。注意前4i}小儿坐、立、走姿势，选择适宜的桌椅，对保证儿童脊柱正常形态很重要。包前因3.长骨是从胎儿到成入期逐渐完成的。长骨的生长主要由长骨干际端的软骨骨化，骨膜下成骨，使长骨增长、增粗，当骨能与骨干融合时，标志长骨停止生长。


儿科学 第四节与体格生长有关的其他系统的发育一、骨骼 后冈随年龄的增加，长骨干衙端的软骨次级骨化中心按一定顺序及骨解剖部位有规律地出现。骨化中心的出现可反映长骨的生图2-4颅骨、前因与后因的发育长成熟程度。用X线检查测定不同年龄儿童长骨干朊端骨化中心的出现时间、数目、形态的变化，并将其标准化，即为骨龄(bone age)。出生时腕部尚无骨化中心，股骨远端及胫骨近端已出现骨化中心。因此判断长骨的生长，婴儿早期应摄膝部X线骨片，年长儿摄左手及腕部X线骨片，以了解其腕骨、掌骨、指骨的发育。腕部于出生时无骨化中心，其出生后的出现次序为：头状骨、钩骨(3个月左右）、下挠骨衙（约1岁）、三角骨(2~25岁）、月骨(3岁左右）、大小多角骨(3.5-5岁）、舟骨(5~6岁）、下尺骨衙（6～7岁）、豆状骨(9~10岁）。10岁时出全，共10个，故l~9岁腕部骨化中心的数目大约为其岁数加1。具体评价骨龄时应对照图谱。骨生长与生长激素(growth hormone, GH)、甲状腺素、性激素有关。骨龄在临床上有重要的诊断价值，如甲状腺功能减退症、生长激素缺乏症骨龄明显延后，真性性早熟、先天性肾上腺皮质增生症骨龄超前。但正常骨化中心出现的年龄差异较大，诊断骨龄延迟时一定要慎重。 二、牙齿 牙齿的生长与骨骼有一定关系，但因胚胎来源不完全相同，牙齿与骨骼的生长不完全平行。出生时乳牙巳骨化，乳牙牙抱隐藏在颌骨中，被牙跟覆盖；恒牙的骨化从新生儿期开始，l8~24个月时第三恒臼齿已骨化。入一生有乳牙（共20个）和恒牙（共28~32个）两副牙齿。生后4~10个月乳牙开始萌出，13个月后未萌出者为乳牙萌出延迟。乳牙萌出顺序一般为下颌先千上颌、自前向后（图25)，大多于3岁前出齐。乳牙萌出时间及顺序个体差异较大，与遗传、内分泌、食物性状有关。 三`乏下中切牙下侧切牙上、下单尖牙三霍霆 上中切牙及上侧切牙上、下第一乳磨牙上、下第二乳磨牙6岁左右萌出第一颗恒牙（第一恒磨牙，在第二乳磨牙之后，又称为6龄齿）；6～l2岁阶段乳牙逐个被同位恒牙替换，其中第l、2前磨牙代替第1、2乳磨牙，此期为混合牙列期；12岁萌出第二恒磨牙；约在18岁以后萌出第三恒磨牙（智齿），也有终生第三恒磨牙不萌出者。第一恒磨牙萌出较早，常被家长忽视，更应注意保护。'出牙为生理现象，出牙时个别小儿可有低热、唾液增多、发生流涎及睡眠不安、烦躁等症状。牙齿的健康生长与蛋白质、钙、磷、氮、维生素A、维生素C、维生素D等营养素和甲状腺激素有关。食物的咀嚼有利千牙齿生长。牙齿生长异常时可见外胚层生长不良、钙或氯缺乏、甲状腺功能减退等疾病。 第二章生长发音三、生殖系统参见第十五章内分泌疾病。第五节神经心理发育 在儿童成长过程中，神经心理的正常发育与体格生长具有同等重要的意义。神经心理发育包括感知、运动、语言、情感、思维、判断和意志性格等方面，以神经系统的发育和成熟为物质基础。和体格生长一样，神经心理发育的异常可能是某些系统疾病的早期表现，因此，了解儿童心理发育规律对疾病的早期诊断很有帮助。 —、神经系统的发育 在胎儿期，神经系统的发育领先于其他各系统，新生儿脑重已达成人脑重的25％左右，此时神经细胞数目已与成人接近，但其树突与轴突少而短。出生后脑重的增加主要是神经细胞体积的增大和树突的增多、加长，以及神经髓鞘的形成和发育。神经髓鞘的形成和发育约在4岁完成，在此之前，尤其在婴儿期，各种刺激引起的神经冲动传导速度缓慢，且易于泛化；不易形成兴奋灶，易疲劳而进入睡眠状态。脊髓随年龄而增长。在胎儿期，脊髓下端在第2腰椎下缘，4岁时上移至第1腰椎，在进行腰椎穿刺时应注意。握持反射应于3个月时消失。婴儿肌健反射较弱，腹壁反射和提睾反射也不易引出，到1岁时才稳定。3~4个月前的婴儿肌张力较高，凯尔尼格征可为阳性，2岁以下儿童巴宾斯基征阳性亦可为生理现象。 二、感知觉的发育 1.视感知发育新生儿已有视觉感应功能，瞳孔有对光反射，在安静清醒状态下可短暂注视物体，但只能看清l5~20cm内的事物。第2个月起可协调地注视物体，开始有头眼协调；3～4个月时喜看自己的手，头眼协调较好；6～7个月时目光可随上下移动的物体垂直方向转动；8～9个月时开始出现视深度感觉，能看到小物体；18个月时已能区别各种形状；2岁时可区别垂直线与横线；5岁时巳可区别各种颜色；6岁时视深度已充分发育。2.听感知发育出生时鼓室无空气，听力差；生后3~7日听觉已相当良好；3～4个月时头可转向声源，听到悦耳声时会微笑；7～9个月时能确定声源，区别语言的意义；13~l6个月时可寻找不同响度的声源；4岁时听觉发育已经完善。听感知发育和儿童的语言发育直接相关，听力障碍如果不能在语言发育的关键期内(6个月内）或之前得到确诊和干预，则可因聋致哑。3.味觉和嗅觉发育(1)味觉：出生时味觉发育巳很完善；4～5个月时甚至对食物轻微的味道改变巳很敏感，为味觉发育关键期，此期应适时添加各类转乳期食物。(2)嗅觉：出生时嗅觉中枢与神经末梢已基本发育成熟；3～4个月时能区别愉快与不愉快的气味；7～8个月开始对芳香气味有反应。4.皮肤感觉的发育皮肤感觉包括触觉、痛觉、温度觉及深感觉等。触觉是引起某些反射的基础。新生儿眼、口周、手掌、足底等部位的触觉已很灵敏，而前臂、大腿、躯干的触觉则较迟钝。新生儿已有痛觉，但较迟钝；第2个月起才逐渐改善。出生时温度觉已很灵敏。 三、运动的发育 运动发育可分为大运动（包括平衡）和细运动两大类（图2-6)。 四、语言的发育 语言的发育与大脑、咽喉部肌肉的正常发育及听觉的完善有关。要经过发音、理解和表达3个阶段。新生儿己会哭叫，3～4个月唯呀发音；6～7月龄时能听懂自己的名字；12月龄时能说简单的单词，如“再见”“没了"。18月龄时能用15~20个字，指认并说出家庭主要成员的称谓；24月龄时能指出简单的人、物名和图片，而到3岁时能指认许多物品名，并说由2~3个字组成的短句；4岁时能讲述简单的故事情节。 五、心理活动的发展 1.早期的社会行为2~3个月时小儿以笑、停止啼哭等行为，以眼神和发音表示认识父母；3~4个月的婴儿开始出现社会反应性的大笑；7～8个月的小儿可表现出认生、对发声玩具感兴趣等；9～12个月时是认生的高峰；l2~13个月小儿喜欢玩变戏法和躲猫猫游戏；18个月时逐渐有自我控制能力，成人在附近时可独自玩耍很久；2岁时不再认生，易与父母分开；3岁后可与小朋友做游戏。2.注意的发展婴儿期以无意注意为主，随着年龄的增长逐渐出现有意注意。5~6岁后儿童能较好控制自己的注意力。 小儿神经精神发育进程见表2-2。年龄粗、细动作语言适应周围人物的能力与行为 新生儿无规律、不协调动作；紧握拳能哭叫铃声使全身活动减少2个月直立及俯卧位时能抬头发出和谐的喉音能微笑，有面部表情；眼随物转动3个月仰卧位变为侧卧位；用手摸东西咘呀发音头可随看到的物品或听到的声音转动180°；注意自己的手4个月扶着鹘部时能坐；可在俯卧位时用笑出声抓面前物体；自己玩弄手，见食物表两手支持抬起胸部；手能握待玩具示喜悦；较有意识地哭和笑5个月扶腋下能站得直；两手各握一玩具能喃喃地发出单词伸手取物；能辨别人声；望镜中人笑音节6个月能独坐一会；用手摇玩具能认识熟人和陌生人；自拉衣服；自握足玩7个月会翻身，自己独坐很久；将玩具从能发“爸爸”“妈妈”6~7月龄能听懂自己的名字一手换入另一手等复音，但无意识8个月会爬；会自己坐起来、躺下去；会扶重复大人所发简单注意观察大人的行动；开始认识物着栏杆站起来；会拍手音节体；两手会传递玩具9个月试独站；会从抽屉中取出玩具能懂几个较复杂的词句，如“再见“等看见熟人会手伸出来要人抱；或与人合作游戏10~11个月能独站片刻；扶椅或推车能走几开始用单词，一个单能模仿成人的动作；招手、“再见”;步；拇指、示指对指拿东西词表示很多意义抱奶瓶自食，粗细动作、语言适应周围人物的能力与行为第六节儿童神经心理发育的评价召儿童神经心理发育的水平表现为儿童在感知、运动、语言和心理等过程中的各种能力，对这些能力的评价称为神经心理发育测试。心理测试需由经专门训练的专业人员根据实际需要选用，不可滥用。神经心理发育评估根据测试内容、目的、组织形式等有不同的分类方法。根据目的不同，神经心理发育工具最常见的可分为筛查和诊断两大类。


儿科学 小儿神经精神发育进程见表2-2。年龄粗、细动作语言适应周围人物的能力与行为  —、筛查性评估 筛查／评估工具需要能够符合儿童发育的动态变化特点，主要是针对大规模人群进行定期监测和筛查，在社区基层儿科广泛使用。发育筛查有助于识别可能需要获得早期干预或康复服务的婴幼儿，并尽早接受专业医疗人员的诊断性评估及后续康复干预。其特点是，评估过程家长或主要照护者参与较多，且花费较低的成本就能完成。常见的筛查性评估工具有：(1)丹佛发育筛查法(Denver Development Screen Test, DDST)：主要用于6岁以下儿童的发育筛查，实际应用时对4.5岁以下的儿童较为适用。测试内容分为大运动、细运动、语言、个人适应性行为四个能区。在1966年DDST的基础上修订，1990年Denver II出版，国内有地区性的修订常模。


儿科学 —、筛查性评估 图2-7为我国修订版的DDST筛查量表样式，每个项目分别标上4个点，分别代表25%、50%、75%、90％的正常小儿通过该项目的月龄或年龄。测试结果有异常、可疑、正常及无法解释4种。如果第1次为异常、可疑或无法解释时，2～3周应予以复查。如果复查结果仍为异常、可疑、无法解释时，而且家长认为该测试确实反映小儿日常表现时，则应该进一步用诊断性测试。(2)年龄及发育进程间卷(age&stages questionna ire, ASQ)：适用于1个月到5岁半的儿童。该问卷主要由父母报告，涉及五个发育能区，包括沟通能区，粗大动作能区，精细动作能区，问题解决能区，个人－社会能区。ASQ目前在国际上使用广泛，目前经过多次修订已经发展到第3版，即ASQ-3，中文版于2013年正式出版。 第二章生长发育个人！社会精细动作1适应性大运动 胎次＿＿一产次一足月、顺产、早产、难产、窒息出生体重新生儿黄疽：生理性、病理性、无畸形抽痉：有、无、初次发作月龄因门父亲职业文化程度词16理解冷、累、饿三R说出姓'名·27抓住蹦跳的球3次中伈2次1R组合两个28脚跟对看脚尖退走R指出身体一个26脚 跟 I


儿科学 跟 对脚尖向湔走爸爸妈妈外还会主．母亲职业文化程度R在家帮做简单事住址或托儿所地址R用杯子喝水检查者R会表示需冕卢I14五张画中说出卢张的名字独足立10秒3次中2次,，25井足向独足并足就!I, I.. i?＇寸」，．1月234567891011121314151617181920212223242½岁33½44½56岁图2-7我国修订版DDST筛查表式样(3)绘人测试：适用于5~9.5岁儿童。要求被测儿童依据自己的想象绘一全身正面人像，以身体部位、各部比例和表达方式的合理性计分。绘人测试结果与其他智能测试的相关系数在0.5以上，与推理、空间概念、感知能力的相关性更显著。该法可个别测试，也可进行集体测试。(4)图片词汇测试(Peabody Picture Vocabulary Test, PPVT)：适用于4~9岁儿童的一般智能筛查。PPVT的工具是120张图片，每张有黑白线条画四幅，测试者说一个词汇，要求儿童指出所在图片其中相应的一幅画。测试方法简单，尤适用于语言或运动障碍者。1981年PPVT-R出版，有L及M版本，测试年龄为2.5-16岁，测试图片增至175张。


儿科学 二、诊断性评估 诊断性评估工具，需要具有资质的专业人员使用，因此它不仅用于评估儿童符合接受早期于预、康复治疗的资格，也为进一步的康复干预服务提供指导。诊断性测试所包括的项目往往比较多，反映儿童发育综合能力，因此，测试费时又费力，强调对个体儿童的评价，其结果以具体数值表示。近20多年来，我国引进了一系列诊断性测试，经过标准化后，获得了我国的常模。儿科临床中最常用的诊断性测试如贝莉婴儿发育量表(Bayleyscales of infant development)、盖塞尔发育量表(Gesell developmental scales)、格里菲斯发育评估量表(Griffiths development scales)、韦氏学前及初小儿童智能益表(Wechsler-preschool and primar-y scale of intelligence)、韦氏儿童智能量表修订版(Wechsler intelligencescale for children revised)、儿童适应行为评定量表等。在评价儿童的智能时，常常用上述各种智力量表，结合儿童适应行为评定量表，对儿童智能发育迟缓作出诊断。


儿科学 二、诊断性评估 第七节发育行为与心理异常一、儿童发育与行为的概念发育行为儿科学是我国近年从儿童保健学发展而来的一个分支学科。发育和行为问题在儿童期很常见，如注意缺陷多动障碍、孤独症系谱障碍、抽动障碍、睡眠障碍、学习障碍等。而青春期则更多出现心理清绪问题。近年调查资料表明我国少年儿童的行为问题检出率为8.3%-12.9%。 二、儿童期常见的发育与行为问题 1屏气发作表现为呼吸运动暂停的一种异常性格行为问题，多发于6~18个月婴幼儿，5岁前会逐渐自然消失。呼吸暂停发作常在情绪急剧变化时，如发怒、恐惧、剧痛、剧烈叫喊时出现，常有换气过度，使呼吸中枢受抑制，哭喊时屏气，脑血管扩张，脑缺氧时可有昏厥、丧失意志、口唇发组，躯干、四肢挺直，甚至四肢抽动，持续0.5~1分钟后呼吸恢复，症状缓解，口唇返红，全身肌肉松弛而清醒，一日可发作数次。这种儿童性格多暴躁、任性、好发脾气。对此类儿童应加强家庭教养，遇矛盾冲突时应耐心说理解释，避免粗暴打骂，尽量不让孩子有发脾气、哭闹的机会。有时需与癫病鉴别。


儿科学 二、儿童期常见的发育与行为问题 2.吮拇指癖、咬指甲癖3~4个月后的婴儿生理上有吮吸要求，常自吮手指尤其是拇指以自慰。这种行为常发生在饥饿时和睡前，多随年龄增长而消失。但有时小儿因心理上得不到满足而精神紧张、恐惧焦急，未获父母充分地爱，又缺少玩具、音乐、图片等视听觉刺激，孤独时便吮拇指自娱，渐成习惯直至年长时尚不能戒除。长期吮手指可影响牙齿、牙跟及下颌发育，致下颌前凸、齿列不齐，妨碍咀嚼。咬指甲癖的形成过程与吮拇指癖相似，也系情绪紧张、感情需求得不到满足而产生的不良行为，多见千学龄前期和学龄期儿童。对这类孩子要多加爱护和关心，消除其抑郁孤独心理。当其吮拇指或咬指甲时应将其注意力分散到其他事物上，鼓励小儿建立改正坏习惯的信心，切勿打骂讽刺，以避免其产生自卑心理。在手指上涂抹苦药等方法也往往起不到好的效果。


儿科学 二、儿童期常见的发育与行为问题 3遗尿症正常小儿在2~3岁时已能控制排尿，如在5岁后仍发生不随意排尿即为遗尿症，大多数发生在夜间熟睡时，称夜间遗尿症。遗尿症可分为原发性和继发性两类：心原发性遗尿症：较多见多有家族史，男多于女(2:1-3:1)，无器质性病变多因控制排尿的能力迟滞所致；＠继发性遗尿症：大多由于全身性或泌尿系疾病，如糖尿病、尿崩症等引起，其他如智力低下、神经精神创伤、泌尿道畸形、感染，尤其是膀胱炎、尿道炎、会阴部炎症等也可引起继发性遗尿现象。继发性遗尿症在处理原发疾病后症状即可消失。原发性遗尿症较多发生在夜间，偶见白天午睡时。自每周l~2次至每夜1次，甚至一夜数次不等。健康状况欠佳、疲倦、过度兴奋紧张、情绪波动等都可使症状加重，有时会自动减轻或消失，亦可复发。约50％的患儿可于3~4年内发作次数逐渐减少而自愈，也有一部分患儿持续遗尿直至青春期，往往造成严重的心理负担，影响正常生活与学习。对遗尿症患儿必须首先除外能引起继发性遗尿症的全身或局部疾病。


儿科学 二、儿童期常见的发育与行为问题 原发性遗尿症的治疗首先要取得家长和患儿的合作。医师应指导家长安排适宜的生活制度和坚持排尿训练，绝对不能在小儿发生遗尿时加以责骂、讽刺、处罚等，否则会加重患儿的心理负担。应训练患儿将排尿时间间隔逐渐延长，每次排尿务必排尽；晚餐后应控制入水量，睡前排尿，不宜过度兴奋；睡熟后父母可在其经常遗尿时间之前唤醒，使其习惯于觉醒时主动排尿，必要时亦可采用警报器协助训练。药物治疗效果约80%，常用者为去氨加压素(desmopressin)，为抗利尿药，以减少泌尿量，每次0.1-0.2µg，睡前口服，疗程3~6个月。亦可应用丙米唉类药物治疗。


儿科学 二、儿童期常见的发育与行为问题 4.儿童擦腿综合征是儿童通过擦腿引起兴奋的一种运动行为障碍。在儿童中并不少见，女孩与幼儿更多见。发生擦腿综合征的儿童智力正常，发作时神志清醒，多在入睡前、醒后或玩耍时发作，可被分散注意力而终止。发作时，女孩喜坐硬物，手按腿或下腹部，双下肢伸直交叉夹紧，手握拳或抓住东西使劲；男孩多表现为伏卧在床上、来回踏，或与女孩表现类似。女孩发作后外阴充血，分泌物增多或阴唇色素加深；男孩阴茎勃起，尿道口稍充血，有轻度水肿。使小儿平时生活轻松愉快，解除心理压力，鼓励其参与各种游戏活动等心理行为治疗是公认的必要措施。发作时以有趣事物分散儿童的注意力、睡前让儿童疲倦后很快入睡、醒后立即起床等均可减少发作机会。从小应注意儿童的会阴清洁。儿童擦腿综合征多随年龄增长而逐渐自行消失。


儿科学 二、儿童期常见的发育与行为问题 5.注意缺陷多动障碍(attention-deficit hyperactivity disorder, ADHD)在学龄期儿童的发病率高达3%～5%，为学龄儿童中常见的行为障碍，主要表现为注意力不集中、多动、冲动行为，常伴有学习困难，但智能正常或接近正常。男孩发生率明显高于女孩。ADHD缺乏特异的病因学或病理学改变，也没有可以辅助诊断的特殊体征或实验室检查，因此诊断主要依据病史和对特殊行为症状的观察、描述和追踪观察。临床常用的行为评定量表有Conners父母问卷及教师评定表，以及Achenbach儿童行为评定量表及教师报告表等。


儿科学 二、儿童期常见的发育与行为问题 诊断标准多采用美国精神病学会的《精神障碍诊断和统计手册》第4版(Diagnostic and Statis饥cal Manua l of Mental Disorders.4th ed,DSM-JV)的ADHD诊断标准。世界卫生组织制定的《国际疾病分类》第10版(International Classification of Diseases,ICD-10)也被广泛采用。《中华儿科杂志》编辑委员会和中华医学会儿科学分会神经学组、儿童保健学组及精神病分会儿童精神医学学组，参考DSM-N的ADHD诊断标准，2006年联合发布了《儿童注意缺陷多动障碍诊疗建议》，规范了对ADHD的临床诊疗。ADHD的治疗和管理原则包括药物治疗和心理与行为治疗。常用的药物包括短效的盐酸眽甲酷片和长效的盐酸眽甲酷控释片。心理与行为治疗包括强化、塑造、消退、惩罚等。同时，应注意持久培养患儿的自我控制能力。


儿科学 二、儿童期常见的发育与行为问题 6.孤独症谱系障碍(auti stic spectrum disorders, ASD)是以孤独症为代表的一组异质性疾病的总称。典型孤独症的临床特征主要表现为不同程度的社会交往障碍、语言障碍、兴趣狭窄及刻板行为方式。美国ASD的发病率为1%。在过去半个多世纪里，疾病的概念、诊断和分类方面发生了很大的变化，尤其是近十年，相关进展迅速，对病因学、治疗和预后的认识也发生了重大变化，但病因至今尚不明确，也没有特效药物治疗，但早期筛查、早期干预效果较好，主要采用综合性教育和行为训哪第二童生长发育练，使孤独症症状得到不同程度的改善。7.睡眠障碍(sleep disorder, SD)包括睡眠失调、异态睡眠、病态睡眠3种类型。儿童睡眠障碍是遗传、疾病、围生因素及儿童性格、家庭环境和教养方式等多因素作用的结果。国外研究显示，儿童睡眠障碍对儿童神经心理和认知的影响明显，表现为注意缺陷、多动、记忆力下降、行为障碍、情绪问题等。我国儿童睡眠障碍发生率为27.11%。


儿科学 二、儿童期常见的发育与行为问题 系统评价儿童睡眠障碍的体系包括全面的过去史、完整的社会史、心理／发育筛查、体格检查，在此基础上，要明确诊断一些特殊的睡眠障碍还必须选择更为全面的心理学测试及神经学方面的评价，或是一些相关的实验室筛查，甚至进一步在睡眠实验室进行睡眠的研究分析。睡眠障碍如同其他疾病一样，当理解其特征和发病机制后，在合理的干预下就能缓解甚至治愈。治疗性干预包括：健康教育、心理行为治疗、时间疗法、光疗法、药物治疗，物理治疗以及外科治疗。治疗总是从最方便侵入性最小的健康教育开始。


儿科学 二、儿童期常见的发育与行为问题 8.学习障碍属特殊发育障碍，是指在获得和运用听、说、读、写、计算、推理等特殊技能上有明显困难，并表现出相应的多种障碍综合征。学龄期儿童发生学习障碍者较多，小学2~3年级为发病的高峰；男孩多于女孩。学习障碍可有学习能力的偏异（如操作或语言能力）；协调运动障碍，如眼手协涸差、影响绘图等精细运动技能的获得；分不清近似音，影响听、说与理解；理解与语言表达缺乏平衡，听与阅读时易遗漏或替换，不能正确诵读，构音障碍，交流困难；知觉转换障碍，如听到“狗”时不能想到“狗”，立即写出“狗”字；视觉舌5间知觉障碍，辨别能力差，常分不清6与9、b与d等，影响阅读能力等。学习障碍的儿童不一定智力低下，但由于其认知特性导致患儿不能适应学校学习和日常生活。在拒绝上学的儿童中有相当部分是学习障碍儿童，对他们应仔细了解、分析原因，采取特殊教育对策。


儿科学 三、青春期常见心理行为问题 由于青春期身体处于加速发育阶段，尤其是生殖系统在此期迅速发育而达到性成熟，而心理和社会适应能力发展相对推迟，因此容易在心理上引起骚扰和波动，形成了复杂的青春期心理卫生问题。大多数青少年在青春期发育的某个阶段和某个方面会经历一些情绪或行为上的困难，被称为心理社会发育障碍（如turbed psychosocial development)，如焦虑、抑郁、不良习惯等。这些问题绝大多数是暂时现象，只要得到适当的引导和帮助便能得到解决；但若不及时解决，待续时间长，问题可能会变得复杂、严重，造成心理缺陷，甚至影响一生的健康、学习、工作和行为，严重者还可能危及家庭和社会。


儿科学 三、青春期常见心理行为问题 1青春期综合征是青少年特有的生理失衡和由此引发的心理失衡病症。青春期生理与心理发育不同步，心理发育相对滞后、过度用脑和不良习惯是形成青春期综合征的重要原因。主要表现为：CD脑神经功能失衡：记忆力下降、注意力分散、上课听不进、思维迟钝、意识模糊、学习成绩下降；白天精神委靡、大脑昏沉、上课易睦睡；夜晚大脑兴奋、浮想联翩、难以入眠、乱梦纷纭，醒后大脑特别疲困，提不起精神。＠性神经功能失衡：性冲动频繁，形成不良的性习惯，过度手淫，并且难以用毅力克服，由于频繁手淫、卫生不洁，使生殖器出现红、肿、痒、臭等炎症，甚至导致性器官发育不良。＠心理功能失衡：由于上述种种生理失衡症状困扰着青少年，造成青少年心理失衡，表现为心理状态欠佳、自卑自责、忧虑抑郁、烦躁消极、敏感多疑、缺乏学习兴趣、冷漠、忧伤、恐惧、自暴自弃、厌学、逃学、离家出走，甚至自虐、轻生。


儿科学 三、青春期常见心理行为问题 尽管青春期综合征不属于严重的心理异常范畴，但其对青少年心理的良好发展和人格健全却是十分有害的，如果不能迅速地走出这种心理误区，则有可能导致较为严重的心理障碍。因此要引起足够重视，应引导和教育青少年正确对待并正确评价自我，了解生理卫生知识，正确处理性方面可能出现的问题。用理智战胜情感，用顽强的意志力去克服自己的不良行为，使自己健康平稳地度过青春期。


儿科学 三、青春期常见心理行为问题 2.霄春期焦虑症焦虑症(anxiety disorder)即焦虑性神经症，是由一组情绪反应组成的综合征，患者以焦虑情绪反应为主要症状，同时伴有明显的自主神经系统功能紊乱。青春期是焦虑症的易发期，这个时期个体的发育加快，身心变化处于一个转折点。随着第二性征的出现，个体对自己在体态、生理和心理等方面的变化，会产生一种神秘感，甚至不知所措。诸如女孩由千乳房发育而不敢挺胸、月经初潮而紧张不安；男孩出现性冲动、遗精、手淫后的追悔自责等，这些都将对青少年的心理、情绪及行为带来很大影响。往往由于好奇和不理解会出现恐惧、紧张、羞涩、孤独、自卑和烦恼，还可能伴发头晕、头痛、失眠、多梦、眩晕、乏力、口干、厌食、心慌、气促、神经过敏、情绪不稳、体重下降和焦虑不安等症状。患者常因此而长期辗转于内科、神经科求诊，而经反复检查并没有发现任何器质性病变，这类病症在精神科常被诊断为青春期焦虑症。青春期焦虑症会严重危害青少年的身心健康，因此必须及时予以合理治疗。一般是以心理治疗为主，配合药物治疗。


儿科学 三、青春期常见心理行为问题 3.青春期抑郁症青春期的情绪改变是对身体改变、社会角色和各种关系变化的一种适应，其特点是反应强度大且易变化，情感变化复杂，容易狂喜、愤怒，也容易极度悲伤和恐惧。因外界不利环境，如家长和老师的忽视、压制和不公平，学习压力和对性发育的困惑等而引起烦恼、焦虑和抑郁等情绪不稳现象并不少见。由千性的成熟，学习的紧张，神经系统承受的压力更大，尤其是在遇到挫折和烦恼的清况下，神经系统的功能很容易失调。如果反应异乎寻常地强烈和低落，可以出现持续性的紧张、焦虑、抑郁、内疚、恐慌等状态，以致发生抑郁症(depression)。抑郁是指情绪低落、思维迟钝、动作和语言减少，伴有焦虑、躯体不适和睡眠障碍。情绪抑郁如果每周发生3次，每次持续至少3小时或更长时间则被认为是待续性抑郁。青春期抑郁症的发病率为0.4%-8.3%，女性是男性的2~3倍。青春期抑郁症的表现多种多样，主要有以下几种：心自暴自弃：自责、自怨自艾；认为自己笨拙、愚蠢、丑陋和无价值。＠多动：男性多见，表面淡漠，但内心孤独和空虚。有的则用多动、挑衅斗殴、逃学、破坏公物等方式发泄情感郁闷。＠冷漠：整天心情不畅、郁郁寡欢，感觉周围一切都是灰暗的。


儿科学 三、青春期常见心理行为问题 各种类型的抑郁症轻重程度不同。青春期抑郁症轻者占大多数，严重的青春期抑郁症对身心健康影响明显，患者对学习毫无热情，注意力不能集中，学习成绩急剧下降；对前途和未来悲观失望，有轻生念头；人际关系差；对病无自知力，不愿求治。重症患者若未进行积极治疗，常导致严重后果。所以防治青春期抑郁症是青少年保健工作的重点内容。


儿科学 四、其他 1.网瘾是指上网者由于长时间地和习惯性地沉浸在网络时空当中，对互联网产生强烈的依赖，以致达到了痴迷的程度而难以自我摆脱的行为状态和心理状态。其判断的基本标准主要包括四个方面：心行为和心理上的依赖感；＠行为的自我约束和自我控制能力基本丧失；＠工作和生活的正常秩序被打乱；＠身心健康受到较严重的损害。一上网就不能控制时间，当网络被抬断或由于其他原因不能上网时还会感到烦躁不安、情绪低落或无所适从，觉得在网上比在现实生活中更快乐或更能实现自我等。现在有不少青少年沉迷于电子游戏、电脑游戏或上网而不能自拔，长时间上网的青少年会出现情绪不稳定、注意力不集中、情绪低落、思维迟缓、孤独、焦虑、自主神经功能紊乱和睡眠障碍等现象，严重危害了青少年的身心健康部分青少年因交网友甚至走向吸毒、偷窃等违法犯罪之路。互联网的飞速发展正迅速地改变着人们的生产和生活方式，学习网络、掌握网络、使用网络是进入信息时代的必由之路。对于青少年，要注意其生理和心理所处的特殊阶段，对他们上网不能一味采取封堵禁止的办法，教师和家长的配合是戒掉网瘾不可或缺的一环。要多与他们交流沟通，正确地引导他们上网，使其能真正利用网上的丰富资源促进自身发展。


儿科学 四、其他 2.物质滥用(substance abuse)是指反复、大量地使用与医疗目的无关且具有依赖性的一类有害物质，包括烟、酒、某些药物，如镇静药、镇痛药、鸦片类、大麻、可卡因、幻觉剂、有同化作用的激素类药物等。由于青春期的心理特点、现代社会的复杂性增加及各种药物的广泛可得，使得越来越多的青少年滥用这些物质。在对青少年和成人的一项大范围的社区调查中发现，15~24岁的人有不同现，因此也未接受治疗。物质滥用造成青少年身心损伤已经成为全世界一大公害。滥用物质的种类随年龄、性别、地区、种族和地理因素不同而不同。青少年中常见的滥用物质及其损害有酒精、烟草、致幻剂、镇静催眠药、兴奋剂、鸦片类等。预防青春期物质滥用的有效方法是加强青春期抵制滥用物质的宣传和教育，积极努力地对青少年进行心理疏导和精神帮助。对物质滥用的青少年成功的长期处理方法是在生理解毒后进行连续的医学随访和提供适宜的社会和心理支持。（江帆）l. Mikolajczyk RT, Zhang J, Betran AP, et al. A global reference for fetal-weight and birthweight percentiles. Lancet,2011,377:1855-18612.沈晓明，金星明．发育和行为儿科学．南京：江苏科技出版社，20033.朱宗涵，申昆玲，任晓旭．儿科疾病临床诊疗规范教程北京：北京大学医学出版社，2008:151-1564. MD Kogan,SJ Blumberg,Schieve LA,et al. The prevalence of parent-reported diagnosis of autism spectrum disorder among children in the United States. Pediatrics,2009,124(5):1395-14035.邹小兵孤独症谱系障碍的研究进展临床儿科杂志，2010,28(8):715-717,7246.沈晓明．儿童睡眠与睡眠障碍北京：人民卫生出版社，20027.陈文娟，江帆，李生慧，等儿童睡眠不足与肥胖发生的相关性研究概述．中国儿童保健杂志，2010,18(3):8.黎海苠，毛萌儿童保健学第2版北京：人民卫生出版社，20099. Zhang YQ, Li H, Wu HH, et al. The5th national survey on the physical growth and development of children in the nine cities of China:Anthropometric measurements of Chinese children under7years in2015. American Journal of Physical Anthropology,2017,163(3):497-50910.《中华儿科杂志》编辑委员会，中华医学会儿科学分会儿童保健学组中国儿童体格生长评价建议中华儿科杂志，2015,53(12):887-892l l.黎海苠．实用儿童保健学北京：人民卫生出版社，201612.首都儿科研究所，九市儿童体格发育调查协作组．2015年中国九市七岁以下儿童体格发育调查．中华儿科杂儿童保健同属儿科学与预防医学的分支，为两者的交叉学科，其主要任务是研究儿童各年龄期生长发育的规律及其影响因素，以通过有效的措施，促进有利因素，防止不利因素，保障儿童健康成长。儿童保健研究涉及的内容包括：儿童的体格生长和社会心理发育、儿童营养、儿童健康促进和儿科疾病的预防及管理等。


儿科学 四、其他 自19世纪80年代初，儿童保健问题，特别是儿童的生存问题显得更为迫切。根据当时全球形势及发展中国家的经济，由联合国儿童基金会发起了一揽子的组合干预措施，简称为GOBI（即生长监测、口服补液治疗腹泻病、母乳喂养及免疫接种）；以后又推出针对造成婴幼儿死亡的主要疾病，即肺炎及腹泻诊治和转诊转运的简化流程及治疗技术，使儿童的死亡率明显下降。随着时代的发展，儿童死亡的原因也发生了改变，就“单一问题“开展工作已经不能适应儿童保健的需要。据最新全球资料统计，5岁以下小儿有6种致命性疾病，占死亡率的70%~90%，这6种疾病为急性呼吸道感染（绝大部分为肺炎）（19%）、腹泻病(18%）、疤疾(8%）、麻疹(4%）、HIV/AIDS(3%）及与新生儿有关的疾病，主要为早产、产中窒息及感染（占新生儿期死亡的37%）；这些疾病绝大部分可以通过不断进步的卫生保健措施预防其发生。


儿科学 四、其他 应对这种新情况需要一揽子简单易行但效果显著的方法，并利用这些方法在儿童疾病综合管理(integrated managementof childhood illness, IMCI)的指导下采取综合措施对儿童疾病及营养不良进行有效管理，防止患儿死亡、促进儿童健康成长及发育。IMCI在不同层次上有着不同的含义。从患者的角度来看，综合就是病案的管理；从保健的角度来看，综合意味着通过一种服务渠道进行多种形式的服务，例如定期体格检查的同时进行免疫接种，可以为家长提供咨询的机会，密切了医务保健人员与家长之间的关系，使医务保健人员更加关心儿童的营养、体格及社会心理的发育；在机制层次上，综合便是把管理结合起来，支持不同的辅助性保健工作，保障不同层次保健工作的综合性。IMCI就是成功地将初级保健设施的病案管理和工作任务结合起来，医务保健人员要为它的服务对象提供一整套的技术服务。所以IMCI是当今儿童保健的唯一策略，在以上三个层次上同时加强保健的综合，将保健从家庭和社区延伸到初级卫生单位以及转诊机构，并且强调提供咨询和解决问题。IMCI已被100多个国家采纳，我国也开始了相关的工作。


儿科学 四、其他 近几年，我国妇幼保健机构与监测网络建设发展很快。三级儿童保健网络建设以及这一网络在城市和衣村得到进一步的完善，成为各项儿童保健措施得以成功推广实施的制度保障。截至2005年城市7岁以下儿童保健管理率达到82.3%，农村达到69.7%，到2009年全国7岁以下儿童保健管理率平均水平达到80%。无论在20世纪90年代初期颁布的《九十年代中国儿童发展规划纲要》，还是21世纪初颁布的《中国儿童发展纲要(2001—2010年）》，都将儿童保健管理率作为重要的工作任务指标，凸显了党和政府对于儿童保健网络体系（图3-1)建设的重视与关注。 国家卫生计生委妇幼司 省直辖市卫生计生委妇幼处---►雀直辖市儿童（妇幼）保健所«-－－－►省级、直辖市级医院儿科市、专区卫生计生委妇幼处，市、专区儿童（妇幼）保健所市综合医院市儿童医院儿科专区医院区、县卫生局妇幼处——一区县儿童（已勹:<►区、飞级医院儿科 一行政领导关系一业务领导关系


儿科学 一行政领导关系一业务领导关系 社区卫生服务中't:；;社区医疗卫生服务站村卫生站第一节各年龄期儿童的保健重点＠一、胎儿期及围生期胎儿的发育与孕母的躯体健康、心理卫生、营养状况和生活环境等密切相关，胎儿期保健主要通过对孕母的保健来实现。1预防遗传性疾病与先天性畸形应大力提倡和普及婚前男女双方检查及遗传咨询，禁止近亲结婚；应避免接触放射线和铅、苯、采、有机磷农药等化学毒物；应避免吸烟、酗酒；患有心肾疾病、糖尿病、甲状腺功能亢进、结核病等慢性疾病的育龄妇女应在医师指导下确定怀孕与否及孕期用药，注意孕期用药安全，避免药物致畸；对高危产妇除定期产前检查外，应加强观察，一旦出现异常情况，应及时就诊。2.保证充足营养妊娠后期应加强铁、锌、钙、维生素D等重要营养素的补充。但也应防止营养摄入过多而导致胎儿体重过重，影响分挽和儿童期以及成年后的健康。3预防感染包括孕期及分挽时。孕妇早期应预防弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒及单纯疤疹病毒的感染，以免造成胎儿畸形及宫内发育不良。分挽时应预防来自产道的感染而影响即将出生的新生儿。


儿科学 一行政领导关系一业务领导关系 4.给予良好的生活环境，避免环境污染。孕16周前胎儿对放射线非常敏感，放射线照射可以引起神经系统等多器官发育畸形，甚至导致死亡。避免铅、采、苯、衣药、多卤代芳胫化合物以及环境雌激素等污染物暴露。孕妇不该吸烟、喝酒，同时也需要注意防护二手烟的暴露。注意劳逸结合，减少精神负担和心理压力。5.尽可能避免妊娠期合并症，预防流产、早产、异常分挽的发生。对高危孕妇应加强随访。6.加强对高危新生儿的监护对高危妊娠孕妇所分挽的新生儿及早产儿、低体重儿，窒息、低体温、低血糖、低血钙和颅内出血等疾病的高危新生儿应予以特殊监护和积极处理。 二、新生儿期 新生儿期，生后1周内的新生儿发病率和死亡率极高，婴儿死亡中约2/3是新生儿，＜1周的新生儿的死亡数占新生儿期死亡数的70％左右。故新生儿保健是儿童保健的重点，而生后1周内新生儿的保健是重中之重。因此在2005年的世界卫生组织(WHO)年度报告中，把过去的儿童保健，建议改为新生儿及儿童保健，突出新生儿保健的重要性。


儿科学 二、新生儿期 4.新生儿疾病筛查新生儿出生后应进行包括苯酮尿症，先天性甲状腺功能低下等在内的遗传代谢疾病的筛查，近年来也在全国推广新生儿听力筛查，以期在早期发现听力障碍及时干预避免语言能力受到损害。目前也逐渐推荐进行发育性鹘关节发育不良以及先天性心脏病的早期筛查。部分地区也开展了6磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏症(G6PD)、先天性肾上腺皮质增生症(congenital adrenal hyperplasia, CAH)的筛查。随着串联质谱技术发展，现在也有区域将遗传性代谢疾病筛查的病种扩展到几十种。5.新生儿访视新生儿期一般需要进行2次访视，如果是高危儿或者检查发现有异常的需要增加访视次数。目的主要是早期及时发现各种疾病，同时为父母提供新生儿喂哺和护理指导。


儿科学 第三章儿童保健 3.父母和家庭对儿童心理健康的作用父母的教养方式和态度、与小儿的亲密程度等与儿童个性的形成和社会适应能力的发展密切相关。从小与父母建立相依感情的儿童，日后会有良好的社交能力和人际关系；父母对婴儿的唯呀学语作出及时的应答可促进儿童的语言和社会性应答能力的发展；婴儿期与母亲接触密切的儿童，其语言和智能发育较好。父母采取民主方式教育的儿童善与人交往，机灵、大胆而有分析思考能力；反之，如父母常打骂儿童，则儿童缺乏自信心、自尊心，他们的戒备心理往往使他们对他入的行为和意图产生误解。父母过千溺爱的儿童缺乏独立性、任性，且情绪不稳定。父母是孩子的第一任老师，应提高自身的素质，言行一致，以身作则教育儿童。


儿科学 第二节儿童保健的具体措施一、护理 对小儿的护理是儿童保健、医疗工作的基础内容，年龄越小的儿童越需要合适的护理：CD居室：应阳光充足、通气良好，冬季室内温度尽可能达到18~20'C，湿度为55%-60%。对哺乳期婴儿，主张母婴同室，便千母亲哺乳和料理婴儿。患病者不应进入小儿居室，尤其是新生儿、早产儿的居室。＠衣着（尿布）：应选择浅色、柔软的纯棉织物，宽松而少接缝，以避免摩擦皮肤和便于穿、脱。存放新生儿衣物的衣柜内不宜放置樟脑丸，以免发生新生儿溶血。新生儿应衣着宽松，保持双下肢屈曲姿势，有利于骸关节的发育。婴儿最好穿连衣裤或背带裤，不用松紧腰裤，以利胸廓发育。 二、营养 营养是保证儿童生长发育及健康的先决条件，必须及时对家长和有关入员进行有关母乳喂养、断乳期婴儿辅食添加、幼儿期正确的进食行为培养、学前及学龄期儿童的膳食安排等内容的宣教和指导（见第四章）。


儿科学 三、计划免疫 计划免疫是根据小儿的免疫特点和传染病发生的情况而制定的免疫程序，通过有计划地使用生物制品进行预防接种，以提高人群的免疫水平、达到控制和消灭传染病的目的。按照我国卫健委规定，婴儿必须在1岁内完成卡介苗，脊髓灰质炎三价混合疫苗，百日咳、白喉、破伤风类毒素混合制剂，麻疹减毒疫苗及乙型肝炎病毒疫苗接种的基础免疫（表3-1)。根据流行地区和季节，或根据家长自己. 崛)L黜泥窝第三章儿崖保健 的意愿，有时也进行乙型脑炎疫苗、流行性脑脊髓膜炎疫苗、风疹疫苗、流感疫苗、腮腺炎疫苗、甲型肝炎病毒疫苗、水痐疫苗、流感杆菌疫苗、肺炎疫苗、轮状病毒疫苗等的接种。


儿科学 崛)L黜泥窝第三章儿崖保健 预防接种可能引起一些反应：心卡介苗接种后2周左右局部可出现红肿浸润，8～12周后结痴。若化脓形成小溃疡，腋下淋巴结肿大，可局部处理以防感染扩散，但不可切开引流。＠脊髓灰质炎三价混合疫苗接种后有极少数婴儿发生腹泻，但多数可以不治自愈。＠百日咳、白喉、破伤风类毒素混合制剂接种后局部可出现红肿、疼痛或伴低热、疲倦等，偶见过敏性皮疹、血管性水肿。若全身反应严重，应及时到医院诊治。＠麻疹疫苗接种后，局部一般无反应，少数人可在6~10日内出现轻微的麻疹，予对症治疗即可。＠乙型肝炎病毒疫苗接种后很少有不良反应。个别人可有发热或局部轻痛，不必处理。 四、儿童心理卫生 世界卫生组织(WHO)给健康所下的定义是：不仅是没有疾病和病痛，而且是个体在身体上、精神上、社会上的完满状态。由此可知，心理健康和身体健康同等重要。


儿科学 1.习惯的培养 (1)睡眠习惯心应从小培养儿童有规律的睡眠习惯；＠儿童居室应安静、光线应柔和，睡前避免过度兴奋；＠儿童应该有相对固定的作息时间，包括睡眠；＠婴儿可利用固定乐曲催眠入睡，不拍、不摇、不抱，不可用喂哺催眠；＠保证充足的睡眠时间；＠培养独自睡觉。(2)进食习惯：心按时添加辅食；＠进食量根据小儿的自愿，不要强行喂食；＠培养定时、定位（位置）、自己用餐；＠不偏食、不挑食、不吃零食；＠饭前洗手；＠培养用餐礼貌。(3)排便习惯：东西方文化及传统的差异，对待大小便的训练意见绝对不同。我国多数的家长习惯于及早训练大小便；而西方的家长一切均顺其自然。用尿布不会影响控制大小便能力的培养。(4)卫生习惯：从婴儿期起就应培养良好的卫生习惯，定时洗澡、勤剪指甲、勤换衣裤，不随地大小便。3岁以后培养小儿自己早晚刷牙、饭后漱口、食前便后洗手的习惯。儿童应养成不喝生水、不食掉在地上的食物和未洗净的瓜果、不随地吐痰、不乱扔瓜果纸屑的良好卫生习惯。


儿科学 1.习惯的培养 2.社会适应性的培养从小培养儿童良好地适应社会的能力是促进儿童健康成长的重要内容之一。儿童的社会适应性行为是各年龄阶段相应神经心理发展的综合表现，与家庭环境、育儿方式、儿童性别、年龄、性格密切相关。(1)独立能力：应在日常生活中培养婴幼儿的独立能力，如自行进食、控制大小便、独自睡觉、自己穿衣鞋等。年长儿则应培养其独立分析、解决问题的能力。(2)控制清绪：儿童控制情绪的能力与语言、思维的发展和父母的教育有关。婴幼儿的生活需要依靠成人的帮助，父母及时应答儿童的需要有助于儿童心理的正常发育。儿童常因要求不能满足而不能控制自己的情绪，或发脾气，或发生侵犯行为，故成人对儿童的要求与行为应按社会标准或予以满足，或加以约束，或预见性地处理问题，减少儿童产生消极行为的机会。用诱导方法而不用强制方法处理儿童的行为问题可以减少对立情绪。(3)意志：在日常生活、游戏、学习中应该有意识地培养儿童克服困难的意志，增强其自觉、坚持、果断和自制的能力。


儿科学 1.习惯的培养 (4)社交能力：从小给予儿童积极愉快的感受，如喂奶时不断抚摸孩子；与孩子眼对眼微笑说话；抱孩子，和其说话、唱歌；孩子会走后，常与孩子做游戏、讲故事，这些都会增强孩子与周围环境和谐一致的生活能力。注意培养儿童之间的互相友爱，鼓励孩子帮助朋友，倡导善良的品德。在游戏中学习遵守规则，团结友爱，互相谦让，学习与人相处。(5)创造能力：人的创造能力与想象能力密切有关。启发式地向儿童提问题，引导儿童自己去发现问题和探索问题，可促进儿童思维能力的发展。通过游戏、讲故事、绘画、听音乐、表演、自制小玩具等可以培养儿童的想象能力和创造能力。 五、定期健康检查 0~6岁的散居儿童和托幼机构的集体儿童应进行定期的健康检查，系统观察小儿的生长发育、营养状况，及早发现异常，采取相应干预措施。


儿科学 五、定期健康检查 1.新生儿访视于新生儿出生28天内家访3~4次，高危儿应适当增加家访次数，主要由社区卫生服务中心的妇幼保健人员实施。家访的目的是早期发现问题，及时指导处理，降低新生儿的发病率或减轻发病的程度。家访内容包括：少了解新生儿出生情况；＠回家后的生活情况；＠预防接种情况；＠喂养与护理指导；＠体重测量；＠体格检查，重点应注意有无产伤、黄疽、畸形、皮肤与肪部感染等；＠咨询及指导。如在访视中发现严重问题应立即转医院诊治。2.儿童保健门诊应按照各年龄期保健需要，定期到固定的社区卫生服务中心儿童保健科进行健康检查，通过连续的纵向观察可获得个体儿童的体格生长和社会心理发育趋势，以早期发现问题，给予正确的健康指导。定期检查的频度：6个月以内婴儿每月1次，7～l2个月婴儿则2~3个月检查1次，高危儿、体弱儿宜适当增加检查次数。生后第2年、第3年每6个月1次，3岁以上每年1次。定期检查的内容包括：心体格测量及评价，3岁后每年测视力、血压1次；＠全身各系统体格检查；＠常见病的定期实验室检查，如缺铁性贫血、寄生虫病等，对临床可疑的疾病，如侚倓病、微量元素缺乏、发育迟缓等应进行相应的进一步检查。


儿科学 六、体格锻炼 1.户外活动一年四季均可进行户外活动。户外活动可增加儿童对冷空气的适应能力，提高机体免疫力；接受日光直接照射还能预防侚倭病。带婴儿到人少、空气新鲜的地方，开始户外活动时间由每日1~2次，每次l0~15分钟，逐渐延长到1~2小时，学龄儿童及青少年应该保证每天至少60分钟以上的身体活动；冬季户外活动时仅暴露面、手部，注意身体保暖。年长儿除恶劣天气外，鼓励多在户外玩耍。 2.皮肤锻炼 (1)婴儿皮肤按摩：按摩时可用少量婴儿润肤霜使之润滑，在婴儿面部、胸部、腹部、背部及四肢有规律地轻柔捏握，每日早晚进行，每次15分钟以上。按摩可刺激皮肤，有益千循环、呼吸、消化功能及肢体肌肉的放松与活动；同时也是父母与婴儿之间最好的情感交流方式之一。(2)温水浴：可提高皮肤适应冷热变化的能力，还可促进新陈代谢，增加食欲。冬季应注意室温、水温，做好温水浴前的准备工作，减少体表热能散发。(3)擦浴：7～8个月以后的婴儿可进行身体擦浴。水温32~33"C，待婴儿适应后，水温可逐渐降至26"C。先用毛巾浸入温水，拧至半干，然后在婴儿四肢做向心性擦浴，擦毕再用于毛巾擦至皮肤微红。


儿科学 2.皮肤锻炼 (4)淋浴：适用于3岁以上儿童，效果比擦浴更好。每日1次，每次冲淋身体20~40秒钟，水温35~36"C，浴后用干毛巾擦至全身皮肤微红。待儿童适应后，可逐渐将水温降至26~28"C。3.身体活动(1)婴儿被动操：被动操是指由成人给婴儿做四肢伸屈运动，可促进婴儿大运动的发育、改善全身血液循环，适用于2~6个月的婴儿，每日1~2次为宜。(2)婴儿主动操：7～l2个月婴儿大运动开始发育，可训练婴儿爬、坐、仰卧起身、扶站、扶走、双手取物等动作。(3)幼儿体操：12~18个月幼儿学走尚不稳时，在成人的扶持下，帮助幼儿进行有节奏的活动。18个月至3岁幼儿可配合音乐，做模仿操。(4)儿童体操：如广播体操、健美操，以增进动作协调性，有益千肌肉骨骼的发育。(5)游戏、田径与球类：年长儿可利用器械进行锻炼，如木马、滑梯，还可进行各种田径、球类、舞蹈、跳绳等活动。 七、意外事故预防 儿童意外伤害是5岁以下儿童死亡的首位原因，但是可以预防的。1.窒息与异物吸入3个月以内的婴儿应注意防止因被褥、母亲的身体、吐出的奶液等造成的窒息；较大婴幼儿应防止食物、果核、果冻、纽扣、硬币等异物吸入气管。


儿科学 七、意外事故预防 2.中毒保证儿童食物的清洁卫生，防止食物在制作、储备、出售过程中处理不当所致的细菌性食物中毒。避免食用有毒的食物，如毒蘑菇、含氮果仁（苦杏仁、桃仁、李仁等）、白果仁（白果二酸）、河豚、鱼苦胆等。药物应放置在儿童拿不到的地方；儿童内服、外用药应分开放置，防止误服外用药造成的伤害。3.外伤婴幼儿居室的窗户、楼梯、阳台、睡床等都应置有栏杆，防止从高处跌落。妥善放置沸水、高温的油和汤等，以免造成烫伤。教育儿童不可随意玩火柴、煤气等危险物品。室内电器、电源应有防止触电的安全装置。4.溺水与交通事故教育儿童不可独自或与小朋友去无安全措施的江河、池塘玩水。教育儿童遵守交通规则。5.教会孩子自救如家中发生火灾拨打119，遭受外来人的侵犯拨打110，意外伤害急救拨打120。（江帆）


儿科学 七、意外事故预防 l卫生部2010卫生统计年鉴．［R/OL].[2011-02-05]. http:ll www. moh. gov. cn/publicfileslbusinessl htmlfilesl~vgkzt/ptjnj/ye狙·2010lindex2010. html2黎海苠，毛萌．儿童保健学．北京：人民卫生出版社，20093杨希洁我国大陆特殊儿童早期干预综述中国特殊教育，2003,4(40):63-684.石淑华儿童意外伤害的预防中国儿童保健杂志，2006,14(4):326-3275.中国儿童青少年身体活动指南制作工作组中国儿童青少年身体活动指南．中国循证儿科杂志，2017,11(6):6.黎海苠实用儿童保健学．北京：人民卫生出版社，20167. Geneva, Switzerland, WHO. Kangaroo mother care:organization and administration.2003第一节儿科病史采集和体格检查儿科的病史采集、体格检查和记录在内容、程序、方法以及分析判断等方面具有自身的特点，故在要求上与成人有一定差别。熟练掌握与此有关的方法和技巧，是开展儿科临床诊疗工作的基础。医学的进步以及整体诊疗水平的提高，对医生运用系统医学知识、临床基本技能及正确的临床系统思维提出了更高的要求，熟练而规范地采集病史和进行体格检查并正规书写病历，对培养临床综合能力和确立疾病的诊断十分重要。临床实验室的发展和医疗诊断设备的更新，为疾病的诊断提供了更多、更精确的手段，但准确的病史资料采集和体格检查永远是正确诊断疾病的重要基础，病历记录则是最重要的医疗证据。值得注意的是，如遇急诊或危重病人，应在简要评估病情的前提下先抢救，待病人病情稳定后再进行完整的病史采集和全面体格检查。 —、病史采集和记录 病史采集要准确。其要点是认真听、重点间，关键是从家长或监护人提供的信息中发现对病情诊断有用的线索。在病史询问过程中态度要和蔼亲切，语言要通俗易懂，要注重与家长的沟通，要让家长感觉到医护人员对孩子的关爱，以取得家长和孩子的信任，同时要尊重家长和孩子的隐私，并为其保密。切不可先入为主，尤其不能用暗示的语言或语气诱导家长主观期望的回答，这样会给诊断造成困难。病史采集内容包括：1．一般内容正确记录患儿的姓名、性别、年龄（采用实际年龄：新生儿记录天数，婴儿记录月数，1岁以上记录几岁几个月）、种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址及（或）其他联系方式（如电话）、病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度。2.主诉用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。例如：＂间歇腹痛3天”“待续发烧5天”。3.现病史为病历的主要部分。详细描述此次患病的清况，包括主要症状、病情发展和诊治经过。要特别注意以下几点：心主要症状要仔细询问，要注意问出症状的特征，如咳嗽的询问应包括：待续性还是间断性；剧烈还是轻咳；单声或连续性、阵发性咳嗽；有无鸡鸣样吼声；有无痰及其性状；咳嗽在一日中何时较重；有无伴随症状及诱因等。＠有鉴别意义的有关症状包括阴性症状，也要询问并记录在病史中。＠病后小儿的一般情况，如精神状态、吃奶或食欲情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状。＠已经做过的检查和结果。＠已经进行治疗的病人要询问用药的情况，如药物名称、剂量、给药方法、时间、治疗的效果及有无不良反应等。4.个人史包括出生史、喂养史、生长发育史，根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。(1)出生史：母孕期的清况；第几胎第几产；出生体重；分挽时是否足月、早产或过期产；生产方式；出生时有无窒息或产伤；Apgar评分情况等。新生儿和小婴儿疑有中枢神经系统发育不全或智能发育迟缓等患儿，更应详细了解围生期的有关清况。(2)喂养史：母乳喂养还是人工喂养或混合喂养，以何种乳品为主，配制方法，喂哺次数及量，断奶时间，添加辅食的时间、品种及数量，进食及大、小便情况。年长儿还应注意了解有无挑食、偏食及吃零食的习惯。了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病的小儿尤为重要。(3)生长发育史：常用的生长发育指标有：体重和身高以及增长情况，前冈关闭及乳牙萌出的时间等；发育过程中何时能抬头、会笑、独坐、站立和走路；何时会有意识地叫爸爸、妈妈。学龄儿童还应询问在校学习情况和行为表现等。 5.既往史包括既往患病史和预防接种史。 (l)既往患病史：需详细询问既往患过的疾病、患病时间和治疗结果。应着重了解传染病史，如过去曾患过麻疹而此次有发热、皮疹的患儿，在综合分析时应多考虑其他发热出疹性疾病；认真了解有无药物或食物过敏史，并详细记录，以供治疗时参考。在年长儿或病程较长的疑难病例，应对各系统进行系统回顾。(2)预防接种史：对常规接种的疫苗均应逐一询问。何时接受过何种预防接种，具体次数，有无反应。接种非计划免疫范围的疫苗也应记录。6.家族史家族中有无遗传性、过敏性或急、慢性传染病病人；如有，则应详细了解与患儿接触的情况。父母是否近亲结婚、母亲分挽情况、同胞的健康情况（死亡者应了解原因和死亡年龄）。必要时要询问家庭成员及亲戚的健康状况、家庭经济情况、居住环境、父母对患儿的关爱程度和对患儿所患疾病的认识等。7传染病接触史疑为传染性疾病者，应详细了解可疑的接触史，包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该病人的治疗经过和转归、患儿与该病人的接触方式和时间等。了解父母对传染病的认识和基本知识也有助于诊断。 二、体格检查 为了获得准确无误的体格检查资料，在采集病史时要创造一种自然轻松的氛围，以尽可能取得患儿的合作，而医生的表现是决定父母和（或）孩子合作程度的主要因素。 （一）体格检查的注意事项 ］．询问病史时就应该开始和患儿建立良好的关系。微笑，呼患儿的名字或小名、乳名，用表扬语言鼓励患儿或用手轻轻抚摸他，可以使患儿消除紧张心理；也可用听诊器或其他玩具逗患儿玩耍，以消除或减少恐惧，取得患儿的信任和合作；并同时观察患儿的精神状态、对外界的反应及智能情况。2.为增加患儿的安全感，检查时应尽量让患儿与亲人在一起，婴幼儿可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿的体位岂3.检查的顺序可根据患儿当时的情况灵活掌握。由于婴幼儿注意力集中时间短，因此在体格检查时应特别记住以下要点：安静时先检查心肺听诊、心率、呼吸次数或腹部触诊等易受哭闹影响的项目，一般在患儿开始接受检查时进行；容易观察的部位随时查，如四肢、躯干、骨骼、全身浅表淋巴结等；对患儿有刺激而患儿不易接受的部位最后检查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也应放在最后检查＠。4检查时态度和蔼，动作轻柔，冬天时双手及所用听诊器胸件要温暖。检查过程中既要全面仔细，又要注意保暖，不要过多暴露身体部位以免着凉。对年长儿还要照顾他（她）们的害羞心理和自尊心。5.对急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位，全面的体格检查最好在病清稍稳定后进行，也可边抢救边检查。6小儿免疫功能差，为防止交叉感染，应先清洗双手，使用一次性或消毒后的压舌板；检查者的工作衣和听诊器要勤消毒。（二）检查方法1.一般状况在询问病史的过程中，留心观察小儿的营养发育情况、神志、表情对周围事物的w昭fii反应、皮肤颜色、体位、行走姿势和孩子的语言能力等，由此得到的资料较为真实，可供正确判断一般情况。2．一般测量包括体温、呼吸、脉搏、血压，还有身长、体重、头围、胸围等。(1)体温＠：可根据小儿的年龄和病情选用测温的方法：心腋下测温法：最常用，也最安全、方便，但测量的时间偏长。将消毒的体温表水银头放在小儿腋窝中，将上臂紧压腋窝，保持至少5分钟，36~37°C为正常。＠口腔测温法：准确、方便，保持3分钟，37°C为正常，用于神志清楚而且配合的6岁以上小儿。＠肛门内测温法：测温时间短，准确。小儿取侧卧位，下肢屈曲，将已涂满润滑油的肛表水银头轻轻插入肛门内3~4cm，测温3~5分钟，36.5~37.5°C为正常，1岁以内小儿、不合作的儿童以及昏迷、休克患儿可采用此方法。＠耳内测温法：准确、快速，不会造成交叉感染，也不会激惹患儿，该方法目前在临床或家庭使用已较为普遍。


儿科学 （一）体格检查的注意事项 (2)呼吸、脉搏：应在小儿安静时进行。小儿呼吸频率可通过听诊或观察腹部起伏而得，也可将棉花少许置于小儿鼻孔边缘，观察棉花纤维的摆动而得。要同时观察呼吸的节律和深浅。对年长儿一般选择较浅的动脉如挠动脉来检查脉搏，婴幼儿亦可检查股动脉或通过心脏听诊来对比检测。要注意脉搏的速率、节律、强弱及紧张度。各年龄组小儿呼吸脉搏正常值见表4-1。


儿科学 （一）体格检查的注意事项 年龄呼吸脉搏呼吸：脉搏新生儿40~45120-1401:3<l岁30~40110-1301:3-1:41~3岁25~30100-1201:3-1:44~7岁20~2580~1001:4(3)血压＠：测量血压时应根据不同的年龄选择不同宽度的袖带，袖带的宽度通常应为上臂长度的l/2~2/3。袖带尺寸不合适可影响测量准确性，过宽时测得的血压值较实际值偏低，过窄时则较实际值为高。新生儿多采用振荡法电子血压计测量血压。也可用简易潮红法测量：测量时使患婴仰卧位，将气带包裹于腕部（或踝部）以上，然后用加压绑带从肢体远端指（趾）尖向上，连续包裹至气带处，打气使压力达200mmHg或收缩压正常高限以上，将压力绑带去除，只见手或足的皮肤均泛白，然后以每秒钟降低5mmHg的速度放气，当气带远端手（或足）的皮肤刚出现潮红时，即为平均压；若有严重贫血、水肿及明显低温，则可影响观察结果；该测量方法已逐渐被电子血压计所取代。年龄越小，血压越低。不同年龄小儿血压的正常值可用公式推算：收缩压(mmHg)=80+（年龄x2)；舒张压应该为收缩压的2/3。mmHg与kPa的换算为：mmHg测定值77.5=kPa值。


儿科学 （一）体格检查的注意事项 3.皮肤和皮下组织应在自然光线下观察才准确。在保暖的前提下仔细观察身体各部位皮肤的颜色，有无苍白、黄染国、发组、潮红、皮疹包、淤点（斑）、脱屑、色素沉着，毛发有无异常，触摸皮肤的弹性、皮下组织及脂肪的厚度，有无水肿及水肿的性质。4.淋巴结＠包括淋巴结的大小、数目、活动度、质地、有无粘连和（或）压痛等。颈部、耳后、枕部腹股沟等部位尤其要认真检查，正常情况下在这些部位可触及单个质软的黄豆大小的淋巴结，活动，无压痛。5.头部(1)头颅：观察大小、形状，必要时测量头围；前因大小及紧张度、有无凹陷或隆起；颅缝是否分离；小婴儿要观察有无枕秃和颅骨软化、血肿或颅骨缺损等。(2)面部：有无特殊面容，眼距宽窄，鼻梁高低，注意双耳位置和形状等。(3)眼、耳鼻：有无眼脸水肿、下垂包、眼球突出、斜视国、结膜充血岱、眼分泌物、角膜混浊、瞳孔大小、形状、对光反射。检查双外耳道有无分泌物、局部红肿及外耳牵拉痛；若怀疑有中耳炎时应用耳镜检查鼓膜情况。观察鼻形，注意有无鼻翼扇动、鼻腔分泌物及通气情况。


儿科学 （一）体格检查的注意事项 (4)口腔：口唇色泽有无苍白、发组、干燥、口角糜烂、庖疹。口腔内颊黏膜、牙跟、硬腮有无充血、溃疡包、黏膜斑、鹅口疮己，腮腺开口处有无红肿及分泌物，牙齿数目及龋齿数，舌质、舌苔颜色、是否有“草苺舌”等。咽部检查放在体格检查最后进行，医生一手固定小儿头部使其面对光源，一手持压舌板，在小儿张口时进入口腔，压住舌后根部，利用小儿反射性将口张大暴露咽部的短暂时间，迅速观察双侧扁桃体是否肿大，有无充血、分泌物、脓点、假膜及咽部有无溃疡、充血、滤泡增生包、咽后壁脓肿等情况。6.颈部颈部是否软，有无斜颈、短颈或颈蹊等畸形，颈椎活动情况；甲状腺有无肿大，气管位置；颈静脉充盈及搏动情况，有无颈肌张力增高或弛缓等。7.胸部(1)胸廓：注意有无鸡胸、涌斗胸岱、肋骨串珠、肋滕沟、肋缘外翻包等侚倓病的体征；胸廓两侧是否对称，心前区有无隆起，有无桶状胸，肋间隙饱满、凹陷、增宽或变窄等。


儿科学 （一）体格检查的注意事项 (2)肺：视诊应注意呼吸频率和节律有无异常，有无呼吸困难和呼吸深浅改变；吸气性呼吸困难时可出现吸气性凹陷＠，即锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙和剑突下在吸气时向内凹陷；呼气性呼吸困难时可出现呼气延长。触诊在年幼儿可利用啼哭或说话时进行。因小儿胸壁薄，叩诊反响比成人轻，故叩诊时用力要轻或可用直接叩诊法，用两个手指直接叩击胸壁＠。听诊时正常小儿呼吸音较成人响，呈支气管肺泡呼吸音，应注意听腋下、肩脾间区及肩脾下区有无异常，因肺炎时这些部位较易听到湿性晖音。听诊时尽量保持小儿安静，如小儿啼哭，在啼哭后深吸气时肺炎病人常容易被闻及细湿晖音。


儿科学 （一）体格检查的注意事项 (3)心：视诊时观察心前区是否隆起，心尖搏动强弱和搏动范围，正常小儿心尖搏动范围在2~3cm2之内，肥胖小儿不易看到心尖搏动。触诊主要检查心尖搏动的位置及有无震颤，并应注意出现的部位和性质（收缩期、舒张期或连续性）。通过叩心界可估计心脏大小、形状及其在胸腔的位置，叩诊心界时用力要轻才易分辨清、浊音界线，3岁以内婴幼儿一般只叩心脏左右界；叩左界时从心尖搏动点左侧起向右叩，听到浊音改变即为左界，记录为第几肋间左乳线外或内几厘米；叩右界时先叩出肝浊音界，然后在其上一肋间自右向左叩，有浊音改变时即为右界，以右胸骨线（胸骨右缘）外几厘米记录。各年龄小儿心界参考表4-2。小儿心脏听诊应在安静环境中进行，听诊器的胸件要小。小婴儿第一心音与第二心音响度几乎相等；随年龄的增长，心尖部第一心音较第二音响，而心底部第二心音超过第一心音。小儿时期肺动脉瓣区第二心音比主动脉瓣区第二心音响(P2>A2)，有时可出现吸气性第二心音分裂。学龄前期及学龄儿童常于肺动脉瓣区或心尖部听到生理性收缩期杂音或窦性心律不齐。


儿科学 年龄左界右界 <1岁左乳线外l~2cm沿右胸骨旁线1~4岁左乳线外1cm右胸骨旁线与右胸骨线之间5~12岁左乳线上或乳线内0.5~lcm接近右胸骨线>12岁左乳线内0.5~1cm右胸骨线8.腹部视诊在新生儿或消瘦小儿常可见到肠型或肠蠕动波，新生儿应注意肪部有无分泌物、出血、炎症、肪加大小。触诊应尽量争取小儿的合作，可让其躺在母亲怀里或在哺乳时进行，检查者的手应温暖、动作轻柔。如小儿哭闹不止，可利用其吸气时作快速抇诊。检查有无压痛时主要观察小儿表情反应，不能完全依靠小儿回答。正常婴幼儿肝脏可在肋缘下1~2cm处抇及，柔软无压痛；6～7岁后在肋下不可触及。小婴儿偶可触及脾脏边缘。叩诊可采用直接叩诊或间接叩诊法，其检查内容与成人相同。小儿腹部听诊有时可闻及肠鸣音亢进，如有血管杂音时应注意杂音的性质、强弱及部位。


儿科学 年龄左界右界 9.沓柱和四肢注意有无畸形、躯干与四肢的比例和侚倭病体征，如0形包或X形腿己、手锡、脚锡样变、脊柱侧弯等；观察手、足指（趾）有无忤状指多指（趾）畸形等。对」i;10.会阴、肛门和外生殖器观察有无畸形（如先天性无肛己、尿道下裂旦、两性畸形弓）、肛裂；女孩有无阴道分泌物、畸形；男孩有无隐睾岱、包皮过长、过紧、鞘膜积液国和腹股沟茄已等。 11.神经系统根据病种、病情、年龄等选择必要的检查。 (1)一般检查：观察小儿的神志、精神状态、面部表情、反应灵敏度、动作语言能力、有无异常行为等。(2)神经反射：新生儿期特有的反射如吸吮反射、拥抱反射、握持反射＠是否存在。有些神经反射有其年龄特点，如新生儿和小婴儿期提睾反射、腹壁反射较弱或不能引出，但跟腮反射亢进，并可出现踝阵挛；2岁以下的小儿Bahins如征可呈阳性，但一侧阳性，另一侧阴性则有临床意义。


儿科学 11.神经系统根据病种、病情、年龄等选择必要的检查。 (3)脑膜刺激征：如颈部有无抵抗、Kemig征＠和Brudzins如征＠是否阳性，检查方法同成人，由于小儿不配合，要反复检查才能正确判定。正常小婴儿由千在胎内时屈肌占优势，故生后头几个月Kemig征和Brudzinski征也可阳性。因此，在解释检查结果的意义时一定要根据病情、结合年龄特点全面考虑。（三）体格检查记录方法体格检查项目虽然在检查时无一定顺序，但结果记录应按上述顺序书写；不仅阳性体征应记录，重要的阴性体征结果也要记录。


儿科学 第二节儿科疾病治疗原则 儿童阶段是一个生长发育的连续过程，不同年龄阶段的小儿生理、病理和心理特点各异，在发病原因、疾病过程和转归等方面与成年人更有不同之处，因此在疾病的治疗和处理上须充分考虑年龄因素。不同年龄小儿的表达能力不同，更增加了儿科医护人员治疗过程中观察和判断的难度。由于小儿起病急，变化快，容易并发一个甚至多个器官或系统病变，故治疗措施既要适时、全面，又要仔细、突出重点；且在疾病的治疗过程中较成年人更需要爱心、耐心和精湛的医术，任何一个不恰当的处理方法或方式，都可能对小儿生理和心理等方面产生较长久甚至终身的不良影响，要求儿科临床工作者必须熟练掌握护理、饮食、用药和心理等各方面的治疗技术，使患儿身心顺利康复。 —、护理的原则 在疾病治疗过程中，儿科护理是极为重要的一个环节，许多治疗操作均通过护理工作来实施。良好的护理在促进患儿康复中起着很大的作用。护理工作不仅是护士的工作，儿科医师应关心和熟悉护理工作，医护密切协作，以提高治疗效果。1.细致的临床观察临床所观察到的患儿不典型的或细微的表现，都应考虑其可能存在的病理基础。如婴儿哭闹可以是正常的生理要求，也可能是疾病的表现，细致的观察是鉴别两者的关键。


儿科学 —、护理的原则 2.合理的病室安排病室要整齐、清洁、安静、舒适，空气新鲜、流通，温度适宜。为提高治疗和护理的质量，可按年龄、病种、病情轻重和护理要求合理安排病房及病区：心按年龄分病区：如新生儿和早产儿病室、年长儿病室、小婴儿病室等；＠按病种分病区：将同类病儿集中管理，传染病则按病种隔离；＠按病情分病房：重危者收住抢救监护病室，恢复期病儿可集中于一室。3.规律的病房生活保证充足的睡眠和休息很重要，观察病情应尽量不影响患儿的睡眠，尽可能集中时间进行治疗和诊断操作，定时进餐。4预防医源性疾病等心防止交叉感染：医护人员在接触患儿前、后均应洗手，病室要定时清扫、消毒；＠防止医源性感染：正确、规范地应用导尿、穿刺等各种治疗方法，定时检查消毒设备，防止感染的发生；＠防止意外的发生：医护人员检查、处理完毕后要及时拉好床栏，所用物品如体温表、药杯等用毕即拿走，以免小儿玩耍误伤，喂药、喂奶要将婴儿抱起，避免呛咳、呕吐引起窒息。


儿科学 第四章儿科疾病诊治原则二、饮食治疗原则 根据病情选择适当的饮食有助千治疗和康复；不当的饮食可使病情加重，甚至危及生命。母乳是婴儿最佳食品；在疾病时，母乳喂养儿应继续喂以母乳。具体饮食治疗方法可详见第五章”营养和营养障碍疾病”。母乳以外的食品有：1乳品心各种婴儿或早产儿配方奶：供新生儿、早产儿食用；＠脱脂奶：半脱脂或全脱脂奶，脂肪含量低，只供腹泻时或消化功能差者短期食用；＠酸奶：牛乳加酸或经乳酸杆菌发酵成酸奶，其蛋白凝块小、易消化，供腹泻及消化力弱的病儿食用；＠豆奶：适用于乳糖不耐受和牛乳过敏的小儿；＠无乳糖奶粉（不含乳糖，含庶糖、葡萄糖聚合体、麦芽糖糊精、玉米糖浆）：长期腹泻、有乳糖不耐受的婴儿应使用无乳糖奶粉；＠低苯丙氨酸奶粉：用于确诊为苯丙酮尿症的婴儿；©氨基酸配方奶或深度水解奶：用于牛奶蛋白过敏等。


儿科学 第四章儿科疾病诊治原则二、饮食治疗原则 4.检查前饮食在进行某些化验检查前对饮食有特别的要求，如：心潜血膳食：连续3天食用不含肉类、动物肝脏、血和绿叶蔬菜等的饮食，用于消化道出血的检查；＠胆襄造影膳食：用高蛋白、高脂肪膳食如油煎荷包蛋等使胆弱排空，以检查胆弱和胆管功能；＠干膳食：食用米饭、慢头、鱼、肉等含水分少的食物，以利于尿浓缩功能试验和12小时尿细胞计数等检查。5禁食因消化道出血或术后等原因不能进食的小儿，应注意静脉供给热量，并注意水、电解质平衡。


儿科学 第四章儿科疾病诊治原则二、饮食治疗原则 6.肠内营养支持(enteral nutrition, EN)指经口或以管饲的方法将特殊的配方直接注入胃、十二指肠或空场。肠内营养主要用于经口进食不能满足能量和营养需求，而又保留胃肠道功能的患儿。与肠外营养相比较，肠内营养有许多优点，能保持胃肠道功能、费用低、容易管理及安全性高等。当经口进食能满足能量和营养需求、生长发育能达到相应年龄时，可停止肠内营养。选择原则：肠内营养应保证能量和营养的均衡摄入，以适应儿童的正常生长发育；所需营养素应该与同年龄组健康人群摄入量一致，常用标准儿童营养液。对于特殊病人，如食物过敏或先天性代谢缺陷者，可采用特殊的肠内营养配方。选择肠内营养配方时还应考虑营养和能量的需求；食物不耐受与过敏情况；胃肠道功能；肠内配方给以的部位和途径；使用期间还需进行相关并发症的监测。


儿科学 第四章儿科疾病诊治原则二、饮食治疗原则 7肠外营养支持肠外营养支待用于经口进食或肠内营养不能提供足够营养的患儿，其目的是叩预防和纠正营养不良、维持正常的生长发育，是维持生命的重要措施；全部采用肠道外营养时，称全肠道外营养(total parenteral nutrition, TPN)。肠道外营养可产生相关的副作用，如导管相关的感染、胆汁淤积等；如肠内营养和人工喂养能够达到提供营养的目的，就不需要进行肠外营养；只要临床有可能，肠外营养应与一定量的肠内营养相结合，即部分肠道外营养(partial parenteral nutrition, PPN)，即使只是少量的肠道喂养（微量肠道营养），其效果也显著优于单纯全肠道外营养。临床上常根据病人的病情制定相应的个体化实施方案。


儿科学 三、药物治疗原则 药物是治疗儿科疾病的很重要的手段，而其副作用、过敏反应和毒性作用常会对机体产生不良影响。药物作用的结果，不仅取决于药物本身的性质，且与病人的功能状态密切相关。儿童在体格发育和器官功能成熟方面都处千不断变化的过程中，具有独特的生理特点，对药物有特殊的反应性。因此，对小儿不同年龄的药动学和药效学的深入了解、慎重选择药物和合适的剂量十分重要；掌握药物的性能作用机制毒副作用适应证和禁忌证，以及精确的剂量计算和适当的用药途径，是儿科用药的重要环节。与成年人用药不同，由于儿童发育是连续的、非线性过程，年龄因素引起的生理差异在很大程度上影响药物的吸收、分布、代谢和排泄；而目前儿科用药多数属于处方说明书以外的使用，缺乏明确的药动学和药效学资料。发育药理学(developmental pharmacology)是近年来发展较快的一门研究儿童用药的学科，其主要研究内容也强调了儿童随年龄变化而显示的用药分布、作用机制和治疗特点。


儿科学 三、药物治疗原则 (—)小儿药物治疗的特点由于药物在体内的分布受体液的pH值、细胞膜的通透性、药物与蛋白质的结合程度、药物在肝脏内的代谢和肾脏排泄等因素的影响，小儿的药物治疗具有下述特点：1.药物在组织内的分布因年龄而异如巴比妥类、吗啡、四环素在幼儿脑浓度明显高于年长儿。2.小儿对药物的反应因年龄而异吗啡对新生儿呼吸中枢的抑制作用明显高于年长儿，麻黄碱使血压升高的作用在未成熟儿却低得多。3.肝脏解毒功能不足特别是新生儿和早产儿，肝脏酶系统发育不成熟，对某些药物的代谢延长，药物的半衰期延长，增加了药物的血浓度和毒性作用。4.肾脏排泄功能不足新生儿特别是未成熟儿的肾功能尚不成熟，药物及其分解产物在体内滞留的时间延长，增加了药物的毒、副作用。5.先天遗传因素要考虑家族中有遗传病史的患儿对某些药物的先天性异常反应；如有耳聋基因异常者，氨基昔类药物应用易导致耳聋；对家族中有药物过敏史者要慎用某些药物。（二）药物选择选择用药的主要依据是小儿年龄、病种和病清，同时要考虑小儿对药物的特殊反应和药物的远期影响。


儿科学 三、药物治疗原则 1.抗生素小儿容易患感染性疾病，故常用抗生素等抗感染药物。儿科工作者既要掌握抗生素的药理作用和用药指征，更要重视其毒、副作用的一面。对个体而言，除抗生素本身的毒、副作用而外，过量使用抗生素还容易引起肠道菌群失衡，使体内微生态紊乱，引起真菌或耐药菌感染；对群体和社会来讲，广泛、长时间地滥用广谱抗生素，容易产生微生物对药物的耐受性，进而对人们的健康产生极为有害的影响。临床应用某些抗生素时必须注意其毒、副作用，如肾毒性、对造血功能的抑制作用等。2.肾上腺皮质激素短疗程常用于过敏性疾病、重症感染性疾病等；长疗程则用于治疗肾病综合征、某些血液病、自身免疫性疾病等。哮喘、某些皮肤病则提倡局部用药。在使用中必须重视其副作用：心短期大量使用可掩盖病情，故诊断未明确时一般不用；＠较长期使用可抑制骨骼生长，影响水电解质、蛋白质、脂肪代谢，也可引起血压增高和库欣综合征；＠长期使用除以上副作用外，尚可导致肾上腺皮质萎缩，可降低免疫力使病灶扩散；＠水疽患儿禁用糖皮质激素，以防加重病情。


儿科学 第四章儿科疾病诊治原则 3.退热药一般使用对乙酰氨基酚和布洛芬，剂量不宜过大，可反复使用。婴儿不宜使用阿司匹林，以免发生Reye综合征。4.镇静止惊药在患儿高热、烦躁不安等情况下可考虑给予镇静药。发生惊厥时可用苯巴比妥、水合氯醋、地西洋等镇静止惊药。7乳母用药阿托品、苯巴比妥、水杨酸盐、抗心律失常药、抗癫病药、抗凝血药等可经母乳影响哺乳婴儿，应慎用。8.新生儿、早产儿用药幼小婴儿的肝、肾等代谢功能均不成熟，不少药物易引起毒、副作用，如磺胺类药可竞争白蛋白，使高胆红素血症中枢损害的风险增加、维生素K3可引起溶血和黄疽、氯霉素可引起“灰婴综合征”等，故应慎重。 （三）给药方法 根据年龄、疾病及病情选择给药途径、药物剂型和用药次数，以保证药效和尽量减少对病儿的不良影响。在选择给药途径时，应尽量选用患儿和患儿家长可以接受的方式给药。1.口服法是最常用的给药方法。幼儿用糖浆、水剂、冲剂等较合适，也可将药片捣碎后加糖水吞服，年长儿可用片剂或药丸。小婴儿喂药时最好将小儿抱起或头略抬高，以免呛咳时将药吐出。病情需要时可采用鼻饲给药。


儿科学 （三）给药方法 2.注射法比口服法奏效快，但对小儿刺激大，肌内注射次数过多还可造成臀肌挛缩，影响下肢功能，故非病情必需不宜采用。肌内注射部位多选择臀大肌外上方；静脉推注多在抢救时应用；静脉滴注可使药物迅速达到有效血浓度，是住院病人常用的给药途径，使用时应根据年龄大小、药物半衰期、病情严重程度控制滴速和给药间隔。在抗生素应用时间较长时，提倡使用序贯疗法，以提高疗效和减少抗生素的副作用。3.外用药以软膏为多，也可用水剂、混悬剂、粉剂等。要注意小儿用手抓摸药物，误入眼、口引起意外。4.其他方法肺泡表面活性物质，主要用千新生儿呼吸窘迫综合征，通过气道给药。雾化吸入＠常用于支气管哮喘病人；灌肠法小儿采用不多，可用缓释栓剂；含剂、漱剂很少用于小龄儿，年长儿可采用。


儿科学 （四）药物剂量计算 小儿用药剂量较成人更须准确。可按以下方法计算：1按体重计算是最常用、最基本的计算方法，可算出每日或每次需用最：每日（次）剂量＝病儿体重(kg)X每日（次）每千克体重所需药量。须连续应用数日的药，如抗生素、维生素等，都按每日剂盘计算，再根据药物半衰期分次服用；而临时对症治疗用药如退热、催眠药等，常按每次剂量计算。病儿体重应以实际测得值为准。年长儿按体重计算如已超过成人量，则以成人量为上限。2.按体表面积计算此法较按年龄、体重计算更为准确，因其与基础代谢、肾小球滤过率等生理活动的关系更为密切。小儿体表面积计算公式为：如体重:::;;30kg，小儿的体表面积(m2)＝体重(kg)xO.035+O.1;如体重＞30kg，小儿体表面积(m勹＝［体重(kg)-30]xO.02+1.05。


儿科学 第四窜儿科疾病诊治原则物，所得剂量一般都偏小，故不常用。 采用上述任何方法计算的剂量，还必须与病儿具体情况相结合，才能得出比较确切的药物用量，如：新生儿或小婴儿肾功能较差，一般药物剂量宜偏小；但对新生儿耐受较强的药物如苯巴比妥，则可适当增大用量；须通过血－脑屏障发挥作用的药物，如治疗化脓性脑膜炎的磺胺类药或青霉素类药物剂量也应相应增大。用药目的不同，剂量也不同，如阿托品用于抢救中毒性休克时的剂量要比常规剂量大几倍到几十倍。 四、心理治疗原则 儿童心理治疗是指根据传统的和现代的心理分析与治疗理论而建立的系统治疗儿童精神问题的方法，可分为个体心理治疗群体治疗和家庭治疗等；包括儿童心理、情绪和行为间题、精神性疾病和心身性疾病等。随着医学模式的转变，对小儿的心理治疗或心理干预不再仅仅是儿童心理学家和儿童精神病学家的工作，而应该贯穿千疾病的诊治过程中。由于心理因素在儿科疾病的治疗、康复中的重要性和普遍性越来越明显要求儿科工作者在疾病的治疗中重视各种心理因素，学习儿童心理学的基本原理，掌握临床心理治疗和心理护理的基本方法。


儿科学 四、心理治疗原则 儿童的心理、情绪障碍，如焦虑、退缩、抑郁和恐怖等，常常发生在一些亚急性、慢性非感染性疾病的病程中，尤其是在神经系统、内分泌系统、消化系统、循环和泌尿系统等疾病，在门诊及住院治疗的过程中容易发生心理和情绪障碍。心理和情绪障碍既是疾病的后果，又可能是使病情加重或是使治疗效果不佳的原因之一。心身性疾患产生的一些突出症状，如慢性头痛、腹痛、腹泻等常与器质性病变相交织，使已经存在的疾患变得更加顽固和复杂。常用的心理治疗包括支持疗法、行为疗法、疏泄法等，对初次治疗者要细心了解、观察，不强求儿童改变其行为以适合治疗者的意愿，要尊重儿童有自我改善的潜在能力，以暗示和循循善诱帮助儿童疏泄其内心郁积的压抑，激发其情绪释放，以减轻其心理和精神障碍的程度，促进原发病的康复。患病使小儿产生心理负担，又进入陌生的医院环境，容易焦虑、紧张甚至恐怖。常见的症状为出现哭闹或沉默寡言、闷闷不乐，有的患儿拒谈、拒绝治疗或整夜不眠。安静、舒适和整洁的环境、亲切的语言、轻柔的动作、和蔼的面孔和周到的服务是改善患儿症状的关键。护理人员应通过细致地观察使心理护理个体化，获得患儿的信任和配合，促进疾病的痊愈和身心的康复。


儿科学 五、伦理学原则 病人应当享有治疗权、知情权、不受伤害权、自主权和隐私权，保护和实现这些权利是医学道德和伦理学基本要求。近十余年来，伦理问题受到高度重视。儿科医务人员必须考虑儿科工作的特点和患儿及其家属的心理、社会需要，在医疗过程中注意与成人治疗的区别，需要加强伦理学的视角，在工作中不断地学会站在病人的角度多为病人着想并且配合护理工作者开展医疗工作，以规范化的医疗服务于临床，以人性化的服务让病人满意、放心，本着为患儿终身负责的精神，做好每项医疗护理工作。1.自主原则与知清同意现代儿科学比较强调儿童在医疗选择上的自主权，伦理学认为，一个行为个体是否应该具有医疗选择的自主权，并不取决于行为个体的年龄，而取决于行为个体是否具有行为能力。儿童有愿望、有能力体现个人自主权，而医师有责任在诊疗、预防及科研等各个领域对儿痲自主权予以尊重。


儿科学 五、伦理学原则 2体检的伦理学问题青春期是人生的重要转折期，处千青春发育期的青少年虽然还没有成年，但已经具备行为能力；躯体、心理都是一个逐渐成熟的过程，这需要医务工作者不要忽视从医学伦理学的角度去思考，从而使青春期儿童的诊疗更具人性化。对于青春期儿童，应注意尊重保密和保护个人隐私；尊重儿童自主权，这对敏感的青春期儿痲尤为重要。在毫无遮挡的情况下对患儿暴露体检，是忽视儿童隐私权的表现。体检中，应注意避免暴露与检查无关的部位，并使患儿乐于配合；在检查异性、畸形病人时，医师要注意态度庄重。 第三节儿童液体平衡的特点和液体疗法—、小儿液体平衡的特点 体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维持生命的重要条件。体液中水、电解质、酸碱度渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分泌、呼吸，特别是肾脏等系统的正常调节功能。小儿的水、电解质、酸碱及食物成分按单位体重的进出量大，尤其是婴儿在生后数月内肾功能不如成人健全，常不能抵御及纠正水或酸碱平衡紊乱，其调节功能极易受疾病和外界环境的影响而失调。由千这些生理特点，水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。


儿科学 （一）体液的总量与分布 体液分布千血浆、组织间隙及细胞内，前两者合称为细胞外液。年龄愈小，体液总量相对愈多，这主要是间质液的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例则与成人相近。在妊娠早期，胎儿单位体重水的比例相当大，随着妊娠的进程，胎儿体内实质部分逐渐增加，水的比例进行性下降。在胎儿期，25周时体液占体重的85%，其中细胞外液占60%;28周时占体重的80%；在足月儿，体液总量占体重的72%～78%。在新生儿早期，常有体液的迅速丢失，可达体重的5％或更多，即所谓的生理性体重下降，此时婴儿逐渐适应宫外的环境。经此调节后，体液约占体重的65%，在8岁时达成人水平(60%）。体液占体重的比例在婴儿及儿童时期相对保持恒定，这意味着此时体内脂肪及实质成分的增加与体液总量的增加是成比例的。在青春期，开始出现因性别不同所致的体内成分不同。正常性成熟男性肌肉总量较多而脂肪较少，而女性则有较多的脂肪、较少的肌肉组织。由于体内脂肪在男女性别间的差异，体液总量在男性占体重的60%，而在女性为55%。不同年龄的体液分布见表4-3。


儿科学 细胞外液年龄细胞内液总量血浆间质液 足月新生儿78637351岁70525402~14岁6552040成人55~60510~1540~45细胞内液和细胞外液的电解质组成有显著的差别。细胞外液的电解质成分能通过血浆精确地测定。正常血浆阳离子主要为Na\K\Ca2＋和Mg2+，其中N旷含量占该区阳离子总量的90%以上，对维待细胞外液的渗透压起主导作用。血浆主要阴离子为C厂HC03一和蛋白，这3种阴离子的总电荷与总阴离子电位差称为未确定阴离子(unde termined anion, UA)，主要由无机硫和无机磷、有机酸如乳酸、酮体等组成。组织间液的电解质组成除Ca2十含量较血浆低一半外，其余电解质组成与血浆相同。细胞内液的电解质测定较为困难，且不同的组织间有很大的差异。细胞内液阳离子以K\Ca2\Mg扣和Na•为主，其中k十占78%。阴离子以蛋白质、HC03-、HPO广和Cl一等离子为主。 （三）小儿水的代谢特点 健康小儿尽管每天的水和电解质摄入量有很大的波动，但体内液体和电解质的含量保持着相当的稳定，即水的摄入量大致等于排泄量。


儿科学 （三）小儿水的代谢特点 1.水的生理需要量水的需要量与新陈代谢、摄入热量、食物性质、经肾排出溶质量、不显性失水、活动量及环境温度有关。儿童水的需要量大，交换率快，其主要原因为小儿生长发育快；活动批大机体新陈代谢旺盛；摄入热量、蛋白质和经肾排出的溶质量均较高；体表面积相对大、呼吸频率快\Im[i使不显性失水较成人多。细胞组织增长时需积蓄水分也可增加水的摄入，但以每天计算，其量是很少的。按体重计算，年龄愈小，每日需水量愈多。不同年龄小儿每日所需水量见表4-4。早期新生儿每日需液量见第六章第二节正常足月儿和早产儿的特点与护理。


儿科学 （三）小儿水的代谢特点 2.水的排出机体主要通过肾（尿）途径排出水分，其次为经皮肤和肺的不显性失水和消化道（粪）排水，另有极少量的水贮存千体内供新生组织增长。正常情况下，水通过皮肤和肺的蒸发，即不显性失水，主要用于调节体温。汗液属显性失水，也是调节体温的重要机制，与环境温度及机体的散热机制有关。不显性失水常不被引起注意，但在较小的早产儿其量是相当可观的。每天人体产生热量的1/4左右是通过皮肤和肺蒸发水分而丧失的，且往往是失去纯水，不含电解质。小婴儿尤其是新生儿和早产儿要特别重视不显性失水量，新生儿成熟度愈低、体表面积愈大、呼吸频率快、体温及环境温度高、环境的水蒸气压越小以及活动量大，不显性失水量就多。不显性失水量不受体内水分多少的影响，即使长期不进水，机体也会动用组织氧化产生的和组织中本身含有的水分来抵偿，故在供给水分时应将其考虑在常规补液的总量内。小儿不同年龄的不显性失水量见表4-5。


儿科学 （三）小儿水的代谢特点 小儿排泄水的速度较成人快，年龄愈小，出入量相对愈多。婴儿每日水的交换量为细胞外液量的1/2，而成人仅为1/7，故婴儿体内水的交换率比成人快3~4倍。因婴儿对缺水的耐受力差，在病理情况下如进水不足同时又有水分继续丢失时，由千肾脏的浓缩功能有限，将比成人更易脱水。3.水平衡的调节肾脏是唯一能通过其调节来控制细胞外液容量与成分的重要器官。蛋白质的代谢产物尿素、盐类（主要为钠盐）是肾脏主要的溶质负荷，必须有足够的尿量使其排出。肾8256462619~2414~1712-14脏水的排出与抗利尿激素(ant吐uretic hormone, ADH)分泌及肾小管上皮细胞对ADH的反应性有密切关系。正常引起ADH分泌的血浆渗透压闾值为280m0sm/L，血浆渗透压变化1%～2％即可影响ADH分泌。当液体丢失达总量的8％或以上时，ADH分泌即显著增加，严重脱水使ADH增加呈指数变化。小儿的体液调节功能相对不成熟。正常情况下水分排出的多少主要靠肾脏的浓缩和稀释功能调节。肾功能正常时，水分摄入多，尿量就多；水分入量少或有额外的体液丢失（如大量出汗、呕吐、腹泻）而液体补充不足时，机体即通过调节肾功能，以提高尿比重、减少尿量的方式来排泄体内的代谢废物，最终使水的丢失减少。小儿年龄愈小，肾脏的浓缩和稀释功能愈不成熟。新生儿和幼婴由于肾小管重吸收功能发育尚不够完善，其最大的浓缩能力只能使尿液渗透压浓缩到约700m0sm/L（比重1.020)，即在排出lmmol溶质时需带出1.0-2.0ml水；而成人的浓缩能力可使渗透压达到1400m0sm/L（比重l.035)，只需0.7ml水即可排出lmmol溶质，因此小儿在排泄同等量溶质时所需水量较成入为多，尿量相对较多。当入水量不足或失水量增加时，易超过肾脏浓缩能力的限度，发生代谢产物滞留和高渗性脱水。另一方面，正常成人可使尿液稀释到50-lOOmOsm/L（比重1.003)，而新生儿出生一周后肾脏稀释能力虽可达成人水平，但由于肾小球滤过率低，水的排泄速度较慢，若摄入水量过多又易致水肿和低钠血症。年龄愈小，肾脏排钠、排酸、产氨能力也愈差，因而也容易发生高钠吓L血症和酸中毒。


儿科学 （三）小儿水的代谢特点  第四章儿科疾病诊治原则二、水与电解质平衡失调（一）脱水 是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少，脱水时除丧失水分外，尚有钠、钾和其他电解质的丢失。体液和电解质丢失的严重程度取决于丢失的速度及幅度，而丢失体液和电解质的种类反映了水和电解质（主要是钠）的相对丢失率。1.脱水的程度常以丢失液体撮占体重的百分比来表示，体重的下降常是体液和电解质的丢失而非身体实质部分的减少。因病人常有液体丢失的病史及脱水体征，在临床如病人无近期的体重记录，体重下降的百分比常可通过体检及询问病史估计。一般根据前因、眼窝的凹陷与否、皮肤弹性、循环情况和尿量等临床表现综合分析判断（表4-6)。常将脱水程度分为三度：(1)轻度脱水：表示有3%～5％体重或相当于30~50叫／kg体液的减少。(2)中度脱水：表示有5%～l0％的体重减少或相当千体液丢失50-lOOmVkg。(3)重度脱水：表示有10％以上的体重减少或相当于体液丢失l00~l20叫／kg。中度与重度脱水的临床体征常有重叠，有时使单位体重液体丢失难以精确计算。2.脱水的性质常常反映了水和电解质的相对丢失量，临床常根据血清钠及血浆渗透压水平对其进行评估。血清电解质与血浆渗透压常相互关联，因为渗透压很大程度上取决于血清阳离子，即钠离子。低渗性脱水时血清钠低于130mmoVL；等渗性脱水时血清钠在130-150mmoVL；高渗性脱水时血清钠大于150mmoVL。但在某些情况下，如发生在糖尿病病人存在酮症酸中毒时因血糖过高或在病人应用甘露醇后，血浆渗透压异常增高，此时的高渗性脱水也可发生在血清钠水平低于150mmoV L。临床上以等渗性脱水最为常见，其次为低渗性脱水，高渗性脱水少见。


儿科学 第四章儿科疾病诊治原则二、水与电解质平衡失调（一）脱水 脱水的不同性质与病理生理、治疗及预后均有密切的关系。详细的病史常能提供估计失水性质与程度的信息，故应详细询问病人的摄入量与排出量、体重变化、排尿次数及频率、一般状况及儿童的性情改变。当患儿有腹泻数天，摄入水量正常而摄入钠盐极少时，常表现为低渗性脱水；当高热数天而摄入水很少时，将配方奶不正确地配成高渗或使用高渗性液体时，可出现高钠血症；当使用利尿剂、有肾脏失盐因素存在而摄入又不足时，可出现低钠血症。但是，当患儿有原发性或继发性肾源性尿崩症而水的摄入受限时，也可能发生高渗性脱水。一般腹泻的大便呈低渗，随着低渗液体的部分口服补充，使最终的脱水呈等渗性。3.临床表现在等渗性脱水，细胞内外无渗透压梯度，细胞内容量保待原状，临床表现视脱水的轻重而异，临床表现在很大程度上取决千细胞外液的丢失蜇。应注意在严重营养不良儿往往对脱水程度估计过重。眼窝凹陷常被家长发现，其恢复往往是补液后最早改善的体征之一。


儿科学 第四章儿科疾病诊治原则二、水与电解质平衡失调（一）脱水 在低渗性脱水，水从细胞外进入细胞内，使循环容量在体外丢失的情况下，因水向细胞内转移更进一步减少，严重者可发生血压下降，进展至休克。由于血压下降，内脏血管发生反射性收缩，肾血流最减少，肾小球滤过率减低，尿量减少，而出现氮质血症。肾小球滤过率降低的另一后果是进入肾小管内的钠离子减少，因而钠离子几乎全部被重吸收，加之血浆容量缩减引起酰固酮分泌增加，钠离子的回吸收更为完全，故尿中钠、氯离子极度减少，尿比重降低。若继续补充非电解质溶液，则可产生水中毒、脑水肿等严重后果。由千低渗性脱水时细胞外液的减少程度相对较其他两种脱水明显，故临床表现多较严重。初期可无口渴的症状，除一般脱水现象如皮肤弹性降低、眼窝和前冈凹陷外，多有四肢厥冷、皮肤花斑、血压下降、尿量减少等休克症状。由于循环血量减少和组织缺氧，严重低钠者可发生脑细胞水肿，因此多有嗜睡等神经系统症状，甚至发生惊厥和昏迷。当伴有酸中毒时常有深大呼吸；伴低血钾时可出现无力、腹胀、肠梗阻或心律失常；当伴有低血钙、低血镁时可出现肌肉抽描、惊厥和心电图异常等。


儿科学 第四章儿科疾病诊治原则二、水与电解质平衡失调（一）脱水 在高渗性脱水，水从细胞内转移至细胞外使细胞内外的渗透压达到平衡，其结果是细胞内容量降低。而此时因细胞外液得到了细胞内液体的补充，使临床脱水体征并不明显，皮肤常温暖、有揉面感；神经系统可表现为嗜睡，但肌张力较高，反射活跃。由于细胞外液钠浓度过高，渗透压增高，使体内抗利尿激素分泌增多，肾脏重吸收较多的水分，结果使尿量减少。细胞外液渗透压增高后，水由细胞内渗出以调节细胞内外的渗透压，结果使细胞内液减少。因细胞外液减少并不严重，故循环衰竭和肾小球滤过率减少都较其他两种脱水轻。由于细胞内缺水，患儿常有剧烈口渴、高热、烦躁不安、肌张力增高等表现，甚至发生惊厥。由于脱水后肾脏负担明显增加，既要尽量回吸收水分，同时又要将体内废物排出体外，如果脱水继续加重，最终将出现氮质血症。 （二）钾代谢异常 人体内钾主要存在于细胞内，细胞内钾浓度约为150mmoVL细胞液。正常血清钾维持在3.5~5. OmmoVL，它在调节细胞的各种功能中起重要作用。1.低钾血症当血清钾浓度低千3.5mmoVL时称为低钾血症。


儿科学 （二）钾代谢异常 (1)病因：低钾血症在临床较为多见，其发生的主要原因有：CD钾的摄入量不足。＠由消化道丢失过多：如呕吐、腹泻、各种引流或频繁灌肠而又未及时补充钾。＠肾脏排出过多：如酸中毒等所致的钾从细胞内释出，随即大量地由肾脏排出。临床常遇到重症脱水、酸中毒病儿血清钾在正常范围，缺钾的症状也不明显，当输入不含钾的溶液后，由于血浆被稀释，钾随尿扯的增加而排出；酸中毒纠正后钾则向细胞内转移；糖原合成时可消耗钾。由千上述原因，使血清钾下降，并出现低钾症状。此外有肾上腺皮质激素分泌过多如库欣综合征、原发性醒固酮增多症、糖尿病酮症酸中毒、甲状腺功能亢进、低镁、大量利尿、碳酸酐酶抑制剂的应用和原发性肾脏失钾性疾病如肾小管性酸中毒等也可引起低钾。＠钾在体内分布异常：如在家族性周期性麻痹，病人由千钾由细胞外液迅速地移入细胞内而产生低钾血症。＠各种原因的碱中毒。


儿科学 （二）钾代谢异常 (2)临床表现：低钾血症的临床表现不仅决定于血钾的浓度，而更重要的是缺钾发生的速度。当血清钾下降lmmoVL时，体内总钾减少已达10%～30%，此时大多数患儿能耐受。起病缓慢者，体内缺钾虽达到严重的程度，而临床症状不一定很重。一般当血清钾低于3mmoVL时即可出现症状，包括：CD神经、肌肉：神经、肌肉兴奋性降低，表现为骨骼肌、平滑肌及心肌功能的改变，如肌肉软弱无力，重者出现呼吸肌麻痹或麻痹性肠梗阻胃扩张；膝反射腹壁反射减弱或消失；＠心血管：出现心律失常、心肌收缩力降低、血压降低、甚至发生心力衰竭；心电图表现为T波低宽、出现U波、QT间期延长，T波倒置以及ST段下降等；＠肾损害：低钾使肾脏浓缩功能下降，出现多尿，重者有碱中毒症状；长期低钾可致肾单位硬化、间质纤维化，在病理上与慢性肾盂肾炎很难区分。此外，慢性低钾可使生长激素分泌减少。


儿科学 （二）钾代谢异常 (3)低钾血症的治疗：低钾的治疗主要为补钾。一般每天可给钾3mmoVkg，严重低钾者可给4~6mmoV kg。补钾常以静脉输入，但如病人情况允许，口服缓慢补钾更安全。应积极治疗原发病，控制钾的进一步丢失。静脉补钾时应精确计算补充的速度与浓度，因细胞对钾的恢复速率有一定的限制，即使在严重低钾病人快速补钾也有潜在危险，包括引起致死性心律失常。肾功能障碍无尿时影响钾的排出，此时应见尿才能补钾。在补钾时应多次监测血清钾水平，有条件者给予心电监护。一般补钾的输注速度应小于每小时0.3mmoVkg，浓度小于40mmoVL(0.3%）。当低钾伴有碱中毒时，常伴有低氯，故采用氯化钾液补充可能是最佳策略。2.高钾血症血清钾浓度;;,,:5.5mmoVL时称为高钾血症。(1)病因：高钾血症常见病因有：心肾衰竭、肾小管性酸中毒、肾上腺皮质功能低下等使排钾减少；＠休克、重度溶血以及严重挤压伤等使钾分布异常；＠由于输入含钾溶液速度过快或浓度过高等。


儿科学 （二）钾代谢异常 (2)临床表现：高钾血症的主要表现为：心心电图异常与心律失常：高钾血症时心率减慢而不规则，可出现室性期前收缩和心室颤动，甚至心搏停止。心电图可出现高耸的T波、P波消失或QRS波群增宽、心室颤动及心脏停搏等。心电图的异常与否对决定是否需治疗有很大帮助。＠神经、肌肉症状：高钾血症时患儿精神萎靡，嗜睡，手足感觉异常，胞反射减弱或消失，严重者出现弛缓性瘫痪、尿游留甚至呼吸麻痹。


儿科学 （二）钾代谢异常 (3)高钾血症的治疗（图4-1)：高血钾时，所有的含钾补液及口服补钾必须终止，其他隐性的钾来源，如抗生素、肠道外营养等也应注意。当血钾＞6-6.5mmoVL时，必须监测心电图以评估心律失常情况。高血钾治疗有两个基本目标：O防止致死性的心律失常；＠去除体内过多的钾。为了减少心律失常而采取的降低血钾的措施往往是快速有效的，但是并不能去除体内过多的钾。快速降低高钾引起的心律失常风险的措施包括：通过快速静脉应用5％碳酸氢钠3~5叫／kg，或葡萄糖加胰岛素(0.5-l g葡萄糖／kg，每3～4g葡萄糖加1单位胰岛素），促进钾进入细胞内，使血清钾降低；贮肾上腺素能激动剂如沙丁胺醇(salbutamol)5µ,g/kg，经15分钟静脉应用或以2.5mg-5mg雾化吸入常能有效地降低血钾，并能持续2~4小时；以10％葡萄糖酸钙0.5叫／kg在数分钟内缓慢静脉应用，使心肌细胞膜稳定，可对抗高钾的心脏毒性作用，但同时必须监测心电图。上述方法都只是短暂的措施，体内总钾并未显著减少。将过多的钾从体内清除的措施包括：采用离子交换树脂（如聚苯乙烯磺酸高钾血症的治疗血钾＞6.5mmol/L（治疗方法依赖千血钾水平及临床症状的严重性）·停止高钾食物和饮料停止钾摄入·停止静脉注射含钾溶液·停止摄入高钾或导致钾升高的药物稳定细胞膜•IO％氯化钙注射液10-25mg/kg，静脉注射2-5min•IO％葡萄糖酸钙注射液50-1OOmg/kg，静脉注射2-5min•5％碳酸氢钠注射液3~5ml/kg，静脉注射5-IOmin·胰岛素025U/kg加入葡萄糖1g/kg,将钾转移至细胞内持续静脉滴注2h·沙丁胺醇吸人剂（用2.5ml生理盐水雾化） ·聚苯乙烯磺酸钠1~2g/kg，口服、鼻饲或直肠给药·利尿药吹塞米l-2mg/kg，静脉注射或口服氢氯嗟嗦lmg/kg，口服（最大剂量200mg)·透析或连续血液净化(CBP) 钠）、血液或腹膜透析或连续血液净化(continuous blood purification, CBP)等，这些措施效果常较明显。 此外，对千假性醒固酮增多症，应用氢氯嗟唉常有效。（三）酸碱平衡紊乱 正常儿童血pH值与成人一样，均为7.4，但其范围稍宽，即7.35-7.45。人体调节pH值在较稳定的水平取决于两个机制：心理化或缓冲机制，作为保护过多的酸或碱丢失；＠生理机制，主要为肾脏和肺直接作用于缓冲机制，使其非常有效地发挥作用。血液及其他体液的缓冲系统主要包括两个方面：碳酸、碳酸氢盐系统和非碳酸氢盐系统。在血液非碳酸氢盐系统，主要为血红蛋白、有机及无机磷，血浆蛋白占较少部分。在间质液几乎无非碳酸氢盐缓冲系统。在细胞内液，碳酸、碳酸氢盐及非碳酸盐缓冲系统均起作用，后者主要由有机磷蛋白及其他成分组成。酸碱平衡是指正常体液保持一定的［H勹浓度。机体在代谢过程中不断产生酸性和碱性物质，必须通过体内缓冲系统以及肺、肾的调节作用使体液pH维持在7.40(7.35-7.45)，以保证机体的正常代谢和生理功能。细胞外液的pH主要取决于血液中最重要的一对缓冲物质，即HC03一和H2C03两者含量的比值。正常HC03-和H2C03比值保持在20/1。当某种因素促使两者比值发生改变或体内代偿功能不全时，体液pH值即发生改变，超出7.35-7.45的正常范围，出现酸碱平衡紊乱。肺通过排出或保留CO2来调节血液中碳酸的浓度，肾脏承担排酸保钠。肺的调节作用较肾为快，但两者的功能均有一定限度。当肺呼吸功能障碍使CO2排出过少或过多，使血浆中H2C03的量增加或减少所引起的酸碱平衡紊乱，称为呼吸性酸中毒或碱中毒。若因代谢紊乱使血浆中H2C03的量增加或减少而引起的酸碱平衡紊乱，则称为代谢性酸中毒或碱中毒。出现酸碱平衡紊乱后，机体可通过肺、肾调节使HC03-/H2C03的比值维持在20/1，即pH维持在正常范围内，称为代偿性代谢性（或呼吸性）酸中毒（或碱中毒）；如果HC03-1H2C03的比值不能维待在20/1，即pH低于或高于正常范围，则称为失代偿性代谢性（或呼吸性）酸中毒（或碱中毒）。常见的酸碱失衡为单纯型（呼酸、呼碱、代酸、代碱），有时亦出现混合型。


儿科学 此外，对千假性醒固酮增多症，应用氢氯嗟唉常有效。（三）酸碱平衡紊乱 1．代谢性酸中毒所有代谢性酸中毒都有下列两种可能之一：心细胞外液酸的产生过多；＠细胞外液碳酸氢盐的丢失。前者常见有酮症酸中毒，肾衰竭时磷酸、硫酸及组织低氧时产生的乳酸增多。后者代谢性酸中毒是由于碳酸氢盐从肾脏或小肠液的丢失，常发生于腹泻、小肠痰管的引流等。腹泻大便常呈酸性，这是由于小肠液在肠道经细菌发酵作用，产生有机酸，后者与碱性肠液中和，使最终大便仍以酸性为主。在霍乱病人，由千短期内大量肠液产生，大便呈碱性。代谢性酸中毒时主要的缓冲成分是碳酸氢盐，也可通过呼吸代偿使PaC02降低，但通过呼吸代偿很少能使血液pH值完全达到正常。呼吸代偿只是改善pH的下降（部分代偿），完全代偿取决于肾脏酸化尿液，使血碳酸氢盐水平达到正常，再通过呼吸的重新调节，最终才能使血酸碱平衡达到正常。代谢性酸中毒的治疗：心积极治疗缺氧、组织低灌注、腹泻等原发疾病；©采用碳酸氢钠或乳酸钠等碱性药物增加碱储备、中和[H+］。


儿科学 此外，对千假性醒固酮增多症，应用氢氯嗟唉常有效。（三）酸碱平衡紊乱 一般主张当血气分析的pH值<7.30时用碱性药物。所需补充的碱性溶液mmol数＝剩余碱(BE)负值x0.3x体重(kg），因5％碳酸氢钠lml=O.6mmol，故所需5％碳酸氢钠量(ml)=(-BE)x0.5x体重(kg)。一般将碳酸氢钠稀释成1.4％的溶液输入；先给予计算量的1/2，复查血气后调整剂量。纠酸后钾离子进入细胞内使血清钾降低，游离钙也减少，故应注意补钾、补钙。2.阴离子间隙(a nion gap, AG)在诊断单纯或混合性酸中毒时，阴离子间隙常有很大的帮助。阴离子间隙是主要测得阳离子与阴离子的差值。测得的阳离子为钠离子和钾离子，可测得的阴离子为氯和碳酸氢根。因钾离子浓度相对较低，在计算阴离子间隙时常忽略不计。阴离子间隙＝Na二(Cl-+HCO门，正常为12mmol/L（范围：8-16mmol/L)。


儿科学 此外，对千假性醒固酮增多症，应用氢氯嗟唉常有效。（三）酸碱平衡紊乱 由于阴离子蛋白、硫酸根和其他常规不测定的阴离子的存在，正常阴离子间隙为(12丑）mmol/L。AG的增加几乎总是由于代谢性酸中毒所致。但是，不是所有的代谢性酸中毒均有AG增高。AG增高见于代谢性酸中毒伴有常规不测定的阴离子如乳酸、酮体等增加。代谢性酸中毒不伴有常规不测定的阴离子增高时AG不增高，称为高氯性代谢性酸中毒。在高氯性代谢性酸中毒，碳酸氢根的降低被氯离子所替代，而后者可通过血清电解质的测量获得。计算阴离子间隙可发现常规不测定的阴离子或阳离子的异常增高。当代谢性酸中毒由肾小管酸中毒或大便碳酸氢盐丢失引起时，阴离子间隙可以正常。当血浆碳酸氢根水平降低时，氯离子作为伴随钠在肾小管重吸收的主要阴离子，其吸收率增加、血浆氯离子增高，使总阴离子保持不变。肾衰竭时血磷、血硫等有机阴离子的增加；糖尿病人的酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、高血糖非酮症性昏迷、未定名的有机酸血症、氨代谢障碍等均可使阴离子间隙增加。阴离子间隙增加也见于大量青霉素应用后、水杨酸中毒等。


儿科学 此外，对千假性醒固酮增多症，应用氢氯嗟唉常有效。（三）酸碱平衡紊乱 阴离子间隙降低在临床上较少见。可见于肾病综合征，此时血清白蛋白降低，而白蛋白在pH7.4时属阴离子；多发性骨髓瘤时由于阴离子蛋白的产生增加，也可使阴离子间隙降低。阴离子间隙增加及正常阴离子间隙代谢性酸中毒原因见表4-7。3.代谢性碱中毒原发因素是细胞外液强碱表4-7阴离子间隙增加及正常阴离子间隙或碳酸氢盐的增加。主要原因有：O过度的氢离子代谢性酸中毒原因丢失，如呕吐或胃液引流导致的氢和氯的丢失，最慢性肾功能不全常见为先天性肥厚性幽门狭窄；＠摄入或输入过多糖尿病酮症酸中毒的碳酸氢盐；＠由于血钾降低，肾脏碳酸氢盐的重静脉高营养吸收增加，原发性睦固酮增多症、库欣综合征等；遗传性氨基酸尿症＠呼吸性酸中毒时，肾脏代偿性分泌氢，增加碳酸乳酸性酸中毒氢根重吸收，使酸中毒得到代偿，当应用机械通气中毒：水杨酸等后，血PaC02能迅速恢复正常，而血浆HC03含量饥饿仍高，导致代谢性碱中毒；＠细胞外液减少及近端正常阴离子间隙(AG=8~16mmo]/L)肾小管HC03-的重吸收增加。


儿科学 此外，对千假性醒固酮增多症，应用氢氯嗟唉常有效。（三）酸碱平衡紊乱 近端、远端肾小管性酸中毒，伴有高钾血症的肾小代谢性碱中毒时为减少血pH的变化，会出现管性酸中毒一定程度的呼吸抑制，以PaC02略升高作为代偿，腹泻但这种代偿很有限，因为呼吸抑制时可出现低氧症碱的摄入状，后者又能刺激呼吸。通过肾脏排出HC03-使血pH降低，此时常见有碱性尿(pH可达8.5-9.0);当临床上常同时存在低血钾和低血容蜇时，除非给予纠正，碱中毒常较难治疗。代谢性碱中毒无特征性临床表现。轻度代谢性碱中毒可无明显症状，重症者表现为呼吸抑制，精神软。当因碱中毒致游离钙降低时，可引起抽描；有低血钾时，可出现相应的临床症状。血气分析见血浆pH值增高，PaC02和HC03一增高，常见低氯和低钾。典型的病例尿呈碱性，但在严重低钾时尿液pH也可很低。代谢性碱中毒的治疗包括：心去除病因；＠停用碱性药物，纠正水、电解质平衡失调；＠静脉滴注生理盐水；＠重症者给予氯化按静脉滴注；＠碱中毒时如同时存在低钠、低钾和低氯血症常阻碍其纠正，故必须在纠正碱中毒时同时纠正这些离子的紊乱。


儿科学 此外，对千假性醒固酮增多症，应用氢氯嗟唉常有效。（三）酸碱平衡紊乱 4.呼吸性酸中毒是原发千呼吸系统紊乱，引起肺泡PC02增加所致。临床上许多情况可导致血二氧化碳分压增加，包括呼吸系统本身疾病，如肺炎、肺气肿、呼吸道阻塞（如异物、黏稠分泌物、羊水堵塞、喉头痉挛水肿）、支气管哮喘、肺水肿、肺不张、肺萎陷、呼吸窘迫综合征等；胸部疾病所致呼吸受限，如气胸、胸腔积液、创伤和手术等；神经－肌肉疾病，如重症肌无力、急性感染性多发性神经根炎、脊髓灰质炎等；中枢神经系统疾病如头颅损伤，麻醉药中毒以及人工呼吸机使用不当、吸入CO2过多等。呼吸性酸中毒时通过肾脏代偿使血碳酸氢盐增加，同时伴有肾脏因酸化尿液、氯分泌增加(Cl一与NI-13一交换）而致的血氯降低。在血Pa CO2<60mmHg时常可通过代偿使pH维持正常。呼吸性酸中毒第四章儿科疾病诊治原则时常伴有低氧血症及呼吸困难。高碳酸血症可引起血管扩张，颅内血流增加，致头痛及颅内压增高，严重高碳酸血症可出现中枢抑制，血pH降低。呼吸性酸中毒治疗主要应针对原发病，必要时应用人工辅助通气。


儿科学 此外，对千假性醒固酮增多症，应用氢氯嗟唉常有效。（三）酸碱平衡紊乱 5.呼吸性碱中毒是由于肺泡通气过度增加致血二氧化碳分压降低所致。其原发病因可为心理因素所致的呼吸过度、机械通气时每分通气量太大，也可见于水杨酸中毒所致的呼吸中枢过度刺激对CO2的敏感性太高所致的呼吸增加。低氧、贫血、co中毒时呼吸加快，也可使PaC02降低出现碱中毒。呼吸性碱中毒临床主要出现原发疾病所致的相应症状及体征。急性低碳酸血症可使神经－肌肉兴奋性增加和因低钙所致的肢体感觉异常。血气分析见pH值增加、PaC02降低、血HC03一浓度降低、尿液常呈酸性。


儿科学 呼吸性碱中毒的治疗主要针对原发病。 6.混合性酸碗平衡紊乱当有两种或以上的酸碱紊乱分别同时作用于呼吸或代谢系统称为混合性酸碱平衡紊乱。当代偿能力在预计范围之外时，就应考虑存在混合性酸碱平衡紊乱。例如糖尿病酮症酸中毒病人同时存在肺气肿，呼吸窘迫综合征(RDS)病入有呼吸性酸中毒与代谢性酸中毒同时存在时。呼吸系统本身的疾病存在阻碍了以通过降低PaC02的代偿机制，结果使pH值下降显著。当慢性呼吸性酸中毒伴有充血性心力衰竭时，如过度使用利尿剂可出现代谢性碱中毒，此时血浆HC03一水平和pH值将高于单纯的慢性呼吸性酸中毒。肝衰竭时可出现代谢性酸中毒与呼吸性碱中毒，此时pH值可能变化不大，但血浆HC03和PaC02显著降低。混合性酸碱平衡紊乱的治疗包括：心积极治疗原发病，保持呼吸道通畅，必要时给予人工辅助通气使pH正常；＠对高AG性代谢性酸中毒，以纠正缺氧、控制感染和改善循环为主；经机械通气改善肺氧合功能后，代谢性酸中毒亦可减轻或纠正，仅少数病人需补碱性药物；碱性药物应在保证通气的前提下使用。pH值明显低下时应立即用碱性药物。


儿科学 呼吸性碱中毒的治疗主要针对原发病。 7.临床酸碱平衡状态的评估临床上酸碱平衡状态常通过血pH、PaC02及HC03一三项指标来评估。pH与PaC02可直接测定，HC03一虽能直接测定，但常常用血清总二氧化碳含量，通过算图估计。应该指出的是一般血气分析仪只含测定pH、PaC02和Pa02三项指标的电极，HC03一是按Henderson Hasselbalch方程计算的。PaC02、HC03一变化与pH值的关系可从表4-8分析、判断。判断单纯的酸碱平衡紊乱并不困难，pH值的变化取决于PaC02与HC03一的比值变化。在临床判断时，首先应确定是酸中毒还是碱中毒；其次是引起的原发因素是代谢性还是呼吸性；第三，如是代谢性酸中毒，其阴离子间隙是高还是低；第四，分析呼吸或代谢代偿是否充分。


儿科学 呼吸性碱中毒的治疗主要针对原发病。 临床举例：酮症酸中毒；临床举例：中枢呼吸抑制；临床举例：呕吐引起H+、临床举例：由于精神因素乳酸酸中毒；腹泻、肠液神经－肌肉疾病；肺实质性Cl一丢失；外源性HC03一或药物（如水杨酸）中毒所丢失；肾小管性酸中毒等疾病等摄入或输入过多等致的呼吸增快代偿效果：每i PaC02代偿效果：每j[HC03-]代偿效果：每j PaC02代偿效果：每![HC03-J1.2mmHg可代偿1mmoV3.5mmoVL可代偿lOmmHg0.7mmHg可代偿1mmoV5mmoVL可代偿lOmmHg L的[HC03-J!的PaC02j L的[HC03-J i的PaC02j三、液体疗法时常用补液溶液常用液体包括非电解质和电解质溶液。其中非电解质溶液常用5％或10％葡萄糖液，因葡萄糖输入体内将被氧化成水，故属无张力溶液。电解质溶液包括氯化钠、氯化钾、乳酸钠、碳酸氢钠和氯化按等，以及它们的不同配制液（表4-9)。


儿科学 呼吸性碱中毒的治疗主要针对原发病。 每100ml含Na+K+C1-HC03-Na勹＇渗透压或溶液或乳相对于血溶质或液量酸根er浆的张力(DO.9％氯化钠0.9g1541541:1等张@5%碳酸氢钠5g5955953.5张@1.4％碳酸氢钠1.4g167167等张@11.2％乳酸钠11.2g100010006张@I.87％乳酸钠I.87g167167等张@0.9％氯化按0.9g NH'l67167等张口服补液盐(oral rehydration salts, ORS)是世界卫生组织推荐用以治疗急性腹泻合并脱水的一种溶液，经临床应用取得了良好效果，对发展中国家尤其适用。其理论基础是基于小肠的Na+－葡萄糖偶联转运吸收机制，即小肠上皮细胞刷状缘的膜上存在着Na+－葡萄糖共同载体，此载体上有Na+－葡萄糖两个结合位点当Na+－葡萄糖同时与结合位点相结合时即能运转，并显著增加钠和水的吸收。


儿科学 呼吸性碱中毒的治疗主要针对原发病。 目前有多种ORS配方。WHO2002年推荐的低渗透压口服补盐液配方与传统的配方比较同样有效，但更为安全。该配方中各种电解质浓度为：Na•75mmoVL,K+20mmoVL,C i-65mmoVL，拧檬酸根lOmmol/L，葡萄糖75mmol/L。可用NaCl2.6g，拧檬酸钠2.9g，氯化钾1.5g，葡萄糖13.5g，加水到1000ml配成。总渗透压为245m0sm/L。ORS一般适用千轻度或中度脱水无严重呕吐者，具体用法是：轻度脱水50ml/kg、中度脱水lOOml/kg，在4小时内用完；继续补充量根据腹泻的继续丢失量而定，一般每次大便后给lOml/kg。当患儿极度疲劳、昏迷或昏睡、腹胀者不适宜用ORS。在用于补充继续损失量和生理需要量时，ORS液需适当稀释。


儿科学 四、液体疗法 液体疗法是儿科临床医学的重要组成部分，其目的是维持或恢复正常的体液容量和成分，以确保正常的生理功能。液体疗法包括了补充生理需要量、累计损失量及继续丢失量。上述每一部分都可独立地进行计算和补充。例如，对千空腹将接受外科手术的儿童，可能只需补充生理需要量和相应的电解质；而对千腹泻病人则需补充生理需要量、累计损失量和继续丢失量。由于体液失衡的原因和性质非常复杂，在制订补液方案时必须全面掌握病史、体检和实验资料及患儿的个体差异，分析三部分液体的不同需求，制订合理正确的输液量速度成分及顺序。一般情况下，肾脏、肺、心血管及内分面浅份}泌系统对体内液体平衡有较强的调节作用，故补液成分及量如基本合适，机体就能充分调整，以恢复体液的正常平衡；但如上述脏器存在功能不全，则应较严格地选择液体的成分，根据其病理生理特点选择补液量及速度，并根据病清变化而调整。


儿科学 （一）生理需要量 生理需要量涉及热量、水和电解质。维持液量和电解质直接与代谢率相关，代谢率的变化可通过碳水化合物、脂肪和蛋白质氧化影响内生水的产生。肾脏的溶质排出可影响水的排出。由于25％的水是通过不显性失水丢失的，热量的产生必然会影响到水的丢失，故正常生理需要量的估计可按热量需求计算，一般按每代谢lOOkcal热量需100-150ml水；年龄越小需水相对越多，故也可按简易计算表计算（表4-10)。


儿科学 （一）生理需要量 体表面积法：1500mVBSA(m勹／d100/50/20法：体重(kg)液体量0~10100ml/(kg·d)ll~201000ml＋超过10kg体重数x50ml/(kg·d)>201500ml＋超过20kg体重数x20ml/(kg•d)4/2/1法：体重(kg)液体量0~104ml/(k g·h)11~2040ml/h＋超过10kg体重数x2ml/h>2060ml/h＋超过20k g体重数x l ml/h不显性失水＋测最损失法：400~600mV(m2·cl)＋尿量(ml)＋其他测得的损失量(ml)生理需要量取决于尿量、大便丢失及不显性失水。大便丢失常可忽略不计，不显性失水约占液体丢失的1/3，在发热时增加（体温每增加1"C，不显性失水增加12%），肺不显性失水在过度通气，如哮喘、酮症酸中毒时增加，在有湿化功能的人工呼吸机应用时肺不显性失水降低。在极低体重儿，不显性失水可多达每天lOOml/kg以上。


儿科学 （一）生理需要量 电解质的需求包括每日出汗、正常大小便、生理消耗的电解质等，变化很大。平均钾、钠、氯的消耗量约2-3mmoV100kcal。生理需要量应尽可能口服补充，不能口服或不足者可以静脉滴注1/4~1/5张含钠液，同时给予生理需要量的钾。发热、呼吸加快的患儿应适当增加进液量；营养不良者应注意热量和蛋白质补充；必要时用部分或全静脉营养。


儿科学 （一）生理需要量 （二）补充累积损失量根据脱水程度及性质补充：即轻度脱水约30~50ml/kg（体重）；中度为50-lOOml/kg；重度为100~120ml/kg。通常对低渗性脱水补2/3张含钠液；等渗性脱水补1/2张含钠液；高渗性脱水补l/3~l/5张含钠液，如临床上判断脱水性质有困难，可先按等渗性脱水处理。补液的速度取决千脱水程度，原则上应先快后慢。对伴有循环不良和休克的重度脱水患儿，开始应快速输入等张含钠液（生理盐水或2:1等张液）按2QmVkg于30分钟～1小时输入。其余累计损失翟补充常在8~12小时内完成。在循环改善出现排尿后应及时补钾。酸碱平衡紊乱及其他电解质异常的纠正见本节＂酸碱平衡紊乱”。对于高渗性脱水，需缓慢纠正高钠血症（每24小时血钠下降<lOmmoVL)，也可在数天内纠正。有时需用张力较高、甚至等张液体，以防血钠迅速下降出现脑水肿。


儿科学 第四章儿科疾病诊治原则（三）补充继续丢失量 在开始补充累计损失量后，腹泻、呕吐、胃肠引流等损失大多继续存在，以致体液继续丢失，如不予以补充将又成为新的累计损失。此种丢失量依原发病而异，且每日可有变化，对此必须进行评估，根据实际损失量用类似的溶液补充。各种体液丢失的性质见表4-11。 （杜立中）第五章营养和营养障碍疾病 充足的营养是小儿维持生命和身心健康极为重要的因素之一。在胎儿、婴幼儿时期，机体生长发育十分迅速，将完成生长发育的第一个高峰，同时脏器的形成和功能也不断发育成熟，尤其是中枢神经系统在生命最初2~3年内的发育最为迅速。早期营养供应失衡不仅影响儿童体格生长、大脑与认知功能的生长发育潜能，甚至可能引起成年后的一些慢性代谢疾病，如肥胖症、糖尿病、高血压等。重视儿童期营养，特别是加强对婴幼儿时期的营养管理，促进母乳喂养，及时纠正婴幼儿营养不良，将为终生健康奠定基础。第一节儿童营养基础—、营养素与膳食营养素参考摄入量营养(nutrition)是指人体获得和利用食物维持生命活动的整个过程。食物中经过消化、吸收和代谢能够维持生命活动的物质称为营养素(nutrients)。膳食营养素参考摄入量(d ietary reference intakes, DRis)体系主要包括4个参数：平均需要量(estimated average requirement, EAR)是某一特定性别、年龄及生理状况群体中对某营养素需要量的平均值，摄入量达到EAR水平时可以满足群体中50％个体的需要，是制定RNI的基础；推荐摄入量(recommended nutrient intake, RNI)相当于传统使用的RDA，可以满足某一特定性别、年龄及生理状况群体中绝大多数(97%-98%）个体对某种营养素需要量的摄入水平，长期摄入RNI水平，可以满足身体对该营养素的需要，RNI的主要用途是作为个体每日摄入营养素的目标值；适宜摄入量(adequate intake, AI)当某种营养素的个体需要量研究资料不足，无法计算出EAR，因而也无法获得RNI时可以通过观察或实验获得的健康人群某种营养素的摄入量来设定AI,AI不如RNI精确，可能高于RNI；可耐受最高摄入量(tolerable upper intake level, UL)是平均每日可以摄入该营养素的最高量。当摄入量超过UL而进一步增加时，发生毒副作用的危险性增加。已营养素分为：能量、宏量营养素（蛋白质、脂类、糖类或称为碳水化合物）、微量营养素（矿物质以及维生素）、其他膳食成分（膳食纤维、水、其他生物活性物质）。儿童由于生长发育快、对营养需求高，而自身消化吸收功能尚不完善，正确的膳食行为有待建立，处理好这些矛盾对儿童健康成长十分重要。


儿科学 （杜立中）第五章营养和营养障碍疾病  （一）儿童能量代谢 人体能量代谢的最佳状态是达到能量消耗与能量摄入的平衡，能量缺乏和过剩都对身体健康不利。儿童总能量消耗量包括基础代谢率、食物的热效应、生长、活动和排泄5个方面。能量单位是千卡(kcal)，或以千焦耳(kJ)为单位，1kcal=4.184kJ，或1kJ=0.239kcal。1基础代谢率(basal metabolic rate, BMR)小儿基础代谢的能量需要量较成人高，随年龄增长逐渐减少。如婴儿的BMR约为55kcal(230.12kJ)/(kg·d),7岁时BMR为44kcal(184. lOkJ)/(kg·d),12岁时每日约需30kcal(125.52KJ)I(k g·d)，成人时为25kcal(104.6kJ)30kcal(125.52kJ)/(kg·d)。


儿科学 （一）儿童能量代谢 2食物特殊动力作用(therm ic effect of feeding, TEF)食物中的宏量营养素代谢过程为人体提供能僵，同时在消化、吸收过程中出现能量消耗额外增加的现象，即消耗能量。食物的热力作用与食物成分有关：碳水化合物的食物热力作用为本身产生能量的6%，脂肪为4%，蛋白质为30%。婴儿食物含蛋白质多，食物特殊动力作用占总能量的7%～8%，年长儿的膳食为混合食物，其食物特殊动力作用为5%。5.生长所需(growth)组织生长合成消耗能量为儿童特有，生长所需能量与儿童生长的速度成正比，随年龄增长逐渐减少。一般基础代谢占50%，排泄消耗占能量的10%，生长和运动所需能量占32%-35%，食物的TEF占7%～8%（图5-1)。＜6月龄婴儿能量平均需要量为90kcal(376.56kJ)/(kg·d),7-12月龄为80kcal(334.72kJ)/(kg·d),1岁后以每岁计算（见附录二）。1201101-一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一年龄（岁）


儿科学 （一）儿童能量代谢 图5-1能量分布与年龄的关系Total Energy（总能拟）；BMR（基础代谢）；Activity（活动）；Growth（生长）；Excreta（排泄）；TEF（食物特殊动力作用） （二）宏量营养素 1蛋白质构成人体蛋白质的氨基酸有20种，其中9种是必需氨基酸（亮氨酸，异亮氨酸，缅氨酸，苏氨酸，蛋氨酸，苯丙氨酸，色氨酸，赖氨酸，组氨酸），需要由食物提供。组成蛋白质的氨基酸模式与人体蛋白质氨基酸模式接近的食物，生物利用率高，称为优质蛋白质。优质蛋白质主要来源于动物和大豆蛋白质。蛋白质主要功能是构成机体组织和器官的重要成分，次要功能是供能，占总能量的8%～15%。1岁内婴儿蛋白质的推荐摄入量(RNI)为1.5-3g/(kg·d)。婴幼儿生长旺盛，保证优质蛋白质供给非常重要，优质蛋白质应占50％以上。食物的合理搭配及加工可达到蛋白质互补，提高食物的生物价值。例如小麦、米、玉米等赖氨酸含量低，蛋氨酸含量高，而豆类则相反，如两者搭配可互相弥补不足。如豆制品的制作可使蛋白质与纤维素分开，利于消化。


儿科学 （二）宏量营养素 2.脂类包括脂肪（甘油三酷）和类脂，是机体的第二供能营养素。构成脂肪的基本单位是脂肪酸，有两种脂肪酸，即n-3型的a亚麻酸和n-6型的亚油酸是人体不能自身合成，必须由食物供给，称为必需脂肪酸，可在体内合成各种各样的长链和短链脂肪酸及体内各种脂肪。亚油酸可衍生多种n-6型多不饱和脂肪酸，如花生匹烯酸（釭achidonic acid, AA)。亚油酸在体内可转变成亚麻酸和花生四烯酸，故亚油酸是最重要的必需脂肪酸。a-亚麻酸可衍生多种n-3型的多不饱和脂肪酸，包括二十碳五烯酸(EPA)第五章营养和营养障碍疾病和二十二碳六烯酸(DHA)。这些必需脂肪酸对细胞膜功能、基因表达、防治心脑血管疾病和生长发育都有重要作用。n-3型多不饱和脂肪酸对脑、视网膜、皮肤和肾功能的健全十分重要。国必需脂肪酸来源：主要来源于植物油，亚油酸主要存在千植物油、坚果类（核桃、花生）；亚麻酸主要存在于绿叶蔬菜、鱼类脂肪及坚果类。母乳含有丰富的必需脂肪酸。脂肪类的AI：常用提供能量的百分比来表示脂肪类的AI,6个月以下婴儿占总能量的45%-50%（见附录二），必需脂肪酸应占脂肪所提供能量的1%～3%。


儿科学 （二）宏量营养素 3.糖类包括单糖（葡萄糖、双糖）和多糖（主要为淀粉），为供能的主要来源。各种糖类最终分解为葡萄糖才能被机体吸收和利用。体内可由蛋白质和脂肪转变为糖，故不需储备很多葡萄糖或其前体糖原。与脂肪一样可用提供能量的百分比来表示糖类的适宜摄入量。2岁以上儿童膳食中，糖类所产的能量应占总能量的55%-65%。糖类主要来源千谷类食物。为满足儿童生长发育的需要，应首先保证能量供给，其次是蛋白质。宏量营养素应供给平衡，比例适当，否则易发生代谢紊乱。（三）微量营养素1.矿物质(1)常量元素：在矿物质中，人体含扯大于体重的0.01%的各种元素称为常量元素，如钙、钠、磷、钾等，其中钙和磷接近人体总重量的6%，二者构成人体的牙齿、骨骼等组织，婴儿期钙的沉积高千生命的任何时期，2岁以下每日钙在骨骼增加约200mg，非常重要。但钙摄入过量可能造成一定危害，需特别注意钙的补充控制在UL以下（例如0~6月龄，1000mg/d;7-12月龄，1500mg/d)。乳类是钙的最好来源，大豆是钙的较好来源。


儿科学 （二）宏量营养素 (2)微量元素：在体内含量很低，含量绝大多数小于人体重的0.01%，需通过食物摄入，具有十分重要生理功能，如碟、锌、硒、铜、铝、铭、钻、铁、镁等，其中铁、碳、锌缺乏症是全球最主要的微量营养素缺乏症。2.维生素是维持人体正常生理功能所必需的一类有机物质，在体内含量极微，但在机体的代谢所必需的酶或辅酶中发挥核心作用。这类物质有很多种类，但大部分不能在体内贮存，一旦缺乏发生，代谢过程就停滞或停止。这类物质分为脂溶性和水溶性两大类。对儿童来说维生素A、D、C、B、k、叶酸是容易缺乏的维生素。常见维生素和矿物质的作用及来源见表5-1。常见维生素和矿物质的每日推荐摄入量见附录二。


儿科学 第五童营养和营养障碍疾病铁锌镁续表 种类作用来源叶酸叶酸的活性形式四氢叶酸是体内转移＂一碳基绿叶蔬菜、水果、肝、肾、鸡蛋、豆类、酵团”的辅酶参与核昔酸的合成特别是胸腺瞪唗母含量丰富核昔酸的合成，有生血作用；胎儿期缺乏引起神经管畸形维生索C参与人体的轻化和还原过程，对胶原蛋白、细胞各种水果及新鲜蔬菜间黏合质、神经递质（如去甲肾上腺素等）的合成，类固醇的轻化，氨基酸代谢，抗体及红细胞的生成等均有重要作用维生素D调节钙磷代谢，促进肠道对钙的吸收，维持血液人皮肤日光合成，鱼肝油、肝、蛋黄钙浓度，有利骨骼矿化维生素K由肝脏利用、合成凝血酶原肝、蛋、豆类、青菜；肠内细菌可合成部分钙凝血因子，能降低神经、肌肉的兴奋性，是构成骨乳类、豆类主要来源，某些绿色蔬菜骼、牙齿的主要成分磷是骨骼、牙齿、细胞核蛋白、各种酶的主要成分，乳类、肉类、豆类和五谷类协助糖、脂肪和蛋白质代谢，参与缓冲系统，维持酸碱平衡血红蛋白、肌红蛋白、细胞色素和其他酶系统的肝、血、豆类、肉类、绿色蔬菜，动物来源主要成分，帮助氧的运输吸收好为多种酶的成分贝类海产品、红色肉类、内脏、干果类、谷类芽胚、麦紩、豆、酵母等富含锌构成骨骼和牙齿成分，激活糖代谢酶，与肌肉神谷类、豆类、干果、肉、乳类经兴奋行为有关，为细胞内阳离子，参与细胞代谢过程殡为甲状腺素主要成分海产品含量丰富，蛋和奶含量稍高，植物含量低1.膳食纤维指一大类重要的非营养物质，即不能被小肠消化吸收，可进入结肠发酵的碳水化合物，至少包括五种构成物，即纤维素、半纤维素、果胶、粘胶和木质素。主要功能：吸收大肠水分，软化大便，增加大便体积，促进肠蠕动等。膳食纤维不在小肠内消化和吸收，而在大肠被细菌分解，产生短链脂肪酸，降解胆固醇，改善肝代谢，预防肠萎缩。儿童可从谷类、新鲜蔬菜、水果中获得一定量的膳食纤维，小婴儿的膳食纤维主要来源是乳汁中未完全被消化吸收的乳糖、低聚糖或食物中未消化吸收的淀粉。2.水儿童水的需要量与能量摄入、食物种类、肾功能成熟度、年龄等因素有关。婴儿新陈代谢旺盛，水的需要噩相对较多，为110~1.55ml/(kg·d)，以后每3岁减少约25ml/(kg·d)。


儿科学 第五童营养和营养障碍疾病铁锌镁续表  二、消化系统功能发育与儿童营养关系 儿科医生掌握与了解小儿消化系统解剖发育知识非常重要，如吸吮、吞咽的机制、食管运动、肠道运动发育、消化酶的发育水平等，可正确指导家长喂养婴儿，包括喂养的方法、食物的量以及比例等。（一）消化酶的成熟与宏量营养素的消化、吸收1.蛋白质出生时新生儿消化蛋白质能力较好。胃蛋白酶可凝结乳类，出生时活性低，3个月后活性增加，18个月时达成人水平。生后1周胰蛋白酶活性增加，1个月时已达成人水平。生后几个月小肠上皮细胞渗透性高有利于母乳中的免疫球蛋白吸收，但也会增加异体蛋白（如，飞i}牛奶蛋白、鸡蛋蛋白）、毒素、微生物以及未完全分解的代谢产物吸收机会，产生过敏或肠道感染。因此，对婴儿，特别是新生儿，食物的蛋白质摄入量应有一定限制。2.脂肪新生儿胃脂肪酶发育较好；而胰脂酶几乎无法测定，2～3岁后达成人水平。母乳的脂肪酶可补偿胰脂酶的不足。故婴儿吸收脂肪的能力随年龄增加而提高，28~34周的早产儿脂肪的吸收率为65%～75%；足月儿脂肪的吸收率为90%；生后6个月婴儿脂肪的吸收率达95％以上。


儿科学 二、消化系统功能发育与儿童营养关系 3.糖类0~6个月婴儿食物中的糖类主要是乳糖，其次为庶糖和少量淀粉。肠双糖酶发育好，消化乳糖好。胰淀粉酶发育较差，3个月后活性逐渐增高，2岁达成人水平，故婴儿生后几个月消化淀粉能力较差，不宜过早添加淀粉类食物。 （二）进食技能的发育 1.食物接受的模式发展婴儿除受先天的甜、酸、苦等基本味觉反射约束外，通过后天学习形成味觉感知。味觉感知是食物取自价值的指示，对食物接受的模式发展具有重要作用。婴儿对能量密度较高的食物和感官好的食物易接受。儿童对食物接受的模式源于对多种食物刺激的经验和后天食物经历对基础味觉反应的修饰，提示学习和经历对儿童饮食行为建立具有重要意义。2.挤压反射新生儿至3~4个月婴儿对固体食物出现舌体抬高、舌向前吐出的挤压反射。婴儿最初的这种对固体食物的抵抗可被认为是一种保护性反射，其生理意义是防止吞入固体食物到气管发生窒息，在转乳期用勺添加新的泥状食物时注意尝试8~l0次才能成功。


儿科学 （二）进食技能的发育 3.咀嚼吸吮和吞咽是先天就会的生理功能，咀嚼功能发育需要适时的生理刺激，需要后天学习训练。转奶期及时添加泥状食物是促进咀嚼功能发育的适宜刺激，咀嚼发育完善对语言的发育也有直接影响。后天咀嚼行为的学习敏感期在4~6个月。有意训练7个月左右婴儿咬嚼指状食物、从杯中咂水，9个月始学用勺自食，1岁学用杯喝奶，均有利于儿童口腔发育成熟。 第二节婴儿喂养一、母乳喂养(—)人乳的特点 人乳是满足婴儿生理和心理发育的天然最好食物，对婴儿的健康生长发育有不可替代作用。一个健康的母亲可提供足月儿正常生长到6个月所需要的营养素、能量、液体量。哺乳不仅供给婴儿营养，同时还提供一些可供婴儿生长发育的现成物质，如脂肪酶、SlgA等，直到婴儿体内可自已合成。1.营养丰富人乳营养生物效价高，易被婴儿利用。人乳含必需氨基酸比例适宜，为必需氨基酸模式。人乳所含酪蛋白为B－酪蛋白，含磷少，凝块小；人乳所含白蛋白为乳清蛋白，促乳糖蛋白形成；人乳中酪蛋白与乳清蛋白的比例为1:4，与牛乳(4:1)有明显差别，易被消化吸收。人乳中宏量营养素产能比例适宜（表5-2)。人乳喂养婴儿很少产生过敏。


儿科学 第二节婴儿喂养一、母乳喂养(—)人乳的特点 人乳中乙型乳糖（B－双糖）含量丰富，利千脑发育；利于双歧杆菌、乳酸杆菌生长，并产生B族维生素；利千促进肠蠕动；乳糖在小肠远端与钙形成赘合物，降低钠在钙吸收时的抑制作用，避免了钙在肠腔内沉淀，同时乳酸使肠腔内pH下降，有利小肠钙的吸收。人乳含不饱和脂肪酸较多，初乳中更高，有利于脑发育。人乳的脂肪酶使脂肪颗粒易千消化吸收。人乳中电解质浓度低、蛋白质分子小，适宜婴儿不成熟的肾发育水平。人乳矿物质易被婴儿吸收，如人乳中钙、磷比例适当(2:1)，含乳糖多，钙吸收好；人乳中含低分子量的锌结合因子－配体，易吸收，锌利用率高；人乳中铁含量为0.05mg/dl与牛奶(0.05mg/dl)相似，但人乳中铁吸收率(49%）高于牛奶(4%）。人乳中维生素D含量较低，母乳喂养的婴儿应补充维生素D，并鼓励家长让婴儿生后尽早户外活动，促进皮肤的光照合成维生素D；人乳中维生素K含量亦较低，除鼓励乳母合理膳食，多吃蔬菜、水果以外，乳母应适当补充维生素K，以提高乳汁中维生素K的含量。


儿科学 2.生物作用 (1)缓冲力小：人乳pH为3.6（牛奶pH5.3)，对酸碱的缓冲力小，不影响胃液酸度（胃酸pH0.9-1.6)，有利于酶发挥作用。(2)含不可替代的免疫成分（营养性被动免疫）：初乳含丰富的SlgA，早产儿母亲乳汁的SlgA高于足月儿。人乳中的SlgA在胃中稳定，不被消化，可在肠道发挥作用。SlgA黏附于肠黏膜上皮细胞表面，封闭病原体，阻止病原体吸附于肠道表面，使其繁殖受抑制，保护消化道黏膜，抗多种病毒、细菌。人乳中含有大量免疫活性细胞，初乳中更多，其中85%-90％为巨噬细胞，l0%～15％为淋巴细胞；免疫活性细胞释放多种细胞因子而发挥免疫调节作用。人乳中的催乳素也是一种有免疫调节作用的活性物质，可促进新生儿免疫功能的成熟。人乳含较多乳铁蛋白，初乳中含量更丰富（可达1741mg/L)，是人乳中重要的非特异性防御因子。人乳的乳铁蛋白对铁有强大的赘合能力，能夺走大肠埃希菌、大多数需氧菌和白念珠菌赖以生长的铁，从而抑制细菌的生长。


儿科学 2.生物作用 人乳中的溶菌酶能水解革兰氏阴性细菌胞壁中的乙酰基多糖，使之破坏并增强抗体的杀菌效能。人乳的补体及双歧因子含量也远远多于牛乳，后者能促进双歧杆菌生长。低聚糖是人乳所特有的。人乳中低聚糖与肠黏膜上皮细胞的细胞黏附抗体的结构相似，可阻止细菌黏附千肠黏膜，促使双歧杆菌、乳酸杆菌生长。(3)生长调节因子：为一组对细胞增殖、发育有重要作用的因子，如牛磺酸、激素样蛋白（上皮生长因子、神经生长因子），以及某些酶和千扰素。3.其他母乳喂养还有经济、方便、温度适宜、有利于婴儿心理健康的优点。母亲哺乳可加快乳母产后子宫复原，减少再受孕的机会。（二）人乳的成分变化1各期人乳成分初乳为孕后期与分挽4~5日以内的乳汁；5～14日为过渡乳；14日以后的乳汁为成熟乳。人乳中的脂肪、水溶性维生素、维生素A、铁等营养素与乳母饮食有关，而维生素D、E、K不易由血进入乳汁，故与乳母饮食成分关系不大（表5-3)。初乳过渡乳成熟乳蛋白质22.515.611.5脂肪28.543.732.6碳水化合物75.977.475.0矿物质3.082.412.06钙0.330.290.35磷0.180.180.15初乳量少，淡黄色，碱性，比重1.040-1.060（成熟乳1.030)，每日量约15~45ml；初乳含脂肪较少而蛋白质较多（主要为免疫球蛋白）；初乳中维生素A、牛磺酸和矿物质的含量颇丰富，并含有初乳2.哺乳过程的乳汁成分变化每次哺乳过程乳汁的成分亦随时间而变化。如将哺乳过程分为三部分，即第一部分分泌的乳汁脂肪低而蛋白质高，第二部分乳汁脂肪含量逐渐增加而蛋白质含量逐皿小球（充满脂肪颗粒的巨噬细胞及其他免疫活性细胞），对新生儿的生长发育和抗感染能力十分重要。随哺乳时间的延长，蛋白质与矿物质含量逐渐减少。各期乳汁中乳糖的含量较恒定。包渐降低，第三部分乳汁中脂肪含量最高（表5-4)。表5-4各部分乳汁成分变化(g/L)蛋白质.9.47.1脂肪.27.755.13.乳量正常乳母平均每天泌乳量随时间而逐渐增加，成熟乳量可达700-lOOOml。一般产后6个月乳母泌乳量与乳汁的营养成分逐渐下降。判断奶量是否充足应以婴儿体重增长情况、尿量多少与睡眠状况等综合考虑。劝告母亲不要轻易放弃哺乳。3（三）建立良好的母乳喂养的方法成功的母乳喂养应当是母子双方都积极参与并感到满足。当母亲喂养能力提高，婴儿的摄乳量也将提高。因此，建立良好的母乳喂养有三个条件，一是孕母能分泌充足的乳汁；二是哺乳时出现有效的射乳反射；三是婴儿有力的吸吮。世界卫生组织(WHO)和我国卫生部制定的《婴幼儿喂养策略》建议生后6个月内完全接受母乳喂养。


儿科学 2.生物作用 1.产前准备大多数健康的孕妇都具有哺乳的能力，但真正成功的哺乳则需孕妇身、心两方面的准备和积极的措施。保证孕母合理营养，孕期体重增加适当(12-14kg)，母体可贮存足够脂肪，供哺乳能量的消耗。2.乳头保健孕母在妊娠后期每日用清水（忌用肥皂或酒精之类）擦洗乳头；乳头内陷者用两手拇指从不同的角度按捺乳头两侧并向周围牵拉，每日1至数次；哺乳后可挤出少许乳汁均匀地涂在乳头上，乳汁中丰富的蛋白质和抑菌物质对乳头表皮有保护作用。这些方法可防止因出现乳头翍裂及乳头内陷而中止哺乳。3.尽早开奶、按需哺乳吸吮是促进泌乳的关键点和始发动力。0~2个月的小婴儿每日多次、按需哺乳，使吸吮有力，乳头得到多次刺激，乳汁分泌增加。有力的吸吮使催乳素在血中维持较高的浓度，产后2周乳晕的传入神经特别敏感，诱导缩宫素分泌的条件反射易千建立，是建立母乳喂养的关键时期。＠吸吮是主要的条件刺激，应尽早开奶（产后15分钟～2小时内）。尽早开奶可减轻婴儿生理性黄疽，同时还可减轻生理性体重下降、低血糖的发生。


儿科学 2.生物作用 4.促进乳房分泌吸乳前让母亲先热敷乳房，促进乳房血液循环流量。2~3分钟后，从外侧边缘向乳晕方向轻拍或按摩乳房，促进乳房感觉神经的传导和泌乳。两侧乳房应先后交替进行哺乳。若一侧乳房奶量已能满足婴儿需要，则可每次轮流哺喂一侧乳房，并将另一侧的乳汁用吸奶器吸出。每次哺乳应让乳汁排空。泌乳有关的多种激素均直接或间接地受下丘脑调节，而下丘脑功能与情绪有关。因此乳母身心愉快、避免精神紧张，可促进泌乳。5.正确的喂哺技巧包括刺激婴儿的口腔动力，有利于吸吮；唤起婴儿的最佳进奶状态（清醒状态有饥饿感），哺乳前让婴儿用鼻推压或用舌桥母亲的乳房，哺乳时婴儿的气味、身体的接触刺激乳母的射乳反射。采用最适当的哺乳姿势，使母亲与婴儿均感到放松。国凡是母亲感染HIV、患有严重疾病应停止哺乳，如慢性肾炎、糖尿病、恶性肿瘤、精神病、癫痛或心功能不全等。乳母患急性传染病时，可将乳汁挤出，经消毒后哺喂。乙型肝炎的母婴传播主要发生在临产或分挽时，是通过胎盘或血液传递的，因此乙型肝炎病毒携带者并非哺乳的禁忌证。母亲感染结核病，经治疗，无临床症状时可继续哺乳。 二、部分母乳喂养


儿科学 二、部分母乳喂养 同时采用母乳与配方奶或兽乳喂养婴儿为部分母乳喂养，有两种方法。1.补授法母乳喂养的婴儿体重增长不满意时，提示母乳不足。补授时，母乳哺喂次数一般不变，每次先哺母乳，将两侧乳房吸空后再以配方奶或兽乳补足母乳不足部分，适合6个月内的婴儿。这样有利于刺激母乳分泌。补授的乳量由小儿食欲及母乳量多少而定，即“缺多少补多少”。2.代授法用配方奶或兽乳替代一次母乳量，为代授法。母乳喂养婴儿准备断离母乳开始引入配方奶或兽乳时宜采用代授法。即在某一次母乳哺喂时，有意减少哺喂母乳量，增加配方奶量或兽乳，逐渐替代此次母乳量。依此类推直到完全替代所有的母乳。 三、人工喂养 由千各种原因不能进行母乳喂养时，完全采用配方奶或其他兽乳，如牛乳、羊乳、马乳等喂哺婴儿，称为人工喂养。配方奶粉是以牛乳为基础的改造奶制品，使宏量营养素成分尽量”接近“千人乳，使之适合于婴儿的消化能力和肾功能，如降低其酪蛋白、无机盐的含量等；添加一些重要的营养素，如乳清蛋白、不饱和脂肪酸、乳糖；强化婴儿生长时所需要的微量营养素如核昔酸、维生素A、D、B胡萝卜素和微量元素铁、锌等。使用时按年龄选用。在不能进行母乳喂养时，配方奶应作为优先选择的乳类来源。


儿科学 三、人工喂养 1.正确的喂哺技巧与母乳喂养一样，人工喂养喂哺婴儿亦需要有正确的喂哺技巧，包括正确的喂哺姿势、婴儿完全醒觉状态，还应注意选用适宜的奶嘴和奶瓶、奶液的温度、喂哺时奶瓶的位置。 喂养时婴儿的眼睛尽量能与父母（或喂养者）对视。 2.摄入量估计婴儿的体重、RNis以及配方制品规格是估计婴儿配方摄入量的必备资料，应该按照配方奶的说明进行正确配制。一般市售婴儿配方100g供能约500kcal，以＜6月龄婴儿为例，能量需要量为90kcal/(kg·d)，故需婴儿配方奶粉约18g/(kg·d)或135mV(kg·d)。 四、婴儿食物转换 婴儿期随着生长发育的逐渐成熟，需要进入到由出生时的纯乳类向固体食物转换的换乳期。换乳期的泥状食物是人类生态学发展中不可逾越的食物形态，它不仅提供营养素，对儿童消化功能发育以及进食能力和行为的养成还有重要促进作用，应引起儿科医师重视。


儿科学 （－）不同喂养方式婴儿的食物转换 婴儿喂养的食物转换过程是让婴儿逐渐适应各种食物的味道、培养婴儿对其他食物感兴趣、逐渐由乳类为主要食物转换为进食固体为主的过程。母乳喂养婴儿的食物转换问题是帮助婴儿逐渐用配方奶或兽乳完全替代母乳，同时引入其他食物；部分母乳喂养和人工喂养婴儿的食物转换是逐渐引入其他食物。


儿科学 （二）转乳期食物（也称辅助食品） 转乳期食物是除母乳或配方奶（兽乳）外，为过渡到成人固体食物所添加的富含能量和各种营养索的半固体食物（泥状食物）和固体食物（表5-5)。给婴儿引入食物的时间和过程应适合婴儿的接受能力，保证食物的结构、风味等能够被婴儿接受。添加辅助食品（常简称辅食）应根据婴儿体格生长、神经发育、摄食技能、社交技能儿方面发育状况决定引入其他食物，一般应在婴儿体重达6.5-7kg，能保持姿势稳定、控制躯干运动、扶坐、从勺进食等，此时年龄多为4~6月龄。＼I，、4a}餐数月龄食物性状种类进食技能主要营养源辅助食品4~6月泥状食物菜泥、水果泥、含铁配方米粉、6次奶（断夜间逐渐加至1次用勺喂配方奶奶）7~9月末状食物稀（软饭）、配方奶、肉末、菜4次奶1餐饭学用杯末、蛋、鱼泥、豆腐、水果1次水果l0~12月碎食物软饭、配方奶碎肉、碎菜、蛋、3次奶2餐饭、1次水果抓食、断奶瓶、鱼肉、豆制品、水果自用勺辅助食品引入的原则：(1)从少到多：即在哺乳后立即给予婴儿少量含强化铁的米粉，用勺进食，6～7月龄后可代替l次乳量。(2)从一种到多种：如蔬菜的引入，应每种菜泥（茸）尝l~2次／日，直至3~4日婴儿习惯后再换另一种，以刺激味觉的发育。单一食物引入的方法可帮助了解婴儿是否出现食物过敏。(3)从细到粗：从泥（茸）状过渡到碎末状可帮助学习咀嚼，增加食物的能量密度。(4)从软到硬：随着婴儿年龄增长，其食物有一定硬度可促进孩子牙齿萌出和咀嚼功能形成。(5)注意进食技能培养：尽量让孩子主动参与进食，如7~9个月孩子可抓食，1岁后可自己用勺进食，既可增加婴儿进食的兴趣，又有利于眼手动作协调和培养独立能力。不宜使用强迫、粗暴的被动喂养方式导致婴幼儿产生厌倦和恐惧进食的心理反应。


儿科学 （二）转乳期食物（也称辅助食品）  第三节幼儿营养一、营养特点 体格生长速度减慢，但仍处于快速生长发育的时期，且活动量加大，仍需保证充足的能量和优质蛋白质的摄入。咀嚼和胃肠消化吸收能力尚未健全，喂养不当易发生消化紊乱。心理上逐渐向个性化发展，自我喂哺的意识强烈，能逐渐自己使用杯子、汤匙进食，但容易出现与进食相关的逆反心理。 二、膳食安排及进食技能培养 幼儿膳食中各种营养素和能量的摄入需满足该年龄阶段儿童的生理需要。蛋白质每日40g左右，其中优质蛋白（动物性蛋白质和豆类蛋白质）应占总蛋白的1/2。蛋白质、脂肪和糖类产能之比约为10%-15%:30%-35%:50%-60%。幼儿进餐应有规律，包括定时、定点、适量进餐，每日4~5餐为宜，即早、中、晚正餐、点心l~2次，进餐时间20~25分／次为宜。培养儿童自我进食技能的发展，不规定进食方法（手抓、勺筷），不强迫进食，2岁后应自我、自由进食。


儿科学 第四节学龄前儿童营养 一、营养特点生长发育平稳发展，但仍需充足营养素。口腔功能较成熟，消化功能逐渐接近成人，已可进食家庭成入食物。不少儿童进入幼儿园集体生活，随着活动能力的增大，食物的分量要随之增加，并引导孩子良好而又卫生的饮食习惯。功能性便秘、营养性缺铁性贫血、肥胖在该年龄时期发病率较高，应得到足够重视。 第五章营养和营养障碍疾病二、膳食建议 谷类所含有的丰富碳水化合物为能量的主要来源；蛋白质每天30-35g左右，蛋白质供能占总能量的14%-15%，并建议一半来源于动物性食物蛋白质；足量的乳制品、豆制品摄入以维持充足的钙营养。注意每天适量的膳食纤维，全麦面包、麦片粥、蔬菜是膳食纤维的主要来源。少油煎、油炸食物、高糖饮料，科学吃零食。学习遵守餐桌礼仪，鼓励儿童参与餐前准备工作，注意口腔卫生。


儿科学 第五节学龄儿童和青少年营养一、营养特点 多数学龄儿童体格仍维持稳步的增长，乳牙脱落，恒牙萌出，口腔咀嚼吞咽功能发育成熟，消化吸收能力基本达成人水平。学龄儿童学习任务重、体育活动量大，能量摄入量需满足生长速度、体育活动需要。青少年时期生长发育为第二高峰，总能量的20%-30％用于生长发育；骨骼快速生长，青春期增加45％骨量，矿物质如钙的需求量要大于儿童期或成年期；各种维生素的需要亦增加。家庭、同伴、教师、媒体和广告等因素影响着学龄期特别是青春期儿童的饮食行为。注意营养性缺铁性贫血、神经性厌食和超重／肥胖的及早预防。 二、膳食安排与营养知识教育 学龄儿童、青少年膳食安排与成人相同，需保证足够的能量和蛋白质的摄入，主食宜选用可保留B族维生素的加工粗糙的谷类，据季节及供应情况做到食物种类多样性，搭配合理；提供含钙丰富的食物，如乳类和豆制品。教育学龄儿童、青少年有关预防营养性疾病的科普知识，使青少年学会选择有益健康的食物。如教育儿童与家长膳食平衡，参考”中国居民平衡膳食宝塔“养成良好饮食习惯岱，以及预防慢性非感染性疾病如肥胖症、糖尿病、心脏病和高血压的知识。


儿科学 第六节儿童营养状况评价 儿童营养状况评价包括临床表现、体格发育评价、膳食调查以及实验室检查四方面进行综合。 （一）体格检查除常规体格检查外，注意有关营养素缺乏体征。（二）体格生长评价见第二章“生长发育”。（三）膳食调查按工作要求选择不同方法。1.膳食调查方法 (1)询问法：采用询问对象刚刚吃过的食物或过去一段时间吃过的食物。询间法又分24小时回忆法膳食史法和食物频度法了解膳食习惯。询问法简单，易于临床使用，但因结果受被调查对象报告情况或调查者对市场供应情况以及器具熟悉程度的影响而不准确，采用24小时回忆法一般至少要调查2~3次。结果查《中国食物成分表2009》，主要用于个人膳食调查，是目前应用最多的方法。(2)称重法：实际称量各餐进食量，以生／熟比例计算实际摄入量，查《中国食物成分表2009》得出今日主要营养素的量（人均量）。通常应按季节、食物供给不同每季度测一次，多应用集体儿童膳食调查。第五章营养和营养障碍疾病(3)记账法：多用千集体儿童膳食调查，以食物出入库的量计算。记账法简单，但结果不准确，要求记录时间较长，计算与结果分析同称重法。多应用集体儿童膳食调查。


儿科学 （一）体格检查除常规体格检查外，注意有关营养素缺乏体征。（二）体格生长评价见第二章“生长发育”。（三）膳食调查按工作要求选择不同方法。1.膳食调查方法 (4)即时性图像法：通过儿童抚养人拍摄儿童进餐食物，将影像文件按规定格式编号、收集后传送给后方技术平台，由后方技术人员依据膳食影像和食物记录信息，借助预先建立的相关估量参比食物图谱，对儿童进餐食物摄入量进行估计后评价膳食状况。适宜个体儿童的膳食调查。 2膳食评价 (1)营养素摄入量与DRis比较：达到EAR有两种含义：对个体而言，表示满足身体需要的可能性是50%，缺乏的可能性也是50%；对群体而言，这一摄入水平能够满足该群体中50％的个体的需要，可能另外50％的个体达不到该营养素的需要。以此类推营养素达到RNI（或AI)对个体和群体缺乏的可能性小千3%。评价能量摄入以EAR为参考值，评价蛋白质和其他营养索摄入以RNI或AI为参考值；优质蛋白应占膳食中蛋白质总量的1/2以上。


儿科学 2膳食评价 (2)宏量营养素供能比例：2岁儿童膳食中宏量营养素比例应适当，即蛋白质产能应占总能量的10%-15%,7岁以上脂类占总能量的25%-30%，糖类占总能量的50%～60%。(3)膳食能量分布：每日三餐食物供能亦应适当，即早餐供能应占一日总能量的25%～30%，中餐应占总能量的35%-45%，点心占总能量的10%，晚餐应占总能量的25%～30%。 （四）实验室检查 了解机体某种营养素贮存、缺乏水平。通过实验方法测定小儿体液或排泄物中各种营养素及其代谢产物或其他有关的化学成分，了解食物中营养素的吸收利用清况。实验室检查在营养素缺乏中变化最敏感，可用千早期缺乏的诊断。


儿科学 第七节蛋白质－能量营养不良 广义的营养不良(malnutrition)包括营养低下(undernutrition)和营养过度(overnutrition)两方面，本节阐述为前者，即由千各种原因引起的蛋白质和（或）热能摄入不足或消耗增多引起的营养缺乏病，又称蛋白质热能营养不良(protein-energy malnut rition, PEM)多见千3岁以下婴幼儿。根据临床表现，可分为消瘦型(marasmu s)（由于热能严重不足引起），水肿型(kwashiorkor)（由千严重蛋白质缺乏引起）和混合型（又称消瘦－水肿型，临床表现介于两者之间）。我国儿童以消瘦型营养不良多见，混合型营养不良次之，水肿型营养不良较为罕见。目前儿童营养不良在全球范围内仍是威胁儿童生长健康的一个重要疾病，在许多第三世界国家，营养不良仍是儿童死亡的主要原因，约占儿童死亡起因的1/3。流行病学调查显示，目前我国严重营养不良已经很少见，多继发千某些慢性疾病。但因为喂养不当和（或）小儿饮食习惯不良，如偏食、挑食等，造成轻至中度的营养不良发病率仍较高，且轻症及早期营养不良的症状和体征不典型，易漏诊，必须通过详细询问病史、细致的体格检查以及结合实验室检查进行诊断。一旦出现营养不良，如果不能及时纠正，尤其在小婴儿，可严重影响患儿的生长、智力发育及免疫功能，易患各种感染性疾病，应引起足够重视。


儿科学 第七节蛋白质－能量营养不良  【病因】可分原发性和继发性两种。 1.原发性因食物中蛋白质和能量摄入量长期不能满足机体生理需要和生长发育所致。随着我国经济水平的不断提升，食物贫乏、供给不足引起的营养不良已很少见；喂养不当成为原发性营养不良的最主要原因，如母乳不足而未及时添加其他富含蛋白质的牛奶；奶粉配制过稀；突然停奶而未及时添加辅食；长期以淀粉类食品（粥、米粉等）喂养等。较大儿童的营养不良多为婴儿期营养不良的继续，或因不良的饮食习惯，如偏食、挑食、吃零食过多、神经性厌食等引起。2.继发性由于某些疾病因素，如消化系统解剖或功能上异常引起消化吸收障碍；长期发热、各种急慢性传染病以及慢性消耗性疾病等均可致分解代谢增加、食物摄入减少及代谢障碍。早产、多胎、宫内营养不良等先天不足也可引起生后营养不良。 ［病理生理］1.新陈代谢异常 (1)蛋白质：由于蛋白质摄入不足或蛋白质丢失过多，使体内蛋白质代谢处千负平衡，以维持基础代谢。当血清总蛋白浓度<40g/L、白蛋白<20g/L时，便可发生低蛋白性水肿。(2)脂肪：能量摄入不足时，体内脂肪大量消耗以维持生命活动的需要，故血清胆固醇浓度下降。


儿科学 ［病理生理］1.新陈代谢异常 肝脏是脂肪代谢的主要器官，当体内脂肪消耗过多，超过肝脏的代谢能力时可造成肝脏脂肪浸润及变性。(3)糖类：由千摄入不足和消耗增多，故糖原不足和血糖偏低，轻度时症状并不明显，重者可引起低血糖昏迷甚至猝死。(4)水、盐代谢：由于脂肪大量消耗，故细胞外液容量增加，低蛋白血症可进一步加剧而呈现水肿；PEM时ATP合成减少可影响细胞膜上钠－钾－ATP酶的运转，钠在细胞内游留，细胞外液一般为低渗状态，易出现低渗性脱水、酸中毒、低血钾、低血钠、低血钙和低镁血症。(5)体温调节能力下降：营养不良儿体温偏低，可能与热能摄入不足；皮下脂肪菲薄，散热快；血糖降低；氧耗量低、脉率和周围血液循环量减少等有关。 2.各系统功能低下 (1)消化系统：由于消化液和酶的分泌减少、酶活力降低，肠蠕动减弱，菌群失调，致消化功能低下易发生腹泻。(2)循环系统：心脏收缩力减弱，心搏出量减少，血压偏低，脉细弱。(3)泌尿系统：肾小管重吸收功能减退，尿量增多而尿比重下降。(4)神经系统：精神抑郁，但时有烦躁不安、表情淡漠、反应迟钝、记忆力减退、条件反射不易建立。


儿科学 2.各系统功能低下 (5)免疫功能：非特异性（如皮肤黏膜屏障功能、白细胞吞噬功能、补体功能）和特异性免疫功能均明显降低。患儿结核菌素等迟发性皮肤反应可呈阴性；常伴lgG亚类缺陷和T细胞亚群比例失调等。由于免疫功能全面低下，患儿极易并发各种感染。 【临床表现】 1.体格发育障碍患者一般出生时正常，随年龄增大，临床症状逐渐明显，其共同特征是在出生1年后出现生长落后，主要表现为矮小，面容较丑陋、头大、鼻梁低平、鼻孔大、唇厚、前额和双额突出、毛发多而发际低、颈短等。有的类型有角膜混浊，关节进行性畸变，胸廓畸形，脊柱后凸或侧凸，膝外翻、爪形手、早期出现肝、脾大，耳聋，心脏增大等。2智力发育落后患儿精神神经发育在周岁后逐渐迟缓，除I s、IV型和VI型外，患者都伴有智能落后。黏多糖病除II型为X连锁隐性遗传外，其余均属常染色体隐性遗传病。各型黏多糖病的酶缺陷见表16-7。型别酶缺陷尿中智能丑陋骨骼肝脾心血管眼病变耳聋综合征名排出低下面容病变肿大病变IH型Hurler仪－L－艾杜糖酶DS, HS一I S型Scheie仪－L－艾杜糖酶DS,HSI HIS型a-L－艾杜糖酶DS, HSHurler-Scheie II型Hunter艾杜糖醋酸硫酸酷DS, HS一酶III A型．类肝素N硫酸酷酶HSSanfilippo A NA型..半乳糖胺-6硫酸酷KS,CSMorquio A酶VI型芳基硫酸酷酶DS, HS十Maroteaux-Lamy V11型Sly型B－葡萄糖醋酸酶HS, DSCS•m B、m e、皿D型分别为N乙酰－et-D氨基葡糖昔酶，乙酰辅酶A:et－氨基葡糖昔－N－乙酰转移酶，N－乙酰仅－D氨基葡糖昔6－硫酸酷酶缺陷，临床上不易区别..NB型为B－半乳糖昔酶缺陷，临床上不易区别［辅助检查】1.尿黏多糖测定通常用甲苯胺蓝法做定性试验，患者尿液呈阳性反应。醋酸纤维菏膜电泳，可以区分尿中排出黏多糖的种类，进行分型参考。2骨骼X线检查骨质较疏松，骨皮质变薄，颅骨增大，蝶鞍增大，脊柱后凸或侧凸，椎体呈樑形或扁平，胸、腰椎体前下缘呈鱼唇样前突或呈鸟嘴突，肋骨脊柱端细小，胸骨端增宽，呈飘带状，掌骨短粗，基底变尖，指骨远端窄圆，腕骨骨化成熟延迟。


儿科学 【临床表现】 3.酶学分析根据测定白细胞或皮肤成纤维细胞中的特异性酶活性测定结果，可对黏多糖病分型。4. DNA分析．基因突变分析是分型最可靠的依据。并可以根据已经建立的表型基因型关联性分析，指导治疗和预后。 ［实验室检查］ 大部分22ql1.2微小缺失可以通过荧光原位杂交(FISH)的手段检测到。多重连接探针扩增(MLPA)和微阵列比较基因组杂交技术(aCGH)也是常用检测手段。少数症状典型的患者可有正常核型或FISH检测结果正常，是由于不典型部位的缺失所导致。 【诊断】 脑性瘫痪的诊断主要基于病史及神经系统检查。其诊断应符合以下2个条件：心运动发育时期就出现的中枢性运动障碍，包括大脑、小脑及脑干疾病所致，但是不包括脊髓、外周神经和肌肉病变导致的运动障碍；＠除外可能导致瘫痪的进行性疾病（如各种遗传性疾病）所致的中枢性瘫痪及正常儿童一过性发育落后。


儿科学 【诊断】 典型的脑性瘫痪多具有运动发育落后、姿势异常、中枢性运动障碍的体征等。询问孕期、围产期、新生儿期异常病史可能提示脑瘫的病因。影像学检查可能发现脑损伤及其性质。脑性瘫痪需与遗传性疾病鉴别。例如遗传性痉挛性截瘫等，这些病在早期与脑瘫不易鉴别，可能误诊；戊二酸血症1型易被误认为运动障碍型脑瘫，而精氨酸酶缺乏则易被误认为双侧瘫痪型脑瘫。对婴儿期表现为肌张力低下者须与下运动神经元瘫痪鉴别，后者健反射常减低或消失。如果患儿为痉挛性双瘫，而且症状具有晨轻暮重的表现，需与多巴－反应性肌张力不全鉴别，后者多数对于左旋多巴具有非常好的疗效。l/2~2/3的患儿可有头颅CT、MRI异常（如脑室周围白质软化等），但正常者不能否定本病的诊断。脑电图可能正常，也可表现为异常背景活动，伴有病性放电波者应注意合并癫病的可能性，但是如果没有临床发作，不能诊断癫病，也不宜按照癫痛进行治疗。


儿科学 【诊断】 需要强调的是脑瘫必须有中枢性运动障碍，单纯智力障碍性疾病没有瘫痪是不能诊断为脑瘫的。虽然脑瘫患儿的脑病变是静止性的，但是其临床表现是随着发育过程逐渐出现，而且也可以由于持续的肌张力异常导致肢体骨关节、肌肉等的继发功能形态改变，加重其运动障碍，这个不能视为脑病变加重。【治疗］弓1.治疗原则(1)早期发现和早期治疗：婴儿运动系统正处于发育阶段，早期治疗容易取得较好疗效。(2)促进正常运动发育，抑制异常运动和姿势。(3)采取综合治疗手段：除针对运动障碍外，应同时控制其癫病发作，以阻止脑损伤的加重。对同时存在的语言障碍、关节脱位、听力障碍等也需同时治疗。(4)医师指导和家庭训练相结合，以保证患儿得到持之以恒的正确治疗。 1.一般治疗 (1)去除病因、治疗原发病：大力提倡母乳喂养，及时添加辅食，保证优质蛋白质的摄入量。及早纠正先天畸形，控制感染性疾病，根治各种消耗性疾病等。


儿科学 1.一般治疗 (2)调整饮食、补充营养：强调个体化，勿操之过急。一般轻－中度营养不良热量从每日25l~335kJ(60-80kcal)/kg、蛋白质从每日3g/kg开始，逐渐增至每日热量628kJ(150kcal)/kg、蛋白质3.5-4.5g/kg。体重接近正常后，再恢复至生理需要量；对于重度营养不良，一般建议热量从每日167-251kJ(40-60kcal)/kg、蛋白质从每日1.5-2g/kg、脂肪从每日l g/kg开始，并根据情况逐渐少量增加，当增加能量至满足追赶生长需要时，一般可达628-711kJ(150-170kcal)/kg，蛋白质3.0~4.5g/kg。待体重接近正常后，再恢复到正常生理需要量。同时还要补充各种维生素、微量元素等。热量、蛋白质、脂肪调整速度按具体情况而定，不宜过快，以免引起消化不良。2.基本药物治疗(1)给予各种消化酶（胃蛋白酶、胰酶等）以助消化。(2)口服各种维生素及微量元素，必要时肌内注射或静脉滴注补充。


儿科学 1.一般治疗 (3)血锌降低者口服1％硫酸锌糖浆，从每日0.5ml/kg开始逐渐增至每日2ml/kg，补充锌剂可促进食欲、改善代谢。(4)必要时可肌内注射蛋白质同化类固醇制剂，如苯丙酸诺龙，每次10~25mg，每周l~2次，连续2~3周，以促进机体对蛋白质的合成、增进食欲。(5)对进食极少或拒绝进食者，可应用普通胰岛素2~3U／次，肌内注射，每日1次，在肌内注射前必须先服20~30g葡萄糖或静脉注射25％葡萄糖溶液40~60ml，以防发生低血糖，每1~2周为l个疗程，有促进食欲的作用。3其他治疗(1)针炎、推拿、捏脊等疗法可起一定促进食欲的作用。健脾补气等中药可以帮助消化，促进吸收。(2)病情严重者，可给予要素饮食或进行胃肠道外全营养。酌情选用葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、白蛋白静脉滴注。(3)进行对症治疗：脱水、酸中毒、电解质紊乱、休克、肾衰竭和自发性低血糖常为患儿致死原因，如出现应予紧急抢救。贫血严重者可少量多次输血，或输注血浆；有低蛋白血症者可静脉滴注白蛋白；处理其他并发症，如维生素A缺乏所引起的眼部损害和感染等。


儿科学 1.一般治疗 (4)加强护理l)向家长宣教对患儿的辅食添加应由少到多、逐步增加量和品种，勿操之过急，以免引起消化不良。食后清洁口腔，预防口腔炎、鹅口疮。2)患儿皮下脂肪薄，易出现压伤，因此褥垫要软，经常为患儿翻身，骨突出部位每日多次按摩，细心保护皮肤、避免皮肤感染。3)注意保暖、预防呼吸道感染。待病情好转后适当户外活动，促进智力、体力的恢复。4)食物、食具注意清洁卫生，以免引起感染性腹泻，加重营养不良。【预防］1.合理喂养大力提倡母乳喂养，对母乳不足或不宜母乳喂养者应及时给予指导，采用混合喂养或人工喂养并及时添加辅助食品；纠正偏食、挑食、吃零食的不良习惯小学生早餐要吃饱，午餐应保证供给足够的能量和蛋白质。2推广应用生长发育监测图定期测量体重，并将体重值标在生长发育监测图上，如发现体重增长缓慢或不增，应尽快查明原因，及时予以纠正。


儿科学 第八节儿童单纯性肥胖 儿童单纯性肥胖(obesity)是由于长期能量摄入超过入体的消耗，使体内脂肪过度积聚、体重超过参考值范围的一种营养障碍性疾病。肥胖不仅影响儿童健康，且与成年期代谢综合征发生密切相关，已成为当今大部分公共健康问题的根源。目前不仅是发达国家及大城市儿童超重和肥胖发病率持续上升，而且一些发展中国包括我国及农村儿童超重和肥胖发生率也有增加趋势，在我国部分城市学龄期儿童超重和肥胖已高达10％以上。 【病因］ 铜(Cu)是人体所必需的微量元素之一，是体内氧化还原酶的辅助因子。肝脏是进行铜代谢的主要器官，铜蓝蛋白由肝细胞合成。铜的摄入主要来源于食物，以Cu2＋的形式参与代谢。细胞膜内外C汒的转运体是P型ATP酶，即ATP7A和ATP7B两种酶。ATP7A酶将主动吸收的铜与血中的蛋白结合，运至肝脏进一步代谢，缺乏ATP7A酶将导致铜缺乏，即Menkes病。ATP7B酶主要将Cu2＋递交给铜蓝蛋白并使多余的铜经胆汁排泄。肝豆状核变性主要因ATP7B基因突变，铜蓝蛋白和铜氧化酶活性降低，铜自胆汁中排出锐减，但由于患者肠道吸收铜的功能正常，因此大量铜贮积在体内重要脏器组织，影响细胞的正常功能。