外科学 第八节先天性肠疾病一、先天性肠闭锁和肠狭窄 肠闭锁(int es tinal atresia)和肠狭窄(int es tinal stenosis)是肠道的先天性发育畸形，为新生儿时期肠梗阻的常见原因之一。发生部位以空回肠多见，十二指肠次之，结直肠最少见。［病因和病理】一般认为是由于胚胎时期肠道再度管腔化阶段发育障碍。肠闭锁一般分三种类型：心肠腔内存在隔膜，使肠腔完全阻塞；＠肠管中断，两肠段间仅为一索状纤维带相连；＠肠管闭锁两端呈盲袋状完全中断，肠系膜也有V形缺损。单一闭锁为多，也可有多处闭锁，犹如一连串香肠形。肠狭窄以膜式狭窄为多见，程度较轻者仅为一狭窄环，短段形狭窄则少见。【临床表现】无论肠闭锁的高低，均为完全性肠梗阻，主要表现为：心呕吐：高位肠闭锁病儿，出生后首次喂奶即有呕吐，逐渐加重且频繁。呕吐物含哺喂的水、奶和胆汁，很快出现脱水、电解质紊乱及酸中毒。回肠和结肠闭锁则呕吐多在生后2~3天出现，呕吐物含有胆汁和粪汁，呕吐次数不如高位闭锁频繁。＠腹胀：高位闭锁者上腹膨隆，可见胃型，剧烈呕吐后膨隆消失。低位闭锁则表现全腹膨胀、肠鸣音亢进，或可见肠型，后期可伴发穿孔引起腹膜炎。＠排便情况：病儿生后不排胎粪或仅排出少量灰绿色黏液样物。肠狭窄病儿呕吐出现的早晚和腹胀程度，视狭窄的程度而不同，可表现为慢性不全肠梗阻。狭窄严重者表现与肠闭锁相似。【诊断】除根据上述临床表现外，高位肠闭锁在腹部X线平片上，可见上腹部有数个液平面，而其他肠腔内无空气。低位肠闭锁则可见多数扩大肠拌与液平面，钡灌肠可见结肠瘛细。肠狭窄则可借助钡餐检查，并确定其狭窄部位。【治疗】肠闭锁确诊后，应在纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡后尽早手术治疗。十二指肠闭锁可行十二指肠、十二指肠吻合术或十二指肠、空肠吻合术。空、回肠闭锁则在切除两侧盲端后行端端吻合。术中应切除闭锁近端扩大肥厚、血供差的肠管，以防止发生术后吻合口通过障碍。结肠闭锁多先作结肠造痪，二期行关痰、吻合术。 肠狭窄以切除狭窄肠段后行肠端端吻合效果为好。二、先天性肠旋转不良 先天性肠旋转不良(congenital malrotation of the intestine)是由千胚胎发育中肠旋转及固定发生障碍，形成异常索带或小肠系膜根部缩短，从而引起肠梗阻或肠扭转。【病因和病理】在胚胎期肠发育过程中，肠管以肠系膜扩大的上动脉为轴心按逆时针方向从左向右旋转。正常旋转完成十二指肠后，升降结肠由结肠系膜附着于后腹壁，盲肠降至右骼窝，膜状索带一小肠系膜从Treitz韧带开始，由左上方斜向右下方，附着于后腹壁。如果肠旋转异常或终止于任何阶段均可造成肠旋转中肠不良。当肠管旋转不全，盲肠位于上腹或左腹，附着于右后腹壁至盲肠的索带可压迫十二指肠引起梗阻。另外，由千小肠系膜不是从左上至右下附着于后腹壁，而是凭借狭窄的肠图35-4中肠扭转（沿顺时针的方向扭转）@系膜上动脉根部悬挂千后腹壁，小肠活动度大，易以肠系膜上动脉为轴心，发生扭转（图35-4)。剧烈扭转造成肠系膜血 运障碍，可引起小肠的广泛坏死。 【临床表现】发病年龄不定，临床表现也有较大差别。但多数发病千新生儿期的典型症状是：出生后有正常胎粪排出，生后3~5天出现间歇性呕吐，呕吐物含有胆汁。十二指肠梗阻多为不完全性，发生时上腹膨隆，有时可见胃蠕动波，剧烈呕吐后即平坦萎陷。梗阻常反复发生，时轻时重。病儿可出现消瘦、脱水、体重下降。发生肠扭转时，突出症状为阵发性腹痛和频繁呕吐。轻度扭转可因改变体位等自动复位缓解，如不能复位而扭转加重，肠管坏死后出现全腹膨隆，满腹压痛，腹肌紧张，血便及严重中毒、休克等症状。［诊断］新生儿有上述高位肠梗阻症状，应怀疑肠旋转不良的可能，特别对症状间歇性出现者更应考虑。腹部X线平片可见胃和十二指肠第一段扩张并有液平面，小肠内仅有少量气体。钡剂灌肠显示大部分结肠位于左腹部，盲肠位于上腹部或左侧。【治疗］有明显肠梗阻症状时，应在补充液体、纠正水、电解质紊乱、放置鼻胃管减压后，尽早施行手术治疗。手术原则是解除梗阻恢复肠道的通畅，根据不同情况采用切断压迫十二指肠的腹膜索带，游离粘连的十二指肠或松解盲肠；肠扭转时行肠管复位。有肠坏死者，作受累肠段切除吻合术。 （兰平）第三十六章阑尾疾病第一节解剖生理概要 阑尾(appendix)位于右骼窝部，外形呈蚳蛹状，长度从2~20cm不等，一般为6~8cm，直径0.5~0.7cm。阑尾起于盲肠末端，附千三条结肠带的会合点。因此，沿三条结肠带向盲肠末端追踪，是手术中寻找阑尾根部的常用方法。阑尾体表投影约在肪与右骼前上棘连线中外1/3交界处，称为麦氏点(McBumey点）。麦氏点是选择阑尾手术切口的标记点。绝大多数阑尾属腹膜内位器官，其位置多变，由千阑尾根部与盲肠的关系恒定，因此阑尾的位置也随盲肠的位置而变异，一般在右下腹部，但也可高到肝下方，低至盆腔内，甚而越过中线至左侧。阑尾的解剖位置可以其根部为中心，尤如时针在360°范围内的任何位置。此位置决定了病人临床症状及压痛部位的不同。阑尾尖端方位有六种类型（图36-1)：心回肠前位，相当于0~3点位，尖端指向左上。＠盆位，相当于3~6点位，尖端指向盆腔。＠盲肠后位，相当于9~12点位，在盲肠后方、骼肌前，尖端向上，位千腹膜后。此种阑尾炎的临床体征轻易误诊，手术显露及切除有一定难度。＠盲肠下位，相当千6~9点，尖端向右下。＠盲肠外侧位，相当千9~10点，位千腹腔内，盲肠外侧。＠回肠后位，相当千0~3点，但在回肠后方。阑尾为一管状器官，远端为盲端，近端开口于盲肠，位千回盲瓣下方2~3cm处（图36-2)。阑尾系膜呈三角形或扇形，其内含有血管、淋巴管和神经。阑尾系膜短于阑尾长度，这使阑尾蝇曲。阑尾系膜内的血管，主要由阑尾动、静脉组成，经由回肠末端后方行于阑尾系膜的游离缘。阑尾动脉系回结肠动脉的分支，是一种无侧支的终末动脉，当血运障碍时，易导致阑尾坏死。阑尾静脉与阑尾动脉伴行，最终回流入门静脉。当阑尾发生炎症时，菌栓脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。阑尾的淋巴管与系膜内血管伴行，可以引流到右结肠动脉、十二指肠前和肝曲前的结肠系膜淋巴结及肠系膜上动脉周围淋巴结。阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，由于其传入的脊腑节段在第10、11胸节，所以当急性阑尾炎发病开始时，常表现为肪周的牵涉痛，属内脏性疼痛。图36-2阑尾的解剖1回盲瓣2阑尾开口3阑尾4淋巴组织5.阑尾腔图36-1阑尾的解剖位置］．回肠前位2盆位3盲肠后位4盲肠下位5.盲肠夕H则位6.回肠后位阑尾壁组织结构与结肠相似，阑尾黏膜上皮细胞能分泌少量黏液。阑尾是一个淋巴器官，参与B淋巴细胞的产生和成熟，具有一定的免疫功能。阑尾壁内有丰富的淋巴组织，被认为与回肠末端Peyer淋巴滤泡一起可产生淋巴细胞和抗体，对防止病毒等感染有一定的作用。阑尾的淋巴组织在出生后就开始出现，l2~20岁时达高峰期，有200多个淋巴滤泡。以后逐渐减少，30岁后滤泡明显减少，60岁后完全消失。 第二节急性阑尾炎 急性阑尾炎(acut e appendici t is)是外科常见病，是最多见的急腹症。Fi tz(1886)首先正确地描述本病的病史、临床表现和病理所见，并提出阑尾切除术是本病的合理治疗方式。目前，由于外科技术、麻醉、抗生素的应用及护理等方面的进步，绝大多数病人能够早期确诊、恰当处置，收到良好的治疗效果。然而，部分病例的诊断或处理情况复杂，临床医生在诊治中要认真对待每一个具体的病例，不可忽视。【病因l阑尾易发生炎症是由其自身解剖特点决定的，其解剖结构为一细长盲管，腔内富含微生物，肠壁内有丰富的淋巴组织，容易发生感染。一般认为阑尾炎有以下因素综合造成。3其他阑尾先天畸形，如阑尾过长、过度扭曲、管腔细小、血运不佳等都是急性炎症的病因，胃肠道功能障碍引起内脏神经反射，导致肠管肌肉和血管痉挛，黏膜受损，细菌入侵而致急性炎症。［临床病理分型】根据急性阑尾炎的临床过程和病理解剖学变化，可分为四种病理类型。1急性单纯性阑尾炎属轻型阑尾炎或病变早期。病变多只限于黏膜和黏膜下层。阑尾外观轻度肿胀，浆膜充血并失去正常光泽，表面有少撮纤维素性渗出物。镜下，阑尾各层均有水肿和中性粒细胞浸润，黏膜表面有小溃疡和出血点。临床症状和体征均较轻。4.阑尾周围脓肿急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，如果此过程进展较慢，大网膜可移至右下腹部，将阑尾包亵并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿(peri ap p e n d i c u如abscess)。急性阑尾炎的转归有以下几种：O炎症消退：一部分单纯性阑尾炎经及时药物治疗后炎症消退。大部分将转为慢性阑尾炎，易复发；＠炎症局限化：化脓、坏疽或穿孔性阑尾炎被大网膜包裂粘连，炎症局限，形成阑尾周围脓肿。需用大批抗生素、中药，或两者联合治疗，治愈缓慢；＠炎症扩散：阑尾炎症重，发展快，未予及时手术切除，又未能被大网包裹局限，炎症扩散，发展为弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、感染性休克等。 ［临床诊断】主要依靠病史、临床症状、体检所见和实验室检查。1.症状 (I)腹痛：典型的腹痛发作始于上腹，逐渐移向跻部，数小时(6~8小时）后转移并局限在右下腹。此过程的时间长短取决千病变发展的程度和阑尾位置。约70%-80％的病人具有这种典型的转移性腹痛的特点。部分病例发病开始即出现右下腹痛。不同类型的阑尾炎其腹痛也有差异，如单纯性阑尾炎表现为轻度隐痛；化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛；坏疽性阑尾炎呈持续性剧烈腹痛；穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧。不同位置的阑尾炎，其腹痛部位也有区别，如盲肠后位阑尾炎疼痛在右侧腰部，盆位阑尾炎腹痛在耻骨上区，肝下区阑尾炎可引起右上腹痛，极少数左下腹部阑尾炎呈左下腹痛。(2)胃肠道症状：发病早期可能有厌食，恶心、呕吐也可发生，但程度较轻。有的病例可能发生腹泻。盆腔位阑尾炎，炎症刺激直肠和膀胱，引起排便、里急后重症状。弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻腹胀排气排便减少。(3)全身症状：早期乏力。炎症重时出现中毒症状，心率增快，发热，达38"C左右。阑尾穿孔时体温会更高，达39"C或40"C。如发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疽。当阑尾化脓坏疽穿孔并腹腔广泛感染时，并发弥漫性腹膜炎，可同时出现血容量不足及败血症表现，甚至合并其他脏器功能障碍。 2.体征 (I)腰椎侧凸：是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形，具有辅助诊断价值。如髓核突出在神经根的肩部，上身向健侧弯曲，腰椎凸向病侧可松弛受压的神经根；当突出髓核在神经根腋部时，上身向病侧弯曲，腰椎凸向健侧可缓解疼痛（图67-7)。图67-7姿势性脊柱侧凸与缓解神经根受压的关系(1)椎间盘突出在神经根腋部时(2)神经根所受压力可因脊柱凸向健侧而缓解(3)椎间盘突出在神经根外侧时(4)神经根所受压力可因脊柱凸向病侧而缓解(2)腰部活动受限：几乎所有病人都有不同程度的腰部活动受限，其中以前屈受限最明显，是由千前屈位时进一步促使髓核向后移位并增加对受压神经根的牵张之故。汾(3)压痛及祗棘肌痉挛：大部分病人在病变间隙的棘突间有压痛，按压椎旁1cm处有沿坐骨神经的放射痛。约1/3病人有腰部祗棘肌痉挛，使腰部固定于强迫体位。 第三十六章阑尾疾病373 4影像学检查O腹部平片可见盲肠扩张和液气平面，偶尔可见钙化的肠石和异物影，可帮助诊断。＠超声可发现肿大的阑尾或脓肿。＠CT的敏感性优千超声，尤其有助于阑尾周围脓肿的诊断。必须强调，这些特殊检查在急性阑尾炎的诊断中不是必需的，当诊断不肯定时才选择应用。5.腹腔镜检查可以直观观察阑尾情况，也能分辨与阑尾炎有相似症状的其他脏器疾病，对明确诊断具有决定性作用。明确诊断后，同时可经腹腔镜做阑尾切除术。对千难千鉴别诊断的阑尾炎，采用腹腔镜检查具有明显的优点。【鉴别诊断】有许多急腹症的症状和体征与急性阑尾炎很相似，并且20％阑尾炎表现不典型，需认真鉴别。急性阑尾炎诊断不但要防止延误，也要避免误诊。尤其当阑尾穿孔发生弥漫性腹膜炎时鉴别诊断则更难。有时需在腹腔镜探查或剖腹探查术中才能鉴别清楚。 需要与急性阑尾炎鉴别的常见疾病如下： 1.胃十二指肠溃疡穿孔穿孔溢出的胃内容物可沿升结肠旁沟流至右下腹部，容易误认为是急性阑尾炎的转移性腹痛。病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛。体征除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹壁板状强直等腹膜刺激症状也较明显。胸腹部X线检查或CT发现隔下游离气体，则有助千鉴别诊断。2.右侧输尿管结石多呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放射。右下腹无明显压痛，或仅有沿右侧输尿管径路的轻度深压痛。尿中查到多量红细胞。超声或X线平片在输尿管走行部位可呈现结石阴影。3.妇产科疾病在育龄妇女中特别要注意。异位妊娠破裂表现为突然下腹痛，常有急性失血症状和腹腔内出血的体征，有停经史及阴道不规则出血史；检查时宫颈举痛、附件肿块、阴道后穹隆穿刺有血等。卵巢滤泡或黄体襄肿破裂的临床表现与异位妊娠相似，但病情较轻，多发病于排卵期或月经中期以后。急性输卵管炎和急性盆腔炎，下腹痛逐渐发生，可伴有腰痛；腹部压痛点较低，直肠指诊盆腔有对称性压痛；伴发热及白细胞计数升高，常有脓性白带，阴道后穹隆穿刺可获脓液，涂片检查细菌阳性。卵巢襄肿蒂扭转有明显而剧烈腹痛，腹部或盆腔检查中可们及有压痛性的肿块。超声检查有助于诊断和鉴别诊断。4急性肠系膜淋巴结炎多见于儿童。往往先有上呼吸道感染史，腹部压痛部位偏内侧，范围不太固定且较广，并可随体位变更。超声或CT检查发现腹腔淋巴结肿大，有．助千鉴别诊断。5其他急性胃肠炎时，恶心、呕吐和腹泻等消化道症状较重，无右下腹固定压痛和腹膜刺激体征。胆道系统感染性疾病，易与高位阑尾炎相混淆，但有明显绞痛、高热，甚至出现黄疽，常有反复右上腹痛史。右侧肺炎、胸膜炎时可出现反射性右下腹痛，但有呼吸系统的症状和体征。此外，回盲部肿瘤、Crohn病、Meckel憩室炎或穿孔、小儿肠套叠等，亦需进行临床鉴别。上述疾病有其各自特点，应仔细鉴别。如病人有持续性右下腹痛，不能用其他诊断解释以排除急性阑尾炎时，应密切观察或根据病情及时手术探查。【治疗］2)急性化脓性或坏疽性阑尾炎：行阑尾切除术。腹腔如有脓液，应冲洗腹腔，吸净脓液后关腹。注意保护切口，一期缝合。也可采用腹腔镜阑尾切除术。 374第三十六章阑尾疾病 图36-4阑尾切除术示意图(l)阑尾系膜结扎(2)切断系膜，作荷包缝合(3)阑尾切除，残端内翻(4)收紧荷包线结扎3)穿孔性阑尾炎：宜采用右下腹经腹直肌切口，利于术中探查和确诊，切除阑尾，清除腹腔脓液，并彻底冲洗腹腔，根据情况放置腹腔引流。术中注意保护切口，冲洗切口，一期缝合。术后注意观察切口，有感染时及时引流。也可采用腹腔镜阑尾切除术。4)阑尾周围脓肿：阑尾脓肿尚未破溃穿孔时应按急性化脓性阑尾炎处理。如阑尾穿孔已被包裹形成阑尾周围脓肿，病情较稳定，宜应用抗生素治疗或同时联合中药治疗促进脓肿吸收消退，也可在超声引导下穿刺抽脓或置管引流。如脓肿扩大，无局限趋势，宜先行超声检查，确定切口部位后行手术切开引流。手术目的以引流为主。如阑尾显露方便，也应切除阑尾，阑尾根部完整者施单纯结扎。如阑尾根部坏疽穿孔，可行U字缝合关闭阑尾开口的盲肠壁。术后加强支持治疗，合理使用抗生素。 (2)阑尾切除术的技术要点 l)麻醉：可选用硬脊膜外麻醉、静脉复合麻醉，也可采用局部浸润麻醉。2)切口选择：一般情况下宜采用右下腹麦氏切口(McBumey切口）或横切口。如诊断不明确或腹膜炎较广泛应采用右下腹经腹直肌探查切口，以便术中进一步探查和清除脓液。切口应加以保护，防止被污染。3)寻找阑尾：部分病人阑尾就在切口下，容易显露。沿结肠带向盲肠会集点追踪，即能找到阑尾。如仍未找到阑尾，应考虑可能为盲肠后位阑尾，用手指探查盲肠后方，或者剪开盲肠外侧腹膜，将盲肠向内翻即可显露盲肠后方的阑尾。4)处理阑尾系膜：用阑尾钳钳夹阑尾系膜，不要直接钳夹阑尾，将阑尾提起显露系膜。如系膜菲薄可用血管钳贴阑尾根部戳孔带线一次集束结扎阑尾系膜，包括阑尾血管在内，再剪断系膜；如阑尾系膜肥厚或较宽，一般应分次钳夹、切断结扎或缝扎系膜。阑尾系膜结扎要确实。 第三十六章阑尾疾病375 5)处理阑尾根部：在距盲肠0.5cm处用钳轻轻钳夹阑尾后用丝线或肠线结扎阑尾，再于结扎线远侧0.5cm处切断阑尾，残端用碟酒、酒精涂擦处理。于盲肠壁上缝荷包线将阑尾残端埋入。荷包线缝合要点：距阑尾根部结扎线1cm左右，勿将阑尾系膜缝入在内，针距约2~3mm，缝在结肠带上。荷包缝合不宜过大，防止肠壁内翻过多，形成死腔。也可做8字缝合，将阑尾残端埋入同时结扎。最后，在无张力下再将系膜绑扎在盲肠端缝线下覆盖加固。近年来也有主张阑尾根部单纯结扎，不作荷包埋入缝合。 (3)腹腔镜阑尾切除术的技术要点 5)处理阑尾根部：处理好阑尾系膜后，提起阑尾于阑尾根部使用血管夹夹闭阑尾，距血管夹上1cm上钦夹。于二者之间切断阑尾，阑尾残端用电凝灼烧黏膜，残端无需包埋。也可用可吸收线荷包缝合或｀8”字缝合包埋残端，但对技术要求较高。也可以使用丝线套扎阑尾根部2道处理阑尾根部，或者使用直线切割缝合器切断闭合阑尾根部。6)腹腔镜阑尾切除有下列优点：损伤小；术后疼痛轻，恢复快；腹腔干扰小，胃肠功能恢复快；容易探查阑尾以外脏器情况；容易鉴别阑尾炎诊断不明确者，并且可以在腹腔镜下完成治疗；切口小，感染率低，美观；术后肠粘连机会减少。缺点：对设备要求高；术者需经过训练有一定经验；费用昂贵；对于阑尾周围脓肿、腹腔严重粘连、内脏损伤及大出血常需中转开腹行常规手术。 (4)特殊情况下阑尾切除术 l)阑尾尖端粘连固定，不能按常规方法切除阑尾，可先将阑尾于根部结扎切断，残端处理后再分段切断阑尾系膜，最后切除整个阑尾。此为阑尾逆行切除法。2)盲肠后位阑尾，宜剪开侧腹膜，将盲肠向内翻，显露阑尾，直视下切除。再将侧腹膜缝合。3)盲肠水肿不宜用荷包埋入缝合时，宜用8字或U字缝合，缝在结肠带上，将系膜一并结扎在缝线上。4)局部渗出或脓液不多，用纱布多次酕净，不要用盐水冲洗，以防炎症扩散。如巳穿孔，腹膜炎范围大，术中腹腔渗出多，应彻底清除腹腔脓液或冲洗腹腔并放置引流。5)如合并移动盲肠，阑尾切除后，应同时将盲肠皱襞折叠紧缩缝合。2急性阑尾炎的非手术治疗仅适用于单纯性阑尾炎及急性阑尾炎的早期阶段，适当药物治疗可恢复正常；病入不接受手术治疗，全身情况差或客观条件不允许，或伴存其他严重器质性疾病有手术禁忌证者。主要措施包括选择有效的抗生素和补液治疗。抗生素选择需疫盖肠道需氧和厌氧菌群。【并发症及其处理］1急性阑尾炎的并发症(1)腹腔脓肿：是阑尾炎未经及时治疗的后果。在阑尾周围形成的阑尾周围脓肿最常见，也可在腹腔其他部位形成脓肿，常见部位有盆腔、隔下或肠间隙等处。临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀症状、压痛性肿块和全身感染中毒症状等。超声和CT扫描可协助定位。一经诊断即应在超声引导下穿刺抽脓冲洗或置管引流，或必要时手术切开引流。由千炎症粘连较重，切开引流时应小心防止副损伤，尤其注意肠管损伤。中药治疗阑尾周围脓肿有较好效果，可选择应用。阑尾脓肿非手术疗法治愈后其复发率很高。因此应在治愈后3个月左右择期手术切除阑尾，相比急诊手术效果好。(2)内、外痰形成：阑尾周围脓肿如未及时引流，少数病例脓肿可向小肠或大肠内穿破，亦可向膀胱阴道或腹壁穿破，形成各种内痰或外疫，此时脓液可经搂管排出。X线钡剂检查或者经外搂置管造影可协助了解搂管走行，有助千选择相应的治疗方法。(3)化脓性门静脉炎(pylephlebitis)：急性阑尾炎时阑尾静脉中的感染性血栓，可沿肠系膜上静脉至门静脉，导致化脓性门静脉炎症。临床表现为寒战、高热、肝大、剑突下压痛、轻度黄疽等。虽属少见，如病情加重会产生感染性休克和脓毒症，治疗延误可发展为细菌性肝脓肿。行阑尾切除并大剂量抗生素治疗有效。 2.阑尾切除术后并发症 (1)出血：阑尾系膜的结扎松脱，引起系膜血管出血。表现为腹痛、腹胀和失血性休克等症状。关键在千预防，阑尾系膜结扎确切，系膜肥厚者应分束结扎，结扎线距切断的系膜缘要有一定距离，系膜结扎线及时剪除不要再次牵拉以免松脱。一旦发生出血表现，应立即输血补液，紧急再次手术止血。腹腔镜阑尾切除术结扎阑尾动脉应确切，使用血管夹时也应遵循牢固结扎原则，系膜水肿或较厚者应分束结扎。同时结扎可靠，避免夹子脱落。(2)切口感染：是最常见的术后并发症。在急性化脓性或穿孔性阑尾炎中多见。近年来，由于外科技术的提高和有效抗生素的应用，此并发症巳较少见。术中加强切口保护，切口冲洗，彻底止血，消灭死腔等措施可预防切口感染。切口感染的临床表现包括，术后2~3日体温升高，切口胀痛或跳痛，局部红肿、压痛等。处理原则：可先行试穿抽出脓液，或千波动处拆除缝线，排出脓液，放置引流，定期换药。短期可治愈。(3)粘连性肠梗阻：也是阑尾切除术后的较常见并发症，与局部炎症重、手术损伤、切口异物、术后卧床等多种原因有关。一旦诊断为急性阑尾炎，应早期手术，术后早期离床活动可适当预防此并发症。粘连性肠梗阻病清重者须手术治疗。(4)阑尾残株炎：阑尾残端保留过长超过1cm时，或者肠石残留，术后残株可炎症复发，仍表现为．阑尾炎的症状。也偶见术中未能切除病变阑尾，而将其遗留，术后炎症复发。应行钡剂灌肠透视检查以明确诊断。症状较重时应再次手术切除阑尾残株。(5)粪痰：很少见。产生术后粪痰的原因有多种，阑尾残端单纯结扎，其结扎线脱落；盲肠原为结核、癌症等；盲肠组织水肿脆弱术中缝合时裂伤。粪喽发生时如已局限化，不至发生弥漫性腹膜炎，类似阑尾周围脓肿的临床表现。如为非结核或肿瘤病变等，一般经非手术治疗粪痰可闭合自愈。 第三节特殊类型阑尾炎 一般成年人急性阑尾炎诊断多无困难，早期治疗的效果非常好。如遇到婴幼儿、老年人及妊娠妇女患急性阑尾炎时，诊断和治疗均较困难，值得格外重视。1.新生儿急性阑尾炎新生儿阑尾呈漏斗状，不易发生由淋巴滤泡增生或者肠石所致阑尾管腔阻塞。因此，新生儿急性阑尾炎很少见。又由千新生儿不能提供病史，其早期临床表现又无特殊性，仅有厌食、恶心、呕吐、腹泻和脱水等，发热和白细胞升高均不明显，因此术前难以早期确诊，穿孔率可高达80%，死亡率也很高。诊断时应仔细检查右下腹部压痛和腹胀等体征，并应早期手术治疗。2小儿急性阑尾炎小儿大网膜发育不全，不能起到足够的保护作用。病儿也不能清楚地提供病史。其临床特点：心病情发展较快且较重，早期即出现高热、呕吐等症状；＠右下腹体征不明显、不典型，但有局部压痛和肌紧张，是小儿阑尾炎的重要体征；＠穿孔率较高，并发症和死亡率也较高。诊断小儿急性阑尾炎须仔细耐心，取得病儿的信赖和配合，再经轻柔的检查，左、右下腹对比检查，仔细观察病儿对检查的反应，作出判断。治疗原则是早期手术，并配合输液、纠正脱水，应用广谱抗生素等。3.妊娠期急性阑尾炎较常见。尤其妊娠中期子宫的增大较快，盲肠和阑尾被增大的子宫推挤向右上腹移位，压痛部位也随之上移。腹壁被抬高，炎症阑尾刺激不到壁腹膜，所以使压痛、肌紧张和反跳痛均不明显；大网膜难以包裹炎症阑尾，腹膜炎不易被局限而易在腹腔内扩散。这些因素致使妊娠中期急性阑尾炎难以诊断，炎症发展易致流产或早产，威胁母子生命安全。治疗以早期阑尾切除术为主。妊娠后期的腹腔感染难以控制，更应早期手术。围术期应加用黄体酮。手术切口需偏高，操作要轻柔，以减少对子宫的刺激。尽噩不用腹腔引流。术后使用广谱抗生素。加强术后护理。临产期的急性阑尾炎如并发阑尾穿孔或全身感染症状严重时，可考虑经腹剖宫产术，同时切除病变阑尾。4.老年人急性阑尾炎随着社会老龄人口增多，老年人急性阑尾炎的发病率也相应升高。因老年人对疼痛感觉迟钝，腹肌薄弱，防御功能减退，所以主诉不强烈，体征不典型，临床表现轻而病理改变却很重，体温和白细胞升高均不明显，容易延误诊断和治疗。又由于老年人动脉硬化，阑尾动脉也会发生改变，易导致阑尾缺血坏死。加之老年人常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更趋复杂严重。一旦诊断应及时手术，同时注意处理伴发的内科疾病。5. AIDS/HIV感染病入的阑尾炎其临床症状及体征与免疫功能正常者相似，但不典型，此类病人WBC不高，常被延误诊断和治疗。超声或CT检查有助于诊断。阑尾切除术是主要的治疗方法，强调早期诊断并手术治疗，可获较好的短期生存，否则穿孔率较高（占40%）。因此，不应将AIDS和HIV感染者视为阑尾切除的手术禁忌证。 第四节慢性阑尾炎 ［病因和病理】大多数慢性阑尾炎(chrpnic appendicitis)由急性阑尾炎转变而来，少数也可开始即呈慢性过程。主要病变为阑尾壁不同程度的纤维化及慢性炎性细胞浸润。黏膜层和浆肌层可见以淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润为主，替代了急性炎症时的多形核白细胞，还可见到阑尾管壁中有异物巨细胞。此外，阑尾因纤维组织增生，脂肪增多，管壁增厚，管腔狭窄，不规则，甚而闭塞。这些病变妨碍了阑尾的排空，压迫阑尾壁内神经而产生疼痛症状。多数慢性阑尾炎病人的阑尾腔内有肠石，或者阑尾粘连，淋巴滤泡过度增生，使管腔变窄。【临床表现和诊断】既往常有急性阑尾炎发作病史，也可能症状不重亦不典型。经常有右下腹疼痛，有的病人仅有隐痛或不适，剧烈活动或饮食不节可诱发急性发作。有的病入有反复急性发作的病史。主要的体征是阑尾部位的局限性压痛，这种压痛经常存在，位置也较固定。左侧卧位体检时，少数病人在右下腹可抇及条索状肿物。钡剂灌肠X线检查，如果出现阑尾变形、形态扭曲、边缘毛糙以及分节状改变，单个或多个充盈缺损等征象，可确诊为慢性阑尾炎。薄层CT扫描可发现阑尾内肠石，管径不规则增粗、粘连等表现，可作为辅助诊断。 【治疗】诊断明确后需手术切除阑尾，并行病理检查证实此诊断。第五节阑尾肿瘤 阑尾肿瘤非常少见，多在阑尾切除术中或尸体解剖中被诊断。主要包括类癌、腺癌和痪性肿瘤三种。（一）阑尾类癌(carcinoid tumors)起源于阑尾的嗜银细胞。阑尾类癌约占胃肠道类癌的45%，占阑尾肿瘤的90%，阑尾是消化道类癌的最常见部位。部分肿瘤伴黏液拯肿形成。其组织学恶，」i}性表现常不明显。阑尾类癌的典型肉眼所见为一种小的(1-2cm汃坚硬的、边界清楚的黄褐色肿物，约3/4发生在阑尾远端，少数发生在阑尾根部。临床表现与急性阑尾炎相似，大多是阑尾切除术中偶然发现。如肿物小，无转移，单纯阑尾切除手术可达到治疗目的。其中2.9％的病例(>2cm)发生转移而表现恶性肿瘤的生物学特性，这些病例肿瘤浸润或有淋巴结转移，应采用右半结肠切除术。远处转移者可用化疗。5年生存率可大于so%。（二）阑尾腺癌(adenocarcinoma)起源于阑尾黏膜的腺上皮，被分为结肠型和黏液型两种亚型。结肠型，由千其临床表现，肉眼及显微镜下所见与右结肠癌相似，常被称为阑尾的结肠型癌，其术前最常见的表现与急性阑尾炎或右结肠癌相似。术前钡灌肠常显示盲肠外肿物。常需术中病理确诊。治疗原则为右半结肠切除术。预后与盲肠癌相近。黏液性腺癌的治疗同结肠型，其预后优于结肠型。（三）阑尾襄性肿瘤(cystic neoplasms)包括阑尾黏液襄肿和假性黏液瘤。阑尾病变为揽状结构，或含有黏液的阑尾呈褒状扩张，称为阑尾黏液揽肿(mucocele)。其中75%-85％为良性毅腺瘤，少数为襄性腺癌。病人可有无痛性肿块，或者腹部CT中偶然发现。褒壁可有钙化。当褒肿破裂时，良性者经阑尾切除可治愈。如为恶性可发生腹腔内播散种植转移。假性黏液瘤是阑尾分泌黏液的细胞在腹腔内种植而形成，可造成肠粘连梗阻和内疫。主张彻底切除或需反复多次手术处理。5年生存率可达so%。（吕毅） 第三十七章结、直肠与肛管疾病第一节解剖生理概要【结、直肠与肛管解剖］ 1.结肠结肠包括升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，下接直肠。成人结肠全长平均约150cm(120-200cm)。结肠各部直径不一，自盲肠端的7.5cm逐渐缩小为乙状结肠末端的2.5cm，这是降结肠、乙状结肠肿瘤导致结肠梗阻症状早千盲肠肿瘤的原因之一。结肠有三个解剖标志，即结肠袋、肠脂垂和结肠带，对于术中寻找结肠及沿着结肠带寻找阑尾有重要的临床意义。盲肠以回盲瓣为界与回肠相连接。回盲瓣具有单向括约功能，能控制小肠内容物流入大肠的速度，以便食物在小肠内充分消化吸收，并可防止盲肠内容物逆流回小肠。在回盲瓣远侧约2cm处，有阑尾的开口。由于回盲瓣的存在，结肠梗阻易发展为闭拌性肠梗阻。另一方面，保留回盲瓣的短肠综合征较已切除回盲瓣的相同长度的短肠综合征的预后好。盲肠为腹膜内位器官，有一定的活动度，其长度在成人约为6~8cm。升结肠与横结肠延续段称为结肠肝曲，横结肠与降结肠延续段称为结肠脾曲，肝曲和脾曲是结肠相对固定的部位。升结肠和降结肠为腹膜间位器官，前面及两侧有腹膜裂盖，后面以Toldt筋膜与腹后壁相贴，是由胚胎期肠系膜与后腹膜融合形成，故其后壁穿孔时可引起严重的腹膜后感染。侧面的腹膜返折表现为白色Toldt线，可作为游离升结肠、降结肠、乙状结肠的标志。横结肠和乙状结肠为腹膜内位器官，完全为腹膜包裹，是结肠活动度较大的部分，乙状结肠若系膜过长易发生扭转或排便困难。结肠的肠壁分为浆膜层、肌层、黏膜下层和黏膜层。


外科学 第三十七章结、直肠与肛管疾病第一节解剖生理概要【结、直肠与肛管解剖］ 2直肠直肠位千盆腔的后部，平第三祗椎处上接乙状结肠，沿祗骨、尾骨前面下行，至尾骨平面穿过盆雁移行千肛管。上部直肠与乙状结肠粗细相同，下部扩大成直肠壶腹，是暂存粪便的部位。直肠长度约12-15cm，以腹膜返折为界分为上段直肠和下段直肠。上段直肠的前面和两侧有腹膜覆盖，前面的腹膜返折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹。如该陷凹有炎性液体或腹腔肿瘤在此种植转移时，直肠指诊可以帮助诊断；部分盆腔脓肿可在此凹陷处穿刺或切开直肠前壁进行引流。下段直肠全部位于腹膜外。男性直肠下段的前方借直肠膀胱隔与膀胱底、输尿管盆段、输精管壶腹、精翍腺及前列腺相邻。女性直肠下段借直肠阴道隔与阴道后壁相邻。直肠后方是祗骨、尾骨和梨状肌。外科临床工作中，亦有将直肠分为上、中、下段直肠：齿状线上5cm、10cm、15cm，分别称为下段直肠、中段直肠、上段直肠。上段直肠癌与中下段直肠癌，治疗方案上有所不同。


外科学 第三十七章结、直肠与肛管疾病第一节解剖生理概要【结、直肠与肛管解剖］ 直肠的肌层与结肠相同。直肠环肌在直肠下端增厚而成为肛管内括约肌，属不随意肌，受自主神经支配，可协助排便，其主要功能为维持直肠静息压及保待肛管呈闭锁状态，无括约肛门的功能。直肠纵肌下端与肛提肌和内、外括约肌相连。直肠黏膜紧贴肠壁，黏膜在直肠壶腹部有上、中、下三条半月形的直肠横襞，内含环肌纤维，称为直肠瓣。直肠下端由于与口径较小且呈闭缩状态的肛管相接，其黏膜呈现8~10个隆起的纵形皱襞，称为肛柱。肛柱基底之间有半月形皱襞，称为肛瓣。肛瓣与肛柱下端共同围成的小隐窝，称肛窦。窦口向上，肛门腺开口于此。窦内容易积存粪屑，易于感染而发生肛窦炎，严重者可形成肛痰或坐骨直肠窝脓肿等。肛管与肛柱连接的部位，有三角形的乳头状隆起，称为肛乳头。肛瓣边缘和肛柱下端共同在直肠和肛管交界处形成一锯齿状的环形线，称齿状线（图37-1)。直肠系膜：直肠系膜指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着直肠的半圈1.5-2.0cm厚的结缔380第三十七章结、直肠与肛管疾病坐骨直肠肛管内括约直肠上肛管外括约肌肛管外括约肌浅部肛管外括约肌皮下部直肠下静脉丛组织，内含动脉、静脉、淋巴组织及大蜇脂肪组织，上自第3祗椎前方，下达盆隔。肛垫：位于直肠、肛管结合处，亦称直肠肛管移行区（痔区）。该区为一环状、约1.5cm宽的海绵状组织带，富含血管、结缔组织及与平滑肌纤维相混合的纤维肌性组织(Treitz肌）。Treitz肌呈网络状结构缠绕直肠静脉丛，构成一个支待性框架，将肛垫固定于内括约肌上。肛垫似一胶垫协助括约肌封闭肛门。现在认为肛垫松弛下移是痔形成的基础。3.肛管肛管上自齿状线，下至肛门缘，长约1.5-2cm。肛管内上部为移行上皮，下部为角化的复层扁平上皮。肛管为肛管内、外括约肌所环绕，平时呈环状收缩封闭肛门。肛管可分为解剖学肛管和外科学肛管。肛门部疾病主要发生在齿状线上下1.5-2cm范围内，长约3~4cm，故称外科学肛管。齿状线是直肠与肛管的交界线。胚胎时期，齿状线是内、外胚层的交界处。故齿状线上、下的血管、神经及淋巴来源都不同，是重要的解剖学标志，并在临床上有其重要性。括约肌间沟位于齿状线与肛缘之间，是内括约肌下缘与外括约肌皮下部的交界处，外观不甚明显，直肠指诊时可触到一浅沟，亦称白线。4直肠肛管肌内括约肌属不随意肌；外括约肌是围绕肛管的环形横纹肌，属随意肌，按其纤维所在位置分为皮下部、浅部和深部。皮下部位千肛管下端的皮下，肛管内括约肌的下方；浅部位于皮下部的外侧深层，而深部又位于浅部的深面，它们之间有纤维束分隔。肛管外括约肌组成三个肌环：深部为上环，与耻骨直肠肌合并，附着于耻骨联合，收缩时将肛管向上提举；浅部为中环，附着于尾骨，收缩时向后牵拉；皮下部为下环，与肛门前皮下相连，收缩时向前下牵拉。三个环同时收缩将肛管向不同方向牵拉，加强肛管括约肌的功能，使肛管紧闭。肛提肌是位于直肠周围并与尾骨肌共同形成盆脱的一层宽薄的肌肉，左右各一。根据肌纤维的不同排布分别称为耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌和骼骨尾骨肌。肛提肌起自骨盆两侧壁、斜行向下止千直肠壁下部两侧，左右连合呈向下的漏斗状，对于承托盆腔脏器、帮助排粪、括约肛管有重要作用。肛管直肠环是由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的浅、深部和邻近的部分肛提肌（耻骨直肠肌）纤维组成的强大肌环，共同环绕直肠与肛管移行处的外围，在直肠指诊时可清楚们及。此环是括约肛管的重要结构，如手术时不慎完全切断，可引起大便失禁。5.直肠肛管周围间隙在直肠与肛管周围有数个间隙，是感染的常见部位。间隙内充满脂肪结缔组织，由千神经分布很少、感觉迟钝，故发生感染时一般无剧烈疼痛，往往在形成脓肿后才就医。由于解剖位置与结构上的关系，肛周脓肿容易引起肛痰，故有重要的临床意义。在肛提肌以上的间隙有：心骨盆直肠间隙，在直肠两侧，左右各一，位于肛提肌之上，盆腔腹膜之下；＠直肠后间隙，在直肠与祗骨间，与两侧骨盆直肠间隙相通。在肛提肌以下的间隙有：心坐骨肛管间隙（亦称坐骨直肠间竺，：隙），位于肛提肌以下，坐骨肛管横隔以上，相互经肛管后相通（此处亦称深部肛管后间隙）；©肛门周围间隙，位于坐骨肛管横隔以下至皮肤之间，左右两侧也于肛管后相通（亦称浅部肛管后间隙）（图37-2)。 肛提肌 耻骨直肠肌和肛管外括约肌深部骨肛管横隔门周围间隙6结肠的血管、淋巴管和神经盲肠至降结肠的中远段由肠系膜上动脉所供应，分出回结肠动脉、右结肠和中结肠动脉；降结肠远段是由肠系膜下动脉所供应，分出左结肠动脉和数支乙状结肠动脉。静脉和动脉同名，经肠系膜上静脉和肠系膜下静脉而汇入门静脉。结肠的淋巴结分为结肠上淋巴结、结肠旁淋巴结、中间淋巴结和中央淋巴结四组，中央淋巴结位于结肠动脉根部及肠系膜上、下动脉的周围，再引流至腹主动脉周围淋巴结。支配结肠的副交感神经左右侧不同，迷走神经随动脉分布支配近侧大部分结肠，盆腔神经支配远侧结肠和直肠。交感神经纤维则分别来自肠系膜上和肠系膜下神经丛。 7.直肠肛管的血管、淋巴和神经 (1)动脉：齿状线以上的动脉主要来自肠系膜下动脉的终末支—一－直肠上动脉（痔上动脉），其次为来自骼内动脉的直肠下动脉和低正中动脉。齿状线以下的血液供应来自肛管动脉。它们之间有丰富的吻合。(2)静脉：直肠肛管有两个静脉丛。直肠上静脉丛位千齿状线上方的黏膜下层，汇集成数支小静脉，穿过直肠肌层汇成为直肠上静脉（痔上静脉），经肠系膜下静脉回流入门静脉。直肠下静脉丛位于齿状线下方，在直肠、肛管的外侧汇集成直肠下静脉和肛管静脉，分别通过骼内静脉和阴部内静脉回流到下腔静脉。(3)淋巴：直肠肛管的淋巴引流亦是以齿状线为界，分上、下两组（图37-3)。乙状结肠动脉上组在齿状线以上，有三个引流方向。向上沿直肠上动脉到肠系膜下动脉旁淋巴结，这是直肠最主要的淋巴引流途径；向两侧经直肠下动脉旁淋巴结引流到盆腔侧壁的骼内淋巴结；向下穿过肛提肌至坐骨肛管间隙，沿肛管动脉、阴部内动脉旁骼内淋巴结淋巴结到达骼内淋巴结3下组在齿状线--哗-382第三十七章结、直肠与肛管疾病淋巴网有吻合支，因此，直肠癌有时可转移到腹股沟淋巴结。祗神经丛(4)神经：以齿状线为界，齿状线以上由交感神经（上腹下丛）和副交感神经支配（图37-4)，故齿状线以上的直肠黏膜无疼痛感。交感神经主要来自低前（上腹下）神经丛。该丛位于祗前，腹主动脉分叉下方。在直肠固有盆神经丛筋膜外组合成左右两支，称之为祗前神经或射精神经（下腹下丛）（男），向下走行至直肠侧韧带两旁，与来自低交感干骰部副交感神经的节后纤维和第2~4祗神经的副交感神经形成盆（盆神经）（下腹下）神经丛。胀前神经损伤可使精襄、前列腺失去收缩能力，不能射精。直肠的副交感神经来自盆神经，含有连接直肠壁便意感受器，对直肠功能的调节图37-4直肠的神经支配起主要作用。直肠壁内的感受器在直肠上部较少，愈往下部愈多，直肠手术时应予以注意。第2~4祗神经的副交感神经（图37-4)形成盆神经丛后分布于直肠、膀胱和海绵体，是支配排尿和阴茎勃起的主要神经，亦称勃起神经。在盆腔手术时，要注意避免损伤。齿状线以下的肛管及其周围结构主要由阴部神经的分支支配（图37-5)。肛直肠下神经的感觉纤维异常敏锐，故肛管的皮肤为＂疼痛敏感区＂。肛周浸润麻醉时，特别是在肛管的两侧及后方要浸润完全。


外科学 7.直肠肛管的血管、淋巴和神经 肛门神经前括约肌神经会阴神经肛尾神经肛管外括约【结、直肠肛管的生理功能】结肠的主要功能是吸收水分，储存和转运粪便，也能吸收葡萄糖、电解质和部分胆汁酸。吸收功能主要发生千右侧结肠。此外，结肠能分泌碱性黏液以润滑黏膜，也分泌数种胃肠激素。直肠有排便、吸收和分泌功能。可吸收少量的水、盐、葡萄糖和一部分药物；也能分泌黏液以利排便。肛管的主要功能是排泄粪便。排便过程有着非常复杂的神经反射。直肠下端是排便反射的主要发生部位，是排便功能中的重要环节，在直肠手术时应予以足够的重视。


外科学 第二节结、直肠及肛管检查方法 【常见检查体位］病人的体位对直肠、肛管疾病的检查很重要，体位不当可能引起疼痛或遗漏疾病，应根据病人的身体情况和检查目的，选择不同的体位。心左侧卧位：病人左侧卧位［图37-6(1)],直肠指检常采用该体位。＠膝胸位：是检查直肠肛管的常用体位［图37-6(2)］，亦是前列腺按摩的常规体位。由于此体位不能持久，因此对于年老体弱及重病员，应酌情采用。＠截石位：双合诊检查常第三十七章结、直肠与肛管疾病383选择该体位［图37-6(3)］。＠蹲位：适用于检查直肠脱垂、三期内痔和下段息肉［图37-6(4)］。蹲位时直肠肛管承受压力最大，可使直肠下降1-2cm，可见到内痔或脱肛最严重的情况。


外科学 第二节结、直肠及肛管检查方法 图37-6直肠肛管检查体位(1)左侧卧位(2)膝胸位(3)截石位(4)蹲位【肛门视诊］常用体位有左侧卧位、膝胸位和截石位。用双手拇指或示、中、环三指分开臀沟（图37-7)，观察肛门处有无红肿、血、脓、粪便、黏液、喽口、外痔、抚状物、溃疡、肿块及脱垂等，以便分析判断病变性质。视诊有时可发现很有诊断价值的佐证：肛搂可见疫管外口或肛周沾有粪便或脓性分泌物；肛门失禁可观察到肛门松弛；血栓性外痔可见暗紫色的圆形肿块；究状物或溃疡常为性病或特殊感染；肛裂在肛管后正中处可见条形溃疡；肛周脓肿可见到炎性肿块。分开肛门后，嘱病人用力屏气或取蹲位，有时可使内痔、息肉或脱垂的直肠从肛门脱出。尤其是蹲位并用力做排便样动作，对诊断环状内痔很有价值。【触诊】首先触诊肛周皮温、弹性是否正常。肛周脓肿可触及皮温升高、肿胀等。肛痰往往可触及到条索状硬结。［直肠指诊］是简单而重要的临床检查方法，对及早发现肛管、直肠癌意义重大。据统计70％左右的直肠癌可在直肠指诊时被发现。


外科学 第二节结、直肠及肛管检查方法 直肠指诊时应注意几个步骤：CD右手戴手套涂以润滑液，首先进行肛门周围指诊，肛管有无肿384第三十七章结、直肠与肛管疾病块、压痛，皮肤有无症状物，有无外痔等。＠测试肛管括约肌的松紧度，正常时直肠仅能伸入一指并感到肛门环缩。在肛管后方可触到肛管直肠环。＠检查肛管直肠壁有无触痛、波动感、肿块及狭窄，触及肿块时要确定大小、形状、位置、硬度及能否推动。＠直肠前壁距肛缘4~5cm，男性可们及直肠壁外的前列腺，女性可抇及子宫颈，不要误诊为病理性肿块。©根据检查的具体要求，必要时作双合诊检查。＠抽出手指后，观察指套有无血迹或黏液，若有血迹而未触及病变，应行乙状结肠镜检查。 经肛直肠指诊可发现以下一些常见的病变。g 1.痔内痔多较柔软不易们及，如有血栓形成，可们及硬结，有时有触痛、出血。2.肛搂沿痰外口向肛门方向延伸，双指合诊常可们及条索状物或痰内口处小硬结。3.直肠息肉可扑］及质软可推动的圆形肿块，多发息肉则可抇及大小不等的质软肿块，移动度大的息肉多可们及蒂部。


外科学 经肛直肠指诊可发现以下一些常见的病变。g 4.肛管、直肠癌在肛管或示指可及的直肠内可扑］及高低不平的硬结、溃疡、菜花状肿物，肠腔可有狭窄，指套上常有脓血和黏液。5直肠脱垂触诊直肠腔内是否空虚，初步判定有无直肠黏膜脱垂。直肠指诊还可发现直肠肛管外的一些常见疾病，如：前列腺炎、盆腔脓肿急性附件炎、祗前肿瘤等；如在直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹触及硬结，应考虑腹腔内肿瘤的种植转移。［内镜检查】1.肛门镜检查肛门镜（亦称肛窥），长度一般为7cm，内径大小不一（图37-8)。用于低位直肠病变和肛门疾病的检查。肛门镜检查时多选膝胸位或其他体位。肛门镜检查之前应先作肛门视诊和直肠指诊，如有局部炎症、肛裂、妇女月经期或指诊时病人巳感到剧烈疼痛，应暂缓肛门镜检查。肛门镜检查的同时还可进行简单的治疗，如取活组织检查等。


外科学 经肛直肠指诊可发现以下一些常见的病变。g 检查方法：右手持镜，拇指顶住芯子，肛门镜尖端涂以润滑剂。左手分开臀沟，用肛门镜头轻压肛门片刻再缓慢推入。先朝跻孔方向，通过肛管后改向祗凹，将肛门镜全部推进后退出芯子。拔出芯图37-8常用肛门镜子后要注意芯子有无血迹。调好灯光，缓慢退镜，边退边观察，观察黏膜颜色，有无溃疡、出血、息肉、肿瘤及异物等。在齿状线处注意有无内痔、肛喽内口；肛乳头，肛隐窝有无炎症等。肛门周围病变的记录方法：视诊、直肠指诊和肛门镜检查发现的病变部位，一般用时钟定位记录，并标明体位。如检查时取膝胸位，则以肛门后方中点为12点，前方中点为6点；截石位则记录方法相反（图37-9)。2结肠镜检查是目前诊断大肠疾病最直接和最准确的方法，显著提高结直肠疾病，包括回肠末端和盲肠疾病的检出率和诊断率，并可进行息肉切除、下消化道出血的止血、结肠扭转复位、结直肠吻合口良性狭窄的扩张等治疗，但有一定的并发症发生风险，如出血、穿孔等。结肠镜检查前通常需要清洁肠道。


外科学 经肛直肠指诊可发现以下一些常见的病变。g 目前巳有不少单位开展了无痛肠镜、放大内镜等新技术。［影像学检查】乏6\1. X线检查钡剂灌肠是结肠疾病常用的检查方法，尤其是气钡双—二三多美三重造影检查，有利于结直肠微小病变的显示，对结直肠肿瘤、憩室、炎性图37-9肛门检查的时钟肠病、先天性异常、直肠黏膜脱垂等病变有重要诊断价值。心已记定位记录法（截石位）2. MRI可清晰地显示肛门括约肌及盆腔脏器的结构，在肛疫的诊第三十七章结、直肠与肛管疾病385断及分型、直肠癌术前分期以及术后复发的鉴别诊断方面很有价值，较CT优越。3. CT对结肠癌的分期、有无淋巴转移以及肠外侵犯的判断较MRI优越。近年来，CT模拟结肠镜(comp u ted tomographic virtual colonoscopy, CTVC)作为一种全结直肠显像的诊断技术巳在临床上得到应用，可产生类似结肠镜所见的三维仿真影像，其优点有检查快速、无创等。［结直肠肛管功能检查】直肠、肛管功能在排便过程中占有重要地位，功能检查方法主要有直肠肛管压力测定、直肠感觉试验、模拟排便试验（球褒逼出试验和球袭保留试验）、盆底肌电图检查、排粪造影和结肠传输试验。


外科学 第三节乙状结肠扭转 乙状结肠扭转(sigmoid volvulus)是乙状结肠以其系膜为中轴发生扭转，导致肠管部分或完全梗阻。乙状结肠是肠扭转最常见的发生部位，约占90%，其次为盲肠，偶见横结肠及脾区。60岁以上老人的发生率是青年人的20倍。 第四节溃疡性结肠炎的外科治疗 溃疡性结肠炎(ul cera tiv e colitis, U C)是发生在结、直肠的一种弥漫性的炎症性病变。它可发生在结、直肠的任何部位，其中以直肠和乙状结肠最为常见，少数情况下可累及回肠末端，称为倒流性回肠炎。病变多局限在黏膜层和黏膜下层，肠壁增厚不明显，表现为黏膜的大片水肿、充血、糜烂和溃疡形成。临床上以血性腹泻为最常见的早期症状，多为脓血便，腹痛表现为轻到中度的痉挛性疼痛，少数病人因直肠受累而引起里急后重。［外科治疗的适应证］溃疡性结肠炎的外科指征包括中毒性巨结肠、穿孔、出血、难以忍受的结肠外症状（坏疽性脓皮病、结节性红斑、肝功能损害、眼并发症和关节炎）及癌变。另外，因结、直肠切除是治愈性的治疗，当病人出现顽固性的症状而内科治疗无效时可考虑手术治疗。


外科学 第四节溃疡性结肠炎的外科治疗 【手术方式］外科手术主要包括以下三种手术方式。1全结、直肠切除及回肠造口术早在20世纪30年代便已采用，此手术不但彻底切除了病变可能复发的部位，也解除了癌变的危险，但病人永久性的回肠造口对生活质量有一定的影响。2.结肠切除、回直肠吻合术该手术是20世纪60年代初期以保留直肠、肛管功能，使病人避免回肠造口而采用的，但该手术没有彻底切除疾病复发的部位而存在复发和癌变的危险，已被逐渐摒弃。3结直肠切除、回肠储袋肛管吻合术(ileal pouch-anal anastomosis, IPAA)1947年，Ravi tch和Sabiston推荐了经腹结肠切除、直肠上中段切除、直肠下段黏膜剥除，回肠经直肠肌鞘拖出与肛管吻合术。该术式的优点是切除了所有患病或可能患病的黏膜，保留了膀胱和生殖器的副交感神经，避免永久性回肠造口，保留肛管括约肌。20世纪70年代后期又进行重要的手术改进，即制作回肠储袋与肛管吻合。常见的回肠储袋有J形、S形、W形、H形（图37-10)。该术式目前已成为治疗绝大多数溃疡性结肠炎病人的标准术式。


外科学 吓i炽386第三十七章结、直肠与肛管疾病J形袋S形袋W形袋H形袋顺蠕动逆蠕动 图37-10回肠储袋肛管吻合术(1)各种类型的回肠储袋(2)J形储袋肛管吻合术肠息肉(intestinal polyps)及肠息肉病(intestinal polyposis)是一类从黏膜表面突出到肠腔内的隆起状病变的临床诊断。从病理上可分为：CD腺瘤性息肉；＠炎性息肉；＠错构瘤性息肉：幼年性息肉及色素沉着息肉综合征(Peutz-Jeghers syndrome)；＠其他：化生性息肉及黏膜肥大赘生物。息肉数目在100枚以上称为息肉病，反之则称为散发性息肉。 —、肠息肉 肠息肉可发生在肠道的任何部位。小肠息肉的症状常不明显，可表现为反复发作的腹痛和肠道出血。不少病人往往因并发肠套叠等始引起注意，或在手术中才被发现。结直肠息肉多见于乙状结肠及直肠，成入大多为腺瘤，腺瘤直径大千2cm者，约半数癌变。绒毛状腺瘤癌变率更高。


外科学 —、肠息肉 炎性息肉是由炎症反应刺激肠上皮引起，可继发于任何一种炎症反应或感染性疾病（如阿米巴性结肠炎、慢性血吸虫病或细菌性痢疾），一般没有恶变倾向，以治疗原发肠道疾病为主。增生性息肉是结直肠中最常见的非肿瘤性息肉，常常多发，且直径多小于5mm。一般不需要特殊治疗。然而由于它们从外表无法与肿瘤性息肉相鉴别，因此常常在肠镜下将其切除并活检。儿童息肉大多发生千10岁以下，以错构瘤性幼年性息肉多见，有时可脱出肛门外。结直肠息肉的治疗：有蒂或直径<2cm的广基腺瘤性息肉可内镜下切除。 二、肠息肉病 在肠道广泛出现数目多于100颗的息肉，并具有其特殊临床表现，称为息肉病，目前进行APC、MUTYH和错配修复基因检测，大多可作出遗传性诊断。常见有：i'1.色素沉着息肉综合征(Peutz-Jeghers syndrome)以青少年多见，常有家族史，可癌变，第三十七章结、直肠与肛管疾病387属于错构瘤一类。多发性息肉可出现在全部消化道，以小肠为最多见，占64%。在口唇及其周围、口腔黏膜、手掌、足趾或手指上有色素沉着，呈黑斑，也可为棕黄色斑。此病由于范围广泛，无法手术根洽当并发肠道大出血、肠梗阻或肠套叠时，可作部分肠切除术。


外科学 二、肠息肉病 2.家族性肠息肉病(familial intestinal polyposis)又称家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis, F AP)，与遗传因素有关，由5号染色体长臂上的APC基因突变致病。其特点是婴幼儿期并无息肉，常开始出现于青年时期，癌变的倾向性很大。直肠及结肠常布满腺瘤，极少累及小肠。如不治疗，几乎所有FAP病人都将发展为结直肠癌，平均癌变年龄约39岁。3.肠息肉病合并多发性骨瘤和多发性软组织瘤(Gardner syndrome)和FAP属于同一类型疾病，也和遗传因素有关，但其可有肠外表现。此病多在30~40岁出现，癌变倾向明显。治疗原则与家族性肠息肉病相同；对肠道外伴发的肿瘤，其处理原则与同脏器肿瘤相同。


外科学 第六节士口 结肠癌(colon cancer)是胃肠道中常见的恶性肿瘤，我国以41~65岁人群发病率高。近20年来尤其在大城市，发病率明显上升，且有结肠癌多千直肠癌的趋势。大约70％的结肠癌是由腺瘤性息肉演变而来，从形态学上可见到增生、腺瘤及癌变各阶段以及相应的染色体改变（图37-11)，耗时l0~15年，但也有约30％的癌不经腺瘤演变直接以癌巢的形式出现。随分子生物学技术的发展，结肠癌癌变过程中的基因改变逐渐被认识，已知结肠癌的发生发展是一个多步骤、多阶段及多基因参与的细胞遗传性疾病。 染色体 改变异常甲基化突变·缺失突变突变？缺失突变·缺失缺失·突变？从腺瘤到癌的演变过程约经历l0~15年，在此癌变过程中，遗传突变包括癌基因激活(KRAS、MYC、EGFR)抑癌基因失活(APC、DCC、TP53)、错配修复基因突变(MLHJ、MSH2、PMSJ、PMS2)及基因过度表达(PTGS2、CD44)。APC基因失活致杂合性缺失，A PC/[3-cat enin通路启动促成腺瘤进程；错配修复基因突变致基因不稳定，可出现遗传性非息肉病结肠癌，称之为林奇综合征(Lynch syndrom e)。


外科学 染色体 结肠癌病因虽未明确，但其相关的高危因素逐渐被认识，比如腺瘤性息肉、炎症性肠病、家族史、过多脂肪蛋白质的摄入、缺乏膳食纤维、年龄、肥胖、人种、吸烟等。遗传易感性在结肠癌的发病中也具有重要地位，如遗传性非息肉性结肠癌的错配修复基因突变携带者的家族成员，应视为结肠癌的高危人群。有些病如家族性肠息肉病，已被公认为癌前期病变；结肠腺瘤、溃疡性结肠炎以及结肠血吸虫病肉芽肿，与结肠癌的发生有较密切的关系。 【病理与分型】根据肿瘤的大体形态可区分为：1．大体分型分为溃疡型、肿块型、浸润型三型。 (I)溃疡型（图37-12)多见，占50％以上。肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡，形状为圆形或卵圆形，中心凹陷，边缘凸起，向肠壁深层生长并向周围浸润。早期即可有溃疡，易出血，此型分化程度飞i}388第三十七章结、直肠与肛管疾病较低，转移较早。(2)隆起型（图37-13)：肿瘤的主体向肠腔内突出，肿块增大时表面可产生溃疡，向周围浸润少，预后较好。(3)浸润型（图37-14)：癌肿沿肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚、肠腔狭窄，但表面常无明显溃疡或隆起。此型分化程度低，转移早而预后差。


外科学 2.组织学分类 (1)腺癌：结、直肠腺癌细胞主要是柱状细胞、黏液分泌细胞和未分化细胞。主要为管状腺癌和乳头状腺癌，占75%-85%，其次为黏液腺癌，占10%～20%。心管状腺癌：癌细胞排列呈腺管或腺泡状排列。根据其分化程度可分为高分化腺癌、中分化腺癌和低分化腺癌。＠乳头状腺癌：癌细胞排列组成粗细不等的乳头状结构，乳头中心索为少量血管间质。＠黏液腺癌：由分泌黏液的癌细胞构成，癌组织内有大图37-12溃疡型结肠癌量黏液为其特征，恶性度较高。＠印戒细胞癌：肿瘤由弥漫成片的印戒细胞构成，胞核深染，偏于胞质一侧，似戒指样，恶性程度高，预后差。(2)腺鳞癌：亦称腺棘细胞癌，肿瘤由腺癌细胞和鳞癌细胞构成。其分化多为中分化至低分化。腺鳞癌较少见，主要位于直肠下段和肛管。(3)未分化癌：癌细胞弥漫呈片或呈团状，不形成腺管状结构，细胞排列无规律，癌细胞较小，形态较一致，预后差。结、直肠癌可以在一个肿瘤中出现两种或两种以上的组织类型，且分化程度并非完全一致。［临床病理分期］分期目的在千了解肿瘤发展过程，拟定有效的治疗方案及估计预后。国际抗癌联盟(UICC)结直肠癌2017年第八版TNM分期法：T代表原发肿瘤，兀为原发肿瘤无法评价。无原发肿瘤证据为T。；原位癌为Tis；肿瘤侵及黏膜下层为T!；侵及固有肌层为T2；穿透固有肌层至浆膜下或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织为T3；穿透脏腹膜为T心，侵犯或粘连千其他器官或结构为T4b0N为区域淋巴结，仗代表区域淋巴结无法评价；无区域淋巴结转移为N。;1~3个区域淋巴结转移为N I;4个及4个以上区域淋巴结转移为N2o M为远处转移，无法估计远处转移为M x；无远处转移为M。；凡有远处转移为MlTNM分期与结直肠癌预后的关系：结直肠癌的TNM分期基本能够客观反映其预后。国外资料显示：I期病人的5年生存率超过90%, II~III期约为70%,N期可根治性切除约为30%，姑息治疗为8%。中国的地域医疗水平有一定差距，因而预后差别也较大。


外科学 2.组织学分类 结肠癌主要经淋巴转移，首先到结肠壁和结肠旁淋巴结，再到肠系膜血管周围和肠系膜血管根部淋巴结。血行转移多见千肝，其次为肺、骨等。结肠癌也可直接浸润到邻近器官。如乙状结肠癌常侵犯膀胱、子宫、输尿管。横结肠癌可侵犯胃壁，甚至形成内痰。脱落的癌细胞也可在腹膜种植转移。【临床表现】结肠癌早期常无特殊症状，发展后主要有下列症状：由千癌肿病理类型和部位的不同，临床表现也有区别。一般右半结肠肠腔大，右侧结肠癌隆起型多见易坏死出血及感染，因此以腹痛、腹部肿块和全身症状为主；降结肠肠腔小，左侧结肠癌浸润型多见，易引起肠腔狭窄梗阻，因此以梗阻症状、排便习惯与粪便性状改变等症状为主。左右半结肠癌的分子生物学差异大，药物敏感性不同，预后也不同。


外科学 2.组织学分类 【诊断】结肠癌早期症状多不明显，易被忽视。凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群：心I级亲属有结直肠癌史者；＠有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；＠大便隐血试验阳性者。对高危人群，推荐行结肠镜检查，镜下发现病灶取病理活检不难明确诊断。此外，X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查可见肠腔内肿块、管腔狭窄或龛影，对诊断结肠癌有很大的价值。超声和CT检查对了解腹部肿块和肿大淋巴结及肝内有无转移等均有帮助。血清癌胚抗原(CEA)和糖类抗原19-9(CA199)分别在约45％和30％的结肠癌病人中升高，对结肠癌的特异性诊断意义不大，用千术后判断预后和复发更有价值。此外，多种分子标志物应用千粪便DNA检查以早期筛查结直肠癌正在逐渐推广。【鉴别诊断］结肠癌的鉴别诊断主要是结肠息肉、溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠结核、慢性细菌性痢疾、血吸虫病、阿米巴肠病等。最可靠的鉴别是通过结肠镜取活组织检查。


外科学 【治疗］原则是以手术切除为主的综合治疗。 1结肠癌根治性手术要求整块切除，肿瘤及其远、近两端10cm以上的肠管，并包括系膜和区域淋巴结。常用术式包括：(I)右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿。切除范围包括右半横结肠以近及回肠末段和相应系膜、胃第6组淋巴结（图37-15)，回肠与横结肠端端或端侧吻合。(2)横结肠切除术：适用于横结肠癌。切除包括肝曲或脾曲的整个横结肠、大网膜及其相应系膜及胃第6组淋巴结（图37-16)，行升结肠和降结肠端端吻合。(3)左半结肠切除术：适用于结肠脾曲和降结肠癌。切除范围包括横结肠左半以远及部分或全部乙状结肠（图37-17)，然后做结肠间或结肠与直肠端端吻合术。(4)乙状结肠切除术：适用于乙状结肠癌（图37-18)。


外科学 【治疗］原则是以手术切除为主的综合治疗。 2.结肠癌并发急性梗阻的手术应当在进行胃肠减压、纠正水和电解质紊乱以及酸碱失衡等适当的准备后，早期施行手术。右侧结肠癌做右半结肠切除一期回肠结肠吻合术。如癌肿不能切除，可行回肠横结肠侧侧吻合。左侧结肠癌并发急性梗阻时，可置入支架缓解梗阻，限期行根治性手术。若开腹手术见粪便较多可行术中灌洗后予以吻合。若肠管扩张、水肿明显，可行近端造口、远端封闭，将390第三十七章结、直肠与肛管疾病图37-16横结肠切除范围图37-17左半结肠切除范围图37-18乙状结肠切除范围封闭的断端固定在造口周围并做好记录，以便在回纳造口时容易寻找。如肿物不能切除，可在梗阻部位的近侧作横结肠造口。术后行辅助治疗，待肿瘤缩小降期后，再评估能否行二期根治性切除。


外科学 第七节直肠癌 直肠癌(c arcinoma of the rectum)以腹膜返折为界分为上段直肠癌和下段直肠癌，也可分为低位直肠癌（距肛缘5cm以内）、中位直肠癌（距肛缘5-10cm)和高位直肠癌（距肛缘10cm以上），以肿瘤下缘确定位置。中国入直肠癌与西方人比较，有两个流行病学特点：心直肠癌比结肠癌发生率高，大约占60%；最近的资料显示结肠癌和直肠癌发生率逐渐靠近，有些地区已接近1:1，主要是结肠癌发生率增高所致；＠低位直肠癌所占的比例高，约占直肠癌的60%-70%，绝大多数癌肿可在直肠指诊时触及。上段直肠癌的细胞生物学行为与结肠癌相似，根治性切除术后5年总生存率与结肠癌也相近，中低位直肠癌在50％左右。［病因病理与分期］大体分型、组织学分类和临床病理分期与结肠癌相同，参见本章第六节。 【扩散与转移］1.直接浸润 癌肿首先直接向肠壁深层浸润性生长，向肠壁纵轴浸润发生较晚。癌肿浸润肠壁第三十七章结、直肠与肛管疾病391一圈约需l5~2年。直接浸润可穿透浆膜层侵入邻近脏器如子宫、膀胱等，下段直肠癌由于缺乏浆膜层的屏障作用，易向四周浸润，侵入附近脏器如前列腺、精痰腺、阴道、输尿管等。


外科学 【扩散与转移］1.直接浸润 2.淋巴转移是主要的扩散途径。上段直肠癌向上沿直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移。发生逆行性转移的现象非常少见。如淋巴液正常流向的淋巴结发生转移且流出受阻时，可逆行向下转移。下段直肠癌（以腹膜返折为界）向上方和侧方转移为主。大宗病例报道(1500例）发现肿瘤下缘平面以下的淋巴结阳性者98例(6.5%）；平面以下2cm仍有淋巴结阳性者仅30例(2%）。齿状线周围的癌肿可向上、侧、下方转移。向下方转移可表现为腹股沟淋巴结肿大。3.血行转移癌肿侵入静脉后沿门静脉转移至肝；也可由骼静脉转移至肺、骨和脑等。直肠癌手术时约有10%-15％的病例已发生肝转移；直肠癌致肠梗阻和手术时的挤压，易造成血行转移。4种植转移直肠癌种植转移的机会较小，上段直肠癌可发生种植转移。［症状】直肠癌早期无明显症状，癌肿影响排便或破溃出血时才出现症状。1直肠刺激症状便意频繁，排便习惯改变；便前肛门有下坠感、里急后重、排便不尽感，晚期有下腹痛。2癌肿破溃出血症状大便表面带血及黏液，甚至有脓血便。


外科学 【扩散与转移］1.直接浸润 指诊应记录肿物的方位、大小、硬度、形状与肛缘的距离以及指套染血情况。有经验的外科医师能从肿物的固定程度判断其深度：容易和黏膜一起被推动的提示未浸润至肌层；尚能与肠壁一起被推动的提示已浸润肌层、但未穿透肠壁；固定于盆腔的提示已累及肠壁外周围结构。如果肿瘤位千前壁，男性病人应注意肿物与前列腺的关系，女性病人应注意与阴道的关系，必要时经阴道指诊明确。［辅助检查】1实验室检查与结肠癌类似，直肠癌没有敏感而且特异的实验室检查。大便潜血：由千其经济性可作为结、直肠癌的初筛手段，阳性者再作进一步检查。肿瘤标记物：癌胚抗原(carcinoembryoni c antigen, CEA)缺乏对早期结、直肠癌的诊断价值，仅45%的结直肠癌病人初诊时升高。大量研究表明结、直肠癌病人的血清CEA水平与肿瘤分期呈正相关，I、II、皿W期的血清CEA阳性率分别约为25%、45%、75％和85%，因此CEA主要用千评估肿瘤负荷和监测术后复发。CA19-9的临床意义与CEA相似。


外科学 【扩散与转移］1.直接浸润 2内镜检查根据检查范围不同分为肛门镜、乙状结肠镜和结肠镜。门诊常规检查时可用肛门镜检查，操作方便、不需肠道准备，乙状结肠镜在中国使用较少。结肠镜在肠道准备充分的情况下可以观察自肛门至回盲部的全部大肠，并可早期处理癌前病变（如腺瘤）和定期筛查结直肠癌，大约使肠癌的发病率降低56%，死亡率降低66%，这种保护作用至少持续17~22年。由于多数肠癌在50岁以后发生，推荐50岁接受第一次结肠镜，有肠癌家族史的提前到40岁。如91}392第三十七章结、直肠与肛管疾病结肠镜通过活检取得病理学诊断，是制订治疗方案的依据。巳诊断的直肠癌在手术治疗前也必须行结肠镜检查，因为结、直肠癌有5%～10％为多发癌。术前梗阻无法行结肠镜的，术后6个月内应检查梗阻近端以排除多源癌。3.影像学检查直肠癌获得病理诊断以后需要进一步评估临床分期，用于评估预后和制订治疗方案。(1)直肠腔内超声：通过将超声探头置入直肠，可以清晰分辨五层回声信号。对5000多例直肠癌的萎萃分析显示，腔内超声对T分期的敏感性为81%～96%，特异性为91%-98%。


外科学 【扩散与转移］1.直接浸润 (2)盆腔增强MRI：不但能评估肿瘤浸润肠壁深度、淋巴结是否转移，更重要的是能准确分辨直肠系膜筋膜是否受累。(3)胸腹盆增强CT：主要用于评估多发千肝、肺的远处转移。肝、肺多数大于1cm的病变可以通过CT准确判定是否转移。盆腔CT对软组织的分辨能力不如MRI。(4)全身PET-CT：主要被推荐用千2种情况：心已有淋巴结转移的结直肠癌；＠术后检查怀疑复发转移。［诊断】直肠癌根据病史、体检、内镜和影像学检查不难作出临床诊断。【治疗】直肠癌主要治疗手段包括手术、放疗和化疗。高位直肠癌的治疗与结肠癌基本相同。手术是直肠癌的主要治愈方法。术前（新辅助）和术后（辅助）的放疗和化疗可一定程度上提高治愈机会。肿瘤分期指导治疗方案：1期不建议新辅助或辅助治疗；II~W期中低位直肠癌建议新辅助放化疗；ill~W期直肠癌建议辅助化疗，高危II期也可获益。姑息治疗适用于无法进行治愈性手术的晚期直肠癌，原则是尽量解除痛苦、改善生活质量、延长生命。


外科学 【扩散与转移］1.直接浸润 1手术通过精细的手术操作锐性切除肿瘤，是效果最确切的局部治疗。手术方式根据肿瘤位置、分期、细胞分级、体型以及控便能力等因素综合选择。大量的临床病理学研究提示，直肠癌向远端肠壁浸润的范围较结肠癌小，只有2％的直肠癌向远端浸润超过2cm。这是选择手术方式的重要依据。(1)局部切除术：适用于兀以内的直肠癌，并保证至少3mm切缘。手术方式主要有：心经肛局部切除术（图37-19)；＠胀后入路局部切除术。(2)根治性切除术：整块切除癌肿和足够的切缘、区域淋巴结和伴行血管以及完整的直肠系膜。主要手术方式包括汕les手术、Dixon手术及其衍生术式和Hartmann手术。施行直肠癌根治术的同时，要充分考虑病人的生活质量，术中尽量保护排尿功能和性功能。直肠癌侵犯子宫时，可一并切除子宫，称为后盆腔脏器清扫；直肠癌侵犯膀胱，行直肠和膀胱（男性）或直肠、子宫和膀胱（女性）切除时，称为全盆腔清扫。如伴发能切除的肝、肺或腹股沟淋巴结转移，可同时切除及清扫。腹腔镜下的直肠癌根治术具有创伤小、恢复快图37-19经肛门内镜直肠肿物切除术的优点。


外科学 【扩散与转移］1.直接浸润 恢复肠管连续性，是目前应用最多的直肠癌根治术（图37-21)。根治原则要求肿瘤远端距切缘至少“-'_2cm；低位直肠癌至少1cm。只要肛门外括约肌和肛提肌未受累，保证环周切缘阴性的前提下，均可行第三十七章结、直肠与肛管疾病393结肠直肠低位吻合(Dixon手术）或结肠肛管超低位吻合［如Parks手术或括约肌间切除术(intersphincteric resection, ISR)]，其长期生存率和无复发生存率不劣千腹会阴切除。低位直肠癌术后吻合口漏的发生率较高，推荐低位吻合、超低位吻合后行临时性回肠造口。(1)术前放疗：大规模随机临床试验显示，若影像学评估存在肿瘤浸润较深、直肠系膜筋膜受累等高危因素，术前新辅助放疗可缩小肿瘤并降低分期，提高手术切除率和降低局部复发率。(2)术后放疗：效果不如术前放疗，仅适用术前未经放疗，且术后病理提示局部复发风险高的情况，如环周切缘阳性、盆侧壁淋巴结转移等情况。(3)姑息放疗：对千无法根治的晚期或复发病人，放疗可用图37-22H artma nn手术千缓解局部症状。


外科学 【扩散与转移］1.直接浸润 3化疗利用肿瘤细胞对化学药品的高敏感性，选择性杀灭肿瘤。给药途径有全身静脉给药、术后腹腔热灌注化疗等。结直肠癌的化疗均以氝尿啼唗为基础用药，以全身静脉化疗为主。(1)辅助化疗：大规模随机临床研究显示，根治术后全身（辅助）化疗能提高皿期和部分II期结、直肠癌的5年生存率。目前辅助化疗主要有两个方案，持续3~6个月：少FOLFOX方案：奥沙利铅、亚叶酸钙于首日静脉滴注，随后氮尿啼唗持续48小时滴注，每两周重复。＠CAPEOX方案：奥沙利钻于首日静脉滴注，随后连续口服两周娠尿瞪唗的前体卡培他滨，每三周重复，疗效与FOLFOX方案类似。


外科学 【扩散与转移］1.直接浸润 (2)新辅助化疗：如前所述，目前直肠癌标准的新辅助方案是氮尿啥唗单药增敏的放疗。最近研394第三十七章结、直肠与肛管疾病究显示，新辅助化疗也可使肿瘤降期，提高手术切除率，尽管远期生存数据有限。对目前尚无条件行放射治疗的地区，可审慎使用。方案为FOLFOX或CAPEOX。(3)姑息化疗：对千晚期无法行根治的直肠癌，姑息化疗可控制肿瘤进展和延长生存时间。(4)局部化疗：尽管没有高级别证据支持，腹腔化疗药物植入、腹腔热灌注化疗和经肝动脉化疗等局部化疗已在临床开展，有待临床研究明确其在直肠癌治疗中的地位。4其他治疗直肠癌形成梗阻且不能手术者，可采用烧灼、激光或冷冻等局部疗法，或放置金属支架或肠梗阻导管以减轻梗阻。手术无法切除的多发肝转移，可采用超声或CT引导的介入消融尽量减少病灶。晚期病人应注意支持治疗，以改善生活质量为原则。


外科学 【扩散与转移］1.直接浸润 第八节直肠肛管先天性疾病一、先天性直肠肛管畸形先天性直肠肛管畸形(congenital anorectal malformation)是胚胎时期后肠发育障碍所致的消化道畸形，占先天性消化道畸形的首位。中国的调查资料表明发病率约为1:4000，男女性别的发病率大致相等。约有50％以上的先天性直肠肛管畸形伴有直肠与泌尿生殖系之间的痰管形成。【分类】1984年世界小儿外科医师会议制定了直肠肛管畸形分类法。依据直肠盲端与肛提肌的相互关系来分类：直肠盲端在肛提肌以上为高位畸形；位于肛提肌中间或稍下方为中间位畸形；位千肛提肌以下为低位畸形。按性别分男、女两组。男孩直肠肛管畸形50％为高位畸形，女孩高位畸形占20%，低位畸形男女均为40%，其余为中间位畸形（图37-23，图37-24)。


外科学 【扩散与转移］1.直接浸润 图37-24先天性直肠肛管畸形（有疫组）女孩：（l）直肠阴道搂(2)直肠前庭痰(3)直肠会阴痰11/-男孩：（4）直肠膀胱痰(5)直肠尿道痰(6)直肠会阴痰2005年5月在德国举行的肛门直肠畸形诊疗分型国际会议上，提出了新的分型标准（表37-1),该分类取消了原有的高、中、低位分型，根据疫管不同进行分类，并增加少见畸形，其目的是使其进一步实用化，为临床术式选择提供指导。一穴肛（共同管长度<3c m,>3cm)肛门闭锁（无痪）肛门狭窄与之前的分类法相对应，上述分型中的会阴痰、前庭痰和肛门狭窄属于低位畸形，尿道球部痰、肛门闭锁（无痰）和多数直肠阴道痰属于中位畸形，前列腺部痰和膀胱颈部痰为高位畸形。【伴发蔚形】肛门直肠畸形往往伴发其他畸形，其伴发率为28%~72%，伴发畸形最多见的为泌尿生殖系畸形，其次为脊柱，特别是祗椎畸形，再次为消化道其他部位和心脏。


外科学 【扩散与转移］1.直接浸润 ［临床表现】绝大多数直肠肛管畸形病儿，在正常位置没有肛门，易于发现。不伴有痰管的直肠肛管畸形在出生后不久即表现为无胎粪排出，腹胀，呕吐；痰口狭小不能排出胎粪或仅能排出少量胎粪时，病儿喂奶后呕吐，以后可吐粪样物，逐渐腹胀；若搂口较大，出生后一段时间可不出现肠梗阻症状，而在几周至数年逐渐出现排便困难。高位直肠闭锁，肛门、肛管正常的病儿表现为无胎粪排出，或从尿道排出混浊液体，直肠指诊可以发现直肠闭锁。女孩往往伴有阴道痰。泌尿系痰几乎都见于男孩。从尿道口排气和胎粪是直肠泌尿系痰的主要症状。［诊断】诊断多无困难。生后无胎粪排出，检查无肛门，诊断即可成立。直肠闭锁肛管正常时，直肠指诊亦可确定。阴道流粪，表明有阴道痰；尿道口伴随排尿动作而排气、排粪为尿道痰；全程排尿均有胎粪，尿液呈绿色为膀胱痰。辅以影像学检查多可明确直肠肛管畸形的类型。影像学检查：先天性直肠肛管畸形的诊断并无困难，但要注意是准确判定直肠闭锁的高度，直肠盲端有无痰管及搂管的性质，还要注意有无伴发畸形等等，以便采取更合理的治疗措施。


外科学 【扩散与转移］1.直接浸润 X线倒置位摄片法可以了解直肠气体阴影位置，以判断直肠盲端的位置，至今仍被广泛采用。倒置侧位片上耻骨与祗尾关节的连线称PC线，相当于耻骨直肠肌平面，以此区分高位、中位与低位畸形。由于倒立时间、合并疫的影响，倒置位摄片有时不能反映直肠盲端的位置。痰管造影可显示痰管的方向、长短与粗细。直肠盲端穿剌造影可显示直肠盲端的形态及与会阴皮肤间的距离。


外科学 【扩散与转移］1.直接浸润 尿道膀胱造影和疫管造影，可见造影剂充满痰管或进入直肠，对确定诊断有重要价值。对有外搂的病儿，采用痰管造影，可以确定痰管的方向、长度和直肠末端的水平。超声检查对直肠盲端的定位较X线更为准确。可以显示直肠盲端与肛门皮肤之间的距离，观察搂管走向、长度。CT与MRI可以显示肛提肌的状况及直肠位置，能诊断胀椎畸形及观察祗神经、肛提肌、肛门外括约肌的发育情况，准确可靠，也可作为术后随访的手段。【治疗］根据直肠肛管畸形的类型不同，治疗方法亦不同，但都必须手术治疗。肛管直肠闭锁则396第三十七章结、直肠与肛管疾病低位畸形手术较为简单，多经会阴入路可完成手术。单纯肛膜闭锁，仅需切除肛膜，直肠黏膜与肛门皮肤缝合。肛管闭锁可游离直肠盲端，经肛门拖出，与肛门皮肤缝合，行肛管成形术。高位畸形需经腹、会阴部或后矢状切口入路行肛管直肠成形术。手术原则是：心游离直肠盲端；＠合并痰管者，切除疫管并修补；＠肛门直肠成形。一般情况下，先行结肠造口，6~12个月后再行二期手术。


外科学 二、先天性巨结肠 先天性巨结肠(congenital megacolon)是临床表现以便秘为主，病变肠管神经节细胞缺如的一种消化道发育畸形。国内教科书及文章中广泛应用先天性巨结肠的名称，国际上惯用Hirschsprung病(Hirschsprung disease, HD)或无神经节细胞症。本病是消化道发育畸形中比较常见的一种，其发病率仅次于先天性直肠肛管畸形，有家族性发生倾向。发病率为1:5000，以男性多见，男·女为4:1。先天性巨结肠的发生是由于外胚层神经峭细胞迁移发育过程停顿，使远端肠道（直肠、乙状结肠）肠壁肌间神经丛中神经节细胞缺如，导致肠管持续痉挛，造成功能性肠梗阻，其近端结肠继发扩张。所以，先天性巨结肠的原发病变不在扩张与肥厚的肠段，而在远端狭窄肠段（图37-25)。无神经节细胞肠段范围长短不一，因而先天性巨结肠有长段型和短段型之分。


外科学 二、先天性巨结肠 ［临床表现】大多数新生儿巨结肠病例在出生后1周内发生急性肠梗阻，临床表现为90％病儿有胎粪性便秘，24~48小时没有胎粪排出，或只有少量，必须灌肠或用其他方法处理才有较多胎粪排出。除胎粪不排或排出延迟外，病儿还会有顽固性便秘、腹胀、呕吐等症状。直肠指诊对诊断颇有帮助，可发现直肠壶腹空虚，粪便停留在扩张的结肠内，指诊可激发排便反射，手指拔出后，大量粪便和气体随之排出，腹胀可有一定程度扩张段缓解。婴儿期大便秘结，需要灌肠、使用开塞露等，而且便秘越来越顽固。随着年龄增长，病儿表现为营养不良、发育迟缓。图37-25先天性巨结肠多需灌肠或其他方法帮助排便。体检最突出的体征为腹胀，部分病例可在左下腹触及肿块。【诊断］根据病史及临床表现诊断并不困难。婴儿和儿童巨结肠多有典型病史及顽固性便秘和逐渐加重的腹胀。表现为慢性不全性结肠梗阻。为明确诊断并了解病变部位和范围，应作以下检查。


外科学 二、先天性巨结肠 (1)X线检查：可见在病变肠段以上肠管扩张，内含有气体和液性粪便—一气液平面，而在病变肠段中不含气体，呈现一个典型的低位肠梗阻征象。(2)钡灌肠：不仅作为诊断，还可以了解病变肠段的长度。少量钡剂灌肠，可了解痉挛段的长度和排钡功能；钡剂24小时后仍有残留是巨结肠的佐证。(3)肛管直肠测压：是检查先天性巨结肠有效的方法，安全简便，以了解内括约肌松弛反射和肛管各部分压力。(4)活体组织检查：诊断可靠，尤其为对一些诊断困难的病例仍是一种十分有效的诊断方法。取黏膜下及肌层病理检查以确定有无神经节细胞存在以及神经节细胞的发育程度。神经节细胞缺如是病理组织学诊断的主要标准。


外科学 二、先天性巨结肠 (5)直肠黏膜乙酰胆碱酣酶组织化学检查：直肠黏膜下层进行组化染色可见乙酰胆碱酣酶强阳性染色；存在大量染色的无髓鞘样神经纤维，而缺乏神经节细胞。【并发症】出生后初2个月是危险期阶段，各种并发症多发生在此阶段，主要有肠梗阻、小肠结肠炎肠穿孔腹膜炎等。其中小肠结肠炎是最常见和最严重的并发症，占先天性巨结肠死亡原因中的第三十七章结、直肠与肛管疾病39760%。小肠结肠炎的临床表现为高热、腹泻、迅速出现严重脱水征象、高度腹胀、小肠结肠极度充气扩张引起呼吸窘迫、中毒症状等，此并发症称为巨结肠危象。直肠指诊时有大量恶臭粪液或气体溢出。小肠结肠炎的病死率很高。【治疗】以手术治疗为主。对诊断尚不肯定或虽已肯定但暂不行手术或术前准备者，需接受非手术治疗。主要包括扩肛、盐水灌肠、开塞露塞肛、补充营养等，以缓解腹胀，维持营养。对诊断巳肯定，能耐受手术的病儿应行手术治疗。手术要求切除缺乏神经节细胞的肠段和明显扩张肥厚、神经节细胞变性的近端结肠，解除功能性肠梗阻。对必须手术而病情过重者，应先行结肠造口，以后再施行根治手术。


外科学 二、先天性巨结肠 新生儿巨结肠宜先行非手术治疗或结肠造口手术，待半岁左右施行根治术。近年来在新生儿期亦有采用一期根治手术者。 常见的有三种手术： 1.病变肠段切除，拖出型结肠、直肠端端吻合术(Swenson术式）。近端结肠翻出肛门外作吻合，保留直肠前壁2cm，后壁1cm斜行吻合［图37-26(1)]。2.直肠后结肠拖出，侧侧吻合术(Duhamel术式）［图37-26(2)］。切断的直肠盲端闭合3.直肠黏膜剥除，结肠经直肠肌鞘拖出与肛拖向肛门的近端结肠管吻合术(Soave术式）［图37-26(3)］。先天性巨结肠手术治疗的效果基本满意，为了减少先天性巨结肠的并发症，应早期诊断、早期手术治疗。


外科学 常见的有三种手术： 腹腔镜加会阴部入路巨结肠根治术：腔镜下分离切除需切除肠段，将正常肠段拖出与肛管吻直肠肌鞘（黏膜已切除）合。切口小，恢复快，效果好。拖出的结肠目前在手术治疗新生儿及婴幼儿巨结肠时，比较提倡一期经肛拖出术，经肛门齿状线上0.5cm黏膜下剥离，直至过膀胱腹膜返折处，再切(3)开肌鞘，经肛门拖出结肠，逐一分离结肠段系膜血图37-26先天性巨结肠手术管，在病理证实（一般为冰冻切片报道）有正常神(1)Swenson术(2)Duhamel术(3)Soave术经节细胞存在时即可切断拖出结肠，其近端与近肛缘黏膜、肌层等分层吻合。注意在吻合前把肌鞘后壁切开或切除，以减少肛门出口处狭窄发生。此种手术方式，术中出血量少，手术时间和住院天数短，且住院费用低，与经腹腔镜手术和经腹经典手术相比也有显著优势。


外科学 （汪建平）第九节肛裂 肛裂(anal fissure)是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。方向与肛管纵轴平行，呈梭形或椭圆形，常引起肛周剧烈疼痛。多见于青中年人，绝大多数肛裂位于肛管的后正中线上，也可在前正中线上，侧方出现肛裂者极少。若侧方出现肛裂应想到肠道炎症性疾病（如结核、溃疡性结肠炎及克罗恩病等）或肿瘤等其他疾病的可能。［病因及病理】肛裂的病因尚不清楚，可能与多种因素有关。长期便秘粪便于结引起的排便时，，凶f0398第三十七章结、直肠与肛管疾病机械性创伤是大多数肛裂形成的直接原因，另外腹泻也是肛裂形成的重要原因之一。肛门外括约肌浅部在肛管后方形成的肛尾韧带伸缩性差、较坚硬，此区域血供亦差，一但损伤，愈合较慢；肛管与直肠成角相延续，排便时，肛管后壁承受压力最大，故后正中线处易受损伤。慢性裂口上端的肛门瓣和肛乳头水肿，形成肥大乳头；下端皮肤因炎症、水肿及静脉、淋巴回流受阻，形成袋状皮垂向下突出于肛门外，称为前哨痔（图37-27)。因肛裂、前哨痔、肛乳头肥大常同时存在，故称为肛裂＂三联症”，是肛裂的典型临床表现之一。


外科学 肛窦肛乳头肥大肛裂皮垂 ［临床表现】肛裂病人有典型的临床表现，即疼痛、便秘和出血。疼痛多剧烈，有典型的周期性：排便时由于肛裂病灶内神经末梢受刺激，立刻感到肛管烧灼样或刀割样疼痛，称为排便时疼痛；便后数分钟可缓解，称为间歇期；随后因肛门括约肌收缩痉挛，再次剧痛，此期可持续半小时到数小时，临床称为括约肌挛缩痛。直至括约肌疲劳、松弛后疼痛缓解，但再次排便时又发生疼痛。以上称为肛裂周期性疼痛。因害怕疼痛不愿排便，久而久之引起便秘，粪便更为干硬，便秘又加重肛裂，形成恶性循环。排便时常在粪便表面或便纸上见到少量血迹，或滴鲜血，大量出血少见。［诊断与鉴别诊断】急性肛裂可见裂口边缘整齐，底浅，呈红色并有弹性，无瘢痕形成。慢性肛裂因反复发作，底深不整齐，质硬，边缘增厚纤维化、肉芽灰白。若发现肛裂”三联症”，更不难作出诊断。应注意与其他疾病引起的肛管溃疡相鉴别，如克罗恩病、溃疡性结肠炎、结核、肛周肿瘤、梅毒、软下疽等引起的肛周溃疡相鉴别，可以取活组织做病理检查以明确诊断。肛裂行肛门检查时，常会引起剧烈疼痛，有时需在局麻下进行。


外科学 肛窦肛乳头肥大肛裂皮垂 【治疗】急性或初发的肛裂可用坐浴和润便的方法治疗；慢性肛裂可用坐浴、润肠通便加以扩肛的方法；经久不愈、非手术治疗无效、且症状较重者可采用手术治疗。1非手术治疗原则是解除括约肌痉挛，止痛，帮助排便，中断恶性循环，促使局部愈合。具体措施如下：心排便后用1:5000高猛酸钾温水坐浴，保持局部清洁。＠口服缓泻剂或液体石蜡，使大便松软、润滑；保持大便通畅。＠肛裂局部麻醉后，病人侧卧位，先用示指扩肛后，逐渐伸入两中指，维持扩张5分钟。扩张后可解除括约肌痉挛，扩大创面，促进裂口愈合。但此法复发率高，可并发出血、肛周脓肿、大便失禁等。


外科学 肛窦肛乳头肥大肛裂皮垂 2手术疗法(1)肛裂切除术［图37-28(1)］：即切除全部增生变硬的裂缘、前哨痔、肥大的肛乳头、发炎的隐窝和深部不健康的组织直至暴露肛管括约肌，可同时切断部分外括约肌皮下部或内括约肌，创面敞开引流。缺点为愈合较慢。(2)肛管内括约肌切断术［图37-28(2)］：肛管内括约肌为环形的不随意肌，它的痉挛收缩是引起肛裂疼痛的主要原因。手术方法是在肛管一侧距肛缘1~1.5cm作小切口达内括约肌下缘，确定第三十七章结、直肠与肛管疾病399图37-28肛裂的手术疗法(1)肛裂切除术（切断肛管外括约肌皮下部纤维）（2）肛管内括约肌切断术括约肌间沟后分离内括约肌至齿状线，剪断内括约肌，然后扩张至4指，电灼或压迫止血后缝合切口，可一并切除肥大乳头、前哨痔，肛裂在数周后自行愈合。该方法治愈率高，但手术不当可导致肛门失禁。 第十节直肠肛管周围脓肿 直肠肛管周围脓肿(perianorectal abscess)是指直肠肛管周围软组织或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。脓肿破溃或切开引流后常形成肛疫。脓肿是直肠肛管周围炎症的急性期表现，而肛疫则为其慢性期表现。


外科学 第十节直肠肛管周围脓肿 ［病因和病理】绝大部分直肠肛管周围脓肿由肛腺感染引起。肛腺开口千肛窦，部分肛腺位于内外括约肌之间。因肛窦开口向上，呈口袋状，存留粪渣易引发肛窦炎，感染延及位于括约肌间隙的肛腺后导致括约肌间感染（图37-29)。感染蔓延至直肠肛管周围间隙的疏松脂肪结缔组织后可形成不同类型的直肠肛管周围脓肿，向上可达直肠周围形成高位肌间脓肿或骨盆直肠间隙脓肿；向下达肛周皮下，形成肛周脓肿；向外穿过外括约肌，形成坐骨肛管间隙脓肿；向后可形成肛管后间隙脓肿或直肠后间隙脓肿。以肛提肌为界将直肠肛管周围脓肿分为肛提肌下部脓肿和肛提肌上部脓肿：前者包括肛周脓肿、坐骨直肠间隙脓肿、肛管后间隙脓肿；后者包括骨盆直肠间隙脓肿直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿（图37-30)。


外科学 `/提肌纵肌 吵今之~处II叩厅ll\，心4-＇II IIIl岛，--文lI\.'-`_1听加丘庄血'=隙圈37-29直肠肛管周阑间隙的感染途径400第三十七章结、直肠与肛管疾病高位肌间脓间隙脓肿黏膜下脓肿坐骨肛管间隙脓肿肛周上皮下脓肿直肠肛管周围脓肿也可继发千肛周皮肤感染、损伤、肛裂、内痔、药物注射、祗尾骨骨髓炎等。克罗恩病、溃疡性结肠炎及血液病病人易并发直肠肛管周围脓肿。 肛周脓肿切开引流后，绝大多数(70％左右）会形成肛喽。 近些年来，文献报道采用脓肿切开引流＋一期挂线术，可避免肛痰的形成，方法是：脓肿切开后找到内口，切开皮肤后挂线，致使脓肿完全敞开，引流更通畅，且避免二次的肛疫手术治疗。以MRI确定脓肿部位及内口位置，一次性挂线引流治疗肛管直肠周围脓肿多能取得较好的临床效果。 第十一节肛痰 肛搂(anal fistula)是指肛管直肠周围的肉芽肿性管道，由内口、喽管、外口三部分组成。内口常位千肛窦，多为一个；外口在肛周皮肤上，可为一个或多个，经久不愈或间歇性反复发作为其特点。任何年龄都可发病，多见于青壮年男性。复杂性肛疫是肛肠外科难治性疾病之一。


外科学 第十一节肛痰 【病因和病理】大部分肛痰由直肠肛管周围脓肿引起，脓肿自行破溃处或切开引流处形成外口，位于肛周皮肤。由千外口生长较快，痰管常假性愈合，导致脓肿反复发作破溃形成多个疫管和外口，使单纯性肛疫成为复杂性肛痰。痰管由反应性的致密纤维组织包绕，近管腔处为炎性肉芽组织，后期部分管腔可上皮化。结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病等特异性炎症、恶性肿瘤、肛管外伤感染也可引起肛搂，但较为少见，约占肛疫的10％左右。 【分类］肛疫的分类方法很多，临床上常用的有如下两种。 【临床表现】肛搂外口持续或间断流出少量脓性、血性、黏液性分泌物为主要症状。较大的高位肛喽，因搂管位于括约肌外，不受括约肌控制，可有粪便及气体从此排出。由千分泌物的刺激，使肛门部皮肤潮湿、痛痒，有时形成湿疹。当外口愈合，搂管中有脓肿形成时，可感到明显疼痛，同时可伴有发热、寒战乏力等全身感染症状。脓肿穿破或切开引流后，症状缓解。上述症状的反复发作是肛喽的临床特点。检查时在肛周皮肤上可见到单个或多个外口，挤压时有脓液或脓血性分泌物排出。外口的数目402第三十七章结、直肠与肛管疾病图37-31肛疫的四种解剖类型(1)肛管括约肌间型(2)经肛管括约肌型(3)肛管括约肌上型(4)肛管括约肌外型及与肛门的位置关系对判断肛痰的复杂程度有一定的帮助：外口数目越多，距离肛缘越远，肛痰越复杂。根据Goodsall规律（图37-32)，在肛门中间划一横线，若外口在线后方，痰管常是弯型，且内口常在肛管后正中处；若外口在此线前方，搂管常是直型，内口常在肛门相应的放射状方向的肛窦上。外口在肛缘附近，一般为括约肌间痰；距离肛缘较远，则多为经括约肌疫。若疫管位置较低，自外口向肛定喽管内口位置及数目，了解痰管与括约肌的关系。对于复杂、多次手术的、病因不明的肛痰病人，应作钡灌肠或结肠镜检查，以排除Crohn病、溃疡性结肠炎等疾病的存在。【治疗］肛疫极少自愈，不治疗会反复发作直肠肛管周圃脓肿甚至癌变。治疗方法主要有两种。1堵塞法0.5％甲硝挫、生理盐水冲洗搂管后，用生物蛋白胶自外口注入。该方法无创伤无痛苦，对单纯性肛疫可采用，但治愈率较低。最近亦有用动物源的生物栓填充在喽管内，疗效亦接近于生物蛋白胶封堵。


外科学 【分类］肛疫的分类方法很多，临床上常用的有如下两种。  第三十七章结、直肠与肛管疾病403 手术在抵管麻醉或局麻下进行，病人俯卧位或截石位，首先由外口注入亚甲蓝溶液，确定内口位置，再用探针从外口插入痰管内，了解喽管的走行情况及与括约肌的关系。在探针的引导下，切开探针上的表层组织，直到内口。刮去喽管内的肉芽组织及坏死组织，修剪皮缘，以保证创面由底向外生长。(2)挂线疗法(seton therapy)：是利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用，缓慢切开肛喽的方法。适用千距肛门3~Scm，有内外口的低位或高位单纯性肛痰，或作为复杂性肛喽切开、切除的辅助治疗。它的最大优点是不会造成严重肛门失禁。被结扎的肌组织发生血运障碍，逐渐坏死、断开，但因为炎症反应引起的纤维化使切断的肌肉与周围组织粘连，肌肉断端不会回缩过多，且逐渐愈合，从而可防止被切断的肛管直肠环回缩引起的肛门失禁。挂线同时亦能引流痰管，排除痰管内的渗液。此法还具有操作简单、出血少、换药痛苦相对较小，在橡皮筋脱落前不会发生皮肤切口假性愈合等优点。


外科学 第三十七章结、直肠与肛管疾病403 手术在祗管麻醉或局麻下进行，将探针自外口插入后，循疫管走向由内口穿出，在内口处探针上缚一消毒的橡皮筋或粗丝线，引导穿过整个痰管（图37-33)，将内外口之间的皮肤及皮下组织切开后挂线。术后要每日坐浴及便后坐浴使局部清洁。若挂线引流组织较多，在适当的时机应再次扎紧挂图37-33肛疫挂线疗法(1)用探针由搂管外口探入内口，同时手指插入直肠或肛管内(2)弯曲探针前端，将其拉到肛门口外(3)探针前端缚一丝线，并接上一橡皮筋(4)退出探针，把橡皮筋经搂管拉出，再根据需要行切割或引流挂线404第三十七章结、直肠与肛管疾病线。一般术后l0~14天挂线组织自行切开断裂。(3)肛痰切除术(fistulectomy)：切开疫管并将痰管壁全部切除至健康组织，创面不予缝合；若创面较大，可部分缝合，部分敞开。适用于低位单纯性肛疫或高位肛搂结构中搂管成熟的较低部分或括约肌外侧部分。(4)复杂性肛搂的手术治疗要充分、慎重预评估手术后的肛门功能及复发的几率。若难以达到预期效果，痰管挂线引流，带痰生活也是一种安全的选择。复杂性肛疫的手术复杂，难度大，复发率高易损伤肛门功能，请参阅相关的结直肠外科专业书籍。


外科学 第十二节痔 痔(hemorrhoids)是最常见的肛肠疾病。婴幼儿痔病罕见，但随年龄增长，发病率逐渐增加。内痔(internal hemorrhoid)是由肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变、导致肛垫充血增生肥大移位而形成。外痔(ext~rnal hemorrhoid)是齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或结缔组织增生形成。内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合为混合痔(mixed hemorrhoid)。【病因］病因尚未完全明确，可能与多种因素有关，目前主要有以下学说。1.肛垫下移学说在肛管的黏膜下有一层环状的由静脉（或称静脉窦）、平滑肌和结缔组织组成的肛管血管垫，简称肛垫。起闭合肛管、节制排便作用。正常情况下，肛垫借Treitz肌及一些纤维组织疏松地附着在肛管肌壁上，排便时主要受到向下的压力被推向下，排便后借其自身的收缩作用，缩回到肛管内。弹性回缩作用减弱后，肛垫则充血、下移并增生肥大形成痔。


外科学 第十二节痔 2.静脉曲张学说认为痔的形成与静脉扩张淤血相关。从解剖学上讲，门静脉系统及其分支直肠静脉都无静脉瓣；直肠上下静脉丛管壁薄、位置浅，位于腹盆腔的最低位；末端直肠黏膜下组织松弛，以上因素都容易出现血液淤积和静脉扩张。静脉丛是形成肛垫的主要结构，痔的形成与静脉丛的病理性扩张、血流淤滞有必然的联系。直肠肛管位于腹腔最下部，可引起直肠静脉回流受阻的因素很多，如长期的坐立、便秘、妊娠、前列腺肥大、盆腔巨大肿瘤等。另外，长期饮酒和进食大量刺激性食物可使局部充血；肛周感染可引起静脉周围炎，使静脉失去弹性而扩张；营养不良可使局部组织萎缩无力。以上因素都可诱发痔的发生。［分类和临床表现］痔根据其所在部位不同分为三类（图37-34)。1.内痔内痔的主要临床表现是出血和脱出。间歇性便后出鲜血是内痔的常见症状。未发生血栓、嵌顿、感染时内痔无疼痛，部分病人可伴发排便困难。内痔的好发部位为截石位3、7、11钟点位。


外科学 内痔内痔的分度：1度：便时带血、滴血或 混合痔手纸带血，便后出血可自行停止，无痔脱出；II度：排便时有痔脱出，便后可自行还纳，可伴出血；皿度：排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出肛门外，需用手辅助还纳，可伴出图37-34痔的分类血奴度：痔脱出不能还纳或还纳后又脱出，可伴出血。内痔严重时，可表现为喷射状出血。2.外痔主要临床表现是肛门不适、潮湿不洁，有时有痛痒。结缔组织外痔（皮赘）及炎性外痔常见。如发生急性血栓形成时，可伴有肛门剧痛，称之为血栓性外痔，疼痛的程度与血栓大小及与肛门括约肌的关系相关。3.混合痔表现为内痔和外痔的症状可同时存在。内痔发展到皿度以上时多形成混合痔。混合痔逐渐加重，呈环状脱出肛门外，脱出的痔块在肛周呈梅花或环状，称为环状痔。脱出痔块若被痉挛的括约肌嵌顿，不能有效还纳于肛门内，以至水肿、淤血甚至坏死，临床上称为嵌顿性痔或绞窄性痔。


外科学 内痔内痔的分度：1度：便时带血、滴血或 【诊断】主要靠肛门直肠检查。首先做肛门视诊，内痔除I度外，其他三度都可在肛门视诊下见到。对有脱垂者，最好在蹲位排便后立即观察，可清晰见到痔块大小、数目、部位及痔核黏膜糜烂情况。直肠指诊可了解直肠内有无其他病变，如直肠癌、直肠息肉、肥大肛乳头等。最后作肛门镜检查，不仅可见到痔核黏膜的情况，还可观察到直肠黏膜有无充血、水肿、溃疡、肿块等。血栓性外痔表现为肛周暗紫色卵圆形肿物，表面皮肤水肿、质硬、急性期触痛压痛明显。 痔的诊断不难，但应与下列疾病鉴别。 1.直肠癌临床上常有将直肠癌误诊为痔而延误治疗的病例，主要原因是仅凭症状及大便化验而诊断，未进行肛门指诊和直肠镜检查。直肠癌在直肠指检时可抇到高低不平的肿块；而痔为暗红色圆形柔软的血管团。2直肠息肉低位带蒂息肉脱出肛门外易误诊为痔脱出。但息肉为圆形、实质性、有蒂、可活动，这种情况多见于儿童。3肥大肛乳头来源于齿状线区域有蒂的固定肿块多为肥大肛乳头。4.直肠脱垂内痔的脱出与不完全性直肠脱垂有时难以鉴别，直肠脱垂黏膜皱襞多呈同心圆排列，多伴括约肌松弛；而内痔多为分隔脱出，常见放射状沟。


外科学 痔的诊断不难，但应与下列疾病鉴别。 【治疗］应遵循三个原则：O无症状的痔无需治疗；＠有症状的痔重在减轻或消除症状，而非根治；＠以非手术治疗为主。注射方法为肛周局麻下使肛门括约肌松弛，插入喇叭形肛门镜，观察痔核部位，主要在齿状线上直肠壁左侧、右前和右后，向痔核上方处黏膜下层内注入硬化剂2~3ml，注射后轻轻按摩注射部位（图3735)。避免将硬化剂仅注入到黏膜层，而导致黏膜坏死。当硬化剂注入到黏膜层时，黏膜立即变白，应将针进一步插深，但应避免进入肌层，回抽无血后注入硬化剂。如果一次注射效果不够理想，可在1个月后重复一次。如果痔块较多，也可分2~3次注射。3.胶圈套扎疗法可用千治疗I、]1、皿度内痔。原理是将特制的胶圈套扎到内痔的根部，利用胶圈的弹性阻断痔的血运，使痔慢性缺血、坏死、脱落而愈合。胶圈套扎器种类很多，可分为牵拉套扎器和吸引套扎器两大类。黏膜下层如无胶圈套扎器，可用两把血管钳替代（图3736)。先将胶圈套在第一把血管钳上，然后用这把血管钳夹在痔的基底部，再用第二把血管钳牵拉套圈绕过痔核上端，套落在痔的根部。术后应注意痔块脱落时有出血的可能，因此应注意术后的排便管理，防止大便硬结。套扎不能套在齿状线及皮肤，否则引起剧烈疼痛。图37-35内痔注射法406第三十七章结、直肠与肛管疾病(2)吻合器痔上黏膜环切钉合术(stapled hemoIThoidopexy)，也称吻合器痔上黏膜环切术。主要适用千皿、W度内痔、非手术疗法治疗失败的II度内痔和环状痔，直肠黏膜脱垂也可采用。主要方法是通过专门设计的管状圆形吻合器环行切除距离齿状线2cm以上的直肠黏膜及黏膜下层2~4cm，使下移的肛垫上提固定（图37-38)，该术式在临床上通用名称为PPH(procedur e for prolapse and h emo1Tho id s)。与传统手术比较具有疼痛轻微、手术时间短、病人恢复快等优点。


外科学 痔的诊断不难，但应与下列疾病鉴别。 (3)血栓外痔剥离术：用于治疗血栓性外痔。在局麻下将痔表面的皮肤梭形切开，摘除血栓，伤口内填入油纱布，不缝合创面。痔的治疗方法很多，由于注射疗法和胶圈套扎疗法对大部分痔的治疗效果良好，是痔的主要图37-38吻合器痔上黏膜环切术(PPH)治疗方法。手术治疗只限于非手术治疗失败或不适宜非手术治疗病人。 第十三节直肠脱垂 直肠壁部分或全层向下移位，称为直肠脱垂(rec tal prolapse)。直肠壁部分下移，即直肠黏膜下移，称黏膜脱垂或不完全脱垂；直肠壁全层下移称完全脱垂。若下移的直肠壁在肛管直肠腔内称内脱垂，下移脱出到肛门外则称为直肠外脱垂。临床上直肠脱垂通常是指直肠外脱垂。［病因与病理】直肠脱垂的病因尚不完全明了，认为与多种因素有关。1.解剖因素幼儿发育不良、营养不良者、年老衰弱者，易出现肛提肌和盆底筋膜薄弱无力；小儿祗骨弯曲度小、过直；手术、外伤损伤肛门直肠周围肌肉或神经等因素都可减弱直肠周围组织对直肠的固定、支持作用，从而使直肠易于向下移位脱出。2.腹压增加如便秘、腹泻、前列腺肥大、慢性咳嗽、排尿困难、多次分挽等，经常致使腹压升高，推动直肠向下脱出。


外科学 第十三节直肠脱垂 3其他内痔、直肠息肉经常脱出，向下牵拉直肠黏膜，诱发黏膜脱垂。直肠黏膜脱垂病理改变为直肠下段黏膜层与肌层之间结缔组织松弛，黏膜层下移；完全脱垂则是固定直肠的周围结缔组织松弛，以致直肠壁全层下移。脱出的直肠黏膜可发生炎症、糜烂、溃疡、出血，甚至嵌顿坏死。肛门括约肌因持续性地伸展、被动松弛，可发生肛门失禁，失禁后更加重了脱垂。幼儿直肠脱垂多与生长发育及营养状态有关，多可在5岁左右自愈；成年型直肠脱垂只要产生脱垂的因素仍存在，自愈的机会甚微，且会日益加重。【临床表现］主要症状为直肠黏膜自肛门脱出。初发时较小，排便时脱出，便后自行复位。以后肿物脱出渐频，体积增大，便后需用手托回肛门内，伴有排便不尽和下坠感。最后在咳嗽、用力甚至站立时亦可脱出。随着脱垂加重，可引起不同程度的肛门失禁，常有黏液流出，致使肛周皮肤湿疹、痛痒。因直肠排空困难，也可出现便秘症状。黏膜糜烂、破溃后有血液流出。内脱垂可无明显症状，病人可有排便不尽感或排便困难，偶尔在行钡剂灌肠检查时发现。


外科学 第十三节直肠脱垂 体格检查时嘱病人下蹲后用力屏气做排便动作，使直肠脱出。部分脱垂可见圆形、粉红色、表面光滑的肿物，黏膜皱襞呈现不规则的圆环形［图37-39(1)］；脱出长度一般不超过3cm；黏膜内脱垂时，指诊感觉直肠内充满黏膜，无正常空虚感。直肠指诊时感到肛门括约肌收缩无力，嘱病人用力收缩时，仅略有收缩感觉。若为完全性直肠脱垂，表面黏膜有同心环皱襞［图37-39(2)］；脱出较长，脱出部分为两层肠壁折叠，触诊较厚，尤其是在直肠的系膜侧。个别病例因腹腔内容物（如小肠）可脱入低位的腹膜返折区域，因此可表现为不对称的肿物；直肠指诊时见肛门口扩大，肛门括约肌松弛无力；当肛管并未返折脱垂时，肛门与脱出肠管之间有环状深沟。排粪造影检查时可见到近端肠道套入远端直肠内。【治疗］婴幼儿直肠脱垂以非手术治疗为主；成入的黏膜脱垂可采用硬化剂注射治疗及黏膜切除术。成人的完全性直肠脱垂原则上以手术治疗为主，同时尽量消除直肠脱垂的诱发因素。


外科学 第十三节直肠脱垂 1.一般治疗婴幼儿直肠脱垂有自愈的可能。非手术治疗主要是便后立即将脱出直肠复位，取俯卧或侧卧位，复位后用胶布固定双臀等。成人也应积极治疗便秘、咳嗽等引起腹压增高的疾病，以避免加重脱垂程度和手术治疗后复发。2.注射治疗将硬化剂注射到脱垂部位的黏膜下层内，使黏膜与肌层产生无菌性炎症，粘连固定。主要适用千直肠黏膜内脱垂。常用硬化剂为5％苯酚植物油、5％盐酸奎宁尿素水溶液及一些中药制剂。注射治疗后近期疗效尚好，远期容易复发。3手术治疗成人完全性直肠脱垂的手术方法很多，各有优缺点，均有一定的复发率。手术途时』i}408第三十七章结、直肠与肛管疾病径有四种：经腹部、经会阴、经腹会阴和经祗部。前两种途径应用较多。直肠悬吊固定术治疗直肠脱垂疗效较肯定。术中游离直肠后，可通过多种方法将直肠固定在周围组织上，主要为低骨前及胀骨呻及两侧的组织上，注意勿损伤周围神经及秪前静脉丛；可同时缝合松弛的盆底筋膜、肛提肌。合并有便秘的病人可同时切除冗长的部分乙状结肠。直肠黏膜脱垂可采用经肛门吻合器环行切除术切除冗余的脱垂黏膜。年老、体质虚弱者可简单地行肛门环缩术、乙状结肠造口术等。


外科学 第十三节直肠脱垂 经会阴手术操作较安全。经典的手术有Delorme手术和A lteme i er手术两类，前者切除冗余的黏膜，保留并折叠缝合直肠肌肉层，然后完成黏膜吻合。后者可将脱出的直肠甚至乙状结肠自肛门直接切除缝合，肛提肌裂隙增宽者尚可行修补成形。 第十四节便秘的外科治疗 便秘(constipation)不仅是临床上一种疾病，而且还是一种临床上十分常见的消化道症状。表现为便质干结、坚硬，排出困难，排便时间明显延长。慢性便秘(chronic constipation)在自然人群中的发病率约为4%～6%，男女之比为1:3，发病率随年龄增长而升高。［病因与分类】便秘原因十分复杂，众多的消化道疾病，神经、内分泌或代谢系统的异常及一些第三十七章结、亘肠与肛管疾病409特殊的药物均可引起慢性便秘。可以是结肠的功能（包括消化吸收、运动失调等）受到损害，也可因直肠肛管出口处病变包括括约肌功能失调等引起。另外，肛肠外科将需要临床特殊处理的慢性便秘归纳为结肠慢传输型便秘和出口梗阻型便秘，当个别病例两种原因常同时存在时，则称之为混合性便秘。引起出口梗阻型便秘的主要疾病有直肠前突、直肠黏膜脱垂、耻骨直肠肌综合征、盆底痉挛综合征。


外科学 第十四节便秘的外科治疗 结肠慢传输型便秘和出口梗阻型便秘的临床症状是慢性便秘及排出困难，往往需手术治疗，本文做重点阐述。 【诊断l 1.结肠慢传输型便秘即结肠运输能力减弱减慢引起的便秘。以老年和年轻女性多见，排便次数减少，每2~3天或更长时间排便一次。常伴有腹部膨胀和不适感。作结肠传输时间测定时可发现全结肠传输慢或节段性结肠传输延迟。2直肠前突多见于女性，因直肠阴道隔薄弱，或会阴下降，长期在排便时粪便的压迫下向阴道突出引起粪便排出困难。排便困难是本病的突出症状。病人常有手法辅助排便的经历或用拇指从阴道侧向后推压以协助排便的经验。直肠指检是主要临床诊断手段，可触及直肠前壁有明显薄弱松弛区域，排便造影可直接显示直肠前突宽度和深度。3直肠黏膜脱垂因直肠黏膜松弛、脱垂，排便时形成套叠，堵塞肛管上口，引起排便困难。用力越大，梗阻感越重。排便造影可见在直肠侧位片上用力排便时的涌斗状影像或黏膜一层或多层套叠征象。直肠指检可发现直肠下端黏膜松弛或肠腔内黏膜堆积。


外科学 【诊断l 4耻骨直肠肌综合征耻骨直肠肌痉挛、肥厚或纤维化致使排便时肌肉松弛困难，盆底出口处梗阻，引起便秘。本病特征为进行性、长期、严重的排便困难。直肠指检时可感到肛管紧张度增加，肛管测压时可见到静息压及收缩压均增高；肛管肌电图检查发现耻骨直肠肌、外括约肌反常电活动；结肠传输功能检查时可发现明显的直肠滞留现象。排便造影检查可见明显的耻骨直肠肌肥厚或搁架征。5盆底痉挛综合征正常排便时，耻骨直肠肌和肛管外括约肌松弛，使肛管直肠角变大，肛管松弛，便于粪便排出。若排便时以上两肌不能松弛，甚至收缩，则会阻塞肠道出口，引起排便困难。直肠指检是本病的重要检查方法，可触及肥厚的呈痉挛状的内括约肌，肛管张力明显增加。直肠测压时肛管静息压升高。排便造影时发现肛管直肠角在用力排便时不变大甚至变小。


外科学 【治疗】 1.通常在初始治疗中使用保守疗法，包括调整手部活动、夹图65-13弹响指发生机制示意图板固定或（和）短期使用NSAID。对千保守治疗后症状未能改善(1)正常肌胞和｝健鞘(2)发病的病人，可行局部糖皮质激素注射。对于症状严重或扳机征发作后肌腿呈葫芦形肿大，腿鞘肿胀(3)手指主动屈曲时，远侧膨大频繁的病人，首次就诊时即注射糖皮质激素可能有益。但注射一挤过狭窄的腿鞘，发生弹响定要准确，可直接注射到腿鞘邻近的骨膜附近，注入皮下则无效，(4)手指伸直时也同样发生弹响一旦注入挠动脉浅支，则有挠侧三个手指血管痉挛或栓塞导致指端坏死可能。2.非手术治疗无效时可考虑行狭窄的腿鞘切开减压术：注意牵开切口两侧的皮神经和血管，充分显露胞鞘。此时被动活动病人手指，可见到膨大的结节在腿鞘狭窄处上、下移动。认准腿鞘狭窄增厚范围，用尖刀沿着肌健方向纵向从一侧切开腿鞘，切开范围要足够长，再将切开的健鞘的两侧各剪去约0.3cm，以彻底解除狭窄避免复发。如仅行狭窄处切开，有时会发生再粘连而症状复发（图6515)。


外科学 （任东林）病疾第三十八章肝第一节解剖生理概要 肝是人体内最大的实质性脏器，大部分隐匿在右侧隔下和季肋深面，小部分横过腹中线达左上腹。肝的右下缘齐右肋缘，左下缘可在剑突下们及，但一般在腹中线处不超过剑突与肪连线的中点。肝的脯面和前面分别有左、右三角韧带、冠状韧带、濂状韧带和肝圆韧带，使其与脯肌及前腹壁固定（图38-1)；脏面有肝胃韧带和肝十二指肠韧带，后者包含有门静脉、肝动脉、淋巴管、淋巴结和神经，又称肝蒂。门静脉、肝动脉和肝总管在肝脏面的横沟处各自分出左、右干进入肝实质内，国内学者称之为第一肝门。在肝实质内，门静脉、肝动脉和肝内胆管的走向和分布大体上相一致，共同被包裹在Glisson鞘内。肝静脉是肝血液的流出管道，三条主要的肝静脉在肝后上方的静脉窝进入下腔静脉，被称为第二肝门；此外还有小部分肝血液经数支肝短静脉汇入肝后方的下腔静脉，被称为第三肝门。 雁肌冠状韧带胆襄左三角韧带右三角韧带胆总管肝动脉门静脉


外科学 雁肌冠状韧带胆襄左三角韧带右三角韧带胆总管肝动脉门静脉 根据肝内血管、胆管的分布规律，肝被分为左、右半肝。左、右半肝又分成左外叶、左内叶、右前叶右后叶和尾状叶；左外叶和右后叶又分成上、下二段，尾状叶也分成左、右二段（图38-2)。临床上，以肝静脉及门静脉在肝内分布为基础的Couinaud分段法较为常用，它将肝分为八段（图38-3)。 下腔静脉右后叶右后叶左外叶左外叶 (I)脱面(2)脏面I.正中裂2.左叶间裂3右叶间裂4.左段间裂5.右段间裂(Vlll:',一--...__国际肝胆胰学会(IHPBA)于2000年发布了肝解剖和手术名称的命名方法。该方法结合了肝传统分区法和Couinaud的八段法，将肝进行三级划分：第一级划分以“半肝”来表示，即肝分为右半肝和左半肝；第二级划分以“区”来表示，即右后区、右前区、左内区、左外区；第三级划分以＂段”来表示，与Cou in aud的八段法稍有不同的是将Couin aud的I段划分为1段和9段。


外科学 下腔静脉右后叶右后叶左外叶左外叶 肝的基本结构为肝小叶，肝小叶中央是中央静脉，圉绕该静脉为放射状排列的单层肝细胞索，肝细胞索之间为肝窦（窦状隙），肝窦的壁上附有Kupffer细胞，它有吞噬能力，属于单核－吞噬细胞系统。在几个肝小叶之间是由结缔组织组成的汇管区，其中有肝动脉、门静脉和胆管的小分支。肝窦实际上是肝的毛细血管网，它一端与肝动脉和门静脉的小分支相通，另一端和中央静脉连接。肝窦一面的肝细胞膜上具有很多微绒毛，伸向肝细胞膜与肝窦壁之间存在的狄(Disse)氏间隙内，主要起到与肝窦内血液之间进行物质交换的作用。胆小管位于肝细胞之间，是由相邻的肝细胞胞膜向各自胞质内凹陷而形成的微细小管，其壁由肝细胞膜构成。肝的血液供应25%-30％来自肝动脉，70%-75％来自门静脉。但由千肝动脉压力大，其血流含氧量高，所以它供给肝所需氧量的40%-60%。门静脉汇集来自肠道的血液，供给肝营养。肝的总血流量约占心排血量的1/4，可达到1500mVmin。


外科学 下腔静脉右后叶右后叶左外叶左外叶 肝担负着重要而复杂的生理功能，其中已明确的包括：1.分泌胆汁每日分泌胆汁约800-lOOOml，经胆管流入十二指肠，帮助脂肪消化以及脂溶性维生素A、维生素D、维生素E、维生素K的吸收。2代谢功能食物消化后由肠道吸收的营养物质经门静脉系统进入肝。肝能将碳水化合物、蛋白质和脂肪转化为糖原，储存千肝内。当血糖减少时，又将糖原分解为葡萄糖，释入血液。在蛋白质代谢过程中，肝主要起合成、脱氨和转氨作用。蛋白质经消化分解为氨基酸而被吸收，在肝内再重新合成人体所需要的各种重要的蛋白质，如白蛋白、纤维蛋白原和凝血酶原等。肝损害严重时，就可出现低蛋白血症和凝血功能障碍。体内代谢产生的氨是对人体有毒的物质，肝能将大部分的氨合成尿素，经肾脏排出。肝细胞严重受损时，脱氨作用减退，血氨因此增高，是发生肝性脑病的主要原因。肝细胞内有多种转氨酶，能将一种氨基酸转化为另一种氨基酸，以增加人体对不同食物的适应性。肝细胞受损并伴有细胞膜破坏时，转氨酶被释出于血液中，血内转氨酶就可升高。


外科学 下腔静脉右后叶右后叶左外叶左外叶 肝在脂肪代谢中起重要作用，并能维待体内各种脂质（包括磷脂和胆固醇）的恒定性，使之保持一定浓度和比例。肝也参与多种维生素代谢。肝内胡萝卜素酶能将胡萝卜素转化为维生素A，并加以储存。肝还储存维生素B族、维生素C、维生素D、维生素E和维生素K。在激素代谢方面，肝对雌激素、神经垂体分泌的抗利尿激素具有灭活作用；肾上腺皮质酮和睦固酮的中间代谢大部在肝内进行。肝硬化时灭活作用减退，体内的雌激素增多，引起蜘蛛痔、肝掌及男性乳房发育等现象；抗利尿激素和醒固酮的增多，促使体内水和钠的渚留，引起水肿和腹水形成。`1,.3凝血功能肝除合成纤维蛋白原、凝血酶原外，还产生凝血因子V、VII、VIII、IX、X、XI和XII。另外，储存在肝内的维生素K对凝血酶原和凝血因子VlI、lX、X的合成是不可缺少的。4解毒作用代谢过程中产生的毒物或外来的毒物，在肝内主要通过单核－吞噬细胞系统进行吞噬或通过分解、氧化和结合等方式而转化为无毒物质。


外科学 下腔静脉右后叶右后叶左外叶左外叶 5.吞噬或免疫作用肝通过单核－吞噬细胞系统的Kupffer细胞的吞噬作用，将细菌、抗原抗体复合物、色素和其他碎屑从血液中清除。此外，肝内有铁、铜、维生素812、叶酸等造血因子，能间接参与造血。肝储藏大量血液，当急性失血时，有一定调节血液循环的作用。肝的储备功能和再生能力均很强大。动物实验证明，切除70%~80％的正常肝实质，肝仍可维持正常的生理功能，且能在约6周后再生至接近原来的肝重量。但对人体肝，这一修复过程一般认为需约1年时间。因此，当正常肝有局限性病变时，可施行肝段、半肝乃至更大范围（如右三叶）肝切除术。肝对缺氧非常敏感，在常温下阻断入肝的血流超过一定的时限，将可能引起肝细胞缺氧坏死。虽然正常肝可耐受常温下持续肝门阻断时间约60分钟，但伴有肝硬化者耐受时间明显缩短，此类病人实施肝切除手术时，常温下肝门阻断的时间不宜超过15~20分钟。


外科学 （沈锋）第二节偶然发现的肝肿块 肝肿块(liver mass)为首发临床表现的病例少见，除非肿块较大或位于肝的边缘。偶然发现的肝肿块是指在例行健康体检，或因其他脏器（如肾脏、胆森等）疾病进行影像学检查时所发现的肿块，影像学称为肝占位性病变(space-occupying l es ion)。这种情况在临床上非常多见。偶然发现的肝肿块往往较小，有良性病变，也有恶性肿瘤（表38-1)，必须采取规范的诊疗程序明确肿块的性质，拟定治疗方案（图38-4)。发现肝肿块后，应首先询问病史和进行体格检查。询问病人有无腹痛、体重减轻、既往肝病史、饮酒史、输血史、有无口服避孕药（女性）以及个人或家庭癌症史。体格检查时应注意有无巩膜黄染、肝大、脾大、门脉高压症相关体征；血液检查包括血常规、肝功能、肝炎相关指标、肿瘤标志物（甲胎蛋白、癌胚抗原、CA19-9)等。偶然发现的肝肿块大多是超声检查首先发现的，如不能明确病变性质，可进一步做CT、MRI或肝动脉造影等检查。如果提示为典型的血管瘤或局灶性结节性增生(FNH)，一定不要做经皮穿刺肝活检，因为这两种肿瘤血管丰富，有并发大出血的风险。


外科学 （沈锋）第二节偶然发现的肝肿块 如果所有影像学检查都不能明确诊断，应考虑经皮肝穿刺活检。病变太小不能活检或不能很好定位的病人，应定期(2~3个月）超声检查，观察肿块大小变化，结合肿瘤标志物检验结果，判断病变性质。。~如有必要，也可经腹腔镜将肿块切除进行病理学检查，起到明确诊断和治疗的双重效果如果\,•1•\l病理检查结果是转移性癌，还要进一步查找原发癌的部位，包括结肠镜、食管胃十二指肠内镜(EGD)、胸部CT、胰腺CT、前列腺（男性）、乳房和妇科（女性）检查等。（陈孝平） 第三节肝脓肿 常见的肝脓肿(li ver abscess)有细菌性和阿米巴性两种。阿米巴性肝脓肿主要在《内科学》中讲授，本节着重讨论其外科治疗问题。


外科学 —、细菌性肝脓肿 ［病因病理】全身细菌性感染，特别是腹腔内感染时，细菌可侵入肝，如病人抵抗力弱，可发生肝脓肿。有基础性疾病，特别是糖尿病病人，是高发人群。细菌可经下列途径侵入肝：CD胆道：良性或恶性病变导致胆道梗阻并发生化脓性胆管炎时，细菌沿着胆管上行，是引起细菌性肝脓肿的主要原因；＠门静脉：如坏疽性阑尾炎、胃肠道憩室炎等，细菌可突破肠道屏障经门静脉入肝；＠肝动脉：体内任何部位的化脓性病变，如细菌性心内膜炎、化脓性骨髓炎等，当并发菌血症时，细菌可经肝动脉侵入肝；＠肝毗邻器官或组织存在感染病灶，细菌可循淋巴系统侵入或直接扩散感染至肝；©开放性肝损伤时细菌可直接经伤口侵入肝引起感染，形成脓肿。此外，肝其他疾病的有创性治疗方法，如经肝动脉化疗栓塞、消融等肿瘤治疗措施，也可能导致肝脓肿。还有一些肝脓肿的病因难以确定，称为隐源性感染。细菌性肝脓肿(bac terial liver abscess)的致病菌多为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、厌氧链球菌、葡萄球菌等。单发的肝脓肿容积有时可以很大，多发肝脓肿的直径则可在数毫米至数厘米之间，数个脓肿也可融合成一个大脓肿。


外科学 第三十八章肝疾病415 ［临床表现］典型症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝大。体温常可高达39~40"C，伴恶心、呕吐、食欲缺乏和周身乏力。肝区钝痛或胀痛多属持续性，有的可伴右肩牵涉痛，右下胸及肝区叩击痛，肿大的肝有压痛；如脓肿在肝前下缘比较表浅部位时，可伴有右上腹肌紧张和局部明显触痛；巨大的肝脓肿可使右季肋呈现饱满状态，有时甚至可见局限性隆起，局部皮肤可出现红肿。严重时或并发胆道梗阻者，可出现黄疽。肝右叶脓肿可穿破肝包膜形成脱下脓肿，也可突破入右侧胸腔，左叶脓肿则偶可穿入心包。脓肿如向腹腔穿破，则发生急性腹膜炎。少数情况下，肝脓肿可穿破血管和胆管壁，引起大量出血并从胆道排出，临床表现为上消化道出血。实验室检查可见白细胞计数和中性粒性细胞百分比增高，转氨酶和碱性磷酸酶增高，CRP增高，ESR延长，慢性病程病人可有贫血和低蛋白血症。超声可明确其部位和大小，阳性诊断率可达96%以上，为首选的检查方法；CT更易显示多发小脓肿；MRI对存在可疑胆道疾病时帮助较大；X线胸腹部检查：右叶脓肿可使右雁肌升高，肝阴影增大或有局限性隆起，有时出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液。


外科学 第三十八章肝疾病415 ［诊断】根据病史，临床表现、实验室和超声检查，即可诊断本病。必要时可在肝区压痛最剧处或超声引导下施行诊断性穿刺予以确诊。［鉴别诊断】主要应与阿米巴性肝脓肿(amebi c liver ab scess)鉴别，见表38-2。此外，还需与右脯下脓肿、胆道感染及肝癌特别是肝内胆管癌等鉴别，可参考有关章节。［治疗］细菌性肝脓肿必须早期诊断，积极治疗。1全身支持治疗给予充分营养支持，必要时多次小址输血和血浆、纠正低蛋白血症，增强机体抵抗能力，并纠正水和电解质平衡失调等。2.抗生素治疗未确定病原菌以前，应经验性选用广谱抗生素，通常为三代头抱联合应用甲硝嗤，或者氨节西林氨基糖背类联合应用甲硝挫，待脓腔脓液或血液细菌培养和药敏结果回报后选用敏感抗生素。抗生素应用应大剂扯、足疗程。


外科学 第三十八章肝疾病415 3经皮肝穿剌脓肿置管引流术对于直径在3~5cm的单个脓肿，如在超声或CT下可见到液化区域，可在其引导下行穿刺抽尽脓液并冲洗，也可置管引流。置管引流术后第二或数日起，即可用等渗盐水缓慢冲洗脓腔和注入抗菌药物。待引流管无脓液引出，病人一般情况好转，冲洗液变清亮，脓腔明显缩小，即可拔管。多数肝脓肿可经抗生素联合穿刺抽液或置管引流治愈。I”』a}4手术治疗适用于脓肿较大、分隔较多；巳穿破胸腔或腹腔；胆源性肝脓肿；慢性肝脓肿。手术方式为切开引流，适用千多数病人。经腹腔镜切开引流在很多医院已成为常规手术，开腹肝脓肿切开引流已很少应用。手术中应注意用纱布妥善隔离保护腹腔和周围脏器，避免脓液污染，脓腔内安置多孔橡胶管引流。手术治疗中必须注意：心脓肿已向胸腔穿破者，应同时引流胸腔；＠胆道感染引起的肝脓肿，应同时引流胆道；＠血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶。慢性肝脓肿，往往需施行肝切除治疗。


外科学 二、阿米巴性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿(amebic liver abscess)是肠道阿米巴感染的并发症，绝大多数单发，治疗上首先考虑非手术治疗，以抗阿米巴药物（甲硝嗤、氯嗤、依米丁），以及必要时反复穿刺吸脓和支持疗法为主。大多数病人可获得良好疗效。 （沈锋）第四节肝棘球蚴病 肝棘球蚴病(ec hino coccos i s of the liv e1)又称肝包虫病(hydatid disease of the liv er)，系棘球绛虫的蚴感染所致的人畜共患病。【病因与病理】公认的致病绛虫有四种：细粒棘球绛虫、泡状棘球绛虫或多房棘球绛虫、伏氏棘球绛虫和少节棘球绛虫。其形态、宿主和分布地区略有不同，包虫病主要流行千西部畜牧地区和半农半牧区，其余各地报道，以细粒棘球病最多见，局部地区泡状棘球病的患病率也较高。细粒棘球绛虫的终宿主有犬、狐、狼等，以犬最常见，中间宿主是羊、猪、马、牛和人等，以羊最多见。人与人之间不传染。肝包虫病是临床上最常见的一种棘球蚴病，约占75%，其次是肺包虫病，约占15%。


外科学 （沈锋）第四节肝棘球蚴病 侵入体内的六钩蚴在肝内先发育成小的损体，袋体长大并挤压肝实质，在肝内形成一个具有多层壁结构和多种内容物的襄性肿块（肝包虫誕肿）。肝包虫襄肿的袭壁分为内袭和外襄两层。内囊属千虫体结构呈白色粉皮状，内姬的壁又分为角质层和生发层。角质层位于生发层外面，对生发层细胞有保护、支持、吸收营养物质等作用。生发层由一排具有繁殖能力的细胞组成，可产生生育痰（生发襄）、头节和子痰。外襄是由宿主对寄生虫免疫排斥反应而形成的以巨噬细胞性肉芽肿病变和纤维化为特征的致密纤维层结构。随着粪肿的膨胀性生长，周围肝实质受压，肝细胞变性、萎缩、消失，襄肿周围的管道系统纤维化，在外痰与肝实质之间形成一层纤维膜状结构。纤维膜与外嫘之间有潜在的可分离间隙，沿此间隙可将外袋与肝实质分离（图38-5)。包虫襄肿在机体内经历定植、生长发育和衰亡的病理过程，是机体与包虫相互作用的结果。多数包虫袭肿生长缓慢，不同阶段其病理改变各异：包虫翍肿大小不一；内痪可呈单襄、多子娱、内艇塌陷甚至坏死；襄液可由清亮变浑浊，水分吸收致襄内容物干结成为固体；外嫘壁逐渐增厚、钙化；部分破裂入胆道、腹腔甚至胸腔，形成疫。


外科学 （沈锋）第四节肝棘球蚴病 【临床表现和并发症］痰肿增大缓慢，初期无明显症状，常在体格检查时偶然被发现，亦有因腹部肿块或因禄肿导致压迫症状或引起并发症而就医者。由于包虫寄生部位、痪肿体积及数筐、机体反二膜与外艇间的手术间隙｝宿主应性及并发症（破裂、压迫、感染等）的不同，临床表现各异。1.包虫襄破裂CD包虫襄内容溢入腹腔，可导致严重过敏反应；子翍种植产生多发痰肿，出现腹胀或导致肠梗阻；＠艇内容破溃入胆道，可引起梗阻性黄疽或反复发作的胆管炎；＠经横隔，破裂入胸腔，甚至肺导致反复肺部感染，可能咳出子禄。2包虫囊肿压迫CD压迫胆管出现黄疽；＠压迫肝静脉引起巴德－吉亚利综合征（见第三十九章＂门静脉高压症”)3感染继发细菌感染较为常见，多由胆痰引起。表现类似细菌性肝脓肿，但全身和局部症状较轻。4.过敏反应虫体抗原进入血液循环，会引起荨麻疹，量大时可造成过敏性休克。5膜性肾小球肾炎(membranous glomerulonephritis)因虫体抗原沉积肾小球而引起。


外科学 其他器官（如肺）亦可发生包虫病。 ［诊断］询问病史时应了解病人是否有流行地区居住史，及犬、羊等接触史。辅助诊断方法：CD超声检查：诊断准确率高，是筛选和初步诊断的首选检查方法。超声可帮助确定包虫的发育阶段和分型。包虫襄肿的超声影像学表现为：痰型病灶(CL型）、单耍型(I型）、多子襄型(II型）、内蔡塌陷型（皿型）、实变型(W型）、钙化型(V型），包虫破入胆道时可见肝内外胆管扩张。＠X线检查：外痰钙化时，可显示环形或弧形钙化影。含气的痰肿可显示气液面。＠C T和MRI检查：能显示襄肿与肝内结构的解剖关系，疑有胆道受累时，可行MRCP检查。＠免疫学检查：常用于流行病学筛查。包虫襄液皮内试验(Casoni skin test)阳性率可达90%-95%；补体结合试验阳性率可达70%-90%，检测结果有助千诊断。【治疗】1.手术治疗手术原则是：尽量完整摘除外襄，清除内埏，避免襄液外溢，防止复发；合理处理残腔及胆疫，减少术后并发症。


外科学 其他器官（如肺）亦可发生包虫病。 (1)外粪完整剥（切）除术：沿包虫外痪与周围纤维膜之间的潜在间隙，可将外埏完整剥（切）除。完整剥（切）除有困难时，可先行内毅摘除，再行外襄次全切除或部分切除。该术式较好地解决了术后复发和残腔并发症的问题，可作为根治性手术的首选方式。术中要仔细结扎通向埏腔的胆管支；部分外粪切除时，应仔细缝扎残留外森壁上每个小的胆管开口；肝门部胆管痪口较大者，可行痰口空肠Roux-en-Y吻合术；襄内容物破入胆道时，需行胆总管探查术。(2)内埏摘除术：是经典的手术方式，关键是避免襄液外溢和头节的灭活。用封闭法尽量抽吸痪液毅内注入20％的氯化钠溶液灌洗。浸泡5分钟后抽吸，重复2~3次，以灭活头节。切开外森壁，摘除内埏。切除凸出肝外的外埏壁，清理残腔内的坏死组织，仔细缝合残腔内的胆管漏口。如残腔较，研{t}大，可用大网膜填塞。(3)肝切除术：适用千局限的单发或多发痰肿，或痰腔引流后残腔难以闭合者。2.药物治疗通常难以达到治愈的效果，适用于早期痰肿小、外弱壁薄、有广泛播散和手术危险性大的病人。常用药物是阿苯达挫(albendazole)，用药疗程半年以上，部分病人治疗有效。


外科学 其他器官（如肺）亦可发生包虫病。 3.超声引导下经皮肝穿刺抽吸术穿刺针或导管进入砐肿吸尽翍液后，注射95％的乙醇或20%的氯化钠溶液，保留10~15分钟后将其抽吸出。此方法适用千体积较小、位于肝组织内的I型襄肿，可多次使用，达到杀灭虫体的目的；不适用于艇肿和胆管相通的病人。此外，痰肿小于5cm，已实变或钙化(N、V型）且无症状者，可随访观察。由泡状棘球绕虫幼虫引起的肝泡球蚴病较少见，狐狸是主要终宿主。泡球蚴呈浸润性生长导致肝坏死和肉芽肿反应，其生物学行为酷似恶性肿瘤，常累及胆管、肝静脉、下腔静脉和隔肌，并可发生淋巴或血行播散。早期手术切除病变可获痊愈，病变范围广不能手术者，预后差。阿苯达嗤治疗有效，却不能根治。 （彭心宇）第五节原发性肝恶性肿瘤 原发性肝恶性肿瘤(primru-y malignant tumor of the liver)包括肝细胞癌、肝内胆管癌和肝肉瘤，但肝肉瘤罕见。


外科学 —、肝细胞癌 肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, hepatoma)，简称肝癌(l iver cancer)，是肝最常见的恶性肿瘤，约占90%。在我国，东南沿海地区发病较其他地区高。【病因和病理】目前认为，肝细胞癌发病与肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉素以及某些化学致癌物质和水土等因素有关。肝癌大体病理形态分为三型：结节型、巨块型和弥漫型。传统上以5cm为界，将肝细胞癌分为小肝癌（勾cm)和大肝癌(>5cm)两类。中华医学会外科学分会肝脏外科学组的分类：微小肝癌（直径::::::2cm)，小肝癌(>2cm忑5cm)，大肝癌(>5cm,::::;10cm)和巨大肝癌(>10cm)。肝癌细胞极易经门静脉系统在肝内播散，形成癌栓后阻塞门静脉主干可引起门静脉高压的临床表现；血行肝外转移最多见千肺，其次为骨、脑等。肝癌经淋巴转移者相对少见，可转移至肝门淋巴结以及胰周、腹膜后、主动脉旁及锁骨上淋巴结。在中晚期病例，肿瘤可直接侵犯邻近脏器及横隔，或发生腹腔种植性转移。


外科学 —、肝细胞癌 ［临床表现］病人的年龄大多为40~50岁，男性比女性多见。肝癌早期缺乏典型临床表现，一旦出现症状和体征，疾病多已进入中、晚期。临床表现可能有肝区疼痛、肝大或右上腹肿块，乏力、消瘦、食欲减退、黄疽、腹胀等全身及消化道症状。发生肺、骨、脑等脏器转移者，可产生相应症状。少数病人可有低血糖症、红细胞增多症、高血钙和高胆固醇血症等特殊表现。［诊断与鉴别诊断］病人有乙或丙型肝炎等肝病病史，甲胎蛋白(AFP)~400ng/ml，超声、CT或MRI检查发现肝实质性肿块，且具有肝细胞癌典型影像学表现者，即可做出临床诊断。需要强调的是，妊娠、活动性肝病、生殖腺胎胚源性肿瘤等病人血清AFP可以持续性升高，应予以排除。AFP轻度升高者，应作动态观察，并结合肝功能变化及影像学检查加以综合分析判断。临床上约30％肝癌病人AFP完全正常，此时应检测AFP异质体，如为阳性，有助于诊断。肝功能相关的酶可能升高，但缺乏特异性。


外科学 第三十八章肝疾病 诊断困难者，可以做肝动脉造影，必要者同时做TACE进行诊断性治疗。超声引导下肝穿刺针吸细胞学检查，找到肿瘤细胞有确定诊断意义；但可能出现假阴性，偶尔会引起肿瘤破裂、穿刺针道出血和癌细胞沿针道扩散，临床上存在争论。肿瘤位千肝表面，经过各种检查仍不能确诊者，可行腹腔镜探查。肝细胞癌主要应与肝硬化、继发性肝癌、肝良性肿瘤、肝脓肿、肝包虫病，以及与肝毗邻器官，如右肾、结肠肝曲、胃、胰腺等处的肿瘤相鉴别。【治疗】早期诊断、早期采用以手术切除为主的综合治疗，是提高肝癌长期治疗效果的关键。1.部分肝切除是治疗肝癌首选和最有效的方法。肝切除可以通过开腹施行，也可有选择地采用经腹腔镜或机器人辅助下施行。总体上，肝癌切除术后5年生存率为30%-50%。影响手术治疗效果的主要因素是肿瘤数目、血管侵犯、肿瘤分化程度和AFP水平等。 手术安全性评估： 病入一般情况：心较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；＠Child-Pugh肝功能分级属A级；或B级，经短期护肝治疗后肝功能恢复到A级（肝功能分级见表39-1)；＠有条件的医院，术前可以做ICG检测；＠评估肝切除后残肝体积，手术后足够维持肝功能。


外科学 手术安全性评估： 肿瘤可切除性评估：没有肝外多处转移。心单发的微小肝癌和小肝癌；＠单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，受肿瘤破坏的肝组织少于30%，肿瘤包膜完整，周围界限清楚；＠多发肿瘤，但肿瘤结节少于3个，且局限在肝的一段或一叶内。如技术条件允许，下述情况也可以行肝切除：心3~5个多发性肿瘤，局限于相邻2~3个肝段或半肝内，影像学显示无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝的50％以上；如肿瘤分散，可分别作局限性切除。＠左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、二肝门未受侵犯，影像学显示无瘤侧肝代偿性增大明显，达全肝组织的50％以上。＠位千肝中央区（肝中叶，或W、V、VI、VIII段）的大或巨大肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝的50％以上。＠I段大肝癌或巨大肝癌。＠肝门部有淋巴结转移者，如原发肝肿瘤可切除，应作肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫；淋巴结难以清扫者，术后可进行放射治疗。＠周围脏器（结肠、胃、脯肌或右肾上腺等）受侵犯，如原发肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除；远处脏器单发转移性肿瘤（如单发肺转移），可同时切除原发癌和转移癌。


外科学 手术安全性评估： 肝癌合并胆管癌栓、门静脉癌栓和（或）腔静脉癌栓时，如癌栓形成时间不长，病人一般情况允许，原发肿瘤可切除，应施行肝切除和癌栓取出术。伴有中、重度脾功能亢进和食管静脉曲张的小肝癌病人，应同时做肝、脾切除和断流术。4经肝动脉和（或）门静脉区域化疗或经肝动脉化疗栓塞(TACE)用于治疗不可切除的肝癌或作为肝癌切除术后的辅助治疗。常用药物为氛尿啥唗、卡铅、表阿霉素等；常用栓塞剂为碟化油。有些不适应一期手术切除的大或巨大肝癌，经此方法治疗后肿瘤缩小，部分病入可获得手术切除机会。5其他治疗方法体内或体外放射，全身化疗、靶向治疗（如索拉菲尼）和中药（如槐耳颗粒）治疗等。


外科学 手术安全性评估： 复发性肝癌的治疗：随着早期诊断、早期治疗和手术技术改进，肝癌手术切除率已大大提高，手术死亡率降到3％以下，总体疗效显著提高。然而，肝癌即使获得根治性切除，5年内仍有60%～70％的病人出现转移、复发，故病人手术后应坚持随诊，定期行超声检查及检测AFP，早期发现转移复发，及时积极治疗。治疗方法包括TACE、微波、射频、冷冻和无水乙醇注射等；如一般情况良好、肝功能正常，病灶局限，也可行再次手术切除。有资料表明，复发性肝癌再切除术后5年生存率可达53.2%。肝癌破裂出血的治疗：如出血量不大，全身情况较好，可以急诊做TAE或TACE治疗；如技术条件具备，也可行急诊肝切除术。如肿瘤巨大或范围广，出血多，术中无法控制，可以只作纱布填塞止血，尽快结束手术，待病人情况稳定后再做进一步治疗。 二、肝内胆管癌 肝内胆管癌(intrahepati c cholangiocarcinoma, ICC)多源于肝内胆管上皮细胞，多为腺癌。在原发性肝恶性肿瘤中约占10%。同时起源千肝内胆管和肝细胞的恶性肿瘤，称为混合型癌，该型较为少见。流行病学证据表明ICC与HCV感染、HIV感染、肝硬化和糖尿病相关。


外科学 二、肝内胆管癌 ICC的临床表现与HCC相似，最常见的症状是右上腹疼痛和体重减轻，大约25％的病人出现黄疽。ICC病人的AFP水平正常，某些病例CEA或CA19-9的水平可以升高。ICC在CT和MRI上表现为局灶性肝肿块，肿块周围的胆管可能扩张，增强扫描的典型表现是肿块有周边或中心强化。本病往往沿胆道浸润生长，确诊时可能已发生肝内转移、淋巴结转移。治疗ICC的有效方法是肝切除，手术后3年生存率为16%~61%,5年生存率为24%~44%。预后不良的因素包括肝内转移、淋巴结转移、血管侵犯和切缘阳性。放疗和化疗对本病的治疗效果有限。 第六节转移性肝肿瘤 本病又称继发性肝肿瘤(secondary tumor of the liver)，包括转移性肝癌(metastatic cancer of the liver)和转移性肝肉瘤(metastatic sarcoma of the liver)。原发肿瘤主要(57%）为结、直肠癌，胃癌，胰腺癌和胃、肠平滑肌肉瘤等；肺癌、乳腺癌、肾癌、宫颈癌、卵巢癌、前列腺癌和头颈部肿瘤等也可发生肝转移。


外科学 第六节转移性肝肿瘤 ［分类】根据原发肿瘤与转移性肝肿瘤发生的时间关系，将转移性肝肿瘤分为3类：O早发类，病人先有转移性肝肿瘤的临床表现，或转移性肝肿瘤先被发现，之后才找到原发肿瘤；＠同步类，同时发现原发肿瘤和转移性肝肿瘤；＠迟发类，发现原发肿瘤或原发肿瘤手术切除数月至数年后才发生肝【临床表现及诊断］转移性肝肿瘤较小时，一般无症状，常在影像学检查时被发现。随着转移瘤增大，可出现上腹或肝区不适或隐痛；病情加重时，可出现乏力、发热、体重下降等；晚期病入可出现贫血、黄疽、腹水等。体检发现肝大，有时可触及坚硬的癌结节。超声、CT、MRI和PET等影像学检查有重要诊断价值。肿瘤标志物：AFP升高者较少；CEA、CA19-9、CA125等对消化系统、肺、卵巢等器官癌肿的肝转移具有诊断价值。［治疗］对于单发的转移性肝肿瘤，最有效的治疗方法是肝切除。多发的转移性肝肿瘤是否行肝切除，存在争论。文献中有报告一次手术切除肝5个转移肿瘤，取得了较好的效果。手术原则：完全切除肿瘤（切缘距肿瘤＞1cm)，最大限度保留健康肝组织。


外科学 第六节转移性肝肿瘤 如为同步类，且原发癌和转移癌均可切除，可行同期手术切除，但术前要认真评估病人耐受手术的能力。对不适应手术切除的肝转移癌或术中发现不能手术切除者，根据病人全身及原发肿瘤情况，选用区域灌注化疗、微波固化、射频消融、冷冻及放射等局部治疗，部分病入治疗后转移癌缩小，肿瘤数目减少，可延长生存时间。【预后】病人预后与原发癌的性质、发生肝转移的时间、原发和转移癌发现时的严重程度，肿瘤对药物治疗的敏感度，以及个体因素等有关。总体上，转移性肝癌手术切除后5年生存率为25%～46%。 第七节肝良性肿瘤 肝海绵状血管瘤(cavernous hemangioma of liver)常见于中年女性，多为单发，也可多发；左、右肝的发生率大致相等。肿瘤生长缓慢，病程长达数年以上。瘤体较小时无任何临床症状，增大后主要表现为肝大或压迫胃、十二指肠等邻近器官，引起上腹部不适、腹胀、嗳气、腹痛等症状。体格检查：腹部肿块与肝相连，表现光滑，质地柔软，有襄性感及不同程度的压缩感，有时可呈分叶状。根据临床表现，超声、CT、MRI或肝动脉造影等检查，不难诊断。


外科学 第七节肝良性肿瘤 手术切除是治疗肝海绵状血管瘤的最有效的方法。但小的、无症状的肝海绵状血管瘤不需治疗，可每隔6~12个月作超声检查，以动态观察其变化。如病人临床症状明显且影响正常生活和工作，或肿瘤直径＞10cm，特别是位千肝缘，有发生外伤性破裂危险者，可行手术切除。通常沿肿瘤包膜外分离，完整地切除肿瘤，尽量不损伤正常的肝组织；如有必要，也可以做肝部分切除或解剖性肝切除术。病变广泛分布在左右半肝而不能切除者，可行肝动脉结扎术。我国手术切除的最大一例肝海绵状血管瘤的体积为63cmx48.5cmx40cm，重达18kg。肝海绵状血管瘤最危险的并发症是肿瘤破裂引起的大出血，但极少发生。其他良性肿瘤，如肝腺瘤、血管内皮瘤、胆管囊腺瘤、脂肪瘤、神经纤维瘤等，均少见。有效的治疗方法是手术切除。（陈孝平） 第八节肝蠹肿 肝痪肿(cyst of liv er)是较常见的肝良性疾病，分为寄生虫性（如肝棘球蚴病）和非寄生虫性肝裂肿；后者又可分为先天性、创伤性、炎症性和肿瘤性褒肿。临床多见的是先天性肝褒肿，它又可分为单发性和多发性两种。


外科学 第八节肝蠹肿 单发性肝襄肿以20~50岁年龄组多见，男女发生率之比为1:4；嫘肿发生于肝右叶居多；埏肿小者直径仅数毫米，大者含液量＞500ml，甚至可占据整个肝叶。多发性肝袭肿以40~60岁女性多见，嫘肿大小不等，可分布千全肝，或局限于一段或一叶。痪壁内层上皮细胞可因肝褒肿大小而不同，呈现为柱状、立方形、扁平状或缺如，外层为胶原样组织；媒液澄清透明，多不含胆汁。先天性肝襄肿生长缓慢，小的艇肿常无任何症状，多系超声、CT等影像学检查或其他腹部手术中发现。襄肿增大到一定程度，则可因压迫邻近脏器而出现食后饱胀、恶心、呕吐、右上腹隐痛不适等症状。体格检查可能触及右上腹肿块和肝大，肿块与肝相连，表面光滑，带襄性感，无明显压痛而可随呼吸上下移动。除上述临床表现外，超声检查是诊断肝痪肿的首选方法。CT、MRI检查可明确誕肿的大小、部位、形态和数目。大的肝袋肿可因其所在部位不同，X线检查可显示隔肌抬高或胃肠受压移位等征象。多发性肝痪肿病人还应检查肾、肺、胰以及其他脏器有无襄肿（多媒病）或先天性畸形，并注意与先天性肝内胆管扩张症(Caroli's disease)相鉴别。


外科学 第八节肝蠹肿 一般而言，无症状的肝痪肿病人，不需特殊处理。巨大而又出现症状者，可予以适当治疗。常用的方法是痰肿“开窗术”或“去顶术“多在腹腔镜下完成该手术。即经腹腔镜切除部分裂壁，吸净痰尸01液后使艇腔向腹腔开放。需行剖腹巍肿切除术或肝切除术的先天性肝艇肿病例现已极少。对并发感染、襄内出血者，可在“开窗术”后放置引流，待引流液清亮、正常后拔除引流管。对翍液含有胆汁者，应寻找胆管漏口予以缝合，置管。必要时可行肝切除术。多发性肝艇肿一般仅限于处理其中可能引起症状的大艇肿，可行襄肿“开窗术”，以缓解症状。对病变局限于肝的一段或一叶，且伴有症状，或开窗术效果不佳者，也可行病变肝段或肝叶切除术。


外科学 （沈锋）第三十九章门静脉高压症 门静脉高压症(portal hype1tens ion)是指各种原因导致门静脉血流受阻和（或）血流量增加所引起的门静脉系统压力增高，继而引起脾大和脾功能亢进，食管－胃底静脉曲张、呕血或黑便和腹水等。它不是一种单独的疾病，是一个综合征。门静脉正常压力13-24cmH20，平均值18cmH20，比肝静脉压力高5-9cmH20。门静脉压力大于25cmH20时即定义为门静脉高压，多数病例的门静脉压力可上升至30-50cmH20。［解剖概要】门静脉有别千体静脉的两大特点：门静脉系统位于两个毛细血管网之间，门静脉系统内没有瓣膜。门静脉主干是由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成，肠系膜上、下静脉和脾静脉由来自胃、肠淜上胰的毛细血管网逐渐汇合而成。门静脉主干在近肝门处分为左、右两支分别进入左、右半肝后逐级分支，其小分支最终与肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶内的肝窦（肝的毛细血管网），然后汇入肝小叶的中央静脉，再汇入小叶下静脉、肝静脉，最后汇入下腔静脉。


外科学 （沈锋）第三十九章门静脉高压症 门静脉和肝动脉的小分支血流除了汇合于肝小叶内的肝窦，还在肝小叶间汇管区借着无数的动静脉间的交通支相互沟通。这种动静脉交通支一般仅在肝内血流量增加时才开放。正常人全肝血流量每分钟约为1500ml，其中门静脉血流量每分钟约为1125ml，占全肝血流量的60%-80%（平均75%）；肝动脉血流量约为375ml，占20%-40%（平均25%）。肝动脉的压力大，血的含氧量高，故门静脉和肝动脉对肝的供氧比例则几乎相等。门静脉系与腔静脉系之间有四个交通支（图39-1),正常情况下都很细小、血流量都很少。1.胃底、食管下段交通支门静脉血流经胃冠状静脉、胃短静脉，通过食管胃底静脉丛与奇静脉、半奇静脉的分支吻合，汇入上腔静脉。2直肠下端、肛管交通支门静脉血流经肠系膜下静脉、直肠上静脉与肛管静脉吻合、直肠下静脉吻合，7流入下腔静脉。3.前腹壁交通支门静脉（左支）的血流经肪旁静脉与腹上深静脉、腹下深静脉，分别汇入上、下腔静脉。4腹膜后交通支许多肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉分支在腹膜后相互吻合。


外科学 （沈锋）第三十九章门静脉高压症 ［病理生理】门静脉压力通过流入血流和流出阻力形成并维待。门静脉血流阻力增加，常是门静脉高压症的始动因素。按阻力增加的部位，可将门静脉高压症分图39-1门静脉与腔静脉之间的交通支为肝前、肝内和肝后三型。肝内型门静脉高压症又可分l胃短静脉2.胃冠状静脉3奇静脉4直为窦前、窦后和窦型。肠上静脉5直肠下静脉、肛管静脉6. J挤旁肝前型门静脉高压症的常见病因有肝外门静脉血静脉7腹上深静脉8腹下深静脉O胃栓形成（肪炎、腹腔感染如急性阑尾炎和胰腺炎、创伤底、食管下段交通支＠直肠下端、肛管交通支等）、先天性畸形（闭锁、狭窄或海绵样变等）和外在压迫＠前腹壁交通支＠腹膜后交通支（转移癌、胰腺炎等）。肝外门静脉阻塞的病入，肝功能多正常或轻度损害，预后较肝内型好。


外科学 （沈锋）第三十九章门静脉高压症 在我国，肝炎肝硬化是引起肝窦和窦后阻塞性门静脉高压症的常见病因。由于增生的纤维束和再生的肝细胞结节挤压肝小叶内的肝窦，使其变窄或闭塞，导致门静脉血流受阻，门静脉压力也就随之增高。其次是由于位千肝小叶间汇管区的肝动脉小分支和门静脉小分支之间的许多动静脉交通支，在肝窦受压和阻塞时大量开放，约为门静脉压力8~10倍的肝动脉血直接流入压力较低的门静脉小分支，使门静脉压力更加增高（图39-2)。肝内窦前阻塞性门静脉高压症的常见病因是血吸虫病。


外科学 中央静脉:``｀ 门静脉小分支，八,__,~心心小分支图39-2门静脉、肝动脉小分支之间的交通支在门静脉高压症发病中的作用(l)正常时，门静脉、肝动脉小分支分别流入肝窦，它们之间的交通支细而不开放(2)肝硬化时，交通支开放，压力高的肝动脉血流注入压力低的门静脉，从而使门静脉高压进一步增高肝后型门静脉高压症的常见病因包括巴德－吉亚利综合征(Budd-Chiari syndrome汃缩窄性心包炎、严重右心衰竭等。上述各种情况引起门静脉高压持续存在后，可发生下列病理变化：1脾大(splenomegaly)、脾功能亢进(hypersplenism)门静脉压力升高后，脾静脉血回流受阻，脾窦扩张，脾髓组织增生，脾脏肿大。脾内血流在脾脏内的驻留时间延长，遭到脾脏吞噬细胞吞噬的机会增大。脾亢脾巨噬细胞吞噬功能增强，吞噬大蜇血细胞，导致外周血白细胞、血小板和红细胞减少，称为脾功能亢进。


外科学 中央静脉:``｀ 2.交通支扩张由千正常的肝内门静脉通路受阻，上述的四个交通支大量开放，并扩张、扭曲形成静脉曲张。其中最有临床意义的是在食管下段、胃底形成的曲张静脉。它离门静脉主干和腔静脉最近，压力差最大，因而经受门静脉高压的影响也最早、最显著。肝硬化病人常有胃酸反流，腐蚀食管下段黏膜引起反流性食管炎，或因坚硬粗糙食物的机械性损伤，以及咳嗽、呕吐、用力排便、重负等使腹腔内压突然升高，可引起曲张静脉破裂，导致致命性的大出血。其他交通支也可发生扩张，如直肠上、下静脉丛扩张可以引起继发性痔；跻旁静脉与腹上、下深静脉交通支扩张，可以引起前腹壁静脉曲张，典型的可形成“海蛇头”体征；腹膜后交通支的临床意义相对较小，但偶尔也有曲张破裂引起腹膜后血肿的报道。3腹水门静脉压力升高，使门静脉系统毛细血管床的滤过压增加，同时肝硬化引起的低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降及淋巴液生成增加，促使液体从肝表面、肠浆膜面漏入腹腔而形成腹水。门静脉高压症时门静脉内血流扯增加，有效循环血量减少，继发刺激醋固酮分泌过多，加上慢性肝病时醋固酮、抗利尿激素等在肝内的灭活减少，导致钠、水游留而加剧腹水形成。


外科学 中央静脉:``｀ 在门静脉高压症时，胃壁淤血、水肿，胃黏膜下层的动－静脉交通支广泛开放，胃黏膜微循环发生障碍，导致胃黏膜防御屏障的破坏，形成门静脉高压性胃病(portal hypertensive gastropathy)，发生率约20%，占门静脉高压症上消化道出血病例的5%～20%。此外，门静脉高压症时由千自身门体血流短路或手术分流，造成大量门静脉血流绕过肝细胞或因肝实质细胞功能严重受损，致使有毒物质（如氨、硫醇和丫－氨基丁酸）进入体循环，从而对脑产生毒性作用并出现精神神经综合征，称为肝性脑病(he patic encephalopathy)。常因胃肠道出血、感染、过量摄入蛋白质、镇静药、利尿剂而诱发。［临床表现】主要是脾大和脾功能亢进、呕血或黑便、腹水及非特异性全身表现（主要是肝功能不良的表现如疲乏、嗜睡、厌食、肝病面容、蜘蛛恁、肝掌、男性乳房发育、睾丸萎缩等）。曲张的食管、胃底静脉一旦破裂，立刻发生急性大出血，呕吐鲜红色血液。由于肝功能损害引起凝血功能障碍，又因脾功能亢进引起血小板减少，因此出血不易自止。由千大出血引起肝组织严重缺氧，容易导致肝性脑病。


外科学 中央静脉:``｀ 体检时如能触及脾，提示可能有门静脉高压症。如有黄疽、腹水和前腹壁静脉曲张等体征，表示门静脉高压症严重。如肝病属于早期，可以触到质地较硬、边缘较钝而不规整的肝，但临床更多见的是肝硬化致肝缩小而难以触到。门静脉高压症病人常需要做以下辅助检查：1血常规脾功能亢进时，血细胞计数减少，以白细胞计数降至3x l09/L以下和血小板计数减少至(70-80)xl09/L以下最为多见。出血、营养不良、溶血或骨髓抑制都可以引起贫血。2.肝功能检查常见血浆白蛋白降低而球蛋白增高，白、球蛋白比例倒置。由千许多凝血因子在肝合成，加上慢性肝病病人有原发性纤维蛋白溶解亢进，所以凝血酶原时间常有延长。还应作肝炎病原免疫学和甲胎蛋白检查。肝功能分级见表39-1。CT肝脏体积检测和时1啋菁绿排泄试验对肝功尤其是肝储备功能的评价有临床指导意义。3.腹部超声可以显示腹水、肝密度及质地异常、门静脉扩张、血管开放情况、门静脉与肝动脉血流量，门静脉系统有无血栓等。门静脉高压症时门静脉内径~l.3cm。


外科学 异常程度得分项目 血清胆红素(mmoVL)<34.234.2-51.3>51.3血浆清蛋白(g/L)>3528~35<28凝血酶原延长时间(s)1~34~6>6腹水无少监，易控制中等扯，难控制肝性脑病无轻度中度以上总分5~6分者肝功能良好(A级），7～9分者中等(B级），l0分以上肝功能差(C级）4骨髓检查可以排除骨骼纤维化病人髓外造血引起的脾大，避免误切脾脏。还可评价脾切除术后病人三系细胞的恢复情况。 然分流通道。 ［诊断与鉴别诊断］主要根据肝炎、自身免疫性肝炎和血吸虫病等肝病病史和脾大、脾功能亢进呕血或黑便腹水等临床表现，结合辅助检查，诊断并不困难。当急性大出血时，应与其他原因的出血鉴别（详见第四十三章“消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则”)，脾脏增大有时还需要与血液病脾大鉴别。。


外科学 426第三十九章门静脉高压症 【治疗］主要是针对食管胃底曲张静脉破裂出血，脾大、脾功能亢进，顽固性腹水和原发肝病的治疗。1食管胃底曲张静脉破裂出血(1)非手术治疗：适用于一般状况不良，肝功能较差，难以耐受手术的病人；手术前准备。1)补液、输血：发生急性出血时，应尽快建立有效的静脉通道进行补液，监测病人生命体征。如出血量较大、血红蛋白小千70g/L时应同时输血，扩充有效血容量。维待血流动力学稳定并使血红蛋白水平维持在80g/L左右后，输血补液应缓慢进行，避免过蜇，防止门静脉压力反跳性增加而引起再出血。 习门 硬化治疗比，简单而且安全，公认是控制急性出血的首选方法。与药物治疗联合应用更为有效，成功率可达80%～100%。两种方法均需要反复多次进行，EIS间隔时间一般为7天，EVL间隔时间一般为10~14天。


外科学 习门 4)三腔管压迫止血：三腔管（图39-3)一腔通胃囊，充气后压迫胃底；一腔通食管襄，充气后压迫食管下段；一腔通胃腔，经此腔可行吸引、冲洗和注入止血药。Minnesota管还有第四个腔，用以吸引充气气襄以上口咽部的分泌物。原理是利用充气的气痰分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的。是紧急情况下暂时控制出血的有效方法。三腔管放置充气压迫一般不超过24小时，可使80％食管胃底曲张静脉出血得到控制，但约50％的病人排空气襄后会发生再次出血。并发症有吸入性肺炎、食管破裂及窒息等，应注意预防。


外科学 习门 5)经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)：是采用介入放射方法，经颈静脉途径在肝内肝静脉与门静脉主要分支间建立通道，置入支架以实现门体分流，TIPS的内支撑管的直径为8-12mm。TIPS可明显降低门静脉压力，用于治疗急性出血和预防再出血。适用于经药物和内镜治疗无效、外科手术后再出血以及等待肝移植的病人。应注意的是，TIPS后肝衰竭发生率为5%～10%，肝性脑病发生图39-3三腔管压迫止血法率高达20%-40%。还有，支撑管血栓形成而逐渐狭窄闭塞，影响分流效果，使用覆膜支架可降低栓塞率。(2)手术治疗：适用于曾经或现在发生消化道出血，或静脉曲张明显和“红色征”出血风险较大，及一般情况尚可、肝功能较好(Child A级、B级），估计能耐受手术者。肝功能Child C级病入一般不主张手术，尽量采取非手术治疗。


外科学 习门 l)手术时机的选择：手术时机可以分为急诊手术、择期手术、预防手术。出血来势凶猛，出血量大；经过严格的内科治疗48小时内仍不能控制出血，或止血后24小时内再出血者，应急诊手术。但此时病情往往严重、多合并休克急诊手术病死率较高。食管胃底曲张静脉一旦破裂引起出血，很有可能反复出血，而每次出血必将给肝带来损害，所以对于有过出血病史的病人应在充分术前准备下择期手术，不但可以防止再出血，也可减少肝性脑病的发生。对没有发生过出血者进行的手术，称为预防性手术。食管胃底静脉曲张不明显者，不主张做预防性手术；但如果同时伴有明显脾大、脾功能亢进者，为了消除脾亢同时有助于治疗肝病，可行预防性手术。食管胃底静脉重度曲张，特别是镜下见曲张静脉表面有“红色征”者，发生急性大出血的可能性较大，可考虑做预防性手术。2)手术方式的选择：门脉高压症手术方式较多，手术方式不外乎分为分流术、断流术及复合手术、肝移植［见后（四）肝脏原发病治疗］四大类。


外科学 习门 A分流术(portosystemic shunts)：通过在门静脉系统与腔静脉系统间建立分流通道、降低门静脉压力、达到止血效果的一类手术。优点：降压效果好、再出血率低。缺点：术后肝脏更加缺少门静脉血供，对肝功不利，不适用千肝功能较差的病人；术后肝性脑病的发生率较高。因此对千有食管胃曲张静脉破裂出血（史）伴随有明显门静脉高压性胃病出血及断流术后再次出血者更为适用。分流术可再分为非选择性分流、选择性分流（包括限制性分流）两类：a.非选择性门体分流术：是将入肝的门静脉血完全转流入体循环，代表术式是门静脉与下腔静脉端侧分流术［图39-4(1)］：将门静脉肝端结扎，防止肝内门静脉血倒流；门静脉与下腔静脉侧侧分流术［图39-4(2)］：离肝门静脉血流一并转流入下腔静脉，减低肝窦压力，有利于控制腹水形成。肠系膜上静脉与下腔静脉＂桥式”(H形）分流术［图39-4(3)］和近端脾－肾静脉分流术：切除脾，将脾静脉近端与左肾静脉端侧吻合［图39-4(4)］。非选择性门体分流术治疗食管胃底曲张静脉破裂出血效果好，但肝性脑病发生率高达30%~50%，易引起肝衰竭。如破坏了第一肝门的结构，为日后肝移植造成了困难。


外科学 习门 b.选择性门体分流术：旨在保存门静脉的入肝血流，同时降低食管胃底曲张静脉的压力。代表(4)中心性脾－肾静脉分流术(5)远端脾－肾静脉分流术(6)限制性门－腔静脉＂桥式”分流术术式是远端脾－肾静脉分流术［图39-4(5)］，即将脾静脉远端与左肾静脉进行端侧吻合，同时离断门奇静脉侧支，包括胃冠状静脉和胃网膜静脉。该术式的优点是肝性脑病发生率低。但有大量腹水及脾静脉口径较小的病人，一般不选择这一术式。限制性门体分流的目的是充分降低门静脉压力，制止食管胃底曲张静脉出血，同时保证部分入肝血流。代表术式是限制性门－腔静脉分流（侧侧吻合口控制在10mm)和门－腔静脉＂桥式”(H形）分流（桥式人造血管口径为8~lOmm)［图39-4(6)］。前者随着时间的延长，吻合口径可扩大，如同非选择性门体分流术；后者，近期可能形成血栓，需要取栓或溶栓治疗。B.断流手术：断流术是指通过阻断门奇静脉间的反常血流，达到止血目的。缺点：术后门静脉高压仍较明显、再出血率高。优点：手术操作相对简单、创伤小，对肝脏门静脉血供影响较少，适应证宽甚至肝功能Child C级的病人也能耐受，手术死亡率及并发症发生率低，术后生存质量高，易千在基层医院推广，在国内的临床应用最为广泛(85%）。断流手术的具体方式也很多，应用较多的有贲门周围血管离断术、胃周围血管缝扎术、食管下端横断术、胃底横断术以及食管下端胃底切除术等。在这些断流手术中，以脾切除加贲门周围血管离断术(splenectomy with paraesophagogastric devascularization)最为常用，不仅离断了食管胃底的静脉侧支，还保存了门静脉入肝血流。此术式适合千门静脉循环中没有可供与体静脉吻合的通畅静脉，既往分流手术和其他非手术疗法失败而又不适合分流手术、及需要行预防性手术的病人。在施行此手术时，了解贲门周围血管的局部解剖十分重要［图39-5(1)］。贲门周围血管可分成四组：心冠状静脉：包括胃支、食管支及高位食管支。胃支较细，沿着胃小弯走行，伴行着胃右动脉。食管支较粗，伴行着胃左动脉，在腹膜后注入脾静脉；其另一端在贲门下方和胃支汇合而进入胃底和食管下段。高位食管支源自冠状静脉食管支的凸起部，距贲门右侧3~4cm处，沿食管下段右后侧向上行走，千贲门上方3~4cm或更高位处进入食管肌层。特别需要提出的是，有时还出现“异位高位食管支＂［图39-5(1)］，它与高位食管支同时存在，起源于冠状静脉主干，也可直接起源千门静脉左干，距贲门右侧更远，在贲门以上5cm或更高位才进入食管肌层。＠胃短静脉：一般为3~4支，伴行着胃短动脉，分布于胃底的前后壁，注入脾静脉。＠胃后静脉：起始于胃底后壁，伴着同名动脉下行，注入脾静脉。＠左脯下静脉：可单支或分支进入胃底或食管下段左侧肌层。


外科学 习门 门静脉高压症时，上述静脉都显著扩张，高位食管支的直径常达0.6-1.0cm。彻底切断上述静脉，包括高位食管支或同时存在的异位高位食管支，同时结扎、切断与静脉伴行的同名动脉，才能彻底阻断门奇静脉间的反常血流，这种断流术称为＂贲门周围血管离断术”［图39-5(2)］。腹腔镜下门奇静脉断流术除具有传统开腹的治疗效果外，尚可进一步减少出血和创伤。临床应用逐渐增多。C.复合手术：复合手术结合选择性分流和断流手术特点，既保持一定的门静脉压力及门静脉向(I)贲门周围血管局部解剖示意图(2)贲门周围血管离断术示意图1胃支2.食管支3高位食管支4.异位高位食管支5.胃短静脉6胃后静脉7左脱下静脉肝血流，又疏通门静脉系统的高血流状态，起到“断、疏、灌＂的作用，初衷是达到相互取长补短的效果。但复合手术创伤和技术难度较大，且对病人肝功能要求高。2脾大、脾功能亢进门静脉高压症时脾功能处于紊乱状态，会促进肝病的进展。脾切除是治疗脾功能亢进最有效的方法，而且能够降低门静脉压力，延缓肝病进展。几乎全部断流术及部分分流术均包含有脾切除术。脾射频消融术、脾动脉栓塞术治疗脾亢效果不确切，并发症多，主要适用于不愿手术或不能耐受手术的病人。


外科学 习门 3顽固性腹水是指腹水量较大、持续时间较长，经过正规的利尿、补充白蛋白等消腹水治疗无效的腹水。可采用腹腔穿刺外引流、TIPS、腹腔－上腔静脉转流术或腹水皮下转流术等治疗。如存在原发性腹膜炎加用抗生素则会起到更好效果。4.原发肝病我国绝大多数门静脉高压症是病毒性肝炎肝硬化所致，肝功能损害多较严重，所以抗病毒及护肝治疗应贯彻于整个治疗过程。如果肝硬化严重，肝功能差而药物治疗不能改善者，应做肝移植，既替换了病肝，又使门静脉系统血流动力学恢复到正常，目前认为是最根本的治疗方法。缺点是供肝短缺、终生服用免疫抑制剂、费用昂贵。由上可见，门静脉高压症病人病因多样、病变复杂、治疗方法繁多、各有优缺点。为了提高治疗效果改善病人预后，应根据具体情况选择科学合理的个体化治疗方案。 附：巴德吉亚利综合征 巴德－吉亚利综合征也名布－加综合征。它指的是由肝静脉或其开口以上的下腔静脉阻塞引起的以门静脉高压或门静脉和下腔静脉高压为特征的一组疾病。


外科学 附：巴德吉亚利综合征 【病因】中国、日本、印度和南非大多由肝静脉以上的下腔静脉隔膜（大多属先天性）引起，少数由肝静脉隔膜引起。欧美则多由肝静脉血栓形成所致，与高凝状态，如真性红细胞增多症、抗凝血酶皿缺乏、高磷脂综合征等有关。［分型】按病变部位的不同分为三型：A型为局限性下腔静脉阻塞；B型为下腔静脉长段狭窄或阻塞；C型为肝静脉阻塞（图39-6)。［诊断］病人早期有劳累后右上腹胀A痛、肝脾大，发展期有腹水、双下肢水肿、胸腹壁乃至腰背部静脉曲张及食管静脉曲张以至破裂出血。晚期病人腹大如鼓、骨瘦如柴，如＂蜘蛛人＂。凡双下肢水肿、腹胀或肝脾大者I II III要高度怀疑此征。超声检查可发现肝静脉或其开口以上的下腔静脉阻塞。下腔和（或）B肝静脉造影可帮助确诊。此外，尚需明确该病的原发病因，如某种高疑状态。【治疗］由急性肝、腔静脉血栓引起者，可用纤溶疗法，将诊断时所插入下腔静脉或肝静脉导管保留，经其进行纤溶疗法疗效显著。


外科学 附：巴德吉亚利综合征 对A型病变首选球痪扩张和支架疗法（图397)；失败时可取经右心房和经股静脉病变穿破和球痰扩张或行根治性矫正术。对B型病变可酌悄选用下腔静脉右心房、肠系膜上静脉右心房、脾静脉右心房和肠系膜上－颈内静脉转流术（图39-8)。C型病变可采用多种门体分流术。肝移植术只用千晚期病例。 亨产430第三十九章门静脉高压症 图39-8各种转流术式(1)下腔静脉－右心房人工血管转流术(2)肠系膜上静脉－右心房人工血管转流术(3)脾静脉－右心房人工血管转流术(4)肠系膜上静脉－颈内静脉入工血管转流术［预后】随着有关知识的推广和各种介入方法的涌现，大多数病例可获早期诊治，疗效较好，但复发仍难避免。（李宗芳）


外科学 第四十章胆道疾病第一节解剖生理概要—、胆道系统的应用解剖胆道分为肝内胆管和肝外胆道。 （一）肝内胆管起自毛细胆管，汇集成小叶间胆管、肝段胆管、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。肝内胆管、肝动脉和门静脉各级分支的分布和走行大体一致，三者同为一结缔组织鞘(Glisson鞘）所包绕。通常，左肝管由左内叶和左外叶胆管汇合而成，右肝管由右前叶和右后叶胆管汇合而成。左、右肝管为一级支，左内叶、左外叶、右前叶、右后叶胆管为二级支，各肝段胆管为三级支。（二）肝外胆道肝外胆道由左肝管和右肝管、肝总管、胆毅、胆翋管以及胆总管组成。1左、右肝管和肝总管左肝管细长，长约2.5-4cm；右肝管短粗，长约1~3cm。左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管。左、右肝管，门静脉左、右支，肝动脉左、右支，淋巴管及神经等出入肝门的结构称为肝蒂，走行于肝十二指肠韧带内。肝门处，一般左、右肝管及肝总管在前偏右，肝动脉左、右支及主干居中偏左，门静脉左、右支及主干在两者后方；左、右肝管的汇合点位置最高，门静脉左、右支的分叉点稍低；肝固有动脉左、右支的分叉点最低（图40-1)。


外科学 第四十章胆道疾病第一节解剖生理概要—、胆道系统的应用解剖胆道分为肝内胆管和肝外胆道。 肝总管直径通常为0.4-0.6cm，长约3cm，最长可达7cm，其下端与胆袭管汇合形成胆总管。有时肝总管前方有肝固有动脉发出的肝右动脉或胆媒动脉越过，6％～10％的人有副肝管，l.4％的入可无肝总管，胆道手术时应注意解剖变异。2.胆总管肝总管与胆痰管汇合形成胆总管，长约4~8cm，直径0.6-0.8cm。胆总管分为四段：O十二指肠上段：长约1.4cm，经肝十二指肠韧带右缘下行，是临床上胆总管探查、引流的常用部位。＠十二指肠后段长约2cm，行经十二指肠第一段后胃十二指肠动脉，一77扭L思乡冬嘉\丿：飞户J.JV方，其后方为下 腔 ：


外科学 腔 静脉，左侧有门静脉和胃十二指肠动脉。＠胰腺段：长约1~2cm，在胰头后方的胆管沟内或胰腺实质内下行。因其与胰头部关系密切，胰头肿块常压迫或侵及此处造成梗阻性黄疽。＠十二指肠壁内段：长约1cm，行至十二指肠降部中段，斜行进入肠管后内侧壁。胆总管与主胰管在肠壁内汇合膨大呈壶状，亦称Vater壶腹。壶腹周围有Od小括约肌包绕，末端通常开口千十二指肠乳头。胆总管和主胰管的汇合常发生解剖变异：胆总管与主胰管汇合后形成一个管道开口于十二指肠（约占70%）；胆总管与主胰管没有汇合形成一个管道，而是在十二指肠有一个共同的开口（约占20%）；胆总管与主胰管分别开口于十二指肠（约占10%）（图40-2)。Oddi括约肌主要包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌，它具有控制和调节胆总管和胰管的开放，以及防止十二指肠内容物反流的作用。


外科学 第四十章胆道疾病．．＼畛＿＿＜之 图40-2胆总管和主胰管汇合处的解剖变异(I)胆总管和主胰管汇合后形成一个管道开口于十二指肠(2)胆总管和主胰管在十二指肠仅有一个共同的开口（没有汇合形成共同管道）（3）胆总管和主胰管分别开口于十二指肠3.胆襄为腹膜间位器官，呈梨形，游离的一侧被脏腹膜覆盖，另一侧位千肝脏面胆衰窝内，借结缔组织与肝相连。胆裘长5~8cm，宽3~5cm，容积30~60ml；分为底、体、颈三部。底部为盲端，是胆艇穿孔的好发部位；底部向左后上方延伸为体部，体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈，三者间无明显界线。胆埏颈上部呈褒状扩大，称Hartmann袋，胆艇结石常滞留于此处。4胆襄管由胆襄颈延伸而成，长1~5c m，直径0.2~0.4cm。胆嵌管内壁黏膜形成螺旋状皱襞，称Heister瓣，对于防止胆结石进入胆总管有重要作用。胆娱管可能存在多种解剖变异（图40-3),其中胆裂管过长且低位汇入胆总管是发生Mirizzi综合征的解剖基础。


外科学 第四十章胆道疾病．．＼畛＿＿＜之 图40-3胆襄管解剖变异(l)胆埏管长而扭曲(2)胆嫘管从肝总管左侧与其汇合(3)胆痪管过短(4)胆痰管与肝总管共壁(5)胆痰管与肝右前或右后段肝胆管异常汇合后再汇入胆总管(6)胆翍管过长且低位汇入胆总管胆襄管、肝总管、肝下缘所构成的三角区称为胆襄三角(Calot三角）。胆襄动脉、肝右动脉、副右肝管常在此区穿过，胆道手术时应特别注意避免损伤。胆襄淋巴结位于胆握管与肝总管相汇处夹角o\1的上方，可作为手术寻找胆搅动脉和胆管的解剖标志。（三）胆道的血管、淋巴和神经胆道有丰富的血液供应，主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉，这些动脉的分支在胆管壁周围相互吻合成丛状。胆弱、胆冀管、胆总管上部由胆袭动脉供血；胆总管下部的血供来自胰十二指肠动脉及十二指肠后动脉的分支。胆袭静脉和肝外胆道静脉直接汇入门静脉。


外科学 第四十章胆道疾病．．＼畛＿＿＜之 胆弱的淋巴引流入胆弱淋巴结和肝淋巴结，并与肝内的淋巴管有吻合。肝外胆管的淋巴引流入肝总管和胆总管后方的淋巴结。胆道系统分布着丰富的神经纤维，主要来自腹腔丛发出的迷走神经和交感神经。术中过度牵拉胆翍致迷走神经受激惹，可诱发胆心反射，产生胆心综合征，甚至发生心搏骤停，需高度重视。（四）胆道的结构肝内胆管起源千毛细胆管。毛细胆管是相邻肝细胞膜局部凹陷形成的微细小管，在肝板内连接成网状管道，逐渐由中央向外周汇集，于小叶边缘处形成若干由单层立方上皮构成的短小闰管。闰管出肝小叶后，汇入小叶间胆管，再进一步汇合成肝段、肝叶胆管，肝管管径逐渐增大，于肝门处汇合形成左、右肝管。胆管壁由单层立方上皮渐变成单层柱状上皮。肝外胆管黏膜层由单层柱状上皮构成，含杯状细胞和其他含黏液的细胞；肌层含平滑肌和弹力纤维层，受刺激时肌纤维可痉挛性收缩引起绞痛；浆膜层由结缔组织组成，含神经纤维和血管分支。


外科学 第四十章胆道疾病．．＼畛＿＿＜之 胆痰黏膜层由高柱状细胞组成，具吸收作用；底部含小管泡状腺体，可分泌黏液。胆痰内的众多黏膜皱襞，能增加浓缩胆汁的能力。肌层内层呈纵行，外层呈环行，夹以弹力纤维。外膜层由结缔组织及肝包膜延续而来的浆膜形成。 二、胆道系统的生理功能胆道系统具有分泌、贮存、浓缩与输送胆汁的功能。(—)胆汁的生成、分泌和代谢 1胆汁的分泌和功能成入每日分泌胆汁约800-1200ml，胆汁主要由肝细胞分泌，约占胆汁分泌扯的3/4，胆管细胞分泌的黏液约占1/4。胆汁中97％是水，其他成分主要有胆汁酸与胆汁酸盐（胆盐）、胆固醇、磷脂、胆红素、脂肪酸和无机盐等。胆固醇在肝内代谢后合成的胆汁酸称为初级胆汁酸，即胆酸和鹅脱氧胆酸。初级胆汁酸在小肠内被细菌降解而成为次级胆汁酸，即脱氧胆酸和石胆酸。胆酸、脱氧胆酸、鹅脱氧胆酸和石胆酸称为游离型胆汁酸；游离型胆汁酸与甘氨酸或牛磺酸结合后形成以钠盐或钾盐形式存在的结合型胆汁酸，即胆汁酸盐。


外科学 二、胆道系统的生理功能胆道系统具有分泌、贮存、浓缩与输送胆汁的功能。(—)胆汁的生成、分泌和代谢 胆汁呈中性或弱碱性，其主要生理功能是：CD乳化脂肪：胆盐随胆汁进入肠道后与食物中的脂肪结合形成能溶于水的脂肪微粒而被肠黏膜吸收，刺激胰脂肪酶的分泌并使之激活，水解脂类，促使脂肪、胆固醇和脂溶性维生素的吸收；＠清除毒素及代谢产物：胆汁参与胆固醇和胆红素的代谢及清除；＠抑制肠内致病菌生长繁殖和内瑕素形成；＠刺激肠蠕动；＠中和胃酸。2胆汁分泌的调节胆汁分泌受神经及体液因素的调节。迷走神经兴奋，胆汁分泌增加，交感神经兴奋，胆汁分泌减少。促胰液素、胃泌素、胆翡收缩素(chol ecystokinin, CCK)等可促进胆汁分泌，其中促胰液素的作用最强；生长抑素则抑制胆汁分泌。胃酸、脂肪和蛋白质的分解产物由胃进入十二指肠后，刺激十二指肠黏膜分泌促胰液素和CCK，两者均可引起胆毅平滑肌收缩和Od小括约肌松弛。


外科学 二、胆道系统的生理功能胆道系统具有分泌、贮存、浓缩与输送胆汁的功能。(—)胆汁的生成、分泌和代谢 3.胆汁的代谢胆固醇不溶于水而溶千胆汁，胆汁中的胆盐和磷脂形成的微胶粒将胆固醇包裹于其中，使其溶解，当胆盐与磷脂的比例为（2-3):1时，胆固醇的溶解度最大。在胆汁中还有一种磷脂和胆固醇按同等比例组成的球泡，其中无胆盐。球泡溶解胆固醇的能力比微胶粒大10~20倍，可溶解胆汁内70%-80％的胆固醇。当胆汁中胆盐的浓度较高时，胆固醇主要以微胶粒的形式存在。随着胆固醇浓度增加，微胶粒饱和，球泡的数量增加。球泡中胆固醇过饱和时，胆固醇从球泡中析出结晶，形成胆固醇结石。胆盐由胆固醇在肝内合成后随胆汁分泌至胆痰内储存并浓缩。进食时，胆盐随胆汁排至肠道，其中95％的胆盐被肠道（主要在回肠）吸收入肝，称为肠肝循环；5％随粪便和尿液排出体外。因此，肝每天只需产生少量的胆盐(0.2-0.6g/d)即可保持胆盐池的稳定。胆盐的肠肝循环被破坏时，胆汁中胆盐减少、胆固醇增加，胆固醇易于析出形成结石。


外科学 二、胆道系统的生理功能胆道系统具有分泌、贮存、浓缩与输送胆汁的功能。(—)胆汁的生成、分泌和代谢 非结合胆红素在肝内与葡萄糖醋酸结合，形成可溶性结合胆红素并随胆汁排人肠道，经回肠下段及结肠内细菌作用转变为胆素原，小部分被肠道吸收，形成胆色素的肠肝循环。如胆色素在肝内未与葡萄糖醋酸相结合，或当胆道感染时，大肠埃希菌所产生的B－葡萄糖酸酸酶将结合性胆红素水解成为非结合性胆红素易聚结析出与钙结合形成胆红素钙，促发胆色素结石形成。（二）胆管的生理功能胆管主要生理功能是输送胆汁至胆袭和十二指肠，由胆痰和Od小括约肌协调完成。空腹时，Od小括约肌收缩，胆管内的压力升高，胆汁流向压力较低的胆痰并在胆袋内浓缩和储存。进餐后，迷走神经兴奋，食物中的脂肪、蛋白质和胃酸促进十二指肠释放CCK，致使胆森收缩、Oddi括约肌松弛，胆汁排入十二指肠。另外，胆管分泌的黏液参与胆汁的形成。（三）胆囊的生理功能1.浓缩储存胆汁胆痰容积仅为30-60ml，但24小时内能接纳约500ml胆汁。胆埏黏膜吸收水和电解质的功能很强，可将胆汁浓缩5~10倍而储存于胆嵌内。


外科学 二、胆道系统的生理功能胆道系统具有分泌、贮存、浓缩与输送胆汁的功能。(—)胆汁的生成、分泌和代谢 2排出胆汁胆汁的分泌是持续的，而胆汁的排放则随进食而断续进行，这一过程可通过胆袋平滑肌收缩和O d小括约肌松弛来实现，受神经系统和体液因素（胃肠道激素、代谢产物、药物等）的调节。每次排胆时相长短与食物的种类和量有关。CCK是餐后胆毅收缩的主要生理性刺激因子。餐后40分钟，胆袋排空50%-70％内容物；餐后60~90分钟，CCK浓度下降，胆汁重新贮存至胆痪并进一步浓缩。3分泌功能胆痪黏膜每天分泌约20ml黏液性物质，主要是黏蛋白，有润滑和保护胆粪黏膜的作用。胆袭管梗阻时，胆汁中胆红素被吸收，胆痰黏膜分泌黏液增加，胆森内积存的液体呈无色透明，称“白胆汁＂。


外科学 第二节影像学检查 影像学检查是诊断胆道系统疾病的主要手段，常用的检查方法主要有：1超声检奎超声是诊断胆道疾病的首选方法。超声对胆痰结石及肝内胆管结石诊断准确率高达90％以上。胆痰结石典型表现为强回声光团其后伴声影，可随体位移动。肝外胆管结石因胃肠道气体干扰，影响超声诊断正确率，仅80％左右。超声可以根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，判断黄疽的性质以及胆道阻塞的部位。例如，肝内胆管直径＞4mm，肝外胆管直径＞10mm，提示胆管扩张；胆总管及以上胆管扩张，提示胆总管下端或壶腹部梗阻；肝内外胆管均不扩张，提示胆道没有梗阻。另外，超声对于急慢性胆痰炎、胆痰及胆管肿瘤、先天性胆道畸形等其他胆道疾病也有较高的诊断准确率。有些检查和治疗还可以在超声引导下进行，如胆痪穿剌置管术，经皮肝胆管穿刺造影、引流和取石等。手术中超声检查在胆道疾病的诊断及治疗中也发挥重要作用。2. X线检查单纯腹部平片对胆道疾病的诊断价值有限，但腹部平片对鉴别胆道和其他腹内脏器疾病如胃肠道穿孔、肠梗阻等有一定意义。


外科学 第二节影像学检查 3经皮肝穿刺胆管造影(percutaneous transhepatic cholangiography, PTC)和经皮肝穿刺胆管引流(percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD; percutaneous t「ans hepatic cholangial drainage, PTCD)PTC是在X线或超声引导下，经皮穿刺将导管置入肝内胆管，注射造影剂后使肝内外胆管迅速显影的方法。可显示肝内外胆管病变部位、范围和程度等，有助于黄疽的诊断和鉴别诊断以及胆道疾病定性。常见并发症有胆汁漏、出血及胆道感染。另外，可通过PTCD进行术前减黄或置放胆管内支架用作治疗。


外科学 第二节影像学检查 4内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)ERCP是纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳头将导管插入胆管和（或）胰管内进行造影的方法。经纤维十二指肠镜可直接观察十二指肠及乳头部的情况，发现病变后可取材活检；ERCP可显示胆管和胰管，帮助了解有无解剖变异、病变，必要时可收集十二指肠液、胆汁及胰液。通过这项技术，还可以对有些疾病进行治疗，如肝外胆管及胆总管结石可行内镜下Od山括约肌切开术取石；对不明原因梗阻性黄疽可经内镜行鼻胆管引流术等。ERCP并发症包括胰腺炎、出血、穿孔和胆道感染等。5术中及术后胆管造影手术时可经胆襄管插管、胆总管穿刺或置管行胆道造影，了解有无胆道系统解剖变异、残留结石及胆管狭窄和通畅情况，帮助确定手术方式。对肝内、外胆管置放导管（包括T管）引流者，拔管前应常规经导管或T管行胆道造影。


外科学 6核素扫描检查 7胆道镜检查手术中胆道镜检查用于辅助诊断或（和）治疗，如观察胆管内有无狭窄、肿瘤、结石，经胆道镜取活组织检查，利用网篮取石等。术后可经T管痰管或皮下空肠盲拌行胆道镜检查，施行碎石、取石、冲洗、球痪扩张及止血等治疗。8. CT能够显示胆道系统不同层面的图像，确定胆道梗阻的原因及部位，对肝内外胆管结石的诊断效果优于超声。增强CT对千胆道系统肿瘤诊断、术前和术后评估及分期有重要作用。9. MRI和磁共振胆胰管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)MRI无创且无辐射，可用千胆道肿瘤可切除性评估及复杂胆道系统疾病的鉴别诊断。由于胆汁中自由水在飞序列上的信号显著高千周围组织，因此MRCP能直观显示胆管分支形态，对胆管狭窄、胆管损伤、肝内外胆管结石、胆道系统变异以及胆道梗阻的定位均有重要价值。10内镜超声(endoscopic ultrasonography, EUS)可显示胆管及十二指肠肠壁的层次结构，对判断壶腹周围病变的性质和累及范围有重要价值。判断困难时，可在超声引导下行穿刺活检，明确病理诊断。


外科学 （张学文）第三节胆道畸形 胚胎发育的第4周，原始前肠的腹侧出现一突起，以后发育为肝、胆管和胆痰。如果发育异常，可能形成胆管、胆握的先天性畸形，如缺如、狭窄和扩张等。 —、胆道闭锁 胆道闭锁(b山扣y atresia)是新生儿持续性黄疽的最常见病因，以前称为先天性胆道闭锁，但其病因是先天还是获得性尚有争议。病变可累及整个胆道，但以肝外胆管闭锁常见，占85%~90%，发病率女性稍高于男性。［病因］胆道闭锁是一种进展性的胆管硬化性病变，很多病儿出生时能排泄胆汁，以后发展成为胆管闭锁。其病因有多种学说：先天性发育畸形学说认为，胚胎早期原始胆管已形成，并为增殖上皮细胞填塞，随后上皮细胞发生空泡化并相互融合贯通而形成胆道系统。若胚胎期2~3个月时发育障碍，胆管无空泡化或空泡化不完全，则形成胆道全部或部分闭锁。胆道闭锁可能与染色体异常有关，可合并下腔静脉缺如、门静脉异位、脾脏发育异常或内脏易位等畸形。此外，还有学说认为其发病与，飞i}病毒感染、炎症反应、自身免疫或胆管缺血有关，并发现胆道闭锁与硬化性胆管炎有相似的疾病过程。


外科学 —、胆道闭锁 ［病理】胆道缩窄性发育畸形大多为胆道闭锁，仅极少数呈狭窄改变。胆管闭锁所致梗阻性黄疽，造成肝淤胆肿大、变硬，呈暗绿或褐绿色，肝细胞损害致肝功能异常。若胆道梗阻不能及时解除，则可发展为胆汁性肝硬化，晚期为不可逆性改变。肝外胆道闭锁主要分为三型：I型，只涉及胆总管；II型，肝胆管闭锁；皿型，肝门部胆管闭锁（图40-4）。以皿型最为常见。3~5天内完成。术后应密切观察生命体征，防治水、电解质和酸碱平衡紊乱，营养支持，使用广谱抗生素防治感染，及时发现和治疗各种并发症。 二、先天性胆管扩张症 先天性胆管扩张症(congenital b伽丑-y dilatation)可发生于肝内、肝外胆管的任何部分，因好发于胆总管，曾称之为先天性胆总管痰状扩张，现在认为应称为胆管扩张症。本病女性多于男性，男女比约为1:(3~4)，约80％病例在儿童期发病。


外科学 二、先天性胆管扩张症 ［病因】胆管壁先天性发育不良及胆管末端狭窄或闭锁是发病的基本因素，可能原因有：CD先天性胰胆管合流异常：胚胎期胆总管和胰管是分开的，如果胆总管以直角进入胰管，或胰管在壶腹上方汇入胆管，胰液反流入胆管致内膜受损并发生纤维性变，导致胆总管痰性扩张；＠先天性胆道发育不良：胚胎期，原始胆管增殖为索状，以后再空泡化贯通，如胆管上皮过度空泡化，可致胆管壁薄弱而发生襄性扩张；＠遗传因素：本病女性发病率明显高于男性，有人认为与性染色体有关。［病理］根据胆管扩张的部位、范阶和形态，分为五种类型（图40-6)。 I型II型皿型W型V型图40-6先天性胆管扩张症的分型438第四十章胆道疾病 I型：艇性扩张。最常见，约占90%。可累及肝总管、胆总管的全部或部分，胆管呈球状或葫芦状扩张直径最大者达25cm，扩张部远端胆管严重狭窄。胆痪管一般与艇状扩张汇合，其左右肝管及肝内胆管正常。


外科学 I型II型皿型W型V型图40-6先天性胆管扩张症的分型438第四十章胆道疾病 Il型：憩室样扩张。为胆总管侧壁局限性扩张呈憩室样膨出，少见。皿型：胆总管十二指肠开口部艇性突出。胆总管末端十二指肠开口附近翍性扩张，襄状扩张进入十二指肠腔内致胆管部分梗阻。W型：肝内外胆管扩张。肝内胆管有大小不一的多发性痰性扩张，肝外胆管亦呈襄性扩张。V型：肝内胆管扩张(Caroli病）。肝内胆管多发性褽性扩张伴肝纤维化，肝外胆管无扩张。扩张毅壁常因炎症、胆汁渚留而引起溃疡，甚至癌变，其癌变率为10%，成人接近20%，较正常人群高出10~20倍。裳性扩张的胆管腔内也可有胆石形成，成年人中合并胆石者可高达50%。［临床表现】典型临床表现为腹痛、腹部肿块和黄疽三联症。腹痛位于右上腹部，可为持续性钝痛；黄疽呈间歇性；80％以上病人右上腹部可抇及表面光滑的毅性肿块。合并感染时，可有黄疽加深、腹痛加重、肿块触痛，并有畏寒、发热等表现。晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高压症的临床表现。扩张襄壁破裂可导致胆汁性腹膜炎。


外科学 I型II型皿型W型V型图40-6先天性胆管扩张症的分型438第四十章胆道疾病 ［诊断】对千有典型”三联症”及反复发作胆管炎者诊断不难。但“三联症＂俱全者仅占20%~30％多数病入仅有其中1~2个症状，故对怀疑本病者需借助其他检查方法确诊。超声检查、CT扫描或MRI可以诊断绝大多数先天性胆管扩张症，PTC、ERCP、MRCP等检查对确诊有帮助。［治疗】本病一经确诊应尽早手术，否则可因反复发作胆管炎导致肝硬化、癌变或襄状扩张胆管破裂等严重并发症。完全切除扩张胆管和胆肠Roux-en-Y吻合是本病的主要治疗手段，疗效良好。完全切除扩张胆管困难时，可仅将扩张胆管黏膜完整剥离切除。对于并发严重感染或穿孔等病情危重者，可先采用胆汁引流术，待症状控制、黄疽消退、一般情况改善后，再行二期扩张胆管切除和胆肠内引流术。对千合并局限性肝内胆管扩张者，可同时行病变段肝切除术。如肝内胆管扩张病变累及全肝或已并发肝硬化，可考虑施行肝移植手术。


外科学 （刘彤）第四节胆石—、概述 胆石病(cholelithiasis)包括发生在胆管和胆褒的结石，是常见病和多发病。随着人民生活水平的提高，我国胆襄结石的发病率逐渐增加，而原发性胆管结石的发病率逐渐下降。红外光谱分析发现，胆石中包含的化学成分是有差异的，据此将其分为3类（图40-7):(1)胆固醇类结石：包括混合性结石和纯胆固醇结石，胆固醇含量超过70%，在纯胆固醇结石中__ /...J飞干·3·..`＂卜·.,s？，言七，、六',．｀＇，I，平c'卢l;t邑．心，，飞｀之;J飞畛(1)·．动(3)仁之王穸霍霉` 图40-7胆石剖面分类圈(I)黑色石(2)-(4)胆色素类结石(5)-(8)胆固醇类结石超过90%，其他成分有胆红素、钙盐等，80％以上胆襄结石属于此类。呈白黄、灰黄或黄色，形状和大小不一，小者如砂粒、大者直径达数厘米，呈多面体、圆形或椭圆形。质硬表面多光滑，剖面呈放射性条纹状。X线检查多不显影。


外科学 /...J飞干·3·..`＂卜·.,s？，言七，、六',．｀＇，I，平c'卢l;t邑．心，，飞｀之;J飞畛(1)·．动(3)仁之王穸霍霉` (2)胆色素类结石：胆固醇含量应低千40%，分为胆色素钙结石和黑色素石。前者为游离胆色素与钙等金属离子结合而成，并含有脂肪酸、胆汁酸、细菌、黏蛋白等成分，其质软易碎呈棕色或褐色，故又称棕色石。主要发生在肝内外各级胆管。结石形状大小不一，呈粒状、长条状，甚至呈铸管形，一般为多发。黑色素石不含细菌、质较硬，由不溶性的黑色胆色素多聚体、各种钙盐和黏液糖蛋白组成，几乎均发生在胆襄内。常见千溶血性贫血、肝硬化、心脏瓣膜置换术后病人。(3)其他结石：此外，还有碳酸钙、磷酸钙或棕桐酸钙为主要成分的少见结石。如果结石钙盐含量较多，X线检查常可显影。胆石可发生在胆管系统的任何部位，胆褒内的结石为胆痰结石，左右肝管汇合部以下的肝总管和胆总管内为肝外胆管结石，汇合部以上的为肝内胆管结石。 二、胆囊结石 胆痰结石(cholecystolit hi asis)主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色素结石。主要见于成年人，发病率在40岁后随年龄增长而增加，女性多于男性。


外科学 二、胆囊结石 胆痰结石的成因非常复杂，与多种因素有关。任何影响胆固醇与胆汁酸磷脂浓度比例和造成胆汁淤积的因素都能导致结石形成。如某些地区和种族的居民、女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪饮食、长期肠外营养、糖尿病，高脂血症、胃切除或胃肠吻合术后、回肠末端疾病和回肠切除术后、肝硬化、溶血性贫血等。在我国经济发达城市及西北地区的胆痰结石发病率相对较高，可能与饮食习惯有关。［临床表现】大多数病人无症状，称为无症状胆毅结石。随着健康检查的普及，无症状胆袋结石的发现明显增多。胆埏结石的典型症状为胆绞痛，只有少数病人出现，其他常表现为急性或慢性胆翍炎。主要临床表现包括：1胆绞痛典型的发作是在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时，由千胆襄收缩或胆石移位加上迷走神经兴奋，结石嵌顿在胆袭壶腹部或颈部，胆痪排空受阻，胆襄内压力升高，胆损强力收缩而发生绞痛。疼痛位千右上腹或上腹部，呈阵发性，或持续疼痛阵发性加剧，可向右肩脾部和背部放射，部分病人因剧痛而不能准确说出疼痛部位，可伴有恶心、呕吐。首次胆绞痛出现后，约70％的病人一年内会再发作，随后发作频率会增加。


外科学 二、胆囊结石 4.其他心极少引起黄疽，即使黄疽也较轻；＠小结石可通过胆痪管进入并停留千胆总管内成为胆总管结石；＠进入胆总管的结石通过Od小括约肌可引起损伤或嵌顿于壶腹部导致胰腺炎，称为胆源性胰腺炎；＠因结石压迫引起胆痰炎症慢性穿孔，可造成胆囊十二指肠喽或胆痰结肠痰，大的结石通过痰管进入肠道偶尔可引起肠梗阻称为胆石性肠梗阻；©结石及炎症的长期刺激可诱发胆痪癌。5. Mirizzi综合征是特殊类型的胆襄结石，形成的解剖因素是胆痪管与肝总管伴行过长或者胆痪管与肝总管汇合位置过低，持续嵌顿于胆搅颈部的和较大的胆痰管结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄；反复的炎症发作导致胆战肝总管痰，胆痰管消失，结石部分或全部堵塞肝总管（图40-8)。临床特点是胆娱炎及胆管炎反复发作及黄疽。胆道影像检查可见胆溪增大、肝总管扩张、胆总管正常。


外科学 二、胆囊结石 ［诊断］临床典型的绞痛病史是诊断的重要依据，影像学检查可帮助确诊。首选超声检查，其诊＼，忠fii断准确率接近100%。超声显示胆翍内强回声团、随体位改变而移动、其后有声影即可确诊为胆襄结石。约有10%~15％的病人结石含钙超过10%，这时腹部X线也可看到，但要注意与右肾结石区别。CT、MRI也可显示胆囊结石，不作为常规检查。［治疗】对于有症状和（或）并发症的胆艇结石，首选胆毅切除术治疗。腹腔镜胆襄切除(laparoscopic cholecystectomy)已是常规手术，具有损伤小、恢复快、疼痛轻、瘢痕不易发现等优点。对于病情复杂或没有腹腔镜设备的医院，也可作开腹胆襄切除。要强调的是，儿童胆森结石以及无症状的成人胆燧结石，一般不做预防性胆襄切除术，可观察和随诊。长期观察发现，约30％的病人会出现症状及并发症而需要手术。故下列情况应考虑手术治疗：心结石数量多及结石直径~2~3cm;＠胆褒壁钙化或瓷性胆囊(porcelain gallbladder)；＠伴有胆痰息肉~1cm;＠胆搅壁增厚(>3mm)即伴有慢性胆襄炎。


外科学 二、胆囊结石 行胆襄切除时，有下列情况应同时行胆总管探查术：心术前病史、临床表现或影像检查提示胆总管有梗阻，包括梗阻性黄疽，胆总管结石(choleqocholith诅sis)，反复发作胆绞痛、胆管炎、胰腺炎；＠术中证实胆总管有病变，如术中胆道造影证实或们及胆总管内有结石、蛔虫、肿块；＠胆总管扩张直径超过1cm，胆囊壁明显增厚，发现胰腺炎或胰头肿物，胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒；＠胆襄结石小，有可能通过胆襄管进入胆总管。术中应争取行胆道造影或胆道镜检查，避免使用金属胆道探子盲目的胆道探查造成不必要的并发症。胆总管探查后一般需置T管引流。


外科学 三、肝外胆管结石 【病因病理】肝外胆管结石分为原发性结石和继发性结石。原发性结石多为棕色胆色素类结石。其形成诱因有：胆道感染、胆道梗阻、胆管节段性扩张、胆道异物如蛔虫残体、虫卵、华支睾吸虫、缝线线结等。继发性结石主要是胆襄结石排进胆管并停留在胆管内，故多为胆固醇类结石或黑色素结石。少数可能来源千肝内胆管结石e结石停留于胆管内主要导致：心急性和慢性胆管炎：结石引起胆汁淤滞，容易引起感染，感染造成胆管壁黏膜充血、水肿，加重胆管梗阻；反复的胆管炎症使管壁纤维化并增厚、狭窄，近端胆管扩张。＠全身感染：胆管梗阻后，胆道内压增加，感染胆汁可逆向经毛细胆管进入血液循环，引起毒血症甚至脓毒症。＠肝损害：梗阻并感染可引起肝细胞损害，甚至可发生肝细胞坏死及形成胆源性肝脓肿；反复感染和肝损害可导致胆汁性肝硬化。＠胆源性胰腺炎：结石嵌顿于壶腹部时可引起胰腺的急性和（或）慢性炎症。［临床表现】一般无症状或仅有上腹部不适，当结石造成胆管梗阻时可出现反复腹痛或黄疽；如继发胆管炎，可出现典型的Charcot三联征：腹痛、寒战高热和黄疽。


外科学 三、肝外胆管结石 1.腹痛发生在剑突下或右上腹，多为绞痛，呈阵发性发作，或为待续性疼痛阵发性加剧，可向右肩或背部放射，常伴恶心、呕吐。这是结石下移嵌顿于胆总管下端或壶腹部，胆总管平滑肌或Oddi括约肌痉挛所致。若由于胆管扩张或平滑肌松弛而导致结石上浮，嵌顿解除，腹痛等症状缓解。2寒战高热胆管梗阻继发感染导致胆管炎，胆管壁炎症水肿，加重梗阻致胆管内压升高，细菌及毒素逆行经毛细胆管入肝窦至肝静脉，再进入体循环引起全身感染。约2/3的病人可在病程中出现寒戏高热，一般表现为弛张热，体温可高达39~40"C。3黄疽胆管梗阻后可出现黄疽，其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度、部位和有无并发感染。胆管部分梗阻者，黄疽程度较轻；胆管完全梗阻者，黄疽较深；结石嵌顿在O d di括约肌部位常导致胆管完全梗阻，黄疽呈进行性加深。合并胆管炎时，胆管黏膜与结石的间隙由千水肿而缩小甚至消失，黄疽逐渐明显，随着炎症的发作及控制，黄疽呈间歇性和波动性。出现黄疽时常伴有尿色加深，粪色变浅，完全梗阻时大便呈陶土样，病人可出现皮肤痛痒。


外科学 三、肝外胆管结石 体格检查：平日无发作时无阳性体征，或仅有剑突下和右上腹深压痛。如合并胆管炎时，可有不同程度的腹膜炎征象，主要在右上腹。如有广泛渗出或穿孔，也可出现弥漫性腹膜炎体征。胆痰或可触及，有触痛。实验室检查：血清总胆红素及结合胆红素升高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高，尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失，粪中尿胆原减少。当合并胆管炎时，外周血白细胞及中性粒细胞升高。影像学检查：除含钙的结石外，X线平片难以观察到结石。超声可作为首选的检查方法，能发现结石并明确大小和部位，如合并梗阻可见肝内、外胆管扩张，但胆总管远端结石可因肥胖或肠气干扰而观察不清。内镜超声(EUS)检查可不受影响，对胆总管远端结石的诊断有重要价值。PTC及ERC_P为有创性检查，能清楚地显示结石及部位，但可诱发胆管炎及急性胰腺炎和导致出血、胆涌等并发症。ERCP有时需作Oddi括约肌切开，会损伤括约肌功能。CT扫描能发现胆管扩张和结石的部位，但由于CT图像中胆道为负影，影响不含钙结石的观察。MRCP是无损伤的检查方法，尽管观察结石不一定满意，但可以发现胆管梗阻的部位，有助于诊断。


外科学 三、肝外胆管结石 ［诊断和鉴别诊断】根据临床表现及影像学检查，一般不难诊断。腹痛应与下列疾病鉴别：心右肾绞痛：始发千右腰或胁腹部，可向右股内侧或外生殖器放射，伴肉眼或镜下血尿，无发热，腹软，无腹膜刺激征，右肾区叩击痛或肪旁输尿管行程压痛。腹部平片可显示肾、输尿管区结石。＠肠绞痛：以跻周为主。如为机械性肠梗阻，则伴恶心、呕吐，腹胀，无肛门排气排便。腹部可见肠型，肠鸣音亢进，或可闻气过水声；可有不同程度和范围的腹部压痛和（或）腹膜刺激征。腹部平片显示有肠胀气和气液平面。＠壶腹癌或胰头癌：黄疽者需作鉴别，该病起病缓慢，黄疽呈进行性加深；可无腹痛或腹痛较轻、或仅有上腹不适，一般不伴寒战高热。体检时腹软、无腹膜刺激征，肝大、常可触及肿大胆艇；晚期有腹水或恶病质表现。ERCP或MRCP和CT检查有助千诊断。EUS检查对鉴别诊断有较大帮助。［治疗】肝外胆管结石仍以手术治疗为主。术中应尽量取尽结石，解除胆道梗阻，术后保持胆汁引流通畅。近年对单发或少发(2~3枚）且直径小千15mm的肝外胆管结石可采用经十二指肠内镜取石，获得良好的治疗效果，但需要严格掌握治疗的适应证，对取石过程中行Od小括约肌切开(EST)的利弊仍有争议。


外科学 三、肝外胆管结石 1．非手术治疗也可作为术前准备。治疗措施包括：心应用抗生素应根据敏感细菌选择用药，经验治疗可选用在胆汁中浓度较高的，主要针对革兰阴性细菌的抗生素；＠解痉；＠利胆，包括一些中药或中成药；＠纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；©加强营养支持和补充维生素，禁食病人应使用肠外营养；＠护肝及纠正凝血功能异常。争取在胆道感染控制后才行择期手术治疗。


外科学 2手术治疗方法主要有： (I)胆总管切开取石、T管引流术：可采用腹腔镜或开腹手术。适用千单纯胆总管结石，胆管上下端通畅，无狭窄或其他病变者。若伴有胆禄结石和胆痰炎，应同时行胆痪切除术。为防止和减少结石遗留，术中应做胆道镜、胆道造影或超声检查。术中应尽量取尽结石，如条件不允许，也可在胆管内留置橡胶T管（不提倡应用硅胶管），术后行造影或胆道镜检查、取石。术中应细致缝合胆总管壁和妥善固定T管，防止T管扭曲、松脱、受压。放置T管后应注意：心观察胆汁引流的量和性状，术后T管引流胆汁约200-300ml/d，较澄清，如T管无胆汁引出，应检查T管有无脱出或扭曲；如胆汁过多，应检查T管下端有无梗阻；如胆汁浑浊，应注意有无结石遗留或胆管炎症未控制。＠术后10-14天可行T管造影，造影后应继续引流24小时以上，再试行闭管。如病人无明显不适，即可关闭T管。＠如胆道通畅无结石和其他病变，开腹手术可予手术后4周左右拔管，腹腔镜手术可适当延长拔管时间。推荐在拔管前行胆道镜检查，确认无结石残留。＠如造影发现有结石遗留，应在手术4~8周后待纤维窦道形成再施行胆道镜检查和取石。


外科学 2手术治疗方法主要有： (2)胆肠吻合术：亦称胆汁内引流术。适应证为：心胆总管远端炎症狭窄造成的梗阻无法解除，胆总管扩张；＠胆胰管汇合部异常，胰液直接流入胆管；＠胆管因病变而部分切除无法再吻合。常用的吻合方式为胆管空肠Roux-en-Y吻合（图40-9)，为防止胆道逆行感染，Y形吻合的引流襟应超过40cm。胆管十二指肠吻合虽手术较简单，但食物容易进入胆管，吻合口远端胆道可形成“盲袋综合征”，现已废图40-9胆管空肠Roux-en-Y吻合用。胆肠吻合术后，心胆毅已不能发挥其功能，故应同时将其切除；＠吻合口无类似Od山括约肌的功能，因此应严格把握手术适应证。嵌顿在胆总管开口的结石不能取出时，可通过内镜或手术行Od小括约肌切开取石。


外科学 四、肝内胆管结石 ［病因病理】肝内胆管结石又称肝胆管结石(hepatolithiasis)，是我国常见而难治的胆道疾病。其病因复杂，主要与胆道感染、胆道寄生虫（蛔虫、华支睾吸虫）、胆汁淤滞、胆管解剖变异、营养不良等有关。结石绝大多数为含有细菌的棕色胆色素结石，常呈肝段、肝叶分布，但也有多肝段、肝叶结石，多见于肝左外叶及右后叶，与此两肝叶的肝管与肝总管汇合的解剖关系致胆汁引流不畅有关。肝内胆管结石易进入胆总管，成为继发的肝外胆管结石。其病理改变有：心肝胆管梗阻：可由结石的阻塞或反复胆管感染引起的炎症性狭窄造成，阻塞近端的胆管扩张、充满结石，长时间的梗阻导致梗阻以上的肝段或肝叶纤维化或萎缩，如大面积的胆管梗阻最终引起胆汁性肝硬化及门脉高压症。＠肝内胆管炎：结石导致胆汁引流不畅，容易引起胆管内感染，反复感染加重胆管的炎症狭窄；急性感染可发生化脓性胆管炎、肝脓肿、全身脓毒症、胆道出血。＠肝内胆管癌：肝胆管长期受结石、炎症及胆汁中致癌物质的刺激，可发生癌变。


外科学 四、肝内胆管结石 【临床表现】可多年无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适。多数病人因体检或其他疾病做超声等影像检查而偶然发现。此病常见的临床表现是急性胆管炎引起的寒战、高热和腹痛，除合并肝外胆管结石或双侧肝胆管结石外，局限于某肝段、肝叶者可无黄疽。严重者出现急性梗阻性化脓性胆管炎、全身脓毒血症或感染性休克。反复胆管炎可导致多发的肝脓肿，如形成较大的脓肿可穿破脱肌和肺形成胆管支气管搂，咳出胆砂或胆汁样痰；长期梗阻甚至导致肝硬化，表现为黄疽、腹水、门静脉高压和上消化道出血、肝衰竭。如果出现持续性腹痛，进行性消瘦，难以控制的感染，腹部出现肿物或腹壁痰管流出黏液样液，应考虑肝胆管癌的可能。体格检查肝区有压痛和叩击痛，少数病例可触及肿大或不对称的肝。如有其他并发症，则出现相应的体征。【实验室检查］急性胆管炎时白细胞升高、分类中性粒细胞增高并左移，肝功能酶学检查异常。糖链抗原(CA19-9)或CEA明显升高应高度怀疑恶变。


外科学 四、肝内胆管结石 【诊断】对反复腹痛、寒战高热者应进行影像学检查。超声检查可显示肝内胆管结石及部位，根据肝胆管扩张范围可判断狭窄的部位，但需与肝内钙化灶鉴别，后者常无相应的胆管扩张。PTC、ERCP、MRCP均能直接观察胆管树，可观察到胆管内结石负影、胆管狭窄及近端胆管扩张，或胆管树显示不全、某部分胆管不显影、左右胆管影呈不对称等。CT或MRI对肝硬化或癌变者有重要诊断价值。【治疗］无症状的胆管结石可不治疗，仅定期观察、随访即可。临床症状反复出现者应手术治疗，原则为尽可能取净结石、解除胆道狭窄及梗阻、去除结石部位和感染病灶、恢复和建立通畅的胆汁引流、防止结石的复发。手术方法包括：1胆管切开取石是最基本的方法，应争取切开狭窄的部位，沿胆总管向上切开甚至可达2级胆管，直视下或通过术中胆道镜取出结石，直至取净。 第五节胆道感染 胆道感染主要是胆襄炎和不同部位的胆管炎，分为急性、亚急性和慢性炎症。胆道感染主要因胆道梗阻、胆汁淤滞造成，胆道结石是导致梗阻的最主要原因，而反复感染可促进结石形成并进一步加重胆道梗阻。


外科学 —、急性胆囊炎（一）急性结石性胆襄炎 【病因】急性结石性胆娱炎(ac u te calc ulous cho l ecysti t is)初期的炎症可能是结石直接损伤受压部位的胆痰黏膜引起，细菌感染是在胆汁淤滞的情况下出现。主要原因有：CD胆翍管梗阻：胆襄结石移动至胆艇管附近时，可堵塞胆痰管或嵌顿千胆毅颈，嵌顿的结石直接损伤黏膜，以致胆汁排出受阻，胆汁滞留、浓缩。高浓度的胆汁酸盐具有细胞毒性，引起细胞损害，加重黏膜的炎症，引起水肿甚至坏死。＠细菌感染：致病菌多从胆道逆行进入胆艇、或经血液循环或经淋巴途径进入胆褒，在胆汁流出不畅时造成感染。致病菌主要是革兰阴性杆菌，以大肠埃希菌最常见，其他有克雷伯菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌等。常合并厌氧菌感染。


外科学 —、急性胆囊炎（一）急性结石性胆襄炎 【病理】病变开始时胆禄管梗阻，黏膜充血、水肿、胆载内渗出液增加，胆痰肿大。如果此阶段采取措施解除梗阻，炎症消退，大部分组织可恢复原来结构，不遗留瘢痕，此为急性单纯性胆痰炎。如病情进一步加重，病变波及胆痰壁全层，血管扩张，胆痰壁增厚，甚至浆膜炎症，有纤维素或脓性渗出，发展至化脓性胆袭炎。此时治愈后也产生纤维组织增生、瘢痕化，容易再发生胆痰炎症。胆褒炎反复发作则呈现慢性炎症过程，胆毅可完全瘢痕化而萎缩。如果胆袋管梗阻未解除，胆毅内压继续升高，胆痪壁血管受压导致血供障碍，继而缺血坏疽，则为坏疽性胆禄炎。坏疽性胆弱炎常并发胆痪穿孔多发生在底部和颈部；如胆粪整体坏疽，则胆襄功能消失。急性胆囊炎的炎症可累及邻近器官，甚至穿破至十二指肠、结肠等形成胆痰胃肠道内痰，可因内痰减压反而使急性炎症迅速消退。


外科学 —、急性胆囊炎（一）急性结石性胆襄炎 ［临床表现】女性多见，50岁前为男性的3倍，50岁后为1.5倍。急性发作主要是上腹部疼痛。开始时仅有上腹胀痛不适，逐渐发展至呈阵发性绞痛；夜间发作常见，饱餐、进食肥腻食物常诱发发作。疼痛放射到右肩、肩肿和背部。伴恶心、呕吐、厌食、便秘等消化道症状。如病情发展，疼痛可为持续性、阵发性加剧。病人常有轻至中度发热，通常无寒战，可有畏寒，如出现寒战高热，表明病情严重，如胆褒坏疽、穿孔或胆痪积脓，或合并急性胆管炎。l0%～20％的病人可出现轻度黄疽，可能是胆色素通过受损的胆袭黏膜进入血液循环，或邻近炎症引起Od山括约肌痉挛所致。约10%-15％的病人因合并胆总管结石导致黄疽。体格检查：右上腹胆毅区域可有压痛，程度个体间有差异，炎症波及浆膜时可有腹肌紧张及反跳痛，Murphy征阳性。有些病人可触及肿大胆痰并有触痛。如胆褒被大网膜包裹，则形成边界不清、固定压痛的肿块；如发生坏疽、穿孔则出现弥漫性腹膜炎表现。


外科学 —、急性胆囊炎（一）急性结石性胆襄炎 辅助检查：血液学检查，病人可出现白细胞升高，老年人可不升高。血清丙氨酸转移酶、碱性磷酸酶常升高，约1/2的病人血清胆红素升高，1/3的病人血清淀粉酶升高。超声检查可见胆褒增大、胆袭壁增厚(>4mm)，明显水肿时见“双边征＂，胆粪结石显示强回声，其后有声影；对急性胆襄炎的诊断准确率为85%-95%。必要时可做CT、MRI检查。［诊断和鉴别诊断】典型的临床表现结合实验室和影像学检查，诊断一般无困难。需要作出鉴别的疾病包括：消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿、胆埏癌、结肠肝曲癌或小肠憩室穿孔以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病。［治疗］急性结石性胆襄炎最终需手术治疗，原则上应争取择期手术。1.非手术治疗也可作为术前的准备。方法包括禁食、输液、营养支持、补充维生素、纠正水电解质及酸碱代谢失衡。抗感染可选用对革兰阴性细菌及厌氧菌有效的抗生素，同时用解痉止痛、消炎利胆药物。对老年病人，应监测血糖及心、肺、肾等器官功能，治疗并存疾病。治疗期间应密切注意病情变化，随时调整治疗方案，如病情加重，应及时决定手术治疗。大多数病人经非手术治疗能够控制病情发展持日后行择期手术。


外科学 —、急性胆囊炎（一）急性结石性胆襄炎 2.手术治疗急性期手术力求安全、简单、有效，对年老体弱、合并多个重要脏器疾病者，选择手术方法应慎重。(1)急诊手术的适应证：心发病在48~72小时内者；＠经非手术治疗无效或病情恶化者；＠有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。(2)手术方法：心胆囊切除术：首选腹腔镜胆襄切除，也可应用传统的或小切口的胆囊切除；＠部分胆袭切除术：如估计分离胆襄床困难或可能出血者，可保留胆襄床部分胆搅壁，用物理或化学方法破坏该处的黏膜，胆褒其余部分切除；＠胆襄造口术：对高危病人或局部粘连解剖不清者，可先行造口术减压引流，3个月后再行胆裂切除术；＠超声引导下经皮经肝胆襄穿刺引流术(percutaneous transh epatic gallbladder drainage, PTGD)：可减低胆褒内内压急性期过后再择期手术。适用于病情危重又不宜手术的化脓性胆襄炎病人。


外科学 （二）急性非结石性胆襄炎 【病因及病理］急性非结石性胆亵炎(ac ute acalculous cholecystitis)发生率约占急性胆痰炎的5%。病因仍不清楚，通常在严重创伤、烧伤、腹部非胆道手术后如腹主动脉瘤手术、脓毒症等危重病入中发生，约70％的病人伴有动脉粥样硬化；也有学者认为是长期肠外营养、艾滋病的并发症。本病病理变化与急性结石性胆襄炎相似，但病情发展更迅速。致病因素主要是胆汁淤滞和缺血，导致细菌的繁殖且血供减少，更容易出现胆襄坏疽、穿孔。【临床表现］本病多见于男性、老年病人。临床表现与急性胆裂炎相似。腹痛症状常因病人伴往＼勹已有其他严重疾病而被掩盖易误诊和延误治疗。 第四十章胆道疾病445 对危重的、严重创伤及长期应用肠外营养的病入，出现右上腹疼痛并伴有发热时应警惕本病的发生。若右上腹压痛及腹膜刺激征阳性，或触及肿大胆痰、Murphy征阳性时，应及时作进一步检查。发病早期超声检查不易诊断，CT检查有帮助，而肝胆系统核素扫描后约97％的病人可获得诊断。


外科学 第四十章胆道疾病445 【治疗】因本病易坏疽穿孔，一经诊断，应及早手术治疗。可选用胆襄切除、胆痰造口术或PTGD治疗（图40-10)。未能确诊或病清较轻者，应在严密观察下行积极的非手术治疗，一旦病情恶化，及时实施手术。 三言厂飞｀飞厂二、慢性胆囊炎 慢性胆襄炎(chron ic cho lecystitis)是胆褒持续的、反复发作的炎症过程，超过90％的病人有胆襄结石。【病理］特点是黏膜下和浆膜下的纤维组织增生及单核细胞浸润，随着炎症反复发作，可使胆襄与周围组织粘连，襄壁增厚并逐渐瘢痕化，最终导致胆襄萎缩，完全失去功能。【临床表现】常不典型，多数病人有胆绞痛病史。病人常在饱餐、进食油腻食物后出现腹胀、腹痛，疼痛程度不－多在上腹部，可牵涉到右肩背部，较少出现畏寒、高热或黄疽，可伴有恶心、呕吐。腹部检查可无阳性体征，或仅有上腹部轻压痛，M ulph y征或呈阳性。【诊断】右上或中上腹腹痛反复发作合并胆褒结石者，应考虑慢性胆襄炎的诊断。超声检查可显示胆襄壁增厚，胆袭排空障碍或胆袋内结石。需要鉴别的疾病有：胃炎、反流性食管炎、消化性溃疡、急性胰腺炎、消化道肿瘤、右肾及输尿管疾病等。


外科学 三言厂飞｀飞厂二、慢性胆囊炎 ［治疗］确诊为慢性胆翋炎者应行胆痰切除术。不能耐受手术者可选择非手术治疗，方法包括应用抗生素等。 三、急性梗阻性化脓性胆管炎 急性梗阻性化脓性胆管炎(ac ut e obstructive suppura tive cholang山s,AOSC)是急性胆管炎的严重阶段，也称急性重症胆管炎(ac u te cholangitis of severe type, ACST)。本病的发病基础是胆道梗阻及细菌感染。急性胆管炎时，如胆道梗阻未解除，胆管内细菌引起的感染没有得到控制，逐渐发展至AOSC并威胁病入生命。［病因】在我国，最常见的病因是肝内外胆管结石，其次为胆道寄生虫和胆管狭窄。在欧美等发达国家常见的原因是恶性肿瘤、胆道良性病变引起的狭窄。近年随着手术及介入治疗的增加，由胆肠吻合口狭窄、PTC、ERCP置放内支架等引起者逐渐增多。


外科学 三、急性梗阻性化脓性胆管炎 ［病理】实验证明，当胆道因梗阻压力＞15cmH20时，放射性核素标记的细菌即可在外周血中出现；而胆汁及淋巴液培养在胆道压力<20cmH20时为阴性，但＞25cmH20时则迅速变为阳性。在梗阻的情况下经胆汁进入肝内的细菌大部分被单核－吞噬细胞系统吞噬，约10％的细菌可逆行入血，形成菌血症。门静脉血及淋巴管内发现胆砂说明，带有细菌的胆汁也可直接反流进入血液，称为胆血反流。其途径包括经毛细胆管－肝窦痰进入肝静脉，胆源性肝脓肿穿破到血管，经胆小管黏膜炎症溃烂至相邻的门静脉分支，经肝内淋巴管等。细菌或感染胆汁进入循环，引起全身化脓性感染，大最的细菌毒素引起全身炎症反应、血流动力学改变和MODS。【临床表现】男女发病比例接近，青壮年多见。多数病人有反复胆道感染病史和（或）胆道手术史。本病除有急性胆管炎的C harcot三联征外，还有休克、神经中枢系统受抑制表现，称为Reynolds五联征。


外科学 三、急性梗阻性化脓性胆管炎 本病发病急骤，病情进展迅速。可分为肝外梗阻和肝内梗阻两种，肝外梗阻腹痛、寒战高热、黄疽均较明显，肝内梗阻主要表现为寒战高热，可有腹痛，黄疽较轻。常伴有恶心、呕吐等消化道症状。神经系统症状主要表现为神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；合并休克可表现为烦躁不安、澹妄等。体格检查体温常呈弛张热或持续升高达39~40°C以上，脉搏快而弱，血压降低。嘴唇发组，指甲床青紫，全身皮肤可能有出血点和皮下淤斑。剑突下或右上腹有压痛，可有腹膜刺激征。肝常肿大并有压痛和叩击痛。胆总管梗阻者胆痰肿大。实验室检查：白细胞计数升高，可超过20xl09/L，中性粒细胞比例升高，胞浆内可出现中毒颗粒。肝功能有不同程度的损害，凝血酶原时间延长。动脉血气分析可有Pa02下降、饱和度降低。常见有代谢性酸中毒及缺水、低钠血症等电解质紊乱。影像学检查：应根据病情选择简单、实用、方便的检查方法e超声可在床边进行，能及时了解胆道梗阻部位、肝内外胆管扩张情况及病变性质，对诊断很有帮助。如病情稳定，可行CT或MRCP检查。


外科学 三、急性梗阻性化脓性胆管炎 对需要同时行经皮经肝胆管引流(perc ut aneous tran shepatic cholangio-drainage, PTCD)或经内镜鼻胆管引流术(endoscopic naso-bili ary drainage, ENBD)减压者可行PTC或ERCP检查。［治疗】原则是立即解除胆道梗阻并引流。当胆管内压降低后，病人情况常能暂时改善，有利千争取时间继续进一步治疗。1.非手术治疗既是治疗手段，又可作为术前准备。主要包括：心维持有效的输液通道，尽快恢复血容蜇，除用晶体液扩容外，应加入胶体液；＠联合应用足量抗生素，经验治疗证明，应先选用针对革兰阴性杆菌及厌氧菌的抗生素，根据该抗生素的半衰期来确定使用次数和间隔时间；＠纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，常见为等渗或低渗性缺水及代谢性酸中毒；＠对症治疗如降温、使用维生素和支持治疗；＠如经短时间冶疗后病人仍不好转，应考虑应用血管活性药物以提高血压、肾上腺皮质激素保护细胞膜和对抗细菌毒素，应用抑制炎症反应药物，吸氧纠正低氧状态；＠经以上治疗病情仍未改善，应在抗休克的同时紧急行胆道引流治疗。


外科学 三、急性梗阻性化脓性胆管炎 2紧急胆管减压引流只有使胆道压力降低，才有可能中止胆汁或细菌向血液的反流，阻断病情的恶化。胆道减压主要为抢救病人生命，方法力求简单有效，包括：心胆总管切开减压、T管引流。紧急减压后，病情有可能立即趋于稳定，但对较高位置的肝内胆管梗阻，胆总管切开往往不能有效减压。如手术中发现有较大的脓肿，可一并处理；如为多发小脓肿，则只能行胆管引流。胆痰造口术常难以达到有效的引流，一般不宜采用。＠ENB D：此手术创伤小，能有效的减低胆道内压，并能根据需要放置2周或更长时间。但对高位胆管梗阻引起的胆管炎引流效果不肯定。＠PTCD：操作简单，能及时减压，对较高位胆管或非结石性阻塞效果较好，但引流管容易脱落和被结石堵塞，且需注意凝血功能。3.后续治疗急诊胆管减压引流一般不可能完全去除病因，如不作后续治疗，可能会反复发作。如病人一般情况恢复，宜在1~3个月后根据病因选择彻底的手术治疗。（吴硕东）


外科学 第四十章胆道疾病447第六节原发性硬化性胆管炎 原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholang八is,PSC)是以肝内和肝外胆管进行性纤维化狭窄为特点的疾病。病变可累及胰管，但一般不侵犯胆襄。主要表现为肝内胆汁淤滞。其病因不明，目前认为与感染和遗传及自身免疫因素有关。约60%～72％的病人伴有溃疡性结肠炎，结肠炎症导致黏膜屏障作用的缺失使得大肠埃希菌经门静脉进入胆道导致感染。病人的人白细胞抗原(HLA)单倍体B8/DR3增高，提示为自身免疫性疾病。近年已注意到肝动脉灌注化疗后也可引起此病。另外，此病还可合并慢性胰腺炎、腹膜后纤维化、克罗恩病、类风湿性关节炎等疾病。［临床表现】约70％的病人为男性，起病缓慢，多在50多岁左右出现症状，但无症状期可长达10多年。临床表现无特异性，主要为不明原因黄疽，间歇加重；右上腹隐痛，可伴有皮肤痛痒。部分病入有疲乏无力、食欲下降、体重减轻，或伴有恶心、呕吐。胆管炎发作时可有体温升高。病情逐渐发展，可出现持续性梗阻性黄疽，胆汁性肝硬化，门静脉高压，上消化道出血，甚至肝衰竭。


外科学 第四十章胆道疾病447第六节原发性硬化性胆管炎 【诊断】本病早期不易诊断。实验室检查总胆红素及直接胆红素、ALP升高，ALT可轻度升高。诊断主要依据影像学检查，常用者为ERCP及PTC，显影良好的MRCP也可协助诊断。影像显示胆管普遍性或局限性狭窄，以肝管分叉部明显，胆管分支减少并僵硬变细，或呈节段性狭窄。本病需与下列疾病鉴别：心继发性硬化性胆管炎：常有引起胆管炎的病因，在中国最多见为胆管结石；多为局限性的胆管狭窄，且多按肝段、肝叶分布，伴有近端胆管扩张。超声检查可显示胆石。＠胆管癌：即使影像学检查也不易鉴别。因PSC行肝移植的病人中，发现23％为手术前未发现的胆管癌。因此，有学者认为本病是胆管癌的癌前病变。


外科学 第四十章胆道疾病447第六节原发性硬化性胆管炎 ［治疗］目前无理想的治疗方法，无论药物或手术均为缓解症状性治疗。心药物治疗：中等剂量(17-23mg/kg·d)的熊去氧胆酸(UDCA)可改善病人的症状和肝功能，大剂量（超过28mg/kg·d)的UDCA不但不能令临床获益，而且还增加了不良事件发生的几率，如静脉曲张和需要进行肝移植的比例增加，临床预后更加不良，不建议使用。其他已进行临床试验，证实没有明显临床效果或无法改善肝脏生化指标的治疗药物还包括：硫嗤膘呤、甲氨蝶呤、泼尼松龙、环袍素A等。因此上述药物已不推荐使用。＠胆汁引流：如为节段性病变，可通过ENBD、PTCD在胆管内置放支撑引流管或导管；也可手术置放U形管引流胆汁，以降低胆管压力、改善黄疽。＠胆肠吻合：对弥漫性狭窄者，可手术切开左右肝管，再行胆管空肠吻合并于吻合口置放支撑管引流。＠肝移植：对合并肝硬化，或难以与弥漫性胆管癌鉴别的病入可行肝移植。病人移植后5年生存率高达85%，效果良好。


外科学 （吴硕东）第七节胆道蛔虫病 蛔虫是人体内最常见的肠道寄生虫，由于饥饿、胃酸降低或驱虫不当等因素，蛔虫可钻入胆道引起一系列临床症状，称为胆道蛔虫病(b山aI"f ascariasis)。随着饮食习惯和卫生设施的改善，肠道蛔虫病的减少使本病的发病率明显下降。【病因和病理】肠道蛔虫有钻孔习性，喜碱性环境。当胃肠功能紊乱、饥饿、发热、妊娠、驱虫不当等导致肠道内环境发生改变时，蛔虫可上窜至十二指肠。如遇Od小括约肌功能失涸，蛔虫可钻入胆道，机械刺激引起括约肌痉挛，导致胆绞痛和诱发急性胰腺炎。蛔虫将肠道的细菌带入胆道，造成胆道感染，严重者可引起急性化脓性胆管炎、肝脓肿；如经胆囊管钻至胆袋，甚至引起胆襄穿孔。进入胆道的蛔虫可为一条至数十条不等，括约肌长时间痉挛致蛔虫死亡，其尸骸日后可成为结石的核心。【临床表现】特点是剧烈的腹痛与较轻的腹部体征不相称，所谓“症征不符”。


外科学 （吴硕东）第七节胆道蛔虫病 常突发剑突下钻顶样剧烈绞痛，阵发性加剧。痛时辗转不安呻吟不止、大汗淋漓，可伴有恶心、?i}呕吐或吐出蛔虫。常放射至右肩脾或背部。腹痛可骤然缓解，间歇期可全无症状。疼痛可反复发作，待续时间不一c如合并胆道感染，症状同急性胆管炎，如有黄疽出现一般均较轻。严重者表现同梗阻性化脓性胆管炎。


外科学 （吴硕东）第七节胆道蛔虫病 体检仅有右上腹或剑突下轻度深压痛。如合并胆管炎、胰腺炎、肝脓肿则有相应的体征。首选超声检查，多能确诊，可显示胆道内有平行强回声光带。CT显示胆痰或胆管内长条状边缘光滑呈弯曲的透亮阴影，ERCP检查在胆总管开口处偶可见蛔虫，并可在镜下钳夹取出。【诊断］根据症状、体征和检查，诊断一般不困难。但须与胆石症相鉴别。【治疗】以非手术治疗为主，仅在出现并发症才考虑手术治疗。1非手术治疗心解痉止痛：口服33％硫酸镁及解痉药可缓解O ddi括约肌痉挛。剧痛时可注射抗胆碱类药如阿托品、山茛若碱(654-2)等，必要时可加用眽替唗。＠利胆驱虫：酸性环境不利千蛔虫活动，发作时可用食醋、乌梅汤使虫静止，通过减轻剌激达到止痛；经胃管注入氧气也有驱虫和镇痛作用。当症状缓解后再行驱虫治疗，常用驱虫净、眽唉（驱蛔灵）或左旋咪哩。驱虫后继续服用利胆药物可能有利千虫体残骸排出。＠抗感染：可选用对肠道细菌及厌氧菌敏感的抗生素，预防和控制感染。＠十二指肠镜取虫：ERCP检查时如发现虫体在十二指肠乳头外，可钳夹取出，但对千儿童尤其需要保护Od小括约肌功能，如需作括约肌切开宜慎重。


外科学 （吴硕东）第七节胆道蛔虫病 2.手术治疗经积极非手术治疗未能缓解、或者合并胆管结石、或有急性重症胆管炎、肝脓肿、重症胰腺炎等合并症者，可行胆总管切开探查、T形管引流术。术中应用胆道镜检查，以去除蛔虫残骸。术后仍需要服药驱除肠道蛔虫，防止胆道蛔虫复发。 （王广义）第八节胆道疾病常见并发症 胆石病、胆道感染、胆道蛔虫病等胆道疾病，在发病过程中，若不及时诊治，可致病情加剧而发生胆襄穿孔、胆道出血、胆管炎性狭窄、胆源性肝脓肿、胆源性胰腺炎等严重并发症。


外科学 一、胆囊穿孔 3%～10％的急性胆袋炎可并发胆褒坏疽和胆痰穿孔(gallbladder pe1foration)，多见千胆嵌壶腹部或颈部结石嵌顿者，胆毅压力持续升高，导致胆亵壁缺血坏疽，引发胆褽穿孔，伴有动脉硬化和糖尿病的老年病入更易发生。穿孔部位以胆囊底部多见，颈部次之。根据病程长短可分为三种类型：心急性穿孔：由千胆痪炎症发展迅速，周围尚未形成粘连保护，胆嫘穿孔感染性胆汁溢入游离腹腔，引起急性弥漫性腹膜炎，病情重，预后差；＠亚急性穿孔：穿孔时胆裂周围已有邻近器官和组织粘连，穿孔后被周围粘连组织包裹，形成胆褒周围脓肿；＠慢性穿孔：病变的胆襄与邻近器官粘连穿透形成内痰，以胆袋十二指肠痰多见（约占70%），其次为胆裂结肠痰（约占15%）。胆痪穿孔综合病史、体检及超声多可明确诊断。急性穿孔需急诊手术治疗，根据术中发现选择适当术式，并尽可能一期切除胆囊。有条件也可行腹腔镜胆痰切除、腹腔引流术，不能耐受手术者可行超声引导下胆襄造废、腹腔引流术。及时正确处理胆襄疾病是预防胆囊穿孔的关键。


外科学 二、胆道出血 胆道出血(hemob山a)是胆道疾病和胆道手术后的严重并发症，也是上消化道出血的常见原因。胆道出血可来自肝内胆道和肝外胆道系统，以肝内胆道出血最多见。按出血原因可分为：心感染性胆道出血；＠创伤性胆道出血；＠肿瘤性胆道出血；＠血管性胆道出血。我国以胆道结石感染为最常见原因。肝内胆管与肝动脉和门静脉分支紧密伴行是发生胆道出血的解剖基础。胆管炎症、胆管壁破fl!'?'f. i己溃与相邻血管形成内搂是引起胆道出血的常见病理基础。肝内胆管大量出血主要是胆管动脉喽所致；少量胆道出血多为胆管和胆痰黏膜糜烂所致。【临床表现】胆道出血的临床表现随病因不同和出血量多少而异。出血量少者，仅表现为黑便或大便潜血试验阳性。胆道大量出血的典型临床表现为三联征：心胆绞痛；＠黄疽；＠上消化道出血（呕血、便血）。胆道出血的临床特征是周期性出血，每隔1~2周发作一次，多反复发作。当大量出血时，胆道压力骤然升高，引起Oddi括约肌痉挛，血凝块堵塞胆管，出现胆绞痛，继之黄疽，随后呕血或便血。出血量大时可出现失血性休克表现。Oddi括约肌功能完整者，胆道出血可自行停止，但可反复发作。


外科学 二、胆道出血 ［诊断］根据病史和具有周期性发作的三联征表现，一般不难作出胆道出血的诊断，但首次发作须与其他原因所致的上消化道出血相鉴别。十二指肠镜检查可直接看到十二指肠乳头有血流出而确诊胆道出血，并可排除胃十二指肠溃疡或胃癌等引起的上消化道出血。超声、CT、MRI检查可发现肝内外胆管结石、肝肿瘤等出血原因。选择性肝动脉造影是诊断胆道出血及确定出血部位的最有价值方法。术中胆道探查是诊断胆道出血的最直接方法，术中借助胆道镜常可清楚观察出血部位，术中超声若发现动脉胆管痪血流的涡流、可指导结扎病侧肝动脉。


外科学 二、胆道出血 ［治疗］首选非手术治疗，指征：少出血量少；＠无寒战发热、黄疽或感染性休克；＠不能耐受手术者。措施包括：心输液、输血、补充血容量，防治休克；＠使用足量有效抗生素控制感染；＠止血药；＠对症处理及支持疗法；＠活动性出血期间，可采用选择性肝动脉造影，明确出血部位后行高选择性肝动脉栓塞止血。出现下述情况者应及时手术治疗：心反复发作大出血，特别是出血周期愈来愈短，出血量愈来愈大者；＠合并严重胆道感染需手术引流者；＠胆肠内引流术后发生胆道大出血者；＠原发疾病需要外科手术治疗者，如肝胆肿瘤、肝血管疾病、肝脓肿等。手术应确定出血部位和原因，根据病清选用胆艇切除、胆总管探查、T管引流，肝动脉结扎，病变肝叶（段）切除术。


外科学 三、胆管炎性狭窄 又称为胆管良性狭窄(benign stricture of bile duct)，是指在胆道感染基础上发生的胆管炎症、黏膜糜烂、溃疡形成、纤维组织增生、瘢痕组织形成而致的胆管狭窄。胆管炎性狭窄可发生在肝内小胆管至胆总管下端的各个部位，但多见千胆总管下端、左右肝管开口部及左肝管横部；多呈环形或长段形狭窄。常继发千原发性胆管结石、化脓性胆管炎、胆道蛔虫病等。狭窄上方的胆管扩张，重者可呈褒状扩张，内含胆色素结石。长时间的胆管狭窄，可引起肝实质不同程度的损害及纤维化，严重者病变肝叶（段）发生萎缩，其余肝组织代偿性增大。晚期可导致胆汁性肝硬化和门静脉高压症。［临床表现］主要是反复发作的胆管炎。超声、CT、ERCP、MRCP等影像学检查有助于术前诊断，有时很难与恶性胆管狭窄鉴别。术中胆道镜检查和胆道造影可明确诊断。


外科学 三、胆管炎性狭窄 ［治疗］原则是解除狭窄、通畅引流。治疗方法：心十二指肠镜EST是治疗胆总管下端狭窄段长度<1.5cm的首选方法；＠胆总管空肠Roux-en-Y吻合术适用于胆总管下端狭窄段较长者，将胆总管横断，实施胆总管与空肠端侧吻合效果较好，引流通畅，又可消除盲端综合征；＠对千肝门部胆管狭窄，可行肝门部胆管成形、胆管空肠Roux-en-Y吻合术；＠对于一侧肝管狭窄，伴肝内胆管结石及肝萎缩者，可行病侧肝叶切除术。胆道球襄扩张(balloon dilatation)只适用于危重病人，如合并有严重门静脉高压症的重症者，胆道支架(biliary stent)可作为手术治疗和球痰扩张失败后的补救措施。 四、胆源性肝脓肿 肝脓肿是胆道感染的严重并发症，细菌性肝脓肿(bacterial liver abscess)中大多数为胆源性脓肿。有关内容参阅第三十八章第三节肝脓肿。


外科学 五、胆源性急性胰腺炎 胆源性急性胰腺炎(acute gallstone pancreatitis)占急性胰腺炎病因构成比的60%，是常见急腹症。其发病机制、临床表现和诊断，参阅第四十一章第二节急性胰腺炎。对胆源性急性胰腺炎的治疗，首先要鉴别有无胆道梗阻病变。凡伴有胆道梗阻者，应急诊手术解除梗阻。首选经十二指肠镜Od小括约肌切开取石(EST)及鼻胆管引流(ENBD)，或行腹腔镜联合胆道镜行胆襄切除、胆道探查取石、T管引流术。如无该条件，可行开腹胆襄切除、胆总管探查、T管引流术，根据需要可加作网膜嫘胰腺区引流。凡无胆道梗阻者，应先行非手术治疗，待病情缓解后，于出院前施行胆石症手术，大多数行腹腔镜胆襄切除，也可行开腹胆痰切除，以免出院后复发。 （王广义）第九节胆管损伤 胆管损伤按部位可分为肝内、外胆管损伤；按致伤原因分为创伤性胆管损伤和医源性胆管损伤，后者占绝大多数。（一）创伤性胆管损伤(traumatic bile duct injury)少见，常发生于交通事故、坠落、挤压、利器刺伤等，多为复合伤，如肝内胆管损伤多伴有肝外伤，肝外胆管损伤多伴有十二指肠、胰腺损伤等。有关内容参阅第三十二章腹部损伤。


外科学 （王广义）第九节胆管损伤 （二）医源性胆管损伤(iatrogenic bile duct in」ury)因腹部手术、或介入、穿刺治疗等造成的胆管损伤，绝大多数发生千胆猩切除术，少数发生千胆道探查术、胃大部切除术、肝切除术，也可发生千十二指肠手术、胰腺手术；肝动脉栓塞术、肝移植可并发胆管缺血性损伤，肝癌射频消融可导致胆道热损伤等。胆褒切除术导致胆管损伤的最常见部位在胆襄管与肝总管汇合处。


外科学 （王广义）第九节胆管损伤 ［病因】胆壺切除术引起胆管损伤的常见原因有：心解剖变异：胆管系统的解剖变异，如胆囊管过短或缺如，胆囊管与肝总管汇合的角度异常（两管平行）、位置过高（肝门处）或过低（十二指肠后下方），胆襄管异常汇入左侧或右侧肝管、副肝管、迷走胆管等。＠局部病理因素：胆艇三角处炎症重，粘连、瘢痕形成，引起局部解剖结构紊乱；甚至可能有胆祗颈部的结石嵌顿和压迫肝总管，引起肝总管狭窄或胆囊胆管喽(Mirizzi综合征）；致术中解剖困难或辨认错误，引起胆管损伤。＠手术操作失误：误将胆总管或肝总管当作胆褒管结扎并横断，特别是胆襄动脉出血时盲目钳夹止血更易发生；或在结扎胆襄管时过度牵拉胆总管，致使部分胆管壁被结扎；或损伤撕裂胆管壁引起狭窄。＠热源性损伤：胆褒三角区、肝门部胆管用电刀解剖或电凝止血；肝癌射频或微波治疗时，因电热传导效应而造成胆管壁的热损伤和炎症反应，产生迟发性胆管狭窄。＠缺血性损伤：手术时剥离胆管周围的组织过多，肝动脉结扎或栓塞等，引起胆管周围血管丛(peribili ary vascular plexus, PBVP)丢失或闭塞，造成胆管缺血，继发胆管狭窄。


外科学 （王广义）第九节胆管损伤 除胆泰切除术外，上腹部其他手术有时也可误伤胆管，如肝叶切除术中，因第一肝门的结构保护不够，引起保留侧肝管损伤；胃大部切除术中，强行切除十二指肠溃疡，十二指肠残端缝合过程中将胆总管下段缝闭，造成胆道梗阻；肝移植术，因供肝缺血时间过长、肝动脉灌注不充分等，可能引起肝内胆管多发狭窄、扩张及胆管黏膜坏死脱落形成管腔树桩铸型。【诊断】术中及时发现胆管损伤非常重要，其主要征象为：心术中发现胆汁漏出；＠剖检切除的胆襄标本，发现胆襄管处有2个开口；＠术中造影显示胆管连续性中断、局部狭窄或造影剂外溢。术后近期出现如下表现，要考虑胆管损伤：心胆汁性腹膜炎；＠腹腔引流管引出胆汁；＠术后早期出现梗阻性黄疽。术后数周或数月出现如下表现要意识到迟发性或隐匿性胆管损伤：心稍晚出现的梗阻性黄疽；＠反复发作的胆道感染症状；＠肝下或肝周积液。对于可疑胆管损伤，应选择超声、CT、MRCP、ERCP等进一步检查，明确诊断。


外科学 （王广义）第九节胆管损伤 ［处理】胆管损伤的处理应根据发现的时间、损伤程度、周围组织的炎症情况、病人全身情况尤其肝脏功能而采用恰当手术方式，特别要强调的是，首次合理处理最为重要。1术中发现胆管损伤的处理心小裂伤(<3mm)或部分管壁切除，一般可用5-0可吸收线或6-0气无损伤线直接缝合修补，可不必放置内支撑管；＠较大裂伤或横断伤，胆管壁缺损长度<2cm，应争取施行胆管对端吻合术，并通过吻合口放置内支撑管6个月以上；＠胆管损伤范围大、缺损长度＞2cm、对端吻合张力大或组织缺血等情况，应施行胆管空肠Roux-en-Y吻合术。2肝外胆管横断损伤并结扎，术中未发现，术后出现梗阻性黄疽，应在手术3周后再手术，以使胆管被动扩张，便千再次手术吻合。一般施行肝总管空肠Roux-en-Y吻合术，术中应切除不健康的胆管组织及瘢痕，胆管成形，用可吸收线连续或间断缝合。


外科学 （王广义）第九节胆管损伤 3肝外胆管损伤致胆管狭窄，术后反复发作胆管炎，合并不同程度的黄疽，需手术处理。建立大口、无张力、黏膜对黏膜的近端扩张胆管与空肠Roux-en-Y吻合术，同时取出狭窄上方可能存在的结石。少数肝外胆管短段狭窄，可采用经皮经肝穿刺置球痰导管扩张术，并放置支架，支撑时间3~6个月。


外科学 （王广义）第九节胆管损伤 【预防］医源性胆管损伤是胆道外科的严重问题，可以给病人带来极为严重甚至难以恢复的后果：如反复发作的胆道感染、胆汁性肝硬化、肝衰竭等，甚至需要接受肝脏移植。因此，积极预防医源性胆管损伤极其重要。预防措施有：CD术者应加强责任心，要认真对待每一例胆壺切除手术，加强对胆管系统的解剖变异和局部病理因素的警惕；＠术中要保持术野的良好显露，结扎切断胆艇管前要确认胆痰管、肝总管和胆总管三者的解剖关系；＠结扎胆襄管时，应使胆毅管保持无张力状况，结扎线距胆总管壁应约0.5cm;＠遇有胆痰动脉异常出血时，术者可将左手示指和拇指分别置千小网膜孔和肝十二指肠韧带前方，压迫肝动脉以止血，待吸净积血后，松除指压，直视下看清出血点后，再行钳夹结扎或缝扎止血，切忌在“血池”中盲目钳夹；＠如顺行法切除胆痰困难，可改用逆行胆袭切除，或采用部分胆翋切除术；＠接近胆管处禁用电刀作电凝止血或组织分离，以防止胆管热源性损伤；©避免过多剥离胆管周围组织，注意保护胆管周围血管丛，以防止胆管缺血性损伤；＠腹腔镜胆襄切除有困难时，应及时中转开腹手术。


外科学 （吕毅）第十节胆囊息肉和良性肿瘤—、胆囊息肉 胆袋息肉(gallbladder polyps)是形态学的名称，泛指向胆毅腔内突出或隆起的病变，呈球形、半球形或乳头状，有蒂或无蒂，多为良性。病理上可分为：心肿瘤性息肉，包括腺瘤和腺癌，其他少见的还有血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤等；＠非肿瘤性息肉，如胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生等，尚有很少见的如腺瘤样增生、黄色肉芽肿、异位胃黏膜或胰腺组织等。由千胆溪息肉术前难以确诊性质，故笼统称为＂胆囊息肉样病变”(polypoid lesions of gallbladder）或“胆褒隆起性病变”。胆固醇息肉是胆痪黏膜面的胆固醇结晶沉积；炎性息肉是胆褒黏膜的增生，呈多发，直径常小千1c m，多同时合并胆埏结石和胆埏炎；胆襄腺肌增生是胆痰壁的良性增生性病变，如为局限型则类似肿瘤。


外科学 （吕毅）第十节胆囊息肉和良性肿瘤—、胆囊息肉 本病一般无症状，多为体检时由超声检查发现。少数病人可有右上腹疼痛，恶心呕吐，食欲减退；极个别病例可引起阻塞性黄疽、无结石性胆襄炎、胆道出血、诱发胰腺炎等；体检时可能有右上腹压痛。临床诊断需借助于如下某项检查：中常规超声；＠内镜超声(endoscopic ultrasonography, EUS);@CT或MRI;＠超声导引下经皮细针穿刺活检，等。少数病例胆襄息肉可发生癌变，有的可能就是早期胆襄癌，临床上应予以重视。胆襄息肉恶变的危险因素：直径超过1cm；单发病变且基底部宽大；息肉逐渐增大；合并胆襄结石和胆痰壁增厚等，特别是年龄超过60岁、息肉直径大千2cm者。


外科学 （吕毅）第十节胆囊息肉和良性肿瘤—、胆囊息肉 病人如无以上情况，也无临床症状，则不需手术治疗，应每6~12月超声检查一次，观察息肉大小变化。如病人存在上述恶变危险因素，而且有明显症状，在排除精神因素、胃十二指肠和其他胆道疾病后，宜行手术。手术方式为腹腔镜胆碌切除，也可行开腹胆痰切除术。术中最好做快速切片病理检查，如发现恶变，应根据术中所见及病理检查情况决定是否做肝切除以及清扫淋巴结的范围，目的是做到根治。要强调的是，术后必须做石蜡切片病理检查进一步确定诊断，包括疾病分期和病理学分级。，飞{t}本病是胆襄常见的良性肿瘤，约占胆褒切除标本的1.1%，多见于中、老年女性。可单发或多发，直径大小不等，最大者可充满胆痪。腺瘤局部可发生缺血坏死，如继发感染，会导致溃破而出血。胆粪腺瘤是胆痪癌的癌前病变，恶变率约为1.5%，一旦确诊，应行手术治疗。手术处理原则参见上述胆褒息肉。


外科学 第十一节胆道恶性肿瘤—、胆囊癌 胆袋恶性肿瘤有淋巴肉瘤、横纹肌肉瘤、网状组织细胞肉瘤、纤维肉瘤、类癌、癌肉瘤等，而胆艇癌(carcinoma of gallbladder)是其中最常见的一种。胆艇癌发病年龄绝大多数在50岁以上，平均59.6岁；女性发病约为男性的3~4倍。在胆道疾病中，胆疑癌仅占0.4%~3.8%，在肝外胆道癌中却占25%。【病因】流行病学显示，70％的病人与胆结石有关。例如，胆痪癌合并胆痰结石是无结石胆痰癌的13.7倍，直径3c m结石发生胆痰癌的比例是1cm结石病入的10倍，而胆艇结石至发生胆毅癌的时间为10~15年。这说明胆袋结石引起胆痰癌是长期物理刺激的结果，可能还有黏膜的漫性炎症、细菌产物中的致癌物质等综合因素参与。此外，胆袭空肠吻合，完全钙化的＂瓷化＂胆毅，胆艇腺瘤，胆胰管结合部异常，溃疡性结肠炎等因素与胆毅癌的发生也可能有关。


外科学 第十一节胆道恶性肿瘤—、胆囊癌 【病理］胆痰癌多发生在胆痪体和底部，少数在颈部。腺癌最常见，约占82%，包括胆管型腺癌、胃小凹型腺癌、肠型腺癌、透明细胞腺癌、黏液腺癌和印戒细胞癌；其次为未分化癌，占7%；鳞状细胞癌占3%；混合性癌占1%。胆痰癌可经淋巴、静脉、神经或胆管腔转移，癌细胞脱落可在腹腔内种植转移，也可直接侵犯邻近器官。沿淋巴引流方向转移较多见，途径多由胆埏淋巴结至胆总管周围淋巴结，再向胰上淋巴结、胰头后淋巴结、肠系膜上动脉淋巴结、肝动脉周围淋巴结、腹主动脉旁淋巴结转移。肝脏是最常受胆囊癌直接侵犯的器官。【分期］国际上目前多采用美国癌症联合委员会(AJCC)联合制定的胆襄癌TNM分期，见表40l。这种分期对治疗和预后的判断均有帮助。


外科学 原发肿瘤(T)Tis：原位癌 兀：侵及固有层兀：侵及肌层兀：腹腔侧肿瘤侵及肌周结缔组织，未超出浆膜T2,,：肝脏侧肿瘤侵及肌周结缔组织，未超出浆膜飞穿透浆膜和（或）直接侵入肝脏和（或）一个邻近器官或结构飞侵及门静脉或肝动脉主干，或直接侵入两个或更多肝外器官或结构局部淋巴结(N)N。：无区域淋巴结转移N,:1-3枚区域淋巴结转移N立;;e,4枚区域淋巴结转移远处转移(M)M。：无远处转移M,：有远处转移分期O:Tis、N。、M。I:T,、N。、M。IIA:T红、N。、M。II B:T2b、N。、M。皿A：飞、N。、M。皿B:T1~3、N1、M。NA:T4、N。~1、M。


外科学 任何T、N2、M。什计可T、1壬伍IN、M,第四十章胆道疾病453 ［临床表现］早期无特异性症状，如有慢性胆襄炎或胆禄结石，发作时可出现腹痛、恶心呕吐、腹部压痛等。病人因胆襄良性疾病行胆袭切除，术后病理检查发现的胆袋癌，称意外发现的胆襄癌(un suspected/unexpected gallbladder carcinoma, UGC)。当肿瘤侵犯至浆膜或胆埏床，则出现定位症状，如右上腹痛，可放射至肩背部。胆蔡管受阻时可触及肿大的胆痰。能触及右上腹肿物时往往已到晚期，常伴有腹胀、食欲差、体重减轻或消瘦、贫血、肝大，甚至出现黄疽、腹水、全身衰竭。少数肿瘤穿透浆膜，发生胆埏急性穿孔、腹膜炎，或慢性穿透至其他脏器形成内痰；还可引起胆道出血、肝弥漫性转移引起肝衰竭等。


外科学 任何T、N2、M。什计可T、1壬伍IN、M,第四十章胆道疾病453 实验室检查：CEA、CA19-9、CA125等均可以升高，其中以CA19-9较为敏感，但无特异性。细针穿刺胆襄取胆汁行肿瘤标志物检查有一定诊断意义。影像学检查：超声、CT检查显示胆埏壁增厚不均匀，腔内有位置及形态固定的肿物，应考虑胆襄癌的可能。超声造影、增强CT或MRI显示胆裂肿块血供丰富，则胆袭癌的可能性更大。胆襄癌合并坏死、感染需要与胆艇炎或胆痰坏疽形成的脓肿鉴别，但胆襄癌血供丰富，CA19-9升高。超声导引下细针穿刺活检对诊断有一定帮助。【治疗】化学或放射治疗大多无效。首选手术切除，手术切除的范围依据胆裂癌分期确定。3.胆囊癌扩大根治术适应证为某些皿B、WA或NB期胆襄癌。手术范围包括肝右三叶切除，甚至肝＋胰十二指肠切除。临床上虽有成功的病例，因手术死亡率高，长期生存率低，争议较大。4姑息性手术适应于不能切除的胆禄癌，方法包括肝管空肠Roux-en-Y吻合内引流术，经皮、肝穿刺或经内镜在胆管狭窄部位放置内支撑管引流术以及胃空肠吻合术等，目的是减轻或解除肿瘤引起的黄疽或十二指肠梗阻。


外科学 任何T、N2、M。什计可T、1壬伍IN、M,第四十章胆道疾病453 ［预防】总体上，胆襄癌手术后长期生存率依然很低，故重在预防其发生。对有症状的胆痪结石病人，特别是结石直径＞3cm者；胆襄息肉单发、直径＞1cm或基底宽广者；腺瘤样息肉以及＂瓷化”胆襄，应积极行胆襄切除。 二、胆管癌 胆管癌(carcinoma of bile duct)是指发生在肝外胆管，即左、右肝管至胆总管下端的恶性肿瘤。随着诊断水平的提高，本病发现率明显增多。［病因】仍不明，多发于50~70岁，男女比例约1.4:1。本病可能与下列因素有关：肝胆管结石，约1/3的胆管癌合并胆管结石，而胆管结石5%～10％发生胆管癌；原发性硬化性胆管炎；先天性胆管痰性扩张症，胆管翋肿空肠吻合术后；肝吸虫感染，慢性伤寒带菌者，溃疡性结肠炎等。


外科学 二、胆管癌 【部位】根据肿瘤生长的部位，胆管癌分为上段、中段、下段胆管癌，上段胆管癌又称肝门部胆管癌，位于左右肝管至胆襄管开口以上部位，占50%-75%, Bi smuth-Corlett将其分为四型（图40-11), I型，肿瘤位于肝总管，未侵犯左右肝管汇合部；II型，肿瘤侵犯汇合部，未侵犯左或右肝管；皿a型，已侵犯右肝管；皿b型，已侵犯左肝管；W型，同时侵犯左、右肝管；中段胆管癌位于胆襄管开口至十二指肠上缘，占10%-25%；下段胆管癌位于十二指肠上缘至十二指肠乳头，占10%～20%。


外科学 二、胆管癌 【病理］大体形态：心乳头状癌：好发千胆管下段，呈息肉样突入腔内，有时为多发且有大量的黏液分泌物；＠结节状癌：肿瘤小而且局限，可表现为硬化型或结节型，硬化型多在上段，结节型多在中段向管腔内突出；＠弥漫性癌：胆管壁广泛增厚、管腔狭窄，向肝十二指肠韧带浸润，难与硬化性胆管炎鉴别。组织学类型95％以上为腺癌，其中主要是高分化腺癌，低分化、未分化癌较少见且多发生在上段胆管。癌肿生长缓慢，发生远处转移者少见。其他尚有鳞状上皮癌、腺鳞癌类癌等。其扩散方式有局部浸润、淋巴转移以及腹腔种植等。浸润主要沿胆管壁向上、向下以及横向侵犯周围组织、肝、血管、神经束膜，淋巴转移途径是沿肝动脉周圃淋巴结分别至肝总动脉、腹腔动脉、胰上缘、十二指肠后及腹膜后淋巴结。 ［临床表现和诊断】 1.黄疽90%-98％病入出现，逐渐加深，大便灰白，可伴有厌食、乏力、贫血。半数病人伴皮肤痛痒和体重减轻。少数无黄疽者主要有上腹部疼痛，晚期可触及腹部肿块。


外科学 ［临床表现和诊断】 2.胆囊肿大病变在中、下段的可触及肿大的胆翍，Murphy征可能阴性，而上段胆管癌胆搅不肿大，甚至缩小。3肝大肋缘下可触及肝脏，黄疽时间较长可出现腹水或双下肢水肿。肿瘤侵犯或压迫门静脉，可造成门静脉高压症而导致上消化道出血；晚期病人可并发肝肾综合征，出现尿少、无尿。4.胆道感染如发生，可出现典型的胆管炎表现：右上腹疼痛、寒战高热、黄疽，甚至出现休克。感染细菌最常见为大肠埃希菌、粪链球菌及厌氧性细菌。5实验室检查血清总胆红素、直接胆红素、ALP和-y-GT均显著升高，而ALT和AST只轻度异常。胆道梗阻致维生素K吸收障碍，肝合成凝血因子受阻，凝血酶原时间延长。血清肿瘤标记物CA19-9可能升高，CEA、AFP可能正常。


外科学 ［临床表现和诊断】 6影像学检查心首选超声检查，可见肝内胆管扩张或见胆管肿物；彩色多普勒超声检查可了解门静脉及肝动脉有无受侵犯；内镜超声探头频率高且能避免肠气的干扰，检查中、下段和肝门部胆管癌浸润深度的准确性分别达到82.8％和85%。在超声导引下还可行PTC检查，穿刺抽取胆汁作CEA、CAI9-9、胆汁细胞学检查和直接穿剌肿瘤活检。(Z)ERCP对下段胆管癌诊断帮助较大，可同时放置内支架引流减轻黄疽，用千术前准备。＠CT、MRI胆道成像能显示胆道梗阻的部位、病变性质等。【外科治疗］1.胆管癌根治性切除手术胆管癌化学治疗和放射治疗效果不肯定，原则上应争取作根治性切除，不同部位的胆管癌手术方法有所不同。


外科学 ［临床表现和诊断】 (1)上段胆管癌（肝门部胆管癌）:Bismuth-Corlett I型、部分II型肝门部胆管癌切除胆损和肝外胆管即可，胆管空肠Roux-en-Y吻合重建胆道；部分II型、皿a型或皿b型，除了行胆翍和肝外胆管切除外，需根据不同情况做小范围中央（如W段或N+V段）肝切除，或同侧半肝切除，附加或不加肝尾叶切除。各型手术切除的范围可以不同，但都必须同时清除肝十二指肠韧带内所有淋巴结及结缔组织（肝十二指肠韧带＂脉络化”)。根据残肝断面胆管的数目、口径大小等情况选择相应的胆肠吻合术式重建胆道。多数N型肝门部胆管癌不能手术切除，如可切除，通常需要做半肝或扩大的半肝切除，或N+V+VIII段联合切除。胆道重建术式选择的原则同上。(2)中段胆管癌：切除肿瘤及距肿瘤边缘0.5c m以上的胆管，肝十二指肠韧带＂脉络化”，肝总管空肠Roux-en-Y吻合术。(3)下段胆管癌：需行胰十二指肠切除术。2.扩大根治术如肝右三叶切除，肝＋胰十二指肠联合除切，虽有手术成功的病例，但实际意义存在争论。3.姑息性手术适应于不能切除的胆管癌。


外科学 ［临床表现和诊断】 (1)经皮肝穿剌胆道置管引流(PTCD)或放置内支架，经内镜鼻胆管引流或放置内支架，目的是引流胆汁，减轻黄疽。如病人不配合或操作失败，可开腹行左肝部分切除的Longmire手术，经圆韧带入路行左肝管－空肠Roux-en-Y吻合术。中下段癌可行肝总管空肠吻合术等。胆汁内引流比置管外引流的病人生活质量为高。(2)胃空肠吻合术：因肿瘤侵犯或压迫十二指肠造成消化道梗阻，可行胃空肠吻合术恢复消化道通畅，改善病人生存质量。（陈孝平） 忏。汾第四十一章胰腺疾病第一节解剖生理概要 胰腺(pancreas)是位于腹膜后的一个长条形器官，从右向左横跨第l~2腰椎前方。胰腺分为胰头、颈、体、尾4个部分，各部分无明显解剖界限。胰腺大部分位千腹膜后。胰头较为膨大，被C形十二指肠包绕，其上后部有胆总管穿过，下部经肠系膜上静脉后方向左突出至肠系膜上动脉右侧，称钩突(unci nate process)。肠系膜上静脉前方为胰颈。胰颈和胰尾之间为胰体，占胰腺的大部分，其后紧贴腰椎椎体，上腹部受外力冲击时其易被挤压而致伤。胰尾是胰腺左端的部分，有腹膜包绕是其重要解剖标志，其末端毗邻脾门。


外科学 忏。汾第四十一章胰腺疾病第一节解剖生理概要 主胰管(Wirsung管）直径约2~3mm，横贯胰腺全长，沿途有小叶间导管汇入。约85％主胰管与胆总管汇合形成“共同通道”，其膨大部分称Yater壶腹，壶腹周围有Od山括约肌包绕，末端通常开口于十二指肠乳头；部分人虽有共同开口，但两者之间有分隔；少数人两者分别开口于十二指肠（图41l)。这种共同通道是胰腺疾病和胆道疾病互相关联的解剖学基础。部分入在胰头部主胰管上方有副胰管(Santorini管），通常与主胰管相连，引流胰头前上部的胰液，开口于十二指肠副乳头。 副胰管开口十二指肠乳头胆胰管开口 胰头血供来源于胃十二指肠动脉和肠系膜上动脉构成的胰十二指肠前、后动脉弓。胰体尾部血供来自脾动脉的分支胰背动脉和胰大动脉，通过胰横动脉构成胰腺内动脉网（图41-2)。胰腺的静脉多与同名动脉伴行，最后汇入门静脉。


外科学 副胰管开口十二指肠乳头胆胰管开口 胰腺的淋巴引流起自腺泡周围的毛细淋巴管，在小叶间汇成稍大的淋巴管，沿伴行血管达胰表面，注入胰十二指肠前方、后方、胰腺上缘淋巴结与脾门淋巴结。胰腺的多个淋巴结群与幽门上下、肝门、横结肠系膜及腹主动脉等处淋巴结相连通。胰腺受交感神经和副交感神经的双重支配，支配胰腺的交感神经是疼痛的主要通路，副交感神经传出纤维对胰岛、腺泡和导管起调节作用。 胰十二指肠前上动脉胰十二指肠后上动脉胰十二指肠前下动脉胰十二指肠后下动脉 胰腺具有外分泌和内分泌两种功能。胰腺的外分泌为胰液，是一种透明等渗液体，每日分泌约750-1500ml, pH为7.4-8.4。其主要成分为由腺泡细胞分泌的各种消化酶以及由导管细胞分泌的水和碳酸氢盐。胰消化酶主要包括胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰磷脂酶、胶原酶、狻基肤酶、核糖核酸酶、脱氧核糖核酸酶等。生理状态下，腺泡细胞合成的部分消化酶是以酶原形式存储在细胞内，这些酶如胰蛋白酶，糜蛋白酶，狻基肤酶，弹性蛋白酶等，当受到调控而释放到十二指肠腔内可被肠激酶激活，激活的消化酶在蛋白消化中起到重要作用。


外科学 胰十二指肠前上动脉胰十二指肠后上动脉胰十二指肠前下动脉胰十二指肠后下动脉 胰液分泌受迷走神经和体液双重控制，以体液调节为主。胰腺的内分泌来源于胰岛。胰岛是大小不等、形状不定的细胞团，散布千腺泡之间。胰腺约有105到106个胰岛，胰体尾胰岛细胞密度高于胰头。胰岛有多种细胞，以[3(B)细胞为主，分泌胰岛素；其次是a(A)细胞分泌胰高糖素，以及o(D)细胞分泌生长抑素；还有少数PP细胞分泌胰多肤和Dl细胞分泌血管活性肠肤(VIP)等。 （苗毅）第二节胰—、急性胰腺炎 急性胰腺炎(acu te pancrea ti tis)是一种常见的急腹症，病情复杂多变，程度轻重不等。轻者仅表现为胰腺水肿，临床多见，常呈自限性(self-lim i ting)，预后良好。重者出现胰腺坏死，并发腹膜炎、休克，继发全身多器官功能衰竭，病死率高。


外科学 急性胰腺炎有多种致病危险因素，主要如下： 1.胆道疾病占50％以上，称胆源性胰腺炎。结石可阻塞胆总管末端，此时胆汁可经“共同通道“反流入胰管，动物实验显示胆盐可直接导致腺泡细胞质钙离子浓度增高，引起腺泡细胞坏死或胰管内高压，细小胰管破裂，胰液进入腺泡周围组织。此时胰蛋白酶原被胶原酶激活成胰蛋白酶，后者又激活磷脂酶A、弹力蛋白酶、糜蛋白酶和胰舒血管素等对胰腺进行“自我消化”，诱发急性胰腺炎。造成胆总管末端阻塞的原因还有炎症或手术操作引起的十二指肠乳头水肿或狭窄、Od小括约肌痉挛、肿瘤和胆道蛔虫等。2饮酒是常见病因之一。乙醇能直接损伤胰腺，还可刺激胰液分泌、引起十二指肠乳头水肿和Od小括约肌痉挛，其结果造成胰管内压力增高，胰管破裂。乙醇触发炎症传导通路中核因子NFKB，使得TNF-aJL-1和询节细胞凋亡相关的半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶生成增加，加之可以增加胰腺微循环障碍等综合因素，结果诱发急性胰腺炎。3代谢性疾病高脂血症性胰腺炎（高脂蛋白血症I、W或V型）和高钙血症（甲状旁腺功能亢进），随着我国人民生活水平的提高，高脂血性胰腺炎发病率较前增加。


外科学 急性胰腺炎有多种致病危险因素，主要如下： 4.十二指肠液反流当十二指肠内压力增高，十二指肠液可向胰管内反流。十二指肠液反流的原因有：十二指肠憩室、胆胰管解剖异常、环状胰腺、十二指肠炎性狭窄、胰腺钩突部肿瘤、胃大部切除术后输入拌梗阻、蛔虫性感染和其他梗阻因素。化物；雌激素、甲硝挫、丙戊酸、对乙酰氨基酚等药物可导致急性胰腺炎。8.创伤上腹部钝器伤、穿通伤、手术创伤等。9.胰腺血液循环障碍低血压、心肺旁路、动脉栓塞、血管炎以及血液黏滞度增高等因素均可造成胰腺血液循环障碍而发生急性胰腺炎。10.其他发病因素如饮食、感染以及与妊娠有关的代谢、内分泌、遗传和自身免疫性疾病等。少数病因不明者，临床上称之为特发性急性胰腺炎。


外科学 急性胰腺炎有多种致病危险因素，主要如下： ［发病机制与病理生理】急性胰腺炎的发病机制复杂，目前尚未完全阐明。大多数研究者认为急性胰腺炎是腺泡内胰酶异常激活的结果。腺泡内的胰酶激活诱导胰腺实质的自身消化，在此基础上腺泡细胞释放炎性细胞因子，诸如肿瘤坏死因子(TNF-0'.汃IL-1、IL-2、IL-6和抗炎介质如IL-10、IL-1受体阻断剂，可引起炎症的级联反应。严重时胰腺局部可发生出血和坏死，继而引起全身炎症反应综合征(SIRS)，甚至多脏器功能衰竭。［病理］基本病理改变是胰腺呈不同程度的水肿、充血、出血和坏死。 ［临床表现】由于病变程度不同，病人的临床表现差异很大。 1.腹痛是本病的主要症状。常千饱餐和饮酒后突然发作，腹痛剧烈，多位于左上腹，向左肩及左腰背部放射。胆源性者腹痛始发于右上腹，逐渐向左侧转移。病变累及全胰时，疼痛范围较宽并呈束带状向腰背部放射。4.腹膜炎体征急性水肿性胰腺炎时压痛多只限于上腹部，常无明显肌紧张。重症急性胰腺炎腹部压痛明显，可伴有肌紧张和反跳痛，范围较广，可累及全腹。肠鸣音减弱或消失，腹腔渗液蜇大者移动性浊音为阳性。