医患沟通 (—)入院后沟通 临床路径管理，是指针对某一疾病建立一套标准化的治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导，促进疾病治疗和管理的方法；其核心是将某种疾病（手术）所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间、正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。临床路径管理在国外已是相对较为成熟的医疗管理模式之一，但在我国尚处千起步阶段，涉及的病种原则上为诊断治疗方案明确、技术成熟、疾病诊疗过程中变异较少的常见病、多发病；优先选择国家卫生健康委员会、国家中医药局已经印发临床路径的病种。


医患沟通 (—)入院后沟通 临床路径管理实施中的医患沟通，涉及医院管理层与临床医务人员的沟通及医患之间的沟通。有效的入院后沟通可消除患者紧张焦虑的心情，尽快熟悉环境，尽快建立良好的医患关系，为下一步临床路径管理的实施与沟通奠定坚实的基础。当入院初步评估完毕，拟纳入临床路径管理时，与患者沟通的重点是说明：心实施临床路径管理的有关内容、基本路径流程与预期治疗目标及益处；＠告知其可能出现的间题，并使其了解医学专业的风险性、未知性、变异性；＠健康宣教：使患者及家属对疾病有正确的认识，并掌握基本的自我康复措施及需配合的关键点等。在充分沟通后尚需签署“知情同意书＇以充分尊重患方的知情权和决定权，并取得患方充分配合。“知清同意书“应具备诊疗流程及风险告知和健康教育功能。


医患沟通 （三）出院前沟通 患者出院前，可从康复处方、诊疗效果反馈、医务人员的服务等方面进行沟通。在临床上，患者出院标准还仅是停留在生理上的恢复，患者心理社会方面的康复常需在出院后一段时间内逐渐恢复，所以与出院患者进行沟通就显得重要且很有必要。对出院患者开出康复处方，指导患者出院后的延续治疗复诊安排与自我调整和康复，帮助患者建立起健康、良好的生活方式。同时，通过出院前的医患交流，可以了解患者对医院和医务人员的诊疗与服务评价，对提高医务人员的专业水平和服务质量很随访，是医院对曾在医院就诊的病人以通讯或其他的方式，进行定期了解患者病情变化和指导患者康复的一种观察方法。患者治疗效果的评价、满意度的提高、疗效的巩固等，都需要通过随访患者来实施。随访的形式多样，电话及书面随访在临床上较为常用，手机APP及微信等现代媒体的使用也逐渐广泛。随访制度是实施院前、院中、院后的一体化医疗服务模式的必要保障，完善的随访将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院患者的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导。


医患沟通 （三）出院前沟通 出院患者第三方满意度调查，即由专门的第三方调查机构对出院患者进行该医疗机构服务质量技术水平评价的调查，作为一种新的特殊的出院后随访形式，已逐步成为客观评价医院医疗服务质量与水平的一种重要手段，二、面向患方的医学与健康教育对于医患沟通不畅的原因，大家都有一个共识，即医患双方在掌握医学和健康知识的悬殊造成了医学信息不对称，使得患方对医务人员的诊疗工作不理解、不配合，发生了矛盾或不良后果，医方解释成效不佳，医患沟通难度很大。因此，特别要注重开展针对患方的医学知识信息和健康教育工作。


医患沟通 （一）针对患方的医学知识教育 在新的医患关系环境下，患者尤其是住院患者迫切需要给予他们针对性强的医学与健康教育，使他们在医疗期间很快与医护人员产生共同的认知，互相理解，积极合作。临床上，几乎每个患者及家属都会向医护人员提出许多自身疾病的治疗和预后相关问题，其中很多问题涉及生理学、解剖学、生物化学、组织胚胎学、病理生理学及药理学等基础医学知识，更会涉及内科学、外科学、妇产科学及儿科学等临床医学知识，等等。当然，这些患者需要的医学知识不是系统的、大量的，而是零碎的、少量的，但对患方却是重要的、关键的。帮助患方解答相关知识和问题的疑问，能够解开他们的心结，消解疑惑，增添战胜疾病的信心和勇气。


医患沟通 （一）针对患方的医学知识教育 如何有效地开展针对患方医学知识的教育呢？第一，需要医务人员具有明确的意识：必须给予患方一定相关医学知识和信息。要克服传统的观念，即患者不需要懂医学知识（医生常说：跟你说了你也不懂）；第二，医务人员在凡是需要医患沟通的环节，如入院后沟通，都应针对患者病情和心理认真做好准备，积极、耐心、细致地与患方交流，可以多用视频、PPl＼图片及模型等方式。通俗、易懂、形象的讲解相关医学知识和信息，尽量缩小医患医学知识信息的差距，使患方趋千理性和客观，医患便易于合作；第三，医院各业务科室都要建立患者教育组织，由专人负责，并充分发挥中青年医生、高学历实习生、护士、医学社会工作者等的作用，还要通过医院网站、医患面谈、宣传橱窗、书面材料、自媒体等形式和方法对患者及家属进行比较规范、目的性强、时效性强的医学信息与健康教育。 （二）实施有效的健康教育 健康教育对象包括患者及其家属，即根据不同患者的不同要求所开展的健康教育。患者教育包括门诊教育和住院教育。门诊教育的内容有候诊教育、随诊教育、门诊咨询教育及健康教育处方；住院教育的内容有入院教育、住院教育和出院教育（康复教育）三个方面。


医患沟通 （二）实施有效的健康教育 在对患者进行健康教育时，要分析了解患者的需要，然后确定健康教育的目标，再拟订教育计划，确定健康教育的时间、场合及内容，安排教育入员，选择合适的教育方法，实施健康教育计划，最后还要对健康教育进行评价。健康教育要主动、热情、充满信心，以满足患者的心理需要，要站在患者的立场上，建立密切的医患关系。健康教育的行式是多种多样的，可以采用上课集中培训、专题讲座、板报、健康家园活动等方式，但最有效的是专科医师针对患者具体情况的一对一的会谈方式。在与患者交谈时，应客观、公正，不能主观偏见。采取接纳的态度，即要帮助、指导，尽量不要批评、训诫。避免不成熟的建议或承诺，以免加重患者心理负担或导致医患矛盾与纠纷（图4-7)。


医患沟通 （二）实施有效的健康教育 医院健康俱乐部（常以疾病名称，如抗癌俱乐部）是以公益性为特色、传播健康为主要使命的医院健康教育平台，是走向更深层次的医患沟通方式。该平台是医院在改变自身服务观念、创新健康服务形式、拓展健康服务内容、提高医患沟通成效的重要形式。健康俱乐部为患者提供健康和医疗咨询服务，提供最新的医疗和保健咨询，向大众推广健康的生活方式，引导患者正确就医、正确康复，同时也是患者在社会人群中相互沟通交流与自我教育的一个重要平台。1.健康俱乐部的特征健康俱乐部作为一种新的服务模式，旨在更深入地了解患者的需求，以便为患者提供更多更好更有针对性的服务。医院为主导的健康俱乐部作为医院服务功能的延伸，有着服务的公益性特征。


医患沟通 （二）实施有效的健康教育 (1)服务公益性：医院为主导的健康俱乐部会员入会，无需任何费用，即可在环境宽松的俱乐部内享受医院提供的无偿服务。咨询大厅内，会员无需挂号缴费，就可与专业技术人员充分地接触，就共同关注的健康话题咨询和交流；随时免费为会员测血压、量体温、称体重。在充分信任图4-7健康教育的基础上，俱乐部工作人员会正确引导自己的会员关注健康，投资健康，享有健康。(2)对象普遍性：俱乐部服务对象不仅是患者，更有亚健康入群、健康人群。(3)活动经常性：俱乐部是一个提供健康服务的公益性服务窗口，开辟了专用的场所，定期组织健康教育及咨询活动。2.健康俱乐部的组织模式主题健康俱乐部为健康俱乐部的主要组织模式，如肝病健康俱乐部、癌症健康俱乐部、糖尿病健康俱乐部、肾病健康俱乐部、移植健康俱乐部等。俱乐部为患者提供一个相互交流的平台，也为进一步的医患沟通提供了载体。也可根据实地情况设立会员健身房、健康书屋，定期举办会员联谊会座谈会和保健知识讲座，定期安排医生在俱乐部坐诊，接受会员的健康咨询，指导疾病防治。


医患沟通 三、网络信息服务与沟通 公立医院作为公益性的医学专业服务机构，其内部运作的“神秘性”和信息的“不透明性”，经常使患者的知情权得不到切实保障。全面建立信息公开制度，促进医疗机构良性竞争是深化医改所需要进一步突破的关键问题，医疗信息公开也是保证患者在知情前提下，实现民主权利的需要。网络信息服务与沟通是实现医院信息公开的重要的手段之一，是提供医疗信息服务的重要平台。 (—)医疗信息公开的意义 3医疗信息公开，是对医疗服务实行国家监督、社会监督和医疗机构内部自我监督的重要措施能够提高医疗服务质量，促进医院之间的良性竞争，促使整个医疗管理系统更加规范，促进医疗机构共同进步、共同发展。4.有助千减少医疗纠纷，构建和谐医患关系公开医疗信息、充分尊重患者的知情权，有利千患者建立对医生的信任，化解矛盾与危机，减少医疗纠纷。（二）医疗信息公开的内容你•.-,11．政府披露医疗服务信息主要是医疗机构的基本情况以及反映其医疗质量费用信息病种信息等各种医疗信息的具体数字和指标。


医患沟通 (—)医疗信息公开的意义 2.医疗服务机构需向患者进行价格公示各医疗机构应按照《医疗机构实行价格公示的规定》对各项医疗服务项目名称、项目、内涵、计价单位、价格、价格管理形式、批准文件、政府指导价及实际执行价格等有关情况通过电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、公示牌、价目表、住院费用结算清单等有效方式向患者进行公示。3患者就医相关信息涉及患者就医的多方面信息，如科室和专家介绍，新技术、新设备，医院内外环境等，还有保健知识、医学知识等。4定期进行民意调查，随时接受社会监督对反映的问题及时给予答复；及时公布医疗纠纷、医疗事故的处理进程，避免群众受不当舆论误导，提高纠纷处理的透明度。（三）医疗信息公开的方法通过网站、新闻发布会、报刊、广播、电视、宣传窗、公示栏、电子显示屏以及以微博、微信为代表的自媒体等多种方式实现信息公开。互联网是医疗服务信息披露的主要渠道；卫生行政部门和医疗机构应在其网站设立主动发布信息的公告栏以及接受公众请求的互动式医疗信息查询栏。医院网站是医院信息整体策略的体现，是医院对外宣传的窗口，是医院的医疗、科研、教学成果发布的平台，也是医院医疗服务体系的一种延伸，更是患者同医院沟通的桥梁和纽带。


医患沟通 (—)医疗信息公开的意义 1.医院门户网站的作用医院门户网站建设可以全方位地展示医院的综合实力，让网站成为提升医院形象的重要平台，可强化医院管理、提高工作效率、改进医疗质量、提升医院形象、扩大医院的知名度。医院网站也是医患双向交流的平台：心有利于医患双向交流，搜集患者反馈的意见，掌握患者的需求；＠有利千医院改善医疗环境，提高服务质量；＠有利千完善医疗服务流程，提高医院管理水平；＠有利于患者、医护人员及时了解医学和健康知识。 2医院门户网站的主要内容 (I)提供医院信息：心医院基本信息包括医院介绍、医院荣誉、管理机构、先进设备、专家介绍、地理位置联系方式党建工作、文化活动、人物风采、各科室主页等；＠医院动态信息：包括医院新闻、医院改革信息、新医疗服务报道、国内外医疗动态、专家资料、医疗护理信息等，并及时更新内容；＠交互信息：根据患者的实际需要提供定制的信息服务，这将使医院网站更加入性化。交互信息包括就医指南（门诊分布、门诊须知、专家门诊表、门诊预约挂号服务、住院分布、住院须知、医技分布、其他便民指南）、药价查询、电子书刊查阅、网络互动答疑、生活小贴士、健康指南、专家信箱、满意度调查等。


医患沟通 2医院门户网站的主要内容 (2)提供个性化服务：O搜索引擎，智能化的搜索引擎是较好的查询工具，门户网站的搜索引擎应涉及医院科室设置、职能、相关法规等多个方面。公众只需要输入所希望得到的服务或关键词，就可以搜索到网站内的相关内容；＠个性化定制：个性化服务就是根据不同对象的要求，重新组合服务内容，将其集成在专门为不同对象服务的个性化面中，快捷全面地了解相关的医疗信息，让其得到独特的服务；＠是提供网络医疗服务的一个平台。 （四）网络医疗服务 随着“互联网＋医疗健康”的推行，网络医疗的发展方兴未艾。广义的网络医疗内涵较为宽泛且仍在不断丰富中，例如作为推行分级诊疗制度的一项重要措施的远程会诊、医疗信息共享服务平台以及为患者及社会提供医学相关咨询与服务，等等，均属于网络医疗的范畴。不论借助何种平台从事网络医疗咨询活动均应注意以下几点：l在目前情况下，只能依托实体医院提供健康咨询和就医指导，避免不成熟的建议或承诺，更不能为咨询者提出具体的诊断和治疗意见。互联网家庭签约服务，可以在线提供健康咨询、预约转诊、慢性病随访、健康管理和延伸处方等相关工作。


医患沟通 （四）网络医疗服务 2.对于咨询请求应按约定及时回复并增强互动，用词应通俗易懂。所提供的信息必须客观、真实、可靠、专业。3.在咨询活动过程中，应注意避免广告推销的嫌疑并注意咨询者隐私的保护。4.引导咨询者科学合理地选择咨询对象和咨询方式，以免被误导，危及其健康。5应定期发布一些健康教育小贴士，及时更新相关医疗信息等，适时主动发起并引导某些有共性意义的话题进行互动讨论。 四、医务志愿者与医务社工服务 医务志愿者是指自愿参加相关团体和组织，在自身条件许可的清况下，争取多方面共同获取利益，合理运用社会现有资源，志愿奉献个人可以奉献的，帮助有一定需要的人，开展力所能及、切合实际，具有一定专业性技能性、长期服务活动的人。医务志愿者服务弘扬的是“奉献、友爱、互助、进步“精神，也是医院精神文明建设的重要组成部分（图4-8)。


医患沟通 四、医务志愿者与医务社工服务 （一）医务志愿者服务的形式1.社区医务志愿服务医院志愿者社区服务，可充分发挥医务工作者的专业特长，可为社区提供家庭医疗、护理咨询、精神心理疏导。这些服务对于需要长期保健的患者家庭非常重要。2医生义诊医生将自己所学的医学知识服务群众的过程中，可丰富阅历、增长才干，有利千进一步树立救死扶伤、忠千职守、乐于奉献、文明行医的新风尚，有利千净化心灵，升华医德。3.医院内志愿服务在门诊，医务志愿者主要为感到环境陌生的患者进行引导，帮助推轮椅，搀扶残疾人，给年老体弱患者排队挂号、取药和陪诊。在病房，志愿者对住院患者进行常规性探访，主要是问候、关心患者，祝愿患者早日康复，让患者感受到社会的温暖、医务入员的关爱。还可以进行针对性探访，组织曾经是患者的志愿者，向患者介绍其患病的经历、感受及治愈过程，起到一个现身说法的作用，能鼓励患者树立信心。同时，还可进行特殊性探访，主要针对一些心清沮丧、情绪特别低落的患者，可多次回访，给予心理疏导、解释、安慰，逐渐使其建立与病糜作斗争的信心和勇气，能积极配合医生治疗，及时康复。


医患沟通 四、医务志愿者与医务社工服务 （二）志愿者服务作用1医院志愿者服务不仅极大地推动了医院的精神文明建设，同时使医院的精神文明建设和整个社会的精神文明建设产生了互动，并且对整个社会的公民道德建设起到了非常好的积极作用。2医院志愿者服务有助于提升医务人员的形象，满足社会和群众的医疗需求。服务于困难群体，献爱心送温暖，可给予患者一些实际的帮助，也可给予情感上的支持和温暖。3医院志愿者服务这一新生的服务模式，既让医院患者获得了支持和鼓励，又让医院形成了关怀的气氛，使”以病人为中心”的服务模式向更深层次发展，更好地体现了医院”以人为本”的人性化服务理念。4医院志愿者代表着医院，给患者送去关怀与温暖，体现医院的服务精神与信誉。医院志愿者. 区钤宣言＾卓人．盒”臧一良饷· ··


医患沟通 霓彝句，息人”息．氨句零臭民·＾呐畸妒囊盒””九竹岭^"昊矗星气儿乳于卿气言憾叶·人气．呱，，札”雹令皇，头龟忙了．冬霉．村髦之，．裨享蟾眉崎人盒言·拿鼠···`气｀宒人臧角儿一气第四章医患沟通技能与实施101 架起了患者与医院之间的桥梁，为减少医患矛盾、医患纠纷起到积极的推进作用。5医院志愿者通过自己的志愿行为、目标、价值取向等直接影响受助者，受助者在接受他们的服务中得到道德感化和教育。志愿者的心灵也在奉献中得到净化和升华。随着医疗卫生体制不断完善，社会服务机制逐步健全，医院志愿服务正逐步成为为患者提供整体性照顾、良好人文关怀的重要力量。志愿者服务是医院医疗质量管理及可持续发展的重要内容，应努力使之长期化、规范化和系统化（图4-9)。


医患沟通 （三）医务社会工作 医务社会工作，是具有一定医学和入文社会专业知识的人员，运用社会工作的专业方法协助患者解决与疾病相关的社会、经济、家庭、职业、心理等问题，配合医生和护士进行疾病防治和伤残康复等服务的一种专业社会工作。医务社会工作L6世纪初起源于英国，发展于美国，世界各国的医务社工的社会身份多为政府公职人员。根据英美的医务社会工作发展历史，可将医务社会工作分为三个阶段：第一阶段是社会工作者局限在医院中提供服务；第二阶段是医务社会工作服务超出医院范围，进入家庭、社区和需要帮助的人群；第三阶段是覆盖健康照顾与健康相关的所有领域。我国医务社会工作尚处于起步阶段，社工来自社会各界，包括离退休人员，尚无明确的社会身份定位，目前主要在医院从事导医导诊、患者陪同与护送、生活护理、与患者沟通交流等辅助性工作，但已初显出医护服务的好帮手、病人就医的引导员、患者心灵的抚慰者、就医矛盾的疏导人、医患关系的润滑剂的作用。


医患沟通 五、医方与社会和媒体的沟通 医院应积极主动的适应形势，正确处理与社会媒体关系，促进医患沟通，提升医院综合的社会形象。医院应掌握与社会媒体沟通的原则和技巧，不断增强自身的感召力、向心力和凝聚力，让患者和社会客观准确了解医疗工作，共建和谐的医患关系。l要主动加强与媒体的沟通，加强对医院的正面宣传报道，提高公众对医院的信任度，塑造医院良好形象，营造良好的社会环境。寻求建立与媒体良好的合作关系，创造良性互动的合作空间。在信息化时代，社会媒体的力量非常强大，医院良好的社会形象必须通过媒体正面宣传逐步树立起来，积极主动地为媒体提供正面的医院信息，科学艺术性地接受媒体采访，既有利于医院各项工作的顺利开展，也可以满足媒体的需要并受到欢迎。


医患沟通 五、医方与社会和媒体的沟通 2.要建立医院与媒体的沟通机制，保证与媒体信息的渠道畅通，使医院成为信息发布的权威渠道，以防不实的炒作渲染。医院提供信息既要有利于医院良好形象的维护，又要有助于医院和社会的良好沟通。医院的各类重大事件例如突发公共卫生事件、新型医疗技术、优秀医护人物等，这类信息的选择、筛选及提供时机，医院都具有选择权和主动权，应适时主动地与媒体联络。在接受采访时，医院工作人员可针对医学原则和客观事实，面对提问做出表述准确、逻辑严谨的回答，避免受提问者的思维影响，尽最提供较为精准的医学知识、医疗法规及相关专业信息。网络信息传播迅速，因此要关注网络舆情，积极主动沟通，正确及时处理非常重要。医院应主动了解民情，及时释惑民声，积极引导舆论。充分利用网络平台，发挥医院服务群众的职能，最大限度地缩小和消除网络舆情对医院和医务入员造成的各种负面影响。要积极建立医院微博和微信公众号，及时向社会提供医疗的各类信息，便千患者对医院的多方位了解。


医患沟通 五、医方与社会和媒体的沟通 以微博和微信为代表的自媒体作为一种新型的信息传播途径，在社会上使用已非常普及，使每个人都有成为信息源和实现信息发布的可能。自媒体健康舆情信息传播的作用有些是积极正向的，但也有相当一部分是消极负面的。自媒体的出现给医患关系的构建带来更多的挑战与机遇，应积极地加以应对和利用。首先，不做不实、片面和有负能量信息的传播者，同时注意舆情变化。面对负面信息，医院、医生和其他医务工作者均可合理运用自媒体发出自己的声音，进行积极的双向沟通，这可以起到很好的增信释疑，引导舆情正向发展，消除负面影响的作用。其次，充分利用自媒体的便利与优势，主动宣传医疗机构的正面形象，树立良好的社会形象，提高社会信任度。由千自媒体的时效性强、传播面广、参与度高，受众同时也可能是传播者，故而医方呈现的正面形象可能较传统媒体传播面更广、更接近生活，在受众眼中的可信度更高，能取得更好的宣传效果。自媒体正逐渐成为医院健康宣教、就医咨询及相关服务、满意度调查及良好医患关系维护的一个重要平台。


医患沟通 六、医院文化与管理的优化 优良的医患沟通工作有赖千医院优秀的文化和科学的管理。即通过管理制度文化与精神文化的开发、建设来培育具有特色的价值观念、行为准则以及行为方式。医院文化，包含了医院的物质文化、制度文化和精神文化。坚待以人为本是现代医院文化的基础，首先应该把医护人员看作医院的最大资本、无形资源和根本动力。它对正确引导医护人员的价值取向和精神面貌产生持久的影响。它向社会公众传达了对入救死扶伤、对工作极端负责、对技术精益求精、对患者文明服务的医院精神。这一精神和理念对医院实施科学的人文管理制度形成了全面的体系结构（图4-10)。医院文化与管理建设的立足点是“人”这个主体因素，它以尊重人、关心人、信任入、培养人、凝聚人并注意发挥人的潜能为着眼点，以追求人和技术及设备相结合为中心环节，以实现医疗、教学、科研的共同发展为目的，其内容十分丰富，包括：医院的物理环境建设、医院的制度建设、医院的精神建设、医院的形象建设，等等。医院环境对患者来说有着巨大的环境语言影响力，是无声的沟通语言，发挥着潜移默化的功效，。


医患沟通 六、医院文化与管理的优化 同时也是医院文化和管理水平的直接体现。安全、舒适、便利的优质环境有助于患者的身心恢复，提高患方的满意程度。良好的医院环境是保证医疗、护理工作顺利进行，促进康复的重要条件。创造优美、舒适的休养环境是医院工作的责任，是医院管理的组成部分。医院既是一个具有特殊性质的人文环境，又是一个必须符合医疗、卫生科学规律，满足患者身心需要的物理环境。（图4-11、图4-12)（占伊扬） 第四节医学生的医患沟通 现实中的重要问题·医学生掌握医患沟通理论和技能有何必要？·医学人才的培养有没有标准？这些标准包括医患沟通吗？·医学生既没有经验也没有处方权，凭什么与患者沟通？·我们医学生该怎样做，才能在患者面前减少紧张情绪？·我们学过的知识并不能完全答出病人的问题，会被嘲笑吗？·对医学生的沟通能力可以通过学习和训练得到提高吗？


医患沟通 —、医学生进行医患沟通教育的意义 3医患沟通是医师职业精神的体现，是构建和谐医患关系的重要途径医学职业精神在医学实践中创立和发展，并为整个医学界乃至全社会所肯定和倡导的基本从业理念、价值取向、职业人格及其职业准则、职业风尚的总和。医患沟通的作用，表现得最直接、最经常的地方，就在于医生专业精神的塑造及良好医患关系的形成。医患沟通的效果不仅反映医生的专业素质和能力，也影响医疗服务的水平和质量。作为一名医学生，要想成为高素质的医药卫生专门人才，除了加强自己的专业知识和水平，提高自己的道德修养外，还要重视锻炼自己的语言能力和沟通能力，这需要医学生在不断学习中进步与提高，在实践中逐渐完善。


医患沟通 —、医学生进行医患沟通教育的意义 4.掌握医患沟通技能是适应医学人才全球化标准的必然要求医学发展的全球化推动了医学教育的国际化，医学作为一门全球职业，有其共同的核心价值观、核心专业知识和技能。多年以来，国外医学院校意识到医患沟通对医学生成才的重要性，继而十分重视医学生沟通能力的培养。将其列为21世纪医学生教育课程重点加强的内容之一。如在《世界医学教育联合会国际标准》中规定：医学院必须在课程计划中安排适量的行为科学、社会科学、医学伦理学和卫生法学的内容，使学生具有良好的交流能力，做出正确的临床决策和进行合乎伦理道德的实践。我国《临床医学专业本科教学基本要求》中提出，临床医学专业学生毕业时要掌握“有效与病人沟通的能力，准确获取病史所有方面的能力”等。由此可见，无论是国际医学教育、还是国内医学教育对医学生沟通能力培养高度重视，加强医患沟通能力的培养是高等医学教育迅速发展的必然要求。


医患沟通 二、医学生医患沟通的优势与不足 一般而言，处于学习阶段的医学生对医患关系认识不深，在医患沟通技能上缺乏应对策略，与病人交往中会存在某些障碍，常见的问题有：1.与患者沟通交流中紧张、胆怯多数临床医学生在见习、实习过程中初次接触病人时都会产生紧张及胆怯心理，表现为拘谨、寡言少语、手足无措，不知道应该如何面对病人，有的同学甚至出现面红耳赤、语无伦次的表现，原先想好的问诊要点一时也记不全了，加之少数患者对年轻医生有抵触和不信任情绪，不配合医学生进行问诊及查体等医疗活动，加重了学生心理负担，使医患交流出现障碍。2与患者交流中自信心不足主要是由千专业知识的不足造成了自信心的缺乏，医学生虽然学习过医学基础理论和临床医学课程，但对许多疾病只有肤浅认识，又没有经过系统的临床实践，对自己的工作缺乏自信心。刚进入临床与患者交流时畏惧患者深入、全面的提问，怕回答不了患者的问题或回答错误，特别是碰到一些特殊患者所提出的问题超过自己的解答能力时，更是缺乏深层次沟通的勇气，使交流不能顺利进行，甚至可能因采集不到真实全面的临床资料，导致诊断治疗活动出现偏差。


医患沟通 二、医学生医患沟通的优势与不足 3.与患者交流中人文素质欠缺和谐的医患关系需要良好的医患沟通，而良好的沟通需要人文知识功底做保障，如：哲学、心理学、伦理学、社会学、法学、管理学、文学、语言学、入际沟通学等，人文社会科学知识的积累可以帮助医学生增加理解服务对象所需要的知识，培养学生的社会责任感、人际交往和合作能力，以及良好的心理状态和健全的入格。目前在我国医学教育中，人文素质教育尚不够完善，人文社会学科的课程设置和内容较为薄弱，与医学生素质教育要求不相适应。4与患者交流中亲和力不够建立良好医患关系需要医生与患者之间形成亲和力，是保证正常沟通的重要基础。这种亲和力的培养常常需要长期的临床实践学习和自我完善。医学生在临床实习过程中更多地关注自己临床技能的提高，一定程度上忽视了对病人心理因素的观察及研究，与病人接触时往往生硬地将课本上的知识与病入对号入座，有时在问诊或查体时，只顾及自己采集病史的需要，不能全面照顾及考虑到病人的感受，态度生硬，动作生疏，不能恰当表现出对患者的尊重，使医患沟通无法正常进行。


医患沟通 二、医学生医患沟通的优势与不足 医学生涉世不深，经验欠缺，在沟通技能技巧方面尤其需要加强培养和训练，这是医生必须要经历的心理历程。但也应该看到，作为受过系统临床医学教育的高级专门人才，在与老师、实习带教医护人员、患者及其家属直接接触中也拥有优势，应注意扬长避短，善加利用。5.与患者接触机会更多，时间更长医学生向临床医务工作者过渡必须经历临床实习阶段，实习医生因临床教学要求，问诊、体检、病历书写、观察病程等都必须与患者频繁的直接接触，加之带教的临床医师每天有查房、交班、诊断、治疗、手术、会诊、科研等繁重的事务，在病房的时间相对不多。实习的医学生恰恰是各级医生中实际与患者接触时间最长的。6能够做—名认真的听众有效的医患沟通是一个双向交流的过程，医务人员既要有说话的技巧，也要有倾听的艺术。医学生或许不能为患者实施治疗，但尽可以用专注和体谅来应对患者的倾诉。一些患者在评价实习医生的表现时，很多人认为实习医生更能“静心倾听＂、让患者有”说话的机会”“享有充分的发言权”。


医患沟通 二、医学生医患沟通的优势与不足 7能为患者主动提供具体的帮助实习是培养医学生理论、临床实际操作能力、临床思维的重要时期，实习也是构建医学生良好职业习惯和高尚职业素养的重要阶段。生病住院的患者对医院环境不熟悉，实习学生可以主动告知患者或家属就诊的流程、相关科室的位置、检查治疗中的注意事项，等等；发现患者卧床期间生活不便，可以帮助和指导家属，为患者提供力所能及的服务和帮助，这不仅是热情周到的职业道德要求，从医患沟通的角度看，也是能够赢得患者及家属信任的好方法。


医患沟通 三、医学生增强医患沟通能力的途径和方法 1加强人文素质的培养将人文社会科学课程纳入医学教育体系中，如：以学科构建的人文社会科学课程，主要有文学、历史、哲学、音乐、美学、心理学等；由人文社会科学与医学交叉产生的边缘学科课程，主要有医学哲学、医学心理学、医学伦理学、医患沟通、医学社会学、医学史、卫生法学、医学美学等；由多学科融合后形成的综合课程，主要有社区卫生保健、医院管理、人口学、运筹学、人际沟通等。以上三类课程相互联系，根据学生所在年级的不同，分阶段渐进，贯穿医学生入学到毕业全过程。同时在医学基础课与专业课教师、临床见习、实习教学过程中应当渗透人文精神，加强医学科学精神与人文精神的副通。2开设医患沟通的必修课程将医患沟通教育融入医学院校的教育教学体系，对原有的教学计划进行适当的调整，增设有关医患沟通教育课程，并在原有的相关课程中，增加医患沟通教育内容。通过开设医患沟通、情商教育系列课程，传授医学生医患沟通的基本理论和基本技能，培养医学生与病人相处的能力及如何告诉病人坏消息、处理想者抱怨等技巧与方法。


医患沟通 三、医学生增强医患沟通能力的途径和方法 3.早期接触临床临床医学是一门实践性很强的学科，医患沟通能力的提升首先从沟通机会的Q增加中获得。早期接触临床，能够加快医学生对医学基础知识的理解和吸收，增加主动获取知识的积极性，医患沟通能力的增强也将获益于早期接触临床。利用节假日和假期设计早期接触临床的实践项目，让医学生以调查者、志愿者的身份接触患者，了解患者的疾苦和愿望，深化对医患沟通重要性的认识。选取有关医患沟通的典型病例与医学生进行分析和讨论，发挥“标准化病人”的作用，设立模拟病房，让医学生分别扮演特定的医生或患者角色进行交流。如果条件允许可以进行视频录像，使医学生有机会观察他人和自己的行为，进行自我评价或相互评价，从而改进医患交流技能。尽早让医学生接触临床工作，接触患者，使医学生在处千低年级阶段时就已经大大增加和患者沟通的机会，在观察和学习带教教师医疗活动的过程中，不断累积自己和患者沟通交流的技巧和能力，提高未来见习、实习的学习质量。


医患沟通 三、医学生增强医患沟通能力的途径和方法 4.注重临床实习实训，加强实际沟通能力训练医患沟通能力的培养，需要充分渗透到日常医护人员的带教中，需要高素质的临床教师以言传身教的方式加强对学生人文精神的渗透，为学生树立榜样。优秀教师所具备的敬业精神、救死扶伤的理念、积极与患者沟通和交流的素养对医学生有潜移默化的影响。这种示范是提高医学生医患沟通能力的最好形式，对学生在未来的临床工作中建立良好的医患沟通模式具有重要影响。在病情允许的清况下，多数患者是愿意配合医生参与教学活动的，带教教师要尊重患者意愿，保护患者。以不加重患者病情为前提，完成教学任务。在引导学生进行临床思维训练的同时，让学生学习如何面对不同病情患者间分层次、多形式的沟通技巧。有意识、循序渐进地安排医学生在实践中与患者沟通，建立一个平等的、良好的、互动的医患关系。


医患沟通 三、医学生增强医患沟通能力的途径和方法 5.开展丰富多彩的实践活动医学生沟通能力的培养，不仅需要有针对性的教学目标、科学的教学计划，而且要辅以丰富多彩的社会公益活动、校园文化活动、医院临床活动、体育比赛以及社会实践等。教师和学生应充分利用学校和医院的资源，定期或不定期地开展相关的知识讲座；开展知识竞赛操作技能比赛、辩论赛案例分析、角色扮演、诊疗小品、情景模拟等活动；组织学生成立课题小组，利用假期做一些有关医患关系以及医患沟通方面的社会实践课题，进行调查研究。积极地参与实践活动，能帮助医学生了解医患沟通的现状，能有效的提高医学生医患沟通的技能。 视频栥例 视频4-11积极参与医患沟通对医学生成才的意义视频4-12医学生医患沟通的优势与劣势（张瑞宏）


医患沟通 临床重要沟通问题·门诊、急诊患者特征有何区别？·门诊医患沟通难点在哪儿？·门诊＂一站式”服务的意义是什么？·怎样处理门诊患者投诉？·急诊医患沟通必要性及特点是什么？·急诊医患沟通的注意事项是什么？ 门诊是医院医疗服务的前沿窗口，医务人员在此直接对患者进行诊疗、咨询、体检、预防保健。急诊是抢救危、重、急症患者的场所。由于门诊、急诊患者流量大、时效性强、技术要求高，极易引发医患矛盾和冲突，甚至医患纠纷。门急诊服务质量的高低、就诊环境的优劣、收费的合理与否，关系到医院的信誉和地位。因此，在门诊、急诊的医疗服务中，医患沟通显得尤为重要（图5-1)。 第一节门诊医患沟通一、门诊患者特征（一）患者身份各异 门诊患者来自社会各阶层，其职业、信仰、文化程度、经济状况、生活背景不尽相同。不同患者的经济承受能力和医疗保障方式不一样，如城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、商业医疗保险和自费等。这些因素直接影响对疾病的认知程度和就医需求。


医患沟通 第一节门诊医患沟通一、门诊患者特征（一）患者身份各异 （二）病情复杂门诊是患者的首诊窗口。门诊疾病谱广泛、病种繁杂，特别是初诊患者临床诊断尚未明确，故对医师的诊疗水平有较高要求。若为常见病、多发病往往可得到尽快诊断，及时处理。若疾病累及多系统或临床症状不典型，往往需要进一步检查和多专科会诊，加之诊疗费用等非医疗因素影响，患者可能出现焦躁情绪而诱发医患纠纷。一些慢性病患者和文化层次较高的患者，他们对自身疾病知识有一定了解，对医院的医疗服务有较高的要求，他们不仅要求诊断明确，同时要求治疗高效而副作用少。对于病情较重的患者及老年患者，既对生活充满渴望，又对治疗前景持悲观态度。 （三）就诊随机 门诊患者的就诊时间、数董有很强的随机性。患者就诊时间往往取决于其主观意向，可能在短时间内来诊患者数蜇增多，时间比较集中，尤其在上午。综合性医院由千外地病源多，在上半周门诊量较多，常常出现门诊高峰现象。就诊高峰使候诊时间延长，接诊时间相对缩短，部分患者会因急躁出现抵触情绪。平均诊疗时间的相对缩短，增加医生对疾病诊断的难度。同时，高峰门诊量增加了药剂、检验、影像各科工作量，容易出现差错，产生医患纠纷的概率增加。


医患沟通 （四）心态多样 由于患者的职业、社会背景的不同，加之所患的疾病病种不同，患者对疾病的治疗需求及求医心态各不相同。有的对所患病极端焦虑，信心不足；有的因“久病成医＂，一知半解，对疗效要求甚高；有的明知自己患病，但因社会及家庭原因，要求医务入员保守秘密或病情加重后才来就诊。家庭经济条件较差或全自费患者，往往要求医生给予最简单有效的治疗，他们希望开最便宜的药物，以减轻经济负担；而家庭经济条件优越者，则希望得到更优质的诊疗服务（图5-2)。 二、门诊工作特点(—)诊疗工作繁重且时限性强 门诊工作要求在单位时间内接诊数量众多患者，诊疗工作十分繁重。在综合性医院，一名临床医生上午往往要接诊数十名患者，1名患者的接诊时间甚至短于5分钟。在有限的时间内，要完成每一例患者（特别是疑难患者）从询问病史到体格检查、阅读既往诊治资料、分析病情到提出处置意见、解答患者问题，完成诊治过程确非易事。接诊时间的短暂，与提高医疗服务质量形成突出矛盾。在此环境下，易于引发医患矛盾。


医患沟通 （二）接诊过程不连贯且风险性大 由于参加门诊的各专科医师多采取定期轮换，不能长期固定。各位专家每周按规定时间上门诊，加之临时公派任务、休假等因素，导致门诊医师流动相对频繁。因此，对就诊患者，特别是多次复诊的。患者，往往会遇见不同医师接诊。客观上增加接诊医师了解患者诊治全过程的难度，诊疗风险增大。非连续性诊疗会造成个别患者心理不易接受和沟通障碍，并因此产生医患纠纷。（三）就诊环节关联性强门诊是由多环节组成的诊疗功能较齐全的整体系统。门诊诊疗全过程涉及导医、预检、分诊、挂号候诊、交费、检查、治疗、取药等许多环节。患者要完成就诊过程必须经过上述环节，因而设置合理流程，使各环节间紧密连接，才能保证就诊流程顺畅，例如可以采取预约诊疗、自助挂号及付费系统、手机支付及自助打印检验和检查报告等服务方式，减少患者不必要的候诊时间，增加有效诊疗时间，让患者得到优质高效的诊疗服务。否则，将会影响患者就诊体验。


医患沟通 （四）诊疗工作的专业性强 门诊医师每天要诊治大量患者，人均服务时间短，技术含最高。只有基本功扎实、服务态度好的医师才能胜任。多数综合性医院或专科医院，门诊分类巳扩展到二级学科的各个病种。这就要求临床医师不仅要熟练掌握本专科的诊疗技术，同时要对相关学科有较深入的了解。这样才能减少误诊，减少病患抱怨等医患纠纷的发生。 （五）门诊工作的系统性强 门诊工作涉及临床与非临床、医学与药学、医院管理学、卫生经济学等多学科领域，需要多部门通力合作。参与门诊的人员有医疗、药剂、护理、工程技术、财会和管理等不同专业的人员，有高、中、初级技术职务人员，有实习生、研究生以及临时聘用人员等，这充分反映了门诊工作的系统性与多元性。 （六）信息化技术应用日益广泛 随着信息化技术在门诊的广泛应用，优化了门诊服务流程，改善了就诊环境、缩短了就诊时间，提高了患者就诊的满意度。目前门诊诊疗服务过程中正在推广使用的信息化服务系统有门诊就诊卡系统，门诊自助挂号、缴费和查询系统，手机支付系统，门诊智能分诊排队候诊系统，检验和检查报告集中打印发放系统，药品自动包装系统，门诊医生工作站系统和门诊医疗服务信息发布系统等。


医患沟通 三、门诊“一站式”服务与医患沟通 随着医疗改革的深入进行，医院改变传统服务理念，将“一站式”服务理念引入医院。所谓“一站式”服务就是把需要集中办理事项和具有关联的收费、服务及其他系统最大限度地调度，形成完整的服务链。其实质是服务的集成、整合，既有服务流程整合，又有服务内容整合。由“多站式”向“一站式”的转变，体现了医院对患者的人文关怀（图5-3)。门诊工作中“三长一短＂（挂号排队长，候诊时间长，取药排队长，诊疗时间短）现象长期困扰患者和医院。随着信息化技术在门诊的广泛应用，简化了挂号、候诊、检查、收费、取药等过程，优化了门诊服务流程。医院应为患者提供从导医、分诊、挂号、就诊、收费、取药、治疗等全程导诊服务。各专科实行护士分诊，对年老体弱、疑难病症和特需服务的患者，实行导医全程陪同。引进电子处方管理系统，提高门诊医生的工作效率。在医院门诊现有条件下，合理调整科室布局，减少病人等候时间。门诊部在保证基本诊疗服务的基础上，开展多样化服务。如提供便民措施，开设方便门诊；开设特需门诊，满足各层次患者的门诊需求；开通咨询专线，指派专入全天候为患者服务，解答常识性的医疗问题，指导就医，为患者预约挂号、预约检查、预约住院。


医患沟通 三、门诊“一站式”服务与医患沟通 门诊是集临床、药剂、检验、影像、财务、后勤等各类人员的综合部门，完成患者的诊治，须依靠多学科多部门共同努力。因此，门诊各级、各类人员必须围绕以病人为中心的理念，强化全局意识、质量意识和服务意识。认真履行职责，把好门诊患者诊疗过程的各个质最环节。只有提供高效率、高质量、人性化的全方位医疗服务，才能营造融洽的门诊医患关系。门诊部是门诊的核心工作机构，是医患沟通的重要场所。当患者在门诊就诊过程中遇到困难或不满，门诊部应作为医患沟通的重要中介，通过详实地调查和合理的协调，解决好医患之间的矛盾与冲突。 四、门诊常见医患沟通案例分析视频案例视频5-1门诊医患沟通（尹忠诚）第二节急诊医患沟通一、急诊患者和家属特征（一）患者病清急危险重 急诊患者大多是急危重患者，多夜间发病，其病情往往来势凶险，大部分没有明确诊断，病情危急程度难以估计。部分急危重患者，病势急、病情重、变化快，要求迅速准确地判断，立即采取抢救治疗措施。此时，家属心急如焚，情绪往往难以控制，故要求急诊医师在尽快诊断、全力抢救的同时，要与家属进行简洁而有效的沟通，取得患者和家属的全面配合。


医患沟通 （二）疾患常常群体突发 急诊常会遇到突发事件，如自然灾害、交通事故、各种中毒事件等，此时常可能有大批伤病员同时应诊急诊办公室或院总值班需要立即召集相关科室医务人员，调集各方力量加入到急救工作中。（三）患方就医紧迫急诊患者病情危急，家属一般求医心切，希望医生立即给出明确诊断，及时采取治疗措施。有些病情较轻的患者，因为医学常识缺乏，会出现不必要的紧张和焦虑。多数情况下，急诊的患者需要采取紧急抢救治疗措施，才能暂时脱离危险或缓解病症。 （四）预后不良患者多 急诊重症患者多，病情来势凶猛，即使抢救及时，也会出现一些严重的后果。如一些患者预后不良或生命危笃；一些患者送来急诊时，就已死亡或是经过各方抢救仍然无法挽救等情况。然而，部分家属对患者预后不良没有充分的心理准备，难以接受事实，将责任推卸到医务人员身上，从而引发医患纠纷。


医患沟通 二、急诊工作特点(—)节奏紧张和有序 急诊患者大多是急危重患者，救治工作必须争分夺秒，这使得急诊科医护人员必须时刻处于紧张的待命状态。为了做好急诊救治工作，特别是突发事件中成批患者的救治，急诊医护人员需要具有快速反应能力，严密组织指挥，工作紧张有序。疑难危重患者的抢救和治疗需要多科室的协作，各科室之间有效配合是急诊工作的重要保证。 （二）诊疗随机和规律 急诊工作量随机性大，患者就诊的时间及病情均具有不可预见性。或因各种流行病、传染病、食物中毒、工地事故、交通意外等原因，处千超负荷工作状态。急诊患者就诊时间的规律虽然较难掌握，但也有一定内在规律性。一般情况下，内科急诊患者上午较少，下班后较多；创伤急诊患者一般中午少、早晚多。此外急诊疾病种类还有一定的季节性，如冬季呼吸道感染患者多，夏季肠道传染病多，麦收季节手外伤多，冬季下雪天骨折患者多。医院应据此安排好急诊的技术力量和物质保证，以便顺利地开展工作。


医患沟通 （三）技术专业和全面 急诊患者发病急、疾病谱广、病清严重而复杂，往往累及多器官、多系统，因而需要医护人员熟练掌握本专业医疗护理的技术，及时、准确、有效地抢救患者；同时，医护人员还需要掌握相关学科专业的医疗护理知识和急救技能，这样才能抓紧时间，挽救患者生命。 （四）矛盾突出和尖锐 急诊由千患者病情危重，服务环节多，医患摩擦的机会随之增加。患者虽然病情危急，求医紧迫，但医务人员为了保证诊断治疗的准确性和安全性，除采取紧急处理外，必须详细采集病史，进行必要的检查，这就造成了医患双方的需求和现实之间的矛盾。急诊患者在抢救中病情可随时发生变化，出现预后不良或生命危笃，家属难以接受，医患之间的矛盾突出3一些家属情绪冲动，更易使矛盾尖锐化。 三、“绿色通道”服务与沟通 （一）医院“绿色通道”制度医院“绿色通道”是指医院在抢救危重症伤病员中，为挽救其生命而设置的通畅的诊疗过程，该通道的所有工作人员，应对进入“绿色通道”伤病员，提供快速、有序、安全、有效的诊疗服务。


医患沟通 三、“绿色通道”服务与沟通 “绿色通道”范围：心休克、昏迷、呼吸心跳骤停、严重心律失常、急性重要脏器功能衰竭等危重患者的急诊抢救；＠＂110""120""122”及其他部门转运的＂三无＂患者（无钱、无家属、无身份证明）的急诊抢救；＠重大突发公共事件（交通事故、中毒事件等）中患者的急诊抢救；＠其他应进入“绿色通道”的清况。


医患沟通 三、“绿色通道”服务与沟通 急诊“绿色通道”制度：心由接诊医师决定患者是否享受绿色通道服务，并按规定上报；＠急诊实行24小时连续应诊制和首诊负责制，有关科室值班人员接到急会诊，应在10分钟内到达；＠伤员进入绿色通道后，即实行“二先、二后”（先处置抢救，后挂号交款；先入院抢救，后办理手续），各临床、医技及后勤部门必须优先提供快捷服务；＠绿色通道服务队安排24小时服务，协助病人接送及相关检查、收费和办理人院手续等，危重病人检查、入院过程，接诊科室必须安排入员亲自护送；＠全院人员应积极参加绿色通道抢救工作，不得推倭病人；＠绿色通道范围患者（除ICU收治范围外），确保实行专科收治，原则上由对病人生命威胁最大疾病相关科室收治，必要时请总值班协调。需要手术者，应快速按手术绿色通道处理；©接诊科室遇危重大抢救、病员较多时，应通知医务处及行政总值班，报告分管院长，便于组织全院相关人员参与抢救；＠突发事件（交通事故、中毒事件、重大特发事件）在分«卜·，.1J管院长领导下，由医务处及行政总值班组织指挥，协调安排，各科室必须服从指挥和安排。


医患沟通 三、“绿色通道”服务与沟通 （二）急诊服务中的沟通急诊工作的特殊性要求医务人员必须在最短时间内了解患者病情、家庭状况和社会关系等方面的情况，医患沟通必须在第一时间进行，接诊后即开始沟通，必要时需要边抢救、边沟通和反复多次沟通（图5-4)。1.增强责任意识，主动提供医疗服务急诊工作责任重大，稍有不慎，会给患者带来不可弥补的损失，甚至会危及生命。急诊医务人员需有强烈的责任意识，强调“首诊负责制”。在急诊工作中，及时接诊、会诊，仔细询问病史，认真查体，密切观察病情变化，严格床头交接班制度。在未请示上级医生，未与被转诊医院联系的情况下，不随便将患者转院。2迅速、果断、准确，积极、有效施救由于急诊患者病情的危重性、突发性、紧迫性，患者及家属心情焦急，希望立刻得到救治。医务人员应分秒必争，迅速投入急救。在询问病情、查体和安排相关检查时，尽可能迅速、同步采取急救措施。只有满足患者急诊的迫切需要，挽救患者生命，才能使患者及家属对医务人员产生信赖和尊重。通过急诊绿色通道，及时将急重患者转入病区，争取抢救时间，提高急诊患者的救治成功率。积极有效地抢救是急诊患者的根本需求，也是急诊医患沟通的关键所在。


医患沟通 三、“绿色通道”服务与沟通 3各科协作配合，救治疑难危重患者急诊中突发重大事件的患者往往病情复杂严重，常涉及多系统多器官损伤，因而需要急诊医师具备多专科的综合医学知识，同时要求各科室紧密配合，在第一时间采取最佳的治疗措施，使患者得到及时有效的治疗。科室协作是急诊抢救的重要保障，也是医院急救能力和综合管理水平的重要体现。4.讲究沟通艺术，注重入性化关怀对来院急诊的患者，医务人员要态度和蔼，消除患者恐惧感，并迅速分诊。对重症的患者，医务入员要在采取急救措施的同时，耐心疏导，用自己的行动感化患者、尊重患者，安慰亲属，通过沟通，做好心理疏导，建立起接受治疗的最佳心理环境和身体应激状态。对意外死亡的患者，如车祸、猝死或其他疾病突然死亡，家属面对突如其来的打击，难以承受，医务人员要用亲切的语言、温和的态度去安慰、帮助他们，使其控制情绪，配合院方处理善后。


医患沟通 三、“绿色通道”服务与沟通 5认真交代病情，如实记录急救经过急诊医患矛盾突出、尖锐，医务人员要充分认识急救中潜在的医患纠纷风险，提高执行规章制度的自觉性，要有高度的责任心。抢救中要用恰当、严谨的语言沟通，及时向患者和家属交代病情治疗方案和可能出现的病情变化。特别是预后不良的患者，交代病情应全面谨慎，取得患者和家属充分理解和配合。在进行抢救工作的同时，认真记录接诊时患者的情况接诊时间通知医师时间及医师到达时间、进行抢救时间等，如实记录抢救经过。尊重患者和家属的知情权和选择权，重要的检查治疗和危重病情交代要有书面记录、患者或家属的签字。如实记录病情和抢救经过是医务人员的职责，更是处理医患纠纷的法律依据。


医患沟通 四、急诊常见典型医患沟通病案分析［案例5-1]（一）病历摘要 朱某某，男性，58岁。病人因“左侧肢体活动受限10小时”来院。病人有长期高血压病病史，未正规降压治疗。本次发病后出现口角右偏，左手不能持物，左侧肢体活动障碍，吐字不清，晚上8时来院就治，痛苦面容，左侧鼻唇沟变浅，伸舌稍左偏，颈软，左侧上下肢肌力3级。在去做头颅CT检查的途中电梯发生故障，病人腰部挤压，疼痛难忍。经院总值班协调，紧急处置，半小时后故障排除，患者家属情绪激动，辱骂工作人员。总值班继续指挥全力救治病人，除行头颅CT检查外，对可能受电梯挤压的胸部、腹部分别免费进行检查，未见异常。经积极救治，次日患者病情趋于稳定，家属向总值班及医务人员表示道歉及感谢。 （二）沟通过程与解析 这是药师在与患者沟通的技巧上出了问题。患者经济条件优越，特别是在经过系统检查，排除恶性肿瘤后，思想包袱完全放下，心情舒畅，故侃侃而谈。为了使沟通有效顺利进行，药师在交谈中要时刻保持主动权，使交谈内容紧密围绕获得患者信息展开。对于有用信息要深入询问、详细记录，而对，尸t]非相关信息，要学会及时“过滤＂。当患者的回答偏离所需有关信息时，需要及时引导其回归主题。


医患沟通 （二）沟通过程与解析 才能达到有效沟通目的。视频案例视频12-20临床药学服务沟通（尹忠诚）［作业题l l.在临床药学服务中，医师、临床药师、护士各自应发挥怎样作用？2.目前临床药学服务的大部分工作是由医师负责，怎样改变现状？ 视频案例视频5-2急诊医患沟通（尹忠诚）［作业题］ 1.在门诊见习观察医生就诊工作和患者表现状况，并与2~3位患者适度交流，了解患者病情及心理特点，利用所学的医患沟通原理进行分析，写出体会。2.在急诊见习观察医护人员工作和患方表现状况，并与2~3位患者家属适度交流，了解患者家属心理特点，利用所学的医患沟通原理进行分析，写出体会。


医患沟通 第一节心内科医患沟通临床重要沟通问题·如何与需要接受介入性检查与治疗的患者沟通？·如何与治疗依从性差的高血压病患者沟通？·如何与急性心肌梗死后的患者就二级预防进行沟通？·如何与介入治疗后的冠心病患者就规范化治疗进行沟通？·如何与慢性心力衰竭患者就治疗与随诊进行沟通？·如何与心房颤动患者就抗疑治疗进行沟通？—、患者的身心特点与社会因素（一）患者的身心特点


医患沟通 第一节心内科医患沟通临床重要沟通问题·如何与需要接受介入性检查与治疗的患者沟通？·如何与治疗依从性差的高血压病患者沟通？·如何与急性心肌梗死后的患者就二级预防进行沟通？·如何与介入治疗后的冠心病患者就规范化治疗进行沟通？·如何与慢性心力衰竭患者就治疗与随诊进行沟通？·如何与心房颤动患者就抗疑治疗进行沟通？—、患者的身心特点与社会因素（一）患者的身心特点 1.人格特点巳知与心脏病相关的人格(personality)类型有两种，即A型人格与D型入格。A型人格表现为争强好胜、竞争性、攻击性、缺乏耐心和持续存在的时间紧迫感等，相应的情感反应有易激惹、易怒和敌意(hostility)。个体的表现特点因人而异，A型人格具有敌意，是某些心脏病的诱因之一，这类个体发生冠心病的危险是B型人格（与A型人格的表现正好相反）者的2倍，心肌梗死复发率是后者的5倍。D型人格又称忧伤人格(distressed personality)，包含负性情感(negative affectivity)和社交抑制(social inhibition)，如两种因素同时存在，则会对心脏产生有害的影响，冠心病患者中此类人格因素发生率较高。D型人格冠心病患者如发生心肌梗死，其预后比无D型入格者差，死亡率、心肌梗死复发率、心脏猝死发生率呈数倍增高。2.紧张心脏病发生意外事件的比例高，易受关注，有心理障碍者对此更为敏感，亲人或同事的猝死、中风等意外事件会加剧患者的紧张，任何胸背部、头部不适或疼痛均会使其联想到是否患了心脏病，或者原有的心脏病是否加重，因此反复就诊、过度检查、依赖服药（包括那些没有明显治疗作用的药物）。患者多谨小慎微，日常活动受到限制。紧张也是引起血压增高的重要因素之一。3焦虑心理学中的焦虑(anxiety)是指一种缺乏客观原因的内心不安或无根据的恐惧，主观上感到紧张不愉快，多伴有自主神经功能异常，患者常有心悸、胸痛、血压增高及其他系统的相关症状。焦虑是心血管病的明确诱因之一，可增加动脉粥样硬化、高血压病、心律失常的发生率。另一方面，心血管病（如高血压病、冠心病等）患者也常合并焦虑。如果患者的胸痛主要由焦虑所致，无论是否同时存在冠心病，常规的抗心绞痛治疗多无效，只有通过抗焦虑治疗才能使胸痛缓解。心脏病并惊恐发作（焦虑的一种类型）时，猝死的发生率增加。4.抑郁抑郁(depression)是一种常见的心境障碍，以持久的情绪低落为主要特征，部分患者表现为一些躯体症状，心血管系统症状（如胸闷、胸痛、气短等）尤为多见。抑郁可诱发、加重心血管疾病，预测重大的心脏问题（如心肌梗死、冠状动脉旁路移植术或成形术，甚至死亡等）。另一方面，心血管疾病又可导致或加重抑郁，高血压病、心肌梗死、脑卒中、心律失常、心衰、接受心脏介入治疗或心脏外科手术治疗的患者合并抑郁的比例均较高。 （二）社会因素 1.社会老年化随着经济水平的提升和医学技术的发展，我国人群平均寿命明显提高，而这也导致各种老年病高发，如骨性关节炎、脑卒中等；同时，相关慢性疾病如糖尿病、高血压病、慢性阻塞性肺气肿、冠心病、高脂血症等的发病率也不断增高。这些疾患，除了应该接受临床诊疗之外，还需要康复医学的介入，以提升其功能，改善生活质量。2亚健康状态近些年来，人们的生活节奏不断加快，社会心理压力也越来越大，导致很多人长期处于亚健康状态，比较容易患上各类疾病，如慢性疼痛、抑郁或焦虑等。3.生活、工作环境的变化随着经济的发展，各种工业污染包括放射线物质和废气、粉尘等，易于产生各种相关疾病；同时，如果孕妇长期处于此类环境，且加上生理、心理压力增加，往往导致脑性瘫痪的发生。近年来，脑瘫儿童的发病率有明显提升的趋势。4.安全、质量事故增加很多康复科疾患与安全事故有关。随着工作和生活节奏加快，各种野蛮施工、建筑物垮塌、车祸等频频发生；同时，由于急救医学技术的进步，导致受害者的生命得到了保障，但各种损伤如多发性重症骨折脊髓损伤、周围神经损伤截肢等则比较多见，产生不同程度的功能损害；由于进食了不洁甚至有毒食品、药品，导致中枢神经或周围神经损害，也会导致该患者甚至其后代的残疾，需要康复介入。此外，人类灾害（如战争、放射线辐射等）及自然灾害（如大火、强降阴、寒流冰冻、地震、海啸等）也会引发各种大规模的群体性损害，导致长期、大范围的功能障碍。 二、诊断中的医学信患沟通（一）获取重要病史及其意义 1胸痛注意疼痛部位、性质、持续时间、影响因素（如体力活动、精神活动、摄食、饮酒、体位变化、服药等）和伴随症状（如嗳气、反酸、上腹灼热等）；注意非常规部位（如上腹部、颈部等）的不典型心绞痛；注意与肺胸（如胸膜炎、自发性气胸等）疾病、消化系统疾病（如胃炎、胆囊炎、胃食管反流、食管裂孔茄等）和心因性疾病的鉴别。2.心悸注意其诱因、发作时间、频率和伴随症状。间断轻微心悸可见千正常人，尤其在体力活动、情绪激动、饮浓茶或咖啡、饮酒或吸烟后。心悸伴烦躁、汗多、便秘、消瘦等提示甲状腺功能亢进，等等。3呼吸困难注意呼吸困难与体力活动和体位的关系，与情绪和精神活动的关系。心脏病引起的呼吸困难多于活动时加重、休息后减轻，平卧时加重，坐位时减轻。青中年女性呼吸困难，伴心悸、出汗、手足麻木提示过度换气综合征，多属心因性。4咳嗽、咯血咳嗽伴活动后呼吸困难、不能平卧，提示左心衰竭导致的肺淤血或水肿。高血压病、心衰患者服用血管紧张素转换酶抑制剂(AECI)类药物后出现干咳，可能是药物不良反应，停药后常可终止。咯血见千重度二尖瓣狭窄、肺水肿、肺梗死和其他肺部疾病（如肺结核、支气管扩张、肺癌等），等等。o,5.头痛、晕厥、意识障碍头痛常无特异性，需要了解患者有无高血压病、脑血管病。晕厥除了见于严重心律失常（如病态窦房结综合征）、重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、脑血管病外，更应警惕血管神经性晕厥等。6.水肿身体低垂部位（如足背、踝部等）对称性水肿常为心源性，可伴有颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，严重时伴有胸腔积液、腹水等。7其他询问饮食习惯吸烟史、饮酒史、体力活动情况、生活和工作状况，有助于了解一些心血管病的常见危险因素和诱因。还应重视特殊的用药史（如皮质类固醇、避孕药、肿瘤化疗药物等），以及高血压病、冠心病、糖尿病、高脂血症的家族史，等等。（二）重要体检项目及其意义系统、全面和细致的体检，既是获取疾病信息的需要，又有助于医患之间的有效沟通，体检的方式和技巧在一定程度上影响患者对临床医师的信任程度。1.测量血压对所有就诊心血管病患者，都应测量血压，注意采用正确的测量方法。对初次就诊的高血压病患者，应测最双上肢血压。应测至少2次，取其平均值。对一些特殊原因的高血压病患者，还需要测量卧、立位血压，下肢血压，或者进行24小时动态血压监测。 2心脏检查 (1)视诊：观察心前区有无隆起或凹陷、心尖搏动及心前区异常搏动。心前区隆起常见于幼年时期患心脏病（如先天性法洛四联症、风湿性二尖瓣狭窄等），心脏增大的患者。心前区异常搏动见于右心室肥大、大动脉（主动脉或肺动脉）扩张的患者。(2)触诊：可进一步确定心尖搏动和心前区异常搏动，触及震颤提示严重的瓣膜（如二尖瓣、主动脉瓣等）狭窄、先天性心脏病（如室间隔缺损、动脉导管未闭等）。(3)叩诊：可确定心浊音界大小和大致形状。心浊音界向左下移位提示左室增大，见于主动脉瓣关闭不全或高血压病等。(4)听诊系统的心脏听诊包括听心率、心律、心音、心杂音和心包摩擦音。心率变化可表现为心动过缓或心动过速；心律变化可表现为期前收缩、心房颤动等；心音变化包括增强或减弱、心音分裂或出现附加音，病理情况下第一心音增强见千二尖瓣狭窄，第二心音增强见于主动脉高压(A2增强）或肺动脉高压（凡增强），等等。3周围血管检查脉律不齐见千心律失常，伴有脉搏短细提示心房颤动。血管紧张度反映动脉硬化程度。常见的异常脉搏有水冲脉、交替脉、奇脉和无脉等，分别提示主动脉瓣关闭不全、心肌受损、心脏压塞（或心包缩窄）和多发性大动脉炎，等等。4.其他检查与心血管病有关的体检还包括异常体格、体位、面容、眼脸部黄色瘤、发组、颈静脉、甲状腺、肺部湿性嗳音、肝脾脏大小、下肢水肿或静脉曲张、木午状指（趾）等。 （三）重要实验室检查项目及其意义 选择检查项目的基本原则是根据诊断需要和患者经济状况，选择最有必要、费用低、无创性的检查。对有创性检查，须向患者及其家属说明检查的必要性、费用、可能出现的并发症和处理措施，取得知情同意。要尊重患方的选择权，避免采取诱导的方式劝说患者接受检查。1血生化检查对高血压病、高脂血症、糖尿病、冠心病患者，血脂、血糖（包括空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白等）测定有助于进行危险性分层以及选择治疗方案，肝功能、肾功能、血电解质测定有助于了解重要脏器功能和代谢功能以及合理用药，等等。2.心电图12导联常规心电图对诊断心律失常、心肌缺血和心肌梗死具有重要参考价值，选择在症状发作时记录心电图可提高检出率。对常规心电图不能确定诊断的患者，可根据病情选择运动心电图（踏车试验或活动平板试验）或动态心电图(Holter)检查。3. X线检查胸部X线摄片可反映心脏大小、大血管形态、血管钙化程度、肺部淤血等。对疑诊冠心病、大血管病的患者，可选择CT血管造影(CTA)；对疑诊心肌疾病（如心尖肥厚型心肌病、心肌致密化不全）、心包疾病（如缩窄性心包炎）主动脉夹层的患者，可选择CT或磁共振显像(MRI-)IItl检查。4.超声心动图了解心腔大小、心壁厚度与运动、有无心内分流、瓣膜结构与功能和心室功能（收缩功能、舒张功能）等，对瓣膜病、先心病、心肌病、心肌梗死、心室功能异常及心包积液等具有重要的诊断价值。5.核素心肌显像用于检测心肌缺血、心肌梗死，还可判断心肌存活性（钝抑心肌或冬眠心肌）和心功能，为诊断、治疗（如介入或外科手术治疗）提供依据。6.心导管术和心血管造影对复杂先心病、严重瓣膜病、肺动脉高压、限制型心肌病、缩窄性心包炎，心导管术可提供诊断和鉴别诊断信息。冠脉造影是确定冠心病诊断的“金标准”，可以了解冠状动脉病变的范围和程度，为选择治疗方案提供可靠依据。7其他检查心脏电生理检查用于确诊心律失常（如病态窦房结综合征、阵发性室上性心动过速等），直立倾斜试验用千诊断血管神经性晕厥。 三、治疗中的积极沟通（一）针对患方的医学与健康教育 1.需要告诉老年患者和家属的医学知识特别要向患者及家属说明老年人的解剖和生理特点：心解剖特点：随年龄的增长，老年入的体态、外形轮廓首先会发生变化，如身高会缩短、背部弯曲，腹部肥胖等，行动会变得不稳和迟缓。＠生理特点：随年龄的增长，老年人的中枢神经系统及各个脏器功能均会发生退化或衰减，如视力模糊、两耳失聪、牙齿脱落、记忆力减退、动作迟钝、手脚不灵活；心脏衰退、血管硬化、肺活量减少、骨骼变脆、容易骨折、免疫力低下等，因此更容易患病和继发感染，一旦患病，痊愈和康复也比较慢，预后较差；同时也易产生各种精神和心理的问题。同时要说明，人的一生是一个自然发展和衰老的生物学过程。从婴幼儿、儿童、青少年、青年、中年、老年，循环往复，使人生得以延续和进化。应使老年人和家属充分了解自己，客观认识疾病，坦然面对衰老和死亡的生物学自然过程。2.需要告诉老年患者和家属的健康知识有关疾病的健康知识及良好的生活、饮食习惯对老年疾病的预防和治疗都具有很重要的临床意义，对老年患者而言，认真做好以下几方面是非常重要的：(1)做好身体保健，定期到医院查体：由千老年期身体健康状况的逐渐下降，心理承受能力的减弱，更容易患病或是原有疾病加重，需要经常或定期的为老年患者及家属举办健康知识讲座和康复指导，告诉他们老年人的生理和心理特点、讲解心脑血管病的易患人群和易患因素，指导老年脑血管病后遗症患者及老年痴呆患者进行康复锻炼和二级预防，定期提醒和督促老年人到医院进行健康体检，等等。(2)张弛有度，避免过劳：这是医生需要告诉老年患者及家属最多的健康教育内容，几乎适用千所有的老年病患者，尤其对慢性阻塞性肺气肿、冠心病、心肌梗死、脑卒中等疾病患者，更要强调劳逸结合，避免过度的体力及心理负荷，有利千病情的稳定和康复。(3)生活规律，心态平和：进入老龄期后，由千社会地位、家庭成员及经济收入等的改变，老年人的生活规律和心理状态会发生很大的变化，如何能做到规律的生活，保持住良好的心态，对老年入及老年疾病患者都至关重要，尤其是老年人家属的关怀和理解，对老年人的生活和心理影响非常重要。 （二）适度告知患方治疗中的风险 老年疾病中的急、难、危、重病占相当比例，其风险不言而喻。如老年人的急性冠脉综合征、急性左心衰、急性脑出血等，因其起病急、危险性大、死亡率高，在医生的治疗过程中，随时有可能会出现危及生命的意外风险。所以，在救治过程中随时可能会出现病情恶化，乃至死亡，故临床医生要根据每个患者的具体情况和特点，具体问题具体分析，并要及时充分告知患者及其家属治疗中有可能出现的风险及其严重程度，例如，急性心肌梗死的急诊介入治疗，医生一定要在术前与患者（如果患者意识清醒）及家属充分沟通，告知该急诊治疗的必要性、术前的准备情况、术中有可能出现的意外风险及相应的抢救措施、术后有可能出现的相关并发症及意外，等等，以便让患者及家属对这种治疗有大概的了解，能积极地接受和配合，对可能出现的突然变化有必要的心理准备，尽可能避免日后医疗纠纷的发生。 （三）给予患方治疗方案知膺选择 选择任何治疗方案，应根据病情需要，将适应证、利弊、风险及费用等告诉患方，确保其知情，并将决定权真正交予患方，由医患双方共同商定最佳的治疗方案。应避免诱导患方接受非必须、风险大、费用高的治疗。例如，对糖尿病合并冠心病多支血管病变的患者，是采取药物保守治疗还是手术治疗，是选择经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)还是冠状动脉旁路移植术(CABG)，应基于上述基本原则。 （四）引导患者和家属配合治疗 在老年疾病的治疗过程中，患者及家属对疾病的理解程度和所采取的态度对疾病的治疗效果和预后恢复都会产生直接的影响。所以，医生有责任做好患者和家属的心理疏导工作，用最通俗易懂的语言与非语言交流方式和患者及家属及时沟通，告知所患疾病相关的医学知识及诊疗方法，并充分揭示每种治疗的局限性、风险性及治疗方案，以便赢得患者及家属的理解和配合，避免医患矛盾和纠纷。 四、常见医患沟通障碍及化解（一）医方沟通障碍及化解 1.医方没有进行充分解释而导致的沟通障碍心血管系统疾病起病隐匿，早期难以发现或确诊，做出诊断后多需长期治疗，不能根治。即便在治疗过程中，也可能发生意外事件，如猝死、急性心肌梗死或脑卒中。常见的情形是，患方缺乏相关的疾病知识，对医学发展的现状认识不足，短期不能确诊、治疗效果不好、经济负担加重、检查或治疗产生严重并发症或不良反应、突发意外等都可能导致医疗纠纷。化解方法：首先是具备良好的职业素养，专业基本功扎实，准确掌握疾病有关的信息和患者的病情特点，将处理过程和风险以适当的方式告诉患者及其家属，动态观察病情变化，保持连续性沟通，及时采取有效的诊治措施。特别要重视患者自身在治疗过程中的积极作用。例如，要告知高血压病患者如不有效控制血压，有发生脑卒中等并发症的危险；告知急性心肌梗死患者早期死亡率的风险；告知慢性心房颤动患者若未经有效的抗凝治疗，可能发生血栓栓塞的比例以及抗凝过程中发生出血的风险，等等。 ［案例6-1】 患者，男性，69岁。退休工人，中学文化，经济状况良好。因胸痛、气短l年，加重伴下肢水肿2个月入院。超声心动图示左室扩大，室壁运动普遍减弱，左室射血分数(LVEF)30%。冠脉造影示三支血管病变，行左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)PTCA及支架植入术，并给予其他相关治疗后入院。其后仍觉胸闷、气短，活动受限，2周后再次入院。入院后体检、心电图、超声心动图等检查与出院时检查比较，均无明显变化。沟通过程与成效：主治医生查房，患者含泪哭诉花了数万元钱，放了2个支架，自觉症状并未减轻，反而加重，有气无力，成了废人，担心活不长了，认为一定是支架没放好，或者支架质量有问题，要去法院起诉经治医生。医生注意到患者叙述问题时的表达方式（哭诉）和表情（明显淡漠），进一步询问了解到患者情绪低落由来已久，所谓气短并非实际的呼吸困难，不能活动是因为乏力。体检结束后，医生以关切、同情的语气告诉患者：＂我来查房之前，听了住院医生关千您的病情汇报，看了您上次住院的病历和这次做的所有检查，刚才也听了您自己的叙述，仔细听了您的心脏，知道您心脏确实有问题，而且问题不小，不然怎么会安支架呢！不过，实事求是地说，您的病情并没有想象那么严重，这些不舒服不一定都是由心脏的问题所引起的。我觉得您的情绪有点不对劲，像是有抑郁症，心脏病人很容易得抑郁症。我想再听听您的想法。”患者答：“医生，您说得有道理，我自己整天也在琢磨，不相信自己已病到头了，但确实不舒服。这回您是看准我的病了，我相信您说的，觉得一下子轻松了很多。“经过服用盐酸颌西汀两周后，患者胸闷、气短消失，精神状态明显改善，面带笑容地告诉医生病好了一大半，以后会一直坚持冠心病和心衰的规范化治疗。


医患沟通 ［案例6-1】 2.医方没有充分解释检查项目的必要性而导致的沟通障碍常见的情形有：做了许多检查未发现任何异常；重复某些检查；患方要求做某些检查未能得到满足。临床工作中，常听到这样的一些抱怨：＂我明明有病，你们却没查出来。”“花了这么多钱，一点问题也没查出来，真不值！”“我刚在别的医院做了这项检查，你怎么还让我查？”“我要求全面检查，你为什么不同意？”化解方法：任何时候都应根据适应证选择检查，并让患方知清；应根据患者的经济承受能力，选择最有必要、价格合理、无创性或创伤小的检查；应告诉患方每种检查的诊断价值和局限性，阳性可能有助于诊断，阴性有助于排除某种疾病；疾病诊断不只是靠全身检查，还要靠详细地采集病史和体格检查，还需要综合分析，等等。


医患沟通 （二）患方沟通障碍及化解 因患方顾虑或已经出现某些药物不良反应而导致的沟通障碍心血管疾病多需长期服药，许多药物不仅价格昂贵，还会有－些不良反应，个别不良反应是致命的。例如，服用非肖体类抗炎药出现过敏性皮炎或者出血倾向；服用B受体阻滞剂后出现心动过缓、支气管哮喘；服用硝酸酷类后出现剧烈头痛；服用ACEI类药物后出现咳嗽；服用钙离子拈抗剂后出现水肿；服用他汀类降脂药后出现肌痛、肌溶解坏死、激酶增高，等等。某些患者因为听说一些副作用或阅读说明书之后，没有咨询医生就自行停药。化解方法：根据适应证、性价比、患者的依从性制订个体化的用药方案，使患方知情、理解和接受，告知常见的不良反应、发生概率、如何观察以及处理措施。用药过程中，定期检测，及时调整用药方案。还须了解既往用药情况。对患者的一些担忧，如“服用降压药就会对药物产生依赖”进行解释，告之用药的目的是控制血压，减少高血压病远期对心、脑、肾等重要脏器的损害，是为了“治病”而用药，而“依赖”是指没有疾病而去服药，目的是获得某些特殊的心理、生理满足感。


医患沟通 （二）患方沟通障碍及化解 视频案例视频6-1与心肌梗死二级预防患者的沟通视频6-2与焦虑症状患者的沟通视频6-3与胸痛患者的沟通视频6-4与依从性差的高血压病患者沟通视频6-5与担忧阿司匹林副作用患者的沟通视频6-6与心肌梗死患者家属的沟通（陈未）［作业题］实践性作业在心内科门诊见习，观察2~3个病人（包括家属）的人格特征、心理特点，他们与医生沟通过程中的关注点。医生和患者在沟通中各自存在的长处或不足，如何应用学到的医患沟通技能进行改进。 第二节呼吸科医患沟通临床重要沟通问题·通常呼吸科的患者有何特别的心理表现？·高度怀疑中央型肺癌的患者拒绝接受支气管镜梒查怎么办？·怎样说服一名肺结核患者坚持长期、规律、足疗程用药？ ·如何与一名神志清醒但因气管插管而无法言语的机械通气患者沟通？


医患沟通 ·一名肺穿刺活桧患者发生气胸，如何与患者及家属沟通？·怎样说服一位慢性阻塞性肺病（慢阻肺）患者戒烟？一、患者身心特点与社会因素 1.焦虑呼吸系统疾病包括慢阻肺、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、肺结核、间质性肺病等，大多为慢性病病程长，迁延难愈患者常常因此而焦虑不安担心疾病反复急性发作，肺功能进行性下降，致残甚或突然致死；担心医药费用很高，因病致穷，给家庭带来沉重的经济负担；担心反复检查和长期用药，痛苦不堪。呼吸系统疾病本身常见的呼吸困难症状也会使患者感到焦虑，而焦虑反过来又会诱发或加重呼吸困难，形成恶性循环，严重者可发展至癒症，表现为失眠、阵发性呼吸困难、叹息样呼吸和过度通气，甚至手足描摒。患者常因疑有躯体疾病而行各种检查或接受各种治疗，但结果常为阴性或效果不佳，极易引起对医护入员的不信任，引发医疗纠纷。


医患沟通 ·一名肺穿刺活桧患者发生气胸，如何与患者及家属沟通？·怎样说服一位慢性阻塞性肺病（慢阻肺）患者戒烟？一、患者身心特点与社会因素 2.恐惧呼吸系统疾病急症、危重症多，有些疾病进展迅速，死亡风险很高，如甲型H I N l流感、SARS、支气管扩张大咯血重症哮喘张力性气胸以及高危肺栓塞等，发作时患者往往会有极度呼吸困难、窒息乃至濒死感。但凡有过这样经历的患者，每当想起这些疾病可能再次发作，都会深感恐惧。肺癌已高居恶性肿瘤发病率第一位，诊断时多为中晚期，预后差，5年生存率不足IO%，一旦确诊也将给患者和家属带来巨大恐慌。近年来，呼吸疾病有创诊治手段显著增多，支气管镜检查、经皮肺穿刺活检等已广泛应用，气道内胸腔内、支气管动脉内介入治疗以及气管插管、机械通气等也已深入开展，这些措施在对患者带来诊治获益的同时，也不可避免地可能带来创伤、痛苦、严重并发症甚至死亡，如经皮肺穿刺活检可能因发生气胸、血气胸而威胁患者生命。由于对这些操作潜藏的风险未知，患者和家属常常内心充满恐惧，进而可能影响到对检查和治疗的充分配合。


医患沟通 ·一名肺穿刺活桧患者发生气胸，如何与患者及家属沟通？·怎样说服一位慢性阻塞性肺病（慢阻肺）患者戒烟？一、患者身心特点与社会因素 3.自卑呼吸系统疾病症状外显，并极易与传染性疾病相关联，因此呼吸系统疾病患者极易产生自卑。如过敏性鼻炎合并过敏性哮喘病人常有打喷嗦、流清涕和咳嗽等症状，易被误认为是流感而被人刻意回避和疏远；慢阻肺、支气管扩张、肺结核病人大量咳痰甚或咯血会给人带来明显的不良观感；慢性咽喉炎、支气管炎等长期咳嗽会滋扰他人的生活和工作；老年女性患者常因剧烈咳嗽引起小便失禁而陷入难堪；肺结核患者担心传染他人；终末期肺气肿、肺间质纤维化病人因肺功能差而生活不能自理等，这些都易使病人产生自卑心理而主动与外界疏离。对待这些患者，医护人员在诊治过程中应特别注意多给予鼓励和人文关怀，主动促进医患配合。


医患沟通 4.主要社会因素 (1)饮食不当：许多消化系统疾病与饮食不当有关。随着人们生活水平的提高，人们的饮食谱西方化更加明显，肥胖正成为许多消化系统疾病发病的重要原因，如胃食管反流病、非酒精性脂肪肝、急性胰腺炎等。相关的资料表明，我国大肠癌、胰腺癌等发生率呈逐渐增加趋势。慢性胆襄炎急性发作、胆石症多与高脂饮食有关。喜食腌制食品、少新鲜蔬菜和水果与胃癌的发生有关，饮食的不卫生易导致慢性胃肠炎等疾病的发生。(2)过度饮酒：尽管已认识到过度饮酒的危害，但过度饮酒的仍不在少数。流行病学的数据显示过度饮酒与酒精性肝病，肝硬化，急慢性胰腺炎的发生、发展密切相关，也与近年来酒精相关的消化性疾病的发生率增加有关。(3)精神社会因素：现代社会人们所面临的精神压力普遍较高，精神社会因素往往与消化性疾病有很大关系。如炎症性肠病患者伴有不同程度的心理障碍，病情容易受到外界不良刺激或患者自身负面情绪的影响，导致临床治疗效果欠佳。


医患沟通 二、诊断中的医学信息沟通1重要病史项目及意义 (1)职业和个人史：某些呼吸系统疾病与职业和个人生活习惯有关，病史采集过程中应注意对肺部有害的职业和个入史进行询问。如有无各种无机、有机粉尘的接触史；有无接触发霉物、吸入花粉或进食某些食物时出现喷嗦、胸闷；有无长期接触化工原料史；是否使用过某些易致肺纤维化或间质性肺炎的药物，如胺碟酮或酪氨酸激酶抑制剂（厄洛替尼，吉非替尼），以及易引起顽固性咳嗽的血管紧张素转换酶抑制剂等；有无不洁性生活史；询问吸烟史时应有年支数的定量记载。某些呼吸疾病有家族史，如支气管哮喘、肺泡微石症，应注意询问。(2)咳嗽：是呼吸系统疾病最为常见的症状，在问询时要详细了解咳嗽的时间长短和节律，是急性还是慢性，昼夜有无差异，是否与季节、气候变化或嗅到异味有关；咳嗽的程度、音调高低和音色，是否有高音凋金属音；咳嗽与体位变化的关系，是否伴有咳痰。这些有关咳嗽特点的问询对于咳嗽病因的诊断和鉴别诊断十分重要。如突然发生的刺激性干咳常见于吸入刺激性气体所致的急性咽喉炎、气管炎，气管与支气管异物，百日咳，等等。


医患沟通 二、诊断中的医学信息沟通1重要病史项目及意义 (3)咳痰：应注意了解痰的颜色、性状、痰量，有无特殊气味，有无痰中带血，痰量是否与体位变动有关。大量黄脓痰且痰佩与体位变动有关常见于肺脓肿或支气管扩张；伴有恶臭常提示厌氧菌感染；黄绿色或翠绿色痰，提示铜绿假单袍菌感染；肺水肿或细支气管肺泡癌病人可咳大量稀薄泡沫样或水样痰，等等。(4)咯血：可能来自于呼吸系统局部病变，也可能由心脏、血管、血液等其他系统疾病引起。问诊时应首先明确血是否确系咯出，是否来自于鼻、口腔和消化道出血，详细了解咯血量、性状和伴随症状，有无周身出血倾向。青壮年中大量咯血多见千支气管扩张及肺结核，而中老年患者痰中带血，要高度警惕肺癌等。(5)呼吸困难：应详细询问发生的诱因、起病缓急和病程，是突发性还是渐进性，是吸气性、呼气性还是吸气、呼气都困难。了解与活动及体位的关系，是否有夜间阵发性发作。骤然发生的重度呼吸困难，见千急性喉头水肿、气管内异物、张力性气胸和高危肺栓塞，等等。


医患沟通 二、诊断中的医学信息沟通1重要病史项目及意义 (6)胸痛：除胸肺部疾病外，纵隔、心脏及部分腹部疾病也可引起胸痛，应注意鉴别。应详细询问胸痛起病的缓急、部位、范围大小及放射部位，胸痛的性质、程度及持续时间，诱因、加重与缓解方式以及伴随症状，如肌炎、肋软骨炎等胸壁疾病引起的胸痛部位局限，局部有压痛等。2.重要体检项目及意义呼吸系统疾病体格检查的重点是胸部，但是也不能忽视全身检查，因为许多呼吸系统疾病所致的体征可以在其他系统体现，如球结膜水肿、发组、才午状指（趾）、下肢水肿等。反过来，身体其他系统或器官的疾病也可以伴发呼吸系统症状，甚至以呼吸系统症状为首发或主要表现，因此需要通过系统体格检查才能获得正确诊断。胸部体格检查包括视诊、触诊、叩诊和听诊等，以听诊最为重要。检查时要自上而下，双侧对比，先查前胸部，后查侧胸部和背部，有序进行。要特别强调CT等辅助检查并不能替代体检。(l)视诊：应充分暴露胸部，仔细观察有无胸廓畸形，有无呼吸频率、动度及节律的改变。若观察到叹息样呼吸常提示患有焦虑、神经衰弱或抑郁症。观察到呼吸节律的改变，如潮式呼吸和间停呼吸等，则多提示呼吸中枢已受损，患者病情危重，处千临终前状态。


医患沟通 二、诊断中的医学信息沟通1重要病史项目及意义 (2)触诊：需仔细对比检查双侧胸廓扩张度及语音震颤是否存在差异，是否有胸膜摩擦感。若检查到一侧胸廓扩张受限，常提示该侧有病变，如大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚等。语音震颤反映声波是否在气道和胸壁得到良好传导，减弱或消失见千支气管阻塞、肺气肿、大最胸腔积液、气胸、胸膜显著增厚等。(3)叩诊：包括直接叩诊和间接叩诊。应叩出肺界，并了解是否存在异常叩诊音。异常叩诊音是指在正常清音区范围内叩出鼓音、浊音、实音或过清音。叩诊音变浊、变实缘于肺组织含气减少或不含气，见于肺炎、肺不张、肺部巨大肿瘤、胸腔积液、胸膜增厚，等等。(4)听诊：是呼吸科医师的基本功。应仔细了解有无肺泡呼吸音的增强或减弱，是否存在异常呼吸音、干晖音、湿晖音和胸膜摩擦音。在正常肺泡呼吸音部位听到气管或支气管呼吸音为异常呼吸音，也称管样呼吸音，提示存在肺组织实变、肺内大空腔等。嗳音是呼吸音以外的附加音，分湿晖音和干晖音。粗湿椤音又称痰鸣音，提示分泌物积千大气道，见于昏迷和无力排痰者，要高度警惕痰窒息。中细湿晖音见于中细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血等。干晖音提示气道痉挛或狭窄，见于支气管哮喘慢阻肺、肺癌，等等。


医患沟通 二、诊断中的医学信息沟通1重要病史项目及意义 3.重要辅助检查项目及意义呼吸系统疾病的辅助检查，应尽量有针对性地选择常用、简单、无创或微创、性价比高的项目，如选择大型、有创、高价位的检查和检验项目，必须讲明进行该检查的必要性、预期结果可能的不足或局限性费用、风险或并发症以及替代方案等，充分征得患者及其家属的同意后方可实施。要做到正确选择检验和检查项目，首先要掌握其在呼吸系统疾病诊断中的意义。(l)血液检查：白细胞升高提示感染，嗜酸性粒细胞增高提示过敏（如过敏性哮喘、过敏性肺炎）或寄生虫感染。如血清学抗体检查对于病毒、支原体、军团菌等非典型病原体感染的诊断具有价值，CEA等肿瘤标志物检测对肺癌的诊断有重要提示作用，血气分析能够明确是否存在呼吸衰竭、酸碱紊乱及其类型，等等。(2)痰液检查：痰涂片或痰培养是呼吸系统感染诊断中简单、易行的检验项目，但易受口腔定植菌污染。经支气管镜防污染毛刷或者肺泡灌洗采样，可以减少或避免污染，但不易常规开展。反复作痰脱落细胞检查，有助千肺癌的诊断。多次痰涂片找抗酸杆菌对结核病有重要的诊断价值。


医患沟通 二、诊断中的医学信息沟通1重要病史项目及意义 (3)抗原皮肤试验：哮喘的过敏原皮肤点刺试验有助于指导病人避免接触过敏原。结核抗原皮试阳性仅说明已受感染，并不能肯定患病，但强阳性对诊断结核病有高度提示意义。(4)胸腔积液检查和胸膜活检：胸腔积液常规和生化检查可明确是渗出液还是漏出液。腺昔脱氨酶、CEA检测有助于结核和癌性胸腔积液的鉴别。胸水中找到癌细胞有确诊价值。对于常规方法不能明确胸腔积液的病因，可经胸腔镜或支气管镜代胸腔镜在直视下作胸膜活检确诊。(5)影像学检查：是胸肺疾病的基本检查项目。正侧位胸片最为常用，可观察胸部和心肺的基本病变。CT检查费用增加，但能发现心脏后、肋骨后等隐蔽部位病灶和较小病灶，并对病灶性质有更高分辨和鉴别能力。MRI对肺内病灶分辨率不如CT，但对明确病灶与血管之间的关系有帮助。无创或微创的CT肺血管造影(CTPA)技术已成为诊断肺栓塞的主要方法。肺通气／灌注核素扫描有助千明确肺区域性通气／血流情况，协助肺栓塞疾病诊断。正电子射线计算机体层扫描技术(PET-CT)可以对包括肺部在内的全身进行肿瘤筛查，并为肺癌提供准确分期，但是费用高达近万元，必须考虑病人的经济承受能力。


医患沟通 二、诊断中的医学信息沟通1重要病史项目及意义 (6)支气管镜检查：也是肺部疾病最常用的检查方法之一，可深入至亚段支气管，直接窥视支气管腔内及黏膜病变，如肿瘤、异物、出血等，获取样本作细胞学、病原学和组织学检查实现诊断。近年来，荧光支气管镜、导航支气管镜、超声支气管镜技术的迅速发展显著地提升了支气管镜对早期肺癌、肺周围小病灶以及纵隔和肺门病变的诊断水平。(7)肺活检：除经支气管镜肺活检外，对靠近胸膜的肺外周病灶，还可在超声或CT引导下行经皮肺穿刺活检获取组织作病原学、病理学检查，但可能引起气胸和血气胸，术前应充分知情同意，并作好急救预案。(8)呼吸功能检查：可了解患者肺功能状态，协助对某些肺病的诊断、严重程度分级以及评估外科手术风险。如慢阻肺的诊断主要依据千呼吸功能检查，表现为阻塞性通气功能障碍，而肺间质纤维化、部分肺切除后等则表现为限制性通气障碍。


医患沟通 三、治疗中的积极沟通 一些精神病患者需要施行“非自愿医疗＂（违背患者意愿的医疗行为），这是精神科的一个特殊事务，沟通的内容涉及伦理、法律、专业等多方面的问题。自愿治疗的患者对千精神药物的不良反应、疗效与疗程等问题也存在诸多担心，需要积极主动地沟通。还有一些特殊的临床措施如电休克治疗、保护性约束等，都需要进行临床沟通。1针对患方的医学与健康教育应围绕患者最关心的问题以及容易产生误解的问题。(l)精神障碍的病因：许多患者及家属认为遗传和精神刺激是精神障碍的病因。实际上到目前为止，临床常见的精神障碍多数病因不明。遗传是最重要的致病因素，精神剌激是重要的发病诱因，但都不是决定性的病因。针对这方面的知识利患者及家属进行沟通，有利于减轻家属的负疚感，避免受所谓的“断根“治疗的诱导。


医患沟通 三、治疗中的积极沟通 (2)精神障碍的预后：精神障碍治不好或者可以“断根”的说法都是片面的、没有科学依据的。精神药理学的迅猛发展使得临床常见的精神障碍如精神分裂症、抑郁症、焦虑症、双相障碍等，都成为可治疗的疾病。但是，目前精神障碍尚不能予以病因治疗，对症治疗是现阶段的基本治疗原则，因此很多精神障碍需要长期维持治疗，以避免病情复发。简言之，精神疾病是可治疗的，预后既不悲观也不容乐观，长期维持治疗是使病情得到较好控制的首要方法，只要病情控制，就能保持日常社会功能。从这一点看，精神障碍的治疗与预后和高血压病、糖尿病等慢性病有类似之处。(3)特殊措施的必要性：少数严重精神障碍可能出现暴力行为、自杀风险、拒食拒药等，为了保护他人的安全、挽救患者的生命，需要违背患者的意愿对其进行隔离或约束。这些内容在入院前的知情同意过程中就应当进行沟通，并要按照医疗规范，在实际执行之前告知患者，在实施之后及时告知家属，并对患者进行心理辅导，减轻医疗行为的心理影响。


医患沟通 三、治疗中的积极沟通 (4)正确对待不同的治疗方法：现代精神医学提倡治疗方法的合理融合，依据不同的疾病以及某种疾病的不同阶段，治疗方法的组合有变化和侧重，总的前提是要充分考虑每种方法的适用性、优点和局限。重性精神病以药物治疗为主，结合心理治疗、物理治疗、康复治疗等。药物治疗以西药为主，辅助以中药治疗。心理治疗在神经症性障碍中应用更多，并且因疾病类型而有所不同，如癌症以暗示治疗为主，强迫症以认知行为疗法为主等。以上这些公认的治疗原则应向患者及家属进行耐心地沟通。宣称某种方法”有特效”“可以断根”的说法都值得怀疑。 四、常见医患沟通障碍及化解 ［案例12-15]患者，男性，46岁。因＂肘关节屈曲受限3周”入院。初步诊断为：心脓骨外上棵骨折术后；＠）肘关节功能障碍。入院后予以蜡疗、音频电、超声波理疗，并行关节松动术。


医患沟通 四、常见医患沟通障碍及化解 责任治疗师甲在行关节松动术过程中，患者述“治疗力度大小，要求加大治疗力度”，甲予以拒绝，但并未解释原因。后患者自行要求治疗师乙给予治疗，乙在没有详细掌握患者病情、也没有通知甲及患者的责任医师的情况下，对患者行“较大力度的关节松动木＂。治疗时患者”剧烈疼痛＂，治疗后，肘部疼痛明显，并逐渐出现红肿症状，摄片示“再发骨折＂。后患者提起医疗损害赔偿诉讼，要求经济与精神损害赔偿。鉴定与调解：该案经鉴定机构鉴定，最终结论为：治疗过程违反治疗规范，属于三级医疗事故，被告承担相应责任。分析点评：该案中，责任治疗师甲在患者提出进一步治疗要求时，根据患者病情判断予以拒绝，是合理的；可是他没有向患者解释康复的进程需要一定的时间，应该遵循＂循序渐进”的原则，导致患者转向其他治疗师寻求帮助，并导致再次骨折的结果。治疗师甲在此过程中虽说不用承担任何医疗责任，但却违背了“以患者为中心”的原则，应该说，其与患者之间没有建立起良好的医患关系。


医患沟通 四、常见医患沟通障碍及化解 治疗师乙则违背了常规治疗规范：首先，擅自对不属于自己责任治疗范围的患者进行治疗，属于超范围治疗；其次，在没有与其他同事进行交流沟通的情况下，擅自对不熟悉具体病情的患者进行治疗，并最终导致了医疗事故的发生，属千不当治疗。因此，治疗师乙应当承担全部的医疗责任。 第三节消化科医患沟通 临床重要沟通间题·消化科的患者一般有哪些心理特点？·如何说服一非特异性溃疡性结肠炎患者规范治疗？·患者重症急性胰腺炎并发急性肾衰竭，怎样与其家属沟通？·患者乙肝后肝硬化并发原发性肝癌，需行经皮、经肝动脉栓塞化疗，如何说服？·患者原因不明肝损害，拟行肝穿刺活检，患者拒绝，如何与患者沟通？·患者疑似胃癌但拒绝行胃镜栓查，怎么与他交流？ 一、患者身心特点与社会因素 1.忧虑消化系统疾病包括食管、胃、肠、肝、胆、胰、腹膜及肠系膜等多个脏器的各种病变，多数疾病为慢性病，反复发作，迁延不愈患者往往对自己的病情非常担忧，容易出现不同程度的情绪低落焦虑烦躁紧张恐惧等。再者，如出现病情变化或反复发作时，常常需要反复进行检查或加用多。


医患沟通 一、患者身心特点与社会因素 种药物控制病情，因而导致医疗费用增加，患者往往担心费用过高而自行缩短疗程或停减药物，以致病情恶化。如患者一旦形成肝硬化病情反复迁延，随着病情进展而容易产生多种并发症，预后不佳，这类患者常常需要反复住院治疗，治疗费用较高，给患者及其家庭造成很重的经济负担。2.恐惧消化系统许多疾病病情复杂、并发症多，有些临床表现急骤、凶险，有些疾病常需要进行侵入性检查或介入治疗。如重症急性胰腺炎患者的剧烈腹痛，肝硬化并发的食管胃底静脉曲张破裂后所致的大量呕血，患者常有即将死亡的感受，令患者深为恐慌。内镜检查和治疗在消化系统疾病的临床诊断和治疗中已广泛应用，但很多患者对此有恐惧感，担心插镜时的剧烈恶心感、窒息感等不适和痛苦，亦担心出现出血、穿孔等可能的并发症。此外，消化系统恶性肿瘤（如胃癌、大肠癌、肝癌、胰腺癌、食管癌等）的发病率较高，诊断时多为中晚期、预后差，常常对患者及家庭造成巨大的精神创伤。


医患沟通 一、患者身心特点与社会因素 3.多伴有心理障碍临床上，很多消化性疾病无论是功能性还是器质性常合并有心理障碍，如功能性消化不良肠易激综合征、功能性便秘、消化性溃疡、溃疡性结肠炎、克罗恩病等。患者常常反复求医，频繁更换诊治医师和治疗方案，导致患者出现失眠、抑郁、焦虑等问题。另一方面，鉴于很多消化道疾病难以确诊，相当部分的功能性疾病患者认为自己患的是器质性疾病，甚至担心患癌，因而反复检查或就医，严重影响患者的生活质量。已有的临床资料显示，心理因素在许多消化系统疾病的发生、发展中具有影响，心理障碍常常影响患者的临床治疗效果，影响对治疗的依从性，甚至影响患者对经治医师的信任感，严重者可引起不必要的医疗纠纷。


医患沟通 二、诊断中的医学信息沟通1.重要病史项目及意义 (I)鼻塞：指经鼻通气不畅。如慢性单纯性鼻炎多呈阵发性或交替性鼻塞，日轻夜重，常受体位影响，如侧卧时，居下一侧鼻腔阻塞；慢性肥厚性鼻炎多为持续性鼻塞；变应性鼻炎的鼻塞可呈常年性或季节性发作，与接触变应原的时机有关，通常伴有鼻痒和打喷咙等症状。对于主诉鼻塞的患者应详细询问病程的长短、鼻塞是单侧还是双侧、鼻塞的程度及发作时机，是发作性还是待续性，有无交替变化或渐进加重，有无其他伴发症状。


医患沟通 二、诊断中的医学信息沟通1.重要病史项目及意义 (2)鼻涌：指有液体自鼻腔经前鼻孔或后鼻孔流出。如急性鼻炎的早期可流出水样鼻涕，恢复期则呈粘脓涕或粘涕；慢性鼻炎常为两侧多涕，呈黏液性，少数为粘脓性；慢性鼻窦炎多为粘脓涕，有时是纯脓涕，可限于一侧或双侧；一侧流涕、臭而伴有少许血液者，可能为鼻腔异物或鼻腔、鼻窦恶性肿瘤；阵发性大量流清水样鼻涕，应首先想到变态反应性鼻炎，其次应考虑鼻窦艇肿和脑脊液鼻漏。脑脊液鼻漏者，多有头颅部外伤或手术史，以单侧居多，在低头、咳嗽或打喷嗖时，液量可增多。询问病人时不能问：“你有没有鼻漏？”而要问：“你流鼻涕吗？”或“你感觉痰多吗？”这样病人才能理解医生的问题。应询问鼻涌发生的时间及诱因、鼻漏量、发作次数、是从前鼻孔流出还是从后鼻孔吸出，是一侧还是双侧；询问鼻漏的性质，如水样的、黏性的或脓性的。


医患沟通 二、诊断中的医学信息沟通1.重要病史项目及意义 (3)鼻出血：很多鼻腔及全身性疾病皆可引起鼻出血。应询问其出血侧、是反复出血还是偶发出直是如涕带血还是大量出血、有无伴随全身其他部位的出血，以便判断出血部位，寻找出血点，估计出血量。还要询问伴发症状、既往病史。对女性病人还应询间鼻出血与月经的关系，有无月经紊乱等。须注意病人的年龄，儿童前鼻孔出血多为挖鼻等损伤所致；青少年反复鼻出血尤其伴有鼻塞者应归4t}考虑鼻咽纤维血管瘤；成人则应考虑鼻腔、鼻窦及鼻咽部有无肿瘤。中老年人反复鼻出血多为高血压或动脉硬化所致。(4)咽痛、喉痛：咽喉痛有刺痛、钝痛、烧灼痛、隐痛、跳痛、胀痛等，可为阵发性或持续性，疼痛程度轻重不一，可以是双侧或是单侧的，可放射至耳部，常伴有吞咽疼痛。因此应询间病人咽喉痛的性质程度发作时间。


医患沟通 二、诊断中的医学信息沟通1.重要病史项目及意义 (5)吞咽困难：咽喉部的炎症、肿瘤、异物等均可因阻塞性原因或咽痛原因而引起吞咽困难，且病变侵犯的部位越低，受累的咽壁组织越深，越易导致吞咽困难。上述原因所致的吞咽困难多表现为初起时固体食物不易咽下，而液体饮食无阻碍。而由千神经原因所致的咽喉肌肉麻痹或痉挛均可引起吞咽障碍，进食液体食物时吞咽困难症状明显。食道异物、炎症、狭窄、肿瘤也引起不同程度的吞咽困难。(6)咽感觉异常：为咽部慢性疾病或功能性疾病的表现。多表现为异物感、烧灼、痛痒、梗阻感及紧迫感等。最常见于慢性咽炎，也可见于咽部肿瘤、特殊性溃疡及反流性食管炎等器质性病变。较常见的异物感及梗阻感症状常表现为空咽（不进食）时明显，且部位不固定，此多为功能性因素所致，与神经官能症、内分泌功能紊乱等有关。(7)声嘶多为声带病变或其他原因使声带的正常运动发生障碍所致。声嘶常出现千发声稍久之后通常伴有发声过度的病史，如大声啼哭、高声喊叫、歌唱过度等。声嘶也常见千声带的急性炎症、肿瘤、声带缺损、喉部肌肉或神经的麻痹等。应询问声嘶发生时间、持续时间，是突发性还是渐进性，有无发声过度，发声方法是否正确等，有无伴发症状。


医患沟通 二、诊断中的医学信息沟通1.重要病史项目及意义 (8)呼吸困难：喉病引起的呼吸困难以吸气性呼吸困难为主，常伴有喉喘呜。可由喉腔变窄引起（如肿瘤、结核、白喉、炎症、异物、外来压迫、损伤等），也可由双侧环勺后肌麻痹，使声带不能外展而引起。喉痉挛可以引起阵发性窒息发作。气管异物、气管肿瘤可引起阻塞性呼吸困难，甚至窒息。对呼吸困难严重的病人，应先积极抢救，同时简要询问病史，待病情稳定后再详细询问病史。(9)耳漏：指外耳道积聚或流出液体。询问耳流脓的侧别、间歇性或待续性、首次发病时间、本次发作时间、脓量多少等。注意了解脓液的性状，有无臭气，胆脂瘤型中耳炎的脓液有奇臭。还应了解有无耳内出血史，出血前有无挖耳等外伤史等。询问病人的听力情况，注意有无耳鸣、眩晕、过去有无面瘫史。本次发病以来有无发烧、头痛、耳痛、恶心，呕吐等症状。


医患沟通 二、诊断中的医学信息沟通1.重要病史项目及意义 (10)耳聋：耳聋是耳科疾病中最重要而又最常见的症状。详细的病史询问对诊断甚为重要。应了解耳聋的侧别，如耳聋为双侧，则应以每侧耳为－疾病单位，详细了解其发病情况、发病时间。若病人诉耳聋为突发性，则需进一步了解病人能否回忆发病的具体时间，包括年、月、日、时和当时所从事的活动等，患突发性聋的病人，一般均能对此作出明确的回答，因为起病后一般均在数分钟或数小时内听力下降至最低点，最长不超过3天。有些病人确实不知道自己的听力从何时开始下降，提示这种耳聋发病隐袭。此外，耳聋出现后的听力变化情况对诊断亦有重要的参考价值，耳聋呈进行性加重者，提示有耳硬化症遗传性进行性感音神经性聋、自身免疫性内耳病、听神经瘤以及鼓室硬化、老年性聋等可能。耳聋时轻时重者，可能与早期梅尼埃病、慢性分泌性中耳炎等有关。耳聋的伴发症状如眩晕、耳鸣、耳流脓等，对疾病的诊断亦很重要。药物中毒史、头部或耳部外伤史、噪声接触史以及全身其他器官或系统疾病等病史亦应询问。如为小儿，还应了解母亲妊娠时所患疾病及用药史以及患儿是否顺产、早产、难产、产钳助产或剖宫产，出生后有无窒息、高胆红素血症，等等。


医患沟通 二、诊断中的医学信息沟通1.重要病史项目及意义 (11)耳呜：耳鸣是耳科疾病的常见症状，也可由某些全身性疾病（如精神、神经、血管、血液、内分泌系等）引起；耳鸣还可能是某些疾病的首发症状，如梅尼埃病、听神经瘤等；个别鼻咽癌病人也以耳鸣为唯一主诉症状。因此，对以耳鸣为主诉的病入，医师仔细地询问病史非常重要。耳鸣的病史包括耳鸣开始的时间、侧别、耳呜发生的时间、规律等。轻度的耳鸣往往在寂静的环境中方能察觉，耳鸣重者，终日持续不停。询问病史时，要请病人描述耳鸣的拟声或近似的拟声，如蝉鸣音、蜜蜂发出的嗡嗡声、汽笛声、嘶嘶声、哨音，等等，以便初步判断耳鸣为高音调或低音调。咽鼓管异常开放症患者的耳鸣声为＂呼呼“声，与呼吸节律一致，深呼吸时加重。搏动性耳鸣，应询问其与脉搏或心跳的节律是否一致，颈静脉球体瘤的病人，常有与脉搏节律一致的搏动性耳鸣。注意了解耳呜是否影响病人的学习、工作和睡眠，以便初步判断耳鸣的严重程度。由千不少病人在叙述病史时，只顾陈诉令其苦恼的耳鸣症状，而只字不提其他有关症状，如眩晕、听力下降等，所以应仔细询问其他有关症状。


医患沟通 二、诊断中的医学信息沟通1.重要病史项目及意义 (12)眩晕：是一种运动性或位置性错觉，感觉自身或外界景物发生运动。询问病史时，先让病人描述发病的情况，首先区分病人所说的＂眩晕”是旋转性眩晕，或是升降、摇摆、倾倒感，或是头昏、头沉重感等。再了解眩晕发作的次数、每次发作的持续时间和伴发症状（如耳呜，听力下降，恶心、呕吐，头痛等），以及伴发症状和眩晕发作之间的关系，如发生顺序等。询问有无耳流脓史、脓量的变化与眩晕发作间有无关系，询间头位变动与眩晕发作有无关系，询问眩晕发作的其他诱发因素、过去的头部外伤史、心血管疾病史等。(13)个人史和职业史：鼻、咽、喉疾病的发生与接触外界刺激因素的关系密切，如烟、酒、高温、粉尘、化学烟雾等，询间时需多注意。由千职业与有些耳病有关（如噪声性耳聋、耳气压损伤等），宜注意详细询问，如为工人，则应了解其工种以及是否经常与噪声接触等。2.重要体检项目及意义耳鼻咽喉科的体检特别需要病人的配合，因此，在体检前应向病人作适当的解释，取得病人的理解和合作。


医患沟通 二、诊断中的医学信息沟通1.重要病史项目及意义 (I)前鼻镜检查：做前鼻镜检查需要患者配合调节头位，鼻腔黏膜收敛时，药水可能流到咽喉部有不适感，需先向病人说明。(2)鼻内镜检查：鼻内镜检查前需进行鼻腔黏膜麻醉和收敛，药水可能流到咽喉部有不适感，需先向病人说明。(3)间接鼻咽镜检查：应避免接触患者咽后壁或舌根，引起恶心而影响检查。咽反射敏感致检查不能合作者，可先行表面麻醉，待数分钟后再检查。(4)纤维内镜检查：检查者左手握镜体的操纵体，右手将镜体的远端经前鼻孔送入鼻腔底部，缓缓送入鼻咽部及喉部。拨动操纵杆，以使镜体远端弯曲，观察鼻咽及喉腔的各壁，对有可疑的病变部位，可用活检钳取活检，做病理组织学检查。(5)间接喉镜检查：检查前需稍稍加热镜面，不使起雾，应先在手背上试温后，再放入咽部，以免烫伤黏膜。对咽反射较敏感的病人，要有耐心，可以让病人先作张口、伸舌发出“唯＂声的练习。(6)外耳道及鼓膜检查：可采用徒手检查、窥耳器、电耳镜、鼓气耳镜、耳内镜、显微镜等方式检查外耳道及鼓膜，必须按需要稍稍变换受检者的头位，方能看到鼓膜的各个部分。


医患沟通 二、诊断中的医学信息沟通1.重要病史项目及意义 3重要实验室检查项目及意义耳鼻咽喉疾病的诊断除使用常规的方法，还需要特殊的检查：(1)鼻通气功能检查：鼻通气功能的检查目的主要是判定鼻通气程度、鼻气道阻力大小、鼻气道狭窄部位、鼻气道有效横断面积等，通过这些指标的测定，对判定病情、确定治疗方针均有重要价值。(2)喉肌电图检查：喉肌电图是通过检测喉部在发音（不同音调）、呼吸、吞咽等不同生理活动时，喉肌生物电活动的状况，以判断喉神经、肌肉功能状态，发现及评估肌肉及局部神经病变的严重性，评估自发恢复的预后，指导临床是否进行手术。(3)嗓音声学特性的客观分析：对声音信号进行客观分析，包括声图分析和声谱分析，为声道疾病的诊断及疗效评估提供依据。(4)听功能检查：临床听功能检查法分为主观测听法和客观测听法两大类。主观测听法要依靠受试者对刺激声信号进行主观判断，并作出某种行为反应，因此受到受试者主观意识及行为配合的影响，检查前需向受检者说明清楚，取得受检者的配合。(5)前庭功能检查：前庭功能检查的主要目的在千了解前庭功能状况，并为定位诊断提供依据。在前庭功能检查过程，患者会出现眩晕，应先告知患者，尽量减少患者的恐惧感。


医患沟通 二、诊断中的医学信息沟通1.重要病史项目及意义 (6)X线计算机断层摄影：CT可清楚显示鼻、鼻窦、颇骨等部位的骨、软组织和临近部位等处解剖及病变范围，对判定病变程度和制订手术方案有重要指导意义。(7)磁共振成像：磁共振成像对软组织辨认能力高于CT，能准确判定鼻、鼻窦、咽部、喉部、颖骨肿瘤的位置、大小及浸润程度，并能详细观察肿瘤与周围软组织、淋巴结的解剖关系，反映出肿瘤与血管的关系。 3.重要检查项目及意义 (1)血液检查：胃肠道出血时常有小细胞性贫血，血红蛋白和红细胞压积下降程度是判断是否输血的重要指标，消化道急性炎症时可有白细胞升高，炎症性肠病或肠结核可有血沉和C反应蛋白升高。肝炎标志物检测可了解有无肝炎病毒感染，肝功能试验可了解肝功能状况、有无黄疽；AFP、CEA、CA19-9等肿瘤标志物检测对消化道肿瘤的诊断有重要的提示作用。(2)粪便检查：粪常规及隐血检查是消化系统常规、简便易行的检查手段，对胃肠道疾病的诊断可提供重要信息。粪便隐血阳性常提示消化道病变，粪便涂片或培养可了解有无肠道细菌、真菌或寄生虫如阿米巴感染，粪脂测定有利千判断腹泻的病因；粪便幽门螺杆菌抗原的检查有助于对其感染的诊断。


医患沟通 3.重要检查项目及意义 (3)内镜检查及活检：内镜检查是消化道疾病诊断的常用检查方法，能直接观察消化道内腔，包括溃疡、出血、炎症、肿瘤等各种病变，并行黏膜活检病理诊断，对千消化道炎症、溃疡及肿瘤等疾病的诊断具有重要价值。近年来，除常规胃肠内镜外，小肠镜、胶痰内镜、超声内镜以及共聚焦内镜、放大内镜、窄带内镜(narrow band imaging, NBI)等技术和设备已在临床上广泛应用，内镜在越来越多的消化疾病诊断中扮演重要的诊断角色，成为不可或缺的重要方法。同时，内镜下治疗也已成为许多消化道疾病治疗的重要策略，如早期胃癌的内镜下切除术、胆总管结石内镜下取石术等。腹腔镜检查创伤小，安全性高，对千某些难以确诊的腹块性质、腹水原因的诊断很有帮助。(6)肝穿刺活检：肝穿刺活检对于弥漫性或局限性肝病均具有重要的诊断价值，已是临床常规的检查方法，对千肝脓肿或肝敬肿可行介入治疗。


医患沟通 三、治疗中的积极沟通1.针对患方的医学与健康教育 (1)需要告诉患者和家属的医学知识：临床上如明确诊断者，应告诉患者及其家属有关该疾病的发病机制和原因、临床特点、治疗药物和方案、疗程等，可使患者及家属对该病的诊断、治疗有一个较为系统、准确的认识，这有助于患者及家属积极配合经治医师的治疗，增强对医师的信任感，提高治疗的依从性以及产生良好的治疗效果。消化性溃疡具有反复发作的特点，常与幽门螺杆菌感染有关；胃溃疡必须与溃疡型胃癌相鉴别，常需要内镜下取组织行病理检查才能确定诊断，治疗6~8周需要内镜复查；如有呕血／黑便、呕吐隔夜宿食、腹痛性质改变等临床表现时，应及时来院就诊等。溃疡性结肠炎是一种慢性疾病，临床上如疑似或诊断本病，应详细、如实告诉患者家属有关本病的发生机制、临床特点诊断方法治疗方案以及疗程长、易复发等特点，让患者理解长期、规则用药的必要性，同时也要注意帮助患者树立与疾病斗争的信心，以便患者能理解、配合，治疗过程中应注意定期的门诊随访和内镜复查，要在经治医师的指导下用药。这些相关疾病的知识介绍，可使患者及家属能理解、配合治疗，提高治疗效果，降低复发风险。


医患沟通 三、治疗中的积极沟通1.针对患方的医学与健康教育 (2)需要告诉患者及家属的健康知识：有关疾病的健康知识介绍以及养成良好的生活习惯、生活方式对消化系统疾病的预防和治疗具有重要意义。精神紧张、心理障碍或生活紊乱可诱发或加重疾病，乐观心态有助于疾病治疗或避免反复发作。经治医师可给予患者必要的精神心理疏导，教育患者劳逸结合、合理安排作息。肥胖患者应减轻体重，注意清淡饮食。有些药物包括中药本身具有一定的副作用，经治医师要注意提醒患者为何用药、如何规范用药，不可信所谓“偏方＂。吸烟对消化道疾病有肯定的影响，如胃食管反流病、慢性胃炎、消化性溃疡、炎症性肠病等，医师要嘱咐患者戒烟。饮酒尤其是酗酒与肝硬化、脂肪肝、急性或慢性胰腺炎有密切关系，也影响一些消化道疾病的治疗效果，经治医师一定要告知患者戒酒的必要性（图6-4)。`ot}..


医患沟通 牢兑飞谕军；在磁茨妞:•5啤如谝·憾5嘉,.,-E;沁人雪久躺 2.充分告知患方治疗中的风险消化系统疾病中常有各种临床急症，如消化道大出血、重症急性胰腺炎、急性化脓性胆管炎等具有较高的医疗风险，一些消化系统疾病的治疗包括药物治疗、内镜治疗放射介入治疗和手术治疗等也有发生不良事件、并发症的治疗风险。因此，临床医师要根据每一个患者的具体情况，针对该疾病特点，充分告知病情的风险程度。如对于肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂大出血的患者，经治医师要充分告知其病情危重，随时可能出现病情恶化，乃至死亡，以使患者及家属对任何可能的病情变化有充分的思想准备。再如炎症性肠病的患者活动期常应用硫嗤嗦呤等免疫抑制剂治疗，应详细告知疾病本身的复杂性和治疗风险，告知治疗疗程的规范性、用药的必要性以及可能的副作用，以使患者家属能有足够的思想准备，积极配合相应治疗。


医患沟通 牢兑飞谕军；在磁茨妞:•5啤如谝·憾5嘉,.,-E;沁人雪久躺 内镜检查与治疗是消化系统疾病诊治中的重要方法，操作前应当充分告知该内镜检查或治疗的必要性、具体的操作过程、操作中或操作结束后可能出现的不适或并发症，也要清楚的表述，如一旦出现并发症可采取的应急措施，以便使患者及家属明白，经治医师对可能出现的并发症已有充分准备，从而使患者及家属能积极配合检查或治疗。 【案例6-3】 患者冯女士，因腹部包块住院，经过内镜、实验室检查和小肠CT造影等检查明确诊断为克罗恩病。患者询问经治医师：＂该病的治疗预后怎样？”，经治医师简单的回答：”这病反复发作，容易复发，看不好了＂。患者就此痛哭了一场，就不再愿意配合经治医师开始相应的治疗。病区主任了解这一情况后，就跟患者再次进行了深入的沟通，详尽介绍了克罗恩病的发病机制、临床特点、治疗方案，尤其是介绍了保持长期缓解的成功病例，增强了患者信心，从而主动配合经治医师接受相应的治疗。这就说明，经冶医师一定要汪意沟通的技巧。


医患沟通 【案例6-3】 2.医方缺乏人文关怀导致沟通障碍每个患者都希望遇到一位能真正关心自己的医生。医师职业的核心是入文，人文关怀有利于医务人员在为患者诊疗过程中树立全程服务的理念。医务人员应该满足人民群众所迫切需要的人文关爱，这在疾病的诊疗过程中尤为重要。 ［案例6-4l 患者陈某某，因慢性乙型肝炎、肝硬化住院。入院后发现患者巳并发肝癌伴有肺、腹腔转移，患者及家属希望就此和经治医师沟通以了解患者如何治疗，其生存时间还有多长？经治医师在病区走廊跟家属三言两语告知了患者病情，家属想得到更多的情况，经治医师显得很不耐烦，以“我很忙，患者病情就这样，治疗方法不多、预后差“回复后，就离开了病区。家属甚为不满，拒绝执行医嘱，并到所在医院沟通办公室投诉该经治医师，后经调解，事情才得以妥善解决。这就告诉我们，经治医师缺乏应有的人文关怀与情感交流，势必影响医患之间的沟通和信任，并可能由此产生不良影响。


医患沟通 ［案例6-4l 3.因内镜检查或治疗出现并发症导致的沟通障碍随着内镜技术的不断发展，内镜检查和治疗在消化系统疾病诊断和治疗中具有重要作用。但必须承认，任何检查和治疗有其局限性和出现并发症的可能。患者及家属尽管了解内镜检查或治疗的必要性，但往往对可能出现的并发症认识不足，一旦发生易产生埋怨情绪，甚至产生医疗纠纷。 ［案例6-5] 患者张女士，因结肠息肉拟行肠镜下切除术收住入院。入院后经常规检查无相关禁忌证，患者签署知情同意后行此手木，手术顺利，患者自我感觉良好，但术后第3天出现大量鲜血便，医师决定行急诊肠镜下止血治疗。患者对迟发性出血这个并发症认识不足，怀疑经治医师冶疗是否有误，甚至产生了指责埋怨等情绪。此时，经治医师如实告知肠镜下息肉摘除后出现迟发性出血是一种并发症，有时难以避免，并详细介绍了出现此并发症的可能原因、急诊肠镜下止血的操作过程、拟采用的治疗方案等内容，与患者及家属进行了充分沟通。最终患者表示理解，接受了经治医师建议，急诊肠镜下予以止血夹止血，病情很快得以控制，一周后好转出院。


医患沟通 视频案例视频6-10消化内镜检查前的沟通 （陈卫昌）［作业题］实践性作业在消化科病房见习，与1~2位患者及家属接触，了解患者病情及心理特点，利用所学的医患沟通原理进行分析，然后制订具体的沟通方案及要点，在老师的指导下进行临床实践，并写出体会。


医患沟通 第四节肾内科医患沟通临床重要沟通问题0如何与需要肾活检的患者进行沟通？·如何与需要血液透析治疗的患者进行沟通？·如何与需要腹膜透析治疗的患者进行沟通？·如何与需要肾移植的患者进行沟通？·如何与慢性肾功能不全患者就治疗与随访进行沟通？一、患者身心特点与社会因素（一）患者的身心特点 全球范围内，慢性肾病(chronic kidney disease, CKD)的发病率和患病率急剧增长，预后差、费用高，且可引起严重的心血管并发症，给社会经济和公民健康带来巨大影响，已成为近年来全球关注的重要公共卫生问题之一。最新的一项研究分析显示我国成人CKD患病率为13.4%，白蛋白尿、肾功能下降、血尿患病率分别为8.0%、2.4％和4.4%。女性患病率高千男性，农村略高千城市。患病率随年龄增长而增长，患者主要集中在疾病早期。早期CKD患者多数无任何症状，多数CKD对治疗反应时间长，甚至需终身治疗。CKD的基础疾病、CKD本身及其治疗的药物都可以导致各种合并症，既可以导致肾功能进行性减退，部分进入终末期肾病(end stage of renal disease, ESRD)，也可以导致心脑血管合并症的发生和发展。因而CKD具有发病率高，知晓率低；病程长，病情易反复；合并症多；危害性大的特点。由此，肾脏疾病患者常具有以下身心特点：3抵触(resistance)CKD对治疗反应慢，部分患者甚至需要终身治疗，要严格限制水、盐、富含钾、富含磷、富含噤呤等食物的摄入。自身免疫疾病介导的CKD患者多数需要接受糖皮质激素和（或）免疫抑制剂治疗，除了药物其他的毒副作用外，还可以带来容貌的改变一—如满月脸、水牛背、痊疮和多毛等，令许多CKD患者，特别是年轻女性不能接受。部分进入ESRD的患者，因为害怕透析像吸毒那样会”上瘾＂，拒绝透析，往往病情垂危时才被家人送到医院抢救，增加了患者的风险和治疗费用。


医患沟通 第四节肾内科医患沟通临床重要沟通问题0如何与需要肾活检的患者进行沟通？·如何与需要血液透析治疗的患者进行沟通？·如何与需要腹膜透析治疗的患者进行沟通？·如何与需要肾移植的患者进行沟通？·如何与慢性肾功能不全患者就治疗与随访进行沟通？一、患者身心特点与社会因素（一）患者的身心特点


医患沟通 第四节肾内科医患沟通临床重要沟通问题0如何与需要肾活检的患者进行沟通？·如何与需要血液透析治疗的患者进行沟通？·如何与需要腹膜透析治疗的患者进行沟通？·如何与需要肾移植的患者进行沟通？·如何与慢性肾功能不全患者就治疗与随访进行沟通？一、患者身心特点与社会因素（一）患者的身心特点 4多疑(suspicious)部分肾脏疾病，尤其是ESRD患者可以出现神经系统症状，出现多疑敏感被动依赖、自我为中心等种种表现。透析患者往往还会出现人格解体。由千依赖血液透析(hemo如lysis, HD)，有些患者觉得自己是一个支离破碎、不完整的机体；有的患者无意识地认为自己已经机器化，成为人工肾的一部分，或者将机器人格化为自身的一部分。（二）社会因素1.治疗经济负担沉重美国卫生组织的数据表明，虽然CKD和ESRD患者总数只占医疗人群的7%，但医疗费用却占了美国医疗预算费用总额的24%；在我国目前HD患者的年均医疗费用约10万元，腹膜透析(peritoneal dialysis, PD)患者目前的年均医疗费用约8万元左右。同时，CKD尤其是ESRD患者也是心血管合并症和感染发生的高风险人群，一旦出现上述合并症，医疗费用更加昂贵。没有医疗保险的患者，多数家庭难以承担；对能够享受到医疗保险的患者，也要承受一定的经济负担，且不同保险的报销比例不尽相同，以致许多ESRD患者目前还无法得到及时有效的透析和其他治疗。 二、诊断中的医学信息沟通 精神障碍的诊断信息主要通过交谈来获得，交谈过程本身就是沟通过程。与患者交谈即精神检查，有时也包含病史采集（就合作的患者而言）；与家属的交谈则是传统的病史采集。对于轻症患者，应当首先选择与患者本人进行交流，并主动征求患者的意见以决定是否向家属了解情况。对于重症患者特别是自知力缺乏的患者，沟通的内容主要是鼓励患者讲述自己的症状，同时需要向监护人和近亲属了解情况。除非法律另有特殊规定，患者的任何信息都不得向患者和监护人之外的其他任何人披露。精神障碍的诊断信息涉及个入隐私保密的伦理原则和法律要求，一定要认真严肃地对待。 （一）获取重要病史及其意义 1家族史遗传因素是肾脏疾病的病因之一，按与遗传因素的关系可以分为：O遗传性肾脏疾病，如常染色体显性多燧肾病(auto somal dominant polycystic如dney disease, ADPKD)、Alport综合征、Fabry病等；＠遗传因素在CKD中起一定作用，如lgA肾病(lgA nephropathy, IgAN)、特发性膜性肾病（呻opathic membranous nephropathy, MN)等。4.其他习惯性流产和不明原因死胎可能的病因为抗磷脂抗体综合征(antiphospholipid an tibody syndrome, APS)，雷诺现象可能的病因为冷球蛋白血症(cryoglob ulin emia), APS和冷球蛋白血症均可以导致肾脏损害。 （二）重要体检项目及其意义 体检或评估是康复医学诊疗过程的重要环节之一，通过体检或评估，不仅可以明确当前的功能状况，还有助千设定康复目标、制订治疗方案、判断治疗效果和预测功能转归，此外，残疾的分级也需要详细的体检或评估。1单一功能水平评估通过视诊、触诊、叩诊、听诊等措施，对患者的单一功能进行准确的评估，包括躯体功能评定（如人体形态学评定、发育评定、运动功能评定、感觉功能评定、心肺功能评定、电生理评定等）、精神／心理功能评定（如焦虑测试、抑郁测试等）和言语功能评定（如失语症评定、吞咽障碍评定等）。这些单一功能评定除了可以了解患者当前的各项功能状况，还可以有助于综合判断患者当前的综合功能状态。2.综合功能状态评估综合功能主要是患者日常生活或参与社会活动能力的体现，如日常生活活动能力、职业能力、社会生活能力、生活质械等方面，这些才真正代表了患者当前的实际功能状况，也更容易体现出患者迫切需要康复的方向。（三）重要实验室检查项目及其意义康复医学的诊疗对象较广，对功能的需求也很突出，同时，各种功能的范围也较广，这就意味着康复诊疗工作中需要用到较多的实验室及器械检查。1血液检查康复医学中也需要用到较多的血液学检查，如糖尿病患者需要根据血糖状况调整运动方案、慢性疼痛患者需要根据血液生化、免疫等方面的检测辅助诊断等。2.尿液检查脊髓损伤患者多见排尿障碍，因此，为了改善患者的排尿功能，往往需要结合尿液检查的结果，明确障碍的原因，以便于制订进一步的诊疗方案。3等速肌力测试肌力是维持入体活动的基础功能之一，因此也是康复评定的基本项目之一。常用的肌力评定方式有手法肌力测试(manual muscle testing, MMT)、肌力计测试等，但最准确和有效的肌力检查项目仍要数等速肌力测试，可以提供各种肌力相关的参数和效能。当然，等速肌力测试也不是万能的，在患者肌力比较低下，甚至不能活动的时候，等速肌力测试则不能进行。4平衡仪检测平衡障碍是较多下肢损害和神经损害的共同特征之一，在进行平衡训练之前，进行详细的平衡检测就显得十分必要。近年来，平衡仪在国内康复科已经普及，有力地促进了平衡训练技术的发展。5.肌电图检测康复医学中很大一部分患者是神经损害，包括脑损害、脊髓损害和周围神经损害等，这就需要定量的电生理测试来明确神经、肌肉的功能状况。常用的电生理检测方法为肌电图，这是需要所有康复工作者理解和熟悉的检测方法之一。6临床步态分析步态是人体行走的姿态，步态分析是一种比较综合的功能评估，涉及神经、肌肉、骨关节、平衡、协调等诸多方面。恢复正常的步行能力是大多数康复患者的主要需求，因此进行临床步态分析十分重要。常用的步态分析方法有定性分析（如观察法）和定扯分析（包括足印法、节段性肢体功能测定和三维步态分析等）两种。 （三）给予患方治疗方案知清选择 医学是一门科学，也是一门艺术，更充满了人文关怀。诊疗过程中应充分注意患者与家属的知情权，结合患者的病情经济情况等，综合选择个性化的治疗方案。同一患者疾病的诊断是相同的，但治疗方案可以不同。ESRD时三种肾脏替代治疗HD、PD、RT都是成熟有效的方案，各有优缺点。如患者有比较高的领悟力，更好的卫生习惯，更高的对医嘱的执行力，社会活动多，更多希望自由，可以选择PD。如患者自理能力差，家庭支持能力不足，可以选择HD。如患者年轻，希望得到更高的生活质量，更好地回归社会，又有合适的肾源，可以选择RT。千万不能为了RT，引发家庭矛盾，甚至道德绑架潜在的供肾者。激素和（或）免疫抑制剂的选用，除了考虑病情本身外，也要结合患者的年龄、性别是否生育等情况。在病情及预后交代上也要区别对待，一般情况下，预后差的患者，建议优先向患者的配偶（有子女，夫妻关系好）、父母（非高龄）、同胞交代，而不是直接交代给患者的恋人、配偶（无子女，夫妻关系不好）、岳父母（或公婆），以免造成不必要的家庭矛盾，最大限度地保护患者的隐私、知情权和家属的知情权。 四、常见医患沟通障碍及化解［案例6-6]（一）病历摘要 患者，女性，30岁。因“乏力2年，体检发现血清肌酐轻度上升伴尿检异常、血压轻度升高10天”入院。患者2年前出现乏力，未予重视。10天前无明显诱因乏力加重，并出现食欲缺乏，当时测血压偏高，自行服用氯沙坦后头痛缓解。10天后因乏力和水肿症状明显加重，尿泡床日趋增多而去当地医院查检查，尿蛋白、尿隐血、Ser均升高力异常，未行特殊冶疗即转入我院。未育，过去史、个人史、月经史和家族史余无特殊。体格检查未见异常，综合实验室检查结果，明确诊断力IgA肾病。（二）患者及家属心理状态和表现1患者偏执、绝望患者来自农村，不具备任何医疗常识，认为病变重，会进展到尿毒症、不能生育，生活没有意义。2.家属不信任认为这样一个著名的肾脏疾病研究所，这么多有名的大夫，才2年，就出现那么多慢性化病变？肌酐轻度升高，为何就不能生育？3猜疑家属与患者之间互相猜疑，家属认为患者故意隐瞒病史，为了自己的健康，不愿意冒妊娠风险。患者认为家属可能会因此遗弃自己。 （三）沟通过程与成效 面对婴儿家长的无理取闹，医院继续精心照料和喂养婴儿。为证实患儿健康状态，获取权威性的诊断依据，儿科医师带婴儿到某儿童医院行健康检查，结果正常。此后多次请家属将婴儿接回家，最后婴儿父亲提出“在接到医院关于孩子一切后遗症由院方负责的担保书后，愿将孩子接回家抚养”的要求。对这种无原则的要求，医院显然不能接受，决定主动运用法律手段维护医院权益，遂向法院提出诉讼。经数次法庭调解和辩论，法院判决被告败诉。被告不服，上诉至中级人民法院，中级人民法院判决＂驳回上诉，维持原判＇。判决下达后，家属及时将患儿接回家，并支付了有关费用。 第五节内分泌科医患沟通临床重要沟通问题 ·对于新诊断的2型糖尿病患者，如何告知患者要进行生活方式干预？·如果糖尿病患者的病情需要采用胰岛素治疗，应该如何与患者沟通？ ·如何告知糖尿病患者低血糖的风险及防范措施？·对甲状腺功能亢进症患者，如何告知不同冶疗方案的利弊？ ·内分必腺体功能低下的患者需长期使用相关激素替代治疗，如何与患者沟通？ 一、患者身心特点与社会因素（一）患者的身心特点 内分泌代谢性疾病包括糖尿病、甲状腺疾病、脂代谢疾病等常见病以及垂体、肾上腺、性腺等内分泌腺体相关的临床相对少见疾病。不同内分泌代谢性疾病对患者的身心有着不同的影响，且在病程的不同时期，患者也会出现不同的情绪变化。1怀疑糖尿病等代谢性疾病在人群中发病率高，一旦确诊往往需要长达终身的持续治疗和定期监测。患者在获悉病情后，常感到难以置信，甚至慌乱、烦躁。例如患者在体检中发现高血糖并诊断为糖尿病后，一些患者不愿面对，反复到不同的医院，找不同的医生就诊，希望能推翻诊断。有些患者不能接受终身服药的现实，四处寻医问药，希望能发现可以“根治”的良方，故很容易上当受骗。2.焦虑患者在接受了诊断并开始治疗后，随着对所患疾病知识的逐步了解，心理也开始出现变化。一些患者变得十分敏感、多虑，如对自身每一个微小变化都担心是糖尿病并发症；有些患者由于经济上的压力，不愿定期随访，仅凭自身的感觉随意服药，但同时又担心疾病的进展，故常处于矛盾、烦躁的心理状态；还有些患者由千治疗初期对药物的不适应或不良反应，产生对医生的不信任而拒绝治疗。例如有的糖尿病患者在开始使用胰岛素时由千发生了低血糖反应而拒绝胰岛素治疗。3自卑由于有些内分泌疾病可伴随性功能异常，患者容易出现自卑的心态，表现为就诊时羞于启齿或不愿与医生沟通。一些患者情绪低落，认为自己的病不能根治，长期治疗费用不菲，从此自己就再也不是正常人了，容易产生被社会遗弃的心理，故而自卑、抑郁。还有一些糖尿病患者在使用胰岛素治疗时，由千需要在餐前注射胰岛素，使患者在一些社交场合自觉尴尬，易产生自卑感。 （二）主要社会因素 长期以来，由千我国发展的历史原因，入民生活水平、文明程度和科学文化素质总体还不高，社会上对口腔疾病预防、保健和治疗的知识宣传普及不够，整体口腔医疗的资源比较匮乏，而且各地区发展也不平衡。虽然近些年来，我国政府逐步重视了口腔医学的发展，加大了对口腔医学的支持和投入，但就目前来看，广大入民群众和社会各界对口腔疾病的预防和治疗方面还存在着许多盲区和误区，对口腔医疗保健重视程度还有待提高，“口腔健康需要投入”还没有形成共识，这些都将会影响口腔疾病防治工作的顺利开展。1.患者对口腔疾病了解和重视程度不够＂牙痛不是病，疼起来要人命。”这句话很形象地反映了人们对牙病的认识。牙齿疼痛是牙病发生、发展的一个重要表现，虽然其疼痛不适给人带来很大痛苦但许多人错误地认为牙痛不需要到医院去治疗忍－忍不痛就算了，不会有什么大事。＂痛＂牙都不能算是病，对千”不痛＂的牙病就更不需要去理会了。多年来，许多人认为牙齿之所以出现龋坏缺损是由于＂牙虫”在作怪，因此，“虫牙”之说在许多人心目中根深蒂固，他们以为消灭了牙齿上的虫子，或者看不到牙齿上有虫子，牙齿就会安然无恙，根本不必去看医生，更谈不上定期到医院做预防性口腔检查。小孩换牙、老入掉牙，这是自然规律，天经地义。许多人错误地认为儿童的乳牙反正要替换的，乳牙龋齿没有必要治疗，他们不了解乳牙牙病同样可能影响恒牙萌出、颌骨发育、正常咬合关系的建立，甚至影响儿童的生长发育和身体健康。以上持各种思想观念的人对口腔疾病缺乏正确的认识，不懂得口腔疾病的普遍性、危害性和防治的重要性，对自身口腔疾病没有足够的重视。加上口腔疾病的全身症状并不一定很明显，许多人总是以学习紧张、工作繁忙，或者其他种种理由为借口，很少主动去或者根本不去口腔医生那里检查治疗，只有口腔疾病到了疼痛难忍，或者不可收拾的地步，才不得已去口腔医院看医生，这时治疗起来往往比较复杂，效果也不满意。2.患者对口腔疾病的范围和严重性不够了解许多人认为口腔疾病就是牙病，牙病就是蛙牙，就是牙齿逐渐破坏、变色、松动，最严重也就是病牙脱落。他们不了解口腔颌面部有牙齿、舌头、嘴唇、鼻子、颊部、唾液腺、颖下颌关节等器官，既有皮肤、肌肉、黏膜、神经、血管等软组织，还包括牙齿、颌骨等硬组织。与内、外、妇、儿等临床医学一样，口腔疾病也有炎症、肿瘤、外伤、畸形、传染病、免疫性疾病、感染等，病种多，范围广。因此，口腔疾病不仅会有牙痛、牙齿变色、牙跟出血、牙跟肿胀、牙齿松动、牙齿脱落、口臭、口腔溃疡等常见症状外，还可能会有颌面肿痛、张口受限、间隙感染、颌骨骨折、颌面软组织损伤、出血、颅内感染、呼吸困难等临床症状，除此以外，口腔疾病还可能引发全身病变，严重时，同样可以引起死亡。3.社会对口腔医学和口腔科医生缺乏了解由于我国目前社会发展的文明程度和入们的综合素质有待提高，整个社会和广大人民群众对口腔医学、口腔疾病和口腔医生了解和重视程度不够，不了解口腔医学和口腔医生专科的特殊性和在防治口腔疾病过程中的作用和必要性。有些患者盲目认为口腔疾病只是一些微不足道的牙病，治疗牙病的口腔医生也没有什么了不起，没有多少高深的理论和技术。少数人甚至认为口腔医生并不是什么治病救人，值得尊重的医生，只是一些修理牙齿的工匠。因此社会上有些人把口腔医生称为＂拔牙的”“补牙的＂＂镶牙的”“整牙的"…...此外，由于口腔疾病常常涉及功能和美容，许多口腔疾病的治疗费用都属于自费，不能由保险公司赔付或者以任何形式由单位和医保报销，因而许多病人不愿意在治疗口腔疾病上花费。许多口腔疾病不能请病假休息，有关口腔医学的法律、法规还很不完善，种种现象都说明了社会对口腔医学和口腔医生缺乏正确、全面地认识和了解。有些病人抱怨在正规专科口腔医院或口腔科看病耗时太多、价格太贵、治疗太复杂。他们图省事方便，只顾眼前利益，宁愿到街头游医或非法诊所那里去解决间题，寻求所谓“简单””方便”“快速””便宜＂，结果往往是“小病治不好，拖延成大病，大病治不了，乱治难收拾"。 二、诊断中的医学信息沟通（一）重要病史项目及意义 1.仔细询问现病史在与患者的病史沟通中，应详细询问主要症状的特点，以找到疾病诊断的线索。例如患者因低血糖症状就诊，需详细询间低血糖发作的时间，如果发作的时间是在餐后3~4小时多为反应性低血糖，见于2型糖尿病的早期；但如果低血糖发作的时间在清晨空腹时或半夜，则多见于器质性病变，需进一步作详细检查。再例如患者因低钾血症就诊，需重点询问疾病发作的特点，如果患者表现为发作性低钾血症，发作间期血钾水平正常，提示低钾血症的发生与钾离子在体内分布异常有关系钾离子从血液向细胞内转移所致，常见于低钾周期性瘫痪；如果患者表现为持续性低钾血症，且无消化道相关病史，则需重点考虑经肾脏丢失钾离子的可能性。2伴随症状内分泌代谢性疾病的临床表现常涉及多个组织、器官，但患者就诊时往往仅以自我感觉最突出的一两个症状为主诉，如果不仔细询问伴随症状，容易导致误诊或漏诊。例如，在询问一位以血压增高为主诉的患者，如经问诊发现患者伴有体重增加、毛发增多、皮肤座疮、情绪改变、月经紊乱（女性）等症状，提示其高血压的病因可能是库欣综合征所致。以甲状腺肿大就诊的患者，如伴有多食易饥、怕热多汗、消瘦等症状，提示甲状腺功能亢进症的可能；如伴有怕冷、水肿、食欲缺乏、声嘶等症状，则提示患有甲状腺功能减退症可能性大。以闭经前来就诊的女性患者，如果同时伴有乏力食欲缺乏、消瘦、怕冷、皮肤粗糙等，提示肾上腺、甲状腺等多个内分泌腺休功能减退的临床表现，医生需高度警惕下丘脑、垂体功能有无异常；而如果闭经的同时伴随阵发性潮热、盗汗等症状，则提示卵巢功能衰退导致闭经的可能性大。3病情的发展及演变对千内分泌系统的器质性病变而言，其病情常呈进行性发展，因此需详细询问疾病演变的过程。例如嗜铭细胞瘤的患者，其阵发性高血压的发作最初可以是一年发作一次，每次仅持续数分钟，但随着肿瘤的长大，其高血压发作的频率逐渐增加，可发展至一天发作多次，且每次发作持续的时间延长。4既往史、系统回顾、个人史以及月经、生育史了解患者既往的健康状况对千现患疾病的诊断常能够提供非常有用的资料。例如，因皮肤色素沉着及乏力消瘦就诊的患者，如果既往有结核病史，则提示医生需考虑肾上腺结核导致原发性慢性肾上腺皮质功能减退症的可能。对千弥漫性甲状腺肿大的患者，需结合患者的年龄，是否来自高海拔地区或磺缺乏地区，考虑单纯性甲状腺肿的可能性。（二）重要体检项目及意义在全面查体的基础上，内分泌系统疾病体检的重点在千通过视诊和触诊仔细判断患者的全身状态和局部体征。检查前应选择合适的环境，与患者及家属沟通体格检查的目的，尤其注意保护患者的隐私。1.体重大多数内分泌代谢性疾病，如糖尿病、甲状腺疾病、肾上腺疾病等都会伴有患者体重的改变，因此体检时需测噩身高、体重、腰围及臀围。据此计算出体重指数(body mass index, BMI)[BMI＝体重(kg)／身高气m勹］，根据BMI判断是否消瘦、正常、超重或肥胖。腰臀比(wa i s t-t o-hip ratio, WHR)是腰围和臀围的比值，也是判定腹型肥胖的重要指标。进一步需注意观察患者体脂分布的特点，是均匀性分布还是向心性分布。单纯性肥胖者多为均匀性肥胖，而库欣综合征患者多表现为向心性肥胖。在疾病的治疗过程中，还需动态监测患者体重的变化。2皮肤改变甲状腺功能亢进症患者的皮肤多细腻、温暖而潮湿；甲状腺功能减退症患者的皮肤则干燥而粗糙，脱屑多，可见黏液性水肿。腺垂体功能减退症患者皮肤色素减退，苍白干燥。原发性慢性肾上腺皮质功能减退症患者则以皮肤及黏膜色素沉着为临床特征，牙跟及皮肤皱褶处尤为明显；库欣综合征患者皮肤菲蒲，下腹部及大腿内侧等处常可见皮肤紫纹。3毛发异常体检时要注意观察毛发的多少及分布。腺垂体功能减退症、甲状腺功能减退症患者常见毛发稀疏和脱落。女性患者如发现体毛增多、上唇出现胡须、阴毛增多并呈男性化分布，提示体内雄激素水平增高或作用增强，需警惕肾上腺疾病以及其他有可能导致雄激素水平增高的相关疾病。4.甲状腺肿大视诊时要注意甲状腺的大小及分度，触诊时进一步判断甲状腺的大小、质地、有无结节及压痛、是否随吞咽上下活动等。不同的甲状腺疾病其甲状腺的体征有所不同。如弥漫性毒性甲状腺肿患者，其甲状腺多为弥漫性肿大，质地柔软无结节，听诊可闻及血管杂音；桥本氏甲状腺炎患者的甲状腺，触之多质韧无压痛；亚急性甲状腺炎患者多为局限性结节或肿大，触之质硬，疼痛拒按。 （三）实验室检查及意义 由于很多内分泌代谢性疾病缺乏特异的临床表现，故明确诊断有赖于逐步进行的一系列实验室检查。例如通过测定血液及尿液中的激素和（或）代谢产物水平以明确相关内分泌腺体的功能状态，进行B超、C T、ECT或MRI等影像学检查以发现内分泌腺体的形态改变。有些疾病还需要进行内分泌动态功能试验以进一步明确诊断。根据病情需在不同特定时间多次抽血及反复留取尿液。此时与患者及家属的充分沟通十分重要，往往是决定检查质量的重要因素。检查前需向患者介绍检查的目的重要性局限性、实施的步骤与方法、初步估计的时间、患者需配合的注意事项等。有时检查周期持续时间较长，有时即使做了多项检查仍不能完全明确诊断，需要后期进一步随访观察，这些都需要与患者及时充分沟通。如果医生未向患者讲清逐步检查的必要性以及所需的时间等信息，患者会产生医生冷漠、拖延、治疗不积极、不关心患者等负面印象，易引发医患之间的矛盾。当检查结果回报后，应及时向患者反馈检查结果以及交流将进行的进一步的检查或治疗，让患者在充分知情的情况下。 主动参与和配合实验室检查。三、治疗中的积极沟通(—)针对患方的医学与健康教育 内分泌代谢性疾病的治疗，常与日常生活密切相关。健康科学的生活方式不仅是疾病治疗的基础，也是决定疗效的重要决定因素。多数内分泌代谢疾病需要长期持续的治疗，并需要定期监测和就诊，因此患者的依从性与配合度至关重要。需要通过多种方式对患者及亲属进行健康教育，告知相关疾病的基本医学知识。让患者和家属学会预防和保健措施，了解所患疾病的自然病程及预后，知晓定期随访和监测的必要性等。1对于糖尿病患者应让患者充分认识糖尿病并掌握自我管理血糖的能力。需告知的内容包括糖尿病的病因，自然病程，糖尿病的危害，如何预防急慢性并发症等。首先应对患者进行生活方式的教育，包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理调节以及维持理想体重等；其次应告知患者如何正确的服用降糖药物，包括服药时间与可能的不良反应。对需要使用胰岛素注射的患者，还需教会患者胰岛素的注射技术并交代注意事项。糖尿病患者的日常血糖监测和定期需进行的并发症检查亦属必须告知内容。此外，还应教会患者口腔、足部、皮肤护理的技巧以及在特殊情况下，如伴发其他疾病、应激、手术和发生低血糖时，如何应对等知识。2对千血脂异常、痛风以及骨质疏松症患者需与患者沟通的内容包括疾病对健康的危害及引发疾病的危险因素等。重点要教会患者选择对身体有益的健康食物，避免加重病情的食物。例如骨质疏松症患者应多摄入富含钙及维生素D的食物，痛风患者应避免高嗦呤饮食等。另外，还要鼓励患者坚持进行适合自身的体育运动，督促患者遵医嘱服药，告知患者定期到医院复查以确保治疗长期达标。3.对于甲状腺疾病的患者患者对相关知识较为陌生，需耐心告知患者相关的甲状腺疾病知识。例如甲状腺功能亢进症有抗甲状腺药物治疗(antithyroid drugs, ATD)、I l l l及手术等三种不同的治疗方法。在决定治疗方法前，一定要详细向患者介绍不同治疗方法的利弊及选择的依据。对甲状腺功能亢进症伴有突眼的患者还要教会患者如何保护眼睛，配合医生治疗。对于甲状腺功能减退症的患者，需告知甲状腺激素替代治疗的必要性及安全性等。此外，还应让甲状腺疾病患者了解饮食中的含碳量对所患疾病的影响，了解长期使用药物治疗需定期监测哪些指标等。4对于腺垂体、肾上腺皮质以及甲状腺功能减退的患者一定要反复强调终身服药的必要性，随意停药的危险性，并告知替代治疗的安全性以解除患者服药的顾虑。要充分让患者及亲属知晓如何应对应激状态，伴发其他疾病时如何调整替代治疗药物的剂量等知识。尤其是腺垂体功能减退症和肾上腺皮质功能减退症的患者，应建议患者随身携带写有自己姓名、所患疾病以及服用药物的卡片，嘱患者及家属在因其他疾病需治疗时，需主动告诉主管医生自己所患疾病，以免贻误抢救时机。 （二）适度告知患者治疗中的风险 神经系统疾病的发病、病情进展有其特殊性，有些患者在入院之初，病情可能并未达到高峰，对于这样病人的病情要有充分估计，并向患者家属交代可能会出现的变化、最重的状况，应注意观察什么，尽量不告知患者本人，避免给病人增加心理负担和压力。如吉兰－巴雷综合征患者入院时，仅表现为四肢无力、反射消失，而随着病情的进展，可能出现呼吸肌麻痹，需要气管切开，用呼吸机维持。对于这样病清的严重程度应该及时与患者家属沟通，密切观察患者的呼吸状况，交代有关气管切开的事宜。一旦出现呼吸肌麻痹，可立即行气管切开以辅助呼吸，避免延误抢救时机，同时也使患者家属事先有心理准备，减轻惊慌恐惧情绪。 （三）给予患方对治疗方案的知情选择 对千同一种疾病，临床上可能存在有多种不同的治疗方法。例如，甲状腺功能亢进症的治疗方法临床上普遍采用的有3种治疗方法：口服抗甲状腺药物治疗、Ill I治疗和手术治疗，三种治疗方法各有其利弊。口服抗甲状腺药物治疗是甲状腺功能亢进症的基础治疗方法，但疗程长、药物有个体差异的不良反应、需要定期随访，并且治愈率仅有40％左右，复发率高达50%-60%。131J治疗方法简单、经济，治愈率达到85％以上，但甲状腺功能减退是此种治疗方法难以避免的后续问题，一旦发生，需终身进行甲状腺激素替代治疗。手术治疗亦有相应的适应证和不良反应。因此对于每一位甲状腺功能亢进症患者，在决定治疗方案前，医生需要向患者详细说明不同治疗方法各自的优缺点，临床决定的参考依据，并告知不同方案所需的大致费用等，让患者在充分了解这些有关的信息后再根据自身的情况做出合适的选择。这样即使治疗后出现药物所致的白细胞减少、甲状腺功能减退或其他不良反应，患者能够坦然面对并可以继续与医生配合而最终达到良好的治疗效果。一些内分泌代谢性疾病如糖尿病、血脂异常、原发性骨质疏松症等由于需要长期服药并定期监测，对于患者而言，经济压力较大。因此医生在决定治疗方案时，应采用个体化的治疗方案，需充分考虑患者的经济条件、受教育水平、依从性等。这些信息可通过有效的沟通获得。因此，要求医生与患者除沟通病情以外，还需深入了解患者的社会心理特征，收集信息以帮助制订方案。在可能的情况下，医生还应提供多种方案供患者选择，并事先说明各种方案的利弊及费用。以糖尿病为例，如果患者经济拈据，可以采用疗效确切又较为低廉的降糖药物，但需告知患者可能出现的不良反应及对策；如患者经济上较宽裕，可以根据其病情，选择疗效好并且低血糖风险相对较小的降糖药物。临床治疗应以人为本，从患者的角度出发，设身处地的替患者着想，制订出恰当的治疗方案。 （四）引导患者和亲属配合治疗 对千需要长期治疗及监测的疾病，患者只有充分理解定期复查及监测的必要性才能坚持长期配合治疗。比如一个新发的2型糖尿病患者，就诊时要求医生只给他开点降血糖的“特效药＂。但医生在综合了解该患者的病情后，鉴于患者目前血糖水平仅轻度升高，制订的治疗方案是暂不用药，但需控制饮食、合理运动，监测血糖等。此时的沟通应包括：向患者解释其患糖尿病的原因，科学的饮食及运动对控制血糖的益处与方法，如何根据血糖检测的结果进一步调整治疗方案等。患者在知晓该方案的必要性和方法后，积极配合医生进行饮食控制及运动，一个月后复查血糖，控制良好，这增强了患者的自信区更加自觉地配合治疗方案。某些内分泌代谢性疾病目前治疗手段有限，预后不佳，一旦发展至严重并发症期，难以有效逆转其自然病程，这些情况都需及时与患者进行充分的沟通。比如糖尿病肾病患者因水肿、蛋白尿就诊，患者和亲属容易因尿蛋白不能转阴，反复水肿而抱怨治疗效果差。这时，如在沟通中只告知其糖尿病肾病已经无法逆转，会给患者造成极大的精神压力，使其丧失治疗的信心。因此，医生应针对患者的具体病情介绍其所患疾病的基本知识，提前告知治疗后能出现的各种不同反应、后续的应对措施，以帮助患者建立信心，引导患者与医护人员配合，以争取最好的治疗结果。当患者对自己的病情有了充分的了解，并感受到医护人员为他所做的各种努力，即使病情出现反复或恶化，也在患者预期之中，能够接受与面对。 【案例6-7】 王女士，31岁，农民。8年前分挽时因难产，发生大出血而休克，经输血抢救后转危为安。产后出现无乳、闭经，并渐感乏力、食欲缺乏、有怕冷等不适，且渐加重。因经济困难，一直未就诊。3天前受凉后出现咳嗽、发热，伴恶心、呕吐、极度乏力。在当地医院经抗感染等治疗后症状无好转，渐出现神志淡漠，急转至某市医院。入院后经相关检查，确诊为席汉综合征（垂体危象前期）、左下叶肺炎。紧急予以静脉补液、抗生素控制肺部感染，氢化可的松200mg静滴治疗。用药后，患者生命体征逐渐平稳，一般情况好转。但从第3天起患者出现兴奋多语，后发展至胡言乱语、躁狂，出现被窖妄想。患者丈夫对治疗中出现的问题非常不满，认为怎么越医越重，担心患者不能恢复而成为“精神病”，拒绝进一步的检查和冶疗。患者在治疗中出现的精神症状可能与其病程长、机体长期处于甲状腺功能减退和肾上腺皮质功能减退，对氢化可的松特别敏感有关。经反复耐心向患者亲属解释患者的病情及预后以后，同时调整激素的用量，3天后患者病情趋于平稳，后逐渐康复，精神症状完全消失。患者丈夫专门向主管医生道歉。对于该病例而言，如果用药前能够认识到糖皮质激素使用后的个体差异，预先告知患者和家属可能出现的不良反应，在很大程度上，能够避免纠纷的发生。用药后应仔细观察患者对治疗的反应，对治疗中出现的问题积极分析原因，及时与患者和亲属沟通，并根据患者的反应调整治疗方案。 视频案例视频6-13静脉生理盐水负荷试验前的沟通视频6-14Graves病药物治疗前的沟通视频6-15激素替代治疗前的医患沟通（夏文芳）［作业题】实践性作业 在内分必科病房见刁，与l~2位患者及亲属接触，了解患者病情及心理特点，利用所学的医患沟通原理进行分析，然后制订具体的沟通方案及要点，在老师的指导下进行临床实践，并写出体会。 第六节神经内科医患沟通临床重要沟通问题·面对头痛患者，你应该询问患者哪些问题？·怎样安抚一个可能会发生呼吸肌麻痹的患者？·怎样说服一个结核性脑膜炎患者配合多次腰穿梒查？·如何与脑卒中的患者沟通长期规范的二级预防治疗？·如何说服吉兰－巴雷综合征的患者接受昂贵的丙种球蛋白治疗？ ·如何与呼吸肌麻痹患者的家属沟通气管插管及气管切开等抢救措施？ —、患者身心特点与社会因素 耳鼻咽喉科病人的身心特点除了具有一般患者的恐惧、焦虑或抑郁等表现，受到各种社会因素的影响，还可表现为：1.不重视疾病的防治大部分耳鼻咽喉科疾病早期症状轻微，不易引起患者重视，而且认为这都是些小病，或者有的儿童患病，误以为”等小孩长大，自己就会好了＂，无需到医院诊治。常见的病患是聋哑儿童，其家长往往认为是小孩学讲话比别人慢，不愿意到医院检查儿童的听力，反而影响了小孩的语言发育。另外慢性过程的疾病更不易引起患者的重视，往往任由病情发展而延误治疗。比如声嘶是常见的喉部疾病症状，病人往往不予重视，有些病人等到出现呼吸困难才到医院就诊，被诊断为晚期喉癌，错过了最佳治疗时机。2.擅自盲目用药由于对疾病认识不足，患者常常擅自盲目用药或根据广告宣传盲目用药。如鼻塞长期使用麻黄碱，不但不能缓解鼻塞，还会引起药物性鼻炎，使鼻塞加重。有一部分患有过敏性鼻炎的想者，常常认为自己是“感冒＂，服用感冒药，症状马上缓解，但一停药，症状又出现。又如慢性中耳乳突炎流脓时自用粉剂喷入耳道，致使脓液不能排出，虽然不流脓了，却导致了颅内外并发症而危及生命。3.对检查有畏惧感因为耳鼻咽喉器官部位隐蔽，需借助特殊器械及仪器诊断和治疗，患者往往有畏惧感或紧张感，不能配合检查，甚至拒绝接受诊疗，特别是儿童。因此医生有必要向患者解释操作的目的和意义，以取得患者的理解和配合。4.对功能恢复期望值高由千听力、平衡、嗅觉、发声等功能障碍对患者的日常生活及工作影响明显，因此患者对治疗效果及功能恢复期望很高，这是可以理解的。但鉴于目前医疗科技水平，还有不少疾病的病因、病理机制不明，无特效的治疗方法，即使有可用的治疗方法，效果难以预料，对功能的恢复难度更大。例如对突发性耳聋的治疗，常采用血管扩张药、神经营养药和（或）高压氧等治疗，大部分患者能够恢复，仍有一部分患者不能恢复，这与该病病因不清，治疗缺乏针对性有关。5．对治疗手段不理解或不接受不同疾病需要采取不同的治疗措施，有时个别的治疗方案会使患者丧失某些生理功能，有的患者不能理解，片面强调功能恢复或保留功能，给治疗效果带来很多负面影响，比如喉癌的病人，有一小部分需要进行全喉切除术，必然影响术后患者的发音功能，有的病人因此拒绝手术治疗，其预后当然不好。有的治疗措施的采用受到社会因素的很大影响，例如有些聋儿的家长认为佩戴助听器是残疾人的标志，会被周围的人看不起，拒绝尽早给聋儿佩戴助听器，结果明显影响聋儿的言语和语言发育，甚至导致聋哑。 (—)恐惧 一些老年人，尤其是患有高血压病、糖尿病、心脏病及高血脂、高血黏度，非常担心自己会得脑血管疾病，而患过脑血管病的患者又担心会再发，因此产生一种恐惧心理，身体稍有不适，如头晕、手麻。等症状就急切地到医院要求做头CT检查，担心是否患了脑梗死。久而久之，造成心理压力。 （二）焦虑、抑郁 患有神经系统疾病的病人，由千一些病症的特殊性，病程长、恢复慢，很多留有神经功能的缺损，甚至不同程度的残疾。比如脑血管病患者，由于肢体活动受限，可能还有语言功能障碍，无法表达自己的意愿，患者常常非常担心疾病的结局，担心会给子女造成负担，因而产生焦虑、烦躁、忧愁，也有些出现清绪低落、缺乏兴趣，表现出抑郁症状，甚至不配合医生的治疗。 （三）易产生孤独心理及人格变化 如患有帕金森病的患者因行动迟缓、霞颤等产生自卑心理，不愿与人交往，情绪变化无常，焦虑、忧愁、烦闷情绪时时缠绕在身，久而久之，则可能出现人格变化、情感脆弱、敏感且多疑，感到孤独和失落。 （四）主要社会因素 1.社会入口老龄化随着社会的进步、经济的发展，人类的寿命得到了显著的提高，人口老龄化日益显现出来，随之而来的是老年病，尤其是脑血管疾病的发病率逐年攀升，其他老年性神经系统疾病也呈不断上升趋势，如帕金森病、阿尔茨海默病等。2.生活习惯的变化随着人们生活条件的改善，生活水平大幅度提高，饮食习惯和饮食结构发生很大的变化，大量摄入高脂肪、高胆固醇食物，应酬增多、过量饮酒、大僵吸烟。因工作压力大、工作节奏加快繁忙，缺乏甚至完全没有体育锻炼，因此过多、过早发生动脉粥样硬化的人数显著增加，心脑血管病的发病率也随之增高。 二、诊断中的医学信息沟通（一）病史询问的重要性及意义 1．现病史全面、细致的了解疾病的发生、发展直接关系到疾病的诊断，因此要重视对现病史的询问，尤其是一些细节问题，更要注意。例如，对一个因头痛就诊的患者，以下问题应重点询问：心发病前有无外伤、药物及毒物接触史，有无熬夜劳累、受凉感冒或精神诱因等；＠头痛的起病方式，是突然起病（如霹雳样头痛，患者往往能够正确回答起病的日期和时间）、急性起病、隐袭起病还是间断发作；＠头痛的部位：前额、颖部、顶部或枕部；＠性质：是胀痛，跳痛还是抽痛、刺痛等；＠程度：是轻度、中度还是重度；＠伴随症状：有无畏光畏声，恶心、呕吐，是否伴发热、全身酸痛等；＠加重或缓解的方式：头痛是否因体位变化而变化，如卧位完全缓解，坐位或站立后头痛加重；＠既往检查及治疗的效果等。2.既往史、个人史既往史及个入史对千神经系统疾病的病因和鉴别诊断有重要意义，主要包括以下内容：既往史，如高血压病、糖尿病、心脏病、中毒、外伤等；个人史，如职业、烟酒嗜好及摄入翟、冶游史等。3.家族史一些遗传性疾病，如遗传性共济失调、肝豆状核变性、偏头痛等，家族史的询问非常重要。（二）认真细致、准确的体格检查是疾病诊断的关键神经系统体格检查有其特殊性，除了应进行的内科系统查体之外，还要进行神经系统的专科检查，包括高级神经活动、脑神经检查以及运动系统、感觉系统、神经反射、脑膜刺激征等多项检查，通过细致、认真的体格检查而获得准确的阳性体征，再结合病史使临床医生对可能的病变部位做出初步的判断，即定位诊断。1.脑神经脑神经共有12对，一般嗅、视神经由相关科室检查，其他脑神经相关疾病均应该进行详细的检查，并通过检查判断神经损伤是中枢性还是周围性，是多个脑神经受损还是单一脑神经受损，为诊断提供依据。例如：面神经在检查时发现仅有一侧鼻唇沟变浅，而无同侧的额纹消失和闭目不全，提示面神经麻痹是中枢性的，再结合其他的阳性体征，如对侧肢体瘫痪、麻木等，如急性起病，通常优先考虑脑血管病，当然还需要结合影像检查排除假性卒中。2运动系统要检查病人有无肢体运动障碍，是上运动神经元瘫还是下运动神经元瘫，是否对称，是否有锥体外系受损和小脑受损症状等。如病人突然出现双下肢瘫、排尿困难，经检查发现双下肢为弛缓性瘫痪，反射消失，无病理反射，有感觉减退平面，则提示为脊髓病变、脊髓休克期。3感觉系统感觉障碍检查也非常重要，通过检查，可发现病人是否有感觉障碍，辨别是周围性、传导束型、还是分离性。如病人有手套、袜套样的感觉障碍，则提示是周围神经病变，若是传导束型感觉障碍，则提示为中枢病变。如果病人自述有肢体的麻木症状，但部位不固定，时间长短不等，且伴随胸闷心悸、睡眠差等症状，体格检查没有感觉障碍，则提示可能是精神因素导致的躯体不适。4神经反射神经反射的检查包括生理反射和病理反射的检查，生理反射的减弱和消失、生理反射的亢进以及病理反射的出现都是有意义的反射异常。5.脑膜刺激征病人存在脑膜刺激征时，常常提示有中枢神经系统感染或蛛网膜下腔出血，需要进一步完善腰穿及头颅CTA或DSA等检查。（三）进行辅助检查的必要性及意义3.脑音液检查对千颅内感染性疾病、脊髓疾病、某些周困神经病以及蛛网膜下腔出血等疾病的诊断，腰穿脑脊液的检查是必要的，尤其是颅内感染性疾病，脑脊液的常规、生化检查是无可替代的。一般患者对于腰椎穿刺检查有顾虑，担心留有后遗症，很多病人甚至会拒绝此项检查。因此，在遇到这样的患者时，医生要有足够的耐心与病人沟通，解释检查的必要性并进行安慰，解除其恐惧心理，使其配合检查，以助明确诊断。4.经颅超声多普勒检查该项检查可初步判断脑部血管的状态，是否存在狭窄、闭塞及其程度，为进一步检查提供依据。5放射性同位素检查包括单光子发射断层扫描术(SPECT)和正电子发射计算机断层(PET),此项检查对脑缺血的早期诊断、癫病灶的定位诊断、痴呆的早期诊断以及肿瘤的良恶性判断都具有重要意义，被越来广泛的应用千临床。6血液生化检查血液指标的检查如怀疑亚急性联合变性，通常需要检查血清维生素B12水平，排除肝豆状核变性需要检查血清铜蓝蛋白，考虑线粒体脑肌病需要检查血乳酸水平等。此外，快速进展认知障碍的患者，除影像检查排除中枢神经系统感染、正常颅压脑积水、CJD、颅内肿瘤、硬脑膜动静脉搂等疾病，甲状腺功能＋抗体、梅毒螺旋体抗体、HIV等检查也是需要考虑的。 三、治疗中的积极沟通（一）针对患者的医学与健康教育 在治疗疾病的同时向患者及家属积极宣传医学常识、进行健康教育是非常必要的，使他们提高健康意识及对一些疾病的认识，有利于对隐袭、缓慢起病疾病的早期发现、早期诊断和早期治疗。如对偏头痛患者普及预防和治疗的相关知识，告知其尽管偏头痛目前尚无法根治，但可以预防、可以控制。应尽可能避免各种诱因，尽量减少止痛药的使用，如果符合预防治疗原则，尽早预防，规范治疗可以很好地控制偏头痛发作，减轻头痛程度，大大改善患者生活质扯。对家族中有帕金森病或老年痴呆的患者，告知其尽管目前尚无法根治或逆转，但规范治疗可以延缓疾病进展，改善患者生活质量。而对千脑血管病高危人群，通过积极的宣教，能提高入们对其认识，从脑血管疾病的一级预防着手，尽撮减少发生是重中之重。 （三）给予患者及家属治疗方案的知情选择 针对诊断明确的疾病，从治疗角度可以采取不同的治疗方案，一些方案在实施过程中可能会出现明显的副作用或治疗费用高等，对此采取哪一种方案应该与患者及其家属沟通，征求他们的意见，并说明不同方案的治疗效果，使患者及家属在对不同方案充分知情的情况下做出选择。例如：急性脑梗死超早期的溶栓治疗，在严格掌握适应证的前提下，向患者及家属交代使用溶栓药可能会引发脑出血、缺血再灌注后加重脑损伤等副作用，如同意需签字为证，从而避免可能出现的医疗纠纷。对千吉兰－巴雷综合征病人，治疗最有效的方法是血浆交换或丙种球蛋白注射，但前者血浆来源困难，后者价格昂贵，一个疗程需要数万元的费用，是否应用要与患者及家属沟通，征得同意后方可使用，避免患方不知情而使用可能造成欠费纠纷。 （四）引导患者和家属积极配合治疗 在对患者实施治疗的过程中，除了治疗方案、治疗药物、治疗费用要与患者及家属沟通外，一些诊疗操作还要得到患者及家属的积极配合。例如，对于神经系统感染疾病结核性脑膜炎患者，需要多次进行腰椎穿刺，一方面帮助诊断，另一方面根据脑脊液化验结果的动态变化判断疗效，还可以同时鞘内给药，提高中枢神经系统内抗结核药物的浓度，有利于迅速缓解病情。而对于腰穿检查，多数病人及家属会担心留有后遗症，这时就需要医生给予解释，说明腰穿对诊断及治疗效果判定的重要性，告知大多数情况下不会留有后遗症，解除病人及家属的顾虑，得到积极的配合，使疾病能早期诊断和治疗。对于神经系统疾病患者，尤其是瘫痪及有意识障碍的病人，护理工作至关重要，及时翻身、叩背、排痰是减少肺部感染的关键，也是预防褥疮的关键，并发症不发生或少发生直接影响病人的预后。因此，医护工作的配合以及医患之间的配合非常重要，力争做到衔接紧密、沟通及时、配合默契，从而取得较好的治疗效果。 （二）病情突然加重甚至危及生命引发纠纷 神经系统疾病如重症肌无力、自身免疫性脑炎或急性播散性脑脊髓炎等，就诊之初往往仅表现“冰山一角”，随着时间推移病情会出现迅速进展恶化，甚至很短时间内出现呼吸肌麻痹、癫病持续状态呼吸心搏骤停等危及生命的情况。避免此类纠纷的关键是医生要充分评估可能会发生的危险，及时向家属交代，并且密切注意病情变化，当病情加重或出现其他变化时，及时发现，并采取积极的抢救治疗措施，使病人的病情能够得到缓解，即使病人抢救无效死亡，由于采取了积极地抢救，也可以避免纠纷的发生。 （三）因检查项目不合理或开错检查单引发纠纷 此类纠纷较易发生在神经内科门诊，由于每日门诊量大，患者多且症状各异，可能会有体格检查不够细致、准确，或因病情复杂，某些体征掩盖了实质病变部位的体征，出现了检查项目不够合理，或者由于笔误开错检查部位的情况。为避免此类纠纷的发生，医生要细致、认真地对待每一个病人、每一个检查项目，并且要加强专业知识的学习，提高业务水平，尽量做到检查项目合理，准确。 （四）医患沟通障碍及化解1因用药毒副作用导致的沟通障碍［案例6-8】 患者，张先生，70岁。患三叉神经痛3年余，每天备受疼痛折磨。发病初期偶尔疼痛，未予重视，近1年来发作频繁，疼痛难忍。头颅MRI未见明显异常。来院就诊后，医生处方卡马西平，从每次半片，每天3次开始，逐步加量至每次l片，每天3次。叮嘱服药过程中，注意有无过敏反应，如有，需要及时停药并复诊。患者服药l周后症状改善，两周时明显缓解，但出现痉痒及皮疹。因当时面部疼痛明显缓解，且距离初始服药已有两周，患者没想到是药物不良反应，以为是食用的鱼虾过敏，没有在意，并继续服用卡马西平，在随后的3天里，皮疹加重，到皮肤科就诊，考虑为卡马西平导致的过敏反应，因病情严重，收住入院，尽管积极治疗，仍然不可避免地出现了剥脱性皮炎，住院抢救治疗一个多月后病情才算稳定，但花费较大，患者和家属都极度不满，要求当班医生赔付。但主诊医生表示，当时反复跟患者交代过，并且在病历上写明，如服药期间有过敏反应，需立即停服，并来院就诊。患者家属查看就诊病历后，看到了当天的医疗记录，表示理解，后未再纠缠。此案例提醒我们，老年或知识文化程度低的患者单独就诊时，如果初始治疗，一定选择毒副作用少的药物，如果必须使用某些很可能出现副作用的药物，让患者配好药后再返回诊室，跟患者当面反复交代，并在药盒的醒目位置做出提醒。同时在病历上详细写明相关注意事项，尽量做到防患千未然。如果有家属陪诊，需要跟家属详细告知可能出现的常见不良反应，请家属注意密切观察相关情况，并及时提醒。因患者或家属缺乏医学专业知识，常常对疾病的严重程度、病情中可能发生的并发症及不良预后认识不足，对治疗抱有的期望值很高，一旦病情恶化则没有思想准备，部分病人及其家属不承认医学的局限性。2.患者家属对医方的告知沟通没有充分理解【案例6-9】患者，李某，因“突发头晕伴行走不稳2天”入院，既往有“高血压“病史多年，不正规服药。头颅CT：右侧小脑半球大片梗死。入院后床位医生立即跟家属沟通，告知病情：短期内可能因脑水肿加重，甚至出现脑茄，呼吸心搏骤停等情况。但家属不以为然，认为患者”就是脑梗死而已＂，哪会有医生说得那么“玄乎＂。入院第3天晚上，患者出现呼之不应，双瞳孔散大。家属气急败坏，在病房大闹，说来医院时还好好的，怎么一下子人就不行了。考虑为后颅窝压力增高导致的枕骨大孔茄，立即给予脱水降颅压处理，使患者神志转清，请脑外科会诊后给予去骨瓣减压后病情稳定、好转出院。该患者在入院初期，家属因医学知识匮乏，对医方的告知沟通不重视，对突发的病情变化无法接受，导致情绪失控无理取闹。这提醒我们需要以通俗易懂的语言跟家属充分沟通，争取家属最大程度地理解和配合治疗。 视频案例视频6-16老年患者焦虑症的沟通视频6-17GBS患者入院病情沟通视频6-18TIA患者病情突然变化时沟通（赵红如）【作业题】临床实践 在病房观察医生询问两例脑卒中患者的病史和相关情况，对病人的心理状况进行分析，应该如何进行沟通并写出体会。 临床重要沟通间题 ·患者及家属对疾病认识不足，且对手术期望值过高，如何进行有效医患沟通？·当疾病有多种手术治疗方式时，手术前如何与患者及其家属进行有效沟通，选择最适宜的手术方案？·复合性外伤的患者，需行多专业外科手术治疗，手术前各专业医生与患者及家属如何进行有效沟通？·手术前，如何与医疗费用高昂、手木风险大的择期手术患者及家属进行有效沟通？ ·手木中出现医疗意外或致命损伤，如何与患者家属沟通？ ·木前桧查、术前诊断与手木所见不一致，如何在术中与家属有效沟通？·手术后，患者出现严重并发症，如何与患者及其家属进行有效沟通？ ·术前医患沟通不到位，如何在术后促进有效沟通？第一节外科特征与患方特点一、外科特征 外科是研究外科疾病的发生、发展规律及其临床表现、诊断、预防和治疗的科学，是以手术切除、修补为主要治疗手段的专业科室。手术治疗是外科疾病治疗方法中最重要的一种。随着科学技术的进步，手术治疗范刚扩大、手术技术提高、手术普及加快，手术治疗出现了引人瞩目的变化。主要表现：手术领域不断扩大，过去没有有效治疗方法的某些先天性畸形、脏器功能衰竭等疾病如今可采用手术治疗，与其他疗法相比，手术疗法有其自身的特点。 （一）收效快与局限性并存 有些疾病手术可以令其“手到病除“，有些也只是探查或明确诊断，手术对某些疾病的治疗也只是其中环节之一，还要其他措施辅助治疗。（二）强调团队协作手术需团队协作，因技术复杂、环节多，涉及临床、医技、后勤等多个部门，围手术期及手术的各环节应达到无缝连接。（三）治疗具有侵袭性手术治疗虽然以拯救患者的生命为目的，但该治疗手段对患者的组织、器官具有一定的侵袭性，易对人体造成损害，对某些患者可能是灾难性的损害。（四）其他特征外科的特征还有对医生的技术水平要求高，医疗风险大，对医护人员无菌技术及医院感染管理要求严格，对医疗设备及器械依赖性大。 二、外科患者的特点 无论是何种手术，对患者都是一种心理和生理的强刺激，这种刺激如得不到缓解，将会影响手术效果，加重术后情绪障碍或引起并发症。(—)手术前患者的心理特点患者手术前的心理反应最常见的是焦虑、恐惧和睡眠障碍。引起患者术前焦虑的原因有：对手术安全性缺乏了解，特别是对麻醉几乎是陌生的，顾虑严重；担心手术效果，对手术成功缺乏信息与信心；对手术医生的技术水平与手术经验不了解、不放心；害怕疼痛；对医生的态度存在顾虑；渴望在手术前与主刀医生见面，向主刀医生表达自己的心情；担心治疗费用超出自己的支付能力；担心手术会影响自已将来学习、生活、工作的安排等。这些影响因素的个体差异较大。一般认为年轻的患者反应较严重；女性患者相对明显；文化程度高的患者想法及顾虑较多；性格内向、不善言语表达、情绪不稳定以及既往有心理创伤的患者容易出现焦虑情绪。 （二）手术中患者的心理特点 非全身麻醉的患者，会对手术中医护人员的言行举止用心倾听、揣摩，会对手术器械撞击声格外留心。全身麻醉的患者，会对麻醉前医护人员的言行举止用心倾听、揣摩，对麻醉醒来时的所见所闻特别在意。 （三）手术后患者的心理特点 手术患者的焦虑恐惧、紧张反应不仅仅局限在手术前，也始终伴随至手术后。由千重大手术均有可能引起部分生理功能丧失和体象改变，患者容易出现愤怒、自卑、焦虑、入际关系障碍等心理问题。有些患者可能因术后一时不能生活自理、长期卧床，难以工作、孤独、对手术效果不满意等原因，继发严重的心理障碍。外科医生应及时了解手术患者的心理，采取适宜的医患沟通，减轻患者的心理应激反应，帮助患者顺利度过围手术期，以期取得最佳的治疗效果。（康德智） 第二节外科医患沟通的方法 手术治疗的创伤性和高风险性，决定了外科是医患沟通障碍的高发区，外科医疗活动的高风险性要求良好的医患沟通。对患者来说，医生的每一句贴心嘱咐都是一剂良药。但是，目前外科的医患沟通状况不尽如人意。例如：在外科医生办公室里，一位主任让其助手将一位患者次日做手术可能的风险与并发症一口气读完之后，抛下一句话：“做不做手术，你们自己决定，决定做就在同意书上签字，不签字就安排别人做了。”然后，转身就走，没有一句解释。这位主任进入了一个沟通的误区，认为医患沟通只是＂例行公事”。面对突如其来的问题，患者家属茫然无主，只好四处打听找熟人。最后，为了。 第七章外科医患沟通治病，只好硬着头皮签字了。 这样的医患沟通方式并不罕见。面对患者，有些医生态度淡漠，惜字如金。医生不会”说话”，折射出对患者知情权的忽视。一些医生存在“知识傲慢”和“技术傲慢＂的表现，不能尊重和平等对待患者。在患者的诊疗过程中，患者实际知道的远远小于实际应知道的，存在严重的信息缺失、告知不尽全。部分外科医患沟通没达到目的，简单地说，就是有＂沟“未“通”。在外科医患沟通过程中，医生理应像老师一样循循善诱，践行“同理心”的沟通方式，用最通俗的语言把最复杂的医学道理讲清楚，促进医患间的理解与支持。这不是对患者的恩赐，而是医生的本职。对千那些用心沟通的医生，即便发生了医疗意外，患者和家属往往也能理解。外科医师应该从自身做起，减少医患矛盾。和谐的医疗环境，除了应该通过提高自身技术水平以保证医疗质量之外，外科医生手术风险意识的培养和手术技巧的掌握同样重要，即在考虑怎么做这个手术之前，得先明白这个手术该不该做。聪明的医生会先利患者交朋友后给患者做手术；会对手术条件和患者对风险的承受能力做到心中有数，做好充分准备，创造一个良好的医疗环境。如果医患之间意见不统一，宁可暂停手术，先做好医患沟通工作。 —、全面了解患方身心与社会信息 希波克拉底有句名言：＂了解什么样的人得了病，比了解一个人得了什么病更为重要＂。病是在人身上发生的，要治病首先是要治疗患病的“人＂。因此，先要了解和认识患者的心理特征、心理需要和社会信息，掌握患者心态，是实现有效沟通的重要条件。要认识到患者是带着自己独特的身心需求到外科接受治疗的，要给予患者更多的身心关怀、照顾而使他们身心处于最佳的状态，这样有利于提高医患沟通的效率和术后生活质量，减少医疗纠纷。 （一）关注手术患者的心理特征与需要 1行为表现异常手术患者行为表现与其年龄、社会角色不相称。在躯体不适时的哭泣，甚至喊叫，都是为了引起周围人的注意，以期获得关心与同情；平时自己能料理的日常生活也要依赖他人去做，希望得到家人、朋友、医护人员特别的照顾与关怀。6.悲观、失助感因丧失了劳动能力，或导致了形象变化，手术患者变得异常悲观，少言寡语，对外界事物不感兴趣；有的患者会出现“无能为力、无所适从、听之任之、被动挨打＂的情绪反应，进而自暴自弃、放弃治疗，甚至出现轻生的念头。7期待是指患者对未来的美好想象的追求。手术患者盼望自己能够早日手术，一旦安排了手术日又惶恐不安，希望能得到医护人员的特别关照。手术患者期待安全治疗是至关重要的。 （二）了解与手术患者相关的社会信息 1.心理社会因素个性特征、情绪状态、应对能力、社会支持、生活事件数量等心理社会因素，对外科手术患者的心理应激程度、手术顺利程度及术后康复状况都有影响。 患沟通有效性和治疗方案选择的因素。 “医生在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医生应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”这是以法律条文形式规定了医疗行为（临床决策）的基本边界与路径，其核心点有：一是充分履行医疗告知，尊重患者的选择权，是每个医务人员依法执业的底线；二是医疗方案的选择必须最大程度地让患者及家属参与，患方对临床决策有否决权和选择权。可见，让医生学会”说话”，已不再是道德要求，而是法律要求。 （一）告知患者手术方案 对患者而言，接受手术难免恐惧焦虑、失眠。如何缓解患者紧张的情绪，争取患者最大程度地配合，手术医生将手术方案告知患者是关键的环节，告知的过程中首先要以同理心不断鼓励患者，舒缓患者的情绪。大多数患者都想和医生交朋友，只是有的医生没有给他们机会。外科医生应该先和患者交朋友，然后再做手术。医生应在有限的时间内把治疗方案、预期结果、可能发生的医疗意外及并发症清晰地告诉患者和家属，特别说明医疗意外和并发症的预防及力所能及的应对之策，让他们明白：你是站在他们的立场上思考问题的，你愿意为他们着想。外科医生必须以诚恳的态度，用患者及家属能听懂的语言和他们沟通，尽量用较短的时间争取他们的配合。 （二）尊重患者的选择权 当我们需要作出手术决策时，常常需要对是否手术、什么时候手术、采取什么术式作出选择，在选择的过程中，一定要让患者参与其中。此过程的沟通要点包括：1.确保让患者或家属知道正在发生或将要发生的事及原因。 2.以建议而非命令或指令的方式与患者或家属沟通。3.给患者或家属选择的权力。4.让患者或家属参与决定。 （三）演好医生的＂角色”，把握好沟通的方法等身体语言）。6真诚鼓励医生要善解患者的难言之隐，鼓励患者把自己的担心、不安说出来，解除压抑在心里的情绪，对患者的鼓励要具体、真诚而及时。7.细致对焦沟通的最终目的是就焦点间题在医患之间达成理解和共识，也就是将患者想知道的和你想告诉患者的都用通俗易懂的语言向患者表达。表达时，首先应注意自身良好的形象，掌握好语调语速，提高语言艺术，每一个医者都必须致力千锻炼日常医疗用语和平易近人的交流方式；其次，应充分利用身体语言，拉近医者与患者的距离；再次，在解释一个复杂的问题时，可充分利用图像、资料、实物标本，将复杂的沟通过程简单化，可以巧妙地应用一些比喻、类比、举例的方法，让患者认同医生的行为；最后，让患者复述你的观点，表示对方真正理解与认同。加州大学洛杉矶分校的沟通调查，总结出了医生赢得患者信赖的“73855“定律，为医生开出了一张对症的＂沟通处方＂。医生通过与患者沟通赢得患者信赖，55％取决千医生与患者沟通时的肢体语言（包括眼神、表情、手势等）；38％取决于医生与患者沟通时的语音、语调；7％取决千医生与患者沟通时说过、写下的语言文字。医生的诊疗从与患者的第一个眼神交流开始。人的心能听到理性听不到的东西，外界对一个人的判断不是根据一个人的品格、学识，而是根据讲话方式。医生透过自己的品格、学识外化出的行为决定患者对你的感受。 三、术前指导与谈话 外科医生在手术前应该想到手术可能发生什么危险，手术会存在哪些个体差异和解剖变异，应该采取什么措施加以预防和处理，还要对患者进行换位思考。这是外科医生的职责与己任，也是对患者负责和尊重的根本体现。手术前，患者及其家属希望了解手术的必要性和危险性。外科医生应根据患者的不同情况，采取不同方法对患者作针对性的解释和开导，让患者消除顾虑。如果患者悄揣不安地向医生倾诉感受时，医生只以一句“小手术一个，不必紧张＂敷衍，一旦治疗效果不理想或出现手术并发症，患者就会抓住医生说的“小手术一个”而纠缠不休，甚至引发医患冲突。 （一）术前指导 手术前，医护人员应遵循“尊重、不伤害，耐心倾听，鼓励表达”的原则，为患者提供正确的心理疏导，指导患者加强自我训练，调动患者的主观能动性，配合医生迎接手术。例如，培养患者的自我分析能力、控制能力和联想能力，让患者分析自己疾病是采取保守治疗好，还是采取手术治疗好，以主动地控制自己紧张、恐惧的状态。手术前，要叮嘱患者休息好。睡眠对手术顺利进行是非常必要的，所以，对失眠的患者，要告诉他睡眠是为了手术时减少体力消耗，有利于手术的进行。对害怕手术疼痛的患者，要让他明白为免除疾病折磨，手术是必要的，并告知现有的技术已能很好地控制疼痛，使患者平静地接受手术。患者进入手术室时，医护人员应以端正的仪表、和气的语言向患者介绍手术室的环境、手术医生及麻醉师，使患者对手术有一个大致的了解；告知患者，其亲人正在手术室外等候，使患者知道有许多人在关心他，尽量减少患者到手术室后的陌生无助感，提高患者手术期间的安全感和信任度，增加对手术治愈的信心。 （二）术前谈话 手术前，医生要找患者、患者家属或单位领导谈话，并要求他们在谈话记录上签字，这是一种常规制度。告诉患者手术的名称、方法，让患者了解手术的大致情况和适应办法。例如：对非全麻下进行腹部手术的患者，应该告诉他，在牵拉脏器时会有不舒服，但只要尽量放松或作几次深呼吸，就可以减轻；又如，对胃肠道术后需放胃管的患者，应事先告诉他术后说话会不方便，在这种情况下应如何表达自己的要求等。通常情况下，医生是在征得患者及其家属同意后才决定手术的。手术是以损伤为前提的，患者是否接受这种治疗，自已完全有权决定。按常理而言，患者都是在无奈的情况下面临手术的。因此，应向患者及家属充分说明手术的必要性，以及不及时治疗可能产生的严重后果，以利千患者及其家属作n:~出决断。当患者充分体会到不进行手术会产生难以接受的后果时，患者及家属才会对手术后的残存症状表示理解。在与患者家属谈话时，应注意分清家属与患者的关系及家庭成员的构成。一般来说，排在第一位的是患者的配偶、父母、子女，第二位是患者的兄弟姐妹、祖父母、外祖父母，在同一序列中的每一个人都具有同样的权利，这一点应加以注意，特别是当患者失去表达能力时，有时会因家属的意见不统一而产生医疗纠纷，建议家属先统一认识，然后再作出决定。


医患沟通 （二）术前谈话  手术前，与患者及其家属沟通时要注意： 6.关注患者的安全感受介绍手术医生和护士情况，以使患者及家属对医护人员有更全面的了解，并产生亲近感，从而增强患者的安全感。 四、手术中的沟通 手术进行中，是医患双方都高度关注的治疗阶段。由千疾病和个体的差异，术中仍然可能发生各种难以预料的情况，加之外科治疗手段的特殊性，决定了术中仍应进行实时的医患沟通。术中医患沟1.言谈举止要把握分寸手术中，医护人员切不可在非全麻患者面前表现出惊讶、可惜、无可奈何，以免患者受到不良的暗示或知道了不该知道的病情；医护人员不要讲容易引起患者误会的话：如＂掉了”“断了＂＂糟了”“穿了”“做错了“”取不完了”“接反了＂，等等，以免引起医源性纠纷。非全身麻醉的患者，对医生在施行手术中的一举一动都会有非常认真地体会和考虑，当术后发生一些不良情况时，患者常会把手术中的情况联系起来。在手术台上，还应避免谈论与手术无关的话题，特别是手术患者为清醒状态时，手术医生谈论无关话题和接听电话会使患者产生恐惧、增加危险感，即使手术医生能够保证谈话不会影响手术质量，患者的投诉也在所难免。


医患沟通 四、手术中的沟通 2.必要时术中作补充告知若在手术过程中发现患者情况与术前预计的不完全相符，考虑需要扩大手术范围或者改变手术方式，甚至可能损伤周围的组织、器官或需要切除预定范围外的组织、器官时，医生应及时告知患者家属，做好有效沟通，征得患者家属的同意并签字后方可继续进行手术。术中出现意外大出血或其他危及生命的情况，也应及时与患者家属沟通。3.避免不良刺激对手术的影响事先要告诉患者在手术中听到医疗器械的碰撞声、医护人员的走动声时，不必惊慌，以免影响麻醉和手术进程。 第七章外科医患沟通五、手术后的沟通 手术结束，并不是一切都平安无事了，术后仍可能发生病情变化，有时甚至是瞬息万变的。医生除了应重视术后患者的观察与处理，还应继续做好医患沟通。术后医患沟通应当重点注意：1及早沟通手术结束后，医生应及时向患者和（或）家属说明手术情况，并再次说明术后病情恢复的一般规律，可能出现的并发症及观察与治疗的方案，使患者及其家属对病情有更深入和客观的认识。


医患沟通 第七章外科医患沟通五、手术后的沟通 2.及时说明，消除顾虑有些术后身心反应严重的患者，虽然手术非常成功，但患者仍可能有较多的不适主诉和顾虑，情绪不稳定。医生要给予指导，帮助患者减少＂角色行为＂，让患者认识到术后病情是逐渐好转的，以增强患者的信心。 六、与危重患者及家属的沟通（－）危重患者及家属的心理特点 危重患者的心理有一定的共性。首先急诊入院后紧张的抢救过程及突然离开熟悉的环境和亲人，极易产生焦虑和恐惧情绪。其次，在进入监护室的2~5天内则会先后产生否认、孤独及忧郁情缢而意外受伤者还易愤怒。一些患者则会因认同监护病房环境对其生命安全有较大保障，而产生依赖心理。由千危重患者是在重症监护室里进行治疗悲者家属只能在规定的时间里，短时间地访视患者，其余时间只能在监护室外等待。这种长时间的等待，决定了患者家属对能够及时了解患者病情及其转归十分渴望，并因而容易产生焦虑、烦躁，甚至是猜疑、愤怒的情绪。了解了危重患者及家属的心理特点后便可”对症下药”，使沟通达到事半功倍的良好效果。


医患沟通 （二）与危重患者及家属的语言沟通 1首先是针对恐惧、焦虑孤独等负性情绪要避免在患者面前谈论病情，没有一个意识清醒的急危重症患者可以承受医生的一句“你已无药可救了＂，特别在患者极为痛苦时，更应对其进行安慰和鼓励，这对于增强患者抗病的信心、减轻焦虑情绪和战胜恐惧都有着很大的作用。然而，面对患者的发怒，医生应充分理解其过激行为，切不可训斥患者，反之应鼓励其合理宣泄，在与其沟通时，应给予充分的精神支柱，尽力消除意外使其产生的不平衡心理，要对倾诉出烦恼表示充分理解，并使其感觉到你感同身受，这样可让其感受到医院的温暖、安全的同时，也可加深患者对医生的信任。另外，与患者家属沟通应记住一条中心法则：＂医生不能完全代替患者家属满足患者对情感的需求＇勹探视前，医护人员应指导患者家属不要在患者面前流露出悲伤情绪，强调在患者面前保持镇定的重要性，并应嘱咐家属探视时对患者讲一些利于疾病康复的话。


医患沟通 让其想起不愉快的回忆，从而进一步克服忧虑。 4应鼓励意识清醒的危重患者把自己的想法说出来切不可对其看法直接给予评价，而是在谈话中引导患者从客观的角度自已进行评价。根据和其谈话中发现的问题，适时与患者谈论病情当前的治疗情况，并告知下一步治疗计划，关键在千让患者明白该怎样配合，为其树立信心（图7-2)。 （三）与危重患者的非语言沟通 非语言沟通是指运用一切非语言信号所进行的人际沟通（包括：身体动作、体态、语气语调、空间距离等）。微笑是人间最美好的语言，自然而真诚的微笑具有多方面的魅力，能使患者消除陌生感，增加信任感、安全感，营造出安全、可信赖的氛围，从而达到有效交流的目的。


医患沟通 （三）与危重患者的非语言沟通 医生的衣着及各种动作、姿势也是一种“无声的语言”。医生的形象显得干练、精神，便可给患者带来安全感。然而监护室里患者更渴望得到尊重，有时可能一个极细小的动作便可对其造成心理伤害，甚至延误病情。例如：医生倾听患者诉说时，频繁改变姿势或使用手机，会让患者觉得漫不经心和不耐烦，从而伤害患者的自尊心。又如：当患者痛苦时，轻轻抚摸他的手或拍拍他的肩；患者发高烧时，摸摸他的额部，都会带给患者无言的关心。图7-22006年感动中国获奖者、非语言的医患沟通正好体现了“医学既是科学又是艺术＇，人民的好军医一华益慰主任这句话的含义。医生的手能够温暖患者的心：一个小故事在当今医学界流传甚广，外科巨擘裘法祖教授曾经为一位患者进行腹部体检时，使这位患者竟然因此落泪。因为，此前他曾先后看过6位医生，没有一个人伸出自己的手，与患者的身体有过必要的接触。故事虽小，但耐人寻味。 七、麻醉科医患沟通 麻醉医生在患者围手术期始终扮演着重要的角色，对患者的心理、手术安全及其病情转归都起着举足轻重的作用。加强麻醉科医患沟通是提高麻醉科医疗服务质量和保障患者手术安全的重要前提。


医患沟通 （一）麻醉科医患关系的特点 一方面，与外科医生直接管理患者不同，通常情况下，麻醉科医生仅在术前访视中与患者接触，难以在短时间内取得患者的信任。患者的精神心理类型，麻醉科医生也掌握较少；另一方面，因患者及家属对麻醉知识的缺乏，在他们心目中，麻醉是神秘的，进而对麻醉产生恐惧和疑虑，决定了他们对麻醉医生具有高度的依赖和期望。这些特点就要求麻醉医生应与患者及家属有较为深入的交谈，充分了解患者对手术的认知程度、紧张程度、期望值，还需了解患者对麻醉的基本要求，对手术、麻醉的心理准备，这些对于麻醉的选择是至关重要的。


医患沟通 （一）麻醉科医患关系的特点 （二）麻醉科的医患沟通1术前访视沟通手术患者术前紧张、恐惧和消极的心理，会增加麻醉的困难和并发症的发生率。麻醉医生应重视术前访视，加强医患沟通，了解患者的全身情况，避免麻醉意外的发生。择期手术患者手术前一天，主管麻醉医生应亲自去病房访视，认真履行麻醉前沟通、告知义务。术前访视沟通的内容包括：(1)说明原理痐患者及，家属详细说明麻醉的基本原理及麻醉过程中患者的可能感受。如局部麻醉患者是清醒的，在手术中能听到手术器械的声响；全麻患者会暂时失去知觉，麻药消退后会转为清醒等。麻醉医生应向患者及家属讲明道理，以消除患者及家属的恐惧和疑虑。 第七章外科医患沟通157 (2)告知风险：把麻醉可能发生的并发症和意外告知患者和（或）家属，耐心听取和解答他们提出的问题并客观地交换意见，以取得患者和家属的理解、信任和充分合作，确定麻醉方案并签署麻醉知情同意书。此外，还应告知患者及其家属，手术结束后患者可能要进入麻醉恢复室或I CU观察。避免术后患者家属未能及时看到患者而产生焦急、猜疑。


医患沟通 第七章外科医患沟通157 2.术中医患沟通手术当日，麻醉医生再用几分钟时间与患者近距离、心贴心的交流，询问手术前一晚睡眠情况，并告诉患者自己在整个手术过程中都会陪伴在他身边，以缓解患者的紧张情绪。摆手术体位时，只要条件允许，尽量不过分暴露患者，让患者在一种轻松的环境下度过手术。术中如因具体情况需要改变麻醉方式，必须及时与家属沟通，并再次签署同意书。若出现不宜施行麻醉和手术的情况，如出现严重的高血压，或者术中出现麻醉意外，均应及时与家属沟通，以取得理解。3术后医患沟通手术结束后，麻醉医生应主动告知术中的麻醉情况，并应着重针对麻醉清醒后的注意事项（如体位、进食等的要求）以及可能出现的不适反应（如疼痛、呕吐等），与患者和（或）家属进行沟通，既确保术后患者安全，又再次取得患者和家属的理解。总之，在外科医患沟通中，医生要用心做到有＂沟”一定“通”，让自已成为一个不仅具有“高水平、高素质＇＼能够＂施救千人”的人，还要努力成为一个“受人尊敬＂的人。这样患者才能放心，医患才能共同开心。


医患沟通 视频案例视频7-1手术前医生与患者沟通视频7-2医生与危重患者的非语言沟通视频7-3麻醉师术前与患者沟通视频7-4麻醉师术中与患者沟通视频7-5麻醉师术后与患者沟通（康德智）第三节常见医患沟通障碍及化解 一、医患医疗信息不对称导致的医患沟通障碍及化解［案例7-1】患者，陈某，女性，43岁。以“反复腹胀、呕吐3年余，加重，伴便秘l周“收住入院。结合胃镜检查结果，拟诊为“十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻＂。入院后积极完善各项检查，予抗感染、改善腹胀、营养支持等对症治疗，4天后未见明显好转，行B超、腹腔透视检查示：腹腔胀气明显，余未见明显异常。继续加强抗感染、营养支持等治疗，高热持续1周不退。入院后第16天行CT检查提示：腹腔脓肿（肠下），行B超引导下穿剌置管引流，并予以调整抗生素等处理，但仍有持续低热。又在全麻下行＂腹腔探查＂，木中见腊下脓肿、腹腔内广泛粘连，术后予改善循环、抗感染、营养支持等对症治疗后，切口一期愈合，30天后痊愈出院。


医患沟通 视频案例视频7-1手术前医生与患者沟通视频7-2医生与危重患者的非语言沟通视频7-3麻醉师术前与患者沟通视频7-4麻醉师术中与患者沟通视频7-5麻醉师术后与患者沟通（康德智）第三节常见医患沟通障碍及化解 患者家属认为：患者只是一个普通腹部胀痛，术前也作了相应检查，但认为医生不够重视病情，假如一入院就行CT检查就不会误诊而多花医疗费用，术前医生沟通使用过多的医学术语，没有让患者充分了解自己的病情。但该科主任巧妙地应用一些比喻、类比、举例的方法，例如：向患者及家属解释，诊疗就如警察破案一样，首先考虑嫌犯的可能，然后逐个排查，利用现有证据及技术侦察手段，锁定可能性最大的，最后逐一比对，最终破案，因而发现犯罪事实与最后破案总有一个时间差。医生治病亦如此，当初患者的症状决定了医生治疗的思路、最可能的诊断和最适宜的检查，通过症状变化及辅助检查才能做出最后诊断。并需要借助一些图像、资料、实物标本，同时阐明了该疾病的隐匿性，及\,,,.,戊｝时消除了患者及家属的焦虑和疑问。针对患者经济条件较差，本着经济实惠的治疗原则，最终取得了患者和家属的谅解。


医患沟通 二、以签字代替沟通导致的医患沟通障碍及化解【案例7-2l 患者，林某，男性，67岁。以“反复头痛2年余”为主诉收住神经外科。入院后，拟诊＂鞍区占位，颅咽管瘤可能性大”，于入院后7天在全麻下行“右额开颅探查木＂。木中锯开颅骨瓣后，突然出现右额叶皮层迅速膨胀，张力增高，麻醉师检查后认为麻醉无异常，同时探查右额叶及骨窗周围未见明显出血，且行木中B超探查额叶内均无血肿影像，遂嘱予过度换气、脱水等处理，脑膨隆有所减轻，考虑到继续手木可能出现的困难以及难以预科的意外情况，手木第一助手拿着一张写好的手术同意书，在前后不到一分钟时间里，由家属签字确认要求终止手木。木后6小时复查头颅CT平扫提示：右顶叶可见5.2cmx3.4cm团块状密度增高影。本案例中，患者家属对签署终止手术同意书表示反悔，认为医生是乘人之危，借此推卸责任。医生的一味签字要求让家属有受蒙骗的感觉。而治疗组医生始终认为诊疗符合规范，终止手术有家属签字为证，双方一直无法进行有效沟通，以至于家属一看到治疗组医生就开始谩骂，医生看见家属就绕道走开，甚至连后续治疗双方都难以达成意见。


医患沟通 二、以签字代替沟通导致的医患沟通障碍及化解【案例7-2l 医务部门接到家属反映后，随即组织病区主任亲自向家属进行解释，重点解释终止手术同意书签字一事，系因当时主刀主任在手术台上抢救患者的脑膨胀，为避免延误抢救，临时让第一助手与家属沟通，并非医生害怕，而不敢与家属沟通。对助手的沟通存在言行简单（只让家属签字），造成误解表示道歉。鉴千医患存在隔阁，承诺该患者由病区主任亲自主管，多次组织全科、全院专家会诊，并邀请家属参与讨论治疗方案，病区主任每天查房，表现出对患者的充分尊重和友好，举止稳重，语气诚恳、温和，用良好的言行举止感染了患者家属。1个月后，患者病情稳定，在术前准备完善下再次手术，顺利切除肿瘤。患者家属耳闻目睹医生尽心努力，最终对医生表示了谅解。当患者家属带有情绪时，首先应以同理心舒缓患者家属的情绪，积极主动地倾听并利用表情等身体语言表明你了解患者家属所述的真实情况并理解其对此的感受，从而帮助家属实现理性判断、人性沟通。同时，积极让患者家属参与必要的医疗决策，确保患者家属了解正在发生或将要发生的事及原因，以建议而非命令的方式进行沟通，给患者或家属选择，让其参与决定。这无疑是化解医患沟通障碍的有效方式。


医患沟通 （康德智）【作业题］1.实践性作业 在外科病房见习，与3~5位患者及家属深入接触，了解患者病情及心理特点，利用所学的外科医患沟通方略，拟定具体的术前、术中、术后沟通要点，在指导老师的指导下进行临床实践，并写出实践体会。2.案例分析患者，男性，20岁。车祸引起右小腿损伤。当即感到右膝关节疼痛，右小腿及脚麻木，继之青紫，脚冷，不能活动。急诊拍X线片示：右胫排骨上端粉碎性骨折，收入院。将患肢置于郎氏架上，行皮牵引，随后右小腿肿胀，青紫加重，并出现水泡，脚冰冷。家属将上述症状告诉值班医生，值班医生吸其热敷。次日上午查房，发现患肢肢端缺血性症状全部具有，此时距受伤时间已有30个小时，予行手术探查，见脑动脉断裂，因小腿肌肉已坏死而截肢。本案例的教训是什么？如果你是经管医生，会如何处理？该如何与患者及家属沟通？ 第一节妇科医患沟通 临床重要沟通问题·妇科患者有何特别的心理表现？·面对与性传播疾病有关的患者，怎样能得到真实有效的信息？·面对拒绝阴道检查的患者应该怎样沟通？·治疗需要涉及生育功能的去留问题怎样沟通？·面对拒绝男医生治疗的患者怎样沟通？·对于需要延续性治疗的患者怎样告知？


医患沟通 一、患者身心特点与社会因素（一）性别心理和特点 男女两性，在沟通交流、风格上存在显著差异。男性多倾向千针对实际情况，讨论实质问题；女性则更倾向于试图通过情感交流来解决问题。许多妇科疾病与清感相关，如下丘脑性闭经、产后抑郁症、更年期疾病，等等。一方面说明成年女性是身体状况受情感影响明显的群体，另一方面也说明医生非常有必要了解妇科疾病的诱因。妇产科疾病也常常涉及患者的个人隐私，如性传播疾病可能与不洁性生活史有关，不孕症的发生可能与婚前性行为、人工流产等有关；这些疾病对患者的生理、心理以及社会生活等方面均造成了负面影响。若医患沟通不足，可能导致误诊、涌诊；另外，患者对阴道检查常常怀有害羞、惧怕心理，尤其对于男性医生，患者更容易产生厌烦和躲避情绪。针对女性患者的这些特点，妇产科医生尤其要以关切的言谈举止，促进医患关系的融洽。


医患沟通 （二）社会角色和家庭角色 中国有几千年的男尊女卑的封建思想，使得女性对于自身健康往往忽视，并且对于妇科疾病往往难以启齿。再加上中国女性常年在社会家庭处千隐忍、牺牲、奉献的角色，使得很多时候女性对于疾病的治疗并不积极。普查疾病谱发现，妇产科疾病患病率高达40％以上，经济困难人群中患病率更高。随着社会的进步，越来越多的女性意识到男女平等这一观念，对个人的健康关注程度增加。然而，现代女性除了家庭重任外，还需要和男性一样在社会、工作上承担庞大的竞争压力，故患病的概率增加。 （三）生育功能器官 女性承担着伟大的社会角色母亲，这一特殊角色与生殖系统直接关联，妇产科的决策必须关注此问题。妇科疾病若需要手术治疗，则可能涉及能否保留生育器官、维持生育功能的决策，并可能影响到患者日后家庭生活，故患者对手术治疗的意义、有关情况，尤其是手术的必要性、危险性都有迫切了解的愿望，这也要求医生务必了解患者自身的愿望、对治疗的期待，甚至是否恐慌等，向患者及家属进行充分解释，与他们达成共识，从而做出适宜的决策。


医患沟通 （四）疾病特点 妇科的良恶性疾病，各有其特点。如宫颈癌可以通过定期体格检查而发现癌前病变、早期病例，通过及时和适当范围的手术，可将癌症阻断于萌芽状态；卵巢癌，往往发现时已是晚期，需要较大范围的手术，术后多次化疗等，多数患者预后不良；滋养叶细胞疾病可以通过成功的化疗而治愈，治愈后的患者甚至可成功孕育下一代；妇科的一些良性疾病，如子宫内膜异位症，具有良性疾病、恶性行为的特点。这种发生于育龄女性，严重影响生育功能、生活质量的疾病，在绝经以前几乎不可能治愈，甚至反复发作，可能手术之后继续药物治疗，也可能药物治疗之后继续手术治疗，需要打持久战。对于这些疾病，医患之间必须充分沟通，使患者知晓各种治疗方法的利弊以及远期复发的风险，与医生共同决策，密切配合，才能“长治久安”。 二、诊断中的医学信息沟通（一）病史询问 妇产科疾病常常涉及患者的个人隐私，如性传播疾病可能与不洁性生活史有关，不孕症的发生可能与婚前性行为、人工流产等有关；这些疾病对患者的生理、心理以及社会生活等方面均造成了负面影响。若医患沟通不足，可能导致误诊、漏诊；而医患充分沟通，则利于疾病的正确判断和恰当治疗。


医患沟通 二、诊断中的医学信息沟通（一）病史询问 1.沟通方法要持有专业态度，善用沟通技巧：心理解与接纳；＠倾听与观察；＠反馈与澄清；＠提问与总结；＠代述与重构，善用躯体语言。2.沟通时机尽早沟通，可以达成一半的成功。绝大多数妇科患者因疾病而就诊。建议从首次接诊开始，即建立良好的医患沟通关系。这样，患者从就诊开始就感受到了医生的充分关注，知晓自身的诉求能够得到医生理解；医生也在诊疗过程中体现对患者的关切之情，能够尽可能从患者的角度来思考问题和解决问题，从而做出正确决策。沟通的目的其实是使医患双方对治疗方案达成共识，共同承担责任，实现医患双赢。如对千痛经、子宫腺肌病患者，有多种治疗方式：手术或药物，孰重孰轻、孰先孰后，医生均要根据患者的年龄、对治疗的愿望、对生育的要求，等等，来做决定。这就要求医生耐心倾听患者诉说，认真询问病史，了解既往治疗的效果，结合客观检查结果，准确判断病清。


医患沟通 二、诊断中的医学信息沟通（一）病史询问 在妇科门诊，有不少“病急乱投医＂的患者，其中多半是炎症等常见病、多发病。他们可能因为羞怯、图省事等心理自行购药或去非正规的诊疗场所接受治疗，导致误诊误治或错过了首次规范治疗的最好时机，为后续治疗带来不必要的麻烦。门诊医生要详细询间，以良好的沟通技巧掌握问题实质，以合理的检查对病情进行准确判断，使患者得到适当的治疗。例如，细菌性阴道病、滴虫性阴道炎或念珠菌性阴道炎，若不针对具体的炎症种类而盲目用药，且疗程不够，极其容易反复发作，并导致微生物耐药。


医患沟通 （二）相关检查 与患者及家属正式沟通，作出诊断和处置意见之后，需完善各种体格检查、实验室检查、影像学检查等；有些检查的风险以及花费需要与患方沟通，让其知道检查的目的和必要性，让患者知晓并认可。签署同意书时，详细告之检查注意事项、检查时间、标本留取等；不要让患方认为光消费做了检查，不见治疗，会滋生不信任及逆反情绪而易引起医疗纠纷。检查结果回报要告知患者，进行分析，对病情作出较精确评估，并制订出具体的治疗方案，估计所需的治疗周期、治疗时间及治疗费用，让患方做好时间上精神上及经济上的准备。另外，患者对阴道检查常常怀有害羞、惧怕心理，尤其对千男性医生，患者更容易产生厌烦和躲避情绪。针对女性患者的这些特点，妇产科医生尤其要以关切的言谈举止，促进医患关系的融洽。


医患沟通 三、治疗中的积极沟通（一）医患共同参与对治疗措施的选择 妇科是以手术为主的科室，在手术前后做好充分沟通，至关重要。对手术做出决策，需要患者和亲属的理解和积极配合。医生既根据医学原则和规范，也要了解患方对自身疾病的认识及治疗需求（如对千良性疾病，卵巢、子宫等器官去留的想法等），与患者商讨以便做出最适宜的治疗决策。例如，对于子宫肌瘤而言，是剔除肌瘤还是切除子宫，是腹腔镜还是开腹手术或阴式手术，等等，要使患方知晓各种方法的疗效与风险，使患者充分理解目前医生能够做到的程度以及可能遇到相应风险，让患者深思熟虑，以决策者的角色和医生取得共识，一起决定手术方式。对千恶性疾病而言，疾病本身对于患者及家属都是坏消息，医生应该以恰当的方式向患者及家属传达坏消息，说明治疗的方法、预后，无论怎样的情况都应该同时给予鼓励。对于必须手术的危重急症患者，一方面尽快准备手术，一方面也要向患者和家属充分交代手术的必要性急迫性以及风险性，使其有思想准备。对千暂无手术适应证的妇科急症，如病情尚平稳的宫外孕，需要密切观察患者病情变化，及时监测血HCG（人绒毛膜促性腺激素），以决定下一步治疗方案，更需要医生详细向患者及家属解释流程，取得其理解和配合。


医患沟通 （二）引导患者配合治疗 在医疗活动中，让患者愿意表达自己的处境和想法，通过倾诉缓解自己的心理压力，可以增加对医务人员的信任和合作，双方在治愈疾病这一目标上也可以达成共识。医生要表现出积极治疗的态度，让患方感到医院正在为有1％治疗希望的病人做100％努力。要用自己积极的心态感化患者，以利于诊疗。常常患者和家属也把医护人员当成亲人、朋友一样信任，理解医疗工作的高风险性、医疗过程的不确定性、疾病表现的复杂性，体谅医务人员承受的巨大工作压力，即使出现技术性事故，患方也会理解。


医患沟通 （三）疗效不满意的解释3对特殊情况的告知 (1)手术前后的沟通：大量研究资料表明，在术前患者普遍存在的恐惧、焦虑的心理会直接影响患者获取信息的能力，严重者降低机体抵抗力，延缓病程。需要手术的患者，术前向患方详细交代手术目的、术前注意事项、手术前的准备（技术、物品、病人心理等）以及术中、术后可能发生的意外、并发症和采取的措施等，征得患方的同意和理解，并按要求签署知情同意书。有时候需要面对一些个体化治疗的手术，需要充分与患者商议，把可以做到的程度以及可能遇到相应的风险充分告知，让患者经过深思熟虑后起到一个决策者的角色，了解到需要承担的风险，并签署知清同意书。手术结束后，由术者或第一助手向家属交代手术中的清况。术后经管医师与患方就病理结果进行沟通，制订术后的处理方案，如随访或者肿瘤病人的放化疗问题。对千出现手术并发症的患者，应该积极与患者沟通，不可隐瞒，坦诚告知并应积极治疗，使对患者的伤害降低到最小。


医患沟通 （三）疗效不满意的解释3对特殊情况的告知 (2)化疗前的沟通：一些妇科恶性肿瘤患者，手术之后，本应该接受化疗，但患者对化疗存在偏见或忽视了术后化疗；而滋养叶细胞肿瘤，仅用化疗就可以治愈。对千患者的不同情形，医生要有的放矢地耐心与其沟通。另外，年轻患者有保留生育功能愿望，期待疾病治愈后达成做母亲或再生育的愿望，则更要针对个体进行治疗。经过详细的沟通，可以发现患者对放化疗的担忧，如：脱发、呕吐、腹泻等。医生需努力开导患者，打消患者顾虑，鼓励患者树立起战胜疾病的信心，取得患者及家属的理解和积极配合。同时也要告知放化疗期间，放化疗之后的不良反应，让其知情、理解，并按要求签署知情同意书。(3)出院时的沟通：患者出院时，经治医师应与患方交流，总结回顾一下在院时的治疗，说明出院后的注意事项、具体用药、康复训练方式以及复诊的时间。对千恶性肿瘤的患者告知治疗后康复是渐进的过程，建议其主动采取康复措施：心适当地开展体育锻炼；＠规律的生活和适当的营养；＠根据体力情况，从事力所能及的工作。这样，必将改变患者以前对癌症的偏见，对战胜癌症更有信心。同时，要告知其随访复杳的重要性，随访的具体时间及联系方式等。


医患沟通 （三）疗效不满意的解释3对特殊情况的告知 (4)出院后的沟通：任何治疗都是有连续性的。妇产科有相当一部分疾病与卵巢功能相关，如子宫内膜异位症；也有部分恶性疾病，如滋养叶细胞疾病、早期宫颈癌等能够得到成功治愈。疾病治疗后的定期随访，非常重要，更需要连续的沟通。在随访之中，患者感受到医务人员一直在关心她、牵挂她，对她的病情有整体的掌握。这样，医务人员不但对患者的了解越来越充分，对医学的认识也会越来越充分。(5)健康教育，防病于未然：定期体检可以筛查出早期的宫颈病变、子宫内膜病变等。这对于女性的健康有着巨大的帮助。所以医务工作者的重要责任之一是在与患者沟通之时，传达预防意识。现在众多医院都有适合不同人群的科普形式，如青春期性教育，更年期一日门诊，针对肿瘤病人的《携手俱乐部》等。还有医院会提供多种形式的科普宣传，如海报、宣传册等。 视频东例视频8-1术前谈话（白文佩）【作业题］实践性作业 在妇产科病房或者门诊见习，与1~2位病人接触，列出病人的心理特点，用所学的医患沟通原理进行分析，然后制订具体的沟通方案及其要点并实践，写出体会。


医患沟通 第二节产科医患沟通临床重要沟通问题·产科患者有何特别的心理表现？·面对分挽时疼痛到丧失理智的孕妇怎么沟通？·面对拒绝阴道梒查或超声梒查的孕妇怎么沟通？·患者无剖宫产指征，却坚持要求剖宫产，如何沟通？·面对需要紧急行剖宫产或产钳终止妊娘的患者，怎样沟通？·发现胎儿畸形如何与患者沟通？ 尽管妊娠和分挽是生理过程，但自古以来都被百姓视为“鬼门关”，可见多么充满风险。它承载着家庭繁衍的期待，有着深厚的社会意义。若母子发生任何意外，较其他疾病而言，更难以让人接受。所以，产科领域的医患沟通显得尤为重要。产科危重症往往缺乏预见性、来势凶猛且可能瞬息万变，病清急转直下，医生必须充分了解病情做出正确的判断、采取积极有力的措施，并与患者和家属进行充分沟通，也许起到立竿见影甚至起死回生的效果；否则，也很有可能贻误最佳治疗时机，造成不可挽回的严重后果。


医患沟通 一、患者身心特点与社会因素（一）对妊娠期待高 产科的多数患者，实际处千正常的生理状态，而并非患病。但由于我国长期实行的计划生育政策，以往一对夫妻只能生育一个子女，产妇及家属优生优育的愿望强烈，对新生儿的期望值增高。因此，一旦在产前保健或者分挽过程中出现意外或诊断出缺陷，产妇及家属往往不能接受并归罪千院方，医疗纠纷难免发生。然而，诸多情形，例如现代医学并不能检出所有的胎儿畸形、妊娠中意外出现并发症（如胎盘早剥、妊娠期脂肪肝等危重症）、分挽中突发危急情况（如跻带脱垂、产后出血，甚至因为抢救产后大出血而切除子宫来挽救生命等）很可能令患者及家属不能接受，而引发纠纷。医患之间更需要反复沟通，使孕产妇及家属充分知晓妊娠、分挽潜在的风险，理解医学的局限性，积极配合，使这一过程变得更为顺利。


医患沟通 （二）对分挽的期待和忧虑 1.产前保健期间忧虑、害怕甚至始千怀孕的准备阶段。这样的心理状态可以一直持续到产后。准备妊娠时，着急尽快能够妊娠；一旦妊娠，就担心是否是宫外孕、胎儿有无异常、会不会流产，等等。尤其是那些有过不良妊娠史的夫妇更为焦虑。而不良的心理状态，可通过中枢神经系统和自主神经等的影响，引起交感神经－肾上腺素系统和肾素－血管紧张素－醒固酮－前列腺素系统的功能失调，使子宫及其动脉收缩，从而影响胎儿神经系统的发育；或出现前列腺素增多，促使子宫发生收缩而导致流产或早产；还可引起反复的或持续的血压升高，出现妊娠高血压综合征。有研究发现，如果怀孕时，孕妇有严重紧张焦虑心情，则孩子成长后情绪常不稳定。因此，在孕妇的孕期保健检查中，要增加心理指导内容，以消除孕妇不必要的紧张情绪，这对保证胎儿的健康发育，预防流产、早产、妊娠高血压综合征等都有重要的意义。


医患沟通 二、诊断中的医学信息沟通（一）诊断在计划与非计划妊娠中的沟通 计划妊娠和非计划妊娠，严格意义是划分为两个部门：产科与计划生育科。对于接诊医生在明确诊断妊娠的前提下，应该尊重患者的意愿。同时提供医疗建议：如患者选择终止妊娠，应告知适合的后续治疗的方案——药物流产、人工流产、引产等治疗方式，可能出现的近期以及远期的合并症，注意事项等；如患者选择继续妊娠，应告知孕期保健的必要性、具体步骤以及必要的检查和用药。同时应告知患者新生命的决策应该由夫妻双方共同决定，建议患者与家属慎重商议后再决定。（二）诊断胎儿畸形、妊娠合并症时的沟通我国有完善的孕产妇三级保健网络，绝大多数孕妇能够按时进行保健，接受孕期指导，及时发现妊娠合并症、并发症，得到及时诊断和治疗，保障妊娠安全。对于绝大多数孕妇的孕期是平顺的，但对千诊断胎儿畸形或者妊娠合并症时，医患的沟通显得尤为需要重视。诊断胎儿畸形对于孕妇和整个家庭的打击很大，不仅是短期的影响，可能会影响到孕妇的一生甚至一个家庭的稳定。然而对千胎儿畸形的处理在医疗上是有严格的指征，有的畸形对千胎儿是致命的，或者对千新生儿的预后非常不利，这样的医疗建议是引产即终止妊娠。但是部分胎儿畸形是对新生儿预后影响不大，或者医疗水平完全可以进行补救的，比如唇腮裂、简单的先天性心脏病等。这就更需要孕妇及家属进行决策。医务工作的义务是尽其所能把患者的清况以及预后、后续治疗等告知患者，同时告知风险以及不确定性，和想者及家属共同决策。对千妊娠合并症诊断后的沟通主要注意以下几个方面：O对千孕妇的影响；＠对于胎儿的影响；＠继续妊娠的风险及可能发生的意外；＠终止妊娠的风险及可能发生的意外；＠对千再次妊娠的影响；＠现在医学能解决的问题。客观的告知患者及家属病情及医生能做的帮助，让患者能理智的选择后续的治疗。


医患沟通 二、诊断中的医学信息沟通（一）诊断在计划与非计划妊娠中的沟通 （三）妊娠期超声、核磁共振检查前与患者的沟通对于孕妇的观念，任何的影像学检查都让她们联想到＂辐射”二字，同时担心流产、早产、新生儿畸形等。实际上，对于影像学检查，MRI以及超声是安全的。因此，实验室检查、影像学检查等的风险以及花费需要与患方沟通，让其知道检查的目的和必要性，让患者知晓并认可，签署同意书。同时详细告之检查注意事项、检查时间、标本留取等；不要让患方认为消费光做了检查、不见治疗，会滋生不信任及逆反情绪而易引起医疗纠纷。检查结果回报要及时告知患者，进行分析，对病情作出较精确评估，并制订出具体的治疗方案，估计所需的治疗周期、治疗时间及治疗费用，让患方做好时间、精神及经济上的准备。 三、治疗中的积极沟通（一）妊娠期用药的沟通 用药前或更换药物时，向患者或家属交代使用药物的作用，可能发生的不良反应及防范措施、用药注意事项和医疗费用等情况，对于使用贵重药物要签署特殊用药知情同意书；用药后要了解病人可能出现的不良反应及疗效等情况。


医患沟通 三、治疗中的积极沟通（一）妊娠期用药的沟通 妊娠期用药是有严格的要求，在正规的药物上市之前会有严格的FDA分级，其中A类是对千人类妊娠无害，比如维生素等。B类是对于动物妊娠无害，但无法在人类实验，基本也认为可以使用，但要详细和患者交流。而其他用药一定要详细的和患者分析病情，使用可能带来的风险，不使用可能会带来的风险，让患者有充分的思想准备和知情权。 （二）因妊娠合并症需要提前终止妊娠的沟通 妊娠合并症诊断后需要提前终止妊娠的沟通主要注意以下几个方面：心对于孕妇的影响；＠对于胎儿的影响；＠继续妊娠的风险及可能发生的意外；＠终止妊娠的风险及可能发生的意外；＠对千再次妊娠的影响；＠现在医学能解决的问题;(J)终止妊娠后，早产儿或流产儿可能出现的情况。


医患沟通 （三）分挽过程中发生合并症时的沟通 部分产妇能够顺利阴道分挽，部分因产程进展异常而需要手术助产，如剖宫产、产钳、胎吸等，更有少见而危急的清况（如胎盘早剥、肪带脱垂等）需要紧急剖宫产。此时，需要医务人员的准确判断、果断决策和积极干预，保障孕产妇、胎儿和新生儿的安全。在争分夺秒的情况下，进行医患充分沟通难度较大，此时产妇的状态不允许“共同抉择“。这就需要医务人员取得产妇和家属的绝对信任。分挽过程中，要以安慰鼓励为主，让产妇努力配合并消除恐惧。若在产前保健时、在临产后，医务人员巳经给孕妇和家属概要讲解分挽过程和可能遇到的风险以及应对措施，孕妇和家属已大致知晓，则会使沟通过程容易许多。


医患沟通 （四）急诊剖宫产、阴道助产时的沟通 在分挽方式选择上，大多数孕妇无论从自身还是孩子的角度考虑，均以安全和健康为首要因素。，·{戊}在整个围产期保健中，利用每次与孕妇的接触机会，通过医患沟通不断强化对阴道分挽与剖宫产的利弊的认识。从医学的角度正确认识阴道分挽与剖宫产的利弊，从孕妇的健康利益、长远利益出发处理分挽问题。因产程进展异常而需要手术助产，如剖宫产、产钳、胎吸等，更有少见而危急的情况（如胎盘早剥、肪带脱垂等）需要紧急剖宫产。此时，需要医务人员的准确判断、果断决策和积极干预，保障孕产妇、胎儿和新生儿的安全。此时要言简意骸的明确告知：现在所做的是保护您和孩子的生命安全。 （五）发现新生儿畸形时的沟通 尽管产前保健积极地筛查新生儿的染色体畸形与外观畸形，但仍有大量的疾病做不到产前筛查诊断明确。在对孕妇进行胎儿畸形筛查时，就应该充分的告知，使孕妇和家属对医疗效果抱有客观的期望值，能够积极配合。当有不那么完美的孩子降生，除了要和家属坦诚的交代病情以外，应该竭尽所能提供后续的治疗以及新生儿预后的情况。


医患沟通 （六）产后 1.分挽后胎儿分挽后，产妇往往情绪激动，急切关心新生儿是否有异常、性别，甚至会间许多细节问题。此时应该在保证临床安全的前提下，尽可能能告知患者，并提醒患者胎盘挽出以及后续助产步骤是非常关键的，以便让患者继续配合治疗。此时产妇的情绪和子宫收缩密切相关，过度的兴奋、失望和悲伤均可影响子宫收缩，并可能导致产后出血。胎儿挽出后，应该立即行早吸允，有效地诱发机体分泌催产素，增加子宫收缩；母婴皮肤接触，缓解了产妇的紧张情绪，也能够减少产后出血，促进母乳分泌更多和更早，促进母乳喂养的成功。若分挽过程中发生并发症，则应该格外关注产妇精神状况，适时给予疏导和告知，促进医患配合。2.产褥期目前，我国的产妇多为初产妇，照顾新生儿以及自我护理能力较差。医护入员应该主动予以指教，对千产妇以及家属的疑问应耐心解答，并告知在即将来到的几天或几周，产妇以及新生儿会有怎样的变化，指导产妇顺利康复和新生儿健康成长。


医患沟通 （六）产后 特别注意的是，在产后的初期，产妇和家人的注意力往往一致性地转向了新生儿。然而，此时却是女性情绪障碍的高发时期之一，10%～85％产妇在产后10天内情绪低落，在第3~5天达到顶峰，表现为清绪波动易激惹悲伤疲劳惶恐等；产后4周内产后抑郁症患病率达到6.5%-15%，可能导致母婴关系不良、新生儿或婴儿喂养以及教育困难、自身难以得到适当的产后指导、远期患抑郁症风险增加、孩子远期精神疾病风险增加。此时，产妇自杀风险虽然低千正常人，但仍然是某些国家（如英国、澳大利亚）产妇的首位死亡原因。所以，医务人员要高度关注产后妇女，与产妇和家属多交流，不仅关注分挽相关的生理性恢复或病理状况，也要关注其情绪、精神问题，发现那些容易被忽略却有着潜在危害的间题，促进其全面康复（图8-2)。 四、常见医患沟通障碍及化解1因担心药物副作用导致的沟通障碍 ［案例8-3】孕妇妊娠28周，诊断为妊娠期糖尿病。因饮食控制、病情控制不佳，医生建议胰岛素治疗。患者以药物对胎儿有危害为由，拒绝胰岛素治疗。


医患沟通 四、常见医患沟通障碍及化解1因担心药物副作用导致的沟通障碍 面对患者的疑惑，我们要进行详细的解释。对千饮食、运动治疗不能控制的糖尿病，胰岛素是重要和最有效的治疗药物。从目前的证据来看，胰岛素治疗是安全的，且全世界广泛应用，正确合理的应用胰岛素不会增加胎儿畸形的风险。同时也要向患者和家属说明，未治疗或病情控制不佳的妊娠期糖尿病给孕妇和胎儿带来的风险，希望患者积极配合，有效治疗疾病，促进母胎安全。也要告知患者，胎儿畸形与多种因素相关，如环境因素、遗传因素、病毒感染、理化因素、孕妇自身疾病、高龄等；即在产科病房或11诊见刁，与1~2位病人接触，列出病人的心理特点，用所学的医患沟通原理进行分析，然后制订具体的沟通方案及其要点并实践，写出体会。


医患沟通 临床重要沟通问题第一节患儿疾病特征和身心特点一、儿科疾病特征（一）起病急，变化快，临床表现不典型 小儿患病起病急，尤其是孩子出生半年后，从母体获得的抗体基本消失，极易得感染性疾病。新生儿及体弱儿严重感染时往往临床表现不典型，仅表现为反应低下，缺乏典型的症状和体征。例如，新生儿败血症时易发生化脓性脑膜炎，而缺少典型的临床表现，易造成漏诊。儿童患感染性疾病时，常起病急来势凶，易伴随全身症状。例如，病毒性感染并不仅仅限于鼻、喉等上呼吸道感染，还会引起腹泻等消化系统症状，甚至导致脱水等全身症状。小儿病情易反复且变化多端，但只要诊断及时、处理得当，不少病情危重的患儿，经及时诊断、治疗后迅速转危为安，直至痊愈；也有某些患儿特别是新生儿体弱儿，防御疾病能力差，虽然起病时较轻，但由于病原体毒力较强、自身抵抗力较弱等原因，病情骤然加重甚至突然死亡。


医患沟通 （二）儿科疾病谱与成入不同 小儿并非成入的缩影，年龄越小与成人差异越大。儿科疾病谱常常围绕生长与发育的特点，不同年龄阶段小儿的解剖、生理、病理、免疫等方面均各有其特点，而且相同的临床症状在不同年龄阶段小儿的病因也各不相同。儿科先天性疾病、遗传代谢性疾病发病率相对较高，有些疾病是儿童期特有，如侚倓病是因生长期缺乏维生素D所致的一种慢性营养缺乏病，多见千2岁以下的婴幼儿。儿科疾病谱与成人不同，如心血管系统疾病，小儿以先天性心脏病为多见，成人则以冠心病多见。 （三）小儿免疫功能未完善，防御疾病能力弱 小儿皮肤、黏膜、淋巴系统、体液免疫以及细胞免疫等免疫功能随年龄增长而完善，各器官发育未成熟，体液免疫和细胞免疫功能均较差，白细胞吞噬能力等也较低，其他体液因子如补体、趋化因子、悯理素等活性较低，因而防御疾病能力差。由于母体IgM不能通过胎盘，新生儿体内IgM量很低，易受革兰阴性细菌感染；婴幼儿体内IgA特别是分泌型lgA水平较低，易患消化道及呼吸道感染。


医患沟通 二、患儿及家长身心特点 (—)患儿的身心特点1自我表达能力差儿科通常被称为＂哑“科，由于孩子不能很好地表达自己的意愿并向大人倾诉，婴幼儿稍有不适和疼痛，不会通过语言来表达其不适和要求，往往表现出烦躁和哭闹不安。有时年长儿也不能完整、准确地自我表达病清，常靠家长代述（图9-1)。2.情感控制能力低，检奎及治疗时不易配合患儿的心理活动大多随诊疗情景而迅速变化，情感控制能力较成人明显低下。尤其是3岁以下儿童，年龄小、怕生、怕痛，在看病时一看见穿白大褂的医生，往往精神紧张、哭闹不安。儿童注意力相对不集中、转移较快，容易被外界事物所吸引。有些孩子生性好动，医务人员询问病史时常很难控制与他们的谈话，做体格检查、治疗时部分患儿表现出不合作。3对疾病的耐受力低，反应性强3岁以内的婴幼儿，由千处于生长发育初期，其中枢神经发育不完善，对疾病的耐受力低，对外界刺激的反应较强，容易泛化。


医患沟通 二、患儿及家长身心特点 4患病后性格改变有些孩子生病后在大人的鼓励下，战胜.了疾病带来的身体痛苦和心理压力，练就了勇敢、坚强的性格。但有些孩子生病后，父母和祖辈的焦虑和紧张情绪会影响孩子，对孩子有求必应，孩子易受这种情绪的感染，认为疾病是一个祛码，可图9-1患儿的身心特点以换来自己想得到的一切。一场大病后变得爱发脾气，对家属的依恋及依赖性增强。一点要求不满足，就大哭大闹。 （二）家长的身心特点 1期望值过高孩子身体健康是所有家长的心愿，一旦发现孩子生了病，马上送到医院就诊。由于对疾病的发展过程不了解，对正常的诊疗过程不理解，往往不配合治疗，过多干涉甚至拒绝。如有的家长抱着发高热的孩子一天内多次看急诊，希望孩子的病立即治愈。2医疗信息不对称由千缺乏相应的医学知识，不理解医学的高风险性，有些家长认为医生应该“包治百病”，希望“医到病除＂，而对现代医疗技术达不到的地方，有的家长会认为是医生的医术不高，“花钱未治好病”的怨愤直泄医方，从而与医生产生分歧、矛盾，甚至引发医患纠纷。


医患沟通 （二）家长的身心特点 3.全家紧张担忧孩子生病不但牵动着年轻父母的心，而且往往也牵动着孩子祖辈的心，家长常常因为孩子生病而出现焦虑担忧、无助等不良情绪。住院患儿的家长更是如此，由环境的陌生感而产生紧张和焦虑，同时对于医生的医疗技术水平、一些侵袭性检查、药物治疗副作用以及住院后加重的经济负担，等等，产生的担忧也会接踵而来（图9-2)。4.对高年资医护人员依从性较高家长看病时希望孩子得到医护人员最好的治疗和护理，往往喜欢选择年纪大、经验丰富的医生，对年资高的医生信任度高、依从性好，而对年轻医务人员会产生不信任、不尊重。如刚刚进入临床的实习医生，由于缺乏医患沟通技能，缺乏临床经验，操作技术不熟练，容易使家长产生怀疑、挑剔、轻视和不信任，拒绝实习医生参与操作的情况时有发生。


医患沟通 三、社会因素 由于卫生资源配置不合理，全国80％的医疗资源集中在大城市，特别是高水平儿科医生集中在大医院，出现大医院患儿人满为患，小医院门可罗雀的状况。20世纪80年代为我国第三个生育高峰，现在，受“二孩政策”的影响，目前已进入新一轮的人口生育小高峰。与发达国家相比，我国儿童人口数与儿科医师数的比值存在很大差距，而综合医院儿科萎缩，急剧增加了儿童专科医院的医疗任务，难以满足日益增长的儿科医疗需求，医疗纠纷时有发生。增加儿科专科医生培养，通过建立良好的社会环境来改善医患关系这是进行有效医患沟通的重要环节。视频案例视频9-1患儿的身心特点视频9-2家长的身心特点（薛海虹） 第二节儿科医患沟通要点 医务人员所接触的患儿各不相同，其家庭背景也千差万别，千篇一律地对待患儿及家长显然行不通。医务人员要从患儿和家长的具体情况出发，在整个医疗过程中，充分考虑到患方的愿望和实际经济状况，找到切实有效的切入点，有针对性地进行认真、积极的沟通，给患方更多的决定权，以达到较好的医疗效果。


医患沟通 一、与患儿沟通的要点 1根据不同患儿特点进行沟通儿童在不同的年龄阶段心理发育不同，在患病时的反应也不同，医务人员要有童心，培养爱患意识。依据各年龄段的特点，通过不同的方式进行有效的沟通，给予孩子关爱、尊重。新生儿不会用语言交流，常用哭啼表现身心变化和需求。需要爱抚时哭声清脆响亮；饥饿时哭声很大，直至不适解除；生病时会长时间哭闹，但当疾病严重时，哭声低甚至不哭，并伴不吃、不动、体重不增等。医务人员熟练掌握观察病情的技巧，操作时动作轻巧、敏捷，并应该用语言和抚触等给予无微不至的关爱和呵护（图9-3)。婴幼儿特别需要爱抚，并会用形体表达出喜悦愤怒、惊骇等情绪。婴儿住院后，其生活环境发生了很大的变化，使其缺乏安全感，常常表现出恐惧、孤独、抑郁和分离性焦虑。医务人员在接触婴儿患者时，说话要语气温和，动作要轻柔，要予以爱抚和亲近，与患儿建立感情，消除患儿的陌生感和内心恐惧感。


医患沟通 一、与患儿沟通的要点 学龄前期患儿有依恋家庭的情绪，疾病痛苦可引起患儿抑郁、焦虑、恐惧，疾病的刺激和打击，可使幼儿患者出现退缩行为(withdrawal behavior)，曾经获得的行走、控制排便、自已进餐等技能可暂时丧失，医务人员要给予他们耐心、细致、周到的关怀和呵护，对住院患儿要多加关心，亲近他们，允许他们携带自己喜爱的玩具和物品，使他们尽快适应环境变化。学龄期患儿患病后可引起内心清绪波动，产生抑郁焦虑、恐惧悲观、自责等心理，出现对抗、挑剔、任性、不遵医嘱和攻击行为，易与家长和医护人员发生摩擦。医务人员在接触年长患儿时，应感情细腻，适当提问、引导，适时应和，多给予夸奖和鼓励。体格检查的方式要适合儿童，切不可粗声粗气、疾言厉色，伤害其自尊心。对恢复期的学龄期患儿，为了消除因住院而耽误学习和功课所产生的焦虑情绪，应适当帮助患儿补习功课，鼓励他们参加社会活动和轻微劳动。


医患沟通 一、与患儿沟通的要点 此外，对不同病情的患儿，医务人员要在家长的协助下，对他们采取不同措施而进行沟通，这样有助千患儿早日恢复健康。例如：各种疾病的危重期患儿，医护人员要付之予天使之情，使他们安静、配合治疗；病情稳定后，可陪患儿玩玩具、看画报、听故事，使患儿心情愉快，从而与医务人员合作；对病情较轻的、处于恢复期的患儿，可指导家长和患儿，开始逐渐增加活动最，并安排一定时间的户外活动，以利于患儿早日康复。2解读婴幼儿及儿童患者的体态语言婴幼儿患病不能诉说感受，小儿科也历来被称为＂哑＂科，他们通过面部表情、声音、身体活动同成人建立联系，达到与成人的相互理解。医务人员在接诊时，有时要以看和听的方式为主，解读患儿的体态语言。在医患交流中，患儿的体态语言能否为医务人员正确解读，是实现良好的医患沟通，达到理想沟通的基本保证。婴幼儿患病后，在语言上往往不能准确自我表达，有些患儿由活泼好动转变为无精打采，对父母的依赖性增强，并且会特别留意医务人员的非语言性行为。医务人员应从患儿的面部表情、动作、态度中进行细致的临床观察，及时发现病情变化，发现病症所在（图9-4)。


医患沟通 一、与患儿沟通的要点 3克服患儿的恐惧心理儿童在就医时会产生不同程度的医疗恐惧，而且年龄越大，医疗恐惧程度越高。医生在见到患儿和家长时面带微笑，态度和蔼可亲，照顾细心周到，消除陌生感，营造一个轻松、和谐的就医气氛，使家长有被尊重的感觉。医护人员声音柔和、亲切地称呼孩子的名字或乳名，在查体时，一些患儿不能主动配合，耐心有限，医生需要尽量缩短查体时间，并可通过观察患儿的表情来判断其感受，查体时要注意保护患儿隐私，注意细节，如查体前搓暖双手，查体结束后为患儿盖好被子，等等。医务人员还应注意满足孩子“皮肤饥饿＂的需要，如搂抱婴幼儿，抚摸患儿的头部，轻拍他们的上肢和背部，使之获得亲切、友好的满足感，增强患儿的信任感和安全感。对住院的患儿主动接近他们，。多加爱抚交谈，讲清生病住院的道理，帮助熟悉环境，安排合理的生活作息制度，并为他们介绍小伙伴，鼓励他们积极参加集体活动，消除紧张恐惧心理，主动配合对疾病的治疗（图9-5)。


医患沟通 二、与家长沟通的要点 1.针对患方的医学与健康教育医务人员沟通时，应充分体谅患儿父母及亲属的心情，耐心倾听，鼓励患儿和家长有充分时间诉说病情，善于解释，观察家长的反应，帮助家长重复表达说过的事实确保表述问题的准确性，提高有效沟通率。由千患儿来自不同的家庭，家长文化素养不同，经济条件也不同，反对盲目千篇一律的沟通，反对无的放矢的沟通，应针对患方的特点积极开展健康教育，详细解释病情，引导患方正确对待疾病。例如，对高热惊厥、脑电图”轻度异常＂患儿，医生应向家属解释病情，告诉家长六岁以下的小孩由于其大脑神经系统发育不完善，高热容易引起惊厥，但一次短时间抽摇对孩子的智力不会有大的影响，脑电图＂轻度异常”是暂时的，不会留下严重的后遗症，家长不必为此过多担心。


医患沟通 二、与家长沟通的要点 2.告知患方治疗中的风险告知患儿家长孩子疾病治疗的效果或风险，本着实事求是的原则，真实、准确地进行表述。医务人员与家长之间的谈话应避免让患儿听到，不应在患儿面前流露出消极情绪。若医生过于“善心”，交代病情时只是和颜悦色、轻描淡写地说上几句，会使家长误认为病情很轻微，可能会引起不必要的纠纷。如对确诊白血病的患儿，医生应明确交代病情，实事求是地讲清疾病的严重性，解除家长的疑虑和侥幸心理，使其面对现实，积极配合医生治疗。3.尊重患方治疗方案知清选择医生应向患儿家长作通俗易懂的解释和说明，告知患方治疗方案，检查或治疗经患儿家长同意，完善各种知情同意书，严格执行谈话签字制度，充分尊重患方的权利。如先天性心脏病心导管介入术，告知家长手术的危险性和基本知识，如麻醉意外、大出血，在心脏介入手术中可能会遇到封堵不成功需开胸手术等。对治疗措施的选择和决定，患儿家长都应该清楚地了解并表示是否同意，在此基础上取得他们的信任，减少由此引发的医患纠纷。如对白血病患儿，医生在化疗之前应详细介绍化疗方案，告知可能出现的并发症，如白细胞降低、严重感染、脱发、胰腺炎等，并告知预后及复发可能等悄况。


医患沟通 二、与家长沟通的要点 4.适时引导患儿和家属配合治疗学会换位思考，本着尊重患方情感体验、尊重患方意愿的医学人文精神，适时进行医患沟通。把握医患沟通时间，包括门诊沟通、入院沟通、住院期间沟通、出院沟通和随访沟通。提倡家属陪伴儿童住院，使患儿住院后不感到孤独、缺乏安全感，重视患儿家属的心理变化及身体健康状况，防止他们心理负担过重、过度疲劳而患病。科普宣教疾病有关知识，让家长参与疾病治疗的全过程以配合治疗（图9-6)。5营造适宜的儿科医患沟通环境就医环境是影响医患沟通效果的重要因素，就医环境对患儿及家长的心理能产生正面或负面的影响。如医院门诊大厅吵吵嚷嚷、候诊室拥挤不堪、医生诊室里患儿及家属川流不息，空气混浊，这种不良的就医环境，使患儿及家长难以感受到温馨的人文关怀，是造成医患沟通障碍、医患关系不和谐的重要因素。


医患沟通 二、与家长沟通的要点 医院的陌生环境会使儿童缺乏认同感，从而表现出逃避等不配合行为。门诊诊察室与病房要求保持清洁、卫生、安静、空气流通，适当溫度、湿度和光线；在布置病房和装饰墙壁时应选用白色、浅绿色、粉红色彩或浅蓝色，构成比较柔和、清新的色调。墙壁上涂有可以使儿童心情愉悦的、带有颜色的卡通动物图案，在病房内张贴一些宣传图、患儿绘画和祝福的词语，护士和患儿的着装、病房被褥要注意色彩，给患儿以安静、平和与舒适之感；病室可设有游艺室，备有必要的玩具和文娱用品，作为恢复期患儿的娱乐场所（图9-7)。视频栥例视频9-3根据不同年龄患儿特点进行沟通视频9-4克服患儿恐惧心理视频9-5克服患儿恐惧心理的成功沟通（薛每虹）


医患沟通 二、与家长沟通的要点 第三节常见医患沟通障碍及化解患儿家长对疾病认识不足导致的沟通障碍［案例9-1】（一）病历摘要小张之女——－患儿囡囡，G2P l,38周＋1天，因其胎动减少行急诊剖宫产至其挽出，跻带绕颈，羊水1II度污染，Apgar评分1分钟，评分3分；5分钟，评分6分；10分钟，评分8分。予心肺复苏后患儿仍有气促青紫，转入新生儿重症监护室治疗。（二）诊疗概况小张怀孕巳有9个多月，因为2年前流产一次，这次怀孕特别紧张。离预产期还有2周，发现胎动减少，到医院急诊，行急诊剖宫产，挽出后，诊断”重度窒息，胎粪吸入性肺炎，代谢性酸中毒，呼吸衰竭",立即转入新生儿重症监护室治疗，并告病危。治疗2小时后，因患儿头罩吸氧下氧饱和度不能维持，须立即给予气管插管呼吸机辅助通气，再次向家长告病危。


医患沟通 （三）患者及家属心理状态和表现 入院时，家长存在以下几种心理：心”重度窒息，胎粪吸入性肺炎，代谢性酸中毒，呼吸衰竭＂，听到这些医学术语就觉得非常严重，宝宝救得过来吗？＠孩子一生下来就输在了起跑线上，将来会不会影响孩子的智力发育？＠怎么住院了孩子还不好，甚至上了呼吸机，两次告病危，这医院水平是不是不行啊？＠宝宝刚出生就要住院，全家人都很紧张焦虑，这么小就离开妈妈太可怜了！ （四）沟通过程与成效 产科医生安慰家长并马上请新生儿科医生会诊，告诉家长孩子病重。新生儿接诊医生在询间孩子的病史时非常仔细，告知家长诊断”重度窒息，胎粪吸入性肺炎，代谢性酸中毒，呼吸衰竭＂，需要立刻转入NICU治疗。患儿很快住进NICU，医生马上制订了详尽的检查和治疗方案，并把患儿家长请到办公室谈话，明确告之患儿病情危重，并告诉了家长治疗方案、可能出现的并发症以及预后等。患儿上呼吸机后，再次向家长告病危，并告诉家长巳采取各种治疗措施。3天后患儿的青紫明显改善，无气急，病情稳定后告诉家长患儿精神、食欲明显好转，奶量增加，再住院观察几天就可以痊愈出院了。


医患沟通 （四）沟通过程与成效 （五）沟通要点和分析医护人员与患儿及家属沟通成功在千：I.产科医生安慰家长并马上请新生儿科医生会诊，告诉家长新生儿病区的治疗水平很高，同时主动介绍病清，真实、准确地进行表述，让家长知情。2.治疗之前详细介绍治疗方案、可能出现的并发症、预后等。3医护人员对患儿富有同情心，对患儿温柔呵护。4当患儿上呼吸机病清加重时，医生马上通知家长告病危并再次进行沟通。医生此时如实交代病情，实事求是地讲清疾病的严重性，使家长对疾病有正确的认识和较充分的心理准备。5.在患儿病情好转时，及时告诉家长，包括孩子的精神、奶量完成情况等细节，让家长对医护人员产生信任感。（薛每虹）［作业题】实践性作业I.小组讨论：说说你亲眼看到的儿科医患沟通故事，或者你自已经历过的印象深刻的儿科医患沟通事例。归纳小组讨论结果，写一篇自己的感想。2在儿科病房见习时，与1~2位患儿及家长接触，列出患儿和家长的心理特点，用所学的儿科医,01患沟通原理进行分析，然后制订具体的沟通方案及要点并实践，并写出体会。


医患沟通 第十章全科医学医患沟通临床重要沟通问题·全科医学是一门什么样的学科？·全科医生与大中型医院的医生有何区别？·城市社区患者和农村患者有何异同之处？·为什么要求全科医生注重与患者开放式谈话？·城市全科医生的医患沟通优势在何处？·农村全科医生的医患沟通仇势在何处？第一节我国全科医学概述 全科医学是一门为病人、家庭、社区提供持续性医学照顾的医学门类，它为民众提供在空间、时间、感情上“可亲”的医学服务，成为社区居民健康的“守护神”。在国外，全科医学又称为家庭医学。全科医学在我国是新兴学科。全科医学与其他专科的区别首先在服务方法理念上，全科医学更重视病人的心理感受及其社会背景对其健康的影响。全科医学更强调”以人为本”的重要性，更重视医患沟通能力的培养。其次在医疗费用的控制上，全科医学不仅是社区百姓健康的守门人，还是医疗费用的“守门人＂。对大多数慢性非传染性疾病而言，最重要的是控制疾病的发展及并发症的出现，让病情保持稳定。全科医生在社区通过随访和简单的技术监测能使患者花最少的费用保持慢病的稳定，对整个社会医疗资源是非常大的节约。因此，世界发达国家大力发展全科医学，我国政府也特别强调大力发展全科医学。


医患沟通 —、全科医学医疗服务的特征 全科医学是综合型的二级医疗专科，其主要特征是以临床医学诊疗为主要服务手段，结合预防医学康复医学、心理学社会学等多方面的知识，为社区、家庭、个人提供个性化、连续性、整合性的全人照顾。全科医生作为全科医疗服务的主要承担者，其主要任务是以社区为范畴、家庭为单位，以人的健康为中心，面向社区居民，提供社区初发疾患诊治、慢性病控制及管理、家庭病床访视，建立居民健康档案等全方位服务。在我国，随着医疗卫生制度的深入改革，社区卫生服务的作用逐渐受到重视。作为社区卫生服务的基础，全科医学是适应我国卫生事业发展需要、满足群众对医疗及服务需求的较理想的医疗服务形式。目前，广大农村普遍实行新型农村合作医疗制度，城市推广社区卫生服务的卫生保健服务模式，立足于社区为居民提供卫生保健的全科治疗显得十分重要和紧迫。在建立覆盖城乡的基本卫生保健制度中，中国特色的全科医生将显示出良好的适应性，全科医疗将成为为基层和农村的广大群众提供安全、有效、方便、价廉的卫生服务最佳模式。


医患沟通 二、全科医生应具备的素质与能力 全科医生经过全科医学专门训练，在社区卫生服务中心工作，能够为病人个体及其家庭成员以及社区居民提供优质、方便、经济有效、全方位负责式的健康管理。其服务对象涵盖不同性别、年龄的人；其服务内容涉及生理、心理、社会各层面的健康问题；能在所有与健康相关的间题上，为每个服务对象当好健康守门人。全科医生的素质直接决定着社区提供的医疗和保健服务的质蜇。 （一）全科医生的素质要求 作为社区卫生服务的学术核心和业务骨干，全科医生在基层医疗服务中，可使用适宜技术，贴近服务千广大社区居民。因此，有希望塑造医生的良好形象、建立密切的医患关系、实现卫生服务的公平性与经济性。鉴于此，全科医生应具备以下素质：1人文情感与人文关怀理念全科医生必须具有服务于社区人群并与其相互交流、相互理解的强烈愿望和需求，亦即“以人为本”是全科医生最重要的服务理念。要做到“以人为本”，全科医生必须认真学习践行我国传统衙家思想”仁、义、礼、智、信”，而“仁”更是全科医生应该秉持的道德核心。


医患沟通 （一）全科医生的素质要求 人文情感与人文关怀理念最具体的体现，就是在医患沟通技巧和表达能力方面。良好的沟通能力不仅可以使医生自己迅速而正确地掌握患者的病情，还可让患者增进对疾病的了解，增强其战胜疾病的信心，提高其依从性，早日康复。在医患交流过程中，语言是沟通医患之间感情的＂桥梁＂，是传递信息的重要工具。良好的语言交流能使全科医生得到病人的充分信任。反之，交流能力的欠缺可能影响与病人沟通，影响工作质量。2良好的管理能力社区卫生服务是涉及医疗服务、预防、康复等多角度、多方位的工作，这些工作不是全科医生一个人的工作，而是由社区服务团队共同完成的。全科医师是这个服务团队的领导者，因此，全科医生还要具备良好的管理协调能力。同样，这个能力需要沟通技巧，与同事进行有效沟通的技巧。全科医生必须在团队中具有协调意识、合作精神和足够的灵活与包容性，从而成为团队的核心。


医患沟通 （一）全科医生的素质要求 3.良好的工作作风和服务观念社区卫生服务要求每个全科医生在工作中应有良好的工作作风和服务观念。在工作中，全科医生提供的服务不仅是技术上的，而且是行为和社会的；服务的对象不仅包括患病人群，而且也包括健康人群、高危人群和老年人群；服务的方式不仅有“坐堂行医＂，而且还有上门服务；担任的角色不仅是治疗者，而且还是协调者、管理者、咨询者、教育者、辩护者、知己和朋友。全科医生只有深入了解病人，熟悉病人的生活环境，才能适应居民多层次的服务要求。4.不断自我学习能力全科医生的工作相对独立，服务的对象多样，面临的问题涉及面广。许多知识不可能在学校或者继续教育培训中完全覆盖，因此必须培养自己良好的自我学习能力，及时更新自己的知识，提高自己的技能。自我学习能力是全科医生的关键素质之一。另外，全科医生应与各专科医生保持经常的、良好的交流，相互尊重、相互学习、相互协作，在工作中超出自己能力和工作范围的问题，要积极请教、会诊或转诊。


医患沟通 （二）全科医生的医学知识和技能 从全科医疗实践的要求来看，一个合格的全科医生应能胜任以下工作：心社区各种常见病、多发病的诊治及适时转诊；＠社区慢性病人的系统管理；＠急、危、重病人的院前急救、转诊与转回社区后的后续诊治、管理；＠社区健康人群与高危人群的健康管理岛）根据需要提供家庭病床服务；＠社区重点人群保健（包括老人、妇女、儿童、残疾人等）；＠健康教育；＠为社区人群提供基本的精神、心理卫生服务（包括初步的心理咨询、常见心理疾患的识别与治疗）；＠社区康复；＠计划生育技术指导；＠健康档案的建立与管理等。除了医学专业知识和技能外，全科医生还应具备以下知识与技能：心了解与病人健康问题的发玺发展及与康复相关的人文社会因素的知识与技能，如考虑病人情境、依从性、成本效益等；＠与服务体系相关的知识与技能，如医疗服务体系利用、医疗管理、团队合作等；＠职业价值观形成相关的知识与技能，如服务和诊疗的态度、价值观、职业责任感等；＠与自身和团队业务发展相关的知识与技能，如终生学习的能力、参与科研和教学的能力、评估与质扯保证、信息收集与批判性阅读的能力等。


医患沟通 （二）全科医生的医学知识和技能 9.我国的全科医生还应该加强中医知识和技能的学习。中医体系本身强调人的整体性，许多疾病，中西医疗效相当，且中医治疗的花费远低千西医。中医的更多参与在医药费用的控制上将会大有作为。（潘志刚） 第二节城市社区卫生服务中心医患沟通—、城市社区居民患者特点与社会因素 城市居民的就医行为，多是采用知识－态度－理念－行动模型，而在农村，知识和健康行为之间联系较弱，需要更多关注被忽略的社会规范和文化环境等因素。 (—)城市居民在社区卫生服务中心就医特征1.以慢性病以及初发、未分化的疾患为主。 2.选择医生更看重于社区医生的职业素养、专业水平，所以更乐意选择服务态度好且业务水平高的医生，而对年龄、性别、职称等不是非常看重。3选择治疗方式更倾向于“看医生”和“自我医疗”相结合。随着生活节奏加快、居民健康意识增强、医疗保险制度改革以及药品器械等进入家庭，城市消费者的零售市场逐步形成，自我医疗的比例增加。2职业和经济收入收入是医疗可及性的一个重要决定因素。在城市社区卫生服务中心，由千城镇医疗保险覆盖面及报销比例比较高，收入水平已不再是影响城镇居民在社区卫生服务中心就诊的重要因素。


医患沟通 (—)城市居民在社区卫生服务中心就医特征1.以慢性病以及初发、未分化的疾患为主。 3.医疗保障制度城镇职工基本医疗保险制度显著促进了城镇居民的就医频次。4对疾病的认知居民对疾病相关知识的掌握，在一定程度上影响着就医行为的健康与否。病人不遵从医生的医嘱，与其对疾病的认知水平有关。城市社区卫生服务中心的医护人员应努力提高患者对疾病的认知。 二、诊断中的医学信患沟通 城市社区卫生服务中心的职责是面对初发的、未分化的疾患进行诊治，同时，还要识别大量的心理问题。因此，在诊断过程中，获取完整的信息是这个阶段医患沟通的主要目标。在临床实践中，社区的患者有的爱说话，有的不善言辞，有的叙述症状条理清晰，有的言辞模糊、逻辑关系混乱。对不同类型的患者应该有不同的沟通技巧。必须强调的是，要发自内心关爱患者，有强烈想要帮助患者的愿望，这是医患沟通的核心，离开这个核心的沟通技巧就变成无本之源。


医患沟通 二、诊断中的医学信患沟通 医患交流过程中，医生问诊的一个最重要的目标就是发现患者就诊的原因。这似乎不需要特别强调，但实际情况并不是每个医生都能够做到这点。接诊开始时的问话很重要，要使用开放式的问题，即患者必须加以描述或解释的问题，如“你自己怎么考虑你的胃部不舒服？＂封闭式的问题，患者只需用点头或摇头，”是”或“不是＂，或者简单的数字就能回答的问题。如“你胃区不适有多久了？“开放式的问诊有助于探究患者对自身疾患的想法，封闭式的问题则有助于确定疾患的性质。开放式的问诊技术与封闭式的问诊技术有机结合可以帮助迅速明确患者的问题所在。在与患者沟通过程中，要始终注意患者，留心观察患者口头上或视觉上的线索。这样会提高诊疗效率。这里“线索”是指患者对医生的一种反应信号，线索或信号可以是语言的，也可以是非语言的，即患者所说的，以及他们没说出来的，包括他们讲话的语调、面部表情、姿势以及他们的动作。


医患沟通 ［案例10-2】 患者刘女士，45岁。因胃部不适2个月前来社区卫生服务中心就诊。医生：＂您好！请坐。”刘女士：＂谢谢！”医生：＂您哪里不舒服？”刘女士：＂我经常胃部不舒服。”医生：＂您能具体描述一下吗？”患者：＂我最近一个多月以来感觉胃区时常隐隐不舒服，不是痛，与吃饭没有关系，也没有别的什么异常。就是这个毛病，我以前身体很好，从来没什么不舒服。我女儿帮我在网上查了一下，很多病都可以这样，但又都不像。”医生：“有没有恶心、呕吐、黑便？”刘女士：”都没有。”医生：＂您的症状巳经持续一个多月了，您为什么这次来看病了呢？”刘女士：＂我这个病一个多月来总是好好坏坏，我有些担心了。”医生：＂担心什么？”刘女士：＂我担心是否会是肿瘤。”医生：＂您前面提到过您女儿帮您在网上查了很多资料，为什么您担心是肿瘤而不是别的病呢？”刘女士：＂我父亲2个月前…..."分析点评：在这个问诊过程中，患者就诊的真正原因被清晰地表达出来。这样反而会缩短就诊时间，并利于医生有针对性地进行后面的诊治方案的安排。


医患沟通 第三节农村卫生服务中心与村医室医患沟通 农村卫生室与城市社区卫生服务中心，在硬件设施、人文环境方面有很大不同。农村卫生室设备简单，甚至简单的化验都不能进行。现代医学提到的诊断、鉴别诊断的许多现代技术手段如血常规、X线摄片，很少能够开展甚至没有。转诊对患者而言又极其不方便，不到万不得已，患者也不愿意跑那么远去看病。因此，村卫生室医生只能运用最简单的医疗辅助工具，例如听诊器进行最简单的检查，然后根据所学的医学知识及个人经验进行非常粗略的判断和治疗。特别是在交通不便的偏远农村，医生和农民获得信息的渠道都非常有限，更不要说医学信息。在这样的环境背景下，专科医生很难发挥专长而这恰恰是全科医生的特色和价值所在。对农村卫生室医生而言，医患沟通能力显得尤为重要。


医患沟通 —、农村医患特点与社会因素 1.患者对医学知识理解、接受能力较低在我国大部分农村，长期存在的城乡二元结构造成农村和城市享有完全不对等的社会资源，导致农村的发展落后于城市，也是造成农村文化贫困的根本性因素。文化贫困直接导致对医学科学知识的理解和接受能力较低。由千对医学知识不了解，科学思维判断能力不强，许多农民患者存在对医生的敬畏感与不信任感的矛盾状态之中，当面不敢顶撞医生，甚至自己内心的正常焦虑、担忧都不敢对医生表达，虽然短期内可能依从医生给予的治疗，但远期依从性较差。同时，对道听途说的所谓民间偏方、验方缺乏科学鉴别能力，盲目信任、使用。2.村医接受培训少，医学与健康知识不足农村卫生室的医生工作环境相对独立，缺乏相应的支持资源，获得有关医学培训、健康教育等方面的信息渠道不畅，有关医学知识存在不足。这也是农村患者对村医远期信任度低，依从性差的原因。提高农村卫生室医生的教育培训水平是一项长期而艰巨的任务。


医患沟通 —、农村医患特点与社会因素 另外，健康教育在我国起步较晚，而农村更为薄弱。基层卫生人员专业素质较低，健康教育工作不能有效开展，大多数村医没有参加过健康教育专业培训；农村健康教育效果缺乏科学有效的评价，导致难以对村卫生室医生进行有效考核并给予相应的投入，村医对开展健康教育工作积极性显著不足。3．生活方式不健康随着经济和社会的发展，在一些经济发达地区，农村生活水平的提高，一部分富裕起来的农民越来越不满足于“日出而作、日落而息”的传统生活方式，渴望丰富多彩的生活；但同时又缺乏相应的健康保健知识，缺乏科学饮食以及良好的生活习惯，导致摄入过多高蛋白、高脂肪、高热量饮食，养成无节制吸烟、酗酒的恶习而危害健康。这些不良的生活方式能直接或间接地引发多种慢性病，而这些潜在的危险大多数农民都未能意识到。近20年来，高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病的患病率在农村明显上升。上述农村社会文化环境及农民患者自身的特点决定了农村基层医患关系的特殊性。在医患沟通中，医生必须充分考虑到这些因素，以患者能够接受的方式和语言进行交流沟通，完成医疗保健任务，构建和谐医患关系。


医患沟通 四、常见医患沟通障碍及化解［案例10-3] 张大妈，52岁，某市远郊农民。近一段时间经常感觉胸闷、心烦气躁，看到电视剧里的心脏病病人的症状与自己很像，有些担心，因此去村卫生室找医生检查。村卫生室里面人不多，刘医生正给几个患者打针，她怕太P罗嗦引起刘医生不高兴，就简要地讲述了自己的病情。刘医生没有等她说完就不耐烦地说：“没啥！年纪大了都这样，正常！“张大妈口里万分感谢，心里却疑惑地回家了。半年后症状依旧，最终她心里放心不下，去了市里的某大医院，花了1天的时间去看病，花费700多元，诊断为”更年期综合征”。分析点评：该案例中，刘医生与张大妈的沟通是失败的。刘医生的判断也许是对的，但没有充分了解张大妈的担忧并给予相应的解释，事后也没有随访。另外，从刘医生不耐烦的态度上看，刘医生对患者的关爱之心有些欠缺。对于医生来讲，“富有仁爱之心的态度”以及“富有责任心的随访”是任何现代科技手段都无法替代的。


医患沟通 四、常见医患沟通障碍及化解［案例10-3] 刘医生如果能够出千医生的使命感和责任感，对患者多一份爱心和耐心，认真了解张大妈的病情，及时针对患者担忧和焦虑的问题进行解释，并及时随访，不仅可以缓解张大妈内心对健康的担忧，并可能免去张大妈不必要的700多元的医疗费用支出以及路途、时间方面的损耗。同时，一定也可以因此与张大妈建立和谐、稳固的医患关系。（庙志刚）【作业题】1.分别到城市社区卫生服务中心和农村卫生服务中心（或村医室）见习，与3~5位患者及亲属接触，了解患者病情及心理特点，利用所学的医患沟通原理进行分析，然后制订具体的沟通方案及要点，在老师的指导下进行沟通实践，并写出体会。2.在某城市社区卫生服务中心，面对一位血糖、血压控制不佳的脑梗后遗症患者，如何运用你所学习到的沟通技巧，实现与患者共同做诊疗决策？3.在农村卫生室，面对不爱说话的老大爷，需要运用哪些沟通技巧荻取完整病史？ 临床重要沟通问题·中医医患沟通有哪些特点？·通常中医科的患者有何特别的心理表现？·最有效的中医医患沟通技巧是什么？·对缺乏中医基础知识的患者，沟通中应特别注意哪些问题？ ·晚期肿瘤患者，如何通过沟通处理好中西医两个领域交叉治疗问题？


医患沟通 ·对疑病症患者，如何通过沟通消除其疑虑？ 中华民族有数于年悠久文化，中医学作为祖国传统文化瑰宝之一，受儒学、道学影响颇深，具有浓厚的儒医色彩。中医诊病重视整体，在强调“天人合一＂的同时，十分注重医患沟通。所谓“医者，意也；医者，理也”，指的是医者诊察病人，必先全神贯注于病人，以天地变化、季节更替、世事变革、阴阳消长及生克制化之道“近取诸身，远取诸物”，意达千彼，意明其理，融会贯通，方为良医。而欲意达千彼，一是依赖于良好的医德；二是必须注重沟通的技巧，故此有“为医必须上通天文、下知地理、中识人事”之说。自清代起，现代医学从西方开始渗透、影响我国，中西汇通医家开始涌现。发展到现在，医学科技进步日新月异，中医也逐步走向现代化，迈入新时代，中医高等院校开设现代医学基础及临床课程，同时，医科大学也相应开设了中医基础课程，中西医两大体系的联系与结合日益紧密。


医患沟通 ·对疑病症患者，如何通过沟通消除其疑虑？ 现代综合性中医医院同样能利用现代化的技术设施开展诊疗活动；传统中药剂型也在不断改革完善；中医理论在实践中进一步得到发展，诊治范围不仅仅局限千慢性疾病，中医药参与救治危急重症取得了进展。但同时也随之出现一些负面影响：传统医学浓厚的医学人文氛围有逐渐淡化趋势，医患纠纷与现代西医医院一样逐年增长，中医科医患沟通同样亟待加强。中医整体观及取类比象的辨证思维有利于医患沟通。将复杂的医学理论转化为朴索的生活常理，以打比方的形式进行阐明，患方容易理解接受；特别是对一些现代医学技术尚无特效治疗手段的疑难杂症、绝症，在告知预后时不宜采用绝对化观点，可以避免给予患者及家属不必要的心理打击。中医辨证论治，因人、因时、因地制宜的思想便于实现个性化沟通；儒医＂推己及人”“他人之心，予忖度之”与“大医精诚”“人之一命、贵乎千金”的传统医德教育的完美结合，是实现有效医患沟通、形成良好医患关系的强有力的文化基础。第一节中医医患沟通的途径和趋势—、综合性西医医院中医科医患沟通1.综合性西医医院中医科要发扬传统优势，建设合作式医患关系由千中医科收治的病人大多数为慢性心身疾病患者，除机体的生理因素外，社会、心理因素在疾病的发生、发展过程中同样起着重要的作用。因此，强调中医科医师在内部专业分工的同时，必须注意保持并充分发扬传统医学所形成的“一个医生”对“一个病人”这样一种稳定联系的优势，尽量避免由于内部专业分工而集体医疗，从而产生的几个甚至更多医生与一个病人发生联系的医患关系分解的局面。应针对不同个体，根据其生理、病理，心理特征，社会地位及经济条件等的不同，采取个性化沟通方式，保障实现医患高层次的有效沟通。如对神经官能症或心身疾病患者，接待时应端庄大方、沉稳老练，尽可能耐心、认真地倾听其较多的主诉，并有所反应，如变换表情和眼神，点头作＂嗯、嗯＂声，或简单地插一句“我听清楚了＂，等等。即使病人＂扯得太远”，医生也需要巧妙地提醒，让他回到主题上来，切忌唐突地打断病人的谈话。检查时应耐心细致、周到全面，解释时应简洁明了、语气果断，有利于培养威信、建立信任。在此基础上，再适当通过心理暗示、转移分散注意力等手段达到强化有利因素、促进良性心理建立、弱化甚至消除其猜疑心理，从而达到有助于疾病治愈的目的。


医患沟通 ·对疑病症患者，如何通过沟通消除其疑虑？ 另外，个体化沟通中同时要注意观察患方的情绪状态和心理反应，结合其生活阅历及社会经济条件、受教育程度、自身对所患疾病的认知程度、对沟通中所使用的中医术语及临床医学语言的理解接受能力、对疗效期望值等的不同，选择最佳沟通方案。如对社会经济条件差、生活经历坎坰、受教育程度低、自身对所患疾病认知程度低的患者，交代病情时应尽量使用通俗易懂的语言，充分发挥中医“唯象主义”特长，以取类比象方式将疾病有关生理、病理，可能出现的病情变化，有关医疗措施解释清楚，做到“隔行不隔理”，就能取得良好的沟通效果。再如对经济条件好、受教育程度高的慢性病患者，由千他们大多对自身病情关注程度较高，常常就诊前已通过咨询、查阅资料等多种途径对自身疾病有一定的了解，医方与其沟通时应层次分明、重点突出，着重介绍中医辨证治疗与现代医疗技术手段结合方面的最新进展，以取得患者信任和配合，帮助患者树立战胜疾病的信心。


医患沟通 ·对疑病症患者，如何通过沟通消除其疑虑？ 此外，不同的性格、心理特征对疾病有关预后真实信息的承受程度也是有很大差别的，医方在总体上要把握得当，如抑郁质患者常不苟言笑，内抑倾向明显，对疾病尤其是预后不良的疑难重症的有关信息承受能力差，因此医务人员交代病情时要审慎。在取得家属理解、配合的基础上，尽量引导病人往好的方面考虑，以增强病人信心，促使其更好地配合治疗。多血质患者性格大多外倾，对疾病有关信息容易接受，但也要注意方式，特别是对于文化程度高、内在情感活动丰富的患者，告知过多不利因素会明显加重其心理负担，因此适度把握十分重要。