组织学与胚胎学 （四）睾丸功能的内分泌调节 腺垂体远侧部的促性腺激素细胞在下丘脑分泌的促性腺激素释放激素(GnRH)刺激下，分泌卵泡刺激素(FSH)和黄体生成素(LH)。在男性，LH又称间质细胞刺激素(ICSH)，可刺激间质细胞合成并分泌雄激素；FSH促进支持细胞合成ABP，并与雄激素结图18-10睾丸纵隔光镜图合，因此能够保持生精小管内高浓度的雄激素环境，促1.生精小管；2.直精小管；3睾丸网进精子发生。同时，支持细胞分泌的抑制素和间质细胞分泌的雄激素又可以反馈抑制下丘脑GnRH和腺垂体FSH和LH的分泌。在生理状态下，各种激素的分泌保持相对恒定，若激素的分泌量或受体发生改变，会影响正常精子发生甚至导致性功能障碍。 二、生殖管道 男性生殖管道包括附睾、输精管及尿道，为精子的成熟、贮存和输送提供有利的环境。


组织学与胚胎学 （一）附睾 附睾(ep心dy mi s)位于睾丸的后外侧，分头、体、尾三部，头部主要由输出小管组成，体部和尾部由附睾管组成（图18-1，图18-11)。输出小管(effe rent du c t)是与睾丸网连接的8~l2根弯曲小管，上皮由高柱状纤毛细胞及低柱状细胞相间排列构成，故管腔不规则。高柱状细胞游离面有大量纤毛，纤毛摆动可促使精子向附睾管运行。低柱状细胞含大量溶酶体及吞饮小泡，可吸收和消化管腔内物质。输出小管远端与附睾管相连。附睾管(ep心dymal duct)为一条长4~6m、图18-11附睾光镜图极度盘曲的管道，远端与输精管相连，其管腔规l输出小管；2附睾管.


组织学与胚胎学 疏松结缔组织。睾的功能异常也会影响精子的成熟，导致不 则，腔内充满精子和分泌物。附睾管上皮为假复层纤毛柱状，由主细胞和基细胞组成。主细胞在附睾管起始段为高柱状，而后逐渐变低，至末段转变为立方形。细胞表面有成簇排列的粗而长的静纤毛，细胞有分泌和吸收功能。基细胞矮小呈锥形，位于上皮深层。上皮外侧有薄层平滑肌和富含血管的，精子在附睾内停留817天，并经历一系列成熟变化，获得运动能力，达到功能上的成熟。这不~仅依赖千雄激素的存在，而且与附睾上皮细胞分泌的肉毒碱、甘油磷酸胆碱和唾液酸等密切相关。附'··ban·ier)育。血－附睾屏障(blood-心dymieps'J`位千主细胞近腔面的紧密连接处。能保护成"熟中的精子不受外界干扰，并将精子与免疫输精管是壁厚腔小的肌性管道，管壁由黏膜、肌层和外膜组成。黏膜表面为较薄的假复层柱状上皮，固有层结缔组织中弹性纤'维丰富。肌层厚，由内纵行、中环行和外纵行图18-12输精管光镜图排列的平滑肌纤维组成（图18-12)。在射精l黏膜；2.肌层（内纵行）；3.肌层（中环形）；4肌层时，肌层强力收缩，将精子快速排出。（外纵行）；5.外膜附属腺和生殖管道的分泌物以及精子共同组成精液(semen)。正常成年男性每次射精量为2~6ml，每毫升精液含0.2亿～2亿个精子；若精液量少千1ml，或每毫升的精子数低于1500万个，可导致不育症。


组织学与胚胎学 疏松结缔组织。睾的功能异常也会影响精子的成熟，导致不  （－）前列腺 前列腺(prostate)呈栗形，环绕于尿道起始段。腺的被膜与支架组织均由富含弹性纤维和平滑肌纤维的结缔组织组成。腺实质主要由30~50个复管泡状腺组成，有15~30条导管开口千尿道精阜的两侧。腺实质可分三个带：尿道周带（又称黏膜腺），最小，位于尿道黏膜内；内带（又称黏膜下腺），位于黏膜下层；外带（又称主腺），构成前列腺的大部（图18-13)。腺分泌部由单层立方、单层柱状及假复层柱状上皮交错构成，故腺腔很不规则。腔内可见分泌物浓缩形成的圆形嗜酸性板层状小体，称前列腺凝固体(prostatic con cretion)，其随年龄的增长而增多，甚至可以钙化成为前列腺结石（图18-14)。 尿道周带（黏膜腺）图18-13前列腺整体结构示意图。 从青春期开始，前列腺在雄激素的刺激下分泌活动增强，分泌物为稀薄的乳白色液体，富含酸性磷酸酶和纤维蛋白溶酶，还有拧檬酸和锌等物质。老年人的前列腺常呈增生肥大（多发生在黏膜腺和黏膜下腺），压迫尿道，造成排尿困难。前列腺癌主要发生在腺的外带。


组织学与胚胎学 （二）精襄 稍翍是一对盘曲的襄状器官。黏膜向腔内突起形成高大的皱襞，黏膜表面是假复层柱状上皮，细胞质内含有许多分泌颗粒和黄色的脂色素。黏膜外有菏的平滑肌层和结缔组织外膜。精痰分泌弱碱性的淡黄色液体，内含果糖、前列腺素等成分。果糖为精子的运动提供能量。（三）尿道球腺尿道球腺是一对豌豆状的复管泡状腺。上皮为单层立方或单层柱状，腺体分泌的黏液于射精前排出，以润滑尿道。 四、阴茎 阴茎主要由两条阴茎海绵体、一条尿道海绵体、白膜和皮肤构成（图18-15)。海绵体主要由小梁和血窦构成，阴茎深动脉的分支螺旋动脉穿行千小梁中，与血窦通连。静脉多位于海绵体周边部白膜下方，白膜为质地坚韧的致密结缔组织。一般情况下，流入血窦的血液很少，血窦呈裂隙状，海绵体柔软。当大量血液流入血窦，血窦充血而胀大，白膜下的静脉受压，血液回流一时受阻，海绵体变硬，阴茎勃起。阴茎血窦内皮细胞能释放多种使平滑肌细胞舒张的物质，统称内皮舒张因子，一氧化氮(NO)是其中之一，可促使螺旋动脉的平滑肌细胞舒张，引起血管扩张，血窦充血。


组织学与胚胎学 阴茎背静脉阴茎背动脉阴茎海绵体阴茎深动脉白膜血窦尿道尿道海绵体 男性生殖系统由睾丸、生殖管道、附属腺及外生殖器组成。睾丸是产生精子和分泌雄性激素的器官，表面覆有浆膜，深部为致密结缔组织构成的白膜，白膜在睾丸后缘增厚形成睾丸纵隔。实质内有大量弯曲细长的生精小管，生精小管在接近睾丸纵隔处变为直精小管，后者于睾丸纵隔吻合为睾丸网。生精小管内生精上皮由生精细胞和支持细胞组成。自生精小管壁基底部至腔面，依次有精原细胞、初级精母细胞、次级精母细胞、精子细胞和精子。精原细胞形成精子的过程称精子发生。支持细胞从生精上皮基底一直仲达腔面，其侧面镶嵌着各级生精细胞，在精子发生过程中发挥重要作用：心为精子细胞提供结构支持和营养；＠吞噬和消化精子形成过程中脱落的残余胞质等；＠合成和分必雄激素结合蛋白、抑制素等；＠支持细胞间的紧密连接参与构成血－睾屏障等。生精小管之间的疏松o结缔组织为睾丸间质，富含血管和林巴管以及睾丸间质细胞。睾丸间质细胞分必雄激奇，促进精子发生和男性生殖器官发育，以及维持笫二性征和性功能。生殖管道（附睾、输精管等）具有促进精子成熟，营养、贮存和运输精子的作用。精子在附睾内停留约2周，荻得运动能力，并达到功能上的成熟。附属腺包括前列腺、精袁和尿道球腺。附属腺和生殖管道的分必物参与精液的组成。（徐晨）,',.-插入框：睾丸免疫豁免的组织学结构基础及睾丸炎·一'睾丸是典型的免疫豁免组织，其特性包括：将睾丸或生精细胞移植到其他器官中，或将其:他组织移植入睾丸中，免疫排斥反应很低；精子发生开始于青春期以后，此时机体的免疫感受}能力早已建立，但新发生的生精细胞在睾丸内并不诱发免疫反应。生精小管和睾丸间质的结:构特点为这些特性的形成奠定了基础。:睾丸中的血－睾屏障包括间质中毛细血管管壁、生精小管基膜和相邻支持细胞之间形成的紧密连接，将管腔与间质隔开，严格阻止了生精细胞与抗原物质的接触，为精子发生提供了合适的微环境。支持细胞还分泌免疫抑制物质，及时吞噬清除凋亡的生精细胞和残体，在维持睾丸免疫豁免环境同样具有重要意义。睾丸间质中包括多种细胞，其中约80％是睾丸间质细胞，合成雄激素。睾丸中雄激素，农度是血液中浓度的10倍以上，远多于正常精子发生所需，雄激素可通过调控睾丸间质细胞、支持细胞和肌上皮细胞中免疫调节分子的表达来发挥免疫抑制功能，局部高浓度雄激素在维持睾丸免疫豁免环境中发挥作用。间质的细胞中其余20％多为免疫细胞，来自于被膜中的淋巴管，包括大量巨噬细胞、少量T林巴细胞、树突状细胞和肥大细胞，被认为是睾丸抵御血液来原病原体的笫一道防线。巨噬细胞中约80％长期驻留在睾丸中，约20％通过外周血液循环新迁移而至。若血－睾屏障等免疫豁免相关结构被破坏可诱发特异性自身免疫反应，导致自身免疫性睾丸大。而细菌感染性睾丸大多数情况是通过输精管、附睾感朵蔓延到睾丸；病毒性睾丸炎常见于系统性病毒感染的并发症，由传染性疾病（流行性腮腺炎、感冒等）的病原体经血，无播散引起。睾丸义发生时，精子发生和激素分泌异常，可影响男性生育能力，甚至导致不育。（钟近洁）


组织学与胚胎学 阴茎背静脉阴茎背动脉阴茎海绵体阴茎深动脉白膜血窦尿道尿道海绵体 一．．．．邑 第19章女性生殖系统 女性生殖系统由卵巢、输卯管、子宫、阴道和外生殖器组成。卯巢具有产生卵细胞和分泌性激素的功能；输卵管是受精的场所，并输送生殖细胞；子宫是形成月经和孕育胎儿的器官。自青春期开始，生殖器官和乳房迅速发育成熟，卵巢开始排卵并分泌性激素，子宫内膜出现周期性变化。更年期的卵巢功能逐渐减退。此外，因乳腺分泌乳汁，哺育婴儿，故列入本章叙述。


组织学与胚胎学 —、卵巢 卵巢(ovary)表面覆有单层扁平或立方形的表面上皮，上皮深部为薄层致密结缔组织构成的白膜。卵巢实质分为外周的皮质和中央的髓质，二者分界不明显。皮质较厚，由不同发育阶段的卵泡、黄体，以及富含梭形基质细胞和网状纤维的结缔组织等构成；髓质较薄，为疏松结缔组织，其中含有较多的弹性纤维、血管、淋巴管和神经。卵巢一侧为卯巢门，此处基质内有少量平滑肌及门细胞（图19-1)。 初级卵泡次级卵泡闭锁卵泡次级卵泡 表面上皮原始卵倡驾气至心全宅喊=三上-云雾艺年、闭锁卵泡熟卵泡的纤维蛋白早期黄体固的血块卵巢组织结构有明显的年龄性变化，主要是皮质中卯泡发育呈周期性改变。新生儿有70万～200万个原始卵泡开始发育，青春期开始约4万个卵泡，至40~50岁时仅剩几百个卵泡。从青春期至更年期，卵巢在垂体分泌的促性腺激素影响下，按月经周期呈周期性排卵。每28天有15~20个卯泡生长发育，一般只有一个优势卵泡能发育成熟并排卵。正常女性一生中约排卯400余个，其余大部分卵泡均在发育的不同阶段退化为闭锁卯泡。绝经期后卵巢不再排卵。


组织学与胚胎学 初级卵泡次级卵泡闭锁卵泡次级卵泡 （－）卵泡的发育与成熟卵泡是由一个卵母细胞(oocyte)和周围的多个卯泡细胞组成，呈球形。卵泡发育是一个连续变化的过程，大致经过原始卵泡、初级卵泡、次级卵泡和成熟卯泡四个阶段（图l9-1)，其中初级卵泡和次级卵泡又称为生长卯泡。1原始卵泡(primordial follicle)是处于静止状态的卵泡，体积小、数量多，位于皮质浅层，由一个初级卵母细胞(primary oocyte)和周围一层扁平的卵泡细胞(follicular cell)组成。初级卯母细胞呈圆形，体积大；核大而圆，略偏位，染色质稀疏浅染，核仁清楚；胞质丰富，嗜酸性（图19-2)。在电镜下，除可见一般细胞器外，核周围有层状排列的滑面内质网，称为环层板，可能与核及胞质间的物质转运有关。初级卵母细胞是在胚胎时期由卯原细胞分裂分化而来，随即进入第一次成熟分裂并长期停留在分裂前期，直至排卵前才完成分裂。卵泡细胞围绕初级卵母细胞单层排列，细胞呈扁平形，胞体小，核扁圆着色深。卵泡细胞与周围结缔组织之间有较薄的基膜，与卵母细胞之间有较多的缝隙连接，具有支持和营养卵母细胞的作用。A.低倍l原始卯泡；2.初级卵泡；3次级卯泡；4.闭锁卯泡（间质腺）B高倍a．卯母细胞；b颗粒细胞；c卯泡膜；d.卵泡腔；f透明带；A放射冠2初级卵泡(primary follicle)由原始卵泡发育形成，移向皮质深部（图19-1，图19-2)。其主要结构变化是：心卯泡细胞由扁平形分化为立方形或柱状，进而增殖，由单层分化为多层；电镜下胞质内粗面内质网、游离核糖体及线粒体均增多，高尔基复合体也更加发达。＠初级卯母细胞增大，胞质增多；核变大，呈泡状，核仁染色深；电镜下胞质内环层板大多消失，高尔基复合体、租面内质网、游离核糖体等均增多；浅层胞质出现皮质颗粒，这是一种溶酶体，在受精过程中有防止多精受精的作用。＠初级卵母细胞与卵泡细胞间出现卵周间隙，内层卵泡细胞的突起和初级卵母细胞的微绒毛均伸向间隙，二者共同的分泌物形成较厚嗜酸性膜，即透明带(zon a pellucida)（图19-2，图19-3)。透明带由透明带蛋白(zona protein, ZP)组成，主要有ZPl、ZP2、ZP3和ZP4。其中ZP3是第一精子受体，能与顶体完整的精子结合；ZP2是第二精子受体，与精子顶体内膜结合。两者对精子与卯细胞之间的相互识别和特异性结合具有重要作用。卯泡细胞的突起与初级卯母细胞膜可形成缝隙连接，有利千物质的交换，信息沟通。＠随着初级卵泡体积增大，卵泡周围基质中的梭形细胞增殖分化形成卵泡膜(follicular theca)。


组织学与胚胎学 初级卵泡次级卵泡闭锁卵泡次级卵泡 3次级卵泡(secondary follicle)初级卵泡继续生长分化，当卯泡细胞间出现液腔时，称为次级卵泡（图19-1，图19-2)。次级卵泡结构的主要特点是：心卵泡细胞间出现大小不等的液腔，继而透明带汇合成一个大腔，称为卵泡腔(follicular cavity)。卵泡腔内液体为卵泡液(follicular fluid)，内含促性腺激素、雌激素、抗中肾旁管激素（见第24章）及多种生物活性物质，对卵泡的生长与成熟起着重要的调节作用；抗中肾旁管激素能够在血清中检测，其水平能够间接反映生长卵泡数量和原始卵泡库存量的变化，是检测卯巢储备功能较为准确的指标。卵泡细胞卵母细胞＠初级卵母细胞达到最大体积，直径125-150µm,图19-3卵母细胞、透明带及卵泡细胞超微其周围包裹一层约5µm厚的透明带；紧贴透明带的结构模式图。


组织学与胚胎学 初级卵泡次级卵泡闭锁卵泡次级卵泡 一层高柱状卵泡细胞呈放射状排列，故名放射冠(corona radiata)；由于卵泡腔不断扩大，迫使初级卵母细胞、透明带、放射冠与其周围的卵泡细胞逐渐居于卯泡腔一侧，突入卯泡腔，称为卵丘(cumulus oophorus)。＠分布千卵泡腔周边的卯泡细胞构成卯泡壁，由于此处卵泡细胞体积较小，排列密集呈颗粒状，故又称颗粒层(granulosa laye1)。颗粒层的卯泡细胞称为颗粒细胞(granulosa cell)。＠卵泡膜分化成内、外两层：内膜层含有较多的血管和多边形的膜细胞(theca cell)，该细胞具有分泌类固醇激素细胞的结构特点；外膜层内的纤维较多、血管少，并有少量平滑肌纤维。


组织学与胚胎学 初级卵泡次级卵泡闭锁卵泡次级卵泡 4.成熟卵泡(mature follicle)在两侧卯巢同时存在一批次级卵泡，青春期开始，在垂体分泌的FSH的作用下，这些次级卵泡进入周期性发育，通常仅一个发育最佳的卯泡能够成熟，故称之为优势卵泡(dominant follicle)。成熟卵泡可释放抑制素，负反馈作用于垂体，使卵泡刺激素分泌水平降低导致其他次级卵泡退化。成熟卵泡体积大，直径可达2cm，占据皮质全层并突向卵巢表面。卵泡腔变得很大，卯泡液增多；由于颗粒细胞停止增殖，颗粒层相应变蒲，卵丘与周围卵泡细胞出现裂隙，逐渐与卵泡壁分离，处千排卯前期（图19-1)。在排卵前36~48小时，初级卯母细胞完成第一次成熟分裂，形成一个次级卵母细胞(secondru"y oocyte)和第一极体(fi rst polar body)，次级卵母细胞迅速进入第二次成熟分裂，并停滞在分裂中期。第一极体是一个很小的细胞，位于次级卯母细胞与透明带之间的卵周间隙内。


组织学与胚胎学 初级卵泡次级卵泡闭锁卵泡次级卵泡 次级卵泡与成熟卵泡具有内分泌功能，主要是膜细胞和颗粒细胞在垂体分泌的促性腺激素作用下协同合成分泌雌激素。膜细胞合成的雄激素透过基膜进入颗粒细胞，在芳香化酶系的作用下雄激素转变为雌激素。合成的雌激素小部分进入卯泡腔，大部分释放入血，调节子宫内膜等靶器官的生理活动。


组织学与胚胎学 （二）排卵 随成熟卯泡的卵泡液剧增，使卵泡壁、白膜和表面上皮变薄，卵巢表面局部缺血形成透明的卵泡小斑(follicular stigma)，继而小斑处的胶原被胶原酶、透明质酸酶等解聚和消化，再加上卯泡膜外层的平滑肌收缩等因素，导致成熟卵泡破裂，从卵泡壁脱落的次级卵母细胞连同透明带、放射冠与卯泡液一起从卵巢排出的过程称为排卵(ovulation)（图19-4，图19-5)。生育期妇女，每隔28天左右排一次卵；两侧卯巢交替进行，一般一次只排一个卵，偶见排两个或两个以上者。排卵一般发生在月经周期的第14天左右。排卯后，次级卯母细胞若受精将继续完成第二次成熟分裂，产生一个单倍体的卵细胞(ovum)和一个第二极体(secondat"j polar body)；次级卯母细胞若24小时内未受精，则退化被吸收。排卵过程受神经内分泌的调节。


组织学与胚胎学 （三）黄体的形成与退化 成熟卵泡排卵后，残留的卵泡壁连同卯泡膜及其血管一起向卵泡腔内塌陷，在LH的作用下逐渐发育成一个体积较大、富含血管的内分泌细胞团，新鲜时呈黄色，故称为黄体(corpu s lu teum)。其中颗粒层卵泡细胞体积变大，胞质内含较多脂滴，着色浅，占黄体细胞的多数，位千黄体的中央，此即颗粒黄体细胞(gra nulosa lut ein cell)，主要分泌孕酮和松弛素，松弛素有抑制子宫平滑肌收缩的作用。膜细胞体积较颗粒黄体细胞小，染色较深，数量较少，位于黄体的周边，此即膜黄体细胞(theca lutein cell)，主要分泌雌激素。这两种黄体细胞都具有分泌类固醇激素细胞的结构特征（见图19-1，图19-6)。


组织学与胚胎学 （三）黄体的形成与退化 图19-6黄体光镜图A低倍；B高倍；l颗粒黄体细胞；2膜黄体细胞黄体发育取决千排出的卯是否受精。如未受精，仅维持2周即退化，称为月经黄体(corpus lutein of menstruation)。如受精则可维持6个月，甚至更长时间，称为妊娠黄体(corpus lut ein of pregnancy)。两种黄体最终都将退化消失，逐渐被增生的结缔组织取代，变成白色瘢痕，即白体(corpus albicans)（图19-1)。白体可维持数月或数年。（四）闭锁卵泡与间质腺卵巢内的绝大多数卵泡不能发育成熟，它们在发育的不同阶段退化。退化的卵泡称为闭锁卵泡(a lretic foll i cle)。


组织学与胚胎学 （三）黄体的形成与退化 原始卵泡和初级卵泡退化时，卵母细胞形态变为不规则，卵泡细胞变小而分散，最后变性消失。次级卯泡和成熟卵泡闭锁时，卵母细胞膜皱缩，核偏位且固缩解体，内质网、线粒体等扩张、肿大，胞质溶解，最后消失；透明带皱缩，颗粒细胞松散，脱落到卵泡腔内，被中性粒细胞和巨噬细胞清除。膜细胞体积增大，形成多边形细胞，胞质中充满脂滴，形似黄体细胞并被结缔组织和血管分隔成分散的细胞团索，称为间质腺(interstitial gland)（图19-7)，也能分泌雌激素。间质腺最后退化，由结缔组织所代替。人的间质腺不发达。（五）门细胞门细胞(hilu s cell)位于卯巢门近系膜处，细胞结构与睾丸间质细胞相似，为多边形或卯圆形，核圆形，核仁清楚，胞质呈嗜酸性，脂滴丰富。在妊娠图19-7闭锁卵泡和间质腺和绝经期时，门细胞特别显著。一般认为门细胞分l闭锁卯泡；2间质腺。 泌雄激索，若门细胞增生或发生肿瘤时，患者可出现男性化症状。二、输卵管 输卵管管壁由黏膜、肌层和浆膜组成。黏膜向管腔形成许多纵行且分支的纵行皱襞，壶腹部较多，横切面上管腔极不规则（图19-8)。


组织学与胚胎学 泌雄激索，若门细胞增生或发生肿瘤时，患者可出现男性化症状。二、输卵管 黏膜由单层柱状上皮和固有层构成，上皮主要由纤毛细胞和分泌细胞组成。纤毛细胞在淜斗和壶腹部最多，峡部和子宫部渐少；纤毛向子宫方向的摆动有助千卯子的运送和防止细菌的侵入；夹在纤毛黏膜皱襞细胞之间的分泌细胞游离面无纤毛，但有微绒毛，其分泌物构成输卵管液，含有氨基酸、葡萄糖、果糖及少量乳酸等，可营养肌层和辅助运送卯子与受精卵。输卵管黏膜上皮也随月经周期而有相应的周期性变化。固有层为薄层结缔组织，内含较多的血管和少量平滑肌。输卵管肌层为内环、外纵两层平滑图19-8输卵管壶腹部光镜图肌，各段肌层厚薄不均，峡部肌层最厚。1纤毛细胞浆膜由富含血管的疏松结缔组织和间皮构成。 三、子宫 子宫为肌性器官，腔小壁厚。子宫壁的结构由内向外可分内膜、肌层和外膜三层（图19-9)。(—)子宫壁的结构1.内膜(endometrium)子宫内膜（黏膜）


组织学与胚胎学 三、子宫 随年龄和功能状态的不同而发生结构和厚薄改变，由单层柱状上皮和固有层组成。上皮与输卵管上皮相似，也由纤毛细胞和分泌细胞构成。固有层由结缔组织及子宫腺和血管等组成。在结缔组织中有大量的分化程度较低的梭形或星形细胞，称为基质细胞(s troma cell)，其核大而圆，胞质较少，可合成及分泌胶原蛋白，并随子宫内膜的周期性变化而增生与分化。子宫腺(u terine gland)为内膜表面上皮向固有层凹陷形成的单管或分支管状腺；腺上皮主要是分泌细胞，纤毛细胞较少。子宫动脉分支通过肌层进入内膜，呈螺旋状走行，称为螺旋动脉(spiral artery)，其对性激素反应敏感而迅速。此动脉至内膜浅部分支吻合形成毛细血管网和扩大的. 肌层i中间层肌肌纵环斜纵形形形层腺皮有宫上固子店芯硝创`, P乒饶麦至～王”比会兽－几购f炕蛾汾存八心”瓜四勹闷动主 1 沁裁1,之乡宅翠一言芒续乒左琵爹仓｀情＇""黏浆层层膜膜膜内下石之笺 。图19-9子宫壁结构仿真图e1)，较厚，为靠近子宫腔的内膜部分，每次月经来潮窦状毛细血管，然后汇入小静脉，经肌层汇合为子宫静脉（图19-10)。


组织学与胚胎学 沁裁1,之乡宅翠一言芒续乒左琵爹仓｀情＇""黏浆层层膜膜膜内下石之笺 子宫底部和体部的内膜，根据其结构和功能特点，可分浅探两层：浅层为功能层(funct i onal lay第19章女性生殖系统187时发生脱落，胚泡也在此层内植入；深层为靠,..~^^9``..近肌层较薄的内膜部分，称为基底层(basal layer)，该层在月经期和分挽时均不脱落并有较毛细血管网强的增生和修复能力，可以产生新的功能层。 2肌层(myometrium)最厚，约血窦 600µm，肌层增厚。增生的平滑肌纤维来自未分化间充质细胞或平滑肌纤维自身的分裂。雌激素能促使平滑肌细胞数量增加；黄体酮能使平滑肌细胞体积增大，并有抑制平滑肌收缩的作用。分挽后子宫平滑肌纤维可逐渐变小，恢复原状，有部分平滑肌纤维自溶分解而被吸收。


组织学与胚胎学 2肌层(myometrium)最厚，约血窦 3.外膜(perimetrium)大部分子宫底和体部为菏层结缔组织和间皮组成的浆膜，宫颈处为纤维膜。（二）子宫内膜的周期性变化自青春期开始，子宫内膜（宫颈除外）在卵巢分泌的激素作用下出现周期性变化，即每隔28天左右发生一次内膜剥脱、出血、修复和增生，称为月经周期(menstrual cycle)。每个月经周期是从月经第1天起至下次月经来潮前一天止，可分为月经期、增生期和分泌期三个时期（图19-11)。 增生期分泌期月经期 1.增生期(proliferative phase)指月经周期的第5~14天。此间卵巢内有一些次级卵泡开始生长，向成熟卵泡发育，并分泌雌激素，故又称卵泡期(follicular phase)。雌激素使子宫内膜由残存的基底层增生修复，表现为内膜梭形基质细胞分裂增殖，产生大量纤维和基质，内膜由1mm左右增厚达2~4mm。增生早期子宫腺短、直、细而少；增生中期子宫腺增多、增长并轻度弯曲；增生晚期腺细胞顶部有分泌颗粒，核下区糖原集聚，在染色切片上糖原被溶解而显示核下空泡；增生末期子宫腺增长。


组织学与胚胎学 增生期分泌期月经期 弯曲，腺腔增大，开始分泌；螺旋动脉更加伸长和弯曲。至月经周期第14天时，卵巢内通常有一个卵泡发育成熟并排卵，子宫内膜随之转入分泌期。2分泌期(secreto_ry phase)指月经周期第l5~28天。此时黄体形成，故又称黄体期(l uteal phase)。在黄体分泌的孕激素和雌激素作用下，子宫内膜继续增生变厚，达5~7mm，此期子宫腺进一步变长弯曲、腺腔扩大，糖原由腺细胞核下区转移到细胞顶部核上区，并以顶浆分泌方式排入腺腔，使腺腔内充满含有糖原等营养物质的黏稠液体。固有层内组织液增多呈水肿状态。螺旋动脉继续增长变得更弯曲并伸入内膜浅层。基质细胞继续分裂增殖，到分泌晚期部分细胞增大变圆，胞质内充满糖原和脂滴，称为前蜕膜细胞(predec i dual cell)。妊娠时此细胞变为蜕膜细胞(decidual cell)。如未妊娠，内膜功能层将脱落，转入月经期。


组织学与胚胎学 增生期分泌期月经期 3月经期(menstrual phase)指月经周期的第l~4天。此期由千卵巢月经黄体退化，雌激素和孕激素骤然下降，引起子宫内膜功能层的螺旋动脉持续性收缩，使内膜缺血，子宫腺分泌停止，组织液减少，从而功能层发生萎缩坏死。继而螺旋动脉又突然短暂扩张，致使功能层的血管破裂，血液流出并积聚在内膜浅部，最后与坏死的内膜一起剥落并经阴道排出，此即月经(menstrua t ion)。在月经期结束之前，内膜基底层残留的子宫腺上皮开始迅速增生，并向子宫腔表面推移，使子宫内膜上皮得到修复。待月经期结束，其他组织也开始增生而转入增生期。


组织学与胚胎学 （三）子宫颈 子宫颈壁由黏膜、肌层和外膜组成。黏膜由上皮和固有层组成，并突向管腔皱襞（图l9-l2)。子宫颈管腔面上皮为单层柱状上皮，由较多分泌细胞、少量纤毛细胞以及储备细胞(reserve cell)构成。分泌细胞呈柱状，其分泌黏液的功能也随雌激素和孕激素水平改变发生周期性变化；纤毛细胞游离面的纤毛朝阴道方向摆动，可促使相邻分泌细胞的分泌物排出并流向阴道；储备细胞较小，散在于柱状细胞和基膜之间，分化程度较低，有增殖修复柱状上皮的功能。在有慢性炎症时，此细胞可增殖化生为复层扁平上皮样细胞；在增殖过程中也可发生癌变。宫颈阴道部的黏膜上皮为复层扁平上皮。宫颈外口处，是单层柱状上皮与复层扁平上皮的移行区，此处是宫颈癌好发部位。肌层平滑肌纤维较少且分散，分布于致密结缔组织中。外膜是结缔组织构成的纤维膜。宫颈黏膜不发生周期性剥落，但其分泌物的质量却随卵巢活动周期发生变化。排卵时宫颈腺分泌物增多而稀薄，有利于精子运动。黄体形成时宫颈腺上皮细胞分泌减少且黏稠，使精子难以通过。妊娠期间子宫颈内膜增厚，黏膜皱襞增多，分泌物的黏稠度更高，起到阻止精子和微生物进入子宫的屏障作用。


组织学与胚胎学 （三）子宫颈 （四）卵巢和子宫内膜周期性变化的神经内分泌调节子宫内膜的周期性变化受下丘脑－垂体－性腺轴调控。下丘脑神经内分泌细胞产生的促性腺激素释放激素，使腺垂体远侧部嗜碱性细胞分泌卵泡刺激素和黄体生成素。卵泡刺激素可促进卵巢卵泡生长、发育成熟并分泌大量雌激素。卵巢分泌的雌激素可使子宫内膜从月经期转入增生期。当血中的雌激素达到一定浓度时，反馈作用于下丘脑和垂体，抑制卯泡刺激素的分泌，但促进黄体生成素的分泌。在黄体生成素和卯泡刺激素的协同作用下，卵泡成熟、排卯并形成黄体。黄体产生孕激素和雌激素，可促使子宫内膜进入分泌期变化。当血中的孕激素增加到一定浓度时，反馈作用千下丘脑和垂体，抑制黄体生成素的释放，于是黄体发生退化，血中孕激素和雌激素骤然减少，子。宫内膜进入月经期。由于血中雌、孕激素的减少，图19-12成人子宫颈及阴道交界部仿真图又反馈作用于下丘脑和垂体，促使下丘脑和垂体释放卵泡刺激素，卵泡又开始生长发育。上述循环周而复始，下丘脑垂体有节律地调节卵巢活动周期与子宫内膜周期保持同步变化，以适应排卵、受精、胚泡植入和生长发育的需要（图19-13)。


组织学与胚胎学 昙岱，,Y·,．，石•＇七j心卵巢Io OOO卵泡排卵白体子宫内膜月经卢玉周期月经期四、阴道 阴道壁由黏膜、肌层和外膜组成。黏膜向阴道腔内突起形成许多横行皱襞，由上皮和固有层构成。上皮为未角化的复层扁平上皮。在雌激素作用下，上皮细胞内聚集大量糖原。浅层细胞脱落后，糖原在阴道杆菌作用下转变为乳酸，能抑制细菌生长并防止病菌侵入子宫。老年或其他原因导致雌激素水平下降时，阴道上皮细胞内的糖原减少，阴道液pH上升，细菌容易生长繁殖，发生阴道感染。阴道上皮的脱落和更新也与卯巢活动周期关系密切，根据阴道脱落上皮细胞类型不同可推知卵巢的内分泌功能状态。固有层由含有丰富弹性纤维和血管的致密结缔组织构成。肌层薄，由内环外纵行的平滑肌构成，两层分界不清。阴道外口有环形的骨骼肌构成的括约肌。外膜为富于弹性纤维的致密结缔组织。 五、乳腺 乳腺的主要功能是分泌乳汁、哺育婴儿，不属于女性生殖器官。乳腺的结构因年龄和生理状况的变化而异。乳腺发育始于青春期，妊娠和授乳期的乳腺有泌乳活动，称为活动期乳腺。无泌乳活动的乳腺，称为静止期乳腺。


组织学与胚胎学 五、乳腺 乳腺由结缔组织分隔为15~25个叶，每叶又分为若干小叶，每个小叶属一个复管泡状腺。腺泡上皮为单层立方或柱状，腺腔很小，腺细胞基底面有基膜，腺上皮和基膜之间有肌上皮细胞。导管包括小叶内导管、小叶间导管和总导管。小叶内导管管壁多为单层立方或柱状上皮，小叶间导管管壁则为复层柱状上皮。总导管又称输乳管，开口于乳头，管壁上皮与乳头表皮相续，为复层扁平上皮。小叶间结缔组织内有大量的脂肪细胞。 （一）静止期乳腺 静止期乳腺是指绝经前没有分泌功能的乳腺，其结构特点是：导管和腺体均不发达，腺泡小而少，。脂肪组织和结缔组织极为丰富（图19-14)。静止期乳腺随月经周期有些变化，月经来潮前，腺泡与导管增生和充血，乳腺可略增大；月经停止后这一现象消失。


组织学与胚胎学 （二）活动期乳腺 妊娠期和授乳期的乳腺分泌乳汁，称为活动期乳腺。妊娠期在雌激素和孕激素的作用下，乳腺内小导管和腺泡迅速增生，腺泡增大，结缔组织和脂肪组织相应减少。妊娠后期，乳腺在催乳激素作用下，腺泡开始分泌。乳腺为顶浆分泌腺，第一次分泌给新生儿的乳汁叫初乳(colostrum)，与规律性的泌乳相比，它含有少量脂肪和多量蛋白质，富含抗体。初乳中还常含有吞噬脂滴的巨噬细胞，称为初乳小体(colostrnm corpu scle)。授乳期乳腺结构与妊娠期乳腺相似，但结缔组织更少，腺体发育更好，腺泡腔增大，腺泡可处千不同的分泌时期（图19-15)，腺上皮形态随分泌周期的时相不同而异，可呈高柱状、立方形，甚至呈扁平状，腺腔内充满乳汁。电镜下，腺细胞内粗面内质网和线粒体丰富并可见分泌颗粒和脂滴。停止哺乳后腺体停止分泌，逐渐萎缩，结缔组织增多，乳腺进入静止期。


组织学与胚胎学 本童刀＼结 蠡蠡嘈女性生殖系统有两个重要的器官：卵巢和子宫。卵巢被批有表面上皮，上皮深部为白膜。卵巢实质包括皮质和髓质，皮质中有各种卵泡：原始卵泡、初级卵泡、次级卵泡和成熟卵泡。成熟卵泡排卵，排卵后形成黄体。黄体主要有颗拉黄体细胞（主要分必孕激素和松弛素）和膜黄体细胞（主要分泌雌激素）。黄体发育取决于排出的卵是否受精，分别形成月经黄体（卵子未受精）和妊妹黄体（卵子受精），最终都将变成白体。卵泡在发育的不同阶段退化成为闭锁卯泡。髓质为疏松结缔组织。子宫壁可分内膜、肌层和外膜三层。自青春期开始，子宫内膜呈周期性变化，即月经周期，可分为月经期、增生期和分泌期。子宫内膜可分为功能层和基底层，月经期功能层发生脱落；增生期子宫内膜基底层增生修复，月经周期笫14天时，卵巢内通常有一个卵泡发育成熟并排卵，子宫内膜随之转入分泌期；分泌期子宫内膜继续增生变厚，有利于受精卵的植入。


组织学与胚胎学 本童刀＼结 卵巢和子宫内膜周期性变化受下丘脑－垂体－性腺轴调控。下丘脑产生的激素可促进卵巢卵泡生长、发育成熟并分泌大量雌激素。雌激素可使子宫内膜从月经期转入增生期。雌激素达到一定浓度时，反馈作用于下丘脑和垂体，促进卵泡成熟、排卵并形成黄体，促使子宫内膜进入分泌期。黄体产生的孕激素反馈作用于下丘脑和垂体，引起一系列变化，导致黄体退化，子宫内膜进入月经期。上述循环周而复始，下丘脑垂体有节律地调节卵巢活动周期与子宫内膜周期变化，以适应排卵、受精、胚泡植入和生长发育的需要。


组织学与胚胎学 （邵淑娟） 插入框：HPV感染与宫颈癌一一一一．．一...一一宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，德国医学家Ha u sen从病因上提出了人扎头瘤病毒(HPV)感染和宫颈癌发生的密切关系，揭示HPV是导致宫颈癌的元凶。HPV主要通过性接触传播，各年龄段均可发生，以性活跃期感朵率最高。此外，母婴传播、皮肤接触传播等也可造成HPV感染。根据与宫颈癌的相关性，1-IPV分为低危型和高危型，低危型1-IPV常引起生殖器失锐湿抚等疾病；高危型HPV持续感朵与子宫颈癌发生有关。大多数女性H PV感朵能通过人体免疫系统自行清除，只有少数免疫系统较弱、持续感朵高危型H PV的女性才有可能得宫颈癌，其中70％以上宫颈癌的发生与高危型HPV I6、HPV l8两种类型感朵相关。


组织学与胚胎学 （邵淑娟） 宫颈癌的发展是一个长期的过程，从持续感朵高危型HPV到宫颈癌，还会经历宫颈上皮内瘤样病变(CIN)即宫颈癌前病变过程。依据宫颈上皮细胞不典型增生严重程度CIN依次可分为三级，即ClN I级、CIN11级、CIN ill级。从CINI发展成宫颈癌约需要5~l0年，有足够的时间去早期发现并冶疗。那么如何预防和应对HPV感染？首先，定期进行妇科栓查，早期筛查是防冶宫颈癌的关键。其次，建议多锻炼身体，增强体质，建立良好的卫生习惯、保持好心情、加强体育锻炼、防止过度疲劳提高免疫力。最后，要适时积极地接种疫苗，预防宫颈癌的发生。 （邵淑娟）下篇胚胎学匿硕浮回志怂第20章胚胎学绪论 胚胎学(emb1-yo logy)是研究从受精卯发育为新生个体的过程及其机制的科学，研究内容包括生殖细胞形成、受精、胚胎发育胚胎与母体的关系先天畸形等。


组织学与胚胎学 —、胚胎学的内容 人胚胎在母体子宫中发育经历38周（约266天），可分为三个时期：心从受精到第2周末二胚层胚盘出现为胚前期(preembryonic pe riod)；＠从第3周至第8周末为胚期(emb1-yonic period)，于此期末，胚(embryo)的各器官系统与外形发育初具雏形；＠从第9周至出生为胎期(fetal period)，此期内的胎儿(fe tu s)逐渐长大，各器官系统继续发育成形，部分器官出现一定的功能活动。此外，从第26周胎儿至出生后4周的新生儿发育阶段被称为围生期(perinata l stage)。此时期的母体与胎儿及新生儿的保健医学称围生医学。出生后，许多器官的结构和功能还远未发育完善，还要经历相当长时期的生长发育方能成熟。然后逐渐衰老退化。这一过程可分为婴儿期、儿童期、少年期、青年期、成年期和老年期。研究出生前和出生后生命全过程的科学则称人体发育学(development of human)。


组织学与胚胎学 胚胎学包括以下分支学科。二、胚胎学发展简史 衱称为医学之父”的古希腊学者H ippocrates（公元前460一公元前377)首次观察并描述了鸡蛋在孵化成鸡的全过程中的形态变化。Aristotle（公元前384—公元前322)推测人胚胎来源于月经血与精液的混合。1651年，英国学者Harvey提出“一切生命皆来自卵＂的假设。显微镜问世后，荷兰学者Leeuwenhoek(1632—1723)与Graaf(1641—1673)分别发现精子与卵泡。1855年德国学者Rema·k提出胚胎发育的三胚层学说。自19世纪末，德国学者Spemann(1869一1941)应用显微操作技术对两栖动物的胚进行了分离、切割、移植、重组等实验，奠定了实验胚胎学，这在胚胎学发展史中具有重要意义。


组织学与胚胎学 胚胎学包括以下分支学科。二、胚胎学发展简史 20世纪50年代，随着DNA结构的阐明和中心法则的确立，诞生了分子生物学(molecular biology)。人们开始用分子生物学的观点和方法研究胚胎发生过程中遗传基因表达的时空顺序和调控机制，形成分子胚胎学。分子胚胎学与实验胚胎学、细胞生物学、分子遗传学等学科互相渗透，发展建立了发育生物学(developmental biology)。发育生物学已成为现代生命科学的重要基础学科。生殖工程是把某些实验胚胎学技术向应用方面发展而形成的，例如把体外受精、胚胎移植等技术用千治疗女性不孕症。1978年在英国诞生了第一例试管婴儿，我国的＂试管婴儿”研究始于20世纪80年代，1988年大陆第一例＂试管婴儿”在北京医科大学第三医院出生。 三、胚胎学的研究方法 科学研究的进展，总是离不开实验方法的改良和技术的创新。胚胎学的研究方法，从简单的肉眼观察、显微镜观察到分子生物学技术的应用，极大地推动了胚胎学研究的进展。


组织学与胚胎学 (—)鸡胚实验 将鸡胚孵化至特定的发育阶段，应用鸡胚作为胚胎发育的研究模型，进行显微镜观察和描述，还可以在胚胎早期进行显微操作。随着分子生物学技术的发展，如RNA千扰、基因转染、基因组测序等技术应用，以及鸡胚的实验周期短，容易操作，对研究胚胎发育的相关基因的功能奠定了良好的实验基础。 （二）胚胎切片和活体观察 应用切片技术，制作胚胎的连续切片，将每张切片的图像，用图像分析技术进行计算机处理，可以获得胚胎立体结构图像。用肉眼和显微镜对活体胚胎的局部和整体发育进行观察，获得活体胚胎的动态活动状态。 （三）转基因动物实验 把改建后的目的基因用显微注射等方法注入实验动物的受精卵，将此受精卵植入受体动物的输卵管或子宫，使转基因动物携带有外源基因。该实验方法被广泛应用在基因功能分析、遗传病研究、疾病模式动物建立等。 （四）示踪技术 把带有绿色荧光蛋白(GFP)报告基因的逆转录病毒导入胚胎细胞，观察胚胎发育过程中表达绿色荧光蛋白细胞的迁移、定居和分化，研究胚胎发育过程中特定细胞的动态分化过程。示踪技术也常用无细胞毒性的活体染料，如台盼蓝、辣根过氧化酶等。


组织学与胚胎学 （五）显微操作技术 应用显微手术进行组织移植或组织切除，可以自体组织移植，也可以同种异体组织移植或异种组织移植。在临床上，也常应用显微操作技术分离切割卵裂球，进行植入前遗传学检测。在宫内手术时，应用显微操作技术治疗先天性隔庙、梗阻性脑积水等。 （六）胚胎干细胞技术 1981年，英国科学家Martin John Evans爵士建立首株小鼠胚胎干细胞系，并获得2007年诺贝尔生理学或医学奖。胚胎干细胞(embryonic stem cell)是一类未分化的二倍体多能干细胞，具有无限增殖自我更新和多向分化潜能，可以分化出神经细胞、心肌细胞、血细胞等，为细胞治疗奠定了基础。 （七）基因编辑技术 基因编辑(gene ed山ng)指根据科研或临床实际需要对目的基因进行插入、移除或替换等遗传操。


组织学与胚胎学 （七）基因编辑技术 作，以引入预定DNA片段或修复突变基因等，从而达到控制生物性状和行为的目的。基因编辑技术在科研工作中作为实验工具为基因重组、模式生物制备、物种改良等发挥了重要的作用。第一代基因编辑技术采用核酸内切酶对DNA进行切割，DNA断裂后利用自身的同源重组完成修复过程；第二代基因编辑则采用引导核酸加核酸内切酶技术，如成簇规律性间隔短回文重复－相关蛋白(clustered regularly interspaced short palindromic repeat-CRISPR-associated9, CRISPR-Cas9)技术；单链DNA-Argonaute蛋白(single stranded DNA-Argonaute, DNA-Ago)技术，实现基于碱基配对原理修复或重组DNA，提升了基因编辑的精确性。


组织学与胚胎学 （八）体细胞克隆技术 体细胞克隆技术(somatic cell clone technology)又称为体细胞核移植技术，是指把动物体细胞经过抑制培养，使细胞处于休眠状态。采用核移植的方法，利用细胞拆合或细胞重组技术，将卵母细胞去核作为核受体，以体细胞或含少量细胞质的细胞核即核质体作为核供体，将后者移入前者中，构建重组胚，核供体在去核卵母细胞的胞质中重新编程，并启动卯裂，开始胚胎发育过程，妊娠产仔。应用该技术，2017年11月27日和12月5日世界上首次体细胞克隆猴”中中”和“华华”在我国诞生，开启了以体细胞克隆猴作为实验动物模型的新时代。


组织学与胚胎学 四、学习胚胎学的意义 胚胎学是一门重要的医学基础课。胚胎从一个细胞（受精卵）发育为足月胎儿的过程中，每一部分都在发生复杂的动态变化。对于医学生来说，只有在学习了胚胎学之后，掌握人体外形、体内各系统、器官、组织、细胞是如何发生演化的，才能了解生命个体的发生和发育，理解解剖学、组织学、病理学、遗传学等学科中的某些内容，如组织学中干细胞的概念、病理学中按细胞的胚层来源对恶性肿瘤进行的分类。妇产科医生只有掌握了有关胚胎发育全过程以及胚胎和母体关系的知识，才能对孕妇进行正确的妊娠跟踪和保健指导；先天性畸形的检测和防治都需以胚胎发生异常导致的畸形作为基础；生殖工程更是为不孕症患者带来福音。在医学科学中，人体胚胎学与细胞学、组织学、遗传学、病理学、分子生物学等基础学科联系密切。为妇产科学、男科学、生殖工程、儿科学、矫形外科学、肿瘤科学等临床学科提供了必要的基础知识。 矗．．丫，ll l,`本章小 l


组织学与胚胎学 结 胚胎学研究从受精卵发育为新生个体的过程和机制，包括生殖细胞形成、受精、胚胎发育、胚胎与毋体的关系、先天畸形等。人胚胎在母体子宫中发育38周（约266天），分力三个时期：O从受精到笫2周末二胚层胚盘出现为胚前期；＠从笫3周至第8周末为胚期；＠从笫9周至出生为胎期。胚胎学有以下分支学科：描述胚胎学、比较胚胎学、实验胚胎学、化学胚胎学、分子胚胎学、生殖工程学等。通过胚胎学的学习，能帮助人们用科学唯物主义的观点理解生命个体的发生和发育。了解人体的外形、体内各系统、器官、组织、细胞是如何发生演化的，掌握解剖学、组织学、病理学、遗传学等学科中的相关内容。在学习中，结合胚胎标本、模型、切片和图谱的观察，注意胚胎发生的各种形态结构、位置方位在不断变化，理解胚胎的发生过程、各器官结构的生长发育与演变，以及内在或外未因素干扰出现的异常发育所导致的先天畸形。人体胚胎学的研究方法，从简单的肉眼观察、显微镜观察到分子生物学技术的应用，极大地推动了胚胎学研究的进展。胚胎学研究发展迅速，尤其是胚胎发育的基因调控、胚胎干细胞冶疗、遗传学诊断和辅助生殖技术等，均需要在胚胎学学习的基础上，通过最新文献的阅读得到理解。


组织学与胚胎学 （李继承）第21章胚胎发生总论 从受精卯到胎儿出生，历时约266天，分为胚前期、胚期和胎期三个阶段。从胚前期到胚期，受精卵发育为初具人形的胎儿，这是整个胚胎发育的关键时期。本章叙述胚胎总体的发生过程，以及胚胎与母体的关系。胚体各个系统的发生过程将在以后各章介绍。 一、生殖细胞和受精（一）生殖细胞 生殖细胞(germ cell)又称配子(gamete)，包括精子和卵子。精子为单倍体细胞，核型为23,X或23,Y，它们具有定向运动的能力和使卵子受精的潜力，但是尚无释放顶体酶、穿过卯子周阶的放射冠和透明带的能力。这是由于精子头的外表面被一层来自精液中的糖蛋白覆盖，能阻止顶体酶释放。精子通过子宫和输卯管时，这些糖蛋白被去除，从而使精子获得了使卯子受精的能力，此现象称获能(capacitation)。精子在女性生殖管道内的受精能力一般可维待1天。从卵巢排出的卯子处于第二次减数分裂的中期，进入并停留在输卵管壶腹部。当与精子相遇，受到精子穿入其内的激发，卵子才完成第二次减数分裂。若未受精，则在排卵后12~24小时退化。


组织学与胚胎学 （二）受精 受精(fertilization)指精子与卯子结合形成受精卵的过程，一般发生在输卵管壶腹部。正常成年男性每次射出上亿个精子，其中300~500个最强壮的精子能通过鞭毛运动抵达输卵管壶腹部。虽然最终只有一个精子能与卵子结合，但其他精子的协助作用也必不可少。受精的过程可分为3个阶段（图21-1)。第一阶段，大量获能的精子接触到卵子周围的放射冠时，即释放顶体酶，解离放射冠的卯泡细胞，/精子头侧面细胞膜与卵子细胞膜融合这样部分精子可直接触及透明带。第二阶段，接触到透明带的精子与透明带上的精子配体蛋白ZP3结合，后者进一步介导顶体反应使顶体继续释放顶体酶，在透明带中溶蚀出一条孔道，使精子头部接触到卯子表面。精子释放顶体酶，溶蚀放射冠和透明带的过程称顶体反应(acrosome reaction)。在这一反应过程中顶体的前膜与精子头部表面的细胞膜融合后破裂，形成许多小孔，顶体内含的酶类得以排出。


组织学与胚胎学 （二）受精 第三阶段，精子头侧面的细胞膜与卯子细胞膜融合，随即精子的细胞核及细胞质进入卯子内，精子与卯子的细胞膜融合为一体。精卯结合后，卯子浅层胞质内的皮质颗粒(cortical granule)立即释放溶酶体酶，使透明带结构发生变化，特别是使ZP3分子变性，不能再与精子结合，从而阻止了其他精子穿越透明带，这一过程称透明带反应(zona reaction)。这一反应保证了正常的单精受精。偶尔，也有两个精子同时进入卵子，但三倍体的胚胎或者中途流产，或者出生后天亡。与此同时，卵子迅速完成第二次减数分裂，并产生一个几乎没有细胞质的第二极体。此时精子和卯子的细胞核膨大，分别称为雄原核(male pronucleus)和雌原核(female pronucleus)。两个原核逐渐在细胞中部靠拢，核膜消失，染色体混合，形成二倍体的受精卵(fertilized ovum)，又称合子(zygote)（图21-2，图21-3)，受精过程到此完成。进入卵子的精子尾部结构退化消失。发育正常并已获能的精子与发育正常的卯子在限定的时间相遇是受精的基本条件。应用避孕套、子宫帽、输卯管或输精管结扎等措施，可阻止精、卯相遇，达到避孕目的。


组织学与胚胎学 （二）受精 受精的意义在于：心精子与卵子的结合，恢复了细胞的二倍体核型；同时，来自双亲的遗传物质随机组合，加之生殖细胞在减数分裂时曾发生染色汇。体联合和片段交换，因而由受精卵发育而来的新个体既维持了双亲的遗传特点，又具有与亲代不完全相同的性状。＠受精决定新个体的遗传性别。带有Y染色体的精子与卯子结合，发育为男性；带有图21-2排卵、受精与卵裂过程模式图X染色体的精子与卯子结合，发育为女性。＠精子O排卯；＠受精；＠第一次卯裂；＠2细胞；©4细进入卵子，使原本相对静止的卯子转入旺盛的能量胞；＠桑甚胚；＠胚泡代谢与生化合成，受精卯开始进行细胞分裂，启动了胚胎发育的进程。 二、胚泡形成和植入（一）卵裂和胚泡的形成 受精卯一旦形成，便开始向子宫方向移行，并进行细胞分裂。由于子细胞被透明带包裹，在分裂间期无生长过程，仅原受精卯的细胞质被不断分到子细胞中，因而随着细胞数目增加，细胞体积逐渐变小。受精卯的这种特殊的有丝分裂过程称卵裂(cleavage)，卯裂产生的子细胞称卵裂球(blastomere)。到第3天，卯裂球数达12~16个，共同组成一个实心胚，外观如桑套，故称桑套胚(morula)（图21-2，图21-3)。


组织学与胚胎学 二、胚泡形成和植入（一）卵裂和胚泡的形成 于第4天桑甚胚进入子宫腔，其细胞继续分裂，当卯裂球数达到100个左右时，细胞间出现若干小的腔隙，它们逐渐汇合成一个腔，腔内充满来自子宫腔内的液体。此时透明带溶解，胚呈现为艇泡状，故称胚泡(blastocyst)。胚泡中心为胚泡腔(blastocoele)。胚泡壁由单层细胞构成，与吸收营养有关，称滋养层(trophoblast)。位千胚泡腔内一侧的一群细胞，称内细胞群(inner cell mass)，细胞具有多种分化潜能（图21-2，图21-3)。位于内细胞群一端的滋养层称极端滋养层(polar trophoblast)，又称胚端滋养层，其疫盖千内细胞群的表面，细胞胞体略大于其他部位的滋养层细胞。极端滋养层与胚泡植彸皇，1,入有关。


组织学与胚胎学 第21章胚胎发生总论199 图21-3卵裂和胚泡形成模式图心雌原核与雄原核形成；＠雌原核与雄原核靠近；＠雌雄原核融合并开始卯裂；＠2细胞期；＠4细胞期；＠8细胞期；＠桑甚胚；＠早期胚泡；＠胚泡胚泡进入子宫内膜的过程称植入(implantation)，又称着床(imbed)。植入于受精后第5~6天开始，第11~12天完成。植入时，内细胞群一侧的极端滋养层首先与子宫内膜上皮接触并黏附（图214)，分泌蛋白水解酶，在内膜溶蚀出一个缺口，然后胚泡陷入缺口，逐渐被包埋其中（图21-5，图216)。在植入过程中，与内膜接触的滋养层细胞迅速增殖，滋养层增厚，并分化为内、外两层。外层细胞互相融合，细胞间界线（即细胞膜）消失，称合体滋养层(syncytiotrophoblast)；内层细胞界限清楚，由单层立方细胞组成，称细胞滋养层(cytotrophoblast)。后者的细胞通过分裂使细胞数目不断增多，并补充、融入合体滋养层。 子宫内膜上皮子宫内膜基质层细胞 猴卵泡附着于子宫内膜上皮光镜图图21-5胚泡正在穿过子宫内膜的模式图A.植入早期（第7天）；B植入第8天；C植入后期（第9天）；D植入完成（第12天）


组织学与胚胎学 子宫内膜上皮子宫内膜基质层细胞 胚泡全部植入子宫内膜后，缺口修复，植入完成。这时胚泡的整个滋养层均分化为两层，并迅速增厚。在合体滋养层内出现一些小的腔隙，称滋养层陷窝(lrophoblaslic lacunae)，不久其与子宫内膜的小血管相通而充满母体血液（图21-6)。植入时的子宫内膜正处于分泌期，植入后血液供应更丰富，腺体分泌更旺盛，基质细胞变得十分肥大，富含糖原和脂滴，内膜进一步增厚。子宫内膜的这些变化称蜕膜反应(dec idua react ion)，此时的子宫内膜改称蜕膜(dec idua)，基质细胞改称蜕膜细胞(decidual cell)。根据蜕膜与胚的位置关系，将其分为3部分：O基蜕膜(dec idua basal is)，位于胚深面；©包蜕膜(decidua capsularis)，拟盖在胚的子宫腔侧；＠壁蜕膜(decidua parietalis)，是子宫其余部分的蜕膜（图21-7)。


组织学与胚胎学 子宫内膜上皮子宫内膜基质层细胞 胚泡的植入部位通常在子宫的体部和底部，最多见千后壁。若植入位千近子宫颈处，在此形成的胎盘，称前置胎盘(place n ta prev ia)，自然分挽时堵塞产道，导致胎儿挽出困难，需行剖宫产。若植入在子宫以外部位，称异位妊娠(ec topic pregnancy)，常发生在输卯管，偶见千子宫阔韧带、肠系膜、子宫直肠陷窝，甚至卵巢表面（图21-8)。宫外孕胚胎多因营养供应不足，早期死亡，被吸收；少数植入输卯管的胚胎发育到较大后，引起输卵管破裂和大出血。植入过程受母体雌激素和孕激素的精细调节，这些激素的正常分泌使子宫内膜保持在分泌期。若母体内分泌紊乱，子宫内膜的周期性变化与胚泡发育不同步，植入便不能完成。胚泡的植入还需要有正常的子宫腔内环境。子宫有炎症，或有避孕环，均可阻碍胚泡植入。


组织学与胚胎学 三、胚层的形成 (—)二胚层胚盘及其结构的形成在第2周胚泡植入过程中，内细胞群增殖分化，逐渐形成圆盘状的胚盘(embryonic disc)．由两个、名＼J/卵黄埏输卵管子宫部＿〉＜胚层组成，也称二胚层胚盘。邻近滋养层的一层柱状细胞为上胚层(ep iblast)，靠近胚泡腔侧的一层立方细胞为下胚层(hypoblast)。两个胚层紧贴，中间隔以基膜（图21-6，图21-9)。胚盘是人体发生的原基。而后，由于上胚层细胞增殖，其内出现一个充满液体的小腔隙，称羊膜腔(amniotic cavity)，腔内液体为羊水。贴靠细胞滋养层的一层上胚层细胞形状扁平，称成羊膜细胞，它们形成最早的羊膜，并与上胚层的其余部分共同包裹羊膜腔，其所形成的毅称羊膜囊。上胚层构成羊膜襄的底。下胚层周缘的细胞向腹侧生长延伸，形成由单层扁平上皮细胞围成的另一个褒，即卵黄囊。下胚层构成卯黄痰的顶。羊膜褒和卵黄褒对胚盘起保护和营养作用（见后述）。


组织学与胚胎学 三、胚层的形成 此时胚泡腔内出现松散分布的星状细胞和细胞外基质，充填于细胞滋养层和卵黄裂、羊膜襄之间，形成胚外中胚层(extraembryonic mesoderm)（图21-6)。继而胚外中胚层细胞间出现腔隙，腔隙逐渐汇合增大，在胚外中胚层内形成一个大腔，称胚外体腔（图21-10)。胚外中胚层则分别附着千滋养层内面及卵黄痪和羊膜袋的外面。随着胚外体腔的扩大，二胚层胚盘和其背腹两侧的羊膜载、卯黄毅仅由少部分胚外中胚层与滋养层直接相连，这部分胚外中胚层称体蒂(body stalk)。体蒂将发育为跻带的主要成分。 （二）三胚层胚盘及其结构的形成 第3周初，上胚层部分细胞增殖较快，并向胚盘一端中线迁移，在中轴线上聚集形成一条纵行的细胞柱，称原条(primitive streak)。原条的头端略膨大，为原结(primitive node)（图21-11)。继而在原条的中线出现浅沟，原结的中心出现浅凹，分别称原沟(prim巾ve groove)和原凹(prim山ve pi t)。原沟图21-9二胚层胚盘（鸡胚）光镜图图21-10第3周初胚的立体模式图。


组织学与胚胎学 202下篇胚胎外胚层羊膜胚外中胚层 A.胚盘背面观；B中胚层和脊索的形成（上胚层被去除，f示中胚层和脊索细胞的迁移方向）；C通过原条的胚盘横切面，示中胚层形成(f示原条细胞迁移方向） C切面--、口咽膜\脊＼I胚外中胚层中胚层B、内胚层＼，它见尸／，／泄殖腔膜i仁Y一 图21-12第18天的胚盘示意图示中胚层和沓索形成A背面观（除原凹、原沟部位外，其余部分上胚层被去除，1示中胚层和脊索细胞的迁移方向）；B胚盘横切面；C.胚盘中轴纵切面深部的细胞不断增殖，并在上、下胚层之间向周边扩展迁移。一部分细胞在上、下两胚层之间形成一个夹层，称胚内中胚层，即中胚层(mesoderm)，它在胚盘边缘与胚外中胚层衔接。另一部分细胞进入下胚层，并逐渐全部置换了下胚层的细胞，形成一层新的细胞，称内胚层(endoderm)。在内胚层和中胚层出现之后，原上胚层改称外胚层(ectoderrn)。于是，在第3周末，三胚层胚盘形成，三个胚层均起源于上胚层。


组织学与胚胎学 C切面--、口咽膜\脊＼I胚外中胚层中胚层B、内胚层＼，它见尸／，／泄殖腔膜i仁Y一 原条的出现使胚盘有头、尾端之分，原条所在的一端为尾端。由于头端大，尾端小，此时的胚盘呈梨形。从原凹向头端增生迁移的细胞，在内、外胚层之间形成一条单独的中胚层细胞索，称脊索(notochord)，它在早期胚胎起一定支架作用（图21l l，图21-12)。在脊索的头侧和原条的尾侧，各有一个无中胚层的小区，此处内、外胚层相贴，呈薄膜状，分别称口咽膜(oropharyngeal membrane)和泄殖腔膜(cloacal membrane)。随着胚体发育，脊索向头端生长、增长，原条相对缩短，最终消失。若原条细胞残留，在未来人体祗尾部可增殖分化，形成由多图21-13婴儿祗尾部的畸胎瘤(*)种组织构成的畸胎瘤(teratorna)（图21-13)。 四、三胚层的分化和胚体形成 （一）三胚层的分化在第4~8周，三个胚层逐渐分化形成各种器官的原基（其进一步的演化将在以后各章详述）。


组织学与胚胎学 四、三胚层的分化和胚体形成 1.外胚层的分化脊索形成后，诱导其背侧中线的外胚层增厚呈板状，称神经板(n_e ural pla te)。构成神经板的这部分外胚层，也称神经外胚层(neural ectoderm)，而其余部分常称表面外胚层。神经板随脊索的生长而增长，且头侧宽于尾侧。继而神经板中央沿长轴向脊索方向凹陷，形成神经沟(neura l groove)，沟两侧边缘隆起称神经褶(neural fold)。两侧神经褶在神经沟中段靠拢而融合，并向头尾两端进展，最后在头尾两端各有一开口，分别称前神经孔和后神经孔，它们在第4周闭合，使神经沟完全闭合为神经管(neural tube)。神经管两侧的表面外胚层在管的背侧靠拢并融合，使神经管位居于表面外胚层的深面（图21-13～图21-16)。神经管是中枢神经系统的原基，将分化为脑和脊髓以及松果体、神经垂体和视网膜等。如果前、后神经孔未闭合，将会分别导致无脑畸形和脊髓裂（见第26章）。


组织学与胚胎学 四、三胚层的分化和胚体形成 在神经沟闭合为神经管的过程中，神经板外侧缘的细胞也随之进入神经管壁的背侧，并很快从管脏壁中胚层c D间介中胚层A.第17天；B第19天；C第20天；D第21天图21-15三胚层（鸡胚）分化光镜图图21-16鸡胚光镜图背面观，示神经管和体上图三胚层胚盘与神经沟；下图三胚层胚盘与节，腮脂红染色神经管壁迁移出来，形成位于神经管背外侧的两条纵行细胞前神经孔索，称神经峭(ne ural crest)（图21-17)。神经睹是周围神经系统的原基，将分化为脑神经节、脊神经节、自主神经节及周围神经；部分细胞还迁入肾上腺原基，分化为髓质嗜铭细胞。另外，部分神经崝细胞迁入表皮，分化为黑素细胞；在头端的神经崝细胞还参与颅面部骨骼和结缔组织的形成。表面外胚层将分化为皮肤的表皮及其附属器，以及牙釉质、角膜上皮、晶状体、内耳膜迷路、腺垂体、唾液腺、口腔、鼻腔及肛管下段的上皮等。


组织学与胚胎学 四、三胚层的分化和胚体形成 2.中胚层的分化脊索两旁的中胚层细胞增殖较快，由内向外依次分化为轴旁中胚层、间介中胚层A B和侧中胚层。中胚层的细胞通常先形成间充质，然后分化为各种结缔组织、肌组织和血管等。图21-17神经管形成的立体模式图(I)轴旁中胚层(paraxial mesoderm)：紧邻脊索A第22天；B第23天尿生殖峙。A神经帷细胞在神经褶处形成；B神经管闭合后神经崝细胞开始迁移；C神两侧的中胚层细胞迅速增殖，形成一对纵行的细胞索，即轴旁中胚层。它随即裂为块状细胞团，称体节(so mite)（图21-16～图2l-l7)。体节左右成对，从颈部向尾部依次形成，并逐渐增多。第5周时，体节全部形成，共42~44对。体节将主要分化为背侧的皮肤真皮、骨骼肌和中轴骨骼（如脊柱）。脊索的大部分将退化消失，仅在脊柱的椎间盘内残留为髓核。胚内体腔从头端到尾端将分化为心包腔、胸膜腔和腹膜腔。3内胚层的分化内胚层被包入胚体形成原始消化管，将分化为咽喉及其以下的消化管、消化腺、呼吸道和肺的上皮组织，以及中耳、甲状腺、甲状旁腺、胸腺、膀胱等器官的上皮组织。


组织学与胚胎学 （二）胚体的形成 伴随三胚层的分化，胚盘边缘向腹侧卷折形成头褶、尾褶和左右侧褶，扁平形胚盘逐渐变为圆柱形的胚体。胚盘卷折主要是因其各部分生长速度的差异所致。胚盘中轴部由于神经管和体节的生长而向背侧隆起，又由于外胚层的生长速度快于内胚层，这样导致了侧褶，使外胚层包千胚体外表，内胚层被卷到胚体内部。胚体头尾方向的生长速度快于左右侧向的生长；头端由于脑和颜面器官的发生，故其生长速度又快于尾端，因而胚盘卷折为头大尾小的圆柱形胚体，胚盘边缘则卷折到胚体腹侧，并逐渐靠拢，最终在成肪处会聚（图21-19)。


组织学与胚胎学 口1脑羊膜神经管胚内体腔殖腔膜A2A3脊索神经皓胚体壁中肠、｀一圈l A.第20天人胚背面观；B第23天人胚侧面观；C第26天人胚侧面观；D第28天人胚侧面观；A2～队为A,～队的相应纵切面；A3～队为A,-D,的相应横切面圆柱形胚体形成的结果是，胚体凸入羊膜腔，浸泡千羊水中；体蒂和卵黄褒于胚体腹侧中心合并，外包羊膜，形成肪带；口咽膜和泄殖腔膜分别转到胚体头和尾的腹侧；外胚层包于胚体外表；内胚层卷折到胚体内部，形成头尾方向的原始消化管，其中段的腹侧与卵黄嫘相通（二者相连的一段卵黄痪相对狭窄，称卵黄蒂），头端由口咽膜封闭，尾端由泄殖腔膜封闭。至第8周末，胚体外表己可见眼、耳、鼻及四肢，初具人形（图21-20,图21-21)。 五、胎膜和胎盘 胎膜和胎盘是对胚胎起保护、营养、呼吸、排泄等作用图21-215周龄人胚扫描电镜图l鲤弓；2心突；3上肢芽；4体的附属结构，不参与胚胎本体的形成。有的结构还有内分节；5.下肢芽泌功能。胎儿挽出后，胎膜、胎盘即与子宫壁分离，并被排出体外，总称衣胞(afterbirth)。（一）胎膜胎膜(fetal membrane)包括绒毛膜、羊膜、卯黄襄、尿艇和跻带（图21-22)。


组织学与胚胎学 五、胎膜和胎盘 1.绒毛膜(chorion)由绒毛膜板、各级绒毛干及绒毛组成。滋养层和衬于其内面的胚外中胚层组成绒毛膜板(chorionic plate)，在其基础上形成各级绒毛干及绒毛。植入完成后，滋养层已分化为细胞滋养层和合体滋养层两层（图2l-6)。继之细胞滋养层局部增殖，伸入合体滋养层内，形成许多绒毛状突起。这样，外表的合体滋养层和内部的细胞滋养层构成了初级绒毛干(primary stem villus)。第3周时，胚外中胚层伸入绒毛干内，改称次级绒毛干(secondary stem villu s)。此后，绒毛千里的胚外中胚层间充质分化为结缔组织和血管，并与胚体内的血管相通，此时改称三级绒毛干(tertia1"j stem viilus)。各级绒毛干的表面都发出分支，形成许多细小的绒毛（图21-23，图21-24)。同时，绒毛干末端的细胞滋养层细胞增殖，穿出合体滋养层，伸抵子宫蜕膜组织，将绒毛干固着千蜕膜上。这些穿出的细胞滋养层细胞还沿蜕膜扩展，彼此连接，在蜕膜表面形成一层细胞滋养层壳，使绒毛膜与子宫蜕膜牢固连接。


组织学与胚胎学 五、胎膜和胎盘 原滋养层陷窝演变为绒毛干之间的绒毛间隙，其内充满来自子宫螺旋动脉的母体血，绒毛浸浴其中。胚胎通过绒毛汲取母血中的营养物质并排出代谢产物。胚胎早期，整个绒毛膜表面的绒毛均匀分布。之后，由于包蜕膜侧的血供匮乏，绒毛逐渐退化、消失，形成表面无绒毛的平滑绒毛膜(s mo oth c hori o n)。基蜕膜侧的血供充足，该处绒毛反复分支，生长茂密，称丛密绒毛膜(villous chorion)，它与基蜕膜一起组成胎盘。丛密绒毛膜内的血管通过跻带与胚A.第3周；B.第5周；C第10周；D.第20周合体滋养层细胞滋养层胚外体壁中胚层毛细血管图21-23绒毛干的分化发育模式图A级绒毛干；B.次级绒毛干；C.三级绒毛干；上行图为绒毛干纵切面，下行图为横切而图21-24胎盘绒毛光镜图A早期；B晚期；1绒毛干；2绒毛；3绒毛间隙包蜕膜壁蜕膜平滑绒毛膜羊膜、平滑绒毛子宫腔膜与包蜕膜融合体内的血管通连。此后，随着胚胎的发育增长及羊膜腔的不断扩大，羊膜、平滑绒毛膜和包蜕膜进一步凸向子宫腔，最终与壁蜕膜融合，子宫腔消失（图21-22，图21-25)。


组织学与胚胎学 五、胎膜和胎盘 在绒毛膜发育过程中，若血管发育不良或与胚体血管未通连，胚胎可因缺乏营养而发育迟缓或死亡。若滋养层细胞过度增生，绒毛内结缔组织变性水肿，血管消失，胚胎发育受阻，绒毛呈葡萄或水泡状，称葡萄胎或水泡状胎块C若滋养层细胞癌变，则称绒毛膜癌。 胎盘隔羊膜腔胎盘小叶毛膜绒毛膜肪带绒毛它;羊膜羊膜 妊娠早期的羊水呈无色透明状，由羊膜不断分泌和吸收。妊娠中期以后，胎儿开始吞咽羊水，其消化系统、泌尿系统的排泄物及脱落的上皮细胞也进入羊水，羊水变得浑浊。


组织学与胚胎学 胎盘隔羊膜腔胎盘小叶毛膜绒毛膜肪带绒毛它;羊膜羊膜 羊膜和羊水在胚胎发育中对胚胎起着重要的保护作用，如胚胎在羊水中可较自由地活动，有利于骨骼和肌肉发育，并防止胚胎局部黏连或受外力的压迫与震荡。临产时，羊水还具扩张宫颈与冲洗产道的作用。随着胚胎长大，羊水也相应增多，足月分挽时有1000-1500ml。羊水过少(500ml以下），易发生羊膜与胎儿黏连，影响正常发育；羊水过多(2000ml以上），也可影响胎儿正常发育。羊水含量fj~'.,,,1不正常，还与某些先天性畸形有关，如胎儿无压或尿道闭锁可致羊水过少；无脑畸形或消化管闭锁可致羊水过多。穿刺抽取羊水，进行细胞染色体检查、DNA分析或测定羊水中某些物质的含量，可以早期诊断某些先天性异常。3卵黄囊(yolk sac)位于原始消化管腹侧（图21-19)。鸟类等卵生动物胚胎的卵黄毅贮有大量卵黄，为胚胎发育提供营养。胎生动物（包括人）胚胎的卵黄翍内没有卵黄，其出现也是种系发生和进化过程的重演。人胚胎卵黄袭被包入跻带后，其与原始消化管相连的部分相对狭窄，称卵黄蒂。卯黄蒂千第6周闭锁，卵黄痪逐渐退化。


组织学与胚胎学 胎盘隔羊膜腔胎盘小叶毛膜绒毛膜肪带绒毛它;羊膜羊膜 4尿襄(a l lantois)是从卯黄痪尾侧向体蒂内伸出的一个盲管，随着胚体尾端的卷折而开口千原始消化管尾段的腹侧（图21-19)。当从后者演化出膀胱时，尿嵌成为从膀胱顶部至肪内的一条细管，称跻尿管。跻尿管将闭锁，成为跻中韧带。尿娱壁的胚外中胚层中形成的尿裂动脉和尿袭静脉，以后演变为跻带内的跻动脉和跻静脉。5.跻带(umb山cal cord)是连于胚胎跻部与胎盘间的索状结构（图21-27)。跻带外覆羊膜，内含黏液性结缔组织。结缔组织内除有闭锁的卯黄娱和肪尿管外，还有肪动脉和肪静脉。膀血管连接胚胎血管和胎盘绒毛血管。跻动脉有两条，因其长于跻带，故呈螺旋状走行。跻动脉将胚胎血液运送至胎盘绒毛血管，与绒毛间隙内的母体血进行物质交换。肪静脉仅有一条，将吸纳了丰富营养物质和氧的血液送回胚胎。胎儿出生时，胳带长40~60cm，粗1.5~2cm。肪带过短，胎儿挽出时易引起胎盘过早剥离，造成出血过多；跻带过长，易缠绕胎儿四肢或颈部，可致局部发育不良或胎儿窒息死亡。


组织学与胚胎学 胎盘隔羊膜腔胎盘小叶毛膜绒毛膜肪带绒毛它;羊膜羊膜 A.胎儿面；B.母体面；l跻带；2胎盘小叶；3羊膜1.胎盘的结构胎盘(placenta)是由胎儿的丛密绒毛膜与母体的基蜕膜共同组成的圆盘形结构（图21-26～图21-29)。足月胎儿的胎盘重约500g，直径15~20cm，中央厚，周边薄，平均厚约2.5cm。胎盘的胎儿面光滑，覆有羊膜，肪带附于中央或稍偏，透过羊膜可见呈放射状走行的跻血管分支。胎盘的母体面粗糙，为剥脱后的基蜕膜，可见l5~30个由浅沟分隔的胎盘小叶。在胎盘垂直切面上，可见羊膜下方为绒毛膜的结缔组织，肪血管的分支走行其中。绒毛膜板发出40~60根绒毛干，绒毛干又发出许多细小绒毛，绒毛干的末端以细胞滋养层壳固着千基蜕膜。跻血管的分支沿绒毛干进入绒毛内，形成毛细血管。绒毛干之间为绒毛间隙，有基蜕膜构成的短隔伸入其内，称胎盘隔(placent al septum)。胎盘隔将胎盘分隔为l5~30个胎盘小叶，每个小叶含1~4根绒毛干及其分支。子宫螺旋动脉与子宫静脉的分支开口于绒毛间隙，故绒毛间隙内充满母体血液，绒毛浸泡其中。


组织学与胚胎学 胎盘隔羊膜腔胎盘小叶毛膜绒毛膜肪带绒毛它;羊膜羊膜 2胎盘的血液循环和胎盘屏障胎盘内有母体和胎儿两套血液循环系统。母体动脉血从子宫螺旋动脉流入绒毛间隙，在此与绒毛内毛细血管的胎儿血进行物质交换后，再经子宫静脉，流回母体。 子宫静脉子宫螺旋动脉 图21-29胎盘的结构与血液循环模式图T示血流方向；红色示富含营养和氧的血；蓝色示含代谢废物和二氧化碳的血胎儿静脉性质的血经肪动脉及其分支，流入绒毛毛细血管，与绒毛间隙内的母体血进行物质交换，从而成为动脉性质的血，后经肪静脉回流到胎儿。母体和胎儿的血液在各自封闭的管道内循环，互不相混，但可进行物质交换。胎儿血与母体血在胎盘内进行物质交换所通过的结构，称胎盘屏障(placental barrier)或胎盘膜(p lacental membrane)。早期胎盘屏障由合体滋养层、细胞滋养层和基膜、薄层绒毛结缔组织及毛细血管基膜和内皮组成。发育后期，由于细胞滋养层在许多部位消失，以及合体滋养层在一些部位仅为一薄层胞质，故胎盘屏障变蒲，胎血与母血间仅隔以绒毛毛细血管内皮和薄层合体滋养层及两者的基膜，更有利于物质交换（图21-24，图21-29)。


组织学与胚胎学 3胎盘的功能 (1)物质交换：胎儿通过胎盘从母血中获得营养物质和02，排出代谢产物和CO2。因此胎盘具有相当于成体的小肠、肺和肾的功能。母血中的免疫球蛋白G可通过胎盘膜进入胎儿，使胎儿及新生儿具备一定的免疫力。由于某些药物、病毒和激素可以通过胎盘膜，影响胎儿发育，故孕妇用药需慎重，并应预防感染。


组织学与胚胎学 3胎盘的功能 (2)内分泌功能：胎盘的合体滋养层能分泌数种激素，对维持妊娠起重要作用。主要为：心人绒毛膜促性腺激素(hum a n chorionic gonadotropin, hCG)，其作用类似黄体生成素，能促进母体黄体的生长发育，以维持妊娠。h CG在妊娠第2周开始分泌，第8周达高峰，以后逐渐下降。h CG可经孕妇尿液检出，因此可用来检测早孕。©人胎盘催乳素(human placental lac togen)，既能促使母体乳腺生长发育，又可促进胎儿的生长发育。人胎盘催乳素于妊娠第2月开始分泌，第8月达高峰，直到分挽。＠孕激素和雌激素，于妊娠第4月开始分泌，以后逐渐增多C母体的卯巢黄体退化后，胎盘的这两种激素起着继续维持妊娠的作用。高水平的雌激素和孕激素具有免疫抑制作用，据认为这是母体免疫系统不会排斥具有抗原性的胚胎的重要原因。 六、胚胎各期外形特征和胚胎龄的推算 胚胎龄的推算通常有两种方法。一是通过月经龄，二是通过受精龄。临床上常以月经龄推算胚胎龄，即从孕妇末次月经的第1天算起，至胎儿挽出共约40周。但由于妇女的月经周期常受环境变化的影响，故胚胎龄的推算难免有误差。


组织学与胚胎学 六、胚胎各期外形特征和胚胎龄的推算 胚胎学者则常用受精龄，即从受精之日为起点推算胚胎龄。受精一般发生在末次月经第1天之后的2周左右，故从受精到胎儿挽出约经38周。但是，获得的人胚胎标本大多缺乏产妇月经时间的准确记录，造成胚胎龄推算的困难。因此胚胎学家根据大量胚胎标本的观察研究，总结归纳出各期胚胎的外形特征和平均长度，以此作为推算胚胎龄的依据。如第l~3周，主要根据胚的发育状况和胚盘的结构；第4~5周，常利用体节数及鲤弓与眼耳鼻等原基的出现情况；第6~8周，则依据四肢与颜面的发育特征（表21-1)。胎龄的推算，主要根据颜面、皮肤、毛发、四肢、外生殖器等的发育状况，并参照身长、足长和体重等（表21-2)。


组织学与胚胎学 胚龄（周）外形特征长度(mm)受精、卯裂，胚泡形成，开始植入 2圆形二胚层胚盘，植入完成，绒毛膜形成0.1-0.4(GL)3梨形三胚层胚盘，神经板和神经褶出现，体节初现0.5-1.5(GL)4胚体渐形成，神经管形成，体节3~29对，鲤弓l~2对，眼棹耳原基初1.5-5.0(C RL)5胚体屈向腹侧，鲍弓5对，肢芽出现，手板明显，体节30~44对4-8(CRL)6肢芽分为两节，足板明显，视网膜出现色素，耳廓突出现7-12(CRL)7手足板相继出现指趾初形，体节不见，颜面形成，乳腺崝出现10-21(CRL)8手指足趾明显，指趾出现分节，眼脸出现，尿生殖膜和肛膜先后破裂，外19-35(CRL)阴可见，性别不分，肪茹明显胎龄（周）外形特征身长足长体重9眼脸闭合，外阴性别不可辨5078lO肠拌退回腹腔，指甲开始发生，眼脸闭合6191412外阴可辨性别，颈明显87144514头竖直，下肢发育好，趾甲开始发生l2020(22.0)11016耳竖起14027(26.3)20018胎脂出现16033(32.9)32020头与躯干出现胎毛19039(37.9)46022皮肤红、皱21045(43.2)63024指甲全出现，胎体瘦23050(49.8)82026眼脸部分打开，睫毛出现25055(54.0)1000\11炕i胎龄（周）外形特征(C Rl:.,mm)(mm)(g)28眼重新打开，头发出现，皮肤略皱27059(61.9)130030趾甲全出现，胎体平滑，睾丸开始下降28063(63.4)170032指甲平齐指尖，皮肤浅红光滑30068(67.4)210036胎体丰满，胎毛基本消失，趾甲平齐趾尖，肢体弯曲34079(73.4)290038胸部发育好，乳房略隆起，睾丸位于阴嵌或腹股沟管，指甲36083(77. I)3400超过指尖注：足长括弧内数据是应用B超测国人妊娠胎儿足长所得均数，其他数据均参照Moore(1988)直接测显胎儿结果。


组织学与胚胎学 胚龄（周）外形特征长度(mm)受精、卯裂，胚泡形成，开始植入 胚胎长度的测量标准有3种：心最长值(greatest len gth, GL)，多用于测最第1~3周的胚；＠顶臀长(crown-iump length, CRL)，又称坐高，用于测量第4周及以后的胚胎；＠顶跟长(crown-heal length, CHL)，又称立高，常用于测械胎儿（图21-30)。


组织学与胚胎学 胚龄（周）外形特征长度(mm)受精、卯裂，胚泡形成，开始植入 图21-30胚胎长度测量示意图A最长值(GL);B顶臀长(CRL);C顶臀长(CRL);D.顶跟长(CHL)1.双胎(twin s)又称李生，其发生率约占新生儿的1%。双胎有两种。一种是双卵李生，即双胎来自两个受精卵，它们有各自的胎膜与胎盘，性别相同或不同，相貌和生理特性的差异如同一般兄弟姐妹，仅是同龄而已。另一种是单卵挛生，即一个受精卯发育为两个胚胎，这种挛生儿的遗传基因完全一样，因此性别一致，相貌、体态和生理特征等也极相似。单卯挛生的成因可以是：心从受精卵发育出两个胚泡，它们分别植入，两个胎儿有各自的羊膜腔和胎盘；©-个胚泡内出现两个内细胞群，各发育为一个胚胎，他们位千各自的羊膜腔内，但共享一个胎盘；＠－个胚盘上出现两个原条与脊索，形成两个神经管，发育为两个胚胎，挛生儿位于同一个羊膜腔内，也共享一个胎盘（图21-31)。2多胎(multip lets)一次挽出两个以上新生儿为多胎。其原因可以是单卵性、多卯性或混合性，以混合性为多。多胎发生率极低，但近年随着临床应用促性腺激素治疗不孕症，以及试管婴儿技术的应用，其发生率有所增高。


组织学与胚胎学 胚龄（周）外形特征长度(mm)受精、卯裂，胚泡形成，开始植入 3联体双胎(conjo ined twins)是指两个未完全分离的单卯双胎。当一个胚盘出现两个原条并分别发育为两个胚胎时，若两原条靠得较近，胚体形成时发生局部联接，则导致联体双胎。联体双胎有对称型和不对称型两类（图21-32)。对称型指两个胚胎大小相同，根据联接的部位可分为头联体臀联体、胸腹联体等。不对称型指两个胚胎一大一小，小者常发育不全，形成寄生胎；如果小而发育不全的胚胎被包裹在大的胎体内则称胎中胎。 上z,z夕，，夕zo内细胞群本章小结 荻能的精子与卵子相遇，释放顶体酶，破坏放射冠、，容蚀透明带，精子细胞核进入卵子内。精子和卵子的细胞核先膨大、后融合，受精卵形成，即为受精。受精卵在透明带内不断进行有丝分裂，即卵裂。当细胞数达到100个左右时，细胞间出现腔陈，此时透明带消失，细胞团成一泡扶结构，称胚泡。一部分细胞围成胚泡壁，称兹养层；另一部分细胞位于局部滋养层的内侧，称内细胞群，此处的兹养层称极端滋养层。此时胚泡到达子宫，黏附并植入于子宫后壁的内膜内。


组织学与胚胎学 上z,z夕，，夕zo内细胞群本章小结 笫2周末时，内细胞群分化力由上胚层、下胚层组成的两层盘状结构，称胚盘，其上有羊膜腔，下有卵黄裳；滋养层也分化为内侧的细胞滋养层和外侧的合体旌养层。笫3周末时，上胚层部分细胞增。殖较快，并向胚盘一瑞中线迁移，在中轴线上聚集形成一条纵行的细胞柱，称原条。随着原条细胞的增殖和迁移，一部分细胞在上、下胚层之间新形成了一层中胚层，，另一部分细胞取代下胚层形成内胚层，上胚层改名力外胚层，三胚层胚盘出现。胚盘是人体发生的原基。外胚层分化为皮肤的表皮及附属器、神经系统等；中胚层分化为心血管系统、必尿生殖系统、肌组织和各种结缔组织等；内胚层分化为消化系统、呼吸系统、部分必尿器官等。伴随三胚层的分化，胚盘边缘向腹侧卷折形成头褶、尾褶和左右侧褶，扁平形胚盘逐斩变为圆柱形的胚体。至笫8周末，胚体外表己可见眼、耳、鼻及四肢，初具人形。


组织学与胚胎学 上z,z夕，，夕zo内细胞群本章小结 胎膜和胎盘是对胚胎起保护、营养、呼吸、排泄等作用的附属结构，不参与胚胎本体的形成。胎膜包括绒毛膜、羊膜、卵黄裳、尿裳和跻带。胎盘是由胎儿的丛密绒毛膜与母体的基蜕膜共同组成的圆盘形结构，其胎儿面覆有羊膜，有挤带附着。胎儿血与母体血在胎盘内进行物质交换，物质所通过的结构，称胎盘膜或胎盘屏障。胎儿通过胎盘从母血中荻得营养和02，排出代谢产物和C O2。胎盘的合体滋养层细胞还能分泌数种激素，对维持妊妹起重要作用。胎儿挽出后，胎膜、胎盘即与子宫壁分离，并被排出体外。 （齐建国） 产一插入框：胚泡植入与子宫内膜容受性胚泡成功植入是人类生殖过程中最关键的步骤之一，这个动态过程持续约1周。为提供良好的植入环境，此时的子宫内环境会发生一系列相应改变，其中子宫内膜容受性是胚泡能否成功植入的关键特性。


组织学与胚胎学 （齐建国） 子宫内膜容受性是指子宫内膜对胚泡的接受能力，即允许胚泡黏附其上直至植入完成的特定阶段，它受严格的时空限制。体外受精－胚胎移植(IVF-ET)，即“试管婴儿”，其胚泡植入失败大多是由于子宫内膜容受性原因导致。!在人类排卵后笫6~9天，称为＂植入窗口期”，只有在这短暂特定时期内，子宫内膜才允许胚泡植入。这个时期，在卵巢分泌的雌激素及孕激素作用下，子宫内膜细胞处于分泌期，细胞肥大，分泌旺盛，包括分泌一些影响滋养层细胞发育的分子。在此之后，子宫内膜不再接受胚胎植入。子宫内膜有较好容受性的形态学特征是内膜上皮细胞并离面出现大量发育充分的胞饮突。胞饮突是无纤毛上皮细胞顶瑞出现的大而圆钝突起，由细胞膜和细胞质共同外凸形成，出现在排卵后的笫6~9天，持续不到48小时。充分发育的胞饮突呈＂肿胀＂状态，其出现标志着子宫内膜处于最佳容受期；衰退期胞饮突表面开始出现皱褶，部分已被微绒毛取代。透射电镜显示，胞饮突内含细胞器、囊泡及糖原颗拉。从胞饮突出现、完全发育直至退化的时间与植入窗开放和关闭的时间完全吻合，其生长依赖于孕激素的分泌水平。


组织学与胚胎学 （齐建国） 此外，还可采用超声技木从子宫内膜厚度、类型、容积及子宫动脉、内膜血流等方面，评估子宫内膜容受性。（钟近洁） 上七第22章颜面和四肢的发生 人胚第4周时，胚盘已向腹侧卷折成柱状。神经管头端迅速膨大，形成脑的原基，即脑泡。脑泡腹侧的间充质局部增生，使胚体头部外观呈较大的圆形突起，称额鼻突(fron tonasal process)。同时，口咽膜尾侧的原始心脏发育增大并突起，称心隆起(h eart bulge)（图22-1)。


组织学与胚胎学 听板鼻板I~\晶状体板《/;口凹口咽膜原始咽心隆起己 图22-1第4周人胚头部模式图A.腹面观；B侧面观；C矢状切面；1～4示螅弓第4~5周，伴随额鼻突与心隆起的出现，胚体头部两侧的间充质增生，渐次形成左右对称、背腹走向的6对柱状弓形隆起，称鲤弓(branchial arch)。相邻鲤弓之间的5对条形凹陷为鲤沟(branchial groove)。人胚前4对鲤弓外观显著，第5对出现不久即消失，第6对很小，不明显。在鲤弓发生的同时，原始消化管头段（原始咽）侧壁内胚层向外膨出，形成左右5对痰状突起，称咽森(pharyngeal pouch)。咽袋与鲍沟相对应，其顶壁的内胚层与螅沟底壁的外胚层及二者之间的少量间充质构成鲤膜(branch ia l membrane)（图22-2)。


组织学与胚胎学 内胚层上皮|第1鲤弓鲍沟软骨第2鲸弓外胚层上皮,第3蝶弓第4鲤弓喉口 跁弓、鲍沟、鲤膜与咽痪统称鲤器（如nch ia l apparatus)。鱼类和两栖类幼体的鲤器演化为具有呼吸功能的鲤等器官。人胚的鲍器存在时间短暂，衄弓将参与颜面和颈的形成，其间充质分化为肌组织血管软骨和骨；咽襄内胚层则是多种器官发生的原基（见第23章）。人胚早期鲤器的出现，是个体发生重演种系发生的现象，也是生物进化与人类起源的佐证。 二、颜面的形成 第1鲤弓出现后，其腹侧份迅速分为上下两支，分别称上颌突(max illai-y process)与下颌突(man屾ular process)。左右下颌突很快在胚腹侧中线融合，将口咽膜与心隆起隔开。额鼻突、左右上颌突、已愈合的左右下颌突围成的一个宽大的凹陷称口凹(stomodeum)（图22-3)。口凹即原始口腔，其底是口咽膜。口咽膜于第24天左右破裂，原始口腔遂与原始咽相通。


组织学与胚胎学 鼻窝＼I券窝上颌突眼外侧鼻突下颌突内侧鼻突外侧鼻突内侧鼻突上颌突下颌突 颜面形成和鼻的发生密切相关。在额鼻突的下部两侧，局部表面外胚层增生，形成左右一对鼻板(nasal placode)。鼻板中央凹陷为鼻窝(nasal pit)，其下缘以一条细沟与口凹相通。鼻窝周缘的间充质增生突起，其内侧和外侧的突起分别称内侧鼻突(med ian nasal prom ine nce)和外侧鼻突(lateral nasal prominen ce)，两个突起的上部相连续（图22-3)。


组织学与胚胎学 鼻窝＼I券窝上颌突眼外侧鼻突下颌突内侧鼻突外侧鼻突内侧鼻突上颌突下颌突 颜面的演化是从两侧向正中方向发展的。人胚第5周，左右下颌突在中线融合，将发育为下颌与下唇。继而，左右上颌突也向中线生长，先后与同侧的外侧鼻突及内侧鼻突融合。与此同时，两侧的鼻窝亦彼此靠拢，左右内侧鼻突渐融合，形成鼻梁和鼻尖，其下缘向下方迁移并与正向中线生长的左右上颌突融合，发育形成上唇的正中部分和人中。上颌突将发育形成上唇的外侧部分与上颌。此时，鼻窝与口凹被分隔开。额鼻突的其他部分主要发育成前额。外侧鼻突发育为绅的侧壁和鼻翼。随着鼻梁、鼻尖等结构的形成，原来向前方开口的鼻窝逐渐转向下方，成为外鼻孔。鼻窝向深部扩大，形成原始鼻腔。开始，原始鼻腔和原始口腔间隔以菲薄的口鼻膜，该膜破裂后，两腔相通（图22-4)。


组织学与胚胎学 鼻窝＼I券窝上颌突眼外侧鼻突下颌突内侧鼻突外侧鼻突内侧鼻突上颌突下颌突 起初，原始口腔的开口宽大，随着两侧上、下颌突向中线会拢及上、下唇的形成，同侧的上、下颌突从分叉处向中线方向融合形成颊，口裂逐渐缩小。眼最初发生于额鼻突的外侧，两眼相距较远；随着颅脑的迅速增大以及上颌与鼻的形成，两眼逐渐向中线靠近，并处千同一平面。外耳道由第1跁沟演变而成，衄沟周围的间充质增生形成耳郭（见第27章）。开始，外耳的位置很低，后来随着下颌与颈的·o,发育逐渐移向后上方。至第8周末，胚胎颜面初具人貌。


组织学与胚胎学 第22章颜面和四肢的发生217脑壁破裂的口鼻膜鼻窝］腔内侧鼻突口腔口鼻膜夕.-·｀舌上上：}；三：`了原始鼻后孔正中腾突寸阳后孔三、腮的发生与口腔、鼻腔的分隔 腮起源千正中膊突与外侧腮突两部分。左右内侧鼻突融合后，向原始口腔内长出一短小的突起，称正中腾突(median palatine process)，将演化为腮前部的一小部分。之后，左右上颌突向原始口腔内长出一对扁平的突起，称外侧腮突(lateral palatin e process)。起初，外侧腮突在舌的两侧斜向下方生长。随着口腔扩大及舌的位置下降，左右外侧腾突逐渐在舌的上方呈水平方向生长，并在中线融合，形成腾的大部分。其前缘与正中腾突会拢融合，三者正中交会处残留一小孔，即切齿孔。以后，腾前部间充质骨化为硬腮，后部则为软腮。软腮后缘正中组织增生突起，形成腮垂（图22-5,图22-6)。 中隔 ?. A1}/?`-i,uB-}I'鼻腔鼻甲“三口腔［］腔~/7-了-~~图22-5腮的发生及口腔与晃腔的分隔示意图A、B、C.口腔顶部观；D、E、F头部冠状切面。


组织学与胚胎学 中隔 A.13天龄；B.14天龄；C.16天龄；l舌；2外侧腮突；3鼻中隔腮将原始口腔与原始鼻腔分隔成为永久口腔和鼻腔。鼻腔在腮后缘与咽相通。伴随腮的形成，额鼻突和内侧鼻突的外胚层和中胚层组织增生，向原始鼻腔内长出板状隔膜，即鼻中隔。鼻中隔向下生长，最终与腾在中线融合，将鼻腔一分为二。鼻腔的两外侧壁各发生三个皱襞，分别形成上、中、下三个鼻甲（图22-4，图22-5)。 四、舌的发生 舌发生在口腔与咽的头端底部。第4周末，左、右下颌突内侧面的间充质增生，向口腔内形成三个突起，前方的一对称侧舌膨大(lateral lingual swelling)，后方正中者称奇结节(tuberculum impar)（图22-7)。侧舌膨大左右融合形成舌体的大部分，奇结节仅形成舌盲孔前方舌体的一小部分。第2、3、4鲤弓腹侧端之间的间充质增生，凸向咽腔，形成联合突和会厌突，前者发育为舌根，后者形成会厌。舌体与舌根融合处形成V形界沟，沟顶点即舌盲孔。


组织学与胚胎学 奇结节舌体联一喉I_，＼公\\、曰．巨白，勹沪—－舌根第5周第5个月五、牙的发生 第6周时，口凹边缘的外胚层增生，沿上、下颌形成U形的牙板(dental lamina)。牙板上皮向深部中胚层内生长，在上、下颌内先后各形成10个圆形突起，称牙蕾(tooth bud)。牙萤发育增大，间充质从其底部进入，形成牙乳头(dental papi lla)，牙蕾的外胚层组织成为帽状的造釉器(enamel organ)，造釉器和牙乳头周阶的间充质形成牙轰(d e n tal sac)。造秞器、牙乳头和牙毅共同构成乳牙原基（图22＠厅8，图22-9)。


组织学与胚胎学 上唇釉质乳牙牙营成釉质细牙本成牙本质细牙乳头9周28周釉质牙冠口腔上芒二二-云一7`怜＜成牙本质细胞刀T觅一牙根牙本质恒牙牙槽骨~兄·心出生后6月出生后18月 1.釉质的形成造釉器分化为三部分：心外层为单层立方或扁平细胞组成的外釉上皮；©内层为单层柱状细胞组成的内釉上皮，该柱状细胞称为成釉质细胞(ameloblas t)；＠内、外上皮之间为星状细胞组成的釉网。成釉质细胞具有造釉质作用，它们不断分泌基质，基质钙化后形成釉柱。釉质的形成是从牙冠尖部开始，逐渐向牙颈部扩展。随着釉质增厚，成釉质细胞渐向浅部迁移，最后与外釉上皮相贴，共同组成牙小皮，覆盖于牙釉质表面，釉网则退化消失。婴儿出牙时，牙小皮随之消失。2牙本质的形成牙乳头靠近内釉上皮的间充质细胞分化为一层柱状的成牙本质细胞(odontoblast)。该细胞在其与内釉上皮图22-9牙的发生(15天龄相邻面生出突起，并在此部位分泌基质，基质钙化后即为牙本质。


组织学与胚胎学 上唇釉质乳牙牙营成釉质细牙本成牙本质细牙乳头9周28周釉质牙冠口腔上芒二二-云一7`怜＜成牙本质细胞刀T觅一牙根牙本质恒牙牙槽骨~兄·心出生后6月出生后18月 地鼠胚胎）光镜图I牙乳头；2内釉上皮；3釉随着牙本质增厚，成牙本质细胞胞体移至深部，其突起增长，称牙本网；4外釉上皮；一口腔上皮质纤维，纤维所在的管道称牙本质小管。牙乳头的其余部分分化为牙髓。3牙骨质的形成牙痪的内侧份分化为牙骨质，外侧份分化为牙周膜。第10周时，恒牙牙蕾形成。其形成和发育过程与乳牙相同。出生后约6年，恒牙开始生长，其上方的乳牙受推挤脱落，恒牙萌出。智齿指的是第三颗磨牙，生长在牙槽骨的末端，萌出的年龄和数目个体差异较大，大多数人会在16~25岁时萌出1~4颗智齿。现代人牙槽骨不同程度的退化及智齿本身的退化可导致智齿萌出异常或者不对称萌出。


组织学与胚胎学 六、颈的形成 第5周时，第2鲤弓生长迅速，向尾侧延伸，越过第3、4、6鲤弓，和下方的心上峙融合。心上崝是心隆起上缘的间充质增生、向头端长出的峙状突起。当二者融合后，第2跁弓与深部3个较小鲍弓之间构成一封闭的腔隙，称颈窦(cervical sinus)。颈窦很快闭锁消失。随着鲍弓的分化、食管和气管的伸长及心脏位置的下降，颈逐渐形成。


组织学与胚胎学 七、四肢的发生 第4周末，胚体左右外侧体壁先后出现上下两对小突起，即上肢芽与下肢芽。最初，肢芽(l imb bud)由深部增殖的中胚层组织和表面的外胚层组成。肢芽逐渐增长变粗，先后出现近端和远端两个缩窄环，将每一肢芽分为三段。上肢芽的三段分别发育为上臂、前臂和手，下肢芽则发育为大腿、小腿和足。肢体中轴的间充质先形成软骨，继而以软骨内成骨的方式形成骨；来自体节的间充质细胞迁移到肢芽，分化为骨骼肌；脊神经长入四肢，支配肢体的感觉和肌肉运动。手和足起初为扁平的桨板状，分别称手板(han d plate)和足板(foot plate)。而后其顶端部分细胞凋亡，形成匹条凹沟，凹沟间则出现五条指（趾）线(digital ray)；随着指（趾）线间的细胞不断凅亡，至第8周末，手指和足趾形成（图22-10)。


组织学与胚胎学 A.48天；B.51天；C.56天八、相关畸形 1.唇裂(cleft lip)最常见的颜面畸形，多见千上唇，常因上颌突与同侧内侧鼻突未融合所致，故裂沟位于人中外侧。唇裂多为单侧，也可见双侧者。如果左、右内侧鼻突未融合，或两侧下颌突未融合，可分别导致上唇或下唇的正中裂，但均少见。如果内侧鼻突发育不良，导致人中缺损，则出现宽大的正中唇裂。唇裂可伴有牙槽突裂和腮裂（图22-11～图22-13)。 广份ll飞°，， 图22-11单侧唇裂(A)、双侧唇裂(B)与面斜裂(C)仿真图2面斜裂(o bliqu e facial cleft)位千眼内II此与口角之间的裂腺，因上颌突与同侧外侧鼻突未融合所致（图22-11)。3腮裂(cleft palate)也较常见，可有不同的类型。因外侧腮突与正中）愕突未融合所致者称,o·';前腾裂（单侧或双侧，常伴发唇裂），表现为切齿孔至切齿之间的裂隙；因左、右外侧腮突未在中线融图22-12唇腮裂模式图A双侧唇裂合并前腾裂；B正中腮裂；C.左侧唇裂合并全腮裂合所致者称正中腮裂，表现为从切齿孔至腮垂间的矢状裂隙；前腮裂和正中腾裂兼有者称全腾裂（图22-12-图22-13)。


组织学与胚胎学 广份ll飞°，， 4.四肢畸形心无肢畸形，表现为一或若干个肢体完全缺如或局部缺如（如无前臂、无手、无指，下肢亦然）（图22-14)；＠短肢畸形，表现为四肢短小或海豹样手或足畸形（手或足长在短小的肢体上或直接长在躯干上）；＠四肢分化障碍，如某块肌或肌群缺如、关节发育不良、骨畸形、骨融合、马蹄内翻足（即足底内翻）、多指（趾）、并指（趾）等。颜面主要由胚体头端5个突起融合演变形成，即额鼻突、左右上颌突和左右下颌突，它们围成口凹，即原始口腔。在额界突的下部形成一对界板，鼻板中央凹陷为鼻窝，界窝两侧的突起分别称内侧鼻突和外侧鼻突。左右下颌突在中线融合，发育为下颌与下唇。左右上颌突也向中线生长并与同侧的外侧界突和内侧鼻突融合，形成上唇的外侧部分与上颌。左右内侧鼻突融合、下延，形成鼻梁、鼻尖、上唇的正中部分和人中。外侧弊突发育为鼻的侧壁和界翼。额弊突发育成前额。界窝向深部扩大，形成原始鼻腔。至笫8周末，胚胎颜面初具人貌。胖起原于正中胖突与外侧胖突两部分。正中胖突将演化为胖前部的一小部分。左右外侧府突在中线融合，形成胖的大部分。胖将原始口腔与原始鼻腔分隔成为永久口腔和鼻腔。未丹于额弊突和内侧鼻突的鼻中隔，将界腔一分为二。


组织学与胚胎学 广份ll飞°，， 四肢由上肢芽和下肢芽发育形成。上肢芽的三段分别发育为上臂、前臂和手，下肢芽则发育为大腿、小腿和足。颜面发生过程中，最常见的畸形是唇裂，常因上颌突与同侧内侧鼻突未融合所致。面斜裂位于眼内砒与口角之间，因上颌突与同侧外侧界突未融合所致。外侧胖突与正中胖突或左右外侧庌突未融合均可致胖裂，有前胖裂、正中胖裂和全胖裂三种类型。四肢畸形包括无肢畸形、短肢畸形和四肢分化障碍所致畸形。 （郝晶） 一一一一一一一一一一一一..一一一一一...一一..一一一一一一..一一...一一..一一一一一一..一一一...


组织学与胚胎学 （郝晶） 插入框：半侧颜面短小畸形半侧颜面短小(hemifacial microsomia)是我国笫二大颅面部先天畸形疾病，为世界三大高发地区之一。由G orl i n和P i ndborg于1964年提出，又称为半侧颅面短小，主要表现力：笫l、2腮弓综合征、耳－下颌发育不良、下颌－面发育不良、单侧面部发育不良等，是仅次于唇、脖裂畸形的最常见先天性颅面畸形，发生率为1/5600-1/3500活婴，家族性不明显，大多为散发，元明确的遗传性基因变异，男女发病率及左右侧发病率无明显差异，父母患有该病而遗传给子女的几率小于3%。目前，该病的病因学假说主要有两个：一是约胚笫4周，在笫l、2腮弓发育过程中，因血管内血肿问题，造成正在形成的面部局部缺血；二是神经崝细胞可通过上皮－间充质转化机制形成颜面部软骨与骨，但在神经崝细胞分离、转换、迁移和分化过程中受到干扰，不能形成正常的颜面部结构。


组织学与胚胎学 （郝晶） 该病呈现出多样性及不对称性，病变多在单例，个别累及双侧，涉及颅面骨骼、肌肉、软组织、面神经及外耳的发育不良。出生后患者存在的畸形随生长发育而加重，因而应尽早冶疗。（钟近洁） 第23章消化系统和呼吸系统的发生 人胚第3~4周时，随着圆柱状胚体的形成，卯黄痰顶部的内胚层被包卷入胚体内，形成原始消化管(prim山ve gut)，其头段称前肠(foregut)，尾段称后肠(hindgut)，与卵黄娱相连的中段称中肠(midgut)。前肠主要分化为咽、食管、胃、十二指肠的上段、肝、胆、胰以及喉以下的呼吸系统；中肠将分化为从十二指肠中段至横结肠右2/3部的肠管；后肠主要分化为从横结肠左1/3部至肛管上段的肠管（图23-1)。这些器官中的黏膜上皮、腺上皮和肺泡上皮均来自内胚层，结缔组织、肌组织、血管内皮和外表面的间皮均来自中胚层。


组织学与胚胎学 晶状口：言,后肠尿誕＿＿丁｀＇霾置泄殖立`/—、消化系统的发生(—)原始咽的发生及咽襄的演变 原始咽为消化管头端的膨大部，起自口咽膜，止千喉气管憩室起始部（见后述）；呈左右宽、腹背窄、头端宽、尾端窄的扁淜斗形。口咽膜千第4周破裂，原始咽借原始口腔和原始鼻腔与外界相通。原始咽侧壁有5对膨向外侧的痰状突起称咽裴，分别与外侧的跁沟相对。随着胚胎的发育，咽翡演化出一些重要的器官（图23-2)。第1对咽霹：伸长演化为咽鼓管，末端膨大演化为中耳鼓室，第1鳎膜分化为鼓膜，第1鲤沟形成外耳道。第2对咽啬：演化为腾扁桃体，其内胚层细胞分化为扁桃体的表面上皮；上皮下的间充质分化为网状组织，淋巴细胞迁移到此处并大量增殖。第3对咽蠹：背侧份细胞增生，下移至甲状腺原基背侧，分化为下一对甲状旁腺。腹侧份细胞增生，形成左右两条细胞索，向胚体尾侧延伸，在未来的胸骨柄后方，左右细胞索汇拢，形成胸腺原基，细胞索根部退化而与咽脱离。胸腺原基的内胚层细胞分化为胸腺上皮细胞，由造血器官迁来的淋巴性造血干细胞增殖，分化为胸腺细胞。


组织学与胚胎学 痪芽囡肺胃胰颌突下颌突＼＿＿一二原始鼓室 心2:：艇外耳I\o/JJ,d咽鼓管•f厂；丁>舌盲孔腮扁桃体', l勹了—甲状腺第4对咽囊：细胞增生并迁移至甲状腺背侧上方，分化为主细胞，形成上一对甲状旁腺。第5对咽衰：形成一细胞团，称后鲤体(ultimobranchial body）。后蟋体的部分细胞迁入甲状腺内，分化为滤泡旁细胞。也有学者认为，滤泡旁细胞来源于神经崝细胞。原始咽的其余部分形成咽，尾端与食管相通。（二）甲状腺的发生第4周初，在原始咽底壁正中线处（相当千第1对咽褒平面），内胚层细胞增生，向间充质内下陷形成一盲管，称甲状舌管(thyroglossal duct)，即甲状腺原基。它沿颈部正中向尾端方向生长、延伸，末端向两侧膨大，形成甲状腺的侧叶。第7周时，甲状舌管的上段退化消失，仅在起始处残留一浅凹，称舌盲孔（图23-2)。第11周时，甲状腺滤泡出现，内含胶质，不久即开始分泌甲状腺素。甲状腺素对于促进胎儿骨骼和中枢神经系统的发育有重要作用。


组织学与胚胎学 （三）食管和胃的发生 原始咽尾侧的一段原始消化管起初很短，后随颈和胸部器官的发育而延长成为食管。其表面上皮由单层增生为复层，使管腔极为狭窄甚至一度闭锁。至第8周，过度增生的上皮细胞凋亡退化，食管腔重新出现。第4~5周时，位于食管尾侧的前肠形成一梭形膨大，为胃的原基。胃的背侧缘生长较快，形成胃大弯；腹侧缘生长缓慢，形成胃小弯。胃大弯头端膨起，形成胃底。胃背系膜发育为突向左侧的网膜裳使胃大弯由背侧转向左侧屑小弯由腹侧转向右侧。这样，胃沿胚体纵轴顺时针旋转90°，并由原来的垂直方位变成由左上至右下的斜行方位（图23-3)。 （四）肠的发生 肠是由胃以下的原始消化管分化而成。肠最初为一条直管，以背系膜连于腹后壁。由于肠的生长速度快，致使肠管向腹部弯曲而形成U型中肠拌(midgu t loop)，其顶端连于卵黄蒂。肠系膜上动脉行千肠拌系膜的中轴部位。中肠拌以卵黄蒂为界，分为头支和尾支，尾支近卵黄蒂处形成一突起，称盲肠突(cecal bud)，为小肠和大肠的分界线，是盲肠和阑尾的原基（图23-4)。


组织学与胚胎学 （四）肠的发生 第6周，肠拌生长迅速，由于肝、肾的发育，腹腔容积相对较小，致使肠拌突入肪带内的胚外体腔，即跻腔(umbi lical coelom)，形成生理性肪庙。肠拌在肮腔中生长的同时，以肠系膜上动脉为轴作逆时针90°旋转（从腹面观），使肠拌由矢状位转为水平位，头支从上方转到右侧，尾支从下方转到左侧。第10周，由于腹腔容积增大，肠拌陆续从跻腔返回腹腔，肪腔闭锁。在肠拌退回腹腔的过程中，头支在先，尾支继后，继续作逆时针旋转180°。头支的头端转至左侧，头支演化为空肠和回肠的大部分，占居了腹腔的中部；尾支的头端转向右侧，尾支主要演化为结肠，位居腹腔周边。盲肠突最初位于肝下，226下箭胚胎学后降至右骼窝，升结肠随之形成。盲肠突的近段发育为盲肠，远段形成阑尾。降结肠尾段移向中线，形成乙状结肠。第6周以后，卯黄蒂退化闭锁，脱离肠拌，最终消失。（五）直肠的发生与泄殖腔的分隔后肠未段的膨大部分为泄殖腔(cloaca)，其腹侧头端与尿痪相连通，腹侧尾端以泄殖腔膜封闭。


组织学与胚胎学 （四）肠的发生 第4~7周，尿森与后肠之间的间充质增生，向尾端生长，呈一横向锁状隔膜突入泄殖腔内，形成尿直肠隔(uro rec tal septum)。最后与泄殖腔膜融合，将泄殖腔分隔为腹侧的尿生殖窦(u rogen i tal sinus)，与背侧的原始直肠。尿生殖窦将参与泌尿生殖管道的形成（见第24章），原始直肠分化为直肠和肛管上段。泄殖腔膜也被分为腹侧的尿生殖窦膜(urogenital me mbrane)和背侧的肛膜(anal me m brane)。肛膜的外方为外胚层向内凹陷形成的肛凹(an a l p it)。第8周末，肛膜破裂，肛管相通。肛管的上段上皮来源于内胚层，下段上皮来源于外胚层，二者之间以齿状线分界（图23-S)。


组织学与胚胎学 尿誕上中肾管—后肾泄殖输尿管芽（泛:-玄j,—7L后肾始直肠后肾：：一｀＇肾l，原始直、／／尿（六）肝和胆的发生 第4周时，前肠末端腹侧壁的细胞增生，形成一向外突出的襄状肝憩室(hepatic diverticulum)（图23-6)，为肝和胆的原基。肝憩室生长迅速并伸入到原始横脯内。憩室末端膨大，分为头、尾两支。头支形成肝的原基，尾支形成胆毅及胆道的原基。头支很快形成树枝状分支，其近端分化为肝管及小叶间胆管，末端分支旺盛，形成肝细胞索，肝索上下叠加形成肝板。肝板互相连接成网，网间隙形成肝血窦。肝板与肝血窦围绕中央静脉，共同形成肝小叶。第2个月，肝细胞之间形成胆小管；第3个月开始合成胆汁。


组织学与胚胎学 尿誕上中肾管—后肾泄殖输尿管芽（泛:-玄j,—7L后肾始直肠后肾：：一｀＇肾l，原始直、／／尿（六）肝和胆的发生 胚胎丿．l干的功能十分活跃，第6周时，造血千细胞从卯黄嵌壁迁入肝，在肝血窦内外形成大量原始血细胞集落。肝脏造血功能在第6个月之后逐渐降低，至出生时基本停止。目前已可分离胎肝的造血干细胞并用于某些血液病的治疗。胎早期就升始合成并分泌多种血浆蛋白和甲胎蛋白(a-fe t al pro l e in,AFP)。大约第5~6个月，几乎所有肝细胞都能合成AFP。此后，肝脏AFP合成功能逐渐减弱，出生后不久即停止。正常成人AFP含屈极低。在病理状态下，AFP含量明显升高时，有助千原发性肝癌的诊断，也可用于提示肝癌手术切除的疗效。肝憩室尾支的近端伸长形成胆娱管远端扩大形成胆痰。肝憩室的基部发育为胆总管，并与胰腺fi?O'iil导管合并开口千十二指肠。


组织学与胚胎学 第23章消化系统和呼吸系统的发生227肝憩室头支腹胰腹胰（七）胰腺的发生 第4周末，前肠末端腹侧近肝憩室的尾缘，内胚层细胞增生，向外突出形成腹胰芽(ventral panc reas bud)，其对侧细胞也增生形成背胰芽(dorsa l panc reas bud)，它们将分别形成腹胰和背胰。由于胃和十二指肠的旋转和肠壁的不均等生长，致使腹胰转向右侧，背胰转向左侧，进而腹胰转至背胰的下方并与之融合，形成单一的胰腺（图23-6)。在发育过程中，胰芽反复分支，形成各级导管及其末端的腺泡；一些上皮细胞游离进入间充质，分化为胰岛，第5个月开始行使内分泌功能。 （八）相关畸形 1甲状舌管嘉肿(thyroglossal cyst)甲状舌管在发育过程中没有闭锁，局部残留小的腔隙，或全部残留成为细长管道当上皮细胞分化为黏液性细胞，黏液聚集便形成毅肿，位千舌与甲状腺之间。襄肿过于膨大时可发生穿孔，开口千皮肤或舌盲孔处，成为甲状舌管喽。


组织学与胚胎学 （八）相关畸形 2消化管狭窄或闭锁主要见千食管和十二指肠，在其发生过程中，曾一度出现上皮细胞过度增生而使管腔狭窄或闭锁。后来过度增生的细胞凋亡，上皮变薄，管腔恢复正常。如后一过程没有发生，则导致消化管狭窄或闭锁（图23-7)。3先天性跻症(congenital umb小cal hernia)由于肪腔未闭锁导致，肪带根部残留一孔与腹腔相通。当腹内压增高图23-7食管中段闭锁时，肠管可从肪部膨出（图23-8～图23-9)。食管内姨油造影X光片＊示4.爱克尔憩室(Meckel's diverticulum)又称回肠憩碟油滞留在食管上段室，是由于卯黄蒂近端未退化所致。表现为回肠壁上距回盲部40~50c m处的翍状突起，其顶端可有纤维索与肪相连（图23-9)。5跻粪疫(umb小cal fistula)又称跻疫，是由于卵黄蒂未退化、在肪和肠之间残留一痰管所＼，配fii致。腹内压增高时，粪便可通过痰管从跻部溢出（图23-9)。


组织学与胚胎学 （八）相关畸形 6先天性巨结肠(congenita l megacolon, Hirschsprung's disease)多见于乙状结肠。因神经岭细胞未迁移至该段肠壁内，使肠壁内副交._,.....感神经节细胞缺如，导致该段结肠处千不能蠕动的麻痹状态，粪便淤积其内，久之造成肠壁极度扩张，成为巨结肠。图23-8先天性肪茄7肛门闭锁(imperforate anus)又称不通肛，是由千肛膜未破或肛凹未能与直肠末端相通所引起，并常因尿直肠隔发育不全而伴有直肠尿道搂。8肠拌转位异常是由于肠拌在发育过程中反向转位所致，可表现为左位阑尾和肝、右位胃和乙状结肠等，并可影响胸腔器官，形成右位心。这类异常又统称内脏反位，在临床上，易引起医生误诊。


组织学与胚胎学 （八）相关畸形 图23-9肠管先天性畸形模式图A麦克尔憩室；B肪粪搂；C先天性肪庙；D肛门闭锁第4周时，原始咽尾端底壁正中出现一纵行沟，称喉气管沟(laryngotracheal groove)。后者逐渐加深，形成一长形盲襄，称喉气管憩室(laryngotracheal diverticu lum)。喉气管憩室位于食管的腹侧，两者之间的间充质称气管食管隔。喉气管憩室的上端发育为喉，中段发育为气管；末端膨大，形成两个分支，称肺芽(lung bud)，是主支气管和肺的原基。肺芽呈树枝状反复分支，第6个月时达17级左右，分别形成肺叶支气管、段支气管，直至呼吸性细支气管、肺泡管和肺泡裂（图23-10，图23-11)。第7个月时，肺泡数量增多，肺泡上皮中除I型肺泡细胞外，还分化出II型肺泡细胞，并开始分泌表面活性物质。此时，肺内血液循环系统发育完善，早产的胎儿可进行正常呼吸，能够存活。（二）相关畸形1气管食管瘦(tracheoesophageal fistula)因气管食管隔发育不良，导致气管与食管分隔不完全，两者间有痰管相通（图23-12)。


组织学与胚胎学 （八）相关畸形 2透明膜病(hyaline membrane disease)由千肺泡II型细胞分化不良，不能产生足够的表面活性物质，致使肺泡表面张力增大。胎儿出生后，因肺泡不能随呼吸运动而扩张，出现呼吸困难，故称新生儿呼吸窘迫综合征(respi rato1y distress syndrome)。显微镜检查显示肺泡萎缩、间质水肿、肺泡上皮表面疫盖一层透明状血浆蛋白膜。该病主要见千妊娠28周前的早产儿。


组织学与胚胎学 喉气管憩室”{豆豆¥喉气管憩室 图23-10喉气管憩室的发生和演化示意图上三行图为咽底壁观，示喉气管沟的发生和演化；第四行图为食管和喉气管憩室右侧观；第五行图为第四行图内结构的横切面脏层间充内质言｀｀／奇点支C25)食管-{仓)©——气管人胚笫3~4周，随着圆柱状胚体形成，内胚层被包卷入胚体，形成原始消化管。它分为前肠、中肠和后肠。前肠分化力部分口腔底、舌、咽至十二指肠的上段、肝、胆袁、胆管、下颌下腺、舌下腺、胰腺以及喉以下的呼吸道、肺、胸腺、甲状腺和甲状旁腺等器官。中肠分化力自十二指肠壶腹至横结肠右2/3之间的消化管。后肠分化力自横结肠左1/3至肛管上段的消化管和膀胱和尿道的大部分。喉气管憩室至胃之间的一段原始消化管分化为食管，前肠尾段膨大形成胃。中肠去段与前肠尾段形成十二指肠。中肠拌尾支的盲肠突是盲肠和阑尾的原基。头支形成空肠和回肠的大部。尾支盲肠突以前的部分形成回肠尾段，盲肠突以后的部分形成横结肠的右2/3。盲肠突的近段形成盲肠，远段则形成阑尾。后肠形成横结肠的左1/3、降结肠和乙状结肠。


组织学与胚胎学 喉气管憩室”{豆豆¥喉气管憩室 肝憩室是肝和胆裳的原基。肝憩室的头支力肝原基，发育力肝。尾支发育为胆袁和胆袁管。肝憩室根部则发育力胆总管。前肠尾瑞形成背胰芽和腹胰芽，分化成了背胰和腹胰，腹胰与背胰融合，形成胰腺。鼻腔上皮来自外胚层，呼吸系统其他部分的上皮均未自内胚层。笫4周时，原始咽尾瑞底壁正中出现一纵行沟，称喉气管沟，继而分割出一长形百戏，即喉气管憩室。喉气管憩室开口于咽的部分发育为喉，其余部分发育力气管。喉气管憩室分力左、右两支肺芽，形成支气管、肺内各级导气部、呼吸部和终末肺泡，最后发育为肺。


组织学与胚胎学 （李继承） 一一·插入框：新生儿呼吸系统的发育特点·一一一一一一一一--一一一胎儿出生后，从新生儿到幼儿期，呼吸系统各结构仍在发育，并件随功能的逐斩完善。'新生儿胸廓短小呈桶状，前后径与横径近似相等。肺体积相对较大，几乎填满整个胸腔。呼吸肌发育差，呼吸时胸廓的活动范围小，吸气时胸廓扩张受限制，换气不够充分，不能无分进行气体交换。随着年龄增大，开始站立、行走，能增加吸入气体容积与换气量。新生儿气管长度约4cm，上瑞位于笫4颈椎水平，下瑞于第3胸椎水平分支，随年龄增长而逐渐下降并文粗变长。右支气管较直，似气管的延伸，左支气管自气管侧方分出，因此支气管异物多见于右侧支气管。


组织学与胚胎学 （李继承） 新生儿气管和支气管管腔相对狭窄，而细支气管壁发育较气管、支气管、肺泡发育慢，管腔更为狭窄，呼吸道阻力绝对值明显大于成人，呼吸道梗阻时九为明显。支气管管壁弹性纤维不足，软骨小而薄，支撑力差，细支气管无软骨，呼气时易被压，造成气体滞留，影呴气体交换。支气管黏膜下层血管丰富，黏液腺分必不足，而纤毛运动能力差，细支气管平滑肌薄而少，不能有效清除病原体与管腔内黏夜，较易导致感朵。因而新生儿呼吸道梗阻，除因支气管呼吸阻力大之外，主要是黏膜肿胀和分必物堵塞。胎儿时期支气管发育先于肺泡发育，故新生儿的肺导气部多，呼吸部少，呼吸效率低。新生儿肺泡约200万个，而成人约为3亿个。肺泡总表面积与体表面积之比不到2:I，但成年时将达到10:1。肺泡直径为lOOµm，约力成年人的1/3。因肺泡数量少而小，气体交换面积小，肺炎时易致黏夜阻塞；而肺组织中血管丰富，虽然有利于生长发育，但相对发达的间质，使间质性肺大时易并发肺不张、肺气肿等。胎儿肺内充满了液体，分挽时由于产道的挤压，约1/3经口鼻腔排出，其余部分在呼吸建立后由肺间质中的毛细血管和林巴管吸收，如肺内液体吸收延迟，可导致湿肺的发生。


组织学与胚胎学 （钟近洁）第24章泌尿系统和生殖系统的发生 胚胎发育的第4周初，胚内中胚层由脊索向外依次分化为三部分：轴旁中胚层、间介中胚层和侧中胚层。泌尿系统和生殖系统的主要器官均起源于间介中胚层。在颈部，间介中胚层呈节段性生长，称生肾节(nephrotome)；在尾段，间介中胚层增生形成两条纵行的细胞索，称生肾索(nephrogenic cord)（图24-1)。第4周末，生肾索继续增生，与体节分离，从胚体后壁凸向胚内体腔，成为分列于中轴两侧的一对纵行隆起，称尿生殖峭(urogenital ridge)，是泌尿和生殖系统发生的原基。随后，尿生殖崝上出现一纵沟，将其分为外侧粗而长的中肾峭(meson e ph1i c ridge)和内侧细而短的生殖腺峭(ge n i tal ridge)（图24-2，图24-3)。 生肾节脑前脑生殖腺峙｝尿生殖峙血管球中肾峙背系膜 原肠图24-3中肾峭与生殖腺峭的发生（第5周）示意图人胚肾的发生分三个阶段，即从胚体颈部至腰抓部相继出现前肾、中肾和后肾。


组织学与胚胎学 生肾节脑前脑生殖腺峙｝尿生殖峙血管球中肾峙背系膜 1.前肾(pronephros)第4周初，在人胚颈部两侧的生肾节内，先后出现7~10对横行的细胞索，之后成为小管，称前肾小管(pronephr ic tubule)。前肾小管的内侧端开口于胚内体腔，外侧端向尾部延伸，互相连接形成头尾走向的前肾管(pron e phric d u c t)（图24-4)。前肾小管和前肾管构成前肾。前肾在人类无泌尿功能。第4周末，前肾小管退化，而前肾管大部分保留并向尾部延伸，开口于泄殖腔。2中肾(mesonephros)第4周末，前肾小管退化，中肾开始发生。在生肾索及其后形成的中肾崝内，相继出现约80对横行的小管，称中肾小管(mesonephric tubule)。这些小管迅速延长，演变为S形小管。其内侧端膨大并凹陷为双层痰，包绕来自背主动脉的毛细血管球，构成肾小体；外侧端通入向尾侧延伸的前肾管，此时的前肾管改称为中肾管(mesonephric duct)。人的中肾在后肾出现之前可有短暂功能。至第2个月末，除中肾管和尾端的少数中肾小管保留外，中肾大部分退化。


组织学与胚胎学 生肾节脑前脑生殖腺峙｝尿生殖峙血管球中肾峙背系膜 3后肾(metanephros)为人体永久肾，由输尿管芽与生后肾组织互相诱导、共同分化而成。第5周初，中肾管近泄殖腔处向胚体的背外侧头端发出一盲管，称输尿管芽(ureteric bud)（图24-5)。输尿管芽长入中肾峙尾端，诱导周围的中胚层细胞向其末端聚集、包绕，形成生后肾组织(metanephrogenie tissue)又称生后肾原基(metanephrogenic blastema)。输尿管芽伸长，主干分化成输尿管。末端反复分支，分别形成肾盂，肾盏和集合管。集合管呈T形分支，末端由帽状生后肾组织覆盖。集合被膜管末端陆续诱导生后肾组织内部的细胞团先形成小泡，再演化为S形肾小管c肾小管的一端膨大凹陷成双层毅，包绕生后肾组织毛细血管球形成肾小体，另一端与集合管接通，其余部分弯曲延长，逐渐分化成近端小管、细段和远端小管（图24-6)。集合管末端不断向生后肾组织浅部呈T形生长，诱导形成大量肾单位，构成肾皮质。生后肾组织的外周部分形成肾被膜。


组织学与胚胎学 生肾节脑前脑生殖腺峙｝尿生殖峙血管球中肾峙背系膜 人胚第12周左右，后肾开始产生尿液，构成羊水的主要来源。由于后肾发生于中肾峙尾端，故原始位置较低，位于盆腔。后因胎儿的生长、输尿管伸展及胚体直立，肾移至腰部。在肾上升的同时，也沿纵轴旋转，肾门从腹侧转向内侧。远端小管人胚第4~7周，尿直肠隔将泄殖腔分隔为背侧的原始直肠和腹侧的尿生殖窦。泄殖腔膜同时被分割成背侧的肛膜和腹侧的尿生殖窦膜（见图23-5)。膀胱和尿道由尿生殖窦演变形成。尿生殖窦分为三段。上段较大，发育为膀胱，起初顶部与跻尿管相连，跻尿管于出生前闭锁，为跻中韧带。中段狭窄，保持管状，在男性形成尿图24.-6集合管与肾单位发生道前列腺部和膜部，在女性形成尿道的大部分。下段在男性过程示意图形成尿道海绵休部，在女性扩大为阴道前庭。


组织学与胚胎学 生肾节脑前脑生殖腺峙｝尿生殖峙血管球中肾峙背系膜 输尿管最初开口于中肾管，后者开口于泄殖腔。随着膀胱的发育，输尿管开口以下的一段中肾管并入膀胱。于是，中肾管和输尿管便分别开口千膀胱。（三）相关畸形1.多囊肾(polycystic kidney)是一种较常见的畸形。在后肾发生过程中，若远曲小管与集合管未接通，尿液便积聚在肾小管内，致使肾内出现大小不等的褒泡（图24-7，图24-8)。翡泡可压迫周围正常的肾单位，使其萎缩导致肾功能进一步下降。 膀胱 图24-7泌尿系统相关畸形模式图A多翋肾；B异位肾；C马蹄肾；D跻尿搂2肾缺如(agenesis of kidney)因输尿管芽未形成或早期退化，不能诱导后肾发生，导致肾缺如。肾缺如以单侧多见，多无临床症状。3.异位肾(ectopic伈dney)由于肾上升过程受阻所致的肾位置异常，常停留在盆腔，与肾上腺分离。4马蹄肾(ho rseshoe kidney)肾在上升过程中受阻于肠系膜下动脉根部，两肾下端融合呈马蹄形。


组织学与胚胎学 膀胱 5双输尿管(double ureter)输尿管芽过早分支或同侧发生两个输尿管芽，形成双输尿管。一侧肾有两个肾盂，各连一条输尿管。两条输尿管或分别开口于膀胱，或合并后开口于膀胱。6挤尿疫(urachal fistula)由于肪尿管未闭锁，出生后尿液从肪部溢出，称跻尿痰。若仅肪尿管中段未闭锁且扩张，称膀尿囊肿(urachal cyst)。7.膀胱外翻(exstrophy of bladder)由于尿图24-8近足月人胎多圾肾（剖面）生殖窦与表面外胚层之间未出现间充质，膀胱腹侧壁与跻下腹壁之间无肌肉发生，致使表皮和膀胱前壁破裂，膀胱黏膜外翻。 二、生殖系统的发生 虽然人类的遗传性别在受精时即已由精子的核型确定，但直到胚胎第7周，生殖腺才能辨认性别，外生殖器的性别到第12周时才可分辨。因此，生殖腺、生殖管道和外生殖器的发生过程均分为早期的性未分化阶段和后期的性分化阶段。


组织学与胚胎学 二、生殖系统的发生 （一）睾丸和卵巢的发生生殖腺由生殖腺峭表面的体腔上皮、上皮下的间充质和迁入的原始生殖细胞共同发育而成。1未分化期第5周时，生殖腺崝表面的上皮细胞增生，伸入下方的间充质，形成许多不规则的细胞索条，称初级性索(primary sex cord)。在人胚第4周初，靠近尿艇根部的卵黄囊壁内胚层出现大而圆形的一类细胞，称原始生殖细胞(pri mordial germ cell)；到人胚第4周，原始生殖细胞沿后肠背系膜向生殖腺峙迁移，第6周迁入初级性索（图24-9，图24-10)。此时的生殖腺无性别特征，称未分化性腺。 后肠原始生殖细胞中肾峙 2睾丸的发生如果胚胎的遗传性别为男性，其原始生殖细胞即携带XY性染色体。Y染色体短臂上有性别决定区(sex determining region of the Y, SRY)，可编码睾丸决定因子(te s tis-determinin g factor, TDF)。该因子能使未分化性腺向睾丸方向分化。人胚第7~8周时，在TDF影响下，初级性索与表面上皮分离，继续向深部增生，形成许多界限清楚，互相吻合的细长弯曲的睾丸索(test is cord)。


组织学与胚胎学 后肠原始生殖细胞中肾峙 成白膜。第3~4个月时，皮质索断裂，形成许多细胞团。细胞团中央为原始生殖细胞分化成的卵原细胞，周围是一层由皮质索上皮细胞分化成的扁平的卵泡细胞，二者构成原始卵泡。卵原细胞继续增殖，原始卵泡也分裂增多。胎儿出生时，两侧卵巢中有70万～200万个原始卵泡，其中的卵原细胞已分化为初级卵母细胞，并停留在第一次减数分裂的前期。4.睾丸和卵巢的下降生殖腺最初位于腹后壁，随着体积的增大，逐渐突入腹膜腔，由厚而短的系膜悬吊于腹腔腰部。随后系膜变得细长，逐步形成纤维索状连于生殖腺尾端与阴唇阴艇隆起之间，.原始生殖细胞中肾管中肾小管中肾旁管初级性索初级性索卵：泡细｀ 睾丸索支 。图24-12人胎卵巢光镜图A.14周龄；B.18周龄；1皮质（含次级性索）；2髓质;-原始卵泡称引带(gubernaculum)。随着胚体生长、腰部直立、引带相对缩短而牵拉生殖腺下降。第3个月时，卵巢停留在盆腔；睾丸继续下降，停留在腹股沟管内口。第7~8个月时，睾丸与包绕它的双层腹膜经腹股沟管降入阴襄。双层腹膜构成鞘突，覆盖在睾丸的前面及侧面，成为鞘膜。出生前后，鞘膜腔与腹膜腔之间的通路逐渐闭合（图24-13)。


组织学与胚胎学 睾丸鞘突阴茎睾丸 鞘突鞘膜壁层,,,,＂氏/一夕鞘膜脏层引带I带（二）生殖管道的发生与演化1.未分化期第6周时，胚体内已先后出现左、右两对生殖管道，即一对中肾管和一对中肾旁管(para mesonephric duct)，后者又称米勒管(Miillerian duct)。中肾旁管由尿生殖峭头端外侧的体腔上皮凹陷后闭合而成。其起始部呈淜斗形，开口于体腔，上段较长，纵行于中肾管外侧；中段经中肾管腹侧向内弯曲横行，在中线与对侧中肾旁管相遇；下段并列下行，其末端为盲端，突入尿生殖窦背侧壁，在窦腔内形成一隆起，称窦结节(sinus tubercle)。中肾管开口于窦结节的两侧（图24-14)。 中中男性／窦结节精粪中肾小管中肾管中肾旁管初级性索＼女性肾管退化窦结节 2.男性生殖管道的分化睾丸形成后，其支持细胞产生抗中肾旁管激素，使中肾旁管退化。睾丸间质细胞分泌雄激素，促使中肾管延长弯曲形成附睾管、输精管、精痪和射精管。与睾丸相邻的十余条中肾小管分化为附睾的输出小管。


组织学与胚胎学 中中男性／窦结节精粪中肾小管中肾管中肾旁管初级性索＼女性肾管退化窦结节 3.女性生殖管道的分化卵巢形成后，由于缺乏雄激素，中肾管退化；同时亦无抗中肾旁管激素的抑制作用，中肾旁管进一步发育。其v上段和中段演化为输卵管，起始端以漏斗形开口于体腔，形成输卵管漏斗部；下段左、右合并后，演变为子宫及阴道穹隆部。窦结节增生延长，形成阴道板。第5个月时，阴道板演化成中空的阴道，上端与子宫相通，下端以处女膜与阴道前庭相隔（图24-15)。 子宫 （三）外生殖器的发生窦结节处女膜1未分化期第3周末，泄殖腔图24-15子宫与阴道的形成模式图膜周围的间充质细胞增生，形成头尾走向的两条弧形皱褶，称泄殖腔褶。第6周时，伴随泄殖腔和泄殖腔膜的分隔，泄殖腔褶被分隔为腹侧较大的尿生殖褶和背侧较小的肛褶。尿生殖褶之间的凹陷为尿生殖沟，沟底为尿生殖窦膜。尿生殖褶的头端靠拢，增殖隆起为生殖结节。与此同时，左、右尿生殖褶外侧的间充质增生，形成一对大的纵行隆起，称阴唇阴燥隆起（图24-16)。


组织学与胚胎学 子宫 2.男性外生殖器的分化在雄激素作用下，生殖结节明显伸长、增粗，形成阴茎。左、右尿生殖第24章泌尿系统和生殖系统的发生239男:7`-J-)阴驱隆起i丫斗－阴巍褶随生殖结节生长，在腹侧中线闭合，形成尿道海绵体，参与阴茎的形成。左、右阴唇阴痰隆起向尾端牵拉，于中线融合，形成阴襄。3女性外生殖器的分化无雄激素作用，外生殖器自然分化为女性。生殖结节稍增大为阴蒂。左右尿生殖褶发育为小阴唇。两侧阴唇阴褒隆起继续增大隆起，形成大阴唇，其头端合并为阴阜，尾端合并形成阴袭后联合。尿生殖沟扩展，参与形成阴道前庭。（四）相关畸形1隐睾(cryptorch昢sm)睾丸未完全下降，停留在腹膜腔或腹股沟处称隐睾（图24-17)。隐睾可发生于单侧或双侧。双侧腹膜腔内隐睾，由于温度高影响精子发生，可致男性不育。A.隐睾；B先天性腹股沟症；C尿道下裂；D双子宫双阴道2先天性腹股沟痐(congen ita l inguinal hernia)若鞘膜腔与腹膜腔之间的通路不闭合或闭合不全，当腹内压增高时，部分肠管可突入鞘膜腔，导致先天性腹股沟庙。


组织学与胚胎学 子宫 3.尿道下裂(hypospadias)如果左、右尿生殖褶闭合不全，导致阴茎腹侧有尿道开口，称尿道下裂。4双子宫(doub l e uterus)与双角子宫(bicornu?te uterus)左右中肾旁管下段未融合可导致双子宫，常伴有双阴道。若仅中肾旁管下段的上半部分未融合，则形成双角子宫。5阴道闭锁(vag i nal atresia)窦结节未形成阴道板，或形成阴道板后未形成管道，则导致阴道闭锁。也有的外观看不见阴道，仅由千处女膜在出生前后未穿通所致。 裂下丸卑腔鞘飞”懂釭膜八口240下篇胚胎学 6两性畸形(hermaphroditism)又称半阴阳，是因性分化异常导致的性别畸形，患者的外生殖器介于男女两性之间。根据生殖腺的性别，两性畸形可分为三种。心真两性畸形：患者既有睾丸又有卯巢，核型为46,XX/46,XY嵌合型，极罕见，原因不明；＠男性假两性畸形：生殖腺为睾丸，核型为46,XY，因雄激素分泌不足导致外生殖器向女性方向不完全分化；＠女性假两性畸形：生殖腺为卯巢，核型为46,XX因肾上腺分泌过多的雄激素，使外生殖器向男性方向不完全分化。


组织学与胚胎学 裂下丸卑腔鞘飞”懂釭膜八口240下篇胚胎学 7雄激素不敏感综合征(androgen insensitivity syndrome)又称睾丸女性化综合征。患者生殖腺为睾丸，核型为46,XY，可分泌雄激素，但由千体细胞与中肾管细胞缺乏雄激素受体，生殖管道和外生殖器均不能向男性方向发育。由于睾丸支持细胞产生抗中肾旁管激素，致使输卵管和子宫也不发育。外生殖器及青春期后的第二性征均呈女性表拟。间介中胚层头段呈节段性生长，称生肾节，尾段呈索4大增生，称生肾索。生肾索继续增生，形成尿生殖崝。尿生殖崝又分为外侧的中肾崝和内侧的生殖腺崝。肾的发生分三个阶段，即前肾、中肾和后肾。前肾由前肾小管和前肾管构成。中肾由中肾管和中肾小管构成。除中肾管和尾瑞的少数中肾小管保留外，中肾大部分退化。后肾由输尿管芽与生后肾组织互相诱导、共同分化而成。后肾发育成人体永久肾。在必尿系统的发生过程中，伴随着相关畸形的发生，如多棠肾等。生殖系统的发生包括生殖腺和生殖管道的发生，其发生过程均分为早期的性未分化阶段和后期的性分化阶段。


组织学与胚胎学 裂下丸卑腔鞘飞”懂釭膜八口240下篇胚胎学 生殖腺由生殖腺崝表面的体腔上皮、上皮下的间充质和迁入的原始生殖细胞共同发育而成。睾丸的分化是由Y染色体短臂上的性别决定区决定的，后者可编码睾丸决定因子。在睾丸决定因子影响下，初级性索形成睾丸索，初级性索上皮细胞演变成支持细胞，原始生殖细胞则增殖分化为精原细胞。睾丸索之间的间充质细胞分化为睾丸间质细胞。由于没有Y朵色体，故未分化性腺自然发育力卵巢，初级性索退化。表面上皮增生，形成皮质索。随后皮质索断裂，形成原始卵泡，中央力卵原细胞，周围是扁平的卵泡细胞。胎儿出生时，卵原细胞已分化为初级卵丹细胞c在性未分化期，胚体内出现左、右两对生殖管道，即一对中肾管和一对中肾旁管。中肾旁管下段并列下行，突入尿生殖窦背侧壁，形成窦结节。睾丸的支持细胞产生抗中肾旁管激素，使中肾旁管退化，间质细胞分必雄激素，促使中肾管形成附睾管、输精管、精裳和射精管。与睾丸相邻的十余条中肾小管分化为附睾的给出小管。由于缺乏雄激素，中肾管退化；又因无抗中肾旁管激素的抑制作用，中肾旁管进一步发育。其上段和中段演化为输卵管；下段左、右合并后，演变为子宫及阴道穹容部。窦结节形成阴道板。


组织学与胚胎学 裂下丸卑腔鞘飞”懂釭膜八口240下篇胚胎学 在生殖系统的发生过程中，伴随着相关畸形的发生，如隐睾、先天性腹股沟压、尿道下裂等。（朱永红一一一插入框：Klinefelter综合征--－－－邑邑性分化的过程受到遗传因素的调控。性朵色体的异常，特别是数目异常是导致性分化异常的主要原因之一，其中发病率最高的为Klin e fe lt e1综合征（又称先天性睾丸发育不全），约占出生男婴的0. l%。


组织学与胚胎学 裂下丸卑腔鞘飞”懂釭膜八口240下篇胚胎学 Klinefelter综合征患者的染色体核型主要力47,XXY（约占90%)，少数为46,XY或47, XXY，其中多余的X朵色体约40％来庥于精子，60%未原于卵子。其发生机制为，当生殖细胞进行减数分裂时，性染色体不分离，使精子或卵细胞多了1条X染色体。临床表现主要力男性笫二性征发育不全。出生时及儿童期患者与正常人无明显差别，到青春期才出现一些异常：外观为男性，但睾丸发育不全，阴茎短小；男性笫二性征发育差，有女性化表型，如无胡须、体毛少、阴毛分布如女性等，约25％的患者有乳房发育；多数患者身材高，四肢长，部分患者（约1/4)有智力低下；成年后易患肥胖、糖尿病和骨质疏松等。绝大多数患者因不育而就诊，表现为性功能低下，精液中无精子。传统观念认为Klinefel te r综合征患者无法生育，只能领养子女或者采用精子库的精子人工助孕。但随着辅助生殖技木的发展，为这些患者带来了生育希望，只要患者精液中有精子或能从睾丸中显微取精，就有可能荻得后代。


组织学与胚胎学 （周作民）第25章心血管系统的发生 人胚早期以物质弥散方式获取营养，由于胚体的快速生长，千第3周形成原始心血管系统，约在第3周末开始血液循环，成为机体内形成最早、执行功能最早的系统，使胚胎能有效地获得养料和排出废物，以适应胚胎迅速发育。 —、原始心血管系统的建立 原始心血管系统(prim巾v e ca呻ovascul ar system)左右对称，由心管、原始动脉系统和原始静脉系统组成。心血管的管壁构造，最初为内皮性管道，以后其周围的间充质分化出肌组织和结缔组织，参加管壁的形成，从而演变成心脏、动脉和静脉。1.胚外血管的发生人胚第3周，卵黄损壁的胚外中胚层细胞密集成索或团状，称血岛(blood i sland)，继而体蒂和绒毛膜等处的胚外中胚层细胞也形成血岛。不久血岛内出现间隙，其周边的细胞分化为扁平的内皮细胞，中央的细胞分化成游离的造血干细胞（图25-1)。管道不断向外出芽延伸，使相邻血岛形成的内皮管道互相融合通连，逐渐形成胚外毛细血管网。


组织学与胚胎学 胚外中胚层细胞围心开始分化的血岛2胚内血管的发生 人胚第18~20天，胚体内各处间充质出现许多裂隙，裂隙周围的间充质细胞变扁，分化为内皮细胞，形成胚内毛细血管，相邻血管内皮以出芽方式连接，形成胚内原始血管网。第3周，胚体内和胚体外的毛细血管网经过体蒂相通，造血干细胞进入胚体内，形成了人胚早期原始血管通路。此时的血管在结构上尚无法区分动脉和静脉，根据它们将来的归属以及与心脏发生的关系进行命名。以后，内皮管周围的间充质细胞密集，分化为平滑肌纤维和结缔组织，形成中膜和外膜，演化出动脉和静脉的组织结构。


组织学与胚胎学 胚外中胚层细胞围心开始分化的血岛2胚内血管的发生 3胚体早期血液循环第3周末，已有一对心管、一对连接心管头端的腹主动脉、一对背主动脉，以及连接同侧腹主动脉和背主动脉的第一对弓动脉。背主动脉在卯黄毅壁分出若干对卵黄动脉，经过体蒂在绒毛膜分出一对肮动脉；卵静脉窦黄粪毛细血管汇合成一对卯黄静脉，绒毛膜中动脉痪前、总和毛细血管汇合成一条跻静脉，卵黄静脉和肪静心脏后主静脉脉分别运送血液回心管的静脉端，从而形成卯背节间动脉黄裘循环和跻循环。卵黄痪心管合二为一时，两条腹主动脉融合为主背主动脉动脉褒。两条背主动脉合并，沿途的分支将血卵黄动脉左肪动脉液输送至胚体各部。此时，胚体前部形成了一（右侧未显示）对前主静脉，后部形成了一对后主静脉，分别汇流至左、右总主静脉，再运至心管的静脉端，形成胚体循环。至此，胚内、外形成了胚体循环、卯黄裂循环和肪循环三套通路（图25-2)。图25-2人胚早期血液循环人胚早期心脏和血管是左、右对称的，随着血流动力学的变化以及体内各器官的发生，管道不断经过扩张、延长、合并、退化以及新生等过程，演变成为非对称的心血管布局。


组织学与胚胎学 二、心脏的发生 心脏发生千生心区(cardiogeni c area)。在三胚层胚盘形成过程中，生心区由部分中胚层细胞在胚盘前缘口咽膜的头端汇聚形成。生心区头侧为原始横膳。(—)原始心脏的形成1心管和围心腔的发生人胚第18~19天，生心区出现腔隙，称围心腔(perica呻ac coelom)；其腹侧的间充质细胞聚集成一对长条细胞索，称生心索(card iogenic cord)（图25-3)。生心索中央逐渐出现腔隙，形成并列的左、右两条纵管，称心管(cardiac tube)（图25-4)。 羊膜 胚体由扁平的胚盘向圆柱形胚体的转变过程中，随着头褶的发生，胚体头端向腹侧卷曲，原来位于口咽膜头侧的心管和围心腔转位约180°，围心腔转至腹侧，心管则转至围心腔的背侧（图25-3)。当胚体发生侧褶时，左、右心管逐渐向中线靠拢，并从头端向尾端融合，于22天时，成为一条心管（图25-4)。


组织学与胚胎学 羊膜 围心腔不断扩大并向心管的背侧扩展，使心管与前肠之间的间充质由宽变窄，形成心背系膜，将心管悬连千围心腔的背侧壁。心背系膜中央部逐渐退化消失，形成一个左、右相通的孔道，即心包横窦。心管的头、尾侧仍留有心背系膜，其余部分完全游离千围心腔内（图25-4)。以后，围心腔发育为心包腔。 脊索1神经沟背主动羊膜 、生心板围心腔《H刀＼丿／c D2心壁的形成心管合并时，心管内皮形成心内膜的内皮层。心管周围的间充质逐渐密集，形. 心管神经管动脉干横窦静脉心心房心包腔 A.约19天；B约20天；C.约21天；D.约22天；E.约28天（纵切面）；F约28天成心肌外套层，间充质分化为心肌细胞和结缔组织，以后分化为心肌膜和心外膜。心肌外套层分化出一层扁平细胞，形成心外膜的间皮。心管内皮和..


组织学与胚胎学 心肌外套层之间较疏松的胶样结缔组织，称心胶质.... （图25-4，图25-5)，将形成心内膜内皮下层的结缔组织。（二）心脏外形的演变心管各段生长速度不同，由头向尾形成膨大，依次为心球(bulbus cordis)、心室、心房和静脉窦(s inus venosus)，静脉窦末端分为左、右角，左右总主静脉、肪静脉和卵黄静脉分别通入。心球的远侧图25-5原始心脏光镜图份较细长，为动脉干(truncus arteriosus)，动脉干头I.神经沟；2.前肠；3围心腔；4.心内膜原基端连接动脉痰3（脱离）；5心肌膜与心外膜心管的头端与动脉相连，为鲍弓固定；尾端与静脉相接，为横脯固定。在心管的发生过程中，由于两端固定，而游离部，尤其是心球和心室的生长速度又远快于心包腔的扩展速度，因此心球和心室朝右、腹、尾侧弯曲，形成一个“U”字形的球室拌(bulboventricular loop)（图25-6)。


组织学与胚胎学 动脉干右心房心球静脉窦总主静脉心室跻静脉心包腔卵黄静脉心包 随后，心房逐渐脱离横隔，移至心室头端背侧，并稍偏左。静脉窦也从原始横滕内游离出来，位千心房的尾侧，此时心脏的外形为“S”形（图25-6，图25-7)。由千心房的腹侧有心球和动脉干，背侧有食管，因此其生长腹背受限，即逐渐上移并膨出于心球和动脉干的两侧。随着心房扩大，其与心室之间的房室沟逐渐加深。同时，心球的尾段膨大，被心室吸收，成为原始右心室；原来的心室成为原始左心室，左、右心室之间的表面出现室间沟。此时，初具成体心脏的外形。（三）心脏内部的分隔第5周初，心脏外形的建立已初步完成，但内部的分隔尚不完全。心脏各部的分隔同时进行，千第7周末完成（图25-8，图25-9)。


组织学与胚胎学 动脉干右心房心球静脉窦总主静脉心室跻静脉心包腔卵黄静脉心包 1.房室管的分隔随着心房和心室之间的房室沟逐渐加深，相应的心腔也形成一狭窄的管道，称房室管(a trioven tric ul ar ca n al)。第4周，房室管的背侧壁和腹侧壁正中的心内膜组织增厚，分别形成背、腹心内膜垫(endocardial cushion)。二者彼此相对生长，向中央靠拢，至第6周时相互愈合，将房室管分隔为左右房室管。围绕房室孔的间充质局部增生并向腔内隆起，演变成二尖瓣和三尖瓣。2.心房的分隔在心内膜垫发生的同时，千心房头端背侧壁的正中线处发生一个蒲的半月形菏膜，称第一房间隔。其向心内膜垫方向生长，游离缘与心内膜垫之间暂时留一孔，称第一房间孔。第。A.3天龄；B.4.5天龄；C.7天龄；l心球；2心室；3心房静脉窦心球一+r/JJ飞＼背心内膜垫 第1房间隔第1房间孔


组织学与胚胎学 第1房间隔第1房间孔 一心房心内膜垫室间隔11....尸，＿．，,-室间孔切面＼心室左心室图25-9心脏内部分隔扫描电镜图t iL A.4.5天龄；B.5.5天龄；C.7天龄；1心内膜垫；2房间隔；3室间隔一房间隔继续增长，隔的上部中央变薄出现若千小孔，逐渐融合成一孔，称第二房间孔。心内膜垫组织向上凸起并与第一房间隔游离缘融合，第一房间孔封闭。第5周末，在第一房间隔右侧，从心房的头方腹侧壁再长出一较厚的新月形隔，称第二房间隔。 备竺 此隔下缘呈弧形，渐向心内膜垫方向生长，覆盖了第二房间孔，当其前、后缘与心内膜垫接触时，下方留有一卵圆孔(foramen ovale)。卯圆孔的位置比第二房间孔稍低，两孔交错重叠。第一房间隔在左侧下方覆盖卵圆孔，薄而软的第一房间隔相当千瓣膜，称卵圆孔瓣。出生前，由于肺循环不行使功能，发音中的心室光镜图心房；2.心内膜垫；3.室间孔；4室间隔肌部. 孔关闭形成一个完整的房间隔，左、右心房完全3.心室的分隔人胚第4周末，于心尖处心 左心房压力低千右心房，右心房的血液可经卵圆孔流入左心房，反之则不能。出生后，肺循环开始，左心房压力增大，致使两个隔紧贴并逐渐融合，卵圆,1分隔。


组织学与胚胎学 室底壁组织向上凸起形成一个较厚的半月形的肌性隔膜，称室间隔肌部。此隔向心内膜垫方向生 长，游离缘凹陷与心内膜垫之间留有一半月状孔，称室间孔（图25-8～图25-10)。第7周末，由于心球内部形成左、右心球峙（见后述），彼此对向生长、融合，并向下延伸，分别与肌性隔的前缘和后缘融合，关闭了室间孔上部的大部分；同时，心内膜垫的间充质增生、室间隔肌部上缘向上生长，与心球崝愈合形成室间隔膜部（图25-11)。至此，室间孔封闭，左、右心室完全分隔。 主动脉肺动脉隔右球峭左球皓 4心球与动脉干的分隔第5周，心球和动脉干的内膜组织局部增生，形成一对心球峙和动脉干峙。相应的峙对向生长，在中线融合，形成螺旋状走行的隔，称主动脉肺动脉隔(aortico pulmonary septum)（图25-12)，将心球和动脉干分隔成相互缠绕的主动脉和肺动脉。主动脉和肺动脉起始处的内膜组织向腔内增生，各形成三个薄片状隆起，逐渐演变为半月瓣。室间孔封闭后，肺动脉干与右心室相通，主动脉与左心室相通。


组织学与胚胎学 主动脉肺动脉隔右球峭左球皓 5静脉窦的演变和永久性左、右心房的生成静脉窦位于原始心房尾端的背面，窦的左、右角分别与同侧的总主静脉、跻静脉和卯黄静脉相连（图25-13)。起初，静脉窦开口千心房的中央部，两。个角是对称的，后因血液多经右角回流心脏，右角逐渐扩大，窦房口逐渐移向右侧。窦左角逐渐退化/2/'、4、\.I l V^-, I左房室管发生中的前主静脉-\-I\,尸,._JI ii窦房口右心房总主静脉上腔静脉总主静脉II勹后主静脉斜静脉奇静脉根部后主静脉----l J/"~0?月肪静脉冠状窦下腔静脉卵黄静脉萎缩，近侧段成为冠状窦，远侧段成为左心房斜静脉的根部。第7~8周，原始右心房扩展很快，静脉窦右角被吸收并入右心房，形成永久性右心房固有部（平滑部）。原始右心房则变为右心耳（粗糙部）。原始左心房最初只有一条原始肺静脉通入。此静脉分出左、右属支，再各分为2支。以后由千左心房扩大，逐渐把原始肺静脉根部及左、右属支吸收并入左心房，使4条肺静脉直接开口千左心房（图25-14)。肺静脉及其属支参与形成永久性左心房固有部（平滑部），原始的左心房则成为左心耳（粗糙部）。


组织学与胚胎学 被吸收了的肺静脉组织原始左心房左心房固有部（平滑部）左心房左心耳（粗糙部）三、主要血管的演变（一）弓动脉的发生和演变 弓动脉起自主动脉娱，第4~6周相继发生6对，分别走行千各对鲤弓内，与同侧的背主动脉相连（图25-15)。6对弓动脉并不同时存在，常是后1对出现时，前1对已退化或发生演变。第6~8周，弓动脉的演变如下：第1、2对弓动脉：基本退化消失，但与其相连的一段背主动脉保留。第3对弓动脉：左、右各发出1个分支，形成左、右颈外动脉。以颈外动脉的起始点为界，近侧段及部分主动脉娱发育成颈总动脉，远侧段及与其相连的背主动脉共同形成颈内动脉。第4对弓动脉：左侧与动脉碌左半共同形成主动脉弓。动脉痪右半形成头臂干。左侧背主动脉背侧发出的第7节间动脉形成左锁骨下动脉。右侧第4弓动脉及与其相连的尾侧背主动脉和右侧第7节间动脉共同组成右锁骨下动脉。第3和第4对弓动脉之间的背主动脉萎缩消失。


组织学与胚胎学 第5对弓动脉：发育不全并很快退化。 第6对弓动脉：近侧段形成肺动脉的基部，左侧远侧段形成动脉导管，右侧远侧段退化。随着动脉干的分隔，肺动脉与肺动脉干通连。（二）卵黄静脉的演变左右卯黄静脉与卵黄蒂一起进入胚体，穿过原始横脱注入静脉窦。在卵黄痰与原始横雁之间，左、右卯黄静脉形成许多吻合支。肝形成后，原来的卵黄静脉被分化为三段（图25-16)：与肝相邻的一段，并入肝内形成肝血窦；出肝后的近心段，左侧支消失，右侧支形成肝静脉和下腔静脉的近心段；入肝前的远心段，形成了一条“S”形的血管，发育形成门静脉。 （三）跻静脉的演变 肪静脉的分支入肝与肝血窦相通。以后，右跻静脉全部退化，左跻静脉在肝与静脉窦之间的一段也退化消失，肪至肝的一段则一直保留至出生，穿行千肝内的小血管渐合并扩大成一条静脉导管（图25-16)。静脉导管一端与左肪静脉相连，另一端通入下腔静脉，将从胎盘回流的血液导入下腔静脉，。


组织学与胚胎学 背主动脉动脉导管左背主动脉左第7节间动脉左颈总动脉左锁骨下动脉动脉韧带左肺动脉降主动脉－第3弓动脉－第4弓动脉的组织一动脉干的组织I I第6弓动脉的组织右总主静脉一肝血窦静脉导管门静脉'肠系膜上静脉一一—十二指肠再流入静脉窦右角。出生后，静脉导管闭锁。四、胎儿血液循环和出生后血液循环的变化（－）胎儿血液循环 来自胎盘富含氧和营养物质的血液经跻静脉进入胚体，大部分血液在肝内经静脉导管进入下腔静脉，余者流经肝血窦注入下腔静脉。下腔静脉还收集来自下肢、盆腔和腹腔回流的血液。下腔静脉在右心房的入口正对卵圆孔，故大部分下腔静脉血（氧饱和度约为67%）直接通过卯圆孔进入左心房，小部分折回与右心房内来自上腔静脉和冠状窦的血液混合后进入右心室。左心房内还有少量来自肺静脉的血液，二者混合后进入左心室。


组织学与胚胎学 背主动脉动脉导管左背主动脉左第7节间动脉左颈总动脉左锁骨下动脉动脉韧带左肺动脉降主动脉－第3弓动脉－第4弓动脉的组织一动脉干的组织I I第6弓动脉的组织右总主静脉一肝血窦静脉导管门静脉'肠系膜上静脉一一—十二指肠再流入静脉窦右角。出生后，静脉导管闭锁。四、胎儿血液循环和出生后血液循环的变化（－）胎儿血液循环 左心室的血液（氧饱和度约为62%）大部分经主动脉弓的三大分支供应头颈和上肢，以适应其发育，余者进入降主动脉。右心室的血液进入肺动脉干。由于胚胎时期的肺尚未执行功能，故肺动脉干的血液仅有小部分（不足10%）进入肺，其余绝大部分经动脉导管注入降主动脉。降主动脉血液（氧饱和度约为58%）除少储供应躯于、腹部和盆腔器官以及下肢外，均经膀动脉流入胎盘，与母体血液进行气体和物质交换（图25-17)。


组织学与胚胎学 主动脉弓动脉导管肺动脉干肺静脉左心房血液中的氧饱和度指标．高度．中等．低度（二）胎儿出生后血液循环的变化 胎儿出生后，胎盘循环停止，肺开始呼吸，导致血液循环途径发生一系列的变化：O跻静脉闭锁形成肝圆韧带。＠静脉导管闭锁形成静脉韧带。＠由于肺开始工作，大量血液由肺静脉回流进入左心房，左心房压力增高；胎盘血循环中断，下腔静脉血流量骤减，右心房的血压下降；千是卯圆孔瓣紧贴卯圆孔，卵圆孔关闭；胎儿出生后约1年，卵圆孔完全封闭形成卵圆窝。＠肺呼吸开始后，肺循环量增大，肺动脉血不再向主动脉分流，使动脉导管闭锁，形成动脉韧带。＠肪动脉的大部分退化形成膀侧韧带，近侧段保留形成膀胱上动脉。 五、相关畸形心脏和大血管的发生过程复杂，较易形成先天性畸形。 1房间隔缺损(atrial septal defect)最常见的为卵圆孔未闭。产生的原因为：心卵圆孔瓣出现许多穿孔；＠第一房间隔吸收过度，导致卵圆孔瓣过短，不能完全遮盖卯圆孔；＠第二房间隔发育不全，导致卵圆孔过大；＠第二房间孔过大或吸收位置异常；＠心内膜垫发育不全，第一房间隔不能与其融合。


组织学与胚胎学 五、相关畸形心脏和大血管的发生过程复杂，较易形成先天性畸形。 2室间隔缺损(ventricular septal defect)包括室间隔膜部和室间隔肌部缺损。其中室间隔膜部缺损最多见，多因心内膜垫的心内膜下组织增生和伸延不良，不能与心球峙及室间隔肌部愈合而致。室间隔肌部缺损较少见，由于室间隔肌部在形成时被吸收过多所致。 3动脉干与心球分隔异常 (1)主动脉和肺动脉错位：由于主动脉肺动脉隔不呈螺旋状走行，形成直的间隔，导致主动脉位千肺动脉的前面，由右心室发出，肺动脉干发自左心室。该畸形多伴有室间隔膜部缺损或动脉导管未闭，使肺循环和体循环之间出现直接交通。(2)主动脉或肺动脉狭窄：多由于主动脉肺动脉隔的发生部位偏于一侧，造成主动脉和肺动脉的分隔不均等。常伴有室间隔膜部缺损。(3)法洛四联症(tetralogy of Fallot)：主要原因是主动脉肺动脉隔偏于肺动脉一侧，右心房主动脉骑跨导致四个缺陷并存：心肺动脉狭窄；＠主动脉骑跨，粗大的主动脉骑跨在室间隔膜部；左心室＠室间隔缺损；＠右心室肥大，由于肺动脉室间隔缺损.狭窄，右心室排血阻力增大，致使右心室逐右心室肥大/<;渐肥大（图25-18)。


组织学与胚胎学 3动脉干与心球分隔异常 4.动脉导管未闭(patent ductus ar-图25-18法洛四联症及异常血液分流示意图teriosus)较多见，女性为男性的2~3倍。主要原因是动脉导管过于租大或出生后动脉导管肌纤维不能收缩，致使肺动脉和主动脉保持相通状态。血管来自胚外的血岛和胚体内间充质。心脏来源于生心区，继而分化为一对心管和围心腔。笫3周末，形成胚体循环、卵黄囊循环和挤循环，并执行功能。由于心管不均等生长（形成心球、心室、心房和静脉窦膨大），以及心管去尾固定，其生长速度快于围心腔，致使心管卷曲，形成近似成体心脏外形。


组织学与胚胎学 3动脉干与心球分隔异常 心脏内部的分隔：心房室管：背腹心内膜垫融合，分隔为左、右房室管。＠心房：相继形成笫一房间隔和笫二房间隔，保留的笫二房间孔和卵圆孔上下错位，笫一房间隔成为卵圆孔瓣膜，出生前实现心房的功能性分隔。＠心室：原于室间隔肌部和室间隔膜部（来自心球崝、心内膜垫和肌性室间隔的延伸）。＠心球和动脉干：心球、动脉干崝对生、融合，呈螺旋状走行，分隔为彼此缠绕的主动脉肺动脉干。＠静脉窦左角退化，形成冠状窦和左心房针静脉根部；右角扩大被吸收，形成永久右心房固有部；肺静脉分支，被吸收，形成永久左心房固有部。胎儿血液循环有挤动脉和肝静脉，静脉导管和动脉导管、卵圆孔5个特有结构。出生后分别为跻外侧韧带、肝圆韧带、静脉韧带、动脉韧带和卵圆窝。相关畸形：房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭和法洛四联症（肺动脉狭窄、主动脉骑跨、室间隔缺损和右心室肥大）。（郝立宏插入框：法洛四联症1672年由丹麦生理学家尼尔斯·斯坦森提出，1888年法国内科医生法洛做了全面描述，',包括肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室肥厚，因此被命名为“法洛四联症”。'}因肺动脉狭窄，右心室压力升高，与左心室压力接近或者相等；由于主动脉骑跨在左右心:;室之上，故在心脏收缩期，右心室一部分血液与左心室的血液同时向增宽的主动脉根部喷射:,（听诊时在患儿胸骨左缘笫2~4肋间可听到粗糙的喷射样收缩期杂音）；由于大量未经氧合的血直接经主动脉进入到体循环中，因此患者表现为不同程度的缺氧。典型的症状有：心发纣：即唇、指（趾）甲床、球结膜等呈青紫色；＠呼吸困难和活动耐力差：由于缺氧，体力与活动耐力都较同龄儿童差，患儿多举止缓慢，不喜喧嚷而爱好静；＠蹲踞：是法洛四联症的特征性姿态，因蹲踞时发钳和呼吸困难减轻，可防止缺氧发作。由于右心房肥大、右心室肥厚，心电图表现为电轴右偏。胸部X线梒查可见左心腰凹陷、心尖圆钝上翘、主动脉结突出，呈＂靴状心＂。超声心动图可从不同切面观察到室间隔缺损的类型和大小，主动脉骑跨于室间隔之上，肺动脉狭窄部位和程度等。彩色多昔勒可显示右心室进入主动脉的分流。


组织学与胚胎学 3动脉干与心球分隔异常 先天性心脏病呈现一定程度的家族性发病趋势，与父母的生殖细胞或胚胎新发生的染色体畸变和基因突变等遗传因素密切相关。法洛四联症患儿遗传物质变化复杂，有的是朵色体有问题，有的是染色体微缺失或重复，有的基因，点突变（如JAGI, NKX2-5等）。对于遗传性明确的家族，可以做笫三代试管婴儿。 （郝立宏）第26章神经系统的发生蜘手，回 神经系统起源于神经外胚层。神经外胚层先形成神经管和神经崝，前者分化为中枢神经系统（脊髓、脑）、神经垂体和松果体等，后者则分化为周围神经系统（神经节、周围神经）和肾上腺髓质等。 －－、神经组织的发生 胚胎第3周末，胚盘背正中部的外胚层增厚为神经板，不久凹陷成神经沟，第4周初形成神经管。随着神经管的形成，位千神经板与表面外胚层间的神经上皮移向神经管背外侧，成为两条纵行细胞索，称为神经帷。神经管产生中枢神经系统的神经元和大多数神经胶质细胞。周围神经系统的神经元和神经胶质细胞则由神经崝细胞迁移分化而成。


组织学与胚胎学 （一）神经上皮的早期分化 神经管壁最初由单层柱状上皮构成，以后演变为假复层柱状上皮，称神经上皮(neuroepi thelium)。神经上皮外包一层较厚的基膜，称外界膜；管壁内面也有一层膜，称内界膜（图26-1)。神经上皮部分细胞迁移至神经上皮的外周，形成一个新的细胞层，称套层(man tle laye1)，将分化出成神经细胞(neu roblast)和成神经胶质细胞(glioblast)。余下的神经上皮停止分化，变为单层立方或矮柱状，称室管膜层(ependymal layer)。成神经细胞随即伸出突起，并延伸至套层外周，形成一细胞稀少的边缘层(marginal layer)。随着成神经细胞的分化，套层中的成神经胶质细胞也分化为星形胶质细胞和少突胶质细胞，并有部分细胞迁入边缘层（图26-1)。


组织学与胚胎学 神经上皮细胞内界膜神经管外界膜 管膜层／／大令丈愚店沁兴码岔－＼、无极成神经细胞（二）神经元的发生和成熟中枢神经系统中的神经元来源于神经上皮。成神经细胞一般不再分裂增殖，起初圆形无突起，称一个非常复杂精细的过程，凡最终未能与靶细胞建立连接或处于异常部位的神经细胞，都可能发生凋亡。神经细胞的存活及其突起的发生主要受靶细胞产生的神经营养因子的词控，如神经生长因子、成纤维细胞生长因子、表皮生长因子等。大量神经细胞的凋亡，与它们不能获得靶细胞释放的神经营养因子密切相关；此外，也与它们未能和其他神经细胞形成足够的传入性突触相关。 （三）神经胶质细胞的发生 在中枢神经系统中，来自神经管的成神经胶质细胞分化为胶质细胞的前体细胞，即成星形胶质细胞和成少突胶质细胞，再由前者分化为原浆性和纤维性星形胶质细胞，后者分化为少突胶质细胞。小胶质细胞的形成较晚，来源于血液中的单核细胞（图26-2)。活体成像及显微注射等技术证明，神经细胞凋亡是诱导小胶质细胞进入中枢神经系统最重要的原因。


组织学与胚胎学 （三）神经胶质细胞的发生 周围神经系统中，所有神经胶质细胞均由神经睛细胞分化而成。其中施万细胞随神经元轴突或周围突的延长而同步增殖和迁移；而卫星细胞则包绕在脑神经节、脊神经节以及交感神经节的节细胞周围（图26-5)。 神经峙神经峙细胞—＝气袒3体节＿仁心么7/神经峙细胞经管腹腔神经节经后根脊神经节广－卫星细胞江单极神经元胞）肾上腺简质（嗜铭细胞）二、脑的发生 脑由神经管的头段演变而来。（一）脑泡的形成及其演变第4周末，神经管头段膨大形成三个脑泡(brain vesicle)，从头至尾依次为前脑泡、中脑泡和菱脑泡。至第5周时，前脑泡的头端向两侧膨大，形成左右两个端脑(t elencephalon)，以后演变为两个大脑半球，而前脑泡的尾端则形成间脑（如ncephalon)。中脑泡演变为中脑(mesencephalon)。菱脑泡的头段演变为后脑(metencephalon)，尾段演变为末脑(mye lencephalo n)，后脑再演变为脑桥和小脑，末脑演彸勹？变为延髓（图26-5)。


组织学与胚胎学 第26章神经系统的发生257菱脑泡－前脑泡中脑泡菱脑泡脊髓前脑泡脊恸第4周后脑干I-三中脑间脑-~端脑曲c第6周 在脑泡演变的同时，其中央的管腔则演变为各部位的脑室。前脑泡的腔演变为左右两个侧脑室和间脑中的第三脑室；中脑泡的腔形成狭窄的中脑水管；菱脑泡的腔演变为宽大的第四脑室（表26-1)。 原基原始分区二次分区形成最后结构构成脑室 神经管头段前脑泡端脑嗅脑、纹状体、大脑半球侧脑室、第三脑室前部间脑丘脑、视交叉、灰白结节、乳头体、垂体神经部第三脑室大部中脑泡中脑四叠体、被盖、大脑脚导水管菱脑泡后脑小脑、脑桥第匹脑室脑泡演变过程中，由千胚胎头部向腹面屈曲及脑泡的各部位生长速度不同，出现了几个不同方向的弯曲。首先出现的是凸向背侧的头曲(cephalic flexure)和颈曲(ce1vical flexure)，前者位于中脑部，故又称中脑曲，后者位于末脑与脊髓之间。之后，在端脑和脑桥之间又出现了两个凸向腹侧的弯曲，分别称端脑曲(telencephalic flexure)和脑桥曲(pontine flexure)（图26-5)。


组织学与胚胎学 原基原始分区二次分区形成最后结构构成脑室 神经管头段管壁的演变较为复杂。神经管管壁的套层迅速增厚，腹侧部增厚形成左、右两个基板(basal plate)背侧部增厚形成左右两个翼板(alar plate)。由于基板和翼板的增厚，两者在神经管的内表面出现了左右相对的两条纵沟，称界沟(sulcus limitans)。端脑和间脑的套层大部分形成翼板，基板甚小。端脑套层中的大部分细胞都迁至外表面，形成大脑皮质，少部分聚集成团，形成神经核。中脑、后脑和末脑中的套层细胞多聚集成细胞团或柱，形成各种神经核。翼板中的神经核多为感觉中继极基板中的神经核多为运动核（图26-6)。（二）大脑皮质的组织发生大脑皮质的发生分三个阶段，依次为古皮质、旧皮质和新皮质。人类大脑皮质的发生过程重演了。


组织学与胚胎学 新皮质大；；｀尸飞霆言／义飞旯比荨埏络丛第三脑室第三脑室叠体原：眼神经核一—4[fig泣＄囚仁广＄卢红核板顶脉络组织脉络丛特殊躯体传入人一般躯体传人尸：王飞炉唔气二｝;;E一般躯体传出 A、B端脑和间脑（冠状切面）；C、D中脑（横切面）；E、F末脑（横切面）A、C、E．第7周胚B、D、F第10周胚脑皮质的种系发生过程。海马和齿状回是最早出现的皮质结构，相当于古皮质(arch icortex)。胚胎第7周时，在纹状体的外侧，大量成神经细胞聚集并分化，形成梨状皮质，相当于旧皮质(paleocortex)。旧皮质出现不久，神经上皮细胞增殖，分期分批地迁移至表层并分化为神经细胞，形成新皮质(neocortex)，这是大脑皮质中出现最晚、面积最大的部分（图26-6)。由千端脑套层产生的成神经细胞，是分期分批地进行迁移的，因而皮质中的神经细胞呈层状分布。越早产生和迁移的细胞，其位置越深；越晚产生和迁移的细胞，其位置越表浅，即越靠近皮质表层。胎儿出生时，新皮质已形成6层结构。古皮质和旧皮质的分层无一定规律性，有的分层不明显，有的分为3层。


组织学与胚胎学 新皮质大；；｀尸飞霆言／义飞旯比荨埏络丛第三脑室第三脑室叠体原：眼神经核一—4[fig泣＄囚仁广＄卢红核板顶脉络组织脉络丛特殊躯体传入人一般躯体传人尸：王飞炉唔气二｝;;E一般躯体传出 在大脑皮质内，随着神经元的不断形成，突触也随之形成。早在第8周，皮质内即已出现突触。突触的形成过程包括：轴突生长的终止、树突和树突棘的发育、突触部位的选择和最后的突触形成。


组织学与胚胎学 （三）小脑皮质的组织发生 小脑起源于后脑翼板背侧部的菱唇。左右两侧菱唇在中线融合，形成小脑板(cerebellar plate),为小脑的原基。第12周时，小脑板的两外侧部膨大，形成小脑半球；板的中部变细，形成小脑虳（图26-7)。起初，小脑板由室管膜层、套层和边缘层组成。而后，小脑板增厚，神经上皮细胞增生并通过套层迁移到边缘层表面，形成一薄的细胞层，称浅层皮质或外颗粒层。此层细胞仍然保持分裂能力，在小脑表面形成一个细胞增殖区，使小脑表面迅速扩大并产生皱褶，形成小脑叶片。至第6个月，套层的外层成神经细胞分化为浦肯野细胞和高尔基细胞，构成浦肯野细胞层；套层的内层成神经细胞则聚集成团，分化为小脑白质中的核团，如齿状核。外颗粒层大部分细胞向内迁移，分化为颗粒细胞，位.居浦肯野细胞层深面，构成内颗粒层。外颗粒层细胞因大量迁出变得较少，存留的细胞分化为篮状细外颗粒层总衮翠闷＂~.-;9:于心氐吟...玄.:.\浦肯野细胞•••·了.


组织学与胚胎学 ｀岁擘3.;·浦肯野细胞颗粒层 A.第8周中脑和菱脑背面观；B第4个月的中脑；C图A的矢状切面；D图B的矢状切面；E.胚胎期的小脑皮质；F出生后的小脑皮质胞和星形细胞，同时浦肯野细胞的树突和内颗粒层细胞的轴突也伸入其间，共同形成分子层。原内颗粒层则改称颗粒层。此种外颗粒层细胞的内迁一直持续到生后第7月。 三、音髓的发生 在脑泡形成的同时，神经管尾段仍保持较细的直管状，分化为脊髓。该段神经管的管腔演化为脊髓中央管，套层分化为脊髓的灰质，边缘层分化为脊髓的白质。神经管的两侧壁由于套层中成神经细胞和成神经胶质细胞的增生而迅速增厚，腹侧部增厚形成左、右两个基板，背侧部增厚形成左、右两个翼板。神经管的顶壁和底壁则相对薄而窄，分别形成顶板(roof pl ate)和底板(floor plate)。由于基板和翼板的增厚，两者在神经管的内表面也出现了左右相对的两条纵行的界沟（图26-8)。


组织学与胚胎学 三、音髓的发生 由于成神经细胞和成神经胶质细胞的增多，左、右两基板向腹侧突出，致使在两者之间形成一条纵行的深沟，位居脊髓的腹侧正中部，称前正中裂。同样，左、右两翼板也增大，但主要是向内侧推移并在中线融合，致使神经管管腔的背侧份消失。左、右两翼板在中线的融合处形成一隔膜，称后正中隔。基板形成脊髓灰质的前角（或前柱），其中的成神经细胞主要分化为躯体运动神经元。翼板形成脊髓灰质后角（或后柱），其中的成神经细胞分化为中间神经元。若干成神经细胞聚集千基板和翼板之间，形成脊髓侧角（或侧柱），其内的成神经细胞分化为内脏传出神经元。边缘层由于灰质内神经细胞突起的伸入和神经胶质细胞的产生而增厚，其中还含有脊神经节细胞伸入脊髓的中枢突和脊髓内部的联络纤维，于是，边缘层内胞突数量不断增加，发育为白质。至此，神经管的尾段分化成脊髓，神经管周围的间充质则分化成脊膜。胚胎第4~5周时，整个脊髓区为等粗的圆柱形管状。脊髓前根发生千第4周末，稍后出现了来自神经峙迁移而成的脊神经节的脊髓后根（图26-4)。第4个月，出现脊髓颈膨大和腰膨大，分出颈、。


组织学与胚胎学 后正中隔翼板吓;/后角（柱）灰质晏界沟中央管—室管膜层基板白质/＼匀＼前正中裂底板A．第6周B.第9周胸、腰、祗区和马尾。 胚胎第3个月之前，脊髓与脊柱等长，其下端可达脊柱的尾骨。此时，所有脊神经的起始处与它们相对应的椎间孔处于同一平面。第3个月后，由于脊柱和硬脊膜的增长比脊髓快，脊柱逐渐超越脊髓向尾端延伸，脊髓的位置相对上移。至出生前，脊髓下端与第3腰椎平齐，仅以终丝与尾骨相连。由于呈节段分布的脊神经均在胚胎早期形成，并从相应节段的椎间孔穿出，当脊髓位置相对上移后，脊髓颈段以下的脊神经根便越来越向尾侧斜行，再穿过其相应的椎间孔离开椎管。腰、抵和尾段的脊神经根则在椎管内垂直下行，与终丝共同组成马尾（图26-9)。


组织学与胚胎学 椎体l—硬膜脊髓末端邻近第3腰椎体脊髓和硬膜终止千近椎管末端2~3个月胎儿出生时成人千第1尾椎四、神经节和周围神经的发生（－）神经节的发生 神经节起源于神经峙。神经皓细胞向两侧迁移，分列于神经管背外侧并聚集成细胞团，分化为脑神经节和脊神经节（图21-18)。这些神经节均属感觉神经节。神经崝细胞首先分化为成神经细胞和卫星细胞，成神经细胞再分化为感觉神经元，卫星细胞包绕在神经元胞体的周围。神经节周围的间充质分化为结缔组织被膜。位于胸段的神经峙，有部分细胞迁至背主动脉的背外侧，形成两列节段性排列的神经节，即交感神经节或椎旁神经节（图21-18)。这些神经节借纵行的交感神经纤维彼此相连，形成左右两条纵行的交感链。节内的部分细胞迁至主动脉腹侧，形成主动脉前的交感神经节或椎前神经节（图21-18)。节中的神经峙细胞分别分化为交感神经节细胞和卫星细胞，节外也有间充质分化为结缔组织被膜。另外，还有部分神经峭细胞迁入由脏壁中胚层细胞增生形成的肾上腺原基，分化为肾上腺髓质的嗜辂细胞及少量交感神经节细胞。副交感神经节的起源问题尚有争议。


组织学与胚胎学 （二）周围神经的发生 周围神经由感觉神经纤维和运动神经纤维构成，构成神经纤维的是神经细胞的突起和施万细胞。感觉神经纤维中的突起，是感觉神经节细胞的周围突；躯体运动神经纤维中的突起，是脑干及脊髓灰质前角运动神经元的轴突；内脏运动神经节前纤维中的突起，是脑千内脏运动核和脊髓灰质侧角中神经元的轴突，节后纤维则是自主神经节内节细胞的轴突。神经峙细胞分化形成的施万细胞，在随神经元轴突或周围突的延长同步增殖和迁移过程中，逐渐形成有髓神经纤维和无髓神经纤维。在有髓神经纤维的形成过程中，施万细胞与轴突相贴处凹陷成一条纵沟，轴突陷入沟内，沟两侧的细胞膜贴合形成轴突系膜。轴突系膜不断增长并旋转包绕轴突，千是在轴突外周形成了由多层施万细胞胞膜包绕而成的髓鞘。在无髓神经纤维，一个施万细胞可与多条轴突相贴，并形成多条深沟包裹轴突，但不形成髓鞘。 五、神经系统相关内分泌腺的发生 垂体、松果体和肾上腺并非完全起源千神经外胚层，但它们在发生过程中与神经管和神经峙密切相关，故在本章一并叙述。


组织学与胚胎学 (—)垂体的发生 垂体包括腺垂体和神经垂体，分别来源千胚胎时期口凹的表面外胚层和脑泡的神经外胚层。胚胎第4周，口凹背侧顶部的外胚层上皮向深部凹陷，形成一褒状突起，叫拉特克龚(Rathke pouch)（图26-10)。稍后，间脑底部的神经外胚层向腹侧朝拉特克裘方向形成一湍斗状突起，即神经垂体芽。拉特克襄和神经垂体芽逐渐增大并相互接近。至第2月末，艇的根部退化消失，其远端长大并与神经垂体芽相贴。神经垂体芽的远端膨大，形成神经垂体，其起始部变细，形成漏斗柄。而袭的前壁迅速增厚，形成垂体的远侧部。由远侧部再向上长出一结节状突起包绕湘斗柄，形成结节部。娱的后壁生长缓慢，形成中间部。夔腔大部消失，只残留小的裂隙。此裂隙偶尔下延，千咽的顶壁内形成咽垂体。腺垂体中分化出多种腺细胞；神经垂体主要由神经纤维和神经胶质细胞构成。


组织学与胚胎学 （二）松果体的发生 第5周间脑顶板的室管膜上皮增厚，形成松果体板。第7周松果体板发生外突，构成松果体痰。第8周松果体襄壁细胞增生，痰腔消失，形成一实质性松果样器官，即松果体。松果体细胞和神经胶质细胞均由神经上皮分化而来。其中松果体细胞出现早，胚胎第8周即开始出现，第5个月增生明显，第6个月分化明显，细胞器逐渐增多，第8个月已近似成年。神经胶质细胞出现较晚，胚胎第12周左右开始出现属千星形胶质细胞。胚胎第3个月初，交感神经的分支长入松果体。


组织学与胚胎学 正中隆起 结节部神经部j中间部A远侧部神经外胚层神经垂体芽口腔外胚层图26-10垂体的发生示意图A.第3周，拉特克数和神经垂体芽形成；B.第2个月末，拉特克嵌与咽顶；C.胎儿期：垂体前、后部形成；D新生儿（三）肾上腺的发生肾上腺实质包括皮质和髓质，皮质来源千脏壁中胚层，而髓质来源千神经峙（图21-18)。肾上腺皮质发生早。人胚第3~4周，肠系膜根部与发育中的生殖腺峙之间的中胚层表面上皮增生，并移向深部的间充质，人胚第5周分化为肾上腺的胎儿皮质。第7周，表面上皮细胞第二次增生，并进入间充质，围绕在胎儿皮质周围，成为永久皮质。胎儿皮质在出生后很快退化，永久皮质在胎儿后期开始分化，到胎儿出生时可见球状带和束状带，到出生后3岁时才出现网状带。肾上腺的髓质发生较晚。约在人胚发育第6周，神经皓的细胞迁移并进入胎儿皮质内侧，与肾上腺皮质接触的细胞分化成髓质的嗜铭细胞，其余少量细胞分化成交感神经节细胞。最初髓质细胞混杂在皮质之间，以后逐渐向中心迁移，第20周左右，多数髓质细胞迁移至肾上腺中轴。出生后l2~18月龄时，髓质发育完善。


组织学与胚胎学 六、相关畸形（一）神经管缺陷 第4周末时，神经沟应完全闭合形成神经管。如果因失去了脊索的诱导作用或受到环境致畸因子的影响，神经沟两端的神经孔未能闭合，就会出现脑和脊髓发育的异常。如果前神经孔未闭，会形成无脑畸形(anencephaly)（图26-11)，常伴有颅顶骨发育不全，称露脑(exencephaly)。如果后神经孔未闭，会形成脊髓裂(myeloschi sis)（图26-11)。常伴有相应节段的脊柱裂(spina·bifida)。脊柱裂可发生于脊柱各段，最常见千腰秪部。脊柱裂的发生程度可有不同。其中，中度的脊柱裂比较多见，在患处常形成一个大小不等的皮肤粪袋。如果褒袋中只有脊膜和脑脊液，称脊膜膨出；如果痰袋中既有脊膜和脑脊液，又有脊髓和神经根，则称脊髓脊膜膨出（图26-12)。由千颅骨的发育不全，也可出现脑膜膨出和脑膜脑膨出，多发生于枕部。如果脑室也随之膨出，称积水性脑膜脑膨出。


组织学与胚胎学 围受孕期增补叶酸可以预防神经管缺陷。（二）脑积水 脑积水(hydrocephalus)比较多见，是一种颅内脑脊液异常增多的先天畸形，多由脑室系统发育障碍、脑脊液生成和吸收平衡失调所致，以中脑水管和室间孔狭窄或闭锁最常见。由于脑脊液不能正常循环，致使阻塞处以上的脑室或蛛网膜下隙中积存大量液体，前者称脑内脑积水，后者称脑外脑积水。主要表现为脑颅明显扩大，颅骨和脑组织变沛，颅缝变宽（图26-13)。 （三）神经系统相关内分泌腺的畸形 前脑泡不闭合造成前脑缺损往往伴有垂体发育不良或缺如(hypophyseal dysp lasia or absence)，多与遗传有关，有家族史，患儿甲状腺、肾上腺和睾丸均发育不良，有时伴有面部和腮的畸形。第三脑室底部发育障碍可致漏斗瘤(infundibular tum01)，极少见，往往在儿童期发病。如果颅咽管未退化并异常增殖可致颅咽管瘤(craniophai-yngioma)，又称“拉特克痪瘤＂，常伴有垂体功能低下或伴有下丘脑病变综合征。副肾上腺(accesso1-y supt狙enal gland)指位千主肾上腺附近，多数仅有皮质而无髓质的团块结构。


组织学与胚胎学 （三）神经系统相关内分泌腺的畸形 图26-13脑积水A、B照片；C标本（脑上部剖开）；D.10个月女婴脑积水CT片显示脑室扩大皮质变菏(a冠状位；b.矢状位；C.轴位） 禾童豆 神经系统自胚胎笫3周，起原于神经外胚层。神经外胚层先形成神经管和神经崝。神经管形成后，神经上皮细胞不断分裂增殖，管壁从内向外分为室管膜层、套层和边缘层。中枢神经系统中的神经细胞和神经胶质细胞逐渐发生和成熟。周围神经系统的神经元和神经胶质细胞则由神经崝细胞迁移分化而成。神经管的去段形成三个膨大的脑泡，依次为前脑泡、中脑泡和菱脑泡。笫5周，形成瑞脑（以后演变为两个大脑半球）、I司脑、中脑、后脑（演变为脑桥和小脑）和末脑（演变力延髓）5部分。瑞脑套层中的大部分细胞都迁至外表面，形成大脑皮质；少部分聚集成团，形成神经核。中脑、后脑和末脑中的套层细胞多聚集成细胞团，形成各种神经核。脑泡内的神经管腔演变为脑室：前脑泡腔演变为左右侧脑室和1司脑中的笫三脑室；中脑泡腔形成中脑水管；菱脑泡腔变为笫四脑室。


组织学与胚胎学 禾童豆 神经管的尾段分化为脊髓。套层分化为脊髓灰质，边缘层分化为白质，管腔演化为中央管。管壁形态特征是具有包含运动神经元的基板、感觉神经元的翼板，以及作为两侧之间连接板的一个顶板和一个底板。神经管周围的间充质分化为脊膜。神经节起原于神经崝。神经崝细胞向两侧迁移，分化为脑、脊神经节。胸段神经崝的部分细胞迁至主动脉的外侧，形成交感神经节。还有部分神经蟒细胞分化力肾上腺髓质的嗜辂细胞及少量交感神经节细胞。周围神经由感觉神经纤维和运动神经纤维构成，神经纤维由神经元的突起和施万细胞组成。施万细胞由神经喻细胞分化而成。颅内脑脊液异常增多可引起脑积水。前神经孔未闭会形成元脑畸形；后神经孔未闭将导致脊髓裂和脊柱裂。叶酸可以预防神经管缺陷。（刘慧雯）


组织学与胚胎学 插入框：先天性脑积水 :脑积水发生原因是多方面的，其中以先天性畸形如中脑导水管狭窄及闭塞、小脑扁桃体下:!压、第四脑室中孔或侧孔闭锁为主要病因的，则为先天性脑积水。先天性脑积水患者中约40%}病例伴有中枢神经系统或中枢神经系统外畸形，12％病例伴有朵色体异常，其中男性病例中Ll一一一一v样细胞黏附分子基因变异占25%。先天性脑积水婴儿出生后数周或数月内头颅快速、进行性增大（正常婴儿最早6个月头围增长每月力1.2~1.3cm，本病增速是其2~3倍），同时头颅骨呈圆形，额顶凸出，前卤扩大隆起，颅缝错开，颅骨变形，叩诊呈“破壶声”，头发稀少，聂见额部静脉扩张，眼球下旋，上部巩膜暴露，呈落日状。患儿精神萎靡，头不能抬起，严重者可伴有大脑功能障碍，表现为癫病、呕吐、抽擂、斜视，眼球震颤，语言障碍，肢体瘫痪，共济失调，行走困难及智力发育不全等。少部分先天性脑积水患者到成年时才表现症状。


组织学与胚胎学 插入框：先天性脑积水 如果产前发现胎儿脑室扩张，处理原则取决于诊断的孕周和是否存在其他畸形及其性质，可尝试宫内分流术或反复的头颅穿刺术，避免因慢性脑脊液压力增高导致的进展性胎儿脑损伤。也可以考虑终止妊妹。若未患有其他危及生命的疾病，在新生儿出生后4天内可进行脑室腹膜分流手术。 （刘慧雯）第27章眼和耳的发生 眼和耳的发生均始于胚胎第4周，其原基分别为视泡和听泡，前者来源于神经外胚层，后者来源于表面外胚层。眼的发生除神经外胚层外，还有表面外胚层和间充质的参与。耳的发生除表面外胚层外，还有内胚层和间充质的参与。 一、眼的发生 眼的发生开始于胚胎第4周，其原基为神经管前端形成的视泡和视柄，分别形成视网膜和视神经。围绕视泡周围的间充质和表面外胚层则形成眼球的其他结构及眼的附属器。


组织学与胚胎学 (—)眼球的发生 胚胎第4周，当神经管前端闭合成前脑时，两侧向外膨出一对泡状结构，称视泡(optic ves icle)（图27-1，图27-2)。视泡腔与脑室相通，视泡远端膨大，贴近表面外胚层，进而内陷形成双层杯状结构，称视杯(optic cup)。视泡近端变细，称视柄(optic stalk)，与间脑相连。与此同时，表面外胚层在视泡的诱导下增厚，形成晶状体板(lens placode)。随后晶状体板内陷入视杯内，且渐与表面外胚层脱离，形成晶状体泡(lens vesicle)。眼的各部分则由视杯、视柄、晶状体泡和它们周围的间充质分化形成。 前脑脉络膜裂璃体动、静脉第4周第5周 1视网膜的发生视网膜由视杯内、外两层共同分化而成。视杯外层分化为色素上皮层。视杯内层增厚，自第5周起，先后分化出节细胞、视锥细胞、无长突细胞、水平细胞、视杆细胞和双极细胞。视杯两层之间的视泡腔变窄，最后消失，于是两层相贴，构成视网膜视部。在视杯口边缘部，内层上皮不增厚，与外层分化的色素上皮相贴，并向晶状体泡与角膜之间的间充质内延伸，形成视网膜盲部，即睫状体与虹膜的上皮。


组织学与胚胎学 前脑脉络膜裂璃体动、静脉第4周第5周 2.视神经的发生胚胎第5周，视杯及视柄下方向内凹陷，形成一条纵沟，称脉络膜裂(choroid fissure)。脉络膜裂内除含间充质外，还有玻璃体动、静脉，为玻璃体和晶状体的发育提供营养。玻璃体动脉还发出分支营养视网膜。脉络膜裂于第7周封闭，玻璃体动、静脉穿经玻璃体的一段退化，并遗留一残迹，称玻璃体管（图27-3，图27-4)。玻璃体动、静脉的近侧段则成为视网膜中央动、静脉。视柄与视杯相连，也分内、外两层。随着视网膜的分化发育，逐渐增多的节细胞轴突向视柄内层聚集，医27-2眼的发生光镜图A羊胚头部冠状切面；B猪胚眼矢状切面；1.前脑；2.视泡；3.晶状体板；4.角膜；5晶状体泡；6视网膜；7.视柄1l. "I«骂脉V咖［：：合视神经的发生模式图（视柄横切面）夕、管内血柄体视神经鞘视网膜视柄腔视柄外层—视柄休－间充质络膜裂玻璃体血管脉络膜裂璃玻视柄上李'/G／通匾、0 < 视网膜中央动脉第7周第15周 视柄内层逐渐增厚，并与外层融合。视柄内、外层细胞演变为星形胶质细胞和少突胶质细胞，并围绕在节细胞轴突周围，视柄演变为视神经。


组织学与胚胎学 视网膜中央动脉第7周第15周 3晶状体的发生晶状体由晶状体泡演变而成。最初晶状体泡由单层上皮组成。泡的前壁细胞呈立方形，分化为晶状体上皮；后壁细胞呈高柱状，并逐渐向前壁方向伸长，形成初级晶状体纤维。泡腔逐渐缩小，直到消失，晶状体变为实体结构（图27-5)。此后，晶状体赤道区的上皮细胞不断增生变长，形成次级晶状体纤维，原有的初级晶状体纤维及其胞核逐渐退化形成晶状体核。新的晶状体纤维逐层添加到晶状体核的周围，晶状体核及晶状体逐渐增大。此过程待续终身，但随年龄增长而速度减慢。 晶状体后壁细胞初级晶状体纤维晶状体腔 4角膜、虹膜和眼房的发生在晶状体泡的诱导下，其前方的表面外胚层分化为角膜上皮，角膜上皮后面的间充质分化为角膜其余各层。位千晶状体前面的视杯口边缘部的间充质形成虹膜基质，其周边部厚，中央部薄，封闭视杯口，称瞳孔膜(pupillary membrane)。视杯两层上皮的前缘部分形成虹膜上皮层，与虹膜基质共同发育成虹膜。在虹膜形成以前，晶状体泡与角膜之间的间充质内出现一个腔隙，即前房。虹膜与睫状体形成后，虹膜、睫状体与晶状体之间形成后房。出生前瞳孔膜被吸收，前、后房经瞳孔相连通（图27-4)。


组织学与胚胎学 晶状体后壁细胞初级晶状体纤维晶状体腔 5血管膜和巩膜的发生第6~7周时，视杯周围的间充质分为内、外两层。内层富含血管和色素细胞，分化成眼球壁的血管膜。血管膜的大部分贴在视网膜外面，即为脉络膜；贴在视杯口边缘部的间充质则分化为虹膜基质和睫状体的主体。外层较致密，分化为巩膜。脉络膜与巩膜分别与视神经周围的软脑膜和硬脑膜相连续（图27-4)。 （二）眼脸和泪腺的发生 第7周时，眼球前方与角膜上皮毗邻的表面外胚层形成上、下两个皱褶，分别发育成上、下眼脸。反折到眼脸内表面的外胚层分化为复层柱状的结膜上皮，与角膜上皮相延续。眼脸外面的表面外胚层分化为表皮。皱褶内的间充质则分化为眼脸的其他结构。第10周时，上、下眼脸的边缘互相融合，至第7或第8个月时重新分开。上眼脸外侧部表面外胚层上皮长入间充质内，分化为泪腺的腺泡和导管。泪腺于出生后6周分泌泪液；出生后3~4岁基本完成发育。 （三）相关畸形 1先天性白内障(congenital c百taract)为晶状体的透明度发生异常。多为遗传性，也可由千母体在妊娠早期感染风疹病毒、母体甲状腺功能低下、营养不良和维生素缺乏等引起。


组织学与胚胎学 （三）相关畸形 2.先天性无虹膜属常染色体显性遗传性异常，多为双侧性。形成的确切机制还不清楚，可能是视杯前缘生长和分化障碍，虹膜不能发育所致。由于无虹膜，瞳孔特别大。3先天性青光眼(congenital glaucoma)属常染色体隐性遗传性疾病，发病机制尚不十分明确，有人认为是由于巩膜静脉窦或小梁网发育障碍所致。患儿房水排出受阻，眼压增高，眼球胀大，角膜突出，因眼球增大，故又称牛眼。4.瞳孔膜残留因瞳孔膜未能全部退化消失所致，在瞳孔处有薄膜或蛛网状细丝遮盖在晶状体前面，轻度残留通常不影响视力和瞳孔活动。 二、耳的发生 耳分内耳、中耳和外耳三部分，分别由头部表面外胚层形成的耳板、内胚层来源的第一咽娱、外胚层来源的第一鲤沟及围绕鲤沟的6个结节演变而来。


组织学与胚胎学 (—)内耳的发生 第4周初，菱脑两侧的表面外胚层在菱脑的诱导下增厚，形成听板(otic placode)（图22-1)；继之向下方间充质内陷，形成听窝(otic pit)；最后听窝闭合，并与表面外胚层分离，形成痪状的听泡(otic ves i cle)（图27-6)。听泡初为梨形，以后向背、腹方向延伸增大，形成背侧的前庭森和腹侧的耳蜗囊，并在背端内侧长出一小毅管，为内淋巴管。前庭驭演化为三个膜半规管和椭圆娱的上皮；耳蜗裴演化为球疑和膜蜗管的上皮。这样听泡便演变为内耳膜迷路（图27-7)。第3个月时，膜迷路周围的间充质分化成一个软骨性袋，包绕膜迷路。约在第5个月时，软骨性痰骨化，成为骨迷路。于是膜迷路被套在骨迷路内，两者间隔狭窄的外淋巴间隙。 （二）中耳的发生 第9周时，第l咽痰向背外侧扩伸，远侧盲端膨大成管鼓隐窝，近侧段形成咽鼓管。管鼓隐窝上方的间充质形成3个听小骨原基。第6个月时，3个听小骨原基先后骨化成为3块听小骨。与此同册二、-第一咽埏表面外胚层一祜骨·蒂一颍骨颐骨鳞部』裴竺丑－外淋巴间隙锤骨队；.·


组织学与胚胎学 （二）中耳的发生 外耳夕:;3泌飞二室外耳迫「—恩、｀二：部圈27-7听泡的发育模式图（第5~8周）时，管鼓隐窝远侧段扩大形成原始鼓室，听小骨周围的结缔组织被吸收而形成腔隙，与原始鼓室共同形成鼓室，听小骨位于其内。管鼓隐窝顶部的内胚层与第1鲍沟底部的外胚层相对，分别形成鼓膜内、外上皮，两者间的间充质形成鼓膜内的结缔组织（图27-6)。 （三）外耳的发生 外耳道由第1鲤沟演变形成。第2个月末，第1鲤沟向内深陷，形成外耳道外侧段。管道的底部外胚层细胞增生形成一上皮细胞板，称外耳道栓。第7个月时，外耳道栓内部细胞退化吸收，形成的管腔为外耳道内侧段（图27-6)。第6周时，第1鲤沟周围的间充质增生，形成6个结节状隆起，称耳丘。后来这些耳丘围绕外耳道口，演变成耳郭（图27-8)。 （四）相关畸形 3.耳痰(auricular fistula)常见千耳屏前方，可能因第1鲤沟的背部闭合不全，或第1、2鲤弓发生的耳丘融合不良所致，形成皮肤性盲管继续向下延伸，并和鼓室相通，可挤压出白色乳酪状液体，易感染发炎。


组织学与胚胎学 （四）相关畸形 胚胎笫4周，由前脑泡形成的视泡与视柄为眼球发生的原基，分别演变成视网膜和视神经。视泡内陷成双层视杯结构，外层分化为色素上皮层，内层分化为神经层。在视泡的诱导下，与之紧邻的表面外胚层增厚成晶状体板，随之内陷成晶状体泡。晶状体泡后壁细胞向前延伸成初级晶状体纤维，前壁细胞保持单层立方形状，赤道部细胞不断分裂分化形成次级晶状体纤维。初级晶状体纤维形成晶fjo霆状体核，次级纤维逐层添加到晶状体核周围，使晶状体核及晶状体逐渐增大。在晶状体泡诱导下，其前方表面外胚层分化形成角膜上皮，角膜的其他层次则由上皮后方的间充质分化而成。视杯周围的间充质分为内、外两层，分别分化为血管膜和巩膜。笫7周时，眼球前方的表面外胚层形成上、下两个皱褶，分别发育成上、下眼脸。胚胎笫10周，上、下眼聆边缘融合，至笫7或笫8个月时又重新分开。上眼脸外侧部表面外胚层上皮长入1司充质内，分化为泪腺。眼发育相关畸形有先天性白内障、先天性无虹膜和先天性青光眼等。


组织学与胚胎学 （四）相关畸形 胚胎笫4周，在菱脑的诱导下，表面外胚层增厚内陷形成听板、听窝，最终与表面外胚层分离，形成裳状的听泡，力内耳膜迷路原基，其周围的间充质分化为骨述路。听泡向背腹方向延伸，形成背侧的前庭囊和腹侧的耳蜗囊，前者演变为半规管和椭圆裳的上皮，后者演变为球裳和膜蜗管的上皮。中耳由笫1咽裳演变而成，其外侧端膨大形成管鼓隐窝，演变力鼓室和咽鼓管，管鼓隐窝上方的间无质形成听小骨原基，分化成3块听小骨。外耳道由笫l鲍沟演变而来，耳郭则由围绕外耳道口的6个结节状隆起，即耳丘演变而成。耳发生的相关畸形有先天性耳聋、副耳郭和耳搂等。 （钟近洁）第28章先天性畸形概述 先天性畸形(congenital malformation)是指由于胚胎发育紊乱所致的出生时就存在的各种形态结构异常。 —、先天性畸形的分类 先天性畸形主要分为以下几种类型：1.整体胚胎发育畸形多数是由严重遗传缺陷引起，一般不能形成完整的胚胎，大多早期死亡。2.胚胎局部发育畸形是由胚体局部发育紊乱所引起的，常涉及多个器官，如头面发育不全、并肢畸形等。3器官或器官局部畸形由某一器官不发生或发育不全所致，如单侧或双侧肺不发生、室间隔膜部缺损、腾裂等。


组织学与胚胎学 —、先天性畸形的分类 4.组织分化不良性畸形由组织分化紊乱所引起，发生时间较晚且肉眼不易识别，如骨发育不全克汀病、先天性巨结肠等。5发育过度性畸形由器官或器官的一部分增生过度所致，如多指（趾）畸形等。6.吸收不全性畸形由胚胎发育过程中某些应全部或部分吸收的结构吸收不全所致，如肛门闭锁食管闭锁等。7.超数或异位发生性畸形由器官原基超数发生或发生于异常部位所致，如多乳腺、异位乳腺、双肾盂、双输尿管等。8.发育滞留性畸形由器官发育中途停止所致，如双角子宫、隐睾、骨盆肾、气管食管喽等。9.重复畸形由单卵双胎未能完全分离所致，胎儿整体或部分结构出现不同程度的重复，如联体胎儿（图21-32)等。10寄生畸形由单卵双胎的两个胎儿发育速度相差甚大所致，小胎或不完整的小胎附着在大胎的某一结构或部位上（图21-32)。目前，世界各国常规监测12种先天性畸形，我国以这12种先天性畸形为基础，结合我国国情增加监测畸形至19种，见表28-1。


组织学与胚胎学 —、先天性畸形的分类 先天性畸形国际分类编码先天性畸形国际分类编码无脑儿·740畸形足754脊柱裂．741多指与并指（趾）755.0-755.1脑积水．742短肢畸形（上、下肢）＊755.2-755.3先天性心血管病746-747先天性骸关节脱位．755.6聘裂·749.0色素恁(73cm)757. l唇裂·749.1-749.2Down综合征＊759.3幽门肥大750.1脱狐603食管闭锁及狭窄．750.2内脏外翻606直肠及肛门闭锁．751.2血管(73cm)620尿道上、下裂．752.2-752.3．为国际常规监测的12种先天性畸形先天性畸形的发生原因包括遗传因素、环境因素以及两者的相互作用。 (—)遗传因素 引起先天性畸形的遗传因素可分为染色体畸变、基因突变和发育信号通路异常。 1.染色体畸变包括染色体数目的变化和染色体结构的异常。 (l)染色体数目的异常：细胞分裂过程中，染色体分离障碍所致，在精子发生、卵子发生以及受精卵发生卵裂过程中均可出现，包括整倍体和非整倍体。


组织学与胚胎学 1.染色体畸变包括染色体数目的变化和染色体结构的异常。 (2)染色体结构的异常：由于染色体断裂后发生染色体缺失或异常的结构重组而引起的染色体结构畸变，如5号染色体短臂末端断裂缺失可引起猫叫综合征。电离辐射、化学物质、病毒等都可能导致染色体结构的畸变而引起畸形。2.基因突变指DNA分子碱基组成或排列顺序的改变，但染色体外形无异常。其发生次数较染色体畸变多，但引起的畸形少，主要引起微细结构和功能方面的遗传性疾病，如锁状细胞贫血、苯丙酮酸尿症等。3.信号转导通路异常胚胎发育是指受精卵经历细胞增殖、分化、迁移等，沿背腹轴线、头尾轴线和左右轴线形成基本的躯体轮廓和器官原基的发育过程，并在此基础上完成了器官的发育及成熟过程，从而形成具有完整结构和生命活性的生物个体。这一过程的顺利进行是在多种复杂的信号转导通路的共同调节下完成的。任何一个信号通路发生改变都将导致畸形的发生。


组织学与胚胎学 1.染色体畸变包括染色体数目的变化和染色体结构的异常。 （二）环境因素引起先天性畸形的环境因素统称致畸因子(teratogen)，主要通过影响母体周围的外环境、母体的内环境以及胚体周围的微环境这三个方面影响胚胎发育。致畸因子主要有下列五类：1.生物性致畸因子主要是指致畸微生物，目前已确定的生物性致畸因子有风疹病毒、巨细胞病毒等。2物理性致畸因子目前已确认各种射线尤其是离子电磁辐射、机械性压迫和损伤等对人类有致畸作用。3致畸性药物主要有抗肿瘤类、抗惊厥类等药物。如抗肿瘤药物氨基蝶呤可引起无脑、小头及四肢畸形；抗惊厥药物如三甲双酮会导致胎儿智力低下、发育缓慢、面部发育不良等畸形等。4致畸性化学因子目前确认的有某些多环芳香碳氢化合物、某些亚硝基化合物、某些烧基和苯类化合物、某些含磷的衣药、重金属（如铅、锅、采）等。5.其他致畸因子酗酒、大量吸烟、咖啡因、维生素缺乏、缺氧、严重营养不良等均有致畸作用。流行病学调查显示，女性吸烟者可导致胎儿平均体重明显低于不吸烟者，且出现畸形的危险性增加，主要原因是尼古丁使胎盘血管收缩，胎儿缺血、缺氧所致。


组织学与胚胎学 （三）环境因素与遗传因素的相互作用 多数畸形是环境因素与遗传因素相互作用的结果，主要表现在两个方面：一是环境致畸因子通过引起染色体畸变和基因突变而导致先天性畸形；另一方面是胚胎的遗传特性决定和影响胚胎对致畸因子的易感程度。如流行病学调查显示，在同一地区同一自然条件下，同时妊娠的妇女在一次风疹流行中都受到感染，但其新生儿有的出现畸形，有的完全正常。其原因在于每个胎儿对风疹病毒的易感程度不同。在环境因素与遗传因素相互作用引起的先天性畸形中，用来衡量遗传因素所起作用大小的指标称为遗传度。遗传度越高，说明遗传因素在畸形发生中的作用越大。如先天性心脏畸形的遗传度为35%，无脑儿为60%。不同种类的致畸因素可诱发出各种各样的畸形。有时一种因素引起多种畸形，有时多种因素引起一种畸形，某种因子缺少或过多都引起畸形。 三、胚胎的致畸敏感期 胚胎的发育是个连续过程，但也有其阶段性。处千不同发育阶段的胚胎对致畸因子作用的敏感程度不同。受到致畸因子作用后，最易发生畸形的发育时期称为致畸敏感期(su sceptible period)，这一时期的孕期保健尤为重要。


组织学与胚胎学 三、胚胎的致畸敏感期 受精后前两周为胚前期，这一时期胚胎若受到强致畸因子作用，则胚胎死亡；若致畸作用弱，多数细胞可代偿调整少数受损死亡的细胞，故很少发生畸形。受精后第3~8周为胚期，也是致畸敏感期，该时期胚胎细胞增生、分化活跃，器官原基正在发生，因而最易受到致畸因子的干扰而发生畸形。由于胚胎各器官的发生与分化时间不同，故各器官的致畸敏感期也不同（图28~1)。第9周以后直至分挽为胎儿期，此期各器官进行组织分化和功能分化，受到致畸因子作用后也会发生畸形，但多属组织结构异常和功能缺陷，一般不出现器官形态畸形，不属于致畸敏感期。 胎期胚前期卵裂植人及两胚层期 功能缺损和不严重的形态畸形一对致畸因素高度敏感时期11对致畸因素敏感度较低时期不同致畸因子对胚胎作用的致畸敏感期也不同。如风疹病毒的致畸敏感期为受精后第一个月，畸形发生率为50%，第二个月降为22%，第三个月仅为6%～8%。药物反应停的致畸敏感期为受精后第21~40天。


组织学与胚胎学 四、先天性畸形的预防和诊疗 （－）先天性畸形的预防防止出生缺陷儿的发生，又称一级预防或病因预防，包括婚前检查、遗传咨询和孕期保健。婚前检查可用于判断婚配双方可否结婚或是否适宜生育。遗传咨询是防止遗传性畸形的重要措施，可通过家系调查、家谱分析、临床资料等确定婚配双方是否患遗传性疾病，确定遗传方式，评估遗传风险，并进一步提出医学婚育建议，如对不适宜生育的夫妇可建议采取人工授精等生殖工程学措施；对有遗传性疾病家族史的夫妇可进行妊娠监护和产前检查，尽早发现畸形胚胎，以便采取相应对策。孕期保健是防止环境致畸的根本措施。妊娠期间，特别是在妊娠前8周，要避免接触上述各种环。 8呻腮勹勹贮』~了3口胚期表眼赞黜—3 境致畸因素，如要尽量预防感染，不滥用药物，戒烟戒酒，避免和减少射线的照射等。 （二）先天性畸形的宫内诊断 先天性畸形的二级预防是指减少缺陷儿的出生，主要是在孕期通过早发现、早诊断和早采取措施，以预防缺陷儿的出生。包括产前筛查和产前诊断。


组织学与胚胎学 （二）先天性畸形的宫内诊断 产前筛查(prenatal screen)是采用简便、经济、微创的方法，对母儿危害严重的遗传病、胎儿先天性畸形、胎儿染色体病或妊娠期并发症等进行筛查，目前产前筛查的疾病主要有Down综合征、胎儿神经管畸形地中海贫血症以及妊娠期糖尿病等。游离B绒毛膜促性腺激素(free[3-HCG汃妊娠血浆相关蛋白A(PAPP-A)是孕早期生化筛查最好的指标，颈项透明层厚度(NT)是独立的孕早期筛查指标，以上三者联合可以检出85％的胎儿染色体异常。血清甲胎蛋白(AFP)结合游离[3-HCG是孕中期筛查的指标，可以检出60％的胎儿染色体异常。产前诊断(prenatal diagnosis)又称宫内诊断(intrauterine d iagnosis)，是指在胎儿出生前利用各种方法对胎儿的发育状态、是否患有某种遗传病或先天性疾病等进行诊断。产前诊断的方法主要分有创性和无创性两种。


组织学与胚胎学 （二）先天性畸形的宫内诊断 有创性产前诊断包括羊膜腔穿刺、绒毛膜活检、胎儿镜等。羊膜腔穿刺(amniocentesis)是在妊娠第16~22周时，在超声引导下，抽取10~20ml羊水做细胞染色体组型检查和化学成分检测，可用千诊断开放性的神经管畸形、Do\m综合征、18三体综合征、Turne1综合征、宫内感染以及羊水过多时的减压等。绒毛膜活检(chorioni c·villi biopsy, CYB)是指在超声引导下经腹或经宫颈进行穿刺术，取出胎盘内的绒毛组织进行细胞培养、分子遗传学或生化遗传学检查，进行染色体诊断或基因诊断，该诊断手术在孕10周后进行较佳，可在不损伤胎儿的前提下明确胎儿染色体是否存在异常，使孕妇有机会在孕早期选择终止妊娠，既降低了妊娠手术风险，又保护了孕妇身心和隐私。胎儿镜是用光学纤维内镜经腹壁、子宫壁进入羊膜腔，直接观察胎儿外部结构有无异常，并可采取血液、皮肤等样本做进一步检查，还可直接给胎儿注射药物或输血，在妊娠l5~20周使用最好。


组织学与胚胎学 （二）先天性畸形的宫内诊断 无创性产前诊断包括利用超声、X线、磁共振成像(MRI)等观察胎儿结构；利用细胞学和分子遗传学方法对孕妇外周血中胎儿游离DNA进行分析，如PCR、荧光原位杂交技术(FISH)、比较基因组杂交技术(CGH)等等。超声检查不仅能诊断胎儿外部畸形，还可检查出某些内脏畸形，在临床中应用最为普遍。目前，早期、快速、准确、无创伤是产前诊断的发展方向。 （三）先天性畸形的治疗 先天性畸形的三级预防是指对出生缺陷的治疗，非致死、致残性出生缺陷的出生后治疗，宫内介入性治疗及手术矫治。例如：先天性胎儿滕茹修补术、胎儿肪带血管穿刺及宫内输血治疗、胎儿先天性肺艇性腺瘤样病变的治疗、脑积水及胸腔积液的治疗、尿道梗阻等。总的来说，对千先天性畸形，一级预防是簸关键、最重要的，二级预防和出生后的三级预防是一级预防的有效补充。


组织学与胚胎学 （三）先天性畸形的治疗 先天性畸形可分为整体胚胎发育畸形、胚胎局部发育畸形、器官或器官局部畸形、组织分化不良性畸形、发育过度性畸形、吸收不全性畸形、超数或异位发生性畸形、发育滞留性畸形、重复畸形和寄生畸形。世界卫生组织(WHO)根据先天性畸形发生部位进行了分类，目前有12种先天性畸形是世界各国常规监测的对象，我国以这12种先天性畸形为基础结合国情增加监测畸形至19种。先天性畸形的发生原因包括遗传因素、环境因素以及两者的相互作用。遗传因素可分为朵色体畸变、基因突变和发育信号通路异常。环境因素统称致畸因子，主要有下列五类：生物性致畸因子、物理性致畸因子、致畸性药物、致畸性化学因子以及其他致畸因子。多数畸形是环境因素与遗传因素相互作用的结果，主要表现在两个方面：一是环境致畸因子通过引起染色体畸变和基因突变而导致先天性畸形；另一方面是胚胎的遗传特性决定和影响胚胎对致畸因子的易感程度。处于不同发育阶段的胚胎对致畸因子作用的敏感程度不同，最易发生畸形的发育时期称为致畸敏感期，这一时期的孕期保健九为重要。受精后笫3~8周是致畸敏感期。对于先天性畸形，可采取三级预防，一级预防是关键，二级预防和三级预防是一级预防的有效补充。


组织学与胚胎学 （邵淑娟）插入框：出生缺陷干预工程 i出生缺陷(birth d efec t)是指胎儿出生时即存在的形态结构、功能代谢或行为等方面的异},常，其中以胚胎发育紊乱所致的先天性畸形占比最大，是导致早期流产、死胎、围产儿死亡、婴';幼儿死亡和先天残疾的主要原因，不但严重危害儿童生存和生活质量，也给家庭和社会带来巨`:大的精神和经济负担。出生缺陷已成为影响人口素质和群体健康水平的重大公共卫生问题。'我国是人口大国，也是出生缺陷高发国家。《中国出生缺陷防治报告(2012)》发布的数据显示，目前我国出生缺陷发生率约56%，每年新增出生缺陷患儿约90万例，其中出生时临床明显可见的缺陷约25万例。我国从2000年开始实施“出生缺陷干预工程”，旨在降低我国出生缺陷的发生率和发病率，提高出生质量，增强民族素质。


组织学与胚胎学 （邵淑娟）插入框：出生缺陷干预工程 干预工程分三个层级。一级预防：防止和减少缺陷的发生，主要措施包括开展健康教育、婚前医学栓查、婚前医学咨询指导和孕期保健等。二级预防：通过产前诊断，及早发现出生缺陷，以便采取相应的处置措施，如孕早期查出的严重畸形，可以考虑终止妊妹。相关措施包括孕妇血清学栓查、羊水梒查、B超、胎儿基因梒测等，通过各种产前梒查，提高孕期出生缺陷的发现率。三级防治：对已出生的缺陷儿进行防治干预，包括尽量减少相关残疾的发生、开展新生儿疾病筛查、对确诊病例进行治疗等。三级防治措施中的重点在一级预防，即从原头上预防和控制缺陷的发生。经过不懈努力，我国已构建了由政府主导、部门协同和社会参与的出生缺陷综合防治体系，完善了相应的监测系统和服务网络，全方位开展了国际交流合作。虽然出生缺陷干预工程取得了很大成绩，但由于我国人口基数大、缺陷儿绝对数量多、出生缺陷病种多、病因复杂，出生缺陷防治工作仍面临诸多挑战。


组织学与胚胎学 （文建国）推荐阅读 [1]成令忠，钟翠平，蔡文琴现代组织学3版上海：上海科学技术文献出版社，2003[2]李和，李继承组织学与胚胎学3版北京：人民卫生出版社，2015[3]薛社普，俞慧珠，叶百宽，等协和人体胚胎学图谱：中国人胚胎发生发育实例图解．北京：中国协和医科大学出版社，[4]李继承组织学与胚胎学实验技术．北京：人民卫生出版社，2010[5]刘慧雯人类胚胎学图谱北京：人民卫生出版社，2017[6]杜德克（美）医学组织学图谱北京：入民卫生出版社，2013[7]唐军民，李继承组织学与胚胎学（全英文）北京：北京大学医学出版社，2011[8]Mescher A. Junqueira's Basic Histology:Text and Atlas.14th ed. New York:McGraw-Hill Education,2015[9]Young B,0'Dowd G, Woodford P. Wheater's Functional Histology:A Text and Colour Atlas.6th ed. New York:Churchill Livingstone,2013[10]Sadler TW. Langman's Medical Embryology.13th ed. Philadelphi a心ppinc ott Williams&Wilkins,2014[11]Schoen wolf G, Bleyl S, Brauer P, et al. Larsen's Human Embryology.5th ed. New York:Churchill Livingstone,2014[12]人卫慕课平台(http:II＼叩w. pmphmooc. com)《组织学与胚胎学》主讲：李继承


耳鼻咽喉头颈外科学 综述第一章绪论 耳鼻咽喉头颈外科学研究耳、鼻、咽、喉、气管、食管和头颈部（除眼、口腔和颅内结构外）有关听觉、平衡、嗅觉等感觉器官以及呼吸、吞咽、发声、语言等运动器官的解剖、生理和疾病现象，属临床医学二级学科，与入体维持正常的生命活动息息相关。耳鼻咽喉头颈外科学与其他临床学科一样，在漫长的入类医学发展进程中有其特有的发展规律和学科历史。本章简要介绍耳鼻咽喉头颈外科学的发展历程，同时对本学科的疾病做一个概述，使读者了解本学科的研究范围和常见疾病，以利于读者对耳鼻咽喉头颈外科学形成一个比较完整而系统的认知，为后续学习打下基础。


耳鼻咽喉头颈外科学 第一节耳鼻咽喉头颈外科学发展史—、中医在耳鼻咽喉头颈外科方面的探索和著述 在中国古代，最早对耳鼻咽喉头颈外科疾病的描述见于公元前13世纪商代甲骨文中。公元前519年，秦越名医扁鹊对于耳病已有了独特的认识。公元前221年至公元279年的秦汉时代，关于耳抻咽喉头颈外科解剖、生理、病理与疾病的详细论述见于《黄帝内经》《难经》等医书。东晋的葛洪所著《肘后备急方》是一部治疗学专著，其中介绍了许多耳从咽喉疾病及其治疗方法，如对急性耳炎，可采用将患耳枕蒸盐上的热敷疗法；对耳流脓者用葱涕灌耳的局部抗菌疗法。该书还记载了酒渣鼻和咽喉食管异物的治疗方法。公元6世纪末，在唐朝开办的世界上最早的医学校（太医署）中，已专门设置了耳目口齿科。在唐朝孙思邈所著《于金要方》《千金翼方》以及王焘所著《外台秘要》等书中，对于耳鼻咽喉疾病、呼吸道与食管异物都有了分门别类的详细论述，宋朝陈言、许叔微，金朝张子和等对耳鼻咽喉疾病病因、上颌窦炎和咽部异物处理分别提出了新的见解。北宋时期整理出版的《太平圣惠方》中有咽喉、口齿、舌、耳毋病等章节，还有3卷内容专门描述小儿耳鼻咽喉疾病的诊治。至明朝，李时珍所著《本草纲目》中，提出了更多治疗耳鼻咽喉疾病的药物。清朝早期政府编辑出版的医学教科书《医宗金鉴》中关于耳绰咽喉疾病的叙述更为详尽，并在许多章节中附有绘图。可见，中医发展到19世纪，临床知识和著述已初具耳鼻咽喉头颈外科的雏形。


耳鼻咽喉头颈外科学 第一节耳鼻咽喉头颈外科学发展史—、中医在耳鼻咽喉头颈外科方面的探索和著述  二、现代耳昙咽喉头颈外科学的形成 耳鼻咽喉头颈外科学从外科学领域演化而来，经历了漫长而曲折的发展历程。耳科学因其解剖结构和生理功能相对比较独立，较早形成了独立的学科。17世纪以后，由于对喉解剖结构和生理功能研究的进展，尤其是1855年间接喉镜的发明(1854年，西班牙声乐教师Manuel Garci a利用牙科镜反射太阳光看到了自己的喉腔，并于1855年在伦敦皇家学会发表了《对入类声带的观察》。随后，神经科学家Turck和生理学家Czermak也公布了类似的发明），促进了喉科学的形成。1853年，Gorden Buck介绍了喉裂开术，主要用以切除喉部肿瘤；1865年，HB Sands报道了用乙酪麻醉实行喉部手术；1873年，Billroth完成了世界上第一例喉癌病人的全喉切除术；随后的数十年中，喉癌切除手术开始流行。当时还没有独立的鼻科学，鼻科疾病一般是由喉科医师处理的。到19世纪末20世纪初，耳科学和喉科学（包括鼻科学）逐渐统一，形成了独立的耳鼻咽喉科学。头颈外科手术的开展，最初主要针对头颈部的肿瘤，尤其是唇癌和舌癌，以及为了急救目的的气管切开和伤口处理。Celsus（公元178年）最早介绍下唇癌的手术；Abulcasis(1013-1107)和Avicenna(980—1036)介绍了切除下唇肿瘤并二期缝合伤口；Liston于1837年发表《实用外科学》，介绍了唇、舌、下颌骨、甲状腺和腮腺肿瘤手术。19世纪40年代，乙酰(1842)、氧化亚氮(1844)和氯仿(1847)相继被发现并用于人体麻醉，使外科手术进入了全身麻醉时代，头颈外科包括喉科也迎来了快速发展时期，但普通外科医师一直是头颈外科的主角。1906年，Crile发表了具有里程碑意义的关千颈廓清手术的论文，标志着手术治疗头颈部肿瘤的技术上了一个新的台阶，耳鼻咽喉科医师开展头颈部手术的机会也越来越多了。1954年，由50位普通外科和整形外科医师组成的美国头颈外科医师学会(Society of Head and Neck Surgeons, SHNS)成立，标志着头颈外科已形成一个独立的专科，以后有不少耳鼻咽喉科医师入会。1959年，几位有志于头颈外科的耳鼻咽喉科医师成立了美国头颈外科学会(American Society for Head and Neck s·urger-y,ASHNS)，由当时世界知名的耳鼻咽喉头颈外科医师John Conley担任主席，标志着耳鼻咽喉头颈外科学的形成；1998年5月13日，这两个学会合并成立了美国头颈学会(American Head and Neck Society, AHNS)。


耳鼻咽喉头颈外科学 二、现代耳昙咽喉头颈外科学的形成  三、耳鼻咽喉头颈外科学在我国的发展 19世纪中叶，西医传入我国。1906年，北京协和医学堂（北京协和医学院的前身）附属医院成立五官科；1917年，湘雅医院成立五官科。独立的耳鼻咽喉科出现于1911年，其后渐有国人从事耳鼻咽喉科专业工作，但发展缓慢。到中华人民共和国成立，专业从业人员只有50人左右，且多集中在几个大城市，其间一些学术团体相继成立，先后涌现出一批具有重要影响的学科学术先哲。1951年在北京和上海分别成立耳鼻咽喉科学会；1952年中华耳鼻咽喉科学会总会成立；1953年《中华耳鼻咽喉科杂志》创刊。其后陆续召开了一些全国性的学术会议，建立了如上海第一医学院眼耳鼻喉科医院、北京市耳鼻喉科医院、北京市耳鼻喉科研究所等专业机构。改革开放以来，学科规模不断扩大，从业人员不断增加，国内外学术交流和合作日益频繁，专业领域不断拓展，新理论、新技术、新方法广泛用于临床，涌现出一大批优秀的领军人物和学科骨干。20世纪90年代以来，创建一流大学科的发展理念成为我国耳鼻咽喉科大批同道的共识。他们根据耳鼻咽喉与头颈在理论和临床实践上密不可分的特点以及耳鼻咽喉科临床医师诊疗能力不断提升的现实，开始了拓展学科领域的艰苦努力。2004年，全国高等学校规划教材《耳鼻咽喉科学》（第5版）更名为《耳鼻咽喉头颈外科学》（第6版），由田勇泉教授担任主编、孙爱华教授担任副主编；2007年，经中华医学会批准，耳鼻咽喉科学分会正式更名为中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会。目前，全国范围内地市级以上和多数县以上综合性医院中均设有耳鼻咽喉科，部分已更名为耳鼻咽喉头颈外科。随着嗓音学、颅底外科学、临床听力学和鼻眼相关科学等边缘学科的发展，学科构架不断充实和拓展，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会已成立了耳科学、鼻科学、咽喉科学、头颈外科学、听力学、嗓音医学、小儿耳鼻咽喉头颈外科学等多个专业学组。同时，基础研究、应用基础研究和临床研究日益活跃，主要表现在：心客观测听技术的研究，如听性脑干反应、耳蜗电图、40Hz听觉相关电位、耳声发射、多频稳态等；＠声损伤、遗传性聋、药物性聋发病机制及内耳保护，自身免疫内耳病、物质代谢障碍与感音神经性聋、听毛细胞再生与内耳细胞结构与功能研究；＠前庭系生理、病理与分子生物学研究；＠鼻－鼻窦炎、变应性鼻炎发病机制和临床诊疗技术研究；＠鼻咽癌、喉癌等常见肿瘤的分子机制与基因治疗探讨；＠应用骨铀式助听器(BAHA)、入工耳蜗技术恢复重度或极重度聋患者部分听觉功能的研究；©鼻内镜外科技术为代表的微创技术的相关研究；＠阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断与治疗研究；＠头颈肿瘤的早期诊断和功能性手术研究，如喉癌保留喉功能性的各种手术、颈段气管、食管癌的切除与功能重建等手术；吩颅底、侧颅底手术的基础与临床研究等。


耳鼻咽喉头颈外科学 三、耳鼻咽喉头颈外科学在我国的发展 由于历史的原因，大量耳鼻咽喉头颈外科疾病因不危及生命或对劳动能力影响较小，广大衣村人口和城市低收入者就诊率较低；加上耳鼻咽喉科被视为“小专科”，对专科建设的投入＂欠账＂较多。随着中国经济社会的快速发展和人民收入的大幅度提高，入民群众对健康生活的要求越来越高，耳鼻咽喉头颈外科的就诊人次迅速攀升，需要大量的医学院校毕业生充实耳鼻咽喉头颈外科医师队伍。 4第一篇总论 在当前中国经济社会发展取得举世瞩目的成就、发展卫生与健康事业成为国策的时代背景下，在国内外业界同道们的积极努力下，中国耳鼻咽喉头颈外科学迎来了历史上最好的发展时期。通过近几十年的努力，我国耳鼻咽喉头颈外科学者与发达国家同道的交流日益频繁，与世界一流水平的差距越来越小。可以预期，在不久的将来，中国耳鼻咽喉头颈外科学将成为世界一流的临床学科。


耳鼻咽喉头颈外科学 4第一篇总论 学习耳鼻咽喉头颈外科学，不仅需要临床相关学科的坚实基础，而且需要掌握或了解自然科学相关学科和现代医学相关学科的知识，如声学、力学、电子学、计算机科学、生理学、生物学、生物化学、免疫学、微生物学、细胞与分子生物学、基因工程与遗传病学以及各类组学（基因组学、蛋白质组学、代谢组学等）的相关知识。要注意从整体看局部，再从局部回顾整体；由一点考虑全面，再由全面联系到各点，使学习专科知识与学习临床各科知识有机结合起来。科学在发展，学科在进步。耳鼻咽喉头颈外科学正处在全面发展与快速转变的进程之中，必然面临来自各方面的众多挑战。只有努力培育与相关学科相互尊重、相互学习、相互合作、取长补短的新型合作关系，才能迎接挑战，不断推动学科的进步。随着医疗卫生事业不断面向市场，医疗保健与医学教育模式及运行机制正在发生深刻变化，只有抓紧学习新知识、新理论，勇千创新，才能在更大的范围内、更高的层次上、更好地造福广大患者，同时更有利于自己的职业生涯发展。


耳鼻咽喉头颈外科学 第二节耳鼻咽喉头颈外科疾病总论 耳鼻咽喉头颈外科疾病可以归纳为先天性畸形、感染、变态反应、创伤、异物、肿瘤和全身疾病在耳鼻咽喉头颈区的表现七类。各类疾病有其相同或相似的临床特点与处理原则，概述如下。【先天性畸形】主要由遗传、环境因素引起，亦可由两者共同引起。耳鼻咽喉头颈区器官与组织的胚胎发育期分化演变是极为细致复杂的过程，任何一个环节或步骤受到干扰，就会导致各种各样的畸形发生，其中以先天性耳畸形最常见。2环境因素引起的畸形其病情程度与致畸因子干扰程度以及胚胎发育阶段显著相关。致畸因素有三类。(1)生物因素：例如，母体在妊娠第2个月和第3个月受风疹病毒感染，可使胎儿内耳发育不全，多伴有小头、小眼、智力低下、白内障、动脉导管未闭、室间隔缺损、肺动脉狭窄及肝脾大等其他异常。(2)化学因素：如孕妇服用某些化学药品如甲氨蝶呤，有时可引起胎儿的脑膜膨出。(3)物理因素：如孕妇接受大剂量X线照射可诱发胎儿染色体畸变或基因突变，导致耳鼻咽喉头颈先天性畸形。（感染】耳鼻咽喉及其相关头颈区是呼吸或消化必经通道，为急性或慢性感染发生率最高的区域，因其解剖和生理的特殊性，临床特点和处理原则如下。1临床特点耳鼻咽喉、气管、食管各具相同或相似的黏膜结构，彼此经直接或间接方式相互沟通、互相移行，发生感染时具有以下共同特点。(1)感染局部有不同程度炎症表现，多无全身症状，或全身症状不明显或不成比例。(2)感染区发生不同程度功能障碍，如听觉障碍、面肌瘫痪、鼻阻塞、吞咽困难、声音嘶哑（简称＂声嘶＂汃呼吸困难及颈部运动受限等。(3)感染区炎症可互相扩散，使炎症范围不断扩大，如急性鼻炎可扩散至鼻窦引起急性鼻窦炎、至中耳引起急性中耳炎、至咽部引起急性咽炎、至喉部引起急性喉炎、至气管引起急性气管支气管炎。2处理原则(1)急性炎症期以抗感染与迅速消除局部水肿为主，注意保护和恢复器官功能。(2)脓肿期以通畅引流脓液为主，兼顾对症与对因治疗。(3)慢性期以对症治疗和对因治疗为主，注意手术与药物治疗相结合。（变态反应］鼻、咽、喉、气管、食管均有向外开放的腔道，中耳也借鼻咽部和外界连通，这些器官的腔道表面均有黏膜稷盖，是机体固有免疫系统的一部分。所以，变态反应或与变态反应有关的疾病是本科常见病，如外耳湿疹、变应性鼻及鼻窦炎、自身免疫性内耳疾病等，咽部、喉部、气管和食管的部分炎性病变也与变态反应有关。


耳鼻咽喉头颈外科学 第二节耳鼻咽喉头颈外科疾病总论 1临床特点(1)耳部变态反应：外耳以局部皮肤瘢痒、湿疹样变为主，中耳以耳鸣、耳闷、听力减退为主，内耳疾病则以进行性、波动性单侧或双侧感音神经性聋、发作性眩晕等为主要临床特征。(2)鼻及鼻窦变态反应：典型症状是鼻阻塞、大量水样涕、连续喷哩、鼻痒等，阳性体征主要表现为鼻黏膜、下鼻甲和中鼻甲的苍白水肿或息肉样改变。(3)咽喉、气管与食管变态反应：典型临床表现为局部黏膜的血管神经性水肿，严重者可导致呼吸困难或吞咽困难。2处理原则一经确诊，应根据病变部位和有无并发症，给予特异性或非特异性治疗。(1)特异性治疗：避免与巳知变应原接触，脱敏治疗等免疫疗法。(2)非特异性治疗：包括应用糖皮质激素、抗组胺药、抗胆碱药以及肥大细胞膜稳定剂、中成药等。【创伤］无论和平时期还是战争时期，耳鼻咽喉头颈外伤均为人体发生率最高的区域之一。和平时期致伤原因多为碰撞、跌倒、交通事故等引起的骨折、切伤、挫伤和裂伤等；在战争时期，多为火器、爆震、火焰及化学毒剂等引起的混合伤。1临床特点耳鼻咽喉头颈区软组织较少，血液供应丰富，血管神经密集，与颅脑、眼眶、口腔等相邻，创伤涉及面广泛而复杂，创伤不同时期可发生不同问题，其共同特点：(1)早期症状多为创伤直接影响：常见局部出血、呼吸困难、听觉障碍和平衡失调。(2)中期症状多为创伤并发症：常见继发性出血、颅内感染和肺部感染。(3)晚期症状多为创伤瘢痕狭窄：常见呼吸困难、吞咽障碍和神经功能异常。(4)混合伤多见。(5)开放伤多见，常伴有异物存留。(6)骨折多见，局部常有碎骨片。


耳鼻咽喉头颈外科学 第二节耳鼻咽喉头颈外科疾病总论  6第一篇，总论 2.处理原则针对创伤特点，根据具体情况，迅速果断处理，注意一般原则。(1)尽快解除呼吸困难：及早施行气管插管、环甲膜切开、紧急气管切开或常规气管切开术。(2)迅速止血防治休克：及时填压或加压包扎以迅速止血，适时输血或补液以防止休克。检查出血来源时，要警惕腔道深处和隐蔽部位的出血，并妥善处理。(3)正确处理吞咽困难：对症与对因处理的同时给予鼻饲或静脉高营养。(4)酌情摘除存留异物：易取则取，难取则权衡利弊后决定取留。(5)清创处理尽可能多地保留组织，严格对位缝合，避免造成组织缺损或功能障碍。(6)尽早应用足量抗生素和适当破伤风抗毒素，预防并发症。［异物】耳鼻咽喉、气管、食管异物多突然发生，因异物存留部位和状态的不同，患者主诉和体征各异，但在临床特点与处理原则上有许多共同之处。


耳鼻咽喉头颈外科学 6第一篇，总论 1.临床特点(1)病因与高发人群相关：多发生在儿童或老年人，常见于玩耍、生活或工作意外。(2)异物存留受累器官突发不同程度功能障碍：如听觉障碍、鼻阻塞、吞咽疼痛或吞咽困难、声音嘶哑呼吸困难等。(3)异物存留部位或附近区域多有感觉异常：如耳闷或阻塞感、鼻部感觉异常、咽喉部异物感、胸部阻塞感或胸骨后疼痛等。(4)检查发现异物存留或异物存留的相关体征。2.处理原则(1)向患者或其家长、亲友详细询问异物类别、形状与进入等相关的异物病史，迅速进行必要的体检。(2)病清危急者，首先立即设法解除异物存留引起的功能障碍。(3)尽快取出异物。［肿瘤】耳鼻咽喉及其相关头颈区为良性和恶性肿瘤多发部位，常见良性肿瘤有听神经瘤、耳鼻咽喉乳头状瘤、颈部神经纤维瘤、血管瘤等；常见恶性肿瘤有鼻咽癌、喉癌、下咽癌、鼻窦癌、淋巴瘤等。临床特点与处理原则有许多相同或相似之处。1.临床特点(1)肿瘤隐蔽、难以早期发现：由于耳、鼻、咽、喉位置隐蔽、多为腔道，肿瘤早期的发生与发展难以察觉，患者就诊时多属中晚期。如鼻咽癌，原发癌灶位于黏膜下时可向颅内侵犯。


耳鼻咽喉头颈外科学 6第一篇，总论 (2)表现复杂多变：肿瘤发生发展引起的耳鸣耳闷、听力减退、鼻阻塞、吞咽困难、声音嘶哑等症状可缓慢起病，时轻时重，酷似常见炎性疾病。有些恶性肿瘤，如鼻咽癌、声门上型喉癌等，远处器官转移可能为其首发症状，极易误诊、漏诊或延误诊断。(3)一处肿瘤、多处受累：耳鼻咽喉区域狭小，毗邻关系复杂，一处发生肿瘤，常可导致多处受累。如鼻咽原发癌灶可造成咽鼓管阻塞而引起耳鸣、耳闷、听力减退，可使鼻腔通气截面积减小引起鼻阻塞，可侵犯脑神经引起吞咽困难、声音嘶哑等。


耳鼻咽喉头颈外科学 6第一篇，总论 2处理原则(1)尽早手术：除鼻咽癌等少数恶性肿瘤首选放疗外，耳鼻咽喉头颈部的良性和大多数恶性肿瘤首选手术治疗。在完全切除原发肿瘤的基础上，尽可能保留或重建受累器官功能。(2)其他治疗方式：对于恶性肿瘤，应考虑适时应用放疗、化疗或中医药疗法，目的主要应着眼千提高患者的5年生存率、防止复发和转移。【全身疾病在耳鼻咽喉头颈的表现】耳鼻咽喉头颈区域性疾病既有相对独立的一面，又有同全身密切有机联系的另一面，全身系统性疾病不可避免地在不同程度上反映在耳鼻咽喉头颈的局部区域，反之，从耳鼻咽喉头颈区的异常，又可发现和诊断全身系统性疾病。常见全身疾病在耳鼻咽喉头颈区的临床表现主要特点如下。(1)遗传和先天性疾病：主要伴发耳鼻咽喉气管食管及其相关头颈区器官或组织的发育异常，如先天性外耳道闭锁、外耳与中耳畸形、后鼻孔闭锁等。(2)感染性疾病：流行性感冒病毒、麻疹病毒、风疹病毒等病毒感染，脑膜炎双球菌、乙型溶血性链球菌等细菌感染或者病毒细菌的混合感染，可侵及中耳、内耳、面神经，导致耳聋、面瘫等，侵及咽部、喉部和气管，引起局部黏膜的炎症；曲霉菌属等真菌感染可引起外耳道、鼻窦等区域的慢性炎症。


耳鼻咽喉头颈外科学 6第一篇，总论 (3)免疫系统疾病：艾滋病、复发性多软骨炎、系统性红斑狼疮、韦格纳肉芽肿等可累及外耳、中耳、内耳，引起局部炎症及耳鸣耳聋、眩晕等，亦可累及鼻和鼻窦、咽喉与气管食管，导致鼻阻塞、吞咽困难或呼吸困难（参见本书第八篇有关章节）。(4)内分泌系统疾病：糖尿病、甲状腺功能低下、克汀病等内分泌疾病可引起耳、喉的结构和功能损害，导致听觉障碍、眩晕、声音嘶哑、发声困难等。(5)血液系统疾病：恶性淋巴瘤原发部位可局限在颈部淋巴结、扁桃体、鼻咽部、鼻腔及鼻窦等，临床表现为颈部肿块、咽部感觉异常、咽痛、吞咽困难、鼻阻塞、鼻出血等。白血病、缺铁性贫血、濂状细胞贫血等血液病可导致内耳、咽部和食管的结构和功能异常，引起耳鸣耳聋、咽痛、吞咽困难等。粒细胞缺乏、传染性单核细胞增多症等病症可能仅以咽峡炎为主要体征。(6)泌尿系统疾病：慢性肾衰竭可累及内耳、咽部黏膜，引起耳聋耳鸣、溃疡性或非溃疡性咽炎等。(7)心血管系统疾病：急性心包炎、心力衰竭等可累及气管食管，引起咳嗽、声音嘶哑、吞咽困难等症状。


耳鼻咽喉头颈外科学 6第一篇，总论 (8)神经性与精神性疾病：脑肿瘤、多发性硬化、延髓空洞症、重症肌无力、癒症等中枢神经病变、神经性与精神性疾病可累及支配咽部、喉部的神经，导致咽喉感觉异常、咽喉痛、吞咽困难、发声异常及进食反流等。(9)其他疾病：结核、白喉、梅毒等特殊性炎症均可累及耳鼻咽喉头颈区域，引起相应器官或组织的功能异常（参见本书第八篇有关章节）。出血性疾病如血友病、白血病、再生障碍性贫血、尿毒症、维生素K缺乏症、弥散性血管内凝血等患者可发生难以控制的鼻出血。 （孙虹） 第二章耳鼻咽喉头颈外科检查基本方法与常规诊疗设备耳鼻咽喉及其相关头颈区域器官位千颅颌深处，腔洞狭小曲折，难以直接观察，许多检查与治疗需要借助特殊工具和设备才能完成，从而获得对目标区域组织、器官的临床表观认识和治疗。 第一节基本检查工具与方法 检查室内，应避免强光直接照射。检查时，根据需要随时调整检查者和被检者位置，借助专门光源、额镜、特殊器械及设备将光线投射到受检部位，进行规范的符合临床要求的检查。


耳鼻咽喉头颈外科学 —、检查者和患者的位置 光源定位在被检患者耳后上方约15cm处。患者坐在专用诊查椅上；检查鼻腔、咽部与喉部时，患者与检查者相对而坐，各自两腿靠拢并稍微偏向侧方，受检者正坐，腰靠检查椅背，上身稍前倾，头正、腰直，距离检查者25-40cm为宜；进行耳部检查时，患者可侧坐，耳部面对检查者；检查过程中根据需要调整患者头位。对千检查不合作的小儿，应耐心、轻柔，尽量避免使患儿受到惊吓，由家长或护士环抱患儿坐在大腿上，将患儿双腿夹紧，一手固定其上肢和身体，另一手固定头部（图1-2-1)。 二、额镜与检查器城 1.额镜的使用额镜是圆形聚光凹面镜，直径一般为8cm，焦距约25cm，中央窥视孔大小约1.4cm；床旁、手术室等处检查或手术时可使用自带光源、具有聚焦功能的头灯（图1-2-2)。光源投射第二章耳鼻咽喉头颈外科检查基本方法与常规诊疗设备至额镜镜面，经对光反射聚焦到检查部位，检查者通过镜孔，观察反射光束焦点区域（图1-2-3)。


耳鼻咽喉头颈外科学 二、额镜与检查器城 使用额镜时须注意：O保待瞳孔、镜孔、反光焦点和检查部位成一直线；＠检查者应姿势端正，不可弯腰、扭颈而迁就光源；＠单目视线向正前方通过镜孔观察反射光束焦点区，即被检部位，但另眼不闭；＠额镜与检查部位宜保持一定距离，25cm左右，不应太近或太远。2.常用检查器械临床诊疗中，常用的检查器械有耳镜、鼓气耳镜、音叉、盯聆钩、前鼻镜、压舌板后鼻镜（间接鼻咽镜）、间接喉镜、枪状摄、膝状慑、卷棉子、喷雾器、酒精灯、污物盆等（图1-2-4)。近年来，条件较好的医院已逐步使用照明更好、清晰度更高的鼻内镜、耳内镜、电耳镜等，使用喷雾枪取代简易喷雾器。 （者检受源光一上三查检镜额三、耳鼻咽喉头颈外科诊查治疗综合工作台 耳鼻咽喉头颈外科诊查治疗综合工作台由工作台主体、电动检查椅或治疗椅组成，将常用器械、基本设备集千一体，并可根据需要选配耳鼻咽喉内镜系统、图像显示及处理系统等附属设备（图15)。多系统的整合对于提高工作效率、快捷准确地为患者服务提供了一个多功能的现代化工作平台。


耳鼻咽喉头颈外科学 （者检受源光一上三查检镜额三、耳鼻咽喉头颈外科诊查治疗综合工作台 1工作台主体基本结构包括控制面板、聚光照明灯、喷雾枪、吸引枪、冷光源、自感应加温器等，以及根据临床需要而配置的阅片灯、监视器等（图1-2-5)。工作台主体的主要功能如下：心喷雾：诊治工作台上的喷雾枪可将液体药物雾化成微小液滴，喷注千腔体或体表上；＠吸引：工作台上有负压吸引枪，用千外耳道、鼻咽部的分泌物、脓血吸出；＠吹气：吹气系统为咽喉管吹气和恒温射流装置提供正压气源，用于咽喉管通气和外耳道的脓血、分泌物、异物和上颌窦的冲洗；＠聚光照明灯：提供检查光源；＠自感应加温：主要用千间接鼻咽镜和间接喉镜检查前加温预热；＠冷光源；＠自动排污；＠阅片。工作台还设有常规器械物品分类放置区：CD器械盘：放置清洁器械（压舌板、前鼻镜、间接喉镜、间接鼻咽镜等）；＠插简：放置盯聆钩、卷棉子、摄子等；＠罐：放置棉球、拉舌方纱、凡士林纱条等；＠污染器械收集装置：将用过的器械分类放置在工作台内部的收集箱内；＠放置常用药品：如75％乙醇溶液、3％过氧化氢溶液、1％麻黄碱溶液、1%～2％丁卡因溶液等。


耳鼻咽喉头颈外科学 （者检受源光一上三查检镜额三、耳鼻咽喉头颈外科诊查治疗综合工作台 2.电动诊疗椅分为可以多维度调节电动检查椅和电动治疗椅两种，供患者使用。＼1”」i}图1-2-4常用检查器械l鼓气耳镜；2.膝状锐；3枪状摄；4耳镜；5.电耳镜；6后昴镜；7喷壶；8间接喉镜；9音叉；10直角压舌板；11盯聆钩；12前鼻镜；13卷棉子阅片灯冷光源内镜摄像系统打印机器械盘小药瓶腰盘卤素冷光源（双孔）吸引枪间接镜加温器（自感应式1听功能及眩晕诊疗设备听觉功能检查主要包括音叉试验、纯音听阑测定、声导抗检测、耳声发射、听觉诱发电位等，用于综合评估听觉传导通路功能。眩晕诊疗设备主要包括前庭功能检测、眼震电图等相关设备，了解前庭功能。2.显微镜显微镜在外科中的应用可以追溯到19世纪中后期，其在手术中的应用，不但可以立体地放大组织器官的图像，使观察更细致、操作更精细，而且在减少组织创伤、保护组织器官功能方面也发挥了重要的作用。在耳科、喉科及颅底外科是常规手术设备。


耳鼻咽喉头颈外科学 （者检受源光一上三查检镜额三、耳鼻咽喉头颈外科诊查治疗综合工作台 6等离子低温射频消融技术该项技术是利用物理正负电极间在钠离子充当介质的条件下，在lOOkHz的电场中激发钠离子产生等离子层，从而使钠离子所携带的充足动能直接打断分子键使组织在低温下消融。在咽喉和鼻、鼻颅底的疾病治疗中有着广泛的应用。7专科生物材料耳鼻咽喉相关器官因其位置深在，故在日常的诊疗过程中，相关生物材料的填塞是重要的诊疗组成部分，主要的生物材料有明胶海绵、生物凝胶、止血棉等。另外，用于组织缺损心I.,修补的生物材料也逐步应用千耳鼻咽喉头颈外科临床。第二章耳鼻咽喉头颈外科检查基本方法与常规诊疗设备1放射影像诊断计算机断层显像(computed tomograph y, CT)和磁共振显像(magnetic resonance imaging, MRI)是最重要的两种用千耳鼻咽喉头颈外科的影像诊断工具。通过相关的影像学特点可以对耳鼻咽喉头颈外科相关疾病进行评估，并确定疾病的部位、性质、范围等，从而制订下一步的诊治方案。


耳鼻咽喉头颈外科学 （者检受源光一上三查检镜额三、耳鼻咽喉头颈外科诊查治疗综合工作台 2.超声检查超声检查主要是利用人体不同组织对超声波的反射进行观察。即超声波照射到身体上，将组织的反射波进行图像化处理，根据反射波的不同对疾病作出诊断。而在本学科领域，超声检查最常应用于颈部相关病变的诊疗中，如甲状腺结节、颈部肿物等。3数字减影血管造影术通过使用血管造影剂获得的血管造影的影像通过数字化处理，把不需要的组织影像删除掉，只保留血管影像，这种技术叫做数字减影技术(digital subtract ion angiography, DSA)，其特点是图像清晰，分辨率高，对观察血管病变、血管狭窄的定位测量、了解血管和相关病变的关系进行诊断及介入治疗提供了真实的立体图像，为各种介入治疗提供了必备条件。主要适用千血管性疾病及肿瘤的检查及治疗。4放射治疗放射治疗适合于对放射线敏感或病期较晚，但局限的肿瘤。但对千鼻咽癌是首选的治疗方法。同时，放射治疗也是综合治疗的一个重要组成部分。


耳鼻咽喉头颈外科学 （者检受源光一上三查检镜额三、耳鼻咽喉头颈外科诊查治疗综合工作台 5化学治疗在耳鼻咽喉头颈肿瘤治疗方面，化学药物主要用于晚期患者或作为手术或者放疗的辅助治疗。对于晚期头颈部鳞状细胞癌而言，比较常用的化疗方案为TPF（紫三醇＋顺铅＋氮尿瞪唗）或者PF（顺铅＋氮尿密唗）。 （文卫平）第一章耳的应用解剖学及生理学第一节耳的应用解剖学 耳分为外耳(external ear)、中耳(middle ear)和内耳(inner ear)三部分。耳的主要结构位于颐骨中，后者包含外耳道骨部、中耳、内耳和内耳道。 —、颗骨 颐骨(temporal bon e)是解剖结构最为复杂的入体骨性结构之一。位于头颅两侧，镶嵌在顶骨、蝶骨、额骨和枕骨之间，参与构成颅骨底部和侧壁。颖骨为一复合骨，以外耳道为中心将颐骨分为5部分：鳞部、鼓部、乳突部、岩部和茎突（图2-1-1)。


耳鼻咽喉头颈外科学 —、颗骨 户外耳一---r-中耳>i-－－－内耳--－-,1.鳞部(squamous po巾on)又称颓鳞。居颖骨前上部，形似鱼鳞，分内、外两面。鳞部外面光滑而略外凸，近中部有纵行的颖中动脉沟，沟的下方有向前突出的颤突，额突和额骨的颇突汇合成颤弓。颠突有三个根，即关节结节、关节后突和颇线（图2-1-2)，颇线常作为颅中窝底平面的颅外标志。颐线之下骨性外耳道口后上方有一小棘状突起，名道上棘(suprameatal spine)。棘的后方，外耳道后壁向上延伸与颖线相交所形成的表面租糙、稍凹陷的三角形区域称道上三角区(suprameatal triangle)，又名筛区(cribriform area)，其深面为鼓窦。鳞部内面咯凹，与颇叶相接触并有脑回压迹及脑膜中动脉沟（图2-1-3)。鳞部后上缘与顶骨衔接，前下缘与蝶骨大翼衔接。鳞部下缘与岩骨前缘融合，形成岩鳞缝，此缝在成人仅留痕迹，但在幼儿较明显，并有细小血管自硬脑膜经此缝进入中耳，故幼儿中耳炎可出现脑膜刺激症状。


耳鼻咽喉头颈外科学 —、颗骨 2鼓部(tympanic portion)为一弯曲的U形骨板，位于鳞部之下，乳突之前及岩部外下侧，构成骨性外耳道前壁、下壁和后壁的一部分。鼓部的前下方形成下颌窝后壁；鼓部内端有沟槽状的鼓第一章耳的应用解剖学及生理学图2-1-2颗骨外侧面（左）图2-1-3颗骨内侧面（左）沟(tympanic sulcus)，鼓膜边缘的纤维软骨环即嵌附于鼓沟内。鼓沟上部有缺口，名鼓切迹(Rivinus切迹），鼓切迹处无鼓沟和纤维软骨环。


耳鼻咽喉头颈外科学 —、颗骨 3.乳突部(mastoid portion)构成颖骨后下部，呈锥状突起（见图2-1-2)。乳突外侧面粗糙，外下方为胸锁乳突肌、头夹肌和头最长肌的附着处，乳突后方近枕乳缝处有一贯穿颅骨内外的乳突孔(masto id foramen)，乳突导血管通过乳突孔沟通颅外静脉与乙状窦，枕动脉亦有小支经此孔供给硬脑膜。乳突尖内侧有深沟，名乳突切迹(mastoid notch)，为二腹肌后腹的起点；切迹内侧有一较浅的枕动脉沟，容纳枕动脉。乳突内侧面有一弯曲下行的深沟称乙状沟(sigmoid sulcus)，乙状窦位于其中（见图2-1-3)。乙状沟的深浅、宽窄及其骨壁的厚薄因乳突气房发育程度的不同而有很大差异。乳突气房发育良好者，乙状窦骨板较菏且位置偏后，与外耳道后壁之间的距离较大；乳突气房发育较差者，乙状窦骨板坚实，位置前移，与外耳道后壁距离较小，在乳突手术时易损伤乙状窦而造成出血，并可因此发生气栓。


耳鼻咽喉头颈外科学 —、颗骨 4.岩部(petrous portion)位于颅底，嵌千蝶骨和枕骨之间，形似三面锥形体，因此又称岩锥(petrous pyramid)，其内藏听觉和平衡器官。岩部的底朝外，与鳞部和乳突部融合；尖端粗糙不平、朝向内前而微向上、嵌在蝶骨大翼后缘和枕骨底部所形成的角内，构成破裂孔的后外界，颈动脉管内口开口于破裂孔。岩部有以下三个面：(I)前面组成颅中窝后部，并与鳞部的脑面相连（图2-1-4)。由内向外有下列重要标志：O近岩尖处有三叉神经压迹，容纳三叉神经半月神经节；＠压迹的后外侧有两条与岩锥长轴平行的小沟，靠内侧者为岩浅大神经沟，向后伸展达面神经裂孔；＠外侧者为岩浅小神脉管内口鼓部y§.八＇，“-飞}经沟，向后伸展达面神经裂孔外侧的鼓室小孔，为岩浅小神经进入鼓室的通乳突尖上.气二肌半管道，此二沟各容纳同名神经；＠后外方有一骨性凸起，名弓状隆起(ai·cuate eminence)，上半规管位于其下方，大多数上半规管的最高点位于弓状隆起最高图2-1-4岩部前面观点前内方的斜坡中；＠再向外有一分隔鼓室和颅中窝的浅凹形的薄骨板，名鼓室盖(tegmen tympani)。


耳鼻咽喉头颈外科学 —、颗骨 (2)后面：为岩上窦、岩下窦和乙状窦围成的三角形骨面，顶朝内，底朝外，组成颅后窝的前壁，并与乳突部内侧面相连（见图2-1-3)。岩部后面中央偏内有一内耳门（内耳道口）(internal acoustic porus)，向外通入内耳道。内耳门的后外有一薄骨板遮盖的裂隙，内有前庭小管(vestibular aqueduct,又称前庭水管）外口，内淋巴管和内淋巴羁在此延续。上述裂隙与内耳门之间的上方有一小凹，名弓形下窝(suba.J·cuate fossa)。


耳鼻咽喉头颈外科学 —、颗骨 内耳道(internal acoustic meatus)是位于岩部内的骨性盲管，平均长约10mm，垂直径平均5.9mm。内有面神经、蜗神经、前庭神经、中间神经及迷路动脉、迷路静脉通过。内耳道向后、外侧伸入颖骨岩部，与岩部的长轴几乎成直角，硬脑膜经内耳门延伸入内耳道，并铺贴于其表面。内耳道外内耳道面神经管区（面神经管人口）端由一垂直而有筛状小孔的骨板所封闭，此骨板即为内耳道底(fundus of internal acoustic meatus)，内听道底构成前庭和耳蜗内壁的大部分。内耳道底上有一横行的暗状隆起将内耳道底分成上、下两区，上区较小，并被一垂直睹分为前、后两部。内听道底前上部为面神经管区，面神经经此进入面神经骨管，向外延续压牙卢单庭子：区孔径） 为迷路段。后上部为前庭上区，内有数小孔，穿过上前庭神经终末支，分布千椭圆褒斑、上半规管及外半规管壶腹。前下方为蜗区，有许 多呈螺旋状排列的小孔，有蜗神经纤维通过。图2-1-5内耳道底（右侧）


耳鼻咽喉头颈外科学 为迷路段。后上部为前庭上区，内有数小孔，穿过上前庭神经终末支，分布千椭圆褒斑、上半规管及外半规管壶腹。前下方为蜗区，有许 后下方为前庭下区，有数个小孔，为分布至球袭的前庭下神经所通过。前庭下区后下方尚有一单孔，前庭神经的后壶腹支由此通过（图2-1-5)(3)下面：粗糙凹凸不规则，组成颅底外面的一部分（图2-1-6)。在岩部内侧，有两个紧邻的深窝，前内为颈动脉管外口，有颈内动脉和颈动脉神经丛经过，后外为颈静脉窝(jugular fossa)，内藏颈静脉球。在颈静脉窝前内方有一三角形小窝，窝内有蜗水管(cochlear aqueduct)外口，外淋巴液通过此小管流入蛛网膜下腔，此管位置恒定，且紧邻舌咽神经，是重要的定位标志。


耳鼻咽喉头颈外科学 为迷路段。后上部为前庭上区，内有数小孔，穿过上前庭神经终末支，分布千椭圆褒斑、上半规管及外半规管壶腹。前下方为蜗区，有许 岩部包括三个缘：岩部上缘最长，其上有岩上沟，容纳来自侧窦汇入海绵窦的岩上窦，上缘尖端借岩蝶韧带和蝶骨接连并形成小管，内有展神经和岩下窦经过，故在气化非常良好的颖骨发生急性化脓性中耳乳突炎时可并发岩尖炎，并出现三叉神经乳痛和展神经麻痹症状。岩部后缘的内侧段有岩下沟，内含由海绵窦汇入颈静脉球的岩下窦；后缘的外侧段和枕骨的颈静脉切迹围成颈静脉孔。在岩部与鳞部之间，有上下并行的鼓膜张肌半管和咽鼓管半管通入鼓室。 第—章耳的应用解剖学及生理学 突之前、鼓部下方的中段。茎突外形细长，伸向前下方，平均长约2.5c m。茎突近端被鼓部的鞘突所包绕，远端有茎突咽肌、茎突舌肌、茎突舌骨肌、茎突舌骨韧带和茎突下颌韧带附着。在茎突与乳突之间有一茎乳孔(stylomastoid foramen，图2-1-6)，面神经主干由此出颅。婴儿由千乳突尚未发育，茎乳孔的位置甚浅，此时施行乳突手术若需作耳后切口，则切口不宜向下延伸过度，以免损伤面神经主干。


耳鼻咽喉头颈外科学 二、外耳耳廓和外耳道统称外耳(external ear)。 1耳廓(auricle)内含弹力软骨支架，外覆皮肤，与头颅约成30°角，左右对称，分前（外）面和后（内）面。耳廓前（外）面凹凸不平，主要的表面标志有：耳轮(helix汃耳轮脚(crus of h elix汃耳廓结节(auricular tubercle，或称Darwin结节）、三角窝(triangulai·fossa)、舟状窝(scaphoid fossa)、耳甲艇(cyrnba conchae)、耳甲腔(cavum conchae)、耳屏(tragus)、对耳屏(an titragus)和耳屏间切迹(inte11ra即notch)等（图2-1-7)。耳屏与耳轮脚之间的凹陷名耳前切迹(incisura anter ior au ris)，因此处无软骨连接，故在其间作切口可不损伤软骨而直达外耳道和乳突的骨膜。对耳屏下方，无软骨的部分名耳垂(lob ule)。耳廓后面较平整而稍隆起，其附着处称耳廓后沟，为耳科手术定位的重要标志（图2-1-7、图2-1-8)。


耳鼻咽喉头颈外科学 舟状窝耳甲艇对耳轮耳轮脚耳甲腔 耳廓除耳垂为脂肪与结缔组织构成而无软骨外，其余均为弹性纤维软骨组织，外覆软骨膜和皮肤。耳廓软骨无神经分布，但有神经纤维随血管供应分布千软骨膜。耳廓前面的皮肤与软骨粘连较后面紧密，皮下组织很少，若因炎症等发生肿胀时，感觉神经易受压迫而致剧痛，若有血肿或渗出物亦极难吸收；耳廓外伤或耳部手术，可引起化脓性软骨膜炎，甚至发生软骨坏死，导致耳廓变形。耳廓血管位置浅表、皮肤菲薄，故易冻伤。2外耳道(externa l acoustic meatus)起自耳甲腔底，向内止千鼓膜，由软骨部和骨部组成，略呈S形弯曲，长2.5-3.5cm（见图2-1-1)。成人外耳道外1/3为软骨部，内2/3为骨部。新生儿的外耳道软骨部与骨部尚未完全发育，由纤维组织组成，故耳道易塌陷而较狭窄。外耳道有两处较狭窄，一为骨部与软骨部交界处，另一为骨部距鼓膜约0.5cm处，称外耳道峡(isthmus)。外耳道外段向内、向前而微向上，中段向内、向后，内段向内、向前而微向下；故在检查外耳道深部或鼓膜时，需将耳廓向后上提起，使外耳道成一直线。


耳鼻咽喉头颈外科学 舟状窝耳甲艇对耳轮耳轮脚耳甲腔 外耳道软骨后上方有一缺口，为结缔组织所代替。外耳道软骨在前下方常有2~3个垂直的、由结缔组织充填的裂隙，称外耳道软骨切迹(Santorin i裂），此裂隙可增加耳廓的可动性，亦系外耳道与腮腺之间感染相互传播的途径。外耳道骨部的后上方由颖骨鳞部组成，其深部与颅中窝仅隔一层骨板。外耳道骨部的前壁、下壁和部分后壁由颐骨鼓部构成，其内端形成鼓沟，鼓膜紧张部边缘的纤维软骨环即嵌附于鼓沟内。鼓沟上部的缺口名鼓切迹（凡vinus incisure)。外耳道皮下组织甚少，皮肤几乎与软骨膜和骨膜相贴，故当感染肿胀时易致神经末梢受压而引起硕剧痛。软骨部皮肤较厚，富有毛嫘和皮脂腺，并含有类似汗腺结构的盯时腺，能分泌盯时(cerumen)。骨性外耳道皮肤菲薄，毛痰和盯聆腺较少，顶部有少量皮脂腺。盯聆腺分泌的盯时和皮脂腺分泌的皮脂与外耳道皮肤脱落上皮混合形成蜡状盯时，可抑制外耳道内的真菌和细菌。颇下颌关节位于外耳道前方，外耳道软骨部随着颇下颌关节的闭合和张开而活动，有助千外耳道盯聆及上皮碎屑向外排出。外耳道有炎症时，亦常因咀嚼活动牵拉外耳道而加剧疼痛。


耳鼻咽喉头颈外科学 舟状窝耳甲艇对耳轮耳轮脚耳甲腔 3.外耳的神经、血管及淋巴外耳的神经来源主要有二：一为下颌神经的耳颇支，分布于外耳道前壁，故牙痛可引起反射性耳痛；二为迷走神经的耳支，分布千外耳道后壁，故刺激外耳道后壁皮肤时，可引起反射性咳嗽。另有来自颈丛的耳大神经和枕小神经，以及来自面神经和舌咽神经的分支。外耳的血液由颈外动脉的颇浅动脉、耳后动脉和上颌动脉供给。外耳中与动脉同名的静脉汇流至颈外静脉，部分血液可回流至颈内静脉。耳后静脉可经乳突导血管与乙状窦相沟通。外耳的淋巴引流至耳廓周围淋巴结。耳廓前面的淋巴流入耳前淋巴结与腮腺淋巴结，耳廓后面的淋巴流入耳后淋巴结，耳廓下部及外耳道下壁的淋巴流入耳下淋巴结（属颈浅淋巴结上群）、颈浅淋巴结及颈深淋巴结上群。


耳鼻咽喉头颈外科学 三、中耳 中耳(middle ear)介于外耳和内耳之间，是位千颖骨中的不规则含气腔和通道。包括鼓室、咽鼓管、鼓窦及乳突4部分。（－）鼓室鼓室(tympanic cavity)为颐骨内最大的不规则含气腔，位于鼓膜与内耳外侧壁之间。鼓室前方经咽鼓管与鼻咽部相通，后方经鼓窦入口与鼓窦及乳突气房相通。以鼓膜紧张部的上、下缘为界，可将鼓室分为3部分（图2-1-9)：心上鼓室(epitympanum)，或称鼓室上隐窝(attic)，为位于鼓膜紧张部上缘平面以上的鼓室腔；＠中鼓室(mesotympanum)，位于鼓膜紧张部上、下缘平面之间，即鼓膜紧张部与鼓室内壁之间的鼓室腔；＠下鼓室(hypotympanum)位于鼓膜紧张部下缘平面以下，下达鼓室底。鼓室的上下径约15mm，前后径约13mm；内外径在上鼓室约6mm，在下鼓室约4mm，中鼓室鼓膜跻与鼓砰之间的内外径最短，仅约2mm。鼓室的容积为1~2ml。鼓室的内容物有听骨、肌肉及韧带等。鼓室腔内壁为黏膜所覆盖，覆于鼓膜、鼓衅后部、听骨、上鼓室、鼓窦及乳突气房者为无纤毛扁平上皮或立方上皮，余为纤毛柱状上皮。近年来的研究表明，中耳黏膜的上皮细胞为真正的呼吸上皮细胞。


耳鼻咽喉头颈外科学 三、中耳 1.鼓室六壁尽管鼓室腔的形状很不规锤骨头上韧带盖则，但大致可以将其看成具有六个壁的腔隙，上鼓室站骨长脚即：外、内、前、后、顶、底六个壁（图2-1-10)。锤骨侧韧带(1)外壁：由骨部及膜部构成。骨部较神经骨足板小，即鼓膜以上的上鼓室外侧壁；膜部较大，即前庭鼓膜。骨性外耳道上鼓卸鼓膜(tympanic membrane)：为椭圆形（成外耳道人）或圆形（小儿）的半透明薄膜，介千鼓室与中鼓外耳道之间，高约9mm、宽约8mm、厚约0.1mm。鼓室鼓膜前下方朝内倾斜，与外耳道底约成45°~鼓室底-．一颈静脉球50°角，故外耳道的前下壁较后上壁为长。新生儿至5个月婴儿的鼓膜倾斜角尤为明显，与图2牛9鼓室的划分外耳道底约成3沪角。鼓膜周缘略厚，大部分借纤维软骨环嵌附于鼓沟内，名紧张部(pars tensa)。其上方鼓沟缺如的鼓切迹处，鼓膜直接附丽于颖鳞部，较松弛，名松弛部(pars flaccida)。鼓膜紧张部中央向内凹入，形似喇叭状，松弛部则较平坦。鼓膜分为3层：由外向内依次为上皮层、纤维第—章耳的应用解剖学及生理学外半规管凸面神经管凸镜骨足板鼓窦入口锥隆起鼓索神经孔面神经图2-1-10鼓室六壁模式图（右）


耳鼻咽喉头颈外科学 三、中耳 组织层（含有浅层放射形纤维和深层环形纤维）和黏膜层。锤骨柄附着千纤维组织层中间。鼓膜（图2-1-11)中心部最凹点相当于锤骨柄的尖端，称为跻(umbo)。自跻向上稍向前达紧张部上缘处，有一灰白色小突起名锤凸，即锤骨短突隆起的部位。在跻与锤凸之间，有一白色条纹，称锤纹，为锤骨柄透过鼓膜表面的映影。自锤凸向前至鼓切迹前端有锤骨前襞(anterior malleol狙．fold)，向后至鼓切迹后端有锤骨后襞(posterior malleolar fold)，两者均系锤骨短突挺起鼓膜所致，为紧张部与松弛部的分界线。用耳镜检查鼓膜时，自跻向前下达鼓膜边缘有一个三角形反光区，名光锥(cone of light)，系外来光线被鼓膜的凹面集中反射而成。当鼓膜内陷时光锥可以变形或消失。婴儿由于鼓膜倾斜明显，无光锥可见。为便于描记，临床上常将鼓膜分为4个象限（图2-1-12)：即沿锤骨柄作一假想直线，另经鼓膜跻作一与其垂直相交的直线，将鼓膜分为前上、前下、后上、后下4个象限。


耳鼻咽喉头颈外科学 三、中耳 (2)内壁：即内耳的外壁，有多个凸起和小凹（图2-1-10)。鼓呻(promont01-y)为内壁中央较大的膨凸系耳蜗底周所在处；其表面有鼓室神经丛。鼓眒后上方有一小凹，称前庭窗龛，其前后径和上下径分别约为3.25mm和1.75mm。龛的底部有前庭窗(vestibul扣window)，又名卵圆窗(oval window),面积约3.2mm2，为镜骨足板及其周围的环韧带所封闭，通向内耳的前庭。鼓呻后下方有一小凹，称蜗~窗龛，其底部偏上方有蜗窗(cochlear window)，又名圆窗(round window)。蜗窗向内通耳蜗的鼓阶，并为蜗窗膜所封闭，又称第二鼓膜，面积约2mm2，蜗窗与橙骨足板所在平面近似互成直角。面神经管凸上后方为外半规管凸，迷路痰管好发于此。匙突(cochleariform process)位于前庭窗之前稍上方，为鼓膜张肌管的鼓室端弯曲向外形成；鼓膜张肌的肌腮绕过匙突，向外达锤骨柄与颈部交界处的内侧。(3)前壁：前壁下部以极薄的骨板与颈内动脉相隔；上部有两口：上为鼓膜张肌半管的开口，下为咽鼓管的鼓室口。


耳鼻咽喉头颈外科学 三、中耳 (4)后壁：又名乳突壁，上宽下窄，面神经垂直段通过此壁的内侧。后壁上部有一小孔，名鼓窦入口(aditus)，上鼓室借此与鼓窦相通。鼓窦入口的内侧偏下方、面神经锥段（面神经第二膝部）后上方有外半规管凸。鼓窦入口的底部，适在面神经管水平段与垂直段相交处的后方，有一窝纳祜骨短脚的小窝，名祜骨窝(incudial fossa)，为中耳手术的重要标志。后壁下内方，相当千前庭窗的高度，有一小锥状突起，名锥隆起(pyramidal eminence)，内有小管，橙骨肌腿由此小管内伸出，附着于橙骨颈后部。在锥隆起的外侧和鼓沟内侧之间有鼓索小管的鼓室口，鼓索神经由此穿出，进入鼓室。相当于鼓膜后缘后方的鼓室腔称后鼓室，内有鼓室窦(tympanic sinus)［又名锥隐窝(pyramidal recess)］与面神经隐窝(facial recess，图2-1-13)，两者皆常为胆脂瘤等病灶隐匿的部位。面神经隐窝内界为锥隆起，后界为面神经垂直段，外界为骨性鼓环与鼓索神经，上方为站骨窝。电子耳蜗植入术和开放面神经隐窝的后鼓室径路探查手术中，从乳突腔暴露面神经隐窝需仔细分辨上述结构。


耳鼻咽喉头颈外科学 鼓窦入口鼓室窦的界矿矗广~｀队＼7\蜗窗一`窝隐经神面A鼓室窦面神经卜耳道后壁骨缘 AA：锥隆起高度BB：蜗窗高度锥隆起高度的横切面蜗窗高度的横切面(5)上壁：为鼓室的顶壁，名鼓室盖(tegmen tympani)，由颖骨岩部前面构成，将鼓室与颅中窝分开。前与鼓膜张肌管的顶相连接，向后延伸即成鼓窦顶壁（鼓窦盖）。位于鼓室盖上的岩鳞裂(fissura petrosquamosa)在婴幼儿时常未闭合，硬脑膜的细小血管经此裂与鼓室相通，可成为中耳感染向颅内扩散的途径之一。(6)下壁：为一较上壁狭小的菏骨板，分隔鼓室与颈静脉球，前内方为颈动脉管的后壁。鼓室先天性缺损时，颈静脉球可突入下鼓室，鼓室下壁呈暗蓝色。在此情况下施行鼓膜切开术，容易伤及颈静脉球而发生严重出血。下壁内侧有一小孔，有舌咽神经鼓室支通过。 2鼓室内容物鼓室内容物包括听骨、韧带和肌肉。 (1)听骨：为人体中最小的一组小骨，包括锤骨(malleus)、站骨(inc us)和锈骨(stapes)。三者相互衔接而成听骨链(ossicula chain，图2-1-14)。听骨链介于鼓膜和前庭窗之间，介导声波由外耳传入内耳。