外科学 三、急性附睾炎 ［病因】急性附睾炎多见于中青年，常由泌尿系感染和前列腺炎、精痪炎、性传播疾病扩散所致。感染多从输精管逆行传播，血行感染少见。致病菌多为大肠埃希菌，也有淋球菌、衣原体、病毒等。在老年人，开放性前列腺切除或经尿道前列腺电切后，射精管口向前列腺窝敞开，排尿时压力增高，可使菌尿经输精管逆流至附睾。无菌尿经输精管逆流到附睾亦会致化学性附睾炎。偶见由千输尿管异位开口引起。【病理】炎症可使附睾肿胀，炎症开始千附睾尾部，随后通过附睾体扩散至附睾头部，可形成脓肿。累及睾丸形成附睾睾丸炎。睾丸鞘膜可有渗液，形成继发性睾丸鞘膜积液。精索可增粗，炎症反应可波及腹股沟区。［临床表现】发病突然，全身症状明显，可有畏寒、高热。病侧阴襄明显肿胀、阴娱皮肤发红、发热、疼痛，并沿精索、下腹部以及会阴部放射。附睾睾丸及精索均有增大或增粗，肿大以附睾头、尾部为甚。有时附睾、睾丸界限不清，下坠时疼痛加重。可伴有膀胱刺激症状。血白细胞及中性粒细胞升高。


外科学 三、急性附睾炎 ［诊断】根据典型临床表现，易于诊断，体检易发现局限性附睾触痛。应注意与阴痰内其他疾病鉴别。附睾结核形成寒性脓肿，合并细菌感染时往往出现急性炎症表现。睾丸扭转(testicul祖torsion)多发于青少年，常在安静状态下发病，起病突然、急，阴痰部疼痛明显。采用铝靶X线睾丸摄片或放射性核素99"'Tc作睾丸显像或多普勒超声检查睾丸的血流情况，有助于鉴别诊断。多普勒超声可显示急性炎症为血流增加，睾丸扭转时有缺血，血流减少。［治疗］卧床休息，并将阴襄托起，采用止痛、热敷。可用0.5％利多卡因作精索封闭，减少疼痛。选用广谱抗生素治疗。病情较重者，宜尽早静脉用药。脓肿形成则切开引流。


外科学 四、慢性附睾炎 多由急性附睾炎治疗不彻底而形成。部分病人无急性炎症过程，可伴有慢性前列腺炎。附睾较硬，呈结节状。显微镜检查可见附睾组织纤维增生，有大最瘢痕组织，附睾小管阻塞，白细胞及浆细胞浸润。临床表现为阴痰长期有轻度不适，或坠胀痛，休息后好转。附睾局限性增厚及肿大，与睾丸的界限清楚，精索、输精管可增粗，前列腺质地偏硬。需与结核性附睾炎鉴别，后者附睾质地稍硬，常发生千附睾尾部，输精管增粗并触及串珠状结节，前列腺小而有结节，同侧精艇多有病变；尿液镜检有白细胞、红细胞，超声、X线及膀胱镜检查常可发现肾结核的证据。双侧附睾感染，可影响生育；有慢性前列腺炎者，要同时予以治疗。针对病原菌给予抗感染治疗，托起阴袭，局部热敷、热水坐浴、理疗等亦有助千缓解症状。重视前列腺炎的综合治疗。如局部疼痛剧烈，反复发作，影响生活和工作，可考虑作附睾切除。（梁朝朝）


外科学 第五十章泌尿、男生殖系统结核 泌尿男生殖系统结核是全身结核病的一部分，其中最主要是肾结核(renal tuberculosis)。肾结核绝大多数起源千肺结核，少数继发于骨关节结核或消化道结核。肾结核是由结核杆菌引起的慢性、进行性、破坏性病变。结核杆菌自原发感染灶经血行播散引起肾结核，如未及时治疗，结核杆菌随尿流下行可播散到输尿管、膀胱、尿道致病。结核杆菌还可以通过前列腺导管、射精管进入男生殖系统，引起前列腺、精嫘、输精管、附睾和睾丸结核，男生殖系统结核也可以经血行直接播散引起（图50-1)。泌尿男生殖系统结核病往往在肺结核发生或愈合后3~10年或更长时间才出现症状。也常常在一些消耗性疾病、创伤、皮质激素使用、免疫抑制性疾病、糖尿病、艾滋病病人中出现。


外科学 第一节泌尿系统结核 ［病理】结核杆菌经血行感染进入肾，主要在双侧肾皮质的肾小球周围毛细血管丛内，形成多发性微小结核病灶。由于该处血液循环丰富，修复力较强，如病人免疫状况良好，感染细菌的数瞿少或毒力较小，这种早期微小结核病变可以全部自行愈合，临床上常不出现症状，称为病理肾结核。但此期肾结核可以在尿中查到结核杆菌。如果病人免疫能力低下，细菌数量大或毒力较强，肾皮质内的病灶不愈合逐渐扩大，结核杆菌经肾小管达到髓质的肾小管拌处，由千该处血流缓慢、血液循环差，易发展为肾髓质结核。病变在肾髓质继续发展，穿破肾乳头到达肾盏、肾盂，发生结核性肾盂肾炎，出现临床症状及影像学改变，称为临床肾结核。绝大多数为单侧病变。


外科学 第五十章泌尿、男生殖系统结核545 肾结核的早期病变主要是肾皮质内炎性细胞浸润后形成的多发性结核结节，随着病变发展，病灶浸润逐渐扩大，侵入肾髓质后病变不能自愈，进行性发展，结核结节彼此融合，形成干酪样脓肿，从肾乳头处破入肾盏肾盂形成空洞性溃疡，逐渐扩大蔓延累及全肾。肾盏颈或肾盂出口因纤维化发生狭窄，可形成局限的闭合脓肿或结核性脓肾。结核钙化也是肾结核常见的病理改变，可为散在的钙化斑块，也可为弥漫的全肾钙化。少数病人全肾广泛钙化时，其内混有干酪样物质，肾功能完全丧失，输尿管常完全闭塞，含有结核杆菌的尿液不能流入膀胱，膀胱继发性结核病变逐渐好转和愈合，膀胱刺激症状也逐渐缓解甚至消失，尿液检查趋于正常，这种情况称之为＂肾自截"(autonephrectomy）。但病灶内仍存有大量活的结核杆菌，仍可作为病源复发，不能因症状不明显而予以忽视。


外科学 第五十章泌尿、男生殖系统结核545 输尿管结核表现为黏膜和黏膜下层结核结节、溃疡、肉芽肿和纤维化，病变是多发性的。病变修复愈合后，管壁纤维化增粗变硬，管腔呈节段性狭窄，致使尿流下行受阻，引起肾积水，加速肾结核病变发展，肾功能受到进一步损害，甚至发展成为结核性脓肾，肾功能完全丧失。近年来，部分肾结核临床表现不典型，但实验室及影像学的检查对此类肾结核的诊断具有一定价值，此类肾结核称为不典型肾结核。输尿管狭窄多见于输尿管膀胱连接部。


外科学 第五十章泌尿、男生殖系统结核545 膀胱结核起初为黏膜充血、水肿，散在结核结节形成，病变常从病侧输尿管口周围开始，逐渐扩散至膀胱的其他处。结核结节可互相融合形成溃疡、肉芽肿，有时深达肌层。结核性溃疡较少见，病变愈合致使膀胱壁广泛纤维化和瘢痕收缩，使膀胱壁失去伸张能力，膀胱容量显著减少（不足50rnJ)，称为挛缩膀胱(contracted bladder)。膀胱结核病变及挛缩膀胱常可致健侧输尿管口狭窄或闭合不全，形成洞穴样输尿管管口，膀胱内压升高，导致肾盂尿液梗阻或膀胱尿液反流，引起对侧肾积水。挛缩膀胱和对侧肾积水都是肾结核常见的晚期并发症。膀胱壁结核溃疡向深层侵及，偶可穿透膀胱壁与邻近器官形成痰，如结核性膀胱阴道疫或膀胱直肠痰。尿道结核主要发生千男性，常为前列腺、精艇结核形成空洞破坏后尿道所致，少数为膀胱结核蔓延引起。其病理改变主要是结核性溃疡、纤维化导致尿道狭窄，引起排尿困难，加剧肾功能损害。［临床表现】肾结核常发生于20~40岁的青壮年，男性较女性多见。儿童和老人发病较少，儿童发病多在10岁以上，婴幼儿罕见。约90％为单侧性。


外科学 第五十章泌尿、男生殖系统结核545 肾结核症状取决千肾病变范围及输尿管、膀胱继发结核病变的严重程度。肾结核早期常无明显症状及影像学改变，只是尿液检查有少量红细胞、白细胞及蛋白，呈酸性，尿中可能发现结核杆菌。随着病情的发展，可出现下列典型的临床表现。1尿频、尿急、尿痹是肾结核的典型症状之一。尿频往往最早出现，常是病人就诊时的主诉。最初是因含有结核杆菌的脓尿刺激膀胱黏膜引起，以后当结核病变侵及膀胱壁，发生结核性膀胱炎及溃疡，尿频加剧，并伴有尿急、尿痛。晚期膀胱发生挛缩，容量显著缩小，尿频更加严重，每日排尿次数达数十次，甚至出现尿失禁现象。2血尿是肾结核的重要症状，常为终末血尿。主因是结核性膀胱炎及溃疡，在排尿终末膀胱收缩时出血所致。少数肾结核因病变侵及血管，也可以出现全程肉眼血尿；出血严重时，血块通过输尿管偶可引起肾绞痛。肾结核的血尿常在尿频、尿急、尿痛症状发生以后出现，但也有以血尿为初发症状者。


外科学 第五十章泌尿、男生殖系统结核545 3脓尿(pyuria)是肾结核的常见症状。肾结核病入均有不同程度的脓尿，严重者尿如洗米水样，内含有干酪样碎屑或絮状物，显微镜下可见大量脓细胞。4腰痛和肿块仅少数肾结核病变破坏严重和梗阻，发生结核性脓肾或继发肾周感染，或输尿管被血块、干酪样物质堵塞时，可引起腰部钝痛或绞痛。较大肾积脓或对侧巨大肾积水时，腰部可触及肿块。5男生殖系统结核男性病人中约有50%-70％合并生殖系统结核。虽然病变主要从前列腺、精翍开始，但临床上表现最明显是附睾结核，附睾可触及不规则硬块。输精管结核病变时，变得粗硬并呈＂串珠”样改变。546第五十章泌尿、男生殖系统结核图50-2肾结核（逆行肾盂造影示意图）(I)右侧上肾盏破坏(2)右侧上肾盏未充盈(3)右侧肾和输尿管严重破坏CT和MRl:CT对中晚期肾结核能清楚地显示扩大的肾盏肾盂、皮质空洞及钙化灶，三维成像还可以显示输尿管全长病变。MRI水成像对诊断肾结核对侧肾积水有独到之处。在双肾结核或肾结核对侧肾积水，静脉尿路造影显影不良时，CT、MRI有助于确定诊断。


外科学 第五十章泌尿、男生殖系统结核545 3.膀胱镜检查可见膀胱黏膜充血、水肿、浅黄色结核结节、结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕等病变，以膀胱三角区和病侧输尿管口周围较为明显。结核性肉芽肿易误诊为肿瘤，必要时取活组织检查明确诊断。病侧输尿管口可呈“洞穴”状，有时可见混浊尿液喷出。膀胱挛缩容噩小千50ml或有急性膀第五十章泌尿、男生殖系统结核547胱炎时，不宜作膀胱镜检查。延误肾结核的诊断，临床上常见有下列两种情况：其一是满足千膀胱炎的诊治，长时间使用一般抗感染药物而疗效不佳时，却未进一步追查引起膀胱炎的原因；其二是发现男生殖系统结核，尤其附睾结核，而不了解男生殖系统结核常与肾结核同时存在，未作尿检查和尿找抗酸杆菌检查，有时还应作静脉尿路造影检查及泌尿系CT、泌尿系CT三维重建(CTU)检查。【鉴别诊断】肾结核主要需与非特异性膀胱炎和泌尿系统其他引起血尿的疾病进行鉴别。肾结核引起的结核性膀胱炎，症状常以尿频开始，膀胱刺激症状长期存在并进行性加重，一般抗感染治疗无效。非特异性膀胱炎主要系大肠埃希菌感染，多见千女性，发病突然，开始即有显著的尿频、尿急、尿痛，经抗感染治疗后症状很快缓解或消失，病程短促，但易反复发作。


外科学 第五十章泌尿、男生殖系统结核545 肾结核的血尿特点是常在膀胱刺激症状存在一段时间后才出现，以终末血尿多见，这和泌尿系统其他疾病引起血尿不同。泌尿系肿瘤引起的血尿常为全程无痛性肉眼血尿。肾输尿管结石引起的血尿常伴有肾绞痛；膀胱结石引起的血尿，排尿有时尿线突然中断，并伴尿道内剧烈疼痛。非特异性膀胱炎的血尿主要在急性阶段出现，血尿常与膀胱刺激症状同时发生。但最主要是肾结核的尿中可以找见抗酸杆菌或尿结核杆菌培养阳性，而其他疾病的尿中不会发现。【治疗］肾结核是全身结核病的一部分，治疗时应注意全身治疗，包括营养、休息、环境、避免劳累等。肾结核的治疗应根据病人全身和病肾情况，选择药物治疗或手术治疗。药物治疗原则为早期、适批、联合、规律、全程。1.药物治疗适用于早期肾结核，如尿中有结核杆菌而影像学上肾盏、肾盂无明显改变，或仅见一、两个肾盏呈不规则虫蛙状，在正确应用抗结核药物治疗后多能治愈。抗结核药物种类很多，首选药物有11比唉酰胺、异烟阱、利福平和链霉素等杀菌药物，其他如乙胺丁醇、环丝氨酸、乙硫异烟胺等抑菌药为二线药物。


外科学 第五十章泌尿、男生殖系统结核545 目前常用抗结核药物治疗方法：II tt嗓酰胺1.0~l.5g/d(2个月为限，避免肝毒性），异烟阱300m g/d（可引起末梢神经炎），利福平600mg/d，维生素C l. O g/d，维生素B660mg/d顿服。如果膀胱病变广泛，膀胱刺激症状严重，头2个月可加用肌注链霉素（需作皮试）1. O g/d，服用咙唉酰胺2个月后改用乙胺丁醇1. O g/d。因抗结核药物多数有肝毒性，服药期间应同时服用保肝药物，并定期检查肝功能。链霉素对第八对脑神经有损害，影响听力，一旦发现应立即停药。药物治疗最好用三种药物联合服用的方法，降低治疗过程中耐药的发生可能性，并且药址要充分，疗程要足够长，早期病例用药6~9个月，有可能治愈。实践证明，药物治疗失败的主要原因是治疗不彻底。治疗中应每月检查尿常规和尿找抗酸杅菌，必要时行静脉尿路造影，以观察治疗效果。连续半年尿中未找见结核杆菌为稳定阴转。5年不复发即可认为治愈，但如果有明显膀胱结核或伴有其他器官结核，随诊时间需延长至10~20年或更长。


外科学 第五十章泌尿、男生殖系统结核545 2手术治疗凡药物治疗6~9个月无效，肾结核破坏严重者，应在药物治疗的配合下行手术治疗。肾切除术前抗结核治疗不应少千2周。(I)肾切除术：肾结核破坏严重，而对侧肾正常，应切除患肾。双侧肾结核一侧广泛破坏呈“无功能”状态，另一侧病变较轻，在抗结核药物治疗一段时间后，择期切除严重的一侧患肾。肾结核对侧肾积水，如果积水肾功能代偿不良，应先引流肾积水，保护肾功能，待肾功能好转后再切除无功能的患肾。近年来腹腔镜下结核肾切除术已经被广泛的开展，并且已经取得了较好的效果。(2)保留肾组织的肾结核手术：如肾部分切除术，适用病灶局限千肾的一极；结核病灶清除术，适用局限于肾实质表面闭合性的结核性脓肿，与肾集合系统不相通。上述结核病变经抗结核药物治疗3~6个月无好转，可考虑做此类手术。近年这类手术已很少采用。


外科学 第五十章泌尿、男生殖系统结核545 (3)解除输尿管狭窄的手术：输尿管结核病变致使管腔狭窄引起肾积水，如肾结核病变较轻，功能良好，狭窄较局限，狭窄位千中上段者，可以切除狭窄段，行输尿管端端吻合术；狭窄靠近膀胱者，则施行狭窄段切除，输尿管膀胱再植术，放置双J形输尿管支架引流管，术后1~2个月拔除548第五十章泌尿、男生殖系统结核(4)挛缩膀胱的手术治疗：肾结核并发挛缩膀胱，在患肾切除及抗结核治疗3~6个月，待膀胱结核完全愈合后，对侧肾正常、无结核性尿道狭窄的病人，可行肠膀胱扩大术。挛缩膀胱的男性病人往往有前列腺、精粪结核引起后尿道狭窄，不宜行肠膀胱扩大术，尤其并发对侧输尿管扩张肾积水明显者，为了改善和保护积水肾仅有的功能，应施行输尿管皮肤造口，回肠膀胱或肾造痰等尿流改道术（图50-3)。 病灶清除术肾部分切除术肾切除术 输尿管膀胱吻合术乙状结肠膀胱扩大术（加输尿管皮肤造口术作输尿管结肠膀胱吻合术）


外科学 第二节男生殖系统结核 男生殖系统结核大多数继发千肾结核，一般来自后尿道感染，少数由血行直接播散所致。首先在前列腺、精痰中引起病变，以后再经输精管蔓延到附睾和睾丸。单纯前列腺、精痰结核，因部位隐蔽，临床症状常不明显，不易发现。附睾结核(ep吐dymal tuberculosis)临床症状较明显，容易被病人和临床医生发现。【病理】男生殖系统结核的病理改变和一般结核病相同，主要也为结核结节、干酪坏死、空洞形成和纤维化等，钙化极少见。前列腺结核脓肿向尿道破溃，可使后尿道呈空洞状，边缘不规则。前列腺、精襄纤维化以后则形成坚硬肿块。输精管结核常致管腔堵塞，输精管变粗变硬，呈＂串珠”状改变。附睾结核病变常从附睾尾开始，呈干酪样变、脓肿及纤维化，可累及整个附睾。血行感染引起的附睾结核，70％的病人有肺结核病史。附睾结核常侵及鞘膜和阴亵壁，脓肿破溃后可形成经久不愈的窦道。睾丸结核常是附睾结核直接扩展蔓延所致。


外科学 第二节男生殖系统结核 【临床表现】男生殖系统结核与肾结核病人的发病年龄相同，绝大多数为20~40岁。结核性附第五十章泌尿、男生殖系统结核549睾炎可以是泌尿生殖系结核的首发和唯一症状。前列腺、精痰结核的临床症状多不明显，偶感直肠内和会阴部不适，严重者可出现血精、精液揽减少、性功能障碍和不育、及肛周窦道形成等。直肠指诊可触及前列腺、精袭硬结，一般无压痛。附睾结核一般发病缓慢，表现为阴嫘部肿胀不适或下坠感，附睾尾或整个附睾呈硬结状，疼痛不明显。形成寒性脓肿如继发感染，阴袭局部出现红肿、疼痛。脓肿破溃后可形成经久不愈的窦道。双侧病变则失去生育能力。【诊断】有上述临床表现，直肠指检们及前列腺、精痰硬结或触及附睾硬结，疑有男生殖系统结核时，需全面检查泌尿系统有无结核病变，应作尿常规，尿找抗酸杆菌、尿结核杆菌培养和静脉尿路造影等检查以除外肾结核。前列腺液或精液中有时可发现结核杆菌；尿道造影可显示前列腺部尿道变形或扩大，造影剂可进入前列腺空洞内。精襄造影极少应用。


外科学 第二节男生殖系统结核 【鉴别诊断】前列腺结核需与非特异性前列腺炎及前列腺癌鉴别。慢性前列腺炎病人症状一般较为明显，有结节形成者，范围较局限，常有压痛，经抗感染治疗后，结节可缩小甚至消失。前列腺癌发病多为老年入，前列腺特异性抗原(PSA)测定、直肠指检及影像学检查有助于诊断，必要时需作前列腺穿刺活组织检查。附睾结核需与非特异性慢性附睾炎鉴别，附睾结核硬块常不规则，病程缓慢，常可触及“串珠＂样、粗硬的输精管，如附睾病变与皮肤粘连或形成阴损皮肤窦道，附睾结核诊断不太困难。非特异性慢性附睾炎很少形成局限性硬结，一般与阴襄皮肤无粘连，常有急性炎症发作史或伴有慢性前列腺炎病史。超声有助于鉴别附睾结核和睾丸肿瘤。【治疗］前列腺、精襄结核一般用抗结核药物治疗，不需要用手术方法，但应清除泌尿系统可能存在的其他结核病灶，如肾结核、附睾结核等。早期附睾结核应用抗结核药物治疗，多数可以治愈。如果病变较重，疗效不好，已有脓肿或有阴襄皮肤窦道形成，应在药物治疗配合下作附睾及睾丸切除术。手术应尽可能保留附睾、睾丸组织。（梁朝朝）


外科学 第五十一章尿路梗阻第一节概述 尿液在肾内形成后，经过肾盏、肾盂、输尿管、膀胱和尿道排出体外。尿液的正常排出，有赖于尿路管腔通畅和输尿管壁肌肉蠕动功能、膀胱逼尿肌收缩功能以及尿道括约肌功能正常。尿路梗阻(obstruc tion of urin ary tract)也称泌尿系统梗阻，是由于泌尿系统本身及其周围组织器官的疾病导致尿路管腔不通畅或者尿路肌肉收缩功能异常，引起梗阻近端尿路扩张积水和肾功能损害。泌尿系统有些疾病与尿路梗阻常互为因果，如感染和结石可引起梗阻，而梗阻又可以继发感染和结石。因此，在治疗感染和结石的同时，必须解决尿路梗阻的问题。


外科学 第五十一章尿路梗阻第一节概述 针对尿路梗阻，我们需要明确几个问题：心机械性还是动力性？机械性梗阻是指尿路管腔被病变阻塞或压迫，如结石、肿瘤、狭窄等。动力性梗阻是指中枢、周围神经疾病或尿路肌肉结构先天性发育异常造成某部分尿路肌肉收缩功能障碍，影响尿液排出，如神经源性膀胱功能障碍。©上尿路还是下尿路？前者指的是肾、输尿管梗阻，后者指的是膀胱和尿道梗阻。＠先天性还是后天性？先天性是由于胚胎发育异常造成的，如肾盂输尿管连接部狭窄、腔静脉后输尿管、后尿道瓣膜等，后天性是指出生后发生各种疾病引起的梗阻，如结石、结核、肿瘤等。＠完全性还是部分性？完全性是尿液完全不能通过尿路，部分性是指管腔变窄但仍能通过部分尿液。＠急性还是慢性？突然发生的梗阻称急性梗阻，缓慢而逐渐加重的梗阻称为慢性梗阻。［病因】引起尿路梗阻的病因很多，常见梗阻原因包括（图51-1):1尿路结石结石可发生在肾盏、肾盂、输尿管、膀胱、尿道，造成尿路梗阻。2泌尿生殖系统肿瘤包括肾癌、肾盂癌、输尿管癌、膀胱癌、尿道癌、阴茎癌、前列腺癌等。3.前列腺增生症前列腺病理性增肾异位血管大，压迫尿道造成梗阻。


外科学 第五十一章尿路梗阻第一节概述 4.先天发育异常如肾盂输尿管连接输尿管癌部狭窄，输尿管异位开口、输尿管口嫘肿、肾下垂二`｀、腔静脉后输尿管等，以及儿童期输尿管口括约肌发育不健全，造成的尿液反流。5.邻近器官病变的压迫或侵犯结直肠癌、子宫颈癌、卵巢癌、腹膜后纤维化、盆腔脓肿等病变可压迫输尿管、膀胱或尿道造成梗阻。 前列腺道结『勹－尿追狭窄 6创伤或炎症引起的瘢痕狭窄输尿管炎症后的瘢痕狭窄，尿道骑跨伤可继发前尿道狭窄、骨盆骨折尿道膜部断裂可引起后尿道狭窄。 圈51-1泌尿系统梗阻的常见病因7.中枢或周圉神经受到损害脑出 血、脑梗死、脊髓损伤、脊髓肿瘤、糖尿病引起的神经病变均可引起膀胱神经功能障碍，发生尿涨留。8结核结核可继发肾盏颈口狭窄、输尿管狭窄、膀胱挛缩造成梗阻，膀胱结核还可破坏输尿管口的抗反流机制，造成尿液反流，其结果也是导致尿路梗阻。9医源性输尿管梗阻多见千盆腔手术或输尿管镜检查、治疗时意外损伤输尿管，盆腔恶性肿瘤术后放射治疗损伤等，均可引起输尿管管腔狭窄或闭塞。


外科学 圈51-1泌尿系统梗阻的常见病因7.中枢或周圉神经受到损害脑出 【病理生理］尿路梗阻后，由于梗阻的部位及程度不同，尿路各器官的病理改变亦各有异，但基本病理改变是梗阻部位以上压力增高，尿路扩张积水，长时间梗阻将导致肾积水和肾功能损害。上尿路梗阻时，为克服阻力，输尿管需增加收缩力，管壁平滑肌代偿性增生、管壁增厚。如梗阻不解除，后期失去代偿能力，平滑肌逐渐萎缩，管壁变薄，蠕动减弱乃至消失，输尿管扩张积水。梗阻可导致肾积水，肾盂肾盏内压升高，压力经集合管传至肾小管和肾小球；压力增高到一定程度时，可使肾小球滤过压降低，滤过率减少。但肾内血液循环仍保持正常，肾的泌尿功能仍能持续一段时间，主要是因为部分尿液通过肾盂静脉、淋巴、肾小管回流以及经肾窦向肾盂周围外渗（图512)，使肾盂和肾小管的压力有所下降，肾小球泌尿功能得以暂时维持。如果尿路梗阻不解除，当尿液的回流无法缓冲不断分泌的尿液时，肾盂内压力将持续增高，压迫肾小管、肾小球及其附近的血管，造成肾组织缺血缺氧，肾实质逐渐萎缩变淜，肾盂肾盏积水逐渐增多。因此，慢性部分性梗阻常可致巨大肾积水。急性完全性梗阻，如输尿管被结扎时，肾盏、肾盂内压力急剧上升，上述回流机制难于缓冲，可导致肾功能快速图51-2输尿管梗阻后尿液的反流丧失，尿液停止分泌。因此，急性完全性梗阻，肾盂扩张积水O肾盂淋巴反流＠肾盂静脉反流常不明显。＠肾盂肾窦反流＠肾盂肾小管反流下尿路梗阻时，为了克服排尿阻力，膀胱逼尿肌逐渐代偿增生，肌束纵横交错形成小梁。长期膀胱内压增高，造成肌束间菏弱部分向壁外膨出，形成小室或假性憩室。后期膀胱失去代偿能力时，肌肉萎缩变菊，容积增大，输尿管口括约功能被破坏，尿液可反流到输尿管、肾盂，引起双侧肾积水和肾功能损害。


外科学 圈51-1泌尿系统梗阻的常见病因7.中枢或周圉神经受到损害脑出 尿路梗阻后常见的并发症是结石和感染。梗阻后因尿液停滞，肾组织受损及尿外渗等，有利于细菌侵入、繁殖和生长，引起感染，例如肾盂肾炎、肾周围炎和膀胱炎等。梗阻造成尿流停滞与感染，又可促进结石形成。 第二节肾积水 尿液从肾盂排出受阻，蓄积后肾内压力增高，肾盂肾盏扩张，肾实质萎缩，功能减退，称为肾积水(hydronephrosis)。肾积水容蜇超过1000ml或小儿超过24小时尿液总噩时，称为巨大肾积水。［临床表现】尿路梗阻由于原发病因、梗阻部位、程度和时间长短不同，肾积水的临床表现也不相同甚至可全无症状。上尿路急性梗阻时，常常出现肾绞痛、恶心、呕吐、血尿及肾区压痛等。上尿路慢性梗阻由于发展常较缓慢，症状不明显或仅有腰部隐痛不适，当发展成巨大肾积水时，腹部可出现肿块；如先天性肾盂输尿管连接处狭窄引起的肾积水。下尿路梗阻时，主要表现为排尿困难和膀胱排空障碍，甚至出现尿渚留，而引起肾积水出现的症状常较晚，临床多表现为不同程度的肾功能损害。


外科学 552第五十一章尿路梗阻 肾积水如并发感染，则表现为急性肾盂肾炎症状，出现寒战、高热、腰痛及膀胱刺激症状等。如梗阻不解除，感染的肾积水很难治愈，或可发展成为脓肾，腹部有可能们及肿块，病人常有发热及消瘦等。尿路梗阻长时间得不到解除，将导致梗阻侧肾功能减退甚至丧失。孤立肾或双侧上尿路完全梗阻时可出现无尿、肾衰竭。［诊断】肾积水的诊断应包括积水程度、梗阻部位、积水的病因、有无感染及肾功能损害情况。常用的诊断方法有：1.影像学检查包括超声、尿路平片、尿路造影、MRI及CT检查等。超声检查简便易行无创，应作为首选的检查方法，可以确定肾积水的程度和肾皮质萎缩情况，还可以鉴别增大的肾是实性肿块还是肾积水。但是，对肾外壶腹型肾盂、肾盂旁襄肿和多发性肾痰肿，有时不易与肾积水鉴别。X线检查对肾积水的诊断有重要价值。如肾积水是结石所致，尿路平片可见到尿路结石影及积水增大的肾轮廓。静脉尿路造影早期可见肾盏、肾盂扩张，肾盏杯口消失或呈袭状显影；当肾功能减退时，肾实质显影时间延长，显影不清楚，此时，采用大剂量延迟造影才能显影。静脉尿路造影患肾显影不清晰时，可行逆行肾盂造影，经膀胱镜将输尿管导管插入输尿管后，注入造影剂可清晰显示输尿管及肾盂肾盏影像。但采用此方法检查有引起感染的危险，逆行插管时必须严格无菌操作及应用抗生素。如逆行插管失败，可采用超声引导下经皮肾穿刺造影。磁共振水成像(M R U)可以清晰显示肾积水、输尿管积水，但不能显示结石、无法判断肾功能情况。CT平扫可显示结石及肾的形态，静脉注入造影剂行增强CT能清楚地显示肾积水程度和肾实质萎缩悄况，有助千判断肾功能，CT三维成像可以发现梗阻的部位及病因。


外科学 552第五十一章尿路梗阻 2内镜检查输尿管镜及膀胱镜可用于部分尿路梗阻病人的检查、对腔内病变引起的梗阻如结石、肿瘤、狭窄等可明确诊断，而且还可以同时进行治疗，输尿管逆行插管可立即解除梗阻，输尿管镜下可行碎石、肿瘤切除、狭窄内切开等治疗。3肾功能检查除检验血肌酐、尿素氮、肌酐清除率等总肾功能外，放射性核素肾显像可以了解肾实质损害程度及分侧肾功能。肾图检查，尤其是利尿肾图，对判定上尿路有无机械性梗阻及梗阻的程度有一定帮助。【治疗】肾积水的治疗应根据梗阻病因、发病缓急、梗阻严重程度、有无合并症以及肾功能损害情况等综合考虑。肾积水是尿路梗阻所致，梗阻时间长短对肾功能的影响起到关键性的作用，应尽快解除梗阻。治疗方法取决千梗阻病因，如为先天性肾盂输尿管狭窄应行离断成形术，尿路结石应行体外碎石或者内镜下的碎石取石术。


外科学 552第五十一章尿路梗阻 如果病人病情较危重，不允许作较大手术或梗阻暂时不能除去时，可在超声引导下经皮肾穿剌造搂，引流尿液，以利于控制感染和改善肾功能；待病人身体条件许可时，再治疗梗阻的病因。如梗阻病因不能除去，肾造痰则作为永久性的治疗措施。对千输尿管难以修复的炎性狭窄、晚期肿瘤压迫或侵及等梗阻引起的肾积水，经膀胱镜放置双J管长期内引流肾盂尿液，既可保护肾功能，又可显著改善病人的生活质量。双侧上尿路梗阻导致氮质血症或尿毒症，如病入没有生命危险，应优先选择解除梗阻、引流尿液，不应先作血液透析，如引流尿液后肌酐不下降或有明显高血钾等情况，则行血液透析。重度肾积水，肾实质显著破坏、萎缩、引起肾性高血压或合并严重感染，肾功能严重丧失，而对侧肾功能正常时可切除患肾。 第三节尿猪留 尿渚留(urinary retention)是指膀胱内充满尿液而不能排出，常常由排尿困难发展到一定程度引起。尿渚留分为急性与漫性两种。前者发病突然，膀胱内胀满尿液不能排出，十分痛苦，临床上常需急诊处理；后者起病缓慢，病程较长，下腹部可触及充满尿液的膀胱，但病人可无明显症状。


外科学 第三节尿猪留 【病因］引起尿游留的病因很多，可分为机械性和动力性梗阻。其中以机械性梗阻病变最多见，如前列腺增生症、前列腺肿瘤、膀胱颈部肿瘤、尿道肿瘤、膀胱颈挛缩、先天性后尿道瓣膜、尿道狭窄、尿道异物和尿道结石等；此外，盆腔肿瘤、处女膜闭锁的阴道积血、妊娠的子宫等均可压迫尿道引起尿涨留。动力性梗阻是指膀胱出口、尿道无器质性梗阻病变，尿滞留系排尿动力障碍所致。最常见的原因为中枢和周围神经系统病变，如脊髓或马尾损伤、肿瘤、糖尿病等，造成神经源性膀胱功能障碍引起。直肠或妇科盆腔根治性手术损伤副交感神经丛；痔疮或肛痰手术以及腰椎麻醉术后可出现排尿困难甚至尿游留。此外，各种松弛平滑肌的药物如阿托品、山茛若碱(654-2)等，可导致膀胱逼尿肌收缩无力而引起尿涌留。


外科学 第三节尿猪留 【临床表现】急性尿游留发病突然，膀胱内充满尿液不能排出，胀痛难忍，辗转不安。慢性尿猪留多表现为排尿不畅、尿频，常有排尿不尽感。膀胱过度充盈至达到膀胱容量极限时，使少量尿液从尿道口溢出，称为充溢性尿失禁(overflow urinar-y incontinence)。少数病入虽无明显慢性尿滞留症状，但已有明显上尿路扩张、肾积水，甚至出现尿毒症症状，如全身衰弱、食欲缺乏、恶心、呕吐、贫血、血清肌酐和尿素氮显著升高等。【诊断】根据病史及典型的临床表现，尿渚留诊断并不困难。体检时耻骨上区常可见到半球形膨隆，用手按压有明显尿意，叩诊为浊音。超声检查可以明确诊断。尿猪留应与无尿鉴别，后者是指肾衰竭或上尿路完全梗阻，膀胱内空虚无尿，两者含义不同，不能［治疗】


外科学 第三节尿猪留 1.急性尿猪留治疗原则是解除梗阻，恢复排尿。导尿术(urethral cathe terization)是解除急性尿溜留最简便的方法，即会阴部消毒后，经尿道插入无菌导尿管。尿猪留的病因短时间内不能解除者，应留置导尿管持续引流。急性尿渚留病人在不能插入导尿管时，可采用粗针头耻骨上膀胱穿刺的方法吸出尿液，可暂时缓解病人的痛苦。如需持续引流尿液，可在局麻下行耻骨上膀胱穿刺造痰。若无膀胱穿刺造痰器械，可行耻骨上膀胱切开造痰术。如梗阻病因不能解除，可以永久引流尿液。急性尿渚留放置导尿管或膀胱穿刺造疫引流尿液时，应间歇缓慢地放出尿液，即放出200ml尿液后，夹闭尿管或造痰管，20~30分钟后再次放出200m l、反复多次直至排空膀胱，避免膀胱快速排空、内压骤降而引起膀胱出血。如前列腺增生症引起的急性尿猪留，应留置导尿管一周后再试行拔除导尿管。


外科学 第三节尿猪留 2慢性尿猪留若为机械性梗阻病变引起，有上尿路扩张图51-3耻骨上膀胱造癌术肾积水、肾功能损害者，应先行膀胱尿液引流，待肾积水缓解、肾功能改善，经检查病因明确后，针对病因择期手术或采取其他方法治疗，解除梗阻。如系动力性梗阻引起多数病人需间歇清洁自我导尿；自我导尿困难或上尿路积水严重者，可作耻骨上膀胱造痰术（图51-3)或其他尿流改道术。


外科学 第四节良性前列腺增生 良性前列腺增生(benign prostatic hyperplas ia, BPH)，也称前列腺增生症，是引起男性老年人排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病，主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大、尿动力学上的膀胱出口梗阻，临床表现为下尿路症状(lower urinary u·act symptoms,LUTS)及相关并发症。',`.f@【病因］有关良性前列腺增生发病机制的研究很多，但至今病因仍不完全清楚。目前一致公认老龄和有功能的睾丸是前列腺增生发病的两个重要因素，二者缺一不可。BPH的发病率随年龄的增大而增加。男性在45岁以后前列腺可有不同程度的增生，多在50岁以后出现临床症状。前列腺的正常发育有赖千雄激素，青春期前切除睾丸，前列腺即不发育，老年后也不会发生前列腺增生。前列腺增生的病人在切除睾丸后，增生的上皮细胞会发生凋亡(apop to s i s)，腺体萎缩。受性激素的调控，前列腺间质细胞和腺上皮细胞相互影响，各种生长因子的作用，随着年龄增大体内性激素平衡失调以及雌、雄激素的协同效应等，可能是前列腺增生的重要病因。


外科学 第四节良性前列腺增生 ［病理】前列腺腺体增生开始于围绕尿道的腺体，这部分腺体称为移行带，未增生之前仅占前列腺组织的5%。前列腺其余腺体由中央带（占25%）和外周带（占70%）组成。中央带似樱形并包绕射精管。外周带组成前列腺的背侧及外侧部分，是前列腺癌最常发生的部位（图51-4)。前列腺增生主要发生千前列腺尿道周围移行带，增生组织呈多发结节，并逐渐增大。增生的腺体将外周的腺体挤压萎缩形成前列腺外科包膜，与增生腺体有明显界限，手术中易于分离。增生腺体突向后尿道，使前列腺部尿道伸长、弯曲、受压变窄，尿道阻力增加，引起排尿困难（图51-5)。此外，前列腺内尤其是围绕膀胱颈部的平滑肌内含有丰富的Q肾上腺素能受体，这些受体的激活使该处平滑肌收缩，可明显增加前列腺尿道的阻力。


外科学 第四节良性前列腺增生 前列腺增生及a肾上腺素能受体兴奋致后尿道平滑肌收缩，造成膀胱出口梗阻，为了克服排尿阻力，逼尿肌增强其收缩能力，逐渐代偿性肥大，肌束形成粗糙的网状结构，加上长期膀胱内高压，膀胱壁出现小梁小室或假性憩室（图51-6)。由于逼尿肌退变，顺应性差，出现逼尿肌不稳定收缩，病人有明显尿频、尿急和急迫性尿失禁，可造成输尿管尿液排出阻力增大，引起上尿路扩张积水。如梗阻长期未能解除，逼尿肌萎缩，失去代偿能力，收缩力减弱，导致膀胱不能完全排空而出现残余尿。随着残余尿量增加，膀胱壁变薄，膀胱腔扩大，可出现慢性尿渚留及充溢性尿失禁，尿液反流引起上尿路积水及肾功能损害。梗阻引起膀胱尿猪留，还可继发感染和结石形成。【临床表现l前列腺增生多在50岁以后出现症状，60岁左右症状更加明显。症状与前列腺体积大小之间并不一致，而取决千引起梗阻的程度、病变发展速度以及是否合并感染等，症状可时轻时重。


外科学 第四节良性前列腺增生 尿频是前列腺增生最常见的早期症状，夜间更为明显。尿频的原因，早期是因增生的前列腺充血刺激引起。随着病情发展梗阻加重，残余尿量增多，膀胱有效容量减少，尿频逐渐加重。此外，梗阻诱发逼尿肌功能改变，膀胱顺应性降低或逼尿图51-5前列腺增生时，腺体突向肌不稳定，尿频更为明显，并出现急迫性尿失禁等症状。后尿道和膀胱颈，后尿道延长排尿困难是前列腺增生最重要的症状，病情发展缓慢。典型表现是排尿迟缓、断续、尿流细而无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长。如梗阻严重，残余尿量较多时，常需要用力并增加腹压以帮助排尿，排尿终末常有尿不尽感。当梗阻加重达一定程度时，残余尿逐渐增加，继而发生慢性尿洈留及充溢性尿失禁。前列腺增生的任何阶段中，可因气候变化、劳累、饮酒、便秘、久坐等因素，使前列腺突然充血、水肿导致急性尿湘留，病人不能排尿，膀胱胀满，下腹疼痛难忍，常需急诊导尿处理。


外科学 第四节良性前列腺增生 前列腺增生合并感染或结石时，可出现明显尿频、尿急、尿痛症状。增生腺体表面黏膜较大的血管破裂时，亦可发生不同程度的无痛性肉眼血尿，应与泌尿系肿瘤引起的血尿鉴别。梗阻引起严重肾积水、肾功能损害时，可出现慢性肾功能不全，如食欲缺乏、恶心、呕吐、贫血、乏力等症状。长期排尿困难导致腹压增高，还可引起腹股沟茹、内痔与脱肛等。［诊断】50岁以上男性出现尿频、排尿不畅等佃床表现，须考虑有前列腺增生症的可能。通常需作下列检查：国际前列腺症状评分(Interna tional Prostat e Symptom Score, IPSS):IPSS评分是量化BPH下尿路症状的方法，是目前国际公认的判断BPH病人症状严重程度的最佳手段（表51-1)。


外科学 第五十一章尿路梗阻555 图51-6前列腺增生引起的病理改变肾积水：肾实质萎缩，肾盂扩大；输尿管积水：输尿管扩张、伸长、曲折；膀胱壁肥厚，肌肉形成小梁，出现膀胱憩室症状在最近的一个月，您是否有以下症状？无少千少千大约多千几乎评分总分0~35分：轻度症状0~7分；中度症状8~19分，重度症状20~35分3尿流率检查一般认为排尿诅在150-400ml时，如最大尿流率<15ml/s表明排尿不畅；如<lOmVs则表明梗阻较为严重。如需进一步了解逼尿肌功能，明确排尿困难是否由于膀胱神经源性病i”所i变所致，应行尿流动力学检查。4.血清前列腺特异性抗原(prostate specific antigen,PSA)测定对排除前列腺癌，尤其前列腺有结节时十分必要。但许多因素都可影响PSA值，如年龄、前列腺增生、炎症、前列腺按摩以及经尿道的操作等因素均可使PSA增高。


外科学 第五十一章尿路梗阻555 此外，IVU、CT、MRI和膀胱镜检查等，可以除外合并有泌尿系统结石、肿瘤等病变。放射性核素肾图有助于了解上尿路有无梗阻及肾功能损害。［鉴别诊断］前列腺增生症引起排尿困难，应与下列疾病鉴别：1前列腺癌若前列腺有结节，质地硬，或血清PSA升高，应行MRI和前列腺穿刺活检等检查。2.膀胱颈挛缩亦称膀胱颈纤维化。多为慢性炎症、结核或手术后瘢痕形成所致，发病年龄较轻多在40~50岁出现排尿不畅症状，但前列腺体积不增大，膀胱镜检查可以确诊。3尿道狭窄多有尿道损伤及感染病史，行尿道膀胱造影与尿道镜检查，不难确诊。4.神经源性膀胱功能障碍临床表现与前列腺增生症相似，可有排尿困难、残余尿量较多、肾积水和肾功能不全，但前列腺不增大，为动力性梗阻。病入常有中枢或周围神经系统损害的病史和体征，如有下肢感觉和运动障碍，会阴皮肤感觉减退、肛门括约肌松弛或反射消失等。静脉尿路造影常显示上尿路有扩张积水，膀胱常呈“圣诞树”形。尿流动力学检查可以明确诊断。


外科学 第五十一章尿路梗阻555 ［治疗】前列腺增生症应根据病人的症状、梗阻程度及并发症情况选择治疗方案。主要有如下治疗方法：Q受体分为l、2两型，其中al受体主要分布在前列腺基质平滑肌中，对排尿影响较大，阻滞al受体能有效地降低膀胱颈及前列腺的平滑肌张力，减少尿道阻力，改善排尿功能。常用药物有特拉咄唉(terazosin)、阿夫嗤唉(alfuzosin)多沙哩唉(doxazosin)及坦索罗辛(tamsulosin)等，对症状较轻、前列腺增生体积较小的病入有良好的疗效。副作用多较轻微，主要有头晕、鼻塞、体位性低血压等。沁还原酶抑制剂是通过在前列腺内阻止睾酮转变为有活性的双氢睾酮，进而使前列腺体积部分缩小，改善排尿症状。一般在服药3个月左右见效，停药后症状易复发，需长期服药，对体积较大的前列腺效果较明显，与Q受体阻滞剂联合治疗效果更佳。常用药物有非那雄胺(finasteride)和度他雄胺(dutasteride)。


外科学 第五十一章尿路梗阻555 3.手术治疗对症状严重、存在明显梗阻或有并发症者应选择手术治疗。经尿道前列腺切除术(TURP)适用千大多数良性前列腺增生病人，是目前最常用的手术方式。近年以来，经尿道前列腺剃除手术和经尿道前列腺激光手术也得到越来越多的应用。开放手术仅在巨大的前列腺或有合并巨大膀胱结石者选用，多采用耻骨上经膀胱或耻骨后前列腺切除术。手术疗效肯定，但有一定痛苦与并发症。如有尿路感染、残余尿量较多或有肾积水、肾功能不全时，宜先留置导尿管或膀胱造搂引流尿液，并抗感染治疗，待上述清况明显改善后再择期手术。4.其他疗法经尿道球褒扩张术、前列腺尿道支架以及经直肠高强度聚焦超声(HIFU)等对缓解前列腺增生引起的梗阻症状均有一定疗效，适用于不能耐受手术的病入。（黄健）


外科学 第五十二章尿路结石第一节概述 尿路结石(urolith诅SIS)又称为尿石症，为最常见的泌尿外科疾病之一。尿路结石可分为上尿路结石和下尿路结石，前者指肾结石(renal calculi)和输尿管结石(ureteral c alculi)，后者指膀胱结石(vesical calculi)和尿道结石(urethral calculi)。流行病学资料显示，5%~10％的人在其一生中至少发生过1次尿路结石。欧洲尿路结石的新发病率为(100~400)/10万人。我国尿路结石的发病率为1%~5%，南方地区高达5%~10%，新发病率约为(150~200)/10万人。男：女为3:1，上尿路结石男女比例相近，下尿路结石男性明显多千女性。好发年龄在25~40岁。


外科学 第五十二章尿路结石第一节概述 尿路结石在我国古代医书《黄帝内经》和华伦的《中藏经》中已有记载，被称为＂淋＂“石淋”和＂砂淋＂，表示经尿道排出砂石，其辨证施治方剂至今仍用于临床。19世纪中叶，德国Simon首次成功地实施了肾切除术治疗肾结石。19世纪末，由于膀胱镜和X线诊断技术的发明和应用，尿路结石的手术从此能在诊断明确的基础上实施，随之出现了各种尿路取石的手术方法。在20世纪70年代末、80年代初，尿路结石的治疗有了重大的突破。1976年瑞典Fernstorm和Johansson首次采用经皮肾镜取石术(p e rcutaneous nephrolithotomy, PCNL)去除肾结石；1980年德国Chaussy开始采用体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)治疗尿路结石获得成功。输尿管硬镜及软镜迅猛发展也始千20世纪80年代，其设计、制造工艺及其附属碎石设备得到不断改进，且更趋合理。不久，这些微创碎石技术在我国北京、上海、广州等地相继开展，并在全国各地迅速推广和发展。目前90％以上的尿路结石可不再采用开放手术治疗，一些复杂难治的肾结石也可以通过微创技术治疗。尿路结石的形成机制尚未完全清楚，有多种学说，肾钙化斑、过饱和结晶、结石基质、晶体抑制物质、异质促进成核学说是结石形成的基本学说。许多资料显示，尿路结石可能是多种影响因素所致。［结石形成的危险因素】影响结石形成的因素很多，年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业对结石的形成影响很大。身体的代谢异常、尿路的梗阻、感染、异物和药物的使用是结石形成的常见病因。重视和解决这些问题，能够减少结石的形成和复发。1.代谢异常心形成尿结石的物质排出增加：尿液中钙、草酸、尿酸或胱氨酸排出量增加。长期卧床、甲状旁腺功能亢进者尿钙增加；痛风病人尿酸排出增多；内源性合成草酸增加或肠道吸收草酸增加引起高草酸尿症；胱氨酸排出量增加常见于家族性胱氨酸尿症病人。＠尿pH改变：在碱性尿中易形成磷酸镁按及磷酸盐沉淀；在酸性尿中易形成尿酸和胱氨酸结晶。＠尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少，如袧橡酸、焦磷酸盐、酸性黏多糖、镁等。＠尿量减少，使盐类和有机物质的浓度增高。2.局部病因尿路梗阻、感染和尿路存在异物均是诱发结石形成的局部因素，梗阻可以导致感染和结石形成，而结石本身也是尿路异物，后者会加重梗阻与感染的程度。临床上易引起尿路结石形成的梗阻性疾病包括机械性梗阻和动力性梗阻。其中，肾盂输尿管连接部狭窄、膀胱颈部狭窄、肾输尿管畸形、输尿管口膨出、肾盏憩室和马蹄肾等是常见的机械梗阻性疾病。此外，肾内型肾盂及肾盏颈狭窄可以引起尿液滞留，从而诱发肾结石形成。神经源性膀胱功能障碍和先天性巨输尿管则属千动力梗阻性疾病，同样可以引起尿液的滞留，促进结石形成。3.药物相关因素药物引起的肾结石占1%~2%。相关的药物分两类：一类为尿液的浓度高而溶解度比较低的药物，如氨苯蝶唗(triamterene汃治疗HIV感染的药物（苗地那韦，indinavir汃硅酸镁和磺胺类药物等，这些药物本身就是结石的成分。另一类为能够诱发结石形成的药物，如乙酰嗤胺，Vit D、V it C和皮质激素等，这些药物在代谢过程中可引起其他成分结石的形成。【成分及特性】草酸钙结石最常见，磷酸盐、尿酸盐、碳酸盐次之，胱氨酸结石罕见。通常尿路结石以多种盐类混合形成。草酸钙结石质硬，不易碎，粗糙，不规则，呈桑甚样，棕褐色，尿路平片易显影。磷酸钙、磷酸镁按结石与尿路感染和梗阻有关，易碎，表面粗糙，不规则，常呈鹿角形，灰白色、黄色或棕色，尿路平片可见分层现象。尿酸结石与尿酸代谢异常有关，其质硬，肾盂输尿管光滑，多呈颗粒状，黄色或红棕色，纯尿酸结石不被尿路平片所显影。连接处胱氨酸结石是罕见的家族性遗传性疾病所致，质坚，光滑，呈蜡样，淡黄至黄棕色，X光平片亦不显影。【病理生理】尿路结石在肾和膀胱内形成，绝大多数输尿管结石和尿道结石是结石排出过程中停留该处所致。输尿管有三个生理狭血管处窄处，即肾盂输尿管连接处、输尿管跨过骼血管处及输尿管膀胱壁段（图52-1)。结石沿输尿管行径移动，常停留或嵌顿千三个生理狭窄处，并以输尿管下1/3处最多见。尿路结石可引起尿路直接损伤、梗阻、感染或恶性变，所有这些病理生理改变与结石部位、大小、数目、继发炎症和梗阻程度等有关。肾结石常先发生在肾盏，增大后向肾盂延伸。由于结石使肾盏颈图52-1输尿管生理狭窄部梗阻，会引起肾盏积液或积脓，进一步导致肾实质萎缩、瘢痕形成，甚至发展为肾周围感染。由于肾盏结石进入肾盂或输尿管，结石可自然排出，或停留在尿路的任何部位。一旦结石堵塞肾盂输尿管连接处或输尿管，可引起急性完全性尿路梗阻或慢性不完全性尿路梗阻。前者在及时解除梗阻后，不影响肾功能；后者往往导致渐进性肾积水，使肾实质受损、肾功能不全。结石在肾盏内慢慢长大，充满肾盂及部分或全部肾盏，形成鹿角形结石（图52-2)。结石可合并感染，亦可无任何症状，少数继发恶性变。 第二节上尿路结石 ［临床表现】肾和输尿管结石(renal and ureleral calculi)为上尿路结石，主要症状是疼痛和血尿。其程度与结石部位、大小、活动与否及有无损伤、感染、梗阻等有关。1疼痛肾结石可引起肾区疼痛伴肋脊角叩击痛。肾盂内大结石及肾盏结石可无明显临床症状，或活动后出现上腹或腰部钝痛。输尿管结石可引起肾绞痛(renal co li c)或输尿管绞痛，典型的表现为疼痛剧烈难忍，阵发性发作，位于腰部或上腹部，并沿输尿管行径放射至同侧腹股沟，还可放射到',同侧睾丸或阴唇。结石处于输尿管膀胱壁段，可伴有膀胱刺激症状及尿道和阴茎头部放射痛。肾绞痛常见于结石活动并引起输尿管梗阻的情况。缺血。由于输尿管与肠有共同的神经支配而导致恶心、呕吐，常与肾绞痛伴发。4.膀胱刺激症状结石伴感染或输尿管膀胱壁段结石时，可有尿频、尿急、尿痛。［并发症及表现】结石并发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有畏寒、发热、寒战等全身症状。结石所致肾积水，可在上腹部抇及增大的肾。双侧上尿路结石引起双侧尿路完全性梗阻或孤立肾上尿路完全性梗阻时，可导致无尿，出现尿毒症。小儿上尿路结石以尿路感染为重要的表现，应予以注意。［诊断】1.病史和体检与活动有关的疼痛和血尿，有助千此病的诊断，尤其是典型的肾绞痛。询问病史中，要问清楚第一次发作的清况确认疼痛发作及其放射的部位，以往有无结石史或家族史，既往病史包括泌尿生殖系统疾病或解剖异常，或结石形成的影响因素等。疼痛发作时常有肾区叩击痛。体检主要是排除其他可引起腹部疼痛的疾病如急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢襄肿扭转、急性胆襄炎、胆石症、肾盂肾炎等。2.实验室检查(1)血液分析：应检测血钙、尿酸、肌酐。(2)尿液分析：常能见到肉眼或镜下血尿；伴感染时有脓尿，感染性尿路结石病人应行尿液细菌及真菌培养；尿液分析还可测定尿液pH、钙、磷、尿酸、草酸等；发现晶体尿及行尿胱氨酸检查等。(3)结石成分分析：是确定结石性质的方法，也是制定结石预防措施和选用溶石疗法的重要依据。结石分析方法包括物理方法和化学方法两种。物理分析法比化学分析法精确，常用的物理分析法是红外光谱法等。 3.影像学检查 (1)超声：属于无创检查，应作为首选影像学检查，能显示结石的高回声及其后方的声影，亦能显示结石梗阻引起的肾积水及肾实质萎缩等，可发现尿路平片不能显示的小结石和X线阴性结石。超声适合于所有病人包括孕妇、儿童、肾功能不全和对造影剂过敏者。(2)X线检查：少尿路平片：能发现90％以上的X线阳性结石。正侧位摄片可以除外腹内其他钙化阴影如胆巍结石、肠系膜淋巴结钙化、静脉石等。侧位片显示上尿路结石位于椎体前缘之后，腹腔内钙化阴影位于椎体之前（图52-3)。结石过小或钙化程度不高，纯尿酸结石及胱氨酸结石，则不显示。＠静脉尿路造影：可以评价结石所致的肾结构和功能改变，有无引起结石的尿路异常如先天性畸形等。若有充盈缺损，则提示有X线阴性结石或合并息肉、肾盂癌等可能。若查明肾盂、肾盂输尿管连接处和输尿管的解剖结构异常有助于确定治疗方案。＠逆行或经皮肾穿刺造影：属于有创检查，一般不作为初始诊断手段，往往在其他方法不能确定结石的部位或结石以下尿路系统病情不阴影在脊明需要鉴别诊断时采用。＠平扫CT能发现以上检查不能显示的椎前缘之或较小的输尿管中、下段结石。有助千鉴别不透光的结石、肿瘤、血凝块等，以及了解有无肾畸形。增强CT能够显示肾脏积水的程度和肾实质的厚度，从而反映了肾功能的改变情况。另外，疑有甲状旁腺功能亢进时，应作骨摄片。(3)磁共振水成像(MRU):MR不能显示尿路结石，因而一般不用于结石的检查。但是，MRU能够了解结石梗阻后肾输尿管积水的情况而且不需要造影剂即可获得与静脉尿路造影相似的图52-3牢吉石X鳍翋平斥示慈图影像，不受肾功能改变的影响。因此，对于不适合做静脉尿路造影的病入（如造影剂过敏、严重肾功能损害、儿童和孕妇等）可考虑采用。(4)放射性核素肾显像：放射性核素检查不能直接显示泌尿系结石，主要用于确定分侧肾功能，评价治疗前肾功能情况和治疗后肾功能恢复状况。(5)内镜检查：包括经皮肾镜、输尿管硬、软镜和膀胱镜检查。通常在尿路平片未显示结石，静脉尿路造影有充盈缺损而不能确诊时，借助千内镜可以明确诊断和进行治疗。［治疗】由于尿路结石复杂多变，结石的性质、形态、大小、部位不同，病人个体差异等因素，治疗方法的选择及疗效也大不相同，有的仅多饮水就自行排出结石，有的却采用多种方法也未必能取尽结石。因此，对尿路结石的治疗必须实施病人个体化治疗，有时需要综合各种治疗方法。1.病因治疗少数病人能找到形成结石的病因，如甲状旁腺功能亢进（主要是甲状旁腺瘤），只有切除腺瘤才能防止尿路结石复发；尿路梗阻者，只有解除梗阻，才能避免结石复发。2药物治疗结石<0.6cm、表面光滑、结石以下尿路无梗阻时可采用药物排石治疗。纯尿酸结石及胱氨酸结石可采用药物溶石治疗，如尿酸结石用袧掾酸氢钾钠、碳酸氢钠碱化尿液，口服别嗦呤醇及饮食调节等方法治疗，效果较好；胱氨酸结石治疗需碱化尿液，使pH>7.8，摄入大量液体。a-琉丙酰甘氨酸(a-MPG)和乙酰半胱氨酸有溶石作用。卡托普利(cap t opril)有预防胱氨酸结石形成的作用。感染性结石需控制感染，口服氯化按酸化尿液，应用脉酶抑制剂，有控制结石长大作用；限制食物中磷酸的摄入，应用氢氧化铝凝胶限制肠道对磷酸的吸收，有预防作用。在药物治疗过程中，还需增加液体摄入量，包括大量饮水，以增加尿量。中药和针炎对结石排出有促进作用，常用单味中药有金钱草或车前子等；常用针刺穴位是肾俞、膀胱俞、三阴交、阿是穴等。肾绞痛是泌尿外科的常见急症，需紧急处理，应用药物前注意与其他急腹症鉴别。肾绞痛的治疗以解痉止痛为主，常用的止痛药物包括非肖体类镇痛抗炎药物如双氯芬酸钠、时1啋美辛及阿片类镇痛药如眽替唗、曲马多等，解痉药如M型胆碱受体阻断剂、钙通道阻滞剂、黄体酮等。3.体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)通过X线或超声对结石进行定位，利用高能冲击波聚焦后作用千结石，使结石裂解，直至粉碎成细砂，随尿液排出体外。20世纪80年代初应用千临床，实践证明它是一种安全而有效的非侵入性治疗，且大多数的上尿路结石可采用此方法治疗。适应证：适用千直径,s,;2cm的肾结石及输尿管上段结石。输尿管中下段结石治疗的成功率比输尿管镜取石低。禁忌证：结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、主动脉或肾动脉瘤、尚未控制的泌尿系感染等。过千肥胖、肾位置过高、骨关节严重畸形、结石定位不清等，由于技术性原因而不适宜采用此法。碎石效果：与结石部位、大小、性质、是否嵌顿等因素有关。结石体积较大且无肾积水的肾结石，由于碎石没有扩散空间，效果较差，常需多次碎石。胱氨酸、草酸钙结石质硬，不易粉碎。输尿管结石如停留时间长合并息肉或发生结石嵌顿时也难以粉碎。并发症：碎石后多数病人出现一过性肉眼血尿，一般无须特殊处理。肾周围血肿形成较为少见，可保守治疗。感染性结石或结石合并感染者，由于结石内细菌播散、碎石梗阻引起肾盂内高压、冲击波引起的肾组织损伤等因素，可发生尿源性败血症，往往病程进展很快，可继发感染性休克甚至死亡，需高度重视积极治疗。碎石排出过程中，由于结石碎片或颗粒排出可引起肾绞痛。若碎石过多地积聚于输尿管内，可引起“石街”，病人腰痛或不适，有时可合并继发感染等。为了减少并发症应采用低能量治疗、限制每次冲击次数。若需再次治疗，间隔时间10~14天以上为宜，推荐ESWL治疗次数不超过3~5次。4经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)在超声或X光定位下，经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂，扩张并建立皮肤至肾内的通道，在肾镜下取石或碎石。较小的结2.调节饮食维持饮食营养的综合平衡，强调避免其中某一种营养成分的过度摄入。根据结石成分、代谢状态等调节食物构成。推荐吸收性高钙尿症病人摄入低钙饮食，不推荐其他含钙尿路结石病人进行限钙饮食。草酸盐结石的病人应限制浓茶、疲菜、番茄、芦笋、花生等摄入。高尿酸的病人应避免高嗦呤食物如动物内脏。经常检查尿pH，预防尿酸和胱氨酸结石时尿pH保持在6.5以上。此外，还应限制钠盐、蛋白质的过量摄入，增加水果、蔬菜、粗粮及纤维素摄入。3.特殊性预防在进行了完整的代谢状态检查后可采用以下预防方法。心草酸盐结石病人可口服维生素B6，以减少草酸盐排出；口服氧化镁可增加尿中草酸溶解度。＠尿酸结石病人可口服别膘呤醇和碳酸氢钠，以抑制结石形成。＠有尿路梗阻、尿路异物、尿路感染或长期卧床等，应及时去除这些结石诱因。 第三节下尿路结石 下尿路结石包括膀胱结石和尿道结石。原发性膀胱结石(primary vesical calculi)多发千男孩，与营养不良和低蛋白饮食有关，其发生率在我国已明显降低。继发性膀胱结石(secondary vesical calculi)常见于良性前列腺增生、膀胱憩室、神经源性膀胱、异物或肾、输尿管结石排入膀胱。尿道结石(urethral calculi)见于男性，绝大多数来自肾和膀胱。有尿道狭窄、尿道憩室及异物存在时亦可致尿道结石。多数尿道结石位于前尿道。［临床表现】膀胱结石的典型症状为排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴排尿困难和膀胱刺激症状。小儿常用手搓拉阴茎，跑跳或改变排尿姿势后，能使疼痛缓解，继续排尿。尿道结石典型症状为排尿困难，点滴状排尿，伴尿痛，重者可发生急性尿洈留及会阴部剧痛。除典型症状外，下尿路结石常伴发血尿和感染。憩室内结石可仅表现为尿路感染。【诊断］根据典型症状和影像学检查可作出诊断，但需注意引起结石的病因如BPH、尿道狭窄等。前尿道结石可沿尿道抇及，后尿道结石经直肠指检可触及，较大的膀胱结石可经直肠－腹壁双合诊被打］及。常用辅助诊断方法：少超声检查，能发现膀胱及后尿道强光团及声影，还可同时发现膀胱憩室、良性前列腺增生等；＠X线检查，能显示绝大多数结石，怀疑有尿路结石可能时，还需作尿路平片及排泄性尿路造影；＠膀胱尿道镜检查，能直接见到结石，并可发现膀胱及尿道病变3【治疗】膀胱结石采用手术治疗，并应同时治疗病因。膀胱感染严重时，应用抗菌药物；若有排尿困难，则应先留置导尿，以利于引流尿液及控制感染。1.经尿道膀胱镜取石或碎石大多数结石可应用碎石钳机械碎石，并将碎石取出，适用于结石<2-3cm者。较大的结石需采用超声、激光或气压弹道碎石。结石过大、过硬或膀胱憩室病变时，应施行耻骨上膀胱切开取石。2耻骨上膀胱切开取石术为传统的开放手术方式。合并严重尿路感染者，应待感染控制后再行取石手术。尿道结石的治疗应根据结石的位置选择适当的方法，如结石位于尿道舟状窝，可向尿道内注入无菌液体石蜡，然后将结石推挤出尿道口，或用血管钳经尿道口伸入将结石取出。前尿道结石采用阴茎根阻滞麻醉下，压迫结石近端尿道，阻止结石后退，注入无菌液体石蜡，再轻轻地向尿道远端推挤，钩取或钳出，取出有困难者可选择内镜下碎石后取出。处理切忌粗暴，尽量不作尿道切开取石，以免尿道狭窄。后尿道结石可用尿道探条将结石轻轻地推入膀胱，再按膀胱结石处理。 （黄健）第五十三章泌尿、男生殖系统肿瘤 根据2015年中国癌症统计数据分析，我国泌尿、男生殖系统发病率前三位的恶性肿瘤是：膀胱癌肾癌、前列腺癌。而欧美国家第一位的是前列腺癌。 第一节肾肿瘤 肾肿瘤(renal tumor)是泌尿系统常见的肿瘤之一，多为恶性，且发病率正逐年上升。临床上常见的肾恶性肿瘤包括肾细胞癌、肾母细胞瘤、尿路上皮来源的肾盂癌、淋巴瘤和转移瘤；良性肿瘤包括血管平滑肌脂肪瘤、肾嗜酸性细胞瘤等。 一、肾细胞癌 肾细胞癌(renal cell carcinoma, RCC)又称肾腺癌，简称为肾癌，在成人恶性肿瘤中的发病率为2%～3%，占肾恶性肿瘤的85%。引起肾癌的病因至今尚未明确，其发病与吸烟、肥胖、高血压、饮食、职业接触（如芳香族类化合物等）、遗传因素（如VHL抑癌基因突变或缺失）等有关。【病理】肾癌常为单发，双侧先后或同时发病者占2％左右。瘤体多数为类圆形的实性肿瘤，肿瘤大小不等，以4~8cm多见，有假包膜，切面以黄色、黄褐色和棕色为主，其中约20％左右病例合并痰性变及钙化。肾癌起源千肾小管上皮细胞，病理类型包括透明细胞癌、乳头状细胞癌、嫌色细胞癌、未分类肾细胞癌集合管癌、肾髓质癌和基因相关性肾癌。其中透明细胞癌占70%-80%。肿瘤细胞为圆形或多边形，胞浆内含大量糖原、胆固醇脂和磷脂类物质，在切片制作过程中这些物质被溶质溶解，细胞质在镜下呈透明状。［临床表现】肾癌高发年龄为50~70岁。男女比例为3:2。早期常无明显临床症状，其中60%的肾癌在健康体检或其他疾病检查时被发现。常见的临床表现有：1.血尿、疼痛和肿块间歇无痛肉眼血尿为常见症状，表明肿瘤已侵入肾盏、肾盂。疼痛常为腰部钝痛或隐痛，多由于肿瘤生长牵张肾包膜或侵犯腰大肌、邻近器官所致；出血形成的血块通过输尿管引起梗阻可发生肾绞痛。肿瘤较大时在腹部或腰部可被触及。肉眼血尿、腰痛和腹部肿块被称为肾癌的“三联征＂。由于超声、CT技术的普及，早期肾癌检出率明显提高，肾癌出现典型的“三联征“现在已经少见，约为10%。2副瘤综合征见于10%～20％的肾癌病人，常有发热、高血压、血沉增快等。发热可能因肿瘤坏死、出血、肿瘤物质吸收入血引起。高血压可能因瘤体内动－静脉痰或肿瘤压迫动脉及其分支，引起肾素分泌过多所致。其他表现有高钙血症、高血糖、红细胞增多症、肝功能异常、贫血、体重减轻、消瘦及恶病质等。3.转移性肿瘤症状约有30％的病人因转移性肿瘤症状，如骨等转移部位出现的疼痛、持续性咳嗽、咯血、神经麻痹等而初次就诊。男性病人，如发现同侧阴痰内精索静脉曲张且平卧位不消失，提示肾静脉或下腔静脉内癌栓形成可能。【诊断l血尿、肾区疼痛和腹部肿块是肾癌的典型表现，出现任一症状，皆应考虑肾癌可能。约有半数病人在体检时由超声或C T偶然发现，称之为偶发肾癌或无症状肾癌。影像学能为肾癌的诊断提供最直接的诊断依据。 564第五十三章泌尿、男生殖系统肿瘤 1.超声无创伤，价格便宜，可作为肾癌的常规筛查，典型的肾癌常表现为不均质的中低回声实性肿块。部分褒性肾癌可表现为无回声的裂性肿块，合并钙化时可伴局部强回声。图53-1肾脏增强CT左肾实质肿块大小11.3cmx7.2cm，癌栓侵入肾静脉，局部淋巴结转移4. MRI对肾癌诊断的准确性与CT相仿。绝大多数肾癌在T1加权像上呈低信号或等信号；飞加权像上为高信号；少数肾癌的信号强度恰好相反。在显示邻近器官有无受侵犯，肾静脉或下腔静脉内有无癌栓方面MRI则优千CT。【治疗】应根据临床分期初步制订冶疗方案。肾癌的治疗巳经由单一外科手术治疗向综合治疗转变。1外科手术主要的手术方式有根治性肾切除术(radical nephrectomy, RN)和保留肾单位手术(nephron sparing surgery, NSS)。根治性肾切除术的手术适应证：不适合行保留肾单位手术的兀期肾癌，以及T2～兀期肾癌。经典的根治性肾切除术范围：病侧肾周筋膜、肾周脂肪、病肾、同侧肾上腺、从滕肌脚到腹主动脉分叉处腹主动脉或下腔静脉旁淋巴结及骼血管分叉处以上输尿管，如合并肾静脉或下腔静脉内癌栓应同时取出。保留肾单位手术的适应证：兀期肾癌、肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的病人。保留肾单位手术范围：完整切除肿瘤及肿瘤周围肾周脂肪组织。近10年来，肾癌手术已由开放手术向微创（腹腔镜，机器人辅助腹腔镜）手术转变。除了以上两种手术治疗，肾癌也可选择以下治疗方式：射频消融(radio-frequency ablation, RFA)、冷冻消融(cryoablation)、高能聚焦超声(high-intensity focused ultrasound, HIFU)、肾动脉栓塞等。2.辅助治疗肾癌对放疗和化疗均不敏感，20世纪90年代起，以中高剂量的千扰素或（和）白介素为代表的免疫治疗是晚期肾癌的重要辅助治疗方式，但疗效欠佳。目前已有用千肾癌的靶向治疗药物包括舒尼替尼等酪氨酸激酶抑制剂(TKI)和替西罗莫司等mTOR抑制剂两大类。可显著提高晚期病人的客观反应率及总体生存期。


外科学 564第五十三章泌尿、男生殖系统肿瘤  二、肾母细胞瘤 肾母细胞瘤(nephroblastoma)又称肾胚胎瘤或Wilms瘤，是儿童最常见的肾脏恶性肿瘤，约占所有儿童期恶性肿瘤的6%~7%。［病理］肾母细胞瘤常常压迫周围正常肾实质形成假包膜，其切面均匀呈灰白色，常有出血与梗死，间有痰腔形成。肾母细胞瘤是从胚胎性肾组织发生，典型的组织学特征为由胚芽、上皮和间质三种成分组成的恶性混合瘤。在分子病理上，肾母细胞瘤主要有WTJ基因突变、WTX基因缺失以及染色体llpl5位点基因变异等。


外科学 二、肾母细胞瘤 ［扩散和转移】晚期肿瘤突破肾包膜后，可广泛侵犯周围组织和器官。转移途径同肾癌，经淋巴转移至肾蒂及主动脉旁淋巴结，经血行转移可播散至全身多个部位，以肺最常见，其次为肝、脑等。［临床表现】80％以上在5岁以前发病，平均年龄3.5岁。男女比例相当，双侧约占5%。无症状的腹部肿块是最常见也是最重要的症状，见于90％以上病儿，通常是家长和医生偶然发现。肿块常位于上腹一侧季肋部，表面光滑，中等硬度，无压痛，有一定活动度。少数肿瘤巨大，超越腹中线则较为固定。约20％病儿有血尿，25％病儿初次诊断时有高血压。其他常见症状有发热、厌食、体重减轻等。偶有肿瘤破裂出血以急腹症就诊者。晚期可出现恶心、呕吐、贫血等症状。此外，少数病儿伴有虹膜缺失、泌尿生殖系统异常和偏侧肥大等。【诊断与鉴别诊断】发现小儿上腹部肿块，即应考虑肾母细胞瘤的可能。影像学检查对诊断有决定性意义。超声有助于确定实性占位的性质。CT和MRI可显示肿瘤范围及邻近淋巴结、器官、肾静脉和下腔静脉有无受累及。胸部X片及CT可了解有无肺转移。


外科学 二、肾母细胞瘤 肾母细胞瘤须与巨大肾积水、神经母细胞瘤鉴别。巨大肾积水柔软、襄性感，超声检查易与肿瘤鉴别。神经母细胞瘤可以直接广泛侵入肾脏，此瘤一般表面有结节，比较靠近腹中线，儿茶酚胺代谢产物［香草扁桃酸(VMA)和高香草酸(HVA)］的测定可助于确定诊断。


外科学 二、肾母细胞瘤 【治疗］采用手术联合化疗和放疗的综合治疗可显著提高术后生存率。经腹根治性肾切除应作为大多数病人的初始治疗。手术治疗不仅能够完整切除肿瘤，还能更准确地对肿瘤进行分期，为后续的化疗和放疗提供依据。对千拟行保留肾单位手术、无法一期切除以及癌栓达肝静脉以上的病人，推荐术前行新辅助化疗。首选化疗药物为放线菌素D(AMD)、长春新碱(VCR)，两药联合应用疗效更好。术前放疗适用于曾用化疗而肿瘤缩小不明显的巨大肾母细胞瘤。术后放疗应不晚于10天，否则＼飞1}566第五十三章泌尿、男生殖系统肿瘤局部肿瘤复发机会增多。目前，随着综合治疗的应用，肾母细胞瘤的5年生存率已显著提高至90％以上。双侧肾母细胞瘤可给予上述辅助治疗后再行双侧肿瘤切除。单侧肾母细胞瘤在进行肾切除之前应确认对侧肾功能。成人肾母细胞瘤预后极差，早期诊断并行积极的手术治疗，术后根据病理分型和分期辅以放疗和化疗等，可明显提高治愈率并改善其预后。


外科学 三、肾血管平滑肌脂肪瘤 肾血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma,AML)又称肾错构瘤，是一种由血管、平滑肌和脂肪组织组成的肾脏良性肿瘤，以中年女性多见，发病年龄多为30~60岁。约有20%～30％的肾血管平滑肌脂肪瘤合并结节性硬化症(tu berous sclerosis complex, TSC)。约50%的结节性硬化症病人会伴发AML,但在我国肾血管平滑肌脂肪瘤病人绝大多数并不伴有结节性硬化症。【病理】肾血管平滑肌脂肪瘤在肾皮质和髓质内均可发生。肿瘤大小不一，切面呈灰白、灰黄或混杂黄色，有些可见出血灶，向肾脏外或集合系统生长，缺乏完整包膜，但界限清楚。肿瘤由血管、平滑肌和成熟的脂肪组织以不同比例构成，也可混有纤维组织。肿瘤出血的病理基础是因为肿瘤富含血管，且血管壁厚薄不一缺乏弹性，血管迂曲形成动脉瘤样改变，在外力作用下容易破裂。


外科学 第二节尿路上皮肿瘤—、膀胱肿瘤 膀胱肿瘤(tumor of bladder)是泌尿系统最常见的肿瘤，绝大多数来自上皮组织，其中90％以上为尿路上皮癌，鳞癌和腺癌各占2%-3%;1%-5％来自间叶组织，多数为肉瘤如横纹肌肉瘤，多见千儿童。本节主要介绍来自上皮的膀胱癌(bladder cancer)。【病因】引起膀胱癌的病因很多，并且其发生具有时间和空间的多中心性，危险因素包括：1.吸烟是最重要的致癌因素，约1/3膀胱癌与吸烟有关。吸烟可使膀胱癌发病风险增加2~4倍。可能与香烟含有多种芳香胺的衍生物致癌物质有关。戒烟后膀胱癌的发病率会有所下降。2长期接触工业化学产品如染料、皮革、橡胶、塑料、油漆等，发生膀胱癌的风险显著增加。现已肯定主要致癌物质是联苯胺、B－蔡胺、4－氨基双联苯等。可在30~50年后发病。3.膀胱慢性感染与异物长期刺激如膀胱结石、膀胱憩室、血吸虫感染或长期留置导尿管等，会增加膀胱癌的发生风险，其中以鳞癌多见。


外科学 第二节尿路上皮肿瘤—、膀胱肿瘤 4.其他长期大量服用含非那西丁的镇痛药、食物中或由肠道菌作用产生的亚硝酸盐以及盆腔放射治疗等，均可成为膀胱癌的病因。多数膀胱癌是由于癌基因的激活和抑癌基因的失活导致的，这些基因的改变不仅增加了膀胱癌的患病风险，且与膀胱癌侵袭力及预后密切相关。［病理】膀胱癌的病理主要涉及肿瘤的组织学分级、生长方式和浸润深度，其中组织学分级和浸润深度对预后的影响最大。1.组织学分级目前针对膀胱尿路上皮肿瘤普遍采用WHO分级法，包括WHO1973和WHO2004。WHO1973分级法根据肿瘤细胞的分化程度将其分为乳头状瘤；尿路上皮癌I级，分化良好；尿路上皮癌I1级，中度分化；尿路上皮癌皿级，分化不良。WHO2004分级法调整为乳头状瘤、低度恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤、低级别乳头状尿路上皮癌和高级别乳头状尿路上皮癌。2生长方式分为原位癌(carcinoma in situ, CIS)、乳头状癌及浸润性癌。原位癌局限在黏膜内，无乳头亦无浸润基底膜现象，但与肌层浸润性直接相关。尿路上皮癌多为乳头状，高级别者常有浸润。不同生长方式可单独或同时存在。


外科学 第二节尿路上皮肿瘤—、膀胱肿瘤 3.浸润深度根据癌浸润膀胱壁的深度，目前采用的是2009TNM分期标准（表53-1)，是判断预后的最有价值指标之一。临床上将Tis、飞和Tl期肿瘤称为非肌层浸润性膀胱癌(non-muscle-invasive x568第五十三章泌尿、男生殖系统肿瘤bladder cancer, NMIBC)，飞及以上则称为肌层浸润性膀胱癌(muscle-invasive bladder cancer, MIBC)。原位癌属千非肌层浸润性膀胱癌，但一般分化不良，高度恶性，易向肌层浸润性进展（图53-5)。T（原发肿瘤）兀原发肿瘤无法评估T。无原发肿瘤证据兀非浸润性乳头状癌Ti s原位癌（扁平癌）兀肿瘤侵及上皮下结缔组织飞肿瘤侵犯肌层几肿瘤侵犯浅肌层（内1/2)凡肿瘤侵犯深肌层（外1/2)飞肿瘤侵犯膀胱周围组织几显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织凡肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织（膀胱外肿块）


外科学 第二节尿路上皮肿瘤—、膀胱肿瘤 兀肿瘤侵犯以下任一器官或组织，如前列腺、精痰、子宫、阴道、盆壁和腹壁几肿瘤侵犯前列腺、精弱、子宫或阴道五肿瘤侵犯盆壁或腹壁N（区域淋巴结）凡区域淋巴结无法评估N。无区域淋巴结转移NI真骨盆区（骼内、闭孔、骼外、祗前）单个淋巴结转移N2真骨盆区（骼内、闭孔、骼外、胀前）多个淋巴结转移凡骼总淋巴结转移M（远处转移）M,远处转移无法评估M。无远处转移M1远处转移4.复发、进展与转移膀胱癌易复发，非肌层浸润性膀胱癌的复发率高达50%-70%，少部分病人复发后可进展为肌层浸润性膀胱癌。肿瘤的扩散主要向膀胱壁浸润，可突破浆膜层侵及邻近器官。淋巴转移是最主要的转移途径，主要转移到闭孔及骼血管等处盆腔淋巴结。血行转移多在晚期，主要转移至肝、肺、肾上腺等。种植转移可见于尿道上皮、腹部切口、切除的前列腺窝和腹腔。


外科学 第二节尿路上皮肿瘤—、膀胱肿瘤 【临床表现】发病年龄大多数为50~70岁。男：女约为4:T2. T2b l。血尿是膀胱癌最常见的症状。约85％的病入表现为间歇性T1TT34无痛全程肉眼血尿，可自行减轻或停止，易给病人造成“好转”Ta或“治愈＂的错觉而贻误治疗。有时可仅为镜下血尿。出血量b与肿瘤大小、数目及恶性程度并不一致。尿频、尿急、尿痛多为吓膀胱癌的晚期表现，常因肿瘤坏死、溃疡或并发感染所致。少数广泛原位癌或浸润性癌最初可仅表现为膀胱刺激症状，其预后不良。三角区及膀胱颈部肿瘤可造成膀胱出口梗阻，导致排尿困难和尿渚留。肿瘤侵及输尿管可致肾积水、肾功能不全。广泛浸润盆腔往。或转移时，出现腰胀部疼痛、下肢水肿、贫血、体重下降等症状。 圈53-5膀胱癌局部浸润深度第五十三章泌尿、男生殖系统肿瘤569 骨转移时可出现骨痛。鳞癌多为结石或感染长期刺激所致，可伴有膀胱结石。［诊断］中老年出现无痛性肉眼血尿，应首先想到泌尿系尿路上皮肿瘤的可能，尤以膀胱癌多见。下列检查方法有助于确诊。


外科学 圈53-5膀胱癌局部浸润深度第五十三章泌尿、男生殖系统肿瘤569 1尿液检查尿常规检查时反复尿沉渣中红细胞计数＞5个／高倍镜视野应警惕膀胱癌可能。在新鲜尿液中易发现脱落的肿瘤细胞，故尿细胞学检查是膀胱癌诊断和术后随诊的主要方法之一。然而，低级别肿瘤细胞不易与正常尿路上皮细胞以及因炎症或结石引起的变异细胞鉴别。近年采用尿液膀胱肿瘤抗原(BTA汃核基质蛋白(NMP22)、lmmunoCy t以及尿液荧光原位杂交(FISH)检查等有助于膀胱癌的早期诊断。2.影像学检查超声简便易行，能发现直径＞0.5cm的肿瘤，可作为病人的最初筛查。静脉肾盂造影(IVU)和尿路CT重建(CTU)对较大的肿瘤可显示为充盈缺损（图53-6)，并可了解肾盂、输尿管有无肿瘤以及膀胱肿瘤对上尿路影响，如有肾积水或肾显影不良，提示膀胱肿瘤侵犯同侧输尿管口。CT和MRI可以判断肿瘤浸润膀胱壁深度、淋巴结以及内脏转移的情况（图53-7，图53-8)。放射性图53-6膀胱癌在I VU的表现核素骨扫描检查可了解有无骨转移。


外科学 CT平扫CT增强（动脉期）CT增强（静脉期）570第五十三章泌尿、男生殖系统肿瘤 3膀胱镜检查膀胱镜下可以直接观察到肿瘤的部位、大小、数目、形态，初步估计浸润程度等，并可对肿瘤和可疑病变进行活检。原位癌(Ti s)局部黏膜呈红色点状改变，与充血的黏膜相似。低级别乳头状癌多浅红色，蒂细长，肿瘤有绒毛状分支。高级别浸润性癌呈深红色或褐色的团块状结节，基底部较宽，可有坏死或钙化。检查中需注意肿瘤与输尿管口及膀胱颈的关系以及有无憩室内肿瘤。此外，窄带光谱膀胱镜等新技术的应用有助于提高膀胱癌的诊断率。4膀胱双合诊可了解肿瘤大小、浸润的范围、深度以及与盆壁的关系。常用于术前对于肿瘤浸润范围和深度的评估。【治疗］以手术治疗为主。根据肿瘤的分化程度、临床分期并结合病人全身状况，选择合适的手术方式。非肌层浸润性膀胱癌采用经尿道膀胱肿瘤电切术(Lrans urethral resection of bladder tumor, TURBT)，术后辅助腔内化疗或免疫治疗；肌层浸润性膀胱癌及膀胱非尿路上皮癌采用根治性膀胱切除术(radical cys tectomy)，必要时术后辅助化疗或放疗。


外科学 CT平扫CT增强（动脉期）CT增强（静脉期）570第五十三章泌尿、男生殖系统肿瘤 1.非肌层浸润性膀胱癌(Tis、T a、T1)TURBT既是膀胱癌的重要诊断方法，同时也是主要的治疗手段。TURBT应将肿瘤完全切除直至正常的膀胱壁肌层。此外，经尿道激光手术可准确汽化切割膀胱壁各层，疗效与TURBT相近。而光动力学治疗、膀胱部分切除术和根治性膀胱切除术等治疗方式仅适用于特殊条件的病人。尽管TURBT可以完全切除T i s、飞、兀期肿瘤，但术后存在复发或进展为肌层浸润性膀胱癌的风险，因此，术后应行辅助膀胱灌注化疗药物或免疫制剂。应在术后24小时内即刻膀胱灌注化疗药物。对于中高危病人还应进行维持膀胱腔内化疗或免疫治疗。常用药物有丝裂霉素、表柔比星和吉西他滨等。卡介苗(bacillus Calmette-Guerin, BCG)是最有效的膀胱内免疫治疗制剂，疗效优于膀胱腔内化疗药物，一般在术后2周使用。膀胱原位癌TU RBT术后联合卡介苗膀胱灌注发生肿瘤复发、进展，应行根治性膀胱切除术。


外科学 CT平扫CT增强（动脉期）CT增强（静脉期）570第五十三章泌尿、男生殖系统肿瘤 2肌层浸润性膀胱癌(T2～兀）根治性膀胱切除术联合盆腔淋巴结清扫术是其标准治疗方式，能减少局部复发和远处转移，提高病人生存率。手术范围包括：膀胱及周围脂肪组织、输尿管远端，男性应包括前列腺、精艇（必要时全尿道），女性应包括子宫、附件及阴道前壁，以及盆腔淋巴结。术后需行尿流改道和重建术，主要包括原位新膀胱术、回肠通道术、输尿管皮肤造口术和利用肛门控尿术式等。目前，越来越多的根治性膀胱切除术是通过腹腔镜或机器人辅助腹腔镜下完成。对于身体条件不能耐受或不愿接受根治性膀胱切除术，可以考虑行保留膀胱的综合治疗。在接受合适的保留膀胱手术后，应辅以化疗和放疗，并密切随访，必要时行挽救性膀胱切除术。化疗是根治性膀胱切除术的重要辅助治疗手段，主要包括术前新辅助化疗和术后辅助化疗。化疗以铅类为主的联合方案，主要包括顺铅、吉西他滨、紫杉醇和阿霉素等。放疗可单独或联合化疗一起应用。


外科学 CT平扫CT增强（动脉期）CT增强（静脉期）570第五十三章泌尿、男生殖系统肿瘤 对于无法手术治愈的转移性膀胱癌的首选治疗方法是全身化疗，但这类病人常伴有严重血尿、排尿困难和泌尿系统梗阻等，因此，姑息性膀胱切除及尿流改道也是较常用的治疗方法。3.膀胱鳞癌和腺癌鳞癌和腺癌为浸润性膀胱上皮肿瘤，分化差、侵袭性强，在明确诊断时往往已是晚期，根治性膀胱切除术联合盆腔淋巴结清扫术是其主要治疗方式。［预防】对膀胱癌发病目前尚缺乏有效的预防措施，但对密切接触致癌物质的职业人员应加强劳动保护，嗜烟者及早戒烟，可以预防或减少肿瘤的发生。对保留膀胱手术后病人，膀胱灌注化疗药物或卡介苗，可以预防或推迟肿瘤的复发和进展。同时，进一步研究膀胱癌的复发转移机制，开发预测和干预的手段，对膀胱癌的防治十分重要。 二、肾盂、输尿管癌 肾盂、输尿管癌统称为上尿路恶性肿瘤，60％的肾盂、输尿管癌在诊断时已经发生肌层或周围组织的浸润。


外科学 二、肾盂、输尿管癌 【流行病学和危险因素】其发病率较低，约占泌尿系尿路上皮肿瘤5%～l0%，高发年龄段为70~90岁，男：女比3:1。下段输尿管肿瘤较上段输尿管肿瘤更常见。致病因素主要有吸烟，长期服用镇痛药、咖啡，应用环磷酰胺、含马兜铃酸药物等，慢性感染、结石长期刺激等也可能是致病危险因素。职业因素（如接触苯胺、石串等）可增加上尿路肿瘤的发生危险。【病理类型及临床分期】多数为尿路上皮癌（约占90%），其次为鳞癌，腺癌，也有少量的微乳头样肉瘤样和淋巴上皮瘤样癌等。尿路上皮癌可单发或多发，肿瘤细胞分化和基底的浸润程度有很大差别，需区分非浸润性乳头状肿瘤（包括低度恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤、低级别乳头状尿路上皮癌和高级别乳头状尿路上皮癌）、原位癌和浸润性癌。国际抗癌联盟的2017年TNM分期见表53-2。肿瘤沿肾盂黏膜上皮蔓延扩散，可逆行侵犯肾集合管，甚至浸润肾实质或周围组织，亦可顺行侵及肿瘤远端输尿管。肾盂、输尿管肌层较薄，早期可浸润肌层，且外膜组织内含丰富的血管和淋巴管，故常有早期淋巴结转移，包括肾蒂、主动脉、下腔静脉、同侧骼总血管和盆腔淋巴结等。血行转移常见千肝、肺和骨骼等。


外科学 二、肾盂、输尿管癌 T（原发肿瘤）兀原发肿瘤无法评估T。无原发肿瘤证据兀非浸润性乳头状癌Tis原位癌TI肿瘤侵入上皮下结缔组织飞肿瘤侵犯肌层飞肿瘤侵犯肌层外围组织或者肾实质（肾盂），或者输尿管突破肌层侵及输尿管周围脂肪（输尿管）兀肿瘤侵犯临近器官或者通过肾脏侵入肾周脂肪N（淋巴结）凡区域淋巴结无法评估N。无区域淋巴结转移凡单个淋巴结转移，最大径~2c m凡单个淋巴结转移，最大径＞2cm，或者多发淋巴结转移M（远处转移）M。无远处转移M,远处转移［临床表现】最常见的症状主要是间歇无痛肉眼血尿或镜下血尿，偶可见条状血块。20％病人有腰部钝痛，主要是肿瘤侵犯引起上尿路梗阻造成肾积水所致。部分病入可因血块堵塞输尿管，引起肾绞痛。晚期可出现腰部或腹部肿物、消瘦、体重下降、贫血、下肢水肿及骨痛等症状。肾盂、输尿管癌体征常不明显。少数病人可因体检或影像学检查偶然发现。【诊断］中老年无痛性间歇性血尿，除怀疑膀胱肿瘤外，尚应考虑肾盂、输尿管癌可能，结合超声、静脉尿路造影、CT等影像学检查，多可准确诊断。


外科学 二、肾盂、输尿管癌 1.影像学检查超声检查是血尿的筛选性检查方法，可发现肾盂或输尿管腔内占位性病变及病变部位以上扩张或积水。静脉尿路造影是诊断肾盂、输尿管癌的传统方法，它可发现肾盂、输尿管癌部位的充盈缺损、梗阻和肾积水，梗阻严重造成肾功能明显减退可致集合系统未显影（图53-9)。CT增强＋三维重建(CTU)是诊断肾盂、输尿管癌的首要手段，主要表现为肾盏、肾盂及输尿管某一部位充盈缺损、增厚或梗阻等，但是对千扁平病灶，CTU也难以诊断；肾积水是另外一个征象，出现肾积水一般预示疾病进展且预后较差；可同时发现肿大的淋巴结，说明其可能合并远处转移。对于不能接受CT检查的病人，磁共振水成像(MRU)诊断效能与CTU相当。2.膀胱镜和尿路细胞学检查膀胱镜检查有时可见病侧输尿管口喷血，也可发现同时存在的膀飞行i572第五十三章泌尿、男生殖系统肿瘤胱肿瘤，约17％的肾盂、输尿管癌可同时伴发膀胱癌。对于尿脱落细胞学或FISH检查为阳性，而膀胱镜检查正常者，一般提示存在肾盂输尿管癌。膀胱镜下逆行肾盂输尿管造影检查是诊断肾盂、输尿管癌可选手段，可收集病侧肾盂尿及冲洗液行尿细胞学检查，肾盂输尿管造影可明确肿瘤的部位和肾积水的程度。


外科学 二、肾盂、输尿管癌 3.诊断性输尿管镜检查输尿管镜可直接观察到输尿管、肾盂及肾盏，对可疑病灶进行活检，活检病理能对90％的肿瘤做出准确的分级，并且假阴性率低，但不能排除浸润性生长的肿瘤。 【鉴别诊断】 1.肾细胞癌当肾盂癌侵犯肾实质时常需与肾癌相鉴别。肾癌CT表现常为外生性生长的圆形或类圆形、具有假包膜、注射造影剂为“快进快退“影像学表现的富血供肿瘤。图53-9肾盂肿瘤及其肾盂造影所见2肾盂内血块和坏死组织平扫容易与肾盂癌混淆，但是CT或MRI增强扫描缺乏强化。3.输尿管狭窄或结石常有结石、感染或手术等病史，表现为上尿路不同程度的梗阻和肾积水，一般通过静脉肾盂造影、CTU、逆行造影或输尿管镜诊断性检查等可以进行鉴别。4输尿管息肉是一种较少见的良性肿瘤，常继发于结石；原发性输尿管息肉常表现为长段息肉，常不伴肾积水，输尿管镜检查及活检可明确病变部位、数目及性质。【治疗］1根治性肾、输尿管切除术适用于多发、体积较大、高级别或影像学怀疑浸润性生长的肿瘤。标准的手术方法是切除病肾及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁。可采用开放性、腹腔镜、机器人辅助腹腔镜完成。术后膀胱灌注化疗药物有助千降低膀胱肿瘤的复发率。


外科学 【鉴别诊断】 2保留肾脏手术肿瘤细胞体积小、分化良好、无浸润的带蒂乳头状肿瘤，尤其是对于孤立肾或对侧肾功能巳受损的肾盂癌或输尿管上段癌，可通过输尿管镜、经皮肾镜等内镜切除或激光切除，而对千输尿管中下段肿瘤可作局部切除，尤其是对于远端输尿管肿瘤，可行肿瘤及其远端输尿管切除后输尿管再植。3.综合治疗对千进展期的肾盂、输尿管癌需采用综合治疗，手术切除后给予系统的化疗或放疗，晚期病人则以系统化疗为主。【预后］肾盂、输尿管癌病理分级分期差异大，具有肿瘤多中心和易复发转移倾向，预后相差悬殊。肾盂、输尿管尿路上皮癌侵犯肌层预后差，pT2/p兀期术后5年生存率<50%,p兀期则<10%。此外，肾盂、输尿管癌术后5年内膀胱癌发生率为15%~75%。 第三节前列腺癌 前列腺癌(prostate cancer)是老年男性的常见恶性肿瘤，其发病率有明显的地区和种族差异。全球范围内，欧美国家前列腺癌发病率最高，居男性实体恶性肿瘤首位，亚洲前列腺癌发病率远低于欧美。我国前列腺癌发病率近年来呈显著上升态势，这与人均寿命的延长、饮食结构的改变以及诊断技术的提高有关。


外科学 第三节前列腺癌 ［病因】前列腺癌的致病因素尚未完全阐明，可能与种族、遗传、环境、食物、肥胖和性激素等有关。单个一级亲属患前列腺癌，本人患前列腺癌风险增加1倍以上，阳性家族史病人确诊年龄提前6~7年。过多的动物脂肪摄入有可能促进前列腺癌的发生、发展。研究显示，双氢睾酮等雄激素在前列腺癌发生过程中起到重要作用。此外，单核昔酸多态性(s ingl e nucleotide polymorphism, SNP)与前列腺癌的发病相关，针对中国人群前列腺癌病人全基因组关联研究发现了中国入群前列腺癌特异性第五十三章泌尿、男生殖系统肿瘤573的SNP，表明中国人群与欧美人群存在遗传易感性差异。【病理］95％以上的前列腺癌为腺泡腺癌，起源于腺上皮细胞，其他少见类型包括鳞癌、导管腺癌、黏液腺癌、小细胞癌等。前列腺癌好发于前列腺外周带，常为多病灶起源。前列腺癌分化程度差异较大，组织结构多表现为癌腺泡结构紊乱、核间变及浸润生长等现象，其中核间变是病理诊断前列腺癌的重要标准。高级别前列腺上皮内瘤(high-grade prostatic intraepithelial neoplasia, HGPIN)可能是前列腺癌的癌前病变。


外科学 第三节前列腺癌 前列腺癌的组织学分级，是根据腺体分化程度和肿瘤的生长形态来评估其恶性程度的工具，其中以Gleason分级系统应用最为普遍，并与肿瘤的治疗预后相关性最佳。在Gleason分级系统中，根据不同形态结构的肿瘤成分占比多少，将肿瘤分成主要分级区和次要分级区，各区的Gleason分级为1~5级。Gleason评分(gleason score, GS)为主要及次要肿瘤区分级之和，范围为2~10分。根据Gleason评分~6、7喜＞8将病人分为低危、中危、高危组，评分越高，预后越差。前列腺癌临床分期多采用TNM分期系统，该系统是病情评估的有效工具，对治疗方案的选择提供重要依据（表53-3)。表53-3前列腺癌TNM分期{AJCC,2009年）T（原发肿瘤）TX原发肿瘤不能评价T。无原发肿瘤证据飞不能被抇及和影像学难以发现的临床隐匿肿瘤兀偶发肿瘤体积＜所切除组织体积的5%T11,偶发肿瘤体积＞所切除组织体积的5%兀穿刺活检发现的肿瘤（如由于PSA升高）飞局限于前列腺内的肿瘤T2a肿瘤限于单叶的1/2丸肿瘤超过单叶的1/2但限于该单叶飞肿瘤侵犯两叶飞肿瘤侵犯包膜外（单侧或双侧）仅肿瘤侵犯精亵兀肿瘤固定或侵犯除精艇外的其他临近组织结构，如尿道外括约肌、直肠、肛提肌和（或）盆壁区域淋巴结(N)凡区域淋巴结不能评价N。无区域淋巴结转移凡区域淋巴结转移远处转移(M).. MX远处转移无法评估M。无远处转移汇有区域淋巴结以外的淋巴结转移Mlb骨转移Ml,其他器官组织转移勹侵犯前列腺尖部或前列腺包膜但未突破包膜的定为T2，非T3;“：当转移多于一处，为最晚的分期［临床表现）前列腺癌病人好发于老年男性。早期前列腺癌多数无明显临床症状，常因体检或者在其他非前列腺癌手术后通过病理检查发现（如良性前列腺增生的手术）。随着肿瘤生长，前列腺癌可表现为下尿路梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢、排尿费力，甚至尿涨留或尿失禁等。前列腺癌可经血行、淋巴扩散或直接侵及邻近器官（如精襄、膀胱等）。最常见的转移部位是淋巴结和骨骼，其他部位包括肺、肝、脑和肾上腺等。前列腺癌出现骨骼转移时可以引起骨痛、脊髓压迫症状及病理性骨折等。其他晚期前列腺癌的症状包括：贫血衰弱、下肢水肿排便困难等。少数病人以转移症状为1,t}574第五十三章泌尿、男生殖系统肿瘤主就医，局部症状不明显，易导致误诊。【诊断】前列腺癌的常用诊断模式为：通过体格检查、实验室检查、影像学检查筛选可疑病人，并通过后续的前列腺穿刺病理活检加以确认。体格检查：直肠指检可发现前列腺癌结节，质地多较正常腺体坚硬，但当肿瘤处于早期，或者原发于前列腺移行带等区域时，直肠指检常无异常发现。实验室检查：前列腺特异性抗原(prostate-specific antigen, PSA)是前列腺癌重要的血清标志物，正常参考值为0~4n g/ml。当发生前列腺癌时PSA常有升高，并往往与体内肿瘤负荷的多少成正比。


外科学 第三节前列腺癌 影像学检查：经直肠超声检查以往常被用作前列腺癌的诊断，但多数早期前列腺癌病人常无异常发现。多参数MRI在诊断前列腺癌方面有着较高的敏感性和特异性，并可对肿瘤局部侵犯程度及有无盆腔淋巴结转移做出初步评估，其缺点为检查费用较贵，且耗时较长。当前列腺癌发生骨转移时，多数为成骨性转移病灶，可通过X线平片或全身放射性核素扫描得以发现。影像学检查还可用千晚期前列腺癌引起的一些并发症评估，如静脉尿路造影(i ntra-venous uro护aphy,IVU)或CTU可发现晚期前列腺癌浸润膀胱、压迫输尿管引起肾积水。前列腺穿刺活检是病理确诊前列腺癌的主要方法，多在经直肠超声的引导下进行。［治疗］早期（器官局限性，意即肿瘤仅位于前列腺内部）前列腺癌可以通过根治性手术或者根治性放疗等方式达到良好的治疗效果，甚至得以治愈。由于肿瘤本身生长缓慢，部分低危、高龄病人也可根据具体情况选择主动监测(active surveillanc e, AS)，待病情进展再进一步治疗。


外科学 第三节前列腺癌 局部进展期（肿瘤突破前列腺包膜但未发生转移）和转移性前列腺癌一般选择雄激素去除治疗为主的姑息性治疗，以期延长病人生存期，改善生活质量。部分局部进展期的前列腺癌病人可选择手术切除或放疗基础上的多手段综合性治疗。1.手术治疗根治性前列腺切除术是治疗前列腺癌最有效的方法，手术要点是切除前列腺和精敬，而后进行排尿通路重建，并根据病人危险分层和淋巴结转移情况决定是否行淋巴结清扫。手术可通过传统开放手术、腹腔镜、机器人腹腔镜等进行。2放射治疗前列腺癌的放疗分为根治性放疗和姑息性放疗。对千器官局限性肿瘤，根治性放疗能达到近似治愈的效果，其5~10年内的无瘤存活率可与根治性前列腺切除术相似。姑息性放疗主要用于前列腺癌骨转移病灶的治疗，达到缓解疼痛症状。3.雄激素去除治疗雄激素与前列腺癌的发生、发展密切相关，绝大多数的前列腺癌通过去除体内雄激素作用后，肿瘤的生长将在一定时间内得到有效抑制。雄激素去除治疗(androgen deprivation therapy, ADT)是通过去除体内雄激素对前列腺癌的＂营养”作用而达到治疗目的的方法。


外科学 第三节前列腺癌 去势治疗是主要的ADT方法，包括外科去势和药物去势，前者即双侧睾丸切除，后者则为通过药物干扰下丘脑－垂体－睾丸内分泌轴，从而抑制睾丸分泌睾酮。抗雄激素药物可阻断体内雄激素与受体结合，也是ADT的方法之一，可与去势治疗共同构成“最大雄激素阻断”(maximal androgen blockade, MAB)，但MAB与单纯去势治疗的疗效比较尚无定论。前列腺癌在ADT治疗初期，多数会表现出理想疗效，但最终仍会出现病情的进一步发展，此时前列腺癌将进入“去势抵抗＂阶段，即去势抵抗性前列腺癌(castrate-resistant prostate cancer, CRPC)。4其他治疗冷冻治疗、高聚能超声等新兴物理能温治疗对前列腺癌病灶具有一定控制效果，其远期治疗效果及适合人群尚无定论。晚期前列腺癌局部压迫尿道引起的排尿梗阻，以及侵犯输尿管开口引起的肾脏积水可通过经尿道前列腺电切术得以缓解。化疗、免疫治疗、靶向药物治疗等在晚期前列腺癌，尤其是CRPC的治疗中具有一定价值。


外科学 第四节睾丸肿瘤 睾丸肿瘤(tumor of the testis)比较少见，仅占男性恶性肿瘤的1%-1.5%，然而在15-34岁的年第五十三章泌尿、男生殖系统肿瘤575轻男性中其发病率列所有肿瘤之首，且几乎都属千恶性。［病因】睾丸肿瘤的病因不清，但与隐睾有密切关系。隐睾发生睾丸肿瘤的概率是正常人群的3~14倍，即使早期行睾丸下降固定术也不能完全防止恶变的发生。其他引起睾丸肿瘤的因素可能与种族、遗传、化学致癌物质、感染、内分泌等有关。


外科学 第四节睾丸肿瘤 ［病理］睾丸肿瘤是泌尿男生殖系肿瘤中成分最复杂、组织学表现最多样、肿瘤成分与治疗关系最为密切的肿瘤，分原发性和继发性两大类。原发性睾丸肿瘤又分为生殖细胞肿瘤和非生殖细胞肿瘤。睾丸生殖细胞肿瘤占90%~95%，根据组织学的不同可分为5种细胞基本类型，即精原细胞瘤(seminoma)、胚胎癌、畸胎瘤绒毛膜癌和卵黄粪瘤等。睾丸生殖细胞肿瘤可以由多种成分组成。非生殖细胞肿瘤占5%~10%，包括间质细胞(Leydi g cell)瘤和支持细胞(Sertoli cell)瘤等。睾丸肿瘤早期即可发生淋巴转移，最先转移到肾门水平的腹主动脉及下腔静脉旁淋巴结。经血行转移可扩散至肺、骨或肝。继发性睾丸肿瘤主要来自淋巴瘤及白血病等恶性肿瘤。［临床表现】睾丸肿瘤多发千青壮年男性，但卵黄痰瘤则是婴幼儿易发生的睾丸肿瘤，睾丸淋巴瘤常发生在50岁以上男性中。睾丸肿瘤右侧略多千左侧。1%～2％的睾丸肿瘤是双侧性的，可同时或相继发生，但其组织学类型多是相同的，多为精原细胞瘤。


外科学 第四节睾丸肿瘤 睾丸肿瘤的典型表现多为病侧阴囊内单发无痛性肿块。睾丸肿瘤较小时，临床症状不明显，随着肿瘤逐渐增大，可表现为病侧睾丸质硬而沉重，有轻微坠胀或钝痛。附睾、输精管多无异常。极少数病人起病较急，突然出现疼痛性肿块，局部红肿伴发热，多因肿瘤出血、梗死、坏死所致，易误诊为急性附睾炎或睾丸炎。隐睾病人在腹部或腹股沟部发现肿块并逐渐增大，常是隐睾发生恶变的表现。少数分泌绒毛膜促性腺激素(HCG)的睾丸肿瘤病人可引起男性乳房女性化。约10％的病人因睾丸肿瘤转移病灶引起症状，如背痛（腹膜后转移激惹神经根），咳嗽、咯血、呼吸困难（肺转移），恶心、呕吐（十二指肠后转移），下肢末梢水肿（下腔静脉梗阻），骨痛等。


外科学 第四节睾丸肿瘤 ［诊断］体检时应做阴袭内容物的双手触诊，病侧睾丸增大或们及肿块，质地较硬，与睾丸界限不清，用手托起较正常侧沉重感，透光试验阴性。体检还应包括腹部触诊，以了解淋巴结是否有转移，或内脏受侵犯。锁骨上淋巴结检查可发现晚期病人的淋巴结转移灶。胸部检查可发现男性乳房女性化或肺部转移。在诊断睾丸肿瘤时，推荐血甲胎蛋白(AFP)、人绒毛膜促性腺激素－B亚基(!3-HCG)、乳酸脱氢酶(LDH)为必查肿瘤标志物，有助千了解肿瘤组织学性质、临床分期、术后有无复发及预后。精原细胞瘤出现血清肿瘤标志物升高者约占30%，非精原生殖细胞肿瘤AFP升高者占50%~70%, HCG升高者占40%-60%，绒毛膜癌HCG几乎100％升高。超声和CT有助于睾丸肿瘤的诊断及与阴觉内其他肿物的鉴别，确定腹膜后淋巴结有无转移及转移的范围非常重要。MRI并不比CT更有优势。胸部X片可了解肺部和纵隔有无转移病变。睾丸肿瘤需要与睾丸扭转、附睾炎以及鞘膜积液、腹股沟斜症、阴毅血肿、精索森肿等相鉴别。


外科学 第四节睾丸肿瘤 【治疗］睾丸肿瘤病人应先经腹股沟入路行根治性睾丸切除术，根据睾丸肿瘤组织类型和临床分期再选择后续的治疗方法。精原细胞瘤对放射治疗比较敏感，术后可配合放射治疗，亦可配合以铅类为基础的化学治疗，病人预后总体较好。非精原细胞瘤行睾丸根治术后，根据具体情况可选择行密切监测、腹膜后淋巴结清扫术、化疗等，5年生存率可达30%-90%。 第五节阴茎癌 阴茎癌(pen il e cancer)指原发于阴茎头、冠状沟、包皮内板上皮细胞的恶性肿瘤，总体发病率低，且因国家、宗教信仰、社会经济发展水平与卫生条件的不同而存在明显的地域性差异，在北美和欧洲发病率仅(O.1~O.9)/10万，但在亚、非、拉等部分经济欠发达地区，发病率可达19/10万。有幼年行包皮环切术习俗的民族与宗教信仰人群，如犹太裔与伊斯兰教徒，患阴茎癌极少。


外科学 第五节阴茎癌 ［病因】阴茎癌目前较明确的发病风险因素包括包皮过长、包茎、慢性包皮龟头炎、吸烟、人乳头t}576第五十三章泌尿、男生殖系统肿瘤瘤病毒(HPV)感染、射线暴露等。阴茎皮角、Bowen样丘疹病、阴茎黏膜白斑、高级别上皮内瘤变、巨大尖锐湿犹、Q u ey rat增殖样红斑、苔鲜样硬化等癌前病变亦可转变为阴茎癌。【病理】阴茎恶性肿瘤绝大部分为鳞癌，亦存在黑色素瘤、肉瘤、淋巴瘤、转移瘤等罕见类型。阴茎鳞癌按与HPV的相关性可进一步分为HPV非相关的鳞状细胞癌、抚状癌、乳头状癌、腺鳞癌、肉瘤样癌与混合性癌，以及HPV相关的基底样癌、湿抚样癌与淋巴上皮瘤样癌等亚型。阴茎癌根据大体类型可分为乳头型和结节型两种。乳头型癌以向外生长为主，可穿破包皮，癌肿高低不平，常伴溃疡，有奇臭脓样分泌物，并逐渐发展为典型的菜花样外观，瘤体虽大，但可活动。结节型癌呈浸润性生长，质较硬，亦可有溃疡，瘤体不大，向深部浸润可深入阴茎海绵体。由于尿道海绵体周围白膜坚韧，除晚期病人外，阴茎癌很少浸润至尿道引起排尿困难。阴茎癌主要通过淋巴转移至腹股沟及骼血管淋巴结等处，亦可经血行播散转移至肺、肝、骨、脑等脏器。


外科学 第五节阴茎癌 【临床表现】阴茎癌多见于40~60岁有包茎或包皮过长的病人。肿瘤因在包皮内生长，且常由小病灶逐渐侵犯至阴茎头部、体部和海绵体，早期不易发现。若包皮可上翻显露阴茎头部，早期可有类丘疹、苀状图53-10红斑或经久不愈的溃疡等病变。若包茎或包皮过紧不能显露阴茎头部，病人可有包皮内刺痒、灼痛等症状，或触及包皮内硬块，并有血性或脓性分泌物流出。随着病变发展，疼痛加剧，肿瘤突出包皮口或穿破包皮，晚期呈菜花样外观，表面坏死形成溃疡，渗出物恶臭（图5310)。肿瘤继续发展可侵犯全部阴茎和尿道海绵体，造成排尿困难、尿渚留或尿喽。查体常可触及腹股沟肿大、质硬的淋巴结c【诊断】阴茎癌诊断并不困难，但常因病人忽视、尴尬等原因而延迟就诊。对于40岁以上有包茎或包皮过长的男性当发现阴茎头部肿块、红肿、慢性溃疡、湿疹、恶臭血性或脓性分泌物者，应高度怀疑阴茎癌，必要时行活组织检查加以确诊。触及腹股沟质硬、无压痛、活动性差的肿大淋巴结时应怀疑有淋巴结转移。超声、CT和MRI等影像学检查有助于判断盆腔淋巴结与脏器转移情况，评价肿瘤的临床分期（表53-4)。


外科学 第五节阴茎癌 T：肿瘤原发灶N。未触及或无肉哏可见的腹股沟淋巴结肿大兀原发灶无法评估凡触及单侧可推动的单个腹股沟淋巴结肿大T。无原发肿瘤证据凡触及单侧或双侧可推动的多个腹股沟淋巴结Tis原位癌肿大T，，非浸润性癌凡触及单侧或双侧不可推动的腹股沟肿块或盆腔T,肿瘤浸润上皮下结缔组织淋巴结肿大T,,肿瘤浸润上皮下结缔组织，无淋巴血管M：远处转移浸润MX远处转移无法评估T,1,肿瘤浸润上皮下结缔组织，伴淋巴血管M。无远处转移浸润M,有远处转移飞肿瘤浸润尿道海绵体和（或）阴茎海绵体G：组织学分级兀肿瘤浸润尿道GX组织学分级无法评估兀肿瘤浸润其他邻近结构G,高分化N：区域淋巴结立中等分化凡区域淋巴结无法评估也低分化／未分化［治疗】1.手术治疗原则是肿瘤病灶的根治性切除与局部器官的最大程度保留。根据不同的分期可第五十三章泌尿、男生殖系统肿瘤577采用局部病灶切除、阴茎部分切除或阴茎全切除等。区域淋巴结转移是影响病人生存期的重要因素，对分化程度较差或伴区域淋巴结肿大的病人应加行骼腹股沟淋巴结清扫。对不适于行根治手术的病人可行姑息性病灶切除，辅以术后放化疗。


外科学 第五节阴茎癌 2.放射治疗对千飞期与分化较差的兀期肿瘤，单纯根治性放疗可作为手术的替代方案。飞期以上肿瘤单纯放疗通常疗效不佳，应作为术后辅助治疗手段。对千原发灶直径＞5cm、浸润至阴茎根部的肿瘤或凡期肿瘤，可行姑息性放疗。3.化学治疗对千无法手术切除、多发腹股沟或盆腔淋巴结转移的病入应行术后辅助化疗，常用含顺铅的BMP方案（顺铅＋甲氨蝶呤＋博来霉素）或TPF方案（顺铅＋氛尿啥唗＋紫杉醇）；对于伴有肺、肝、骨、脑转移的晚期病人常用PF（顺铅＋氪尿啼唗）方案或BMP方案进行姑息性化疗。【预防】对于有包茎、包皮过长且不易上翻，或既往反复包皮龟头炎的病人应尽早行包皮环切术，特别是儿童。包皮过长但可上翻显露龟头者，应保待外生殖器清洁干燥。对发现癌前病变者应密切随诊。其他预防措施包括避免高危性生活（如减少性伙伴数量，正确使用避孕套等）、避免紫外线暴露以及控制吸烟等。


外科学 第六节阴囊Paget病 阴艇Paget病(Paget's disease)是一种皮肤恶性肿瘤，又称阴囊湿疹样癌、阴痰炎性癌。1874年，Paget首次描述了乳腺Paget病。乳腺外Paget病则多见于大汗腺分布区，如腋下、肛周、外阴、眼脸、腥窝等处。1889年，Crocker首次报道发生于阴襄的Page t病。［病理］病理组织学上以见到Paget细胞巢为诊断依据。Paget细胞大而圆、核大、胞浆丰富而淡染。细胞角蛋白兀癌胚抗原等免疫组化染色对诊断具有重要意义，细胞角蛋白7还可用千评估肿瘤切缘是否阳性。【临床表现】阴襄Paget病多发生于50岁以上的老年人，病情进展缓慢，易被误诊为阴袭湿疹或皮炎。早期主要表现为阴襄皮肤痛痒、红斑、脱屑或结痴，逐渐发展成糜烂、溃疡伴浆液性渗出物，数月或数年后，病变逐渐扩大，可累及阴茎及会阴等处，早期病灶边界往往较清楚。如出现深部溃疡、凸起的边界，以及斑块状肿瘤，提示肿瘤呈浸润性生长。肿瘤发生转移较晚，主要经淋巴转移，通常先有腹股沟淋巴结转移，血性转移较少。


外科学 第六节阴囊Paget病 ［诊断和鉴别诊断］诊断主要根据临床表现，因本病极易误诊为皮肤慢性炎症或湿疹，对反复发作的阴襄湿疹经久不愈者，如怀疑Paget病应尽早行组织活检。主要应和湿疹样黑色素瘤和上皮内瘤变等相鉴别。阴襄Paget病组织中的细胞角蛋白7、癌胚抗原、PAS反应常表达阳性，SlOO表达阴性；而湿疹样黑色素瘤除SlOO呈阳性表达外，细胞角蛋白7、癌胚抗原、PAS反应常呈阴性；上皮内瘤变的SlOO表达、PAS反应呈均阴性。MRI对评估肿瘤浸润深度可能有一定的作用。【治疗］病灶切除术是首选和有效的治疗方法，手术切除范围应距皮损边缘2cm以上，深度达深筋膜。伴有腹股沟淋巴结转移者应行腹股沟淋巴结清扫术。本病对放疗、化疗均不敏感，仅作为姑息性治疗。 （孙颖浩）第五十四章泌尿、男生殖系统的其他疾病第一节肾下垂 肾脏的正常位置是肾门位于第1或第2腰椎横突水平，右侧略低于左侧。一般认为，肾脏在立位较卧位下降超过5cm或一个椎体，称为肾下垂(nephroptosis)。少数肾脏被腹膜包裹而肾蒂松弛，能在腹部较大范围移动，甚至降到下腹部或盆腔，或跨过中线到对侧腹部，此类肾下垂又称游走肾(floating kidney)。


外科学 （孙颖浩）第五十四章泌尿、男生殖系统的其他疾病第一节肾下垂 ［病因】正常肾位千腹膜后，脊柱两旁的浅窝中。肾依靠脂肪衰、肾筋膜、肾蒂、脯肾韧带、脾肾韧带和腹内压力维持其正常位置。肾下垂的发生可能与肾窝浅，肾周围脂肪减少，肾蒂长，分挽后腹壁松弛使腹内压降低等多种因素相关。［病理］肾下垂一般因尿流不畅或肾蒂血管发生扭转与牵拉时出现病理改变。输尿管扭曲，尿流受阻可引起肾盂积水、肾盂感染、肾结石等。肾移动过大可引起肾血管扭转，导致肾淤血，甚至肾萎缩。肾下垂常伴有其他内脏下垂。【临床表现】多发生千20~40岁瘦高体型的女性，男：女约为3:100，右侧明显多千左侧。病人症状的轻重与肾移动的幅度不完全一致。腰痛是主要症状，呈钝痛或牵扯痛，站立时加剧，平卧后消失。肾蒂血管或输尿管扭转时，可发生Dietl危象，表现为肾绞痛、恶心、呕吐、脉搏增快等症状。肾静脉的机械牵拉和受压可发生血尿；输尿管扭曲可导致肾积水或上尿路感染。对腹腔神经丛的牵拉常会引起消化不良、腹胀、嗳气、恶心、呕吐等消化道症状。部分病人可伴有失眠、眩晕、心悸、乏力等症状。


外科学 （孙颖浩）第五十四章泌尿、男生殖系统的其他疾病第一节肾下垂 【诊断和鉴别诊断］根据病史、临床表现和影像学检查，诊断并不困难。体检依次在平卧、侧卧及直立位时触诊肾，确定肾的位置及移动度。超声在平卧位、立位时测量肾的位置，并作对比。静脉尿路造影先后在平卧位和立位摄片，如肾盂较正常下降超过一个椎体可诊断为肾下垂。肾下垂分为四度：下降到第3腰椎水平为1度，降至第4腰椎水平为Il度，降至第5腰椎水平为皿度，降至第5腰椎以下者为W度。同时，影像学检查可显示有无肾盂、输尿管积水。鉴别诊断：心先天性异位肾，多位千下腹部或盆腔，位置固定，平卧后肾不能复位；＠肾上极或肾外肿瘤压迫推移使肾位置下降。超声、静脉尿路造影、CT或MRI检查均可鉴别。【治疗］偶然被发现肾下垂，症状不明显者，一般无须进行治疗。有腰痛、血尿者，应加强腹肌锻炼，增加营养，强壮身体，使用紧束弹性宽腰带或肾托。如症状较重，平卧或托肾后症状无明显好转，并有肾积水或伴发感染者，可施行开放或腹腔镜下肾悬吊固定术(nephrop exy)，其远期疗效：约71%的病人生活质量明显改善，约80%-91％的病人疼痛减轻。


外科学 第二节肾血管性高血压 肾血管性高血压(renovascular hypertension, RVH)是单侧或双侧肾动脉主千或分支狭窄导致的高血压，约占所有高血压病例的1%～5%。 第五十四童泌尿、男生殖系统的其他疾病579 【病因及病理】引起肾动脉狭窄的主要原因有：动脉粥样硬化、纤维肌性发育异常和多发性大动脉炎。在欧美国家，动脉粥样硬化很常见，约70％的肾血管性高血压与之有关；纤维肌性发育异常是第二位常见的病因，约占所有肾血管性高血压的l/4~1/3。而在我国多发性大动脉炎比纤维肌性发育异常更为常见。先天性肾动脉异常、急性肾梗死、肾动脉瘤、肾动－静脉痰、移植肾排异、放射性动脉炎等也可导致肾血管性高血压，但比较少见。


外科学 第五十四童泌尿、男生殖系统的其他疾病579 动脉粥样硬化多发于50岁以上男性，肾动脉粥样硬化是全身性动脉粥样硬化的一部分。动脉内膜的粥样斑块所致狭窄多位于肾动脉近端2cm处。病变可为单侧或双侧，并可累及第2和第3级肾血管；动脉内膜可见偏心性斑块，有的可见血管环状受累、管腔狭窄和内膜破损。纤维肌性发育异常好发于儿童或青年，病变为平滑肌和纤维组织真性增生。内膜纤维组织增生以内弹性层被胶原沉积为特征。中层及外膜下纤维增生常见于青年，以女性为多，中层纤维增生常累及双肾动脉，并可达远端2/3及其分支，呈串珠状，可有微小动脉瘤。外膜下纤维增生为外膜内致密胶原形成使血管狭窄。纤维肌性增生罕见，大量增生的平滑肌和纤维组织使肾动脉血管壁增厚。多发性大动脉炎多见千女青年，病变主要在主动脉，累及一侧或双侧肾动脉，位于肾动脉开口处。以动脉中层呈弥散性肉芽肿样增生、弹力纤维破坏或断裂为其主要病理变化。


外科学 第五十四童泌尿、男生殖系统的其他疾病579 以上原因引起的肾动脉狭窄均使肾供血不足，导致肾体积变小，显微镜下可见肾小管萎缩和间质纤维化、入球动脉和叶间动脉等发生硬化，小血管腔狭窄或闭塞，肾小球旁体结构增生或其细胞内颗粒增多。由千肾缺血可以刺激肾小球旁体结构的近球细胞和致密斑，促进肾素的合成和释放，通过肾素血管紧张素盛固酮系统导致血压增高。【临床表现】常见症状有头痛、头晕、心悸、胸闷、视力减退、恶心、呕吐等高血压表现。发病特点：心青年发病常<30岁，以女性为多；老年发病常＞50岁，以男性为多。＠长期高血压骤然加剧或高血压突然发作，病程短或发展快。＠使用2~3种降压药后血压仍然难以控制。＠腰背部及肋腹部可有疼痛，约半数以上病例可听到上腹部血管杂音。＠多发性大动脉炎病人一般无高血压家族史。＠吸烟是动脉粥样硬化的危险因素。 2.影像学检查 (1)多普勒超声检查：可显示患肾体积小千健肾，患肾血管狭窄段血流流道变细，血流高速，阻力指数较高。但是，在肾内小动脉则阻力指数往往降低；若发生闭锁，则患肾的肾内血流明显减少或消失。


外科学 2.影像学检查 (2)静脉尿路造影：采用快速注射连续静脉尿路造影法，注射造影剂后最初5分钟内以分钟间隔连续摄片，以后按常规摄片。肾动脉狭窄可显示四项主要变化：心患肾集合系统延迟显影（最重要表现）；＠两肾大小差异超过1.5cm（最常见表现）；＠患肾显像期延长；＠病侧肾盂肾盏系统有侧支循环的血管压迹。(3)放射性核素肾图：肾血管性高血压影响肾功能，肾图可出现异常，表现为功能减退或无功能，曲线的血管段、分泌段减低，排泄段延长。有时侧支循环形成，肾图可完全正常。此外，核素示踪双肾动态摄影显示患肾灌注相和放射性高峰延迟，放射性核素分布低于健肾。(4)腹主－肾动脉造影：是目前确诊肾血管性高血压的常规方法和手术治疗的必要依据。主要显示腹主动脉、肾动脉及其分支和实质期的影像形态。不同的病变性质，可有不同改变。如腹主动脉异常变化，累及一侧或双侧肾动脉开口，肾动脉及其分支呈狭窄或闭锁。肾动脉狭窄时，可观察狭窄的部位范围、程度以及有无狭窄后扩张征象。在部分病例还需进行选择性或超选择性动脉造影。


外科学 2.影像学检查 (5)螺旋CT血管成像和磁共振血管成像螺旋CT血管成像适用千肾动脉近端的狭窄。磁共振，飞1}580第五十四章泌尿、男生殖系统的其他疾病血管成像诊断肾动脉狭窄的敏感性和特异性均高；由于不用殡造影剂，对碳过敏者有特殊意义。3.血液检查(1)血浆肾素活性测定：外周血血浆肾素活性明显增高者约80％为肾血管性高血压。也可经皮穿剌股静脉插入导管，分别抽取两侧肾静脉及肾静脉开口上、下方的腔静脉血，患肾静脉血的肾素活性较健侧为高，并可测定两侧肾静脉血的肾素活性比值，评价手术后效果和预后。(2)血管紧张素阻滞试验：口服血管紧张素转化酶抑制剂卡托普利25mg,30分钟后血浆肾素活性增高，血压下降，可作为肾血管性高血压的佐证。【治疗】肾血管性高血压治疗目的在于控制或降低血压，恢复足够的肾血流量，改善肾功能。根据不同的病情选择不同的治疗方式，主要包括介入治疗和手术治疗，但有全身血管病变者疗效不佳。


外科学 2.影像学检查 (2)经皮血管内支架置放术。2.手术治疗(1)血管重建术：肾血管重建术的方法很多，各有特点，在治疗时应结合具体病情选用最合适的方法。常见的手术方式有肾动脉病变内膜剥除术、肾动脉狭窄段切除吻合术、血管壁成形术、搭桥（或旁路）手术。(2)自体肾移植：主要适用于大动脉炎引起的腹主动脉－肾动脉开口处狭窄，但不适合腹主动脉有严重变异者。对肾动脉全程狭窄、萎缩或发育不全者应视为禁忌。(3)肾切除术：患肾萎缩小于健肾1/2以上或功能严重丧失，而对侧肾大小正常，功能良好，可切除患肾。肾动脉狭窄可导致患肾功能受损，在严重高血压时可对两肾都有影响，切除患肾要慎重。 第三节精索静脉曲张 精索静脉曲张(varicoce l e)是指精索内静脉蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迂曲。精索静脉曲张可分原发性和继发性，临床上以原发性精索静脉曲张为多见。原发性精索静脉曲张多见于青壮年，发病率约占男性人群的10%~15%。以左侧发病为多。


外科学 第三节精索静脉曲张 【病因】原发性精索静脉曲张是由于精索内静脉静脉瓣发育不全，静脉丛壁的平滑肌或弹力纤维薄弱等原因所致。原发性精索静脉曲张左侧明显高于右侧的原因包括：左侧精索静脉比右侧长8~10cm；左侧精索静脉压大于右侧；左精索内静脉呈直角注入左肾静脉；左肾静脉通过主动脉和肠系膜上动脉之间；左精索内静脉下段位千乙状结肠后面等（图54-1)。这些解剖结构使左精索内静脉容易受压，并增加静脉回流阻力。继发性精索静脉曲张则多因为腹膜后肿瘤、肾肿瘤等压迫精索内静脉，或下腔静脉、肾静脉癌栓，使静脉回流受阻所致等。【病理生理】通常认为精索静脉曲张会影响生育，是导致男性不育的主要原因之一，精索静脉曲张并发男性不育率文献报道不一致，约15%~40%，但其引起男性不育的原因至今未完全阐明。原发性精索静脉曲张导致精液质量下降的机制包括：静脉扩张淤血，局部温度升高，睾丸组织内CO2蓄积，血液内儿茶酚胺、皮质醇、前列腺素的浓度增加等，进而影响睾丸的生精功能。同时由于双侧睾丸的静脉系统间有丰富的吻合支，也会使健侧的睾丸生精功能受到影响，从而导致男性精液质量下降。


外科学 第三节精索静脉曲张 【临床表现】原发性精索静脉曲张如病变轻，一般多无症状，易被忽视，仅在体检时发现。症状严重时，可表现为病侧阴襄胀大，有坠胀、隐痛感，步行或站立过久则症状加重，平卧后症状可缓解或消失。【诊断］立位检查，轻者局部体征不明显，严重者可见病侧较健侧阴亵明显松弛下垂，视诊和触第五十四章泌尿、男生殖系统的其他疾病581诊时可见曲张的精索内静脉似蚳虳团状。可作Valsalva试验，病人用力屏气增加腹压，血液回流受阻，可显现曲张静脉。平卧后，曲张静脉随即缩小或消失。超声检查、放射性核素99mTc阴褒显像等可以帮助明确诊断。并建议病入进行精液分析检查。若平卧位后，曲张静脉仍不消失，应怀疑静脉曲张属继发性病变，须仔细检查同侧腰腹部，并作超声、静脉尿路造影或CT、MRI检查，明确本病是否为腹膜后肿瘤、肾肿瘤或其他病变压迫所致。


外科学 第三节精索静脉曲张 膀胱腹股沟管内环临床上按精索静脉曲张的程度可分为四级。亚输料临床型：在休息或行Valsalva动作时，无症状或者无法腹股沟管腹壁下静脉蔓状静脉腹壁浅静脉看见静脉曲张，但可通过超声检查发现；I度：触诊不输精旋骼浅静脉明显，但Valsalva试验可触及曲张静脉；Il度：外观无附睾阴部浅、深静脉明显异常，触诊可及曲张的静脉；Ill度：曲张静脉如蚳睾丸蟒团状，视诊和触诊均明显。阴襄静脉—污五';股静脉阴部内静脉【治疗］无症状或症状轻者，可仅用阴森托带或图54-1精索静脉回流示意图穿紧身内裤，轻度病人如精液分析正常应定期随访，每1~2年进行一次精液常规分析及睾丸超声检查。症状较重，伴有精子异常者，以及青少年期精索静脉曲张伴有睾丸体积缩小者，应行手术治疗，手术治疗后部分病人可以改善精液质量，恢复生育能力。可采用开放手术（经腹股沟管精索内静脉高位结扎术及经腹膜后精索内静脉高位结扎术汃腹腔镜精索静脉高位结扎术或显微镜下精索静脉结扎手术，目前认为显微镜下精索静脉结扎术是首选治疗方法。


外科学 第四节鞘膜积液 鞘膜骰内积聚的液体增多而形成痰性肿块者，称为鞘膜积液(hydrocele)，分为睾丸鞘膜积液(tes ticular hydrocele)精索鞘膜积液(funicul ar hydrocele)和睾丸精索鞘膜积液(t es ticular and funicular hydro ce l e)和交通性鞘膜积液(communicating hydroce le)。［病因】在胚胎早期，睾丸位于腹膜后第2~3腰椎旁，以后逐渐下降，7～9个月时睾丸经腹股沟管下降至阴襄。在睾丸下降的同时附着千睾丸的腹膜也一并下降而形成鞘状突。出生前后与腹腔相通的鞘状突部分闭合，仅睾丸周围的鞘状突最终形成一鞘膜痪，其紧贴睾丸表面的襄壁称脏层，而靠近阴毅组织的称壁层。正常时鞘膜袭仅有少量浆液，当鞘膜的分泌与吸收功能失去平衡，分泌多过或吸收过少，都可形成鞘膜积液。【类型］鞘状突在不同部位闭合或闭合不全，可形成各种类型的鞘膜积液（图54-2)。


外科学 第四节鞘膜积液 1睾丸鞘膜积液鞘状突闭合正常，但睾丸鞘膜襄内有较多积液，呈球形或卵圆形。可分为原发性和继发性，前者原因不明，后者由炎症、外伤、肿瘤和丝虫病等引起，积液可为混浊、血性或乳糜状，精索静脉曲张术后也可出现继发性睾丸鞘膜积液，术中保留淋巴管可有效预防术后睾丸鞘膜积液的发生。2精索鞘膜积液鞘状突的两端闭合，而中间的精索鞘膜褒未闭合且有积液，积液与腹腔、睾丸鞘膜翋都不相通，又称精索痰肿。3睾丸、精索鞘膜积液（婴儿型）出生前鞘状突在内环处闭合，而精索处未闭合，并与睾丸鞘膜痪连通。外观呈梨形，外环口虽受积液压迫而扩大，但与腹腔不相通。4交通性鞘膜积液（先天性）鞘状突完全未闭合，鞘膜痪的积液可经一小管与腹腔相通，又582第五十四章泌尿、男生殖系统的其他疾病称先天性鞘膜积液。有时可有肠管或大网膜进入鞘膜痰，导致先天性腹股沟症。有时睾丸鞘膜积液与精索鞘膜积液同时存在，但两者互不相通，并可并发奾或睾丸未降等异常。


外科学 第四节鞘膜积液 ［临床表现】一侧鞘膜积液多见，表现为阴痰或腹股沟襄性肿块，呈慢性、无痛性逐渐增大。积液量少时无不适，积液量多时才感到阴褒下坠、胀痛和牵扯感。巨大睾丸鞘膜积液时，阴茎缩入包(1)(2)(3)(4)皮内，影响排尿、行走和劳动。图54-2各类鞘膜积液［诊断和鉴别诊断】有典型的临床表现和体(1)睾丸鞘膜积液(2)精索鞘膜积液(3)睾丸、征者，诊断较为容易。睾丸鞘膜积液呈球形或卵精索鞘膜积液（婴儿型）（4）交通性鞘膜积液（先圆形表面光滑，有弹性和搅样感，无压痛，一般触天性） 不到睾丸和附睾。透光试验阳性。若积液为脓 性、血性或乳糜性，则透光试验为阴性。精索鞘膜积液可表现为一个或多个噬肿，呈椭圆形、梭形或哑铃形，沿精索而生长，其下方可们及正常睾丸、附睾，若牵拉同侧睾丸，可见襄肿随之上下移动。超声检查呈液性暗区，如为睾丸鞘膜积液，则与睾丸有明显分界。睾丸、精索鞘膜积液时阴襄有梨形肿物，睾丸亦摸不清。交通性鞘膜积液，立位时阴襄肿大，卧位时积液流入腹腔，鞘膜褒缩小或消失，睾丸可触及。超声检查对于鞘膜积液具有良好的诊断作用。


外科学 不到睾丸和附睾。透光试验阳性。若积液为脓 睾丸鞘膜积液应与睾丸肿瘤和腹股沟斜庄相鉴别，睾丸肿瘤为实性肿块，质地坚硬，病侧睾丸有沉重感，据量时如秤陀，透光试验呈阴性。腹股沟斜茹的病侧阴袋，有时可见肠型、闻及肠鸣音，平卧位时阴襄内容物可回纳，咳嗽时内环处有冲击感，透光试验亦呈阴性。【治疗］成人的睾丸鞘膜积液，如积液量少，无任何症状，不需要手术治疗。积液量多，体积大伴明显的症状，可行睾丸鞘膜切除＋翻转术。精索亵肿需将鞘膜粪全部切除。交通性鞘膜积液应切断通道，在内环处高位结扎鞘状突。婴儿先天性鞘膜积液常可自行吸收消退，可不急于手术治疗，1岁以后仍存在的建议手术治疗。继发性睾丸鞘膜积液，若为损伤性积血，可采用保守治疗，如积血较多则需手术清除血块，并严密止血。若乳糜状积液中找到微丝蚴者，则需口服乙胺唉（海群生）治疗，并行睾丸鞘膜翻转术。


外科学 第五节女性压力性尿失禁 压力性尿失禁(stess urina ry incontinence, SUI)指打喷咙、咳嗽或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口漏出。多见千女性。尿失禁是女性常见疾病，23%-45％女性有不同程度的尿失禁，其中约50％为压力性尿失禁，其次为急迫性尿失禁和混合性尿失禁。［病因］目前已明确的危险因素：年龄、产次及分挽方式、盆腔脏器脱垂、肥胖、种族遗传因素。可能相关的危险因素：雌激素低下、子宫切除等盆底手术、吸烟、糖尿病、慢性咳嗽、长期便秘和抑郁症等。【病理生理】正常的控尿主要涉及良好的神经调控、有效的括约肌调节和尿道黏膜闭合等。压力性尿失禁的病理生理机制主要包括：膀胱颈及近端尿道过度下移、尿道支持丧失、尿道固有括约肌缺陷、尿道黏膜封闭功能减退和支配控尿组织的神经功能障碍。【临床表现】主要症状是咳嗽、打喷嗅、大笑、跳跃、行走等各种腹压增加时尿液不自主漏出，停止加压动作后漏尿停止。一般不伴膀胱刺激症状、血尿和排尿困难等。【诊断】主要的依据是典型症状、结合体格检查和相应的辅助检查可明确诊断。1.病史典型症状是增加腹压出现尿液自尿道外口不自主漏出。同时应注意：心有无服用引起尿失禁药物，如可乐定、酚茉明、特拉嗤嗓等；＠有无引起膀胱和括约肌功能障碍疾病，如多发性硬化、脊髓损伤、糖尿病、脊髓发育不良、脑卒中及帕金森病；＠有无妇科手术史、放疗史等。2.查体(1)观察阴道有无萎缩、盆底肌自主收缩力、是否存在盆底器官脱垂、有无膀胱阴道痰和尿道阴道痰等。(2)压力诱发试验：仰卧或站立位，咳嗽时可见尿道口尿液漏出，停止咳嗽时消失则为阳性。(3)直肠指诊了解括约肌张力、盆底肌收缩力。(4)膀胱抬举试验、棉签试验目前临床上应用较少。3.排尿日记连续记录72小时排尿情况，包括每次排尿时间、尿量、尿失禁次数和量及其他伴随症状等。4.其他检查(1)尿常规：可排除尿路感染引起的急迫性尿失禁。(2)超声残余尿量测定：可排除充盈性尿失禁。(3)尿动力学检查或影像尿动力学检查：可了解膀胱和括约肌功能。［鉴别诊断】主要为以下几种：1.真性尿失禁主要是尿道括约肌损伤引起尿液持续从尿道流出，膀胱常呈空虚状态。常见于外伤、手术或先天性疾病引起的尿道括约肌功能障碍。


外科学 第五节女性压力性尿失禁 2.急迫性尿失禁由突发的、不可抑制的逼尿肌收缩导致强烈的排尿欲望并发生漏尿。常见千急性膀胱炎。3.充溢性尿失禁指膀胱功能完全失代偿，膀胱过度充盈而造成尿液溢出，常见千各种原因所致的慢性尿游留。［治疗】1.非手术治疗心减少刺激性食物，控制体重；＠盆底肌训练、盆底肌生物反馈电刺激治疗；＠药物治疗：包括托特罗定和索利那新等胆碱能受体拈抗剂、米多君等肾上腺素受体激动剂和雌激素等。2.手术治疗压力性尿失禁的手术方式众多，目前最为常见且有效的方法有无张力尿道中段悬吊术和腹腔镜下Burch术。其中无张力尿道中段悬吊术为首选手术方式，其包括经耻骨后路径阴道无张力尿道中段悬吊术(tension-free vaginal tape, TVT)和经闭孔路径阴道无张力尿道中段悬吊术(tension-free vaginal tape obturator, TVT-0)。


外科学 （孙颖浩）M哨岔第五十五章肾上腺疾病的外科治疗 肾上腺位于双侧肾上极内侧，左侧呈新月形，右侧呈三角形，每侧重约4~6g，其组织学结构分为皮质和髓质两部分。皮质占90%，由中胚层发育而来，按细胞排列，从外向内由球状带、束状带和网状带三层功能不同的细胞组成。皮质分泌类固醇激素，其中球状带分泌盐皮质激素，主要是醋固酮，调节水盐代谢；束状带分泌糖皮质激素，主要是皮质醇，调节糖、蛋白质和脂肪代谢；网状带分泌性激素主要是雄激素。髓质占10%，来自神经外胚层，主要分泌肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺。肾上腺各部分病变导致其分泌异常皆可引起不同的疾病。在外科治疗的肾上腺疾病中，以原发性醒固酮增多症、皮质醇增多症和儿茶酚胺症最为常见。转移性肾上腺癌也受到关注，它比原发性皮质癌更为多见，具有临床重要性。


外科学 第一节原发性醒固酮增多症 原发性睦固酮增多症(primary hyperaldosteronism, PHA)简称原醒症，主要是由千肾上腺皮质球状带分泌过量的酪固酮所致，典型的表现为高血压、低血钾、高血钠、低血肾素、碱中毒及肌无力或周期性瘫痪。1953年由Conn首次描述本病，故亦称Conn综合征。高血压病人中PHA占0.5%-16%，而在顽固性高血压中占17%-20%。随着检查技术的提高，PHA的检出率逐年上升。 ［病因和病理】 1.分泌醒固酮的肾上腺皮质腺瘤最常见，约占原醒症80%，以单侧肾上腺单个肿瘤多见，多数直径<3cm。因腺瘤发生在球状带，称酰固酮瘤(aldosterone-produ c ing adenomas, APA)，其酵固酮分泌不受肾素及血管紧张素1I的影响。2单侧肾上腺皮质球状带增生(unilateral adrenal hyperplasia, UNAH)少见，为单侧或以一侧肾上腺球状带结节状增生为主，其内分泌生化测定结果类似APA，具有典型的PHA表现。


外科学 ［病因和病理】 3双侧肾上腺皮质球状带增生又称特发性醒固酮增多症（心opat hi c hyperaldosteronism, IHA),为双侧球状带增生，临床症状多不典型。该型与垂体产生的醋固酮剌激因子有关，对血管紧张素敏感。站立位时，肾素活性和睦固酮分泌升高。4.分泌醒固酮的肾上腺皮质腺癌瘤体直径常＞3cm，包膜常被浸润，由于其癌细胞分泌糖皮质激素和性激素，从而出现相应的临床表现。5.分泌醒固酮的异位肿瘤极罕见，仅见于少数肾癌和卵巢癌的报告。其癌细胞具有分泌醒固酮的功能，但对ACTH和血管紧张素无反应。6.家族性酵固酮增多症(familial hyperaldosteronism, FH)病因未明，一般有家族史，可出现高血醋固酮及类似PHA表现，测定血浆17－去氧皮质酮升高。


外科学 ［病因和病理】 ［临床表现】30~50岁多见，主要表现为高血压和低血钾。心高血压，几乎所有PHA病人均有高血压，以舒张压升高为主，一般降血压药物效果不佳。＠肌无力，70％病人呈持续性低血钾，30％为间歇性病人表现为肌无力甚至周期性瘫痪，首先累及四肢，重者发生软瘫，并影响呼吸和吞咽。可出现低血钾心电图改变。＠烦渴、多饮、多尿，以夜尿增多为主，主要是由肾浓缩功能下降引起。 ［辅助检查】临床常用的检查项目包括： 1.实验室检查由千体内分泌过多睦固酮、水钠猪留，肾排钾增多，体液容量过多，而抑制了肾素血管紧张素系统等，引起机体一系列改变。实验室检查应注意以下方面：心低血钾、高血钠；＠碱中毒，血CO2结合力正常高值或高千正常，尿pH偏高；＠尿钾排出增多，24小时超过25-30mmoVL;＠血和尿醒固酮含量升高；＠血浆肾素活性降低。


外科学 第二节皮质醇增多症 皮质醇增多症是机体长期在过量糖皮质激素的作用下，而出现的一系列相关临床症状和体征的综合征，也称为库欣综合征(Cush i ng's syndrome, CS)。【病因和病理】根据导致CS原因的不同，分为ACTH依赖性和非依赖性两大类：1. ACTH依赖性CS(corticotropin-dependent Cushing's syndrome)是由体内ACTH含蜇增高引起双侧肾上腺皮质束状带增生，从而导致其分泌过量的皮质醇所致。2. ACTH非依赖性CS(corticot ropin-independent Cushing's syndrome)(1)分泌皮质醇的肾上腺皮质腺瘤或腺癌：是由来源千肾上腺束状带的肿瘤直接分泌大量皮质醇所致，占CS的15%。因血中皮质醇增高，反馈抑制垂体分泌ACTH，使无病变的肾上腺皮质功能减退。(2)肾上腺皮质束状带结节状(nodul ar adrenal hyperpl asia)或腺瘤样增生：少数CS病人双侧肾上腺束状带呈结节状或腺瘤样增生，可自主分泌皮质醇，而血中ACTH不高，是一种特殊类型的CS，形成机制尚不明。


外科学 医源性CS是由于长期使用糖皮质激素或ACTH所致。 【临床表现】多见于15~30岁的女性。典型的临床表现有：心向心性肥胖，满月脸（图55-2),水牛背，悬垂腹，颈短，四肢肌萎缩；＠皮肤菲薄，下腹壁、大腿内侧、腋下皮肤可见紫纹，可见座疮和多毛；＠高血压，部分病人轻度或中度高血压；＠性腺功能紊乱，性欲减退，月经不调，甚至闭经；＠其他症状，如骨质疏松症引起腰背痛及易发生病理性骨折；精神症状，如失眠、记忆力减退、注意力分散等。 第五十五章肾上腺疾病的外科治疗587 【辅助检查】1实验室检查(l)血浆游离皮质醇测定：8:00、16:00和24:00三个时间点分别抽血测定，血浆皮质醇多增高且昼夜分泌节律消失。


外科学 第五十五章肾上腺疾病的外科治疗587 (2)血浆ACTH测定：对病因鉴别有参考意义。如持续ACTH>3.3pmol/L，提示为ACTH依赖性CS；如2次ACTH浓度<1. lpmol/L，则提示为非ACTH依赖性CS。(3)尿游离皮质醇及其代谢产物测定：24小时尿游离皮质醇含量升高或测定24小时尿17－酮类固醇(17-KS)和尿17－胫皮质类固醇(17-0HCS)含量升高。(4)血糖及尿糖测定：部分病人血糖和尿糖升高，也有病人血钾降低。2.试验检查(1)小剂量地塞米松试验：23:30—24:00口服地塞米松1mg，服药日晨及次日晨8:00抽血，测定血浆游离皮质醇。测定值较对照值下降超过50%，是单纯性肥胖症和正常人的表现，而试验后血皮质醇下降不明显，则为CS。(2)大剂量地塞米松试验：23:30—24:00顿服地塞米松8mg，服药日晨及次日晨8:00抽血，测定血浆游离皮质醇。测定值较对照值下降超过50%，提示为Cus hing病，而肾上腺皮质束状带病变或异位ACTH综合征试验后血皮质醇下降不明显。


外科学 第五十五章肾上腺疾病的外科治疗587 3.定位检查(1)超声：直径＞1.0cm的肾上腺肿瘤检出率达90％以上。(2)CT:CT可诊断出99％以上的肾上腺皮质腺瘤和增生，一般腺瘤直径＞2cm。分泌皮质醇的肾上腺皮质腺瘤CT值可高千睦固酮瘤。(3)MRI:Cushing病应作蝶鞍冠状薄层扫描，可发现垂体增生、微腺瘤、腺瘤，效果优于CT。MRI对CS的肾上腺检查并不优于CT（图55-3)。【诊断】根据病人典型的临床表现，应先进行肾上腺超声筛查，若发现肾上腺形态异常，则作CT进一步明确诊断。当怀疑Cushing病时还应作垂体MRI检查。也应考虑到异位ACTH综合征的可能。不同方法的皮质醇、ACTH测定及相关试验检查则有助千完善CS的诊断。


外科学 【治疗】1.手术治疗 (1)Cushing病：病变在垂体或下丘脑，由神经外科应用手术显微镜经鼻经蝶窦切除垂体瘤。(2)肾上腺皮质腺瘤或腺癌：不管是何种类型的肾上腺皮质腺瘤或腺癌，手术治疗是主要方图55-3右肾上腺皮质醇症MRI影像法。采用腹腔镜肾上腺腺瘤切除术或连同病侧肾上腺全部切除。由于该肿瘤自主分泌大量皮质醇，反馈抑制了垂体分泌ACTH，使对侧肾上腺皮质功能减退，术前、术中及术后应补充适噩的皮质激素，以防肾上腺危象发生。术前12小时和2小时，肌注醋酸可的松100m g，术中用氢化可的松l00~200mg静滴，术后继续补充皮质激素。(3)肾上腺皮质束状带结节状增生：按束状带腺瘤治疗原则处理。若为双侧性，尽可能保留肉眼观察无异常的肾上腺组织。(4)异位ACTH综合征：应手术切除原发肿瘤。若无法确定肿瘤部位或不能切除时，可作双侧肾上腺全切除或仅留部分肾上腺，以减轻症状。


外科学 588第五十五章肾上腺疾病的外科治疗 2药物治疗可作为CS术后复发及无法切除的肾上腺皮质癌等的辅助治疗措施，包括皮质醇合成抑制剂和直接作用于下丘脑－垂体的药物。少密妥坦：直接作用千肾上腺皮质，抑制皮质醇合成，对肿瘤组织有一定破坏作用，适用于肾上腺皮质癌。常用量6~10g/d，分3~4次口服。＠氨鲁米特：阻断胆固醇向孕烯醇酮的转变，抑制肾上腺素及甲状腺素的合成。常用量0.75~1. Og/d，分3~4次口服。部分病人用药后可出现皮质功能低下。 第三节儿茶酚胺症 儿茶酚胺症(hypercatecholaminemia)是嗜铭细胞瘤(pheochromocytoma, PHEO)和肾上腺髓质增生(adrenal medulla hype1plasia)两种疾病共有的症状，其临床特征相似，均由嗜铭细胞分泌儿茶酚胺过多引起，但治疗方法不同。严重者病情加重时可导致死亡，而及时治疗效果较好。


外科学 —、嗜络细胞瘤 【病因和病理】嗜辂细胞瘤(PHEO)起源于肾上腺髓质或肾上腺以外的交感神经及副交感神经的副神经节上的嗜铭细胞。其中，肾上腺嗜铭细胞瘤(adrenal pheoc hromocytoma)约占PHEO的90%，其中10%为双侧性。发生在肾上腺以外的交感神经和副交感神经的副神经节上PHEO（副神经节瘤）(paraganglioma, PGL)约占PHEO的10%。PHEO有完整的包膜，呈圆形或椭圆形（图55-4)，表面光滑，可见其旁被肿瘤压迫的肾上腺组织。切面呈红棕色，富有血管，质实，可见出血灶以及坏死和襄性变。瘤组织由纤维条索分隔，瘤细胞大小形态不一，胞质丰富并含有较多颗粒。铭盐染色后，胞质内可见棕色或黄色颗粒。不能根据瘤细胞的形态判断出肿瘤的良恶性。恶性嗜辂细胞瘤的发生率不足10%，瘤体常很大。恶性变的征象为有转移和周围组织侵犯，血管和淋巴管中有癌栓形成。圈55-4右肾上腺嗜铭细胞瘤及肾盂造（一）肾上腺嗜络细胞瘤影所见［临床表现】高发年龄为30~50岁，其临床表现多种多样，由血液中的儿茶酚胺增高所致，主要症状为高血压以及代谢紊乱。


外科学 —、嗜络细胞瘤 1.高血压可有：O持续性高血压伴阵发性极度升高：最多见，占50％以上。在高血压的基础上，经常出现血压极度升高，甚至用一般血压计不能测得，表现为剧烈头痛、面色苍白或潮红、四肢发冷、恶心、呕吐、大量出汗、心悸、气急、视觉模糊等。严重者可因心力衰竭、肺水肿、脑出血而死亡。＠阵发性高血压：占40％以上，女性多见。平时不表现出高血压，当受到外界刺激，如情绪激动、外伤、妊娠、分挽、麻醉、手术等时血压突然升高，若处理不当，严重的可引起死亡。＠持续性高血压：平时血压持续高千正常，易与原发性高血压相互混淆，多见于儿童。总之，PHEO高血压发作频率、持续时间差异很大，随着发病时间推移，发作频率呈增加态势，而严重程度可能增加也可能不变。另外，有个别病人血压正常，手术切除肿瘤后病理报告为嗜铭细胞瘤。2.代谢紊乱大量儿茶酚胺分泌可引起多种代谢紊乱。由千基础代谢增高，肝糖原分解加速和胰岛素分泌受抑制，血糖增高、出现尿糖；由于脂肪代谢加速，血中游离脂肪酸和胆固醇增高；少数病人还可能有低血钾表现。


外科学 —、嗜络细胞瘤 3儿茶酚胺心肌病是PHEO较为严重而特殊的并发症。因肿瘤向血液中持续或间断释放大第五十五章肾上腺疾病的外科治疗589谥儿茶酚胺，造成以左心结构和功能受损为主的心肌损害，常以急性心衰肺水肿为主要临床表现。常规应用强心、利尿药物治疗效果不佳，需加用a－受体阻滞剂，手术切除肿瘤后肥厚或扩大的心脏可缩小，甚至恢复正常。 心 ：率<90次／＼｀｀岔590第五十五章肾上腺疾病的外科治疗分，血细胞比容小于45%。(2)麻醉选择：以全麻为安全。准备好酚妥拉明和去甲肾上腺素等降血压和升血压药物，以备术中应用。挠动脉插管可正确测定动脉血压变化，上腔或下腔静脉插管测定中心静脉压以便及时调整补液和输血量。另外，再建立1~2支静脉通路，以便及时处理麻醉和术中血压极度波动所致变化。(3)术后处理：严密观察血压、心率变化，注意水、电解质平衡，及时纠正低血容量等。2药物治疗对不能耐受手术，或未能切除的恶性嗜铭细胞瘤，或手术后肿瘤复发等病入，可使用a－肾上腺素能受体阻滞剂等药物以改善症状，也可采用131I-间碳茉抓(1311-MIBG)内放射治疗。


外科学 心 （二）副神经节瘤(paraganglioma, PGL)好发部位依次为腹主动脉周围，膀胱，胸腔以及头颅、颈部与盆腔。临床表现与肾上腺嗜铭细胞瘤相似，症状的多样性与肿瘤内分泌功能、部位、体积大小有无局部压迫症状及血浆儿茶酚胺水平有关。如膀胱PGL，常在排尿时和排尿后出现阵发性高血压，有心悸、头晕、头痛等症状。由于PGL好发部位广泛，确定肿瘤的确切位置尤其重要。间碳苇肌(MIBG)的结构与去甲肾上腺素相似，是一种肾上腺素能神经阻滞剂，可被嗜辂细胞摄入，由标记的放射性核素示踪，故能显示嗜铭细胞瘤和副神经节瘤的部位。其诊断敏感性和特异性较高，适用千有典型临床症状而超声和CT等检查均未发现的PGL，特别对多发的或转移性的PHEO及肾上腺髓质增生，诊断效果优于超声和CT检查。1311-MIBG还可用于治疗恶性嗜铭细胞瘤和肾上腺髓质增生。


外科学 二、肾上腺髓质增生 病因不明，常表现为双侧肾上腺体积增大，可不对称，有时可见结节样改变。此病较少见。临床表现类似于PHEO。CT检查可显示肾上腺体积增大但无肿瘤影像。131I-MIBG可使肾上腺髓质显像，表现为肾上腺髓质体积变大。其他检查同PHEO。可手术切除增生明显一侧的肾上腺，若效果不佳，可再行对侧增生肾上腺部分切除或应用1311-MIBG治疗。 第四节无症状肾上腺肿物 无症状肾上腺肿物常见有肾上腺皮质良性肿瘤。另外有肾上腺转移癌、肾上腺皮质癌、肾上腺襄肿（图55-7)、肾上腺血肿、髓质脂肪瘤、畸胎瘤等，少数的肾上腺嗜铭细胞瘤和肾上腺嗜酸性细胞瘤等也可无症状。为了明确肿物的来源与性质，所有的肾上腺无症状腺瘤或肾上腺偶发瘤(adrenal incidentaloma, AI)病人均应作肾上腺功能的实验室检查。最重要的是排除嗜辂细胞肿瘤以及是否为癌转移病灶。肾上腺转移癌(adrenal me tastasis)较原发性肾上腺皮质癌多见。最常见的原发病灶为黑色素靡肺癌、乳腺癌、淋巴瘤和肾癌等。对千直径＞6cm的肾上腺实性肿物，在通过探查或肾上腺切除后证实为其他性质之前应作恶性考虑。


外科学 第四节无症状肾上腺肿物 尽管从统计学上看，直径<4cm AI大部分是良性的，有些肾上腺皮质癌虽然是无功能性的，但图55-7右肾上腺娠肿CT影像也可由无功能变为有功能。有的只是因分泌激素量小而不足以引起明显的生理变化。因此，对于AI还是以手术治疗为佳。（全讯波） 第五十六章男性性功能障碍、不育和节育第一节概论 男性生殖器官分为内生殖器和外生殖器。内生殖器包括生殖腺、输精管道和附属性腺。生殖腺为睾丸，是产生精子的场所，也是分泌男性性激素的内分泌器官。输精管道包括附睾、输精管、射精管以及与排尿共用的尿道。附属性腺包括精媛腺、前列腺和尿道球腺等。外生殖器包括阴茎和阴毅，阴茎为男性外生殖器的主体，位于耻骨之前阴艇的上方；阴艇居于阴茎根部与外阴之间，内藏睾丸、附睾和精索的一部分（图56-1)。男性生殖生理活动包括精子发生、精子成熟及精子排出。广义上还包括精子在女性生殖道内的变化，如精子穿过宫颈黏液、精子的获能，直至受精、卵裂与着床，这一系列活动均在神经内分泌腺的控制调节下进行。整个男性生殖活动是一个有规律、有顺序而且协调的生理过程，阻碍或干扰其中的任何一个环节均可能影响正常的生育能力（图56-2)。


外科学 第五十六章男性性功能障碍、不育和节育第一节概论 男性生殖生理活动有其不同于女性的几个特点：女性每月只排卵一次，有明显周期性，而男性一旦发育成熟，睾丸就有条不紊的持续产生精子；女性排卯数址少，按每个月排出一个成熟卵子计算，一592第五十六章男性性功能障碍、不育和节育e霆生中约排出400多个卵子，而男性却每日可能产生-－－一一一一一一只GnRH108个以上精子；女性到绝经期后一般不再排卵，已失去生育能力，而男性生育能力年龄明显比女性I e三王］e长，睾丸衰退是渐进性过程，到70岁甚至80岁以上fLH FSH-还可有正常性功能并具有生育能力。男性的性功能是一个更为主动而复杂的神经反射活动，精神与心理因素起着相当重要的作用。这些特点造成研究男性节育技术的特殊困难。长期以来，对男性的性功能、精子发生、精子成熟、精子排放与精子获能、L_＿＿_－//I\睾酮\——-精子生成1支持细胞I I受精等环节未能充分了解其生理机制，近年来随着抑制素－－J基础学科的迅速发展和男性生殖生理的深入研究，愿竺置篡男性性功能及男性不育症的诊治，才取得突破性的＄甘晶罚进展。


外科学 男科学(andrology)是一门专门研究男性的学 图56-2男性生殖性腺轴及调节示意图科，其主要研究范畴包括男生殖系统结构与功能、男性生殖生理与病理男性不育与节育男性性功能障碍、男生殖系统疾病以及性传播疾病等。其中男性性功能障碍和男性不育与节育明显影响病人及配偶双方身心健康，家庭和睦。本章重点介绍男性性功能障碍和男性不育与节育。 第二节男性性功能障碍 正常男性性功能包括性欲(l ibido汃性兴奋、阴茎勃起(erec t ion)、性交、射精和性高潮等过程。这一过程是正常的心理、神经、内分泌系统、血管系统及正常生殖系统参与下完成的一个极为复杂的过程，其中主要受到大脑控制和支配。根据临床表现可分为：CD性欲改变；＠勃起功能障碍(erecti l e dysfunction, ED)；＠射精障碍，包括早泄、不射精和逆行射精等。最常见的男性性功能障碍是勃起障碍和早泄。 一、勃起功能障碍 勃起功能障碍(ED)是指持续或反复不能达到或维持足够阴茎勃起以完成满意性生活。按病因可分为心理性、器质性和混合性ED三类，其中混合性ED多见。器质性ED又可分为血管性（含动脉性、静脉性和混合性）、神经性、内分泌性和解剖结构性等。


外科学 一、勃起功能障碍 ［流行病学］40~70岁男性半数以上患有不同程度的ED，完全不能勃起者达10%；与ED相关的危险因子与下列因素有关：CD年龄增长；＠躯体疾病，包括心血管病、高血压、糖尿病、肝肾功能不全、高血脂、肥胖、内分泌疾病、神经疾病、泌尿生殖系疾病等；＠精神心理因素；＠用药，主要包括利尿剂、降压药、心脏病用药、安定药、抗抑郁药、激素类药、细胞毒类药、抗胆碱药等；＠不良生活方式，包括吸烟、酗酒及过度劳累等；＠外伤、手术及其他医源因素。80％以上的ED，都有一定的器质性病因存在。


外科学 一、勃起功能障碍 【阴茎勃起有关的解剖生理和生理机制】阴茎勃起受到下丘脑性中枢调控和勃起的外周调控，阴茎勃起的基础是阴茎动脉的扩张和阴茎海绵体小梁的舒张，当动脉和小梁内平滑肌收缩时，阴茎处千松弛状态，反之，则阴茎勃起。研究表明，一氧化氮(NO)－环磷酸鸟昔(cGMP)信号通路在阴茎的勃起过程中起主要作用。性刺激过程中，阴茎海绵体内的神经元和血管内皮细胞内的NO释放，NO激活海绵体平滑肌细胞内的鸟昔酸环化酶，导致三磷酸鸟昔(GTP)转变成cGMP,cGMP可激活蛋白酶G使钙离子内流减少，使得海绵体内平滑肌松弛，血液流入海绵窦而引起勃起。5型磷酸二酷酶(PDE5)可分解cGMP变为无活性的磷酸鸟昔(GMP)，使平滑肌细胞内C汒增加，平滑肌收缩导致阴茎疲软。阴茎勃起的发生分为启动、充盈及维持三期。启动期：当心理、神经、内分泌的刺激活动通过自主神经传出冲动，使阴茎血管和海绵体小梁平滑肌松弛，启动勃起；充盈期：平滑肌松弛使海绵体动脉和螺旋动脉扩张，海绵窦内血流增加，窦状隙为扩张和血液滞留状态；维持期：随着窦状隙的膨胀，海绵体小梁对白膜压力增加，从而压迫白膜下静脉，使窦状隙内血流受阻，海绵体内压力增高，从而使阴茎坚挺勃起。阴茎勃起消退是随着射精过程出现交感神经的兴奋，使螺旋动脉和海绵体平滑肌的张力增加，动脉血流减少，随着海绵体内压力下降，小梁对白膜下静脉压力也松解，静脉回流增加，阴茎疲软。此外，RhoA/Rho激酶信号通路、cAMP信号通路、H2S信号通路、钾离子通道、以及血管活性肠肤、降钙素基因相关肤、前列腺素、内皮素等也参与阴茎海绵体平滑肌的收缩和舒张。［诊断］全面了解性生活史、既往病史及心理社会史对ED首诊很重要，通过国际勃起功能评分表(Internat ional Index of Erectile Function, IIEF-5)询问病人过去6个月有关性活动的5个问题（表56l)。根据回答结果判断ED的严重程度，总分25分，重度：l～7分；中度：8～11分；轻到中度：l2~16分；轻度：17~21分；正常：22~25分。 评分标准题目 0分1分2分3分4分5分得分1.对获得勃起和无很低低中等高很高维持勃起的自信程度如何？2.受到性刺激而无性活动几乎没有少数几次有时（约一大多数时几乎总是有阴茎勃起时，或完全没（远少千一半时候）候（远多于或总是有多少次能够有半时候）一半时候）插入阴道？3.性交时，有多少没有尝试几乎没有少数几次有时（约一大多数时几乎总是次能在进入阴性交或完全没（远少于一半时候）候（远多于或总是道后维持勃起有半时候）一半时候）状态？4.性交时，维持阴没有尝试困难极大困难很大困难有点困难不困难茎勃起直至性性交交完成，有多大困难？5性交时，有多少没有尝试几乎没有少数几次有时（约一大多数时儿乎总是次感到满足？性交或完全没（远少于一半时候）候（远多于或总是有半时候）一半时候） 总分 此外，夜间阴茎勃起试验(NPT)对区分心理性和器质性ED有帮助。为进一步查明器质性的病因，可进行阴茎海绵体注射血管活性药物试验、血管系统检查（如彩色双功能超声检查、海绵体测压造影等）、勃起神经检测（包括阴茎生物闾值、球海绵体反射潜伏期和神经传导速度测定等）检查，可作出动脉性、静脉性和神经性等病因学的诊断。海绵体活检已被采用来评价海绵体结构与功能。［治疗】1矫正引起ED的有关因素O改变不良生活方式和社会心理因素；＠性技巧和性知识咨询；594第五十六章男性性功能障碍、不育和节音＠改变引起ED的有关药物；＠对引起ED的有关器质性疾病进行治疗，如雄激素缺乏者，可用雄激素补充治疗。2针对ED的直接治疗心性心理治疗，如性心理疗法或夫妇间行为治疗等；＠口服药物：西地那非(sildenafil)、他达那非(tadalafil)、伐地那非(vardenafil)均是一种选择性5型磷酸二酷酶抑制剂，临床应用有效，但禁忌与硝酸酷类药物合用，否则会发生严重低血压。酚妥拉明是一种a肾上腺素能受体阻断剂，对性中枢和外周均有作用，适用于轻、中度ED;＠局部治疗，前列腺素El(PGEl)是一种阴茎海绵体注射血管活性药物，疗效可达80％以上，但因有创、疼痛，异常勃起以及长期使用后阴茎局部形成瘢痕而少用。比法尔是一种局部外用PGEl乳膏，经尿道给药，疗效可达75%，不良反应有局部疼痛和低血压。真空负压装置是通过负压将血液吸入阴茎，然后用橡皮圈束于阴茎根部阻滞血液回流，维持阴茎勃起，缺点是使用麻烦，并有阴茎疼痛、麻木、青紫、射精障碍等；＠手术治疗包括血管手术和阴茎假体植入术，只有在其他治疗方法均无效的情况下才被采用。 二、早泄 早泄(premature ejac ulation)的定义目前尚存争议，2014年国际性医学会将早泄分为原发性早泄和继发性早泄C原发性早泄是指从初次性交开始，常常在插入阴道一分钟左右射精；继发性早泄是指射精潜伏时间显著缩短，通常在三分钟内射精。两者均表现为控制射精的能力差，总是或几乎总是不能延迟射精，并对身心造成消极的影响，如苦恼、忧虑、沮丧和（或）躲避性生活等。原发性和继发性早泄的患病率分别约为2%～5％和20%～30%。传统观点认为早泄大多是心理性原因。近年来研究发现，这类病入还存在阴茎感觉高度敏感，或由于包皮阴茎头炎和前列腺炎等疾病诱发。近来有研究显示5～轻色胺(5-HT)受体在射精的中枢控制中起关键作用，5-HT受体亚型与射精的阙值有关。治疗早泄需根据其发病原因，首先治疗诱发病因，并由妻子密切合作，采用性感集中训练法，克服对性行为的错误认识和自罪感，建立和恢复性的自然反应。性交时应用避孕套，或阴茎头局部应用利多卡因喷雾剂或软膏剂，通过局部麻醉作用来延长射精潜伏期。近年来应用选择性5-HT重吸收抑制剂(SSRis)如达泊西汀等，取得较好疗效。 第三节男性不育症 夫妇同居l年以上，未采用任何避孕措施，由于男方因素造成女方不孕者，称为男性不育。男性不育症不是一种独立的疾病，而是由某一种或多种疾病与因素造成的结果。［病因】任何影响精子发生、成熟、排出、获能或受精的因素都可导致男性不育。病因分类如下：CD先天性原因，如睾丸发育异常、隐睾、先天性输精管缺如等。©后天性泌尿生殖系统异常，如睾丸扭转、睾丸外伤、睾丸肿瘤、睾丸炎等，造成睾丸萎缩，出现精液异常。＠泌尿生殖道感染，如附睾炎、前列腺炎、精袭炎等。过多的白细胞产物如活性氧可直接损害精子膜；生殖道感染可引起输精管道梗阻，表现为无精子症。＠阴艇温度升高，如精索静脉曲张可引起阴埏局部温度升高影响生育功能。＠内分泌异常，主要与下丘脑－垂体－睾丸性腺轴功能紊乱有关，如Kallmann综合征、垂体前叶功能不全高催乳素血症、甲状腺功能亢进或减退等。＠遗传性异常，如Klinefelter综合征、Y染色体缺陷、纤毛不动综合征等。＠免疫性不育，输精管结扎术、输精管吻合术和睾丸活检等有创操作后，“血睾屏障”和精子免疫抑制机制遭到破坏，从而导致免疫性不育。＠全身性因素，如系统性疾病、酗酒、吸毒、环境因素、营养不良等。＠医源性因素，主要由药物或手术治疗引起的精液异常，如大剂量糖皮质激素免疫抑制剂、睾丸活检和隐睾手术等，还包括化疗和放疗。吩生活因素，如肥胖、吸烟、药物滥用等。＠特发性原因，占40%-50%。


外科学 第三节男性不育症  此外，勃起功能障碍、不射精、逆行射精等均可造成不育。【诊断］ 1.病史全面了解家族史、生育史、性生活史和其他对生育可能造成影响的因素。心性生活史可初步了解是否存在性功能障碍造成的不育；＠既往病史应详细了解病人的既往生育史、生长发育与过去疾病史等，重点询问与生育相关的疾病或因素，包括生殖器官感染、外伤、手术史、内分泌疾病史、影响睾丸生精功能、性功能和附属性腺功能的疾病和因素、对生育有影响的药物应用和生活习惯如酗酒、吸烟、穿紧身裤，以及环境与职业等。2体检心全身检查：重点应注意体型及第二性征；＠生殖器官的检查：重点注意有无生殖器官畸形，睾丸的位置、质地、大小，附睾、输精管有无结节或缺如，阴毅内有无精索静脉曲张、鞘膜积液等；＠直肠指检：注意前列腺大小、质地、有无结节、结石，怀疑前列腺炎者应作前列腺按摩液检查。 3.实验室检查 (1)精液分析是评价男性生育力的重要依据。精液采集与分析和质量控制必须参照《WHO人类精液及精子－宫颈黏液相互作用实验室检验手册》标准进行，见表56-2。(2010年第五版）无精液射出（或逆行射精）；＠无精子症是指射出指标参考值范围的精液中无精子；＠少精子症是指精子密度小于量1.5ml(l.4-1.7ml)15xl06/ml；＠弱精子症是指向前运动的精子少于精子总数39x10勹(33~46)xlO勹32%;@畸形精子症是指形态正常的精子少于精子密度15x l06/ml[(12-16)x106/ml]4%。其中少精子症、弱精子症、畸精子症三者可单运动精子百分率40%(38%-42%)独、两者或三者同时出现，称少弱精子症或少弱畸向前运动精子百分率32%(31%-34%)精子症。存活率58%(55%-63%)(2)选择性检查：心抗精子抗体检查，其指征精子形态学（正常形态）4%(3%-4%)包括性交后试验检查，精子活力低下并有凝集现象pH;;;,:7.2等，可通过免疫珠试验或混合抗球蛋白反应等试验液化<60分钟诊断免疫性不育；＠精液的生化检查，用以判断附过氧化物酶阳性白细<1x l06/ml属性腺分泌功能，测定精浆果糖、中性葡萄糖节酶胞数等指标，可辅助鉴别梗阻性无精子症和非梗阻性无圆形细胞~5xl06/ml精子症；＠男生殖系统细菌学和脱落细胞学检查，MAR试验<50％精子被黏附千颗用以判断生殖系统感染和睾丸生精小管功能；＠内粒上免疫珠试验<50％活动精子附着免分泌检查，许多内分泌疾病可以影响睾丸功能而引疫珠起不育；＠免疫学检查，人精子的自身免疫和同种精浆锌~2.4µ,mol/一次射精免疫都可以引起不育；＠遗传学检查，对千无精子精浆果糖习3µmoV一次射精症、严重少精子症、具有不育家族史的病人，可进行精浆中性葡萄糖昔酶,;;,20mU／一次射精染色体核型分析、Y染色体微缺失筛查等；＠影像学检查，输精管精誕造影和尿道造影用以检查输精管道通肠性，但随着精浆生化检查的开展，目前较少使用。而头颅摄片用以排除垂体肿瘤和颅内占位性病变。


外科学 3.实验室检查 4.特殊检查心睾丸活检术：能直接判断精子发生的功能或精子发生障碍的程度；＠精子功能试验：排出体外精子进入女性生殖器官与卵子结合受精有关的精子功能；＠性交后试验：了解精子与宫颈黏液间的相互作用；＠性功能检查（略）。 第四节男性节育 男性节育是指由男性采取避孕或绝育措施而达到节制生育目的，是人类控制生育的重要措施之一。本节就男性节育的专业技术方面作扼要介绍。（一）男性避孕目前常用的方法是使用避孕套。在一时无避孕药具时，也有采用体外排精和会阴尿道压迫法避孕。其他避孕方法包括自然避孕法、外用杀精子药物等。避孕方法必须具备对健康无害、效果可靠、不影响性生活、简便、经济以及停用避孕措施可恢复生育能力等原则。男性避孕药研究虽取得一定进展，但尚未能在临床推广应用。1避孕套避孕避孕套又叫阴茎套，通常由乳胶薄膜制成的套子，性交时套在阴茎上，阻止精液流到阴道里，达到避孕目的。正确使用避孕套又是预防艾滋病和其他性传播疾病的一种简便而有效的方法。


外科学 第四节男性节育 (1)效果及其优缺点：是屏障避孕法中最有效的一种避孕法，若正确而持续使用，第一年意外妊娠率低千3/100妇女年。优点：方法简便，特别适用千轻度早泄者、女性对配偶精液过敏者以及妊娠晚期性交和预防宫颈间变从而减少宫颈癌变发生。缺点：有些使用者会发生性感迟钝，每次使用感到麻烦，少数使用者对乳胶过敏或因使用不当造成避孕失败。(2)使用方法和注意事项：选用避孕套大小、规格适当。每次性交均使用新套，使用前用吹气法检查确定无破损。戴前先捏瘛套的前端小囊，放在勃起的阴茎头上，边推边套至阴茎根部。射精后，在阴茎尚未软缩前，按住套口与阴茎一起拔出。


外科学 第四节男性节育 2自然避孕法根据女性月经周期，判断排卵前后的易受孕期，进行周期性禁欲。该方法最符合自然状态，只要夫妇密切配合，可达到较好避孕效果，为广大育龄夫妇接受。目前判断易受孕期方法，主要有日历表法、基础体温法、症状－体温法和宫颈黏液法四种。对易受孕期判断有困难者，宜采用其他避孕措施。3.杀精子药物避孕法是在性生活前将外用杀精子药物放入阴道内，使排入阴道的精子杀伤，彸七，，达到避孕目的。现常用的有孟苯醇酰和壬苯醇酕，配伍各种惰性基质制成泡沫剂、霜剂、胶冻栓剂、片第五十六章男性性功能障碍、不育和节育剂以及避孕药膜等。外用避孕方法简单，若使用正确，避孕效果可达94/100妇女年。对全身无毒，局部刺激轻微，不干扰妇女内分泌，不影响男女双方生理健康，不影响性交快感，副作用少，对阴道杆菌无害等。孟苯醇酰和壬苯醇酪制成的外用避孕药膜还可男用，其方法是性交时阴茎进入阴道后，待阴茎头部被阴道分泌物湿润后退出阴茎，将一张药膜包贴于阴茎头上，推入阴道深处停留l~2分钟，使药膜在阴道分泌物中溶解，起到杀精子作用而获得避孕效果。


外科学 第四节男性节育 （二）男性绝育男性绝育是通过手术切断、结扎输精管，或植入堵塞物于输精管腔内，或用电凝、化学等方法闭塞输精管，或在管外加压闭合输精管，使输精管通道被阻断的一种持久性节育措施。目前常用的是输精管结扎术和输精管药物注射绝育法。1.输精管结扎术(vasoligation)适用于已婚男子，为实行计划生育，经夫妇双方同意，均可施行。有出血倾向、严重神经症、精神病、急性病和其他严重慢性疾病者以及睾丸、附睾、前列腺、阴疑皮肤有炎症者，应暂缓施行手术；对患有严重精索静脉曲张、腹股沟加、鞘膜积液等可在上述疾病手术同时作输精管结扎术。2.输精管黏堵术是用注射针头经阴囊皮肤直接穿刺输精管，然后注入快速凝固石炭酸504混合剂，使输精管管腔发生堵塞的绝育方法。输精管绝育术后，遇到特殊情况（如子女死亡等），要求再生育者，可进行输精管吻合术。采用显微外科输精管吻合术，术后有95％以上能获得解剖上再通，长期随访妊娠率达75％左右。（刘继红）


外科学 第五十七章运动系统畸形第一节先天性畸形一、先天性肌性斜颈 先天性肌性斜颈(congenital muscular torticollis, CMT)是指一侧胸锁乳突肌纤维性挛缩，导致颈部和头面部向病侧偏斜畸形，是新生儿及婴幼儿常见的肌肉骨骼系统先天性疾病之一。【病因］病因至今仍不完全清楚，尚有争论。目前多数学者支持产伤或子宫内位置不良引起局健侧）均有不同程度受限。继之肿块逐渐缩小至消失，约半年后形成纤1骨性斜颈寰枢椎半脱位、颈椎半椎体、齿状突畸形等先天性颈椎发育异常均可表现为不同程度的斜颈。但胸锁乳突肌无挛缩。X线检查可确诊。2颈部感染引发的斜颈如咽喉部炎症、扁桃体炎、颈淋巴结的化脓性或结核性感染等，由于炎症刺激致局部软组织充血水肿，颈椎韧带更加松弛，导致寰枢椎旋转移位而发生斜颈，但胸锁乳突肌无挛缩。磁共振检查可发现软组织水肿或脓肿。3视力性斜颈因视力障碍，如屈光不正、眼神经麻痹、眼脸下垂，视物时出现斜颈姿势。但无胸锁乳突肌挛缩，也无颈部活动受限。【治疗］早发现、早期保守治疗可获得良好疗效，是预防头面、颈椎畸形的关键。晚期斜颈可以手术矫正，合并的面部畸形、颈椎侧凸则难以恢复正常。


外科学 第五十七章运动系统畸形第一节先天性畸形一、先天性肌性斜颈 1.非手术治疗适用于1岁以内的婴儿，目的在于促进局部肿块消散，防止胸锁乳突肌挛缩。包括局部热敷、按摩、手法矫正和矫形帽外固定。每天局部轻柔按摩、热敷，适度向健侧牵拉头部，每天数次，每次10~15下。睡眠时可用沙袋固定头部于矫正位。坚持不懈，多数可获满意疗效。2手术疗法适合1岁以上病儿，最佳手术年龄为1~4岁，胸锁乳突肌切断术是最常用的手术方式。病情轻者，仅切断胸锁乳突肌的锁骨头或胸骨头，术后应用颈围领保持于略过度矫正位。对于4岁以上斜颈严重者，可行上、下两端胸锁乳突肌切断松解术。伴有软组织挛缩者，需由乳突沿胸锁乳突肌作切口，切除所有紧张的软组织，直至该肌完全松弛。术后佩戴头颈胸矫形支具固定4~6周，保持头部和颈部呈过度矫正位，纠正头颈偏斜的姿势。年龄超过12岁者，虽然脸部和颈部畸形已难千矫正，但手术治疗仍可使畸形有所改善。手术时注意勿损伤面神经、副神经和锁骨下血管。


外科学 二、先天性手部畸形 （一）先天性并指畸形(con g en ita l syndactyly)亦称蹊指，是两个或两个以上手指及其相关组织先天性病理相连。病因不清，往往与遗传有关。双侧多见，最常累及中、环指，极少累及拇指。相邻两指仅软组织连接者多见，偶尔有骨及关节连接。【治疗］治疗的目的首先是改善功能，其次是改善外观。分指手术应在学龄前完成，由于手指的生长速度不同，环指和小指并指畸形或拇指和示指并指畸形的手术应早些完成，否则畸形随着生长发育会进一步加重。（二）多指畸形(polydactyly)是最常见的手部先天性畸形，常与短指、并指等畸形同时存在多见于拇指及小指。畸形有三型：CD外在软组织块与骨不连接，没有骨骼、关节或肌腿；＠具有手指所有条件，附着千第1掌骨头或分叉的掌骨头；＠具有完整的外生手指及掌骨。【治疗】手术治疗在1岁以后为佳，以切除副指、保留正指为原则。正指与副指需临床观察手指功能后确定。应注意切除彻底，避免遗留畸形。注意不要损伤骨衙，以免影响发育。


外科学 三、发育性院关节脱位 发育性骸关节脱位(develepmental dislocation of the hip, DDH)过去称为先天性鹘关节脱位(co ngenital dislocation of the hip)，主要是鹘臼、股骨近端和关节埏等均存在结构性畸形引起关节不稳定，直至发展为鹘关节脱位。也有学者称之为发育性骸关节发育不良(develepmental dysplasia of the hip)。发病率0.1%-0.4％不等，不同的种族、地区发病情况差别很大。女多于男，比例约为6:1。左侧多于右侧，双侧者也不少见。［病因］发病原因迄今仍不十分清楚，与种族、地域、基因异常及内分泌等因素有关，原发性鹘臼发育不良及关节韧带松弛症是鹘关节脱位的重要病因。约20％病儿有家族史，说明有一定的遗传因素。发病与胎位有关，经临床统计臀位产发病率最高。其他影响因素还有生活习惯和环境因素，如使用祖袱包裂婴儿束缚双下肢的地区发病率明显增高。【病理】主要病理变化随年龄增长而不同。可以分为站立前期及脱位期（表57-1)。


外科学 站立前期脱位期（站立行走期）600第五十七章运动系统畸形［临床表现和诊断］ 1.站立前期发育性鹘关节脱位的临床表现因病儿的年龄不同而存在较大差异。新生儿和婴幼儿站立前期临床症状不明显，若出现下述症状提示有鹘关节脱位的可能：心两侧大腿内侧皮肤皱褶不对称，病侧加深增多；＠病儿会阴部增宽，双侧脱位时更为明显；＠病侧骸关节活动少且受限，蹬踩力量较健侧弱，常处千屈曲位，不能伸直；＠病侧下肢短缩；＠牵拉病侧下肢时有弹响声或弹响感，有时病儿会哭闹。下列检查有助于诊断：(I)骸关节屈曲外展试验：双骸关节和膝关节各屈曲90°时，正常新生儿及婴儿鹘关节可外展80°左右，单侧外展<70°，双侧外展不对称>图57-2发育性院关节2胪称为外展试验阳性，可疑有鹘关节脱位、半脱位或发育不良（图57脱位，脱位期病理变化3)。检查时若听到响声，即刻外展超过80°表示脱位巳复位。


外科学 站立前期脱位期（站立行走期）600第五十七章运动系统畸形［临床表现和诊断］ 图57-3骸关节屈曲外展试验(1)双下肢不等长，左大腿内侧皱褶增加，左臀部呈现凹陷状(2)屈膝、屈鹘外展试验左侧阳性，右侧正常2脱位期（站立行走期）病儿一般开始行走的时间较正常儿晚。单侧脱位时病儿跋行；双侧脱位时，站立时骨盆前倾，臀部后耸，腰部前凸特别明显，行走呈鸭行步态；病儿仰卧位，双侧骸、膝关节各屈曲90°时，双侧膝关节不在同一平面；推拉病侧股骨时，股骨头可上下移动，似打气筒样；内收肌紧张，鹘关节外展活动受限。Trendelenburg征（单足站立试验）：在正常情况下，用单足站立时，臀中、小肌收缩，对侧骨盆抬起才能保持身体平衡。如果站立侧患有骸关节脱位时，因臀中、小肌松弛，对侧骨盆不但不能抬起反而下降（图57-5)。 ［影像学检查】 1.超声由于超声灵敏度较高，可早期检查到骸臼发育异常，近年来超声检查已被广泛接受并用千筛查和评价新生儿的骸关节发育情况。


外科学 ［影像学检查】 2. X线检查对疑有先天性鹘关节脱位的病儿，应在出生后3个月以后（在此之前鹘臼大部分还是软骨）拍骨盆正位片。X线平片上可发现鹘臼发育不良、半脱位或脱位。一般在骨盆正位X线平片上画定几条连线有助于诊断（图57-6)。图57-5T「endelenburg征（单足站立试验）图57-6儿童发育性腕关节脱位X线平片(1)鹘臼指数(acetabul ar index)：鹘关节的发育状况常用鹘臼指数或称榄臼角来测定。通过双侧鹘臼软骨（亦称Y形软骨）中心点连一直线并加以延长，称Y线。从Y形软骨中 In P/I/脱位。 (3)Shenton线：即股骨颈内缘与闭孔上缘的连续线。正常情况下为平滑的抛物线，脱位者此线中断（图57-7)。另外，还可观察到股骨头骨化中心较健侧小，病侧股骨颈前倾角增大，正位X线平片上股骨颈越短、粗，则前倾角越大。


外科学 In P/I/脱位。 3. CT及MRI检查近年来，利用CT测量股骨颈前倾角，具有方法简单、准确等优点。尤其是应用CT三维重建技术，可以在任意角度内观察股骨颈及鹘臼发育情况，准确提供股骨颈轴线、前倾角等信息。MRI能显示鹘关节周围软组织与股骨头、鹘臼之间的关系，对治疗方案选择及疗效评价具有一定的参考价值。【治疗】预后的关键在于早期诊断和早期治疗，治疗越早，效果越佳。发育性鹘关节脱位的治疗与年龄相关，随年龄的增大，病理改变越重，治疗效果越差。应根据不同的病理变化选择不同的治疗方法。1新生儿期(0~6个月）此年龄段为治疗该病的黄金时期，治疗的目的在千稳定骸关节。处心点向鹘臼外上缘作连线，称C线。C线与Y线的夹角即为鹘臼指数或鹘臼角（图57-6）。正常新生儿为30°-40°'1岁23°-28°,3岁20°-25°。大于此范围者表示鹘臼发育不全。 小儿步行后此角逐年减小，直到12岁时基本恒定于15°左右。 (2)Pe rkin象限（关节四区划分法）：当股骨头骨朊核骨化出现后可利用Perkin象限（图57-7)，即两侧鹘臼中心做一直线称为Y线，再从鹘臼外缘向Y线作一垂线(P)，将鹘关节划分为四个象限。


外科学 小儿步行后此角逐年减小，直到12岁时基本恒定于15°左右。 正常股骨头骨际位千内下象限内，若在外下象限为半脱位，在外上象限内为全千此期的病儿不需手术整复，只需采用固定方法使其处于外展屈曲位，即可获得较好的疗效。首选Pavlik吊带，维持鹘关节屈曲l00°~ll0°，外展20°-50°（图57-8)。24小时持续使用，定期检查，使用2~4个月后，换为外展支具维持固定，至鹘臼指数<25°。也有用连衣袜套法及外展位罹袱支具法，维持4个月肩带2.婴儿期(6个月～1.5岁）此年龄段的病儿活动量和体重增加，股骨头脱位更为明显，已不能外展带自然复位。Pavlik吊带治疗成功率显著降低，需要闭外展带合复位或切开复位。首选麻醉下闭合复位，石背或支具固定鹘关节于屈鹘95°，外展40°-45°位置（图57-腿带9)。Salter所倡导的这一“人类位置”(human position)，是最能维持鹘关节稳定、缺血性坏死危险性最低的位置。复位前应切断长收肌腿，必要时同时切断骼腰肌，以减轻复位后对股骨头的压力，降低股骨头缺血性坏死的发生率。3个月后更换外展位支图57-8Pavl ik吊带治疗发育性院关节脱位具或石膏固定3~6个月。


外科学 小儿步行后此角逐年减小，直到12岁时基本恒定于15°左右。 3.幼儿期(1.5-3岁）由于病儿己能独立行走，继发病理变化更趋严重，股骨至骨盆的肌群均巳相当短缩，难以手法复位或复位效果不佳。多数学者主张1.5岁后行切开复位为最佳选择，还纳股骨头千真臼内，并行骨盆或股骨截骨术，重建头臼的正常关系。4.儿童期及以上(3岁以上）由于年龄较大，脱位加重俄关节周围结构已发生适应性挛缩，鹘臼和股骨头也出现结构性改变，因此需要手术治疗。一般采取手术切开复位、骨盆截骨、股骨近端截骨术等方法，降低头臼间压力，纠正过大的股骨颈前倾角和颈干角，增加鹘臼对股骨头的包容。大于8岁的儿童和青少年，股骨头不能下移到骸臼水平，术后关节功能差，故只能采取姑息性及补救性手术，其治疗存在争议。上l~l.5cm处，平行鹘臼顶做弧形截骨，将骸臼端撬起，向下改变鹘臼顶的倾斜度。使鹘臼充分包容股骨头，恢复骸臼的正常形态。(5)人工关节置换术：继发于发育性骸关节脱位的骨关节炎、股骨头坏死病人，通过骨盆、股骨截骨等手术方法不能有效缓解鹘部疼痛。在合适的年龄，行人工全鹘关节置换术，可以矫正病侧肢体短缩畸形，明显改善鹘关节功能，缓解疼痛。


外科学 四、先天性马蹄内翻足 先天性马蹄内翻足(congenital talipes equinovarus; congenita l clubfoot)，是小儿常见的一种严重影响足部外观和功能的畸形。发病率约为0.1%。男女比例约为2:1（图57-12)。［病因］先天性马蹄内翻畸形的病因目前尚无定论，有多种学说，包括胚胎发育异常学说、遗传基因学说以及宫内胎儿足发育阻滞学说等。［病理】主要畸形包括：心前足内收；＠踝关节距屈；＠跟骨内翻；＠继发性胫骨远端内旋。随年龄增长体重增加，畸形更趋严重，跟健、胫后肌、趾长屈肌、拇长屈肌等肌腿及距胞膜极度挛缩，弹性阻力较大，足部外侧软组织及肌肉持续被牵拉而延伸，足外展功能基本丧失。年幼者畸形矫正后，肌功能还可恢复。小儿开始行走后逐渐发生骨骼畸形，先出现钳骨排列异常，以后发展为距骨发育障碍和变形，舟骨内移，跟骨距屈、内翻，距骨头半脱位等，严重者常有图57-12先天性马胫骨内旋畸形。这些骨骼畸形属于适应性改变，取决于软组织挛缩的严重蹄内翻足程度和负重行走的强度。


外科学 四、先天性马蹄内翻足 【临床表现］出生后一侧或双侧足出现程度不等内翻下垂畸形（呈马蹄内翻状）。轻者足前部内收、下垂，足拓面出现皱褶，背伸外展有弹性阻力。一般分为松软型（外因型）与僵硬型（内因型）。松软型畸形较轻，足小，皮肤及肌腿不紧，容易用手法矫正；僵硬型畸形严重，距面可见一条深的横行皮肤皱褶，跟骨小，跟健细而紧，呈现严重马蹄内翻、内收畸形，手法矫正困难。小儿学走路后，用足外缘着地，步态不稳、跋行、畸形逐渐加重。足背负重部位产生阱胀及滑襄，胫骨内旋加重。病侧小腿肌肉较健侧明显萎缩。【诊断】本病畸形明显，诊断不难。主要依据前足内收、跟骨内翻、踝关节马蹄形，同时合并胫骨内旋。但新生儿的足内翻下垂较轻者，足前部内收、内翻尚不显著，常容易被忽略。最简便诊断法是用手握住足前部向各个方向活动，如足外翻背伸有弹性阻力，应进一步检查确诊，以便早期手法治疗。一般不需要X线检查即可诊断，但X线检查在确定内翻、马蹄的程度以及疗效评价上具有重要意义。


外科学 ［鉴别诊断l ［治疗】治疗的目的是矫正畸形、平衡肌力、恢复功能。诊疗原则：早期诊断、早期治疗、因人施术、预防复发。首选非手术治疗，新生儿时期是治疗的最佳时机。如能早期治疗，大多可获较好的治疗效果。1.非手术治疗(1)Ponseti矫形法为国际流行的矫正方法。一般出生后5~7天开始，治疗分为2个阶段：CD应用专业的手法矫形连续 的 ：系列石膏固定及经皮跟腮切断术，使畸形得到完全矫正；＠在畸形完全矫｀＼I叩所＠正后佩戴足外展矫形支具，直至4岁，以防复发。Ponseti方法在9个月龄以前开始治疗最有效。(2)手法扳正：适用于1岁以内的婴儿，在医生指导下家长配合作手法扳正。复位时使患足外翻，外展及背伸（图57-13)，每日2次。手法应轻柔，避免损伤，矫正适度即可。畸形矫正后用柔软绷带，由足内拓面向足背外方向缠绕，固定足于矫正位。如畸形显著改善，脚的外展背伸弹性抗阻力消失，即可改换为矫形足托（图57-14)，维待矫正位到病儿满l周岁后。即使畸形未完全矫正，也可使痉挛的软组织变得松弛，为进一步治疗奠定良好基础。


外科学 的 2.手术治疗非手术治疗效果不满意或畸形复发者，可考虑手术治疗。手术年龄以6~18个月为宜。大多数采用软组织手术，主要是软组织松解和肌力平衡。常用的手术方法有：CD跟腮延长术；＠足内侧挛缩组织松解术；＠距健膜切断术；＠踝关节后方关节艇切开术。术后长腿管型石膏固定2~3个月。一般认为10岁以前不宜做骨性手术，以免损伤骨衙，影响发育。10岁以上仍有明显畸形者，可图57-15足三关节融合术考虑通过截骨来达到矫正足部畸形的目的，如三关节融合术（跟距、距舟、跟骰三个关节的截骨融合）及其他截骨手术（图57-15)。 第二节姿态性畸形—、平足症 平足症(flat foot)又称扁平足，是指先天性或姿态性导致足弓低平或消失，患足外翻，站立、行走时足弓塌陷，出现疲乏或疼痛症状的一种足畸形。通常分为姿态性平足症和僵硬性平足症两种。


外科学 第二节姿态性畸形—、平足症 ［应用解剖】足由7块附骨、5块拓骨和14块趾骨组成，形成纵弓和横弓。纵弓分成内、外两部分（图57-16)，内侧纵弓由跟骨、距骨、舟骨、第1、2、3樑骨及第1、2、3距骨组成。内侧纵弓较高，活动度较大。外侧纵弓由跟骨、骰骨和外侧两距骨组成，此弓较低，在负重时消失，所以足的外侧是承载身体重力的主要部分。横弓是由骰骨及3块模骨及拓骨组成（图57-17)，其最高点位于樑骨及骰骨，称后横弓。拓骨头处称为前横弓，在第2、3、4距骨头处较高，增强足前部的承重力和弹力。维持足弓的韧带有：心跟舟距侧韧带；＠拓侧长、短韧带；＠距腿膜；＠内侧三角韧带；＠背侧和距侧骨间韧带及距骨头横韧带。维持足弓的小腿肌有：心胫后肌，限制足前部外展外翻，是维持足内侧纵弓及后横弓的主要结构之一；＠胫前肌，维持足内侧纵弓，防止下陷；＠胖骨长肌，主要维持足后横弓；＠趾长屈肌和拇长屈肌亦有维持足纵弓的作用；＠胖肠肌，于胫骨下1/3参与组成跟胞，附着千跟骨结节的后上偏内侧，主要限制踝关节背屈及跟骨外翻。


外科学 第二节姿态性畸形—、平足症 【病因］平足症病因分先天性及后天性。先天性因素：足骨、韧带或肌肉等发育异常，如：O足舟骨结节过大；＠足副舟骨或副际未融合；＠跟骨外翻；＠垂直距骨；＠先天性足部韧带、肌松弛。后天图57-17足横弓性因素：心长期负重站立，体重增加，长途跋涉过度疲劳，维持足弓肌肉、韧带、关节袭及腿膜等软组织逐渐衰弱，足弓逐渐低平；＠长期患病卧床，缺乏锻炼，肌萎缩，张力减弱，负重时足弓下陷；＠穿鞋不当，鞋跟过高，长期体重前移，跟骨向前下倾斜，足纵弓遭到破坏；＠足部骨病，如类风湿性关节炎，骨关节结核等；＠脊髓灰质炎足内外在肌力失衡后遗留平足症。


外科学 第二节姿态性畸形—、平足症 【病理］根据软组织的病理改变程度不同，分为柔韧性平足症(flexib l e flatfoot)即姿态性平足症，僵硬性平足症(rigid flatfoot)即痉挛性平足症。柔韧性平足症比较常见，软组织虽然松弛，但仍保待一定的弹性，负重时足扁平，除去承受的重力，足可立即恢复正常，长期治疗效果满意。僵硬性平足症多数由于骨联合（包括软骨性及纤维性联合）所致，手法不易矫正。足紨关节间拓面突出，足弓消失，跟骨外翻，双侧跟腿呈八字形，距骨头内移，呈半脱位，距骨内侧突出，有时合并胖骨长、短肌及第3肺骨肌痉挛。严重的先天性平足症，距骨极度下垂，纵轴几乎与胫骨纵轴平行，足舟骨位千距骨头上。足前部背伸，跟骰关节外侧皮肤松弛，足外侧形成皮肤皱褶。【临床表现］早期症状为踝关节前内侧疼痛，长时间站立或步行加重，休息减轻。站立位足跟外翻，足内缘饱满，足纵弓低平或消失，舟骨结节向内侧突出，足印明显肥大（图57-18)。X线检查侧位示足纵弓明显低平塌陷，跟、舟、骰、距骨关系失常。严重者距骨骨关节炎形成。


外科学 第二节姿态性畸形—、平足症 ［治疗］预防为主，当平足合并有疼痛等症状时，才需要治疗。对千柔韧性平足症，可采用非手术治疗方法：心功能锻炼，如用足趾行走，屈趾运动（图57-19)，提踵外旋运动；＠穿矫形鞋或矫形鞋0%。。 正常平足606第五十七章运动系统畸形 垫要求鞋底跟部及弓腰要窄，鞋帮要紧，鞋底腰部内侧半垫高2~3mm，目的为恢复内纵弓，托起距骨头。僵硬性平足症，康复治疗及矫形鞋不易奏效。可全麻下内翻手法矫正畸形后，石膏靴固定足于内翻内收位，5～6周后拆除石膏改穿平足矫形鞋。手法矫正失败者或畸形严重者，可做跟骨内移截骨、距下关节融合或三关节融合等手术。 二、姆外翻 姆外翻(hallux valgus)，俗称“大脚骨＂，是一种常见的姆趾向足外侧倾斜、第一拓骨内收的前足畸形（图57-20)。


外科学 二、姆外翻 ［病因］多与遗传及穿鞋不适有关，80％以上有家族史，女性多见。足部樑骨间和距骨间有坚强的韧带连结，但内侧樑骨与第1距骨的连接比其他樑骨与拓骨的连接弱。若站立过久，行走过多，经常穿高跟或尖头鞋时，内侧樑骨和距骨承受压力超过25%，促使第1拓骨向内移位，引起足纵弓和横弓塌陷。姆趾因拇收肌和跄长伸肌牵拉向外移，第1、2拓骨间的夹角加大（图57-21)。第1拓骨头在足内侧形成一骨赘，外翻逐渐加重，第2趾被第1趾挤向背侧，趾间关节屈曲，形成锤状趾。 阱抵跨外翻角`',/红肿 ［临床表现】多见于中老年女性，常呈对称性。姆趾的距趾关节轻度半脱位，内侧关节艇附着处因受牵拉，可有骨赘形成。第1距骨头的突出部分，因长期受鞋帮的摩擦，局部皮肤增厚，并可在该处皮下产生滑袭，如红肿发炎，则成为滑襄炎（图57-22)。严重者拇趾的距趾关节可产生骨关节炎，引起疼痛。第2、3拓骨头拓面皮肤因负担加重，形成阱抵。第2趾近侧趾骨间关节处背侧皮肤因与鞋帮摩擦可形成阱抵或鸡眼。


外科学 阱抵跨外翻角`',/红肿 【影像学检查】为进一步了解病情，明确诊断及指导治疗，应摄负重足正位、侧位及籽骨轴位X线平片。踊外翻角(hallux valgus angle)：指第一距骨与近节趾骨轴线的夹角，它反映踊外翻的程度。正常男性平均10. I0，女性平均10.6°。该角＞15°为异常（图57-21)。第l、2距骨间角(intermetatarsal angle)：指第1、2距骨轴线的夹角，它反映第1距骨内收的程度。正常男性平均8.3°，女性平均9.9°。该角＞100为异常（图57-21)。［治疗】1.非手术治疗对畸形轻，症状不重者可行非手术治疗。穿前部宽松的鞋，以避免对趾内侧的挤压和摩擦。许多器具可用于防止姆外翻的发展。轻度外翻可在第1、2趾间应用硅胶分趾垫或分趾鞋袜，也可应用姆外翻矫形器（图57-23汃矫形鞋或平足鞋垫矫正。 厚厚内头侧骨赘骨归古皮第滑勹一及炎距成形翻


外科学 厚厚内头侧骨赘骨归古皮第滑勹一及炎距成形翻 2手术治疗保守治疗无效，疼痛及畸形严重者可行手术治疗。手术治疗的目的是矫正畸形、减轻疼痛、恢复美观外形。据文献报道，姆外翻的手术方法多达百种以上，各有利弊。主要分为软组织手术(McBride手术为代表）、截骨矫形手术（如Mayo手术和Kelle!手术）、软组织结合截骨矫形手术（如C h evron截骨术）等。近年来，有报道行距趾人工关节置换重建术。 三、沓柱侧凸 脊柱侧凸(scol io sis)是指脊柱的一个或数个节段向侧方弯曲，或伴有椎体旋转的脊柱畸形。国际脊柱侧凸研究学会对脊柱侧凸定义如下：应用Cobb法测量站立正位X线平片的脊柱侧方弯曲，如角度大千10°则定义为脊柱侧凸。【分类】脊柱侧凸分为两大类，即非结构性脊柱侧凸和结构性脊柱侧凸。1非结构性脊柱侧凸非结构性侧凸指脊柱及其支持组织无内在的固有改变，在侧方弯曲像或牵引像上畸形可矫正，针对病因治疗后，脊柱侧凸即能消除。非结构性脊柱侧凸可由下列原因引起：心姿势性脊柱侧凸；＠癒症性脊柱侧凸；＠神经根受剌激：椎间盘突出、肿瘤；＠炎症；＠下肢不等长；＠骸关节挛缩。


外科学 三、沓柱侧凸 2.结构性沓柱侧凸结构性脊柱侧凸是指伴有旋转的、结构固定的侧方弯曲，即侧弯不能通过平卧或侧方弯曲自行矫正，或虽矫正但无法维待，受累的椎体被固定于旋转位。结构性侧凸根据病因可分为：心特发性脊柱侧凸；＠先天性脊柱侧凸；＠神经肌肉型脊柱侧凸；＠神经纤维瘤病合并脊柱侧凸；＠间充质病变合并脊柱侧凸；＠骨软骨营养不良合并脊柱侧凸;(J)代谢性障碍合并脊柱侧凸；＠其他原因导致侧凸等。2椎间盘、肌肉及韧带的改变凹侧椎间隙变窄，凸侧增宽，凹侧的小肌肉可见轻度挛缩。 608第五十七章运动系统畸形 【临床表现］早期畸形不明显，常不引起注意。生长发育期，侧凸畸形发展迅速，可出现身高不及同龄人，双肩不等高，胸廓不对称。侧凸畸形严重者可出现“剃刀背＂畸形，影响心肺发育，出现神经系统牵拉或压迫的相应症状（图57-24)。


外科学 608第五十七章运动系统畸形 图57-24沓柱侧凸外观(D两肩不等高＠两侧肩肿骨不等高＠脊柱偏离中线＠一侧腰部皱褶皮纹＠前弯时两侧背部不对称，形成“剃刀背”1体格检查应充分显露，检查者从前方、后方及两侧仔细观察。注意皮肤有无色素沉着或皮下组织肿物，背部有无异常毛发及森性物。注意乳房发育情况，胸廓是否对称。让病人向前弯腰，观察其背部是否对称，若一侧隆起，说明肋骨及椎体旋转畸形。注意观察两肩对称情况。沿C7棘突置铅垂线，测量臀部裂缝至垂线的距离，观察躯干是否失代偿。检查脊柱活动范围和神经系统，同时测量病人身高和体重。 2.辅助检查(1)X线检查 l)站立位脊柱全长正侧位像：是诊断脊柱侧凸的基本方法。摄片时病人必须直立位，因卧位时肌肉松弛会导致侧凸的真实度数减小。摄片范围应包括整个脊柱（图57-25)。


外科学 2.辅助检查(1)X线检查 侧凸椎体的结构。图57-25站立位沓柱全长正位X线平片正常，肺活量的减少与脊柱侧凸的严重程度相关。(4)电生理检查：对了解脊柱侧凸病人是否合并神经、肌肉系统障碍有重要意义。l)肌电图检查：肌电图可以了解运动单位的状态，评定及判断神经、肌肉功能。2)神经传导速度测定：神经传导速度可分为运动传导速度与感觉传导速度。传导速度测定的影响因素较多，如为单侧病变，应以健侧为对照。的肌电监测(EMG)，用于监测脊神经的牵拉损伤。，(5)发育成熟度的鉴定：成熟度的评价在脊柱侧凸的治疗中尤为重要。必须根据生理年龄、实际年龄及骨龄来全面评估。主要包括以下几方面：l)第二性征：男孩的声音改变，女孩的月经初潮，乳房及阴毛的发育等。2)骨龄：心手腕部骨龄：20岁以下病人可以拍摄手腕部X线平片，有助千判断病人的骨龄。(2)R i sser征：骼骨骨际环由骼前上棘向骼后上棘依次出现，Ris se1征是将骼前上棘至骼后上棘脤环的总长度分为四等份，未出现者为0，仅出现1/4者为I度，出现2/4为II度，出现3/4为III度，完全出现为是观察脊柱畸形是否发展。每4~6个月复诊1次，常规行站立位脊柱全长正侧位片检查。


外科学 （武汉）仗产＇，第五十八章骨折概论第一节骨折的定义、成因、分类及移位 【定义］骨折(fractu re)一一骨的完整性和连续性中断。［成因l骨折是由创伤和骨骼疾病所致，后者如骨髓炎、骨肿瘤所致的骨质破坏，受轻微外力即发生的骨折，称为病理性骨折。临床上以创伤性骨折多见。图58-1直接昴力致小腿发生胫排骨骨干骨折图58-2间接暴力致挠骨远端骨折3疲劳性骨折(fatigue fracture)长期、反复、轻微的直接或间接损伤可致肢体某一特定部位骨折，如远距离行军易致第2、3拓骨及胖骨下1/3骨干骨折，称为疲劳性骨折，也可称为应力性骨折(stress frac ture)。 【分类】612第五十八童骨折概论 (2)开放性骨折(open fracture)：骨折处皮肤或黏膜破裂，骨折端与外界相通（图58-4)。骨折处的创口可由刀伤、枪伤由外向内形成，亦可由骨折尖端刺破皮肤或黏膜从内向外所致。耻骨骨折伴膀胱或尿道破裂，尾骨骨折致直肠破裂均属开放性骨折。


外科学 【分类】612第五十八童骨折概论 图58-4开放性骨折示意图l充盈的膀胱及覆盖其上的腹膜破裂后，尿液可流入腹腔，引起腹膜炎2腹膜外膀胱破裂后，尿液流入耻骨后间隙（斜线示意）3.耻骨骨折伴有后尿道破裂4尿液外渗浸润耻骨后直肠前间隙（小黑点示意）5尾骨骨折可引起直肠破裂2.根据骨折的程度和形态分类按骨折线的方向及形态可分为（图58-5):(1)横形骨折：骨折线与骨干纵轴接近垂直。 (2)斜形骨折：骨折线与骨干纵轴呈一定角度。(3)螺旋形骨折：骨折线呈螺旋状。(4)粉碎性骨折：骨质碎裂成三块以上。 (5)青枝骨折：发生在儿童的长骨，受到外力时，骨干变弯，但无明显的断裂和移位。(6)嵌插骨折：骨折片相互嵌插，多见于股骨颈骨折，即骨干的密质骨嵌插入松质骨内（图58-6)。(7)压缩性骨折：松质骨因外力压缩而变形，多见千脊椎骨的椎体部分（图58-7)。(8)骨衙损伤：骨折线经过骨衙，且断面可带有数量不等的骨组织，被Salter和Harris分为5型（图58-8)。


外科学 第五十八章骨折概论613正常3.根据骨折端稳定程度分类 骨折端移位：大多数骨折均有不同程度的移位，常见有以下五种：心成角移位：两骨折端的纵轴线交叉形成前、后、内、外成角；＠缩短移位：两骨折端相互重叠或嵌插，使其缩短；＠旋转移位：远侧骨折端围绕骨之纵轴旋转；＠侧方移位：以近侧骨折端为准，远侧骨折端向前、后、内、外的侧方移位；＠分离移位：两骨折端在纵轴上相互分离，形成间隙（图58-9)。造成各种不同移位的影响因素为：心外界直接暴力的作用方向；＠不同部位的骨折由于肌肉的牵拉（图58-10)；＠不恰当的搬运。 I型II型lII型N型V型图58-8不同类型骨能损伤614第五十八章骨折概论 (1)成角移位(2)侧方移位(3)短缩移位(4)分离移位(5)旋转移位圈58-10因骨折两端肌肉牵拉造成骨折移位(1)骨折在胸大肌止点之上(2)骨折在胸大肌止点之下(3)骨折在三角肌止点之下第二节骨折的临床表现及影像学检查［临床表现】大多数骨折一般只引起局部症状，严重骨折和多发性骨折可导致全身性反应。


外科学 1全身表现 (1)休克：骨折所致的出血是主要原因，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折，其出血量大者可达2000ml以上。严重的开放性骨折或并发重要内脏器官损伤时亦可导致休克甚至死亡。(2)发热：骨折后一般体温正常，出血量较大的骨折，如股骨骨折、骨盆骨折、血肿吸收时可出现低热，但一般不超过38CC::。开放性骨折，出现高热时，应考虑感染的可能。 2局部表现 (1)骨折的一般表现：为局部疼痛、肿胀和功能障碍。骨折时，骨髓、骨膜以及周围组织血管破裂出血，在骨折处形成血肿，以及软组织损伤所致水肿，致病肢严重肿胀，甚至出现张力性水疮和皮下淤斑，由于血红蛋白的分解，可呈紫色、青色或黄色。骨折局部出现剧烈疼痛，特别是移动病肢时加剧，伴明显压痛。局部肿胀或疼痛使病肢活动受限，若为完全性骨折，可使受伤肢体活动功能完全丧失。 (2)骨折的特有体征 l)畸形：骨折端移位可使病肢外形发生改变，主要表现为缩短、成角或旋转畸形。2)异常活动：正常情况下肢体不能活动的部位，骨折后出现异常活动。3)骨擦音或骨擦感：骨折后，两骨折端相互摩擦时，可产生骨擦音或骨擦感。


外科学 第五十八章骨折概论615 具有以上三个骨折特有体征之一者，即可诊断为骨折。但有些骨折如裂缝骨折、嵌插骨折、脊柱骨折及骨盆骨折，没有上述三个典型的骨折特有体征，应常规进行X线平片检查，必要时行CT或MRI检查，以便确诊。【骨折的X线检查】首选且常规进行X线检查。即使临床上已表现为明显骨折者，X线平片检查也很有必要，可以帮助了解骨折的类型和骨折端移位情况，对于骨折的治疗具有重要指导入。 意义。及渗～一身 X线检查应拍摄包括邻近一个关节在内的正、侧位片，必要时应拍摄特殊位置的X线平片。如掌骨和距骨应拍正位及斜位片，跟骨拍侧位和轴位片，腕舟骨拍正位和蝶位片，寰枢椎拍张口位片。有些轻微的裂缝骨折，急诊拍片未见明显骨折线，应千伤后2周拍片复查。此时，骨折断端的吸收常可出现骨折线，如腕舟状骨骨折，股骨颈嵌入骨折。


外科学 意义。及渗～一身 ［骨折的CT检查］对早期、不典型病例以及复杂的解剖部位，X线在确定病变部位和范围上受到限制。CT尤其是三维CT以其分辨率高、无重叠和图像后处理的优点，弥补了传统X线检查的不足。骨和关节解剖部位越复杂或常规X线越难以检查的部位，CT越能提供更多的诊断信息，如骨盆、骸、低骨、低骼关节、胸骨脊柱等部位的骨折。CT能清晰地显示椎体爆裂骨折碎裂的后方骨片突入椎管的情况（图58-11)。［胥折的MRI检查】磁共振所获得的图像清晰，精细，分辨率高，对比度好，信息量大，特别对软组织层次的显示和观察椎租58-12MRI检查示L1椎体压体周围韧带、脊髓损伤情况和椎体挫伤较好。行横轴位、矢状位缩性骨折合并沓髓损伤及冠状位或任意断层扫描，可以清晰显示椎体及脊髓损伤情况，并可观察椎管内是否有出血，还可以发现X线平片及CT未能发现的隐匿性骨折并确定骨挫伤的范围（图58-12)。


外科学 第三节骨折的并发症 在一些复杂的损伤中，有时骨折本身并不重要，重要的是骨折伴有或所致重要组织或脏器损伤，常引起严重的全身反应，甚至危及生命。骨折治疗过程中出现的一些并发症，将严重影响骨折的治疗效果，应特别注意加以预防并及时予以正确处理。（一）早期并发症1休克严重创伤、骨折引起大出血或重要器官损伤所致。2脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrome)发生于成人，是由千骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺、脑脂肪栓塞。同时，在肺灌注不良时，肺泡膜细胞产生脂肪酶，使脂肪栓子中的中性脂肪小滴水解成甘油与游离脂肪酸，释放儿茶酚胺，损伤毛细血管壁，使富含蛋白质的液体漏至肺间质和肺泡内，发生肺出血、肺不张和低血氧。临床上出现呼吸功能不全、发组，胸片显示广泛性肺实变。动脉低血氧可致烦躁不安、嗜睡，甚至昏迷和死亡。


外科学 第三节骨折的并发症 3.重要内脏器官损伤(1)肝、脾破裂：严重的下胸壁损伤，除可致肋骨骨折外，还可能引起左侧的脾和右侧的肝破裂出血，导致休克。(2)肺损伤：肋骨骨折时，骨折端可使肋间血管及肺组织损伤，出现气胸、血胸或血气胸，引起严重的呼吸困难。(3)膀胱和尿道损伤：由骨盆骨折所致，尿外渗引起下腹部、会阴区疼痛、肿胀以及血尿、排尿困难。(4)直肠损伤：可由祗尾骨骨折所致，而出现下腹部疼痛和直肠内出血。4.重要周围组织损伤(1)重要血管损伤：常见的有股骨裸上骨折，远侧骨折端可致腥动脉损伤；胫骨上段骨折可致胫前或胫后动脉损伤；伸直型肮骨棵上骨折，近侧骨折端易造成胧动脉损伤（图58-13)。(2)周围神经损伤：特别是在神经与骨紧密相邻的部位，如胧骨中、下1/3交界处骨折极易损伤紧贴胧骨行走的挠神经。（3)脊髓损伤：为脊柱骨折和脱位的严重并发症，多见于脊柱颈段和胸腰段，导致脊髓神经损伤平面以下瘫痪。


外科学 第三节骨折的并发症 5骨筋膜室综合征(osteofascial compartment syndrome)即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期综合征。常见千前臂掌侧和小腿，多由创伤骨折后血肿和组织水肿引起骨筋膜室内内容物体积增加，或外包扎过紧、局部压迫使骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力增高所致。当压力达到一定程度可使供应肌肉的小动脉关闭，形成缺血—水肿—缺血的恶性循环，根据其缺血的不同程度而导致：心濒临缺血性肌挛缩：缺血早期，及时处理恢复血液供应后，可不发生或仅发生极小量肌肉坏死，可不影响肢体功能。圈58-13伸直型脓＠缺血性肌挛缩：较短时间或程度严重的不完全缺血，恢复血液供应后大骨踝上骨折造成眩动部分肌肉坏死，形成挛缩畸形（即Volkman缺血性肌挛缩），严重影响病肢功能。＠坏疽：广泛、长时间完全缺血，大量肌肉坏疽，常需截肢。如有大量毒素进入血液循环，还可致休克、心律失常和急性肾衰竭。


外科学 第三节骨折的并发症 可根据以下四个体征确定诊断：心病肢感觉异常；＠被动牵拉受累肌肉出现疼痛（肌肉被动牵拉试验阳性）；＠肌肉在主动屈曲时出现疼痛；＠筋膜室即肌腹处有压痛。骨筋膜室综合征常并发肌红蛋白尿，治疗时应予以足量补液促进排尿，如果筋膜室压力大于30mmHg，应及时行筋膜室切开减压手术。（二）晚期并发症1坠积性肺炎(hypostatic pneumonia)主要发生于因骨折长期卧床不起的病人，特别是老年、体弱和伴有慢性病的病人，有时可危及生命。应鼓励功能锻炼，及早下床活动。2压疮(decubitus)严重创伤骨折，长期卧床不起，身体骨突起处受压，局部血液循环障碍，易形成压疮。常见部位有低骨部、鹘部、足跟部。特别是截瘫病人，由千失神经支配，缺乏感觉，局部血液循环更差，不仅更易发生压疮，而且发生后难以治愈，常成为全身感染的来源。3下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis)多见于骨盆骨折或下肢骨折，下肢长时间制动，静脉血回流缓慢，加之创伤所致血液高凝状态，易导致血栓形成。


外科学 第三节骨折的并发症 4感染(infection)开放性骨折，特别是污染较重或伴有较严重的软组织损伤者，若清创不彻底，坏死组织残留或软组织覆盖不佳，导致骨外露，可能发生感染。处理不当可致化脓性骨髓炎。5.损伤性骨化(traumatic myositis ossificans)又称骨化性肌炎。由于关节扭伤、脱位或关节附近骨折，骨膜剥离形成骨膜下血肿，处理不当使血肿扩大，血肿机化并在关节附近软组织内广泛骨化，造成严重关节活动功能障碍。常见千肘关节。6.创伤性关节炎(traumatic osteoarthritis)关节内骨折，关节面遭到破坏，未能达解剖复位，骨愈合后使关节面不平整，长期磨损致使关节负重时出现疼痛。7关节僵硬(joint stiff)病肢长时间固定，静脉和淋巴回流不畅，关节周围组织中浆液纤维性渗出和纤维蛋白沉积，发生纤维粘连同时关节囊和周围肌肉挛缩，致使关节活动障碍。


外科学 第三节骨折的并发症 8.急性骨萎缩(acute bone atrophy, Sudeck's atrophy)即损伤所致关节附近的疼痛性骨质疏松，亦称反射性交感神经性骨营养不良。好发于手、足骨折后，典型症状是疼痛和血管舒缩紊乱。疼痛与损伤程度不一致，随临近关节活动而加剧，局部有烧灼感。由于关节周围保护性肌痉挛而致关节僵硬。血管舒缩紊乱可使早期皮温升高，水肿及汗毛、指甲生长加快，随之皮温低、多汗、皮肤光滑，汗毛脱落。手或足肿胀、僵硬、寒冷、略呈青紫达数月之久。9.缺血性骨坏死(avascular osteonecrosis)骨折可破坏某一骨折端的血液供应，从而该骨折端发生缺血性坏死。常见的有腕舟状骨骨折后近侧骨折端缺血性坏死，股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死（图58-14)。


外科学 第三节骨折的并发症 图58-14股骨颈骨折后股骨头缺血坏死(1)股骨颈血液供给及骨折示意图(2)股骨颈骨折继发股骨头缺血性坏死10缺血性肌挛缩(ischemic contracture)是骨折最严重的并发症之一，是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。它可由骨折和软组织损伤直接导致，更常见的是由骨折处理不当造成，特别是外固定过紧。提高对骨筋膜室综合征的认识并及时予以正确处理，是防止缺血性肌挛缩发生的关键。一旦发生则难以治疗，效果极差，常致严重残疾。典型的畸形是爪形手或爪形足（图58-15)。 618第五十八章骨折概论第四节骨折愈合过程 【骨折愈合过程】骨折愈合是一个复杂而连续的过程，从组织学和细胞学的变化，通常将其分为三个阶段，但三者之间又不可截然分开，而是相互交织逐渐演进。


外科学 618第五十八章骨折概论第四节骨折愈合过程 1.血肿炎症机化期肉芽组织形成过程，骨折导致骨髓腔、骨膜下和周围组织血管破裂出血，在因子(PDGF)碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)、B转化生长因化期子(TGF-[3)等，在炎症期刺激间充质细胞聚集、增殖及血管增生，并向成骨细胞转化。骨形态发生蛋白(BMP)具有独特的诱导成骨作用，主要诱导未分化间充质细胞分化形成软骨和骨。肉芽组织内成纤维细胞合成和分泌大量胶原纤维，转化成纤维结缔组织，使骨折两端连接起来，称为纤维连接。同时，骨折端附近骨外膜的成骨细胞伤后不久即活跃增生，一周后即开始形成与骨干平行的骨样组织，并逐渐延伸增厚。骨内膜在稍晚时也发生同样的改变（图58-17)。


外科学 618第五十八章骨折概论第四节骨折愈合过程 2原始骨痐形成期成入一般约需3~6个月。首先形成内骨痴和外骨痐，骨内、外膜增生，新生血管长入，成骨细胞大量增生，合成并分泌骨基质，使骨折端附近内、外形成的骨样组织逐渐骨化，形成新骨，即膜内成骨。由骨内、外膜紧贴骨皮质内、外形成的新骨，分别称为内骨痴和外骨痐。骨瘫不断钙化加强，当其达到足以抵抗肌肉收缩及剪力和旋转力时，则骨折达到临床愈合。此时X线平片上可见骨折处有梭形骨痐阴影，但骨折线仍隐约可见（图58-18)。骨折愈合过程中，膜内成骨速度比软骨内成骨快，而膜内成骨又以骨外膜为主。因此任何骨外膜损伤均对骨折愈合不利。3.骨痐改造塑形期这一过程约需l~2年。原始骨痐中新生骨小梁逐渐增租，排列逐渐规则..


外科学 618第五十八章骨折概论第四节骨折愈合过程 图58-172-6周内骨内、外膜处开始形成骨图58-186-12周内骨痐和外骨痐形成和致密。骨折端的坏死骨经破骨和成骨细胞的侵入，完成死骨清除和新骨形成的爬行替代过程。原始骨痐被板层骨所替代，使骨折部位形成坚强的骨性连接。随着肢体活动和负重，根据Wolff定律，骨的机械强度取决于骨的结构，成熟骨板经过成骨细胞和破骨细胞相互作用，在应力轴线上成骨细胞相对活跃，有更多新骨生成形成坚强的板层骨，而在应力轴线以II-..外，破骨细胞相对活跃，使多余的骨痐逐渐被吸收而清除。髓 腔重新沟通，骨折处恢复正常骨结构，在组织学和放射学上不..留痕迹（图58-19)。...骨痴改造完成近年来有研究将骨折愈合过程分为一期愈合（直接愈合）和二期愈合（间接愈合）两种形式。一期愈合是指骨折复位和. 坚强内固定后，骨折断端可通过哈弗系统重建直接发生连接 X线平片上无明显外骨痐形成，而骨折线逐渐消失。其特征'I`...


外科学 腔重新沟通，骨折处恢复正常骨结构，在组织学和放射学上不..留痕迹（图58-19)。...骨痴改造完成近年来有研究将骨折愈合过程分为一期愈合（直接愈合）和二期愈合（间接愈合）两种形式。一期愈合是指骨折复位和. 为愈合过程中无骨皮质区吸收，坏死骨在被吸收的同时由新图58-191-2年骨痐改造塑形的板层骨取代，达到皮质骨间的直接愈合。二期愈合是膜内化骨与软骨内化骨两种成骨方式的结合，有骨痴形成。临床上骨折愈合过程多为二期愈合。［骨折临床愈合标准］临床愈合是骨折愈合的重要阶段。其标准为：心局部无压痛及纵向叩击痛；＠局部无异常活动；＠X线平片显示骨折处有连续性骨痐，骨折线模糊。 第五节影响骨折愈合的因素 骨折愈合是受多种因素影响的复杂过程，其中有有利因素，也有不利因素。对其应有充分的认识，以便利用和发挥有利因素，避免和克服不利因素，促进骨折愈合。 （一）全身因素


外科学 （一）全身因素 1年龄不同年龄骨折愈合差异很大，如新生儿股骨骨折2周后即可达到坚固愈合，成人股骨骨折一般需3个月左右。儿童骨折愈合较快，老年人则所需时间更长。2健康状况健康状况欠佳，特别是患有慢性消耗性疾病者，如糖尿病、营养不良症、恶性肿瘤以及钙磷代谢紊乱，骨折愈合时间明显延长。 （二）局部因素 1骨折的类型螺旋形和斜形骨折，骨折断面接触面大，愈合较快。横形骨折断面接触面小，愈合较慢。多发性骨折或一骨多段骨折，愈合较慢。2.骨折部位的血液供应是影响骨折愈合的重要因素，骨折的部位不同，骨折端的血液供应状，＼Il吨i}况也不同。骨折端完全丧失血液供应，发生骨折不愈合的可能性较大，如股骨颈头下型骨折，股骨头血液供应几乎完全中断，容易发生骨折不愈合或缺血性坏死（见图58-14)。3.软组织损伤程度严重的软组织损伤，特别是开放性损伤，可直接损伤骨折端附近的肌肉、血管和骨膜，破坏血液供应，影响骨折的愈合。4软组织嵌入血管、肌肉、肌胞等软组织嵌入骨折端之间，阻碍骨折端的对合及接触，骨折难以愈合甚至不愈合（图58-20)。


外科学 （二）局部因素 5.感染开放性骨折，局部感染可导致化脓性骨髓炎，出现软组织坏死以及形成死骨，严重影响骨折愈合。（三）不当的治疗方法影响骨折愈合1.反复多次的手法复位，可损伤局部软组织和骨外膜，不利于骨折愈合，应予避免。手法复位的优点是能较好地保待骨折部位的血供，但缺点是常较难达到解剖复位。2切开复位时，软组织和骨膜剥离过多影响骨折段血供，可能导致骨折延迟愈合或不愈合，手术应尽可能地少干扰和破坏局部血液供应。3.开放性骨折清创时，过多地摘除碎骨片，造成骨质缺损致骨不愈合。4.行持续骨牵引治疗时，牵引力量过重，可造成骨折端分离，并可因血管痉挛而致局部血液供应不足，导致骨折延迟愈合或不愈合。5.骨折固定不牢固，骨折仍可受到剪力和旋转力的影响，干扰骨痐生图58-20软组织嵌长，不利于骨折愈合。入骨折端之间6.过早或不恰当的功能锻炼，可能妨碍骨折部位的固定而影响骨折愈合。要在医生指导下进行正确而恰当的功能锻炼，可以促进肢体血液循环，消除肿胀，防止肌萎缩、骨质疏松和关节僵硬，有利千关节功能恢复。


外科学 第六节骨折的急救 骨折，特别是严重的骨折，如骨盆骨折、股骨骨折等常是全身严重多发性损伤的一部分。因此，现场急救不仅要注意骨折的处理，更重要的是要注意全身情况的处理。骨折急救的目的是用最为简单而有效的方法抢救生命、保护病肢、迅速转运，以便尽快妥善处理。1.抢救休克首先检查病人全身情况，如处于休克状态，应注意保温，尽量减少搬动，有条件时应立即输液、输血。合并颅脑损伤处千昏迷状态者，应注意保持呼吸道通畅。2.包扎伤口开放性骨折，绝大多数伤口出血可用加压包扎止血。大血管出血，加压包扎不能止血时，可采用止血带止血。最好使用充气止血带，并应记录所用压力和时间。创口用无菌敷料或清洁布类予以包扎，以减少再污染。若骨折端已戳出伤口，并已污染，又未压迫重要血管、神经者，不应将其复位，以免将污物带到伤口深处。应送至医院经清创处理后，再行复位。若在包扎时，骨折端自行滑入伤口内，应做好记录，以便在清创时进一步处理。


外科学 第六节骨折的急救 3妥善固定固定是骨折急救的重要措施。凡疑有骨折者，均应按骨折处理。闭合性骨折者，急救时不必脱去病肢的衣裤和鞋袜，以免过多地搬动病肢，增加疼痛。若病肢肿胀严重，可用剪刀将病肢衣袖和裤脚剪开，减轻压迫。骨折有明显畸形，并有穿破软组织或损伤附近重要血管、神经的危险时，可适当牵引病肢，待稳定后再行固定。骨折固定的目的：心避免骨折端在搬运过程中对周围重要组织，如血管、神经、内脏的损伤；＠减少骨折端的活动，减轻病人的疼痛；＠便于运送。固定可用特制的夹板，或就地取材选用木板、木棍、树枝等。若无任何可利用的材料时，上肢骨折可将病肢固定千胸部，下肢骨折可将病肢与对侧健肢捆绑固定，脊柱骨折采用滚动式搬动并俯卧位搬运。4.迅速转运病人经初步处理、妥善固定后，应尽快地转运至最近的医院进行治疗。 第七节骨折的治疗原则骨折的治疗有三大原则，即复位、固定和康复治疗。 3功能锻炼及康复是在不影响固定的情况下，尽快地恢复病肢肌肉、肌健、韧带、关节毅等软组织的舒缩活动。早期合理的功能锻炼和康复治疗，可促进病肢血液循环，消除肿胀；减少肌萎缩、保持肌肉力最；防止骨质疏松、关节僵硬和促进骨折愈合，是恢复病肢功能的重要保证。


外科学 —、骨折的复位 （一）复位标准1.解剖复位骨折端通过复位，恢复了正常的解剖关系，对位（两骨折端的接触面）和对线（两骨折段在纵轴上的关系）完全良好时，称解剖复位（图58-21)。


外科学 —、骨折的复位 2功能复位经复位后，两骨折端虽未恢复至正常的解剖关系，但骨折愈合后对肢体功能无明显影呴者，称功能复位。功能复位的标准是：心骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。＠成角移位必须完全复位。否则关节内、外侧负重不平衡，易引起创伤性关节炎。胧骨千骨折稍有畸形，对功能影响不大。＠长骨干横形骨折，骨折端对位至少达1/3，干朊端骨折至少应对位3/4（图5822)。（二）复位方法骨折复位方法有两类，即手法复位（又称闭合复位）和切开复位。1手法复位应用手法使骨折或脱位复位，称为手法复位。进行手法复位时，其动作必须轻柔，并争取一次复位成功。粗暴的手法和反复多次的复位，均可增加软组织损伤，影响骨折愈合，且可能引起并发症。骨折应争取达到解剖复位，否则必须手术复位。2切开复位即手术切开骨折部位的软组织，暴露骨折端，在直视下将骨折复位，称为切开(I)切开复位的指征：心骨折端之间有肌肉或肌腿等软组织嵌入；＠关节内骨折；＠骨折并发主要血管、神经损伤；＠多处骨折；＠四肢斜形、螺旋形、粉碎性骨折及脊柱骨折并脊髓损伤者；＠老年人四肢骨折需尽早离床活动。


外科学 —、骨折的复位 (2)切开复位的优缺点i1L l)优点：切开复位的最大优点是骨折可达到解剖复位。有效的内固并发症。 易发生感染，引起化脓性骨髓炎等。二、骨折的固定 图58-22脓骨骨折骨折的固定(fixatio n of fracture)方法有两类，即外固定一用于身体后功能复位（骨折端外部的固定（固定器材位于体外）和内固定一用千身体内部的固定（固对位1/3以上）定器材位于体内）。（一）外固定(external fixation)常用的外固定有小夹板、支具、石膏绷带、持续牵引和骨外固定器等。


外科学 易发生感染，引起化脓性骨髓炎等。二、骨折的固定 性溃疡、缺血性肌挛缩，甚至肢体坏疽等严重后果，目前已很少应用。2.骨科固定支具支具特别适用于四肢闭合性的稳定性骨折。尤其是四肢厂定，可使病入提前下床活动，减少肌萎缩及关节僵硬，还能方便护理，减少2)缺点：心切开复位时分离软组织和骨膜，减少骨折部位的血液供应；＠增加局部软组织损伤的程度，降低局部抵抗力，若无菌操作不严，则1小夹板由具有一定弹性的柳木板、竹板或塑料板制成，固定骨折部的肢体。适用千四肢闭合性、无移位、稳定性骨折（图58-23）。一般不包括骨折的上、下关节，以便千及早进行功能锻炼，防止关节僵硬。但易导致骨折再移位、压迫稳定性骨折青枝骨折及关节软组织损伤。3.石膏绷带（图58-24)石膏绷带固定指征：心开放性骨折清创缝合术后；＠某些部位的骨折切开复位内固定术后，如股骨骨折髓内钉或钢板螺丝钉固定后，作为辅助性外固定；＠畸形矫正后维持矫形位置和骨关节融合手术后；＠化脓性关节炎和骨髓炎病肢的固定。


外科学 易发生感染，引起化脓性骨髓炎等。二、骨折的固定 石膏绷带固定的注意事项：心应在石膏下垫置枕头，抬高病肢，以利消除肿胀。＠包扎石音绷带过程中，如需将肢体保持在某一特殊位置时，助手可用手掌托扶肢体，不可用手指顶压石膏，以免局部压迫而发生溃疡。＠石膏绷带未凝固图58-23小夹前，不应改变肢体位置，特别是关节部位，以免石膏折断。＠观察石膏绷带固定板固定肢体远端皮肤的颜色、温度、毛细血管充盈、感觉和指（趾）的运动情况。如病肢出现待续剧烈疼痛、病肢麻木、颜色发紫和皮温下降，则多为石膏绷带包扎过紧引起的肢体受压，应立即将石商全长纵形剖开减压，否则继续发展可致肢体坏疽。＠肢体肿胀消退后引起石膏过松，失去固定作用，应及时更换。＠石背绷带固定过程中，应作主动肌肉舒缩锻炼，未固定的关节应早期活动。4.头颈及外展支具固定前者主要用于颈椎损伤，后者用于肩关节周围骨折、胧骨骨折及臂丛神经损伤等。病肢处于抬高位，有利于消肿，且可避免重力牵拉，产生骨折分离移位（图58-25)。5.持续牵引牵引既有复位作用，也是一种外固定装图58-24小腿石詈绷带固定置。持续牵引分为皮肤牵引、枕颌带牵引和骨牵引。


外科学 第五十八章骨折概论623 待续牵引的指征：心颈椎骨折脱位：枕颌带牵引或颅骨牵引（图58-26，图58-27)；＠股骨骨折：股骨或胫骨结节骨牵引（图58-28，图58-29)；＠胫骨骨折：跟骨牵引（图58-30)。6骨外固定器骨外固定器适用千：心开放性骨折；＠闭合性骨折伴广泛软组织损伤；＠骨折合并感染和骨折不愈合；＠截骨矫形或关节融合术后。优点是固定可靠，易于处理伤口，不限制关节活动，可行早期功能锻炼（图58-31)。（二）内固定内固定主要用于闭合或切开复位后，采用金属内固定物，如接骨板、螺丝钉、加压钢板或带锁髓内钉（图58-32)等，将巳复位的骨折予以固定。 624第五十八章骨折概论_（厂切 图58-31骨外固定器适宜于治疗开放性骨图58-32骨折内固定折，便于处理伤口(l)金屈接骨板内固定(2)带锁髓内钉(1)双边外固定器(2)单边外固定器内固定骨折后的康复治疗极其重要，是防止并发症发生和及早恢复功能的重要保证。应在医务人员指导下，鼓励病人进行早期康复治疗，促进骨折愈合和功能恢复，防止并发症发生。1.早期阶段骨折后1~2周内，促进病肢血液循环，消除肿胀，防止肌萎缩，功能锻炼应以病肢肌肉主动舒缩活动为主。


外科学 624第五十八章骨折概论_（厂切 2.中期阶段骨折2周以后，病肢肿胀已消退，局部疼痛减轻，骨折处已有纤维连接，日趋稳定，可逐渐缓慢增加其活动强度和范围，在助步器的帮助下进行功能锻炼，以防肌萎缩和关节僵硬。3晚期阶段骨折已达临床愈合标准，外固定已拆除。此时是康复治疗的关键时期，特别是早、中期康复治疗不足的病人，肢体部分肿胀和关节僵硬应通过锻炼，促进关节活动范围和肌力的恢复。


外科学 第八节开放性骨折的处理 开放性骨折(open fracture)即骨折部位皮肤或黏膜破裂，骨折与外界相通。它可由直接暴力引起Vil骨折部软组织破裂，肌肉挫伤，亦可由间接暴力，导致骨折端自内向外剌破肌肉和皮肤。严重者可致圈58-33股骨下段开放性骨折，骨折与外界相通，有被细菌污染而致感染的风险肢体功能障碍、残疾，甚至引起生命危险（图58-33)。(—)开放性骨折的分度开放性骨折根据软组织损伤的轻重，可分为三度：第一度：皮肤由骨折端自内向外刺破，软组织损伤轻。第二度：皮肤破裂或压碎，皮下组织与肌组织中度损伤。第三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并血管、神经损伤。Gu s tilo-Anderson又将第三度分为三个亚型，即皿A型，软组织严重缺损，但骨膜仍可覆盖骨质：皿B型，软组织严重缺损伴骨外露；皿C型，软组织严重缺损，合并重要血管损伤伴骨外露。开放性骨折的处理原则是及时正确地处理创口，尽可能地防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。（二）术前检查与准备l询问病史，了解创伤的经过、受伤的性质和时间急救处理的情况等。2检查全身情况，是否有休克和其他危及生命的重要器官损伤。3通过肢体的运动、感觉，动脉搏动和末梢血液循环状况，确定是否有神经、肌胞和血管损伤。4.观察伤口，估计损伤的深度，软组织损伤情况和污染程度。5拍摄病肢正、侧位X线平片，了解骨折类型和移位。必要时行CT或MRI检查。（三）清创的时间任何开放性骨折，原则上清创越早、感染机会越少，治疗效果越好。通常伤后6~8小时内是清创的黄金时间，此时污染伤口的细菌尚未侵入组织深部，经过彻底清创缝合术后，绝大多数可以一期愈合。超过8小时后，感染的可能性增大。但在24小时之内，在有效使用抗生素的清况下也可进行清创。而超过24小时的污染伤口，已有细菌侵入深部组织，原则上不应彻底清创，但应简单清除明显坏死的组织和异物，建立通畅的引流，留待二期处理。除污染时间外，污染程度也是重要因素，程度越重，感染几率越高。


外科学 第八节开放性骨折的处理 （四）清创的要点开放性骨折的清创术包括清创、骨折固定与软组织修复、伤口闭合，它比处理单纯软组织损伤更为严格。一旦发生感染，将导致化脓性骨髓炎。1清创清创即将污染的创口，经过清洗、消毒，然后切除创缘、清除异物，切除坏死和失去活力的组织，使之变成清洁的创口。手术可在臂丛、硬膜外或全身麻醉下进行。为了减少出血，特别是伴有血管损伤时，可在使用止血带下手术。由千止血带不易确定组织的血液供应状况，清创止血后，应放开止血带，彻底切除无血液供应的组织。灯OD(1)清洗：无菌敷料覆盖创口，用无菌刷及肥皂液刷洗病肢2~3次，范围包括创口上、下关节，刷洗后用无菌生理盐水冲洗，然后可用0.1％活力碟（聚阰咯酮殡）冲洗创口或用纱布浸湿0.1％活力碟敷千创口，再用生理盐水冲洗。常规消毒铺巾后行清创术。


外科学 第八节开放性骨折的处理 (2)切除创缘皮肤1~2mm，皮肤挫伤者，应切除失去活力的皮肤。从浅至深，清除异物，切除污染和失去活力的皮下组织、筋膜、肌肉。清除污染部分后保留肌腿、神经和血管并给以修复。(3)关节韧带和关节袭严重挫伤者，应予以切除。若仅污染，则应在彻底切除污染物的情况下，尽量予以保留，对关节的稳定和以后的功能恢复十分重要。(4)骨外膜应尽量保留，可以促进骨愈合。若已污染，可仔细将其表面切除。(5)骨折端的处理：彻底清理干净的同时应尽量保持骨的完整性，以利于骨折愈合。污染骨需用骨凿或咬骨钳去除，松质骨可以刮除，将污染的骨髓腔彻底清理干净。粉碎性骨折的骨片应仔细加以处理。小骨片需根据骨折块是否有软组织连接慎重处理。较大骨片尤其是与周围组织尚有联系的骨片应予以保留，否则将造成骨缺损影响骨折愈合。


外科学 第八节开放性骨折的处理 (6)再次清洗：清洗彻底后，再用无菌生理盐水清洗创口及周围组织2~3次，将肉眼不易观察到的破碎组织残渣清除干净。然后用0.1％的活力殡浸泡或湿敷创口3~5分钟，杀灭残余细菌。若创口污染较重，伤后时间较长，可加用3％的过氧化氢液清洗，以减少厌氧菌感染的机会，然后再用无菌生理盐水冲洗干净。创口清洗是清创术中十分重要的步骤。一般创口较大的长骨开放性骨折，冲洗液用量约为10~14L。清洗后应更换手套、敷单及手术器械，按无菌手术操作进行组织修复手术。2.骨折固定与组织修复(1)骨折固定：清创后，直视下将骨折复位，并根据骨折的类型选择适当的内固定方法。固定方法以最简单、最快捷为宜，必要时术后可加用外固定。第三度开放性骨折及第二度开放性骨折清创时间超过伤后6~8小时者，不宜应用内固定，可选用外固定器固定。因为超过6~8小时，创口处污染的细菌已度过潜伏期，进入对数增殖期，内固定物作为无生命的异物，机体局部抵抗力低下，且抗菌药物难以发挥作用，容易导致感染。近年来，随着手术条件的逐步改善和高效抗生素的合理应用，开放性骨折清创术后可以同时行内固定术。


外科学 第八节开放性骨折的处理 (2)重要软组织修复：肌／健、神经、血管等重要组织损伤，应争取在清创时即采用合适的方法予以修复，以便早日恢复功能。(3)创口引流：用硅胶管，置于创口内最深处，从正常皮肤处穿出体外，并接以负压引流瓶，于24~48小时后拔除。必要时，在创口闭合前可将抗生素缓释剂置入创口内。


外科学 第八节开放性骨折的处理 3闭合创口完全闭合创口，争取一期愈合，是达到将开放性骨折转化为闭合性骨折的关键，也是清创术争取达到的主要目的。对于第一、二度开放性骨折，清创后，大多数创口能一期闭合。第三度开放性骨折，在清创后伤口可使用高分子材料作为临时覆盖物，如闭合负压引流装置。待肿胀消(1)(2)(3)退后直接缝合切口或者进行游离植皮。图58-34减张切口缝合缺损的皮(1)减张缝合和植皮术：皮肤缺损，创口张力较大，不能肤示意图(I)皮缘切除(2)减张切口(3)创直接缝合者，如周圃皮肤及软组织损伤较轻，可在创口一侧口缝合或两侧作与创口平行的减张切口。减张切口可以缝合者则直接缝合，否则千减张切口处植皮（图58-34)。如创口处皮肤缺损，而局部软组织床良好，无骨和神经、血管等重要组织外露，亦可在创口处直接植皮。(2)皮瓣移植：伴有广泛软组织损伤的第三度开放性骨折，骨折处外露，缺乏软组织覆盖，极易导致感染。应设法将创口用各种不同的皮瓣加以覆盖。(3)清创过程完成后，根据伤清选择适当的固定方法固定病肢。应使用抗生素预防感染，并应用破伤风抗毒素。


外科学 第九节开放性关节损伤处理原则 开放性关节损伤即皮肤和关节痰破裂，关节腔与外界相通。其处理原则与开放性骨折基本相同，治疗的主要目的是防止关节感染和恢复关节功能。损伤程度不同，处理方法和术后效果亦不同，一般可分为以下三度：第一度：锐器刺破关节毅，创口较小，关节软骨和骨骼无损伤。此类损伤无需打开关节，以免污染进一步扩散。创口行清创缝合后，可在关节内注入抗生素，予以适当固定3周，开始功能锻炼，经治疗可保留关节功能，如有关节肿胀、积液则按化脓性关节炎早期处理。第二度：软组织损伤较广泛，关节软骨及骨骼部分破坏，创口内有异物，应在局部软组织清创完成后，更换手套、敷单和器械再扩大关节毅切口，充分显露关节，用生理盐水反复冲洗。彻底清除关节内的异物，血肿和小的碎骨片，大的骨片应予复位，并固定保持关节软骨面的完整。关节襄和韧带应尽量保留，并予以修复。关节痰的缺损可用筋膜修补。必要时关节腔内放置硅胶管，术后用林格液加抗生素灌洗引流，于术后48小时拔除。


外科学 第九节开放性关节损伤处理原则 第三度：软组织毁损，韧带断裂，关节软骨和骨骼严重损伤，创口内有异物，可合并关节脱位及血管、神经损伤等。经彻底清创后敞开创口，无菌敷料湿敷，3~5天后可行延期缝合。亦可彻底清创后，大面积软组织缺损可用显微外科技术行组织移植修复，如用肌皮瓣或皮瓣移植修复。关节功能无恢复可能者，可一期行关节融合术。 第十节骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理 （一）骨折延迟愈合是指骨折经过治疗，超过通常愈合所需要的时间（一般为4~8个月），骨折断端仍未出现骨折连接，称骨折延迟愈合(delayed u n i on)。X线平片显示骨折端骨痴少，轻度脱钙，骨折线仍明显，但无骨硬化表现（图58-35)。骨折延迟愈合除全身营养不良等因素外，主要原因是骨折复位和固定不牢固，骨折端存在剪力和旋转力或者牵引过度所致的骨端分离。骨折延迟愈合仍有继续愈合的能力和可能性，针对原因进行适当的处理后，仍可达到骨折愈合。


外科学 第十节骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理 （二）骨折不愈合骨折经过治疗，超过一般愈合时间(9个月），且经再度延迟治疗（时间3个月），仍达不到骨性愈合，称之为骨折不愈合(nonunion)。骨折不愈合根据X线平片表现分为肥大型和萎缩型两种。前者X线平片表现为骨折端膨大、硬化，呈象足样，说明曾有骨再生，但由于断端缺乏稳定性，新生骨痐难以跨过骨折线。后者骨折端无骨痴，断端分离、萎缩，说明骨折端血运差，无骨再生，骨髓腔被致密硬化的骨质所封闭，临床上骨折处有假关节活动（图58-36)。骨折不愈合多由于骨折端间嵌夹软组织，开放性骨折清创时去除较多骨片而造成骨缺损，多次手术对骨的血液供应破坏较大及内固定失败等因素所致。骨折不愈合，不可能再通过延长治疗时间而达到愈合，而需切除硬化骨，打通骨髓腔，修复骨缺损，一般需行植骨、内固定，必要时还需加用石吁绷带外固定予以治疗。


外科学 第十节骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理 （三）骨折畸形愈合即骨折愈合的位置未达到功能复位的要求，存在成角、旋转或重叠畸形（图58-37）。畸形愈合(mal union)可能由千骨折复位不佳、固定不牢固或过早拆除固定物，断端受肌肉牵拉、肢体重量和不恰当负重的影响所致。畸形较轻，对功能影响不大者，可不予处理。畸形明显，影响肢体功能者，需行矫正。',oij第五十九章上肢骨、关节损伤［解剖概要］锁骨是上肢与躯干的连接和支撑装置，呈S形，远端1/3为扁平状凸向背侧，利于肌肉和韧带的附着、牵拉，其最远端与肩峰形成肩锁关节，并有喙锁韧带固定锁骨；而近端1/3为菱形凸向腹侧，通过坚强的韧带组织与胸骨柄形成胸锁关节，并有胸锁乳突肌附着。


外科学 第十节骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理 【病因与分类］锁骨骨折(fracture of the clavicle)多发生在儿童及青壮年，多为间接暴力引起。发生率占全身骨折的5%~10%，占肩关节损伤的44%，其中男女比例约为2:1。常见的受伤机制是侧方摔倒，肩部着地，力传导至锁骨，发生斜形骨折。也可因手或肘部着地，暴力经肩部传导至锁骨，发生斜形或横形骨折。直接暴力常由胸上方撞击锁骨，导致粉碎性骨折，但较少见。儿童锁骨骨折多为青枝骨折，而成人多为斜形、粉碎性骨折。1967年，Allman等将锁骨骨折分为三型：I型为中1/3骨折，约占全部锁骨骨折的80%，由千胸锁乳突肌的牵拉，近折端可向上、后移位，远折端则由千上肢k的重力作用及胸大肌上份肌束的牵拉，使骨折远折端向前、下移位，并有重叠移位（图59-l);Il型为外1/3骨折，约占15%，常因肩部的重力作用，使骨折远端向下移位，近端则向上移位，移位程度较大者，应怀疑喙锁韧带损伤；皿型为内1/3骨折，仅占5%，治疗时需了解胸锁关节有无损伤。一般而言，锁骨开放性骨折的发生率较低。


外科学 第十节骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理 ［临床表现和诊断］锁骨位于皮下，位置表浅，一旦发生图59-1锁骨骨折常见移位骨折，即出现局部肿胀、淤斑，肩关节活动时疼痛加剧。病人常用健手托住肘部，减少肩部活动引起的骨折端移动而导致的疼痛，头部向病侧偏斜，以减轻因胸锁乳突肌牵拉骨折近端而导致疼痛。检查时，可抇及骨折端，有局限性压痛，骨摩擦感。根据物理检查和症状，可对锁骨骨折作出正确诊断。在无移位或儿童青枝骨折时，单靠物理检查有时难以作出正确诊断，上胸部的正位X线平片是不可缺少的检查方法。锁骨后有臂丛神经及锁骨下血管经过，若暴力作用强大，骨折移位明显，局部肿胀严重，有可能合并其他部位的骨折、肺部损伤、血管损伤和臂丛神经的损伤，因此在体检时应仔细检查上肢的神经功能及血供情况，以便对锁骨骨折合并神经、血管损伤作出正确诊断。


外科学 第十节骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理 【治疗】1.儿童的青枝骨折及成人的无移位骨折可不作特殊治疗。仅用三角巾悬吊患肢3~6周即可开始活动。2.一般认为80%~90％锁骨中段骨折可采取非手术的方法进行治疗，即手法复位，横形”8”字绷带固定（图59-2)。治疗后应严密观察双侧上肢血液循环及感觉运动功能，若出现肢体肿胀、麻木，表示固定过紧，应及时调整固定。术后1周左右，由于骨折区肿图59-2锁骨骨折手法复位后横形“8"字绷带固定630第五十九章上肢骨、关节损伤胀消失，或因绷带张力降低，常使固定的绷带松弛而导致再移位，因此复位后2周内应经常检查固定是否可靠，及时调整固定的松紧度。3在以下情况时，可考虑行切开复位内固定：心病人不能忍受“8”字绷带固定的痛苦；＠复位后再移位，影响外观；＠合并神经、血管损伤；＠开放性骨折；＠陈旧骨折不愈合；＠锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂。切开复位时，应根据骨折部位、骨折类型及移位情况选择钢板、螺钉或弹性钉、克氏针等固定。钢板固定时，应根据锁骨形状进行预弯处理，并将钢板放在锁骨上方，尽掀不放在前方。


外科学 第十节骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理 锁骨骨折的并发症包括：心不愈合；＠畸形愈合；＠血管神经损伤；＠创伤性关节炎；＠手术治疗的并发症。 第二节肩锁关节脱位 ［解剖概要】肩锁关节由肩峰的锁骨关节面与锁骨外端的肩峰关节面构成关节，部分关节内存在纤维软骨盘。关节面多呈垂直方向，关节襄薄弱，由周围的韧带维持其稳定性。维系肩锁关节的主要韧带是肩喙锁韧带肩锁关节锁韧带和喙锁韧带（图59-3)。【病因与分类】肩锁关节脱位(dislocation of the aero 二＼喙肩韧带 mioclavicular joint)十分常见，多见于青年。暴力是引起霪'\\汤＇肩锁关节脱位的主要原因，以直接暴力更多见。肩峰受到打击时，肩峰及肩脾骨猛然向下，使关节痰及周围韧带断裂而发生脱位。当跌倒时，肩部着地，力传导至肩锁关节而发生关节脱位，为间接暴力所致。依据暴力的大小，可仅发生关节粪挫伤、破裂，韧带挫伤、部分断裂、完全断裂，撕脱骨折、半脱位或完全脱位。根据损伤程度，可将图59-3肩锁关节的解剖结构肩锁关节脱位分为三型（图59-4)。


外科学 二＼喙肩韧带 上橇起，为半脱位。III型：除有I型的临床表现和体征外肩外上方肿胀严重，与对侧比较时可发现病侧明显高起，按压时弹性感更加明显，肩活动受限。X线平片可见锁骨外端完全离开肩峰的相对关节面，为完全性脱位。 第五十九章上肢骨、关节损伤631 ［治疗］对于I型损伤，用三角巾悬吊患肢2~3周后开始肩关节活动，可获得较好功能。Il型损伤有学者主张手法复位、加垫外固定，但固定常不可靠，易并发压疮，或演变为陈旧性脱位。对有症状的陈旧性半脱位及皿型病人，尤其是肩锁关节移位超过2cm者，可选择手术治疗。手术方法可选择切开复位张力带钢丝固定（图59-5)，对喙锁韧带无法修复者，可行图59-5肩锁关节脱位后张力带固定韧带重建加张力带钢丝固定术。在切开复位的同时，可修复断裂的韧带。 第三节肩关节脱位 ［解剖概要】参与肩关节运动的关节包括胧盂关节肩锁关节、胸锁关节及肩胸（肩脾骨与胸壁形成）关节，但以胧盂关节的活动最为重要。习惯上将胧盂关节脱位称为肩关节脱位（如location of the shoulder joint)。


外科学 第三节肩关节脱位 胧盂关节由胧骨头与肩胖盂构成。肩脾盂浅，由周围的纤维软骨及盂唇加深其凹度，再加上肩峰在胧骨头及肩脾盂的上方形成的臼窝样结构（有学者称为第二关节），在一定程度上增加了肩关节的稳定性，并使肩关节有最大范围的活动。【病因与分类】创伤是肩关节脱位的主要原因，多为间接暴力所致。当跌倒或受到撞击时上肢处千外展外旋位，暴力经过胧骨传导到肩关节，使胧骨头突破关节袭而发生脱位。若跌倒时上肢处于后伸位，或胧骨后上方直接撞击在硬物上，也可发生肩关节脱位。根据胧骨头脱位的方向可分为前脱位、后脱位、上脱位及下脱位四型，以前脱位最多见。由于暴力的大小、力作用的方向以及肌肉的牵拉，前脱位时，胧骨头可能位于锁骨下、喙突下、肩前方及关节盂下（图59-6)。


外科学 第三节肩关节脱位 图59-6肩关节脱位的三种类型(I)锁骨下脱位(2)喙突下脱位(3)关节盂下脱位［临床表现和诊断】有上肢外展外旋或后伸着地受伤历史，肩部疼痛、肿胀、肩关节活动障碍，病人有以健手托住病侧前臂、头向病侧倾斜的特殊姿势（图59-7)即应考虑有肩关节脱位的可能。检查可发现患肩呈方肩畸形（图59-7)，肩脾盂处有空虚感，上肢有弹性固定；Dugas征阳性：即将病侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部，或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁；X线正位、侧位片及穿胸位片可确定肩关节脱位的类型、移位方向及有无撕脱骨折。目前临床常规行CT扫描。｀严重创伤时，肩关节前脱位可合并神经血管损伤，应注意检查病侧上肢的感觉及运动功能。


外科学 第三节肩关节脱位 ［治疗】肩关节前脱位应首选手法复位加外固定治疗；肩关节后脱位往往不能顺利手法复位，可＼六fi632第五十九章上肢骨、关节损伤行切开复位加外固定方法治疗。手法复位前应准确判断是否有骨折，以防漏诊。1手法复位一般采用局部浸润麻醉，用Hippocrat es法复位（图59-8)：病人仰卧，术者站在病侧床边，腋窝处垫棉垫，以同侧足跟置于病人腋下靠胸壁处，双手握住患肢于外展位作徒手牵引，以足循序渐进，不可冒进。对于陈旧性肩关节脱位影响上肢功能者，可选择切开复位术，修复关节襄及韧带。合并神经损伤者，在关节复位后，大多数神经功能可以得到恢复。若判断为神经血管断裂伤应手术修复。 第四节眩骨近端骨折 【解剖概要］胧骨近端包括胧骨大结节、小结节和胧骨外科颈三个重要的解剖部位。胧骨外科颈为胧骨大结节、小结节移行为肮骨干的交界部位，该部位是松质骨和密质骨的交接处，易发生骨折。在解剖颈下较近部位，有臂丛神经、腋血管通过，有发生骨折合并血管神经损伤的可能。［病因与分类】胧骨近端骨折可发生于任何年龄，但以中、老年入为多。骨折多因间接暴力引起，由千暴力作用的大小、方向、肢体的位置及病人的骨质量等，可发生不同类型的骨折。


外科学 第四节眩骨近端骨折 临床较为常用的胧骨近端骨折分型为Neer分型，为1970年Neer基千Codman的四部分骨块分类基础上提出的新分型方法。该分型方法依据骨折的解剖部位和骨折块移位的程度，即根据胧骨四个解剖部位（胧骨头、大结节，小结节和胧骨干）及相互之间的移位程度（以移位大于1cm或成角畸形大于45°为移位标准）来进行分型（图59-10)。 第五十九章上肢骨、关节损伤633 图59-10眩骨近端骨折的Neer分型(1)一部分骨折(2)两部分骨折(3)三部分骨折(4)四部分骨折一部分骨折：胧骨近端骨折，无论骨折线数量是多少，只要未达到上述移位标准，说明骨折部位尚有一定的软组织附着连接，有一定的稳定性。这种骨折为无移位或轻微移位骨折，或称为一部分骨折。


外科学 第五十九章上肢骨、关节损伤633 两部分骨折：仅一个部位发生骨折并且移位者，称之为两部分骨折；它有4种形式，即解剖颈骨折、大结节骨折、小结节骨折或外科颈骨折。三部分骨折：当胧骨近端4个解剖部位中，有2个部位骨折并且移位时，称为三部分骨折，它有2种形式，常见的是大结节、外科颈骨折，另一种是小结节、外科颈骨折。四部分骨折：当胧骨近端4个部分都发生骨折移位时，形成四个分离的骨块，称为四部分骨折。此时肮骨头向外侧脱位，成游离状态；血液供应破坏严重，极易发生缺血坏死。【诊断】根据骨折多因间接暴力所致的病史、X线和CT检查（包括CT三维重建），可做出明确诊断。X线检查除了正位（或后前位）外，应进行穿胸位X线平片。［治疗］胧骨近端骨折可根据骨折类型，移位程度等采用保守治疗和切开复位固定等手术治疗。 第五节眩骨干骨折 【解剖概要】胧骨外科颈下1~2cm至胧骨裸上2cm段内的骨折称为胧骨干骨折。在胧骨干中下1/3段后外侧有挠神经沟，有由臂丛神经后束发出的挠神经自内后方紧贴骨面斜向外前方进入前634第五十九章上肢骨、关节损伤臂，此处骨折容易发生挠神经损伤。致伤因素可能是骨折端直接撞击，也可能由于外侧肌间隔的卡压所致。


外科学 第五节眩骨干骨折 【病因与分类】胧骨于骨折(fracture of the shaft of the humerus)可由直接暴力或间接暴力引起。直接暴力常由外侧打击胧骨干中段，致横形或粉碎性骨折。间接暴力常由于手部着地或肘部着地，暴力向上传导，加上身体倾倒所产生的剪切应力，导致中下1/3骨折。有时因投掷运动或“朋腕＂，也可导致中下1/3骨折，多为斜形或螺旋形骨折。骨折端的移位取决于外力作用的大小、方向、骨折的部位和肌肉牵拉方向等。在三角肌止点以上、胸大肌止点以下的骨折，近折端受胸大肌、背阔肌、大圆肌的牵拉而向内、向前移位，远折端因三角肌、喙胧肌、胧二头肌、胧三头肌的牵拉而向外、向近端移位。当骨折线位千三角肌止点以下时，近折端由千三角肌的牵拉而向前、外移位；远折端因胧二头肌、胧三头肌的牵拉而向近端移位（图59-11)。无论骨折发生在哪一段，在体弱病人，由于肢体的重力作用或不恰当的外固定物的重量，可引起骨折端分离移位或旋转畸形。胧骨干下1/3骨折的移位方向与暴力作用的方向、前臂和肘关节所处的位置有关，大多数有成角、短缩及旋转畸形。


外科学 八义 【临床表现和诊断］受伤后，上臂出现疼痛、肿胀、畸形、皮下痪斑和上肢活动障碍。检查可发现假关节活动，骨擦感、骨传导音减弱或消失。X线平片可确定骨折的类型、移位方向。图59-11眩骨干骨折的移位若合并挠神经损伤，可出现垂腕，各手指掌指关节不(1)骨折在三角肌止点以上(2)骨折在三角肌止点以下能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障碍，手背挠侧皮肤感觉减退或消失。【治疗】胧骨干横形或短斜形骨折可采用非手术和手术方法治疗。1.手法复位，外固定(1)麻醉：局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。(2)体位：在骨科牵引床上仰卧位。(3)牵引：助手握住前臂，在屈肘90°位，沿胧骨干纵轴牵引，在同侧腋窝施力作反牵引，经过持续牵引，纠正重叠、成角畸形。若骨折位千三角肌止点以上、胸大肌止点以下，在内收位牵引；若骨折线在三角肌止点以下，应在外展位牵引。(4)复位：在充分持续牵引、肌放松的情况下，术者用双手握住骨折端，按骨折移位的相反方向，矫正成角及侧方移位。若肌松弛不够，断端间有少许重叠，可采用折顶反折手法使其复位。畸形矫正，骨传导音恢复即证明复位成功。凡有条件者均应行X线拍片，确认骨折的对位对线情况。


外科学 八义 (5)外固定：复位成功后，减小牵引力，维持复位，可选择石膏固定：复位后比较稳定的骨折，可用U形石膏固定。若为中、下长斜形或长螺旋形骨折、手法复位后不稳定，可采用上肢悬垂石膏固定，但有可能因重量太大，导致骨折端分离，宜采用轻质石裔，并在固定期间严密观察骨折对位对线情况。 2.切开复位，内固定 (1)手术指征：以下情况，可采用切开复位内固定术：心手法复位失败，骨折端对位对线不良，估计愈合后影响功能；＠骨折有分离移位，或骨折端有软组织嵌入；＠合并神经血管损伤；＠陈旧骨折不愈合；＠影响功能的畸形愈合；＠同一肢体有多发性骨折；＠8～12小时以内污染不重的开放性骨折。(2)手术方法l)麻醉：臂丛阻滞麻醉、高位硬膜外麻醉或全麻。徐．;,2)体位：仰卧，伤肢外展90°放在手术桌上。 第五十九章上肢骨、关节损伤635 3)切口与显露：常采用后外侧入路和外侧入路显露骨折端，从胧二头肌、胧三头肌间切口，沿肌间隙显露骨折端。若为上1/3骨折，切口向上经三角肌、胧二头肌间隙延长；若为下1/3骨折，切口向下经胧二头肌、胧挠肌间隙延长。注意勿损伤挠神经。


外科学 第六节眩骨踝上骨折 ［解剖概要】胧骨裸上骨折是指胧骨千与胧骨棵的交界处发生的骨折。胧骨干轴线与胧骨棵轴线之间有30°-50°的前倾角（图59-l2)，这是容易发生胧骨棵上骨折的解剖因素。在胧骨棵内、前方，有胧动脉、正中神经经过。在神经血管束的浅面有坚韧的胧二头肌胞膜，后方为胧骨，一旦发生骨折，神经血管容易受到损伤。在胧骨裸的内侧有尺神经，外侧有挠神经，均可因胧骨棵上骨折的侧方移位而受到损伤。在儿童期，胧骨下端有骨际，若骨折线穿过衙板，有可能影响骨衙的发育，因而常出现肘内翻或外翻畸形。胧骨裸上骨折多发生千l0岁以下儿童，根据暴力和骨折移位方向的不同，可分为屈曲型和伸直型；其中伸直型骨折占97%。 —、伸直型眩骨棵上骨折 ［病因】多为间接暴力引起。当跌倒时，肘关节处于半屈或图59-12眩骨干与眩骨踝之间伸直位，手掌着地，暴力经前臂向上传递，身体向前倾，由上向下的前倾角产生剪式应力，使胧骨干与胧骨裸交界处发生骨折。通常是近折端向前下移位，远折端向上移位（图59-13)。如果在跌倒时，同时遭受侧方暴力，可发生尺侧或挠侧移位（图59-14，图59-15)。


外科学 —、伸直型眩骨棵上骨折 【临床表现和诊断】儿童有手着地受伤史，肘部出现疼痛、肿胀、皮下痪斑，肘部向后突出并处于半屈位，应考虑胧骨棵上骨折的可能。检查局部明显压痛，有骨擦音及假关节活动，肘前方可们到骨折断端，肘后三角关系正常。在诊断中，应注意有无神经血管损伤（图59-16)，应特别注意观察前臂肿胀程度，腕部有无挠动脉搏动，手的感觉及运动功能等。必须拍摄肘部正、侧位X线平片，不仅能确定骨折的存在，更主要的是准确判断骨折移位情况，为选择治疗方法提供依据。 二、屈曲型眩骨踝上骨折 （病因】多为间接暴力引起。跌倒时，肘关节处千屈曲位，肘后方着地，暴力传导至胧骨下端导致骨折。（临床表现和诊断l受伤后，局部肿胀，疼痛，肘后凸起，皮下疲斑。检查可发现肘上方压痛，后方可抇及骨折端。X线拍片可发现骨折存在及典型的骨折移位，即近折端向后下移位，远折端向前移位，骨折线呈由前上斜向后下的斜形骨折（图59-17)。由千肘后方软组织较少，折端锐利，可刺破皮肤形成开放骨折。由于暴力作用的方向及跌倒时的体位改变，骨折可出现尺侧或挠侧移位，较少合并神经血管损伤。


外科学 二、屈曲型眩骨踝上骨折 【治疗］基本原则与伸直型胧骨裸上骨折相同，但手法复位的方向相反。肘关节屈曲40°左右行外固定，4～6周后开始主动练习肘关节屈伸活动。儿童期胧骨棵上骨折复位时，挠侧或尺侧移位未得到纠正，或合图59-17屈曲型眩骨踝并了骨朊损伤，骨折愈合后，可出现肘内、外翻畸形。因此，应尽量达上骨折典型移位到解剖复位，如达不到解剖复位可采用克氏针固定的方法。如观察畸形有加重的趋势，合并有功能障碍者，可在l2~14岁时作胧骨下端截骨矫正术。术中应注意挠神经和尺神经的牵拉损伤。可先探查神经，再作截骨矫正术。 第七节肘关节脱位 【解剖概要］肘关节由胧骨下端、尺骨鹰嘴窝、挠骨头及关节弱、内外侧副韧带构成。主要完成屈伸活动及轻度的尺偏、挠偏活动。在肩、肘、鹘、膝四大关节中发生脱位的几率位列第二。


外科学 第七节肘关节脱位 ［病因及分类］外伤是导致肘关节脱位(dislocation of the elbow)的主要原因。当跌倒时肘关节处于半伸直位，手掌着地，暴力沿尺、挠骨向近端传导，尺骨鹰嘴处产生杠杆作用，前方关节嫘撕裂，使尺、挠骨向肮骨后方脱出，发生肘关节后脱位。当肘关节处于内翻或外翻位时遭受暴力，可发生尺侧或挠侧侧方脱位。当肘关节处千屈曲位时，肘后方遭受暴力可使尺、挠骨向胧骨前方移位，发生肘关节前脱位。肘关节脱位常会引起内外侧副韧带断裂，导致肘关节不稳定。【临床表现和诊断］上肢外伤后，肘部疼痛、肿胀、活动障碍；检查发现肘后突畸形；前臂处于半屈位，并有弹性固定；肘后出现空虚感，可扣到凹陷（图59-18)；肘后三角关系发生改变；应考虑肘关节后脱位可能。肘部正、侧位X线平片可发现肘关节脱位的移位情况、有无合并骨折。侧方脱位可合并神经损伤，应检查手部感觉、运动功能。


外科学 第七节肘关节脱位 【保守治疗］侧位观正位观1.手法复位可以采用单人复位法。图59-18肘关节后脱位合并挠侧脱位的畸形2％普鲁卡因或1％利多卡因10ml肘关节内638第五十九章上肢骨、关节损伤麻醉或臂丛麻醉。术者站在病人的前面，提起病人的患肢，环抱术者的腰部，使肘关节置千半屈曲位。以一手握住病人腕部，沿前臂纵轴作持续牵引，另一拇指压住尺骨鹰嘴突，亦沿前臂纵轴方向作持续推挤动作直至复位。也可用双手握住上臂下段，八个手指在前方，两个拇指压在尺骨鹰嘴突上，肘关节处千半屈曲位，拇指用力方向为前臂的纵轴，其他八指则将胧骨远端推向后方。复位成功的标志为肘关节恢复正常活动，肘后三角关系恢复正常（图59-19)。2固定用长臂石裔托或支具固定肘关节于屈曲90°，再用三角巾悬吊胸前2~3周后可进行肘关节屈伸锻炼，以防止肘关节僵硬（图19-20)。【手术治疗】肘关节在功能锻炼时，如屈曲位超过30°，有明显肘关节不稳或脱位趋势时，应手术重建肘关节韧带。


外科学 第八节挠骨头半脱位 ［解剖概要】挠骨头呈椭圆形，最近端为浅凹状关节面，与胧骨小头凸面形成关节，与胧尺关节一起完成屈伸活动。挠骨头的尺侧与尺骨鹰嘴半月切迹形成上尺挠关节，有环状带包绕，与下尺挠关节一同完成前臂旋转活动。挠骨头及颈位于肘关节襄内，没有韧带、肌腿附着，因此稳定性较差。【病因与分类】挠骨头半脱位(subluxation of the radial head)多发生在5岁以下的儿童，由千挠骨头发育尚不完全，环状韧带薄弱，当腕、手被向上提拉、旋转时，肘关节嫘内负压增加，使薄弱的环状韧带或部分关节袭嵌入胧骨小头与挠骨头之间，取消牵拉力以后，挠骨头不能回到正常解剖位置，而是向挠侧移位，形成挠骨头半脱位。绝大多数情况下，挠骨头发生向挠侧的半脱位，完全脱位很少发生，向前方脱位更为少见。［临床表现和诊断】儿童的手、腕有被动向上牵拉受伤的病史，病儿感肘部疼痛，活动受限，前臂处于半屈位及旋前位。检查肘部外侧有压痛，即应诊断为挠骨头半脱位。X线平片常不能发现挠骨头脱位。


外科学 第八节挠骨头半脱位 【治疗］不用麻醉即可进行手法复位。术者一手握住小儿腕部，另一手托住肘部，以拇指压在挠骨头部位，肘关节屈曲至90°，作轻柔的前臂旋后、旋前活动，反复数次，并用拇指轻轻推压挠骨头即可复位。复位成功的标志是有轻微的弹响声，肘关节旋转、屈伸活动正常（图59-21)。复位后不必固定，但须告诫家长不可再暴力牵拉，以免复发。


外科学 第八节挠骨头半脱位 图59-21挠骨头半脱位的复位方法(1)术者拇指按压挠骨头处(2)将前臂作旋后及旋前活动【解剖概要】前臂骨由尺骨及挠骨组成。尺骨近端的鹰嘴窝与胧骨滑车构成胧尺关节。挠骨小头与胧骨小头构成胧挠关节。尺挠骨近端相互构成尺挠上关节。尺骨下端为尺骨小头，借助三角软骨与腕骨近侧列形成关节。挠骨远端膨大，与尺骨小头一起，与近侧列腕骨形成挠腕关节。挠尺骨下端又相互构成下尺挠关节。尺挠骨之间由坚韧的骨间膜相连。由千尺骨和挠骨均有一定的弯曲幅度，使尺、挠骨之间的宽度不一致，最宽处为l.5~2.0cm。前臂处千中立位时，骨间膜最紧张，处千旋转位时较松弛。骨间膜的纤维方向呈由尺侧下方斜向挠侧上方，当单一尺骨或挠骨骨折时，暴力可由骨间膜传导到另一骨干，引起不同平面的双骨折，或发生一侧骨干骨折，另一骨的上端或下端脱位。尺、挠骨干有多个肌肉附着，起、止部位分布分散。当骨折时，由于肌肉的牵拉，常导致复杂的移位，使复位十分困难。【病因与分类】尺、挠骨干骨折(fracture of the radius and ulna)可由直接暴力、间接暴力、扭转暴力引起，有时导致骨折的暴力因素复杂，难以分析其确切的暴力因素。


外科学 第八节挠骨头半脱位 1直接暴力多由于重物打击、机器或车轮的直接压椋，或刀砍伤，导致同一平面的横形或粉碎性骨折［图59-22(1)］，由于暴力的直接作用，多伴有不同程度的软组织损伤，包括肌、肌腿断裂，神,2.间接罪力跌倒时手掌着地，暴力通过腕关节向上传导，由于挠骨负重多千尺骨，暴力作用首先使挠骨骨折，若残余暴力比较强大，则通过骨间膜向内下方传导，引起低位尺骨斜形骨折［图5922(2)]。


外科学 第八节挠骨头半脱位 3扭转襄力跌倒时手掌着地，同时前臂发(1)(2)(3)生旋转，导致不同平面的尺挠骨螺旋形骨折或斜形图59-22尺挠骨骨干双骨折的类型骨折。多为高位尺骨骨折和低位挠骨骨折［图59-(l)由直接暴力引起的骨折(2)由间接暴力引22(3)]。起的骨折(3)由旋转暴力引起的骨折640第五十九章上肢骨、关节损伤【临床表现和诊断l受伤后，前臂出现疼痛、肿胀、畸形及功能障碍。检查可发现骨摩擦音及假关节活动。骨传导音减弱或消失。X线拍片检查应包括肘关节或腕关节，可发现骨折的准确部位、骨折类型及移位方向，以及是否合并有挠骨头脱位或尺骨小头脱位。尺骨上1/3骨干骨折可合并挠骨小头脱位，称为孟氏(Monteggia)骨折。挠骨干下1/3骨折合并尺骨小头脱位，称为盖氏(Galeazzi)骨折。 3.康复治疗 (1)无论手法复位外固定，或切开复位内固定，术后均应抬高患肢，严密观察肢体肿胀程度、感觉、运动功能及血液循环情况，警惕骨筋膜室综合征的发生。(2)术后2周即开始练习手指屈伸活动和腕关节活动。4周以后开始练习肘肩关节活动。8~l0周后拍片证实骨折已愈合，才可进行前臂旋转活动。


外科学 3.康复治疗 尺骨上1/3骨折合并挠骨头脱位(Monteggia骨折）可由来自背侧的直接暴力和手腕着地的间接暴力所致。由千暴力大小、方向、受伤机制不同，可产生不同的移位，其治疗方法也因不同的移位而有所不同。大多数病人可用手法复位外固定治疗。先复位挠骨，恢复前臂长度，随着挠骨头的复位，可撑开重叠的尺骨，使尺骨复位较易成功。在手法复位失败，陈旧骨折畸形愈合或不图59-25尺挠骨愈合，有神经血管损伤时，可作切开复位、钢板螺钉内固定术。双骨折的上肢管挠骨下1/3骨折合并尺骨小头脱位(Galeazzi骨折），可因直接打击暴力型石蕾固定或间接传达暴力引起。通过临床检查和X线拍片，诊断不困难。首先采用手法复位、石膏固定。若复位不成功，可行切开复位，钢板螺钉固定。


外科学 第十节挠骨远端骨折 【解剖概要】挠骨远端骨折(fracture of the distal radius)是指距挠骨远端关节面3cm以内的骨折。这个部位是松质骨与密质骨的交界处，为解剖薄弱处，一旦遭受外力，容易骨折。挠骨远端关节面呈由背侧向掌侧、由挠侧向尺侧的凹面，分别形成掌倾角(10°-15°)和尺倾角(20°-25°)（图59-26）。挠骨茎突尺侧与尺骨小头挠侧构成尺挠下关节，与尺挠上关节一起，构成前臂旋转活动的解剖学基础。挠骨茎突位千尺骨茎突平面以远1-1.5cm。尺、挠骨远端共同与腕骨近侧形成腕关节。【病因与分类】多为间接暴力引起。跌倒时，手部着地，暴力向上传导，发生挠骨远端骨(I)(2)折。根据受伤的机制不同，可发生伸直型骨折、图59-26挠腕关节的正常尺倾角及掌倾角屈曲型骨折、关节面骨折伴腕关节脱位。(1)尺倾角(2)掌倾角伸直型骨折(Colles骨折）多为腕关节处于背伸位、手掌着地、前臂旋前时受伤。


外科学 第十节挠骨远端骨折 ［临床表现和诊断】伤后局部疼痛、肿胀、可出现典型畸形姿势，即侧面看呈“银叉＂畸形，正面看呈＂剌刀样＂畸形（图59-27)。局部压痛明显，腕关节活动障碍。X线拍片可见骨折远端向挠、背侧移位，近端向掌侧移位（图59-28)，因此表现出典型的畸形体征。可同时伴有下尺挠关节脱位及尺骨茎突骨折。［治疗】以手法复位外固定治疗为主，部分需要手术治疗。1.手法复位外固定麻醉后仰卧位，肩外展90°，助手一手握住拇指，另一手握住其余手指，沿前642第五十九章上肢骨、关节损伤臂纵轴，向远端牵引，另一助手握住肘上方作反牵引。经充分牵引后，术者双手握住腕部，拇指压住骨折远端向远侧推挤，2～5指顶住骨折近端，加大屈腕角度，纠正成角，然后向尺侧挤压，缓慢放松牵引，在屈腕、尺偏位检查骨折对位对线情况及稳定情况（图59-29)。使用石膏将复位满意的前臂固定，2周水肿消退后，可在腕关节中立位更换石膏托或前臂管型石膏固定。