法医学 二、电击死的死亡机制 (4)电流通过机体的途径：电流的入口与出口之间即为电流通路。电流以最短的距离通过，不一定沿电阻最弱处。电流通过脑、心、肺时最危险。触电后电流通过机体的途径大都由一个肢体进入，另一肢体逸出，约占80%，其中砐常见的是由手入，从足出。电流由下肢至上肢或由上肢至下肢（特别是由左上肢至右下肢）均可通过心脏，所以十分危险。电流由下肢至下肢，由千不通过心、脑等重要器官，所以危险性较小。单极性接触时，电流通过机体入地，机体成为接电入地的导体，其电流效应取决千身体所接触地面的情况。如干燥土地、胶鞋或木板等能阻止电流通过，防止电流作用，危险性小；相反，如赤足、鞋底有铁钉或铁后跟等则能促进电流通过，危险性大。大多数意外触电为单极性接触，自杀或他杀多为双极性接触。如两极间距离很近时，如电插头、电瞥棍等接触人体，由于作用于人体的电流回路很短，一般不致引起电击死。


法医学 二、电击死的死亡机制 (5)电源导体接触机体的情况：主要指机体与电源接触的紧密程度和接触面积的大小。接触越紧密，电流进入机体时的电阻就越小，电流就越大，对入体的损害也就越大，即使是低电压也可引起死亡，高电压则更危险。如果接触不紧密，电阻大，电流小，损伤就小。电源导体不与机体直接接触也可发生电击死，主要见千机体处千高压电场、电弧或电流火花的范围内，或在水中，通过水导电而造成。电阻与接触面积成反比。若导体表面积大而平坦，又与机体接触紧密，电流产生的损伤就大。但是，由于此时单位面积电流密度小，局部产生的热量不大，故体表的单位面积电流很小，因此体表局部仅有极轻度的损伤，甚至完全没有损伤。若体表面积很小，极有可能在局部产生小孔烧伤，甚至达深部组织，但进入体内的电流址不足以引起生理功能紊乱。(6)电流强度电流强度是指单位时间内通过已知截面的电量，是影响电流损伤最重要的因素。 一般认为，电流强度 ：越大，引起机体的损害越严重。实验表明：健康男性青年能耐受21.6rnA的电流/;.


法医学 一般认为，电流强度 强度，8.8~9.4mA时可使其紧握电源；女性耐受力稍差，能耐受的最大电流强度为14mA,6mA时就可使其紧握电源。通常直流电电流强度达到lOOmA或交流电电流强度达到70~80mA时，对人体有致命危害。强度为lOOmA、频率为60Hz的交流电可立即引起死亡。


法医学 一般认为，电流强度 (7)电阻：电阻与电流强度成反比，所以人体组织的电阻对触电后果有重要影响。干燥的皮肤电阻达1000000~20000000;出汗时电阻减小，可减为30000~250000;水或盐水浸湿的皮肤，电阻可减至1200~15000。当皮肤电阻为1200n时，llOV的交流电可以引起死亡。电流损害皮肤后，电阻可减为3800；但是烧伤致淉固性坏死后，皮肤电阻又可上升，可使电流中断；如果组织炭化，又能恢复导电。因此，影响触电的因素主要是组织的导电性。人体各部位皮肤电阻不一，脚掌最大，大腿内侧最小，平均电阻为500~10000立血管丰富部位，如颊部电阻小。黏膜的电阻仅1500~20000。骨电阻约为900ooon，生成的焦耳热可高达数于度，可使骨质熔化，形成骨珍珠。血液是极好的导体，大部分电流沿血管通过。人体各种组织的导电性能排序为血液、肌肉、皮肤、肌腿、脂肪、骨。


法医学 一般认为，电流强度 (8)机体状态：电流引起人体损伤的程度与机体健康状态亦有很大的关系。受热、受冷、失血、疲劳、兴奋、恐惧、情绪低落、过敏体质、某些内分泌与心血管系统疾病等均能使机体对电刺激敏感性增高，而睡眠、麻醉等能使机体敏感性减低。另外，抢救的时间和方法对预后很重要。触电后能否抢救成功，多取决千触电者能否迅速脱离电源。4.电击死是电流损伤的直接后果电流可直接引起心脏功能障碍，低电压15~60Hz交流电极易引起心脏电生理紊乱，因心室颤动而致死；部分是因为电流直接作用千心血管中枢及迷走神经或冠状动脉而引起死亡。电流侵犯脑干或颈髓上段，可致中枢性呼吸麻痹；电流致呼吸肌痉挛可引起窒息死亡；也可因广泛损伤致挤压综合征引起肾衰竭死亡，此种情况相对少见。呼吸麻痹后可呈现假死现象，即电流性昏睡(electric lethargy)。此时心脏仍可保待微弱的跳动，及时抢救，可望复苏。此外高压电可造成电烧伤，伴继发性休克、脂肪栓塞或内部器官破裂而死亡。触电后，还可因高坠而死亡。


法医学 三、电击死的法医学鉴定 （一）电击死的确认1.案清调查要向有关人员了解事情发生的经过、死者的穿戴情况、衣物有没有着火以及死者生前的部分话语等，这都有利千电击死的确定。2.现场勘验凡疑为电击死案例，到达现场后首先应该切断电源，然后再进行现场勘验和尸体检验。应该注意环境潮湿情况、天气情况以及尸体所处的位置、衣服状况以及鞋袜有无击穿等。了解电源电压、电流性质，并且由电力部门专家对电器电源进行检测。3.尸体检验现场对尸体进行初步检验后，应在充足的照明和具有相应设备条件下进行解剖，仔细寻找电流斑，这是关键的一步。同时应该排除机械性损伤、窒息或中毒等。尸体检验如果发现电流斑和全身窒息征象并排除了其他种类的暴力死和疾病死，结合触电现象，一般不难鉴定死因。有些案例电流斑不甚明显或需进一步认定时，可用的实验方法有钙盐沉积染色、化学显色、原子吸收光谱及扫描电镜／能谱仪等，各种方法都有各自的优缺点。非典型电流斑产生的原因很多，如：＠潮湿皮肤或油污皮肤接触电源；＠水中电流损伤；＠电流接触体表面积很大；＠电压较低，如低于110V时。


法医学 三、电击死的法医学鉴定 （二）死亡方式的确定电击死多属意外，自杀电击死者较少见，他杀也有，甚至还有其他原因致死后伪装电击死亡的。电击死亡方式的判定，应根据现场勘验和案情调查、结合尸体检验所见等情况综合分析认定。1.意外电击死多发生千家庭和工业低电压时，家中发生的意外常由手触摸磨损或破裂的电线造成，工业用电则由违反技术操作规程、设计装配不良等原因引起。意外电击死的案例中皮肤电流红，斑较为多见。高压电意外常见于直接触及高压线或在高压电下工作，感应电击死亡。医源性触电也雷击死者因雷击部位的不同，有时可见明显的头皮下出血、颅骨骨折、硬膜下及蛛网膜下腔出血。脑组织特别是延髓发生弥漫性点状出血，心内血液不凝、心壁破损、心肌挫伤、心肌纤维断裂等，偶尔可见器官破裂改变。因气流的冲击及气压的变化，鼓膜常发生张力性破裂。其他内脏器官可出现充血、出血，尤其是浆膜下和黏膜下点状出血。雷击死的法医学鉴定首先应通过调查和现场勘验，弄清出事地点是否发生过雷击、雷击出现后的物体损坏证据等，其次是通过死者体表的特殊改变（雷击纹、电流入口和出口等）以及死者身上携带的金属物品的熔化和磁化情况，排除其他死因，可确定为雷击死。


法医学 三、电击死的法医学鉴定 鉴定时要注意雷电事故发生时曾有雷鸣闪电的气候条件，且多发生千夏季七八月间。雷击现场比较特别，多在旷野、农田或室内电器旁，常同时有树木、房屋被摧毁，还可同时发现牲畜死伤等。要特别注意尸体上及其附近有无金属物品熔化、磁化。雷击受害者可能不止一入，常有目击证人。受害者衣服常被撕碎或烧焦，鞋子被炸开，炸口常在后跟部。雷击纹是雷击死最有价值的征象，但不是很常见，而且也易消失。因此，没有发现雷击纹，并不能排除雷击死。由千雷击伤形式多样，有时入口像枪弹孔，有时雷电烧伤像裂创；雷击本身又可形成各种机械性损伤，如头皮下出血、颅内血肿或抛掷跌落形成的高坠伤等；加之衣服撕碎、剥脱，如无目击者或发现过迟，尸体已腐败，有时可能被错误地认为是其他性质的损伤而怀疑为他杀。警惕有人利用雷雨天气将人谋杀后移尸野外，伪装意外雷击死的情况。（王振原） 思考题 1.烧死的法医学鉴定应解决什么问题？2.冻死的诊断依据是什么？3.如何判断电击死？


法医学 第六章猝死 猝死在临床上比较常见，因发生突然、出人意料，因此常涉及司法争议而需要法医学鉴定。猝死可发生于任何年龄，有两个高峰期，出生后至1岁和30~50岁，近年有年轻化的趋势。成年人猝死者男性显著多千女性，可见千各种不同的职业。猝死对生命已造成极大危害。由千猝死可发生在院前和诊治过程中，因此应引起临床工作者和法医学专业技术人员的足够重视。 第一节概述一、猝死的定义 猝死(sudden death, unexpected death)是指貌似健康者因内在疾病发作或恶化而发生的急骤死亡。成人猝死以心血管系统疾病占首位。国内每年心脏性猝死人数超过55万，相当千每分钟约有1人发生心脏性猝死。 二、猝死的特夺 猝死者通常表面上貌似“健康”，事发前儿乎没有任何可能导致死亡的征兆，在工作、睡眠或者就诊及日常生活的各种场景，出人意料的突然发生死亡。猝死的主要特点如下。


法医学 (—)死亡急骤 猝死者从疾病发作或恶化到死亡的时间短暂，这一时间的长短尚无统一认识。目前大多数学者倾向于将猝死的时间限定在发病1小时内，尤其是法医学工作中所遇到的猝死案例，死亡大多在症状发作后1~2小时之内发生。死亡发生急速的，如症状发作后1分钟之内死亡的，称为即时死(instantaneous death)，多因心脏疾病所致。 （二）死亡出乎意料 死亡发生是死者亲属、邻居、同事甚至经治医生都未预料到的。死者生前看起来似乎健康，甚至年轻体壮，或者虽有一些疾病但症状很轻微，或呈慢性病程，没有料到会很快发生死亡，这是猝死的最主要特征。院前死亡者常被怀疑存在暴力性死亡的可能，多由公安机关介入调查；在就诊期间发生的猝死常引发各种形式的医患纠纷，可由卫生行政主管部门调解或启动司法程序解决。 （三）死于自然疾病 猝死的根本原因是潜在、能致死的自然疾病。自然疾病是指生物性、遗传性或先天性致病因素所引起的自然发生的疾病，如细菌、病毒、立克次体、真菌等感染及基因遗传缺陷、先天畸形等导致的感染性或非感染性疾病。不排除某些因素如理化因素和外在暴力性因素等作为诱因或辅助死因起作用。


法医学 三、猝死的原因(—)疾病 几乎所有的疾病均有引起猝死的可能，但其发生率有所不同。成人猝死以心血管系统疾病占首位（冠心病、心肌病、高血压、心脏瓣膜病、主动脉夹层、肺动脉栓塞等），中枢神经系统疾病（颅内出血、脑梗死、颅内肿瘤破裂、流行性脑脊髓炎等）居次，呼吸、内分泌、消化和泌尿生殖系统等较少；老年人以中枢神经系统（脑出血、脑梗死）疾病为主；新生儿和婴幼儿猝死则以呼吸系统疾病（肺炎等）和心血管畸形为主。 （二）诱因 多数猝死在发生前都有某种因素起诱发作用，即所谓诱因。这些因素对完全健康的人无危害或危害较小，可是对患有潜在的严重疾病的人却能使患者处于应激状态而诱发疾病发作、恶化甚至猝死。1.精神、心理因素狂喜、愤怒、忧伤、悲哀、思虑、恐惧、惊吓、争吵等导致情绪波动的因素是引起猝死的常见诱因。有的心脏病患者可因情绪激动时交感神经兴奋性增高而引起急性心力衰竭或心室颤动猝死；或者因副交感神经、迷走神经兴奋性增高引起心率减慢乃至心脏停搏猝死。


法医学 （二）诱因 2.气温骤变l、2月份气温和相对湿度较低、气压高、干燥、体表水分蒸发快，体内血细胞压积和全血黏度增高，对老年人特别是患高血压和动脉硬化的人容易诱发脑出血、脑梗死等。寒冷还可以引起小动脉收缩、血压升高、心脏负荷突然增大猝死。3.体力活动剧烈的体力活动或过度疲劳，如疾跑、登高、游泳、殴斗、抬搬重物等，都可使心脏负荷突然增加，对患有潜在性心血管病者可引起心室颤动或脑出血而猝死。4.其他暴饮暴食可诱发部分急性出血坏死性胰腺炎及冠心病患者突然死亡。 第二节引起猝死的常见疾病—、心血管系统疾病 心血管疾病是猝死最常见的疾病，在我国，因心血管疾病引起的猝死占50%~60%，占成年人猝死的第一位。其中约80％的基本病因为冠心病，其次为心肌病、心肌炎、高血压、心内膜炎、心瓣膜病、肺动脉栓塞和主动脉瘤等（表6-1)。 猝死疾病构成比（％）冠心病5l23.55心肌病 主动脉动脉瘤（粥样硬化、夹层、梅毒等）7.0心肌炎55....30。 高血压心脏病432ll467 非粥样硬化性冠脉疾病（狭窄、栓塞、炎症、畸形）心脏传导系统疾病川崎病..


法医学 先天性主动脉狭窄心脏肿瘤（黏液瘤）l.2275210心包炎.动脉导管未闭马方综合征脂肪心(—)冠心病 冠心病猝死以30~49岁青壮年居多，多数猝死发生前没有明显的前兆症状。有的猝死发生前有胸痛、心前区疼痛、胸闷、心慌头晕、恶心、出汗或全身不适等症状；有的在睡眠中表现有射声、呼吸变快或变慢、口吐泡沫呻吟或惊叫、肢体抽描等，这些前兆症状有利于冠心病猝死的诊断。冠心病发生急性心肌梗死时，有40%~75％是在急性症状发作后1小时内死亡，此时不论肉眼与镜检都看不到典型的心肌梗死改变。死亡机制多为严重的心律失常，尤其是心室颤动所致，少部分可见心脏破裂。若能检见冠状动脉内新鲜血栓形成、粥样斑块破裂、粥样斑块内出血、大片心肌梗死或心脏破裂等急性病变，常可作为冠心病猝死的有力证据。死千心室颤动者，特别是缺乏心肌梗死形态学证据的，常常给鉴定带来困难，此时应采用排除法得出死因分析意见。


法医学 （二）高血压 高血压属千常见病和多发病，可因急性心力衰竭、脑血管意外而猝死。高血压可以促进动脉粥样硬化，可发生急性心脏性猝死(sudden cardiac death)。高血压晚期，肾脏因入球小动脉硬化而导致肾小球纤维化，呈原发性固缩性肾改变，这些患者偶尔因肾衰竭而猝死。缓进型高血压在小动脉痉挛、硬化、外周阻力增加和血压持续升高的情况下，可因脑血管意外发生猝死。急进型高血压舒张压升高十分突出，导致血管损害、坏死性细动脉炎、视神经乳头水肿等。患者常因高血压脑病、心力衰竭和急进型肾衰竭而猝死。


法医学 （三）心肌炎 心肌炎是导致猝死特别是小儿猝死的重要原因。许多病原体都可引起心肌炎，如细菌、病毒，立克次体、螺旋体、真菌及寄生虫等。结缔组织疾病如风湿病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎和皮肤炎症等均可侵犯心肌。某些化学毒物（如磷、采、碑、一氧化碳等）、药物（如磺胺类等）亦可引起心肌炎。还有一类特殊的心肌炎，其病变局限千心肌，称为菲德勒(Fiedler)心肌炎，有人推测与病毒感染有关，患者可在工作或行走时突然死亡。白喉性心肌炎病死率在50％以上，可在疾病后期或恢复期发生猝死。心肌炎引起猝死的机制主要为室性心动过速、室颤、重度传导阻滞等致死性心律失常。未累及心传导系统的轻度心肌炎猝死的机制尚不明确，可能与心室肌电不稳定和一过性危险因素的交互作用有关。在法医学鉴定中，常遇见心肌病变较轻、间质炎症细胞较少的不典型心肌炎猝死案例。心肌炎的此类不典型病变在光镜下与伴少量炎症细胞浸润的非心肌炎的改变(5%~20％的正常健康人心肌间质存在炎症细胞浸润）有时难于区分，故轻度心肌炎猝死的病理学鉴定须慎重。


法医学 （三）心肌炎 （四）原发性心肌病原发性心肌病包括扩张型心肌病、梗阻性肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心律失常性右室心肌病、心内膜弹性纤维增生症等，为心脏性猝死死因第三位。其特征是心脏扩张、肥厚、重量增加，镜下见心肌变性、坏死。原发性心肌病一般要符合下列四阴性与四阳性条件方能诊断。四阴性包括：(D心脏冠状动脉主要分支无病变；＠无常见的心瓣膜病；©无高血压或原发性肺动脉高压的病理变化；＠心脏内或大血管间无血液分流的通道或重大畸形。四阳性包括：O－侧或两侧心肌肥厚或心腔扩大，或两者兼有；＠心内膜增厚、纤维化；©心腔内有附壁血栓形成；＠心肌有变性、坏死及纤维化。心肌病引起猝以梗阻性肥厚型心肌病最为常见，婴幼儿则以心内膜弹力纤维增生症为最常见。克山病是一种地方性心肌病，心肌细胞呈片状坏死，并可见不同阶段的修复病灶。心肌病导致猝死的机制为心律失常、心力哀竭和偶尔因附壁血栓脱落，引起重要器官如心、脑、肺等栓塞，发生猝死。


法医学 （五）主动脉瘤 动脉粥样硬化是导致主动脉瘤的常见原因，主要发生千腹主动脉，表现为局部膨出，大者直径可达10cm，破裂后可导致猝死。主动脉夹层动脉瘤形成原因不明，一般认为是由千动脉中层噬性变性或坏死所致，临床表现为心电图(electrocardiogram, ECG)改变与剧烈的胸背疼痛不一致。主动脉夹层动脉瘤死亡机制多因主动脉夹层动脉瘤向外膜破裂，引起心脏压塞、左侧血胸、纵隔血肿或出血性休克等。梅毒性主动脉瘤多发生在主动脉弓，呈觉状扩张，破裂后可致死。 （六）肺动脉栓塞 来自下肢静脉、盆腔静脉、右心的血栓，可随血液到达肺脏，按其大小可栓塞千肺动脉主干或其分支。如果栓子大，阻塞发生于主干，或较多小栓子阻塞多数肺动脉分支，可引起一系列严重心肺反应，导致猝死。下肢损伤、骨盆骨折等长期制动卧床的患者易发生下肢静脉血栓形成。近年来肺动脉栓基猝死案例有增多趋势。 二、呼吸系统疾病 呼吸系统疾病引起的猝死较为常见，在成人猝死的死因中占第二位，在小儿猝死中占第一位肺炎(pneumonia)在小儿猝死中占首位，主要发生千1岁以下小儿，死前可毫无症状，或仅有轻微症状如喷嗖、咳嗽、流涕、腹泻等，死亡比较突然。


法医学 二、呼吸系统疾病 大叶性肺炎通常不引起猝死。偶尔可有少数案例，因症状不明显没有及时治疗，可在灰色肝样变期死亡。另一种暴发型大叶性肺炎，起病急骤，进展迅速，可因严重毒血症在红色肝样变期发生中毒性休克而死亡，也称休克型大叶性肺炎。间质性肺炎多数由病毒所致，也可由肺炎支原体和链球菌等引起。病变主要位于肺泡间质，肺泡壁因大量单核细胞及淋巴细胞或中性粒细胞浸润而极度增厚，肺泡与血液间的气体交换发生障碍，导致呼吸困难而猝死。暴发性流感肺炎在继发细菌性感染时，可很快死亡。其病变除有肺出血、坏死、透明膜形成以及肺泡上皮细胞变性外，尚有出血性脑炎、心肌炎、肾上腺出血等改变。 （二）支气管哮喘 支气管哮喘系一种变态反应性疾病。肺体积膨胀、色淡，切面可见大、小支气管壁增厚，中、小支气管腔内则有黏液堵塞。猝死多由支气管堵塞所致的窒息或肺过度扩张引起的急性右心衰竭而引起。 三、中枢神经系统疾病 中枢神经系统疾病引起猝死的主要类型是脑血管病，尤以脑出血和蛛网膜下腔出血为多见，癫商占位性病变如脑肿瘤和脑脓肿等也可致猝死，脑动脉血栓形成和脑栓塞引起的猝死则比较少见（表6-3)。


法医学 （－）脑出血 脑出血多由高血压和动脉粥样硬化、颅内动脉瘤破裂、脑血管畸形破裂等所致，根据脑出血的部位可分为大脑出血、脑桥出血和小脑出血。1.大脑出血常见千基底核和内噬，有的穿破脑室，有的向皮质穿破。大脑出血不一定立即导致死亡，常经历一昏迷阶段（数小时）。但脑出血累及脑室系统者，可迅速致死。自发性脑出血由于病史不准确，发生脑出血时患者陷入昏迷而跌倒，头部可有浅表外伤，而被误认为是外伤性颅内出血。也有相反的情况，因此，必须深入调查研究，弄清案情，结合尸检所见做出正确的判断。 （二）蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血有自发性与损伤性两类，其中自发性蛛网膜下腔出血是中枢神经系统疾病猝死中常见的类型。自发性蛛网膜下腔出血最常见的病因为颅内动脉瘤破裂，可在纠纷、争吵、轻微外伤、情绪波动后发生。其猝死机制为动脉瘤突然破裂，造成脑底部蛛网膜下腔大批出血，颅内压迅速增高，脑干重要结构受压或移位，致生命中枢（如呼吸中枢）麻痹而死亡。


法医学 （二）蛛网膜下腔出血 尸体剖验可见颅内动脉瘤破裂所致之蛛网膜下腔出血，出血量大，范围广泛，血液多积聚在脑底部，特别是各脑脊液池。血液沿着大脑外侧裂向大脑半球凸面延伸，有时血液可穿入脑实质或通过小脑延简池、第四脑室正中孔及外侧孔逆行进入脑室。当出血量大时，血液可穿透蛛网膜进入硬膜下腔隙，并发硬膜下出血。由千大址出血，颅内压急剧增高，可发生脑痐。在实际的蛛网膜下腔出血的案例中，尤其是当死者生前与入有过争吵或遭受轻微外伤的场合，尸检要求尽快确定出血的性质（损伤性或自发性）和来源，此时需要仔细寻找有无破裂的动脉瘤、血管畸形等病变。此项检查最好在新鲜尚未固定的脑标本上进行。 （三）暴发型脑膜炎 暴发型脑膜炎系脑膜炎球菌感染所致，呈散发性和流行性，以小儿与青年常见。暴发型脑膜炎起病凶险，进展急剧，很快出现休克样虚脱症状，表现为周围循环衰竭、血压下降、四肢厥冷、面色苍白，皮肤黏膜有广泛出血点，可在24小时内死亡。尸体剖验除见皮肤黏膜出血外，多数内脏，特别是双侧肾上腺广泛出血坏死。本病猝死机制为败血症和全身中毒性休克。


法医学 （三）暴发型脑膜炎 （四）癫病癫病可分原发性与继发性两类。原发性癫病原因不明，多见千小儿和青年人，通常未见病理变化。但反复大发作、反复缺氧可引起海马角硬化、小脑萎缩等。继发性癫病发生千脑部器质性病变或代谢性障碍基础之上。癫病患者可能在某次大发作时或发作后猝死，其猝死机制主要是由千癫病持续过久，导致心肌损害和心力衰竭而死。 四、消化系统疾病 消化系统疾病如急性消化道出血、急性腹膜炎、急性重型肝炎、急性肠梗阻等都可导致猝死（表6-4)。疾病（病变）构成比（％）急性消化道出血29.5急性阑尾炎、腹膜炎13.2中毒型细菌性痢疾11.8急性胃扩张胃肠炎11.3急性出血坏死性胰腺炎11腹腔内出血9.2急性肝坏死9肠梗阻3急性胆觉炎、胆石症2急性出血性坏死性肠炎起病急骤，主要症状为腹痛、呕吐、腹泻、便血等，易被疑为中毒。病变主要见千空肠和回肠，常呈节段性分布，病变黏膜出血、坏死和溃疡形成。镜下除见黏膜坏死外，尚可见中性粒细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞浸润。黏膜下可见充血、水肿、炎症细胞浸润。肌层亦见玻璃样变性，浆膜有纤维蛋白渗出。


法医学 四、消化系统疾病 猝死多见于小儿及老年人。死亡原因为细菌及毒素透过坏死的肠壁进入腹膜腔，因穿孔后直接引起急性腹膜炎，最后死于感染性休克。（二）急性出血性坏死性胰腺炎急性出血性坏死性胰腺炎常见千40~70岁的成人，女性略多，起病急骤，临床表现为上腹部剧烈疼痛、恶心、呕吐，并可发展为休克，病死率为15%~25%。其发病原因为胰管部分或完全受阻及胰液分泌过多，胰液自导管或腺泡中溢出引起胰腺组织自身消化，出现水肿、出血、坏死，伴有急性炎症反应。猝死的主要原因为休克、心搏骤停。尸检时可见腹膜腔有油腻状不凝固血性液体，胰腺肿大、质软、呈暗红色，表面及切面分叶结构模糊。胰腺周围、大网膜及肠系膜脂肪坏死，呈散在灰白色斑点状，有的发生钙化。镜下见胰腺结构模糊，红细胞浸润，在坏死边缘可见中性粒细胞和单核细胞浸润。间质血管坏死、出血，血管腔内可见血栓形成。


法医学 四、消化系统疾病 对怀疑本病的死亡者应尽早进行尸体剖验（在死后24小时内），避免因胰腺自溶或受血液浸染而造成诊断困难，以致误诊。尸体剖验时应首先检查胰腺外观并详细检查胆道、胰腺、十二指肠壶腹部开口有无结石、蛔虫等，胰管有无受压、狭窄或畸形等。胰腺出血也可见于机械性窒息、烧死、冻死、电击死、外伤性休克以及乙醇、甲醇、安眠药、氮化物、一氧化碳、有机磷农药和眒等急性中毒死亡者。 五、生殖系统疾病 泌尿系统疾病引起的猝死较为少见，无典型的临床症状而死亡。生殖系统疾病引起的猝死有明显的性别特点，常见的疾病有异位妊娠、羊水栓塞、子宫破裂、产后出血等。


法医学 （一）异位妊娠 异位妊娠(ectopic gestation)占正常妊娠的1％左右，90%以上的异位妊娠发生于输卵管（输卵管妊娠），其他发生部位包括卯巢、腹膜腔以及输卯管的宫内部分（间质妊娠）。任何可阻滞卵子通过输卵管进入子宫的因素均可造成宫外孕的发生。半数以上的病例是由千输卵管慢性炎症、子宫肿瘤及输卯管出血等有碍于卵子的通过而引起。大多数宫外孕一般于妊娠第2~3个月发生自发性破裂，伴有严重的内出血，出现剧烈腹痛，严重者出现休克，若不及时处理可导致猝死。尸体检查时可见输卵管局部膨大3~4cm,内含新鲜血块，其中有灰白色胎盘组织碎片。组织学检查偶可见绒毛或胚胎。 （二）羊水栓塞 羊水栓塞(amniotic fluid embolism)主要以肺羊水栓塞为主，多见千胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产、宫颈裂伤、弛缓性子宫出血等。发病突然，有的突感胸闷、呼吸困难，出现发组、血压下降等，在数分钟或几小时内死亡。尸体检查时主要见肺细动脉和毛细管内存在大量羊水成分，有时子宫韧带血管及其他器官（如心、肾、脑、肝、胰等）小血管内也可见羊水成分。


法医学 （二）羊水栓塞 本病猝死机制是羊水进入母体血液循环引起广泛性肺栓塞；羊水内含有类似于组织因子的活性物质，可激活凝血系统，引起弥散性血管内凝血；机体对羊水成分的过敏反应。上述因素联合作用导致血液循环障碍和产后大出血。 （三）子宫破裂 子宫破裂多见于30~40岁的经产妇，一般发生在分挽期，与阻塞性分挽、不适当助产、滥用缩宫素、子宫手术瘢痕愈合不良等因素有关，为产科最严重的并发症之一。其典型的临床表现是腹部阵痛突然停止，继而发生失血性休克。子宫破裂可造成阔韧带内或腹腔大出血，导致失血性休克而猝死。 （四）产后出血 产后出血是指胎儿挽出后24小时内阴道出血量超过500ml，多发生在产后2小时以内，出血量超过1000ml，可引起产妇猝死。其常见原因有：CD子宫收缩乏力，在产后出血中最常见，占全部产后出血的70%~75%；＠胎盘因素，由千胎盘滞留或胎膜残留引起产后出血；＠软产道裂伤，尤其是子宫下段裂伤临床不易检见；＠凝血功能障碍，较少见。


法医学 第三节原因不明的猝死 绝大多数猝死均可查见体内患有致命性疾病，但有一小部分猝死即使经过全面的尸体检查，仍找不到足以解释猝死的原因，其死亡机制不清。这部分猝死案例可归入猝死综合征(sud d en unexplain ed death syndrome, SUDS)的范畴，主要包括婴幼儿猝死综合征(s udden infant death syndrome, SIDS)和青壮年猝死综合征(sudden adult death syndrome, SADS)等。由于死因不明，常引起怀疑而导致纠纷、诉讼。 一、青壮年猝死综合征 青壮年猝死综合征是一种发生于青壮年的原因不明的猝死。具有下列特点：＠死于睡眠中；＠多为青壮年，年龄主要在20~49岁之间；＠绝大多数为男性，男女之比为13.3:1;＠死者生前多身体健康、发育正常、营养良好，无明显诱因；＠死亡迅速，多为即时死，从发现到死亡不过数分钟，死前可有呻吟、尖叫或抽摇；＠尸体剖验多无明显致死性病变，共同性改变为急性心力衰竭。


法医学 猝死的原因及猝死机制： 1.心脏性猝死学说睡眠中猝死者心肌常有早期缺血的表现（心肌中肌红蛋白等缺染，纤维连接蛋白等阳性染色），冠心病、心肌缺血可能是睡眠中猝死的死因，但多数病例未见冠状动脉粥样硬化，或粥样硬化甚轻微。2.呼吸性猝死学说睡眠中猝死者在死前伴呻吟、呼吸困难，呼之不应，提示猝死者快速睡眠相的呼吸状态不稳定。睡眠呼吸暂停综合征可引起猝死。3.机械剌激学说迷走神经及其中央核与周围联系组成了心脏抑制系统，睡眠时，迷走神经张力相对较高，可引起心脏抑制的刺激闾值降低。4.噩梦学说一般在撒梦中才有呻吟、惊叫、挣扎等现象，这与睡眠中猝死的死前表现类似，噩梦可能是急性心脏死的激发机制。5.内分泌学说因男性居多，而且多是青壮年，内分泌因素可能在猝死中发挥作用。在诊断青壮年猝死综合征时必须排除暴力死（尤其是机械性窒息、中毒死）的可能，并与冠心病、胰腺炎及其他疾病性猝死相鉴别。


法医学 二、婴幼儿猝死综合征 婴幼儿猝死综合征是指原因不明的婴幼儿突然、意外的死亡，多数死于睡眠中且无论是从病史还是尸检都不能发现确切的死因。其特点可归纳为：CD年龄以出生后7天至1岁者为多；＠多死于睡眠中，一般在凌晨3时至午前10时；＠多数身体健康、发育良好，无前驱症状，有时可有轻微上呼吸道感染症状或胃肠功能障碍症状；＠死亡过程迅速，有时突然发现死千母亲怀抱中；＠尸体剖验常无特殊改变，仅见内脏淤血、肺被膜及心外膜点状出血，肺淤血、水肿，肺泡壁有少量炎症细胞浸润或透明膜形成。婴幼儿猝死综合征的病因和死亡机制尚不明确，可能与呼吸道感染、肾上腺功能不全、自主神经功能失调等有关。对此类猝死综合征的法医学鉴定必须慎重，应记录婴幼儿围生期及发育情况，调查环境情形，注意死亡姿态与睡姿的关系、被褥情况等。结论必须建立在对尸体及有关材料的全面检查，排除外伤、窒息、中毒、高低温或电击等暴力因素致死及有明确死因的一般性猝死的基础之上。


法医学 第四节猝死的法医学鉴定 猝死为自然疾病突发引起的死亡，原不涉及法律问题，但有些在休息或睡眠中发生，易被怀疑为中毒、窒息死；有些在工作或劳动中发生，或在医疗过程中或之后短时间内发生死亡，易引起纠纷，临床医生难免会卷入这些纠纷中；还有些案例，在与人争吵，发生口角、殴斗、厮打以及其他不明清况下突然发生死亡，被怀疑为他杀暴力死，需要分析外力、疾病与死亡的关系；同时也有犯罪分子用暴力手段致人死亡后伪报猝死以逃脱罪责。以上种种情况，为了查明死因、澄清死亡性质，均应进行法医学鉴定。 —、案谓调查与现场勘察 充分了解死前发病情况，调查病历、临床检查、化验报告等，以及了解死者的既往史、家族史、死前表现及死亡时间等。应注意所了解到情况的客观性、可靠性和可信性，尤应注意被调查入是否隐瞒或夸大病情、伤情等，临床医生在接诊患者时一定要做好有关病历记录。这不仅有利千猝死原因的查明，还可以为揭露伪报猝死的案例提供证据。


法医学 —、案谓调查与现场勘察 猝死可发生在如旅馆、车站、码头、轮船等公共场所，也可发生在医院或家里，死者有时独居一室，或有家属、朋友在一起。勘察时应注意现场有无搏斗现象，有无血迹、残余食物、饮料、药物或呕吐物等，并应做有关物证检查和毒药物化验。尤其是与他人争吵、斗殴、遭受轻微损伤而突然死亡者，要注意观察损伤的情况，并做好取证。 二、尸体检验 全面、细致的尸体解剖是查明猝死原因的关键所在。在绝大多数的猝死案例中，通过尸体解剖以及组织病理学的检查均可发现明显的器官病变。但要注意，不完整的局部解剖或粗心大意而忽略必要的检查可能会导致尸体被解剖处理后仍然死因不明，或者得出错误的鉴定结论。


法医学 二、尸体检验 猝死尸体一般病理所见：1.尸斑尸斑显著，呈暗紫红色，并随着死后时间的延长而加重，甚至在尸斑内有散在的青紫淤点或出血点。2.心脏及大血管血液呈暗红色，流动不凝，一般无鸡脂样凝血块形成，右心及腔静脉扩张、淤血。肺、肝、肾、脾等器官也多显著淤血。3.点状出血见千心和肺浆膜、胸腺被膜、肾盂黏膜等，有时也可见于咽或喉黏膜下、隔及肝被膜、眼结膜、面部皮肤等。4.其他可见心肌纤维断裂。末梢动脉呈收缩状、管腔变小、内容空虚，这种现象多见千肺、肝、肾、脾等内脏的末梢动脉。上述所见是非特异的，可见千短时间急性死亡个体，也可见千暴力性死亡如窒息等案例。临床医生在受邀作为死者家属代表见证尸体检验时，应对这些改变有清醒认识，以免产生误导。


法医学 二、尸体检验 导致猝死的潜在性疾病大多有明显的病理形态学改变，但也有部分可能没有明显的病理形态学改变而表现为功能障碍，如抑制死、原发性心室颤动等，或对其死因尚有不同的认识，如婴儿猝死综合征、青壮年猝死综合征等。因此，需要更加仔细地检查和检测，如心脏传导系统检查、脑干检查、免疫组织化学检查以及离子检测分析等，包括钾、钠、镁、钙等离子的比值检测，以期能明确死因。鉴于猝死案例常缺乏临床资料，有必要作死后生化检验，留取血、尿、脑脊液、眼球玻璃体液以及器官组织等做糖、酶、激素、离子、酸碱度以及免疫学、病原学等检查。尤其是对千疑似猝死的案例一定要做好毒物排查等常规检验工作。 三、死因分析 死因分析的最终目的是分析各种原因在死亡过程中的主次位置、各自因果关系及其“参与度”等。根据猝死案例的法医学检查结果，死因分析意见大致有以下几种情况：1.尸体剖验所发现的内部器官器质性病变显著，足以说明猝死的原因，并可排除致命性暴力性损伤，包括外伤、机械性窒息、中毒等。如通过解剖发现死者生前有冠心病、心肌梗死并致心脏破裂或高血压脑内大出血等。


法医学 三、死因分析 2.某些疾病本身并不一定必然引起猝死，但其病变范围、程度较广泛而严重，在排除其他致死原因时仍可解释为猝死原因。如小儿间质性肺炎、重度慢性心瓣膜病等。3.解剖未发现致死性病变，病损表现较轻不足以确定死因，需结合症状确定死因。如癫病所致猝死，多发生在大发作时或其后，出现癫病发作相关的呼吸功能抑制、心律失常或脑功能抑制等，结合个体癫病病史，在排除暴力死亡和中毒死亡后可推断癫病发作引起猝死。4.病史和病变均不能说明死因者采用排除法，通过案情调查、现场勘验、尸体解剖、微生物学检验及毒物分析等，排除暴力死因，然后作出猝死“死因不明”的结论。5.许多疾病猝死的病理变化并没有特异性，即使有显著的病理改变，也不一定就是真正的死因。如个体虽然有严重的冠心病，但毒物分析却发现有钡化物中毒等。因此，猝死死因的法医学鉴定多数情况下仍采取排除法，在排除其他可能的死因后再作结论意见。6.猝死疾病与损伤并存，如猝死发生在饮酒及争吵、斗殴之后，尸体常存在不同程度的损伤；发生在医疗过程中或之后，对医疗因素及所用药物存有疑问等。因此，伤病关系、疾病与毒物与药物以94第六章猝死及中介因素对死亡发生作用，就需要更加专业的法医学死因分析。


法医学 （莫耀南）1.猝死的概念如何表述？第七章毒中 中毒是法医学实践中常见的一种死亡原因，临床医生也经常会遇到中毒的患者。鉴于中毒可以表现为疾病状态，正确地认识毒物和中毒，并对常见毒物所致的中毒有一定的了解，无论是对法医学工作者，还是对临床医生，都有着非常重要的作用。中毒案例屡见不鲜，群体性中毒案件也时有发生，尤其是一些智能化的犯罪，有时会采用隐匿式的投毒方式，如小剂量多次投毒或消化道外途径投毒，会增加鉴定的难度。同时，临床医生在接诊时，也需要对中毒患者进行鉴别，以提高诊疗水平和及时的发现投毒案件。 第一节概述一、毒物及中毒的概念 （一）毒物的概念毒物(poison)是指以较小剂扯进入机体后，导致机体组织细胞代谢、功能和（或）形态结构损害的化学物质。


法医学 第一节概述一、毒物及中毒的概念 自然界不存在绝对的毒物和绝对无毒的物质，两者的区别是剂量。因此，毒物和非毒物是相对的，二者的区别在于引起生物体损害所需的剂量大小。究竟剂量多大或多小才算毒物或非毒物，并无明确的界定，甚至有的物质在较高剂量时是毒物，在较低剂痲时是药物，如珅化物可以用来治疗白血病，部分蛇毒、箭毒等亦可作为药用。而许多药物，如阿托品、可待因等，过量时也能中毒；另外一般被视为无毒的物质，如大剂量摄入亦可发生中毒，如食盐，一次服用200~250g可导致电解质紊乱死亡。客观的评价某种化学物质的毒性，常常用动物实验计算出半数致死量(LDso)，即在实验动物群体中，能引起半数动物死亡的剂址。LD50的数值越小，则该化学物质的毒性越大。在法医实践中，考虑到不同物种对毒物的敏感性不同，LD50只能作为参考，而参考书或文献中所记载的对人的致死量，则更具有参考价值，因为这些数据多是根据中毒或中毒死亡的实例资料积累而来。（二）中毒的概念中毒(poisoning)是指生物体受到毒物作用引起功能性或器质性改变后出现的疾病状态。因中毒而导致的死亡则被称为中毒死(death from poisoning)。


法医学 第一节概述一、毒物及中毒的概念 由千中毒的后果为所谓的＂疾病状态”，有时容易与真正的疾病相混淆。在部分案例中，当犯罪分子采用小剂量、多次投毒，使得受害人逐渐出现某些症状，在医院和社会上造成受害人＂患病”的假象，经过一段时间后发生中毒死亡，如果法医工作者和临床医生不警惕这种中毒性疾病状态，势必遗漏这类犯罪。 二、毒物的分类 毒物可按毒理作用、化学性质进行分类。法医毒理学中，一般是按毒物的来源、用途、毒作用机制，采用混合分类法将毒物分为九类，包括：1.腐蚀性毒物如强酸、强碱等。 2.金屈毒物如珅化物、采和其他重金属盐类。 3.脑脊髓功能障碍性毒物如安眠药、酒精、甲醇、士的宁、致幻剂、兴奋剂、麻醉剂等。4.呼吸功能障碍性毒物如氮化物、一氧化碳、亚硝酸盐等。5.农药包括有机磷、有机氮（杀虫脉）、氛类衣药、氨基甲酸酷类、拟除虫菊酷类、有机采、有机氯等。6.杀鼠剂如磷化锌、敌鼠钠盐、氛乙酰胺、毒鼠强等。7.有毒植物如乌头、钩吻、夹竹桃、毒蘑菇等。


法医学 三、影响毒物毒作用的因素(-）毒物本身的因素 1.进入体内的毒物量毒物毒作用的强弱通常与其进入体内的剂量呈正相关，即剂量－效应关系。一般进入体内的毒物剂噩越大，毒物毒作用就越强，中毒症状也会越重。＂剂量”(dose)指的是毒物及其有毒代谢产物在作用部位的浓度或剂量，即所谓“内剂量”。由千内剂量有时不易测定，故一般都以毒物接触或给予的剂量（浓度）来表示，即所谓“外剂量”。”外剂量”和“内剂量”有时会存在一定差异，比如口服毒物后中毒者可能因呕吐而排出部分毒物，导致“内剂量”低于“外剂量”。2.毒物的理化特性理化特性可以影响毒物被机体吸收的量和速度，从而影响毒性作用的强弱和速度。毒物可有固态、液态和气态三种状态，由千肺泡膜面积较大，气态毒物通过呼吸道后，可以迅速弥散入血液循环中，因此气态毒物毒性作用发生快且强。采蒸气（气态）被吸入后，可迅速发生中毒或死亡，而金属采因不溶千胃肠液，口服后随粪便排出，一般不致中毒。液态毒物有水溶性和脂溶性之分，一般透过皮肤和黏膜被吸收入血，故其毒性作用发生较迅速且严重。固态毒物因溶解性不同，其毒性作用发生的快慢和强弱差异较大，溶解性愈高，则毒作用发生愈快愈显著。


法医学 三、影响毒物毒作用的因素(-）毒物本身的因素 3.毒物进入机体的途径毒物进入机体的途径不同，吸收的速度也不同，其顺序一般为：心血管内注射＞呼吸道吸入＞腹腔注射＞肌肉注射＞皮下注射＞口服＞直肠灌注。直接注入脑脊液的部分毒物，毒物作用发生极快。某些毒物，通过某种途径进入体内可以产生毒性作用，而换成另一种途径，则有可能无毒。如苦杏仁昔，静脉注射无毒，而口服后因胃酸作用产生氢氮酸而有毒；箭毒或蛇毒，经口服无毒，注射则有剧毒。4.毒物的相互作用两种或两种以上毒物同时或先后作用于机体，可以相互影响它们对机体的毒作用，这被称为毒物的相互作用。毒物的相互作用可以分为联合作用和桔抗作用。 (1)联合作用有4种情况 独立作用(independent effect)：指两种或两种以上的毒物同时或先后作用千机体，由千其各自毒作用的受体、部位、靶器官等不同，且所引起的生物学效应也不相互于扰，从而表现为各毒物的各自毒效应。


法医学 (1)联合作用有4种情况 相加作用(add山ve effect)：指两种毒物联合作用时的毒作用为各单项毒物毒性的总和。可简单理解为1+1=2的关系。这类毒物的化学结构多数比较近似，或属同系化学物，或毒作用相似，或均作用于同一器官、系统。如同时给予两种有机磷农药，它们对胆碱酷酶的抑制就呈相加作用。另外丙烯腊与乙腊、氖化氢与丙烯腊，大部分剌激呼吸道的刺激性气体，也常表现为相加作用。协同作用(synergistic effect)：指当同时接触两种有类似毒性效应的毒物时，其毒作用超过两者分别作用之和。可简单理解为1+1>2的关系。如同时接触四氯化碳和乙醇时，由千两者都是作用于肝脏的毒物，其对肝脏的损害远远超过两种毒物分别给予的总和。增毒作用(potentiat ion)：指一种化学物本身并无某种毒性效应，但当其与另一化学物同时给予时，可使另一化学物的毒性增强。可简单理解为l+O>l的关系。如异丙醇本身并无肝脏毒性效应，但若同时给予四氯化碳，就会使四氯化碳的肝脏毒性大大增强。


法医学 (1)联合作用有4种情况 (2)桔抗作用(antagonistic effect)：是指两种毒物作用于机体时，一种毒物干扰另一种毒物的毒性，使其毒性减弱，或者是两种毒物彼此干扰使对方的毒性作用减弱，所产生的毒性效应低于各个毒物单独毒性效应的总和。可简单地理解为1+1<2的关系。例如酸与碱、阿托品与吗啡、毛果芸香碱、有机磷，抑制与兴奋脑脊髓功能毒物之间等，都有明显的桔抗作用。在法医学实践中，联合（混合）中毒的案例时有发生，其意义在千进入体内单独一种毒物的剂量虽未达到中毒致死量，但两种有联合作用的毒物同时或先后进入体内时则能引起中毒或死亡，如乙醇本身既可以致入昏迷，又可以溶解多种毒物（尤其是安眠类药、麻醉剂），掩盖其他毒物的气味，并产生协同作用。5.毒物在环境中的相互作用毒物可以在环境中发生相互作用而发生毒性的改变。一般的毒物经过较长时间的存放，毒性会减低。如氖化物与空气中的二氧化碳结合，部分变为无毒的碳酸盐而毒性降低挥发性毒物因自然挥发而毒性变弱；酸雾与碱气发生中和作用。但有时毒性较低的毒物如甘采CHg2Cl2)可氧化成毒性大的升采(HgCl2)。


法医学 （二）机体的因素 1.年龄儿童和老入由千其生理特点，往往较青壮年易千中毒，且中毒程度和后果也相对较重。有时在低千中毒致死量或中毒致死血浓度的情况下发生中毒或死亡。也有例外的情况，如儿童对阿托品的耐受量较成人大。2.体重体重越大者所需中毒的毒物量越大。3.性别妇女在妊娠、哺乳或月经期时对毒物较敏感，反应也更强烈。4.健康状态有潜在性疾病的人机体代偿能力下降，尤其是心、肝、肾有疾病时，更容易发生中毒且后果严重。由千肝、肾常是毒物代谢和排泄的重要器官，如果上述器官存在疾病，则因毒物的代谢和排泄受阻，对毒物的耐受减低。5.营养状况营养不良饥饿、消瘦、过度肥胖等能降低对毒物毒作用的耐受性；营养良好、体质健壮者对毒物毒作用的耐受性相对较强。6.习惯性或耐受性长期使用同样的毒物，机体对该毒物的反应逐渐减弱，可以习惯或成瘾，并能耐受常人的中毒剂量，甚至超过致死剂量的毒物。如经常饮酒者，有时可一次饮入超过中毒致死量的酒精而不发生中毒或中毒死亡。长期吸食吗啡、海洛因、可卡因等毒品者，或经常服用巴比妥类者可对其产生习惯性或耐受性。一般来说，0.1~0.25g的吗啡可以致死，但对千成瘾者有时却能一次服lg以上。


法医学 （二）机体的因素 7.过敏性与习惯性相反，指有的入因为遗传因素或免疫反应的缘故，接受治疗量的药（毒）物后，出现与一般人有质的差异的中毒反应。过敏性分两种，一种是遗传因素所致过敏，称为特异质；一种是由千接触某种药物致敏后，再次用药所致的过敏，称为变态反应。对某种毒物过敏者，低千中毒量的该毒物进入机体内也能引起反应，甚至发生死亡。如青霉素过敏、蜂蜇伤后迅速死亡者，主要是过敏反应的结果。8.体内蓄积一些分解或排泄慢的毒（药）物可在体内蓄积，如对机体产生毒作用，尽管每次使用的量并不大，也可发生蓄积中毒而出现类似其急性中毒的表现，如洋地黄类药物。 四、急性、亚急性和漫性中毒 由千毒物的毒作用存在诸多影响因素，人们根据毒物进入机体后毒物作用的快慢，将中毒分为急性中毒亚急性中毒和慢性中毒，相应采集毒物分析用的检材也会有一定不同。


法医学 四、急性、亚急性和漫性中毒 1.急性中毒(acute po iso ning)一般指24小时内，生物机体一次或多次、摄入或接触毒物所致的中毒。在法医鉴定实践中所遇到的中毒案件，无论是自杀、他杀或意外灾害，绝大多数是急性中毒。急性中毒常因毒物一次大量进入机体而发生。其中毒死亡亦快，其死亡机制多为器官的急性功能障碍。, OTE2.慢性中毒(chronic poisoning)通常指少量多次接触或摄入毒物在3个月以上而导致的中毒，较常见的是职业中毒药物滥用（包括吸毒）和环境污染所致的中毒，而后两者正逐渐成为法医学鉴定的重要内容之一。慢性中毒死亡者常在慢性中毒的基础上发生急性中毒而死亡，亦可因器官长期受累而出现不同程度的病变和功能障碍导致残废，或继发疾病而死亡。3.亚急性中毒(subacute poisoning)指介于急性与慢性中毒之间的中毒。在法医工作实践中较少见，多为蓄积中毒，以意外多见。但要警惕有的犯罪分子采用小剂量多次投毒的方式，此时可表现为亚急性中毒。此类中毒症状一般较轻，但迁延时间较长，死亡发生也较慢。病程迁延的中毒也见于急性中毒抢救治疗不彻底，或急性中毒的转归。


法医学 四、急性、亚急性和漫性中毒 急性接触时容易被吸收的毒物，不仅会产生即时毒性效应，而且也可引起迟发性毒性效应。同样，慢性接触的每一次接触之后，都可能产生某些即时毒性效应，出现急性发作。 五、中毒的死亡方式 以往中毒方式主要有自杀、他杀、意外，随着我国法制的进展，又逐渐出现了药物滥用、环境和食品污染、医源性药物中毒等，以上中毒方式均会涉及法医学鉴定。1.自杀中毒是一种常见的自杀手段。常见的自杀中毒为口服，即便是有强烈腐蚀或刺激性的毒物，因此常在死者的口腔或胃肠内观察到腐蚀痕或嗅到毒物的特殊气味，并检出毒物。另外，自杀中毒者所用的毒物量常较大，同时使用几种毒物也较多见。自杀者选用的毒物多为易于获得的毒物，有的与其职业或生活环境有密切的关系。如农村以农药、杀鼠剂多见，城市则多为药品、家用杀虫剂和清洁剂、煤气等。慢性疾病（如恶性肿瘤、精神病、结核病）患者常一次大量服用治病用的药物。


法医学 五、中毒的死亡方式 2.他杀为避免被害者觉察，罪犯多选择无色、无味、无臭而毒性高的毒物。一般将毒物混在饮料、酒、食物或中药煎剂中，亦有同时投放几种毒物的。常见的是胃肠道投毒，也有部分胃肠外途径投毒者，如静脉、肌肉、体腔内注射，塞入阴道、肛门等，给以吸入有毒气体，甚至采用毒蛇咬伤致中毒的。他杀投毒多为一次给予较大剂量毒物致急性中毒，也有罪犯为了遮人耳目或伪装成疾病，采用小剂噩多次投毒致亚急性或慢性中毒的案例发生。3.意外常见千生产、生活性活动中，如有毒气体的泄漏和长期在密闭的空调汽车中因废气中毒等。有时因为情况不清楚而怀疑是被投毒，或者酿成多人中毒或群体性灾害性中毒事故。4.药物滥用指为了寻求欣快、陶醉感，超过治疗需要长期反复使用某种药物或化学品而成瘾的状况。滥用药物的种类包括：麻醉剂、中枢神经兴奋药、致幻剂、催眠镇静安定药、镇痛剂、酒精及麻醉剂的溶解剂、添加剂、替代药等。其中的麻醉剂（如阿片、吗啡、海洛因）、中枢神经兴奋药（如苯丙胺、甲基苯丙胺、可卡因）、致幻剂等均是世界各国明令禁止私自生产、贩卖和使用的毒品。因一次吸毒过量，或者长期吸毒继发多种疾病，或与吸毒有关的暴力性因素导致的死亡，常涉及法医学鉴定。


法医学 五、中毒的死亡方式 5.食品污染食品污染是突发性、群体性中毒的主要原因，以化学毒物和细菌或真菌污染最为常见。化学毒物污染食品主要有以下几种情况：＠水质污染造成食品污染，如有机采污染海水，造成食用有机采残留过高的鱼类而引起食用者慢性采中毒。＠食品生产加工过程掺假，如将工业酒精掺水与米酒或白酒混合后出售，致群体性甲醇中毒；或将三聚银胺加入牛奶中，造成食用牛奶和奶粉的幼儿出现尿结石和肾衰竭。＠农药残留过量，主要见千蔬菜和水果中剧毒有机磷农药的残留过量，如1605、3911,甲胺磷、乐果等。＠食品加工和存贮过程污染，如加工肉类时使用过量亚硝酸钠；面粉运输中污染有机磷农药3911；猪油存贮中污染三甲基氯化锡；黄芽白菜中污染甲胺磷农药；面粉加工过程污染磨面机的机油（磷酸三磷甲苯酪，TOCP)。＠食品烹钰过程污染，如误将氯化钡作为明矶炸油条；误将三氧化二i肌铅白等作为石眢点豆腐；误将防冻剂亚硝酸钠作为食盐调味；或误将氛硅酸钠用作馈头的“发面碱＂。


法医学 五、中毒的死亡方式 细菌和真菌污染常见于沙门菌、肉毒梭菌、葡萄球菌、副溶血性弧菌、酵米面黄杆菌、蜡样芽袍杆菌和曲霉菌属、青霉菌属、锄刀菌属等在粮食和食品加工和存贮过程中的污染。6.环境污染毒物可通过各种形式污染水源和空气，最常见的是工厂将废水、废渣等直接排入江河，污染水源，以及毒物埋藏处理不当由地下水渗入水源等。毒物污染空气主要有以下几种情况：＠工业生产中的废气排放，如异氮酸甲酷、二氧化硫、一氧化碳、氯气、硫化氢等；＠居室装修，主要为甲醒和苯系物；＠生产、运输、使用中化学物质意外泄涌，如异讯酸甲酷、一甲胺Cmonometbylamine)、一氧化碳、氯气、硫化氢、钮氢酸、氯化氢等。近年来，有毒有害的化学物质意外泄漏引起的急性群体性中毒事件有增多趋势。食品和环境污染导致的中毒多为突发性、群体性，视毒物种类和接触过程，急性、亚急性和慢性中毒均有可能。


法医学 第二节常见毒物中毒一、乙醇中毒 1.毒理作用及中毒症状乙醇主要作用于中枢神经系统。首先抑制大脑皮层功能，使皮质下中枢出现兴奋。表现为面色发红、兴奋、多言，意志力减弱，自制力部分丧失，易感情冲动和激惹，有时性欲冲动，易犯罪，有夸大的表现与盲目冒险的大胆行为，易发生交通事故。当乙醇的作用进一步加强时，大脑皮质下中枢、脊髓及小脑运动功能受到抑制，出现共济失调现象，表现为动作不协调，步态跳珊、重度口吃、语无伦次，此时可发生喷射性呕吐。此阶段部分记忆功能受到抑制，醉酒人员有时会出现事后无法回忆的“断片“现象。重度中毒时，脑干功能受到抑制，出现昏睡、呼吸表浅、面色苍白、皮肤湿冷、发组、体温在正常以下、昏迷、抽拣，可持续10多个小时，严重者可因呼吸衰竭而死亡。呼吸中枢麻痹是引起死亡的主要原因。乙醇也有扩张血管的作用，尤其是皮肤血管的扩张可以产生温热感。而乙醇中毒时，乙醇可麻痹体温调节中枢，使体温迅速下降，再加上乙醇扩张皮肤血管后，可使得体温由皮肤散失，故冬季千低温条件下易冻死。


法医学 第二节常见毒物中毒一、乙醇中毒 乙醇长期、过量作用千人体，可出现贫血、周围神经炎、，慢性胃炎、酒精性肝病和肝硬化、酒精中毒性痴呆等各种疾病。乙醇中毒剂量因人及其习惯不同而差异悬殊。一般乙醇中毒量为75~80g，致死量为250~500g,致死血浓度在400~500mg/dl。实际工作中，许多其他因素可影响乙醇对机体的作用。心脏病者乙醇的致死血浓度常较低；与其他呼吸抑制剂或麻醉剂（如一氧化碳、巴比妥类安眠药、非巴比妥类安眠药及吗啡等）联合应用时，乙醇的致死量亦有可能降低。2.尸检所见急性乙醇中毒死亡者，可见颜面潮红，眼险水肿，全身各器官充血、水肿及点、灶性出血。剖开体腔及胃时，能嗅到酒的特有气味。乙醇中毒者容易出现摔倒，引起高坠伤和摔跌伤，或坠入水中溺死；乙醇中毒后可发生呕吐及误吸，而发生窒息或并发支气管肺炎；也可见乙醇中毒后发生交通事故或打架斗殴，而死于相应损伤等；严重心脏病、肝炎、肝硬化、支气管肺炎及高血压病患者，易因饮酒中毒而死亡。慢性乙醇中毒者，可见酒精中毒性肝病，肝细胞脂肪变性、酒精透明小体(alco hol hyaline)形成，甚至酒精性肝硬化。


法医学 第二节常见毒物中毒一、乙醇中毒 测定血中乙醇浓度时，一般以周围静脉（股静脉或锁骨下静脉）血、心血、玻璃体液、尿液和内脏器官或组织为宜，必要时检测其中乙醇非氧化代谢产物CEtG、FAEEs、Ets)浓度；烧死尸体，接近体表部位可受热的作用，则应采取深部血（心血）；颅腔血肿内酒精浓度与受伤时的血浓度相近，亦可作为检材；体液以尿液最佳；大撮失血尸体，严重机械性损伤尸体（包括飞机事故、火车损伤等）及碎尸，收集睾丸、前列腺进行化验具有重要意义。3.法医学鉴定乙醇中毒的鉴定涉及活体鉴定、尸体鉴定、饮酒量与血乙醇浓度的推断、生前饮酒和死后产生乙醇的鉴别、死后再分布等等。(I)尸体鉴定的主要任务是判断是否乙醇中毒死亡。因急性乙醇中毒死亡尸检无特征性的改变，故重要的是乙醇的定性及定量检验。在判定死因时应考虑疾病、外伤、机体状态、联合中毒等因素，与疾病的关系，如原患高血压病、冠心病、肺心病等，乙醇中毒可成为死亡的诱因或辅助因素；与外伤的关系，如醉酒状态下遭受损伤，易发生外伤性休克及死亡；与机体的关系，如青年入多在服用大量酒精后急性中毒死亡，老年人则服少量亦可死亡；与其他因素的关系，如与其他毒物／药物联合使用，易中毒死亡。


法医学 第二节常见毒物中毒一、乙醇中毒 (2)生前饮酒和死后产生乙醇的鉴别。尸体由千微生物的作用，可产生一定量的乙醇，因而死后应及时取材和检测检材内乙醇含量。对千腐败尸体或检材，可通过检测乙醇非氧化代谢产物、乙醇／正丙醇浓度比值等方式，进行鉴别。(3)死后再分布的判断。若解剖时只取到心血，且心血中乙醇浓度远高千其致死浓度而胃内容中有较高浓度乙醇残留时，则应排除胃内乙醇死后弥散所致的死后再分布。 一三亡三—、每口口中每（一）概述1.毒品与吸毒的概念 2.常见毒品(1)阿片类如吗啡、海洛因、可待因、美沙酮等。(2)中枢神经兴奋剂：如可卡因、苯丙胺、甲基苯丙胺等。(3)大麻：如印度大麻、大麻醇等。


法医学 一三亡三—、每口口中每（一）概述1.毒品与吸毒的概念 (4)致幻剂：如二乙麦角酰胺(LSD)等，有人将大麻也列为致幻剂类。(5)毒品的替代药、添加剂和溶解剂：如盐酸二氢埃托啡。各国家和地区毒品流行种类不一样，大多数国家和地区，目前以吗啡（包括海洛因）、大麻、可卡因和苯丙胺类最多见。我国刑法规定的毒品，是指鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品。被滥用的主要毒品是阿片类和苯丙胺类，阿片类毒品以阿片、吗啡、海洛因为代表，苯丙胺类毒品以甲基苯丙胺、混合型苯丙胺类MDMA、MDEA为代表，其他毒品还有氯胺酮等。3.吸毒的方式吸毒的方式有口服、咀嚼和吮吸、吸入、皮下或肌肉注射及静脉注射。其中吸入可通过吸点燃的原材料（大麻）；或直接吸入如挥发性溶剂；或将固体药物加热使之升华为气体，然后吸入。口服苯丙胺类毒品较为多见。


法医学 一三亡三—、每口口中每（一）概述1.毒品与吸毒的概念 （二）阿片类中毒阿片(opium)，俗称“鸦片”，阿片的原生植物是罄粟，其带籽的朔果含一种浆液，干燥后形成的黑色裔状物即为阿片。阿片中含25种以上生物碱，总称阿片生物碱，主要分为菲类生物碱和苯基异唯啾生物碱2大类，前者主要代表为吗啡、可待因、蒂巴因，后者主要代表为器粟碱、那可汀、那碎因等。吗啡(morphine)是阿片中最主要、含量也最多的有效成分。故阿片中毒症状均与吗啡中毒相同。阿片类毒品主要以吗啡和可待因的量来衡量毒品的真伪，吗啡含量在1％以上就可以认为是阿片类毒品。海洛因(heroin)是乙酰化吗啡衍生物一二乙酰吗啡，俗称“白面”，为毒品之王。1.吗啡的毒理作用吗啡具有极强的麻醉作用，对中枢神经系统兼有兴奋和抑制的双重作用，且以抑制占优势。吗啡可刺激呕吐中枢。剌激动眼神经核，使瞳孔缩小。对脊髓兴奋作用，使脊髓反射增强。吗啡能减少胃肠道平滑肌蠕动并增加括约肌收缩而导致便秘；使周围血管扩张，并降低代谢，因而中毒者体温下降。呼吸中枢麻痹是中毒死亡的直接原因。


法医学 一三亡三—、每口口中每（一）概述1.毒品与吸毒的概念 2.吗啡的中毒症状急性吗啡中毒症状为中枢神经系统深度抑制，呼吸深度抑制、发组、呼吸慢而浅、脉搏微弱而不规则、血压下降、体温下降，以及四肢冰凉。瞳孔缩小至针尖大小是吗啡中毒的特征之一，终末期时瞳孔又常散大。3.吗啡中毒尸检所见急性吗啡中毒致死者，解剖无特殊所见，仅为一般窒息征象，不一定能见到瞳孔缩小。阿片中毒时，胃中有时可找见阿片残渣，闻到阿片臭味。慢性吗啡中毒（成瘾）死者身体消瘦、贫血。如使用毒品所采用方式为静脉注射，体表可见新旧不一的注射痕迹，多在左前臂、手背或肘窝。吸毒史较长者则采用双侧上肢静脉，甚至足背静脉注射，留下更多的针眼。可有静脉硬化，静脉炎伴血栓形成，皮肤溃疡或蜂窝织炎。肩脾、臀部、腿部甚至腹壁也可出现针眼、硬结、化脓或瘢痕。鼻吸毒品者可造成鼻中隔穿孔。吸毒的尸检工作中要注意严加防护，因为吸毒者是艾滋病或病毒性肝炎的高危人群。血液、尿液、胆汁不论进入途径如何都是最好的毒物化验检材，但要及时，一般48小时后则完全排泄。对于长期吸食者，可取毛发作为检材。


法医学 一三亡三—、每口口中每（一）概述1.毒品与吸毒的概念 4.法医学鉴定应注意吗啡中毒突出的表现，如昏睡、发组、瞳孔缩小如针尖，呼吸缓慢等，并注意与其他中枢抑制剂中毒及中枢神经疾病相鉴别。必须注意毒品来源、种类及吸毒史。吗啡、海洛因过量可因呼吸麻痹急速死亡，特别是初吸毒者或戒毒后复吸者。首次注射方式使用毒品者，有时也可因过敏反应而急骤死亡。现场调查十分重要，常能找到剩余毒品和吸毒所用工具，如注射器等。对吗啡进行定性、定量是非常重要的鉴定工作内容。吗啡的定量检验有时需要综合考虑，主要是吗啡的耐受性及毒品的死后再分布，有时取材时间不同，毒物检验的数值亦存在一定差异。海洛因进入体内很快代谢为吗啡，尿中只有极微量的海洛因原形，所以仍以检出吗啡作为依据。鉴定阿片中毒必须在体内检出吗啡及罄粟酸或罄粟素方可认定。 （三）苯丙胺类中毒 苯丙胺类药物系一类人工合成的非儿茶酚胺拟交感神经药，是苯丙胺及其衍生物的统称，具有较强的中枢兴奋作用。该类衍生物可分为兴奋型苯丙胺类、致幻型苯丙胺类、抑制食欲型苯丙胺类和混合型苯丙胺类。


法医学 （三）苯丙胺类中毒 苯丙胺较常见的衍生物有甲基苯丙胺(methamphetamine)，其盐酸盐作用较苯丙胺更强。甲基苯丙胺外观似水晶体，故俗称“冰毒”。近年来以“摇头丸”“K粉”“蓝精灵”或“忘我”等名称出现。急性中毒症状表现兴奋，精神、体力均显活跃，动作快而不准，焦虑、紧张、震颤、意识紊乱、眩晕。严重中毒者澹妄、恐慌、躁狂、幻觉、自伤及类偏执型精神分裂症。可有外周拟交感神经反应：心动过速，呼吸增强，血压升高，头痛，高热，颜面潮红，大汗淋漓。最后心律不齐，发生循环衰竭而死亡。急性苯丙胺类中毒死亡者无特殊病变，因此鉴定时强调调查毒品的来源，中毒症状、吸毒史及毒物分析。IOTE可卡因(cocaine)是古柯叶中的主要生物碱，又称古柯碱，化学名叫苯甲酰甲基芽子碱。纯可卡因是一种白色结晶，味苦，是一种强效中枢兴奋剂。1.毒理作用对中枢神经有刺激作用，开始作用千大脑皮层使之兴奋，产生一种欣快的精神状态，解除疲劳及饥饿，进而延及皮质下中枢，过度兴奋转为抑制，严重者发生精神忧郁及呼吸、心跳停止。


法医学 （三）苯丙胺类中毒 2.中毒症状中毒者在兴奋早期表现欣快，感到飘然欲仙、舒适、情绪舒畅、发笑。随后表现健谈、情绪不稳定、易激惹、恶心、呕吐、眩晕、冷汗、突发性头痛、细小肌肉抽插，特别是面部和手足。脉搏增快、室性早搏、血压升高，呼吸加快，加深。由千血管收缩皮肤苍白。有的出现假性幻觉或类偏执狂精神分裂症样”可卡因精神病”。兴奋期进展后，中毒者反射亢进，阵发性痉挛及强直性抽摇。血压和脉搏连续升高，可死千高血压引起的各种合并症。可卡因的直接心肌毒性作用也可以是引起死亡的因素。如中毒继续发展，则进入抑制期，中毒者肌肉松弛无力、昏迷、瞳孔散大、反射消失，室性纤颤、脉搏消失、循环、呼吸衰竭而死亡。滥用可卡因者体重减轻严重或营养不良。用药途径造成的危害与阿片类毒品基本相同。采用鼻吸用药时，可致慢性鼻炎或中隔穿孔。静脉注射可合并肝炎、心内膜炎，甚至艾滋病的发生。烟吸游离碱可引起呼吸系统炎症。如支气管炎、肺炎、咽炎等。长期使用大量可卡因有产生精神病的潜在危险，可卡因精神病表现为偏执狂。一种典型症状是有皮下蚁走感，奇痒难忍，造成严重抓伤甚至断肢致残。


法医学 （三）苯丙胺类中毒 3.尸检所见急性中毒死亡者尸检见窒息征象。因血管收缩可能出现心肌梗死。滥用者消瘦、营养不良，皮肤新的针痕，因挖抓皮肤所致抓痕和结痐。鼻黏膜损伤，甚至鼻中隔穿孔，合并有各种感染，或血管栓塞，异物肉芽肿形成以及折射晶体物质沉积。 毒化检材可加0.5％氛化钠防止其水解丢失。 4.法医学鉴定可卡因中毒的法医学鉴定，要注意毒品接触史。中毒症状反映中枢神经系统的强兴奋剂作用及对心脏的损害。急性中毒者可突然昏倒、苍白、冷汗、无脉，因心脏麻痹和心力衰竭而迅速死亡。尤其是对心血管疾病患者可致猝死。长期滥用可卡因者可产生耐受性和依赖性，主要为精神依赖。滥用者形体消瘦。一旦毒品中断，不择手段强迫性地去获得药物，易激惹，有暴力行为，造成严重社会后果。有发生精神病的危险。出现皮肤挖抓破烂结厢。鼻吸毒者造成鼻黏膜损伤，有流鼻血史，甚至鼻中隔穿孔。所以要根据不同的进入途径，注意有关病理变化和检材采取。（五）其他毒品中毒常见的有大麻、二乙麦角酰胺Clyserg i c acid diethylam ine, LSD)、氯胺酮、苯环己眽哫、曲马多、三嗤仑等。


法医学 毒化检材可加0.5％氛化钠防止其水解丢失。 大麻主要影响精神活动，较大剂量使人产生显著的清绪与行为反常，出现离奇的幻觉，类偏执狂等急性精神病反应，并可导致以残暴、离奇的手段杀人。可造成思维迟钝、混乱和思维崩溃以及时间、空间定向障碍，不能意识到危险动作的后果。尸检无特殊病理变化。法医学鉴定应注意调查有无吸食大麻烟或内服该类毒品史。出现古怪幻觉，情绪与行为反常是大麻中毒主要的特点。经毒物化验加以判定。 三、一氧化碳中毒 一氧化碳(carbon monoxide, CO)为无色、无臭、无刺激性气体。煤气、汽车排出的废气及火药、炸药爆炸气体内均含CO，浓度分别为6%~15%、7%、30%~60%。co中毒多见千意外事故，如生活性意外、火灾、生产性意外。以往国内北方冬季取暖时，发生co中毒较多，在部分地区甚至成为妇七第二位中毒的毒物。由千co无色、无臭、容易得到，常为自杀或他杀的工具。他杀后伪造现场成自杀或灾害事故假象时有发生。近年来，因违规安装煤气热水器而造成煤气外泄的中毒事故也不在少数。


法医学 三、一氧化碳中毒 1.毒理作用co经呼吸道侵入体内后，约90％的co与血红蛋白中的二价铁结合，生成碳氧血红蛋白(HbCO), HbCO无携氧能力，它既竞争性的替代氧合血红蛋白，又阻碍氧合血红蛋白中氧的解离和组织内二氧化碳的输出，最终导致组织缺氧和二氧化碳涨留，产生中毒症状。HbCO含量越高，机体缺氧越明显，中毒症状越严重。一般以血中HbCO含量作为判断中毒程度的依据：轻度中毒，HbCO在10%~20%；中度中毒，HbC0>30%；重度中毒，HbCO>SO%。2.中毒症状可按其发病速度分为闪电式、急性和慢性中毒三种。以闪电式和急性中毒多见。中毒者出现以脑为主的急性缺氧症状和体征。


法医学 三、一氧化碳中毒 闪电式中毒常因短时间内吸入较高浓度co所致，中毒者可突然昏倒，意识丧失，反射消失，在短时间内因呼吸中枢麻痹而死亡。急性中毒者常先有头部沉重感、前额发紧，继而出现剧烈头痛、眩晕、心悸、胸闷、恶心、呕吐、耳鸣、四肢无力及共济失调等症状，此时意识虽尚存在，但中毒者已无力离开险境自救，故在现场勘查时常可见中毒者向门窗方向爬行的姿势。如继续吸入一氧化碳，则很快出现嗜睡、麻木、意识模糊、大小便失禁、乃至昏迷。此时可见皮肤、黏膜呈樱桃红色，尤以面颊、前胸、大腿内侧明显，呼吸、脉搏加速、反射减弱或消失，甚至出现血压偏低、心律失常、抽摇或强直等情况。严重中毒者由于脑水肿而出现深度昏迷，此时可出现病理反射，肤色亦因末梢微循环不良而呈灰白或发组，最终因呼吸衰竭而死亡。


法医学 三、一氧化碳中毒 3.尸检所见中毒迅速死亡者，因血液中含大量HbCO使尸斑呈樱桃红色。各内部器官亦呈樱桃红色，特别是肌肉组织，这是因为肌肉中有一氧化碳肌红蛋白形成，尤以胸大肌樱桃红色更明显。心血呈樱桃红色，不凝固。各器官病变与一般窒息死亡者相同。如迁延数天后死亡，co已排出体外，尸斑即无上述特征。此时以中枢神经系统和心肌缺氧性病变最为严重。脑常在双侧苍白球形成对称性软化灶；大脑白质可见广泛脱髓鞘变性；重度中毒者常见局灶性心肌坏死，左心室乳头肌顶端容易发生坏死；肾小管上皮细胞和肝细胞变性或坏死；偶见多发性骨骼肌坏死后继发肌红蛋白尿，中毒者可因急性肾衰竭而死亡。长期昏迷患者可并发坠积性肺炎或褥疮。重度中毒者在躯干、面部及四肢等部位皮肤有红斑、水肿，甚至水疤和大疤形成。co可透过皮肤与浅表血管中血液的血红蛋白结合成HbCO。因此，最好采集心血或各内部器官中的血液作毒物化验。胸大肌亦是较好的检材。


法医学 三、一氧化碳中毒 4.法医学鉴定应注意现场勘查的重要性。尸斑、肌肉、内脏及血液呈樱桃红色，是一氧化碳中毒的重要征象，但应与氮化物中毒、溺死、冻死或冷藏尸体相鉴别。一氧化碳中毒者其脏器组织虽经甲醒水溶液（福尔马林）固定数周仍保持樱红色。血液中的HbCO含量测定是一氧化碳中毒鉴定的最有力证据。但应注意，迁延性中毒死者或死前曾接受输氧抢救者，HbCO测定可能浓度很低，甚至出现阴性结果。心血管疾病患者或有慢性肺疾患者对一氧化碳的耐受力降低，其致死HbCO浓度可低千健康人。另外，长期吸烟者，体内即可能存在一定量的HbCO。这时分析毒物化验结果时应注意的问题。常常有多人在同一现场，有人死亡，有人昏迷经抢救而存活的现象。还有部分中毒死亡者血中HbCO浓度很低的现象，应在排除其他死因的基础上做出鉴定。碳氧血红蛋白在尸体内可以保存相当长的时间，曾有从埋葬数月后的煤气中毒尸体内检出HbCO的报告。但是，腐败尸体的体腔液不适千作为测定HbCO的检材。


法医学 四、农药中毒 农药(pesticide)是一类农业生产上用于杀虫、防治病害、除草、杀鼠、杀菌以及促进或控制植物生长的化合物。~OTE农药按用途可分为杀虫剂、杀蜗剂、杀菌剂、除草剂、杀鼠剂及植物生长调节剂等。法医工作中最常见的是杀虫剂。杀虫剂中用量最大、使用范围最广、中毒人数最多的是有机磷农药。由千农药的广泛使用，容易获得，意外、自杀和他杀均很常见，使得其成为法医最常见的中毒尸检。(—)有机磷农药中毒常见的有机磷农药有剧毒类的甲拌磷(391l汃内吸磷(1059汃双硫磷(1605)等；高毒类的久效磷、甲胺磷、敌敌畏等；中毒类的乐果、美曲腊酷等和低毒类的杀虫畏、马拉硫磷(4049)等。有机磷衣药中毒在城镇以敌敌畏中毒为多见，农村则以甲胺磷、对硫磷等较多见。除常见用千服毒自杀外，也有用于投毒的案例，如将农药掺入食物、饮料或中药等，还有通过胃肠外途径投毒者，如静脉、肌肉、皮下、胸腔、心包腔内注射、吸入或塞入阴道等。意外中毒多为误服被农药污染的饮食，或使用时未加防护所致。


法医学 四、农药中毒 1.毒理作用及中毒症状有机磷可经消化道、呼吸道、皮肤、阴道和直肠等黏膜吸收。进入体内后主要抑制胆碱酷酶活性，使胆碱能神经突触间隙的化学递质乙酰胆碱蓄积，导致胆碱能神经持续兴奋，出现毒簟碱样症状（如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、流涎、流泪、出汗、呼吸困难、发组、瞳孔缩小等）、烟碱样症状（局部和全身肌肉的颤动、痉挛，到最后的肌无力或肌麻痹）和中枢神经系统症状（早期头痛、眩晕、躁动、澹语、共济失调、呼吸加快、血压升高、体温升高，晚期昏迷、惊厥、血压下降、大小便失禁），最后转入抑制和衰竭。


法医学 四、农药中毒 呼吸衰竭是有机磷急性中毒的主要死因。经口中毒大多于半小时内出现中毒症状，1~5小时内死亡；经呼吸道吸入中毒发生快，经皮肤吸收中毒发生较慢。在中毒后1~2周，部分患者可发生周围神经病，称为有机磷迟发性神经病(organophosphate induced delayed neu ropathy, OPIDN)。其发病机制主要是对神经病靶酷酶(neuropathy target esterase, NTE)的抑制。具有迟发性神经毒作用的有机磷衣药品种有：甲胺磷、丙氛磷、苯硫磷、马拉硫磷、乐果、氧化乐果、敌敌畏、美曲腊酷、保棉丰等。重症有机磷中毒病例有经治疗初步好转，而在第3~15天突然发生“电击式“死亡。这种迟发性突然死亡的案例，以乐果重症中毒较多见，也可见千对硫磷、内吸磷、敌敌畏、甲胺磷、马拉硫磷等。目前认为这是有机磷对心脏的毒性作用引起恶性心律失常所致。


法医学 四、农药中毒 急性有机磷中毒后2~4天，个别可在7天内，可突然出现肌无力，并累及肢体近端肌群和颈屈肌、呼吸肌等，严重者可因呼吸肌麻痹而死亡。由千其发病时间在急性中毒症状明显改善后、OPIDN发生之前，称之为中间综合征(in termedi ate syndrome, IMS)。2.尸检所见急性中毒死者可见尸斑显著，尸僵出现早而强，部分案例可见排肠肌和胧二头肌显著挛缩。瞳孔大多缩小，口鼻周围有白色泡沫，多可闻及有机磷的特殊气味。剖开腹腔及胃，可闻到有机磷的特殊气味，有机磷乳剂与胃内容物混合可呈白色乳状液，敌敌畏等有腐蚀性的有机磷可使胃底黏膜呈大片灰白色或灰褐色坏死及出血。严重者浆膜面亦可见灰色腐蚀性损害。肺水肿多较明显，致使气管及支气管腔内有多量白色泡沫状液体。


法医学 四、农药中毒 3.法医学鉴定如中毒者瞳孔缩小、大汗、肌束颤动、口吐白沫，而且死亡较快，应首先想到有机磷农药中毒的可能性。尸检时闻到有机磷特殊的气味，检查见瞳孔缩小、胧二头肌及胖肠肌等挛缩，具有明显的肺水肿及中毒性脑水肿等，对有机磷中毒的诊断具有参考价值。但有机磷中毒的鉴定仍有赖千毒物分析的结果。胃及胃内容、心血是常用的检材，经皮肤或注射方式中毒者，还应取局部皮肤。有机磷虽然容易降解，但有时埋葬数月甚至更久，开棺采样仍有检出的可能性。同时可关注ChE活性的变化悄况。（二）氨基甲酸酷类农药中毒氨基甲酸酷类杀虫剂主要有味喃丹、西维因、叶蝉散、速灭威和仲丁威等。氨基甲酸酷类和有机磷农药一样，是一种胆碱酕酶抑制剂。但氨基甲酸酷对胆碱酷酶的抑制是可逆的，抑制后的胆碱酷扭酶复能快，临床症状出现较快，持续的时间较短，如未死，恢复也快。氨基甲酸酷类中毒的尸检变化、临床表现与有机磷农药中毒死者的改变近似。如遇中毒症状类似有机磷农药，而呕吐物、胃内容物等又无特殊气味时，应考虑为氨基甲酸酷类衣药中毒，再结合案情调查和毒物分析结果可以做出鉴定。


法医学 五、氝化物中毒 钮化物(cyanide)是一类剧毒化合物，可分无机氝化物和有机视化物两大类。常见的为无机氪化物如氢氮酸、氖化钾、氮化钠。有机氧化物如腊类、氮酸酷类、异氖酸酷类等主要见于意外及生产事故。许多植物中含有氮昔，氖昔遇酸水解后可释放氢凯酸，引起中毒。氮昔含量较高的有杏、桃、李和批把等果实中的核仁、木躇、酸竹笋、高粱嫩叶等，其中以苦杏仁含量较高，饮食时若处理不当其内含的银旮可引起中毒。自杀或他杀是氮化物中毒死亡的常见原因。有少数利用氖化物通过胃肠外途径（肌肉注射、静脉注射等）投毒的，应引起注意和瞥惕。1.毒理作用氮化物可通过消化道、呼吸道和皮肤吸收。其毒性作用取决千在体内释放钡离子的速度和数量。氮离子可抑制体内40余种酶，其中以细胞色素氧化酶最为敏感，主要通过阻断细胞色素氧化酶在生物氧化过程中的电子传递，使组织细胞不能利用氧而造成内窒息。由千中枢神经系统对缺氧最敏感，故脑组织最先受损。中枢性呼吸衰竭是俅化物中毒最常见的致死原因。


法医学 五、氝化物中毒 2.中毒症状当口服大量或吸入高浓度氧化物时，可在4~6秒钟内突然昏倒、呼吸困难、强直性痉挛，经2~3分钟后呼吸心跳停止，呈“闪电式“死亡。如剂量较小，则病程较长，可经过一段时间后(10~30分钟）死亡。其间可有眼、咽喉及呼吸道黏膜刺激症状，呼吸困难、眼球突出、强直性惊厥等表现，最终死千呼吸麻痹。 六、杀鼠剂中毒 杀鼠剂种类繁多，常见的有磷化锌、磷化铝、氯乙酰胺、敌鼠、毒鼠强、敌鼠钠盐等。我国已禁止使用的毒性极强的药品（如毒鼠强、氯乙酰胺）作为杀鼠剂主要成分投放市场，但此类毒物所致的中毒和死亡的事件仍时有发生。（一）氮乙酰胺中毒娠乙酰胺Cfluoroacetamide)又名敌岈胺或1081。因其毒性剧烈，可引起二次中毒，已被禁止生产和使用。氯乙酰胺外形与碱面、食糖或食盐相似，所以易被误食中毒或用以投毒。人吃了氝乙酰胺毒死的禽畜很容易发生二次中毒甚至死亡。二次中毒是娠乙酰胺中毒的一个特点，常可导致群体性中毒及死亡。


法医学 六、杀鼠剂中毒 氯乙酰胺小量多次投毒致死时，其中毒病程较长，临床易误诊为“非特异性脑炎＂，造成疾病致死的假象。应引起注意和警惕。1.毒理作用娠乙酰胺经胃酸作用水解脱氨生成氛乙酸，瓶乙酸在细胞线粒体内形成娠乙酰辅酶A，再形成娠拧檬酸，氛拧檬酸能取代拧檬酸，并与乌头酸酶牢固结合而使酶失活，阻断三狻酸循环中拧檬酸的氧化。使拧檬酸在组织中大量积聚，从而引起机体代谢障碍，由于娠拧檬酸与乌头酸酶的结合是不可逆的，故称这一过程为“致死合成“Ciethal synthesis)。颌乙酰胺及其含颌代谢产物氛乙酸、氯拧檬酸能直接刺激神经系统，并对心肌细胞本身产生明显损害。痉挛被认为是娠拧檬酸直接刺激或作用千中枢神经系统的结果。2.中毒症状狱乙酰胺中毒时神经、循环、呼吸和消化系统均有症状表现，以神经系统症状突出者称神经型；以心血管系统症状突出者称心脏型。抽播是神经型的典型症状。重症中毒者表现为反复发作的强直性痉挛，呼吸衰竭或窒息是致死的主要原因。心脏型则表现为各种心律失常，严重的心肌损害可致心室颤动。尸检见窒息征象明显，胃肠道出血性炎症。


法医学 六、杀鼠剂中毒 3.法医学鉴定遇中毒症状为抽描的应考虑氛乙酰胺中毒，毒物化验除检验内部器官及体液中的氛乙酰胺外，还可检验氛乙酸等代谢产物。血、，尿中含娠量显著增高，肾等器官中拧檬酸过高，可作为鉴定依据。氛乙酰胺化学性质较稳定，有从腐败肉泥中检出的案例报告。 （二）毒鼠强中毒 毒鼠强Ctetramine)，化学名四次甲基二砚四胺，又称为“鼠没命”“四二四＂、特效灭鼠灵，其灭鼠效果好，曾被广泛用千灭鼠。但其毒性大，属剧毒急性杀鼠剂。无较好的解毒剂，又易引起二次中毒，已禁止使用。毒鼠强是中枢神经系统抑制性神经递质Y－氨基丁酸(GABA)的桔抗剂，中毒后患者很快出现癫病样阵发性抽描，属惊厥型毒剂。中毒特征性的症状为强直性、阵发性抽插，类似癫病发作。死亡急速者，尸检时除一般急性死亡常见的尸体征象，无显著病理变化。凡在进食后很快有癫病样抽摇反复发作者，均应想到毒鼠强中毒的可能性。但需注意与其他痉挛性毒物中毒相鉴别。毒鼠强的化学性质较稳定，腐败尸体及福尔马林固定后的器官也可供毒物分析用。


法医学 （三）敌鼠钠盐中毒 敌鼠(diphacin)是一种抗凝血性高效杀鼠剂。常用其钠盐，称为敌鼠钠盐。敌鼠钠盐杀鼠作用强，具有用量少、效果好的优点。对人和家畜毒性较低，即使发生中毒，有较理想的解毒药维生素K进行解救。但对狗和猫毒性较大，并能发生二次中毒。与敌鼠类似的抗凝血杀鼠剂，还有杀鼠酮、杀鼠灵（又名华法灵，warfarin)等。人、畜误食为较常见中毒原因，自杀不多见，投毒杀人案例时有发生。由千敌鼠钠盐中毒易被误诊为血小板减少性紫搬或急性肾炎，且其出现症状时间较长，具有很强的隐蔽性，因而往往被罪犯用作他杀手段。1.毒理作用敌鼠的结构与维生素K相似，有竞争性抑制维生素K的作用，干扰疑血酶原及凝血因子的合成，导致凝血机能减退，使出血时间延长。2.中毒症状敌鼠钠盐中毒的潜伏期较长，发病缓慢，一般千口服后3~4天，长者19天才出现中毒症状。突出的中毒症状是出血倾向，如呕血、便血、齿踉出血、鼻出血、血尿、妇女阴部流血、全身皮肤及黏膜出现紫瘢。3.尸检所见可见全身皮下、肌肉广泛性青紫色片块状出血，颅腔、胸腔、心包腔及腹腔积血（不凝固），各部位浆膜及黏膜可见片块状出血。各器官小灶性出血。


法医学 （三）敌鼠钠盐中毒 4.法医学鉴定对全身性紫瘢样出血的中毒者应高度怀疑是否为敌鼠钠盐中毒，对临床上诊断为出血性疾病、肺结核咯血、弥散性血管内凝血或肾盂肾炎、肾肿瘤者，须注意加以鉴别。 七、碑化物中毒 眒(arsenic)，俗称砒。无机珅化合物中毒以三氧化二珅（As203, arsen ic trioxide,又名白珅或白砒）最多见。珅是一种传统毒物，常被用千投毒他杀，采用小剂量多次进行投毒时，易被误诊为其他疾病；碑化物中毒也可见于日常生活性意外，如误当作碱面或石裔来制作食品，也有用其配成栓剂治疗阴道滴虫病引起中毒的病例。1.毒理作用碑与体内蛋白质和多种氨基酸具有很强的亲和力，并能与多种酶蛋白分子上的硫基或胫基结合，使酶失去活性，导致细胞内生物氧化过程发生障碍；碑亦可直接作用千神经系统，麻痹延髓的血管舒缩中枢。 2.中毒症状根据发病方式和病程可分为4型。 (1)急性麻痹型：特点是出现严重循环衰竭，伴昏迷或半昏迷状态，偶有抽描。患者常在数小时内急性死亡。尸检时常无特殊病变。


法医学 2.中毒症状根据发病方式和病程可分为4型。 (2)急性胃肠型：此类型最常见，服毒后迅速发生呕吐、腹泻、有时腹泻频繁，伴有腹部痉挛性疼痛。呕吐物呈米汤样，临床表现甚似霍乱，容易发生混淆。患者可千数小时至数天内死亡。尸检可见消化系统的充血、水肿，有时在胃黏膜皱襞之间夹有As203粉末。肠腔内可含大量米汤样内容物。因碑从胃肠黏膜排泄，经皮肤等胃肠外途径中毒的病例也可见该型表现。(3)亚急性型：见千小量多次摄入珅化物，或一次大量摄入体内但未立即死亡。病程迁延时，临床表现以肝、肾损害为突出，易误诊为暴发性肝炎。病程可持续数周至数月。(4)慢性型：多由于碑化物少量多次进入体内所致，病程可达数年。有的则由急性中毒后逐渐发展而来。中毒症状有的表现为周围神经炎症状。有的表现为慢性胃肠炎。有的皮肤角质增生或色素沉着，严重者色素沉着遍及胸腹及背部，使皮肤呈古铜色。指甲往往出现1~2mm宽的白色横纹，逐渐向指甲远端移行。临床易误诊为原发性肾上腺皮质功能减退。


法医学 2.中毒症状根据发病方式和病程可分为4型。 3.尸检所见急性珅化物中毒尸检一般没有特殊病变。亚急性和慢性型的尸检可见：(1)消化系统：亚急性时消化道黏膜呈炎症改变。可出现急性或亚急性肝坏死。(2)皮肤黏膜：慢性珅中毒者可见皮肤色素沉着。在掌距、手背、足背及躯干等处可见角质增生。 表现不一，呈点状、抚状突起、鸡眼状或皮角样。 4.法医学鉴定碑的接触史、典型的临床表现（如呕吐、腹泻、米汤样大便、腹痛或皮肤角质增生、周围神经炎等）和毒物分析结果。慢性眒中毒者毒物检出址可很小，不能因此而排除碑中毒，结合生前症状特点、案情调查及尸体变化，仍可作出珅中毒的结论。因无机珅化合物有防腐作用，且不易分解破坏，故己埋葬甚至高度腐败、骨化的尸体中仍可检出珅，此时须取尸体周围的土壤和棺木同时做珅对照检测。慢性神中毒也可采取毛发、指（趾）甲、皮肤和骨骼供化验。


法医学 八、催眠、镇静类药物中毒 有巴比妥类和非巴比妥类药物，非巴比妥类催眠镇静安定药包括强安定药和弱安定药两类。前者为抗精神病药，吩嗟喉类为首选药物；后者为抗焦虑性镇静药，减轻焦虑、紧张及激动不安，有抗惊厥作用，常用的有地西洋（安定）、氯氮革（利眠宁汃甲丙氨酷（眠尔通）、格鲁米特（导眠能）、甲嗤酮（安眠酮）等。催眠镇静药通过作用千中枢神经系统的不同部位和环节，出现抑制效应。巴比妥类药物与乙醇、吗啡或非巴比妥类催眠镇静剂均有协同作用。如乙醇可增加巴比妥类药物的吸收速率，又可阻碍其在肝内的代谢而延长巴比妥类的作用，引起重度中毒甚至死亡。1.毒理作用急性中毒者出现神经系统、循环系统、呼吸系统受抑制的表现，如嗜睡、共济失调、神志不清，体温下降、呼吸变慢，发组、肢体软弱、皮肤湿冷，尿谛留、瞳孔大多散大，反射消失，皮肤上可出现瘛疹，多在手臂及足跟部。迁延时间稍长者，死千循环衰竭或肺炎合并症。氯丙喉中毒者瞳孔明显缩小。


法医学 八、催眠、镇静类药物中毒 2.尸检所见可见一般窒息征象，如中毒后死亡较快，胃内可发现残存未溶解的白色粉末或药片，胃黏膜可发生糜烂或出血。迁延数天后死亡的病例，常并发坠积性肺炎，大脑半球苍白球可有对称性坏死灶。3.法医学鉴定强调进行定屈分析，以确定是否达到致死血浓度，如量不高，应注意有无与其他镇静安定药物并用或同时饮酒；同时应作全面尸检排除其他疾病。精神病用氯丙嗟或其他吩嗟唉类药物者，可出现一种所谓吩嗟啖猝死综合征(phenothiazine sudden death syndrome)，其机制被认为是低血压危象时痉挛发作所致窒息、心室颤动或心血管衰竭。氯丙唉中毒者应注意有无心血管疾病、癫病病史，因为氯丙嗦中毒可诱发冠心病猝死或癫病病发作，并注意有无精神病服药史。 九、其他毒物中毒 （一）有毒动、植物中毒有毒动、植物分布广泛、种类繁多，因其中毒和死亡的案例时有发生。某些地区有毒动、植物中毒案件仅少千农药、杀鼠剂和催眠镇静安定药。中毒以意外最常见，包括医源性和生活性意外，也有用有毒动、植物自杀的案例，而他杀投毒者较少见。


法医学 九、其他毒物中毒 有毒动、植物的毒性成分及其毒理作用均十分复杂，往往一种有毒动、植物有多种毒性成分，且有少数有毒动、植物的有毒成分尚不清楚；对机体的毒理作用部位靶器官、靶组织尚不肯定；许多有毒动、植物中毒缺乏特异性病理形态学改变，无特异性的检验方法。因此，在有毒动、植物中毒的法医学鉴定中应注意认识中毒症状、系统尸检、比对检验或动物模拟实验、有毒动、植物的地区性分布等问题。我国常见有毒动、植物有：乌头、雷公藤、钩吻、夹竹桃、毒簟、栝楼、有毒鱼类、蛇毒、斑婺、毒蜂等。1.乌头属中毒乌头因产地不同其名各异，较重要的有：川乌头、草乌头、雪上一支嵩等。是最常见的有毒植物。(1)毒理作用：乌头碱是其主要毒性成分，吸收后主要作用千神经系统和心肌。可使中枢神经系统和周围神经系统先兴奋后抑制，同时对心肌有直接剌激作用。重度中毒者因延髓的呼吸和血管运动中枢麻痹，导致呼吸抑制，血压下降，最后死于呼吸循环衰竭。生川乌3~5g，生草乌3~4g，雪上一枝嵩0.5~2g即可使人中毒死亡。


法医学 九、其他毒物中毒 (2)中毒症状：口服后最先出现口唇、舌、咽喉及口腔刺麻感，继而全身和手足皮肤发麻，有特异的刺痛及蚁走感，尤以指尖为著，可持续1~2小时之久。继而发展到颜面肌和四肢疼痛性痉挛以及难以忍受的冷感。恶心、呕吐、腹痛、腹泻、流涎等。而后出现呼吸困难、心慌、气促，脉搏最初迅速，继则变慢，血压下降、心律不齐。心电图显示频发多源性过早搏动、室性心动过速、窦性心动过缓和房室传导阻滞等改变。严重者可有阵发性抽揣、呼吸浅慢、昏迷，有的出现急性心源性脑缺血综合征而突然死亡。中毒发生后，快者1~2小时，慢者8~11小时可死亡。死者尸检常规病理检查常无特殊所见。乌头碱中毒的毒物化验检材以尿液及涎液为最佳，如果胃内有存留的乌头块根碎片应仔细收集，不仅可用以检验乌头碱，还可根据其植物组织学特征与可疑植物样品对照，进行生药学及品种鉴定，所以最好同时附送原植物标本。由于乌头碱很易因组织腐败而被破坏，故当怀疑乌头中毒时，采取的检材应迅速低温保存或加入无水酒精以防腐败破坏，同时送检所用乙醇，以资对照检验。检验应尽速实施。研究证明，检材中的乌头碱在低温环境中分解慢，乙醇中次之，福尔马林中则分解较快。


法医学 九、其他毒物中毒 (3)法医学鉴定：乌头属植物中毒具有较明显的地区性，多属意外中毒，但自杀、他杀中毒的也不少。必须有所警惕。乌头碱中毒有典型的口舌四肢持续发麻症状。流涎、胃烧灼感有一定意义。心慌、心律失常、脉弱等心脏症状也较突出。由千常规尸检常无特殊发现，加之乌头碱易因腐败或在碱性溶液中提取时遭到分解破坏，如果化验结果阴性时，不要轻易否定乌头属中毒。2.毒簟中毒煦类又称蘑菇，毒盟是指食后可引起中毒的簟类，我国已知80多种，其中剧毒约10种。毒覃的有毒成分十分复杂，目前对毒簟毒素尚未完全研究清楚。由千毒煦种类繁多，科属不同，毒素及毒性差异很大，中毒反应也不相同。因此，一般中毒症状大体可将毒煦中毒分为4种类型：(1)肝、肾损害型：胃肠炎症状，很快出现肝、肾、脑、心等器官损害表现，其中以肝损害最严重，可出现肝大、黄疽，严重者可出现中毒性肝坏死，多数尸检案例肝体积显著缩小，呈急性黄色或红色肝萎缩。此型最常见，死亡率高达90%，多死于肝性脑病（肝昏迷）。


法医学 九、其他毒物中毒 (2)神经精神型：主要表现为副交感神经兴奋症状。重症患者出现澹妄、精神错乱、狂笑、动作不稳、幻视、幻听、甚至行凶杀人或自杀；部分患者尚有迫害妄想，类似精神分裂症。(3)胃肠炎型：主要症状为剧烈腹泻，水样便，阵发性腹痛，以上腹部和跻部疼痛为主。经过适当对症处理可以迅速恢复，死亡率低。(4)溶血型：中毒3~4天后出现溶血性黄疽、肝脾肿大，少数患者出现血红蛋白尿，重者可死千休克或继发的尿毒症。毒物化验应从现场尽可能将吃剩或未吃的毒戴和野外采集同种毒盟的标本进行品种鉴定，并做毒簟毒素的毒物分析或动物毒性试验。毒簟中毒常发生千夏秋季，且多为群体性中毒，但有时可散发，或因个体差异进食量的多少不同，共同进食者不一定均发病。因中毒死者多为肝肾损害型，因此尸检见肝中毒性坏死有一定的诊断意义，但应与暴发性重症肝炎及其他能致肝坏死的毒物鉴别。


法医学 九、其他毒物中毒 3.蛇毒中毒我国蛇类有约220种，毒蛇67种。其中对人体危害最大的10种为：眼镜蛇、眼镜王蛇、银环蛇、金环蛇、蛙蛇、竣蛇、尖吻竣、竹叶青、烙铁头、海蛇。它们数量多、分布广。意外被毒蛇咬伤是引起中毒的常见原因。药用而发生意外的也有报告，我国南方有用银环蛇咬人而中毒死的他杀案例，应引起注意。用蛇毒自杀中毒致死的亦有报导。(1)毒理作用：蛇毒需经过破损的皮肤或黏膜进入人体，沿淋巴及血液循环扩散至全身才具有毒作用，不同的毒蛇所含的蛇毒成分不同，所产生的毒理作用也有所差异。主要作用千神经系统的称神经毒，使中枢神经特别是延脑呼吸中枢麻痹，阻断神经肌肉间的传导；主要作用千心脏血液循环系统的称血循毒，可抑制心功能，出血、溶血等。神经毒的毒性最强，如银环蛇、金环蛇的蛇毒主要含神经毒；蛙蛇和尖吻蛂的蛇毒主要含血循毒；眼镜蛇、眼镜王蛇、竹叶青和蛂蛇的蛇毒是混合毒，既含神经毒，也含血循毒，其中眼镜蛇毒以神经毒为主，而竹叶青和嫂蛇则以血循毒为主。


法医学 九、其他毒物中毒 (2)中毒症状：主要含神经毒的毒蛇咬伤局部可出现麻木感、轻度红肿，麻木感向心性扩散，严重时可致肢体瘫痪。含血循毒为主的毒蛇咬伤时，局部出现明显的红肿疼痛、组织坏死，变紫黑色，并迅速向近心端蔓延。神经毒类毒蛇中毒者全身症状表现为头痛、眩晕、流涎、恶心、腹痛、胸闷、气促、眼脸下垂、视力模糊、复视、幻视、听、嗅、味等感觉异常或消失，声音嘶哑、舌麻痹，以致言语不清、吞咽困难、牙关紧闭、共济失调或全身瘫痪等中毒症状。重者可发生昏迷或休克，经数小时或数日，因呼吸麻痹和循环衰竭而死亡。含血循毒蛇类，中毒全身症状表现为畏寒、发热、恶心、呕吐、全身肌肉酸痛、心悸、胸闷、烦躁不安、澹妄、全身多发性出血、便血、尿血、黄疽、贫血、血压下降、休克等。重者可在咬伤后数小时发生心、肾衰竭或中毒性休克。溶血性蛇毒（如海蛇蛇毒）可引起横纹肌麻痹症状，出现肌红蛋白尿，可引起急性肾小管坏死致急性肾衰竭死亡。


法医学 九、其他毒物中毒 (3)尸检所见：毒蛇咬伤病理变化可因毒蛇种类不同而异。咬伤局部皮肤有一对较深而粗的毒蛇牙痕。蛇的种类与大小不同，毒牙的印痕间距与深度不同。咬伤局部可高度肿胀，呈污紫黑色，有水瘛形成及表皮脱落。切开肿胀组织有多量淡红色水肿液渗出，肌肉失去正常光泽，变为污灰、暗红甚至紫黑色，皮下出血明显。神经毒性毒蛇咬伤局部可仅见牙痕而无其他明显改变。金、银环蛇蛇毒或眼镜蛇毒可引起广泛性神经细胞变性及坏死。心外膜及心内膜下有斑点状或广泛性出血。海蛇蛇毒对横纹肌有选择性损害作用。主要病变为横纹肌坏死。


法医学 九、其他毒物中毒 (4)法医学鉴定：毒蛇咬伤中毒以南方、夏秋季节多见，绝大多数为意外。法医工作中值得注意和替惕的是用毒蛇咬伤他杀的案例，案犯常选用含神经毒的毒蛇（如银环蛇），其局部咬伤牙痕小，无渗液，不易被发现，有时仅有麻、痒的感觉。中毒者表现为神经系统的症状，中毒严重时，短时间内可死亡。怀疑毒蛇咬伤中毒死时，尸检中需仔细检查，寻找体表毒蛇牙痕。一般来说，无毒蛇为匹行细小而均匀的牙痕，而毒蛇则大多留有两个大而深的牙痕。现场勘查有时可发现盛装过毒蛇的器具内有毒蛇的鳞片或唾液痕。毒蛇毒素的检测尚十分困难，近年有报告可用免疫学方法检测部分蛇毒。4.斑鳖中毒斑婺又名斑猫、斑蚝、鸡公虫、盘婺虫。我国常见为南方大斑婺和小斑婺二种。斑婺含斑婺素，为主要毒性物质。斑婺素对皮肤、黏膜及胃肠道均有较强的刺激作用。可引起皮肤红斑、水痀、甚至坏死。口服后可引起急性胃肠炎而腹痛、呕吐甚至发生休克。重症病例死千周围循环衰竭。中毒迁延病例，发生中毒性肾病，可死千急性肾衰竭。一次口服斑婺虫体0.6~lg可中毒死亡。


法医学 九、其他毒物中毒 胃肠道损害及中毒性肾病改变是尸检的主要改变。膀胱内有血性尿液，呈出血性膀胱炎。有的病例还可见轻度中毒性肝病，脾、淋巴结等淋巴细胞有不同程度的坏死，细胞数目减少及脑水肿等。斑婺中毒以用其堕胎最常见，其次是听信偏方用以治病而过量。中毒病程迁延者出现肾脏损害，结合死者企图堕胎，并能获得使用斑婺的案情，应想到斑婺中毒的可能，最终鉴定结论则有赖千毒物分析检出斑婺素。 （二）腐蚀性毒物中毒 腐蚀性毒物包括强酸、强碱、盐类、腐蚀性气体及腐蚀性有机化合物。法医工作中较常见的主要为强酸、强碱及腐蚀性气体。腐蚀性毒物的特点主要是在所接触的机体局部造成腐蚀性损害，导致相应的病变。1.腐蚀性酸类中毒腐蚀性酸类主要包括：硫酸、盐酸、硝酸，它们都以其所含的氢离子对机体发挥刺激和腐蚀作用。用强酸自杀者少见。因其强烈的腐蚀作用，用千他杀的也罕见。常见用强酸毁容的案例，它主要涉及临床法医的活体鉴定内容。偶有用强酸对碎尸进行销尸灭迹的。意外中毒主要见千工业生产、运输等。


法医学 （二）腐蚀性毒物中毒 (1)中毒症状：口服后消化道立即发生剧烈疼痛，似烧灼或刀割样，伴强烈呕吐。硫酸中毒常引起胃腐蚀性穿孔，致弥漫性腹膜炎，出现疼痛性休克。硝酸中毒者因胃内有大量气体产生，常致腹胀、嗳气。强酸中毒后，其意识一般常清醒直至临终，因此死者常很痛苦。浓硫酸、盐酸、硝酸的酸雾可由呼吸道吸入，此时常在呼吸道内造成腐蚀损害，出现胸痛、胸闷、刺激性咳嗽等症状，由千由呼吸道进入血液的速度快，其中毒后产生全身症状较快较重。


法医学 （二）腐蚀性毒物中毒 (2)尸检所见：尸检变化主要在接触毒物的局部出现腐蚀斑痕。腐蚀斑痕颜色一般盐酸为灰白色；硫酸呈黑色；而浓硝酸常为黄色。尸体内部的改变主要在消化道，如食道、胃肠等部位出现腐蚀所致的凝固性坏死。硫酸因其强烈的腐蚀及渗透作用，常导致胃穿孔，致邻近器官、组织腐蚀，使得肝、脾、横结肠、网膜组织等因腐蚀和热作用，而质地变脆，颜色变灰白或黑色，如同煮熟般改变。腹腔内也可因胃内容物及硫酸的刺激和腐蚀作用，出现急性化学性腹膜炎的改变。硝酸和盐酸一般不易致胃穿孔，胃壁可以因收缩而变厚。吸入强酸酸雾中毒死亡者，在咽喉、气管、支气管上出现相应的腐蚀性改变，引起肺水肿。吸入氮氧化物（主要为N02)时，N02到深部呼吸道后，缓慢溶千含液体的肺泡，形成硝酸及亚硝酸，对肺组织造成剧烈刺激和腐蚀，导致严重肺水肿。


法医学 （二）腐蚀性毒物中毒 (3)法医学鉴定：要注意对腐蚀斑痕的识别。遇死者口周，尤其是口角有流注状斑痕时，应警惕是否强酸中毒。可用pH试纸测试腐蚀区，腐蚀斑痕的颜色则可以帮助进一步分析是何种强酸。对于黄色的斑痕，要注意与碳剂和胆汁的污染相区别。虽然强酸中毒多为意外或自杀，但对千法医来说，要注意对采用注射强酸杀人案件的识别，尸检中对隐蔽部位进行仔细观察，如背部的脊柱区，婴儿的因门等部位。2.腐蚀性碱类中毒腐蚀性碱类主要包括：氢氧化钠、氢氧化钾、氨及氢氧化按，它们主要以其所含的氢氧离子对机体发挥刺激和腐蚀作用。用强碱自杀、他杀的现在很少见。意外中毒则主要见千小儿误服及工业生产、运输过程中等。强碱的中毒症状同强酸中毒类似，主要为消化道和局部腐蚀刺激征。胃、十二指肠可发生穿孔引起弥漫性腹膜炎。出现混浊的强碱性尿液，有的出现蛋白尿、血尿、少尿，甚至发生急性肾衰竭。呕吐物可以吸入呼吸道，引起喉头水肿；在氨气中毒时，除消化道的症状外，主要表现为呼吸困难。另外，高浓度的氨或氨气，有时可致碱性化学烧伤、出血性液化性坏死，并可通过三叉神经末梢的反射作用引起心跳、呼吸骤停。


法医学 （二）腐蚀性毒物中毒 强碱中毒局部腐蚀痕的特点表现为：肿胀、柔软、滑腻感。氨水中毒时主要出现在口唇周围的皮肤、齿娠、舌头、食管、胃及因溅洒接触的部位。 强碱中毒的法医学鉴定主要是与强酸中毒鉴别。（三）食物中毒 食物中毒(food poisoning)从广义上讲，指进食被致病性细菌及其毒素、真菌毒素、化学毒物所污染的食品，或因误食含有自然毒素的食物，所引起的急性中毒性疾病。食物中毒按致病物质不同可分为5类：＠细菌性食物中毒；＠真菌性食物中毒；＠化学性食物中毒；＠有毒动物性食物中毒；＠有毒植物性食物中毒。食物中毒往往具有一定的特征：CD潜伏期短，突然爆发，时间集中；＠临床表现基本相同，且多为胃肠道症状；＠多集体发病，但无传染性；＠发病均与进食某种事物有明确联系，停止食用该食物，并及时救治，发病即停止。. 第三节中毒的法医学鉴定 由千毒物的广泛性，中毒的隐蔽性和复杂性以及中毒症状的多样性，在进行死亡原因鉴定时，均应考虑是否存在中毒的可能性。


法医学 第三节中毒的法医学鉴定 中毒的法医学鉴定主要解决是否发生了中毒；是何种毒物中毒；进入体内毒物的剂量是否足以引起中毒或死亡；分析毒物进入机体的时间、途径和形式；推断中毒或中毒死亡方式，是自杀、他杀、意外灾害。 一、案情调查 案情调查重点在千了解中毒者的生活或职业有无可能得到所怀疑的药物或毒物；中毒的症状特点和出现时间，死亡者应了解其死亡经过和症状；中毒者既往身体健康状况，有无心、脑、肾、肝等方面的疾病；中毒者中毒前有无情绪和言行的反常；当地常见的毒物种类及新型的毒物和药物；集体食物中毒时，应进行追踪调查，避免更多人中毒；怀疑医源性药物中毒时，应详细了解有无用错药或用药过拭，对千中草药，应了解其组成成分。 二、现场勘验 现场勘验的情况对案件中涉及的法医学问题具有重要的意义，现场上如中毒者尚未死亡，应立即现场或送医院抢救。现场勘验时，应注意尸体的衣着，口袋内有无残留毒物、药物和遗书。在现场发现有呕吐物、剩余食品、饮料、药品、注射器、酒瓶、碗杯等时，要高度警惕中毒的可能性，除应注意在酒瓶、碗杯上收集指纹外，还应注意将上述物品作为毒物化验的检材，进行分别妥善包装和送检。


法医学 三、症状分析 不同的毒物由千其不同的毒理机制，进入机体后，可出现不同的症状。通过有关症状特点，可推测为何种毒物中毒。为尸体解剖、收集毒物化验检材作好有关准备，并为毒物化验提示方向和线索。因此掌握有关毒物中毒的症状特点，对有关案件的快速、准确处理会有很大的帮助。XOTE常见中毒症状所提示的一些主要毒物如下：1.短时间内迅速死亡吼化物、有机磷、高浓度一氧化碳吸入等。2.神经系统(1)昏迷：中枢神经抑制剂（包括安眠药、麻醉剂等）、一氧化碳、硫化氢、有机磷、领化物。(2)抽描：有机磷、氛乙酰胺、毒鼠强、异烟阱、马桑、士的宁等。(3)瘫痪：可溶性钡盐、一氧化碳、乌头、蛇毒、河豚等。3.心血管系统心律失常、心源性休克等可由乌头、氛乙酰胺、夹竹桃等引起。


法医学 三、症状分析 4.呼吸系统(1)呼吸加快：咖啡因、甲醇等。(2)呼吸减慢：阿片、海洛因、一氧化碳、乙醇等。(3)肺水肿（口鼻泡沫）：有机磷、刺激性气体等。5.消化系统恶心、呕吐、腹痛、腹泻等可由多种毒物引起，如腐蚀性毒物、金属盐类、农药、多种有毒动植物等。6.泌尿系统少尿、无尿等可考虑升采、四氯化碳、磷化锌、石申化氢、蛇毒、鱼胆、斑婺、雷公藤等。7.血液系统敌鼠钠盐、蛇毒。8.皮肤黏膜霞颤、口吐白色泡沫、多汗及呕吐物中有大蒜样臭味等表现，应考虑有机磷农药中毒；出现极度口渴、呕吐物及呼气中有电石气臭味等表现考虑磷化锌中毒；出现口舌、四肢发麻，心律不齐、室性心动过速或早搏等考虑乌头中毒；进食后出现低钾症候群（软瘫）应考虑可溶性钡盐中毒；出现出血倾向的应考虑敌鼠钠盐中毒等。


法医学 临床上有将中毒误诊为疾病的情况： (l)急性异烟阱、士的宁、毒鼠强、氯乙酰胺中毒，由千其强烈的抽描而易误诊为癫病、破伤风。(2)急性碑化物（砒霜）中毒时，由千其强烈的上吐下泻而易误诊为霍乱、急性胃肠炎等。(3)急性可溶性钡盐（氯化钡、碳酸钡）中毒时，由千其血钾低和软瘫表现而易误诊为低血钾软病、周期性瘫痪等。(4)敌鼠钠盐中毒时因其出血倾向，易误诊为过敏性紫瘢、血友病、再生障碍性贫血等。(5)急性铅中毒时因强烈的腹绞痛而易误诊为急性胆觉炎、急腹症。(6)慢性珅化物中毒时因皮肤变黑，易误诊为原发性肾上腺皮质功能减退（艾迪生病）。(7)多种毒物中毒（如磷化锌、四氯化碳等）可致中毒性肝病，可误诊为急性暴发性黄疽性肝炎。 四、尸体检查 (—)检查的意义1.有助于及时查清中毒原因、组织抢救措施。在群体性中毒事件则有助千防止中毒病例的进一步发生和扩散。


法医学 四、尸体检查 （二）解剖的注意事项l.解剖台预先冲洗干净，所用器械、手套等不得沾染各种消毒药液或其他化学药品。2.准备收集检材的容器，以玻璃容器为好。容器必须能密封，可防止挥发性毒物逸散，又可防止液状检材外溢，造成运输困难。玻璃瓶口不要用橡皮塞，因其可溶解于某些毒物（如氯仿和酚）中。3.怀疑中毒的尸体，在尚未收集供毒物分析所用检材前，一律不得用水冲洗。(2)瞳孔改变：有机磷农药中毒时瞳孔可缩小(<3mm)、吗啡中毒时虽然瞳孔可缩小似针尖样，但尸检时往往不易看到；另外瞳孔缩小可见千桥脑出血，应注意鉴别。阿托品、甲醇中毒者可出现瞳孔扩大。(3)皮肤改变：磷化锌、碑、毒煦中毒可出现黄疽；敌鼠钠盐中毒可出现出血点；慢性碑化物中毒时可出现雨点样色素沉着。腐蚀性毒物中毒时皮肤出现的腐蚀斑痕，硫酸为黑色，硝酸为黄色。苛性碱中毒时，局部皮肤出现肿胀并有滑腻感。氨水和高浓度一氧化碳可以引起皮肤的化学烧伤，出现红斑、水泡等。在一些死千胃肠外途径注射中毒尸体上，应注意发现针痕，并结合临床有无注射史及注射部位，考虑有无注射方式投毒可能，必要时应切开针痕所在部位，观察有无肌肉出血和坏死。此外，应注意发现并鉴别局部的咬痕。


法医学 四、尸体检查 (4)尸僵：痉挛性毒物中毒死亡者尸僵较强，如异烟阱（雷米封）、士的宁中毒时死者可保持抽描状，有机磷农药中毒时，胖肠肌、胧二头肌、腹直肌挛缩。(5)口腔：除腐蚀情况外，在慢性铅、采中毒时牙跟可出现铅线、采线；如有大蒜或电石味时，考虑有机磷衣药或磷化锌中毒；同时注意口腔内有无残留药粒。(6)女性尸体注意外阴有无腐蚀，阴道内有无毒物及腐蚀。有通过在阴道内塞入毒物致中毒死亡的案例，也有为堕胎或医治妇科疾病而自行或请游医将药物或毒物塞入阴道致意外中毒死亡的。 3.内部征象 (1)胃肠道：注意特殊气味，如酒、磷化锌、有机磷农药、苯酚、甲酚、氨水、佩化物等；酸、碱、酚、氮化物、敌敌畏、纯亚硝酸盐、石申化物等毒物中毒时胃肠黏膜可出现腐蚀痕；磷化锌、As203中毒时，胃内可出现沉淀物（生前如有洗胃则可能无沉淀）；无机采中毒时结肠可出现溃疡。


法医学 (2)肌肉：一氧化碳中毒时胸大肌可呈鲜红色。 (3)肝脏：多种药物或毒物可致中毒性肝病。在肝脏的切面上可出现红黄相间的改变，肝脏体积缩小、重量下降，此时应考虑磷化锌、四氯化碳、石申化物、毒簟、苍耳子等中毒。不同的毒物引起的肝病变在显微镜下有时有其特点，如磷化锌中毒时肝细胞的坏死主要在肝小叶外围带，四氯化碳、石串化物、氯仿等多引起肝小叶中央区肝细胞变性和坏死。实际工作中，常有将中毒性肝病误诊为急性暴发性病毒性肝炎的，因此对中毒性肝病和病毒性肝炎须进行鉴别。(4)尿色：红（血）色尿考虑斑婺、石申化氢、蛇毒、乙胺丁醇中毒；深绿色尿可见千酚、水杨酸盐中毒；黄色尿可见千苦味酸、非那西汀中毒。(5)心脏：石串或采化合物、夹竹桃等可引起左心内膜下条纹状或点片状出血。值得注意的是心内膜下的出血并非中毒所特有，还可见千失血性休克、高热等。(6)肺：刺激性气体(S02、NO公氯、氨气）及安妥可致肺水肿；液氨中毒可致气管、支气管黏膜呈假膜样坏死。


法医学 (2)肌肉：一氧化碳中毒时胸大肌可呈鲜红色。 (7)肾脏：肾脏是毒物排泄的主要器官，多种药物和毒物均可导致肾脏的损害，引起中毒性肾病。如升采、眒化物、磷化锌、酚、磺胺类、雷公藤、毒戴、斑婺、鱼胆、蛇毒等。有些毒物引起的中毒性肾病在显微镜下有一定的特点，如铅中毒时在近曲小管上皮细胞出现核内嗜酸性包涵体；有机采中毒时，因排钾过多，在近曲小管上皮细胞胞浆内出现大的空泡变性（水样变性）；石串化物、蛇毒等溶血性毒物可致血红蛋白尿性肾病，在肾小管管腔内出现橘红色的血红蛋白管型，以髓质多见，雷公藤可引起多发性肾乳头坏死。在慢性采中毒引起慢性中毒性肾病时，肾脏重量减轻，表面可出现不规则的凹陷性疤痕，切面见皮质变薄，皮髓质界限不清。


法医学 五、提取检材 正确进行检材提取是准确进行毒物化验的基础。在怀疑有中毒可能的案件中，除了要做好收集毒物化验检材的准备外，还要注意根据案情（尤其是中毒症状）、现场及尸体检验情况，有的放矢地收集足量的不同检材，进行有效的保存，以提高毒物化验的速度和精确度。一般的中毒案件，可常规收集呕吐物、胃及其内容物、心血、肝脏等检材。有些毒物由千其进入体内后的分布、组织亲和性、代谢等因素的影响，其毒物化验检材的收集有特殊的要求。如急性酒精中毒时，一般提倡收集外周静脉血；急性氯丙唉中毒时提倡收集尿和脑组织；吗啡、海洛因中毒时注意收集胆汁；慢性眒化物中毒时注意收集毛发、指甲和骨骼等。常见毒物化验所需检材的量，一般大的实质性器官，如脑、肝等取1/3（约500g)；双侧性器官如肾肺取一侧；骨骼肌肉取200g;血液取50~100ml;尿胆汁取全部；胃肠内容取500g。


法医学 五、提取检材 收集的检材应及时进行毒物化验。如必须要保存一段时间者，一般检材应注意装满、密封容器，放低温下保存，尤其是钢化物、一氧化碳等易挥发的毒物。一般不应加防腐剂保存，但怀疑乌头中毒时，可在检材中加纯酒精，同时注意将所用酒精同时送作对照检验。福尔马林只适用千固定组织标本，供病理切片检查用，不能加入毒物化验检材中。若尸检当时没有保存化验检材，仅有经福尔马林固定的脏器组织时，某些毒物（如金属毒、巴比妥类、氯喳及亚硝酸盐等）仍可检出，但需取所用福尔马林作为对照样品送检。屯记送检的检材要严密封签，注明死者姓名、检材名称、收集日期等，以及经手人签字或盖章。随同检材另附材料，说明案情、中毒症状、尸检所见及化验目的，提出建议重点化验哪一种或哪几种毒物或仅要求排除常见毒物中毒等。部分经过土葬或掩埋的尸体，事后经过一段时间，又怀疑为中毒，此时能否挖掘尸体并进行取材和毒物化验，就成为衡量是否值得挖掘的关键。一般应该考虑毒物种类、尸体埋葬的环境条件、季节等因素。


法医学 五、提取检材 一般挥发性毒物很快从尸体消失，故挖掘并进行毒物化验的意义不大。但亦有报道有机磷农药中毒尸体埋葬半年后，仍可检出。氮化物易因尸体腐败而分解消失，但也有埋葬数月后检出的案例。非挥发性毒物随尸体腐败而被分解破坏。但曾有巴比妥、番木鳖碱中毒尸体埋葬10多年后检出毒物的。另外，钩吻和奎宁也能从死后数年的尸体腐渣中检出。金属毒物不因尸体腐败而分解破坏，如眒可以从埋葬多年的尸体中检出。一氧化碳中毒者因血液腐败较慢，故曾有埋葬数月尸体的血中查出HbCO的。 毒鼠强中毒尸体有埋葬2年后检出的。 挖掘尸体进行毒物检查的，应该注意避免周围泥土污染，要取周围泥土做对照。检材以胃、肝、肾或相当千该部位的腐烂肉泥为宜，也可收集毛发、骨骼等，分装备检。同时注意收集棺木、衣物、液体等作对照检验。因泥土中含有碑，日久可渗入埋葬尸体的腐烂组织中。


法医学 六、毒物分析（一）常用分析方法 1.形态学方法是通过对检材的外观形态或显微形态进行辨认，达到初步筛查鉴别目的的方法。可应用千一些天然药毒物中毒案件中。主要对形状、大小、色泽、质地、包装等外观形态方面的特征进行检验，还可通过显微镜观察中草药材、剩余药渣等的组织构造、细胞以及后含物的种类等显微形态特征，并与已知对照品的形态特征进行核对鉴定。2.动物试验方法是以动物为试验对象，利用某些毒物具有较强生理作用，通过观察给药后动物产生的毒效或药效反应，来检验鉴别毒物的方法。将体外简单检材适当制样，以灌服、注射等方式用千合适的动物，可快速判断检材是否含有毒性剧烈的毒物，尤其在不具备完善仪器条件的条件下筛选判断，但不能作为辨别毒物的唯一依据，需结合化学试验或仪器分析进行确证。3.免疫分析法是利用抗原抗体竞争性结合的原理，以毒物和标记毒物与特异抗体竞争结合反应为基础的分析方法。具有灵敏度高、选择性强、操作简便、省时及耗材少等优点，但每一类毒物需专用试剂，如酶联免疫法用于吗啡、苯二氮革类、巴比妥类、苯丙胺类、可卡因类、三环类、PCP类、大麻类等多种药毒物的筛选。


法医学 六、毒物分析（一）常用分析方法 4.理化分析法是指利用物质的物理或化学性质来达到分析的目的的方法。在不借助仪器设备的条件下通过简单操作迅速筛选判断微量毒物，如利用熔（溶入沸点等物理常数测定可定性纯物质，而微量显色反应、微楹沉淀反应等微量化学反应也适用范围较广。5.仪器分析法是利用反映药毒物某些固有理化性质的仪器来达到分析目的的方法。利用高性能化学分析仪器测量毒物的物理量而得到分析结果，具有灵敏度高、重现性和选择性好、分析速度快及检材用量少等特点。仪器分析技术类别很多，可应对多样、复杂的毒物检验工作，应用得比较多的几种仪器分析法包括：(1)光谱分析法：是利用物质对电磁辐射的吸收或发射现象的原理和实验方法以确定物质的结构和化学成分的分析方法。利用不同光谱分析法的特征光谱以及整个光谱的形状可以进行定性分析，光谱强度可以进行定量分析。其中，紫外－可见分光光度法可用千检测吸收波长在200~800nm范围内的物质，这类毒物都含有芳香环或不饱和共辄结构，如巴比妥类、苯二氮革类和吩嗟啖类药物、讳满二酮类和香豆素类杀鼠药等；对于亚硝酸盐等在紫外－可见光区无吸收的物质，可利用显色剂进行转化再间接测定。荧光分光光度法可用千微量甚至痕量毒物的定性定量分析，主要对油脂、药物、毒物、矿物等物证的激发光谱和荧光光谱进行分析。原子吸收分光光度法则广泛用千金属元素测定。(2)色谱分析法：是建立在被分离组分在两相间具有不同分配特性基础上的分析方法。色谱分析有许多类型l)薄层色谱法：是将固定相铺千平板上，以不同的溶剂作流动相，靠吸附剂中的毛细现象，待测毒（药）物沿着一定方向移动，由千不同组分在两相间分配特性或吸附作用的差异，而得以分离的色谱方法。对分离、展开后的毒（药）物斑点在薄层板固定相中的位置及其光密度扫描图特征进行定性分析，利用斑点面积或吸收光强度进行定量测定。该方法广泛应用千各种天然和合成有机毒（药）物的分离和鉴定，可判断两个化合物是否相同，同时可用千确定混合物中含有的组分数，有时也用千小量物质的精制。对千展开后难以判断的组分斑点，还可借助紫外分光光度法(UV法）、GC/MS或HPLC/MS法等联合鉴别。


法医学 六、毒物分析（一）常用分析方法 2)气相色谱法：是以气体为流动相的色谱法，适用千分离、分析有一定挥发性和热稳定性的化合物，但对于难挥发、热稳定性差和极性过大的毒物难以分析。气相色谱仪主要有气路系统、进样系统、色谱柱、检测器和色谱工作站等部件组成，通过控制进样系统、色谱柱和检测器的温度、选择色谱柱和检测器的类型，可广泛应用千药毒物分析、定性和定量测定、治疗药物的检测和毒物代谢研究等。分析过程一般包括：试样前处理，色谱条件选择，定性方法确定，定量方法学考察等分析过程。3)高效液相色谱法：是在经典液相色谱基础上，引入了气相色谱的理论和实验技术，以高压泵输送流动相，采用高效固定相及高灵敏度检测器，使分离效率和分析速度明显提高的液相色谱法。HPLC法不受被测样品挥发性和热稳定性的限制，适用千大部分有机毒物的分析检测，并且流动相的选择范围较大，可以更有效地控制和改善分离条件，提高分离效率。高效液相色谱仪由输液泵、进样器、色谱柱、检测器及色谱工作站等组成，其中色谱柱和检测器种类较多，可根据待测物更换，应用广泛，除常见的安眠镇静药物、管制的精神药品和麻醉药品外，特别适用千抗凝血类杀鼠药，大分子生物碱等毒物的分析。


法医学 六、毒物分析（一）常用分析方法 2)两谱联用技术：是将质谱、色谱等分析仪器通过适当接口相结合，借助计算机数字化处理，进行联用分析的技术。色谱法可以将复杂混合物中的每个组分分离，而质谱和光谱法灵敏度高、定性能力强，可以给出化合物分子结构信息等特点，在实际应用中将色谱法和质谱法或光谱法两谱联用可同时发挥上述优点，目前应用较广泛的是质谱－质谱联用(MSIMS汃色谱－质谱联用和色谱－红外光谱联用技术等。质谱－质谱联用是由二级以上的质谱仪串联而成又称串联质谱法，是融分离和鉴心已定为一体的分析方法，尤其适合千痕量组分的分离和鉴定。气相色谱－质谱联用是将气相色谱柱流出的各组分通过接口进入质谱仪进行监测的联用技术，其分析灵敏度高，适用千分子量低千1000的低分子化合物分析，尤其适用千挥发性成分的分析。液相色谱－质谱联用是液相色谱仪和质谱仪在线联用技术，分析范围广，适千分析强极性、热不稳定性、非挥发性及大分子化合物，并可同时分析原体及代谢物；样品前处理简便、快速、不需衍生化，方法检测灵敏度高。LC/MS是分析、鉴定药毒物、进行药毒物代谢与药毒物动力学研究的先进技术，已应用千苯二氮革类、苯丙胺类、氯胺酮及吗啡类生物碱等药毒物的分析。（二）毒物分析结果的评价毒物分析的结果对确定是否中毒或中毒死亡能起关键性作用，但如果中毒诊断只依赖千毒物分析结果而忽略其他因素的影响，则会存在巨大的鉴定风险。在从尸体组织内检出的毒物量（或血浓度）达到中毒或致死的水平后，应关注其死前症状和病变与检出的毒物是否一致，从而综合判断。某些死千机械性损伤、窒息或疾病的死者体内，亦可检出毒物，有时毒物的量可能还相当大。主要见千用有毒的药物治病，导致体内毒物蓄积；或先服毒再用其他手段自杀者；或者罪犯先投毒致受害人昏迷后再用其他方式加以杀害，并伪装成意外或自杀等。准确的评价法医毒物分析的结果，对千判定死亡原因及案件性质起着至关重要的作用，阳性结果不一定是中毒，阴性结果也不能排除中毒。应考虑毒物分析所用的方法是否具有特异性。如毒物分析结果为阳性或强阳性，特别是含量测定已达到致死血浓度，一般可肯定为中毒死。 如毒物化验结果弱阳性时应考虑下述几种可能： 1.毒物因药用进入机体需要结合案情、病历资料一般可以加以鉴别，如治疗用的镇静催眠药等。2.死后毒物进入尸体如泥土中的眒，可深入埋葬尸体的腐烂组织中。3.尸体组织腐败产物可混淆毒物化验结果如腐败尸体的血液中可检出少量氖化物，以及一定量的乙醇。4.毒物检测失误毒物分析操作是否正确？仪器、试剂是否纯净？盛装检材的容器有无污染？5.某些金属元素在正常人体中的基础含量如碑、采、铅、锌等，在正常人体组织中也含有微量，因此，只有通过较精确的毒物定量，与组织中的正常含量进行对比，才能解释毒物化验结果。如毒物化验结果为阴性，则需考虑下述几种可能：1.检材提取及保存不当如收集检材是否及时，保存条件是否得当。如迁延性co中毒死者co已自体内排出，血液中不能检出HbCO。又如通过臀部肌肉注射敌敌畏中毒致死案例，尸检仅取胃内容物化验结果阴性。2.毒物分解消失如挥发性毒物在尸体内经短期后即不能检出，乌头碱也易因尸体腐败及碱性作用而被分解。3.防腐剂对毒物的影响如氝化物中毒死者，尸体经福尔马林防腐处理或脏器标本经福尔马林液固定，则氛化物迅速被破坏而不能检出。4.缺少某些毒物的检测方法某些毒物（如部分有毒动植物）目前尚无适当的毒物检验方法。5.毒物检测错误毒物化验及技术操作是否正确？选用的化验方法是否灵敏？因此，中毒的法医学鉴定不能单纯依靠毒物化验结果，对每一个具体案例必须根据案情调查、现场勘查、临床资料、尸体解剖及病理切片检查所见，再结合毒物分析及其他检验结果，进行综合评定。（刘良） 思考题1.什么是中毒和毒物？影响毒物毒作用的因素有哪些？ 2.常见中毒症状或尸检所见能提示的主要毒物有哪些？劝冗3.简述急性酒精、一氧化碳、有机磷农药、杀鼠药中毒的机制、中毒症状、尸栓所见和法医学鉴定要点。4.怀疑中毒死亡尸体的法医学梒验、梒材提取及梒验、结果评价要注意哪些事项？5.简述中毒的法医学鉴定内容、程序和原则。 第八章性侵害、杀婴 性侵害、杀婴是法律所禁止的违法犯罪行为，对行为入的定罪量刑需依据法医学鉴定提供必要的科学证据。性权利是人身权利和人身自由的组成部分，性权利的核心内容是性自由权，因此性权利具有绝对权的属性。性权利作为人身权利应当受到法律的保护。当性权利受到侵害时，国家应依法采用强制手段使权利者得到相应补偿，对加害人作出相应处罚。相关法律规定：“未成年人享有生存权、发展权、受保护权、参与权等权利，国家根据未成年人身心发展特点给予特殊、优先保护，保障未成年人的合法权益不受侵犯。”生存权包括生命安全权和生活保障权。父母作为法定监护人应当关心孩子的生存状态，包括采用母乳喂养，照料患病儿童，争取最好的医疗条件，保证孩子身体健康，提高儿童的营养标准，指导儿童的社会行为以防止意外伤害。自然人的权利能力始千出生，新生儿享有法律赋予的各种合法权益，任何人不得随意剥夺。杀婴行为是非法剥夺新生儿生命权的他杀行为。 第一节性侵害—、性侵害的概念 性侵害(sexual assault)是指侵犯者违反他人意愿，以暴力胁迫或利诱、欺骗等手段，在性方面造成对受害人的伤害，包括强奸、狠亵、鸡奸、性骚扰以及乱伦等。一般认为，只要是一方通过语言的或形体动作的有关性内容的侵犯，给另一方造成心理和身体伤害的，都可构成性侵害。由千两性的社会地位和角色不同相对而言，性侵害的对象常以女性多见。 二、性侵害的分类 (—)强奸强奸C rape)是指男子违背妇女的意愿，采取暴力、胁迫、利诱、欺骗、药物或其他手段，强行与之发生性交的行为。性交(sexual intercourse)从生理学角度讲，包括阴茎插入阴道和完成射精的全过程。强奸的法学概念则不强调此全过程。一般认为，只要阴茎接触到阴道前庭，无论是否射精或处女膜是否破裂，均构成强奸。 （二）狠亵 狠亵(indecency)是指以正常性交以外的各种手段对待他人或儿童，以求得到性满足的行为，性满足包括生理满足和心理满足。狠亵行为表现形式多种多样，常见的是成人对儿童或男性对女性强行拥抱、接吻、抚摸性器官、抚摸女性乳房等，或以阴茎顶撞、摩擦他人身体、臀部等处，强迫男孩或女孩抚摸狠亵者的性器官等。严重的狠亵行为可摧残受害人（儿童、妇女）的身心健康，亦可能使之感染性病。 （三）鸡奸 以阴茎插入对方的肛门内以满足性欲的行为称为鸡奸(pederasty）。这种性交方式可能是双方同意而发生的，也可能是强迫进行的，有时甚至采取引诱或欺骗的办法，对儿童尤其如此。鸡奸在男性同性恋及狠亵男童中多见，有时也可发生男性对女性的鸡奸。（四）性骚扰性骚扰(sex h arassmen t)是指违背当事人的意愿，采用一切与性有关的方式去挑逗、侮辱和侵犯他人的性权利并给他人造成损害的行为。其行为方式主要有：＠口头方式，如以下流语言挑逗异性，向其讲述个人的性经历或色情文艺内容等；＠行动方式，如故意触摸或碰撞异性身体敏感部位等＠设置环境方式，如在工作场所周围布置淫秽图片、广告等使对方感到难堪。 三、性侵害的法医学鉴定（一）强奸的法医学鉴定 1.女子性成熟的判断所谓性成熟是指女性性器官、体格和第二性征的发育成熟，此时已具备生育能力。在强奸案的法医学鉴定中，若怀疑受害人（特别是已死亡的女性）为法律规定的不满十四周岁的幼女，首先要判明其是否已经性成熟。但性成熟是一个逐渐发展的过程，没有截然的分界线，受社会、气候条件、家庭环境、营养状况、发育程度、体育锻炼和遗传等诸多因素影响。而且，审判员要求确定受害人在当时是否性成熟，这就要求在案发后即刻进行有关必要检查。 女性性成熟的征象 (1)外生殖器及阴道的发育：性成熟的女子，其外生殖器和阴道已发育为成入型，大阴唇遮盖小阴唇，大阴唇脂肪丰满，小阴唇菲薄，阴蒂发育良好。阴道的大小已具备适应性交的条件。一般来说，不满十四周岁的女性其外生殖器的发育程度还不能适应与成年男子发生性交行为。(2)第二性征的发育：乳房发育为成熟型，乳房膨隆、乳头突起，骨盆横径大千前后径，胸、臀、肩部的皮下脂肪丰满，形成女性特有的体态。阴阜皮下脂肪发育良好，阴阜部及腋窝部有明显的阴毛及腋毛生长。(3)受精能力和妊娠能力：受精能力是判断性成熟最重要的标志，主要根据有无周期稳定的月经及排卵。月经初潮年龄多为13~15周岁，但此时卯巢功能尚未发育完全，部分月经属无卵性的。只有达到性成熟期，月经趋千正常，有排卵方可妊娠。单凭月经来潮判断性成熟是不科学的。(4)分挽能力：分挽能力也是判断性成熟的重要标志之一，通常根据骨盆大小来决定。一般16~17周岁青年女性的骨盆变宽，其结构形态已发育成适合千胎儿挽出的大小。除以上各种标志外，尚需注意其身体和精神的发育程度，以及是否具有独立生活和抚育子女的能力，进行综合判断。2.处女的判断判断是否处女是以处女膜的完整性为标志。当第一次性交时，绝大多数发生处女膜破裂。因此，对强奸案的鉴定，检查处女膜非常重要，应了解处女膜的解剖学特点及其类型（图8-1)。但已婚或有性交史及有多次分挽经历的女性，性交后一般情况下处女膜可无损伤的形态学改变。(1)处女膜的解剖学特点：处女膜是阴道口周缘突起的环状簿膜，是阴道黏膜皱襞的延续部分，其组织坚韧，具有封闭阴道口的作用。膜的中央有孔，称处女膜孔。处女膜孔直径为1~l.Scm，仅可通过小指尖，并有紧迫感。处女膜孔的形状因处女膜类型而异，多数为圆形或卵圆形，少数为椭圆形或其他较少见的形状。处女膜从结构上可为3个部分：基底部、膜部和游离缘。基底部与阴道口部位的阴道壁相连，游离缘构成阴道口的边缘，亦即膜的边缘。膜缘多数整齐而平滑，有时可有部分皱褶。基底部与游离缘之间为膜部，膜的宽度因年龄、发育及处女膜的类型而异，窄者仅2~3mm，宽者可达l~l. Scm，成年女性一般为0.8~1cm。处女膜为环状黏膜组织，内外两面被覆鳞状上皮，中层由富含弹力纤维的结缔组织、血管及神经末梢构成。处女膜的厚菏程度，取决于中层的结缔组织是否丰富，结缔组织少者，处女膜似羊皮纸样菲簿、脆弱、易千破裂；结缔组织丰富者，处女膜肥厚、富有弹性、不易破裂。 环状处女膜半月状处女膜 唇状处女膜剪彩状处女膜锯齿状处女膜叶状处女膜中隔状处女膜筛状处女膜无孔处女膜(2)处女膜的类型：处女膜根据形态特点可分为以下几种类型：l)环状处女膜：处女膜呈环状，围绕阴道口周缘，其各部分宽度基本一致。处女膜孔位千中央，多呈圆形或椭圆形。2)半月状处女膜：处女膜呈半月状或新月状，偏千阴道口一侧，常以阴道口后侧为多见。这类处女膜宽度不等，膜的正中部最宽，两侧角最窄，游离缘较光滑整齐，处女膜孔呈卵圆形。此型的出现率仅次千环状处女膜。3)唇状处女膜：处女膜似唇状，分成两片，多数位千阴道口的两侧，外观很像第三阴唇。膜的宽度以中央部最宽，前后两端最窄。处女膜多呈纺锤形或直线形。4)锯齿状处女膜：处女膜的特点是在环状、半月状或唇状处女膜的基础上游离缘有多处浅表性切迹，切迹分布均匀，排列规律，深浅较一致，状如锯齿；有的切迹较深，呈分叶状，也称分叶状处女膜。有时在游离缘上有多个乳头状突起，状如剪彩，称剪彩状处女膜。这类处女膜中各种深浅不同的自然切迹应与人为因素的破裂加以区别。5)中隔状处女膜：处女膜孔有两个，两孔之间有膜相隔，称中隔。此型较罕见。6)筛状处女膜：处女膜上散在有多个小孔，如同筛状，这种类型极为少见。7)无孔处女膜：阴道口完全被处女膜封闭，膜上无孔，俗称石女。3.强奸的法医学鉴定对千怀疑强奸案的鉴定应尽快进行，因为在强奸现场、受害入或加害人身上均可能留下犯罪的证据。若延误时间，则可能创伤已愈合，衣裤斑迹已清洗，物证已丧失，给鉴定工作造成困难。对千强奸案的鉴定，首先要进行案情调查和现场勘验，向受害人及监护人了解有关案情受害人的一般情况、被强奸的经过细节、加害手段、防卫和抵抗情况、加害人的体貌特征等。对强奸发生的场所仔细进行勘验，注意现场是否遗有抵抗、格斗痕迹。注意收集物证，在现场的衣物床单、被褥等上面仔细寻找精斑、阴毛或血迹。按照我国有关法律规定，在强奸案件的鉴定中，检查妇女身体应由女医师进行或者有女工作人员在场。＼沪[ii是否发生强奸通常应具备两个证据，即性交证据和暴力证据。(1)性交证据l)处女膜破裂：处女膜有无破裂，对判断是否为第一次性交有重要价值。检查处女膜应由法医或妇产科医师进行。按妇产科检查方式，对大小阴唇、阴阜、阴蒂、阴道前庭先做一般检查，注意有无水肿、擦伤或挫伤；使处女膜充分暴露，观察处女膜的类型、颜色、宽度和厚度，游离缘的颜色，有无出血、潮红、肿胀、疼痛等征象。以上检查项目，不论有无阳性发现均应详细记录，并绘图说明。处女膜破裂一般多因第一次性交所造成，且多为完全性破裂，即从游离缘向基底部呈放射状破裂。一般认为，在日常生活中，如骑马、骑自行车、跑步、游泳等活动，都不致引起处女膜破裂，少有例外。初次性交，处女膜破裂多在后半部，多为左右两侧对称性两处撕裂。法医学采用表盘钟点位置标记破裂口位置，以受害人的相对位置观察，破裂口多在4~5点和7~8点之间。新鲜破裂口边缘可有出血及血凝块，并有轻度红肿，触之有痛感。经过3~4天后，可见少许脓性渗出物附着，以后逐渐减轻，约1周完全消失。对已婚或经多次性交的女性，其处女膜由千已有陈旧性破裂，一般情况下检查处女膜意义不大。但应注意，由千强奸是在违背妇女意愿的清况下发生的，加之有些加害人行动粗暴，即使是已有性交史的受害人，在此种情况下也会发生外阴或阴道前庭擦伤。因此，对有性交史的受害人也要进行外生殖器检查。强奸案的受害人如为14周岁以下幼女，由千其正处在生长发育阶段，外生殖器尚未发育成熟，阴道口较狭窄，成年男性阴茎难以插入其阴道内，故强奸案发生时可不发生处女膜破裂而表现为阴道前庭红肿和（或）擦挫伤。如果粗暴地强行插入不仅可造成处女膜破裂，还可造成会阴、阴道穹等部位的撕裂，造成大出血甚至危及生命的严重后果。如果幼女仅表现为单纯处女膜破裂而无会阴部损伤，应考虑是否为狠亵过程中手指或其他工具所形成。2)阴道内精液的检查：阴道内检出精液成分是性交的确证。据统计，性交后12小时内，阴道内精子的检出率可达60%，少数案例在5天内仍可检出。此外，在受害人外阴部、大腿内侧、下腹部、衣裤、床单及现场地面应仔细搜索精液痕迹。采取检材的方法因附着部位不同而异。对千活体，不论处女膜是否破裂，都应用棉签或纱布插进阴道内，在后穹部做多次擦拭后取出作涂片；也可用末端光滑的带橡皮头的吸管，吸取阴道内容物；还可用纱布或棉签擦拭阴道后，用吸管注入1ml生理盐水冲洗阴道，收集冲洗离心所得的沉淀物，镜检有无精子。如果是尸体，除采取阴道内容物外，还要解剖子宫，采取宫腔内容物，有时仍可查出精子。如不能检出精子，应考虑以下可能：加害人精神紧张未射精；加害人使用避孕工具或体外射精；加害人己做绝育手术或患无精子症；强奸后历时太久，精子已遭破坏；取材不当或检验技术有误等。在轮奸案中存在两名或两名以上男子在同一时间段内轮流强奸同一女性，在提取精液成分时可提取到两名或两名以上个体精液的混合DNA检材，包含多个来源个体的DNA信息，此类案件影响因素较多，对加害入个体认定难度较大。对轮奸案混合DNA检验技术的突破是侦破轮奸案的关键科学技术难题。(2)暴力的证据：加害人为了达到强奸的目的，往往对受害人施加各种暴力，同时由千受害人的防卫和抵抗，又可在加害人身体上造成一些损伤。因此，详细检查受害人和加害人衣着及身体损伤情况十分重要，这些损伤可作为判断强奸手段的间接证据。l)机械性暴力：如打击头部、扼颈、勒颈、捂压口鼻，或用手帕、布团堵塞口腔、捆绑手足等方式使受害人失去抵抗能力。由千抵抗、防卫，在受害人大腿内侧、乳房、上臂、腕部、膝部及手部等处可有抓伤或咬伤。腹部可有擦伤，肩背部、肘部、臀部可见挣扎反抗所致的擦伤或特殊压痕，有时可附有现场的某些异物。受害人衣裤可被撕破、纽扣被扯脱、裤带被扯断或被解开，或粘有现场的某些异物，如泥沙、植物以及加害人的血迹、精斑、毛发等，收集这些物证对判断原始作案现场十分重要。此外，由于受害人的反抗，可在加害人身上造成一些损伤，如颜面部、胸部、外阴部可能有抓伤，手指、肩部、面部、上臂、舌尖可能有咬伤，要注意加害人的龟头有无损伤。还应注意对加害人身体上相关物证的检查，如有无受害人的血迹、毛发、衣服纤维等遗留在加害人身上；还可用生理盐水浸湿的棉球擦拭或生理盐水冲洗加害人的阴茎龟头，检查有无受害人的阴道脱落上皮细胞，并进行DNA检验。如果受害人遭强奸后导致妊娠后果也是强奸的证据之一，根据停经、早孕反应、分挽等日期和胎龄可推测被强奸的日期。同时还应对胎儿或婴儿进行遗传标记分析，根据遗传关系可以肯定或否定嫌疑人。受害人遭强奸后，如感染性病，可通过对被害人和犯罪嫌疑人的血液进行血清学检查确诊，结合调查案情，在排除其他入传染的情况下，对确定强奸及犯罪嫌疑人有一定的意义。 （二）狠亵的法医学鉴定 狠亵行为可能不留有任何痕迹，或者仅有不太严重的损伤，如外生殖器红肿、表皮擦伤、黏膜淤血等。这些损伤都比较表浅，2~3天后可逐渐消失。有时在女性生殖器官处也可见比较严重的损伤，如处女膜破裂、撕裂、出血，生殖器挫伤、撕伤等。强行手淫男性儿童，可致包皮发生表皮剥脱伴皮下出血；强行手淫少女或幼女，用手指插入阴道时可致处女膜浅表破裂，破裂部位以处女膜前半部（即9点～3点范围）为多见，阴道壁可致充血、肿胀、出血。法医学鉴定不但要发现这些损伤、记录这些损伤的特征，更重要的是对这些损伤评定损伤程度。有时在性器官周围、衣裤和犯罪现场还可能发现精斑和其他性犯罪物证，应注意收集、提取、送检，以查找、认定加害入。对千儿童受害者，尤其应注意狠亵行为对其精神健康的影响，因此应请心理医师和司法精神病工作者对其会诊，并提出参考性意见。调查狼亵儿童行为案件，必须详细查明该行为发生时的环境和情节，时刻注意儿童容易受暗示、有幻觉倾向，容易受成年人指使，尤其是父母的指使，不讲真话。因此，对千他们的陈述，在作为认定案件的依据之前必须慎重鉴别。向儿童询问有关猓亵行为的情节，必须有儿童的监护人在场，最好由女工作人员完成询问。 （三）鸡奸的法医学鉴定鸡奸后应尽早进行活体检查，有助千发现可证实此种行为的痕迹。 1.肛门及直肠黏膜检查初次发生时可检见肛门周围表皮剥脱、裂伤，直肠黏膜红肿、撕裂、出血，排便及行走时疼痛，小儿的症状尤为明显。直肠黏膜为单层柱状上皮，基底血管丰富，在鸡奸行为中极易损伤。习惯于鸡奸后，肛门周围放射性皱襞消失，肛门括约肌松弛，肛门呈漏斗状凹陷或向外翻转；直肠黏膜皱襞消失、光滑，肛门及直肠黏膜可有挫伤及浅表性瘢痕形成。直肠黏膜行组织病理学检查可发现挫伤处直肠黏膜下层呈慢性炎性变化。2.法医物证检验通过法医物证检验查明肛门周围及直肠内有无精子对千判断案件性质具有至关重要的作用。被鸡奸者可能在肛门周围、肛门内及直肠黏膜上发现精液，可检见精子，但有时由千肛门及直肠内粪便的污染将会降低精子的检出率。同时应注意在鸡奸双方的身上、衣物上以及现场周围进行检查，如发现精斑和血迹并对此进行检验可以获得可靠的证据，而其他的形态学特征都不能成为鸡奸的确证证据。3.对加害人外生殖器检查如在鸡奸后不久进行检查，则可检见龟头上或冠状沟内黏附有粪便劝寸份}或带有粪便臭气。在鸡奸过程中，由千动作粗暴也可造成龟头表皮剥脱。判断曾否被鸡奸，应根据案情、被鸡奸者的肛门外形异常或损伤，并从肛门和直肠内找到大量精子等进行综合分析。如受害后至检查前未解过大便，则虽经20小时仍有可能检见大量精子。 第二节杀婴一、杀婴的概念 在分挽中或挽出后不久，将已具备生存能力的新生儿用暴力手段剥夺其生命的行为称为杀婴(infanticide)，杀婴属于暴力性死亡，是一种他杀犯罪行为。杀婴事件发生概率较高，杀婴常见的原因有：＠受重男轻女思想的影响而杀害女婴；＠被杀害新生儿系发生非法性关系后怀孕、分挽的私生子；＠新生儿存在某些先天性缺陷而不愿继续抚养；＠产妇存在精神障碍性疾病（如精神分裂症、产后抑郁症等）而杀婴。法医学对疑为杀婴案件进行的鉴定，是通过对尸体的全面、细致的检验来完成的，重点需要查明的问题有：O该婴儿是否为新生儿；＠是否具有生存能力；＠是否活产；＠分挽后的生存时间；＠新生儿的死亡原因。 二、常见的杀婴方式 常见的杀婴方式可分积极杀婴与消极杀婴两大类。（一）积极杀婴以积极主动的方式采用暴力手段的杀婴行为称为积极杀婴。常见为机械性窒息，如扼死、勒死、溺死、闷死和异物堵塞口鼻和呼吸道等。勒死常用跻带、绳索或布条等；溺死常见将新生儿抛入粪池、水缸、尿桶、池塘、江河等；堵塞呼吸道多用纸团、布团、手帕、衣物等。也有将手掌或将枕头压在婴儿面部导致机械性窒息死亡，此时常无明显的暴力痕迹。亦有采用机械性损伤手段杀害，如用钝器打击头部、用锐器刺入卤门或心脏等，少数用剧毒药物注入因门等。 （二）消极杀婴 以不作为的方式，不履行应尽的义务，致使婴儿死亡的行为称为消极杀婴。如胎儿挽出后，故意对新生儿不作任何保护措施，任其冻死、饿死；也有撕断跻带不予结扎，或任由胎盘、跻带与新生儿相连，不予处理，导致失血死亡。只有有充分证据能证明新生儿母亲不是由千无知或非故意的疏忽，面是由其故意不作为导致新生儿死亡，才有可能认定其为消极杀婴。因父母或监护人疏忽大意致使婴儿死亡的行为称为意外事件。如父母熟睡时，手臂或大腿压在新生儿胸部；母亲在睡眠中哺乳，因乳房堵塞新生儿口鼻而导致窒息死亡。有时经产妇分挽过程很快，在劳动或上厕所时焕出胎儿，称坠落产，致使胎儿坠落千地面或便池内，导致机械性损伤或窒息而死亡。此种行为不属千犯罪行为，但行为入应承担相应的民事责任。 三、杀婴的法医学鉴定 （一）新生儿及其生存时间的确定判断是否为新生儿及推测其生存时间，主要根据尸体的外部征象和内部征象。1.外部征象刚出生的新生儿，体表可污染羊水、血液、胎粪等，还可附着有胎垢。洗浴后的新生儿，在腋窝、腹股沟、颈部等皮肤皱褶处可发现胎脂成分。成熟儿皮肤紧张、丰满，颜色微红。（］）跻带：在法医学判断新生儿存活时间中有重要意义。新生儿出生后胪带湿润、柔软，呈灰臼色有光泽，根部无明显分界线；6~12小时后胳带根部发生轻度炎症反应而发红；24~36小时出现一圈明显的炎性分界线；平均1周断端干燥、脱落，第12~15天形成跻窝。(2)产瘤：分挽过程中，胎儿先露部以外的部分受到产道强力压迫，引起不受压的先露部淤血，形成局限性皮下组织水肿，出现瘤样隆起，称为产瘤。产瘤最常见的部位为头顶部，形成一个质软的隆起，可超过骨缝，边界不清，压之有柔软凹陷感。产瘤于出生后数小时开始缩小，1~2天消失。若胎头小而产道较宽大者，可不形成产瘤。(3)胎头血肿：当胎头通过产道受到强力压迫，或因负压吸引和产钳手术等，可致颅骨外软组织与骨膜剥离，骨膜上小血管破裂出血，血液淤积在骨膜下形成血肿，称为胎头血肿。胎头血肿多发生在一侧颅骨，也可发生在两侧，表现为不对称边缘清晰的局限性肿块，触之可有波动感，一般不超过颅骨骨缝。血肿在刚出生时不明显，出生后数小时开始逐渐增大，2~3天表现显著，数周后消失。(4)新生儿黄疽：属生理性黄疽，多在出生后2~3天出现，4~5天达高峰，表现为皮肤与巩膜出现程度不同的黄染，一般持续1周后消失。 2.内部征象 (1)胎便：小肠下段及全部大肠内存在胎便可确定为新生儿。一般出生后10小时婴儿开始排便，4天才能排净。胎便的主要成分是胎儿在宫内吞咽的羊水，呈黄褐色至暗绿色，镜检主要为黏液，并含有胆汁、角化上皮等成分。胎便的特殊成分是胎便小体(meconium corpuscle)，为无结构、圆形或卵圆形的褐绿色颗粒状小体，直径为20~40µm。(2)胃肠内容物：新生儿胃内仅有白色黏液，胃内如有乳汁，证明曾有哺乳。开始呼吸后，胃内即吸入空气，30分钟后进入十二指肠，约6小时可及全部小肠，24小时可充满全部肠道。(3)动脉及静脉导管的闭锁：动脉及静脉导管在出生后仍暂时开放，经1天变细，静脉导管约经3~4天闭锁，动脉导管经数天或数周后闭锁。(4)先天性疾病的检查：对千新生儿尸体应进行细致全面的尸体检验，排除是否患有先天性疾病。尤其应注意心脏、大脑等器官的检查，以发现生前所患先天性疾病，如先天性室间隔缺损、房间隔缺损、先天性肺动脉瓣狭窄、先天性主动脉瓣狭窄、法洛四联症、先天性脑积水、先天性脑穿通畸形等。 （二）新生儿生活能力及胎龄的确定 胎儿出生后能够继续维持生命的能力称为生活能力或生存能力。确定新生儿有无生活能力，观测指标是胎儿的发育程度，即成熟程度。胎儿在母体内生活满10个月(40周）便完全成熟，称成熟儿。但妊娠8个月(32周）以上的胎儿，经适当的护理与哺育即可有生活能力。妊娠未满7个月挽出的胎儿，称未成熟儿或早产儿，其体重在1000g以下者多不能存活。身长和体重是新生儿成熟的主要指标。成熟儿的标志是身长50cm,体重3000g，胎盘500g,跻带长50cm;头围：男34.2cm,女33.79cm;头径：矢状径11cm,横径9cm,斜径13cm,前因2.0cmx2.5cm,其中以头横径较有意义。胸围：男32.41cm,女32.25cm，体态丰满，皮肤紧张，发长2~4cm，后因闭合。鼻耳软骨发育良好，指甲超过指端，趾甲超过趾端，男婴睾丸降入阴誕，女婴大阴唇遮盖小阴唇。股骨下段出现骨化中心(ossification center)是成熟儿的绝对指征，骨化中心位于骨肵内，直径约0.5cm,为继发的成骨中心。除股骨下端骨化中心外，跟骨骨化中心直径0.8cm，距骨骨化中心直径0.7~0.9cm。胎龄可根据胎儿身长、体重推算。1~5个月时，身长(cm)＝月数2体重(g)＝月数3X2;6~}0个月时，身长(cm)＝月数x5体重(g)＝月数3x3。 （三）活产与死产的鉴别 判断是活产或死产，主要根据胎儿在母体外曾否进行过呼吸，已呼吸过的为活产，未呼吸过的为死产。未呼吸过胎儿的肺体积小，居千脊柱两侧，或贴附在胸腔后壁，边缘锐薄，表面光滑，性状似肝，无弹性。光镜下见支气管和肺泡均未扩张（表8-1)。不可将活产和生活能力相混淆，因为有足够生活能力的胎儿可以是死产，如宫内窒息等。相反，无生活能力的胎儿，如畸形或未成熟儿，可以是活产，而后死亡。确定新生儿曾否呼吸，最重要的方 @法是肺浮扬试验和胃肠浮扬试验。 活产死产胸廓胸廓扩大，锁骨上举，胸围＞腹围胸廓扁平，锁骨突出，胸围＜腹围------沪炉横隔高度5~6肋间_4~5肋间肺脏大小肺膨大，充满胸腔，心包前面被覆盖肺体积小，贴千脊柱两侧呈萎缩状肺表面及切面质软，海绵状，表面为红褐色多角镶嵌状，边肝样硬度，表面平坦，呈暗紫红色，边缘缘钝圆-，挤压-切面见混合小-气泡-血液流出锐蒲，挤压切面仅血液流出肺脏镜下肺泡扩张，肺泡壁变薄，淤血肺泡腔不明显，肺泡壁不淤血胃肠浮扬试验-－厕胃阳性--阴性1.肺浮扬试验未呼吸的肺，因肺内不含空气，呈实体状，比重为1.045~1.056，在水中下沉。呼吸过的肺含有空气，体积增大，比重小于水，投入水中不下沉。应用这一原理判断肺有无呼吸，称肺浮扬试验（图8-2)。 ..一．，—二二二一二卫已玉兰之一一一厂二－－＿二二 · ｀一二二 (1)检查方法：按常规剖开颈部及胸腹腔，在喉头下方和隔肌上方分别结扎气管和食管，并在食管结扎上方切断。而后将舌、颈部器官连同心肺一起取出，投入水中，观察是否上浮以及上浮的部位和程度。如果下沉，则先切除心脏，在气管结扎上方切断，将肺连同气管投入水中，观察浮扬情况；然后再切断肺门部支气管，将左右肺及其各叶切取的肺小块分别投入水中，如果浮起，则将肺小块用干纱布挤压后再投入水中。(2)结果判定：可有全部阳性反应、部分阳性反应、全部阴性反应三种结果。l)全部阳性反应：死后不久的新生儿尸体，经上述试验均浮起者为全部阳性反应，说明肺已充分呼吸，空气被吸入全部肺泡，可以确定为活产儿。2)部分阳性反应：经上述试验部分浮起者，为部分阳性反应，说明肺呼吸不充分，只有部分空气吸入肺泡。此既可见千肺膨胀不全的活产儿，也可见千施行人工呼吸的、腐败的或宫内呼吸（分挽中空气进入子宫，胎儿吸入空气）的死产儿。若疑为腐败气体，可挤压肺组织然后投入水中，观察是否下沉；若是正常呼吸过的肺，则空气不能被压出。3)全部阴性反应：若肺全部下沉，说明肺未曾呼吸过，可以推定为死产儿。但有时活产儿也可呈阴性反应，见千：CD未成熟儿呼吸功能不全，出生后即死亡者，肺泡内仅吸入少量空气，死后被组织吸收；＠坠落产气管内吸入异物而窒息死亡者。2.胃肠浮扬试验胃肠浮扬试验为肺浮扬试验的辅助试验。由千新生儿呼吸运动一开始也将一部分气体咽入胃内，空气逐渐由胃进入十二指肠和小肠。根据胃肠内有无空气，可以辅助判断是活产儿还是死产儿，并估计生存时间（图8-3)。(1)检查方法：剖开胸腹腔，依次结扎贲门、幽门、十二指肠上下端、空肠、回肠及结肠，然后分离肠系膜，将胃肠全部取出，投入水中，观察浮扬情况。如胃及部分肠管上浮，可将下沉部分肠管做多段双重结扎，并分别剪下单独做浮扬试验。如此检查可以得知空气进入哪一段肠管，进而可以推定胎儿出生后的存活时间。如果胃肠全部下沉，在幽门部结扎，将胃取下，投入水中，如仍然下沉，则在水中将胃做一剪口，观察有无气泡逸出。同样在水中将各段肠管分别各做剪口，观察有无气泡逸出。 亏三三主三三三＿＝＿二三K三二＿—_—二二二二二二二．一二(2)结果判定：有以下4种情况。 l)死亡不久的新生儿尸体肺和胃肠试验均呈阳性反应，可证明是活产。2)肺和胃肠都不含有空气，试验均呈阴性反应，可推测是死产。3)部分肺或整个肺含有空气，而胃肠内不含空气，结论是已呼吸过的活产，但生存时间很短即死亡。4)肺全部下沉，而胃肠部分含空气上浮，可能因异物堵塞呼吸道，致肺发生继发性膨胀不全，原已吸入的少械空气被吸收，故肺浮扬试验呈阴性。但空气已经咽下，胃肠上浮，说明曾经呼吸过。（丛斌） 心、考 一一俨I.强奸案件法医学鉴定的要点是什么？ 2.试述肺、胃浮扬试验的基本原理与意义。第九章法医临床学 机体受到外界因素作用后，轻者可以导致机体不同程度的损伤，严重者会导致个体死亡。以研究机体损伤以及生理状态等问题为主的学科称为法医临床学。法医临床学研究的对象是活体，所以又称为活体鉴定。法医临床学的主要任务是研究解决并鉴定损伤对人体的损害作用与程度，以及与损伤有关的医学或者法律问题。 —、概念 法医临床学主要研究各种外部因素如物理、化学和生物学因素等，或各种原因如故意伤害、交通事故、工伤事故、意外灾害、医疗过错等对人体造成损伤的原因、机制、损伤的程度、损害的后果即残疾程度等，以及与入体损害相关的基础理论、检查与检验技术，并制定相关的鉴定标准与规范，为确定伤者的损伤程度、伤残程度等级等提供科学依据。同时，法医临床学还研究个体的身体特征以及随年龄变化的规律，为判定个体的身份、年龄等提供依据；研究医疗纠纷的成因及规律，以及医院对患者实施的医疗行为是否存在违反医疗规范等，为医疗过错案件的鉴定提供依据。 二、目的与任务 法医临床学的目的与任务主要包括以下几个方面。1.为刑事案件的侦查、审理提供科学证据对刑事案件中的被鉴定人进行检验，确定损伤原因、损伤程度和致伤物种类等。2.为正确处理民事纠纷案件提供科学证据对如离婚、人身损害赔偿等经常涉及生理功能、伤残程度、劳动能力、医药费用是否合理等问题进行鉴定等。3.为行政案件处理提供科学证据对千工伤事故、医疗纠纷等行政案件，通过法医临床学鉴定，分析损伤原因，判断诊疗过程中有无不当或过错，评定损伤程度和伤残程度等。4.为人身保险损害赔偿提供科学证据人身保险是以入的寿命和身体作为保险标的保险。对被保险入患病程度，患病原因、患病时限、损伤原因和伤残程度进行鉴定等。5.为制定有关法规和或标准提供依据法医临床学不仅仅为法律提供医学方面的证据，而且还需要研究法医临床学鉴定有关标准，为相关法律、法规的修订及适用提供建议或意见。 三、与临床医学的区别 法医临床学和临床医学有很大区别。］．临床医学的目的是诊断和治疗疾病，而法医临床学的目的是为法律提供医学证据。2.临床医学的对象是患者，而法医临床学的对象是被鉴定人。法医临床学鉴定人不仅需要确定患者原有疾病和损伤的关系，还要分辨患者是否存在诈病、诈伤与造作病、造作伤等表现，因此诊断的思维方式不同。3.对千损伤，临床医学主要诊断损伤的性质和如何治疗，而法医临床学除研究是否有损伤外，要判断损伤的时间、与疾病的关系、损伤机制和致伤物推断等。4.临床医学要依据相关临床诊疗规范，而临床法医学鉴定则需要依据法定的鉴定标准与规范。 第二节研究的内容 法医临床学主要研究损伤、伤残、医疗过错、活体年龄推断，以及与人身损害相关的赔偿等问题的基h卧理论和检验与鉴定技术，为涉及人身损害类案件的处理提供科学证据。 —、损伤 损伤是法医临床学研究的主要内容，主要包括确定人体损伤的有无、原因与机制、损伤程度、损伤时间、致伤方式与致伤物，以及明确损伤与疾病之间的关系等问题。（一）损伤程度损伤程度(injury degree)是指机体受到外界因素作用后，导致机体组织器官结构破坏及功能障碍的严重程度。损伤程度鉴定是法医临床学鉴定中最重要的内容之一。有无损伤是伤害等案件是否成立的前提，而损伤程度则是法律责任确认的基础。损伤程度是刑事责任认定的依据之一。1.鉴定标准损伤程度鉴定依据的是《人体损伤程度鉴定标准》。标准将损伤分为重伤、轻伤和轻微伤三个等级。轻伤二级：各种致伤因素所致的原发性损伤或者由原发性损伤引起的并发症，未危及生命；遗留组织器官结构、功能轻度损害或者影响容貌。(3)轻微伤(s light injury）：各种致伤因素所致的原发性损伤，造成组织器官结构轻微损害或者轻微功能障碍。2.鉴定的原则(l)以致伤因素对人体直接造成的原发性损伤及由损伤引起的并发症或者后遗症为依据，全面分析，综合鉴定。(2)对于以原发性损伤及其并发症作为鉴定依据的，鉴定时应以损伤当时伤情为主，损伤的后果为辅，综合鉴定。(3)对千以容貌损害或者组织器官功能障碍作为鉴定依据的，鉴定时应以损伤的后果为主，损伤当时伤情为辅，综合鉴定。,,(1)以原发性损伤为主要鉴定依据的，伤后即可进行鉴定；以损伤所致的并发症为主要鉴定依据的，在伤情稳定后进行鉴定。(2)以容貌损害或者组织器官功能障碍为主要鉴定依据的，在损伤90日后进行鉴定；在特殊情况下可以根据原发性损伤及其并发症出具鉴定意见，但须对有可能出现的后遗症加以说明，必要时应进行复检并予以补充鉴定。(3)疑难、复杂的损伤，在临床治疗终结或者伤情稳定后进行鉴定。（二）形成时间1.损伤形成时间对千确定案件发生的时间具有重要意义，法医临床学鉴定需要确定损伤是新形成的还是陈旧性损伤。2.损伤从炎症开始，一般需要经历渗出、细胞增殖和组织再成型三个阶段。因此，根据损伤修复愈合的过程及其规律可判定损伤形成的时间。例如根据骨折愈合过程中的血肿机化期、骨痐形成期、骨性愈合期和塑形期匹个过程判定骨折形成的时间；通过瘢痕的颜色大致推断皮肤软组织损伤的时间等。（三）伤病关系1.区分损伤和疾病对于已经患有某种疾病的被鉴定入，必须明确哪些是疾病，哪些是损伤。损伤程度评定只能是针对损伤并排除疾病。2.明确伤病关系某些患者的损害结果可能是损伤与疾病共同作用的结果，例如椎间盘突出，可能既有损伤的原因，又有椎间盘退变的原因，功能障碍是二者共同作用所致。3.伤病关系处理原则(1)损伤为主要作用的，既往伤（病）为次要或者轻微作用的，应依据标准的相应条款进行鉴定。(2)损伤与既往伤（病）共同作用的，即二者作用相当的，应依据本标准相应条款适度降低损伤程度等级，即等级为重伤一级和重伤二级的，可视具体情况鉴定为轻伤一级或者轻伤二级，等级为轻伤一级和轻伤二级的，均鉴定为轻微伤。(3)既往伤（病）为主要作用的，即损伤为次要或者轻微作用的，不宜进行损伤程度鉴定，只说明因果关系。（四）诈病及造作伤有关诈病以及造作伤的具体内容在本章第三节有专门叙述。（五）致伤方式与致伤物1.致伤方式是指损伤形成的方式经过。有些案件由千缺乏其他证据材料如旁证、监控录像等，而案件的双方又各执一词，难以说明伤者受伤的经过，因此，需要根据损伤形状、分布等，判定伤者的致伤方式。2.致伤物是指形成损伤的具体物体。例如钝器、锐器、如电击、化学品腐蚀等，亦即所谓的＂凶器”。明确致伤物对于确定案件的性质，以及确定损害行为的实施者具有重要意义，例如在多入参与的伤害案件中，可以根据致伤物来确定主要损伤的实施者，从而达到明确法律责任的目的。损伤的原始形态、伤口内遗留的异物等对判定致伤物具有重要意义，因此，要求临床医生在处理伤者损伤的过程中，要有证据意识，详细记录所见。例如伤口有无组织间桥可推断是锐器伤还是钝器伤；遗留在伤口内的异物如木屑、铁屑、小砖块等可推断致伤物。 （六）个体的身份认定 有些案件的被鉴定人，为了达到显示自己有损伤，或者损伤程度较为严重的目的，可能提供他人的检查资料供鉴定用。例如直接将其他有严重损伤伤者的检查资料，如CT片、X线片等提供鉴定；或让其他有严重损伤的人代替自已进行鉴定。因此，鉴定时要仔细甄别。必要时，核对被鉴定人的笔记身份或要求被鉴定入在相关人员的见证下再次进行相同检查。 二、伤残 伤残等级评定是法医临床鉴定的重要内容，主要判定损伤对伤者劳动能力与生活能力的影响及其程度。（一）概念广义的残疾C disab血y)是指由千各种疾病、损伤、发育缺陷或者精神因素所造成人的机体、精神不同程度的永久性功能障碍，从而使伤者不能正常工作、生活和学习的一种状态。法医临床学鉴定的伤残是指因损伤所导致的残疾，分为原发性残疾和继发性残疾。前者是指损伤直接导致的残疾；后者是指损伤后由于制动或失用等原因引起的组织结构改变与功能障碍，如关节固定后引起的滑膜粘连、纤维组织增生、关节僵硬等改变。 伤残程度的鉴定应根据案情，参照不同的鉴定标准进行。（二）劳动能力与生活能力 残疾和劳动能力丧失主要区别在千残疾强调个体的身体功能状态，而劳动能力则强调因为残疾所导致的能力下降或者丧失。1.劳动能力(labour capacity)是指人的工作能力和生活能力的总和，包括体力和脑力两个部分。劳动能力根据劳动性质分为一般性劳动能力和职业性劳动能力。一般性劳动能力是个体生存所必须具备的能力，主要是指日常生活活动的能力，如自我移动、穿衣、进食、保持个人和环境卫生等。职业性劳动能力是相对一般性劳动能力而言，指经过专门性培训后个体所具备的从事某种专门性工作的能力，例如教师的授课能力、钢琴家的演奏能力等。2.劳动能力丧失(labour Incapacity)是指因损伤、疾病、衰老等原因引起的原有劳动能力，如工作能力、社会活动能力和生活自理能力的下降或丧失。3.日常生活活动能力日常生活活动是指人们在日常生活中，能够完成自身的衣、食、住、行，保持个人卫生整洁和独立的社区活动所必需的一系列基本活动。是个体为了维持生存以及适应生存环境而每天必须反复进行的、最基本的、最具有共性的活动。日常生活活动能力分为基本日常生活活动能力和工具性日常生活活动能力。基本日常生活活动能力是指每日生活中与穿衣、进食、保待个人卫生等自理活动和坐、站、行走等身体活动有关的基本活动。工具性日常生活活动能力是指人们在社区中独立生活所必需的关键性的较高级的技能，如家务杂事、炊事、采购、骑车或者驾驶、处理个人事务等，大多数需要借助或大或小的工具进行。基本日常生活活动能力反映的是较为粗大的运动功能，工具性日常生活活动能力主要反映较为精细的功能。4.劳动能力丧失的分类我国目前将劳动能力丧失分为部分丧失、大部分丧失、全部丧失。(1)劳动能力部分丧失：指工作能力部分丧失，日常生活能够自理。(2)劳动能力大部丧失：指工作能力完全丧失，日常生活能力部分丧失。(3)劳动能力全部丧失：指工作能力和日常生活能力全部丧失，生活不能自理。个体劳动能力与生活能力是否丧失，以及丧失的程度是反映人身损害后果的重要评价指标，法医学司法鉴定人需要根据伤者的损害程度、临床治疗以及康复情况等，对伤者的康复情况进行准确判定。 （三）伤残等级鉴定标准 伤残等级评定标准有适用千刑事或民事案件审理的《人体损伤致残程度分级》标准；适用千劳动合同相关的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》；适用千医疗事故评定的《医疗事故分级标准（试行）》；适用于保险理赔的《人身保险伤残评定标准》等。（四）劳动能力与伤残程度评定劳动能力与生活能力是衡量伤者残疾情况的两个重要方面，是制定伤残等级鉴定标准的重要依据，但是要确定伤者的具体伤残等级，尚需按照相关的伤残程度鉴定标准进行鉴定。劳动能力与伤残程度评定是指根据被鉴定人的病历、辅助检查结果等医疗资料，以及身体检查结果，依据相关鉴定标准对其劳动能力丧失程度或者残疾（伤残）程度进行判定，并出具鉴定意见的过程。（五）评定的注意事项1.对千未列入相关伤残等级评定标准的损伤，可以参照该标准的分级原则，比照相近条款作出判定。2.一般应在病清稳定，临床治疗终结后进行。有明确规定的，应严格按照规定进行，例如，关千“人格改变”的诊断必须是在症状持续6个月以上方可鉴定等。3.由千医疗依赖与生活自理障碍程度的判定与伤残等级密切相关，因此，应注意伤残等级之间的对应关系。4.涉及精神科门类鉴定时，有关精神障碍方面的问题应由具有司法精神病鉴定执业资格的鉴定人评定。5.对千损伤后器官或者肢体功能障碍程度的判定，应以伤残等级鉴定时的检查结果作为判定的依据，同时应排除其原有损伤及疾病等因素。 三、医疗损害 《侵权责任法》规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《侵权责任法》的相关条款是医疗纠纷鉴定的依据。针对此类案件，法医临床学主要关注的是医院对患者实施的医疗行为是否存在过错，如果存在过错，过错与患者损害后果之间的因果关系，以及过错责任程度的大小。 四、年龄推断 1.年龄和刑事犯罪责任密切相关。法律规定分别对不满十四周岁，满十四周岁不满十六周，满十六周岁者，对犯罪应负刑事责任的程度不同。司法实践中，经常会有因犯罪嫌疑人缺乏户籍信息，或者对自己的户籍年龄有异议而需要进行年龄鉴定的案例。所以，活体年龄判定是法医临床学研究的重要内容。2.针对活体年龄的判定，主要是通过拍摄被鉴定人的手、腕关节、膝关节、骨盆、胸锁关节等X线片，然后依据相关鉴定标准，如《中国青少年儿童手腕骨成熟度及评价方法》进行。 五、其他问题 在人身损害赔偿案件中常涉及与伤残相关的其他问题，如是否需行医疗或者护理依赖；是否需要后续治疗以及费用、时间等；是否需要配置残疾辅助用具等。（－）医疗依赖与护理依赖评定1.医疗依赖由千伤残程度评定多是在伤者医疗终结后进行，因此绝大多数伤者不存在医疗依赖问题。但有少数伤者仍不能脱离必要的后续治疗，否则会导致病情的加重，甚至死亡，即存在医疗依赖。医疗依赖分为一般医疗依赖和特殊医疗依赖。(1)一般医疗依赖：是指伤者在一般临床治疗终结后，仍需长期或者终身服用药物控制病情。如头部损伤导致外伤性癫病发生，需服用抗癫痛药物控制症状等。其他类似的清况还有需要使用降压药、降糖药、抗凝剂等。(2)特殊医疗依赖：是指伤者在受伤后，必须终身使用特殊医疗设备或者装置进行治疗者。如必须借助人工呼吸存活，或者终身需要进行血液透析等。2.护理依赖护理依赖是指伤残者的生活不能自理，需要他人帮助。生活自理的范围一般包括自主进食，翻身，大、小便，穿衣，洗漱，自主行动等五项内容。护理依赖程度是指伤残者的生活需要他人帮助的程度。护理依赖程度应根据残疾程度和个体情况综合确定。如双眼盲目的患者，其伤残等级虽属一级，但是其护理依赖程度则不属千完全护理依赖的情况。同时，护理依赖程度应结合伤残者是否配备残疾辅助器具情况判定。对已经配备残疾辅助器具的伤残者，应注意所配备残疾辅助器具对其生活自理能力的改善情况判定其护理依赖程度。 （二）休息期限、护理期限与营养期限鉴定 1.休息期限休息期限也称为＂误工”期限，是指伤残者经过治疗后达到临床医学一般所认可的治愈（临床症状和体征消失）或者体征固定所需要的时间。在休息期限内，伤残者不能从事正常工作、学习等社会活动。休息期限包括治疗期限和康复期限。治疗期限是指伤残者住院进行临床治疗，达到临床治愈或者伤情稳定的时间，一般以住院时间为准。休息期限评定时应注意：＠二处（种）以上损伤的人身损害受伤入员误工损失日不能简单相加，一般应以较长的损伤清况确定；＠损伤后经治疗在人身损害受伤人员误工损失日内未愈仍需继续治疗的，可根据实际情况适当延长误工损失日；＠对损伤后经治疗未达到人身损害受伤人员误工损失日既已治愈的，应按实际治疗天数计算；＠原发性损伤伴合并症或需二期治疗的根据临床治疗恢复情况确定，例如患者出现损伤的并发症如感染等情况时，不能单纯根据原发损伤确定其休息时间，需要结合临床实际治疗情况确定。2.护理期限护理期限是指损伤后因治疗以及身体康复需要，或伤残者因基本生活自理能力下降，需要依赖他入护理、协助的时间。护理期限与护理依赖程度有关，只有存在护理依赖时，才能根据护理依赖程度确定护理的期限。护理期限一般以损伤时开始计算至恢复生活自理能力为止。3.营养期限营养期限是指损伤后，日常普通饮食不能完全满足机体康复要求，必须依赖特殊饮食或适当加以补充营养物质的期限。营养期限的判定应根据损伤情况、身体状况，结合临床治疗需要综合判定。一般情况下，伤者达到临床稳定状态后，即可停止补充营养。营养期限判定案件大多见千损伤程度严重的患者，一般性损伤患者不需要营养补充。（三）医疗费用、护理费用与营养费用鉴定1.医疗费用鉴定医疗费是指人体遭受损伤后，为治疗损伤而支付的出诊费、挂号费、检查费、治疗费、药费、手术费、住院费。(I)医疗费用是否合理：医疗费用合理性判定主要是指伤者在治疗损伤过程中的医疗费用支出是否合理。如果伤者治疗与损伤无关的疾病、进行与损伤诊治无关的检查、小病大养、故意延长住院时间等均为不合理医疗费用支出。评定医疗费用是否合理时，还应注意医疗期限的问题。(2)后续医疗费用评估：后续治疗是指伤残者经过临床治疗后，已经达到临床一期治疗目的，但是由千身体康复的需要，需要在后期继续进行治疗或者康复锻炼。例如颅骨修补手术需在患者颅内情况稳定后进行、骨折后内固定需在骨折完全愈合后取出，以及出院后仍需进行的美容治疗、器官功能恢复训练等。后续治疗费用的评定应根据伤残者的损伤具体情况，参照相应治疗项目的平均医疗费用水平判定。2.护理费与营养费判定护理费及营养费的判定主要依据护理级别、营养期限以及法律所规定的护理费与营养费标准进行判定。 （四）残疾人辅助用具鉴定 1.残疾人辅助器具残疾人辅助器具是指由残疾人使用的、特殊生产的或通常可获得的用于预防、代偿、监测、缓解或降低残疾的任何产品、器具、设备或技术系统。辅助器具的使用者包括残疾人、老年人及活动受限者。残疾人辅助器具按使用环境可划分为生活用、移乘用、通讯用、教育用、就业用、文体用、公共建筑用等方面。辅助器具在残疾人全面康复中，作为不可缺少的基本设施和必要手段，是解决其生存障碍和个人医疗及进行功能代偿的辅助性器具，如听觉障碍需配助听器、视觉障碍需配助视器、肢体缺失需配假肢、肢体畸形需配矫形器、活动受限需配轮椅等。2.残疾人辅助用具评定时注意的事项法医鉴定时，应根据伤残者的残疾情况，参照残疾人辅助用具机构的意见，选择普通适用类型器具。残疾人辅助用具使用年限及更换周期一般需要参照残疾人辅助用具生产机构的意见，并结合伤残者的残疾程度判定。对千有关部门明确规定残疾人辅助用具项目的，评定时应依据相应规定进行判定。同时注意残疾辅助用具对患者生活自理障碍程度的提升作用。例如：不使用残疾人辅助用具可能存在生活自理障碍，但是使用残疾人辅助用具后就可能不存在生活自理障碍的问题。（五）入体植入物鉴定人体植入物是指根据治疗需要将一些细胞、组织、器官、甚至某种物质、器件或装置等植入体内的物质。常见的植入物有义齿、人工关节、人工起搏器等。随着现代医学进步和人们生活水平的提高，人体植入物应用也越来越广泛，与人体植入物相关的案件日趋增多。人体植入物的鉴定目的主要包括是否需要植入，植入物的使用期限及更换周期，更换时所需的费用等。 第三节诈病与造作病（伤） 在法医临床学鉴定实践中，有时会遇到被鉴定人为了某种目的，故意伪装疾病、夸大病情、隐瞒伤病或故意在自己身体上造成某种损伤或者疾病症状、体征的情况。针对此类情况，不仅要求法医临床鉴定人认真了解案情、仔细分析病情，根据客观检查结果作出实事求是的科学鉴定，而且提醒临床医生在诊疗过程中也应注意，以对患者的病情做出客观、合理的诊断。 —、诈病（一）概念 为达到调换工作、逃避兵役、掩盖罪责、摆脱千本人不利境遇，或推倭责任及骗取休假、药物、福利或赔偿等目的，身体健康的人假装患有某种疾病，称为诈病(simulation)。也有人以轻病装重病、故意夸大原有疾病、否定医疗效果或病情好转，称为夸大病情(aggravation)。和诈病相反，隐瞒病（伤）情，装作健康无病或病愈则称为匿病(dissimulation)，其目的多为骗取入学、就业、服役、婚姻等。（二）常见表现诈病的表现多种多样，取决千当事入的生活经历、文化程度和所具有的医学知识。常见的表现有：1.伪装疼痛诈病者可表现为全身各部位的疼痛，如头痛、胸痛、神经痛、心绞痛、腹痛、关节痛等。由于疼痛不一定伴有体征，仅凭主诉作为诊断的主要依据，易被模仿和伪装，难千鉴别。因此，伪装疼痛是法医学鉴定中最常见的诈病。2.伪装视觉、听觉或言语功能障碍伪盲者行走时常故意跌跌撞撞，持杖而行或碰撞物体，测定视力时常不合作装成视力下降，独自一人时可完全正常。伪装失语者，一语不发，只有手势或笔谈，其听觉并未丧失，发音器官正常，咳嗽及叫喊时能照常发音。伪聋者常自述一侧耳聋或全聋，也有伪装听力减低者，常答非所问或回答问题迟疑，说话时声音往往并不增大。伪聋者常同时伪装失语。3.伪装运动功能障碍如伪装跋足、瘫痪、震颤、癫痛等。伪装瘫痪者，故意使肢体屈曲或伸直，保待一种特殊的姿态及“偏瘫＂样步态，其神经系统检查无病理指征，一般无肌肉萎缩或肢体营养不良，应注意与癒症性瘫痪相鉴别。伪装震颤者，可见双手无节律的粗大抖动，并受其意志控制，时有间歇，在有人注视时特别明显。伪装跋足者，检查其肢体长度及关节情况即可诊断。伪装癫病者，假装痉挛抽描，常突然发作，虽然双目紧闭，但意识清楚，并无昏迷。4.伪装内脏疾病如采取在诊察前加重体力负荷或过饱食的方法，伪装心脏活动功能失调、心脏神经官能症、心动过速等心脏病。伪装呼吸道出血、呼吸障碍、咳嗽、胸痛或结核病，伪装者极易疲劳且睡眠时呼吸正常，认真检查口、鼻黏膜有无破损出血以及进行X线检查即可判别。用催吐剂或机械方法引起呕吐伪装急性胃炎，呕出食入的动物血伪装胃出血；也有故意装作腹痛腹泻，并在大便中混入血液伪装肠炎出血。仔细观察和实验室检查，可发现伪装者并无消瘦、脱水等体征和内出血、炎症的表现。伪装泌尿系统疾病者，常以肾炎患者的尿液冒名送检，或在尿中掺入血液和蛋白伪装血尿及蛋白尿、在尿中加糖送检伪装糖尿病等，通过体格检查、住院观察、反复验尿可识破。（三）特点若诈病者精通医术及熟悉疾病的演变规律，其伪装表现几乎可达到以假乱真的地步。但不管诈病的表现有多么复杂，常具有以下特点：1.有明确的目的和动机所有的诈病者伪装患病均为了达到某种目的，如为了掩盖犯罪行为、逃避刑事责任；或为了博取他人的同情，骗取福利、休假等；或为了获得经济赔偿；或为了陷害他人；或为了逃避某些应尽的义务等。没有动机、目的的诈病是不存在的。2.过分夸大病情或症状诈病者为使自己的虚假病情更真实，常戏剧性的表演某些症状、过分夸大病情，反而暴露了自己的虚假情况。例如，假装失明者，常故意寻找障碍物碰撞之，进行指鼻试验时故意指错，此与真正失明者截然不同。3.临床症状与体征混乱而矛盾诈病者大多不懂医学知识或对医学知识一知半解，伪装的症状和体征往往缺乏内在联系，与疾病表现不符。应有的症状没有，诉说的症状混乱离奇，其症状与体征不符，前后矛盾，或主观症状明显，客观体征缺乏，难以归类或无法作医学上的解释。4.病程反常任何疾病均有其发生、发展及转归规律。诈病者往往无法逼真地伪装疾病的病程，所述的病程多突然发作，病情顽固、病程超长，药物治疗后病情无改善甚至反而加重；当目的达到或者目的无法达到时，疾病突然痊愈。5.临床检查不配合由千害怕暴露其伪装行为，诈病者常表现出对检查不配合，甚至拒绝作检查，对检查者的言行非常敏感，反应强烈。在同一人群中有人伪装某种疾病成功后，其他人也会跟荐效仿，此种情况在服刑人群中屡有发生。此外，诈病者常常伪装用一般手段不易检查、难于鉴别的疾病，如伪装疼痛、聋、盲、精神病等。 （四）鉴定 诈病鉴定时注意对被检者切忌先入为主及主观膛断，不应有任何偏见，不要采取鄙视或指责的态度，也不能让被检者察觉到对他有怀疑或不信任，以免造成对立态度，增加识别困难。1.认真审查案情及病史资料认真审查有关的案情调查材料、病史资料、医疗证明、化验单据等，全面了解被检者疾病的发生发展过程、诊疗情况，注意发现有无伪造、涂改、冒名顶替的情况。2.详细询问病渭耐心听取并详细记录被检者的陈述，详细询问病情，注意观察被检者的一言一行，从中洞悉被检者的心理状态，并分析其所述情况的科学性、逻辑性和真实性，有意识地发现伪装疾病的蛛丝马迹，寻找相互矛盾的证据。询问时应避免使用任何暗示性或诱导性语言。IOTE3.全面进行体格检查及必要的医技检查认真对被检者进行全面的体检，并做必要的X线、CT、肌电图、磁共振成像、超声波、实验室检验等医技检查，以验证其所述疾病。为防止提供假证，要严密观察有关化验材料的提取。对疑为伪盲和伪聋者，运用脑干诱发电位等医学客观检查方法，不难识别。4.慎重作出鉴定结论因诈病结论关系到被检者的声誉及可能会导致不良的后果，作结论时一定要慎重。要在全面检查和综合分析基础上，有科学根据地做出诈病结论。对于一些特殊疾病往往需要聘请有关专家会诊鉴定，以利千做出正确的判断。 二、造作病（伤）（－）概念 为了达到某种个人目的，运用各种物理、化学或生物学的方法，自己或授意他人故意损害自己身体，造成自身疾病或损伤，称为造作病(artificial disease)或造作伤(artificial injury）。造作伤由自己造成者又称为自伤(self-injury）。造作病（伤）的特征是主观上是故意的，损害的对象是自己的身体。（二）共同特点1.有明确的目的造作病（伤）都有非常明确的目的，如为了逃避惩罚或掩盖罪行、骗取荣誉或信任、逃避责任或义务、诬陷他人或获取赔偿、骗取休假等。2.病变和体征明显易查配合检查，要求治疗，此点与诈病不同。3.造作的方法和手段常不危及生命但有时由于掌握的医学知识有限或措施不当，可造成意外的严重伤害或后遗症。（三）常见的造作病1.伪造出血如吸吮齿踉出血或弄破口腔黏膜出血，伪装肺结核咯血；预先吞下红色染料或血液然后刺激咽后壁引起呕吐，伪装胃肠道出血等。2.伪装黄疽用内服苦味酸或米帕林（阿的平）等药物的方法使结膜及皮肤黄染，伪装黄疽。3.造作心脏病长期服用浓咖啡、烟草叶、金雀花等对心脏功能有影响的药物（毒物），或有意识地过度疲劳、夜间不眠以引起心动过速、心律不齐等，伪造心脏病。4.造作支气管炎吸入有刺激性的气体如二氧化硫、硝酸、盐酸的挥发物等，引起支气管炎。5.造作蜂窝织炎与脓肿向皮下注入化学物质、异物等均可伪造此类皮炎。6.造作溃疡在皮肤上涂抹刺激性或腐蚀性化学物质，如盐酸、硫酸铜、甲酚等，经数小时可使该处皮肤坏死并形成溃疡。7.造作瘫痪向脊髓腔内注射高渗盐水，可造作双下肢瘫痪。8.造作结膜炎利用对结膜有刺激的化学物品，如肥皂水、硫酸铜等涂抹、滴注双眼，或机械刺激结膜，可造作结膜炎。9.造作呕吐服用催吐剂引起人为呕吐。10.造作糖尿病服用根皮昔、尿嗦呤或间苯三酚等可造作糖尿病。11.伪装发热采取局部加热、局部摩擦、预先加热等方法，使温度计所示温度增高伪装发热，仔细检查并无发热的其他症状和体征。（四）造作伤的特点法医临床学检验中，造作伤远比造作病及诈病多见。造作伤多数是由其本人亲手造成，极少数情况下可由其家人、朋友或利益相关人在其授意下实施。其表现常具有某些特征，尤其是用锐器造成的造作伤，特征更明显。1.部位特征造作伤多选择以下部位：＠暴露和容易被入发现的部位：如头部、四肢等处。＠手可及处：造作伤多出现在本人手能够达到的部位，如右利手者，损伤除见千头部外，多分布在左侧上、下肢及右下肢，也可见千两侧胸、腹部，一般不见于右手及右臂，背部的自己造作伤更为罕见；左利手者则相反；授意他人所致的造作伤，则在部位上没有特殊规律。＠无生命危险的部位：造作伤者只是为了达到某种目的而自残，绝无自杀、致残之意，因此一般不伤及心、肺、肝等重要器官；但也有毫无医学知识者，其本意只想造作轻伤，而结果却造成重伤或致命伤。＠不毁容的部位：自残者一般绝无毁容之意，因此不会损伤面部，即使授意他人致伤，也不会毁容。＠与目的有关的部位：造作伤者经常在特殊部位造成损伤，以证实是在特定情况下受的伤，如伪装搏斗和自卫，造作的损伤多分布在能表现挣扎、抵抗的部位，如两手、头部或颈部等；伪装被强奸，则在大腿内侧和性器官周围造作擦伤及皮下出血。2.形态特征损伤常集中在同一部位，损伤数目多，形态、大小一致；密度大、间距小、范围较局限；排列整齐、方向一致；浅表均匀、程度轻；创口随体表生理弧度而弯曲；常有试刀痕。3.衣着特征造作伤者一般多先解开衣服或卷起衣袖，看准部位后再用致伤工具造成损伤。因此，在衣服的相应部位多无破损、无血迹。但也有造作伤者于造作伤形成后，在相应部位的衣服上补做切破口、刺破口或剪破口，并在各层衣服上染上血迹以便蒙骗他人。故鉴定时，如果衣服有破损，应该仔细检查衣服上的破损情况，并与身体上的创口对比，看其是否吻合。4.现场特征造作伤的现场多数整齐不乱，没有搏斗痕迹，部分现场凌乱者，常不符合一般搏斗的规律，现场遗留的血迹常可提供判断的依据。 （五）鉴定 1.案情调查要做详细的案情调查，向被检者反复询问受伤经过、＂凶犯＂的行凶方式。询问内容应包括事件发生的时间、地点、“加害人”的人数及其个人特征、当时双方的位置关系、所用致伤物、打击部位及次数、有无搏斗及搏斗情况等。通过反复询问并详细记录，分析其前后是否有矛盾、是否合乎逻辑、细节是否清楚，从中常能发现自伤者对受伤过程细节不能确切地加以说明，往往叙述内容夸张、混乱，前后颠倒、相互矛盾，不能自圆其说。2.资料审查认真审查有关临床病历记载和辅助检查资料，判断被检者所述情况与所提供的鉴定资料是否相符，有无事实根据和旁证资料，分析损伤可能形成的原因、损伤的时间、损伤的形成方式和机制等。3.现场勘查如果条件许可，检查入员应及时赶赴现场，详细观察、记录、照相，并收集有关物证。观察现场有无搏斗迹象，注意现场的血痕分布特点，自伤者的血迹常较集中，无散乱现象，他伤者的血迹则四溅，分布散乱。还应注意现场有无指纹、脚印、鞋印、“凶器”等遗留，比对“凶器”上血流方向与自伤形成是否相符。4.损伤检查检查损伤非常重要，必须全面细致地检查、记录并照相。特别应注意损伤在手可及的部位、多数性、密集、整齐、平行排列、方向一致、大小相近、浅表、程度一致、随着体表弧度弯曲、延伸等自己造作的特征，必要时配合进行X线、CT等辅助检查或住院观察。5.衣服检查主要是检查被检者的衣服破损，是否与衣服掩盖处的体表破损在部位、形态、特征上吻合；衣服上的血痕分布及流注方向与损伤后所处的姿势造成的血流方向是否相符。6.事件重建必要时要求被检者在案发现场或临时布置的模拟现场将受伤当时的情况重新表演一次，从表演中可分析、揭露其矛盾。综合运用上述方法和手段，可对被检者的损伤作出是否为造作伤（病）的判断。 第四节虐待 虐待不仅是一个医学和法律问题，也是社会问题。虐待行为常常造成被虐待者身体或者心理上的伤害，因此是法医临床学研究的重要内容。 —、概述 经常遭到家庭成员或照顾人故意造成的精神或肉体上的折磨、摧残和迫害称为虐待(maltreat,abuse)。虐待的构成必须具备以下三点：＠施虐者的行为是有意或故意的；＠行为导致了被虐者身体或精神上的伤害；＠施虐者与被虐待者必须是共同生活的家庭成员或者是其照顾人。 二、类型和特点(—)类型 虐待的手段多种多样，按施虐者行为方式的不同可将虐待分为下列两种类型：1.积极虐待积极虐待是指施虐者使用主动的方式和手段对被虐者进行折磨和摧残，主要方式有：＠经常使用殴打、扭捏、捆绑和鞭挝等暴力；＠故意用烟头烧灼皮肤、针扎、用热水烫等方式造成物理性损伤。2.消极虐待消极虐待是指施虐者使用消极的方式和手段对被虐者进行折磨和摧残，主要方式有：O经常对被虐者进行侮辱、咒骂和讽刺；＠不准吃饱饭，限制穿暖衣，甚至限制睡眠；＠限制人身自由、体罚、强迫沉重劳役、有病不给治疗，甚至强迫自杀等。 （二）特点 1．主要损伤类型和临床表现由千施虐者的手段多种多样，因此虐待所致损伤的种类、症状和表现不一，损伤程度也不尽相同。但共同特点是损伤范围广泛，可遍及全身各处，损伤程度轻重不一，各部位损伤时间不等，新旧损伤并存及损伤类型多种多样。虐待伤的主要表现及特点如下：(1)体表损伤：以头面部、腰背部及四肢软组织损伤最为多见，这些部位常见大小不同、形状不一、程度不等的皮肤擦伤、挫伤、皮下出血、血肿及挫裂创等损伤表现。由千遭受损伤的时间不同，皮下出血的颜色也不一致。软组织损伤的形态往往能反映出致伤物的部分特征，如施虐者使用烟头烧或开水烫，则可在皮肤上见到新旧不等、形状相同的烟头灼伤和烫伤的瘢痕；如果被指头拧捏则在相应部位出现类圆形的皮下出血及指甲痕等。(2)内脏损伤：被虐者可以出现范围广泛、程度不一、新旧交替的内脏损伤，如脑挫伤、心肺损伤、肝脾破裂及胃肠破裂等。这些器官损伤可并发硬脑膜外和硬脑膜下血肿、血胸、气胸、失血性休克及腹膜炎等。(3)五官损伤：被虐者可出现眼、耳、口、鼻等五官的损伤，表现为这些器官的程度不等、新旧不同类型各异的损伤，如眼球挫伤、玻璃体出血、晶状体脱落、视网膜脱离、鼓膜穿孔、牙齿松动或脱落、鼻骨损伤等。还可出现相应损伤器官的功能障碍，如一侧或双侧眼睛视力下降或失明、一耳或双耳听力障碍，甚至耳聋、嗅觉丧失等。(4)骨折：不同部位的骨骼均可出现骨折，但以四肢长骨、肋骨、颅骨及脊柱骨最多见。多次伤害造成的多发骨折，X线检查常显示骨折处千不同的愈合时期，对虐待伤的诊断具有重要价值。2.常见的几种虐待形式根据虐待对象的不同，分为虐待老人、虐待儿童和家庭暴力导致的虐待家庭成员。(1)虐待老入：虐待老人是指在任何理应相互信任的关系中，导致老人受到伤害或痛苦及处境困难的单次或重复行为，或缺乏适当行动的方式。此类暴力是对人权的侵犯，包括身体、性、心理、情感、财务和物质虐待，遗弃，忽视以及严重缺少尊严和尊重。虐待老入的情况有：家庭内虐待、公共机构虐待、自我忽视。家庭内虐待指老年人在家中或照顾者家里受到配偶、兄弟姐妹、孩子或照顾者的虐待。公共机构虐待指发生在养老院、疗养之家或看护机构的虐待。自我忽视是“老年人危及自己的健康和安全的行为（通常是老年人拒绝或者不能为自已提供充足的食物、水、衣物、居所、个人卫生、药物以及安全防护）。(2)虐待儿童：虐待儿童是指对儿童有义务抚养、监管及有操纵权的人故意作出的足以对儿童健康生存、生长发育及尊严造成实质的或者潜在的伤害行为，包括躯体虐待、性虐待、情感虐待及忽视等。儿童在生长发育期如果遭受反复的打骂、不准吃饱穿暖、体罚等积极或消极的虐待，必然会造成生理和心理上的严重伤害，长期反复的虐待儿童还可导致被虐待儿童伤残或者死亡的严重后果。(3)家庭暴力：家庭暴力是指对家庭成员进行伤害、折磨、摧残和压迫等方面的强暴行为，其手段有殴打、捆绑、残害身体、凌辱人格、限制人身自由、遗弃以及性虐待等。家庭暴力导致的虐待家庭成员也是常见的虐待形式。 三、鉴定（一）检查 积极虐待所致损伤是确定虐待罪的客观依据。对被虐者进行法医学检查要详细了解被虐者的案情、家庭状况，认真听取被虐者的个人陈述及其父母、保护人或陪同人的陈述，并认真做好下列检查工作：1.要注意检查一般外貌特征包括身高、体重、营养、发育状态等。2.仔细检查身体各个部位，注意衣着情况、清洁程度、有无补丁等。3.注意检查精神和情绪状态观察有无害怕及胆怯神态。4.体表检查从头到脚按序进行，注意检查有无损伤，损伤的种类、性状、部位、程度及损伤时间，加以详细描述和记录，并拍摄照片。5.如有多处皮下出血，注意有无新旧损伤并存，注意检查有无长期受虐待致耳聋或双眼视力下降情况。6.除系统的体表检查外，还应采用现代临床医学检测手段，如C兀磁共振成像、脑电图、彩超、脑干诱发电位等，对受虐者体内损伤情况进行检查。对有骨折的被虐者，要注意进行全身X线片检查，以发现有无新旧程度不同的骨折。7.对受虐致死的尸体，应尽早进行全面系统的法医尸体解剖，包括颅腔、胸腔及腹腔的剖验，并提取器官进行组织病理学检查。必要时取材进行毒物分析及物证检验。（二）要点1.案清调查对虐待进行法医学鉴定，应详细了解案情，并向知情人了解被虐者的家庭状况、生活和学习情况、家庭中是否有经常性打骂等情况。2.身体检查检查被虐者的发育状况、营养状况、精神状态、反应能力及智力水平体表检查要详细，不能遗漏任何微小的伤痕，特别要注意分清受伤次数、损伤时间、损伤的种类和性质，怀疑身体内部器官有损伤的应做必要的特殊检查。3.鉴定意见对虐待案件人身检查的鉴定结果，只确定人体组织结构和器官是否有损害或者功能障碍，然后参照相关标准，对其做出损伤程度或伤残程度的评定，而不能做出虐待，甚至虐待罪的结论。 （陈腾张爱云） I.什么是临床法医学鉴定？进行临床法医学鉴定时要注意哪些问题？2.什么是损伤程度鉴定？损伤程度鉴定的原则及注意事项有哪些？3.损伤、疾病与劳动能力丧失三者之间有怎样的关系？如何把握鉴定时机？4.诈病、造作病（伤）的特点有哪些？如何鉴别？ 5.虐待伤有哪些表现和特点？第十章精神疾病 精神疾病与犯罪行为关系密切，精神科医生均有机会与法庭保持工作关系，任何医生都应对涉及法律的精神医学问题有所了解。同时，确定当事人在民事活动中的精神状态及其法定能力，客观评定伤者的人身损害后果，对保障公民的合法权利至关重要。 第一节概述一、概念 精神疾病司法鉴定，是应用法医精神病学的理论和技术，以国家法律、法规、行业标准及技术规范为准则，对涉及与法律有关的精神医学问题进行鉴定，为诉讼活动提供科学证据。精神疾病司法鉴定与精神医学和法学的理论与实践密切相关，相关的专业称作法医精神病学或法律精神病学。既是精神医学的一个分支，也是法医学的学科分支之一，其主要研究内容是刑法和民法范围内有关精神障碍的司法鉴定问题。精神疾病的司法鉴定不仅要为办案机关提供鉴定服务，还要研究与精神医学有关的法律问题。因此，精神疾病司法鉴定具有很强的实践性和跨学科的特点。 二、鉴定方法 遵循科学的鉴定工作方法，是保证精神疾病司法鉴定意见经得起法庭质证与时间考验的保障。鉴定方法包括阅卷审查、调查取证、精神检查、心理测验、躯体检查、大脑影像学与生物电检查方法等。通过以上完整的鉴定流程，可以收集反映被鉴定人精神状态的横断的与纵向的、主观体验的与客观行为的相关信息，为准确评定被鉴定人的精神状态及涉及法律的医学问题提供科学依据。1.阅卷审查通常在鉴定事项受理完成后鉴定人即可接触到案卷。通过阅卷分析，有效地发现和识别卷宗中的疑点和难点。2.文证审查司法鉴定人运用法医学专门知识对鉴定材料的合法性、完整性及关联性进行分析。了解争议的要点与难点，制定鉴定检查的策略与重点。3.调查取证为了核实、补充必要的与鉴定有关的信息，对被鉴定人以外的和I或与案情有关的相关人员进行调查的过程，以了解和澄清与鉴定案件有关的各种客观事实。调查取证是法医精神病鉴定的工作程序之一，对鉴定意见的客观性与可靠性具有重要的意义。4.精神检查精神检查是精神疾病诊断的重要手段，是通过交谈、询问、观察和评估等方式，系统了解和掌握被鉴定人的精神状态，澄清其哪些心理过程尚保待正常，哪些心理过程发生了障碍，障碍的性质特点、程度发生和持续的时间、变化过程等，为精神疾病诊断提供重要依据。精神检查所获得的信息主要是横断面的，但通过被鉴定入的回忆，也可获得丰富的纵断面的信息，例如病程、病期等。5.心理测验通过标准化的心理检测工具，量化评估个体智力、记忆、情绪、精神病症状、个性、社会能力等多种神经心理功能。心理学测验可作为精神检查的重要技术补充，但不能代替精神检查。6.躯体检查为了了解精神疾病是否存在大脑器质性病变基础，需对大脑病变作出“定位”和“定性”诊断。7.辅助检查计算机体层成像(computed tomography, CT)可清楚显示颅脑损伤、脑血管病的病理改变；磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)可清楚地显示脑灰质、脑白质形态结构和脑区功能改变；脑电图、事件相关电位技术，对器质性精神障碍和诈病的鉴别诊断具有特别重要的作用。 三、鉴定任务 按照案件的性质，精神疾病司法鉴定主要分为刑事司法精神病鉴定和民事司法精神病鉴定。但在实际鉴定工作中，经常存在一些刑事犯罪附带民事赔偿的案件，两种性质的案件共存。另外，还存在一些无法划入刑事或民事司法精神病鉴定的特殊问题。 （一）刑事司法精神病鉴定 包括：CD确定犯罪嫌疑人实施危害行为时的精神状态及其刑事责任能力。＠确定犯罪嫌疑人在刑事诉讼过程中的精神状态以及受审能力（又称刑事诉讼能力）。＠确定罪犯在服刑期间的精神状态以及服刑能力。＠确定被鉴定人（受害人）在遭受性攻击或性侵害时的精神状态以及性自我防卫能力。©确定相关案件中的有关证人的精神状态以及作证能力。＠在人身伤害案件中，确定受害人的精神损伤程度；判定损伤后果，是否存在严重的后遗症及精神伤残等级。＠监狱精神病学和惩教精神病学(correctional psychiatry），研究罪犯的心理及行为矫正，包括各种精神卫生问题。 （二）民事司法精神病鉴定 包括：CD确定被鉴定人在民事活动中的精神状态及其民事行为能力（如婚姻能力、遗嘱能力、签订及履行契约的能力等）；确定被鉴定人在司法诉讼期间的精神状态以及民事诉讼能力。＠确定被鉴定人因工伤、职业病、道路交通事故、人身伤害导致的精神伤残等级和劳动能力丧失程度，判定伤病关系、因果关系等。＠评定被鉴定人的精神科医疗依赖、护理依赖程度及护理时间。＠评定精神疾病的前期医疗费与后期医疗费。©精神科医疗损害责任鉴定，包括医疗行为是否存在过错、精神科医疗损害后果、过错行为与医疗损害后果之间的因果关系。 （三）其他鉴定 包括：CD根据相关法律，对非自愿住院治疗的精神病人进行医学鉴定。＠精神病人攻击暴力行为风险的评估；参与对有危害行为的肇事精神病人的治疗监护和安置的评估。＠根据相关标准，对精神病人进行精神残疾和智力残疾等级的评定。＠采用司法心理学测验技术，对被鉴定人的认知功能、人格、特殊能力、有无诈病或夸大病情等进行评估。©对精神病人在医院、监所等特殊场所的自杀风险的评估。＠对自杀死亡人员进行心理解剖，分析死亡方式。＠参与精神卫生立法及技术规范的制定工作，研究精神病人权益的法律保障、精神病人的监护及监管体制。 第二节法定能力鉴定 精神病人的法定能力鉴定，主要包括刑事责任能力、受审能力、服刑能力、性自我防卫能力、作证能力、诉讼能力、民事行为能力、劳动能力等项目。 —、概念和法律依据（一）刑事责任能力 刑事责任能力(criminal respons如lity）是犯罪构成要件中犯罪主体的必要条件之一，是指一个人辨认和控制自己行为的能力，亦即一个人辨认自己行为的性质、意义和后果并自觉地控制自己行为的能力。具体来说，刑事责任能力是指行为人构成犯罪和承担刑事责任所必需的，行为人具备刑法意义上的辨认和控制自己行为的能力。对千一般公民来说，只要达到一定的年龄，生理和智力发育正常，就具有了相应的辨认和控制自己行为的能力，从而具有刑事责任能力。1.辨认能力是指行为人对自己行为在刑法上的意义、性质、作用、后果等的分辨认识能力，也可以认为是指行为人对行为的是非及是否触犯刑法、危害社会的分辨识别能力。具体地说，是行为人是否意识其行为的动机、要达到的目的，为实施目的而准备或采取的手段、在法律上的意义、是否预见行为的后果、是否理解犯罪性质等。在鉴定中，绝不能因为精神分裂症患者能够分辨男女厕所、能够遵守交通规则等就认为其辨认能力正常。应强调被鉴定人对所实施的特定行为的实质性辨认能力是否丧失，而非一般意义上的是非辨认能力。实质性辨认能力的核心，就是行为人是否知道或理解其行为的违法性。处于发病期的精神障碍患者，其辨认能力往往受到不同程度的损害，其行为往往受精神症状的支配或影响，主要反映在以下几个方面：(1)实施危害行为的动机目的荒谬离奇、脱离现实：如因被害妄想或嫉妒妄想等精神症状的影响，把亲朋当做仇敌，把亲朋的善意看做阴谋陷害，而对亲朋实施报复，以致伤害或杀人；或受幻觉支配盲目杀人。(2)歪曲危害行为的性质：如抑郁症患者的扩大性自杀，将自己最亲近的人如子女或配偶杀害，认为是为了帮助他们解脱痛苦，带进“天国”。(3)对危害行为的后果缺乏认识：杀入抵命是普通人都知道的常识，精神障碍患者常对严重后果抱无所谓态度，若无其事，泰然处之，不采取任何自我保护措施，公然作案。2.控制能力是指行为人具备选择自己实施或不实施为刑法所禁止、所制裁的行为的能力，即具备决定自己是否以行为触犯刑法的能力，主要受到意志和情感活动的影响。在鉴定中，如何对精神障碍者的控制能力进行判断，往往难以准确把握，世界各国的法律对控制能力能否作为刑事责任能力的评定依据都进行了严格的限制。一般情况下，精神病人丧失了辨认能力，也就丧失了控制能力。暴发型人格障碍、意向控制障碍或性心理障碍者辨认能力虽然存在，但可出现短暂控制能力减弱或缺失。一些严重躁狂症患者处千急性发作期时，控制能力可以完全丧失。在具体工作中，可从下列几方面进行综合评定：(l)精神病性症状导致实质性辨认能力丧失，意味着被鉴定人控制能力的丧失。只有在辨认能力存在的前提下，才需要确认其控制能力水平。(2)在实施危害行为过程中，被鉴定人能否选择实施犯罪行为的时间、地点、对象，有无采取自我保护的措施，亦反映其控制能力水平。(3)社会和生活功能的受损程度：一般认为控制能力损害程度与社会功能和生活功能的受损程度呈正相关。即控制能力严重受损时，常不能完全适应正常的社会生活；轻度损害者对社会生活功能影响程度相对较轻。(4)既往行为方式：既往反复多次出现攻击、暴力等危害行为，能一定程度反映个体的控制能力下降。(5)自知力：自知力丧失程度及主观上感到痛苦的程度，往往也与控制能力损害程度呈正相关。 良好的自知力是控制能力正常的前提之一。（二）受审能力 受审能力(competence to stand trial)是指刑事案件的犯罪嫌疑人能否理解自己在刑事诉讼过程中的地位、权利，能否理解诉讼过程的含义，能否行使自己的诉讼权利的能力。受审能力的评定结论具有阶段性，而非长期性。经过医疗处理或一段时间后，精神障碍康复，受审能力便随之恢复，此与刑事责任能力明显不同。 （三）服刑能力 服刑能力(competence of serving a sentence)是指罪犯或服刑入员能够承受刑罚的惩罚，能够理解刑罚的性质、目的和意义的生理和心理条件，亦称承受刑罚能力。实践中，遇有言行异常、屡犯监规、又无法说服管理的在押犯人，往往会考虑其存在精神障碍而提出进行服刑能力的鉴定。由千精神障碍致使罪犯不理解刑罚的性质、目的和意义，故惩罚对其就失去了教育的意义，反而使其病情恶化，产生消极效果。（四）性自我防卫能力性自我防卫能力(ab山ty to defend oneself against sexual abuse)是指被害人受到性侵害时，对两性行为的社会意义、性质及其后果的认识、判断和理解能力。在刑事案件中，为保护精神障碍妇女权益，严厉打击犯罪，必须明确受害妇女的精神状态及智力状况，并进行性自我防卫能力的评定。 （五）作证能力 作证能力(competence of testimony)是指任何公民自己看到或听到的真实情况，并能提供与案件有关系的证言的能力。精神障碍者能否作为证人、其证言是否有效尚需通过鉴定和法庭认定。（六）民事行为能力民事行为能力(civil capacity），是指法律确认的公民通过自己的行为从事民事活动、参加民事法律关系、取得民事权利和承担民事义务的能力，也就是公民能够以自己的行为依法行使权利和承担义务，从而使法律关系发生、变更或消灭的资格。根据公民的年龄、智力水平以及精神状态等因素，民事行为能力可分为完全民事行为能力、限制民事行为能力和无民事行为能力，俗称三分法。具体内容包括：＠完全民事行为能力：是指被鉴定人有能力以自己的行为取得和行使法律所允许的任何权利，并能承担和履行法律义务。患有精神病或智力缺损而不能正确理解法律法规和社会生活规范，不能理智地实施民事行为的人，即使年满18周岁，也不具有完全民事行为能力。＠限制民事行为能力：又称部分民事行为能力或不完全行为能力。是指可以独立进行一些民事活动但不能独立进行全部民事活动的资格。＠无民事行为能力：是指被鉴定入不能以自己的行为取得民事权利和承担民事义务。在现实社会生活中，公民的民事行为能力由千受其年龄、智力水平和精神状态等因素的影响，因而具有可变性。精神病人民事行为能力鉴定的委托项目包括被鉴定人的婚姻能力、财产处理及继承能力、遗嘱能力、合同能力等。以年龄作为判断行为能力的依据，不属于法医精神病的鉴定范畴。只有被鉴定人疑有智力缺损或精神障碍，并可能对其行为能力产生影响时，才需要委托法医精神病学鉴定。 （七）民事诉讼能力 民事诉讼能力(civil litigation capacity）是指行为人能够亲自进行民事诉讼活动，具有独立行使诉讼权利和履行诉讼义务的能力。根据民事诉讼法，如果没有诉讼能力，便不能亲自实施诉讼行为，只能由法定代理入或法定代理人委托的诉讼代理人代为进行诉讼。当法院怀疑当事人存在精神异常，考虑其是否具有诉讼主体资格时，一般进行委托鉴定。当事入的诉讼行为能力与民事行为能力联系密切。通常情况下，有民事行为能力的人就有诉讼行为能力，诉讼行为能力评定主要涉及当前的诉讼，其他民事活动不应参照或推定使用。 （八）劳动能力 劳动能力(labour capacity)是指劳动者能够以自己的行为依法行使劳动权利和履行劳动义务的能力，即劳动法律理论上所称的劳动行为能力，包括体力劳动和脑力劳动的总和。劳动能力的分类：＠一般性劳动能力，多指日常所需的劳动能力，包括为自己服务的穿衣、吃饭等和为社会服务的简单体力及脑力劳动；＠职业性劳动能力，是指经过专业训练，具备专门知识与技能的劳动能力（如工程师教师、歌唱家、钢琴师等）。 二、标准与方法(—)标准 法定能力的鉴定，一般采用医学标准与法学（心理学）标准相结合的评定原则，两者缺一不可。而劳动能力鉴定，则是按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准，根据劳动功能障碍程度（伤残程度）和生活自理障碍程度做出鉴定。（二）方法1.刑事责任能力我国《刑法》规定：“精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任。尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人犯罪的，应当负刑事责任，但是可以从轻或者减轻处罚。间歇性的精神病人在精神正常的时候犯罪，应当负刑事责任。醉酒的人犯罪，应当负刑事责任。”根据这个规定，是否患有精神疾病是评定责任能力的医学标准，是否有辨认或控制自己行为的能力是评定的法学标准。由千行为人是否患有精神疾病是正确评定其刑事责任能力的根本所在，因此，《中华人民共和国刑法》中“精神病”一词的含义和范围的界定，应当与精神病学或法医精神病学上的定义和理解相一致。“精神病”，在立法原意上，是基于广义去理解的。但应除外反复出现的危害社会行为的人格障碍，尤其是反社会人格障碍。(1)无刑事责任能力：《中华人民共和国刑法》规定：“精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任。”其医学标准是“精神病人“，法学标准是“不能辨认或者不能控制自己的行为＂，即完全丧失了辨认或控制力。如果被鉴定人精神障碍的诊断成立，实施了刑法禁止的危害社会行为，其危害行为是基千精神病理症状，或与精神病理症状直接相关，一般可评定为无刑事责任能力。如某精神分裂症患者在命令性幻听的支配下将一陌生人杀害；患有癫病的被鉴定人在意识障碍状态下实施的危害行为，此时其危害行为是精神病理症状的直接结果，均应评定为无刑事责任能力。对千此类被鉴定人的责任能力评定分歧较少。(2)限定刑事责任能力：《中华人民共和国刑法》规定：“尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人犯罪的，应当负刑事责任，但是可以从轻或者减轻处罚。”这就是目前我国限定刑事责任能力评定的理论依据，限定刑事责任能力介千无刑事责任能力和完全刑事责任能力之间。其医学标准是“精神病人“，法学标准是“未完全丧失辨认或者控制力”。对处千早期或不完全缓解状态的精神分裂症等重性精神障碍患者、轻至中度精神发育迟滞或器质性精神障碍遗留的人格改变等患者，实施危害行为时常评定为限制刑事责任能力。(3)完全刑事责任能力：《中华人民共和国刑法》规定：“间歇性精神病人在精神正常的时候犯罪，应当负刑事责任。醉酒的人犯罪，应当负刑事责任。”其医学标准是“间歇性精神病人和醉酒的人”,法学标准是具有完整的辨认力或控制力。”间歇性精神病“通常包括了心境障碍、各种原因导致的意识障碍、癒症性精神病、精神分裂症的完全缓解状态等。一般认为此类精神障碍患者在间歇期缓解较为彻底，与正常人无明显差别，属千“精神正常＂的自然人，存在完整的辨认能力或控制能力，因此其实施危害社会行为时属于有责任能力主体。“醉酒的人”中的醉酒通常是指普通醉酒，而不包括复杂性醉酒和病理性醉酒，后者属异常醉酒，是“精神病”的范畴。2.受审能力一般采用两级划分：有受审能力，无受审能力。医学标准是精神病学的临床诊断，即目前被告是否患有某种精神障碍，其严重程度如何。法学标准评定更注重于被告对诉讼本身的理解，并按照三个标准进行评定：＠理解对其起诉的目的和性质；＠理解自己的处境与这场诉讼的关系；＠能与辩护人合作，为自己辩护。3.服刑能力在明确医学诊断的基础上，认真分析考查被鉴定入所患精神障碍的类型和严重程度，以及精神异常对其理解刑罚的性质、目的和意义的影响程度，从而确定被鉴定人是否具备承受刑罚的能力。服刑能力一般采用两级划分进行评定：(1)有服刑能力：目前无精神异常；或虽然目前存在精神异常，但能正确认识自己所承受刑罚的性质、意义和目的，能合理地认识自己的身份和前途，对自己当前应当遵循的行为规范具有相应的适应能力。(2)无服刑能力：目前有明显的精神异常，且在精神症状的影响下丧失了对自己当前身份和未来前途的合理的认识能力，对自己目前所承受刑罚的性质、意义和目的不能正确认识，或丧失了对自己当前应当遵循的行为规范的适应能力。作案时精神状态正常，服刑期间发生了精神分裂症；或作案时精神分裂症处于不完全缓解状态，被评定为限定刑事责任能力，而在服刑期间因拘禁环境等各种因素导致病情恶化，而影响服刑改造的，应评定为无服刑能力。病程特点具有明显间歇期的疾病类型，如癫病、心境障碍等，如反复发作达到严重程度或治疗效果不明显者，亦属千无服刑能力，需要保外就医。对与环境刺激因素及自身心理素质有关的精神障碍者（如拘禁性精神障碍、癒症等），可在狱中接受包括药物和心理方面的治疗。评定为无服刑能力的精神障碍者，应将其送往精神病监护医疗机构接受强制性医疗措施。精神病治疗期间应当计入刑期之内，住院一日抵刑期一日。4.性自我防卫能力最高人民法院、最高人民检察院、公安部颁发的《关千当前办理强奸案件中具体应用法律的若干问题的解答》：“明知妇女是精神病患者或者痴呆者（程度严重的）而与其发生性行为的，不管犯罪分子采取什么手段，都应以强奸罪论处。”两院三部联合颁发的《精神疾病司法鉴定暂行规定》第二十二条第一款规定”被鉴定人是女性，经鉴定患有精神疾病，在其性不可侵犯权遭到侵害时，对自身所受的侵害或严重后果缺乏实质性理解能力的，为无自我防卫能力”。目前性自我防卫能力分为三等级：无性自我防卫能力，性自我防卫能力削弱，有自我防卫能力。按照《精神疾病司法鉴定暂行规定》规定，性自我防卫能力评定的医学要件是患有精神障碍，法学要件是对所受性侵害或严重后果的实质性判断和理解能力，即是否认识性侵害行为的是非、性质和后果，是否了解自己处境，并由此产生主动抵抗外来的性侵害。也就是说，法学标准包括了被鉴定人对性侵害行为的辨认和自我控制能力。精神正常的成年女性，一般具备普通的性知识，知道不能随意与人发生性关系，否则会破坏自己的贞操，有损名声；知道什么情况下发生性关系是正当的、合法的；知道发生性关系后可能会怀孕；发生了不正当的性关系后不会随便向人宣扬；当被强行发生性关系时会采取主动抵抗行为。但是，精神障碍者（包括智力低下）却不懂性知识，或不能分辨对方的动机，或不了解性行为的正当与否，不懂得性行为对自己生理、心理上带来的后果，可能会配合完成性行为，甚至主动追逐对方，表面上看来似乎两厢情愿，但深入检查往往发现其缺乏辨认能力或辨认能力不完整。有的患者虽能回答对方是好人还是坏入，但不懂好坏的实质究竟是什么；有的事后不敢向人吐露仅仅是怕家人打，进一步问其家人为什么要打她时却又不知所云。这只能说明其对这些问题存在肤浅的认识，”实质性”的辨认能力可能是不完整的或缺乏。需要注意的是，如果鉴定工作不加限制地对所有受害人都作性自我防卫能力评定，结果可能会适得其反，鉴定结论可能被误解。遇下列状况时，在司法鉴定中只需提供医学诊断意见，不必进行性自我防卫能力评定：CD女性精神障碍者或智能障碍者在遭受性侵害时有明显反抗表示的；＠犯罪嫌疑人明知妇女是精神病人或者”痴呆”者而与其发生性行为的，不论被害人有无反抗表示；＠在醉酒或服药后意识障碍状态下被侵害的。5.作证能力《精神疾病司法鉴定暂行规定》规定：控告人、检举人、证人等提供不符合事实的证言，经鉴定患有精神疾病，致使缺乏对客观事实的理解力或判断力的，为无作证能力。因此，作证能力只存在有、无两级划分，其评定标准也同样有医学标准与法学标准。无作证能力的评定既要求存在明确精神障碍，且该精神障碍还明显影响其“明辨是非和正确表达”。基千精神障碍种类繁多，精神症状对个体认知能力的影响也千差万别，因此精神病人和智能障碍者并不必然属千无作证能力，其作证能力要根据具体病情及所需要证明的事实而定。精神病人或由千受到妄想幻觉支配，或由于思维障碍，或由于智能障碍等致使不能辨别是非，不能正确表达真实情况的，属千无作证能力。但对一些简单事实，多数精神病人或智能障碍者都具有作证能力。有时仅限千某一简单事实经过（如目睹偷窃）的描述，精神病人或智能障碍者也可评定为有作证能力。6.民事行为能力民事行为能力的评定包含两种情形，即一般民事行为能力和某一特定民事行为时的行为能力。一般民事行为能力实质上是对该被鉴定人广泛的行为能力进行评定和宣告，因而一旦宣告某人为无行为能力人，则意味着今后其不能参加法律规定的所有民事活动，直至下次宣告其行为能力恢复为止。因此，一般情况下仅对精神障碍者某一特定的民事行为能力进行鉴定。民事行为能力评定的医学标准，即被鉴定人的精神状态，并要确定其精神疾病的性质、阶段及严重程度、可能的预后等。而法学标准则是被鉴定人的意思表示能力，即是否具有独立判断是非和理智处理自己事务的能力。在鉴定实践中，应具体问题具体分析，根据被鉴定人精神疾病的不同阶段及严重程度，观察精神状态是否对被鉴定人独立判断是非和理智处理自己事务能力造成影响，进行综合评定。进行特定民事行为能力评定时，应重点考察精神症状和智能水平对被鉴定人这一特定民事行为真实意思表示能力的影响。由千民事行为能力的鉴定依据是被鉴定人一段时期内相对稳定的精神状态，急性而短暂的精神障碍患者一般不会进行民事行为能力的委托鉴定。另外，被鉴定人某一特定民事行为能力受损，并不代表其他民事行为能力受损，更不能说明从此其丧失了一般民事行为能力。7.诉讼能力目前一般将诉讼行为能力分为有与无两个等级。在医学标准成立的前提下，再充分考察其是否理解审判事项和自身所处的地位、能否与诉讼代理人保持联系并商讨法律上的对策、能否理解和行使申请回避权、是否理解和行使处分权、是否理解和行使撤销或者变更诉讼请求的权利、能否理解和行使申请调解的权利、是否经受得起可能对自己不利的裁决、是否理解如果败诉可以在上诉期限内行使上诉的权利等，综合后进行评定。8.劳动能力劳动能力的鉴定，按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》的有关规定进行。对千因工伤致残与因职业病丧失劳动能力程度的鉴定，劳动能力丧失可分三级评定，包括劳动能力完全丧失、大部分劳动能力丧失、部分劳动能力丧失。一、二、三、四级伤残为劳动能力完全丧失，五、六级为大部分丧失，七、八、九、十级为部分劳动能力丧失。非因工伤致残或因病丧失劳动能力程度的鉴定，根据《因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》的规定，可分为完全丧失劳动能力和大部分丧失劳动能力两个等级进行评定。如果伤病职工同时符合不同类别疾病三项以上（含三项）“大部分丧失劳动能力”条件时，可确定为“完全丧失劳动能力”。 第三节精神伤残鉴定 人体损伤包括躯体损伤(physical injury)和精神损伤(mental injury)。精神损伤与躯体损伤相对应是客观存在的事实，无法恢复的精神损伤可以导致精神伤残(mental disability）。 一、概念和法律依据(—)精神损伤 精神损伤泛指人体遭受外来物理、化学、生物及心理社会等致伤因素作用后出现的大脑器质性或功能性精神障碍。精神损伤的概念至少包括三个方面的内涵：首先，精神损伤因素不仅包括器质性因素，还包括了非器质性因素（如心理社会因素）；其次，精神损伤可独立存在，也可与躯体损伤并存或相互转化；再次，精神损伤既可能是暂时性的精神紊乱，也可能是永久性的精神障碍。根据伤害因素的不同，可将精神损伤分为三种类型：外伤所致的精神损伤、精神活性物质所致的精神损伤及精神刺激所致的精神损伤。精神损伤鉴定的法律依据主要是为我国刑法服务的《人体损伤程度鉴定标准》，目的是为实施刑事处罚或刑事附带民事赔偿提出科学依据。在理论和实际工作中，还存在一些与精神损伤相关的概念，极易引起涩淆，如“精神损害”“精神伤害”等《中华入民共和国民法通则》首次出现精神损害赔偿的法律依据；最高人民法院《关千审理名誉权案件的若干问题的解答》首次使用了“精神损害”这一名词，最高人民法院公布实施的《关千确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》，全面加强了对受到精神损害者的法律保护。精神损心已害主要指个人的精神利益受到损害，包括个体的名誉、利益、健康、事业等受到了损害或损失；而精神损伤是指个体精神健康的损害。精神伤害是指对个体施加精神压力或精神刺激的过程，一般不涉及精神刺激的后果。精神损伤则不仅指精神伤害的过程，还包括伤害后的结果；精神损伤不仅有精神利益的损失，而且在临床上还存在一定程度的精神障碍。 （二）精神伤残 重点评定被鉴定人的精神残损(impairment)和残疾(disab山ty)，即精神障碍或智力缺损严重程度、社会功能损害与社会参与困难水平。在我国因不同的行政部门履行不同性质的政府职能，不同伤残者与其行政执法者之间的隶属关系不同，受其不同的行业性质、经济因素影响，各行业所制定的伤残标准有所不同。涉及精神伤残评定的标准包括《人体损伤致残程度分级》《职工工伤与职业病致残程度鉴定》《人身保险意外伤害残废给付标准》等多个标准。精神伤残的评定原则，应以人体伤后精神障碍或智能缺损的治疗效果为依据，结合生活、工作和社会活动能力不同丧失程度，认真分析精神残疾与事故、损伤之间的关系，实事求是地进行评定。在评定时机上，应以事故直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症治疗终结为准。 （三）精神损伤与精神伤残的区别与关系1.精神损伤与精神伤残的区别 (I)精神损伤与精神伤残的区别从法律依据、鉴定目的、鉴定对象及严重程度分级来看，精神损伤与精神伤残均有不同。(2)法律标准依据不同：精神损伤鉴定的法律依据主要是为我国刑法服务的《人体损伤程度鉴定标准》；精神伤残程度鉴定的主要依据是国家伤残的相关评定标准与社会保险相关法规，如《人体损伤致残程度分级》《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》《人身保险伤残评定标准》等。(3)鉴定目的不同：精神损伤鉴定目的是为实施刑事处罚或刑事附带民事赔偿提出依据；精神伤残鉴定的主要目的是为合理的民事赔偿与社会保险福利提供依据，偶尔也作为量刑的参考依据。(4)鉴定对象不同：精神损伤程度鉴定的对象主要是涉及在刑事案件中遭受各种人身伤害导致精神障碍的被害人；精神伤残鉴定对象一般涉及道路交通事故、工伤、职业病、人身保险等的伤残人员。(5)严重程度分级不同：我国精神损伤程度分为重伤一级、重伤二级、轻伤一级、轻伤二级、轻微伤三级五等；而精神伤残等级分为十级，一级最重，十级最轻。2.精神损伤与精神伤残的关系精神伤残等级评定与精神损伤程度评定是两个不同的概念，精神损伤可能恢复，也可能不能完全恢复。精神损伤是精神伤残的发生基础。没有精神损伤，就没有精神伤残。精神损伤并不一定都必然演变为精神伤残。部分精神损伤尽管通过系统的治疗与康复，并达到医疗终结时间，仍然存在精神障碍或智能缺损，严重影响其社会功能与社会参与，此时的精神损伤就演变为精神伤残。 二、标准与方法（一）精神损伤 精神损伤的评定属千伤情鉴定的范畴，鉴定目的是为判罪量刑提供依据，《人体损伤程度鉴定标准》。评定损伤程度，应遵循实事求是的原则，坚持以致伤因素对入体直接造成的原发性损伤及由损伤引起的并发症或者后遗症为依据，全面分析，综合鉴定。对千以原发性损伤及其并发症作为鉴定依据的，鉴定时应以损伤当时伤情为主，损伤的后果为辅，综合鉴定。原则上不能因临床治疗后伤情的好转、预后良好而减轻损伤程度的评定，也不能因医疗处理失误以及个体特异体质等而加重损伤程度的评定。标准中有关精神损伤的评定有两个条款：＠重伤一级：重度智能减退或者器质性精神障碍，生活完全不能自理；＠轻微伤：头部外伤后伴有神经症状。 （三）因果关系分析 在实际鉴定中，致伤因素与现存损害后果（精神损伤或伤残）之间的因果关系可能存在多种情形，包括一因一果、多因多果、一因多果及多因一果。在鉴定项目委托与分析说明中，应分别予以说明。根据致伤因素在损害后果中所占比重大小，将致伤因素与现存损害后果之间的因果关系分为：＠全部因果关系：指损害后果完全由致伤因素造成，参与度为91%~100%，伤害因素对精神损伤或伤残发生有直接的、决定性的作用，如颅脑外伤引起的器质性精神障碍、中毒物质引起的精神障碍等。＠主要因果关系：指损害后果主要由致伤因素造成，其他因素起次要作用，参与度为61%~90%，如强烈精神刺激所致的创伤后应激障碍(PTSD)。＠同等因果关系：指损害后果由致伤因素和其他因素共同造成，参与度为41%~60%，如交通事故所致的脑震荡后综合征及脑挫裂伤后综合征，颅脑损伤与心理社会因素（心理获益）在发病过程中共同发挥作用。＠次要因果关系：指损害后果主要由其他因素造成，致伤因素起次要作用，参与度为21%~40%。＠轻微因果关系：指损害后果绝大部分由其他因素造成，致伤因素起轻微作用，参与度为5%~20%，如伤害使潜在的病理显现（诱因）或加重（辅因）。例如轻度外伤或精神刺激诱发精神分裂症、情感性精神障碍，原来心理素质不健全的人受到一定精神刺激后发生反应性精神障碍等。＠无因果关系：指损害后果全部由其他因素造成参与度为0%~4%，伤害因素与精神障碍发生不存在任何因果联系。


法医学 （三）因果关系分析  （赵虎） l.简述精神疾病司法鉴定的概念。2.精神疾病司法鉴定的方法有哪些？3.法定能力评定有哪些？4.简述精神损伤的概念和分类。 5.简述精神伤残的评定依据和目的。第十一章DNA遗传标记 DNA指纹技术的应用标志着法医物证学进入了DNA时代。DNA多态性分析已经在法医学个体识别和亲子鉴定中广泛应用。本章重点介绍目前常用的DNA遗传标记，要求掌握各类法医DNA遗传标记的特点，熟悉常用法医DNA分析技术，了解DNA数据库在犯罪侦破、失踪人口寻找等案件中的应用价值。


法医学 第一节概述—、DNA多态性 遗传标记(genetic marker, GM)是指在可作为标志物并用千遗传学分析的单位遗传性状。遗传学中，单位遗传性状是指由遗传所决定的、可检测的、并能够以一定的规律从亲代传给下一代的形态学、生理学以及分子生物学特征。这些生物学特征受控千基因，基因在亲代与子代间的世代传递即遗传，使每一个体的遗传信息与其亲代和子代具有相似性。但基因也会变异，因而使得每一个体又具备自身的遗传学特征。在一个生物群体中，各种遗传性状都存在不同程度的变异类型。一个群体中同时存在两种或两种以上的变异类型或等位基因的现象称为遗传多态性，其中最少的一种在群体中的频率大千1%。


法医学 第一节概述—、DNA多态性 遗传多态性的形成机制是基因突变。当基因突变以等位基因形式在群体中得以保留，并能够从亲代遗传给子代，即可形成个体间的遗传差异。遗传多态性的存在使得群体中每个个体可能携带了不同的遗传性状，从而使个体的区分成为可能。在法医遗传学进入DNA时代之前，蛋白质水平的遗传多态性被广泛应用，如ABO血型、HLA血型等。这些遗传多态性本质上受控于基因，即源千DNA多态性。在基因组DNA中，由不同碱基结构的等位基因所形成的多态性称为DNA多态性(DNA polymorphisms)。例如THOl基因座是一种DNA遗传性状，在人群中存在28种不同的基因型，任何人只能是其中的一种。当两个生物样本具有相同的THOl基因型时，则支持这两个样本来源千同一个体的可能。DNA遗传标记具有个体特定性、稳定性和反映性的特点，检测和分析遗传标记是法医学进行个体识别和亲子鉴定的重要依据。法医遗传学将DNA作为主流遗传标记的原因在于DNA所具有的多态性、在陈旧和降解检材中良好的稳定性以及同一个体不同细胞中都能检测出相同的基因型。


法医学 二、DNA遗传标记 DNA指纹技术第一次实现了根据DNA样本对个体进行高概率的认定，是法医个人识别研究领域乃至整个法庭科学发展的重要里程碑。以短串联重复序列(short tandem repeats, STR)为核心的第二代法医DNA分型技术已成为法医DNA分析技术的主流多态性DNA遗传标记。实现了分型的自动化和标准化。STR分型结果可以在采用相同分析技术的任何实验室之间进行重复与结果比对，这为DNA数据库的构建和应用奠定了基础。将STR分型结果录入数据库，通过计算机进行比对，可以迅速得出犯罪嫌疑人是否确实在犯罪相关地点留下生物检材的结论，能够为犯罪侦查方向提供指引，也能够为失踪人口的寻找提供线索。


法医学 二、DNA遗传标记 此外，其他一些类型的DNA遗传标记也在法医领域有各自的用途。单核昔酸多态性(single nucleotide polymorphisms, SNP)在基因组中分布广泛，突变率较STR更低，与某些疾病或表型具有相关性，并且含有族源信息(ancestry information)。SNP不仅可以用千进行个人识别和亲子鉴定，还可以根据SNP分型结果进行个体表型和种族来源推断。线粒体DNA Cmi_tochondria l DNA, mtDNA)具有多拷贝的优势，在STR分型技术无法对陈旧、降解、高度角化的生物检材得出分型结果时，mtDNA分型技术仍能得出分型结果。mtDNA的母系遗传特点在一些特殊类型的亲缘关系分析中也发挥着重要作用。Y染色体遗传标记仅存在千男性个体，因而具有父系遗传的特点。理论上同一家族中的所有男性个体都具有相同的Y染色体遗传标记基因型，这一遗传学特点决定了Y染色体遗传标记在法医DNA分析领域的特殊价值。例如在涉及男性个体犯罪的案件中，可以先使用Y染色体遗传标记将嫌疑人锁定在某个家族中，再用常染色体遗传标记对家族中的男性个体逐一排查，最终锁定嫌疑人。这样可以有效降低大规模排查的工作强度。 三、DNA遗传标记的选择 人类基因组中存在大量不同种类的DNA遗传标记。这些遗传标记除了DNA序列的结构差异之外，所含的遗传信息以及信息量也存在很大差异。为了选择适用于法医遗传学分析工作的遗传标记，评估遗传标记在法医遗传学中的使用价值，根据不同的使用目的，常采用下列不同的参数。 (—)杂合度 杂合度(heteroz.ygosity）是一个传统的描述遗传标记多态信息量的遗传学指标。杂合度是指在一个群体中，某个遗传标记的所有基因型中杂合子所占的比例。杂合度高，说明该遗传标记在一个群体中能够检出更多的杂合子个体。这意味着相同数量的等位基因可以组合出更多类型的基因型，因而可以区分出更多的个体，在法医学个入识别和亲子鉴定工作中的应用价值就越大。 （二）个人识别概率 个入识别概率(discrimination power, DP)是指在群体中随机抽取两个个体，二者的DNA遗传标记不相同的概率。DP值越高，则随机抽取的两个个体在某个DNA遗传标记上的基因型不相同的概率越高，说明这个遗传标记在识别无关个体方面的效能就越强。意义在于，从人群中随机抽取的两个无关个体在该DNA遗传标记二者基因型纯粹由千偶然而一致的概率。在法医学个人识别工作中，通常需要检测许多DNA遗传标记才能实现个体间的区分。使用累计个人识别概率(cumulative discrimination power, CDP)可以对所有DNA遗传标记的识别无关个体综合能力进行评估。通常在鉴定中使用的遗传标记数越多，CDP值就会越高，累积的个人识别能力就会越强。必须强调的是，在使用DNA遗传标记复合检测时，所有的遗传标记必须是独立遗传的，这样才能够使用乘积定律进行多个遗传标记的联合应用。 （三）基因差异度 对千存在遗传连锁关系的遗传标记，不能运用乘积定律，例如mtDNA和Y染色体遗传标记。此类遗传标记的累计个人识别概率的计算需要统计出具有连锁遗传关系的几个遗传标记所构成的所有单倍型并计算每种单倍型的频率，再计算其个人识别概率，即计算个体间的平均基因差异度。 （四）非父排除概率有关内容见亲子鉴定章节。四、DNA多态性分析技术 法医DNA分析过程一般包括DNA提取、聚合酶链式反应(polymerase chain reaction, PCR)、DNA遗传标记分型(genotyping)、结果的判读与比对。需要进行法医DNA分析的生物类检材往往具有微量、DNA降解和污染的特点。针对这些特殊性，法医DNA分析往往采用有别千一般分子生物学的实验技术。如针对微量检材，可以不进行DNA提取而采用直接扩增的办法获取足够进行遗传标记分型的目标DNA片段，或者采用一些DNA损失小并且能够一定程度地去除PCR抑制物的DNA提取方法，如Chelex-100法、磁珠法等。常用的DNA遗传标记分型技术有电泳、DNA测序等。如针对STR遗传标记，目前主要采用多色荧光毛细管电泳技术进行基因型分析；针对mtDNA则主要采用测序技术进行多态性分析。 第二节短串联重复序列 短串联重复序列(STR)是一种具有重复结构的DNA遗传标记，其核心重复序列的重复单位一般为2~6bp，重复次数为10~60多次。构成STR重复结构的基本碱基组成称为基序(motif)。根据基序碱基数的不同，STR可分为二核昔酸序列，及三、四、五和六核昔酸序列，其中四核昔酸基序的STR是目前法医遗传学运用最为普遍的遗传标记，最常见的基序为(AGAT)或(GATA)。STR基因座具有高度多态性，在基因组广泛分布，平均每10000个核昔酸就有一个STR，总数约为基因组的3%。目前普遍接受的观点认为，STR多态性形成原因是DNA复制或修复过程中DNA聚合酶的滑脱所造成的碱基复制错误，或者是减数分裂中姊妹染色体间不等交换的结果。 一、特点 1.患者确实或怀疑发生了不良医疗损害后果，如死亡、残疾、器官组织功能障碍、增加痛苦、延长医疗时间或增加医疗费用以及其他明显的人身损害事实，造成患者的生命权、健康权、财产权已经受到或怀疑受到侵害。2.上述不良医疗后果发生在患者诊疗过程中，不论是在门诊或住院期间，有时即使诊疗活动已经结束，即使出院以后，只要怀疑不良后果是由于诊疗过失引起，也可产生纠纷。3.患者就诊的场所可以是各级各类医疗机构，如医院、卫生院所、个体诊所等，也包括计划生育技术服务、妇幼保健、卫生防疫部门开办的诊疗机构等。 二、基因座与等位基因命名 STR基因座命名原则，一种是按STR的GenBank注册命名，位千蛋白编码基因及其内含子和假基因中的STR基因座参照基因名称命名。例如酪氨酸胫化酶基因第一内含子中的STR序列命名为HumTHOI[AATG]n。另一种是按Genome Database(GDB)命名原则，以基因座所在染色体以及首次进入公共数据库的原始序号为依据命名，记录为D#S#＃。例如D3S1359，指位于3号染色体上入库数据中第1359号的STR。重复基序的定义应从第一个重复单位的开始，等位基因按重复单位的重复次数命名。如THO l基因座的等位基因9，是指基序AATG重复了9次。如果某等位基因的重复结构中存在不完整基序，则以完整基序重复次数加不完整基序所含的碱基个数命名该等位基因，如THOI的等位基因9.3，含有九个完整的基序和一个只有三个碱基的不完整基序。 三、法医学应用 STR多态性很高，在人类基因组中分布广泛，可以满足绝大部分个人识别与亲子鉴定的需求。针对微量检材和低拷贝DNA，部分STR分型试剂盒的灵敏度已经接近单细胞基因组的分析能力，甚至可以从一枚指纹中获得DNA并进行STR分析。性染色体STR由千其特殊的遗传规律，在一些特殊类型的案件、亲子鉴定中也发挥了积极作用。IOTE联合DNA检索系统包括13个常染色体STR基因座，CSFl PO、D3S1358、D5S818、D7S820、D8S1179、D13S317、D16S539、D18S51, D21S11、FGA、THOl、TPOX和vWA。通过联合检测13个STR基因座，无关个体的平均随机匹配概率大于万亿分之一。目前，已有商品化STR分型试剂盒，并且已经积累了群体遗传学数据。1. CSF1PO简单四核昔酸重复，定位千5号染色体长臂原癌基因c-fms(CSF-1受体的配体分子）的第六个内含子中。2. FGA复合四核昔酸重复，定位于4号染色体长臂人类纤维蛋白原的第三个内含子中。3. TH01简单四核昔酸重复，定位于第11号染色体短臂酪氨酸胫化酶基因的第一个内含子中。4. TPOX简单四核昔酸重复，定位千2号染色体短臂近末端甲状腺过氧化物酶基因的第十个内含子中。5. vWA复合四核昔酸重复，定位千12号染色体短臂血管假阴性血友病因子基因的第40个内含子中。6. D3S1358复合四核昔酸重复，定位于3号染色体短臂。7. D5S818简单四核昔酸重复，定位千5号染色体长臂。8. D7S820简单四核昔酸重复，定位于7号染色体长臂。9. D8S1179复合四核昔酸重复，定位于8号染色体。10. D13S317简单四核昔酸重复，定位千13号染色体长臂。11. D16S539简单四核昔酸重复，定位千13号染色体长臂。12. D18S51简单四核昔酸重复，定位于18号染色体长臂。13. D21S11复杂四核背酸重复，定位于21号染色体长臂。 五、分型技术 运用一定的技术手段检测并判读STR基因座上两个等位基因的过程即为STR分型。常用的STR分型技术均是以PCR扩增技术为基础，阳性率和检测灵敏度均较高，适用于降解、陈旧和腐败检材的分析。STR基因座的等位基因扩增片段一般小千400bp，采用普通聚丙烯酰胺凝胶电泳(polyacrylamide gel electrophoresis, PAGE)即可获得良好的等位基因分离效果，很容易获得准确的基因型判读结果。STR复合扩增主要采用多色荧光标记复合扩增体系。用4~6种不同颜色的荧光染料分别标记不同的STR基因座的PCR引物，扩增产物会携带上不同的荧光染料。荧光产物使用毛细管电泳(capillary electrophoresis, CE)体系进行电泳分离，其基本原理与聚丙烯酰胺凝胶电泳相同，利用DNA分子在电泳介质中的迁移率差异对其进行分离。但毛细管电泳所使用的电泳介质是一种高分子聚合物，其结构更稳定。并且，毛细管电泳时可以使用极高的电压，可以实现DNA片段的快速分离。PCR产物经过电泳分离后，依据片段大小不同由小到大依次通过激光激发荧光检测器，并对荧光颜色及片段大小进行记录，作为STR基因型判读的依据。在荧光复合检测体系中，通常使用相同颜色的荧光染料标记等位基因扩增片段长度差异较大的基因座，采用不同颜色的荧光染料标记等位基因片段长度差异较小甚至相互重叠的基因座。这样，一个STR复合扩增体系可以实现对20~30个STR基因座的同步扩增和分型。（图11-1)。 第三节其他DNA遗传标记、单核昔酸多态性 单核旮酸多态性(SNP)是指在基因组水平上由单个核昔酸变异所引起的DNA多态性。一般而言，SNP是指变异频率大千1％的单核背酸变异。SNP是人类基因组中含量最丰富的DNA多态性，占所有已知DNA多态性的90％以上，已广泛应用于群体遗传学、医学遗传学与药物基因组学等方面。其丰富的含量和高度的遗传稳定性使其在法医DNA分析领域也被高度重视，被认为是继STR后的第三代遗传标记。 (—)特点 1.多态性有限mtDNA编码区的序列相对保守。唯一的非编码区就是D-环区CD-loop)，大约为1lOObp，又称为控制区(control region)，序列变异较大，大约每lOObp中就有1~3个碱基变异。控制区的碱基变异相对集中分布在第29~408号和第15996~16401号碱基的两个区段，分别称高变区I CHV-I)和高变区II CHV-Il）。在438~574号碱基之间，也存在较多的碱基变异，可称之为高变区ill(HV-lli)。mtDNA控制区的序列变异类型包括SNP以及InDel。比较两个高变区碱基变异，HV-I要比HV-Il更多，多态程度更高。4.母系遗传人类受精卵中的线粒体绝大部分来自母亲所提供的卵细胞，而精子细胞质成分较少，且精子线粒体会被新生的胚胎细胞核降解，因而只有母亲的线粒体DNA传递给子女，即只有女性才能将其线粒体DNA传给下一代，这种遗传方式被称为母系遗传。因此，兄弟姐妹和母系亲属具有相同的mtDNA序列。5.单倍型遗传mtDNA不具备类似核DNA的同源染色体，不存在同源基因间的重组与交换，因而，线粒体DNA链上的所有的序列变异都是整体向下传递，故称单倍型遗传。 （三）分型技术 SNP检测方法多种多样，既有以序列测定为基础的高通量分析方法，如新一代测序(next generation sequencing, NGS)技术，也有以DNA杂交为基础的芯片检侧方法。目前法医学SNP分析常用的方法为SNaPshot技术，可以在常规STR分析所采用的毛细管电泳分析平台上实现对SNP的复合检测。SNaPshot技术是又称微测序技术(minisequencing)，是一种单碱基引物延伸法。反应体系中，引物的3'端末位碱基被设计在SNP位点的前一个碱基位置上，底物为4种不同荧光染料标记的ddNTP。当引物与模板退火后，在DNA聚合酶的作用下发生链延伸，由于ddNTP具有链终止作用，即结合了ddNTP的DNA链无法再继续向下延伸，因而停止在SNP存在位置。根据荧光颜色的不同判断多态性位点的碱基种类。SNaPShot技术已经被广泛应用于法医SNP多态性的分析检测。该技术具有以下特点：＠灵敏度高，分型准确；＠可实现复合扩增，且被证明适合案件检材的鉴定；＠所需仪器设备已经应用千大多数法医DNA实验室，容易普及；＠若某一样本基因分型偏离正常位置分布，则提示该样本浓度较低或可能受到污染。 二、线粒体DNA多态性 线粒体DNA(mtDNA)位千线粒体基质内，每个线粒体通常含有4~5个拷贝的mtDNA，为闭环双链结构，由两条反向平行的双链构成，又分为外环的重链(H链）和内环的轻链(L链）。mtDNA长度约16569bp，含有37个功能基因，分别编码13种蛋白质，22种tRNA和2种rRNA。在不同组织细胞中，线粒体的数量在数百至数万之间变化，差异很大。线粒体DNA所携载的遗传信息具有母系遗传的特点，因而在法医遗传学领域具有特殊的应用价值。 （二）法医学应用 mtDNA在细胞内的拷贝数目较多，且远小于核基因组，往往在核DNA高度降解的情况下仍能获得mtDNA分析结果，如陈旧性骨骼样本。而在一些高度角化组织中如毛发、指（趾）甲，由千细胞核已经消失，核DNA物质也高度降解，mtDNA成为唯一可以提供个体信息的遗传标记。mtDNA的母系遗传特征有助千失踪人员寻找或大型灾难调查，如沙皇遗骨的鉴定即是运用rntDNA遗传标记，通过其母系血亲所提供的mtDNA遗传信息进行最终的确认。但由千所有的母系成员都具有相同的mtDNA分型，没有个体特异性，鉴别能力低，无法用千个体的同一认定。（三）分型技术mtDNA多态性分析以测序技术为主，在分别获得不同高变区序列的基础上，通过与标准序列进行比对并判断出序列变异位置和变异类型，然后再进行个体间比较。双链DNA序列测定经过L和H链分别从两个方向的测序，比对两链相应碱基的互补性，可以获得更准确的序列资料。参考序列指的是已公布的完整人线粒体DNA序列。mtDNA分析的实质是序列比对，在比对中找出不同个体间的mtDNA序列差异。在排除异质性存在的前提下，法医对mtDNA序列比对结果有三种解释：排除，不排除或不确定。排除：如果在两样本间有两个或两个以上的碱基不同，则可排除两样本来自同一个体或同一母系的可能。不排除：如果两样本的序列在比对序列的每个位置都有共同的碱基，则不能排除样本来自同一个体或同一母系。不确定：如果在两样本间只有一个碱基不同，则结果为不确定。 （张弈）思考题第十二章生物检材 生物检材指的是人体组织、器官与体液、分泌物、排泄物及由它们形成的斑迹。生物检材多存在于案发现场，或与案件相关的物品及嫌疑人身上，是法医物证检验的对象。通过检验揭示其物理、化学、生物学的属性，而成为还原案件真实性的有利证据。 第一节概述—、个人识别 分析生物检材以揭示个体身份的鉴定工作称为个人识别，对案件侦查和审判具有重要意义。任何刑事犯罪的发生都涉及物质接触和交换，犯罪人或者在现场留下痕迹，或者把现场的痕迹带走。留下或带走的物质中常有毛发、纤维、皮肤的剥脱物、扣子、泥土等大量的物证。特别是在凶杀、抢劫、盗窃、殴斗、强奸等案件中，由千个体与个体间，或个体与环境物件间发生接触，常有血液、毛发、皮肤、指甲、牙齿、精液或唾液的遗留或失落，这些生物检材通常细小而且分布范围广，罪犯很难彻底将其毁掉。寻找和提取这些生物检材进行分析，可使侦查和审判工作中的许多疑难问题得到解决。例如在犯罪嫌疑人的衣物上发现有血痕，并证明该血痕与被害人的血型相同而与其本人不相同，在某种程度上支持犯罪嫌疑人是作案人的论点。在强奸案中，若在被害人阴道内或衣物上发现精液，便为发生过性行为的论点提供了有力的证据。进一步对精液和阴道细胞进行DNA遗传多态性分析作个人识别，便可为肯定或否定嫌疑人是作案入的论点提供科学证据。遇见身份不明的尸体与活体，判明个体是谁对案件侦查和审判同样有重要意义。对交通事故的遇难者或江河湖海的浮尸，必须进行个人识别，以查明死者身份，为侦查提供线索。车船或飞机失事导致多人死亡时，必须辨明死者身份，以便进行安葬、抚恤等善后处理。已高度腐败的无名尸体，外表无法作个人识别，需要作骨骼、毛发或牙齿检验，以判明死者身份。尸体被肢解或毁损案件中，碎尸残块或残骸可能在不同的场所被发现，需要分析散在的肢体残块，以便确定是否为同一入。即使是活体，对年幼失散的儿童、被拐骗贩卖的妇女或被追捕的罪犯等也要进行个人识别，以确定身份。简言之，个人识别的意义在千为侦查提供线索，为审判提供科学证据。在法医实验室进行的生物检材个人识别有其自身的特点。对千医生、司法人员和律师，必须知道生物检材个人识别的潜力和限度，必须知道法医学实验室能为他们提供的服务以及怎样在案件调查中和法庭审判中更好地利用这些服务。 二、特点 生物检材是经历了环境条件作用的人体组织与器官，或人体体液、分泌物、排泄物及由它们形成的生物性斑迹。环境条件的作用对生物检材有极大影响。生物检材的个人识别即使对一个非常有经验的法医鉴定人，也是一个严峻的挑战。以血痕为例，血液一旦从身体流出来，就将迅速变质，变性从死亡时起就在尸体内部发生，尸体中的血液同样在经历着不可逆的变化，并且这种变化可能由千温暖和潮湿的环境加速。法医鉴定人不能控制收集检材前血痕所经历的环境条件，也不能控制从血痕收集时起到送至法医学实验室时止委托单位处理或保存血痕的方法。常常也不知道血痕的陈旧程度。既然血痕收集自现场，现场也可能有类似血痕的其他生物性斑痕，在没有进行试验分析之前，法医鉴定人甚至不知道检材是否是血痕。因此，生物检材的主要特点在于环境条件的作用使它具有某些不确定性。 三、分析策略 法医鉴定人对千生物检材的分析不但要观察形态学特征，更要进行化学、免疫学、生物化学与分子生物学实验检测。针对生物检材的特点，通过由简单到复杂，逐步排除，逐步缩小范围的实验分析策略减少不确定性，实现个人识别。 四、发现、采集、包装和送检(—)检材的发现 生物检材大部分是在现场勘查中发现的，也有在搜查犯罪嫌疑人及检查被害人时发现的。生物检材大都散在分布千各处，没有固定的地方，明显的容易发现，对不明显的生物检材，要利用各种科学手段，努力去寻找发现。3.毛发毛发常受外力打击拔脱，也可自然脱落。常见千地面、草丛、家具、被褥以及凶器上，也可见于死者手中、口中和衣服上，因案件性质而异。如强奸案件，应注意被害人内衣、外阴部和大腿间；盗窃案件要留意罪犯来去的通道或门窗上有无毛发遗落。4.唾液唾液可见于现场的香烟头、口香糖、牙签、饮料容器以及咬痕上，肉眼不易察见，应送实验室检查。5.皮肤及其他脏器组织碎片可见千被害人或罪犯指甲内。交通事故案件中，可与血液同时附着千车轮、挡泥板、车厢棱角及底盘上。（二）收集在翻动现场物件或提取生物检材前，要先拍照、绘图、测量和记录其原始状态，切勿破坏原有生物检材或添加无关痕迹或物品。提取生物检材的方法根据物品种类而异。1.新鲜血液对活体血液，静脉采取后，加EDTA抗凝，标记后送实验室。对于尸体，应取末梢血管内血液，因心血易受肠壁血液内细菌的污染。所有新鲜血液若要过夜均应4°C冷藏。无冷藏条件时，可用干净棉纱布放入血液中浸湿，取出隙干后，置纸袋内包装送检。2.血痕收集方法因血痕附着物品不同而异。(1)对附有血痕的小件物品（衣服、鞋帽、刀、斧、石头、棍棒、家具）要整件提取，諒干后，分别用纸袋包装，不能只取有斑痕部分。(2)血痕如附着于可剪切的大件物品，如地毯上，可连同邻近无血痕处剪取部分血痕。(3)大件、沉重、固定或不易携带的物件（床桌、门板、玻璃、地板或墙壁）上的血痕，可用利刀刮取，置千干净瓶内，同时刮取血痕周围基质作对照。(4)如果血痕在泥土上，应连同无斑痕部分整块取下，放入盒内，衬以消毒棉花，以免泥块振荡破碎。3.体液、分泌液、排泄物及器官组织收集方法分以下几种。(1)对有被奸杀或死因不明的女性尸体，应用棉签或纱布提取阴道内容物，必要时取肛门、会阴部或口腔标本以检查精子。同时提取血液作对照样本。(2)取活体颊黏膜细胞作对照样本时，用棉签在口腔内擦取颊黏膜，收集含颊黏膜细胞唾液置瓶内冷藏送检。也可将棉签皖干后，放入信封内送检。(3)毛发要用摄子夹取，勿损坏附着物，分别置纸袋内送检。(4)皮肤、碎骨、脏器碎块以及烟头，要用摄子或戴手套收集，不可加防腐剂，分别置于干净容器内，冷藏送检。（三）包装和送检法医生物检材易受各种理化及微生物因子破坏，离体时间越长，能检验的项目越少。因此，所有检材应尽速送检。不能及时检验的检材，较好的办法是低温保存。温度越低，保质时间越久。若不能立即检验又无冷藏条件需要远道送检的检材，要晚干保存。方法是将检材摊开置阴凉处諒干（不能日晒或火烘烤）后，置纸袋内包装送检。切勿在潮湿状态下折叠或用塑料膜袋等包装。


法医学 四、发现、采集、包装和送检(—)检材的发现 送检应注意下列事项：1.按检材的性质和特点，用洁净的包装物如纸袋、纱布、玻璃瓶等分别包装。2.包装物外面要注明物品名称、来源、数量、采集日期、采集人等。3.送检生物检材的同时，附送必要的对照标本，如被害人和犯罪嫌疑人的血液、唾液、毛发等。4.送检时必须有委托书。委托书中应写明：O送检机关；＠送检物品清单；＠案情介绍；＠送检的目的要求；©发文日期及复函地址、单位及联系人。 五、检验程序和要求 1.检验前应根据送检人员的介绍或函寄的委托书，仔细核对每份检材的包装情况、检材的数量和种类是否与提供的送检物品清单相符。若相符则按送检要求及时检验，若发现异常情况或检材不足，应及时与送检机关联系，说明情况或要求补寄检材，得到答复后再进行检验。2.根据送检要求和生物检材的不同类型，制订检验方案和步骤。一般先作直观检查及物理检查等不破坏检材的检验，然后才进行化学或分子生物学检验。检验时应尽量节省检材，并保留相当部分检材以备复验或再鉴定时使用。


法医学 五、检验程序和要求 3.必须采取有效措施防止污染在查看检材或检验时，勿用手直接触摸检材。检验时所用工具和器皿必须清洁。在剪取一件检材后，应将剪、摄等仔细擦洗干净，再剪取另一件检材；PCR前和PCR后的操作必须分别在两个不同的实验室进行。以免互相污染，造成错误。4.检验完毕要向委托单位提交鉴定书鉴定书由绪言（写明送检单位、日期、目的、案情摘要、检材、检验日期等）、检验方法和结果、分析说明、结论等几部分组成。最后由两名以上鉴定人签名，鉴定单位盖章。剩余的检材应妥善保管，或退还委托单位。 第二节血痕检验 血液在体外干燥后形成的斑迹称为血痕(bloodstains)。血痕是最常见的检材。在凶杀、斗殴、抢劫、盗窃、碎尸、灾害事故等现场、致伤物、受害人与嫌疑人的衣物上常能发现血痕。血痕检验需解决下列问题：＠送检检材是否是血；＠若是血，是人血还是动物血；＠若是人血，则测定遗传标记进行个人识别；＠其他检验，如出血量、出血时间及出血部位推断等。血痕检验一般遵循以下程序：O肉眼检查；＠预试验；＠确证试验；＠种属鉴定；＠遗传标记测定及性别鉴定；＠出血部位、出血量、血痕陈旧度等推断。


法医学 一、肉眼检查 肉眼检查主要观察血痕的数量、分布、位置、大小、形状、范围、色泽、它们的相互关系以及它们与现场其他物品的相互关系等，以推测案件的性质、发案时间、案件发生的过程、被害人与加害人双方的搏斗情况、位置关系、尸体被移动情况、加害方式以及加害人的行踪等。帮助调查人员重构案件的发生过程，为案件的侦破提供线索。 二、预试验 预试验的目的是筛选可疑精斑。预试验的方法比较简单、灵敏度高，但它检出的成分都不是精斑特有的，预试验阳性结果仅提示斑痕可能是精斑，不能确证精斑。精斑预试验方法很多，如姨化碳钾结晶试验、苦味酸结晶试验、锌检出法、马铃薯凝集抑制试验、胆碱氧化酶试验、胺氧化酶试验、层析法检验胆碱和精胺等。常用的方法为检验酸性磷酸酶。精液的主要成分前列腺分泌液中含有大量的酸性磷酸酶，每毫升540~4000单位，较其他入体液、分泌液及脏器的含量高100倍以上。精斑中酸性磷酸酶相当稳定，对腐败及高热有较强的抵抗力。检验酸性磷酸酶的方法很多，可用磷酸苯二钠试验、。－磷酸蔡酚－固蓝B方法、琼脂扩散法及电泳法等。


法医学 二、预试验 磷酸苯二钠试验：原理：精液中的酸性磷酸酶可分解磷酸苯二钠，产生蔡酚，后者经铁氮化钾作用与氨基安替比林结合，产生红色醒类化合物。方法：取可疑斑痕少许(O.lcmxO.lcm)，置试管内，加缓冲液3~4滴，置37°C温箱内5分钟，加等量显色液，立即出现红色为阳性。颜色深浅反映检材中含精液的浓度，浓度愈高，颜色愈红，浓度过高可出现红色沉淀。呈橙黄色为阴性。同时剪取无斑痕处检材及已知精斑作阴性与阳性对照。精液如混有血液，并不影响检验结果。酸性磷酸酶试验灵敏度较高，稀释20000倍的精液仍呈阳性反应。被水洗过的淡薄精斑或陈旧精斑，只要适当延长缓冲液保温时间仍呈阳性反应。 三、确证试验 精斑确证试验是检验精液中的特有成分，其阳性结果可以确证精斑。主要有精子检出法、免疫学及生物化学检验。（一）精子检出法检出精子是认定精斑最简便、最可靠的方法。精斑中的精子相当稳定，陈旧精斑也能查出精子，最长可达十多年。但因精子无色，头部有折光，尾部很细且易断离，在精子数量少时，有时也难以根据少数不完整精子确证精斑。因此，在实际工作中，应选择合适浓度的浸液及适当的染液，以提高精子的检出率。


法医学 三、确证试验 取可疑精斑检材l.5cmx1.5cm，剪碎，置试管内，加生理盐水约0.5ml,室温2小时，4·c过夜，吸出全部浸液，置另一试管内，2500r/min，离心5分钟，上清液留作抗人精液沉淀反应和中和试验；沉渣涂片，干燥后甲醇固定5分钟，染色，检验精子。精斑浸液沉淀物涂片用一般固定法，在染色过程中，精子易脱落，可在涂片干燥后，浸入0.5％火棉胶溶液数秒钟，自然干燥后染色。染色方法采用复染法，如HE染色法、酸性品红亚甲蓝染色法、酸性品红院蓝、朋脂红或伊红胺蓝等。酸性品红亚甲蓝染色法：千涂片上滴加染液5分钟，水洗，干燥后二甲苯透明，镜检。精子头部呈红色，尾部呈蓝色。本法仅精子染色显著，其他杂质染色浅淡，极易识别。一般只要找到一个完整的典型精子，即能确证精斑。陈旧精斑若浸渍处理过分粗暴，精子尾部断落，常只检见精子头部，此时必须与阴道滴虫、酵母菌等鉴别。典型的精子头部呈椭圆形，着色特殊，若有几个典型的精子头部也可确证为精斑。 四、种属鉴定 确证精斑后，则进一步鉴别是人精斑还是动物精斑，可用胶体金PSA试剂条作种属鉴定。


法医学 （一）免疫学方法 1.沉淀反应可溶性抗原与对应抗体在电解质存在的条件下发生特异性结合形成抗原抗体复合物，并出现沉淀线的现象称为沉淀反应。用沉淀反应进行血痕种属鉴定时，常用含特异性抗人血红蛋白或抗人血清蛋白抗体的血清。前者称为抗人血红蛋白血清，后者称为抗人血清蛋白血清。分别由人血红蛋白和人血清蛋白免疫动物获得。抗血清质量的好坏直接关系到种属鉴定结果是否可靠。用千血痕种属鉴定的抗血清要求效价高、特异性好，其中抗体特异性是关键。用沉淀反应进行血痕种属鉴定的方法有多种，包括环状沉淀反应，琼脂双向扩散，琼脂单向扩散以及对流免疫电泳等。环状沉淀反应：(l)原理：可溶性抗原与相应抗体相遇且比例合适时，形成抗原抗体复合物，在抗原与抗血清的界面出现可见的白色沉淀环。(2)方法：反应管中加入抗血清，将血痕浸出液用毛细吸管层叠于抗血清的上面，保持两液界面清晰，室温静置l小时内观察结果。若两液接触面出现白色沉淀环为阳性反应，无沉淀环形成为阴性反应。试验需以已知人血痕浸液作阳性对照；检材无血痕部位的浸出液和常见动物血痕浸出液及生理盐水为阴性对照。此法优点是操作简便，快速灵敏。


法医学 （一）免疫学方法 2.人血红蛋白检测胶体金标试剂条法胶体金法是一种免疫层析技术，用该技术进行种属试验，具有灵敏度高、操作简便的特点。原理：胶体金由金化合物制备而成，带负电荷，可作为抗体染料结合物。胶体金将抗体免疫球蛋白吸附在表面，形成一种标记了该种免疫球蛋白的“探针“，用此“探针”可以结合相对应的抗原。此种由抗体标记后的胶体金称为免疫胶体金。胶体金颗粒自身呈红色，当免疫胶体金颗粒结合对应的抗原后，再与抗原相应的抗体结合，免疫胶体金颗粒便被滞留而富集，出现肉眼可见的红色，据此判断阳性或阴性的结果。人血红蛋白检测胶体金标试剂条法基本原理是双抗体夹心法。包被于试剂条加样区的胶体金标单克隆抗人Hb抗体与含有人血的检材浸泡液反应后，形成金标记抗原抗体复合物，并向吸附区扩散，当扩散至试剂条包被有未标记的单克隆抗人Hb抗体处时，反应形成金标记抗体－抗原－抗体复合物，并沉淀于该处形成紫红色沉淀带（检测线）。如果检材浸泡液中没有Hb，则不形成紫红色沉淀带。吸附千试剂条加样区多余的金标单克隆抗人Hb抗体越过检测线，继续向吸附区扩散，当扩散至试剂条包被有羊抗鼠IgG抗体处时，形成紫红色沉淀带（质控线）。


法医学 （一）免疫学方法 方法：取少量血痕样本用蒸馈水浸泡，使浸泡液微带黄色。取出试纸条，在加样区cs)加3~5滴浸出液或将试纸条的加样区cs)浸千待检样本的浸泡液中5~10秒，静置3~5分钟观察结果：反应区中的检测线和质控线出现两条红色区带为阳性结果。只有质控线显现红色区带为阴性结果，无带出现表明可能操作失误或试纸条失效，应重复测试。 （二）分子生物学方法 原理：针对人类基因组中具有种属特异性的DNA序列，采用能特异扩增的引物，通过PCR方法对血痕DNA扩增，根据有无相应的扩增产物判断是否是人血。Alu序列为哺乳动物基因组的中度重复序列，每个重复单位300bp，在170bp处有限制性内切酶Alu I的识别位点，故命名为Alu家族。Alu家族DNA序列有种属特异性。


法医学 （二）分子生物学方法 方法：检材DNA提取用Chelex-100法。PCR引物序列为：Alu9.l5'-GGCACTITGGGAGGCCAAGG和Alu9.25'-TACAAGCTTGTGCCACCATGCCAAC。扩增体系50µ1,含20ngDNA、IOxPCR缓冲液5µ1,0.2µmol/ml引物、200µmol/L dNTP、l.Smmol/L MgCl2,0.45%Triton-I00、lU Taq酶。PCR循环参数为94·c变性5分钟后，94·c30秒、55°C30秒、72°C1分钟循环30次，然后在72°C保温10分钟。PCR扩增产物用2％琼脂糖凝胶电泳，EB染色，紫外灯下观察扩增结果。扩增产物为130bp的特异性片段。本法优点在于DNA比蛋白质稳定，检测结果客观，易于判断。 五、个人识别 确证人精斑后，测定精斑中的遗传标记可进行个人识别。遗传标记选择是关键，个体精液中的遗传标记应当与自己血液或唾液中的相同，从而允许不同组织器官来源的检材进行比对。目前，不但在精斑遗传标记与嫌疑人遗传标记不同时能排除嫌疑人；也可以在精斑遗传标记与嫌疑人遗传标记相同时，为精斑是嫌疑人所留的假设提供科学证据。


法医学 （一）基因表达产物水平的遗传标记测定 1.血型测定血型测定是法医血痕个人识别的传统检测项目。其中，ABO血型被列为首选的红细胞血型，特点在千：O红细胞膜上ABO血型抗原密度高，抗原性强，仅需少量检材就能分型；@ABO血型抗原决定簇为糖链，对环境中理化因数的影响有较强的抵抗力，即使陈旧血痕也能分型；@ABO血型抗原不仅分布在红细胞膜上，也广泛分布在人体各种组织器官中，为结果比对提供了广泛的检材来源。血痕中红细胞已经失去正常形态，不能用检测血液中红细胞血型的方法分型。测定血痕中ABO血型抗原常用三种方法，即吸收试验、解离试验及红细胞粘连试验。其中，吸收试验结果最稳定。 吸收试验： 原理：当血痕有A、B抗原时，能与相应的抗-A、抗－B抗体发生特异性的抗原抗体反应，使抗血清中的游离抗体减少或消失，不再与相应的指示红细胞发生凝集反应或凝集反应强度明显减弱。若血痕中无A、B抗原，则不能抑制抗血清中的相应抗体，抗体与指示红细胞的凝集反应强度不改变。根据抗血清与血痕反应前后效价改变的情况，推测血痕所含的A、B抗原，判断血痕的ABO血型。方法：取血痕分为三块，大小约为lcmx0.5cm，剪碎，分别加效价为32的抗-A、抗－B血清及抗－H试剂各4滴，充分混合。置4·c冰箱12~24小时后，离心取上清液测定吸收后的抗体效价。检材无血痕部分作为阴性对照，已知A、B,O型血痕作阳性对照。待测血痕吸收后抗体效价比阴性对照低3级以上为吸收试验阳性；待测血痕吸收后抗体效价与阴性对照相同为阴性。综合抗-A、抗－B血清和抗－H试剂吸收结果，判断血痕所含的A、B,H抗原及ABO血型。如表12-1，检材2无血痕处吸收抗-A、抗－B、抗-H后，效价均未下降；有血痕处抗－A下降5级，抗-H下降3级，抗-B未下降，表明检材2血痕有A和H抗原，不含B抗原，为A型血痕。劝兀抗－A+A红细胞抗－B+B红细胞抗－H+O红细胞检材与对照248163264248163264248163264血型判定未吸收的抗血清效价明确已知A血痕+++++-十—对照正确已知B血痕+++++-十一检材1无血部位O型有血部位检材2无血部位A型有血部位+++++-十一检材3无血部位B型有血部位+++++-十一检材4无血部位AB型有血部位十一吸收试验是测定血痕ABO血型抗原的经典方法，结果稳定可靠，但要求检材量较多，若检材量太少，常出现假阴性结果。一些血痕基质对抗血清试剂有非特异性吸收作用，试验时必须设置基质检材对照。