诊断学 二、焦虑 3心理学因素行为主义理论认为焦虑是对某些环境刺激的恐惧而形成的一种条件反射。认知理论认为焦虑病入的思维在有意识和无意识的水平上都关注威胁，以负性自动思维的方式对环境作出反应，导致焦虑；如病人面临考试时想，“我觉得我考不出好成绩",“如果考试失败，我会崩溃的",“如果考试成绩不好，别人会笑话我”。心理动力学理论认为焦虑源于内在的心理冲突，个体无法找到表达本我冲动的健康途径，并且害怕表露这些冲动，导致焦虑。 【问诊要点】 1焦虑与性别、个性、生活压力的关系女性患焦虑的概率高于男性。绝对主义、完美主义倾向的人，或敏感脆弱者易产生焦虑。另外，生活压力大，遭遇创伤性的生活事件者易出现焦虑。2.焦虑的起病情况甲状腺疾病、心脏病、系统性红斑狼疮、某些脑炎、脑血管疾病、脑变性病等易出现焦虑症状。对于初诊、无心理应激因素、病前个性良好者，应警惕焦虑是否继发于上述躯体疾病。许多药物，如苯丙胺、可卡因、咖啡因、阿片类物质、激素、镇静催眠药以及酒精等，长期使用或戒断、或量大而中毒后可引起焦虑症状，应注意询问用药史。 （杨炯）第二篇问诊02辽01饮第一章问诊的重要性与医德要求第一节问诊的重要性


诊断学 （杨炯）第二篇问诊02辽01饮第一章问诊的重要性与医德要求第一节问诊的重要性 问诊是医生通过对病人或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。问诊是病史采集(history taking)的主要手段。病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响，因此问诊是每个临床医生必须掌握的基本技能。解决病人诊断问题的大多数线索和依据即来源千病史采集所获取的资料。


诊断学 （杨炯）第二篇问诊02辽01饮第一章问诊的重要性与医德要求第一节问诊的重要性 通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发展，诊治经过，既往健康状况和曾患疾病的情况，对诊断具有极其重要的意义，也为随后对病人进行的体格检查和各种诊断性检查的安排提供了最重要的基本资料。一个具有深厚医学知识和丰富临床经验的医生，常常通过问诊就可能对某些病人提出准确的诊断。特别在某些疾病，或是在疾病的早期，机体只是处于功能或病理生理改变的阶段，还缺乏器质性或组织、器官形态学方面的改变，而病人却可以更早地陈述某些特殊的感受，如头晕、乏力、食欲改变、疼痛、失眠、焦虑等症状。在此阶段，体格检查、实验室检查甚至特殊检查均无阳性发现，问诊所得的资料却能更早地作为诊断的依据。实际上，在临床工作中有些疾病的诊断仅通过问诊即可基本确定，如感冒、支气管炎、心绞痛、癫病、疤疾、胆道蛔虫症等。相反，忽视问诊，必然使病史资料残缺不全，病情了解不够详细准确，往往造成临床工作中的漏诊或误诊。对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例，深入、细致的问诊就更为重要。


诊断学 （杨炯）第二篇问诊02辽01饮第一章问诊的重要性与医德要求第一节问诊的重要性 采集病史是医生诊治病人的第一步，其重要性还在于它是医患沟通、建立良好医患关系的最重要时机，正确的方法和良好的问诊技巧，使病人感到医生的亲切和可信，有信心与医生合作，这对诊治疾病也十分重要。问诊的同时，还可以教育病人，向病人提供信息，有时候甚至交流本身也具有治疗作用。医学生从接触病人开始，就必须认真学习和领会医学与病人交流的内容和技巧。1977年由美国精神病学家和内科学教授Engel提出的生物－心理－社会医学模式对医生提出更高的要求。它要求医生不仅具有医学的自然科学方面的知识，还要有较高的人文科学、社会科学方面的修养，能够从生物、心理和社会等多种角度去了解和处理病人。这也要求医生必须具有良好的交流与沟通技能，以及教育病人的技能。根据问诊时的临床情景和目的的不同，大致可分为全面系统的问诊和重点问诊。前者即对住院病人的全面系统的问诊，后者则主要应用于急诊和门诊。前者的学习和掌握是后者的基础，初学者自然是从学习全面系统的问诊开始。


诊断学 第二节问诊的医德要求 医德是一种职业道德，涵盖的内容很多。本节介绍问诊中的医德要求。问诊是医患沟通的第一步，在双方的交流中会涉及很多方面的问题，例如医生会接触到病人疾病、生活、工作等方面的大量资料，包括一些他／她对任何人都不愿意讲的隐私。在问诊中必须注意以下医德要求。1.严肃认真认真才能给病入以信心，才能保证病人的合作，才能以科学的方式收集到完整、准确的病史资料。听病人诉说病情时，必须集中注意力，耐心倾听，显示出认真的态度和行为。 第一章问诊的重要性与医德要求 2.尊重隐私间诊是一个非常严肃的医疗行为，对病人提供的任何情况只能作为解决病人疾苦的科学依据，而绝不作他用。对病人本人或其他人的任何隐私，不能传播给无关的任何人，绝不能嘲弄和讥笑。3.对任何病人一视同仁不能因为病人的经济状况、社会地位、文化程度、家庭背景、性别、年龄、种族等不同而采用不同的态度和言行。对经济困难的病人，还应给予更多的关怀，对其处境给予更多的理解。对残疾病人，绝不能有歧视的言行。老年人和儿童有时不能像普通成人一样流畅地提供病史，也不能很好地理解医生的提问，医生应给予特别的关心。


诊断学 第一章问诊的重要性与医德要求 4.对同道不随意评价不在病人面前坻毁别的医生。病史采集过程中，病人会诉说其过去的诊疗经过，有时会对过去医生的诊断和（或）治疗提出质疑，甚至表达其不满和愤怒。医生不能随意对此作评价，不能指责其他医生。5.病人教育和健康指导利用与病人交流的机会对病人及其家属进行教育和指导，包括有关疾病的知识，以及如何多方共同承担起维护健康、促进康复的责任。医生重诊疗，也重预防。对病人进行健康教育是医生对社会对大众的义务和责任，也是问诊的医德要求之一。 （万学红曾锐）第二章问诊的内容（一）一般项目 一般项目(general data)包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通信地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者不是本人，则应注明与病人的关系。记录年龄时应填写具体年龄，不能用“儿童”或“成人”代替，因年龄本身也具有诊断参考意义。为避免问诊初始过千生硬，可将某些一般项目的内容如职业、婚姻等放在个人史中穿插询问。


诊断学 （二）主诉 主诉(c hi e f compl aint)为病人感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。确切的主诉可初步反映病情轻重与缓急，并提供对某系统疾病的诊断线索。主诉应用一两句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间，如＂咽痛、高热2天”＂畏寒、发热、咳嗽3天，加重伴右胸痛2天”“活动后心悸、气短2年，加重伴双下肢水肿2周”。记录主诉要简明，应尽可能用病人自己描述的症状，如“多饮、多食、多尿、消瘦l年”或“心悸、气短2年”等，而不是医生对病入的诊断用语，如＂患糖尿病1年”或“心脏病2年”。然而，病程较长、病情比较复杂的病例，由于症状、体征较多，或由于病入诉说太多，不容易简单地将病人所述的主要不适作为主诉，而应该结合整个病史，综合分析以归纳出更能反映其患病特征的主诉。有时对病情没有连续性的情况，可以灵活掌握，如“20年前发现心脏杂音，1个月来心悸、气短＂。对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的病人，也可以用以下方式记录主诉，如＂患白血病3年，经检验复发10天”“2周前超声检查发现胆嫘结石”。


诊断学 （三）现病史 现病史(hi story of present i ll ness)是病史中的主体部分，它记述病人患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。可按以下的内容和程序询间。1.起病情况与患病的时间每种疾病的起病或发作都有各自的特点，详细询问起病的情况对诊断疾病具有重要的鉴别作用。有的疾病起病急骤，如脑栓塞、心绞痛、动脉瘤破裂和急性胃肠穿孔等；有的疾病则起病缓慢，如肺结核、肿瘤、风湿性心瓣膜病等。疾病的起病常与某些因素有关，如脑血栓形成常发生千睡眠时；脑出血、高血压危象常发生于激动或紧张状态时。患病时间是指从起病到就诊或入院的时间。如先后出现几个症状则需追溯到首发症状的时间，并按时间顺序询问整个病史后分别记录，如心悸3个月，反复夜间呼吸困难2周，双下肢水肿4天。从以上症状及其发生的时间顺序可以看出是心脏病病人逐渐出现心力衰竭的发展过程。时间长短可按数年、数月、数日计算，发病急骤者可按小时、分钟为计时单位。


诊断学 （三）现病史 2主要症状的特点包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素，了解这些特点对判断疾病所在的系统或器官以及病变的部位、范围和性质很有帮助。如上腹部痛多为胃、十二指肠或胰腺的疾病；右下腹急性腹痛则多为阑尾炎症，若为妇女还应考虑到卵巢或输卵管疾病；全腹痛则提示病变广泛或腹膜受累。对症状的性质也应作有鉴别意义的询问，如灼痛、绞痛、胀痛、隐痛以及症状为持续性或阵发性，发作及缓解的时间等。以消化性溃疡为例，其主要症状的特点为上腹部疼痛，可持续数日或数周，在几年之中可以表现为时而发作时而缓解，呈周期性发作或有一定季节性发病等特点。 第二章问诊的内容 6.诊治经过病人于本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治时，则应询问已经接受过什么诊断和治疗措施及其结果；若已进行治疗则应问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗效，为本次诊治疾病提供参考。但不可以用既往的诊断代替自己的诊断。7.病程中的一般情况在现病史的最后应记述病人患病后的精神、体力状态，食欲及食量的改变，睡眠与大小便的情况等。这部分内容对全面评估病人病情的轻重和预后以及采取什么辅助治疗措施十分有用，有时对鉴别诊断也能够提供重要的参考资料。


诊断学 （四）既往史 既往史(history of past illness)包括病入既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、过敏等，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。例如风湿性心瓣膜病病人应询问过去是否反复发生过咽痛、游走性关节痛等；对肝大的病人，应了解过去是否有过黄疽；对慢性冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑血管意外的病人应询问过去是否有过高血压。在记述既往史时应注意不要和现病史发生混淆，如目前所患肺炎则不应把数年前也患过肺炎的情况写入现病史。而对消化性溃疡病人，则可把历年发作情况记述千现病史中。此外，对居住或生活地区的主要传染病和地方病史，外伤、手术史，预防接种史，以及对药物、食物和其他接触物的过敏史等，也应记录于既往史中。记录顺序一般按年月的先后排列。


诊断学 （五）系统回顾 系统回顾(review of systems)由很长的一系列直接提问组成，用以作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中病人或医生所忽略或遗漏的内容。它可以帮助医生在短时间内扼要地了解病人除现在所患疾病以外的其他各系统是否发生目前尚存在或已痊愈的疾病，以及这些疾病与本次疾病之间是否存在着因果关系。主要情况应分别记录在现病史或既往史中。系统回顾涉及的临床疾病很多，医学生在学习采集病史之前，必须对各系统可能出现的症状和体征的病理生理意义有比较清晰的理解。实际应用时，可在每个系统询问2~4个症状，如有阳性结果，再全面深入地询问该系统的症状；如为阴性，一般说来可以过渡到下一个系统。在针对具体病人时，可以根据情况变通调整一些内容。1.呼吸系统咳嗽的性质、程度、频率、与气候变化及体位改变的关系。咳痰的颜色、黏稠度＼I，对i}和气味等。咯血的性状、颜色和量。呼吸困难的性质、程度和出现的时间。胸痛的部位、性质以及与呼吸、咳嗽、体位的关系，有无发冷、发热、盗汗、食欲不振等。


诊断学 （五）系统回顾 6.内分泌及代谢系统有无怕热、多汗、乏力、畏寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿等；有无肌肉震颤及痉挛。性格、智力、体格、性器官的发育，骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改变。有无产后大出血。外伤、骨折、关节脱位、先天畸形等。（六）个人史个人史(personal hi story)是指与疾病有关个人历史。具体包含以下内容。1.社会经历包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。不同传染病有不同潜伏期，应根据考虑的疾病，询间过去某段时间是否去过疫源地。2.职业及工作条件包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。3.习惯与嗜好起居与卫生习惯饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等。4.有无冶游史，是否患过淋病性尿道炎、尖锐湿症、下疽等。（七）婚姻史婚姻史(mari tal history)包括未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。


诊断学 （五）系统回顾 （八）月经史与生育史月经史(menstrual history)与生育史(childbearing history)包括月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期(las t menstrual period, LMP),闭经日期，绝经年龄。记录格式如下：初潮年龄行经期（天）末次月经时间(LMP)或绝经年龄月经周期（天） 14~2018年1月8日（或50岁） 妊娠与生育次数，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、围生期感染、计划生育、避孕措施（安全期、避孕药、避孕环、子宫帽、阴茎套等）等。对男性病人应询问是否患过影响生育的疾病。（九）家族史家族史(family history)包括询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否有与病人同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，如血友病、白化病、遗传性球形红细胞增多症、遗传性出血性毛细血管扩张症、家族性甲状腺功能减退症、糖尿病、精神病等。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。某些遗传性疾病还涉及父母双方亲属，也应了解。若在几个成员或几代人中皆有同样疾病发生，可绘出家系图显示详细情况。


诊断学 （万学红曾锐）第三章问诊的方法与技巧 问诊的方法和技巧与获取病史资料的数量和质量有密切的关系，涉及一般交流技能、资料收集医患关系医学知识、仪表礼节，以及提供咨询和教育病人等多个方面。在不同的临床情景，也要根据情况采用相应的方法和某些技巧。 第一节问诊的基本方法与技巧 l问诊开始，由千对医疗环境的生疏和对疾病的恐惧等，病人就诊前常有紧张情绪。医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除病人的不安心情。注意保护病人隐私，最好不要当着陌生入开始问诊。如果病人要求家属在场，医生可以同意。一般从礼节性的交谈开始，可先作自我介绍（佩戴胸牌是很好的自我介绍的一种方式），讲明自己的职责。使用恰当的言语或体语表示愿意为解除病人的病痛和满足他的要求尽自己所能，这样的举措会有助千建立良好的医患关系，很快缩短医患之间的距离，改善互不了解的生疏局面，使病史采集能顺利地进行下去。2.尽可能让病人充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受，只有在病人的陈述离病情太远时，才需要根据陈述的主要线索灵活地把话题转回，切不可生硬地打断病入的叙述，甚至用医生自己主观的推测去取代病人的亲身感受。只有病人的亲身感受和病情变化的实际过程才能为诊断提供客观的依据。


诊断学 第一节问诊的基本方法与技巧 3追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序。虽然收集资料时，不必严格地按症状出现先后提问，但所获得的资料应足以按时间顺序口述或写出主诉和现病史。例如：一名56岁男性病人，间断性胸骨后疼痛2年，复发并加重2小时就诊。2年前，病入首次活动后发生胸痛，于几分钟后消失。1年前，胸痛发作频繁，诊断为心绞痛，口服尼群地平每次10mg，每日3次，治疗后疼痛消失。病人继续服药至今。2小时前病人胸骨后疼痛再发，1小时前伴出汗、头晕和心悸，胸痛放射至左肩部。如此收集的资料能准确反映疾病的时间发展过程。4在问诊的两个项目之间使用过渡语言，即向病人说明将要讨论的新话题及其理由，使病人不会困惑你为什么要改变话题以及为什么要询问这些情况。如过渡到家族史之前可说明有些疾病有遗传倾向或在一个家庭中更容易患病，因此需要了解这些情况。过渡到系统回顾前，说明除已经谈到的内容外，还需了解全身各系统情况，然后开始系统回顾。


诊断学 第一节问诊的基本方法与技巧 5根据具体情况采用不同类型的提问。一般性提问（或称开放式提问），常用千问诊开始，可获得某一方面的大量资料，让病人像讲故事一样叙述他的病情。这种提问应该在现病史、过去史、个人史等每一部分开始时使用，例如：“你今天来，有哪里不舒服？＂待获得一些信息后，再着重追问一些重点间题。直接提问，用千收集一些特定的有关细节，例如“扁桃体切除时你多少岁？”“您何时开始腹痛的呢？”获得的信息更有针对性。另一种直接选择提问，要求病人回答”是”或“不是＂，或者对提供的选择作出回答，例如“你曾有过严重的头痛吗？”“你的疼痛是锐痛还是钝痛？”为了系统有效地获得准确的资料，询间者应遵循从一般提问到直接提间的原则。


诊断学 第一节问诊的基本方法与技巧 不正确的提间可能得到错误的信息或遗漏有关的资料。以下各种提问应予避免。诱导性提间或暗示性提问，在措辞上巳暗示了期望的答案，使病人易千默认或附和医生的诱问，例如：“你的胸痛放射至左手，对吗？”“用这种药物后病情好多了，对吧？”责难性提问，常使病人产生防御心理，例如：“你为什么吃那样脏的食物呢？“如医生确实要求病人回答此为什么，则应先说明提出该问题的原因，否则在病人看来很可能是一种责难。另一种不恰当的是连续提问，即连续提出一系列问题，可能造成病人对要回答的问题混淆不清，例如：＂饭后痛得怎么样？和饭前不同吗？是锐痛，还是钝痛？”6.提问时要注意系统性和目的性。杂乱无章的重复提问会降低病人对医生的信心和期望。例如：在收集现病史时已获悉病人的一个姐姐和一个弟弟也有类似的头痛，如再问病入有无兄弟姐妹，则表明询问者未注意倾听。有时为了核实资料，同样的问题需多问几次，但应说明，例如：“你已告诉我，你大便有血，这是很重要的资料，请再给我详细讲一下你大便的情况。”有时用反问及解释等技巧，可以避免不必要的重复提间。7.询间病史的每一部分结束时进行归纳小结，可达到以下目的：心唤起医生自己的记忆和理顺思路，以免忘记要问的问题；＠让病人知道医生如何理解他的病史；＠提供机会核实病人所述病情。对现病史进行小结常常显得特别重要。小结家族史时，只需要简短的概括，特别是阴性或不复杂的阳性家族史。小结系统回顾时，最好只小结阳性发现38.避免医学术语。在选择问诊的用语和判断病人的叙述时应注意，不同文化背景的病人对各种医学词汇的理解有较大的差异。与病人交谈，必须用常入易懂的词语代替难懂的医学术语。不要因为病人有时用了一两个医学术语，就以为他有较高的医学知识水平。例如：有的病入曾因耳疾而听说并使用“中耳炎”这个词，但实际上病人很可能并不清楚”中耳炎＂的含义，甚至连中耳在哪里可能都不知道。由于病入一般不愿承认他不懂医生的提问，使用术语就可能引起误解。有时，询问者应对难懂的术语作适当的解释后再使用，例如：“你是否有过血尿，换句话说有没有尿色变红的情况？”9.为了收集到尽可能准确的病史，有时医生要引证核实病人提供的信息。如病人用了诊断术语，医生应通过询问当时的症状和检查等以核实资料是否可靠。例如，病人：＂5年前我患了肺结核。”医生：＂当时做过胸部X线检查吗？“病人：“做过。”；医生：“经过抗结核治疗吗？“病人：”是，服药治疗。”医生：“知道药名吗？”又如，病人说“我对青霉素过敏＂，则应追问“你怎么知道你过敏？”或问”是青霉素皮试阳性或你用青霉素时有什么反应？“经常需要核实的资料还有呕血量、体重变化情况、大便和小便量，重要药物如糖皮质激素、抗结核药物和精神药物的使用，饮酒史、吸烟史，以及过敏史等。


诊断学 第一节问诊的基本方法与技巧 10.仪表、礼节和友善的举止，有助于发展与病人的和谐关系，使病人感到温暖亲切，获得病人的信任，甚至能使病人讲出原想隐瞒的敏感事情。适当的时候应微笑或赞许地点头示意。问诊时记录要尽量简单、快速，不要只埋头记录，不顾与病人必要的视线接触。交谈时采取前倾姿势以表示正在注意倾听。另外，当病人谈及他的性生活等敏感问题时，询问者可用两臂交叉等姿势，显示出能接受和理解他问题的身体语言。其他友好的举止还包括语音、语调、面部表情和不偏不倚的言语，以及一些鼓励病人继续谈话的短语，如“我明白”“接着讲“”说得更详细些“。11.恰当地运用一些评价、赞扬与鼓励语言，可促使病人与医生的合作，使病人受到鼓舞而积极提供信息，例如“可以理解”“那你一定很不容易”。一些通俗的赞扬语，例如“你已经戒烟了？有毅力。”或“你能每月做一次乳房的自我检查，这很好。”但对有精神障碍的病入，不可随便用赞扬或鼓励的语言。12.询问病人的经济情况，关心病人有无来自家庭和工作单位经济和精神上的支持。医生针对不同情况作恰当的解释可使病人增加对医生的信任。有时应鼓励病人设法寻找经济和精神上的支持和帮助，以及介绍一些能帮助病人的个人或团体。


诊断学 第一节问诊的基本方法与技巧 13医生应明白病人的期望，了解病人就诊的确切目的和要求。有时病人被询问病情时一直。 76第二篇问诊 处于被动的局面，实际上他可能还有其他目的，如咨询某些医学问题、因长期用药需要与医生建立长期关系等。在某些情况下咨询和教育病人是治疗成功的关键，甚至本身就是治疗的目标。医生应判断病人最感兴趣的、想要知道的及每一次可理解的信息量，从而为他提供适当的信息或指导。14.许多情况下，病人答非所问或依从性差其实是因为病人没有理解医生的意思。可用巧妙而仔细的各种方法检查病入的理解程度。询问者可要求病人重复所讲的内容，或提出一种假设的情况，看病人能否作出适当的反应。如病人没有完全理解或理解有误，应予及时纠正。15.如病人问到一些问题，医生不清楚或不懂时，不能随便应付、不懂装懂，甚至乱解释，也不要简单回答三个字“不知道”。如知道部分答案或相关信息，医生可以说明，并提供自已知道的情况供病人参考。对不懂的问题，可以回答自己以后去查书、请教他人后再回答，或请病人向某人咨询，或建议去何处能解决这一问题。


诊断学 76第二篇问诊 16.问诊结束时，应谢谢病人的合作、告知病人或体语暗示医患合作的重要性，说明下一步对病人的要求、接下来做什么、下次就诊时间或随访计划等。必须指出，只有理论学习结合实际反复训练，才能较好地掌握问诊的方法与技巧。如像人类交往与交流的其他形式一样，不可能有机械的、一成不变的问诊模式和方法，应机敏地关注具体情况灵活把握。初学者有时思维紊乱、语涩词穷，难以提出恰当的问题，问诊进展不够顺利，应不断总结经验，吸取教训。必要时可以反问自己：是否病人此时特别难受？是否病人不能表达？有无语言障碍？是否病人被疾病吓倒？医生自己是否太紧张？是否自己的言行影响了医患关系？是否病人对自己的信任度不够？努力去发现影响问诊的原因，予以解决，才能不断提高问诊水平。


诊断学 第二节重点间诊的方法 重点病史采集(focused histOI"f taking)是指针对就诊的最主要或“单个“问题（现病史）来间诊，并收集除现病史外的其他病史部分中与该问题密切相关的资料。要采集重点病史，要求医生已经深入学习和掌握前章所述的全面间诊的内容和方法，并具有丰富的病理生理学和疾病的知识，具有病史资料分类和提出诊断假设的能力。需要做这种重点病史采集的临床情况主要是急诊和门诊。重点的病史采集不同千全面的病史采集过程，基于病人表现的问题及其紧急程度，医生应选择那些对解决该问题所必需的内容进行问诊，所以病史采集是以一种较为简洁的形式和调整过的顺序进行的。但间诊仍必须获得主要症状的以下资料：全面的时间演变和发生发展情况，即发生、发展、性质、强度、频度、加重和缓解因素及相关症状等。通常病人的主要症状或主诉提示了需要做重点问诊的内容。因此，随着间诊的进行，医生逐渐形成诊断假设，判断该病人可能是哪些器官系统患病，从而考虑下一步在过去史、个人史、家族史和系统回顾中选择相关内容进行问诊，而医生可以有选择性地省掉那些对解决本次就诊问题无关的病史内容。


诊断学 第二节重点间诊的方法 一旦明确现病史的主要问题，指向了某（或某些）器官系统，医生经过临床诊断思维的加工就会形成诊断假设，就应重点对该系统的内容进行全面间诊，通过直接提问（常常用这种提问方式）收集有关本系统中疑有异常的更进一步的资料，对阳性的回答就应如上一章所述的方法去问诊，而阴性症状也应记录下来。阴性症状是指缺少能提示该器官系统受累的症状或其他病史资料。例如一个主要症状是呼吸困难的病史，心血管和呼吸系统疾病是其主要的原因，因此，与这些系统和器官相关的其他症状就应包括在问诊之中，如询问有无劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、胸痛、心悸、踝部水肿或有无咳嗽、喘息、咯血、咳痰和发热。还应询间有无哮喘或其他肺部疾病的历史，阳性回答应分类并按恰当的发生时间顺序记录，阴性的回答也应加以分类并记录。这对明确该诊断或做进一步的鉴别诊断很有意义。采集过去史资料是为了能进一步解释目前的问题或进一步证实诊断假设，如针对目前考虑的受累器官系统询问是否患过疾病或是否作过手术，病人过去是否有过该病的症状或类似的症状。


诊断学 第三章问诊的方法与技巧 如果是，应该询问：当时的病情怎么样？诊断是什么（不是用来作为现在的诊断，而仅作为一种资料）？结果怎么样？不必询问全面系统的常规的过去史问诊的全部内容，除非询问者认为这样对解决目前问题很有帮助。但一般说来，药物（包括处方和非处方药）和过敏史对每位病人都应询问。对育龄期妇女，应询问有无妊娠的可能性。是否询问家族史或询问家族史中的哪些内容，决定千医生的诊断假设。个人史的情况也相同，如一个气短的病人，应询问有无吸烟史或接触毒物的历史，不管阴性、阳性回答都能提供有用的资料。当然，对每位病入几乎都应询间更普通的个人史资料，包括年龄、职业、生活状况、近来的精神状态和体力情况。系统回顾所收集的资料会对先前提出的诊断假设进行支持或修改。建立诊断假设并不是要在问诊中先入为主，而是从实际过程来看，可以说问诊本身就是收集客观资料与医生的主观分析不断相互作用的过程。建立假设、检验假设和修正假设都需要询问者高度的脑力活动，绝不仅仅是问话和收集资料的简单行为。这一过程是对医生的挑战，也会带给医生成就感。医生的认知能力和整合资料的能力将决定他病史采集的实践过程。


诊断学 第三章问诊的方法与技巧 较好地完成重点的病史采集以后，医生就有条件选择重点的体格检查内容和项目，体格检查结果将支持、修正或否定病史中建立的诊断假设。 第三节特殊情况的问诊技巧（一）缄默与忧伤 有时病人缄默不语，甚至不主动叙述其病史，并不意味着病人没有求医动机和内心体验，它可能是由于疾病使病入对治疗丧失信心或感到绝望所致。对此，一方面，医生应注意观察病人的表情、目光和躯体姿势，为可能的诊断提供线索；另一方面，也要以尊重的态度，耐心地向病人表明医生理解其痛苦并通过言语和恰当的躯体语言给病人以信任感，鼓励其客观地叙述其病史。有时医生所提的问题触及到病人的敏感方面而使其伤心；也可能由于问题未切中要害或批评性的提问使病人沉默或不悦；或因医生用过多、过快的直接提问，使病人惶惑而被动，对这些都应及时察觉，予以避免。如病人因生病而伤心或哭泣，情绪低落，医生应予安抚、理解并适当等待、减慢问诊速度，使病人镇定后继续叙述病史。


诊断学 （二）焦虑与抑郁 应鼓励焦虑病人讲出其感受，注意其语言的和非语言的各种异常的线索，确定问题性质。给予宽慰和保证应注意分寸，如说“不用担心，一切都会好起来的“这一类话时，首先应了解病人的主要间题确定表述的方式，以免适得其反，使病入产生抵触清绪，交流更加困难。抑郁是最常见的临床问题之一，且容易被忽略，应予特别重视。如询问病人通常的情绪如何，对未来、对生活的看法，如疑及抑郁症，应按精神科要求采集病史和作精神检查。 （三）多话与晇叨 病人不停地讲，医生不易插话及提问，一个问题引出一长串答案。由于时间的限制及病人的回答未得要领，常使采集病史不顺利。对此，应注意采用以下技巧：一是提问应限定在主要问题上；二是根据初步判断，在病人提供不相关的内容时，巧妙地打断；三是让病人稍休息，同时仔细观察病入有无思维奔逸或混乱的情况，如有，应按精神科要求采集病史和作精神检查；四是分次进行问诊告诉病人问诊的内容及时间限制等，但均应有礼貌、诚恳表述，切勿表现得不耐心而失去病人的信任。


诊断学 （三）多话与晇叨 （四）愤怒与敌意患病和缺乏安全感的人可能表现出愤怒和不满，而且有时病人也难说他们为什么愤怒和愤怒的具体对象，可能指向医生，仅就因为医生在他面前或提醒他想到了自己的不适感觉，或者他们向。医生，尤其是向年轻医生比向更年老的医生表示愤怒更感到安全。如果病人认为医务人员举止粗鲁态度生硬或语言冲撞更可能使病人愤怒或怀有敌意。无论对以上哪种情况，医生一定不能发怒，也勿认为自己受到侮辱而耿耿于怀，应采取坦然、理解、不卑不亢的态度，尽量发现病人发怒的原因并予以说明，注意切勿使其迁怒他人或医院其他部门。提问应该缓慢而清晰，内容主要限于现病史为好，对个人史及家族史或其他可能比较敏感的问题，询间要十分谨慎，或分次进行，以免触怒病人。 （五）多种症状并存 有的病人多种症状并存，似乎医生问及的所有症状都有，尤其是慢性过程又无侧重时，应注意在其描述的大量症状中抓住关键、把握实质；另外，在注意排除器质性疾病的同时，亦考虑其可能由精神因素引起，一经核实，不必深究，必要时可建议其作精神检查。但初学者在判断功能性问题时应特别谨慎。


诊断学 （六）说谎和对医生不信任 病人有意说谎是少见的，但病人对所患疾病的看法和他的医学知识会影响他对病史的叙述，如病人的叔父死于胃癌，那他可能将各种胃病都视为一种致命性疾病，而把病情叙述得很重。有的病人求医心切可能夸大某些症状，或害怕面对可能的疾病而淡化甚至隐瞒某些病史。医生应判断和理解这些情况，给予恰当的解释，避免记录下不可靠不准确的病史资料。对某些症状和诊断，病人常感到恐惧，恐惧各种有创性检查、恐惧疾病的后果或将来许多难以预料的情况。恐惧会改变人的行为，一些病人对过去信任的环境也变得不信任。有时医生能感觉到病人对医生的不信任和说谎，医生不必强行纠正，但若根据观察、询问了解有说谎可能时，应认识到它，待病人情绪稳定后再询问病史资料。若有人没病装病或怀有其他非医学上的目的有意说谎时，医生应根据医学知识综合判断，予以鉴别。


诊断学 （七）文化程度低下和语言障碍 文化程度低下一般不妨碍其提供适当的病史，但病人理解力及医学知识贫乏可能影响回答问题及遵从医嘱。问诊时，语言应通俗易懂，减慢提问的速度，注意必要的重复及核实。病人通常对症状耐受力较强，不易主动陈述；对医生的尊重及环境生疏，使病人通常表现得过分顺从，有时对问题回答”是“不过是一种礼貌和理解的表示，实际上，可能并不理解，也不一定是同意或肯定的回答，对此应特别注意。语言不通者，最好是找到翻译，并请如实翻译，勿带倾向性，更不应只是解释或总结。有时通过体语、手势，加上不熟练的语言交流也可抓住主要问题。反复的核实很重要。


诊断学 （八）重危和晚期病人 重危病人需要高度浓缩的病史及体格检查，并可将其同时进行。病情重危者反应变慢，甚至迟钝，不应催促病人，应予理解。经初步处理，病情稳定后，可赢得时间，详细询间病史。重症晚期病入可能因治疗无望有拒绝、孤独、违拗、懊丧、抑郁等情绪，应特别关心，引导其作出反应。对诊断预后等回答应恰当和力求中肯，避免造成伤害，更不要与其他医生的回答发生矛盾。如不清楚、不理解，应妥善交代或作出适当许诺，待以后详细说明。亲切的语言，真诚的关心，表示愿在床旁多待些时间，对病人都是极大的安慰和鼓励，而有利于获取准确而全面的信息。


诊断学 （九）残疾病人 残疾病人在接触和提供病史上较其他人更为困难；除了需要更多的同情、关心和耐心之外，需要花更多时间收集病史。以下技巧有助于采集病史。对听力损害或聋哑人，相互理解常有困难，可用简单明了的手势或其他体语；谈话清楚、大声、态度和蔼、友善；请病人亲属、朋友解释或代述，同时注意病人表情。必要时作书面提问，书面交流。对盲人，应更多安慰，先向病人自我介绍及介绍现场情况搀扶病人就座，尽量保证病人舒适，这有利于减轻病人的恐惧，获得病人的信任。告诉病人其他现场人员和室内家具或装置，仔细聆听病史叙述并及时作出语言的应答，更能使病人放心与配合。 （十）老年人


诊断学 （十）老年人 年龄一般不妨碍提供足够的病史，但因体力、视力、听力的减退，部分病人还有反应缓慢或思维障碍，可能对问诊有一定的影响。应注意采用以下技巧：先用简单清楚、通俗易懂的一般性问题提问；减慢问诊进度，使之有足够时间思索、回忆，必要时作适当的重复；注意病入的反应，判断其是否听懂，有无思维障碍、精神失常，必要时向家属和朋友收集补充病史；耐心仔细进行系统回顾，以便发现重要线索；仔细询间过去史及用药史，个人史中重点询间个人嗜好、生活习惯改变；注意精神状态、外貌言行、与家庭及子女的关系等。 （十一）儿童 小儿多不能自述病史，须由家长或保育人员代述。所提供的病史材料是否可靠，与他们观察小儿的能力、接触小儿的密切程度有关，对此应予注意并在病历记录中说明。问病史时应注意态度和蔼，体谅家长因子女患病而引起的焦急心情，认真地对待家长所提供的每个症状，因家长最了解情况，最能早期发现小儿病情的变化。5~6岁以上的小儿，可让他补充叙述一些有关病情的细节，但应注意其记忆及表达的准确性。有些患儿由于惧怕住院、打针等而不肯实说病情，在与他们交谈时仔细观察并全面分析，有助千判断其可靠性。


诊断学 （十二）精神疾病病人 自知力属于自我意识的范畴，是人们对自我心理、生理状态的认识能力，在医学上表示病人对自身疾病的认识能力。对有自知力的精神疾病病人，间诊对象是病人本入。对缺乏自知力的病人，其病史是从病人的家属或相关人员中获得。由于不是本人的患病经历和感受，且家属对病情的了解程度不同，有时家属会提供大量而又杂乱无章的资料，医生应结合医学知识综合分析，归纳整理后记录。对缺乏自知力病人的交谈、询问与观察属于精神检查的内容，但有时所获得的一些资料可以作为其病史的补充。 （万学红曾锐）第三篇体格检查第三篇体格检查 体格检查(physical examination)是指医生运用自己的感官和借助于简便的检查工具，如体温表、血压计、叩诊锤、听诊器、检眼镜等（表3-1，图3-1)，客观地了解和评估人体状况的一系列最基本的检查方法。许多疾病通过体格检查再结合病史就可以作出临床诊断。医生进行全面体格检查后对病人健康状况和疾病状态提出的临床判断称为检体诊断(physical diagnosis)。


诊断学 （万学红曾锐）第三篇体格检查第三篇体格检查 体格检查的方法有五种：视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。要想熟练地进行全面、有序、重点、规范和正确的体格检查，既需要扎实的医学知识，更需要反复的临床实践和丰富的临床经验。体格检查既是诊断疾病的必要步骤，也是积累临床经验的过程，也是与病人交流、沟通、建立良好医患关系的过程。 体格检查时应注意： 1.应以病人为中心，要关心、体贴、理解病人，要有高度的责任感和良好的医德修养。2.检查室环境温度要适宜，检查病人时光线应适当，室内温度应适宜，环境应安静。3.医生应仪表端庄，着装整洁，指甲修短，举止大方，态度诚恳和蔼。4.检查病人前，应有礼貌地对病人做自我介绍，并说明体格检查的原因、目的和要求，便于更好地取得病人密切配合。检查结束应对病入的配合与协作表示感谢。


诊断学 体格检查时应注意： 5.应注意避免交叉感染，检查前医生应洗手或用消毒液擦手，必要时可穿隔离衣，戴口罩和手套，并做好隔离消毒工作。6.医生一般站在病人右侧，检查手法应规范轻柔。7全身体格检查时应全面、有序、重点、规范和正确。体格检查要按一定顺序进行，并养成按顺序检查的习惯。避免重复和遗漏，避免反复翻动病人，力求建立规范的检查顺序。通常首先进行生命征和一般检查，然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神经系统的顺序进行检查，必要时进行生殖器肛门和直肠检查。根据病情轻重避免影响检查结果等因素，可调整检查顺序，利千及时抢救和处理病入。8在体格检查过程中，应注意左、右及相邻部位等的对照检查。9注意保护病入隐私，依次充分暴露各被检查部位，该部位检查完毕即行遮蔽。10应根据病情变化及时进行复查，有助于了解病情、补充和修正诊断。


诊断学 一户第一章基本方法第一节视诊 视诊(inspection)是医生用眼睛观察病人全身或局部表现的诊断方法。视诊可用于全身一般状态和许多体征的检查，如年龄、发育、营养、意识状态、面容、表情、体位、姿势、步态等。局部视诊可了解病人身体各部分的改变，如皮肤、黏膜、眼、耳、鼻、口、舌、头颈、胸廓、腹形、肌肉、骨骼、关节外形等。特殊部位的视诊需借助于某些仪器如耳镜、鼻镜、检眼镜及内镜等进行检查。不同部位的视诊内容和方法不同，但它简便易行，适用范围广，常能提供重要的诊断资料和线索，有时仅用视诊就可明确一些疾病的诊断。，但视诊又是一种常被忽略的诊断和检查方法。只有在丰富医学知识和临床经验的基础上才能减少和避免视而不见的现象；只有反复临床实践，才能深入、细致、敏锐地观察；只有将视诊与其他检查方法紧密结合起来，将局部征象与全身表现结合起来，才能发现并确定具有重要诊断意义的临床征象。


诊断学 第二节触诊 触诊(palpation)是医生通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种方法。它可以进一步检查视诊发现的异常征象，也可以明确视诊所不能明确的体征，如体温、湿度、震颤、波动、压痛、摩擦感以及包块的位置、大小、轮廓、表面性质、硬度、移动度等。触诊的适用范闱很广，尤以腹部检查更为重要。由于手指指腹对触觉较为敏感，掌指关节部掌面皮肤对震动较为敏感，手背皮肤对温度较为敏感，因此触诊时多用这些部位。 —、触诊方法 触诊时，由千目的不同而施加的压力有轻有重，因而可分为浅部触诊法和深部触诊法。1.浅部触诊法(lig ht palpation)适用千体表浅在病变（关节、软组织、浅部动脉、静脉、神经、阴痰、精索等）的检查和评估。腹部浅部触诊可触及的深度约为1cm。触诊时，将一手放在被检查部位，用掌指关节和腕关节的协同动作以旋转或滑动方式轻压触摸。浅部触诊一般不引起病入痛苦或痛苦较轻，也多不引起肌肉紧张，因此有利于检查腹部有无压痛、抵抗感、搏动、包块和某些肿大脏器等。浅部触诊也常在深部触诊前进行，有利于病人做好接受深部触诊检查的心理准备（图3-1-1)。


诊断学 —、触诊方法 2深部触诊法(deep palpation)检查时可用单手或两手重叠由浅入深，逐渐加压以达到深部触诊的目的（图3-1-2)。腹部深部触诊法触及的深度常常在2cm以上，有时可达4~5cm，主要用于检查和评估腹腔病变和脏器情况。根据检查目的和手法不同可分为以下几种。(1)深部滑行触诊法(deep slipping palpation)：检查时嘱病人张口平静呼吸，或与病人谈话以转移其注意力，尽量使腹肌松弛。医生用右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的包块上作上下左右滑动触摸，如为肠管或索条状包块，应向与包块长轴相垂直的方向进行滑动触诊。这种触诊方法常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查。 谖矗靠畸第三篇体格检查 二、触诊注意事项1.检查前医生要向病人讲清触诊的目的，消除病人的紧张情绪，取得病人的密切配合。2医生手应温暖，手法应轻柔，以免引起肌肉紧张，影响检查效果。在检查过程中，应随时观察病入表情。


诊断学 第一章基本方法 3病人应采取恰当的体位。通常取仰卧位，双手置于体侧，双腿稍弯曲，腹肌尽可能放松。检查肝、脾、肾时也可嘱病人取侧卧位。4.腹部检查前，应嘱病人排尿，以免将充盈的膀胱误认为腹腔包块，有时也须排便后检查。5.触诊时医生应手脑并用，边检查边思索。应注意病变的部位、特点、毗邻关系，以明确病变的性质和来源。 第三节叩 叩诊(perc u ssi on)是用手指叩击身体表面某一部位，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法。叩诊多用千确定肺尖宽度、肺下缘位置、胸膜病变、胸膜腔中液体多少或气体有无、肺部病变大小与性质纵隔宽度、心界大小与形状、肝脾的边界、腹腔积液有无与多少，以及子宫、卵巢、膀胱有无胀大等情况。另外用手或叩诊锤直接叩击被检查部位，诊察反射情况和有无疼痛反应也属叩诊。 —、叩诊方法 根据叩诊的目的和叩诊的手法不同又分为直接叩诊法和间接叩诊法两种。


诊断学 —、叩诊方法 1.直接叩诊法(direct percussion)医生右手中间三手指并拢，用其掌面直接拍击被检查部位，借助于拍击的反响和指下的震动感来判断病变情况的方法称为直接叩诊法（图3-14)。适用千胸部和腹部范围较广泛的病变，如胸膜粘连或增厚、大量胸腔积液或腹腔积液及气胸等。2.间接叩诊法(indirect percussion)为应用最多的叩诊方法。医生将左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触；右手指自然弯曲，用中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二节指骨的远端，因为该处易与被检查部位紧密接触，而且对于被检查部位的震动较敏感。叩击方向应与叩诊部位的体表垂直（图3-1-5、图3-1-6)。叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，避免肘关节和肩关节参与运动。叩击动作要灵活、短促、富有弹性。叩击后右手中指应立即抬起，以免影响对叩诊音的判断。在同一部位叩诊可连续叩击2~3下，若未获得明确印象，可再连续叩击2~3下。应避免不间断地连续地快速叩击，因为这不利千叩诊音地分辨与震动地感知。


诊断学 —、叩诊方法 为了检查病人肝区或肾区有无叩击痛，医生可将左手手掌平置千被检查部位，右手握成拳状，并用其尺侧叩击左手手背，询问或观察病人有无疼痛感。 二、叩诊注意事项I.环境应安静，以免影响叩诊音的判断。 2.根据叩诊部位不同，病人应采取适当体位，如叩诊胸部时，可取坐位或卧位；叩诊腹部时常取仰卧位；确定有无少量腹腔积液时，可嘱病人取肘膝位。3叩诊时应注意对称部位的比较与鉴别。4叩诊时不仅要注意叩诊音响的变化，还要注意不同病灶的震动感差异，两者应相互配合。5叩诊操作应规范，用力要均匀适当，一般叩诊图3-1-6间接叩诊法示意图可达到的深度约5~7cm。叩诊力量应视不同的检查部位、病变组织性质、范围大小或位置深浅等情况而定。病灶或检查部位范削小或位置浅，宜采取轻（弱）叩诊，如确定心、肝相对浊音界及叩诊脾界时；当被检查部位范围比较大或位置比较深时，则需要用中度力量叩诊，如确定心、肝绝对浊音界；若病灶位置距体表约达7cm左右时则需用重（强）叩诊。


诊断学 三、叩诊音 叩诊时被叩击部位产生的反响称为叩诊音(perc u ssio n so u nd)。叩诊音的不同取决于被叩击部位组织或器官的致密度、弹性、含气量及与体表的间距。叩诊音根据音响的频率（高音者调高，低音者调低）、振幅（大者音响强，小者音响弱）和是否乐音（音律和谐）的不同，在临床上分为清音、浊音、鼓音、实音、过清音五种。1清音(resonance)是正常肺部的叩诊音。它是一种频率约为100-128次／秒，振动持续时间较长，音响不甚一致的非乐性音。提示肺组织的弹性、含气蜇、致密度正常。2.浊音(dullness)是一种音调较高，音响较弱，振动持续时间较短的非乐性叩诊音。除音响外，板指所感到的振动也较弱。当叩击被少械含气组织稷盖的实质脏器时产生，如叩击心或肝被肺边缘所覆盖的部分，或在病理状态下如肺炎（肺组织含气量减少）的叩诊音。3鼓音(tympany)如同击鼓声，是一种和谐的乐音，音响比清音更强，振动持续时间也较长，在叩击含有大量气体的空腔脏器时出现。正常情况下可见于胃泡区和腹部，病理情况下可见于肺内空洞、气胸、气腹等。


诊断学 三、叩诊音 4.实音（flatness)是一种音调较浊音更高，音响更弱，振动持续时间更短的一种非乐性音，如叩击心和肝等实质脏器所产生的音响。在病理状态下可见千大量胸腔积液或肺实变等。5过清音(hyperresonance)介于鼓音与清音之间，是属于鼓音范畴的一种变音，音调较清音低，音响较清音强，为一种类乐性音，正常成人是不会出现的一种病态叩击音。临床上常见于叩诊音相对强度相对音调相对时限性质出现部位病理情况听诊(a u sc ultation)是医生根据病人身体各部分活动时发出的声音判断正常与否的一种诊断方法。广义的听诊包括听身体各部分所发出的任何声音，如语声、呼吸声、咳嗽声和呃逆、嗳气、呻吟、啼哭呼叫发出的声音以及肠呜音、关节活动音及骨擦音这些声音有时可对临床诊断提供有用的线索。 一、听诊方法听诊可分为直接听诊和间接听诊两种方法。 1.直接听诊法(direct auscultation)医生将耳直接贴附千被检查者的体壁上进行听诊，这种方法所能听到的体内声音很弱。这是听诊器出现之前所采用的听诊方法，目前也只有在某些特殊和紧急情况下才会采用。


诊断学 一、听诊方法听诊可分为直接听诊和间接听诊两种方法。 2间接听诊法(indirect auscultation)这是用听诊器(stethoscope)进行听诊的一种检查方法。此法方便，可以在任何体位听诊时应用，听诊效果好，因听诊器对器官活动的声音有一定的放大作用，且能阻断环境中的噪声。应用范围广，除用于心、肺、腹的听诊外，还可以听取身体其他部位发出的声音，如血管音、皮下气肿音、肌束颤动音、关节活动音、骨折面摩擦音等。


诊断学 二、听诊注意事项 I.听诊环境要安静，避免干扰；要温暖、避风以免病入由于肌束颤动而出现的附加音。2.切忌隔着衣服听诊，听诊器体件应直接接触皮肤以获取确切的听诊结果。为防止听诊器体件过凉接触皮肤前应用手测试其温度，过凉时可用手摩擦捂热体件。3.应根据病情和听诊的需要，嘱病人采取适当的体位。4.要正确使用听诊器。听诊器通常由耳件、体件和软管三部分组成，其长度应与医生手臂长度相适应（图3-1-7)。听诊前注意检查耳件方向应向前，佩戴后并适当调整其角度，检查硬管和软管管腔是否通畅。体件有钟型和膜型两种类型，钟型体件适用于听取低调声音，如二尖瓣狭窄的隆隆样舒张期杂音，使用时应轻触体表被检查部位，但应注意避免体件与皮肤摩擦而产生的附加音；膜型体件适用于听取高调声音，如主动脉瓣关闭不全的杂音及呼吸音、肠鸣音等，使用时应紧触体表被检查部位。5.听诊时注意力要集中，听肺部时要摒除心音的干扰，听心音时要摒除呼吸音的干扰，必要时嘱病人控制呼吸配合听诊。


诊断学 二、听诊注意事项 用听诊器进行听诊是临床医生的一项基本功，是许多疾病，尤其是心肺疾病诊断的重图3-1-7听诊器要手段。听诊是体格检查基本方法中的重点和难点，尤其对肺部和心脏的听诊，必须要勤学苦练、仔细体会、反复实践、善千比较，才能达到切实掌握和熟练应用的目的。 第五节嗅诊 嗅诊(olfac tory examination)是通过嗅觉来判断发自病入的异常气味与疾病之间关系的一种方法。来自病人皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液和血液等的气味，根据疾病的不同，其特点和性质也不一样。正常汗液无特殊强烈刺激气味。酸性汗液见于风湿热和长期服用水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药物的病人；特殊的狐臭味见于腋臭等病人，由千腋窝的皮脂腺分泌的皮脂经细菌的作用，散发出特殊的狐臭味。正常痰液无特殊气味，若呈恶臭味，提示厌氧菌感染，见千支气管扩张症或肺脓肿；恶臭的脓液可见于气性坏疽。痰液呈现血腥味多见于大量咯血的病人。


诊断学 第五节嗅诊 呼吸呈刺激性蒜味见于有机磷杀虫药中毒；烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒者，糖尿病病人病情严重时，大量脂肪在肝脏里氧化而产生酮体，并扩散到血液中，致使呼出的气息中带有丙酮，病人呼出的气体就会带有烂苹果味。氨味见于尿毒症；肝腥味见于肝性脑病者，由于甲基硫醇和二甲基二硫化物不能被肝脏代谢，在体内涨留散发出的一种特殊气味。口臭为口腔发出难闻气味，一般见于口腔炎症、胃炎等消化道疾病。呕吐物呈酸味提示食物在胃内滞留时间长而发酵，常见千幽门梗阻或者贲门失弛缓症的病人；呕吐物出现粪便味可见千长期剧烈呕吐或肠梗阻病人；呕吐物杂有脓液并有令人恶心的烂苹果味，可见于胃坏疽。粪便具有腐败性臭味见于消化不良或胰腺功能不良者；腥臭味粪便见于细菌性痢疾；肝腥味粪便见于阿米巴性痢疾。尿呈浓烈氨味见于膀胱炎，由千尿液在膀胱内被细菌发酵所致。临床工作中，嗅诊可迅速提供具有重要意义的诊断线索，但必须要结合其他检查才能做出正确的诊断。（卢雪峰）


诊断学 第二章一般检查 6痀疹(ble b)为局限性高出皮面的腔性皮损，颜色可因腔内所含液体不同而异。腔内液体为血清、淋巴液，直径小于1cm者为小水疤，可见千单纯疤疹、水瘦等。直径大千1cm为大水疤。腔内含脓者为脓疮，脓疤可以原发也可以由水疤感染而来，可见于糖尿病足和烫伤病人。 第一节全身状态检查一、性别 性别(sex)不难判断，因为正常人的性征很明显，性征的正常发育，在女性与雌激素和雄激素有关，在男性仅与雄激素有关。女性受雄激素的影响出现大阴唇与阴蒂的发育，腋毛阴毛生长，可出现座疮；受雌激素的影响出现乳房、女阴、子宫及卵巢的发育。男性受雄激素的影响出现睾丸、阴茎的发育，腋毛多，阴毛呈菱形分布，声音低而洪亮，皮脂腺分泌多，可出现座疮。疾病的发生与性别有一定的关系，某些疾病可引起性征发生改变。


诊断学 二、年龄 年龄(age)的增长会使机体出现生长发育、成熟、衰老等一系列改变。年龄与疾病的发生及预后有密切的关系，如侚倓病、麻疹、白喉等多发生于幼儿及儿童；结核病、风湿热多发生千少年与青年；动脉硬化性疾病、某些癌肿多发生于老年。年龄大小一般通过问诊即可得知，但在某些情况下，如昏迷、死亡或隐瞒年龄时则需通过观察进行判断，其方法是通过观察皮肤的弹性与光泽、肌肉的状态、毛发的颜色和分布、面与颈部皮肤的皱纹、牙齿的状态等进行大体上的判断。 三、生命体征 生命体征(v ital sign)是评价生命活动存在与否及其质量的指标，包括体温、脉搏、呼吸和血压，为体格检查时必须检查的项目之一。 （一）体温 生理清况下，体温会有一定的波动。清晨体温略低，下午略高，24小时内波动幅度一般不超过1'C；运动或进食后体温略高；老年人体温略低；月经期前或妊娠期妇女体温略高。体温高于正常称为发热。体温低于正常称为体温过低，见千休克、严重营养不良、甲状腺功能减退、低血糖昏迷等情况。


诊断学 （一）体温 1.体温测噩及正常范围测量体温方法要规范，保证结果准确。国内一般按摄氏法进行记录。测量体温的常规方法有腋测法、口测法和肛测法，近年来还出现了耳测法和额测法。所用体温计有水银体温计、电子体温计和红外线体温计。(1)腋测法：将体温计头端置于病人腋窝深处，嘱病人用上臂将体温计夹紧，10分钟后读数。正常值36~37'C。使用该法时，注意腋窝处应无致热或降温物品，并应将腋窝汗液擦干，以免影响测定结果。该法简便、安全，且不易发生交叉感染，为最常用的体温测定方法。 第三篇体格检查 5.色素沉着(pigmenta tion)是由于表皮基底层的黑色素增多所致的部分或全身皮肤色泽加深。生理情况下，身体的外露部分以及乳头、腋窝、生殖器官、关节、肛门周围等处皮肤色素较深。如果这些部位的色素明显加深或其他部位出现色素沉着，则提示为病理征象。常见于慢性肾上腺皮质功能减退，其他如肝硬化、晚期肝癌、肢端肥大症、黑热病、疤疾以及使用某些药物如碑剂和抗肿瘤药物等，亦可引起不同程度的皮肤色素沉着。妇女妊娠期间，面部、额部可出现棕褐色对称性色素斑，称为妊娠斑；老年人也可出现全身或面部的散在色素斑，称为老年斑。


诊断学 第三篇体格检查 性疾病，为先天性酪氨酸酶合成障碍所致。（二）湿度皮肤湿度(moisture)与皮肤的排泌功能有关，排泌功能是由汗腺和皮脂腺完成的，但汗腺起主要作用。出汗多者皮肤比较湿润，出汗少者比较干燥。在气温高、湿度大的环境中出汗增多是生理的调节功能。在病理情况下，可发生出汗增多或无汗，具有一定的诊断价值。如风湿病、结核病和布氏杆菌病出汗较多；甲状腺功能亢进症、侚倭病、脑炎后遗症亦经常伴有多汗。夜间睡后出汗称为盗汗，多见于结核病。手足皮肤发凉而大汗淋漓称为冷汗，见于休克和虚脱病人。


诊断学 四、发育与体型（一）发育 发育(development)应通过病人年龄、智力和体格成长状态（包括身高、体重及第二性征）之间的关系进行综合评价。发育正常者，其年龄、智力与体格的成长状态处千均衡一致。成年以前，随年龄的增长，体格不断成长，在青春期，尚可出现一段生长速度加快的青春期急速成长期，属千正常发育状态。成人发育正常的指标包括：心头部的长度为身高的1/7~1/8;＠胸围为身高的1/2;＠双上肢展开后，左右指端的距离与身高基本一致；＠坐高等千下肢的长度。正常人各年龄组的身高与体重之间存在一定的对应关系。机体的发育受种族遗传、内分泌、营养代谢、生活条件及体育锻炼等多种因素的影响。临床上的病态发育与内分泌的改变密切相关。在青春期前，如出现腺垂体功能亢进，可致体格异常高大称为巨人症(gigantism)；如发生垂体功能减退，可致体格异常矮小称为垂体性侁儒症(p ituit ary dwarfism)。甲状腺对体格发育也有很大影响，在新生儿期，如发生甲状腺功能减退，可导致体格矮小和智力低下，称为呆小病(cretinism)。


诊断学 四、发育与体型（一）发育 性激素决定第二性征的发育，当性激素分泌受损，可导致第二性征的改变。男性病入表现为上、下肢过长，骨盆宽大，无胡须、毛发稀少，皮下脂肪丰满，外生殖器发育不良，发音女声；女性病入出现乳房发育不良、闭经、体格男性化、多毛、皮下脂肪减少、发音男声。性激素对体格亦具有一定的影响，性早熟儿童，患病初期可较同龄儿童体格发育快，但常因骨衙过早闭合限制其后期的体格发育。 （二）体型 体型(habi tus)是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的生长与脂肪分布的状态等。成年人的体型可分为以下3种：病态异常体型常见的有：心矮小型：见于垂体性侁儒症、呆小病、性早熟等；＠高大型：见于巨人症、肢端肥大症等。 五、营养状态 营养状态(s t ate of n utrition)与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因素密切相关，其好坏可作为鉴定健康和疾病程度的标准之一。尽管营养状态与多种因素有关，但对营养状态异常通常采用肥胖和消瘦进行描述。


诊断学 五、营养状态 营养状态一般较易评价，通常根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合判断。最简便而迅速的方法是观察皮下脂肪充实的程度，尽管脂肪的分布存在个体差异，男女亦各有不同，但前臂屈侧或上臂背侧下1/3处脂肪分布的个体差异最小，为判断脂肪充实程度最方便和最适宜的部位。此外，在一定时间内监测体重的变化亦可反映机体的营养状态。临床上通常用良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。心良好：黏膜红润、皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉结实，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝深浅适中，肩胖部和股部肌肉丰满。＠不良：皮肤黏膜干燥、弹性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽、毛发稀疏，肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩脾骨和骼骨磷呴突出。＠中等：介于两者之间。


诊断学 临床上常见的营养状态异常包括营养不良和营养过度两个方面。 1.营养不良由千摄食不足或（和）消耗增多引起。一般轻微或短期的疾病不易导致营养状态的异常，故营养不良多见于长期或严重的疾病。当体重减轻低千标准体重的10％时称为消瘦，标准体重计算见第一篇第二十五节。根据体重指数(BMI)判定，世界卫生组织标准，BMI<18. Skg/m2为消瘦，我国标准与此相同。极度消瘦者称为恶病质(cachexia)。引起营养不良的常见原因有以下几个方面：(1)摄食障碍：多见于食管、胃肠道疾病，神经系统及肝、肾等疾病引起的严重恶心、呕吐等。(2)消化吸收障碍：见于胃、肠、胰腺、肝脏及胆道疾病引起消化液或酶的合成和分泌减少，影响消化和吸收。(3)消耗增多：见千慢性消耗性疾病，如长期活动性肺结核、恶性肿瘤、代谢性疾病、内分泌疾病等，出现糖、脂肪和蛋白质的消耗过多。2营养过度体内脂肪积聚过多，主要表现为体重增加，超过标准体重的20％为肥胖，根据体重指数(BM I)判定，世界卫生组织标准，BMI~30kg/m2为肥胖，我国标准，BMI~28kg/m2为肥胖。按其病因可将肥胖分为原发性和继发性两种。


诊断学 临床上常见的营养状态异常包括营养不良和营养过度两个方面。 (1)原发性肥胖：亦称单纯性肥胖，为摄入热量过多所致，表现为全身脂肪分布均匀，身体各个部位无异常改变，常有一定的遗传倾向。(2)继发性肥胖：主要为某些内分泌疾病所致。如下丘脑、垂体疾病、库欣综合征、甲状腺功能减退症、性腺功能减退症等。 第三篇体格检查六、意识状态 意识(consciousness)是指人对环境和自身状态的认知与觉察能力，是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现。正常人意识清晰，定向力正常，反应敏锐精确，思维和情感活动正常，语言流畅、准确，表达能力良好。凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不等的意识改变，称为意识障碍。病人可出现兴奋不安、思维紊乱、语言表达能力减退或失常、情感活动异常、无意识动作增加等。根据意识障碍的程度可将其分为嗜睡、意识模糊、昏睡、澹妄以及昏迷，详见第一篇第三十一节。判断病人意识状态多采用问诊，通过交谈了解病人的思维、反应、情感、计算及定向力等方面的情况。对较为严重者，尚应进行痛觉试验、瞳孔反射等检查，以确定病人意识障碍的程度。


诊断学 七、语调与语态 语调(ton e)指言语过程中的音调。神经和发音器官的病变可使音调发生改变，如喉部炎症、结核和肿瘤可引起声音嘶哑，脑血管意外可引起音调变浊和发音困难，喉返神经麻痹可引起音调降低和语言共鸣消失。语态(voi ce)指言语过程中的节奏。语态异常指语言节奏紊乱，出现语言不畅，快慢不均，音节不清，见千帕金森病、舞蹈症、手足徐动症及口吃等。某些口腔或鼻腔病变（如扁桃体周围脓肿、舌部溃疡、舌体肥大、肿瘤等），均可引起语调、语态改变。 八、面容与表情 面容(facial fea tures)是指面部呈现的状态；表情(expression)是在面部或姿态上思想感情的表现。健康人表情自然，神态安怡。患病后因病痛困扰，常出现痛苦、忧虑或疲惫的面容与表情。某些疾病发展到一定程度时，尚可出现特征性的面容与表情，对疾病的诊断具有重要价值。


诊断学 八、面容与表情 通过视诊即可确定病人的面容和表情，临床上常见的典型面容改变有以下几种：1.急性病容面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，口唇疤疹，表情痛苦。多见于急性感染性疾病，如肺炎球菌肺炎、症疾、流行性脑脊髓膜炎等。2慢性病容面容憔悴，面色晦暗或苍白无华，目光暗淡、表情忧虑。见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等。9肢端肥大症面容头颅增大，面部变长，下颌增大、向前突出，眉弓及两额隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。见于肢端肥大症（图3-2-3)。 第二章一般检奎 12满月面容面圆如满月，皮肤发红，常伴座疮和胡须生长。见于库欣综合征及长期应用糖皮质激素者（图3-2-4)。13面具面容面部呆板、无表情，似面具样。见于帕金森病、脑炎等。 九、体位 体位(position)是指病人身体所处的状态。体位的改变对某些疾病的诊断具有一定的意义。常见的体位有以下几种。1自主体位(active position)身体活动自如，不受限制。见于正常人、轻症和疾病早期病人。炎等。(2)强迫俯卧位：俯卧位可减轻脊背肌肉的紧张程度。见于脊柱疾病。


诊断学 十、姿势 姿势(posture)是指举止的状态。健康成人躯干端正，肢体活动灵活适度。正常的姿势主要依靠骨骼结构和各部分肌肉的紧张度来保持，但亦受机体健康状况及精神状态的影响，如疲劳和情绪低沉时可出现肩垂、弯背、拖拉瞒珊的步态。病人因疾病的影响，可出现姿势的改变。颈部活动受限提示颈椎疾病；充血性心力衰竭病人多愿采取坐位；腹部疼痛时可有躯干制动或弯曲，胃、十二指肠溃疡或胃肠痉挛性疼痛发作时，病人常捧腹而行。 十一止太 步态(gait)指走动时所表现的姿态。健康入的步态因年龄、机体状态和所受训练的影响而有不同表现，如小儿喜急行或小跑，青壮年矫健快速，老年人则常为小步慢行。当患某些疾病时可导致步态发生显著改变，并具有一定的特征性，有助于疾病的诊断。常见的典型异常步态有以下几种：4慌张步态(festinating gait)起步后小步急速趋行，双脚擦地，身体前倾，有难以止步之势。见于帕金森病病人（图3-2-5)。5.跨阅步态(steppage gait)由于踝部肌腿、肌肉弛缓，患足下垂，行走时必须抬高下肢才能起步。见于排总神经麻痹（图3-2-6)。


诊断学 第二章—般检查95第二节皮肤 皮肤本身的疾病很多，许多疾病在病程中可伴随着多种皮肤病变和反应。皮肤的病变和反应有的是局部的，有的是全身的。皮肤病变除颜色改变外，亦可为湿度、弹性的改变，以及出现皮疹、出血点、紫瘢、水肿及瘢痕等。皮肤病变的检查一般通过视诊观察，有时尚需配合触诊。（一）颜色皮肤的颜色(skin color)与种族遗传有关，同一种族可因毛细血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄不同而异，同一个人不同部位、不同生理及疾病状态、不同环境下也不相同。(I)黄疽：由千血清内胆红素浓度增高使皮肤黏膜发黄称为黄疽。血清总胆红素浓度超过34.2µmol/L时，可出现黄疽。黄疽引起皮肤黏膜黄染的特点是：心黄疽首先出现千巩膜、硬腮后部及软腮黏膜上，随着血中胆红素浓度的继续增高，黏膜黄染更明显时，才会出现皮肤黄染；＠巩膜黄染是连续的，近角巩膜缘处黄染轻、黄色淡，远角巩膜缘处黄染重、黄色深。


诊断学 第二章—般检查95第二节皮肤 (2)胡萝卜素增高：过多食用胡萝卜、南瓜、橘子、橘子汁等可引起血中胡萝卜素增高，当超过2.5g/L时，也可使皮肤黄染。其特点是：心黄染首先出现于手掌、足底、前额及鼻部皮肤；＠一般不出现巩膜和口腔黏膜黄染；＠血中胆红素不高；＠停止食用富含胡萝卜素的蔬菜或果汁后，皮肤黄染逐渐消退。(3)长期服用含有黄色素的药物：如米帕林、吠喃类等药物也可引起皮肤黄染。其特点是：心黄染首先出现于皮肤，严重者也可出现于巩膜；＠巩膜黄染的特点是角巩膜缘处黄染重，黄色深；离角巩膜缘越远，黄染越轻，黄色越淡，这一点是与黄疽的重要区别。 （三）弹性 皮肤弹性(elasticity)与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。儿童及青年皮肤紧张富有弹性；中年以后皮肤组织逐渐松弛，弹性减弱；老年皮肤组织萎缩，皮下脂肪减少，弹性减退。检查皮肤弹性时，常选择手背或上臂内侧部位，以拇指和示指将皮肤提起，松手后如皮肤皱褶迅速平复为弹性正常，如皱褶平复缓慢为弹性减弱，后者见千长期消耗性疾病或严重脱水者。发热时血液循环加速，周围血管充盈，可使皮肤弹性增加。


诊断学 （四）皮疹 皮疹(skin eruption)多为全身性疾病的表现之一，是临床上诊断某些疾病的重要依据。皮疹的种类很多，常见于传染病、皮肤病、药物及其他物质所致的过敏反应等。其出现的规律和形态有一定的特异性，发现皮疹时应仔细观察和记录其出现与消失的时间、发展顺序、分布部位、形态大小、颜色及压之是否退色、平坦或隆起、有无痛痒及脱屑等。临床上常见的皮疹有以下几种：1.斑疹(maculae)表现为局部皮肤发红，一般不凸出皮肤表面。见于斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑等。2.玫瑰疹(roseola)为一种鲜红色圆形斑疹，直径2~3mm，为病灶周围血管扩张所致。检查时拉紧附近皮肤或以手指按压可使皮疹消退，松开时又复出现，多出现于胸腹部。为伤寒和副伤寒的特征性皮疹。3.丘疹(papules)除局部颜色改变外，病灶凸出皮肤表面。见于药物疹、麻疹及湿疹等。4.斑丘疹(maculopapule)在丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹。见千风疹、猩红热和药物疹等。5.荨麻疹(urticaria)为稍隆起皮肤表面的苍臼色或红色的局限性水肿，为速发性皮肤变;,态反应所致，见于各种过敏反应。


诊断学 （五）脱屑 皮肤脱屑(desquamation)常见于正常皮肤表层不断角化和更新，但由于数量很少，一般不易察觉。病理状态下可见大量皮肤脱屑。米棣样脱屑常见于麻疹；片状脱屑常见于猩红热；银白色鳞状脱屑见于银屑病。 （六）皮下出血 皮下出血(subcutaneous hemorrhage)根据其直径大小及伴随情况分为以下几种：O小于2mm称为淤点(petechia);(2)3-5mm称为紫瘢(purpura)；＠大于5mm称为淤斑(ecchymosis)；＠片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿(hematoma)。检查时，较大面积的皮下出血易千诊断，对千较小的痪点应注意与红色的皮疹或小红恁进行鉴别，皮疹受压时，一般可退色或消失，淤点和小红痔受压后不退色，但小红癒于触诊时可感到稍高千皮肤表面，且表面光亮。皮下出血常见千造血系统疾病、重症感染、某些血管损害性疾病以及毒物或药物中毒等。


诊断学 （七）蜘蛛痔与肝掌 皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管恁，形似蜘蛛，称为蜘蛛恁(spider angioma)（图3-28)。多出现千上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处，其大小不等。检查时用棉签等物品压迫蜘蛛悲的中心，其辐射状小血管网立即消失，去除压力后又复出现。一般认为蜘蛛恁的出现与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关，常见千急、慢性肝炎或肝硬化。慢性肝病病人手掌大、小鱼际处常发红，加压后退色，称为肝掌(liver palm)（图3-2-9)，发生机制与蜘蛛痔相同。 图3-2-8蜘蛛痔图3-2-9肝掌（八）水肿 水肿(edema)是指皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多。水肿的检查应以视诊和触诊相结合，仅凭视诊虽可诊断明显水肿，但不易发现轻度水肿。凹陷性水肿局部受压后可出现凹陷，而黏液性水肿及象皮肿（丝虫病）尽管组织肿胀明显，但受压后并无组织凹陷。根据水肿的轻重，可分为轻、中、重三度。轻度：仅见于眼脸、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下陷，平复较快。中度：全身组织均见明显水肿，指压后可出现明显的或较深的组织下陷，平复缓慢。


诊断学 图3-2-8蜘蛛痔图3-2-9肝掌（八）水肿 重度：全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮甚至有液体渗出。此外，胸腔、腹腔等浆膜TE~腔内可见积液，外阴部亦可见严重水肿。（九）皮下结节皮下结节(subcutaneous nodules)较大的通过视诊即可发现，对较小的结节则必须触诊方能查及。无论大小结节均应触诊检查，注意其大小、硬度、部位、活动度及有无压痛等。常见的皮下结节有下列几种：1.风湿结节位于关节、骨隆突附近，圆形质硬无压痛的皮下结节，其数目不多，且大小不等（直径为0.5-2.0cm)。见于风湿热和类风湿等疾病。2.囊蚴结节于躯干、四肢皮下出现黄豆或略大的结节，其特点为圆形或椭圆形，表面平滑，无压痛，与皮肤无粘连，可推动，质地硬韧，数目多少不一。见千襄尾蚴病，也称襄虫病。3.痛风结节也称痛风石，是血液尿酸浓度增高，尿酸盐结晶在皮下结缔组织沉积所致。一般以外耳的耳廓、距趾、指（趾）关节及掌指关节等部位多见。为大小不一（直径为0.2-2.0cm)黄白色结节，为痛风特征性病变。


诊断学 图3-2-8蜘蛛痔图3-2-9肝掌（八）水肿 4.结节性红斑多见于青壮年女性，好发千小腿伸侧，常为对称性，大小不一（直径为l~5cm)、数目不等的疼痛性结节。皮损由鲜红色变为紫红色，最后可为黄色。常持续数天或数周而逐渐消退，不留瘢痕。见千溶血性链球菌感染、自身免疫性疾病等。5.其他(1)脂膜炎结节：见千脂膜炎。(2)动脉炎结节：见于结节性多发动脉炎。(3)Osler小结：见于感染性心内膜炎。（十）瘢痕瘢痕(scar)指皮肤外伤或病变愈合后结缔组织增生形成的斑块。表面低于周围正常皮肤者为萎缩性瘢痕；高于周围正常皮肤者为增生性瘢痕。外伤、感染及手术等均可在皮肤上遗留瘢痕，为曾患某些疾病的证据。患过皮肤疮痄者在相应部位可遗留瘢痕；患过天花者，在其面部或其他部位有多数大小类似的瘢痕；颈淋巴结结核破溃愈合后的病人常遗留颈部皮肤瘢痕。


诊断学 （十—)毛发 毛发(hair)的颜色、曲直与种族有关，其分布、多少和颜色可因性别与年龄而有不同，亦受遗传、营养和精神状态的影响。正常人毛发的多少存在一定差异，一般男性体毛较多，阴毛呈菱形分布，以耻骨部最宽，上方尖端可达跻部，下方尖端可延至肛门前方；女性体毛较少，阴毛多呈倒三角形分布。中年以后因毛发根部的血运和细胞代谢减退，头发可逐渐减少或色素脱失，形成秃顶或白发。毛发的多少及分布变化对临床诊断有辅助意义。毛发增多见于一些内分泌疾病，如库欣综合征及长期使用肾上腺皮质激素及性激素者，女性病人除一般体毛增多外，尚可生长胡须。病理性毛发脱落常见千以下原因：(1)头部皮肤疾病：如脂溢性皮炎、蜡寄生等可呈不规则脱发，以顶部为著。(2)神经营养障碍：如斑秃，脱发多为圆形，范围大小不等，发生突然，可以再生。(3)发热性疾病：如伤寒等。(4)内分泌疾病：如甲状腺功能减退症、垂体功能减退症及性腺功能减退症等。(5)理化因素：如过量的放射线影响，某些抗癌药物如环磷酰胺、顺铅等。


诊断学 第三节淋巴结 淋巴结分布于全身，一般体格检查仅能检查身体各部表浅的淋巴结。正常情况下，淋巴结较',小，直径多在0.2-0.5cm之间，质地柔软，表面光滑，与毗邻组织无粘连，不易触及，亦无压痛。 第二章一般检查—、表浅淋巴结分布（一）头颈部颈部淋巴结群见图3-2-10。1.耳前淋巴结位于耳屏前方。100第三篇体格检查 (2)胸肌淋巴结群：位于胸大肌下缘深部。(3)肩脾下淋巴结群：位于腋窝后皱襞深部。(4)中央淋巴结群：位千腋窝内侧壁近肋骨及前锯肌处。(5)腋尖淋巴结群：位于腋窝顶部。2.滑车上淋巴结位于上臂内侧，内上棵上方3~4cm处，胧二头肌与胧三头肌之间的间1.腹股沟淋巴结位于腹股沟韧带下方股三角内，它又分为上、下两群（图3-2-12):(1)上群：位于腹股沟韧带下方，与韧带平行排列，故又称为腹股沟韧带横组或水平组。(2)下群：位千大隐静脉上端，沿静脉走向排列，故又称为腹股沟淋巴结纵组或垂直组。2.腮窝淋巴结位于小隐静脉和腥静脉的汇合处。


诊断学 二、检查方法及顺序（一）检查方法 检查淋巴结的方法是视诊和触诊。视诊时不仅要注意局部征象（包括皮肤是否隆起，颜色有无变化，有无皮疹、瘢痕、搂管图3-2-12腹股沟淋巴结等）也要注意全身状态。触诊是检查淋巴结的主要方法。检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊，这里所说的滑动是指腹按压的皮肤与皮下组织之间的滑动；滑动的方式应取相互垂直的多个方向或转动式滑动，这有助于淋巴结与肌肉和血管结节的区别。检查颈部淋巴结时可站在被检查前面或背后，手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，以使皮肤或肌肉松弛，有利千触诊。被检查者卧位时，检查颈部淋巴结见图3-2-13。检查锁骨上淋巴结时，让被检查者取坐位或卧位，头部稍向前屈，用双手进行触诊，左手触诊右侧，右手触诊左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。检查腋窝淋巴结时，被检查者前臂稍外展，检查者以右手检查左侧，以左手检查右侧，触诊时由浅及深至腋窝各部。检查滑车上淋巴结时，以左（右）手扶托被检查者左（右）前臂，以右（左）手向滑车上由浅及深进行触摸（图3-2-14)。


诊断学 二、检查方法及顺序（一）检查方法 图3-2-13颈部淋巴结触诊图3-2-14滑车上淋巴结触诊发现淋巴结肿大时，应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、疫管等。同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。 第二章—般检查101（二）检查顺序 全身体格检查时，淋巴结的检查应在相应身体部位检查过程中进行。．为了避免遗漏应特别注意淋巴结的检查顺序。头颈部淋巴结的检查顺序是：耳前、耳后、枕部、颌下、颊下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结。上肢淋巴结的检查顺序是：腋窝淋巴结、滑车上淋巴结。腋窝淋巴结应按腋尖群、中央群、胸肌群、肩脾下群和外侧群的顺序进行。下肢淋巴结的检查顺序是：腹股沟淋巴结（先查上群、后查下群）、腥窝淋巴结。 三、淋巴结肿大病因及表现 淋巴结肿大按其分布可分为局限性和全身性淋巴结肿大。（一）局限性淋巴结肿大1.感染性疾病病毒感染见于传染性单核细胞增多症、艾滋病等；细菌感染见于结核、布氏杆菌病、麻风等；螺旋体感染见于梅毒、鼠咬热、钩端螺旋体病等；原虫与寄生虫感染见于黑热病、丝虫病等。


诊断学 三、淋巴结肿大病因及表现 2.非感染性疾病(1)结缔组织疾病：如系统性红斑狼疮、干燥综合征、结节病等。(2)血液系统疾病：如急、慢性白血病，淋巴瘤，恶性组织细胞病等。 （徐新娟）第三章头部检查 头部及其器官是人体最重要的外形特征之一，是检查者最先和最容易见到的部分，仔细检查常常能提供很多有价值的诊断资料，应进行全面的视诊、触诊。因头部器官的功能和解剖特点，在检查中常常还需要一些特殊检查方法。 第一节头发和头皮 检查头发(hair)要注意颜色、疏密度、脱发的类型与特点。头发的颜色、曲直和疏密度可因种族遗传因素和年龄而不同。儿童和老年人头发较稀疏，头发逐渐变白是老年性改变。脱发可由疾病引起，如伤寒、甲状腺功能低下、斑秃等，也可由物理与化学因素引起，如放射治疗和抗癌药物治疗后，检查时要注意其发生部位、形状以及头发改变的特点。头皮(scalp)的检查需分开头发观察头皮颜色、头皮屑，有无头瘤、痄拥、外伤、血肿及瘢痕等。


诊断学 第二节头颅 检查头颅(sku ll)主要是视诊和触诊。视诊时应注意头颅大小、外形变化和有无异常活动。触诊是用双手仔细触摸头颅的每一个部位，了解其外形，有无压痛和异常隆起。头颅的大小以头围来衡量，测量时以软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆。头围在发育阶段的变化为：新生儿约34cm,出生后的前半年增加8cm，后半年增加3cm，第二年增加2cm，第三、四年内约增加l.5cm,4~10岁共增加约l.5cm，到18岁可达53cm或以上，以后几乎不再变化。矢状缝和其他颅缝大多在出生后6个月骨化，骨化过早会影响颅脑的发育。头颅的大小异常或畸形可成为一些疾病的典型体征，临床常见者如下：1.小颅(microcephalia)小儿因门多在12-18个月内闭合，如过早闭合可形成小头畸形，这种畸形同时伴有智力发育障碍。4.巨颅(large skull)额、顶、颖及枕部突出膨大呈圆形，颈部静脉充盈，对比之下颜面很小。由于颅内压增高，压迫眼球，形成双目下视，巩膜外露的特殊表情，称落日现象(setting sun phenomenon)，见于脑积水（图3-3-2)。


诊断学 第二节头颅 头部的运动异常，一般视诊即可发现。头部活动受限，见千颈椎疾病；头部不随意地颤动，见于帕金森病(Parkinson病）；与颈动脉搏动一致的点头运动，称de Mussel征，见于严重主动脉瓣关闭不全。 第三章头部检查103第三节颜面及其器官 颜面(face)为头部前面不被头发遮盖的部分。面部肌群很多，有丰富的血管和神经分布，是构成面容和表情的基础。各种面容和表情的临床意义已如前述。除面部器官本身的疾病外，许多全身性疾病在面部及其器官上有特征性改变，检查面部及其器官对某些疾病的诊断具有重要意义。眼的检查包括4个部分：视功能、外眼、眼前节和内眼的检查。视功能检查包括视力、视野、色觉和立体视等检查；外眼检查包括：眼脸、泪器、结膜、眼球位置和眼压检查；眼前节检查包括：角膜、巩膜、前房、虹膜、瞳孔和晶状体检查；内眼检查包括：玻璃体和眼底检查，内眼是眼球的后部，需用检眼镜在暗室内进行。


诊断学 （一）眼的功能检查 1.视力(visual acuity)视力分为远视力和近视力，后者通常指阅读视力。其检测是采用通用国际标准视力表进行：远距离视力表检测：病人距视力表5m远，两眼分别检查。一般先检查右眼，用干净的卡片或遮眼板盖于左眼前，但勿使眼球受压。嘱受检者从上至下指出“E”字形视标开口的方向，记录所能看清的最小一行视力读数，即为该眼的远视力。能看清”1.0“行视标者为正常视力。如远视力未达到正常，可用针孔镜放在被检眼前，测其针孔视力，如能改善，则说明视力较差多系屈光不正所致通常需戴镜矫正。戴眼镜者必须测裸眼视力和戴眼镜的矫正视力。如在5m处不能辨认“0. l"行视标者，应让病人逐步走近视力表，直至认出“0. I“行视标为止，并以实测距离(m)除以正常人、．能看清该行视标的距离(50m)记录其视力。如在3m处看清，则记录视力为0.06。在lm处不能辨认“0.1“行视标者，则改为“数手指＂。让病人背光而立，检查者任意伸出几个手指，嘱其说出手指的数目，记录为数指／距离(CF/cm)。手指移近眼前到5cm仍数不清，则改为用手指在病人眼前左右摆动，如能看到，记录为手动／距离(HM/cm)。不能看到眼前手动者，到暗室中用手电筒照被检眼，如能准确地看到光亮，记录为光感(LP)，不能者，记录为无光感。确定有光感后，还需分别检查视网膜各个部位的“光定位＂。良好的光定位通常提示视网膜和视神经的功能是正常的，反之，则多提示视网膜和视神经的病变。


诊断学 （一）眼的功能检查 近距离视力表检测：在距视力表33cm处，能看清”1.0“行视标者为正常视力。尚可让病人改变检查距离，即将视力表拿近或远离至清晰辨认，以便测得其最佳视力和估计其屈光性质与度数。因此，近视力检查能了解眼的调节能力，与远视力检查配合则可初步诊断是否有屈光不正（包括散光、近视、远视）和老视，或是否有器质性病变，如白内障、眼底病变等。2.视野(visual fields)是当眼球向正前方固视不动时所见的空间范围，与中央视力相对而言，它是周围视力，是检查黄斑中心凹以外的视网膜功能。采用手试对比检查法可粗略地测定视野。检查方法为：病人与检查者相对而坐，距离约I m，两眼分别检查。如检查右眼，则嘱其用手遮住左眼，右眼注视检查者的左眼，此时，检查者亦应将自己的右眼遮盖；然后，检查者将其手指置于自己与病人中间等距离处，分别自上、下、左、右等不同的方位从外周逐渐向眼的中央部移动，嘱病人在发现手指时，立即示意。如病人能在各方向与检查者同时看到手指，则大致属正常视野。若对比检查法结果异常或疑有视野缺失，可利用视野计作精确的视野测定。


诊断学 （一）眼的功能检查 视野计的主要构造为一可自由转动的半圆弓，正中有一白色（或镜面）视标，供被检查眼注视之用。眼与视标的距离为30cm。当病人用一眼（另一眼用眼罩盖住）注视视标时，检查者从边缘周围各部位，将视标向中央移动，直至病人察觉为止。视野在各方向均缩小者，称为向心性视野狭小。在视野内的视力缺失地区称为暗点。视野的左或右一半缺失，称为偏盲。双眼视野颇侧偏盲或象限偏盲，见于视交叉以后的中枢病变，单侧不规则的视野缺损见于视神经和视网膜病变。3.色觉(color sensation)色觉的异常可分为色弱和色盲两种。色弱是对某种颜色的识别能力减低；色盲是对某种颜色的识别能力丧失。色盲又分先天性与后天性两种，先天性色盲是遗传性疾病，以红绿色盲最常见，遗传方式为伴性遗传，男性发病率为4.7%，女性为0.7%；后天性者多由视网膜病变、视神经萎缩和球后视神经炎引起。蓝黄色盲极为少见，全色盲更罕见。


诊断学 （一）眼的功能检查 色觉障碍的病人不适合从事交通运输、服兵役、警察、美术、印染、医疗、化验等工作，因而色觉检查巳被列为体格检查的常规项目之一。色觉检查要在适宜的光线下进行，让受检者在50cm距离处读出色盲表上的数字或图像，如5~l0秒内不能读出表上的彩色数字或图像，则可按色盲表的说明判断为某种色盲或色弱。4.立体视的检查参见眼科学教材。（二）外眼检查眼的外部结构见图3-3-3。 瞳孔角膜外毗上脸上泪点内眺及泪阜1.眼脸(eyelids) 网膜下腔出血、白喉、脑脓肿、脑炎、外伤等引起的动眼神经麻痹。(3)眼脸闭合障碍：双侧眼脸闭合障碍可见千甲状腺功能亢进症；单侧闭合障碍见于面神经«?r，少麻痹。 第三草头部检查105 (4)眼脸水肿：眼脸皮下组织疏松，轻度或初发水肿常在眼脸表现出来。常见原因为肾炎、慢性肝病、营养不良、贫血血管神经性水肿等。此外，还应注意眼脸有无包块、压痛、倒睫等。2.泪襄请病人向上看，检查者用双手拇指轻压病人双眼内毗下方，即骨性眶缘下内侧，挤压泪毅，同时观察有无分泌物或泪液自上、下泪点溢出。若有黏液脓性分泌物流出，应考虑慢性泪襄炎。有急性炎症时应避免作此检查。


诊断学 第三草头部检查105 3.结膜(conjunctiva)分险结膜、穹隆部结膜与球结膜三部分。检查上脸结膜时需翻转眼脸。检查者用右手检查受检者左眼，用左手检查右眼。翻转要领为：用示指和拇指捏住上脸中外1/3交界处的边缘，嘱被检查者向下看，此时轻轻向前下方牵拉，然后示指向下压迫脸板上缘，并与拇指配合将脸缘向上捻转即可将眼脸翻开。翻眼脸时动作要轻巧、柔和，以免引起被检查者的痛苦和流泪。检查后，轻轻向前下牵拉上脸，同时嘱病人往上看，即可使眼脸恢复正常位置，见图33-4。结膜常见的改变为：充血时黏膜发红可见血管充盈，见于结膜炎、角膜炎；颗粒与滤泡见于沙眼；结膜苍白见于贫血；结膜发黄见于黄疽；若有多少不等散在的出血点时，可见于感染性心内膜炎；如伴充血、分泌物，见于急性结膜炎；若有大片的结膜下出血，可见于高血压、动脉硬化。除沙眼、春季卡他性结膜炎外，几乎所有的结膜炎症在下脸结膜的表现都比上脸结膜更明显。4.眼球(eyeball)检查时注意眼球的外形与运动（图3-3-5)。


诊断学 第三草头部检查105 (1)眼球突出(exophthalmos)：双侧眼球突出见千甲状腺功能亢进症。病人除突眼外还有以下眼征：(D Stellwag征：瞬目（即眨眼）减少；®Graefe征：眼球下转时上脸不能相应下垂；＠Mobius征：表现为集合运动减弱，即目标由远处逐渐移近眼球时，两侧眼球不能适度内聚；＠Joffroy征：上视时无额纹出现（图3-3-6)。单侧眼球突出，多由于局部炎症或眶内占位性病变所致，偶见于颅内病变。 Graefe征Stellwag征＼三^5)（今^t\ (2)眼球下陷(enophthalmos)：双侧下陷见于严重脱水，老年人由于眶内脂肪萎缩亦有双眼眼球后退；单侧下陷，见于Homer综合征和眶尖骨折。


诊断学 Graefe征Stellwag征＼三^5)（今^t\ (3)眼球运动：实际上是检查六条眼外肌的运动功能。医生将目标物（棉签或手指尖）置于受检者眼前30~40cm处，嘱病人固定头位，眼球随目标方向移动，一般按左一左上一左下，右一右上一右下6个方向的顺序进行，每一方向代表双眼的一对配偶肌的功能（图3-3-7)，若有某一方向运动受限提示该对配偶肌功能障碍，并伴有复视(diplopi a)。由支配眼肌运动的神经核、神经或眼外肌本身器质性病变所产生的斜视，称为麻痹性斜视(paralytic squint)，多由颅脑外伤、鼻咽癌、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑血管病变所引起。右上直肌CN皿左上直肌CNilI左下斜肌CN皿\/右下斜肌CNilI 左内直肌CNill右外直肌CNVI -L- 右内直肌CN顶左外直肌CNVI


诊断学 右内直肌CN顶左外直肌CNVI 右下直肌CNill/'\左下直肌CN皿双侧眼球发生一系列有规律的快速往返运动，称为眼球震颤(nystagmus)。运动的速度起始时缓慢，称为慢相；复原时迅速，称为快相运动方向以水平方向为常见，垂直和旋转方向较少见。检查方法：嘱病人眼球随医生手指所示方向（水平和垂直）运动数次，观察是否出现震颤。自发的眼球震颤见于耳源性眩晕、小脑疾病和视力严重低下等。(4)眼压减低：双眼球凹陷，见于眼球萎缩或脱水。眼压可采用触诊法或眼压计来检查。前者是医生凭手指的感觉判断其眼球的硬度，该法虽不够准确，但简便易行，有临床应用的价值。检查时，让病入向下看（不能闭眼），检查者用双手示指放在上脸的眉弓和脸板上缘之间，其他手指放在额部和颊部，然后两手示指交替地轻压眼球的赤道部，便可借助指尖感觉眼球波动的抗力，判断其软硬度。 第三章头部检查107(5)眼压增高：见于眼压增高性疾病，如青光眼。（三）眼前节检查 1角膜(cornea)角膜表面有丰富的感觉神经末梢，因此角膜的感觉十分灵敏。检查时用斜照光更易观察其透明度，注意有无云鼓、白斑、软化、溃疡、新生血管等。


诊断学 第三章头部检查107(5)眼压增高：见于眼压增高性疾病，如青光眼。（三）眼前节检查 云熙与白斑如发生在角膜的瞳孔部位可以引起不同程度的视力障碍；角膜周边的血管增生可能为严重沙眼所造成。角膜软化见于婴幼儿营养不良、维生素A缺乏等。角膜边缘及周围出现灰白色混浊环，多见千老年人，故称为老年环(arcus se nili s)，是类脂质沉着的结果，无自觉症状，不妨碍视力。角膜边缘若出现黄色或棕褐色的色素环，环的外缘较清晰，内缘较模糊，称为Kayser-Fl eisc h er环，是铜代谢障碍的结果，见千肝豆状核变性(Wil son病）。


诊断学 第三章头部检查107(5)眼压增高：见于眼压增高性疾病，如青光眼。（三）眼前节检查 (1)瞳孔的形状与大小：正常为圆形，双侧等大。青光眼或眼内肿瘤时可呈椭圆形；虹膜粘连时形状可不规则。引起瞳孔大小改变的因素很多，生理情况下，婴幼儿和老年人瞳孔较小，青少年瞳孔较大，在光亮处瞳孔较小，兴奋或在暗处瞳孔扩大。病理情况下，瞳孔缩小见于虹膜炎症、中毒（有机磷类农药）、药物反应（毛果芸香碱、吗啡、氯丙唉）等。瞳孔扩大见于外伤、颈交感神经刺激、青光眼绝对期、视神经萎缩、药物影响（阿托品、可卡因）等。双侧瞳孔散大并伴有对光反射消失为濒死状态的表现。一侧眼交感神经麻痹，产生Hon er综合征，出现瞳孔缩小，眼脸下垂和眼球下陷，同侧结膜充血及面部无汗。(2)双侧瞳孔大小不等：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、中枢神经梅毒、脑加等。双侧瞳孔不等，且变化不定，可能是中枢神经和虹膜的神经支配障碍；如双侧瞳孔不等且伴有对光反射减弱或消失以及神志不清，往往是中脑功能损害的表现。


诊断学 第三章头部检查107(5)眼压增高：见于眼压增高性疾病，如青光眼。（三）眼前节检查 (3)对光反射：是检查瞳孔功能活动的测验。直接对光反射，通常用手电筒直接照射瞳孔并观察其动态反应。正常人，当眼受到光线刺激后瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复原。间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。检查间接对光反射时，应以一手挡住光线以免对检查眼受照射而形成直接对光反射。瞳孔对光反射迟钝或消失，见千昏迷病人。(4)集合反射：嘱病人注视lm以外的目标（通常是检查者的示指尖），然后将目标逐渐移近眼球（距眼球约5~10cm)，正常人此时可见双眼内聚，瞳孔缩小，称为集合反射(convergence reflex)。由千视物由远至近，也同时伴有晶状体的调节(acco mmod ation)，因此，以上双眼内聚、瞳孔缩小和晶状体的调节三者又统称为近反射(near reflex)。动眼神经功能损害时，睫状肌和双眼内直肌麻痹，集合反射和调节反射均消失。 108第三篇体格检查 （四）眼底检查需借助检眼镜才能检查眼底。检查方法见第八篇第十一章眼底检查法。眼底检查一般要求在不扩瞳情况下检查，病人不戴眼镜。


诊断学 108第三篇体格检查 正常眼底的视乳头为卵圆形或圆形，边缘清楚，色淡红，颇侧较鼻侧稍淡，中央凹陷。动脉色鲜红，静脉色暗红，动静脉管径的正常比例为2:3（图3-3-8)。检查眼底主要观察的项目为：视乳头、视网膜血管、黄斑区、视网膜各象限，应注意视乳头的颜色、边缘、大小、形状、视网膜有无出血和渗出物、动脉有无硬化等。 视乳头黄斑动脉静脉 视乳头水肿常见于颅内肿瘤、脑脓肿、外伤性脑出血、脑膜炎、脑炎等引起颅内压增高时，其发生的原理是颅内压增高后影响视网膜中央静脉的回流。视乳头突出的高度可以屈光度(D)记录之，即视乳头突出的最高点的屈光度和周边视网膜的屈光度的差距，例如用检眼镜片黑字2(+2)看清视乳头，而用镜片红字1(-1)看清周边视网膜，则可得出差距为3个屈光度(3D)，即视乳头水肿为3D，相当于实际高度1mm。许多全身性疾病可以引起眼底的改变，几种常见疾病的眼底改变见表3-3-1。


诊断学 疾病高血压动脉硬化慢性肾炎子病前期子痛糖尿病白血病 眼底改变早期为视网膜动脉痉挛。硬化期为视网膜动脉变细，反光增强，有动静脉交叉压迫现象，动脉呈铜丝状甚至银丝状。晚期围绕视乳头可见火焰状出血，棉絮状渗出物，严重时有视乳头水肿视乳头及周围视网膜水肿，火焰状出血，棉絮状渗出物视网膜动脉痉挛、水肿，渗出物增多时可致视网膜脱离视网膜静脉扩张迂曲，视网膜有点状和片状深层出血视乳头边界不清，视网膜血管色淡，血管曲张或弯曲，视网膜上有带白色中心的耳是听觉和平衡器官，分外耳、中耳和内耳三个部分。 第三章头部检奎109 廓红肿并有局部发热和疼痛，见于感染。牵拉和触诊耳廓引起疼痛，常提示有炎症。(2)外耳道(external auditory canal)：注意皮肤是否正常，有无溢液。如有黄色液体流出并有痒痛者为外耳道炎；外耳道内有局部红肿疼痛，并有耳廓牵拉痛则为痄肿。有脓液流出并有全身症状，则应考虑急性中耳炎。有血液或脑脊液流出则应考虑到颅底骨折。对耳鸣病人则应注意是否存在外耳道瘢痕狭窄、盯聆或异物堵塞。2.中耳观察鼓膜是否穿孔，注意穿孔位置，如有溢脓并有恶臭，可能为表皮样瘤。


诊断学 第三章头部检奎109 3乳突(mastoid)外壳由骨密质组成，内腔为大小不等的骨松质小房，乳突内腔与中耳道相连。患化脓性中耳炎引流不畅时可蔓延为乳突炎，检查时可发现耳廓后方皮肤有红肿，乳突有明显压痛，有时可见痰管。严重时，可继发耳源性脑脓肿或脑膜炎。4.听力(auditory acuity)体格检查时可先用粗略的方法了解被检查者的听力，检测方法为：在静室内嘱被检查者闭目坐于椅子上，并用手指堵塞一侧耳道，医生持手表或以拇指与示指互相摩擦，自I m以外逐渐移近被检查者耳部，直到被检查者听到声音为止，测量距离；同样方法检查另一耳。比较两耳的测试结果并与检查者（正常人）的听力进行对照。正常人一般在I m处可闻机械表声或捻指声。精测方法是使用规定频率的音叉或电测听设备所进行的一系列较精确的测试，对明确诊断更有价值。听力减退见于耳道有盯时或异物、听神经损害、局部或全身血管硬化、中耳炎、耳硬化等。粗测发现被检查者有听力减退，则应进行精确的听力测试和其他相应的专科检查。


诊断学 三、鼻 1.鼻的外形视诊时注意鼻部皮肤颜色和鼻外形的改变。如鼻梁皮肤出现黑褐色斑点或斑片为日晒后或其他原因所致的色素沉着，如黑热病、慢性肝脏疾病等。如鼻梁部皮肤出现红色斑块，病损处高起皮面并向两侧面颊部扩展，见千系统性红斑狼疮。如发红的皮肤损害主要在鼻尖和鼻翼，并有毛细血管扩张和组织肥厚，见于酒渣鼻(rosacea)。鼻腔完全堵塞、外界变形、鼻梁宽平如蛙状，称为蛙状鼻，见于肥大的鼻息肉病入。鼻骨骨折是最常见的骨折之一，凡鼻外伤引起鼻出血病人都应仔细检查有无鼻骨或软骨的骨折或移位。鞍鼻(saddle nose)是由千鼻骨破坏、鼻梁塌陷所致，见千鼻骨折、鼻骨发育不良、先天性梅毒和麻风病。5鼻腔黏膜急性鼻黏膜肿胀多为炎症充血所致，伴有鼻塞和流涕，见于急性鼻炎。慢性鼻黏膜肿胀多为黏膜组织肥厚，见于各种因素引起的慢性鼻炎。鼻黏膜萎缩、鼻腔分泌物减少、鼻甲缩小、鼻腔宽大、嗅觉减退或丧失，见千慢性萎缩性鼻炎。不用器械，只能视诊鼻前庭、鼻底和部分下鼻甲；使用鼻镜则可检查中鼻甲、中鼻道、嗅裂和鼻中隔上部。


诊断学 三、鼻 6.鼻腔分泌物鼻腔黏膜受到各种刺激时会产生过多的分泌物。清稀无色的分泌物为卡他性炎症，黏稠发黄或发绿的分泌物为鼻或鼻窦的化脓性炎症所引起。 110第三筒体格检查 7鼻窦(nasal sinus)鼻窦为鼻腔周围含气的骨质空腔，共四对（图3-3-9)，都有窦口与鼻腔相通，当引流不畅时容易发生炎症。鼻窦炎时出现鼻塞、流涕、头痛和鼻窦压痛。 额窦筛窦上颌窦蝶窦 各鼻窦区压痛检查法如下：(1)上颌窦：医生双手固定千病人的两侧耳后，将拇指分别置于左右戳部向后按压，询问有无压痛，并比较两侧压痛有无区别。也可用右手中指指腹叩击额部，并询问有否叩击痛。(2)额窦：一手扶持病人枕部，用另一手拇指或示指置于眼眶上缘内侧用力向后向上按压。或以两手固定头部，双手拇指置千眼眶上缘内侧向后、向上按压，询间有无压痛，两侧有无差异。也可用中指叩击该区，询间有无叩击痛。(3)筛窦：双手固定病人两侧耳后，双侧拇指分别置于鼻根部与眼内眺之间向后方按压，询问有无压痛。(4)蝶窦：因解剖位置较深，不能在体表进行检查。 四、口 口(mouth)的检查包括口唇、口腔内器官和组织以及口腔气味等。


诊断学 四、口 1.口唇口唇的毛细血管十分丰富，因此健康人口唇红润光泽，当毛细血管充盈不足或血红蛋白含量降低，口唇即呈苍白，见于贫血、虚脱、主动脉瓣关闭不全等；口唇颜色深红为血液循环加速、毛细血管过度充盈所致，见于急性发热性疾病。口唇发组为血液中还原血红蛋白增加所致，见千心力衰竭和呼吸衰竭等。口唇干燥并有翍裂，见于严重脱水病人。口唇疤疹为口唇黏膜与皮肤交界处发生的成簇的小水庖，半透明，初发时有痒或刺激感，随后出现疼痛，1周左右即结棕色痴，愈后不留瘢痕，多为单纯庖疹病毒感染所引起，常伴发于大叶性肺炎、感冒、流行性脑脊髓膜炎、疤疾等。口唇有红色斑片，加压即退色，见于遗传性毛细血管扩张症，除口唇外，在其他部位也可出现。口唇突然发生非炎症性、无痛性肿胀，见于血管神经性水肿。口唇肥厚增大见于黏液性水肿(myxedema)肢端肥大症(acromegaly)以及呆小病(cretinism)等。口角糜烂见于核黄素缺乏症。唇裂则为先天性发育畸形。


诊断学 四、口 2.口腔黏膜口腔黏膜的检查应在充分的自然光线下进行，也可用手电筒照明，正常口腔黏膜光洁呈粉红色。如出现蓝黑色色素沉着斑片多为肾上腺皮质功能减退症(Addison病）。如见大小不等的黏膜下出血点或淤斑，则可能为各种出血性疾病或维生素C缺乏所引起。若在相当千第二磨牙的颊黏膜处出现帽针头大小白色斑点，称为麻疹黏膜斑(Koplik spot)，为麻疹的早期特征。@o;．1上此外，黏膜充血、肿胀并伴有小出血点，称为黏膜疹(enanthema)，多为对称性，见于猩红热、风疹和某些药物中毒。黏膜溃疡可见于慢性复发性口疮。雪口病（鹅口疮）为白色念珠菌感染，多见于衰弱的患儿或老年病人，也可出现于长期使用广谱抗生素和抗癌药之后。检查口底黏膜和舌底部，让病人舌头上翘触及硬腮。由千口底组织比较松软，有时需要用触诊法才能触及口底新生物，颌下腺导管结石最好也用触诊法检查。3.牙（teeth)检查时应注意有无龋齿、残根、缺牙和义齿等。如发现牙疾病，应按下列格式标明所在部位。


诊断学 四、口 1.中切牙2.侧切牙3.尖牙4.第一前磨牙5.第二前磨牙6.第一磨牙7.第二磨牙8.第三磨牙如且为右上中切牙；可为右下第一前磨牙；立片示右上第二前磨牙及左下第二磨牙为某种病变部位。牙的色泽与形状也具有临床诊断意义，如牙齿呈黄褐色称斑釉牙，为长期饮用含氮量过高的水所引起；如发现中切牙切缘呈月牙形凹陷且牙间隙分离过宽，称为Hutchinson齿，为先天性梅毒的重要体征之一，单纯牙间隙过宽见于肢端肥大症。4.牙踉(gum)正常牙跟呈粉红色，质地坚韧且与牙颈部紧密贴合，检查时经压迫无出血及溢脓。牙跟水肿见千慢性牙周炎，牙限缘出血常为口腔内局部因素引起，如牙石等，也可由全身性疾病所致，如维生素C缺乏症、肝脏疾病或血液系统出血性疾病等。牙跟经挤压后有脓液溢出见于慢性牙周炎、牙跟痰管等。牙跟的游离缘出现蓝灰色点线称为铅线，是铅中毒的特征。在柲、采、珅等中毒时可出现类似的黑褐色点线状色素沉着，应结合病史注意鉴别。5.舌（tongue)许多局部或全身疾病均可使舌的感觉、运动与形态发生变化，这些变化往往能为临床提供重要的诊断依据。


诊断学 四、口 (1)干燥舌：轻度干燥不伴外形的改变；明显干燥见千鼻部疾病（可伴有张口呼吸、唾液缺乏）、大量吸烟、阿托品作用、放射治疗后等；严重的干燥舌可见舌体缩小，并有纵沟，见于严重脱水，可伴有皮肤弹性减退。(2)舌体增大：暂时性肿大见千舌炎、口腔炎、舌的蜂窝织炎、脓肿、血肿、血管神经性水肿等。长时间的增大见于黏液性水肿、呆小病和先天愚型(Down syndrome)、舌肿瘤等。 112第三篇体格检查 真菌丝以及其上皮细胞角化所形成。见千久病衰弱或长期使用广谱抗生素（引起真菌生长）的病人。(9)舌的运动异常：震颤见千甲状腺功能亢进症；偏斜见千舌下神经麻痹。6.咽部及扁桃体咽部可分为以下三个部分（图3-3-lO，图3-3-11):软腮软腮鼻咽腔舌腮弓口咽扁桃体扁桃体口咽腔会厌咽腮弓喉咽腔喉咽部__j__\一声带喉口食管咽部的检查方法：被检查者取坐位，头略后仰，口张大并发“啊”音，此时医生用压舌板在舌的前2/3与后1/3交界处迅速下压，此时软腮上抬，在照明的配合下即可见软腮、腮垂、软腮弓、扁桃体、咽后壁等。


诊断学 112第三篇体格检查 检查时若发现咽部黏膜充血、红肿、黏膜腺分泌增多，多见千急性咽炎。若咽部黏膜充血、表面粗糙，并可见淋巴滤泡呈簇状增殖，见千慢性咽炎。扁桃体发炎时，腺体红肿、增大，在扁桃体隐窝内有黄白色分泌物，或渗出物形成的苔片状假膜，很易剥离，这点与咽白喉在扁桃体上所形成的假膜不同，白喉假膜不易剥离，若强行剥离则易引起出血。扁桃体增大一般分为三度（图3-3-12)：不超过咽腮弓者为1度；超过咽腮弓者为II度；达到或超过咽后壁中线者为皿度。一般检查未见扁桃体增大时可用压舌板刺激咽部，引起反射性恶心，如看到扁桃体突出为包埋式扁桃体，同时隐窝有脓栓时常构成反复发热的隐性病灶。(3)喉咽(l aryngeal phary呕）：位于口咽之下，也称下咽部，其前方通喉腔，下端通食管，此部分的检查需用间接或直接喉镜才能进行。


诊断学 112第三篇体格检查 7.喉（larynx)位千喉咽之下，向下连接气管。喉为软骨、肌肉韧带、纤维组织及黏膜所组成的一个管腔结构，是发音的主要器官。但声音的协调和语言的构成还需肺、气管、咽部、口腔、鼻腔、鼻窦等多方面的配合才能完成。以上任何部分发生病损时都会使声音发生变化。急性声音嘶哑或失音常见千急性炎症，慢性失音要考虑喉癌（检查方法见耳鼻咽喉科学）。喉的神经支配有喉上神经与喉返神经。上述神经受到损害，如纵隔或喉肿瘤时，可引起声带麻痹甚至失音。8.口腔的气味健康人口腔无特殊气味，饮酒、吸烟的人可有烟酒味，如有特殊难闻的气味称为口臭，可由口腔局部、胃肠道或其他全身性疾病引起。 第三章头部检查 1度扁桃体肿大II度扁桃体肿大rn度扁桃体肿大图3-3-12扁桃体位置及其大小分度示意图局部原因：如牙跟炎、龋齿、牙周炎可产生臭味；牙槽脓肿为腥臭味；牙跟出血为血腥味。其他疾病引起具有特殊气味的口臭有：糖尿病酮症酸中毒病人可发出烂苹果味；尿毒症病入可发出尿味；肝坏死病人口腔中有肝臭味；肺脓肿病人呼吸时可发出组织坏死的臭味；有机磷农药中毒病入口腔中能闻到大蒜味。


诊断学 第三章头部检查 9.腮腺(parotid gland)位于耳屏、下颌角、额弓所构成的三角区内，正常腮腺体薄而软，触诊时摸不出腺体轮廓。腮腺肿大时可见到以耳垂为中心的隆起，并可触及边缘不明显的包块。腮腺导管位于额骨下1.5cm处，横过咀嚼肌表面，开口相当于上颌第二磨牙对面的颊黏膜上（图33-13)。检查时应注意导管口有无分泌物。 腮腺肿大见于： (1)急性流行性腮腺炎：腮腺迅速胀大，先为单侧，继而可累及对侧，检查时有压痛，急性期可能累及胰腺、睾丸或卵巢。腮腺导管结石时，腮腺肿大，进食时肿胀和疼痛加重。Mikulicz综合征除腮腺肿大外，还同时有泪腺、颌下腺肿大，但皆为无痛性。(2)急性化脓性腮腺炎：发生于抵抗力低下图3-3-13腮腺及腮腺导管位置图的重症病人，多为单侧性，检查时在导管口处加压后有脓性分泌物流出多见于胃肠道术后及口腔卫生不良者。(3)腮腺肿瘤：多形性腺瘤质韧呈结节状，边界清楚，可有移动性；恶性肿瘤质硬、有痛感，发展迅速，与周围组织有粘连，可伴有面瘫。（周汉建）


诊断学 第四章颈部检查 颈部的检查应在平静、自然的状态下进行，被检查者最好取舒适坐位，解开内衣，暴露颈部和肩部。如病人卧位，也应尽最充分暴露。检查时手法应轻柔，当怀疑颈椎有疾病时更应注意。 —、颈部外形与分区 正常人颈部直立，两侧对称，矮胖者较粗短，瘦长者较细长，男性甲状软骨比较突出，女性则平坦不显著，转头时可见胸锁乳突肌突起。头稍后仰，更易观察颈部有无包块、瘢痕和两侧是否对称。正常人在静坐时颈部血管不显露。为描述和标记颈部病变的部位，根据解剖结构，颈部每侧又可分为两个大三角区域，即颈前三角和颈后三角。颈前三角为胸锁乳突肌内缘、下颌骨下缘与前正中线之间的区域。颈后三角为胸锁乳突肌的后缘、锁骨上缘与斜方肌前缘之间的区域。


诊断学 二、颈部姿势与运动 正常人坐位时颈部直立，伸屈、转动自如，检查时应注意颈部静态与动态时的改变：如头不能抬起，见千严重消耗性疾病的晚期、重症肌无力、脊髓前角细胞炎、进行性肌萎缩等。头部向一侧偏斜称为斜颈(torticollis)，见于颈肌外伤、瘢痕收缩、先天性颈肌挛缩和斜颈。先天性斜颈者的胸锁乳突肌粗短，如两侧胸锁乳突肌差别不明显时，可嘱病人把头位复正，此时患侧胸锁乳突肌的胸骨端会立即隆起，为诊断本病的特征性表现。颈部运动受限并伴有疼痛，可见于软组织炎症、颈肌扭伤、肥大性脊椎炎、颈椎结核或肿瘤等。颈部强直为脑膜受刺激的特征，见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。 三、颈部皮肤与包块 1.颈部皮肤检查时应注意有无蜘蛛恁、感染（痄、痐、结核）及其他局限性或广泛性病变，如瘢痕、痰管、神经性皮炎、银屑病等。


诊断学 三、颈部皮肤与包块 2.颈部包块检查时应注意其部位、数目、大小、质地、活动度、有无压痛、与邻近器官的关系等特点。如为淋巴结肿大，质地不硬，有轻度压痛时，可能为非特异性淋巴结炎；如质地较硬、且伴有纵隔、胸腔或腹腔病变的症状或体征，则应考虑到恶性肿瘤的淋巴结转移；如为全身性、无痛性淋巴结肿大，则多见于血液系统疾病。如包块圆形、表面光滑、有襄样感、压迫能使之缩小，则可能为褒状瘤。若颈部包块弹性大又无全身症状，则应考虑襄肿的可能。肿大的甲状腺和甲状腺来源的包块在做吞咽动作时可随吞咽向上移动，以此可与颈前其他包块鉴别。 四、颈部血管 正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露，平卧时可稍见充盈，充盈的水平仅限千锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内。在坐位或半坐位（身体呈45°)时，如颈静脉明显充盈、怒张或搏动，为异常征象，提示颈静脉压升高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征，以及胸腔、腹腔压力增加等情况。若平卧位时看不到颈静脉充盈，提示低血容量状态。


诊断学 四、颈部血管 颈静脉搏动可见千三尖瓣关闭不全等。颈静脉与右心房压力改变的关系，右侧颈部较左侧明显，可能是由于右无名静脉系上腔静脉的直接延续且较左无名静脉为短，故应观察右侧颈静脉。正常人颈部动脉的搏动，只在剧烈活动后心搏出量增加时可见，且很微弱。如安静状态下出现颈动脉的明显搏动，多见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺功能亢进及严重贫血病人。因颈动脉和颈静脉都可能发生搏动，而且部位相近，故应鉴别。一般静脉搏动柔和，范围弥散，触诊时无搏动感；动脉搏动比较强劲，为膨胀性，搏动感明显。


诊断学 四、颈部血管 听诊颈部血管，一般让病人取坐位，用钟型听诊器听诊，如发现异常杂音，应注意其部位、强度、性质、音调、传播方向和出现时间，以及病人姿势改变和呼吸等对杂音的影响。如在颈部大血管区听到血管性杂音，应考虑颈动脉或椎动脉狭窄。颈动脉狭窄的典型杂音发自颈动脉分叉部，并向下颌部放射，出现于收缩中期，呈吹风样高音调性质。这种杂音往往提示强劲的颈动脉血流和颈动脉粥样硬化狭窄，但也可见于健侧颈动脉，可能是代偿性血流增快的关系。若在锁骨上窝处听到杂音，则可能为锁骨下动脉狭窄，见于颈肋压迫。颈静脉杂音最常出现于右侧颈下部，它随体位变动、转颈、呼吸等改变其性质，故与动脉杂音不同。如在右锁骨上窝听到低调、柔和、连续性杂音，则可能为颈静脉血流快速流入上腔静脉口径较宽的球部所产生，这种静脉音是生理性的，用手指压迫颈静脉后即可消失。 五、甲状腺 甲状腺(thyroid)位于甲状软骨下方和两侧（图3-4-1)，正常约15~25g，表面光滑，柔软不易触及。


诊断学 甲状腺检查法： (1)甲状腺峡部：位于环状软骨下方第2~4气管环前面。站千受检者前面用拇指或站于受检者后面用示指从胸骨上切迹向上触摸，可感到气管前软组织，判断有无增厚，请受检者吞咽，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无肿大或肿块。(2)甲状腺侧叶l)前面触诊：一手拇指施压千一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺（图3-4-2)。用同样方法检查另一侧甲状腺。2)后面触诊：类似前面触诊。一手示、中指施压千一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。配合吞咽动作，重复检查（图3-4-3)。用同样方法检查另一侧甲状腺。图3-4-2从前面触诊甲状腺示意图图3-4-3从后面触诊甲状腺示意图3.听诊当触到甲状腺肿大时，用钟型听诊器直接放在肿大的甲状腺上，如听到低调的连续性静脉＂嗡呜“音，对诊断甲状腺功能亢进症很有帮助。另外，在弥漫性甲状腺肿伴功能亢进者还可听到收缩期动脉杂音。


诊断学 甲状腺检查法： 甲状腺肿大可分三度：不能看出肿大但能触及者为1度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为II度；超过胸锁乳突肌外缘者为III度。引起甲状腺肿大的常见疾病如下：(1)甲状腺功能亢进：肿大的甲状腺质地柔软，触诊时可有震颤，可能听到＂嗡鸣＂样血管杂音，是血管增多、增粗、血流增速的结果。(2)单纯性甲状腺肿：腺体肿大很突出，可为弥漫性，也可为结节性，不伴有甲状腺功能亢进体征。(3)甲状腺癌：触诊时包块可有结节感，不规则、质硬。因发展较慢，体积有时不大，易与甲状腺腺瘤、颈前淋巴结肿大相混淆。(4)慢性淋巴性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）：呈弥漫性或结节性肿大，易与甲状腺癌相混淆。由千肿大的炎性腺体可将颈总动脉向后方推移，因而在腺体后缘可以摸到颈总动脉搏动，而甲状腺癌则往往将颈总动脉包绕在癌组织内，触诊时摸不到颈总动脉搏动，可借此作鉴别。(5)甲状旁腺腺瘤：甲状旁腺位于甲状腺之后，发生腺瘤时可使甲状腺突出，检查时也随吞咽移动需结合甲状旁腺功能亢进的临床表现加以鉴别。


诊断学 六、气管 正常人气管位于颈前正中部。检查时让病人取舒适坐位或仰卧位，使颈部处千自然直立状态，医生将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间，或以中指置千气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。根据气管的偏移方向可以判断病变的性质。如大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤以及单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧，而肺不张、肺硬化、胸膜粘连可将气管拉向患侧。此外，主动脉弓动脉瘤时，由于心脏收缩时瘤体膨大将气管压向后下，因而每随心脏搏动可以触到气管的向下拽动，称为Oliver征。（周汉建） 第五章胸部检查 旁的Crocco三角等体征（图3-5-16)。大量胸腔积液或伴有胸膜增厚粘连的病人，则叩诊为实音。积液区呼吸音和语音共振减弱或消失。积液区上方有时可听到支气管呼吸音。纤维素性胸膜炎的病人常可听到胸膜摩擦音。


诊断学 胸骨上切迹胸骨角胸骨柄＂.生千.七3-－第2肋骨第2肋软骨第2肋间剑突肋骨软骨结合处第1胸椎棘突肩脾下角第7肋骨肋脊角A.正面观；B.背面观 胸部检查除采用常规的一般物理检查外，目前已广泛应用千临床的检查方法有X线检查、肺功能检查、纤维支气管镜检查、胸腔镜检查、血气分析、病原学、细胞学和组织学检查，以及其他有关的生化检查等。这些检查虽能提供深入细致的早期病变和图像，甚至可以作出病因学和病理学的决定性诊断。然而，基本的胸部物理检查方法所能发现的触觉改变，叩诊音的变化以及听诊所闻及的各种异常呼吸音和晖音等等，却不能从上述检查中反映出来，因此，这些检查方法至今仍未能完全取代一般的物理检查。胸部基本的物理检查在临床上沿用已久，设备条件要求不高，使用方便，并能收集到许多具有重要价值的资料和征象，此对胸部疾病的诊断具有十分重要的意义。当然，一个正确的诊断除了基本的物理检查外，还必须强调结合病史和其他辅助检查进行综合判断予以实现。


诊断学 胸骨上切迹胸骨角胸骨柄＂.生千.七3-－第2肋骨第2肋软骨第2肋间剑突肋骨软骨结合处第1胸椎棘突肩脾下角第7肋骨肋脊角A.正面观；B.背面观 传统的胸部物理检查包括视诊、触诊、叩诊和听诊四个部分。检查应在合适的温度和光线充足的环境中进行。尽可能暴露全部胸廓，病人视病情或检查需要采取坐位或卧位，全面系统地按视、触、叩、听的顺序进行检查。一般先检查前胸部及两侧胸部，然后再检查背部。这样既可克服只注意叩诊和听诊，而忽略视诊和触诊的倾向，亦可避免重要体征的遗漏。 第一节胸部的体表标志 胸廓内含有心、肺等重要脏器，胸部检查的目的就是判断这些脏器的生理、病理状态。胸廓内各脏器的位置可通过体表检查并参照体表标志予以确定。体表标志包括胸廓上的骨骼标志、自然陷窝和一些人为划线及分区。为准确标记正常胸廓内部脏器的轮廓和位置，以及异常体征的部位和范围，熟识胸廓上的体表标志具有十分重要的意义。借此可明确地反映和记录脏器各部分的异常变化在体表上的投影（图3-5-2)。


诊断学 胸骨上窝锁骨上窝锁骨下窝胸骨线前正中线锁骨中线肩脾间区肩脾上区腋前线L腋窝肩胖区腋中线腋后线A.正面观；B.背面观；C.侧面观第五章胸部检查—、骨骼标志 8.肩脾骨(scapula)位千后胸壁第2~8肋骨之间。肩脾冈及其肩峰端均易触及。肩脾骨的最下端称肩脾下角(infrascapular angle)。被检查者取直立位、两上肢自然下垂时，肩脾下角可作为第7或第8肋骨水平的标志，或相当于第8胸椎的水平。此可作为后胸部计数肋骨的标志。9.脊柱棘突(spinous process)是后正中线的标志。位千颈根部的第7颈椎棘突最为突出，其下即为胸椎的起点，常以此处作为识别和计数胸椎的标志。10.肋沓角(costal spinal angle)为第12肋骨与脊柱构成的夹角。其前为肾脏和输尿管上端所在的区域。 二、垂直线标志 1前正中线(anterior midline)又称胸骨中线。为通过胸骨正中的垂直线，即其上端位于胸骨柄上缘的中点，向下通过剑突中央的垂直线。


诊断学 二、垂直线标志 2.锁骨中线(midclavicular line)（左、右）为通过锁骨的肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线，即通过锁骨中点向下的垂直线。3胸骨线(sternal line)（左、右）为沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线。4胸骨旁线(parasternal line)（左、右）为通过胸骨线和锁骨中线中间的垂直线。5.腋前线(anterior axillary line)（左、右）为通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。6腋后线(posterior axillary line)（左、右）为通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线。7腋中线(midaxillary line)（左、右）为自腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂\!ti直线。8肩脾线(scapular line)（左、右）为双臂下垂时通过肩脾下角与后正中线平行的垂直线。9后正中线(posterior midline)即脊柱中线。为通过椎骨棘突或沿脊柱正中下行的垂直线。 三、自然陷窝和解剖区域 1.腋窝(axillary fossa)（左、右）为上肢内侧与胸壁相连的凹陷部。


诊断学 三、自然陷窝和解剖区域 2.胸骨上窝(suprasternal fossa)为胸骨柄上方的凹陷部，正常气管位千其后。3.锁骨上窝(supraclavicular fossa)（左、右）为锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部。4.锁骨下窝(infraclavicular fossa)（左、右）为锁骨下方的凹陷部，下界为第3肋骨下缘。相当于两肺上叶肺尖的下部。5肩胖上区(suprascapular region)（左、右）为肩胖冈以上的区域，其外上界为斜方肌的上缘。相当千两肺上叶肺尖的下部。


诊断学 四、肺和胸膜的界限 1.气管(trachea)自颈前部正中沿食管前方下行进入胸廓内，在平胸骨角即第4或5胸椎水平处分为左、右主支气管，分别进入左、右肺内。右主支气管粗短而陡直，左主支气管细长而倾斜。右主支气管又分为3支，分别进入右肺的上、中、下3个肺叶；左主支气管又分为2支，分别进入左肺的上、下2个肺叶。以后各自再分支形成支气管、细支气管分别进入相应的肺段。每一呼吸性细支气管终末为一肺泡管，由此再分出许多肺泡毅（图3-5-3)。两侧肺部外形相似，仅左胸前内部由心脏占据。每个肺叶在胸壁上的投影有一定的位置，了解其投影的部位，对肺部疾病的定位诊断具有重要的意义（图3-5-4)。2.肺尖突出于锁骨之上，其最高点近锁骨的胸骨端，达第1胸椎的水平，距锁骨上缘约3cm。气管3.肺上界于前胸壁的投影呈一向上凸起左右主支气管的弧线。始千胸锁关节向上至第1胸椎水平，然细支气管后转折向下至锁骨中1/3与内1/3交界处。4.肺外侧界由肺上界向下延伸而成，几乎与侧胸壁的内部表面相接触。


诊断学 四、肺和胸膜的界限 5.肺内侧界自胸锁关节处下行，于胸骨角水平处左右两肺的前内界几乎相遇。然后分别沿前正中线两旁下行，至第4肋软骨水平处分开，右侧几乎呈直线继续向下，至第6肋软骨水平处转肺泡管折向右，下行与右肺下界连接。左侧于第4肋软骨水平处向左达第4肋骨前端，沿第4~6肋骨的前面向下，至第6肋软骨水平处再向左，下行与左肺下界连接。`图3-5-3气道系统肺缘裂裂肺缘右前平斜右下水A.正面观；B.背面观；C左侧面观；D.右侧面观6.肺下界左右两侧肺下界的位置基本相似。前胸部的肺下界始于第6肋骨，向两侧斜行向下，于锁骨中线处达第6肋间隙，至腋中线处达第8肋间隙。后胸壁的肺下界几乎呈一水平线，千肩脾线处位千第10肋骨水平。


诊断学 四、肺和胸膜的界限 7.叶间肺界两肺的叶与叶之间由胸膜脏层分开，称为叶间隙(i n t erlobar fiss u re)。右肺上叶和中叶与下叶之间的叶间隙和左肺上、下叶之间的叶间隙称为斜裂(oblique fissure)。两者均始千后正中线第3胸椎，向外下方斜行，在腋后线上与第4肋骨相交，然后向前下方延伸，止于第6肋骨与肋软骨的连接处。右肺下叶的前上面则与中叶的下面相接触。右肺上叶与中叶的分界呈水平位，称为水平裂(horizon t al fiss u re)。始千腋后线第4肋骨，终千第3肋间隙的胸骨右缘（见图3-5-4)。


诊断学 四、肺和胸膜的界限 8.胸膜覆盖在肺表面的胸膜(p leura)称为脏层胸膜(visceral pleura)，覆盖在胸廓内面、脯上面及纵隔的胸膜称为壁层胸膜(parieta l pleura)。胸膜的脏、壁两层在肺根部互相反折延续，围成左右两个完全封闭的胸膜腔(pl e ural cavity)。腔内为负压，使两层胸膜紧密相贴，构成一个潜在的无气空腔。胸膜腔内有少量浆液，以减少呼吸时两层胸膜之间的摩擦。每侧的肋胸膜与滕胸膜于肺下界以下的转折处称为肋脯窦(sinus phrenicocostalis)，约有2~3个肋间高度。由于其位置最低，当深吸气时也不能完全被扩张的肺所充满。 122第三篮体格检查第二节胸壁、胸廓与乳房—、胸壁 检查胸壁(chest wall)时，除应注意营养状态、皮肤、淋巴结和骨骼肌发育的情况外，还应着重检查以下各项。1.静脉正常胸壁无明显静脉可见，当上腔静脉或下腔静脉血流受阻建立侧支循环时，胸壁静脉可充盈或曲张。上腔静脉阻塞时，静脉血流方向自上而下；下腔静脉阻塞时，血流方向则自下而上。


诊断学 122第三篮体格检查第二节胸壁、胸廓与乳房—、胸壁 4.肋间隙必须注意肋间隙有无回缩或膨隆。吸气时肋间隙回缩提示呼吸道阻塞使吸气时气体不能自由地进入肺内。肋间隙膨隆见千大量胸腔积液、张力性气胸或严重慢性阻塞性肺疾病病人用力呼气时。此外，胸壁肿瘤、主动脉瘤或婴儿和儿童时期心脏明显肿大者，其相应局部的肋间隙亦常膨出。 二、胸廓 正常胸廓(t horax)的大小和外形，个体间具有一些差异。一般来说两侧大致对称，呈椭圆形。双肩基本在同一水平上。锁骨稍突出，锁骨上、下稍下陷。但惯用右手的人右侧胸大肌常较左侧发达，惯用左手者则相反。成年人胸廓的前后径较左右径为短，两者的比例约为1:1.5，正常人的胸廓外形见图3-5-S A。小儿和老年人胸廓的前后径略小千左右径或几乎相等，故呈圆柱形。常见的胸廓外形改变见图3-5-5B~E。


诊断学 二、胸廓 A．正常胸B．桶状胸c．漏斗胸D．鸡胸E．脊柱后突1.扁平胸(flat chest)为胸廓呈扁平状，其前后径不及左右径的一半。见于瘦长体型者，亦可见于慢性消耗性疾病，如肺结核等。02桶状胸(barrel chest)为胸廓前后径增加，有时与左右径几乎相等，甚或超过左右径，故呈圆桶状。肋骨的斜度变小，其与脊柱的夹角常大千45°。肋间隙增宽且饱满。腹上角增大，且呼吸时改变不明显。见于严重慢性阻塞性肺疾病病人，亦可发生千老年或矮胖体型者（图3-55B)。3.侚楼病胸(rachitic chest)为侚倭病所致的胸廓改变，多见千儿童。沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处常隆起，形成串珠状，谓之侚倓病串珠(rachitic rosary)。下胸部前面的肋骨常外翻，沿隔附着的部位其胸壁向内凹陷形成的沟状带，称为肋脯沟(Harrison groove)。若胸骨剑突处显著内陷，形似漏斗，谓之漏斗胸(fun nel c hest)（图3-5-SC)。胸廓的前后径略长于左右径，其上下距离较短，胸骨下端常前突，胸廓前侧壁肋骨凹陷，称为鸡胸(pigeon chest)（图3-5-5D)。


诊断学 二、胸廓 4.胸廓一侧变形胸廓一侧膨隆多见于大量胸腔积液、气胸、或一侧严重代偿性肺气肿。胸廓一侧平坦或下陷常见于肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连等。5.胸廓局部隆起见于心脏明显肿大、大量心包积液、主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤等。此外，还见千肋软骨炎和肋骨骨折等，前者于肋软骨突起处常有压痛，后者千前后挤压胸廓时，局部常出现剧痛，还可千骨折断端处查到骨擦音。6.脊柱畸形引起的胸廓改变严重者因脊柱前凸、后凸或侧凸，导致胸廓两侧不对称，肋间隙增宽或变窄。胸腔内器官与表面标志的关系发生改变。严重脊柱畸形所致的胸廓外形改变可引起呼吸、循环功能障碍。常见于脊柱结核等（图3-5-5E)。 三、乳房 正常儿童及男子乳房(breast)一般不明显，乳头位置大约位于锁骨中线第4肋间隙。正常女性乳房在青春期逐渐增大，呈半球形，乳头也逐渐长大呈圆柱形。乳房的检查应依据正确的程序，先健侧后患侧，不能仅检查病人叙述不适的部位，以免发生漏诊，除检查乳房外，还应包括引流乳房部位的淋巴结。检查时病人胸部应充分暴露，并有良好的照明。病入采取坐位或仰卧位，丰满和下垂乳房仰卧位检查更佳。一般先作视诊，然后再作触诊。


诊断学 (—)视诊 1．对称性(symmetry)正常女性坐位时两侧乳房基本对称，但亦有轻度不对称者，此系由于两侧乳房发育程度不完全相同的结果。一侧乳房明显增大见于先天畸形、痰肿形成、炎症或肿瘤等。一侧乳房明显缩小则多因发育不全之故。2.皮肤改变乳房皮肤发红提示局部炎症或乳腺癌累及浅表淋巴管引起的癌性淋巴管炎。前者常伴局部肿、热、痛，后者局部皮肤呈深红色，不伴疼痛，发展快，面积多超过一个象限，可予鉴别。此外，还应注意乳房皮肤有无溃疡、色素沉着和瘢痕等。乳房水肿使毛襄和毛痰开口变得明显可见，见千乳腺癌和炎症。癌肿引起的水肿为癌细胞浸润阻塞皮肤淋巴管所致，称之为淋巴水肿。此时，因毛毅及毛翍孔明显下陷，故局部皮肤外观呈＂橘皮”或“猪皮＂样。炎症水肿由于炎症刺激使毛细血管通透性增加，血浆渗出至血管外，并进入细胞间隙之故，常伴有皮肤发红。乳房皮肤水肿应注意其确切部位和范围。孕妇及哺乳期妇女乳房明显增大，向前突出或下垂，乳晕(areola)扩大，色素加深，腋下丰满，乳房皮肤可见浅表静脉扩张。有时乳房组织可扩展至腋窝顶部，此系乳房组织肥大，以供哺乳之故。


诊断学 (—)视诊 乳房皮肤回缩(skin retrac ti on)可由于外伤或炎症，使局部脂肪坏死，成纤维细胞增生，造成受累区域乳房表层和深层之间悬韧带纤维缩短之故。然而，必须注意，如无确切的外伤病史，皮肤回缩常提示恶性肿瘤的存在，特别是当尚未触及局部肿块、无皮肤固定和溃疡等晚期乳腺癌表现的病人，轻度的皮肤回缩，常为早期乳腺癌的征象。为了能发现早期乳房皮肤回缩的现象，检查时应请病入接受各种能使前胸肌收缩、乳房悬韧带拉紧的上肢动作，如双手上举超过头部，或相互推压双手掌面或双手推压两侧鹘部等，均有助于查见乳房皮肤或乳头回缩的征象。3.乳头必须注意乳头(n ipple)的位置、大小、两侧是否对称，有无乳头内陷(nipple inversion)。乳头回缩，如系自幼发生，为发育异常；如为近期发生则可能为病理性改变如乳腺癌或炎性病变。乳头出现分泌物提示乳腺导管有病变，分泌物可呈浆液性，黄色、绿色或血性。出血最常见于导管内乳头状瘤所引起，但亦见千乳腺癌及乳管炎的病人。妊娠时乳头及其活动度均增大，肾上腺皮质功能减退时乳晕可出现明显色素沉着。


诊断学 (—)视诊 4.腋窝和锁骨上窝完整的乳房视诊还应包括乳房淋巴引流最重要的区域。必须详细观察腋窝和锁骨上窝有无包块、红肿、溃疡、痰管和瘢痕等。（二）触诊乳房的上界是第2或第3肋骨，下界是第6或第7肋骨，内界起自胸骨缘，外界止于腋前线。触诊乳房时，被检查者采取坐位，先两臂下垂，然后双臂高举超过头部或双手叉腰再行检查。当仰卧位检查时，可垫以小枕头抬高肩部使乳房能较对称地位千胸壁上，以便进行详细的检查。以乳头为中心作一垂直线和水平线，可将乳房分为4个象限，便千记录病变部位（图3-5-6)。触诊先由健侧乳房开始，后检查患侧。检查者的手指和手掌应平置在乳房上，应用指腹，轻施压力，以旋转或来回滑动的方式进行触诊。检查左侧乳房时由外上象限开始，然后顺时针方向进行由浅入深触诊直至4个象限检查完毕为止，最后触诊乳头。以同样方式检查右侧乳房，但沿逆时针方向进行，触诊乳房时应着重注意有无红肿、热、痛和包块。乳头有无硬结、弹性消失和分泌物。


诊断学 (—)视诊 正常乳房呈模糊的颗粒感和柔韧感，皮下脂肪组织的多寡，可影响乳房触诊的感觉，青年人乳房柔韧，质地均匀一致，而老年人乳房则多松弛和呈结节感。月经期乳房小叶充血，乳房有紧图3-5-6乳房病变的定位与划区绷感，月经后充血迅速消退，乳房复软。妊娠期乳房增大并有柔韧感，而哺乳期则呈结节感。触诊乳房时必须注意下列物理征象。1硬度(consistency)和弹性(elasticity)硬度增加和弹性消失提示皮下组织存在病变如炎症或新生物浸润等。此外，还应注意乳头的硬度和弹性，当乳晕下有癌肿存在时，该区域皮肤的弹性常消失。 第五章胸部检查125变。仅极少见的清况下，坚硬区域可由炎性病变所引起。 乳房触诊后，还应仔细触诊腋窝、锁骨上窝及颈部的淋巴结有否肿大或其他异常。因此处常为乳房炎症或恶性肿瘤扩展和转移的所在。 （三）乳房的常见病变 1.急性乳腺炎乳房红、肿、热、痛，常局限于一侧乳房的某一象限。触诊有硬结包块，伴寒战、发热及出汗等全身中毒症状，常发生于哺乳期妇女，但亦见于青年女性和男子。


诊断学 （三）乳房的常见病变 2.乳腺肿瘤应区别良性或恶性，乳腺癌一般无炎症表现，多为单发并与皮下组织粘连，局部皮肤呈橘皮样，乳头常回缩。多见于中年以上的妇女，晚期每伴有腋窝淋巴结转移。良性肿瘤则质较柔韧或中硬，界限清楚并有一定活动度，常见者有乳腺纤维瘤等。男性乳房增生常见千内分泌紊乱，如使用雌激素、肾上腺皮质功能亢进及肝硬化等。 第三节肺和胸膜 检查胸部时病人一般采取坐位或仰卧位，脱去上衣，使腰部以上的胸部得到充分暴露。室内环境要舒适温暖，因寒冷会诱发肌颤，往往造成视诊不满意或听诊音被干扰。良好的光线十分重要。当卧位检查前胸壁时，光线应从上方直接照射在病人前面，而检查后胸壁时，光线可自上方投射在病入的背面，检查两侧胸壁时，可用同样的光线，于检查者将病入由前面转向后面时进行检查。肺和胸膜的检查一般应包括视、触、叩、听四个部分。


诊断学 —、视诊（一）呼吸运动 健康人在静息状态下呼吸运动稳定而有节律，此系通过中枢神经和神经反射的调节予以实现。某些体液因素，如高碳酸血症可直接抑制呼吸中枢使呼吸变浅。低氧血症时可兴奋颈动脉体及主动脉体化学感受器使呼吸变快。代谢性酸中毒时，血pH降低，通过肺脏代偿性排出CO2，使呼吸变深变慢。此外，肺的牵张反射，亦可改变呼吸节律，如肺炎或心力衰竭时肺充血，呼吸可变得浅而快。另外，呼吸节律还可受意识的支配。呼吸运动是借助滕和肋间肌的收缩和松弛来完成的，胸廓随呼吸运动而扩大和缩小，以带动肺的扩张和收缩。正常情况下吸气为主动运动，此时胸廓增大，胸膜腔内负压增高，肺扩张，空气经上呼吸道进入肺内。一般成人静息呼吸时，潮气量约为5001nl。呼气为被动运动，此时肺脏弹力回缩，胸廓缩小，胸膜腔内负压降低，肺内气体随之呼出。因此，吸气和呼气与胸膜腔内负压、进出肺的气流以及胸内压力的变化密切相关。吸气时可见胸廓前部肋骨向上外方移动，隔肌收缩使腹部向外隆起，而呼气时则前部肋骨向下内方移动，脯肌松弛，腹部回缩。


诊断学 —、视诊（一）呼吸运动 正常男性和儿童的呼吸以脯肌运动为主，胸廓下部及上腹部的动度较大，而形成腹式呼吸；女性的呼吸则以肋间肌的运动为主，故形成胸式呼吸。实际上该两种呼吸运动均不同程度地同时存在。某些疾病可使呼吸运动发生改变，肺或胸膜疾病如肺炎、重症肺结核和胸膜炎等，或胸壁疾病如肋间神经痛，肋骨骨折等，均可使胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强。腹膜炎、大量腹腔积液，肝脾极度肿大，腹腔内巨大肿瘤及妊娠晚期时，脯肌向下运动受限，则腹式呼吸减弱，而代之以胸式呼吸。 126第三筛体格检查 上呼吸道部分阻塞病人，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成胸内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称为“三凹征”(th ree depressions sign)。因吸气时间延长，又称之为吸气性呼吸困难，常见于气管阻塞，如气管肿瘤、异物等。反之，下呼吸道阻塞病人，因气流呼出不畅，呼气需要用力，从而引起肋间隙膨隆，因呼气时间延长，又称之为呼气性呼吸困难，常见于支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病。


诊断学 126第三筛体格检查 呼吸困难(dyspnea)的体位可随引起呼吸困难的病因而不同。常见的有端坐呼吸(orthopnea)、转卧或折身呼吸(trepopnea)和平卧呼吸(platypnea)三种，其可能的病因见表3-5-1。 类型端坐呼吸转卧或折身呼吸平卧呼吸可能病因 充血性心力衰竭二尖瓣狭窄重症哮喘（少见）慢性阻塞性肺疾病（少见）


诊断学 神经性疾病（少见）充血性心力衰竭 肺叶切除术后神经性疾病肝硬化（肺内分流）低血容噩引起呼吸困难的疾病很多，了解各种疾病引起呼吸困难的特点及其伴随症状，有助于诊断和鉴别诊断。兹将引起呼吸困难的常见疾病及其呼吸困难的表现特点和伴随症状列于表3-5-2，以供参考。表3-5-2呼吸困难的常见疾病、特点和伴随症状肺纤维化气胸慢性阻塞性肺疾病肺栓塞肥胖呼吸困难发作性，两次发作期间无症状起病逐渐，劳力性进行性突然发作，中至重度呼吸困难起病逐渐，重度呼吸困难突发或逐渐，中至重度呼吸困难劳力性喘息，胸闷，咳嗽，咳痰咳嗽，咳痰，胸膜炎性疼痛呼吸增快，咳嗽，端坐呼吸和阵发性夜呼吸增快，干咳突感胸痛当疾病进展时可出现咳嗽胸痛、咯血、静脉血栓征象正常成入静息状态下，呼吸为l2~20次／分，呼吸与脉搏之比为1:4。新生儿呼吸约44次／分，随着年龄的增长而逐渐减慢。常见的呼吸类型及特点见图3-5-7。1.呼吸过速(tachypnea)指呼吸频率超过20次／分而言。见于发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进及心力衰竭等。一般体温升高1宽，呼吸大约增加4次／分。


诊断学 神经性疾病（少见）充血性心力衰竭 2呼吸过缓(bradypnea)指呼吸频率低于12次／分而言。呼吸浅慢见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高等。 3.呼吸深度的变化 (1)呼吸浅戾见于呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹腔积液和肥胖等，以及肺部疾病，如肺炎、胸膜。 第五童胸部检查127炎、胸腔积液和气胸等。 (2)呼吸深快：见于剧烈运动时，因机体供氧量增加需要增加肺内气体交换之故。此外，当情绪激动或过度紧张时，亦常出现呼吸深快，并有过度通气的现象，此时动脉血二氧化碳分压降低，引起呼吸性碱中毒，病入常感口周及肢端发麻，严重者可发生手足搞据及呼吸暂停。当严重代谢性酸中毒时，亦出现深而快的呼吸，此因细胞外液碳酸氢不足，pH降低，通过肺脏排出CO2，进行代偿，以调节细胞外酸碱平衡之故，见千糖尿病酮中毒和尿毒症酸中毒等，此种深长的呼吸又称之为库斯莫尔(Kuss maul)呼吸（图3-5-7)。


诊断学 影响呼吸频率和深度的常见因素见表3-5-3。 正常呼吸叹气样呼吸规则而舒适，频率12~20次／分频繁地间插深呼吸呼吸频率<12次／分不同呼吸深度的周期性变化呼吸频率＞20次／分库斯莫尔呼吸快而深且用力呼吸增加减少酸中毒（代谢性）碱中毒（代谢性）中枢神经系统病变（脑桥）中枢神经系统病变（大脑）焦虑重症肌无力阿司匹林中毒麻醉药过量低氧血症重度肥胖疼痛（三）呼吸节律正常成人静息状态下，呼吸的节律基本上是均匀而整齐的。在病理状态下，往往会出现各种呼吸节律的变化。常见的呼吸节律改变见图3-5-7。1.潮式呼吸又称陈－施(Cheyne-Stokes)呼吸。是一种由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变化的周期性呼吸。潮式呼吸周期可长达30秒至2分钟，暂停期可持续5~30秒，所以要较长时间仔细观察才能了解周期性节律变化的全过程。2间停呼吸又称比奥(Biot)呼吸。表现为有规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，即周而复始的间停呼吸。


诊断学 影响呼吸频率和深度的常见因素见表3-5-3。 以上两种周期性呼吸节律变化的机制是由于呼吸中枢的兴奋性降低，使调节呼吸的反馈系统失常。只有缺氧严重，二氧化碳渚留至一定程度时，才能刺激呼吸中枢，促使呼吸恢复和加强；当积聚的二氧化碳呼出后，呼吸中枢又失去有效的兴奋性，使呼吸又再次减弱进而暂停。这种呼吸节律的变化多发生于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高及某些中毒，如糖尿病酮中毒、巴比妥中毒等。间停呼吸较潮式呼吸更为严重，预后多不良，常在临终前发生。然而，必须注意有些老年人深睡时亦可出现潮式呼吸，此为脑动脉硬化，中枢神经供血不足的表现。3.抑制性呼吸此为胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，呼吸运动短暂地突然受到抑制，病人表情痛苦，呼吸较正常浅而快。常见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折及胸部严重外伤等。4.叹气样呼吸表现在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并常伴有叹息声。此多为功能性改变，见于神经衰弱精神紧张或抑郁症。常见异常呼吸类型的病因和特点见表3-5-4、图3-5-7。


诊断学 二、触诊（一）胸廓扩张度 胸廓扩张度(th oracic expansion)即呼吸时的胸廓动度，千胸廓前下部检查较易获得，因该处胸廓呼吸时动度较大。前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，而手掌和伸展的手指置于前侧胸壁；后胸廓扩张度的测定，则将两手平置千病人背部，约千第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推。嘱病人做深呼吸运动，观察比较两手的动度是否一致。若一侧胸廓扩张受限，见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等（图3-5-8、图3-5-9)。图3-5-8检查胸廓呼吸动度的方法A前胸部呼气相；B.前胸部吸气相。 第五章胸部检查129A.后胸部呼气相；B.后胸部吸气相（二）语音震颤 语音震颤(vocal fremitus)为被检查者发出语音时，声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起共呜的振动，可由检查者的手触及，故又称触觉簇颤(tactile fremitus)。根据其振动的增强或减弱，可判断胸内病变的性质。


诊断学 第五章胸部检查129A.后胸部呼气相；B.后胸部吸气相（二）语音震颤 检查者将左右手掌的尺侧缘或掌面轻放于两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等的强度重复发”yi“长音，自上至下，从内到外比较两侧相应部位语音震颤的异同，注意有无增强或减弱（图3-5-10)，语音震颤检查的部位及顺序见图3-5-11。语音震颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好而定。正常人语音震颤的强度受发音的强弱，音调的高低，胸壁的厚薄以及支气管至胸壁距离的差异等因素的影响。一般来说，发音强音调低、胸壁菏及支气管至胸壁的距离近者语音震颤强，反之则弱。此外，语音震颤在两侧前后的上胸部和沿着气管和支气管前后走向的区域，即肩脾间区及左右胸骨旁第1、2肋间隙部位最强，于肺底最弱。因此，正常成人，男性和消瘦者较儿童、女性和肥胖者为强；前胸上部和右胸上部较前胸下部和左胸上部为强。语音簇颤减弱或消失，主要见于：心肺泡内含气量过多，如慢性阻塞性肺疾病；＠支气管阻塞，如阻塞性肺不张；＠大量胸腔积液或气胸；＠胸膜显著增厚粘连；＠胸壁皮下气肿。


诊断学 第五章胸部检查129A.后胸部呼气相；B.后胸部吸气相（二）语音震颤 语音震颤增强，主要见千：心肺泡内有炎症浸润，因肺组织实变使语颤传导良好，如大叶性肺炎实变期、大片肺梗死等；＠接近胸膜的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生共鸣，尤其是当空洞周围有炎性浸润并与胸壁粘连时，则更有利于声波传导，使语音震颤增强，如空洞型肺结核、肺脓。 130第三蹄体格检查A.前胸部；B.后胸部呼气相肿等。（三）胸膜摩擦感 胸膜摩擦感(pleural friction fremitus)指当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变得粗糙，呼吸时脏层胸膜和壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到，故称为胸膜摩擦感。通常千呼、吸两相均可触及，但有时只能在吸气相末触到，有如皮革相互摩擦的感觉。该征象常千胸廓的下前侧部触及，因该处为呼吸时胸廓动度最大的区域。必须注意，当空气通过呼吸道内的黏稠渗出物或狭窄的气管、支气管时，亦可产生一种震颤传至胸壁，应与胸膜摩擦感相互鉴别，一般前者可千病人咳嗽后而消失，而后者则否。


诊断学 三、叩诊（一）叩诊的方法 用于胸廓或肺部的叩诊方法有间接和直接叩诊法两种，具体方法参见第三篇第一章。胸部叩诊时，被检查者取坐位或仰卧位，放松肌肉，两臂垂放，呼吸均匀。首先检查前胸，胸部稍向前挺，叩诊由锁骨上窝开始，然后沿锁骨中线、腋前线自第1肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊。其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始沿腋中线、腋后线叩诊，向下检查至肋缘。最后检查背部，被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，尽可能使肩脾骨移向外侧方，上半身略向前倾，叩诊自肺尖开始，沿肩脾线逐一肋间隙向下检查，直至肺底脯活动范围被确定为止。左右、上下、内外进行对比，并注意叩诊音的变化。 （二）影响叩诊音的因素 胸壁组织增厚，如皮下脂肪较多，肌肉层较厚，乳房较大和水肿等，均可使叩诊音变浊。胸壁骨骼支架较大者，可加强共鸣作用。肋软骨钙化，胸廓变硬，可使叩诊的震动向四方散播的范围增大，因而定界叩诊较难得出准确的结果。胸腔内积液，可影响叩诊的震动及声音的传播。肺内含气量、肺泡的张力、弹性等，均可影响叩诊音。如深吸气时，肺泡张力增加，叩诊音调亦增高。


诊断学 （二）影响叩诊音的因素 （三）叩诊音的分类胸部叩诊音可分为清音、过清音、鼓音、浊音和实音，在强度、音调、时限和性质方面具有各自的特点参见表3-1-1。 第五章胸部检查131（四）正常叩诊音 1.正常胸部叩诊音正常胸部叩诊为清音，其音响强弱和高低与肺脏含气量的多寡、胸壁的厚薄以及邻近器官的影响有关。由于肺上叶的体积较下叶为小，含气量较少，且上胸部的肌肉较厚，故前胸上部较下部叩诊音相对稍浊；因右肺上叶较左肺上叶为小，且惯用右手者右侧胸大肌较左侧为厚，故右肺上部叩诊音亦相对稍浊；由于背部的肌肉、骨骼层次较多，故背部的叩诊音较前胸部稍浊；右侧腋下部因受肝脏的影响叩诊音稍浊，而左侧腋前线下方有胃泡的存在，故叩诊呈鼓音（图3-5-12)，又称Traube鼓音区。


诊断学 2.肺界的叩诊 (1)肺上界：即肺尖的上界，其内侧为颈肌，外侧为肩脾带。叩诊方法是：自斜方肌前缘中央部开始叩诊为清音，逐渐叩向外侧，当由清音变为浊音时，即为肺上界的外侧终点。然后再由上述中央部叩向内侧，直至清音变为浊音时，即为肺上界的内侧终点。该清音带的宽度即为肺尖的宽度，正常为4~6cm，又称Kronig峡。因右肺尖位置较低，且右侧肩脾带的肌肉较发达，故右侧较左侧稍窄（图3-5-13)。肺上界变窄或叩诊浊音，常见于肺结核所致的肺尖浸润，纤维性变及萎缩。肺上界变宽，叩诊稍呈过清音，则常见千慢性阻塞性肺疾病。(2)肺前界：正常的肺前界相当于心脏的绝对浊音界。右肺前界相当于胸骨线的位置。左肺。 132第三篇体格检查 前界则相当千胸骨旁线自第4至第6肋间隙的位置。当出现心脏扩大、心肌肥厚、心包积液、主动脉瘤或肺门淋巴结明显肿大时，可使左、右两肺前界间的浊音区扩大，反之，慢性阻塞性肺疾病时则可使其缩小。


诊断学 132第三篇体格检查 (3)肺下界：两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8肋间隙上肩脾线第10肋间隙上。正常肺下界的位置可因体型、发育情况的不同而有所差异，如矮胖者的肺下界可上升1肋间隙，瘦长者可下降l肋间隙。病理情况下，肺下界降低见千慢性阻塞性肺疾病、腹腔内脏下垂；肺下界上升见千肺不张、腹内压升高使隔上升，如鼓肠、腹腔积液、气腹、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤及脯肌麻痹等。3.肺下界的移动范围即相当千呼吸时脯肌的移动范阶。叩诊方法是：首先在平静呼吸时，于肩脾线上叩出肺下界的位置，嘱受检者作深吸气后在屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩脾线上肺下界的最低点。当受检者恢复平静呼吸后，同样先于肩脾线上叩出平静呼吸时的肺下界，再嘱作深呼气并屏住呼吸，然后再由下向上叩诊，直至浊音变为清音时，即为肩脾线上肺下界的最高点。最高至最低两点间的距离即为肺下界的移动范围（图3-5-14)。双侧锁骨中线和腋中线的肺下界可由同样的方法叩得。正常人肺下界的移动范围为6~8cm。移动范围的多寡与肋隔窦的大小有关，故不同部位肺下界移动范围亦稍有差异，一般腋中线及腋后线上的移动度最大。


诊断学 吸气呼气 肺下界移动度减弱见于肺组织弹性消失，如慢性阻塞性肺疾病等；肺组织萎缩，如肺不张和肺纤维化等；及肺组织炎症和水肿。当胸腔大量积液、积气及广泛胸膜增厚粘连时肺下界及其移动度不能叩得。脱神经麻痹病人，肺下界移动度亦消失。4.侧卧位的胸部叩诊侧卧位时由于一侧胸部靠近床面对叩诊音产生影响，故近床面的胸部可叩得一条相对浊音或实音带。在该带的上方区域由于腹腔脏器的压力影响，使靠近床面一侧的脯肌升高，可叩出一粗略的浊音三角区，其浊音底朝向床面，其尖指向脊柱；此外，因侧卧时脊柱弯曲，使靠近床面一侧的胸廓肋间隙增宽，而朝上一侧的胸廓肋骨靠拢肋间隙变窄。故千朝上的一侧的肩脾角尖端处可叩得一相对的浊音区，撤去枕头后由于脊柱伸直，此浊音区即行消失。可嘱被检查者作-另侧侧卧后，再行检查以证实侧卧体位对叩诊音的影响（图3-5-15)。图3-5-15侧卧位的叩诊音。


诊断学 第五章胸部检查133（五）胸部异常叩诊音 正常肺脏的清音区范围内，如出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音，提示肺、胸膜、隔或胸壁存在病理改变。异常叩诊音的类型取决于病变的性质、范围的大小及部位的深浅。一般距胸部表面5cm以上的深部病灶、直径小于3cm的小范围病灶或少噩胸腔积液时，常不能发现叩诊音的改变。肺部大面积含气量减少的病变，如肺炎、肺不张、肺结核、肺梗死、肺水肿及肺硬化等；和肺内不含气的占位病变，如肺肿瘤、肺棘球蚴病或翋虫病、未液化的肺脓肿等；以及胸腔积液，胸膜增厚等病变，叩诊均为浊音或实音。肺张力减弱而含气量增多时，如慢性阻塞性肺疾病等，叩诊呈过清音(hyperresonance)。肺内空腔性病变如其腔径大于3~4cm，且靠近胸壁时，如空洞型肺结核、液化了的肺脓肿和肺艇肿等，叩诊可呈鼓音。胸膜腔积气，如气胸时，叩诊亦可为鼓音。若空洞巨大，位置表浅且腔壁光滑或张力性气胸的病人，叩诊时局部虽呈鼓音，但因具有金属性回响，故又称为空瓮音(amphorophony)。


诊断学 第五章胸部检查133（五）胸部异常叩诊音 当肺泡壁松弛，肺泡含气量减少的情况下，如肺不张，肺炎充血期或消散期和肺水肿等，局部叩诊时可呈现一种兼有浊音和鼓音特点的混合性叩诊音，称之为浊鼓音。


诊断学 第五章胸部检查133（五）胸部异常叩诊音 此外，胸腔积液时，积液区叩诊为浊音，积液区的下部浊音尤为明显，多呈实音。若积液为中等量，且无胸膜增厚、粘连者，病人取坐位时，积液的上界呈一弓形线，该线的最低点位于对侧的脊柱旁，最高点在腋后线上，由此向内下方下降，称为Damoi seau曲线。该线的形成，一般认为系由于胸腔外侧的腔隙较大，且该处的肺组织离肺门较远，液体所承受的阻力最小之故。在Damoiseau曲线与脊柱之间可叩得一轻度浊鼓音的倒置三角区，称为Garland三角区。同样，叩诊前胸部时，于积液区浊音界上方靠近肺门处，亦可叩得一浊鼓音区，称为Skoda叩响，该两个浊鼓音区的产生，认为是由于肺的下部被积液推向肺门，使肺组织弛缓所致。此外，在健侧的脊柱旁还可叩得一个三角形的浊音区，称为Crocco三角区。该区系由Damoiseau曲线与脊柱的交点向下延长至健侧的肺下界线，以及脊柱所组成，三角形的底边为健侧的肺下界，其大小视积液量的多寡而定。此三角形浊音区系因患侧积液将纵隔移向健侧移位所形成（图3-5-16)。


诊断学 四、听诊 肺部听诊时，被检查者取坐位或卧位。听诊的顺序一般由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部侧胸部和背部，与叩诊相同，听诊前胸部应沿锁骨中线和腋前线；听诊侧胸部应沿腋中线和腋后线；听诊背部应沿肩脾线，自上至下逐一肋间进行，而且要在上下、左右对称的部位进行对比。被。 134第三篇体格检查 检查者微张口作均匀的呼吸，必要时可作较深的呼吸或咳嗽数声后立即听诊，这样更有利于察觉呼吸音及附加音的改变。（一）正常呼吸音正常呼吸音(normal breath sound)有以下几种。正常人于喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第l、2胸椎附近均可听到支气管呼吸音，且越靠近气管区，其音响越强，音调亦渐降低。3.支气管肺泡呼吸音(bronchovesicular breath sound)为兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音。其吸气音的性质与正常肺泡呼吸音相似，但音调较高且较响亮。其呼气音的性质则与支气管呼吸音相似，但强度稍弱，音调稍低，管样性质少些和呼气相短些，在吸气和呼气之间有极短暂的间隙。支气管肺泡呼吸音的吸气相与呼气相大致相同。


诊断学 134第三篇体格检查 正常人于胸骨两侧第l、2肋间隙，肩脾间区第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可听及支气管肺泡呼吸音。当其他部位听及支气管肺泡呼吸音时，均属异常情况，提示有病变存在。4.肺泡呼吸音(vesicular breath sound)是由千空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果。吸气时气流经支气管进入肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡由松弛变为紧张，呼气时肺泡由紧张变为松弛，这种肺泡弹性的变化和气流的振动是肺泡呼吸音形成的主要因素。肺泡呼吸音为一种叹息样的或柔和吹风样的"fu-fu”声，在大部分肺野内均可听及。其音调相对较低。吸气时音响较强，音调较高，时相较长，此系由千吸气为主动运动，单位时间内吸入肺泡的空气流量较大，气流速度较快，肺泡维持紧张的时间较长之故。反之，呼气时音响较弱，音调较低，时相较短，此系由于呼气为被动运动，呼出的气体流量逐渐减少，气流速度减慢，肺泡亦随之转为松弛状态所致。一般在呼气终止前呼气声即先消失，实际上此并非呼气动作比吸气短，而是呼气末气流量太小，未能听及其呼气声而已。


诊断学 134第三篇体格检查 正常人肺泡呼吸音的强弱与性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织弹性的大小及胸壁的厚薄等有关。男性肺泡呼吸音较女性为强，因男性呼吸运动的力量较强，且胸壁皮下脂肪较少之故。儿童的肺泡呼吸音较老年人强，因儿童的胸壁较薄且肺泡富有弹性，而老年人的肺泡弹性则较差。肺泡组织较多，胸壁肌肉较薄的部位，如乳房下部及肩脾下部肺泡呼吸音最强，其次为腋窝下部，而肺尖及肺下缘区域则较弱。此外，矮胖体型者肺泡呼吸音亦较瘦长者为弱。四种正常呼吸音的特征比较见表3-5-5及图3-5-17唱B。特征气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音（二）异常呼吸音0'异常呼吸音(abnormal breath sound)有以下几种。


诊断学 第五章胸部检查135支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音1.异常肺泡呼吸音 (1)肺泡呼吸音减弱或消失：与肺泡内的空气流量减少或进入肺内的空气流速减慢及呼吸音传导障碍有关。可在局部，单侧或双肺出现。发生的原因有：心胸廓活动受限，如胸痛、肋软骨骨化和肋骨切除等；＠呼吸肌疾病，如重症肌无力、脱肌瘫痪和脯肌升高等；＠支气管阻塞，如慢性阻塞性肺疾病、支气管狭窄等；＠压迫性肺膨胀不全，如胸腔积液或气胸等；©腹部疾病，如大量腹腔积液、腹部巨大肿瘤等。(2)肺泡呼吸音增强：双侧肺泡呼吸音增强，与呼吸运动及通气功能增强，使进入肺泡的空气流量增多或进入肺内的空气流速加快有关。发生的原因有：心机体需氧量增加，引起呼吸深长和增快，如运动、发热或代谢亢进等；＠缺氧兴奋呼吸中枢，导致呼吸运动增强，如贫血等；＠血液酸度增高，刺激呼吸中枢，使呼吸深长，如酸中毒等。一侧肺泡呼吸音增强，见千一侧肺胸病变引起肺泡呼吸音减弱，此时健侧肺可发生代偿性肺泡呼吸音增强。(3)呼气音延长：因下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄，如支气管炎、支气管哮喘等，导致呼气的阻力增加，或由千肺组织弹性减退，使呼气的驱动力减弱，如慢性阻塞性肺疾病等，均可引起呼气音延长。


诊断学 第五章胸部检查135支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音1.异常肺泡呼吸音 (4)断续性呼吸音：肺内局部性炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀地进入肺泡，可引起断续性呼吸音，因伴短促的不规则间歇，故又称齿轮呼吸音(cogwheel breath sound)，常见千肺结核和肺炎等。必须注意，当寒冷、疼痛和精神紧张时，亦可听及断续性肌肉收缩的附加音，但与呼吸运动无关，应予鉴别。(5)粗糙性呼吸音：为支气管黏膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄，使气流进出不畅所形成的粗糙呼吸音，见千支气管或肺部炎症的早期。2.异常支气管呼吸音如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，则为异常的支气管呼吸音，或称管样呼吸音(tubular breath sound)，可由下列因素引起。(1)肺组织实变：使支气管呼吸音通过较致密的肺实变部分，传至体表而易于听到。支气管呼吸音的部位、范围和强弱与病变的部位、大小和深浅有关。实变的范围越大、越浅，其声音越强，反之则较弱。常见于大叶性肺炎的实变期，其支气管呼吸音强而高调，而且近耳。


诊断学 第五章胸部检查135支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音1.异常肺泡呼吸音 (2)肺内大空腔：当肺内大空腔与支气管相通，且其周围肺组织又有实变存在时，音响在空腔内共鸣，并通过实变组织的良好传导，故可听及清晰的支气管呼吸音，常见于肺脓肿或空洞型肺结核的病人。 扫拌i图片体验AR136第三篇体格检查 (3)压迫性肺不张：胸腔积液时，压迫肺脏，发生压迫性肺不张，因肺组织较致密，有利于支气管音的传导，故于积液区上方有时可听到支气管呼吸音，但强度较弱而且遥远。3.异常支气管肺泡呼吸音为在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音。其产生机制为肺部实变区域较小且与正常含气肺组织混合存在，或肺实变部位较深并被正常肺组织所覆盖之故。常见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域听及。（三）晖音晖音(crackles, rales)是呼吸音以外的附加音(adventitious sound)，该音正常情况下并不存在，故非呼吸音的改变，按性质的不同可分为下列几种。


诊断学 扫拌i图片体验AR136第三篇体格检查 1.湿嘐音(moist crackles)系由千吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、血液、黏液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音，故又称水泡音(bubble sound)。或认为由于小支气管壁因分泌物黏着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。(1)湿暇音的特点：湿暧音为呼吸音外的附加音，断续而短暂，一次常连续多个出现，千吸气时或吸气终末较为明显，有时也出现千呼气早期，部位较恒定，性质不易变，中、小湿睬音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。 (2)湿晖音的分类 1)按晖音的音响强度可分为响亮性和非响亮性两种。心响亮性湿暇音：睬音响亮，是由于周围具有良好的传导介质，如实变，或因空洞共鸣作用的结果，见于肺炎、肺脓肿或空洞型肺结核。如空洞内壁光滑，响亮性湿晖音还可带有金属调；＠非响亮性湿晖音：声音较低，是由千病变周围有较多的正常肺泡组织，传导过程中声波逐渐减弱，听诊时感觉遥远。


诊断学 (2)湿晖音的分类 2)按呼吸道腔径大小和腔内渗出物的多寡分粗、中、细湿晖音和捻发音（图3-5-18)。心粗湿晖音(coarse crackles)：又称大水泡音。发生千气管、主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期（图3-5-19)。见于支气管扩张、肺水肿及肺结核或肺脓肿空洞。昏迷或濒死的病人因无力排出呼吸道分泌物，千气管处可听及粗湿晖音，有时不用听诊器亦可听到，谓之衱呜。＠中湿暇音(med i um crackles)：又称中水泡音。发生于中等大小的支气管，多出现于吸气的中期（图3-5-19)。见于支气管炎，支气管肺炎等。＠细湿晖音(fine crackl es)：又称小水泡音。发生千小支气管，多在吸气后期出现（图3-5-19)。常见千细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗死等。弥漫性肺间质纤维化病人吸气后期出现的细湿晖音，其音调高，近耳颇似撕开尼龙扣带时发出的声音，谓之Vel cro晖音。＠捻发音(crepitus)：是一种极细而均匀一致的湿椤音。多在吸气的终末听及，颇似在耳边用手指。


诊断学 第五章胸部检查137 捻搓一束头发时所发出的声音。此系由千细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相黏着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气，所发出的高音调、高频率的细小爆裂音（图3-5-20)。常见于细支气管和肺泡炎症或充血，如肺淤血肺炎早期和肺泡炎等。但正常老年人或长期卧床的病人，于肺底亦可听及捻发音，在数次深呼吸或咳嗽后可消失，一般无临床意义。 细湿哆音，发生在吸气晚期，音调高，稀疏不连续.. 中湿嘐音，发生在吸气中期，较低调，较多分泌物发出的音响粗湿哆音，发生在吸气早期，响亮，水泡般的音响图3-5-19湿椤音示意图肺部局限性湿晖音，仅提示该处的局部病变，如肺炎、肺结核或支气管扩张等。两侧肺底湿暇音多见千心力衰竭所致的肺淤血和支气管肺炎等。如两肺野满布湿椤音，则多见于急性肺水肿和严重支气管肺炎。减。发生于主支气管以上大气道的千暇音，有时不用听诊器亦可听及，谓之喘鸣。


诊断学 细湿哆音，发生在吸气晚期，音调高，稀疏不连续.. (2)干腮音的分类：根据音调的高低可分为高调和低调两种。心高调干晖音(s心lanl wh ee z es)：又称哨笛音。音调高，其基音频率可达500Hz以上，呈短促的"z hi-zhi"声或带音乐性。用力呼气时其音质常呈上升性，多起源于较小的支气管或细支气管（图3-5-22)。＠低调干晖音A．管腔狭窄B．管腔内有分泌物C管腔内有新生物或受压图3-5-21干0罗音的发生机制。 138第三篇体格检查 (sonorouswheezes)：又称妍音。音调低，其基音频率约为100~200Hz，呈呻吟声或妍声的性质，多发生于气管或主支气管（图3-5-22)。低调千哆音：响亮、低调，粗糙的响声，犹如豜声，最常千吸气相或呼吸相连续听及；可因咳嗽后消失，常因黏液积聚于气管或大的支气管中所致l.


诊断学 138第三篇体格检查 高调干哆音：乐性的响声，犹如短促的尖声，最常于吸气相或呼气相连续听及，通常千呼气时较响亮胸膜摩擦音：干性，摩擦性或刺耳的声音，常因胸膜面炎症引起；于吸气相或呼气相听及，在前侧胸膜面最响亮发生于双侧肺部的干晖音，常见千支气管哮喘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病和心源性哮喘等。局限性干嘐音，是由于局部支气管狭窄所致，常见于支气管内膜结核或肿瘤等。（四）语音共振语音共振(vocal resonance)的产生方式与语音震颤基本相同。嘱被检查者用一般的声音强度重复发“y i“长音，喉部发音产生的振动经气管、支气管、肺泡传至胸壁，由听诊器听及。正常情况下，听到的语音共振言词并非响亮清晰，音节亦含糊难辨。语音共振一般在气管和大支气管附近听到的声音最强，在肺底则较弱。语音共振减弱见千支气管阻塞，胸腔积液，胸膜增厚，胸壁水肿，肥胖及慢性阻塞性肺疾病等疾病。在病理情况下，语音共振的性质发生变化，根据听诊音的差异可分为以下几种。


诊断学 138第三篇体格检查 4.耳语音(wh ispered)嘱被检查者用耳语声调发“y i、y i、订＇音，在胸壁上听诊时，正常人在能听到肺泡呼吸音的部位，仅能听及极微弱的音响，但当肺实变时，则可清楚地听到增强的音调较高的耳语音。故对诊断肺实变具有重要的价值。（五）胸膜摩擦音正常胸膜表面光滑，胸膜腔内并有微量液体存在，因此，呼吸时胸膜脏层和壁层之间相互滑动并无音响发生。然而，当胸膜面由于炎症、纤维素渗出而变得粗糙时，则随着呼吸便可出现胸膜摩擦音(p l eural friction rub)。其特征颇似用一手掩耳，以另一手指在其手背上摩擦时所听到的声音。胸膜摩擦音通常于呼吸两相均可听到，而且十分近耳，一般于吸气末或呼气初较为明显，屏气时即消失。深呼吸或在听诊器体件上加压时，摩擦音的强度可增加（见图3-5-22)。


诊断学 138第三篇体格检查 胸膜摩擦音最常听到的部位是前下侧胸壁，因呼吸时该区域的呼吸动度最大。反之，肺尖部的呼吸动度较胸廓下部为小，故胸膜摩擦音很少在肺尖听及。胸膜摩擦音可随体位的变动而消失或复现。当胸腔积液较多时，因两层胸膜被分开，摩擦音可消失，在积液吸收过程中当两层胸膜又接触时，可再出现。当纵隔胸膜发炎时，于呼吸及心脏搏动时均可听到胸膜摩擦音。胸膜摩擦音常发生于纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤及尿毒症等病人。 五、胸部和肺体格检查的步骤和主要内容 为了能有系统、有次序地进行胸部检查，避免遗漏，兹将主要检查的步骤和项目，以及应重点掌握的内容列千表3-5-6，供临床体检时参考。I胸部视诊从前至后，注意胸廓表面标志大小和形状（前后径和左右径比较）对称性皮肤颜色浅表静脉形态肋骨突出3.胸部呼吸动度对称性膨隆辅助呼吸肌的动用4注意呼吸时有无可闻及的声音（如喘鸣）


诊断学 五、胸部和肺体格检查的步骤和主要内容 5.胸部触诊对称性胸廓的扩张度搏动触觉如捻发感、摩擦感、振动感触觉震颤6胸部叩诊直接或间接叩诊，两侧比较隔肌移动度叩诊音强度，音调，时限和性质7.胸部听诊用鼓形听诊器，从肺尖到肺底，两侧比较正常呼吸音的强度，音调，时限和性质异常呼吸音、1罗音、语音共振、摩擦音第四节呼吸系统常见疾病的主要症状和体征大叶性肺炎(lobar pneumonia)是大叶性分布的肺脏炎性病变。其病原主要为肺炎链球菌。病理改变可分为三期，即充血期、实变期及消散期。按病期的不同，其临床表现各异，但有时分期并不明显。1.症状病人多为青壮年，受凉、疲劳、酗酒常为其诱因；起病多急骤，先有寒战，继之高热，体温可达39~40°C，常呈稽留热，病入诉头痛，全身肌肉酸痛，患侧胸痛，呼吸增快，咳嗽，咳铁锈色痰，数日后体温可急剧下降，大址出汗，随之症状明显好转。


诊断学 五、胸部和肺体格检查的步骤和主要内容 2体征病入呈急性热病容，颜面潮红，鼻翼扇动，呼吸困难，发组，脉率增速，常有口唇及口周庖疹。充血期病变局部呼吸动度减弱，语音震颤稍增强，叩诊浊音，并可听及捻发音。当发展为大叶实变时，语音震颤和语音共振明显增强，叩诊为浊音或实音，并可听到支气管呼吸音。如病变累及胸膜则可听及胸膜摩擦音。当病变进入消散期时，病变局部叩诊逐渐变为清音，支气管呼吸音亦逐渐减弱，代之以湿嘐音，最后湿嘐音亦逐渐消失，呼吸音恢复正常。 140第三篇体格检查二、慢性阻塞性肺疾病 慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary di sease)是气道、肺实质及肺血管的慢性非特异性炎症。起病潜隐，发展缓慢，晚期可发展为肺动脉高压和慢性肺源性心脏病。其病因较为复杂多与长期吸烟，反复呼吸道感染，长期接触有害烟雾粉尘，大气污染，恶劣气象因素，机体的过敏因素，以及呼吸道局部防御、免疫功能降低和自主神经功能失调等有关。


诊断学 140第三篇体格检查二、慢性阻塞性肺疾病 1症状主要表现为慢性咳嗽，咳痰以及呼吸困难。晨间咳嗽加重伴咳白色黏液或浆液泡沫痰，量不多当合并感染时，量增多并呈脓性。病人常觉气短，胸闷，活动时明显，冬季加剧，并随病情进展而逐渐加重。2.体征早期可无明显体征。随病情加重出现明显体征，可见胸廓呈桶状，肋间隙增宽，呼吸动度减弱，语音共振减弱。双肺叩诊呈过清音，肺下界下降，并移动度变小。肺泡呼吸音普遍性减弱，呼气相延长，双肺底可听到湿晖音，咳嗽后可减少或消失锣音的量与部位常不恒定。心浊音界缩小或消失，肝浊音界下移。 三、支气管哮喘 支气管哮喘(bronc hial asthma)是以变态反应为主的气道慢性炎症，其气道对刺激性物质具有高反应性，此类炎症可引起不同程度的广泛的可逆性气道阻塞。发作时支气管平滑肌痉挛、黏膜充血水肿，腺体分泌增加。


诊断学 四、胸腔积液 胸腔积液(pleural effu s i on)为胸膜毛细血管内静水压增高（如心力衰竭等），胶体渗透压降低（如肝硬化，肾病综合征等所致的低蛋白血症）或胸膜毛细血管壁通透性增加（如结核病、肺炎、肿瘤等）所致的胸膜液体产生增多或吸收减少，使胸膜腔内积聚的液体较正常为多。此外，胸膜淋巴引流障碍和外伤等亦可引起胸腔积液或积血。胸腔积液的性质按其病因的不同可分为渗出液和漏出液两种。1.症状胸腔积液少千300m]时症状多不明显，但少撮炎性积液以纤维素性渗出为主的病人常诉刺激性干咳患侧胸痛，于吸气时加重，病人喜患侧卧位以减少呼吸动度，减轻疼痛。当积液增多时，胸膜脏层与壁层分开，胸痛可减轻或消失。胸腔积液大于500ml的病人，常诉气短、胸闷，大量积液时因纵隔脏器受压而出现心悸，呼吸困难甚至端坐呼吸并出现发钳。此外，除胸腔积液本身所致的症状外，视病囚的不同，病人常有其他基础疾病的表现，如炎症引起的渗出液者，可有发热等中毒症状，如为非炎症所致的淜出液者，则常伴有心力衰竭、腹腔积液或水肿等症状。


诊断学 四、胸腔积液 2.体征少歉积液者，常无明显体征，或仅见患侧胸廓呼吸动度减弱。中至大量积液时，可见呼吸浅脚患侧呼吸运动受限，肋间隙丰满，心尖搏动及气管移向健侧，语音震颤和语音共振减弱或消失，在积液区可叩得浊音。不伴有胸膜增厚粘连的中等最积液的病人可叩得积液区上界的Damoiseau线，积液区后上方的Garland三角，积液区前上方的Skoda浊鼓音区以及健侧后下方脊柱。 五、气胸 气胸(p n eu m o th orax)是指空气进入胸膜腔内而言。常因慢性呼吸道疾病，如慢性阻塞性肺疾病、肺结核或肺表面胸膜下肺大疤导致胸膜脏层破裂，使肺和支气管内气体进入胸膜腔而形成气胸，谓之自发性气胸。用人工方法将过滤的空气注入胸膜腔，以诊治疾病者为人工气胸。此外，胸部外伤所引起者，称为外伤性气胸。1症状持重物、屏气和剧烈运动或咳嗽常为其诱因。病人突感一侧胸痛，进行性呼吸困难，不能平卧或被迫健侧卧位，患侧朝上以减轻压迫症状。可有咳嗽，但无痰或少痰。小拟闭合性气胸者仅有轻度气急，数小时后可逐渐平稳。大量张力性气胸者，除严重呼吸困难外，尚有表情紧张，烦躁不安，大汗淋漓，脉速，虚脱，发组甚至呼吸衰竭。


诊断学 五、气胸 2.体征少撮胸腔积气者，常无明显体征。积气量多时，患侧胸廓饱满，肋间隙变宽，呼吸动度减弱；语音震颤及语音共振减弱或消失。气管、心脏移向健侧。叩诊患侧呈鼓音。右侧气胸时肝浊音界下移。听诊患侧呼吸音减弱或消失。兹将肺与胸膜常见疾病的体征归纳千表3-5-7，供临床体格检查时参考。 （程德云）第五节心脏检查 心脏检查是心血管疾病诊断的基本功，在详细询问病人病史的基础上，进一步仔细的心脏检查，许多情况下能够及早地作出准确的诊断，而给予病人及时的相应处理。即使在现代医学高度发展、许多新的诊断手段不断出现的今天，心脏检查结果也对进一步正确地选择仪器检查提供了有意义的参考；同时，仪器的检查结果往往需结合病史和体检，进行综合考虑，才能对疾病做出正确的诊断。另外，某些心脏物理检查所见，如心音的改变、心脏杂音、奔马律、交替脉等重要的体征，。


诊断学 142第三篇体格检查是目前常规仪器检查所不能发现的。 要做到正确地进行心脏检查，除需要从书本中认真学习前人从实践中总结出的经验外，更重要的是在带教老师的指导下通过自己反复地临床实践，逐步掌握这一临床技能。另外，在进行心血管检查时，必须注意全身性疾病对心血管系统的影响和心血管疾病的全身表现，以便做出正确的诊断。在进行心脏检查时，需有一个安静、光线充足的环境，病人多取卧位，医生多位于病人右侧，门诊条件下也有取坐位，但必要时仍需取多个体位进行反复检查比较。心脏检查时，一方面注意采取视诊(inspection)、触诊(palpation)、叩诊(percussion)、听诊(auscultation)依次进行，以全面地了解心脏情况；另一方面在确定某一异常体征时，也可同时将这几种检查方法交替应用，以利千做出正确的判断。 一、视诊 病人尽可能取卧位，除一般观察胸廓轮廓外，必要时医生也可将视线与胸廓同高，以便更好地了解心前区有无隆起和异常搏动等（图3-5-23)。（一）胸廓畸形正常人胸廓左右两侧的前后径、横径应基本对称。体检时，着重注意与心脏有关的胸廓畸形情况。


诊断学 （二）心尖搏动 心尖搏动(apical impu l se)主要由千心室收缩时心脏摆动，心尖向前冲击前胸壁相应部位而形成。正常成人心尖搏动位于第5肋间，左锁骨中线内侧0.5~l.0cm，搏动范围以直径计算为2.0~2.5cm。1.心尖搏动移位心尖搏动位置的改变可受多种生理性和病理性因素的影响。(I)生理性因素：正常仰卧时心尖搏动略上移；左侧卧位，心尖搏动向左移2.0~3.0cm；右侧卧位可向右移1.0~2.5cm。肥胖体型者、小儿或妊娠时，横脯位置较高，使心脏呈横位，心尖搏动向上外移，可在第4肋间左锁骨中线外。若体型瘦长（特别是处于站立或坐位）使横脯下移，心脏呈垂位，心尖搏动移向内下，可达第6肋间。(2)病理性因素：有心脏本身因素（如心脏增大）或心脏以外的因素（如纵隔、横隔位置改变）（表3-5-8)。 2.心尖搏动强度与范围的改变也受生理和病理情况的影响。 生理情况下，胸壁肥厚、乳房悬垂或肋间隙狭窄时心尖搏动较弱，搏动范围也缩小。胸壁薄或肋间隙增宽时心尖搏动相应增强，范围也较大。另外，剧烈运动与情绪激动时，心尖搏动也随之增强。


诊断学 2.心尖搏动强度与范围的改变也受生理和病理情况的影响。 病理情况下心肌收缩力增加也可使心尖搏动增强，可见于高热、严重贫血、甲状腺功能亢进或左心室肥厚心功能代偿期等。然而，心尖搏动减弱除考虑心肌收缩力下降外，尚应考虑其他因素影响。心肌收缩力下降可见千扩张型心肌病和急性心肌梗死等。其他造成心尖搏动减弱的心脏因素有：心包积液、缩窄性心包炎，由于心脏与前胸壁距离增加使心尖搏动减弱；心脏以外的病理性影响因素有：肺气肿、左侧大量胸腔积液或气胸等，也可造成心尖搏动的减弱。3负性心尖搏动心脏收缩时，心尖部胸壁搏动内陷，称负性心尖搏动(i nward impulse)。见千粘连性心包炎或心包与周圃组织广泛粘连。另外，由于重度右室肥厚所致心脏顺钟向转位，而使左心室向后移位也可引起负性心尖搏动。 （三）心前区搏动 1胸骨左缘第3~4肋间搏动当心脏收缩时在此部位出现强有力而较持久的搏动，可持续至第二心音开始，为右心室持久的压力负荷增加所致的右心室肥厚征象，多见于先天性心脏病所致的右心室肥厚，如房间隔缺损等。


诊断学 （三）心前区搏动 2剑突下搏动该搏动可能是右心室收缩期搏动，也可由腹主动脉搏动产生。病理情况下，前者可见于肺源性心脏病右心室肥大者，后者常由腹主动脉瘤引起。鉴别搏动来自右心室或腹主动脉的方法有两种：其一是病人深吸气后，搏动增强则为右室搏动，减弱则为腹主动脉搏动。其二是手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方，右心室搏动冲击手指末端而腹主动脉搏动则冲击手指掌面。另外，消瘦者的剑突下搏动可能来自正常的腹主动脉搏动或心脏垂位时的右心室搏动。3心底部搏动胸骨左缘第2肋间（肺动脉瓣区）收缩期搏动，多见于肺动脉扩张或肺动脉高压，也可见于少数正常青年人（特别是瘦长体形者）在体力活动或情绪激动时。胸骨右缘第2肋间（主动脉瓣区）收缩期搏动，多为主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张。 144第三篇体格检查二、触诊 心脏触诊除可进一步确定视诊检查发现的心尖搏动位置和心前区异常搏动的结果外，尚可发现心脏病特有的震颤及心包摩擦感等异常体征。与视诊同时进行，能起互补效果。开始触诊时，检查者先用右手全手掌置于心前区，确定需触诊的部位和范围，然后逐渐缩小到用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊，必要时也可单指指腹触诊（图3-5-24)。


诊断学 （一）心尖搏动及心前区搏动 触诊除可进一步确定心尖搏动的位置外，尚可判断心尖或心前区的抬举性搏动。心尖区抬举性搏动是指心尖区徐缓、有力的搏动，可使手指尖端抬起且持续至第二心音开始，与此同时心尖搏动范围也增大，为左心室肥厚的体征。而胸骨左下缘收缩期抬举性搏动是右心室肥厚的可靠指征。对视诊所发现的心前区其他异常搏动也可运用触诊进一步确定或鉴别。另外，心尖搏动的触诊对于复杂的心律失常病人结合听诊以确定第一、第二心音或收缩期、舒张期也有重要价值。 （二）震颤 震颤(thr i ll)为触诊时手掌尺侧（小鱼际）或手指指腹感到的一种细小震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘。震颤的发生机制与心杂音相同，系血液经狭窄的口径或循异常的方向流动形成涡流造成瓣膜血管壁或心腔壁震动传至胸壁所致。发现震颤后应首先确定部位及来源（瓣膜、大血管或间隔缺损），其次确定其处于心动周期中的时相（收缩期、舒张期或连续性），最后分析其临床意义。在一般情况下，震颤见千某些先天性心血管病或狭窄性瓣膜病变，而瓣膜关闭不全时，则较少有震颤，仅在房室瓣重度关闭不全时可触及震颤。除右心（三尖瓣及肺动脉瓣）所产生的震颤外，震颤在深呼气后较易触及。


诊断学 （二）震颤 临床上凡触及震颤，均可认为心脏有器质性病变。触诊有震颤者，多数也可所到响亮的杂音。但是，由于触诊对低频振动较敏感，而听诊对高频振动较敏感，对千某些低音调的舒张期杂音（如二尖瓣狭窄），可能该杂音不响亮或几乎听不到，但触诊时仍可觉察到震颤，需引起注意。不同部位与时相震颤的常见相关病变见表3-5-9。 （三）心包摩擦感 可在心前区或胸骨左缘第3、4肋间触及，多呈收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感，以收缩期、前倾体位和呼气末（使心脏靠近胸壁）更为明显。心包摩擦感是由千急性心包炎时心包膜纤维素渗出致表面租糙，心脏收缩时脏层与壁层心包摩擦产生的振动传至胸壁所致。随渗液的增多，使。


诊断学 心包脏层与壁层分离，摩擦感则消失。第五章胸部检查145部位时相常见病变 胸骨右缘第2肋间胸骨左缘第2肋间胸骨左缘3~4肋间胸骨左缘第2肋间心尖区心尖区收缩期收缩期收缩期连续性舒张期收缩期主动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄室间隔缺损动脉导管未闭二尖瓣狭窄重度二尖瓣关闭不全用于确定心界大小及其形状。心浊音界包括相对及绝对浊音界两部分，心脏左右缘被肺遮盖的部分，叩诊呈相对浊音，而不被肺遮盖的部分则叩诊呈绝对浊音（图3-5-25)。通常心脏相对浊音界反映心脏的实际大小。但是，在早期右心室肥大时，相对浊音界可能改变不多，而绝对浊音界则增大；心包积液量较多时，绝对与相对浊音界较为接近。因此，注意分辨这两种心浊音界有一定的临床意义。


诊断学 （一）叩诊方法 心脏叩诊通常采用间接叩诊法，受检者一般取平卧位，以左手中指作为叩诊板指，板指与肋间平行放置，如果某种原因受检者取坐位时，板指可与肋间垂直，必要时分别进行坐、卧位叩诊，并注意两种体位时心浊音界的不同改变。叩诊时，板指平置于心前区拟叩诊的部位，以右手中指借右腕关节活动均匀叩击板指，并且由外向内逐渐移动板指，以听到声音由清变浊来确定心浊音界。通常测定左侧的心浊音界用轻叩诊法较为准确，而右侧叩诊宜使用较重的叩诊法，叩诊时也要注意根据病人胖瘦程度等调整力度。另外，必须注意叩诊时板指每次移动距离不宜过大，并在发现声音由清变浊时，需进一步往返叩诊几次，以免测出的心界范围小于实际大小。 （二）叩诊顺序 通常的顺序是先叩左界，后叩右界。左侧在心尖搏动外2~3cm处开始，由外向内，逐个肋间向上，直至第2肋间；如果心尖搏动不清楚，需从腋前线开始，从外向内叩诊。右界叩诊时，先在右侧锁骨中线上叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距离。


诊断学 （三）正常心浊音界 正常心脏左界自第2肋间起向外逐渐形成一外凸弧形，直至第5肋间。右界各肋间几乎与胸骨右缘一致，仅第4肋间稍超过胸骨右缘。叩诊后，以胸骨中线至心脏相对浊音界线的垂直距离(cm)表示心界，并标出胸骨中线与左锁骨中线的间距。表3-5-10显示一般正常成人的心界。 右界(cm)肋间左界(cm)注：左锁骨中线距胸骨中线为8~10cm（四）心浊音界各部的组成 心脏左界第2肋间处相当于肺动脉段，第3肋间为左心耳，第4、5肋间为左心室，其中血管与心脏左心交接处向内凹陷，称心腰。右界第2肋间相当千升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右心房（图3-5-26)。


诊断学 气管主动脉结上腔静脉肺动脉段左心耳右心房左心室右心室 （五）心浊音界改变及其临床意义心浊音界改变受心脏本身病变和（或）心脏以外因素的影响。1.心脏以外因素可以造成心脏移位或心浊音界改变。如一侧大佩胸腔积液或气胸可使心界移向健侧，一侧胸膜粘连、增厚与肺不张则使心界移向病侧。大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤可使横隔抬高、心脏横位，以致心浊音界向左增大等。肺气肿时心浊音界变小。2.心脏本身病变包括心房、心室增大和心包积液等，导致心浊音界的改变情况和临床常见疾病见表3-5-11。 第五章胸部检查147因素心浊音界临床常见疾病148第三篇体格检查四、听诊 心脏听诊是心脏物理诊断中最重要和较难掌握的方法。听诊需注意心率、心律、心音、心脏杂音和额外心音等特征，进而对心脏的病理生理状况进行分析。


诊断学 第五章胸部检查147因素心浊音界临床常见疾病148第三篇体格检查四、听诊 听诊时，病人多取卧位或坐位。然而，对疑有二尖瓣狭窄者，宜嘱病人取左侧卧位；对疑有主动脉瓣关闭不全者宜取坐位且上半身前倾。另外，具备一副高质量的听诊器有利于获得更多和更可靠的信息，其中钟型体件轻放在胸前皮肤，适合千听低音调声音，如二尖瓣舒张期隆隆样杂音；膜型体件需紧贴皮肤，能滤过部分低音调声音而适用于听高音调声音，如主动脉瓣舒张期叹气样杂音。注意不能隔着衣服进行心脏听诊。


诊断学 （一）心脏瓣膜听诊区 心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听清的部位称心脏瓣膜听诊区，与其解剖部位不完全一致。通常有5个听诊区（图3-5-29唱趴。它们分别为：心二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区；＠肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间；＠主动脉瓣区：位于胸骨右缘第2肋间；＠主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3肋间，又称E巾区；©三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。需要指出的是，这些通常的听诊区域是假定心脏结构和位置正常的情况下设定的，在心脏疾病的心脏结构和位置发生改变时，需根据心脏结构改变的特点和血流的方向，适当移动听诊部位和扩大听诊范围，对于某些心脏结构异常的心脏病尚可取特定的听诊区域。 第五章胸部检查149 2心律(ca咄ac rhythm)指心脏跳动的节律。正常人心律基本规则，部分青少年可出现随呼吸改变的心律，吸气时心率增快，呼气时减慢，称为窦性心律不齐(sinus arrhy thmia)，一般无临床意义。听诊所能发现的心律失常最常见的有期前收缩(prema血e beal)和心房颤动(atrial fibrillation)。


诊断学 第五章胸部检查149 期前收缩是指在规则心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇。如果期前收缩规律出现，可形成联律，例如连续每一次窦性搏动后出现一次期前收缩，称二联律；每两次窦性搏动后出现一次期前收缩则称为三联律，以此类推。需注意的是，听诊发现的期前收缩不能判断期前收缩的来源（房性、交界性、室性），必须借助千心电图进行判断。心房颤动的听诊特点是心律绝对不规则、第一心音强弱不等和脉率少于心率，后者称脉搏短细(pulse defic八），产生的原因是过早的心室收缩（心室内仅有少量的血液充盈）不能将足够的血液输送到周围血管所致。心房颤动的常见原因有二尖瓣狭窄、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病和甲状腺功能亢进症等。少数原因不明称特发性。


诊断学 第五章胸部检查149 3心音(heart sound)按其在心动周期中出现的先后次序，可依次命名为第一心音(firs t hemt sound, S1)第二心音(second he狙sound,S2)第三心音(third he狙sound,S3)和第四心音(fourth heart sound, S4)（图3-5-30)，其产生机制和听诊特点见表3-5-12。通常情况下，只能听到第一第二心音。第三心音可在部分青少年中闻及。第四心音一般听不到，如听到第四心音，属病理性。


诊断学 儿，曰产生机制听诊特点 心脏听诊最基本的技能是判定第一和第二心音，由此才能进一步确定杂音或额外心音所处的心动周期时相。通常情况下，第一心音与第二心音的判断并无困难：心SI音调较s2低，时限较长，在心尖区最响心时限较短，在心底部较响；®SI至S2的距离较s2至下一心搏SI的距离短。但是，在复杂的心律失常时，往往需借助千下列两点进行判别：O心尖或颈动脉的向外搏动与SI同步或几乎同步，听诊的同时利用左手拇指触诊颈动脉搏动判别SI更为方便；＠当心尖部听诊难以区分S I和S2时，可先听心底部即肺动脉瓣区或主动脉瓣区，心底部的SI与立易于区分，再将听诊器体件逐步。


诊断学 150第三篇体格检查心电图心脏状左室压力舒张期中晚周期0.8秒图3-5-30心动周期图 移向心尖部，边移边默诵S]立节律，进而确定心尖部的S]和S204心音的改变及其临床意义血液包括由肺静脉回流的血液以及收缩期反流入左房的血液，这使二尖瓣漂浮，以致在心室收缩前二尖瓣位置较高，关闭时振幅小，因而S1减弱。其他原因如心电图P-R间期过度延长、主动脉瓣关闭不全等使心室充盈过度和二尖瓣位置较高；以及心肌炎、心肌病、心肌梗死或心力衰竭时，由于心肌收缩力减弱均可致S1减弱。＠S1强弱不等：常见千心房颤动和完全性房室传导阻滞。前者当两次心搏相近时S1增强，相距远时则S1减弱；后者当心房心室几乎同时收缩时S1增强，又称“大炮音”(cannon sound)，其机制是当心室收缩正好即刻出现在心房收缩之后（心电图上表现为QRS波接近P波出现），心室在相对未完全舒张和未被血液充分充盈的情况下，二尖瓣位置较低，急速的心室收缩使二尖瓣迅速和有力地关闭使S1增强。2)第二心音强度的改变：体或肺循环阻力的大小和半月瓣的病理改变是影响s2的主要因素。


诊断学 150第三篇体格检查心电图心脏状左室压力舒张期中晚周期0.8秒图3-5-30心动周期图 S2有两个主要部分即主动脉瓣部分(A2)和肺动脉瓣部分(P2)，通常A2在主动脉瓣区最清楚，P2在肺动脉瓣区最清晰。一般情况下，青少年P2>A2，成年人P2=A2，而老年人P2<A2o.(DS2增强：体循环阻力增高或血流增多时，主动脉压增高，主动脉瓣关闭有力，振动大，以致S2的主动脉瓣部分(A2)增强或亢进，可呈高调金属撞击音；亢进的A2可向心尖及肺动脉瓣区传导，如高血压、动脉粥样硬化。同样，肺循环阻力增高或血流量增多时，肺动脉压力增高，s2的肺动脉瓣部分(P2)亢进，可向胸骨左缘第3肋间传导，但不向心尖传导，如肺源性心脏病、左向右分流的先天性心脏病（如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等）、二尖瓣狭窄伴肺动脉高压等。＠s2减弱：由千体循环或肺循环阻力降低、血流减少、半月瓣钙化或严重纤维化时均可分别导致第二心音的A2或P2减弱，如低血压、主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄等。


诊断学 150第三篇体格检查心电图心脏状左室压力舒张期中晚周期0.8秒图3-5-30心动周期图 I)S1分裂当左右心室收缩明显不同步时心的两个成分相距0.03秒以上时，可出现S1分裂，在心尖或胸骨左下缘可闻及S1分裂。S1的分裂一般并不因呼吸而有变异，常见千心室电或机械活动延迟，使三尖瓣关闭明显迟千二尖瓣。电活动延迟见于完全性右束支传导阻滞，机械活动延迟见千肺动脉高压等，由千右心室开始收缩时间晚千左心室，三尖瓣延迟关闭，以致S1分裂。2)S2分裂：临床上较常见，以肺动脉瓣区明显。见千下列情况：心生理性分裂(physiolo驴c splitting)：由千深吸气时因胸腔负压增加，右心回心血流增加，右室排血时间延长，使肺动脉瓣关闭延迟，如果肺动脉瓣关闭明显迟千主动脉瓣关闭，则可在深吸气末出现s2分裂，无心脏疾病存在，尤其在青少年更常见。＠通常分裂(general splitting)：是临床上最为常见的s2分裂，也受呼吸影响，见于某些使右室排血时间延长的情况，如二尖瓣狭窄伴肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等，也可见于左室射血时间缩短，使主动脉瓣关闭时间提前（如二尖瓣关闭不全、室间隔缺损等）。＠固定分裂(fixed sp litting)：指s2分裂不受吸气、呼气的影响，s2分裂的两个成分时距较固定，可见千先天性心脏病房间隔缺损。房间隔缺损时，虽然呼气时右心房回心血量有所减少，但由于存在左房向右房的血液分流，右心血流仍然增加，排血时间延长，肺动脉瓣关闭明显延迟，致S2分裂；当吸气时，回心血流增加，但右房压力暂时性增高同时造成左向右分流稍减，抵消了吸气导致的右心血流增加的改变，因此其s2分裂的时距较固定。＠反常分裂(paradoxical splitting)：又称逆分裂(reversed splitting)，指主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，吸气时分裂变窄，呼气时变宽。s2逆分裂是病理性体征，见于完全性左束支传导阻滞。另外主动脉瓣狭窄或重度高血压时，左心排血受阻，排血时间延长使主动脉瓣关闭明显延迟，也可出现s2反常分裂（图3-5-31)。


诊断学 150第三篇体格检查心电图心脏状左室压力舒张期中晚周期0.8秒图3-5-30心动周期图  152第三筒体格检查通常分裂固定性分裂逆分裂 图3-5-31第二心音分裂示意图S,：第一心音；S2：第二心音；A2：第二心音主动脉瓣部分；P，：第二心音肺动脉瓣部分5.额外心音(extra cardiac sound)指在正常S1立之外听到的附加心音，与心脏杂音不同。多数为病理性，大部分出现在S2之后即舒张期，与原有的心音S1、S2构成三音律(tr i pl e r h y thm)，如奔马律、开瓣音和心包叩击音等；也可出现在S1之后即收缩期，如收缩期喷射音。少数可出现两个附加心音，则构成四音律(quadruple rhythm)。


诊断学 (I)舒张期额外心音 l)奔马律(gallop rhy thm)系一种额外心音发生在舒张期的三音心律，由于同时常存在的心率增快，额外心音与原有的S1、S2组成类似马奔跑时的蹄声，故称奔马律。奔马律是心肌严重损害的体征。按其出现时间的早晚可分三种：心舒张早期奔马律(protodiasto lic gallop)：最为常见，是病理性的s,。常伴有心率增快，使S2和S3的间距与S1和S2的间距相仿，听诊音调低、强度弱，又称第＝心音奔马律。它与生理性S1的主要区别是后者见千健康人，尤其是儿童和青少年，在心率不快时易发现，S］与S2的间距短于S1与S2的间距，左侧卧位及呼气末明显，且在坐位或立位时S3可消失。一般认为舒张早期奔马律是由于心室舒张期负荷过重，心肌张力减低与顺应性减退，以致心室舒张时血液充盈引起室壁振动。舒张早期奔马律的出现，提示有严重器质性心脏病，常见千心力衰竭急性心肌梗死重症心肌炎与扩张性心肌病等。根据舒张早期奔马律不同来源又可分为左室。


诊断学 第五章胸部检查153 奔马律与右室奔马律，以左室占多数。听诊部位为左室奔马律在心尖区稍内侧，呼气时较清楚；右室奔马律则在剑突下或胸骨左缘第5肋间，吸气时较清楚。＠舒张晚期奔马律(late diastolic gallop)：又称收缩期前奔马律或房性奔马律，发生于s4出现的时间，为增强的S4。该奔马律的发生与心房收缩有关，是由千心室舒张未期压力增高或顺应性减退，以致心房为克服心室的充盈阻力而加强收缩所产生的异常心房音。多见于阻力负荷过重引起心室肥厚的心脏病，如高血压性心脏病肥厚型心肌病主动脉瓣狭窄等。听诊特点为音调较低，强度较弱，距S2较远，较接近SI(在SI前约0.1秒），在心尖部稍内侧听诊最清楚。＠重叠型奔马律(summation gallop)：为舒张早期和晚期奔马律在快速性心率或房室传导时间延长时在舒张中期重叠出现引起，使此额外音明显增强。当心率较慢时，两种奔马律可没有重叠，则听诊为4个心音，称舒张期四音律，常见于心肌病或心力衰竭。


诊断学 第五章胸部检查153 4)肿瘤扑落音(tumor plop)：见于心房黏液瘤病人，位千心尖或其内侧胸骨左缘第3、4肋间，在s2后约0.08~O.12秒，出现时间较开瓣音晚，声音类似，但音调较低，且随体位改变。为黏液瘤在舒张期随血流进入左室，撞碰室壁和瓣膜，以及瘤蒂柄突然紧张产生振动所致。(2)收缩期额外心音：心脏在收缩期也可出现额外心音，可分别发生千收缩早期或中、晚期。(3)医源性额外音：由于心血管病治疗技术的发展，人工器材的置入心脏，也可导致额外心音。常见的主要有两种：人工瓣膜音和人工起搏音。1)人工瓣膜音：置换人工金属瓣后可产生瓣膜开关时撞击金属支架所致的金属乐音，音调高、响亮、短促。人工二尖瓣关瓣音在心尖部最响而开瓣音在胸骨左下缘最明显。人工主动脉瓣开瓣音在心底及心尖部均可听到，而关瓣音则仅在心底部闻及。


诊断学 第五章胸部检查153 2)人工起搏音：安置起搏器后有可能出现两种额外音：CD起搏音：发生于SI前约0.08-0.12秒处，高频、短促、带喀喇音性质。在心尖内侧或胸骨左下缘最清楚。为起搏电极发放的脉冲电流刺激心内膜或心外膜电极附近的神经组织，引起局部肌肉收缩，以及起搏电极导管在心腔内摆动引起的振动所致。©隔肌音：发生在S1之前，伴上腹部肌肉收缩，为起搏电极发放的脉冲电流刺激胫肌或隔神经引起脱肌收缩所产生。 几种主要的三音律和心音分裂听诊特点的比较见表3-5-13。听诊部位性质时间呼吸影响临床意义 6心脏杂音(cardiac murmurs)是指除心音与额外心音外，在心脏收缩或舒张期发现的异常声音，杂音性质的判断对于心脏病的诊断具有重要的参考价值。(1)杂音产生的机制：正常血流呈层流状态。在血流加速、异常血流通道、血管管径异常改变等情况下，可使层流转变为湍流或旋涡而冲击心壁、大血管壁、瓣膜、腿索等使之振动而在相应部位产生杂音。具体机制如下（图3-5-32)。


诊断学 几种主要的三音律和心音分裂听诊特点的比较见表3-5-13。听诊部位性质时间呼吸影响临床意义 l)血流加速：血流速度越快，就越容易产生旋涡，杂音也越响。例如剧烈运动、严重贫血、高热甲状腺功能亢进等，使血流速度明显增加时，即使没有瓣膜或血管病变也可产生杂音，或使原有杂音增强。2)瓣膜口狭窄：血流通过狭窄处会产生湍流而形成杂音，是形成杂音的常见原因。如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、先天性主动脉缩窄等。此外，也可由千心腔或大血管扩张导致的瓣口相对狭窄，血流通过时也可产生旋涡，形成湍流而出现杂音。 第五章胸部检查155>、I｀I器质性关闭不全一<`<`之>之血流加速形成旋涡相对性关闭不全一石漂浮物 3)瓣膜关闭不全：心脏瓣膜由于器质性病变（畸形、粘连或穿孔等）形成的关闭不全或心腔扩大导致的相对性关闭不全，血液反流经过关闭不全的部位会产生旋涡而出现杂音，也是产生杂音的常见原因。如主动脉瓣关闭不全的主动脉瓣区舒张期杂音，扩张性心肌病左心室扩大导致的二尖瓣相对关闭不全的心尖区收缩期杂音。4)异常血流通道：在心腔内或大血管间存在异常通道，如室间隔缺损、动脉导管未闭等，血流经过这些异常通道时会形成旋涡而产生杂音。


诊断学 第五章胸部检查155>、I｀I器质性关闭不全一<`<`之>之血流加速形成旋涡相对性关闭不全一石漂浮物 5)心腔异常结构：心室内乳头肌、健索断裂的残端漂浮，均可能扰乱血液层流而出现杂音。6)大血管瘤样扩张：血液在流经该血管瘤（主要是动脉瘤）时会形成涡流而产生杂音。(2)杂音的特性与听诊要点：杂音的听诊有一定的难度，应根据以下要点进行仔细分辨并分析。


诊断学 第五章胸部检查155>、I｀I器质性关闭不全一<`<`之>之血流加速形成旋涡相对性关闭不全一石漂浮物 l)最响部位和传导方向：杂音最响部位常与病变部位有关，如杂音在心尖部最响，提示二尖瓣病变；杂音在主动脉瓣区或肺动脉瓣区最响，则分别提示为主动脉瓣或肺动脉瓣病变；如在胸骨左缘第3、4肋间闻及响亮而粗糙的收缩期杂音，应考虑室间隔缺损等。杂音的传导方向也有一定规律，如二尖瓣关闭不全的杂音多向左腋下传导，主动脉瓣狭窄的杂音向颈部传导，而二尖瓣狭窄的隆隆样杂音则局限于心尖区。由于许多杂音具有传导性，在心脏任何听诊区听到的杂音除考虑相应的瓣膜病变外，尚应考虑是否由其他部位传导所致。一般杂音传导得越远，则其声音将变得越弱，但性质仍保待不变。因此，可将听诊器自某一听诊区逐渐移向另一听诊区，若杂音逐渐减弱，只在某一听诊区杂音最响，则可能仅是这一听诊区相应的瓣膜或部位有病变，其他听诊区的杂音是传导而来的。若移动时，杂音先逐渐减弱，而移近另一听诊区时杂音有增强且性质不相同，应考虑两个瓣膜或部位均有病变。


诊断学 第五章胸部检查155>、I｀I器质性关闭不全一<`<`之>之血流加速形成旋涡相对性关闭不全一石漂浮物 2)心动周期中的时期：不同时期的杂音反映不同的病变。可分收缩期杂音(systolic murmurs)、舒张期杂音(diastolic murmurs)连续性杂音(continuous murmurs)和双期杂音（收缩期与舒张期均出现但不连续的杂音）。还可根据杂音在收缩期或舒张期出现的早、晚而进一步分为早期中期、晚期或全期杂音。一般认为，舒张期杂音和连续性杂音均为器质性杂音，而收缩期杂音则可能系器质性或功能性，应注意鉴别。3)性质：指由千杂音的不同频率而表现出音调与音色的不同。临床上常用于形容杂音音调的词为柔和、粗糙。杂音的音色可形容为吹风样、隆隆样（雷呜样）、机器样、喷射样、叹气样（哈气样）、乐音样和鸟鸣样等。不同音调与音色的杂音，反映不同的病理变化。临床上可根据杂音的性质，推断不同的病变。如心尖区舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的特征；心尖区粗糙的吹风样全收缩期杂音，常提示二尖瓣关闭不全；心尖区柔和的吹风样杂音常为功能性杂音；主动脉瓣第二听诊区舒张期叹气样杂音为主动脉瓣关闭不全等。


诊断学 第五章胸部检查155>、I｀I器质性关闭不全一<`<`之>之血流加速形成旋涡相对性关闭不全一石漂浮物 4)强度与形态：即杂音的响度及其在心动周期中的变化。收缩期杂音的强度一般采用Levine6级分级法（表3-5-14)，对舒张期杂音的分级也可参照此标准，但亦有只分为轻、中、重度三级。 级别响度听诊特点震颤 杂音分级的记录方法：杂音级别为分子，6为分母；如响度为2级的杂音则记为2/6级杂音。


诊断学 级别响度听诊特点震颤 杂音形态是指在心动周期中杂音强度的变化规律，用心音图记录，构成一定的形态（图3-533)。常见的杂音形态有5种：心递增型杂音(cresce ndo murmur)：杂音由弱逐渐增强，如二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音；＠递减型杂音(decrescendo murmur)：杂音由较强逐渐减弱，如主动脉瓣关闭不全时的舒张期叹气样杂音；＠递增递减型杂音(crescendo-decrescendo murmur)：又称菱形杂音，即杂音由弱转强，再由强转弱，如主动脉瓣狭窄的收缩期杂音：＠连续型杂音(continuous murmur):杂音由收缩期开始，逐渐增强，高峰在s2处，舒张期开始渐减，直到下一心动的S1前消失，如动脉导管未闭的连续性杂音；＠一贯型杂音(plateau murmur)：强度大体保持一致，如二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音。I Si5)体位、呼吸和运动对杂音的影响：采取某一特定的体位或体位改变、运动后、深吸气或呼A气、屏气等动作可使某些杂音增强或减弱，有助于杂音的判别。心体位：左侧卧位可使二尖瓣狭窄B


诊断学 级别响度听诊特点震颤 的舒张期隆隆样杂音更明显；前倾坐位时，易于闻及主动脉瓣关闭不全的叹气样杂音；仰卧位则二尖瓣、三尖瓣与肺动脉瓣关闭不全的杂音更明显。此外，迅速改变体位，由于血流分布和回心血量的改变也可影响杂音的强度，如从卧位或下蹲位迅D I`速站立，使瞬间回心血量减少，从而使二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全及肺动脉瓣狭窄与关闭不全的杂音均减轻，而肥厚型梗阻性心肌病的杂音则增强。＠呼吸：深吸气时，胸腔负压增加，回E心血量增多和右心室排血量增加，从而使与右心相关的杂音增强，如三尖瓣或肺动脉瓣狭窄与关图3-5-33心脏各类杂音示意图闭不全。如深吸气后紧闭声门并用力作呼气动作A递增型；B.递减型；C.递增递减型；D.连续型；(Valsalva动作）时，胸腔压力增高，回心血量减E.一贯型`少，经瓣膜产生的杂音一般都减轻，而肥厚型梗阻性心肌病的杂音则增强。＠运动：使心率增快，心搏增强，在一定的心率范围内亦使杂音增强。


诊断学 级别响度听诊特点震颤 (3)杂音的临床意义：杂音的听取对心脏疾病的诊断与鉴别诊断有重要价值。但是，有杂音不一定有心脏病，有心脏病也可无杂音。根据产生杂音的心脏部位有无器质性病变可区分为器质性杂音与功能性杂音；根据杂音的临床意义又可以分为病理性杂音和生理性杂音（包括无害性杂音）。器质性杂音是指杂音产生部位有器质性病变存在，而功能性杂音包括：心生理性杂音；＠全身性疾病造成的血流动力学改变产生的杂音（如甲状腺功能亢进使血流速度明显增加）；＠有心脏病理意义的相对性关闭不全或相对性狭窄引起的杂音（也可称相对性杂音）。后者心脏局部虽无器质性病变，但它与器质性杂音又可合称为病理性杂音。应该注意的是，生理性杂音必须符合以下条件：只限于收缩期、心脏无增大、杂音柔和、吹风样、无震颤。生理性与器质性收缩期杂音的鉴别如表3-5-15。


诊断学 鉴别点生理性器质性 根据杂音出现在心动周期中的时期与部位，将杂音的特点和临床意义分述如下：二尖瓣区：心功能性：常见千运动、发热、贫血、妊娠与甲状腺功能亢进等。杂音性质柔和、吹风样强度I~2/6级，时限短，较局限。具有心脏病理意义的功能性杂音有左心增大引起的二尖瓣相对性关闭不全，如高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、贫血性心脏病和扩张型心肌病等，杂音性质较粗糙、吹风样、强度2~3/6级，时限较长，可有一定的传导。＠器质性：主要见于风湿性心瓣膜病二尖瓣关闭不全等，杂音性质粗糙、吹风样、高调，强度;:,3/6级，持续时间长，可占全收缩期，甚至遮盖S!，并向左腋下传导。主动脉瓣区：心功能性：见于升主动脉扩张，如高血压和主动脉硬化。杂音柔和，常有A2亢进。＠器质性多见于各种病因的主动脉瓣狭窄。杂音为典型的喷射性收缩中期杂音，响亮而粗糙，递增递减型，向颈部传导，常伴有震颤，且A2减弱。


诊断学 鉴别点生理性器质性 肺动脉瓣区：心功能性：其中生理性杂音在青少年及儿童中多见，呈柔和、吹风样，强度在I~2/6级，时限较短。心脏病理情况下的功能性杂音，为肺淤血及肺动脉高压导致肺动脉扩张产生的肺动脉瓣相对性狭窄的杂音，听诊特点与生理性类似，但杂音较响，P2亢进，见于二尖瓣狭窄、先天性心脏病的房间隔缺损等。©器质性：见千肺动脉瓣狭窄，杂音呈典型的收缩中期杂音，喷射性、粗糙强度立6级，常伴有震颤且P2减弱。三尖瓣区：O功能性多见于右心室扩大的病人，如二尖瓣狭窄、肺源性心脏病，因右心室扩大导致三尖瓣相对性关闭不全。杂音为吹风样、柔和，吸气时增强，一般在3/6级以下，可随病情好转，心腔缩小而减弱或消失。由于右心室增大，杂音部位可移向左侧近心尖处，需注意与二尖瓣关闭不全的杂音鉴别。＠器质性：极少见，器质性三尖瓣关闭不全听诊特点与器质性二尖瓣关闭不全类似，但不传至腋下，可伴颈静脉和肝脏收缩期搏动。


诊断学 鉴别点生理性器质性 其他部位：心功能性：在胸骨左缘第2、趴4肋间，部分青少年中可闻及生理性（无害性）杂音，可能系左或右心室将血液排入主或肺动脉时产生的紊乱血流所致。杂音1~2/6级、柔和、无传导，平卧位吸气时杂音易闻及，坐位时杂音减轻或消失。＠器质性：常见的有胸骨左缘第3、4肋间响亮而粗糙的收缩期杂音伴震颤，有时呈喷射性，提示室间隔缺损等。 2)舒张期杂音 二尖瓣区：O功能性：主要见于中、重度主动脉瓣关闭不全，导致左室舒张期容量负荷过高，使二尖瓣基本处于半关闭状态，呈现相对狭窄而产生杂音，称Austin Flint杂音。应注意与器质性二尖瓣狭窄的杂音鉴别，见表3-5-16。＠器质性：主要见千风湿性心瓣膜病的二尖瓣狭窄。听诊特点为心尖S I亢进，局限于心尖区的舒张中、晚期低调、隆隆样、递增型杂音，平卧或左侧卧位易闻及，常伴震颤。


诊断学 器质性二尖瓣狭窄Austin Flint杂音 主动脉瓣区：主要见于各种原因的主动脉瓣关闭不全所致的器质性杂音。杂音呈舒张早期开始的递减型柔和叹气样的特点，常向胸骨左缘及心尖传导，千主动脉瓣第二听诊区、前倾坐位、深呼气后暂停呼吸最清楚。常见原因为风湿性心瓣膜病或先天性心脏病的主动脉瓣关闭不全、特发性主动脉瓣脱垂、梅毒性升主动脉炎和马方综合征所致主动脉瓣关闭不全。肺动脉瓣区：器质性病变引起者极少，多由于肺动脉扩张导致相对性关闭不全所致的功能性杂音。杂音柔和、较局限、呈舒张期递减型、吹风样，于吸气末增强，常合并P2亢进，称Graham Steell杂音，常见于二尖瓣狭窄伴明显肺动脉高压。三尖瓣区：局限于胸骨左缘第4、5肋间，低调隆隆样，深吸气末杂音增强，见千三尖瓣狭窄，极为少见。


诊断学 器质性二尖瓣狭窄Austin Flint杂音 3)连续性杂音：常见于先天性心脏病动脉导管未闭。在胸骨左缘第2肋间稍外侧闻及，杂音粗糙、响亮似机器转动样，持续于整个收缩与舒张期，其间不中断，掩盖s2，常伴有震颤。此外，先天性心脏病主肺动脉间隔缺损也可有类似杂音，但位置偏内而低，约在胸骨左缘第3肋间。冠状动静脉喽、冠状动脉窦瘤破裂也在相应部位可出现连续性杂音，但前者杂音柔和；后者有冠状动脉窦瘤破裂的急性病史。


诊断学 器质性二尖瓣狭窄Austin Flint杂音 7.心包摩擦音(pericardia!friction sound)指脏层与壁层心包由于生物性或理化因素致纤维蛋白沉积而粗糙，以致在心脏搏动时产生摩擦而出现的声音。音质粗糙、高音调、播抓样、比较表浅，类似纸张摩擦的声音。在心前区或胸骨左缘第3、4肋间最响亮，坐位前倾及呼气末更明显。典型者摩擦音的声音呈三相：心房收缩－心室收缩－心室舒张期，但多为心室收缩－心室舒张的双期摩擦音，有时也可仅出现在收缩期。心包摩擦音与心搏一致，屏气时摩擦音仍存在，可据此与胸膜摩擦音相鉴别。见于各种感染性心包炎，也可见于急性心肌梗死、尿毒症、心脏损伤后综合征和系统性红斑狼疮等非感染性情况导致的心包炎。当心包腔有一定积液量后，摩擦音可消失。 第六节血管检查 血管检查是心血管检查的重要组成部分。本节重点阐述周围血管检查，包括脉搏、血压、血管杂音和周围血管征。


诊断学 —、脉搏 检查脉搏主要用触诊，也可用脉搏计描记波形。检查时可选择挠动脉、胧动脉、股动脉、颈动脉及足背动脉等。检查时需两侧脉搏情况对比，正常人两侧脉搏差异很小，不易察觉。某些疾病时，两侧脉搏明显不同，如缩窄性大动脉炎或无脉症。在检查脉搏时应注意脉搏脉率、节律、紧张度和动脉壁弹性、强弱和波形变化。 (—)脉率 脉率影响因素一般类似于心率。正常成人脉率在安静、清醒的情况下为60~100次／分，老年人偏慢，女性稍快，儿童较快，＜3岁的儿童多在100次／分以上。各种生理、病理情况或药物影响也可使脉率增快或减慢。此外，除脉率快慢外，还应观察脉率与心率是否一致。某些心律失常如心房颤动或较早出现的期前收缩时，由千部分心脏收缩的搏出量低，不足以引起周围动脉搏动，故脉率可少千心率。 （二）脉律 脉搏的节律可反映心脏的节律。正常人脉律规则，有窦性心律不齐者的脉律可随呼吸改变，吸气时增快，呼气时减慢。各种心律失常病人均可影响脉律，如心房颤动者脉律绝对不规则、脉搏强弱不等以及脉率少于心率，后者称脉搏短细；有期前收缩呈二联律或三联律者可形成二联脉、三联脉；二度房室传导阻滞者可有脉搏脱漏，称脱落脉(dropped pulse)等。


诊断学 （三）紧张度与动脉壁状态 脉搏的紧张度与动脉硬化的程度有关。检查时，可将两个手指指腹置于挠动脉上，近心端手指用力按压阻断血流，使远心端手指触不到脉搏，通过施加压力的大小及感觉的血管壁弹性状态判断脉搏紧张度。例如，将挠动脉压紧后，虽远端手指触不到动脉搏动，但可触及条状动脉的存在，并且硬而缺乏弹性似条索状、迂曲或结节状，提示动脉硬化。 （四）强弱 脉搏的强弱与心搏出量、脉压和外周血管阻力相关。脉搏增强且振幅大，是由于心搏量大、脉压宽和外周阻力低所致，见于高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全等。脉搏减弱而振幅低是由于心搏量少、脉压小和外周阻力增高所致，见于心力衰竭、主动脉瓣狭窄与休克等。（五）脉波了解脉波变化有助于心血管疾病的诊断，通过仔细地触诊动脉（如挠动脉、胧动脉或股动脉）可发现各种脉波异常的脉搏（图3-5-34)。


诊断学 （四）强弱 1.正常脉波由升支（叩击波）、波峰（潮波）和降支（重搏波）三部分构成。升支发生在左室收缩早期，由左室射血冲击主动脉壁所致。波峰又称潮波，出现在收缩中、晚期，系血液向动脉远端A.正常脉波；B．水冲脉；C．交替脉；D.奇脉运行的同时，部分逆返，冲击动脉壁引起。降支发生于心室舒张期，在降支上有一切迹称重搏波，来源于主动脉瓣关闭，血液由外周向近端折回后又向前，以及主动脉壁弹性回缩，使血流持续流向外周动脉所致。在明显主动脉硬化者，重搏波趋于不明显。 二、血压 血压(blood pressure, BP)通常指体循环动脉血压，是重要的生命体征。（－）测量方法血压测定有两种方法：心直接测压法：即经皮穿刺将导管送至周围动脉（如挠动脉）内，导管未端接监护测压系统，自动显示血压值。本法虽然精确、实时，但为有创方式，仅适用千危重、疑难病例；＠间接测量法：即袖带加压法，以血压计测最。血压计有采柱式、弹簧式和电子血压计，诊所或医院常用采柱式血压计或经过验证(BHS和AAMI、ESH)合格的电子血压计进行测量。间接测量法的优点为简便易行，但易受多种因素影响，尤其是周围动脉舒缩变化的影响。操作规程：被检查者半小时内禁烟、禁咖啡、排空膀胱，安静环境下在有靠背的椅子安静休息至少5分钟。取坐位（特殊情况下可以取仰卧位或站立位）测血压，被检查者上肢裸露伸直并轻度外展，肘部置于心脏同一水平，将气袖均匀紧贴皮肤缠千上臂，使其下缘在肘窝以上约2.5cm，气袖之中央位千胧动脉表面。检查者触及胧动脉搏动后，将听诊器体件置于搏动上准备听诊。然后，向袖带内充气，边充气边听诊，待胧动脉搏动声消失，再升高30mmHg后，缓慢放气(2~6mmHg/s)，双眼随采柱下降，平视采柱表面，根据听诊结果读出血压值。根据Korotkoff5期法，首先听到的响亮拍击声（第1期）代表收缩压，随后拍击声有所减弱和带有柔和吹风样杂音为第2期，在第3期当压力进一步降低而动脉血流量增加后，这些声音被比较响的杂音所代替，然后音调突然变得沉闷为第4期，最终声音消失即达第5期。第5期的血压值即舒张压。对于12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及Korotkoff音不消失者，可以第4期作为舒张压读数。血压至少应测量2次，间隔l~2分钟；如收缩压或舒张压2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，以3次读数的平均值作为测量结果。收缩压与舒张压之差值为脉压，舒张压加1/3脉压为平均动脉压。需注意的是，部分被检查者偶尔可出现听诊间隙（在收缩压与舒张压之间出现的无声间隔），可能因未能识别而导致收缩压的低估，主要见于重度高血压或主动脉瓣狭窄等。因此，需注意向袖带内充气时胧动脉搏动声消失后，再升高30mmHg，一般能防止此误差。


诊断学 二、血压 气袖宽度：气袖大小应适合病人的上臂臂围，至少应包裹80％上臂。手臂过于粗大或测大腿血压时，用标准气袖测值会过高，反之，手臂太细或儿童测压时用标准气袖则结果会偏低。因此，针对这些特殊情况，为保证测量准确，须使用适当大小的袖带。（二）血压标准正常成人血压标准的制定经历了多次改变，主要根据大规模流行病学资料分析获得。根据中国高血压防治指南(2010年修订版）的标准，规定如下（表3-5-17)。 类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg) 注：若病人的收缩压与舒张压分屈不同级别时，则以较高的分级为准；单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为l、2、3级1.高血压血压测量值受多种因素的影响，如情绪激动、紧张、运动等；若在安静、清醒和未使用降压药的条件下采用标准测量方法，至少3次非同日血压值达到或超过收缩压140mrnHg和（或）舒张压90rnrnHg，即可认为有高血压，如果仅收缩压达到标准则称为单纯收缩期高血压。高血压绝大多数是原发性高血压，约5％继发千其他疾病，称为继发性高血压，如慢性肾炎、肾动脉狭窄等。高血压是动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病的重要危险因素，也是心力衰竭的重要原因。


诊断学 类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg) 2.低血压凡血压低于90/60mmHg时称低血压。急性的持续(>30分钟）低血压状态多见千严重病症，如休克、心肌梗死、急性心脏压塞等。慢性低血压也可有体质的原因，病人自诉一贯血压偏低，一般无症状。另外，如果病人平卧5分钟以上后站立1分钟和5分钟时测定血压，如果其收缩压下降20mmHg以上，并伴有头晕或晕厥，为体位性低血压。3.双侧上肢血压差别显著正常双侧上肢血压差别达5~10mrnHg，若超过此范围则属异常，见于多发性大动脉炎或先天性动脉畸形等。4上下肢血压差异常正常下肢血压高千上肢血压达20~40mrnHg，如下肢血压低于上肢应考虑主动脉缩窄，或胸腹主动脉型大动脉炎等。5脉压改变脉压明显增大（豕60mmHg)，结合病史，可考虑甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全和动脉硬化等。若脉压减小(<30mmHg)，可见于主动脉瓣狭窄、心包积液及严重心力衰竭病人等。


诊断学 （四）动态血压监测 血压监测方法除了重危病人的床旁连续有创监测外，尚有动态血压监测(ambulatory blood pressure monitoring, ABPM)，是高血压诊治的一个重要方面。测量应使用经BHS、AAMI和（或）ESH方案验证的动态血压检测仪，按设定的间隔时间，24小时连续地记录血压。一般设白昼时间（早6时至晚l0时）每15或20分钟测血压一次；夜间时间（晚10时至次晨6时），每30分钟记录一次。动态血压的正常标准如下：24小时平均血压值<130/80mmHg；白昼平均血压值<135/85mmHg；夜间平均血压值<120/70mmH g。正常情况下，夜间血压值较白昼低10%～20%。凡是疑有单纯性诊所、't]高血压（白大衣高血压）、隐蔽性高血压、顽固难治性高血压、发作性高血压或低血压的病人，均应考虑作动态血压监测作为常规血压的补充手段。（五）家庭自测血压部分病人在诊所或医院内由医护人员测定血压时，由于情绪有所紧张等因素，血压值可能偏高，甚至超过正常范围称为诊所高血压（白大衣高血压）。对此，除考虑动态血压监测外，尚可观察家庭自测血压以进行鉴别。家庭自测血压由病人或其家属，采用上述的血压测量方法测定血压，并进行记录，就诊时供医生参考，必要时补充进行动态血压监测。家庭自测血压的正常血压值为<135/85mmHg，注意与诊所血压的标准有所不同。


诊断学 （四）动态血压监测  三、血管杂音及周围血管征（一）静脉杂音 由于静脉压力低，不易出现涡流，故杂音一般多不明显。临床较有意义的有颈静脉营营声，在颈根部近锁骨处，甚至在锁骨下，尤其是右侧可出现低调、柔和、连续性杂音，坐位及站立明显，系颈静脉血液快速回流入上腔静脉所致。以手指压迫颈静脉暂时中断血流，杂音可消失，属无害性杂音。应注意与甲状腺功能亢进之血管杂音和某些先天性心脏病的杂音鉴别。此外，肝硬化门静脉高压引起腹壁静脉曲张时，可在跻周或上腹部闻及连续性静脉营营声。 （二）动脉杂音 多见于周围动脉、肺动脉和冠状动脉。如甲状腺功能亢进症在甲状腺侧叶的连续性杂音临床上多见，提示局部血流丰富；多发性大动脉炎的狭窄病变部位可听到收缩期杂音；肾动脉狭窄时，在上腹部或腰背部闻及收缩期杂音；肺内动静脉痰时，在胸部相应部位有连续性杂音；外周动静脉喽时则在病变部位出现连续性杂音；冠状动静脉疫时可在胸骨中下端出现较表浅而柔和的连续性杂音或双期杂音，部分以舒张期更为显著。还有在正常儿童及青年，锁骨上可有轻而短的呈递增递减型收缩期杂音当双肩向后高度伸展可使杂音消失。该杂音发生原理尚不明确，可能来源于主动脉弓的头臂分支。


诊断学 （三）周圈血管征脉压增大除可触及水冲脉外，还有以下体征： 1.枪击音(pistol shot sound)在外周较大动脉表面，常选择股动脉，轻放听诊器膜型体件时可闻及与心跳一致短促如射枪的声音。凡体检时发现上述体征及水冲脉可统称周围血管征阳性，主要见于主动脉瓣重度关闭不全、甲状腺功能亢进和严重贫血等。 第七节循环系统常见疾病的主要症状和体征一、二尖瓣狭窄 【概述】二尖瓣狭窄(mitral stenosis)是我国常见的心脏瓣膜病，主要病因为风湿热，是风湿性心脏炎反复发作后遗留的慢性心脏瓣膜损害，但近年来发病呈下降趋势，而老年人的瓣膜钙化所致的心脏瓣膜病变在我国日渐增多。少数病因为先天性等。正常二尖瓣口径面积约为4.0-6. Ocm2，病变时二尖瓣口明显缩小，一般将瓣口缩小程度分为三度：少轻度狭窄：瓣口面积缩小至1.5-2.0cm勹＠中度狭窄：瓣口面积缩小至1.0~l.5cm勹＠重度狭窄：瓣口面积<1. Ocm2o主要病理解剖改变为瓣叶交界处发生炎症、水肿、相互粘连及融合，严重病变时瓣膜增厚、硬化和腮索缩短及相互粘连，造成瓣膜狭窄进一步加重。


诊断学 第七节循环系统常见疾病的主要症状和体征一、二尖瓣狭窄 根据狭窄程度和代偿状态，可分为三期：心代偿期：当瓣口面积减少至2. Ocm2，左房排血受阻，继而发生代偿性扩张和肥厚，以增强左房容量和收缩，增加瓣口血流量；＠左房失代偿：瓣口面积减小到1.5cm2时，左房压进一步升高，当瓣口面积减小为1. Ocm2时，左房压显著增高。左房失代偿时，由千左心房与肺静脉之间并无瓣膜，肺静脉和肺毛细血管压升高、血管扩张、淤血，进而间质性肺水肿和肺血管壁增厚，引起肺顺应性降低，出现呼吸困难，并逐步加重；＠右心衰竭期：由千长期肺动脉高压，右心室负荷增加，出现右心室肥厚与扩张，最后导致右心衰竭。 ［症状】 急性弥漫性腹膜炎常见于消化性溃疡急性穿孔和外伤性胃肠穿孔。主要表现为突然发生的上腹部持续性剧烈疼痛，一般以原发病灶处最显著，腹痛迅速扩展至全腹，于深呼吸、咳嗽和转动体位时疼痛加剧。开始是因腹膜受炎症刺激而致反射性恶心与呕吐，呕吐物为胃内容物，有时带有胆汁。以后则出现麻痹性肠梗阻，呕吐转为持续性，呕吐物可有肠内容物，伴有恶臭。全身表现可有发热及毒血症，严重者可出现血压下降、休克等征象。


诊断学 ［症状】 急性局限性腹膜炎常常发生千病变脏器部位的附近，如急性阑尾炎时局限性腹膜炎可局限于右下腹，急性胆痰炎时，则局限性腹膜炎可局限于右上腹。此为脏器炎症扩散波及邻近腹膜壁层，而产生局部包裹所致，疼痛可局限于病变部位，多呈持续钝痛。 【体征】 1.全身检查应注意一般情况，营养状况，有无贫血、黄疽等。还应注意身体其他部位有无相似的肿块，如有无锁骨上窝、腋窝、直肠膀胱窝的淋巴结肿大和恶性肿瘤转移征象等。2.腹部肿块的位置首先应区别肿块来自腹壁或腹腔内，可用屈颈抬肩动作，使腹肌收缩紧张，肿块更明显则位于腹壁上，如肿块变得不清楚，则位于腹腔内。其次应区别肿块来自腹腔内或腹膜后，可用肘膝位进行检查，如肿块更为清楚，且活动度增加有下垂感，则提示肿块位千腹腔内；如肿块不如仰卧位清楚，肿块位置深而固定，无下垂感觉，则提示肿块位于腹膜后，如胰腺等。腹部肿块的位置与腹部各区分布的相应脏器的病变有一定关系。


诊断学 【体征】 3.肿块的大小、形态、质地、压痛、活动度、搏动、震颤和数目肿块边缘清楚、表面光滑、质地软或韧、无明显压痛、可活动的多为良性肿瘤、脏器肿大或弱肿。肿块外形不规则、表面呈结节状、质地坚硬、位置较固定者，多为恶性肿瘤。边缘不清的有轻度压痛的肿块，可能为炎性肿块。多个结节，互相粘连则多见千腹腔结核。炎性肿块常有腹肌紧张、压痛、发热、外周血白细胞计数增高。肿块位千肝、脾、胆、肾、胃、横结肠、大网膜者可随呼吸运动而活动。小肠和肠系膜的肿块可随体位左右移动，活动度较大。血管瘤、三尖瓣关闭不全致肝淤血肿大时，可抇及扩张性搏动。慢性右心衰竭致肝淤血肿大时，肝质地稍韧，边缘圆钝，表面光滑，有压痛，肝颈静脉回流征阳性。肝棘球蚴病时，肝震颤试验阳性，即用右手手指的掌面按在肿大的肝脏襄肿表面，稍用力按压片刻可有一种特殊的震动感。 4.听诊听诊可有下列特征。 (1)局限千心尖区的低调、隆隆样、舒张中晚期递增型杂音，左侧卧位时更明显，这是二尖瓣狭窄最重要而有特征性的体征。窦性心律时，由于舒张晚期心房收缩促使血流加速，杂音千此期加强；心房颤动时，舒张晚期杂音可不明显。


诊断学 (2)心尖区S1亢进，为本病听诊之第二个特征。 (3)部分病人于心尖区内侧可闻及一个紧跟S2后的高调、短促、响亮的二尖瓣开放拍击音（开瓣音），提示瓣膜弹性及活动度尚好。开瓣音在s2后发生越早，提示左房压高和狭窄严重。如瓣叶钙化僵硬，则S1减弱和（或）开瓣音消失。(4)由于肺动脉高压，同时主动脉压力低于正常，两瓣不能同步关闭，所致P2亢进和分裂。(5)如肺动脉扩张，肺动脉瓣区可有递减型高调叹气样舒张期早期Graham Steell杂音，于吸气末增强。(6)右室扩大伴三尖瓣关闭不全时，胸骨左缘第4、5肋间有收缩期吹风性杂音，于吸气时增强。(7)晚期病人可出现心房颤动，表现为心音强弱不等、心律绝对不规则和脉搏短细。 二、二尖瓣关闭不全［概述】 二尖瓣关闭不全(mitral regurgitation)可分急性与慢性两种类型。急性常由感染或缺血坏死引起胞索断裂或乳头肌坏死，也可为人工瓣膜置换术后并发急性瓣周漏，病情危急，预后严重。慢性二尖瓣关闭不全的病因可有风湿性、二尖瓣脱垂、冠状动脉粥样硬化性心脏病伴乳头肌功能失调、老年性二尖瓣退行性变等。


诊断学 二、二尖瓣关闭不全［概述】 单纯慢性二尖瓣关闭不全的病程往往较长，由于二尖瓣关闭不全，收缩期左室射血时，一部分血流通过关闭不全的瓣口反流到左房，使左心房充盈度和压力均增加，导致左心房扩张，也因左心房流入左心室的血量较正常增多，亦致使左心室肥厚和扩大。持续的严重过度负荷，可导致左心室心肌功能衰竭，左心室舒张末压和左心房压明显上升，出现肺淤血，最终发生肺动脉高压和右心衰竭。慢性关闭不全的无症状期可达十几年，然而，一旦出现症状，则左心功能急转直下，发生明显的症状。 三、主动脉瓣狭窄［概述】 主动脉瓣狭窄(aortic stenosis)的主要病因有风湿性、先天性及老年退行性主动脉瓣钙化等。主动脉瓣狭窄使左心室排血明显受阻，产生左心室肥厚，使其顺应性降低，引起左心室舒张末压进行性升高，增加左心房后负荷。最终，由千室壁应力增高、心肌缺血和纤维化等导致左心室功能衰竭。同时，由于左心室射血负荷增加，以及前向性排血阻力增高，使心排血量减少，导致冠状动脉血流减少；并且由于左心室壁增厚，使心肌氧耗增加，两者引起心肌缺血而产生心绞痛和左心衰竭。另外，因心排血量减低和（或）心律失常导致大脑供血不足可出现眩晕、昏厥，甚至心脏性猝死。【症状】轻度狭窄病人可无症状。中、重度狭窄者，常见呼吸困难、心绞痛和晕厥，为典型主动脉瓣狭窄的三联征。［体征】1.视诊心尖搏动增强，位置可稍移向左下。2.触诊心尖搏动有力，呈抬举样。胸骨右缘第2肋间可触及收缩期震颤。3.叩诊心浊音界正常或可稍向左下增大。4.听诊在胸骨右缘第2肋间可闻及3/6级及以上收缩期粗糙喷射性杂音，呈递增递减型，向颈部传导。主动脉瓣区S2减弱，由千左室射血时间延长，可在呼气时闻及S2逆分裂。因左心室显著肥厚致舒张功能减退，顺应性下降而使心房为增加排血而收缩加强，因此心尖区有时可闻及S4o［概述】主动脉瓣关闭不全(aortic regurgitation)可由风湿性与非风湿性病因（先天性、瓣膜脱垂、感染性心内膜炎等）引起。主动脉瓣关闭不全，可分急性与慢性。慢性者也可有很长的无症状期。主动脉瓣关闭不全时左心室的舒张期不仅接受左心房流入的血液，而且接受从主动脉反流的血液，左心室舒张末期容扯增加，左心室心搏血量增加，使左心室出现代偿性肥厚和扩张，进而引起左心衰竭。左心室心肌肥厚致心肌氧耗增多，并且由千存在的主动脉舒张压显著降低，引起冠状动脉供血不足和心肌缺血，可产生心绞痛。主动脉瓣关闭不全由千舒张压下降、脉压加大，出现周围血管体征。另外，由千左心室舒张期容量增加，使二尖瓣一直处于较高位置而可形成相对性二尖瓣狭窄。


诊断学 三、主动脉瓣狭窄［概述】  【症状l 症状出现较晚。可因心搏量增多有心悸、心前区不适、头部搏动感、体位性头晕等症状。存在心肌缺血时可出现心绞痛，病变后期由于左心衰竭有劳力性呼吸困难。 ［体征l 导，以前倾坐位最易听清。重度反流者，有相对性二尖瓣狭窄，心尖区出现柔和、低调、递减型舒张中、晚期隆隆样杂音(Austin Flint杂音），系主动脉瓣关闭不全时回流血液限制二尖瓣开放所致。周围大血管可听到枪击声和Duroziez双重杂音。 五、心包积液［概述】 心包积液(pericar小al effu sion)指心包腔内积聚过多液体（正常心包液约30~50ml），包括液性、浆液纤维蛋白旧脓性和血性等。病因可有感染性（如结核、病毒、化脓性等）与非感染性（如风湿性、肿瘤转移、出血、尿毒症性等）。病理生理改变取决于积液的量与积液速度。由千心包腔内压力增高致使心脏舒张受阻，影响静脉回流，心室充盈及排血均随之降低。大量心包积液或急性心包积液量较大时可以出现急性心脏压塞而危及生命。


诊断学 ［体征】 1.视诊心尖搏动明显减弱甚至消失。缩窄性心包炎可发现Kussmaul征，即因吸气时周围静脉回流增多而缩窄的心包使心室失去适应性扩张的能力，致静脉压增高，病人吸气时颈静脉扩张更明显。2触诊心尖搏动弱而不易触到，如能明确触及则在心相对浊音界之内侧。3叩诊心浊音界向两侧扩大，且随体位改变；卧位时心底部浊音界增宽，坐位则心尖部增宽。4.听诊早期由炎症引起的少量心包积液可在心前区闻及心包摩擦音，积液量增多后摩擦音消失。大蜇心包积液时，心率较快，心音弱而远。偶然可闻心包叩击音。大量积液时，由于静脉回流障碍，可出现颈静脉怒张、肝肿大和肝颈静脉回流征阳性。还可由于左肺受压出现Ewart征，即左肩脾下区语颤增强、叩诊浊音并闻及支气管呼吸音。脉压减小，并可出现奇脉。 166第三篇体格检查六、心力衰竭【概述】 心力衰竭(heart failure)指在静脉回流无器质性障碍的情况下，通常是由于心肌收缩力下降引起心排血量减少，不能满足机体代谢需要的一种综合征。临床上以肺和（或）体循环淤血以及组织灌注不足为特征，又称充血性心力衰竭(congestive heart failure)。


诊断学 166第三篇体格检查六、心力衰竭【概述】 心力衰竭的病因很多，可分为心肌本身病变和心室负荷过重两大类，前者如心肌缺血、心肌坏死或心肌炎症；后者又可分为阻力负荷过重（如高血压、主动脉瓣狭窄等）和容量负荷过重（如二尖瓣或主动脉瓣关闭不全等）。心力衰竭的发生除基本病因外，常有诱发因素促使其发病或使其在原有基础上病情加重，如感染、心律失常、钠盐摄入过多、输液过多和（或）过快、以及过度劳累等增加心脏负荷的多种因素。


诊断学 166第三篇体格检查六、心力衰竭【概述】 ［症状】1左心衰竭（肺淤血）乏力，进行性劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，咳嗽、泡沫痰，少数出现咯血。2右心衰竭（体循环淤血）腹胀、少尿及食欲不振，甚至恶心呕吐。【体征】1左心衰竭主要为肺淤血的体征。(1)视诊：有不同程度的呼吸急促、轻微发组、高枕卧位或端坐体位。急性肺水肿时可出现自口、鼻涌出大量粉红色泡沫，呼吸窘迫，并大汗淋漓。(2)触诊：严重者可出现交替脉。(3)叩诊：除原发性心脏病体征外，通常无特殊发现。(4)听诊：心率增快，心尖区及其内侧可闻及舒张期奔马律，P2亢进。根据心力衰竭程度的轻重，单侧或双侧肺可闻及由肺底往上的不同程度的细小湿晖音，也可伴少量哮鸣音；急性肺水肿时，则双肺满布湿晖音和哮鸣音。


诊断学 166第三篇体格检查六、心力衰竭【概述】 2.右心衰竭主要是体循环系统淤血的体征。(1)视诊：颈静脉怒张，可有周围性发组，水肿。(2)触诊：可触及不同程度的肝肿大、压痛及肝颈静脉回流征阳性。下肢或腰祗部等下垂部位凹陷性水肿，严重者可全身水肿。(3)叩诊：可有胸腔积液（右侧多见）与腹腔积液体征。(4)听诊：由于右心室扩大可在三尖瓣区闻及三尖瓣相对关闭不全的收缩期吹风样杂音，以及右心室舒张期奔马律。除以上所列体征外，尚有原发性心脏病变和心力衰竭诱因的症状与体征。（胡申江） 第六章腹部检查 腹部主要由腹壁、腹腔和腹腔内脏器组成。腹部范围上起横隔，下至骨盆。腹部体表上以两侧肋弓下缘和胸骨剑突与胸部为界，下至两侧腹股沟韧带和耻骨联合，前面和侧面由腹壁组成，后面为脊柱和腰肌。腹腔内有很多重要脏器，主要有消化、泌尿、生殖、内分泌、血液及血管系统，故腹部检查是体格检查的重要组成部分，是诊断疾病十分重要的方法。腹部检查应用视诊、触诊、叩诊、听诊四种方法，尤以触诊最为重要。触诊中又以脏器触诊较难掌握，需要勤学苦练，多实践体会，才能不断提高触诊水平。为了避免触诊引起胃肠蠕动增加，使肠鸣音发生变化，腹部检查的顺序应为视、听、叩、触。


诊断学 第一节腹部的体表标志与分区 为了准确描写脏器病变和体征的部位及范围，常借助于腹部的天然体表标志，并可人为地将腹部划分为几个区，以便熟悉脏器的位置和其在体表的投影。 —、体表标志常用腹部体表标志如下（图3-6-1)。 1肋弓下缘(costal margin)由第8~10肋软骨连接形成的肋缘和第11、12浮肋构成。肋弓下缘是腹部体表的上界，常用千腹部分区，肝、脾的测量和胆裂的定位。4跻(umbilicus)位千腹部中心，向后投影相当于第3~4腰椎之间，是腹部四区分法的标志。此处易有跻茄。


诊断学 —、体表标志常用腹部体表标志如下（图3-6-1)。 5骼前上棘(anterior superior iliac spine)是骼峙前方凸出点，是腹部九区分法的标志和骨髓穿刺的部位。图3-6-1腹部体表标志示意图6.腹直肌外缘(lateral border of rectus muscles)相当于锁骨中线的延续，常为手术切口和胆弱点的定位。7腹中线(midabdominal line)是胸骨中线（前正中线）的延续，是腹部四区分法的垂直线，此处易有白线症。8腹股沟韧带(inguinal ligament)是腹部体表的下界，也是寻找股动脉、股静脉的标志，168第三篇体格检查常是腹股沟知的通过部位和所在。9.耻骨联合(pubic symphysis)是两耻骨间的纤维软骨连接，与耻骨共同组成腹部体表下界。10肋沓角(costovertebral angle)是背部两侧第12肋骨与脊柱的交角，为检查肾脏压、叩痛的位置。 二、腹部分区 目前常用的腹部分区有以下两种方法。（一）四区分法通过肪划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为四区，即左、右上腹部和左、右下腹部（图3-6-2)。各区所包含主要脏器如下。


诊断学 二、腹部分区 3左上腹部(left upper quadrant)肝左叶、脾、胃、小肠、胰体、胰尾、左肾上腺、左肾、结肠脾曲、部分横结肠、腹主动脉、大网膜。4.左下腹部(left lower quadrant)乙状结肠、部分降结肠、小肠、左输尿管、胀大的膀胱、淋巴结，女性左侧卵巢和输卵管、增大的子宫，男性左侧精索。四区分法简单易行，但较粗略，难以准确定位为其不足之处。（二）九区分法两侧肋弓下缘连线和两侧骼前上棘连线为两条水平线，左、右骼前上棘至腹中线连线的中点为两条垂直线，四线相交将腹部划分为井字形九区。即左、右上腹部（季肋部），左、右侧腹部（腰部），左、右下腹部（骼部）及上腹部、中腹部（肪部）和下腹部（耻骨上部）（图3-6-3)。各区脏器分布情况如下。 第六甄腹部检查169 2.右侧腹部（右腰部，right lumba「region)升结肠、空肠、右肾。3.右下腹部（右骼部，right iliac region)盲肠、阑尾、回肠末端、淋巴结，女性右侧卵巢和输卵管，男性右侧精索。4上腹部(epigastric region)胃、肝左叶、十二指肠、胰头、胰体、横结肠、腹主动脉、大网膜。


诊断学 第六甄腹部检查169 8.左侧腹部（左腰部，left lumbar region)降结肠、空肠、回肠、左肾。9.左下腹部（左骼部，left由ac region)乙状结肠、淋巴结，女性左侧卵巢和输卯管，男性左侧精索。九区分法较细，定位准确，但因各区较小，包含脏器常超过一个分区，加之体型不同，脏器位置可略有差异，特别是左、右上腹部和左、右下腹部范围很小，应用不便是其缺点。临床上常用四区分法，其不足之处，以九区分法补充，如在四区分法的基础上加用上腹、中腹、下腹和左、右侧腹部。 第二节视诊 进行腹部视诊前，嘱病人排空膀胱，取低枕仰卧位，两手自然置于身体两侧，充分暴露全腹，上自剑突，下至耻骨联合，躯体其他部分应遮盖，应注意保暖，暴露时间不宜过长，以免腹部受凉引起不适。光线宜充足而柔和，从前侧方射入视野，有利千观察腹部表面的器官轮廓、肿块、肠型和蠕动波等。医生应站立于病人右侧，按一定顺序自上而下地观察腹部，有时为了查出细小隆起或蠕动波，医生应将视线降低至腹平面，从侧面呈切线方向进行观察。腹部视诊的主要内容有腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型和蠕动波以及腹壁其他情况等。


诊断学 —、腹部外形 应注意腹部外形是否对称，有无全腹或局部的膨隆或凹陷，有腹腔积液或腹部肿块时，还应测量腹围的大小。健康正常成年人平卧时，前腹壁大致处于肋缘与耻骨联合同一平面或略为低凹，称为腹部平坦，坐起时跻以下部分稍前凸。肥胖者或小儿（尤其餐后）腹部外形较饱满，前腹壁稍高于肋缘与耻骨联合的平面，称为腹部饱满。消瘦者及老年人，因腹壁皮下脂肪较少，腹部下陷，前腹壁稍低于肋缘与耻骨联合的平面，称为腹部低平，这些都属于正常腹部外形。（一）腹部膨隆平卧时前腹壁明显高于肋缘与耻骨联合的平面，外观呈凸起状，称腹部膨隆(abdominal distension)，可因生理状况如肥胖、妊娠或病理状况如腹腔积液、腹内积气、巨大肿瘤等引起。因情况不同又可表现为以下几种。1全腹膨隆腹部弥漫性膨隆，可呈球形或椭圆形，除因肥胖、腹壁皮下脂肪明显增多，胳凹陷外，因腹腔内容物增多所致者腹壁无增厚，受腹压影响使跻凸出。常见千下列情况。


诊断学 —、腹部外形 (I)腹腔积液：腹腔内有大量积液称腹腔积液，临床上也称为腹水(ascites)（图3-6-4)，平卧位时腹壁松弛，液体下沉于腹腔两侧致侧腹壁明显膨出，腹部外形呈扁而宽，称为蛙腹(frog belly)。侧卧或坐位时，因液体向下移动而使腹下部膨出。常见于肝硬化门静脉高压症，腹腔积液量多致腹压增高，此时可使跻部凸出，亦可见千心力衰竭、缩窄性心包炎、腹膜癌转移（肝癌、卵巢癌多见）、肾病综合征、胰源性腹腔积液或结核性腹膜炎等。腹膜有炎症或肿瘤浸润时，腹部常呈尖凸型，称为尖腹(apical belly)。(2)腹内积气：腹内积气多在胃肠道内，大量积气可引起全腹膨隆，使腹部呈球形，两侧腰部膨出不明显，移动体位时其形状无明显改变，见于各种原因引起的肠梗阻或肠麻痹。积气在腹腔内，称为气腹(pneumoperi ton e um)，见于胃肠穿孔或治疗性人工气腹，前者常伴有不同程度的腹膜炎症。(3)腹内巨大肿块：如足月妊娠、巨大卵图3-6-4全腹膨隆与跻痐巢襄肿、畸胎瘤等，亦可引起全腹膨隆。


诊断学 —、腹部外形 当全腹膨隆时，为观察其程度和变化，常需测量腹围。方法为让病入排尿后平卧，用软尺经肪绕腹一周，测得的周长即为腹围（跻周腹围），通常以厘米为单位，还可以测其腹部最大周长（最大腹围），同时记录。定期在同样条件下测量比较，可以观察腹腔内容物（如腹腔积液）的变化。2.局部膨隆腹部的局限性膨隆常因为脏器肿大、腹内肿瘤或炎性肿块、胃或肠胀气以及腹壁上的肿物和茄等。视诊时应注意膨隆的部位、外形，是否随呼吸而移位或随体位而改变，有无搏动等。脏器肿大一般都在该脏器所在部位，并保持该脏器的外形特征，如脾脏切迹等。


诊断学 —、腹部外形 上腹中部膨隆常见于肝左叶肿大、胃癌、胃扩张（如幽门梗阻、胃扭转）、胰腺肿瘤或痪肿等。右上腹膨隆常见于肝肿大（肿瘤、脓肿、淤血等）、胆痪肿大及结肠肝曲肿瘤等。左上腹膨隆常见于脾肿大、结肠脾曲肿瘤或巨结肠。腰部膨隆见千多囊肾、巨大肾上腺肿瘤、肾盂大量积水或积脓。肪部膨隆常因跻症、腹部炎症性肿块（如结核性腹膜炎致肠粘连）引起。下腹膨隆常见千子宫增大（妊娠、子宫肌瘤等）、膀胱胀大，后者在排尿后可以消失。右下腹膨隆常见于回盲部结核或肿瘤、Crohn病及阑尾周围脓肿等。左下腹膨隆见千降结肠及乙状结肠肿瘤，亦可因干结粪块所致。此外，还可因游走下垂的肾脏或女性病人的卵巢癌或袋肿而致下腹部膨隆。有时局部膨隆是由于腹壁上的肿块（如皮下脂肪瘤、纤维瘤、结核性脓肿等）而非腹腔内病变。其鉴别方法是嘱病人仰卧位作屈颈抬肩动作，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明肿块位于腹壁上。反之如变得不明显或消失，说明肿块位于腹腔内，被收缩变硬的腹肌所掩盖。


诊断学 —、腹部外形 局部膨隆近圆形者，多为褒肿、肿瘤或炎性肿块（后者有压痛亦可边缘不规则）；呈长形者，多为肠管病变如肠梗阻、肠扭转、肠套叠或巨结肠症等。膨隆有搏动者可能是动脉瘤，亦可能是位千腹主动脉上面的脏器或肿块传导其搏动。膨隆随体位变更而明显移位者，可能为游走的脏器（肾、脾等）、带蒂肿物（卯巢襄肿等）或大网膜、肠系膜上的肿块。腹壁或腹膜后肿物（神经纤维瘤、纤维肉瘤等）一般不随体位变更而移位。随呼吸移动的局部膨隆多为脯下脏器或其肿块。在腹白线、跻腹股沟或手术瘢痕部位于腹压增加时出现膨隆，而卧位或降低腹压后消失者，为各部位的可复性庄。（二）腹部凹陷仰卧时前腹壁明显低于肋缘与耻骨联合的平面，称腹部凹陷(abdominal concavity)，凹陷亦分全腹和局部，但以前者意义更为重要。


诊断学 —、腹部外形 1.全腹凹陷病人仰卧时前腹壁明显凹陷，见千消瘦和脱水者。严重时前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓骼皓和耻骨联合显露，使腹外形如舟状，称舟状腹(scaphoid abdomen)，见于恶病质，如结核病、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病。吸气时出现腹凹陷见于脱肌麻痹和上呼吸道梗阻。早期急性弥漫性腹膜炎引起腹肌痉挛性收缩，脯症时腹内脏器进入胸腔，都可导致全腹凹陷。2.局部凹陷较少见，多由于手术后腹壁瘢痕收缩所致，病人立位或加大腹压时，凹陷可更明显。白线茄（腹直肌分裂）、切口茄于卧位时可见凹陷，但立位或加大腹压时，局部反而膨出。 二、呼吸运动 正常人可以见到呼吸时腹壁上下起伏，吸气时上抬，呼气时下陷，即为腹式呼吸运动，男性及小儿以腹式呼吸为主，而成年女性则以胸式呼吸为主，腹壁起伏不明显。腹式呼吸减弱常因腹膜炎症、腹腔积液、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊娠等。腹式呼吸消失常见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎或脯肌麻痹等。腹式呼吸增强不多见，常为癒症性呼吸或胸腔疾病（如大量积液等）。


诊断学 三、腹壁静脉 正常人腹壁皮下静脉一般不显露，在较瘦或皮肤白哲的人才隐约可见，皮肤较薄而松弛的老年人可见静脉显露于皮肤，但常为较直条纹，并不迂曲，属正常。其他使腹压增加的情况（如腹腔积液、腹腔巨大肿物、妊娠等）也可见静脉显露。腹壁静脉曲张（或扩张）常见于门静脉高压(portal hypertens ion)致循环障碍或上、下腔静脉回流受阻而有侧支循环形成时，此时腹壁静脉可显而易见或迂曲变粗，称为腹壁静脉曲张。门静脉高压显著时，于跻部可见到一簇曲张静脉向四周放射，形如水母头(caput medusae)，常在此处听到静脉血管杂音。


诊断学 三、腹壁静脉 为辨别腹壁静脉曲张的来源，需要检查其血流方向。正常时跻水平线以上的腹壁静脉血流自下而上经胸壁静脉和腋静脉而进入上腔静脉，跻水平以下的腹壁静脉自上而下经大隐静脉而流入下腔静脉。门静脉高压时，腹壁曲张静脉常以肪为中心向四周伸展，血液经肪静脉（胚胎时的肪静脉于胎儿出生后闭塞而成圆韧带，此时再通）肪孔而入腹壁浅静脉流向四方（图3-6-5)。下腔静脉阻塞时，曲张的静脉大多分布在腹壁两侧，有时在臀部及股部外侧，肪以下的腹壁浅静脉血流方向也转流向上（图3-6-6)。上腔静脉阻塞时，上腹壁或胸壁的浅静脉曲张血流方向均转流向下，借简单的指压法即可鉴别。图3-6-5门静脉高压时腹壁浅静脉图3-6-6下腔静脉梗阻时腹壁浅静血流分布和方向脉血流分布和方向检查血流方向可选择一段没有分支的腹壁静脉，医生将右手示指和中指并拢压在静脉上，然后一只手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离后（约7.5~10cm)放松该手指，另一手指紧压不动，看静脉是否充盈，如迅速充盈，则血流方向是从放松的一端流向紧压手指的一端。再同法放松另一手指，观察静脉充盈速度，即可看出血流方向（图3-6-7)。


诊断学 四、胃肠型和蠕动波 正常人腹部一般看不到胃和肠的轮廓及蠕动波形，除非腹壁菲薄或松弛的老年人、经产妇或极度消瘦者可能见到。胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段图3-6-7检查静脉血流方向手法示意图饱满而隆起，可显出各自的轮廓，称为胃型(gastral pattern)或肠型(intestinal pattern)当伴有该部位的蠕动加强时，可以看到蠕动波(peristalsis)。胃蠕动波自左肋缘下开始，缓慢地向右推进，到达右腹直肌旁（幽门区）消失，此为正蠕动波。有时尚可见到自右向左的逆蠕动波。肠梗阻时亦可看到肠蠕动波，小肠梗阻所致的蠕动波多见于肪部，严重梗阻时，胀大的肠拌呈管状隆起，横行排列于腹中部，组成多层梯形肠型，并可看到明显的肠蠕动波，运行方向不一，此起彼伏，全腹膨胀，听诊时可闻高调肠鸣音或呈金属音调。结肠远端梗阻时，其宽大的肠型多位于腹部周边，同时盲肠多胀大成球形，随每次蠕动波的到来而更加隆起。如发生了肠麻痹，则蠕动波消失。在观察蠕动波时，从侧面观察更易察见，亦可用手轻拍腹壁而诱发之。


诊断学 五、腹壁其他清况 1.皮疹不同种类的皮疹提示不同的疾病，充血性或出血性皮疹常出现于发疹性高热疾病或某些传染病（如麻疹、猩红热、伤寒、斑疹伤寒）及药物过敏等。紫瘢或荨麻疹可能是过敏性疾病全身表现的一部分。一侧腹部或腰部的疤疹（沿脊神经走行分布）提示带状庖疹的诊断。2.色素正常情况下，腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡，散在点状深褐色色素沉着常为血色病。皮肤皱褶处（如腹股沟及系腰带部位）有褐色素沉着，可见于肾上腺皮质功能减退(Addison如ease)。腰部、季肋部和下腹部皮肤呈蓝色，为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁的皮下所致格雷特纳征(Grey-Turner sign)，可见千重症急性胰腺炎和肠绞窄。肪周围或下腹壁皮肤发蓝为腹腔内大出血的征象库伦征(Cullen sign)，见千重症急性胰腺炎或宫外孕破裂等。腹部和腰部不规则的斑片状色素沉着，见千多发性神经纤维瘤。妇女妊娠时，在跻与耻骨之间的中线上有褐色素沉着，常持续至分挽后才逐渐消退。此外，长久的热敷腹部可留下红褐色环状或地图样痕迹，类似皮疹，需注意辨别。


诊断学 五、腹壁其他清况 3.腹纹多分布于下腹部和左、右下腹部，白纹为腹壁真皮结缔组织因张力增高断裂所致，呈银白色条纹，可见于肥胖者或经产妇女。妊娠纹出现于下腹部和骼部，下腹部者以耻骨为中心略呈放射状，条纹处皮肤较薄，在妊娠期呈淡蓝色或粉红色，产后则转为银白色而长期存在。紫纹是皮质醇增多症的常见征象，出现部位除下腹部和臀部外，还可见千股外侧和肩背部。由千糖皮质激素引起蛋白分解增强和被迅速沉积的皮下脂肪膨胀，真皮层中结缔组织胀裂，以致紫纹处的真皮萎缩变薄，上面覆盖一层薄薄表皮，而此时因皮下毛细血管网丰富，红细胞偏多，故条纹呈紫色。4瘢痕腹部瘢痕多为外伤、手术或皮肤感染的遗迹，有时对诊断和鉴别很有帮助，特别是某些特定部位的手术瘢痕，常提示病入的手术史。如右下腹McBumey点处切口瘢痕标志曾行阑尾手术，右上腹直肌旁切口瘢痕标志曾行胆褒手术，左上腹弧形切口瘢痕标志曾行脾切除术等。


诊断学 五、腹壁其他清况 5.症腹部庄可分为腹内症和腹外茹两大类，前者少见，后者较多见。为腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分向体表凸出而形成。跻症多见千婴幼儿，成人则可见千经产妇或有大量腹腔积液的病人（见图3-6-4)；先天性腹直肌两侧闭合不良者可有白线如；手术瘢痕愈合不良处可有切口如；股沺位于腹股沟韧带中部，多见于女性；腹股沟茄则偏于内侧。男性腹股沟斜茄可下降至阴褒，该茄在直立位或咳嗽用力时明显，至卧位时可缩小或消失，亦可以手法还纳，如有嵌顿则可引起急性腹痛。6跻部肪部凸出或凹陷的意义巳如前述，跻部分泌物呈浆液性或脓性，有臭味，多为炎症所致。分泌物呈水样，有尿味，为跻尿管未闭的征象。跻部溃烂，可能为化脓性或结核性炎症；跻部溃疡如呈坚硬、固定而凸出，多为癌肿所致。7腹部体毛男性胸骨前的体毛可向下延伸达跻部。男性阴毛的分布多呈三角形，尖端向上，可沿前正中线直达肪部；女性阴毛为倒三角形，上缘为一水平线，止于耻骨联合上缘处，界限清楚。腹部体毛增多或女性阴毛呈男性型分布见于皮质醇增多症和肾上腺性变态综合征。腹部体毛稀少见于腺垂体功能减退症、黏液性水肿和性腺功能减退症。


诊断学 五、腹壁其他清况 8上腹部搏动大多由腹主动脉搏动传导而来，可见于正常人较瘦者。腹主动脉瘤和肝血管瘤时，上腹部搏动明显。二尖瓣狭窄或三尖瓣关闭不全引起右心室增大，亦可见明显的上腹部搏动。腹主动脉和右心室搏动两者的鉴别方法见第五章第五节心脏触诊。 第三节听诊 腹部听诊时，将听诊器膜型体件置千腹壁上，全面听诊各区，尤其注意上腹部、中腹部、腹部两侧及肝、脾各区。听诊内容主要有：肠鸣音、血管杂音、摩擦音和插刮试验等。妊娠5个月以上的妇女还可在跻下方听到胎心音(130-160次／分）。 —、肠鸣音 肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动，产生一种断断续续的咕噜声（或气过水声）称为肠呜音(bowel sound)。


诊断学 —、肠鸣音 通常以右下腹部作为肠鸣音听诊点，在正常情况下，肠呜音大约每分钟4~5次，其频率声响和音调变异较大，餐后频繁而明显，休息时稀疏而微弱，只有靠医生的经验来判断是否正常。肠蠕动增强时，肠鸣音每分钟可达10次以上，但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃，见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血时；如次数多且肠鸣音响亮、高亢，甚至呈叮当声或金属音，称肠鸣音亢进，见千机械性肠梗阻。此类病人肠腔扩大，积气增多，肠壁胀大变薄，且极度紧张，与亢进的肠呜音可产生共鸣，因而在腹部可听到高亢的金属性音调。如肠梗阻持续存在，肠壁肌肉劳损，肠壁蠕动减弱，肠鸣音亦减弱，或数分钟才听到一次，称为肠呜音减弱，也可见千老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱（低血钾）及胃肠动力低下等。如持续听诊2分钟以上未听到肠鸣音，用手指轻叩或播弹腹部仍未听到肠呜音，称为肠呜音消失，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。


诊断学 二、血管杂音 腹部血管杂音对诊断某些疾病有一定作用，因此听诊中不应忽视。血管杂音有动脉性和静脉性杂音。动脉性杂音常在腹中部或腹部两侧。腹中部的收缩期血管杂音（喷射性杂音）常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。前者可触到该部搏动的肿块；后者则搏动减弱，下肢血压低于上肢，严重者触不到足背动脉搏动。如收缩期血管杂音在左右上腹，常提示肾动脉狭窄，可见千年轻的高血压病人。如该杂音在下腹两侧，应考虑骼动脉狭窄（图3-6-8)。当左叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时，也可在肿块部位听到吹风样杂音或在肿瘤部位（较表浅时）听到轻微的连续性杂音。 腹主动脉肾动脉骼动脉 静脉性杂音为连续性猖滔声，无收缩期与舒张期性质。常出现千跻周或上腹部，尤其是腹壁静脉曲张严重处，此音提示门静脉高压（常为肝硬化引起）时的侧支循环形成，称克吕韦耶－鲍姆加滕综合征(Cruve ilhi er-Baumgarten syndrome)。 三、摩擦音 在脾梗死致脾周围炎、肝周围炎或胆襄炎累及局部腹膜等情况下，可于深呼吸时，千各相应部位听到摩擦音(friction so und)，严重时可触及摩擦感。腹膜纤维渗出性炎症时，亦可在腹壁听到摩擦音。


诊断学 四、捅刮试验 播刮试验(scratch test)用千肝下缘触诊不清楚时，以协助测定肝下缘。病人取仰卧位，医生左手持听诊器膜型体件置于右肋缘肝脏表面上，右手示指在上腹部沿听诊器膜型体件半圆形等距离播刮腹壁，当其未达肝缘时，只听到遥远而轻微的声音，当播刮至肝脏表面时，声音明显增强而近耳。这是因为实质性脏器对声音的传导优于空腔脏器之故。此法常用千腹壁较厚或不能满意地配合触诊的病人，有时用千鉴别右上腹肿物是否为肿大的肝脏。 第四节叩诊 腹部叩诊的主要作用在于叩知某些脏器的大小和叩痛，胃肠道充气情况，腹腔内有无积气、积液和肿块等。直接叩诊法和间接叩诊法均可应用于腹部，但一般多采用间接叩诊法，因其较为准确、可靠。腹部叩诊内容如下。