神经病学 三、正常钾型周期性瘫痪 正常钾型周期性瘫痪(normal kalemic periodic paralysis)又称钠反应性正常血钾型周期性瘫痪，为常染色体显性遗传，较为罕见。病理改变与低钾型周期性瘫痪相似。多在10岁前发病，常千夜间或清晨醒来时发现四肢或部分肌肉瘫痪，甚至发音不清、呼吸困难等。发作常持续10天以上。运动后休息寒冷限制钠盐摄入或补充钾盐均可诱发，补钠后好转。血清钾水平正常。主要与吉兰－巴雷综合征、高钾型和低钾型周期性瘫痪鉴别。治疗上可给予：心大量生理盐水静脉滴入；＠10％葡萄糖酸钙lOml,2次／日静脉注射，或钙片每天0.6-1.2g，分1～2次口服；＠每天服食盐10~l5g，必要时用氯化钠静脉滴注；＠乙酰嗤胺0.25g,2次／日。预防发作可在间歇期给予氛氢可的松和乙酰嗤胺，避免进食含钾多的食物，如肉类、香蕉、疲莱、薯类，防止过劳或过度肌肉活动，注意寒冷或暑热的影响。


神经病学 第三节多发性肌炎和皮肌炎 多发性肌炎(polymyositis, PM)和皮肌炎(dermatomyositis, DM)是一组多种病因引起的弥漫性骨骼肌炎症性疾病，发病与细胞和体液免疫异常有关。主要病理特征是骨骼肌变性、坏死及淋巴细胞浸润，临床上表现为急性或亚急性起病，对称性四肢近端为主的肌肉无力伴压痛，血清肌酶增高，血沉增快，肌电图呈肌源性损害，用糖皮质激素治疗效果好等特点。PM病变仅限千骨骼肌，DM则同时累及骨骼肌和皮肤。 【病理l 主要为骨骼肌的炎性改变，肌纤维变性、坏死、萎缩、再生和炎症细胞浸润，浸润的炎症细胞可以424第十九章神经－肌肉接头和肌肉疾病呈灶状分布或散在（图19-1),PM中炎细胞主要是CD8+T淋巴细胞、单核细胞和少量B淋巴细胞多分布于肌内膜，也可位千肌束膜和血管周圉，可见活化的炎症细胞侵入非坏死肌纤维。病程长者可见肌束膜及肌内膜结缔组织增生。DM特异的肌肉病理改变是束周肌纤维萎缩、微血管病变和炎症细胞浸润，浸润的炎症细胞主要是CD4+T淋巴细胞和B细胞，主要聚集于肌束膜和血管周围，肌束膜内血管可见管壁增厚、


神经病学 【病理l 管腔狭窄和血栓形成，血管壁可见IgG、IgM、C3等沉积。电镜下淋巴细胞浸入肌纤维的肌膜;下，肌丝断裂，空泡样变，Z线消失，肌细胞再生，图19-1多发性肌炎肌组织病理(HE, x400)毛细血管可见内皮细胞和基底膜增厚，并出现肌内膜炎症细胞浸润，可见炎症细胞侵入非坏死微管包涵体，管腔狭窄甚至闭塞。肌纤维（临床表现］急性或亚急性起病，发病年龄不限，但儿童和成人多见，女性多于男性，病情逐渐加重，几周或几月达高峰。病前可有低热或感冒史。发病率约为(2-5)/10万。1肌肉无力首发症状通常为四肢近端无力，常从盆带肌开始逐渐累及肩带肌肉，表现为上楼、起蹲困难，双臂不能高举、梳头困难等；颈肌无力出现竖颈困难；咽喉肌无力表现为构音、吞咽困难；呼吸肌受累则出现胸闷、气短。常伴有关节、肌肉痛。眼外肌一般不受累。肌无力可持续数年。查体可见四肢近端肌肉无力、压痛，晚期有肌萎缩和关节挛缩。2.皮肤损害DM患者可见皮肤损害，皮疹多先于或与肌肉无力同时出现，少数患者皮疹在肌无力之后发生。典型的皮疹为眶周和上下眼脸水肿性淡紫色斑和Gottron征，后者指四肢关节伸面的水肿性红斑，其他皮肤损害还包括光敏性皮疹、面部蝶形红斑等。


神经病学 【病理l 3其他表现消化道受累出现恶心、呕吐、痉挛性腹痛。心脏受累出现晕厥、心律失常、心衰。肾脏受累出现蛋白尿和红细胞。少数病例合并其他自身免疫性疾病，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮进行性系统性硬化等。还有少数病例可能伴发恶性肿瘤，如乳腺肿瘤、肺癌、卯巢癌和胃癌等。 第四节进行性肌营养不良症 进行性肌营养不良症(progressi ve muscular dystrophy, PMD)是一组遗传性肌肉变性疾病，临床特征主要为缓慢进行性加重的对称性肌肉无力和萎缩，无感觉障碍。遗传方式主要为常染色体显性、隐性和X连锁隐性遗传。电生理表现主要为肌源性损害、神经传导速度正常。组织学特征主要为进行性的肌纤维坏死、再生和脂肪及纤维结缔组织增生，肌肉无异常代谢产物堆积。治疗方面主要为对症治疗，目前尚无有效的根治方法。根据遗传方式、起病年龄、萎缩肌肉的分布、病程进展速度和预后，进行性肌营养不良症至少可以分为9种类型：假肥大型肌营养不良症(pseudohypertrophy muscular dystrophy)，包括Duchenne型肌营养不良症(Duchenne muscu佃dystrophy, DMD)和Becker型肌营养不良症(Becker muscular dystrophy, BMD)面肩胧型肌营养不良症(fac ioscapulohumeral muscular dystrophy, FSHD)、肢带型肌营养不良症(lim b-girdle muscular dystrophy, LGMD)、Emery-Dreifuss肌营养不良症(Eme1-y-Dreifuss muscular dystrophy,EDMD)、先天性肌营养不良症(congenital muscular dystrophy, CMD)、眼咽型肌营养不良症(oculopharyngeal muscular dystrophy, OPMD)、眼肌型肌营养不良症(ocular muscu lar dystrophy)和远端型肌营养不良症（如tal muscular dystrophy)。在这些类型中，DMD最常见，其次为BMD、FSHD和LGMD。


神经病学 第四节进行性肌营养不良症  ［临床表现】图19-2DMD肌组织病理(HE, x400) 1.假肥大型肌肉假肥大是由于肌束内肌纤维大小不等，可见肌纤维肥大（A汃萎缩(B)、变大量脂肪和纤维结缔组织的堆积造成。根据抗性(C)和坏死(D)，肌束膜(E)和肌内膜(F)结缔组"t.'肌萎缩蛋白疏水肤段是否存在，以及蛋白空间织明显增生结构变化和功能丧失程度的不同，本型又可分为DMD和BMD两种类型。基因新突变所致。女性为致病基因携带者，所生男孩50％的概率发病，无明显地理或种族差异。


神经病学 ［临床表现】图19-2DMD肌组织病理(HE, x400) 2)3~5岁隐匿出现骨盆带肌肉无力，表现为走路慢，脚尖着地，易跌跤。由于骼腰肌和股四头肌无力而上楼及蹲位站立困难。背部伸肌无力使站立时腰椎过度前凸，臀中肌无力导致行走时骨盆向两侧上下摆动，呈典型的鸭步＠。由于腹肌和骼腰肌无力，患儿自仰卧位起立时必须先翻身转为俯卧位，依次屈膝关节和骸关节，并用手支撑躯干成俯跪位，然后以两手及双腿共同支撑躯干，再用手按压膝部以辅助股四头肌的肌力，身体呈深鞠躬位，最后双手攀附下肢缓慢地站立，因十分用力而出现面部发红。上述动作称为Gowers征（图19-3)@，为DMD的特征性表现。DMD患儿坐在地板上，双手交叉抱肩不能站起，而正常小儿很容易站起。3)肩脾带肌、上臂肌往往同时受累，但程度较轻。由于肩脾带松弛形成游离肩。因前锯肌和斜-..“.方肌萎缩无力，举臂时肩肿骨内侧远离胸壁，两肩脾骨呈翼状竖起于背部，称为翼状肩脾，在两臂前推时最明显。


神经病学 ［临床表现】图19-2DMD肌组织病理(HE, x400) 4)90％的患儿有肌肉假性肥大，触之坚韧，为首发症状之一（图19-4)。以肺肠肌最明显，三角肌臀肌、股四头肌、冈下肌和胧三头肌等也可发生。因萎缩肌纤维周围被脂肪和结缔组织替代，故体积增大而肌力减弱。5)DMD患儿的血清肌酸激酶显著升高，可达正常值的30~100倍；血清肌酐明显下降。大多患者伴心肌损害，如心律不齐，右胸前导联出现高R波和左胸前导联出现深Q波；心脏扩大，心瓣膜关闭不全。肌电图呈肌源性损害。约30％患儿有不同程度的智能障碍。平滑肌损害可有胃肠功能障碍，如呕吐、腹痛、腹泻、吸收不良、巨结肠等。面肌、眼肌、吞咽肌、胸锁乳突肌和括约肌不受累。


神经病学 ［临床表现】图19-2DMD肌组织病理(HE, x400) 6)随症状加重出现显著跟）健挛缩，双足下垂，平地步行困难。患儿12岁左右不能行走，需坐轮椅，这有助于鉴别DMD和BMD(BMD12岁可以行走）。晚期患者的下肢、躯干、上肢、鹘和肩部肌肉均明显萎缩，健反射消失，因肌肉挛缩致使膝、肘、鹘关图19-4D MD的排肠肌假性肥大节屈曲不能伸直、脊柱侧弯、双足呈马蹄内翻状。最后因呼吸肌萎缩而出现呼吸变浅，咳嗽无力，肺容蜇明显下降，心律失常和心功能不全，多数患者在20~30岁因呼吸道感染、心力衰竭而死亡。难逐渐延至肩脾带（翼状肩脾很明显）、三角肌、胧二头肌、胧三头肌和胸大肌上半部。肩脾带和上臂肌肉萎缩十分明显，常不对称。因口轮匝肌假性肥大嘴唇增厚而微翘，称为＂肌病面容”。可见三角肌假性肥大。(3)病情缓慢进展逐渐累及躯干和骨盆带肌肉，可有排肠肌假性肥大，视网膜病变和听力障碍（神经性耳聋）。大约20％需坐轮椅，生命年限接近正常。(4)肌电图为肌源性损害，血清酶正常或轻度升高。印迹杂交DNA分析可测定4号染色体长臂末端3.3kb/Kpn I重复片段的多少来确诊。


神经病学 ［临床表现】图19-2DMD肌组织病理(HE, x400) 3.肢带型肌营养不良症常染色体隐性或显性遗传，散发病例也较多。与显性遗传相比，隐性遗传的患者较常见、症状较重、起病较早。10~20岁起病，首发症状多为骨盆带肌肉萎缩、腰椎前凸、鸭步，下肢近端无力出现上楼困难，可有排肠肌假性肥大。逐渐发生肩脾带肌肉萎缩，抬臂、梳头困难翼状肩脾。面肌一般不受累。膝反射比踝反射消失早。血清酶明显升高，肌电图肌源性损害，心电图正常。病清缓慢发展，平均起病后20年左右丧失劳动能力。4.眼咽型肌营养不良症常染色体显性遗传。40岁左右起病，首发症状为对称性上脸下垂和眼球运动障碍。逐步出现轻度面肌、眼肌无力和萎缩、吞咽困难、发音不清，近端肢体无力。血清CK正常或轻度升高。


神经病学 ［临床表现】图19-2DMD肌组织病理(HE, x400) 5. Emery-Dreifuss型肌营养不良症(EDMD)X连锁隐性遗传，5～15岁缓慢起病。临床特征为疾病早期出现肘部屈曲挛缩和跟腿缩短、颈部前屈受限、脊柱强直而弯腰转身困难。受累肌群主要为胧二头肌、胧三头肌、排骨肌和胫前肌，继之骨盆带肌和下肢近端肌肉无力和萎缩。肺肠肌无假性肥大。智力正常。心脏传导功能障碍，表现为心动过缓、晕厥、心房纤颤等，心脏扩大，心肌损害明显。血清CK轻度增高。病情进展缓慢，患者常因心脏病而致死。(2)远端型：较少见，常染色体显性遗传。l0~50岁起病，肌无力和萎缩始于四肢远端、腕踝关节周围和手足的小肌肉，如大、小鱼际肌萎缩。伸肌受累明显，亦可向近端发展。无感觉障碍和自主神经损害。常见的亚型有Welander型、芬兰型、Nonaka型、趴yosh i型。(3)先天性肌营养不良症：在出生时或婴儿期起病，表现为全身严重肌无力、肌张力低和骨关节挛缩。面肌可轻度受累，咽喉肌力弱，哭声小，吸吮力弱。可有眼外肌麻痹，胞反射减弱或消失。［辅助检查］


神经病学 ［临床表现】图19-2DMD肌组织病理(HE, x400) 1.血清酶学检测常规的血清酶检测主要包括肌酸激酶(creatine kinase, CK)、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase, LDH)和肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB, CK-MB)。异常显著升高（正常值的20~100倍）者见千DMD、BMD、远端型肌营养不良症的Miyo珈亚型和LGMD2C、20、2E、2F型。其他类型的肌酶轻到中度升高。在DMD和LGMD2晚期，因患者肌肉严重萎缩则血清CK值可明显下降。其他血清酶如谷氨酸草酰乙酸转氨酶、谷氨酸丙酮酸转氨酶等在进展期均可轻－中度升高。2肌电图具有典型的肌源性受损的表现。用针电极检查股四头肌或三角肌，静息时可见纤颤波和正锐波；轻收缩时可见运动单位时限缩短，波幅减低，多相波增多；大力收缩时可见强直样放电及病理干扰相。神经传导速度正常。3.基因检测采用PCR、MLPA、印迹杂交、DNA测序等方法，可以发现基因突变进行基因诊断。如用多重PCR或MLPA法可检测DMD基因外显子的缺失；印迹杂交法可进行FSHD基因诊断；DNA测序可明确LGMD等基因的突变碱基。


神经病学 ［临床表现】图19-2DMD肌组织病理(HE, x400) 4肌肉活检大多数类型的进行性肌营养不良症患者的肌肉活检均表现为肌肉的坏死和再生、间质脂肪和纤维结缔组织增生这一共性，常规染色方法不能区分各种类型，但采用免疫组织化学法使用特异性抗体可以检测肌细胞中特定蛋白是否存在，以此来鉴别各种类型的肌营养不良症。如用抗肌萎缩蛋白抗体检测DMD和BMD、用丫－肌聚糖蛋白(Y-S狙coglycan)抗体检测LGMD2C、用a－肌聚糖蛋白抗体检测LGMD2D、用B－肌聚糖蛋白抗体检测LGMD2E和用Emerin蛋白抗体检测EDMD等。5其他检查X线、心电图、超声心动图可早期发现进行性肌营养不良症患者的心脏受累的程度。CT可发现骨骼肌受损的范围，MRI可见变性肌肉呈不同程度的＂蚕食现象”。DMD和BMD患者应做智力检测。［诊断】根据临床表现、遗传方式、起病年龄、家族史，加上血清酶测定及肌电图、肌肉病理检查和基因分析，诊断不难。如基因检测阴性或检测所有基因突变点有困难，用特异性抗体对肌肉组织进行免疫组化检测，可以明确诊断。［鉴别诊断］


神经病学 ［临床表现】图19-2DMD肌组织病理(HE, x400) 1.少年型近端沓肌萎缩症因青少年起病，有对称分布的四肢近端肌萎缩需与肢带型肌营养不良症鉴别。但本病多伴有肌束震颤；肌电图为神经源性损害，有巨大电位；病理为神经源性肌萎缩，可2慢性多发性肌炎因对称性肢体近端无力需与肢带型肌营养不良症鉴别。但本病无遗传史，病情进展较快，常有肌痛，血清肌酶增高，肌肉病理符合肌炎改变，用肾上腺糖皮质激素治疗有效，不难鉴别。3肌萎缩侧索硬化症因手部小肌肉无力和萎缩需与远端型肌营养不良症鉴别。但本病除肌萎缩外，尚有肌肉跳动、肌张力高、胞反射亢进和病理反射阳性，易于鉴别。4.重症肌无力主要与眼咽型和眼肌型区别。重症肌无力有易疲劳性和波动性的特点，新斯的明试验阳性，肌电图的低频重复电刺激检查也可作鉴别。 第五节肌强直性肌病 肌强直是指骨骼肌在随意收缩或受物理刺激收缩后不易立即放松；电刺激、机械刺激时肌肉兴奋性增高；重复收缩或重复电刺激后骨骼肌松弛，症状消失；寒冷环境中强直加重；肌电图检查呈现连续的高频放电现象。


神经病学 第五节肌强直性肌病 肌强直的原因不清，可能与肌膜对某些离子的通透性异常有关。例如，在强直性肌营养不良症中，肌膜对钠离子的通透性增加；而在先天性肌强直中，则对氯离子通透性降低。不管何种肌强直，均可对症治疗，常用药物有普鲁卡因胺、苯妥英钠、卡马西平、地西洋等。 一、强直性肌营养不良症 强直性肌营养不良症(myotonic dystrophy, MD)是一组以肌无力、肌强直和肌萎缩为特点的多系统受累的常染色体显性遗传病。除骨骼肌受累外，还常伴有白内障、心律失常、糖尿病、秃发、多汗、性功能障碍和智力减退等表现。不同的患者病情严重程度相差很大，如在同一家系中可见从无症状的成人杂合子到病清严重的婴幼儿。发病率为13.5/10万。 【怖床表现】 1.发病年龄及起病形式多在30岁以后隐匿起病，男性多千女性，进展缓慢，肌强直在肌萎缩之前数年或同时发生。病情严重程度差异较大，部分患者可无自觉症状，仅在查体时才被发现有异常。


神经病学 【怖床表现】 2.肌强直肌肉用力收缩后不能正常地松开，遇冷加重。主要影响手部动作、行走和进食，如用力握拳后不能立即将手伸直，需重复数次才能放松，或用力闭眼后不能睁开，或开始咀嚼时不能张口。用叩诊锤叩击四肢肌肉可见肌球，具有重要的诊断价值。3肌无力和肌萎缩常先累及手部和前臂肌肉，继而累及头面部肌肉，尤其颇肌和咬肌萎缩最明显，患者面容瘦长，额骨隆起，呈＂斧状脸＂，颈消瘦而稍前屈，而成＂鹅颈＂。呼吸肌也常受累，引起肺通气量下降。部分患者有上脸下垂、眼球活动受限、构音障碍、吞咽困难、足下垂及跨越步态。 4.骨骼肌外的表现成年患者较明显，病变程度与年龄密切相关。 (1)白内障：成年患者很常见。裂隙灯下检查白内障是发现轻症家族性患者的敏感方法。患者也可有视网膜色素变性。力可大便失禁。(5)其他：部分患者消瘦，智力低下，听力障碍多汗，肺活量减少，颅骨内板增生，脑室扩大等。［辅助检查】1肌电图典型的肌强直放电对诊断具有重要意义。受累肌肉出现连续高频强直波逐渐衰减，肌电图扬声器发出一种类似轰炸机俯冲样声音。2肌肉活组织检查Il型肌纤维肥大，I型肌纤维萎缩，伴大量核内移，可见肌浆块和环状肌纤维，以及肌纤维的坏死和再生。


神经病学 4.骨骼肌外的表现成年患者较明显，病变程度与年龄密切相关。 3.基因检测患者染色体19q13.3的肌强直蛋白激酶基因的3'端非翻译区的CTG重复顺序异常扩增超过100次（正常人为5~40)，即可确诊。4其他血清CK和LDH等酶正常或轻度升高；血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM减少；心电图有房室传导阻滞；头颅CT及MRI示蝶鞍变小和脑室扩大。【诊断】根据常染色体显性遗传史，中年缓慢起病，临床表现为全身骨骼肌强直、无力及萎缩，同时具有白内障秃顶、内分泌和代谢改变等多系统受累表现。肌电图呈典型的肌强直放电，DMPK基因的3'端非翻译区的CTG重复顺序异常扩增超过100次，肌肉活检为肌源性损害，血清CK水平正常或轻度升高，诊断一般不困难。【鉴别诊断】临床上主要与其他类型的肌强直鉴别。1先天性肌强直与强直性肌营养不良症的主要区别点是肌强直及肌肥大，貌似运动员但肌力减弱，无肌萎缩和内分泌改变。


神经病学 4.骨骼肌外的表现成年患者较明显，病变程度与年龄密切相关。 2先天性副肌强直(paramyotonia congenital)突出的特点是出生后就持续存在面部、手、上肢远端肌肉遇冷后肌强直或活动后出现肌强直和无力，如冷水洗脸后眼睛睁开缓慢，在温暖环境下症状迅速消失，叩击性肌强直明显＠。常染色体显性遗传，致病基因定位在17q23。患者寿命正常。展，临床特征为持续性肌肉抽动和出汗，腕部和踝部持续或间断性痉挛。［治疗】目前缺乏根本的治疗。针对肌强直可口服拉莫三嗟、苯妥英钠、卡马西平等。物理治疗对保持肌肉功能有一定的作用。注意心脏病的监测和处理。白内障可手术治疗。内分泌异常给予相应处理。［预后】个体间差别很大。起病越早预后越差，有症状者多在45~50岁死千心脏病。症状轻者可接近正常生命年限。 二、先天性肌强直症 先天性肌强直症(myotonia congenita)首先由Ch狙-les Bell(1832年）报道，1876年丹麦医师Thomsen详细描述了其本人及家族四代的患病情况，故又称Thomsen病。常染色体显性遗传，主要临床特征为骨骼肌用力收缩后放松困难，患病率为(O.3~O.6)/10万。


神经病学 第六节线粒体肌病及线粒体脑肌病 线粒体肌病(mitochondrial myopathy)和线粒体脑肌病(mitochondrial encephalomyopathy)是一组由线粒体DNA(mitochondrial DNA, mtDNA)或核DNA(n ucleus DNA, nDNA)缺陷导致线粒体结构和功能障碍、ATP合成不足所致的多系统疾病，其共同特征为轻度活动后即感到极度疲乏无力，休息后好转；肌肉活检可见破碎红纤维(ragged red fiber, RRF)。如病变以侵犯骨骼肌为主，则称为线粒体肌病；如病变同时累及到中枢神经系统，则称为线粒体脑肌病。 2线粒体脑肌病主要包括： (3)MELAS综合征：40岁前起病，儿童期起病更多见，临床表现为卒中样发作伴偏瘫、偏盲或皮质盲偏头痛、恶心呕吐、反复癫痛发作、智力低下、身体矮小、神经性耳聋等。病情逐渐加重，头颅CT和MRI显示主要为枕叶脑软化，病灶范围与主要脑血管分布不一致，也常见脑萎缩、脑室扩大和基底核钙化。血和脑脊液乳酸增高。


神经病学 2线粒体脑肌病主要包括： (4)MERRF综合征：主要特征为肌阵挛性癫病发作、小脑性共济失调，常合并智力低下、听力障碍和四肢近端无力，多在儿童期发病，有明显的家族史，有的家系伴多发性对称性脂肪瘤。 ［辅助检查】1.血生化检查 (1)乳酸、丙酮酸最小运动量试验：约80％的患者阳性，即运动后10分钟血乳酸和丙酮酸仍不能恢复正常。脑肌病者CSF乳酸含量也增高。(2)线粒体呼吸链复合酶活性降低。(3)约30％的患者的血清CK和LDH水平升高。2肌肉活检见前面病理所述。线粒体肌病主要与重症肌无力、脂质沉积性肌病、多发性肌炎、肢带型肌营养不良症鉴别。线粒体脑肌病除了与上述疾病鉴别外，还应与多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎、脑血管病、心肌病、肌阵挛癫病、血管性痴呆等鉴别。但上述疾病的血中乳酸和丙酮酸水平不高，肌肉活检和线粒体生化功能测定可资鉴别。【治疗】目前无特效治疗，主要是对症治疗。主要的措施有：第十九章神经－肌肉接头和肌肉疾病4351.饮食疗法饮食治疗可减少内源性毒性代谢产物的产生。高蛋白、高碳水化合物、低脂饮食能代偿受损的糖异生和减少脂肪的分解。


神经病学 ［辅助检查】1.血生化检查 2.药物治疗可给予静脉滴注ATP80-120mg及辅酶A100-200U，每日一次，持续l0~20天，以后改为口服ATP。艾地苯酣、辅酶QlO和大量B族维生素可使血乳酸和丙酮酸水平降低。左卡尼汀可以促进脂类代谢、改善能量代谢。若血清肌酶谱明显升高可选择皮质激素治疗。对癫病发作、颅压增高、心脏病、糖尿病等进行对症治疗。另外，中药如黄苠、党参、袧杞子等补气活血治疗及综合调理也可改善症状。3.其他物理治疗可减轻痛苦。KSS患者重度心脏传导阻滞者可用心脏起搏器。最根本的治疗有待于正在研究的基因治疗。（预后］预后与发病年龄和临床表现密切相关，发病年龄越早，临床症状越多，预后越差。 （张成）l.重症肌无力的诊断依据是什么？ 2.简述重症肌无力的Osserman分型。3.重症肌无力危象有哪几种？处理原则是什么？4.简述周期性瘫痪的分型、临床表现及治疗。


神经病学 3非特异性症状即非遗传病也常见的症状。【诊断】 通过病史、症状、体征及常规辅助检查等发现上述临床表现的共同特征时应首先考虑到遗传病的可能，然后依据遗传学特殊诊断方法，如系谱分析、染色体检查、DNA和基因产物分析来提出和确定诊断。具体路径包括：1临床资料收集病史询问是诊断神经遗传病最重要的环节，重点包括性别、发病年龄、疾病进展多系统和多功能障碍以及独特的症状和体征，初步提出神经遗传病的可能。2.系谱分析开展详细的家系调查，根据系谱图，初步判断是否为遗传病，区分是单基因、多基因或线粒体遗传，显性或隐性遗传，根据有无遗传早现现象推测是否为动态突变病。3.体检除神经系统常规体检外，需要根据病史和系谱注意某些特殊症状和体征，如神经纤维瘤病的牛奶咖啡斑，并再次确认患者的受累范围。


神经病学 3非特异性症状即非遗传病也常见的症状。【诊断】 4.常规辅助检查特定基因缺陷可导致生化检测中相应酶和蛋白的改变，如假肥大型肌营养不良患者的血清肌酸激酶增高，肝豆状核变性患者血清铜和铜蓝蛋白水平降低、尿铜排泄增加。影像学检查可以发现特定神经结构的变化，如结节性硬化症、脊髓小脑性共济失调的头部影像检查。骨髓、神经、肌肉等活检发现的病理征象则对某些神经遗传病具有确诊价值，如肺骨肌萎缩症时神经活检可见洋葱头样改变。5.遗传物质和基因产物检测包括染色体数量和结构变化、DNA分析（即基因诊断）、基因产物检测等，往往可以达到确诊和预测疾病的目的。(I)染色体数目检查：检查染色体数目异常和结构畸变，如唐氏综合征和性染色体疾病等。(2)基因诊断：是用分子生物学和分子遗传学技术在DNA水平检测其结构和表达是否异常，从而对特定的疾病进行诊断。使用聚合酶链反应、限制性内切酶及直接测序技术可以确定某基因片段突变，使用基因芯片和二代测序等技术则为大规模、高通量确定某疾病相关基因异常提供了手段。适用于有症状患者、症状前患者、基因携带者和高危胎儿（产前诊断）等。


神经病学 3非特异性症状即非遗传病也常见的症状。【诊断】 (3)基因产物检测：主要针对已知基因产物的遗传病的特定蛋白进行分析，如假肥大型肌营养不良症患者，可用免疫组化法测定肌细胞膜的抗肌萎缩蛋白(dystrophin)含量等。 【防治】 目前大部分神经系统遗传病尚缺乏有效的治疗方法，疗效多不满意。因此，通过避免近亲结婚、推行遗传咨询、携带者基因检测及产前诊断和选择性流产等措施防止患儿出生及预防遗传病的发生是最根本的措施。此类疾病治疗原则包括：针对遗传缺陷采取替代疗法、对症治疗、康复和手术矫正等以提高患者的生活质量，神经营养和保护性治疗延缓疾病的进展。值得重视的是，针对那些发病较晚、饮食和环境因素影响较大的神经遗传病临床前患者，如能早期诊断、及时治疗可使症状减轻或缓解，乃至延缓疾病的发生。如肝豆状核变性患者用铜的赘合剂青霉胺治疗促进体内铜排除；苯丙酮尿症患儿用低苯丙氨酸奶粉和苯丙氨酸解氨酶治疗等。基因治疗正处在试验阶段，有望通过替换、增补或校正缺陷基因，达到治愈遗传病的目的。


神经病学 第一节遗传性共济失调 遗传性共济失调(hereditary atax团，HA)是一组以慢性进行性共济失调为特征的遗传变性疾病，约占神经遗传病的10%~15%。其特征包括明显的家族遗传背景和脊髓、小脑、脑于损害为主的病理改变。此外脊神经、脑神经、交感神经、基底节、丘脑、下丘脑、大脑皮质等均可受累。发病年龄多在20~40岁，但也有婴幼儿及老年发病者。临床上常伴有复杂多变的其他系统损害所致的症状和体征，即使同一家族的患者也可以表现出高度的临床异质性。大部分遗传性共济失调的病因和发病机制尚未阐明，酶缺乏、生化缺陷、三核昔酸动态突变、线粒体功能缺陷、DNA修复功能缺陷、离子通道基因突变等与发病有关。根据遗传方式可将遗传性共济失调分为：心常染色体显性遗传性共济失调，最常见，如脊髓小脑性共济失调(spinocerebellar ataxia, SCA)、齿状核－红核－苍白球－丘脑底核萎缩(DRPLA)、发作性共济失调、遗传性痉挛性共济失调等；＠常染色体隐性遗传性共济失调，如Friedreich型共济失调、共济失调毛细血管扩张症等；＠X连锁遗传性共济失调；＠伴有线粒体疾病的共济失调。


神经病学 —、Fr i edreich型共济失调 Friedreich型共济失调(Friedreich ataxia, FRDA)是最常见的常染色体隐性遗传性共济失调，由Friedreich(1863年）首先报道。欧美地区多见，东亚（包括中国）罕见，人群患病率是2/10万，近亲结婚发病率高。主要临床特征为儿童期发病，进行性上肢和步态共济失调伴锥体束征、构音障碍、深感觉丧失、弓形足和心脏损害等。［病因及发病机制】绝大多数情况下，Friedreich型共济失调是由于9号染色体长臂9ql3-21.1上的frataxin基因内含子区内GAA三核昔酸序列扩增突变所致。正常人GAA重复扩增的次数少于42次，而Friedreich型共济失调的患者重复扩增的次数或长度达到66~1700个拷贝，形成异常螺旋结构抑制基因的转录，frataxin蛋白表达水平减少和功能丧失，导致脊髓、小脑和心脏等部位的细胞分化、代谢障碍而发病。


神经病学 此外，也可伴有糖尿病或糖耐量异常。 Friedreich共济失调反射保留型(Friedreich ataxia with retained reflexes, FARR)为Friedreich型共济失调的一个变异型悲者腿反射保留甚至亢进，伴有肢体痉挛，没有脊柱后侧凸和心脏病，预后较好。另一个变异型是晚发型(late-onset Friedreich ataxia, LOFA)，在25岁以后起病，骨骼畸形的发生率低，视觉诱发电位正常，病程进展较慢，也有在40岁以后起病的晚发型(ve1-y-late-onset Friedr eich atax团，VLOFA)这些变异型的扩增次数一般在600次以下。 【鉴别诊断］不典型病例需要与以下疾病鉴别： 1.家族性小脑皮质萎缩发病年龄较晚，进展缓慢，表现为进行性小脑性共济失调。许多患者的健反射活跃或亢进。


神经病学 【鉴别诊断］不典型病例需要与以下疾病鉴别： 2. Roussy-Levy综合征通常在婴儿期发病，相对良性病程，表现为感觉性共济失调（闭目站立困难），有弓形足，反射消失，没有小脑受累的表现（构音障碍震颤限球震颤）。3维生素E缺乏症引起的共济失惆与FRDA很难鉴别，但是没有构音障碍、骨骼或心脏异常有助千维生素E缺乏症的诊断，可以进一步检测血清中维生素E的水平。4慢性炎性脱髓鞘性多发性周围神经病(chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy, CIDP)在儿童期发病的时候可以表现为伴有反射缺失的共济失调，但是没有构音障碍和Babins如征，可据此与FRDA相鉴别。【治疗】目前本病治疗措施包括给予辅酶QlO和其他的抗氧化剂（泛醋、艾地苯酕），前期试验显示这些药物可以改善心肌和骨骼肌的生物能蜇代谢，减慢病程的进展。轻症患者可以用支持疗法和功能训练，外科手术用于治疗脊柱和足部的畸形。［预后］患者可在症状出现的5年内不能独立行走，l0~20年卧床不起，平均死亡年龄约35岁，幸存者可以通过治疗心力衰竭、心律失常和糖尿病，防治长期残疾所致的并发症，有效地延长生命。


神经病学 二、音髓小脑性共济失调 常染色体显性遗传的脊髓小脑性共济失调最具特征的基因缺陷是CAG扩增，CAG扩增次数越多发病年龄越早。CAG扩增的另一特征是减数分裂的不稳定性。在亲代－子代传递中，重复次数会有变化，尤其是父源传递时重复扩增次数增加的趋势明显。因此，早现现象在父源性传递中更突出。SCA共同的突变机制是外显子中CAG拷贝数异常扩增，在蛋白质水解过程中释放出含有扩增的多聚谷氨酰胺尾的毒性片段。 第二节遗传性痉挛性截瘫 遗传性痉挛性截瘫(hered仆扣"f spas tic parapleg团，HSP)又称Striimpell-Lorrain病，是以双下肢进行性肌张力增高、肌无力和剪刀步态为特征的综合征，由Seeligmuller(1874年）首先报道，主要的遗传方式是常染色体显性遗传，而常染色体隐性遗传和X连锁隐性遗传少见。根据临床表现，可分为单纯型和复杂型两类。据估计，HSP的患病率是3/10万，其中大约10％是复杂型HSP。


神经病学 【治疗和预防】 本病没有特殊的针对病因的治疗方法，主要是对症治疗，巴氯芬（即baclofen，又称氯苯氨丁酸）和苯二氮革类药物可以诱导肌肉松弛，物理疗法可以改善肌力，减少肌肉萎缩程度，预防肌肉痉挛。 444第二十章神经系统遗传性疾病第三节排骨肌萎缩症 排骨肌萎缩症又称为Charcot-Marie-Tooth病、遗传性运动感觉神经病(hereditary motor and sensOI"f neuropathy, HMSN)，是一组临床表型相同的遗传异质性疾病。CMT由Charcot、Marie和Tooth(1886年）首先报道，是遗传性周围神经病最常见的类型，患病率为1/1214-1/2500，无种族差异。遗传方式主要是常染色体显性遗传，也可为常染色体隐性或X连锁遗传。这类疾病的显著特点是对称性、缓慢进行性的四肢周围神经髓鞘脱失和轴索变性，造成肢体远端肌肉的萎缩和无力。


神经病学 【分型］ 临床上通常将CMT分为脱髓鞘型(CMTl)和轴索变性型(CMT2)。CMT1型患者神经电生理检查可见运动和感觉神经传导速度(nerve conduction velocity, NCV)明显下降，NCV<38m/s（正常＞40~45m/s)。CMT2型髓鞘相对保留，NCV正常或接近正常。婴儿期起病的严重脱髓鞘性CMT称为CMT3，又称Dej eri ne-Sottas病(DSD)。大部分隐性遗传性CMT归为CMT4。X连锁遗传CMT称为CMTX。值得注意的是很多类型的CMT的电生理特点常介千脱髓鞘型和轴索损伤型之间，其神经传导速度常处于中间的范围(35-45m/s)，更细致的分型常由致病基因及其位点决定。 2周围神经活检可以见到不同程度的脱髓鞘和（或）轴索变性。 3.基因检测遗传学检查有助于疾病的诊断和分型。PMP22重复突变和GJB1突变在CMT中最常见，可作为常规筛查的基因。


神经病学 【鉴别诊断］ CMT通常进展缓慢，对于相对进展较快的周围神经病变应考虑其他诊断的可能。如糖尿病、酒精中毒、重金属中毒或免疫性神经病。CMT的感觉症状常不突出，但仍需进行细致的感觉检查，如果没有感觉损害的体征，肌电图也无感觉障碍的证据则应考虑其他诊断的可能。如远端型脊肌萎缩症。CMT需与以下疾病相鉴别：1远端型肌营养不良四肢远端逐渐向上发展的肌无力、肌萎缩，成年期发病，肌电图呈肌源性改变，运动神经传导速度正常等可资鉴别。2远端型音肌萎缩症肌萎缩分布和病程与CMT2型相似，肌电图上可见广泛的纤颤、束颤和巨大动作电位等前角细胞损害，脊旁肌肉和颊舌肌或面肌广泛的失神经支配提示脊肌萎缩症。3遗传性共济失调伴肌萎缩症（又称Roussy-Levy综合征）缓慢进展的病程，有胖骨肌萎缩、弓形足、反射消失、神经传导速度减慢，神经活检有脱髓鞘和洋葱头结构，这些类似CMT1型，但是有振动觉和位置觉的缺失，感觉性共济失调和姿势性震颤。


神经病学 【鉴别诊断］ 4.慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(CIDP)进展相对较快，脑脊液中蛋白含量增加，激素治疗有效，若肌电图上有复合肌肉动作电位时限增宽或有传导阻滞，支持CIDP。［治疗和预防］本病目前尚无特殊治疗，主要是对症和支持疗法。CMT患者通常不会失去行走的能力，足下垂或足畸形可以穿矫形鞋；当严重的足畸形引起疼痛或者出现行走困难，保守治疗无效时，可考虑进行外科手术治疗。为了减轻行走困难，应避免肥胖；避免应用可能导致神经损害的药物，如长春新碱。可以采取基因诊断来确定先证者基因型，用胎儿绒毛、羊水或跻带血分析胎儿基因型，确定产前诊断并终止妊娠。 第四节神经皮肤综合征 常见的神经皮肤综合征包括神经纤维瘤病、结节性硬化症和脑面血管瘤病，它们以神经系统、皮肤和眼部等多器官或多系统病变为主要特征。此类疾病是源于外胚层的器官发育异常所致，也可以累及中胚层和内胚层器官如心、肺、骨、肾、胃肠等。


神经病学 —、神经纤维瘤病 神经纤维瘤病(neurofibromatosis, NF)是中枢神经系统最常见的常染色体显性遗传病之一，它是基因缺陷使神经峭细胞发育异常导致的多系统损害。最主要的两个临床表现是皮肤牛奶咖啡斑和多发的神经纤维瘤，除此之外，还可伴有骨、内分泌腺或其他脏器的先天性异常。根据临床表现和基因定位，目前最常见的两种神经纤维瘤病是I型(NF I)和II型(NF II)。NF I由von Recklinghausen(1882年）首次描述，主要特征为皮肤牛奶咖啡斑和周围神经多发性神经纤维瘤，外显率几乎是100％基因定位于染色体17qll.2，患病率为(30-40)/10万；NF II主要是20岁左右出现双侧听神经瘤，皮肤改变很轻，故又称为中枢神经纤维瘤或双侧听神经瘤病，基因定位于染色体22ql2。


神经病学 【病因和发病机制］ NF I基因组跨度350kb,cDNA长11kb，含56个外显子，编码2818个氨基酸，组成327kD的神经纤维素蛋白(neurofibromin)，分布在神经元；NF II的致病基因为merlin（或称schawannomin)。这两个基因的产物是肿瘤抑制因子，当NF I基因出现易位、缺失、重排或点突变，或NF II基因缺失突变后，导致来源于神经崝的细胞成分如施万细胞、黑色素细胞、神经内膜的成纤维细胞以及皮肤和神经的细胞在多个部位过度增殖，黑色素细胞功能异常而致病。 ［临床表现】1.神经纤维瘤病I型(1)皮肤症状 l)皮肤牛奶咖啡斑：是具有诊断性的临床表现，几乎所有的患者均存在。大多数出生时已有，形状大小不一，边缘不整，不凸于皮面，好发千躯干非暴露部位；皮肤牛奶咖啡斑（图20-2)数量在6个以上，青春期前直径＞5mm，青春期后直径＞15mm，对NF I具有诊断价值。


神经病学 ［临床表现】1.神经纤维瘤病I型(1)皮肤症状 2)雀斑和色素沉着：腋窝、腹股沟（在出生时罕见，在儿童期和青春期出现）和乳房下的雀斑样或弥漫性色素沉着，以及小圆形白点也是特征之一。面积大而色黑的色素沉着常伴有下面的丛状神经纤维瘤，位千中线者则提示可能存在脊髓肿瘤。雀斑的面积比牛奶咖啡斑小，出现时间晚。(2)神经症状：神经纤维瘤也是此病具有特征性的临床表现。常见的神经纤维瘤有：l)皮肤或皮下肿瘤：最常见。皮肤肿瘤位于皮内，形成软或硬的丘疹，大小从数毫米到数厘米不等，形状各异，无蒂或有蒂。颜色呈肉色或紫罗兰色，丘疹顶端有黑头粉刺，按压的时候，软瘤可以陷进皮内。皮下肿瘤（图20-3)有两种形式，一种是分散附着千一条神经上的硬结节，可以移动，也可以引起疼痛、压痛、放射痛或感觉异常；一种是神经干及其分支弥漫性神经纤维瘤，常伴有皮下组织的过度生长，称为丛状神经纤维瘤或称神经纤维瘤性图20-2牛奶咖啡斑象皮病，即使单发，亦有诊断价值。它们多分布于面部、头皮、颈部和胸部，具有局部侵袭的特点，可以出现骨侵蚀和疼痛，也可伴有明显的色素沉着或多毛症。


神经病学 ［临床表现】1.神经纤维瘤病I型(1)皮肤症状 2)周围神经或神经根肿瘤：周围神经均可累及，马尾好发，肿瘤呈串珠状沿神经干分布，一般无明显症状，但大的肿瘤可产生压迫症状。如肿瘤突然长大或伴剧烈疼痛可能为恶变。另外，支配内脏和血管的自主神经也可出现肿瘤。3)颅内肿瘤：可合并脑膜脊膜瘤、多发性脑膜瘤、胶质瘤、脑室管膜瘤等，视神经、三叉神经图20-3多发皮下神经纤维瘤及后组脑神经均可发生，少数病例可有智能减退、学习困难、发育障碍和癫病发作等。4)椎管内肿瘤：脊髓任何平面均可发生单个或多个神经纤维瘤、脊膜瘤，可合并脊柱畸形和脊髓空洞症等。此病的神经症状主要是由中枢或周圃神经肿瘤压迫引起，其次为胶质增生、血管增生和骨骼畸形所致，约50％的患者出现。(3)眼部症状：裂隙灯下可见到虹膜上突起的粟粒状橙黄色圆形小结节，为错构瘤，也称Lisc h结节，是NF I的特征性改变。使用红外线单色光检眼镜检查可见到脉络膜补丁样改变。上脸可见纤维软瘤或丛状神经纤维瘤，眼眶可抇及肿块和搏动。视神经肿瘤的最常见症状是单侧、难以纠正的视力丧失，但是也可以仅仅出现外周视野的缺损、颜色分辨困难、视神经乳头苍白或突眼。


神经病学 ［临床表现】1.神经纤维瘤病I型(1)皮肤症状 (4)其他系统损害：先天性骨发育异常较常见，包括脊柱侧凸伴或不伴有后凸，颅骨不对称、缺损和凹陷等。肿瘤直接压迫可导致骨骼改变，如听神经瘤可引起内听道扩大；脊神经瘤可引起椎间孔扩大、骨质破坏。长骨、面骨和胸骨过度生长、长骨骨质增生、骨干弯曲和假关节也较常见。NF I可以出现高血压，此时应注意是否合并有肾上腺嗜铭细胞瘤或肾动脉狭窄。也可合并脑血管损害如脑血管扩张、狭窄、moyamoya病或动脉瘤等，偶尔有腹肌的萎缩和部分性白化病。2.神经纤维瘤病II型双侧听神经瘤是NF II的主要特征，患者可出现听力丧失和耳鸣。皮肤症状没有或很少，有些患者可合并脑脊膜瘤、神经鞘瘤或青少年后森下晶状体混浊。［辅助检查］X线平片可见各种骨骼畸形；CT、MR、椎管造影等有助于发现中枢神经系统肿瘤。头颅MRI上有时见到脑实质内不明原因的飞高信号病灶，即NF相关亮点，一般不增强，没有占位效应，随着年龄增大而渐消散，有人认为是良性错构瘤。脑干听觉诱发电位对听神经瘤有较大的诊断价值。NF I患者可见脑容量增加（巨脑）。基因分析可以确定NF I和NF Il突变类型。


神经病学 448第二十童神经系统遗传性疾病 洞症、骨纤维结构不良综合征和局部软组织荽状血管瘤等相鉴别。［治疗及预后】目前无特殊治疗。听神经瘤、视神经瘤等颅内及椎管内肿瘤可手术治疗，部分患者可用放疗。癫病发作者可用抗病药物治疗。大部分NF I患者可以存活相当长的时间，但是当合并有高血压、脊髓损害或肿瘤恶变时，总体的预期寿命将减少15年左右。 二、结节性硬化症 结节性硬化症(tu berous scleros is)又称Bourneville病，是一种常染色体显性遗传神经皮肤病，以皮肤损害、癫痛发作和智能减退为主要临床特征，发病率为l/l0万。临床上可以见到皮肤、神经系统、心脏、肾脏和其他器官的多系统损害。 （病因和发病机制］ 本病以常染色体显性遗传为主，但也可见不少散发病例。本病主要由编码hamrutin蛋白的TSC l基因，编码tuberin蛋白的TSC2基因突变导致，其中TSC2突变更为常见，大约15％的患者无基因突变。TSC l和TSC2编码的蛋白质形成复合物，间接抑制细胞生长和蛋白质的合成，当突变时会破坏这种抑制功能，导致细胞异常增殖和错构瘤形成。一般情况下，这种异常增殖是有限的，不会向恶变方向转化。


神经病学 （病理］ 脑部的主要病理改变是神经胶质增生性硬化结节，广泛出现千大脑皮质、白质和室管膜下。结节可使脑回增宽、变白、变硬，大小从5mm-3cm不等，断面上灰、白质分界不清，常伴有钙质沉积，可出现异位症及血管增生等。硬化结节凸入脑室内可形成特有的白色和（或）粉红色的烛泪样肿块，阻塞室间孔、中脑导水管和第四脑室底时可引起脑积水。这种结节也可见于基底核、丘脑和小脑，脑干和脊髓受累罕见。显微镜下，这些结节是由胖大的纤维性星形细胞交织排列构成。在大脑皮质和基底核处，可见到巨大或成气球样的细胞，难以分清是神经元或胶质细胞。皮肤改变主要是皮脂腺瘤，由皮肤神经末梢、增生的结缔组织和血管组成。眼部可见视网膜上的晶状体瘤，为神经元和胶质细胞所构成。其他脏器病理改变如心、肝、肾、肺等也可发生错构瘤、骨质硬化和痰性变。（临床表现】患者通常是在2~3岁内出现明显的智能减退和癫病发作。不同的皮肤损害可在不同年龄段出现，面部损害通常是在4~10岁出现，以后逐渐加重。智能减退、癫病发作和皮肤损害程度可以是不平行的。


神经病学 （病理］ 1.神经系统损害癫病发作是主要症状。婴儿期可表现为特征性的肌阵挛性痉挛发作，伴或不伴有脑电图的高度节律异常。儿童和成人主要是全面性强直阵挛发作或复杂部分性发作。癫病发作出现的年龄越小越易出现精神发育迟滞，如果没有癫病发作则几乎不会出现精神发育迟滞。智能减退多呈进行性加重，常伴有情绪不稳、行为幼稚、易冲动和思维紊乱等精神症状，但也有始终不出现智能减退的病例。根据结节发生的部位，还可以有相应脑区的症状和体征。


神经病学 （病理］ 2皮肤损害色素脱失斑是最早的皮肤改变，出生时即存在，通常是线状分布千躯干和肢体，呈椭圆形，从数毫米到数厘米不等。3个以上长度超过1cm的色素脱失斑提示诊断。90％以上患儿到4岁时有明显的皮脂腺瘤。所谓的面部皮脂腺瘤，实际上是血管纤维瘤，主要分布在鼻唇沟、颊部和颊部，偶尔出现于前额和头皮处，呈粉红色或淡棕色表面光滑的蜡样丘疹（图20-4)。10岁以后患儿可出现明显的鲨革样斑，常见于腰祗部，它是一图20-4面部皮脂腺瘤3其他脏器的损害可有视网膜或视神经处灰色或黄色的晶状体瘤，牙釉质上多发性的小凹，牙限纤维瘤，心脏的横纹肌瘤，肺媒肿和淋巴管平滑肌瘤，肝、肾娱肿和血管肌脂瘤，胃、小肠和结、直肠错构瘤样息肉，骨艇肿，甲床下或甲周纤维瘤等。此外，还可以有颅内动脉、主动脉和腋动脉处的动脉瘤。［辅助检查】头颅CT或MRI可以发现室管膜下巨细胞星形细胞瘤、皮质中的结节、钙化以及血管发育异常如血管瘤的存在（图20-5)；定期肾脏超声检查可以评价肾脏的袋肿和血管肌脂瘤的改变，有助于在肾功能不全之前进行干预治疗；超声心动图可以发现心脏横纹肌瘤的存在；心电图可以发现心律失常；对怀疑有癫痛发作的患者应做脑电图检查。


神经病学 三、脑面血管瘤病 脑面血管瘤病(encephalofacial angiomatosis)又称为Sturge-Weber综合征，是以一侧面部三叉神经分布区不规则血管恁、对侧偏瘫、偏身萎缩、同侧颅内钙化、青光眼、癫病发作和智能减退为特征的先天性疾病。发病率为2/10万，多为散发病例，部分呈现家族性发病特点。


神经病学 思考题]何谓神经系统遗传病？简述其分类和诊断步骤。2. Friedre ich型共济失调的诊断标准是什么？参考文献 一｀[I]王维治神经病学5版北京：人民卫生出版社，2004[4]Hauser SL. Harrison's Neurology in Clinical Medicine.2nd ed. New York:McGraw-I-Iill,2010[5]林鹏飞，龚瑶琴，焉传祝遗传性痉挛性截瘫的分子遗传学研究进展中华神经科杂志，2015,48(11):1030-1038.[6]刘蕊，胡晓，李玫，等特殊类型遗传性痉挛性截瘫的研究进展．中华神经科杂志，2016,49(8):659-663[7]吕传真，周良辅实用神经病学4版上海：上海科学技术出版社，2014[8]吴江神经病学2版北京：人民卫生出版社，2010[9]刘智胜结节性硬化症的临床特点与诊断进展中华实用儿科临床杂志，2015,30(24):1845-1847[IO]Shirley MD, Tang I-I, Galli one CJ, el al. Sturge-Weber syndrome and port-wine stains caused by somatic mutation in GNAQ. N Engl J Med,2013,368:1971第二十一章神经系统发育异常性疾病神经系统发育异常性疾病(developmental diseases of the ne1-vous sys tem)也称神经系统先天性疾病(co ngenital disease of the nervous system)，指在胚胎发育期，由于多种因素引起的获得性神经系统发生或发育缺陷性疾病。胚胎期特别是胚胎期前3个月，是神经系统发育的关键时期，胎儿容易受到母体内、外环境等各种因素的影响，导致不同程度的神经系统发育障碍、迟滞或缺陷，表现为出生后神经组织及其骰盖的被膜和颅骨的各种畸形和功能异常。神经系统功能异常的症状在婴儿出生时即可出现，也可在出生后神经系统发育的过程中逐渐表现出来，严重者可能导致胎儿流产或在出生后1年内夭折。


神经病学 思考题]何谓神经系统遗传病？简述其分类和诊断步骤。2. Friedre ich型共济失调的诊断标准是什么？参考文献 本组疾病的病因及发病机制尚不完全清楚，多为遗传和环境共同导致。可能是在胎儿早期，特别是在胚胎发育期前3个月内，母体内、外环境各种有害因素对胚胎发育产生影响。有害因素可能引起基因的突变或染色体异常，从而导致神经系统发育异常。有时先天性因素与后天性因素共同存在。 妊娠期常见的致畸因素包括： 1感染母体受到细菌、病毒（风疹病毒常见）、螺旋体或原虫等感染。病原体通过胎盘引起胚胎先天性感染而致畸，如先天性心脏病、脑发育异常、脑积水、白内障及先天性耳聋等。2药物肾上腺皮质激素、雄性激素、抗肿瘤、抗癫病和抗甲状腺药物等对胎儿均有致畸可能。3辐射妊娠前4个月孕妇接受骨盆及下腹部放射性治疗或强烈的丫线辐射等可导致胎儿畸形，以小头畸形最常见。4.躯体疾病孕妇患严重贫血、营养不良、异位胎盘等可导致胎儿营养障碍；频繁惊厥发作，羊水过多导致子宫内压力过高，使胎儿窘迫缺氧；糖尿病、代谢啼碍等都能直接影响胚胎发育，导致畸形发生。5.其他社会心理因素孕妇焦虑、忧郁等消极情绪及吸烟、酗酒等不良行为习惯均可能对胎儿的发育造成伤害。


神经病学 本组疾病的主要分类见表21-1。l与颅骨脊柱畸形相关的神经疾病 (l)神经管闭合缺陷：颅骨裂、脊柱裂及相关畸形，可分为隐性和显性两类(2)颅骨、脊柱畸形：狭颅症、小头畸形、枕骨大孔区畸形（扁平颅底、颅底凹陷症等）、哀枢椎脱位、哀椎枕化、颈椎融合、小脑扁桃体下茄及先天性颅骨缺损等(3)脑室系统发育畸形：先天性脑积水等2神经组织发育缺陷(l)脑皮质发育不良：脑回增宽、脑回狭小、脑叶萎缩性硬化及神经元异位等(2)先天性脑穿通畸形(3)阱胀体发育不良(4)全脑畸形：脑发育不良（尤脑畸形）、先天性脑缺失性脑积水、巨脑畸形、左右半球分裂不全或仅有一个脑室等3.脑性瘫痪4神经外胚层发育不全：结节性硬化症、多发性神经纤维瘤病、脑而血管瘤病、共济失调－毛细血管扩张症和视颅颈区畸形是发生千颅底、枕骨大孔和上位颈椎区的畸形，可伴或不伴有神经系统的症状体征。在胚胎发育过程中，此处神经管闭合最晚，故最易发生先天性畸形。包括颅底凹陷症扁平颅底、小脑扁桃体下症畸形和颈椎异常（颈椎融合、寰椎枕化和寰枢椎脱位）等。临床上以前三种最为多见，它们可单独发生，也可合并存在。


神经病学 —、颅底凹陷症 颅底凹陷症(basilar invagination)是临床常见的颅颈区畸形。主要病变是以枕骨大孔区为主的颅底骨组织陷入颅腔，枢椎齿状突上移并进入枕骨大孔，使枕骨大孔狭窄，后颅窝变小，导致脑桥、延髓、小脑、颈髓和神经根受压、牵拉出现相应的神经系统症状，也可出现椎动脉受压致供血不足的表现。［病因及发病机制l根据病因分为以下两类：1原发性又称先天性颅底凹陷症，为先天发育异常所致，多合并其他畸形，如小脑扁桃体下茄扁平颅底、中脑导水管闭锁、脑积水及寰枕融合等。2继发性又称获得性颅底凹陷症，较少见，常继发于侚倓病、骨软化症、畸形性骨炎(Paget病）类风湿关节炎及甲状旁腺功能亢进等疾病。本病主要是由于枕骨大孔狭窄、颅后窝变小，导致延髓、小脑、高位颈髓、后组脑神经和颈神经根受压迫或刺激，并影响椎动脉供血，从而出现相应神经系统症状和体征。晚期常出现脑脊液循环障碍，梗阻性脑积水和颅内压增高。［临床表现】1多在成年后起病，缓慢进展，可因头部突然用力而诱发临床症状，或使原有症状骤然加重。常伴有短颈、蹊颈、后发际低、后颈疼痛、头颈部活动不灵、强迫头位以及身材短小等特殊外貌。2.枕骨大孔区综合征的症状及体征(l)颈神经根症状：颈枕部疼痛、活动受限或强直。一侧或双侧上肢麻木、无力、肌萎缩、胞反射减低或消失等。(2)后组脑神经损害：吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑、构音障碍、舌肌萎缩、咽反射减弱等延髓麻痹症状，以及面部感觉减退、听力下降、角膜反射减弱等。(3)上位颈髓及延髓损害：四肢轻瘫、锥体束征、[不同程度的感觉障碍、吞咽及呼吸困难等。伴有延髓、f(B脊髓空洞症者表现为分离性感觉障碍。(4)小脑损害：以眼震最为常见，晚期可出现小脑性共济失调。(5)椎基底动脉供血不足：发作性眩晕、恶心、呕吐沁悸、出汗等。(6)颅内压增高症状：早期一般无高颅压，晚期因脑脊液循环障碍而出现头痛、呕吐和视乳头水肿等高颅内压症状，可合并小脑扁桃体下症及脊髓空洞症等。图21-1颅底角和腮枕线测量示意图【辅助检查］A毋根至蝶鞍中心连线；B蝶鞍中心向枕颅颈侧位、张口正位X线平片上测量枢椎齿状突骨大孔前缘连线两条线所成的夹角为颅底的位置是确诊本病的重要依据。腮枕线(chamberlarn角；C腮枕线，自硬腮后缘至枕骨大孔后缘line)为自硬聘后缘至枕骨大孔后缘的连线（图21-1),的连线头颅CT可发现脑室扩大、脑积水等异常。MRI可清楚地显示中脑导水管、第四脑室及脑干的改变，能够发现小脑扁桃体下前中脑导水管狭窄及延髓、脊髓空洞症等畸形。


神经病学 —、颅底凹陷症  （诊断及鉴别诊断］ 诊断依据：CD成年后起病，缓慢进展病程；＠颈短、后发际低，颈部活动受限；＠枕骨大孔区综合征的症状和体征；＠典型的影像学改变。可合并Arnold-Chiari畸形、扁平颅底和寰枢椎脱位等畸形。本病应与延髓、脊髓空洞症，后颅窝或枕骨大孔区占位性病变，多发性硬化及脑干、小脑、后组脑神经、脊髓损伤所引起的疾病相鉴别。CT及MRI检查是鉴别诊断的重要依据。 二、扁平颅底 扁平颅底(pla tybasia)是颅颈区较常见的先天性骨畸形，系指颅前、中、后窝的颅底部位，特别是鞍背至枕大孔前缘处，自颅腔向上凸，使颅底变得扁平，蝶骨体长轴与枕骨斜坡构成的颅底角度变大超过145°。常同时合并颅底凹陷症，多为原发性先天性发育缺陷。扁平颅底单独存在时可无临床症状或仅有短颈、蹊颈等外观。临床诊断主要根据是异常的颅底角。颅底角(basal angle)是指颅骨X线侧位片上由鼻根至蝶鞍中心连线与蝶鞍中心向枕骨大孔前缘连线所形成的夹角（图21-1)，成人正常值为109°-145°，平均为132°。颅底角超过145°对扁平颅底有诊断意义。单纯扁平颅底无需治疗。


神经病学 三、小脑扁桃体下痐畸形 小脑扁桃体下症畸形又称Arnold-Chia.ii畸形，是一种先天性枕骨大孔区的发育异常，颅后窝容积变小，小脑扁桃体、延髓下段及第四脑室下部茹入颈段椎管内，造成枕大池变小或闭塞、蛛网膜粘连肥厚等。 临床上依据畸形的特点及轻重程度可分为四型：于婴儿期发病。 颈枕部疼痛常为首发症状，伴有颈枕部压痛及强迫头位。随病情进展，可同时出现以下几组症状：1延髓、上颈髓受压症状不同程度的偏瘫或四肢瘫、胞反射亢进、病理征阳性等锥体束征，感觉障碍及尿便障碍。合并脊髓空洞症时可出现相应的症状，如节段性分离性感觉障碍、呼吸困难及括【治疗】手术是治疗Arnold-Chiari畸形唯一的方法，其目的是解除压迫与粘连，缓解症状。临床症状轻或仅有颈枕部疼痛、病情稳定者可对症治疗并观察，有梗阻性脑积水者需行脑脊液分流术。手术指征包括：心梗阻性脑积水或颅内压增高；＠临床症状进行性加重，有明显的神经系统受损体征。手术方法多采用枕骨大孔扩大术、上位颈椎板切除术等。


神经病学 第二节脑性瘫痪 脑性瘫痪(cerebral palsy)是指婴儿出生前到出生后1个月内，由于各种原因导致的非进行性脑损害综合征，主要表现为先天性运动障碍及姿势异常，包括痉挛性双侧瘫、手足徐动等锥体系与锥体外系症状，可伴有不同程度的智力低下、语言障碍及癫痛发作等。本病发病率高，国际上脑性瘫痪的发病率为l%o-5%o，我国脑性瘫痪的发病率为1.8%0-4%o。［病因及发病机制］脑性瘫痪的病因复杂，包括遗传性和获得性。后者又分为出生前、围生期和出生后病因等，部分患儿找不到明确的病因。我国脑性瘫痪多发生千早产、低出生体重、产时缺氧窒息及产后黄疽的婴儿。1.出生前病因包括胚胎期脑发育畸形，孕妇妊娠期间重症感染（特别是病毒感染）、严重营养缺乏、外伤、妊娠毒血症、糖尿病及放射线照射等，影响了胎儿脑发育导致永久性的脑损害。2围生期病因早产是脑性瘫痪的确定病因；分挽时间过长、肪带绕颈、胎盘早剥、前置胎盘致胎儿脑缺氧；产伤、急产、难产、出血性疾病所致的颅内出血；母子血型不合或其他原因引起的新生儿高胆红素血症所致的核黄疽等均可引起本病。


神经病学 第二节脑性瘫痪 3.出生后病因包括中枢神经系统感染、中毒、头部外伤、严重窒息、心脏停搏、持续惊厥、颅内出血及不明原因的急性脑病等。4.遗传性因素一些脑瘫患儿可有家族性遗传病史。父母近亲结婚以及在家族中出现脑瘫、智力障碍或先天性畸形者，幼儿发生脑瘫的概率增高。人体正常肌张力调节及姿势反射的维持有赖于皮质下行纤维抑制作用与周围I a类传入纤维易化作用的动态平衡。当脑发育异常使皮质下行纤维束受损时，下行抑制作用减弱，周围传入纤维的兴奋作用相对增强，导致痉挛性运动障碍和姿势异常。感知能力如视、听力受损加重患儿的智力发育低下；基底核受损可导致手足徐动症；小脑损害可发生共济失调等。 1物理疗法和康复训练 (1)一般治疗：加强护理，注意营养及卫生。根据患儿现有能力制定康复方案积极康复训练，达行理疗、体疗、按摩，以改善患肢的运动功能。(2)康复治疗：方法主要有下列5种：l)家庭康复：包括正确的卧姿、抱姿、运动训练、头部稳定性、翻身、坐位、爬行、跪立、站立、行走、语言等训练。2)特殊教育：在特殊学校、福利院、康复机构中，对不能适应正常学校教学环境的脑瘫儿童进行特殊的教育康复形式，将医疗、康复、教育、抚养等融于一体。


神经病学 1物理疗法和康复训练 2药物治疗疗效有限。主要是对症治疗，如癫病发作者可根据不同类型给予相应恰当的抗癫痛药物；下肢痉挛影响活动者可试用苯海索、巴氯芬等肌肉松弛药物降低肌张力。近年来，肉毒素注射治疗痉挛性脑瘫，能很快缓解肌肉痉挛，降低肌张力。同时，还可应用促进脑代谢的脑神经细胞营养药物，以利于患儿神经功能的恢复。(3)矫形外科手术：对于因关节痪挛缩而出现的不易改变的关节畸形及肢体痉挛，经长期治疗运动能力改善不大者可行肌胞切开、移植或延长等矫形手术，以恢复肌力平衡、松解痉挛软组织和稳定关节。 第三节先天性脑积水 先天性脑积水(congenital h ydrocephalu s)也称婴儿脑积水，是由于脑脊液分泌过多、循环受阻或吸收障碍，在脑室系统和蛛网膜下腔内不断积聚增长，继发脑室扩张、颅内压增高和脑实质萎缩等。婴儿因颅缝尚未闭合，头颅常迅速增大。


神经病学 【病因及分类】 先天性脑积水的常见病因有Ch i ari畸形II型、遗传性导水管狭窄畸形、胎内已形成的后颅窝肿瘤与脉络丛乳头状瘤及产后感染如弓形虫病等。临床分为交通性脑积水和阻塞性脑积水两类。1交通性脑积水(communicating hydrocephalus)脑脊液循环通路畅通，但因脑脊液分泌过多或蛛网膜吸收障碍所致脑积水。


神经病学 【病因及分类】 2阻塞性脑积水(obstructive hydrocephalus)脑脊液循环通路上的某一部位受阻所致的脑积水多伴有脑室扩张。大多数先天性脑积水为阻塞性脑积水。常见病因为先天性导水管狭窄畸形（中脑导水管狭窄、分叉、中隔形成或导水管周围胶质增生）、第四脑室侧孔闭锁综合征(DandyWalker综合征）、小脑扁桃体下茄(Arnold-C h iari畸形）和Galen大静脉畸形等。其他如脑膜脑膨出、脑穿通畸形、无脑回畸形等也可并发脑积水。【病理】脑积水病理特点是脑室扩张，可表现为第三脑室以上或侧脑室的扩张，也可以是全脑室系统的扩张。脑实质因长期受压变薄，脑回平坦，脑沟消失，脑白质萎缩明显，阱胀体、基底核及四叠体最易受到损害。［临床表现】早期可不影响患儿的生长发育，晚期可见生长停滞，智力下降。部分患儿脑积水发展到一定时期自行停止进展。主要临床表现如下：1.头颅形态异常头围异常增大是本病的最重要体征。患儿头颅过大与躯干生长比例不协悯，呈头颅大、颜面小、前额突出、下颌尖细的容貌（图21-3)。若头部过重，颈部难以支撑，表现为垂头，通常不能坐或站立。


神经病学 【病因及分类】 2颅内压增高婴儿期的颅缝未闭对颅内压力有一定的缓冲作用，但随着脑积水的进行性发展，颅内压增高及静脉回流受阻征象显现，前冈扩大、张力高，颅缝裂开，头皮静脉明显怒张，精神萎靡、烦躁不安、尖声哭叫等，严重者出现呕吐或昏睡。颅骨变薄，头发稀少，呈特殊头形，叩诊时可出现破壶音(MacEwen征）。3神经功能障碍如果第三脑室后部的松果体侧隐窝扩张明显，压迫中脑顶盖部可出现眼肌麻痹，类似帕里诺综合征(Parinaud syndrome)，表现为双眼球下旋，上部巩膜暴露，眼球下半部图21-3先天性脑积水头型被下眼脸遮盖，称之为“落日征”，是先天性脑积水的特有体征。患儿头颅大、颜面小、前额突出、展神经麻痹也较常见。晚期患儿出现生长停滞，智力下降，嗅觉、前因扩大、头皮静脉怒张、双眼球下旋、上部巩膜暴露，呈“落日征”视力减退，严重者呈痉挛性瘫痪、共济失调和去大脑强直。［辅助检查】


神经病学 【病因及分类】 1头围测量头围测量一般测三个径：心周径：为最大头围，自眉间至枕外粗隆间。正常新生儿头周径为33-35c m，出生后头6个月每月增加1.2-1.3cm。＠前后径：自眉间沿矢状线至枕外粗隆连线的长度c＠横径：两耳孔经前因连线。患儿头围显著增加，可为正常同龄儿头围的数倍。2影像学检查心头颅平片：颅腔扩大，颅骨变薄，颅缝分离，前后因扩大。＠头颅CT：梗阻性脑积水可见脑室系统扩大，脑实质显著变薄；交通性脑积水时鞍上池等基底池增大，额顶区蛛网膜下腔增宽。脑室周围钙化常提示巨细胞病毒感染，脑内广泛钙化常为弓形虫感染。＠MRI检查：可以清晰地从冠状面、矢状面和横断面显示颅脑影像，发现畸形结构和脑室系统阻塞部位，为明确脑积水的病变部位与性质提供了直接的影像依据。如侧脑室额角膨出或呈圆形（冠状面）、三脑室呈气球状、阱抵体升高（矢状面）等（图21-4)。


神经病学 ［诊断及鉴别诊断］ 根据婴儿出生后头颅明显快速增大、前冈扩大或膨出、特殊头型、颅内压增高症状、落日征、叩诊破壶音以及头围测量明显图21-4先天性脑积水头颅MRI增大等诊断不难。头颅CT、MRI检查可确诊本病并可进一步明表现确病因。双侧侧脑室明显扩大，额角和枕角本病应注意与以下疾病如巨脑症、侚倭病、婴儿硬膜下血肿膨出圆钝，脑实质变菏，脑沟变浅等相鉴别。CT或MRI可帮助明确诊断。【治疗】本病的治疗包括手术治疗和药物治疗，以手术治疗为主。作好产前诊断和选择性终止妊娠，可以降低本病的发病率。1.手术治疗是主要治疗手段，尤其是对有进展的脑积水更应手术治疗，包括：(1)病因治疗：解除梗阻的病因是理想的治疗方法，可采用大脑导水管成形术或扩张术，第四脑室正中孔切开或成形术，枕骨大孔先天性畸形者可作颅后窝及上颈椎椎板切除减压术等。(2)减少脑脊液形成：如侧脑室脉络丛切除术等。(3)脑脊液分流术：常采用侧脑室颈内静脉分流术、侧脑室腹腔分流术及侧脑室心房分流术等。2.药物治疗主要用于减少脑脊液的分泌或增加体内水分的排出，一般作为暂时对症或手术治疗的辅助治疗，不宜长期使用。首选乙酰嗤胺，可抑制脑脊液分泌，但此药可引起代谢性酸中毒；亦可选用高渗脱水药物与利尿药物，如甘露醇、吹塞米等，降低颅内压；对有蛛网膜粘连者可试用糖皮质激素。


神经病学 ［诊断及鉴别诊断］  （汪凯）概述 睡眠(sleep)占人生的1/3时间，是维持机体健康以及中枢神经系统正常功能必不可少的生理过程。引起睡眠障碍的原因很多，包括生理、心理、环境因素、精神疾病、躯体疾病以及在治疗疾病的过程中所用的药物等。睡眠障碍性疾病有失眠症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、不安腿综合征、发作性睡病、快速眼球运动睡眠期行为障碍(rapid eye movement sleep behavior disorder, RBD)、Kleine-Levin综合征、梦游症、睡惊症等。如果睡眠障碍性疾病不及时控制将会导致机体产生一系列的病理生理变化，诱发更严重的躯体和心理疾病。


神经病学 【睡眠的生理］ 人类正常睡眠分两个时相，即非快速眼动相(non-rapid eye movement, NREM)和快速眼动相(rap id eye movement, REM)。睡眠开始首先进入NREM，经过一段时间后进入REM，在整个睡眠周期中NREM和REM睡眠交替出现，一个NREM和一个REM组成一个睡眠周期，每夜4~6个周期，其中NREM占75%-80%, REM睡眠占20%～25%。多导睡眠图(polysomnogram, PSG)是诊断睡眠障碍的较客观证据，主要记录以下指标：眼动电图(EOG)、脑电图(EEG)、肌电图(EMG)、心电图(ECG)、口鼻气流、胸腹运动、体位、氧饱和度等。EEG可由不同频率的脑波组成：包括慢波(O-lHz)、8(l~4Hz)、0(4-7Hz)、a(7-l lHz)、(J'(11-14Hz)、队(l4~2OHz)、队(20-35Hz)及汃35-60Hz)。此外，睡眠时可见纺锤波及K－复合波等。根据睡眠深度和脑电图慢波程度，NREM可分为4期，由浅入深依次为：1期（入睡期）、2期（浅睡期）、3期（中度睡眠期）、4期（深度睡眠期）。NREM的特征是全身代谢减慢对外界的反应减少，EEG出现慢波、纺锤波及K－复合波，EMG显示肌肉活动减少，又称为慢波睡眠。REM的特征是自主神经不稳定，肌张力进一步降低，各种感觉功能明显减退，EEG表现与NREM1期相似、出现快节律波夹杂有锯齿状波和0波，EOG出现各方向的快速眼动，EMG中肌肉活动减少或消失，又称为快波睡眠，此期易出现血流动力学异常。


神经病学 【睡眠的生理］ 控制睡眠的解剖结构有网状上行激活系统、中缝核、孤束核、蓝斑、丘脑网状核、下丘脑及额叶眶面皮质等。与睡眠有关的神经递质有乙酰胆碱、多巴胺、5－胫色胺、肾上腺素、丫－氨基丁酸等。各种原因造成这些解剖结构的破坏和递质传递功能障碍均能导致睡眠障碍。 第一节失眠症 失眠症(insom nia)是以入睡和（或）睡眠维持困难所致的睡眠质量或数量达不到正常生理需求而影响日间社会功能的一种主观体验，是最常见的睡眠障碍性疾患。失眠症的患病率很高，欧美等国家患病率在20%-30%,2002年全球10个国家失眠流行病学研究结果显示45.4％的中国人在过去的l个月中曾经历过不同程度的失眠。 第二节发作性睡病 发作性睡病(narcolepsy)是一种原因不明的慢性睡眠障碍，本病的临床表现主要包括白天反复发作的无法遏制的睡眠、猝倒发作和夜间睡眠障碍。流行病学资料显示，猝倒型发作性睡病的全球患病率为0.02%-0.18%，我国患病率约为0.033%。


神经病学 【分型与诊断］ 根据临床表现及脑脊液下丘脑分泌素－1(Hcrt-1)的含量，国际睡眠障碍分类第3版(International Classification of Sleep Disorders,3rd edition, ICSD-3)将发作性睡病分为两型：心发作性睡病l型，即Hert缺乏综合征，既往称为猝倒型发作性睡病，约占85%，以脑脊液中Hcrt-1水平显著下降为重要指标；诊断标准如下：1发作性睡病1型的诊断标准发作性睡病l型需同时满足：(1)患者存在白天难以遏制的困倦和睡眠发作，症状待续至少3个月以上。(2)满足以下1项或2项条件：少有猝倒发作（符合定义的基本特征）。经过标准的多次小睡潜伏期试验(multiple sleep latency test, MSLT)检查平均睡眠潜伏期~8min，且出现~2次睡眠始发REM睡眠现象(sleep onset rapid eye movement periods, SOREMPs)。推荐MSLT检查前进行夜间多导睡眠图(nocturnal Polysomnogram, nPSG)检查。nPSG出现睡眠始发REM睡眠现象可以替代1次白天MSLT中的睡眠始发REM睡眠现象。＠免疫反应法检测脑脊液中Hcrt-1浓度~llOpg/ml或＜正常参考值的1/3。


神经病学 【分型与诊断］ 2.发作性睡病2型的诊断标准发作性睡病2型需同时满足：(1)患者存在白天难以遏制的困倦和睡眠发作，症状持续至少3个月以上。(2)标准MSLT检查平均睡眠潜伏期~8分钟，且出现~2次SOREMPs，推荐MSLT检查前进行nPSG检查，nPSG出现睡眠始发REM睡眠现象可以替代1次白天MSLT中的睡眠始发REM睡眠现象。(3)无猝倒发作。(4)脑脊液中Hcrt-1浓度没有进行检测，或免疫反应法测量值＞llOpg/ml或＞正常参考值的1/3。(5)嗜睡症状和（或）MSLT结果无法用其他睡眠障碍如睡眠不足、OSAS、睡眠时相延迟障碍、药物使用或撤药所解释。【鉴别诊断】诊断发作性睡病时需与下列疾病相鉴别：1.特发性睡眠过多症常缺乏与快速眼动睡眠相关的表现，如发作性猝倒、睡眠瘫痪、入睡前幻觉等，无发作性睡病的多次小睡潜伏期试验表现。2. Kleine-Levin综合征为一种原因不明的青少年嗜睡贪食症。周期性发作性睡眠过多，睡眠时间过长，可持续数天到数周，常有醒后兴奋、躁动、冲动等精神症状；伴善饥多食。每年发作可达3~4次，起病多在10~20岁，男性较多，成年后可自愈。


神经病学 【分型与诊断］ 3.复杂部分性癫病发作由于50％左右的发作性睡病患者可出现自动行为和遗忘，容易被误诊为癫痛。癫病没有不可控制的睡眠和猝倒发作，多导睡眠图有利于鉴别。4.其他还需要与低血糖反应性发作性睡病、低血钙性发作性睡病、脑干肿瘤所致的发作性睡病鉴别。【治疗】发作性睡病患者首先需保待生活规律、养成良好的睡眠习惯、控制体重、避免情绪波动、白天有意安排小憩以减轻症状。其次，应尽量避免较有危险的体育活动，如登山、游泳、驾车及操作机械等。同时还要对患者进行心理卫生教育，特别是青少年患者，容易造成较大的心理压力，故应加强对本病的知识普及。治疗药物主要包括3方面：中枢兴奋剂治疗日间嗜睡、抗抑郁剂改善猝倒症状、镇静催眠药物治疗夜间睡眠障碍。


神经病学 【分型与诊断］ 1.中枢兴奋剂目前比较推荐的是新型中枢兴奋剂，如莫达非尼(modafinil)，主要通过激活下丘脑觉醒中枢，兴奋下丘脑食欲素能神经元等一系列过程达到催醒作用，常规剂量为每日200~400mg。传统的中枢兴奋剂有苯丙胺类中枢兴奋剂．：眽甲酣(methylphen idate)、安非他明(amphetamine)；非苯丙胺类中枢兴奋剂：马时1啋(mazindol)、司来吉兰(selegiline)、咖啡因(caffeine)等。这类药物能促进突触前单胺类递质的释放和抑制再摄取，但长期应用需注意容易产生药物耐受和彸？，，成瘾。


神经病学 【分型与诊断］ 2.抗抑郁剂治疗猝倒起效迅速，但停药后症状反弹。选择性5－轻色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂类(selective serotonin and norepinep hrine reuptak e inh加tors, SNRI)和选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂(selective noradrenaline reuptake inh加tors,NaRis)具有一定的促醒作用。3.镇静催眠药物可使用嗤咄坦、佐匹克隆、右佐匹克隆及短半衰期苯二氮革类药物。氯硝西洋是治疗REM睡眠期行为障碍的首选药物。4. y轻丁酸钠(gamma-hydroxybutyrate, GHB)能治疗发作性睡病的所有症状，疗效确切，药理机制尚不明确。【预后】本病多数是待续终生，一部分患者也可随年龄增长逐渐有所减轻。


神经病学 第三节阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 睡眠呼吸暂停综合征(sleep apnea syndrome, SAS)也称为睡眠呼吸暂停低通气综合征(sl eep apnea hypopnea syndrome, SAHS)，是指在每夜7小时睡眠过程中，反复出现呼吸暂停和低通气次数30次以上，或平均每小时呼吸暂停和低通气次数5次以上，通常用呼吸暂停低通气指数(apnea-hypopnea index,AHI)表示，即睡眠中平均每小时呼吸暂停与低通气的次数之和。睡眠呼吸暂停是指在睡眠状态下，口、鼻气流消失或较基线幅度下降90％以上，持续10秒以上。低通气是指口、鼻气流低于正常30％以上并伴有4％以上的氧饱和度下降或口、鼻气流低千正常50％以上，同时伴有3％以上的氧饱和度下降，持续10秒以上。根据口鼻通气情况及胸腹部呼吸运动，临床上SAHS可分为阻塞型、中枢型混合型三种，以阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征最为常见，也是本节重点描述内容。


神经病学 第三节阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(o bstru ctive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)是由千睡眠期反复发生上呼吸道狭窄或阻塞，出现打附、呼吸暂停及白天过度睡意等症状，发生呼吸暂停时口鼻无气流，但胸腹式呼吸仍然存在。OSAHS是临床较常见的睡眠障碍疾病，成人发病率约为4%~7%，男性发病率高于女性，发病率随年龄增高而增加。脑性瘫痪、延髓性麻痹、Shy-Drager综合征、脊髓灰质炎、重症肌无力和自主神经功能紊乱等神经系统疾病，引起舌、咽和喉部肌肉运动功能障碍和上呼吸道阻塞，可以导致阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。 ［病因及危险因素】 主要危险因素有：少年龄；＠男性；＠肥胖及颈围增租；＠鼻咽部疾病和气道解剖异常，如扁桃腺及腺样体肥大、鼻中隔偏曲、下颌后移、小下颌等；＠长期大量饮酒及服用镇静药物；＠内分泌疾病，如甲状腺功能减退及肢端肥大症等；＠遗传体质和遗传疾病也明显影响该病的发生和发展，例如Treacher-Collins综合征、Down综合征、Apert综合征、软骨发育不全等。


神经病学 6药物治疗目前尚无疗效确切的药物可以使用。【预后］ OSAHS是一种具有潜在危险的疾病，尽早发现并及时治疗者预后良好，对千已经合并高血压、心脏病慢性脑缺氧症状的患者，经过治疗后上述症状可明显改善或消失；对千长期未治疗患者除合并前述并发症外，还可出现猝死及心、脑血管意外等情况。 第四节不安腿综合征 不安腿综合征(res tless legs syndrome, RLS)也称为不宁腿综合征，是一种主要累及腿部的常见的感觉运动障碍性疾病。患者表现为静息状态下双下肢难以形容的感觉异常与不适，有活动双腿的强烈愿望，患者不断被迫敲打下肢以减轻痛苦，常在夜间休息时加重。该病最早由英国学者Willi s于1672年首次报道，后在1945年由瑞典学者E kbom进行了系统总结并首次全面描述，又称E kbom综合征。该病虽然对生命没有危害，但却严重影响患者的生活质量。流行病学调查显示，RLS可发生于任何年龄，中年人多见，老年人患病率更高。 发病机制目前还不清楚，有以下几种学说： 1血液循环障碍研究发现在应用改善下肢血液循环方法治疗后不安腿综合征症状明显得到缓解，因此认为肢体血液循环障碍可能是RLS的原因之一。


神经病学 发病机制目前还不清楚，有以下几种学说： 2内源性阿片释放应用PET研究发现，不安腿综合征病情越重，脑内内源性阿片释放越多。应用外源性阿片类物质与内源性阿片受体竞争性结合对本病治疗有效，因此认为内源性阿片释放是本病的机制之一。3.多巴胺能神经元损害目前较为公认的机制之一，是中枢神经系统非黑质－纹状体系统多巴胺神经元损害，如间脑Al1区、第三脑室旁Al4区、视上核和视交叉多巴胺能神经元以及脊髓多巴胺能神经元的损伤。补充多巴胺或多巴胺受体激动剂可明显缓解症状。4铁缺乏是不安腿综合征发病的一个重要原因，研究证明RLS患者体内缺乏铁，补充铁剂有效。而铁是酪氨酸轻化酶的辅酶，控制着酪氨酸的代谢，铁缺乏可造成多巴胺能系统功能障碍。最近研究证明，血清铁转运至大脑功能区障碍是发病的主要原因。MRI技术和脑脊液相关蛋白分析显示，RLS患者黑质纹状体A9区、间脑All区和第三脑室旁A14区铁含量减少。


神经病学 发病机制目前还不清楚，有以下几种学说： 5.遗传因素55%-92％原发性不安腿综合征患者有阳性家族史，呈常染色体显性遗传，主要可疑基因位点有12q、14q、19q等。一些继发性不安腿综合征也可有遗传史。虽然有很多学说，但上述任何一种理论均不能解释全部发病机制。［临床表现】＠l任何年龄均可发病，但中老年人多见，男女＝l:2。468第二十二童睡眠障碍2患者有强烈活动双腿的愿望，常伴有各种不适的感觉症状。症状在安静时明显，长时间的坐、卧及夜间易发生，活动、捶打后可缓解症状。3肢体远端不适感是本病的特征之一，如麻木、蚁走、蠕动、烧灼、疼痛、痉挛等＆少数患者疼痛明显，往往误诊为慢性疼痛性疾病，感觉症状可累及踝部、膝部或整个下肢，近一半患者可累及上肢。4.80％患者有周期性肢动(periodic limb movement, PLM)，表现为睡眠时重复出现刻板的鹘、膝、踝关节的三联屈曲致使趾背伸。5由于夜间不适感明显，加之PLM影响睡眠，95％的患者合并睡眠障碍。［辅助检查］


神经病学 发病机制目前还不清楚，有以下几种学说： 用PSG检测入睡期的肢体运动、夜间睡眠PLM是目前唯一有效的客观指标。肌肉活检没有特异性改变。［诊断】临床诊断标准按国际不安腿综合征研究组(intern ational RLS study group, IRLSG)千2003年修订了RLS诊断标准，内容包括以下几个方面：1基本诊断标准心强烈活动双腿的愿望，常伴有各种不适的感觉症状；＠静息时出现或加重；＠活动后部分或完全缓解；＠傍晚和夜间加重。2支持诊断证据少阳性家族史；＠PLM;＠多巴胺能药物治疗有效。3.相关的临床特点心临床病程多样：轻症患者呈波动性，中重度患者为慢性进展性；＠睡眠障碍：白天疲倦乏力；＠除缺铁、妊娠、终末期肾病等原发病外，查体和辅助检查通常无异常。【鉴别诊断】本病需与周期性肢体运动障碍、静坐不能及周阶神经病和神经根病相鉴别。PLM与失眠或白天睡眠过多并存而无其他睡眠障碍称为周期性肢体运动障碍，两者在PSG中表现不同；静坐不能是由于内心不安产生肢体活动，症状为全身性，不能通过运动缓解，不影响睡眠；周围神经病没有活动的强烈愿望；神经根病变往往影像学有脊膜或神经根受压的表现，而且神经根痛特别明显。


神经病学 发病机制目前还不清楚，有以下几种学说： ［治疗］对于一些继发性不安腿综合征首先治疗原发病，对千缺铁性贫血或铁缺乏的给予补铁，下肢血液循环不良的给予改善循环治疗。有些遗传病没有特异性治疗方法，与原发性不安腿综合征治疗相同。对于轻度不安腿综合征患者不需要药物治疗，有时根据某些特殊情况临时给药，例如长时间旅行、静坐等。中到重度患者需要规律性用药，多巴胺能药物为首选，但与治疗帕金森病不同，治疗不安腿综合征时药物剂量很小，而且无晨间反跳现象。1.多巴胺受体激动剂普拉克索(pramipexole)是新型非麦角多巴胺受体激动剂，选择性作用D3受体，是治疗RLS有效而安全的药物。卡麦角林(cabergoline)是几受体激动剂，小剂量给药即可改善症状，而且无晨间反跳现象。罗匹尼罗(ropinirole)是新型非麦角类特异性队受体激动剂，该药能明显降低不安腿综合征有关的周期性肢动，明显改善睡眠。


神经病学 发病机制目前还不清楚，有以下几种学说： 2左旋多巴(L-dopa)睡前50-lOOmg口服可明显改善症状，减少周期性肢动，提高睡眠质量，减少白天困倦感。由于剂量低，多数患者耐受性良好。但该药半衰期短，仅在服药后3~4小时内有效，所以服用左旋多巴控释片或加用儿茶酚胺－O－甲基转移酶抑制剂，如恩他卡朋200mg，可以延长作用时间。左旋多巴加多巴脱狻酶抑制剂，如多巴丝阱（左旋多巴＋节丝阱）和卡左双多巴控释片（左旋多巴＋卡比多巴），可延长作用时间，但要降低剂量，因为多巴脱狻酶抑制剂可增加左旋多巴的3.对多巴胺及受体激动剂不能耐受的患者可以考虑应用加巴喷丁和卡马西平，特别是对疼痛明显的患者。对于使用上述两种药物不理想的患者，也可以应用苯二氮革类或阿片类药物。4口服或静脉补铁对有明确缺铁病因的患者有效，但是否对其他RLS都有效尚待进一步研@~,,究，目前不作为常规治疗。 第二十二章睡眠障碍469 5.非药物治疗方法包括有氧运动、重复经颅磁刺激、经颅直流电刺激、经皮脊髓电刺激等，但仍需更多的循证医学证据支持。（王丽华）


神经病学 1.失眠症的药物治疗原则是什么？2.发作性睡病的主要临床表现有哪些？3.阻塞性呼吸睡眠暂停综合征的多导睡眠图特点是什么？ [8]中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组中国快速眼球运动睡眠期行为障碍诊断与治疗专家共识．中华神经科杂志，2017,50(08):567-571[9]王化冰，王维治医学史话：不宁腿综合征的认识史中国卒中杂志，2017,12(10):950-955第二十三章内科系统疾病的神经系统井发症当身体其他系统、器官发生局部病理变化时，神经系统也会受到影响。许多内科疾病都或多或少会有神经损伤，较为常见的有各种原因的心脏和肺部等疾病导致的缺血、缺氧性神经病变，肝脏疾病引起的肝性脑病、脊髓病、周围神经病，肾脏疾病引起的尿毒症性脑病、周围神经病，血液系统疾病，代谢性疾病，肿瘤等也可引起神经系统损伤。由千篇幅所限，这里只选择一些临床常见的伴有神经系统症状的内科疾病加以论述。


神经病学 第一节神经系统副肿瘤综合征 神经系统副肿瘤综合征(paraneoplastic neurological syndrome, PNS)是癌肿对神经系统的远隔效应，而非癌肿直接侵犯及转移至神经、肌肉或神经肌肉接头的一组综合征。它既不包括肿瘤对组织的直接压迫、浸润，也不包括手术、应用免疫抑制剂、放疗或化疗的副作用及肿瘤或治疗中引起的机会性感染造成的神经系统损伤。PNS引起的临床症状复杂，既可出现周围神经肌肉的改变，又可出现中枢神经系统各个部位损伤的症状。临床可先出现原发灶症状(20.6%），也可原发灶和PNS同时发现(8.8%），但多数先出现神经、肌肉症状后才发现原发灶(79.4%），部分病例从出现神经系统症状至发现原发灶的平均时间为20个月。


神经病学 —、副肿瘤性脑沓髓炎 副肿瘤性脑脊髓炎(p釭aneoplas tic encephalom yeliti s, PEM)是侵及中枢神经系统多个部位的副肿瘤综合征。当同时累及多个部位时诊断为PEM，当主要侵及某一部位时，应进行针对性诊断。以颖叶内侧的边缘叶损伤为主的称为副肿瘤性边缘叶性脑炎、以脑干损伤为主的称为副肿瘤性脑于脑炎或脑干炎、以脊髓症状为主的称为副肿瘤性脊髓炎。引起PEM最常见的肿瘤是小细胞肺癌，接近一半患者血清和脑脊液中查到抗Hu抗体。1副肿瘤性边缘叶性脑炎(paraneoplastic limbic encephalitis)50%-60％的原发肿瘤为肺癌，主要是小细胞肺癌；20％为睾丸癌；其他如乳腺癌、胸腺瘤等。主要累及大脑边缘叶，包括阱胀体扣带回、穹隆、海马、杏仁核、额叶眶面、颖叶内侧面和岛叶。临床以亚急性、慢性或隐匿起病，表现为短时记忆缺失、痛性发作、幻觉、抑郁、睡眠障碍、行为异常等，多进行性加重到最后发生痴呆。头部。


神经病学 —、副肿瘤性脑沓髓炎 MRI和CT异常率达到65%-80%，早期影像学可以正常，定期复查提高检出率，主要是一侧或双侧颐叶、丘脑及脑干在T2WI和FLAIR像呈高信号，增强扫描后不强化或只有轻度小斑片状强化。脑电图可正常或单侧、双侧颇叶慢波或尖波。CSF检查80％患者淋巴细胞、蛋白、IgG轻到中度升高，可出现寡克隆带。肿瘤抗体的检测可以帮助提高检出率，60％患者可以检出抗Hu或Ma2抗体，可以伴有抗Mal、CV2/CRMP5及Amphiphysin阳性。部分年轻女性患者合并卵巢畸胎瘤，临床症状重，表现为记忆障碍、精神症状、意识障碍和通气不足，血清和脑脊液抗NMDA受体的自身抗体阳性，称为抗NMDAR脑炎。该病需与脑转移瘤、病毒性脑炎等鉴别诊断。2.副肿瘤性脑干炎(paraneoplastic brainstem encephalitis)主要累及下橄榄核、前庭神经核等下位脑干结构，特别是延髓，表现为眩晕、眼震、复视、凝视麻痹、吞咽困难、构音障碍和共济失调，甚至出现锥体束征。


神经病学 —、副肿瘤性脑沓髓炎 3.副肿瘤性沓髓炎(paraneoplastic myelitis)可累及脊髓的任何部位，主要以损害脊髓前角细胞为主，表现为慢性进行性对称或不对称性肌无力、肌萎缩，上肢多见。 二、亚急性小脑变性 亚急性小脑变性(subacute cerebellar degenera tion)又称为副肿瘤性小脑变性(paraneoplastic cerebellar degeneration, PCD)，是最常见的PNS，约占PNS的5.9%-37%。最常见于小细胞肺癌，也可见千其他恶性肿瘤如卵巢癌、淋巴瘤（特别是霍奇金病）等。临床表现主要有：1.多见于成年人，女性稍多。亚急性或慢性病程，症状在几周到几个月内进行性加重，达到高峰后趋千稳定。2.神经系统症状往往是双侧的，也可以不对称。首发症状多是步态不稳，出现肢体及躯干共济失调，可伴有构音障碍、眩晕、恶心、呕吐、眼震等。3除了小脑损伤的症状和体征外，还会见到轻微的锥体束征和锥体外系改变，也可有精神症状、认知功能障碍以及周围神经症状和体征。


神经病学 可以稳定病清。三、斜视性阵挛肌阵挛 斜视性阵挛－肌阵挛(opsoclonus-myoclonus,OMS)是一种伴有眨眼动作的眼球不自主、快速、无节律、无固定方向的高波幅集合性扫视运动，当闭眼或入睡后仍持续存在，当试图做眼球跟踪运动或固定眼球时反而加重，上述动作可以单独存在，也可与其他肌阵挛共存，如伴有四肢、躯干、横脯、头部及咽喉的肌阵挛和共济失调。症状可以间歇性发作，也可以待续存在。儿童比成人多，有2/3患神经母细胞瘤，多位于胸腔内。抗Hu抗体阳性提示神经母细胞瘤的存在。成人OMS多亚急性起病，常合并小脑性共济失调、眩晕、精神障碍甚至是脊髓损害。成年女性查到Ri(ANNA-2)抗体高度提示患有乳腺癌或妇科肿瘤，在男性提示小细胞肺癌和膀胱癌的可能。CSF检查可见蛋白和白细胞轻度增高。头MRI及脑电图可有改变，但不具特异性。肿瘤切除、免疫抑制治疗、皮质类固醇激素等方法均可使临床症状好转。


神经病学 四、亚急性坏死性音髓病 亚急性坏死性脊髓病(subacute necrotizing myelopathy)多见于小细胞肺癌。发病机制尚不明确，可能与抗Hu抗体介导的自身免疫有关。脊髓病变以胸髓受损最为严重，可累及脊髓全长，灰、白质大致对称性坏死，白质较灰质和血管受损严重，轴突和髓鞘均累及，极少出现炎症反应。临床表现为亚急性脊髓横贯性损伤多以下肢无力起病，呈传导束性运动、感觉障碍，伴有括约肌功能障碍，受损平面可以在数日内上升，可累及颈段脊髓造成四肢瘫，甚至出现呼吸肌麻痹危及生命。脑脊液检查正常，或者淋巴细胞和蛋白升高。MRI可见病变节段脊髓肿胀。没有特异性治疗方法，病情进行性加重，预后不良，多于2~3个月死亡。


神经病学 五、亚急性运动神经元病 亚急性运动神经元病(subacute motor neuronopathy)主要侵及脊髓前角细胞和延髓运动神经核，表现为非炎性退行性变。原发肿瘤以骨髓瘤和淋巴细胞增殖性肿瘤多见。临床表现为亚急性进行性上、下运动神经元受损的症状，以双下肢无力、肌萎缩、肌束震颤、腿反射消失等下运动神经元损害多见，上肢和脑神经受损较少，感觉障碍轻微。上运动神经元损害表现类似肌萎缩侧索硬化。脑脊液检查正常，部分患者蛋白含量常增高。肌电图表现为失神经电位。诊断主要依据查到肿瘤证据和相关肿瘤抗体。尚无特效的治疗办法。病程进展缓慢，有时经过数月或数年后神经症状趋千稳定或有所改善。 六、亚急性感觉神经元病 亚急性感觉神经元病(subacute sensory neuronopathy)又称为副肿瘤性感觉神经元病(paraneoplastic sensory neuronopathy, PSN)，可与PEM合并存在。


神经病学 六、亚急性感觉神经元病 主要侵及脊髓背根神经节和后索神经纤维，病理改变为广泛的神经元脱失、坏死，淋巴细胞及单核细胞浸润，后根、脊髓后角细胞、后索继发性退行性变。女性多见，呈亚急性起病；常以一侧或双侧不对称的肢体远端疼痛、麻木等感觉异常为首发症状，大多在数日到数周内进展为四肢远端对称性各种感觉减退或消失，以下肢深感觉障碍为主，重者可累及四肢近端和躯干，甚至出现面部感觉异常；可伴有自主神经功能障碍。脑脊液检查多数正常，部分可有轻度淋巴细胞增高，蛋白、IgG略有升高或出现寡克隆带。血清和脑脊液中可以检测出抗Hu抗体，CSF中滴度较高，提示抗体由鞘内合成。肌电图特点是感觉神经动作电位衰减或缺失，传导速度严重减慢甚至检测不出，运动神经传导速度正常或仅轻度减慢，无失神经电位。本病尚无特效治疗方法，血浆置换、皮质类固醇及免疫球蛋白治疗对多数患者无效。早期切除原发肿瘤可延缓本病病程，但预后不良。


神经病学 七、Lambert-Eaton综合征 Lambert-Eaton综合征(Lambert-Eaton syndrome, LES)又称肌无力综合征，是一种由免疫介导的神经肌肉接头功能障碍性疾病，病变主要累及突触前膜。由于肿瘤细胞表面的抗原决定簇与突触前膜神经末梢钙通道蛋白有交叉免疫反应，使之产生的抗体也对神经末梢突触前膜产生免疫应答，导致钙通道、特别是电压依赖性钙通道不能开放。当神经冲动到达神经末梢时，钙离子不能进入神经末梢，突触前膜不能正常释放乙酰胆碱，导致神经－肌肉接头传递功能障碍。中年男性多见；亚急性起病进行性对称性肢体近端和躯干肌肉无力、病态疲劳，下肢重于上肢，休息后症状不能缓解。LES与重症肌无力表现不同的是患肌在短时间内(15秒左右）反复收缩无力症状减轻而持续收缩后肌无力又有加重。一般不累及脑神经支配的肌肉，半数以上患者有胆碱能自主神经功能障碍，如口干便秘排尿困难、阳羡体位性低血压等；体征包括深反射减弱或消失，无感觉障碍。可以合并其他PNS，如PCD和脑脊髓炎等。


神经病学 七、Lambert-Eaton综合征 新斯的明或腾喜龙试验往往阴性，部分患者可有弱反应，但不如重症肌无力敏感。最有特征性改变的是肌电图，表现为低频(3~5Hz)刺激时动作电位波幅变化不大，而高频(>lOHz)重复电刺激时波幅递增到200％以上。胆碱酷酶抑制剂如淏咄斯的明通常无效。与其他PNS不同，由于体内抗体474第二十三章内科系统疾病的神经系统并发症不断产生，单独应用血浆置换治疗的效果不理想，血浆置换加用免疫治疗有效。针对肿瘤相应治疗也可使症状明显改善，但不稳定。另外，还应注意避免应用钙通道阻滞剂类药物如尼莫地平、维拉帕米、颠桂利唉等。 ［辅助检查l 脑脊液检查可有蛋白含量和lgG增高，发病早期可有细胞数增多，在数周和数月后消失则可以持续。血及脑脊液的抗体检测对该病的诊断有重要意义。表23-2列出了肿瘤抗体、PNS与原发性肿瘤之间的关系。积极查找原发病灶，除了血液肿瘤标志物，常规B超、CT、MRI检查外还可行全身正电子发射计算机断层扫描(PET-CT)检查，检查结果阴性的想者注意随访，以免漏诊。


神经病学 抗体临床综合征相关肿瘤 特征性副肿瘤抗体Anti-Hu(ANNA-I)脑脊简炎、边缘叶性脑炎、感觉神经元病、亚急性小脑变小细胞肺癌、神经母性、自主神经病细胞瘤、前列腺癌Anti-Yo(PCA-1)亚急性小脑变性卯巢癌、乳腺癌Anti-CV2(CRMP5)脑脊简炎、舞蹈症、边缘叶性脑炎、感觉神经元病、感觉运小细胞肺癌、胸腺瘤动神经病、视神经炎、亚急性小脑变性、自主神经病Anti-Ri(ANNA-2)斜视性阵挛肌阵挛脑干炎乳腺癌、小细胞肺癌Anti-Ma2(Ta)边缘叶性脑炎、间脑炎、脑干炎、亚急性小脑变性睾丸及肺肿瘤A nti-amphi phys in似人综合征、脑脊髓炎、亚急性感觉神经元病、感觉运动神乳腺癌、小细胞肺癌经病Anti-recoverin癌相关的视网膜病小细胞肺癌不全特征性抗体Anti-Tr(PCA-Tr)亚急性小脑变性Hodgkin病ANNA-3脑脊髓炎、亚急性感觉神经元病小细胞肺癌PCA-2脑脊髓炎、亚急性小脑变性小细胞肺癌Anti-Zic4亚急性小脑变性小细胞肺癌Anti-mGluRl亚急性小脑变性Hodgkin病Anti-VGCC Lambert-Eaton肌无力、亚急性小脑变性小细胞肺癌Anti-nAChR亚急性自主神经病小细胞肺癌Anti-VGKC边缘叶性脑炎、神经肌强直胸腺瘤、小细胞肺癌注：ANNA：抗神经核抗体；mGluRI：代谢型谷氨酸受体I;nAChR：烟碱型乙酰胆碱受体；PCA：浦肯野细胞浆抗体，VGCC：电压门控型钙通道；VGKC：电压门控型钾通道【诊断与鉴别诊断】


神经病学 抗体临床综合征相关肿瘤 PNS发病率较低，仅发生千约1％的肿瘤患者。多数患者的神经系统损伤症状发生在原发癌肿症状不明显时，此类患者易漏诊或误诊，应长期随访，常需反复筛查才能寻找出原发灶，有的甚至l~2年后或更长时间才能发现原发灶。当神经系统损害不符合原发性神经病变规律，尤其是影像学检查无法解释临床表现者，经治疗无效时，要想到PNS的可能。但在原有癌肿诊断的基础上，除外肿瘤直接侵犯和放、化疗治疗中所导致的神经损伤后，PNS的诊断并不十分困难。需要提出的是，PNS可以同时侵及神经系统的几个部位，症状有叠加的可能，易与神经系统变性疾病相混淆，某些癌相关抗原有助于鉴别诊断。［治疗与预后】缺乏有效的治疗手段。目前主要包括两个方面：一是针对原发癌肿的切除、放疗和化疗等；二是免疫治疗，包括应用糖皮质激素、免疫抑制剂、血浆置换等。原发癌肿的诊治是否及时是影响预后的重要因素，如何尽早检出癌肿是迫切需要解决的问题。PNS对治疗的反应很大程度上取决于它的神经病理改变，只要神经元胞体未受累，经治疗后症状会改善并有自发缓解的可能。表23-3列出一些抗癌治疗和免疫抑制治疗对PNS的疗效。临床综合征自身抗体免疫治疗效果对原发治疗反应注释脑脊髓炎H u(ANNA-1)无效能稳定患者较好状极少数可自行缓解态边缘叶性脑炎Hu(ANNA-1),部分患者有效可以改善部分可自行缓解Ma2亚急性小脑变性Yo(PCA-1)无效神经症状无改善Tr(PCA-Tr),可以改善可以改善亚急性小脑变性合并mGluRl Hodgkin病的也可以自行缓解斜视性阵挛－肌阵挛（成Ri(ANNA-2)可以改善部分神经症状恢复维生素B!、巴氯芬、氯人）硝西洋可有效斜视性阵挛肌阵挛（儿没有抗体三分之二可以改部分神经症状可恢童）善复僵人综合征Amphiphysin可以改善可以改善巴氯芬、地西洋、丙戊酸、卡马西平对痛性痉挛有效癌相关的视网膜病恢复蛋白视觉可有轻微改无效善黑色素瘤相关的视网膜双极细胞抗视觉症状可以改视觉症状可以改善病体善副肿瘤性视神经病CV2/CRMP5视觉症状可以改视觉症状可以改善善亚急性感觉神经元病Hu(ANNA-1)无效，极少数有效能稳定病情可用三环类和抗癫病药控制神经痛伴有M蛋白的慢性感觉MAG(IgM)可以改善可以改善运动神经病伴有骨硬化性骨髓瘤的没有抗体无效.通常有效放、化疗和手术治疗有慢性感觉运动神经病效亚急性自主神经病Hu无效无效可以针对直立性低血压梗阻可以用新斯的明副肿瘤周围神经血管炎Hu可以改善可以改善Lamber-Eaton肌无力综PIQ型VGCC通常有效通常有效二胺咄唗，胆碱醋酶抑合征制剂可以试用，但疗效不清楚神经肌强直VGKC可以改善不清楚抗癫病药物（卡马西平，苯妥英钠）皮肌炎Mi-2一般有效可以有效第二节糖尿病神经系统并发症随着医疗条件的改善和新药的应用，糖尿病患者生存期明显延长，某些急性并发症如酮症酸中o·476第二十三章内科系统疾病的神经系统并发症毒、非酮症高渗性昏迷以及严重感染等已经明显减少，同时慢性并发症越来越多见，例如糖尿病神经系统损害、糖尿病性肾病及糖尿病视网膜病变等。许多糖尿病患者缺少“三多一少＂的典型临床症状，常以神经系统病变为主诉，例如先以脑血管病、多发性周围神经病等就诊，在检查中才发现原发疾病为糖尿病。随着人们对神经系统损害认识的不断提高和新的检查手段（如M RI、PET、肌电图及神经肌肉活检等）的普遍应用，糖尿病神经系统并发症检出率明显提高，达50％以上，是糖尿病最常见的并发症。


神经病学 抗体临床综合征相关肿瘤 【发病机制和病理改变】糖尿病引起的神经系统损伤复杂多样，可侵及脑、脊髓和周围神经，其机制也较复杂，目前认为主1.糖代谢异常包括非酶促蛋白质的糖基化和多元醇、肌醇代谢异常。蛋白质的非酶糖基化是糖的醋基或酮基与蛋白质中的氨基结合形成糖基化蛋白质的反应过程。高血糖可致神经髓鞘蛋白和微管蛋白糖基化明显增强，影响了与神经分泌及轴索传导相关的微管系统的结构和功能。非酶糖基化还可影响一些基质蛋白对周围神经纤维的营养作用。另外，高血糖可使多元醇通路活性增强，大量的葡萄糖经睦糖还原酶催化生成较多的山梨醇和果糖，而神经组织内缺少果糖激酶，造成山梨醇和果糖的堆积，导致神经纤维内渗透压增高，进而引起神经纤维水肿、变性、坏死。葡萄糖和山梨醇在细胞内的积聚造成神经组织对肌醇的摄取减少，不仅影响Na•-K+-ATP酶活性，而且导致神经节段性脱髓鞘及轴索变性。2.微血管病变导致的神经低灌注长期高血糖导致血脂代谢异常，微血管基底膜增厚、血管内皮细胞增生、透明样变性、糖蛋白沉积、管腔狭窄等，引起微循环障碍，进而导致神经组织缺血、缺氧，后者可引起自由基生成增多，氧化反应增强，造成神经结构和功能损害。


神经病学 抗体临床综合征相关肿瘤 3.神经生长因子(nerve growth factor, NGF)、胰岛素样生长因子－1(insu lin-like growth factors, IGFs-1)NGF对交感神经元和部分感觉神经元神经起营养支持作用，糖尿病神经病变时皮肤和肌肉组织内NGF减少。另外，NGF与胰岛素在结构上相似，部分糖尿病患者体内出现的胰岛素抗体可以与NGF发生交叉反应，使NCF减少，这也提示了糖尿病神经病变可能与自身免疫因素有关。IGFs-1具有促进神经生长和修复的作用，胰岛素抵抗导致胰岛素和IGFs-1作用降低，从而发生糖尿病性神经系统病变。


神经病学 抗体临床综合征相关肿瘤 4.氧化应激正常的葡萄糖代谢从糖酵解开始，糖酵解过程能够提供还原性物质抵抗内、外源性活性氧所造成的氧化应激。在高糖条件下活性氧的生成增加，超氧化物的过度生成会抑制磷酸甘油醒脱氢酶，通过其他途径来提高葡萄糖的利用，如蛋白激酶C(protein kinase C, PKC)途径和蛋白糖基化终末产物(advanced glycation end products, AGEs)途径。氧化应激导致早期炎症和内皮损伤，从而引起血管炎症和BBB损伤，还可通过诱导不平衡线粒体的裂变引起糖尿病神经病变。目前的抗氧化剂代表药物a－硫辛酸可以抑制神经功能退化，已经用于改善患者临床症状。5.自身免疫因素部分患者血清中可以查到抗神经节抗体及抗磷脂抗体等，这些抗体不仅直接损伤神经组织，也影响到供应神经的血管，导致神经组织的血液循环障碍。对糖尿病性神经病变患者的胖肠神经活检发现，在神经束膜和神经内膜处均有lgG、lgM和补体C3沉积，其发生机制可能与高血糖引起的神经血管屏障破坏有关。


神经病学 抗体临床综合征相关肿瘤 6.炎症反应黏附分子有维持正常炎症反应和免疫应答的作用。糖尿病神经病变患者比无神经病变的糖尿病患者的P2选择素和细胞间黏附分子－1基础值高，导致周围神经传导速度减慢，提示这些炎症因子可能参与了神经病变的发生和发展。7.遗传因素部分患者的糖尿病性神经病变与糖尿病的严重程度不一定平行，这可能与个体的遗传易感性有关。目前发现有几种基因，其中酰糖还原酶基因多态性与糖尿病微血管病变密切相关，但遗传在糖尿病神经病变中的作用尚待进一步研究。彸'，i:.-8其他因素蛋白激酶C、必需脂肪酸、前列腺素等代谢失调均可引起神经膜结构和微血管改第二十三章内科系统疾病的神经系统并发症477变。氨基已糖代谢异常、脂代谢异常、维生素缺乏、亚麻酸的转化、N－乙酰基－L－肉毒素减少、Na十泵失调等均可能与糖尿病性神经病变有关。糖尿病神经系统病变分类见表23-4。糖尿病性脑血管病diabetic cerebrovascular diseases糖尿病腔隙性脑梗死diabetic cerebral lacunar糖尿病多发性脑梗死di abetic multiple cerebral infarction糖尿病性脊髓病如betic myelopathy脊前动脉综合征anterior spinal arte1-y syndrome糖尿病性肌萎缩小abetic amyotrophy糖尿病性假性脊髓捞diabeti c pseudomyela nalosis糖尿病性周围神经病diabet i c neurop athy糖尿病性脑神经病diabeti c cra nial neuropathy（包括单脑神经病或多脑神经病）糖尿病性脊神经病diabetic spinal neuropathy感觉运动神经病sensorimotor neuropath对称性多发末梢神经病d i s tal symmetric polyneuropath y局灶性神经病fo c al neuropath y糖尿病性单神经病diab eti c mononeur opathy糖尿病性多发单神经病diabetic mononeuropathy multiple x自主神经病au tonomic neuropathy低血糖性意识障碍hypoglycemic unawareness瞳孔异常abnormal papill ary function心血管自主神经病cardiovasc ular autonomic neuropathy血管运动神经病vasomotor neuropathy汗腺运动神经病sudomotor neuropa thy胃肠自主神经病gastrointestinal autonomic neuropathy胃张力缺乏gastric atony糖尿病性腹泻或便秘diab e ti c diarrh ea or constipation排空时间延长fecal incontin ence泌尿生殖自主神经病genitourinary autonomic neuropathy膀胱功能障碍bladder dysfunction性功能障碍sexual dysfunction糖尿病引起的脑血管病参见脑血管病章节，其他治疗见相关章节。下面就几个常见的糖尿病神经系统并发症加以叙述。


神经病学 抗体临床综合征相关肿瘤  —、糖尿病性多发性周围神经病 糖尿病性多发性周围神经病(diabetic polyneuropathy)又称为对称性多发性末梢神经病（如tal symm e tric neuropathy)，是最常见的糖尿病性神经系统并发症，病变通常为对称性，下肢重千上肢，以感觉神经和自主神经症状为主，而运动神经症状较轻。［临床表现】l慢性起病逐渐进展。多数对称发生，不典型者可以从一侧开始发展到另一侧，主观感觉明显而客观体征不明显。有些神经症状明显但无明显糖尿病症状，甚至空腹血糖正常糖耐量异常，此时需通过神经传导速度检测才能明确诊断。2.感觉症状通常自下肢远端开始，主要表现为烧灼感、针刺感及电击感，夜间重，有时疼痛剧烈难以忍受而影响睡眠。还可以出现肢体麻木感、蚁走感等感觉异常，活动后好转，可有手套－袜套状感478第二十三章内科系统疾病的神经系统并发症觉减退或过敏。3.自主神经症状较为突出。可出现体位性低血压。此外，皮肤、瞳孔、心血管、汗腺和周围血管、胃肠、泌尿生殖系统均可受累。4.肢体无力较轻或无，一般无肌萎缩。查体时可见下肢深、浅感觉和腮反射减弱或消失。


神经病学 二、糖尿病性单神经病 糖尿病性单神经病(diabe tic mononeuropathy)是指单个神经受累，可以侵犯脑神经，也可以侵犯脊神经，如果侵犯两个以上神经称为多发性单神经病。脑神经主要以动眼神经、展神经、滑车神经和面神经常见。脊神经常侵犯排浅神经、排肠神经、胖总神经、正中神经、尺神经、挠神经、腋神经，少数可侵及滕神经和闭孔神经。 三、糖尿病性自主神经病 80％的糖尿病患者有不同程度的自主神经受损，可以发生在糖尿病的任何时期，但最易发生在病程20年以上和血糖控制不良的患者中。交感神经和副交感神经，有髓纤维和无髓纤维均可受累。影响到心脏血管及汗腺自主神经时出现汗腺分泌异常、血管舒缩功能不稳定，表现为四肢发冷、多汗或少汗、皮肤干燥，有15％的糖尿病患者合并有体位性低血压；影响到瞳孔导致瞳孔对光反应迟钝称为糖尿病性异常瞳孔。


神经病学 三、糖尿病性自主神经病 较常见的糖尿病性自主神经病(d iabet i c autonomic neuropathy)有：1糖尿病性胃肠自主神经病(d iabetic gastrointestinal autonomic neuropathy)糖尿病常引起胃、肠自主神经损害，导致其功能紊乱，包括胃轻瘫、腹泻、便秘等。2糖尿病性膀胱功能障碍(diabetic bladder dysfunction)13％的糖尿病患者合并有膀胱功能障碍，出现排尿困难，膀胱容量增大，称为低张力性大容量膀胱。由千膀胱内长时间有残余尿，因此常反复发生泌尿系统感染。3.糖尿病性性功能障碍(diabetic sexual dysfunction)男性糖尿病患者有接近半数出现阳痪，它可以是糖尿病自主神经障碍的唯一表现，其原因可能是由于祗部副交感神经受损所致。40岁以下的女性患者38％出现月经紊乱，此外还有性冷淡和会阴部痛痒。 四、糖尿病性沓髓病 糖尿病性脊髓病(diabetic myelopathy)是糖尿病少见的并发症，主要包括脊前动脉综合征、糖尿病性肌萎缩和糖尿病性假性脊髓捞。


神经病学 第二十三章内科系统疾病的神经系统并发症五、糖尿病脑病 糖尿病脑病(diabetic encephalopathy, DE)是由糖尿病引起的认知功能障碍、行为缺陷和大脑神经生理及结构改变的中枢神经系统疾病。糖尿病脑病不同千糖尿病引起的脑血管病，该病主要表现为学习能力的下降、记忆功能减退、时间空间定向力减退、语言能力、理解判断和复杂信息处理能力下降，严重的可发展为痴呆。糖尿病脑病以脑萎缩、活性氧聚集、脑血管病为病理特点，其在病理生理以及发病机制上与阿尔茨海默病有很多相似之处。


神经病学 ［诊断与鉴别诊断］ 根据典型的SLE表现且伴有神经、精神症状，不难诊断，但如果SLE本身症状不典型，特别是神纽精神症状出现在SLE之前者容易误诊。SLE的诊断目前仍采用美国风湿协会(American college of rheumatology,ACR)1982年的诊断标准。根据青、中年女性起病，伴有皮肤损害、关节疼痛、低热、乏力等症状，伴有神经精神症状、血沉快、白细胞和血小板降低、蛋白尿或管型尿、抗核抗体阳性等诊断可以确立。同时脑脊液检查白细胞和蛋白轻度增高、抗核抗体阳性、C4降低，大剂量皮质激素治疗好转482第二十三章内科系统疾病的神经系统并发症有助于诊断。鉴别诊断需除外有明显的动脉硬化及其他危险因素所致的脑梗死、脑出血及蛛网膜下腔出血。还需要除外多发性硬化，因为该病也常见于中、青年女性，临床亦表现为缓解复发的特点，通过影像学难以鉴别，主要通过CSF及血清免疫学等检查辅助诊断。


神经病学 第三节系统性红斑狼疮的神经系统表现 系统性红斑狼疮(systemic lupu s erythematosus, SLE)是一种累及全身各系统的常见自身免疫病，是由于遗传＼内分泌和环境因素相互作用而导致机体免疫失调引起的慢性炎性疾病。中国人患病率约为21.4/10万，其中90％以上是女性患者。临床表现多种多样，约有半数患者出现不同程度的神经精神症状，称为神经精神狼疮(neuropsychiatri c systemic lupus erythematosus, NPSLE)。 ［发病机制］ 目前较为公认的机制是免疫介导损伤。免疫介导SLE神经损伤的主要机制有：1.抗体对神经细胞的直接损伤在患者体内可以检测出多种自身抗体，例如：抗神经元抗体、抗神经胶质细胞抗体、抗淋巴细胞抗体，这些抗体可以直接杀伤神经组织。但是有些患者的短暂性和慢性神经症状用抗体直接杀伤神经细胞无法解释，可能存在神经细胞表面的膜蛋白抗体，这些抗体只是影响了细胞功能，而没有使神经细胞溶解坏死，因而在临床上引起精神症状和癫病发作。


神经病学 ［发病机制］ 2抗体对脑血管的损伤在该病患者内皮细胞膜磷脂上查到抗心磷脂抗体，可造成内皮损伤，进一步导致血小板黏附、聚集形成血栓。抗内皮细胞抗体还有单核细胞趋化作用，使单核细胞浸润千血管壁内，破坏血管壁和促进动脉硬化形成。3抗体对凝血系统的影响抗磷脂抗体表面带有正电荷，与带有负电荷的磷脂结合影响凝血机制；也可以通过队－糖蛋白I发挥促血栓形成的作用；还可以与磷脂竞争性结合，延长磷脂依赖的凝血过程，如X因子的激活和凝血酶原向凝血酶的转化。4.抗原抗体对脉络膜和血－脑屏障的损伤抗原－抗体复合物对脉络膜和血－脑屏障造成损伤，可使抗体进入脑组织。【病理】SLE神经系统病理改变包括中枢神经系统和周围神经系统。脑损害可以弥漫全脑，主要有新旧不一的微梗死、出血，也可有大面积脑梗死、脑出血及蛛网膜下腔出血，但比较少见。脑血管广泛受累，以小血管病变为主，可表现为透明样变血管内皮增生，也可出现血管炎性改变，此种改变多发生在大脑皮质及脑干。白质还可以出现脱髓鞘改变。周围神经主要以多灶性不对称的脱髓鞘改变为主，滋养神经的小血管病变也可导致轴索改变。


神经病学 【治疗及预后】 1.一般治疗应尽早诊断、尽早治疗。本病是一种慢性疾病，需要长期随访和咨询，不断调整治疗方案。目前没有很好的根治方法，应向患者讲清楚要树立与疾病长期斗争的信念。尽量避免一些诱发因素，例如尽量避免紫外线照射，避免感染、精神刺激，注意休息，妊娠和生育也会加重病情。慎用普鲁卡因胺、阱屈嗓等药物，这些药物可能加重SLE。尤其应注意尽量避免应用肾毒性药物。2.神经科治疗主要是对症治疗，例如癫痛可应用抗癫病药物，高凝状态可应用抗血小板聚集及改善循环药物，周围神经病可用皮质类固醇激素和B族维生素，舞蹈病可用氝眽唗醇治疗，颅内压增高可使用降低颅内压药物等。无菌性脑膜炎可以用激素治疗。近来研究发现B－七叶皂昔钠有激素样作用，既可以抗脑水肿又可发挥免疫调节作用，对SLE应该较为合适，但是该药易出现静脉炎，患者注射部位易出现疼痛。3. SLE治疗SLE主要治疗方法是肾上腺糖皮质激素或免疫抑制治疗或两者合用。目前激素应用方法比较普遍的是甲泼尼龙冲击治疗，然后给予地塞米松或泼尼松治疗。其他免疫抑制剂治疗，如环磷酰胺、硫挫嗦呤静脉注射，甲氨蝶呤鞘内注射等治疗。应注意激素和免疫抑制剂的不良反应和继发感染。


神经病学 【治疗及预后】 本病预后不良，晚期出现多器官衰竭，特别是肾衰竭，也可以死千癫病、大面积脑梗死以及药物不良反应等。第四节甲状腺疾病神经系统并发症—、甲状腺功能亢进的神经系统病变甲状腺功能亢进症(hyperthyro吐sm)简称甲亢，是指由多种原因导致的甲状腺功能增强，甲状腺激素分泌过多引起的多系统受累的高代谢症候群。受累的系统包括循环系统、消化系统、神经系统等。甲亢神经系统损害的机制尚不清楚，可能是甲状腺激素大量释放，使神经细胞线粒体氧化过程加速，消耗大量能量，导致细胞缺氧及能量不足所致。该病起病可急可缓，急性多见。可与甲亢危象并存多由服药不规则或停药诱发，也可独立存在。在甲亢或甲亢危象症状存在的基础上可出现发热伴中枢神经损害和精神异常，包括以下四种：1.甲状腺毒性脑病(thyrotoxic encephalopathy)可有不同程度的意识障碍，大量错觉、幻觉以及明显的精神运动性兴奋，患者可很快进入昏迷状态。还可表现为去皮质状态、癫病发作、延髓麻痹、锥体束受累、脊髓丘脑束受累、锥体外系受累等。精神异常可为兴奋状态，亦可为抑郁状态。脑脊液示无色透明，细胞数多正常，可有压力增高及蛋白增高。脑电图示中、重度异常，以弥漫的高波幅慢波为主。头颅CT早期多示正常，也可在额颖区、半卵圆中心及基底核出现欠均匀低密度灶。头MRI可见相应部位长T1、长飞异常信号。


神经病学 【治疗及预后】 t1.,`也有肌力下降明显而萎缩不明显者，尤其是女性患者。本病常同时侵及双侧，少数可以单侧为主。肌胞反射正常或亢进。少数患者萎缩肌肉可伴束颤。4.甲状腺毒性周期性瘫痪甲亢合并周期性瘫痪的概率为1.9%-6.2%，男性多见，发作特点与家族性周期性瘫痪相同，即常在夜间或白天安静时突然发生肢体软瘫，主要累及近端肌，很少累及躯干和头颈部。可伴有自主神经障碍，如心动过缓或过速、低血压、呕吐、烦渴、多汗、瘫痪及水肿等。 血钾降低，但补钾并不能改善肌力。二、甲状腺功能减退性神经病变 甲状腺功能减退(hypothyro心sm)性脑损害，主要表现为不同程度的神经精神症状。轻者记忆减退、反应迟钝、精神抑郁、淡漠、轻度智能障碍等；重者步态不稳、共济失调、嗜睡、痴呆、精神错乱，甚至出现甲减性昏迷而死亡。甲减如为先天性或发生在生后早期，可引起精神发育不良，智能缺陷。甲减性脑神经病变可有嗅、味、视、听觉减退，真性眩晕，视物模糊、视野缺损、视神经萎缩。视力改变一般认为由于甲减继发脑垂体肿大压迫视神经所致。此外也可有三叉神经痛及面神经麻痹。


神经病学 血钾降低，但补钾并不能改善肌力。二、甲状腺功能减退性神经病变 甲减性脊神经病变较常见，表现为四肢远端感觉异常，如刺痛、麻木、烧灼感等。其中一半有感觉症状，如震动觉、痛觉及触觉障碍；部分患者有手套－袜套样感觉障碍。此外，甲减极易导致阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)，进而引起头昏、嗜睡、认知功能受损。本病经甲状腺素治疗后，大部分临床症状可很快消失，预后良好。 三、桥本脑病 桥本脑病(Hashimoto encep halopath y, HE)是一种与自身免疫性甲状腺疾病相关的脑病。以抗甲状腺抗体增高为特征，而甲状腺功能可为正常、亢进或低下。本病病程呈复发－缓解或进展性，应用激素后可有显著疗效，所以桥本脑病又被称为自身免疫性甲状腺炎相关的激素反应性脑病(steroid-responsive encephalopathy associated with autoimmune thyroiditis, SREAT)。


精神病学 综述第一章论 在世界万物中，精神现象最为复杂。与其他医学学科相比，精神病学有其特殊性与复杂性。首先，精神病学是临床医学的一个分支，不仅与各医学学科关系密切，还涉及神经科学、心理学、社会学相关问题。其次，与其他医学学科不同，精神病学的主要疾病的病因与发病机制不清，没有所谓的生物学指标，其诊断主要是症状学诊断，这是对精神病学的重要挑战。作为绪论，本章首先介绍精神病学以及相关学科的概念；简述神经科学与精神病学的关系；分析了生物学因素与社会心理因素在精神疾病发生、发展、转归的作用，最后从政策、学科角度对精神病学今后的发展做了展望。 第一节概述一、精神病学 精神病学(psychiatry)是临床医学的一个分支学科，是研究精神疾病病因、发病机制、临床表现、疾病发展规律以及治疗和预防的一门学科。


精神病学 第一节概述一、精神病学 由千精神疾病本身的特点和复杂性，作为二级学科的精神病学又划分出多个亚专科，如社会精神病学（从社会学、文化差异的角度研究精神疾病、行为间题发生和发展规律的一门学科）、司法精神病学（研究精神病患者所涉及的法律问题，主要评价或鉴定精神病患者违法行为的责任能力与安置问题的一门学科）、精神病理学（以心理学为基础，对异常思维、情感体验、行为等进行描述、命名、归类等，并研究精神现象之间的内在联系及其与深层心理活动等的关系一门学科）、生物精神病学（从生物学角度探讨精神疾病的病因、发病机制、治疗和预后的一门学科）、成瘾精神病学（研究成瘾相关障碍发病机制、治疗、预防、康复以及与精神障碍共病的一门学科）等。另外，根据服务对象年龄不同，划分为儿童精神病学、老年精神病学、成人精神病学等。


精神病学 第一节概述一、精神病学 由于社会、经济的发展，以及对精神卫生需求的增加，当前精神病学的服务对象与研究对象已有明显的变化，重点从传统的重性精神障碍(psychosis)，如精神分裂症，逐渐延伸向轻性精神障碍，如焦虑抑郁障碍、强迫障碍等转变；同时，服务模式也从封闭式管理转向开放式或半开放式管理，而且由千新的精神药物的出现、对康复及复发预防的重视，精神障碍患者的预后已大为改观。因此当代精神病学的概念已远远超过传统的精神病学概念所覆盖的范围，许多学者认为将“精神病学”改称为“精神医学”似乎更为贴切，这种表达既能较好地涵盖主要内容，也减少了对精神障碍患者的误解与歧视。


精神病学 二、精神障碍 精神障碍(mental disorders)是一类具有诊断意义的精神方面的问题，特征为认知、情绪、行为等方面的改变，可伴有痛苦体验和（或）功能损害。例如阿尔茨海默病有典型的认知（特别是记忆）方面的损害，抑郁症有明显病态的抑郁体验；而儿童注意缺陷障碍的主要特征是注意力不集中、多动。这些认知情绪、行为改变使得患者感到痛苦，功能受损或增加患者死亡、残疾等的危险性。传统上，精神障碍根据有无所谓的器质性因素分为＂器质性“精神障碍（如脑炎、慢性脏器衰竭所致的精神障碍）和”功能性“精神障碍，后者又分为重性精神障碍（又称为精神病性障碍，如精神分裂症）和轻型精神障碍（如焦虑症、应激所致的精神障碍等）。还有一类起于早年，可能待续终生的精神障碍（如儿童发育障碍、精神发育迟滞、人格障碍，等）。虽然上述传统分类在指导临床诊断仍在使用，但从科学角度上看，仍有许多争议，现逐渐被新的分类所代替。


精神病学 二、精神障碍 国外研究表明，25%-30％的急诊患者是由于精神方面的问题而就诊。在美国，每l0个人中就有1个人在其一生某个时段中住进精神病院，l／3~l/4的人群将因精神健康问题寻求专业入员的帮助。我国目前精神病性障碍约有1600万，抑郁症患者约有3000万，其识别率、治疗率均较低，这是我国精神卫生事业面临的巨大挑战之一Box1-1精神障碍与疾病负担、歧视偏见一精神病患者因为患病不能正常工作、学习，行使自己的社会功能，也可能由于社会歧视而丧失工作、学习机会。精神病患者对家庭的影响不仅仅是治疗、照顾的负担，还包括诸如家庭成员的精神付出、重新适应、忍受社会歧视等等。传统上，评估某种疾病对健康的影响主要是从发病率、患病率、死亡率等来理解。但是这些指标主要适合于某些急性病（这些疾病的转归要么痊愈，要么死亡），对于慢性疾病就不太适合。一般来说，精神疾病仅仅是导致残疾，而非死亡。精神障碍患者发生残疾和死亡的比率格外高。例如，严重抑郁症和精神分裂症患者由于常常得不到治疗的身体健康问题（例如癌症、心血管病、糖尿病和艾滋病毒感染）、自杀、过早死亡的可能性要比普通人群高40%-60%。1993年，哈佛大学公共卫生学院与世界银行、世界卫生组织合作，对于全球疾病负担(global burd en of disease, GBD)进行了评估，引入了伤残调整生命年(di sab山ty-adjusted life year,DA LY)来量化疾病负担。DALYs指因死亡或残疾而丧失的健康生命年数。通过权重来表示不同疾病所致残疾的严重性。例如重症抑郁所致的疾病负担与失明或截瘫所致的疾病负担相当，而重性精神病（如精神分裂症）发病期所导致的疾病负担等于全瘫所致的疾病负担。根据调查，精神与物质使用性障碍相关的残疾造成健康生命年的损失(years lived with disab山ty, YLDs)占整个疾病的笫2~3位，但有人认为被低估了。,精神疾患常常使个人和家庭陷入贫穷。与一般人群相比，精神障碍患者陷于无家可归或;被不当监禁的情况要常见得多，加剧了其边缘化和脆弱性。由于污名和歧视，精神障碍患者的!人权常常遭受侵犯，许多人享受不到经济、社会和文化权利，工作权和教育权及生殖权等。他;们还可能面临不卫生和不人道的生活条件、身体和性侵害、忽视，并可能在卫生机构遭到有害'和有辱人格的待遇。他们往往被剥夺公民和政治权利，例如结婚和建立家庭的权利、人身自由、投票权和有效、全面参与公共生活的权利，以及在对自身具有影响的其他问题上行使其法:,律能力的权利，包括治疗和保健。l卫生健康系统尚未对精神疾患负担作出充分反应，在低收入和中等收入国家，76%~85%;:的严重精神障碍患者不能荻得任何治疗；高收入国家的相应比率也很高，为35%-50%。重要[的是，提供的医疗质量低下。例如，全球每年用于精神卫生的支出不足每人2美元，在低收入!国家则不足每人0.25美元。研究也是如此，以抑郁障碍为例，全球有3.5亿人罹患抑郁症，罹


精神病学 二、精神障碍 i:患癌症者为0.32亿人。但美国国立卫生研究院(NIH)对癌症的研究预算(53亿美元）比整个:}对抑郁症研究的预算(4.15亿美元）高出10多倍。


精神病学 :参考文献: :I. https:llvizhub. healthdata. org/gbd-comparel!2. Vigo D. et al. Estimating the true global burden of mental illness. Lancet Psychiatry,2016,3(2):171-178多寻今俨应当指出，精神（心理）健康(mental health)与精神障碍并非对立的两极，而是一个连续谱(contin•,;.~uum)。对精神健康的定义不一，可以理解为成功履行精神功能的一种状态，这种状态能产生建设性活动、维持良好的人际关系、调整自己以适应环境。可以说，精神健康是个人安康、事业成功、家庭幸福、良好的人际交往、健康的社会关系所不可缺少的一部分。所以，WHO在第66届世界卫生大会提出“没有精神健康就没有健康”这一口号，这将极大影响政府与公众对精神健康与精神疾病的重视。


精神病学 :参考文献:  第二节脑与精神活动 现代神经科学证明，人类所有的精神活动（广义的行为）均由大脑调控。我们对孩提时代经历的清晰回忆来自千我们的大脑，我们的喜怒哀乐、一言一行，皆是大脑功能的体现。正常的大脑功能产生正常的精神活动，异常的大脑功能与结构可能导致异常的精神活动与行为表现。因而大脑（躯体的一部分）与精神不可分割，如果没有大脑的完整性，就不可能有完整的精神活动；如果没有环境的刺激、个人的经历、反映的对象，这种完整性也就毫无意义。 —、脑结构与精神活动 在目前科学的研究对象中，大脑的结构最复杂。大脑包含约1000亿个神经细胞和更多的神经胶质细胞，神经细胞种类繁多，例如位千视网膜上的间质细胞（无长突神经细胞）就达23种之多。


精神病学 —、脑结构与精神活动 更为复杂的是神经细胞间的联系和细胞内的信号转导。据研究，平均每个神经元与其他神经元能形成1000多个突触(synapse)联系，而蒲肯野(Purkinje)细胞能与其他细胞形成100000至200000个突触联系，这样算起来，我们人类脑内就大约有几万亿至10万亿个突触联系。这些联系，使大脑形成了各式各样、大大小小的环路，构成行为和精神活动的结构基础。脑解剖学的复杂性还表现为一单个的神经元可能是多个环路的一部分。脑就是通过不同环路以各种复杂的方式处理信息。例如，从视网膜接受的信息通过初级处理后，在几个环路上分别同时处理不同的内容，如一个环路分析是何种物体，另一个环路分析物体所在的位置，还有环路分析其颜色、形状等。最后，脑对不同环路所处理的信息进行整合，并结合与之有关的触觉、听觉体验、既往的经历、记忆等，形成一个完整的知觉体验。


精神病学 —、脑结构与精神活动 可以想象，如果脑结构完整性受到破坏，势必影响正常的精神功能。例如，额叶损伤往往导致的认知能力受损，患者常常很难在时间和空间上完成复杂的行为，以适应当前和未来的需要。如一侧额叶切除后的妇女不能组织和计划她每日的活动，不能准备家庭的一日三餐，尽管她仍保持良好的烹调个别菜肴的能力。我们知道，丘脑是接受信息并传至大脑其他部位的区域，慢性酒依赖所致维生素B族缺乏，使内侧丘脑和乳头体损伤，导致患者近记忆受损，并出现定向障碍。近年来的脑影像与脑结构的研究发现，精神分裂症患者在发病前脑结构、脑功能就有异常，随着发病时间延长与次数增加，脑室扩大与皮层的灰质丢失更加明显，这或许可解释为何精神分裂症患者是一种发育性疾病以及所具有的漫性衰退性病程特征。 二、脑神经化学与精神活动 脑的神经化学也非常复杂。神经元的电信号在突触处转化为化学信号，然后又转化为电信号。在这些转化中，神经递质起着关键的作用。如表1-1所示，脑内的神经递质有100多种，可以大致分为两大类：一类为小分子，如单胺类；另一类为大分子，如内源性阿片肤、P物质等。神经递质只有与相应受体结合，方能产生生物学效应。研究表明，几乎所有的递质均能与多种受体相结合，从而产生不同的生物学效应。例如，多巴胺有5种受体，而5－轻色胺至少有14种受体。我们大致可以将林林总总的受体分为两大类，即配体门控通道(ligand-gated channel)和G蛋白偶联受体(G protein-linked receptor)。配体门控通道指当神经递质与受体结合后，离子通道开放，细胞膜通透性增加，正离子或负离子进入细胞。正离子进入后可激活其他离子通道，使更多的正诃Eli离子进入细胞内，当达到闹值时，产生动作电位。使正离子进入细胞的受体称为兴奋性神经递质受体，如谷胺酸受体；相反，如果神经递质与受体结合后，负离子进入细胞，则跨膜电位增加，使产生动作电位更为困难，这种使负离子进入细胞的受体称为抑制性神经递质受体，如GABA受体。大多数神经递质，如绝大部分单胺类递质（多巴胺、5-胫色胺、去甲肾上腺素）、神经肤的受体均属于G蛋白偶联受体。作用千G蛋白偶联受体会产生更为复杂的生物学效应。例如，肾上腺素激活B受体后，通过兴奋性G蛋白(Gs)激活腺昔酸环化酶，使细胞内的cAMP（第二信使）含量升高，激活cAMP依赖的蛋白激酶，此激酶催化蛋白磷酸激酶发生磷酸化，并使其被激活，催化糖原分解。


精神病学 二、脑神经化学与精神活动  表1-1与精神暗碍关系密切的几类神经递质I-芒了[—/:严抑制性氨基酸内源性阿片肤丫氨基丁酸(GABA)脑啡肤甘氨酸B－内啡肤单胺类及相关神经递质强啡肤去甲肾上腺素P物质多巴胺下丘脑释放因子5－胫色胺促肾上腺皮质激素释放激素其他神经递质组织胺 一般认为，神经递质介导的突触反应快速而短暂，时程以毫秒计；如果经第二信使系统介导，则时程以秒或分计。最近又揭示了突触作用更长的时程效应，即有第二、第三信使的参与，并在转录水平的调节，其时程以天计。多巴胺(DA)及其受体是精神医学研究最广泛的神经递质和受体之一。DI类受体与Gs相关联，能增加腺昔酸环化酶的活性；而D2类受体，主要是D2，则与抑制性G蛋白(Gi)相关联，抑制腺昔酸环化酶。研究表明，精神分裂症患者阳性症状（幻觉、妄想等）可能与皮层下边缘系统DA功能亢进有关，而阴性症状（情感淡漠、意志减退等）则可能为皮层内尤其是前额叶皮质DA功能相对低下所致。


精神病学 表1-1与精神暗碍关系密切的几类神经递质I-芒了[—/:严抑制性氨基酸内源性阿片肤丫氨基丁酸(GABA)脑啡肤甘氨酸B－内啡肤单胺类及相关神经递质强啡肤去甲肾上腺素P物质多巴胺下丘脑释放因子5－胫色胺促肾上腺皮质激素释放激素其他神经递质组织胺 研究发现，5-HT功能活动降低与抑郁症患者的抑郁心境、食欲减退、失眠、昼夜节律紊乱、内分泌功能紊乱、性功能障碍、焦虑不安、不能应付应激、活动减少等密切相关；而5-HT功能增高可能与躁狂症的发病有关。目前认为，抗抑郁药主要是通过阻滞5-HT、去甲肾上腺素的回收，产生抗抑郁作用。


精神病学 三、脑可塑性与精神活动 如前所述，从脑的解剖结构和神经化学活动上来看，脑是一高度复杂的有机体。脑的复杂性更在于其结构与化学活动处于变化之中（可塑性，plasticity)。可塑性是神经系统的重要特征，不论在发育阶段还是成年时期（甚至老年时期），也不论是外周神经还是中枢神经系统，从神经元到神经环路都可能存在可塑性变化。神经系统的可塑性是行为适应性的生物学基础。神经系统的可塑性变化具体表现在很多方面：在宏观上可以表现为脑功能，如学习记忆功能、行为表现及精神活动等的改变；在微观水平有神经元突触、神经环路的微细结构与功能的变化，包括神经化学物质（递质、受体等）、神经电生理活动以及突触形态亚微结构等方面的变化。


精神病学 三、脑可塑性与精神活动 现以记忆为例，来说明脑的可塑性。人们对各种经历的记忆最初保存在海马，运动记忆主要在纹状体，而情绪记忆则在其他区域（如杏仁核）编码。所以，人们无时不在有意或无意地学习新的东西，学习过程改变了我们脑的结构。神经递质仅能表现当前的信息，如果环境刺激合适、有足够强度，就会有新的突触联系，当然也可以强化或弱化原有的突触联系。如果应激过于强烈、滥用药物或疾病均可能使神经元死亡。目前的研究表明，即使是成人的大脑，仍有新的神经元产生，以适应处理和贮存信息的需要。脑可塑性与记忆的关系至少有两个水平，一个是分子和细胞变化，形成新的突触联系；另一个是突触间信息循环、交流，产生行为改变。神经科学发展迅速，我们对脑结构与功能有了一定的了解。基因建成了如此复杂的人类大脑，但基因绝不是决定大脑复杂性的唯一因素。在整个生命过程中，基因与环境（学习训练、经验积累、外界环境剌激等）的相互作用，使大脑处千不断构筑与变化之中。只有这样才能想象，总数才3万～4万的人类基因，却能形成几万亿至10万亿个突触联系。因而，不管是躯体治疗还是心理治疗，都能作用于大脑，并使之改变，产生治疗作用。


精神病学 第三节精神障碍的病因相关因素 与感染性疾病不同，对于大多数所谓功能性精神障碍，目前我们还没有找到确切病因与发病机制，也没有找到敏感、特异的体征和实验室异常指标（生物学指标）。但我们知道，精神障碍与其他躯体疾病一样，均是生物、心理、社会（文化）因素相互作用的结果。例如，糖尿病和精神分裂症的发生都可认为是生物、心理、社会因素相互作用所致。对千某些疾病来说，生物学易感性是必要因素，但并不能足以说明疾病的发生与发展的全部过程。对千另一些疾病来说，心理、社会因素可能是必要因素，但同样不足以解释全部的病因。如前所述，脑与精神不可分割，脑是产生精神活动的器官，正常与异常的心理现象均来源千脑。由于神经系统的可塑性，心理的、社会文化的东西通过记忆、学习等在我们的大脑里表现出来，在此过程中，我们大脑的结构、化学和神经活动均发生了变化。但是，需要指出的是，神经科学并不是把精神现象简单还原成神经传导，也不能仅仅用神经递质、突触、受体和神经环路变化来解释各种精神活动。我们知道，任何一种较高级的运动形式中，必然包括较低级的运动形式，而且服从低级运动形式的基本规律，不过，高级的运动形式同时又有自己独特的、为低级运动形式所不具备的运动发展规律。我们可以用数学解释物理、化学现象，可以用神经生化、神经生理来解释精神现象，但物理、化学现象不能仅仅还原为数学公式，同样，精神现象也不能仅仅还原为神经生化、神经生理现象。


精神病学 第三节精神障碍的病因相关因素  —、精神障碍的生物学因素 影响精神健康或精神疾病的主要致病因素大致可以分为遗传、神经发育、感染、躯体疾病、创伤、营养不良、毒物等。这些致病因素可能相互作用，并在不同个体起不同的作用，这里仅列举遗传、神经发育、环境、感染与精神障碍的关系。 （一）遗传与环境因素 1.家系研究双相障碍患者的生物学亲属的患病风险明显增加，患病率为一般人群的10~30倍，血缘关系越近，患病风险也越高，以及有早发遗传现象（即发病年龄逐代提早、疾病严重性逐代增加）。2.双生子与寄养子研究研究发现双相障碍的同卵双生子的同病率明显高于异卵双生子，其中同卵双生子同病一致率为60%-70%，而异卵双生子为20%。寄养子研究也显示，患有心境障碍的亲生父母所生寄养子的患病率高千正常亲生父母所生寄养子的患病率。这些研究充分说明了遗传因素在心境障碍发病中占有重要地位，其影响远甚于环境因素。关千本病的遗传方式，有单基因常染色体显性遗传、性连锁显性遗传、多基因遗传和异质性遗传等假说，但均未获得证实。目前多倾向千多基因遗传模式。


精神病学 （一）遗传与环境因素 3.分子遗传学研究心境障碍的疾病基因或易感基因尚需深入研究。分子遗传学研究涉及多条染色体和基因，虽然有不少阳性发现，但目前尚缺乏肯定的研究证据。候选基因研究也未能证实酪氨酸胫化酶基因、多巴胺受体基因、多巴胺转运体基因、多巴胺B轻化酶基因、5－胫色胺受体(5hydroxy tryptamine,5-HT)基因、单胺氧化酶基因等与本病的明确相关性。4.遗传与环境的相互作用研究提示，应激、负性生活事件（如丧偶、离婚、婚姻不和谐、失业、严重躯体疾病、家庭成员患重病或突然病故）及社会经济状况缺乏等因素与本病的发病有明显的关系。 第—章绪论 很大困难。不过，发现与疾病发生关系最为密切的环境因素似乎较容易，因此，改变导致疾病的环境因素，将会是当前预防精神障碍的重点。


精神病学 第—章绪论 如上所述，在多基因遗传病中，遗传和环境因素的共同作用，决定了某一个体是否患病，其中，遗传因素所产生的影响程度称为遗传度(heritab山ty)。一旦证明某种疾病有家族聚集现象，下一步的工作就是找出遗传度，然后是遗传方式，最后是找到基因所在位置以及功能。了解遗传度最有效的办法是双生子研究，如果疾病与遗传有关，那么同卵双生子的同病率应高于异卵双生子，通过比较同卵双生子和异卵双生子的同病率，即可计算出遗传度。需要强调的是，即使有较高的遗传度，环境因素（社会心理、营养、健康保健等）在疾病的发生、发展、严重程度、表现特点、病程及预后等方面仍起着非常重要的作用。例如精神分裂症同卵双生子同病率不到50%，就是说，具有相同基因的双生子一方患精神分裂症时，另一方患精神分裂症的可能性尚不足50%。分子遗传学研究发现，相同的遗传变异可能在不同的人导致不同的精神疾病，可能是精神分裂症或双相障碍或注意缺陷综合征。从这个角度看，精神疾病是脑发育相关的遗传问题，取决于遗传与环境的相互作用。


精神病学 第—章绪论 表观遗传学(epigenetics)是与遗传学(genetic)相对应的概念。遗传学是指基于基因序列改变所致基因表达水平变化，如基因突变、基因杂合丢失和微卫星不稳定等；而表观遗传学则是指基于非基因序列改变所致基因表达水平变化，如DNA甲基化和染色质构象变化等。由于环境的作用，影响了基因的表达，从而可能导致某些疾病清况，这种表观遗传的改变有遗传至下一代的倾向。目前，基因与环境的相互作用产生疾病或行为问题已经成为人们的共识。例如研究发现，低单胺氧化酶A活性的个体在童年期受到严重虐待较易出现反社会行为。5－轻色胺转运体s/s基因型个体，在遭受生活事件后，较易发生抑郁症。我国学者的研究也发现，在1959—1961年我国三年饥荒时期出生的人成年后患精神分裂症的比例是非饥荒年份出生者的2倍多。也就是说，胎儿期无法吸收足够的营养，成年后患上精神分裂症的风险将显著增加。表观遗传过程受到了临床学家极大的重视，因为外界环境（如童年的教养方式、饮食、药物滥用、应激等）促发了导致疾病的易感性。由千表观遗传改变可能具有可逆性，这就构成了积极干预的基础。


精神病学 （二）神经发育异常 神经发育异常假说(neurodevelopmental theory)逐渐成为精神疾病发病机制的主要前沿研究领域。神经发育学说认为，神经发育障碍患者的大脑从一开始就未能有正常的发育。遗传因素以及早期环境因素干扰了神经系统的正常发育，导致神经元增殖、分化异常，突触过度修剪或异常联系等。共同表现为脑结构和功能可塑性改变，包括额叶、颖叶内侧及海马等脑区的灰质和白质减少和体积缩小等。早期的表现可能仅为轻度异常，如轻度认知功能损害，青春期后可能表现较为严重的异常。神经发育的影响因素有遗传、表观遗传和环境。很多证据表明，精神分裂症、儿童注意缺陷障碍、孤独症可能为一个疾病谱，都与神经发育异常有关，它们有共同的发育异常基础。在个体发育早期由千遗传和环境因素的相互作用，影响了特定脑区（或环路）的发育，导致神经发育异常，而不同脑区发育异常则分化为各种不同的精神疾病，表现出不同的临床特征。以精神分裂症为例，有很多证据表明，精神分裂症患者有母孕期（如感染、营养缺乏等）问题，特异性面部表征、病前人格及认知特征、遗传脑影像以及神经病理性改变等。（三）感染早在20世纪早期，我们就已知道感染因素能影响中枢神经系统，产生精神障碍。例如通过性传播的梅毒螺旋体首先引起生殖系统症状，在多年的潜伏后，进入脑内，导致神经梅毒(neurosyph山s)。神经梅毒主要表现为神经系统的退行性变，表现为痴呆、精神病性症状及麻痹。人类免疫缺陷病毒＠江(HIV)也能进入脑内，产生进行性的认知行为损害，早期表现为记忆损害，注意力不集中及情绪淡漠等，随着时间的推移，出现更为广泛的损害，如缄默症、大小便失禁、截瘫等。15%-44％的HIV感染者出现痴呆样表现。HIV实际上并不能感染大脑神经元，但却可以感染脑组织内的巨噬细胞和小神经胶质细胞，这些细胞的炎症反应释放出神经毒素及自由基，最终损伤大脑神经元，这也是所谓的艾滋病脑炎，严重者会造成痴呆。


精神病学 （二）神经发育异常 引起精神障碍的感染还包括诸如弓形虫感染、单纯庖疹性脑炎、麻疹性脑脊髓炎、慢性脑膜炎、亚急性硬化性全脑炎等。近来还发现，有些儿童在链球菌性咽炎后突然出现强迫症的表现。目前认为，这些细菌、病毒或寄生虫感染，不论发生在子宫内还是儿童或成年以后，都有可能透过血脑屏障，进入大脑，可能直接影响大脑，也可能产生免疫反应，甚至误导自身免疫系统攻击大脑细胞，干扰大脑正常发育，产生一系列精神神经症状。 二、精神障碍的心理、社会因素 应激性生活事件、情绪状态、人格特征、性别、父母的养育方式、社会阶层、社会经济状况、种族、文化宗教背景、入际关系等均构成影响疾病的心理、社会因素。心理、社会因素既可以作为原因因素在精神障碍的发病中起重要作用，如急性应激性精神障碍、创伤后应激障碍、适应障碍等；也可以作为相关因素影响精神障碍的发生、发展，如焦虑障碍、抑郁障碍，甚至是精神分裂症等；还可以在躯体疾病的发生、发展中起重要作用，如心身疾病。


精神病学 本节仅简述应激性生活事件、人格特征与精神障碍的关系。(—)应激与精神障碍 应激(stress)一词由Selye提出，在生物学上有刺激与反应的相反理解，由千极易混淆，后来他另创新词应激源(stressor)以有别于stress，此时stressor意为刺激，而stress意为反应。任何个体都不可避免地会遇到各种各样的生活事件(li fe event s)，这些生活事件常常是导致个体产生应激反应的应激源。其中恋爱婚姻与家庭内部问题、学校与工作场所中的人际关系常是应激源的主要来源。社会生活中的一些共同问题，如战争、洪水、地震、交通事故、种族歧视等以及个人的某种特殊遭遇，如身体的先天或后天缺陷，某些遗传病、精神病、难治性疾病，被虐待、遗弃、强暴等则是应激源的另一重要来源。


精神病学 本节仅简述应激性生活事件、人格特征与精神障碍的关系。(—)应激与精神障碍 在临床上，与应激有关的精神障碍主要有急性应激反应和创伤后应激障碍(post traumatic stress disord ers, PTSD，延迟性应激反应障碍）。前者在强烈精神刺激后数分钟至数小时起病，持续时间相对较短（少于1个月），表现为精神运动性兴奋或抑制；后者主要表现为焦虑、恐惧、事后反复回忆和梦中重新体验到精神创伤的情景等。慢性应激反应可能与人格特征关系更大，临床上可见适应障碍等。另外，社会、心理刺激常常作为许多精神障碍的诱因出现，应予充分注意。除外来的生活事件外，内部需要得不到满足、动机行为在实施过程中受挫，也会产生应激反应；长时间的应激则会导致焦虑、抑郁状态、心身疾病等。


精神病学 （二）人格特征与精神障碍 人格可以定义为个体在日常生活中所表现出的总的情绪和行为特征，此特征相对稳定并可预测。性格是在气质（一个人出生时固有的、独特的、稳定的心理特性）的基础上，由个体活动与社会环境相互作用而形成的。一个具有开朗、乐观性格的人，对人也坦率、亲热，思想、感情容易交流，乐于助人，也容易得到别人的帮助，愿意理解别人也容易被人理解，在人际关系中误会与矛盾较少，即使有也容易获得解决。这种人外向，追求刺激与挑战，较易冲动，不善思考。与此相反，一个比较拘谨、性格抑郁的人，与他人保持一定距离；他们内向、回避刺激，但长于思考，冲动可能较小。


精神病学 （二）人格特征与精神障碍 有些人的性格自幼就明显偏离正常、适应不良，达到了害人害己的程度，我们称之为人格障碍。有些人格障碍与精神障碍关系十分密切，如具有表演型性格的人容易罹患分离障碍、具有强迫性格的人容易罹患强迫症，分裂样人格障碍者则患精神分裂症的可能性较大。V帜？ii三、关千精神障碍病因学的思考在讨论精神障碍的原因时，我们必须区分关联(correlation)、危险因素(risk factor)、疾病的结果(consequence)和病因(cause)。人们常常认为，精神刺激是导致抑郁的原因，但实际上，精神刺激与抑郁之间可能是因果关系，可能是某种形式的关联，也可能是果因关系。如果应激性生活事件与抑郁症有关，只能说明它们之间有某种联系，需要回答的问题是，到底是应激导致了抑郁还是抑郁导致了应激？即使是应激事件发生在抑郁之前，我们仍不能确定应激与抑郁一定是因果关系，因为应激很可能是抑郁的危险因素（先于疾病存在的生物、心理、社会因素，能增加疾病发生的可能性）。精神障碍的危险因素多种多样，相互交织，有些危险因素起的作用可能更大些，有些则可能是附加的或派生的。


精神病学 （二）人格特征与精神障碍 疾病结果发生在疾病之后，例如某人体检时被确诊为恶性肿瘤，当患者大脑接受这种信息后，导致明显的心身反应，如心跳加快、血压升高、焦虑、抑郁（躯体疾病的结果），焦虑、抑郁使患者行为变化，如社会性退缩甚至自伤、自杀观念或行为（心理反应的结果），这些问题不仅严重影响、干扰了对肿瘤的躯体治疗，也导致患者的免疫功能减退，加速了病情的发展（躯体、心理问题互为因果）。因此，从整体医学角度看，对于某些疾病来说，各种因素与疾病的关系纠缠不清，互为因果，都应该引起重视，对于精神疾病来说，更是如此。


精神病学 （二）人格特征与精神障碍 由于精神现象的复杂性，认识的局限性和方法学问题，我们很难确定导致常见精神障碍的确切病因。建立疾病的动物模型是了解疾病原因的重要手段之一，我们已有许多较好地反映精神疾病的动物模型，如焦虑、恐怖动物模型、药物滥用的动物自我给药模型。但由千人类精神活动的特殊性，多数精神疾病，如人类特有的疾病，精神分裂症的动物模型不可能很好模拟人类的疾病特点。由于存在伦理等问题，我们不能在人身上重复动物实验的结果，也很难进行病因学的随机对照研究，而回顾性的相关研究结果仅能作为进一步研究的参考。总之，我们对许多精神障碍的病因研究仍无重大突破，但新技术、新方法的利用（如脑功能影像学），将有可能加速这方面的进展。纵观上述对精神疾病病因学探讨，生物学因素（内在因素）和心理社会因素（外在因素）在精神障碍发生、发展过程中均起着重要作用。实际上，生物学因素与环境因素不能截然分开，它们相互作用、相互影响，共同影响入类行为。双生子研究发现，人们的行为特征以及精神疾病具有遗传性，但即使是有高度遗传度的疾病，同卵双生子也并非一定共病。那么是什么环境因素保护了他们未罹患疾病？遗传与环境如何相互作用？这是目前研究的热点与难点。


精神病学 （二）人格特征与精神障碍 各种动物研究皆发现，环境可以改变中枢神经系统的结构与功能，不仅是在早期发育时是这样，在成熟期同样如此。在神经系统的发育时期，由于基因与环境的相互作用，每一个神经元与其他神经元形成了无数个错综复杂的突触联系。从这个角度上看，环境是一非常广义的概念，可以指细胞之间的环境，也可指我们生活中所说的环境，如感官刺激、心理社会刺激等。突触形成之后，其活动受环境刺激的影响，有些刺激能易化或弱化突触形成。如果剥夺刚出生小猫的视觉刺激，相应的视觉皮层形成不了突触联系，小猫出现视觉退化。在各种动物模型中均可发现：学习、长期记忆的发生与神经元的结构与功能改变有关，表现为突触间联系增加和基因表达加强。基因表达加强可能是为了产生新的蛋白质以适应突触改变的需要。动物实验显示，反复应激刺激能诱发海马树突萎缩。临床脑影像研究也显示，应激相关疾病可能有不可逆的海马萎缩。


精神病学 （二）人格特征与精神障碍 从生物、心理、社会文化的角度看，我们对精神健康及精神障碍领域的理解还远不够完善，这包括最基础的领域，如基因表达，分子、细胞间的相互作用，这些均是构成较高水平的认知、记忆、语言的基础，我们所面临的挑战是如何避免盲人摸象，如何将这些来自不同领域的知识有机地整合，形成一个较为完整的系统，以正确理解正常和异常的精神现象。 第一马绪论Box1-2当今生物精神病学研究的挑战与应对 生物精神病学的前沿最具挑战性问题为：心疾病发生的病理生理机制不清，虽然精神分裂症的多巴胺学说提出已经50年，并经过至少三次修改，但直到现在我们仍然未能在人脑确定多巴胺系统的异常；©没有敏感性、特异性很好的客观生物学标志物，精神科疾病的诊断还是以症状学为基础的诊断，我们知道一种原因可能导致不同症状，而相同症状可能由不同原因所导致；＠不清楚遗传和环境在精神障碍发生、发展的作用与相互作用。这些关键问题没能很好解决的主要原因除了“有限的人类认识自身能力与无限的人类精神世界复杂性，使我们仅仅只能了解精神障碍本质的皮毛外”这一哲学命题外，可能与我们传统的以还原论为基础的研究思维方式有关。


精神病学 第一马绪论Box1-2当今生物精神病学研究的挑战与应对 简单说，还原论主张整体等于部分之和，把整体分解为部分，然后再分别对部分加以研究，从部分的性质推导出整体的性质。应该说，现代科学能取得如此大的成就，还原论功不可没。回顾历史，20世纪50年代DNA双螺旋结构的阐明及对基因功能的研究使科学家们相信，一切生命运动都可以归结为一般的物理－化学运动。“爱情”甚至可以用化学的神经递质相关变化来解释。将生命理解为：DNA-RNA一蛋白质一生物性状，这种线性的思维方式是还原论的基本特点，这在研究简单系统时是有效的，而在应用于研究诸如思维、情感以及相关疾病这类复杂系统时，其作用就非常有限。依照当今的研究模式，还原论的研究思维方式为；精神分裂症一幻觉妄想一思维障碍一神经系统障碍一神经递质、受体障碍一遗传、表观遗传问题。这就有了精神分裂症的表观遗传研究以及花钱如流水的候选基因研究，等等。出现了形形色色的假说，如多巴胺假说、GABA与谷氨酸假说、NMDA假说、氧化应激学说、感染学说，等等。这样的思路同样在其他精神疾病的研究中起到了指导作用。希望通过盲人摸象的方式，解读精神障碍的病因与发病机制，但到目前为止，收效不大。


精神病学 第一马绪论Box1-2当今生物精神病学研究的挑战与应对 随着科学的发展，越来越多的学者认为，还原论对一个复杂系统的组成成分之间的相互作用未予重视，将整体分解为部分总会遗留下尚未分解的残存物，部分之间在不同层次上的相互作用很有可能被漏掉，即整体具有不可还原性。所以有人指出：将生命的物质体现或是生命的组成部分的加合等同于生命整体本身，是一种错误的信念。问题症结似乎找到了，但如何解决问题仍然路途遥远。现在普遍认为，只有从整体上对生命复杂系统的审视，才能使人们完全理解这个系统。目前科学家们提出的功能基因组学、蛋白质组学、代谢组学，以及各种”组学”的概念，通过大数据与云计算，企图进一步研究基因与基卧基因与蛋白质、蛋白质与蛋白质之间的相互作用的规律，开始了向整体系统论发展的态势。这方面的研究刚刚起步，复杂程度令人难以想象。不管如何，从整体上看待生物体，借助多学科的力量才有可能解决复杂的问题。


精神病学 参考文献 郝伟，千欣，徐一峰基千还原论的精神障碍机制研究可能永远是盲人摸象．中国心理卫生杂志，2015一一·______一夸一一一一一己邑多在20世纪90年代，WHO积极倡导和推进全球性的＂脑10年(Decade of Brain)”研究计划，取得了积极的进展。在2010年第一期的Nature杂志的编者按指出，下个10年是“精神障碍的10年(Decade for Psychiatric Disorders)”。在神经科学研究方面，欧美已在这一领域率先”发兵”，将脑研究。


精神病学 第一章绪论 提升到国家战略层面。2013年，欧盟启动10亿欧元的“人脑计划”；同年，美国也新增了45亿美元的＂脑计划＇。在重要的基础和应用前沿领域，中国必须占有一席之地，我国的＂中国脑计划”即将启动，这将积极推动中国脑科学以及相关疾病研究驶入“快车道”。2001年WHO将世界卫生日主题定为“精神卫生”，提出“消除偏见，勇于关爱”这一令人振奋的口号。在2013年WHO举行的世界卫生大会上，通过了《2013—2020年精神卫生综合行动计划》。行动计划的愿景为：“精神卫生受到珍视、促进和保护，精神疾患得到预防，受这些疾患影响的人能够全范围地履行人权并及时获得高质量、文化上适当的卫生保健和社会照护以促进康复。所有这一切都是为了达到最高可能的健康水平，并在不受污名和歧视的情况下充分参与社会和工作活动”。


精神病学 第一章绪论 在我国，2002年颁发了《中国精神卫生工作规划(2002—2010年）》，在2012年《精神卫生法》出台以后，精神卫生工作作为保障和改善民生以及加强和创新社会管理的重要举措，被列入国民经济和社会发展总体规划。2015年颁发了《全国精神卫生工作规划(2015—2020年）》，在完善机制、健全体系完善救治救助制度和促进公众心理健康四个方面提出总体目标。提出健全省、市、县三级精神卫生专业机构，在符合条件的县级综合性医院设立精神科，70％以上的县（市、区）设有精神障碍康复机构，50％以上的居家患者接受康复服务，使全国精神科执业（助理）医师数量增加到4万名（目前约为2.2万人）。随着科学技术的发展、方法学的创新，特别是神经科学的发展，生物精神病学将有重大进展。建立精神障碍临床研究大数据及生物样本库将成为研究精神障碍的平台，在此平台上采用临床与基础交叉融合研究，从临床、心理、神经电生理、脑影像及分子等不同维度寻找精神障碍易感性筛查、诊断与复发预警的生物学指标，研发复发干预新技术，构建干预－康复－疗效模型，将这些研究转化为临床实践。


精神病学 第一章绪论 临床上，心理卫生知识将得到普及，内外科医师对心理障碍的识别率将大幅提高，市级综合性医院将建立精神科联络－会诊机构，并且有专门的心理工作者和精神科医师参加临床各科的防治工作。目前私营精神专科医院发展迅速，为满足患者的治疗需求提供了多种途径，也为精神科医师的执业提供了更多的选择。随着大众对精神卫生需求的增加，对精神卫生工作者特别是精神科医师的服务质量提出了更高的要求。同时，精神科医师数量也不能满足现实的需要。精神卫生的服务对象、服务重点将会进一步转移，各种适应不良行为焦虑抑郁障碍药物酒精依赖、行为成瘾障碍、心身疾病、儿童老年心理卫生问题将会受到重视，精神科将会进一步分工和专门化。与此同时，精神科硬件与软件环境建设更加优化，精神病院的现代化前景是实行院内园林化、室内家庭化、管理开放化、治疗多元化。


精神病学 第一章绪论 随着各级政府的重视、精神卫生的立法，患者的权益、隐私将会得到进一步保护，以患者为中心，强调患者、家属共同参与的治疗模式，以及强调功能恢复以及全病程治疗的精神科治疗理念将会有进一步得到强化。精神疾病的康复与社区服务也将得到充分的发展，以功能训练、全面康复、重返社会和提高生活质量为宗旨，逐步建立适合我国国清的社区康复模式，造就一批从事精神康复的专业工作者以及社区服务工作者，以促进精神病患者的心理社会康复。相信精神疾病患者将会受到更人道的对待，社会歧视也会逐渐减少。那么，从事精神科工作的医务人员的工作环境、社会地位、收入水平也将会明显改善。


精神病学 第一章绪论 综观世界精神卫生工作的发展，大都经历了两个阶段：一是对社会保护的阶段，即控制严重精神疾病患者对社会的危害，对重性精神疾病患者进行治疗和管理；二是保护患者，关注全民精神健康的阶段。由于历史发展的特殊性，我国进入现代化的进程被极大地加速了，我国的精神卫生发展的两个阶段在今天被交叠到一起。一方面重性精神疾病患者治疗和管理的任务仍然十分繁重，另一方面各类与社会变革相伴随的心理行为问题增长势头明显，如应激相关疾病，酒药依赖，妇女、儿童、老年精神卫生问题等。我们不仅要完成预防控制精神病患者由于肇事肇祸对社会的危害，更要注意保护他们的权益。我们认为，精神卫生问题作为公共卫生和社会问题已经成为国际社会的共识，对精神健康的关注是对人的根本关注，国民精神健康和享有精神卫生服务的水平是衡量一个国家社会稳定和文明程度的重要标志之一，也直接影响到社会的和谐与发展，这就对我们提出了挑战。 （郝伟）1.如何从生物、心理、社会的角度理解精神疾病？ 2.脑与精神活动是何种关系？如何理解脑的复杂性？3.我国精神医学的发展有哪些机遇与挑战？


精神病学 几汾第二章精神障碍的症状学 精神症状是异常精神活动的表现，它涉及人们精神活动的各个方面并通过人的外显行为，如仪表动作、言谈举止、神态表情以及书写内容等表现出来。研究精神症状及其产生机制的学科称为精神障碍的症状学，又称为精神病理学(psychopathology)。由千许多精神障碍病因不明，缺乏有效的生物学诊断指标，精神障碍的诊断主要通过病史采集和精神检查，发现有关精神症状，然后进行综合分析和判断而得出。因此，精神障碍的症状学是学习精神病学的基础，熟练掌握精神障碍症状学是精神科医生必备的基本功。


精神病学 第一节概述 “精神病学与法律(psychiatry and law)”或者“精神卫生与法律(mental health and law)”是对传统的“司法精神病学(forensic psychiatry)”概念的拓展。随着法律制度的不断完善、司法和医学实践的不断深化、尤其是司法精神病学学术研究的不断发展，越来越多涉及精神病学的法律问题以及涉及伦理与法律的临床实践问题，对精神卫生专业人员的固有知识提出了严峻挑战。越轨行为、犯罪、权益保护和侵权、医疗纠纷等等概念越来越受到精神病学专业入员重视。这些概念与法律、政策、社会和文化等因素之间的联系也日益显得突出。 第二节常见精神症状 人的精神活动是一个协调统一的整体。为了便千描述，普通心理学将人的正常精神活动分为认知、情感和意志行为等心理过程。同样，为了便于对精神症状的描述，我们通常也按照精神活动的各个心理过程分别进行介绍。


精神病学 一、感知觉障碍 感知觉包括感觉和知觉两个心理过程。感觉(sensation)是大脑对客观刺激作用千感觉器官所产生对事物个别属性的反映，如形状、颜色、大小、重量和气味等。知觉(perception)是在感觉基础上，大脑对事物的各种不同属性进行整合，并结合以往经验，形成的整体印象。如根据桃子的形状、气味、颜色等，结合既往对桃子的认知，在大脑中产生的桃子的印象就是一种知觉。正常情况下，人们的感觉和知觉是与外界客观事物相一致的。 (—)感觉障碍 感觉障碍(disorders of sensation)包括以下方面：（二）知觉障碍知觉障碍(disorders of perception)包括以下方面：1错觉(i llusion)是对客观事物歪曲的知觉。错觉可见于正常人，如在光线暗淡的环境中看错物体，在恐惧、紧张和期待等心理状态下产生错听等，但正常人的错觉经过验证后可以认识到自己的错误并加以纠正。病理性错觉常在意识障碍时出现，多表现为错视和错听，并常带有恐怖色彩，如患者把输液管看成一条正在吸血的蛇等。多见于澹妄状态。


精神病学 (—)感觉障碍 2.幻觉(hallucination)是没有现实刺激作用于感觉器官时出现的知觉体验，是一种虚幻的知觉。幻觉是精神科临床上常见且重要的精神病性症状之一。幻觉可以根据其所涉及的感觉器官、来源和产生条件进行不同的分类。(I)根据所涉及的感觉器官，幻觉可分为：幻听、幻视、幻味、幻嗅、幻触和内脏幻觉等。l)幻听(auditory hall u cination)：是一种虚幻的听觉，即患者听到了并不存在的声音。幻听是精神和临床最常见的幻觉患者听到声音可以是单调的，也可以是复杂的；可以是言语性的，如评论、赞扬、辱骂、斥责或命令等，也可以是非言语性的，如机器轰鸣声、流水声、鸟叫声等。其中，言语性幻听最常见，幻听的声音可以直接与患者对话，也可以是以患者作为第三者听到他人的对话。幻听的内容通常与患者有关且多对患者不利，如对患者的言行评头论足、议论患者的人品、命令患者做一些危险的事情等。因此，患者常为之苦恼和不安，并可产生自言自语、对空谩骂、拒饮拒食、自杀自伤或伤人毁物等行为。幻听可见于多种精神障碍，其中评论性幻听、议论性幻听和命令性幻听是精神分裂症的典型症状。


精神病学 ［典型病例】患者男30岁精神分裂症 精神检查时，患者称：“我经常听到许多人在议论我，其中有些人说我是杀人犯、贩毒集团的头子，还有人说我是正义的使者。我在单位上班时，他们在隔壁说，回到家里他们就在我家的院子里说。我走到哪里他们就跟到哪里，但到处找也找不到他们，他们就像隐形人一样。我让家里入帮我去找，但家里人说没有听到。”2)幻视(vis u al hallucination)：即患者看到了并不存在的事物，幻视的内容可以是单调的光、色或者片段的形象，也可以是复杂的人物、景象、场面等。意识清晰状态下出现的幻视多见于精神分裂症，。 14第二章精神障碍的症状学 意识障碍时的幻视多见于澹妄状态。澹妄状态时的幻视常常形象生动鲜明，且多具有恐怖性质，如看到墙上有壁虎在爬、房间内有龙在飞舞等。


精神病学 14第二章精神障碍的症状学 【典型病例】患者男21岁精神分裂症近半年来，患者出门时经常将耳朵用耳塞堵起来。间其何故，患者回答：“走在街上时，只要听到汽车喇叭响就能同时听到还有一个女的骂我是流氓，这个声音是从汽车喇叭里传出来的。只要喇叭响，她就开始骂我。”3.感知综合障碍(psychosensory disturbance)指患者对客观事物的整体属性能够正确感知，但对某些个别属性如大小、形状、颜色、距离、空间位置等产生错误的感知。常见感知综合障碍(1)视物变形症(me tamorphops i a)：指患者看到周围的人或物体的形状、大小、体积等方面发生了变化。看到物体的形象比实际增大称为视物显大症(macrops i a)，如看到家中的宠物猫就像老虎一样大；看到物体的形象比实际缩小称为视物显小症(micropsia)，如看到母亲就像小布娃娃一样大。多见千癫病。(2)自身感知综合障碍：指患者感到自己身体的某一部分在大小、形状等方面发生了变化。如感到自己的手臂变得特别长，伸手可以抓到空中的飞鸟；有的患者则感到自己的面部发生了扭曲，眼睛大小不一致，鼻子像蒜头一样，故反复照镜子。可见千精神分裂症、癫病等。


精神病学 14第二章精神障碍的症状学 (3)时间感知综合障碍：指患者对时间的快慢出现不正确的感知体验。如感到时间凝固了，岁月不再流逝，外界事物停滞不前；或者感到时间在飞逝，似乎身处于“时空隧道”之中，外界事物的变化异乎寻常地快。可见于抑郁发作、躁狂发作、精神分裂症等。(4)空间感知综合障碍：指患者对周围事物的距离、空间位置等感知错误，如候车时汽车已驶进站台，而患者仍感觉汽车离自己很远。(5)非真实感(derealization)：指患者感到周围事物和环境变得不真实，犹如隔了一层窗纱。如感到周围的房屋、树木等像是纸板糊成的，毫无生气；周围人就像没有生命的木偶一样等。可见千抑郁发作、精神分裂症等。 二、思维障碍 思维是人脑对客观事物间接概括的反映，它可以揭露事物内在的、本质的特征，是入类认识活动的最高形式。思维包括分析、综合、比较、抽象、概括、判断和推理等基本过程。正常人的思维具有如下特征：心目的性：指思维围绕一定的目的进行，并解决某一间题；＠连贯性：指思维过程中的概念前后衔接，相互联系；＠逻辑性：指思维过程符合思维逻辑规律，有一定的道理；＠实践性：指思维能够通过客观实践的检验。


精神病学 二、思维障碍 思维障碍(thin kin g disorder)是精神科常见症状，临床表现多种多样，可大体分为思维形式障碍和思维内容障碍。（一）思维形式障碍思维形式障碍(di sorders of the thinking form)主要为思维过程的联想和逻辑障碍。常见的症状1思维奔逸(flight of thought)思维联想速度加快、数量增多和转换加速。患者表现为特别健谈，说话滔滔不绝，口若悬河，感到脑子特别灵活，就像机器加了＂润滑油”一样难以停顿下来。患者说话的语速快，语量多，主题极易随环境而发生改变（随境转移），也可有音韵联想（音联），或字意联想（意联）。写信或写作文时往往文思敏捷，一挥而就。多见千躁狂发作。


精神病学 ［典型病例】患者男23岁双相障碍躁狂发作 患者入院后，见人就打招呼，并自我介绍说：“我叫马林，｀马＇是美国总统＇奥巴马＇的＇马','林＇是民族英雄｀林则徐＇的｀林＇。他们的优良特性在我身上也得到了充分体现，勇敢、聪明……“当医生间其家庭住址时，患者答：“中国济南，南部山区。”随后便唱到：“我家住在黄土高坡，大风从坡上刮过，不管是西北风还是东南风，都是我的歌我的歌…...“看到一位女医生过来，患者立即上前面带笑容地赞美道：“我一看就知道你是一个有福的人，睫毛长长，高高鼻梁，细细身材，皮肤白白…···"2思维迟缓(inh仰tion of thought)指思维联想速度减慢、数量减少和转换困难。表现为语量少，语速慢、语音低和反应迟缓。患者感到脑子就像生锈了的机器一样，变笨了，反应变慢了，思考问题困难。多见于抑郁发作。3.思维贫乏(poverty of thought)指联想概念与词汇贫乏，患者感到脑子空空荡荡，没有什16安二平，几甲障碍的症状字。么思想。表现为寡言少语，谈话时言语内容空洞单调或词穷句短，回答问题简单，严重者对什么问题都回答“不知道”。多见于精神分裂症、痴呆及智力发育障碍等。


精神病学 ［典型病例】患者男23岁双相障碍躁狂发作 4.思维散漫(looseness of thought)、思维破裂(splitting of thought)、语词杂拌(word salad)指思维的连贯性障碍，即联想概念之间缺乏必要的联系。思维散漫表现为在交谈时，患者表现为联想松弛，内容散漫，缺乏主题，话题转换缺乏必要的联系。说话东拉西扯，东一句，西一句，以致别入弄不懂患者要阐述的是什么主题思想。对问话的回答不切题，交流困难。多见千精神分裂症及智力发育障碍。思维破裂表现为患者的言语或书写内容有结构完整的句子，但各句含意互不相关，变成了语句堆积，整段内容令人不能理解。严重时，言语支离破碎，句子结构不完整，成了一些不相干字、词的堆积，称为语词杂拌，如当医生间患者姓名时，患者回答“张华，地上的云彩，汽车煮水饺，计算机，鸟在水中飞飞飞，奥氮平……“多见于精神分裂症。5.思维不连贯(incoherence of thought)表现与语词杂拌类似，但产生背景不同，它是在意识障碍背景下出现的言语支离破碎和杂乱无章状态。多见千澹妄状态。


精神病学 ［典型病例】患者男23岁双相障碍躁狂发作 ［典型病例］患者男62岁癫痀当医生间“你怎么来医院的？＂患者答：“我家门口有K50路公交车。我出门时碰到了老李，和他打招呼，但他没有看见我。我到车站的时候，老张正好在那里。我间他干什么去，他说要去买菜。正说着K50路车来了，我跑着上了车。走了6站后到了钓突泉站，我下了车，那里的人真多呀，有好多外地人在那里游玩。我等了3分钟，换了K59路车。上车后找了一个座位坐下来，过了泉城广场、解放路历山路、文化东路，在燕子山路南头那个站下了车，看见了精神卫生中心的牌子，老伴扶着我就走来了。”见于精神分裂症。正常人可以有象征性思维，如玫瑰象征爱情、鸽子象征和平等，但正常人的象征性思维是以传统和习惯为基础的，与文化背景相符，人们之间彼此能够理解。【典型病例］患者男25岁精神分裂症患者视力正常，但近来手中总是拿着一副眼镜，见人就向对方晃晃手中的眼镜。患者解释：“我是想警告我周围的人，不要把我当傻子，单位里发生的那些事情，我心里明明白白，就像戴着眼镜一样，一切都看得清清楚楚。”13.逻辑倒错性思维(paralogic thinking)以推理缺乏逻辑性为特点，表现为患者推理过程或缺乏前提依据，或因果倒置，令人感到不可理解，离奇古怪。多见于精神分裂症。［典型病例］患者男24岁精神分裂症患病后，患者有时吞食自己的粪便。精神检查时，患者解释称：“我们的粪便是很好的有机肥料，它可以使庄稼丰收，丰收后我们把粮食收回来，做成食物，我们吃下去又会变成粪便，这是一个循环。但是，这个循环太繁杂了，需要一年多的时间。为了节省时间，我就把这个循环简化了，食物变成粪便，粪便变成食物，这不很好吗？”14.强迫思维(obsessive thinking)指在患者脑中反复出现的某一概念或相同内容的思维，明知不合理和没有必要，但又无法摆脱，常伴有痛苦体验。强迫思维可表现为心反复出现某些想法，如担心被别人传染某种疾病；＠总是怀疑自己的言行是否正确、得当（强迫怀疑）；＠反复回忆做过的事情或说过的话（强迫回忆）；＠反复出现一些对立的思想（强迫性对立思维），如听到“和平”就不自主的联想到“战争”;＠反复考虑毫无意义的问题（强迫性穷思竭虑），如为什么2+3=5等。强迫思维常伴有强迫动作。多见于强迫障碍，也可见于精神分裂症。


精神病学 ［典型病例】患者男23岁双相障碍躁狂发作 强迫思维与强制性思维不同：前者是自己的思想，往往同一内容的思维反复持续出现，多见千强迫障碍；后者则是外力强加的不属千自己的思想，内容变化多端，且突然出现、突然消失，多见千精神分裂症。［典型病例］患者女24岁强迫障碍每天晚上睡觉前总感到门窗、天然气没有关好。虽然家人都说已经关好，自己也知道已经关好，且已经连续检查多次，但无法摆脱自己的疑虑，仍然放心不下，为此感到非常痛苦。（强迫怀疑）（二）思维内容障碍思维内容障碍主要表现为妄想(delusion)，它是在病态推理和判断基础上形成的一种病理性的歪曲的信念。其特征包括：心妄想内容与事实不符，缺乏客观现实基础，但患者仍坚信不移；＠妄想内容涉及患者本人，且与个人具有利害关系；＠妄想内容具有个体独特性，是个体的心理现象，并非集体信念；＠妄想内容与患者的文化背景和经历有关，且通常有浓厚的时代色彩。妄想应注意与幻想区别。幻想是一种超现实的遐想，将不同的元素或是内容组合在一起的思考形式。部分人遇到挫折或难以解决的问题时，往往想入非非，把自己放到想象的世界中，以应付挫折，获得心理上的满足。但幻想通常具有一定目的性，易于纠正。


精神病学 ［典型病例】患者男23岁双相障碍躁狂发作 妄想是精神和临床上常见且重要的精神病性症状之一，可以根据其起源、结构和内容进行分类。(1)根据妄想的起源，可分为：原发性妄想和继发性妄想。l)原发性妄想(primary delus ion)：是没有发生基础的妄想。表现为内容不可理解，不能用既往经厮当前处境及其他心理活动等加以解释。原发性妄想是精神分裂症的典型症状，对精神分裂症具有重要诊断价值。2)继发性妄想(secondary delusion)：是发生在其他病理心理基础上的妄想，或与某种经历、情境等有关的妄想。如在抑郁基础上产生的自罪妄想；因亲人死千某种疾病后过分关注自己身体健康，而。 18第二章精神障碍的症状学 逐渐产生疑病妄想等。可见于多种精神障碍。(2)按照妄想的结构，可分为系统性妄想和非系统性妄想。


精神病学 18第二章精神障碍的症状学 想。此类妄想往往产生较快，缺乏逻辑性，内容明显脱离现实，且易发生变化，甚至自相矛盾。(3)临床上通常按妄想的主要内容归类，常见有：l)关系妄想(delusion of reference)：患者认为周围环境中所发生的与自已无关的事情均与自己有关。如认为周围入的谈话是在议论自己，别人的咳嗽是针对自己的，甚至认为电视上播出的和报纸上登载的内容也与自己有关。多见于精神分裂症和其他妄想性障碍。


精神病学 18第二章精神障碍的症状学 【典型病例】患者男28岁精神分裂症精神检查时，患者描述称：“我一出1.］就有人指指点点地在说我，刚开始是同事和邻居等一些认识的人，后来马路上不认识的人也开始议论我，说我人品不好，说我工作不认真。他们虽然没有说我的名字，有时也听不清在说什么，但我肯定他们就是在说我。有时他们还故意在我面前吐痰、咳嗽，用特别的眼光看我等。近来，电视上也在含沙射影地说我。前天，电视上演一个人利用职务之便贪污被判了刑，这实际上就是在警告我要好好工作。”2)被害妄想(delu sion of perse c ution)：患者坚信自已被某些人或某组织进行迫害，如投毒、跟踪、监视、诽谤等。患者受妄想的影响可出现拒食、逃跑、报警、自伤、伤人等行为。主要见于精神分裂症和其他妄想性障碍。


精神病学 18第二章精神障碍的症状学 【典型病例】患者男26岁精神分裂症近半年来，患者不敢在家里吃饭喝水，总是买袋装的食品吃。晚上睡觉时总要反复检查自己的房间，认为有人安装了监控器在监视自己。精神检查时，患者解释称：“我父母和我单位上的人合伙要毒害我，在饭里放了迷幻药，想把我弄成傻瓜或者植物人，所以我只能自己买袋装食品吃。另外，他们还在我的房间里安装了监视器，想监控我的一言一行，所以我得处处小心。”3)夸大妄想（驴·andiose delusion)：患者认为自己拥有非凡的才能、智慧、财富、权利、地位等，如称自己是著名的科学家、发明家、歌唱家、明星、大富翁、单位或国家领导人等。可见于躁狂发作、精神分裂症和痴呆等。


精神病学 18第二章精神障碍的症状学 ［典型病例】患者男24岁双相障碍躁狂发作近半月来，兴奋话多，吹嘘自己聪明过人。精神检查时，眉飞色舞地说：“别看我只有初中文化，但我比大学生还有本事。我要开一家发明公司，专门发明先进的东西，我发明的电脑要比现在的电脑快千万倍，汽车可以水、陆、空三用，而且不用烧油，直接用核燃料。”4)罪恶妄想(delusion of gu ilt)：又称自罪妄想。患者毫无根据地坚信自己犯了严重的错误或罪恶，甚至认为自己罪大恶极、死有余辜，应受严厉惩罚。患者可在此妄想的影响下出现拒食、自杀等行为。多见于抑郁发作，也可见于精神分裂症。［典型病例】患者女36岁双相障碍抑郁发作近3个月来，患者情绪低落，经常自责。精神检查时，患者说：“我对不起孩子，孩子2岁时发热，我没有带他去医院，是他爸爸带去的。虽然孩子没有事，就是有一点受凉，但说明我不是一个称职的妈妈。还有一次，3岁时他不听话，我打了他屁股一下，打得挺厉害。我真不该这样，打人犯法，我应【典型病例】患者女18岁精神分裂症患者认为班里有多个男生在追求自己，经常发脾气。精神检查时，患者称：“有那么多男生都在追我，我不知道该和谁谈恋爱，所以很烦。”当医生问如何知道男生喜欢她时，患者答：“有一天放学后，有一个男生朝我笑了一下，还有一个男生是跟在我后面出的教室，虽然他们没有说什么，但肯定是喜欢我。那天，我旁边的一个男生读（简爱〉这本书，也说明他喜欢我。”医生问其有何“打算”时，患者答：“有一天，我对其中一个男生说我也喜欢他，谁知他骂我脑子进水了，我想他是在考验我，我会一直等着他的。”7)嫉妒妄想(delusion of jealousy)：患者无中生有地坚信自己的配偶对自己不忠诚，另有外遇。为此，患者常常翻看配偶的手机短信和通话记录，跟踪和监视配偶的日常活动，检查配偶的衣物等日常生活用品，以寻觅其“婚外情”的证据。多见千精神分裂症、老年痴呆等。


精神病学 18第二章精神障碍的症状学 ［典型病例】患者女35岁精神分裂症近1年来，患者坚信丈夫有外遇，认为丈夫与单位里的多名女同事有不正当关系。每当丈夫下班晚几分钟回家，患者就反复追间为什么回家晚了，是不是与别的女人约会了。看到丈夫与女性说话就怀疑他们有不正当关系。有一次，患者偷偷跑到丈夫的办公室，正好有一个女同事在讨论工作，患者不由分说就破口大骂他们在搞婚外情。有时丈夫回到家里，患者就跑上前去闻闻身上有没有香水的气味，检查包里有没有女性的用品等。8)非血统妄想(delusion of non-biological parents)：患者毫无依据地坚信自己的父母不是亲生的，虽经反复解释和证实，仍坚信不移。患者有时认为自己是被抱养或被寄养的，但又说不清从何时、为什么与现在的父母生活在一起。多见于精神分裂症。


精神病学 18第二章精神障碍的症状学 【典型病例】患者女20岁精神分裂症近半年来，患者坚信现在的父母不是自己的生身父母，反复要求做亲子鉴定。当医生间其为何有此想法和亲生父母在什么地方时，患者称：“我也说不清是怎么回事，可能我和他们长得不像吧。”“虽然我不知道亲生父母在什么地方，但他们肯定不是亲的，我要做亲子鉴定证明这一切。”9)物理影响妄想(delusion of physical influence)：又称被控制感，患者感到自己的思想、情感和意志行为受到某种外界力量的控制而身不由己。如患者经常描述被红外线、电磁波、超声波或某种特殊的先进仪器控制。多见于精神分裂症。


精神病学 18第二章精神障碍的症状学 ［典型病例】患者男30岁精神分裂症近一年来，患者感到大脑被人控制了，思维和情感都不是自己的，自己就像一个机器人一样。患者描述称：“我的大脑被外星人用电磁波控制了，他们让我想什么我就得想什么，让我笑我就得笑，让我哭我就得哭。我一点自由也没有。”10)内心被揭露感(experi ence of being revealed)；又称被洞悉感。患者感到内心所想的事情，虽然没有说出，也没有用文字书写出来，但被别入都知道了。至千他们通过什么方式知道的，患者则不能描述。多见于精神分裂症。


精神病学 18第二章精神障碍的症状学 ［典型病例l患者女18岁精神分裂症患者为高中三年级学生，虽然高考临近，但自己不敢学习。对此患者解释说：“我不能学习，因为我心里想的一切都被别人知道了。我如果学习，我做题的思路就被周围同学知道了，他们就会超过我。我现在就像一个透明人一样，所有人都知道我在想什么。”（三）超价观念(overvalued idea)超价观念是一种具有强烈情感色彩的错误观念，其发生一般均有一定事实依据，不十分荒谬离奇，也没有明显的逻辑推理错误。此种观念片面而偏激，可明显地影响患者的行为及其他心理活动，多见于人格障碍。超价观念与妄想的区别在千其形成有一定的性格基础与现实基础，伴有强烈的情绪体验，内容比较符合客观实际。


精神病学 三、注意障碍 注意(attention)是指个体精神活动集中指向一定对象的心理过程。注意可分为主动注意和被动注意两类。主动注意又称为有意注意，是自觉的、有目的的注意；被动注意又称为无意注意，是外界刺激所激发、没有目的的注意。如上课时学生听讲属于主动注意，而有的同学突然把注意力转向教室外的脚步声则为被动注意。前者与意志活动、环境要求及个人的兴趣爱好有关，需要个体做出努力；后者是对外界刺激的定向性反射反应，不需要自觉努力。正常人的注意具有如下特征：心集中性：是指人的心理活动只集中千一定事物上，具有一定范围和广度；©稳定性：指心理活动能够长时间集中千某一客体或活动的特性；＠转移性：是指根据新的任务，主动把注意由一个对象转移到另一个对象的现象。 常见注意障碍包括以下几种： 1注意增强(hyperprosexia)为主动注意的兴奋性增高，表现为过分关注某些事物。如有被害妄想的患者，对周围环境保持高度的警惕，过分地注意别入的一举一动；有疑病妄想的患者则对身体的各种细微变化十分敏感，过分地注意自己的健康状态。多见千精神分裂症、躯体忧虑障碍等。


精神病学 常见注意障碍包括以下几种： 2.注意减退(hypoprosexia)为主动及被动注意的兴奋性减弱和注意稳定性降低，表现为注意力难以唤起和维待。多见于抑郁发作、精神分裂症等。 四、记忆障碍 记忆(memory)是既往事物经验在大脑中的重现。记忆是在感知觉和思维基础上建立起来的精神活动，包括识记、保持、再认和回忆三个基本过程。心识记：是事物或经验在脑子里留下痕迹的过程是一种反复感知的过程；＠保持：是识记痕迹保存千大脑免于消失的过程；＠再认和回忆：再认是现实刺激与既往痕迹的联系过程，回忆是既往痕迹的重新活跃或复现。识记是记忆痕迹保存的前提，再认和回忆是记忆痕迹的显现过程。记忆障碍通常涉及记忆过程的各个部分，常见记忆障碍包括以下几种：4.虚构(confabulation)指在遗忘的基础上，患者以想象的、未曾亲身经历的事件来填补记忆的缺损。由于虚构患者有严重的记忆障碍，因而虚构的内容自己也不能再记住，所以其叙述的内容常常变化，且容易受暗示的影响。多见于各种原因引起的痴呆及慢性酒精中毒所致精神障碍。


精神病学 四、记忆障碍 5.错构(paramnesia)指在遗忘的基础上，患者对过去所历过的事件，在发生的地点、情节、特别是在时间上出现错误的回忆，并坚信不移。多见于各种原因引起的痴呆和酒精中毒所致精神障碍。 五、智能障碍 智能(intelligence)是人们获得和运用知识解决实际问题的能力，包括在经验中学习或理解的能力，获得和保持知识的能力，迅速而又成功地对新情境做出反应的能力，运用推理有效地解决问题的能力等。它涉及感知、记忆、注意和思维等一系列认知过程。临床上常常通过检查患者的一般常识、理解力、判断力、分析概括力、计算力、记忆力等对智能水平进行初步判断。当然，也可以通过智力测验方法获得患者的智商(in telligence quotient, IQ)，对其智能水平进行定量评价。临床上，智能障碍可分为智力发育障碍和痴呆两大类。


精神病学 五、智能障碍 1.智力发育障碍(d isorders of intellectual development)是指先天或发育成熟以前(18岁以前），由千各种原因影响智能发育所造成的智能低下和社会适应困难状态。随着年龄增长，患者的智力水平可能有所提高，但仍明显低于正常同龄人。影响智能发育的原因包括遗传、感染、中毒、缺氧、脑外伤、内分泌异常等。2.痴呆(dementia)指智力发育成熟以后，由于各种原因损害原有智能所造成的智能低下状态。痴呆的发生往往具有脑器质性病变基础，如脑外伤、颅脑感染、脑缺氧、脑血管病变等。临床主要叩0i}表现为记忆力、计算力、理解力判断力下降，工作和学习能力下降，后天获得的知识与技能丧失等，严重时甚至生活不能自理。老年性痴呆患者还往往伴有人格改变、情感淡漠、行为幼稚及本能意向亢进等。根据大脑病理变化的性质、所涉及的范围以及智能损害的广度，可分为全面性痴呆、部分性痴呆和假性痴呆。(1)全面性痴呆：表现为大脑弥散性损害，智能活动的各个方面均受累及，从而影响患者全部的精神活动。常出现人格改变、定向力障碍及自知力缺乏。多见千老年痴呆和梅毒性痴呆等。


精神病学 五、智能障碍 (2)部分性痴呆：大脑的病变只侵犯脑的局部，患者可只产生记忆力减退，理解力削弱或分析综合困难等，但其人格仍保持良好，定向力完整，有一定的自知力，可见千血管性痴呆和脑外伤后痴呆的早期。(3)假性痴呆：在强烈的精神创伤后，部分患者可产生一种类似痴呆的表现，而大脑组织结构无任何器质性损害。经治疗后，痴呆样表现很容易消失。可见于分离障碍及应激障碍等。有以下特殊类型：定向力(orientation)指一个人对时间、地点、人物以及自身状态的认识能力。前者称为对周围环境的定向力，后者称为自我定向力。对周围环境的定向力包括：心时间定向：即对当时时间的认识，如年季月、且白天或晚上、上午或下午等；＠地点定向：即对所处地点的认识，如城市的名称、身处医院还是家里等；＠人物定向：即对周围环境中人物的认识，如周围人的姓名、身份、与患者的关系等；自我定向包括对自己姓名、性别、年龄及职业等状况的认识。定向力障碍(disorientation)是指对环境或自身状况认识能力的丧失或认识错误。定向障碍多见于意识障碍时，它是意识障碍的一个重要标志。但有定向力障碍者并不一定存在意识障碍，老年痴呆患者可出现定向力障碍，但意识清晰。


精神病学 五、智能障碍 精神分裂症患者也可在意识清晰状态下出现定向力障碍，通常表现为双重定向。即对周围环境的时间、地点、人物出现双重体验，其中一种体验是正确的，而另外一种体验则与妄想有关，是妄想性的判断或解释。如一住院患者感到病房既是医院又是看守所，工作人员既是医生又是迫害他的人等。 七、情感障碍 情感(affection)和情绪(emotion)是指个体对客观事物的态度和因之而产生的相应的内心体验。两者既有区别又有联系，情感主要是指与人的社会性需要相联系的体验，具有稳定性、持久性，不一定有明显的外部表现，如爱与恨等；情绪则主要是指与人的自然性需要相联系的体验，具有情景性、暂时性和明显的外部表现，如喜与怒等。一般来说，情感是在多次情绪体验的基础上形成的，并通过情绪表现出来；反过来，情绪的表现和变化又受已形成的清感的制约。在精神病学中，情感和情绪往往作o·,为同义词使用。心境(mood)是指一种较微弱而持续的情绪状态，是一段时间内精神活动的基本背景。


精神病学 情感障碍(affective disorder)主要包括： 1.情感高涨(elation)是正性情感活动的明显增强。表现为不同程度的、与周围环境不相称的病态喜悦患者自我感觉良好，整日喜笑颜开，谈话时语音高昂，眉飞色舞，表情丰富。由千其高涨的情感与精神活动的其他方面比较协调，且与周圃环境保待一定联系，故具有较强感染性，易引起周围人的共鸣。多见千躁狂发作。4.情感淡漠(apathy)是指对外界刺激缺乏相应的情感反应，缺乏内心体验。表现为面部表情呆板，对周围发生的事物漠不关心，即使对与自身有密切利害关系的事情也如此。多见于晚期精神分裂症。9情感倒错(parathymia)指情感表现与其内心体验或处境明显不相协调，甚至截然相反。如某精神分裂症患者在描述自已被入跟踪、投毒等妄想性体验时，却表现出愉快的表情；听到亲人去世时，却放声高歌。多见千精神分裂症。10.情感矛盾(affective ambivalence)指患者在同一时间对同一人或事物产生两种截然不同的清感反应，但患者并不感到这两种情感的矛盾和对立，没有痛苦和不安。如患者因怀疑母亲迫害自己而憎恨她，但同时又对她亲近关心。多见于精神分裂症。


精神病学 八、意志障碍 意志(volition)是人自觉地确定目标，并根据目标调节支配自身的行动，克服困难，实现预定目标的心理过程。意志是人类特有的心理现象，是在人类认识世界和改造世界的需要中产生的，也在人类不断深入认识世界和更有效改造世界的过程中得到发展。意志与认知活动、情感活动及行为紧密联系又相互影响。个体在意志过程中经常表现出来的意志品质是各不相同的。一般把意志品质归纳为自觉性、果断性、自制性和坚待性四个方面。意志障碍(disord er of volition)主要表现为：1意志增强(hyperbulia)指意志活动增多。表现为在病态情感或妄想的支配下，患者持续地坚持某些行为，具有极大的顽固性。例如有被害妄想的患者反复报警或向有关部门求助；有嫉妒妄想的患者长期对配偶进行跟踪、监视、检查；有夸大妄想的患者夜以继日地从事所谓的发明创造等。多见于精神分裂症、躁狂发作等。4.矛盾意向(volitional ambivalence)表现为对同一事物，同时出现两种完全相反的意向，但患者并不感到这两种意向的矛盾和对立，没有痛苦和不安。如患者碰到朋友时，想去握手，却把手缩回来。多见千精神分裂症。


精神病学 九、动作行为障碍 动作(movemen t)是指简单的随意和不随意运动，如挥手、点头等。行为(b eh avior)是一系列动作的有机组合，是为达到一定目的而进行的复杂的随意运动。两者既有区别，又有联系，故往往被同时联合使用，称为动作行为。人们的动作行为受到动机和目的的制约，并与认知、情感和意志活动保持协调一致。精神障碍患者由于病理性感知、思维、情感等影响，可以出现不同形式的动作行为障碍(disorder of movement and behavior)主要表现为：1.精神运动性兴奋(psychomotor excitement)指患者的动作行为及言语活动明显增多。包括协调性和不协调性两类。 第二章精神障碍的症状学 澹妄状态往往夜间加重，具有昼轻夜重的规律。一般持续数小时至数日，意识恢复后可有部分遗忘或全部遗忘。3.梦样状态(oneiroid state)指在意识清晰程度降低的同时出现梦样的体验。表现为外表好像清醒，但患者完全沉涧于幻觉幻想中，就像做梦一样，与外界失去联系。一般持续数日或数月，恢复后对梦样内容能够部分回忆。


精神病学 十、意识障碍 在临床医学上，意识(consciousness)是指个体对周围环境、自身状态感知的清晰程度及认识反应能力。大脑皮质及网状上行激活系统的兴奋性对维持意识起着重要作用。意识障碍(d isorder of consciousness)可表现为意识清晰度的降低、意识范围缩小及意识内容的变化。意识清晰度下降时，患者可出现感知觉迟钝、注意力不集中、理解困难、判断能力降低、记忆减退、情感反应迟钝、行为缺乏目的性、定向力障碍等。其中，定向力障碍是判断意识障碍的重要指标。意识障碍主要见于脑器质性损害所致精神障碍、躯体疾病所致精神障碍及中毒所致精神障碍等。常见的意识障碍包括：(—)、以意识清晰度降低为主的意识障碍起反应，吞咽、防御、甚至对光反射均消失，并可出现病理反射。（二）意识清晰度降低伴范围缩小或内容变化的意识障碍患者思维不连贯，理解困难，可有片段的妄想。周围定向力障碍，部分患者甚至会丧失自我定向力。 +—、自知力障碍 自知力(i ns i gh t)又称领悟力或内省力，是指患者对自己精神状态的认识和判断能力。


精神病学 +—、自知力障碍 不同精神疾病自知力的损害程度是不同的，如焦虑障碍患者的自知力一般保持完整，即患者能够认识到自己的异常精神活动，并为此感到痛苦而积极寻求医疗帮助；精神分裂症等重性精神障碍患者的自知力一般是缺乏的，即患者不能认识到自己的病态表现，否认存在精神方面的问题，认为自己的幻觉、妄想等精神病理症状都是客观现实，故往往拒绝就医、治疗。自知力缺乏是重性精神障碍的重要标志，临床上往往将有无自知力及自知力恢复的程度作为判定病清轻重和疾病好转程度的重要指标。自知力完全恢复是精神疾病康复的重要指标之一。 第三节常见精神疾病综合征 虽然精神症状的表现复杂多样，但许多精神症状之间往往具有一定联系。在临床上，通常将具有一定内在联系、且往往同时出现的一组精神症状称为精神疾病综合征。常见的精神疾病综合征如下。1.幻觉妄想综合征(hallucinatory-paranoid syndrome)以幻觉为主，并在幻觉的基础上产生相应的妄想，幻觉和妄想联系紧密，且相互影响。如一患者耳边出现同学议论的声音（幻听）后，逐渐怀疑对其进行跟踪迫害（妄想）。多见千精神分裂症，也可见千脑器质性损害和精神活性物质所致精神障碍等。


精神病学 第三节常见精神疾病综合征 2.躁狂综合征(manic syndrome)以情感高涨、思维奔逸和活动增多为特征。主要见于躁狂发作，也可见于脑器质性损害所致精神障碍。另外，某些药物如糖皮质激素、抗抑郁药物等也可引起类似发作。3.抑郁综合征(depressive syndrome)以情感低落、思维迟缓和活动减少为特征。主要见千抑郁发作，也可见于脑器质性损害所致精神障碍。另外，某些药物如利血平等也可引起类似发作。4.紧张综合征(catatonic syndrome)最突出的症状是患者全身肌紧张力增高，包括紧张性木僵和紧张性兴奋两种状态。前者常有违拗症、刻板言语及刻板动作、模仿言语及模仿动作、蜡样屈曲等症状，后者表现为突然爆发的兴奋激动和暴烈行为。紧张性木僵状态可持续数日或数年，可无任何原因地转入兴奋状态。而兴奋状态持续较短暂，发作后往往再次进入木僵状态或缓解。紧张综合征可见于精神分裂症、抑郁发作、急性应激障碍、脑器质性损害所致精神障碍、药物中毒等。


精神病学 第三节常见精神疾病综合征 5遗忘综合征(amnestic syndrome)又称为柯萨可夫(Korsakoff's syndrome)，患者无意识障碍，智能相对完好，主要表现为近事记忆障碍、定向力障碍和虚构。多见千慢性酒精中毒所致精神障碍、颅脑损伤所致精神障碍、脑肿瘤及其他脑器质性精神障碍。 （刘全同）l.如何判定一个人的精神活动是否属于病态？2.精神症状的共同特点是什么？第二壅请神随碍的症状学 3.错觉、幻觉、感知综合障碍的异同点是什么？4.思维形式障碍的主要类型有哪些？5.妄想的概念及主要特征是什么？6.智力发育障碍与痴呆的异同点有哪些？7.精神运动性兴奋和精神运动性抑制的主要临床表现有哪些？8.何为自知力？其损害程度与精神疾病严重程度有何关系？ 第三章精神障碍的检查与诊断 （三）血药浓度监测药物浓度检测，若使用得当，对于优化治疗和确保治疗依从性都有很大帮助。在进行血药浓度检测之前，需要确定几点内容：测定方法是否在临床上已经得到验证；药物是否已达稳态；取血时间是否正确。正确进行血药浓度检测，有助于确定依从性，确定是否中毒，确定药物相互作用，进一步确定临床疗效，减少窄治疗窗药物如锥盐的中毒风险。


精神病学 第一节精神科医患关系 医患关系是一种特殊的入际关系，是医生和患者在围绕寻求与提供医疗服务的过程中建立起来的，建立这种关系的唯一目的是为了促进患者的健康。在精神科，建立良好的医患关系尤为重要。由于缺乏可靠的客观诊断指标，精神科临床诊断的确定在很大程度上依赖完整、真实的病史和全面、有效的精神检查。彼此信任、支待性的医患关系有助于患者进入并保持在治疗过程中，但部分精神障碍患者对自己的精神状况缺乏充分自知力，对精神科治疗采取排斥甚至拒绝的态度，这时，与患者的家人建立密切、合作的关系，会帮助形成广泛的治疗联盟，提高治疗的依从性。几乎所有的精神疾患都会损害患者的人际关系，造成人际交往的困难，良好的医患关系可以为患者提供一个学习范本，让患者在同医生的交往中学会人际交往的一般准则，学会与他人沟通，培养信任感。因此，在精神科，良好的医患关系也是一种治疗关系。当然，良好的医患关系，能促进医患之间的相互理解、信任，可以减少医疗纠纷的发生。


精神病学 第一节精神科医患关系 为了建立良好的医患关系，医生应该注意遵循以下原则：心相信医患之间可以建立彼此信任的关系患者是可以交流、沟通的心不以医生本入的价值取向评判患者的价值观和生活态度，尊重患者的入格、信仰和文化；＠要因时、因人，采用不同的方法建立疾病的因果联系，或做出有意义的解释，充分了解患者的疾病行为和清绪反应；＠在诊断和治疗过程中，以人本主义态度给患者切实的医疗帮助；＠理解医患关系是一个动态的关系，医生应根据情况适时做出调整；＠医患关系是围绕着疾病的诊疗而形成的，也只应局限千求医和提供医疗帮助的过程，不应发展任何超出此范围的人际关系。精神障碍以精神功能损害和行为异常为表现，造成精神痛苦和（或）社会功能的下降。由于目前缺乏有效及可靠的实验室检查手段，精神科医生就成为患者精神痛苦的间接感受者和行为异常的直接观察者。可以说，精神科医生本身既是可靠的诊断工具，也是有效的治疗工具，而发挥其诊断和治第三章精神障碍的检查与诊断29疗功效，是通过建立良好的医患关系来实现的。在本章乃至本书的学习当中，都应该牢记医患关系是精神科临床实践中非常重要的一个环节。


精神病学 第二节精神障碍检查一、精神检查 对精神障碍患者进行精神状况检查，英文原文是interview，中文可翻译作晤谈、面谈检查。与其他临床学科不同，精神科医生与患者见面交谈，不仅要收集信息以便明确诊断，同时也意味着治疗的开始。大体上来说，面谈检查的目的包括：心获取必要信息以便确立诊断；＠从完整的“人＂的角度了解患者；＠了解患者所处的环境；＠形成良好的医患治疗关系；＠向患者进行初步的精神卫生知识宣教，让患者了解自己的病情。 （一）精神检查的步骤 1．开始患者是带着各种各样的心态走进精神科的。多半是恐惧，掺杂着对精神卫生机构种种可怕的想象；或是无奈，或是在亲友的哀求、威胁甚至强迫之下就诊于精神科；很多人都会有羞耻心理，由于社会的偏见而感到自己患了“不体面”的病，向精神科医生求助时，即使是迫不得巳，也难免感到惶恐不安。面谈检查的开始，精神科医生的首要任务是让就诊者先放松下来。应注意以下内容：(1)不受干扰的环境：面谈检查的环境应该安静，理想的状况是只有检查者和被检查者两人。谈话的内容保证无外入听见，使患者感到自己的隐私受到尊重。交谈被频繁打断（无论是工作人员还是电话及其他通讯工具），会令受检查者不安。


精神病学 （一）精神检查的步骤 (2)自我介绍与称谓：对于初次就诊者，检查者必须简单介绍一下自己的背景状况如自己的工作经验、专长等，为医患关系定下一个平等的基调。同时根据患者的年龄身份，确定对患者的称谓。最好的办法是询问患者希望医生怎么称呼。采取上述步骤后如能令患者放松，医生应该开始与患者寒喧，了解患者的一般状况和就医的主要间题。如果患者仍显得紧张，检查者就应仔细了解情况，找寻导致患者紧张的原因。如患者十分担心谈话内容会被泄露给他人，或患者是在十分不情愿的清况下来就诊（如与性发育和性取向相关的心理和行为障碍患者），这时就需要医生对患者作出保护患者隐私的承诺。如果患者在最初接触时显得迷惑混乱，医生应考虑到患者是否存在焦虑、意识障碍、智力低下或痴呆的问题。如果确认患者存在严重的认知功能损害或意识障碍，就应该考虑向知情者询问病史，同时使用其他方式完成对患者的精神检查。


精神病学 （一）精神检查的步骤 2.深入最初的一般性接触结束后，面谈检查逐渐转入实质性内容。检查者希望了解就诊者的精神状况，目前都存在哪些精神症状，精神症状的起因和演变等。在深入交谈阶段应注意的问题有：(1)以开放性交谈为主：对于意识清楚的合作者可以提一些开放性的问题，如“你哪里不舒服？”“你的心情怎么样？”“这种不舒服是怎么发生的？”“你能不能比较详细谈谈你的病情？”与封闭式问题相比（患者对这样的问题只能以“是”或“否”来回答，如“你最近是不是经常失眠？”），开放式交谈可以启发患者自己谈出自己的内心体验。在此阶段，通过与患者交谈可以了解其主要的病态体验及其发生发展过程，并通过观察，掌握患者的表情、情绪变化，以及相应出现的异常姿势、动作、行为和意向要求。


精神病学 （一）精神检查的步骤 (2)主导谈话：在谈话进行过程中，检查者不但要尽量使患者感到轻松自然，还应该主导谈话，使患者集中在相关的话题上，不能过多纠缠于细枝末节，避免导致头绪不清。如果确有必要，医生可以打断患者的谈话，直接询问关键性问题，但这种方式应尽量少用。也可以使用某些技巧，如下文将要谈到的非言语性交流，引导患者略去枝蔓，开掘要点。医生若想得心应手地驾驭谈话，交谈技巧是必需的，同时更需要丰富的精神科知识和临床经验。


精神病学 （一）精神检查的步骤 3.结束深入交谈时间视问题的复杂性而定，一般持续20~45分钟。在交谈临近结束时，检查30第三章精神障碍的检查与诊断者应该做一个简短的小结，并且要询间患者是否还有未提及的很重要的间题。对患者的疑问做出解释和保证，如果对患者的进一步治疗有安排，应向患者说明。最后同患者道别或安排下次就诊的时间。（二）精神检查的技巧好的沟通技巧是良好的医学实践的基石。它的重要性表现在以下几个方面：心有效的沟通是诊断中必不可少的组成部分；＠可提高患者对治疗的依从性；＠有助千提高医生的临床技能和自信心；＠有助于提高患者的满意度；＠可提高卫生资源的使用效益和改进卫生服务的质量。因此，广义上讲，沟通技巧应该是所有临床医生的必修课。3.提问面谈检查既不同于提审犯人，连珠炮似的步步紧逼，也不同于求职面试，提问顺序、提问内容于人一律。“先开放，后封闭＂的提问方式，是经常采取的策略。


精神病学 （一）精神检查的步骤 4.非言语沟通眼神、手势、身体姿态等，构成了非言语交流的主体，医生可以通过使用这种手段鼓励或者制止患者的谈话。如医生可以采取身体前倾、眼神凝视、频频点头等姿态鼓励患者讲出医生所要了解的重要内容，也可以采取后倾、垂目、双手规律敲击等动作表示医生对患者现在所说的兴趣不大。对千部分患者，医患间的身体接触有助于缓解患者的焦虑紧张情绪，如有力地握住患者的手或轻拍患者肩膀，可迅速缩短人际距离。7.代述有些想法和感受患者不好意思说出来，或者是不愿明说，然而对患者又十分重要的时候，医生可以代述。例如对性功能障碍这样的话题，医生可以说，“我想别人处于您这样的状况，也会出现一些问题….."。8.重构把患者说的话用不同的措辞和句子加以复述或总结，但不改变患者说话的意图和目的。重构可以突出重点话题，也向想者表明医生能够充分理解患者的感受。


精神病学 （一）精神检查的步骤 9.鼓励表达除了前文提到的非言语性交流方式，医生可以用一些未完成句，鼓励患者接着说下去。可以适当举例或用医生本人的亲身经历引发患者的共鸣。（三）精神检查的内容(1)外表：包括体格、体质状况、发型、装束、衣饰等。严重的自我忽视如外表污秽、邀遇，提示精神分裂症、酒精或药物依赖及痴呆的可能；躁狂患者往往有过分招摇的外表；明显的消瘦除了考虑伴发严重的躯体疾病外，年轻女性患者身上也应考虑神经性厌食的可能。从面部的表情变化可以推测一个入目前所处的情绪状态，如紧锁的眉头、无助的眼神提示抑郁的心情。(2)行为：包括活动的量和性质。躁狂患者总是活动过多，不安分；抑郁患者少动而迟缓；焦虑的患者表现出运动性的不安，或伴有震颤。有些患者表现出不自主的运动如抽动、舞蹈样动作等。了解患者与周围环境的接触情况，是否关心周围的事物；是主动接触还是被动接触；合作程度如何。躁狂患者倾向于打破社会常规，给人际交往带来种种麻烦；而精神分裂症患者在社交行为上是退缩的；有的痴呆患者会出现显著的社交障碍。应仔细描述患者的社交状况，并举例加以说明。另外，还需关注患者能否照顾自己的生活，如自行进食、更衣、清洁等。


精神病学 （一）精神检查的步骤 2情绪状态情感活动可通过客观观察与主观询问两个方面来评估。客观表现可以根据患者的面部表情姿态、动作、语音、语调、自主神经反应（如呼吸、脉搏、出汗等）来判定。主观的体验可以通过交谈，设法了解患者的内心世界。可根据情感反应的强度、持续时间和性质，确定占优势的情感是什么，包括情感高涨、情感低落、焦虑、恐惧、情感淡漠等；情感的诱发是否正常，如易激惹；情感是否易于起伏变动，有无情感脆弱；有无与环境不适切的情感如情感倒错。如果发现患者存在抑郁情绪，一定要询问患者是否有自杀观念，以便进行紧急风险干预。3.言谈与思维(1)言谈的速度和量：可以反映有无思维奔逸、思维迟缓、思维贫乏、思维中断等。(2)言谈的形式与逻辑：可以反映思维逻辑结构如何，有无思维松弛、思维破裂、象征性思维、逻辑倒错或词语新作、病理性赘述等。(3)言谈内容：可以反映是否存在妄想、超价观念、强迫观念等异常思维内容。了解妄想的种类、内容、性质、出现时间、是原发还是继发、发展趋势、涉及范围、是否系统化、内容荒谬还是接近现实，与其他精神症状的关系等。4感知觉有无错觉或幻觉，错／幻觉的种类、内容、出现时间和频率、与其他精神症状的关系。


精神病学 （一）精神检查的步骤 5.认知功能(1)定向力：包括自我定向，如姓名、年龄、职业，以及对时间（特别是时段的估计汃地点、人物及周围环境的定向能力。(2)注意力：评定是否存在注意减退或注意涣散，有无注意力集中方面的困难。(3)记忆：评估即刻记忆、近记忆和远记忆的完好程度，是否存在遗忘、错构、虚构等症状。(4)智能：根据患者的文化教育水平适当提问。包括一般常识、专业知识、计算力、理解力、分析综合能力及抽象概括能力。必要时可进行专门的智能测查。神检查。医生只有通过对以下几方面细心的观察，才能得出正确的诊断推论。(I)一般外貌：可观察患者的意识状态、仪表、接触情况、合作程度、饮食、睡眠及生活自理状况。(2)言语：有无自发言语，是否完全处于缄默；有无模仿言语、持续言语；缄默患者能否用文字表达自己的思想。(3)面部表情：有无呆板、欣快、愉快、忧愁、焦虑等；有无凝视、倾听、闭目、恐惧表情；对医务人员亲友的态度和反应。


精神病学 （一）精神检查的步骤 (4)动作行为：有无特殊姿势，动作增多还是减少；有无刻板动作、模仿动作；动作有无目的性；有无违拗、被动服从；有无冲动、伤人、自伤等行为。对有攻击行为的患者，应避免与患者发生正面冲突，必要时可以对患者适当约束，这样会帮助患者平静下来。 32第三章精神障碍的检查与诊断二、病史采集 病史主要来源于患者和知情者。但患者自述的病史往往不够全面，或者是因为患者缺乏对疾病的认识因而隐瞒事实，或者因为患者紧张拘束，遗漏了重要事件，或者患者根本就不合作、缄默不语。因此，向知情者（包括与患者共同生活的亲属，如配偶、父母、子女；与之共同学习和工作的同学、同事；与之关系密切的朋友、邻里，也包括既往曾为患者诊疗过的医务人员）了解情况常常是必要的。知情者可以补充我们无法从患者处得到的信息，尤其是我们可以通过知情者了解患者的既往人格，并且通常年长的亲属对家族史的了解比患者多。


精神病学 32第三章精神障碍的检查与诊断二、病史采集 具体到家庭成员，在一般情况下，医生应首先同患者谈话，其次才是家属，而且同家属交谈前应先征得患者的同意，使患者感到自己是受尊重的。同家属谈话时，患者是否在场，可由患者自己决定。同家属沟通可以帮助医生更好地理解患者与家属之间的关系。同时，医生应该争取与患者家属建立战略联盟，使家属成为治疗的正性因素。（一）病史采集的内容1.一般资料包括姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、电话号码、电子邮件地址（或其他患者愿意提供的社交账号）、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。2.主诉主要精神症状及病程（就诊理由）。3.现病史为病史的重要部分，按发病时间先后描述疾病的起始及其发展的临床表现。主要包括以下内容：(1)发病条件及发病的相关因素：询间患者发病的环境背景及与患者有关的生物、心理、社会因素，以了解患者在什么情况下发病。有无感染、中毒、躯体疾病等因素的作用。如有社会心理因素，应了解其内容与精神症状的关系，预估是发病原因还是诱因。


精神病学 32第三章精神障碍的检查与诊断二、病史采集 (2)起病缓急及早期症状表现：通常临床上将精神状态大致正常至出现明显精神障碍的起病时间在2周之内者称之为急性起病，2周到3个月为亚急性起病，3个月以上为慢性起病。如澹妄多为急性起病，而痴呆多为慢性起病。(3)疾病发展及演变过程：可按时间先后逐年、逐月甚至逐日地分段作纵向描述。内容包括：发病前的正常精神活动状况；疾病的首发症状，症状的具体表现及持续的时程，症状间的相互关系，症状的演变及其与生活事件、心理冲突、所用药物之间的关系；与既往社会功能比较所发生的功能变化；病程特点为进行性、发作性还是迁延性等。如病程较长，可重点对近一年社会功能、生活自理的情况进行详细了解。(4)病时的一般情况：如工作、学习、睡眠、饮食的情况，生活自理如何。与周围环境接触的情况，对疾病的认识态度等，都对疾病诊断有重大意义。了解病中有无消极厌世观念、自伤、自杀、伤人、冲动行为等，以便护理防范。


精神病学 (5)既往与之有关的诊断、治疗用药及疗效详情。 4.既往史询问有无发热、抽撞、昏迷、药物过敏史。有无感染、中毒及躯体疾病史，特别是有无中枢神经系统疾病如脑炎、脑外伤。应注意这些疾病与精神障碍之间在时间上有无关系，是否存在因果关系。有无酗酒、吸毒、性病、自杀史及其他精神病史。5.个人史一般指从母亲妊娠到发病前的整个生活经历。但应根据患者发病年龄或病种进行重点询间。如儿童及青少年应详问母亲怀孕时健康状况及分挽史，患者生长发育史，有无神经系统病史，学习及家庭教育情况以及与双亲的关系等；受教育的状况，学业成绩；成人应详间工作情况及工作表现，工作学习能力有无改变，生活中有无特殊遭遇，是否受过重大精神刺激；还应了解婚姻情况，配偶的个性，夫妻生活情况。患者的性格特点、兴趣爱好、交友范围、宗教信仰可具体描述，以便与病后的情况比较，判断是否有精神异常。患者的居住环境（居住条件、共同居住者）、患者本人及家庭的经济状况也要了解，以便我们对患者的社会背景和生活方式有具体的印象。还应了解患者既往有无犯第三章精神障碍的检查与诊断罪记录。总之，个人史应反映患者的生活经历、健康状况及人格特点和目前社会地位等。


精神病学 (5)既往与之有关的诊断、治疗用药及疗效详情。 对于青少年患者，应重点询问其儿童期的清况，如饮食、睡眠习惯的形成；有无挑食、厌食、梦吃、梦游、磨牙、尿床等现象；与他入的一般接触和行为特点；情绪是否稳定，有无害羞、恐惧等表现；与双亲的关系，有无与双亲分离的经历；在校学习成绩与品行。青春期发育过程亦应了解。对千成年人和老年患者，则应了解其职业状况、工作史、恋爱婚姻生育史、家庭氛围特点等。有关性生活内容如性发育史、对性的态度和感受，对千精神障碍的发生发展有影响，不应忽视。对于女性患者应详细询间月经史、月经周期心理生理变化以及生育史。6.家族史包括双亲的年龄、职业、入格特点，如双亲中有亡故者应了解其死因和死亡年龄。家庭结构、经济状况、社会地位、家庭成员之间的关系特别是双亲相互关系、亲子关系以及家庭中发生过的特殊事件等，对患者的人格形成及疾病发生发展均有重要影响。精神病家族史，包括家族中有无精神障碍者、人格障碍者、癫病患者、精神发育迟滞者、自杀者以及有无近亲婚配者。精神病家族史阳性，提示患者疾病的原因可能具有遗传特质。


精神病学 （二）病史采集的程序 对于病史收集的程序历来存在不同的看法。我国精神科医生习惯首先向患者家属或其他知情人采集病史，这可能与我国非自愿住院患者占绝大多数有关，患者因不愿意住院而对医生采取抵触态度，促使医生首先向家属或知情人了解病史。国外精神科医生则经常选择首先和患者晤谈，在询问家属或知情人之前还需征得患者的同意，这样做充分体现了对患者的尊重。不同的方式各有优劣，因此病史收集的程序，可以因患者具体情况而定。（三）病史资料的采信当某个信息用来作为诊断和治疗的依据而予以采用时，可以根据其可采信的程度来决定是否最终采用。1.信息来源全面、明确、无矛盾。患者的陈述、家属和知情人提供的情况、既往病史记录等，内容基本一致。2.信息来源虽欠全面，但明确且无矛盾。即患者有陈述、医生也检查或观察到，但家属和知情人没有反映的信息。3.信息来源不全面、不明确，但高度怀疑其存在。即患者否认，但医生和家属均怀疑存在。


精神病学 （二）病史采集的程序 4.不同来源的信息相互矛盾。这种情况如果发生在涉及法律诉讼的病例中，医生应小心处理，尽量不要把矛盾的信息直接应用千诊断依据，而应与信息提供者进行真诚、深入的沟通。当原本矛盾的信息全部或者部分地得到信息提供者的一致认可，才能采信。 （四）病史采集的方法 病史收集主要采取与患者晤谈，与家属和知情人晤谈，收集患者的书写材料，复习既往病历记录等方式。资料收集的过程，应当体现出精神科资料分析的基本思路，也就是说，应当一边收集一边分析，不断通过分析结果来指导下一步的资料收集的内容和方式。


精神病学 三、躯体检查（一）目的和意义 许多躯体疾病会伴发精神症状甚至以精神行为症状作为首发表现，而相当比例的精神障碍患者也同时伴有躯体疾病。因此，无论是在门诊还是在急诊，都应对患者进行全面的躯体及神经系统检查。（二）内容1躯体检查重点是血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征，还包括自主神经功能紊乱症状、躯体外伤瘢痕（特别要注意自伤自杀的痕迹）、甲状腺、水肿征象等。2.神经系统检查这是对每个精神科患者进行评估时非常重要的一部分。首先，精神症状可能是由于潜在的神经系统病变直接导致的，如脑卒中、帕金森病伴发的情感症状，如果在检查中发现相34第三章精神障碍的检查与诊断关感觉和运动症状，则有助千发现精神症状的根源e还有可能精神症状可能是某些神经系统疾病的首发症状或主要临床相，完整的检查可以避免误诊和漏诊；其次，在甄别神经系统损害和分裂转换性障碍时，神经系统检查是至关重要的；最后，精神药物可以影响患者的感觉和运动系统，精神科医生需要有能力评估这些副作用的严重程度。对于老年人和怀疑神经系统病变的患者，要仔细全面地检查，必要时请神经科会诊。


精神病学 四、标准化量表 标准化量表的开发主要是用于评估某组精神症状的严重程度，而非诊断精神障碍。（一）智力测验韦氏成人智力量表(Wech sler Adult Intelligence Scale, WAIS)适用于16岁以上人群。包括11个分测验，分成言语显表和操作量表两部分。言语部分包括知识、领悟、算术、相似性、数字广度、词汇共6个分测验。操作部分包括数字符号、图画填充、木块图、图片排列、图形拼凑共5个分测验。分数越高，智商越高。 （二）人格测验 明尼苏达多相个性调查表(M i n n esota Multiph asic Personali ty Inventory, MMPI)共有566道题，包含13个分量表，包括疑病(Hs)、抑郁(D)、癒症(Hy)、病态人格(Pd)、男性－女性倾向(Mf)、妄想(Pa)、精神衰弱(P t)、精神分裂症(Sc汃轻躁狂（Ma)、社会内向(S)）等，既可以了解受评者的个性特征，也可以对精神科诊断起到一定的提示作用。


精神病学 （三）精神症状评定量表 1阳性与阴性症状量表(Positive and Negative Syndrome Scale, PANSS)用千精神科医师评定精神分裂症的阳性、阴性和一般精神病理学症状。共30项，采用1~7分的7级评分。评分越高，精神症状越重。2.汉密尔顿抑郁星表(Hamilton Depression Scale, HAMD)临床上评估成人抑郁症状应用最为广泛的他评工具。有17项、21项、24项三种版本。大部分项目采用0~4分的5级评分，少数项目采用0~2分的3级评分。评分越高，抑郁越重。5.简明精神状况量表(M们i-Mental State Examination, MMSE)最常用的认知筛查工具，包括定向力、记忆力、注意力和计算力、语言功能等。评分越低，认知功能越差。6.病人健康问卷抑郁自评量表(Patient Health Questionair-9, PHQ-9)用于筛查抑郁障碍的自评工具。采用0~3分的4级评分。临界分5、10、15、20，分别代表轻度、中度、中重度、重度抑郁。


精神病学 五、实验室检查 （一）常规筛查包括血尿便常规、生化常规、肝肾功能、血糖、电解质等。必要时可加做血脂、催乳素、脑脊液、妊娠反应、代谢产物测定（如苯丙酮尿症）、基础代谢率、骨密度、遗传学检查（基因多态性检测以指导用药）。（二）毒理学检查当患者出现精神状态的改变时，需要考虑物质滥用和戒断反应。酒精和其他成瘾性物质摄入之后，一定时间内可在血液（如酒精）和尿液（如甲基苯丙胺、可卡因、阿片类、大麻等）中检测出来，帮助医生进行临床判断。 六、特殊检查（一）脑电阁 脑电图通过置千头皮的电极来测量大脑低电压的电活动。主要用千评估癫痛和其他神经系统疾病，也可用千评估器质性疾病所致精神症状，如澹妄、痴呆等。尽管很多精神障碍，如精神分裂症、抑郁障碍等，都存在脑电图异常的情况，但目前脑电图仍非有决定性意义的诊断手段。 （二）头颅CT及MRI 电子计算机断层扫描(CT)使用多管的X线提供大脑横断面影像，CT片中对X线吸收系数高的组织显示为白色（如颅骨），吸收系数低的组织显示为黑色（如气体）。尽管CT有助于识别器质性精神障碍的结构异常，亦能发现精神障碍患者中一些非特异性的结构改变，例如精神分裂症的脑室扩大，但尚不能用来诊断主要的精神障碍。


精神病学 （二）头颅CT及MRI 磁共振成像(MRI)利用质子和外部磁场的交互作用来成像，能提供大脑横断面、矢状位、冠状位的结构细节，对于痴呆患者的脑萎缩、白质病变等敏感性更高。功能磁共振成像利用大脑加工过程中继发性的血流改变来成像，扩展了人们对于精神疾病和精神药物的理解，有助于指导药物研发和临床研究。 第三节精神障碍诊断的原则和思路一、诊断原则(—)症状学诊断 由千大多数精神障碍病因不明，精神障碍的病因学诊断还有待学科发展和研究突破，因此国际疾病分类和诊断系统中的精神和行为障碍(ICD-10)基本采用症状学分类原则。症状学诊断有三个优点：避免了病因学上的争论；可以使临床医生在暂时无法确立疾病分类学诊断时，依据症状学诊断采取及时的治疗措施；保留了观察和更改诊断的途径。


精神病学 （二）等级诊断 精神科诊断”功能性“精神障碍之前首先要排除器质性障碍和物质依赖。一些“病因不明”的精神障碍如精神分裂症、抑郁发作等，其诊断标准中都规定了排除标准，要求排除”更高级别的诊断”之后才能作出该类疾病的诊断。比如确立了＂抑郁状态”的症状学诊断后，必须首先排除之前的三类精神障碍＂器质性精神障碍，精神活性物质所致精神障碍、精神分裂症相关障碍＂，才能诊断为＂抑郁障碍＂。等级诊断实际上是试图用一元论的观点来简化复杂的临床问题，这个原则建立在一个并不牢固的假设之上一一即认为某种障碍比其他障碍更基础或者更重要。等级诊断原则有其显而易见的好处，即“更高级别”的疾病类别需要优先处置，在处置策略上也更具特异性，如边缘性脑炎所致的幻觉妄想，临床处置上肯定要以边缘性脑炎为首要治疗目标。但临床上经常遇到的所谓“共病”，比如焦虑、抑郁经常同时出现，有时很难区分哪个更基础、更重要，而按照等级诊断原则，则十分明确地要求优先诊断抑郁，因此等级诊断原则也会受到部分临床医生的质疑。


精神病学 （三）共病诊断 共病(co-morb心ty)是由Feinstein教授在20世纪70年代提出的概念，指同一患者患有两种及以上疾病。精神科的共病诊断，常常是源于各种精神障碍病因不明而产生。共病主要有三种情况：心A与B同时存在但相互独立、具有不同的病因，例如精神障碍与白内障v,;~36第三章精神障碍的检查与诊断共病，两者之间可能没有共同的病理基础，没有必然的内在联系，此时以“多元病论”来解释；(2)A与B同时存在且可能具有一些相同的病理基础，例如癫病与抑郁障碍共病、抑郁障碍与物质滥用共病、神经性厌食症与边缘型人格障碍共病，两者的发生、发展可能相互影响；＠A与B先后存在但可能具有一些相同的病理基础，例如抑郁障碍与焦虑障碍共病，患者既往明确诊断为焦虑障碍，本次发病表现为抑郁障碍，此时不能根据等级原则来否定焦虑障碍的诊断，因为抑郁障碍不能完全解释前期临床表现，故以诊断共病为宜。20世纪90年代早期，美国进行的精神疾病流行病学调查发现：15~54岁的人群中，48％在人生中的某一个阶段患有一种精神障碍，27％至少患有两种精神障碍，14％患有三种及以上的精神障碍。


精神病学 （三）共病诊断 共病诊断除了有利千全面描述患者临床表现之外，还有几点好处：O有利千确定治疗范围。例如，我们在抑郁障碍共病酒精滥用的患者中，如果没有觉察酒精滥用的情况，那么在治疗方案中也不会考虑戒断，而这一治疗对千患者的整体康复至关重要。另外，两种障碍所使用的治疗药物之间可能存在相互作用，治疗精神障碍的药物可能会对患者的躯体疾病造成影响，这些在长期治疗过程中都是需要进行考虑的。＠有利千判断预后。如果患者存在抑郁障碍与焦虑障碍共病，那么患者可能会具有病程更长、自杀风险更高、对抗抑郁药物反应欠佳、生活质量更差等特点。共病诊断的确立，可以帮助精神科医师更为准确的判断患者的治疗结局，从而制订相应治疗计划。＠有助于对易感障碍作出预测。例如，对千双相清感障碍患者而言，即使目前没有物质滥用的证据，也要警惕日后发生物质滥用的可能性，谨慎使用苯二氮革类药物。作出共病诊断时需要注意：心主要诊断能否解释患者所有的症状，如果不能，再考虑添加一种诊断；＠作出共病诊断有何益处，能否提醒精神科医师”患者还存在另外一种可治性障碍”;＠另一种诊断是否符合共病障碍的诊断标准。


精神病学 （三）共病诊断 共病诊断的意义在于有助于全面考虑患者的临床表现及其治疗，但同时共病诊断也对“一元病论”等级诊断提出了挑战。因此，我们在进行精神科诊断时，应全面理解各组精神症状及精神障碍的关系，在病因学诊断上进行更多的探索，谨慎采用共病诊断原则，全面考虑治疗策略。 二、诊断思路(-)SSD诊断 精神障碍的诊断必须首先确认症状(symptoms, S)，然后从症状构筑综合征(syndrome, S)，由综合征引出各种可能的假设诊断(hypothesis小agnoses D1)，通过鉴别诊断(differentiated diagnoses, D2)，最终做出疾病分类学诊断(nosology diagnosis, D3)。在实际工作中要避免先入为主地认定某个诊断，然后寻找症状和其他信息来证明这个诊断的做法。图3-1引自于欣主编《精神科住院医师培训手册》，总结了SSD诊断思路。


精神病学 （二）多轴诊断 DSM-N的五轴诊断观点，有助千医生进行全面的资料收集，也能指导资料分析过程使之系统、综合、逻辑清晰。五轴所涵盖的范围比单一诊断更能全面描述患者的整体状况，并为治疗方案的制订以及结局预测提供全面的信息。轴I至轴ill都可以作为临床的主要诊断，轴W和轴V作为补充资料。轴I：临床综合征，或可能的临床焦点间题。一般情况下是主要诊断。轴Il：人格障碍、精神发育迟滞。侧重于病前人格和智力发育方面的问题。轴皿一般躯体状况。躯体疾病的诊断对于精神障碍的处理具有重要意义，而且经常成为临床风险评估的重要内容。轴叭心理、社会环境影响因素。根据一般正常入在类似情况下的体验来进行评估。轴V：目前和过去1年内的社会功能大体评估。对康复计划和预后估计具有指导意义。DSM-5里虽然不再采用五轴体系，但是仍然保留了其理念，在疾病诊断做出后，需要对疾病的严重程度、功能损害情况及与疾病相关的因素进行量化评估。 第三章精神障碍的检查与诊断与患者晤谈客观、准确、全面、重点 ..'“、与知情人晤谈、复习既往记录运用临床沟通技能躯体与神经系统检查生物－心理－社会医学模式实验室、影像学检查与蜇化评估参照五轴线索构筑临床综合征分析症状的临床特征明确当前主导临床相澄清以往主导临床相综合征及症状的特异性主要诊断W鉴别诊断与排除诊断(D2)病程特点共病诊断病因学分析、3P因素分析人格及MR诊断新证据V核对与验证诊断(D3)对治疗的反应病情变化I维持或修正诊断1Box3-1SSD精神科诊断原则之间的关系:精神科围于学科发展水平的限制，多数精神疾病无法基于病因做出诊断。从通行的精神疾病诊断分类体系问世之日起，大多数版本的诊断标准都是从临床现象学出发的。因此，在完整荻取了患者的信息，包括现病史、精神疾病史、个人史和社会背景资料、家族史、躯体疾病史，以及完成了躯体检查、神经系统检查、实验室检查和精神现况检查后，所形成的症状学诊断，构成了精神科诊断的基石。从精神症状群归纳为精神科综合征，是通向精神科诊断的必由之路。但是精神科综合征所指向的不应该是唯一的疾病诊断，应该是可能导致该综合征的所有精神科疾病。这就是临床诊断中必备的鉴别诊断过程，在这一过程中，等级诊断的基本思路是按疾病症状严重性排列方式分主次：从顶到底为：器质性障碍、精神分裂症、情感障碍、神经症、人格障碍。通过症状分析，一个患者可能出现两个甚至更多症状群，越是低层次的症状独特性就越少，即越具有普遍性，神经衰弱综合征由于在多种疾病中普遍存在，在诊断与鉴别诊断中价值很小。相反，越是高层次的症状，越具有独特性，越少普遍性，因而在诊断与鉴别诊断方面意义就大些。一个患者若出现了不同层次的症状，诊断时”就高不就低＂。而共病诊断原则遵循的是“实用主义”，可以提醒我们不要忽略那些有可纠正的病因或治疗上更需积极的疾病。如果存在一个以上的精神科综合征，或某一个综合征指向了不止一个精神疾病，且这两类精神疾病相对独立，医生需要考虑共病诊断的可能，并依照需要治疗的紧急程度对多重诊断进行排序。由此看来，精神科诊断原则中的＂症状学诊断””等级诊断”“共病诊断＂，看似各不相干，实则互有联系，而一个好的精神科临床医生的诊断思路，就是在实践中不断训练，逐渐完善的。


精神病学 开。汾38第三章精神障碍的检查与诊断三、标准化诊断性精神检查工具 世界卫生组织曾在不同社会文化背景下对精神障碍诊断的可靠性、一致性进行研究，发现临床医生之间在疾病诊断上存在差异。分析差异产生的原因为：所收集的资料来源不同；医生所使用的术语和对术语含意的理解不同；交谈检查的方法不同以及所采用的疾病分类法和诊断标准不同。为提高疾病诊断水平和可靠性，国内外精神病专家在制定诊断标准的同时，还编制了标准化精神检查工具和计算机诊断系统用千临床诊断和研究。此种工具是由有临床经验的精神病专家根据诊断要点和（或）诊断标准所设计，它包括一系列条目，每一条目代表一个症状或临床变量、规定的检查程序、提问方式和评分标准、并附有本工具的词条解释。这是一种定式或半定式的面谈检查工具，医生或研究者严格按照规定进行询问和检查，遵循词条定义对所获结果进行评分编码，确定症状是否存在并判断其严重度。不同医生使用此种标准化检查工具检查患者，可以获得同样的诊断结果，大大提高了诊断的一致性。目前常用的标准化诊断性精神检查工具包括DSM-N临床定式访谈(Structured Clinical Interview for DSM-N, axis I, Patient Version, SCID-I/P SCID)、简明国际神经精神访谈(the MINI-International Neuropsychiatric Interview, MINI)及复合性国际诊断交谈表(Composite International Diagnostic Interview, CIDI)。


精神病学 开。汾38第三章精神障碍的检查与诊断三、标准化诊断性精神检查工具  第四节精神科病历书写 一份好的精神科病历，能让读者对患者的精神症状和生活经历有栩栩如生之感。本文以一位57岁男性患者的病历作为示例和参考，希望读者能够体会到“如何描述精神障碍的病情演变过程（现病史）”“如何描述一个人的经历和处境（个人史）”“如何描述一个人的精神状态（精神检查）”。主诉：情绪低落、失眠5个月，加重半个月。现病史：2015年10月20日晚，患者妻子带患者及婆婆出去玩，但要求患者儿子（与前妻所生）在家，儿子同意但要求父亲陪自己，并把父亲拉进屋中，妻子突然冲向患者儿子并抽打其十几个耳光；患者在旁边看着不敢阻拦，感十分害怕，心慌、哆嗦，后患者儿子拨打110报警，警员来家后将家人教育一番。此后连续4天，患者不能入睡，感心情差、没有精神、食欲差；其间妻子对患者说要将患者的房子给自己的孩子（妻子与其前夫所生）也不能给患者的儿子，患者听后出现心慌、手抖等，并给姐姐打电话欲哭无泪地说“自己的房子怎么办＂。


精神病学 第四节精神科病历书写 10月25日，患者感恐惧、浑身眵嗦，害怕房子被抢走，要求妻子带其去看病，并于xx医院门诊就诊，建议住院治疗，其妻子在病历本上写＂拒绝住院治疗＂，此后妻子出去租房住。10月28日凌晨5点，患者拨打报警电话，让警察来保护自己的房产；患者诉“他们都不是好人，不行我死了以后房子给国家”，家人认为患者情绪不对劲，上午将患者送至xx医院住院治疗，诊断为＂急性而短暂的精神病性障碍＂，给予利培酮4mg/d及奥沙西洋15mg/d治疗，同时合并电休克治疗（次数不详）；住院过程中哮喘发作，于11月11日转至某综合医院就诊，给予输液、抗过敏治疗，具体不详，7天后好转出院。坚持服用利培酮及奥沙西洋（剂量同前）治疗，自感心情好，可以帮母亲做饭，但仍不爱出去活动，不主动和他人交流。1周后自觉情绪低落、整日在家中，不愿意出去，喜爱打乒乓球也不去了。


精神病学 第四节精神科病历书写 12月初，因房产问题，患者母亲与患者商量后，向其妻子提出法律诉讼，律师找患者谈关千房产的问题时，患者自感心烦来回走动，后入睡困难、早醒，平均每日睡2~3小时。12月24日首次千本院门诊就诊，诊断为＂抑郁状态”，给予米氮平30mg/d、劳拉西洋1. Smg/d、佐匹克隆7. Smg/d治疗，逐渐停利培酮治疗，服药1周后情绪低落有所改善，睡眠有所改善，可以睡4~5小时，但仍不愿意出去活动。后连续至我院门诊就诊治疗，情绪低落有部分改善。1个月后，律师来到家中与患者商量诉讼事宜，患者再次出现情绪低落、失眠，仍为入睡困难、早醒，睡眠持续3小时；整日在家待着，整日胡思乱想，一直想房子的事情，也总说”活着没劲，不如死了算了”“官司打不嬴，活着有什么意思”，有时候一夜都睡不着。2016年2月26日来门诊将佐匹克隆调整为陛啦坦10mg/d辅助睡眠，后睡眠稍有改善。


精神病学 第四节精神科病历书写 半个月前患者无明显诱因出现情绪低落、失眠加重，程度与起病阶段相似，为求进一步诊治，今日以＂抑郁状态“首次收入我科。患者起病来饮食量少（约为平时一半饭量）、睡眠差，二便正常，体重无明显变化。无发热、咳嗽、咳痰、头疼、腹痛等明显躯体不适表现。否认既往情感高涨、话多、精力充沛等躁狂综合征的表现，否认幻觉、妄想等精神病性症状，否认强迫观念及行为，未见明显自杀及冲动行为。 既往史： 自幼患哮喘，曾服用激素、氨茶碱15年余，目前无药物治疗，控制可。曾患“过敏性鼻炎”“湿疹＂数十年，巳愈多年。2011年诊断“老年性叶黄素缺乏＂，服用叶黄素至今，偶有视物模糊，重影。2013年诊断＂颈椎病”，针炎治疗，偶有头晕、肩酸。否认外伤、输血史。否认肝炎、结核等传染病史。对青霉素过敏。


精神病学 个人史： 生于xx，行二，上有一姐，姐弟关系亲密。母亲健在，父亲9年前病故。幼年经历：家境中等，但在3岁时(1960年）曾挨饿一段时间。7岁上小学，成绩多在及格线上。与同学关系一般，无亲密好友，经常受欺负。被形容“缺心眼＂，曾两次因借钱或财物给关系一般的同学而被骗。工作经历：20岁高中毕业(1978年）后开始工作，在XX单位做钳工，工作能力一般；2002年后，在XX单位做监控工作，表现一般。2014年“买断”在家，此后靠多年的积蓄及母亲的退休金生活。婚姻经历：患者经历三次婚姻。1990年(32岁）经人介绍与第一任妻子结婚，婚后感情好，1992年因女方患乙肝肝硬化晚期与患者协议离婚。此后谈过10来个对象无果，很多人都说患者太老实。1999年，经人介绍与第二任妻子相识，2002年结婚，育有一子（今年12岁，体健）。2004年生完孩子后女方向男方一家要钱无果，2005年离异，孩子判给患者抚养。2012年，患者与其表姐（自己亲姑姑的女儿）结婚，婚后将现住房产的户主改为患者及妻子。2015年4月，女方将患者的15万存款转存到自己的账上，并拿走两套房产本和户口本；11月要求分患者的房产给自己一半，患者未同意。12月其妻子向法院提起离婚诉讼。病前性格：开朗、较外向、脾气大，朋友少；喜欢打乒乓球、体育运动。否认烟酒等不良嗜好。否认其他精神活性物质滥用史。


精神病学 个人史：  家族史：阴性。精神检查： （一）一般检查：中老年男性，年貌稍显老，额头上皱纹较多，目光略显呆滞，表情欠丰富，衣着较整齐，由家属陪同步入病房，查体合作；意识清楚，定向力完整；进病房后生活自理可，饮食一般，睡眠差。自诉入睡困难、睡眠持续时间短。大小便正常。 （二）认知活动 1.感知觉：未查及错觉、幻觉和感知综合障碍，否认躯体不适的症状。2.思维和思维障碍：思维显迟缓，语量少，交流过程稍显费劲，医生提间部分间题后，患者需在一定的时间(3~6秒）后才能做出回答，如医生问患者因为什么不好来住院，过了约5秒后，患者回答：就是老睡不着觉。患者既往可疑出现妄想：问患者以前是否觉得周围人害自己，患者不作答，继续间是否觉得周围人眼神怪异或针对自己，患者点头，但又说不确定，具体记不清了。否认目前认为被害、被控制、关系妄想等。未查及思维连贯性、思维活动形式方面的障碍。3.注意力：交谈中注意力欠集中，旁边有声音时（他人说话、桌椅挪动的声音），患者会转向声音的方向。患者有注意缓慢，开始回答医生的间题尚可，后面的问题回答显缓慢，需医生不断重复提间。自诉有时候感觉不能集中注意力完成一件事情。


精神病学 （二）认知活动 4.记忆力及智商：患者远近记忆抽象能力视空间功能均差，可能与努力程度不高有关，总诉哑qi40第三章精神障碍的检查与诊断“不会做、自己脑子笨＂，多次劝说下尚可坚持进行。100-7得数为83、76，后面患者诉“实在做不来”便停止计算。患者对成语（锦上添花）的提间，回答：有印象，但想不起来什么意思了。要求患者进行画钟测验，患者画的轮廓是圆形，数字的顺序及位置正确，指针显示错误；要求患者回答目前墙上钟表的时间，可回答正确为下午3点35分。5.自知力：否认自己有情绪方面的间题，否认自己的间题属千精神方面的问题。只是觉得自己所有的间题是因为睡觉不好导致的。希望医生帮助自己调整睡眠问题，但不愿意住院治疗，认为回家也可以调理。


精神病学 （二）认知活动 （三）情感活动：可查及情绪低落，表情略显愁苦，间其心情不好有多久了，回答“几个月了＂。自觉睡觉好了心情就能好起来，但是睡觉好了，对以前的爱好也提不起兴趣，什么事情也不想做；既往总觉得活着没意思，也总说不如死了算了，目前否认轻生观念。患者目前有明显的焦虑情绪，担心自己治不好，担心自己在病房更睡不好了，觉得病房环境不如家里。可见坐立不安的表现，双腿小动作多，承认时有心慌的感觉。情感反应与内心感受及周围环境协调。否认既往出现持续的情感高涨。（四）意志行为：整体在家里待着，很少出门，在家只能做做饭给母亲吃。在病房中，只坐在或躺在病床上，不愿出来活动，感觉没精神，不与病房内其他人交流。自理能力尚可，目前未见冲动、自杀等行为。 体格检查、诊断及鉴别诊断、治疗计划略。（于欣） 1.在面谈检查中，检查者应具有哪些个人条件和态度？如何促进医患间的沟通？


精神病学 2.病史采集、精神检查应包括哪些内容？第四章精神障碍分类与诊断标准第一节精神障碍分类一、概述（一）精神障碍分类的目的 疾病分类学的目的是把种类繁多的不同疾病按各自的特点和从属关系，划分为类、种、型，并归成系统。这可加深对疾病之间关系的认识，并可作为进一步探讨各个疾病的基础，为诊断、鉴别诊断、治疗及临床研究提供参照依据。 （二）精神障碍分类的意义 20世纪中叶以前，精神障碍没有国际公认的分类，各国所采用的诊断体系不一，名词繁多而易混淆，研究无法相互比较，学术成果难以交流。在精神障碍中，诊断标准的制定与分类学原则的制定，对整个学科的发展，具有划时代的重大意义。使各国之间与一国各地之间，各种学术观点流派之间有了相互交流的共同语言。用描述性的或纪实的方法将临床表现与病程基本相同的病例集为一类，将临床表现与病程显著不同的病例划分为不同的类别，有利于制订不同的治疗方案，有助千预测不同的疗效和预后，探索不同的病因。采用统一的诊断标准与分类方案，有助千教学方案与教学计划的趋同，科研资料收集的一致性与科研结果及发现的可比性。


精神病学 （三）精神障碍分类的原则 分类就是按某种规则将事物纳入一种类目系统的方法。疾病分类的基轴有多种，对疾病按病因、病理改变进行诊断和分类，是医学各科所遵循的基本原则。但在精神医学实践工作中，只有10％左右的精神障碍病例的病因、病理改变相对明确，而90％左右的病例则病因不明。因此，精神障碍的诊断和分类无法全部贯彻病因病理学分类的原则。从目前情况看，影响最大的精神疾病两大分类系统，世界卫生组织(WHO)的国际疾病分类第11版(ICD-11)与美国的精神障碍诊断与统计手册第5版(DSM-5)，主要按照症状学分类原则，兼顾可能病因学、病理生理特征进行分类。1.病因、病理生理学分类原则病因、病理生理学分类与诊断是根据疾病的病因和（或）病理生理改变建立诊断。同一病因可有不同的症状，如酒精所致精神障碍。此种分类有利千病因治疗。在精神障碍中，散发性病毒性脑炎所致精神障碍、多发性梗死性痴呆、慢性酒精中毒性幻觉症、苯丙酮尿症、XYY综合征可以认为是病因学、病理生理（包括遗传染色体与生化代谢障碍）命名与分类的。应激相关障碍也是按病因或病理生理学原则分类的。


精神病学 （三）精神障碍分类的原则 2.症状学分类原则症状学分类是根据共同症状或综合征建立诊断，症状或综合征发生改变时，临床诊断会作相应改变。同一症状或综合征可有不同病因，病因不同但症状相似时，可得出相同诊断，此种分类有利于对症治疗。大部分精神障碍病虽然可能存在遗传相关病因和神经生理、神经生化等病理生理改变，但至今确切的病因、病理生理机制仍然不明，只能按临床表现的主要症状或症状群的不同进行分类，例如精神分裂症、双相障碍、抑郁障碍、注意缺陷综合征、特殊技能发育障碍，等等（表4-1)。同一种以症状命名的疾病，可以是生物性的（以生化改变为基础），也可以是心因性或反应性的，或者是药源性的，还有器质性的（如脑动脉硬化）或物质依赖所致的。这种诊断只能反映疾病当时的状态，若主要症状改42第四章精神障碍分类与诊断标准变，也可能导致诊断的改变；临床表现符合两种或多种疾病的诊断标准时，可以同时给予多个精神障碍的诊断。


精神病学 病因、病理生理学分类症状学分类 依据根据病因、病理生理学建立诊断根据症状或综合征建立诊断特点病因不变，症状可变，诊断不变；同一病因可有不症状或综合征改变诊断也变；病因不同但症同的症状，类似的症状可能有不同的病因状相似的不同疾病会得出相同的诊断亚型同一病因可有不同综合征，如酒精急性中毒与酒同一症状或综合征可有不同病因，如脑肿瘤、精戒断表现完全不同阿尔茨海默病所致的痴呆综合征，幻觉妄想综合征优点有利于病因治疗有利于对症治疗二、常用的精神障碍分类系统(-)WHO疾病及有关保健问题的国际分类(ICD系统）


精神病学 病因、病理生理学分类症状学分类 1. ICD-11的修订、维护及使用ICD是WHO编写的《疾病及有关保健问题的国际分类》(Intemational Stat础cal Class,fication of加eases and Related Health Problems)英文书名的缩写，简称国际分类。但这并非其最初的名称，在1890年巴黎召开的第一次国际死因分类修订会议中，首次提出了国际死因分类法(international list of causes of death, ILCD)，这才是第一版的ICD。之后每隔十年左右，ICD都会得到一次补充和完善。1948年WHO在巴黎举行第6届国际疾病和死亡原因分类会议，由WHO颁布了《国际疾病分类第6版(ICD-6)》，首次包括精神障碍分类。此分类作为卫生信息标准体系的重要构成部分，被越来越多地用于临床研究、医疗结局监测、卫生事业管理以及卫生资源配置等各个方面。ICD-10是世界上应用最广泛的版本，其主要功能是对疾病和死因的统计问题进行解决。近年来，精细化管理和医疗付费对ICD-10的要求越来越高，基于其固有的体系架构，对它的修订和应用受到限制，因此难以使日益增长的医疗和管理需求得到满足。高速发展的卫生信息化也要求ICD与电子信息系统达成良好的交互。随着医学科学的迅速发展，ICD-10中的部分内容已经不再适用。为了使疾病分类更好地反映医学科学和医学实践的发展，2007年WHO启动了ICD-11的修订工作，2012年5月完成基本模型的建立(Alpha Phase)，而后进入起草阶段(B e ta Drafting),2014年开始评审修订(Review Phase)。与以往修订及维护方式不同，WHO首次搭建了基于网络平台面向全球的意见征集和修订评审机制对ICD-11进行维护。为使编码查找更为便捷，WHO将提供多种语言版本的ICD-11在线工具（即ICD-11beta browse r)，同时允许ICD-11通过网络服务存取到本地软件中。因此，用户可以通过三种方式，即ICD纸质版、在线工具和本地软件使用ICD-11，提供了更便捷、更高效的使用体验。2. ICD-11的应用范畴既往应用最广泛的ICD-10，其作为疾病和死亡的统计分类，主要的适用范围是综合性医院，而对于初级医疗机构和专科医院则不适用。ICD-11中提出了两个概念，即“基础组件”(foundation component)和“线性组合”(linearization)。基础组件是所有ICD分类单元的总和，包含了ICD的全部内容。由于ICD分类单元具有不同的用途属性（分类属性），可以根据使用目的不同从基础组件中衍生出不同的子集，这称为线性组合。为了满足不同资源配置的初级医疗机构的疾病分类需求，ICD-11提供了多种线性组合，包括供低资源初级医疗机构(primary care low resources settings, PCL)和中等资源初级医疗机构(primary care intermediate resources settings, PCM)使用的线性组合，简称为ICD-11-PCL和ICD-11-PCM。此外，通过对分类单元的分类属性进行定义可产生适用不同专科的线性组合。因此，与ICD-10相比，ICD-11的结构体系和应用范畴要第四章精神障碍分类与诊断标准大得多。3. ICD-11主要分类7A00-7A43神经发育障碍7AS0-7A53精神分裂症和其他原发性精神病性障碍7A60-7A73心境障碍7B00-7B05焦虑和恐惧相关障碍7B10-7B15强迫及相关障碍7B20-7B25应激相关障碍7B30-7B36分离障碍7B40-7B42躯体忧虑障碍7B50-7B55喂食及进食障碍7B60-7B61排泄障碍7B70-7D61物质相关及成瘾障碍7D70-7D73冲动控制障碍7D80-7D81破坏性行为及品行障碍7D90-7D92人格障碍7EOO-06性欲倒错障碍7El0-7El1做作性障碍7E20-7E21神经认知障碍7E30与其他疾病相关的精神和行为障碍（二）美国精神障碍诊断与统计手册(DSM系统）美国精神病学会于1952年出版了《精神障碍诊断与统计手册(Diagnostic and Statis仇cal Manual ofMental Disorders, DSM)》。第1版被称为DSM-I，是在ICD-6的基础上，进行编写的。1968年出版了DSM-II，与ICD-8基本一致，编码也一致，仅根据美国的情况有少量变更。1980年出版的DSM-ill，对前两版有较大的修订，并对每个诊断都定出了一个明确的诊断标准，可以说是在精神障碍诊断史上的重大改革，特别是提出了以临床轴为主的多轴诊断概念，促进了临床医生对患者作为一个整体进行了包括躯体状况、个性特征、社会文化背景等进行全面的考虑。1994年出版了DSM-N，补充了编码与多轴诊断。目前最新版本为2013年出版的DSM-5。DSM系统的分类，虽然主要通行千美国，但因其有详细的诊断标准，所以具有巨大的国际影响。