医学免疫学 二、Th1、Th2和Th17的免疫调节作用 Thl7分泌大量IL-17A、IL-17F和I L-22通过诱导中性粒细胞局部浸润和炎症效应，在清除胞外病原体及抗真菌感染中发挥重要的作用。Thl7分泌的细胞因子作用于多种免疫或非免疫细胞，发挥免疫调节作用，并在组织炎症和自身免疫病的发生过程中具有重要作用。 三、M2型巨噬细胞的免疫调节作用 巨噬细胞作为一种具有可塑性和多能性的细胞群体，在体内外不同的微环境影响下，表现出明显的功能差异。目前根据活化状态和发挥功能的不同，巨噬细胞主要可分为M l型和M2型巨噬细胞。M l型巨噬细胞通过分泌促炎性细胞因子和趋化因子，并专职提呈抗原，参与正向免疫应答，发挥免疫防御和监视功能；而M2型巨噬细胞仅有较弱抗原提呈能力，主要通过分泌抑制性细胞因子IL-10和（或）TGF-(3等下调免疫应答，在免疫调节中发挥重要作用。肿瘤抑制性微环境会诱导巨噬细胞转化为肿瘤相关巨噬细胞(M2)，在肿瘤免疫逃逸中发挥重要的作用。另外，还有其他多种细胞如CD8+CD28-T细胞、Qa-1限制性CD8.Treg、NK、NKT、-y8T细胞、Breg、DC等也具有免疫调节活性。


医学免疫学 第三节其他形式的免疫调节作用—、活化诱导的细胞死亡对效应细胞的调节（一）活化诱导的细胞死亡的调节作用和机制 活化诱导的细胞死亡(AICD)指免疫细胞活化并发挥免疫效应后，诱导的一种自发性细胞凋亡。这是一种高度特异性的生理性反馈调节，仅针对被抗原活化并发生克隆扩增的免疫细胞，其目的是限制抗原特异淋巴细胞克隆的容量。AICD的机制是免疫细胞活化后表达Fas增加，活化的T细胞和NK细胞大量表达和分泌FasL, FasL与免疫细胞表面的Fas结合，诱导细胞凋亡（图17-6)。


医学免疫学 （二）AICD的失效引发临床疾病 Fas或Fasl基因发生突变后，可因其产物无法相互结合而不能启动死亡信号转导，反馈调节难以奏效。例如对于不断受到自身抗原刺激的淋巴细胞克隆，反馈调节无效意味着细胞增殖失控，形成一群病理性自身反应性淋巴细胞，产生大量自身抗体，呈现全身性自身免疫反应（图17-7)。Fas和Fasl的突变，分别见千lpr及gld基因突变型系统性红斑狼疮自发小鼠。人类相应的疾病称为自身免疫性淋巴细胞增生综合征(autoimmune lymphoproliferativ e syndrome, ALPS)。ALPS患儿出现淋巴细胞大最扩增、淋巴结和脾脏肿大，并有溶血性贫血和中性粒细胞减少等症状，检查患儿的Fas和Fasl基因是否有突变，可用于疾病诊断。


医学免疫学 二、神经－内分泌免疫系统的相互作用和调节 免疫系统行使功能时，往往与其他系统，特别是神经和内分泌系统发生相互作用。例如紧张和精，、,,t~巴征淋合性综疫生免增身胞自细Fas/FasL突变引起自身免疫性淋巴细胞增生综合征神压力可加速免疫相关疾病的进程，内分泌失调也影响免疫性疾病的发生和发展。神经内分泌系统和免疫系统调节网络是通过神经递质、神经肤、内分泌激素、细胞因子及其各自的受体相互作用实现的。淋巴组织和淋巴器官也受到相应的神经支配。神经细胞及内分泌细胞能够分泌多种细胞因子（如IL-1、IL-2、IL-6、TNF-a等）直接作用于免疫细胞。同时，几乎所有的免疫细胞均能表达神经递质受体和内分泌激素受体，如皮质类固醇、雄激素、雌激素、生长激素、甲状腺素、胰岛素等受体。神经细胞及内分泌细胞能够通过分泌神经递质或内分泌激素作用于免疫细胞发挥免疫调节功能。另外，免疫细胞也可以通过分泌IL-1、IL-6、TNF-a等细胞因子作用于神经元或内分泌细胞；同时免疫细胞也可以通过分泌激素或神经肤如促肾上腺皮质激素、促甲状腺激素、生长激素、脑啡肤等调控神经－内分泌系统。


医学免疫学 二、神经－内分泌免疫系统的相互作用和调节 手术、烧伤、失血等应激情况下，机体会启动针对创伤的防御性免疫应答。在有些情形下，过度的免疫应答有可能导致器官、组织的损伤，甚至影响到全身各脏器的功能，常见的包括急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能不全、脓毒血症等。这时，过多的炎症因子会刺激下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴系及交感神经－肾上腺髓质系统的兴奋，生成更多的糖皮质激素。后者扩散进入淋巴细胞内，并与受体结合，进入细胞核，促进抗炎细胞因子基因转录而抑制促炎因子的基因转录，产生抗炎作用，抑制过度的炎症损伤。然而，糖皮质激素引起的免疫抑制一方面可以保护机体免受更严重的损伤，而另一方面却神经递质11-1、11-6、TNF-a过度炎症反应图17-8糖皮质激素在应激情况下的免疫抑制CRH促肾上腺皮质激素释放激素，ACTH：促肾上腺皮质激素降低了机体对病原体的抵抗力和免疫力，容易引起感染或肿瘤的发生（图17-8)。


医学免疫学 三、免疫应答的遗传控制 针对某一特定抗原的刺激，不同个体是否发生免疫应答以及发生的强弱存在明显的差异，这表明免疫应答受遗传背景的严格控制。MHC基因多态性是控制免疫应答水平的主要遗传因素。由千T细胞识别的抗原是与MHC I类分子或MHC JI类分子结合的抗原肤，因此，MHC分子的多态性制约着T细胞的活化。而不同个体所携带的MHC等位基因类型有所差异，所表达的MHC分子结合特定抗原肤的能力也不同，不同个体之间产生免疫应答的强度与有无也有较大差异。自然选择也会在群体水平上参与免疫调节。群体中的一些个体更适应所处的环境，他们的参与调节机体免疫应答水平及影响免疫应答过程的所谓优势基因，会在长期的自然选择压力下得到保留，使得这些基因在人群中的频率上升，从而整体提高人群对环境的适应能力。 乒“'·一本章小结 免疫调节作用是在免疫应答过程中，由多种免疫分子（抗原、抗体、补体、细胞因子以及膜表面分子等）、多种免疫细胞(T细胞、B细胞、NK细胞、DC细胞和巨噬细胞等）和机体多个系统（神经、内分泌和免疫系统等）共同参与、相互作用和相互制约形成的网络，以维持机体内环境的稳定。同时，免疫应答还受到遗传因素的调控。


医学免疫学 第十八章超敏反应 超敏反应(hypersensitivity)，又称为变态反应(allergy)，是指机体受到某些抗原刺激时，出现生理功能紊乱或组织细胞损伤的异常适应性免疫应答。根据超敏反应发生机制和临床特点，将其分为I、II、皿、W四型。 第一节I型超敏反应 I型超敏反应的特点是：心由lgE介导，肥大细胞、嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞等释放生物活性介质引起的局部或全身反应；＠发生快，消退亦快；＠常引起生理功能紊乱，少部分可发生组织细胞损伤；＠具有明显个体差异和遗传倾向。 —、参与I型超敏反应的主要成分 （一）变应原变应原(allergen)是指能诱导机体产生lgE，引起I型超敏反应的抗原物质，可为蛋白质和与蛋白质结合的小分子半抗原物质。


医学免疫学 —、参与I型超敏反应的主要成分 临床常见的变应原主要有：心药物或化学性变应原，如青霉素、磺胺、普鲁卡因、有机殃化合物等分子及其降解产物，多为半抗原，进入机体与某种蛋白结合后获得免疫原性，成为变应原；＠吸入性变应原，如花粉颗粒、尘蜡排泄物、真菌菌丝及抱子、昆虫毒液、动物皮毛等；＠食物变应原如奶、蛋、鱼虾、蟹贝等食物蛋白或肤类物质；＠某些酶类物质如尘蜡中的半胱氨酸蛋白可引起呼吸道过敏反应；细菌酶类物质（如枯草菌溶素）可引起支气管哮喘。 （二）lgE及其受体 1. lgE变应原诱导特异性lgE产生是I型超敏反应的先决条件。lgE主要由鼻咽、扁桃体、气管和胃肠道黏膜下固有层淋巴组织中的浆细胞产生，这些部位也是变应原易于侵入并引发1型超敏反应的部位。变应原激活特异性Th2可产生IL-4、IL-5等细胞因子，诱导特异性B细胞发生lgE类别转换并增殖、分化成产生lgE的浆细胞。lgE为亲细胞抗体，可在不结合抗原的情况下，通过其Fe段与肥大细胞或嗜碱性粒细胞表面的高亲和力lgE Fe受体(FceR I)结合，而使机体处于致敏状态。


医学免疫学 （二）lgE及其受体 2. lgE受体与IgE Fe段特异性结合的受体有两种：FceR I和FceR II。FceR I为高亲和力受体，FceR II为低亲和力受体。FceR I在肥大细胞和嗜碱性粒细胞高水平表达，而FceR II分布比较广泛。临床上，易感个体的淋巴细胞和巨噬细胞高水平表达FceR II，同时血清中存在高水平分泌型FceR II。 （三）肥大细胞、嗜碱性粒细胞和嗜酸性粒细胞 1肥大细胞和嗜碱性粒细胞肥大细胞(mast cell)和嗜碱性粒细胞(basophil)在形态学上非常类似，均来源千骨髓髓样前体细胞。肥大细胞主要分布于呼吸道、胃肠道和泌尿生殖道的黏膜上皮及皮肤下的结缔组织内靠近血管处。嗜碱性粒细胞主要分布于外周血中，数量较少，但也可被招募到超敏反应部位发挥作用。两种细胞均高表达FceR I，胞质中含有嗜碱颗粒，颗粒中储存已合成的组胺、肝素、类蛋白酶、糜蛋白酶、组织蛋白酶G、狻肤酶和TNF-a等生物活性介质。细胞活化时释放这些预产生IL-4和IL-5。先储存的介质，还产生细胞因子(IL-13、IL-5、GM-CSF、TNF-a等）、趋化因子CC区和脂类介质（前列腺素D2，白三烯C4、D4、E4和血小板活化因子）。两种细胞表达的膜受体和分泌的细胞因子不尽相同，如肥大细胞表达组胺H4受体，分泌IL-5等细胞因子，嗜碱性粒细胞表达组胺H2受体以及C3aR和C5aR，分泌IL-4等细胞因子，因此在I型超敏反应中发挥不同的作用。Th2细胞和ILC2细胞也可2嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞(eosinophil)来源于骨髓髓样前体细胞。主要分布于呼吸道、消.化道和泌尿生殖道黏膜上皮下的结缔组织内，外周血中仅有少量存在。胞质中含有嗜酸颗粒，颗粒中储存已合成的嗜酸性粒细胞阳离子蛋白、主要碱性蛋白、嗜酸性粒细胞衍生的神经毒素、过氧化物酶和胶原酶等。嗜酸性粒细胞活化也产生IL-13、IL-5、IL8,GMCSF、血小板活化因子以及白三烯C4、--变应原进入机体后，诱导变应原特异性B细胞产生lgE类抗体应答。lgE以其F段与肥大细胞e或嗜碱性粒细胞表面的FceRI结合，形成致敏的肥大细胞或嗜碱性粒细胞，使机体处千对该变应原的致敏状态。通常致敏状态可维持数月甚至更长。如长期不接触相应变应原，致敏状态逐渐消失。处千致敏状态的机体再次接触相同变应原时，变应原与致敏的肥大细胞或嗜碱性粒细胞表面lEg特异性结合。单个lgE结合FceRI并不能刺激细胞活化；只有变应原同时与致敏细胞表面的2个以上相邻lgE结合，使多个FceRI交联形成复合物（图18-1)，才能启动活化信号。活化信号由FeR Ic的B链和丫链胞质区的ITAM引发，经多种信号分子转导启动细胞活化，导致脱颗粒(degranulion)，释放多种生物活性介at质。此外，抗lgE抗体交联细胞膜上的lgE或抗FceRI抗体直接连接FceRI均可刺激肥大细胞或嗜碱性粒细胞活化和脱（三）生物活性介质介导的效应活化的肥大细胞、嗜碱性粒细胞或嗜酸性粒细胞释放的生••••••物活性介质在介导I型超敏反应中发挥不同的生物学效应


医学免疫学 （三）肥大细胞、嗜碱性粒细胞和嗜酸性粒细胞 D4、E4等炎性细胞因子。二、发生机制（一）机体致敏（二）lgE受体交联引发细胞活化颗粒。 1组胺是一种小分子量的血管活性胺。组胺通过结合.. 细胞上的H2则发挥负反馈调节作用，抑制脱颗粒。肥大细胞上H4具有趋化作用。2细胞因子IL-4、I L-13、IL-33在后期产生，可诱导并放大Th2应答，产生IL-4和IL-13促进B细胞产生IgE; IL-3、IL-5、GM-CSF促嗜酸性粒细胞分化与活化；TNF-a参与全身过敏反应性炎症，增加血管内皮细胞黏附分子表达。嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞和Th2细胞表达CCR3，与嗜酸性粒细胞趋化因子(eosinophil chemotactic factor, ECF)结合，趋化和活化嗜酸性粒细胞，对嗜碱性粒细胞、Th2、单核－巨噬细胞和中性粒细胞也具有趋化作用。


医学免疫学 1组胺是一种小分子量的血管活性胺。组胺通过结合.. 3.脂类介质前列腺素D2(PGD2)和白三烯C4、D4、E4(LTC4、LTD4、LTE4)与平滑肌细胞和白细胞上的受体结合，促平滑肌收缩；白三烯使支气管平滑肌强烈而持久地收缩，也可使毛细血管扩张、通透性增加和黏膜腺体分泌增加。血小板活化因子(platelet activating fa c tor,PAF)主要参与迟发相反应，使支气管平滑肌收缩趋化和活化中性粒细胞嗜酸性粒细胞和血小板等。＼，叶i}4.酶类蛋白酶切割纤维蛋白原、活化胶原酶引起组织损伤。糜蛋白酶可引起短暂的血管收缩、减少上皮基底液的分泌。组织蛋白酶G、狻肤酶和嗜酸性粒细胞胶原酶参与结缔组织基质的重塑。嗜酸性粒细胞过氧化物酶可刺激组胺释放。5.其他嗜酸性粒细胞阳离子蛋白和嗜酸性粒细胞衍生的神经毒素具有神经毒性。主要碱性蛋白有刺激肥大细胞和嗜碱性粒细胞活化脱颗粒作用，此效应可被IL-3, IL-5和GM-CSF等增强。（四）局部或全身性I型超敏反应发生活化的肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放的生物活性介质作用于效应组织和器官，引起局部或全身性的超敏反应。根据反应发生的快慢和持续时间的长短，可分为速发相反应(immediate reaction)和迟发相反应(late-phase reaction)两种类型。速发相反应通常在接触变应原后数秒钟内发生，可持续数小时，主要由组胺、前列腺素等引起，表现为毛细血管扩张，血管通透性增强，平滑肌收缩，腺体分泌增加。速发相反应中肥大细胞等释放的ECF、IL-3、IL-5和GM-CSF等多种细胞因子，可吸引大量嗜酸性粒细胞到达反应部位，又可促进嗜酸性粒细胞的增殖和活化。迟发相反应发生在变应原刺激后4~6小时，可持续数天以上，表现为局部以嗜酸性粒细胞（约占30%）、中性粒细胞、巨噬细胞、Th2和嗜碱性粒细胞浸润为特征的炎症反应。迟发相反应如特应性皮炎和哮喘的组织中主要浸润嗜酸性粒细胞和Th2，也有Thl和Thl7的参与。肥大细胞释放的中性粒细胞趋化因子趋化中性粒细胞在反应部位聚集，释放溶酶体酶等物质，参与迟发相反应。I型超敏反应发生机制如图18-2所示。（动画18-1"I型超敏反应的发生机制”)v\变应原心立夕.,.


医学免疫学 1组胺是一种小分子量的血管活性胺。组胺通过结合..  .....黏膜腺体分泌增加珊1卜十'致敏肥大细胞脱颗粒吵记忆B细胞神经末梢敏感变应原特异性lgE嗜酸性粒细胞活化三、遗传与环境因素 某些人接触环境中的普通抗原物质刺激后易发生1型超敏反应性疾病，被称为特应性(atopy)个体。特应性个体具有异常高水平的循环IgE、分泌型FceR II和嗜酸性粒细胞，淋巴细胞和巨噬细胞表达FceR II也增加，表现为家族遗传特性。1型超敏反应性疾病的发生与个体的遗传因素及所处的外界环境密切相关。 (—)遗传因素 I型超敏反应性疾病是多基因参与的复杂疾病。相关基因包括：心位于5Q31-33的紧密连锁的促IgE类别转换、嗜酸性粒细胞存活和肥大细胞增殖的基因群，包括编码多种细胞因子的基因。其中编码IL-4启动子区的基因变异，使IL-4分泌增多，导致IgE大量产生。＠位于11Ql2-13的编码高亲和性FceR I(3亚单位的基因，其多态性同哮喘和湿疹的发生密切相关。


医学免疫学 （二）环境因素 特应性个体易于发生哮喘和湿疹等1型超敏反应性疾病，但实际发生频率仅为特应性个体的10%~30%。易感性因素分析表明，环境因素和遗传因素在哮喘的发生危险中各占50%。增加超敏反应概率的环境因素主要是儿童早期接触病原体、暴露于动物和土壤微生物及建立肠道正常菌群不足。因此卫生假说(hy伊ene hypothes is)认为：儿童早期接触相对卫生较差的环境，特别是易于引起感染的环境，有助千防止变态反应性哮喘的发生。其机制主要是由于儿童早期接触微生物，易于激活Thl应答及Thl细胞因子的产生，同时诱导Treg的产生抑制Tl12细胞及相关细胞因子的产生，阻断IgE抗体的产生。


医学免疫学 四、临床常见疾病(—)全身过敏性反应 1.药物过敏性休克青霉素过敏最为常见，头抱菌素、链霉素、普鲁卡因等也可引起过敏性休克。青霉素本身无免疫原性，但其降解产物青霉嗟嗤醒酸或青霉烯酸，与体内组织蛋白共价结合后，可刺激机体产生特异性lgE，使肥大细胞和嗜碱性粒细胞致敏。当机体再次接触青霉素时，青霉嗟挫酸酸或青霉烯酸蛋白可通过交联结合靶细胞表面IgE而触发过敏反应，重者可发生过敏性休克甚至死亡。青霉素制剂在弱碱性溶液中易形成青霉烯酸，因此使用青霉素时应临用前配制，放置2小时后不宜使用。临床发现少数人在初次注射青霉素时也可发生过敏性休克，这可能与其曾经使用过被青霉素污染的医疗器械或吸入空气中青霉菌抱子而使机体处千致敏状态有关。2血清过敏性休克临床应用动物免疫血清如破伤风抗毒素、白喉抗毒素进行治疗或紧急预防时，有些患者可因曾经注射过相同血清制剂已被致敏而发生过敏性休克，重者可在短时间内死亡。 （二）局部过敏反应 1呼吸道过敏反应因吸入花粉、尘蜡、真菌和毛屑等变应原或呼吸道病原微生物感染引起，临床常见过敏性鼻炎和过敏性哮喘。过敏性哮喘有速发相和迟发相反应两种类型，以局部出现嗜酸性粒细胞和中性粒细胞浸润的炎症反应为特征。


医学免疫学 （二）局部过敏反应 2.消化道过敏反应少数人进食鱼、虾、蟹、蛋、奶等食物后可发生过敏性胃肠炎，出现恶心、呕吐、腹痛和腹泻等症状，严重者也可发生过敏性休克。患者肠道菌群失调、肠道天然免疫耐受被打破、胃肠道黏膜表面分泌型IgA含量明显减少和蛋白水解酶缺乏与消化道过敏反应发生有关。3.皮肤过敏反应主要包括荨麻疹、特应性皮炎（湿疹）和血管神经性水肿，可由药物、食物、肠道寄生虫或冷热刺激等引起。口服青霉素对已被青霉素致敏的患者也可引发湿疹。临床上可见一种慢性荨麻疹，是由体内产生的抗FceR压链的IgG类抗体引起，为II型超敏反应。 五、防治原则（一）查明变应原，避免接触 通过询问过敏史和皮肤试验查明变应原、避免与之接触是预防I型超敏反应的最有效方法。皮肤试验通常是将可能引起过敏反应的药物、生物制品或其他变应原稀释后，在受试者前臂内侧做皮内注射，15~20分钟后观察结果。若局部皮肤出现风团直径＞1cm为皮试阳性，提示为过敏原。


医学免疫学 （二）脱敏治疗脱敏治疗是一种过敏性疾病特异性的免疫防治方法。 1.异种免疫血清脱敏疗法抗毒素皮试阳性但又必须使用者，可采用小剂量、短间隔(20~30分钟）多次注射抗毒素血清的方法进行脱敏治疗。其机制是小剂量多次注射抗毒素血清可使体内致敏靶细胞分期分批脱敏，以致最终全部解除致敏状态。再次大剂最注射抗毒素血清就不会发生过敏反孟{t}应。但此种脱敏是暂时的，经一定时间后机体又可重新被致敏。2特异性变应原脱敏疗法对已查明而难以避免接触的变应原如花粉、尘蜡等，可采用小剂量、间隔较长时间、反复多次皮下注射的方法进行脱敏治疗。其作用机制是：心通过改变抗原进入途径，诱导机体产生特异性lgG或lgA类抗体，降低lgE抗体应答；＠通过lgG类封闭抗体与相应变应原结合，阻断变应原与致敏靶细胞上的lgE结合；＠诱导特异性Treg细胞产生免疫耐受；＠诱导Th2型应答转向Thl型应答，减少lgE类抗体的产生。


医学免疫学 （三）药物防治 1抑制生物活性介质合成和释放心阿司匹林为环氧合酶抑制剂，可抑制PG队等介质生成；＠色甘酸钠可稳定细胞膜，阻止致敏靶细胞脱颗粒释放生物活性介质；＠肾上腺素、异丙肾上腺素和前列腺素E可通过激活腺昔酸环化酶促进cAMP合成；甲基黄嗦呤和氨茶碱则可通过抑制磷酸二酷酶阻止cAMP分解。两者均可升高细胞内cAMP水平抑制靶细胞脱颗粒和生物活性介质的释放。2.括抗生物活性介质的作用苯海拉明、氯苯那敏、异丙唉等抗组胺药物，可通过与组胺竞争结合效应细胞细胞膜上组胺受体而发挥抗组胺作用；阿司匹林为缓激肤拈抗剂；多根皮昔酐磷酸盐则对LTs具有拈抗作用。3.改善效应器官反应性肾上腺素不仅可解除支气管平滑肌痉挛，还可使外周毛细血管收缩而升高血压，因此在抢救过敏性休克时具有重要作用。葡萄糖酸钙、氯化钙、维生素C等除可解痉外，还能降低毛细血管通透性和减轻皮肤与黏膜的炎症反应。


医学免疫学 （四）免疫生物疗法 根据细胞因子调控lgE产生和lgE介导I型超敏反应的机制，治疗I型超敏反应的免疫生物方法包括：心用人源化抗lgE单克隆抗体，抑制肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放介质，治疗持续性哮喘；＠应用抗IL-5抗体抑制IL-5的活性，临床用千治疗高嗜酸性粒细胞综合征，也用千哮喘的治疗；＠将IL-12等Thl型细胞因子与变应原共同免疫，可使Th2型免疫应答向Thl型转换，下调lgE的产生；＠将编码变应原的基因插入DNA载体（含非甲基化CpG)制成DNA疫苗进行接种，有助于诱导Thl型应答。后两者仅处于动物实验阶段。 第二节II型超敏反应 II型超敏反应的特点是由抗细胞表面和细胞外基质抗原的特异性IgG或IgM类抗体与相应抗原结合后，在补体、吞噬细胞和NK细胞参与下，引起的以细胞溶解或组织损伤为主的病理性免疫反应，发作较快。


医学免疫学 一、发生机制（一）诱导II型超敏反应的靶抗原 正常、改变的和被抗原或抗原表位结合修饰的自身组织细胞及细胞外基质，均可成为1I型超敏反应的靶抗原。靶抗原可以是：心正常存在千血细胞表面的同种异堕抗原，如ABO血型抗原、Rh抗原和HLA抗原；＠外源性抗原与正常组织细胞之间存在的共同抗原，如链球菌细胞壁的成分与心脏瓣膜、关节组织之间的共同抗原；＠感染和理化因素所致改变的自身组织细胞和细胞外基质抗原；＠结合在自身组织细胞表面的药物抗原或抗原－抗体复合物。 （二）损伤机制抗上述自身组织抗原的抗体通过下述机制引起病理损伤。 1.调理和吞噬作用杀伤靶细胞抗细胞表面抗原的特异性抗体IgG或IgM与靶细胞表面抗原结合后，通过经典途径激活补体溶解靶细胞，或通过补体活化产生的C3b和IgG的Fe段分别与吞噬细胞表面的相应受体结合，调理吞噬细胞，介导杀伤靶细胞。«?`(2炎症损伤结合靶细胞抗原的抗体激活补体产生C3a和C5a，募集中性粒细胞和巨噬细胞，并分别与细胞表面表达的lgG Fe受体、C3a受体和C5a受体结合，致使吞噬细胞活化，释放溶酶体酶和反应性活性氧等生物活性物质，引起组织损伤。


医学免疫学 （二）损伤机制抗上述自身组织抗原的抗体通过下述机制引起病理损伤。 3. ADCC作用lgG类抗体与靶细胞特异性结合后，其Fe段可与NK细胞、单核巨噬细胞和中性粒细胞表面的Fc-yR结合，介导靶细胞的杀伤。（动画18-2"II型超敏反应的发生机制”)1.输血反应多发生于ABO血型不符的输血。供血者红细胞表面的血型抗原与受者血清中的天然抗体(IgM)结合后，激活补体溶解红细胞，引起溶血反应。反复输血可诱导机体产生抗血小板或抗白细胞抗体，引起非溶血性输血反应。2新生儿溶血症血型为Rh-的母亲由千输血、流产或分挽等原因接受Rh十红细胞刺激后，可产生抗Rh的lgG类抗体。再次妊娠且胎儿血型为Rh飞寸，抗Rh抗体通过胎盘进入胎儿体内，溶解红细胞，引起流产、死胎或新生儿溶血症。母子间ABO血型不符引起的新生儿溶血症的症状较轻。全身换血可治疗新生儿溶血症。3自身免疫性溶血性贫血服用甲基多巴类药物或流感病毒、EB病毒感染机体后，可使红细胞膜表面成分发生改变，从而刺激机体产生相应抗体。这种抗体与改变的红细胞表面成分特异性结合、激活补体，溶解红细胞，引起自身免疫性溶血性贫血。


医学免疫学 （二）损伤机制抗上述自身组织抗原的抗体通过下述机制引起病理损伤。 4药物过敏性血细胞减少症青霉素、磺胺、安替比林、奎尼丁和非那西汀等药物能与血细胞膜蛋白或血浆蛋白结合获得免疫原性，刺激机体产生针对药物的特异性抗体。抗体与结合药物的红细胞、粒细胞或血小板作用，或与药物结合形成抗原－抗体复合物后，再与具有Fc-yR的血细胞结合，引起药物性溶血性贫血、粒细胞减少症或血小板减少性紫瘢。7其他抗乙酰胆碱受体的自身抗体与该受体结合，干扰乙酰胆碱的作用，减少受体的数量，从而导致重症肌无力。抗链球菌细胞壁抗体与心肌发生交叉反应，产生炎症反应和刺激巨噬细胞活化，引起急性风湿性心肌炎或血管炎。 第三节ill型超敏反应 皿型超敏反应是由抗原和抗体结合形成中等大小的可溶性免疫复合物沉积于局部或全身多处毛细血管基底膜后激活补体，并在中性粒细胞、血小板、嗜碱性粒细胞等效应细胞参与下，引起的以充血水肿、局部坏死和中性粒细胞浸润为主要特征的炎症反应和组织损伤（图18-3)。


医学免疫学 —、发生机制（一）可溶性免疫复合物的形成与沉积 血液循环中的可溶性抗原与相应抗体结合形成可溶性免疫复合物(immune co叩lex, IC)。正常情况下机体通过单核-巨噬细胞吞噬可清除IC。但在某些情况下，可溶性IC不能被有效清除，沉积于毛细血管基底膜引起炎症反应和组织损伤。


医学免疫学 导致免疫复合物沉积的机制有： 1.免疫复合物的特殊理化性质导致不被清除心抗原与抗体的比例影响IC的大小：抗原抗体\,,itl比例合适时，形成大分子的IC，易被吞噬清除；抗原（或抗体）过剩则形成小分子IC，从肾小球滤过；只刺激产生可溶性抗原声机体、抗体(IgG、lgM、IgA)沉积于毛细血管肾小球滤过清除基底膜嗜碱性粒细胞广C3a、C5a、C3b和肥大细胞中性粒细胞浸润凝血系统释放血管释放血管活性物质吞噬免疫复合物血小板集聚血管内皮细胞间隙增大血管通透性增强释放溶酶体酶微血栓形成血管通透性增强有抗原抗体在一定比例形成约IOOOkD的中等分子量大小的IC时，才不易被吞噬，导致组织沉积。＠免疫复合物的量过大、持续存在或吞噬细胞功能异常或缺陷，不能有效将其清除。＠IC的理化特点（荷电性、结合价、亲和力等）影响IC的形成和沉积。如荷正电的抗原(DNA抗原等）形成的IC容易与荷负电的肾小球基底膜结合，形成待久组织损伤。2机体清除免疫复合物能力降低I C的清除主要通过调理吞噬和免疫黏附作用，补体、补体受体或Fe社R缺陷使清除IC能力降低，导致血液中大量IC存在。


医学免疫学 导致免疫复合物沉积的机制有： 3.血管通透性等因素心血管通透性增加；IC可激活补体产生过敏毒素(C3a和C5a)和C3b，使肥大细胞、嗜碱性粒细胞和血小板活化，也可直接与血小板表面FqR结合使之活化，释放组胺等血管活性物质。高浓度血管活性物质可使血管内皮细胞间隙增大，血管通透性增加，有助于免疫复合物沉积。＠血管内高压及形成涡流：肾小球基底膜和关节滑膜等处的毛细血管压较高，血流缓慢；动脉交叉口、脉络膜丛和眼睫状体等处易产生涡流。血管内高压与涡流均有助千免疫复合物沉积。 （二）免疫复合物沉积引起的组织损伤 1补体的作用免疫复合物通过经典途径激活补体，产生补体裂解片段C3a和C5a。C3a和C5a与肥大细胞或嗜碱性粒细胞上的C3a和C5a受体结合，使其释放组胺等活性介质，致局部毛细血管通透性增加，渗出增多，出现水肿。C3a和C5a同时又可趋化中性粒细胞到沉积部位。2.中性粒细胞的作用聚集的中性粒细胞在吞噬免疫复合物的同时，释放多种溶酶体酶，包括蛋白水解酶、胶原酶和弹性纤维酶等，水解血管及局部组织。


医学免疫学 （二）免疫复合物沉积引起的组织损伤 3.血小板和嗜碱性粒细胞的作用肥大细胞或嗜碱性粒细胞活化释放的PAF可损伤组织，使局部血小板集聚、激活，促进血栓形成，引起局部出血、坏死。血小板活化还可释放血管活性胺类物质，进一步加重水肿。 二、临床常见疾病（一）局部免疫复合物病 1. Arthus反应是局部皿型超敏反应。用马血清经皮下免疫家兔数周后，再次重复注射同样血清后在注射局部出现红肿反应，3～6小时达到高峰。红肿程度随注射次数增加而加重，注射5~6次后，局部出现缺血性坏死，反应可自行消退或痊愈，此为Arthus反应。其机制是，反复马血清免疫诱导机体产生大量抗体，再次注射马血清后，抗体与局部抗原在血管壁相遇，结合成为IC并沉积，引起局部血管炎。2类Arthus反应胰岛素依赖型糖尿病患者局部反复注射胰岛素后可刺激机体产生相应IgG类抗体，若再次注射胰岛素，在注射局部出现红肿、出血和坏死等类似Arthus反应的炎症反应。长期吸入抗原性粉尘、真菌袍子等，再次吸入相同抗原后也能在肺泡间形成IC，引起过敏性肺泡炎。


医学免疫学 （二）全身性免疫复合物病 1.血清病通常是在初次大量注射抗毒素（异种动物血清，如抗破伤风毒素和抗蛇毒血清）后l~2周发生，其主要临床症状是发热、皮疹、淋巴结肿大、关节肿痛和一过性蛋白尿等。这是由于患者体内新产生的针对抗毒素的抗体与大量未排除的抗毒素结合形成大量中等分子量的免疫复合物所致。血清病具有自限性，停止注射抗毒素后症状可自行消退。临床应用抗TNF-cx单抗、大剂量注射青霉素、磺胺等药物也可引起血清病样反应。2.链球菌感染导致的肾小球肾炎一般发生于A族溶血性链球菌感染后2~3周。此时体内产生抗链球菌抗体，与链球菌可溶性抗原结合形成循环免疫复合物，沉积在肾小球基底膜上，引起免疫复合物型肾炎。免疫复合物型肾小球肾炎也可在其他病原微生物如葡萄球菌、肺炎双球菌、乙型肝炎病毒或症原虫感染后发生。


医学免疫学 第四节W型超敏反应 W型超敏反应是受抗原刺激产生的效应T细胞介导的以单个核细胞浸润为主要特征的炎症性免疫应答。W型超敏反应发生较慢，亦称迟发型超敏反应(delayed type hypersensitivity, DTH)，通常在再次接触抗原后24~72小时出现。效应T细胞主要包括Thl、Th17和CTL亚群。巨噬细胞在应答中除作为APC外，也是重要的效应细胞。 —、诱导W型超敏反应的靶抗原 引起lV型超敏反应的抗原主要有胞内寄生菌、病毒、寄生虫和化学物质。这些抗原物质经APC摄取、加工成抗原肤，形成抗原肤－MHC I/II类分子复合物，表达千APC表面，提呈给特异性T细胞识别，并使之活化和分化成为效应T细胞。


医学免疫学 二、发生机制(-)Th细胞介导的炎症反应和组织损伤 抗原激活的效应Th l细胞释放多种细胞因子如IFN－丫、TNF-a、LT-a(TNF-[3)和趋化因子MCP-1等。TNF-a和LT-a使局部血管内皮细胞黏附分子的表达增加，MCP-1趋化单个核细胞，促进巨噬细胞和淋巴细胞至抗原部位聚集，引起组织损伤；IFN－丫和TNF-a可使巨噬细胞活化，进一步释放促炎细胞因子IL-1和IL-6等加重炎症反应。Thl细胞还可借助FasL杀伤表达Fas的靶细胞。抗原激活\on:~。


医学免疫学 巨噬细胞MHCil Th l细胞分子靶细胞凋亡穿孔素颗粒酶活化的巨噬细胞活化的Thi细胞CD8+CTL炎症反应，组织损伤 的Th l7细胞产生的IL-17可募集单核细胞和中性粒细胞到达抗原部位参与组织损伤（图18-4)。（二）CTL介导的细胞毒作用效应CTL与靶细胞相互作用后活化，释放穿孔素和颗粒酶等，诱导靶细胞凋亡；或通过其表面的FasL与靶细胞表面的Fas结合，导致靶细胞凋亡。（动画18-3"N型超敏反应的发生机制”)1.结核病结核病是典型的感染性迟发型超敏反应性疾病。胞内感染有结核分枝杆菌的巨噬细胞在Th l释放的IFN－丫作用下被活化后清除结核杆菌。如结核杆菌抵抗活化巨噬细胞的杀菌效应则可发展为慢性感染，形成肉芽肿(granulo ma)。肉芽肿的中央是由巨噬细胞融合所形成的巨细胞，外围包绕大扯T细胞和成纤维细胞，在缺氧和巨噬细胞及T细胞的细胞毒作用下，导致干酪样坏死。结核菌素试验为典型的实验性迟发型超敏反应。


医学免疫学 巨噬细胞MHCil Th l细胞分子靶细胞凋亡穿孔素颗粒酶活化的巨噬细胞活化的Thi细胞CD8+CTL炎症反应，组织损伤 2.接触性皮炎接触性皮炎为典型的接触性迟发型超敏反应。由千接触小分子半抗原物质如油漆、染料、农药、化妆品和某些药物（磺胺和青霉素）等引起皮肤局部红肿、皮疹和水疤，严重者可发生皮肤剥脱。其机制为：小分子半抗原与体内蛋白质结合成完全抗原，经朗格汉斯细胞摄取并提呈给T细胞，使其活化、分化为效应性和记忆性Thl、Thl7。机体再次接触相应抗原后刺激记忆性T细胞活化，产生IFN勺和IL-17等细胞因子，使皮肤角化细胞释放促炎细胞因子和趋化因子，诱导单核细胞趋化并分化为巨噬细胞，介导组织炎症损伤。.3.其他临床其他主要由T细胞介导的炎症性疾病也与W型超敏反应相关，如Thl和Th l7介导的类风湿性关节炎、多发性硬化、炎症性肠病和银屑病以及CTL介导的1型糖尿病等。


医学免疫学 四、W型超敏反应的皮试检测 通过皮试法检测机体细胞免疫对某抗原的应答强度可明确W型超敏反应。给受试者上臂皮内注射一定量抗原，48~72小时观察注射部位的炎症反应。注射部位出现红肿、硬结为皮试阳性，说明该机体存在针对受试抗原的特异性致敏Thl细胞。例如常见的结核菌素皮试实验：通过皮内注射结核分枝杆菌细胞壁的纯蛋白衍生物(PPD),72小时后观察局部皮肤硬结的程度，用以判定某个体是否患有结核病以及卡介苗(BCG)接种的免疫效果。 ,,...．一一，一.本章小结 I型超敏反应主要由lgE抗体介导，无补体参与，由致敏肥大细胞和嗜碱性拉细胞释放的多种生物活性介质引起的，以组织器官功能紊乱为主要特征的疾病，其症状发生快、消退快，与遗传关系也最明显。II型超敏反应由抗组织和细胞表面抗原的lgG或lgM类抗体介导，血细胞是主要靶细胞，需要补体活化、炎性细胞聚集并活化，以及受体功能异常为该型反应机制。皿型超敏反应由可溶性抗原与lgM或lgG类抗体形成的中等大小的免疫复合物介导，需要补体参与，白细胞聚集和活化。N型超敏反应由CD4+T细胞介导，引起组织损伤的机制是巨噬细胞和淋巴细胞的局部浸润、活化及细胞因子的产生。


医学免疫学 ,,...．一一，一.本章小结 临床实际情况是复杂的。一方面，同一抗原在不同条件下能够引起不同类型的超敏反应。如青霉素，它可以引起I型过敏性休克；结合于血细胞表面可引起II超敏反应；如与血清蛋白质结合可能出现皿型超敏反应，而青霉素油膏局部应用可引起W型超敏反应。另一方面，有些超敏反应性疾病可由多种不同类型的超敏反应共同作用而引起，如链球菌感染后肾小球肾炎和系统性红斑狼疮，均可通过II型或皿型超敏反应引起。1型、lI型、川型和W型四种类型超敏反应的比较如表18-1。 I型II型III型W型 抗体、效应T IgE IgG、lgM IgG Thi、Thl7、CTL细胞


医学免疫学 I型II型III型W型 抗原可溶性抗原细胞抗原、基质抗原可溶性抗原可溶性抗原、细胞性抗原效应机制变应原与结合在肥大抗体与细胞或基质抗抗原抗体复合物沉积Thi和Th17细胞释放细胞或嗜碱性粒细胞原结合，通过调理吞组织，通过活化补体、细胞因子活化CTL和上的IgE结合并交联，噬细胞、ADCC和激活中性粒细胞集聚和活巨噬细胞，导致局部组使细胞释放活性介质，补体破坏细胞化血小板导致炎症性织损伤；CTL也可直接引起平滑肌收缩、血管组织损伤识别和杀伤靶细胞扩张通透性增强、黏膜腺体分泌增加临床常见病药物过敏性休克、支输血反应、新生儿溶Arthus反应、血清病、接触性皮炎、结核病、举例气管哮喘、枯草热、食血症、药物过敏性血肾小球肾炎等多发性硬化症、1型糖物过敏症、湿疹等细胞减少症等尿病等1.青霉素引起的过敏性休克和吸入花粉引起的支气管哮喘属于哪一型超敏反应？其发病机制如何？简述其防治方法和原理。


医学免疫学 句悬第十九章自身免疫病 正常机体的免疫系统具有区别“自己”和“非己＂的能力，对非已抗原能够发生免疫应答，对自身抗原则处于无应答或微弱应答状态，称为免疫耐受(immunological tolerance)。在免疫耐受状态下，一定量的自身反应性T细胞(a u toreac ti ve T lymphocytes)和自身抗体(auloantibody)普遍存在于所有个体的外周免疫系统中，有利千协助清除衰老变性的自身成分，对维持免疫自稳(immun o l o-g i cal homeostaS IS)具有重要的生理学意义，称为自身免疫(autoimmunity)。自身免疫病(autoimmune disease, AID)是在某些遗传因素和环境因素等内因和外因诱发下自身免疫耐受状态被打破或自身免疫性细胞调节异常，免疫系统对自身抗原产生持续迁延的免疫应答，造成了自身组织细胞损伤或功能异常而导致的临床病症。


医学免疫学 第一节自身免疫病的诱发因素及机制 诱发自身免疫病发生相关的因素有很多。一般认为在遗传因素与环境因素相互影响和作用下，自身抗原的改变和免疫系统的异常引起自身免疫耐受的终止和破坏，从而导致自身反应性淋巴细胞的活化，自身抗体和（或）自身反应性T细胞的产生，最终破坏表达相应自身抗原的靶器官和组织，导致自身免疫病的发生。 一、自身抗原的改变 环境因素，如感染、化学物质或药物，物理因素（如寒冷、潮湿、日晒）以及局部组织损伤可导致自身抗原释放或性质改变，从而诱发自身免疫应答。


医学免疫学 一、自身抗原的改变 1免疫隔离部位抗原的释放免疫豁免部位，如脑、睾丸、眼球、心肌和子宫等，由千其中的某些自身抗原成分（如神经髓鞘磷脂碱性蛋白、精子、眼晶状体等）和免疫系统相对隔离，因此在免疫系统发育过程中，针对这些隔离自身抗原的淋巴细胞克隆未被清除，而存在千外周免疫器官中。存在千免疫隔离部位的自身抗原成分称为隐蔽抗原(secluded antigen)或隔离抗原(sequestered antigen)。在手术、外伤或感染等情况下，隔离抗原可释放入血液和淋巴液，与免疫系统接触，使自身反应性淋巴细胞活化，导致自身免疫病。例如，由于眼的外伤，使眼晶状体蛋白进入血液和淋巴液，刺激免疫系统产生特异性CTL，对健侧眼组织发动攻击，引发自身免疫性交感性眼炎（图19-1)。


医学免疫学 一、自身抗原的改变 2.自身抗原的改变生物、物理、化学以及药物等因素可使自身抗原发生改变，从而产生针对改变自身抗原的自身抗体和T细胞，引起自身免疫病。如肺炎支原体感染可改变人红细胞的抗原性，使其刺激机体产生抗红细胞抗体，引起溶血性贫血。一些小分子药物，如青霉素、头抱菌素等，可吸附到红细胞表面，使其获得免疫原性，刺激机体产生抗体，引起药物相关的溶血性贫血。抗原性发生变化的自身IgG，可刺激机体产生针对此IgG的IgM类自身抗体，称为类风湿因子(rh eumatoid factor, RF)。RF和变性的自身IgG形成的免疫复合物可引发包括类风湿关节炎等多种自身免疫病。在系统性红斑狼疮(sys temic lupus eryt hema tosus, SLE)发病过程中，如果皮肤暴露千紫外线，可使其胸腺啼唗二聚体增加，使自身DNA成为自身免疫应答的靶抗原；紫外线还可促进角质细胞产生IL-1、TNF-cx等细胞因子，诱发自身免疫应答。3.分子模拟有些微生物与人体细胞或细胞外成分有相同或类似的抗原表位，在感染入体后激:a“·♦．抗原内。


医学免疫学 一、自身抗原的改变 发针对微生物抗原的免疫应答，也能攻击含有相同或类似表位的人体细胞或细胞外成分，这种现象被称为分子模拟(mo l ec ul a r mimicry)。分子模拟可引发多种自身免疫病。如EB病毒等编码的蛋白与髓鞘磷脂碱性蛋白(MBP)有较高的同源性，病毒感染可引发多发性硬化症(multipl e sclerosis, MS); A型溶血性链球菌细胞壁M蛋白抗原与人肾小球基底膜、心肌间质和心瓣膜有相似表位，该菌感染刺激产生的特异性抗体，可与肾脏和心脏部位的相似表位发生交叉反应，引发急性肾小球肾炎和风湿性心脏病；柯萨奇病毒感染激发的免疫应答可攻击胰岛细胞，引发糖尿病。4.表位扩展一个抗原可能有多种表位，包括优势表位(dominant epitope)和隐蔽表位(c1-yptic epi tope)。优势表位也称原发表位(primary epitope)，是在一个抗原分子的众多表位中首先激发免疫应答的表位。隐蔽表位也称继发表位(secondary epitope)，其隐藏于抗原内部或密度较低，是在一个抗原分子的众多表位中后续刺激免疫应答的表位。表位扩展(e pitope sprea ding)指免疫系统先针对抗原的优势表位发生免疫应答，如果未能及时清除抗原，可相继对隐蔽表位发生免疫应答。表位扩展是自身免疫病发生发展的机制之一。在淋巴细胞发育过程中，针对自身抗原隐蔽表位的免疫细胞克隆可能未经历在骨髓或胸腺中的阴性选择，成为逃逸到外周的自身反应性淋巴细胞克隆。在自身免疫病的进程中，随着免疫系统对自身组织的不断损伤，表位扩展使隐蔽的自身抗原不断受到新的免疫攻击，导致疾病迁延不愈不断加重。在SLE中可观察到表位扩展现象：患者体内可先发生对组蛋白Hl的免疫应答，继而出现对DNA的免疫应答。在类风湿关节炎、MS和胰岛素依赖性糖尿病(insulin dependent diabetes mellitus, IDDM)患者也能观察到表位扩展现象（图19-2)。


医学免疫学 一、自身抗原的改变  二、免疫系统的异常 多种环境因素和遗传因素可使免疫耐受机制发生紊乱，导致免疫系统功能异常，从而发生自身免疫病。1.自身反应性淋巴细胞清除异常自身反应性T细胞和B细胞分别在胸腺和骨髓中经历阴性选择而被克隆清除。少数逃避了克隆清除的自身反应性T细胞和B细胞，在外周免疫器官受自身抗原刺激被活化的过程中，通过活化诱导的细胞死亡(AICD)机制继续被克隆清除。若胸腺或骨髓微环境基质细胞缺陷，阴性选择发生障碍，引起自身反应性T、B细胞的克隆清除异常，则可能产生对自身抗原的免疫应答，导致自身免疫病。如小鼠和人的Fas及FasL基因突变，胸腺基质细胞不表达功能性Fas及FasL，阴性选择功能下降，易发生SLE。自身免疫调节因子(autoimmune regulator, AIRE)基因突变或缺失，可导致胸腺基质细胞的组织限制性抗原(tissue restricted antigen,TRA)表达降低或缺失，相应自身反应性T细胞克隆清除发生障碍，引起自身免疫性多腺体综合隐蔽表位1优势表位＿一星-伽~隐蔽表位2隐蔽表位1优势表位·-－隐蔽表位2隐蔽表位1优势表位·-－唤蔽表位2C。。


医学免疫学 抗原第3轮免疫应答 征I(a utoimmune polyglandular syndrome, APS-1，即第十六章中所称的APECED)。2.免疫忽视的打破免疫忽视(immunological ignorance)是指免疫系统对低水平抗原或低亲和力抗原不发生免疫应答的现象。在胚胎发育的过程中，由于免疫忽视，针对低水平表达或低亲和力自身抗原的淋巴细胞克隆没有被清除，进入外周免疫系统，成为保持对自身抗原反应性的淋巴细胞克隆。多种因素可打破这些淋巴细胞克隆对自身抗原的免疫忽视。如在微生物感染的情况下，DC可被激活并表达高水平的共刺激分子，该DC若提呈被免疫忽视的自身抗原就可能激活自身反应性T细胞克隆，引起自身免疫病。多克隆刺激剂如细菌超抗原可激活处于免疫忽视状态的T细胞，使其向B细胞发出辅助信号刺激产生自身抗体，进而引发自身免疫病。对自身抗原的免疫忽视也可通过TLR的激活被打破。在正常情况下，入体内出现的凋亡细胞碎片会被很快清除。若清除障碍，凋亡细胞碎片中的DNA片段被B细胞识别并内化。内化的DNA片段结合细胞内的TLR9，启动TLR9介导的激活信号，刺激B细胞产生抗DNA抗体，进而引发自身免疫病。


医学免疫学 抗原第3轮免疫应答 3淋巴细胞的多克隆激活一些病原微生物成分或超抗原可多克隆激活淋巴细胞。如果自身反应性B细胞被多克隆活化，即可产生自身抗体，引发自身免疫病。某些革兰氏阴性细菌和多种病毒如巨细胞病毒、EB病毒、HIV等均是B细胞的多克隆刺激剂。EB病毒可刺激免疫系统产生抗T细胞抗体、抗B细胞抗体、抗核抗体和类风湿因子等自身抗体；AIDS患者体内可出现高水平的抗红细胞抗体和抗血小板抗体。4.活化诱导的细胞死亡障碍免疫应答都以大部分效应淋巴细胞的死亡(AICD)、少数效应淋巴细胞分化为记忆淋巴细胞为结局。AICD相关基因缺陷时，细胞凋亡不足或缺陷，使效应淋巴细胞不能被有效清除而长期存在，易患自身免疫病。如Fas基因突变的个体可发生系统性自身免疫综合征(systemic autoimmunitysyndrome)，其临床表现和SLE相似。5调节性T细胞功能异常Treg的免疫抑制功能异常是自身免疫病发生的原因之一。Treg功能缺陷小鼠易发生自身免疫病（包括1型糖尿病、甲状腺炎和胃炎等），将正常小鼠的Treg过继给缺陷小鼠可抑制其自身免疫病的发生。Foxp3基因敲除小鼠的Treg不能发挥免疫抑制作用，易发生自身免疫病。


医学免疫学 抗原第3轮免疫应答 6. MHC Il类分子表达异常除了APC外，正常细胞几乎不表达MHC Il类分子。若某些因素使非APC表达较高水平的MHC Il类分子，这种细胞就可能利用MHC Il类分子将自身抗原提呈给自身反应性T细胞，使之活化导致自身免疫病；健康人的胰岛B细胞不表达MHC Il类分子，而IDDM患者的胰岛B细胞表达高水平的MHC II类分子。IFN--y转基因小鼠的胰岛B细胞由于分泌IFN--y，刺激胰岛B细胞表达较高水平的MHC II类分子，易自发糖尿病。 三、遗传因素 遗传因素与自身免疫病的易感性密切相关。如同卵双生子中的一人若发生了IDDM，另一人发生同样疾病的机会为35%～50%，而异卵双生子间发生同样疾病的机会仅为5%～6%。大多数自身免疫病被多个易感基因所影响，其中对自身免疫病发生影响最大的是HLA基因。但有些基因，如AIRE基因，其单一突变就可以导致自身免疫病的发生。在环境因素的影响下，自身免疫病发生相关基因通过影响机体对自身免疫耐受的维持以及自身免疫应答的水平，促进自身免疫病的发生和发展。


医学免疫学 三、遗传因素 1. HLA基因与自身免疫病的相关性HLA-DR3与重症肌无力、SLE、IDDM、突眼性甲状腺肿相关联；HLA-DR4与类风湿关节炎、寻常性天疤疮、IDDM关联；HLA-B27与强直性脊柱炎关联；HLA DR2与肺出血肾炎综合征、MS关联；HLA-DR5与桥本氏甲状腺炎关联等。HLA与人类自身免疫病易感性可能的机制如下：2非HLA基因与自身免疫病相关性非HLA基因可通过影响自身免疫耐受，如胸腺T细胞的阴性选择，以及免疫应答过程中抗原识别和提呈、淋巴细胞分化、活化和效应，参与自身免疫病的发生和发展。(1)自身抗原基因：胸腺髓质上皮细胞(medullary epithelial cells, mTEC)和DC表达的自身组织抗原，是一类组织特异性抗原(TSA)，也是胸腺阴性选择的重要分子。此类抗原基因的异常，将导致胸腺的阴性选择障碍，使自身反应性T细胞逃逸到外周，引发自身免疫病。如胰岛素基因缺失与IDDM密切相关。由于TSA的表达受AIRE基因的调控，因此A IRE基因突变或缺失，可导致胸腺基质细胞的TSA表达降低或缺失，相应自身反应性T细胞可能逃逸阴性选择而进入外周，引起APS-1。


医学免疫学 三、遗传因素 (2)固有免疫相关基因：固有免疫细胞异常，将不能有效防御病原体，从而导致慢性炎症，进而诱发自身免疫病。如NOD2是表达在多种细胞（包括肠上皮细胞）识别细菌肤多糖的受体，其基因异常使肠道病原体清除障碍，使病原体能够穿过肠上皮，启动肠壁组织的慢性炎症，最终导致Cro hn病。(3)信号和转录因子基因：免疫细胞信号转导途径的异常可引发自身免疫病。如一种酪氨酸磷酸酶PTPN22，其基因突变影响多种免疫细胞发生多重信号途径改变，从而导致类风湿关节炎、IDDM、自身免疫甲状腺炎等自身免疫病。(4)细胞因子及受体基因：T细胞亚群分化受细胞因子的调节，如IL-23通过调节Th17的分化参与炎症反应。如IL-23R基因异常，则增加炎症性结肠病和银屑病发病的可能性。(5)淋巴细胞调控基因：免疫应答的调节受共刺激分子的影响。如CTLA-4基因异常易导致类风湿性关节炎、IDDM。


医学免疫学 三、遗传因素 (6)补体基因：补体成分C lq和（或）C4基因缺陷的个体清除免疫复合物的能力明显减弱，体内免疫复合物的含量增加易发生SLE。硕{i1.性别因素一些自身免疫病的易感性和性激素相关。女性发生多发性硬化MS和SLE的可能性比男性大l0~20倍患强直性脊柱炎的男性约为女性的3倍。SLE患者的雌激素水平普遍升高，给SLE小鼠应用雌激素可加重其病情。妊娠期类风湿关节炎患者的病情通常减轻；分挽后妇女有时会出现自身免疫病加重的清况。患自身免疫性甲状腺疾病的女性在产后易出现甲状腺功能低下。2.年龄因素自身免疫病多发生于老年人，儿童发病非常少见。60~70岁以上老年人中有50％以上可检出自身抗体。其原因可能是：老年人胸腺功能低下或衰老导致免疫系统功能紊乱，从而易发生自身免疫病。 第二节自身免疫病的病理损伤机制 自身抗体和（或）自身反应性T淋巴细胞所介导的、对自身细胞或自身成分发生的免疫应答是导致自身免疫病病理损伤的原因。其发病机理与超敏反应的发生机理相同。针对自身抗原发生的免疫应答可通过下述一种或几种方式共同作用导致组织损伤和功能异常，继而引发自身免疫病。


医学免疫学 —、自身抗体介导的自身免疫病 1.自身抗体直接介导细胞破坏针对自身细胞膜成分的自身抗体结合细胞后通过II型超敏反应引起自身细胞的破坏，其病理损伤机制为：心激活补体系统，溶解细胞；＠补体片段招募中性粒细胞到达局部释放酶和炎症介质引起细胞损伤；＠补体片段通过调理吞噬作用促进吞噬细胞损伤自身细胞；＠N K细胞通过ADCC杀伤自身细胞。自身免疫性血细胞减少症是抗血细胞自身抗体介导的自身免疫病。如图19-3所示，某些药物可吸附在红细胞表面并改变细胞的抗原性，进而刺激机体产生抗红细胞抗体，引起红细胞溶解，发生自身免疫性贫血。针对血液中其他细胞的自身抗体也可引起相应的自身免疫病，如自身免疫性血小板减少性紫瘢、自身免疫性中性粒细胞减少症。 』尸一飞仁溶血性贫血J．、.一｀｀J，,0`一工雪、中性粒细胞减少症 2.自身抗体介导细胞功能异常抗细胞表面受体的自身抗体可通过模拟配体的作用，或竞争性阻断配体的效应导致细胞和组织的功能紊乱，引发自身免疫病。


医学免疫学 』尸一飞仁溶血性贫血J．、.一｀｀J，,0`一工雪、中性粒细胞减少症 毒性弥漫性甲状腺肿(Graves disease)由血清中针对促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone, TSH)受体的自身抗体所引起、以甲状腺功能亢进为特征的自身免疫病。该自身抗体可高亲和力持续?结合甲状腺上皮细胞膜上的TSH受体，模拟TSH效应，导致甲状腺上皮细胞长期分泌过量的甲状腺素，引起甲亢。因此，该自身抗体也被称为长效甲状腺刺激抗体。重症肌无力(myasthenia伊'avis,MS)是由抗乙酰胆碱受体(acetylcholine receptor, AchR)的自身抗体引起的以骨骼肌进行性无力为特征的自身免疫病。该自身抗体与神经肌肉接头处AchR结合，一方面可竞争抑制乙酰胆碱与AchR结合，阻断乙酰胆碱的生物学效应；另一方面可加速Ac hR的内化和降解闱使Ac h R数量减少（抗原调变），致使肌肉细胞对运动神经元释放的乙酰胆碱的反应性进行性降低而出现肌肉收缩无力等症状。


医学免疫学 』尸一飞仁溶血性贫血J．、.一｀｀J，,0`一工雪、中性粒细胞减少症 3.自身抗体与自身抗原形成IC介导组织损伤自身抗体和相应的自身抗原结合形成的IC，沉积于局部或全身多处毛细血管基底膜后，激活补体，并在中性粒细胞、血小板、嗜碱性粒细胞等效应细胞参与下，导致自身免疫病，其病理损伤机制为皿型超敏反应。SLE是由多种抗DNA和抗组蛋白自身抗体与相应抗原形成大量的IC沉积在皮肤、肾小球、关节、脑等部位的小血管壁，激活补体造成组织细胞损伤所引起的全身性自身免疫病。损伤细胞释放的核抗原物质可进一步刺激机体产生更多的自身抗体，形成更多的IC沉积，加重病理损伤。 二、自身反应性T细胞介导的自身免疫病 自身反应性T细胞在一定条件下可引发自身免疫病。参与此型组织损伤的效应细胞主要为CD4+Thl和CD8飞TL，其病理损伤机制为IV型超敏反应。活化的Thl释放多种细胞因子引起淋巴细胞、单核／巨噬细胞浸润为主的炎症反应，活化的自身反应性CTL对局部自身细胞有直接杀伤作用。


医学免疫学 二、自身反应性T细胞介导的自身免疫病 IDDM患者体内存在的自身反应性CTL可持续杀伤胰岛B细胞，致使胰岛素的分泌严重不足。MS患者体内存在髓鞘碱性蛋白(MBP)特异性Th l细胞，可浸润脑组织，引起中枢神经系统炎症损伤。有些自身免疫病是自身抗体和自身反应性T细胞共同作用的结果，如有些重症肌无力患者的体内既存在抗乙酰胆碱受体的自身抗体，也存在针对乙酰胆碱受体的自身反应性T细胞。常见的入类自身免疫病如表19-1。


医学免疫学 疾病自身抗原主要症状发病范围自身抗体介导的自身免疫病 自身免疫性溶血性贫血血型抗原或药物贫血器官特异性自身免疫性血小板减少性紫瘢血小板异常出血器官特异性肺出血肾炎综合征基底膜W型胶原肾小球肾炎，肺出血器官特异性弥漫性甲状腺肿甲状腺刺激素受体甲状腺功能亢进器官特异性桥本甲状腺炎甲状腺球蛋白、过氧化酶甲状腺功能低下器官特异性低血糖胰岛素受体低血糖器官特异性胰岛素抗性糖尿病胰岛素受体高血糖，酮症酸中毒器官特异性重症肌无力乙酰胆碱受体进行性肌无力器官特异性寻常性天疮疮表皮成分皮泡器官特异性恶性贫血胃壁细胞内因子贫血器官特异性风湿热与链球菌胞壁抗原交叉的关节炎，心肌炎，心瓣膜瘢痕器官特异性心脏、关节中组织成分不孕症精子不孕器官特异性免疫复合物介导的自身免疫病强直性脊柱炎免疫复合物脊柱骨损坏全身性冷球蛋白血症由类风湿因子形成系统性血管炎全身性类风湿关节炎由类风湿因子形成关节炎全身性系统性红斑狼疮由抗核抗体形成肾小球肾炎，血管炎，红斑全身性疾病自身抗原主要症状发病范围自身反应性T淋巴细胞介导的自身免疫病多发性硬化髓磷脂碱性蛋白神经系统症状全身性桥本甲状腺炎甲状腺抗原甲状腺功能低下器官特异性胰岛素依赖性糖尿病胰岛B细胞高血糖器官特异性类风湿关节炎关节滑膜抗原关节炎症和损伤全身性第三节自身免疫病的分类和基本特征一、自身免疫病的分类自身免疫病分为器官特异性和全身性自身免疫病（表19-1)。器官特异性自身免疫病(organ spe呻c autoimmune disease)是指患者的病变一般局限于某一特定的器官，由针对特定器官的靶抗原的自身免疫反应引起。此外，某些自身抗体可通过对靶器官的正常功能过度刺激或抑制而引发器官特异性功能异常型自身免疫病。全身性自身免疫病又称为系统性自身免疫病，由针对多种器官和组织的靶抗原的自身免疫反应引起，患者的病变可见于多种器官和组织，病变分布广泛，如皮肤、肾脏和关节等均发生病变，表现出各种相关临床体征和症状。


医学免疫学 疾病自身抗原主要症状发病范围自身抗体介导的自身免疫病  二、自身免疫病的基本特征 自身免疫病有下述基本特征：l患者体内可检测到高效价的自身抗体和（或）自身反应性T细胞。2.自身抗体和（或）自身反应性T细胞介导对自身细胞或自身成分的免疫应答，造成组织细胞损伤或功能障碍；病情转归与自身免疫应答的强度相关；应用免疫抑制剂治疗有效。3.通过血清或淋巴细胞转输可以被动转移疾病，应用自身抗原或自身抗体可在动物复制出具有相似病理变化的自身免疫病模型。4.疾病的发生有一定的遗传倾向，且与性别和年龄相关（女性、老年多见）。 第四节自身免疫病的防治原则 自身免疫病是免疫耐受异常所引起的对自身抗原的免疫应答，因此，免疫治疗策略是去除引起免疫耐受异常的因素；抑制自身免疫应答；重建对自身抗原的特异性免疫耐受。 —、去除引起免疫耐受异常的因素 1.预防和控制微生物感染多种微生物可诱发自身免疫病。采用疫苗和抗生素控制微生物的感染，尤其是微生物待续性感染，可降低某些自身免疫病的发生率。


医学免疫学 —、去除引起免疫耐受异常的因素 2.谨慎使用药物对能引发自身免疫病的药物要谨慎使用。如能够引起溶血性贫血的青霉素、头抱菌素等，这些小分子药物可吸附到红细胞表面，使其获得免疫原性，刺激机体产生抗体，引起自身免疫病。 二、抑制对自身抗原的免疫应答 1.应用免疫抑制剂免疫抑制剂是目前治疗自身免疫病的有效药物。一些真菌代谢物如环抱素和他克莫司均能抑制IL-2等基因活化，进而抑制T细胞分化和增殖，对多种自身免疫病有明显的临床疗效。皮质激素可通过抑制炎症反应减轻自身免疫病的症状。 第十九章自身免疫病165三、重建对自身抗原的免疫耐受 治疗自身免疫病的理想方法是重新建立自身抗原的特异性免疫耐受，但由于免疫耐受的机理及免疫耐受异常的诱因还不清楚，目前的临床应用仍不理想。1.通过口服自身抗原诱导免疫耐受口服自身抗原有助于诱导肠相关淋巴组织(GALT)产生对自身抗原的免疫耐受，抑制自身免疫病的发生。如临床尝试以口服重组胰岛素的方法，预防和治疗糖尿病；以口服II型胶原的方法，预防和治疗类风湿关节炎；用口服耐受的方法治疗MS、类风湿关节炎和眼葡萄膜炎也开始了临床研究。


医学免疫学 第十九章自身免疫病165三、重建对自身抗原的免疫耐受 2.通过模拟胸腺阴性选择诱导免疫耐受胸腺基质细胞表达的自身组织特异性抗原是胸腺阴性选择中诱导自身反应性T细胞凋亡的关键分子。已尝试通过DC表达自身组织特异性抗原，模拟阴性选择清除自身反应性T细胞。如通过DC表达蛋白脂质蛋白(proteoli pid protein, PLP)或碱性少突神经胶质细胞糖蛋白(mye lin oligodendrocyte glycoprotein, MOG)诱导实验性变应性脑脊髓炎动物(EAE,MS的动物模型）的免疫耐受来治疗MS。 四、其他 脾脏是清除包被自身抗体的红细胞、血小板或中性粒细胞的主要场所。因此，脾脏切除是治疗自身免疫性溶血性贫血、自身免疫性血小板减少性紫瘢和自身免疫性中性粒细胞减少症的一种疗法。补充维生素B12可治疗由抗内因子自身抗体引起的恶性贫血。


医学免疫学 思考题I.简述诱发自身免疫病的可能机制。2.举例分析自身免疫病的病理损伤机制。3.简述自身免疫病的基本特征。4.阐述自身免疫病的治疗原则。（李一）第二十章免疫缺陷病 免疫缺陷病(immunodeficiency disease, IDD)是因遗传因素或其他原因造成免疫系统先天发育障碍或后天损伤所致的综合征。患者因免疫细胞发育、分化、增生、调节和代谢异常，出现一系列临床表现：对病原体（细菌、病毒、真菌）甚至条件性病原微生物高度易感；对自身免疫病及超敏反应性疾病易感；某些肿瘤特别是淋巴细胞恶性肿瘤的发生率增高。免疫缺陷病按病因不同分为原发性免疫缺陷病(primary immunodeficiency disease, PIDD)和获得性免疫缺陷病(acquired immunodeficiency disease, AIDD)两大类。


医学免疫学 第一节原发性免疫缺陷病 PIDD又称为先天性免疫缺陷病(congenital immunodeficiency disease, CIDD)，由免疫系统遗传缺陷或先天发育不全所致，多于幼年起病。2011年WHO和国际免疫学联合会(IUIS)联合组织会议将PIDD分为八大类，即T、B细胞联合免疫缺陷病、以抗体缺陷为主的免疫缺陷病、吞噬细胞数量和（或）功能先天性免疫缺陷病、补体缺陷病、已经定义明确的免疫缺陷病、免疫失调性免疫缺陷病、固有免疫缺陷病和自身炎性反应性疾病引起的免疫缺陷病。PIDD巳经超过350种，每年有超20种新发现疾病。


医学免疫学 —、T、B细胞联合免疫缺陷病 联合免疫缺陷病(combined immunodeficiency disease, CID)是同时累及机体细胞免疫和体液免疫的PIDD。T、B细胞分化发育中涉及多种分子，其中任一分子的基因突变都可引起免疫缺陷病。重症联合免疫缺陷病(severe combined immunodeficiency disease, SCID)由T细胞发育异常和（或）B细胞发育不成熟引起，包括rB+scm、T-B-SCID等20多种疾病。SCID多见千新生儿和婴幼儿，易发生肺炎、脑膜炎等严重感染。但某些SCID患者表现为慢性皮疹，是由于母亲T细胞进入胎儿而未被排斥（胎儿缺乏T/B细胞或其功能）导致移植物抗宿主反应，即母亲T细胞对胎儿组织发生免疫攻击。能引起SCID的主要突变基因有ll-2RG、JAK3、ll-7Ra、RAGJ、RAG2、DCLREJC、Ligase4、DNA-PKcs、CD38、CD3e、CD3码、ADA和CD45，各个基因突变引起的疾病表型不同。


医学免疫学 —、T、B细胞联合免疫缺陷病 （一）T细胞缺陷、B细胞正常的重症联合免疫缺陷病(TB+SCID)T-B•scm患者的血液中T细胞显著减少，NK细胞减少或正常，B细胞数噩正常但血清lg降低。X性联重症联合免疫缺陷病占T-s+scm的40%，是细胞因子受体亚单位-yc链缺陷所致，为X连锁遗传。临床表现为出生后不久即发生严重呼吸道感染、慢性腹泻和天折。-yc链是IL-2、IL-4、IL-7等细胞因子受体共有亚单位，介导多种细胞因子的信号转导从而调控T、NK细胞分化和成熟，其基因突变使T细胞和NK细胞发育停滞。因此尽管B细胞数量正常，但由千缺乏T细胞的辅助，体液免疫功能仍然缺陷。


医学免疫学 —、T、B细胞联合免疫缺陷病 （二）T、B细胞均缺如的重症联合免疫缺陷病(rB-SCID)rB-SCID为常染色体隐性遗传，特征为循环淋巴细胞极度减少、各种lg缺乏。腺昔脱氨酶(adenosine deaminase, ADA)缺陷占SCID的10%-15%,ADA缺陷使细胞内dATP或dGTP积聚，抑制DNA合成所必需的核糖核昔还原酶，影响淋巴细胞生长和发育，临床表现为免疫系统缺陷病的典型特征，还可见耳聋、行为障碍、肋软骨异常和肝毒性等症状。导致T-B SC ID的缺陷基因还包括重组活化基因(RAG1/RAG2)等。


医学免疫学 二、以抗体缺陷为主的原发性免疫缺陷病 这是一类以抗体生成及抗体功能缺陷为特征的疾病，患者一般有血清Ig减少或缺乏，出生后7~9月龄开始发病，患儿对肿瘤和自身免疫病易感，对有荚膜的化脓性细菌易感，但对真菌和病毒则不易感。这类疾病包括：O血清Ig和B细胞显著降低或缺失型；＠至少两类血清Ig显著降低伴B细胞功能正常或降低型；＠血清IgG、IgA显著降低伴IgM正常或升高伴B细胞数目正常型；＠Ig同种型缺陷或轻链缺陷伴B细胞数目正常型；＠特异性抗体缺陷伴Ig水平正常和B细胞数目正常型；＠婴儿暂时性低丙种球蛋白血症。发病机制为：参与B细胞分化发育过程的信号分子基因，包括B t k、TACI、入5、lga、IgB、BLNK、ICOS、CD19、CD81、CD20、CD40、K等缺陷，导致B细胞停留在分化发育某一阶段，成熟B细胞数量减少或功能缺陷，引起抗体生成及功能缺陷。


医学免疫学 二、以抗体缺陷为主的原发性免疫缺陷病 (-)X连锁无丙种球蛋白血症(X-linked agammaglobulinemia, XLA)X连锁无丙种球蛋白血症即Bruton病，特点是：外周成熟B细胞、浆细胞及各类lg显著降低或缺如，但原始B细胞和T细胞数量及功能正常。多见千出生6~9个月男性婴儿，出现反复化脓性细菌感染；注射丙种球蛋白能控制感染，但因无法诱导呼吸道SigA使鼻部、肺部感染极易复发；发病机制是Btk基因突变。Btk分子参与未成熟B细胞分化和成熟B细胞活化。Btk基因突变或缺失致酪氨酸激酶合成障碍，B细胞发育停滞于前B细胞状态，导致成熟B细胞数目减少甚至缺失。（二）普通变异型免疫缺陷病(common variable immunodeficiency, CVID)


医学免疫学 二、以抗体缺陷为主的原发性免疫缺陷病 CVID是一种常见的低丙种球蛋白血症，又称成人型或迟发性低丙种球蛋白血症，为一组遗传方式不定、病因不明确、主要影响抗体合成的PIDD。大多数CVID是由千T细胞功能异常不能提供有效辅助，导致B细胞不能合成抗体和发生类别转换。患者体内lgG和IgA水平明显降低，IgM可能正常或下降，伴B细胞数最正常或降低，但较XLA为轻。临床表现多样，常发病千学龄期和成入期，易患反复细菌感染，部分有自身免疫病、淋巴组织增生和（或）肉芽肿病。三、吞噬细胞数量和（或）功能先天性免疫缺陷病这类疾病包括中性粒细胞分化缺陷、运动缺陷、呼吸爆发缺陷、对分枝杆菌病的遗传易感缺陷及其他缺陷五种疾病。临床表现为化脓性细菌和真菌的反复感染，轻者仅累及皮肤，重者则感染重要器官而危及生命。新发现的相关缺陷基因有：p40phox, gp9l phox、JRFB、TAZ、COHJ、CJ6/f57、GATA2。


医学免疫学 二、以抗体缺陷为主的原发性免疫缺陷病 (-)X连锁慢性肉芽肿病(X-linked chronic granulomatous disease, CGD)CGD是常见的吞噬细胞功能缺陷性疾病，因呼吸爆发缺陷所致。患者多数为X连锁遗传，多为男性，表现为反复严重的化脓性感染，在淋巴结、肺等多器官形成化脓性肉芽肿，并伴有反应性高丙种球蛋白血症。CGD病因是细胞色素b-f3亚单位(CYBB)基因突变，导致中性粒细胞、单核巨噬细胞缺乏NADPH氧化酶，不能有效杀灭被吞噬菌，后者持续存活并随吞噬细胞游走播散至全身。慢性感染可引起吞噬细胞在局部聚集，并持续刺激CD4+T细胞以招募和激活更多巨噬细胞，从而形成肉芽肿。IFN－丫被用于CGD的临床治疗。


医学免疫学 二、以抗体缺陷为主的原发性免疫缺陷病 （二）孟德尔式易感分枝杆菌病(Mendelian susceptibility to mycobacterial disease, MSMD)MSMD是一种由IL-12/IL-23/IFN－丫及其受体、或信号转导分子缺陷引起的罕见常染色体隐性遗传性综合征，MSMD患者易受弱毒力分枝杅菌属如卡介苗、非结核分枝杅菌、环境分枝杆菌等感染，对结核分枝杆菌更易感。分枝杆菌为胞内菌，宿主抗胞内菌感染主要依赖细胞免疫应答。DC和巨噬细胞经由TLRs识别分枝杅菌的PAMP而被活化，产生IL-12和IL-23等细胞因子，激活Th、NK分泌IFN'Y、IL-17和TNF-a等细胞因子；IFN-“进一步增强巨噬细胞的抗原提呈和杀伤病原体能力，如此形成IL-l2/IL-23/IFN－丫环路（图20-1)。MSMD是此环路参与基因如IL-12p40、IL-12Rf31, IFN-'}'受体、STAT]等缺陷，导致巨噬细胞和T细胞对胞内菌的杀伤作用减弱甚至消失，因而易发生分枝杅菌等胞内菌感染。


医学免疫学 分枝杆菌U吞噬细胞/DC细胞T淋巴细胞INK细胞 图20-1免疫系统对分枝杆菌应答的IL-12/IL-23/IFN-y环路IL-12/11-23/lFN--y信号环路在宿主对分枝杆菌和沙门菌屈的应答中起重要作用，由巨噬细胞和树突状细胞分泌的IL-12和IL-23，分别与Th i和NK细胞上相应受体结合，诱导产生IF N~'Y补体缺陷病多为常染色体隐性遗传，由补体固有成分、调节蛋白或补体受体中任一成分缺陷引起。补体固有成分缺陷患者表现为SLE样综合征、抗感染能力低下、易发生化脓性细菌（如奈瑟菌）感染。补体调节蛋白或补体受体缺陷者表现为抗感染能力降低。 （一）遗传性血管神经性水肿 遗传性血管神经性水肿为常见补体缺陷病，由CJ/NH基因缺陷所致。这种补体调节蛋白缺乏引起C2裂解失控，C2a产生过多，导致血管通透性增高。患者表现为反复发作的皮肤黏膜水肿，若水肿发生于喉头可导致窒息死亡。


医学免疫学 （二）阵发性夜间血红蛋臼尿 阵发性夜间血红蛋白尿的发病机制是编码糖基磷脂酰肌醇(glycosyl phosphatidylinositol, CPI)的pig-ex基因翻译后修饰缺陷。补体调节成分衰变加速因子(DAF/CD55)和膜反应性溶破抑制物(MIRUCD59)是补体溶细胞效应的抑制因子，它们通过GPl铀定在细胞膜上。由于CPI合成障碍，患者红细胞不能铀定DAF和MIRL而发生补体介导的溶血。临床表现为慢性溶血性贫血、全血细胞减少和静脉血栓形成，晨尿出现血红蛋白。 五、已经定义明确的免疫缺陷病 这类疾病包括Wiskott-Aldri ch综合征(WAS)、DNA修复缺陷病等9种疾病。除WAS和角化不良素基因(DKCJ)突变引起的Hoyeraal-Hreidarsson综合征为X连锁遗传外，其余均为常染色体遗传。可引起该类疾病的突变基因有WASP、A TM、NBS/、PMS2、RMRP、STAT3、SPJJO、DKCJ、IKAROS等。


医学免疫学 五、已经定义明确的免疫缺陷病 Wiskott-Aldrich综合征(WAS)WAS即伴湿疹和血小板减少的免疫缺陷病，为X连锁遗传，发病机制是X染色体编码的WAS蛋白(Wi s kott-Aldrich syndrome protein, WASP)基因缺陷。WASP表达于造血细胞，能调节细胞骨架的重排，使T细胞和APC间形成免疫突触以活化T细胞。WASP基因缺陷使细胞骨架不能移动则免疫细胞间相互作用受阻，导致T细胞活化及功能障碍。WAS多见于男性婴儿，表现为反复细菌感染、血小板减少症和皮肤湿疹，可伴发自身免疫病和恶性肿瘤。同时存在血小板减少、反复感染、湿疹三联症者占27%。 六、免疫失调性免疫缺陷病


医学免疫学 六、免疫失调性免疫缺陷病 免疫失调性免疫缺陷病包括免疫缺陷伴色素减退、家族性嗜血淋巴组织细胞增多(familial hemophagocytic lymphohistiocytosis, FHL)综合征、X连锁淋巴组织增生综合征(X-lin ked lymphoproliferative,XLP)及自身免疫综合征四种疾病。除SH2DJA、XJAP基因突变引起的XLP和Foxp3基因突变引起的自身免疫综合征为X连锁遗传外，其余均为常染色体遗传。免疫系统通过不同机制使经抗原活化的已经发生偏移的克隆库或TCR/BCR受体库回复到稳定状态。即抗原被清除后，机体通过Fas/FasL途径、TNFa信号转导途径诱导AICD而控制活化淋巴细胞数量，发挥免疫自稳作用。因此上述途径中相关基因缺陷都会引起免疫失调性疾病。目前发现，编码Fas分子及其下游途径的TNFRSF6、TNFSF6、CASPJO、CASP8、NRAS基因突变可引起XLP。


医学免疫学 七、固有免疫缺陷病 固有免疫缺陷病包括无汗性外胚层发育不良伴免疫缺陷(ectodermal dysplasia with immunodeficiency, EDA-ID)、IL-1受体相关激酶4(IL-1receptor associated kinase4, IRAK4)缺陷等多种疾病。无汗性外胚层发育不良伴免疫缺陷EDA-ID是一类因NF-K B活化关键调节因子(NF-K B essential modulator, NEMO)基因突变导致的发育缺陷病综合征。患者多为男性，表现为少汗或无汗、对热的耐受性差、毛发稀疏、无牙或少牙、反复发生化脓性细菌感染。NF-KB在静息状态下以无活性形式存在，上游信号刺激诱导NF-KB抑制蛋白(IKB)发生磷酸化，促进NF-KB蛋白二聚体形成并进入胞核，激活并参与基因转录。NEMO是调节NF-KB功能的关键因子，当发生错义突变后，IKB不能发生磷酸化，NF-KB及其相关信号通路活化受阻，进而引起经典型EDA-ID。


医学免疫学 八、自身炎性反应性疾病引起的免疫缺陷病 自身炎性反应性疾病引起的免疫缺陷病包括涉及和未涉及炎症小体的两种免疫缺陷疾病。其发病机制是参与NF-KB信号途径、细胞凋亡及IL－凇分泌过程中的信号分子基因如MEFV、MVK、CIASJ、NLRP12、TNFRSFJA、L-10/Il-JOR、PSTPJPJ/C2BP1、NOD2、LPIN2、LPINJ等突变引起信号转导紊乱。 第二节获得性免疫缺陷病 获得性免疫缺陷病(acquired immunodeficiency disease, AIDD)是因感染、肿瘤、理化等因素导致暂时或永久性免疫功能受损，人群发病率较高，各年龄组入群均可发病。 —、诱发获得性免疫缺陷病的因素（一）感染因素 许多病原生物包括病毒、细菌、真菌及原虫等感染常引起机体防御功能低下，使病情迁延且易合并其他病原体感染。如先天性风疹综合征的患儿，伴有T、B细胞免疫缺陷和血IgG、IgA明显降低。感染所致的AIDD中，HIV感染引起的AIDS是其代表性疾病。


医学免疫学 （二）恶性肿瘤 免疫系统肿瘤如霍奇金淋巴瘤、淋巴肉瘤、各类急慢性白血病以及骨髓瘤等，在发生淋巴细胞增、飞i}殖紊乱同时伴随着低丙种球蛋白血症和抗体反应低下，导致易发生化脓性细菌感染，伴有细胞免疫缺陷，使患者对结核分枝杆菌、隐球菌和带状疤疹病毒易感。 （三）射线和药物 射线、细胞毒性药物和免疫抑制剂等会损伤免疫系统，大剂最或长期应用将使机体的免疫功能遭受严重抑制甚至出现免疫缺陷，使机会性感染和肿瘤的发病率增加。大多数淋巴细胞对射线十分敏感，全身主要淋巴组织经X射线照射后，可出现持续数年之久的免疫功能低下。


医学免疫学 （三）射线和药物 皮质类固醇是常见的免疫抑制剂，可抑制多种免疫细胞的功能，引起暂时性外周淋巴细胞(T细胞）显著减少，但停药24小时内免疫功能可恢复至正常。环磷酰胺、硫嗤嗦呤和氨甲蝶呤是常用的细胞毒药物，前者对B细胞有较强的抑制作用，后两者对粒细胞抑制作用较强，也抑制T、B细胞功能。环抱素是导致免疫缺陷的常见免疫抑制剂，能阻断IL-2依赖性T细胞的增殖和分化。抗生素类药物也能抑制免疫功能：氯霉素类药物能抑制抗体生成，体外能抑制T细胞增殖反应；四环素类药物能抑制抗体生成和白细胞趋化功能；氨基糖昔类抗生素如链霉素、卡那霉素等对T、B细胞也有抑制作用。 （四）营养不良 营养不良常导致继发性免疫缺陷病。维生素A、B6、B12及叶酸缺乏显著抑制T、B细胞功能；维生素B1、B2、H、P缺乏影响B细胞功能；锌、铁及硒缺乏影响T细胞功能；维生素B12、B6、铁、铜缺乏则抑制中性粒细胞和巨噬细胞功能。 （五）其他 获得性免疫缺陷病还可继发于肝肾功能不全性疾病、糖尿病、库欣综合征、大面积烧伤等疾病。


医学免疫学 二、获得性免疫缺陷综合征 获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodefic iency syndrome, AIDS)是因人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)感染并破坏机体CD4+T细胞和单核巨噬细胞，引起细胞免疫严重缺陷，导致的以机会性感染、恶性肿瘤和神经系统病变为特征的临床综合征。迄今尚无有效疫苗预防HIV感染，也没有根治AIDS的方法，已开发若干有效抗病毒药物用于控制HIV感染。 (-)HIV的分子生物学特征 HIV属逆转录病毒，分为HIV-1和HIV-2两型。约95％的AJDS由HIV-1引起，HIV-2型致病能力较弱，病程较长，症状较轻，主要局限于非洲西部。 （二）HIV的致病机制 gpl20与gp120-CD4CD4结合构象变化结合CCR5


医学免疫学 一一一惨， 图20-2HIV感染免疫细胞机制示意图HIVgpl20与靶细胞表面CD4分子结合；gpl20构象改变，暴露出被其掩盖的gp41; gp120-CD4结合CCR5;gp41的N末端嵌入细胞膜，病毒包膜与细胞膜发生融合，病毒核心进入靶细胞使其细胞毒活性下降。HIV患者体内CD16弱阳性CD56-NK细胞数目增多，其ADCC活性及IFN－丫、TNF-C1.分泌能力下降。3. HIV逃逸免疫攻击的机制HIV感染机体后，可通过不同机制逃避免疫识别和攻击，以利于病毒在体内长期存活。 降，影响CTL识别和攻击。、;,11, tl （三）HIV诱导的机体免疫应答HIV感染机体后，进行性破坏机体免疫系统（尤其是细胞免疫），但在病程不同阶段，机体免疫系统可通过不同应答机制阻止病毒复制。1体液免疫应答HIV感染后，机体可产生不同的抗病毒抗体。


医学免疫学 降，影响CTL识别和攻击。、;,11, tl (1)中和抗体：HIV的中和抗体一般靶向病毒包膜蛋白，可阻断病毒向淋巴器官播散。由于能诱发中和抗体的抗原表位常被遮蔽，故体内中和抗体的效价一般较低。低效价抗体使HIV抗原表位逐渐变异。多数抗包膜抗体不能识别完整病毒，且中和抗体一般为毒株特异性，不具有广泛交叉反应性，一旦发生抗原表位突变，即丧失中和作用。(2)抗p24壳蛋白抗体：CD4+T细胞下降及出现艾滋病症状常伴随抗P24抗体消失，但尚不清楚该抗体是否对机体具有保护作用。(3)抗gpl20和抗gp41抗体：主要为IgG，通过ADCC而损伤感染细胞。（四）临床分期及免疫学特征HIV感染的整个临床过程分为急性期、潜伏期、症状期和AIDS发病期。HIV感染不同时期具有不同的临床特点及免疫学特征。1. HIV感染急性期感染HIV后约3~6周，多数患者无明显症状或仅表现为流感样症状，此时血浆病毒水平很高，且CD4+T细胞数量有一定降低但很快恢复正常。急性期血浆可检出抗病毒外膜蛋白gp41、gp l20和抗p24的抗体，并可检出p24特异CTL。这些特异性免疫应答对急性期清除HIV病毒有重要意义。


医学免疫学 降，影响CTL识别和攻击。、;,11, tl 2.潜伏期即急性期恢复后无任何临床表现的阶段，一般持续6个月至几年。患者在潜伏期内通常无症状或仅有轻微感染。潜伏期的免疫系统逐渐衰竭受损，表现为：心CD4+T细胞稳定下降，而CD8+T细胞数目相对不变，CD4/CD8比值降低甚至倒置(<1)；＠外周淋巴组织含大量CD4+T细胞、M中和FDC，成为HIV持续复制的场所，并促进A ID S病情进展，淋巴组织中CD4+T细胞遭破坏，不能有效补充外周血CD4+T细胞；＠CD4+T细胞数目不断减少，淋巴组织逐渐破坏。3.症状期出现AIDS相关症候群(AIDS related complex, ARC)，表现为发热、盗汗、消瘦、腹泻和全身淋巴结肿大等。此期CD4+T细胞持续下降，免疫功能极度衰退。4典型AIDS发病期AIDS是疾病的终末期，此时血液中CD4•T细胞绝对数低于200个／mm3,病毒载量急剧上升，患者出现广泛机会性感染、肿瘤、恶液质、肾衰竭及中枢神经系统变性等并发症。机会性感染是AIDS患者死亡的主要原因。（五）免疫学诊断AIDS的免疫学诊断方法主要包括检测病毒抗原、抗病毒抗体、病毒核酸、免疫细胞数目和功能等。


医学免疫学 降，影响CTL识别和攻击。、;,11, tl 1. HIV抗原检测HIV的核心抗原p24出现于急性感染期和AIDS晚期，可作为早期或晚期病毒量的间接指标。在潜伏期，该抗原检测常为阴性。2.抗HIV抗体检测检测抗HIV抗体，用于AIDS诊断、血液筛查、监测等。3. CD4飞[lCD8+T细胞计数CD4+T细胞和CD8+T细胞的数量可评价HIV感染者免疫状况，辅助临床进行疾病分期、疾病进展评估、预后判断、抗病毒治疗适应证选择及疗效评价。如当CD4+T淋巴细胞<200个／mm3时，应给予抗肺抱子菌肺炎的预防性治疗。4. HIV核酸检测定性或定量检测HIV核酸可用于疾病早期诊断、疑难样本的辅助诊断、HIV遗传变异监测及耐药性监测、病程监控及预测和指导抗病毒治疗及疗效判定。（六）预防和治疗1.预防主要的预防措施为：宣传教育、控制并切断传播途径，如禁毒、控制性行为传播、对血液及血制品进行严格检验和管理、防止医院交叉感染等。


医学免疫学 降，影响CTL识别和攻击。、;,11, tl 迄今尚未研制成功有效的HIV疫苗。现代预防性疫苗的主要作用原理是通过接种疫苗预先诱生中和性抗体达到预防目的，而HIV易发生基因突变，疫苗抗原难以确认，且候选疫苗从研制到临床试验需时甚长，期间高变异HIV的抗原性可能发生巨大改变，同一疫苗对不同感染者体内的病毒无法产生相似保护作用。HIV感染的致死性及缺乏合适的动物模型也都是HIV/AIDS疫苗研发的瓶颈。2.治疗AIDS的治疗策略是以不同药物多环节抑制病毒复制，阻止AIDS的进程。高效抗逆转录病毒疗法(highly active antiretroviral therapy, HAART)，俗称“鸡尾酒疗法”，采用2种或3种逆转录酶抑制剂及至少1种蛋白酶抑制剂进行联合治疗，这是目前临床上最行之有效的感染早期抗HIV/AIDS治疗方案，可使血浆病毒量减少至极低水平。抗逆转录病毒治疗已经改变了AIDS疾病进程并极大地减少了严重机会性感染与肿瘤等的发病。


医学免疫学 降，影响CTL识别和攻击。、;,11, tl 除HAART疗法，将编码HIV阻断肤基因与CD4基因融合，导入骨髓细胞并回输，骨髓细胞体内分化成CD4+T细胞，进而分泌阻断肤形成屏障，保护淋巴细胞免受病毒感染，成为新型免疫治疗手段。2011年，同时患有艾滋病和白血病的患者Timothy Ray Brown在德国接受来自高加索入先天缺陷CCRS关键表位的供体的骨髓移植，在治愈白血病同时彻底治愈了艾滋病，是世界首例艾滋病治愈者，又称“柏林病入“。2013年，一例感染HIV的幼儿被“功能性治愈＂，体内HIV检测为阴性，机体免疫功能也呈正常，称“密西西比案例＂。这些病例给AIDS治疗带来了新的希望。


医学免疫学 降，影响CTL识别和攻击。、;,11, tl 第三节免疫缺陷病的实验室诊断和治疗原则—、实验室诊断免疫缺陷病的临床表现和免疫学特征复杂，实验室诊断应采取多方面、综合性的检测方法。检测方法主要有：心外周血淋巴细胞计数；＠淋巴结、直肠黏膜活检；＠骨髓检查各时期细胞（淋巴细胞、浆细胞）的发育和增生状况；＠免疫学检测：为主要的检测诊断方法，如免疫球蛋白浓度测定、抗体功能测定、T/B细胞缺陷试验、吞噬细胞缺陷试验、补体缺陷试验等；＠分子生物学方法：通过染色体DNA测序，发现基因突变或缺失片段，为PIDD的诊断提供准确的遗传学依据。 二、治疗原则 免疫缺陷病的治疗手段主要分为：控制或最大限度降低病原体的感染；采用抗体或其他成分替代疗法补充免疫缺陷部分；采用于细胞移植以提高缺陷的免疫系统功能。


医学免疫学 (—)抗感染 感染是引起ID D患者死亡的主要原因。用抗生素、抗真菌、抗原虫、抗支原体和抗病毒药物控制和长期预防感染是治疗免疫缺陷患者的重要手段之一。（二）免疫制剂及酶替代疗法抗体缺陷是最常见的PIDD症状，患者通过长期输注IgG进行替代治疗可预防细菌感染，美国FDA在2006年批准了皮下注射免疫球蛋白以治疗PIDD。酶替代疗法治疗ADA，即每周肌注聚乙二醇偶联的牛ADA其中乙二醇可延长牛ADA在血清中的半衰期。＼I才戊i（三）免疫重建相对于替代疗法的短效性，根据PIDD的不同类型和致病机制，进行胸腺、骨髓或干细胞移植以实现免疫重建，对某些PIDD可达到长期甚至永久性治疗效果。（四）基因疗法理论上，基因疗法是治疗由淋巴细胞前体细胞基因缺陷所致的PIDD的理想方法。1990年，利用逆转录病毒将ADA基因导入患者自身T细胞后，回输治疗了首例ADA-SCIO患者，尽管治疗效果不佳且短暂，但随后基因治疗被成功应用千SCID-Xl, ADA-SCIO、CGD和WAS等疾病的治疗。


医学免疫学 (—)抗感染 IDD是免疫系统先天发育不全或后天损伤所致的一组临床免疫缺陷综合病症，分为PIDD和AIDD两大类。IDD的临床特点是：反复感染、高发恶性肿瘤和自身免疫病，PIDD有一定遗传倾向。AIDS是HIV感染免疫细胞导致的AIDD。HIV主要侵犯宿主CD4•T细胞及单核／巨噬细胞等。HIV感染导致CD4+T细胞数目不断减少，最终导致严重的细胞免疫和体液免疫缺陷。免疫缺陷病的实验室诊断应采取多方面、综合性的栓测方法。免疫缺陷病的治疗原则是：控制和减少感染、采用替代疗法或干细胞移植以提高患者的免疫功能。1.简述免疫缺陷病的分类及其共同特点。2.常见联合免疫缺陷病有哪些？试分析其可能的发病机制。 （余平）疫免染感第二十一章 感染的建立基于病原体和宿主间的相互作用，主要环节有：病原体侵入、侵袭、在宿主组织克隆定植、诱导免疫应答、病原体清除或组织损伤；另有一些病原体则不需要在宿主组织定植而是通过释放毒素致病。免疫系统通过多种不同的机制发挥抗感染作用，而病原微生物也通过不同的机制逃避免疫系统的清除。


医学免疫学 第一节针对病原体免疫应答的共同特征 虽然宿主针对不同病原体的免疫保护机制各不相同，但具有如下共同的特征。（一）抗感染免疫基千固有免疫和适应性免疫的协同作用固有免疫提供早期防御、适应性免疫提供后期更持久、更强的免疫保护。许多病原体通过进化而逃避机体的固有免疫，这使得针对这类病原体的适应性免疫防御成为关键。适应性免疫通过产生的效应分子和细胞清除病原体，并产生记忆细胞以保护机体免千再次感染。（二）清除不同类型病原体需要诱导不同类型的抗感染免疫应答由于病原的入侵和克隆定植机制各不相同，清除这些病原体则需要不同的免疫机制。病原体特异的适应性免疫应答可使机体的应答最优化。（三）抗感染免疫效应决定了病原体在宿主的存活和致病性感染建立后，病原体与宿主间发生“宿主抗病原体免疫应答”与“病原体抵抗免疫＂的博弈，这通常决定感染的结局。针对机体强有力的抗病原体免疫反应，病原体则发展出不同的免疫逃逸机制。（四）抗感染免疫应答效应可能导致免疫病理损伤针对病原体的免疫防御机制是宿主存活所必需的，但也会造成机体的病理损伤。


医学免疫学 第二节抗胞外菌免疫 胞外菌是不进入宿主细胞内而在宿主细胞外如血循环、结缔组织、消化道、呼吸道、泌尿生殖道等增殖的细菌。胞外菌主要通过两种机制致病：心引发炎症，导致感染部位组织损伤，这是化脓性球菌导致人体化脓性感染的主要原因；＠释放内毒素和外毒素。革兰氏阴性菌可释放内毒素（脂多糖），强烈活化巨噬细胞导致炎症。外毒素可破坏宿主细胞或刺激机体产生炎症反应。宿主抗胞外菌免疫主要依赖千体液免疫应答。 一、抗胞外菌固有免疫 抗胞外菌的固有免疫应答主要基于补体活化、吞噬作用和炎症反应（图21-1)。（一）补体活化革兰氏阳性菌的细胞壁所含有的肤聚糖可直接通过旁路途径活化补体系统；革兰氏阴性菌的胞壁含有的LPS，可在没有抗体存在的情况下直接通过旁路途径活化补体系统；细菌大多在其表面表达甘露糖，后者可直接结合凝集素，通过凝集素途径激活补体系统。补体系统活化后：第一，通过补体调理作用促进免疫细胞对细菌的吞噬。第二，产生膜攻击复合物溶破细菌。第三，通过其裂解产物招募、活化白细胞，参与炎症反应。


医学免疫学 补体系统的活化中性粒细胞／巨噬细胞的活化固有免疫二经典途径l补体活化二三．了，J一吞噬作用促炎因子`'->炎症调理吞噬MAC炎症CD4+T细胞的活化抗体的产生激调中（二）吞噬作用 宿主吞噬细胞对胞外菌非特异吞噬效率较低，但宿主细胞多通过其细胞膜表面不同受体结合胞外菌，通过受体介导的特异性吞噬高效率吞噬细伯，这些受体包括前面提及的甘露糖受体、清道夫受体、Toll样受体及补体受体等。这些受体一方面使得吞噬细胞以更高的效率吞噬细菌，另一方面激活吞噬细胞发挥杀菌活性。（三）炎症反应吞噬细菌后的吞噬细胞随即被活化而分泌细胞因子，后者一方面招募白细胞浸润到感染局部，从而启动炎症反应，导致组织损伤。另一方面，引起感染的全身表现如发热、合成急性期蛋白等。 二、抗胞外菌适应性免疫 体液免疫是宿主对抗胞外菌感染的主要保护性免疫机制，通过体液免疫可清除病原体或中和毒素（图21-1)。


医学免疫学 二、抗胞外菌适应性免疫 胞外菌感染所含有的蛋白质抗原作为典型的胸腺依赖抗原可激活CD4+T细胞，活化的辅助CD4+T细胞不但通过产生细胞因子辅助B细胞产生抗体，更重要的是通过分泌细胞因子增强巨噬细胞吞噬和杀菌。这是适应性免疫与固有免疫协同的典型案例。宿主产生主要针对胞壁成分或毒素的抗体，通过中和作用、调理吞噬作用、激活补体经典途径等清除胞外菌感染。其中，中和作用主要依赖高亲和力lgG和lgA；补体激活主要靠lgM和lgG；调理作用则主要是lgG的某些亚型。 三、胞外菌的免疫逃逸机制 在免疫压力下，部分胞外菌也会进化出逃避免疫的机制（表21-1)。


医学免疫学 免疫系统中被干预的组分细菌逃避机制 抗体改变表面分子的表达；分泌抗Ig的蛋白酶噬菌作用封闭巨噬细胞受体与细菌的结合；临时隐藏于非巨噬细胞中；释放细菌蛋白破坏巨噬细胞的功能补体通过缺乏适当的表面蛋白、表面蛋白的空间位阻现象以及降解C3b来阻止C3b与细菌的结合；失活补体级联反应过程中各个环节；俘获宿主RCA蛋白；诱导宿主产生同种型抗体，使之不能激活补体（一）逃避特异性抗体的作用一些胞外菌（如淋球菌）常常会自发地改变其与宿主细胞表面结合的氨基酸序列，逃逸中和抗体对细菌的识别，使得细菌能在机体内持续感染；另有某些细菌通过分泌蛋白酶来裂解抗体使其失活，例如，流感嗜血杆菌可表达IgA特异性的蛋白酶，从而可降解血液和黏液中的slgA。


医学免疫学 （二）逃避吞噬细胞的吞噬 具有多聚糖“外衣”的细菌可以防止与吞噬细胞表面的受体结合而被吞噬；另一些没有多聚糖“外衣＂的胞外菌可以临时进入非吞噬细胞（如上皮细胞和成纤维细胞）而＂躲避＂吞噬细胞的俘获。为了能进入这些非吞噬细胞，病原体会释放细菌蛋白到宿主细胞中并通过提升其巨吞饮作用或者细胞骨架的重构；进入细胞的胞外菌蛋白还具有抗吞噬的能力，例如，小肠结肠炎耶尔森菌属可以将细菌的磷酸酣酶注入巨噬细胞，当细菌的磷酸脂酶使宿主蛋白去磷酸化后，可封闭吞噬细胞的吞噬作用。


医学免疫学 （三）逃避补体系统介导的杀伤作用 一些胞外菌凭其自身结构的特点避免受到补体介导的杀伤作用。如梅毒苍白螺旋体的外膜缺乏跨膜蛋白，导致没有合适的位点供C3b附着；另有细菌拥有胞壁LPS，因LPS具有长且突出表面的链，因而阻止细菌表面上的MAC复合体的装配；有些胞外菌能够合成灭活补体片段的物质如B型链球菌的胞壁含有唾液酸，可降解C3b从而封闭补体的活化，而其他链球菌可产生能与RCA蛋白H因子结合的蛋白，并将它固定在细菌的表面，招募H因子使C3b降解以达到补体失活。沙门菌属表达的蛋白主要干扰的是补体活化的最后阶段，而淋球菌和脑膜炎奈瑟菌可以诱导宿主产生单一类型的抗体（如IgA)，从而导致补体系统不能高效激活，这些“封闭抗体”与补体结合抗体在细菌表面相互竞争能降低MAC的组装、干预C3b的附着。


医学免疫学 第三节抗胞内菌免疫 胞内菌通过损伤的皮肤黏膜或媒介的叮咬进入宿主体内后，在宿主细胞内繁殖，以逃避吞噬细胞、补体及抗体的攻击。胞内菌常见的靶细胞有上皮细胞、内皮细胞、肝细胞和巨噬细胞等。因为巨噬细胞具有运动能力，所以细菌感染巨噬细胞后可以迅速播散至全身。胞内菌在宿主细胞内繁殖，但通常毒性不强，不会产生损伤性的细菌毒素，从而与宿主细胞“共存＂。其胞内生活方式使得难以从宿主体内彻底被清除，导致慢性疾病，如结核分枝杆菌导致的肺结核。 一、抗胞内菌的免疫 抗胞内菌免疫机制与抗胞外菌的最大不同是：抗胞外菌主要依赖体液免疫，而抗胞内菌主要依赖细胞免疫。 （一）抗胞内菌固有免疫 1.中性粒细胞和巨噬细胞的作用最早到达感染局部的是中性粒细胞。中性粒细胞分泌防御素破坏尚未进入宿主细胞的胞内菌，从而控制早期感染（图21-2)；有些细菌虽然逃脱了防御素的破坏，随之可被中性粒细胞吞噬后通过强大的呼吸爆发杀灭。活化的巨噬细胞在吞噬及杀灭胞内菌的过程中起着重要作用。巨噬细胞还通过TLR对分枝杆菌的脂蛋白和脂多糖识别，活化产生促炎细胞因子，促进NK细胞活化和Thl细胞分化，进而杀灭细菌（动画21-1“抗胞内菌免疫＂）。


医学免疫学 （一）抗胞内菌固有免疫 2. NK细胞和y6T细胞的作用在巨噬细胞等协同下，NK细胞被活化杀伤宿主细胞，活化的NK细胞分泌大量的IFN--y，促进巨噬细胞活化、间接促进Thl细胞分化。-yoT细胞会识别胞内菌如分枝杆菌的小磷酸化分子，引发效应-yoT细胞增殖，通过杀伤或分泌IF阳发挥抗菌效中性粒细胞的活化巨噬细胞的活化NK细胞的活化一防御素.0（一11-1L;.11-12tROis,NO ROis,NO个j i巨噬细胞活化A B NK活化Th1分化伈IFN'Y_Thl分化yoT细胞的活化活化的CD4+T细胞和巨噬细胞的高度活化细菌焦磷酸盐r-;;...今细胞溶解IL-12. ..：名雯雪>F G B细胞浆细胞（二）抗胞内菌适应性免疫 3抗体应答细菌特异性中和抗体（图21-2)虽然不能直接清除胞内菌，但可与尚未进入细胞的细菌结合，或与释放到胞外环境中但还没有感染新的宿主细胞的子代菌结合，阻断细菌进入宿主细胞，并通过调理吞噬或补体介导的溶菌作用清除胞内菌。


医学免疫学 （三）肉芽肿的形成 当宿主抗胞内菌免疫与病原体的博弈相持不下、而转为慢性感染时，就会在宿主感染局部形成一种称为肉芽肿的结构以局限化感染（图21-3)。肉芽肿的内层包含巨噬细胞和CD4+T细胞，而外层是CD8+T细胞。部分肉芽肿的外层钙化、纤维化、中间的细胞坏死，死亡细胞中的所有病原体都被杀灭，感染被消除；少数病原体仍然存活并在肉芽肿中休眠，如果肉芽肿破裂，病原体就会被释放，重新开始增殖。如果宿主的免疫应答处于免疫抑制状态，无法聚集抵抗新一次攻击所必需的T细胞和巨噬细胞，病原体可能进入血液，进一步感染全身的组织，甚至导致死亡。 二、胞内菌的免疫逃逸机制 像胞外菌及其他病原体一样，在宿主免疫压力下，胞内菌也进化出逃避免疫的机制。胞内菌多为«}勹I4慢性感染，其逃避免疫的能力更强、机制更为复杂（表21-2)。 第二十一章感染免疫179巨噬细：飞？；」塾堕塑工细菌溶解TNF+抗性细菌.敏感性细菌）细菌溶解h抗性细菌:：心仑七...·拉:丸：罗·.·•形成肉芽肿CD4.Thl ::．:.．泛多活化巨心．：．．噬细胞


医学免疫学 钙化T细胞坏死的活化巨噬细胞免疫系统中被干预的组分细菌逃避机制 吞噬体的破坏作用感染非吞噬细胞合成能够阻断溶酶体融合、吞噬体酸化、ROI/RNI杀伤的分子募集宿主蛋白阻断溶酶体的功能高度活化的巨噬细胞阻止巨噬细胞高度活化所需宿主基因的表达抗体通过伪足入侵转移到新的宿主细胞中T细胞减少APCs抗原提呈作用1逃避吞噬杀伤某些胞内菌可选择在非吞噬细胞中增殖，以逃避吞噬杀伤，例如麻风分枝杆菌会感染人体外周神经的施万细胞。另有一些胞内菌可使吞噬细胞失活，或逃避吞噬细胞的杀伤，如李斯特杆菌进入吞噬细胞后合成李斯特杅菌溶血素O(LLO)，破坏吞噬溶酶体，使细菌逃逸到胞质中。2.逃避抗体的中和作用一些胞内菌通过细胞－细胞接触机制进入另一个宿主细胞，使中和抗体无法发挥中和作用。如：李斯特杅菌可诱导宿主产生基于肌动蛋白的伪足，内陷进入邻近的非吞噬细胞，由此细菌不会暴露到胞外，逃避抗体中和作用。3.阻止淋巴细胞活化某些胞内菌通过千预APC的抗原提呈功能、阻止淋巴细胞活化而逃避T细胞杀伤。如：结核分枝杆菌感染DC后会引起MHC I类分子、lI类分子和C D1的下调，使抗原无法有效提呈和活化T细胞、NKT细胞。


医学免疫学 第四节抗病毒免疫 病毒属千胞内病原体，通过与宿主表面的相应受体结合而进入细胞，随后在宿主细胞内进行病毒口[t}蛋白翻译和子代病毒的组装，子代病毒从己感染细胞中释放。除直接破坏宿主细胞，非致细胞病变病毒可通过感染诱发的炎症免疫反应损伤宿主细胞导致疾病。某些病毒感染呈现潜伏感染状态，当宿主免疫力下降，潜伏态病毒会启动活化、增殖，反复导致疾病的急性发生。如潜伏水癒病毒重新活化引发带状疤疹。 —、抗病毒免疫 与胞内菌类似，抗病毒免疫主要依赖于细胞免疫。(—)抗病毒固有免疫1干扰素抗病毒免疫最重要的早期免疫分子是干扰素(I型干扰素IFN-a, IFN-[3和11型干扰素IFN－寸。IFN-a和IFN-[3由感染局部上皮细胞、成纤维细胞和pDC等分泌，而IFN--y早期由活化的巨噬细胞和NK细胞分泌，后期则由活化Thl细胞产生。任何一种干扰素均可调节未感染细胞的代谢和酶相关事件，使细胞呈现抗病毒状态（图21-4A)。


医学免疫学 干扰素CD4+T细胞的活化CTL的活化巨噬细胞 A NK细胞}胞CTL、TNF,IFNy才NK细胞的活化DC许可Tc活化和B细胞活化2. NK细胞NK细胞是重要的早期抗病毒效应细胞，被病毒感染的宿主细胞的表面MHC I类分子下调，这一信号被NK细胞识别并对被感染细胞直接杀伤（通过天然的细胞毒作用）；NK细胞还可通过分泌促炎细胞因子在感染早期起重要的防御作用（图21-4B);NK细胞同时还是抗病毒ADCC中的效应细胞。NK细胞天然的细胞毒作用和促炎因子生成是受到前述三种IFN的刺激所产生的。3.巨噬细胞巨噬细胞在病毒感染早期开始活化并生成大量的促炎介质（图21-4C)。IFN－丫可以增强这一功能并且使巨噬细胞表达iNOS酶从而生成NO，后者可促进巨噬细胞产生ROis和RNis,帮助杀灭被吞噬的病毒。另外，巨噬细胞也可通过ADCC机制清除病毒。


医学免疫学 （二）抗病毒适应性免疫 1.病毒特异性CD4+T细胞应答完整的病毒颗粒或其组分可通过胞吞和吞噬作用被DC等吞噬细胞摄取、加工，并提呈抗原；另一方面，DC的多种TLR可识别病毒的核酸序列或蛋白抗原使DC更易于通过外源途径提呈病毒抗原肤与MHC II类分子复合物，激活CD4+T细胞（图21-4D)。这对于抵抗病毒十分重要，因为这些细胞可为初始CD8+T细胞的活化提供IL-2，还可以为B细胞提供CD40L介导的共刺激信号和细胞因子，促进B细胞产生抗体。2.病毒特异性CD8+T细胞应答病毒特异性CTL应答是抗病毒免疫的关键。一方面，病毒在被感染细胞内增殖，通过内源性抗原提呈途径将pM H C I提呈在感染细胞表面，成为CTL的靶；另一方面，病毒特异性CTL在引流淋巴结被激活后到达感染部位，通过颗粒酶介导的细胞毒作用、Fas介导的细胞凋亡或分泌TNF及IFN杀死靶细胞（图21-4E)。


医学免疫学 （二）抗病毒适应性免疫 3病毒特异性抗体应答B细胞能识别被提呈在感染细胞表面的病毒抗原信号，也能识别感染细胞释放的子代病毒颗粒，在T细胞帮助下，B细胞被激活，并进一步分化为浆细胞、记忆B细胞，产生中和抗体（图21-4F)。因为病毒在细胞内，早期产生的抗体多不能发挥作用，但晚期的中和性抗体进入血液后可结合病毒、阻止病毒结合宿主细胞上的病毒受体，从而防止感染进一步扩散；抗病毒抗体可介导ADCC；也可激活补体，在有胞膜的病毒和被感染的宿主细胞表面形成MAC以杀死病毒或感染细胞。另外，补体成分还可词理吞噬细胞外的病毒颗粒。这是T-B细胞协同抗感染的经典案例。值得注意的是，一些病毒可能不需要T细胞的辅助，只通过B细胞应答就可清除（至少部分清除）。如VSV病毒表面具有高度重复的结构可引起TI应答，而TI应答比TD应答更快，且仅涉及B细胞而不需要B-T相互作用，因此可在感染早期发挥作用，更有效减少了病毒的扩散，直到机体产生针对其TD抗原的抗体应答。


医学免疫学 二、病毒的免疫逃逸机制 一是通过病毒的快速增殖能力，尤其基因组较小的病毒比基因组较大的病毒增殖更快，在免疫应答产生之前就播散到新的宿主细胞建立感染；二是病毒干扰宿主免疫应答，使其有足够的时间建立感染。一旦感染建立，病毒可通过多种机制逃避抗病毒免疫攻击（表21-3)。被干扰的免疫机制病毒逃避机制监视潜伏抗体效应通过抗原漂移或抗原位移改变病毒表位表达病毒性FcR，阻断ADCC或中和作用阻断B细胞的胞内信号转导CD8+T细胞效应感染低表达MHC I类分子的细胞干预MHC I类分子介导的抗原提呈迫使pMHC的内化CD4•T细胞效应避免感染DCs干预MHC II类分子介导的抗原提呈迫使pMHC的内化NK细胞效应表达病毒性MHC I类分子类似物提高宿主HLA-E或经典MHC I类分子的合成DC功能阻断DC的发育或成熟阻止DC上调共刺激分子上调DC表面Fas L的表达补体效应阻断转化酶的形成表达病毒性的宿主RCA蛋白类似物提高宿主RCA蛋白的表达出芽到宿主细胞膜，获取宿主RCA蛋白抗病毒状态阻断IFN的分泌干预建立抗病毒状态的代谢／酶活动宿主细胞凋亡阻断内源性或外源性途径的各个环节


医学免疫学 二、病毒的免疫逃逸机制 细胞因子、趋化因子功能表达死亡受体和调节分子的类似物表达细胞因子和趋化因子的竞争性抑制剂6下调细胞因子和趋化因子受体的表达3干扰抗原提呈病毒感染抗原提呈细胞后可干扰抗原提呈的多个环节，从而逃逸抗病毒免疫。腺病毒、巨细胞病毒(CMV)、HIV、VSV、EBV等通过干扰MHC I限制性抗原提呈途径不同的节点造成CD8+T细胞活化障碍，从而逃逸抗病毒细胞免疫；腺病毒、巨细胞病毒(CMV)、HIV等还可通过于扰MHC II类分子介导的抗原提呈不同节点，干扰抗病毒体液免疫应答。4"愚弄"NK细胞CMV表达MHC I类分子的类似物，结合NK细胞抑制性受体，使NK细胞认为它识别的是一个“没有下调的＂的MHC I类分子，导致NK细胞不被活化；快速复制的WNV上调经典的宿主MHC I类分子，也使NK细胞不能识别、活化。7.逃避补体杀伤某些癒病毒和庖疹病毒分泌阻碍旁路C3转化酶形成的蛋白质，导致补体系统活化障碍。多种病毒表达RCA蛋白类似物或上调宿主RCA蛋白的表达，防止感染的细胞受MAC介导的溶解。HIV和牛瘛病毒等通过在宿主细胞膜出芽的方式得到RCA蛋白、DAF和MIRL，逃避补体杀伤。


医学免疫学 二、病毒的免疫逃逸机制 8消除抗病毒状态病毒通过复杂的机制干扰抗病毒状态。如EBV表达一种生长因子的可溶性受体，后者阻断了该生长因子对巨噬细胞的作用，由千这种生长因子是巨噬细胞分泌IFN所必需的，因此引起IFN的减少，不足以激发和维持抗病毒状态。当HSV感染已建立了抗病毒状态的细胞时，病毒表达一种蛋白，逆转病毒蛋白合成受阻状态，使得病毒复制得以恢复。牛疮病毒和丙型肝炎病毒也可合成蛋白质，破坏对维持抗病毒状态所需的代谢和酶。腺病毒及KSHV则表达可干扰宿主转录因子活性或与宿主转录因子类似蛋白质，干扰宿主细胞建立抗病毒状态所需的基因转录。


医学免疫学 二、病毒的免疫逃逸机制 9调控宿主细胞的凋亡被感染的宿主细胞在病毒复制完成之前凋亡导致病毒死亡，是宿主抗病毒机制之一，通常由CTL、Fas-FasL、TNF与TNFR介导。被感染细胞有时通过内质网胁迫机制发生“利它的＂凋亡（死亡对宿主有益），宿主不得不释放大量病毒蛋白而导致内质网胁迫现象。但具有大基因组的病毒已经发展出阻断这些死亡诱导途径各个环节的办法。如腺病毒合成一个蛋白复合物，引起Fas和TNFR的内化，将这些死亡受体从细胞表面清除，中断FasL或TNF介导的凋亡；一些症病毒表达TNFR的类似物，作为TNF和相关细胞因子的诱饵受体；腺病毒、疤疹病毒和疮病毒表达多种蛋白质，抑制凋亡所需的酶级联反应；还有许多病毒可以增加宿主细胞存活蛋白或表达这些生存蛋白的类似物，从而阻止宿主细胞过早凋亡。


医学免疫学 二、病毒的免疫逃逸机制 10.干扰宿主细胞因子在病毒感染的早期，宿主细胞生成大量的细胞因子和趋化因子以协调抗病毒反应。一些痐病毒可以改变局部的细胞因子，使它不利千支撑免疫应答所必需的细胞间合作。症病毒通过合成趋化因子类似物阻断淋巴细胞、巨噬细胞和中性粒细胞的趋化和迁移，还可分泌干扰素受体类似物，阻断IFN-a和IFN-[3效应。KSHV和腺病毒表达一种蛋白质，抑制IFN诱导的基因转录，疤疹病毒下调细胞因子受体的表达，而CMV于扰趋化因子基因的转录。许多病毒抑制IL-12生成，从而干扰Thl分化和随后的抗病毒细胞免疫应答。EBV则合成IL-12的类似物，可以竞争性抑制宿主正常IL-12的活性。EBV产生IL-10的类似物，抑制巨噬细胞生成IL-12和淋巴细胞生成IFN-'Y o寄生虫包括单细胞的原生动物和多细胞的蠕虫，一些是细胞外增殖，另一些在细胞内增殖。寄生虫在宿主体内生长和成熟，经常引起严重和长期的组织及器官损伤。许多寄生虫具有多种宿主，使得比仅感染人的病原体更难控制。


医学免疫学 —、抗寄生虫免疫反应 不同的寄生虫引发不同的免疫应答类型，取决于寄生虫的大小和细胞构成以及其生活周期。通常，原生动物寄生虫趋向千诱导Thl应答而蠕虫感染则引起Th2应答。(—)抗原生动物寄生虫免疫1.体液免疫与胞外菌类似，所有基于抗体的对胞外菌防御的效应机制均适用千防御小的原生动物寄生虫。抗寄生虫抗体介导中和作用、调理吞噬，并激活经典补体途径。大的原生动物可通过中性粒细胞和巨噬细胞介导的ADCC清除。2. Th1应答，巨噬细胞高度活化和IFN-y Thl应答是抗原生动物寄生虫免疫的关键，因为巨噬细胞高度活化所需IFN--y主要来源于Thl效应细胞。像许多胞内菌一样，原生动物寄生虫被巨噬细胞吞噬后，不会在普通的吞噬体中被消化。这些寄生虫能抵抗巨噬细胞通常的呼吸爆发，只有高度活化的巨噬细胞具有足够的ROis、RNis、TNF，才能将这些寄生虫有效杀伤。如果高度活化的巨噬细胞不能清除感染，则会形成肉芽肿（图21-3)。


医学免疫学 —、抗寄生虫免疫反应 IFN--y具有独特的抗原生动物效应，包括：心对许多原生动物均有直接毒性；＠刺激DC和巨噬细胞产生IL-12，随之触发NK和NKT IFN--y的产生；＠诱导感染的巨噬细胞表达iNOS，导致细胞内NO的产生，后者清除寄生虫本身或感染的细胞；＠上调对吞噬体的成熟重要相关酶的表达；＠上调被感染的巨噬细胞表面Fas的表达，可被表达FasL的T细胞杀死。需要注意的是：Th2细胞因子（如TGFB、IL-4、IL-10和IL-13)可抑制IFN--y和iNOS的产生，因此Th2应答优势的个体对原生动物寄生虫感染是高度易感的。3. CTLs和y8T细胞如果原生动物寄生虫从巨噬细胞吞噬体逃出进入胞质，寄生虫抗原可进入内源性抗原提呈途径，成为CTL的靶。穿孔素／颗粒酶介导的细胞溶解对急性原生动物感染并不高效，而是CTL分泌的IFN--y作用最大，但穿孔素／颗粒酶介导的细胞溶解在控制原生动物感染的慢性阶段更重要。与CTL类似，活化的'Y8T细胞产生的IFN--y对抗原生动物寄生虫感染具有重要作用。


医学免疫学 （二）抗蠕虫寄生虫免疫 Thl应答是抗原生动物寄生虫免疫的关键，而Th2应答是防御大的、多细胞的蠕虫的关键。与其他类型病原体不同的是：抗蠕虫Th2应答涉及IgE、肥大细胞和嗜酸性粒细胞。(DT细胞分化为Th2细胞，后者通过CD40L-CD40相互接触使B细胞类型转换为IgE（图2l-5A)。＠IgE抗体进入循环，通过结合细胞表面FcsRI“武装“肥大细胞，当蠕虫抗原结合到细胞表面的IgE时，触发肥大细胞脱颗粒（图2l-5B)，颗粒中组胺等引起宿主肠道和支气管平滑肌收缩，将寄生虫从黏膜表面驱离出宿主；此外，肥大细胞合成的组胺和其他蛋白也对蠕虫有直接毒性。＠与肥大细胞脱颗粒相似，循环中的IgE可同时结合病原体和嗜酸性粒细胞表面FcsR，触发嗜酸性粒细胞脱颗粒、释放杀伤蠕虫的物质（图21-SC)。


医学免疫学 （二）抗蠕虫寄生虫免疫 Th2细胞因子IL-4、IL-5和IL-13对防御蠕虫很关键。IL-4是驱动B细胞向IgE转换的主要因子；IL-5强力促进嗜酸性粒细胞的增殖、分化和活化，并支持浆细胞向IgA分化，分泌型的IgA(SigA)抵御寄生虫进一步的黏膜定植（图21-5D);IL-4和IL-13抑制巨噬细胞IL-12的产生、IFN--y的产生和...牙、·`-金J-＃2-－._CD40LCD40Th2B细胞浆细胞lgE肥大细胞的活化SlgA的产生I SlgA气兰平滑心收缩I AgThl极化；IL-13对支气管和胃肠对寄生虫的驱离反应是必需的。 二、寄生虫的免疫逃逸机制 具有多阶段生活周期的寄生虫通过多种机制逃避免疫攻击（表21-4)。


医学免疫学 被干扰的免疫系统成分寄生虫逃避机制 抗体具有多阶段的生命周期引起抗原变异藏在巨噬细胞中修正寄生虫表面蛋白引起抗原变异获取宿主表面蛋白以阻断抗体结合脱落带有免疫复合物的寄生虫外膜分泌消化抗体的物质吞噬作用阻断吞噬体融合到溶酶体从吞噬体逃离到细胞质阻止呼吸爆发裂解静息的吞噬细胞补体降解吸附上的补体组分或剪切膜结合抗体的Fe段迫使补体组分耗尽表达RCA蛋白类似物T细胞通过促进ILlO产生和降低IL-12与IFN勺的产生来抑制Thl应答分泌可诱导T细胞低反应或耐受的蛋白干预DC的成熟和巨噬细胞的活化(1)抗原变换：宿主刚刚产生了针对生活周期前一阶段寄生虫表位的体液免疫应答，寄生虫发育到下一阶段，防御滞后接踵而来。如布鲁斯锥虫在某一时点仅表达其上百种VSG基因的一种，该病原可有规则地关闭其上个VSG基因、活化另一基因，导致一种变换的球蛋白外壳，使得针对上个VSG蛋白的抗体不能识别它；其他寄生虫可通过脱落部分外膜躲避抗体的攻击。(2)自我隔离：硕大利什曼原虫通过将自己隔离在宿主巨噬细胞中以逃避抗体攻击。(3)伪装：血吸虫通过获得宿主糖脂和球蛋白外壳伪装自己。这种由宿主分子形成的密集“外衣＂阻止抗体与寄生虫表面抗原的结合。


医学免疫学 (4)消化抗体：一些蠕虫通过产生某种物质来消化抗体。 2逃避吞噬溶酶体许多原生动物发展了逃避吞噬溶酶体的方法。如：一些肠内的原生动物溶解粒细胞和巨噬细胞，使在第一现场被吞噬的机会最小化；鼠弓形体阻止巨噬细胞吞噬体融合到溶酶体；锥虫溶酶体融合之前酶解吞噬体膜，然后逃避到宿主细胞的胞浆中；硕大利什曼原虫则经常保留在吞噬体中，干预呼吸爆发。3逃避补体攻击原生动物和蠕虫均可通过蛋白水解的方式消除吸附到其表面的补体活化蛋白或剪切寄生虫结合抗体的Fe部分；也可分泌一些分子强迫液相补体活化，以耗竭补体成分；还可表达模仿哺乳动物RCA蛋白、DAF的蛋白，以保护自身不被补体攻击。


医学免疫学 (4)消化抗体：一些蠕虫通过产生某种物质来消化抗体。 4.干预T细胞攻击原生动物和蠕虫均可通过千扰宿主T细胞应答来保护寄生虫的存活。例如：恶性症原虫可促使Th细胞分泌IL-10而不是IFN－丫，导致MHC II类分子的表达下调，抑制NO的产生。硕大利什曼原虫表达可结合巨噬细胞上CR3和Fe社Rs的分子，降低这些细胞产生IL-12、抑制Thl应答。钩虫分泌数种可诱导宿主T细胞低应答甚至耐受的蛋白，这种免疫抑制状态使大量的钩虫集聚在感染的宿主体内。其他一些丝虫类的蠕虫诱导APC下调其表面MHC I和II类分子及其他抗原提呈基因，使这些APC不能启动T细胞活化。本章介绍了抗感染免疫的共同特征和针对胞外菌、胞内菌、病毒、寄生虫等重要病原体的抗感染免疫特点及其免疫逃逸机制。针对不同病原体，宿主进化出了快速反应的固有免疫系统，包括中性粒细胞、NK细胞、-y8T细胞、补体等，或者破坏或者减慢感朵的建立，并联动到适应性免疫反应抵抗感染；而稍后发生的适应性免疫反应是否高效，取决于病原体的特点：胞外还是胞内、大型还是小型、快速复制还是慢速复制。胞外病原体可被抗体识别，由抗体或补体介导的机制所清除；大的病原体如蠕虫无法袚lgA和lgE描固，但lgE可触发肥大细胞和嗜酸性拉细胞脱颗粒，释放介质，驱逐蠕虫，并降解蠕虫组织；胞内病原体主要依赖细胞介导的免疫清除，如CTLs、NK细胞、NKT细胞和-y8T细胞的溶破靶细胞活性和分必的细胞因子效应。通常，Thl应答产生针对胞内病原的细胞免疫，而Th2应答产生针对胞外病原的体夜免疫。与此相对应，在免疫压力下病原体进化出逃避免疫攻击的各种策略：逃避吞噬、逃避识别、抗原变异、失活补体、荻得宿主的RCA蛋白、剪切宿主的FcR、诱导宿主细胞凋亡、干预宿主的T细胞应答或细胞周期等。这些认识是发展抗感染的特异性干预手段的基础。欲在长期的人类－病原博弈中取得胜利，就必须深入认识抗感染免疫机理并应用于对抗病原体感染的战斗中去。


医学免疫学 (4)消化抗体：一些蠕虫通过产生某种物质来消化抗体。  1.宿主抗胞外病原体免疫与抗胞内病原体免疫有何不同？ 2.以宿主抗胞外菌感染为例阐述固有免疫、适应性免疫如何协同。 3以宿主抗病毒免疫为例阐述T-B细胞如何协同。4.胞内病原体有哪些免疫逃逸机制？（吴玉章）第二十二章肿瘤免疫 肿瘤是严重危害人类健康的重大疾病。免疫系统与肿瘤的发生具有十分密切的关系：一方面，免疫系统能通过多种免疫效应机制杀伤和清除肿瘤细胞；另一方面，肿瘤细胞也能通过多种机制抵抗或逃避免疫系统对肿瘤细胞的杀伤和清除。因此，肿瘤细胞如何通过表达的肿瘤抗原诱导抗肿瘤免疫应答以及肿瘤细胞如何实现免疫逃逸是肿瘤免疫研究的关键。基于对肿瘤免疫效应和免疫逃逸机制的认识，还可对肿瘤进行免疫诊断和免疫防治。肿瘤免疫学(tumor immunology)即是研究肿瘤抗原、机体抗肿瘤免疫应答以及肿瘤的免疫逃逸、肿瘤的免疫诊断和免疫防治的科学。


医学免疫学 第一节肿瘤抗原 肿瘤细胞存在着与正常组织细胞不同的抗原成分，明确肿瘤抗原成分有助于诊断和治疗肿瘤并制备肿瘤防治性疫苗。肿瘤免疫学理论的阐明和应用取决于能否明确肿瘤细胞特有的肿瘤抗原(tumor antigen)。所谓肿瘤抗原是指细胞癌变过程中出现的新抗原(neoantigen)或肿瘤细胞异常或过度表达的抗原物质。直到20世纪50年代才确证肿瘤抗原的存在，一些肿瘤抗原已经应用千肿瘤的诊断和防治。


医学免疫学 一、肿瘤抗原的分类和特征 肿瘤抗原的分类尚不统一，主要根据肿瘤抗原的特异性和肿瘤发生情况的不同进行分类。（一）根据肿瘤抗原特异性分类1肿瘤特异性抗原肿瘤特异性抗原(tumor specific antigen, TSA)指肿瘤细胞特有的或只存在于某种肿瘤细胞而不存在千正常细胞的一类抗原。这类抗原是20世纪50年代通过化学致癌剂诱发的肉瘤在同系小鼠移植与排斥的经典实验中发现的，故又称为肿瘤特异性移植抗原(tumor specific transplantation antigen, TSTA)或肿瘤排斥抗原(tumor rejection antigen, TRA)（动画22-1"肿瘤特异性移植抗原的发现和确证”)。理化因素以及病毒诱生的肿瘤抗原多属千TSA（动画22-2"肿瘤特异性移植抗原基因的克隆＂）。比利时学者Boon等通过制备人黑色素瘤特异性C TL克隆和对人黑色素瘤c DN A文库基因转染靶细胞株的特异杀伤试验，筛选出了几种入黑色素瘤特异性抗原如MAGE、BAGE、MART、gplOO等（动画22-3”人特异性肿瘤抗原的发现与鉴定＂，图22-1)。


医学免疫学 一、肿瘤抗原的分类和特征 2.肿瘤相关抗原肿瘤相关抗原(t umor-associat e d antigen, TAA)指肿瘤细胞和正常细胞组织均可表达的抗原，只是在细胞癌变时其含量明显增高。此类抗原只表现出量的变化而无严格的肿瘤特异性。胚胎抗原(fetal an tigen汃过量表达的组织特异性分化抗原等均属此类抗原。


医学免疫学 （二）根据肿瘤抗原产生的机制分类（表22-1)续表肿瘤浸润性淋巴细胞(TIL)肿瘤患者厂<><://CTL克隆它心烂言霖罩赞肿瘤细胞l j杀伤靶细胞肿瘤细胞cDNA文库不杀伤。－咚－罕不杀伤o－乓予－罕o－乓亏乙转染表达MHC I类分子的靶细胞筛选出CTL所识别的肿瘤抗原基因 1.突变基因或癌基因的表达产物癌基因或突变的抑癌基因所表达的蛋白分子如果与正常蛋白不同且具有免疫原性，即可视为肿瘤抗原。如癌基因产物Ras和突变的抑癌基因产物如突变的p53等。物理因素、化学因素、病毒感染以及自发突变等均可导致基因突变，基因突变的机制包括点突变、DNA碱基对缺失、染色体易位以及病毒基因的插入而导致的癌基因或抑癌基因的改变等。这类肿瘤抗原是细胞癌变过程中新合成的蛋白质分子，机体对其未形成自身耐受，可诱导机体产生一定程度的肿瘤抗原特异性免疫应答。


医学免疫学 （二）根据肿瘤抗原产生的机制分类（表22-1)续表肿瘤浸润性淋巴细胞(TIL)肿瘤患者厂<><://CTL克隆它心烂言霖罩赞肿瘤细胞l j杀伤靶细胞肿瘤细胞cDNA文库不杀伤。－咚－罕不杀伤o－乓予－罕o－乓亏乙转染表达MHC I类分子的靶细胞筛选出CTL所识别的肿瘤抗原基因 2.致癌病毒表达的肿瘤抗原某些肿瘤由病毒感染引起，例如EB病毒(Epstein Ban·virus, EBV)与B细胞淋巴瘤及鼻咽癌的发生有关，病毒通过其DNA或RNA整合到宿主基因中，使细胞发生恶性转化并表达出新的肿瘤抗原，称之为病毒肿瘤相关抗原。例如SV40病毒转化细胞表达的T抗原、人腺病毒诱发肿瘤表达的ElA抗原、EBV诱发B细胞淋巴瘤和鼻咽癌的EBNA-1抗原以及人乳头瘤病毒(HPV)诱发人宫颈癌的E6和E7抗原等。与物理化学因素诱发的肿瘤抗原不同的是，同一种病毒诱发的不同类型肿瘤（无论其组织来源或动物种类），均可表达相同的抗原且免疫原性较强。


医学免疫学 （二）根据肿瘤抗原产生的机制分类（表22-1)续表肿瘤浸润性淋巴细胞(TIL)肿瘤患者厂<><://CTL克隆它心烂言霖罩赞肿瘤细胞l j杀伤靶细胞肿瘤细胞cDNA文库不杀伤。－咚－罕不杀伤o－乓予－罕o－乓亏乙转染表达MHC I类分子的靶细胞筛选出CTL所识别的肿瘤抗原基因 3异常表达的细胞蛋白某些抗原为正常细胞所表达（无基因突变），但在肿瘤细胞出现了异常表达，如人正常黑色素细胞表达的抗原MART，在人类黑色素瘤细胞会高表达。通过CTL或单克隆抗体鉴定的人类肿瘤抗原多是这类抗原。这类抗原在正常细胞表达极低，未诱导机体免疫耐受，可能引起机体产生免疫应答。这类抗原的产生机制有：(1)肿瘤睾丸抗原(cancer testis antigen, CTA)的异常表达：CTA在机体出生后只表达千睾丸或卵巢等生殖母细胞，由千生殖细胞不表达MHC I类分子，故正常时不会被CTL杀伤，CTA在其他组织不会表达，但可在多种肿瘤细胞激活而表达，且能诱导CTL或抗体应答。已发现的有黑色素瘤相关抗原(melanoma-associated antigen, MAGE)、黑色素瘤B抗原(B melanoma antigen, BAGE)等。(2)表达某抗原的基因异常扩增：如Her2/Neu是一种原癌基因，它表达的Her2蛋白在多种恶性肿瘤特别是乳腺癌细胞中过量表达，针对此类抗原的抗体对千高表达Her2的肿瘤具有较好疗效，已应用于临床治疗。(3)异常表达的组织特异性分化抗原：组织特异性分化抗原是细胞在分化成熟不同阶段某些特定组织细胞表达的抗原，不同来源、不同分化阶段的细胞可表达不同的分化抗原。一些肿瘤细胞会表达某些特定的正常组织细胞中表达的分化抗原，这类抗原通常不能诱发强烈的免疫应答，但表达千肿瘤细胞表面的分化抗原多可作为肿瘤治疗的靶分子。比如CD20是B细胞表面分化抗原，参与调节B细胞的增殖与分化，在部分非霍奇金淋巴瘤、胸腺瘤等患者中可以检测到CD20的表达。靶向CD20的基因工程抗体（商品名为Rituxan)能够通过多种机制杀伤表达CD20的肿瘤细胞，成为全球第一个被批准用于临床治疗非霍奇金淋巴瘤的单克隆抗体。其他如前列腺特异抗原(prostate specific antigen, PSA)是前列腺癌早期诊断、监测及判断预后的重要血清标志物。(4)异常表达的胚胎抗原：胚胎抗原是指在胚胎发育阶段由胚胎组织产生、在胚胎后期减少、出生后逐渐消失或仅存微量的正常成分。但当细胞癌变时，此类抗原可重新合成而大量表达，如肝癌细胞产生的甲胎蛋白(alpha-fetoprotein, AFP)，以及结肠癌细胞表达的癌胚抗原(carcinoembryonic antigen, CEA)，已作为肿瘤血清标志物成为肿瘤诊断、复发和预后判断的常规辅助性指标。4糖基化修饰等导致的异常细胞蛋白及其产物多种肿瘤细胞表面常过量表达或表达结构异常的糖脂（如神经节昔脂）或糖蛋白（如黏蛋白），此类肿瘤抗原既可以用作肿瘤诊断的标志物，也可用作肿瘤免疫治疗的靶分子。 二、肿瘤细胞的免疫原性 尽管某些肿瘤细胞表达肿瘤抗原，但是大多数肿瘤细胞的免疫原性比较弱，难以诱导机体产生针对这些抗原的特异性免疫应答。AFP和CEA是研究最为深入的两种胚胎抗原，因曾在胚胎期出现，宿主对之已形成免疫耐受，很难引起宿主免疫系统对其发生免疫应答。通过氨基酸突变以改构CEA,可以提高CEA的免疫原性，如将改构的CEA与高效免疫佐剂合用，可诱导出较强的抗肿瘤免疫应答。 第二节机体抗肿瘤的免疫效应机制 机体的免疫功能与肿瘤的发生发展密切相关。当宿主免疫功能低下或受抑制时，肿瘤发病率增高，而在肿瘤进行性生长时，肿瘤患者的免疫功能也会受到肿瘤的抑制，两者互为因果，双方各因素的消长直接影响肿瘤的发生和发展。 第二十二章肿瘤免疫189—、宿主对肿瘤的免疫应答特点 机体抗肿瘤免疫应答的产生及其强度不仅取决千肿瘤免疫原性，还受到宿主免疫功能和其他因素的影响。尽管肿瘤细胞可表达肿瘤抗原，但肿瘤患者产生的抗肿瘤免疫应答常不能有效清除肿瘤细胞，表明由肿瘤抗原诱导的免疫应答缺乏特异性或不足以清除肿瘤。肿瘤细胞的组织来源和发生方式各异导致其免疫原性的强弱有较大差别，故诱导的抗肿瘤免疫应答也有差异。机体针对肿瘤抗原可诱导抗肿瘤固有免疫应答和适应性免疫应答。固有免疫应答发挥了第一线抗肿瘤作用，而适应性免疫应答发挥更为重要的特异性抗肿瘤作用。一般认为细胞免疫是抗肿瘤免疫的主力，体液免疫通常在某些情况下起协同作用，因此宿主对肿瘤的免疫效应是细胞免疫和体液免疫的综合结果。 二、机体抗肿瘤的主要免疫效应机制 (—)免疫效应细胞的抗肿瘤作用适应性免疫效应细胞包括CD8+CTL、CD4+Thl和固有免疫细胞包括NK、巨噬细胞、-yoT、NKT细胞等均参与了机体的抗肿瘤作用。其中，CTL和Thl免疫应答发挥的抗肿瘤效应更为关键。 1. T细胞介导的特异性抗肿瘤免疫 (1)CTL的抗肿瘤作用（图22-2):CTL是抗肿瘤免疫的主要效应细胞。凋亡或坏死的肿瘤细胞释放抗原，被APC包括DC等摄取后加工和提呈给CD4+T或CD8+T细胞，导致这两类T细胞的活化和增殖。当肿瘤细胞高表达共刺激分子时，可直接将抗原提呈给CD8+T细胞，刺激其合成IL-2，增殖分化为对肿瘤细胞具有特异性杀伤作用的CTL，此途径称为CD8+T细胞的直接激活；当肿瘤细胞不表动画？？达或低表达共刺激分子时，CD8+T细胞还需活化的CD4+Th的辅助，此为CD8+T细胞的间接激活。 卧噬 4沪CTL主要通过两条途径对突变细胞或肿瘤细胞进行特异性杀伤（动画22-4"CTL识别和杀伤肿瘤细胞的过程”)，一是穿孔素－颗粒酶途径，二是Fas-FasL和TNF-TNFR途径或称死亡受体途径。 肿瘤抗原CD4•T细胞裂解CD8+T细胞TNF等细胞因子活化增殖＼识别并杀伤肿瘤细胞 CTL颗粒酶．..图22-2CTL活化和杀伤肿瘤细胞的机制示意图\l).(2)Th细胞的抗肿瘤作用：CD4+Th细胞不仅在CD8+CTL激活中起重要辅助作用，本身也能产生细胞因子和趋化因子间接参与抗肿瘤免疫效应。趋化因子能招募CTL和巨噬细胞等到肿瘤局部发挥效应；IFN可激活巨噬细胞、增强其对肿瘤细胞的吞噬和杀伤作用；TNF能直接诱导肿瘤细胞凋亡并诱导肿瘤血管坏死等。CD4.Thl细胞也可直接杀伤肿瘤细胞。2.固有免疫细胞的抗肿瘤效应固有免疫细胞也是抗肿瘤的重要效应细胞，包括NK、巨噬细胞、-y8T和NKT细胞等。(1)NK细胞的抗肿瘤作用：NK细胞是早期抗肿瘤的重要细胞，是抗肿瘤的第一道防线。NK细胞在趋化因子作用下迁移至肿瘤局部。由于突ADCC作用变细胞或肿瘤细胞表面的MHC I类分子缺失或降低，不能与NK细胞表面的抑制性受体(killer inh伽tory receptor, KIR)结合，不启动杀伤抑制信号；但其表面糖类配体可与NK表面的活化性受体(killer activation receptor, KAR)结合，从而激活NK细胞并发挥杀伤效应。NK细胞可通过四NK细胞,99种方式杀伤靶细胞，包括ADCC、Fas/FasL途径、颗粒酶Q、、b b、穿孔素－颗粒酶途径和通过释放TNF等细胞因TNF等细胞因子子杀伤靶细胞（图22-3)。图22-3NK细胞杀伤肿瘤细胞机制示意图(2)巨噬细胞的抗肿瘤作用：巨噬细胞在肿瘤免疫中具有双重作用（图22-4)。一方面，巨噬细胞作为专职性APC通过提呈肿瘤抗原诱导特异性抗肿瘤免疫应答，活化巨噬细胞可非特异吞噬，或通过ADCC杀伤肿瘤细胞，还可通过分泌TNF、NO等细胞毒性因子间接杀伤肿瘤细胞。另一方面，巨噬细胞可被肿瘤细胞分泌的某些因子驯化，成为免疫抑制性肿瘤相关巨噬细胞(TAM)，能促进肿瘤的发展。


医学免疫学 肿瘤抗原CD4•T细胞裂解CD8+T细胞TNF等细胞因子活化增殖＼识别并杀伤肿瘤细胞  黏附分子LFA-1等。肿瘤抗原产`：5.．三劝三2-;｀ 静息的巨噬细胞MHC~$:；二产心、三瘤细：／``勹受I(驯化肿瘤微环境活化的巨噬细胞巨噬细胞在肿瘤免疫中的双重作用示意图（二）免疫效应分子的抗肿瘤作用免疫细胞产生的免疫分子以及一些酶类分子等也参与了机体的抗肿瘤作用。1.抗体在抗肿瘤免疫中的作用肿瘤细胞因表达肿瘤抗原而能激活B细胞分泌具有抗肿瘤作用的抗体。这些抗体可通过如下机制发挥抗肿瘤作用（图22-5)：心激活补体系统溶解肿瘤细胞；(2)IgG可介导巨噬细胞、NK细胞发挥ADCC效应；＠抗体的涸理吞噬作用；＠抗体封闭肿瘤细胞上的某些受体，如封闭肿瘤细胞表面转铁蛋白受体，抑制肿瘤细胞生长。···i


医学免疫学 l:6}巨噬细胞`等吞噬细胞i肿瘤细胞 ADCC途径杀伤肿瘤细胞激活补体系统杀伤肿瘤细胞调理吞噬作用封闭促肿瘤生长类受体结合细胞黏附相关分子抑制肿瘤细胞生长促进肿瘤细胞转移肿瘤细胞对免疫效应细胞杀伤的干扰由于肿瘤抗原的免疫原性较弱，肿瘤患者体内自然产生的抗体不是抗肿瘤免疫的重要效应因素。相反，在某些情况下，肿瘤特异性抗体反而会干扰特异性肿瘤细胞杀伤作用，这种具有促进肿瘤生长作用的抗体被称为增强抗体(enhancing anti body)。此外，抗体还可使肿瘤细胞的黏附特性改变或丧失，从而促进肿瘤细胞转移。2.其他免疫效应分子在抗肿瘤免疫中的作用IFN、TNF等细胞因子、补体分子以及多种酶类也具有非特异性的抑制或杀伤肿瘤细胞的作用。 抗凋亡作用共刺激信号异常诱导CTL凋亡表达或分泌抑制性免疫分子产li气` 4,


医学免疫学 /．NK细胞Treg抑制肿瘤微环境一、肿瘤细胞所具有的逃避免疫监视的能力 突变细胞在体内生长和增殖的过程中，部分免疫原性较强的细胞被机体的免疫系统所识别和杀伤，部分突变细胞通过多种机制逃避免疫系统的识别和清除（图22-6)，导致肿瘤的形成。肿瘤细胞通过自身改变适应机体的内环境，阻碍机体产生有效的免疫应答，且能抵抗或抑制机体的免疫效应功能。1.肿瘤细胞的肿瘤抗原缺失和抗原调变肿瘤表达抗原与正常蛋白差别很小，免疫原性弱，无法诱发机体产生有效的抗肿瘤免疫应答。在机体抗肿瘤免疫的压力下，肿瘤细胞表达的肿瘤抗原减少或丢失，从而使肿瘤细胞逃避免疫识别和杀伤，此为抗原调变(antigenic modulation)。


医学免疫学 192第二十二章肿瘤免疫第三节肿瘤的免疫逃逸机制 肿瘤免疫编辑学说(cancer immuno ed山ng)是当前被认可的肿瘤免疫逃逸理论。该理论根据肿瘤的发展将其分为三个阶段：首先是清除期(elimination phase)，此阶段机体的免疫监视功能通过抗肿瘤免疫效应机制发挥抗肿瘤作用，如能清除突变细胞，机体则保持健康。其次是平衡期(eq u卜librium phase)，在此阶段免疫系统和肿瘤细胞的斗争处于势均力敌的态势，免疫系统选择性地消灭一部分肿瘤细胞，另一部分肿瘤细胞通过突变等改变力图逃避免疫系统的杀伤。肿瘤细胞在此阶段通过不断改变重塑(reshape)自身特点的过程称为肿瘤免疫编辑(cancer immunoed山ng)。第三阶段即为免疫逃逸期(escape phase)，此时肿瘤细胞具备了抵抗免疫系统清除的功能并发展为具有临床表现的肿瘤。肿瘤的免疫逃逸机制相当复杂，涉及肿瘤细胞本身、肿瘤生长的微环境和宿主免疫系统等多个方面（图22-6)。


医学免疫学 下低变达调表原子抗或失缺达表原低瘤下抗能肿免主宿 2肿瘤细胞MHC I类分子表达低下肿瘤细胞表面MHC I类分子的表达通常缺陷或表达低下，致使肿瘤细胞不能或弱提呈肿瘤抗原，无法诱导CTL以杀伤肿瘤细胞。3.肿瘤细胞共刺激信号异常尽管某些肿瘤细胞可表达肿瘤抗原，具有一定的免疫原性（可提供T细胞活化的第一信号），但其很少表达C D80和CD86等共刺激分子，却表达PD-Ll等共抑制分子，因而不能为T细胞活化提供第二信号，无法有效诱导抗肿瘤免疫应答，T细胞的失能使机体对肿瘤产生免疫耐受。4肿瘤细胞表达或分泌某些免疫分子抑制机体的抗肿瘤免疫功能包括能促进肿瘤细胞生长的表皮细胞生长因子以及具有强大的免疫抑制作用、可抑制机体抗肿瘤免疫应答的TGF书（膜结合型和分泌型）、IL-10、IL-33等。肿瘤细胞表达FasL可诱导肿瘤特异性T细胞凋亡。5肿瘤细胞主动诱导Treg和MDSC的产生肿瘤细胞可主动诱导荷瘤机体产生Treg和MDSC等调节性细胞抑制机体的抗肿瘤免疫应答。6肿瘤细胞的抗凋亡作用肿瘤细胞可高表达多种抗凋亡分子如Bcl-2，不表达或弱表达Fas等凋亡诱导分子，从而抵抗CTL等诱导的凋亡，逃避杀伤效应。


医学免疫学 二、肿瘤微环境的作用 肿瘤发生的微环境内包含各种能抑制和促进肿瘤细胞分化、增殖、转移的复杂成分，也包含能抑制和促进机体免疫细胞分化、功能和效应的复杂成分，如免疫效应细胞和免疫效应分子、各种免疫抑制性细胞如Treg、MDSC、TAM及免疫抑制分子等。这些免疫激活和抑制性的细胞和分子部分来源于肿瘤细胞和肿瘤局部免疫细胞，或由机体其他部位趋化而来。肿瘤与微环境之间既相互依存，又相互促进，也存在相互拈抗和相互斗争。某些个体形成肿瘤的原因之一是肿瘤微环境促进了肿瘤细胞的生长，保护了肿瘤细胞免受免疫效应细胞的清除。 三、宿主免疫功能的影响 宿主免疫功能的高低也是肿瘤细胞实现免疫逃逸的关键。当宿主处于免疫功能低下状态时，如长期服用免疫抑制剂或HIV感染等、APC功能低下或缺陷或体内存在一定量的“增强抗体”时，都有助于肿瘤逃避宿主免疫系统的攻击。肿瘤细胞本身产生的免疫抑制因子及其诱导产生的免疫抑制细胞也能导致宿主免疫功能低下或免疫抑制，从而在免疫应答诱导和效应等多个环节抑制机体抗肿瘤免疫应答。


医学免疫学 三、宿主免疫功能的影响 第四节肿瘤免疫诊断和免疫防治—、肿瘤的免疫诊断通过生化和免疫学技术检测肿瘤抗原、抗肿瘤抗体或其他肿瘤标记物，有助于辅助对肿瘤患者的诊断及肿瘤状态的评估。检测肿瘤抗原是最常用的肿瘤免疫诊断方法，例如，AFP水平的升高对原发性肝细胞肝癌有诊断价值，CEA的升高有助于诊断结直肠癌，CAl99的检出有助于胰腺癌的诊断，PSA的升高有助于前列腺癌的诊断。除了血清或其他体液内肿瘤标志物外，采用特异性单抗免疫组化或流式细胞术等对细胞表面肿瘤标志物的检测愈来愈受到重视，例如对淋巴瘤和白血病细胞表面CD分子的检测，有助于淋巴瘤和白血病的诊断和组织分型，为其治疗提供有价值的线索。此外，将放射性核素如131I与特异性抗肿瘤单抗结合后，从静脉或腔内注入体内可清晰显示和追踪肿瘤的形态和转移，巳应用于肿瘤诊断。对肿瘤抗原、抗肿瘤抗体或其他肿瘤标记物水平的动态检测和评估还有助于对肿瘤患者预后的判断。


医学免疫学 二、肿瘤的免疫治疗（一）肿瘤免疫治疗的意义 肿瘤的免疫治疗是通过激发和增强机体的免疫功能，以达到控制和杀伤肿瘤细胞的目的。免疫疗法主要清除少量的或已播散的肿瘤细胞，对于晚期负荷较大的实体肿瘤的疗效有限。故常将其作为一种辅助疗法与手术、放化疗等常规疗法联合应用。先用常规疗法清扫大量肿瘤细胞后，再用免疫疗法清除残存的肿瘤细胞，可提高肿瘤综合治疗的效果并有助千防止肿瘤复发和转移。 （二）肿瘤免疫治疗的分类 根据机体抗肿瘤免疫效应机制，肿瘤免疫治疗主要分为主动免疫治疗和被动免疫治疗两大类。有些免疫治疗方法既可激发宿主抗肿瘤免疫应答，又可作为外源性免疫效应物质直接作用千肿瘤细胞。此外，一些免疫调节剂（如卡介苗、短小棒状杆菌、酵母多糖、香菇多糖、OK432等）非特异性地增强宿主的免疫功能、激活宿主的抗肿瘤免疫应答，也具有一定的抗肿瘤效果。


医学免疫学 （二）肿瘤免疫治疗的分类 1肿瘤的主动免疫治疗肿瘤的主动免疫治疗是利用肿瘤抗原的免疫原性，采用各种有效的手段激活针对肿瘤抗原的免疫应答。给荷瘤宿主注射具有免疫原性的瘤苗，例如灭活的瘤苗、异构的瘤苗、抗独特型抗体瘤苗等，有助千诱导抗肿瘤免疫应答。比较受到关注的有蛋白多肤瘤苗、基因修饰瘤苗和DC瘤苗等。蛋白多肤瘤苗是采用化学合成或基因重组的方法制备的肿瘤抗原多肤、或多肤与佐剂等的融合蛋白。基因修饰瘤苗是将某些细胞因子基因、共刺激分子基因、MHC I类抗原分子基因等转入肿瘤细胞后所制成的免疫原性增强的瘤苗。考虑到DC具有很强的抗原加工与提呈能力，所以用已知的肿瘤抗原或肿瘤细胞甚至肿瘤组织的裂解物（含有已知和未知的肿瘤抗原）预先在体外致敏患者的DC，然后将携带肿瘤抗原信息的DC瘤苗免疫荷瘤宿主，诱导有效的抗肿瘤免疫应答，此类瘤苗已获准在临床应用。主动免疫疗法应用的前提是肿瘤具有免疫原性和宿主有较好的免疫功能状态，以保证瘤苗免疫后能激发宿主产生抗肿瘤免疫应答。该类方法对于清除手术后残留的微小转移瘤灶和隐匿瘤、预防肿瘤复发与转移有较好的效果。


医学免疫学 （二）肿瘤免疫治疗的分类 2.肿瘤的被动免疫治疗肿瘤的被动免疫治疗是给机体输注外源性免疫效应物质，包括抗体、细胞因子、免疫效应细胞等，由这些外源性的免疫效应物质在宿主体内发挥抗肿瘤作用。该疗法不依赖于宿主本身的免疫功能状态，可比较快速地发挥治疗作用。应用基因工程抗体治疗肿瘤是肿瘤免疫治疗方面最令人瞩目的进展之一，疗效确切的多种基因工程抗体巳广泛应用于临床，例如用于乳腺癌治疗的基因工程抗体（例如Hercep tin)，其靶向抗原为人类表皮生长因子受体－2(Her-2)；治疗B细胞淋巴瘤的基因工程抗体（例如Rituxan)，靶向抗原为CD20；治疗转移性结直肠癌的基因工程抗体（例如Erbitux)，靶向抗原为表皮生长因子受体。抗体偶联某些能够直接杀伤肿瘤细胞的物质（如毒素、化疗药物、放射性核素等）可望取得更佳疗效。体内应用细胞因子能增强机体的抗肿瘤免疫功能，也可直接作用千肿瘤细胞发挥抗肿瘤作用。临床应用的基因工程细胞因子包括IL-2、IFN-a以及与骨髓移植联合应用的G-CSF、GM-CSF。将体外扩增和激活的免疫效应细胞包括细胞因子诱导的杀伤细胞(CIK汃肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)、肿瘤抗原特异性CTL、活化的单核／巨噬细胞等过继回输入荷瘤宿主体内，也具有一定的抗肿瘤效果。该方面最重要的成果是嵌合抗原受体(chimeric antigen receptor, CAR)修饰的T细胞(CAR-T)疗法在白血病治疗中的成功。其原理是将识别肿瘤相关抗原的单链抗体(ScFv)和T细胞的活化基序相结合，通过基因转染使得T细胞对肿瘤细胞具备良好的靶向性和更强的杀伤活性。新研发的CAR含有共刺激分子胞内段，具备更好的T细胞活化作用。该疗法在实体瘤治疗方面效果不佳有待突破。


医学免疫学 （二）肿瘤免疫治疗的分类 3.肿瘤的免疫检奎点治疗解除肿瘤患者的免疫抑制状态以治疗肿瘤是肿瘤免疫治疗理论和应用方面的最大突破，最突出的进展是免疫检查点疗法。免疫检查点分子是一类免疫抑制性分子如CTLA-4和PD-1，可调节免疫反应的强度和广度，从而避免正常组织的损伤和破坏，在肿瘤的发生、发展过程中成为诱导肿瘤免疫耐受的主要原因之一。免疫检查点疗法是通过靶向共抑制或共刺激信号等一系列途径以调节T细胞活性来提高抗肿瘤免疫反应的治疗方法。针对CTLA-4和PD-1或其配体PD-LI研制的系列抗体在临床治疗肿瘤中取得良好效果，被认为是肿瘤免疫治疗的里程碑事件。 三、对病原体所致肿瘤的预防 巳知多种病原体感染与高发的肿瘤有关，如HBV或HCV感染与原发性肝癌、HPV感染与宫颈癌、EBV感染与鼻咽癌、HTLV-1感染与成人T细胞白血病等。制备相关的病原体疫苗或探索新的干预方式将可能降低这些肿瘤的发生。成功的范例是HPV疫苗应用千宫颈癌的预防。20世纪80年代初期，我国在肝癌高发地江苏省启东市开展的HBV疫苗的免疫接种在降低了乙型肝炎的发生率的同时，也大大降低了肝癌的发生率。


医学免疫学 思考题．一一一一一一一·嘈l.试述肿瘤抗原的分类及各类肿瘤抗原的主要特点。2.简述机体抗肿瘤免疫的效应机制。3.试述肿瘤细胞免疫逃逸的方式和机制。4.简述肿瘤免疫治疗的类型、原理及特点。（于益芝）第二十三章移植免疫 移植(transplantation)指应用异体（或自体）正常细胞、组织、器官置换病变的或功能缺损的细胞、组织、器官，以维持和重建机体生理功能的方法。随着组织配型技术、器官保存技术和外科手术方法的不断改进以及高效免疫抑制剂陆续问世，移植已成为多种终末期疾病的有效治疗手段。


医学免疫学 思考题．一一一一一一一·嘈l.试述肿瘤抗原的分类及各类肿瘤抗原的主要特点。2.简述机体抗肿瘤免疫的效应机制。3.试述肿瘤细胞免疫逃逸的方式和机制。4.简述肿瘤免疫治疗的类型、原理及特点。（于益芝）第二十三章移植免疫 在器官移植学中，提供移植物(graft)的个体称为供者(donor)，而接受移植的个体称为受者(recipient)。根据移植物的来源及供、受者间免疫遗传背景的差异，可将移植分成以下四种类型：心自体移植(autologous transplantation)：指移植物取自受者自身，不发生排斥反应；＠同系移植(syngeneic transplantation)：指遗传基因完全相同(isoge nei c)或基本近似(sy ngene i c)个体间的移植，如，同卵双生子间的移植，或近交系动物(inbred animal)间的移植，一般不发生排斥反应；＠同种（异体）移植(allogeneic transplantation)：指同种内遗传基因不同的个体间移植，临床移植多属此类型，一般均发生排斥反应；＠异种移植(xenogeneic transplantation或xeno-transplantation)：指不同种属个体间的移植，由于异种动物间遗传背景差异甚大，移植后可能发生严重的排斥反应（图23-1)。植同种异体移植是目前临床组织器官移植的主要类型，故本章重点介绍同种异体移植的相关免疫学问题。 物种间~＠异种移植第一节同种异体移植物诱导免疫应答的机制 早在1943年，Medawar根据临床皮肤移植排斥反应的特点提出移植排斥反应的本质是一种适应性免疫应答，开启了移植免疫学研究。后来Medawru·等利用近交系小鼠进行了一系列皮肤移植实验，证明再次排斥反应主要由受者淋巴细胞介导（图23-2)。1955年Murray等成功完成首例挛生同胞间肾移植；1956年Thomas施行首例同卵双生间骨髓移植，成功治疗白血病。Thomas和Murray因对器官移植研究做出的贡献共获1990年诺贝尔生理学或医学奖。 供者 一人遗一上名硐叩已义必皮肤移植皮肤移植皮肤移植术前输注飞皮肤移植B系小鼠立'鼠B系小鼠淋巴细胞B系小立'一仑鸾B系鼠致敏移植后to天一(;I衮--I l1初次排斥1I再次排斥11初次排斥1I再次排斥I心@)@@图23-2小鼠皮肤移植排斥反应实验(DA系小鼠皮肤移植给B系小鼠一7~10天后遭排斥（初次排斥）；＠A系小鼠皮肤再次移植给同－B系小鼠一3~4天即遭排斥（再次排斥）；＠曾接受A系小鼠皮肤移植的B系小鼠，对C系小鼠皮肤移植物仅产生初次排斥；＠取已移植过A系小鼠皮肤的B系小鼠淋巴细胞一注入未接受过A系小鼠皮肤移植的B系小鼠一后者初次接受A系小鼠皮肤移植即发生再次排斥—、同种异型抗原的类型和特点引起移植排斥反应的抗原称为移植抗原。由于移植抗原决定组织器官移植后的相容性，故又称为组织相容性抗原或组织相容性分子。 （一）主要组织相容性抗原 主要组织相容性抗原即MHC分子，人类的MHC分子即人类白细胞抗原(HLA),MHC分子能结合和提呈抗原肤给T细胞，引起强烈和快速的排斥反应。由于MHC具有高度多态性，在随机的人群中，供者与受者之间MHC分子通常是不完全相同的，这种MHC型别的差异是发生急性移植排斥反应的主要原因。 （二）次要组织相容性抗原 次要组织相容性抗原(minor histocompatibility antigen, mH抗原）是引起弱而缓慢排斥反应的组织相容性抗原。主要包括两类：心性别相关的mH抗原，即雄性动物所具有的Y染色体基因编码的产物，其主要表达于精子、表皮细胞及脑细胞表面；＠常染色体编码的mH抗原，在人类包括HA-I-HA5等，它们有些表达于机体所有组织细胞，有些仅表达于造血细胞和白血病细胞。HLA完全相同的供、受者间进行移植所发生的排斥反应，主要由mH抗原所致，尤其是骨髓干细胞移植后引起的移植物抗宿主反应(graft versus host reaction, GVHR)。 （三）其他参与排斥反应发生的抗原二、移植排斥反应的免疫机制 同种异体细胞、组织或器官移植排斥反应，本质上是一种针对异体移植抗原（主要是HLA抗原）的适应性免疫应答，包括T细胞介导的细胞免疫和B细胞介导的体液免疫等。（动画23-1"移植排斥反应的机制”)(-)T细胞介导的细胞免疫1. T细胞对同种异型抗原的识别同种反应性T细胞是参与同种异体移植排斥反应的关键效应细胞，可通过直接和间接途径识别同种异型抗原（图23-3)。 直接识别受者同种反应性CD4+T细胞）细胞因子►CTL直接杀伤移植细胞供者DC受者同种反应性CD8T细胞供者移植细胞间接识别一心包｝同种异型MHC B细胞抗体介导移植物损伤细胞因子移植细胞受者DC CD4+T细勹炎症介导移植物损伤Thl巨噬细胞 (1)直接识别(direct recognition)：指受者T细胞直接识别移植物上表达的完整MHC分子，不需要受者APC加工提呈抗原（图23-3)。直接识别在急性排斥反应中发挥重要作用。按照经典的MHC限制性理论，若同种移植供者的APC与受者的T细胞间MHC型别不同，则不能发生相互作用，故不能用经典理论解释直接识别的机制。目前关于直接识别的确切机制尚不清楚。比较公认的观点认为TCR交叉识别可能是直接识别的分子基础（图23-4)。T细胞在胸腺发育成熟过程中经历了阳性选择和阴性选择。阳性选择时，识别自身MHC的T细胞克隆被选择出来，其中包括可识别同种异型MHC分子的克隆；阴性选择时，由于自身胸腺中没有同种异型MHC分子的表达，故不能被清除，而发育成熟为同种异型反应性T细胞，输出到外周免疫器官。实验表明，TCR识别靶分子并非绝对专一，而是具有交叉识别性。正常情况下识别外源肤自身MHC的同种异型反应性T细胞，在同种异基因移植中，也能识别结构上与外源肤－自身MHC相似的自身肤同种异型－MHC分子复合物（图23-4)，进而诱导免疫应答。与一般抗原诱导的免疫应答不同，直接识别导致的排斥反应有以下两个特点：心因为无需经历抗原摄取和加工，所以速度快，在急性移植排斥反应的早期起重要作用；＠因为每一个体中，针对一般异源性抗原的T细胞克隆仅占总数的1/100000~1/10000，而具有同种抗原反应性的T细胞克隆约占T细胞库总数的1%~10%，故反应强度大。实验证明，参与初次移植排斥的同种反应性T细胞中，许多具有记忆细胞的表型。接受器官移植后，受者体内的记忆T细胞可通过交叉识别机制识别移植物APC表面的某种供者自身肤－MHC分子复合物而被激活。由于交叉识别，受者体内原本仅针对普通自身MHC限制的T细胞识别自身MHC限制的T细胞识别自身MHC限制的T细胞识别外源肤－自身MHC分子复合物自身肤－同种异型MHC分子复合物结构上与外源肤－自身MHC A B C相似的同种异型MHC分子图23-4同种异型MHC分子直接识别的分子基础识别外源肤－自身MHC的T细胞(A)也能识别结构上与外源肤－自身MHC相似的自身肤－同种异型MHC分子的复合物(B,C)外来抗原的T细胞成为数目庞大的同种反应性T细胞并介导强烈的移植排斥反应。 （二）B细胞介导的体液免疫应答 受者的MHC可作为抗原激发B细胞介导的体液免疫应答，产生抗同种异型抗原的抗体，并与MHC抗原结合形成抗原抗体复合物，激活补体，直接溶解靶细胞。释放的补体片段造成移植物局部炎症反应加重。参与这种作用的抗体主要是IgM，在超急性排斥反应中最典型，肾移植中最移植的肾脏（排斥阶段）图23-5同种异型反应性T细胞的活化和功能在直接识别中，移植物中供者的DC迁移至二级淋巴组织直接提呈同种异型MHC分子给受者T细胞。图中仅显示CD8+T细胞识别供者提呈的MHC I类分子，但CD4+T细胞可以直接识别供者提呈的MHCII类分子。在间接识别中，受者的DC进入移植物中将MHC分子转运至二级淋巴组织并且提呈MHC肤给受者T细胞。在直接和间接同种识别反应后T细胞活化并且分化为效应CD4+Th和CD8飞TL。同种反应性效应T细胞迁移至移植物中被同种异型抗原再次活化并介导损伤。对移植物实质细胞的杀伤需要CD8+CTL直接识别异源的MHC I类分子。CD4+Thl和CD4+Th2细胞通过直接和间接识别供者或受者APC提呈的异源MHC II类分子，促进炎症反应损伤移植物第二节移植排斥反应的临床类型同种异型移植排斥反应包括宿主抗移植物反应(host versus graft reaction, HVGR)和移植物抗宿主反应(graft versus host reaction, GVHR)两大类。HVGR指受者免疫系统对供者移植物产生的排斥反应，见千一般器官移植。HVGR指移植物中免疫细胞对受者组织器官产生的排斥反应，主要见于免疫组织或器官的移植，如同种异型骨髓移植、造血干细胞移植(HSCT)和胸腺移植等。


医学免疫学 （二）B细胞介导的体液免疫应答  —、宿主抗移植物反应 根据移植排斥反应发生的快慢和病理变化特点，可将HVGR分为超急性排斥反应、急性排斥反应和慢性排斥反应。（一）超急性排斥反应超急性排斥反应(hyperacute rejection)指移植器官与受者血管接通后数分钟至24小时内发生的排斥反应。该反应是由于受者体内预先存在抗供者组织抗原的抗体（多为lgM类）介导的体液免疫反应。预存抗体包括抗供者ABO血型抗原、血小板抗原、HLA抗原及血管内皮细胞抗原的抗体。抗体与移植物的组织抗原结合，通过激活补体破坏靶细胞，引起血管炎症、血栓形成，从而使移植器官发生不可逆性缺血、变性和坏死（图23-6)。多见于反复输血、多次妊娠、长期血液透析或再次移植的个体，免疫抑制药物对治疗此类排斥反应效果不佳。


医学免疫学 血管同种异型抗原（血型抗原） 图23-6超急性排斥反应在超急性排斥反应，预先形成的抗体与血管内皮上的抗原结合，激活补体引起内皮细胞损伤、炎症和血栓的形成（二）急性排斥反应急性排斥反应(acute rejection)是器官移植中最常见的排斥反应，一般在移植术后数天至2周左右出现，80%-90％发生千术后l个月内，3个月后反应强度逐渐减弱，及早给予适当免疫抑制剂治疗，此型C D4+T细胞"----了-.----CD8T细胞士/::·心··.


医学免疫学 •••巨噬细胞了＿亡巨了-实质细胞/内皮细胞 图23-7急性排斥反应A在急性细胞排斥反应中，CD4十和CD8+T细胞介导的免疫应答抗原反应，引起血管内皮细胞和实质细胞的损伤；B在急性抗体排斥反应中，同种异体抗体与抗原结合激活补体，导致内皮细胞损伤和血栓形成排斥反应大多可获缓解。T细胞介导的细胞免疫（图23-7A)和抗体介导的体液免疫（图23-7B)均参与急性排斥反应（图23-7)。病理表现为组织、器官实质性细胞坏死并伴有淋巴细胞和巨噬细胞浸润。（三）慢性排斥反应慢性排斥反应(c hronic rejection)指发生在移植后数月，甚至数年的排斥反应，是影响移植器官长期存活的主要障碍。其发生机制尚不清楚，且对免疫抑制疗法不敏感，从而成为影响移植物长期存活的主要原因。其病变特征是组织结构损伤、纤维增生和血管平滑肌细胞增生，导致移植器官功能进行性丧失。其发生机制可能是由于同种反应性T细胞（主要是CD4+T)的活化及IFN--y等细胞因子分泌，导致血管壁慢性炎症反应，刺激血管平滑肌细胞的增生，导致血管壁增厚、管腔狭窄或堵塞（图23-8)。


医学免疫学 管壁的慢性症反应致使膜平滑肌细增殖、血管血管平滑肌细胞｀气塞....夕，型CD4+T细胞细胞因子 同种异型反应性CD4+T细胞活化并释放细胞因子，导致血管壁慢性炎症反应，血管壁增厚、管腔狭窄GVHR是同种异型骨髓移植和造血干细胞移植后出现的移植物中免疫细胞针对宿主组织器官的排斥反应。临床上可出现移植物抗宿主疾病(graft versus host disease, GVHD)，是骨髓移植后常见并发症，限制了移植的成功率，甚至危及患者的生命。根据临床表现和病理改变，可将GVHD分为急性GVHD(acute GVHD,aGVHD)和慢性GVHD(c hronic GVHD, cGVHD)。1.急性GVHD移植后数天或2个月内发生的GVHD。在病理上，aGVHD表现为细胞凋亡、死亡和炎细胞的浸润，主要引起皮肤、肝脏和肠道等多器官细胞坏死，临床表现为皮疹、黄疽、腹泻等，严重者皮肤和肠黏膜剥落，甚至死亡。aGVHD主要是Thl和Th17介导的炎症反应和CTL介导的细胞毒效应。除了T细胞，NK细胞、DC、巨噬细胞和中性粒细胞也参与该过程。


医学免疫学 管壁的慢性症反应致使膜平滑肌细增殖、血管血管平滑肌细胞｀气塞....夕，型CD4+T细胞细胞因子 2.慢性GVHD慢性GVHD是一种最为严重的，也是长期影响移植后患者生存质量的并发症。生存超过移植100天以后的患者中20%~70％发生慢性GVHD。慢性GVHD发病机制尚不清楚。纤维增生性改变可能发生在身体的任何器官。 第三节移植排斥反应防治原则 器官移植术的成败在很大程度上取决千移植排斥反应的防治，其主要原则是严格选择供者、抑制受者免疫应答、诱导移植免疫耐受以及移植后免疫监测等。 —、供者的选择 器官移植的成败主要取决于供、受者间的组织相容性。因此，术前须进行一系列检测，以尽可能选择较理想的供者。1红细胞血型抗原的检查人红细胞血型抗原属重要的同种异型抗原，故供者ABO、Rh血型抗原须与受者相同，或至少符合输血原则。2.受者血清中预存抗体的检测取供者淋巴细胞和受者血清进行交叉细胞毒试验，可检出受者血清中是否含有针对供者淋巴细胞的预存细胞毒抗体，以防止超急性排斥反应发生。 二、移植物和受者的预处理三、移植后排斥反应的监测 移植后的免疫检测极为重要，早期发现和诊断排斥反应，对及时采取防治措施具有重要指导意义。


医学免疫学 五、免疫耐受的诱导 在移植领域中，诱导待久稳定且无需药物的免疫耐受是迫切需要解决的问题。由于免疫耐受具有特异性，与免疫药物引起的对免疫系统的普遍抑制作用相比，具有明显的优势，可以大幅度减少免叩{gi疫抑制剂的用量，降低机会性感染、药物中毒的发生率。（一）诱导中枢耐受的方法1.针对胸腺诱导免疫耐受胸腺内注射供者抗原或进行同种胸腺移植诱导耐受。2.建立同种异基因嵌合状态诱导免疫耐受同种异基因嵌合状态指同种移植受者体内检出供者细胞或遗传物质的现象：心大剂量全身放射线照射建立同种异基因造血干细胞嵌合体；＠持续应用免疫抑制剂，并多次给宿主输注供者骨髓细胞，建立混合嵌合体。 （二）诱导外周耐受的方法 诱导外周免疫耐受的方法主要有两种策略，一是抑制效应性免疫细胞（如T细胞）的活化和功能，如利用抗CD3、CD4或CD8的抗体清除效应性T细胞或通过阻断共刺激通路诱导同种反应性T细胞失能等；二是通过诱导或转输抑制性免疫细胞（如耐受性DC、Treg)诱导免疫耐受。下面介绍有应用前景的四种方法。


医学免疫学 （二）诱导外周耐受的方法 1.阻断共剌激通路诱导同种反应性T细胞失能用CTLA-4/lg融合蛋白结合APC上的CD80/CD86，竞争性阻断CD28共刺激通路介导的T细胞活化；＠应用抗CD40L单抗，阻断CD40L-CD40共刺激通路介导的T细胞和B细胞的活化。动物实验和临床试验均已显示，上述策略可有效延长移植物存活时间。2转输耐受性DC某些耐受性DC亚群低表达共刺激分子和MHC II类分子，可分泌具有免疫抑制作用的细胞因子和效应分子。体外诱生此类DC并过继输入给受者，有助千诱导移植耐受。 土山＇第二十四章免疫学检测技术 随着现代免疫学以及细胞生物学、分子生物学等相关学科的进展，免疫学检测技术亦不断发展和完善，新的方法不断出现，已成为当今生命科学主要的研究手段之一，为病原体检测和免疫功能判定提供了重要的方法和手段，本章着重介绍免疫学检测技术的最基本原理及主要应用。


医学免疫学 土山＇第二十四章免疫学检测技术 第一节体外抗原抗体结合反应的特点及影晌因素—、抗原抗体反应特点1．高度特异性抗原与抗体的结合具有高度特异性，这种特异性是由抗原表位与抗体分子中的超变区互补结合所决定的。利用这一特点，在体外可以对许多未知的生物学物质进行特异性鉴定。如利用抗伤寒杆菌的抗体检测伤寒杆菌；用已知的乙型肝炎病毒来检测患者血清中相应的抗乙型肝炎病毒抗体。2表面化学基团之间的可逆结合抗原抗体结合除了空间构象互补外，主要以氢键、静电引力、范德华力和疏水键等分子表面的化学基团之间的非共价方式结合。这种非共价键不如共价键结合稳定，易受温度、酸碱度和离子强度的影响而解离，解离后抗原和抗体仍具有原有的特性。解离度主要取决千两方面：一是抗体与抗原结合的亲和力(affinity)。亲和力指抗体分子单一抗原结合部位与一个相应抗原表位之间互补结合的强度。抗体亲和力越高，解离度越低；抗体的亲和力越低，解离度越高。二是抗原抗体反应要求适当的环境因素，如温度、酸碱度和离子强度。


医学免疫学 土山＇第二十四章免疫学检测技术 3.适宜的抗原抗体浓度和比例抗原抗体在体外结合后能否出现肉眼可见的反应取决千两者适当的浓度和比例。如果抗原与抗体的浓度和比例适当则抗原抗体复合物体积大、数量多，出现肉眼可见的反应。若抗原或抗体过剩，抗原抗体复合物体积小、数量少，不能出现肉眼可见的反应。故在具体实验过程中要适当稀释抗原或抗体，以调整两者浓度和比例，使其出现最大复合物，避免假阴性的发生。4抗原抗体反应的两个阶段抗原抗体反应可分为两个阶段：第一阶段是抗原抗体特异性结合阶段，抗原分子与抗体分子之间是互补的非共价结合，该反应迅速，可在数秒至几分钟内完成，一般不出现肉眼可见的反应。第二阶段为可见反应阶段，是小的抗原抗体复合物之间通过正、负电荷吸引形成较大复合物的过程。此阶段所需时间从数分钟、数小时至数日不等，且易受电解质、温度和酸碱度等条件的影响。 二、抗原抗体反应的影响因素第二节检测抗原和抗体的体外试验 抗原和相应抗体在体外相遇可发生特异性结合，因此可以用已知的抗原（或抗体）来检测未知的抗体（或抗原）。由千抗原物理性状或参加反应的其他成分的差异，可出现不同类型的反应。如凝集反应、沉淀反应、中和反应及免疫标记技术等。


医学免疫学 一、凝集反应 凝集反应(agglutination reac tions)是颗粒性抗原（细菌、细胞或表面包被抗原的颗粒）与相应的抗体在电解质存在的条件下结合，出现肉眼可见的凝集团块的现象。凝集反应分为直接凝集反应和间接凝集反应两种。1.直接凝集反应(direct agglutination reactions)颗粒性抗原本身直接与相应的抗体反应出现的凝集现象，如红细胞凝集或细菌凝集。直接凝集反应可分为玻片法和试管法。玻片法为定性试验，方法简捷、快速，常用于菌种鉴定或人ABO血型的鉴定等。试管法是半定量试验，常用于检测抗体的滴度或效价，临床诊断伤寒或副伤寒所用的肥达反应(Widal t est)和诊断布氏菌病所用的瑞特试验(Wrigh t test)均属此类。


医学免疫学 一、凝集反应 2间接凝集反应(indirect agglutination reactions)将可溶性抗原或抗体先吸附在某些颗粒载体上，形成致敏颗粒，然后再与相应抗体或抗原进行反应出现凝集的现象，称为间接凝集反应。将已知抗原吸附在载体上的称正向间接凝集试验（通常“正向“两字被省略）；反之将已知抗体吸附在载体上者称反向间接凝集试验。颗粒载体有红细胞、聚苯乙烯乳胶颗粒和活性炭颗粒等，相应的凝集反应分别称为间接血球凝集、间接乳胶凝集和间接炭粒凝集反应，如将溶血毒素“0“抗原吸附千乳胶颗粒上的抗“0”试验；人IgG作为抗原吸附在乳胶颗粒上检测类风湿因子的试验等。 二、沉淀反应 沉淀反应(prec ipitation reac tions)是可溶性抗原与相应抗体结合后，在适当电解质存在条件下，出现肉眼可见的沉淀物。沉淀反应可在液体中进行，也可以在半固体琼脂凝胶中进行。在液体中进行的沉淀反应有环状沉淀反应和絮状沉淀反应，因其灵敏性差目前已被免疫比浊法取代；凝胶内沉淀反应分为单向琼脂扩散和双向琼脂扩散试验等。沉淀反应因敏感性问题，在实际中主要用千抗体效价的初步判断和血清球蛋白测定等。


医学免疫学 二、沉淀反应 1.免疫比浊法(immunonephelometry)一定量的抗体溶液中加入不同含量的可溶性抗原后会形成不同含量的免疫复合物，使反应体系呈现不同的浊度，根据浊度即可检测可溶性抗原的含量。免疫比浊法快速简便，目前在临床已得到广泛使用，分为散射比浊法、透射比浊法、免疫乳胶比浊法和自动生化分析仪检测法等。自动生化分析仪可同时对样本中的多种抗原物质如各类免疫球蛋白、补体、cx2巨球蛋白和转铁蛋白等进行精确定量。2单向琼脂扩散(single agar diffusion)本法为定量试验。将已知一定浓度的抗体均匀混合千已经溶化的42~50"C的琼脂中，制成凝胶板。冷却后隔适当的距离打孔，孔中加入被测可溶性抗原，任其向四周扩散。抗原与琼脂中的抗体相遇，一定时间后，在比例适宜处形成肉眼可见的白色沉淀环。由于沉淀环的直径与抗原浓度正相关，可从标准曲线中查出样品中抗原的含量。此法可用于血清中免疫球蛋白(IgG、lgA、IgM)、C3、AFP或其他可溶性抗原的定量测定。


医学免疫学 二、沉淀反应 3.双向琼脂扩散(double agar diffusion)将琼脂溶化制成琼脂平板，按需要打孔并分别加入抗原和抗体，任两者同时在琼脂中向四周扩散。抗原和抗体在孔之间相遇，比例适合处形成白色沉淀线。根据沉淀线的有无和形状，可鉴定两种抗原是完全相同、部分相同或完全不同。本方法可用于：心检测可溶性抗原或抗体；＠对复杂的抗原或抗体成分进行纯度鉴定；＠稀释免疫血清进行血清效价的半定量测定等。 三、免疫标记技术 免疫标记技术(imrnunolabeling techniq u es)是将抗原抗体反应与标记技术相结合，将已知的抗体或抗原标记上示踪物质，通过检测标记物，间接测定抗原抗体复合物的一类试验方法。常用的标记物有酶、荧光素、放射性核素、化学发光物质及胶体金等。免疫标记技术极大地提高了检测抗原抗体反应的灵敏度，不但能对抗原或抗体进行定性和精确定量测定，而且结合光镜或电镜技术，能观察抗原、抗体或抗原抗体复合物在组织细胞内的分布和定位。


医学免疫学 三、免疫标记技术 1.免疫酶测定法(enzyme immunoassay, EIA)是一种用酶标记一抗或二抗检测特异性抗原或抗体的方法。本法将抗原抗体反应的高度特异性与酶对底物的高效催化作用结合起来，通过酶标仪测定酶分解底物产生的有色物质（酶也可作用于荧光底物，使之产生荧光）的光密度值(OD),计算抗原或抗体的含量。用千标记的酶有辣根过氧化物酶(horseradish peroxidase, HRP)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP)等。常用的方法有酶联免疫吸附试验(enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)和酶免疫组化技术。由于ELISA检测技术方法简单，特异性强，因此是酶免疫技术中应用最广泛的技术。酶免疫检测技术可用于激素、药物等半抗原的检测，也可用于大分子蛋白质、病毒和细胞性抗原成分的检测。


医学免疫学 三、免疫标记技术 (I)双抗体夹心法(sandwich ELISA)：适用于检测血清、脑脊液、胸水和腹水等各种液相中的可溶性抗原。先将巳知抗体包被在固相上，洗去未吸间接法附的抗体；加入待检标本，充分作用后，标本中相应的抗原与固相上已知抗体结合，洗去未结合的抗原成分；加入已知的酶标抗体，再洗去未结合的酶标抗体；加底物后，酶分解底物产生呈色反应。包被今抗体和酶标抗体一般是针对抗原分子中不同抗原图24-1酶联免疫吸附试验决定簇的抗体（图24-1)。（动画24-1"ELISA的原双抗体夹心法：用已知抗体包被到固相载体上，加入理和实践”)待检标本，洗涤除去未结合成分，然后加入酶标记的(2)间接EILSA：先将已知的抗原包被于塑料特异性抗体，再加底物后显色。间接法：用已知抗原包被到固相载体上，加入含待检抗体的标本，然后加板或微球上，然后加待检标本，如果标本中有相应酶标记的二抗，再加底物后显色的特异性抗体（一抗），即与固相上的抗原结合，形成抗原抗体复合物，然后加酶标记的抗抗体（二抗），洗涤后加底物显色（图24-1)。


医学免疫学 三、免疫标记技术 反应的特异性和组织化学的可见性，可在细胞、亚细胞水平检测各种抗原物质。常用的技术有免疫电镜技术、酶免疫组化和免疫金组化等。2.免疫荧光技术(immunofluorescence technique)又称荧光抗体技术，是用荧光素标记一抗或二抗，检测特异性抗原或抗体的方法。常用的荧光素有异硫氝酸荧光素(fluorescein isothiocyanat e, FITC)和藻红蛋白(phycoerthrin, PE)等，这些物质在激发光作用下可直接发出荧光，前者发黄绿色荧光，后者发红色荧光。免疫荧光技术可用于鉴定免疫细胞的CD分子及自身免疫病的抗核抗体等。(1)直接荧光法：将荧光素标记的已知抗体直接进行细胞或组织染色测定未知抗原，用荧光显微镜激光扫描共聚焦显微镜或流式细胞仪进行观察及测定。直接荧光法检测不同的抗原，需要不同的特异性荧光抗体（图24-2)。(2)间接荧光法：用一抗与样本中的抗原结合，再用荧光素标记的二抗染色。此方法既可检测抗原又可检测抗体。若查抗原，一抗是已知的；若查抗体，抗原是已知的。该法的灵敏度比直接法高，一种荧光抗体可用千多种不同抗原的检测（图24-2)。


医学免疫学 三、免疫标记技术 3放射免疫测定法(radioimmunoassay,间接法RIA)是用放射性核素标记抗原或抗体进行的免疫图24-2免疫荧光法测定。将同位素的敏感性与抗原抗体结合的特异性直接法：用荧光素标记的已知抗体检测细胞涂片结合起来，具有重复性好、准确性高等优点，广泛应用或组织切片中的相应抗原。间接法：用一抗与标于激素、药物等微量物质的检测，敏感性可达到pg/ml本中的抗原结合，洗涤后再用荧光素标记的二抗染色水平。常用的放射性核素有Il lI和125I等。4.发光免疫分析(luminescence immunoassay, LIA)是将发光分析和免疫反应相结合而建立的一种新的免疫分析技术。该方法不仅具有发光分析的高灵敏度和抗原抗体反应的高度特异性，而且还具有分离简便、可实现自动化分析的特点。根据发光反应、标记物和标记方法不同，发光免疫分析可分为化学发光免疫分析、生物发光免疫分析和化学发光酶免疫分析。化学发光技术可用于微量抗原抗体的定量检测，也可以用于吞噬细胞功能测定。


医学免疫学 三、免疫标记技术 (1)化学发光免疫测定(chem ilumin escence immunoassay, CUA)：用化学发光剂（如鲁米诺或叮唗盐类化合物等）标记抗体或抗原，待免疫反应完成后对发光标记物进行定量或定性检测。(2)生物发光免疫测定(bioluminescence immunoassay, BUA)：利用生物发光物质（如萤火虫或发光水母）或参与生物发光反应的辅助因子（如ATP或NAD等）对活细胞进行多种生物学功能的检测，例如通过荧光素酶报道基因检测细胞凋亡或检测细胞增殖。(3)化学发光酶免疫测定(chemiluminescence enzyme immunoassay, CLEIA)：用酶标记抗原或抗体持免疫反应结束后加入底物（即发光剂）进行检测。常用的酶有辣根过氧化物酶(HRP)和碱性磷酸酶(ALP)。


医学免疫学 三、免疫标记技术 (4)电化学发光免疫测定(electrochemiluminescence immunoassay, ECLIA)：该法是在发光反应中加入了电化学反应，整个反应分电化学和化学发光两个过程。以电化学发光剂（如三联阰唗钉）标记抗原或抗体，用三丙胺(TPA)做电子供体，在电场中电化学引发特异性化学发光反应，通过检测发光强度可对抗体或抗原进行定量。该方法可用于所有的免疫测定，也可用于DNA/RNA探针检测。5.免疫胶体金技术(immunological colloidal gold signature, ICS)用胶体金颗粒标记抗体或抗原检测未知抗原或抗体的方法称免疫胶体金技术。氯金酸(HAuC14)在还原剂的作用下，可聚合成特定大小的金颗粒，形成带负电的疏水胶溶液。该溶液因静电作用呈稳定的胶体状态，故称胶体金。在碱性条件下，胶体金颗粒表面负电荷与蛋白质的正电荷基团靠静电引力结合。胶体金电子密度高，颗粒聚集后呈红色，可用于标记多种大分子，如白蛋白、免疫球蛋白、糖蛋白、激素、脂蛋白、植物血凝素和亲和素等。


医学免疫学 三、免疫标记技术 (1)胶体金在免疫组化中的应用：胶体金用千免疫电镜的最大优点是可以用不同大小的颗粒或结合酶标对样本进行双重或多重标记。直径3~15nm的胶体金均可用于电镜样本标记，多用于单一抗原颗粒的检测，而直径15nm的胶体金多用于检测抗原量较多的感染细胞。胶体金和荧光素、酶等标记物一样，用标记抗体对组织切片染色后在光镜下进行检查。(2)胶体金在免疫层析快速诊断技术中的应用：免疫层析法(immunoc hrom atography)是近年兴起的一种快速诊断技术，其原理是将特异的抗体先固定千硝酸纤维素膜的某一区带，将硝酸纤维素膜一端浸入样品（尿液或血清），由于毛细管作用样品将沿着该膜向前移动，当移动至固定有抗体的区域时，样品中相应的抗原即与该抗体发生特异性结。


医学免疫学 ,。一冬，~o SDS裂解病毒标准分子童 合，若用免疫胶体金或免疫酶染色可使该区域显示颜色，以指示结果。`6.免疫印迹技术(immunoblotting)又称Western b l otting，是将十二烧基磺酸钠聚丙烯酰胺凝胶电泳(SDS-PAGE)分离得到的按分子掀大小排列的蛋白转移到固相载体膜上，再用标图24-3用SDS裂解病毒，制备病毒蛋白样品，用聚丙烯酰骤：先将可溶性抗原或溶解状态的细胞裂解液胺凝胶电泳将分子最大小不同的蛋白质分开；将电进行SDS-PAGE，即电泳分离蛋白抗原。然后将泳分离的病毒蛋白质转印到硝酸纤维素膜上（电转SDS-PAGE分离的蛋白条带转移至固相的硝酸印法），将纤维素膜浸于待检血清中，洗涤去除未结纤维素膜(NC)或聚偏二氮乙烯膜(PVDF)上。合的抗体，再加酶标记的二抗，最后加底物显色。图中结果表明，待检血清有针对HIV120kDa、最后用酶标记的一抗或二抗对转印到膜上的蛋41kDa和24kDa蛋白的相应抗体白条带进行特异性反应，加入显色底物以显示结果（图24-3）。其鉴定蛋白质的敏感性为1~5ng。该技术已被广泛地用于医学研究领域。


医学免疫学 四、蛋白质芯片技术 蛋白质芯片又称蛋白质微阵列(prote in microan·ay)，可实现快速、准确、高通量的检测。基本原理是将各种蛋白质抗原有序地固定于介质载体上为待检芯片，用标记特定荧光物质的抗体样本与芯片作用，与芯片上蛋白质抗原匹配的抗体将与之结合。再将未结合的抗体洗去，最后用荧光扫描仪或激光共聚扫描技术测定芯片上各点的荧光强度。芯片上的荧光将指示蛋白质抗原对应的抗体及其相互结合的程度。抗体芯片是指将抗体固定到芯片表面以检测相应的抗原。抗原芯片、抗体芯片在微生物感染检测和肿瘤抗原初筛中具有广泛的应用价值。 记的特异性抗体或单克隆抗体对蛋白质进行定免疫印迹法检测HIV抗体性及半定撮分析的技术。免疫印迹法的基本步第三节免疫细胞功能的检测 通过体外或体内实验对参与免疫应答的不同细胞进行分离、鉴定及功能测定可以检测机体的免疫功能。免疫功能检测最常用的标本是外周血，也可以是胸腺、脾、淋巴结及各种组织。 —、免疫细胞的分离 体外测定免疫细胞的功能，首先要从不同材料中分离所需细胞。根据细胞的表面标志、理化性质及功能设计和选择不同的分离方法。


医学免疫学 —、免疫细胞的分离 1.外周血单个核细胞的分离外周血单个核细胞(peripheral blood mononuclear cells, PBMC)包括淋巴细胞和单核细胞。PBMC是免疫学实验最常用的细胞，也是分离纯化T、B细胞的第一步。常用的分离方法是淋巴细胞分离液［葡聚糖－泛影葡胺(ficoll-urografin)］密度梯度离心法，其原理是根据外周血各种血细胞比重不同，使不同密度的细胞呈梯度分布。红细胞密度最大，沉至管底；多形核白细胞的密度为1.092，铺于红细胞上，呈乳白色；PBMC的密度约为1.075，分布千淋巴细胞分离液上面；最上层是血浆。2.淋巴细胞及其亚群的分离淋巴细胞及其亚群的分离有多种方法，如玻璃黏附法、尼龙毛分离法和E花环形成分离法等。由于单克隆抗体的应用和免疫学技术的发展，可通过以下方法进行分离：(1)免疫吸附分离法：将已知抗淋巴细胞表面标志的抗体包被聚苯乙烯培养板，加入淋巴细胞悬液表达相应细胞表面标志的淋巴细胞贴附在培养板上，可与细胞悬液中其他细胞分开。


医学免疫学 勹振动的流动细胞示意图细胞悬液经特异性荧光抗体染色后，在气体压力作用下，进入充满鞘液的流动室。经鞘液包裹后，细胞呈单行经流动室下端喷嘴喷。心勹“板射反 图24-5由亲和素连接的抗原肤－MHC I类分子生物素四聚体抗原肤与M HC I类分子－生物素结合，再与荧光素标记的亲和素结合，形成抗原特异性四聚体，用于检测特异性CTL检测T、B细胞的数量及功能可用于科学研究和某些疾病的辅助诊断、疗效观察。(-)T细胞功能测定的胸腺啥唗核昔(3H-Thymidine riboside,3H-Td R)或125I标记的尿啥唗核昔(125I-U1idine riboside,125IUdR)，会被掺入DNA分子中。细胞增殖水平越高，掺入的放射性核素越多。培养结束后收集细胞，用液体闪烁仪或丫计数仪测定样本中放射性活性，可反映细胞的增殖水平。


医学免疫学 勹振动的流动细胞示意图细胞悬液经特异性荧光抗体染色后，在气体压力作用下，进入充满鞘液的流动室。经鞘液包裹后，细胞呈单行经流动室下端喷嘴喷。心勹“板射反 (3)MTT比色法：MTT是一种嗟哩盐，化学名为3-(4,5二甲基－2－嗟挫）－2,5二苯基澳化四嗤，为一种淡黄色可溶性物质。T细胞增殖时，线粒体中的唬珀酸脱氢酶将MTT还原为紫褐色的甲賸颗粒，该颗粒被随后加入的二甲基亚砚所溶解，使细胞培养上清呈紫褐色用酶标仪测定OD值，即反映活细胞的相对数量。MTT法灵敏度低于放射性同位素掺入法，但操作简便，无放射性污染。


医学免疫学 勹振动的流动细胞示意图细胞悬液经特异性荧光抗体染色后，在气体压力作用下，进入充满鞘液的流动室。经鞘液包裹后，细胞呈单行经流动室下端喷嘴喷。心勹“板射反 2.迟发型超敏反应(DTH)的检测此方法为体内检测细胞免疫功能的简便易行的皮试方法。其原理是外来抗原刺激机体产生免疫应答后，再用相同的抗原作皮试可导致迟发型超敏反应，T细胞活化并释放多种细胞因子，产生以单个核细胞浸润为主的炎症，局部发生充血、渗出，于24~48小时发生，72小时达高峰。阳性反应表现为局部红肿和硬结，反应强烈的可发生水肿、甚至坏死。细胞免疫正常者出现阳性反应，细胞免疫低下者则呈弱阳性或阴性反应。目前常用于检测某些病原微生物感染、免疫缺陷病和肿瘤患者的免疫功能测定等。皮试常用的生物性抗原有结核菌素、念珠菌素、麻风菌素、链激酶－链道酶和腮腺炎病毒等。 （二）B细胞功能测定 1．可通过单向琼脂扩散法、ELISA、速率比浊法等测定标本中IgG、lgA和IgM等各类Ig的含量或特异性。


医学免疫学 （二）B细胞功能测定 2.抗体形成细胞测定常用溶血空斑试验。以绵羊红细胞(sheep red blood cell, SRBC)为抗原免疫动物，4天后取其脾脏制备脾细胞悬液，内含分泌抗SRBC的B细胞。将脾细胞和SRBC在适最琼脂糖液中混匀，倾注于平皿中培养，抗体形成细胞(antibody-forming cell, AFC)所产生的抗体与周围的SRBC结合，当凝胶表面加入新鲜补体，使结合抗体的SRBC激活补体而被溶解，在AFC周围形成SRBC被溶解的透明区，即溶血空斑。一个空斑代表一个抗体形成细胞（浆细胞），通过计算溶血空斑数目可知分泌特异性抗体的B细胞的数目。也可用ELISPOT法检测特异性抗体形成细胞（参考本章细胞因子的检测）。（三）细胞毒试验细胞毒实验技术是检测CTL、NK等细胞杀伤靶细胞活性的一种细胞学技术。主要用千肿瘤免疫、移植排斥反应和病毒感染等方面的研究。1.51Cr释放法用Na251Cr04标记靶细胞，当效应细胞杀伤靶细胞后，s1Cr可从被杀伤的靶细胞释放到培养基中，用丫计数仪测定s1Cr放射活性，应用公式可计算效应细胞的细胞毒活性。


医学免疫学 （二）B细胞功能测定 2.乳酸脱氢酶释放法乳酸脱氢酶(lacta te dehydrogenase, LOH)存在千细胞内，正常情况下不能透过细胞膜。细胞受到损伤时细胞膜通透性改变，LDH可从细胞内释放至培养液中。释放出来的LDH可催化底物如硝基氯化四氮嗤蓝(nitrotetrazo l i u m blue chloride, NBT)形成有色的甲基化合物，通过读取上清液OD值，可计算出效应细胞的细胞毒活性。(1)形态学检测法：凋亡细胞形态学特征表现为体积变小，细胞变圆，与周围细胞脱离、失去微绒毛胞质浓缩，内质网扩张，核仁消失，核染色质浓缩呈半月形或斑块状，出现核着边现象，最后细胞膜内陷将细胞自行分割为多个外有胞膜包绕的凋亡小体。(2)琼脂糖凝胶电泳法：凋亡细胞的DNA被核酸内切酶在核小体之间切割，产生核小体(l80~200bp)及其倍数的寡核昔酸片段，在琼脂糖凝胶电泳时呈现梯状DNA区带图谱(DNA ladder band,180-200bp的倍数）。


医学免疫学 （二）B细胞功能测定 (3)FACS：正常细胞DNA为二倍体，细胞发生凋亡时由千DNA断裂成非二倍体或亚二倍体，故在FACS的二倍体峰前出现一个亚二倍体峰。根据峰值大小可判断细胞凋亡的百分率。t~r;,-(4)TUNEL法：在细胞培养液中加入末端脱氧核昔酸转移酶(terminal deoxyribonucleotidyl transferase, TdT)和生物素标记的核昔酸(dUTP), TdT可将含标记生物素的dUTP连接至断裂的DNA3'末端，利用亲和素生物素酶放大系统，在DNA断裂处着色，显示凋亡细胞。（四）吞噬功能测定1.硝基蓝四氮陛试验NBT是一种水溶性淡黄色染料。细胞在杀菌过程中产生反应性氧中间物(ROI)，其中超氧阴离子(02-）能使被吞噬进细胞的NBT还原成不溶性蓝黑色甲賸颗粒，沉积千胞浆中，光镜下计数NBT阳性细胞，可反映中性粒细胞的杀伤功能。2.巨噬细胞吞噬试验将待测巨噬细胞与某种可被吞噬又易于计数的颗粒性物质（如鸡红细胞或荧光标记的颗粒）混合温育后，颗粒物质被巨噬细胞吞噬，根据吞噬百分率即可反映巨噬细胞的吞噬能力。


医学免疫学 （二）B细胞功能测定 （五）细胞因子的检测细胞因子的检测主要有生物活性检测法、免疫学检测法和分子生物学技术检测法。1.生物活性检测法根据不同的细胞因子具有的不同的生物学活性，可采取相应的测定方法。心细胞增殖或增殖抑制法：某些细胞必须依赖某种细胞因子才能生长。如CTLL细胞株的生长依赖A．检测B细胞分泌特异性抗体B．检测T细胞产生的细胞因子抗原包被固相抗细胞因子抗体包被固相图24-6ELISPOT示意图A用已知抗原包被固相，加入B细胞，温育后洗去细胞，如B细胞产生特异性抗体，则与巳包被的抗原结合，再加入酶标记二抗，加底物见显色斑点；B.用已知抗细胞因子抗体包被固相，加入T细胞，温育后洗去细胞，如待检效应细胞产生相应细胞因子，则与包被的抗体结合，再


医学免疫学 （二）B细胞功能测定 @加入酶标记抗该细胞因子抗体，加底物见显色斑点IL-2；而另外一些细胞因子能抑制细胞株的增殖，如IL-1对黑色素瘤细胞A352具有抑制作用。细胞增殖或细胞抑制程度与所加细胞因子的含量正相关，通过3H-TdR掺入法或MTT法测定细胞增殖或生长抑制水平，并与标准品进行对比，可知样本中所测细胞因子的含量。＠细胞病变抑制法：常用千检测干扰素的抗病毒活性。体外培养细胞中，加入含干扰素的检测标本后，再加入病毒液感染细胞，干扰素可抑制病毒感染细胞，可通过染料染色方法测得存活细胞的相对数量，进而计算出待检标本中干扰素的活性。体外进行抗原／抗体检测的基本原理是抗原抗体的结合具有高度特异性，据此可用已知的抗原／抗体梒测未知的抗体／抗原。体外抗原抗体反应的方法很多，其中，免疫标记技术因为具有可定性、定量和敏感性更高等优点而被广泛应用。对免疫细胞可进行体外分离和鉴定，如检测不同的细胞群、亚群，对细胞进行计数梒测和功能评价等，其栓测结果可为临床疾病诊断和治疗提供有价值的信息。


医学免疫学 （二）B细胞功能测定 会一一1简述体外抗原抗体反应的特点及影响的因素。2.栓测未知抗体可应用哪些免疫学方法？3.用标记抗体或抗原进行的抗原抗体反应的常用方法有哪些？4.简述细胞毒试验的基本原理。5.检测细胞凋亡的基本方法有哪些？ （李殿俊）第二十五章免疫学防治 免疫学理论和技术在预防医学和临床医学中已得到广泛应用，取得了卓著成效。新型疫苗、免疫治疗新方法的研究方兴未艾，有着广阔的应用前景。 第一节免疫预防 用免疫的方法预防传染病有着悠久的历史。接种牛癒苗在全球消灭了天花，是用免疫预防的方法消灭传染病的最好例证。随着卫生状况的改善和计划免疫的实施，传染病的预防取得了巨大成就。同时，免疫预防己扩大到传染病以外的其他领域，疫苗的内涵及应用也进一步拓展。适应性免疫的获得方式有自然免疫和人工免疫两种。自然免疫主要指机体感染病原体后建立的适应性免疫，也包括胎儿或新生儿经胎盘或乳汁从母体获得抗体。人工免疫则是人为地使机体获得适应性免疫，包括两种：人工主动免疫(artificial active immunization)是用疫苗接种机体，使之主动产生适应性免疫应答，从而预防或治疗疾病的措施；人工被动免疫(art ificial passive immunization)是给人体注射含特异性抗体如抗毒素(anti toxin)等制剂，使之被动获得适应性免疫应答，以治疗或紧急预防疾病的措施。（动画25-1”主动免疫和被动免疫的基本作用原理”)免疫预防(immunoprophylaxis)是入工主动免疫的主要目的，其主要措施是接种疫苗。疫苗(vaccine)是接种后能使机体对相应疾病产生免疫力的生物制剂类的统称。疫苗制备的基本要求是：1.安全疫苗常规用于健康人群，特别是儿童的免疫接种，直接关系到人类的健康和生命安全，因此其设计和制备均应保证安全性。灭活疫苗菌种为致病性强的微生物，应灭活彻底，并避免无关蛋白和内毒素的污染；活疫苗的菌种要求遗传性状稳定，无回复突变，无致癌性；各种疫苗应减少接种后的副作用，优选口服接种或尽量减少注射次数。


医学免疫学 第一节免疫预防 2.有效疫苗应具有很强的免疫原性，接种后能引起保护性免疫，使群体的抗感染能力增强。在疫苗设计中须考虑两个问题：一是保护性免疫是以体液免疫为主还是细胞免疫为主，或二者兼备；二是能引起显著的免疫记忆，使保护性免疫长期维持。例如，口服脊髓灰质炎疫苗不仅能诱导中和抗体的产生，而且有很好的免疫记忆性，初次免疫后半年以上仍有高水平的适应性免疫应答。用细菌的多糖成分免疫婴幼儿，18月龄以下者几乎都不产生抗体；但将细菌多糖连接于白喉类毒素后再免疫，效果十分显著。这是由于白喉类毒素提供了T细胞识别的表位，将细菌多糖引起的非T细胞依赖性抗体应答转变为T细胞依赖性抗体应答。模拟自然感染途径接种，除引起体液免疫和细胞免疫外，还可引起黏膜免疫，抵抗经黏膜入侵的病原体。细胞因子等新型佐剂与疫苗共同使用，可以调节免疫应答的类型，增强免疫效果。3.实用疫苗的可接受性十分重要，否则难以达到接种人群的高覆盖率。在保证免疫效果的前提下尽量简化接种程序，如口服疫苗、多价疫苗和联合疫苗。同时要求疫苗易千保存运输，价格低廉。


医学免疫学 二、疫苗的种类及其发展 第一代传统疫苗包括灭活疫苗、减毒活疫苗和类毒素；第二代疫苗包括由微生物的天然成分及其产物制成的亚单位疫苗和将能激发免疫应答的成分基因重组而产生的重组蛋白疫苗；第三代疫苗的代表为基因疫苗。随着免疫学、生物化学、生物技术和分子微生物学的发展，疫苗的研制进入新的阶段。 （一）疫苗的种类 6. DNA疫苗(DNA vaccine)是用编码病原体有效免疫原的基因与细菌质粒构建成重组体，经注射等途径进入机体，重组质粒可转染宿主细胞，使其表达能诱导有效保护性免疫应答的抗原，从而诱导机体产生适应性免疫。除感染性疾病外，肿瘤的DNA疫苗也在研制中。DNA疫苗只能用千表达蛋白质抗原，不能表达多糖抗原和脂类抗原。DNA疫苗在体内可持续表达，可诱导体液免疫和细胞免疫，维持时间长，是疫苗研制的发展方向之一。


医学免疫学 （一）疫苗的种类 7.重组载体疫苗(recombinant vector vaccine)是将编码病原体有效免疫原的基因插入载体（减毒的病毒或细菌）基因组中，接种后，随疫苗株在体内的增殖，大量表达所需的抗原。如果将多种病原体的有关基因插入载体，则成为可表达多种保护性抗原的多价疫苗。目前使用最广的载体是疲苗病毒，用其表达的外源基因很多，已用于甲型和乙型肝炎、麻疹、单纯庖疹、肿瘤等疫苗的研究。


医学免疫学 （二）新型疫苗的发展 因需求，人们设计了多种新型疫苗。合成肤疫苗(synthe tic peptide vaccine)是根据有效免疫原的氨基酸序列，设计和合成的免疫原性多肤，以期用最小的免疫原性肤激发有效的适应性免疫应答。食用疫苗(edibl e vaccine)是用转基因方法，将编码有效免疫原的基因导入可食用植物细胞的基因组中，免疫原即可在植物的可食用部分稳定的表达和积累，人类和动物通过摄食达到免疫接种的目的。黏膜疫苗(mucosal vaccine)是可通过黏膜途径接种的疫苗，这类疫苗不仅诱导黏膜局部免疫，同时诱导全身免疫。透皮疫苗(IJ·ansdermal vacc i ne)是将抗原和佐剂接种千完整皮肤表面，通过表皮的朗格汉斯细胞识别、加工抗原并将其提呈给T细胞，从而引发强烈的体液免疫和细胞免疫。治疗性疫苗(therapeutic vaccine)是具有治疗作用的新型疫苗，主要应用于慢性感染、肿瘤、自身免疫病、移植排斥等患者，兼具治疗和预防功能。初次免疫－加强免疫策略(prime-boost strate伊es)是序贯接种两种不同类型但来自同一抗原的疫苗，可刺激机体产生强烈的细胞免疫，常用的方案是DNA疫苗联合重组载体疫苗或DNA疫苗（或重组载体疫苗）联合蛋白类疫苗。


医学免疫学 （二）新型疫苗的发展  （三）佐剂 作为非特异性免疫增强剂，佐剂可显著增强疫苗接种后的免疫效应或改变免疫应答的类型。新型疫苗的发展，不仅依赖千新型疫苗种类和设计策略，还依赖于佐剂的发展和创新。传统的减毒活疫苗和灭活疫苗由千具有很好的免疫原性而无需佐剂辅助，而亚单位疫苗、DNA疫苗、合成肤疫苗等新型疫苗免疫原性有限需要辅以佐剂才能发挥长期有效的保护作用。佐剂可以增强并延长疫苗诱导的免疫应答，减少疫苗中抗原用量和接种次数，提高疫苗在新生儿、老年人以及其他免疫功能低下人群中的免疫效能。 三、疫苗的应用 疫苗的发展和应用已从预防传染病扩展到许多非传染病领域，它已经不再是单纯的预防制剂，通过调整机体的免疫功能，疫苗已成为有前途的治疗性制剂。1.抗感染和计划免疫计划免疫(planed immunization)是根据某些特定传染病的疫情监测和人群免疫状况分析，有计划地用疫苗进行免疫接种，预防相应传染病，最终达到控制乃至消灭相应传染病的目的而采取的重要措施。


医学免疫学 三、疫苗的应用 我国儿童计划免疫的常用疫苗有：卡介苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗、麻疹活疫苗和乙型肝炎疫苗。2007年国家扩大了计划免疫免费提供的疫苗种类，在原有的“五苗七病“基础上增加到预防15种传染病（表25-1)。新增了甲型肝炎疫苗、乙脑疫苗、A群流脑多糖疫苗、麻风疫苗、麻腮风疫苗、A+C群流脑多糖疫苗、钩体病疫苗、流行性出血热疫苗和炭疽疫苗等。我国的计划免疫工作取得了显著成绩，传染病的发病率大幅度下降。


医学免疫学 疫苗名称第一次第二次第三次加强预防传染病卡介苗出生结核病乙肝疫苗出生1月龄6月龄乙型病毒性肝炎 脊髓灰质炎疫苗2月龄3月龄4月龄4周岁脊髓灰质炎百白破疫苗3月龄4月龄5月龄18~24月龄百日咳、白喉、破伤风白破疫苗6周岁白喉、破伤风麻腮风疫苗18~24月龄麻疹、流行性腮腺炎、风疹乙脑疫苗8月龄2周岁流行性乙型脑炎A群流脑疫苗6~18月龄(I、2次间隔3个月）流行性脑脊髓膜炎A+C群流脑疫苗3周岁6周岁流行性脑脊髓膜炎以上为儿童免疫规划疫苗，以下为重点人群接种疫苗除了国家免疫规划疫苗，还有儿童或成人自愿自费接种的抗感染疫苗，如：B型流感嗜血杆菌疫苗、23价肺炎球菌多糖疫苗、轮状病毒疫苗、流行性感冒疫苗、肠道病毒71型疫苗、戊型肝炎疫苗等用来预防肺炎、轮状病毒感染、流行性感冒、手足口病、戊型病毒性肝炎等疾病。不少传染病仍缺乏有效疫苗，如症疾、结核病、艾滋病、埃博拉出血热、严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome, SARS)和禽流感等。针对它们的新型疫苗研发仍是重要的预防手段，任重而道远。


医学免疫学 疫苗名称第一次第二次第三次加强预防传染病卡介苗出生结核病乙肝疫苗出生1月龄6月龄乙型病毒性肝炎 2.抗肿瘤一些病原微生物的感染与肿瘤的发生密切相关，这些微生物的疫苗可被视作是肿瘤疫苗。例如，EB病毒疫苗可预防鼻咽癌，人乳头瘤病毒疫苗可预防宫颈癌，目前针对预防宫颈癌的2价人乳头瘤病毒疫苗巳经被自费用千市场。治疗性疫苗是根据肿瘤免疫学理论，以增强机体的抗肿瘤免疫应答或直接杀伤肿瘤细胞达到治疗目的的疫苗，包括肿瘤抗原疫苗和肿瘤抗原荷载的树突状细胞疫苗等。


医学免疫学 第二节免疫治疗 免疫治疗(imm un ot h erapy)是指利用免疫学原理，针对疾病的发生机制，人为地干预或调整机体的免疫功能，达到治疗疾病目的所采取的措施。传统的免疫治疗分类方法按免疫增强或抑制疗法，主动或被动免疫治疗，特异或非特异免疫治疗分类，各类之间互相交叉。随着近年来生物技术的发展，已能制备多种重组细胞因子或免疫细胞用于临床治疗，这些进展更新了免疫治疗的概念。免疫治疗的基本策略是从分子、细胞和整体水平干预或调整机体的免疫功能。研究方向主要包括：心干预分子的研发：治疗性疫苗、基因工程抗体、细胞因子、受体／配体及其桔抗剂、信号传导分子及其拈抗剂等。＠对免疫细胞的干预和过继细胞转输：前者包括调控免疫细胞的分化和增殖、调控细胞的迁移、调控细胞的活化和凋亡等；后者包括输入改造过的树突状细胞、干细胞、各种淋巴细胞、巨噬细胞等。＠增强或抑制整体免疫功能：如应用免疫增强剂或免疫抑制剂，诱导免疫应答或耐受等。


医学免疫学 —、分子治疗 分子治疗指给机体输入分子制剂，以调节机体的免疫应答，例如使用抗体、细胞因子以及微生物制剂等。(—)分子疫苗治疗性疫苗包括肿瘤抗原疫苗和微生物抗原疫苗。人工合成的肿瘤相关抗原多肤能激活特异性T细胞，诱导特异性CTL的抗瘤效应；乙型肝炎多肤疫苗同样可诱导抗病毒感染的免疫效应。（二）抗体1多克隆抗体用传统方法将抗原免疫动物制备的血清制剂，包括以下两类。(1)抗感染的免疫血清：抗毒素血清主要用于治疗和紧急预防细菌外毒素所致疾病；人免疫球蛋白制剂主要用于治疗丙种球蛋白缺乏症和预防麻疹、传染性肝炎等。(2)抗淋巴细胞丙种球蛋白：用人T细胞免疫动物制备免疫血清，再从免疫血清中分离纯化免疫球蛋白，将其注入入体，在补体的参与下使T细胞溶解破坏。该制剂主要用千器官移植受者，阻止移植排斥反应的发生，延长移植物存活时间，也用于治疗某些自身免疫病。


医学免疫学 —、分子治疗 2.单克隆抗体（单抗）1986年美国FDA批准了第一个治疗用的抗CD3鼠单抗进入市场，但鼠源性的抗体不仅不能很好地激活人体的效应系统，而且会促使人体产生人抗鼠抗体，影响治疗。随着分子生物学技术的发展，实现了对抗体的人源化改造，使得治疗性单抗的制备及应用进入了新的阶段。目前美国FDA已批准了多个治疗性抗体，用千治疗肿瘤、自身免疫病、感染性疾病、心血管疾病和抗移植排斥等（表25-2)。


医学免疫学 治疗性抗体名称（括号内为商品名）适应证 肿瘤抗CD20(R i tuxan, Zevalin, Bexxar, Arze1Ta)非霍奇金淋巴瘤抗HER2/CD340(Herceptin)转移性乳腺癌抗CD33(Mylotarg)急性髓样细胞白血病抗CD52(Campath)B细胞白血病、T细胞白血病和T细胞淋巴瘤抗EGFR(Erbitux, Vectibix)转移性结肠直肠癌和头颈部肿瘤抗RAN KL(Pro lia/Xgeva)预防已经转移并损害骨质的肿瘤患者的骨骼相关事件抗PD-1(Keytruda/Opdivo)黑色素瘤、非小细胞肺癌、头颈鳞状细胞等抗PD-Ll(Tecentriq)膀胱癌、非小细胞肺癌抗CTLA-4(Y ervoy)晚期黑色素瘤急性移植排斥反应抗CD3(Ort hoclone OKT3)肾移植后急性排斥反应抗CD25(Za napax, Simulect)肾移植后急性排斥反应自身免疫病和过敏性疾病抗TNF-a(Rernicade, Hum四，Simponi)Crohn病，类风湿关节炎、银屑病性关节炎、溃疡性结肠炎、强直性脊柱炎抗lgE(Xolair)持续性哮喘抗CDl la(Raptiva)斑状牛皮瘤抗a4整合素(Tysabri)多发性硬化症抗VEG F(Lucentis)年龄相关性黄斑病变抗CD45RO+(Amevive)银屑病及其他自身免疫紊乱疾病抗TNF(Cimzia)类风湿关节炎抗IL-1f3(Ilaris)自身炎症性疾病抗IL-l2/IL-23(Stelara)中度至严重的斑块性银屑病的成年患者人源型抗CS(Soliris)阵发性睡眠性血红蛋白尿症其他抗gp II b／皿a(ReoPro)预防冠状动脉血管成形术中发生血栓抗呼吸道合胞病毒(Synagis)预防儿童在高危期呼吸道合胞病毒感染抗lgG I(OncoScint)检测结直肠腺癌和卵巢上皮细胞癌，诊断乳房癌、肺小细胞癌、胰腺癌、胃癌和食管癌抗PSMA(ProstaScint)评估疑有复发的前列腺患者、用于患者的分期抗CEA(CEA-Scan)检测原发性、结直肠癌转移，乳腺癌淋巴转移抗肌凝蛋白单株(Myoscint)心肌梗死引起的胸痛定位、心肌梗死和心肌炎的造影抗SCLC抗体片段-NR-LU-10-Fab(Verluma)诊断常规方法检查经常无效的小细胞肺癌抗CDIS(NeutroSpec)用于阑尾炎疑似患者的鉴别诊断(1)抗细胞表面分子的单抗：这类抗体能识别表达该分子的免疫细胞，在补体的参与下使细胞溶解。例如，抗CD20单抗可选择性破坏B细胞，已用于治疗B细胞淋巴瘤。近年来，应用针对免疫细胞检测点(immune checkpoint)分子PD-1、CTLA-4的单抗，阻断它们对免疫应答的抑制效应，已成为有效的抗肿瘤免疫治疗手段，在晚期黑色素瘤、非小细胞肺癌、头颈鳞状细胞癌等实体瘤治疗方面取得了显著的疗效。


医学免疫学 治疗性抗体名称（括号内为商品名）适应证 (2)抗细胞因子的单抗：TNF-a是重要的炎症介质。抗TNF-a单抗可特异阻断TNF-a与其受体的结合，减轻炎症反应，已成功用于治疗类风湿关节炎等慢性炎症性疾病。(3)抗体靶向治疗：以肿瘤特异性单抗为载体，将放射性核素、化疗剂以及毒素等细胞毒性物质靶向携带至肿瘤病灶局部，可特异地杀伤肿瘤细胞，而对正常细胞的损伤较轻。 （三）细胞因子 1.细胞因子治疗重组细胞因子已用于肿瘤、感染、造血障碍等疾病的治疗。例如，IFN-a对毛细胞白血病的疗效显著；G-CSF和GM-CSF用于治疗各种粒细胞低下等。2.细胞因子及其受体的桔抗疗法通过抑制细胞因子的产生、阻止细胞因子与相应受体结合或阻断结合后的信号转导，拈抗细胞因子发挥生物学效应。例如重组I型可溶型TNF受体(rsTNFR I)可减轻类风湿关节炎的炎症损伤，也可缓解感染性休克。


医学免疫学 二、细胞治疗 细胞治疗指给机体输入细胞制剂，以激活或增强机体的特异性免疫应答，例如使用细胞疫苗、干细胞移植、过继免疫细胞治疗等。（一）细胞疫苗3树突状细胞疫苗使用肿瘤提取物抗原或肿瘤抗原多肤等体外刺激树突状细胞，或用携带肿瘤相关抗原基因的病毒载体转染树突状细胞，再回输给患者，可有效激活特异性抗肿瘤的免疫应答，目前临床已经批准使用的是荷载有前列腺抗原PSA的自体树突状细胞疫苗。大部分基于树突状细胞疫苗的治疗处于临床前试验阶段。 （二）过继免疫细胞治疗 自体淋巴细胞经体外激活、增殖后回输患者，直接杀伤肿瘤或激发机体抗肿瘤免疫效应，称为过继免疫细胞治疗，是基于适应性免疫应答理论的被动免疫疗法，近年来发展迅猛，以TIL、CAR-T、TCRT以及BiTE为代表，已在临床试验中显现出可喜效应，其中针对白血病抗原CD19分子的CAR-T治疗已经被批准应用于临床。图25-1列举了在过继免疫细胞治疗中的四种类型。


医学免疫学 肿瘤细胞肿瘤细胞肿瘤细胞肿瘤细胞 1.肿瘤浸润淋巴细胞(tumor-infiltrating lymphocyte, TIL)治疗指分离患者肿瘤组织中的淋巴细胞，经体外不同细胞因子刺激，以培养扩增大量抗肿瘤活性T细胞，再回输患者治疗肿瘤。TIL的治疗必须满足以下因素：心须有足够量的肿瘤组织，常用实体瘤为治疗对象；＠能获得一定数僵的TIL，并且以效应细胞为主动能体外高效扩增。 （三）干细胞移植 千细胞是具有多种分化潜能，自我更新能力很强的细胞，在适当条件下可被诱导分化为多种细胞组织。因此，干细胞的研究在基础领域和临床应用中具有重要的理论和实践意义。干细胞移植已经成为肿瘤、造血系统疾病、自身免疫病等的重要治疗手段。移植所用的干细胞来自于HLA型别相同的供者，可采集骨髓、外周血或跻血，分离CD34十干／祖细胞。也可进行自体干细胞移植。


医学免疫学 三、生物应答调节剂与免疫抑制剂（一）生物应答调节剂 生物应答调节剂(bi ological response modifier, BRM)指具有促进免疫功能的制剂，通常对免疫功能正常者无影响，而对免疫功能异常，特别是免疫功能低下者有促进作用。自1975年提出BRM的概念以来，BRM的研究发展迅速，在免疫治疗中占有重要地位，已广泛用于肿瘤、感染、自身免疫病、免疫缺陷病等的治疗。制剂包括治疗性疫苗、单克隆抗体、细胞因子、微生物及其产物、人工合成分子等（表25-3)。 种类举例主要作用 细菌产物卡介苗、短小棒状杆菌、胞壁酰二肤、二霉菌酸酷海藻糖活化巨噬细胞、NK细胞合成性分子毗喃共聚物、马来酐二乙烯酪(MEV)、啥唗、聚肌胞昔酸诱导产生IFN细胞因子IFN-o.、IFN寸3、IFN－丫、IL-2活化巨噬细胞、NK细胞激素胸腺素、胸腺生成素增强胸腺功能某些化学合成药物以及中药制剂也具有免疫促进作用。例如，左旋咪嗤原为驱虫剂，后来发现其能激活吞噬细胞的吞噬功能，促进T细胞产生IL-2等细胞因子，增强NK细胞的活性。西咪替丁和中药提取物如黄苠多糖、入参多糖等可促进淋巴细胞转化，增强细胞的免疫功能。


医学免疫学 种类举例主要作用 1微生物制剂包括卡介苗(BCG)、短小棒状杅菌、丙酸杅菌、链球菌低毒菌株、金葡菌肠毒素超抗原、伤寒杆菌脂多糖等，具有佐剂作用或免疫促进作用。例如BCG能活化巨噬细胞，增强其吞噬杀菌能力，促进IL-1、IL-2、IL-4、TNF等细胞因子的分泌，增强NK细胞杀伤活性；革兰氏阳性菌细胞壁成分脂磷壁酸，食用菌香菇以及灵芝多糖则可促进淋巴细胞的分裂增殖，促进细胞因子的产生，已作为传染病、肿瘤的辅助治疗药物。2.胸腺肤是从小牛或猪胸腺提取的可溶性多肤混合物，包括胸腺素、胸腺生成素等，对胸腺内T细胞的发育有辅助作用。因其无种属特异性及无明显副作用，常用于治疗细胞免疫功能低下的患者，如病毒感染、肿瘤等。临床上主要应用的是胸腺五肤和胸腺素al。（二）免疫抑制剂免疫抑制剂能抑制机体的免疫功能，常用于防止移植排斥反应的发生和自身免疫病的治疗。


医学导论 综述第一篇医学的起源与发展 什么是医学？古今中外不少的哲学家、医学家及其他科学家都给医学下过不同的定义。其中给医学下定义较早的是中世纪伟大的阿拉伯医学家阿维森纳(Avicenna)。他在《医典》这部名著中给医学所下的著名定义是：＂医学是科学，我们从中学到：少人体的种种状态：在健康时，在不健康时；＠通过什么方式：健康易千丧失，丧失健康时使之恢复健康。换言之，医学就是如何维护健康的技艺和健康丧失时使之恢复健康的技艺。”尽管阿维森纳给医学所下的这个定义写于数百年前，但对医学的本质还是阐述得较全面、较深刻的。这个医学定义的意义在于：心明确指出医学是科学，使医学彻底摆脱了中世纪盛行的宗教影响；＠既指出了医学的科学性又指出了医学的实践性（技艺），使医学理论与实践紧密结合；＠立足于“健康”而不是立足于“疾病”来阐明医学的内涵；＠在基础医学和预防医学尚未形成之前，这个定义已包含了属千基础医学与预防医学的内容，孕育着基础医学、临床医学、预防医学和康复医学的结构体系。


医学导论 综述第一篇医学的起源与发展 在近代，相继给医学下了许多定义。例如，前苏联医史学家彼德罗夫指出：＂医学是一种实践活动，同时也是人们在各种条件下保持健康、预防和治疗疾病的一个科学知识体系。“英国《简明大不列颠百科全书》给医学的定义是：＂医学是研究如何维持健康及预防、减轻、治疗疾病的科学，以及为上述目的而采用的技术。”这个定义基本上与阿维森纳的定义相似，并且有关预防疾病和促进康复的观念更加明确、精练，但仍不够确切与全面。医学的研究对象是人。因为人的自然属性，医学当然属千自然科学范畴，然而人又具有社会属性，人生活在社会中，社会的环境、经济、文化等因素对人类的健康和疾病有着重要的影响。我国的《科学技术辞典》给医学的定义是：＂医学是旨在保护和加强人类健康、预防和治疗疾病的科学知识体系和实践活动。医学与自然科学（生物学、物理学、化学）和社会科学有着密切联系，因为医学所研究的是与自然和社会相互联系着的人。”这一定义既概括了阿维森纳的医学定义中的基本内容，又表述了医学的本质属性，更充分地体现了现代医学模式的转变，反映了当今医学领域的内涵与发展。


医学导论 综述第一篇医学的起源与发展 综上，医学的发展史是人类对自身疾病与健康及其关系的认识史，也是一部伴随着社会生产的发展，由经验到科学，由低级到高级逐渐发展的历史。医学生应了解医学的发展规律，明确医学发展的方向，在汲取前人经验和教训的基础上，不断扩宽知识，加强实践，提升自身素质，为民众幸福、健康中国作贡献。 第一章古代医学 医学在其漫长而又复杂曲折的发展过程中，大致经历了古代医学、近代医学和现代医学的阶段。古代医学的形成和发展伴随着奴隶制的产生、生产力的发展及劳动分工的出现。宗教文化和文学促进了古代医学的发展。在古埃及，各地的神庙都设有医学校，有利千信众学医及交流。古印度的诗集（如吠陀）既是文学作品，也是医学书籍。古代医学渗透着较浓厚的为奴隶主阶层服务的色彩。统治者拥有御医或其他职业医生专门为其治疗，还从法典（如古巴比伦法典）上确立统治者所享有的特权。由千受古代生产力及科学技术水平的限制，古代医学知识多来源千医疗实践经验的积累，并与当时的社会需要相适应。虽然能用一些自然哲学知识解释人体和疾病现象，但是大多数早期的医学理论缺乏实验根据，而且夹杂着唯心主义和迷信思想，妨碍了医学的发展。


医学导论 第一节原始医学 医学起源于原始社会。历史证明，自从有了入类就有了医和药。在没有用火以前，入类主要靠采集植物充饥。在有了火以后相当一段时间，还是靠植物的果实和根茎为生。在以植物为生的长期生活体验中，人类根据自身的体验，逐渐了解了多种可食植物的营养价值，也认识了某些植物的毒性，以及某些植物的催吐、泻下和止痛作用。例如中国入发现大黄能泻下，麻黄能平喘、止咳；秘鲁人用金鸡纳治疗热病；石器时代的印第安人也能用草药百多种。有人认为，茄科植物是最早被认识的止痛药。我国古代称药物为“本草”；欧洲古代称药物为“如g"（即干燥的草木），都有力地说明了人类最早使用、最早认识的药物是植物。由于火的使用和打制石器的发明，使入类增加了食物的来源，改善了居住条件，提高了狩猎和自身防护能力，并由生食变为熟食。熟食使类人猿获得更多的营养，促进了食物的消化和吸收，减少了消化道疾病的发生。入类在认识了肉类食物的营养价值的同时，也逐渐发现了一些动物的内脏（如肝脏）、血液和骨髓等可以治疗某些疾病，开始了动物药的应用。


医学导论 第一节原始医学 随着狩猎和畜牧业的发展，人类积累了不少简陋的创伤救护疗法，例如对骨折、脱臼等损伤的治疗。另外，部落之间或氏族间经常发生殴斗，死伤在所难免，也促进了创伤外科和外伤救治疗法的发展。例如，用草药敷贴、烧灼或压迫方法止血等。在原始社会末期，又逐渐创造了断肢术、阉割术、穿颅术等外科手术，并相继发现和发明了许多适合外伤治疗的外用药物。牧入在饲养动物的生产过程中，亦发现了一些植物对动物的作用，从而加深了对植物药的认识。据希腊史家的记载，牧入米拉姆皮发现了黎芦（一种具有催吐、杀虫作用的药物）。随着矿物的开采及金属冶炼技术的发展，人类又发现一些矿物质的治疗作用；又由千长期在矿泉中沐浴，体会到矿泉的疗效，确立了矿物药的地位。在治疗工具方面，基本上是生产与生活用具。例如骨、角、甲壳等物常被用来切开脓肿。陶器和黏土器的发明，也为原始药物的制备和炮制药物提供了新工具，使药效得以提高。可以看出，原始医学的起源是人类在同疾病斗争的过程中，不断地对自身和环境有所认识而逐渐发展起来的。原始社会的发展，特别是生产工具的发明和改进又进一步促进原始医学水平的提高，并为古代医学的产生打下了基础。


医学导论 第二节古代东方医学 古代东方国家是人类文明的摇篮，主要是指位千尼罗河流域的古埃及、印度河流域的古印度、两河（西南亚幼发拉底河和底格里斯河）流域的美索不达米亚以及黄河流域的古代中国。这些国家比其他国家较早地从原始社会过渡到奴隶制社会。在奴隶社会，医学中的宗教和迷信色彩也比较浓厚。例如在古埃及，常把迷信与治病混为一谈，常通过祈祷或请一些僧侣医生为病人治病。奴隶社会的医学文献也多半出自僧侣之手，所以，在分析这些文献时，应把这些因素考虑在内。 一、中国古代医学 中华民族是世界上最古老的民族之一。距今五千年前，聪明勤劳的中国人已经在生产、生活及与疾病作斗争的过程中，积累了一定的医药学知识，处于古代医药学发展的前列。由中国古代医药学知识发展起来的中医学已成为世界科技之林的一块瑰宝，为入类的医药学发展作出了杰出贡献。夏商西周时期，从出土的甲骨文中可以看出商朝入对人体已有一定的认识。甲骨文包含有大量的象形、会意文字。该时期人们对人体的认识，是处在一个以直观的外部形态为主，并已由表入里，认识到内脏器官的某些结构，由局部认识开始而涉及入身整体及其生理活动的一些现象，反映了商周时期的医学对解剖与生理的认识日益深化。


医学导论 一、中国古代医学 春秋时期（公元前770一公元前476，是属于东周的一个时期）和战国时期（公元前475一公元前221，是东周后期至秦统一中原前）的中国医药情况主要从文献资料中去了解。一是出土医书中记载的药物，如阜阳汉简《万物》所载药物，马王堆帛书《五十二病方》所载药物，从这两部文献看，战国时期巳经发现了众多药物，而且对药物的性味功能有了初步认识。二是《山海经》《吕氏春秋》等书籍对药物的论述，还有约在这一时期成书的非医药专著，如《管子》《离骚》《吕氏春秋》《礼记》《尔雅》等，也都从不同的角度论及了不少的药用植物、动物、矿物等。春秋战国时期，随着用药知识的积累，逐渐由使用单方过渡到使用复方，并且不断探索组方的原则和理论，显示出方剂学已经萌芽。冠以中华民族先祖“黄帝”之名的巨著、中国传统医学四大经典著作之一的《黄帝内经》对方剂理论和组方配伍原则作出了出色的归纳总结，对后世医学发展有很大的影响。


医学导论 一、中国古代医学 秦汉是中国医学史上承前启后、继往开来的发展时期。有神医之称的华伦(145—208)创用麻沸散施行外科手术。有医圣之称的张仲景(150一215，一说154—219)著述《伤寒杂病论》，论述了外感热病和内科杂病等辨证论治方面的理论与实践，建立了辨证论治的基本规范，确立了四诊、八纲、脏腑、经络、三因、八法等辨证论治的基本理论，被历代医家奉为圭杲。《神农本草经》简称《本经》，是现存最早的中药学专著，作者不详，约成书于秦汉时期，对历代本草学和方剂学发展有着深远的影响。


医学导论 一、中国古代医学 三国两晋南北朝时期，战争连绵、社会动荡，民族融合、文化交流，临床医学迅速发展，各科诊治经验进一步充实。该时期问世的医方书籍近200种，在内科、外科、骨伤科、妇儿科以及各种急救处理等方面均有很大进步。作为诊断学和针炎学的基础理论和实践推向规范化的代表作，晋朝王叔和(201—280)的《脉经》和魏晋间皇甫谧(215—282)的《针炎甲乙经》等著作，对后世产生了深远影响。本时期本草著作达70余种，最有影响的是南北朝时期的陶弘景(456—536)的《本草经集注》。雷教（生卒之年不详）所撰《雷公炮炙论》是我国现知药物炮炙的最早专著。本时期在玄学思想影响下，服石之风盛行，使炼丹术迅速发展，由此既引起许多新的疾病的产生，也推动了药物学的发展。


医学导论 一、中国古代医学 隋唐时期特别是唐代，是中国封建社会的鼎盛时期，医药文化绚丽纷呈，医药学思维活跃，内外交流频繁。国家的统一，交通的发达，促进了民族医药文化的融合，如唐代文成公主、金城公主入藏，带去大批医书药物，对藏医学的形成和发展产生重要影响。唐代从中央到地方形成了较为完整的医学教育体系，吸收外国留学生入学，如日、朝留学生来华，中国医学对日、朝医学的形成和发展产生了重要作用。中外医学交流得到发展，如在唐代医学著作中有明显的印度医学的影响。这一时期，对每一类疾病和每一症候的病因、病理、临床表现在更深的层次提高了认识，治疗的针对性更强也更为有效。唐代先后编簇的《广济方》《广利方》得到颁行，对普及医药知识、促进卫生事业发展起到了良好作用。


医学导论 一、中国古代医学 金元时期战争仍频，疫病广泛流行，过去对病因、病机的解释和当时盛行的经方、《局方》等医方，已不能适应临床需要，当时一些医家产生了“古方不能治今病”的思想。刘完素、张元素、张从正、李师枭王好古、朱震亨等医学家相继兴起，他们从实践中对医学理论作出新的探讨，阐发各自不同认识，创立各具特色的理论学说，形成了以刘完素（约1110—1200)为代表的河间学派和以张元素（生卒之年不详）为代表的易水学派，展开了学术争鸣，延续至明清两代，开拓了中医学发展的新局面。清前中期的医学发展局面错综复杂。一方面，中医学传统的理论和实践经过长期的历史检验和积淀，至此已臻于完善和成熟，无论是总体的理论阐述，抑或临床各分科的实际诊治方法，都已有了完备的体系，而且疗效在当时的条件下是卓著的。另一方面，由千长期的闭关自守，浓厚的尊经风气使这一时期的医学停滞于既有的“完美”。西医传入的势头在清初之后不久就低落下来，新鲜的知识和观念没有机会进入中医社会，这种冲击直到清晚期才真正到来。


医学导论 二、古埃及医学 埃及是最早出现阶级和奴隶制的国家之一。大部分有关医学的史料都记录在以“纸草文”(papyrus)书写的纸草文献中。所谓的纸草文就是书写在一片片草本植物根茎上的文字。现存的用纸草文书写成的医书有五六种，都是以发现者的名字来命名的。其中著名的卡亨(Kahun)纸草文约写于公元前2000—公元前1800年，主要记载妇科资料；史密斯(Smith)纸草文约写于公元前1700年，是介绍外科知识的文献；埃伯斯(Ebers)纸草文约写千公元前1550年，是医学通论。上述的纸草文中，既记载了数百种药物，例如吸入药、止咳药、熏蒸药、坐药及灌肠药等的作用，且常把一些动物的分泌物和其身体的一部分作为药物；又记录了一些带有迷信色彩的咒文和魔术。


医学导论 二、古埃及医学 古埃及入迷信，认为人死亡后，如果把其尸体保存下来，则可使其灵魂回归。因此，约在公元前3000年，便实行尸体干化法，即清除尸体内除心脏以外所有脏器，并用香料等药物涂抹在尸体里面，然后使尸体风干，即为“木乃伊。”这对于认识人体结构有较大的帮助，而且现代人可利用木乃伊研究古代人所患的一些疾病，如动脉硬化、肿瘤、关节炎等。此外，木乃伊的存在说明古埃及人在尸体保存、防止尸体腐烂方面巳具有较科学的知识，值得后人深入研究。在古埃及，随着宗教文化的兴起，宗教与非宗教的医学经验常混杂在一起。神庙不仅是祭祀的地方，也是哲学、医学活动中心。各地的神庙也设有医学校，较著名的是设在希利奥利斯(Heliopolis)的伊姆霍泰普神庙的医学校。公元前6世纪，许多希腊人、犹太人、菲尼基人、波斯人等都来此学习。


医学导论 三、古印度医学 古印度的医学记载，可追溯到吠陀时期（约公元前2000—前1000年）。共有《梨俱吠陀》、《娑摩吠陀》《耶桑吠陀》和《阿阔婆吠陀》四种吠陀，其中《梨俱吠陀》最早被撰写，是赞诵神的诗集，但也提及药用植物、麻风病和结核病。《阿阔婆吠陀》则是巫祝及祭祀的诗集，其中除记载攘除灾害的礼仪外，也记录了77种病名及创伤毒虫的病例，以及治疗这些疾病的有关草药，还提及兽医学、解剖学、妇人病和保健术等。除上述四吠陀外，还有四种续吠陀，是四吠陀的续集。其中《阿输吠陀》(Ayur-veda)记载了相当数量的药物和对疾病的诊治经验，提出了较系统的医学理论，首次将医学分为8科：CD拔除医方，包括拔除异物、敷裹绷带等外科治疗；＠利器医方，指用利器治疗头部五官等疾病；＠身病医方，类似现代的普通内科；＠鬼病医方，意指精神病，印度人认为精神病是受鬼困扰的结果；＠小儿方，涉及为胎儿、幼童、产妇的治疗；＠解毒剂论；©长寿药科；＠强精药科。所以，《阿输吠陀》被视为古印度的圣学之一，婆罗门教也定其为学习的三十二明之一。


医学导论 三、古印度医学 在《阿输吠陀》中阐述到一种关于健康与疾病的三体液(prabhava)学说，即气、胆、痰必须均衡才能维持人体的健康。此外，还要有七种成分(dhatus)，即乳糜（消化之食物）、血、肉、脂、骨、骨髓和精。此后，三体液说又增加了血液这一要素，成为四体液学说，但其基本理论没有改变。从医学发展的角度来看，三体液学说是可以与中国传统医学的五行学说及希腊的四要素学说相娥美。在古印度，医生最早是僧侣们兼职的，那时正处于神医学的医学时期，人们认为只有僧侣与神最接近，所以只有他们才有资格为众生解除病痛。后来随着医学的发展，渐渐地出现了一批专门从医的人，他们的工作经验和实际操作技术都比僧侣们强。久而久之，医生这一职业就独立出来，但医生的地位也就从最高层婆罗门级降到吠舍级，仅强千奴隶。由于毒蛇多，印度还有专门治蛇咬伤的医生。 四、古巴比伦和亚述的医学 美索不达米亚亦称两河流域，巴比伦和亚述是建立在这片肥沃土地上的国家。巴比伦和亚述约在公元前3000年末到公元前2000年初，建成为奴隶制国家。


医学导论 四、古巴比伦和亚述的医学 巴比伦和亚述的占星术，与医学密切相关。所谓占星术，即认为天体的变化和星体的运行，与人体的疾病和祸福的发生都有关系。并认为入体的构造符合天体的运行。这种人体是小宇宙的观点，与我国古代的有关观点十分相似。现代的科学知识提示，大阳黑子的变化会影响地球上流行病的暴发，从而表明，天体与人体之间的变化可能存在某种微妙的关系。因此，要以一分为二的观点对待古入提出的问题。古巴比伦和亚述非常重视肝脏的作用，认为肝脏是入体最重要的器官，并用千占卜（肝卜）。他们也认为肝脏是非常神圣的物品，常以动物肝脏作为祭祀用品，并把陶器制成肝脏模型。公元前1800年，汉谟拉比王制定、颁布的古巴比伦法典，其中有不少条文涉及医疗活动，规定了医生行医治病时应得的报酬及在医疗事故中应负的法律责任。例如该法典的第218条规定：如医生用青铜刀给自由民割治，造成患者死亡或致眼损伤者，则应罚以断指之罪。第219条规定：如医生用青铜刀治疗奴隶而致死亡时，应赔偿一个奴隶。法典中还体现出统治者保护其阶级的私心。例如规定，如果盲目或死亡者为绅士时，则将医生的两手切落作为惩罚。此外，法典中还规定了割舌、挖眼、断肢甚至处死等惩罚方式。


医学导论 四、古巴比伦和亚述的医学 巴比伦和亚述的医生分类与埃及的情况相似，一种是僧侣医生，通过咒文和祈祷为病入治病；另一种是有治病经验的医生，由平民担任。另外，医生还分为内科和外科医生。 第三节古代西方医学—、古希腊的医学 谈及西方历史，则”言必希腊。“回顾西方医学史，也必须言必希腊。古代希腊位千欧洲南部的巴尔干半岛的南端。约在公元前7一公元前6世纪，古希腊就从原始社会进入奴隶制社会。这使当时的唯物主义哲学得到很大的发展，涌现出一批敢向神灵医学（即将医学技艺和知识委之于神）挑战的无神论者。例如哲学家德谟克利特是原子论的创始入，提出物质由极小的、看不见的、不可再分的微粒组成。并指出：＂人们用祷告向神求健康，而不知道自己拥有保持健康的方法。”又如哲学家恩培多克勒反对神创造宇宙一切的观点，提出一切物体都是由火、空气（风）、水和土（地）等四种元素按不同数噩比例混合而成，与我国的五行学说相似。他也是一位著名的医生，认为骨骼是由两分水、两分土和四分火混合而成。汗和眼泪是由一部分血液变来的，因为这部分血液在温度作用下流动性较大、更精细，所以能够外流。


医学导论 第三节古代西方医学—、古希腊的医学 另一位与生物学和医学有重要联系的是古代著名思想家亚里士多德（公元前384—公元前322年）。他对生物学有较深入的研究，在其著作《自然之阶梯》中，早已提出类似达尔文进化论的观点。后世生物学的发展，可以说是以他的一些发现为基础的。亚里士多德解剖过不少动物的尸体，较详细地以图介绍动物的内脏和器官，是最早的解剖图谱的制作者。古希腊有众多的医学学派，其中科斯学派最具影响力，原因是该学派拥有古希腊医学的代表人物希波克拉底(H ippocrates，公元前460一公元前377年）。希波克拉底出生于科斯岛的医生世家，是一位博学多才的医生，被誉为西方医学之父。他和他的学生将“四元素”（火、空气、水和土）论发展为“四体液病理学说。”他认为血、黏液、黄胆汁和黑胆汁这四种体液决定有机体的生命，而每一种液体又与一定的“气质”相适应，每一个人的气质决定于其体内哪种液体占优势。如热是血的基础，来自心，如果血占优势，则属于多血质。四种液体平衡，则身体健康，反之则多病。


医学导论 第三节古代西方医学—、古希腊的医学 希波克拉底的主要著作《希波克拉底文集》是目前研究古希腊医学的最重要典籍。书中涉及面~OTE很广，既论述医生的道德修养，行医的经典格言，又对医学技术及某些疾病的发病过程等等均有较详细的记载。例如，书中的《誓词》侄镕有力：＂……，尊敬我师如同父母，祸福与共。…...我竭力忠实为病人筹算，严禁对病人的一切毒害与妄为。不论何人所请，新局面不投以毒害药物，亦不作此种授意；……我以虔敬高洁为怀，施行医术终生，决不自己操作截石术（译注：膀胱结石切开术），而委托此为业者（译注：熟练的专业匠人）。无论进入谁家，始终以病人安危为念，远避不善之举，不论对男女、自由民或奴隶均戒随心所欲的行为和诱惑。我必严守业务上获知的见闻以及有关人们私生活方面的秘密，不予外传。我恪守此誓，愿终生以我术广施惠泽，永享生活、技艺的欢乐与世人的尊敬。如有违此誓，请赐以相应的处罚。”书中的＂簸言论”，经典格言屡见不鲜，如生命短、医术长；学说如没有实验做基础，就等千无根之花。


医学导论 第三节古代西方医学—、古希腊的医学 书中较详细地记载了外科关于骨折、脱臼、头部损伤等方面的治疗。还观察到一侧脑损伤可引起对侧肢体麻痹。如左侧大脑受损，右侧肢体麻痹。脑卒中的好发年龄是40~60岁；黄疽病人发生肝硬化，提示愈后不良。文集中也记录了数百种药物，包括藻粟、曼陀罗花、天仙子、鼠李皮等。总的说来，作为古希腊罗马文明重要组成部分的古希腊医学对于后世西方医学以及世界医学的发展有着重要的影响，被公认为是现代医学的重要渊源之一。 二、古罗马的医学 古罗马主要是指意大利半岛及其周围岛屿。约在公元前510年，罗马在意大利半岛建立了共和国。罗马时代的医学发展，和古代希腊的医学有密切联系。公元前二世纪，罗马征服了希腊后，使许多希腊医生涌入罗马，他们带来了高超的医术和丰富的医学经验，使罗马医学有了长足的进步。罗马帝国的建立及长年累月的征战，使军队不得不设立专门的机构收容伤兵和患病士兵，并给予相应治疗。这些机构后来发展为军医院。以后又逐渐出现了专门为达官贵人服务的医院及带有慈善性质的公共病院。


医学导论 二、古罗马的医学 古罗马较重视公共卫生，修建了城市的水道（用于从城外向城内输送饮用水）、下水道和浴场，并禁止市内埋葬。在古罗马众多的著名医学家中，有一位在医学成就上仅次于希波克拉底的医生，他就是盖伦(Ga!en，约公元130—200年）。在盖伦时期，罗马医学达到高峰。盖伦原籍希腊，14岁开始学习数学和哲学，17岁学医，曾师从著名解剖学家萨提拉斯(Satgrus)和希波克拉底学派的斯特拉托尼克斯(Stratonics)等不同学派的医学家。他曾当过角斗士的医生，从事过护理工作。32岁时来到罗马，由于医术精湛，被聘为御医。


医学导论 二、古罗马的医学 盖伦除从事医疗工作外，还对解剖学和生理学做了许多研究，被誉为最早用实验方法研究动物生理机能的实验生理学大师。他在离断脊髓实验中，首次用实验证实了脊髓的节段性功能。他的实验结果表明，在第一、第三椎骨间切断脊髓，动物立即死亡；在第三、第四椎骨间切断脊髓，会导致呼吸停止；在第六椎骨以下切断脊髓，造成胸部肌肉麻痹；在颈下方切断脊髓，只引起下肢、膀胱和肠道瘫痪。盖伦对解剖学很重视，有关研究较深入。他在猿的解剖中证明，胃壁、肠壁、动脉壁和子宫壁等不是均匀同质的，而是分层的；肌肉内有结缔组织和神经分支，而不单是一种肌肉物质。在治疗方面，盖伦除了继承希波克拉底学派的观点外，更重视药物治疗。他有自己的专用药房，利用植物药制成丸剂、散剂、硬裔剂、浸剂、煎剂、配剂、洗剂等各种剂型的制剂，储备待用。迄今，药房制剂仍被称为“盖伦制剂＂，就是为了纪念他的缘故。他还证明草药中既含有利于治病的有效成分，也有含有应该去除的有害成分。


医学导论 二、古罗马的医学 尽管盖伦写过颇多著作，有较丰富的医学经验，特别是在解剖生理学方面，成就超过希波克拉底，但是他的朴素唯物主义观点中夹杂有“目的论”的观点，即认为自然界中的一切都是有目的的，人的构造，也是由于造物者的目的而设的。这种天定命运的说法，后来被中世纪经院哲学所利用，被奉为教条，妨碍了科学和医学的进步。 芼记（王淑珍）第二章近代医学 中世纪(5—15世纪）的欧洲，鼠疫和麻风流行，死者众多。为了控制鼠疫，在1370—1374年，意大利在港口加强检疫，严禁患者入境，开创了世界“海港检疫＂的先河；为了预防麻风病的传染扩散，设立了隔离医院。上述两项预防传染病的重要措施，是中世纪欧洲医学对世界医学的重要贡献。在15世纪后半叶，欧洲文艺开始复兴，以后的400年间为近代医学时期，并逐渐达到医学的兴起。


医学导论 第一节近代医学的发展—、文艺复兴时期的近代医学 在15世纪末16世纪初，由于哥伦布发现了新大陆(1492年），达伽马发现好望角(1497年），麦哲伦环绕地球一周(1519—1522年），使入们眼界开阔，地理知识增多，不仅为新兴的资产阶级开拓了市场，加快资本主义的发展，也增加了药物的来源。当时从东方传入欧洲的药物有鸦片、樟脑、松香及许多其他药物；从美洲传入欧洲的药物有金鸡纳、愈创木和可可果等。资本主义的兴起，使意大利首先形成了资产阶级的知识分子。他们反对宗教迷信的束缚，敢千向封建教会挑战。他们一方面传播新文化，另一方面竭力钻研和模仿古希腊文化，因此此时期被称为“文艺复兴。“文艺复兴运动再现了古代文明，使古希腊时期以希波克拉底为代表的医学遗产在被忘却一千多年以后又复兴；创造了资产阶级的古典文学和艺术；也孕育了近代自然科学。(—)医学观念的更新在文艺复兴运动中，医学界同其他领域一样，也兴起开拓创新，反对传统陈规旧习的运动。其中帕拉塞尔苏斯(Paracels u s, P. A. T. B,1493—1541)医生是这个时期最具代表性的人物之一。


医学导论 第一节近代医学的发展—、文艺复兴时期的近代医学 帕拉塞尔苏斯，出生于瑞士，是一位医生兼化学家。在巴塞尔大学任教期间，他打破用古老的拉丁文写作和授课的旧习惯，率先用当时通用的德语来写书和讲演，使医学易为大众所接受，这是一项伟大的改革。他反对理论脱离实际，指出：“没有科学和经验，谁也不能当医生。“教学时，他在病人床边讲授，而不是在课堂上。他敢于向墨守成规、盲目崇拜的恶习挑战，公开焚毁了盖伦和阿维森纳的著作。他嘲笑经院哲学的医生，说他们：＂终生在炉边坐拥书城，而乘在一只愚套的船上。”帕拉塞尔苏斯注意用矿泉水治疗疾病，这与他特别重视化学有关，他提倡应用化学品，如铅、硫黄铁、石荆硫酸铜甚至采剂作为药物，对应用采剂治疗梅毒起了积极作用。他提倡用鸦酌剂和酒制浸砰，反对中世纪以来复杂的处方，主张简化处方。但是帕拉塞尔苏斯却相信神创造世界，相信占星术，认为“木星影响肝脏，火星影响胆痰、月球影响脑、太阳影响心脏、土星影响脾脏、水星影响肺脏、金星影响肾脏。”因此反映了文艺复兴时期医学家们世界观的二元性和矛盾性。


医学导论 （二）人体解剖学的建立 科学的人体解剖学是由一批科学家首先在意大利建立的，代表人物是维萨里(Vesalius,1514—1564)。他29岁在意大利帕多瓦大学教授解剖学时出版了《人体结构》一书，书中有大量的精美的解剖学插图。这本书奠定了解剖学的科学基础，在医学史的历史地位中至今无人可超过。在科学的解剖学与古老的盖伦体系的激烈论战中，维萨里被迫辞去了帕多瓦大学的职务，应召分别任查理五世、菲利普二世的御医。尽管其对人体结构的研究受到反动势力的攻击，但他的革新精神和先进方法，却促进了人体解剖学和近代医学的发展。（三）外科学的改革中世纪时，医生是分等级的。外科医生的地位比内科医生低得多，而且又再分二等。不同等级的医生所穿的衣服及法律地位也不相同。事实上，当时不少具有较丰富的临床经验和实际操作技能的外科医生，处于较低的地位。法国的理发师医生、军医巴累(Pare, A.1517-1592)就是这样的医生。他根据长期的外科实践，改革了传统的外伤疗法。他用软裔代替沸油处理火器伤；用结扎法取代烧灼法进行止血。他做过异位胎儿倒转术，提出过人造假肢和关节的设想。他不懂拉丁文，于是顶着传统压力，用他本国的文字法文写成专著《创伤治疗》。巴累用自己精湛的医术和创新精神，促进了外科学的发展，提高了外科医生的地位。


医学导论 （二）人体解剖学的建立  （四）传染病新见解的提出 文艺复兴时期，内科学没有太大的进步。除了有关医学书籍增多以外，内科学的一个较大进步就是对传染病提出新见解。1546年，意大利医生夫拉卡斯托罗(Fracas tro, G.1483—1553)在他的名著《论传染和传染病》一书中，把传染病的传染途径分为三种：第一种是单纯接触，如济辫、麻风病等；第二种为间接接触，如经衣服、被褥等传染；第三种为远距离传染。他认为传染病是由一种能繁殖的微小＂粒子”引起的，这种想法与19世纪后期的细菌学观点非常相似。此外，夫拉卡斯托罗第一个把梅毒命名为Syphili s，该名称沿用至今。文艺复兴时期的医学成就主要是建立了人体解剖学，这是一个划时代的突破。西医学就是在16世纪人体解剖学的基础上，经过17世纪的生理学，18世纪的病理解剖学，19世纪的细胞学、细菌学的发展，以及19世纪末和20世纪的临床医学的发展，才成为当今的医学科学。


医学导论 二、17世纪的医学 17世纪，随着社会的变革，新兴资产阶级为了发展工商业，提倡宽容，促进了当时自然科学的兴起和发展，17世纪的医学进步也得益于伽利略和刻卜勒等一批杰出科学家的成就。例如帕多瓦大学的教授桑克托留斯(Sanctorius,1561—1636)所设计的最早的体温计和脉搏计是根据伽利略的发明而加以改制的。波义耳对化学研究的贡献推动了医学化学的进步。(—)哈维发现血液循环哈维(Harvey,1578—1657)出生于英国，先在剑桥大学攻读医学专业，后到意大利帕多瓦大学学习，师从著名解剖学家法布里修。回国后被任命为伦敦解剖学校的教授，曾任伦敦皇家学会会员、英王詹姆土一世和查理一世的御医。哈维博学多才，既从事临床治疗工作，也十分重视基础实验研究，特别是有关血液循环的问题。在他以前的许多学者，诸如盖伦、达·芬奇、塞尔维特(Servet u s，西班牙人）、法布里修等人，虽然对血液循环都进行过一些研究，提出过不同的观点与看法，但对体内的血液是怎样循环的以及心脏与静脉瓣的功能等问题没有确切论述。为探讨血液循环的真正通路，哈维首先应用活体解剖的实验方法，并应用度噩的概念，精确地计算出每分钟心搏出血量和每小时心搏出血量。经过反复进行动物实验和计算分析，哈维认为血液绝不可能来自饮食，也不可能滞留在体内组织而不返回心脏。所以他明确指出：“生物体内的血液是循环地推动而且不息地运动的。心脏以其搏动造成动作和功用，推动血液循环是心脏的运动及收缩的唯一目的。”哈维于1628年发表了名作《心血运动论》(The Movementof the Heart ancl the Blood)。在这本仅有67页的著作里，哈维以实验结果修正了旧观念，把前人关于心脏和血液的错误理论暴露无遗。他在书中论述到：“无论从理论及实验方面都已证明血液因心室的动力流经肺脏，心脏将血输送到身体各心七部，继之从肌肉中的小孔渗入静脉，先自小静脉搏汇到大静脉，最后流到心房。“此书的面世标志着血液循环理论的建立。恩格斯对哈维的发现作出这样的评价：”由千哈维发现血液循环，而把生理学确立为一门科学。”如同当时的一切新发现一样，哈维的发现不可避免地遭到保守势力的讥笑和打击。爱丁堡大学的一位教授嘲笑说：”以前的医生不知道血液循环，但也会治病。“巴黎大学的教授们长期拒绝承认哈维的发现。人们诽谤他，说他是疯子。对此哈维早有预料，以坦荡的胸怀，顽强的斗志面对习惯势力的攻击。


医学导论 二、17世纪的医学 真理终究是真理。随着时间的推移，哈维关于血液循环的理论最终得到公认和支持。从此，生理学成为一门独立的科学。 （二）显微镜的应用 显微镜是在17世纪初出现的，伽利略是最早使用显微镜的人，但由于他制造的显微镜的放大倍数小，应用价值不大。直到英国人虎克(Hook e, R.1635-1705)和格鲁(Grew,N.）、意大利人马尔皮基(Malp ighi, M.1628—1694)、荷兰人列文虎克(Leeuwenhoek Anton Van,1632—1723)等对显微镜的进一步研究和应用，才使显微镜的应用有了新的突破。


医学导论 （二）显微镜的应用 马尔皮基在1661年应用显微镜证实了毛细血管的存在，这一发现填补了哈维血液循环理论中留下的空白。此外，马尔皮基发现了皮肤上的马尔皮基小体，观察了肝、脾、肾等脏器的组织学结构，还研究了生物体内的红细胞，因而马尔皮基被视为组织学的创始人。荷兰业余科学家雷文虎克的学识完全是靠自学获得的。在90多年的生涯中，他致力于显微镜的研究，收集了250个显微镜和400多个透镜，阐明了毛细血管的功能，补充了红细胞形态学的研究，观察了精子和肌肉组织，更为有意义的是，他在观察蜊斜的尾巴时，发现了红细胞从毛细血管中流过的过程。由千显微镜的应用，使人们能从微观上观察到动物体内的微细结构，开阔了视野，为19世纪细胞学的建立打下了良好的基础。


医学导论 （三）医学的三个学派 在17世纪，由千物理学、化学和生物学的进步，使一些学者主张应用上述单一学科的理论来解释生命现象和病理现象。千是这一时期的医学理论主要分为三个学派：1物理医学派物理医学派也称为自然科学派。顾名思义，这一学派主张用物理学理论阐明生命现象。代表入物是法国数学家、物理学家笛卡尔。他认为：＂宇宙是一个庞大的机械，人的身体也是一部精细的机械，从宏观到微观，所有物体无一不是可用机械原理来阐明。“身体的一切疼痛、恐怖表现都是机械的反应。伽利略的学生波累利认为肌肉运动是一种力学原理，人心脏的搏动、胃肠运动都符合力学原理。他甚至认为胃的消化功能就是摩擦力作用的结果。


医学导论 （三）医学的三个学派 2.化学医学派与物理学派的主张相反，化学派完全用化学变化来解释生命现象。该学派的创始人海尔蒙特认为，生理机能纯粹是化学现象。另一代表人物希尔维阿斯认为身体存在水银、硫黄和食盐这三种要素；人体的疾病是由酸性和碱性物质平衡失调引起，强调恢复它们之间的平衡是治病之所在。化学派在当时医学界影响较大，他们用化学变化理论来分析唾液、胃液和胰液的生理功能是正确的。另外，化学派人物英国的威利斯(Willis,1612一1675)是西方第一个证实糖尿病的尿是甜的学者，所以糖尿病也称为威利斯病(Wi ll is disease)。3活力论学派活力论学派认为生命现象是由生命特有的生命力来维持的，不受物理、化学原则所支配，这种生命力就是活力(Anima)。化学的功能是受活力控制。这个学派的代表人物斯塔尔认为，生命力减少会导致疾病，生命力消失就是死亡。


医学导论 （四）近代临床医学之父西登哈姆 在17世纪，不少的医生热衷于解剖学和生理学的研究，而忽视了临床治疗，似乎忘记了医生的职责。针对这种现象，西登哈姆(Sydenham, T.1624—1689)医生指出，”与医生最有直接关系的既非解剖学之实习，也非生理学之实验，乃是被疾病所苦之患者。故医生的任务首先要正确探明痛苦之本质，也就是应多观察患者的情况，然后再研究解剖、生理等知识，以导出疾病之解释和疗法。”当时像西登哈姆这样十分重视临床医学的医生不多，他们大多数是江湖医生，符咒等迷信手段常被用来治疗疾病。西登哈姆强调临床医学的呼吁，赢得了人们的支持，医生们开始回到病人床边，从事临床观察和研究。由于西登哈姆对推动临床医学发展的贡献，他被誉为近代临床医学之父。另一方面，西登哈姆非常重视人体本身的抗病能力。1666年，他在《对热性病的治疗法》一书中强洞，无论致病因素对身体多么有害，人体内总有一种自然抵抗力，可将这种致病因素驱出体外，以恢复健康。他的这种观点与古希腊医学之父希波克拉底的“自然治愈力“学说非常吻合。


医学导论 三、18世纪的医学（一）机械唯物主义对医学的影响 机械唯物主义萌芽于文艺复兴时期，它是一种比古代朴素唯物主义更高级的唯物主义。机械唯物主义是以反对神学和经院哲学为己任的哲学，它的产生和发展是科学技术不断进步的表现。在17和18世纪，自然科学的研究首先是从最简单的运动形式——机械运动，即力学开始的。牛顿的力学将这一研究推进到顶峰。当时的科学家习惯用力学定律来解释一切自然现象，这使自然科学带有机械论的色彩。


医学导论 三、18世纪的医学（一）机械唯物主义对医学的影响 尽管机械唯物主义具有机械的、形而上学的性质，但它对西方医学的影响深远。特别是18世纪法国的许多机械唯物主义者都是医生。马克思谈到机械唯物主义学派时曾说过：＂这个学派是从列鲁医生开始，在卡巴尼斯医生时达到它的顶峰。拉美特利医生是其中心。”人体解剖学在18世纪巳发展到十分完善。凡是肉眼能看得到的正常器官，几乎解剖无遗。通过大量的尸体解剖，解剖学家和外科医生除了加深对正常器官的认识外，还结合死者的病史认识到疾病过程中器官的异常变化，标志着病理解剖学研究的开始。为病理解剖学的建立作出杰出贡献的是意大利人莫干尼(Morgagn i, G. B.1682-1771)。他是意大利著名的解剖学教授，也是临床医生。他发现一些生前有咳嗽、吐痰、咳血等症状的病人，死后的肺脏常有异常改变。他在《论疾病的位置和原因》这本杰作中指出，所有疾病的发生都有一定的定位，脏器变化是疾病的真正原因。他把尸解发现的“病灶”与临床症状联系起来，从中找出产生疾病的原因，这种思想对其后的整个医学界有极大的影响，西医诊断学从此重视找“病灶。“莫干尼也就成为病理解剖学的创始人。


医学导论 （三）发明叩诊法 叩诊法的发明是一个十分有趣的故事。发明人是奥地利医生奥恩布鲁格(Auenbrugger, L.1722—1809)。他的父亲是位酒店的老板。幼年时，奥恩布鲁格常看到父亲用手指敲击大酒桶，根据敲出的声音推测桶内的储酒量。这种敲击测酒量法既实用又方便。后来，奥恩布鲁格当了医生，对通过叩击胸壁能否发现胸部病变这项研究很有兴趣。他借鉴父亲的做法，用手指末端轻叩胸壁，然后通过仔细比较叩击声音的变化和不同，判断有无疾病。经过反复的实践和验证，他终于发明了沿用至今的叩诊法，并于1761年发表了论文《由叩诊胸部而发现的不明疾病的新考察》。但直至19世纪，临床上才应用推广了他的叩诊法。（四）开展临床教学17世纪以前，欧洲的医校没有实施临床教学。学生在医校读书，只要成绩及格就可领到毕业证书。17世纪中叶，荷兰的莱顿大学开始实行临床教学。18世纪，临床教学兴盛起来，莱顿大学在医院设立了用千临床教学的教学病床，使医学生有了医学实践的环境。当时世界上最著名的临床医学家布尔哈夫(Boerh aave, H.1668-1738)博学多才，临床教学经验丰富，教学方式新颖。他充分利用教学病床开展床边教学。他在病理解剖之前，充分给学生提出临床症状与器官病理改变的关系，开创了临床病理讨论会(C. P. C)的先河，促进了临床教学的开展。


医学导论 （三）发明叩诊法  （五）发明牛痐法预防天花 1980年，世界卫生组织宣布，天花在全世界范围内已被消灭了。这是人类依靠自己的智慧和力量战胜的第一种传染病。为此作出丰功伟绩的人就是英国乡村医生詹纳(Jenner, E.1749-1823)。在18世纪，由中国经阿拉伯国家，再传入欧洲的种入瘦法已被用来预防天花，收到一定的效果。詹纳心已在总结前人经验的基础上，发明了种牛症预防天花的方法。这项发现一是得益于中国种人瘦预防天花的启发；二是得益千挤牛奶女工患过牛痉后，不会再染上天花的说法。他在老师亨特（英国著名医生）的鼓励下，在1788—1796年期间，呕心沥血地开展牛疮法的研究。他于1796年把牛瘛接种在一名儿童身上，两个月后，又给儿童接种天花病毒，结果这名儿童没有发病。詹纳终于发明了比接种人癒更安全的种牛瘦法，并发表了著名论文《关于牛痉的原因及其结果的研究》。


医学导论 四、19世纪的医学 19世纪，资本主义国家已进入成熟发展时期。继英国完成产业革命之后，西方各主要资本主义国家如法、德、俄、美等国也相继完成产业革命。资产阶级革命和产业革命促进了社会发展和生产关系变革，大大提高了生产力，从而促进了自然科学的发展。这一时期的物理学、光学、电学、化学、生物学和医学等均有长足的进步，其中进化论、细胞学说、能量守恒和转化定律被恩格斯称为19世纪自然科学的三大发现。下述部分介绍欧洲医学的主要进展：由千显微镜的不断改进(1823年复式接物镜、1830年无色镜片、1886年油浸装置等），使人们对动植物体内的微细内部结构有了进一步的认识。植物学家施莱登(Sc hl eiden, MJ,1804—1881)发现许多植物细胞内含有细胞核，认识到细胞核是细胞的重要组成部分。生物学家施旺(Schwann, TH,1810—1882)认为动植物的组织都是由细胞构成，不过动物的细胞比植物细胞复杂得多；复杂动物体内的每一部分都是由单一细胞组成的。1839年，他发表了《关于动植物结构和生物相似性的显微研究》一文，建立了细胞学说。


医学导论 四、19世纪的医学 光学显微镜技术的发展和细胞学说的建立，促进一些学科分化出新的学科，如细胞病理学等。18世纪建立的病理解剖学只是对器官的病理形态作了较详细的描述，提出病灶的概念。而19世纪德国的病理学家魏尔啸(Virchow,R.1821—1902)却从细胞水平开展病理学研究，提出细胞病理学。他认为细胞的形态改变和功能障碍是一切疾病的基础，并指出了形态学改变与疾病过程和临床症状之间的关系。他在代表作《细胞病理学》中，把入体比喻成一个国家，人体细胞就是这个国家的公民，疾病是外界因素影响人体的结果；又指出机体的病理就是细胞的病理。虽然细胞病理学从细胞的角度充实和发展了形态病理学，但是它片面强调局部变化，而忽视了病理现象是一个发展过程，这是机械唯物论的一种反映。 （二）比较解剖学和胚胎学 比较解剖学是19世纪的一门新兴学科，法国的曲维尔(C u vier G.1779一1832)率先开展这方面的研究，他对脊椎动物与无脊椎动物的解剖结果进行了系统的比较。受他的影响，英、德、美各国都先后有了比较解剖学家，开展异体同功（如蝴蝶的翅膀与编蝠的翼）、异体同源（如编蝠的翼和狗的前肢）等方面的研究。


医学导论 （二）比较解剖学和胚胎学 胚胎学在19世纪有了较大的发展，成为一个明确的学科。德国人贝尔(Baer,K.1792-1876)对胚胎学的研究有很深的造诣。他提出＂胚层说”；认为除极低等的动物外，一切动物的发育初期都产生叶体的胚层，随后由胚层发育成动物器官。他的胚胎学专著《动物的发育》是一本很出名的书。 （三）药理学 由于化学技术的进步，在19世纪，已能把一些植物药的有效成分提取出来，例如1806年从鸦片中提取出吗啡；1817年从吐根中提取出叶根碱；1818年从马钱子中提取出士的宁；1819年从金鸡纳树皮提取出奎宁(q ui n i num);1821年从咖啡中提取出咖啡因(caffeini u m)等。19世纪初，在德国建立了第一个药理实验室，出版了第一本药理教科书，标志着独立的药理学科的建立。19世纪中叶，已能人工合成一些药物。人们在取得上述成效以后，以临床医学和生理学为基础，以动物实验为手段，开始探讨药物的性能、作用及其作用机制，从而建立了实验药理学。 （四）诊断学的进步