医学伦理学 古典功利主义和现代功利主义体现了后果论理论思想的发展。 总体而言，古典功利主义伦理思想的基本观点主要包括：＠个体道德理论：这种理论强调对人的理解不应当是从道德哲学反思的角度，而必须建立在对人的实际经验的基础上。”苦乐原理”是这一理论的基石。＠社会功用理论：在“苦乐原理”的基础上，功利主义伦理学建立了功用原则和最大幸福的原则，从而将个体道德理论扩展到社会伦理领域。所谓功用原则，是说对任何一种行为的评价，要以这种行为增加或减少当事者的幸福为根据。当事者不仅仅是指个人主体，而且包括社会主体和政府设施。最大幸福原则是对功用原则的发展，这一原则克服了功用原则中“功用”概念与幸福、快乐等观念联系不够明确的缺陷。©法律调节理论：在古典功利主义思想家看来，法律调节理论是建立在“苦乐原理“基础上的，道德上衡量善恶与否的幸福和快乐的增加或减少，在政治上就是优越，在法律上就是权利。＠个人的自由权和自我发展：在功利主义幸福概念的内涵中，个人自由权和自我发展是两个重要的内容。任何人的幸福是与他的精神和个性的自由发展相联系的。＠作为人们内心情感的良心：功利主义认为只有入的良心才能够为功用原则提供其义务性的根本来源，提供其准则性的最终动力。2.现代功利主义行为功利主义和准则功利主义是现代功利主义具有代表性的两大派别。行为功利主义伦理学的主要观点是强调根据具体情况下的具体行为所产生的效果来确证一个行为的正当性，而准则功利主义则强调人的行为的道德价值要根据这一行为与某类能够带来好的效果的具有普遍意义的规则是否具有一致性来加以确证。行为功利主义以澳大利亚的斯马特为代表。行为功利主义的基本观点是：行为的道德价值（善与恶、正当与不正当）必须根据其最后的实际效果来评价，道德判断应以具体情况下的个人行为之经验效果为标准，而不应以其是否符合某种道德准则为标准。斯马特指出：”功利主义是这样一种观点，它认为一种行为的正当性或不当性仅依赖千其结果的总体善性或恶性，即依赖千该行为对所有入类（或许是所有感觉能力的存在）的福利之影响效果。”这就是说，斯马特的行为功利主义把行为之善恶建立在行为之后果上。从总体上看，行为功利主义不过是对边沁、密尔古典功利主义的“最大多数人的最大幸福”这一功利主义原则的复述与维护。规则功利主义的基本观点是：人类行为是具有某种共同特性和共同规定的行为，其道德价值应以与之相关的共同准则是否一致来判断，因而道德判断不应以行为的功利结果为标准，而应以相关啤{ti26第三章医学伦理学的基本观点和理论准则的功利效果为标准。规则功利主义以美国伦理学家布兰特等人为代表。规则功利主义在坚待效用原则的同时，认为人们行为的正当性与行为的结果没有直接的联系，主张评价人们行为的正当性要看行为是否符合据以实现好的效果的道德规则，而遵守一般的道德规则会使人获得最大的好处。布兰特把社会的道德规则称为“道德法典”，认为道德法典构成了对群体道德行为的限制与调控系统，体现为确定的社会准则。布兰特指出：“一种具有多条道德规则并经过合理选择的系统才是可能的，它以最大限度地实现福利，因而是完全有理性的人可能支持的那种道德体系。”这种道德体系是由多种道德规则组成的法典系统，它的目标是“最大限度地实现福利”，它强调的不是功利本身，而是达到功利目的的行为规则系统。可以看出，布兰特所主张的规则功利主义，对千克服行为功利主义只顾特殊行为、不顾人类行为的一般特征，只讲效果价值、忽略动机与义务，只注意行为的最终状态而轻视行为过程及其复杂多变性等功利主义的极端性，有着积极意义。（二）后果论的特点1.强调行为的结果，不重视行为的动机判断某个行为是否善，主要看这个行为是否带来好处，而不论行为者出千什么动机，只要产生更大的快乐和幸福，就是善的，是应该被鼓励和赞赏的。2.以个体经验为基础，以经验生活中的苦乐感受为标准这与道义论的超验性不同，功利主义者在行为前进行利益的权衡，通过计算利弊得失来决定是否采取行为，采取何种行为。（三）后果论在医学实践中的运用后果论作为一种道德理论，它主张人的行为道德与否，看行为的后果。凡行为结果给行为者及其相关的人带来好处，或带来利大千弊的行为，则是道德的，否则就是不道德。后果论的核心主张是把与行为相关的感性快乐与痛苦作为伦理学思考的出发点。判断行为的善恶主要依据行为所能带来的快乐与痛苦的数量关系，如果一个行为能够带来的快乐比产生的痛苦多，那么这个行为就是善的，反之就是恶的。随着医学实践的发展，功利主义伦理学作为基本的伦理理论成为生命伦理学的一种必然诉求。功利主义伦理理论为世人提供了一种基本的道德思考模式，主张从行为后果对人的幸福和快乐的影响程度来判定行为的正当与否，而且功利主义不是单纯从原则出发，而是主张具体地分析和比较可供选择的不同的行为后果。这一理论的后果论思路，对个人和社会幸福的注重，对个人利益和社会利益关系的调和以及对道德制裁力的研究，都为伦理学的研究和应用提供了理论上的有益启示。事实上，现代生命伦理学理论的建立和成熟，功利主义伦理学理论扮演了重要的角色。因为无论是生命质量的确定、生命价值的判断、死亡方式的选择，还是有限卫生资源的合理分配、医疗卫生事业的宏观决策等，都存在依据什么样的标准进行价值判断和道德选择的问题，在这种选择中，功利主义伦理学的理论在方法和原则上具有不可替代的理论功用。（四）后果论的评价后果论在推动社会发展包括医学发展方面起到了重大的推动作用。第一，后果论从入的本性而不是从神的目的去说明价值和道德的起源和目的，强调道德是为了人而不是神，道德最终是使人幸福，提倡尊重人性，人的尊严、价值和人的主体性，从而在思想领域产生了巨大的影响。第二，后果论强调行为的效用是其是否道德的基础。有效地防止了因空谈道德和义务所导致的道德至上论和教条主义。只有明确了道德的目的、道德的价值所在，才能为道德提供最终的标准，才能说明人类行为的正确所在。第三，后果论力图把个人对幸福的追求同利他和公益事业结合起来，以克服极端利己主义的片面性，力图兼顾个人利益集体利益与社会利益，兼顾短期利益和长远利益，这对入类社会的发展具有积极的推动意义。但是后果论侧重于行为的效果，从理论上也存在某些缺陷。芼记首先，如果只是专注千效果而不考虑动机，就势必造成把出千善良愿望，并尽了最大努力，只是因为预料不到的（即责任范围之外的）原因，不能达到应有的效果的行为，看作不道德的行为。动机与效果的统一要求我们对千行为的善恶，必须既看动机，又看效果，联系动机看效果，透过效果看动机。医学后果论强调把医学行为的效用作为制定医学道德规范的依据和判断具体医学行为道德与否的标准。医学后果论同样存在后果论的共性问题：在医疗实践中如何去计算和衡量一个行为可能产生的不同效果？有些后果可以定量，有些难以甚至不能定量。而且医患之间的文化价值有时候存在差异，每一后果给予的权重是不同的，因此，不应仅仅考虑后果而不考虑动机。其次，功利主义的出发点和落脚点最终是个人主义。虽然功利主义者不像利己主义那样主张利已优先，现代功利主义也主张兼顾他人和社会利益，但是，功利主义并没有改变个人主义的基本立场，立足千个人主义，就不可能真正从道德要求的角度兼顾好个人利益和社会利益的关系，理所当然，它也就不可能保证最大多数人的最大幸福之功利原则的真正实现。因此无论功利主义者怎样谈论最大多数人的最大幸福，只要功利主义者把利益（幸福）建立在个人是否快乐的基础上，这种功利仍然是个人功利，而不是社会功利，容易走向利己主义。 三、道义论(—)道义论的内涵 道义论(theory of duty）又被称为义务论(deontology)，或非目的论(non-teleology）等。这种理论认为：其一，社会确立道德的目的在千道德自身，在千完善每个人的品德，是为了实现人之所以异于禽兽、人之所以为入。孟子曰：＂人之有道也。饱食、暖衣、逸居而无教，则近千禽兽。”其二，行为是否道德，其终极的标准只能看它对行为者的品德、道义的效用如何，而不能看它对全社会和每个人利益的效用如何：凡是能够使行为者品德达到完善、实现人之所以为人者的行为，不论它如何减少行为者和整个社会的利益总量，因符合上述道德目的，就是应该的、道德的；相反，则是不应该的、不道德的。西汉大儒家董仲舒将这一思想概括为：“正其义不谋其利，明其道不计其功。”道义论思想在中国有着久远的历史，儒家思想认为，尽管人们天生就有求义或欲利或两者兼有的本性，但在处理义利关系时的正确态度应当是先义而后利。即凡事当前，需要我们选择行为时，首先须考虑的是道义原则的要求，一旦道义原则的要求被履行了，则行为主体的个人利益与好处也将随之而来。只有以义为本，才能统一义利，也就是要先义后利。在西方现代伦理学中，道义论是指人的行为必须遵照某种道德原则或按照某种正当性去行为的道德理论。这说明，人们行为或活动的道德性质和意义，最基本的不在千其所达成的目的（或者其所体现的内在价值），而首先在千它所具有的伦理正当性。而所谓行为的伦理正当性，必定是伦理的而非单个道德主体自身行动目的或价值的实现程度，这个道德原则必定是社会公共的。在西方，道义论的理论渊源至少可追溯到中世纪初基督教的伦理思想，甚至更为久远。作为一种完整的理论，道义论是由18世纪德国哲学家康德提出来的，康德是道义论的典型代表。康德认为，人的道德义务来源千先验的善良意志，是善良意志发出的所谓的“道德律令＂，即“头顶上的星空”和“心中的道德律”。所谓善良意志，是指意志本身的善，是在宇宙间唯一不加任何条件的。它是一切善的根源，善良意志是康德义务论体系的首要命题。他从“善良意志”出发提出“为义务而义务”的主张。因为义务是善良意志的指令，所以义务内在地包含了善良意志，因此康德得出只有出千义务心而作出的行为才是善的，出于其他偏好而作出的行为，由千不是出于善良意志因而不可能是善的。康德所强调的这种义务论是主张遵照某种既定的原则或者某种东西本身所固有的正当性去行为，而不去考虑行为对人对已带来的结果如何。其实质在千强调义务的绝对性、至高无上性、命令性和无条件性。康德的道德命令包含如下主要内容：其一，可普遍性，即指导行为的道德命令或准则一定是能适用千所有人的具有普遍必然性的绝对命令，任何人都应当奉行的准则。其二，人是目的，即人的存在本身就是目的，任何人都不能被视作达到别人目的的工具。其三，意志自律，又叫意志自由，即意志硕28第三章医学伦理学的基本观点和理论给自已出命令、定法律。康德认为，因为道德命令是由人的先验善良意志（即理性）自身颁布订立的，所以才具有普遍性。人作为有理性的主体，其尊严正是建立在人的意志自律的基础之上的。人可以在感性世界中不受自然的必然性的支配而以“自律”的方式去执行超感性的道德律。这种出千“自律”而非“他律”的行为才是道德的。 （二）道义论的特寺 首先，道义论在道德评价中注重行为本身是否符合道德规定，强调行为的动机而不是以结果为评价善恶的依据，因此也有人把道义论称为动机论，认为只要行为的动机是善的，不管结果如何，这个行为都是道德的。其次，伦理道义论以社会或群体的整体利益及其公正分配为道德考量目标。它所关注的重心不仅是单个道德主体的权益和目的，而且更多的是所有道德主体之间的权益（包括道德权利与道德义务）的公平分配和合理安排，是诸道德主体（个人或群体）之间的伦理关系和道义承诺。因此，它的规范内容和规范形式往往与社会的制度安排内在地相关，也就是与社会的基本制度结构，尤其是国家法律规范系统有着内在一致的关联，甚至相互支持，是制度（规范）互补关系。最后，道义论对规范有效性的寻求总是普遍主义的，甚至是绝对道义性的。道义论的这种道德普遍主义规范主张或绝对化的道义诉求，缘千它对道德判断的某种形式化条件的前提性依赖：行为在道德上是否正当合理，不能由其所产生的具体效果来确定，而应当首先看它是否与某种确定的道德原则或道德规范相符。这样一来，道德原则或道德规范就成为行为是否符合道义的基本判断和评价标准。因此伦理道义论者往往把制定这种具有普遍有效性的道德原则（规范）或康德所说的“绝对（道德）律令”当作伦理学的第一要务，视为建立某种伦理理论体系的头等大事。 （三）道义论在医学实践中的运用 道义论侧重的是道德行为动机，不注重行为的后果，而诉诸一定的行为规则、规范及标准，其理论的核心是义务和责任。也就是说，行为的正确与否，并不由行为的后果来决定的，而是由这个行为的动机和标准来决定的，注重的是行为的动机是否是“善”的，行为的本身是否体现了预设的道德标准，这样就突出了道义理性的地位，把道义行为的内在本质认定为是预设的和普遍的。道义论强调履行义务的行为动机这种观念在医学实践中有着悠久的历史传统。从古巴比伦的《汉谟拉比法典》到古印度的《妙闻集），从古希腊的《希波克拉底誓言》到古阿拉伯的《迈蒙尼提斯祷文》，中国传统的医学经典《黄帝内经》《于金要方》等都包含了对医者的道德义务和行医动机的特别强调。 （四）道义论的评价 道义论伦理学是西方伦理学历史发展中的重要理论流派，作为一种主要的理论流派，道义论的理论内涵十分丰富，其显著的特征是强调道德行为的动机，把义务和责任看成其理论的中心概念，强调道德理性的基础性地位，把道德理性看作道德行为的内在本质。在进行道德评价和道德决策时，道义论的理论主张强调履行“义务”和“责任“，强调善的动机，主张人与入之间的“平等“。这些对于整个人类社会的稳定与发展起着重要的维系作用。传统的医学伦理学是以道义论为轴心的体系。围绕道德义务的根本信念而建立起来的对医学主体的各种美德要求与美德规劝，体现道德义务与美德的各种规范与应尽的责任要求等，都是传统医学伦理学的重要内容。在当代生物医学的发展带来的医学伦理学转型的过程中，义务论在医学伦理学发展中和医德实践中发挥着重要的历史作用。在实践中，道义论也体现出明显的片面性。首先，＂善良意志”“道德原则”或“绝对命令“从何而来并没有得到根本性的解答。不同宗教会有不同回答，道德的多元意味着不易形成普世伦理。其次，由于对道德行为全过程的把握不够全面和彻底，它有可能忽视入的需要、目标和派生价值，而走向极端。极端的义务论有可能彻底割断道德与价值的联系。再次，科学和技术的发展带来的一系列道德难题和医学道德的时代性困境，仅仅以道义论作为理论基础和方法手段同样是十分软弱和无力的。半实上，当代医学伦理学的理论基础不可能只采用单一的理论构成，必然是综合了美德论、后果论和道义论以及现代新兴的其他理论形态中的合理成分，扬长避短，形成理论上的互补和整合，共同起着指导医学道德实践的重要作用。 第三节医学伦理学的其他理论 医学伦理学的研究兴起于西方，经历了发韧和多端发展的阶段，后现代道德多元化以及人类道德的新挑战推动了医学伦理学理论向多层面、多样化的方向发展。如伦理相对主义、境遇伦理学、生命政治学、身体伦理学、商谈伦理学与对话伦理学等体现了当下研究生命伦理学的多种方法和视角。 —、伦理相对主义与境遇伦理学 伦理相对主义认为一切道德原则都仅仅相对于一定的文化或个人的选择方式才是有效的，而不存在普遍适用的道德原则。20世纪初最先提出道德相对性的是道德社会学家维斯特马克，其后美国的实用主义哲学家们从哲学和道德也即真理和价值两个方面把相对主义推向了高峰。伦理相对主义可分为描述伦理相对主义和规范伦理相对主义。描述伦理相对主义强调的是，描述可以使人们正确地认识人类行为“是“什么，而不是“应该“是什么。如果入们试图从过去和现在不同的道德事实中抽取出道德原则，那么不得不承认，按照这个原则来衡量，任何东西都是可以接受的。而规范伦理相对主义认为，在道德问题上，没有客观标准，任何规范都不可能普遍地应用千全入类，每个地方对什么是道德上正确的看法都取决千人们的情感、意见和习俗。在相对主义伦理学理论的影响下，20世纪60、70年代，境遇伦理学产生并得到发展。美国当代著名的医学伦理学家弗莱彻是境遇伦理学的主要代表，代表作为《境遇伦理学一新道德论》。弗莱彻阐明了作为行为方法的境遇伦理学的基本理论。境遇伦理学实质上就是坚持从实际情况出发作出道钧决断，以具体的境遇和实际经验作为道德评价的标准，在道德判断中把实用主义和存有质疑的道德相对主义结合起来。境遇伦理学原理是按照实用主义、相对主义、实在论和人格至上论这四条基本的“实用原理”推导出来的行动方针。实质上，境遇伦理学正是这样多种理论综合构成的一种具有新质的伦理学理论，其理论系统的中心坐标是个人人格，价值思维方式是实用主义和相对主义，行为方式则是以道德决断为主题的道德行为主义，其理论目标则是一种经验主义的伦理学。 二、生命政治学与身体伦理学 生命政治学诞生千早期资本主义时期，霍布斯认为，国家治理就是一种医生式的行为；阿甘本认为，雀布斯已经涉及从传统政治统治向现代生命政治治理的转变；福柯认为，生命政治学得到了完美阐发，内容主要包括：其一，生命政治学的对象是作为总体的人口，即人口安全，生命政治的治理所保陷的不是某个个体的安全；其二，为了入口整体的安全，就必须将所有威胁人口安全的因素加以隔离和排斥，这种隔离和排斥必然区分正常的政治生活C bios)和被排斥的赤裸生命C zoe)，可以说，前者的内在安全，恰恰是以对后者的矫正、排斥和隔离为前提的；其三，正常与不正常、bios与zoe的区分需要一种可以作为机制的话语和知识体系来运作，没有这种知识型，我们便不可能在正常和不正常之间做出区分。而现代知识的生产，尤其是医学知识和生物科学的知识，在很大程度上推进了这种区分话语的发展，这种话语就是生命政治学最原初的基底。“身体伦理学”这一术语最初出现在加拿大学者玛格瑞特·许尔德瑞克与罗仙妮·麦基丘克2005年主编的论文集《身体伦理学：后习俗的挑战》一书中。从现象学的视角看，自我的形成总是与身体的构造交织在一起的。因此，在身体退场的同时，生命伦理学也与自我的本质理解失去联系，不能很好地回应不同个体的需求和欲望。身体伦理学则将“身体”这一范畴又拉回到了生命伦理学的视野，30第三章医学伦理学的基本观点和理论并作为批判性思维的出发点，反思在后现代境域中生命科学的发展到底对“涉身主体”意味着什么，以此来观照生命伦理学传统理论框架的局限性和实践的有效性。较之西方的意识哲学，中国哲学体现出根深蒂固的“身体性”。这种“身体性”表现为中国古人一切哲学意味的思考无不与身体有关，无不围绕着身体来进行，还表现为也正是从身体出发而非从意识出发，中国古人才为自己构建了一种自成一体，并有别千西方意识哲学的不无自觉的哲学理论系统。我们看到，这种“身体哲学”不仅是对中国哲学本来面目的真实还原，同时，还使其以一种“准后现代”的气质与特性，与西方后现代主义范式的哲学殊途同归，并从中体现出一种不无前瞻和具有现实批判眼光的人类新的时代精神。如果说西方传统哲学是以意识一范畴一宇宙这一模式来构建其哲学体系的话，那么中国古代哲学则是以身体一两性一家族来构建其哲学体系；如果说西方传统哲学是以事物之还原的分析主义为其哲学方法的话，那么中国古代哲学则以生命之生成演变的系谱学为其哲学方法。近年来，身体伦理学的回归也是中国生命伦理学发展的新趋势。 三、商谈伦理学与对话伦理学 哈贝马斯在交往行动理论的基础上提出了商谈伦理学，指出交往行动实质上是主体之间以语言为媒介的对话商谈关系。哈贝马斯商谈伦理学的最大特色，就在千它把主体间性提高到中心位置。商谈伦理与传统伦理的最大区别就在于商谈伦理的前提是一种在理性论证基础上的道德共识，而非自上而下制定的他律性的道德规范。这种伦理的建构，是一种旨在达到主体间的相互理解的交往行为的结果，是在没有外在强制因素影响的对话中，通过对论证与反驳的权衡，依靠理性的信服力建构起来的。对话伦理学是由当代德国哲学家阿佩尔和哈贝马斯共同主张的一种伦理学。这既是一种认知的、普遍的伦理学，也是一种形式的、程序的伦理学，同时还是一种超越了基础主义和相对主义的后形而上学的伦理学。对话伦理学给出的原则是：在一个实际的对话活动中，所有参与者都认可的那些规范才能被认为是有效的，而一切规范都同等地具有被接受的可能性，实际的决定权在千对话的参与者。 四、中国医学伦理学的理论发展 我国的医学道德思想源远流长，但是成为一门正式的学科，最初是从翻译、引进西方著作开始的，至今已有30多年的发展历程。1980年创办的《医学与哲学》杂志、1988年创办的《中国医学伦理学》杂志，以及《健康报》《中国医院管理》《中华医院管理杂志》等都为医学伦理学和生命伦理学提供了重要的学术交流平台。同时，从20世纪80年代末开始，一些医学院校、医院等机构也相继成立了医学伦理委员会。学术期刊的创办、学术机构的成立、学术会议的举行和医学院校学科体系的完善，促使我国医学伦理学研究迅速发展。目前，我国医学伦理学在学科概念、理论基础、研究方法、研究内容、实践应用等各个层面上已经取得了多方面进展。医学伦理学在医学院校作为专业基础课程和必修课普遍开设；一些综合的大学，中国社会科学院的哲学、伦理学专业和医学院校的医学人文社会科学专业院系设立的医学伦理学、生命伦理学方向的硕士点和博士点；相关专业的国际交流十分活跃；中华医学会医学伦理学分会成立以来，每两年召开一次学术年会，已经持续了38年，每届年会都能收到大量的参会学术论文，涉及现代医学伦理学的各个领域和多方面问题的研究。对医学伦理学理论基础进行哲学探索并随着经济、科技、文化的发展进行理论创新，是医学伦理学研究的一项重大课题，也是一项持久的课题。中国医学伦理学正立足本土，深化理论研究和拓展实践应用，让这门学科在当下的医学和生命实践中真正发挥价值导向作用，保证医学发展的正确方向。日益更新的医学技术革命加之后现代道德多元化境遇都在深刻地改变着人们的医疗生活和生命观念，医学伦理学应当是一种发展伦理学，应立足当下，面向未来，对自身的“发展”问题进行持续性芼记的伦理追问，体现自身的生命力。1.分析生命观与死亡观之间的关系。2.比较中国的德性论与西方的德性论。3.分析美德论、后果论与道义论各自的理论优势和不足。4.对于新的医学伦理学形态，除了文中提到的，你还知道哪些医学伦理学理论？ （郭玉宇）第四章医学伦理规范体系 【导入案例4-1】手术VS不手术，两个案例的对比分析也医学伦理规范体系主要由医学伦理（道德）原则和具体规范构成，一系列原则和规范的提出和形成，源于医学实践及其发展过程。这些原则和规范一旦确立，又对医学实践产生引导、评价、辩护和修正作用，以指导医学实践向符合医学道德要求、体现医学伦理精神的方向发展。医学伦理（道德）原则是对医学伦理（道德）规范、准则抽象和概括的产物，而具体规范是原则的细化。两者处在医学伦理认识的不同层面，但都是医务人员在医疗实践中进行价值判断和行为选择的依据，是评价医务人员行为的标准。 第一节医德基本原则—、我国医德基本原则的提出及其历史背景 医学道德学（简称医德学）是医学伦理学在中国的早期学科形态。20世纪70年代末期，作为学科的医学伦理学伴随改革开放的步伐与中国的人文社会科学事业同步复兴，几乎与对现代医学伦理学基本理念、思想、理论、概念以及一些学科和研究内容的引进与介绍的同时，我国学界更多地使用“医学道德”的概念并围绕这一概念逐步形成了医学道德学的一些早期理论和思想，这些思想和理论具有鲜明的中国特色，医学道德观念形成和基本理论的建构，是基千中国传统伦理文化及其在不同历史时期的继承和发展，是对当时中国医学科学和技术的整体水平以及医疗卫生事业发展的总体状况的一种反映。我国医德学研究和学科理论雏形的建构，为其后中国医学伦理学的全面和系统发展奠定了良好的基础，我国医德学形成的多方面认识和提出的医德基本原则以及在此基础上确立的一系列医德规范和准则等，都成为了中国医学伦理学的宝贵财富。我国医德基本原则相关内容的提出最早可追溯到20世纪中叶。1941年7月15日，毛泽东同志为中国医科大学的毕业生亲笔书写了“救死扶伤，实行革命的人道主义”的题词，成为革命战争年代党领导的军队卫生人员逍循的根本医德准则。在此精神的感召下，卫生人员在残酷的战争环境中于方百计救治伤病员，在缺医少药的艰苦条件下想方设法诊治百姓疾患，在根据地创造性地开展了群众卫生运动，卓有成效地保护了人民军队的有生力量。毛泽东同志的题词也成为特定历史条件下对医德基本原则的精辟表述和阐释。1949年后，医疗卫生工作成为党和国家社会建设的一项陬要内容，医疗卫生工作的目标和方针更加明确，救死扶伤的入道卞义精神在中国社会主义事业起步中不断得到彰显。1950年，第一届全国卫生工作会议在北京举行，会议提出将“面向工农兵”“预防为主”“团结中西医”作为新中国卫生工作的三大方针。1952年，周恩来根据毛泽东“动员起来，讲究卫生”的号召，提出了“卫生工作与群众运动相结合”的方针。从此，面向工农兵，预防为主，团结中西医，卫生工作与群众运动相结合这四大方针，为新中国卫生事业的发展指明了方向。救死扶伤、革命的人道主义成为贯穿于医疗卫生工作方针中的鲜明的医学道德精神和基本原则。二、医德基本原则的内容在现代医学伦理学理论建设和学科发展初期的1981年，”全国第一届医德学术讨论会“在上海举行，会上首次明确提出了我国的“社会主义医德基本原则”，其内容表述为“防病治病，救死扶伤，实行革命的人道主义，全心全意为人民服务”,20世纪80年代中期完善为“防病治病，救死扶伤，实行社会主义医学人道主义，全心全意为人民身心健康服务。”尽管这一医学道德原则的形成有十分鲜明的时代烙印，反映了走上“改革开放“道路不久的中国社会对自身道德文化的自信，但是对医学人道斗义原则所做的“社会主义”制度意义上的规定性，也反映了政治伦理意识和传统在医学道德原则上的延伸和渗透，这是医学伦理学在中国发展初期所呈现出的特点。虽然与后来基于医学科学和技术的巨大进步驱使医学伦理学向生命伦理学转化的学科发展趋势有所不同，但是医德学及其基本原则的确立，是符合中国社会特定发展历史时期的一种对医学伦理精神的选择，应当历史地去看待这一原则在中国医学伦理学发展史上的地位和价值。医学基本原则的内容，可以从相互联系的四个层次给予阐释：©“防病治病，救死扶伤”是医德基本手段，”防病治病“体现了防治结合的医疗理念，从宏观层面指明了医学服务必须承担完整的医德责任，既要重视对患者的救治，也要重视疾病的预防工作。要求医务人员树立全面的健康观，正确认识和处理与患者个体、社会公众、生态环境的关系，承担多重责任，既要对个体生命负责，也要对社会公众负责，尤其要充分认识自身的社会责任。“救死扶伤”是临床医疗服务的首要道德职责，即所有临床医务人员都应把患者的生命和健康放在第一位，为患者谋利益。＠＂医学人道主义”是医学道德的基本要求，要求医务人员应该给予患者基本的尊重、同清、关心和救助。＠“全心全意”是医学道德的最高要求，要求医务人员投入全部精力，毫无保留地救助患者。敬畏生命、珍爱身体、追求健康，维护生命的尊严、理解患者的痛苦、尊重患者的权利，对患者的身心健康要给予极大的同情和关爱。@”为人民健康服务”是医学道德的价值目标。医德基本原则的不同层次相互支撑、相互作用，是对中国古代“医乃仁术”的传统医学道德思想和现代的“白求恩精神”的一种时代性诠释。三、医德基本原则在新时期卫生工作方针中的体现1991年4月，全国人大七届四次会议通过《国民经济和社会发展十年规划和第八个五年计划纲要》，将卫生工作基本方针修改为：贯彻预防为主，依靠科技进步，动员全社会参与，中西医并重，为人民健康服务。从而确定了我国卫生工作方针的基本框架。1997年1月，《中共中央、国务院关千卫生改革与发展的决定》出台，明确提出了新时期的卫生工作方针：”以农村为重点，预防为主，中西医并重，依靠科技与教育，动员全社会参与，为入民健康服务，为社会主义现代化建设服务。”至此，新时期的卫生工作方针正式形成。党的十八届五中全会从维护全民健康和实现长远发展出发，提出“推进健康中国建设＂的新目标。为适应新形势、新任务，2016年召开的全国卫生与健康大会，提出新时期中国卫生与健康工作新方针：“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享。”会议倡导广大卫生与健康工作者弘扬“敬佑生命、救死扶伤、甘千奉献、大爱无疆＂的新时代医德精神。从1991年到2016年我国卫生工作基本方针随着国家和社会的发展不断调整，以适应卫生工作面临的新形势和新挑战。但无论哪一时期的卫生工作方针都与医德基本原则相一致，体现着基本原则的宗旨，即注重防治结合，以防病治病、救死扶伤为主要手段，以弘扬医学人道主义为基本要求，以全心全意为人民健康服务为价值目标。 第二节医学伦理原则—、医学伦理原则概述 现代医学伦理学诞生在欧美，美国学者沃伦(Warren T.Re i ch)提出现代伦理学是20世纪60年代变幻莫测的世界和社会运动独特的产物，是一种新的起航。他主要关注催生现代伦理学的社会力量，如美国的民权运动使得患者的权利意识极大提升，以及世界范围的患者权利运动形成了一种建硕设性对话的需要。他认为如果我们认为现代医学伦理学的诞生是技术发展催生的产物，这种认识反而可能会导致过度运用医学方法去解决新的医学道德问题的危险，比如器官移植技术发展导致器官来源的不足引发很多伦理问题，那么生命科学界就会想方设法沿着生命科学技术路线去寻求解决问题的办法，比如开发人造器官、开展治疗性克隆的研究等。也就是说会沿着医学技术的方向和这样一种专业思维方式去解决种种生命伦理问题，这样的结果就是因为技术的发展而导致新的医学道德问题不断地产生，换句话说，可能会形成一种技术支配下的技术与道德间的循环。而这种过度运用的另外一个结果则是可能更加缺乏对很多由千技术发展带来的对病人或者对诸如堕胎、安乐死等临床问题的深度道德关怀的认同。医学伦理原则的确立，与现代医学伦理学孕育和产生的这种社会背景有密切关联。相对千中国的医学道德原则而言，医学伦理原则着眼于对已经发生和可能发生的生命科学与技术以及医疗领域的种种问题的认识和解决，而不是局限在抽象的概念集合和对原则的高度概括上，在医学科学发展和医疗实践基础上，西方学者提出的若干伦理原则，对认识和解决现实的医学伦理问题，具有更为直接、明确的价值判断和伦理评价的作用。1978年4月18日，美国国家保护生物医学和行为研究受试者委员会出台了《贝尔蒙报告》，报告主要涉及人类受试者研究当中的保护问题，提出了尊重人(respect for persons入有利(beneficent入正义(justice)三个伦理原则，这被认为是西方医学伦理学界对原则的最早阐释。“二原则说”由美国生命伦理学家恩格尔哈特(H.T. Engelhardt)首次提出，主要体现在他的《生命伦理学的基础》《生命伦理学与世俗人文主义》等著作中。他认为允许（允诺）和行善两个原则应作为生命伦理的基本原则。1989年，比彻姆(TL.Beauchamp)和查尔瑞斯CJ.F. Childress)在《生物医学伦理学原理》一书中提出了“四原则说”。他们认为，自主原则、不伤害原则、行善原则、公正原则是生命伦理的基本原则。“五原则说”由蒂洛(Jacques Paul Thiroux)在其所著的被西方称为社会伦理决策指南的《伦理学理论与实践》一书中提出。他认为，生命价值原则、善良原则、公正原则、说实话（或称为诚实）原则、个人自由原则是基本的伦理原则。虽然此学说并未直接以生命伦理学名义出现，但因其在西方具有重要地位和广泛影响，所以经常被有效地应用于解决生命伦理学实际问题的决策过程之中。由美国学者比彻姆和查尔瑞斯提出的生命伦理四原则，即自主原则、不伤害原则、行善原则和公正原则得到更多认可，并被欧美等国家和地区的医学组织视为医生执业的行为依据。在与欧美不同文化背景的国家中，尽管仍对其存在争议，但还是被越来越多的国家接受或借鉴。 二、医学伦理原则（一）尊重原则 1.尊重原则的含义尊重原则(principle of respect for autonomy)要求医务人员尊重患者。欧美一般称为自主原则，即对自主的人及其自主性的尊重。知情同意、知情选择、要求保守秘密和隐私等均是尊重患者的体现。广义上的尊重原则还包括医务人员尊重患者及其家属的人格。 2.等重原则的内容 (1)尊重患者的生命：生命是人存在的基础，是人的根本利益所在。尊重患者的生命，首先，要尽力救治患者，维护其生命的存在，这是对人的生命神圣性的尊重。其次，要通过良好的医疗照护提高患者的生命质量，以维护其生命价值，这是尊重人的人格生命的具体体现。尊重人的生命及其生命价值是医学人道主义最根本的要求，也是医学道德的基本体现。(2)尊重患者的人格尊严：即把患者作为一个完整的人加以尊重。尊重患者作为独特个体的生命存在，重视他生命的质量，体悟他因病痛所忍受的痛苦，将减少对患者的身体伤害和缓解痛苦作为豆伴随患者救治过程的道德主旨；尊重患者的内心感受和价值理念，重视社会和心理因素对患者的影响，肯定患者对自我生命的理解和抉择；肯定患者生命存在的价值和意义，每个生命个体都有权利得到善意和尊重，而无论其生命体处千何种状态。(3)尊重患者的隐私：隐私是指一个人不容许他人随意侵入的领域。主要包括两方面内容：一是个人的私密性信息不被泄露，二是身体不被随意观察。医疗职业的特点决定了医生常常可以了解到患者的某些隐私，涉及患者从未向他人谈到或暴露过的身心领域。医生有义务为患者保守秘密，以免泄露信息给患者带来伤害。同时，医生也有义务在为患者实施检查、治疗时保护患者的身体不被他人随意观察。(4)尊重患者的自主权：自主主要指自我选择、自由行动或依照个人的意愿自我管理和自我决策。患者自主权(right of autonomy of patients)是指具有行为能力并处千医疗关系中的患者，在医患有效沟通交流之后，经过深思熟虑，就有关自己疾病和健康问题做出合乎理性的决定，并据此采取负责的行动。这是患者享有的一种重要权利，与其生命价值和人格尊严密切相关。尊重患者自主权意味着患者自己做出选择和决定，这需要具备一定的前提条件。这些条件包括：医生应为患者提供正确、适量、适度且患者能够理解的信息；患者必须具有一定的自主能力，丧失自主能力和缺乏自主能力的患者无法实现；患者的情绪必须处于稳定状态，过度紧张、恐惧、冲动的患者无法自主决定；患者的自主决定必须是经过深思熟虑并和家属商量过的，如果患者的决定过千草率，则无法反映其真实的自主性；患者的自主决定不会与他人、社会的利益发生严重冲突，也就是说患者的自主决定不会危害到他人和社会的利益，否则需要加以限制。3.尊重原则对医务人员的要求一是尊重患者的生命、人格尊严，呵护患者的隐私。二是处理好患者自主与医方做主的关系。医生要尊重患者的知情同意和知情选择的权利，对千缺乏或丧失自主能力的患者，应尊重其家属或监护人的此项权利。但当患者病情危急需要立即进行处置和抢救，家属不在场，来不及获取患者家属知情同意的时候，医务人员出千对患者责任和利益的考虑，可以行使特殊干涉权，做出对患者有利的决定。三是履行帮助、劝导、限制患者及其亲属选择的责任。医务人员首先要帮助患者，为其提供正确、适量的信息并帮助患者理解，以利于患者的选择。其次，劝导患者。如果患者的选择与医务人员的期望不同，医务人员应劝导患者，而不要采取听之任之、出了问题患者责任自负的态度。如果劝导后患者及家属仍坚持己见，则应尊重他们的自主权。最后，如果患者的选择与他入、社会的利益发生矛盾，有可能损害他人和社会利益时，医务人员应首先协助患者进行调整，以履行对他人和社会的责任，并使对患者的损害降到最低。一旦患者的选择对他入的生命和健康构成威胁或者对社会利益造成危害，医务人员适当限制患者的选择是符合道德的。而对千家属做出的对患者不利的选择，医务人员也有责任予以干涉。 （二）不伤害原则 1.不伤害原则的含义不伤害原则(principle of nonma leficence)要求医务人员在诊治过程中，应尽量避免对患者造成生理上和心理上的伤害，更不能人为有意地制造伤害。2.医疗伤害的种类依据不同标准，医疗伤害可以划分为多种类型。例如依据伤害性质可分为正当伤害和不当伤害；依据伤害后果可分为躯体伤害、精神伤害和经济损失；依据伤害影响时间可分为近期伤害和远期伤害等。与医学伦理关系最为密切的是与医方主观意志及其责任息息相关的医疗伤害。在临床医疗过程中，依据伤害与医方主观意志及其责任的关系，可以做出如下划分：＠有意伤害与无意伤害。有意伤害是指医方极不负责任或出千打击报复，拒绝给患者以必要的临床诊治或急诊抢救；或者出千增加收入等狭隘目的，为患者滥施不必要的诊治手段等所直接造成的故意伤害。与此相反，不是医方出千故意而是实施正常诊治所带来的间接伤害，则属千无意伤害。＠可知伤害与不可知伤害。可知伤害是医方可以预先知晓也应该知晓的对患者的伤害。与此相反，医方无法预先知晓的对患者的意外伤害为不可知伤害。＠可控伤害与不可控伤害。可控伤害是医方经过努力可以也应该降低其损伤程度，甚至可以杜绝的伤害。与此相反，超出控制能力的伤害则是不可控伤害。＠责任伤害与非责任伤害。责任伤害是指医方有意伤害以及虽然无意但属可知、可控而未加认真预响{g}第四章医学伦理规范体系测与控制，任其出现的伤害。如果意外伤害虽然可知但不可控，则属千非责任伤害。有意伤害、责任伤害以及可知可控却没有正确预知及控制造成的伤害都是不道德的。3.不伤害原则的相对性在医疗活动中，绝对的不伤害是不可能的。很多检查、治疗措施，可能给患者带来生理或心理上的伤害。例如肿瘤化疗，虽能抑制肿瘤，但会对造血和免疫系统造成伤害。在医疗实践中，凡是医疗上是必需的或者是属千适应证范围的，所实施的诊治手段是符合不伤害原则的。相反，如果诊治手段对患者是无益的、不必要的或者是禁忌的，而又有意无意地勉强实施，从而使患者受到伤害，就违背了不伤害原则。对千符合适应证可能带来的伤害要注意尽量避免或将伤害减少到最低限度。不伤害原则之所以具有相对性是因为伤害具有双重效应。双重效应(double effect)是指某一诊治行为的结果产生了一个有害效应，但这个有害效应不是直接的、有意造成的，而是为了正当的动机所产生的间接的并且是可预见的效应。也就是说，该行为基千善的动机和目的，带来了明显的诊治作用，即善效果的直接效应。但同时，也带来了一些不可避免的伤害和副作用，即恶效果的间接效应。例如引产救母、必要截肢、隔离治疗等。4.不伤害原则的伦理要求为预防对患者的有意伤害或将伤害降到最低限度，对医务人员提出如下要求：＠树立不伤害的意识，在医疗活动中首先想到不伤害患者，杜绝有意和责任伤害，把不可避免但可控的伤害控制在最低限度；＠善千权衡伤害和受益，对有危险或有伤害的医疗措施进行评价，只有相对千受益，危险或伤害能够接受，才符合不伤害原则。 （三）有利原则 1.有利原则的含义有利原则(principle of beneficence)要求医务人员的诊治行为应该保护患者的利益、促进患者健康、增进其幸福。有利原则也称为行善原则。在《希波克拉底誓言》中，明确提出并阐明了“为病家谋利益”的行医信条。《日内瓦宣言》规定：“在我被吸收为医学事业中的一员时，我严肃地保证将我的一生奉献千为人类服务。”“我的患者的健康将是我首先考虑的。”这些都体现了有利原则。2.有利原则对医务入员的要求有利原则要求医务人员：O首先考虑患者的利益，做对患者有益的事，努力维护患者的生命健康，当患者利益与科学利益、医生利益发生冲突时，应该将患者的利益放在首位；＠准确诊断、有效治疗，努力提高医疗业务能力，为患者提供最为准确的诊断和最为有效的治疗，通过高超的医疗技术提高患者的生命质挝，满足患者的健康需求；＠提供最优化服务，对利害得失全面权衡，选择受益最大、伤害最小的医学决策；＠坚持公益原则，将有利于患者同有利于社会健康公益有机地统一起来。 （四）公正原则 1.公正和公正原则的含义公正(ju stice)即公平、正义。公正包括程序性质的公正、回报性质的公正和分配性质的公正等不同形式。古希腊哲学家亚里士多德认为，所谓公正就是“给人应得“。公正原则(principl e of justice)要求医务人员合理分配和实现人们的医疗和健康利益。公正原则包括形式公正原则和内容公正原则。形式公正原则，又叫完全平等原则，是指应该同等分配负担和收益。在医疗实践中，此项原则要求类似的个案以同样的准则加以处理。内容公正原则，又叫合理差别原则，是指应该合理差别分配收益和负担。到底应该依据什么来判断谁是应得者，应得什么，应得多少，学者们提出可依据需要、个人能力、对社会贡献、在家庭中的角色地位等。在医疗卫生领域，公正原则首先强调基本健康权人人平等，在基本医疗保健祈求上保证人人应该同样享有。1946年7月22日《世界卫生组织宪章》宣布：“享有可能获得的最高标准的健康是每个人的基本权利之一，不因种族、宗教、政治信仰、经济及社会条件而有区别。”对千公民所具有的基本的合理的医疗护理以及获取健康的权利要予以保障，体现人入平等。要坚持基本医疗卫生事业的公益性，通过完善制度、扩展服务、提高质量，让社会公众享有公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务。在基本医疗卫生服务领域政府要有所为，将公平可及和群众受益作为医疗改革和发展的目标。同时，公正原则并非意味着平均分配，应承认非基本健康权的合理差别，对于患者超越基本健康权的医疗需求也应予以恰当满足。随着我国经济和社会发展，公民之间的收入差距不断显现，高收入群体拥有更高的医疗需求和更强的支付能力，对于某些超越基本医疗范围的需求，在条件允许的情况下应予以满足。但此类医疗服务不是由政府承担，而是依靠市场调节。通过释放市场活力提供不同层次的医疗服务，满足不同群体的不同健康需求。2.公正原则的伦理要求这一原则要求医务人员：＠公正地分配医疗卫生资源。在其中医务人员既有分配宏观资源的建议权，又有参与微观资源的分配权，因此应该公正地运用自己的权利，尽力保证患者享有的基本医疗和护理等平等权利的实现；＠在医疗态度上平等待患，特别是对老年患者、年幼患者、残疾患者、精神患者等要给予足够的耐心和尊重；＠公正地面对医患纠纷、医疗差错事故，坚持实事求是，站在公正的立场上。除上述四原则外，也有学者将“互助“列为生命（医学）伦理的基本原则。所谓互助原则要求医务人员在医学服务中互助互惠、互相合作。在现代的信托、契约式医患关系中，互助精神更为突出和重要。现代医学高度社会化，交往多元化，如果缺少各种互助合作，就不可能有良好的医疗服务，也不可能实现医方的价值。互助原则要求医务人员尊重患者、平等待患。互助原则还涵盖医际关系，要求医务人员尊重同事、团结协作。 三、医学伦理原则的应用 在通常的医学活动中，人们在医学决策时并不会有明显的困惑。但在某些特殊情境下，医务人员会面临医疗决策的困难，这种决策困难会表现出医德原则之间的冲突，这提示人们在运用医学道德原则时应该特别注意其内含的冲突问题。有利原则与不伤害原则间的冲突主要表现为医务人员认为的对患者有利的医疗行为有可能给患者带来伤害。例如对依赖呼吸机的脑死亡患者，是撤掉呼吸机还是继续使用？继续使用是传统意义上的救治，但如果患者的价值观是当其生命处于此种状态时宁愿放弃治疗，那么医务人员认为的对患者有利的医疗行为实际上就是一种伤害。因此，如何使医务人员的行为对患者有利，而减少或避免伤害，很关键的一点是要充分了解患者的价值观，并给予充分的尊重。有利原则与尊重原则的冲突主要表现为医务人员合乎科学的决策与患者的自主决定无法达成一致。例如某孕妇如果继续妊娠会对健康非常不利，医生出千对患者健康的考虑，劝说其终止妊娠，但孕妇出千某种原因坚持要将孩子生下来。这时医务人员基于有利的医疗决策就与患者的自主决定之间发生了冲突。在这种情况下，会有两种做法：一种为医务人员一心行善而干预甚至违背患者的意愿，采取自认为对患者有利的医疗措施；一种为医务人员让孕妇自己和家人商量后做出决定。在以往义务论占主导地位的年代，第一种做法比较普遍。这种忽视患者自主性由医生做主的做法被称作医学父权主义。父权主义者认为对患者行善重于尊重其自主性，患者由于某些原因可能会做出对自已不利的决定，为患者的利益着想是医生的天职。现在，越来越多的医生认为患者自主性更为重要，患者也更看重自己选择和决定的权利。当然，如果患者及其家属的决定会明显危害患者健康甚至会伤害其生命，则应积极采取措施有效化解冲突。有利、不伤害、尊重三个原则与公正原则的冲突表现为：依据前三项原则对某个患者进行积极救治时，可能会损害他人及社会利益甚至威胁到另外一个人的生命，使医务人员陷入两难埮地。例如位严重呼吸失调的患者，如果能进入ICU就有很大的恢复机会，但ICU病房已经住满，此时是否可以优先满足该患者的医疗需要，将本来住在ICU病房中预后不佳的患者转出呢？如果转出是否意味着对转出患者的伤害及不公正对待。 38第四章医学伦理规范体系第三节医学道德规范一、医学道德规范概述 （－）医学道德规范的概念医学道德规范(medical morality code)是指依据一定的医学道德理论和原则制定的，用以调整医学实践中各种利益关系、评价医学行为善恶的准则。医学道德规范是医学道德行为和道德关系普遍规律的反映，是社会对医务人员的基本道德要求，是医德原则的具体体现。医德规范不仅包括普遍适用千医疗活动的一般准则，也包括专门适用千不同科室、不同专业的特殊准则。 （二）医学道德规范的构成 医学道德规范以“哪些应该做、哪些不应该做“为内容，多以简明扼要且易于记忆、理解和接受的“戒律”“宣言”“誓言”“法典”“守则”等形式存在。”戒律”是较为古老的形式，在我国古代医学著作中有所体现，是古代医家在医学实践中对自身道德感悟的总结和提炼，强调医德底线和自律。例如《黄帝内经》中的＂疏五过论”“徵四失论”，明代陈实功“五戒十要“中的“五戒”等。”宣言”“誓言”等形式的医德规范是医家和医学职业或行业承诺的集中体现，强调进取精神和职业要求，以激发医务人员的职业神圣感和使命感，从而忠实地履行自己的职责。例如《希波克拉底誓言》《中国医学生誓词》等。法典、守则等形式的医德准则是现代医家群体对医德规律深刻认识和科学总结的结晶，强调专业伦理及其权威性，接近千法律法规，如《纽伦堡法典》《病人权利法案》等。 二、国际国内主要医学道德规范（－）国际上具有代表性的医学道德规范 1.《希波克拉底誓言》该规范是古今中外医德文献的经典。它集中具体地体现了古希腊名医希波克拉底的医德思想，全面提出了至今仍有现实意义的医德准则，其影响远远超出了时空的限制。主要内容为：O尊师敬业；＠为病家谋利；＠不伤害患者；＠保守医密等。2.《日内瓦宣言》第二次世界大战后，医务人员面临许多医学道德方面的新问题，重新审议传统医德准则的任务被提上日程。1948年，世界医学会全体大会在日内瓦召开，与会者认为，希波克拉底誓言提出的总的医德精神应加以尊重，但应依据医学发展情况对其加以修订。于是，会议通过了《日内瓦宣言》，这是世界医学会颁布的第一个国际性医德文件，并进行过多次修订。以《希波克拉底誓言》为蓝本的《日内瓦宣言》成为国际医学伦理权威文献，具有极强的规范、指导和激励作用，在全球医学界和医学伦理学界都有重要影响。3.《国际医德守则》1949年10月，伦敦世界医学会第三次会议通过《国际医德守则》，也称《伦敦守则》。该守则涵盖医师的一般职责、医师对患者的职责和医师相互之间的三个方面职责。4.《新世纪医学职业精神：医师宣言》随着社会的发展，医学界面临着科技飞速发展、市场化、全球化等挑战。医生发现越来越难以承担他们对患者和社会所肩负的责任。针对这种情况，2002年美国内科理事会CABIM)、美国内科医生学会一美国内科学会(ACP-ASIM)基金会和欧洲内科医生联盟(EFIM)共同发起和倡议实施《新世纪医学职业精神：医师宣言》，以重申和强化医学职业精神的根本与普遍原则和价值。该宣言明确提出了医学职业精神三项基本原则和十项职业责任。三项基本原则为：把患者利益放在首位，患者自主，社会公正。十项职业责任为：致力于提高专业水准；对患者诚实，为患者保密；和患者保待适当关系；不断提高医疗服务的品质；推动医疗服务的普及；对有限的资源进行公平分配；进行科学知识的创新；保证知识的可靠性；解决利益冲突而维护信任；承担本专业内部的笔记责任。中国医师协会于2005年正式签署该宣言，加入推行《医师宣言》的活动。随后，我国医学伦理学界对医学职业精神进行了系统和卓有成效的理论研究和实践探索。 （二）国内主要医学道德规范 1.《医疗机构从业人员行为规范》2012年6月26日，我国原卫生部、国家食品药品监督管理局和国家中医药管理局组织发布《医疗机构从业入员行为规范》，提出了医疗机构从业人员应遵循的八条基本医德准则，其主要内容为：O以人为本，践行宗旨。＠遵纪守法，依法执业。＠尊重病入，关爱生命。＠优质服务，医患和谐。＠廉洁自律，恪守医德。＠严谨求实，精益求精。＠爱岗敬业，团结协作。＠乐于奉献，热心公益。与1988年《医务人员医德规范及实施办法》相比，新的医德准则突出了以人为本、敬畏生命、医患和谐，更加强调医疗保健服务的公益性和公平性、医德要求的理想性与底线性的统一、医德实践作用的针对性和高效性等。2.《中国医学生誓词》1991年，原国家教育委员会发布了《中国医学生誓词》。全文如下：＂健康所系，性命相托。当我步入神圣医学学府的时刻，谨庄严宣誓：我志愿献身医学，热爱祖国，忠于人民，恪守医德，尊师守纪，刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，全面发展。我决心竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的圣洁和荣誉。救死扶伤，不辞艰辛，执著追求，为祖国医药卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生。”誓词揭示了医学的本质和医德基本理念，概括地提出了学医和行医的基本要求，成为广大医学新生入学宣誓、树立职业理想的重要信条，点燃了医学生的职业信仰之光。3.《临床医师公约》1996年，中国科学院和中国工程院两院医学界的28名院士联名提出了《临床医师公约》，提出五条医学道德规范：O全心全意为人民健康服务，为我国社会主义医疗卫生事业服务＠医术上精益求精，团结协作，保证医疗质量，努力进取创新；＠维护严肃、严格、严密的医德医风，廉洁行医，抵制一切不正之风；＠提倡敬业尊师，积极扶植后学，努力提高临床服务艺术；＠积极开展卫生科普工作，提高群众防治疾病知识和自我保健意识。此规范言简意陔，高屋建领，具有极强的现实针对性，充分体现了医学职业精神的坚守和创新，体现了我国顶尖医学家群体高度的自律精神。4.《中国医师道德准则》2014年6月25日，中国医师协会颁布了《中国医师道德准则》，明确医师应处理好与患者、同行、社会及企业的关系，共列出40条准则，为医师划出了道德底线。要求医师遵从行业自律，把职业谋生手段升华为职业信仰，赢得社会的尊重。我国最新颁布的《中国本科医学教育标准—临床医学专业(2016版）》指出，”能够根据《中国医师道德准则》为所有患者提供人道主义的医疗服务”作为医生的重要职业素养，凸显了该准则的重要地位。《准则》提出，医师应坚待患者至上，给予患者充分尊重；敬畏生命，以悲悯之心给予患者恰当的关怀与照顾；不因任何因素影响自己的职业行为，拒绝参与或支持违背人道主义的行为；在临床实践、教学、研究、管理或宣传倡导中，承担符合公众利益的社会责任；终身学习，不断提高专业知识和技能；以公平、公正的原则分配医疗资源，使其发挥最大效益；维护职业荣耀与尊严，保持良好执业状态。在处理与患者的关系方面，《准则》要求医师不因任何原因拒绝收治或歧视患者；耐心倾听患者陈述，建立相互尊重的合作式医患关系；以患者可以理解的语言或方式与之进行交流，并尽可能回答患者提出的问题；不以不实的宣传或不正当的手段误导、吸引患者；不以所学的医学知识和专业技术危害患者或置患者千不必要的风险处境；不应将手术、特殊检查和治疗前的知情同意视为免责或自我保护的举措，更不应流于形式或视为负担，而应重视与患者的沟通和宣教；医师应选择适宜的医疗措施，对千经济困难的患者尽量给予医疗帮助或协助其寻找救助途径；慎重对待患者对千维持生命治疗的选择；尊重丧失能力患者在其丧失能力之前所表达的意愿，最大限度地保护患者的权益。在与同行关系方面，《准则》提出医师应彼此尊重，相互信任和支持；正确对待中医、西医各自的理论与实践；公正、客观评价同行医师的品格和能力，不包庇和袒护同行，积极参与医疗技术鉴定和硕出庭作证等法律程序；不应相互坻毁，更不得以不正当方法妨碍患者对其他同行的信赖；应与同行相互学习与交流，并将自己的技术和知识无私地传授给年轻或下级医师。在与社会关系方面，《准则》提出医师应为急需医疗帮助的人提供适当的医疗帮助并负有专业责任；应成为公众健康的倡导者、健康知识的传播者和公众健康危险的警示者；要意识到团体、社会和环境在患者个人健康方面的重要影响因素。要在公共健康、健康教育、环境保护、生态平衡、社会福利以及相关立法等方面发挥积极作用；应确保所参与的项目研究符合科学和伦理道德要求。在处理与企业的关系方面，《准则》提出医师不得因医药企业的资助而进行有悖科学和伦理的研究，不能为个人利益推销任何医疗产品或进行学术推广；不得参与或接受影响医疗公正性的宴请、礼品、旅游、学习、考察或其他休闲社交活动，对千企业的公益资助、临床研究或学术推广应按规定申报和说明；应当抵制医药企业假借各种名义向医师推介的处方药品搭售、附赠等促销活动。 三、医学道德规范的基本内容 从我国医德建设现实需要出发，结合《医疗机构从业人员行为规范》及古今中外医德准则的精华，概括和阐释如下医德基本规范。1.以人为本、救死扶伤坚持救死扶伤、防病治病的宗旨，秉持“大医精诚“理念和弘扬人道主义精神，以患者为中心，全心全意为人民健康服务。以人为本就是要在医疗活动中尊重人的价值，强调患者的中心地位；救死扶伤是医学服务的最高宗旨，是医务人员应该承担的基本职责。2.严谨求实、精益求精严谨求实、精益求精是医务人员在学风方面应该遵循的医德规范。医学发展日新月异，社会公众的健康需求不断提高，医学模式正在由生物医学模式向生物－心理－社会医学模式转变。这些都需要医务人员终生学习，培养全面、高超的业务素质。3.平等交往、一视同仁平等交往、一视同仁是医务人员处理医患关系时应该遵守的重要准则。平等交往是指医患双方平等相处；一视同仁是指医务人员对所有患者同等对待。这一准则可简称为平等待患。平等待患是对患者的权利、尊严的普遍尊重和关心，体现的是人际交往中社会地位和人格尊严的平等。4.举止端庄、语言文明医务人员举止端庄、语言文明，不仅是自身良好素质和修养境界的体现，也是赢得患方信赖与合作的重要条件，有助于患者的救治和康复。希波克拉底曾提出世界上有三种东西能够治病：一是对症的药物，二是外科的手术刀，三是良好的语言。瑞士名医、诺贝尔奖获得者科歇尔(E. T. Kocher)也曾指出：一个外科医师如果给患者以恶劣印象，则无异千恶糜。举止端庄首先要讲究行为文明，做到态度和蔼可亲，举止稳重，动作轻盈敏捷、潇洒大方，遇到紧急情况沉着冷静、有条不紊；举止端庄还要讲究装束文明。医务人员在着装、服饰上应与职业相适应，即规范、整洁、朴素、大方，既不主观随意，又不刻意”包装”。语言文明是指使用文明语言进行沟通。语言是入们交流思想和情感的基本工具，是体现文明修养的基本要素。医务人员良好的愿望、热情的态度、诚挚的关心，都需要通过语言来表达。因此，医务人员不仅应当模范地运用礼貌语言，还应当突出其医学特点，甚至要讲究语言的艺术性。5.廉洁行医、遵纪守法医务人员在医疗活动中必须清正廉洁、奉公守法。廉洁行医、遵纪守法是古今中外优秀医家十分重视和始终坚持的医德操守。在改革开放、发展社会主义市场经济的背景下，尤其是在新旧体制交替、利益格局调整和思想观念变化的情况下，医务人员更应恪守廉洁行医、遵纪守法这一准则。6.诚实守信、保守医密诚实守信是医务人员对待患者的一条普遍要求。唐代名医孙思邈在《大医精诚》中，用一个“诚”字来概括和诠释“大医风范”。毛泽东在《纪念白求恩》中也曾用“诚＂的精神来概括和诠释白求恩的医德境界。诚实守信首先要求医者心诚，即忠诚于患者和医学事业；其次要求言行一致，做实事、守信用。倡导和践行诚实守信准则，必须摒弃弄虚作假、背信弃义、欺诈取巧芼记等不良医风。保守医密是诚实守信的一个重要体现，也是西方医学的古老传统。希波克拉底就说过：“凡我所见所闻，无论有无职业关系，我认为应守秘密者，我愿保守秘密。”《日内瓦宣言》规定：“我要保守一切告知我的秘密，即使患者死后也这样。”我国在1999年5月1日生效的《中华人民共和国执业医师法》中规定：“关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私。“保守医密已成为我国保护性医疗的重要措施。7.互尊互学、团结协作互尊互学、团结协作是正确处理同事、同行之间关系的重要准则。这一准则要求医务人员彼此平等，互相尊重；彼此独立，互相支待和帮助；彼此信任，互相协作和监督；互相学习，共同提高和发挥优势。共同维护患者利益和社会公益。8.乐于奉献、热心公益随着社会的进步，人们期望医学不仅仅能治疗疾病，更能成为社会文明和人类幸福的重要支柱。乐千奉献、热心公益要求医务人员在认真完成本职工作的前提下，积极参加政府安排的抗灾救灾、应对突发性卫生事件等医疗任务和扶贫、义诊、助残、支衣、援外等社会公益性医疗活动，主动开展公众健康教育及社区保健服务，促进和改善公众的健康状况。1.试述我国医德基本原则的主要内容。2.试述我国医德基本规范的主要内容。3.在医疗实践中有可能会面临哪些医学伦理原则间的冲突？4.试述医学伦理四原则的基本内涵及要求。 （梁莉）第五章医疗人际关系伦理 【导入案例5-1]面对患者与家属的分歧，医生该如何决策＠医疗入际关系是在医疗活动中所结成的人与人之间的关系，它包括医患关系、医际关系等。这些关系是否和谐，直接影响着医疗服务质蜇的高低，是医学伦理学研究的重要内容。 第一节医患关系—、医患关系概述(—)医患关系的概念与特征 美国医学史学家亨利·西格里斯(Henry Ernest Sigerist)认为：“每一种医学行动始终涉及两类当事人：医生和患者，或者更广泛地说，医学团体和社会，医学无非是这两群人之间多方面的关系。”在此，他指出了医患关系(doctor-pati ent relationship)的＂狭义”和“广义”两种情形。所谓狭义的医患关系特指医师与患者之间的关系。广义的医患关系指以医师为中心的群体与以患者为中心的群体在诊治或缓解患者疾病过程中所建立的关系。在广义的医患关系中，＂医“既包括医师，也包括护理人员、医技人员、药技人员、医疗管理人员及后勤服务人员等，有时甚至包括医疗卫生机构本身；＂患“既包括患者，也包括与患者利益相关的亲属或监护人、代理人、单位组织等。尤其是患者失去或不具备行为能力时（如昏迷休克的患者、婴儿等），患者的利益相关人往往直接代表患者的利益。但是，医患关系中的＂患“未必就是患有疾病的人，也应包括正常的健康者，因为有求医行为的人或者说到医院的求医者未必就是身患疾病的人，如参加正常体检者、进行产前诊断的孕妇、接受预防疫苗接种的儿童等，未必就是罹患疾病者，但相对千医务人员而言，他们可统称为＂患者”。因此，＂医”与“患”是相对而言的，可以把以医师为中心的提供医疗服务的一方统称为“医方”，把以“患者”为中心的需要借助于医疗帮助的一方统称为＂患方”。这样，广义的医患关系就应指在医学实践活动中，医方与患方之间的人际关系。作为一种特殊的人际关系，医患关系具有以下特征：1.明确的目的性和目的的统—性在一般的人际交往中，交往双方并非都具有明确的目的性，而且即使具有目的性也往往是不一致的甚至是背离的。而在医患交往中，尽管交往的形式多种多样，但其目的只有一个即为了诊治疾病，提高患者的健康水平，而且这一目的是医患双方所共同期望的。患者就医，目的是为了减轻自身的痛苦或同时治愈疾病；医务人员为患者提供诊治服务，根本目的也是为了减轻患者的痛苦或治愈疾病。因此，医患交往不仅具有明确的目的性，而且表现出高度的统一性。


医学伦理学 第一节医患关系—、医患关系概述(—)医患关系的概念与特征 2.利益的相关性和价值实现的统一性在医疗实践活动中，广大医务入员之所以能够以救死扶伤为己任，相互合作，正在千他们有着共同的利益，并在共同利益的基础上形成统一的医学道德原则和规范，以此来约束和制约不同个体的医疗行为，确保医疗集体的共同信誉，赢得患者的信任。医患之间也正是存在协调一致的健康、经济、价值诉求等利益关系才能彼此配合，共同维护医患和谐。医患双方的利益关系是社会整体利益的反映，体现了社会整体利益的一致性，即消除疾病、维待人类的健康发展。但是，由千医患双方受其他利益的影响，有时会发生医患某些方面利益的不一致性。3.人格权利的平等性和医学知识的不对称性在医患关系中，医患双方的入格尊严、权利是平等的，任何一方的人格尊严、权利受到对方的不尊重或者侵犯，都会受到医学道德的谴责，甚至法律的制裁。但是，医务人员拥有较专业的医学知识和技能，而大多患者对医学却不懂或一知半解。因此，医患双方在医学知识和能力的占有上存在着事实上的不平等性。从这个意义说，患者处于脆弱和依赖的地位，而医务人员则处于主导地位，由此对其医德和医术的要求也应该更高。4-.选择的不对等性和清感的中立性救死扶伤，防病治病，是医疗工作对医务人员提出的道德要求，医方应当平等地对待所有的患者，一视同仁，不应当有选择地挑拣病人。正如我国古代名医孙思邈所言：“若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍妞，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想。”但是，患者对医方却有较大的选择权，患者可以根据自己的病情、经济状况、对医方的了解程度等选择不同的就医对象。但是，在医疗过程中，医务人员有权利了解患者的心理活动及其与疾病有关的隐私，而患者则无权利要求了解医务入员的心理活动及隐私，这实际是信息知情上的不对等性。医务人员对患者应当充满感情，不应该对其疾苦无动千衷。然而，如果医务人员对患者的情感过于强烈，亲情关系过于密切，以情用事，也会产生一定的副作用。常言“医者能医不自医＂，这实际上是对情感因素的回避，因为医务人员在为自己或自己的亲人诊治时，时常会受到情感因素的干扰，尤其对千存在一定副作用或风险、痛苦的诊治手段，可能会犹豫不定，影响诊治。所以，医务人员对患者只能同情而不能动清，应当将自己的感情与患者的感情分开，在情感上保持中立。在接受患者的真实感情时不应当让其了解自己负面的真实情感，尤其不能让患者了解自己对不良诊治信息的心理反映。拒绝互惠是医患交往中的另一特征。


医学伦理学 第一节医患关系—、医患关系概述(—)医患关系的概念与特征 5.医患冲突的敏感性和不可避免性在医患关系中，尽管医患双方具有目的的统一性、利益价值的趋同性等特征，但是由千医疗卫生服务涉及千家万户，是一个面向公众的窗口行业，社会关注度、期望值较高。而且，由千医患双方对医学知识的理解、价值观念、医疗期望等方面存在差异，加之社会对医疗卫生保健的经费投入不足，医疗单位的管理不善，医患双方的自律欠缺等原因，发生矛盾或冲突在所难免。如果医患矛盾或冲突不能及时、有效地调节，甚至会造成医疗诉讼。然而，这种冲突可以通过社会及医患双方的共同努力来缓解和减少，并建立和谐的医患关系。以上表明，医患关系具有一般人际关系所不具有的内在规定性，故而在医疗活动中医务人员不应当用处理一般人际关系的方法处理医患关系。


医学伦理学 （二）医患关系的性质 目前，学术界关千医患关系的性质有不同的观点，部分学者从法学的视角主张医患关系为法律关系，但在具体的法律适用方面，又存在较大的分歧如有民事法律关系说、行政法律关系说、医事法律关系说等；也有部分学者从市场经济的视角主张医患关系为经济关系；还有部分学者主张医患关系是一种文化关系、伦理关系等。这些观点从不同的侧面反映了医患关系的不同属性，但是，就医患关系的实质而言，无论将其归结为法律关系、经济关系，还是归结为文化关系、伦理关系，都是不全面的。待医患关系为法律关系的学者，强调了医患关系强制制约性的一面，但法律自身也有其控制不到的领域，有其特定的限度，法律关系并不能解释医患关系的全部。同时，仅靠法律的约束，医患关系就会失去其入道主义的温情，淡化其人文关怀。法律与道德是相辅相成的，二者不可偏废。因此，在处理医患关系的过程中，既要充分重视法律手段，又要充分利用道德的作用，只有将二者有机地结合起来，才能相得益彰。待医患关系为经济关系的学者，虽然强调了市场经济条件下医患关系物化的一面看到了医患关系的经济实质，但医患关系是建立在经济关系之上的人际关系，属千上层建筑的范畴，它所涉及的领域更多地是法律关系、伦理关系。而且，单纯地强调经济关系，将可能进一步强化医患关系物化的趋势，不利千医患关系的和谐及医德医风建设。而待医患关系为伦理关系的观点，强调了医患关系入道主义的一面，将医患关系的基础建立千医方对患者的道德责任。但是，由千道德作为一种社会规范，是靠舆论、良心、情感等非理性的因素维持的，仅以道德为基础的医患关系就势必缺乏坚实的、稳固的基石，不利千医患关系的持久。因此，要揭示医患关系的实质，就必须从医患关系的特殊性出发，进行综合的、全面的分析。就其实质来说，医患关系应当是以诚信为基础的具有契约性质的信托关系。


医学伦理学 （二）医患关系的性质 首先，医患关系是以诚信为基础的。战胜疾病、促进健康是医患双方的共同目标，该目标的实现需要医患之间的密切配合以及相互支持和鼓励，因此，就离不开彼此之间的真诚信任，诚信是医患关系的基石。一方面，医者要对患者诚信，拒绝过度医疗、防御性医疗，要尽力提供最优化的诊治方案；另一方面，患者也要对医者诚信，如实主诉病情甚至包括相关的隐私等信息。但是，当前受市场经济负面作用的影响，个别单位、个别医务人员把医患之间的这种诚信关系加以扭曲，看成单纯的商品供应者与消费者的经济关系，片面追求自身的经济利益；而部分患者对医务人员进行无端的猜测和怀疑，将不理想的诊治结果完全归责千医务人员，这在一定程度上导致了医患之间的不信任。


医学伦理学 （二）医患关系的性质 其次，医患关系具有医疗契约的性质。所谓契约，是在两个或两个以上的当事人之间为设立、变更或终止法律权利和义务而达成的协议。而医疗契约是医、患双方之间为设立、变更或终止法律权利和义务而达成的协议。这种协议的达成包括患者的要约与医者的承诺两个方面，即患者到医疗机构挂号就医是求诊的要约，而医疗机构收取挂号费且交付挂号单是对患者的承诺，由此医患双方的医疗契约便得以确立。不过，这种契约关系与一般的契约关系不完全相同，如这种契约没有订立一般契约的相关程序和条款、承诺内容未必与要约内容完全一致、契约对患方没有严格的约束力，医方负有更重的义务如注意义务、忠实义务、披露义务、保密义务以及急危重症时强制的缔约义务等。


医学伦理学 （二）医患关系的性质 再次，医患关系是一种信托关系。作为信托关系，是指患者及其家属基千对医者的信任，将患者的生命健康委托给医者，在医者对其生命和健康进行管理处分的过程中所结成的利益关系。在这种关系中，由于患者的医学知识和能力的缺乏，对医务人员和医疗机构抱着极大的信任将自己的生命和健康交托给医务人员和医疗机构，甚至把自己的隐私告诉医务人员，促使医务人员努力维护患者的健康，完成患者的信托，并且双方在人格上是平等的非主从关系。因此，这种关系不同千商品关系或陌生人之间的关系。但是，医患之间的信托关系又与一般的信托关系不完全相同。其一，从信托客体来说，在一般的信托关系中信托的客体是财产，而在医患关系中信托的客体是生命和健康；其二，从受托权利来说，在一般信托关系中除了信托文件和法律的限制外，受托人享有以自己的名义处分财产所必要的一切权利，而在医患关系中医务人员在以自己的名义对患者的生命和健康进行管理处分时，需要经过患者的知情同意；其三，从意愿的达成来说，在一般的信托关系中受托人管理处分信托财产必须按照委托人的意愿进行，而在医疗活动中医务人员只能按照患者和家属的意愿尽力而为，并不能确保一定能达到患者和家属的意愿。


医学伦理学 （二）医患关系的性质 因此，医患关系既不同千单纯的契约关系，也不同千单纯的信托关系，而是以诚信为基础的具有契约性质的信托关系。 二、医患关系模式 医患关系模式(physician-patient relationship model)是对不同情形的医患关系进行概括和总结的基本式样，其主要作用在千描述医患之间的技术关系和非技术关系。1956年美国医生萨斯(Thonsas Szasa)和荷伦德(Mare Hollender)发表了《医患关系的基本模式》，依据在医疗措施的决定和执行中医生和患者各自主动性的大小分为主动－被动模式、指导－合作模式和共同参与模式。1.主动－被动模式在这种模式中，医患双方不是双向作用，而是医生对患者单向发生作用。因此，医生的权威性得到了充分肯定，处千主动地位；患者处千被动地位，并以服从为前提。这种模式适用千昏迷、休克、精神病患者发作期、严重智力低下者以及婴幼儿等一些难以表达主观意志的患者。梵记这种模式类似千父母与婴儿的关系，医生的责任是“为患者做什么“，从而有益于发挥医生的积极性，第五章医疗人际关系伦理但对千具有自主能力的患者来说则不利于其积极参与医疗过程，进而可能会影响诊治效果。


医学伦理学 二、医患关系模式 2.指导－合作模式在这种模式中，患者被看作有意识、有思想的人，具有一定的主动性，能够主动述说病情，反映诊治情况，配合检查和治疗。但对医生的诊治措施既提不出异议，也提不出反对意见，医者仍具有权威性，仍居于主导地位，这种模式适用千大多数患者。它类似于父母与青少年的关系，医生的责任是“告诉患者做什么“。这种模式与主动－被动型模式相比，有助千发挥患者的积极性，提高诊治效果，也是目前较普遍采用的一种模式。3.共同参与模式在这种模式中，医患双方共同参与医疗方案的讨论、制订与分享。这种模式适用于具有一定医学知识背景或长期的慢性病患者，它类似千成入与成人之间的关系，医生的责任是“帮助患者自疗＂。从理论上讲，这种模式是最理想的，不但可以提高诊治水平，而且有利千建立和谐的医患关系。但是，并不是所有患者都具有参与的能力或意愿，即使具有自主能力的患者也往往因缺乏必要的医学知识而难以真正实施。


医学伦理学 二、医患关系模式 萨斯－荷伦德模式的根本缺陷在千它仅仅考虑了医患之间的技术关系，而忽视了医患之间的情感互动，忽视了文化差异及患者消费观念的改变、权利意识的增长所引起的医患关系的变动性及多样性等非技术性问题。正像他的批评者指出的：“坚持认为一种模式比另一个模式好是错误的和使人误解的。更确切地说，这是一个哪种模式对某种特定情况更适用的问题。”尽管以上三种模式在它们特定的范围内都是正确、有效的，但对大多数患者来说应当按照指导－合作模式或共同参与模式来组织诊疗。尤其是随着公众受教育程度的提高及医学知识的普及，共同参与模式将成为一种理想的模式。此外，美国学者罗伯特·维奇(Robert Veatch)还提出了工程模式、教父模式、契约模式三种医患关系模式；布朗斯坦(J.J.Branmsteim)提出了医患关系的“传统模式”和“人道模式”；萨奇曼(Suchman)提出了患病行为的社会心理学模式或称为疾病和医疗照顾行为模式等。这些模式尽管表述各异，但其实质与萨斯－荷伦德模式没有根本的区别，而且都是围绕医患关系之间的技术关系与非技术关系并基千患者个体展开的。


医学伦理学 二、医患关系模式 由千西方文化与东方文化的差异，在研究医患关系模式时还应当充分考虑到文化差异的问题，不能将西方的个人主义简单地移植到中国的医患关系模式中。当然，中国传统的家庭主义亦不能适应现代医患关系之要求，如何充分地协调患者个体及其家庭成员在医患关系中的作用对千研究医患关系模式有着极其重要的意义。


医学伦理学 三、医患关系的内容 医患关系的内容，是指医患关系主体所享有的权利和负有的义务，包括法律权利和法律义务、道德权利和道德义务。(—)医方的权利与义务1.医方的权利医师和护士是医疗活动的主体，目前在我国关千医疗机构从业人员的权利与义务有明文规定的也主要局限在这两个群体，具体文件包括《中华人民共和国执业医师法》和《中华人民共和国护士条例》。其中，《中华人民共和国执业医师法》以法律的形式规定了医师的下列权利：在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病检查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案；按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人活动相当的医疗设备基本条件；从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体；参加专业培训，接受继续医学教育；在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯；获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇；对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出意见和建议，依法参与所在机构的民主管理等。


医学伦理学 三、医患关系的内容 医师的以上法律权利，同时也是医师的道德权利。除此之外，医师的道德权利还有要求患者及其家属配合诊治、对患者的不当行为进行特殊干涉等。医师的特殊干涉权只有在患者的行为涉及自主权与生命健康权、个入利益与社会公益等发生根本冲突时才具有合理性，其目的在千为了确保患哪者自身、他人和社会的更为重要的权益不受到损害而限制患者的某些自主权利。医疗机构其他从业人员的权利在此不再赘述。2.医方的义务这里主要对医师的义务加以阐述。所谓医师的义务是指医师应尽的责任，它包括医师对患者的义务和对社会的义务两个方面。（］）医师对患者的义务：根据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构从业人员行为规范》等，医师有以下义务：第一，遵守法律、法规，遵守技术操作规范；第二，树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师义务，尽职尽责为患者服务；第三，关区爱护、尊重患者，保护患者的隐私；第四，努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；第五，宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。此外，还包括：不得拒绝急救处置；在履行告知义务时，应避免对患者产生不利后果；不得利用职务之便获取不正当利益等。


医学伦理学 三、医患关系的内容 (2)医师对社会的义务：医师对社会的义务是传统义务概念的延伸和拓展，具体包括：第一，开展预防保健的义务。主动宣传普及医药卫生知识，提高公众自我保健和预防疾病的能力；支持和参与卫生防疫和环境治理活动等。第二，提高人类生命质量的义务。积极开展医学遗传咨询和优生优育宣传教育及计划免疫工作，提高人类健康素质；开展关爱生命与临终关怀的教育工作，促进社会的文明和进步。第三，参加社会现场急救的义务。对突发性的自然灾害以及工伤、车祸等意外事故，在需要时医师应立即奔赴现场，尽力抢救；在遇到传染病暴发或流行时，要服从组织的统一安排，积极投身防治现场和医疗第一线等。第四，发展医学科学事业的义务。医师应刻苦钻研新理论、新知识、新技术，具有献身和求实的精神，为促进医学科学的进步而努力。一般来说，医生对患者和社会的义务应是一致的。但是，由千利益的基点和指向不同，也经常存在矛盾和冲突。当产生矛盾时，医生必须首先进行多元利益的对比分析和优化选择，确保根本利益不受损害，多方利益合理兼顾，若不顾一切给患者以满足，则会严重损害社会利益，此时要以社会利益为重，说服患者使个入利益服从社会利益。


医学伦理学 （二）患方的权利与义务 1.患者的权利患者的权利是患者在就医期间所拥有的权力和应该享受的利益。在医疗活动中，患者权利主要包括法律权利和道德权利，法律权利反映的是患者的基本健康权利，道德权利反映的则是患者的全面健康权利，它是一种道义上的、以道德的力量来维持的权利。道德权利的实现受医务人员的道德水平、医疗卫生和医学科学发展水平等诸多客观因素的制约，脱离和超出社会现实条件，是不可能得以普遍实现的。根据我国法律法规以及相关道德规范，患者拥有的权利主要有：(I)基本医疗权：世界卫生组织(WHO)明确提出：“健康是人的基本权利。”我国《宪法》第21条规定：“国家发展医疗卫生事业……保护人民健康。“保护人民健康的最根本途径就是确保公众患病时能够得到必要的、合理的、平等的、最基本的诊治。任何医疗机构或个人不得以任何理由推脱、阻碍这种基本权利的实现。(2)知情同意权：所谓知情同意，是指在临床过程中，医务人员为患者做出诊断和治疗方案后，应当向患者提供包括诊断结论、治疗决策、病情预后以及诊治费用等方面的真实、充分的信息，尤其是诊疗方案的性质、作用、依据、损伤、风险以及不可预测的意外等情况，使患者或其家属经过深思熟虑自主地作出选择，并以相应的方式表达其接受或者拒绝此种诊疗方案的意愿和承诺。在得到患方明确承诺后，才可最终确定和实施拟定的诊治方案。知情同意权包括知情权和同意权两个方面，知情权是指患者有权了解和认识自己所患疾病，包括检查、诊断、治疗、处理及预后等方面的情况，并有权要求医生做出通俗易懂的解释；有权知道所有为其提供医疗服务的医务人员的身份、专业特长、医疗水平等；有权查看医疗费用，并要求医方逐项作出说明和解释；有权查阅医疗记录，知悉病历中的信息，并有权复印病历等。同意权是指患者及其家属有权接受或拒绝某项治疗方案及措施。但是，在患者履行拒绝治疗权利时，医务人员应注意以下问题：其一，当患者或其家属拒绝治疗时，梵记应要求患者或其家属在病历中签字，以示其对自己的拒绝治疗负责。其二，对于急救患者，建议患者家屈慎用拒绝权并做好解释说明工作。因为医师提出的急救措施往往直接关系到患者的生命安全。


医学伦理学 （二）患方的权利与义务 家属由于医疗知识所限，不容易做出准确判断。其三，当医务人员知道患者或其家属的拒绝对患者的诊治有较大损害时，应进行充分的告知和劝解，在劝解无效时，应报告有关的负责人同意后再决定具体的处理措施。


医学伦理学 （二）患方的权利与义务 患者知情同意的理想状态是患者或其家属的完全知情并有效同意。完全知情是指患者获悉他作出承诺所必需的一切医学信息，即通过医方翔实的说明和介绍、对有关询问的必需回答和解释，患者全面了解诊治决策的利与弊，例如诊治的性质、作用、依据、损伤、风险、意外等。医方使患者知情的方式一般是口头的，必要时则辅之书面文字方式。有效同意是指患者在完全知情后，自主、自愿、理性地作出负责任的承诺。患者或者其家属作出有效同意的必要条件是：具备自主选择的自由，患者或其家属有权随时收回、终止和要求改变其承诺；符合法定的责任年龄和责任能力。关系重大的知情同意应还应遵循特定的程序，即签订书面协议、备案待查，必要时还需经过公证。此外，正确对待代理知情同意问题也是实现知情同意权的重要内容。代理知清同意的合理性和必要性取决于以下因素：O代理人受患者委托代行使知情同意权；＠特殊患者（婴幼儿患者、智残患者、精神病患者等）或需要实施保护性医疗的患者，因本人不能行使或不宜行使知情同意权，而由其家属或其他适合的代理人代行此权；＠代理人的意见能够真实反映患者的意志。


医学伦理学 （二）患方的权利与义务 (3)隐私保护权：医务人员的职业特点决定其有权了解患者与病症诊治有关的一些隐私，但是患者也有权维护自己的隐私不受侵害，对千医务人员已经了解的患者隐私，患者享有不被擅自公开的权利。但是，如果患者的“隐私＂涉及他人或社会的利益，对他人或社会具有一定的危害性，如甲类传染病等，则医务人员有疫情报告的义务，应当如实上报。但是，对非直接利益相关入应当做好保密工作。(4)经济索赔权：在医疗活动中，因医疗机构及其医务入员违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，造成患者人身损害或财产损害时，患者及其家属有权提出经济赔偿要求，并追究有关人员或单位的法律责任。(5)医疗监督权：在就医过程中，患者及其家属有权对医疗活动的合理性、公正性等进行监督；有权检举、控告侵害患者权益的医疗机构及其工作入员的违法失职行为；有权对保护患者权益方面的工作提出批评、咨询和建议。(6)社会免责权：患者在获得医疗机构的证明文书后，有权依据病情的性质、程度和对功能影响情况，暂时或长期、主动或被动地免除相应的社会义务，免除或减轻一定的社会责任，有权获得休息和康复，并得到社会、家庭或他人的支持和谅解。


医学伦理学 （二）患方的权利与义务 2.患者的义务医患关系的维系不仅需要医方履行自己的责任，正确行使自己的权利，也需要患方践行自身的义务。在医疗活动中，患者应履行的主要义务有：(1)保持和增进健康的义务：健康不仅是每个人的权利，也是每个人的义务，它直接关涉着个人、家庭的幸福，也关涉着人类种族和社会的发展。每个人都有义务保待或恢复自身健康，维护良好的健康环境，并为自己、他人和社会做出健康贡献的道德义务。因此，每个人都有义务响应国家提出的健康教育和预防为主的卫生政策，树立科学的健康观念，建立合理的生活方式，养成良好的生活习惯，积极锻炼身体，增强抵抗力，减少疾病的发生。(2)配合诊疗的义务：在医疗实践中，患者为了早日恢复健康有义务配合医方的诊疗，如：在医疗过程中，应如实陈述病史、病情，按医嘱进行各项检查并按医师的指示接受治疗等。我国《侵权责任法》第六十条规定：“患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗”而发生损害的，医疗机构不承担赔偿责任。但是，如果“医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任“。这说明，患者及其家属应为自己不配合诊疗的损害后果承担其应有的责任。


医学伦理学 （二）患方的权利与义务 (3)遵守医院规章制度，尊重医务人员及其劳动的义务：为发挥医院职能，提高医疗质量和工作效率，保障正常工作秩序，患者必须自觉遵守医疗卫生机构的各种规章制度，尊重医务人员的辛勤劳\OTE第五章医疗人际关系伦理动，尊重医务人员的人格尊严。如住院患者不能随意离开医院，患者不得擅自修改医嘱等。(4)给付医疗费用的义务：从某种意义上说，医疗服务是一种特殊的商品，它并不以治疗是否有效或是否成功作为收取费用的前提，即使治疗失败，只要医务人员付出了劳动，并且尽职尽责不存在过错，患者及其家属就应交纳相应的医疗费用，不得拒绝交费。但是，医务人员若有强制诊疗义务时（如对未交纳医疗费用的急危重症患者），不得主张患者未付报酬而拒绝治疗。另外，如果医务人员在诊疗时未尽到告知说明的义务，患者有权拒绝交纳未告知事项所产生的相关费用。


医学伦理学 （二）患方的权利与义务 综上所述，医患双方的权利和义务是多方面的，法律上的权利、义务必然是道德上的权利、义务，但道德上的权利与法律上的权利又有所不同。在法律范围内，公民或法人尽到了自己的义务，就可以依法行使一定的权利，享有一定的利益。但在道德范围内，义务的履行并不以权利的享有为前提，不主张有权利就尽义务，没有权利就放弃责任。如果把获得权利看成是义务的条件，把得到某种利益作为履行责任的前提，就失去了道德本真的意义和道德善的价值。同时，在不同文化背景和不同的理论视域下人们对权利的理解不完全相同。在以个人主义为主导价值的西方文化背景下，强调自我支配、自我控制、不受外来约束的个人或自我，主张个人对自我权利有着绝对的决定作用。而在重视家庭主义的中国文化背景下，强调家庭在个人权利实现中的作用，认为家庭成员之间是密不可分的。尽管在中国现代化的进程中，家庭主义已日渐式微，但其影响绝不可忽视，无论在知情同意的履行还是在临床决策的制定上，都应当充分考虑到家庭的作用。


医学伦理学 四、和谐医患关系的构建 改革开放以来，随着人们价值观念、权利意识、生活期望、健康需求等方面的变化，医患关系出现了被物化、扭曲的现象，滋生了诸多不和谐因素，引起了学者、社会、政府的高度关注和重视。2014年4月最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部、国家卫生和计划生育委员会联合下发了《关于依法惩处涉医违法犯罪维护正常医疗秩序的意见》，2016年6月国家卫生计生委、中央综治办、中宣部等9个部门又颁发了《关千印发严厉打击涉医违法犯罪专项行动方案的通知》等。这些文件和行动，为打击医闹、保护医务人员的合法权益，确保医疗执业环境的安定有序创造了条件，提供了法律保障。但是，和谐医患关系(harmonious relationship of doctor-patient)的构建，除了政府需要调整卫生政策、加快医疗体制改革、加强医疗卫生法制建设和行政管理以及医务人员不断地提高医疗技术外，医患双方还必须注意互动中的伦理要求和道德规范，即以道德保障而促进医患关系的和谐。


医学伦理学 （一）强化医患沟通与交流 医患关系首先是人与人的关系，沟通交流是人际交往的基本方式。因此，为了防范医患纠纷，促进医患关系的和谐，必须加强语言和非语言的密切沟通与交流，并且要注意克服彼此的心理障碍、文化差异，医务入员还要主动并正确使用沟通技术，以达到相互之间的了解、理解和发生矛盾时的宽容、谅解，将医患纠纷消灭在萌芽状态。 （二）维护医患双方的权利 随着时代的发展和观念的改变，医患双方的权利作为人权的组成部分，已经受到医患双方的关注，并且大噩的事实也说明医患双方中的任何一方不尊重或侵犯对方的权利都是引起医患纠纷的原因之一。因此，要防范医患纠纷和促进医患和谐，必须对公众和医务人员普及伦理、法律的基本知识，使之认识到维护患者的权利是医务人员、医疗卫生机构和社会的天职，同样维护医务入员的权利也是患者、医疗卫生机构和社会的义务。维护患者权利的关键是保证医疗的质量和安全，而维护医务人员权利的关键是尊重其人格尊严和人身安全。


医学伦理学 （三）履行医患各自的义务 首先，医患双方都要提高认识、端正态度，即认识到履行各自义务有助千保障相应权利的实现、医患关系的协调与合作以及缓解医患关系紧张而减少医患纠纷等。其次，医患双方还要克服认识或众主观念上的一些误区，如医患双方在履行各自的义务时，必须发自内心并认为是必须或应尽的职责，而不能认为是约束自由。医务人员要克服长期形成的患者寻求其帮助是“求医＂的观念和由此产生的权威心理或家长作风，患者要克服把医疗卫生机构和医务人员理解为卖方、把自己理解为买方，并认为只有卖方有义务而买方只有权利等错误的认识。再次，双方履行各自义务的关键是做到“尊医爱患"。”尊医”是要求患者尊重医务人员的人格尊严、权利和劳动价值，在任何情况下都不能侮辱医务人员，更不能谩骂和殴打医务人员；“爱患“要求医务人员不仅要为患者诊治疾病且还要关爱患者，不仅要关爱患者的“病”，更要关爱作为患者的入。


医学伦理学 （四）增进医患双方的道德自律意识 在医患关系中双方加强道德自律和遵守共同的道德规范是防范医患纠纷而促进医患关系和谐的关键。就医务人员而言，首先在医疗卫生保健服务中要重视对患者的情感投入，开展人性化服务，视患者为亲人，使患者有一种温暖感和信赖感；其次，要认真负责，一丝不苟，提高责任感和事业感；再次，要做到廉洁服务，不接受患者的吃请、红包等。就患者而言，首先要文明就医，要理解医务人员的辛苦和医疗卫生保健的困难；其次，要尊重医务人员的劳动和人格尊严，不恶语伤人，不做违法之事；再次，要实事求是地对待疾病，冷静、客观地要求医务人员。此外，医患双方还要遵守以下共同的道德规范：互相平等和尊重；互相理解和信任；互相关爱和帮助；共同遵守法律和法规等。总之，和谐医患关系的构建既需要医者有医德，也需要患者有病德。


医学伦理学 （五）正确认识和处理权利与义务之间的关系 在医患关系中，医患双方既有法律、道德权利，也有法律、道德义务。但是，医患双方都要认识到：法律权利与法律义务是一致的，互为条件的；而道德权利与道德义务并非必然一致，即履行道德义务时未必以获得道德权利为前提，如医务人员在正常的医疗活动之外救治急危重症患者，就不能以经济回报为条件。一般说来，在医疗实践中医务入员与患者各自的权利与义务，以及医患之间的权利与义务都是统一的。但是，在一些特殊的情形下，同一利益主体或不同利益主体之间的权利与义务也会产生冲突和矛盾，这就需要医患双方正确认识和妥善处理权利与义务之间的关系。


医学伦理学 第二节医际关系一、医际关系的概念及特点（一）医际关系的概念 医际关系可从广义与狭义两个方面来理解。从广义上说，医际关系包括医疗单位与医疗单位之间、医务人员与医务人员之间、医务人员与医疗单位之间、医疗单位与卫生行政主管部门之间等因素之间的关系。从狭义上说，主要是指医务人员与医务人员之间的关系。医务人员是医疗活动的中坚力蓝，是医疗机构的主体，其技术水平、道德修养、沟通能力等综合素质的高低，直接决定着医疗机构的服务质量及服务水平，关涉着医疗机构的对外形象和声誉，影响着医患关系的和谐。本章将从狭义的层面对医际关系加以阐述。所谓医务人员，是指依法获得卫生技术人员资格及相应执业证书并从事卫生技术工作的入员。根据业务性质的不同，可将医务人员分为：医师、护士、药学技术人员、医技人员等。狭义的医际关系即医务入员之间的关系，就是指在医疗活动中不同医务人员之间所形成的业缘关系，包括医师与医师之间的关系医师与护士之间的关系、医师与医（药）技人员之间以及护士与护士之间、护士与医（药）技人员之间的关系等。


医学伦理学 （二）医际关系的特点 医务人员作为特殊的具有高度专业性的群体，他们之间的关系与一般的人际关系不完全相同，有着其特殊的规定性，这主要表现在：1．主导性与平等性的统一在医疗活动中，由千专业分工和职责的要求，医师对医疗方案的制订具有最终的决定权，他们有权根据患者病情的需要决定检查的项目、药品的配伍、治疗的手段等，其他医务人员甚至患者本人在实施中尽管可以提出自己的看法或意见，但一般不得擅自修改或变更，即使需要修改或变更也应征求经治医师的同意，这是捍卫医师的自主诊治权及其权威性所必需的，也是要求医师为其诊治方案负责的前提。但是，这并不是说护士、医（药）技入员只能处千服从的被支配的地位。事实上，如果其他医务人员发现医师的诊治方案中存在不适当的问题，有权建议或要求其进行修改或变更。现实的医疗活动需要各个学科之间、不同的专业人员之间密切配合，相互支持，优势互补，只有这样才能发挥医疗团队的整体合力。因此，在医疗活动中医师的主导作用，离不开其他医务人员的平等合作，主导性与平等性是完全统一的。


医学伦理学 （二）医际关系的特点 2.协作性与竞争性的统—在现代医学高度分化与高度综合的背景下，患者的诊治往往需要诸多科室的医务人员共同参与和配合，如一台手术，除了医师，还有护士、麻醉师、化验员、药剂入员等多方人员共同努力才能完成，缺少其中的任何一方，患者都难以恢复健康。没有其他医务人员的配合，再高明的医师也将一事无成。但是，医疗活动中的这种协作又是以竞争为动力的，现代医学技术的飞速发展，要求所有的医务人员都不能满足于已有的知识和技术，要不断地学习知识、完善技术，只有在比、学、赶飞叭超的人际关系环境中，才能保持知识和技术上的先进性，否则就会跟不上与他人协作的步迈，就会被时代所淘汰。竞争的根本目的是一致的，均在千提高医疗质量、护理质量、技术水平、科研能力、服务内容，并最终为患者健康服务。当然，在竞争中也可能产生不正当的竞争现象，这无论对千医务人员之间的协作，还是对于患者都是不利的，需要加以正视和引导。


医学伦理学 （二）医际关系的特点 3.差异性与同—性的统—在医疗活动中，医务人员之间由于专业的不同、分工的不同，有着各自不同的工作内容和任务，每一个医务人员都应当严格按照其执业范围、执业内容开展执业活动，而不能相互替代。但是，他们之间又有着一个共同的工作目标，每一个医务人员都应以救死扶伤、防病治病为己任，为满足患者的健康需要而工作。就此而言，他们又是完全统一的，不存在根本的利益分歧，只有在确保患者利益的前提下，才能实现各自的利益追求。 二、协调医际关系的道德要求 （－）医师之间关系的道德要求医师，是指依法取得执业医师或执业助理医师资格，经注册在医疗机构从事医疗、预防、保健等工作的人员。在医务人员之间的关系中，医师之间的关系至关重要。1.蓉重同道，彼此信任每一个人都有得到被尊重的权利，也有尊重他人的义务。无论年长医师与年长医师之间，还是下级医师与上级医师之间，都应当把同行视为朋友、伙伴，应当相互尊重，相互信任，而不应当把彼此看作对手，相互坻毁或猜忌。孙思邈强调，从医之人不得“炫耀声名，皆毁诸医，自矜已德”。医师之间只有相互郫重、互相信任，才能得到患者的尊重，密切合作。


医学伦理学 二、协调医际关系的道德要求 2.取长补短，互相学习现代医学日新月异，突飞猛进，临床实践不仅需要医学知识，更需要临床经验，需要知识与经验的结合。在这样的境况下，任何医师都不可能包治百病。因此，医师之间要取人之长，补己之短，相互学习，共同提高。既要虚心学习他人的优点和长处，也要向他人无私地传授自己的业务专长和经验，做到既不故步自封、自以为是，也不垄断技术、压制他入。只有取长补短，相互学习，才能共同进步，彼此提高。3.精诚合作，互谅互让医疗活动是一项群体性活动，需要不同专业医师之间的通力合作，每一个医师都应在为患者服务的理念下，互相支持，密切配合，勇挑重担，主动为同行分忧解难，在认真四行自己的职责的同时，分工协作，互相帮助。力避互不通气、相互推倭、互相拆台、以邻为壑、各自为政的错误倾向。特别是当同行出现差错等问题时，要从患者利益和友爱精神出发，既实事求是、客观公正地给予批评指正，更要给予善意的帮助和关心，决不能幸灾乐祸甚至落井下石。


医学伦理学 二、协调医际关系的道德要求 4.求同存异，公平竞争医师之间往往在思想观念、工作方法、学术观点、医疗方案等方面存在或多或少的分歧，只要这种分歧不影响对患者的正确诊治，不影响正常工作的开展，医师之间要秉承@真{-，已求同存异的理念，以百花齐放、百家争鸣的科学作风尊重他人的学术见解和学术自由，不能搞“一言堂”、唯我独尊或学术霸权，要允许不同声音的存在，包容反对的意见。也只有在这种包容、协作中竞争，才能避免针锋相对、互相攻击的竞争局面，把竞争当作动力和激励，真正建立团结友善的工作环境。 （二）医师与护士之间关系的道德要求 所谓护士，是指经执业注册取得护士执业证书，依法在医疗机构从事护理工作的人员。在不同的历史时期，受医学发展水平及人们的医学认识能力、社会经济条件等因素的影响，医护之间存在着不同的关系模式，有着不同的道德要求。1.主导－从属型在近代，护士作为医务人员的组成部分，承担着部分的治疗处置工作，此时护士的地位是从属千医疗，护士的工作只是机械地执行医嘱，医护关系是一种支配与被支配、主导与从属的关系。这种关系模式在一定程度上影响了护理工作的协调性与连续性，易引发医疗与护理的脱节现象。


医学伦理学 （二）医师与护士之间关系的道德要求 2.并列－互补型随着生物－心理－社会医学模式(biolog i c psycho social medical model)在临床中的影响日益增强以及系统论等理论的发展，护理作为一门独立的学科，从单纯执行医嘱的疾病护理，发展到以人的健康为中心的整体护理，医护关系从主导－从属型转变为并列－互补型。所谓并列，即护理与医疗两个要素之间无主次、从属之分，二者在诊治疾病的过程中发挥着同等重要的作用。所谓互补，即医护之间互相协作、互为补充。医疗与护理两者密不可分，没有医师的诊断治疗，护理工作无从谈起；没有护士的整体护理工作，医师的诊断治疗无法落实。3.相对独立型现代整体护理模式，要求护士对患者进行评估，做出护理诊断，制订护理计划，实施护理措施，而绝非单纯地执行医嘱。为保持护理工作的连续性，责任护士有权开出护嘱，让协作护士遵照执行。协作护士有权对责任护士制订的护理计划和护嘱提出修改意见。在这种模式中，护士在执行医嘱及完成整体护理活动中，具有相对独立性，就护理活动而言占有主导地位。而医师的主导地位主要表现在诊断和治疗中。


医学伦理学 （二）医师与护士之间关系的道德要求 因此，随着医学技术的发展和护理教育水平的提高，对护理工作提出了越来越高的要求，具有了医疗卫生实践活动中其他任何学科无法替代的价值。在这种背景下，医护人员的密切配合显得更加重要，这就需要医护之间遵守以下道德要求：其一，相互支待，合作互补。医生的正确诊断仅仅是患者疾病治疗和康复一个方面，一个完整的医疗过程还离不开护理人员的支持，尤其对千住院患者来说，护理工作显得更为重要。特别是在观察病情变化、拟订和实施护理计划、搜集整理医疗文件、解除患者心理痛苦等方面，护士都发挥着十分重要的作用。因此，医护间的相互支持是医疗工作的基1ili，医师制订的医疗方案为护理工作提供了依据，护士认真、负责、仔细的观察，为医生正确做出诊断提供了参考，只有二者的相互支持和互补，才能确保诊疗工作的顺利进行。


医学伦理学 （二）医师与护士之间关系的道德要求 其二，主动协作，互相监督。由千一个医师可能分管多个患者，偶然会出现给某床患者开的处方却写了其他患者名字的情况，这时发药的护士只要严格核对，就会发现姓名与床号不符。严格查对，多几种识别确认患者的方法，就能有效避免抽错血、派错药的现象发生。在患者病情突然发生变化时，需要医护人员密切配合，抓住时机，积极抢救。护士可以根据观察和了解，对诊治工作提出合理意见，主动协助医生工作，认真执行医嘱。医生在制订治疗计划时，应考虑到护理工作，重视护士所提供的患者的情况，使医疗与护理相互渗透，推动医学科学的发展。（三）医师与医（药）技术人员之间关系的道德要求医（药）技术人员包括药学技术人员、医技人员。其中，药学技术人员是指依法经过资格认定，在医疗机构从事药学工作的药师及技术人员。医技人员是指医疗机构中除医师、护士、药学技术人员之外从事其他技术服务的卫生专业技术人员。


医学伦理学 （二）医师与护士之间关系的道德要求 1.正确评价，相互尊重在传统观念中，人们常常把医（药）技科室错误地认为是临床科室的附屈，不重视他们的工作。随荐医（药）学新技术的发展，医（药）技科室在诊治疾病过程中发挥着越来越重要的作用，如：检验标本的采集直接关系着检验结果的基本要素，如果标本采集不合格，即使最好的仪器设备也难以弥补在采集标本时引入的误差和错误。但是，由千部分医师不懂得一些采集标本的常识，常导致标本留取失败或者检验结果不符等。除了合格的标本、准确的操作外，临床用药等治疗措施也会影响检验结果。这就需要检验人员应与临床医师定期交流，交换意见，检验入员可将其建议和涉及本专业的问题进行深入阐述，提出自己的看法，医师也需要了解医（药）技科室的工作内容、特点、规律和要求，端正认识，尊重医（药）技入员的劳动。


医学伦理学 （二）医师与护士之间关系的道德要求 2.互相支持，共同提高为保证患者得到正确的诊断和及时的治疗，医（药）技科室人员必须具备为临床提供优质服务的思想，为临床诊治提供及时、准确的依据。医师也要及时主动学习新的医疗技术，促进医（药）技与临床更好地结合，提高疾病的诊治水平。如：医师可以向检验人员学习检验知识，熟悉影响检验结果的潜在因素，以确保检验结果的准确性等。只有这样，才能保证高质量的血液标本，这些是任何先进仪器所不能替代的。3.彼此监督，技术适宜在临床中，诊疗技术并非越高精尖越好，关键在千所选技术与患者的病情是否适宜。任何一项新技术都是双刃剑，如ICU大量高技术监护设备的应用，使部分护理人员放松了刻苦钻研业务，过分依赖仪器。虽然患者的安全性得到了一定的提高，但导致了医护人员形成依赖心理，在高技术监护设备的使用上是否坚持了最优化原则，是否考虑了适应证和患者的费用？大量监护设备的应用，使监护人员很容易通过计算机终端遥控监测，收到大量关于患者的生理指标数据信息，而不直接接触患者，这样导致医患关系冷漠。因此，医护人员与医技入员应加强沟通和监督，共同维护患者的最佳利益。


医学伦理学 三、协调好医际关系的意义 正确处理医际关系，不仅是当代医学发展的客观需要，也有利于发挥医疗卫生保健机构的整体效应，有利千医务人员成才和建立良好的医患关系。（一）当代医学发展的客观需要在当代医学高度分化与高度综合的背景下，任何人不可能精通所有专业的知识。为了适应这种状况，一方面医务人员要尽力”以博促专＂，在努力扩大自己知识背景下发展专业知识，同时加强专业间的学术交流；另一方面不同专业的医务人员之间必须加强协作和互相配合。否则，就可能会影响正常诊疗活动的进行和医疗质量的提高。这种协作和配合除依靠医疗卫生保健的规章制度外，主要还是靠医务人员的自觉和建立在共同医学道德基础上的良好医疗人际关系。 （二）有利于医疗卫生保健机构整体效应的发挥 医疗卫生保健机构作为一个有机整体，其功能的发挥与每一个医务人员的积极性、主动性和创造性，以及心情状况、工作兴趣等密切相关，只有在和谐的入际关系状态下，其功能才能得以充分发挥。和谐的人际关系能够使每个人的潜力得以充分展现，使群体产生一种超乎个体能力简单相加的集体力。因此，要发挥医疗卫生保健单位的整体效应，提高其各项工作效益，正确处理医务人员之间的关系是至关重要的。


医学伦理学 （三）有利于医务人员的成长 医学人才的成长依赖千社会的宏观条件和单位的微观条件以及个人的主观条件。在社会的宏观和单位的微观条件中，入际关系是很重要的，尤其是单位内的医务人员之间的关系是医学人才成长的重要环境。国内外大量的事实表明，医务入员之间良好的关系是自己在同行中保待主动和获得信任、支待、帮助的前提，它有助千事业的进步、心理健康和才能的发挥。因此，在一个整体中，不仅每个医务人员都应经常反省自己的人际关系，而且从组织上也要加强协调并促进人才流动，使医务人员能够健康成长。（四）有利千和谐医患关系的构建笔记在医疗卫生保健实践过程中，医务入员之间的相互联系和交往是以患者为中心进行的。医务入员之间的相互支持和密切协作，有利于患者疾病的诊治和康复，因此也有助千医患之间和谐关系的建立。相反，医务人员之间发生矛盾，出现冲突，彼此之间的联系会发生障碍，行动不能很好协调，那么正常的医疗卫生保健活动将受到影响，甚至难以进行。其结果是危及患者的利益，引起医患之间的矛盾或纠纷，从而恶化医患关系。所以，良好的医务人员关系有助于医患关系的融洽，促进医患关系的和谐。


医学伦理学 1.医师为什么不应按照处理一般人际关系的方法处理医患关系？2.试从权利与义务的视角分析医患之间的利益冲突并举例分析。 3.试举例说明医务人员之间关系的处理对医患关系的影响。（刘俊荣） 沌忧第六章健康与公共卫生伦理 【导入案例6-1】健康玑是一项权利又是一项责任也健康与公共卫生伦理是探讨与促进群体与个体健康、预防疾病发生和传播相关的道德要求与伦理规范。主要关注群体层次的伦理学问题，特别是政府、公共卫生机构及其成员、医疗机构及其成员、公民的义务和责任等问题。 第一节健康伦理—、健康与健康观 入们对健康(health)的理解与认识在不同时期有不同的含义，也就形成了不同的健康观念。 (—)古代朴素的健康观 早在2000年前，中国传统医学对健康就有着深刻的认识。《素问·生气通天论》指出“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝”“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚“,《灵枢·口问》写有“邪之所在，皆为不足”。古人用阴阳、正邪来解释人体健康问题，强调人体内部、机体与心理、人与自然的和谐统一。战国医学家曾以内因“七情”、外因“六淫”来概括健康与疾病，躯体与精神，内外环境的辩证关系。


医学伦理学 (—)古代朴素的健康观 古希腊医生希波克拉底创立了“四体液“学说，认为人体存在血液、黏液、黄胆汁和黑胆汁，当匹体液比例适当、处千平衡状态时”则健康存焉，反之健康则损＂。古罗马医帅盖仑用形而上的思辨方法研究医学，指出健康是构成生命体元素之间的比例平衡状态。其创立的“三灵气“学说自然灵气、生命灵气和理性灵气，是西方医学思想史上第一次用整体观念阐述的生命模式本体论。由此可见，古代多把健康理解为一种平衡、协调状态，要么理解为机体内环境的完整统一，要么理解为机体与外界环境的和谐、平衡。这种健康观是一种朴素的唯物主义观点。


医学伦理学 （二）近代生物医学健康观 文艺复兴之后，随着现代科学的发展，西方对健康的概念化开始受到人体机械论模型的影响，聚焦千躯体的完整性。医学科学的发展为很多疾病找到了有效的治疗方式。因此，没有疾病，即没有躯体和精神疾病的症状，成为健康的常识性定义。19世纪中叶“细胞学说“确立之后，人们认为“健康就是生物学上的适应，机体处千内稳态状态＂。进入20世纪以来，随着医学的空前发展和科技的巨大进步，对许多疾病的成因、机制相继发现和阐明，对疾病的防治和对健康的认识有了很大提高。按照贝克尔(Becker)的观点，健康是“一个有机体或有机体的部分处千安宁的状态，它的特征是机体有正常的功能，以及没有疾病”。但诚如查尔斯·罗森伯格(Charles Rosenberg)所注意到，”从某种总义上讲，在我们感知、命名和应对疾病，以承认它的存在之前，疾病并不存在＂。疾病实体因其文化悄境性而具有一定的不确定性，并非简单的生物学事件。从这个意义上来讲，单用有无疾病来定义是否健康，也是片面而不完整的。


医学伦理学 （二）近代生物医学健康观 （三）现代整体健康观20世纪，精神的纽度被纳入健康的考懿。美国学者鲍尔(Bauer)提出了“健康是人的身体、心情和精神方面的自感良好，活力充沛的一种状态”。同时，社会医学以多种方式取得发展，挑战了逐渐主导现代医学实践的生物医学范式。受社会医学影响颇深的著名医学社会史学家亨利·西格里斯特(Henry Sigerist)曾对健康发表这样的看法：健康不仅仅是没有疾病，而且是对生活具有正面、快乐的态度，并且欣然接受生活所赋予每个人的责任。只有身体和精神处于平衡，对躯体和社会环境具有更好的适应性，才可称之为健康人。正是在这样的语境之下，世界卫生组织(WHO)1948年在《组织法》中提出“健康不仅为疾病或廉弱之消除，而系体格、精神与社会之完全状态”。1978年国际初级卫生保健会议签署的《阿拉木图宣言》中重申了这一定义，并强调“健康是一项基本人权，达到尽可能高的健康水平是世界范围的一项最重要的社会目标，而这一目标的实现需要卫生部门及其他多种社会及经济部门的共同行动”。


医学伦理学 （二）近代生物医学健康观 尽管世界卫生组织提出的健康定义受到人们的广泛赞同，但也有学者对三维度健康感到不足，梅尔比(F.Mellbye)和阿瓦迪(Abdul Rahman Al Awadi)等代表在世界卫生组织的专家委员会上提出，现有的概念忽略了行为决定因素对健康的影响，比如吸毒、酗酒，因此应当加入道德健康的维度。不过这一建议并未被正式采纳。世界卫生组织对健康的定义也至今未被修改。 二、健康伦理的基本内容（一）健康权利 健康权是公民的一项重要的基本权利，也是公民享受其他权利的前提。首先，作为人权的健康权。1946年通过的《世界卫生组织宪章》承认健康为基本人权。此后，《世界人权宣言》等越来越多的国际宣言和国际条约明确规定健康权，而且肯定了健康权作为人权的性质。健康权作为人权，意味着毫无例外地向所有人提供健康方面的保障，不论其购买能力、职业地位、宗教信仰、社会等级、性别、是否残疾以及任何其他可能引起歧视的因素。


医学伦理学 二、健康伦理的基本内容（一）健康权利 其次，作为基本权利的健康权。将健康权纳入宪法之中作为基本权利，有助于避免健康权受到国家公权力的侵害，有益千确保国家承担保障公民健康权的义务。1925年的智利宪法明确提及健康权。我国《宪法》第21条规定，国家通过发展医疗卫生事业、现代医药和传统医药以及发展体育事业，保护人民的健康；第26条第1款规定国家应维护健康的环境等。


医学伦理学 二、健康伦理的基本内容（一）健康权利 第三，作为民事权利的健康权。很多国家都将健康权写进本国民法典，这一立法现象本身就向世人昭示了健康权应当属于民法保护下的民事权利。例如《德国民法典》第823条第1项规定：“因故意或过失，不法侵害他人的生命、身体、健康、所有权或其他权利的，对所生的损害应负赔偿责任。”我国《民法通则》第98条中明确规定：“公民享有生命健康权。”健康既是一项权利又是一项责任，包括：3.健康的政府责任19世纪后半叶，伴随着欧洲工业化进程，卫生服务的提供开始成为国家政府的基本职责。首先，政府应该把增进入民健康作为卫生工作的首要目标。其次，政府要协调各个部门，把卫生工作的目标、内容和任务变成各自目标、内容和任务的一部分，各尽其责。第三，政府应当制定公正合理的卫生法律法规及各项规章制度，保证各项卫生事业有法可依。第四，政府应组织实施健康教育，促进公民建立良好的生活习惯。 第六章健康与公共卫生伦理（三）健康公正 在古希腊的德性伦理学中，公正是最重要的德性，是一切德性的总汇。公正范畴应用于医学领域，就是所谓健康公正，其哲学基础在千生命面前人人平等。


医学伦理学 第六章健康与公共卫生伦理（三）健康公正 首先，健康公正的关键是卫生资源分配的公正。卫生资源分配包括宏观分配和微观分配。宏观分配公正是指整个国民收入的多少比例用千医药卫生领域才算公正，这些用于卫生领域的资源在各个具体项目上又应该如何再次分配才算公正。微观分配是指医务人员如何和根据什么在患者之间分配可得到的各种医药资源和服务，尤其是稀缺的医药资源和昂贵的服务。其次，健康公正的出发点和落脚点是结果公正。WHO和瑞典国际发展合作署(Swe山sh International Development Cooperation Agency, SIDA)在《健康与卫生服务的公平性》中指出，健康公正意味着生存机会的分配应以需要为导向，意味着社会成员共享社会进步的成果。卫生保健要努力降低社会人群在健康和卫生服务利用方面存在的不公正的和不应有的社会差距，消除不同的社会群体之间的系统性差异，以结果公正促进健康的实质性公正。


医学伦理学 第六章健康与公共卫生伦理（三）健康公正 第三，健康公正的核心是关注弱势群体的健康。当前健康不公的表现形式是多种多样的，但遭到不公正对待的主要是社会弱势群体。因此，健康公正的核心是关注弱势群体的健康。所有促进健康公正的政策和方案的制定都不应该忽视这一点。罗尔斯的“差异原则”特别强调这一点；世界卫生组织欧洲地区委员会的38个工作目标的第二条指出：”到2020年，通过大大提高社会弱势群体的健康水平，各成员国的各种社会经济群体之间的健康鸿沟应至少缩小1/4。”全球健康(global health)是指跨越国家和政府边界，需动用全球性力量来解决的健康问题。全球健康伦理是随着全球性公共健康问题特别是公共健康危机的不断暴发和公共健康国际合作的不断加强而关千全球健康的伦理研究，是对全球健康危机产生的社会根源、公共健康与社会正义、国家间的健康利益关系等问题进行的伦理反思。


医学伦理学 (-）全球健康的产生与内涵 1.全球健康的产生全球健康的产生与兴起主要缘千三个方面。首先，全球化的发展进程及其影响使得跨越国界的健康风险剧增，某一国家或地区的健康威胁在较短时期内就会成为全球的隐患，使全球卫生领域的危害超越了国界。其次，＂跨越国界”的健康问题的出现使健康的社会决定因素越来越全球化，一个国家居民的健康发展和安全不仅在千本国的社会和卫生发展状况，还取决于全球社会经济、环境及卫生发展状况，依存于其他国家健康安全状况。第三，全球范围内危害健康的因素和健康社会决定因素的全球化、复杂化和多元化，必须通过全球性的共同认知和共同行动加以解决。


医学伦理学 (-）全球健康的产生与内涵 2.全球健康的内涵全球健康将“健康”作为公共物品，以国家和不同入群健康的公平性为主要目标。美国科学院医学协会把全球健康定义为：全球健康是“超越国界的或者可能受到某些国家本身条件和遭遇影响的健康问题与重大争议，而联合行动是解决这些问题的最佳办法”。美国埃默里大学全球健康研究所主任柯普兰(Jeffrey Koplan)及其同事提出“全球健康”是“对促进世界范围内所有人健康公平性的学术、研究和实践的一种优先选择领域”。全球健康重视跨越国界的健康问题、健康决定因素及其解决途径，这些理念和行动超越了生物医学科学的范畴。3.健康促进为促进全球健康，世界卫生组织千1986年11月21日在加拿大渥太华召开了第一届国际健康促进大会。会上首先提出了健康促进(health promotion)，《渥太华宪章》认为：“健康促进是促使人们维护和改善他们自身健康的过程。”在第一届世界健康促进大会30年后，2016年11月第九届全球健康促进大会在中国上海召开，大会以“可持续发展目标中的健康促进”为主题。


医学伦理学 （二）全球健康伦理 1.实现全球健康的公平性与可及性改善全球健康公平性是全球健康伦理的核心原则。全球健康兴起的初衷正是基千其应对全球性健康不公平的有效方式，为实现全球健康公平目标提供了新的视野和途径。世界经济发展的不均衡，带来的是不可预测的灾难和风险。全球许多地方由于缺少健康所需要的基本生活条件，使因贫致病者在世界各地大溢存在，从而危害全人类的健康。全球健康伦理旨在关注全球范围健康的公平性和健康影响因素，而不仅仅是一个特定国家或地区人群的健康状况及其健康影响因素；关注健康和疾病及其决定因素的全球分布，重视全球化过程对健康的影响以及全球卫生治理性质的变化；重视超越国家和政策部门界限的相互依存关系和应对策略，促进人类健康共同均衡地提高。


医学伦理学 （二）全球健康伦理 2.尊重健康认知差异，包容多元由千各国传统文化特别是道德文化的差异，各国在关乎全球健康问题的道德标准上仍然存在明显差异。比如，世界上有些国家和民族的性观念和性道德非常开放，而有些国家和民族的性观念和性道德却相对保守；对待同性性行为，一些国家在法律上、道德上都待肯定态度，而有些国家缺乏法律认可，有些国家则认为同性性行为是不道德的。同时，随着全球化的发展，虽然世界各国的价值观在一些方面存在某种趋同的现象，但它与价值取向的多元化和多样化仍然是一对矛盾。不同的国家在包括全球健康在内的经济与社会发展的各个领域都存在不同的价值取向。因此，全球公共健康伦理应以人类健康的公共理性为基础，在包括国家在内的不同道德共同体之间展开充分的对话和交流。 四、“健康中国”战略的伦理解读 没有全民健康，就没有全面小康。在中国全面建成小康社会决胜阶段，＂健康中国”战略的制定与实施，凸显了健康发展的全面性、公平性和协同性等丰富内涵，体现了中国政府在推进“健康中国”建设方面的制度伦理设计。


医学伦理学 （一）“健康中国”战略的提出 2015年3月5日，李克强在十二届全国入民代表大会第三次会议上所作的政府工作报告中指出：“健康是群众的基本需求，我们要不断提高医疗卫生水平，打造健康中国。”由此，＂健康中国”这一概念被从政府层面首次正式提出。2016年8月全国卫生与健康大会在北京举行。习近平发表了主旨为“把人民健康放在优先发展战略地位”的重要讲话。他强调：“没有全民健康，就没有全面小康”“推进健康中国建设，是中国共产党对人民的郑重承诺”“努力为人民群众提供全生命周期的卫生与健康服务”“要坚持提高医疗卫生服务质量和水平，让全体人民公平获得“，要实现涵盖“全体人民”的生命“全周期“健康。8月26日，习近平主待召开中共中央政治局会议，审议通过了《“健康中国2030”规划纲要》，至此，＂健康中国“政策已经上升为一项国家战略，成为中国经济社会发展的重要内容和中华民族伟大复兴的基本保障。2017年10月，习近平在十九大报告中提出“实施健康中国战略”“人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。”对健康中国战略有了更高的定位。


医学伦理学 （二）“健康中国”战略的伦理分析 1.彰显了健康道德的终极伦理价值将“健康中国”上升为国家战略，从“发展医疗卫生”到“推进健康中国建设“，意味着要“以健康为中心”，这必然会大大提升“健康”的道德价值和道德地位。“医疗“和“卫生“只是保障和维护人们“健康”的一种手段而已，仅仅具有工具性和手段性的道德价值，而“健康”才是根本的目的和目标，才具有更终极性的道德价值。从元伦理的角度分析，“健康”是“目的善自身善“。“健康中国”战略对千“健康“道德价值的这种认识，无疑超越了医疗卫生的“手段善“层次，而是提升到“内在善““目的善“和“自身善“的高度，从而作为整个国家和全社会的一种更终极性的价值目标和价值追求。


医学伦理学 （二）“健康中国”战略的伦理分析 2.体现了国家政策的制度伦理设计民之所望，施政所向。当前，《“健康中国2030”规划纲要》将“健康中国”作为一项国家战略提了出来，明确维护人民健康的国家责任，是党对人民的郑重承诺，凸显了党和国家对保护国民健康的高度重视和坚定的政治决心，也切实体现了以人为本、执政为NOTE民、“让人民群众有更多获得感”的执政理念。同时，也是中国积极参与全球健康治理、履行对联合国"2030可持续发展议程”承诺的重要举措，向国际社会承诺中国国家和政府的健康道德责任。3.反映了执政为民的人本伦理诉求人人健康，人人幸福，这是百姓的期盼。《“健康中国2030"规划纲要》战略提出“人民共建共享“健康以及“倡导健康文明的生活方式”，正好契合了“人人为健康，健康为人人”的健康道德基本原则。“健康中国“聚焦的是每一生命个体的健康需求和健康利益。在全民视域覆盖下的“健康中国“，以人民群众健康需求为导向，以提高健康水平为目标，以公平、公正为制度设计，强调全社会人人参与，人人尽责，加强对与健康有关的重大的和长远的问题的有效干预，从而实现个入健康利益的最大化。


医学伦理学 第二节公共卫生伦理—、公共卫生的伦理价值(—)维护健康环境 1988年，美国医学研究所在其研究报告《公共卫生的未来》中提出公共卫生(public health)的定义，即“通过保障人人健康的环境来满足社会的利益”。公共卫生的产生即在千对健康环境的关注。1853年，英国3个城市死千霍乱的就高达10675人。1854年，伦敦一条街附近曾经出现两周内死500多人的悲剧。公共卫生产业出现之前，人们对此只能消极地躲避和无奈地接受。等到公共卫生及其传染病控制、检疫、免疫接种、安全用水和污物处理等技术的出现，城市才首次在历史上成为比农村更健康的居住地，发达国家工业革命后的人口城市化才变成现实。今天，在经济全球化的背景下，人员交流频繁，发达的交通可以在24小时之内将疾病带到世界的任何人口密集地，使传染病的快速流行成为现实。维护全球健康环境更是公共卫生事业刻不容缓的责任。


医学伦理学 （二）保障全民健康 2001年出版的《哥伦比亚百科全书》将公共卫生界定为：“公共卫生是由政府机构提供的，旨在预防疾病，提高公民身体健康的医药保健领域的公共服务。”从对公共卫生的定义中可以归纳出，公共卫生服务的最终目标是保障全体公民的健康，特别是延长期望寿命。相关研究证明，公共卫生在20世纪为各国人民的延年益寿作出了举足轻重的贡献。以美国为例，1900年以来，美国人的平均寿命增加了30年。这30年中，25年归功于公共卫生，5年是医疗卫生服务的功劳。而医疗卫生增加的5年寿命，3.7年是治疗改善的结果，1.5年是临床预防服务（如预防接种和筛选检查）的功劳。归功千公共卫生的25年是通过社会政策、社区努力、个人选择的预防活动（减少婴幼儿的传染病和成人的慢性病）来达到的。


医学伦理学 （三）促进健康公平 根据公共产品理论，公共卫生属于公共产品范畴。公共卫生的实质在千它的“公共性”，由此决定了居民享有公共卫生服务的“公平性”是其重要的核心价值。2008年，世界卫生组织发布报告《用一代人时间弥合差距：针对健康的社会决定因素采取行动以实现健康公平》，指出健康不公平深受政治、社会和经济因素影响。如，人均期望寿命在不同国家之间存在较大差异。在一国之内，不同的社会地位也会在很大程度上影响人们的健康状况。这些健康不公平现象与人们所处的社会环境和医疗制度密不可分，社会环境又深受政治、经济等因素影响。由此，报告结尾明确声明“缓解健康不公平现象是当务之急和一项道德义务”。具体而言，是要通过制定和实施有利于人民健康的基本公共卫生服务政策，使有限的卫生资源得到充分利用，促进入类健康发展，保障人类健康安全，缩小健康差距，消除健康贫穷。 二、公共卫生实践中的伦理难题 t ic.,公共卫生伦理面临一系列道德难题，如个人权利与公共善的冲突、平等主义正义观与自由主义正义观的冲突、家长主义干预与个人自主的冲突、国家利益与全球公共健康利益的冲突、稀缺资源分配中公平与效率的冲突等。其实，最为激烈的道德难题表现在两个方面。


医学伦理学 （一）个人权利与公共善的冲突 在公共卫生领域，个人权利与公共善的冲突是普遍存在的。譬如，强制隔离与个人自由的冲突、公开健康信息与保护个人隐私的冲突、强制免疫与个人健康的冲突、强制检测与个人自主的冲突、等等。大多数研究者认为，从公共卫生的视角来看，限制个人权利以维护公共卫生是可以得到伦理辩护的。南希·卡斯(Nancy E. Kass)指出，”公共卫生的目标是改善群体的健康，为了达到这个目标，通常采用社会取向的策略，而不是个人取向的行动”。也就是说，在公共卫生实践中，往往坚持公共善对个人权利的优先性，要求个入权利服从公共善。为了维护公共卫生而采取强制措施乃至限制个人权利是不可避免的，也是可以得到伦理辩护的。乔纳森·曼恩CJonathan Mann)和他的同事则认为，“公共卫生和人权不可分割地联系在一起：违反人权将对公共卫生产生不利影响；强制性的公共卫生政策违反了人权，人权和公共卫生应相互促进”。新社群主义在这个问题上提出了第三种观点：“个人权利与社会责任、自由与公共善具有同等的地位，任何一个都不应该假定优先千另一个。”但是，曼恩等人只看到了人权和公共卫生相互促进的一面，而忽视了两者相互冲突的另一面。由千公共卫生是保护和促进健康的社会方法，公共卫生干预就不可避免地要限制个人权利。而新社群主义的均衡论，在面对个入权利与公共善的冲突时则会陷入无法抉择的困境。


医学伦理学 （一）个人权利与公共善的冲突  （二）平等主义正义观与自由主义正义观的冲突 平等主义正义观认为，每一个公民都应该平等地享有各项社会经济权利；人与人之间的某些基本的平等具有超越他们之间差异的优先权。从平等主义的正义观出发，社会应该为每一个社会成员提供平等的健康保障。为此，对社会弱势群体必须给予特殊的关注，社会作为一个整体对弱势群体的健康应承担更多的责任。即使社会弱势群体获利多、负担少也是公平的。自由主义正义观认为，应该根据个人的贡献和价值来分配各项社会权益，即使这种分配会导致人与人之间的差距，那也是公平的。自由主义的正义观强调利益与负担的公平分配，每个人都应根据自己的负担分配相应的利益。平等主义的正义观以社会为取向，强调健康结果的平等和健康的社会责任，致力于缩小不同人群之间的健康差距，力求使每个社会成员都能得到基本的健康资源和必要的健康条件。而自由主义的正义观以个人为取向，强调健康机会的平等和健康的个人责任，致力千利益和负担的公平分配，积极捍卫个人的社会经济权利。


医学伦理学 三、公共卫生的伦理原则（一）效用原则 效用或称效果，是指人的一个特定行动带给人类的后果，包括“正效用“和“负效用“两方面。采取某种公共卫生政策，其效用的判断是衡量该政策给目标人群或全社会成员带来促进健康、预防疾病和伤害的好处，以及可能给相关人员带来的风险、负担及其他权利和利益方面的负面影响。因此效用原则是指全面评价行动的正面与负面后果，分析所谓的风险－受益比，以其比值的高低评价某个公共卫生行动的效用。这种分析对于是否实施某个方案或有可供选择的多种方案时尤其重要。一项公共卫生行动，有时候不可避免地会牺牲某些个体的某些权益。恰当的公共卫生行动，一定是社会净受益的最大化。此时并不是简单地对个人利益和负担进行加减。例如对传染病患者的隔离，肯定会使当事人的某些权益受限制甚至受到损害，但社会整体却从中受益。不过效用原则也要求在能够得到最大可能的受益的同时，实现最小可能的伤害，从另一方面扩大行动的净受益。换言之，不应为获得最大的健康受益的结果而任意、没有必要地伤害特定个体的利益。只有在损害特定对象利益不可避免时，并采取措施使必要的损害最小化、整个人群的受益最大化，此时效用原则才能获得伦理学辩护。例如被隔离的传染病患者应得到充分的生活方便和医学照顾，有时还必须给予经济补偿。NOTE在有多种公共卫生行动选项时，效用原则是左右决定的关键性准则。如果某个行动选项符合所有其他伦理原则，但效用较差，就应该放弃。效用原则第一位是公共卫生伦理学的一个特点。（二）公正原则为了约束效用原则的负面效应，还应坚持公正原则，以纠正追求效用最大化行动所导致的不公正现象。公正原则要求：在同一个社会，所有成员都有均等的机会获得相同的公共卫生资源，或者是按照某种相对公平次序分配资源。该原则主要是针对由千经济、阶层、种族、文化、宗教信仰等社会因素，所造成的资源、风险、负担、受益等分配不公正的社会现实。


医学伦理学 三、公共卫生的伦理原则（一）效用原则  公正原则一般包括以下几个方面的内容： 1.分配公正即在所有社会成员之间公平、公正地分配资源、受益和负担。包括形式公正和实质公正两个方面。形式公正即一视同仁，是一种形式上的平等。例如当甲流疫苗生产出来后，所有社会成员均应有机会接种。疫苗的生产者、分配者、销售者不应因有直接接触机会获得优先接种的权力。实质公正则规定了可用来作为分配资源、受益和负担所依据的标准。例如为了整个社会在甲流流行期能获得良好的医疗服务，医务人员在疫苗有限时接种次序优先；当疫苗充足时，医务人员接种时间优先。2.程序公正即确保所实施的公共卫生行动过程的公正性。实现程序公正的基本要求主要有：公共卫生信息保待公开与透明，公共卫生行动政策与决策公开，每一个利益攸关方与公众有机会参与等。程序公正可以保证公共卫生行动代表不同群体的利益，而且能够反映少数人的观点和利益诉求。3.回报公正即对于在公共卫生行动中作出了贡献的人，社会应予以适当的回报；反之，导致公众健康严重损害者，则应受到相应的处罚。回报公正是社会有效运转的控制机制。其方式有经济、精神或两者共用等。


医学伦理学 （三）尊重原则 尊重原则实际上是医学伦理的最基本和最重要的伦理原则，所以同样适用千公共卫生伦理。其核心是要求尊重每一个入的自主性、自我决定权、隐私权。其要点有两个方面：一是以人为本，人本身是公共卫生活动的目的，而不能成为实现公共卫生目的的工具。二是成年人拥有自我决定和处理个人事务的权力，个人选择不应受他人操控；若遇到未成年人或其他特殊情况，应由法律规定的代理人代为处理。在公共卫生伦理规范中，尊重原则是另一约束效用原则负面效应的机制。追求公共卫生行动效用最大化，有可能导致对少数入的不尊重，甚至侵犯部分个体权益。其逻辑前提是，公共卫生致力于保护公众的健康，而公众虽然是个体的集合，但公众与个体间的权益有时会有冲突。例如某些公共卫生行动，甚至不可避免地会限制个体自由，或者侵犯个体隐私权。此时，尊重原则就起“刹车”的作用，在保护个人权益与保护公众权益之间寻求一个恰当的平衡点。总之，每一个公共卫生行动都必须在涉及的个体权益和公众权益之间进行权衡、取舍。在伦理上，允许为了公众利益在一定程度上侵犯个体权益，其前提是必须采取的公共卫生行动有效且侵犯不可避免、可允许与合理，同时尽可能确保侵犯的性质最轻、程度最小、时间最短。


医学伦理学 （四）互助原则 互助原则是与尊重原则相对应、对公共卫生行动涉及的社会成员的原则要求。在实施公共卫生行动时，公共卫生机构和工作人员一定会多多少少地影响或侵犯个体权益。但作为社会成员的个体，则应理解公共卫生行动对个体、群体及全社会健康的重要性，以积极合作的态度参与公共卫生行动的实施。另外，当个体行为影响他人或群体健康时，应依据公共卫生知识，主动自我约束，并采取有效的预防措施，控制带给他入和社会的负面后果。互助原则强调社会成员在公共卫生工作中的主动性以及应承担的社会义务。笔记互助原则是个人与社会复杂关系的体现。互助原则强调个入权益的保障不能离开他所在的社会自发地实现。每个个体来到这个世界之前，已经有一个先于他的社会存在。人不是孤立的存在，而是在一种人与人之间权利与义务的关系网络中的存在。人类社会就是以人与人之间互助合作的方式中逐渐发展成熟起来的。因此，没有相互帮助，就没有公共卫生事业。所以人不仅追求自己的公共卫生权益，还应该维护他人同样的权益。


医学伦理学 （四）互助原则 从公共卫生活动的目的看，个人乃至群体是否健康，在一定程度上取决千社会环境，包括其他人的行为等复杂因素。现代社会的重要特点是个体、民族、国家之间的联系已经变得日益紧密。公共卫生问题的解决，必须由政府、民族、地区、社群、个体密切合作，才能真正实现。可见，公共卫生与每个人密切相关，互助原则强调了所有社会成员促进公共健康的共同责任。 第三节疾病防控伦理一、疾病的伦理关涉 疾病(disease)是指个体内环境稳定的破坏以及机体同外环境的失调，表现为一定层次、一定部位的结构损伤、代谢紊乱、功能障碍。在不同时期，人们对千疾病有着不同的认知。人们开始对疾病进行思索时，初具思维能力的原始人经验地认为疾病是外部的神秘物（自然和超自然的）侵入机体，夺走了营养、灵魂等要素而产生的。这不是单纯的病理生理现象解释，而更多的是从宗教特别是巫术的角度所进行的文化理解，并认为人们“言行失当“是引起“侵入＂的主因。这种解释为后来所有的伦理关涉埋下了伏笔。


医学伦理学 第三节疾病防控伦理一、疾病的伦理关涉 受自然哲学的影响，以希波克拉底为代表的最主要的古希腊医学派别立足于从物质性、整体性上说明疾病，提出了著名的“四体液病因说“，但也强调“疾病是一种服从自然法则的过程”，在治疗原则上重视精神疗法。中国传统医学典籍《黄帝内经》中有“道德稍衰，邪气时至＂的提法，将道德衰坏与身体不适，将情感、欲望与症状紧密联系在一起论述。道教生命观把道德修养与身心健康相连，强调行善去恶对于延年益寿的重要作用。在这方面，古代印度医学也与希波克拉底医学、中医学有相似之处。同样，欧洲和阿拉伯的神秘主义、魔术医学和信仰疗法一度占上风，教堂和修道院成为应对疾病和救赎的场所，祈祷、朝圣成为治疗手段。这些正是基千疾病与伦理的认识而形成的修德养性治疗的技术路线。


医学伦理学 第三节疾病防控伦理一、疾病的伦理关涉 中世纪以来，随着生产力和科学技术的巨大进步，对于疾病的认识和理解不断加深，疾病作为一种道德隐喻，在人类发展的历程中逐渐成形。这一时期，人类经历了三次瘟疫大流行。其中以14世纪的黑死病最为严重。它夺去了欧洲大陆人口总数1/4人的生命，导致社会瘫痪。由千当时无法诊断出病因，人们相信疾病与道德人格之间有着内在的联系，将疾病视为耻辱、堕落、肮脏来躲避、驱赶。黑死病引起了全欧洲对犹太人的貌视和屠杀；希伯来人把麻风病称为“杂拉斯”，意为“灵魂不洁和不可接触＂；英国人把梅毒叫“法国花柳病”，巴黎人叫“日耳曼病”，佛罗伦萨人叫“那不勒斯病”，日本人叫“支那病”，以示令人羞耻、粗俗的疾病等，成为一种道德腐化的隐喻。我国明清时期许多文学作品常将疾病与人的道德品行联系起来，称心术不正、为非作歹者最终遭到报应，报应的形式就是疾病。《阅微草堂笔记》就记录了大撮将遭遇疾病与道德品性并列衡量的事例，例如认为品行不端者必病，＂骂人者得喉疾而死”。在这种对疾病的认识中，文化性多千科学性，显示出鲜明的经验式判断和陈述特征，不自觉地继承了伦理解读的传统。


医学伦理学 第三节疾病防控伦理一、疾病的伦理关涉 进入20世纪，对疾病的认识深入到基因层面，医疗技术高度发达，许多疾病得以治愈。但医学并没有使疾病消亡，新的疾病不断出现，关千疾病的解读也更加强调将健康、疾病与当时的伦理、文化相联系，而生物～心理－社会医学模式的转型强化了这种关联。20世纪70年代，艾滋病在旧金山等地暴发，被称为“男同性恋病”，矛头直指被感染者的性取向，被认为将创造出一个终身为贱民的群体。苏珊·桑塔格(Susan Sontag)在《疾病的隐喻》中反思并批判了诸如结核病、艾滋病、癌症等如何在社会的演绎中一步步地隐喻化，从“仅仅是身体的一种病”转换成了一种道德批判。精神分析人类啤学家弗洛伊德(S igmund Freud)认为，为了适应社会规范及道德秩序，人不得不通过社会化的痛苦过程抑制其生物本能，而个人压抑其生物本能的结果会使人类出现精神疾病。近些年来，国内关于乙肝等疾病的道德、政治歧视现象屡屡曝光，更有人论证善行与健康、恶行与疾病之间所存在的因果性。总之，无论是在认识疾病方面，还是在医治疾病方面，都存在相关的道德评判和伦理关涉。


医学伦理学 二、疾病管理伦理 疾病管理(disease management)属于公共卫生的范畴。在面对不同类型的疾病实施疾病管理时，医务人员的主要职责是疾病防控。为了真正实现相应的医学目标，疾病管理尤其是防控必须遵循基本的伦理要求。 （一）慢性非传染性疾病防控伦理 慢性病(chronic disease)全称是慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈，缺乏确切传染性生物病因证据，病因复杂且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。1.全面贯彻实行三级预防理念与措施一级预防是预防慢性病发生的第一道防线。包括三个方面：一是针对个体的预防；二是针对环境的预防；三是对社会致病因素的预防。二级预防通过早期发现、早期诊断、早期治疗，可有效地延缓慢性病进程，提高患者的生活质量，减少社会损失。三级预防采取对症治疗，并辅以各种康复治疗，减少痛苦，延长生命，力求病而不残，残而不废，促进康复。2.强化对患者及其家属的知识教育与行为指导慢性病患者往往将要带着疾病长期生活。因此，加强对患者及其家属的相关知识教育和健康行为指导，是公共卫生工作人员的基本职责。


医学伦理学 （一）慢性非传染性疾病防控伦理 3.关注漫性病患者的心理健康，提供足够的社会支持给予慢性病患者充分的心理和社会支持，改善其心理感受，促进其对待疾病的积极态度，提高其战胜疾病的勇气，并提供足够的社会资源，以分担患者及其家庭的生活压力。 （二）传染病防控伦理 传染病具有传染性，能迅速在人群中散播，影响公众健康，社会危害性大，自古至今都是危害人类健康的主要杀手。随着免疫技术、抗生素、公共卫生等医学知识和技术的进步，目前人类在与传染病的斗争中取得了辉煌的成就，也总结出了传染病防控的伦理要求。1.严格执行隔离消毒措施和各项操作规程隔离、消毒是传染病管理与防治工作中最重要的环节，也是公共卫生工作者与传染病斗争的重要内容。隔离是通过物理阻断的方式，防止传染病扩散。隔离对象包括：传染病患者、传染动物，疑似患者、疑似传染动物。消毒主要是采取有效措施杀灭传染病患者可能散播的细菌、病毒或其他传染源，对象包括居住的场所、日常用品、排泄物、分泌物、接触使用过的医疗器械等。与传染病患者接触的医务人员，在离开病区时必须采取消毒措施，避免将传染源带出病区。


医学伦理学 （二）传染病防控伦理 2.坚持预防为主的积极防疫思想与一般疾病相比，传染病患者的治疗十分重要，同等重要的还有易感人群保护，控制其流行范围，避免社会灾难。从实际情况看，人类消灭天花是主动预防观念的胜利。通过预防接种，部分烈性传染病尤其是好发千儿童的烈性传染病得到有效的控制，明显降低了传染病的发病率。3.尊重传染病患者的人格和权利在世俗观念中，传染病患者，特别是性病、艾滋病患者，往往受到不应有的歧视、排挤，有时甚至发生惨剧。医务人员应该认识到传染病患者是传染性疾病的受害者，并不能为疾病、疾病传染负责，指责、歧视、排挤是错误的做法。在工作中，公共卫生工作者应尊重传染性疾病及疑似患者的各项正当权益。4.遵守国家法律规定，及时收集与上报疫谓现代社会已经建立了相对完善的传染病防治体系，及时发现、隔离治疗各种传染病患者。相关的医务人员应按照国家法律规定主动关注、通报疫芼记情。这既是法定义务，又是最基本的公共卫生道德要求。 （三）职业病防控伦理 职业病(occupational disease)是指特定职业的劳动者，因工作原因接触到粉尘、放射性物质或其他有毒、有害物质，但因防护措施不力等而引起的疾病。


医学伦理学 职业病防控伦理要求主要有两条： 1.始终坚持“预防为主，防治结合”的工作理念职业病预防重于治疗。随着知识和技术的进步，相当一部分职业病已经有了成熟的预防方法。公共卫生工作者应以《中华人民共和国职业病防治法》为指导，贯彻“预防为主，防治结合”的职业病防治方针，积极主动地进行普及职业卫生知识和技术的宣传教育，加强对特定职业劳动者的健康保护力度。2.始终坚持“深入一线，监督指导”的工作方式监督指导包括两个方面：一是生产单位，二是劳动者。在职业病预防与控制工作中，公共卫生工作者只有始终坚持“深入一线，监督指导”的工作方式，才能取得真实的效果。从相关劳动场所的设计审查、竣工验收，到开工后的经常性监督检查；从对相关劳动者进行培训与职业病预防行为指导、及时开展体检，到发现职业病问题后及时报告与进行治疗，都需要第一手资料并亲临一线。在工作中，公共卫生工作者还应针对社会发展中新出现的职业病问题开展科学研究工作，以提高对职业病未知领域的认识，促进职业病预防与控制工作与时俱进。


医学伦理学 （四）地方病防控伦理 地方病又称水土病，是由水源、土质原因引起的具有地域局限的疾病。其特点是发生在某一特定地区，同特定自然环境密切相关，在一定地区内长期流行，且有一定数量的患者表现出共同的病征。在中国分布广泛的地方病有克山病、大骨节病、地方性娠中毒、地方性甲状腺肿、克汀病等。地方病的防控必须坚持相应的伦理要求。1.吃苦耐劳的工作精神地方病多发生在经济不发达、交通不便、生活条件差、卫生保健条件落后的地区。在开展地方病的预防保健与疾病控制工作中，公共卫生工作者要能够吃苦耐劳，主动深入到条件艰苦的地区，坚持在一线发现问题，进行现场指导并解决问题。2.强化知识教育、技术指导和行为训练地方病的预防与控制，需要生活在特定地区的每一个社会成员都了解地方病的预防与控制知识，熟练掌握相应的预防与控制技术，采取恰当的行为方式以避免疾病的发生。因此，公共卫生工作者应广泛开展认真细致的教育与训练工作，检查受教育者的行为表现，核实教育效果。教育工作不能走形式，要落实到每一个居民的具体生活之中。


医学伦理学 （四）地方病防控伦理 3.加强公共卫生体制与制度建设在地方病流行地区，加强当地的公共卫生体制建设，才能将地方病的预防与控制转为经常性的工作。除了建立专门的地方病预防与控制体系之外，通过已有的社会体制实施公共卫生活动也十分重要。例如依托已有的教育体系，强化知识教育和技术培训；依托已有的行政体系，强化预防与控制措施的落实；依托已有的卫生医疗体系，强化地方病的监测与治疗等。 思考题一一一一一一一一一一一一一一一一一一·1.简述健康伦理的基本内容。第七章临床常规诊治伦理【导入案例7-1】治疗的最优化准则也 诊治是临床医学的主要内容和表现形式。在临床实践工作中，医务人员的道德境界直接关系到能否正确诊断和恰当及时地诊治。临床医学伦理(clinical medical ethics)是医务入员在诊蚚、治疗、康复等过程中应遵循的道德准则，是医学伦理学的原则、规范等在临床实践中的具体应用，是衡量医务人员道德水平的重要尺度。临床医学伦理有利于医务人员最大限度地发挥诊疗技术，转变服务理念，适应新的医学模式的需求，避免或减少医疗纠纷，改善医患关系，构建和谐社会。


医学伦理学 第一节诊断伦理—、诊断的伦理准则 疾病的诊断是医生通过采集病史、体格检查以及各种辅助检查措施等方式收集患者的病情资料，然后将资料进行整理、分析和归纳，从而做出概括性判断的过程。在临床诊疗中要同时遵循及时、准确准则。 （一）及时准则 及时准则就是要求医务人员力争尽早、尽快地对疾病做出分析判断。早确诊才能早治疗，才能取得事半功倍的效果。例如，对千乳腺癌要早发现早根除，对千甲型HlNI流感及早诊治可以大大降低死亡率，对于心理卫生疾病如儿童心理障碍也应早诊断早治疗。再例如，肾脏血流异常丰富，脆性大，外力强度稍大即可造成肾的损伤，故肾损伤往往是严重多发性损伤的一部分，及时诊断并妥善处理是肾损伤救治成功的重要基础。


医学伦理学 （一）及时准则 （二）准确准则准确准则，就是要求医务人员积极充分地利用现实条件，严肃认真地做出符合病情实际的判断。准确诊断包含如下三方面的要求：1.树立科学的诊断目的准确准则是对医务人员在诊断方面即认识疾病正确程度方面的要求。这就要求必须从诊疗活动的总体上去把握和理解准确准则，即准确的诊断是手段，而不是目的。这一手段是为正确有效的治疗服务的。如果偏离了为治疗服务的目的，单纯追求诊断的精确度，就会出现患者罪也受了，钱也花了，病也查清了，治疗机会也失掉了的情况。准确准则要求医务入员从诊疗工作的总体上去理解和把握它，树立正确的诊断思想即为治疗服务的目的，而不是单纯地追求医学科研目的或其他目的。2.积极利用现实条件医务入员要从询问病史、物理检查等最基本的诊断方法入手，并积极地利用其他诊断条件，尤其是要充分利用医疗适宜技术，应用循证医学的基本原则来提高诊断疾病的准确程度。在利用现代诊断条件时，既不可盲目地做“撒网式”的检查，也不可简单地围千偏狭范围之中，而应结合患者的病情综合考虑、慎重选择。


医学伦理学 （一）及时准则 3.严肃认真地做出判断对千诊断方法所得到的医学事实，医务人员要认认真真、踏踏实实、神心专一、周密细致地去分析研究，在经过去粗取精、去伪存真、认真严肃地思考后，再作诊断结论，杜绝漫不经心、敷衍了事、主观脱断的不良作风和行为。 二、问诊的伦理要求(-）举止端庄，态度和蔼 举止端庄，态度和蔼是《医务人员医德规范及实施办法》中对医务入员提出的要求，在问诊中也应当予以遵循，体现对患者的尊重。医患信任是正确诊断的重要因素，医务人员如果衣冠不整就会失去患者的信任，而态度和蔼可以使患者产生亲切感，缓解患者紧张心理，有利千患者倾诉病情，从而获得全面可靠的病史资料。


医学伦理学 （二）语言得当，通俗易懂 问诊语言作为观察和描述疾病状况信息的载体和桥梁，使问诊中的医患沟通和获得疾病信息成为可能。具有医学谈话性质的程序性问诊、聆听与回应问诊、差异性问诊、过渡性问诊等语言，蕴含着丰富的伦理价值判断，坚待问诊时语言得当是问诊的基本伦理要求。同时由千就诊的患者文化程度不同，他们对语言的理解能力也存在不同，因此，在与患者沟通时选择能被患者所理解的语言，也是医务人员在问诊时应尽的伦理义务。（三）专心致志，慎言守密孙思邈在《千金要方》中明确提出“凡大医治病，务当安神定志”，因此医务人员在问诊时要安神定志，精力集中，不能心不在焉，要紧紧围绕与判断疾病有关的情况进行交谈。另外还要为患者保守秘密，这既是伦理学上的要求，也是法律上对千患者隐私权保护的要求。为了诊治疾病，患者毫无保留地向医生倾吐自己躯体和精神方面的秘密和隐私，这是患者对医务人员的信任，因此，要求医务人员严格为患者保守秘密。


医学伦理学 三、体格检查的伦理要求 体格检查是指医生运用自己的手、眼、耳等感觉器官和简便的诊断工具对患者的身体状况进行检查的方法。在体格检查中，临床医师应遵循以下伦理要求：（一）全面系统，认真细致要求医务人员在体格检查过程中按一定的顺序检查，不遗漏身体部位和内容，不放过任何疑点，尤其是对重点部位的检查。对千模棱两可的体征要反复检查或请上级医生检查，做到一丝不苟，在体检的过程中要避免主观片面、丢三落四、草率行事，以免造成沥诊和误诊。（二）尊重患者，心正无私医务人员在体格检查过程中，应尊重患者的人格，维护患者的自尊。医务人员要根据专业的界限依次暴露和检查一定的部位，在检查异性、畸形患者时要态度庄重，在检查敏感部位时医务人员需要用语言转移患者的注意力，男性医生在给女性患者进行妇科检查时还需要有护士或第三者在场。（三）关心体贴，减少痛苦在体格检查中，既要查清病情，又要尽可能地减轻患者的痛苦。体格检查要注意动作轻柔，检查手法做到准、稳、轻、快，关注患者的需求，体贴关心患者，让患者感受到温暖、舒适，减少患者的身体和精神上的痛苦。医务人员在面对畸形或者具有生理缺陷的患者时，更需要关心和体贴，要避免旁观者围观议论，注意做好患者隐私的保护。 四、辅助检查的伦理要求 辅助检查包括实验室检查和特殊检查，它是借助千化学试剂仪器设备及生物技术手段，对疾病进行检查和辅助诊断的方法。辅助检查很多时候对疾病的诊断起着关键的作用，在辅助检查中临床医生应遵循以下伦理要求：(—)诊治需要，目的正当根据患者的诊治需要、患者的耐受性等综合考虑确定检查项目，对诊治需要且患者又能耐受，即使做多项检查反复检查也是无可指责的，但是简单检查能解决问题就不要做复杂而危险的检查，少数几项检查能说明问题的就不要做更多的检查。为了经济效益驱动而进行的过度检查或者是为了满足科研需要而进行与疾病无关的检查都是不道德的，相反，如果因怕麻烦、图省事，需要的检查项目不做也是一种失职的行为。 （二）知情同意，尽职尽责 医生确定了辅助检查的项目以后，一定要向患者和家属讲清楚检查的目的、意义、费用、医疗风险等，让其理解并表示同意后再进行检查，特别是一些比较复杂、费用昂贵或危险性较大的检查更应该得到患者的理解和同意。有些患者对某些检查比如腰穿、骨穿因惧怕痛苦而拒绝检查，只要这些检查是必要的，医生应尽职尽责地向患者进行解释和规劝，以便尽早确定诊断。 （三）综合分析，相互协作 为了避免辅助检查的局限性，需要将辅助检查的结果和患者的病史、体格检查的资料一起综合分析，才能做出正确的诊断，切忌片面夸大辅助检查的诊断价值。同时临床医生应当同医技人员相互协作，共同完成对患者的诊断任务。如果出现辅助检查与临床检查不一致的地方，双方应主动协商沟通，通过沟通达成共识，以便更好地作出临床诊断。 第二节治疗伦理一、治疗的最优化准则 疾病的治疗包括药物治疗、手术治疗、心理治疗等方法。各种治疗方法的效果都与医务人员的技术和医德水平密切关系。因此，医务人员应严格地遵守治疗中的医德要求，在治疗中应贯彻最优化准则。 （一）最优化准则的内涵 最优化准则(opt血ization criteria)是指在选择和实施治疗方案时，医务人员尽可能用最小代价取得最大效果，使治疗达到最佳程度。最优化原则本质上是一项技术原则，但随着技术手段的正确选择和运用，最优化准则体现出医务人员对就医者的高度负责、真诚关爱，因而也就具备了伦理学的意义。1.治疗方法的最佳化最优化准则要求要求医务人员认真仔细地选择使患者受益与代价比例适当的最佳的治疗方法，使患者收益大而付出代价小。最佳的治疗方法是在一定的医学发展水平、现实条件的基础上，与其他方法相比较而言的。选择最佳的治疗方法时，就是努力降低患者所付出的代价，包括身体、心理、经济等代价。确切地说，就是选择痛苦小、副作用少、费用低、能尽快达到治疗目标的方法。因此，医务人员要依据患者所患疾病的性质、患者的意愿、医院和医务人员的自身条件、患者的经济状况和可利用的医疗卫生资源等因素进行综合考虑，确定相对最佳的治疗方法。2.医疗服务的最优化最优化准则不仅要求治疗方法的最佳化，同时也要求医疗服务的最优。有一些治疗方法虽然达到了治疗的目标，但其医疗服务不是最优的，如手术未能做到稳、准、轻、快，或者护理中发生了失误，给患者增加了痛苦，虽然最终取得了最佳疗效，也不能认为是最优化的医疗。最优化准则反映出医务人员对患者全面负责、周到服务的高尚品质，是最大限度维护患者利益的有效保证。 （二）最优化准则的伦理意义 1.体现了医学的宗旨和价值目标全心全意为人民健康服务是医疗卫生行业的根本宗旨和价值目标，最优化准则从最佳治疗方案的选择、实施、调整、完善等决策环节对医务人员提出了总体目标和要求，通过最佳决策引导正确的诊疗实践，进而通过正确的诊疗获取最佳的疗效。最优化原则实际上已成为追求和落实医学宗旨和价值目标的指导原则。t寸亡，2.体现对患者的负责和关爱最优化准则要求医务人员对患者的病情有深切的了解，对医学新技术、新方法、新药物相当熟悉，有较丰富的临床经验，有良好的医风和高尚的医德。最优化准则坚持以患者为中心，最大限度地关爱患者，最大限度地维护患者的医疗保健权益，尽最大可能使每一位患者得到完美的诊疗效果。把追求疗效和避免伤害，减少痛苦和避免过度医疗有机地结合为一个统一体，指导和调控治疗的全过程，体现了对每一位患者高度负责和高度关爱的医学人道主义精神。 二、药物治疗的伦理要求 药物治疗伦理是医学伦理学原则的具体运用，是医务人员在实施药物治疗过程中应遵循的准则。医务人员进行药物治疗时应遴循的伦理要求包括以下方面：在临床实践中由于用药错误或不当而延误病情使病情加重甚至造成患者死亡的例子屡见不鲜。因此医务入员在用药治疗中要认真负责，使其掌握在安全有效的范围内，特别是一些效能高、安全范围窄、排泄较慢的药物，因易千过量而导致机体的严重损害，在用量上要加以严格掌握。在药物治疗中医务人员还应注意药物的近期疗效和远期疗效，同时密切关注药物的毒副作用，防止用药不当或错误，保障患者的用药安全。 （二）对症下药，因人施治 对症下药是指医务人员根据临床诊断选择相适应的药物进行治疗。为此必须首先明确疾病的诊断和药物的适应证和禁忌证，然后选择治本或者是标本兼治的药物，如果疾病诊断未明而且病情较为严重或者诊断明确，而无可供选择的标本兼治的药物可以暂时应用治标的药物，以减轻病痛和并发症。在对症下药的前提下还要求医务人员因人而异，掌握好药物的剂量，因为用药剂量与患者的年龄、体重、体质、重要脏器的功能、用药史以及对药物反应的差异性等多种因素有关。 （三）合理配伍，适时调整 由千药物的两重性，医务人员在用药时要发挥其有利的治疗作用，尽量减少和避免不良反应。单种药物能治好的疾病就不联合用药，必须联合用药或使用毒副作用大的药物要根据药理性能合理配伍，以提高抗病能力，克服和对抗一些药物的毒副作用，从而使药物发挥更大的疗效。 三、手术治疗的伦理要求 手术治疗是临床中重要的治疗方法，患者接受手术治疗，往往是处于疾病威胁情境中迫不得已的选择，因此会存在情绪上的焦虑和紧张。这些客观和主观的种种因素，决定了在选择手术诊疗时会遇到更具体的伦理问题，需要更详细的伦理指导。根据手术过程，从手术前、手术中和手术后三个阶段来讨论诊疗过程中的伦理要求。 （一）手术前的伦理要求 1.确定手术治疗的充分性和必要性首先，从医院和医务人员自身条件来确认手术条件的充分性。手术治疗是具有风险性的，而且手术治疗所需技术具有复杂性，对手术环境和器械方面的要求也比较严格。当患者的疾病必须进行手术治疗时，医务人员一定要确认自己的技术技能能完全胜任手术，同时要确认所在医院的手术室环境、消毒及器械等条件完全满足手术条件。其次，从患者和疾病角度来说，对千选择什么样的诊疗手段，不仅要看患者是否能康复，还要考虑是否能全面达到所需的治疗目标。医务人员在选择某一治疗方案时，必须严格掌握疾病情况和手术指征，充分考虑患者对这一创伤的接受程度；考虑患者付出各种代价后所得到的治疗效果是否满意，进行比较之后，只有当手术治疗效果最佳、代价相对最小，又是患者完全可以接受的，如此选择才符合医德要求。2.保证患者的知情同意权首先，保证知情。医务人员应以患者及家属可理解的语言，实事求是地向患者及其家属认真分析并说明病情，对千选择手术和非手术治疗的原因及采用各种治疗手段可能产生的后果，以及不同治疗方案的效果和代价予以介绍。其次，征得同意。由千手术治疗本身具有风险性和创伤性，在介绍、分析有关情况的同时，要充分尊重患者或其家属的选择，保护患者的硕利益，取得患者或其家属的同意。再次，签订知情同意书。在患者及其家属知「青的基础上征得同意，还需要让其签订同意实施麻醉和手术的书面协议。手术前的这一工作无论从治疗程序，还是从法律、伦理上来说都是必不可少的。3.认真做好术前准备首先，术前应在具有丰富经验的医务人员主持下，根据病患性质、患者具体情况制订一个安全可靠的手术方案，要充分考虑麻醉和手术中可能发生的意外，并制订出相应的对策。麻醉医师应在认真检查患者、详细了解病史和有关情况后参与手术方案的讨论，并根据手术需要和患者的具体情况选择最佳的麻醉方法，以保证手术的安全进行。其次，术前需要帮助患者做好充分准备。在手术前，医务人员要积极帮助患者在心理上、躯体上做好准备，引导患者树立对手术的信心，帮助他们摆脱不良情绪，鼓励患者以良好的心态接受和配合手术是医生的道德责任。在这一阶段，医务人员耐心、细致的工作方法，认真负责的工作态度和自信心对患者的心情有着极为重要的影响。 （二）手术中的伦理要求 1.严密观察，处理得当在手术中，麻醉医生要为手术患者提供无痛、安全、良好的手术（麻醉）条件，以配合手术医生完成手术治疗；还应运用自己所掌握的监视叭复苏知识和技术，对患者进行认真观察。一旦观察指标出现异常，麻醉人员不应惊慌失措，而要及时冷静地进行处置，并将情况告诉手术人员，以便相互配合，排除险情，消除异常，保证手术的顺利进行。对全麻的患者在手术过程中遇到的难题应及时与家属取得联系，以取得患者家属知情，避免引起医疗纠纷。2.认真操作，一丝不苟在手术中，医务人员要以严肃认真、一丝不苟和对患者生命负责的态度进行手术。这不仅是对主要手术者的医德要求，也是对所有在场手术人员及辅助人员的医德要求。手术者对手术的全过程要有全盘考虑和科学的安排，手术操作要沉着果断、有条不紊；对手术中可能发生的意外应做好思想上、技术上和客观条件上的准备，一旦手术中遇到问题，要大胆、果断、及时地处理；对千意识清醒的手术患者，医务人员还应经常给予安慰，不时告知手术进展情况；在讨论病变情况时，也应注意方式方法，避免给患者造成不良刺激。3.互相支持，团结协作手术治疗的整个过程都需要医务人员相互之间的密切配合与协作。随着医学的发展，手术规模、难度的增大以及现代医疗技术的应用，这种协作的意义就显得更为重要。因此，所有参加手术的医务入员都应该把患者的生命和健康利益看得高千一切，不计较个人名利得失，把服从手术需要和保证手术的顺利进行看作自己应尽的义务，互相支持、互相协作、互相谦让、以诚相待、紧密配合、齐心协力地完成手术。 （三）手术后的伦理要求 1.严密观察患者的病膺由千术后患者刚刚经历了机体的严重创伤，身体虚弱，病情不易稳定、变化莫测。因此，要求医生、护士共同以认真负责的态度，严密观察患者及病情的变化，遇到异常，及时处理，及时记录，尽可能减少或消除术后可能发生的意外，以防止出现各种不良后果。2.努力解除患者的不适在术后，患者常常会出现疼痛和其他不适。医务入员应抱着对患者负责的态度，满腔热忱尽力加以解除。这不仅体现在采用具体的措施上，也体现在精神方面的无微不至的关怀。那种认为术后疼痛是“正常的“，对患者术后不适表现得麻木不仁、漠不关心的行为是违背医德的。 四、心理治疗的伦理要求 心理治疗(psychotherapy)是运用心理学的方法，通过语言或非语言因素，对患者进行训练、教育和治疗，用以减轻或消除身体的症状，改善心理精神状态，适应家庭、社会和工作环境。在心理治疗中，应遵循以下伦理要求：(—)保密1.保护患者隐私在心理治疗过程中，不可避免地会涉及患者的隐私，而且诊疗本身可能就是隐私的一部分。因此，保密在临床实践中显得尤为重要。患者向心理医生倾诉的信息，特别是秘密或隐私，不能泄露，甚至对患者的父母、配偶也要保密，否则会失去患者的信任，使心理治疗难以继续进行下去。心理医生有责任保护来访患者的隐私权，但是同时也要认识到保密要求在内容和范围上受到国家法律和专业伦理规范的保护和约束。心理医生应清楚地了解保密要求的应用有其限度，在以下情况发生时保密会受限：患者有伤害自身或伤害他人的严重危险时、患者有致命的传染性疾病等且可能危及他入时、未成年入在受到性侵犯或虐待时、患者行为违反法律时等，在这些情况下，医务人员可以在患者事先知道的情况下，转告给其家人或他人。在通常情况下，患者能理解医务人员的行为在千保护自己或他人的生命，因而是符合医德要求。2.医学科研需要的隐私保护对于心理诊疗过程中涉及的内容，例如心理咨询或治疗过程进行录音、录像或演示等，心理医生只有在得到患者的书面同意时，才能进行相应的处理或应用。因研究或教学工作需要，心理医生对心理咨询或治疗的案例进行讨论，或采用案例进行教学、科研、写作等工作时，应隐去可能会辨认出患者身份的有关信息。3.青少年心理咨询的特殊要求在青少年心理咨询中，除了需要向青少年来访患者解释保密的伦理要求外，也需要对其监护人进行解释和介绍，并对保密事宜作详尽清晰的说明，以确保各方对保密有同样的理解，有利于配合咨询和治疗过程的顺利开展。需要强调的是，在心理咨询和治疗过程中，很多医务入员在面临危机情况时，往往会担心自己要承担知情不报的后果，或担心社会、相关机构和患者家属给予的责难，而轻易违反保密伦理要求，失去了很多本来可以帮助来访患者成长的机会。 （二）尊重 1.尊重患者的知清同意权心理治疗的第一步就是征得患者对治疗的知情同意，确保患者和治疗师都充分理解将共同参与的治疗。心理医生有义务告知患者以下情况：咨询的特点、性质、预期疗程、费用、保密范围等，如果来访者在没有被充分告知的情况下做出知清同意，在法律上被视为无效同意。2.尊重患者的决定权患者有权决定是否接受评估和治疗，是立即开始还是稍后进行，有权改变治疗方法或更换治疗师或者终止治疗。心理医生需要尊重来访患者的性别、民族、国籍、宗教信仰、价值观、性取向等。对千与自己有着不同的社会文化背景和价值观念的来访者，心理医生必须充分认识、接受和尊重他们的社会文化、经济背景和价值取向，避免把自己的价值观和看法强加给来访者；同时心理医生不应以自己的社会文化和经济背景为基础，在制订治疗方案时先入为主，影响和干扰或者试图改变来访者的自主选择；当治疗师不能接受来访患者的个人文化和价值观念时，必须将患者转诊，以免耽误治疗时机、影响治疗效果。 （三）科学 1.运用心理治疗的知识和技巧开导患者对千任何一个来访患者，心理咨询与治疗者都必须采用规范、恰当、系统的程序和方法，并严格按照这些程序和方法开展工作。只有这样，才能通过规范作业来避免出现临床伦理问题。只有掌握了心理治疗的知识，才能在与患者的交谈中了解心理疾病的发生、发展机制，从而做出正确的诊断。只有掌握了心理治疗的技巧，才能在诊断的基础上，有针对性地进行相应治疗，并取得较好的效果。2.以专业的态度处理与咨询者或患者的关系心理医生不得与来访患者发生任何形式的亲密关系。如果建立的专业关系超越了专业界限，应立即终止专业关系并采取适当措施，例如寻求同行的建议。3.关注患者的同时更应关注自我保健心理咨询和治疗是一种情绪劳动，个人内在环境很容易受到来访者的情绪感染和干扰。当意识到个人的生理或心理可能受到了来访者的影响并对来访患者造成伤害时，应寻求其他专业人员的帮助，警惕自己的问题对服务对象造成负面影响的可能性；必要时应限制、中断或终止临床专业服务。'\OTE1.对心理咨询和治疗本身的真诚在工作中，需要介绍自己情况时，心理医生应实事求是地说明自己的专业资历、学位、专业资格证书等情况，在需要进行广告宣传或描述其服务内容时，应以确切的方式表述其专业资格，不得以虚假、误导、欺瞒的方式对自己或自己的工作部门进行宣传，更不能进行诈骗。心理医生认为自己已不适合对某个寻求专业服务者进行工作时，应向对方明确说明，并本着为对方负责的态度将其转介给另一位合适的心理医生。2.对患者的真诚当来访的患者需要诉说自己最隐私的事情、最痛苦的心清时，心理医生真诚的态度是打开沟通之门的钥匙。医务人员要有深厚的同情心，理解患者的痛苦，耐心听取患者倾诉苦恼的来龙去脉，在此基础上帮助患者找出症结所在，并通过耐心地解释、支待和鼓励，甚至做出保证，使患者改变原来的态度和看法，逐渐接受现实和摆脱困境，培养新的适应能力，从而达到帮助患者治疗的目的。 第三节康复伦理 康复伦理(rehab山tation ethics)是运用医学伦理学的理论和方法，研究和解决康复医学实践中的道德问题，是伦理学的理论、观点与康复医学实践相结合的产物。康复治疗是康复医学实践中的重要内容，它通过物理疗法、言语矫治、心理治疗等功能恢复训练的方法和康复工程等代偿或重建的技术，使残疾人的功能复原到最大限度，提高其生活质量。 一、康复治疗工作的特点（一）患者病程长、康复慢 康复服务的对象功能障碍一般存在时间较长，有的甚至是终身存在。因此医护人员不但要重视早期康复，而且要防范继发性残疾或者其他并发症的形成。在这一过程中，应注意心理康复很重要。大多数残疾者会有一种“自己是无用人”的自卑心理，有的福要长期卧床，有的交流存在困难，只有唤起他们的康复信心，树立新的生活目标和力所能及的愿望，康复治疗才能产生满意的效果。功能康复是根本。康复是最终目的，在残疾允许的范围内让残疾者逐步锻炼成为不依靠医护人员或家属的独立生活者。因此在康复过程中要帮助残疾者掌握必要的康复知识和技术，促进肢体和器官功能的康复，提高残疾后适应工作和生活的能力。 （二）康复治疗需要团队合作 由于康复需要关注患者的躯体功能、情感以及心理状况，因此康复的治疗往往是以团队的形式去帮助患者。团队的每一个成员都有其专职的职责和治疗内容，这其中也存在互相覆盖的部分。康复方案通常由康复医师主导，在与相关临床医学科研人员共同协作的情况下进行制订和实施，并在治疗实施的过程中根据病、伤、残者情况的变化及时进行小结，调整治疗方案，直到治疗结束时为止。 （三）家庭成员的参与对患者康复十分重要 在康复医学方面，很多患者的残疾是可预防的，不同原因的残疾，有不同的预防措施，康复专业人员应该在尊重个人权利和责任的基础上提出一些预防措施建议。在康复过程中，要充分发挥家庭成员的积极性和参与意识，这对千患者功能障碍的恢复具有极其重要的意义。 二、康复治疗的伦理要求 （一）理解尊重、平等相待不论是先天或后天、疾病或外伤等所致的各种残疾，都会给残疾者带来终生、甚至难以挽回的损梵记失。他们不仅有躯体上的创伤，而且还有轻重不等的自卑、孤独、悲观失望等心理痛苦。因此，在康复治疗中，医务人员要理解与同情他们，绝不能讥笑和伤害他们的自尊，医务人员要选择效果佳而患者乐于接受的康复方法，以建立起和谐的医患关系，并促进他们尽快康复。（二）热清关怀、耐心帮助残疾入行动不便，有的生活难以自理。因此，在康复治疗中，医务人员应该特别注意自身的素质、沟通方法、对患者心理感受的敏感性，要在细微之处关怀与帮助他们的生活与训练。训练前向患者讲清其目的、方法及注意事项，以利千安全保证；训练中要随时鼓励他们的点滴进步，使他们逐渐由被动状态达到主动参与治疗，以增加他们的信心与毅力，同时还要关注患者的情绪变化，改善患者的心理状态，会让患者的治疗收效更好。 （三）合作密切、加强协作 残疾人的康复，需要多学科的知识和多学科的医务人员、工程技术入员、社会工作者、特种教育工作者等入员的共同参与和努力。因此，在康复治疗中，康复科医务入员除了必须扩大自身的知识面外，还要与各种人员密切联系，加强协作，避免发生脱节，出现矛盾要及时解决，共同为达到残疾人的康复目标而尽心尽力。（四）坚持公平、合理分配随着人口老龄化以及慢性病患者的增多，社会的康复需求日益增加。在健康服务体系资源不足时，应坚待公平、公正原则，避免区别对待，促进康复资源的合理化分配。 思考题 l.急诊医生应具备什么样的美德？'.f_ic,2.简述ICU冶疗伦理对策。3.简述医源性疾病发生的原因。4.疼痛控制的伦理学问题有哪些？5.论述过度医疗的原因并进行伦理分析。 （尹梅赵德利）第八章口临床特殊科室、疾病和诊治伦理 ［导入案例8-1]过度医疗之殡阴道炎过度医疗导致直肠、子宫、膀胱穿孔＠临床实践中，伦理问题比较突出并常发生在某些特殊科室、特殊疾病和特殊诊疗中。这些特殊科室如急诊科、妇产科、老年病科、重症加强治疗病房等；特殊疾病如医源性疾病、药源性疾病、疼痛等特殊诊疗如过度医疗、无效治疗与放弃治疗、防御性医疗和医学技术滥用等。研究这些临床特殊问题，选择符合伦理学原则的方式加以处理，有助于提高医疗服务质量，构建和谐医患关系。 第一节临床特殊科室伦理—、急诊科伦理(—)急诊患者的特寺 一般急诊患者具有以下特点：处千疾病的早期阶段，不确定因素多；危重患者在做出明确诊断前就要给予医疗干预；就诊患者常以某种症状或体征为主导，而不是以某种病为主导；病情轻重相差甚大，从伤风感冒到心搏、呼吸骤停都有可能存在；患者和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高。 （二）急诊的伦理学问题 急诊医生所面临的道德挑战有以下几种情况：首先，患者通常患有急症或外伤，需要立即处理，少有时间收集其他信息，或与他人协商，或仔细考虑可供选择治疗方案。因而，医生需迅速采取行动。其次，由于患者心理状态剧烈变化，往往无法参与有关的医疗决策，从而不能保证他们的知情同意权。第三，由千患者就诊为突发疾病或损伤，医生并没有与患者建立起信任关系，也无从事先了解患者的病情医疗意愿，就得进行医疗处理，有时会违背患者意愿。第四，因需与其他科室医生合作，如会诊、转科或转院，医生必须了解和遵守跨专业的行为规范。（三）急诊医生应具备的品质和需遵守的道德原则1.急诊医生的美德要在急救中发挥关键的作用，急诊医生需具备以下美德：勇敢、正义、机替、诚信和坚毅。勇敢会使人能承担自己的责任，尽管个人会有风险或危险。因各种原因而受伤或患病患者来到急诊科室时，急诊医生冒着个人风险为患者提供治疗，需有极大的勇气。正义或公平会使急诊医生采取最优化医疗，拒绝过度医疗。机瞥是急诊医学最具象征性的美德。急诊医生应具备应急处理难以预料的和难以控制的患者和病情，这种应急能力就是机密。公正是急诊医生最重要的品格，急诊科会有各种不同地位和阶层的患者就诊，急诊医生一视同仁的品格就是公正。诚信是急诊医生的另一个重要美德，急诊病人对急诊医生产生信任的基础就是医生的诚信。坚毅是急诊医生在临床的混乱状况中保待镇静、灵活并胜任工作应有的心理品格。坚毅还可避免医生产生放弃、失望、麻木和职业倦怠等情绪和行为。具有坚毅品格的医生能够迎接艰难病情的挑战，并能鼓励同事形成这种品格。 2.急诊医生的道德原则 (1)以维护患者利益作为其主要的职业责任。(2)迅速、熟练地作出反应，对需要紧急医疗照护的患者无偏见或偏袒。(3)尊重病人的权利，努力保护患者的最佳利益，尤其是那些最脆弱的患者和由千决策能力减弱而无法做出治疗选择的患者。(4)如实地与患者沟通，并维护其接受治疗的知情同意权，除非患者的病情紧迫需要立即处理。(5)尊重患者的隐私，仅在患者同意或者在诸如需保护他人或服从法律责任的首要职责时，披露患者隐私。(6)同事间相处要公正诚实。当患者遇到误诊或失职的卫生保健提供者或者医疗欺骗时，医生要采取适当行动，保护患者。 二、妇产科伦理 (—)妇产科工作的特点1.处理上的茉顾性产科医生对患者的治疗或处理过程中要兼顾孕妇和胎儿两方面的情况，构成了妇产科工作的兼顾性。2.服务对象的差异性妇产科的工作对象，既有患病的幼女、青年和中老年妇女，也有未合并疾病的正常孕妇。3.责任上的社会性妇产科工作从单纯的疾病诊治和正常与病理产科的处理，扩展到围生期、妇女保健和优生优育等。这种责任的扩展，使得妇产科医生责任具有社会性特点。（二）妇产科患者的心理1.害羞心理妇产科患者的疾患都与患者的生殖系统和性器官有关，与生育功能和性功能有关，常常使患者难以启齿，尤其是在男医生面前表现得更为明显。2.压抑心理妇产科疾病的特点和我国传统道德观念的影响，决定了妇产科病人不愿在众人面前诉说自己的病情。由千长期忍受疾病的痛苦和折磨，又得不到他入的同情和安慰，往往造成心理上的压抑状态，并由此引起一些身心疾病。3.惶恐心理妇产科患者不仅担心疾病对本身健康带来的不良影响，而且更担心对生育和后代的影响及对家庭的影响，有时甚至选择以牺牲自己的健康来避免来自社会和家庭的冷待。4.多变心理妇女的内分泌和性功能的生理变化较大，尤其是青春期、更年期、生殖器官手术切除后、月经前后、妊娠和分挽时等，是妇女心理状况不稳且易产生多种不良心理情绪的时期，由此产生出多变的心理。 （三）妇产科医生的执业伦理要求 1.尊重患者的人格医生必须注意尊重前来就诊患者的人格。不能强迫她们做不愿做的检查，对必须做的检查项目，要耐心解释说明道理，求得合作。力避围观，要有屏蔽，男性医生出诊妇科要有女护士在场。2.保护患者隐私如所患疾病可能会损害丈夫或家人的健康，应建议患者向丈夫和家属说明。3.弘扬奉献精神妇产科工作苦、脏、累特别明显。尤其是产科，产妇分挽的时间性强，随时都有婴儿降生。加之病床周转快、夜班多，医生经常不能按时休息。另外，产妇分挽时羊水、出血、大小便以及产后恶露观察等都是医生经常接触到的。就要求妇产科医生必须具有不怕苦、脏、累的奉献精神。4.慎重对待女性生殖器官疾病对于生殖器官疾病的处置要待慎重态度，如衙手术治疗，要严格手术指征，还要充分考虑到将来患者的性功能、生育功能等。尽量做到既祛除病痛，又保全功能；既要考虑生理指标，又要考虑心理因素和夫妻关系问题。~OTE74第八章临床特殊科室、疾病和诊治伦理（一）老年病的特点及面临的形势人进入老年期后，人体组织结构进一步老化，各器官功能逐步出现障碍，身体抵抗力逐步衰弱，活动能力降低，以及协同功能丧失。老年入是青壮年人的延续，有些老年病是在青壮年时得的，而到老年期表现得更为明显。因此，尽管有些老年病不是老年人所特有的疾病，但又与青壮年时期所患疾病有不同的特点：老年病的病因往往不十分明确；病程长，恢复慢，有时突然恶化；没有明显的症状与体征，临床表现初期不易察觉，症状出现后又呈多样化；同一种疾病在不同的老年人身上差异很大；一个老年病患者往往同时患几种疾病；目前在治疗控制病情方面，还缺乏特效方法。


医学伦理学 （三）妇产科医生的执业伦理要求 因此，确诊老年病不仅靠医生，还必须有护士，老年病检查要患者本人及其家属的紧密配合。在预防和特需治疗上也是如此。（二）老年病科主要伦理问题（三）老年病科主要伦理要求1.蓉重患者和维护患者的合法权利要特别注意理解和尊重老年患者，在耐心与细致地诊治和护理老年患者的同时，应格外尊重老年患者的入格与尊严，维护他们的各种合法权利。当患者正当的合法权利与家属的诉求产生矛盾时，应耐心地向家属解释、劝解，以满足患者的要求。2.转变理念，合理管理和治疗患者老年病多为慢性病，其最佳的处理原则是对慢性患者的行为和饮食方式进行矫正和管理，而不只是在病情加重时才进行临床治疗。老年病医生应具备这种新理念，处理好患者管理和治疗的辩证关系，避免过度医疗。3.坚持有节制、可持续治疗的原则老年人病情复杂，身患多种疾病，病情随年龄增长多呈进行性加重，科室与医务入员应努力与家属配合，处理好各种关系，给予有针对性的科学治疗与护理。尤其要处理好效果与生命质量、费用的关系。


医学伦理学 （三）妇产科医生的执业伦理要求 4.重视心理关怀老龄患者情绪容易波动、不够稳定，容易产生多疑与缺乏康复的信心，常常影响病情和转归。老年患者心理问题是较为严重的问题，医务人员在诊治过程中要额外注意其心理变化，耐心做好解释、安慰、劝导工作，进行积极有效的心理干预，应对重点患者进行个性化关注和特殊照护，集体定期进行病案分析，制订有效的治疗方案。 四、ICU伦理(—)ICU概况 重症加强治疗病房(intensive care unit, ICU)是重症医学在临床中的应用学科。危重病的监护与治疗是近年来兴起的一门临床学科，宗旨是为危及生命的急性重症病人提供技术和高质量的医疗服务，即对危急重症的患者进行生理功能的监测、生命支持、防治并发症，促进和加快患者的康复过程，怂记这是继复苏后的一种更高层次的医疗服务，是社会现代化和医学科学发展的必然趋势。 （二）ICU治疗的伦理问题 4.资源浪费的冲突对千不惜花费一切代价延长患者儿天的生命，还是应当劝导患者及其家属接受理性的死亡观以期达到合理利用医疗资源的目的？医疗资源如何公平分配，实质是生命公正与健康公正的问题。


医学伦理学 （三）I CU治疗伦理对策 3.遵守公平性原则ICU作为一种较为昂贵和相对稀缺的医疗资源，急危重症患者是其真正意义上的服务对象。依照公平原则，合理选择入住患者，通过强化救治和精心监护，有利于获得预期治疗目标。ICU病房要坚待公正原则，并有效合理地利用与分配卫生资源。4.考虑卫生经济伦理问题ICU由千治疗手段复杂、仪器设备贵重等因素导致治疗费用较高，但应避免与抵制过度治疗现象或增加患者额外负担。5.区别对待患者的放弃治疗ICU医务人员如面临患者本人或家属放弃或拒绝治疗，对千尚有治疗希望者或有意识的老龄患者，家属如提出放弃治疗要求，则须与其耐心、谨慎沟通，掌握其拒绝治疗的真实原因，尽可能地减少患者的治疗压力，从而逐步达成一致意见。6.防止高科技滥用ICU中各种有创检查、治疗和新药品使用的不断出现，以及其临床效益在尚缺乏循证有力支持下的盲从和攀升，也给患者带来一定的医疗风险和经济压力。因此ICU医生在选用高科技手段进行治疗时，须考虑患方具体经济情况、病情，审慎选择，以使患者获得最优效益。


医学伦理学 第二节特殊疾病伦理—、医源性疾病伦理(—)医源性疾病概念 医源性疾病(iatrogenic disease)是指患者在诊治或预防疾病的过程中，由千医学方面的原因，包括药物、诊疗措施及医者的行为和言语不当，以及错误的医学理论或实验导致的疗法等，所引起的除原有疾病以外的另一种疾病。


医学伦理学 第二节特殊疾病伦理—、医源性疾病伦理(—)医源性疾病概念 对千医源性疾病有两种理解方式。一个是从患者的角度出发，医源性疾病指在诊治或预防疾病过程中，由千医护人员各种言行、措施不当而造成不利千患者身心健康的疾病。出现此类医源性疾病的环节和涉及面较广，可发生在防治疾病的任何环节中。另外一方面是从医护人员的角度出发，医源性疾病是医护人员在医疗服务中本身受到各种职业因素影响，例如，在职业接触中本身受到感泗76第八章临床特殊科室、疾病和诊治伦理染，常见的乙型肝炎、肺结核等；接触有害的化学物质；放射性照射等。对于医生本身的医源性疾病的防治是必须要重视的。本教材指的是对医源性疾病的前者理解。医源性疾病在世界各国越来越普遍，在中国也是比较普遍的，应当引起重视。但是，人们对医生的诊断工作能够引起疾病，成为某些疾病的原因却不大理解。以下是医源性疾病常见原因分析。（二）医源性疾病原因伦理分析1.与诊断有关如医生在判断力所及的情况下发生的误（漏）诊。2.与药物有关不合理用药引起，有时合理用药也可发生药物不良反应。3.与手术有关如手术适应证或方法错误，操作失误，以致损伤健康组织或器官，术后处理不当。


医学伦理学 第二节特殊疾病伦理—、医源性疾病伦理(—)医源性疾病概念 4.与器械有关如在使用腔道窥镜或导管等技术中，引起组织器官损伤或各种并发症；非创伤性处理不当，如止血带使用过久，石膏绷带包扎过紧，均可造成损伤。5.与放射或理疗有关包括X线、Y射线、核素及各种理疗方法，如使用不当、照射量过大、防护不周，引起损伤。6.与用语有关医护人员使用医学用语不当引起患者心理创伤。7.与预防措施有关如免疫制剂使用和接种方法不当，引起损伤。（三）减少医源性疾病发生的伦理对策1.加强医务人员的责任心医务人员工作疏忽、责任心不强是引起医源性疾病最普遍、最基本的原因。有资料显示，医源性疾病的极端形式一医疗事故中，由责任心不强所致的竟占五分之四，反映出医德千其中的重要作用。2.最优化原则重点在药物配伍中首选药物的最优化、外科手术方案的最优化、晚期肿瘤患者治疗的最优化等。真正做到最优化，才能减少医源性疾病的发生。 二、药源性疾病伦理 (—)药源性疾病概念药源性疾病(drug induced disease)的概念为，由于药物不当、用药不当（包括用药过量、用药不对症）、个体差异等原因所引起的疾病。


医学伦理学 二、药源性疾病伦理 药源性疾病可分为两大类，第一类是由千药物副作用、剂量过大导致的药理作用或由于药物相互作用引发的疾病。这一类疾病是可以预防的，其危险性较低。第二类为过敏反应或变态反应或特异反应。这类疾病较难预防，其发生率较低但危害性很大，常可导致患者死亡。 （二）药源性疾病原因的伦理分析 药源性疾病已经成为一种新的流行病，而不合理用药、滥用药是导致药源性疾病的最主要原因。不合理用药和滥用药的问题已引起世界各国的关注，纷纷采取相应的措施，对药物的安全和疗效进行必要的监护，实际上，滥用药物是一个重要的道德问题。 引起药源性疾病的原因有以下三个方面： 1.医生方面的原因业务生疏、技术水平低、缺乏进取心、责任心不强是不合理用药、滥用药的根本原因。包括：O医生忽视患者用药史及特异体质；＠忽视药物相互作用及配伍禁忌；＠误用药物，如把无明确治疗目的的药物任意引进处方；＠用药方法不当；＠剂量不当；＠用药种类过多。


医学伦理学 引起药源性疾病的原因有以下三个方面： 众夕记2.患者自身的原因患者在遭受疾病痛苦的折磨时，常常寄期望千药物。一是久病乱投药；二是迷信偏方，迷信进口药、昂贵药；三是不遵医嘱乱用药。这主要是由千患者掌握的一般医药知识甚少，对药物的性能及毒害作用了解不够所致。3.社会及经济的原因药政管理制度不完善、药物广告虚假宣传、医药商店不需处方就可随意买到药物、公费医疗制度不尽合理、医院片面地追求经济效益等是社会性药物滥用的原因。无论药源性疾病的问题是由哪种原因引起的，归根到底，并非是单纯的技术、水平问题，更大程度上是一个复杂的伦理道德问题。 （三）药源性疾病的伦理责任 1.药物使用的安全有效责任医务人员应坚待原则，以安全有效为第一原则，要根据患者的个体差异和疾病的种类、病程的不同而使用不同的药物、剂量，不能只拘泥千一般用量标准，更不能为了显示自己的“本领”而不顾安全性、有效性滥用药物。


医学伦理学 （三）药源性疾病的伦理责任 2.药物控制的道德责任近年来有关控制行为的作用引起了人们的重视，越来越多的人不受控制地大量使用改变行动、动机和思维的药物，进而产生成瘾性疾病，药物控制已引起医药界和伦理界的高度重视。对这种药源性疾病的产生，要加强对药物控制的道德行为研究，防止药物的泛用、滥用。3.防止药物毒副作用对人体危害责任医药工作者对药物的性能、用法、用量和毒性作用等应十分熟悉，在使用毒性较大的药物时，应注意询问患者的情况，定期检查尿、血，一旦发现异常，立即停用并采取相应措施。因此，医生既要充分发挥药物的治疗作用，又要防止其毒副作用对人体的危害。要本着对患者高度负责的精神，严格践行医药道德规范，防止和减少药源性疾病的发生。 三、疼痛控制伦理(—)对疼痛的认识及临床意义 疼痛是由于实际的或潜在的组织损伤引起的一种不良心理反应或情感体验，是临床中常见的症状之一。疼痛包括痛觉和痛反应，痛觉是由损伤性刺激所引起的机体组织的直接反应，痛反应是由痛觉引起的心理、情绪反应。


医学伦理学 三、疼痛控制伦理(—)对疼痛的认识及临床意义 疼痛给患者带来痛苦，控制疼痛是临床医学要解决的重要问题之一。1979年，国际疼痛研究协会OASP)将疼痛定义为：＂疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。”1986年，国际疼痛研究协会指出，疼痛是机体的一种保护性措施。在临床实践中，它会告诉人体哪个器官受到了什么样的损伤，从而能够为医治提供导向。 （二）疼痛控制的伦理学分析 疾病总是与人类生命相伴随，人类社会似乎很难消除疼痛和痛苦。伦理学意义上对控制疼痛的讨论主要集中在控制疼痛的意义与政策、临床控制疼痛药物和手段使用方面及医学与社会在控制疼痛方面所遇到的主要障碍等问题。世界卫生组织(WHO)在一项对千五大洲的调查结果中表明，有超过22％的患者忍受长期的疼痛。因而，一些学者把这种控制疼痛的现状称之为“道德上的耻辱＂。在这方面，人们在讨论中经常提出的问题是：为什么临床存在那么多对疼痛和临终病人的痛苦视而不见现象？为什么姑息治疗处千边缘化的地位？在临床控制疼痛药物和手段使用方面，为什么存在那么多障碍？另外，无痛技术得到大力发展，但也存在着滥用问题。


医学伦理学 （二）疼痛控制的伦理学分析 因此，理解疼痛患者的复杂需求，并为满足这些需求而努力，不仅是对于医学和医生职责的考验，也是医学伦理学的一个议题。 （三）疼痛控制的伦理对策 1.把握疼痛控制尺度要高度注意疼痛的复杂性，切忌受到患者心理、情感因素误导而轻率采取镇痛措施，因镇痛而掩盖对疼痛原因的辨别。要注意把握好疼痛的感觉和情感之间的关系，重视患者的心理调节，同情体贴患者的痛苦，切忌视患者疼痛和痛苦为无关紧要的小事。 劝冗78第八章临床特殊科室、疾病和诊治伦理 2.重视顽固性疼痛的止涌晚期癌症病治疗在难以消除病因的情况下，通过止痛以提高生命质量，是晚期癌症患者治疗的重点。区分癌痛的复杂性并确定镇痛策略，认真推行世界卫生组织倡导的“主动用药、按时用药、按阶梯用药”三阶梯药物方法，实现止痛个体化。要注意防止自杀、自残等意外情况的出现。3.严格掌握适应证，防止无痛技术的滥用麻醉止痛与腔镜技术、介入技术、人工流产等融为一体，成为侵入性诊治手段无痛化的范例，为减少患者痛苦迈出了一大步，但也存在着不少负面效应和被滥用的现象，应严格掌握适应证，防范经济因素、科研因素等对其产生误导，给患者带来不必要的痛苦和负担。


医学伦理学 劝冗78第八章临床特殊科室、疾病和诊治伦理 4.重视对入体试验受试者疼痛的处理在人体试验中，受试者不可避免地要承受不同程度的痛苦和风险，只有当疼痛被证明是一过性的、不会造成器质性伤害时且为可忍受、受益明显超过风险时，而且事先向受者说明并得到受试者知情同意，才是合乎伦理的。5.增强患者自身战胜疼痛的信心依据保护性医疗准则，针对患者的精神类型、对疾病的态度、文化修养、心理素质等具体情况，有针对性地进行心理疏导。 第三节特殊诊治伦理—、过度医疗伦理(-）过度医疗的概念 过度医疗是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中，违反诊疗规范或超越疾病本身实际需要，故意实施的不必要的诊断和治疗行为或过程。它有两个基本特点：O所实施的诊疗项目对千该疾病是多余的、不必要的，甚至是有害的；＠作为一种行为或过程，不包括未成为实践的诊疗计划或设想。


医学伦理学 第三节特殊诊治伦理—、过度医疗伦理(-）过度医疗的概念 以下行为不应视为过度医疗：＠对千某些复杂和难以诊治的疾病，要求进行必要的重复检查才能确诊的治疗；＠为抢救危重患者的生命，采取的某些可能不一定有实效和十分有把握的治疗；©在别无选择的情况下，为了探索其他有效的治疗方法而选用的某些实验性治疗；＠为防范某些疾病传播或病情的扩大，避免更大的风险，对患者采取某些轻微的过度度诊断或治疗；©当下虽没有疾病征兆，但为预防病症发生而采取的某些治疗；＠疾病虽已治愈，但为了防止复发或预防某些并发症的产生而给予的治疗。


医学伦理学 （二）过度医疗的伦理分析 过度医疗的形成与医疗保健服务的特点密切相关。例如：疾病发生发展及诊治效果的不确定性，增加了医患双方的风险防范意识；患方对医学知识的匮乏及其在医患关系中的被动地位，使其无法对医方进行有效的监督；医方作为医疗服务的提供者，又是医疗需求的决策者和受益人，有可能人为地制造医疗需求等。过度医疗主要表现为以下情形：O对某种疾病的诊断措施超过了其实际需要，超越了学术界公认的可行的适宜的诊断方法和手段；＠采用了超常规的、多余的、无效的、甚至有害的治疗方法和手段，如扩大手术指征和手术范围、放宽放疗和化疗的标准、盲目地采用生物治疗等©诊治费用超过了医学界公认的诊治要求的一般标准；＠超越了特定患者体力和财力的可支持度；©对属于正常生理范围的现象，或虽有异常但这种异常可以通过自身调节很快得以恢复正常的现象进行医疗干预；＠对某些死亡征兆已经很明显或死亡不可逆转的患者仍进行挽救生命的无效治疗等。


医学伦理学 （二）过度医疗的伦理分析 对过度医疗的理解，一般说来，需考虑以下因素：＠医疗机构及其医务人员在诊疗活动中违反诊疗规范或超越疾病本身的需要，实施了不必要的检查和治疗；＠对患者有损害，包括财产损害、人身伤害和精神损害；©过度医疗行为与患者损害之间存在因果关系；＠医疗机构及其医务人员有主观笔记故意，即预见到自己过度医疗行为会给患者造成损害，仍然希望它发生或放任它发生。过度医疗不仅增加了患者的经济负担，造成卫生资源的浪费，而且有可能给患者带来不应有的痛苦与不适，影响医疗机构的信誉，引发医患矛盾。 （三）过度医疗的伦理对策 1.提升医务人员的医学道德素养过度医疗的产生与医务人员的医学道德素养存在着内在的必然的联系。预防和改善过度医疗问题的伦理对策应该从强化医务人员的医学道德素养入手，手段包括强化医务人员诚信服务和以人为本的理念入手，使医务人员真正建立诚信和以人为本的道德情感，从而才能在实践中自觉杜绝过度医疗。


医学伦理学 （三）过度医疗的伦理对策 2.加强对医务人员的道德评价和监管医疗机构应该把道德评价作为对医务人员考核的重要指标，通过建立医务人员道德档案、公开评价指标和考核办法、自觉接受监督等方式不断强化医务人员的医学道德素养，打造一支医术高超、医学道德素养过硬的医疗队伍。3.强化医疗机构的社会公益责任加强医疗机构社会公益责任的评价管理，使医疗机构能够及时发现自身在服务中存在的问题和不足，并针对现实的问题进行整改，确保医疗机构的社会公益责任得到有效落实。4.完善医疗监督体制机制完善医疗监督体制机制要从明确监督主体、规范监督制度、落实监督职责3个层面来进行。5.加强对病人的教育引导过度医疗问题的产生不仅仅是医院和医务人员单方面的问题，也与一些患者及家属缺乏医学知识和理性的就医认识、主动要求过度医疗有着密切的关系。但采用的治疗手段是否存在过度医疗行为，主动权在医生，患者并不承担第一责任。加强对患者正确的就医方式的教育引导，修正患者主动的过度医疗要求，应是医生的责任，也是非常有效的方法。


医学伦理学 二、无效治疗伦理（一）无效治疗的概念 无效治疗(futile treatment)是指在现有医学科学技术条件下已经失去治疗价值，不可能达到治疗目的的治疗措施和行为。


医学伦理学 二、无效治疗伦理（一）无效治疗的概念 尽管医学进步很快，但人类对于很多疾病仍然知之甚少，无效治疗的情况在医疗实践中仍屡见不鲜。无效治疗分为四类：＠生理无效。即如果一种医学干涉不能导致预期的生理效果，那么，就可以判定此种医学干涉无效。例如，当心肺复苏不能致使自主心搏时，就是心肺复苏无效。＠临死无效。即尽管对患者提供某种医学干涉，但患者还会在不久的将来（几天、或许几周）死亡。例如，一些心搏停止的患者在实施心肺复苏后虽能恢复自主心搏，但他们仍不能长期存活，则判定为心肺复苏无效。＠致命性疾病无效。即患者患有一种根本性的某种医学干涉对其无效的致命性疾病，尽管使用了这种医学干涉，患者亦将在不久的将来（几周，或许几个月，但不会超过一年）死亡。例如，心肺复苏能使晚期肝硬化患者恢复自主心搏，甚至活着出院，但对其由肝病所决定的短期估计寿命不会改变，因为心肺复苏对晚期肝硬化不会产生任何效果，即心肺复苏无效。＠质量无效。即如果医学干涉不能导致可接受的生命质晶，那么，这种医学千涉就是无效的。例如，持续性植物状态患者使用心肺复苏后虽可长期存活，但这种状态不能为人们接受，仍屈心肺复苏无效。


医学伦理学 （二）无效治疗的伦理学分析 临床中的无效治疗分为完全意义上的无效治疗与治病救人意义上的无效治疗。前者指医方能够给予的旨在消除疾病、减少患者痛苦、促使恢复健康等所有的医疗措施都无实际意义，它是终止治疗、放弃治疗的医学前提。无效治疗概念是针对过度治疗而提出的，其历史背景是：在当代社会，医学伦理学界强调病人享有自主权，强调只有患者或其代理人才有权作出是否使用生命维持疗法的决定，导致过度治疗的种种弊端。提出并使用无效治疗概念在千克服过度治疗。~OTE80第八章临床特殊科室、疾病和诊治伦理认定无效治疗的直接后果，是意味着临床医生随之做出放弃治疗的选择，有关无效治疗的争论，就其根本说来，是医生是否有权单方面决定不给予患者某种特定治疗的争论。（三）无效治疗的伦理对策3.切实细致地做好与患者的沟通，力争得到患者及他们的家属认同做好患者及其家属的心理安抚，尽可能地提供各种非医疗的服务，减轻患者和家属的悲痛；警惕医患纠纷的发生。4.医生应忠实千医学科学遵循和患者利益第一的原则不能因各种不纯动机向患者提供无效治疗。


医学伦理学 三、放弃治疗伦理（一）放弃治疗概念 放弃治疗(withdrawing treatment)特指根据临床诊治标准，医生结合患者本人或其家属、代理人的意愿，对濒死患者或生命质量极度低劣且不能恢复意识的患者，不给予或放弃人为的延长生命的支持措施，包括最初不提供生命支持措施和提供后撤除支持措施两种情形，前者涉及应不应当提供，后者涉及应不应当撤除。狭义上的放弃治疗包含两个最基本的方面：＠放弃的对象必须是不可治愈的濒死患者，这既包括那些经一切治疗措施都无法阻止其心脏停跳、呼吸停止的患者，也包括那些心跳、呼吸虽未停止，但已不能恢复意识的患者；＠不给予任何人为的维持生命的治疗，既包括不采取针对病因的根治性措施，也包括不给予维持生命的营养和液体的供给，这是不同千终止治疗的关键点。 （二）放弃治疗的伦理问题 1.放弃治疗权问题生存作为人的基本的自然权利，同时也一种义务，放弃治疗即意味着选择死亡，人有无放弃治疗的权利？医方有无权力执行？2.条件规制问颗受医学科学发展水平的限制，以及医患双方在治疗期望、价值观念等方面的差异，对放弃治疗往往存在不同的看法和认识，甚至产生冲突。


医学伦理学 （二）放弃治疗的伦理问题 3.利益取舍问题患方、医方的利益对是否放弃治疗有着不同的立场，甚至存在利益冲突。4.权利义务冲突问题在选择是否放弃治疗时，患者的自主权与生命权、知情权与保密权、家属的代理权与患者的自主权、医方的救治义务与特殊干涉权等，都可能出现伦理冲突。许多患者在极度痛苦或生命垂危阶段，特别是那些脑昏迷患者，难于明确表达自己的意愿。至千那些重度残疾的婴儿，更无从谈起自己的意愿，代理人基千其自身利益而非患者之最佳利益的考虑作出放弃治疗的决定。医方如何平衡？如何处理？ （三）放弃治疗的伦理对策 1.尊重患者的自主权患者本人最终拥有是否放弃治疗的权利，对千无行为能力或限制行为能力患者，需要由其监护人或代理人代理其履行放弃治疗的权利。只有在医务人员作出符合放弃治疗的科学和伦理审查和评估后，才可由代理人决定是否同意实施。2.履行知膺同意履行放弃治疗的知情同意程序，只有签订知情同意书后，医生才能实施放弃治疗措施。医务人员应履行其解释说明的责任，向患方详尽地、客观地介绍病情及各种可能发生的情况，为患方提供正确选择的依据。


医学伦理学 （三）放弃治疗的伦理对策 3.明确适应证只有符合以下条件的末期患者才可以考虑放弃治疗：＠当患者待续无意识状态时；＠当患者继续治疗的经济负担超过任何好处时；＠当公认的科学数据提示成功复苏的机会相当遥远时。不能以一般性的医疗决策授权而实施放弃治疗的代理。 四、防御性医疗伦理（一）防御性医疗的概念 防御性医疗(defensive medicine)最早是在1978年由美国的Tancre山等提出的，是指医务人员为降低医疗风险、减少承担风险责任、加强自我保护而对患者实施超出规范化诊疗常规的检查、诊断、治疗以及规避高危患者或高危诊疗程序的医疗行为。该行为作为一种诊疗过程，并非医学疾病本身的需要，而是为构造一个完整的防御体系，以应付可能的医疗诉讼。防御性医疗行为普遍地受到公众谴责，但又难以避免地发生在日常行为过程中。可以分为两类。第一类是积极型防御性医疗行为。表现形式是医生积极主动地为患者做各种各样名目繁多的非必要的检查、治疗或者邀请专家会诊，实施医疗行为时，以客观的立场对待，不轻易运用医疗干涉权加以必要的合理的主观引导，甚至在知情同意的过程中，要求进行公证。


医学伦理学 四、防御性医疗伦理（一）防御性医疗的概念 第二类为消极型防御性医疗行为。表现形式是医生对于有较大风险的危重患者，回避采用实践已经成熟或正在成熟过程中的但可能具有一定风险的医疗技术，拒绝为他们治疗，积极主动为患者转院。 （二）防御性医疗的伦理分析 1.正面效应为了避免可能发生的医患纠纷或医疗诉讼，医务人员会更加认真、仔细地记录病情，向患者做更详细的病情解释工作，筛选检查更为细致，做更多的审核工作，开展更多的患者满意活动。这些医疗行为有助于患者服务满意度的提高和医疗质量的提高，无疑将有益于患者的康复。2.负面效应(1)患者会经受额外的医疗风险：任何医疗干预都对患者的人身具有一定的侵袭性，易导致对人体造成损害。毫无疑问，实施防御性医疗行为的客观结果往往是心理压力和肉体痛苦。(2)诊疗费用增高及资源不当使用：同时，这些行为常导致有限的医疗卫生资源的严重浪费，加重国家的负担，一定程度上又加剧了看病难、看病贵，从长远看，不利于卫生事业的健康发展。


医学伦理学 （二）防御性医疗的伦理分析 (3)使本来淡化的医患关系雪上加霜：防御性医疗导致医务人员谨小慎微，为了减少麻烦，他们宁愿花费更多的时间去讲述治疗的副作用，宁愿告知患者最差的结果，让其作出最坏的打算。这会在一定程度上限制了医生的思维，影响其创造性的发挥，使诊疗工作变得机械、刻板，把临床变战场，人文关怀荡然无存，甚至把患者作为潜在的诉讼对象加以戒备。(4)延缓医学的发展：防御性医疗回避了高风险的手术和其他治疗措施，不仅可能使某些危重患者丧失治疗机会，也使得对某些疾病治疗的探索无法进行。 （三）防御性医疗的伦理对策 1.加强医务人员职业遍德教育在临床实践中医生的职业道德尤为重要，应该教育医生具备杜绝防御性医疗行为意识和能力。2.提高医务人员科研技术水平过硬的医疗技术是服务好患者的基础，也是有效减少防御性医疗的重要举措。医院要提高医务人员参与科技创新的积极性，只有医疗技术水平的大力提升，获得社会的信任，才能从根本上消除防御性医疗行为。


医学伦理学 （三）防御性医疗的伦理对策 3.重建医患信任关系沟通是重建医患信任关系的基础，有效的医患沟通，可以避免大多数无谓的医患矛盾，缓解医生的压力，减少防御性医疗行为的发生。同时还要听取患者或家属的意见和建议，为他们解决困难，增加患者和家属对疾病治疗的信心和依从性，保证医疗工作的顺利进行。4.建立风险应对机制医院建立健全医院内部责任督导及责任承担制度，将考核评价结果与深化劳动人事分配制度有机结合起来，通过制度的规范和职业道德约束相结合，有效减少医生实施防御性医疗行为。NOTE82第八章临床特殊科室、疾病和诊治伦理(—)医学技术滥用的概念医学技术滥用概念(abuse of medical technolugy)是指一种不从疾病适应证的需要出发，不顾病人身体安全（包括远期效果）、不考虑患者的经济负担，过度、重复、超量使用技术的行为。


医学伦理学 （三）防御性医疗的伦理对策 医学技术为许多患者带来了福音与希望，对人类健康水平的提高作出了贡献。随着高新技术的发展，高科技进入医学领域是历史的必然性。从根本上来说，是植根千医学领域为更好地实现医学目的而产生的对高科技的巨大的内在需要。而日新月异的高科技恰恰能够极大地满足这一需要。医学高新技术的应用及理论是以电子计算机和建立在分子生物学基础上为代表的一系列高新技术应用与诊断治疗中的理论问题。但医学技术在使用中易出现背离医学目的、道德失范的现象一—医疗技术的滥用。医疗技术的滥用较为普遍。主要有抗生素、剖宫产、心脏支架、B超、CT等的滥用。医学技术滥用的表现主要有心不按常规或遵从一般规律使用医学技术，不从适应证的需要出发使用诊断和治疗技术，任意扩大技术的使用范围和提高技术使用的等级；＠没有必要地重复多次使用高新技术设备；＠滥用新药、进口药，没有必要地联合用药，滥用抗生素；＠对没手术指征或可不用手术治疗的患者使用手术治疗。


医学伦理学 （二）医学技术滥用的伦理问题 1.由千医学技术的滥用，导致医疗费用迅速上涨，出现了现实经济水平与医药巨额经费之间的矛盾，加上一些医疗单位盲目追求利益，过度使用高新技术，因而加重了患者的经济负担，使患者、企业、国家不堪承受。2.医学高新技术的广泛使用，促使医学卫生资源迅速向大医院、大医疗中心集中，形成资源优势，加剧了卫生资源的分配不公，进一步扩大了社会不同阶层在卫生保健方面的差距。3.给患者的健康带来不利的影响，甚至增加了患者的痛苦，使得医源性、药源性疾病迅速增加。4.使得一些医疗部门轻易地获取高额利润，这就必然助长医疗腐败的滋生和医学道德的滑坡，使医疗部门的信用度下降。（三）医学技术滥用的伦理对策1.遵循“最优化原则”严格掌握适应证，坚持科学标准，不随意扩大医学技术的使用范围。从病情出发，适应证最佳、手术最恰当、疗效最理想、副损伤最小、费用较低，让绝大多数人看得上病、看得起病、看得好病，是医务人员使用医学技术最重要的目标。2.依法管理医疗技术各等级医院应有明确的分工和相应的技术建设标准，制止盲目攀比医学技术的现象。尽快设立较完善的医疗道德和科技伦理的法规，防止利用医学技术搞创收。


医学伦理学 （二）医学技术滥用的伦理问题 3.应坚持“知清同意”的原则医务人员在制订诊疗决策时，坚持由简到繁、由廉到贵的原则，避免不必要的检查。要坚持“知情同意”的原则，决定选用某种医疗高新技术之前，向患者（以及家属）说明情况，将该技术的必要性、使用过程及方法、有效性或成功率、副作用、所需费用等一一告诉患者，让患者自主选择。4.要避免技术依赖医学技术广泛用千临床以后，医生对技术和设备的依赖愈来愈多，同患者在心理情感方面的交流愈来愈少，医患关系物化现象越来越严重。5.遵唔生命神圣、生命质量和生命价值相统一的原则理性判断生命延长的有效性和无效性和延长生命的价值，帮助患者家属正确处理为情感付出的物质代价的合理性问题。


医学伦理学 （赵明杰）第九章生殖伦理 【导入案例9-1]英国男同性恋儿子的母亲帮忙代孕引争议困生育和生殖虽然是个体和个人行为，但是具有一定的社会后果。因此，生育和生殖又是社会问题，生育问题因此变成人口问题，人口和生育问题是紧密联系在一起的。人的生育和社会的入口问题与医学关系密切，医学干预和辅助生殖技术的发展改变了人类的自然生育规律以及影响了社会的入口变化，从而成为一个医学伦理问题。本章为生殖伦理，主要内容包括计划生育（国外称家庭计划，family planning)的伦理分析和伦理原则、生育控制措施及其伦理原则；优生优育的伦理争议和伦理原则；辅助生殖技术的伦理原则和伦理争议。


医学伦理学 第一节计划生育伦理—、人口与计划生育（家庭计划）伦理(—)计划生育的概念 计划生育(birth planning)是指有计划地控制生育的时机、数量、密度等来生育子女。国际上有两种计划生育，一种被称为“生育控制”(birth control)，即依据入口与社会经济发展的客观要求，由政府对生育的数量进行预先设计，实行人口再生产的计划化，采用行政手段控制人口，夫妇生育需要经过计生部门的审批。另一种被称为“家庭计划”(family planning)，即以家庭为单位，由夫妇自主决定生育子女的数量和生育间隔，政府或家庭计划生育机构提供指导和适当的辅助措施。由千缺乏有效的避孕知识和方法，世界上多数妇女实际上拥有的子女数往往多于她们真正想要的数瘟，避孕和节育可以使妇女有能力拥有她们真正想要的子女数量。我国的入口和计划生育政策包括控制人口数量和提高人口质量。目前，工作重点正在发生转移，即由控制人口数量逐步转向提高人口质址和家庭幸福，由生育调节逐步转向以生殖健康服务为中心，由社会控制逐步转向家庭和个人控制。


医学伦理学 （二）计划生育的伦理依据 1.科学的人口理论支持计划生育人口理论是解释和说明人口现象、人口过程和人口规律的学说体系。马克思主义人口理论，把人口现象、人口过程和人口规律放在生产力和生产关系、经济基础和上层建筑的客观矛盾中加以考虑和研究，形成了科学的入口观，它是我们进行计划生育的主要伦理学依据，其内容主要有以下四个方面：©“两种生产“理论；＠社会生产方式决定人口发展的观点；＠人口对社会发展发挥作用的观点；＠人口对社会生产发挥作用的观点。马克思主义人口理论为生育控制提供了有力的科学支撑，这也是制定我国人口理论和政策的理论基础。


医学伦理学 （二）计划生育的伦理依据 2.严峻的人口形势要求计划生音持续增长的世界人口是当今最为严重的问题，尤其是在发展中国家已成为长期经济落后的重要原因。从我国的人口状况来看，人口基数过大，第六次人口普查已超过13亿，我国总人口接近发达国家人口的总和。然而，在一定时期，国家每年必须把新增国民收入的20%~25％用来保障人民生活水平不降低。这就使我国不得不背着沉重的人口负担参与国际经济竞争。除此之外，截至2014年，我国60岁及以上的老年人口总数达2.12亿入，占总人口比重达15.5%，中国已成为世界上老年人口总量最多的国家。由千人口老龄化的加剧，我国养老保障负担加重。为促进人口长期均衡发展，2015年，我国实施“全面二孩”政策，成为生育政策调整的一项重要举措，也成为我国计划生育基本国策主要内容。人口对经济、社会、资源、环境的压力将长期存在，必须长期坚待计划生育基本国策不动摇。


医学伦理学 （二）计划生育的伦理依据 3.价值观念的转变使计划生育成为现实生育控制只有得到更多人的支持和理解，才可能成为人类控制自我再生产的有效手段，而这必须以价值观念的变化作为前提。从宏观上看，价值观的最大改变是由否定我国人口问题的客观性到对人口问题加以充分肯定，由人口众多的盲目自豪转变成入口忧患意识。从微观上看，越来越多的人意识到生育子女的多少、质量优劣，不仅关系到家庭利益和幸福，而且关系到国家富强和民族繁荣，”重男轻女”的生育观也逐渐被“男女都一样＂的观念所取代。4.医学科学的发展为生育控制提供技术支持医学对人类生育的干预，为人类的生育控制提供了大量有效、实用的技术手段，使人口控制成为现实。20世纪中叶以前，由千医学发展的局限，人们实行生育控制的愿望难以得到技术上的保证，只能采用堕胎、溺婴等办法来调节妊娠和生育过多的矛盾。近七十年来，随着避孕和绝育技术的广泛运用，医学科学技术在控制入口增长上起到了重大的作用。从我国国清出发，发挥医学在节育优育中的正面效应是医学自身价值的体现。


医学伦理学 （三）计划生育的历史与现实 人类很早就开始有意地控制生育，或者鼓励生育，或者节制生育。古希腊和古罗马的奴隶主为发展生产，一方面希望增加人口，例如当时《圣经》就号召入们：“生育吧！繁殖吧！”但另一方面，人们用羊肠膜制作的避孕套进行避孕。16世纪以后，由千战争、瘟疫以及海外移民等原因，很多国家都鼓励生育。我国历代王朝尤其是在其建立初期，大都鼓励生育，增加人口。例如齐桓公曾下令：＂丈夫二十而室，妇人十五而嫁”(《韩非子·外储说右下》），提倡早婚增加生育。第二次世界大战后，特别是20世纪70年代以来，世界人口迅猛增长，人口问题成为许多国家的普遍问题，节育理念逐渐受到重视。美国的玛格丽特·桑格(Margaret Sanger)联合日本、印度从事家庭计划工作的妇女，于1952年成立了国际计划生育联合会，到目前为止，该联合会联结着180多个国家和地区的计划生育协会。


医学伦理学 （三）计划生育的历史与现实 中华人民共和国建立后，政务院在1953年指示卫生部要帮助群众实行节育，1978年以后，计划生育成为中国的一项基本国策。2001年12月29日，《中华人民共和国人口和计划生育法》颁布实施，计划生育工作正式纳入法制轨道，2016年修订后明确“国家提倡一对夫妻生育两个子女。符合法律、法规规定条件的，可以要求安排再生育子女”。为促进人口均衡发展，我国坚待计划生育的基本国策，完善人口发展战略，全面实施一对夫妇可生育两个孩子政策，积极开展应对人口老龄化的行动。 （四）计划生音伦理 1.树立科学的生育观和人口观个体的生育具有社会的后果，人口的数量、素质、增长率、年龄构成、地区分布等应该与经济、社会、资源和环境相协调，才能保证社会的可待续发展。科学的生育观和人口观是计划生育的价值基础，树立关千生育和人口的正确观念，才能保证计划生育工作的顺利开展。


医学伦理学 （四）计划生音伦理 2.遵守法律政策原则计划生育必须严格遵守相关法律。我国许多法律、法规，如《中华人民共和国宪法》《中华人民共和国婚姻法》《中华人民共和国人口和计划生育法》《计划生育技术服务管理条例》《流动人口计划生育管理办法》等都有对计划生育的规定，同时，各级政府也有许多计划生育政策规定。3.提供优质服务原则政府采取措施提供优质的计划生育技术服务，包括计划生育技术指导、咨询以及与计划生育有关的临床医疗服务。计划生育工作者必须严格遵守操作规程，在技术上精益求精，坚决避免不应有的差错、事故和并发症，努力提高服务质量。4.赁彻知清同意原则我国提供计划生育技术服务时必须贯彻知情同意原则。医务人员实施避孕、节育手术、特殊检查和特殊治疗时，应当详细告知患者服务的目的、预期效果、可能出现的后哪果和风险、应对措施等信息，征得本人同意后方可进行。在计划生育工作中，应当尊重男女双方自愿选择一方（男方或女方）采取避孕、节育和绝育措施。 二、生育控制措施伦理 (—)避孕及其伦理避孕(contraception)是指基于社会和个人的某些医学或非医学需要，运用一定的技术或方法防止怀孕的一系列措施。


医学伦理学 二、生育控制措施伦理 避孕主要有两类方法：一类是自然控制法，即根据女性生殖系统周期性的生理变化，避开排卵期而行性生活，以达到避孕目的。另一类是人工控制法，即应用口服避孕药、使用避孕套、放置阴道环等以达到避孕目的。避孕是人类控制生育的重要手段，已经为人们普遍接受，但同时也引发了一些伦理争议。1.避孕将“性”与“生殖“分离开是否应该传统的反对避孕者认为，避孕切断了性交与生殖之间自然而神圣的联系，是不道德的，性的目的是生殖。支持避孕者认为，生育尽管是婚姻和性生活的结果，却不是其唯一目的，婚姻和性生活的目的是多方面的。因此，反对避孕容易导致人口爆炸，而且是否避孕这也是人们的自主权。2.避孕是否会导致性行为的混乱反对避孕的观点认为广泛使用便利、经济的避孕工具，会导致人们在性生活上的“滥交“，引起性关系混乱以及婚姻、家庭关系的破裂。支持避孕者认为，人们应从社会环境、文化氛围以及人们的生理、心理的变化中去寻找性关系混乱的根本原因，而不应归咎千避孕技术的应用和推广。因此，加强青少年的性健康教育，进行正确的道德观念引导，建立相应的道德与法律规范，对千避免性关系混乱等才是最重要的。


医学伦理学 （二）人工流产及其伦理 人工流产(induced abortion)也称诱发流产，是指以人工手段有意终止妊娠。一般可以分为治疗性人工流产和非治疗性人工流产。前者通常是因为孕妇患有某种疾病不能继续妊娠或妊娠危及孕妇的生命健康而终止妊娠；后者涉及的原因较多，例如在妊娠期被诊断出患遗传性疾病或畸形的胎儿或乱伦致孕等原因而终止妊娠。人工流产只能作为节制生育的补救手段，计划生育主要依靠的应是避孕措施。人工流产争论的焦点在千＂胎儿是不是人“，或者说，”胎儿什么时候才具备和在多大程度上拥有和具备了一个人的权利和价值”。支持者的观点认为，受精卵、胚胎和胎儿尽管是生命，但还不是人，因而人工流产在伦理上可以接受。人们为了更大的价值，例如母亲的生命和健康、避免缺陷儿的诞生等，应该进行人工流产，这也是孕妇的权利。反对人工流产的观点认为胎儿就是入，任何形式的人工流产都是不道德的。但即使如此，随着“受精卵－胚胎－胎儿”的发育进程，入工流产也必须受到一定的限制。我国在贯彻实施计划生育政策和具体措施时，也严格禁止和避免大月份胎儿的引产。


医学伦理学 （三）绝育及其伦理 绝育(s terilization)是指用手术等医学方法使人长久或永久失去生育能力。其方法通常是通过对男性输精管或女性输卵管进行切断、结扎、电凝或环夹等，阻止精子与卵子相遇。绝育的目的有治疗、避孕、控制人口的社会需要、优生和惩罚性罪犯等。一般来说，如果患有某种疾病，怀孕会给妇女及胎儿带来严重伤害，在获得孕妇知情同意的情况下，通过绝育避免怀孕是合乎伦理的；出千控制人口的社会需要和夫妇避孕的需要，夫妇自主选择绝育也是能够得到伦理辩护的；但为了消极优生而强制痴呆、智残人绝育，为了惩罚性犯罪而对罪犯实施绝育，则引发了很大的伦理争议。父母患有严重的遗传性疾病，既给后代带来一生的不幸，给父母、家庭带来沉重的负担，也不利千整个社会人口质量的提高。应该通过健康教育来帮助个入、家庭做出理性的决定，由他们（有行为能力时）或他们的监护人（拟施绝育的残疾人无行为能力时）知情选妇L择，而强制绝育的做法是难以得到伦理辩护的。


医学伦理学 第九章生殖伦理三、生育控制的伦理原则 生育控制是人类对自身的生育从自然选择转向人工选择的开端，它不仅仅是一个单纯的技术问题，还影响到生命的延续、家庭的稳固、社会的发展、国家的兴旺和人类的进步。因此，在生育控制中应遵循一定的伦理原则。1.有利原则生育控制应有利千育龄男女的身心健康，有利千人的全面发展，有利千家庭的幸福和生活质量的提高。2.尊重原则人不仅仅是生育控制的对象，而且是生育控制的主体。在生育控制中要将人本身看作目的，而不是将她或他当作仅仅是达到其他目的的手段。要尊重女性和男性在生育问题上的自主权。3.公正原则应公正地对待所有育龄妇女和男子，而不能因性别、年龄、民族、社会地位、经济状况、文化程度及其他方面的不同而在提供服务方面有所区别。 第二节优生优育伦理一、优生与优生学说（一）优生概述 优生(healthy birth)是指通过医学手段改良人的遗传素质、提高人们的体力和智力水平的生育控制。优生分为消极优生和积极优生。消极优生又称预防性优生，是指防止有遗传性疾病和先天性缺陷的个体出生。积极优生又称演进性优生，是指促使体力、智力更加优秀的个体出生。


医学伦理学 第二节优生优育伦理一、优生与优生学说（一）优生概述 1883年，英国人弗朗西斯·高尔顿(Francis Galton)受查尔斯·罗伯特·达尔文(Charles Robert Darwin)的进化论和格雷戈尔·约翰·孟德尔(Gregor Johann Mendel)的遗传学的启发，在其《人类的才能及其发展研究》一书中，着重阐述个别差异，从遗传的角度研究个别差异形成的原因，正式提出了优生学说，并很快得到传播。20世纪初，出现了国际性的优生运动。从20世纪50年代开始，优生优育思想进入了新的发展阶段，许多国家开展优生优育工作，制定优生法律。”提高人口素质”也成为我国人口政策的重要内容，”优生”则成为《中华人民共和国婚姻法》《中华人民共和国母婴保健法》《婚姻登记条例》等法律、法规的重要规定。 （二）优生的伦理价值 1.有利于提高人口身体素质影响人口身体素质的原因很多，中国残疾人联合会2012年6月公布的《2010年末全国残疾人总数》中推算我国残疾人总数为8502万人。造成残疾的一个主要原因是遗传病代际遗传。在严峻的人口素质形势下，应该通过结婚管理、生育控制、生育保健等优生措施，提高人口素质。


医学伦理学 二、优生的伦理争议（一）优生给人类带来的不—定是好处 优生的目的在于增加人类好的基因，减少不好的基因。但是，”什么是好的基因“本身就是一个问题。例如HBs基因，一个人携带两条这种基因，就是镜状细胞贫血病人，而有一条这种基因的携带NOTE者，比普通入更能在疤疾猖獗的环境中生存。可见，一些所谓的“坏“基因也不是一无是处。甚至有人认为优生给人类带来的不一定是好处。历史上出现的许多伟大人物，以现在的优生观点看是应该被淘汰的。（二）优生政策是否是对个人生育权利的过度干预优生是一种社会政策，而生育是每一个人的权利，社会公众的优生选择往往受优生舆论的影响。因此，有人认为优生政策是社会对个人行为的过度干预，减少人们应有的自由和权利。例如1931年前后，美国的37个州通过了强制绝育措施，对象包括“身心有缺陷者”“性反常者”“瘾君子”“酒鬼”等。优生措施变成了处罚和遗弃社会边缘人群及患者的工具。


医学伦理学 （三）优生政策曾经给人类带来灾难 在第二次世界大战期间，优生政策曾经变成德国纳粹的杀人工具。在20世纪30、40年代，德国建立了日耳曼种族优化的“种族优生学”。1933年，希特勒颁布了强制精神分裂症患者、智力低下者、低能者绝育的优生法律。1940一1941年，德国纳粹用瓦斯杀害了7000名德国精神患者；1934—1939年，约35万人因执行了该法律而被迫绝育；1937年，数百名有色人种的儿童和3万名吉普赛人被绝育，犹太人被大肆杀戮。 三、优生措施伦理(—)消极优生措施伦理 1.结婚管理根据《中华人民共和国婚姻法》和原卫生部《异常情况的分类指导标准（试行）》等规定，结婚管理措施分为两类：一是禁止结婚，禁止直系血亲或三代以内旁系血亲之间结婚；禁止患有医学上认为不应当结婚的疾病的人结婚，例如，婚配双方均患有重症智力低下者禁止结婚。二是暂缓结婚，包括：患有性病、麻风病未治愈者；精神分裂症、躁狂抑郁症、其他精神病发病期及各种法定报告传染病规定的隔离期的患者。由千这些疾病可以治愈，因此规定这些病人在发病期间、没有治愈之前暂缓结婚。


医学伦理学 三、优生措施伦理(—)消极优生措施伦理 2．生育控制根据《异常情况的分类指导标准（试行）》等规定生育管理措施分为两类：一是可以结婚，但禁止生育，对象包括男女任何一方患有严重的常染色体显性遗传病、婚配双方患有相同的严重染色体隐性遗传病、婚配的任何一方患有多基因病等，因为这些男女的后代很可能显现这些疾病，所以可以结婚，但应禁止生育。二是可以结婚，但限制生育，例如严重的性连锁隐性遗传病（指血友病、进行性肌营养不良），女性携带者与正常男性婚配，应做产前诊断后决定是否保留胎儿。3.生育保健生育保健措施主要管住两个时间段，即婚前和孕产期。婚前保健包括婚前卫生指导、卫生咨询、婚前医学检查等服务内容。例如对准备结婚的男女双方进行关千性卫生知识、生育知识和遗传病知识的宣传教育；提供有关婚配、卫生保健等问题的医学意见；对千可能影响生育的疾病，例如严重遗传病、法定传染病和有关精神病等进行检查，并提出医学意见，采取相应的措施。孕产期保健包括对孕期健康后代以及严重遗传性疾病和碳缺乏病的发病原因、治疗和预防提供医学意见，为孕妇、产妇提供卫生、营养、心理等方面的咨询和指导以及产前定期检查，监护胎儿的生长发育，提供咨询和医学指导等。


医学伦理学 三、优生措施伦理(—)消极优生措施伦理 4.遗传咨询遗传咨询是指应求询者的要求，咨询医生提供给求询者或其家庭成员的有关罹患遗传病的信息和知识，以便求询者自主决定采取有关消极优生措施。其目的不是治疗疾病，而是提供有关的遗传信息，而这些信息对千求助者做出有关优生决定是至关重要的。遗传咨询中的伦理问题主要有如下几个方面：首先，各方利益的平衡。遗传咨询之后的决定涉及夫妇、未出生孩子以及其他家庭成员的利益。由千未出生孩子的利益是潜在的，咨询后的决定直接涉及夫妇的利益，因此平衡各方利益的原则是也记求询夫妇的利益和需求优先。 第九章生殖伦理 其次，咨询医生与求询者的价值观平衡。在遗传咨询的过程中，咨询医生往往根据自己的价值观提出医学处理意见，但这种意见可能不符合求询者的价值观，在进行充分解释但无效后，咨询医生最终应该尊重求询夫妇的价值观，不能将自己的价值观强加于对方。


医学伦理学 第九章生殖伦理 第三，保密与讲真话的平衡。对千遗传咨询中形成的遗传信息如何控制，涉及“为求询者保密”和“对求询者保密“两个问题。其一，应该为求询者保密，泄露秘密会导致其在就业等方面受到歧视。其二，对千某些遗传信息，应该对求询者保密。例如求询者患有抑郁症，告知信息会加重病情甚至导致自杀。咨询医生应该以保护求询者最大利益为原则，可以采取告诉家属或选择恰当的时机、方式和场合告知等策略。5.产前诊断产前诊断是指通过某些医学方法检查胎儿是否正常，如有异常，则根据其性质和程度采取继续怀孕或终止妊娠的措施。产前诊断的非侵袭性方法有超声波诊断、母亲血样化验、妊娠早期的筛查等，侵袭性方法有绒毛膜取样、胎盘取样、羊水穿刺、胎儿血样化验等。另外，还有第三代试管婴儿技术在胚胎植入前应用的遗传检测技术。产前诊断中的伦理问题主要有如下两个方面：首先，产前诊断后优生决策如何做出。运用产前诊断，如果获得阳性结果，则会导致有缺陷胎儿人工流产。但做出这个决定并不容易，尤其是在对缺陷的轻重程度上认识不一、存在某些不确定性和仅有一定概率等情况下，选择更加困难。通常由医生提出医学意见，最终由求诊夫妇知情同意或自主决定。


医学伦理学 第九章生殖伦理 其次，产前诊断能否进行性别鉴别。许多产前诊断措施能够对胎儿进行性别鉴别，但应否进行同样是一个伦理问题。基千优生医学需要而进行的产前性别鉴别是合乎伦理的，例如对于有些伴性遗传病，可以通过产前诊断进行胎儿性别鉴别，通过人工流产限制相应性别胎儿的出生。而非医学需要的胎儿性别鉴别，容易造成出生婴儿性别比不平衡的恶果，是不合乎伦理的。 （二）积极优生措施的伦理 1.积极优生的医学措施通过生殖技术进行积极优生。美国著名遗传学家缪勒(Hermann Joseph Muller)曾建议让一些杰出的男子多次提供精子，然后通过对妇女人工授精产生更为杰出的后代。伴随人工授精及试管婴儿技术的发展、精子库的建立，在有限范围内使缪勒的设想得以实现。早在20世纪80年代，美国亿万富翁罗伯特·格雷厄姆就曾建立过一个“名人精子库”，他还将之称为“诺贝尔精子库”。1999年中国第一家“名人精子库”在四川成都诞生，之后又出现“博士精子库”和“美女卵子库”等，从一定意义上都是积极优生的设想和尝试。但对这些做法都存在争议。目前，科学界和伦理学界多数学者认为这是“基因决定论”的一种反映，并不认同。


医学伦理学 （二）积极优生措施的伦理 通过基因增强技术进行积极优生。基因增强(genetic enhancement)是通过基因治疗技术使人体增加物种原先不具备的新能力，包括增强认知、情态、体能，使形态更美、寿命更长，有更好的头脑、身体等。这些基因增强技术主要包括改变体细胞或生殖细胞基因结构。2.积极优生的伦理问题积极优生是否可能？积极优生中的首要伦理问题是这些措施是否真正能够产生积极优生的效果。积极优生目前大都处千尝试和设想阶段，尚带有很大的不确定性。人的性状和能力的形成是遗传物质起主导作用，还是后天造就？在生物学、医学和教育学领域一直存在着争论。“基因决定论“夸大了遗传物质的功能，而忽视了社会、文化和教育等环境因素以及个人的主观努力等自由意志的作用。人类的智力发展不单单取决于基因，而是遗传物质与社会环境相互作用的结果。据俄罗斯《真理报》报道，美国利用诺贝尔奖得主的精子制造“神童＂，然而在200名“培养品”中，只有一人表现得智力过人。积极优生是否应该？“积极优生是否可能“需要科学来证实，如果积极优生不具可能性，那么进行积极优生就是不合伦理的；即使积极优生成为可能，也需要确定伦理准则。如果积极优生成为可能，”人性准则”则是其伦理的前提。所谓人性准则，是指积极优生应该符合普遍人性及其规律。由千积极优生给人带来的是好处还是坏处、优生的程度和极限尚不确定。这种“不确定性“决定了积极优生不能超过普遍人性。MOTE第三节辅助生殖伦理一、辅助生殖技术概述生殖技术，即人类辅助生殖技术(assisted reproductive technology, ART)，是指运用医学技术和方法代替自然的人类生殖过程的某一步骤或全部步骤的手段，对配子、合子、胚胎进行人工操作，以达到受孕为目的的技术。此类技术可在一定程度上治疗不育夫妇以达到生育的目的，也是生育调节的主要组成部分。主要包括人工授精(artificial insemination, AI)、体外受精－胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET入卵胞浆内单精子注射(intracytoplasmic sperm injection, ICSI汃胚胎植入前遗传学诊断(pre-implantation genetic diagnosis, PGD)、精液冷冻、胚胎冷冻、克隆(clone)等技术。


医学伦理学 （二）积极优生措施的伦理 辅助生殖技术属千自然科学技术范畴，它是解决不孕症患者“能不能“生育的问题。而伦理属于哲学范畴，是协调人与人、人与社会各种关系所应遵循的行为规范，它是基于价值判断来解决技术“该不该“实施的问题。一方面，通过伦理评价和价值判断，防止辅助生殖技术的滥用；另一方面，传统伦理观也要与时俱进，以更好地引导、规范新技术的应用，并促进技术的进步。


医学伦理学 （一）人工授精 人工授精(artificial insemination, AI)是指收集丈夫或自愿捐精者的精液，由医师注入女性生殖道，以达到受孕目的的辅助生殖技术。人工授精实际上替代了自然生殖过程的性交。按照精液的来源不同，可以分为同源人工授精(artificial insemination of husband, AIH)和异源入工授精(artifi ci al insemination of donor, AID)。前者又称夫精人工授精或同质人工授精，即用自己丈夫的精子进行的人工授精；后者又称供精人工授精或异质人工授精，即用自愿捐精者的精子进行的人工授精。由千冷冻技术在这个领域中的运用，可以把精液冷冻在－l965°C的液态氮中长期保存，于是诞生了储存精子的机构——精子库(sperm bank)，又被称为精子银行。


医学伦理学 （二）体外受精 体外受精(in vitro fertilization, IVF)是指用人工方法让卵子和精子在人体以外受精和发育的生殖方法。体外受精代替了自然生殖过程的性交、受精和自然植入子宫三个步骤。目前，在体外完成人类胚胎和胎儿的全部发育过程还只是一个设想。可以做到的是，把发育到一定程度的胚胎移植到母体子宫中，进一步发育直到诞生。因此，体外受精和胚胎移植技术总是结合在一起应用的。由千受精是在实验室的试管中进行，通过这种方式诞生的婴儿，通常又被称为“试管婴儿”。由千可以激发排卵，受精卵的数目可能超过移植的需要，在这个领域同样可以使用冷冻技术，千是诞生了冷冻卵子库和冷冻胚胎库。


医学伦理学 （三）卵胞浆内单精子注射 卵胞浆内单精子注射术(intracytoplasmic sperm injection, ICSI)，即所谓第二代试管婴儿，是1992年比利时自由大学中心Palermo等创立的辅助受精技术，该技术借助显微操作系统将单一精子直接注射入成熟卵子内使其受精，显微注射前精子无须发生顶体反应，对精子浓度、活动度、形态等参数要求低，仅需数条精子即可获得较高的受精率、胚胎移植率，利用附睾和睾丸的精子也能取得和正常精子相似的妊娠率。因此，ICSI技术的发展使少弱精子症、无精子症等方面的治疗取得了突破性进展，已成为严重男性因素不育患者的最有效治疗方法。此项技术主要适合于严重的少、弱、畸形精子症，梗阻性无精子症、生精功能障碍、精子无顶体或顶体功能异常等各种男性不育患者。但ICSI是一种侵入性操作，对卵子有一定创伤，治疗费用较高，而且其子代的安全性还需长期跟踪随访，不能也不应取代常规IVF，建议严格掌握适应证。


医学伦理学 （三）卵胞浆内单精子注射 （四）胚胎植入前遗传学诊断胚胎植入前的遗传学诊断(pre-implantation genetic小agnosis, PGD)即所谓的第三代试管婴儿技心I.,术，它是在常规试管婴儿的基础上，对获得的胚胎进行遗传学方法检测，在医生指导下挑选合适的胚胎移植入母体子宫，以期防止遗传性疾病患儿的出生。第三代试管婴儿技术应用至今已有20余年的历史，目前通过PGD技术可检测上百种疾病，它们包括染色体异常、单基因遗传病或性连锁疾病，如染色体平衡易位、罗氏易位、血友病、多觉肾、克氏征等。随着检测技术及基因诊断的发展，PGD技术对优生工作起到越来越重要的作用。


医学伦理学 （五）克隆技术 克隆技术(clone)又称为无性繁殖(asexual reproduction)，该技术能取出高等动物的成体细胞，将其携带遗传信息的细胞核植入去核的卵母细胞中，不经过有性过程即可将结合体激活、分裂，再将发育到一定程度的胚胎移植千母体子宫妊娠直至分挽。无性繁殖运用现代医学技术，不通过两性结合而进行高等动物（包括人）生殖，用简单的低等生物生殖方式来繁殖，几乎完全放弃了人类自然生殖的所有形式和步骤。由于成体细胞已经失去了受精卵的分化能力，就大大增加了无性生殖的难度。目前，虽然无性繁殖人类已经逾越了生物技术障碍，但其应用仍面临激烈的伦理争议。 二、辅助生殖技术的伦理价值(—)治疗不孕不育 发展生殖技术的初衷就是为了解决不孕不育问题，辅助生殖是其最基本的价值。在临床上已经运用的生殖技术有着具体不同的价值，人工授精技术主要解决男性的不育问题：AIH适用于男性性功能异常、不能进行正常性交者，或适用千男性精液中轻度少精、弱精或其他轻度男性不孕者；AID适用千男性精液中无精子或男女为同一染色体隐性杂合体者。


医学伦理学 二、辅助生殖技术的伦理价值(—)治疗不孕不育 在体外受精－胚胎移植技术中，第一代“试管婴儿”技术主要解决夫妻双方中女方因输卵管阻塞而产生的不孕难题，还可以解决女性宫颈黏膜不利于精子通过以及其他不明原因的不育症问题，也可以解决女性无卵或卵功能异常（使用供体卵）问题。第二代“试管婴儿”技术则主要解决夫妻双方中因男方极度少精、弱精或阻塞性无精而产生的不育难题。 （二）实现优生优育 挑选他人的优质精子和卵子进行人工授精和体外受精，既可以实现消极优生，又可以达到积极优生。对于有极大遗传病可能的夫妇，使用他人的生殖细胞进行辅助生殖，可以实现消极优生。挑选优质生殖细胞进行辅助生殖，可以进行积极优生。例如第三代试管婴儿技术，通过胚胎筛选预防遗传病，将有遗传病的夫妇通过体外受精发育成的胚胎进行筛选，将没有遗传病基因的胚胎移植到女方的子宫里，就可以有效地帮助人们实现优生优育的愿望。


医学伦理学 （三）提供生殖保险 如果一对夫妻所生的子女在成长的过程中不幸夭折，而这对夫妇此时已经失去了生育能力，那么他们能否再生育自己的子女呢？生殖技术可以提供“生殖保险”服务，即利用现代技术把生殖细胞或受精卵、胚胎进行冷冻保存，随时可以取用进行人工授精或体外受精－胚胎移植来生育孩子。例如，已婚男子在行绝育术之前，军人在出征参战之前，探险家在探险出发之前，从事某种影响生育的职业（如接触放射性物质）之前，因病必须接受某些影响生育的药物、放射线和手术治疗之前等，都可以将自己的精液冷藏千精子库中，作为生育保险。 三、辅助生殖技术应用的伦理准则(-）我国辅助生殖技术伦理制度建设概述 我国的生殖技术研究和临床应用进展很快，人工授精、体外受精－胚胎移植技术已经在临床广泛运用，但同时带来了不可忽视的问题。为了规范生殖技术的研究和临床运用，卫生部千2001年颁布实施了《人类辅助生殖技术管理办法》，并千2003年修订推出《人类辅助生殖技术规范》《人类精子库基本标准和技术规范》《人类辅助生殖技术和人类精子库伦理原则》，对规范生殖技术的研究和临床运用起到了十分重要的作用。NOIT.


医学伦理学 92第九章生殖伦理（二）我国辅助生殖技术应用伦理准则 1.有利千患者O综合考虑患者病理、生理、心理及社会因素，医务人员有义务告诉患者目前可供选择的治疗手段、利弊及其所承担的风险，在其充分知情的情况下，提出有医学指征的选择和最有利的治疗方案。＠禁止以多胎和商业化供卵为目的的促排卵。＠不育夫妇对实施人类辅助生殖技术过程中获得的配子、胚胎拥有其选择处理方式的权利，技术服务机构必须对此有详细的记录，并获得夫方、妇方或双方的书面知清同意。＠患者的配子和胚胎在未征得其知情同意的情况下，不得进行任何处理，更不得进行买卖。


医学伦理学 92第九章生殖伦理（二）我国辅助生殖技术应用伦理准则 2.知清同意0人类辅助生殖技术必须在夫妇双方自愿同意并签署书面知清同意书后方可实施。＠对人类辅助生殖技术适应证的夫妇，医务人员须使其了解：实施该技术的必要性、实施程序、可能承受的风险以及为降低这些风险所采取的措施、该机构稳定的成功率、每周期大致的总费用及进口、国产药物选择等与患者作出合理选择相关的实质性信息。＠接受人类辅助生殖技术的夫妇在任何时候都有权提出中止该技术的实施，并且不会影响对其今后的治疗。＠医务人员必须告知接受人类辅助生殖技术的夫妇及其已出生的孩子随访的必要性。＠医务人员有义务告知捐赠者对其进行健康检查的必要性，并获取书面知清同意书。


医学伦理学 92第九章生殖伦理（二）我国辅助生殖技术应用伦理准则 3.保护后代＠医务人员有义务告知患者通过人类辅助生殖技术出生的后代与自然受孕分挽的后代享有同样的法律权利和义务，包括后代的继承权、受教育权，赡养父母的义务，父母离异时对孩子监护权的裁定等。＠医务人员有义务告知接受人类辅助生殖技术治疗的夫妇，他们通过对该技术出生的孩子负有道德和法律上的权利和义务。＠如果有证据表明实施人类辅助生殖技术将会对后代产生严重的生理、心理和社会损害，医务人员有义务停止该技术的实施。＠医务人员不得对近亲间及任何不符合道德的精子和卵子实施人类辅助生殖技术。＠医务人员不得实施代孕技术。＠医务人员不得实施胚胎赠送助孕技术。©在尚未解决人卵胞浆移植和人卵核移植技术安全性问题之前，医务人员不得实施以治疗不育为目的的人卯胞浆移植和人卵核移植技术。＠同一供者的精子、卵子最多只能使5名妇女受孕。＠医务人员不得实施以生育为目的的嵌合体胚胎技术。


医学伦理学 92第九章生殖伦理（二）我国辅助生殖技术应用伦理准则 6.严防商业化＠医疗机构和医务人员对要求实施人类辅助生殖技术的夫妇，要严格掌握适应证，不能受经济利益驱动而滥用人类辅助生殖技术。＠供精、供卵只能是以捐赠助人为目的，禁止买卖，但是可以给予捐赠者必要的误工、交通和医疗补偿。7.伦理监督CD为确保以上原则的实施，实施人类辅助生殖技术的机构应建立生殖医学伦理委员会，并接受其指导和监督。＠生殖医学伦理委员会应由医学伦理学、心理学、社会学、法学、生殖医学、护理学专家和群众代表等组成。＠生殖医学伦理委员会应依据上述原则对人类辅助生殖技术的全过程和有关研究进行监督，开展生殖医学伦理宣传教育，并对实施中遇到的伦理问题进行审查、咨询、论证和建议。


医学伦理学 92第九章生殖伦理（二）我国辅助生殖技术应用伦理准则 （三）我国人类精子库管理伦理准则笔记1.有利于供受者＠严格对供精者进行筛查，精液必须经过检疫方可使用，以避免或减少出生缺陷，防止性传播疾病的传播和蔓延。＠严禁用商业广告形式募集供精者，要采取社会能够接受、文明的形式和方法，应尽可能扩大供精者群体，建立完善的供精者体貌特征表，尊重受者夫妇的选择权。＠应配备相应的心理咨询服务，为供精者和自冻精者解决可能出现的心理障碍。＠应充分理解和尊重供精者和自冻精者在精液采集过程中可能遇到的困难，并给予最大可能的帮助。2.知情同意O供精者应是完全自愿地参加供精，并有权知道其精液的用途及限制供精次数的必要性（防止后代血亲通婚），应该签署书面知情同意书。＠供精者在心理、生理不适或其他情况下有权终止供精，同时在适当补偿精子库筛查和冷冻费用后，有权要求终止使用已被冷冻保存的精液。＠需进行自精冷冻保存者在签署知情同意书后，方可实施自精冷冻保存。医务人员有义务告知自精冷冻保存者采用该项技术的必要性、目前的冷冻复苏率和最终可能的治疗结果。＠精子库不得采集、检测、保存和使用未签署知情同意书者的精液。


医学伦理学 92第九章生殖伦理（二）我国辅助生殖技术应用伦理准则 3.保护后代CD医务人员有义务告知供精者，对其供精出生的后代无任何的权利和义务。＠建立完善的供精使用管理体系，精子库有义务在匿名的情况下，为未来人工授精后代提供有关医学信息的婚姻咨询服务。4.社会公益O建立完善的供精者管理机制，严禁同一供精者多处供精并使5名以上妇女受孕。＠不得实施无医学指征的X、Y精子筛选。5.保守医密CD为保护供精者和接受者夫妇及所出生后代的权益，供精者和接受者夫妇应保持互盲，供精者和实施人类辅助生殖技术的医务人员应保持互盲，供精者和后代应保持互盲。＠精子库的医务人员有义务为供精者、接受者及其后代保密，精子库应建立严格的保密制度并确保实施，包括冷冻精液被使用时应一律用代码表示，冷冻精液的接受者身份对精子库隐匿等措施；接受者夫妇以及实施人类辅助生殖技术机构的医务人员均无权查阅供精者真实身份的信息资料，供精者无权查阅接受者及其后代的一切身份信息资料。


医学伦理学 92第九章生殖伦理（二）我国辅助生殖技术应用伦理准则 6.严防商业化＠禁止以营利为目的的供精行为，供精是自愿的人道主义行为，精子库仅可以对供精者给予必要的误工、交通和其所承担的医疗风险补偿。＠人类精子库只能向已经获得原卫生部人类辅助生殖技术批准证书的机构提供符合国家技术规范要求的冷冻精液。＠禁止买卖精子，精子库的精子不得作为商品进行市场交易。＠人类精子库不得为追求高额回报降低供精质量。7.伦理监督＠为确保以上原则的实施，精子库应接受由医学伦理学、心理学、社会学、法学和生殖医学、护理学、群众代表等专家组成的生殖医学伦理委员会的指导、监督和审查。＠生殖医学伦理委员会应依据上述原则对精子库进行监督，并开展必要的伦理宣传和教育，对实施中遇到的伦理问题进行审查、咨询、论证和建议。


医学伦理学 92第九章生殖伦理（二）我国辅助生殖技术应用伦理准则 现代生殖医学提供了越来越多的能有效干预人类自然生育行为的手段，例如计划生育、优生优育和辅助生殖等。这些生育控制措施既给病人和人类带来了巨大的福音，也引发了令人困惑的诸多伦理问题。生殖医学技术服务都是由医务人员提供的，因此，作为生育控制的专业技术”守门人＂，医务人员应该明确和积极承担起在计划生育中的重大道德责任，严格遵守国家制定的伦理准则和法律法规，处理好计划生育、优生优育、辅助生殖等技术应用中的特殊医患关系问题。对千其中充满伦理争议、尚无”标准答案”的问题，应该充分发挥伦理智慧，积极而慎重地应对，并通过参与学术探讨等途径，以集体的力量加速解决问题的进程。


医学伦理学 四、辅助生殖技术的伦理争议（一）如何确定配子、合子和胚胎的道德地位 生殖技术首先引发精子、卵子、受精卯和胚胎的道德地位如何确定问题。它们是不是具有独立的道德地位？是提供者的物质、身体部分还是具有独立道德地位的个体？它们是否属千提供者的财产？提供者可否因此获得报酬？提供人类辅助生殖技术的医疗机构给予有关当事人经济补偿是否属千变相的商业化？与此相联系的是生殖技术能否商业化的问题。NOTE在美国，提供精子的人获得经济报酬已经成为常规。我国有人也建议精子可以商品化。主要理由是精子商品化可以大大增加精子的供给量，而我国的精子库普遍存在捐献者过少，有可能出现使受精过千单一的问题。但更多的人认为精子商品化可能造成供体不关心自己行为的后果，有意或无意地隐瞒自己身体上、行为上、心理上的缺陷；精子库可能由千竞争或追求利润最大化，而忽视精子的质量，或者为了追求高质量，只提供一类他们认为“最佳的“精子，结果使人类基因可能变得单调而缺乏多样性。


医学伦理学 （二）如何确定家庭人伦关系 AID提出的一个新问题是“谁是父亲＂，随着AID与体外受精－胚胎转移技术的结合，扩大为“谁是父母”的问题。父亲可分为“遗传父亲”“养育父亲“，两者合一的“完全父亲”；母亲可分为“遗传母亲”“孕育母亲”“养育母亲”，三者合一的“完全母亲”。除用千已婚的不育症病人外，国外有的国家临床辅助生殖技术还可以用于未婚男女、同性恋者生儿育女。这样，会对已有的家庭模式、孩子的成长、人伦关系等产生前所未有的挑战。在英国，2006年7月立法规定单身妇女和同性恋女性可以采用人工授精、体外受精生育。在我国，2003年公布的《人类辅助生殖技术和人类精子库伦理原则》则明确规定，不允许单身女性使用人工生殖技术。


医学伦理学 （三）自然法则可否违背 生殖技术合乎伦理的基础是遵循自然生殖法则：凡是符合自然法则的，就被认为是道德的；凡是不符合自然法则的，就被认为是不道德的。在人类遗传学和生殖生物学中，迄今为止一直遵守着一条法则，即由父母通过性细胞中遗传物质DNA的结合而产生子代。质疑者认为，生儿育女是爱情、婚姻的永恒体现，而生殖技术切断了生儿育女和婚姻的联系；如果把生育变成了“配种“，把家庭的神圣殿堂变成了一个生物学实验室，同时把人类分成技术繁殖的和自然繁殖的两类，那么是否严重挑战了自然生殖的法则呢？生殖技术还可能导致近亲婚配。在生殖技术应用中，对精子、卵子的捐献者通常是保密的，这样就有可能可能出现捐精者、捐卵者、人工授精后代、试管婴儿后代相互之间近亲婚配。而人类两性关系发展的历史早已证明，近亲通婚往往容易将双方生理上的缺陷传给后代。


医学伦理学 （三）自然法则可否违背 如果允许进行无性生殖，那么一方面克隆人的过程将彻底改变上述生育法则；另一方面由于是“复制”，使人类失去了遗传的多样性，从进化意义上讲，克隆人缺乏适应自然与生存的能力。（四）错用或滥用的可能“错用“是指生殖技术操作者的动机原本是好的，但其效果却带来种种问题。例如某国2014年曾报道一名白人同性恋母亲起诉一家精子银行，称因精子银行失误导致她接受了一名黑种人的精子，从而生下一名混血女婴。报道称精子库工作人员工作的失误可能是主要原因。“滥用”是指由生殖技术操作者的动机不良或不纯而造成的种种问题。例如某国的一位人工授精专科医生贪婪成性，不仅医药费昂贵，还向要求人工授精服务的夫妇声称，要去精子库购买精子，索要更多的费用，而实际上使用自己的精液进行人工授精，先后制造了6000多个人工授精后代，带来了无穷的后患。人们反对无性生殖的一个重要理由就是担心被滥用。例如犯罪分子利用无性生殖技术复制与自己相同的人，会加大对社会的危害；有人希望利用克隆技术制造一些智力低下的人，用来充当奴隶等。


医学伦理学 （五）代孕的伦理争议 代孕技术作为一项人类辅助生殖技术引起社会热议，存在诸多伦理争议。支持代孕合理使用的一方认为，存在生殖障碍的育龄夫妇比例不断递增，代孕给了这一类人群新的希望，使他们拥有一个带有夫妇自已基因的孩子，维护家庭幸福。反对代孕的一方将“代孕”与“出租器官“联系在一起，认兑记为代孕行为实质上就是出租子宫，将女性作为生育机器，这是对女性的极大侮辱。各国对千代孕的态度也有所不同，法国、瑞典、德国、新加坡等是完全禁止代孕的，而英国、美国等国家或地区是主张有限开放的。代孕不同于传统的生殖方式，其涉及的当事人不仅仅是传统意义上的父母双方，通过代孕分挽的婴儿拥有在遗传学上和生理学上两位不同的母亲。一些自行协定的代孕协议条款已明确剥夺了代孕母亲的监护权。代孕母亲的法律地位是否等同千传统父母的问题在法律上尚无定论，但代孕母亲的地位问题已在现实生活中引发了不少的纠纷，如代孕母亲追讨代孕子女的监护权的案件屡屡发生。代孕合同在履行时存在隐患，如代孕母亲产下生理缺陷婴儿其责任的归属、多胞胎的胎儿归属等。如果在此类问题上双方不能妥当处理，势必会将此类责任推向社会。