医学导论 （四）诊断学的进步 19世纪，诊断学进步的一个表现是诊断手段和辅助诊断工具的多样化。其中叩诊法的推广和应响用以及听诊法的发明，成为19世纪初诊断学的两大进步。正如上述，叩诊法是由奥恩布鲁格发明的，由千受到保守派医生的轻视，未能在18世纪推广应用。直到19世纪初，法国医生高尔维沙尔(Corvisart,1755—1821)经20年研究后，对叩诊进行推广，促进了其在临床上的应用。听诊的发明者是法国病理学家、医生雷奈克(Laennec, R.1781—1826)。他从古希腊医学的代表入物希波克拉底的著作中得到心肺可以听诊的启发后，潜心研究听诊法。开始时他通过耳朵在胸部直接听诊，后来研制听诊器，先用纸制作，后来用木制作。他用听诊器对许多病人进行间接听诊，并详细记录了有关心肺听诊的微小变化。为了验证听诊的科学性，雷奈克又解剖了许多尸体，分析解剖结果与听诊结果及临床症状之间的关系，积累了大量听诊知识，为不断改进听诊法打下基础。1819年，他发表了《间接听诊法》一文，提出可以通过听诊协助诊断心脏和肺脏的疾病。


医学导论 （四）诊断学的进步 辅助诊断方法的多样性体现在：血压测量、体温测量及体温曲线等在临床上的应用，特别是体腔镜的发明和应用，如喉镜、膀胱镜、食道镜、胃镜和支气管镜等，使体腔内的治疗成为可能，也为临床诊断提供了客观依据。在化学检验诊断方面，能通过化学分析方法测定血液成分的变化，丰富了诊断手段。此外，在临床化验中还有物理诊断法（如尿和血液的冰点）及化学诊断法（如氢离子浓度测定）等。至19世纪末和20世纪初，由于微生物学和免疫学的发展，临床诊断方法更丰富。（五）细菌学19世纪的细菌学研究硕果累累，法国的巴斯德和德国的科赫是众多细菌学家中的佼佼者。巴斯德(1822—1895)博学多才，不仅是法国著名的自然科学家、化学家，也是一位杰出的细菌学家。他发明了能消灭酒中微生物的巴氏消毒法，即把酒加热到约60°C，持续20~30分钟。这样既杀死了致酒发酵的微生物，又不使酒因高温而蒸发。巴斯德千1881年研制成功减弱炭疽杆菌毒力的疫苗，这是经典免疫学的雏形。与此类似，他在晚年时研制出狂犬疫苗，有效地预防了狂犬病的发生并及时注射疫苗而救活了一名被疯狗咬伤的儿童梅斯特。


医学导论 （四）诊断学的进步 科赫在细菌学上的一项重要贡献是千1882年发现了结核分枝杅菌。1905年，他获得诺贝尔医学或生理学奖。（六）免疫学的进步免疫的起源很早。中国的种人痐预防天花以及18世纪詹纳发明的牛疮接种法都可以说是免疫学的先驱。但是自动免疫和被动免疫模式的建立是从19世纪开始的。这两种免疫也称为特异免疫，因为它们是针对特定的病原体或是其产生的毒素而使机体产生免疫效应，达到防病或治病的目的。巴斯德把毒力减弱的炭疽杅菌注射到健康的牛羊，预防发生炭疽病，这是属千自动免疫。1890年贝林(Behring, EA.）和北里柴三郎用白喉抗毒素防治白喉，使白喉患者的死亡率大幅度降低，这是被动免疫。他们用被动免疫的方法防治白喉的成功，使其他学者很兴奋，希望以类似的方法防治其他一些疾病。但只在破伤风等疾病的防治上如愿以偿。由于贝林和北里柴三郎防治白喉的突出贡献，他们于1901年成为诺贝尔医学或生理学奖的首次获得者。


医学导论 （四）诊断学的进步 此外，梅契尼柯夫(Me tchnikoff, E.1845—1916)在发现白细胞的吞噬作用及乳酸杆菌抑制肠道内有害细菌产生的作用等方面均作出了杰出的贡献。（七）外科学的进步19世纪中叶，由于解剖学的发展、麻醉法、无菌法的进步，促进了外科学的发展。首先是麻醉法的发明。19世纪中叶，一氧化二氮（又称笑气）、乙醋、氯仿先后在临床上被用作全身麻醉药，提高了止痛和手术效果，这是外科学的一大进步。在这些全身麻醉药被发现不久，人们又在寻找只使手术部位失去感觉而不影响全身知觉的麻醉药。1884年，维也纳医生科勒(Koll e r, C)成功地在眼、鼻等部位的手术应用可卡因(coca in e)作为局部麻醉药。以后美国人科宁(Corning, L)把可卡因注射到脊椎管内，发现可使下半身的感觉丧失，减轻了患者的痛苦。


医学导论 第二章近代医学 手术无菌法的研究也是一个从实践到理论的过程。匈牙利产科医生塞麦尔威斯(Semmelw eis, JP1818—1865)虽然不知道什么是微生物，但是他凭着实践和经验，有效地预防了产褥热。他发现由医学生接生的产妇的死亡率比由医生和护士接生的高得多，原因是医学生们常常在上完解剖课后，没有洗干净手就去给产妇接生。因而他认为产褥热主要是由于接生医生的手不干净引起的。于是塞麦尔威斯提议，从1847年5月中旬起，第一病房的医生在检查孕妇或产妇之前，都要用漂白粉溶液清洗双手，并用刷子仔细刷洗手指甲。这项简单的措施实行了两个月，就使第一病房的产褥热死亡率骤降。1861年，塞麦乐威斯发表了关千产褥热的病因和预防的论著，介绍了预防产褥热的办法。


医学导论 第二章近代医学 英国外科医生利斯特(Li s t er, L.1807—1912)对伤口感染的认识比塞麦尔威斯的深刻得多。他从巴斯德有关发酵是由微生物引起的理论中得到启发，提出了＂伤口中的腐烂和分解过程，是由微生物引起”的见解，猜想败血症等疾病是由微生物引起的。1865年，他应用苯酚消毒法千复杂的骨折手术中获得成功。他还用苯酚消毒手术台、手术室及伤口等，大大地减少了创伤化脓症和手术后的死亡率，但是还没有完全解决伤口感染的问题。直到1886年，德国人别格曼(von Bergmann, E.18361907)采用热压消毒器进行消毒，外科才真正进入无菌手术时代。


医学导论 （八）预防医学的兴起 18世纪开始，人们已开始重视预防医学，特别是英国产业革命以后，城市人口集中，卫生环境恶化，促使预防医学向群体疾病防治迈进了一步，但是实施的程度和范围很有限。到了19世纪，预防医学进入了环境卫生阶段。人们注意对流行病学和环境卫生学方面的调查研究，例如英国于霍乱大流行期间，开展对该病传染来源的调查，经过统计分析，显示霍乱的传染媒介是饮用水。于是从保证水源清洁着手，防止霍乱进一步蔓延。当时的一些社会事业家也深入到工人阶层，了解他们的生活和工作状况，并把搜集到的资料向社会公布，促使社会卫生改善。1856年，英国的大学率先开设了公共卫生课程，使预防医学从医学中独立出来。德国的公共卫生学家佩腾科费尔(Pettenkofer, M.1818—1901)在公共卫生学方面开展了许多研究。他探讨了空气、土壤对人体健康的影响；研究了住宅的通气和暖气设施；发明了测定大气中二氧化碳含量的方法等。他著有《卫生学指南》一书。19世纪的下半叶，研究职业病的劳动卫生学、研究食品的食品卫生学、食品营养学等也相继建立。由于19世纪对环境卫生的重视及改进，有人把此阶段的预防医学工作称为第一次卫生革命的重要组成部分。


医学导论 （九）护理学 19世纪，弗利德纳(Fliedner, T.1800-1864)夫妇在德国的莱茵河畔建立了一间小医院。医疗实践使他们认识到护理的必要性，于是让医生指导护士学习护理知识，提高护理质量。英国人南丁格尔(N ightingale, F.1820一1910)曾在这家小医院学习过有关的护理知识。回到英国后，她到过不少的医院了解护理工作情况，并写了一本书。在1854年爆发的克里米亚战争期间，南丁格尔组织了32名护士参加了战地救护，赢得了士兵和英国政府的好评。1860年，南丁格尔通过募捐设立了以她名字命名的南丁格尔基金，并成立护士学校正式培养专职护士。南丁格尔有一旬名言：＂人生要像蜡烛一样，燃烧自己，照亮别人。”南丁格尔向世人展示了护理工作在医学中的重要性，提高了护士的地位，使护理学被确立为一门科学。受南丁格尔的影响，1873年，美国设立了第一间护士学校。


医学导论 第二节近代医学的特点与启示 近代医学经历了400年漫长的发展时期。它伴随着社会制度的变革、生产力的发展、自然科学的进步、社会发展的需要等而不断发展和完善。有的学科从无到有，有的从较原始发展到较高级，有的从较肤浅发展到较深入，其中有不少的发明是开创性的，填补了这一时期医学科学的空白，为随后的现代医学发展打下了基础。NOTE一、实验医学是近代医学的奠基石16世纪和17世纪是近代实验医学的奠基时期。由于资本主义生产的迅速发展，人文主义思潮的兴起和地球上的新发现，为医学的发展提供了必要的物质基础和大量的科学材料。人们开始摆脱中世纪经院哲学的束缚，对自然界进行了系统的实验观察，所以近代医学也称之为实验医学。16世纪的比利时学者维萨里通过对人尸体的系统解剖，获得大量科学的解剖学知识，建立了人体解剖学为17世纪哈维创立血液循环理论打下了基础。哈维的发现又首先创立了实验生理学，使生理学成为独立学科。18世纪的病理学在生理学基础上再得以建立，近代基础医学和临床医学得以开始。


医学导论 二、医学的三个学派促进了近代医学的发展 随着物理学、化学和生物学的进步，在17世纪，旧医学理论已不能完全解释人体的各种生理和病理变化在这种背景下，出现了分别与物理学、化学和生物学理论有关的三个医学学派，即物理医学派，化学医学派和活力论医学派。物理医学派主张用物理学原理解释一切生命现象和物理变化。将物理知识应用到医学上，确使不少的医学理论研究获得成功，哈维的发现就是一个很好的例子。化学医学派把生命现象完全解释为化学变化，虽有机械片面性，但来解释唾液、胃液和胰液的功能是正确的，有利于对消化功能的阐明。活力论医学派则强调活力对生命力的作用。三个学派的这种争鸣更有利千百花齐放，使对生命现象的解释更加科学、全面和合理，促进了近代医学的发展。直到20世纪，各种医学派中还能找到它们的痕迹。 三、自然科学进步是近代医学发展的动力 在近代医学的发展过程中，每一时期的自然科学进步都有力地推进医学的发展。值得强调的是，19世纪自然科学的三大发现由于揭示了自然界的辩证性质，促进了辩证唯物主义自然观的确立，这不仅对于自然科学本身，而且对于医学科学的发展都有重要的意义。


医学导论 三、自然科学进步是近代医学发展的动力 能量守恒与转化定律证明了能釐守恒与转化，不但可以论证物理学中的机械运动，也可以阐明包括人在内的生物界的物质代谢运动。这为生理学、生物化学等对人体机能的深入研究指出了明确的方向。由英国著名生物学家达尔文(Darwin, C. R.1809一1882)建立的生物进化论，证明了自然界的各种生物均为自然选择的结果，第一次解决了人类的起源问题，为今后的胚胎学和遗传学的发展提供了动力。细胞学说的建立，使人体能从微观的细胞水平去阐明正常的生理及异常的病理过程，并分化出细胞病理学、病理微生物学等新学科，也为机体发育学的发展打下了基础。


医学导论 四、医学交流架起了近代医学发展的桥梁 在古代医学发展时期，虽然埃及、印度、中国、犹太以及希腊、罗马等的医学都流传到附近的一些地区和国家，但这仅仅是一种简单的学术渗透形式，各国的医学家与科学家之间没能进行任何交流与合作。在文艺复兴时期，拉丁语是权威的语言，只有在讲拉丁语的大学才设有高等医学教育和科学教育这限制了医学和科学的发展，一些先进的国家已意识到要发展医学和科学技术，必须进行国际间的医学交流。英国生理学家哈维在对血液循环的惊人发现，几乎同时在英国和德国被公众传播，并很快就在欧洲展开广泛的大讨论。另外，由于交通运输日益发展，阿拉伯和南美洲国家与欧洲国家之间的药用植物交流也日益增多，丰富了药物的品种提高了治病效果。1864年，国际红十字会在瑞士的成立，一方面宣扬国际人道主义，另一方面也促进了国际间的医学交流及国与国之间的互相支持。笔记（王淑珍） 第三章现代医学 放射性核素诊断在临床诊断疾病方面占有重要的地位。放射性核素示踪技术已在医学上应用40多年，揭示了体内和细胞内理化过程的秘密，相比形态学诊断具有一定的优点。


医学导论 第三章现代医学 单光子发射计算机化断层显像和正电子发射断层显像(PET)在放射核医学上的应用大大促进了放射核医学的发展。前一技术把所有方向的放射性核素强度投影记录，并根据这些投影建立放射性核素浓度分布的图像，用来测定心肌梗死的范围、脑扫描等。后者是集核物理、核化学、核医学和计算机等多学科的新影像技术。与其他诊断技术不同的是PET所显示的是器官的功能，而不仅是器官的形态，因此又称之为“生理与生化的体层扫描"。PET是目前最先进的核医学显像设备，但由于其图像分辨力低、缺乏解剖学细节，故结合几种影像学设备优势的融合设备应运而生，如PET-CT和PET MRI，它们结合了CT\MRI具备高分辨率、可提供解剖信息、器官灌注功能等优点，与PET能提供细胞代谢、酶受体和基因表达等信息的优势有机整合千一体，越来越多地应用于肿瘤学、神经病学、脑科学等临床及基础研究。


医学导论 第三章现代医学 随着21世纪基因组学、蛋白组学、生物化学等学科的发展，作为分子医学的组成部分，于20世纪90年代初，分子影像学(molecular imaging)应运而生。二十余年来，分子影像学以惊人的速度向前发展，主要表现在以下几个方面：l在细胞水平，用分子成像活体示踪影像探针标记的细胞，已成功用于如动脉粥样硬化病变内的炎性细胞浸润和细胞移植治疗中移植干细胞（如间充质干细胞、心肌干细胞、胰岛干细胞）在活体内的迁移、分化等生物学行为的显示。2在分子水平，通过标记能与靶组织特异性识别并能与之结合的某种分子，通过PET-CT、MRI或光学等手段，在影像学上动态观察疾病的发生、发展过程，从而有助千疾病发病机制及病理生理学方\面的研究。具体可涵盖：细胞异常代谢、细胞表面受体表达异常、细胞凋亡、酶活性改变以及肿瘤血管生成等。3.在基因水平，运用报告基因成像，可间接反映目的基因的表达情况，并可实现对靶基因治疗的活体分子影像学检测，可广泛应用千各种肿瘤的发生、生长、转移等生物学行为的基础研究。


医学导论 第三章现代医学 近年来，分子影像成像除了可用千研究肿瘤的基因表达、监测基因治疗，还可用千优化肿瘤患者治疗药物的个体化研究等。在心血管分子成像领域，分子成像在血栓形成、动脉粥样硬化和心功能不全方面也得到成功运用。分子影像技术有着巨大的潜力，将为疾病的精准医疗、个体化医疗提供广阔的应用前景。随着精准医疗时代的来临，计算机、脑科学和人工智能的飞速发展，大数据时代对图像的冲击，使得放射组学或放射基因组学(ra dio ge nomi cs)随之出现。放射组学或影像组学是指从CT、MRI及PET等医学影像图像中高通量的提取并分析大量高级和定量的多种影像学特征，其核心是通过提取三维感兴趣区(volum e of interest, VOI)内的高维度特征数据来定量表述病变的属性。目前的初步临床研究证实放射组学可揭示实体肿瘤在时间和空间上的异质性。随着影像特征数据的规范管理和高效利用、计算机仿真技术的不断发展，放射组学结合人工智能、大数据整合，未来将在反映疾病的病理生理基础、评估肿瘤预后和基因标记个性化医疗中扮演越来越重要的角色。


医学导论 第一节现代医学的形成与发展 在第三次技术革命的带动下，20世纪的医学技术也发生了三次革命。第一次发生在30年代到50年代。1935年，磺胺被证实具有杀菌作用，在40年代又实现了人工合成磺胺类药物，促进了医药化工技术的快速发展；第二次世界大战期间，发明了带有通气和搅拌装置的大型发酵罐，打开了大规模生产青霉素的局面。这次医学技术革命使人类第一次获得了特效治疗细菌感染性疾病的手段和方法，开辟了抗生素化学治疗的新时代。第二次医学技术革命发生在20世纪70年代。最重要的标志是电子计算机X线断层扫描仪(CT)和磁共振诊断技术的发明和应用，能快速、准确地检测出早期肿瘤和许多早期的病变。这是一次诊断学技术的革命，开创了无创性诊断的新路子。第三次革命发生在20世纪70年代后期，科学家运用遗传工程技术先后生产出生长抑制素、人胰岛素、人体生长素、干扰素、乙型肝炎疫苗等多种生物制品，使传统的药物治疗法面临＂蛋白质类药物”的有力挑战，开拓了生物学治疗的新概念。


医学导论 第一节现代医学的形成与发展 综上所述，现代科学技术的迅猛发展，极大地推动了现代医学的进步，使现代医学技术具有高科技的特色。在现代医学技术领域中，并不是全部以医学理论为基础的，它主要建立在现代科学技术的基础上，出现一大批以满足医学发展需要为目的的工程技术，例如人工器官、各种自动分析仪、医学图像的计算机处理、医用光导纤维技术等，标志着高科技是医学技术发展的重要基础与强大动力。


医学导论 以下介绍现代医学的一些主要进步。—、药物学与治疗学的飞跃 1910年，化学家埃尔利希(Ehrlich P.,1854—1915)与细菌学者秦佐八郎从近千种有机碑化合物中筛选并研制出治疗梅毒有效的新肿凡纳明（简称914)，使长期流行的梅毒得到较有效的控制，开创了化学疗法，推进了化学药物的研究。1928年，细菌学家弗莱明(Fleming A.,1881-1955)发现青霉菌的代谢物即青霉素具有很强的抑制葡萄球菌、链球菌等多种细菌的作用，被广泛用于治疗多种传染性疾病和细菌感染性疾病。1935年，化学家多马克(Domagk G.,1895—1964)发现氨苯磺胺具有杀死葡萄球菌作用。20世纪40年代又实现人工合成磺胺类药物，从此开辟了人工合成具有高效杀菌作用但对入体无害的药物的新途径。1944年，生物化学家和微生物学家瓦克斯曼(Waksman S. A.,1888—1974)证实链霉素能显著地杀死结核分枝杆菌，使链霸素成为沿用至今的抗结核病的特效药。随后又先后发现金霉素、四环素、土霉素等多种抗生素。目前，在临床上可供应用的抗生素达百余种，使感染性疾患得到有效的治疗，降低了死亡率。因此，化学疗法的建立，抗生素的发现、应用和发展是20世纪药物学和治疗学的重大进步。近些年来，药物学得到飞速发展，新型药物不断涌现，抗癌药、抗精神病药、抗高血压药、抗组胺药、抗肾上腺素药等药物极大改变了这些疾病的治疗状况。胰岛素、各种细胞因子等生物药物广泛应用于临床。结构生物学的发展促进了药物研发从大规模筛选向靶向药物设计发展。药物的临床应用推动了药效学的发展，阐明了许多药物作用的分子机制也促进了分子生物学本身的发展。缓释技术、纳米材料等新技术新材料的出现，改变了传统药物治疗的给药方式。药物学与治疗学的发展，正以前所未有的方式影响入类的生活和健康。 二、分子生物学的发展 分子生物学(molecular biology)是从分子水平来研究生命现象的科学，其核心是通过对生物大分子（蛋白质眉趴核酸等）的结构及其相互作用的运动规律的研究来认识生命现象的本质，其内容可大致分为三个部分：心生物大分子的结构与功能；＠分子遗传学基础；＠生物膜的结构与功能。分子生物学的概念最早由洛克菲勒基金会的Warren Weaver于1938年提出，但直到20世纪50年代，分子生物学的研究才有了实质性的发展。1953年，分子生物学家沃森(Wa t son J. D)和克里克(Crick F. H. C)以及物理学家威尔金斯(W ilkin s M. H. F.）发现并阐明了DNA分子的双螺旋结构，分享了1962年的诺贝尔生理学或医学奖，奠定了分子生物学的基础。随着多种聚合酶的发现、遗传密码子的破解，DNA复制、RNA转录和蛋白合成的机理得到初步阐明，逐步建立和完善了遗传信息传递的中心法则。在此期间，我国科学家在世界上首次用化学方法合成了牛胰岛素，美国科学家也合成了含有206个核昔酸的DNA大分子，体现了分子生物学发展的重要成果。70年代反转录酶和限制性内切酶等工具酶的发现，直接导致基因重组和基因工程技术的建立。利用这些技术，可以在酵母、植物和动物体内生产药用蛋白。80年代初临床开始应用基因工程技术治疗疾病和开展分子诊断，开创了基因治疗和基因诊断的时代。转基因和基因剔除也是基因工程技术发展的结果。随着非编码RNA的发现、高通量测序技术和CRISPR/Cas9等基因编辑技术的发展，分子生物学的研究日益渗透到生物学和医学的各个领域，推动了神经分子生物学、发育分子生物学、免疫系统分子生物学、分子药理学、分子遗传学、分子病理学等新兴学科的发展和交叉。


医学导论 二、分子生物学的发展 近些年分子生物学最重要的标志性成果之一就是破译人类全部遗传信息，完成人类全基因组的测序工作；对疾病基因和功能基因的研究将成为今后研究的重点。值得注意的是，由于分子生物功能的体现者是蛋白质，而蛋白质有其自身特有的活动规律，所以仅从基因的角度进行研究是远远不够的。为此，1994年有人首先提出“蛋白质组”的概念，旨在研究细胞内所有蛋白质及其动态变化规律，以便更深入地认识生命活动规律。 三、免疫学的发展 免疫学是研究人体免疫现象的原理和应用的一门基础和应用学科。随着细菌学的进步，19世纪的免疫学在自动免疫、被动免疫和侧链学说等方面的研究都取得了较大的进展。但是，由于受到抗感染免疫概念的影响，人们对机体免疫效应的认识是比较片面的，对感染以外的免疫反应及有关免疫能否产生耐受的问题毫不了解。直到20世纪，免疫学研究的进展才比较明确地回答了这些问题。


医学导论 三、免疫学的发展 1907年多纳特(Donath)和兰德茨坦纳(Landsteiner)在阵发性血红蛋白尿病人中发现了抗自身红细胞的抗体；1938年，多梅什克(Domeshek)又发现了自身溶血性贫血病例。这些研究表明机体存在自身免疫，免疫反应并不是机体对外源性抗原的特有反应，这就丰富了传统的抗感染免疫的概念。1942年，孔斯(C oo n s)还发明了能测定血清自身抗体的免疫荧光技术，推动了自身免疫的研究。1945年，欧文(Owen)在异卵双生的两只小牛体内，发现存在抗原性不同的两种血型细胞，其在彼此体内不引起免疫反应，这是一种天然耐受现象。为了解释这种在胚胎早期接受异型抗原剌激，不产生免疫反应而出现的免疫耐受现象，1949年，伯纳特(B urn e t)从生物学角度提出了宿主淋巴细胞有识红丿别自己和非己的能力的假说。1953年，麦德微尔(Medawer)成功地进行了人工免疫耐受实验。他观察到，当把一种纯系小鼠的淋巴细胞注入另一种遗传性不同的纯系胚胎鼠内，后者出生后可接受供体的皮肤移植而不出现移植排斥反应。在人工诱导免疫成功的启发下，1959年伯纳特(Burnet)又提出了关于抗体形成的细胞选择学说。


医学导论 三、免疫学的发展 随后，在细胞免疫和体液免疫方面也取得了较大的进展，发现了与免疫反应有重要关系的T淋巴细胞和B淋巴细胞。70年代中期又发明了单克隆抗体技术，为免疫学开辟了广阔的前景。随着对淋巴结、脾、骨髓等免疫器官的认识，胸腺又被确认为中枢免疫器官。


医学导论 三、免疫学的发展 免疫与炎症、自身免疫、肿瘤等疾病密切相关，人们提出通过诱导、增强或抑制免疫反应来治疗疾病，称为免疫治疗。近年来嵌合抗原受体T细胞免疫疗法(Chimeric Antigen Receptor T-Cell Immunothera py, CAR-T)是最成功的免疫疗法。2010年，5岁的急性淋巴细胞白血病(A LL)患者Emily Whi tehead在多方诊治无效的情况下，成为了接受宾夕法尼亚大学和诺华公司(Novrutis)CAR-Tl9治疗的第一位儿童病人。2017年8月，CAR-T疗法CTLOl9(tisagenlecleucel-T)获得美国食品药品监督管理局(FDA)批准上市，用千治疗儿童、青少年复发或难治性B细胞ALL。而此时的Emily已经12岁，正在健康成长，且她的体内仍然能检测到存活的CA R-T细胞。这给困境中的白血病患者带来一线曙光，也为肿瘤的免疫治疗展现了光明的前景。目前，免疫学已成为生物学、医学的重要基础学科之一，正从整体水平、细胞水平向分子水平、基因水平发展，并逐渐形成了免疫生物学、免疫化学、免疫病理学、肿瘤免疫学、分子免疫学、移植免疫学和免疫遗传学等分支学科。


医学导论 四、医学遗传学的发展 医学遗传学是研究人类疾病与遗传的关系，研究人类遗传病形成的机制和遗传方式、诊断、治疗、预后、复发危险和预防的科学，是医学与遗传学相结合的交叉学科。医学遗传学早期受孟德尔、摩尔根经典遗传学的指引，对遗传病的来源及传递方式作了朴实的描述。21世纪初，随着染色体制备技术和观察方法的建立，生物化学理论和实验手段的发展，入类细胞遗传学和生化遗传学才迅速成长。 回顾现代遗传学的发展，可被划分为三个时期： 1.细胞遗传学时期(1900—1939)虽然早在1865年，奥地利孟德尔(Mendel G. J.,1822—1884)在豌豆杂交实验中，发现了遗传分离规律和自由组合规律，包括遗传因子＂颗粒性”概念，但当时未受重视。直到1900年，欧洲的三名生物学家各自重新发现了孟德尔定律，才奠定了遗传学的发展基础。1901年，人类ABO血型被证实是按孟德尔定律遗传的。1906年，正式提出“遗传学”这个名称。此时期，已初步建立了染色体遗传理论。


医学导论 回顾现代遗传学的发展，可被划分为三个时期： 2遗传学从细胞水平向分子水平过渡时期(1940一1952)20世纪40年代中期，人体细胞的染色体数目已被证实，其后又发现唐氏综合征的染色体发生改变。40年代末，一些研究结果提示DNA是遗传的物质基础。3分子遗传学时期(1953年至现在）1953年，Watson和Cri ck提出了DNA结构的双螺旋(double h e lix)模式。1961年，Jacob和Monod提出了操纵子学说，促进了基因表达调控研究。70年代，在分子遗传学的基础上，又建立了体细胞遗传学和遗传工程学。80年代，应用重组DNA技术，开展了基因诊断学研究。基因诊断的深远意义不仅在于解决临床诊断上的疑难问题，还在千能较深刻地揭示某些严重疾病的发病机制，例如冠心病、肿瘤、糖尿病、原发性高血压、精神分裂症等已被认为与遗传有密切关系。


医学导论 回顾现代遗传学的发展，可被划分为三个时期： 目前基因工程巳扩大为生物工程。基因工程在20世纪取得了很大的进展，这至少有两个有力的证明。一是转基因动植物，一是克隆技术。转基因动植物由千植入了新的基因，使得动植物具有了原先没有的全新的性状这引起了一场衣业革命。1996年英国克隆羊成功，克隆羊多利的诞生揭开了世界迈向生命科学时代的序幕。近年，医学遗传学最重要的成果之一就是在人的基因组中发现了癌基因和抑癌基因。当体内的吭抑癌基因或癌基因发生突变、缺失等遗传学缺陷，便会引起细胞分化机制紊乱，形成肿瘤，这为开展肿瘤基因治疗提供了重要的理论依据。人们可以从基因分子水平上调控细胞中缺陷基因的表达，或以正常基因来替代缺失基因等方式治疗肿瘤。基因治疗还可应用千遗传病、免疫缺陷等疾病的治疗。总之，医学遗传学的这些重大突破，不但推动分子生物学的发展，而且为遗传病和一些严重疾病的防治以及优生优育开辟了新途径。目前，利用基因工程技术生产的药物，如细胞因子、新型乙肝疫苗胰岛素等在临床治疗上起到了重要的作用。


医学导论 五、器官移植与人造器官 临床上，一些病人常常由于某器官严重受损而影响生活质量甚至危及生命。因此，器官移植已成为治疗这些疾病的重要手段，并成为现代医学发展最快的领域之一。早在1933年，异体角膜移植成功。1954年，美国的医生首次成功进行挛生兄弟间肾移植。随后，由于血管显微外科技术的进步、离体器官保存方法的改进以及免疫抑制剂的发展等，使器官移植出现了新的飞跃，先后进行了肝移植(St扣认，1963)、肺移植(Hardy,1963)、胰腺移植(Lillehei,1966)和心脏移植(Barnard C. N.,1967)。进入20世纪80年代后，器官移植的疗效大为提高。1989年，世界首例肝心肾移植成功，美国匹兹堡大学的一位器官移植专家，经过21个半小时的努力，成功地为一名患者进行了世界首例心脏、肝脏和肾脏多器官移植手术。目前，在器官移植研究的基础上，细胞移植（如肝、脾、脑细胞等）、胚胎器官移植和转基因器官移植已成为移植学中的新热点。例如：造血于细胞移植近20年来取得了较大的进展，成为治疗许多血液病的有效方法之一。


医学导论 五、器官移植与人造器官 人工器官(artificial organs)是用人工材料制成，能部分或全部代替人体自然器官功能的部件。1945年，荷兰学者柯尔夫(Kolff W. J)研制了人工肾，入工肾由透析器及透析液组成，可允许低分子物质如电解质、葡萄糖、水及其他代谢废物（如尿素）等通过，血细胞、血浆蛋白、细菌、病毒等则不能通过，从而调节机体电解质、体液和酸碱平衡，维持内环境的相对恒定，主要应用于急、慢性肾衰竭和急性药物、毒物中毒等。1953年，人工心肺机、人工低温术在体外循环心内直视术获得成功。目前，不少人工制造的器官已经成功地用千临床，较为著名的人工制造器官包括人工肾、入工心脏、入工肺、人工子宫、人工晶体、人工耳蜗、人工喉等，这些人工器官修复了病人病损器官功能，挽救了病人的生命。


医学导论 五、器官移植与人造器官 在生物医用材料和内置体方面，特别是医用高分子材料有了飞速的发展，大量基于生物组织工程学原理的心脏瓣膜、心脏起搏器、人造皮肤、人造血管、人造骨骼等研制日臻完善，并得到广泛临床应用。2017年，世界首个3D打印柔性心脏在瑞士诞生，是3D打印技术引入人造器官领域的一个缩影。近年来人造器官的研究飞速发展，美国生物学家、诺贝尔奖获得者吉尔伯特预测，在未来50年内，人类将能够培育出所有人体器官的人造器官。人造器官将是21世纪具有巨大潜力的高技术产业，必将产生巨大社会效益和经济效益，为器官短缺的患者带来福音。 六、医学模式的转变 医学模式(medical model)是指人们用什么观点和方法研究和处理健康和疾病问题，是对健康和疾病的总体观。医学模式是医学科学和卫生发展的历史总结，是在医学实践和医学科学发展过程中逐步形成的。从理论上说，医学产生后医学模式也随之产生。从近代医学时期到20世纪70年代以前，占统治地位的医学模式是生物医学模式(biomedical mod e l)，是由神灵医学模式和自然哲学医学模式演变成机械论医学模式后，再由后者发展而形成的。


医学导论 六、医学模式的转变 生物医学模式把健康看作宿主、环境和病因三者之间的动态平衡，认为当宿主的抵抗力降低、环境变化、致病因子的致病能力增强时，导致这种平衡破坏便会发生疾病；而每一种疾病都可以从器官、笔记细胞、生物大分子上找到可测量的形态和（或）化学变化，并确定其生物的和（或）物理的特定原因，从而采取相应的治疗手段。在生物医学模式的推动下，近代医学进入了实验医学时代。在形态学方面，促进了从器官、组织、细胞和分子水平上对入体结构和生理、病理过程的深入研究；在功能学方面，从定性研究发展到精确的定量研究；在应用自然科学研究成果方面，加强了医学与现代科学新技术（特别是计算机、电子学、光学技术等方面）的紧密结合，促进了医学技术的进步，大大地提高了临床诊断和治疗水平。


医学导论 六、医学模式的转变 尽管生物医学模式极大地推动近代医学的发展，是近代医学研究的一个重要标志，然而，必须同时看到这种模式受”还原论”和“心身二元论”的影响，有很大的片面性和局限性：心仅仅从生物学的角度去研究人的健康和疾病，只注重人的生物属性，忽视了人的社会属性；＠在临床上只注重人的生物机能，而忽视了人的心理机能及心理社会因素的致病作用；＠在科学研究中较多地着眼千躯体的生物活动过程，很少注意行为和心理过程；＠思维的形式化往往是“不是、就是＂（不是病，就是健康）。因而对某些功能性或心因性疾病，无法得出正确的解释，更无法得到满意的治疗效果，这样就必然不能阐明人类健康和疾病的全部本质。且随着社会的进步，科学技术的飞速发展，当疾病谱、死因谱和病因等都发生了很大变化的时候，生物医学模式忽视人的社会属性、心理因素、行为因素以及忽视整体的变化等内在缺陷却妨碍了现代医学的发展。


医学导论 六、医学模式的转变 正是在这种状况下，1977年，美国罗彻斯特大学精神病学和心身医学教授恩格尔(Enge l G. L.)在《科学》(Science)杂志上发表了一篇题为《需要新的医学模式：对生物医学的挑战》的文章，率先提出生物医学模式应转变为生物－心理－社会医学模式(bio-psycho-social medical model)，他的这一新颖观点受到世界各国医学家的关注。恩格尔指出，传统的生物医学模式只根据病人身体检查和检验参数是否偏离正常值来诊治疾病，而忽视了心理和社会因素对这些参数的影响。


医学导论 六、医学模式的转变 事实上，心理因素、社会因素对人体的健康和疾病的发生有着重要的影响。例如许多精神病，多由千心理刺激和社会因素而引起，较难检测到明显的神经生理和生物化学方面的改变；又如第二次世界大战期间，伦敦每遭一次空袭后就出现大批消化性溃疡和急性消化道出血的病人。因此，恩格尔指出：＂生物医学逐渐演变成生物－心理－社会医学是医学发展的必然。”他还指出：”为了理解疾病的决定因素，以及实现合理的治疗和卫生保健的目标，医学模式必须考虑到病人、病人生活的环境和生活因素，以真正消除疾病的破坏作用。”由于生物－心理－社会医学模式是一种既从生物学方面，又从心理和社会因素方面看待人类健康和疾病的新医学模式，因此，生物医学模式向生物－心理－社会医学模式的转变，标志着以健康为中心的医学科学巳迈进一个崭新的发展时期，促进了社会医学、医学社会学和整体医学的建立和发展。社会医学的形成是医学科学的一次革命。社会医学立足于生物－心理－社会医学模式，主要研究社会因素与健康的保持与增进的关系；研究社会因素与疾病的产生发展、治疗和预防疾病的社会措施。目前，社会医学的基本思想已渗透到疾病预防、治疗、康复和医学教育的各个环节。


医学导论 七、传染病的新动态 20世纪对重大急性传染病的防治取得了显著成效：天花绝迹，麻疹、脊髓灰质炎等得到控制，传染病的发病率及病死率下降，城乡的疾病谱和死因明显改变。但是，人类与病原生物及病原微生物的斗争永无止境，我们对国内外传染病的新动向不可掉以轻心。其主要表现在下述几个方面：一方面，新的严重的传染病时有发生。近半个世纪以来，新发现的传染病巳达数十种。人类免疫缺陷病毒(h u man immunodeficiency virus, HIV)感染者超过7000万人，其中3000多万人被它夺去了生命；埃博拉病毒以及中东呼吸道综合征等对入类健康和生命的威胁已超出所在地区；禽流感己波及人类；人们对传染性非典型肺炎(SARS)的流行仍然记忆犹新。


医学导论 七、传染病的新动态 另一方面，一些古老的传染病仍然在全球蔓延。全球约20亿人感染了结核菌，每年数百万入被诊断为活动性结核病，近百万人被它夺去生命。古老的结核病与新疾病艾滋病的双重感染对人类造成了更大危害。另外，每年有50万儿童死于症疾，加之耐药性的存在，防治症疾仍然是人类面临的重吭要公共卫生问题。在中国，梅毒已卷土重来，人畜共患的布鲁菌病的流行已超出传统的流行地区，阻断血吸虫病等寄生虫病的传播尚须作出不懈的努力。此外，传染病菌对抗生素产生耐药性。抗生素等抗菌药物的问世，开辟了抗生素化学治疗的新时代，但不合理的使用甚至滥用抗生素促进了病原菌产生耐药性。多重耐药的结核菌，使结核病的治愈率下降，病死率增高。每年约70万人死于致命的耐药菌感染。为了对付耐药菌，采取联合使用多种药物并延长给药时间的办法，这使医疗费用成倍增加。耐药菌特别是“超级细菌“感染已成为当今人类健康的重大威胁。对包括传染病在内的感染性疾病的防治，值得高度重视。 八、医学影像学的发展 1895年，物理学家伦琴(Roentgen)发现了X线，从此开创了现代放射诊断技术的新纪元。距今才百年，医学影像学迅猛发展，令人叹为观止。


医学导论 八、医学影像学的发展 X线诊断的基本原理是利用X线穿透入体时不同组织的不同吸收特性。早期的X线装置应用的是离子X线管，由于焦点太大，影像质量较差。20年代，电子X线管的应用使X线影像质量显著提高，诊断范围扩大。30年代末旋转阳性X线管的问世以及40年代出现微焦点，更使X线装置发展到比较完善的程度。


医学导论 八、医学影像学的发展 1935年，X线断层技术的发明解决了病灶与前后组织重叠、影像模糊的问题。1952年，X线装置使用了影像增强技术，其亮度比荧光屏增大了几千倍。在使用X线电视后，操作人员可明显减少接受损伤人体的X线剂量。1961年，减影技术的应用进一步提高了血管造影的影像质量。血管数字减影已在肝癌血管造影、肾动脉狭窄扩张术及主动脉弓畸形等临床诊治中广泛被应用。X线诊断技术的最大发展是于1972年出现的电子计算机体层摄影技术(computed tomography, CT),CT不仅促进了医学影像学的发展，也促进现代临床医学的进步。CT图像的最大优点是其密度分辨率极高，可以显示常规X线影像无法显示的器官和病变，因此，病变的检出率及诊断的准确率较高。为了奖励英国电气工程师豪斯菲尔德(Ho un sfield C. N.）和美国物理学家科马克(Co rmac k A.M.）在研究CT方面所作出的贡献，诺贝尔奖委员会千1979年授予他们诺贝尔生理学或医学奖。


医学导论 八、医学影像学的发展 在磁共振频谱学与CT基础上发展起来的医学影像学的又一高新技术就是磁共振成像技术(magnetic resonance imaging, MRI)。磁共振现象是由美国斯坦福大学学者费利克斯·布洛克(Felix Bloch)和哈佛大学学者爱德华·米尔斯·珀塞尔(Edw扣·d Mills Purcell)于1946年首先发现的，为此他们获得了1952年诺贝尔物理学奖。1971年，美国医生达马丁提出了利用磁共振原理用于医学诊断的可能性。1973年，美国另一学者劳德伯(Laut erb UI·P. C.）提出了MRI的方法，随后研制成功磁共振成像的实验样机。80年代初，M RI样机试制成功，并开始临床试用。虽然MRI被广泛应用于临床的时间不太长，但已显示出广阔应用前景及独特的优点与潜力。与CT相比，MRI没有放射性损害，可以直接得到任意方位截面图像，容易显示CT无法检查出的某些疾病。MRI的另一个最突出的优点是能够用千心脏、大血管疾病的检查。近年来，MRI在临床应用上已获得巨大成功，为医学影像学的发展开拓了一个新领域，使人们将其视之为继X线发现和CT之后的又一重大突破。


医学导论 八、医学影像学的发展 在X线诊断技术不断发展的同时，超声诊断技术的发展也日新月异。50年代初，A型超声诊断法开始应用于临床，以后，B型、M型和D型超声诊断法相继问市。70年代，B型快速成像法兴起，80年代初脉冲及彩色D型超声研制成功，显像方式从最初的黑白双稳定型、灰阶体层型发展到高对比实时超声。目前，超声诊断技术已朝着超声波CT、介入性超声、超声全息和F型超声方面迈进。超声诊断的特点是无损伤，对内脏及软组织鉴别有充分特长，可用于探测内脏或肿块的大小、形状、心L厚度、、深度以及组织的物理特性（如液体、实性、含气等），并可检测心脏及血管的功能和活动规律等。 第二节现代医学的特点一、医学分科专门化 随着现代高新科学技术在医学上的应用，研究手段更加新颖，分析更加精确，研究更加深入，产生了许多新的概念、新的理论、新的医学技术及新的研究方向。于是，现代医学在近代医学分科发展的基础上，分科越来越精细，专业化程度越来越高。 现代医学的分科主要有两种基本形式： 1.纵向分化即在原有学科的基础上建立子学科，例如病理学分化出细胞病理学、分子病理学哪和超微病理学等。


医学导论 现代医学的分科主要有两种基本形式： 2.横向分化即在原有学科的基础上对同层次的各个领域分别进行单独研究，形成独立的分支学科，例如外科学分化出普通外科学、神经外科学、胸外科学、心血管外科学、泌尿外科学、骨外科学和烧伤整形外科学等。内科学分化出心血管内科、消化内科、肾内科、呼吸内科、血液内科、内分泌科等。据统计，医学领域仅新兴学科和边缘学科就有219个。目前，医学各学科的分化仍在继续，这是现代医学不断发展的一个重要标志，有利于加深对人体机能与疾病的发生、发展的认识，提高对疾病的防治水平。 二、医学发展国际化 从某种意义来说，所谓现代医学是指世界的医学，没有人种、国界之分，已成为全球共享的宝贵财库。医学发展趋向国际化是现代医学的一大特点。医学杂志的发行是推进医学发展国际化的动力之一。20世纪以前，世界各国有关医学的杂志数量较少。20世纪以来，各国大大增加了医学杂志的数量及发行量，其中英文医学杂志已成为国际医学信息交流的重要来源。通过各种类型、各个学科、不同文字的医学杂志交流，各国医务人员、医学教育家、科研人员获取了大楹最新的医学科学信息，开阔了视野，促进了医学新技术、新理论、新知识的应用和交流。


医学导论 二、医学发展国际化 与医学杂志的作用相似，各种国际会议也是推动医学国际化的另一动力。自从1867年在法国巴黎举行第一次国际医学会议以来，各种国际医学会议逐渐增多，国际会议交流的形式也多样化，有大会报告、小组发言、文字展览等。另外，国际性的医学会，如结核病学会、生理学会、疼痛学会、热带病学会及其他专科学会也相继成立。这些学会定期组织的学术活动也进一步推动了国际医学科学交流。为了表彰为医学科学作出杰出贡献的科学家，根据瑞士化学家诺贝尔(Nobel A.,1833—1896)的遗愿，20世纪还设立了诺贝尔生理学或医学奖。1901年以来，几乎每年都有学者获此殊荣，这从另一个侧面反映了现代医学的创新和发展，并推动了医学的进步。近年来，随着电子、计算机与网络技术的飞跃发展，通过网络进行国际交流已成为快捷、有效的重要途径。学者们可坐在家里，从网络上浏览各种最新的医药信息和世界大事；也可足不出国门，通过网络进行跨国医疗远程会诊或进行国际学术交流。 三、医学技术逐渐现代化 现代医学的另一个特点是：以医用工程学和生物工程学为主要内容的医学技术革命，促进了医学研究、疾病的诊断、治疗和预防水平的提高。


医学导论 三、医学技术逐渐现代化 在基础医学研究方面，由于医学技术的进步，使医学认识从细胞水平推进到分子水平。例如X射线衍射技术和磁共振的发明和应用，使入们能进一步研究生物大分子的内部结构与功能；放射性核素标记和荧光标记技术，为研究活细胞表面及内部代谢过程提供了有效的工具；各种高性能显微技术，如扫描电镜、扫描航向电镜、分析电镜等为分子生物学的诞生打下了物质基础。目前，正应用分子生物学和生物工程技术研究影响遗传的各种因素、基因的微细结构及相互作用的机理，并能有目的地分离出遗传功能单位，未来有望能用健康的基因代替病态和受损的基因以治疗遗传病和某些血液病。在临床诊断技术方面，自动化分析仪器可在3分钟内检测出血、尿常规检查的各项结果，自动微生物诊检仪能直接从临床标本中检查出特殊的细菌；心电图、超声心动图、脑电图、肌电图仪器等的应用，为心脑血管疾患、肌肉神经疾患提供了无创性的诊断手段；电子计算机断层摄影(CT)与磁共振能够快捷较准确地探测出早期肿瘤和组织器官的其他许多早期病变；各种医用内窥镜可对食管、胃、十二指肠、胆管、腹腔、膀胱、子宫、鼻咽、支气管、心脏、声带、关节等进行较精细的检查。


医学导论 三、医学技术逐渐现代化 笔记在治疗技术方面，外科手术方法与新技术结合，形成了现代外科技术。例如人工心肺机、长效抗凝剂及人工低温术的应用开拓了心脏外科技术的新领域，使手术治疗不同类型的心脏病成为可能；用遗传工程技术生产出人胰岛素、干扰素、乙肝疫苗等多种生物制品，使长期沿用的药物疗法发生根本的变革，为＂蛋白质类药物”开辟了一条崭新的治疗途径；无痛无血的激光手术刀、超声波手术刀，甚至机器人已应用于外科手术，既降低了手术创伤，又提高了手术精度和安全性；在放射治疗中，通过应用计算机使治疗方案的设计更合理，治疗靶向的位置更准确，从而提高疗效。综上所述，医学技术的现代化为医学的发展提供了新手段和方法，医学技术若不与高科技紧密结合，就不可能使现代医学取得突破性的进展。


医学导论 四、医学学科交叉渗透产生新学科 医学科学在不断分化的同时，各学科之间又不断地互相渗透与融合，形成新的边缘学科，这是现代医学的又一显著特点。人的各种组织、器官、系统的结构虽然不同，功能各异，但是它们之间相互作用相互影响、相互调节，这就决定了医学内部各学科、医学与其他相关学科之间必然相互渗透、相互结合。另一方面，由千学科越分越细，不可避免地产生了专业的局限性，限制了对生命过程和疾病过程的全面深入研究。因此，医学多学科之间、医学与其他学科之间交叉渗透、综合是现代医学发展的需要与必然。


医学导论 四、医学学科交叉渗透产生新学科 医学多学科的综合，主要有三种途径：心医学内部学科间的相互交叉渗透，形成新的边缘学科。例如免疫学与遗传学相互渗透、综合，形成遗传免疫学。由于这种相互渗透、综合反映了相关学科的最新进展与成就，往往会产生新的重大突破，因而边缘学科被称为学科的生命点。＠与自然科学相互渗透、综合。例如化学与医学相互渗透、综合产生了生物化学；数学与医学交叉、渗透产生了卫生统计学。＠与人文社会科学彼此渗透。由千社会的不断进步，医学高新技术的发展（体外受精、器官移植、克隆技术等），使医学面临着社会因素和心理因素对健康的影响、医学道德和法律问题等众多的问题，从而促进了人文社会科学与医学的相互渗透，产生了新的边缘学科，例如社会医学、医学社会学、医学伦理学和医学法学等。


医学导论 第三节现代医学发展的启示—、临床必须与预防相结合 20世纪，传统的生物医学模式转变为生物－心理－社会医学模式。如果要控制疾病的发生、发展和转归，单靠控制生物、理化因素是很难达到此目的的，还必须控制心理、社会因素。这给医学界一个重要的启示就是医学服务必须从着重治疗扩大到预防，从生理扩大到心理，从技术活动扩大到社会活动，从医院内扩大到医院外。现代医院必须在病因预防、发病预防、病残预防中发挥作用，医生也必须在日常医疗工作的各个环节树立预防观念、贯彻预防措施、完成预防任务。今后，医院应该在提高诊治水平的同时，扩大其服务范圉，从技术上、管理上、配置上成为社会预防医学的服务和指导中心。


医学导论 第三节现代医学发展的启示—、临床必须与预防相结合 二、技术的转移与综合是医学技术发展的主要动力前述的大量事实足以证明，现代医学之所以能跃上新高峰，一个主要因素是医学技术的发展。促进医学技术的发展主要有两大因素：一是技术转移，即某一高新技术从别的领域向医学科学转移。例如激光技术、计算机技术及光纤技术等在医学上的应用，均是技术转移的体现。另外，技术转移还体现在掌握专业技术的人才加入到医学科研队伍，加快了医学与其他学科的交叉、融合与渗透，更新了医学技术。二是技术综合，形成一种新的医学技术。例如有学者将胰岛素与抗体之间的免疫反应和放射性核素技术结合起来，发明了放射免疫测定技术，使这种技术既有放射技术的高度灵敏性，又有免疫反应的高度特异性，成为一种新型的超微量检测技术。


医学导论 三、既要重视延长寿命又要重视生命质量 当今，由千医学技术的进步，许多在以前无法救治的病入，在先进的医疗设备、有效的药物的救治下都存活了下来。但是他们当中的一些人，却处在一息尚存而极度痛苦的生活状态中。例如脑死亡者在人工心肺机及其他先进医疗技术的支待下，虽能维持呼吸和循环功能却成为植物人，毫无生命质量。这种现实给人们一个重要的启示就是要更新观念，建立生命质量观念，在医疗服务中强化生命质量意识。在宏观上不要追求生命质量低下的长寿，在微观上则要提高个体的生命质量。生命质量有别千生存质量与生活质量，它是后两者的基础。因此，医学科学要综合考虑个体生命不同阶段的生命质量问题，特别是老年人的生命质量问题；还要考虑如何应付由于滥用药物导致生命质量退化、如何合理使用延长呼吸和心搏的先进设备与药物等问题。


医学导论 第四节21世纪医学的发展趋势 21世纪是生命科学、信息科学的世纪，也必将是生命科学与信息科学融合、交汇发展的世纪。作为生命科学最重要组成部分并与诸多学科相汇合的医学科学的发展趋势如何，这是全世界普遍关注的问题。据专家们预测，21世纪的医学将进入高科技时代，医学的理论和技术将有更大的发展，从根本上解除危害人类的最严重的疾病的威胁。健康需求猛增，人们对健康长寿、健身健美、社区和家庭医学服务的需求越来越大，以强调优化生存环境、提高生命质釐和增进身心健康为重点的第三次卫生革命方兴未艾。以下简述21世纪医学的重要发展趋势。


医学导论 一、分子生物学将成为新世纪医学发展的龙头 现代医学的发展史揭示，分子生物学研究是医学的重大前沿课题如肿瘤治疗、脏器移植、组织器官再生等向前发展的不可替代推动力；分子生物学在新世纪将继续成为医学发展的带头学科。(—)人类基因组计划和后基因组时代自从1953年由克里克(Crick, F.）和沃森(Watson, J.）发现了生命的遗传物质、基因的载体一核酸是双螺旋结构以后，揭开了人类基因研究的序幕。1990年美国正式启动”入类基因组计划”(Hu man Genome Project, HGP)。基因组(genome)是指某物种的全部基因。人类的基因组一共约有三十亿碱基对(base p扣rs,bp)。HGP最终将绘制出4张图谱，即得到遗传图谱、物理图谱、序列图谱和转录图谱，从分子水平上揭示出人体的奥秘。2002年2月12日，历时10载、耗资27亿美元的人类基因组计划终于以人类基因组序列图提前绘制完成告一段落，巳完成的序列图覆盖了人类基因组区域的99%，精确率高达99.9%。基因组计划的完成有助于人类认识许多遗传疾病及癌症的致病机制；人类基因组遗传信息的解码是个体化医疗和精准医疗的物质基础，为基因诊断、基因治疗、疾病易感基因的识别等提供准确的“参考书”，深深地影响了现代医学的发展。


医学导论 一、分子生物学将成为新世纪医学发展的龙头 后基因组时代到底从何时算起至今仍无定论，基因组时代与后基因组时代就其研究手段、研究内容本身存在着交叉、重叠，没有严格的界限。目前，普遍将Collins F宣布入类基因组序列图绘制成功，人类基因组计划的所有目标全部实现的2003年4月14日作为后基因组时代正式来临的标志。该阶段所面临的主要问题是阐明由基因组内基因编码产生的蛋白质的功能，揭示基因组内核昔酸序列所蕴藏的生物学功能和意义，即以基因和基因产物的结构和功能研究以及以开发应用为主要研究方向的阶段。人们将开展组织器官特异性的基因表达、基因表达与调控、基因结构与功能等方面的研究。


医学导论 （二）蛋白组计划 Proteome（蛋白质组）一词源于protein（蛋白质）与genome（基因组）两词的组合，是由澳大利亚学者Wi l kins和Williams于1994年首次提出。蛋白质组被定义为一个基因组、一个细胞或组织或一种炉已生物体所表达的全部蛋白质。2001年2月，Nature和Science杂志在公布人类基因组序列草图的同时，分别发表了“And Now For the Proteome”和“Proteomics in Genomeland"的评述与展望，对蛋白质组学研究发出了时代呼唤。蛋白质组学(proteomics)则是指应用多种技术手段来研究蛋白质组的一门新兴学科，其研究内容主要包括两方面：一是表达蛋白质组学，指在整体水平上研究生物体蛋白质表达的变化；二是功能蛋白质组学(protei n function proteomi cs)，主要研究蛋白质的细胞定位、修饰、相互作用等，以揭示基因和蛋白质的功能，阐明相关疾病的分子机制。


医学导论 （二）蛋白组计划 中国科学家团队于2002年在国际上率先提出了＂入类肝脏蛋白质组计划”，并提出了蛋白质组“两谱＂（表达谱、修饰谱）、两图（连锁图和定位图）、三库（样本库、抗体库和数据库）的科学目标，获得国际学术同行的认同与响应。这是第一个人体组织／器官的蛋白质组研究计划。美国、加拿大、欧盟、日本、韩国等国家和地区都已将蛋白质组学作为优先支持发展的领域，相继启动各具特色的大型蛋白质组学研究计划。如日本启动了＂蛋白质3000计划”(Protei n3000Proj ec t)，在结构蛋白质组研究项目上已投入7亿美元的研究经费。近年，蛋白质组学技术已在对癌症、老年痴呆等人类重大疾病的临床诊断、治疗和发病机制以及新药物的开发等领域显示出十分诱入的应用前景。蛋白质组学研究必将成为21世纪生命科学研究的前沿和支柱。


医学导论 二、再生医学将促进21世纪的医疗革命 再生医学(regenerative medi c in e)是指利用生物学和工程学的理论与实践方法，创造出原本功能丢失或损害的组织和器官，使其具备正常组织和器官的结构和功能。全世界每年约有上亿人遭受不同形式的组织器官创伤，人们对千各种用于移植的组织器官需求巨大。再生医学就是一门研究组织器官受损后修复和再生的学科。而干细胞(stem cell)则是再生医学的基础和核心，因为干细胞，即人体的起源细胞，具有自我更新和多向分化的能力。所谓自我更新，即细胞通过有丝分裂产生的两个子代细胞仍具有分裂前的增殖和发育潜力；所谓多向分化，即具有向多种细胞发育的潜力。由受精卵发育分化而成的干细胞，最初形成原始胚胎干细胞，然后分化增殖为能形成人体各组织的全能干细胞，并逐步分化为亚全能、多能干细胞，最终分化为具有特定功能的组织专能干细胞。例如在造血组织中，存在血液、血管和间质3种组织的千细胞，分别称为造血干细胞、血管干细胞和间质千细胞。目前，千细胞疗法已成为生物医学的基础研究与临床研究的热点课题。2009年，美国一家生物技术公司开展了世界上首例基于人胚胎干细胞的临床试验。该公司首先把人胚胎干细胞分化成运动神经元，再将这些细胞移植到瘫痪病人体内，并观察这些细胞能否恢复损伤的脊髓功能。近年，也有研究人员把由入胚胎干细胞分化成的视网膜细胞或心肌细胞分别应用于视力障碍的病人或心脏病病人的临床研究。值得注意的是，经过几十年的发展，造血干细胞移植已成为血液恶性疾病等人类疾患的一种规范化治疗手段，引领了整个于细胞临床应用的潮流。鉴千再生医学的诱人前景及干细胞技术的飞速发展，人们有理由相信千细胞治疗将会为人类许多目前难治之病，如神经退行性疾病（帕金森病、老年痴呆等）、脑梗死、糖尿病、肾病综合征等，提供有效的治疗途径。


医学导论 二、再生医学将促进21世纪的医疗革命 三、医学与众多学科融合发展为疾病诊断与治疗带来新突破自20世纪30年代开始，物理学、化学的新概念和新方法被大量地引入生物学和医学，使生物学和医学有了长足的进步和发展。21世纪的医学将更广泛地与自然科学、社会科学、工程技术和信息技术等多学科交叉渗透，呈现高度综合的趋势，其交汇融合的结果将会产生一些崭新的学科及高新的疾病诊治技术。例如，生物信息学是基于生物学与数学、物理学、化学以及计算机科学等诸多学科交叉发展而成，是随着基因组测序数据迅猛增加和蛋白质组计划实施而逐渐兴起的，其核心是基因组信息学和蛋白质组学。生物信息学的发展，极大地促进了分子生物学的发展。


医学导论 二、再生医学将促进21世纪的医疗革命 在诊断方面，由于基因芯片(ge ne chips，又叫DNA微阵列，芯片上集成着数以万计的基因探针，可在同一时间内分析大量的基因）等高新技术的应用，可通过对个体基因组的分析，全面检测出与遗传因素和遗传性有关的疾病，并做到可靠预测、早期发现和准确诊断；各种内镜和导管技术等无创或低创性直视检查将深入到人体各个脏器和部位，获得精确的形态、功能和病理诊断；生物技术将提供多种多样的、敏感性和特异性都非常高的检测试剂，检测有关疾病的性质和程度；医学影像学发展，如X线、CT、MRI、超声及核医学等技术以及相关设备的迅速发展，使得形态与功能共同成像，诊断与治疗兼而有之成为临床常用手段之一；新型的电子计算机等人工智能(artificial Intelligence)技术将在远程会诊、快速准确诊断中发挥重要作用。


医学导论 二、再生医学将促进21世纪的医疗革命 在治疗方面，免疫反应这一器官移植的最大难题将被攻克，甚至可以实现异种移植和自体体外培养移植；基因治疗将被广泛应用，不仅可以治疗由基因缺陷与变异而引起的疾病，例如先天性疾病、恶性肿瘤等，还可以通过基因重组与修补，改造人体的生理，甚至是心理功能；在外科方面，将通过内镜或机器人完成许多手术，手术创伤将降低至最低限度；应用遗传工程生产的＂蛋白质类药物”逐渐增多，开辟了一条崭新的防治途径。精准的个体化医疗将不再是梦想。值得重视的是，纳米技术(nanotechnology)是指在纳米尺度下对物质进行制备、研究和工业化，以及利用纳米尺度物质进行交叉研究和工业化的一门综合性的技术体系，它将会在医学领域内有宽广的应用开发前景。纳米生物学(nanobiology)将会促进基础医学理论的深入发展；利用纳米技术制成的“生物导弹”可导向定点给药，将肿瘤杀灭在萌芽状态；纳米细胞修复器可用千修复细胞内的各种病变，如线粒体、细胞核的病变。


医学导论 四、预防医学发展将促进卫生革命 预防医学(preventive medicine)是从医学分化出来的一个独立学科群。预防医学以人类群体为研究对象，应用生物医学、环境医学和社会医学的理论，研究疾病发生的分布规律以及影响健康的各种因素，制订预防措施和对策，以达到预防疾病、促进健康和提高生命质最的目的。以前，健康的标准只要求不生病。20世纪50年代以后，世界卫生组织对健康的定义是：＂健康是一种身体上、精神上、社会适应上完好的状态，而不仅是没有疾病和虚弱＂。这打破了传统的健康观念要求从身心健康的角度去审视健康。新的健康观使预防医学的任务发生了相应的改变。现在，预防医学已不仅仅是为预防而预防，而要求治疗与预防相结合，预防为主；求助与自助相结合，自我保健为主；医学与社会相结合，社会为主；生理与心理相结合，心理为主。


医学导论 四、预防医学发展将促进卫生革命 21世纪的预防医学必然在防治结合、预防与保健相结合的基础上，向以增强体质、提高生命质量和人口素质为主的方向发展，体现社会大卫生战略，推动第三次卫生革命。另一方面，预防医学将在分子生物学和生物技术的促进下，生产出高效安全的新型预防药物以及多种高效疫苗；将根据基因图谱分析等先进方法和技术预测疾病，并采取相应的预防措施。总之，21世纪将为疾病的预防开辟新纪元。 五、老年医学将成为新世纪的重要医学课题 由千社会进步、经济的发展以及现代医学技术的创新，人类的寿命明显延长。根据WHO报告，2015年全球人类平均寿命71.4岁。由于人类平均寿命的延长，加上出生率下降，就全球范围而言，早已进入人口老龄化社会。1995年，65岁以上的老年人占全球总人口的6.5%,2015年已达到8.5%,预计到了2050年，65岁及以上人口将占全球总入口的17%。因此，除老龄化带来的一系列社会问题外，老年医学已经成为21世纪医学研究的重要课题。


医学导论 五、老年医学将成为新世纪的重要医学课题 目前，对人体老年性变化、老年病的防治以及老年人卫生与保健等领域的研究有较大进展，但对衰老机制还缺乏深刻的了解，尚不能有效地控制、延缓衰老。据专家估计，21世纪将会掌握抑制衰老过程的医学技术，对衰老过程进行控制将会有重大突破。 六、全科医学 笔记全科医学(general practice)又称家庭医学(family medicine)是一个面向个体、家庭与社区，整合了临床医学、预防医学、康复医学以及医学心理学、人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科，是一个临床二级学科；其专业领域涉及各种年龄、性别、各个器官系统以及各类疾病。其主旨强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将个体与群体健康照顾融为一体。全科医学诞生于20世纪60年代，是西方国家通科医生在长期实践经验的基础上，综合了现代生物学、临床医学、行为科学和社会科学的学科成果，用以指导医生从事基层医疗保健第一线服务的知识技能体系。


医学导论 六、全科医学 1968年美国家庭医疗委员会成立，于1969年成为美国第20个医学专科委员会，家庭医学也成为与内科、外科并列的临床二级学科。这意味着家庭医学专业学科的诞生，是该学科建立的一个重要的里程碑。这一学科与20世纪80年代后期传入中国内地，1993年11月中华医学会全科医学分会成立，标志着我国内地全科医学学科的诞生。


医学导论 七、系统生物学与系统生物医学 系统生物学(sys tems biology)是研究生物系统组成成分的构成与相互关系的结构、动态与发生，以系统论和实验、计算方法整合研究为特征的生物学。它不同千以往仅仅关心个别的基因和蛋白质的分子生物学，是一个试图整合不同层次信息，研究各不同部分的相互作用和关系，以理解生物系统如何行使功能的学术领域。系统生物学是在基因组学、蛋白质组学、转录组学和代谢组学等大规模测定技术以及生物信息学快速发展到一定高度以后发展起来的，是生物医学发展中多学科融合的一种必然性结果，被认为是“21世纪医学和生物学的核心驱动力”。系统生物学的基本工作流程包括四个阶段：首先是对选定的某一生物系统的所有组分进行了解和确定，描绘出该系统的结构，包括基因相互作用网络和代谢途径，以及细胞内和细胞间的作用机制，以此构造出一个初步的系统模型；第二步是系统地改变被研究对象的内部组成成分（如基因突变）或外部生长条件，然后观测在这些情况下系统组分或结构所发生的相应变化，包括基因表达、蛋白质表达和相互作用、代谢途径等的变化，并把得到的有关信息进行整合；第三步是把通过实验得到的数据与根据模型预测的清况进行比较，并对初始模型进行修订；第四步是根据修正后的模型的预测或假设，设定和实施新的改变系统状态的实验，重复第二步和第三步，不断地通过实验数据对模型进行修订和提升，目标就是要得到一个理想的模型，使其理论预测能够反映生物系统的真实性。


医学导论 七、系统生物学与系统生物医学 系统生物医学(system bio-medicine)是系统生物学的医学应用研究，采用组学生物技术、计算机数学建模和基因生物技术等规模化、系统化与高通量化研究生物医学的学科，包括生物系统理论和系统生物技术在生物医学研究中的应用。系统生物医学直接以临床面临的重大科学问题为切入点，在系统理论指导下，把人体作为一个系统来进行研究，借鉴反向工程学的思路，采用“自下而上”的研究策略，通过大规模提取反映人体系统特性的各类生物信息和数学建模，深入研究基因组信息与环境信息在人体水平上的相互作用。系统生物医学不仅可以描述和预测生物结构、功能、表型、行为、作用途径、网络模型和整个生命活动的路线图，而且可以模拟疾病发生、发展的过程，指导疾病筛查与诊断、预防和治疗、发展和设计新的药物，为引领现代医学进入3P医学，即预测性(predictive汃预防性(preventive)和个性化(personalized)的时代作出贡献。


医学导论 七、系统生物学与系统生物医学 我们在讨论系统生物学与医学的联系时，不应忘记我国传统的中医中药。中医学所提倡的阴阳平衡和辨证论治的思想正与系统生物学和系统生物医学的论点不谋而合。中医在治病用药过程中强调整体平衡和阴阳平衡，而不局限于一个疾病、一个细胞或一个分子。如对传染病治疗的指导思想是在强调祛邪的同时更强凋扶正；在中药的使用上重视配伍，讲究不同手段和不同用药方法的结合；中医学所提出的“君臣佐使”的概念则是一个完整的系统论的思想。 八、微创外科 微创外科(minimally invasive surgery, MIS)是通过微小创伤、微小入路甚至是无创的自然腔道，将硕手术器械、物理能量或化学药剂送入人体内部，完成对人体内手术目标的灭活、切除、修复或重建等外科手术操作，从而以达到治疗目的的外科技术分支。


医学导论 八、微创外科 狭义的微创外科特指腹腔镜外科，即通过连接镜头的摄像系统和特制腹腔镜器械进行的外科手术。在其发展过程中有儿个重要节点：1910年由瑞典医师Jacobaeus发明了近代的气腹机及观察镜；1938年由匈牙利医师Veress发明了气腹针并沿用至今，是安全有效地建立气腹的方式；1963年德国Se1nrn医师发明了腹腔镜下的基本手术器械；而1987年法国Moure t医师首次完成腹腔镜下胆裂切除术，标志着腹腔镜手术时代的开始。广义的微创外科是指腔镜外科和内镜外科。它包括一切小切口及微小创伤的外科治疗手段，如胸腔镜、关节镜、椎间孔镜、经皮肾镜、输尿管镜及各种介入技术等，几乎覆盖到所有的外科专业。相对千传统开放手术而言，微创外科成为一种外科的思维方式与哲学。其飞速发展受益千观念、器械的更新。20世纪60年代，开放手术视野良好，切除干净，被认为是解决外科问题尤其是治疗肿瘤的金标准术式。近年来，得益于循证医学的发展，大样本数据证明了许多腹腔镜手术的疗效可以达到甚至超过开放手术，且手术安全性更高，患者的术后并发症更少，恢复更快。


医学导论 八、微创外科 如果说微创外科是外科技术的皇冠，那么机器人外科则是皇冠上的明珠。从2001年起，美国达芬奇手术机器人投入临床使用。与标准腹腔镜相比，手术机器人的优点体现在3D视野，坐姿手术，过滤无效操作，器械多角度的自由活动范围等，其操作更为精细，设计更符合人体工学要求。近五年来，全世界机器人手术的业务量迅猛发展。机器人外科与人工医学智能结合，将成为未来微创外科发展的主要方向之一。微创外科的问世绝非偶然。患者创伤小、恢复快，节省大量人力物力，社会、经济效益满足了社会发展的需要。手术机器人微创技术的出现，是精准医学与高科技发展相结合的必然结果。手术学发展的总体趋势是器官移植、组织替代与微创技术。微创技术将由小创伤代替大创伤，无创伤方法代替有创伤。人类终将由微创外科进入无创外科时代。


医学导论 九、循证医学 随着20世纪后半叶疾病谱的改变、全球医疗资源有限且分布不均、医疗模式的改变、临床流行病学等方法学的发展和信息化技术的实用化，循证医学(evidence-based medicine, EBM)在这种背景下诞生。循证医学自其提出就是一个系统化的理念，迄今最广为接受的定义是：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究证据，同时结合医生的个入专业技能和多年的临床经验，并考虑患者的价值和愿望，将三者完美结合制订出患者的治疗措施。2014年Gordon H. Guyatt进一步完善循证医学的定义为“临床实践需结合临床医生个人经验、患者意愿和来自系统化评价和合成的研究证据“，该定义明确了何为“最佳的研究证据＂。从定义可以看出，＂证据”及其质量是实践循证医学的决策依据，专业技能和经验是实践循证医学的基础，充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的独特优势。


医学导论 九、循证医学 实践循证医学的步骤为5步：提出问题，查找证据，评价证据，应用证据和后效评价。循证医学的研究方法包括二次研究、原始研究和转化研究这三类研究方法。二次研究方法包括系统评价、Meta分析、汇总评价、Meta整合等。原始研究方法包括病因及危险因素研究、诊断性试验及筛查研究、治疗性试验研究、预后研究、不良反应及危害研究、患者生存质量研究、制定研究的报告规范、证据分级及推荐强度标准研究、方法学质量评价工具的研发和卫生经济研究，亦有学者将卫生经济学研究归类在转化研究中。转化研究方法包括临床实践指南、临床路径、临床决策分析、卫生技术评估、循证卫生决策研究和知证卫生决策工具。四川大学中国循证医学中心创始人李幼平研究员认为循证医学应遵循“基于问题的研究、遵循证据的决策、关注实践的结果和后效评价、止千至善“这四大原则。当下，循证医学已经发展为循证科学(evidence-based science, EBS)，在各个领域得到了广泛的研究、传播与应用，如循证教育学、循证司法笔记与犯罪学、循证生态学、循证天文学、循证情报学等。


医学导论 第三章现代医学十、转化医学 转化医学(translational medicine)是连接基础学科与临床学科的桥梁，是从基础学科到临床应用的双向过程，连接基础与临床的循环式的研究体系，其本质是＂缩短研究至应用之间的鸿沟，加快研究成果转化到临床＂，即“从实验台到病床(bench to bedside)和从病床到实验台(bedside to bench)”的一种连续循环模式。它通过现代分子生物技术等各种方法将实验室研究成果转化为临床应用的产品与技术，同时通过临床的观察与分析帮助实验室更好的认识人体与疾病、进行更优化的实验设计来促进基础研究，从而最终实现整体医疗水平的提高、帮助患者解决健康问题。转化医学意味着整个医学模式的转变。这种新的医学模式是将预测、预防、早期干预和个体化治疗作为将来临床医学发展的方向。


医学导论 第三章现代医学十、转化医学 转化研究(translational research)是开展转化医学的具体路径，可分为Tl型和T2型。Tl型是指通过对发病机制的新认识，从实验室研发新的诊断、治疗和预防的方法以及应用到临床前期，即“从实验台到病床＂，是将基础研究应用到临床前期或者临床研究，主要解决基础研究成果如何进行转化的问题。T2型是指将临床研究的结果应用于日常的临床实践和卫生决策中，即将研究证据在循证基础上的应用推广，主要解决如何在疾病的临床及预防进行应用推广的问题。如何有效转化到临床？循证医学在此中发挥着不可替代的作用。循证实践是转化医学的一个重要步骤，属千转化医学的第二阶段(T2)，转化的手段是通过实施临床实践指南和临床路径，将临床干预研究最终应用到临床诊疗决策中。有学者认为循证临床实践是最大的转化医学。


医学导论 十一、精准医学 长期以来，人们已习惯了针对同一种疾病按照相同的剂量服用同样的药物。但科学的发展已经使人们认识到，药物反应（包括疗效和毒性）存在着极大的个体差异。因此，了解此类个体差异的机制，对于临床合理用药和新药开发均具有重要的意义。个体化医学(personalized medicine)就是在这种背景下被提出的，是指根据每个人的疾病基因组信息进行疾病风险预测和疾病治疗，即个体化医疗。精准医学(prec ision medicine)是以个体化医疗为基础、随着基因组测序技术快速进步以及生物信息与大数据科学的交叉应用而发展起来的新型医学概念与医疗模式。其本质是通过基因组、蛋白质组等组学技术和医学前沿技术，对大样本人群与特定疾病类型进行生物标记物的分析与鉴定、验证与应用，从而精确寻找到疾病的原因和治疗的靶点，并对一种疾病不同状态和过程进行精确分类，最终实现对疾病和特定患者进行个性化精准治疗的目的，提高疾病诊治与预防的效益。与个体化医疗相比，精准医疗更重视“病”的深度特征和“药”的高度精准性；是在对人、病、药深度认识基础上，形成的高水平医疗技术。


医学导论 十一、精准医学 目前，精准医学的短期目标为治疗癌症。癌症精准医学计划希望进一步借助基因组测序和信息分析，来解释癌症药物抗性的原因，阐明癌症基因组的异质性，解析癌症复发和转移的机制，建立癌症联合用药新的应用指南等，最终形成对癌症精确诊断、分子分型、治疗应答预测的标志物等一套精准医学指标。在新的医疗发展体系下，精准医学必然成为发展的大趋势，也逐渐成为现代医学中难以替代的新方向。 十二、医学整合 医学整合的概念最早在20世纪70年代由美国学者恩格尔提出，他认为医学模式应该从单纯的生物医学模式转化为生物－心理－社会医学模式，也就是生物学医学与行为科学、社会科学的整合。医学整合的基本内容是“立足千生物、心理、社会等各种学科，认识疾病和健康不仅应从生物学的变量来测定，而且必须结合心理、社会因素来分析综合，并且必须从生物的、心理的、社会的水平采取综合措施来防治疾病、增进健康＂。医学整合是医学发展适应于整体化趋势的反映，也是推动医学模式转变的本质要求。


医学导论 十二、医学整合 医学整合的出发点，是将人、人体生命、身与心、疾病与健康的知识视为一个系统，而不是彼此隔离、互不相关的专业学科或知识片段。医学整合的目标是充分发挥医学的科学－人文价值潜能，使医学协调、均衡、科学地发展，以适应医学发展的内在需要，满足社会对医学和卫生保健服务的需求。目前从医学科学发展和卫生体系变革的视角出发，医学整合主要包括八个方面：心学科之间的整合，主要是指基于医学门类下的分支学科的整合，如公共卫生与临床医学、临床医学与预防医学、入文学科与医学的整合等；＠卫生保健服务的整合，主要是指从改善和提高人群健康的角度，在医疗、预防、保健、康复服务和健康促进等方面的整合，如通过初级卫生保健整合基本医疗、预防卫生保健服务和公共卫生服务，全科服务与专科服务的整合等；＠服务体系与组织结构层面的整合，如基本卫生保健服务体系与二、三级医疗卫生服务体系及机构的整合，医疗机构的纵向整合与横向整合等；＠服务理念与服务模式的整合，如建立“以病人为中心”和将病人和疾病作为一个整体来考虑的理念，以改善健康为卫生系统最终目的，通过入文、精神、心理和社会医学与生物医学的整合提供整体化服务的模式；＠医学技术和干预的整合，即不同医学技术之间、干预措施之间的整合，包括诊疗技术、预防保健干预技术、保健康复技术等方面的整合，如对慢性病、出生缺陷采取多学科诊治的融合和综合干预等；＠服务提供部门的整合，主要是指对不同的医疗卫生服务提供部门的整合，如在基本医疗卫生服务中整合公立、私立部门；©管理体制的整合，主要涉及卫生系统内部管理职能、管理体制之间的整合，以及卫生系统与其他相关部门的整合；＠医疗卫生资源的整合；＠医学教育的整合，为培养大批具有创新能力的复合型医学人才，进行必要的医学教育整合是至关重要的。


医学导论 十二、医学整合 医学整合可以促进医学系统各组成部分的相互作用、相互联系，增进了彼此互动、功能协同，产生“1加1大千2”的“非加和＂效应，由此形成系统整体性，这将有助于实现“卫生保健是安全的、有效的、及时的、公平的和以病入为中心的“基本理念。但是，我们也应清醒地看到，医学整合是医学的重新建构和再造，在医学整合理念和实践的磨合中，各学科各组织将会出现新的不平衡，整合后的医学与外部环境在不同方面和不同层次上也会产生新的问题甚至矛盾或冲突，所以，医学整合将是医学发展的一种长期态势。 （王行环）笔记第四章中医学的形成与发展 春秋战国时代至三国时期（公元前770一公元265年），《黄帝内经》《神农本草经》和《伤寒杂病论》等中医名著相继问世，标志着中医学的理论体系初步形成。此后，历代医家不断总结临床实践经验，并升华为新的中医理论或学说。中医学在发展中形成了多个专科。中华人民共和国成立以来，国家重视中西医结合，优势互补，促进了现代医学的繁荣。


医学导论 第一节中医学的基本理论 中医学(traditional Chinese medicine, TCM)的理论体系是一种自成系统的医学理论体系，以古代唯物论的辩证法思想为基本方法，研究及论述中医学的基本知识、基本理论及基本规律。中医学的理论体系主要由阴阳五行、脏腑经络、病因病机、诊法辨证、治则治法以及预防养生等部分组成。 一、阴阳五行学说 阴阳学说起源千商、周之际，是古人在解释宇宙万物本原和联系的尝试中产生的。阴阳学说认为世界统一于物质，世界的本原是物质性的元气。元气分为阴气和阳气两大类，阴气与阳气的相互作用产生了万事万物。但是，阴阳并不代表某种具体的事物，只是一种属性概念，如明亮、温热称作阳，暗晦、寒凉称作阴。在《易经》中，阴阳学说已经形成，用以观察自然现象，说明万物对立统一的两个方面及其相互转化的关系。战国时期的医家在认识人体的过程中引用并发展了阴阳学说，用以说明人体的生理、病理现象，并指导诊断与治疗，从而使阴阳学说成为中医理论体系的重要组成部分。


医学导论 一、阴阳五行学说 五行学说形成于战国时期。所谓五行，即金、木、水、火、土，是自然界中的五种基本物质，它们之间存在着生化、制约的关系：金生水，金克木；木生火，木克土；水生木，水克火；火生土，火克金；土生金，土克水。《内经》利用五行之间相生、相克的变化规律来解释人体的生理、病理现象，指导诊治疾病和判断预后。《内经》指出“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”,“阳胜则热，阴胜则寒＂，认为人体在生理情况下阴阳是相对平衡的，一旦平衡失常，就会出现病变。而五行生克制化则用以说明脏腑的相互关系，如肺金制约肝木、肾水制约心火、脾土生万物、肾水滋肝木等。阴阳学说和五行学说虽然同为中医学理论体系的重要组成部分，但两者仍有不同的渊源，各有自己的特殊研究领域，所以仍然是两种学说。作为一种哲学思想，阴阳学说是中国古代的一种对立统一理论，认为宇宙万物均存在两种对立的力量，即一方面存在阴性特征，另一方面存在阳性特征，它们相互排斥又彼此转化，由此演生出自然界。五行学说不同于阴阳学说，它是研究事物内部以及事物之间的功能结构关系。中医学理论认为，阴阳是五行的基础，五行关系受阴阳对立统一决定和制约。


医学导论 二、脏腑学说 脏腑，是中医学对内脏的总称，包括五脏（心、肝、脾、肺、肾）、六腑（胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦）和奇恒之腑（脑、髓、骨、脉、胆和女子胞即子宫）。脏腑学说以五脏为中心，探讨人体各脏腑、组织器官的生理功能、病理改变及其相互影响。古人将脏腑学说称之为“藏象”，以“藏”代表＂脏”字，“象”是代表征象或现象。《内经》中最早出现脏腑一词，如《素问·阴阳应象大论》指出，“人有五脏，化五气”,“生喜怒悲忧恐＂，反映当时的中医学已掌握粗浅的解剖学和生理学知识。


医学导论 二、脏腑学说 脏腑学说的形成主要包括三方面：心解剖学基础：早在公元前一千四百年巳有耳、目、口、鼻等多种人体器官的名称记载。《难经．四十二难》更明确指出，＂肾有两枚，重一斤一两……肝独有两叶”。清朝的王清任在其所著的《医林改错》中还描绘了脏腑的图形。所有这些对脏腑的形态学方面的认识，都是通过对人尸体解剖而获得的。＠生理和病理基础：《内经》指出“心主血脉”,＂肝藏血”,＂肺主气”,"肾主水”,“大肠主传导糟粕＂，＂胃为水谷之海”等，反映当时对心、肝、肾、肺、胃和大肠的生理功能已有朴素的认识与了解。东汉医家张仲景在其所著的《金匮要略》中更明确指出脏腑功能失调是疾病发生和转归的重要因素。＠丰富的临床经验：在长期的临床实践中，历代医家在应用理、法、方药时密切联系脏腑，提高了治疗效果，表明脏腑学说对指导临床实践具有重要作用。但是，中医学所指的脏腑，其名称虽然与现代医学的相同，但其生理作用和病理生理的内涵则不完全相同。例如，中医学认为，肾主骨，生髓，主水，主纳气，肾藏精，开窍于耳，其华在发等。


医学导论 三、经络学说 经络学说是中医学理论的重要组成部分，对阐明人体的生理、病理以及指导临床诊断与治疗均具有重要意义。《灵枢．经别》中指出：“夫十二经脉者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起，学之所始，工之所止也，粗之所易，上之所难也。”《医学入门》亦指出：＂医而不知经络，犹人夜行无烛。”经络系统主要由十二经脉、十二经别、十二经筋、奇经八脉、十五络、十二皮部等组成。中医学认为，经络有通行气血，联系人体内外表里、脏腑器官和各种组织，调节平衡，对抗外邪，保护机体等作用。 四、病因病机 《内经》中对病因的论述己比较全面，不仅论述了风、寒、暑、湿、燥、火的性质及致病特点，也很重视情态变化，即喜怒、忧思悲恐、惊的致病作用。同时，还重视饮食不节房劳过度等致病因素。《金匮要略》中将病因归为三类：＂一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。”这为宋代陈言更系统化、理论化的三因学说奠定了基础。


医学导论 四、病因病机 中医对病机即病变的机制也早有描述。《内经》强调内因，即正气的强弱在疾病发生发展中的作用。“正气存内，邪不可干”,“邪之所凑，其气必虚＂，已成为中医的警句名言。


医学导论 五、诊法与辨证 中医的诊法包括望诊、闻诊、间诊、切诊四诊。通过四诊可了解病人的病史、症状、体质、病因等，继而进行综合分析，对疾病的性质、病变部位、邪正虚实等作出较客观的判断，为治疗提供依据。中医诊法的特点是整体观，不是孤立地看待每一诊法所获得的临证资料，有时甚至采用＂弃脉从症”的诊断方法。同时，诊法还结合季节气候、地理、节令、性别和职业差异等情况。经过历代的总结和发展，诊法已成为中医学的一个学科一一中医诊断学。辨证，就是分析、辨别疾病的症候，也就是把望诊、闻诊、间诊、切诊所获得的病史、症状和体征等资料，运用中医学的脏腑、经络、病因、病机等基本理论和方法，综合分析病人的症状、体征产生的病因及其之间的相互关系，从而作出明确诊断。目前，中医临床常用的辨证方法有八纲辨证（即阴、阳、表、里、寒、热、虚、实）、气血津液辨证、脏腑经络辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等，适用于不同疾病的诊断。在辨证的基础上，中医学的另一特点就是论治，即根据辨证的结果确定相应的治疗手段，因此，辨证和论治是中医学理、法、方、药具体运用不可分割的两部分。张仲景在《伤寒杂病论》中以六经论伤寒，以脏腑论杂症，并提出了辨证论治的基本原则，使中医理论和临床实际紧密结合。


医学导论 六、治则与治法 治则是治疗疾病时必须遵循的基本原则。中医学的治疗原则有调整阴阳、扶正祛邪、标本缓急、三因制宜、正治与反治等。中医学认为，疾病的发生是人体阴阳失调的结果，所以调整阴阳是治疗疾病的根本法则，方法是补其不足、泻其有余。疾病的过程就是正气与邪气相互斗争的过程，治疗疾病就要扶助正气、祛除邪气。治疗求本是重要原则，但在运用时要根据标本缓急不同，急则治其标，缓则治其本，标本俱急则标本兼顾。三因制宜指因人、因时、因地制宜。因人制宜，就是要根据病人的年龄、性别、体质等情况，区别对待。因地制宜，就是根据不同地区的地理环境特点来处方用药。因时制宜，就是根据不同季节的气候特点来考虑处方用药的差别。正治是指一般的常规治疗方法，即针对疾病的性质病机而治，例如，以寒药治热证，以热药治寒证，以补药治虚证，以攻法治实证。由千所用药物的药性与疾病的证象相反，故又称＂逆治”。反治是指顺从病症外在假象的治疗原则。一些复杂的疾病，其临床表现只是一种假象，与主要的内在发病原因不相符，例如“真寒假热证”“真热假寒证”等。如果以寒药治疗前者，以热药治疗后者，则会加重病情，故应透过现象，辨清真假，治其本质，即“以热治热”,“以寒治寒＂。由千反治所用药性与疾病的假象相顺，故又称“从治”。


医学导论 六、治则与治法 治法是对治则的具体体现和实施。医生根据辩证的结果，在治则的指导下，对不同病证采取的具有针对性的治疗方法。例如滋阴补阳、益气养血、发汗解表等就是扶正祛邪这一治则指导下的治法。 七、养生与预防 养生即保养生命，又称摄生、道生、养老等，其基本原则包括顺应自然、神形共养、摄养有常、调养脾肾。中医学很早便重视养生，《内经》指出“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去＂。先秦诸子中，《老子》提出天人相应的养生法则，《庄子》中提出“吹嘘呼吸，吐故纳新，熊径鸟伸＂。此后，东汉华伦创五禽戏，晋代葛洪提倡气功摄生。《于金要方》中的《养性》一篇则是这一时期最具代表性的养生论著。


医学导论 七、养生与预防 中医预防以治未病(preventative treatment)为核心，采取各种措施防治疾病的发生与发展。战国时期，《内经》提出了“中医治未病”的基本理论。汉代张仲景在《伤寒杂病论》中将“既病防变”和“病后防复“纳入了治未病的范畴，丰富了中医治未病理论的内涵。唐代孙思邈将疾病分为未病、欲病和巳病三个阶段，提出“上医治未病之病，中医治欲病之病，下医治已病之病”。明清时期，治未病理论在实践中得到了广泛的应用。清代叶天士在《温热论》中指出“务在先安未受邪之地”，并针对病邪提出了具体的防治手段。吴鞠通在《温病条辨》中提出保津液、防伤阴的治疗原则，这也是治未病思想的体现。近年来，“中医治未病”的思想在建立我国预防保健体系的过程中发挥了重要作用。 第二节中医学各专科的形成和发展—、中医诊断学 西晋王叔和搜集有关脉法资料，结合临证经验，著成《脉经》十卷，成为我国第一部脉学专著。《脉经》确立了寸口诊脉法，解决了寸关尺定位及脏腑分配等关键问题。同时，还详述了24种脉象的鉴别方法，成为我国脉学发展的基础。


医学导论 第二节中医学各专科的形成和发展—、中医诊断学 宋代崔嘉彦于1189年撰《崔氏脉诀》，以浮、沉、迟、数为纲，以风、气、冷、热主病，将《脉经》的二十四脉，《脉诀》的长、短脉加以论述，精炼了脉学。施发于1241年撰《察病指南》3卷，其内容以脉诊为主，卷下载有审诸病生死脉法。除脉诊外，尚有听声察色考味等诊法，为现存较早的诊断学专著。元代杜本在《敖氏伤寒金镜录》中描述了36种验舌法，并附舌图及所主证候与治法，是我国最早的验舌专书。明代李时珍《濒湖脉学》摘取诸家脉学精华，详辨27脉之异同，编有歌诀，便于记诵。 二、中医内科 《诸病源候论》所载内科疾病27卷，详列内科病症达784条，对病因和证候作了具体的分析和细致的描述，其中对绕虫病、恙虫病、消渴、麻风等的认识已达到很高水平。宋元时期，关千内科杂病方面的理论和医疗实践都有新的发展。《圣济总录》一书，以18卷分为86个子目，专题讨论“诸风”的辨证论治。元代葛可久的《十药神书》一卷，是治疗肺捞病的专著。


医学导论 二、中医内科 明、清时期，中医内科的发展主要有以下三个方面：1.人疽接种术的发明16世纪，我国在出疹性传染病方面积累了不少经验，发明了预防天花的人癒接种术，方法有瘦衣法、症浆法、旱苗法、水苗法四种。17世纪种瘦术已传到日本、俄罗斯等国，18世纪传遍欧亚各国。2.温病学说的创立和完善明代吴有性千1642年著《温疫论》，创立＂戾气“学说，论述了戾气的特殊性、物质性、传染性、选择性、偏中性，充分阐述了传染病的特点。清代叶天士创立了“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”的理论，以卫气营血作为温病的辨证纲领，创造性地发展了辨舌、验齿、观察斑疹等温病特殊诊法，提出了辛凉解表、清热解毒、凉血滋阴等治法及药物，成为温病学说的奠基人之一。3.产生了许多医家及治疗方法此时医家林立、互有论争，促进了理论的发展。同时，也产生了补气活血、活血逐疲等治疗方法。 三、中医外科 中医外科远在周代己独立成科，当时四科之一的＂疡医”就相当于外科。


医学导论 三、中医外科 公元479-502年间，南齐龚庆宣整理的《刘涓子鬼遗方》是现存最早的外科专书。该书记述了金疮、疽疽等外科疾病，为后世外科“消、托、补”三法的确立奠定了基础。《诸病源候论》中关于肠吻合、血管结扎术等的记载，从另一方面展示了外科的发展。宋代《太平圣惠方》最早提出了治疗痐疽疮疡的两大内治法则一内消、托里，在外科治疗上很有价值。而《仁斋直指方论》（公元1264年）则最早叙述了癌的特征。明、清时期外科又有了很大进展，主要表现在三个方面：心外科理论的提高：如薛己的《外科枢要》将全身疮疡分为30余种，并对各种瘤病作了描述。王维德的《外科全生集》将外科病症分为阴阳两大类，施以不同治法。＠外科手术的进展：王肯堂的《疡医证治准绳》（公元1608年）记载了多种外科手术方法，有许多是中医外科史上最早应用的。＠专病专书的出现：公元1632年陈司成撰写的《霉疮秘录》是最早的梅毒病专书。他在书中记述了梅毒不同病期的症候，提出了用丹砂、雄黄等含珅药品治疗，这是世界医学史上最早应用碑剂治疗梅毒的记载。


医学导论 四、中医骨伤科学 中医骨伤科学是我国人民在长期与各种伤病作斗争中形成与发展起来的一门独特的中医学科，主要防治气血、脏腑、皮肉、筋骨及经络损伤等疾患。骨伤科学又被称为接骨、正骨、金疡、折疡和伤科等。早在殷商时代，人们已对一些骨伤科疾患，如疾手、疾足、疾胫、疾止等有所认识，并使用金属的刀针治骨伤疾病。周代的疡医己对创伤作了分类，即“皮曰伤，肉曰创，骨曰折，骨肉皆绝曰断＂，并应用内治和外治的疗法治疗创伤骨折，去腐生肌和药物治疗伤口感染，甚至能完成一些病灶清除手术。马王堆汉墓发掘的医学帛书保存了春秋战国时期诊治骨折、创伤及骨病的丰富经验，包括手术、练功及方药等。《足臂十一脉炎经》记载了＂折骨绝筋＂（即闭合性骨折），《阴阳脉死候》记载了＂折骨列（裂）肤＂（即开放性骨折），《五十二病方》载有＂骨疽＂＂骨瘤”等骨伤病症。《神农本草经》载有中药365种，其中应用于骨伤科的药物约近100种。魏晋、南北朝时期，医家对骨伤疾病的诊断与治疗技术明显提高，如发明了颇颌关节脱位口内整复方法：＂令入两手牵其颐己，暂推之，急出大指，或咋伤也”（肘后救卒方）。这种手法复位方法至今沿用。该医书还记载了竹筒夹板固定骨折技术。


医学导论 四、中医骨伤科学 隋唐时期，骨伤科得到更大的发展，巳居为一门独立的学科。唐代孙思邈著《备急千金要方》《千金翼方》在骨伤科方面总结了补髓、生肌、坚筋、固骨类药物，介绍了复苏、止血、镇痛、活血化淤等疗法。宋元时期中医学学术争鸣，促进了中医骨伤科的迅速发展。宋朝“太医局”设立＂疮肿兼折疡科”，元代“太医院”设“正骨科”和“金嫉兼疮肿科”。元代危亦林所著《世医得效方》中的正骨金锻科，是我国现存文献中水平很高的骨科专论。元代对脊椎骨折采用的悬吊复位法是骨科史上的创举，早于英国达维斯600余年。随着年代的更替，历代医家不断创新。中华人民共和国成立以后，国家重视中医学的发展，骨伤科的专业队伍迅速壮大，逐步形成了具有中西医结合特色的骨伤科学，诊治技术日益精湛。 五、中医妇产科 我国很早就注意妇女的妊娠胎产问题。甲骨文已有关千妇女生育的记载，战国时已有专治妇女病的“带下医＂，马王堆出土的《胎产书》论及妊娠十月养胎法。《诸病源候论》中载有妇人病8卷，总计283论，探讨妇产科多种疾病的病因病机。《千金要方》更将妇产一门列千卷首。唐末《经效产宝》中对妊娠、难产、产后等妇女常见病的诊疗方法都有论述，是我国现存最早的妇产科专书。


医学导论 五、中医妇产科 宋元时期妇产科发展快，出现了一批妇产科专著。如杨子建于1098年撰《十产论》一书，详述横产、倒产、坐产、碍产等各种难产的处理方法，其中转胎手法是异常胎位倒转术的最早记载。明清时期妇产科的证治，积累了不少新经验，著述也很多，现存者约100种。 六、儿科 两晋南北朝时儿科著作约有几十种。《备急千金要方》将儿科分为9门，对小儿的发育、护理、哺乳、卫生等均有论述。隋唐间的《颅因经》是现存最早的儿科专著。 宋元时期的儿科领域，以钱乙及其《小儿药证直诀》为著名。 明、清时期儿科全面发展。薛恺的《保婴撮要》强调母儿同治。万全的《万密斋医书十种》，半数为儿科著述。清代夏禹铸的《幼科铁镜》是影响较大的儿科专著，以望面色、审苗窍、从外知内方面见长。 七、五官科 甲骨文时代已有＂疾目”“疾耳＂＂疾齿＂＂疾自（鼻）”的记载，战国的扁鹊也曾作“耳目痹医”。晋代已有关千兔唇修补术的记载。隋代《诸病源候论》除详论口齿疾患36种外还载有45种目病。


医学导论 七、五官科 明、清时期，五官科的发展比较显著。明代《普济方》中耳鼻咽喉口齿科共18卷，内容相当丰富。清初傅宇仁的《审视瑶函》是一部内容全面的眼科专著，全书记载眼科病症108种，300多个方剂，附有插图。还论述了眼与脏腑的关系，眼科病症的证治，介绍了针炎在眼科的应用，专门谈及金针拨障手法。薛己的《口齿类要》记载了口、齿、舌、唇、喉疾病的辨证治疗，是现存早期的中医齿科专书。喉科名医郑梅涧的《重楼玉钥》，介绍了咽喉部解剖生理，论述了咽喉部疾患的证治和预后，还对口、齿、耳部疾患的证治经验作了介绍，对针炎术在咽喉部疾病的治疗作了专卷论述，是一部实用的喉科重要医书。 八、针炙科 针炎术是中医学中独具一格的治疗方法。作为秦汉以前临证实践最常使用的技术，在《内经》`OTE~《难经》中已有详细描述，在实践中还产生了扁鹊、华伦等针炎圣手。魏晋时皇甫谧对针炎学进行了首次大总结，完成了我国现存最早的针炎专著——《针炎甲乙经》。该书12卷，128篇，系统整理人体胸穴，定脸穴349个，提出了分部划线布穴的排列穴位的方法，阐明了针炎操作方法和针炎禁忌，总结了临床针炎的经验和按病论穴的原则。


医学导论 八、针炙科 五代及宋金元时期针炎学有很大发展。宋代王惟一制造了针炎铜人两具，体表刻穴657个，还撰成《新铸铜人脸穴针炎图经》3卷。元代滑寿的《十四经发挥》在经络理论上提出奇经八脉的任、督二脉，皆有专穴，与其他奇经不同，应与十二经脉相提并论而成为十四经，为后世所遵循。明代是针炎发展的高潮，主要成就是对前代针炎文献进行广泛的收集整理，出现了《针炎大成》等汇总之作；在单式针刺手法基础上形成了20多种复式手法；炎法也从艾灶的烧灼法向用艾卷的温热炎发展，后又加药炎辨证施炎；对千历代不属经脉循行部位的穴位进行整理，形成奇穴一类。清代，针炎转入低潮，公元1822年，清王朝竟以＂针刺火炎，究非奉君之所宜”为由命太医院永停针炎一科。


医学导论 九、药物学 晋唐盛行的炼丹术为化学制药的产生创造了条件，此时期药物著作大量增加。南朝陶弘景的《本草经集注》，是对汉魏以来本草学的一次较为全面的总结。书中载药730种，改上、中、下三品分类为玉石、草木、虫兽、果、菜、米食及有名未用七类，这是药物分类上的一大进步。由苏敬等20余人编撰、唐政府颁行全国的《新修本草》是我国第一部药典，比西方第一部药典——《纽伦堡药典》早800多年。该书载药844种，书中有关药物的图谱、图经，是我国本草学史上的创举。宋朝对本草著作非常重视，在200多年间先后9次组织编修和颁行国家药典性质的本草专著。公元1058年完成的《本草图经》有药物插图933幅，是我国第一部刻版印刷的药物图谱。唐慎微的《经史证类备急本草》，收药1558种，附方3000余首，代表了宋代药物学的最高成就。


医学导论 九、药物学 明代李时珍经过27年的艰苦努力，终于完成药物学巨著《本草纲目》。全书52卷，具有多方面的重要成就：总结了16世纪以前我国的药物学，收载药物1800余种，附图1000余幅，药方1万多个；纠正了以往本草书中的错误；提出了当时最先进的药物分类法，把药物分为16部，60类，纲目清晰；系统地记述了各种药物的知识；纠正了一些反科学的见解；丰富了世界科学宝库；辑录保存了大最古代文献。该书问世不久即传到国外，先后被译成B、法、德、俄等多种文字，在国外产生了重大影响。 十、方剂学 方剂学的发展是在孙思邈＂人命至贵，有重于金，一方济之，德逾千此＂的观点影响下，以方剂数量的大量增长为标志的。孙思邈积数十年之心血，著成《备急千金要方》，后又花了30年时间著《千金翼方》，共载方6500多首。宋代《太平圣惠方》载方16834首，是我国第一部由政府组织编写的方书。明代朱棉等编写的《普济方》载方61739首，是中国医学史上最大的一部方书。


医学导论 十、方剂学 在方剂学理论方面，北齐徐元才的《药对》，根据药物的功效，提出“宣、通、补、泄、轻、重、滑、涩、燥湿＂的分类方法，成为后人以功能分类的基础。金代成无己的《伤寒明理论》中的“药方论”，开方论之先河，是方剂学理论的一大发展。公元1682年汪昂的《医方集解》，按功能将方剂分为21门，末尾附救急良方，使方剂学分类更趋完善。 第三节中西医结合与中医学的发展—、中医学外传国外 t记早在秦汉时期，中医学就流传国外。据越南史书记载，公元前257年，中国医生崔伟曾在越南行医。三国时名医董奉在越南治愈了交趾太守杜燮的重病。唐代，中国与越南的医药交流进一步加强。唐代诗入与医学名家刘禹锡和沈全朝在越南访问期间也传播了中国医药知识。元代医生邹庚曾用针炎治好了越南裕宗皇帝及皇子的疾病，被封为御医，官至宣徽院大使兼太医史。


医学导论 第三节中西医结合与中医学的发展—、中医学外传国外 公元562年，中国医学已流传日本，吴人知聪携《明堂图》等医书160卷到日本，唐代扬州高僧鉴真到日本与佛教同道交流的同时也传播医学知识。明清时代，中日的医学交流进一步发展。例如，日本人竹田昌庆到中国向道士金翁学习中医学与针炎术。钱塘人戴曼公于1652年赴日传授医学，把人疮接种法传授给日本人。1752年中医学名著《医宗金鉴》传入日本。中朝两国的医学交流源远流长，514年，梁武帝应百济国（朝鲜的“三国时代”之一）的要求，派遣医工等人才到百济国交流。在宋代两国的医学交流达到新的高峰，中国先后两次派遣医官赴高丽教授中国医学。在医事制度上，高丽国也仿效宋朝，设立药局、医官、典医监和内医院等。中国和印度都是文明古国，自古以来便有医药学交流。东汉时代，两国人民以佛教为桥梁，开展文化与医药等方面的交流。唐朝高僧义净到印度求佛法时，常用中医药为印度人治病。


医学导论 第三节中西医结合与中医学的发展—、中医学外传国外 据药物史记载，中国药物最早在公元10世纪通过阿拉伯传入欧洲。宋代开宝元年(968年），我国的药物由阿拉伯人运到西方的约有58种。我国的土获芩曾被欧洲入作为治疗梅毒的良药，称为“中国根＂。我国的大黄在欧洲享有良好的声誉。李时珍的《本草纲目》于18世纪已传入欧洲，译成多国文字。英国名医弗洛伊尔发明用表计数脉搏来诊断疾病，与他受中医脉学的影响密切相关。17世纪，欧洲人已注意到我国的针炎和艾炎疗法，荷兰人率先应用针炎治疗疾病，然后向其他国家传播。18世纪以后，对针炎认识的欧洲人逐渐增多，介绍针炎的书籍多达50余种，法国还出现针炎学会、针炎研究会，举办国际针炎研讨会。加拿大名医奥斯勒主张用针炎治疗坐骨神经痛。中华人民共和国成立以后，随着国际医学交流的增多，中医药的成果在国际上的影响越来越大。国外出版有关中医药的书籍日益增多，应用针炎治病的国家或地区已有120多个。我国学者研制的中药提取物青茼素被世界卫生组织推荐为治疗症疾的首选药，并获得多项国际医学大奖。


医学导论 二、西洋医学传入中国 早在汉唐时期西洋医学已传入我国。唐贞观年间，“大秦＂（即罗马帝国）的景教在长安、洛阳、成都等地建有景教寺，景教徒除传教外还从事医疗活动。但当时，他们的医术不及中医学。清代传教士继续借医药之名从事宗教活动。1827年，东印度公司传教医生哥利支(T. P. College)来中国澳门开设诊所，他主张英美教会派遣医生来中国，以医病的方式推动在中国的传教活动。1835年，美国教会派传教医士伯驾(Peter Parker)来广州设立“眼科医局”，这是我国现存最早的西医医院。1842年后，外国教会在中国开办的教会医院和医学校数量逐渐增多，如英国基督教开办的医院有：广州金利埠医院(1848年）、上海仁济医院(1844年）、武昌仁济医院(1885年）等；美国教会开设的医院有：上海同仁医院(1866年）、南京鼓楼医院(1892年）等；法国教会在上海开办了上海公济医院(1864年）。此外，还有英美合办的医院，如成都的华西协和大学医院和内地一些教会医院等。


医学导论 二、西洋医学传入中国 19世纪末，中国开始发行西医药刊物。1880年，美国传教医生嘉约翰(Dr. John Kerr）主编了我国最早的西医药刊物《西医新报》，国人尹端模千1886年在广州创办了中国人自办最早的西医刊物《医学报》。1911年辛亥革命后，随着新文化运动的兴起，西医药刊物的数量猛增，在1912至1937年期间出版的西医药刊物约130种，其中在上海出版的约占50%。此外，医药院校也出版了数十种校刊，介绍世界医学知识。综上所述，西洋医学，包括医疗、医学学校及西医药刊物的流入，使我国存在中医学与西洋医学两大医学体系，西洋医学的传入为我国带来了新的医学知识与技术，为中国人民的防病治病作出了不可磨灭的贡献。


医学导论 三、中医药的发展和中西医结合 中华人民共和国成立后，中医药和中西医结合得到国家和政府的大力支持，获得空前的发展良机。1950年，北京中医学会成立；1955年，卫生部中医研究院成立，全国第一届西医学习中医研究班同时开学；1956年，成都、北京、上海、广州四所中医学院相继成立，中医学院的学生除学习传统的中医药学理论知识与技能外，也同时学习西医的基础理论知识与技能。1958年，毛泽东在卫生部党组关千“西学中“学习班总结报告上批示：＂中国医药学是一个伟大的宝库，应当努力发掘，加以提高。”1982年，“发展现代医学和传统医学“正式载入宪法，使中医药学的发展有了法律保证。1986年，成立了国家中医药管理局，加强了对全国中医药工作的统一领导。随着中西医结合研究队伍的不断壮大，中西医结合研究观念的创新，1949年以后，我国的中西医结合研究成果累累，其中中西医结合治疗骨折是一项新成果，已经形成一套以小夹板局部外固定为特点，以手法整复和病人自觉进行功能锻炼为主要康复形式的中西医结合治疗骨折的新疗法，居世界领先水平。


医学导论 三、中医药的发展和中西医结合 中西医结合治疗烧伤成效显著。烧伤湿润暴露疗法是按照中医的“创伤溃疡＂论治思想，并结合现代烧伤局部微循环理论提出的一种新的烧伤局部疗法，具有减轻损伤、止痛、保持引流通畅、减轻感染、促进愈合及减少瘢痕等作用。四、中华人民共和国成立后中医药的科学研究取得突出的成果20世纪50年代后期起，许多单位对脏象学说的部分实质进行了广泛、系统的研究，其中对“肾＂＂脾＂的研究较为突出。此外，对“心气虚＂＂肺气虚＂＂肝郁证”的研究也有较大进展。许多学者还致力千证候规范化及阴虚、阳虚、寒证、热证和血淤证的研究。诊法的研究集中于脉诊和舌诊。脉诊研究，从利用脉象仪器辨别常见脉象发展到利用电脑处理数据、绘制脉象，并开始对脉象出现的机制进行探讨。舌诊研究，采用现代基础医学的理论和方法以及舌象仪等现代科学技术，已确定若干种多发病、常见病的一般舌象，明确了在这些疾病中舌象的变化规律，并对一些舌象变化规律和一些舌象的形成原理作出阐述。治法的研究表明，扶正固本可增强免疫功能，清热解毒具有抑菌作用，通里攻下能调整胃肠道功能、改善血液循环，活血化淤能改善血液运行、增强纤溶酶活性。


医学导论 三、中医药的发展和中西医结合 中医临床研究促进了临床疗效的提高。中药补肾治疗慢性再生障碍性贫血，活血化淤治疗视网膜静脉阻塞，中医药治疗晚期癌症、乙脑、流行性出血热等病取得较好疗效。通腑化痰治疗缺血性脑卒中，益气活血治疗急性心肌梗死也取得了进展。针刺麻醉是我国针炎临床研究的重大成果。利用针炎可治疗多种疾病，已成为临床一种常用的治疗方法。目前我国的针炎学已传播到世界120多个国家和地区，有力地促进了中医药向世界各地的传播。对中药的研究也取得丰硕成果。目前，已对150余种常用中药进行了一定程度的化学和药理学的现代研究，从中分离出活体性单位500余种，发现了一批活性强的新结构成分。其中，从中药黄花嵩中提取的青嵩素(artemisinin)，是抗症药物史上继嗤啾之后的又一个重大突破，我国中医药学家屠哟坳由此获2015年诺贝尔生理学或医学奖。此外，还从中药的有效成分及其衍生物中研制出新药150余种，占全国各类创新药总数的一半以上。


医学导论 （董健）笔记第二篇医学教育与医学学习医学生的知“`、 知识、能力和素质作为培养医学生的三要素，是实现医学生培养目标的核心内容。医学教育要促进医学生知识、能力、素质协调发展，其根本任务是为卫生保健机构培养完成医学基本训练，具有初步临床能力、终身学习能力和良好职业素质的医学毕业生，为医学生毕业后继续深造和在各类卫生保健机构执业奠定必要的基础。医学生应树立正确的世界观、价值观，热爱祖国，忠于人民，遵纪守法，愿为祖国卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生；应掌握人文社会科学知识、自然科学知识和医学专业知识；具备分析问题和解决问题的能力、实践能力、自主学习能力、创新能力、交流能力、信息管理能力、组织和管理能力、团队协作能力、批判性思维能力；培养思想道德素质、文化素质、专业素质和身心素质。 第一节医学生的知识结构 知识是人们对客观事物认知的总和，是人类智能活动的结果，又是智能的基础。医学生的知识结构以医学专业知识为主，多学科、多层次知识相互联系构成。包括人文社会科学知识、自然科学知识和医学专业知识。


医学导论 —、人文社会科学知识 人文社会科学知识是适应医学模式从“生物医学模式”向“生物－心理－社会医学模式”转变的需要。广博的入文社会科学知识有利于医学生素质的提高，有利于医学生对专业知识和技能的掌握，有利千医学生创新精神的培养，有利于医学社会化的需要。各高校应以马克思主义、毛泽东思想、邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观、习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的教育方针，落实立德树人根本任务，切实办好思想政治理论课，发挥好哲学社会科学育人功能，不断提高学生思想水平、政治觉悟、道德品质、文化素养，让学生成为德才兼备、全面发展的入才。医学生应掌握的人文社会科学知识包括：1思想德育教育包括马克思主义基本原理、毛泽东思想、邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观、习近平新时代中国特色社会主义思想、中国近现代史、思想道德修养与法律基础等等。4文化修养知识包括中国传统文化、大学语文、音乐欣赏、美学概论、中外名著欣赏、中外美术鉴赏等。


医学导论 二、自然科学知识 自然科学知识包括数学、物理、化学、生命科学和信息科学等学科。广博的自然科学知识，能为医学专业基础理论、基本知识、基本技能的掌握和能力的培养奠定坚实的基础。由于科学技术的发展，第五章医学生的知识、能力和素质41几乎整个自然科学学科都和医学直接或间接地发生联系。 三、医学专业知识 对医学生来说，医学专业知识是其知识结构的最重要的部分。熟练掌握现代医学学科专业知识，能更好地开展医疗、教学、科研等工作，提高自身的服务水平。3.预防医学知识预防医学以人类群体为研究对象，应用生物医学、环境医学、社会医学和行为医学的理论，宏观与微观相结合的方法，研究疾病发生的分布规律及影响健康的环境因素、社会因素及行为心理因素，制订预防措施和对策，达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的。此外，医学生还要掌握外语、计算机等知识并提升应用能力，能够利用现代信息技术研究医学问题及获取医学新知识与相关信息，为医学实践服务。从事不同专业的医学生还要掌握相应的医学专业知识。


医学导论 第二节医学生的能力结构 能力是用知识能动地改造客观世界和主观世界的本领，具体地说，是一个人运用知识来完成一定活动的本领和技巧。知识是能力的基础，可提高人的能力，但不能代替能力。能力的表现形式多种多样，一般来说，医学生应具有分析问题和解决问题的能力、实践能力、自主学习能力、创新能力、交流能力、信息管理能力、组织和管理能力、团队协作能力、批判性思维能力等。能力只有通过实践或活动才能产生和体现出来。 一、分析问题和解决问题的能力 掌握知识的目的是解决实际问题。这些实际间题包括常规问题和新问题。常规问题一般是指已经基本认识的，且已有了具体解决该问题的原则和方法的问题。临床上的疾病诊治问题大多属这一类的问题。新问题是过去实践中尚未遇到过的问题。分析问题就是分析问题构成的要素、问题的性质解决问题的具体方法和手段、对实践操作结果的预计和评估等。分析问题的能力实质上是融合多种专业知识经过转化形成的一种能力。相对千分析能力而言，解决问题的能力是一种再造性活动能力，是经过反复练习，熟练掌握的一种技能。


医学导论 一、分析问题和解决问题的能力 由于医学的特殊性，医生经常面对的是没有唯一结论的临床问题，需要通过全面、系统、正确地采集病史，并结合体格及精神检查、实验室检查结果等内容，得出较为合理的结论。这需要医生具有很强的临床思维和分析问题、解决问题的能力，具体体现在各类常见病、多发病的诊断和处理能力，合适的临床技术选择、经济的治疗手段运用，采用循证医学(evidence-based medicine)的方法对临床问题进行查证、用证的初步能力。 二、实践能力 实践能力包括实验操作技能和临床操作技能，是医学生必须具备的基本功。由于大学生的文化劝TE~戊i素养、社会阅历、年龄层次以及智能发展都有一定基础，所以具有一定的独立操作能力。医学重要特征之一是实践性强，这就要求医学生具有较强的动手能力。《教育部关千进一步做好”5+3”一体化医学人才培养工作的若干意见》（教高(2017J4号）也提出：推动临床实践教学体系改革，实施早临床、多临床、反复临床，加强医学生临床思维能力和临床操作的规范化培养。


医学导论 三、自主学习能力 自主学习能力强调以学生为中心的教育理念，突出学生的主体地位。自主学习者能够对自己的学习作出选择和决策、有效的自我管理和自我调控。学习的自立性、自为性和自律性是学习自主性的三个方面的体现。自主学习一般包括制定学习目标、选择学习策略和方法、自我确定学习时间和进度、自我选择学习材料、自我监控学习过程、自我评价学习效果等。在有限的教育时间内，学校不可能将所有新知识传授给学生，而随着医学研究的深入，医学知识的不断更新，要求医学生要具备利用各种教育资源主动获取知识的能力，使学生在学习中处千主体地位，培养学生自主学习能力，为终身学习提供保障。 四、创新能力 创新能力是认识与实践能力的总和，表现为在扎实和广博的基础知识、深厚的专业知识基础上丰富的想象力和发散性思维。创新能力需要认知领域的知识、智能因素和非认知领域的动机、情感、意志、性格等因素的有机结合，共同作用，才能有效发挥。


医学导论 四、创新能力 要充分注意医学生学习过程中创新精神、创新思维的培养。创新思维是指在探索未知领域时，充分发挥认知的能动作用，突破固有的逻辑通道，不断以新颖方式和多维的思维转化来寻求获得新成果的思维活动，即敏锐地发现问题的能力、提出解决方案的能力及综合评价的能力。因此，在学习过程中，学生不能只是被动地接受知识，而是要独立思考，敢于提出新问题，培养批判性思维，探索未知。此外，积极参加社会实践活动有利于创新精神和创新思维的培养。 五、交流能力 人是生活在群体中的，在社会生活中人际关系良好、社交广泛可以使工作顺利开展。医生是与人打交道的职业，应具有与病人及其家属进行有效交流的能力。了解病人的身心状态，才能作出正确的诊断和处理，解除病人的疾苦。另外，医学生还要具有与医生、护士及其他医疗卫生从业人员交流能力、协调能力。提高交流能力能更好地与国内外同行进行广泛的交流，开阔视野，拓展空间，了解最新的国际医学学术动态，走在医学的前列。


医学导论 六、信息管理能力 医学领域每年产生大量的医学文献和资料，一名合格的医学从业人员必须掌握现代信息技术，具备从数据库和数据源中检索、收集、组织和分析有关卫生和生物医学信息的能力；具备从临床医学数据库中检索特定病人的信息；具备运用信息和通信技术帮助诊断、治疗和预防，以及对健康状况进行调查和监控；了解信息技术的运用及其局限性，并能在解决医疗间题和决策中合理使用这些技术；保存医疗工作记录，以便进行分析和改进。 七、组织和管理能力 组织和管理能力是人际关系活动能力，也称之为社会活动能力。医疗卫生工作是在人际关系中运行的，组织和管理能力是医学生一种重要的职业能力。医生不但需要协调与病人和服务人群之间的关系，还要协调与工作有关的各种关系。从事预防保健和社区医学工作的医学工作者，还必须承担红一定的组织管理任务，医学生要具备在需要时进行领导的能力，成为所服务对象的良师益友，要取得第五章医学生的知识、能力和素质他们的信赖，获得他们的支持，影响他们的行为。


医学导论 八、团队协作能力 团队协作能力是团队精神的核心和具体体现。团队精神是大局意识、协作精神和服务精神的集中体现。所谓团队协作能力，是指建立在团队的基础之上，发挥团队精神、互补互助以达到团队最大工作效率的能力。由千医学专业的分科很细，而医生在对待疾病时又要将人作为一个整体来全面考虑，所以在医学领域，团队协作能力显得尤为重要。 九、批判性思维能力 批判性思维(critical thinking)是一种有目的的、自我调整的判断过程，这种判断建立在对特定情境运用一定标准，采用循证、科学方法进行分析、评价、推理、解释和说明的基础之上。批判性思维是创新思维的基础和前提。由于医学问题的复杂性和不确定性，决定了对医学生批判性思维培养的重要性。医学生应能够在职业活动中表现出分析批判的精神，有根据的怀疑和对事物进行研究的态度；运用科学思维去识别不同来源获得的相关信息，阐明和解决临床问题；理解医疗决定中应考虑问题的复杂性和不确定性；收集并评价各种资料，从而解决实际问题。加强批判性思维能力的培养，将有利于在我国传统文化和教育思想的基础上，培养出具备更高素质的医学人才。


医学导论 第三节医学生的素质 素质是指在先天禀赋的基础上，受后天环境、教育的影响，通过个体自身的认识和社会实践养成的比较稳定的身心发展的基本品质。素质与知识、能力有天然的联系。知识与能力的内化是素质，素质的外现便是能力，是人的生理、心理和社会文化等方面构成的长期、稳定、内在的基本品质和潜能。随着医学的发展和社会的进步，人们对医学入才的要求越来越高。单纯地依靠医学知识为病人治病疗伤，已满足不了服务对象的需要。概括起来，医学生的素质有四个方面，即思想道德素质、文化素质、专业素质和身心素质。其中，文化素质是基础，思想道德素质是根本。 一、思想道德素质 思想是思维活动的结果。人们的社会存在决定人们的思想。医学生要将个人命运与国家前途联系在一起，要有强烈的民族意识；要热爱祖国、热爱医学事业、服务于人民；要用科学的观点看待世界；把促进人类健康和为社会服务作为自己人生价值的取向。道德是一种社会意识形态，是一定社会调整人们之间以及个人和社会之间关系的行为准则和规范的总和。历史唯物主义认为，道德作为社会意识形态，作为上层建筑的组成部分，是由经济基础决定的，其内容和形式受一定物质生活条件的制约，随人类生活的演变而发展。


医学导论 一、思想道德素质 医学生的道德主要是指医学生的职业道德，是医学生与其服务对象之间、医学生之间、医学生与工作部门之间以及医学生与社会之间的关系行为规范的总和。我国自古以来就有“医无德者，不堪为医”之说。古希腊的希波克拉底(Hippocrates)是西方医学伦理学的创始人，1949年世界医学会上通过决议，将他著名的“希波克拉底誓言”作为国际医务道德准则，影响至今。中华入民共和国的开创人毛泽东的著名题词“救死扶伤，实行革命的人道主义“体现了社会主义医务工作者职业道德的基本原则。国务院办公厅《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》（国办发(2017]63号）提出，把思想政治教育和医德培养贯穿教育教学全过程，推动人文教育和专业教育有机结合，引导医学生将预防疾病、解除病痛和维护群众健康权益作为自己的职业责任。 医生的职业道德一般应包括：二、文化素质 文化素质是以专业领域以外的一切人文社会科学知识、自然科学知识为基础的。这些知识通过情感作用于入的精神境界，最终内化为主体精神深处的一种内在的品质。可以说文化素质是一个人所具有的知识、能力和素质的总和。


医学导论 医生的职业道德一般应包括：二、文化素质 医学生要有广博的知识面，有合理的知识结构，有深厚的文化底蕴。具体来说，语言文学方面，能正确使用祖国的语言，有较强口头表达能力和写作能力；了解古今中外的主要名家、名著；有鉴赏文学作品的能力。历史方面，具有正确的历史观，能对历史入物作出正确的评析；熟悉中国历史（尤其是近现代史）的发展进程及主要的历史事件；懂得中华民族的文化精神和优秀的思想传统，树立民族自豪感；了解外国历史的基本常识。在哲学方面，能概略了解中外哲学的基本知识；有辩证思维能力和思维方法；能正确处理人与自然、人与社会和人与自我的关系。在艺术方面，具有一定的审美能力和艺术鉴赏力；能欣赏古今中外的经典艺术作品；具有一定的音乐、绘画的表现能力。在自然科学方面，了解与经济发展密切相关的新知识、新技术及当代科学发展趋势；能较为熟练地使用计算机和现代化办公技术。 三、专业素质 专业素质是指从事专业活动所应具备的素养和能力，是指医学专业理论知识及相关医学知识的掌握，以及运用这些知识解决临床实际问题的能力。


医学导论 三、专业素质 具有较高专业素质的医生应具有以下学科知识和能力：心广泛的自然科学知识，包括数学、物理学、化学、生命科学和信息科学等基本知识；＠扎实的基础医学知识，包括人体解剖学、生物化学、生理学、病理学、药理学等学科知识；＠丰富的临床医学知识，包括内科学、外科学、妇产科学、儿科学等学科知识；＠各种能力，包括分析问题和解决问题的能力、实践能力、自主学习能力、创新能力、交流能九信息管理能力组织和管理能力、团队协作能力、批判性思维能力等。


医学导论 三、专业素质 WHO卫生入力开发教育处Boelen博士于1992年在《医学教育改革需采取全球行动》一文中，结合近年来对21世纪医学人才培养的讨论，提出了“五星级医生(five star doctor)"的概念，指出未来医生应具备以下五个方面的能力：心卫生保健提供者(cru·e provider)，即能根据病人预防、治疗和康复的总体需要，提供卫生服务；＠决策者(deci sion maker)，即能根据伦理、费用与病人等多方面的情况，综合考虑和合理选择各种诊疗新技术；＠健康教育者(health educat or)，即医生不只是诊疗疾病，更应承担健康教育的任务，主动、有效地增强群体的健康保护意识；＠社区领导者(community leader)，即能参扣L与社区保健决策，平衡与协调个人、社区和社会对卫生保健的需求；＠服务管理者(service manager),第五章医学生的知识、能力和素质即协同卫生部门及其他社会机构开展卫生保健，真正做到人入享有卫生保健。 四、身心素质 身心素质包括身体素质和心理素质，前者是其他各种素质的载体，后者则是其他各种素质的灵魂。


医学导论 四、身心素质 作为医学生，首先应该是一个身心健康的人。健康的身体和良好的心理状态是医生事业成功的前提和基本保证。良好的身心素质应包括坚强的意志、稳定的情绪、良好的性格心理品质、待人处事能力和人际关系。医生每天都要医治大量的病人，有的外科手术要待续十几个小时，这需要有健康的身体才能完成。同时，医生在与病人交往的过程中，由千病人或病人家属对病痛的折磨或是对疾病和治疗过程缺乏正确的认识，往往会情绪激动，产生过分的语言或行为，这就需要医生具有良好的心理素质，正确对待出现的间题，妥善加以解决。医学生的理想、信念、追求；谦虚、谨慎、诚实；热情、执著、勤奋；无私、无畏、毅力等，既是职业素质的综合表现，也直接关系到创新能力的发挥。


医学导论 （孔英）汕兀第六章医学教育教学概论与现代医学教育思想 医学教育体系是一个多维的立体网络结构体。医学教育体系包括院校医学教育、毕业后医学教育、继续医学教育三个部分，但其终身性特点日益明显。医学教育中的各种教学活动，统称为医学教育教学过程。医学教育教学过程的主要任务是传授基本知识和基本技能、培养智能和发展个性。医学教学过程具有很强的实践性，因而必须将教学、医疗、科研有机结合。医学教学管理要求注重对医学课程和医学生学业成绩的考核。为应对21世纪医学教育面临的新挑战，加强和改善卫生体系，必须不断推进医学教育教学改革。医学教育思想是教育思想的一个组成部分，但它受到医学模式及其观念变迁等的深刻影响，因而有其自身的特殊性。


医学导论 第一节我国医学教育体系 医学教育系统的结构相当复杂：既有宏观结构体系，又有微观结构体系；既有纵向结构体系，又有横向结构体系。这些宏微渗透、纵横交错的结构，使医学教育体系形成一个多维的立体网络结构体。医学教育体系的宏观结构是医学教育体系的总体构成及其规律，属于这一范畴的主要结构有：4类型结构主要包括院校医学教育、毕业后医学教育、继续医学教育。还包括成人医学教育、远程医学教育（广播电视教育、函授教育、网络教育等）等。5管理体制结构包括中央直属、部门直属、地方所属、社会或个人集资举办医学教育等。医学教育的微观结构是各级各类医学院校的内部构成及其规律，属于这一范畴的主要结构有：课程结构、人员及其组成结构、组织结构等。医学教育系统就是由上述一系列纵横交错、宏观微观互相渗透的子系统，按照一定的规律所组成的立体网络结构体系。 一、医学教音体系的层次结构 （一）研究生教育研究生教育是以培养高级专门人才为目标的，是继大学本科教育之后的高一层次教育。医学研第六章医学教音教学概论与现代医学教音思想究生教育属于毕业后医学教育范畴，我国的研究生培养分为硕士和博士两个层次，学术型学位和专业学位两种学位类型。


医学导论 一、医学教音体系的层次结构 医学硕士研究生教育是培养掌握本门学科坚实的基础理论和系统的专门知识，具有从事医学科学研究工作或独立担负专门技术工作能力的高级卫生技术人才。招生对象是高等医药院校或其他高等学校有关专业本科毕业或具有同等学力者。学习年限一般为3年。医学博士研究生教育是培养掌握本门学科坚实宽广的基础理论和系统深入的专门知识，具有独立从事医学科学研究工作能力，在医学科学或专门技术上作出创造性成果的高级卫生技术人才。招生对象是已获得硕士学位或具有同等学力者。学习年限一般为3~5年。 （二）高等本科医学教育 高等本科医学教育是以培养高级医学人才为目标的医学教育。医药本科教育总的目标为：培养适应我国社会主义建设实际需要的，德、智、体、美全面发展的，具有从事医药科学技术或管理工作理论知识和实际能力的高级医药专门人才。


医学导论 （二）高等本科医学教育 高等本科医学教育招生对象为高中毕业或同等学力者。学生按教学计划完成全部课程和毕业实习，成绩合格，准予毕业。凡符合《中华人民共和国学位条例》规定者，同时授予学士学位。（三）高等专科医学教育与高等医学职业技术教育高等专科医学教育是培养面向基层医院的高级卫生技术人才。培养目标强调实际工作能力，对基本知识、基础理论和科学研究的要求不高。招生对象为高中毕业生或具有同等学力者，学制一般为3年。学生按教学计划完成全部课程和毕业实习，成绩合格，准予毕业。高等职业技术教育是一种岗位针对性很强的专门技术教育，更加强调毕业学生的实践能力。后者主要举办医学相关类专业。 （四）中等医学教育和初等医学教育 中等医学教育是培养面向我国城乡各级医疗卫生机构第一线的中等卫生技术人才。招生对象一般为初中毕业生或具有同等学力者。学制为3年或4年。学生按教学计划完成全部课程和毕业实习，成绩合格，准予毕业。初等医学教育主要是培养农村初级卫生保健人员，培训对象主要是具有初中文化程度者。培训期限一般为3~6个月，经考试合格，发给岗位合格证书。


医学导论 二、医学教育体系的专业结构 专业是指高等学校和中等专业学校根据学科分类或生产部门的分工把学业分成的门类。医学教育专业结构是以医学学科的分类或社会卫生服务的分工为依据所组成的门类结构体系。（一）本科医学教育专业结构中华人民共和国成立以来，我国普通高等学校各种专业目录几经调整和修订，在一定程度上拓宽了专业口径，增强了学生适应性。全国普通高等学校设置的医药本科专业，1955年有5种，1963年有10种。1978年至1986年，已有50余种。1987年调整为9类，47种正式专业，10种试办专业。1993年，调整为9类，37种专业。1998年调整为8大类，16个专业（不含分布到其他科类中的专业）。2010年，教育部启动新一轮本科专业目录修订工作，新的《普通高等学校本科专业目录和专业介绍》于2012年9月正式颁布。医学门类下设专业类11个，44种专业，分为基本专业和特设专业两种。具体的本科高等医学教育专业结构如下：1．基本专业1001基础医学类IOOIOIK基础医学1002临床医学类100201K临床医学1003口腔医学类100301K口腔医学1004100401K1004021005100501K100502K100503K100504K100505K100506K100507K1006100601K100710070110070210081008011008021009100901K1010101001101002101003101004公共卫生与预防医学类预防医学食品卫生与营养学（注：授予理学学士学位）中医学类中医学针炎推拿学藏医学蒙医学维医学壮医学哈医学中西医结合类中西医临床医学药学类药学（注：授予理学学士学位）药物制剂（注：授予理学学士学位）中药学类中药学（注：授予理学学士学位）中药资源与开发（注：授予理学学士学位）


医学导论 二、医学教育体系的专业结构  法医学类法医学 医学技术类医学检验技术（注：授予理学学士学位）医学实验技术（注：授予理学学士学位）医学影像技术（注：授予理学学士学位）眼视光学（注：授予理学学士学位）康复治疗学（注：授予理学学士学位）口腔医学技术（注：授予理学学士学位）卫生检验与检疫（注：授予理学学士学位）


医学导论 护理学类护理学（注：授予理学学士学位）基础医学类 临床医学类麻醉学医学影像学眼视光医学精神医学放射医学公共卫生与预防医学类妇幼保健医学卫生监督第六章医学教音教学概论与现代医学教育思想49100405TK全球健康学（注：授予理学学士学位）1005中医学类1006中西医结合类1007药学类100703TK临床药学（注：授予理学学士学位）100704T药事管理（注：授予理学学士学位）100705T药物分析（注：授予理学学士学位）100706T药物化学（注：授予理学学士学位）100707T海洋药学（注：授予理学学士学位）1008中药学类100803T藏药学（注：授予理学学士学位）100804T蒙药学（注：授予理学学士学位）100805T中药制药（注：可授理学或工学学士学位）100806T中草药栽培与鉴定（注：授予理学学士学位）1009法医学类1010医学技术类101008T听力与言语康复学1011护理学类（二）研究生医学教育专业结构国务院学位委员会于2011年新修订了《学位授予和人才培养学科目录》。新目录扩大了学位授予单位办学自主权，二级学科由学位授予单位自主设置与调整。此举有利于创新人才培养，有利于学科结构调整，有利千学科特色形成。新的《学位授予和人才培养学科目录》如下：1001基础医学1002临床医学1003口腔医学1004公共卫生与预防医学1005中医学1006中西医结合l007药学1008中药学1009特种医学1010医学技术1011护理学（三）高职高专医学教育专业结构现行的高职高专医药卫生大类分为临床医学类、护理类、药学类、医学技术类、卫生管理类等5个类别。


医学导论 护理学类护理学（注：授予理学学士学位）基础医学类  三、医学教育体系的类型结构 医学教育分为院校医学教育、毕业后医学教育、继续医学教育三个阶段。1.院校医学教育是指根据社会的需求有目的、有计划、有组织地在医学院校培养医药卫生入才的教育活动。院校教育具有传播知识的信息量大，传授的知识标准规范一致，受教育的普及率高等特点。2．毕业后医学教育是医学生大学毕业后根据工作需要接受的一种专业化教育。目前最主要＼。对i}的形式是研究生教育和住院医师规范化培训。3.继续医学教育是在职在岗卫生专业技术人员根据行业发展和职业需求，结合所从事专业领域的特点，巩固完善基本理论、基本知识、基本技能和接受以新理论、新知识、新技术、新方法为主的终身教育制度。到2020年，我国要基本建成院校教育、毕业后教育、继续教育三阶段有机衔接的具有中国特色的标准化、规范化临床医学人才培养体系。院校教育质量显著提高，毕业后教育得到普及，继续教育实现全覆盖。 第二节医学教育教学过程 医学教育中的各种教学活动统称为医学教育教学过程。正确地认识医学教育教学过程，对教育者和受教育者实现教学和学习目标都有极大的帮助。


医学导论 一、医学教育教学过程的概念 教学过程发生各种教学活动。教师、学生、教学内容、教学方法与手段是教学过程中相互联系的四种构成因素。其中，教师和学生是构成教学过程的主要因素。以下是几种主要观点：传统教学观认为教学过程作为特殊的认识过程，是由传递人类的科学文化知识与技能这一教学最基本的任务所决定的。教师在教学过程中选择教学内容，运用教学方法与教学手段，都是为了更有效地传授知识与技能，在有限的时间内把人类社会已有的知识与技能顺利地转化为学生所掌握的知识与技能，使学生能够深入理解、牢固掌握，并能在必要时运用所学的知识以解决相应的实际问题。能够做到这一点，就是成功的教学。这是传统的教学观。现代教学观则认为，教学过程不应理解为学生被动接受教师所传授的知识技能的过程，而应是学生自我发现知识的过程。学生可以在教师的指导、帮助下，通过自学和研究去发现自己所未知的新知识。这一教学观主张，传统的教学观只是把教学过程作为智育的过程，所重视的都只是学科的系统知识的传授，在教学过程中忽视或不重视学生智能的发展。现代教学观则认为，教学过程不只是智育的过程，而是学生整个身心发展的过程。


医学导论 一、医学教育教学过程的概念 综上所述，教学过程的基本规律可以作如下表述：教学过程是在教师有目的、有计划的引导下，学生主动积极地掌握知识技能，发展智力能力，形成正确的世界观、价值观、人生观，全面发展个性的统一过程。 二、医学教育教学过程的主要任务(—)传授基本知识和基本技能 无论哪种教学过程观，都把传授基本知识和基本技能作为一个最基本的任务。同时，传授基本知识和基本技能是培养学生智力、能力和发展个性的基础，而智力、能力和个性的发展又能促进知识的增长。


医学导论 （二）培养学生的智能 学校不但向学生传授基本的知识和技能，还要培养学生的智力和能力，这是教学过程的重要任务。培养智能是在传授基本知识和技能的基础上，并在传授基本知识和技能的统一过程中进行的。除了在掌握基本知识和技能的基础上发展智力和能力外，掌握学习方法和思维方法，学会如何学习是发展智力和能力的另一重要途径。（三）发展个性教学过程基本上是学生的认识过程，但也是学生的个性心理、行为习惯发展的过程。形成独特的心已知识技能和智能结构是个性发展的基础。同时，学生个性发展还取决于其他几个方面，即思想、品第六章医学教育教学概论与现代医学教育思想51德价值体系情感动机态度意志的培养。身体素质好也是个性发展的一个重要组成部分。


医学导论 三、医学教育教学过程的特点 教学过程也是学生的认识过程，具有人类一般认识过程的特点，同时具有自己的认识规律。医学教育教学过程也具有一定的特殊性。人类的一般认识过程是：从实践到认识，从感性认识到理性认识，再从认识到实践。学生的认识过程遵循人类的一般认识过程规律。医学教育教学过程具有以下几个特点：（一）学生所学知识从接受间接经验开始学生所接受的知识，在学生主观认识上是新的东西，但在科学上一般已不是新的东西，而是前人已经发现了、总结了的东西。这就使得学生的学习活动可以不必都从亲自实践以获得直接经验开始。我们鼓励学生在教学过程中发挥“创造性”，不是要求学生直接去创造新文化、发明或发现新原理，而是要求学生对已经获得的知识进行独立思考、深刻领会、联系实际，“创造性”地运用所学的知识千专业实践或社会实践，以解决学习中或社会实践中所提出的实际问题。


医学导论 三、医学教育教学过程的特点 （二）学校教学过程必须发挥教师的主导作用和学生的主体作用在教学过程中，学生既是教育的对象又是学习的主体。教师的教，只有通过调动学生的主动性和积极性，才能取得较好的实际效果。尤其是在高等学校教学过程中，发挥学生的自觉能动性更为重要。学生的主动性和积极性，还是需要教师的激发和引导的。所以要把教师的主导作用与调动学生的主动性和积极性很好地结合起来，这也是教学过程区别于一般认识过程的一个特点。（三）教学过程是以认识为基础的德、智、体、美以及个性心理发展的过程教师在传授知识、技能的同时，必然会对学生的思想品格的形成产生广泛而深刻的影响。学生在掌握科学文化知识的同时，其世界观、道德品质以及个性心理特点也在形成与发展中。所以，教学过程不仅是学生的认识过程，而且是学生个性心理培养和发展的过程，是以认识为基础的德、智、体、美全面发展的过程。（四）医学教育教学过程的特殊性医学教育是整个教育系统中的一个组成部分，因此，具有普通教育系统的共同属性和特点。医学教育教学过程理论与普通教育教学过程理论具有共同的特点，也有其自身的特殊性。


医学导论 三、医学教育教学过程的特点 1.医学教育具有很强的实践性不论是传统的医学教育还是现代的医学教育，对实践性教学都非常重视。医学生要通过大量的实验来理解人体的形态、生理功能、生化过程、病理变化过程；通过实习接触大量的临床病人，认识各种致病因素使病入产生的临床表现，并观察医生如何正确诊断和处理病人。同时，在与病人接触的过程中锻炼自己的各种技能。因此，在教学过程中要安排学生有充分的实践机会。但是，医学教学过程作为一个以认识为基础的多方面的活动过程，一方面要积极地重视实践，同时也要明确，医学教学过程是以训练学生为主要目的，是以培养人为宗旨，而不是以产生一些物质的成果为目的。如果把这种教学实践活动和生产劳动、社会实践等完全等同起来，就违背了教学过程的规律。2医学教育更加重视职业道德、人文素质教育接受医学教育的学生，毕业后主要是与“人“打交道。医生的医德和人的生命安危直接关联。因此，对学生的职业道德品质、人文素质具有较高的要求。在教学过程中，教师应言传身教，学生要在临床实践中深刻体会病人的感受。在教学中，学生掌握广博的入文社会科学知识，将十分有益于培养学生较高的职业道德品质，也有利千学生掌握与病人的沟通技能。


医学导论 三、医学教育教学过程的特点 3.医学教育的整体性特点要求教师在教学过程中必须从入的整体出发去与学生共同研讨生命活动的规律。同时也必须从人的整体出发去分析、研究病人的局部症状和体征，才能作出正确的诊断。因此在传授各学科知识时不能过分强调本学科的特点和完整性，教学过程中的重要目的是让学硕生学会综合运用各学科知识去解决个体和群体疾病防治中的实际问题。 第三节医学教学管理 医学教学管理涉及的内容很多，这里只对与学生关系较大的医学课程和医学生学业成绩的考核加以介绍。 —、医学课程 课程作为一种广义的概念，是指教学科目及其内容按照一定的结构和顺序组合起来的一种体系。美国新教育百科辞典将课程解释为“在学校教师的指导下，学习者学习活动的总体”。课程也可作为一种狭义概念，泛指一门课。(—)医学课程结构我国医学课程按其层次来说，分为公共基础课、基础课和专业课；按学科的类型可分为自然科学课、人文社会科学课、医学基础课、医学专业课；按学科的地位和作用又可分为必修课和选修课。


医学导论 —、医学课程 1.公共基础课此类课是高等学校所有专业的学生必修的课程，是成为德、智、体、美全面发展医学人才必不可少的内容。一般包括马克思主义理论课和思想政治教育课、外语课、计算机课、体育课、国防教育课等。2.基础课基础课包括一般基础课和专业基础课。一般基础课通常是指生物学、物理学、化学、高等数学等。专业基础课包括人体解剖学、组织学与胚胎学、人体生理学、生物化学、微生物学、寄生虫学医学免疫学、病理学、病理生理学、药理学等。3.专业课临床医学课程包括诊断学、内科学（含神经病学、传染病学等）、外科学（含外科学总论、麻醉学等）、妇产科学、儿科学、精神病学、眼科学、耳鼻咽喉与头颈外科学、皮肤性病学、口腔科学、中医学或其他民族医学、全科医学等课程；以及急诊医学、康复医学、老年医学、肿瘤学、舒缓医学、物理治疗、放射治疗学、临床药学（含抗生素合理使用）等课程。（二）医学课程模式课程模式是学校为实现培养目标，为学生构建知识、能力和素质结构以及实现这种结构的具体方式。随着医学教育的发展，医学课程已出现多种模式。


医学导论 —、医学课程 1.以学科为基础的课程模式(discipline-based curriculum)以学科为基础的课程模式是一种传统模式，是以学科为中心组织医学教学内容，所有学科都按照一定的逻辑顺序排列，一般都是前期课程为后期打基础。教学注重系统学科知识的学习，这种模式的缺点是过于强调学科知识。在设计上强调学科自成一体，分成较为明显的基础、临床和临床实习三段。目前，我国大部分医学院校都采用此种模式。笔记2.整合课程模式(integrated curriculum)整合课程一般是指打破学科界限，将不同的学科数的限制。论述题和限制型论述题都可自由发挥，但后者将大的间题分解为多个相互关联的相对小的问题，限制了回答范围，提高了客观性。2.口试口试是一种教师和学生面对面的考试形式。口试可以了解学生的思维过程，可以考核学生分析问题和解决问题的能力。


医学导论 —、医学课程 3.实践性考试医学是一门实践性很强的科学，故实践性考试在学业成绩考核中占有重要地位。目前大多数学校应用的实践考试主要在学生实习现场进行。临床医学专业在医院考核学生对病人的实际管理，如病史的收集、病历书写、身体检查技能、诊疗操作技能以及医德医风等。近些年来，我国一些医学院校已采用结构化客观临床考试(OSCE)，即多站考试，考核学生的临床技能。4.标准化病人考试标准化病人(standardized patient, SP)，即经过培训的模拟病人考核学生，一般由标准化病人根据事先制定的标准为学生打分。结构化客观临床考试(OSCE)中重视使用标准化病人。此外，标准化病人也应用于临床教学之中。5.计算机模拟考试计算机模拟的基本特点是让计算机充当病入的角色，回答学生提出的问题。计算机模拟可以是一系列相互联系的、动态的并与图像相结合的病人模拟。目前，计算机模拟主要用于临床教学，同时已成为医学考试的一种重要形式。


医学导论 （四）考核成绩评定 1.绝对评分法是以专业的培养目标或以课程教学目标为评分的依据。学生的成绩，是根据该生对上述目标达到的数量和质量来衡量。目前，绝对评分法主要采用百分制，我国习惯以60分作为及格线。一般的医学考试都以百分制评定成绩。另外，医学考试成绩的评定也采用等级制，通常使用三、四、五级分制。采用的级数越多，对学生的区分程度越高。选修课一般采用二级制，即及格或不及格。合理地运用评价方式有利千促进课程教学目标的完成，目前，医学教育较为广泛的使用形成性评价和终结性评价。形成性评价又称过程评价，是为改进现行的课程计划或为进行中的教学活动提供反馈信息而开展的评价。形成性评价强调教学过程与评价过程相结合，重视教与学过程中的及时反馈和改进。形成性评价既有利千教师了解教学效果并优化教学过程，又有助于学生及时了解自己的学生状况并调整学习策略。终结性评价又称总结性评价，是在课程计划完成后关于其效果的评价。终结性评价是在教学活动结束后进行，用千判断教学目标是否达到预期的评价手段。终结性评价侧重于学生成绩和学习结果的评定。医学教育教与学的评价应合理地把形成性评价与终结性评价相结合。


医学导论 （四）考核成绩评定 第四节医学教育的改革与发展一、医学教育所面临的挑战（一）人们的健康需求对医学教育提出了更高的要求随着经济、社会、科技的发展，人们对健康的要求的不断提高，对医学人才培养提出了更高的笔记要求。 第六章医学教育教学概论与现代医学教育思想 五、医学模式及其观念对现代医学教育思想形成的影响医学教育思想是在社会政治、经济、科学、文化、教育以及医学的发展过程中逐渐形成的，必然受医学模式及其观念等各种因素的影响。 （四）医学教育的发展提出了自我革新的要求 我国医学教育得到不断发展，但是仍存在不少弊病。课程体系方面，仍然以生物医学学科为主，以学科为中心，以传授知识为宗旨。课程门数多，学生负担重。教学内容方面，人文社会科学、新兴学科、边缘学科少。教学计划安排多为基础、临床、实习三段式，基础与临床分离，理论脱离实际。教学方法和手段方面，以教师、课堂、书本为中心，以注入式为主，创造力、自学能力培养和个性发展不足，现代化教学技术手段应用不足。评价方法方面，评价质量标准不高，以考知识记忆、认知能力为主，对实践能力考核的现代方法应用不足。


医学导论 二、医学教音的改革与发展 多年来，我国在医学教育改革方面已经做了许多工作，并且正在不断深入。为了应对21世纪医学教育面临的新挑战，在《Flexner报告》发表一百年之际，又开始了“第三代医学教育改革”，提出在全球高度相互依存的条件下，为加强卫生系统而改革医学教育，推动转化式学习。2017年，国务院办公厅发布了《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》。(—)加快构建标准化、规范化医学入才培养体系，全面提升人才培养质量1.提高生源质量。本科临床医学类、中医学类专业逐步实现一本招生，采取措施吸引优秀生源报考医学专业，提高生源质量。严格控制医学院校本科临床医学类专业单点招生规模。鼓励举办医学教育的中央部门所属院校适度扩大本科医学类专业招生规模，增加优质人才供给。2.提升医学专业学历教育层次。中职层次衣村医学、中医专业要逐步缩减初中毕业生招生规模，逐步转向在岗乡村医生能力和学历提升。2020年后，逐步停止中职层次农村医学、中医专业招生。根据行业需求，严格控制高职（专科）临床医学专业招生规模，重点为农村基层培养助理全科医生。稳步发展医学类专业本科教育。调整优化护理职业教育结构，大力发展高职护理专业教育。


医学导论 二、医学教音的改革与发展 3深化院校医学教育改革。穷实5年制临床医学、中医学教育基础地位。把思想政治教育和医德培养贯穿教育教学全过程，推动人文教育和专业教育有机结合，引导医学生将预防疾病、解除病痛和维护群众健康权益作为自己的职业责任。统筹优化通识教育、基础教育、专业教育，推动基础与临床融合、临床与预防融合，加强面向全体医学生的全科医学教育，规范临床实习管理，提升医学生解决临床实际间题的能力，鼓励探索开展基千器官／系统的整合式教学和基于问题的小组讨论式教学。4.建立完善毕业后医学教育制度。落实并加快完善住院医师规范化培训制度，健全临床带教激励机制，加强师资队伍建设，严格培训过程管理和结业考核，持续加强培训质量建设，培训合格证书在全国范围内有效。保障住院医师培训期间待遇，积极扩大全科、儿科等紧缺专业培训规模，探索建立培训招收计划与临床岗位需求紧密衔接的匹配机制，增补建设一批住院医师规范化培训基地，2020年前基本满足行业需求和人才培养需要。


医学导论 二、医学教音的改革与发展 5健全继续医学教育制度。强化全员继续医学教育，健全终身教育学习体系。将继续医学教育合格作为医疗卫生人员岗位聘用和定期考核的重要依据，作为聘任专业技术职务或申报评定上一级资格的重要条件。以基层为重点，以岗位胜任能力为核心，圃绕各类人才职业发展需求，分层分类制订继续医学教育指南，遴选开发优质教材，健全继续医学教育基地网络，开展有针对性的教育培训活动，强化规范管理。6.强化医学教育质量评估。建立健全医学教育质量评估与认证制度，到2020年建立起具有中国特色、国际实质等效的院校医学教育专业认证制度，探索实施高职临床医学、护理等专业质量评估，加强医学类博士、硕士学位授权点合格评估，推进毕业后医学教育和继续医学教育第三方评估。


医学导论 二、医学教音的改革与发展 （二）促进医学入才供给与需求有效衔接，全面优化入才培养结构1.建立健全医学入才培养供需平衡机制。统筹卫生与健康事业各类医学人才需求，制定卫生与健康人才培养规划，加强全科、儿科、妇产科、精神科、病理、老年医学、公共卫生、护理、助产、康复、心理健康等紧缺人才培养。制定服务健康事业和健康产业入才培养的引导性专业目录，推动医学院校第六章医学教育教学概论与现代医学教育思想57进一步优化学科专业结构。严格医学教育准入标准，规范医学专业办学，强化监督管理，新增医学类专业布点重点向中西部医学教育资源匮乏的地区倾斜。2.加强以全科医生为重点的基层医疗卫生人才培养。通过住院医师规范化培训、助理全科医生培训、转岗培训等多种途径，加大全科医生培养力度。对在岗基层卫生人员（含乡村医生）加强全科医学、中医学基本知识技能和适宜技术培训。3.加强中医药入才培养。分类推进中医药教育改革，适度增加具有推荐优秀应届本科毕业生免试攻读研究生资格的中医类院校为“5+3”一体化招生院校，促进中医药院校教育与中医住院医师规范化培训的衔接。构建服务生命全周期的中医药学科专业体系，推进中医药养生保健、健康养老等人才培养。


医学导论 二、医学教音的改革与发展 4.促进区域医学教育协调发展。以中西部地区为重点，加强薄弱地区医学院校教育、毕业后教育和继续教育能力建设。在中西部高等教育振兴计划实施过程中，加大对中西部医学院校的政策和资金支持力度。 （三）创新体制机制，加强医教协同管理 l.建立医学教育宏观管理协调机制。国家和各省（区、市）分别建立教育、卫生健康、机构编制、发展改革、财政、人力资源社会保障、中医药等多部门共同参与的医学教育宏观管理协调机制，统筹医学教育改革发展，共同研究协商重大政策与问题。2.强化医学教育统筹管理。教育部、国家卫健委、国家中医药局进一步加强医学教育综合管理和统筹协调。成立医学教育专家委员会，充分发挥专家智库作用，为医学教育改革与发展提供智力支持。支持行业学（协）会参与学科专业设置、人才培养规划、标准制修订、考核评估等工作，相关公共服务逐步交由社会组织承担。3.深化综合性大学医学教育管理体制改革。遵循医学教育规律，完善大学、医学院（部）、附属医院医学教育管理运行机制，保障医学教育的完整性。


医学导论 （三）创新体制机制，加强医教协同管理 第五节现代医学教育思想的形成及其主要内容一、教育思想的概念教育思想和观念是人们对教育现象、本质、特点、规律以及如何实施教育的理解、认识和看法。教育思想和观念渗透于教学活动的各个方面，贯穿于教学工作的全过程。教育思想是决定“培养什么样的人”“怎样来培养”等一系列大问题的根本。因此，转变教育思想、更新教育观念是医学教育改革的先导。一般来说，教育思想包括三个层次的内容：1.教育指导思想反映某一社会和国家办教育的根本性质、目的、基本方向等，其表现形式是教育方针、教育目的和任务以及某一时期教育工作的重大决策，多由国家行政机构确定。2教育观念指教育者及其他社会成员对教育的看法，如教育质批观、人才观、教师观、学生观和教学观等。3.教育理论是系统化的教育思想的一部分，可以揭示教育规律、概括教育原理、提高教育工作者的理论修养，进而指导教育实践。所以，也可以将其视为专业化的教育思想。


医学导论 二、教育思想的形成 （一）传统教育思想的产生我国传统教育思想形成的历史悠久，一般把孔子作为传统教育思想的创始人。孔子首先提出设置课程的理论，提倡因材施教，强调以“诗、书、礼、乐”分科教育学生，并指出课程设置必须有侧重点。传统教育思想是经历了一个漫长的历史时期而逐渐形成的。追溯西方教育历史，多数将德国资产阶级教育家赫尔巴特的教育思想，特别是他的教学论思想视为传统教育思想形成的代表。赫尔巴特传统的教育思想主张：分科教学、系统讲授，重视知识和知识的传授；提倡教学的教育性，注重强制性纪律；主张教学过程阶段化；发展学生多方面的兴趣等。赫尔巴特的教育思想随着鸦片战争的爆发传入我国，与孔子的教育思想共同构成了对我国教育发展具有深刻影响、具有中国特色的传统教育思想。中国近代著名教育家蔡元培、陶行知的教育思想，绝大部分归属于传统教育思想范畴，并对某些理论做了进一步发挥。


医学导论 （二）实用主义教育思想的出现 20世纪开始，美国心理学教授、教育家约翰·杜威提出了“实用主义教育思想”的理论体系，向传统教育思想发起了挑战。杜威的“实用主义教育思想”主张：“教育即是生活”，最好的教育就是“从生活中学习＂。因此，生活就是教育，生活就是教材，生活就是学习，“学校即是社会”。杜威的实用主义教育思想于20世纪初，在世界各国都产生了较大的影响。但其从实用主义哲学和自然经验论出发，全面否定了传统教育思想，否定学校、课堂、书本、教师在知识传授中的主导作用，这是该理论体系的主要缺点。 三、传统教育思想的强化 前苏联“十月革命”胜利之后，教育上由千缺乏经验，加之受到实用主义教育思想的影响，致使当时对教育曾采取一些“左”的做法，如“打倒教科书”，采用”活页课本”，设置”综合课程”，提倡实验和设计教学法，取消班级授课，否定教师主导作用等，其结果导致教学质量严重下降，难以培养出合格人才。在这种社会背景下，凯洛夫的教育思想应运而生。


医学导论 三、传统教育思想的强化 伊凡·安德烈耶维奇·凯洛夫(1903—1978)是前苏联著名的教育家，其教育思想的主要内容是：主张培养全面发展的建设者，提出智育、综合技术教育、德育、体育、劳动教育和美育；强调知识和智育，认为没有基本知识，学生的注意力、记忆力、想象力和思维能力也难以得到发展；重视书本知识，认为知识是以书本形式组织起来的；强调课堂教学，认为教学是实现教育的基本途径，而课堂教学又是教学的基本组织形式；重视教师的主导作用；强调”讲授＂的记忆，认为在一切教学方法中，＂讲授”是最重要的，认为记忆可以把人类的经验变成自己的智慧和财富。凯洛夫的教育思想有不少正确、积极的东西，但也有不少严重的缺点，主要是过分强调书本知识，不注意发挥学生的独立思考和创新精神；把学生的注意力、记忆力、想象力、思维能力等都片面的看成是只为学习书本知识服务的；在教学活动中不注意调动学生的积极性，不强调发挥学生的主体作用。因此，只重视“教”，不重视“学”。


医学导论 三、传统教育思想的强化 从教育思想的内容、体系上分析，凯洛夫教育思想基本属于传统教育思想的范畴。凯洛夫教育思想在我国教育界有广泛影响。中华人民共和国成立初期，在全面学习前苏联的总形势下，我国在教学实践中逐渐形成的主要框架基本属于传统教育思想的范畴。 四、当代教音思想的形成 在当代国外教育思想的发展中，赞科夫、布鲁纳、霍姆林斯基和布卢姆等人是主要代表，对我国影响较大的是前两位教育家的教育思想。列．符．赞科夫(1901—1977)提出“一般发展”和“发挥教学”的教育观，他认为教学的本质是促进学生的发展。布鲁纳提出“认知发展“教学观，他认为教学应帮助每个学生获得最好的智力发展。两者都有以下观点：3强调使学生“学会学习”重视学生在教学活动中的重要地位和作用，强调充分挖掘学生的笔记最大潜能。不仅要向学生传授知识与技能，而且要向他们传授学习方法，培养自学能力。


医学导论 （一）医学模式 医学模式(m ed i cal model)是对人类健康与疾病的特点和本质的哲学概括，是在不同的社会经济发展时期和医学科学发展阶段，认识和解决医学与健康问题的思维和行为方式。进入18世纪之后，医学的发展深受机械唯物论的思想影响，形成生物医学模式。生物医学模式对健康和疾病的认识是建立在疾病与病因的单因单果模式上，即健康是宿主、环境和病因三者之间的动态平衡，当环境变化、致病因子的致病能力增强、人群抵抗力下降、易感者增多时，使这种平衡破坏，疾病由此产生。进入20世纪后，人们逐步认识到疾病的发生发展和转归与自然环境、社会环境、人的行为和生活方式有着密切的关系，进而提出生物－心理－社会医学模式。这种现代医学模式的提出和实现，对现代医学以及医学教育的发展将产生进一步的推动作用。 （二）医学观念 随着生物医学模式向生物－心理－社会医学模式转变，入们的健康观、疾病观、治疗观、预防观等都相应的获得了新的理解。这些医学观念的变化对医学教育思想的更新产生了重要的作用。


医学导论 （二）医学观念 1健康观医学模式的核心是健康观。1978年“阿拉木图宣言”提出了”到2000年人人享有卫生保健＂，并把健康这一概念精确地定义为：＂健康不仅仅是免千疾病和衰弱，而且是机体、精神和所处的社会诸方面均处于完美状态。“新的健康观念强调精神和环境因素对健康的影响。2.预防观强化预防观念是现代医学的显著特点之一。1988年，世界医学教育联合会通过的“爱丁堡宣言”提出：＂医学教育必须适应当今时代新的挑战和新的健康要求，必须将更多的注意力放到预防疾病和促进健康的措施上来。“现代预防应彻底扭转过去单纯生物的、疾病的、个体的预防观念，实现预防观的转移。由自然致病因素预防扩大到社会致病因素的预防；由生理预防扩大到心理预防；由技术预防扩大到社区预防；由重点预防扩大到全面预防等。3保健观旧有的保健观认为保持健康必须依靠医生、药物和先进的医疗技术。当今的保健观认为，保健应从教育入手，让人们懂得自我保健，使保健工作从个体扩大到群体，从生理、病理扩大到心理行为，从医院扩大到社会，从人类社会扩大到生物圈，采取综合措施，调节和保持生态平衡，以达到增进和保持健康的目的。


医学导论 （二）医学观念 4治疗观长期以来，一直把对疾病的治疗视为保障健康的重要手段。所以，在治疗观念上表现为重治轻防，在治疗过程中又表现为：重视治病，忽视治人；重视生物因素，忽视心理、行为与社会因索；重视技术与药物治疗，忽视心理治疗；重视院内治疗，忽视院外治疗；重视疑难病症治疗，忽视多发病常见病治疗等。现在大家的共识是：诸如上述种种治疗观中的偏见必须纠正，建立起符合生物－心理社会医学模式的整体治疗观念，以充分发挥治疗在卫生保健事业中应有的作用。5康复观随着经济发展和社会的进步，人们的生活质量不断提高，存活病人对生活质量的要求也不断提高。从现代医学的角度来看，医学不仅要治病救人，而且要考虑存活后的身、心、社会、职业能力，疾病治愈后的整体功能要达到尽可能高的水平。所以，以克服功能障碍为中心的康复医学巳成为所有医生必须掌握的一门学科。


医学导论 （二）医学观念 6.道德观由千健康与疾病的概念发生变化，生命与死亡的定义及其标准也发生变化。基因工程等新技术的产生与应用，使旧有医学伦理、道德观受到强烈的冲击而变革。医疗道德观将由单纯义哪务论向义务、功利、价值、公益论相结合的方向转化。医疗部门的医疗效益、经济效益和社会效益的关系问题，卫生政策与生命价值、医院管理、生命质量、社会发展等相关问题，都将渗透到道德观之中，促进医学道德观的变化。 六、现代医学教育思想的主要内容 教育思想和观念的更新是教育改革的前提，教育改革的实践又是教育思想建设的过程。目前，我国现代医学教育思想和观念的更新主要有以下几个方面：（一）树立拓宽专业口径、增强学生适应性的思想从高质量医学入才成长规律和医学生毕业后的社会适应性来看，医学本科生在校教育应实行宽口径的通科医学教育。此阶段是为医学生毕业后成为一名合格的卫生工作者进行基础培训阶段。卫生工作者所需要的专业能力则要通过毕业后医学教育阶段的严格规范化专业培训来完成。在学校基础教育过程中，要注意拓宽医学生的基础知识，加强素质教育和能力培养，淡化专业意识，增强学生的社会适应性。


医学导论 六、现代医学教育思想的主要内容 （二）树立加强素质教育，融传授知识、培养能力和提高素质为—体的思想面对新世纪，高等医学院校要贯彻教育方针，按照培养基础扎实、知识面宽、能力强、素质高的高级专门人才的总体要求，逐步构建起注重素质教育，融传授知识、能力培养与提高素质为一体，富有时代特征的多样化的人才培养模式。在传授知识的同时，培养学生的各种能力，使学生的思想道德素质、文化素质、业务素质和身心素质全面发展。要将素质教育和能力培养贯穿于人才培养全过程，培养出高质量的医学人才。（三）树立学生为教学活动主体、加强学生创新精神培养的思想现代教育思想认为教学过程是学生认识的过程，在此过程中，学生是主体，教师发挥主导作用。因此，学生应该在教师的指导下积极主动地学习，不仅要获取知识，而且要学会如何学习，掌握科学的学习方法，培养自学能力和创新精神。同时，学生也要重视教师的主导作用，注意教师在教学过程中的思维方法和经验。


医学导论 （四）树立因材施教、鼓励学生个性发展的思想 由千学生受遗传、社会阅历、文化基础等因素的影响，表现出智能水平的不同，另外，学生的个人兴趣和爱好也存在差异。因此，教学过程中，教师应充分注意学生间的差异，因材施教。既要从大多数学生的实际出发，又要注意发挥每个学生的聪明才智。学生在学习过程中，要充分利用各种机会发挥自己的个性。（五）树立“教学、科研、服务”为一体的培养人才途径的思想当今社会，产、学、研之间的联系越来越密切。就医学教育而言，把教学、科研和服务有机地结合起来，必然会激发学生的社会参与意识、使命感和责任感；有利千学生对知识的获取；有利于学生实践能力、创新精神的培养；有利于学生进一步了解社会，了解服务对象，为未来的工作奠定坚实的基础。


医学导论 （六）树立医学入才“终身学习＂的思想 如今，教育必须应对快速变化的劳动力市场、技术进步、人口结构挑战等因素带来的问题。联合国教科文组织第38次教科文组织大会发布“教育2030行动框架＂，教育的使命被扩大至全民终身学习。“终身学习＂的思想要求各国应通过制度策略和政策，将所有人的终身学习嵌入教育系统，并渗透到教育的各个类别和层级，这要求医学教育在所有阶段和各个层级上提供多样、灵活的学习途径、入学机会和继续医学教育的机会，加强正式和非正式医学教育机构之间的联系，加强通过非正式医学教育机构获得知识、技能和能力的验证和认证，并得到相应的质量保证。 （周典）笔记第七章学习的理论与医学学习 本章首先介绍学习的内涵，然后分别介绍各种学习理论流派的起源、发展，以及各流派代表人物提出的学习理论观点；其次介绍大学学习的特点、医学学习的特点以及应遵循的原则；最后介绍了医学知识的记忆技巧和医学思维的训练策略，以及医学生的学习方法。


医学导论 第一节学习的理论概述—、学习的内涵 学习是一项十分复杂的心理活动。广义的学习是指入和动物在生活过程中，通过反复练习和训练，凭借经验而产生的行为或行为潜能的相对持久的变化。狭义的学习专指学校学生的学习，是入类学习中的一种特殊形式，是在教师的指导下，有目的有计划有组织有系统地进行的，在较短时间内接受文化科学知识，并以此来充实和发展自己的过程。尽管入们对学习概念的理解不完全一致，但对学习的本质有着以下共同的认识。 （一）学习意味着行为或行为潜能的变化 学习以行为或行为潜能的变化为标志，学习的变化有时可以通过操作观察到，如：会驾驶飞机、会游泳、会操作计算机等；有时未必能够立即付诸于行动，如：对现代艺术的鉴赏或对东方哲学的领悟，这种习得的态度和价值观，是一种心灵和思维深处的变化，是一种改变行为潜能的变化。需要注意的是，学习必然会引起行为的变化，但是不能简单地认为凡是行为的变化都意味着学习的存在，其他因素也会导致行为的变化。有机体的行为变化不仅可以由学习引起，也可以由本能、疲劳、适应和成熟等引起。


医学导论 （二）学习是一种后天习得行为 如动物中的幼鸟试飞、狮子滚绣球、小白鼠走迷津等习得行为，人类对语言知识的掌握、心智技能的获得、人际关系的建立、态度和品德的养成等均属千习得行为。行为或行为潜能的改变是学习发生的基本标志，这与通过遗传而获得种族经验（如鸭子会游水、婴儿会吸奶等）的本能行为相区别。 （三）学习主要通过经验或实践而获得 个体在与环境相互作用的过程中，通过感知、体验、练习和操作等活动，获得习惯、知识、技能、态度等，并以观念的形式储存于大脑，这些主观经验即学习所得，并通过反复实践或经验，不断调整、充实和完善，并支配个体不断产生新的经验。 （四）学习导致的变化相对持久 药物疲劳疾病损伤等因素均能引起行为或行为潜能的变化，如运动员服用兴奋剂可提高运动成绩，学生过度疲劳会降低学习效率，驾驶员饮酒过量易发生交通事故，病人的轻度脑震荡会出现短暂意识障碍等。这些变化都非常短暂，一旦原因消除，行为表现就恢复从前。学习则不同，习得的知识技能态度等几乎终生不忘，即使发生遗忘或被新的知识和技能所影响也不会完全消失，保持的时间比较持久。


医学导论 二、行为主义学习理论 行为主义学习理论在20世纪初产生于美国，又称为联结派学习理论，是当今学习理论的主要流派之一，该理论继承了英国的联想主义心理学系统的理论，受洛克的经验论影响，更重视环境和经验的作用，强调学习中的各种要素。行为主义学习理论认为，学习是可测量和可观察的；学习复杂的行为是渐进地且一步步发生的；学习为刺激影响反应所致。该理论发展过程中的代表人物及其主要理论有巴甫洛夫的经典性条件反射理论与华生的行为主义、桑代克的联结说、斯金纳的操作性条件作用理论、班杜拉的社会学习理论等巴甫洛夫的经典性条件反射理论与华生的行为主义1901年，俄国诺贝尔奖获得者巴甫洛夫用狗作为实验对象，提出了广为人知的条件反射理论。巴甫洛夫还发现了条件反射的保持与消退。在动物建立条件反射后继续让铃声与无条件刺激（食物）同时呈现，狗的条件反射行为（唾液分泌）会持续地保持下去。但当多次伴随条件刺激物（铃声）的出现而没有相应的食物时，则狗的唾液分泌量会随着实验次数的增加而自行减少，这便是反应的消退。


医学导论 二、行为主义学习理论 华生将学习定义为以一种刺激代替另一种剌激建立条件作用的过程。他认为个体的行为大多是后天经过经典条件反射而习得的，也可以通过学习来更改、增强或消除已习得的行为。刺激与反应联结的形成遵循频因律和近因律。频因律是指某种行为练习得越多，习惯形成也就越快，练习的次数在习惯形成中起着重要作用；近因律是指当反应频繁发生时，如果某一刺激与所引发的各种反应存在时间差异，若再遇到该剌激时，最近的反应比较早的反应更容易得到加强，也就是说有效的反应总是最后一个反应。 （二）桑代克的联结说 美国心理学家桑代克被誉为现代教育心理学的奠基人，他根据著名的＂饿猫迷笼实验”得出联结理论。他的实验发现动物通过尝试错误而偶然获得成功，从而得出学习是情境剌激(S)与反应(R)之间形成联结的过程，即学习是联结的形成和巩固。他经过不断实验研究及理论补充最终形成联结说的基本观点：心理是人的联结系统，人面临一种特定情境中的刺激所作出相应反应，这种刺激与反应即构成了联结。他还提出学习需要遵循的三条重要学习原则，将对动物行为的研究推广到人类学习上。


医学导论 （二）桑代克的联结说 1准备律指学习者在学习开始时的预备定势。学习者准备以某种方式反应且能实现此反应则会满意，学习就有效；有准备而不让其行动，则会烦恼；无准备而强制活动也会感到烦恼。2.练习律指反应重复的次数越多，刺激－反应之间的联结便越牢固。练习律是由使用律和失用律构成的，它们是练习律的两个方面。一个已形成的联结，若加以应用，多次练习，这种联结的力最便会增强，即使用律；若不予使用，不再练习，这种联结的力量便会减弱，即失用律。3.效果律指在情境与反应间的一种可以改变的联结，既可因导致满意的结果而加强，也可因导致烦恼的结果而减弱。例如，要是猫逃出迷笼后得到的是惩罚而不是奖励的话，那么猫就不会努力逃出迷笼了。但桑代克后期的实验发现，满意或奖励的促进作用积极而显著，烦扰或惩罚的制止作用则不甚明确，两者的效果是不对称的。


医学导论 （三）斯金纳的操作性条件反射理论 美国行为主义心理学家斯金纳用白鼠作为实验对象，设计了“斯金纳箱”，从中得出了操作性条件反射建立的规律：如果一个操作发生后，接着给予一个强化刺激，那么其强度就增加。斯金纳发现，进一步激发有机体采取某种行为的程序或过程称为强化，凡是能增强有机体反应行为的事件或刺激叫做强化物。斯金纳按照强化实施以后学习者的行为反应，将强化分为正强化和负强化两种方式。正强化是指学习者受到强化刺激以后，加大了某种学习行为发生的概率，如：由千教师表扬学生做出的正确行为，从而使学生能在以后经常保持这种行为。负强化是指对学习者消除某种讨厌剌激以后，学习者的某种正确行为发生的概率增加，如：教师取消全程监控的方式以后，学习者良好的学习习惯笔记能够保持。 第七章学习的理论与医学学习 (6)图表概括：就是用表格、示意图或箭头等符号将复杂、难记的内容直观化、形象化。


医学导论 （四）班杜拉社会学习理论 20世纪40年代，教育心理学家们开始致力千探索儿童如何获得社会行为，这些行为包括合作、竞争、攻击、伦理道德和其他社会反应。面对这一系列问题，美国心理学家班杜拉提出了一套综合且广为接受的模仿理论。这一理论最初被称为社会学习理论，后来又称为社会认知理论。社会学习理论是阐明人怎样在环境中学习，从而形成和发展他的个性的理论。班杜拉认为儿童通过观察他们生活中重要人物的行为而学得社会行为，这些观察以心理表象或其他符号表征的形式储存于大脑，来帮助他们模仿行为。班杜拉认为社会学习分为直接学习和观察学习两种形式。直接学习是个体对刺激做出反应并受到强化而完成的学习过程。观察学习是指个体通过观察榜样在处理刺激时的反应及其受到的强化而完成学习的过程。班杜拉对观察学习进行了大量研究，观察学习一般经过注意、保持、动作复现、动机这四个过程。观察学习起始于学习者对示范者行动的注意。观察学习的第二个过程是对示范行为的保持过程。观察学习的第三个阶段是把记忆中的符号和表象转换成适当的行为，即再现以前所观察到的示范行为。能够再现示范行为之后，观察学习者（或模仿者）是否能够经常表现出示范行为要受到行为结果因素的影响。


医学导论 （四）班杜拉社会学习理论 社会学习理论接受很多行为主义的理论，但更注意线索对行为和内在心理过程的作用，强调思想对行为和行为对思想的作用。该理论被认为是行为主义与认知主义之间的纽带，且对于认知－行为治疗方面作出巨大贡献。 三、认知主义学习理论 认知主义学习理论的先驱是20世纪初在德国出现的格式塔学派。在行为主义学习理论盛行之际，认知主义学习理论是被忽视的，直到20世纪60年代，认知主义学习理论开始了快速发展。认知主义学习理论认为，学习是个体对事物经认识、辨认、理解从而获得新知识的过程，在此过程中，个体所学到的是思维方式，即认知心理学家所讲的认知结构。个体在学习情境中运用其已有认知结构去认识辨认以至理解各个刺激之间的关系，增加自己的经验，从而改变（扩大或提高）自己的认知结构。认知主义学习理论认为学习不是在外部环境的支配下被动地形成刺激－反应联结，而是主动地在头脑内部构造认知结构；有机体当前的学习依赖于他原有的认知结构和当前的刺激情境；学习受主体的预期所引导，而不受习惯所支配。


医学导论 (—)格式塔心理学的顿悟学习理论 格式塔学派认为，学习的实质是主体主动地在头脑内部构造与组织一种完形，而不是在外部环境的支配下被动地形成刺激－反应联结。所谓完形，亦称“格式塔”，实际上是一种心理结构，是在机能上相互联系和相互作用的整体结构，是对事物关系的认识。格式塔心理学还认为，学习是通过顿悟实现的，而不是通过盲目的试误。该派的代表人物有韦特海墨、考夫卡、苛勒等。其中，德国心理学家苛勒提出的解释学习的过程和学习的迁移现象的顿悟说，对以后的认知主义学习理论产生了深刻影响。


医学导论 (—)格式塔心理学的顿悟学习理论 1913一1917年间，苛勒进行了一系列大猩猩解决问题的实验，从而提出了＂顿悟说”。在第一个代表性实验中，黑猩猩必须利用工具来克服障碍，达到够到香蕉的目的。在第二个实验中，黑猩猩必须通过某些动作，对工具进行“加工＂，也就是“制造“工具来克服障碍。黑猩猩经过长时间的停顿后，出现了一个不间断的动作序列，形成了一个连续的“完整体”，正确地解决了问题。根据这些实验，苛勒认为：黑猩猩在未解决难题之前，它对面前的情境的知觉是模糊的、混乱的。在行动前的停顿期间，硕它先在“头脑”中进行一番“思考＂，领会自己的动作与目的物的关系，突然发现正确的解决问题的途径，产生了顿悟。因此，学习就是在主体内部构造一种完形，学习就是知觉的重新组织；这种知觉经验变化的过程不是盲目的试误，而是顿悟，是在头脑中积极主动地对情境进行组织的过程。（二）布鲁纳的认知－发现理论美国心理学家布鲁纳通过对行为主义学习理论的质疑，以及对格式塔学习理论的借鉴，提出了认知发现理论。布鲁纳的认知发现理论的基本观点主要包括以下几个方面。


医学导论 (—)格式塔心理学的顿悟学习理论 1.学习是主动地形成认知结构的过程人的认识活动按照一定的顺序形成，发展成对事物结构的认识后，就形成了认知结构，这个认知结构就是类目及其编码系统。一个类目是指一组有关的对象或事件。它可以是一个概念，也可以是一条规则。编码系统的形成过程是从一个低层次的类目逐渐向高层次的类目发展的过程。学习的过程就是学生形成类别化，并且不断地调整、修改类别化的过程。2学习包括新知识的获得、知识的转化和知识的评价三个几乎同时发生的过程个体运用已有的认知经验，使用新输入的信息与原有的认知结构发生联系，理解新知识所描绘的事物或现象的意义，与已有的知识建立各种联系。对新知识进行转化，运用各种方法变成另外的形式，或者用新知识对原有的认知结构进行重构。通过评价来核查处理知识的方法是否运用得当、正确。3学习应掌握各门学科的基本结构，包括学科的基本知识结构及其基本态度和方法布鲁纳认为，所有的知识都是一种具有层次的结构，这种结构性知识可以通过个体发展的编码系统或认知结构表现出来。人脑的认知结构与学科的基本结构相结合，学生掌握了学科的基本结构，就容易掌握学科的具体内容，容易学习学科知识，产生强大的学习效益。


医学导论 (—)格式塔心理学的顿悟学习理论 4.发现学习是学习知识的最佳方式发现学习是指学生主动利用教材和教师提供的资料进行独立地思考，自行发现知识，掌握原理和规律，是在学习情境中经独立探索寻找而获得问题答案的一种学习方式。布鲁纳认为，发现的实质就是把现象重新组织或转化，超越现象本身再进行组合，从而获得新的领悟。 （三）加涅的信息加工学习理论 美国心理学家加涅侧重人类学习中加工知识的过程和规律，认为学习是一个有始有终的过程，这一过程可分成若干阶段，每一阶段需进行不同的信息加工。在各个信息加工阶段发生的事件，称为学习事件。学习事件是学生内部加工的过程，它形成了学习的信息加工理论的基本结构。与此相应，教学过程既要根据学生的内部加工过程，又要影响这一过程。因而，教学阶段与学习阶段是完全对应的。在每一教学阶段发生的事情，即教学事件，这是学习的外部条件。教学就是由教师安排和控制这些外部条件构成的，而教学的艺术就在千学习阶段与教学阶段的完全吻合。


医学导论 四、建构主义和人本主义学习理论（一）建构主义学习理论 建构主义学习理论经历了一个较长的产生、形成和发展的历史演变过程。广义的建构主义思想最早起源于古希腊时期。到20世纪70年代，俄国心理学家维果茨基的思想为当代建构主义学习理论的形成奠定了基础，经过美国学者的引进与推广，建构主义得到了极大的发展。自20世纪90年代以来，建构主义学习理论越来越引起人们的重视。建构主义是学习理论中认知主义的进一步发展。建构主义主张世界是客观存在的，但是对于世界的理解却是由每个人自己决定的。建构主义者关注人们如何以原有的经验、心理结构和信念为基础来构建知识，强调学习的主动性、社会性和清境性。建构主义学习理论认为，学习是学生从原有经验和知识出发，主动建构起新的经验和知识，通过新旧知识经验之间反复和双向的相互作用、与外部环境因素的相互作用，形成和调整自己的经验结构和对知识的理解。目前对教育实践具有一定影响笔记的建构主义学习理论主要有以下四个。


医学导论 （二）人本主义学习理论 人本主义心理学是20世纪60年代兴起千美国的一种心理学思潮。人本主义心理学的学习观认为，学习就是学习者发挥潜能和自我实现的过程。即学习者获得知识、技能，发展智力，探究自己的情感，学会与教师和班集体成员进行交往，阐明自己的价值观和态度，实现自己的潜能，达到最佳的境界的过程。人本主义学习理论的代表人物及重要理论有库姆斯的全人教育思想和罗杰斯的自由学习观。1.库姆斯的全人教育思想美国心理学家库姆斯认为教育的目的不仅限于教学生知识或谋生技能，更重要的是针对学生的情意需求，使他们能在知识、情感、意志或动机三方面均衡发展，从而培养其健全的人格。学生的情意需求指他们在情绪、悄操、态度、道德及价值判断等多方面的需求。此等行为关系到人与人的关系，是人在社会生活方面律己、待人、处事所需要的能力。


医学导论 （二）人本主义学习理论 1981年库姆斯提出七项教育目标：心针对学生各方面（指知、情、意）的需求，配合学生经验，设计学校教育，使学生所具有的各种潜力得以充分地发展；＠要使每个学生均能在教育环境中，不但在智能方面得以自我实现，而且在情意方面也能学到自立立人的观念和能力；＠针对目前及未来生活需求，能使每个学生学习必要的知识、技能以及处理人际关系和职业生活的能力，皆能适应多元化而又多变化的社会；＠学校的一切教育措施，必须遵守因材施教原则，使教育效果对每个学生都发生个人化的意义；＠在所有教育活动历程中，必须将知、情、意三者贯穿其中，以期发挥全入教育功能；＠营造学校的教育气氛，使整个校园变成一个虽有挑战，但却充满自由活泼关怀支持而不具威胁的学习10欢f§情境；©培养学生纯真而开放的气质和认识自我的能力，既能学会在团体生活中尊重别人，也能学会在个人生活中解决自己心理上的问题。


医学导论 （二）人本主义学习理论 2.罗杰斯的自由学习观美国心理学家罗杰斯的教育理想是要培养＂躯体、心智、情感、心力融会一体”的人，也就是既用情感的方式也用认知的方式行事的清知合一的人。罗杰斯主张教育目标应是促进变化和学习，培养能够适应变化和知道如何学习的人，而不是再像过去一样只注重学生知识内容的学习及知识结果的评判，即中国古人所言＂授人以鱼，不如授人以渔＂的道理。在《学习的自由》一书中，罗杰斯提出了他所坚持的以自由为基础的自由学习原则。


医学导论 （二）人本主义学习理论 此外，罗杰斯不仅是人本主义心理学的创始人之一，而且是心理治疗中人本治疗学派的鼻祖，是当事人中心疗法的创始人。采用当事人中心疗法时，对千如何扮演优良治疗者角色的问题，罗杰斯提出了三个基本条件：心真诚一致；＠无条件积极关注；＠同理心。罗杰斯在教育上的主张仍然秉持这一理念，将学生视为教育的中心，学校为学生而设，教师为学生而教。故而罗杰斯的教育主张一向被称为学生中心教育。在罗杰斯的治疗理论中，他认为患者本入具有健康成长的潜在条件，只需设置一个良好的心理环境，就能够不医而愈。罗杰斯也以同样的理念，认为学生皆有求其向上的潜能，关键是要给他们设置一个良好的学习环境，使他们的潜能得以充分发展。罗杰斯将他的非指导性治疗移植到教学过程中，提出了非指导性教学的理论与策略。


医学导论 （二）人本主义学习理论 第二节大学学习与医学学习的特点—、大学学习的特点高等教育的性质决定了大学学习具有更加鲜明的特点，掌握大学学习的特点对于更好地制订学习策略和采取正确、有效的学习方法具有非常重要的意义。结合现代高等教育思想的转变和对高等教育内在规律的探索，大学学习的特点可以归纳为以下五点：我国的高等教育必须贯彻国家的教育方针，为社会主义现代化建设服务，使受教育者成为德、智、体等方面全面发展的社会主义事业的建设者和接班人。因此，决定了大学学习的内容更加全面，要求大学生必须学习和掌握自然科学、社会科学、信息科学知识和与专业相关的基础理论、基本知识和基本技能；掌握和应用所学知识分析和解决与专业、社会相关联的各种间题；掌握终身学习、创新学习、成功学习的各种原理、方法和技巧；学会生存，学会关心，学会发展，学会合作，学会沟通等。高标准的学习要求决定了大学学习的内容更多，口径更宽，渠道更广，必须一切为了学习，学习一切和向一切学习，而且是高效率地学习，快节奏地学习。


医学导论 （二）学习的专业性 高等教育的任务是培养具有创新精神和实践能力的高级专门人才。虽然高等教育具有基础性和专业性双重属性，但专业性特点更为突出。鉴于此特点，大学学习的主要策略应该紧紧围绕专业和与专业相关联的知识、技能、态度的要求组织学习内容，有目的地选择学习对象，有重点地投入学习精力，不能主次颠倒和盲目地学习。当然，不能错误地认为自然科学基础知识（如数学、物理、化学、生物学等课程）与专业无关而忽视其学习；也不能片面地认为社会、人文科学知识与专业无关而放弃其学习。现代科学发展的重要趋势就是文、理、工、医等多学科的交叉、融合和渗透，专业知识和技能的学习尽管十分重要，但基础学科、边缘学科、新兴学科，尤其社会人文学科对激活和增强专业知识、技能具有强大的作用，也有利千大学生的全面素质教育，有利千大学生今后的工作和成才。


医学导论 （三）学习的自主性 大学学习需要的是自主和自觉，这是由高校的性质、高等教育的规律及大学灵活的管理制度所决定。大学生离开了父母而且大学教师不会过多地监督大学生的具体学习，只是在某些方面给予指笔记导。所以，在学习时间的安排、学习内容的选择、学习策略的制订、学习方法的应用等方面全靠大学生第七章学习的理论与医学学习自己决定。另一方面，大学为学生的学习提供了良好的自学条件。在实行学分制的高等学校，大学生还可以根据自己的实际情况，自主制订学习计划和学习目标，如自主选择课程、自主制订学习进程、自主选择教师、自主选择所学专业等。以上这些条件都增强了大学生学习的自主性。 （四）学习的实践性 所谓实践就是指人们改造自然和改造社会的有意识的活动。大学学习的专业性特点以及大学的课程特点等决定了大学学习具有十分明显的实践性，表现为：实践性教学环节占有较大比重；学习理论知识是为实践服务，知识必须转化为能力和内化成素质；实践的目的是为了巩固和加深理解理论知识，并从实践中学习知识、掌握技能和培养素质；实践能力是大学生学习效果评价最核心的指标。大学学习离开了实践，就成为不完整的学习，甚至是偏离了学习的目的和方向。


医学导论 （五）学习的探究性 随着科学技术的飞速发展，知识经济日渐端倪，继承式教育已被创新教育所取代，要求大学生必须学会探究、学会创新，探索是学习的真谛。大学生在人才、知识、信息密集的高等学校学习，由千受到教师的影响，探求真理、追求创新的意识特别强烈，乐于钻研，喜欢标新立异，喜欢参加科研活动，向往发明创造。另一方面，高等教育教学过程中，特别强涸对学生创新意识、创新思维、创新能力和创新精神的培养和训练，教师不再是单纯地传授知识、技能，而是有目的地启发和激励学生积极思考，并在实践性教学环节有意识地增加科研设计内容，在课外有计划地组织学生参加科研活动以培养大学生的科研能力。 二、医学学习的特点 医学科学所具有的自然科学和社会科学双重属性，以及医药卫生职业的神圣性、经验性、艰苦性、风险性和人格化等特点，决定了医学学习除具有大学学习的特点外，还具有自身的特点。


医学导论 二、医学学习的特点 （一）在学习的目标上更加注重培养职业道德素质医学具有特殊的服务对象，即人和社会。医学要求各级各类医学专门人才必须具备高尚的职业道德；要求医务工作者时刻牢记救死扶伤、全心全意为病人服务的宗旨；在医疗卫生工作实践中关心和爱护病人，视病人如亲人，具备高尚的医德。医学职业道德素质的培养贯穿千医学学习的全过程。在基础教学阶段，尤其在公共基础和基础医学实验课学习中，医学生要有意识地培养严谨求实的科学态度和不怕苦、累、脏的献身精神，把实验动物视作病人，珍惜生命，具有同情心。实验过程的每一步都要按规范的程序操作，养成科学、严谨、认真和细心的习惯。完成实验报告时要实事求是，不弄虚作假。要爱护公物，讲究实验室卫生，培养勤俭节约的良好品质。同时，要学会与教师、教学辅助人员以及同学合作。在临床教学阶段，尤其是在临床见习和临床实习中，对医学生的职业道德要求很高，如：在询问病史、临床体检时，医学生向病人询间病史的态度要和蔼，语言要亲切，体格检查要细心；对于年老体弱者、重病及婴幼儿等病入要注意保护其身体；医学生不得收受病人给予的任何“好处”，也不得向病人索取任何财物；医学生要时刻牢记为病人服务的思想，减轻病人的身心痛苦和经济负担等。（二）在学习的内容上更加注重拓宽知识面和训练实践技能医学既具有自然科学属性也具有社会科学属性，同时兼有科学性、实践性和艺术性特征。医学科学的发展离不开其他科学的发展，现代医学更加依赖千基础科学、信息科学、社会科学和其他应用性学科。所以，医学生所应具备的知识面较其他科类大学生的知识面更宽、更广，从而表现为医学学制较长、所学课程数目多、教材信息量大、总学时偏高和学习负担较重等等。伴随医学科学发展和医学模式、卫生服务方式的重大转变，要求医学生不仅要具有广博的自然科学基础知识，如数学、物理、化学及生命科学与信息科学的知识，而且必须熟练掌握基础医学、临床医学、预防医学、康复医学、药学和医学人文科学知识，尤其是与社会、经济、哲学、法律、伦理、心理、管理等社会科学相关联的知识也必须具备。医学是一门实践性很强的学科，从实践中产生也在实践中不断总结、发展和提高，这决定了医学硕学习特别注重工作实践技能的训练。为了使医学生的实践技能能够得到较好的训练，医学实践学习的时间一般长千其他专业实践学习时间。大多数的医学课程的实验或实习学时均高于理论课学时，而且理论与实践的结合特别紧密。学习理论的目的主要是为医学实践服务，实践环节的学习除验证和加深对医学理论知识的理解外，更重要的是训练学生对常规医学仪器的使用、对实验现象的观察和描述能力，对实验结果的处理、分析和总结能力，以及实验技能的综合能力和初步的科研能力。医学学习的实践教学特别重视观察能力、动手能力、分析能力、创新能力和人际交流能力的培养，尤其重视观察的全面性和细微性，重视实践操作的规范性和准确性，重视思维的立体性和扩散性，重视人际交流的技巧性和医疗实践的艺术性。


医学导论 二、医学学习的特点 （三）在学习方法上更加注重对知识的理解记忆和对经验的积累医学的学科特点使记忆在学习中表现得更为突出。对医学知识的记忆是学好医学和从事医学实践活动的基础，学习内容中的许多最基本的知识，如正常的人体解剖学、组织学和影像学形态，器官和组织的病理形态和影像改变，各种测量常数，各种药物的剂量、药理作用、副作用和用法、配伍等，要求医学生必须牢记在心。医学学习特别强调经验的积累，经验的多与少、正确与否在很大程度上来源千自己长期的工作实践。实践的机会越多，积累的经验也就越多，这一点在实习环节中显得尤为重要。另外，医学生要虚心向带教老师学习，尤其是向老教师学习，学习他们的医德、技艺和工作技巧，不断丰富自己的经验。


医学导论 二、医学学习的特点 （四）在学习的对象上主要以有生命的动物和人为主医学的主要任务是促进人类健康。为了实现医学的任务和目的，医学学习、医学研究、医疗卫生服务实践等必须通过动物实验和对人体疾病的预防、治疗、保健和康复等来进行。动物和人都是有生命的，为了揭开生命的奥秘，医学生必须对动物进行各种实验，但却不能对人体进行各种具有风险性的医学实验。另一方面，可以允许动物实验的失败，但对人体的医疗实践却不允许出现任何差错。所以，同时具有生命的动物和人，对于医学而言两者的处理态度是不相同的。但对于模拟人体实验的动物实验（如手术学），则要求医学生、医学工作者应将动物视为入。这就要求医学生在医学学习的过程中，不管是进行动物实验、尸体解剖，还是进行临床疾病诊治，都必须具有同理心，认真对待和珍惜每一次实验、实习机会，细心观察，积极思考。


医学导论 三、医学学习应遵循的原则 学习的原则是学习规律的反映，是医学生在学习过程中应当遵循的基本法则，要求医学生必须遵循，并加以灵活应用。（－）学习的目标性原则医学生必须把服务于我国社会主义卫生事业及其发展作为根本的学习目的。应按照医学教育目标的要求，结合个人的实际情况，明确医学学习的总目标及各个分阶段目标，设置具体详细的要求和量化指标，制订学习计划，组织学习任务，使整个学习过程始终有良好的导向并能有序地进行。医学生在制定学习目标时，要注意做到以下几点：心明确性和具体性，主要是指目标设定不能过于宽泛，目标设定不能完全主观；＠可衡量性，目标可包括一组明确的数据，而且这组数据要具备渐进性，作为定期追踪和衡量是否达成目标的依据；＠可达成性，指目标要能在目前的状况下得以实现，同时目标必须要有挑战性；＠时限性，指目标是有时间限制的，要根据学习任务的权重、事情的轻重缓急，拟定出完成各个阶段目标的时间要求，定期检查任务的完成进度，随时根据异常情况变化及时地调整计划，实现学习目标。


医学导论 （二）理论与实践相结合的原则 理论来源千实践，同时又指导实践。医学是人类长期同自然界和疾病作斗争的过程中产生和发展起来的，其理论最初来自千人类对自然界和疾病的浅显认识。伴随自然科学技术的发展和医学长芼记期的探索实践，人类不断揭示自身的生命奥秘和发现影响健康的各类因素，对疾病的病因、发病机制、第七章学习的理论与医学学习69病理表现以及疾病的诊断、治疗和预防等方面的了解不断深入，医学逐渐形成了自身的科学理论体系。医学实践的意义在很大程度上是加深对医学理论的理解和应用，并不断积累实践经验以丰富医学理论。医学科学的特殊性决定了医学生在学习的过程中必须将理论知识与医学实践相结合。在学习医学理论时，要结合医学实验、实习等加深对理论知识的理解，并使用形象、直观的电子类教材、医学图谱类书籍、人体标本和模型等教具，方能取得较好的学习效果。在进行医学实验、实习的学习时，在注重培养医学实践技能的同时，要将医学实践中的各种感知自觉地与医学理论知识进行比较、分析和总结，以发挥医学实践的多种功效。


医学导论 （三）循序渐进的原则 医学知识和技能的学习是一项日积月累、逐步深入的认知过程，特别强调学习中的循序渐进，而且前期课程的学习对后续课程的学习具有重要影响。如果正常人体形态、机能课程学习不好，在学习异常人体形态、机能课程时会遇到很大的困难；如果基础医学知识掌握不牢，就会影响未来临床医学相关课程的学习。正是由于医学科学具有特殊的认知规律，要求医学生在学习时必须重视每一门课程和教学环节的学习，尤其要重视基础课程的学习。既要发挥兴趣、爱好对学习的积极作用，又不能完全受兴趣、爱好等非智力因素的制约，而放松甚至放弃对不感兴趣、不喜爱的知识的学习，出现偏科现象。同时也不能存在“过去未学好，后来再居上＂的想法，否则将会不断增加和积累后续课程的学习难度。医学学习的循序渐进原则还要求医学生科学、合理地制订自己的学习计划，学习计划要切合自己的实际，不能好高弩远，要脚踏实地，有计划、有步骤地努力实现自己的学习目标。


医学导论 （四）整体性原则 医学生要学会运用整体与部分的这种辩证关系来把握学校开设的课程。医学生需要牢固树立医学的整体观，了解自己所学课程与整个学科体系间的关系，从整体上构建起符合素质教育要求的知识体系的框架。同时，医学生需要自觉地消除课程之间、学科之间和专业之间的严格界限，将基础课程的学习与临床或专业的学习融为一体，相互融合、渗透。 第三节医学学习的策略与方法一、医学知识的记忆技巧（一）影响记忆力的重要因素 所谓记忆，就是指对经历过的事物能够记住，并能在以后再现（或回忆），或在其重新呈现时能再认识的过程，包括识记、保持、再现或再认三个方面。个体记忆力的高低受到多种因素的影响，除先天智力因素外，更重要的是与自身其他的能力和心理素质有关。下列因素较为重要：1.自信与决心记忆时最重要的就是要有能够记忆的自信心和决心。如果缺少了这种自信，脑细胞活动将会受到抑制，记忆便会迟钝。学习者在记忆活动中，首先要树立“我一定要记住，也一定能够记住＂的信念，要相信自己的记忆能力，时常暗示自己“我的记忆力不比别人差”“我能记住＂，不断鼓励和坚定自己的信心，逐渐使自已由害怕记忆到喜欢记忆，由怀疑自己的记忆力到相信自己的记忆力。.


医学导论 第三节医学学习的策略与方法一、医学知识的记忆技巧（一）影响记忆力的重要因素 牢。研究发现：对一些事物如果“视而不见，听而不闻”或“熟视无睹＂，不仅不能记住，甚至不能觉察TE~到其存在。古人曰：“心一疏忽，万事不入耳目；心一松散，万事不可收拾＂，讲的就是学习记忆时要集中注意力。4.感知与思考感知能力是记忆力的前提。不善千运用感官或感觉迟钝的人，通过感官所获得的东西大多是模糊、笼统、肤浅和分散的，在大脑中留下的“印痕“很不深刻。研究发现，在人的记忆中，通过视觉记忆的占85％左右，通过听觉记忆的占11％左右，通过味觉、嗅觉和触觉记忆的占4％左右。绝大多数知识的记忆是通过多种感官的配合而进行的。记忆以思维为条件，对接触的新知识或新经验，如不通过思考过程给予咀嚼消化，就很难变成记忆并保持下来。记忆的过程实际上就是苦思、巧思、多思和精思的过程，“学而不思则罔思而不学则殆＂讲的就是这个道理。


医学导论 第三节医学学习的策略与方法一、医学知识的记忆技巧（一）影响记忆力的重要因素 5.知识与环境知识是记忆的基础，记忆力与知识的丰富程度成正相关。提高记忆力，必须不断地积累知识和经验，通过“学习迁移”与其他相同、相近、相反的知识和经验发生联系，从而达到记忆的目的。社会环境、自然环境的好坏与记忆的效率直接相关，古人读书特别讲究环境的安静，因为安静的环境能够使学习者的注意力更加集中。在喧闹的环境中学习时要学会“抗干扰＂，增强对记忆环境的适应性，变”闹”为“静”。


医学导论 第三节医学学习的策略与方法一、医学知识的记忆技巧（一）影响记忆力的重要因素 （二）医学知识的记忆方法学习记忆的方法有许多种，采取何种记忆方法要根据记忆的材料而定，不同的人也有自己的记忆习惯和记忆方法。以下五种记忆法，可供医学生学习记忆医学知识时灵活选用：1.理解记忆法就是在积极思考和进行思维加工的基础上深刻理解记忆材料的记忆方法。对医学中的科学概念、生理或病理生理机制、化学物质的反应过程、药物的作用机制等复杂的、抽象的、记忆难度较大的科学理论知识，宜采取理解记忆法。在记忆此类材料时，应该先理解其基本含义，借助巳有的知识经验，通过思维进行分析综合，把握材料各部分的特点和内在的逻辑联系，使之纳入巳有的知识结构。理解的程度越高，知识的记忆就越全面、牢固、精确和迅速有效。如果对此类材料进行机械性记忆、死记硬背，既不能准确地掌握和应用该理论知识，也会很快遗忘。


医学导论 第三节医学学习的策略与方法一、医学知识的记忆技巧（一）影响记忆力的重要因素 2归纳记忆法就是对学习材料进行提炼、概括，抓住关键进行记忆，包括概括记忆法（指用几个字或几句短语对一段内容、一个章节的内容进行高度概括）、提纲记忆法（指通过分析、总结，把学习材料归纳成提纲的形式进行记忆）两种基本记忆形式。概括记忆法包括主题概括、内容概括、简称概括、顺序概括、数字概括、字头概括、图表概括等记忆技巧。(I)主题概括：就是把内容的主题提炼出来，概括地记住全部内容，如在段落前冠上小标题或归纳成更加简练的几句话等。(2)内容概括：就是对看似零散的内容，通过选取关键性的字句进行记忆，达到化多为少、浓缩记忆的目的。如记忆某种疾病的治疗方案时，可以将其概括为：心一般治疗（包括注意休息、营养等）；＠对因治疗（如感染性疾病进行抗感染等）；＠对症治疗（如退热、镇咳、镇痛、祛校、利尿、升或降血压等）；＠手术治疗；＠中医治疗等。这一治疗原则基本上可以适用几乎所有的疾病治疗方案。(3)简称概括：就是用一个字或词语将较长的词语、名称、概念进行高度简化。如将急性炎症的临床表现归纳、概括为红、肿、热、痛，将慢性支气管炎的临床表现概括为咳、痰、喘。


医学导论 第三节医学学习的策略与方法一、医学知识的记忆技巧（一）影响记忆力的重要因素 (4)顺序概括：就是把许多有关联的事物按时间、空间或内在联系的顺序排列好。如将眼球的结构归纳、概括为一孔（瞳孔）、二体（晶状体、玻璃体）、三层膜（外、中、内膜）。数字概括就是用数字来概括识记材料。如糖尿病病人典型的临床表现可概括为＂三多一少＂（即多饮、多尿、多食、体重减少）。(5)字头概括：就是对并列的几条识记材料提取字头进行概括记忆，一般还配合韵语法将识记对象编成顺口溜或有意义的语句。如把十二对脑神经编成一段顺口溜：＂一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展，七面八听九舌咽，十迷以后副舌下”。又如人体必需的八种氨基酸可以用韵语法编成一句话“借一两本淡色书来”，分别代表颌氨酸异氨酸异亮氨酸苯丙氨酸、蛋氨酸（甲硫氨酸）、色氨酸、苏心七氨酸、赖氨酸。


医学导论 二、医学思维的训练策略（一）批判性思维及其训练 1.批判性思维的含义美国哲学家恩尼斯提出，批判性思维是指对做什么和相信什么作出合理决策的能力。美国尼德勒认为，批判性思维是一系列特殊思维技能的总和，包括识别中心论题或问题，比较异同点确定哪些信息是相关的，形成适当的疑间，区别事实、观点和合理的判断，核查一致性，识别字里行间的假设，识别原型和套话，识别偏见、情感因素、宣传以及语义倾向性，识别不同的价值系统和意识形态，识别材料的适当性，预测可能的后果。”20世纪90年代美国哲学协会把批判性思维定义为：通过观察、体验、思考、交流收集和产生的信息，经过积极地分析、综合、评价和应用的智力活动。概括起来，批判性思维就是对接触的事或物的性质、价值、精确性和真实性等方面作出个人的判断，包括批判精神和智力技能两个组成部分。


医学导论 2.批判精神的培养 (1)不唯书：书本知识是一种系统化、理论化的知识和经验积累，是人类最伟大的发明。有了书本知识，使得后人能够一开始就站在前人的＂肩膀”之上，不断继承、探索和创新，不断发展和充实书本知识。书籍作为一种知识和经验的载体，在人们认识自然、改造自然的过程中起到了重要作用。但是，如果在思维过程中一切照搬照套书本上的理论，迷信书本，就会影响人们的识别判断能力。有时，＼吭{ti书本并不能完全反映客观现实，加上著书者对客观现实认识的有限性和自身能力的局限性，会出现片面的、错误的描述或结论。另外，书本知识反映着一定时期人们的认识水平，与科技发展的现状并不完全相适应，许多书本知识是过时、陈旧的。培养不唯书的批判精神，必须首先摆脱书本知识对自己思维的束缚，要批判性地继承书本知识，敢于向书本知识提出质疑，并善于用实践去检验书本知识的对与错，做到｀爱书”而不“尽信书”。


医学导论 2.批判精神的培养 (2)不迷信权威：权威是指在某一知识领域具有较高造诣和重大贡献的人。在思维领域，不少人习惯千引证权威的观点，一旦发现与权威相违背的观点或理论，便会不加思考地认为其必错无疑。培养不迷信权威的批判精神，必须克服思维的权威定势，要充分认识到权威在时间、地点、经验、认知、研究领域和学术水平等方面具有相对性，要相信自己的才能和判断，敢于向权威“挑战”，善千与权威交流、沟通和合作。要有“青出千蓝而胜千蓝＂的精神品质，既要虚心向权威学习，又对权威”服”而不＂盲从＂，勇于超过权威。(3)不照搬经验：在思维过程中，不少人一切凭自己的经验或照搬他人的经验去认识、思考和解决问题。这种思维方式夸大、｀｀泛化”了经验的作用，常会束缚思维的广度和深度。从思维的角度来看，经验具有很大的时空狭隘性和主体狭隘性，任何经验都有其相适应的时空范围，超出了这个范围，也许会变成无效；另外，经验随着其拥有主体的知识、经验的增长而不断完善，因而经验自身也具有相对性和发展性。所以，培养批判性思维必须主动地摆脱经验的束缚，不要过分依赖经验，而是具体情况具体分析，实事求是，辩证地发挥经验对于思维的积极作用，并不断丰富和完善自己的经验。


医学导论 2.批判精神的培养 (4)不盲目从众：思维上的“从众定势”，可使个人有一种归宿感和安全感，也是一种比较保险的处世态度。“从众“思维有利于惯常思维，有利于群体一致的行动，但不利于个入独立思考和判断，盲目“从众”者将永远不会脱颖而出。培养批判性思维，必须克服思维的“从众“定势，既要认识到群体的作用，又不能盲目从众。要培养自己的独创和首创精神，经常提出与众不同的观点，善于从与众人相反的方面思考问题，将会使思维更加广阔。(5)不狂妄自大：批判性思维是一种自主性思维，强调自主思考、自主判断。但现实中不少人在思维和解决问题的过程中却表现出过分自信、自我，这不仅会造成对思维有益的外界信息自然流失和浪费，也会使自己更加孤立。培养批判精神，必须克服思维的自我定势，需要充分认识到群体力量的无限性，既要高度地自信，又不能目中无人。3.医学批判性思维技能的训练策略对现有的知识、技术、信息进行批判性评价，是解决医学问题所必须具备的能力。关千医学毕业生的批判性思维最基本要求标准，国际医学教育专门委员会认为应该能够做到以下几点：在职业活动中表现出有分析批判的精神、有根据的怀疑、创造精神和对事物进行研究的态度；懂得根据从不同信息源获得的信息在确定疾病的病因、治疗和预防中进行科学思维的重要性和局限性；应用个入判断来分析和评论问题，主动寻求信息而不是等待别人提供信息；根据从不同来源获得的相关信息，运用科学思维去识别、阐明和解决病人的问题；理解在作出医疗决定时应考虑到问题的复杂性、不确定性和概率；提出假设、收集并评价各种资料从而解决问题。医学生要达到以上最低要求标准，应在学习的全过程有意识地进行批判性思维训练，可采取以下策略：(1)设问：从某种角度上讲，医学就是一门问题解决型的学科。医学思维的导向就是发现与健康相关的各类间题，分析问题产生的原因，探寻解决问题的有效途径和具体办法。医学生在学习过程中要经常向自己或向他人发出“是什么(what)”“为什么(why)”“怎么办(how)”等疑问。通过设问，向大脑发出必须思考的对象、范围和任务，使思维的方向更明确，提高思维的针对性和有效性。


医学导论 2.批判精神的培养 (2)反思：批判性思维强调举一反三、深思熟虑，也就是思维必须全面、广阔。由于医学学科的特殊性，“反思”对于医学生和医学工作者而言至关重要。尤其是在临床诊治过程中，临床医生必须结合病入的临床表现、医学检验结果以及各种相关信息进行反复推敲，才能作出科学、准确的判断。医学生在学习过程中，要学会“反思＂训练，遇到任何新的知识，都要善千将其“泛化”，用已掌握的知识对其进行科学解释和说明，并善千从正反方面或与其相近、相似、相关方面进行关联分析，使思维更加第七章学习的理论与医学学习73宽泛广阔，提高思维能力的准确性。(3)求异：求异对千训练批判性思维能力具有较好效果。医学生在学习过程中要学会求异思维，变换思维方向，上升到新的思维层次进行深入的批判活动，如可经常向自己提出“能否用另外一种方法代替这种方法？”等命题，供自已进行深入思考。并通过比较分析，权衡多种方法的优缺点，既对原方法进行了重新审视，又有可能进行创新发现。


医学导论 （二）创造性思维及其训练 创造性思维是人类的高级思维形式，与一般思维的区别在于其具有新颖性、独创性和突破性。一般思维主要指逻辑思维，即在某个范围内按照已知的知识规律进行判断和推理，并从中得出结论。创造性思维除了有逻辑思维的某些内容外，还加入了某些看来不合逻辑的思维和直观、猜疑和想象。一般思维的特点和培养方法在许多教材中已有详述，在此不予重复。以下主要阐述医学生创造性思维能力的自我培养方法：1.创造性思维的特征创造性思维主要由基础型思维、方法型思维、辅导型思维和核心型思维构成。基础型思维包括直观思维和逻辑思维，方法型思维主要包括求同思维、求异思维、扩散思维、集中思维、联接思维、分解思维和联想思维，辅导型思维包括立体思维、逆向思维、水平思维、转换思维、回转思维、交叉思维和相对思维等，核心型思维包括想象和灵感。创造性思维一般具有以下显著特征：(1)想象、幻想、联想和类比：想象是在已知事实和观念的基础上，借助大脑的加工、改造而形成超前千经验事实的新事实和新意念。想象是创造性思维的重要特征，没有想象就不会有创造。如牛顿从苹果落地这个常见的现象中展开了广阔的想象，发现了“万有引力定律”。幻想是思维摆脱现实的束缚去塑造未知的事物，如爱因斯坦断然否定传统的“以太说”，提出了“光速不因光源的运动而变”的一条基本假设，建立了轰动世界的”相对论”。联想是根据事物之间的某些方面的相似，由此及彼地推测其在其他方面也可能相似的一种思维技巧。如魏格纳从世界地图上发现大西洋两岸轮廓线有惊人的相似性进而提出了“大陆漂移说＂。类比是把陌生、未知的对象和熟悉、已知的对象相比，获得新知的思维方式。如勒内克把儿童在长木棍的一端倾听另一端大头针的敲击声与医生用耳听诊病人进行类比，发明了听诊器。


医学导论 （二）创造性思维及其训练 (2)多维、发散和聚合：多维是指思维从点到面、从面到体、点面并存、多路互补，具有立体性。如医学模式是生物、心理、社会、环境因素的统一，诊断、治疗和预防疾病时要全方位地思考，不能片面地“头痛医头、脚痛医脚＂。发散是指思维的方向在纵向上具有高度的流畅性，在横向上具有高度的变通性，包括侧向、逆向、转向等。如从研究异丙唉的镇静作用到发现氯丙唉用于治疗精神病；从研究长期食用粗制棉籽油导致不孕现象到棉酚作为男用避孕药等。聚合是根据已有的知识经验，向着一个方向去思考，得出一个认为是最好的结论。如从研究溶菌酵素抗菌到研究磺胺类药物抗菌，最后到发现青霉素抗菌。


医学导论 （二）创造性思维及其训练 (3)好奇、质疑和冒险：好奇使创新人才能够获取创新的机遇，是创造性思维的第一步。如班廷对摘除胰脏的狗的尿招来了满地的苍蝇产生了好奇，最终发现了胰岛素；凯库勒对梦中所见的＂蛇咬自己的尾巴“好奇，发现了苯结构式。质疑是一种批判性思维，是不迷信权威和书本的思想素质。如哈维对盖伦学说中关于“人体血液只能作直线运动”的观点产生了怀疑，经过研究得出了“心脏的血液从动脉流向全身，再通过静脉返回心脏＂的结论。冒险是一种创新精神，是创新人才较显著的特征之一。如诺贝尔冒着生命的危险积极从事火药的发明，终于取得成功。医学中许多的创新都是通过医学工作者冒着极大的风险实现的。2.医学创造性思维及其训练创造性思维以扩散思维、联想思维、想象思维、直觉思维最为常见，而医学创造性思维中以立体思维和联想思维的训练最为重要。(1)立体思维：是指从各个不同的角度思考问题的思维方法。该思维具有流畅性、广阔性、灵活性和独特性等特点，在所有创造性思维中最为多见、最为重要，主要在列举法中具体应用。列举法包括缺点列举法和特性列举法。缺点列举法，即专门找缺点、挑毛病，最终解决问题。特性列举法，即将响{t}事物的特性全部列举出来，针对各特性列举若干设想。一般按名词特性（如材料、制造方法、操作方式等）、形容词特性（如产品或事物的性质、状态等）、动词特性（如产品、方法的用途、功能等）进行列举。在进行立体思维时，可多问以下五个“能否“以拓宽创造思路：CD能否发挥其他用途？如某种药物除了治疗某种（类）疾病外，有没有预防疾病和卫生保健的作用？和其他药物联合使用还能发挥别的作用吗？＠能否改变颜色、味道、形状、大小等取得所期望的效果？如为了降低或控制药物的苦味，可采用加糖浆制成合剂，或制成胶襞等。为了防止＂润喉片＂滑入气管，可以制成“耳环”形状等。＠能否增加一些成分？如在牙膏中渗入不同成分的药物制成药物牙膏，可以收到治疗不同疾病的功效。＠能否用其他方法替代？如可用“血管栓塞法＂替代手术治疗某些肿瘤疾病。＠能否改进现有程序和方法？如为了减少外科手术对组织的直接创伤，可采用“激光手术刀”“X－刀”和“'Y－刀”进行治疗等。


医学导论 （二）创造性思维及其训练 (2)联想思维：是指一种在创新过程中运用概念的语义、属性的衍生、意义的相似性进行思维的方法，即“由此即彼＂。联想思维包括五种基本类型：CD相似联想：性质上或形式上相似的事物之间所形成的联想。如从敲击啤酒桶判断桶内啤酒有无产生联想，发现了医学诊断学中的＂叩诊法＂。＠接近联想：时间或空间上接近的事物之间形成的联想。如从研究用农药杀灭害虫，联想到用生物学方法抑制害虫繁殖，进而联想到人体的药物避孕。＠对比联想：具有相反特征或相互对立的事物之间形成的联想。如从酒精有害健康联想到酒精也会有益健康（如医学上的“酒精消毒法”)；一些毒物也会成为药物等。＠因果联想：从某种现象联想到它们之间的因果关系。如广东地区鼻咽癌患病率较高，进而发现与人们习惯吸“水烟”具有一定的关联；吃了某种食物（或药物）后产生过敏症状，进而联想为食物或药物过敏。医学中的职业病、地方病、心身疾病等的病因学研究一般都采用因果联想思维方法。＠强制联想：把看起来无关联的事物强制地相互联系。如“安慰剂”对疾病本无作用，但通过暗示疗法可以治疗许多心理疾病；音乐与疾病治疗本无关联，但强制联系后发现了“音乐疗法”；另外，医学中的许多药物”合剂＇＼药物的不同颜色、形状和剂型的变化等都可采用强制联想进行研制创新。


医学导论 （二）创造性思维及其训练 联想思维以记忆为前提条件，但不是单纯的回忆，而是通过想象力在两个不同的表象之间建立联系，进而分析这种“联系”的科学性和合理性。联想思维普遍存在千各个体，但思维的广度、深度、速度与层次存在差异。培养联想思维必须牢记以下基本原则：丰富的知识和经验是进行联想思维的前提，如果知识贫乏、经验缺乏，则无法进行有效的联想；创新欲望是进行联想思维的推动力，没有创新意识，不可能进行积极地联想，也会错过许多重要的发现和发明机会；对任何现象都要好奇、感兴趣，并追根求源，找准产生该现象的原因和相同、相似的特征、规律；深信任何事物和现象之间都是普遍联系的，善于比较分析；经常性地训练联想思维，无论是学习、工作还是生活方面，即使是浅显的联想也会使思维更加灵敏。


医学导论 三、医学的学习方法（一）医学课程的学习方法 1.理论课学习理论课学习是医学学习的重要组成部分，它的特点主要包括：CD医学理论课程复杂且重点难点较多，知识点分布零散。©医学课程种类繁多，所有学科各有所侧重但又存在较强联系。在临床诊疗中，除了要考虑生物因素外，还需综合考虑社会、心理等因素。因此，只有注重各学科间联系并整体分析、综合运用才能加深对实际问题的理解，帮助解决临床问题。＠医学学科发展快，知识更新迅速，应以发展变化的眼光看问题。医学理论课程常见的学习方式包括：教师主讲，学生听讲；教师主导，学生参与；学生课堂自学或讨论为主，教师参与；学生课外自学为主，教师课外辅导。不管采取哪种方式，学生永远是学习的主体，是学习的主动者。医学生在学习中要积极、主动地学习，这就要求医学生必须掌握主动学习的方法和策略：(1)课前要主动预习：通过课前预习，了解将要学习的内容及其重点和难点，为课堂上听讲和寻求教师的指导做好充分的准备；也可通过预习将已学相关知识与将学知识进行比较和分析，借以加深第七章学习的理论与医学学习理解和巩固巳学知识，并将它们有机地联系组成新的知识体系。课前预习有助千培养和提高自学能力记忆能力和分析问题能力，是提高课堂学习效果的重要环节。课前预习的资料主要为教材、相关参考资料及教学大纲，也可以在预习后做一些习题；预习方法主要为泛读，上网检索相关资料，直到了解学习内容的基本要点为止。预习要避免流于形式，也要防止在疑难知识点上过多纠缠，要讲究学习效率。对于一些“以学生为中心”的教学方法，如：以案例为基础的教学方法、以问题为基础的教学方法和以团队为基础的教学方法，课前预习的要求较高，医学生必须自学与学习内容相关的知识，而且要带着问题学习，掌握知识点，并为在课堂上的发言、讨论做好准备。


医学导论 三、医学的学习方法（一）医学课程的学习方法 (2)课堂上要认真听讲、积极思考：课堂学习是理论学习的主要环节。通过课堂学习，培养科学思维，准确地理解科学的概念、原理和原则等。医学生在课堂学习中，必须全神贯注，在教师的启发下积极思考，使自己的思维尽可能地活跃，并将知识的重点难点或疑点记录下来。在自学式、讨论式的教学中，学生们要踊跃发言，多向教师提问，积极和同伴讨论。下课后及时向教师提出自己的疑问，以寻求教师的指导。(3)课后要勤奋复习：课后复习是加深理解所学知识的根本环节。通过复习，达到完全掌握学习内容的目的。课后复习要讲究学习方法，先对学习的内容进行自测，评价自己对知识的掌握程度；精读教材内容，查阅有关文献资料，根据自己的思维方式将学习的内容重新进行整理，为知识的理解和记忆做好准备，还可以利用思维导图等促进学习的方式进行知识的归纳，提高学习效率，锻炼思考能力；应经常性地、反复地复习，与他入交流和讨论，将正在学习的知识与己学知识或将学知识联系起来，使知识逐渐系统化。


医学导论 三、医学的学习方法（一）医学课程的学习方法 2.实验课的学习方法实验课在医学学习中也占据重要地位。实验课学习的目的是掌握医学实验方法、加深理解医学理论和培养医学科学精神。提高实验课的学习效果，要求医学生必须做到：实验课学习前要了解实验的目的、意义，复习与实验课相关的理论知识和基本实验技能，预习实验讲义，了解实验课的基本内容和实验方法，准备学习用具，充分运用学校提供的虚拟仿真等实验平台进行操作练习；在实验课学习的过程中，要认真听取教师的讲授，仔细观察教师的示范操作；在自己动手做实验时，先做好实验前的各项准备工作，全面、准确地了解实验的步骤，并深入思考为什么要按照这样的实验步骤进行操作；严格按照实验步骤进行实验，遇到问题尽可能自己去解决，必要时向教师请求帮助；实验过程中，要仔细、认真，细心观察，深入思考，及时做好实验记录；做完实验后，按实验要求拆除实验装置，并将所用过的仪器设备回归原处；要树立严谨求实的科学态度，科学地分析实验结果，写出真实的实验报告；并要养成爱护公共财物的品质，自觉培养与他人合作的能力。


医学导论 （二）医学实习阶段的学习方法 医学实习阶段的学习对于培养合格医药卫生人才具有十分重要的意义。医学生通过各种实习（如：临床课间见习、临床集中见习、临床实习、毕业实习等），加深巩固、理解和应用医学理论知识，进一步了解专业特点和职业工作规范，提高综合实践能力和社会适应能力，培养职业道德观念等。以下主要介绍医学临床实习的基本要求和方法：1.要把职业道德的要求和自觉培养放在首位在临床实习中，医学生主要在病入身上学习临床知识和技能。这就要求医学生必须树立全心全意为病人服务的思想，一方面，学会关心病人，不能为了自己的学习而有损千病人的身心健康；另一方面，要积极主动地为病人服务，学会与病人进行沟通，赢得病人对你的信任；同时还要严格约束自己的从医行为，时刻为病入的利益着想。高尚的医德医风培养贯穿于实习的全过程和各个具体实习环节。除了自我要求外，医学生要主动地向医德高尚、医技精湛的临床教师和医护人员学习。


医学导论 （二）医学实习阶段的学习方法 2.明确学习目的，加强临床实践学习医学生必须明确实习的真正目的和意义，端正学习态度，切实重视实习环节的学习，学会自律。在实习阶段要加强临床实践学习。首先要眼勤，多看、多观察，学习和领会临床教师规范、准确的诊断手法和手术方法；其次要口勤，多向教师提出问题，经常性地与病人沟通，全面了解病人及其家庭的有关疾病的基本情况；最后要手勤，及时做好各种记录，积极＼吭{ai主动地承担医生助手的各项工作，争取各种动手的机会，学习更多书本上没有的知识。总之，在临床实习阶段要创造一切条件和机会接触更多的病人、病种和参加更多的动手机会，不断加强自己的临床实践知识和能力。3.将临床实践与医学理论紧密结合为了增强实习效果，要求医学生必须将临床实践与理论的学习结合起来，针对临床中遇见的各种问题，全面复习与疾病或问题相关联的各种理论知识，将理论与实践进行比较、分析、归纳和总结。同时，要重视临床病例讨论课的学习，全面提高分析问题、解决问题的实际能力。


医学导论 （三）医学生科研能力的训练方法 培养医学生的科研能力是医学教育的一项重要任务。医学院校主要通过组织学生参加各种科研活动，使医学生了解科学研究的基本程序和方法，并结合科研活动的开展，将科研、教学、服务等相结合。医学生要积极参加学校组织的各种科研活动，并在科研活动中努力做到：3.科研工作尽可能独立完成科研过程中的仪器设备调试，试剂、动物的准备，调查表的设计、印制和实测，研究结果的记录和分析，调查报告或科研论文的撰写等，都要尽可能地独立完成，必要时向教师和同学请教。4.对科研活动要进行科学的分析评价在完成科研任务后，要对科研成果的科学性、先进性、可行性进行分析，对其社会效益、经济效益进行科学评价，对其推广、应用前景进行准确的预测，对自己在科研活动中的得与失进行合理地判断，并及时地进行总结。5.通过科研活动培养自己的科研素养在科研活动中，要不怕苦、累、脏，学会与他入合作，要培养自己的创新意识，勤于思考，严谨求实。


医学导论 （四）医学生综合素质的培养方法 医学生综合素质的培养是医学教育永恒的主题。综合素质包括思想道德素质、业务素质、文化素质和身心素质等，素质的培养渗透于所有学习和校园文化活动的各个环节。素质既相对独立于知识和能力，又是知识、能力内化为自己的品质和个性的结果。医学生除了学习教学计划所规定的学习内容外，还要通过以下途径和方式进一步提高综合素质：（曲波） 第三篇卫生人员与卫生服务工作第八章卫生人员 卫生人员是对一类职业群体的总称，是指从事医疗卫生、预防保健、卫生管理及卫生工勤等工作的各类人员总称。在医疗卫生事业的改革发展中，卫生人员是极为重要的社会角色，他们不仅是各级医疗卫生机构和组织的主体，也是完成医疗卫生保健任务，为广大人民群众提供医疗卫生服务的基本力量，更是实现健康中国战略的主力军。作为卫生人员队伍后备力量的医学院校学生，充分了解和正确认识卫生人员的职业特点和职业要求，对千更好地学习和掌握专业知识、培养职业素质、树立正确的理想和人生目标、毕业后尽快地完成角色转换有着极为重要的意义。


医学导论 第一节卫生人员的分类与准入 卫生人员所从事的工作都与人类的健康有关，但根据具体的工作内容和岗位的不同，可以分为几类；由于这些职业都关系人的生命与健康，所以在职业准入上有着严格的要求和标准，这些标准通常是由国家有关部门或行业提出和制定的。 一、卫生人员的分类 由于医疗卫生工作本身的复杂性，卫生人员的分类也很复杂，按分类依据的不同可有多种分类。 (—)按工作性质分类 根据工作性质可以把卫生人员分为卫生技术人员和非卫生技术人员两大类。为了更好地反映业务水平及开展卫生工作，原卫生部1963年颁发了《卫生技术人员职务名称及晋级暂行条例》，1979年又重新颁发了《卫生技术人员职称及晋级暂行条例》（试行），规定我国卫生技术入员依据业务性质分为四类，即医疗防疫人员、药剂入员、护理人员和其他技术人员。医院的业务科室正副主任、护理部主任、护士长等均为行政职务，一般由相应业务职称的人员担任。 （二）按工作场所分类 卫生入员根据工作的地点不同，可分为医院内卫生入员和医院外卫生人员。


医学导论 （二）按工作场所分类 医院内卫生人员主要有医生、护士、医院管理人员等，常按业务性质分入各科室，如内科、外科、儿科、妇产科、麻醉科、辅助科室等，主要从事临床医疗工作。在医院内，按行政管理层次的不同，医院管理人员设院长、副院长、业务科室主任及副主任、行政科室科长及副科长、各类职员等。工勤人员包括护理员，清洁工作入员，水、电工等后勤服务入员。医院外卫生人员主要指预防人员、社区卫生服务人员，包括社区医生、护士、社区保健人员及农村的乡村医生等。他们都在指定的社区或乡村工作，主要从事预防保健和社区、农村卫生服务等基层卫生工作。 （三）按从事中西医学分类 根据从事中医还是西医，又可以把卫生入员分为中医（药）卫生人员和西医（药）卫生入员。西医（药）卫生人员一般都在各级综合性医院和专科医院工作，也有相当一部分在中医院工作；中医（药）卫生人员主要在中医院工作，但也有一部分人在综合性医院的中医科和中药房工作。


医学导论 二、卫生人员的准入 由于工作的特殊性，卫生行业的许多（岗位）职业根据相关的法律规定实行准入制度，这些职业包括：各类医师必须依照《中华入民共和国执业医师法》的规定参加资格考试，通过后进行执业注册才能行医；药师必须依照《执业药师资格制度暂行规定》，经过全国统一考试合格，取得《执业药师资格证书》并经注册才能在医药行业工作；护士必须依照《中华人民共和国护士管理办法》，通过卫健委统一组织的护士执业考试，取得《中华人民共和国护士执业证书》方可从事护理工作。其他卫生人员，如卫生执业技师、卫生营养师等，国家根据其行业要求和工作性质，已经制定了相关的法律法规进行管理，但还没有实行专门的准入制度。本章以医师的准入制度与相关考试为例作一介绍。（一）《中华人民共和国执业医师法》关千医师准入的有关规定根据国家《执业医师法》和有关规定，我国从事临床、中医、口腔、公共卫生的卫生人员要参加进入行业工作的准入资格考试。在《执业医师法》第二章考试和注册中明确规定：国家实行医师资格考试制度。医师资格考试分为执业医师资格考试和执业助理医师资格考试。医师资格统一考试的办法由国务院卫生行政部门制定。医师资格考试由省级以上人民政府卫生行政部门组织实施。


医学导论 二、卫生人员的准入 《执业医师法》还规定了参加执业医师资格考试者必须具备下列条件之一，即：心具有高等学校医学专业本科以上学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年；＠取得执业助理医师执业证书后，具有高等学校医学专科学历，在医疗、预防、保健机构中工作满二年；＠具有中等专业学校医学专业学历，在医疗、预防、保健机构中工作满五年。具有高等学校医学专科学历或者中等专业学校医学专业学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年的，可以参加执业助理医师资格考试。以师承方式学习传统医学满三年或者经多年实践医术确有专长的，经县级以上人民政府卫生行政部门确定的传统医学专业组织或者医疗、预防、保健机构考核合格并推荐，可以参加执业医师资格或者执业助理医师资格考试。考试的内容和办法由国务院卫生行政部门另行制定。医师资格考试成绩合格，取得执业医师资格或者执业助理医师资格。


医学导论 二、卫生人员的准入 此外，根据《执业医师法》第十三条国家实行医师执业注册制度的规定，取得医师资格的，可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册。医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。（二）国家医师资格考试医师资格考试的性质是行业准入考试，是评价申请医师资格者是否具备从事医师工作所必需的专业知识与技能的考试。医师资格考试分实践技能考试和医学综合笔试两部分。考试分为两级四类，即执业医师和执业助理医师两级，每级分为临床、中医、口腔、公共卫生四类。中医类包括中医、民族医和中西医结合，其中民族医又含蒙医、藏医和维医三类，其他民族医医师暂不开考。到目前为止，我国医师资格考试共有24种类别。实践技能考试采用多站测试的方式，考区设有实践技能考试基地，根据考试内容设置若干考站，考生依次通过考站接受实践技能的测试。每位考生必须在同一考试基地的考站进行测试。


医学导论 二、卫生人员的准入 医师资格考试医学综合笔试千9月中旬举行，具体时间以国家卫健委医师资格考试委员会公告时间为准。执业医师考试时间为2天，分4个单元；执业助理医师考试时间为1天，分2个单元，每单元均为两个半小时。医学综合笔试全部采用选择题形式。采用A型和B型题，共有Al、A2、A3、A4、Bl五种题型e助理医师适当减少或不采用A3型题。医师资格考试总题量约为600题，助理医师资格考试总题量为300题。我国医师资格考试已经实施了近20年，为保证医师队伍质量发挥了重要作用，但考试与医学教育的发展和卫生体制改革的要求还有很多不适应。为更切合医学教育的宗旨与目的，更符合医学人才培养的规律，也和国际高等教育日益重视社会需求，大力培养应用性人才的改革趋势相吻合，国家医学考试中心自2011年开始研究探索医师资格分阶段考试。从2015年到2017年有100多所医学院哪{ti校参加了实证研究。


医学导论 二、卫生人员的准入 实证研究期间由国家卫健委医师资格考试委员会办公室（以下简称医考办）负责与国家卫健委、教育部国家中医药管理局相关司局及中医师资格认证中心的沟通联络；医考中心承担医师资格考试（临床类别）分阶段考试实证研究第一阶段考试（以下简称“实证研究”)的具体工作。实证研究实行两阶段考试模式，包括临床执业医师资格第一阶段考试（简称第一阶段考试）和临床执业医师资格第二阶段考试（简称第二阶段考试）。第一阶段考试在医学生完成临床见习时进行，若成绩合格获得实习医师执照，并可参加第二阶段考试。第二阶段考试在大学毕业后住院医师培训满一年或医疗机构试用满一年时进行，若成绩合格获得临床执业医师资格。考试以评价申请医师资格者是否具备执业所必须的专业知识与技能为目的，以临床执业医师基本要求和临床执业医师资格考试大纲为考试标准。第一阶段考试主要测试医学生是否具备执业所必须的医学基础理论、基本知识和临床基本技能，是否能够在上级医师指导下，对重要的医学知识能够理解并应用到临床实践中。分为医学基本知识考试（以下简称“理论考试”)和临床基本技能考试（以下简称“技能考试”)。


医学导论 二、卫生人员的准入 理论考试：以2017年为例，理论考试总题量为400题。其中，基础医学占40%~45%，医学人文占5%~10%，预防医学占5%~10%，临床医学占40%~45%。理论考试分为2个单元，每单元200题，每题1分。题型比例为：Al型题占30%~35%;A2型题占50%~55%;Bl型题占10%~15%。考试形式：计算机化考试。考试时间长度：分为两个单元，每单元考试2.5小时，共5小时。技能考试：主要考查病史采集、体格检查和基本操作技能，同时对沟通交流能力与人文关怀进行评价。其中，第一站，病史采集(20分）；第二站病史采集(20分）；第三站，体格检查(15分）；第四站，体格检查(15分）；第五站，基本操作(15分）；第六站，基本操作(15分），总分合计为100分。沟通能力、人文关怀等职业素质的考核融合到各站，分值约占15%。考试形式：面试。病史采集需要SP或者模拟病人配合，体格检查需要标准体检者配合。基本操作在模拟人或者模具上进行。考试时间长度：分为6站，每站10分钟，共1小时。合格标准：累计60分即为合格。国家执业医师考试现有制度与实证研究的分阶段考试制度具有较大的差别，对比分析见表8-1。


医学导论 二、卫生人员的准入 心:"，召气.-笘•.:．,心,~.,·斗••,•-分阶段考试制度（正在做实证研究） 现有的考试制度（居藕正容实拖｝... 阶段数目1次2次1,;考试时机毕业医疗单位试用一王年`第一阶段：实习开始前考试时间~,第二阶段：毕业医疗单位试用满一年考试形式实践技能：每年7月第一阶段：理论1天，技能2天（临床：6月；中医：5月）理论考试：同年9月第二阶段：9月，理论1天，技能2天理论：笔试(150题x4单元）理论：机考(100题／90题x4单元）技能：笔试＋操作＋机考技能：OSCE(6站）已考试人员符合《医师资格考试报名资格规定》的相分阶段试点院校符合报考条件的人员?','关人员考试结果同年12月左右公布考试结束后短时间内公布相关政策考试合格后办理执业证书，获得执业资格第一阶段：合格后方可实习,第二阶段：合格后办理执业证书，获得执业资格国家医师资格考试临床类别分阶段考试的实证研究将为我国执业医师考试制度的改革提供重要笔记依据。


医学导论 第八章卫生人员第二节临床医生 临床医生是指具有一定专业知识技能，履行医学入道主义职责，行使临床医疗权利，以对病人进行检查诊断治疗为主要工作内容的职业。这里所说的临床医生是广义的，包括临床的各科医生，也包括全科医生、社区医生、通科医生等，还包括在基层社区卫生服务中心或卫生所工作的临床医生和助理医生。随着社会的进步，以人为本、和谐发展已经成为共识，与之相应的是医学模式转变和社会对卫生保健服务要求的提高。人们对卫生服务的提供者一临床医生的要求也越来越高了，尤其是卫生服务模式的转变，人们更注重社区基层的全科医疗和可及性的卫生服务，强调预防为主，重视生理心理牡会等方面的全方位服务，因此对医生和卫生服务人员的综合素质、知识、能力等方面有了更高的要求。


医学导论 一、临床医生的使命与职责（一）临床医生的使命 从古至今，医生都因为治病救人、救死扶伤而受到入们的高度赞誉。把医生比作“白衣天使”不仅蕴涵着人们对医生的期望和要求，也承载着社会赋予医生的神圣使命和职责。1991年国家教育委员会高等教育司颁布的“医学生誓言”中就强调：＂健康所系，性命相托……竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的圣洁和荣誉。救死扶伤，不辞艰辛，执著追求，为祖国医药卫生事业的发展和入类身心健康奋斗终生。”这是对医生神圣使命的最好概括。


医学导论 （二）临床医生的职责 医生的职责就是在全部临床医疗工作中，无条件地维护病人的利益，把病人的利益放在首位，在力所能及的范围内去做每一件事来治疗病人疾病，增进病人的健康。同时，每个医生还必须承担对他人、社会的责任，增进公众的健康，促进社会的发展。具体地说，临床医生的职责分为以下几个方面：1.医生应当承担对病人开展诊疗工作，帮助其恢复健康的职责医生应当把帮助病人解除患病的痛苦、挽救病人的生命、促进病人早日康复作为自己的崇高职责和首要任务。其内容包括：心积极为病人治疗的职责。医生必须以其所掌握的全部医学知识和治疗手段，尽最大努力为病入服务。＠解除病入痛苦的义务。病人痛苦包括躯体性痛苦和精神性痛苦。躯体性痛苦一般可用药物等医疗手段加以控制，但心理、精神痛苦则需要医生以同清心理解病人，做好心理疏导工作才能奏效。＠向病人及家属解释说明的义务。医生有义务向病人说明病情、诊断、治疗、预后等有关医疗情况。这种说明不仅仅是为了争取病人的合作、接受医生的治疗，更重要的是尊重病人的知情权和自主权利。＠为病人保密的义务。保密是医务入员的一种传统道德。《国际医学伦理准则》中规定：”由于病人的信任，一个医生必须绝对保守所知病人的隐私。“我国原卫生部1985年颁发的《医务人员医德规范及实施办法》中也规定：”为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。”这就要求医生在为病人检查、诊断、治疗过程中，严格保守医密，维护病人的合法权利。近年来，医生的工作范围进一步扩大，除了帮助照顾病人外，还有责任针对健康入群和亚健康人群开展体格检查、健康管理和健康教育等工作。2.医生应当承担发展医学科学的职责医生除了做好临床医疗工作外，还有责任以献身科学，追求真理和实事求是的精神积极参加医学科学研究，特别是临床科学研究工作，推动医疗卫生事业的发展。


医学导论 （二）临床医生的职责 3医生应当承担开展预防卫生保健工作的职责医生的工作不仅限于治疗疾病、服务病人，更重要的是预防疾病，积极开展社区的卫生保健工作和健康教育。预防疾病，提高人群的健康水平一方面有赖于社会经济状况的改善，另一方面也有赖于广大卫生人员开展的宣传、普及卫生保健知识，使人们了解和掌握基本的医学知识，积极开展自我保健，提高生活质量，减少疾病的发生。作为卫生人NOTE员主体的医生，也应当积极参与，履行自己的神圣使命。


医学导论 二、临床医生的社会声望、权利与岗位要求（一）临床医生的社会声望 职业社会声望是对职业地位、职业声誉和名望的综合评价和反映。医疗活动是一种具有复杂关系的社会互动过程，是医学与社会文化相互作用的直接表现。临床医生在医疗活动中扮演着具有较高专业知识技能，以对病人进行检查、诊断、治疗为主要内容的职业的社会角色。这种高风险、高技术含量的专业特殊性对医生的综合素质提出了较高的要求，除要求具备良好的个人品质、身体素质、医德外，还必须精通专业知识，具有一定的观察能力、记忆能力、注意力、思维能力、想象能力、操作能力、自学能力、表达能力、管理能力、应急能力和很强的临床操作技能等。这种较高的职业素养决定了临床医生具有较高的社会声望。在许多国家，医生的职业声望很高，医生在社会中享有特殊地位，他们几乎比其他任何职业的人员声望都高，占据整个医疗保健等级的最高层。在中国，随着医疗卫生事业的发展，防病治病水平的提高，一直以来中国临床医生的职业声望和社会地位也都比较高。报考医学院校的人数和录取分数线一直居高不下，一定程度上反映了社会对医生职业地位的充分肯定。但也应当看到，近年来由千种种原因，我国临床医生的社会声望受到一定的影响，医患矛盾和医患关系紧张也影响着医务人员的正常工作，这需要我们高度重视，认真研究，寻找积极的对策，维护医务人员的良好社会形象。


医学导论 二、临床医生的社会声望、权利与岗位要求（一）临床医生的社会声望  （二）临床医生的权利 由于医疗卫生工作的需要，临床医生除了享有公民的基本权利外，职业的专业性和特殊性还赋予了他们特殊的权利。《中华人民共和国执业医师法》规定，医师在注册的执业范围内，有进行医学诊查疾病调查、医学处置，出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案的权利。临床医生的职业特权可分为行医权与证明权。行医权包括诊断权、处方权和处置权。诊断权指的是医生具有诊断病人是否有病或患什么病的权利；处方权指具有开具处方药的权利；处置权指的是直接接触病人，对病人进行检查、处置等诊疗的权利；证明权包括开具各种业务证明的权利。需要强调的是，诊疗过程中的最终决定权还是病人自己或其委托人（授权人）。


医学导论 （二）临床医生的权利 1.临床医生的职业权利具体地说，与临床医生职业相关的特殊权利为：(I)在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置，出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案。(2)按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人执业活动相当的医疗设备基本条件。(3)从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体。(4)参加专业培训，接受继续医学教育。(5)在执业活动中人格尊严、人身安全不受侵犯。(6)获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇。(7)对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出意见和建议，依法参与所在机构的民主管理。众所周知，权利与责任义务是相互联系的。作为临床医生，拥有一系列职业权利，就必须承担相应的义务和责任，没有义务和责任的权利是不存在的。同时，职业权利还必须受到相关法律和制度的保护和制约。


医学导论 （二）临床医生的权利 2.对医生权利的制约由千医生权利的确认与行使往往与社会其他机构相关联，包括司法、保险等，所以其权利也显得更加重要。一般情况下，临床医生大都能正确地行使权利，为病人和社会提供卫生保健服务。但也应该看到，假如医生不负责任，被金钱、物质所收买，受人情关系影响，则可能造成一系列无法预料的后果，如开假诊断证明、作伪证等。因此，医生权利的背后往往隐含着一系列的社会作用以及利益冲突，这就要求医生在行使权利时，做到公正、合理、准确。为此，还需要相应的机制对医生的权利加以监督，这些机制包括：(I)明确医疗卫生工作的法律责任：《医疗事故处理条例》《执业医师法》等专业法规，以及《民法》《合同法》等普通法律法规等都对医疗卫生工作具有重要的指导意义，同时也明确了医务人员应承担的法律责任。(2)建立道德约束机制：为了加强医德医风建设，1992年10月14日中华入民共和国国务院第106号令发布中华人民共和国医务人员道德规范及实施办法，明确指出：医德，即医务人员的职业道德，是医务人员应具备的思想品质，是医务人员与病人、社会以及医务人员之间关系的总和。医德规范是指导医务人员进行医疗活动的行为准则。


医学导论 （二）临床医生的权利 医务人员在行医过程中应遵循的医德规范有：心救死扶伤，实行社会主义人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。＠尊重病人的人格与权利。对待病人，无论民族、性别、职业和地位、财产状况都应一视同仁。＠文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。＠廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以医谋私。＠为病人保守秘密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。＠互学互尊，团结协作。正确处理同行和同事间的关系。©严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。世界医师联合会也提出了21世纪医师必须遵循的基本道德原则，包括：把病人利益放在首位；尊重病人自主权；坚持医疗服务的社会公平性。这些规范对医务人员提出了很高的要求，也是指导医务人员在工作中正确行使权利、开展诊疗实践的重要准则。(3)加强社会监督：应当建立由群众、有关部门、社会共同参与的监督体系，以指导、监控医生正确地行使职业权利。(4)加强医院管理：制定严格的规章制度并加以落实，使医生在临床工作中行使权利有法可依，有章可循。


医学导论 （二）临床医生的权利 （三）工作岗位对临床医生的知识、能力、素质要求临床医生是指具有良好职业素养和一定专业知识、技能，以对病人进行检查、诊断、治疗为主要工作内容的职业。作为一名医生，在知识、能力、素质这三方面又有怎样的要求呢？1.对临床医生的素质要求首先，医生必须具有做人的基本品质和良好的职业道德素养，也就是要有一颗对病人的“爱心”。同时，根据医学发展的特性和社会的要求，医生应当具有如下素质：(1)良好的形象素质：医生庄重严肃、整洁大方的穿着，礼貌慎重的语言，稳重端庄的举止，高雅适度的行为能赢得病人的信任。(2)扎实的专业素质：医生应当具有渊博的包括医学理论在内的科学知识和科学的思维方法，要有扎实的临床技能和严谨的工作作风，保证诊治的及时性、准确性、有效性，从而实现自己的医学价值。(3)高尚的品德素质：这也是成为合格医生的灵魂。要通过医德教育和医德修养等方式，使医生在临床工作中具有高尚的医德情操、高度的责任感、热情的服务态度，为病人提供真诚周到的服务，以取得良好的社会效益。


医学导论 （二）临床医生的权利 (4)健全的心理素质：特殊的职业特点要求医生必须有良好的身心状态。一方面，在工作中，要沉着、冷静、果断地处理各种临床问题；另一方面，面对各种利益的诱惑和工作中的矛盾，要不断调整情绪，以适应医疗工作的特殊需要。2.对临床医生的知识要求医生从事医疗卫生工作需要精通自己的专业知识，掌握医学的基本概念、基本原理和基本技能，并且要适时地跟踪本专业领域的最新进展，掌握医学前沿知识，不断更新自己的知识。一名优秀医生的知识结构应当呈倒T字形，横向部分应当是宽厚的自然科学知识和人文社会科学知识，纵向部分则是精深的专业知识。这样的医生才能适应21世纪社会卫生保健发展提出的更高要求。此外，医生不仅要有渊博的知识、精湛的技术，还要及时地掌握本专业领域的最新知识和学术动态要有作为21世纪医生的国际视野。同时也要弥补以往只重视专业理论学习，轻视人悄兀{ti文社会科学知识学习所造成的缺陷，不断提高人文素养，以满足病人生理、心理、社会等多层次的需要，以适应现代医学发展和社会卫生保健需求增长的需要。


医学导论 （二）临床医生的权利 3对临床医生的能力要求为适应医学发展的新趋势，医生不仅要具有广博的知识，而且还必须具备较强的能力。其能力至少应包括四个方面：社会交往的能力（主要为语言表达能力、交际能力、协调关系的能力等），其中的临床沟通能力不仅能够保证与病人的有效交流，而且也是给予病人及家属人文关爱、照顾安慰以及治疗疾病的重要手段；信息获得、加工、处理、应用的能力（分析综合能力、逻辑推理能力、处理问题的能力等）；动手操作的能力（包括实验操作能力、各种临床操作技能等）；终身学习的能力，即学会学习，能够根据工作需要和自身的发展坚持自主学习，不断更新专业理论知识，只有这样才能跟上社会和医学发展的步伐。


医学导论 （二）临床医生的权利 20世纪末，世界卫生组织(WHO)Boelen博士提出了“五星级医生(five star doctor)”概念，即未来医生应具备以下五个方面的能力：心医疗保健提供者：提供高质量、综合的、持续的和个体化的保健；＠保健方案决策者：要能够选择经费效益比好的措施；＠健康知识传播者：通过有效的解释和劝告，开展健康教育；＠社区健康倡导者：满足个体和社区的卫生需求，并代表社区倡导健康促进活动；＠健康资源管理者：利用卫生资料，在卫生系统内外与个体或组织一起工作，满足病人和社区的要求。这五个方面也是现代医生应具备的能力标准，值得我们学习借鉴。 第三节护理人员 护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分。随着社会的发展，护理由传统上的照顾病人发展到现在的救死扶伤以及提供各种卫生服务，提高人们的健康水平和生活质量。护理人员也由医生的助手变成医生的合作者，其社会地位也逐步提高。 —、护理人员的产生和社会地位 护理既是一门古老的艺术，又是一门年轻的学科，其经历了漫长的历史演变过程。作为从事这项工作的社会角色-护理人员也经历了同样的过程。


医学导论 （一）护理人员的产生与历史 1近代护理的产生最早的护理是在教堂、养老院、济贫所开展的，承担这项工作的人一般都是修女或没有经过专业训练的妇女。埃及在很早的时候就使用了催吐、下泄、利尿、发汗、灌肠等护理技术。中世纪时宗教战争频繁，妇女从事救护工作主要是简单的生活护理，如铺床、洗澡、烧饭，而且受神父的控制。中国的中医在早期是不分医和护的，以唯物主义、对立统一的整体观对待人体的疾病，根据阴阳五行、四诊八纲的理论和方法对病人综合分析，针对不同对象进行不同的治疗和护理，强调三分治、七分养，充分体现了中医对护理工作重要性的认识。但也没有专门的护理人员，出现专业护理人员这一职业角色还是很久以后的事。


医学导论 （一）护理人员的产生与历史 1854年3月，克里米亚战争期间，出生于英国富有家庭的南丁格尔获准带领护理人员到前线配合医疗工作。在她们的努力下，受伤士兵的死亡率大幅度下降，她们的功绩受到广泛赞誉，护理工作也开始进入了人们的视野。1856年战争结束，南丁格尔在英国伦敦圣托马斯医院创办了世界上第一所护士学校，使护士进入了正规教育的体系，护理工作作为一种专业也在此基础上得到了迅速发展。南丁格尔也因此被称为现代护理学的奠基人。继南丁格尔创办护士学校后，欧美各国的正规护理人员学校和培训机构如雨后春笋般纷纷成立，护理事业得到迅速发展。20世纪护理专业发展更为迅速，教学、管理、科研等护理领域都得到了迅猛发展和壮大，护理学发展为一门独立的学科。美国护士协会(American Nurses Association, ANA)和国际护士理事会(International Council of Nurses, ICN)相继成立。护理入员的培养也有了自己的大学教育和研究生培养体系。


医学导论 （一）护理人员的产生与历史 2我国的近代护理我国近代护理专业的兴起是在鸦片战争后，随军队、宗教、西医学等一起进入中国。188~年美国人约翰逊在福州创办了我国的第－所护士学校。那时的护理人员只是服务于宗教与战争。中华人民共和国成立后，1950年，护理教育被确定为中等专科教育层次，护理教育得到了很快的发展。为了更好地提高护理人员的素质，1983年，天津举办了护理本科教育，1992年全国有3所高校增设了护理硕士生学位点。21世纪以后，我国的护理教育逐步完善了由中专、大专、本科到研究生的教育体系，也形成了由学士、硕士到博士的学位体系。护理学已经被确定为一级学科，与临床医学、基础医学等并列。护理教育层次逐年提高和不断完善，护理人才培养的专业类别与专业方向也越来越多。目前国内除了有传统的护理专业外，还出现了涉外护理专业、社区护理专业、老年护理专业等。护理人员队伍也逐步壮大，以适应当代护理发展的需要，并与国际接轨。 （二）护理人员的社会地位和工作特点 在许多的欧洲语言中，＂姐妹”这单词不仅指修女，更广泛的意义上是指护士。在英语中，“护士”还有“母亲与孩子的关系”的含义。


医学导论 （二）护理人员的社会地位和工作特点 19世纪晚期以前，护理被看成是缺乏专业训练的妇女从事的、未经官方正式认可的辅助性职业。护理工作的社会地位很低。自从南丁格尔在伦敦圣托马斯医院内建立了世界上第一所正式的护士学校后，强调要培养的护士即富有责任心、清洁干净、富有自我牺牲的精神，有勇气、冷静、工作勤奋、服从于医生，并且拥有母亲般温柔的品性。但她的思想和职业理念是要求护士的社会角色定位于女性护士服从男性医生的监督和领导。此后的长期医学实践已经使人们认识到，传统的护士从属千医生的观念已经过时，护理作为临床工作的重要组成部分已经有了极大的发展。随着社会的进步，医护间的性别不平等状况正在被改变，护士的社会地位逐步提高。为了便千各国护士交流学术成就和工作经验，1899年，国际护士理事会(ICN)成立。ICN不仅能代表护士利益，而且在改善护理工作条件和提高专业水平等方面发挥着重要作用。1911年，在国际护士理事会上设立了南丁格尔奖章作为各国护士的最高荣誉奖，每两年颁发一次。现在，全世界的许多国家中，护理专业的社会地位和科学地位已经确立，不少国家制定了护士法，以规定护理的各项制度和保护护士的合法权益。