内科学 ｛诊断］ 具体诊断可以参考1990年美国风湿病学学会的诊断标准：①持续3个月以上的全身性疼痛，包括身体的左、右侧，腰的上、下部及中轴（颈椎或前胸或胸椎或下背部）均疼痛。②压痛点：以拇指按压，压力为4kg,18个压痛点中至少有11个疼痛，18个（9对）压痛点的具体部位见图8-15-1。同时满足上述2个条件者可诊断为FMS，其敏感性为88.4%，特异性为国8斗5斗FMS18个压痛点81.1%。的部位圄示［治疗与预后］FMS目前病因不清，病理生理不明，因此元特异的治疗方法。综合治疗是主要的治疗，包括运动及减轻精神压力和对症止痛。


内科学 ｛诊断］ 1.药物治疗目的是阻断神经触发点，改善精神症状。FMS的治疗药物主要是针对中枢神经系统，抗抑郁药为治疗首选药物，能改善睡眠和疲劳，但是对压痛点的疼痛无效。其中三环类抗抑郁药(TCAs）阿米替林（amitriptyline）应用最为广泛；5－起色胶（5-HT）再摄取抑制剂（SSRJs）和高选择性单胶氧化酶抑制剂（MAOis）也是常用药物，特别是与三环类抗抑郁药联合应用时效果更佳，能明显改善睡眠、疼痛、疲劳，特别是抑郁状态。镇痛药非阿片类中枢性镇痛药曲马多推荐用于纤维肌痛的疼痛处理；此外，第2代抗惊厥药普瑞巴林（pregabalin）是首个被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于FMS治疗的药物，托烧司琼、普拉克索也可减轻疼痛，用于治疗本病。2.非药物治疗认知行为治疗、热水浴疗法、需氧运动、柔性训练等也可以提高疗效，减少药物不良反应。针灸治疗对部分病人有效，但任何过度治疗都是有害的。虽说大多数FMS病人存在持续的慢性疼痛和疲劳，大多数病人都要经历复发和缓解的过程；但FMS不造成脏器的损伤，预后良好。（刘毅）


内科学 第三章慢性支气筐炎、慢性阻塞性肺疾病 2.镇咳怯痰可使用复方甘草合剂lOml，每日3次；或复方氯化镀合剂10时，每日3次；或澳己新8～16吨，每日3次；或盐酸氨澳索30吨，每日3次；或桃金娘油0.泣，每日3次。干咳为主者可用镇咳药物，如右美沙芬或其合剂等。3.平踹有气喘者可加用支气管扩张剂，如氨茶碱0. lg，每日3次，或用茶碱控释剂；或自2受体激动剂吸人。 （二）缓解期治疗1.戒烟，应避免吸人有害气体和其他有害颗粒。2.增强体质，预防感冒。 3.反复呼吸道感染者可试用免疫调节剂或中医中药，如流感疫苗、肺炎疫苗、卡介苗多糖核酸、胸腺素等，部分病人或可见效。｛预后］部分病人可控制，不影响工作、学习；部分病人可发展成慢性阻塞性肺疾病甚至肺源性心脏病（肺心病）。


内科学 第二节慢性阻塞性肺疾病 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）简称慢阻肺，是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，其特征是持续存在的呼吸系统症状和气流受限，通常与显著暴露于有害颗粒或气体引起的气道和（或）肺泡异常有关。肺功能检查对确定气流受限有重要意义，在吸人支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积（FEV1）占用力肺活量（FVC）之比值（FEV/FVC)<70%表明存在持续气流受限。慢阻肺与慢性支气管炎和肺气肿（emphysema）有密切关系。如本章第一节所述，慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其他己知原因后，病人每年咳嗽、咳痰3个月以上并连续2年者。肺气肿是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡和细支气管的破坏，而无明显的肺纤维化。当慢性支气管炎、肺气肿病人肺功能检查出现持续气流受限时，则能诊断为慢阻肺；如病人只有慢性支气管炎和（或）肺气肿，而元持续气流受限，则不能诊断为慢阻肺。


内科学 第二节慢性阻塞性肺疾病 一些己知病因或具有特征病理表现的疾病也可导致持续气流受限，如支气管扩张症、肺结核纤维化病变、严重的间质性肺疾病、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等，但均不属于慢阻肺。慢阻肺是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率和病死率均居高不下。1992年在我国北部和中部地区对102230名农村成年人进行了调查，慢阻肺的患病率为3%。2018年新发布的我国慢阻肺流行病学调查结果显示，慢阻肺的患病率占40岁以上人群的13.7%。在我国，慢阻肺是导致慢性呼吸衰竭和慢性肺源性心脏病最常见的病因，约占全部病例的80%。因肺功能进行性减退，严重影响病人的劳动力和生活质量。慢阻肺造成巨大的社会和经济负担，根据世界银行／世界卫生组织发表的研究，预计至2020年慢阻肺将占世界疾病经济负担的第五位。 ［病因］ 大多数病人发病有区域性和季节性。冻僵常见于以下3种情况：①长时间暴露于寒冷环境而又无充分保暖措施和热能供给不足时，如登山、滑雪者和驻守在高山寒冷地区的边防军战士等；②年老、体衰、慢性疾病（痴呆、精神病和甲状腺功能减退症）和严重营养不良病人在低室温下也易发生；③意外冷水或冰水淹溺者。


内科学 ｛发病机制］ 氨基甲酸醋类杀虫药的立体结构式与乙酷胆碱（ACh）相似，可与AChE阴离子部位和醋解部位结合，形成可逆性的复合物，即氨基甲酌化，使其失去水解ACh的活力，引起ACh蓄积，剌激胆碱能神经兴奋，产生相应的临床表现。与有机磷不同的是，氨基甲酸醋类是短效胆碱醋酶抑制剂，会在48小时内从胆碱醋酶的作用部位上自发水解。氨基甲酸醋类中毒的持续时间往往短于同等剂量有机磷造成的中毒，但这两类化学物质引起的死亡率相近。 （三）胸部CT检查 CT检查可见慢阻肺小气道病变的表现、肺气肿的表现以及并发症的表现，但其主要临床意义在于排除其他具有相似症状的呼吸系统疾病。高分辨率CT对辨别小叶中央型或全小叶型肺气肿以及确定肺大瘤的大小和数量，有较高的敏感性和特异性，对预估肺大殖切除或外科减容手术等效果有一定价值。（四）血气检查对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。（五）真他慢阻肺合并细菌感染时，外周血白细胞计数增高，核左移。痰培养可能查出病原菌。


内科学 （三）胸部CT检查 ｛诊断与稳定期病情严重程度评值］（一）诊断根据吸烟等高危因素史、临床症状和体征等资料，临床可以怀疑慢阻肺。肺功能检查确定持续气流受限是慢阻肺诊断的必备条件，吸人支气管扩张剂后，FEV1/FVC<70%为确定存在持续气流受限的界限，若能同时排除其他已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，则可明确诊断为慢阻肺。（二）稳定期病情严重程度评估目前多主问定期慢阻瞅用综合问系进行病情严盟问。\o>T£til1.肺功能评估可使用GOLD分级，慢阻肺病人吸人支气管扩张剂后FEV1/FVC<70%，再依据其FEVI下降幅度进行气流受限的严重度分级，见表2-3-1。表2-3-1COPD病人气流受限严重程度的肺功能分级2.症状评估可采用改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷（mMRC问卷）评估呼吸困难程度（表2-3-2），采用慢阻肺评估测试（COPD assessment test, CAT）问卷评估慢阻肺病人的健康损害程度（参见网站http:llwww.catestonline.org）。3.急性加重凤险评估上一年发生2次或以上急性加重，或者1次及1次以上需要住院治疗的急性加重，均提示今后急性加重风险增加。


内科学 （三）胸部CT检查 依据上述症状、急性加重风险和肺功能改变等，即可对稳定期慢阻肺病人的病情严重程度作出综合性评估，并依据该评估结果选择稳定期的主要治疗药物（表2-3-3）。外周血嗜酸性粒细胞计数有可能在预估慢阻肺急性加重风险及吸人糖皮质激素(ICS）对急性加重的预防效果有一定价值。病人综合上一年急性mMRC分级或评估分组特征加重次数CAT i平分首选治疗药物注：SABA：短效。2受体激动剂；SAMA：短效抗胆碱能药物；LABA：长效。2受体激动剂；LAMA：长效抗胆碱能药物；ICS：吸人糖皮质激素尸或因急性加重住院二三1次在对慢阻肺病人进行病情严重程度的综合评估时，还应注意慢阻肺病人的全身合并疾病，如心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等，治疗时应予兼顾。（三）急性加重期病情严重程度评估慢阻肺急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困难比平时加重，或痰量增多，或咯黄痰，需要改变用药方案。根据临床征象将慢阻肺急性加重分为3级（表2-3-4）。｛鉴到诊断11.哮喘慢阻肺多为中年发病，症状缓慢进展，多有长期吸烟史。哮喘多为儿童或青少年期起病，症状起伏大，常伴有过敏史、鼻炎和（或）湿痊等，部分病人有哮喘家族史。大多数哮喘病人的气第三章慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病流受限有显著的可逆性，合理吸人糖皮质激素等药物常能有效控制病情，是其与慢阻肺相鉴别的一个重要特征。但是，部分病程长的哮喘病人可发生气道重塑，气流受限的可逆性减小，两者的鉴别诊断比较困难。此时应根据临床及实验室所见全面分析，进行鉴别。在少部分病人中这两种疾病可以重叠存在。


内科学 （三）胸部CT检查 2.真他引起慢性咳嗽、眼痰症状的疾病如支气管扩张、肺结核、肺癌、特发性肺纤维化、弥漫性泛细支气管炎等，具体几本章第一节。｛并发症］1.慢性呼吸衰竭常在慢阻肺急性加重时发生，其症状明显加重，发生低氧血症和（或）高碳酸血症，出现缺氧和二氧化碳糖留的临床表现。 动脉高压，右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。｛治疗］（一）稳定期的治疗 1.教育与管理其中最重要的是劝导吸烟的病人戒烟，这是减慢肺功能损害最有效的措施，也是最难落实的措施。医务人员自己首先应该不吸烟。对吸烟的病人采用多种宣教措施，有条件者可以考虑使用辅助药物。因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。2.支气管扩张剂是现有控制症状的主要措施，可依据病人病情严重程度（参照表2-3-3）、用药后病人的反应等因素选用。联合应用不同药理机制的支气管扩张剂可增加支气管扩张效果。


内科学 动脉高压，右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。｛治疗］（一）稳定期的治疗 (1）ι肾上腺素受体激动剂：短效制剂如沙丁胶醇（salbutamol）气雾剂，每次100～200附（1~2喷），雾化吸人，疗效持续4～5小时，每24小时不超过8～12喷。长效制剂如沙美特罗（salmeterol）、福莫特罗（formoterol）等，每日吸人2次，布达特罗每日仅吸人1次。(2）抗胆碱药：短效制剂如异丙托澳镀（ipratropiurn）气雾剂，雾化吸人，持续6～8小时，每次40～80µg（每喷20µg），每天3～4次。长效制剂有唾托澳镀（tiotropium bromide）粉吸人剂，剂量为18闯，每天吸人1次；唾托澳镀喷雾剂，剂量为5闯，每天吸人1次。(3）茶碱类药：茶碱缓释或控释片，0.2g，每12小时1次；氨茶碱，0. l g，每天3次。


内科学 动脉高压，右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。｛治疗］（一）稳定期的治疗 3.糖皮质激素对高风险病人（C组和D组病人），有研究显示长期吸人糖皮质激素与长效自2NiiTE肾上腺素受体激动剂的联合制剂可增加运动耐量、减少急性加重频率、提高生活质量。目前常用剂型有沙美特罗加氟替卡松、福莫特罗加布地奈德。4.怯痰药对痰不易咳出者可应用，常用药物有盐酸氨澳索，30mg，每日3次；N－乙酌半脱氨酸，0.句，每日2次；或竣甲司坦，0.元，每日3次。后两种药物可以降低部分病人急性加重的风险。5.真他药物磷酸二醋酶－4抑制剂罗氟司特用于具有COPD频繁急性加重病史的病人，可以降低急性加重风险。有研究表明大环内醋类药物（红霉素或阿奇霉素）应用1年可以减少某些频繁急性加重的慢阻肺病人的急性加重频率，但有可能导致细菌耐药及听力受损。


内科学 动脉高压，右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。｛治疗］（一）稳定期的治疗 6.长期家庭氧疗（LTOT)对慢阻肺并发慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率，对血流动力学、运动能力和精神状态均会产生有益的影响。LTOT的使用指征为：①Pa02运55mmHg或Sa02~88%，有或没有高碳酸血症。②Pa0255～60mmHg，或Sa02<899毛，并有肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症（血细胞比容＞0.55）。一般用鼻导管吸氧，氧流量为1.0~2.01/min，吸氧时间＞15νd。目的是使病人在海平面、静息状态下，达到Pa02;:::::60mmHg和（或）使Sa02升至90%以上。7.康复治疗可以使因进行性气流受限、严重呼吸困难而很少活动的病人改善活动能力、提高生活质量，是稳定期病人的重要治疗手段，具体包括呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗与教育等多方面措施。（二）急性加重期治疗1.确定急性加重的原因（最多见的原因是细菌或病毒感染）及病情的严重程度，根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。


内科学 动脉高压，右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。｛治疗］（一）稳定期的治疗 2.支气管扩张剂药物同稳定期。有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸人治疗，如应用沙丁胶醇500闯，或沙丁胶醇1000附加异丙托澳镣250～500闯，通过小型雾化器给病人吸人治疗以缓解症状。3.低流量吸氧发生低氧血症者可用鼻导管吸氧，或通过文丘里（Venturi）面罩吸氧。鼻导管给氧时，吸人的氧浓度为28%～30%，应避免吸人氧浓度过高引起二氧化碳满留。4.抗生素当病人呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有服性痰时，应依据病人所在地常见病原菌及其药物敏感情况积极选用抗生素治疗。门诊可用阿莫西林／克拉维酸、头抱嗖肝、头抱映辛、左氧氟沙星、莫西沙星口服治疗；较重者可应用第三代头抱菌素，如头抱曲松2.0g加于生理盐水中静脉滴注，每天1次。住院病人应根据预计的病原菌及当地细菌耐药情况选用抗生素，如β内酷胶类113－内酷胶酶抑制剂、大环内醋类或呼吸喳诺酣类，一般多静脉滴注给药。如果找到确切的病原菌，应根据药敏结果选用抗生素。


内科学 动脉高压，右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。｛治疗］（一）稳定期的治疗 5.糖皮质激素对需要住院治疗的急性加重期病人可考虑泼尼松龙30～40mg/d，也可静脉给予甲泼尼龙40～80吨，每日1次。连续5～7天。如病人有呼吸衰竭、肺源性心脏病、心力衰竭，具体治疗方法可参阅有关章节治疗内容。 （三）外科治疗 外科治疗的方法有吸脂术、切脂术和各种减少食物吸收的手术。后者包括胃转流术、空肠回肠分流术、垂直袖状胃切除术、胃束带术与胃囊术等，仅用于重度肥胖、减重失败而又有严重并发症病人。外科治疗显著降低严重肥胖病人的心血管死亡和全因死亡率。外科治疗可引起营养不良、贫血、消化道狭窄等，需严格把握适应证。手术适应证：①出现与单纯脂肪过剩相关的疾病，如2型糖尿病、心血管疾病、脂肪肝、脂代谢紊乱、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。②腰围男性~90cm，女性~80cm。③连续5年以上体重稳定增加，BMI注32。④年龄16～65岁。⑤经非手术治疗疗效不佳或不能耐受者。⑥元酒精或药物依赖性，元严重的精神障碍、智力障碍。⑦充分知情同意，能积极配合术后随访。有上述①～③之一者，同时具备④～⑦情况的，可考虑行外科手术治疗。


内科学 ｛预防｝ 镇静催眠类药物的处方、使用和保管应严加控制，特别是对情绪不稳定和精神不正常者应慎重用药。要防止药物的依赖性。长期服用大量催眠药者，包括长期服用苯巴比妥的癫痛病人，不能突然停药，应逐渐减量后停药。 （徐永健）第四章支气筐哮踹 支气管哮喘（bronchial asthma）简称哮喘，是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病。主要特征包括气道慢性炎症，气道对多种剌激因素呈现的高反应性，多变的可逆性气流受限，以及随病程延长而导致的一系列气道结构的改变，即气道重构。临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数病人可自行缓解或经治疗后缓解。根据全球和我国哮喘防治指南提供的资料，经过长期规范化治疗和管理，80%以上的病人可以达到哮喘的临床控制。


内科学 ［流行病学｝ 哮喘是世界上最常见的慢性疾病之一，全球约有3亿、我国约有3000万哮喘病人。各国哮喘患病率从1%～18%不等，我国成人哮喘的患病率为1.24%，且呈逐年上升趋势。一般认为发达国家哮喘患病率高于发展中国家，城市高于农村。哮喘病死率在（1.6~36.7)/10万，多与哮喘长期控制不佳、最后一次发作时治疗不及时有关，其中大部分是可预防的。我国己成为全球哮喘病死率最高的国家之一。 ［病因和发病机制］（一）病因 哮喘是一种复杂的、具有多基因遗传倾向的疾病，其发病具有家族集聚现象，亲缘关系越近，患病率越高。近年来，点阵单核昔酸多态性基因分型技术，也称全基因组关联研究（GWAS）的发展给哮喘的易感基因研究带来了革命性的突破。目前采用GWAS鉴定了多个哮喘易感基因，如YLK40、IL6R、PDE4DJL33等。具有哮喘易感基因的人群发病与否受环境因素的影响较大，深入研究基因”环境相互作用将有助于揭示哮喘发病的遗传机制。


内科学 ［病因和发病机制］（一）病因 环境因素包括变应原性因素，如室内变应原（尘蜗、家养宠物、蜂蜘）、室外变应原（花粉、草粉）、职业性变应原（油漆、活性染料）、食物（鱼、虾、蛋类、牛奶）、药物（阿司匹林、抗生素）和非变应原性因素，如大气污染、吸烟、运动、肥胖等。 （二）发病机制 人体溺水后数秒钟内本能地屏气（<1分钟），引起潜水反射（呼吸暂停、心动过缓和外周血管剧烈收缩），保证心脏和大脑血供。不能屏气后，出现非自发性吸气，水进入气道引起反射性咳嗽，有时出现喉痊孪。气道液体增多时导致严重呼吸障碍、缺氧、高碳酸血症和代谢性酸中毒。脑缺氧严重时，喉痊孪消失，发生窒息和昏迷，继而出现心动过速、心动过缓及无脉性电活动，最终心脏停搏。通常，淹溺过程从溺水到心脏停搏为数秒到数分钟。 1.气道免疫－炎症机制 (1）气道炎症形成机制：气道慢性炎症反应是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子共同参与、相互作用的结果。


内科学 1.气道免疫－炎症机制 外源性变应原通过吸人、食人或接触等途径进入机体后，被抗原提呈细胞内吞并激活T细胞。一方面，活化的辅助性Th2细胞产生自介素(IL）如IL-4、IL-5和IL-13等激活B淋巴细胞并合成特异性lgE，后者结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞等表面的lgE受体。若变应原再次进入体内，可与结合在细胞表面的lgE交联，使该细胞合成并释放多种活性介质，导致气道平滑肌收缩、黠液分泌增加和炎症细胞浸润，产生哮喘的临床症状，这是一个典型的变态反应过程。另一方面，活化的辅助性Th2细胞分泌的IL等细胞因子可直接激活肥大细胞、嗜酸性粒细胞及巨噬细胞等，并使之聚集在气道。这些细胞进一步分泌多种炎症因子如组胶、白三烯、前列腺素、活性神经肤、嗜酸性粒细胞趋化因子、转化生长因子（TGF）等，构成了一个与炎症细胞相互作用的复杂网络，导致气道慢性炎症。近年来认识到嗜酸性粒细胞在哮喘发病中不仅发挥着终末效应细胞的作用，还具有免疫调节作用。Th17细胞在第四章支气管哮喘以中性粒细胞浸润为主的激素抵抗型哮喘和重症哮喘发病中起到了重要作用。


内科学 1.气道免疫－炎症机制 根据变应原吸人后哮喘发生的时间，可分为早发型哮喘反应、迟发型哮喘反应和双相型哮喘反应。早发型哮喘反应几乎在吸人变应原的同时立即发生，15～30分钟达高峰，2小时后逐渐恢复正常。迟发型哮喘反应约6小时后发生，持续时间长，可达数天。约半数以上病人出现迟发型哮喘反应。 气道平滑肌结构功能异常A等导致血管扩张、血管通透性增加和炎症渗出，此即为神经源性炎症。神经源性炎症能通过局部轴突反射释放感觉神经肤而引起哮喘发作。有关哮喘发病机制总结于图2-4-1。｛病理］图2-4斗哮喘发病机制示意图 气道慢性炎症作为哮喘的基本特征，存在于所有的哮喘病人，表现为气道上皮下肥大细胞、嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞及中性粒细胞等的浸润，以及气道蒙古膜下组织水肿、微血管通透性增加、支气管平滑肌痊孪、纤毛上皮细胞脱落、杯状细胞增殖及气道分泌物增加等病理改变。若哮喘长期反复发作，可见支气管平滑肌肥大／增生、气道上皮细胞黠液化生、上皮下胶原沉积和纤维化、血管增生以及基底膜增厚等气道重构的表现。


内科学 ｛｜自床表现］ 眼镜蛇科和海蛇科的蛇毒分子小，咬后迅速进入受害者血液循环，因而发病很快；蛙蛇的蛇毒分子较大，由淋巴系统缓慢吸收后才出现症状。眼镜蛇和烙铁头的蛇毒接触黠膜被吸收后可引起全身中毒。根据蛇毒的主要毒性作用，毒蛇咬伤的临床表现可归纳为以下四类。1.楠经毒损害被眼镜蛇咬伤后，局部伤口反应较轻，仅有微痒和轻微麻木、疼痛或感觉消失。l～6小时后出现全身中毒症状。首先感到全身不适、四肢无力、头晕、眼花，继则胸闷、呼吸困难、恶心和晕厥。接着出现神经症状并迅速加剧，主要为上险下垂、视物模糊、斜视、语言障碍、咽下困难、流涎、眼球固定和瞌孔散大。重症病人呼吸浅快且不规则，最终出现中枢性或周围性呼吸衰竭。2.心脏毒和凝血障碍毒损害被蜂蛇和竹叶青蛇咬伤后，症状大都在0.5～3小时出现。局部有红肿、疼痛，常伴有水殖、出血和坏死。肿胀迅速向股体上端扩展，并引起局部淋巴结肿痛。全身中毒症状有恶心、呕吐、口干、出汗，少数病人有发热。部分血循毒为主的蛇类如蜂蛇科的尖吻蟆蛇、竹叶青蛇咬伤后引起全身广泛出血，包括颅内和消化道出血。大量溶血引起血红蛋白尿，出现血压下降、心律失常、循环衰竭和急性肾衰竭。


内科学 ｛｜自床表现］ 3.肌肉毒损害被海蛇咬伤后局部仅有轻微疼痛，甚至无症状。约30分钟至数小时后，病人感觉肌肉疼痛、僵硬和进行性元力；脏反射消失、上险下垂和牙关紧闭。横纹肌大量坏死，释放伺离子引起高饵血症，出现严重心律失常；产生肌红蛋白可堵塞肾小管，引起少尿、无尿、导致急性肾衰竭。海蛇神经毒害的临床表现与眼镜蛇相似。4.混合毒损害一些眼镜蛇、眼镜王蛇、蜂蛇、蟆蛇毒液兼有神经、心脏及出凝血障碍毒，根据临床表现有时很难鉴别是哪一类毒蛇咬伤，这时注意要区分临床表现的主次。眼镜王蛇、泰国眼镜蛇咬伤以神经毒为主，并常常引起呼吸衰竭而致死；中华眼镜蛇咬伤以局部组织坏死为主，常常带来截肢和肢体功能障碍的后遗症；蟆蛇咬伤则以血循毒为主。［诊断｝根据致叫观问床表现及时叫叫一般并不困难特盹阳时＼••T'咬伤或已捕获到致伤蛇。首先应鉴别系毒蛇咬伤亦或元毒蛇咬伤，参阅表9-2-10和图9-2-5；其次需明确致伤蛇种为何种类型毒蛇，用ELISA方法测定伤口渗液、血清、脑脊液和其他体液中的特异蛇毒抗原，15～30分钟即可明确系何种毒蛇，但国内临床上未常规使用。毒蛇咬伤有时尚需与毒蜘蛛或其他昆虫咬伤鉴别。


内科学 第四章支气管哮喘 2.可变气流受限的害观检查①支气管舒张试验阳性；②支气管激发试验阳性；③平均每日PEF昼夜变异率＞10%或PEF周变异率＞20%。符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中的任一条，并除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽，可以诊断为哮喘。咳嗽变异性哮喘：指咳嗽作为唯一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘症状，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病所引起的咳嗽。（二）哮喘的分期及控制水平台级哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。1.急性发作期指喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状突然发生或症状加重，伴有呼气流量降低，常因接触变应原等剌激物或治疗不当所致。哮喘急性发作时其程度轻重不一，病情加重可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估并及时治疗。急性发作时严重程度可分为轻度、中度、重度和危重4级。


内科学 第四章支气管哮喘 轻度：步行或上楼时气短，可有焦虑，呼吸频率轻度增加，闻及散在哮鸣音，肺通气功能和血气检查正常。中度：稍事活动感气短，讲话常有中断，时有焦虑，呼吸频率增加，可有三凹征，闻及响亮、弥漫的哮鸣音，心率增快，可出现奇脉，使用支气管舒张剂后PEF占预计值的60%～80%,Sa0291%～959毛。重度：休息时感气短，端坐呼吸，只能发单字表达，常有焦虑和烦躁，大汗淋漓，呼吸频率＞30次／分，常有三凹征，闻及响亮、弥漫的哮鸣音，心率增快常＞120次／分，奇脉，使用支气管舒张剂后PEF占预计值＜60%或绝对值＜1001/min或作用时间＜2小时，Pa02<60mmHg, PaC02>45mmHg, Sa02运90%, pH可降低。危重：病人不能讲话，嗜睡或意识模糊，胸腹矛盾运动，哮鸣音减弱甚至消失，脉率变慢或不规则，严重低氧血症和高二氧化碳血症，pH降低。


内科学 第四章支气管哮喘 2.慢性持续期指病人虽然没有哮喘急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和不同程度的喘息、咳嗽、胸闷等症状，可伴有肺通气功能下降。可根据白天、夜间哮喘症状出现的频率和肺功能检查结果，将慢性持续期哮喘病情严重程度分为间歇性、轻度持续、中度持续和重度持续4级，但这种分级方法在日常工作中已少采用，主要用于临床研究。目前应用最为广泛的慢性持续期哮喘严重性评估方法为哮喘控制水平，这种评估方法包括目前临床控制评估和未来风险评估，临床控制又可分为良好控制、部分控制和未控制3个等级，具体指标见表2-4-1。


内科学 哮喘症状控制水平A：哮喘症状控制良好控制部分控制未控制过去四周，病人存在： 日间哮喘症状＞2次／周是口否口夜间因哮喘憋醒是口否口无存在l～2项存在3～4项使用缓解药次数＞2次／周是口否口哮喘引起的活动受限是口否口B：未来风险评估（急性发作风险，病情不稳定，肺功能迅速下降，药物不良反应）与未来不良事件风险增加的相关因素包括：临床控制不佳；过去一年频繁急性发作；曾因严重哮喘而住院治疗；FEV，低；烟草暴露；高剂量药物治疗3. II苗床缓解期指病人元喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，并维持1年以上。｛鉴到诊断｝1.左心衰竭引起的呼吸困难该病与重症哮喘症状相似，极易混淆。鉴别要点：病人多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病等病史和体征，突发气急，端坐呼吸，阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿眼音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。胸部X线检查可见心脏增大、肺淤血征。若一时难以鉴别，可雾化吸人自2受体激动剂或静脉注射氨茶碱缓解症状后进一步检查。忌用肾上腺素或吗啡。


内科学 哮喘症状控制水平A：哮喘症状控制良好控制部分控制未控制过去四周，病人存在： 2.慢性阻塞性肺疾病（COPD)多见于中老年人，多有长期吸烟或接触有害气体的病史和慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。体检双肺呼吸音明显下降，可有肺气肿体征，两肺或可闻及湿暖音。对中老年病人，严格将慢阻肺和哮喘区分有时十分困难，用支气管舒张剂和口服或吸人激素作治疗性试验可能有所帮助。如病人同时具有哮喘和慢阻肺的特征，可以诊断哮喘合并慢阻肺或慢阻肺合并哮喘。3.上气道阻塞中央型支气管肺癌、气管支气管结核、复发性多软骨炎等气道疾病或异物气管吸人，导致支气管狭窄或伴发感染时，可出现喘呜或类似哮喘样呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音。但根据病史，特别是出现吸气性呼吸困难，痰细胞学或细菌学检查，胸部影像、支气管镜检查，常可明确诊断。4.变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA)常以反复哮喘发作为特征，可咳出棕褐色黠稠痰块或咳出树枝状支气管管型。痰嗜酸性粒细胞数增加，痰镜检或培养可查及曲菌。胸部X线呈游走性或固定性浸润病灶，CT可显示近端支气管呈囊状或柱状扩张。曲菌抗原皮肤试验呈双相反应，曲菌抗原特异性沉淀抗体（IgG）测定阳性，血清总lgE显著升高。


内科学 哮喘症状控制水平A：哮喘症状控制良好控制部分控制未控制过去四周，病人存在： ｛并发症］严重发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张；长期反复发作或感染可致慢性并发症，如慢阻肺、支气管扩张、间质性肺炎和肺源性心脏病。｛治疗｝虽然目前哮喘不能根治，但长期规范化治疗可使大多数病人达到良好或完全的临床控制。哮喘治疗的目标是长期控制症状、预防未来风险的发生，即在使用最小有效剂量药物治疗的基础上或不用药物，能使病人与正常人一样生活、学习和工作。（一）确定并减少危险因素接触部分病人能找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异剌激因素，使病人脱离并长期避免接触这些危险因素是防治哮喘最有效的方法。（二）药物治疗1.药物分类和作用特点哮喘治疗药物分为控制性药物和缓解性药物。前者指需要长期使用的药物，主要用于治疗气道慢性炎症而使哮喘维持临床控制，亦称抗炎药。后者指按需使用的药物，通过迅速解除支气管痊孪从而缓解哮喘症状，亦称解痊平喘药。各类药物介绍见表2-4-2。


内科学 罐解性药物 短效。2受体激动剂（SABA)短效吸入型抗胆碱能药物（SAMA)短效茶碱全身用糖皮质激素控制性药物吸入型糖皮质激素（ICS)白三烯调节剂长效。2受体激动剂（LABA，不单独使用）缓释茶碱色甘酸铀抗lgE抗体抗IL-5抗体联合药物（如ICS/LABA)(1）糖皮质激素：简称激素，是目前控制哮喘最有效的药物。激素通过作用于气道炎症形成过程中的诸多环节，如抑制嗜酸性粒细胞等炎症细胞在气道的聚集、抑制炎症因子的生成和介质释放、增强平滑肌细胞队受体的反应性等，有效抑制气道炎症。分为吸人、口服和静脉用药。


内科学 第四章支气筐哮喘 吸人：ICS由于其局部抗炎作用强、全身不良反应少，已成为目前哮喘长期治疗的首选药物。常用药物有倍氯米松（beclomethasone）、布地奈德（budesonide）、氟替卡松（fluticasone）、环索奈德(ciclesonide）、莫米松（mometasol?-e）等。通常需规律吸入1～2周或以上方能起效。根据哮喘病情选择吸人不同ICS剂量。虽然吸人ICS全身不良反应少，但少数病人可出现口咽念珠菌感染、声音嘶哑，吸人药后用清水漱口可减轻局部反应和胃肠吸收。长期吸人较大剂量ICS(>1000µ包／d）者应注意预防全身性不良反应。为减少吸入大剂量激素的不良反应，可采用低、中剂量ICS与长效。2受体激动剂、自三烯调节剂或缓释茶碱联合使用。布地奈德、倍氯米松还有雾化用混悬液制剂，经以压缩空气为动力的射流装置雾化吸人，起效快，在应用短效支气管舒张剂的基础上，可用于轻、中度哮喘急性发作的治疗。口服：常用泼尼松和泼尼松龙。用于吸人激素无效或需要短期加强治疗的病人。起始30～60mg/d，症状缓解后逐渐减量至运lOmg/d，然后停用或改用吸人剂。不主张长期口服激素用于维持哮喘控制的治疗。


内科学 第四章支气筐哮喘 静脉：重度或严重哮喘发作时应及早静脉给予激素。可选择琉甜酸氢化可的松，常用量100～400mg/d，或甲泼尼龙，常用量80～160mg/d。地塞米松因在体内半衰期较长、不良反应较多，宜慎用。无激素依赖倾向者，可在短期（3～5天）内停药；有激素依赖倾向者应适当延长给药时间，症状缓解后逐渐减量，然后改口服和吸人剂维持。(2）比受体激动剂：主要通过激动气道的自2受体，舒张支气管、缓解哮喘症状。分为SABA（维持4-6小时）和LABA（维持10～12小时）,LABA又可分为快速起效（数分钟起效）和缓慢起效（30分钟起效）2种。SABA：为治疗哮喘急性发作的首选药物。有吸人、口服和静脉三种制剂，首选吸人给药。常用药物有沙丁股醇（salbutamol）和特布他林（terbutaline）。吸人剂包括定量气雾剂（MDI）、干粉剂和雾化溶液。SABA应按需间歇使用，不宜长期、单一使用。主要不良反应有心悸、骨髓肌震颤、低饵血症等。


内科学 第四章支气筐哮喘 LABA：与ICS联合是目前最常用的哮喘控制性药物。常用LABA有沙美特罗（salmeterol）和福莫特罗（form erol）。福莫特罗属快速起效的LABA，也可按需用于哮喘急性发作的治疗。目前常用ICS加LABA的联合制剂有：氟替卡松／沙美特罗吸人干粉剂，布地奈德／福莫特罗吸人干粉剂。特别注意：LABA不能单独用于哮喘的治疗。(3）自三烯调节剂：通过调节白三烯的生物活性而发挥抗炎作用，同时可以舒张支气管平滑肌，是目前除ICS外唯一可单独应用的哮喘控制性药物，可作为轻度哮喘ICS的替代治疗药物和中、重度哮喘的联合治疗用药，尤适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘病人的治疗。常用药物有孟鲁司特（montelukast）和扎鲁司特（zafirlukast）。不良反应通常较轻微，主要是胃肠道症状，少数有皮彦、血管性水肿、转氨酶升高，停药后可恢复正常。(4）茶碱类药物：通过抑制磷酸二醋酶，提高平滑肌细胞内的.cAMP浓度，拮抗腺背受体，增强呼吸肌的力量以及增强气道纤毛清除功能等，从而起到舒张支气管和气道抗炎作用，是目前治疗哮喘的有效药物之一。


内科学 第四章支气筐哮喘 口服：用于轻至中度哮喘急性发作以及哮喘的维持治疗，常用药物有氨茶碱和缓释茶碱，常用剂量每日6～lOmg/kg。口服缓释茶碱尤适用于夜间哮喘症状的控制。小剂量缓释茶碱与ICS联合是目前常用的哮喘控制性药物之一。静脉：氨茶碱首剂负荷剂量为4～6mg/屿，注射速度不宜超过0.25mg/(kg·min），维持剂量为0.6~0.8mg/(kg•h）。每日最大用量一般不超过1. Og（包括口服和静脉给药）。静脉给药主要用于重症和危重症哮喘。茶碱的主要不良反应包括恶心、呕吐、心律失常、血压下降及多尿，偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搞乃至死亡。静脉注射速度过快可引起严重不良反应，甚至死亡。由于茶碱的“治疗窗”窄，以及茶碱代谢存在较大叫差异，有条件的应在用药期山其血药浓度，安全瞅瞅为6～15mg/L。发热、娃振、小儿或老年，患有肝、心、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者尤须慎用。合用西咪替丁、喳诺阴类、大环内醋类药物等可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，应减少用药量。


内科学 第四章支气筐哮喘 (5）抗胆碱药：通过阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经张力而起到舒张支气管、减少蒙古液分泌的作用，但其舒张支气管的作用比比受体激动剂弱。分为SAMA（维持4～6小日才）和长效抗胆碱药（LAMA，维持24小时）。常用的SAMA异丙托澳镀（ipratropine bromide）有MDI和雾化溶液两种剂型。SAMA主要用于哮喘急性发作的治疗，多与日2受体激动剂联合应用。少数病人可有口苦或口干等不良反应。常用的LAMA唾托澳锻（tiotropium bromide）是近年发展的选择性M，、叽受体拮抗剂，作用更强，持续时间更久（可达24小时），目前有干粉吸人剂和喷雾剂。LAMA主要用于哮喘合并慢阻肺以及慢阻肺病人的长期治疗。


内科学 第四章支气筐哮喘 (6）抗IgE抗体（omalizumab）：是一种人源化的重组鼠抗人lgE单克隆抗体，具有阻断游离lgE与lgE效应细胞表面受体结合的作用。主要用于经吸人ICS和LABA联合治疗后症状仍未控制，且血清lgE水平增高的重症哮喘病人。可显著改善重症哮喘病人的症状、肺功能和生活质量，减少口服激素和急救用药，降低哮喘严重急性发作率和住院率，且具有较好的安全性和耐受性。该药临床使用的时间尚短，其远期疗效与安全性有待进一步观察。(7）抗IL-5治疗：IL-5是促进嗜酸性粒细胞增多、在肺内聚集和活化的重要细胞因子。抗IL-5单抗（mepolizumab）治疗哮喘，可以减少病人体内嗜酸性粒细胞浸润，减少哮喘急性加重和改善病人生命质量，对于高嗜酸性粒细胞血症的哮喘病人治疗效果好。2.急性发作期的治疗急性发作的治疗目标是尽快缓解气道瘟孪，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防治并发症。(1）轻度：经MDI吸人SABA，在第1小时内每20分钟吸人1～2喷。随后轻度急性发作可调整为每3～4小时吸人1～2喷。效果不佳时可加缓释茶碱片，或加用短效抗胆碱药气雾剂吸人。


内科学 第四章支气筐哮喘 (2）中度：吸人SABA（常用雾化吸入），第1小时内可持续雾化吸人。联合应用雾化吸人短效抗胆碱药、激素混悬液，也可联合静脉注射荼碱类。如果治疗效果欠佳，尤其是在控制性药物治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服激素，同时吸氧。(3）重度至危重度：持续雾化吸人SABA，联合雾化吸人短效抗胆碱药、激素混悬液以及静脉茶碱类药物，吸氧。尽早静脉应用激素，待病情得到控制和缓解后改为口服给药。注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡，当pH<7.20且合并代谢性酸中毒时，应适当补碱。经过上述治疗，临床症状和肺功能元改善甚至继续恶化，应及时给予机械通气治疗，其指征主要包括：呼吸肌疲劳、PaC02~45mm峙，意识改变（需进行有创机械通气）。此外，应预防呼吸道感染等。 对所有急性发作的病人都要制订个体化的长期治疗方案。 3.慢性持续期的治疗慢性持续期的治疗应在评估和监测病人哮喘控制水平的基础上，定期根据长期治疗分级方案作出调整，以维持病人的控制水平。哮喘长期治疗方案分为5级，见表2-4-3。


内科学 对所有急性发作的病人都要制订个体化的长期治疗方案。 对哮喘病人进行健康教育、有效控制环境、避免诱发因素，要贯穿于整个哮喘治疗过程中。对大多数未经治疗的持续性哮喘病人，初始治疗应从第2级方案开始，如果初始评估提示哮喘处于严重未控制，治疗应从第3级方案开始。从第2级到第5级的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。而在每一级中缓解药物都应按需使用，以迅速缓解哮喘症状。如果使用该级治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级直至达到哮喘控制为止。当达到哮喘控制之后并能够维持至少3个月以上，且肺功能恢复并维持平稳状态，可考虑降级治疗。建议减量方案如下：①单独使用中至高剂量ICS的病人，将剂量减少50%；②单独使用低剂量ICS的病人可改为每日1次用药；③联合吸人ICS/LABA的病人，先将ICS剂量减少50%，继续使用联合治疗。当达到低剂量联合治疗时，可选择改为每日1次联合用药或停用LABA，单用ICS治疗。若病人使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。以上方案为基本原则，必须个体化，以最小量、最简单的联合、不良反应最少、达到最佳哮喘控制为原则。


内科学 第四章支气筐哮喘治疗方案第1辑第2级第3级第4级第5纽 推荐选择控不需使用药物低剂量ICS低剂量ICS加中／高剂量ICS加其他治疗，如制药物LABA加LABA口服糖皮质激素其他选择控低剂量ICS自三烯受体拮中／高剂量ICS中／高剂量ICS加加LAMA制药物抗剂LABA力OLAMA低剂量茶碱低剂量ICS加白高剂量ICS加白加IgE单克隆三烯受体拮抗剂三烯受体拮抗剂抗体低剂量ICS加高剂量ICS加加IL-5单克隆茶碱茶碱抗体缓解药物按需使用SABA按需使用SABA按需使用SABA或低剂量布地奈德／福莫特罗或倍氯米松／福莫特罗注：推荐选用的治疗方案，但也要考虑病人的实际状况，如经济收入和当地的医疗资源等。低剂量res指每日吸入布地奈德（或等效其他ICS)200-400阅，中等剂量为＞400～800闯，商剂量为＞80。”1600闯4.免疫疗法分为特异性和非特异性两种。特异性免疫治疗是指将诱发哮喘发作的特异性变应原（如蠕、花粉、猫毛等）配制成各种不同浓度的提取液，通过皮下注射、舌下含服或其他途径给予对该变应原过敏的病人，使其对此种变应原的耐受性增高，当再次接触此变应原时，不再诱发哮喘发作，或发作程度减轻，此法又称脱敏疗法或减敏疗法。适用于变应原明确，且在严格的环境控制和药物治疗后仍控制不良的哮喘病人。一般需治疗l～2年，若治疗反应良好，可坚持3～5年。非特异性免疫治疗，如注射卡介苗及其衍生物、转移因子、疫苗等，有一定辅助的疗效。


内科学 第四章支气筐哮喘治疗方案第1辑第2级第3级第4级第5纽 咳嗽变异性哮喘和胸闷变异性哮喘的治疗原则与典型哮喘治疗相同。大多数病人可选择吸人低剂量ICS联合长效队受体激动剂或自三烯调节剂、缓释茶碱，必要时可短期口服小剂量激素治疗。疗程则可以短于典型哮喘。重症哮喘，是指在过去1年中＞50%时间需要给予高剂量ICS联合LABA和（或）LTRA/缓释茶碱，或全身激素治疗，才能维持哮喘控制，或即使在上述治疗下仍不能控制的哮喘。治疗包括：①首先排除病人治疗依从性不佳，并排除诱发加重或使哮喘难以控制的因素；②给予高剂量ICS联合／不联合口服激素，加用自三烯调节剂、抗lgE抗体联合治疗；③其他可选择的治疗包括免疫抑制剂、支气管热成形术等。


内科学 ｛睡踹的教育与管理］ 哮喘病人的教育与管理是提高疗效，减少复发，提高病人生活质量的重要措施。为每位初诊哮喘病人制订长期防治计划，使病人在医生和专科护士指导下学会自我管理，包括了解哮喘的激发因素及避免诱因的方法、熟悉哮喘发作先兆表现及相应处理办法、学会在家中自行监测病情变化并进行评定、重点掌握峰流速仪的使用方法、坚持记哮喘日记、学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理方法、掌握正确的吸人技术、知道什么情况下应去医院就诊，以及和医生共同制订防止复发、保持长期稳定的方案。


内科学 （沈华浩）日凹’芷萃~~Iii第五章支气筐扩张症l•I飞’西萨F也.4:电 支气管扩张症（bronchiectasis，或支气管扩张）最早在1819年由发明听诊器的Laennec首先描述，主要指急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管化服性炎症，致使支气管壁结构破坏，管壁增厚，引起支气管异常和持久性扩张的一类异质性疾病的总称，可以是原发或继发，主要分为囊性纤维化（叮stic fibrosis, CF）导致的支气管扩张症和非囊性纤维化导致的支气管扩张症。本章主要讨论非囊性纤维化支气管扩张症。支气管扩张症临床表现主要为慢性咳嗽、咯大量服痰和（或）反复咯血，近年来随着急、慢性呼吸道感染的恰当治疗，其发病率有减少趋势，但随着CT的普及，尤其是高分辨CT的应用，在某些晚期慢阻肺病人也发现了一定比例的支气管扩张症。


内科学 ｛流行病学］ 全球疾病负担研究显示，截至2015年，全球范围内共有约6.037亿成人（注20岁）为肥胖，总体患病率为12.0%。我国流行病学调查显示，截至2014年，针对20～69岁人群，我国超重率和肥胖率分别为34.26%、10.98%，而在体重正常者中，中心型肥胖检出率为22.46%~33.53%。近30年间我国居民超重和肥胖均有明显上升趋势，呈现出城市高于农村，东、中、西部地区依次降低的特征。 第五章支气管扩张症续表 上述疾病损伤了宿主气道清除和防御功能，易发生感染和炎症。细菌反复感染可使充满炎症介质和病原菌秸稠服性液体的气道逐渐扩大，形成癫痕和扭曲。支气管壁由于水肿、炎症和新血管形成而变厚。周围间质组织和肺泡的破坏导致了纤维化、肺气肿，或二者兼有。


内科学 ［病理和病理生理］ 支气管扩张常常是位于段或亚段支气管管壁的破坏和炎性改变，受累管壁的结构，包括软骨、肌肉和弹性组织被破坏并被纤维组织替代，进而形成三种不同类型。①柱状扩张：支气管呈均一管形扩张且突然在一处变细，远处的小气道往往被分泌物阻塞。②囊状扩张：扩张支气管腔呈囊状改变，支气管末端的盲端也呈无法辨认的囊状结构。③不规则扩张：支气管腔呈不规则改变或串珠样改变。显微镜下可见支气管炎症和纤维化、支气管壁溃殇、鳞状上皮化生和蒙古液腺增生。病变支气管相邻肺实质也可有纤维化、肺气肿、支气管肺炎和肺萎陷。炎症可致支气管壁血管增多，并伴相应支气管动脉扩张及支气管动脉和肺动脉吻合。支气管扩张症是呼吸科化服性疾病之一，由于各种致病因素导致慢性气道炎症，气道内分泌物增多，气道廓清障碍，出现痰液积聚，气道梗阻，进而出现病原微生物定植，增生及感染的概率增加，而反复的细菌感染会加重气道炎症反应及气道壁的破坏和增厚，反过来降低痰液廓清的能力。


内科学 ［病理和病理生理］ ［临床表现］主要症状为持续或反复的咳嗽、咳痰或咳服痰。痰液为勃液性、黠液服性或版性，可呈黄绿色，收集后分层：上层为泡沫，中间为浑浊蒙古液，下层为服性成分，最下层为坏死组织。元明显诱因者常隐匿起病，无症状或症状轻微。呼吸困难和喘息常提示有广泛的支气管扩张或有潜在的慢阻肺。随着感染加重，可出现痰量增多和发热，可仅为支气管感染加重，也可为病变累及周围肺实质出现肺炎所致。当支气管扩张伴急性感染时，病人可表现为咳嗽、咳服痰和伴随肺炎。50%～70%的病例可发生咯血，大出血常为小动脉被侵蚀或增生的血管被破坏所致。部分病人以反复咯血为唯一症状，称为“干性支气管扩张”。气道内有较多分泌物时，体检可闻及湿眼音和干唠音。病变严重尤其是伴有慢性缺氧、肺源性心脏病和右心衰竭的病人可出现样状指及右心衰竭体征。


内科学 ［实验室和真他辅助检查｝ 主要影像学检查包括胸部X线和胸部高分辨CT；实验室检查包括血常规和炎症标志物如C反应蛋白，免疫球蛋白(IgG, lgA, IgM），微生物学检查，血气分析；还有肺功能检查。次要检查包括鼻窦CT，血lgE，特异性lgE，烟曲霉皮试，类风湿因子，抗核抗体，细胞免疫功能检查，CF和PCD相关检查，如汗液氯化制，鼻呼出气NO，基因检测，蒙古膜纤毛电镜检查，以及必要时纤支镜检查等。 1影像学检查 (1）胸叫问町管扩张时表现为显眼腔腔町时平叩－5-1）。也囊腔内无气液平面时，很难与大痛性肺气肿或严重肺间质病变的蜂窝肺鉴别。支气管扩张的其他表现为气道壁增厚，主要由支气管周围炎症所致。由于受累肺实质通气不足、萎陷，扩张的气道往往聚拢，纵切面可显示为“双轨征”，横切面显示“环形阴影”。这是由于扩张的气道内充满分泌物，管腔显像较透亮区致密，产生不透明的管道或分支的管状结构。但是这一检查对判断有无支气管扩张缺乏特异性，病变轻时影像学检查可正常。


内科学 1影像学检查 (2）胸部高分辨CT扫描（HRCT):HRCT可在横断面上清楚地显示扩张的支气管（图2δ－2），且兼具无创、易重复、易接受的特点，现已成为支气管扩张的主要诊断方法。支气管扩张症在HRCT上的主要表现为支气管呈柱状及囊状改变，气道壁增厚（支气管内径＜80%外径）、勃液阻塞、树芽征及马赛克征。当CT扫描层面与支气管平行时，扩张的支气管呈“双轨征”或“串珠”状改变；当扫描层面与支气管垂直时，扩张的支气管与伴行的肺动脉形成“印戒征”；当多个囊状扩张的支气管彼此相邻时，则表现为“蜂窝”状改变。圄2-5斗支气管扩张胸片表现图2-5-2支气管扩张CT表现(3）支气管腆油造影：可确诊支气管扩张，但因其为创伤性检查，现已被高分辨CT(HRCT）所取代。2.实验室检查(1）血常规及炎症标志物：当细菌感染导致支气管扩张症急性加重时，血常规白细胞计数、中性粒细胞分类及C反应蛋白可升高。


内科学 1影像学检查 (2）血清免疫球蛋白：合并免疫功能缺陷者可出现血清免疫球蛋白(IgG、lgA,lgM）缺乏。(3）血气分析：可判断病人是否合并低氧血症和（或）高碳酸血症。(4）微生物学检查：应留取合格的痰标本送检涂片染色以及痰细菌培养，痰培养和药敏试验结果可指导抗菌药物的选择，痰液中找到抗酸杆菌时需要进一步分型是结核杆菌还是非结核分枝杆菌。(5）其他：必要时可检测类风湿因子、抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体。怀疑ABPA的病人可选择性进行血清lgE测定、烟曲霉皮试、曲霉沉淀素检查。如病人自幼起病，合并慢性鼻窦炎或中耳炎，或合并右位心，需怀疑PCD可能，可行鼻呼出气一氧化氮测定筛查，疑诊者需进一步取纤毛上皮行电镜检查，必要时行基因检测。 3.真他 (1）纤维支气管镜检查：当支气管扩张呈局灶性且位于段支气管以上时，可发现弹坑样改变，可通过纤维支气管镜采样用于病原学诊断及病理诊断。纤支镜检查还可明确出血、扩张或阻塞的部位。还可经纤支镜进行局部灌洗，采取灌洗液标本进行涂片、细菌学和细胞学检查，协助诊断和指导治疗。


内科学 第五章支气管扩张症39 (2）肺功能测定：可证实由弥漫性支气管扩张或相关阻塞性肺病导致的气流受限以及指导临床使用支气管舒张剂。 ｛诊断与鉴到诊断｝（一）诊断 根据雷诺现象、皮肤表现、特异性内脏受累以及特异性抗体等，可依据以下2个标准诊断。1.才980年美国风湿病学会制定的SSc分类标准(1）主要指标：近端皮肤硬化：对称性手指及掌指（或阳趾）关节近端皮肤增厚、紧硬，不易提起。类似皮肤改变可同时累及肢体的全部、颜面、颈部和躯干。(2）次要指标：①指端硬化：硬皮改变仅限于手指；②指端凹陷性癫痕或指垫变薄：由于缺血导致指尖有下陷区，或指垫消失；③双肺底纤维化：标准立位胸片双下肺出现网状条索、结节、密度增加，亦可呈弥漫斑点状或蜂窝状，并已确定不是由原发于肺部疾病所致。 （二）评估 病人初次诊断后的评估包括：痰液检查，包括痰涂片（包括真菌和抗酸染色），痰培养加药敏试验。肺部CT随访，尤其是肺内出现空洞，元法解释的咯血或痰中带血，治疗反应不佳，反复急性加重等。肺功能用于评估疾病进展程度和指导药物治疗。血气分析判断是否存在低氧血症和（或）C02滞留。以及实验室检查评估病人的炎症反应，免疫状态，是否合并其他病原体感染等。


内科学 （三）鉴别诊断 根据WHO系统进行表型分类，并鉴别原发性血脂异常和继发性血脂异常。继发性血脂异常多存在原发病的临床表现和病理特征。对家族性脂蛋白异常血症可进行基因诊断。尤其要对下列疾病引起的继发性血脂异常进行鉴别：增加，TC、LDL-C、sLDL、ApoB、ApoC2、ApoE、Lp(a）等均有不同程度升高，TG和VLDL可能升高，HDL正常或稍下降。肾病综合征引起血脂异常的主要机制是低白蛋白血症导致脂蛋白合成增加、分解减少。本病诊断主要根据大量蛋白尿（>3.5g!d）和低白蛋白血症（<30g/L）。 第六章肺部感染性疾病第一节肺炎概述 肺炎（pneumonia）指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。在抗菌药物应用以前，细菌性肺炎对儿童及老年人的健康威胁极大，抗菌药物的出现及发展曾一度使肺炎病死率明显下降。但近年来，尽管应用强力的抗菌药物和有效的疫苗，肺炎的病死率并未进一步降低，甚至有所上升。


内科学 ［病因、发病机制和病理］ 正常的呼吸道免疫防御机制（支气管内带液·纤毛运载系统、肺泡巨噬细胞等细胞防御的完整性等）使下呼吸道免除于细菌等致病菌感染。是否发生肺炎取决于两个因素：病原体和宿主因素。如果病原体数量多、毒力强和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害，即可发生肺炎。病原体可通过下列途径引起社区获得性肺炎：①空气吸人；②血行播散；③邻近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的误吸。医院获得性肺炎则更多是通过误吸胃肠道的定植菌（胃食管反流）和（或）通过人工气道吸人环境中的致病菌引起。病原体直接抵达下呼吸道后，孽生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞漫润。除了金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌等可引起肺组织的坏死性病变易形成空洞外，肺炎治愈后多不遗留癫痕，肺的结构与功能均可恢复。 ｛分类］肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类。（一）解剖分类 1.大叶性（肺泡性）肺炎病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔（Cohn孔）向其他肺泡扩散，致使部分肺段或整个肺段、肺叶发生炎症。典型者表现为肺实质炎症，通常并不累及支气管。致病菌多为肺炎链球菌。X线影像显示肺叶或肺段的实变阴影。


内科学 ｛分类］肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类。（一）解剖分类 2.小叶性（支气管性）肺炎病原体经支气管人侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重病人。其病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。X线影像显示为沿着肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象，肺下叶常受累。3.间质性肺炎以肺间质为主的炎症，累及支气管壁和支气管周围组织，有肺泡壁增生及间质水肿，因病变仅在肺间质，故呼吸道症状较轻，病变广泛则呼吸困难明显。可由细菌、支原体、衣原体、病毒或肺子包子菌等引起。X线影像表现为一侧或双侧肺下部不规则阴影，可呈磨玻璃状、网格状，其间可有小片肺不张阴影。（二）病因分类1.细菌性肺炎如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型搭血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌肺炎和鲍曼不动杆菌等。2.非典型病原体所致肺炎如军团菌、支原体和衣原体等。3.病毒性肺炎如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻彦病毒、巨细胞病毒、单纯瘤痊病毒等。4.肺真菌病如念珠菌、曲霉、隐球菌、肺抱子菌、毛霉等。


内科学 ｛分类］肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类。（一）解剖分类 5.真他病原体所致肺炎如立克次体（如Q热立克次体）、弓形体（如鼠弓形体）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。6.理化因素所致的肺炎如放射性损伤引起的放射性肺炎，胃酸吸人引起的化学性肺炎，对吸人或内源性脂类物质产生炎症反应的类脂性肺炎等。通常所说的肺炎不包括理化因素所致的肺炎。（三）患病环境分类由于细菌学检查阳性率低，培养结果滞后，病因分类在临床上应用较为困难，目前多按肺炎的获得环境分成两类，这是因为不同场所发生的肺炎病原学有相应的特点，因此有利于指导经验性治疗。


内科学 ｛分类］肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类。（一）解剖分类 1. CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质（含所咱民壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在人院后于潜伏期内发病的肺炎。其临床诊断依据是：①社区发病。②肺炎相关临床表现：a.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重并出现腋性痰，伴或不伴胸痛／呼吸困难／咯血仇发热；c.肺实变体征和（或）闻及湿性眼音；d. WBC>lO×109/L或＜4×109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移。③胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。符合①、③及②中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。CAP常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒，呼吸道合胞病毒和副流感病毒）等。2. HAP亦称医院内肺炎（nosocom凶pneumonia），指病人住院期间没有接受有创机械通气，未处于病原感染的潜伏期，且人院兰48小时后在医院内新发生的肺炎。呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）是指气管插管或气管切开病人，接受机械通气48小时后发生的肺炎及机械通气撤机、拔管后48小时内出现的肺炎。胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影、磨玻璃影，加上下列三个临床症状中的两个或以上，可建立临床诊断：①发热，体温＞38℃；②版性气道分泌物；③外周血白细胞计数＞10×109/L或＜4×109/L。肺炎相关的临床表现，满足的条件越多，临床诊断的准确性越高。HAP的临床表现、实验室和影像学检查特异性低，应注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等相鉴别。临床诊断HAP/VAP后，应积极留取标本行微生物学检测。非免疫缺陷均病人HAP/VAP通常由细菌感染引起，常见病原菌的分布及其耐药性特点随地区、医院等级、病人人群、暴露于抗菌药物情况不同而异，并且随时间而改变。我国HAP/VAP常见病原菌包括鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌等。需要强调的是，在经验性治疗时了解当地医院的病原学监测数据更为重要，应根据本地区、本医院甚至特定科室的病原谱和耐药特点，结合病人个体因素来选择抗菌药物。


内科学 病史、症状和体征X钱征象 起病急，寒战、高热、咳铁锈色痰、胸痛，肺叶或肺段实变，无空洞，可伴胸腔积液肺实变体征金黄色葡萄球菌起病急，寒战、高热、服血痰、气急、毒血肺叶或小叶浸润，早期空洞，服胸，可见液气囊腔症症状、休克肺炎克雷伯杆菌起病急，寒战、高热、全身衰竭、咳砖红肺叶或肺段实变，蜂窝状腺肿，叶间隙下坠色胶冻状痰铜绿假单胞菌毒血症症状明显，服痰，可呈蓝绿色弥漫性支气管炎，早期肺服肿大肠埃希菌原有慢性病，发热、陈痰、呼吸困难支气管肺炎，服胸流感嗜血杆菌高热、呼吸困难、衰竭支气管肺炎，肺叶实变，无空洞厌氧菌吸入病史，高热、腥臭痰、毒血症症状支气管肺炎，服胸，服气胸，多发性肺服肿明显军团菌高热、肌痛、相对缓脉下叶斑片浸润，进展迅速，无空洞支原体起病援，可小流行、乏力、肌痛、头痛下叶间质性支气管肺炎，3-4周可自行消散念珠菌慢性病史，畏寒、高热、黠痰双下肺纹理增多，支气管肺炎或大片浸润，可有空洞曲霉免疫抑制宿主，发热、干咳或棕黄色痰、以胸膜为基底的模形影，结节或团块影，内有空胸痛、咯血、喘息、洞；有晕轮征和新月体征｛治疗］抗感染治疗是肺炎治疗的关键环节，包括经验性治疗和抗病原体治疗。前者主要根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择可能覆盖病原体的抗菌药物；后者则根据病原学的培养结果或肺组织标本的培养或病理结果以及药物敏感试验结果，选择体外试验敏感的抗菌药物。此外，还应该根据病人的年龄、有元基础疾病、是否有误吸、住普通病房还是重症监护病房、住院时间长短和肺炎的严重程度等，选择抗菌药物和给药途径。


内科学 病史、症状和体征X钱征象 青壮年和无基础疾病的CAP病人，常用青霉素类、第一代头抱菌素等。由于我国肺炎链球菌对大环内醋类耐药率高，故对该菌所致的肺炎不单独使用大环内醋类药物治疗。对耐药肺炎链球菌可使用呼吸氟喳诺酣类药物（莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星）。老年人、有基础疾病或住院的CAP,常用呼吸氟喳诺酣类药物，第二、三代头抱菌素，自－内酷胶类／。内航胶酶抑制剂或厄他培南，可联合大环内醋类药物。HAP常用第二、三代头抱菌素，自－内航胶类似－内酷胶酶抑制剂、氟喳诺酣类或碳青霉烯类药物。重症肺炎首先应选择广谱的强力抗菌药物，并应足量、联合用药。因为初始经验性治疗不足或不合理，或尔后根据病原学培养结果调整抗菌药物，其病死率均明显高于初始治疗正确者。重症CAP常用自－内酷胶类联合大环内醋类或氟喳诺自同类药物；青霉素过敏者用呼吸氟喳诺酣类和氨曲南。HAP可用抗假单胞菌的自－内酷胶类、广谱青霉素／日－内酷胶酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种联合呼吸氟喳诺酣类或氨基糖昔类药物，如怀疑有MDR球菌感染可选择联合万古霉素、替考拉宁或利奈瞠肢。


内科学 病史、症状和体征X钱征象 抗菌药物治疗应尽早进行，一旦怀疑为肺炎即应马上给予首剂抗菌药物，越早治疗预后越好。病情稳定后可从静脉途径转为口服治疗。抗感染治疗一般可于热退2～3天且主要呼吸道症状明显改善后停药，但疗程应视病情严重程度、缓解速度、并发症以及不同病原体而异，不必以肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征。通常轻、中度CAP病人疗程5～7天，重症以及伴有肺外并发症病人可适当延长抗感染疗程。非典型病原体治疗反应较慢者疗程延长至10～14天。金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌药物疗程可延长至14～21天。


内科学 病史、症状和体征X钱征象 大多数CAP病人在初始治疗后72小时临床症状改善，表现为体温下降，症状改善，临床状态稳定，白细胞、C反应蛋白和降钙素原逐渐降低或恢复正常，但影像学改善捕后于临床症状。应在初始治疗后72小时对病情进行评价，部分病人对治疗的反应相对较慢，只要临床表现无恶化，可以继续观察，不必急于更换抗感染药物。经治疗后达到临床稳定，可以认定为初始治疗有效。临床稳定标准需符合下列所有五项指标：①体温运37.8℃；②心率运100次／分；③呼吸频率运24次／分；④收缩压290mmHg；⑤氧饱和度~90%（或者动脉氧分压到OmmHg，吸空气条件下）。对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的病人，改用同类或抗菌谱相近、对致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗。如72小时后症状元改善，其原因可能有：①药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药；②特殊病原体感染，如结核分枝杆菌、真菌、病毒等；③出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）；④非感染性疾病误诊为肺炎；⑤药物热。需仔细分析，做必要的检查，进行相应处理。 ［预防］ 4.建立良好的生活习惯，积极治疗癌前疾病（见本篇第四章第二节）。（房静远）


内科学 第二节细菌性肺炎一、肺炎链球菌肺炎 肺炎链球菌肺炎（pneumococcal pneumonia）是由肺炎链球菌（Streptococcus pneurrwniae, SP）或称肺炎球菌（Pneurrwcoccal pneurrwniae）所引起的肺炎，约占CAP的半数。通常急骤起病，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。胸部影像学检查呈肺段或肺叶急性炎症实变。因抗菌药物的广泛使用，使本‘病的起病方式、症状及X线影像改变均不典型。飞.1：归属也｛病因和发病机制］


内科学 第二节细菌性肺炎一、肺炎链球菌肺炎 SP为革兰染色阳性球菌，多成双排列或短链排列。有英膜，其毒力大小与英膜中的多糖结构及含量有关。根据英膜多糖的抗原特性，SP可分为86个血清型。成人致病菌多属l～9型及12型，以第3型毒力最强，儿童则多为6、14、19及23型。SP在干燥痰中能存活数个月，但在阳光直射l小时或加热至52℃10分钟即可被杀灭，对苯酣等消毒剂亦甚敏感。机体免疫功能正常时，SP是寄居在口腔及鼻咽部的一种正常菌群，带菌率随年龄、季节及免疫状态的变化而有差异。机体免疫功能受损时，有毒力的SP人侵人体而致病。SP除引起肺炎外，少数可发生菌血症或感染性休克，老年人及婴幼儿的病情尤为严重。SP不产生毒素，不引起组织坏死或形成空洞。其致病力是由于高分子多糖体的英膜对组织的侵袭作用，首先引起肺泡壁水肿，出现白细胞与红细胞渗出，之后含菌的渗出液经Cohn孔向肺的中央部分扩展，甚至累及几个肺段或整个肺叶。因病变开始于肺的外周，故肺叶间分界清楚，易累及胸膜，引起渗出性胸膜炎。


内科学 第二节细菌性肺炎一、肺炎链球菌肺炎 ［病理］病理改变有充血期、红肝变期、灰肝变期及消散期。表现为肺组织充血水肿，肺泡内浆液渗出及红、白细胞浸润，白细胞吞噬细菌，继而纤维蛋白渗出物溶解、吸收、肺泡重新充气。肝变期病理阶段实际并无明确分界，经早期应用抗菌药物治疗，典型病理的分期已经很少见。病变消散后肺组织结构多元损坏，不留纤维癫痕。极个别病人肺泡内纤维蛋白吸收不完全，甚至有成纤维细胞形成，形成机化性肺炎。老年人及婴幼儿感染可沿支气管分布（支气管肺炎）。若未及时治疗，5%～10%的病人可并发版胸，10%～20%的病人因细菌经淋巴管、胸导管进入血液循环，可引起脑膜炎、心包炎、心内膜炎、关节炎和中耳炎等肺外感染。


内科学 ｛临床表现］ 肥胖症可见于任何年龄、性别。多有进食过多和（或）运动不足病史。常有肥胖家族史。轻度肥胖症多元症状，中至重度肥胖症可引起气急、关节痛、肌肉酸痛、体力活动减少以及焦虑、抑郁等。肥胖是多种疾病的基础疾病，常与血脂异常、脂肪肝、高血压、冠心病、糖耐量异常或糖尿病等疾病同时发生，引起代谢综合征。肥胖症还可伴随或并发阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、胆囊疾病、高尿酸血症和痛风、霄’关节病、静脉血栓、生育功能受损（女性出现多囊卵巢综合征），以及某些肿瘤（女性乳腺癌、子宫内膜癌，男性前列腺癌、结肠和直肠癌等）发病率增高等，且麻醉或手术并发症增多。严重肥胖症病人可出现自卑、抑郁等精神问题，社会适应不良。 老年肺炎病灶消散较慢，容易吸收不完全而成为机化性肺炎。［诊断］ 根据典型症状与体征，结合胸部X线检查，容易作出初步诊断。年老体衰、继发于其他疾病或灶性肺炎表现者，临床常不典型，需认真加以鉴别。病原菌检测是确诊本病的主要依据。 ［治疗｝ 1.切断电源发现电击病人后，立即切断电源，应用绝缘物将病人与电源隔离。


内科学 ［治疗｝ 2.心肺脑复苏对心脏停搏和呼吸停止者，立即进行CPR，挽救病人生命。对所有电击病人，应连续进行48小时心电监测，以便发现电击后迟发性心律失常。对心律失常者，选用相关抗心律失常药。3.急性肾衰竭静脉输注乳酸铀林格液，迅速恢复循环容量，维持尿量在50～75mνh。出现肌球蛋白尿时，维持尿量在100～150mJ/h。同时静脉输注碳酸氢铀（50mmol/L）碱化尿液，使血液pH维持在7.45以上，预防急性肾衰竭。严重肌球蛋白尿病人恢复有效血容量后尿量仍未增加时，可在乳酸铀林格液IL中加入甘露醇12.元。尿内肌球蛋白消失后即停用甘露醇。热灼伤者常有严重血容量不足，恢复有效循环容量前避免静脉输注甘露醇。严重急性肾衰竭时，根据病情进行血液透析。4.在空旷场地遇到雷电时，立即卧倒，不直打伞，远离树木和榄杆。（柴艳芬）


内科学 烦躁不安、语妄、失眠酌用镇静药，禁用抑制呼吸的镇静药。 3.并发症的处理经抗菌药物治疗后，高热常在24小时内消退，或数日内逐渐下降。若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑SP的肺外感染，如腋胸、心包炎或关节炎等；若持续发热应寻找其他原因。约10%～20%SP肺炎伴发胸腔积液，应酌情取胸液检查及培养以确定其性质。若治疗不当，约5%并发版胸，应积极引流排版。 二、葡萄球菌肺炎 葡萄球菌肺炎（s taphylococcal pneumonia）是由葡萄球菌引起的急性肺化服性炎症。常发生于有基础疾病如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、营养不良、酒精中毒、静脉吸毒或原有支气管肺疾病者，流感后、病毒性肺炎后或儿童患麻痊时也易罹患。多急骤起病，高热、寒战、胸痛，服性痰，可早期出现循环衰竭。胸部影像学表现为坏死性肺炎，如肺服肿、肺气囊肿和服胸。若治疗不及时或不当，病死率甚高。


内科学 ｛实验室和真他检查｝ 外周血白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例增加，核左移。胸部X线检查显示肺段或肺叶实变，可早期形成空洞，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。另一特征是X线影像阴影的易变性，表现为一处的炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶，或很小的单一病灶发展为大片阴影。治疗有效时，病变消散，阴影密度逐渐减低，约2～4周后病变完全消失，偶可遗留少许条索状阴影或肺纹理增多等。 ［诊断］ 根据接触史、临床表现和血AChE活性降低，诊断并不困难。需要注意的是氨基甲酸醋类杀虫剂中毒导致ChE活性抑制是可逆的，酶活性通常在15分钟降至最低水平，30～40分钟后可恢复到50%~60%,60～120分钟后血AChE活力基本恢复正常，因此血AChE活性测定在氨基甲酸醋类杀虫剂中毒时应用受限。对诊断困难病例，可考虑测定血、尿、胃灌洗液中的毒物及其代谢产物。另外，若不确定病人是否摄入了氨基甲酸醋类，可尝试性给予阿托品，成人为lmg，儿童为0.01~0.02mg/kg，若阿托品激发后未见抗胆碱能效应的症状和体征，则强烈支持AChE抑制剂中毒。


内科学 ［诊断］ ［鉴到诊断｝本病需要与有机磷农药中毒、毒蘑菇（毒蝇鹅膏菌）中毒相鉴别。需要警惕的是，急性下壁心肌梗死时可产生过度迷走反应，出现类似胆碱醋酶抑制时的临床表现，心电图（ECG）和心肌损伤标志物的测定有助于鉴别诊断。 ｛病因和发病机制｝ 克氏征的病因是性染色体异常，即病人具有两条或两条以上X染色体，包括标准核型、变异型等。染色体数目异常主要是由于生殖细胞发育时，减数分裂性染色体不分离或合子有丝分裂性染色体不分离导致，减数分裂不分离为47,XXY形成的主要原因。导致染色体异常的主要致病原因与父母生育时高龄、遗传因素等有关。 ［实验室和其他检查］ 1.血尿酸测定血尿酸采用尿酸氧化酶法测定。血尿酸浓度超过约420µ.mol/L(7mg/dl）定义为高尿酸血症。


内科学 ［实验室和其他检查］ 2.尿尿酸测定为了区别尿酸生成增多还是尿酸排泄减少，可以测定尿酸排泄。每日尿液收集应在病人正接受标准膳食（不包括酒精和已知将会影响尿酸代谢的药物）期间进行。正常限制瞟岭饮食5天后，每日尿酸排出量超过3.57mmol(fil)时，可认为尿酸生成增多。也可测定尿酸的排了lli:分数（fractional excretion of uric acid,FEua),FEua>l2%为尿酸生成过多，＜7%为排泄减少，7%～12%为混合型。尿酸清除分数＝尿酸排泄分数＝（尿尿酸浓度×血肌西干浓度／尿肌西干浓度×血尿酸浓度）×100%3.渭囊液或痛冈石内容物检查偏振光显微镜下可见针形尿酸盐结晶。节炎表现、尿路结石或肾绞痛发作，伴有高尿酸血症应考虑痛风。关节液穿刺或痛风石活检证实为尿酸盐结晶可作出诊断。X线检查、CT或MRI扫描对明确诊断具有一定的价值。急性关节炎期诊断有困难者，秋水仙碱试验性治疗有诊断意义。


内科学 ［治疗］ 急性发作期应卧床休息，注意保持呼吸道通畅，预防窒息。症状不严重的病人可以给予非面体抗炎药。严重的病人应用糖皮质激素，起始剂量为0.5～lmg/(kg·d），对有咽喉、气管及支气管、眼、内耳等累及的急性重症病人，激素的剂量可酌情增加，甚至行大剂量甲泼尼龙冲击治疗。症状好转后可逐渐减量，以最小维持剂量维持1～2年或更长时间。可酌情加用免疫抑制剂如环磷酷胶、甲氨蝶岭、硫瞠嗦岭、环抱素等。氨苯矶对部分病人的软骨炎症和关节炎可能有效。持续气道内正压通气可以防止软化的气道塌陷，减轻气体陷闭。对多处或较广泛的气管或支气管狭窄，可以在纤维支气管镜下或X线引导下置人金属支架。有气道受累或合并其他疾病的病人预后较差。（张志毅）


内科学 二、肺炎衣原体肺炎 肺炎衣原体肺炎（chlamydia pneumonia）是由肺炎衣原体（chlar rdia pneumon邸，CP）引起的急性肺部炎症，大部分为轻症，发病常隐匿，没有性别差异，四季均可发生。常累及上下呼吸道，可引起咽炎、｜喉炎、扁挑体炎，鼻窦炎、支气管炎和肺炎。肺炎衣原体肺炎多见于学龄儿童，但3岁以下的儿童较少患病。在半封闭的环境如家庭、学校、军队以及其他人口集中的工作区域可存在小范围的流行，占社区获得性肺炎的10%～20%。 ｛实验室和其他检查］ 血白细胞正常或稍高，血沉多增快。从痰、咽拭子、咽喉分泌物、支气管肺泡灌洗被中直接分离出CP是诊断的金标准。但CP不能体外培养，需要在呼吸道来源的细胞系（如：Hep-2和HL细胞系）中接种培养，操作较烦琐，一般仅用于科学研究，大多医院难以开展。目前衣原体肺炎的诊断主要依靠血清学。原发感染者，急性期血清标本如IgM滴度注1:32或急性期和恢复期的双份血清IgM或IgG有4倍以上的升高可诊断。再感染者IgG滴度二d:512或4倍增高，或恢复期IgM有4倍以上的升高。也可用PCR方法对呼吸道标本进行DNA扩增，多用于临床流行病学调查。


内科学 ｛实验室和其他检查］ X线检查显示疾病早期以单侧、下叶肺泡渗出为主，后期可发展成双侧病变，表现为肺间质和肺泡渗出混合存在，病变可持续几周。原发感染者多为肺泡渗出，再感染者则为肺泡渗出和间质病变混合。 ［诊断与鉴别诊断］ 垂体瘤的诊断一般并不困难，部分病人甚至单纯依据临床表现就可作出正确的判断。另一方面，有时垂体瘤的诊断又十分困难，垂体瘤诊断困难的主要原因是：①有的微腺瘤所分泌的激素增多不显著或只呈间歇性分泌；②某激素分泌增多的临床表现明显，但反复检查不能发现垂体瘤；③双垂体瘤、多垂体瘤或混合性垂体瘤（以PRL合并GH分泌增多最常见）使临床表现变得复杂化或模棱两可；④肿瘤压迫正常垂体组织时伴有垂体功能减退表现；⑤以垂体瘤为首发表现的多发性内分泌肿瘤综合征（MEN）。


内科学 三、病毒性肺炎 病毒’｜生肺炎（viral pneumonia）是由病毒侵入呼吸道上皮及肺泡上皮细胞引起的肺间质及实质性炎症。免疫功能正常或抑制的个体均可罹患。大多发生于冬春季节，暴发或散发流行。病毒是成人社区获得性肺炎除细菌外第二大常见病原体，大多可自愈。近年来，新的变异病毒（如SARS冠状病毒、自NI、HlNl、H7N9病毒等）不断出现，产生暴发流行，死亡率较高，成为公共卫生防御的重要疾病｛病因和发病机制］常见病毒为甲、乙型流感病毒，腺病毒，副流感病毒，呼吸道合胞病毒和冠状病毒等。免疫抑制宿主为痕痊病毒和麻步病毒的易感者；骨髓移植和器官移植受者易患癌彦病毒和巨细胞病毒性肺炎。病人可同时受一种以上病毒感染，并常继发细菌感染如金黄色葡萄球菌感染，免疫抑制宿主还常继发真菌感染。病毒性肺炎主要为吸人性感染，通过人与人的飞沫传染，主要是由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致，常伴气管－支气管炎。偶见蒙古膜接触传染，呼吸道合胞病毒通过尘埃传染。器官移植的病例可通过多次输血，甚至供者的器官引起病毒血行播散感染，通常不伴气管·支气管炎。 ｛临床表现｝ 起病多隐匿，临床表现多样，主要与被破坏腺体的外分泌功能减退有关。


内科学 ｛治疗］以对症为主，必要时氧疗。注意隔离消毒，预防交叉感染。第二篇呼吸系统疾病 目前已经证实较为有效的病毒抑制药物有：①利巴韦林，具有广谱抗病毒活性，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒和流感病毒。0.8~1. Og/cl，分3～4次服用；静脉滴注或肌注，每日10～IS mg/kg，分2次。亦可用雾化吸人，每次10～30吨，加蒸馆水30时，每日2次，连续5～7天。②阿昔洛韦，具有广谱、强效和起效快的特点，用于瘤痊病毒、水症病毒感染，尤其对免疫缺陷或应用免疫抑制者应尽早应用。每次Smg/峙，静脉滴注，一日3次，连续给药7天。③更苦洛韦，可抑制DNA合成，用于巨细胞病毒感染，7.5～15mg/(kg·d），连用10～15天。④奥司他韦，为神经氨酸酶抑制剂，对甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐药发生率低，150mg/d，分2次，连用5天。⑤阿糖腺昔，具有广泛的抗病毒作用，多用于治疗免疫缺陷病人的殖彦病毒与水症病毒感染，5～15mg/(kg·的，静脉滴注，每10～14天为l个疗程。⑥金刚烧肢，有阻止某些病毒进人人体细胞及退热作用，用于流感病毒等感染。成人每次100吨，早晚各l次，连用3～5天。原则上不宜应用抗生素预防继发性细菌感染，一旦明确已合并细菌感染，应及时选用敏感的抗生素。糖皮质激素对病毒性肺炎疗效仍有争论，例如对传染性非典型肺炎国内报道有效，而最近欧洲和亚洲对HlNl肺炎的观察证明元效，还导致病死率升高、机械通气和住院时间延长、二重感染发生率升高。因此，不同的病毒性肺炎对激素的反应可能存在差异，应酌情使用。 ［附1］严重急性呼吸综合征 严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome, SARS）是由SARS冠状病毒（SARSassociated coronavirus, SARS-CoV）引起的一种具有明显传染性、可累及多个器官系统的病毒性肺炎。2002年首次暴发流行。其主要临床特征为急性起病、发热、干咳、呼吸困难，自细胞不高或降低、肺部浸润和抗生素治疗无效。人群普遍易感，家庭和医院聚集性发病，多见于青壮年，儿童感染率较低。 ［病原体｝ SARS冠状病毒，简称SARS病毒，和其他人类及动物已知的冠状病毒相比较，是一种全新的冠状病毒，并非为已知的冠状病毒之间新近发生的基因重组所产生，与目前已知的三群冠状病毒均有区别，可被归为第四群。SARS病毒在环境中较其他已知的人类冠状病毒稳定，室温24℃条件下病毒在尿液里至少可存活10天，在痰液中和腹泻病人的粪便中能存活5天以上，在血液中可存活15天。但病毒暴露在常用的消毒剂和固定剂中即可失去感染性，56℃以上90分钟可灭活病毒。 第六章肺部感染性疾病 病原诊断早期可用鼻咽部冲洗／吸引物、血、尿、粪便等标本行病毒分离和聚合酶链反应（PCR）。平行检测进展期和恢复期双份血清SARS病毒特异性IgM、IgG抗体，抗体阳转或出现4倍及以上升高，有助于诊断和鉴别诊断。常用免疫荧光抗体法（IFA）和酶联免疫吸附法（ELISA）检测。 ［附2］高致病性人禽流感病毒性肺炎 人禽流行性感冒是由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株引起的急性呼吸道传染病，可引起肺炎和多器官功能障碍。1997年以来，高致病性禽流感病毒（H5Nl）跨越物种屏障，引起许多人致病和死亡。近年又获得H9N2、H7N2、H7N3、H7N9亚型禽流感病毒感染人类的证据。WHO警告，此病可能是对人类潜在威胁最大的疾病之一。 ｛病原体］ 禽流感病毒属正蒙古病毒科甲型流感病毒属。可分为16个HA（外膜血凝素）亚型和9个NA（神经氨酸酶）亚型。感染人的禽流感病毒亚型为H5Nl、H9N2、四川、H7N2、H7N3等，其中感染H5N l的病人病情重，病死率高，故称为高致病性禽流感病毒。近年来发现野生水禽是甲型流感病毒巨大的天然贮存库，病毒不断进化，抗原性不断改变，对环境稳定性也在增加。禽流感病毒对乙醋、三氯甲皖（氯仿）、丙酬等有机溶剂均敏感。对热也比较敏感，65℃加热30分钟或煮沸(100℃）2分钟以上可被灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4℃水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力。裸露的病毒在直射阳光下40～48小时即可灭活，如果用紫外线直接照射，可迅速破坏其活性。人感染H5N l后发病的1～16天，都可从病人鼻咽部分离物中检出病毒。大多数病人的血清和粪便以及少数病人的脑脊液都被检出病毒RNA，而尿标本阴性。目前尚不清楚粪便或血液是否能成为传播感染的媒介。 ｛发病机制和病理］ 人感染H5Nl迄今的证据符合禽一人传播，可能存在环境一人传播，还有少数未得到证据支持的人一人传播。虽然人类广泛暴露于感染的家禽，但由Nl的发病率相对较低，表明阻碍获得禽流感病毒的物种屏障是牢固的。家族成员聚集发病可能系共同暴露所致。尸检可见高致病性人禽流感病毒性肺炎有严重肺损伤伴弥漫性肺泡损害，包括肺泡腔充满纤维蛋白性渗出物和红细胞，透明膜形成，血管充血、肺问质淋巴细胞浸润和反应性成纤维细胞增生。 刊II日54第二篇呼吸系统疾病｛实验室和真他检查｝ 血白细胞不高或减少，尤其是淋巴细胞减少；井有血小板减少。病毒抗原及基因检测可检测甲型流感病毒核蛋白抗原（NP）或基质蛋白（M l）、禽流感病毒H亚型抗原。还可用RT-PCR法检测禽流感病毒亚型特异性H抗原基因。从病人呼吸道标本中（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）可分离出禽流感病毒。发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高，有助于回顾性诊断。胸部影像学检查可表现为肺内片状影。重症病人肺内病变进展迅速，呈大片状磨玻璃影或肺实变影，病变后期为双肺弥漫性实变影，可合并胸腔积液。｛治疗｝凡疑诊或确诊H5Nl感染的病人都要住院隔离，进行临床观察和抗病毒治疗。除了对症治疗以外，尽早口服奥司他韦，成人75mg，每天2次，连续5天，年龄超过1岁的儿童按照体重调整每日剂量，分2次口服；在治疗严重感染时，可以考虑适当加大的剂量，治疗7～10天。 四、肺真菌病 肺真菌病是最常见的深部真菌病。近年来由于广谱抗生素、糖皮质激素、细胞毒药物及免疫抑制剂的广泛使用，器官移植的开展，以及免疫缺陷病如艾滋病病人的增多等，肺真菌病有增多的趋势。真菌多在土壤中生长，抱子飞扬于空气中，被吸入到肺部可引起肺真菌病（外源性）。有些真菌为寄生菌，当机体免疫力下降时可引起感染。体内其他部位真菌感染亦可经淋巴或血液到肺部，为继发性肺真菌病。病理改变有过敏、化服性炎症或形成慢性肉芽肿。X线影像表现无特征性，可为支气管肺炎、大叶性肺炎、单发或多发结节，乃至肿块状阴影和空洞。由于肺真菌病临床表现元特异性，诊断时必须综合考虑宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学资料，病理学诊断仍是肺真菌病的金标准。 （一）肺念珠菌病 肺念珠菌病（pulmonary candidiasis）又称支气管肺念珠菌病（broncho-pulmonary candidiasis），是由白念珠菌或其他念珠菌所引起的急性、亚急性或慢性下呼吸道真菌病。念珠菌有勃附勃膜组织的特性，其中白念珠菌对组织的敬附力尤强，故其致病力较其他念珠菌更强。念珠菌被吞噬后，在巨噬细胞内仍可长出芽管，穿破细胞膜并损伤巨噬细胞。念珠菌尚可产生致病性强的水溶性毒素，引起休克。近年非白念珠菌（如热带念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌等）感染有升高的趋势，可能与抗真菌药广泛应用有关。念珠菌病临床可分为两种类型，亦是病程发展中的两个阶段。1.支气管炎型表现为阵发性刺激性咳嗽，l要多量似白泡沫塑料状稀痰，偶带血丝，随病情进展，痰稠如糊糊状。憋喘、气短，尤以夜间为甚。乏力、盗汗，多元发热。X线影像仅示两肺中下野纹理增粗。2.肺炎型表现为畏寒、高热，咳白色泡沫蒙古痰，有酵臭味，痰或呈胶冻状，有时咯血，临床酷似急性细菌性肺炎。胸部X线检查显示双下肺纹理增多，有纤维条索影，伴散在的大小不等、形状不一的结节状阴影，呈支气管肺炎表现；或融合的均匀大片浸润，自肺门向周边扩展，可形成空洞。多为双肺或多肺叶病变，但肺尖较少受累。偶可并发胸膜炎。诊断肺念珠菌病，要求合格的痰或支气管分泌物标本2次显微镜检酵母假菌丝或菌丝阳性以及真菌培养有念珠菌生长且两次培养为同一菌种（血行播散者除外）。另外，血清1,3-13-D－葡聚糖抗原检测（G试验）连续2次阳性。但确诊仍需组织病理学的依据。轻症病人在消除诱因后，病情常能逐渐好转，病情严重者则应及时应用抗真菌药物。氟康I哇、伊曲康咄、伏立康略和泊沙康哗均有效果。氟康I些每日200吨，首剂加倍，病情重者可用400mg/d，甚或更高剂量，6～12mg/(kg·d）。两性霉素B亦可用于重症病例，0.5～1. Omg/(kg·d），但毒性反应较大。棘白菌素类抗真菌药如卡泊芬净、米卡芬净等对念珠菌也有效。临床上应根据病人的状态和真菌药敏结果选用。 （二）肺曲霉病 肺曲霉病（pulmonary aspergillosis）可由多种曲霉引起，烟曲霉为主要致病原。烟曲霉常定植在上呼吸道，病人免疫力的高低对临床曲霉病的类型有明显的影响，如免疫力正常，可发生变应性支气管肺曲霉病和曲霉相关的过敏性肺炎，免疫力极度低下时，可致侵袭性肺曲霉病。曲霉属广泛存在于自然界，空气中到处有其抱子，在秋冬及阴雨季节，储藏的谷革霉变更多。吸人曲霉抱子不一定致病，如大量吸人可能引起急性气管，支气管炎或肺炎。曲霉的内毒素使组织坏死，病灶可为浸润性、实变、空洞、支气管炎或粟粒状弥漫性病变。肺曲霉病的确诊有赖于组织培养（病变器官活检标本）及组织病理学检查，镜检可见锐角分支分隔元色素沉着的菌丝，直径约2～4µm；元菌组织或体液培养有曲霉属生长。如呼吸道标本（痰液、支气管肺泡灌洗液和支气管毛刷）镜检真菌成分显示为霉或培养阳性，或肺、脑、鼻窦CT或X线检查有特征性改变，病人为免疫抑制宿主，应怀疑曲霉病。免疫抑制宿主侵袭性肺曲霉病其支气管肺泡灌洗液涂片、培养和（或）抗原测定有很好的特异性和阳性预测值。用曲霉浸出液作抗原皮试，变应性病人有速发型反应，表明有lgE抗体存在；对曲霉过敏者’血清lgE可明显升高。血、尿、脑脊液及肺泡灌洗液曲霉半乳甘露聚糖测定（GM试验）和PCR测定血中曲霉DNA对本病诊断亦有帮助，动态观察其变化对诊断更有价值。 临床上肺曲霉病可分五种类型： 1.侵袭性肺曲霉病（invasive pulmonary aspergillosis, IPA)IPA是最常见的类型，肺组织破坏严重，治疗困难，病死率高。侵袭性肺曲霉病多为局限性肉芽肿或广泛化服性肺炎，伴服肿形成。病灶呈急性凝固性坏死，伴坏死性血管炎、血栓及霉栓，甚至累及胸膜。症状以干咳、胸痛常见，部分病人有咯血，病变广泛时出现气急和呼吸困难，甚至呼吸衰竭。X线胸片表现为以胸膜为基底的多发的模形、结节、肿块阴影或空洞；有些病人典型的胸部CT表现早期为晕轮征（halo sign），即肺结节影（水肿或出血）周围环绕有低密度影（缺血），后期为新月体征（crescent sign）。部分病人可有中枢神经系统感染，出现中枢神经系统的症状和体征。 第二篇呼吸系统疾病 6.消瘦为恶性肿瘤常见表现，晚期由于肿瘤毒素以及感染、疼痛所致食欲减退，可表现消瘦或恶病质。（二）肿瘤局部扩展引起的症状和体征6.上腔静脉阻塞综合征肿瘤直接侵犯纵隔，或转移的肿大淋巴结压迫上腔静脉，或腔静脉内癌栓阻塞，均可引起静脉回流受阻。表现上肢、颈面部水肿和胸壁静脉曲张。严重者皮肤呈暗紫色，眼结膜充血，视物模糊，头晕、头痛。7. Horner综合征肺上沟瘤（Pancoast tumor）是肺尖部肺癌，可压迫颈交感神经，引起病侧上险下垂、睡孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗，称为Homer综合征。（三）肿瘤远处转移引起的症状和体征病理解剖发现，鳞癌病人50%以上有胸外转移，腺癌和大细胞癌病人为80%，小细胞癌病人则为959毛以上。约1/3有症状的病人是胸腔外转移引起的。肺癌可转移至任何器官系统，累及部位出现相应的症状和体征。个，固定质硬，逐渐增大、增多，可以融合，多元疼痛及压痛。腹膜后淋巴结转移也较常见。（四）肺癌的胸外表现指肺癌非转移性的胸外表现，可出现在肺癌发现的前、后，称之为副癌综合征（paraneoplasticsyndrome）。副癌综合征以SCLC多见，可以表现为先发症状或复发的首发征象。某些情况下其病理生理学是清楚的，如激素分泌异常，而大多数是不知道的，如庆食、恶病质、体重减轻、发热和免疫抑制。1.内分泌综合征（en docrine synd romes)129毛肺癌病人出现内分泌综合征。内分泌综合征系指肿瘤细胞分泌一些具有生物活性的多肤和股类物质，如促肾上腺皮质激素（ACTH）、甲状旁腺激素（PT町、抗利尿激素（ADH）和促性腺激素等，出现相应的临床表现。(1)抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）：表现为低铀血症和低渗透压血症，出现庆食、恶心、呕吐等水中毒症状，还可伴有逐渐加重的嗜睡、易激动、定向障碍、癫痛样发作或昏迷等神经系统症状。低铀血症还可以由于异位心纳肤（ANP）分泌增多引起。大多数病人的症状可在初始化疗后1～4周内缓解。(2）异位ACTH综合征：表现为库欣综合征（Cushing syndrome），如色素沉着，7.](肿、肌萎缩、低饵血症、代谢’性碱中毒、高血糖或高血压等，但表现多不典型，向心性肥胖和紫纹罕见。由SCLC或类癌引起。(3）高钙血症：轻症者表现口渴和多尿；重症者可有恶心、呕吐、腹痛、便秘，甚或嗜睡、昏迷，是恶性肿瘤最常见的威胁生命的代谢并发症。切除肿瘤后血钙水平可恢复正常。常见于鳞癌病人。(4）其他：异位分泌促性腺激素主要表现为男性轻度乳房发育，常伴有肥大性肺性骨关节病，多见于大细胞癌。因5－起色胶等分泌过多引起的类癌综合征，表现为喘息、皮肤潮红、水样腹泻、阵发性心动过速等，多见于SCLC和腺癌。2.骨髓－结缔组织综合征（skeletal-connective tissue syndromes)2）其他：多发性周围神经炎、亚急性小脑变性、皮质变性和多发性肌炎可由各型肺癌引起；而副癌脑脊髓炎、感觉神经病变、小脑变性、边缘叶脑炎和脑干脑炎由小细胞肺癌引起，常伴有各种抗神经元抗体的出现，如抗Hu抗体、抗CRMP5和ANNA-3抗体。3.血液学异常及真他1%～8%病人有凝血、血栓或其他血液学异常，包括游走性血栓性静脉炎（Trousseau syndrome）、伴心房血栓的非细菌性血栓性心内膜炎、弥散性血管内凝血伴出血、贫血，粒细胞增多和红白血病（leukoerythroblastosis）。肺癌伴发血栓性疾病的预后较差。其他还有皮肌炎、黑棘皮症，发生率约1%；肾病综合征和肾小球肾炎发生率运1%。［影像学及真他检查｝（一）影像学检查1. x线胸片是发现肺癌最常用的方法之一。但分辨率低，不易检出肺部微小结节和隐蔽部位的病灶，对早期肺癌的检出有一定的局限性。常见肺癌X线胸片特征表现如下。(1）中央型肺癌：肿瘤生长在主支气管、叶或段支气管。①直接征象：向管腔内生长可引起支气管阻塞征象。多为一侧肺门类圆形阴影，边缘毛糙，可有分叶或切迹，与肺不张或阻塞性肺炎并存时，下缘可表现为倒S状影像，是右上叶中央型肺癌的典型征象（图2-81）。②间接征象：由于肿瘤在支气管内生长，可使支气管部分或完全阻塞，形成局限性肺气肿、肺不张、阻塞性肺炎和继发性肺服肿等征象。(2）周围型肺癌：肿瘤发生在段以下支气管。早期多呈局限性小斑片状阴影，边缘不清，密度较淡，也可呈结节、球状、网状阴影或磨玻璃影，易误诊为炎症或结核。随着肿瘤增大，阴影逐渐增大，密度增高，呈国2-8斗中央型肺癌圆形或类圆形，边缘常呈分叶状，伴有脐凹征或细毛男性，60岁。右上肺中央型肺癌并阻塞性肺不刺，常有胸膜牵拉（图2-8-2）。如肿瘤向肺门淋巴结转张、阻塞’性肺炎。病理为肺鳞癌'i•厅F第二篇呼眼系统疾病移，可见引流淋巴管增粗成条索状阴影伴肺门淋巴结增大。癌组织坏死与支气管相通后，表现为厚壁，偏心，内缘凹凸不平的癌性空洞（图2-8-3）。继发感染时，空洞内可出现液平。腺癌经支气管播散后，可表现为类似支气管肺炎的斑片状浸润阴影。侵犯胸膜时引起胸腔积液。侵犯肋骨则引起骨质破坏。圄2-8-2周围型肺癌图2-8-3癌性空洞男性，52岁。右下肺周围型肺癌并右肺门淋巴结、双肺转移。病理为肺高分化腺癌圄2-8-4小细胞肺癌男性，59岁。左肺中央型肺癌，累及左主支气管和上下叶支气管，左肺阻塞性肺炎，肺内多发转移灶。支飞tι气管镜病理活检为小细胞肺癌图2-8-5左下肺腺癌国2-8-6右下肺腺癌男性，61岁。左下肺周围型肺癌，病理为肺腺癌男性，32岁。右下肺周围型肺癌，病理为肺腺癌(1）骨γ闪烁显像：可以了解有无骨转移，其敏感性、特异性和准确性分别为91%、88%和89%。若采用核素标记生长抑素类似物显像则更有助于SCLC的分期诊断。核素标记的抗CEA抗体静脉注射后的显像，可提高胸腔内淋巴结转移的检出率。(1）支气管镜：诊断肺癌的主要方法之一。对于中央型肺癌，直视下组织活检加细胞刷刷检的诊断阳性率可达90%左右。对于周围型肺癌，可行经支气管镜肺活检（TBLB），直径＞4cm病变的诊断率可达50%～80%；也可在X线的引导下或导航技术（如磁导航、虚拟导航或支气管路径规划与导航系统等）引导下活检，阳性率更高。自荧光支气管镜可分辨出支气管蒙古膜的原位癌和癌前病变，提高早期诊断的阳性率。支气管镜内超声（EBUS）引导下针吸活检术有助于明确大气道管壁浸润病变、气道外占位性病变和纵隔淋巴结的性质，同时有助于肺癌的TNM分期；外周病变可用小超声探头引导下肺活检。(2）胸腔镜：用于经支气管镜等方法无法取得病理标本的胸膜下病变，并可观察胸膜有无转移病变。(3）纵隔镜：可作为确诊肺癌和手术前评估淋巴结分期的方法。4针眼活检除。操作简便，可在门诊进行。(3）闭式胸膜针刺活检：对胸膜结节或有胸腔积液的病人也可得到病理诊断。5.开胸肺活检若经上述多项检查仍未能明确诊断，可考虑开胸肺活检。必须根据病人的年龄、肺功能等仔细权衡利弊后决定。（三）肿瘤标志物检测迄今尚无诊断敏感性和特异性高的肿瘤标志物。癌胚抗原（CEA）、神经特异性烯醇酶（NSE）、细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）和胃泌素释放肤前体（ProGRP）检测或联合检测时，对肺癌的诊断和病情的监测有一定参考价值。（四）肺癌的基因诊断及真他肺癌的发生认为是由于原癌基因的激活和抑癌基因的缺失所致，因此癌基因产物如c-myc基因扩增，ras基因突变，抑癌基因Rb、p53异常等有助于诊断早期肺癌。同时，基因检测可识别靶向药物最佳用药人群。目前主要检测NSCLC病人EGFR基因突变、间变性淋巴瘤激酶（ALK）融合基因和ROSI融合基因重排等。还可检测耐药基因，如EGFR耐药突变的TI90M、C797S等。当难以获取肿瘤组织标本时，可采用外周血游离肿瘤DNA(cell-free tumor DNA,ctDNA）作为补充标本评估基因突变状态，即所谓的“液体活检”。抗程序性细胞死亡蛋白配体，l(PD-Ll）免疫组化检测可筛选对免疫检查点抑制剂（immune-checkpoint-inhibitor）可能获益的NSCLC病人。


内科学 第二篇呼吸系统疾病  （三）肺隐球菌病 肺隐球菌病（pulmonary erγp tococcosis）为新型隐球菌感染引起的亚急性或慢性内脏真菌病。主要侵犯肺和中枢神经系统，但也可以侵犯骨髓、皮肤、勃膜和其他脏器。本菌感染后仅引起轻度炎症反应，多发于免疫抑制宿主，如艾滋病病人；约20%发生在免疫功能正常的健康人。


内科学 （三）肺隐球菌病 隐球菌中具有致病性的主要是新型隐球菌及格特变种（目前至少有9种），细胞多呈圆形或卵圆形，不形成菌丝和抱子，出芽生殖。新型隐球菌是一种腐物寄生性酵母菌，能在37℃生长，具有英膜。根据其英膜抗原分为A、B、C、D4个血清型。不同变种及不同血清型所致感染呈现一定的地域性差异。A、D型和AD型呈全球性分布，广泛存在于土壤和鸽粪中，与免疫抑制（尤其是AIDS）病人感染有关，而格特变种（B,C血清型）和上海变种（B型）则见于热带和亚热带地区。我国以A型居多，未见C型。本菌可以从土壤、鸽粪和水果中分离到，也可从健康人的皮肤、黠膜和粪便中分离出来。环境中的病原体主要通过呼吸道，也可通过皮肤或消化道进入人体引起疾病，或成为带菌者。新型隐球菌病在HIV感染病人的发生率近10%，居感染性并发症的第4位。隐球菌病可发生于任何年龄，儿童多见，多发于40岁以上年龄组。新型隐球菌不产生毒素，感染不引起组织破坏、出血、梗死或坏死，也不引起纤维化和钙化。病原菌对组织的直接作用是由于酵母细胞增加占据空间和压迫所致。


内科学 （三）肺隐球菌病 肺部隐球菌感染时起病多隐匿，可有发热、咳嗽、咳少量自痰或并有气短、胸痛、痰血、体重降低、盗汗等，亦可无症状。胸片常见肺局限性小斑片影，多误诊为肺结核或非典型病原体肺炎。病人可在未用抗真菌药物治疗时肺病变即自行吸收，但有部分病人可缓慢发展或形成播散：缓慢发展者则渐形成慢性炎症和肉芽肿，在胸片上显示结节或块影，此时易误诊为肺癌；形成播散者则发生肺外感染，尚可见少数病例在肺感染已有吸收或吸收后才出现脑膜脑炎或其他部位的肺外感染。免疫功能受抑制的肺感染病人，其胸片呈双肺多发实质性斑片状或弥漫性间质浸润，或呈结节、斑块影，可累及胸膜而发生渗液、气胸，或伴有肺门淋巴结肿大。痰培养有隐球菌生长对肺隐球菌病的诊断很有帮助，但不足以确诊，因为它可以作为呼吸道定植菌，不一定引起发病。确诊需要从下呼吸道或肺组织直接采样培养。脑脊液可墨汁染色直接镜检，若见到外圈透光的圆形厚壁菌体即可确定新型隐球菌。组织经六镀银染色或Fontana-Masson染色（FMS），能使隐球菌选择性染色。乳胶凝集试验检测隐球菌抗原对隐球菌感染具有很高的诊断价值。


内科学 （三）肺隐球菌病 Y1ι治疗上可选用氟康l哇、伊曲康哗或两性霉素B。对免疫功能正常的无症状者，可临床观察随访或或伴液平，如多个直径小于2cm的空洞也称为坏死性肺炎。原发性肺服肿多见于易于误吸的无基础疾病者，继发性肺版肿多继发于肺部新生物引起的气道堵塞或免疫抑制（如AIDS、器官移植）病人。肺版肿多发生于壮年，男性多于女性。病原体主要是庆氧菌和兼性庆氧菌，近年来需氧菌感染比率增高。 ［病理｝ GCA的病理改变与大动脉炎几乎相同，为累及管壁全层的肉芽肿性动脉炎，血管壁全层有炎症细胞浸润，常有内膜增生和内弹力层断裂，可有巨细胞肉芽肿性病变。随着病变的发展，可以出现胶原沉积、纤维化，造成管壁增厚、管腔狭窄，可以继发血栓形成。 ［预防｝ 目前认为预防IE的最有效措施是良好的口腔卫生习惯和定期的牙科检查，在任何静脉导管插入或其他有创性操作过程中都必须严格元菌操作。预防性使用抗生素预防IE应较以往减少，对已存在心脏疾病的高危IE病人，可在操作时预防性给予抗生素。


内科学 ［预防｝ 对于接受高危牙科操作时需要使用抗生素预防IE的最高危病人，主要的靶目标是口腔链球菌，推荐在操作开始前30～60分钟内使用1剂以下抗生素：阿莫西林（amoxicillin）或氨节西林2g，口服或静脉给药。对青霉素或氨节西林过敏的病人可用克林霉素（clindamycin)600吨，口服或静脉滴注。 （瞿介明）第七章肺-1:1性核 肺结核（pulmonary tuberculosis）在本世纪仍然是严重危害人类健康的主要传染病，是全球关注的公共卫生和社会问题，也是我国重点控制的主要疾病之一。


内科学 （瞿介明）第七章肺-1:1性核 自20世纪80年代以来，在结核病疫情很低的发达国家或原结核病疫情较严重的发展中国家，结核病疫情均出现明显回升并呈现全球性恶化的趋势。世界卫生组织（WHO）于1993年宣布结核病处于“全球紧急状态”，动员和要求各国政府大力加强结核病的控制工作以遏制这次结核病危机，同时将积极推行全程督导短程化学治疗策略（directly observed treatment short-course, DOTS）作为国家结核病规划的核心内容。当前结核病疫情虽出现缓慢的下降，但由于耐多药结核病（multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB）的增多，人类免疫缺陷病毒与结核分枝杆菌的双重感染（HIV/TB）和移民及流动人口中结核病难以控制，结核病仍然是危害人类健康的公共卫生问题。


内科学 ［流仔病学1 1.全球疫情全球有1/3的人（约20亿）曾受到结核分枝杆菌的感染。结核病的流行状况与经济水平大致相关，结核病的高流行与国民生产总值（GDP）的低水平相对应。据WHO估计，2015年全球新发结核病数量约为1040万例，其中120万新发结核病例为艾滋病病毒感染者（占11%）。约140万人死于结核病，还有40万艾滋病病毒感染者死于结核病。虽然从2000年到2015年结核病死亡数量下降了22%，但结核病仍然是2015年全世界十大死因之一。印度、印度尼西亚、中国、尼日利亚、巴基斯坦和南非这六个国家占新发病例数的60%。要在全球取得进展，这些国家的结核病预防和诊疗就必须取得重大进展。值得关注的是，2015年据估计约新发48万例耐多药结核病，此外还有10万新符合耐多药结核病治疗条件的耐利福平结核病病人。而印度、中国和俄罗斯三国就占了45%。


内科学 ［流仔病学1 2.我国疫情据2010年我国第五次结核病流行病学抽样调查估计：结核病年发病例100万，发病率78/10万；全国现有活动性肺结核病人499万，患病率459/10万；涂阳肺结核病人72万，患病率66/10万；菌阳肺结核病人129万，患病率119/10万；结核病年死亡人数5.4万，死亡率4.1/10万；TB/HIV双重感染病人约2万，；每年新发MDR-TB约10万人。通过加强结核病防治工作和落实现代结核病控制措施，近十余年来我国的结核病疫情呈下降趋势，与2000年比较，涂阳肺结核患病率和结核病死亡率下降幅度分别达60.9%和52.8%，年递降率分别达9%和8.3%。由于我国原结核病疫情比较严重，各地区差异大，西部地区肺结核患病率明显高于全国平均水平。结核病防控工作任重而道远，必须坚持不懈地加强结核病防控工作。


内科学 ［结核分校杆菌｝ 结核病的病原菌为结核分枝杆菌复合群，包括结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌和田鼠分枝杆菌。人肺结核的致病菌90%以上为结核分枝杆菌。典型的结核分枝杆菌是细长、稍弯曲、两端圆形的杆菌，痰标本中的结核分枝杆菌可呈现为T、V、Y字形以及丝状、球状、棒状等多种形态。结核分枝杆菌抗酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精的脱色作用，故称抗酸杆菌。结核分枝杆菌对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强。在干燥的环境中可存活数个月或数年。在室内阴暗潮湿处，结核分枝杆菌能数个月不死。结核分枝杆菌对紫外线比较敏感，太阳光直射下痰中结核分枝杆菌经2～7小时可被杀死，实验室或病房常用紫外线灯消毒，lOW紫外线灯距照射物0.5～lm，照射30分钟具有明显杀菌作用。结核分枝杆菌的增代时间为14～20小时，培养时间一般为2～8周。结核分枝杆菌菌体成分复杂，主要是类脂质、蛋白质和多糖类。类脂质占总量的50%～60%，其中的蜡质约占50%，与结核病的组织坏死、干酷液化、空洞发生以及结核变态反应有关。菌体蛋白质以结合形式存在，是结核菌素的主要成分，诱发皮肤变态反应。多糖类与血清反应等免疫应答有关。［结核病在人群申的传播］


内科学 ［结核分校杆菌｝ 结核病在人群中的传染源主要是结核病病人，即痰直接涂片阳性者，主要通过咳嗽、喷I娃、大笑、大声谈话等方式把含有结核分枝杆菌的微滴排到空气中而传播。飞沫传播是肺结核最重要的传播途径，经消化道和皮肤等其他途径传播现已罕见。传染性的大小除取决于病人排出结核分枝杆菌量的多少外，还与空间含结核分枝杆菌微滴的密度及通风情况、接触的密切程度和时间长短以及个体免疫力的状况有关。通风换气，减少空间微滴的密度是减少肺结核传播的有效措施。当然，减少空间微滴数量最根本的方法是治愈结核病病人。影响机体对结核分枝杆菌自然抵抗力的因素除遗传因素外，还包括生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素。婴幼儿细胞免疫系统不完善，老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病病人等免疫力低下，都是结核病的易感人群。


内科学 ｛结核病在人体的发生与发展｝ 1.原发感染首次吸人含结核分枝杆菌的气溶胶后，是否感染取决于结核分枝杆菌的毒力和肺泡内巨噬细胞固有的吞噬杀菌能力。结核分枝杆菌的类脂质等成分能抵抗溶酶体酶类的破坏作用，如果结核分枝杆菌能够存活下来，并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，这部分肺组织即出现炎症病变，称为原发病灶。原发病灶中的结核分枝杆菌沿着肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结，引起淋巴结肿大。原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结合称为原发综合征。原发病灶继续扩大，可直接或经血流播散到邻近组织器官，发生结核病。当结核分枝杆菌首次侵人人体开始繁殖时，人体通过细胞介导的免疫系统对结核分枝杆菌产生特异性免疫，使原发病灶、肺门淋巴结和播散到全身各器官的结核分枝杆菌停止繁殖，原发病灶炎症迅速吸收或留下少量钙化灶，肿大的肺门淋巴结逐渐缩小、纤维化或钙化，播散到全身各器官的结核分枝杆菌大部分被消灭，这就是原发感染最常见的良性过程。但仍然有少量结核分枝杆菌没有被消灭，长期处于休眠期，成为继发性结核病的来源之一。肺结核的发生发展过程见图2-7-1。


内科学 ｛结核病在人体的发生与发展｝ 2.结核病免疫手日迟发性变态反应结核病主要的免疫保护机制是细胞免疫，体液免疫对控制结核分枝杆菌感染的作用不重要。人体受结核分枝杆菌感染后，首先是巨噬细胞作出反应，肺泡中的巨噬细胞大量分泌白细胞介素（简称自介素）-1、自介素－6和肿瘤坏死因子（TNF）－α等细胞因子，使淋巴细胞和单核细胞聚集到结核分枝杆菌人侵部位，逐渐形成结核肉芽肿，限制结核分枝杆菌扩散并杀灭结核分枝杆菌。T淋巴细胞具有独特作用，其与巨噬细胞相互作用和协调，对完善免疫保护作用非常重要。T淋巴细胞有识别特异性抗原的受体，CD4•T细胞促进免疫反应，在淋巴因子作用下分化为第一类和第二类辅助性T细胞（Thl和Th2）。细胞免疫保护作用以Thl为主，Thl促进巨噬细胞的功能和免疫保护力。白介素－12可诱导Thl的免疫作用，剌激T细胞分化为Thl，增加γ－干扰素的分泌，激活巨噬细胞抑制或杀灭结核分枝杆菌的能力。结核病免疫保护机制十分复杂，一些确切机制尚需进一步研究。


内科学 ｛结核病在人体的发生与发展｝ 1890年Koch观察到，将结核分枝杆菌皮下注射到未感染的豚鼠，10～14日后局部皮肤红肿、溃烂，形成深的溃殇，不愈合，最后豚鼠因结核分枝杆菌播散到全身而死亡。而对3～6周前受少量结核分枝杆菌感染和结核菌素皮肤试验阳转的动物，给予同等剂量的结核分枝杆菌皮下注射，2～3日后局部出现红肿，形成表浅溃烂，继之较快愈合，无淋巴结肿大，无播散和死亡。这种机体对结核分枝杆菌再感染和初感染所表现出不同反应的现象称为Koch现象。较快的局部红肿和表浅溃烂是由结核菌素诱导的迟发性变态反应的表现；结核分枝杆菌无播散，引流淋巴结无肿大以及溃殇较快愈合是免疫力的反映。免疫力与迟发性变态反应之间关系相当复杂，尚不十分清楚，大致认为两者既有相似的方面，又有独立的一面，变态反应不等于免疫力。


内科学 ｛结核病在人体的发生与发展｝ 3.继发性结核继发性结核病与原发性结核病有明显的差异，继发性结核病有明显的临床症状，容易出现空洞和排菌，有传染性，所以，继发性结核病具有重要的临床和流行病学意义，是防治工作的重点。继发性肺结核的发病有两种类型，一种类型发病慢，临床症状少而轻，多发生在肺尖或锁霄’下，痰涂片检查阴性，一般预后良好；另一种类型发病较快，几周前肺部检查还是正常，发现时已出现广泛的病变、空洞和播散，痰涂片检查阳性。这类病人多发生在青春期女性、营养不良、抵抗力弱的群体以及免疫功能受损的病人。继发性结核病的发病，目前认为有两种方式：原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病，此为内源性复发；据统计约10%的结核分枝杆菌感染者，在一生的某个时期发生继发性结核病。另一种方式是由于受到结核分枝杆菌的再感染而发病，称为外源性重染。两种不同发病方式主要取决于当地的结核病流行病学特点与严重程度。


内科学 ［病理学］ 2.病理变化转归抗结核化学治疗问世前，结核病的病理转归特点为吸收愈合十分缓慢、多反复恶化和播散。采用化学治疗后，早期渗出性病变可完全吸收消失或仅留下少许纤维条索。一些增生病变或较小的干酷样病变在化学治疗下也可吸收缩小逐渐纤维化，或纤维组织增生将病变包围，形成散在的小硬结灶。未经化学治疗的干酷样坏死病变常发生液化或形成空洞，含有大量结核分枝杆菌的液化物可经支气管播散到对侧肺或同侧肺其他部位引起新病灶。经化疗后，干酷样病变中的大量结核分枝杆菌被杀死，病变逐渐吸收缩小或形成钙化。 第七章肺结核 3.有无活动性如果诊断为肺结核，应进一步明确有无活动性，因为结核活动性病变必须给予治疗。活动性病变在胸片上通常表现为边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心、溶解或空洞，或出现播散病灶。胸片表现为钙化、硬结或纤维化，痰检查不排菌，元任何症状，为无活动性肺结核。4.是否排菌确定活动性后还要明确是否排菌，是确定传染源的唯一方法。5.是否耐药通过药物敏感性试验确定是否耐药。6.明确初、复治病史询问明确初、复治病人，两者治疗方案迥然不同。


内科学 （二）肺结核的诊断程序 1.可疑症状病人的筛选约86%活动性肺结核病人和95%痰涂片阳性肺结核病人有可疑症状。主要可疑症状为：咳｜败、咳痰持续2周以上和咯血，其次是午后低热、乏力、盗汗、月经不调或闭经，有肺结核接触史或肺外结核。上述情况应考虑到肺结核病的可能性，要进行痰抗酸杆菌和胸部X线检查。2.是否为肺结核凡X线检查肺部发现有异常阴影者，必须通过系统检查确定病变性质是结核性或其他性质。如一时难以确定，可经2周左右观察后复查，大部分炎症病变会有所变化，肺结核则变化不大。


内科学 肺结核病人发现诊断流程见图2-7-20 发现咳嗽2周以上等可疑症状就诊，接触者检查，体检活动性是否排茵初复治是否耐药（三）结核病分类标准我国实施的结核病分类标准（WS196-2017）突出了对痰结核分枝杆菌检查和化疗史的描述，取消按活动性程度及转归分期的分类，使分类法更符合现代结核病控制的概念和实用性。1.结核病分类和诊断要点(1）原发型肺结核：含原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于少年儿童，无症状或症状轻微，多有结核病家庭接触史，结核菌素试验多为强阳性，X线胸片表现为哑铃型阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。原发病灶一般吸收较快，可不留任何痕迹。若X线胸片只有肺门淋巴结肿大，则诊断为胸内淋巴结结核。肺门淋巴结结核可呈团块状、边缘清晰和密度高的肿瘤型或边缘不清、伴有炎性浸润的炎症型。


内科学 肺结核病人发现诊断流程见图2-7-20 (2）血行播散型肺结核：含急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急’性、慢性血行播散型肺结核。急性粟粒型肺结核多见于婴幼儿和青少年，特别是营养不良、患传染病和长期应用免疫抑制剂导致抵抗力明显下降的小儿，多同时伴有原发型肺结核。成人也可发生急性粟粒型肺结核，起病急，持续高热，中毒症状严重。身体浅表淋巴结肿大，肝和脾大，有时可发现皮肤淡红色粟粒彦，可出现颈项强直等脑膜剌激征，眼底检查约113的病人可发现脉络膜结核结节。X线胸片和CT检查开始为肺纹理重，在症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影，结节直径2mm左右。亚急性、慢性血行播散型肺结核起病较缓，症状较轻，X线胸片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影，新鲜渗出与陈旧硬结和钙化病灶共存。


内科学 第二篇呼眼系统疾病 (3）继发型肺结核：继发型肺结核含浸润性肺结核、纤维空洞性肺结核和干酷样肺炎等。临床特点如下：1）浸润性肺结核：浸润渗出性结核病变和纤维干酷增殖病变多发生在肺尖和锁骨下，影像学检查表现为小片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞。渗出性病变易吸收，而纤维干酷增殖病变吸收很慢，可长期无改变。2）空洞性肺结核：空洞形态不一，多由干醋渗出病变溶解形成洞壁不明显的、多个空腔的虫蚀样空洞；伴有周围浸润病变的新鲜的薄壁空洞，当引流支气管壁出现炎症半堵塞时，因活瓣形成，而出现壁薄的、可迅速扩大和缩小的张力性空洞以及肺结核球干酷样坏死物质排出后形成的干酷溶解性空洞。空洞性肺结核多有支气管播散病变，临床症状较多，发热、咳嗽、咳痰和咯血等。空洞性肺结核病人痰中经常排菌。应用有效的化学治疗后，出现空洞不闭合，但长期多次查痰阴性，空洞壁由纤维组织或上皮细胞覆盖，诊断为“净化空洞”。但有些病人空洞还残留一些干酷组织，长期多次查痰阴性，临床上诊断为“开放菌阴综合征”，仍须随访。


内科学 第二篇呼眼系统疾病 3）结核球：多由干醋样病变吸收和周边纤维膜包裹或干酷空洞阻塞性愈合而形成。结核球内有钙化灶或液化坏死形成空洞，同时80%以上的结核球有卫星灶，可作为诊断和鉴别诊断的参考。直径2～4cm，多小于3cm。4）干酷性肺炎：多发生在机体免疫力和体质衰弱，又受到大量结核分枝杆菌感染的病人，或有淋巴结支气管瘦，淋巴结中的大量干酷样物质经支气管进入肺内而发生。大叶性干酷性肺炎X线影像呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现洛解区，呈虫蚀样空洞，可出现播散病灶，痰中能查出结核分枝杆菌。小叶性干酷性肺炎的症状和体征都比大叶性干酷性肺炎轻，X线影像呈小叶斑片播散病灶，多发生在双肺中下部。5）纤维空洞性肺结核：纤维空洞性肺结核的特点是病程长，反复进展恶化，肺组织破坏重，肺功能严重受损，双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生，造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，患侧肺组织收缩？纵隔向患侧移位，常见胸膜粘连和l代偿性肺气肿。结核分枝杆菌长期检查阳性且常耐药。在结核病控制和临床上均为老大难问题，关键在最初治疗中给予合理化学治疗，以预防纤维空洞性肺结核的发生。


内科学 第二篇呼眼系统疾病 (4）结核性胸膜炎：含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性服胸（见本篇第十二章）。(5）其他肺外结核：按部位和脏器命名，如骨关节结核、肾结核、肠结核等。(6）菌阴肺结核：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养均阴性的肺结核，其诊断标准为：①典型肺结核临床症状和胸部X线表现；②抗结核治疗有效；③临床可排除其他非结核性肺部疾病；④PPD(SIU）强阳性，血清抗结核抗体阳性；⑤痰结核菌PCR和探针检测呈阳性；⑥肺外组织病理证实结核病变；⑦支气管肺泡灌洗（BAL）液中检出抗酸分枝杆菌；⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备①～⑥中3项或⑦～⑧中任何1项可确诊。2.痰菌检查记录格式以涂（＋）、涂（－）、培（＋）、培（一）表示。当病人无痰或未查痰时，则注明（无痰）或（未查）。 3.治疗状况记录 (1）初治：有下列情况之一者谓初治：①尚未开始抗结核治疗的病人；②正进行标准化疗方案用药而未满疗程的病人；③不规则化疗未满l个月的病人。(2）复治：有下列情况之一者为复治：①初治失败的病人；②规则用药满疗程后痰菌又复阳的病人；③不规则化疗超过1个月的病人；④慢性排菌病人。


内科学 （四）肺结核的记录方式 按结核病分类、病变部位、范围、痰菌情况、化疗史程序书写。如：原发型肺结核右中涂（－），初治。继发型肺结核双上涂（＋），复治。血行播散型肺结核可注明（急性）或（慢性）；继发型肺结核可注明（浸润性）、（纤维空洞性）等。并发症（如自发性气胸、肺不张等）、并存病（如硅沉着病、糖尿病等）、手术（如肺切除术后、胸廓成形术后等）可在化疗史后按并发症、并存病、手术等顺序书写。［鉴到诊断｝1.肺炎主要与继发型肺结核鉴别。各种肺炎因病原体不同而临床特点各异，但大都起病急，伴有发热，咳嗽、咳痰明显，血白细胞和中性粒细胞增高。胸片表现密度较淡且较均匀的片状或斑片状阴影，抗菌治疗后体温迅速下降，l～2周左右阴影有明显吸收。2.慢性阻塞性肺疾病多表现为慢性咳嗽、咳痰，少有咯血。冬季多发，急性加重期可以有发热。肺功能检查为阻塞性通气功能障碍。胸部影像学检查有助于鉴别诊断。3.支气管扩张慢性反复咳嗽、咳痰，多有大量服痰，常反复咯血。轻者X线胸片无异常或仅见肺纹理增粗，典型者可见卷发样改变，CT特别是高分辨CT能发现支气管腔扩大，可确诊。


内科学 （四）肺结核的记录方式 4.肺癌肺癌多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽，痰中带血，胸痛和消瘦等症状。胸部X线或CT表现肺癌肿块常呈分叶状，有毛刺、切迹。癌组织坏死液化后，可以形成偏心厚壁空洞。多次痰脱落细胞和结核分枝杆菌检查及病灶活体组织检查是鉴别的重要方法。5肺睐肿多有高热，咳大量服臭痰。胸片表现为带有液平面的空洞伴周围浓密的炎性阴影。 血白细胞和中性粒细胞增高。 6.纵隔和肺门疾病原发型肺结核应与纵隔和肺门疾病相鉴别。小儿胸腺在婴幼儿时期多见，胸内甲状腺多发生于右上纵隔，淋巴系统肿瘤多位于中纵隔，多见于青年人，症状多，结核菌素试验可呈阴性或弱阳性。皮样囊肿和畸胎瘤多呈边缘清晰的囊状阴影，多发生于前纵隔。


内科学 血白细胞和中性粒细胞增高。 7.真他疾病肺结核常有不同类型的发热，需与伤寒、败血症、白血病等发热性疾病鉴别。伤寒有高热、臼细胞计数减少及肝脾大等临床表现，易与急性血行播散型肺结核混淆。但伤寒常呈稽留热，有相对缓脉，皮肤玫瑰瘦，血、尿、便的培养检查和肥达试验可以确诊。败血症起病急，寒战及弛张热型，自细胞及中性粒细胞增多，常有近期感染史，血培养可发现致病菌。急性血行播散型肺结核有发热、肝脾大，偶见类白血病反应或单核细胞异常增多，需与白血病鉴别。后者多有明显出血倾向，骨髓涂片及动态X线胸片随访有助于诊断。｛结核病的化学治疗］（一）化学治疗的原则肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。（二）化学治疗的主要作用1.杀菌作用迅速地杀死病灶中大量繁殖的结核分枝杆菌，使病人由传染性转为非传染性，减轻组织破坏，缩短治疗时间，可早日恢复工作，临床上表现为痰菌迅速阴转。2.防止耐药菌产生防止获得性耐药变异菌的出现是保证治疗成功的重要措施，耐药变异菌的发生不仅会造成治疗失败和复发，而且会造成耐药菌的传播。3.灭菌彻底杀灭结核病变中半静止或代谢缓慢的结核分枝杆菌是化学治疗的最终目的，使完成规定疗程治疗后无复发或复发率很低。（三）化学治疗的生物学机制1药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝杆菌群的作用结核分枝杆菌根据其代谢状态分为A、B、C、D4个菌群。A菌群：快速繁殖，大量的A菌群多位于巨噬细胞外和肺空洞干醋液化部分，占结核分枝杆菌群的绝大部分。由于细菌数量大，易产生耐药变异菌。B菌群：处于半静止状态，多位于巨噬细胞内酸性环境和空洞壁坏死组织中。C菌群：处于半静止状态，可有突然间歇性短暂的生长繁殖，许多生物学特点尚不十分清楚。D菌群：处于休眠状态，不繁殖，数量很少。抗结核药物对不同菌群的作用各异。抗结核药物对A菌群作用强弱依次为异烟脚〉链霉素＞利福平＞乙胶丁醇；对B菌群依次为口比嗦眈胶＞利福平〉异烟脚；对C菌群依次为利福平＞异烟胁。随着药物治疗作用的发挥和病变变化，各菌群之间也互相变化。通常大多数抗结核药物可以作用于A菌群，异烟胁和利福平一具有早期杀菌作用即在阳48小时问杀菌使菌群数量明显减少传染帧少或消失痰菌~I町E~阴转。这显然对防止获得性耐药的产生有重要作用。B和C菌群由于处于半静止状态，抗结核药物的作用相对较差，有“顽固菌”之称。杀灭B和C菌群可以防止复发。抗结核药物对D菌群无作用。


内科学 血白细胞和中性粒细胞增高。 2.耐药性耐药性是基因突变引起的药物对突变菌的效力降低。治疗过程中如单用一种敏感药，菌群中大量敏感菌被杀死，但少量的自然耐药变异菌仍存活并不断繁殖，最后逐渐完全替代敏感菌而成为优势菌群。结核病变中结核菌群数量愈大，则存在的自然耐药变异菌也愈多。现代化学治疗多采用联合用药，通过交叉杀菌作用防止耐药性产生。联合用药后中断治疗或不规律用药仍可产生耐药性。其产生机制是各种药物开始早期杀菌作用速度的差异，某些菌群只有一种药物起灭菌作用，而在菌群再生长期间和菌群延缓生长期药物抑菌浓度存在差异所造成的结果。因此，强调在联合用药的条件下也不能中断治疗，短程疗法最好应用全程督导化疗。3.间歇化学治疗间歇化学治疗的主要理论基础是结核分枝杆菌的延缓生长期。结核分枝杆菌接触不同的抗结核药物后产生不同时间的延缓生长期。如接触异烟胁和利福平24小时后分别可有6～9日和2～3日的延缓生长期。药物使结核分枝杆菌产生延缓生长期，就有间歇用药的可能性，而氨硫腮没有延缓生长期，就不适于间歇应用。


内科学 血白细胞和中性粒细胞增高。 4.顿服抗结核药物血中高峰浓度的杀菌作用要优于经常性维持较低药物浓度水平的情况。每日剂量一次顿服要比一日2次或3次分服所产生的高峰血药浓度高3倍左右。临床研究已经证实顿服的效果优于分次口服。 （四）常用抗结核病药物 1异烟阱（isoniazid, INH, H)异烟脚是单一抗结核药物中杀菌力特别是早期杀菌力最强者。INH对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均具有杀菌作用。最低抑菌浓度为0.025～0.05µg/rnl。口服后迅速吸收，血中药物浓度可达最低抑菌浓度的20～100余倍。脑脊液中药物浓度也很高。用药后经乙酷化而灭活，乙酷化的速度决定于遗传因素。成人剂量每日300吨，顿服；儿童为每日5～lOmg/kg，最大剂量每日不超过300mg。结核性脑膜炎和血行播散型肺结核的用药剂量可加大，儿童20～30mg/峙，成人10～20mg/kg。偶可发生药物性肝炎，肝功能异常者慎用，需注意观察。如果发生周围神经炎可服用维生素民（毗哆醇）。


内科学 常见不良反应为高尿酸血症、肝损害、食欲缺乏、关节痛和恶心。 4.乙肢丁醇（ethambutol, EMB, E)乙胶丁醇对结核分枝杆菌的最低抑菌浓度为0.95～7.5µg/ml，口服易吸收，成人剂量为0.75~1. Og/d，每周3次用药为1.0~1.25g/d。不良反应为视神经炎，应在治疗前测定视力与视野，治疗中密切观察，提醒病人发现视力异常应及时就医。鉴于儿童无症状判断能力，故不用。每日剂量间歇疗法一药名缩写(g)日量（g)主要不良反应异烟A井H,INH0.30.3~0.6周围神经炎，偶有肝功能损害利福平R,RFP0.45~0.6.0.6~0.9肝功能损害、过敏反应利福喷丁RFT0.45~0.6肝功能损害、过敏反应链莓素S,SM0.75~1.0110.75~1.0听力障碍、眩晕、肾功能损害口比嗦酷胶Z,PZA1.5~2.02~3肠胃不适、肝功能损害、高尿酸血症、关节痛乙胶丁醇E,EMB0.75～1.。”1.5~2.0视神经炎对氨基水杨酸铀P,PAS8-12•••10~12胃肠不适、过敏反应、肝功能损害乙硫异烟肢Eto0.5~1.0肝、肾毒性，光敏反应丙硫异烟肢Pro0.5~1.00.5~1.0肠胃不适、肝功能损害阿米卡星Am0.4~0.6听力障碍、眩晕、肾功能损害卡那霉素K,Km0.75~1.00.75-1.0昕力障碍、眩晕、肾功能损害卷曲霉素Cp,CPM0.75~1.00.75~1.0昕力障碍、眩晕、肾功能损害,氧氟沙星Ofx0.6~0.8肝、肾毒性，光敏反应左氧氟抄星Lfx0.6-0.75肝、肾毒性，光敏反应莫西沙星Mfx0.4环士生氨酸Cs0.5~1.0惊厥、焦虑固定复合剂卫非特（R120, Rifater4～5片／顿服同H、R、Z H80,Z250)卫非宁（Rl50, Rifinah3片／顿服同H、R HlOO)注：·体重＜50kg用0.45g,>50kg用0.6g;S、Z,Th用量亦按体重调节产老年人每次用0.75g;..前2个月25rng/kg；…每日分2次服用（其他药物为每日l次）


内科学 常见不良反应为高尿酸血症、肝损害、食欲缺乏、关节痛和恶心。  （五）标准化学治疗方案 为充分发挥化学治疗在结核病防治工作中的作用，解决滥用抗结核药物、化疗方案不合理和混乱造成的治疗效果差、费用高、治疗期过短或过长、药物供应和资源浪费等实际问题，在全面考虑到化疗方案的疗效、不良反应、治疗费用、病人接受性和药源供应等条件下，经国内外严格对照研究证实的化疗方案，可供选择作为标准方案。实践证实，执行标准方案符合投入效益原则。(1）复治涂阳敏感用药方案：①强化期：异烟j肿、利福平、毗嗦眈胶、链霉素和乙胶丁醇，每日一次，2个月。②巩固期：异烟鹏、利福平和乙胶丁醇，每日一次，6～10个月。巩固期治疗4个月时，痰菌未阴转，可继续延长治疗期6～10个月。简写为：2HRZSE/6～lOHRE。(2）间歇用药方案：①强化期：异烟胁、利福平、H比嗦酌胶、链霉素和乙胶丁醇，隔日一次或每周3次，2个月。②巩固期：异烟脚、利福平和乙肢丁醇，隔日一次或每周3次，6个月。简写为：2HJ RJ ZJ SJ EJ/6～IOHJRJEJ。


内科学 （五）标准化学治疗方案 上述间歇方案为我国结核病规划所采用，但必须采用全程督导化疗管理，以保证病人不间断地规律用药。（六）耐多药肺结核耐药结核病，特别是MDR-TB（至少耐异烟胁和利福平）和当今出现的广泛耐多药结核病(extensive drug resistant,XDR-TB)（除耐异烟脱和利福平外，还耐二线抗结核药物）对全球结核病控制构成严峻的挑战。制订MDR-TB治疗方案的通则是：详细了解病人用药史，该地区常用抗结核药物和耐药流行情况；尽量做药敏试验；严格避免只选用一种新药加到原失败方案；WHO推荐尽可能采用新一代的氟喳诺酣类药物；不使用交叉耐药的药物；治疗方案至少含4种二线的敏感药物；至少包括毗嗦酷胶、氟哇诺酬类、注射用卡那霉素或阿米卡星、乙硫或丙硫异烟胁和PAS或环丝氨酸；药物剂量依体重决定；加强期应为9～12个月，总治疗期为20个月或更长，以治疗效果决定。监测治疗效果最好以痰培养为准。


内科学 （五）标准化学治疗方案 MDR-TB治疗药物的选择见表2-7-2，第1组药为一线抗结核药，依据药敏试验和用药史选择使用。第2组药为注射剂，首选为卡那霉素和阿米卡星，两者效果相似并存在百分之百的交叉耐药；女口对链霉素和卡那霉素耐药，应选择卷曲霉素。链霉素尽可能不用，因其毒性大。第3组为氟喳诺自同类药，菌株敏感按效果从高到低选择是莫西沙星、左氧氟沙星和氧氟沙星。第4组为口服抑菌二线抗结核药，首选为乙硫异烟胶／丙硫异烟肢，该药疗效确定且价廉，应用从小剂量250mg开始，3～5天后加大至足量。PAS也应考虑为首选，只是价格贵些。环丝氨酸国内使用较少。第5组药物的疗效不确定，只有当1～4组药物无法制订合理方案时，方可考虑至少选用两种。


内科学 （五）标准化学治疗方案 第1组：一线口服抗结核药物异烟脚（H）；利福平（R）；乙胶丁醇（E）；毗嚓眈胶（Z）；利福布丁（阳的。第2组：注射用抗结核药物卡那霉素（Km）；阿米卡星（Am）；卷曲霉素（Cm）；链霉素（S)第3组：氟噎诺酣类药物莫西沙星（Mfx）；左氧氟抄星（Lfx）；氧氟沙星（Ofx)第4组：口服抑菌二线抗结核药物乙硫异烟胶（Eto）；丙硫异烟胶（Pto）；环丝氨酸（Cs）；特立齐酣（Trd）；对第5组：疗效不确切的抗结核药物氯法齐明（Cfz）；幸tj奈I坐肢（Lzd）；贝达l鉴琳（Bdq）；迪拉马尼（Dlm）；阿莫（未被WHO推荐为MDR-TB治疗西林／克拉维酸（Arnx/Clv）；氨硫腮（Th）；克拉霉素（αr)；高剂量异烟阱常规药物）(H)b注：•WHO未把此药包含在基本药物中，但许多地方常规用于蛋白酶抑制的病人；b高剂量异烟脱（H）为16～20mg/kg例1.病人在采用初治涂阳方案治愈后两年复发，药物敏感试验发现对H-R-S耐药。


内科学 ｛真他治疗｝ 1.对症治疗肺结核的一般症状在合理化疗下很快减轻或消失，无需特殊处理。咯血是肺结核的常见症状，一般少量咯血，多以安慰病人、消除紧张、卧床休息为主，可用氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）、酣磺乙胶（止血敏）、卡巴克洛（安络血）等药物止血。大咯血时先用垂体后叶素5～IOU加人25%葡萄糖液40ml中缓慢静脉注射，一般为15～20分钟，然后将垂体后叶素加人5%葡萄糖液按O. lU/(kg·h）速度静脉滴注。垂体后叶素收缩小动脉，使肺循环血量减少而达到较好止血效果。高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭病人和孕妇禁用。对支气管动脉破坏造成的大咯血可采用支气管动脉栓塞法。2.糖皮质激素糖皮质激素治疗结核病的应用主要是利用其抗炎、抗毒作用。仅用于结核毒性症状严重者。必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下使用。使用剂量依病情而定，一般用泼尼松口服每日20mg，顿服，l～2周，以后每周递减Smg，用药时间为4～8周。3.肺结核外科手术治疗当前肺结核外科手术治疗主要的适应证是经合理化学治疗后无效、多重耐药的厚壁空洞、大块干酷灶、结核性服胸、支气管胸膜瘦和大咯血保守治疗无效者。


内科学 ｛肺结核与相关疾病］ 1. HIV/AIDS结核病是HIV/AIDS最常见的机会感染性疾病，HIV/AIDS加速了潜伏结核的发展和感染，是增加结核病发病最危险的因素，两者互相产生不利影响，使机体自卫防御能力丧失，病情迅速发展，死亡率极高。在HIV/AIDS死亡病例中，至少有113病例是由HIV与结核分枝杆菌双重感染所致。HIV与结核分枝杆菌双重感染病例的临床表现是症状和体征多，如体重减轻、长期发热和持续性咳嗽等，全身淋巴结肿大，可有触痛，肺部X线影像经常出现肿大的肺门纵隔淋巴结团块，下叶病变多见，胸膜和心包有渗出等，结核菌素试验常为阴性，应多次查痰。治疗过程中常出现药物不良反应。HIV/AIDS易产生MDR-TB和XDR-TB。2.肝炎异烟腊、利福平和毗l臻酌胶均有潜在的肝毒性作用，用药前和用药过程中应定期监测肝功能。严重肝损害的发生率为1%，但约20%病人可出现无症状的轻度转氨酶升高，元需停药，但应注意观察，绝大多数的转氨酶可恢复正常。如有食欲缺乏、黄瘟或肝大应立即停药，直至肝功能恢复正常。在传染性肝炎流行区，确定肝炎的原因比较困难。如肝炎严重，肺结核又必须治疗，可考虑使用2SHE/10HE方案。


内科学 ｛肺结核与相关疾病］ ［结核病控制策略与措施］1.全程督导化学治疗全程督导化学治疗是指肺结核病人在治疗过程中，每次用药都必须在医机或经培毗律用药。督导化疗可以提高治疗依从性和治愈率，并减少多耐药病例的发生。2.病例报告和转诊根据《中华人民共和国传染病防治法》，肺结核属于乙类传染病。各级医疗预防机构要专人负责，做到及时、准确、完整地报告肺结核疫情。同时要做好转诊工作。3.病例登记和管理由于肺结核具有病程较长、易复发和具有传染性等特点，必须要长期随访，掌握病人从发病、治疗到治愈的全过程。通过对确诊肺结核病例的登记，达到掌握疫情和便于管理的目的。4.卡介苗接种普遍认为卡介苗接种对预防成年人肺结核的效果很差，但对预防常发生在儿童的结核性脑膜炎和粟粒型结核有较好作用。新生儿进行卡介苗接种后，仍须注意采取与肺结核病人隔离的措施。


内科学 ｛肺结核与相关疾病］ 5.预防性化学治疗主要应用于受结核分枝杆菌感染易发病的高危人群，包括HIV感染者、涂阳肺结核病人的密切接触者、未经治疗的肺部硬结纤维病灶（无活动性）、硅沉着病、糖尿病、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者、吸毒者、营养不良者、儿童青少年结核菌素试验硬结直径~15rm丑者等。常用异烟脚300mg/d，顿服6～9个月，儿童用量为4～8mg/kg；或利福平和异烟朋气每日顿服3个月；或利福喷丁和异烟阱每周3次3个月。最近研究发现异烟胁和利福喷丁每周一次用药共12次（3个月），效果与上述方案效果一致，但尚待更多的验证。


内科学 （瞿介明）第八章肺癌 肺癌（lung cancer）或称原发性支气管癌（prima巧bronchogenic carcinoma）或原发性支气管肺癌(prim町bronchogenic lung cancer），世界卫生组织（WHO）定义为起源于呼吸上皮细胞（支气管、细支气管和肺泡）的恶性肿瘤，是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。根据组织病变，肺癌可分成小细胞癌和非小细胞癌。发病高峰在55～65岁，男性多于女性，男女比约为2.1:1。临床症状多隐匿，以咳嗽、咳痰、咯血和消瘦等为主要表现，X线影像学主要表现为肺部结节、肿块影等。由于约759毛病人就诊时已是肺癌晚期，故其5年生存率低于20%。因此，要提高病人的生存率就必须重视早期诊断和规范化治疗。


内科学 （瞿介明）第八章肺癌 ｛流行病学］肺癌是全球癌症相关死亡最主要的原因。根据WHO公布的数据（GLOBOCAN2012),2012年全球新发肺癌人数182.5万，占所有癌症（不包括非黑色素瘤皮肤癌）发病人数的13.0%，肺癌死亡人数159.0万，占所有癌症死亡人数的19.4%。过去20年间，西方国家男性肺癌发病率和死亡率有所下降，而发展中国家则持续上升；女性肺癌死亡率在世界大部分地区仍在上升。2015年我国新发肺癌人数73.3万，其中男性50.9万，女性22.4万；肺癌死亡人数61.0万，其中男性43.2万，女性17.8万。男性发病率在所有癌症中列首位，女性发病率仅次于乳腺癌列第二位，死亡率则均列首位，与以往数据相比发病率和死亡率均呈上升趋势。


内科学 （一）吸烟 吸烟是引起肺癌最常见的原因，约85%肺癌病人有吸烟史，包括吸烟和己戒烟者（定义为诊断前戒烟至少12个月以上）。吸烟20～30包年（定义为每天1包，吸烟史20～30年）者罹患肺癌的危险性明显增加。与从不吸烟者相比，吸烟者发生肺癌的危险性平均高10倍，重度吸烟者可达10～25倍。己戒烟者罹患肺癌的危险性比那些持续吸烟者降低，但与从未吸烟者相比仍有9倍升高的危险，随着戒烟时间的延长，发生肺癌的危险性逐步降低。吸烟与肺癌之间存在着明确的关系，开始吸烟的年龄越小，吸烟时间越长，吸烟量越大，肺癌的发病率和死亡率越高。环境烟草烟雾（environmental tobacco smoke, ETS）或称二手烟或被动吸烟也是肺癌的病因之一。来自ETS的危险低于主动吸烟，非吸烟者与吸烟者结婚共同生活多年后其肺癌风险增加20%～30%，且其罹患肺癌的危险性随配偶吸烟量的增多而升高。烟草己列为A级致癌物，吸烟与所有病理类型肺癌的危险性相关。由于仅约11%的重度吸烟者罹患肺癌，基因敏感性可能在其中起一定的作用。


内科学 （二）职业致癌因子 某些职业的工作环境中存在许多致癌物质。已被确认的致癌物质包括石棉、肺、双氯甲基乙酷、锚、芥子气、燥、多环芳香短类，以及铀、锚等放射性物质衰变时产生的氧和氧气，电离辐射和微波辐射等。这些因素可使肺癌发生危险性增加3～30倍。吸烟可明显加重这些危险。由于肺癌的形成是一个漫长的过程，其潜伏期可达20年或更久，故不少病人在停止接触致癌物质很长时间后才发生肺癌。 （三）空气污染 1.室外大环境污染城市中的工业废气、汽车尾气等都有致癌物质，如苯并苗、氧化亚肺、放射性物质、镇、错化合物、so2、NO以及不燃的脂肪族碳氢化合物等。有资料显示，城市肺癌发病率明显高于农村。2.室内小环境污染室内被动吸烟，燃料燃烧和烹调过程中均可产生致癌物。室内接触煤烟或其不完全燃烧物为肺癌的危险因素，特别是对女性腺癌的影响较大。烹调时加热所释放出的油烟雾也是不可忽视的致癌因素。


内科学 （四）电离辐射 电离辐射可以是职业性或非职业性的，有来自体外或因吸人放射性粉尘和气体引起的体内照射。不同射线产生的效应也不同，如在日本广岛原子弹释放的是中子和α射线，长崎则仅有α射线，前者患肺癌的危险性高于后者。据美国1978年报道，一般人群中电离辐射49.6%来源于自然界，44.6%为医疗照射，其中来自X线诊断的占36.7%。（五）饮食与体力活动有研究显示，成年期水果和蔬菜的摄入量低，肺癌发生的危险性升高。血清中自胡萝｜、素水平低的人，肺癌发生的危险性高。也有研究显示，中、高强度的体力活动便发生肺癌的风险下降13%～30%。（六）遗传和基因改变遗传因素与肺癌的相关性受到重视。例如有早期肺癌（60岁前）家族史的亲属罹患肺癌的危险性升高2倍；同样的香烟暴露水平，女性发生肺癌的危险性高于男性。肺癌可能是外因通过内因而发病的，外因可诱发细胞的恶性转化和不可逆的基因改变，包括原癌基因（proto-oncogene）的活化、抑癌基因（tumor suppressor gene）的失活、自反馈分泌环的活化和细胞凋亡的抑制。肺癌的发生是一个多阶段逐步演变的过程，涉及一系列基因改变，多种基因变化的积累才会引起细胞生氏和分化的控制机制紊乱，使细胞生长失控而发生癌变。与肺癌发生关系较为密切的癌基因主要有HER家族、RAS基因家族、Myc基因家族、ALK融合基因、Sox基因以及MDM2基因等。相关的抑癌基因包括p53、Rb、pl6、nm23、PTEN基因等。与肺癌发生、发展相关的分子发病机制还包括生长因子信号转导通路激活、肿瘤血管生成、细胞凋亡障碍和免疫逃避等。（七）真他因素美国癌症学会将结核列为肺癌的发病因素之一，其罹患肺癌的危险性是正常人群的10倍，主要组织学类型为腺癌。某些慢性肺部疾病如慢性阻塞性肺疾病、结节病、特发性肺纤维化、硬皮病，病毒感染、真菌毒素（黄曲霉）等，与肺癌的发生可能也有一定关系。｛分类｝（－）段解剖学部位分类1.中央型肺癌发生在段及以上支气管的肺癌，以鳞状上皮细胞癌和小细胞肺癌较多见。2.周围型肺癌发生在段支气管以下的肺癌，以腺癌较多见。（二）接组织病理学分类肺癌的组织病理学分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌两大类，其中，非小细胞肺癌最为常见，约占肺癌总发病率的85%。


内科学 （四）电离辐射 1.非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC)(1）鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌）：目前分为角化型、非角化型和基底细胞样型鳞状上皮细胞癌。典型的鳞癌显示来源于支气管上皮的鳞状上皮细胞化生，常有细胞角化和（或）细胞间桥；非角化型鳞癌因缺乏细胞角化和（或）细胞间桥，常需免疫组化证实存在鳞状分化；基底细胞样型鳞癌，其基底细胞样癌细胞成分至少＞50%。免疫组化染色癌细胞CKS/6、p40和p63阳性。鳞癌多起源于段或亚段的支气管黠膜，并有向管腔内生长的倾向，早期常引起支气管狭窄，导致肺不张或阻塞性肺炎。癌组织易变性、坏死，形成空洞或癌性肺服肿。常见于老年男性。一般生长较慢，转移晚，手术切除机会较多，5年生存率较高，但对化疗和放疗敏感性不如小细胞肺癌。


内科学 （四）电离辐射 (2）腺癌：分为：①原位腺癌（adenocarcinoma in situ, AIS），旧称细支气管肺泡癌（BAC），直径运3cm；②微浸润性腺癌（mini mally invasive adenocarcinoma, MIA），直径运3cm，浸润间质最大直径运Smm，无脉管和胸膜侵犯；③浸润性腺癌（包括旧称的非黠液性BAC），包括贴壁样生长为主型（浸润问质最大直径＞Smm）、腺泡为主型、乳头状为主型、微乳头为主型和实性癌伴教液形成型；④浸润性腺癌变异型：包括勃液型、胶样型、胎儿型和肠型腺癌。腺癌可分为黠液型、非勃液型或蒙古液／非蒙古液混合型。免疫组化染色癌细胞表达CK7、甲状腺转录因子（πF-1）和Napsin A。腺癌是肺癌最常见的类型。女性多见，主要起源于支气管黠液腺，可发生于细小支气管或中央气道，临床多表现为周围型。腺癌可在气管外生长，也可循肺泡壁蔓延，常在肺边缘部形成直径2～4cm的结节或肿块。由于腺癌富含血管，局部浸润和血行转移较早，易累及胸膜引起胸腔积液。


内科学 （四）电离辐射 (3）大细胞癌：大细胞癌是一种未分化的非小细胞癌，较为少见，占肺癌的10%以下，其在细胞学和组织结构及免疫表型等方面缺乏小细胞癌、腺癌或鳞癌的特征。诊断大细胞癌只用手术切除的标本，不适用小活检和细胞学标本。免疫组化及勃液染色鳞状上皮样及腺样分化标志物阴性。大细胞癌的转移较晚，于术切除机会较大。SCLC以增殖快速和早期广泛转移为特征，初次确诊时60%～88%已有脑、肝、骨或肾上腺等转移，只有约1/3病人局限于胸内。SCLC多为中央型，典型表现为肺门肿块和肿大的纵隔淋巴结引起的咳嗽和呼吸困难。SCLC对化疗和放疗较敏感。在所有上皮细胞来源的肺癌中，鳞癌、腺癌、大细胞癌和小细胞癌是主要类型的肺癌，约占所有肺癌的90%。［｜自床表现］临床表现与肿瘤大小、类型、发展阶段、所在部位、有无并发症或转移有密切关系。5%～15%的病人无症状，仅在常规体检、胸部影像学检查时发现。其余病人或多或少地表现与肺癌有关的症状与体征。


内科学 （一）原发肿瘤引起的症状和体征 1.眩瞅为早期症状，常为无痰或少痰的剌激性干咳，当肿瘤引起支气管狭窄后可加重咳嗽。多为持续性，呈高调金属音性咳嗽或刺激性呛咳。辈占液型腺癌可有大量勃液痰。伴有继发感染时，痰量增加，且呈蒙古液服性。2.痰血或暗血多见于中央型肺癌。肿瘤向管腔内生长者可有间歇或持续性痰中带血，如果表面廉烂严重侵蚀大血管，则可引起大咯血。3.气短或喘呜肿瘤向气管、支气管内生长引起部分气道阻塞，或转移到肺门淋巴结致使肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突，或转移引起大量胸腔积液、心包积液、脯肌麻痹、上腔静脉阻塞，或广泛肺部侵犯时－，可有呼吸困难、气短、喘息，偶尔表现为喘鸣，昕诊时可发现局限或单侧哮！呜音。4.胸痛可有胸部隐痛，与肿瘤的转移或直接侵犯胸壁有关。5发热阳织坏死m发摆飞素治疗效果不佳。 ｛诊断与鉴到诊断］（一）诊断肺癌诊断可按下列步骤进行。 1. CT确定部位有临床症状或放射学征象怀疑肺癌的病人先行胸部和腹部CT检查，发现肿瘤的原发部位、纵隔淋巴结侵犯和其他解剖部位的播散情况。


内科学 ｛诊断与鉴到诊断］（一）诊断肺癌诊断可按下列步骤进行。 2.组织病理学诊断怀疑肺癌的病人必须获得组织学标本诊断。肿瘤组织多可通过微创技术获取，如支气管镜、胸腔镜。但不推荐痰细胞学确诊肺癌。浅表可们及的淋巴结或皮肤转移也应活检。如怀疑远处转移病变，也应获得组织标本，如软组织肿块、溶骨性病变、骨髓、胸膜或肝病灶。胸腔积液则应获得足量的细胞团或胸腔镜检查。目前建议对高度怀疑为I期和E期肺癌可直接手术切除。3.分子病理学诊断有条件者应在病理学确诊的同时检测肿瘤组织的EGFR基因突变、ALK融合基因和ROSI融合基因等，NSCLC也可考虑检测PD-Ll的表达水平，以利于制订个体化的治疗方案。（二）鉴别诊断肺癌常与某些肺部疾病共存，或其影像学的表现与某些疾病相类似，故常易误诊或漏诊，临床应与下列疾病鉴别：2.肺炎有发热、咳嗽、咳痰等症状，抗生素治疗有效。若无中毒症状，抗生素治疗后肺部阴影吸收缓慢，或同一部位反复发生肺炎时，应考虑肺癌可能。肺部慢性炎症机化，形成团块状的炎性假瘤，也易与肺癌相混淆。但炎性假瘤往往形态不整，边缘不齐，核心密度较高，易伴有胸膜增厚，病灶长期无明显变化。


内科学 ｛诊断与鉴到诊断］（一）诊断肺癌诊断可按下列步骤进行。 3.肺腺肿起病急，中毒症状严重，寒战、高热、咳嗽、咳大量服臭痰等症状。影像学可见均匀的大片状阴影，空洞内常见液平。癌性空洞病人一般不发热，继发感染时，可有肺服肿的临床表现，影像学癌肿空洞偏心、壁厚、内壁凹凸不平。支气管镜和痰脱落细胞学检查有助鉴别。4.结核性胸膜炎应与癌性胸腔积液相鉴别。可参阅本篇第十二章第一节胸腔积液。5.肺隐球菌病可肺内单发或多发结节和肿块，大多位于胸膜下，单发病变易与周围型肺癌混淆。肺活检和血清隐球菌英膜多糖抗原检测有助于鉴别。6.真他如肺良性肿瘤、淋巴瘤等，需通过组织病理学鉴别。［肺癌临床分期］2015年国际肺癌研究学会（IASLC）公布了第8版肺癌TNM分期系统修订稿，见表2-8-1、表2-82。对于阮氏，亦可分为局限期和广泛期。局限期指病灶局限于同侧半胸，能安全地被单个放射野包围；广泛期指病灶超过同侧半胸，包括恶性胸腔积液或心包积液以及血行转移等。


内科学 原发肿瘤（T) Tx：未发现原发肿瘤，或通过痰细胞学或支气管灌洗发现癌细胞，但影像学及支气管镜无法发现To：元原发肿瘤的证据T；，：原位癌T1：肿瘤最大径运3cm，周围包绕肺组织及脏层胸膜，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管T1.：肿瘤最大径运l cm T1b：肿瘤最大径I～2cm T1，：肿瘤最大径＞2～3cm T2：肿瘤最大径＞3～5cm；侵犯主支气管（不常见的表浅扩散型肿瘤，不论体积大小，侵犯限于支气管壁时，虽可能侵犯主支气管，仍为T1），但未侵及隆突；侵及脏层胸膜；有阻塞性肺炎或者部分或全肺不张。符合以上任何一个条件即归为飞T2..：肿瘤最大径＞3-4cm T2h：肿瘤最大径＞4-5cm T3：肿瘤最大径＞5～7cm；直接侵及以下任何一个器官，包括：胸壁（包含肺上沟瘤）、脯神经、心包；全肺肺不张肺炎；同一肺叶出现孤立性癌结节。符合以上任何一个条件即归为飞飞：肿瘤最大径＞7cm；无论大小，侵及以下任何一个器官，包括：纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体、脯肌；同侧不同肺叶内出现孤立癌结节区域淋巴结（N)x：区域淋巴结元法评估No：无区域淋巴结转移NI：同侧支气管周围及（或）同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结转移，包括原发肿瘤直接侵及的肺内淋巴结Ni：同侧纵隔内及（或）隆突下淋巴结转移NJ：对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移远处转移（M)Mx：远处转移无法评估Mo：无远处转移M1：远处转移M1.：局限于胸腔内，包括胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）以及对侧肺叶出现癌结节M1，：多个或单个器官多处转移表2-8去TNM与临床分期的关系［治疗］临床分期TNM分期肺癌的治疗应当根据病人的机体状况，病理学隐性癌TxNoMo类型（包括分子病理诊断），侵及范围（临床分期），O期Ti, No Mo采取多学科综合治疗模式，强调个体化治疗。有计I A期：I A I T,”No Mo划、合理地应用手术、化疗、生物靶向和放射治疗等I A2T1bN0M0手段，以期达到根治或最大程度控制肿瘤，提高治I A3T,cNoMo愈率，改善病人的生活质量，延长生存期的目的。


内科学 原发肿瘤（T) I B期T2,N0Mo（一）手术治疗Il A期T2bN0Mo是早期肺癌的最佳治疗方法，分为根治性与姑Il B期·, T3N0M0;T1,.2bN1M0息性手术，应当力争根治性切除，以期达到切除肿ill A期T4N0Mo;T3_4N1Mo;T,,.2hN2Mo瘤，减少肿瘤转移和复发的目的，并可进行TNM分illB期T3.4Nz Mo; T,,.2bN3Mo期，指导术后综合治疗。ill C期T3_4N3M01. NSCLC主要适于I期及E期病人，根治NA期T1.4No.J Mia-lb性手术切除是首选的治疗手段，T3N1和T,_3Nz的NB期T1.4No.3M1c IDA期病人需通过多学科讨论采取综合治疗的方法，包括手术治疗联合术后化疗或序贯放化疗，或同步放化疗等。除了I期外，E～皿期肺癌根治性手术后需术后辅助化疗。术前化疗（新辅助化疗）可使原先不能手术的病人降低TNM分期而可以手术。术后根据病人最终病理TNM分期、切缘情况，选择再次手术、术后辅助化疗或放疗。对不能耐受肺叶切除的病人也可考虑行模形切除。


内科学 原发肿瘤（T) 2. SCLC90%以上就诊时已有胸内或远处转移，一般不推荐手术治疗。如经病理学纵隔分期方法如纵隔镜、纵隔切开术等检查阴性的T,.2No的病人，可考虑肺叶切除和淋巴结清扫，单纯手术元法根治SCLC，因此所有术后的SCLC病人均需采用含铀的两药化疗方案化疗4～6个疗程。（二）药物治疗主要包括化疗和靶向治疗，用于肺癌晚期或复发病人的治疗。化疗还可用于手术后病人的辅助化疗、术前新辅助化疗及联合放疗的综合治疗等。化疗应当严格掌握适应证，充分考虑病人的疾病分期、体力状况、自身意愿、药物不良反应、生活质量等，避免治疗过度或治疗不足。如病人体力状况评分~2分，重要脏器功能可耐受者可给予化疗。常用的药物包括铅类(JI防自、卡铅）、吉西他滨、培美曲塞、紫杉类（紫杉醇、多西他赛）、长春瑞滨、依托泊背和喜树碱类似物（伊立替康）等。目前一线化疗推荐含辛自的两药联合方案，二线化疗推荐多西他赛或培美曲塞单药治疗。一般治疗2个周期后评估疗效，密切监测及防治不良反应，并酌情调整药物和（或）剂量。靶向治疗是以肿瘤组织或细胞的驱动基因变异以及肿瘤相关信号通路的特异性分子为靶点，利用分子靶向药物特异性阻断该靶点的生物学功能，选择性地从分子水平逆转肿瘤细胞的恶性生物学行为，从而达到抑制肿瘤生长甚至使肿瘤消退的目的。目前靶向治疗主要应用于非小细胞肺癌中的腺癌病人，例如以EGFR突变阳性为靶点EGFR－酷氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI)的厄洛替尼(erlotinib）、吉非替尼（gefitinib）、阿法替尼（afatinib）、奥希替尼（osimertinib), ALK重排阳性为靶点的克I些替尼（crizotinib）、艾乐替尼（alectinib）、色瑞替尼（ceritinib）等和ROSI重排阳性为靶点的克瞠替尼可用于一线治疗或化疗后的维持治疗，对不适合根治性治疗局部晚期和转移的NSCLC有显著的治疗作用，并可延长病人的生存期。靶向治疗成功的关键是选择特异性的标靶人群。此外，以肿瘤血管生成为靶点的贝伐珠单抗（bevacizumab），联合化疗能明显提高晚期NSCLC的化疗效果并延长肿瘤中位进展时间。采用针对免疫检查点PD-Ll的单克隆抗体可抑制PD-1与肿瘤细胞表面的PD-Ll结合，产生一系列抗肿瘤的免疫作用，也有一定的治疗效果。


内科学 原发肿瘤（T) 1. NSCLC对化疗的反应较差，对于晚期和复发NSCLC病人联合化疗方案可缓解症状及提高生活质量，提高生存率，约30%～40%的部分缓解率，近5%的完全缓解率，中位生存期9～10个月，1年生存率为30%～40%。目前一线化疗推荐含辛自两药联合化疗，如卡铅或顺铅加上紫杉醇、长春瑞滨、吉西他滨、培美曲塞或多西他赛等，治疗4～6个周期。对于化疗之后肿瘤缓解或疾病稳定而没有发生进展的病人，可给予维持治疗。一线治疗失败者，推荐多西他赛或培美曲赛单药二线化疗。对EGFR突变阳性的凹期NSCLC，一线给予EGFR-TKI（厄洛替尼、吉非替尼和阿法替尼）治疗较一线含铀的两药化疗方案，其治疗反应、无进展生存率（PFS）更具优势，且毒性反应更低。也可用于化疗元效的二线或三线口服治疗。如发生耐药（一般在治疗后9～13个月）或疾病进展，如TI90M突变，可使用二线T阳奥希替尼。对于ALK和ROSl重排阳性的病人可选择克瞠替尼治疗。对于W期非鳞状细胞癌的NSCLC，若病人元咯血及脑转移，可考虑在化疗基础上联合抗肿瘤血管药物如贝伐珠单抗。PD-Ll表达阳性二~50%者，可使用PD句1药物，如派姆单抗（pembrolizu(nivolumab）和阿特珠单抗（atezolizu2. SCLC对－化疗非常敏感，是治疗的基本方案。一线化疗药物包括依托泊－背或伊立替康联合顺辛自或卡铀，共4～6个周期。手术切除的病人推荐辅助化疗。对于局限期SCLC(II～皿期）推荐放、化疗为主的综合治疗。对于广泛期病人则采用以化疗为主的综合治疗，广泛期和脑转移病人，取决于病人是否有神经系统症状，可在全脑放疗之前或之后给予化疗。大多数局限期和几乎所有的广泛期SCLC都将会复发。复发SCLC病人根据复发类型选择二线化疗方案或一线方案的再次使用。


内科学 原发肿瘤（T)  （三）放射治疗（放疗） 放疗可分为根治性放疗、姑息性放疗、辅助放疗、新辅助化放疗和预防性放疗等。根治性放疗用于病灶局限、因解剖原因不便手术或其他原因不能手术者，若辅以化疗，可提高疗效；姑息性放疗的目的在于抑制肿瘤的发展，延迟肿瘤扩散和缓解症状，对肺癌引起的顽固性咳嗽、咯血、肺不张、上腔静脉阻塞综合征有肯定疗效，也可缓解骨转移性疼痛和脑转移引起的症状。辅助放疗适用于术前放疗、术后切缘阳性的病人。预防性放疗适用于全身治疗有效的小细胞肺癌病人全脑放疗。放疗通常联合化疗治疗肺癌，因分期、治疗目的和病人一般情况的不同，联合方案可选择同步放化疗、序贯放化疗。接受放化疗的病人，潜在毒副反应会增大，应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护；治疗过程中应当尽可能避免因毒副反应处理不当导致放疗的非计划’性中断。


内科学 （三）放射治疗（放疗） 肺癌对放疗的敏感性，以SCLC为最高，其次为鳞癌和腺癌，故照射剂量以SCLC最小，腺癌最大。一般40～70Gy为宜，分5～7周照射，常用的放射线有ooc。”γ线，电子束。线和中子加速器等。应注意减少和防止白细胞减少、放射性肺炎和放射性食管炎等放疗反应。对全身情况太差，有严重心、肺、肝、肾功能不全者应列为禁忌。放疗时可合理使用更安全、先进的技术，如三维适形放疗技术（3DCRT）和调强放疗技术（IMRT）等。1. NSCLC主要适用于：①局部晚期病人，需与化疗结合进行；②因身体原因不能手术的早期NSCLC病人的根治性治疗；③选择性病人的术前、术后辅助治疗；④局部的复发与转移治疗；⑤晚期不可治愈病人的姑息性治疗。2. SCLC主要适用于：①局限期SCLC经全身化疗后部分病人可以达到完全缓解，但胸内复发和脑转移的风险很高，加用胸部放疗和预防性颅脑放射不仅可以显著降低局部复发率和脑转移，死亡风险也显著降低。②广泛期SCLC病人，远处转移病灶经过化疗控制后加用胸部放疗也可以提高肿瘤控制率，延长生存期。


内科学 （三）放射治疗（放疗） （四）介入治疗1.支气管动脉灌注化疗适用于失去手术指征，全身化疗无效的晚期病人。此方法毒副作用小，可缓解症状，减轻病人痛苦。2.经支气管镜介入治疗①血叶琳染料激光治疗和YAG激光切除治疗：切除气道腔内肿瘤，解除气道阻塞和控制出血，可延长病人的生存期。②经支气管镜行腔内放疗：可缓解肿瘤引起的阻塞和咯血症状。③超声引导下的介入治疗：可直接将抗癌药物等注人肿瘤组织内。\l)Tf.＂＂＂－画（五）中医药治疗祖国医学有许多单方、验方，与西药协同治疗肺癌，可减少病人化疗、放疗时的不良反应，促进机体抵抗力的恢复。［预防｝避免接触与肺癌发病有关的因素如吸烟和大气污染，加强职业接触中的劳动保护，可减少肺癌发病危险。由于目前尚无有效的肺癌化学预防措施，不吸烟和及早戒烟可能是预防肺癌的最有效方法。［预后｝肺癌的预后取决于早发现、早诊断、早治疗。由于早期诊断不足致使肺癌的预后差，86%病人在确诊后5年内死亡；只有15%的病人在确诊时病变局限，这些病人的5年生存率可达50%。（谢灿茂）


内科学 第丸章闰质性肺疾病 间质性肺疾病（interstitial lung diseases, ILDs）亦称作弥漫性实质性肺疾病（diffuse parenchymal lung disease, DPLD），是一组主要累及肺间质和肺泡腔，导致肺泡－毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病。｜｜自床主要表现为进行性加重的呼吸困难、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症以及影像学上的双肺弥漫性病变，ILD可最终发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸衰竭而死亡。


内科学 第一节闰质性肺疾病的分类 间质性肺疾病包括200多种急性和慢性肺部疾病，既有临床常见病，也有临床少见病，其中大多数疾病的病因还不明确。根据病因、临床和病理特点，2002年美国胸科学会（ATS）和欧洲呼吸学会(ERS）将ILD按以下分类：①已知原因的ILD；②特发性间质性肺炎（idiopathic interstitial pneumonias, IIPs）；③肉芽肿性ILD；④其他罕见ILD（表2-9-1）。其中特发性间质性肺炎是一组病因不明的间质性肺炎。2013年ATS/ERS将其分为三大类：①主要的特发性间质性肺炎；②少见的特发性间质性肺炎；③未能分类的特发性间质性肺炎（表2-9-2）。


内科学 3.肉芽肿性ILD结节病（sarcoidosis)4.罕见ILD第二篇呼吸系统疾病 分类临床·影像·病理诊断相应影像和｛或）组织病理形态学类型注：IPF:idiopathic pulmonary fibrosis; NSIP:nonspecific interstitial pneumonia; COP:cryptogenic organizing pneumonia; AIP:acute interstitial pneumonia; RB-ILD:respiratory bronchiolitis-interstitial lung disease; DIP:desquamative interstitial pneumonia; LIP:lymphoid interstitial pneumonia; PPFE:pleuroparenchymal fibroelastosis; UIP:usual interstitial pneumonia; DAD:diffuse alveolar damage［诊断］


内科学 3.肉芽肿性ILD结节病（sarcoidosis)4.罕见ILD第二篇呼吸系统疾病 临床诊断某一种ILD是一个动态的过程，需要临床、放射和病理科医生的密切合作，根据所获得的完整资料对先前的诊断进行验证或修订（图2-9-1）。 病史、体格检查、胸片、血液化验、肺功能疑诊ILDUIP型表现怀疑其他ILDBAL, TB阻，或其他实验室检查外科肺活检国2-9斗间质性肺疾病的诊断流程 UIP：普通型间质性肺炎；RB：呼吸性细支气管炎（respiratorγbronchiolitis); DAD：弥漫性JW？包损伤（d矶ise alveolar damage); OP：机化性肺炎（organizing pneumonia)1.症状不同ILD其临床表现不完全一样，多数隐匿起病。呼吸困难是最常见的症状，疾病早期仅在活动时出现，随着疾病进展呈进行性加重。其次是咳嗽，多为持续性干咳，少有咯血、胸痛和喘鸣。如果病人还有全身症状如发热、盗汗、乏力、消瘦，皮彦、肌肉关节疼痛、肿胀、口干、眼干等，通常提示可能存在结缔组织疾病等。


内科学 病史、体格检查、胸片、血液化验、肺功能疑诊ILDUIP型表现怀疑其他ILDBAL, TB阻，或其他实验室检查外科肺活检国2-9斗间质性肺疾病的诊断流程 2.相关病史重要的既往史包括心脏病、结缔组织疾病、肿瘤、脏器移植等；药物应用史，尤其一些可以诱发肺纤维化的药物，如胶腆酬、甲氨蝶岭等；家族史；吸烟史包括每天吸烟支数、烟龄及戒烟时间；职业或家居环境暴露史，宠物嗜好或接触史。这些病史的详细了解对于明确ILD的病因具有重要作用。 3.体征 (1）爆裂音或Velcro l廖音：两肺底闻及的吸气末细小的干性爆裂音或Velcro眼音是ILD的常见体征，尤其是IPF，可能是常见，也是早期体征。(2）样状指：是ILD病人一个比较常见的晚期征象，通常提示严重的肺结构破坏和肺功能受损，多见于IPF。(3）肺动脉高压和肺心病的体征：ILD进展到晚期，可以出现肺动脉高压和肺心病，进而表现发钳，呼吸急促，P2亢进，下肢水肿等征象。(4）系统疾病体征：皮痊、关节肿胀、变形等可能提示结缔组织疾病等。


内科学 （二）影像学评价 绝大多数ILD病人X线胸片显示弥漫性浸润性阴影，但胸片正常也不能除外ILD。胸部高分辨率CT(HRCT）更能细致地显示肺实质异常的程度和性质，能发现X线胸片不能显示的病变，是诊断ILD的重要工具。ILD的HRCT表现包括弥漫性结节影、磨玻璃样变、肺泡实变、小叶间隔增厚、胸膜下线、网格影伴囊腔形成或蜂窝状改变，常伴牵拉性支气管扩张或肺结构改变。 （三）肺功能 ILD病人以限制性通气功能障碍和气体交换障碍为特征，限制性通气功能障碍表现为肺容量包括肺总量（TLC），肺活量（VC）和残气量（RV）均减少，肺顺应性降低。第一秒用力呼气容积／用力肺活量（FEV1/FVC）正常或增加。气体交换障碍表现为一氧化碳弥散量（DLCO）减少，（静息时或运动时）肺泡－动脉氧分压差［p(A叫02］增加和低氧血症。 （四）实验室检查 才. Hp检测有PU病史者，无论溃殇处于活动还是癫痕期，均应考虑Hp检测，详见本篇第2.真他检查血常规、粪便隐血有助于了解溃殇有元活动出血。


内科学 （四）实验室检查 ｛诊断］慢性病程，周期性发作，节律性上腹痛，NSAIDs服药史等是疑诊PU的重要病史。胃镜检查可以确诊。不能接受胃镜检查者，上消化道顿剂发现鑫影，可以诊断溃癌，但难以区分其良恶性。 （五）支气管镜检查 纤维支气管镜检查并进行支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage, BAL）或（和）经支气管肺活检(transbronchial lung biopsy, TBLB）对于了解弥漫性肺部渗出性病变的性质，鉴别ILD具有一定的帮助。正常支气管肺泡灌洗液（BALF）细胞学分类为巨噬细胞＞859毛，淋巴细胞运10%～159毛，中性粒细胞运3%，嗜酸性粒细胞运1%。如果BALF细胞学分析显示淋巴细胞、嗜酸性粒细胞或中性粒细胞增加，各自具有特定的临床意义，能够帮助临床医生缩小鉴别诊断的范围。TBLB取材太小，不足以诊断ILD的特殊类型。新近发展起来的经支气管冷冻肺活检可以取得较大块的肺组织，观察肺脏的结构变化，对ILD进行诊断分型，显示出较好的临床应用前景。


内科学 （六）外科肺活检 外科肺活检包括开胸肺活检（open lung biopsy, OLB）和电视辅助胸腔镜肺活检（video assisted tho-_racoscop需要外科肺活检明确病理改变和确诊。 第二节特发性肺纤维化 特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis, IPF）是一种慢性、进行性、纤维化性间质性肺炎，组织学和（或）胸部HRCT特征性表现为UIP，病因不清，好发于老年人。 ［病理改变］ 普通型间质性肺炎（UIP）是IPF的特征性病理改变类型。UIP的组织学特征是病变呈斑片状分布，主要累及胸膜下外周肺腺泡或小叶。低倍镜下病变呈时相不一，表现纤维化、蜂窝状改变、间质性炎症和正常肺组织并存，致密的纤维癫痕区伴散在的成纤维细胞灶。 ｛鉴到诊断｝ 对于有高血压、低血钢的病人，鉴别诊断至为重要，误诊将导致错误的治疗。需加以鉴别的疾病有以下数类。 制川瓣口喘口汩恻嚣泪都第九章间质性肺疾病 4.合并症治疗积极治疗合并存在的胃－食管反流及其他合并症，但是对IPF合井的肺动脉高压多不推荐给予波生坦等进行针对性治疗。


内科学 制川瓣口喘口汩恻嚣泪都第九章间质性肺疾病 5. IPF急性加重的治疗由于IPF急性加重病情严重，病死率高，虽然缺乏随机对照研究，临床上仍然推荐高剂量激素治疗。氧疗、防控感染、对症支持治疗是IPF急性加重病人的主要治疗手段。一般不推荐使用机械通气治疗IPF所致的呼吸衰竭，但酌情可以使用无创机械通气。6.对症治疗减轻病人因咳｜败、呼吸困难、焦虑带来的痛苦，提高生活质量。7.加强病人教育与自我管理，建议吸烟者戒烟，预防流感和肺炎。［自然病程与预后］IPF诊断后中位生存期为2～3年，但IPF自然病程及结局个体差异较大。大多数病人表现为缓慢逐步可预见的肺功能下降；少数病人在病程中反复出现急性加重；极少数病人呈快速进行性发展。影响IPF病人预后的因素包括：呼吸困难、肺功能下降和HRCT纤维化及蜂窝样改变的程度，6分钟步行试验(6MWT）的结果，尤其是这些参数的动态变化。基线状态下DLC0<40%预计值和6MWT时Sp02<889毛，6～12个月内FVC绝对值降低10%以上或DLCO绝对值降低15%以上都是预测死亡风险的可靠指标。


内科学 第三节结节病 结节病（sarco idosis）是一种原因不明的多系统累及的肉芽肿性疾病，主要侵犯肺和淋巴系统，其次是眼部和皮肤。 ｛病理｝ 尸检发现，大多数淹溺者吸人水量＜4mνkg。溺死者双肺含水量多、重量明显增加，有不同程度出血、水肿、肺泡壁破裂。约70%溺死者呼吸道有误吸的呕吐物、泥沙或水生植物。继发溺死病人肺泡上皮细胞脱落、出血、透明膜形成和急性炎性渗出。尚可见急性肾小管坏死性病变。｛临床表现｝淹溺者出现神志丧失、呼吸停止或大动脉搏动消失，处于临床死亡状态。近乎淹溺病人临床表现个体差异较大，与溺水持续时间长短、吸水量多少、吸人介质性质和器官损伤严重程度有关。诊断淹溺时＼要注意淹溺时间长短、有无头部及颅内损伤。跳水或潜水淹溺者可伴有头或颈椎损伤。［实验室和其他检查］1.血和尿液检查外周血白细胞计数轻度增高。淡水淹溺者，血饵升高，血和l尿液可出现游离血红蛋白。海水淹溺者可有高铀血症或高氯血症。严重者出现DIC实验室表现。2心电图检查心电图显示窦性心动过速、非特异性ST段和T波改变、室性心律失常或完全性心脏传导阻峙。3.动脉血气检查约75%的病人有严重混合性酸中毒，所有病人都有不同程度低氧血症。


内科学 ｛病理｝ 4. x线检查淹溺后数小时可出现肺浸润和肺水肿，胸片显示斑片状浸润。较早进行胸部X线检查可能会低估肺损伤严重性。住院12～24小时吸收好转或进展恶化。疑有颈椎损伤时，应进行颈椎X线检查。早期脑部CT检查无明显益处。脑磁共振能预测病人神经系统预后，淹溺3～4天后检查对判断预后价值较为理想。｛治疗］（一）院前急救才．现场急救尽快将溺水者从水中救出；采取头低俯卧位行体位引流；迅速清除口鼻腔中污水、污物、分泌物及其他异物；拍打背部促使气道液体排出，保持气道通畅。疑有气道异物阻塞的病人，可予Heirr山ch手法排出异物。2.复温体温过低者，可采用体外或体内复温措施，使中心体温至少达到30～35℃。3.脑复苏有颅内压升高或昏迷者，应用呼吸机增加通气，使PaC02保持在25～30mmHg。同时，静脉输注甘露醇降低颅内压，缓解脑水肿。可经验性应用纳洛酬治疗。


内科学 第丸章间质性肺疾病（二）肺功能试验 80%以上的I期结节病病人的肺功能正常。E期或E期结节病的肺功能异常者占40%～70%，特征性变化是限制性通气功能障碍和弥散量降低及氧合障碍。1/3以上的病人同时有气流受限。（三）纤维支气管镜与支气管肺泡灌洗支气管镜下可以见到因隆突下淋巴结肿大所致的气管隆突增宽，气管和支气管敬膜受累所致的勃膜结节。BALF检查主要显示淋巴细胞增加，CD4/CD8的比值增加（>3.5）。结节圄2-9-5结节病的胸~~HRCT表现病可以通过支气管黠膜活检、TBLB、经支气管显示许多微小结节沿淋巴管走衍，位于支气管血管旁间淋巴结针吸（transbronchial needle aspiration, TB质，小叶间隔和胸膜下。纵隔和肺门淋巴结肿大NA）和支气管内超声引导（endobronchial ultrasonography, EBUS）活检得到诊断，这些检查的诊断率较高，风险低，成为目前肺结节病的重要确诊手段。一般不需要纵隔镜或外科肺活检。（四）血液检查ACE由结节病肉芽肿的内上皮细胞产生，血清ACE水平反映体内肉芽肿负荷，可以辅助判断疾病活动性，因缺乏足够的敏感性和特异性，不能作为诊断指标。其他疾病活动指标包括血清可溶性白介素之受体（sIL-2R），血钙增高等。


内科学 第丸章间质性肺疾病（二）肺功能试验 （五）结核菌素试验对PPD STU的结核菌素皮肤试验元或弱反应是结节病的特点，可以用来鉴别结核和结节病。［诊断｝结节病的诊断应符合三个条件：①临床和胸部影像表现与结节病相符合；②活检证实有非干醋样坏死性类上皮肉芽肿；③除外其他原因。建立诊断以后，还需要判断疾病累及的脏器范围、分期（如上述）和活动性。活动性判断缺乏严格的标准。起病急、临床症状明显、病情进展较快、重要脏器受累、血清ACE增高等，提示属于活动期。｛鉴到诊断］应与下列疾病鉴别：才．肺门淋巴结结核病人较年轻，结核菌素试验多阳性。肺门淋巴结肿大一般为单侧性，有时伴有钙化，可见肺部原发病灶。CT可见淋巴结中心区有坏死。2.淋巴瘤多有发热、消瘦、贫血、胸腔积液等。常累及上纵隔、隆突下等处的纵隔淋巴结，大多为单侧或双侧不对称肿大，淋巴结可呈现融合。结合其他检查及活组织检查可作鉴别。3.肺门转移性肿瘤肺癌和肺外肿瘤转移至肺门淋巴结，均有相应的症状和体征。对可疑原发灶进行进一步的检查可助鉴别。4.真他肉芽肿病过敏性肺炎、镀肺、硅沉着病以及感染性、化学性因素所致的肉芽肿，结合临床资料及相关检查的综合分析有助于与结节病进行鉴别。


内科学 第四节翼他问质性肺疾病一、过敏性肺炎 过敏性肺炎（HP）也称外源性过敏性肺泡炎（extrinsic allergic alveolitis, EAA），是指易感个体反复吸人有机粉尘抗原后诱发的一种主要通过细胞免疫和体液免疫反应介导的肺部炎症反应性疾病。以淋巴细胞渗出为主的慢性间质性肺炎，细胞性细支气管炎（气道中心炎症）和散在分布的非干酷样坏死性肉芽肿为特征性病理改变。农民肺是HP的典型形式，是农民吸人霉干草中的嗜热放线菌或热吸水链霉菌子包子所致。吸人含动物蛋白的羽毛和排泄物尘埃引起饲鸟者肺（如鸽子肺、鹦鹉肺），生活在有嗜热放线菌污染的空调或湿化器的环境引起空调器肺等。各种病因所致HP的临床表现相同，可以是急性、亚急性或慢性。


内科学 第四节翼他问质性肺疾病一、过敏性肺炎 急性形式是最常见和具有特征的表现形式。一般在职业或家居环境抗原接触后4～8小时出现畏寒、发热、全身不适伴胸闷、呼吸困难和咳嗽。如果脱离抗原接触，病情可于24～48小时内恢复。如果持续暴露，反复急性发作导致几周或几个月内逐渐出现持续进行性发展的呼吸困难，伴体重减轻，表现为亚急性形式。慢性形式是长期暴露于低水平抗原或急性或亚急性反复发作后的结果，主要表现进行性发展的呼吸困难伴咳嗽和咳痰及体重减轻，肺底部可以闻及吸气末Velcro眼音，少数有样状指。根据明确的抗原接触史，典型的症状发作特点，胸部HRCT具有细支气管中心结节，斑片磨玻璃影间或伴实变，气体陷闭形成的马赛克征象等特征性表现，BALF检查显示明显增加的淋巴细胞，可以作出明确的诊断。TBLB取得的病理资料能进一步支持诊断，通常不需要开胸肺活检。根本的治疗措施是脱离或避免抗原接触。急性重症伴有明显的肺部渗出和低氧血症，激素治疗有助于影像学和肺功能明显改善。


内科学 二、嗜酸性粒细胞性肺炎 嗜酸性粒细胞性肺炎是一种以肺部嗜酸性粒细胞浸润伴有或不伴有外周血嗜酸性粒细胞增多为特征的临床综合征，既可以是已知原因所致，如Loeffler综合征、热带肺嗜酸性粒细胞增多、变应性支气管肺曲霉菌病、药物或毒素诱发，又可以是原因不明的疾病，如急性嗜酸性粒细胞性肺炎、慢性嗜酸性粒细胞性肺炎，变应性肉芽肿血管炎。慢性嗜酸性粒细胞性肺炎（CEP）的发病原因不明，最常发生于中年女性，通常于数周或数个月内出现呼吸困难、咳嗽、发热、盗汗、体重减轻和喘鸣，呈现亚急性或慢性病程。X线胸片的典型表现有肺外带的致密肺泡渗出影，中心带清晰，这种表现称作“肺水肿反转形状”（photographic negative of pulmonaηedema），而且渗出性病变多位于上叶。80%的病人有外周血嗜酸性粒细胞增多。血清lgE增高也常见。如果病人有相应的临床和影像学特征，BALF嗜酸性粒细胞大于40%，高度提示嗜酸性粒细胞性肺炎。治疗主要采用糖皮质激素。


内科学 三、肺朗恪汉斯细胞组织细胞增生症 肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症（PLCH）是一种吸烟相关的ILD，多发生于成年人，临床罕见。病变以呈细支气管中心分布的朗格汉斯细胞渗出形成的肉芽肿性改变，并机化形成“星形”纤维化病灶，伴囊腔形成为病理改变特征。起病隐匿，表现为咳嗽和呼吸困难，114为胸部影像偶然发现，也有部分病人因气胸就诊发现。X线胸片显示结节或网格结节样渗出性病变，常分布于上叶和中叶肺，肋脯角清晰。HRCT特征性地表现为多发的管壁厚薄不等的不规则囊腔，早期多伴有细支气管周围结节（直径1～4mm），主要分布于上、中肺野。主要涉及上中肺野的多发性囊腔和结节或BALF朗格汉斯细胞（OKT6或抗CDla抗体染色阳性）超过5%高度提示PLCH的诊断。治疗为首先劝告病人戒烟。对于严重或进行性加重的病人，尽管已经戒烟，还需要应用糖皮质激素。


内科学 四、肺淋巴管平渭肌瘤病 肺淋巴管平滑肌瘤病（PLAM）是一种临床罕见病，可以散发，也可以伴发于遗传疾病复合型结节性硬化病（tuberous sclerosis complex,TSC）。散发的PLAM几乎只发生于育龄期妇女。病理学以肺泡壁、细支气管壁和血管壁的类平滑肌细胞（LAM细胞，HMB-45•）呈弥漫性或结节性增生，导致局限性肺气肿或薄壁囊腔形成，最终导致广泛的蜂窝肺为特征。临床上主要表现为进行性加重的呼吸困难、反复出现的气胸和乳廉胸，偶有咯血。肺功能呈现气流受限和l气体交换障碍，有时伴有限制性通气功能障碍。胸部HRCT特征性地显示大小不等的薄壁囊腔（直径2～20mm）弥漫性分布于两侧肺脏。LAM与PLCH在CT上的主要区别是PLCH一般不影响肋隔角，囊腔壁更厚，疾病早期有更多的结节。对于PLAM尚无有效的治疗方法。目前临床上还在使用的孕激素治疗并没有研究证实有效。近来研究显示免疫抑制剂西罗莫司（雷帕霉素）可以使一些病人的肺功能稳定或改善。终末期PLAM可以考虑肺移植。


内科学 五、肺泡蛋白沉着症 肺泡蛋白沉着症（pulmonary alveolar p川einosis, PAP）以肺泡腔内积聚大量的表面活性物质为特征，主要是由于体内存在的抗粒细胞－巨噬细胞集落剌激因子（GM-CSF）自身抗体导致肺泡巨噬细胞对表面活性物质的清除障碍所致。隐匿起病，10%～30%诊断时无症状。常见症状是呼吸困难伴咳嗽，偶有咳痰。X线胸片显示两侧弥漫性的肺泡渗出，分布于肺门周围，形成“蝴蝶”（butte肉I）样图案。经常是广泛的肺部渗出与轻微的临床症状不相符合，胸部HRCT特征性的表现：①磨玻璃影与正常肺组织截然分开，形成“地图”（geographic）样图案；②小叶间隔和小叶内间隔增厚，形成多边形或“不规则铺路石”（crazy paving）样图案。特征性生理功能改变是肺内分流导致的严重低氧血症。BAL回收液特征性地表现为奶白色，稠厚且不透明，静置后沉淀分层，BALF细胞或TBLB组织的过腆酸雪夫（PAS）染色阳性和阿辛蓝染色阴性可以证实诊断。1/3的病人可以自行缓解。对于有明显呼吸功能障碍的病人，全肺灌洗是首选和有效的治疗。近来发现部分病人对GM-CSF替代治疗的反应良好。


内科学 六、特发性肺含铁血黄素沉着症 特发性肺含铁血黄素沉着症（idiopathic pulmomuγhemosiderosis, IPH）的发病原因不明，多发生于儿童和青少年，以反复发作的弥漫性肺泡出血，导致咯血、呼吸困难和缺铁性贫血为临床特点。胸部X线的典型表现是两肺中、下肺野弥漫性分布的边缘不清的斑点状阴影。诊断主要根据发复的咯血、肺内弥漫分布的边缘不清的斑点状阴影及继发的缺铁性贫血作出初步诊断。常规进行BAL检查确诊有无肺泡出血，并可以发现隐匿性出血。BALF发现游离红细胞或含吞噬红细胞的肺泡巨噬细胞提示近期肺泡出血，发现许多含铁血黄素巨噬细胞提示远期肺泡出血。同时’也应该常规检测循环自身免疫抗体（如anti-GBM、ANCA、ANA、盯等）以除外其他原因所致的弥漫性肺泡出血。一般而言，IPH的临床过程比较轻，尤其在成年人，25%可以自行缓解。但是弥漫性肺泡出血可导致死亡。治疗以支持治疗为主。糖皮质激素联合硫哇瞟岭或环磷目光胶治疗对于改善急性加重期的预后和预防反复出血有益，但是尚无确定的疗效判断指征。


内科学 （代华平）第十章肺血栓栓塞症 肺栓塞（pulmonary embolism）是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症为肺栓塞最常见的类型，是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病。引起凹E的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）。DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）。


内科学 （代华平）第十章肺血栓栓塞症 ｛流行病学］PTE和DVT的发病率较高，病死率亦高，已经构成了世界性的重要医疗保健问题。美国VTE的发病率约为l.17/1000人年。欧盟6个主要国家，症状性VTE的年新发病例数超过100万，34%病人表现为突发性致死性PTE。过去我国医学界曾将盯E视为“少见病”，随着对该疾病认识的深入以及诊断技术的提高，现在这种观念已被彻底改变。近年来国内VTE的诊断例数迅速增加，来自国内60家大型医院的统计资料显示，住院病人中PTE的比例从1997年的0.26%。上升到2008年的l.45%。。尽管如此，由于PTE的症状缺乏特异性，确诊需特殊的检查技术，故町E的检出率偏低，临床上仍存在较严重的漏诊和误诊现象，对此应当给予充分关注。 ［危险因素］ DVT和PTE具有共同的危险因素，即VTE的危险因素，包括任何可以导致静脉血液淤梅、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素，即Virchow三要素。具体可以分为遗传性和获得性两类（表二101）。遗传性危险因素常引起反复发生的动、静脉血栓形成和栓塞。


内科学 获得性危险因素遗传性危险因素血液高凝状态血管内皮损伤静脉血流痕滞第十章肺血栓栓塞症 获得性危险因素是指后天获得的易发生DVT和PTE的多种病理和病理生理改变。上述危险因素既可以单独存在，也可以同时存在、协同作用。年龄是独立的危险因素，随着年龄的增长，DVT和阿E的发病率逐渐增高，年龄大于40岁者较年轻者风险增高，其风险大约每10年增加1倍。［病理和病理生理］引起PTE的栓子可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从1国静脉上端到懵静脉段的下肢近端深静脉（约占50%～90%）。阿E的形成机制见图210『1。 下腔静脉股静脉 圄2-10-1PTE的形成机制外周深静脉血栓形成后脱落，随静脉血流移行至肺动脉内，形成肺动脉内血栓栓塞肺动脉血栓栓塞既可以是单一部位的，也可以是多部位的。病理检查发现多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见。影像学发现栓塞更易发生于右侧和下肺叶。PTE发生后，栓塞局部可能继发血栓形成，参与发病过程。


内科学 下腔静脉股静脉 1.血流动力学改变栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度（30%～50%）后，通过机械阻塞作用，加之神经体液因素和低氧所引起的肺动脉收缩，导致肺血管阻力（PVR）增加，肺动脉压力升高；右心室后负荷增加，右心室壁张力增高，右心室扩大，可引起右，心功能不全；右心扩大致室间隔左移，使左心室功能受损，导致心输出量下降，进而可引起体循环低血压甚至休克；主动脉内低血压和右心室压力升高，使冠状动脉灌注压下降，心肌血流减少，特别是右心室内膜下心肌处于低灌注状态，加之PTE时心肌耗氧增加，可致心肌缺血，诱发心绞痛。右心室心肌耗氧量增加和右心室冠状动脉灌注压下降相互作用，导致右心室缺血和功能障碍，并且可能产生恶性循环最终导致死亡。


内科学 下腔静脉股静脉 2.气体交换障碍栓塞部位肺血流减少，肺泡无效腔量增大；肺内血流重新分布，通气／血流比例失调；右心房压力升高可引起未闭合的卵圆孔开放，产生心内右向左分流；神经体液因素引起支气管痊孪；栓塞部位肺泡表面活性物质分泌减少；毛细血管通透性增高，间质和肺泡内液体增多或出血；肺泡萎陷，呼吸面积减小；肺顺应性下降，肺体积缩小并可出现肺不张；累及胸膜，可出现胸腔积液。以上因素导致呼吸功能不全，出现低氧血症和代偿性过度通气（低碳酸血症）或相对性肺泡低通气。3.肺梗死肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（pulm onar丁y infarction）。由于肺组织同时接受肺动脉、支气管动脉和肺泡内气体三重氧供，故肺栓塞时时15%的病人出现肺梗死。一般只有在患有基础心附加严重影响到肺叫多\l!JE岱重氧供时才发生肺梗死。


内科学 下腔静脉股静脉 4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension, CTEPH）指急性町E后肺动脉内血栓未完全溶解，或PTE反复发生，出现血栓机化、肺血管管腔狭窄甚至闭塞，导致肺血管阻力增加、肺动脉压力进行性增高、右心室肥厚甚至右心衰竭。栓塞所致病情的严重程度取决于以上机制的综合和相互作用。栓子的大小和数量、多个栓子的递次栓塞间隔时间、是否同时存在其他心肺疾病、个体反应的差异及血栓榕解的快慢对发病过程有重要影响。 ［临床表现］（一）症状 主动脉瓣狭窄病人，元症状期长，直至瓣口面积运1. Ocm2时才出现临床症状，呼吸困难、心绞痛和晕厥是典型主动脉瓣狭窄的常见三联征。1.呼吸困难劳力性呼吸困难为晚期病人常见的首发症状，见于95%有症状的病人。随病情发296第三篇循环系统疾病展，可出现阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸乃至急性肺水肿。


内科学 ［临床表现］（一）症状 2.心绞痛对于重度主动脉瓣狭窄病人来说，心绞痛是最早出现也是最常见的症状。常由运动诱发，休息及含服硝酸甘油可缓解，反映了心肌需氧和供氧之间的不平衡。产生心绞痛的原因有四点：①左心室壁增厚、心室收缩压升高和射血时间延长，增加心肌耗氧量；②左心室肥厚，导致心肌毛细血管密度相对减少；③舒张期心腔内压力增高，压迫心内膜下冠状动脉，导致心肌灌注不足；④左心室舒张末压升高致舒张期主动脉－左心室压差降低，减少冠状动脉灌注压。3.晕厥见于15%～30%有症状的病人，部分仅表现为黑朦，可为首发症状。晕厥多与劳累有关，发生于劳力当时，少数在休息时发生。机制可能为：①劳力时，外周血管扩张而心排出量不能相应增加，同时心肌缺血加重，心肌收缩力减弱引起心排出量的进一步减少；②劳力停止后回心血量减少，左心室充盈量及心排出量下降；③休息时晕厥多由于心律失常（如房颤、房室传导阻滞或室颤等）导致心排出量骤减所致。（二）体征1心界正常或轻度向左扩大，心尖区可触及收缩期抬举样搏动。收缩压降低、脉压减小、脉搏细弱。在严重的主动脉瓣狭窄病人，同时触诊心尖部和颈动脉可发现颈动脉搏动明显延迟。


内科学 ［临床表现］（一）症状 2.心音第一心音正常。如主动脉瓣严重狭窄或钙化，左心室射血时间明显延长，则主动脉瓣第二心音成分减弱或消失。由于左心室射血时间延长，第二心音中主动脉瓣成分延迟，严重狭窄者可呈逆分裂。肥厚的左心房强有力收缩产生明显的第四心音。如瓣叶活动度正常，可在胸骨右、左缘和心尖区昕到主动脉瓣射流音，如瓣叶钙化僵硬则射流音消失。3.心脏杂音典型杂音为：粗糙而响亮的射流性杂音，316级以上，呈递增－递减型，向颈部传导，在胸骨右缘1～2肋间昕诊最清楚。一般来说，杂音愈响，持续时间愈长，高峰出现愈晚，提示狭窄程度愈重。左心室衰竭或心排出量减少时，杂音消失或减弱。长舒张期之后，如期前收缩后的长代偿间期之后或房颤的长心动周期时，心搏量增加，杂音增强。｛实验室和其他检查］1. x线检查心影一般不大，形状可略有变化，即左心缘下113处稍向外膨出；左心房可轻度增大，75%～85%的病人可呈现升主动脉扩张。在侧位透视下有时可见主动脉瓣膜钙化。2.心电圄轻者心电图正常，中度狭窄者可出现QRS波群电压增高伴轻度ST-T改变，严重者可出现左心室肥厚伴劳损和左心房增大的表现。


内科学 ［临床表现］（一）症状 3.超声心动图二维超声心动图可见主动脉瓣瓣叶增厚、回声增强提示瓣膜钙化，瓣叶收缩期开放幅度减小（常<15mm），开放速度减慢。左心室后壁及室间隔对称性肥厚，左心房可增大，主动脉根部狭窄后扩张等，可发现二叶、三叶主动脉瓣畸形。彩色多普勒超声心动图上可见血流于瓣口下方加速形成五彩镶嵌的射流，连续多普勒可测定心脏及血管内的血流速度。通过测定主动脉瓣口的最大血流速度，可计算最大跨瓣压力阶差（左心室－主动脉收缩期峰压差）及瓣口面积，从而评估其狭窄程度，见表3-8-7。狭窄程度射流速度（mis)平均压力阶差（mmHg)瓣口面积（cm2)［诊断与鉴到诊断｝（一）诊断典型主动脉瓣区射流样收缩期杂音，较易诊断主动脉瓣狭窄，确诊有赖于超声心动图。合并关闭不全和二尖瓣病变者多为风温性，心脏瓣膜病；65岁以下、单纯主动脉瓣病变者多为先天畸形；超过65岁者以退行性老年钙化性病变多见。


内科学 （三）DVT的症状与体征 主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。但需注意，半数以上的下肢DVT病人无自觉症状和明显体征。应测量双侧下肢的周径来评价其差别。大、小腿周径的测量点分别为骸骨上缘以上15c m处，骸骨下缘以下lO cm处。双侧相差＞l cm即考虑有临床意义。 （一）根据临床情况疑诊PTE（疑诊） 如病人出现上述临床症状、体征，特别是存在前述危险因素的病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，应进行如下检查。1.血浆D－二聚体（D-dime「）是交联纤维蛋白在纤榕系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性的纤溶过程标志物，对血栓形成具有很高的敏感性。急性町、E时D－二聚体升高，若其含量正常，则对PTE有重要的排除诊断价值，但因特异性差，对PTE无诊断价值。D－二聚体一般采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定，界值通常设为500µ,g/L。2动脉血气分析常表现为低氧血症、低碳酸血症，肺泡－动脉血氧分压差忡忡•）02］增大，部分病人的血气结果可以正常。


内科学 （一）根据临床情况疑诊PTE（疑诊） 3.心电图大多数病例呈非特异性的心电图异常。最常见的改变为窦性心动过速。当有肺动脉及右，心压力升高时，可出现V1-V2甚或飞的T波倒置和ST段异常、S1Qm Tm征（即I导S波加深，E导出现Q/q波及T波倒置）、完全或不完全性右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏及JI阴钟向转位等。对心电图改变需作动态观察，注意与急性冠状动脉综合征相鉴别。4. x线胸片可显示：①肺动脉阻塞征：区域性肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；②肺动脉高压征及右心扩大征：右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆以及右心室扩大；③肺组织继发改变：肺野局部片状阴影，尖端指向肺门的模形阴影，肺不张或膨胀不全，肺不张侧可见横脯抬[PTE的临床分型］ （一）急性肺血栓栓塞症 慢性、进行性发展的肺动脉高压的相关临床表现，后期出现右，心衰竭；影像学检查证实肺动脉阻塞，经常呈多部位、较广泛的阻塞，可见肺动脉内贴血管壁、环绕或偏心分布、有钙化倾向的团块状物等慢性血栓栓塞征象；常可发现DVT的存在；右心导管检查示静息肺动脉平均压＞25mmHg；超声心动图检查示右心室壁增厚，符合慢性肺源性心脏病的诊断标准。


内科学 特发性肺动脉高压等相鉴别。［治疗万案及原则］ 急性肺栓塞的处理原则是早期诊断，早期干预，根据病人的危险度分层选择合适的治疗方案和治疗疗程。 （一）一般处理与呼吸循环支持治疗 对高度疑诊或确诊PTE的病人，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化。卧床休息，保持大便通畅，避免用力，以免深静脉血栓脱落；可适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗。采用经鼻导管或面罩吸氧，以纠正低氧血症。对于出现右心功能不全并血压下降者，可应用多巴酣丁胶和多巴胶及去甲肾上腺素等。 第十章肺血栓栓塞症103（二）抗凝治疗 为PTE和DVT的基本治疗方法，可以有效地防止血栓再形成和复发，为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件。抗凝药物主要有普通肝素（unfractionated heparin, UFH）、低分子量肝素（lowmolecular-weight heparins, LMW町、磺达肝葵纳（fondaparinux sodium）、华法林（warlarin）以及新型的直接口服抗凝药物等。抗血小板药物的抗凝作用不能满足PTE或DVT的抗凝要求。


内科学 临床疑诊盯E时，如元禁忌证，即应开始抗凝治疗。 抗凝治疗前应测定基础活化部分凝血酶时间（A凹町、凝血酶原时间（PT）及血常规（含血小板计数、血红蛋白）；应注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。对于确诊的PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。各种LMWH的具体用法：①那曲肝素钙（nadroparin calcium）：“U/kg皮下注射，每12小时1次，单日总量不超过17lOOU；②依诺肝素纳（enoxaparin sod川i n):lmg/kg皮下注射，每12小时.1次，单日总量不超过180mg；③达肝素制（dalteparin sodium):lOOU/kg皮下注射，每12小时1次，单日总量不超过18ooou。不同厂家制剂需参照其产品使用说明。3.磺达肝要钢是一种小分子的合成戊糖，通过与抗凝血酶特异结合，介导对Xa因子的抑制作用，无HIT作用，可用于VTE的初始治疗。应用方法：Smg（体重＜50kg）、7. Smg（体重50～lOOkg）、lOmg（体重＞100kg），皮下注射，每日l次。


内科学 临床疑诊盯E时，如元禁忌证，即应开始抗凝治疗。 4华法林是维生素K拮抗剂，通过抑制维生素K依赖的凝血因子E、四、区、X的合成发挥抗凝作用。在肝素／磺达肝类专内开始应用后的第1天即可加用口服抗凝剂华法林，初始剂量为3.0～5. Omg0由于华法林需要数天才能发捧全部作用，因此与肝素类药物需至少重叠应用5天，当国际标准化比值（INR）达到2.5(2.0~3.0），持续至少24小时，方可停用肝素，单用华法林抗凝治疗，根据INR调节其剂量，维持INR目标值一般为2.0-3.0。5.直接口服抗凝药物这是一类新型的抗凝药物，直接作用于凝血因子，抗凝活性不依赖其他辅助因子（如抗凝血酶），包括直接凝血酶抑制剂达比加群醋（dabigatran etexilate），直接X a因子抑制剂利伐沙班（rivaroxaban）、阿~沙班（apixaban）等。这些直接口服抗凝药物与食物、药物之间相互作用少，不需要常规检测凝血指标，应用更为方便。6.真他抗）疑药物包括阿加曲班、比伐卢定等，主要用于发生HIT的病人。


内科学 临床疑诊盯E时，如元禁忌证，即应开始抗凝治疗。 抗凝治疗的持续时间因人而异。一般口服华法林的疗程至少为3个月。部分病例的危险因素短期可以消除，例如服雌激素或临时制动，疗程3个月即可；对于栓子来源不明的首发病例，需至少给予6个月的抗凝；对复发性VTE或危险因素长期存在者，抗凝治疗的时间应更为延长，达12个月或以上，甚至终身抗凝。抗凝治疗的主要并发症是出血，临床应用中需要注意监测。（三）溶栓治疗主要适用于高危PTE病例（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等）。对于部分中危PTE，若无禁忌町脚栓盯E的溶阳证阳确盯于血压阳叫功能均正叫危病例不宜溶栓。溶栓的时间窗一般定为14天以内，但若近期有新发PTE征象可适当延长。溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。对有明确溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。


内科学 临床疑诊盯E时，如元禁忌证，即应开始抗凝治疗。 溶栓治疗的绝对禁忌证包括：活动性内出血和近期自发性颅内出血。相对禁忌证包括：2周内的大手术、分娩、有创检查如器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难以控制的重度高血压（收缩压＞180mmHg，舒张压〉l lOmmHg);3个月内的缺血性脑卒中；创伤性心肺复苏；血小板计数＜100xl09/L；抗凝过程中（如正在应用华法林）；心包炎或心包积液；娃振；细菌性心内膜炎；严重肝、肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；高龄（年龄＞75岁）等。对于致命性大面积PTE，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。溶栓治疗的主要并发症是出血。最严重的是颅内出血，发生率约1%～2%，发生者近半数死亡。用药前应充分评估出血的危险性，必要时应配血，做好输血准备。溶栓前宜留置外周静脉套管针，以方便溶栓中取血监测，避免反复穿刺血管。


内科学 临床疑诊盯E时，如元禁忌证，即应开始抗凝治疗。 常用的潜栓药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（时－PA）。溶栓方案与剂量：①尿激酶：2小时溶栓方案：按20OOOU/kg剂量，持续静脉滴注2小时；另可考虑负荷量4400U／悔，静脉注射10分钟，随后以2200U/(kg·h）持续静脉滴注12小时。②链激酶：负荷量250ooou，静脉注射30分钟，随后以100OOOU/h持续静脉滴注12～24小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌内注射苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。链激酶6个月内不宜再次使用。③rt-PA:50mg持续静脉滴注2小时。溶栓治疗后，应每2～4小时测定一次A町T，当其水平降至正常值的2倍（运60秒）时，即应启动规范的肝素治疗。（四）肺动脉导管碎解和抽吸血栓对于肺功脉主干或主要分支的高危PTE，并存在以下情况者：溶栓治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；或在溶栓起效前（在数小时内）很可能会发生致死性休克。如果具备相当的专业人员和技术，可采用导管辅助去除血栓（导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓），一般局部小剂量溶栓和机械碎栓联合应用。


内科学 （五）肺动脉血栓摘除术 风险大，病死率高，需要较高的技术条件，仅适用于经积极的内科治疗或导管介入治疗元效的紧急情况，如致命性肺动脉主干或主要分支堵塞的高危PTE，有溶栓禁忌证，或在溶栓起效前（在数小时内）很可能会发生致死性休克。 （六）放置腔静脉滤器 对于急性PTE合并抗凝禁忌的病人，为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，经审慎评估后可考虑放置下腔静脉滤器。对于上肢DVT病例，还可应用上腔静脉滤器。置人滤器后如无禁忌证（出血风险去除），建议常规抗凝治疗，定期复查有无滤器上血栓形成。 (t)CTEPH的治疗 长期口服华法林抗凝治疗，根据INR调整剂量，维持INR2斗。若阻塞部位处于手术可及的肺动脉近端，首选肺动脉血栓内膜剥脱术治疗；无法手术治疗的远端病变病人，可考虑介入方法行球囊肺动脉成形术，或应用肺动脉高压治疗药物缓解症状；反复下肢深静脉血栓脱落者，可放置下腔静脉滤器。


内科学 r.；己（王辰）第十一章肺动脉高压与肺源性心脏病 肺动脉高压（pulmonary hype由nsion）是由多种已知或未知原因引起的肺动脉压异常升高的一种病理生理状态，血流动力学诊断标准为：在海平面、静息状态下，右心导管测量平均肺动脉压（mean pulmonary M町pressure, rnPAP);::::25mmHg(lmmHg=O.133kPa）。 第一节肺动脉高压的分类 1975年第一次世界卫生组织（WHO）肺动脉高压会议将肺动脉高压分为“原发性”和“继发性”两类，1998年根据病理学和血流动力学特点分为5大类，到2003年肺动脉高压现代5分类框架基本确立并维持至今。2015年欧洲心脏学会（ESC）与欧洲呼吸学会（ERS）以WHO的分类为基础，考虑病因或发病机制、病理与病理生理学特点，对肺动脉高压分类进行了更新（表2-11-1），具有指导制订治疗方案的作用，获得国内外学者认可。capillarγhemangiomatosis(PCH)J1’.1特发性（idiopathic)l'.2遗传性（heritable)1’.2.1EIF2AK4基因突变（EIF2AK4mutation)1’.2.2其他基因突变（other mutations)1’3药物、毒物和放射线所致（drugs, toxins and radiation induced)l’.4疾病相关（associated with)1'.4. I结缔组织疾病（connective tissue diseases)l’.4.2HIV感染（human immunodeficiency virus infection)l”·新生儿持续性肺动脉高压（persistent pulmonary hypertension of the newborn)动脉性肺动脉高压、肺部疾病或低氧所致肺动脉高压、CTEPH及未明多因素机制所致肺动脉高压都属于毛细血管前性肺动脉高压，血流动力学特征为mPAP注25mmHg，肺毛细血管模压（pulmonarγcapillary wedge pressure, PCWP）或左心室舒张末压<15mmHg。左心疾病所致肺动脉高压属于毛细血管后性肺动脉高压，血流动力学特征为mPAP二兰25m时r高压的严重程度应根据症状、6分钟步行距离、脑$内肤前体水平、心脏彩超、血流动力学等进行综合分析，可根据静息、状态下mPAP7.J<.平分为“轻，，（26～35mmHg）、“中”（36～45rnr世Ig）、“重”（>45rnr吐fg）三度。


内科学 第一节肺动脉高压的分类  第二节特发性肺动脉高压 特发性肺动脉高压（idiopathic pulmonary arterial hypertension, IPAH）是一种不明原因的肺动脉高压，过去被称为原发性肺动脉高压（primary pulmonary hypertension）。病理上主要表现为“致丛性肺动脉病”（plexogenic pulmonary arteriopathy），即由动脉中层肥厚、向心或偏心性内膜增生及丛状损害和坏死性动脉炎等构成的疾病。［流行病学］


内科学 第二节特发性肺动脉高压 忧欧洲资料显示成年人肺动脉高压的患病率最低估计为15/100万人，发病率最低估计为2.4/(100第十一章肺动脉高压与肺源性心脏病107万人·年）,IPAH的患病率最低估计为5.9/100万人。1981年美国国立卫生院第一次注册研究数据显示IPAH的平均患病年龄为36岁，近年来老年人更多地被诊断为PAH，最近的研究统计其平均年龄为50～65岁。目前我国尚无发病率的确切统计资料，一些研究资料表明，IPAH与家族性肺动脉高压病人1年、3年、5年的生存率分别为68%、38.9%、20.8%，接受肺动脉高压靶向药物，病人1年、3年、5年的生存率分别为84.1%、73.7%、70.6%。［病因和发病机制］特发性肺动脉高压迄今病因不明，目前认为其发病与遗传因素、自身免疫及肺血管内皮、平滑肌功能障碍等因素有关。1.遗传因素11%～40%的散发IPAH存在骨形成蛋白受体2(BMPR2）基因变异。有些病例存在激活素受体样激酶1(ALKl）基因、endoglin、SMAD9变异。


内科学 第二节特发性肺动脉高压 2.免疫与炎症反应免疫调节作用可能参与IPAH的病理过程。有29%的IPAH病人抗核抗体水平明显升高，但却缺乏结缔组织疾病的特异性抗体。IPAH病人丛状病变内可见巨噬细胞、T淋巴细胞和B淋巴细胞漫润，提示炎症细胞参与了IPAH的发生与发展。3.肺血管内皮功能障碍肺血管收缩和舒张由肺血管内皮分泌的收缩和舒张因子共同调控，前者主要为血栓素Az（吸Az）和内皮素－l(ET-1），后者主要是前列环素和一氧化氮（NO）。由于上述因子表达的不平衡，导致肺血管平滑肌收缩，从而引起肺动脉高压。4.血管壁平渭肌细胞押通道缺陷可见血管平滑肌增生肥大，电压依赖性饵（K＇）通道（Kv）功能缺陷，K＋外流减少，细胞膜处于除极状态，使Ca2＋进入细胞内，从而导致血管收缩。｛临床表现］（一）症状IPAH的症状缺乏特异性，早期通常无症状，仅在剧烈活动时感到不适；随着肺动脉压力的升高，可逐渐出现全身症状。才．呼吸困难是最常见的症状，多为首发症状，主要表现为活动后呼吸困难，进行性加重，以至在静息状态下即感呼吸困难，与心排出量减少、肺通气／血流比例失衡等因素有关。


内科学 第二节特发性肺动脉高压 2.胸痛由于右心后负荷增加、耗氧量增多及冠状动脉供血减少等引起心肌缺血所致，常于活动或情绪激动时发生。3.头晕或晕厥由于心排出量减少，脑组织供血突然减少所致。常在活动时出现，有时休息时也可以发生。4.略血通常为小量咯血，有时也可出现大咯血而致死亡。其他症状包括疲乏、无力，往往容易被忽视。10%的病人出现雷诺现象，增粗的肺动脉压迫喉返神经可引起声音嘶哑（0阳er综合征）。（二）体征IPAH的体征均与肺动脉高压和右心室负荷增加有关。［辅助检查］1.血液检查血红蛋白可增高，与长期缺氧代偿有关；脑纳肤可有不同程度升高，与疾病严重程度及病人预后具有－定相关性。2.心电圄心电图不能直接反映肺动脉压升高，但能提示右，心增大或肥厚，参见肺源性心脏病部分。3胸部X线检查提示肺动脉高压的X线征象（图2-11-1）：①右下肺动脉干扩张，其横径注15mm或右下肺动国2－刊斗肺动脉高压×结胸片正位脉横径与气管横径比值~1.07，或动态观察右下肺动脉干增宽＞2mm；②肺动脉段明显突出或其高度~3mm；③中心肺动脉扩张和外周分支纤细，形成“残根”征；④圆锥部显著凸出（右前斜位45°）或其高度~7mm；⑤右心室增大。


内科学 第二节特发性肺动脉高压 4.超声心动圈和多普勒超声检查是筛查肺动脉高压最重要的元创性检查方法，多普勒超声心动图估测三尖瓣峰值流速＞3.4rn/s或肺动脉收缩压＞50m时三尖瓣反流峰其他“PH无PAH或CTEPH危险有PAH或CTEPH危险值流速（mis)征象”a因素或相关状况因素或相关状况运2.8或测量不出无诊断存疑随诊复查Echo运2.8或测量不出有诊断存疑、随除进一步PH相关检查（包括2.9~3.4无复查Echo或RHC)高2.9~3.4有进一步PH相关检查（包括进一步PH相关检查（包括>3.4不必要RHC)RHC)注：“其他“PH征象”：右心室、肺动脉、下腔静脉和右心房的超声心动图征象5.肺功能测定可有轻到中度限制性通气障碍与弥散功能减低。6.血气分析多数病人有轻、中度低氧血症，系由通气／血流比例失衡所致。肺泡高通气导致二氧化碳分压降低。重度低氧血症可能与心排出量下降、合并肺动脉血栓或卵圆孔开放有关。7.放射性核素肺通气／灌注显像IPAH病人可呈弥漫性稀疏或基本正常，也是排除慢性栓塞性肺动脉高压的重要手段。


内科学 第二节特发性肺动脉高压 8.石心导管检查及急性肺血管反应试验右心漂浮导管检查是确定肺动脉高压的金标准检查，可直接测量肺动脉压力，并测定心排出量，计算肺血管阻力，确定有元左向右分流等，有助于制订治疗策略。急性血管反应试验（acute vasoreactivity test）是评价肺血管对短效血管扩张剂的反应性，其目的是筛选出对口服钙通道阻滞剂可能有效的病人。用于该试验的药物有吸人用伊洛前列素、静脉用腺背和吸人NO。急性肺血管反应试验阳性标准为mPAP下降~lOmmHg，且mPAP下降到时OmmHg，同时心排出量增加或保持不变。一般而言，仅有10%～15%的IPAH病人可达到此标准。


内科学 第二节特发性肺动脉高压 ［诊断与鉴到诊断｝多普勒超声心动图估测肺动脉收缩压＞50mmHg，结合临床可以诊断肺动脉高压。肺动脉高压的确诊标准是右心导管检查测定平均肺动脉压注25mmHg。而IPAH属于排除性诊断，必须在除外引起肺动脉高压的各种病因后方可作出诊断。｛治疗］治疗策略包括：①初始治疗及支持治疗。②急性血管反应试验阳性病人给予高剂量钙通道阻滞剂（CCB）类药物治疗，急性血管反应试验阴性病人给予靶向药物治疗。③对于治疗反应不佳的病人，联合药物治疗及肺移植。（一）初始治疗建议育龄期女性病人避孕；及时接种流感及肺炎链球菌注射疫苗；予以病人社会心理支持；体力下降病人在药物治疗的基础上进行必要的康复训练；WHO功能分级皿～W级和动脉氧分压持续低于8kPa(60mmHg）的病人建议进行氧疗；如需要进行手术，首选硬膜外麻醉而非全麻。 （二）支持治疗 1.口服抗凝药物IPAH病人的尸检显示了血管内原位血栓形成的高患病率，凝血及纤溶途径异常也有报道，静脉血栓栓塞症的非特异高危因素包括心衰、制动，以上都是其进行口服抗凝药物的


内科学 （二）支持治疗 理论基础。2.利尿剂当失代偿性右心衰竭导致液体漏留、中心静脉压升高、肝脏淤血、腹腔积液和外周水第十一章肺动脉高压与肺源性心脏病109肿时，可使用利尿剂以改善症状。3.氧疗低氧剌激可引起肺血管收缩、红细胞增多而血液黠稠、肺小动脉重构加速IPAH的进展。伴有低氧血症的IPAH病人应给予氧疗以保持其动脉血氧饱和度持续大于90%。4.地高辛地高辛能迅速改善IPAH的心排出量，并可用于降低PAH病人发生房性快速型心律失常的心室率。5.贫血和铁状态铁缺乏与运动能力下降有关，也可能与高死亡率相关，应对病人进行常规的铁状态监测，如有铁缺乏应继续寻找病因，并补充铁制剂。 6.血管扩张药 (1）钙通道阻滞剂（CCB）：急性血管反应试验结果阳性是应用CCB治疗的指征。CCB仅对10%～15%的IPAH病人有效，主要包括硝苯地平、地尔硫草、氨氯地平，心动过缓者倾向于硝苯地平，心动过速者倾向于地尔硫草。需要在治疗3～4个月后重新评估其适用性。


内科学 6.血管扩张药 (2）前列环素：不仅能扩张血管降低肺动脉压，长期应用尚可逆转肺血管重构。常用的前列环素类似物有：依前列醇（epoprostenol）、伊洛前列素（iloprost）、贝前列素（beraprost）。另外还有前列环素受体激动剂。 马西替坦（macitentan）。节·· (5）磷酸二醋酶5抑制剂：包括西地那非（ildenafil）、他达拉非（）、伐地那非（缸denafil）。tadalafil－sv＝一(6）可溶性鸟昔酸环化酶（sGC）激动剂利奥西肌（riocigua），利奥西肌不推荐与PDE-5抑制剂：t第联合应用。（三）肺或心肺移植经积极内科治疗临床效果不佳的病人可以行肺移植治疗。肺静脉闭塞病（PVOD）和肺毛细血管瘤样增生症（PCH）病人的预后差，且缺乏有效的内科治疗方法，一旦被诊断为上述两种疾病即应考虑肺移植。如同时判断伴有心脏结构或功能出现不可逆损害，可考虑行心肺联合移植。 （四）健康指导 对IPAH病人进行生活指导，加强相关卫生知识的宣传教育，增强病人战胜疾病的信心，预防肺部感染。


内科学 慢性肺源性心脏病 肺源性心脏病（cor pulmonale）简称肺心病，是指由支气管·肺组织、胸廓或肺血管病变致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构或（和）功能改变的疾病。根据起病缓急和病程长短，可分为急性和慢性肺心病两类。急性肺心病常见于急性大面积肺栓塞，详见本篇第十章。本节重点论述慢性肺心病。 [mt仔病学］ 我国在20世纪70年代的普查结果表明，＞14岁人群慢性肺心病的患病率为4.8%0。1992年在北京、湖北、辽宁农村调查102230例居民的慢性肺心病患病率为4.4%o，其中注15岁人群的患病率为6.7%o。慢性肺心病的患病率存在地区差异，北方地区患病率高于南方地区，农村患病率高于城市，并随年龄增长而增加。吸烟者比不吸烟者患病率明显增多，男女元明显差异。冬、春季节和气候骤然变化时，易出现急性发作。 ｛病因］按原发病的不同部位，可分为以下几类。M汗，110第二篇。于眼系统疾病 1支气管、肺疾病以慢阻肺最为多见，约占80%～90%，其次为支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、间质性肺疾病等。


内科学 ｛病因］按原发病的不同部位，可分为以下几类。M汗，110第二篇。于眼系统疾病 2.胸廓运动障碍性疾病较少见，严重胸廓或脊椎畸形以及神经肌肉疾病均可引起胸廓活动受限、肺受压、支气管扭曲或变形，导致肺功能受损。气道引流不畅，肺部反复感染，并发肺气肿或纤维化。3.肺血管疾病特发性肺动脉高压、慢性栓塞性肺功脉高压和肺小动脉炎均可引起肺血管阻力增加、肺动脉压升高和右心室负荷加重，发展成慢性肺心病。4.真他原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暂停低通气综合征等均可产生低氧血症，引起肺血管收缩，导致肺动脉高压，发展成慢性肺心病。｛发病机制和病理生理改变］（一）肺动脉高压的形成1.肺血管阻力增加的功能性因素肺血管收缩在低氧性肺动脉高压的发生中起着关键作用。缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺血管收缩、瘟孪，其中缺氧是肺动脉高压形成最重要的因素。


内科学 ｛病因］按原发病的不同部位，可分为以下几类。M汗，110第二篇。于眼系统疾病 缺氧时收缩血管的活性物质增多，如白三烯、5－起色胶（5-HT）、血管紧张素E、血小板活化因子(PAF）等使肺血管收缩，血管阻力增加。内皮源性舒张因子（EDRF）和内皮源性收缩因子（EDCF）的平衡失调，在缺氧性肺血管收缩中也起一定作用。缺氧使平滑肌细胞膜对Ca2•的通透性增加，细胞内Ca2•含量增高，肌肉兴奋”收缩偶联效应增强，直接使肺血管平滑肌收缩。高碳酸血症时，由于H•产生过多，使血管对缺氧的收缩敏感性增强，致肺动脉压增高。


内科学 ｛病因］按原发病的不同部位，可分为以下几类。M汗，110第二篇。于眼系统疾病 2.肺血管阻力增加的解剖学因素解剖学因素系指肺血管解剖结构的变化，形成肺循环血流动力学障碍。主要原因是：(1）长期反复发作的慢阻肺及支气管周围炎，可累及邻近肺小动脉，引起血管炎，管壁增厚、管腔狭窄或纤维化，甚至完全闭塞，使肺血管阻力增加，产生肺动脉高压。(2）肺气肿导致肺泡内压增高，压迫肺泡毛细血管，造成毛细血管管腔狭窄或闭塞。肺泡壁破裂造成毛细血管网的毁损，肺泡毛细血管床减损超过70%时肺循环阻力增大。(3）肺血管重构：慢性缺氧使肺血管收缩，管壁张力增高，同时缺氧时肺内产生多种生长因子（如多肤生长因子），可直接剌激管壁平滑肌细胞、内膜弹力纤维及胶原纤维增生。(4）血栓形成：尸检发现，部分慢性肺心病急性发作期病人存在多发性肺微小动脉原位血栓形成，引起肺血管阻力增加，加重肺动脉高压。3.血液站稠度增加和血容量增多慢性缺氧产生继发性红细胞增多，血液蒙古稠度增加。缺氧可使醒固自同增加，导致水、纳滞留；缺氧又使肾小动脉收缩，肾血流减少也加重水、铀漏留，血容量增多。血液黠稠度增加和血容量增多，可导致肺动脉压升高。


内科学 （二）心脏病变革日心力衰竭 肺循环阻力增加导致肺动脉高压，右心发挥其代偿功能，以克服升高的肺动脉阻力而发生右心室肥厚。肺动脉高压早期，右心室尚能代偿，舒张末期压仍正常。随着病情的进展，特别是急性加重期，肺动脉压持续升高，超过右心室的代偿能力，右心失代偿，右心排出量下降，右心室收缩末期残留血量增加，舒张末期压增高，促使右心室扩大和右心衰竭。（三）真他重要脏器的损害缺氧和高碳酸血症除影响心脏外，尚导致其他重要脏器如脑、肝、肾、胃肠及内分泌系统、血液系统等发生病理改变，引起多脏器的功能损害，详见本篇第十五章。｛临床表现］（一）肺、心功能代偿期1.症状咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。少有胸痛或咯血。 第十一章肺动脉高压与肺源性心脏病 2.体征可有不同程度的发钳，原发肺脏疾病体征，如肺气肿体征，干、湿性眼音，P2＞儿，三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强，提示有右心室肥厚。部分病人因肺气肿使胸内压升高，阻碍腔静脉回流，可有颈静脉充盈甚至怒张，或使横脯下降致肝界下移。


内科学 （二）肺、心功能失代偿期 1.呼吸衰竭(I)症状：呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、语妄等肺性脑病的表现。(2）体征：发钳明显，球结膜充血、水肿，严重时可有视网膜血管扩张、视盘水肿等颅内压升高的表现。臆反射减弱或消失，出现病理反射。因高碳酸血症可出现周围血管扩张的表现，如皮肤潮红、多汗。2.右心衰竭(1）症状：明显气促，心悸、食欲缺乏、腹胀、恶心等。(2）体征：发钳明显，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音，甚至出现舒张期杂音。肝大且有压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，重者可有腹腔积液。少数病人可出现肺水肿及全心衰竭的体征。［辅助检查］1. x线检查除肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外，尚有肺动脉高压征象（图2-11-2）。


内科学 （二）肺、心功能失代偿期 c3.超声心动圄检查超声心动图诊断肺心病的阳性率为60.6%~87.0%。慢性肺心病的超声心动图诊断标准如下：①右心室流出道内径~30mm；②右，心室内径注20mm；③右，心室前壁厚度~5mm或前壁搏动幅度增强；④左、右心室内径比值＜图2－竹，2慢性肺心病×结胸片正值2；⑤右肺动脉内径~18mm或肺动脉干~20mm；⑥右室流出右下肺动脉干增宽（a），肺动脉段凸出道／左房内径＞l.4；⑦肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者(a波低平或＜2mm，或有收缩中期关闭征等）。


内科学 （二）肺、心功能失代偿期 4.血气分析可出现低氧血症甚至呼吸衰竭或合并高碳酸血症。5.血液化验红细胞及血红蛋白可升高。全血黠度及血浆薪度可增加，红细胞电泳时间常延长。心功能不全时可伴有肾功能或肝功能异常。6.真他痰病原学检查可以指导抗生素的选用。早期或缓解期慢性肺心病可行肺功能检查评价。［诊断｝根据病人有慢阻肺或慢性支气管炎、肺气肿病史，或其他胸肺疾病病史，并出现肺动脉压增高、右心室增大或右心功能不全的征象，如颈静脉怒张、P2>A2、剑突下心脏搏动增强、肝大压痛、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿等，心电图，X线胸片，超声心动图有肺动脉增宽和右心增大、肥厚的征象，可以作出诊断。［鉴到诊断］本病须与下列疾病相鉴别。


内科学 （二）肺、心功能失代偿期 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）慢性肺心病与冠心病均多见于老年人，有许多相似Y'fi圄2－刊－3慢性肺心病的心电图改变电轴右偏，JI民钟向转位，肺性P披，v，导联QRS波群呈qR, V5R/S<l, Rv1+Sv5=1. SmV之处，而且常有两病共存。冠心病多有典型的心绞痛、心肌梗死病史或心电图表现，若有左心衰竭的发作史、原发性高血压、高脂血症、糖尿病病史，则更有助于鉴别。体格检查、X线、心电图、超声心动图检查呈左心室肥厚为主的征象，冠状动脉造影提示冠状动脉狭窄可资鉴别。慢性肺心病合并冠心病时鉴别有较多困难，应详细询问病史，并结合体格检查和有关心、肺功能检查加以鉴别。2.风湿性心脏病风湿性心脏病的三尖瓣疾病，应与慢性肺心病的相对三尖瓣关闭不全相鉴别。前者往往有风湿性关节炎和心肌炎病史，其他瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣常有病变，X线、心电图、超声心动图有特殊表现。


内科学 （二）肺、心功能失代偿期 3.原发性心肌病本病多为全心增大，无慢性支气管、肺疾病史，无肺动脉高压的X线表现等（详见第三篇第六章必肌疾病）。［治疗］（一）肺、心功能代偿期可采用综合治疗措施，延缓基础支气管、肺疾病的进展，增强病人的免疫功能，预防感染，减少或避免急性加重，加强康复锻炼和营养，需要时长期家庭氧疗或家庭元创呼吸机治疗等，以改善病人的生活质量。继发于慢阻肺者，具体方法参阅本篇第三章。（二）肺、心功能失代偿期治疗原则为积极控制感染，通畅呼吸道，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳漏留，控制呼吸衰竭和心力衰竭，防治并发症。1.控制感染呼吸系统感染是引起慢性肺心病急性加重致肺、心功能失代偿的常见原因，需积极控制感染，抗生素选用参阅本篇第三章和第六章。2.控制呼吸衰竭给予扩张支气管、桂痰等治疗，通畅呼吸道，改善通气功能。合理氧疗纠正缺氧。需要时给予无创正压通气或气管插管有创正压通气治疗。具体参见本篇第三章慢阻肺的治疗和第十五章呼吸衰竭的治疗。


内科学 （二）肺、心功能失代偿期 3.控制心力衰竭慢性肺心病病人一般在积极控制感染、改善呼吸功能、纠正缺氧和二氧化碳漏留后，心力衰竭便能得到改善，病人尿量增多，水肿消退，不需常规使用利尿药和正性肌力药。但对经上述治疗无效或严重心力衰竭病人，可适当选用利尿药、正性肌力药或扩血管药物。(1）利尿药：通过抑制肾脏铀~7.K重吸收而增加尿量，消除水肿，减少血容量，减轻右心前负荷的t记作用。但是利尿药应用后易出现低饵、低氯性碱中毒，痰液蒙古稠不易排痰和血液浓缩，应注意预防。 第十一章肺动脉高压与肺源性心脏病113 因此，原则上宜选用作用温和的利尿药，联合保饵利尿药，小剂量、短疗程使用。如氢氯唾嗦25mg,1～3次／日，联用螺内醋20～40mg,1～2次／日。


内科学 第十一章肺动脉高压与肺源性心脏病113 (2）正性肌力药：慢性肺心病病人由于慢性缺氧及感染，对洋地黄类药物的耐受性低，易致中毒，出现心律失常。因此是否应用应持慎重态度，指征有：①感染己控制，呼吸功能已改善，利尿治疗后右心功能无改善者；②以右心衰竭为主要表现而无明显感染的病人；③合并室上性快速心律失常，如室上性心动过速、心房颤动（心室率＞100次／分）者；④合并急性左心衰竭的病人。原则上选用作用快、排泄快的洋地黄类药物，小剂量（常规剂量的1/2或2/3）静脉给药，常用毒毛花昔K0.125～0.25吨，或毛花昔丙0.2～0.4mg加人10%葡萄糖液内缓慢静脉注射。用药前应注意纠正缺氧，防治低伺血症，以免发生药物毒性反应。低氧血症、感染等均可使心率增快，故不宜以心率作为衡量洋地黄类药物的应用和疗效考核指征。(3）血管扩张药：血管扩张药在扩张肺动脉的同时也扩张体动脉，往往造成体循环血压下降，反射性产生心率增快、氧分压下降、二氧化碳分压上升等不良反应，因而限制了血管扩张药在慢性肺心病的临床应用。


内科学 4.防治并发症 (1）肺性脑病：是由于呼吸衰竭所致缺氧、二氧化碳漏留而引起的神经精神障碍综合征，常继发于慢阻肺。诊断肺性脑病必须除外脑血管疾病、感染中毒性脑病、严重电解质紊乱等。治疗参见本篇第十五章。(2）酸碱失衡及电解质紊乱：慢性肺心病失代偿期常合并各种类型的酸碱失衡及电解质紊乱。呼吸性酸中毒以通畅气道、纠正缺氧和解除二氧化碳滋留为主。呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒通常需要补碱治疗，尤其当pH<7.2时，先补充5%碳酸氢纳100时，然后根据血气分析结果酌情处理。呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒常合并低锅、低饵、低氯等电解质紊乱，应根据具体情况进行补充。低饵、低氯引起的代谢性碱中毒多是医源性的，应注意预防。(3）心律失常：多表现为房性期前收缩及阵发性室上性心动过速，其中以紊乱性房性心动过速最具特征性。也可有心房扑动及心房颤动。一般的心律失常经过控制感染，纠正缺氧、酸碱失衡和电解质紊乱后，心律失常可自行消失。如果持续存在，可根据心律失常的类型选用药物，详见第三篇第三章。


内科学 4.防治并发症 (4）休克：合并休克并不多见，一旦发生则预后不良。发生原因有严重感染、失血（多由上消化道出血所致）和严重心力衰竭或心律失常。(5）消化道出血：慢性肺心病由于感染、呼吸衰竭、心力衰竭致胃肠道淤血，以及应用糖皮质激素等，常常并发消化道出血，需要预防治疗，一旦发生需要积极处理。 (6）弥散性血管内凝血（DIC）：详见第六篇第十七章。 (7）深静脉血栓形成：低剂量普通肝素或低分子量肝素可用于预防。 第十二章胸膜疾病 胸膜是覆盖在胸膜腔内表面的一层薄膜，由结缔组织和纤维弹力组织支持的间皮细胞层组成。脏层胸膜覆盖于肺表面，而壁层胸膜覆盖肋骨、脯肌和纵隔表面。脏层和壁层胸膜之间是连续的，闭合形成胸膜腔。壁层胸膜血供来自体循环，含有感觉神经和淋巴管；而脏层胸膜主要由肺循环供血，不含感觉神经。


内科学 第一节胸腔积液 胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。在正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用。胸膜腔和其中的液体并非处于静止状态，在每一次呼吸周期中胸膜腔形状和压力均有很大变化，使胸腔内液体持续滤出和吸收并处于动态平衡。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液（pleural effusions），简称胸水。 ｛胸腔积液循环机制］ 胸腔积液的生成与吸收和胸膜的血供与淋巴管引流有关，与壁层、脏层胸膜内的胶体渗透压和流体静水压以及胸膜腔内压力有关。壁层胸膜血供来自体循环，脏层胸膜血供则主要来自肺循环和支气管动脉。体循环的压力高于肺循环，由于压力梯度，液体从壁层和脏层胸膜的体循环血管进入间质，部分在间质内重吸收（图2-12-1虚线箭头），剩余的通过有渗漏性的胸膜间皮细胞层滤出到胸膜腔，然后通过壁层胸膜问皮细胞下的淋巴管微孔（stomas）经淋巴管回吸收（图2-12-1）。


内科学 ｛胸腔积液循环机制］ 影响液体从胸膜毛细血管向胸腔移动的压力见图2-12-2。毛细血管内流体静水压壁层胸膜与体循环相似，约30cn24cmH20；胶体渗透压壁层和脏层胸膜均为34cmH20；胸腔内压约为－ScmH20，胸腔内液体因含有少量蛋白质，其胶体渗透压为5cmH20。液体从胸膜滤出到胸膜腔的因素包括流体静水压、胸腔内压和胸腔积液胶体渗透压，而阻止洁、出的压力为毛细血管内胶体渗透压。因此，壁层胸膜液体滤出到胸腔的压力梯度为毛细血管内流体静水压＋胸腔内负压＋胸液胶体渗透压－毛细血管内胶体渗透压，其压力梯度为30+5+534=6cmH20，液体从壁层胸膜滤出到胸膜腔（见图2-12-2带箭头虚线）。脏层胸膜的压力梯度是24+5+5-34=O cmH20，其在胸腔积液的循环中作用很小。胸腔积液滤过在胸腔的上部大于下部，吸收则主要在横脯和胸腔下部的纵隔胸膜。 ［实验室和其他检查］（一）诊断性胸腔穿刺和胸腔积液检查 对明确积液性质及病因诊断均至关重要，大多数积液的原因通过胸腔积液分析可确定。疑为渗出液必须作胸腔穿刺，如有漏出液病因则避免胸腔穿刺。不能确定时也应做胸腔穿刺抽液检查。


内科学 ［实验室和其他检查］（一）诊断性胸腔穿刺和胸腔积液检查 1.外观和气昧漏出液透明清亮，静置不凝固，比重＜1.016~1.018。渗出液多呈草黄色稍浑浊，易有凝块，比重＞l.018。血性胸腔积液呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤、结核和肺栓塞。乳状胸腔积液多为乳廉胸。巧克力色胸腔积液考虑阿米巴肝服肿破溃人胸腔的可能。黑色胸腔积液可能为曲霉感染。黄绿色胸腔积液见于类风湿关节炎（RA）。厌氧菌感染胸腔积液常有恶臭味。2.细胞胸膜炎症时，胸腔积液中可见各种炎症细胞及增生与退化的间皮细胞。漏出液细胞数常少于100x l06/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主。渗出液的白细胞常超过500×106/L。服胸时自细胞丁多达10×109/L以上。中性粒细胞增多时提示为急性炎症；淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性；寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。胸腔积液中红细胞超过5×109/L时，可呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致。胸腔穿刺损伤血管亦可引起血性胸腔积液，应谨慎鉴别。红细胞超过100×109/L时应考虑创伤、肿瘤或肺梗死。胸腔积液红细胞比容〉外周血红细胞比容50%以上时为血胸。


内科学 ［实验室和其他检查］（一）诊断性胸腔穿刺和胸腔积液检查 恶性胸腔积液中约有40%～90%可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。胸腔积液标本有凝块应固定及切片行组织学检查。胸腔积液中恶性肿瘤细胞常有核增大且大小不一、核畸变、核深染、核浆比例失常及异常有丝核分裂等特点，应注意鉴别。胸腔积液中的问皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞。结核性胸腔积液中的间皮细胞比例常低于5%。3. pH和葡萄糖正常胸腔积液pH接近7.6。pH降低见于服胸、食管破裂、RA积液等；女日pH<7.00者仅见于服胸以及食管破裂所致胸腔积液。结核性和恶性积液也可降低。正常胸腔积液中葡萄糖含量与血中含量相近。漏出液与大多数渗出液葡萄糖含量正常；服胸、RA明显降低，SLE、结核和恶性胸腔积液中含量可＜3.3mmoνL。若胸膜病变范围较广，使葡萄糖及酸性代谢物难以透过胸膜，葡萄糖和pH均较低，提示肿瘤广泛浸润，其胸腔积液肿瘤细胞发现率高，胸膜活检阳性率高，胸膜固定术效果差，病人存活时间亦短。


内科学 ［实验室和其他检查］（一）诊断性胸腔穿刺和胸腔积液检查 4.病原体胸腔积液涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。结核性胸积液沉淀后作结核菌培养，阳性率仅20%，巧克力色胸腔积液应镜检阿米巴滋养体。5.蛋白质渗出液的蛋白含量较高（>30g/L），胸腔积液／血清比值＞0.5。漏出液蛋白含量较低(<30g/L），以自蛋白为主，黠蛋白试验（Rivalta试验）阴性。6.类脂乳廉胸腔积液呈乳状浑浊，离心后不沉淀，苏丹皿染成红色，甘油三醋含量＞l.24mmoνL，胆固醇不高，脂蛋白电泳可显示乳廉微粒，多见于胸导管破裂。假性乳廉胸的胸腔积液呈淡黄或暗褐色，含有胆固醇结晶及大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞），胆固醇多大于5.18mmoVL，甘油三醋含量正常，多见于陈旧性结核性胸膜炎，也见于恶性、肝硬化和RA胸腔积液等。7.酶渗出液乳酸脱氢酶（LDH）含量增高，大于200U/L，且胸腔积液／血清LDH比值＞0.6。LDH是反映胸膜炎症程度的指标，其值越高，表明炎症越明显。LDH>500U/L常提示为恶性肿瘤或并发细菌感染。


内科学 ［实验室和其他检查］（一）诊断性胸腔穿刺和胸腔积液检查 淀粉酶升高可见于急性膜腺炎、恶性肿瘤等。急性膜腺炎伴胸腔积液时，淀粉酶溢漏致使该酶在胸腔积液中含量高于血清中含量。部分病人胸痛剧烈、呼吸困难，可能掩盖其腹部症状，此时胸腔积液淀粉酶己升高，临床诊断应予注意。淀粉酶同工酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液型淀粉酶升高而非食管破裂所致，则恶性肿瘤可能性极大。腺昔脱氨酶（ADA）在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时，因细胞免疫受剌激，淋巴细胞明显增多，故胸腔积液中ADA多高于45U/L。其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。HIV合并结核病人ADA不升高。


内科学 （二）x线和核素检查 X线胸片是用于发现胸腔积液的首要影像学方法，其表现与积液量和是否有包裹或柑连有关。极小量的游离’性胸腔积液，后前位胸片仅见肋踊角变钝；积液量增多时显示有向外侧、向上的弧形'Ciι上缘的积液影（图2-12-3）。平卧时积液散开，使整个肺野透亮度降低。注意少量积液时平卧位时胸片可正常或仅见叶．间胸膜增厚。大量积液时患侧胸部致密影，气管和纵隔推向健侧。液气胸时有气液平面。包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与脯之间。肺底积液可仅有踊肌升高或形状的改变。积液时常遮盖肺内原发病灶，故复查胸片应在抽液后，可发现肺部肿瘤或其他病变。CT或PET/CT检查可显示少量的胸腔积液、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内和胸膜转移性肿瘤、纵隔和气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断。CT或PET/CT诊断胸腔积液的准确性，在于国2斗2-3渗出性胸膜炎能正确鉴别支气管肺癌的胸膜侵犯或广泛转移，良性或恶性胸膜增厚，对恶性胸腔积液的病因诊断、肺癌分期与选择治疗方案至关重要。（三）超声检查探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确。临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位。B超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量的胸腔积液。（四）胸膜针刺活检经皮闭式胸膜针刺活检对胸腔积液病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜肉芽肿性病变。拟诊结核病时，活检标本除做病理检查外，必要时还可作结核杆菌培养。胸膜针刺活检具有简单、易行、损伤性较小的优点，阳性诊断率为40%～75%。CT或B超引导下活检可提高成功率。服胸或有出血倾向者不宜作胸膜活检。如活检证实为恶性胸膜间皮瘤，1个月内应对活检部位行放射治疗。（五）胸腔镜或开胸活检对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检。由于胸膜转移性肿瘤87%在脏层，47%在壁层，故此项检查有积极的意义。胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高，可达70%～100%，为拟订治疗方案提供依据。通过胸腔镜能全面检查胸膜腔，观察病变形态特征、分布范围及邻近器官受累情况，且可在直视下多处活检，故诊断率较高，肿瘤临床分期亦较准确。临床上有少数胸腔积液的病因虽经上述诸种检查仍难以确定，如无特殊禁忌，可考虑剖胸活检。


内科学 （二）x线和核素检查 （六）支气管镜对咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查。［诊断与鉴到诊断］ 胸腔积液的诊断与鉴别诊断分3个步骤。 1.确定再无胸腔积液中量以上的胸腔积液诊断不难，症状和体征都较明显。少量积液（0.3L)仅表现肋踊角变钝，有时易与胸膜粘连混淆，可行患侧卧位胸片，液体可散开于肺外带。体征上需与胸膜增厚鉴别，胸膜增厚叩诊浊音，昕诊呼吸音减弱，但往往伴有胸廓扁平或塌陷，肋间隙变窄，气管向患侧移位，语音传导增强等体征。B超、CT等检查可确定有无胸腔积液。


内科学 胸腔积液的诊断与鉴别诊断分3个步骤。 2.区别漏出液和渗出液漏出液外观清澈透明，无色或浅黄色，不凝固；而渗出液外观颜色深，呈透明或浑浊的草黄或棕黄色，或血性，可自行凝固。两者划分标准多根据比重（以1.018为界）、蛋白质含量（以30g/L为界）、白细胞数（以500×106/L为界），小于以上界限为漏出液，反之为渗出液，但其诊断的敏感性和特异性较差。目前多根据Ligh t标准，符合以下任何1项可诊断为渗出液：①胸腔积液／血清蛋白比例＞0.5；②胸腔积液／血清LDH比例＞0.6；③胸腔积液山H水平大于血清正常值高限的2/3。此外，诊断渗出液的指标还有胸腔积液胆固醇浓度＞L56mmoνL，胸腔积液／血清胆红素比例＞0.6，血清－胸腔积液白蛋白梯度＜12g/L等。有些积液难以确切地划人漏出液或渗出液，系由于多种机制参与积液的形成，见于恶性胸积液。


内科学 胸腔积液的诊断与鉴别诊断分3个步骤。 3.寻找胸腔积液的病因漏出液常见病因是充血性心力衰竭，多为双侧，积液量右侧多于左侧，~llTE118第二篇呼吸系统疾病但强烈利尿可引起假’性渗出液。血清和胸腔积液中N末端前脑利饷肤（NT-proBNT）在心力衰竭所致胸腔积液明显升高。心包疾病引起的胸腔积液多为双侧，且左侧多于右侧。肝硬化胸腔积液多伴有腹腔积液，极少仅表现为胸腔积液。肾病综合征胸腔积液多为双侧，可表现为肺底积液。低蛋白血症的胸腔积液多伴有全身水肿。腹膜透析的胸腔积液类似于腹透被，葡萄糖高，蛋白质＜l. Og/L。肺不张由于胸膜腔负压升高，也产生漏出液。如不符合以上特点，或伴有发热、胸痛等症状，应行诊断性胸腔穿刺。结核性胸膜炎是我国渗出液最常见的病因，多见于青壮年，胸痛、气短，常伴有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，胸腔积液以淋巴细胞为主，间皮细胞＜5%，蛋白质多大于40g/L,ADA及γ－干扰素增高，沉渣找结核杆菌或培养可阳性，但阳性率仅约20%。胸膜活检阳性率达60%～80%,PPD皮试强阳性。老年病人可无发热，结核菌素试验亦常阴性，应予注意。


内科学 胸腔积液的诊断与鉴别诊断分3个步骤。 类肺炎性胸腔积液（parapneumonic effusions）系指肺炎、肺服肿和支气管扩张感染引起的胸腔积液，如积液呈服性则称版胸。病人多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，血白细胞计数升高，中性粒细胞增加和核左移。X线先有肺实质的浸润影，或肺服肿和支气管扩张的表现，然后出现胸腔积液，积液量一般不多。胸腔积液呈草黄色甚或服性，白细胞计数明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低，诊断不难。服胸是胸腔内致病菌感染造成积脉，多与未能有效控制肺部感染，致病菌直接侵袭穿破人胸腔有关。常见细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化服性链球菌以及大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌和假单胞菌等，且多合并庆氧菌感染，少数可由结核分枝杆菌或真菌、放线菌、奴卡菌等所致。急性服胸表现为高热、突然胸痛等；慢性服胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和样状指（趾）等。胸腔积液呈服性、教稠；涂片革兰染色找到细菌或服液细菌培养阳’性。


内科学 胸腔积液的诊断与鉴别诊断分3个步骤。 恶性胸腔积液由恶性肿瘤侵犯胸膜引起，常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤等直接侵犯或转移至胸膜所致，其他部位肿瘤包括胃肠道和泌尿生殖系统。也可由原发于胸膜的恶性间皮瘤引起。以45岁以上中老年人多见，有胸部钝痛、咳血丝痰和消瘦等症状，胸腔积液多呈血性、量大、增长迅速，CEA或其他肿瘤标志物升高，LDH多大于500U/L，胸腔积液脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、支气管镜及胸腔镜等检查，有助于进一步诊断和鉴别。疑为其他器官肿瘤需进行相应检查。


内科学 胸腔积液的诊断与鉴别诊断分3个步骤。 ｛治疗］胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正病因后可吸收，其治疗参阅有关章节。（一）结核性胸膜炎1.一般治疗包括休息、营养支持和对症治疗。2.抽液治疗由于结核性胸膜炎胸腔积液蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，原则上应尽快抽尽胸腔内积液或胁间插细管引流。可解除肺及心、血管受压，改善呼吸功能，使肺功能免受损伤。抽液后可减轻毒性症状，体温下降，有助于使被压迫的肺复张。大量胸腔积液者每周抽液2～3次，直至胸腔积液完全消失。首次抽液不要超过700时，以后每次抽液量不应超过lOOOml，过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生复张后肺水肿或循环衰竭。表现为剧咳、气促、咳大量泡沫状痰，双肺满布湿唠音，Pa02下降，X线显示肺水肿征。治疗应立即吸氧，酌情应用糖皮质激素及利尿剂，控制液体人量，严密监测病情与酸碱平衡，有时需气管插管机械通气。若抽液时发生头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细等表现应考虑“胸膜反应”，应立即停止抽液，使病人平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5时，密切观察病情，注意血压变化，防止休克。一般情况下，抽胸腔积液后，没必要胸腔内注入抗结核药物，但可注人链激酶等防止胸膜粘连。 3.抗结核治疗见本篇第七章。 4.糖皮质激素疗效不肯定。如全身毒性症状严重、大量胸腔积液者，在抗结核治疗的同时，可尝试加用泼尼松30mg/d，分3次口服。待体温正常、全身毒性症状减轻、胸腔积液量明显减少时，即应逐渐减量以至停用。停药速度不宜过快，否则易出现反跳现象，一般疗程约4～6周。注意不良反应或结核播散，应慎重掌握适应证。 （二）类肺炎性胸腔积液和隙胸 类肺炎性胸腔积液一般积液量少，经有效的抗生素治疗后可吸收，积液多者应胸腔穿刺抽液，胸腔积液pH<7.2应肋间插管引流。服胸治疗原则是控制感染、引流胸腔积液及促使肺复张，恢复肺功能。抗菌药物要足量，体温恢复正常后再持续用药2周以上，防止服胸复发，急性期可联合抗厌氧菌的药物，全身及胸腔内给药。引流是服胸最基本的治疗方法，反复抽服或肋间插管闭式引流。可用2%碳酸氢铀或生理盐水反复冲洗胸腔，然后注人适量链激酶或尿激酶，或组织纤搭酶原激活物（tPA)＋脱氧核糖核酸酶（Dnase),可使服液变稀便于引流。对有支气管胸膜瘦者不宜冲洗胸腔，以免引起细菌播散。慢性服胸应改进原有的版腔引流，也可考虑外科胸膜剥脱术等治疗。此外，一般支持治疗亦相当重要，应给予高能量、高蛋白及富含维生素的食物，纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡。 （三）恶性胸腔积液 包括原发病和胸腔积液的治疗。例如，部分小细胞肺癌所致胸腔积液全身化疗有一定疗效，纵隔淋巴结有转移者可行局部放射治疗。胸腔积液多为晚期恶性肿瘤并发症，其胸腔积液生长迅速，常因大量积液的压迫引起严重呼吸困难，甚至导致死亡。常需反复胸腔穿刺抽液，但反复抽液可使蛋白丢失太多，效果不理想。可选择化学性胸膜固定术，在抽吸胸腔积液或胸腔插管引流后，胸腔内注入博来霉素~i＇防自、丝裂霉素等抗肿瘤药物，或胸膜粘连剂，如滑石粉等，可减缓胸腔积液的产生。也可胸腔内注人生物免疫调节剂，如短小棒状杆菌疫苗、白介素－2、干扰素、淋巴因子激活的杀伤细胞、肿瘤浸润性淋巴细胞等，可抑制恶性肿瘤细胞、增强淋巴细胞局部浸润及活性，并使胸膜粘连。此外，可胸腔内插管持续引流，目前多选用细管引流，具有创伤小、易固定、效果好、可随时胸腔内注人药物等优点。对插管引流后胸腔积液持续或肺不能复张者，可行胸－腹腔分流术或胸膜切除术。虽经上述多种治疗，恶性胸腔积液的预后不良。 第二节气胸 胸膜腔是不含气体的密闭的潜在性腔隙。当气体进入胸膜腔造成积气状态时，称为气胸（pneumothor缸）。气胸可分成自发性、外伤性和医源性三类。自发性气胸又可分为原发性和继发性，前者发生在无基础肺疾病的健康人，后者常发生在有基础肺疾病的病人。外伤性气胸系胸壁的直接或间接损伤引起。医源性气胸则由诊断和治疗操作所致。气胸是常见的内科急症，男性多于女性，原发性气胸的发病率男性为（18～28)/10万人口，女性为（1.2～6)/10万人口。发生气胸后，胸膜腔内负压可变成正压，致使静脉回心血流受阻，产生程度不同的心、肺功能障碍。本节主要叙述自发性气胸。 ［诊断与鉴别诊断｝ 1.诊断标准对于呼吸困难的病人，如查体发现颈静脉怒张、奇脉、心浊音界扩大、心音遥远等典型体征，应考虑此诊断，超声心动图见心包积液可确诊。心包积液病因诊断可根据临床表现、实验室检查、心包穿刺液检查以及是否存在其他疾病进一步明确。2.鉴别诊断主要鉴别引起呼吸困难的临床情况，尤其是与心力衰竭鉴别。根据心脏原有的基础疾病如冠心病、高血压、瓣膜病、先天性心脏病或心肌病等病史，查体闻及肺部湿暖音，并根据心音、心脏杂音和有无心包摩擦音进行判断，心脏超声有助于明确诊断。 122第二篇呼吸系统疾病 5.真他消化性溃殇穿孔、胸膜炎、肺癌、脯店等，偶可有急起的胸痛、上腹痛及气促等，亦应注意与自发性气胸鉴别。［治疗］目的是促进患侧肺复张、消除病因及减少复发。具体措施有保守治疗、胸腔减压、经胸腔镜手术或开胸手术等。应根据气胸的类型与病因、发生频次、肺压缩程度、病情状态及有无并发症等适当选择。部分轻症者可经保守治疗治愈，但多数需作胸腔减压帮助患肺复张，少数病人（10%～20%）需手术治疗。影响肺复张的因素包括病人年龄、基础肺疾病、气胸类型、肺萎陷时间长短以及治疗措施等。老年人肺复张的时间通常较长；交通性气胸较闭合性气胸需时长；有基础肺疾病、肺萎陷时间长者肺复张的时间亦长；单纯卧床休息肺复张的时间显然较胸腔闭式引流或胸腔穿刺抽气为长。有支气管胸膜瘦、脏层胸膜增厚、支气管阻塞者，均可妨碍肺复张，并易导致慢性持续性气胸。 （一）保守治疗 适用于稳定型小量气胸，首次发生的症状较轻的闭合性气胸。应严格卧床休息，酌情予镇静、镇痛等药物。由于胸腔内气体分压和肺毛细血管内气体分压存在压力差，每日可自行吸收胸腔内气体容积（胸片的气胸面积）的1.25%~2.20%。高浓度吸氧可加快胸腔内气体的吸收，经鼻导管或面罩吸人101/min的氧，可达到比较满意的疗效。保守治疗需密切监测病情改变，尤其在气胸发生后24～48小时内。如病人年龄偏大，并有肺基础疾病如COPD，其胸膜破裂口愈合慢，呼吸困难等症状严重，即使气胸量较小，原则上亦不主张保守治疗。 （二）排气疗法 1.胸腔穿刺抽气适用于小量气胸（20%以下），呼吸困难较轻，心肺功能尚好的闭合性气胸病人。拙气可加速肺复张，迅速缓解症状。通常选择患侧胸部锁骨中线第2肋间为穿刺点，局限性气胸则要选择相应的穿刺部位。皮肤消毒后用气胸针或细导管直接穿刺人胸腔，连接于SO ml或lOOml注射器或气胸机抽气并测压，直到病人呼吸困难缓解为止。一次抽气量不宜超过lOOOml，每日或隔日抽气1次。张力性气胸病情危急，应迅速解除胸腔内正压以避免发生严重并发症，如无条件紧急插管引流，紧急时亦需立即胸腔穿刺排气。无抽气设备时，为了抢救病人生命，可用粗针头迅速刺人胸膜腔以达到暂时减压的目的。亦可用粗注射针头，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一小裂缝，插入胸腔作临时排气，此时高压气体从小裂缝排出，待胸腔内压减至负压时，套囊即行塌陷，小裂缝关闭，外界空气即不能进入胸膜腔。2.胸腔闭式引流适用于不稳定型气胸，呼吸困难明显、肺压缩程度较重，交通性或张力性气胸，反复发生气胸的病人。元论其气胸容量多少，均应尽早行胸腔闭式引流。对经胸腔穿刺抽气效果不佳者也应插管引流。插管部位一般多取锁骨中线外侧第2肋间，或腋前线第4～5肋间，如为局限性气胸或需引流胸腔积液，则应根据X线胸片选择适当部位插管。在选定部位局麻下沿肋骨上缘平行做1.5～2cm皮肤切口，用套管针穿刺进入胸膜腔，拔去针芯，通过套管将灭菌胶管插入胸腔。或经钝性分离肋间组织达胸膜，再穿破胸膜将导管直接送人胸膜腔。目前多用带有针芯的硅胶管，经切口直接插入胸腔，拔去针芯即可，使用方便。16～22F导管适用于大多数病人，如有支气管胸膜接或机械通气的病人，应选择24～28F的大导管。导管固定后，另1-2cm一端可连接Heimlich单向活瓣，或置于水封瓶的水面下1～2cm（图2-12-5），使胸膜腔内压力保持在一1～－2cmH20或以下，插管圄2-12-5＊封瓶闭式引流装置成功则导管持续逸出气泡，呼吸困难迅速缓解，压缩的肺可在几小时至数天内复张。对肺压缩严重，时间较长的病人，插管后应夹住引流管分次引流，避免胸腔内压力骤降产生肺复张后肺水肿。如未见气泡溢出1～2天，病人气急症状消失，胸片显示肺已全部复张时，可以拔除导管。有时虽未见气泡冒出水面，但病人症状缓解不明显，应考虑为导管不通畅，或部分滑出胸膜腔，需及时更换导管或作其他处理。


内科学 （二）排气疗法 PSP经导管引流后，即可使肺完全复张；SSP常因气胸分隔，单导管引流效果不佳，有时需在患侧胸腔插入多根导管。两侧同时发生气胸者，可在双侧胸腔作插管引流。若经水封瓶引流后胸膜破口仍未愈合，表现为水封瓶中持续气泡溢出，可加用负压吸引装置（图2-12-6）。用低负压可调节吸引机，如吸引机发生的负压过大，可用调压瓶调节，一般负压为－10～－20cmH20，如果负压超过设置值，则空气由压力调节管进入调压瓶，因此胸腔所承受的吸引负压不会超过设置值，可避免过大的负压吸引对肺的损伤。 接胸腔压力调节管＋吸引机国2-12-6负压吸引水瓶装置 闭式负压吸引宜连续，如经12小时后肺仍未复张，应查找原因。如无气泡冒出，表示肺己复张，停止负压吸引，观察2～3天，经胸片证实气胸未再复发后，即可拔除引流管。水封瓶应放在低于病人胸部的地方（如病人床下），以免瓶内的水反流进入胸腔。应用各式插管引流排气过程中，应注意严格消毒，防止发生感染。


内科学 （三）化学性胸膜固定术 由于气胸复发率高，为了预防复发，可胸腔内注人硬化剂，产生元菌性胸膜炎症，使脏层和壁层胸膜粘连从而消灭胸膜腔间隙。适应于不宜手术或拒绝手术的下列病人：①持续性或复发性气胸；②双侧气胸；③合并肺大殖；④肺功能不全，不能耐受手术者。常用硬化剂有多西环素、米诺环素、滑石粉等，用生理盐水60～lOOml稀释后经胸腔导管注人，夹管1～2小时后引流；或经胸腔镜直视下喷洒粉剂。胸腔注人硬化剂前，尽可能使肺完全复张。为避免药物引起的局部剧痛，先注人适量利多卡因（标准剂量200mg），让病人转动体位，充分麻醉胸膜，15～20分钟后注人硬化剂。若一次无效，可重复注药。观察1～3天，经X线胸片证实气胸已吸收，可拔除引流管。此法成功率高，主要不良反应为胸痛、发热，滑石粉可引起急性呼吸窘迫综合征，应用时应予注意。


内科学 （四）支气管内封堵术 采用微球囊或栓子堵塞支气管，导致远端肺不张，以达到肺大炮气漏处裂口闭合的目的。无论球囊或栓子封堵，病人一般应在肋间插管引流下进行。如置入微球囊（如硅酣球囊）后观察水封瓶气泡溢出情况，如气泡不再监出，说明封堵位置正确，可观察数天后释放气囊观察气泡情况，如不再有气泡溢出说明气漏处已闭合。支气管内栓塞可用支气管内硅酬栓子、纤维蛋白胶，自体血等。 （五）手术治疗 经内科治疗无效的气胸为手术适应证，主要适应于长期气胸、血气胸、双侧气胸、复发性气胸、张力性气胸引流失败者、胸膜增厚致肺膨胀不全或多发性肺大殖者。手术治疗成功率高，复发率低。 可怜ff124第二篇呼吸系统疾病 1.胸腔镜直视下粘连带烙断术可促使受牵拉的破口关闭；对肺大殖或破裂口喷涂纤维蛋白胶或医用ZT胶，或喷洒胸膜硬化剂（如滑石粉）进行胸膜固定术；或用Nd-YAG激光或二氧化碳激光烧灼＜20mm的肺大痕。电视辅助胸腔镜手术可行肺大殖结扎、肺段或肺叶切除，具有微创、安全、不易复发等优点。