传染病学 188第四章细菌性传染病 本病的病理变化极为广泛，几乎所有组织器官均可被侵犯，其中以单核－吞噬细胞系统最为常见。在急性期常有弥漫性细胞增生，慢性期则可出现由上皮细胞、巨噬细胞、浆细胞及淋巴细胞组成的肉芽肿。其他如心血管系统、运动系统、生殖系统、神经系统等均常有轻重不等的病变。 （二）慢性感染 可由急性期发展而来，也可无急性期病史而直接表现为慢性。本期表现更是多种多样，基本上可分两类：一类是全身性非特异性症状，类似神经症和慢性疲劳综合征；另一类是器质性损害，其中以骨骼肌肉系统最为常见，如大关节损害、肌健挛缩等。神经系统病变也较常见，如周围神经炎、脑膜炎等。泌尿生殖系统病变也可见到，如睾丸炎、附睾炎、卵巢炎等。此外，布鲁菌病可以局限在几乎所有的器官，最常局限在骨、关节、中枢神经系统，表现为相应临床症状和体征，如脊柱炎、肝脓肿、脾脓肿、肺炎、肾小球肾炎、胸膜炎等均有报道，胸腔积液的改变类似结核性胸膜炎。［实验室及其他检查】（一）外周血象白细胞计数正常或偏低。淋巴细胞相对或绝对增加，可出现少数异型淋巴细胞。红细胞沉降率在急性期加快，慢性期则正常或偏高，持续增高提示有活动性。


传染病学 （二）慢性感染 （二）病原学检查取血液、骨髓、组织、脑脊液等做细菌培养，急性期培养阳性率高。（三）免疫学检查1平板凝集试验虎红平板(RBPT)或平板凝集试验(PAT)结果为阳性，用于初筛。2.试管凝集试验(SAT)滴度为1:100(+＋）及以上；或病程1年以上滴度1:50(＋＋）及以上；或半年内有布鲁菌疫苗接种史，滴度达1:100(＋＋）及以上者。3补体结合试验(CFT)滴度1:10(+＋）及以上。4.布鲁菌病抗－人免疫球蛋白试验滴度1:400(＋＋）及以上。5酶联免疫吸附试验(ELISA)1:320为阳性，可分别定量检测特异性IgG、lgM和lgA型抗体水平，灵敏性和特异性均较好。（四）特殊检查并发骨关节损害者可行X线、CT、MRI等影像学检查。有心脏损害可查心电图和心肌酶。有肝损伤做肝功能检查。对千肿大的淋巴结必要时可做淋巴结活检。有脑膜或脑实质病变者可做脑脊液及脑电图检查。脑膜炎时脑脊液的变化类似结核性脑膜炎：脑脊液中淋巴细胞增多，蛋白质增多，葡萄糖轻度减少，细菌培养及抗体检测均可出现阳性。［并发症和后遗症］(—)血液系统可见贫血、白细胞和血小板减少、血小板减少性紫瘢、再生障碍性贫血以及噬血细胞综合征。（二）眼睛可见葡萄膜炎、视神经炎、视神经盘水肿及角膜损害，多见于慢性布鲁菌病。（三）神经及精神系统3%～5％患者可出现脑膜炎、脑膜脑炎、脊髓炎、多发性神经根神经病(polyradieuloneu-ropathy)等神经系统并发症。部分患者还可出现精神症状。（四）心血管系统主要为心内膜炎，病死率较高。此外，偶可见心肌炎、心包炎、主动脉炎等。（五）运动系统部分患者表现为关节疼痛、畸形和功能障碍等，骨骼肌肉持续不定的钝痛，反反复复，迁延不愈，有的发展成为关节强直、肌肉挛缩、畸形和瘫痪等。（六）其他妊娠妇女罹患布鲁菌病如不进行抗菌治疗，流产、早产、死产均可发生。【诊断与鉴别诊断】急性感染可通过流行病学史、临床表现和实验室检查诊断：心流行病学接触史：有传染源密切接触史或疫区生活接触史；＠具有该病临床症状和体征并排除其他疑似疾病；＠实验室检查：病原分离、试管凝集试验、ELISA等检查阳性。凡具备心、＠项和第＠项中的任何一项检查阳性即可确诊为布鲁菌病。慢性感染者和局灶性感染者诊断有时相当困难，获得细菌培养结果最为可靠。


传染病学 （二）慢性感染 本病急性感染应与长期发热性疾病进行鉴别，特别是同时有多汗、关节疼痛、肝脾肿大者，如伤寒、结核、类风湿关节炎、淋巴瘤、胶原病等。慢性感染则需与慢性骨关节病、神经症、慢性疲劳综合征等进行鉴别。 【预后］ 本病一般预后良好，经规范治疗大部分可治愈，但部分患者因诊治不及时、不彻底会导致复发和慢性化。急性感染者经抗菌治疗后约10％患者出现复发，往往发生在初次治疗结束后3~6个月，与细菌的耐药性、细菌在细胞内的定位以及不规范治疗有关。慢性病例治疗较为复杂，部分患者治疗效果较差。少数病例可遗留骨和关节的器质性损害，使肢体活动受限。有的病例出现中枢神经系统后遗症。在死亡病例中，主要的致死原因是心内膜炎和严重的神经系统并发症等。


传染病学 【预后］ 【治疗］(—)急性感染1对症和一般治疗注意休息，在补充营养的基础上，给予对症治疗。高热者可用物理方法降溫，持续不退者可用退热剂；合并睾丸炎者，可短期加用小剂量糖皮质激素；合并脑膜炎者需给予脱水治疗。2病原治疗应选择能进入细胞内的抗菌药物，并且治疗原则为早期、联合、规律、适量、全程，必要时延长疗程，防止复发和慢性化，减少并发症的发生。(1)成人及8岁以上儿童：WHO首选多西环素（又称强力霉素）（每次100mg，每天2次，口服，6周）联合利福平（每次600-900mg，每天1次，口服，6周）或多西环素（每次100mg，每天2次，口服，6周）联合链霉素（每次1000mg，每天1次，肌内注射，2～3周）。如果不能使用上述药物或效果不佳，可采用多西环素联合复方新诺明或利福平联合氮嗤诺酮类药物。(2)8岁以下儿童：可采用利福平联合复方新诺明治疗，也可采用利福平联合氨基糖昔类药物治疗。(3)孕妇：可采用利福平联合复方新诺明治疗。如果在妊娠12周内发生布鲁菌病，可选用三代头抱菌素类药物联合复方新诺明治疗，可减少妊娠中断的发生；药物治疗对孕妇存有潜在的危险，应权衡利弊使用。


传染病学 【预后］ (4)并发症：存在合并症者一般可考虑应用三联或三联以上药物治疗，并需适当延长疗程。合并中枢神经系统并发症，需采用易于透过血－脑屏障的药物，可应用多西环素、利福平联合复方新诺明或头抱曲松；合并心内膜炎，也可采用上述治疗方案，但常需同时采取瓣膜置换术，疗程也应适当延长；合并脊柱炎，可采用多西环素、利福平联合链霉素（2～3周）或庆大霉素(I周），总疗程至少3个月或以上，必要时外科手术治疗。（二）慢性感染治疗较为复杂，包括病原治疗、脱敏治疗及对症治疗。1病原治疗与急性感染者治疗相同，必要时需要重复治疗几个疗程。2脱敏治疗采用少楹多次注射布鲁菌抗原避免引起剧烈的组织损伤，又起到一定的脱敏作用。3.对症治疗根据患者的具体情况采取相应的治疗方法。［预防】对疫区的传染源进行检疫，治疗或捕杀病畜，加强畜产品的消毒和卫生监督，做好高危职业人群的劳动防护和菌苗接种。对流行区家畜裨遍进行菌苗接种可防止本病流行。必要时可用药物预防。（李用国）


传染病学 第七节以北疫 鼠疫(plague)是鼠疫耶尔森菌(Yersinia pestis)引起的烈性传染病，主要流行于鼠类、旱獭及其他啃齿动物，属千自然疫源性疾病。临床主要表现为高热、淋巴结肿痛、出血倾向、肺部特殊炎症等。人间主要通过带菌的鼠圣为媒介，经人的皮肤传入引起腺鼠疫；经呼吸道传入发生肺鼠疫，均可发展为败血症。传染性强，病死率高，属国际检疫传染病和我国法定的甲类传染病。我国有12种类型鼠疫自然疫源地，分布于19个省区，近十年人间鼠疫病例数逐年增多，以腺鼠疫为主，需引起高度重视。 （一）腺鼠疫最为常见，除具有鼠疫的全身表现以外，受侵 部位所属淋巴结肿大为其主要特点。好发部位依次为腹股沟淋巴结、腋下、颈部及颌下淋巴结，多为单侧（图4-2）。淋巴结肿大与发热同时出现，表现为迅速的弥漫性淋巴结肿胀，典型的表现为淋巴结明显触痛而坚硬，与皮下组织粘连，失去移动性，周围组织显著水肿，可有充血和出血。由千疼痛剧烈，患者常呈被动体位。


传染病学 （二）肺鼠疫图4-2腹股沟淋巴结肿大 根据传播途径不同，肺鼠疫可分为原发性和继发性两种类型。原发肺鼠疫起病急骤，寒战高热，在起病24~36小时内可发生剧烈胸痛、咳嗽、咳大瘟泡沫粉红色或鲜红色血拔；呼吸急促并呼吸困难；肺部仅可闻及少量散在湿暧音或轻微的胸膜摩擦音，较少的肺部体征与严重的全身症状常不相称。X线胸片检查呈支气管肺炎改变。继发性肺鼠疫是在腺鼠疫或败血症型鼠疫症状基础上，病悄突然加剧，出现原发性肺鼠疫呼吸系统表现。 （三）败血症型鼠疫 亦称暴发型鼠疫。为最凶险的一型，病死率极高。亦可分为原发性和继发性两种类型。继发性者病初有肺鼠疫、腺鼠疫或其他类型的相应表现而病情进一步加重。主要表现为寒战高热或体温不升、神志不清，澹妄或昏迷，进而发生感染性休克。病情进展异常迅猛，常于1~3天死亡。因皮肤广泛出血、痪斑、发组、坏死，故死后尸体呈紫黑色，俗称“黑死病”。原发败血症型鼠疫少见。 （四）轻型鼠疫 又称小鼠疫，发热轻，局部淋巴结肿大，轻度压痛，偶见化脓。血培养可阳性。多见千流行初、末期或预防接种者。（五）其他类型鼠疫如皮肤鼠疫、肠鼠疫、眼鼠疫、脑膜炎型鼠疫、扁桃体鼠疫等，均少见。


传染病学 （四）轻型鼠疫 【实验室检查】(—)常规检查1血常规外周血白细胞总数大多升高，常达(20-30)x109/L以上。初为淋巴细胞增高，以后中性粒细胞显著增高，红细胞、血红蛋白与血小板减少。2.尿常规有蛋白尿及血尿。尿沉渣中可见红细胞、白细胞和细胞管型。3粪常规粪便潜血可阳性。4凝血功能肺鼠疫和败血症型鼠疫患者在短期即可出现弥散性血管内凝血，表现为纤维蛋白原浓度减少（小于2g/L)，凝血酶原时间和部分疑血激酶时间明显延长，D－二聚体和纤维蛋白原降解产物明显增加。


传染病学 （四）轻型鼠疫 5.脑帣液脑膜炎型病例可表现为压力升高，外观混浊，白细胞常大千4000xl09/L，中性粒细胞为主蛋白明显增加，葡萄糖和氯化物明显下降，脑脊液鲨(Limalus)试验阳性。（二）涂片检查用血尿粪及脑脊液做涂片或印片，革兰染色，可找到0两端浓染的短杆菌。阳性率为50%-80%。（三）细菌培养动物的脾、肝等脏器或患者的淋巴结穿刺液、脓、痰、血、脑脊液等，接种于普通琼脂或肉汤培养基可分离出鼠疫耶尔森菌。［血清学检查】血清学应以恢复期血清抗体滴度升高4倍以上为诊断依据。(—)间接血凝法（旧A)用FI抗原检测患者或动物血清中FI抗体。FI抗体持续l~4年，常用于流行病学调查及回顾性诊断。（二）酶联免疫吸附试验(ELISA)较IHA更为敏感。适合大规模流行病学调查。（三）荧光抗体法(FA)用荧光标记的特异性抗血清检测可疑标本，可快速准确诊断。特异性、灵敏性较高。 【分子生物学检测l 主要有DNA探针和聚合酶链反应(PCR)，检测鼠疫特异性基因，近来应用较多。环介导等温扩增技术(LAMP)作为一种新型基因检测方法，具有快速、敏感、特异的优点，为鼠疫耶尔森菌的检测提供了新的发展方向。


传染病学 【分子生物学检测l ［诊断l对10天内到过鼠疫流行区，有与可疑鼠疫动物或患者接触史。起病急骤，病情迅速恶化的高热患者，且具有下列临床表现之一者，应做出鼠疫的疑似诊断。1起病急骤，高热，白细胞剧增，在未用抗菌药物或仅用青霉素族抗菌药物情况下，病情迅速恶化，在48小时内进入休克或更严重的状态。2.急性淋巴结炎，淋巴结肿胀，剧烈疼痛并出现强迫体位。据前或该区域有人间鼠疫流行，亦可对继发病例做出疑似鼠疫的诊断。【鉴别诊断】（一）腺鼠疫1急性淋巴结炎常继发千其他感染病灶，受累区域的淋巴结肿大、压痛，常有淋巴管炎，全身症状较轻。2丝虫病淋巴结肿大本病急性期，淋巴结炎与淋巴管炎常同时发生，数天后可自行消退，全身症状轻微，夜间血液涂片检查可找到微丝蚴。


传染病学 194第四簟细菌性传染病 （二）肺鼠疫1大叶性肺炎临床特点为咳铁锈色埮；肺部可有肺实变体征，痰液培养可获相应病原体诊断。2.炭疽发病后多出现低热、疲劳和心前区压迫等，持续2~3天后突然加重。而肺鼠疫病例临床表现重，进展快。（三）败血症型鼠疫应及时检测疾病的病原或抗体，并根据流行病学、症状体征与其他原因所致败血症、钩端螺旋体病肾综合征出血热、流行性脑脊髓膜炎等相鉴别。【预Fo]以往的病死率极高，近年来，由于抗生素的及时应用，病死率降至10％左右。［治疗】凡确诊或疑似鼠疫患者，均应迅速组织严密的隔离，就地治疗，不宜转送。(—)一般治疗及护理1.严格的隔离消毒患者病区内必须做到无鼠无圣。入院时对患者做好卫生处理（更衣、灭圣及消毒）。病区、室内定期进行消毒，患者排泄物和分泌物应用含氯石灰或甲酚皂液彻底消毒。2饮食与补液急性期应卧床休息，给予患者流质饮食，或葡萄糖和生理盐水静脉滴注，维持水、电解质平衡。（二）病原治疗治疗原则是早期、联合、足量、应用敏感的抗菌药物。1腺鼠疫链霉素成人首次l g，以后0.5-0.75g，每4小时或6小时肌注(2~4g/d)。治疗过程中可根据体温下降至37. S'C以下，全身症状和局部症状好转逐渐减量。患者体温恢复正常，全身症状和局部症状消失，按常规用量继续用药3~5天。疗程一般为10~20天，链霉索使用总量一般不超过60g。腺体局部按外科常规进行对症治疗。


传染病学 194第四簟细菌性传染病 2肺鼠疫和败血症型鼠疫链霉素成人首次2g，以后lg，每4小时或6小时肌注（4～6g/d)。全身症状和呼吸道症状显著好转后逐渐减量。疗程一般为10~20天，链霉素使用总显一般不超过90g。儿童参考剂量为30mg/(kg·cl)，每12小时1次。3皮肤鼠疫按一般外科疗法处置皮肤溃疡，必要时局部滴注链霉素或敷磺胺软音。4有脑膜炎症状的患者在特效治疗的同时，辅以氯霉素治疗，成人50mg/(kg·cl)，儿童(>l岁）50mg/(kg·cl)，每6小时1次，静脉滴注，疗程10天，注意氯霉素的骨髓毒性等不良反应。亦可选用氨基糖昔类、娠嗤诺酮类、第三代头抱菌素及四环素等。（三）对症治疗高热者给予冰敷、酒精擦浴等物理降温措施。发热＞38. S'C，或全身酸痛明显者，可使用解热镇痛药。儿童禁用水杨酸类解热镇痛药。烦躁不安或疼痛者用镇静止痛剂。注意保护重要脏器功能，有心力衰竭或休克者，及时强心和抗休克治疗。有DIC者在给予血小板、新鲜冰冻血浆和纤维蛋白原等进行替代治疗的同时给予肝索抗凝治疗。中毒症状严重者可适当使用肾上腺皮质激素。


传染病学 194第四簟细菌性传染病 ［预防】(—)管理传染源应灭鼠、灭圣，监控鼠间鼠疫。加强疫情报告。严格隔离患者，患者和疑似患者应分别隔离。腺鼠疫隔离至淋巴结肿大完全消散后再观察7天。肺鼠疫隔离至痰培养6次阴性。接触者医学观察9天，曾接受预防接种者应检疫12天。患者的分泌物与排泄物应彻底消毒或焚烧。死于鼠疫者的尸体应用尸袋严密包扎后焚化。（二）切断传播途径加强国际检疫与交通检疫，对来自疫区的车、船、飞机进行严格检疫并灭鼠灭圣。对可疑旅客应o·',隔离检疫。（三）保护易感人群1加强个人防护参与治疗或进入疫区的医护人员必须穿防护服和高筒靴、戴面罩、厚口罩、防护眼镜橡皮手套等。2预防性服药药物可选用四环素、多西环素、磺胺、环丙沙星等。必要时可肌内注射链施素进行预防性治疗，疗程均为7天。3.预防接种主要对象是疫区及其周围的人群，参加防疫工作人员及进入疫区的医务工作者。非流行区人员应在鼠疫菌苗接种10天后方可进入疫区。（赵英仁）


传染病学 194第四簟细菌性传染病 炭疽(anthrax)是由炭疽杆菌引起的动物源性传染病，属于自然疫源性疾病，为乙类传染病。主要发生千草食动物，特别是牛、马和羊。人主要通过接触病畜及其排泄物或食用病畜的肉类而被感染。临床上主要为皮肤炭疽，其次为肺炭疽和肠炭疽，严重时可继发炭疽杆菌败血症和炭疽脑膜炎。 【流行病学】 泡型棘球蚴病多为散发，主要分布在中南欧、北美、俄罗斯、日本北海道、英国、加拿大等地区。我国青海、宁夏、新疆、甘肃、西藏、内蒙古、黑龙江及四川甘孜州等地均有病例报道。终末宿主是野犬、狐、狼、猫和猫等；被其捕食的田鼠等啃齿动物为中间宿主。人可因接触犬、狐，或误食被虫卯污染的食物或水而感染，感染后也可成为中间宿主。以农牧民与野外狩猎人员为多，男性青壮年为主。 （一）传染源 梅毒是人类特有的疾病，显性和隐性梅毒患者均是传染源，感染者的皮肤分泌物、血液、精液、乳汁和唾液均含有TP。


传染病学 （二）肺炭疽 肺炭疽(p ulmonary an th rax)较少见，但病情危重，病死率高，而且诊断较困难。病初有短暂和非特异流感样表现，2～4天后出现持续高热、呼吸困难、发组、咯血、喘呜、胸痛和出汗。肺部可有少量湿嘐音、哮呜音和胸膜摩擦音。X线胸部检查可见纵隔影增宽、胸腔积液和支气管肺炎等征象。可发生休克并在24小时内死亡，常并发败血症和脑膜炎。 （三）肠炭疽 肠炭疽(intestinal anthrax)极罕见。主要表现为高热、剧烈腹痛、腹泻、呕血、黑便，并很快出现腹水。腹部可有明显的压痛、反跳痛、甚至腹肌紧张，易并发败血症休克而死亡。（四）炭疽败血症常继发千肺、肠和严重皮肤炭疽。除原发局部炎症表现加重外，全身毒血症症状更为严重，持续高热寒战和衰竭。易发生感染性休克、DIC和脑膜炎等，后者表现为澹妄、抽描与昏迷，病情迅速恶化而死亡。


传染病学 （二）病原学检查 为明确病因，在应用抗菌药物前留取血、骨髓、脑脊液、尿液、大便及化脓性病灶渗出物等标本进行细菌培养（包括厌氧培养）和药敏试验。（三）堂溶解试验鲨溶解试验(LLT)有助千微址内毒素的检测，对于革兰阴性细菌感染有一定的辅助诊断价值。（四）尿常规和肾功能检查尿常规可见少量蛋白、红细胞和管型。发生急性肾衰竭时，尿比重由初期的偏高转为固定(1.010左右），尿／血肌酐比值<15，尿渗透压降低，尿／血毫渗量比值<1.5，尿钠排泄量＞40mmol/L等，有助千与肾前性肾功能不全的鉴别。 （四）动物接种 上述标本接种千豚鼠或小白鼠皮下，出现局部肿胀、出血等阳性反应。接种动物多于48小时内死亡。 （窦晓光） 白喉(d iphth eria)是由白喉杆菌(Bacillus diphtheria)引起的急性呼吸道传染病，属千乙类传染病。临床主要表现为咽、喉部灰白色假膜和全身毒血症症状，严重者可并发心肌炎和周围神经麻痹。［病原学】白喉杆菌属棒状杆菌属，大小为(I-8)µmx(0.3-0.8)µm，革兰阳性，一端或两端膨大，内有异染颗粒。菌体排列不规则，常呈Y、L,V形或栅栏样，不能运动，无芽胞。在奈瑟(neisser)染色时菌体呈黄褐色，异染颗粒为蓝黑色；阿伯特(albert)染色菌体呈绿色，异染颗粒为深蓝黑色；庞氏(ponder)染色菌体呈淡蓝色，异染颗粒呈深蓝色。在0.033％亚梯酸钾培养基上生长时可使梯盐还原，使菌落呈灰黑色。细菌分泌的外毒素是主要的致病物质，有A、B两个片段，A片段无直接毒性，在B片段携带下与细胞膜受体结合后，转位到胞质内发挥毒性作用。抗A片段的抗体无中和外毒素作用，但针对C末端分子量为17kD的多肤（相当于B片段受体结合区）的抗体具有阻断外毒素作用。外毒素的毒性强，豚鼠最小致死量仅为0. lµg。携带产毒基因(tox+）溶原性噬菌体且分泌外毒素的白喉杆菌才有致病性。白喉杆菌外毒素不稳定，以0.3%~0.5％甲酸处理成为类毒素，可用于预防接种或制备抗毒素血清。白喉杆菌对冷冻、干燥抵抗力强，在干燥假膜中可生存12周；在玩具、衣物上可存活数天。对湿热及化学消毒剂敏感，56°C10分钟或5％苯酚l分钟即可死亡，阳光直射下仅能存活数小时。


传染病学 （窦晓光） 【流行病学】（一）传染源传染源包括患者和白喉带菌者。在潜伏期末即开始从呼吸道分泌物中向外排菌，具有传染性。健康带菌者约占总人口0.1%-5%，流行期带菌率可达10%~20%，恢复期带菌率在10％左右。因此，轻型、不典型患者和健康带菌者作为传染源在流行病学上更有意义。（二）传播途径主要经呼吸道飞沫传播，也可经食物、玩具及物品间接传播。偶尔可经破损的皮肤传播。（三）人群易感性人群普遍易感，新生儿可经胎盘及母乳获得免疫力，抗体水平在生后3个月后明显下降，1岁后基本消失。患病后可产生针对外毒素的抗体，免疫力持久。预防接种或隐性感染可获得特异性免疫力。锡克试验(Schick test)可测人群免疫水平，也可用间接血凝或ELISA法测人群血清抗毒素抗体水平。


传染病学 （窦晓光） （四）流行特征世界各地均有臼喉报道，以散发为主。实施计划免疫后儿童发病数明显下降，发病年龄向后推迟。—年四季均可发病，以冬春季多发。居住拥挤，卫生条件差，容易发生该病流行。【发病机制与病理l白喉杆菌侵袭力较弱侵入上呼吸道后仅在黏膜表层繁殖，不侵入深部组织和血流。白喉杆菌外毒素具有强烈毒性，可破坏细胞，导致周围组织纤维蛋白渗出和白细胞浸润。大量渗出的纤维蛋白与坏死组织、炎症细胞、细菌等凝结而形成特征性白喉假膜(diphtheri c pseudomembrane, DPM)。假膜覆盖于病变表面，与组织粘连紧密不易脱落，强行剥脱易出血。但喉及气管黏膜上皮有纤毛，假膜与黏膜的粘连不紧，因此喉及气管白喉的假膜易脱落引起梗阻窒息。白喉杆菌外毒素吸收入血引起全身毒血症状，毒素吸收量与假膜所在部位及广泛度有关。假膜范围大，毒素吸收多，症状重。喉及气管黏膜白喉，毒素吸收较少，全身症状较轻；鼻白喉毒素吸收量最大，症状最重。


传染病学 （窦晓光） 除局部呼吸道黏膜改变外，病理改变以中毒性心肌炎和白喉性神经炎最显著。可见心脏扩大，心肌常有脂肪变性、玻璃样及颗粒样变性，心肌纤维断裂并可累及传导系统。神经炎以周围运动神经为主，其中第IX、X对脑神经受损较常见，常为髓鞘变性、神经轴肿胀。还可有肾浊肿、肾小管上皮细胞脱落及肾上腺退行性变等，肝脏也可出现脂肪浸润和肝细胞坏死3［临床表现l潜伏期1~7天多为2~4天。按假膜所在部位将其分为咽臼喉、喉白喉、鼻白喉和其他部位白喉。（一）咽白喉咽白喉最常见，约占白喉的80%。按假膜大小及病情轻重将其分为四型：1.普通型起病缓慢，表现为咽痛、中度发热、食欲缺乏、全身不适等。咽部充血，扁桃体肿大。24小时后即可有灰白色片状假膜形成，假膜边缘清楚，不易剥离，强行剥离则基底裸面出血，可伴有颌下淋巴结肿大压痛。2轻型全身症状轻，可仅有轻微发热、咽痛。假膜多限于扁桃体，呈点状或小片状，假膜也可不明显但白喉杆菌培养阳性。3重型全身感染中毒症状重，体温常超过39"C，面色苍白、恶心、呕吐。假膜广泛而厚，可扩大至聘弓、腮垂及咽后壁。假膜颜色灰黄污秽，伴口臭。可有淋巴结周围软组织水肿、心肌炎或周围神经麻痹。


传染病学 （窦晓光） 4.极重型假膜较重且范围更广泛，污黑色，伴有腐败口臭味。颈部因软组织水肿而似“牛颈＂。体温可高达40°C，伴有呼吸急促、烦躁不安、面色苍白、口唇发组。可有心脏扩大、心律失常或中毒性休克等，抢救不及时常易死亡。 （二）喉白喉 喉白喉约占白喉的20%，其中原发性喉白喉约占25%，其余为咽白喉延续而成。特征性表现为＂犬吠样＂咳嗽，声音嘶哑或失声，甚至吸气时有喉梗阻，表现为鼻翼扇动、“三凹“现象、发组等。假膜可延至气管、支气管，假膜脱落可因窒息而死亡。


传染病学 （二）喉白喉 （三）鼻白喉多见于婴幼儿，继发性鼻白喉多来自咽白喉，原发性鼻白喉较少见。表现为鼻塞、浆液血性鼻涕，鼻孔周皮肤受累发红、糜烂、结痐，鼻前庭可有假膜。全身症状轻，有张口呼吸或觅乳困难等。（四）其他部位臼喉皮肤白喉多见于热带地区，伤口白喉、眼结膜白喉及耳、口腔、食管、外阴、新生儿跻带等部位均可发生白喉。常表现为局部假膜，而全身症状轻。［实验室及其他检查】(—)血象外周血白细胞升高，多在(10-20)xl09/L，中性粒细胞增高，严重时可出现中毒颗粒。（二）细菌学检查取假膜与黏膜交界处标本涂片可见排列不规则的两端着色较深的棒状杆菌，标本也可接种于Loeffler血培养基，8～12小时可见白喉杆菌生长。还可用2％亚梯酸钾涂抹在假膜上，l0~20分钟后假膜变为黑色或深灰色为阳性，提示有棒状杆菌感染。荧光标记特异性抗体染色查白喉杆菌，阳性率和特异性均较高，可用于早期诊断。


传染病学 （二）喉白喉 【并发症】(—)中毒性心肌炎是本病最常见的并发症，也是本病死亡的主要原因。常见千重型白喉，多发生在病程的第2~3周。临床上表现为极度乏力、面色苍白、呼吸困难。听诊心率加快或减慢、心律不齐。ECG显示T波或ST改变，或传导阻滞、心律失常，严重者出现心力衰竭。（二）周围神经麻痹多见于病程的第3~4周。常表现为软腮麻痹，鼻音重、进食呛咳及腮垂反射消失等症状。其次为颜面肌、眼肌及四肢肌肉麻痹等。一般在数周内恢复，多不留有后遗症。（三）支气管肺炎多见千婴幼儿，常为继发感染。（四）其他化脓性感染白喉可继发其他细菌感染，造成颈部淋巴结炎、中耳炎、败血症等。［诊断】白喉的诊断主要依据流行病学资料和典型的鼻咽部白喉假膜即可作出临床诊断，细菌学检查阳性即可确定诊断。


传染病学 第四章细菌性传染病 【鉴别诊断】咽白喉应与樊尚(Vincent)咽峡炎、急性扁桃体炎及鹅口疮等相鉴别；喉白喉应与急性喉炎、变态反应性喉水肿及气管内异物相鉴别。鼻白喉应与慢性鼻炎、鼻内异物相鉴别。［预Fo】预后与年龄、治疗早晚、临床类型、并发症及是否接受预防接种等有关。应用抗毒素和抗生素治疗后，病死率已降至5％以下，多死于心肌炎。【治疗】（一）一般治疗严格卧床2~6周。高热扯流质饮食，维持水与电解质平衡，注意口腔护理，保持室内通风和湿度。（二）病原治疗早期使用抗毒素和抗生素治疗是治疗成功的关键。1抗毒素(OTA)治疗是本病的特异性治疗方法。由于白喉抗毒素不能中和进入细胞内的外毒素，宜尽早（病后3~4天内）使用。用量按假膜部位、中毒症状、治疗早晚而定，轻中犁为3万～5万U，重型6万～10万U；治疗晚者加大剂量；喉白喉适当减拭。DAT静脉注射30分钟达血峰浓度，肌内注射需24小时。重型及治疗晚者常将其稀释千100-200ml葡萄糖液缓慢静脉滴注。注意用DAT后假膜很快脱落可堵塞气道，注射前皮试过敏者采用脱敏疗法。


传染病学 第四章细菌性传染病 2.抗生素可抑制白喉杆菌生长，缩短病程和带菌时间。首选药物为青霉素G，对各型白喉均有效。每天80万～160万U，分2～4次肌内注射；也可用红霉素或头抱菌素治疗。疗程7~10天，并发细菌性肺炎应根据药敏试验选用相应抗生素控制感染。


传染病学 第四章细菌性传染病 （三）对症治疗并发心肌炎或中毒症状重者可用肾上腺皮质激素，并酌情用镇静剂。喉梗阻或脱落假膜堵塞气道者可行气管切开或喉镜取膜。咽肌麻痹者鼻饲，必要时呼吸机辅助治疗。［预防】(—)管理传染源患者应按呼吸道传染病隔离至临床治愈，咽拭培养阴性2次（隔天1次）者可解除隔离。接触者检疫7天，带菌者隔离7天，并用青霉素或红霉素治疗。（二）切断传播途径患者鼻咽分泌物及所用物品应严格消毒。呼吸道分泌物用双倍5％煤酚皂（来苏）或苯酚处理1小时；污染衣物或用具煮沸15分钟，不能煮沸的物品用5％煤酚皂浸泡l小时。（三）保护易感人群新生儿生后3个月注射“百白破(pertussis-diphtheria-tetanus, PDT)“三联疫苗。7岁以上儿童首次免疫或流行期易感者，接种吸附精制白喉类毒素(diphtheria toxoid, OT)或吸附精制白喉和破伤风类毒素。密切接触的易感者可肌内注射精制DAT1000-2ooo·u（儿童lOOOU)，有效预防期为2~3周，1个月后再行类毒素全程免疫。


传染病学 （窦晓光）第十节百日咳 百日咳(pertu ss i s)是由百日咳鲍特菌引起的急性呼吸道传染病，病程较长，未经治疗，咳嗽症状可持续2~3个月，故名“百日咳＂。临床特点为阵发性、痉挛性咳嗽，以及咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声为特征。本病在不同年龄组均有发病，但多发生于儿童，尤其是5岁以下的小儿。虽然计划免疫接'o•·i种早已推广，其发病率明显下降，但百日咳尚未能在全球得到控制，近年来有复燃趋势。


传染病学 （二）痉咳期 该期2~6周或更长。此期已不发热，但有特征性的阵发性、痉挛性咳嗽，简称痉咳。阵咳发作时连续10余声至20~30声短促的咳嗽，继而深长地吸气。吸气时由于声带仍然处于紧张状态，空气通过狭窄的声带而发出鸡鸣样吸气声，接着连续阵咳，如此反复，直至排出大量黏稠痰液和吐出胃内容物为止。痉咳一般以夜间为多，情绪波动、进食、检查咽部等均可诱发痉咳。痉咳发作前可有喉痒、胸闷等不适。痉咳发作时儿童表情痛苦，面红耳赤，部分患者因胸腔压力增高影响静脉回流，出现颈静脉怒张，痉咳频繁者可出现颜面水肿，毛细血管压力增高破裂可引起球结膜下出血、从出血或眼脸下皮下出血，表现为局部淤斑。痉咳时舌外伸，舌系带与下门齿摩擦引起系带溃疡。无并发症者肺部无阳性体征。婴幼儿和新生儿由于声门较小，可无痉咳就因声带痉挛使声门完全关闭，加以黏稠分泌物的堵塞而发生窒息，出现深度发组，亦可因脑部缺氧而发生抽榴，称为窒息性发作。此发作常在夜晚发生，若抢救不及时，常可因窒息而死亡。


传染病学 （二）痉咳期 （三）恢复期阵发性痉咳次数减少至消失，持续2~3周后咳嗽好转痊愈。若有并发症，病程可长达数周。（实验室及其他检查】(—)血象检查白细胞总数增高，常达(20~50)X109/L，其中淋巴细胞占60%~80%，多为成熟的小淋巴细胞。


传染病学 （二）痉咳期 甚至出现类白血病反应。淋巴细胞增多为本病特点。（二）细菌学检查目前常用鼻咽拭培养法。培养越早阳性率越高，卡他期培养阳性率可达90%，发病第3~4周培养阳性率下降，仅50％左右。（三）血清学检查ELISA检测特异性lgM，可作早期诊断。双份血清凝集试验或补体结合试验若抗体效价递增4倍可确诊。（四）分子生物学检查检测患者鼻咽分泌物的百日咳鲍特菌DNA，敏感度、特异度均高，具有快速、敏感、特异的诊断价值。［并发症】最常见并发症是支气管肺炎，严重者可并发肺不张、肺气肿及皮下气肿和百日咳脑病，由千诊断水平提高和抗菌药物的应用，近年来这些并发症少见。（诊断与鉴别诊断】根据当地流行病学史，若患儿有发热，体温下降后咳嗽反而加剧，尤以夜间为甚，且无明显肺部体征，结合白细胞计数和淋巴细胞分类明显增高可以作出临床诊断。确诊需靠细菌学、分子生物学或血清检查。痉咳期患者较易诊断，但需与百日咳综合征、痉挛性支气管炎、肺门结核等疾病鉴别。


传染病学 ［治疗】（－）一般治疗和对症治疗 按呼吸道传染病隔离，保持室内安静、空气新鲜和适当温度、湿度。半岁以下婴儿常突然发生窒息，应有专人守护。痉咳剧烈者可给镇静剂，如苯巴比妥钠、地西洋等。沙丁胺醇亦能减轻咳嗽，可以试用。 （二）抗菌治疗 百日咳鲍特菌对大环内酷类抗生素仍较敏感，治疗的目的是清除鼻咽部的病原体，减少传播，通常不能缩短病程。但近年来也有研究指出早期治疗可降低重症患儿的死亡率。阿奇霉素、罗红霉素和克拉霉素等不良反应较少。此外SMZ-TMP亦可应用。疗程为2周。我国已有大环内醋类耐药的百日咳鲍特菌的报道。


传染病学 第十一节猩红 猩红热(scarl e t fever)是A组B型链球菌引起的急性呼吸道传染病。其临床特征为发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹和疹后明显脱屑。少数患者病后可出现变态反应性心、肾、关节损害。【病原学】A组B型溶血性链球菌(group A{3-hemolytic streptococcus, GAS)，也称化脓链球菌(Streptococcuspyogenes)直径0.5-2. Oµm，革兰染色阳性。刚从体内检出时常带有荚膜，无鞭毛、芽胞，易在含血的培养基上生长，并产生完全(B型）溶血。按该细菌细胞壁表面所含的抗原不同，可分为A~U（无I、J)19组，猩红热主要由A组引起。已知该细菌有M、R,T、S四种表面抗原，M蛋白是细菌的菌体成分，由GAS emm基因编码的M蛋白是GAS的主要致病因子，对中性粒细胞和血小板都有免疫毒性作用。M蛋白抗原变异是M分型的基础。到目前为止，根据M蛋白抗原特异性可将GAS分为100多个型别，不同的型别其致病性不同，部分菌株感染可引起严重并发症，如风湿热／风湿性瓣膜性心脏病(RF/RnD)及急性肾小球肾炎等。而脂壁酸(lipo teichoic acid,LTA)对生物膜有较高的亲和力，有助千链球菌黏附于人的上皮细胞。0A组B型溶血性链球菌的致病力来源千细菌本身及其产生的毒素和蛋白酶类。细菌产生的毒素有：心致热性外毒素(pyrogenic exotoxin)，即红疹毒素(erythrogenic toxins)，链球菌能产生A、B、C、D4种抗原性不同的致热性外毒素，其抗体无交叉保护力，均能致发热和猩红热皮疹，并能抑制吞噬系统和T细胞的功能，触发Schwartzman反应；＠溶血素(streptolysin)有溶解红细胞、杀伤白细胞、血小板以及损伤心脏的作用，可分为0和S两种溶血素。


传染病学 第十一节猩红 A组B型溶血性链球菌产生的蛋白酶有：心链激酶（溶纤维蛋白酶，streptokinase)，可溶解血块并阻止血浆凝固；＠透明质酸酶（扩散因子，hyaluronidase)，能溶解组织间的透明质酸，最终有利于细菌在组织内扩散；＠链道酶，又称为脱氧核糖核酸酶(DNase)，能裂解具有高黏稠度的DNA，从而破坏宿主的组织和细胞；＠茫酰胺腺嗦呤二核甘酸酶，可损害含有这种成分的组织和细胞；＠血清混浊因子(opacity factor, OF)是一种a脂蛋白酶，可使马血清混浊，对机体产生特异性和非特异性免疫反应有抑制作用，有利千细菌的感染和扩散。


传染病学 第十一节猩红 该菌对热及干燥抵抗力不强，56"C30分钟及一般消毒剂均能将其杀灭，但在痰和脓液中可生存数周。（流行病学】（一）传染源患者和带菌者是主要传染源。A组B型溶血性链球菌引起的咽峡炎患者，排菌量大且不易被重视，是重要的传染源。（二）传播途径主要经空气飞沫传播，也可经皮肤创伤处或产妇产道而引起“外科型猩红热”或“产科型猩红普遍易感。感染后抗体可产生抗菌免疫和抗毒素免疫。抗菌免疫主要来自抗M蛋白的抗体，具有型特异性，可抵抗同型菌的侵犯，但对不同型的链球菌感染无保护作用。抗红疹毒素的免疫力较持久，但由千红疹毒素有5种血清型，其间无交叉免疫，若感染另一种红疹毒素的A组链球菌仍可再发病。 （三）变态反应性病变 个别病例于病程第2、3周时，可出现变态反应性变化，主要见于心、肾及关节滑艇浆液性炎症。其原因可能第A组链球菌某些型与受感染者心肌、肾小球基底膜或关节滑翍的抗原产生交叉免疫反应，也可能是形成了抗原－抗体复合物沉积在上述部位而致免疫损伤。


传染病学 ［临床表现】潜伏期为1~7天，一般为2~3天。（一）普通型 在流行期间大多数患者属于此型。典型临床表现为：心发热：多为持续性，体温可达39°C左右，可伴有头痛、全身不适等全身中毒症状；＠咽峡炎：表现为咽痛、吞咽痛，局部充血并可有脓性渗出液，颌下及颈淋巴结呈非化脓性炎症改变；＠皮疹：发热后24小时内开始发疹，始于耳后、颈部及上胸部，然后迅速蔓及全身；典型的皮疹为在皮肤上出现均匀分布的弥漫充血性针尖大小的丘疹，压之退色，伴有痒感。部分患者可见带黄白色脓头且不易破溃的皮疹，称为＂粟粒疹＂。严重的患者出现出血性皮疹。在皮肤皱褶，皮疹密集或由于摩擦出血呈紫色线状，称为＂线状疹＂（又称Pastia线，帕氏线）。如颜面部位仅有充血而无皮疹，口鼻周围充血不明显，相比之下显得发白，称为＂口周苍白圈＂，腮部可见有充血或出血性黏膜内疹。病程初期舌覆白苔，红肿的乳头凸出于白苔之外，称为“草苺舌＂。2~3天后白苔开始脱落，舌面光滑呈肉红色，乳头仍凸起，此称“杨梅舌＂。多数情况下，皮疹于48小时达高峰，然后按出诊顺序开始消退，2～3天内退尽，但重者可持续1周左右。疹退后开始皮肤脱屑，皮疹密集处脱屑更为明显，尤以粟粒疹为重，可呈片状脱皮，手、足掌、指（趾）处可呈套状，而面部、躯干常为棣屑状。近年来以轻症患者较多，常常仅有低热、轻度咽痛等症状；皮疹稀少，消退较快，脱屑较轻，但仍可引起变态反应性并发症。


传染病学 ［临床表现】潜伏期为1~7天，一般为2~3天。（一）普通型  （二）脓毒型 咽峡炎中的化脓性炎症，渗出物多，往往形成脓性假膜，局部黏膜可坏死而形成溃疡。细菌扩散到附近组织，形成化脓性中耳炎、鼻窦炎、乳突炎及颈淋巴结炎，甚至颈部软组织炎，还可引起败血症。目前已罕见。 （三）中毒型 临床表现主要为毒血症明显。高热、头痛、剧烈呕吐，甚至神志不清、中毒性心肌炎及感染性休克。咽峡炎不重但皮疹很明显，可为出血性。但若发生休克，则皮疹常变成隐约可见。病死率高，目前亦很少见。 （四）外科型 包括产科型，病原菌从伤口或产道侵入而致病，故没有咽峡炎。皮疹首先出现在伤口周围，然后向全身荽延。一般症状较轻，预后也较好。可从伤口分泌物中培养出病原菌。［实验室及其他检查】(-)—般检查1.血象白细胞总数升高可达(10-20)xl09/L，中性粒细胞在80％以上，严重患者可出现中毒颗粒。出疹后嗜酸性粒细胞增多占5%～10%。2尿液常规检查一般无明显异常。如果发生肾脏变态反应并发症，则可出现尿蛋白、红细胞、白细胞及管型。（二）血清学检查可用免疫荧光法检测咽拭子涂片进行快速诊断。


传染病学 206第四章细菌性传朵病 （三）病原学检查可用咽拭子或其他病灶的分泌物培养溶血性链球菌。［诊断】临床上具有猩红热特征性表现，实验室检查白细胞数高达(10-20)X109/L，中性粒细胞占80%以上，胞质内可见中毒颗粒。出疹后嗜酸性粒细胞增多，可占5％甚至10%。咽拭子、脓液培养获得A组链球菌为确诊依据。结合病史中有与猩红热或咽峡炎患者接触者或当地有流行的流行病学史，有助千诊断。 ［鉴别诊断】（一）其他咽峡炎 在出皮疹前咽峡炎与一般急性咽峡炎较难鉴别。白喉患者的咽峡炎比猩红热患者轻，假膜较坚韧且不易抹掉，猩红热患者咽部脓性分泌物容易被抹掉。但有时猩红热与白喉可合并存在，细菌学检查有助于诊断。（二）其他发疹性疾病猩红热皮疹与其他发疹性疾病的鉴别要点：1.麻疹有明显的上呼吸道卡他症状。皮疹一般在第4天出现，大小不等，形状不一，呈暗红色斑丘疹，皮疹之间有正常皮肤，面部皮疹特别多。2风疹起病第1天即出皮疹。开始呈麻疹样，第2天躯干部增多且可融合成片，类似猩红热，但无弥漫性皮肤潮红，此时四肢皮疹仍为麻疹样，面部皮疹与身上一样多。皮疹于发病3天后消退，无脱屑。咽部无炎症，耳后淋巴结常肿大。


传染病学 ［鉴别诊断】（一）其他咽峡炎 3药疹有用药史。皮疹有时可呈多样化表现，既有猩红热样皮疹，同时也有荨麻疹样疹。皮疹分布不均匀，出疹顺序也不像猩红热那样由上而下，由躯干到四肢。无杨梅舌，除因患者咽峡炎而服药引起药疹者外，一般无咽峡炎症状。4.金黄色葡萄球菌感染有些金黄色葡萄球菌能产生红疹毒素，也可以引起猩红热样的皮疹。鉴别主要靠细菌培养。由于此病进展快，预后差，故应提高警惕。应根据药敏试验给予抗生素治疗。【治疗】（一）一般治疗包括急性期卧床休息，呼吸道隔离。（二）病原治疗目前多数A组链球菌对青霉素仍较敏感。可用青霉素，每次80万U,2~3次／日，肌内注射，连用5~7天。80％左右的患者24小时内即可退热，4天左右咽炎消失，皮疹消退。脓毒型患者应加大剂量到800万～2000万U/d，分2～3次静脉滴入，儿童20万U/(kg·cl)分2~3次静脉滴入，连用10天，或热退后3天。对青霉素过敏者，可用红霉素，剂量成人l5~2g/d，分4次静脉滴入，儿童30~50mg/(kg·cl)，分4次静脉滴入。也可用复方磺胺甲噫嗤(SMZ-TMP)，成人每日4片，分2次口服，小儿酌减。


传染病学 ［鉴别诊断】（一）其他咽峡炎 对带菌者可用常规治疗剂扯青霉素连续用药7天，一般均可转阴。（三）对症治疗若发生感染中毒性休克，要积极补充血容量，纠正酸中毒，给血管活性药等。对已化脓的病灶，必要时给予切开引流或手术治疗。［预防】（一）隔离患者住院或家庭隔离至咽拭子培养3次阴性，且无化脓性并发症出现，可解除隔离（自治疗日起不少o.于7天）。收患者时，应按入院先后进行隔离。咽拭子培养持续阳性者应延长隔离期。 （二）接触者的处理 儿童机构发生猩红热患者时，应严密观察接触者（包括儿童及工作人员）7天。认真进行晨间检查，有条件可做咽拭培养。对可疑猩红热、咽峡炎患者及带菌者，都应给予隔离治疗。疾病流行期间，儿童应避免到公共场所活动。 （韦嘉） 流行性脑脊髓膜炎(meningococcal meningitis)简称为流脑，是由脑膜炎奈瑟菌(Neisseria mening皿心，Nm)引起的急性化脓性脑膜炎。其主要临床表现是突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐，皮肤黏膜淤点、淤斑及脑膜刺激征，严重者可有败血症休克和脑实质损害，常可危及生命。部分患者暴发起病，可迅速致死。


传染病学 208第四章细菌性传染病 ［发病机制与病理］（一）发病机制病原菌自鼻咽部侵入人体，脑膜炎奈瑟菌的不同菌株的侵袭力不同。最终是否发病以及病情的轻重取决于细菌和宿主间的相互作用。细菌释放的内毒素是本病致病的重要因素。内毒素引起全身的施瓦茨曼反应，激活补体，血清炎症介质明显增加，产生循环障碍和休克。脑膜炎奈瑟菌内毒素较其他内毒素更易激活凝血系统，因此在休克早期便出现弥散性血管内凝血(DIC)及继发性纤溶亢进，进一步加重微循环障碍、出血和休克，最终造成多器官功能衰竭。


传染病学 208第四章细菌性传染病 细菌侵犯脑膜，进入脑脊液，释放内毒素等引起脑膜和脊髓膜化脓性炎症及颅内压升高，出现惊厥、昏迷等症状。严重脑水肿时形成脑茹，可迅速致死。（二）病理解剖败血症期主要病变是血管内皮损害，血管壁炎症、坏死和血栓形成，血管周围出血。皮肤黏膜局灶性出血，肺、心、胃肠道及肾上腺皮质亦可有广泛出血。也常见心肌炎和肺水肿。脑膜炎期主要病变部位在软脑膜和蛛网膜，表现为血管充血、出血、炎症和水肿；大量纤维蛋白、中性粒细胞及血浆外渗，引起脑脊液混浊。颅底部由于化脓性炎症的直接侵袭和炎症后粘连引起脑神经损害。暴发型脑膜脑炎病变主要在脑实质，引起脑组织坏死、充血、出血及水肿，严重者出现脑茹，天幕裂孔症及枕骨大孔茹。［临床表现］潜伏期一般为1~2天，最短l天，最长7天。按病情可分为以下各型：(—)普通型普通型约占发病者的90%。按发病过程可分为以下四期。1.前驱期（上呼吸道感染期）主要表现为上呼吸道感染症状，如低热、鼻塞、咽痛等，持续I~2天，但因发病急，进展快，此期常被忽视。


传染病学 208第四章细菌性传染病 2.败血症期多数起病后迅速出现此期表现，高热、寒战、体温迅速升高达40°C以上，伴明显的全身中毒症状，头痛及全身痛，精神极度萎靡。幼儿常表现哭闹、拒食、烦躁不安、皮肤感觉过敏和惊厥。70%~90％的憩者皮肤黏膜出现淤点，初呈鲜红色，迅速增多，扩大，常见千四肢、软l荨眼结膜及臀等部位，严重者出血疹可迅速扩大中央呈紫黑色坏死或水疤。本期持续1~2天后进入脑膜炎期。3脑膜炎期除败血症期高热及中毒症状外，同时伴有剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安以及颈项强直、凯尔尼格征和布鲁津斯基征阳性等脑膜刺激征，重者诡妄、抽擂及意识障碍。有些婴儿脑膜刺激征缺如，前因未闭者可隆起，对诊断有很大意义，应注意因呕吐、失水等可造成前因下陷。本期经治疗通常在2~5天内进入恢复期。4恢复期经治疗体温逐渐下降至正常，意识及精神状态改善，皮肤疲点、淤斑吸收或结痐愈合。神经系统检查均恢复正常。病程中约有IO％的患者可出现口周疤疹。患者一般在I~3周内痊愈。


传染病学 208第四章细菌性传染病 由免疫复合物反应引起的表现，多见于病后7~14天，以关节炎较明显，可同时出现发热，亦可伴有心包炎。（二）暴发型少数患者起病急骤，病情变化迅速，病势凶险，如不及时治疗可于24小时内危及生命，病死率高。 儿童多见。又可分为以下三型： 1.休克型严重中毒症状，急起寒战、高热、严重者体溫不升，伴头痛、呕吐，短时间内出现淤点、痪斑，可迅速增多融合成片。24小时内迅速出现循环衰竭，面色苍白、唇周与肢端发组，皮肤发花、四肢厥冷、脉搏细速、呼吸急促。若抢救不及时，病情可急速恶化，周围循环衰竭症状加重，血压显著下o降，尿量减少，昏迷。


传染病学 儿童多见。又可分为以下三型： 2.脑膜脑炎型主要表现为脑膜及脑实质损伤，常于l~2天内出现严重的神经系统症状，患者高热、头痛、呕吐，意识障碍，可迅速出现昏迷。颅内压增高，脑膜刺激征阳性，可有惊厥，锥体束征阳性，严重者可发生脑症。3混合型可先后或同时出现休克型和脑膜脑炎型的症状，病情更凶险，病死率极高。（三）轻型多见于流脑流行后期，病变轻微，临床表现为低热，轻微头痛及咽痛等上呼吸道症状，可见少数出血点。脑脊液多无明显变化，皮肤出血点及咽拭子培养可有脑膜炎奈瑟菌生长。（四）慢性型不多见，成人患者较多，病程可迁延数周甚至数月。常表现为间歇性发冷、发热，每次发热历时12小时后缓解，相隔l~4天再次发作。每次发作后常成批出现皮疹，亦可出现淤点。常伴关节痛、脾大、血液白细胞增多，血液培养可为阳性。［实验室及其他检查］（一）血象白细胞总数明显增加，一般在(10-20)xl09/L以上，中性粒细胞升高在80%-90％以上。并发DIC者血小板减少。（二）脑沓液检查脑脊液检查是确诊的重要方法。病初或休克型患者，脑脊液多无改变，应l2~24小时后复查。


传染病学 儿童多见。又可分为以下三型： 典型的脑膜炎期，压力增高，外观呈浑浊米汤样甚或脓样；白细胞数明显增高至1. Oxl09/L以上，以多核细胞为主；糖及氯化物明显减少，蛋白含量升高。须强调的是临床上表现为脑膜炎时脑脊液检查应是影像学检查之前的选择。（三）细菌学检查细菌学检查是确诊的重要手段。应注意标本及时送检、保暖、及时检查。1.涂片皮肤淤点处的组织液或离心沉淀后的脑脊液做涂片染色。阳性率约60%-80%。疲点涂片简便易行，应用抗生素早期亦可获得阳性结果，是早期诊断的重要方法。2细菌培养取淤斑组织液、血或脑脊液进行培养。应在使用抗菌药物前收集标本。如有脑膜炎奈瑟菌生长，应做药物敏感性试验。（四）血清免疫学检查常用对流免疫电泳法、乳胶凝集试验、反向间接血凝试验、ELISA法等进行脑膜炎奈瑟菌抗原检测，主要用于早期诊断，阳性率在90％以上。（五）其他脑膜炎奈瑟菌的DNA特异性片段检测、鲨试验等。【并发症和后遗症］早期抗菌药物治疗，并发症及后遗症均已极少见。并发症包括继发感染或病灶迁移引起的中耳炎化脓性关节炎、心内膜炎、心包炎、肺炎、眼病等。后遗症是因脑及周围组织粘连引起的脑积水、硬脑膜下积液、肢端坏死等，也可有瘫痪、癫病和精神障碍等。［诊断】(—)疑似病例1有流脑流行病学史冬、春季节发病(2~4月为流行高峰），1周内有流脑患者密切接触史，或当地有本病发生或流行；既往未接种过流脑菌苗。2临床表现及脑脊液检查符合化脓性脑膜炎的表现。（二）临床诊断病例1.有流脑流行病学史。2临床表现及脑脊液检查符合化脓性脑膜炎表现，伴有皮肤黏膜淤点、淤斑。或虽无化脑表现，但在感染中毒性休克表现的同时伴有迅速增多的皮肤黏膜淤点、疲斑。（三）确诊病例在临床诊断病例的基础上，细菌学或流脑特异性血清免疫学检查阳性。［鉴别诊断】


传染病学 儿童多见。又可分为以下三型： 从国内发表的流脑误诊病例报告来看，流脑误诊为其他疾病的，前3位分别为上呼吸道感染、其他原因的败血症、各种原因的紫瘢。而其他疾病误诊为流脑的，前3位分别为：其他细菌所致的化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑脓肿。还应与隐球菌性脑膜炎、流行性乙型脑炎、其他病毒性脑膜炎和脑炎、中毒型细菌性痢疾鉴别。1其他细菌引起的化脓性脑膜炎、败血症或感染性休克(1)肺炎链球菌感染多见千成年人，大多继发于肺炎、中耳炎和颅脑外伤。(2)流感嗜血杆菌感染多见于婴幼儿。(3)金黄色葡萄球菌引起的多继发千皮肤感染。(4)铜绿假单胞菌脑膜炎常继发千腰穿、麻醉、造影或手术后。(5)革兰阴性杆菌感染易发生千颅脑手术后。此外，上述细菌感染均无明显季节性，以散发为主，无皮肤淤点、痪斑。确诊有赖千细菌学检查。2.结核性脑膜炎多有结核病史或密切接触史，无季节性，起病缓慢，病程较长，有低热、盗汗、消瘦等症状，神经系统症状出现晚，无淤点、淤斑，脑脊液以单核细胞为主，蛋白质增加，糖和氯化物减少；脑脊液涂片可检查抗酸染色阳性杆菌。


传染病学 ［预防l（一）管理传染源 早期发现患者就地隔离治疗，隔离至症状消失后3天，一般不少于病后7天。密切观察接触者，应医学观察7天。（二）切断传播途径搞好环境卫生，保持室内通风。流行期间加强卫生宣教，应避免大型集会或集体活动，不要携带婴儿到公共场所，外出应戴口罩。 （二）病理 结核病是一种慢性病变，其基本病变包括：心渗出型病变，常常是病变组织内菌屈多、致敏淋巴细胞活力高和变态反应强的反映。＠增生型病变，当病灶内菌量少而致敏淋巴细胞数量多，则形成结核病的特征性病变结核结节。中央为巨噬细胞衍生而来的朗汉斯巨细胞(Langhans giant cell)，周围由巨噬细胞转化来的类上皮细胞成层排列包绕。增生型病变的另一种表现是结核性肉芽肿，是一种弥漫性增生型病变。＠干酪样坏死，为病变进展的表现。坏死区域逐渐出现肉芽组织增生，最后成为纤维包裂的纤维干酪性病灶。上述三种基本病理改变可以互相转化、交错存在，很少单一病变独立存在，而以某一种改变为主。


传染病学 (—)肺结核的症状和体征 1全身症状发热为肺结核最常见的全身毒性症状，多数为长期低热，每于午后或傍晚开始，次晨降至正常，可伴有倦怠、乏力、夜间盗汗，或无明显自觉不适。有的患者表现为体温不稳定，于轻微劳动后体温略见升高，虽经休息半小时以上仍难平复；妇女于月经期前体温增高，月经后亦不能迅速恢复正常。当病灶急剧进展扩散时则出现高热，呈稽留热或弛张热热型，可以有畏寒，但很少寒战。2呼吸系统症状浸润性病灶咳嗽轻微，干咳或仅有少量黏液痰。有空洞形成时痰批增加，若伴继发感染，痰呈脓性。合并支气管结核则咳嗽加剧，可出现刺激性呛咳，伴局限性哮呜或喘鸣。l/3~l/2患者在不同病期有咯血。此外，重度毒血症状和高热可引起气急，广泛肺组织破坏、胸膜增厚和肺气肿时也常发生气急，严重者可并发肺心病和心肺功能不全。


传染病学 (—)肺结核的症状和体征 3体征取决于病变性质、部位、范圉或程度。粟粒性肺结核偶可并发急性呼吸窘迫综合征，表现严重呼吸困难和顽固性低氧血症。病灶以渗出型病变为主的肺实变且范围较广或干酪性肺炎时，叩诊浊音，听诊闻及支气管呼吸音和细湿暧音。继发型肺结核好发于上叶尖后段，故听诊于肩脾间区闻及细湿暇音有较大提示性诊断价值。空洞性病变位置浅表而引流支气管通畅时有支气管呼吸音或伴湿椤音；巨大空洞可闻带金属调空瓮音。慢性纤维空洞性肺结核的体征有患侧胸廓塌陷、气管和纵隔移位、叩诊音浊、听诊呼吸音降低或闻及湿嘐音，以及肺气肿征象。支气管结核患者可闻及局限性哮鸣音，于呼气或咳嗽末较为明显。


传染病学 （二）肺外结核的临床类型和表现 肺结核是结核病的主要类型，此外，其他如淋巴结结核、骨关节结核、消化系统结核、泌尿系统结核病、生殖系统结核以及中枢神经系统结核构成整个结核病的疾病谱。腹腔内结核病变，包括肠结核、肠系膜淋巴结结核及输卵管结核等，在发展过程中往往涉及其邻近腹膜而导致局限性腹膜炎。肾结核(renal tuberculosis)则占肺外结核的15%，系结核分枝杆菌由肺部等原发病灶经血行播散至肾脏所引起，起病较为隐匿，多在原发性结核感染后5~20年才发病。多见千成年人，儿童少见。女性生殖系统结核则可在出现不明原因月经异常、不育等情况下发现。结核性脑膜炎则可表现出头痛、喷射性呕吐、意识障碍等中枢神经系统感染症状。总之，结核病是一个全身性的疾病，肺结核仍是结核病的主要类型，但其他系统的结核病亦不能忽视。


传染病学 ［诊断与鉴别诊断】（一）诊断依据和方法 1.病史和临床表现凡遇下列情况者应高度警惕结核病的可能性：心反复发作或迁延不愈的咳嗽咳痰，或呼吸道感染经抗炎治疗3~4周仍无改善；＠痰中带血或咯血；＠长期低热或所谓“发热待查”;＠体检肩脾间区有湿暇音或局限性哮鸣音；＠有结核病诱因或好发因素尤其是糖尿病、免疫功能低下疾病或接受糖激素和免疫抑制剂治疗者；＠关节疼痛和皮肤结节性红斑等变态反应性表现；＠有渗出性胸膜炎、肛搂、长期淋巴结肿大既往史以及有家庭开放性肺结核密切接触史者。2.痰结核分枝杆菌检查是确诊肺结核最特异性的方法。涂片抗酸染色镜检快速简便，在我国非结核分枝杆菌尚属少数，抗酸杆菌阳性肺结核诊断即基本成立。除非已经化疗的病例偶可出现涂片阳性培养阴性，在未治疗的肺结核患者痰菌培养的敏感性和特异性均高于涂片检查，涂片阴性或诊断有疑间时培养尤其重要。


传染病学 ［诊断与鉴别诊断】（一）诊断依据和方法 3影像学检查X线影像取决千病变类型和性质。原发型肺结核的典型表现为肺内原发灶、淋巴管炎和肿大的肺门或纵隔淋巴结组成的哑铃状病灶。急性血行播散型肺结核在X线胸片上表现为散布于两肺野、分布较均匀、密度和大小相近的粟粒状阴影。继发性肺结核的X线表现复杂多变，或云絮片状，或斑点（片）结节状，干酪性病变密度偏高而不均匀，常有透亮区或空洞形成。胸部CT有助于发现隐蔽区病灶和孤立性结节的鉴别诊断。X线影像对千诊断肠道结核、泌尿系统结核、生殖系统结核以及骨关节结核亦具重要价值。4.特异性结核抗原多肤剌激后的全血或细胞IFN－寸测定相较于结核分枝杆菌素试验，近年来在临床上应用更多的是以T细胞为基础的丫－干扰素释放试验(interferon gamma release assays, IGRAs)，比结核菌素试验有更高的敏感性与特异性。其原理是被结核分枝杆菌抗原刺激而致敏的T细胞，再遇到同类抗原时能产生丫－干扰素，对分离的全血或单个核细胞在特异性抗原刺激后产生的干扰素进行检测，可以反映机体是否存在结核感染。IGRAs中代表性的是T-SPOT. TB试验，通过检测被结核分枝杆菌特异的早期分泌靶抗原6(ESAT-6)和培养滤液蛋白10(CFP-10)分别刺激后释放丫－干扰素的效应T淋巴细胞，以辅助诊断结核感染。当阴性对照孔斑点数0~5时，任意实验孔的斑点数减去当阴性对照孔斑点数0~5时，任意一实验孔的斑点数减去阴性对照孔斑点数大千等于6，结果判为阳性；当阴性对照孔斑点数6~10个时，任意一实验孔的斑点数大千等于阴性对照孔斑点数的两倍，结果判为阳性；如果上述标准不符合且阳性对照孔正常时，结果则判为阴性。T-SPOT. TB试验阳性反映患者体内存在结核分枝杆菌特异的效应T细胞，结合临床上是否存在结核感染的症状和病灶，可辅助诊断潜伏性结核感染或活动性结核感染。除了海分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌及戈登分枝杆菌外，其余非结核分枝杆菌T-SPOT反应均为阴性，因此，T-SPOT. TB对区分非结核分枝杆菌感染也有一定价值。


传染病学 ［诊断与鉴别诊断】（一）诊断依据和方法 5结核分枝杆菌素（简称结素）试验(tuberculin skin test, TST)目前我国推广的方法系国际通用的结核分枝杆菌素纯蛋白衍化物(purified protein derivat ive, PPD)皮内注射法(Mantoux法）。将PPD SIU(O.1ml)注入左前臂内侧上中三分之一交界处皮内，使局部形成皮丘。48~96小时（一般为72小时）观察反应，结果判断以局部硬结直径为依据：＜5mm阴性反应，5～9mm一般阳性反应，10-19mm中度阳性反应乏20mm或不足20mm但有水疤或坏死为强阳性反应。然而，PPD与卡介苗(BCG)存在交叉反应，在接种卡介苗的人群中虽无结核感染亦可出现PPD皮试阳性，因此特异性低。此外，在免疫缺陷患者中，特别是合并HIV感染患者、重症疾病者、年幼儿童及营养不良者，缺乏足够的灵敏度。


传染病学 ［诊断与鉴别诊断】（一）诊断依据和方法 6分子生物学检测技术聚合酶链反应(PCR)技术可以将标本中微量的结核菌DNA加以扩增。结核病近年来出现了突破，其标志就是以Xpert MTB/RIF为代表的盒式诊断技术，可直接从患者新鲜痰液或冻存痰液中检测结核分枝杆菌及其对利福平的耐药性，全程约2小时即获得结果。Xpe1t MTB/RIF以半套式实时定拢聚合酶链反应扩增技术为基础，能自动抽提DNA并扩增rpo B基因。由于95％以上的利福平耐药菌株有rpo B基因变异，而大部分利福平耐药菌株同时对异烟阱耐药，因此不仅可鉴定是否为利福平耐药菌株，又可在一定程度上判断是否为MDR-TB菌株。据多中心研究结果表明，以培养法为参考标准，Xpe1t MTB/RIF的灵敏度为92.2%，特异度为99.2%。


传染病学 （二）结核病的诊断标准 1.潜伏性结核感染(latent tuberculosis infection, LTBI)的诊断潜伏性结核感染是宿主感染结核分枝杆菌后尚未发病的一种特殊状态，以皮肤结素试验或丫干扰素释放试验阳性而无活动性结核的临床表现和影像学改变为特征。接种BCG的地区由于皮肤结核菌素试验出现假阳性的比率较高，丫－干扰素释放试验更适宜用于诊断潜伏结核感染。2.活动性结核的诊断肺结核分确诊病例、临床诊断病例和疑似病例。(1)确诊病例：包括干酪样坏死(smear-pos山ve pulmonary tuberc ulosi s汃仅培阳肺结核和仅病理学提示为结核病变者三类。其中涂阳肺结核病例需符合下列三项之一：心2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；®1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；＠l份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。培阳肺结核需同时符合下列两项：CD痰涂片阴性；＠肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。


传染病学 （二）结核病的诊断标准 (2)临床诊断病例：亦称为涂阴肺结核，即三次痰涂片阴性，同时需符合下列条件之一：心胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且伴有咳嗽、咳疚、咯血等肺结核可疑症状；＠胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且结核菌素试验强阳性或丫－干扰素释放试验阳性；＠胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符，且肺外病灶的组织病理学检查提示为结核病变者；＠三次痰涂片阴性的疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。(3)疑似病例：以下两种清况属于疑似病例：心5岁以下儿童：有肺结核可疑症状同时有与涂阳肺结核患者密切接触史；＠仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。3肺外结核的诊断肺外结核累及的系统、脏器、部位及病变类型多样，确诊需要病变部位的浆膜腔积液及活检标本中获得细菌学证据，因上述标本获取过程困难，同时结核分枝杆菌阳性率较痰标本低，因此肺外结核较难实现病原学确诊。为提高早期诊断率，通常需结合病史、临床表现、实验室及其他检查、诊断性抗结核治疗效果综合诊断。4结核病的诊断分类在诊断中应同时确定类型和按记录程序正确书写。目前我国肺结核分类法（按病变部位）见表4-7。


传染病学 第四章细菌性传染病（三）结核病的鉴别诊断 1.肺癌中央型肺癌常用痰中带血，肺门附近有阴影，与肺门淋巴结结核相似。周圉型肺癌可呈球状、分叶状块影，需与结核球鉴别。肺癌多见于40岁以上男性，多有刺激性咳嗽、胸痛和进行性消瘦。胸片上结核球周即可有卫星灶、钙化，而肺癌病灶边缘常有切迹、毛刺。胸部CT对鉴别有帮助。结合痰结核菌、脱落细胞检查及纤支镜检查和活检等能及时鉴别。肺癌和肺结核可有并存，需注意发现。2肺炎原发复合征的肺门淋巴结结核不明显或原发灶周围存在大片渗出，病变波及整个肺叶并将肺门掩盖时，以及继发型肺结核主要表现为渗出性病变或干酪性肺炎时，需与细菌性肺炎鉴别。细菌性肺炎起病急、高热、寒战、胸痛伴气急，X线上病变常局限于一个肺叶或肺段，血白细胞总数和中性粒细胞增多，抗生素治疗有效可协助鉴别；肺结核须与其他病原体肺炎鉴别，如肺炎支原体肺炎，关键是病原学检测是重要的鉴别证据。5非结核分枝杆菌肺病非结核分枝杆菌(nontuberculous mycobacteria, NTM)指结核和麻风分枝杆菌以外的所有分枝杆菌，其中NTM肺病临床和X线表现类似肺结核。鉴别诊断依据菌种鉴定。


传染病学 第四章细菌性传染病（三）结核病的鉴别诊断 6.其他疾病伤寒、白血病、纵隔淋巴瘤等与结核病有诸多相似之处。具体需要结合患者临床表现、体征及辅助检查加以鉴别。［治疗】(—)结核治疗的原则化学治疗是现代结核病最主要的基础治疗，简称化疗。其他治疗方法，如对症治疗、手术治疗等均为辅助治疗。化疗的目标不仅是杀菌和防止耐药性的产生，而且在于最终灭菌，防止和杜绝复发。


传染病学 第四章细菌性传染病（三）结核病的鉴别诊断 当前国际公认的化疗原则是：早期、联合、适诚、规律、全程。（二）结核化疗药物抗结核药物按效力和不良反应大小分为两类：心一线（类）抗结核药物，指疗效好，不良反应小，如链霉素(streptomycin, SM, S)、异烟阱(i soniaz id, INH, H)、利福平(1ifampin, RFP, R)、I比喽酰胺(pyrazinamide, PZA, Z)、乙胺丁醇(ethambatal, EB, E)。＠二线（类）抗结核药物，效力或者安全性不如一线药物，在一线药物耐药或者不良反应不能耐受时被选用。包括卡那高素(kanamyci n, Km)、阿米卡星(amikacin,Amk)、对氨基水杨酸(p-aminosal icylic ac id,PAS)、左氧氛沙星(levofloxacin,Lvx)、莫西沙星(moxifloxacin, Mfx)等。


传染病学 第四章细菌性传染病（三）结核病的鉴别诊断 1.异烟阱具有强杀菌作用、价格低廉、副作用少、可口服的特点，是治疗肺结核病的基本药物之一。异烟阱对于胞内、外代谢，活跃待续繁殖和近乎静止的结核菌均有杀菌作用。小分子的异烟阱能渗入全身各组织中，可通过血－脑屏障，通透比例90%-95%，胸腔积液、干酪样病灶中药物浓度高。异烟阱常规剂量不良反应发生率低，主要包括周围神经炎、中枢神经系统中毒和肝脏损害(ALT升高为主）。


传染病学 第四章细菌性传染病（三）结核病的鉴别诊断 2利福平对胞内和胞外代谢旺盛和偶尔繁殖的结核菌均有杀菌作用，属千利福霉素的半合成衍生物，通过抑制RNA聚合酶，阻止RNA合成发挥杀菌活性。RFP主要从肝脏代谢，胆汁排泄。RFP在组织中浓度高，能穿透干酪样病灶，进入巨噬细胞内。正常情况下不易通过血－脑屏障，通透比例仅5%～25%，脑膜炎症时可增加药物渗透能力。主要不良反应为胃肠道不适、肝功能损害(ALT升高、黄疽）和药物热。·o·.3阰嗓酰胺是类似千异烟阱的烟酸衍生物，咙唉酰胺能杀灭巨噬细胞内，尤其是酸性环境中的结核菌，成为结核病短程化疗中不可缺少的主要药物。P比唉酰胺被结核菌摄入后经咄唉酰胺酶转变为咄嗟酸，发挥杀菌作用。胃肠道吸收好，全身各部位均可到达，易通过血－脑屏障，通透比例高达95%~100%。常见的不良反应为药物性肝炎(ALT升高和黄疽）、高尿酸血症，而皮疹和胃肠道反应相对少见。


传染病学 第四章细菌性传染病（三）结核病的鉴别诊断 4.乙胺丁醇通过抑制结核菌RNA合成发挥抗菌作用，不易通过血－脑屏障，通透比例10%~50%。常见不良反应为球后视神经炎、过敏反应、药物性皮疹、皮肤黏膜损伤等。（三）标准化的抗结核治疗1.初治方案初治患者的定义是既往未接受抗结核治疗或正在接受标准化疗方案用药而治疗短于疗程者以及不规则化疗不足l个月的患者。初治病例的标准化治疗方案分为2个阶段，即2个月的强化期和4个月的巩固期治疗。如新涂阳肺结核患者治疗到2个月末痰菌检查仍为阳性，则应延长1个月的强化期治疗，继续期化疗方案不变。标准方案为2H3凡Z3E/4H3凡（右下角阿拉伯数字代表每周服药次数，斜杠前的“2”代表强化期2个月，斜杠后的“4”代表巩固期继续治疗4个月，后同）或2HRZE/4HR。2.复治方案复治标准方案为2H3R3Z3E心／1H3凡Z3E3/5H3凡凡或2HRZES/lHRZE/5HRE。以下患者适用千复治方案心初治失败的患者；＠规则用药满疗程后痰菌又转阳的患者；＠不规则化疗超过1个月的患者；＠慢性排菌患者。


传染病学 （四）耐药肺结核的治疗 耐药结核病按照耐药程度的不同依次分为单耐药、多耐药、耐多药、广泛耐药四种。单耐药(mo n ores istance)指结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外证实对1种抗结核药物耐药。多耐药(polyresi s tance)指结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外证实对1种以上的抗结核药物耐药，但不包括同时耐异烟阱、利福平的情况。同时对异烟阱和利福平耐药的结核病称为耐多药结核病。在耐多药结核病基础上同时对氛嗤诺酮类药物耐药且对二线注射类抗结核药物（卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素以及链霉素）中的一种耐药则称为广泛耐药结核病(extensively drng-resistant tuberculosis, XDR TB)。目前WHO推荐的用千耐药结核治疗的药物共分为4组，见表4-8。


传染病学 218第四章细菌性传染病 WHO目前推行的孟加拉短程疗法总疗程9~12个月，首先为4~6个月的强化治疗阶段：使用加替沙星（或莫西沙星），卡那霉素，丙硫异烟胺，氯法齐明，高剂量异烟朋，咙唉酰胺和乙胺丁醇的七联药物；接下来为5个月的巩固治疗阶段：使用加替沙星（或莫西沙星），氯法齐明，咄嗓酰胺和乙胺丁醇的四联药物，但该短程方案仅适用于对嗤诺酮及二线注射类药物敏感患者。对于组成药物不敏感的人群，仍然采用至少20个月的长程疗法。核心方案中至少包括5种以上有效的药物，一般以咄唉酰胺和四种核心二线药物组成A、B组中各选用一种，配以两种C组药物。如果有效抗结核药物不能达到5种，可以从D2组选择l种，并从D3组中选择其他药物，以达到药物数量。开始治疗之前，应先对人群进行严格的药敏试验。 （五）手术治疗 化疗的发展使外科治疗在结核治疗中的比值和地位显著降低。但对药物治疗失败或威胁生命的单侧肺结核特别是局限性病变，如一侧肺毁损，不能控制的大咯血等，外科治疗仍是可选择的重要治疗方法。


传染病学 （六）对症治疗 糖皮质激素抗炎治疗有助于改善结核病严重毒性症状，亦可促进渗出液的吸收，减少粘连，降低远期并发症的发生风险，但需在有充分有效抗结核药物保护下才能予以应用。对于肺结核的大咯血，药物治疗可用垂体后叶素。药物控制无效时可考虑纤支镜止血、支气管动脉栓塞或手术切除。肺结核的大咯血会导致窒息危及生命，应尽早发现窒息征象，立即畅通气道、予以生命支持。 （七）潜伏性结核的预防性治疗 潜伏性结核感染活动或者再活动是活动性结核流行的重要来源。目前在需要应用TNF-a等炎症因子或其受体的拈抗剂以治疗炎症性疾病时，需要予以排除是否存在结核潜伏性感染，对拟使用生物制剂的LTBI者需采取预防性治疗。 （八）结核病的预后 早期诊断的患者接受正规的抗结核治疗多可痊愈。随着耐药结核病以及AIDS等免疫力低下疾病的增多，治疗难度加大。无法控制的大咯血是肺结核患者常见的死因。而肺外结核病，如肾结核未经治疗可导致肾毁损，脊柱结核则是造成波特病的主要病因，生殖系统结核未能得到早期有效的治疗则是造成不孕不育的关键病因。


传染病学 （八）结核病的预后 ［预防】(—)建立防治系统根据我国结核病疫情，为搞好防治工作，仍须强调建立、健全和稳定各级防捞机构，负责组织和实施治、管、防、查的系统和全程管理，按本地区疫情和流行病学特点，制订防治规划，并开展防捞宣传，教育群众养成良好文明卫生习惯，培训防捞业务技术人员，推动社会力量参与和支持防痀事业。（二）早期发现和彻底治疗患者从当地疫情实际出发，对服务性行业、学校、托幼机构及儿童玩具工作人员等定期健康检查，每l~2年1次。在疫情已经控制的地区可开展重点线索调查，而主要应该是门诊因症就诊病例的及时发现和诊断，避免漏诊和误诊。查出必治，治必彻底，只有彻底治疗患者，大幅度降低传染源密度，才能有效降低感染率和减少发病。


传染病学 （三）疫苗 结核是慢性感染性疾病，化学治疗很难治愈而不复发，因此采用疫苗预防是最好的策略。但目前尚无理想的结核病疫苗。广泛使用的疫苗是卡介苗，是一种无毒牛型结核分枝杆菌活菌疫苗，自1921年用于预防结核病以来，虽被积极推荐和推广，但迄今对它的作用和价值仍有争论。目前比较普遍的看法是BCG尚不足以预防感染，但可以显著降低儿童发病及其严重性，特别是结核性脑膜炎等严重结核病减少，并可减少此后内源性恶化的可能性。WHO已将BCG列入儿童扩大免疫计划。我国结核病感染率和发病率仍高，推行BCG接种仍有现实意义，规定新生儿出生时即接种BC G。由于疫苗。的预防价值有限，根据我国结核病疫情，建立完善的防治系统至关重要。各级防治系统着眼于早期发现和彻底治疗患者。查出必治，治必彻底，只有及时正确治疗，防止耐药慢性病例的形成和积累，不仅是临床治疗的目标，亦是预防工作的中心环节。（张文宏）


传染病学 （三）疫苗 败血症(septicemia)是病原菌侵入血液循环并在其中生长繁殖产生大量毒素并诱发全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)的急性全身性感染。病原菌进入血液循环后迅速被人体免疫功能清除，未引起明显全身炎症反应者称为菌血症(bacteremia)。病原菌在侵入的局部组织中生长繁殖，其产生的毒素侵入血液循环，而病原菌不入血者称为毒血症(toxemia)。若病原菌与机体防御系统之间失去平衡，在菌血症基础上发展并出现毒血症即为败血症。败血症和菌血症统称为血流感染(bloodstream infection s, BSLs)。败血症是严重的血流感染。当败血症患者存在原发性／迁徙性化脓性病灶则称为脓毒败血症(septicopyemia)。


传染病学 （三）疫苗 1991年美国胸科医师学会(American College of Chest Physicians, ACCP)和美国重症医学会(Socie ty of Critical Care Medicine, SCCM)首次提出SIRS概念，临床上有下列2项或2项以上表现：心体温＞38°C或<36°C;＠心率＞90次／分；＠呼吸急促，呼吸频率＞20次／分；或通气过度，PaCO产4.27kPa(32mmHg)；＠白细胞数＞12xl09/L或<4xl09/L；或白细胞总数正常但中性杆状核粒细胞（未成熟中性粒细胞）＞10%。引起SIRS的原因除病原菌感染之外，还有机械性创伤、大面积烧伤、急性胰腺炎、恶性肿瘤等多种非感染因素。其中由感染（明确的或可疑的）引起的SIRS也被称为脓毒症(sepsis)。


传染病学 （三）疫苗 现有倾向以脓毒症取代败血症，但从感染性疾病原学和感染性疾病发生、发展及转归的全过程角度出发，菌血症、毒血症、败血症和脓毒败血症的概念较脓毒症更为全面。［病原学］(—)革兰阳性球菌主要是葡萄球菌、肠球菌和链球菌。以金黄色葡萄球菌最为常见，尤其耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin resistant Staphylococcus aureus, MRSA)，耐万古霉素金黄色葡萄球菌(vancomyci n比sistant Staphylococcus aureus, VRSA)，耐药凝固酶阴性葡萄球菌(methicillin resistant coagulase negative Staphylococcus, MRCNS)等。肺炎链球菌可导致免疫缺陷者及老年人败血症，B组溶血性链球菌可引起婴幼儿败血症。近年耐青霉素的肺炎链球菌(penicillin resistant Streptococcus pneumoniae, PRSP)、肠球菌属（如粪肠球菌、屎肠球菌等）细菌败血症的报道呈逐年增高趋势。


传染病学 （二）革兰阴性杆菌 以肠杆菌科细菌为常见，如埃希菌属、克雷伯菌属、肠杆菌属；流感嗜血杆菌；非发酵革兰阴性菌，如假单胞菌属、不动杆菌属、产碱杆菌属等。近年来产超广谱B－内酰胺酶(extended-spectrum beta-lactamases, ESBLs)；多重耐药(multi-drug resistant, MDR)，即对在抗菌谱范围内的3类或3类以上抗菌药物不敏感；泛耐药(extensively drug resistant, XDR)，即除l~2类抗菌药物主要指多黏菌素和替加环素外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感）；全耐药(pan drug resistant, PDR)，即对目前临床应用的所有类别抗菌药物中的所有品种均不敏感）革兰阴性菌的检出率呈逐年增长趋势。最常见的产ESBLs和XDR的肠杆菌科细菌为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，其他常见细菌有鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌等。（三）厌氧菌主要是脆弱类杆菌、梭状芽胞杆菌属，其次为消化链球菌及产气荚膜杆菌等。


传染病学 220第四章细菌性传染病 （四）真菌白色假丝酵母菌占绝大多数，热带假丝酵母菌、毛霉菌等均可引起败血症。肝、肾等器官移植后、肿瘤及免疫抑制患者可发生曲菌、隐球菌或马尔尼非青霉菌(Penicillium marneffi们败血症。（五）其他细菌单核细胞增多性李斯特菌、聚团肠杆菌及腐生葡萄球菌等致病力低的细菌所致败血症也有报道。 偶可发生分枝杆菌败血症。 近年来，需氧菌与厌氧菌、革兰阴性与革兰阳性菌，以及细菌与真菌等多种病原菌混合感染逐渐增加。在同一血标本或3日内从同一患者不同血标本培养出两种或两种以上致病菌为复数菌败血症。


传染病学 偶可发生分枝杆菌败血症。 【发病机制与病理】（－）发病机制病原菌进入血液循环后是否引起败血症，取决于人体的免疫功能和细菌种类、数量及其毒力等多1.入体因素机体免疫功能缺陷或下降是败血症的重要诱因。防御功能受损时局部或全身屏障功能丧失等均易诱发败血症。皮肤外伤、黏膜屏障结构破坏是革兰阳性细菌败血症的主要诱因。各种原因引起的中性粒细胞缺乏，尤其中性粒细胞低于0.5xl09/L时败血症发生率明显增高，常见于急性白血病、肿瘤接受化疗后等患者。细胞毒药物、放射治疗、广谱抗菌药物、肾上腺皮质激素及免疫抑制剂的广泛应用；重要器官大手术；气管插管、人工呼吸机；静脉导管，保留尿管；内镜检查、内引流管安置等，均可使局部机械防御屏障或全身防御功能破坏，利千病原菌入侵。严重外伤、烧伤、糖尿病、结缔组织病、肝硬化、尿毒症、痴呆、慢性肺部疾病等也是败血症的诱因。存在两种或两种以上诱因发生败血症的危险性明显增加。


传染病学 偶可发生分枝杆菌败血症。 静脉导管或内引流装置导致葡萄球菌败血症在医院感染败血症中占重要地位，留置72小时以上即可发生静脉炎，进而诱发导管相关性败血症(cathe ter-related bacteriemia, CRB)；留置导尿管可诱发大肠埃希菌败血症等。长期使用免疫抑制剂、广谱抗菌药物等可诱发真菌败血症。


传染病学 偶可发生分枝杆菌败血症。 2病原菌因素革兰阳性菌生长过程中分泌外毒素等蛋白质对机体靶细胞起毒性作用。金黄色葡萄球菌可产生释放多种酶和外毒素，其中主要是血浆凝固酶、a－溶血素、杀白细胞素、肠毒素(A、B、C、D、E，以A型多见）、剥脱性毒素、红疹毒素等，可导致严重毒血症状。肠毒素F与中毒性休克综合征(TSS)的发生有关。革兰阴性杆菌产生的内毒素可损伤心肌及血管内皮细胞，激活补体、激肤系统、凝血与纤溶系统、ACTH/内啡肤系统等，并可激活各种血细胞和内皮细胞。产生TNF-a、IL-1、IL-8等细胞因子，以及炎症介质、心血管调节肤等，导致微循环障碍、感染性休克、弥散性血管内凝血(DIC)或MOF。铜绿假单胞菌可产生蛋白酶、磷脂酶C及外毒素A等多种物质，外毒素A是一种很强的蛋白合成抑制物，可导致组织坏死；外毒素A与弹性蛋白酶同时存在时其毒力明显增强。肺炎链球菌致病主要依赖其荚膜抗吞噬作用，也可与其产生的溶血素及神经氨酸酶有关。肺炎克雷伯菌等也有荚膜，可拈抗吞噬和体液中杀菌物质。


传染病学 （二）病理改变 病原菌毒素可导致全身组织和细胞变性，出现水肿、脂肪变性和坏死。毛细血管损伤造成皮肤和黏膜疲点、淤斑及皮疹。细菌随血流至全身引起的迁徙性脓肿，多见千肺、肝、肾及皮下组织等。可并发心内膜炎、脑膜炎、骨髓炎等。单核吞噬细胞增生活跃，肝、脾均可肿大。 ［临床表现］（一）败血症共同表现 1.毒血症状常有寒战，高热，多为弛张热或间歇热型，少数为稽留热、不规则热，伴全身不适、头痛、关节疼痛、软弱无力，脉搏、呼吸加快。可有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道症状。严重患者可有中毒性脑病、中毒性心肌炎、肠麻痹、感染性休克及DIC等。2.皮疹常有淤点，多分布于躯干、四肢、口腔黏膜及眼结膜等处，数量少。也可为荨麻疹、猩红热样皮疹、脓疤疹、淤斑等。球菌所致疲斑可触合成片。坏死性皮疹可见于铜绿假单胞菌败血症。3.关节损害多见于革兰阳性球菌和产碱杆菌败血症，常表现为膝关节等大关节红肿、疼痛、活动受限，少数有关节腔积液或积脓。4肝脾肿大常为轻度大，并发中毒性肝炎或肝脓肿时肝脏可显著肿大，伴压痛，也可有黄疽。5.原发病灶原发感染病灶多为毛襄炎、痀或脓肿等，皮肤烧伤，压疮，呼吸道、胆道、消化道、泌尿生殖系统感染，开放性创伤感染等。


传染病学 ［临床表现］（一）败血症共同表现 6.迁徙性病灶常见千病程较长的革兰阳性球菌和厌氧菌败血症。自第2周起可不断出现转移性脓肿，如皮下及深部软组织脓肿、肺脓肿、骨髓炎、关节炎及心包炎等。少数可发生急性或亚急性感染性心内膜炎。 （二）常见败血症临床特点 1.革兰阳性细菌败血症多见千严重疽、急性蜂窝织炎、骨与关节化脓症，以及大面积烧伤时。主要表现为发病急、寒战、高热，呈弛张热或稽留热型；多形性皮疹、脓点常见，也可有脓疤疹；约1/4病例伴大关节红肿疼痛；迁徙性病灶常见千腰背、四肢，以及肺炎、肺脓肿、肝脓肿等；有心脏瓣膜病或其他基础病的老年人和静脉药瘾者易并发心内膜炎；感染性休克较少见。2.革兰阴性杆菌败血症患者病前一般情况常较差，多有严重基础疾病或有影响免疫功能的药物千预。原发感染包括肺部炎症、泌尿道感染、腹膜炎及胆道感染等。中毒症状明显，可出现心动过速、血管阻力下降、心射血分数降低、管壁通透性增加而发生感染性休克。休克发生率高、发生早、持续时间长；临床常以寒战开始，间歇发热，可体温不升或低于正常。


传染病学 （二）常见败血症临床特点 3厌氧菌败血症厌氧菌入侵途径以胃肠道及女性生殖道为主，其次为压疮溃疡与坏疽。常表现为发热，体温高于38°C；约30%可发生感染性休克或DIC；可出现黄疽、脓毒性血栓性静脉炎及转移性化脓病灶。病情轻重不一，轻者未经治疗亦可暂时好转；重者可呈暴发性，部分出现溶血或多器官功能衰竭等。4真菌败血症常见于老年、体弱久病者。临床表现与革兰阴性细菌败血症相似，病情严重，可有寒战、发热、出汗、肝脾肿大等。偶可仅为低热，甚至不发热，毒血症可被合并细菌感染所掩盖，有的病例死后才被确诊。病死率可达20%-40%。 （三）特殊类型败血症 1老年人败血症机体免疫功能差，局部感染、肺部感染后均容易发生败血症，由压疮侵入者常见。致病菌以大肠埃希菌、克雷伯杆菌等革兰阴性菌及厌氧菌为主。病程中容易并发心内膜炎。可因心、肺脑、肾等重要器官功能衰竭而死亡。


传染病学 （三）特殊类型败血症 2.新生儿败血症新生儿免疫功能未健全，皮肤、黏膜柔嫩，易受伤感染并扩散，单核细胞和白细胞吞噬功能差，血清免疫球蛋白和补体水平低，均与败血症发生有关。常由母亲产道感染，吸入感染羊水或肪带、皮肤等感染而入侵，病原菌以大肠埃希菌、B组溶血性链球菌为主。常表现为食欲减退、呕吐、精神萎靡、呼吸困难、惊厥等。部分有发热，新生儿血－脑屏障功能不健全易并发颅内感染。3烧伤败血症大面积烧伤后常发生败血症。早期多为单一细菌，晚期常为多种细菌混合感染，也可为真菌所致。常发生于烧伤后2周，也可发生千烧伤后36小时，创面肉芽肿形成后败血症发生机会减少。致病菌以金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌或变形杆菌为主。临床表现较一般败血症为重，可为过高热(>4°C）或低体温，多为弛张热，心动过速，可出现中毒性心肌炎、中毒性肝炎及休克等。常发生麻痹性肠梗阻或意识障碍。


传染病学 （三）特殊类型败血症 4医院感染败血症也称医院血流感染，占败血症的30%-50%。常有严重基础疾病，或接受过胸腔、心脏腹部盆腔等较大手术或介入性检查操作，或长期应用免疫抑制剂或广谱抗生素等。病原菌以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌等革兰阴性耐药菌为主，革兰阳性球菌中MRSA较多见，真菌引起者逐年增加。输液引起的败血症与液体污染和导管置留有关。液体污染以肺炎克雷伯菌和聚团肠杆菌多见，高营养液中白色假丝酵母菌等真菌易千生长。临床表现常不典型，可发热或低温、寒战，白细胞增高或正常。病情危重，预后差，包括医院金黄色葡萄球菌血流感染在内均有较高的病死率。


传染病学 （三）特殊类型败血症 5免疫功能低下患者的败血症也可称为免疫功能受损患者的败血症(septicemia in the immuno-compromis ed host)。引起免疫功能受损的原因包括遗传性（原发性）免疫缺陷和后天获得性（继发性）免疫功能缺陷。原发性免疫缺陷多由遗传相关的先天异常所致，常见于婴幼儿，包括B细胞系统、T细胞系统、吞噬系统和补体系统缺陷等。继发性免疫功能受损多见千恶性肿瘤、器官移植、长期激素或细胞毒药物或抗菌药物应用、放射性损伤等所致的体液与细胞免疫受损；各种创伤、外科手术及各种侵入性诊疗操作引起的皮肤黏膜防御屏障破坏；老年入胸腺退化致外周血T细胞数量减少；小儿免疫系统发育不完善等。导致免疫功能低下者败血症的病原菌主要是耐药葡萄球菌（如MRSA)、肺炎链球菌、肠球菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、嗜水气单胞菌、假丝酵母菌等。临床表现常不典型，可有发热，有时是唯一的症状，也可呈低体温状态；或出现低血压；或感染性休克；或MOF表现。如未能早期诊断并及时有效的治疗，预后较差。


传染病学 （三）特殊类型败血症 ［实验室及其他检查】(—）一般检查外周血白细胞增高，常为(10-30)X109/L，中性粒细胞增高，可有明显核左移及细胞内中毒颗粒。免疫反应差及少数革兰阴性菌败血症白细胞数可正常或降低，但中性粒细胞数增高。并发DIC时血小板减少。病程长者可有贫血。尿中可见蛋白或少量管型。（二）病原学检查1血培养抗菌药物应用前、寒战、高热时采血，不同部位采血，多次送检、每次采血量5~10ml,可提高培养阳性率。尽可能同时做需氧菌、厌氧菌和真菌培养。已用抗菌药物者宜在培养基中加入硫酸镁、B内酰胺酶或对氨苯甲酸等，以破坏某些抗菌药物，或采用血块培养法。2骨髓培养骨髓中细菌较多，受抗菌药物影响较小，培养阳性率高于血培养。因此，可以骨髓培养代替血培养或血培养加骨储培养以提高阳性率。3.体液培养脓液、胸腔积液、腹水、脑脊液或淤点挤液涂片或培养也有检出病原菌的机会。分离病原菌后做药物敏感试验指导选用抗菌药物。必要时测定最低抑菌浓度(MIC)、最低杀菌浓度(MBC)或血清杀菌试验有重要参考意义。疑L型细菌败血症者宜作高渗盐水培养。


传染病学 （三）特殊类型败血症 对于生长缓慢的细菌或真菌可以行抗原抗体检测。采用气相色谱法、离子色谱法等技术测定标本中病原菌代谢产物有助千真菌和厌氧菌定性诊断。血清真菌细胞壁成分1,3-[3-D葡聚糖(glucan)检测(G试验）有助千真菌败血症的诊断。血清真菌半乳甘露聚糖试验(galactomannan, GM试验）有助于诊断曲霉菌败血症。免疫荧光法可快速、敏感鉴定厌氧菌；免疫酶标组化可快速鉴定产氧荚膜杆菌。基因芯片根据病原菌16S rRNA保守区设计探针可高通量快速检测标本中的微生物。PCR检测细菌DNA对外伤或烧伤后败血症的病原诊断有参考意义。


传染病学 （三）其他检查 血清降钙素原(procalc i lonin, PCT)割定对败血症早期诊断有参考意义，同时也有助千评估败血症患者抗生素的疗效和缩短其使用疗程。鲨试验(li mulus lysate test, LLT)阳性可提示血清中存在内毒素，有助于诊断革兰阴性杆菌败血症。病程中如出现心、肝、肾等器官损害，发生感染性休克、DIC时应做相关检查。骨髓炎或化脓性关节炎多在发病2周后X线检查可发现相应病变。可酌情进行超声、计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)、超声心动图及心电图等检查。［并发症】本病可并发肾衰竭、中毒性心肌炎、中毒性脑病、肝损害、肠麻痹或ARDS。革兰阳性细菌败血症可并发多处脓肿及化脓性脑膜炎、心包炎、心内膜炎等。革兰阴性杆菌败血症可并发感染性休克o及DIC。


传染病学 【诊断与鉴别诊断］(—)诊断依据 急性高热，白细胞及中性粒细胞明显增高，不限千某一系统感染时应考虑败血症的可能性。新近出现的皮肤、黏膜感染或创伤，有挤压疮痄史，局部症状加重伴高热、寒战及全身中毒症状者；或尿路、胆道、呼吸道或局部感染，有效抗菌药物治疗不能控制者；或急性高热、寒战，而化脓性关节炎、骨髓炎、软组织脓肿、皮肤脓点疑为迁徙病灶者；或有严重基础疾病、静脉或动脉放置器械或导管而出现发热(T>38°C)或低体温，低血压（收缩压<90mmHg)或少尿(<20mVh)，原有疾病或其他原因不能解释者，均应疑诊败血症。血培养或（和）骨髓培养阳性是确诊的依据。 （二）鉴别诊断 1结核病肺型并殖吸虫病早期表现与肺结核相似，痪肿期肺部病变与肺结核球相似，并殖吸虫侵犯胸膜引起胸腔积液时又常与结核性胸膜炎相混淆，并殖吸虫侵犯腹膜引起腹腔积液时又类似于结核性腹膜炎。但结核病患者低热、盗汗等症状常较明显，结核菌素试验阳性，胸片显示病变多位于上肺，可见空洞，痰抗酸杆菌检查等有助于鉴别。


传染病学 （二）鉴别诊断 2颅内肿瘤脑型并殖吸虫病可有头痛、呕吐、颈强直等，与颅内肿瘤表现相似，并殖吸虫感染史、发热、肺部病变、痰虫卵阳性，以及脑脊液嗜酸性粒细胞增多与免疫检查阳性等均有助于鉴别。3原发性癫病脑型并殖吸虫病癫厢发作时与原发性癫病表现相似，但前者过去无癫病病史，癫捅发作后头痛及肢体无力等可持续数日，原发性癫痛发作后症状常于数小时内消失。痰并殖吸虫虫卵检查、脑脊液免疫学检查阳性等是鉴别诊断的依据。4其他疾病腹型并殖吸虫病出现发热、腹泻、肝大等表现，与肝脓肿相似。腹型并殖吸虫病也可出现食欲缺乏、乏力、球蛋白升高、白蛋白与球蛋白比例降低，与病毒性肝炎相似。但并殖吸虫病患者肝区压痛常不明显，血嗜酸性粒细胞显著升高，肝炎病毒标记物阴性，驱虫治疗后症状、体征及肝功能迅速改善等有助于诊断。此外，个别胸肺型病例可表现为肺部占位病变，应注意与肺癌等相鉴别。


传染病学 （二）鉴别诊断 预后常因致病虫种、感染程度及病变部位而异。一般病例预后较好，脑型可致残或死于脑茹。四川并殖吸虫病侵犯脑组织较卫氏并殖吸虫病轻，较易恢复，后遗症少，预后较好。［治疗】(—)病原治疗1阰哩酮对卫氏与四川并殖吸虫病均有良好的疗效，不良反应少而轻，疗程短，服用方便，是目前首选的药物。剂址为25~30mg/kg，每天3次，疗程为2~3天。脑型患者一疗程后，间隔1周，再重复1个疗程。如果患者对本品过敏，可采用脱敏疗法。2硫氯酚(b叩onol sulfoxide)成人剂蓝每天3g，儿童每天SOmg/kg，分3次口服，连续用10~15天或间日服用，20~30天为1个疗程，近期治愈率84%~95%。脑脊髓型常需2~3个疗程。不良反应为腹泻、恶心、呕吐等。可因虫体杀死后释放大量异体蛋白而出现赫氏反应，表现为呼吸急促、烦躁不安、发组、喉头水肿、血压下降等，应立即停用，并给予肾上腺皮质激素等对症治疗。孕妇慎用。


传染病学 （二）鉴别诊断 3.三氯苯昵嗤(tri c l abendazo l e)为一种新的苯并咪嗤类衍生物，对并殖吸虫有明显杀灭作用，剂拭为每天Smg/kg，顿服，疗程3天。疗效与咄嗤酮相似，不良反应轻微。（二）对症治疗颅内高压者使用脱水剂；咳嗽、胸痛者酌情给予镇咳、镇痛剂；癫病发作可给予苯妥英钠或地匹坢治疗等。（三）外科治疗脑脊髓型出现压迫症状，经积极内科治疗无效者可外科手术；皮下包块可手术切除；胸膜粘连明。 ［治疗］(—)病原治疗 1.治疗原则败血症病原治疗应个体化，重视药动学、药效学，以确保安全有效。根据药物敏感试验选择抗菌药物。在未获得病原学资料前可行经验性抗菌治疗，严重病例采用降阶梯治疗。


传染病学 ［治疗］(—)病原治疗 经验性治疗是根据患者年龄、原发疾病、免疫状态、可能的入侵途径等推测病原菌种类，结合当地病原菌耐药流行状况，针对性地选用抗菌药物。原发感染在肺部多为肺炎链球菌或流感杆菌等所致，可选用青霉素或半合成青霉素或第一代头抱菌素等；原发感染在脯肌以下多为革兰阴性细菌所致，可选用第三代头抱菌索等B－内酰胺类（或加氨基糖甘类）抗菌药物；免疫力低下者败血症多为产ESBLs革兰阴性细菌所致，可采用第三代头袍菌素／酶抑制剂或广谱碳青霉烯类抗生素治疗。降阶梯治疗适用于危及生命的严重病例，以迅速控制病原菌。对细菌学未明的严重败血症应经验性应用疗效好的抗菌药物，获得致病菌后根据药物敏感试验调整方案，或临床症状改善后改用窄谱抗菌药物。降阶梯治疗的核心是发挥碳青霉烯类、糖肤类等抗菌活性强和（或）抗菌谱广的优势。缺点是易致二重感染、菌群失调，引发铜绿假单胞菌耐药，诱导耐碳青霉烯类菌株。为了避免上述缺点，选用碳青霉烯类应定位在重症患者，且用药果断，停药及时。


传染病学 ［治疗］(—)病原治疗 败血症也常采用抗菌药物联合治疗。联合用药是希望获得“相加”或“协同”作用，增强疗效。但也可导致菌群失调而增加治疗困难。败血症早期或病原菌未明前可两种抗生素联合应用，病情好转后单一抗菌药物可以达到有效治疗时，应避免不必要的联合。 2常见败血症的病原治疗 (1)革兰阳性球菌败血症：社区获得革兰阳性菌败血症多为不产青霉素酶的金葡菌，或A组溶血。 224第四章细菌性传染病 性链球菌所致，可选用普通青霉素或半合成青霉素如苯嗤西林等，或第一代头抱菌素如头抱嗟吩或头抱嗤林等。B组溶血性链球菌败血症宜选用第一代头抱菌素，或与氨基糖节类抗菌药物联合。医院感染葡萄球菌败血症90％以上为MRSA所致，多数凝固酶阴性葡萄球菌呈多重耐药性，故金黄色葡萄球菌败血症可选用糖肤类抗菌药物如万古霉素或去甲万古霉素或替考拉林，或嗯陛烧酮类药物如利奈嗤胺，或与利福霉素类抗菌药物利福平联合应用。肠球菌败血症可用糖肤类抗菌药物或半合成青霉素类如氨茉西林联合氨基糖甘类治疗，或半合成青霉素类与链阳霉素联合治疗等。


传染病学 224第四章细菌性传染病 (2)革兰阴性细菌败血症：非多重耐药革兰阴性菌败血症可根据药敏结果选用三代头抱菌素类如头抱嗟肘、头抱曲松或第四代头抱菌素如头抱咄肪等。然而，目前多数革兰阴性菌耐药性突出，产ESBLs肠杆菌科细菌败血症可根据药敏或经验性选用碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、比阿培南、帕尼培南和厄他培南），或头抱眽酮／舒巴坦和眽拉西林／他嗤巴坦等。MDR革兰阴性杆菌败血症可选用头抱眽酮／舒巴坦、氨茉西林／舒巴坦，或敏感的碳青霉烯类抗菌药，可联合氨基糖甘类如阿米卡星、四环素类如米诺环素，或嗤诺酮类如莫西沙星或左氧氮沙星等。


传染病学 224第四章细菌性传染病 XDR革兰阴性杆菌败血症可供选择的抗菌药物很少，主要为替加环素、多黏菌素B或E、头抱眽酮／舒巴坦或氨茉西林／舒巴坦、氨基糖昔类如阿米卡星、四环素类如米诺环素等。通常需要采用2种或3种抗菌药物的联合治疗方案：心XDR肠杆菌科细菌败血症可选用替加环素、多黏菌素、磷霉素、碳青霉烯类和氨基糖甘类等联合；~XDR鲍曼不动杆菌败血症可选用替加环素、多黏菌素、头抱眽酮／舒巴坦或氨节西林／舒巴坦、碳青霉烯类（不包括厄他培南）等抗联合；＠XDR铜绿假单胞菌败血症可选用多黏菌素、环丙沙星、抗假单胞菌B－内酰胺类：包括碳青霉烯类（不包括厄他培南）、头抱他唗、头抱阰肪氨曲南、眽拉西林／他陛巴坦、头抱眽酮／舒巴坦等抗菌药物的联合；＠XDR嗜麦芽窄食单胞菌可以甲氧茉唗－磺胺甲嗯嗤为首选，联合多黏菌素、氛啥诺酮类如环丙沙星和左氧颌沙星、头抱眽酮／舒巴坦等抗菌药物。近年来携带多黏菌素耐药基因(mer-])质粒在革兰阴性细菌中的发现将给临床败血症的治疗带来新的严峻挑战。


传染病学 224第四章细菌性传染病 (3)厌氧菌败血症：可用化学合成类药物如替硝嗤或奥硝嗤。半合成头霉素类头抱西丁、头抱替坦及碳青霉烯类药物亚胺培南／西司他丁等，对常见脆弱杆菌属均敏感。因需氧菌常与兼性厌氧菌混合感染，故在抗厌氧菌治疗的同时，有必要进行抗需氧菌治疗。(4)真菌败血症：可选用三嗤类如抓康嗤、伊曲康挫、伏立康嗤，或多烯类如两性霉素B，或棘白菌素类如卡泊芬净等。两性霉素B抗真菌作用强，但毒性反应较大，必要时可采用两性霉素脂质体等治疗。3剂量与疗程根据药动学／药效学(PK/PD)原理优化药物剂量，抗菌药物治疗败血症的剂量（按体重或体表面积计算）可达治疗矗的高限。抗菌药物治疗的疗程取决于感染的严重程度、患者的基础疾病等综合因素，一般疗程为2周左右，如有原发性或转移性感染病灶者适当延长，通常用至体温正常及感染症状、体征消失后5~10天。合并感染性心内膜炎者疗程应为4~6周。建议治疗期间动态监测PCT水平来评估败血症患者抗菌药物使用的疗程。


传染病学 （二）去除感染病灶 对于脓肿应切开引脓，胸腔、腹腔或心包腔等脓液均应穿刺抽脓或手术切开引流。胆道或泌尿道梗阻者应手术治疗。导管相关性败血症应及早去除或更换导管等。（三）其他治疗对高热患者应物理降温。感染性休克者扩容、纠酸、血管活性药物或肾上腺皮质激素治疗等。维护心、脑、肾肺、肝等重要器官功能。补充多种维生素。维持水、电解质、酸碱、能量及氮平衡。严重败血症酌清输入新鲜血浆、血或白蛋白等。医院感染败血症应积极治疗原发基础疾病，器官移植后或免疫功能低下者败血症应酌情减量或停用免疫抑制剂。抗内毒素抗体、抗TNF-a.单克隆抗体、血清免疫球蛋白以及血浆交换等疗效均有待进一步评价。


传染病学 【预防】 尽可能避免外伤，创伤者及时消毒处理；积极治疗局部感染；避免挤压痄疮；减少血管内装置和监护装置使用时间及频率；静脉插管及时更换，注意长期留置导管的操作和保护；合理应用广谱抗菌药物、肾上腺糖皮质激素和免疫抑制剂，并密切观察口腔、消化道、呼吸道及泌尿道等处有无真菌感染；对粒细胞缺乏、免疫缺陷患者严格消毒，必要时可预防性服抗菌药物；隔离治疗耐药菌感染者；掌握创伤性诊治适应证；严格无菌操作，接触患者前后洗手，使用一次性医疗用品或保证XDR革兰阴性细菌感染患者使用专用的血压计、体温计或血压计等，对医患频繁接触的环境表面进行定期和充分的消毒处理等，对于预防败血症均具有重要意义。


传染病学 （唐红）滔狡焙喝盘仔名归一回第五章深部真菌病第一节新型隐球菌病 新型隐球菌病(cryptococcosis neoformans)是由新型隐球菌(Cryptococcus neoformans)感染引起的一种深部真菌病，可侵犯人体脑膜、肺、皮肤、骨骼等组织器官。好发千细胞免疫低下者，由于艾滋病的流行和免疫抑制剂的广泛应用，近年，该病发病有明显增高的趋势。隐球菌脑膜炎为最常见的临床类型，占隐球菌感染的80％以上，其临床特点为慢性或亚急性起病，剧烈头痛，脑膜刺激征阳性，脑脊液的压力明显增高，呈浆液性改变。肺新型隐球菌病是另一个常见临床类型，其临床特点为慢性咳嗽、黏液痰、胸痛等。 隐球菌对紫外线敏感，日晒可以杀死隐球菌。【流行病学】(—)传染涌 新型隐球菌为环境腐生菌，广泛存在于土壤、鸽粪中，也可从健康入的皮肤、黏膜、粪便中以及桉树等树木分离到新型隐球菌，偶可在蔬菜、水果、牛乳等处分离到新型隐球菌。鸽粪中新型隐球菌的密度高，被认为是最重要的传染源。


传染病学 骨骼新型隐球菌病可出现溶骨性病变，形成冷脓肿。［临床表现】潜伏期为数周至数年不等。临床表现轻重不一，变化多样。（一）中枢神经系统新型隐球菌病 以新型隐球菌脑膜炎最常见。患者起病缓慢，病初症状不明显，常有头痛，可位千前额、双侧颖部枕后或眼眶后多为胀痛或钝痛，呈间歇性，伴低热或不发热。以后头痛程度逐渐加重，发作频率和持续时间增加。在数周之内，随着颅内压的进一步增加，患者的头痛加剧，可伴恶心、呕吐、烦躁和性格改变等表现，体检可发现步态跳珊，颈项强直、布鲁津斯基征或凯尔尼格征等脑膜刺激征阳性。老年人可仅表现为痴呆，其他神经系统的表现不明显。 228第五章深部真菌病 如果得不到有效的治疗，患者病情恶化，病变累及脑实质，可出现淡漠、意识障碍、抽揣或偏瘫，病理神经反射阳性。病灶累及视神经和听神经时，可出现视力模糊、畏光、复视、眼球后疼痛，听力下降或丧失等表现。垂危的患者可发生颇叶沟回茄或小脑扁桃体加而危及生命。


传染病学 228第五章深部真菌病 艾滋病患者继发中枢神经系统新型隐球菌病，发热和抽擂的表现比没有免疫抑制的患者更为常见，病程呈进行性发展。（二）肺新型隐球菌病新型隐球菌虽主要通过呼吸道进入人体，但肺新型隐球菌病的发病率常不足15%，远不及中枢神经系统新型隐球菌病多见。肺新型隐球菌病可发生在无肺外病变的情况下，同样，中枢神经系统新型隐球菌病等肺外感染，肺也可没有感染病灶。肺新型隐球菌病临床症状轻重不一，可以从无症状的自限性感染，乃至在艾滋病患者中表现为暴发性经过，出现成人呼吸窘迫综合征而迅速死亡。大多数肺新型隐球菌病患者，症状轻微，表现为低热、乏力和体重减轻等慢性消耗症状，咳嗽、黏液痰和胸痛常见，但咯血少见。艾滋病患者如继发肺新型隐球菌病，其病程常呈进展性，更容易发生血行播散，或者发展为急性呼吸窘迫综合征。（三）皮肤新型隐球菌病新型隐球菌发生血行播散时，大约有5％患者出现皮肤病变，可表现为座疮样皮疹，皮疹出现破溃时可形成溃疡或痪管。（四）骨骼、关节新型隐球菌病约占新型隐球菌病的10%，表现为连续数月的骨骼、关节肿胀和疼痛，出现溶骨性病变时，通常以冷脓肿形式出现，并可累及皮肤。（五）播散性或全身性新型隐球菌病由肺原发性病灶血行播散所引起，除了中枢神经系统之外，几乎可波及全身各组织器官，如肾、肾上腺、甲状腺、心、肝、脾、肌肉、淋巴结、唾液腺和眼球等。一般症状类似结核病，出现肉芽肿病变时，个别患者在组织学上与癌性病变类似。【实验室及其他检查］(—)常规实验室检查血常规多正常，部分患者可出现淋巴细胞比例增高，轻至中度贫血，红细胞沉降率可正常或轻度增加。艾滋病患者白细胞计数降阰，不同程度的贫血。病变不累及泌尿系统时，尿常规无异常。（二）T淋巴细胞检测T淋巴细胞绝对计数降低，CD4+T淋巴细胞计数也下降，CD4+/CD8飞l。（三）脑沓液检查大多数中枢神经系统新型隐球菌病患者的脑脊液压力明显升高，病情严重的患者可高达600mmH20以上。在腰椎穿刺之前，用20％甘露醇250ml快速静脉滴注可降低发生脑症的危险性。脑脊液外观澄清或稍为混浊，细胞数一般在(40-400)X106/L之间，以淋巴细胞为主，但在疾病早期也可呈现中性粒细胞为主，个别患者在症状明显期偶尔大千500x106/L，蛋白水平轻至中度升高，葡萄糖和氧化物水平下降。


传染病学 228第五章深部真菌病  （四）病原学检查 1.直接检查脑脊液墨汁涂片直接镜检是诊断隐球菌脑膜炎最简便、最快速的方法，约70％的隐球菌脑膜炎患者可以获得阳性结果。印度墨汁涂片直接镜检，可发现出芽的酵母样菌，外周有透亮的厚壁荚膜，或者用黏蛋白腮脂红染色酵母样菌的荚膜呈深玫瑰红色时，强烈提示新型隐球菌病。2分离培养从脑脊液、痰液、皮肤病灶的分泌物、冷脓肿穿刺液和血液等标本培养分离出新型隐球菌仍是确诊的“金标准＂。沙氏琼脂培养基、血液或脑心浸液琼脂均可用千培养新型隐球菌，培养2~3天可见到菌落。由于脑脊液中隐球菌的含量较少，故需增加脑脊液培养次数才能提高阳性率，若连续培养6周仍没有菌落出现可视为培养阴性。凡从人体的各种组织活检标本、尿液、血液、骨髓或脑脊液中发现新型隐球菌，均提示有侵袭性隐球菌感染。从痰液中分离到新型隐球菌，除提示侵袭性肺新型隐球菌病可能，也提示处于共生状态可能，如血清隐球菌荚膜抗原阳性或者有浸润性或结节性肺部病变存在时，则支持侵袭性肺新型隐球菌病的诊断。


传染病学 （五）病理检查 在新型隐球菌感染组织形成的角质样团块及肉芽肿病变内均可检出新型隐球菌。皮肤、骨骼和关节新型隐球菌病的病原学诊断除了依靠分泌物或脓液的涂片和培养外，还可从病理活检标本中找到病原学诊断依据。 （六）血清学检查 与多数真菌病的血清学试验缺乏特异性和敏感性截然不同，针对新型隐球菌荚膜抗原的乳胶隐球菌凝集试验及酶联免疫吸附测定具有高达90％以上的特异性和敏感性，且在感染的早期，就能在患者的血清和脑脊液中检测到隐球菌荚膜抗原。中枢神经系统新型隐球菌病患者，其脑脊液中的隐球菌荚膜抗原的阳性率几乎达100%，血清为75％左右，且抗原的滴度与感染的严重性平行，还可以作为疗效的观察指标。艾滋病合并中枢神经系统新型隐球菌病患者，其脑脊液中的隐球菌荚膜抗原滴度常大于1:1000，血清的阳性率大于90%，可作为艾滋病患者是否并发中枢神经系统新型隐球菌病的筛查工具。值得注意的是中枢神经系统以外的新型隐球菌病，隐球菌荚膜抗原的阳性率仅有25%-50%。


传染病学 （七）分子生物学检测 采用PCR方法检测痰液、支气管肺泡灌洗液、经支气管吸出物等的新型隐球菌DNA具有很高的特异性和敏感性，不仅可以用于新型隐球菌感染的早期诊断，还可以区别变种，且不受治疗的影响。（八）影像学检查肺新型隐球菌病患者的X线检查，可发现单个或多个结节性阴影；也可表现斑点状肺炎，浸润性肺结核样阴影或空洞形成；如果出现血行播散时，可出现粟粒性肺结核样的影像，一般不出现纤维性变和钙化，肺门淋巴结肿大和肺萎陷少见。中枢神经系统新型隐球菌病患者的头颅CT和MRI，有助千了解肉芽肿病变的大小和部位以及脑室系统受累扩张情况。骨骼新型隐球菌病患者的X线照片、CT或MRI检查可显示溶骨病变的部位和范围。 ［并发症和后遗症l 部分艾滋病患者肺部新型隐球菌病呈现暴发性经过，可并发成人呼吸窘迫综合征。胸椎和腰椎的新型隐球菌病可并发截瘫。部分中枢神经系统新型隐球菌病患者治愈后留有严重的后遗症，包括听力和视力降低或丧失、脑积水、性格改变和痴呆等。


传染病学 ［诊断与鉴别诊断J 新型隐球菌病是一种临床疾病谱复杂多变的全身性真菌病。诊断可依据以下资料综合分析：应注意患者是否有暴露于鸟粪，特别是鸽粪史；是否存在影响免疫防御功能的基础疾病和因素，如恶性肿瘤、结缔组织病、器官移植和使用糖皮质激素或免疫抑制剂等，其中，HIV感染是本病重要的易感因素。即使没有流行病学资料也不能排除本病可能。 第五章深部真菌病（三）实验室检查 脑脊液、血液、皮肤病灶、全身其他组织和体液标本墨汁涂片、培养分离以及组织病理标本找到有荚膜的酵母菌是新型隐球菌病的确诊依据。对千确诊为肺新型隐球菌病的患者均应进行一次腰椎穿刺脑脊液检查，以明确是否发生了中枢神经系统感染。新型隐球菌荚膜抗原检测对中枢神经系统新型隐球菌病有辅助诊断意义。影像学检查可发现新型隐球菌病引起的浸润或肉芽肿病灶。


传染病学 第五章深部真菌病（三）实验室检查 新型隐球菌病的临床表现缺乏特征性，一次的病原学检查阴性不能排除新型隐球菌病，部分患者需2~5次标本送检才发现新型隐球菌，所以，应进行细心的鉴别诊断。中枢神经系统新型隐球菌病需与其他病原体如病毒性、细菌性、结核性引起的中枢神经系统感染进行鉴别，有时还需与颅内肿瘤鉴别。中枢神经系统新型隐球菌病最易误诊为结核性脑膜炎（简称结脑），除病因学检查外，以下几点有助于鉴别诊断，如该病的发病年龄较结脑患者偏大；起病和病情进展较结脑缓慢；早期多无发热，颅内压增高、视神经受累比结脑常见；正规抗结核治疗无效。肺新型隐球菌病应与肺结核和肺恶性肿瘤等疾病相鉴别。皮肤新型隐球菌病应与粉刺、基底细胞瘤和类肉瘤等疾病相鉴别。骨骼、关节新型隐球菌病应与骨骼、关节结核以及骨肿瘤等疾病相鉴别。播散型新型隐球菌病应与粟粒性肺结核、结缔组织病和转移癌等疾病相鉴别。


传染病学 3.对症支持治疗 (1)降低颅内压：是降低早期病死率的关键。首选20％甘露醇（每次1-2g/kg)快速静脉滴注，按颅内压的升高程度决定每天的脱水次数，严重时每天4~6次，可加用吠塞米与白蛋白等加强脱水效果，糖皮质激素不宜常规应用。颅压不易控制者可行腰椎穿刺术降低颅压，重症者可行侧脑室外引流或脑脊液脑室腹腔分流术。(2)纠正电解质紊乱：患者由于食欲缺乏，钾摄入减少，加之大址使用脱水药物以及使用两性霉索B等原因，易发生顽固性低钾血症，故在病程中需密切注意监测血钾，及时补充钾离子。(3)支持治疗：加强营养支持，必要时可静脉输注脂肪乳、新鲜血浆或全血。免疫功能低下者，可给予免疫增强剂治疗。(4)外科治疗：在病原治疗的过程中，如果影像学提示脑积水并伴有反应迟钝或昏迷的患者，在脱水降低颅内压治疗效果不明显时，应施行脑室腹腔内引流术。(s)随访：中枢神经系统新型隐球菌病临床缓解出院后，应争取每3~6个月复查脑脊液一次，持续2年，以便及早发现复发。 （二）其他部位的隐球菌感染 1肺新型隐球菌病对免疫功能正常的无症状者，可临床观察随访。对于存在其他免疫抑制因。


传染病学 232第五章深部真菌病 素、肺部病灶呈侵袭性发展的患者以及艾滋病患者合并肺新型隐球菌病均需要进行抗真菌治疗。可选用氮康挫、伊曲康嗤或两性霉素B，疗程为6~l2个月。氛康挫一般用于轻、中型肺新型隐球菌病，重症患者尤其是合并中枢神经系统新型隐球菌病者可联合两种抗真菌药物治疗，如两性霉素B联合氛胞啼唗治疗。治疗应进行至临床症状、肺部影像学病灶消失以及病原学检查阴性。出现广泛的肺叶实变和大块状病变时，应进行手术切除并辅予抗真菌治疗。艾滋病合并隐球菌肺炎的患者应在抗隐球菌治疗2周内尽早进行HAART。2.皮肤、黏膜隐球菌病可单用两性霉素B或合并氛胞啥唗进行治疗。氛康嗤、伊曲康挫等三挫类药物抗真菌药在皮肤、黏膜分布良好，不良反应轻微，虽然是抑菌剂，也足以治愈皮肤、黏膜的隐球菌病。3骨骼隐球菌病除了用两性霉素B进行治疗外，尚需进行外科清创术。三嗤类药物抗真菌药物在治疗骨骼新型隐球菌病的疗效还需进一步评价。［预防】防止吸入带鸽粪的尘埃；做好家鸽和广场鸽子饲养的卫生管理，及时处理鸽粪，防止鸽粪污染空气。高危人群如恶性肿瘤、长期使用免疫抑制剂、慢性消耗性疾病、艾滋病等患者，应避免与流行区鸟粪接触。


传染病学 232第五章深部真菌病 艾滋病防治也极为关键，艾滋病的患病率与该病的发生率密切相关，艾滋病的有效控制能降低隐球菌脑膜炎的发生。艾滋病患者CD4+T细胞计数小千200/µl，抓康嗤每天200mg，口服，能有效地减少全身性真菌感染的发病率，然而，在进展性艾滋病患者中用氛康嗤预防新型隐球菌病仍未列为常规。迄今为止，尚无用千预防本病的疫苗。 （程明亮）第二节念珠菌病 念珠菌病(cand呻asis)是由各种致病性假丝酵母菌引起的局部或全身感染性疾病，好发于免疫功能低下的患者。近年来，随着侵袭性诊疗技术的广泛开展，加上艾滋病、糖尿病、恶性肿瘤等高危人群的增多，念珠菌病的发病率呈明显上升趋势，是目前发病率最高的深部真菌病，其中念珠菌菌血症已成为最常见的血流感染之一。该病早期诊断、早期治疗，预后较好，延误治疗或播散性感染预后不佳。 ［病原学］ 几乎所有的病原体感染均可能引起感染性发热，包括细菌、病毒、真菌、螺旋体、立克次体、支原体、衣原体、原虫、蠕虫等。


传染病学 ［实验室及其他检查】（一）直接镜检 标本直接镜检发现大盘菌丝和成群芽胞有诊断意义，菌丝的存在提示假丝酵母菌处千致病状态，如只见芽胞，特别是在痰液或阴道分泌物中，可能为正常定植，无诊断价值。（二）培养常采用沙氏培养基。由于假丝酵母菌为口腔或胃肠道的正常定植菌，因此，从痰培养或粪便标本中分离出假丝酵母菌不能作为确诊依据。若标本是在无菌条件下获得的，如来自血液、脑脊液、腹水、胸腔积液、中段清洁尿液或活检组织，可作为诊断深部假丝酵母菌感染的可靠依据。同一部位多次培养阳性或多个部位同时分离到同一病原菌，也提示深部假丝酵母菌感染。所有怀疑深部念珠菌病的患者均应做血真菌培养。虽血培养对侵袭性念珠菌病的敏感性仅50%，但绝大多数活动性念珠菌血症的血培养阳性。


传染病学 ［实验室及其他检查】（一）直接镜检 （三）组织病理学检查正常无菌部位组织中同时存在芽胞和假菌丝或真菌丝可诊断为念珠菌病，但不能确定感染的种，必须进行培养再根据菌落形态、生理、生化特征作出鉴定。（四）血清学检查1.13-1,3-D葡聚糖试验(13-1,3-D-glucan test, G试验）属假丝酵母菌抗原检测试验。B1,3-D－葡聚糖是真菌的细胞壁成分，广泛存在于除隐球菌和接合菌外的各类真菌细胞壁中，占细胞壁成分的50％以上，尤以酵母菌为高，细菌、病毒、人体细胞及其他病原菌无此成分，故作为真菌抗原有较高的特异性。人体吞噬细胞吞噬真菌后，能持续释放该物质，使血液及体液中含量增高。通过检测血清阳，3-D－葡聚糖含量能够反映侵袭性真菌感染情况，其敏感性及特异性分别为76％和85%。G试验虽比培养阳性早，但存在假阳性，如连续~2次G试验阳性，对侵袭性真菌病早期诊断有一定价值。假丝酵母菌定植G试验不会升高，抗真菌治疗不影响其敏感性。


传染病学 ［实验室及其他检查】（一）直接镜检 2假丝酵母菌特异性抗体检测可采用ELISA等方法检测。由千健康人群也可检测到不同滴度的假丝酵母菌的特异性抗体，且患者在疾病早期或由于深部真菌病患者多有免疫力低下等因素致抗体滴度低，使其临床应用受到限制。 （五）分子生物学检查 假丝酵母菌菌种鉴定可采用聚合酶链反应(PCR)方法，但方法的标准化尚待建立。 （六）其他 胸片、B超、CT或MRI等影像学检查，虽无特异性，但对发现肺、肝、肾、脾侵袭性损害有一定的帮助。［诊断与鉴别诊断］念珠菌病的临床表现常无特异性，较难与细菌感染相鉴别。在原发病的基础上出现病悄波动，经抗生素治疗病情反而加重且无其他原因可解释，结合用药史及存在的诱因，应考虑假丝酵母菌感染的可能确诊有赖千病原学检查。皮肤黏膜念珠菌病需注意与细菌性、病毒性、过敏性等皮肤黏膜病鉴别。消化系念珠菌病应与其他原因引起的消化道炎症鉴别。念珠菌脑炎、肺炎、心内膜炎需与结核性、细菌性及其他真菌性炎症鉴别。


传染病学 b而后］ 局部念珠菌病预后尚好。然而，假丝酵母菌在任何部位的出现，均是引起潜在致命性播散性或全身性念珠菌病的危险因素。尽管有时假丝酵母菌数噩并不多，但如果是存在严重的慢性基础疾病或免疫功能低下等高危因素，则极有可能发生全身性播散。一旦发现侵袭性念珠菌病，其归因病死率成Q236第五章深部真菌病人为15%~25%，最高达47%，新生儿及儿童为10%~15%。【治疗l(—)—般治疗1.对症、支持治疗首先去除各种诱发因素，积极治疗原发病，加强营养，使用免疫调节剂以增强机体的免疫力，如粒细胞减少患者应提高白细胞总数，大面积烧伤患者应促进伤口的愈合等。2清除局部感染灶一旦考虑导管相关性念珠菌菌血症，应尽早拔除或更换导管。化脓性血栓性静脉炎需行外科手术治疗，如节段性静脉切除术。念珠菌心内膜炎患者，因内科保守治疗效果较差，需行瓣膜置换术。


传染病学 第三节曲霉病 曲霉病(aspergillosis)是由各种曲霉所致的一组疾病，主要包括变态反应综合征和侵袭性感染。可侵犯人体皮肤、黏膜、肺、脑、哏、耳等全身各组织器官，以肺和棘窦最为常见。因免疫状态不同，其临床表现也各异，主要表现为过敏性、腐生性（或慢性）及侵袭性曲霉病(invas i ve aspergillosis)三种临床类型。【病原学】曲霉属丝状真菌，分为18个群和132个种，绝大多数为非致病性菌，引起人类疾病的曲而有20贫。乒1，余种，包括烟曲霉(AfumLgatus)黄曲霉(A. flavus)黑曲霉(A. niger)等，其中以烟曲霉最常见。每种曲霉都有各自的形态学特征。一些曲霉毒素可引起急性中毒或有致癌作用，其中黄曲霉素致癌作用最强。 （四）流行特征本病散发，呈世界性分布，近年发病率有增多趋势。 ［发病机制与病理】曲霉是条件致病菌。曲霉主要致病方式有两种，一种为变态反应，另一种为侵袭性致病。免疫功能正常者，以非侵袭性曲霉病为主，免疫功能低下者，以侵袭性曲霉病为主。


传染病学 （四）流行特征本病散发，呈世界性分布，近年发病率有增多趋势。 曲霉抱子吸入肺内可不侵入组织，对于过敏性体质患者，曲霉抗原可致机体过敏，通过IgE介导的I型和lgG介导的IlI型变态反应导致过敏性曲霉病。当肺部有基础疾病时，曲霉可寄生于这些疾病所致的空洞中，破坏空洞壁及周围的肺组织，导致慢性炎症性改变。当免疫功能低下时，曲霉抱子大址繁殖，产生菌丝并侵入组织。侵入组织的曲霉菌丝具有嗜血管性，菌丝穿透血管可引起血管炎、血管周围炎、血栓形成等，血栓形成又使组织缺血、坏死。曲霉侵入血管可导致血行播散，累及全身其他脏器。曲霉菌最常侵犯支气管和肺，可侵犯鼻窦、外耳道、眼和皮肤，或经血行播散至全身各器官。侵袭性曲霉病的特点是整个组织的弥漫性浸润。病变早期为弥漫性渗出性改变；晚期为坏死、化脓或肉芽肿形成。病灶内可找到大量菌丝。 ［临床表现】（一）过敏性曲霉病 多见于过敏性体质患者，长期、反复接触含有曲霉抱子的霉变谷物、干草以及从事某些发酵工作者发病率高。


传染病学 ［临床表现】（一）过敏性曲霉病 1过敏性支气管肺曲霉病为一种过敏性肺病，与曲霉引起的气道炎性破坏有关。可有哮喘、咳嗽、疲乏、胸痛等症状，体检可闻及哮鸣音，胸部X线检查可见节段性阴影，外周血及痰中嗜酸性粒细胞增加，血清IgE>lOOOIU/ml。长期接触者可发生过敏性肺炎、不可恢复的肺纤维化或肺组织肉芽肿。短期接触者病情差别较大，常在吸入霉变物质后6小时左右发病。可有咳嗽、呼吸困难，有时发热、寒战，胸部X线检查可见广泛间质性浸润，血中嗜酸性粒细胞增加。停止接触过敏原后可自行恢复。2过敏性曲霉鼻窦炎最为常见，好发于青壮年，常有反复发作的鼻窦炎、鼻息肉或哮喘史。表现为间歇性单侧或双侧鼻塞、头痛；鼻腔、鼻窦内存在呈黄绿色、极其黏稠的分泌物，含变应性黏蛋白；真菌涂片或培养阳性，是该病的重要特征。CT扫描示鼻窦中央密度增高影。随着变应性黏蛋白的不断堆积，可导致窦壁骨质变薄、变形和扩张。病变波及眼眶时可出现突眼症状、波及颅内可引起相应包括慢性空洞型曲霉病和曲霉球。曲霉球(aspergilloma)也称真菌球(fungus ball)，是本病的特有类型。可以由慢性过敏性曲霉病发展而来，也可以由曲霉栖生于其他疾病引起的空洞或一些空腔发展而来。以肺部最为常见，也见于鼻窦。症状有咳嗽、咳痰、咯血等，部分患者疲乏、消瘦，有的咳出菌块，其中有大量菌丝，偶见分生抱子头(conidial head)。此外，也可见于泌尿系统，尿中可排出絮状物或块状物，也可见到菌丝及分生抱子头。肺曲霉球多无全身症状，随着肺曲霉球缓慢增大、侵及血管，可出现刺激性咳嗽、咯血、胸痛、低热。部分肺曲霉瘤不与气管连通，不咳出菌块，痰真菌检查难以发现。X线胸片显示在原有的慢性空洞内有一团球影，随体位改变而在空腔内移动。鼻窦曲霉球多见于女性，病程较长多单发，常有头痛、鼻塞、流脓涕、鼻腔分泌物恶臭等。鼻内镜检查见黏膜肿胀、黏稠或块状分泌物，CT扫描见鼻腔内有密度不均的结节状或团块状高密度影，部分患者可见钙化灶。


传染病学 ［临床表现】（一）过敏性曲霉病  （三）侵袭性曲霉病 1侵袭性肺曲霉病是侵袭性曲霉病最常见的类型，病情较为凶险。多为局限性肉芽肿或广泛化脓性肺炎，伴脓肿形成。病灶呈急性凝固性坏死、坏死性血管炎、血栓及菌栓，甚至累及胸膜。症状以干咳、胸痛常见，部分患者有咯血，病变广泛时出现气急及呼吸困难，甚至呼吸衰竭。4脑曲霉病较少见，可由眼或邻近组织如耳、鼻、鼻窦等直接蔓延，或由肺原发病灶经血液循环引起。多表现为脑脓肿，其他还可出现皮质及皮质下梗死。临床表现为癫病发作或局灶性神经系统体征。预后极差。5.泌尿生殖系统曲霉病以肾为主，可达40%，有时前列腺也可受累。生殖器曲霉病男女均可发生，但较少见。6皮肤黏膜曲霉病原发性较少见，多继发于播散性曲霉病。皮损表现为红斑、丘疹、结节、脓肿及肉芽肿，严重可致溃疡及坏死。曲霉败血症患者的皮损常表现为皮下脓肿、真皮内蜂窝织炎或脓肿。7曲霉败血症多继发于肺曲霉病，通过血行播散而累及全身各组织器官。临床表现与念珠菌或革兰阴性败血症极为相似，起病急骤，进展迅速，病死率高。8其他耳曲菌病是曲菌病中最常见的一种，在耳辦中曲霉引起的约占80%，大都为继发性。


传染病学 （三）侵袭性曲霉病 眼曲菌病以角膜损害为最常见，表现为深浸润溃疡或表浅结节，主要由外伤引起。［实验室及其他检查】（一）一般检查曲霉败血症或侵袭性肺曲霉病外周血白细胞总数增高；过敏性曲霉病外周血嗜酸性粒细胞增高，血清IgE水平常增高。（二）病原学检查1直接镜检是诊断侵袭性曲霉病最简单的方法之一。对所获得的临床标本进行直接涂片镜检，镜下见45°分枝分隔曲霉菌丝。痰标本中出现烟曲霉不具诊断价值，而来自无菌部位的标本如支气管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid, BALF)涂片阳性，诊断价值较大，更常见于感染而非定植。2.培养曲霉在37°C的沙氏培养基上生长迅速，菌落呈毛状，黄绿色；镜下可见分生抱子头和足细胞等曲霉特征性结构。培养阳性率通常只有10o/o~30%。3. PCR方法临床尚未广泛开展。只有在培养出非典型生长的菌株或考虑存在耐药时，才采用该法进行菌种鉴定。


传染病学 （三）组织病理学 深部曲霉感染常表现为组织坏死、出血、多发性脓肿或肉芽肿形成等，病灶边缘可有小动脉栓塞，组织内查见菌丝及抱子为诊断本病的金指标，组织学检查阴性不能排除侵袭性曲霉病。（四）血清学诊断1曲霉抗原检查抗原检测中以G试验、GM试验方法值得推广，两者联合检查可提高曲霉的检出率。血清GM和BALF-GM特异性相当，但后者诊断敏感性高于血清GM，也高千组织学、细胞学及培养，故在条件允许的情况下，对疑似侵袭性肺曲霉病患者均应行纤维支气管镜检查，将标准化采集的BALF常规送真菌培养、细胞学检查及GM试验。2曲霉抗体检测应用千免疫功能正常者，用于诊断过敏性曲霉病、肺曲霉球、慢性坏死性曲霉病及其他免疫功能正常者的侵袭性曲霉感染，包括心内膜。


传染病学 （五）影像学检查 侵袭性肺曲霉病患者X线胸片可见以胸膜为基底的多发樑形、结节、肿块阴影或空洞。胸部CT利于早期检出病灶，早期表现为晕轮征(halo sign)，即肺结节影（水肿或出血）周围环绕有低密影（缺血），后期为新月体征(c rescen t sign)。临床疑诊侵袭性肺曲霉病时，均应行胸部CT检查，当结节或肿块靠近大血管时，需行胸部增强CT。除非患者病情恶化，一般在治疗2周以后才复查CT以评估侵袭性曲霸病对治疗的反应。 ［诊断与鉴别诊断】 本病临床表现无特异性，有时诊断较难。除询问病史，尤其是职业史外，需结合临床症状及胸部影像学检查结果进行诊断，确诊有赖千多次真菌镜检、培养和活体组织检查。如血清学试验阳性或非无菌体液分离出曲霉，仅可临床诊断曲霉病，如果从临床无菌标本分离出曲霉或在病理组织中发现曲霉菌丝，可确诊侵袭性曲面病。肺曲霉病应与一般支气管炎、细菌性或病毒性肺炎、肺结核鉴别。曲霉球尚需与结核球、肺脓肿及肺癌等鉴别。


传染病学 （二）抗病原治疗 伏立康嗤、伊曲康嗤、泊沙康嗤(posaconazole汃两性高素B、卡泊芬净及米卡芬净均可用于侵袭性曲霉菌病的治疗，其中伏立康嗤为首选治疗药物，疗程至少6~l2周。抗曲霉治疗多以单药治疗为主，但对千单药治疗失败或无法耐受、多部位或耐药曲霉感染的患者，可选择两种作用机制不同药物联合抗曲霉菌治疗，联合治疗可发挥药物的协同或加强作用，伏立康嗤联合棘白菌素类治疗时，其疗效较单药治疗明显提高。［预防】（一）减少高危患者曲霉菌的暴露侵袭性曲霉病高危患者，需采取合理的防护措施，减少真菌暴露机会，如避免园艺、施肥劳作，避免接触施工或翻修场所。对住院治疗的异基因造血干细胞移植受者应安置于防护病房中，如无法提供防护病房，应入住单人病房，且病房应远离施工场地，杜绝将绿色植物或鲜花带入病房。（二）严格消毒病房空气定期消毒，手术器械必须严格消毒，规范无菌操作规程，防止被曲霉污染的器械接触人体。（三）减少各种诱因及预防性治疗在患者病清允许的情况下，可适当减停免疫抑制剂。合理使用抗生素、糖皮质激素等药物，对高危人群应定期做咽鼻拭子及痰真菌培养以早期诊疗。高危入群可选择泊沙康哩、伏立康嗤和（或）米卡芬净预防性治疗。（程明亮） 第四节肺抱子菌病 肺抱子菌病(pne umocytos is)是由肺抱子菌(pneumocysis)在机体免疫抑制或受损时大量繁殖，引起的间质性肺炎，即肺抱子菌肺炎(pneumocystis carinii pneumonia, PCP)，临床主要表现为发热、干咳、进行性呼吸困难等，单纯吸氧不能缓解，经对因治疗后可迅速恢复。PCP发生于免疫功能低下者，尤其多见千艾滋病患者。PCP是艾滋病患者常见的机会性感染和致死病因，其发病率高达70%~80%。近年，随着器官移植、免疫抑制药物的广泛开展和应用，非HIV感染者的PCP发病率明显增高。 【临床表现】潜伏期多为1~2个月。通常分为两种临床类型。(—)流行型或经典型 多发于早产、营养不良儿，年龄多在2~6个月之间，易在育婴机构或居住拥挤环境中流行。隐袭性起病，进展缓慢。初期常有拒睡、食欲下降、低热、腹泻、体重较轻，逐渐出现气促、干咳，并进行性加重，出现呼吸困难、鼻翼扇动、发组。有时可发生脾大。病程一般3~8周，不及时治疗，可死千呼吸衰竭，病死率高达20%～50%。 （二）散发型或现代型 多见于有免疫缺陷者，最常见于艾滋病患者，偶见于健康者。化疗或器官抑制患者并发PCP时病情进展迅速，而艾滋病患者并发PCP时病情进展较缓慢。初期表现有食欲缺乏、体重减轻。继而出现干咳、发热、发组、呼吸困难，很快发生呼吸窘迫，未及时诊断和治疗的患者其病死率高达70%~100%。症状与体征分离是PCP的重要特征，即症状重，肺部体征常缺如。少数患者可有数次复发，尤其多见于艾滋病患者。 ［实验室及其他检查】(—)血常规及血生化 血象白细胞计数多在正常范围或稍增高，通常在(15~20)xl09/L之间。白细胞分类可正常或核左移，嗜酸性粒细胞数可轻度增加。常有血清乳酸脱氢酶常升高，虽为非特异性指标，但可反映肺间质损伤的程度。 （二）血气分析 表现为低氧血症。低氧血症是PCP患者主要的临床特点，故疑为PCP的患者，入院时需行血气分析以评估病情。（三）病原体的直接检查在下呼吸道分泌物或肺组织中发现肺抱子菌的包裂和滋养体是确诊本病的金指标。常用的染色方法有吉姆萨染色、环六亚甲基四氨银染色和甲苯胺蓝染色。1痰涂片常规痰液检查阳性率低(6%-30%）。对千不易咳拔的患者，可用超声雾化器吸入242第五章深部真菌病高张盐水气雾剂诱导咳痰，将痰标本用2％的N－乙酰半胱氨酸处理，取沉淀涂片、染色镜检，可将检出率提高至60%-70%。2支气管肺泡灌洗液(BALF)和经支气管镜肺活检BALF离心后沉渣染色镜检，阳性检出率可达79%-89%。如患者能耐受纤维支气管镜检，应考虑在灌洗后经支气管镜取肺组织标本检查，检测阳性率可提高至94%-JOO%。3.经皮肺穿剌或开胸肺组织活检仅限千痰液及纤维支气管镜检查阴性而临床高度怀疑又必须进一步检查的患者，获取标本的阳性率较高。由千开胸肺组织活检对患者损伤较大，并发症较多，已很少应用。（四）血清学检查1特异性抗原检测运用免疫荧光法或免疫组织化学染色法，对衱液、BALF、肺活检组织中的肺袍子菌滋养体或包痰进行检测，敏感性高、特异性强。血清G试验阳性率也高。2血清特异性抗体检测常用的方法有ELISA、间接荧光试验和免疫印迹试验。抗体滴度4倍以上递增有诊断意义，阳性率为50%-90%。（五）PCR方法对痰液、BALF、肺组织活检标本以及血清／全血标本内的肺抱子菌均可进行检测，其敏感性高，但特异性较低。（六）肺部影像学检查1. X线检查可见从双肺门开始的弥漫性网状结节状阴影，呈毛玻璃样，以双下肺为主；病变晚期呈密度增高实变影。疾病的早期，X线检查可能完全正常。2.胸部CT可早期发现病变，可有斑片、磨玻璃样、间质型改变，或非典型表现如肺部局限性或多发结节灶、大叶实变、肺不张、肺门及纵隔淋巴结肿大、胸腔积液等。［诊断和鉴别诊断】诊断依据如下：l缓慢或亚急性起病，发热、干咳、发组进行性呼吸困难。2.临床症状重，但肺部阳性体征少，症状与体征的严重程度不成比例。3影像学检查符合间质性肺炎改变。胸部X线检查可见双肺从肺门开始的弥漫性网状结节样间质浸润，胸部CT显示双肺毛玻璃状改变。4血气分析示低氧血症。5血乳酸脱氢酶常升高。6确诊依靠病原学检查如痰液、BALF、肺组织活检等发现肺抱子菌的包痪或滋养体。凡免疫功能低下或缺陷的患者以及长期接受免疫抑制药物治疗的患者，在出现上述症状时，应高度警惕该病。对于临床高度怀疑本病而未找到病原学证据时，应尽快进行经验性治疗。本病应与细菌（包括结核菌）、病毒、衣原体、真菌感染引起的肺部疾病进行鉴别。［预后］预后决定于基础疾病，如艾滋病患者一旦发生PCP，呈进行性恶化，未经治疗患者的病死率为50％以上。一般人群若能早期诊断、早期抗病原治疗，大多数患者可治愈，否则病死率高达100%。通常在发病l周内确诊疗效较好。［治疗】(—)一般治疗卧床休息，给予吸氧、改善通气功能，如呼吸困难进行性加重，可予人工辅助呼吸，加强支持治疗，维持水和电解质平衡。减少或停用免疫抑制剂以恢复患者的免疫功能。对合并细菌感染者应给予合适的抗生素治疗。 （三）肾上腺皮质激素的使用 对中重度患者(Pa02<70mmHg或肺泡动脉血氧分压差＞35mmHg)在抗PCP治疗的同时或诊断72小时内使用肾上腺皮质激素，改善低氧血症，减少肺纤维化，降低病死率。泼尼松40mg，每天2次，口服5天，减为20mg，每天2次，口服5天，然后20mg，每天1次，口服至抗PCP结束，如静脉用甲泼尼龙，用蜇为上述泼尼松的75%。 （四）高效抗反转录病毒治疗(HAART) 艾滋病患者尽早进行HAART，通常在抗PCP治疗的2周内进行。 （程明亮）第六章螺旋体病第一节钩端螺旋体病 钩端螺旋体病(leptosp订OSIS)简称钩体病，是由致病性钩端螺旋体(Leptospira，简称钩体）所引起的急性动物源性传染病。该病几乎遍及世界各地，我国的绝大部分地区有本病散发或流行。鼠和猪是主要传染源，经皮肤和黏膜接触含钩体的疫水而感染。主要临床特征早期为钩端螺旋体血症，中期为各脏器损害和功能障碍，后期为各种变态反应性后发症，重症患者有明显的肝、肾、中枢神经系统损害和肺弥漫性出血，甚至危及生命。 ［流行病学］（一）传染源 患者是乱传回归热的唯一传染源，以人－体乱－人的方式传播。婢传回归热是一种自然疫源型传染病，借婢叮咬人时将螺旋体带入人体而感染。鼠类等咄齿动物既是婢传同归热主要传染源又是贮存宿主。牛、羊、马、驴等家畜及狗、狼、编蝠等亦可成为婢传回归热传染源。患者亦可为婢传回归热的传染源，但作为传染源的意义不大。 稻田型雨水型洪水型 主要传染源鼠类猪与犬猪主要菌群黄疽出血群波摩那群波摩那群传播因素鼠尿污染暴雨积水洪水淹没感染地区稻田、水塘地势低洼村落洪水泛滥区发病情况较集中分散较集中国内地区南方水稻耕作区北方和南方北方和南方临床类型流感伤寒型流感伤寒型流感伤寒型黄疽出血型少数脑膜脑炎型肺出血型【发病机制与病理】钩体经皮肤与黏膜侵入人体后，经淋巴管或直接进入血流繁殖产生毒素，形成钩端螺旋体血症(leptospiremia)，引起感染中毒症状。其后，钩体进入内脏器官，使其受到不同程度损害，造成中期多个器官损伤。各脏器损害严重程度因钩体血清型、毒力和人体免疫反应不同而异，表现为相应不同的临床类型。多数患者为单纯败血症，内脏器官损害轻，少数患者有较重的内脏损害，出现肺出血、黄疽、肾衰竭、脑膜脑炎等。起病后数天至数月为恢复期或后发症期，因免疫病理反应，可出现后发热、眼后发症和神经系统后发症等。钩体病病情轻重与菌型和人体免疫状态有关。毒力强的钩体常引起黄疽、出血或其他严重表现；而毒力弱者很少引起黄疽与出血。但病情轻重更决定千机体的免疫状态，初入疫区而患病者，病情较重；久居疫区者或接受免疫接种者，病情多较轻。同一菌型可引起不同的临床表现，不同菌型也可引起相同的临床表现。本病临床表现复杂，病情轻重不一，临床上因某一器官病变突出，而出现不同临床类型。钩体病的病变基础是全身毛细血管中毒性损伤。病理改变的突出特点是器官功能障碍较为严重，而组织形态变化轻微。轻症者常无明显组织器官损伤或损伤较轻，重症者则可有下列病理改变：(—)肺脏常见病变为肺弥漫性点状出血。光镜下可见肺毛细血管广泛充血，支气管腔和肺泡充满红细胞。电镜可观察毛细血管未见裂口，但血管内皮细胞间隙增宽。肺弥漫性出血的机制是非破裂性弥漫性肺毛细血管漏出性出血。钩体及其毒素作用于肺毛细血管导致肺微循环障碍，因凝血机制不正常，形成双肺弥漫性大出血。（二）肝脏可有肝大，包膜下出血；肝细胞浊肿、脂肪变性、坏死，炎性细胞浸润，胆小管内胆汁淤积。 笫六章螺旋体病 （三）肾脏间质性肾炎是钩体病肾脏的基本病变：可有肾肿大，肾小管上皮细胞变性坏死，间质水肿，单核细胞、淋巴细胞浸润和小出血。（四）其他脑膜与脑实质有血管损伤和炎性浸润，表现为脑膜炎和脑炎。心脏包膜有出血点，间质炎症和水肿，心肌坏死及肌纤维溶解。肌肉以排肠肌病变明显，表现为肿胀、横纹肌消失、出血及炎性细胞浸润。［临床表现l潜伏期多为7~14天，可长至28天，短至2天。典型的临床经过可分为3期：早期、中期和后期。(—)早期（钩体血症期）起病后1~3天内，急性起病，表现为发热和全身感染中毒症状。1发热急起发热，伴畏寒或寒战，体温39"C左右，多为稽留热，热程约7天，亦可达10天。2头痛、身痛头痛症状有时突出，可至恢复期仍有症状。全身肌肉酸痛明显。3.全身乏力乏力显著，特别是腿软明显，甚至不能站立和行走。4眼结膜充血发病第1天即可出现眼结膜充血，以后迅速加重，可发生结膜下出血。5胖肠肌疼痛第1病日即可出现胖肠肌疼痛，轻者仅感小腿胀，轻度压痛；重者疼痛剧烈，不能行走，甚至拒按，有一定的特征性。6淋巴结肿大一般病后第2天即可出现，以腹股沟淋巴结多见，其次是腋窝淋巴结。一般为黄豆或蚕豆大，个别也可大如鸽蛋。质较软，有压痛，但无红肿和化脓。其他还可有咽部疼痛和充血，扁桃体肿大，软腮小出血点，恶心、呕吐、腹泻和肝脾轻度肿大等。（二）中期（器官损伤期）起病后3~10天，为症状明显阶段，其表现各异，分为以下五型：1流感伤寒型是早期钩体血症症状的继续，主要表现为感染中毒症状，无明显器官损害，是钩体病的轻型。经治疗热退或自然缓解，病程一般5~10天。此型最多见。2肺出血型在早期感染中毒表现的基础上，出现咳嗽、血痰或咯血，临床上分为以下两型：(1)肺出血普通型：痰中带血或咯血，肺部无明显体征或闻及少许晖音，X线胸片仅见肺纹理增多点状或小片状阴影，经及时而适当治疗较易痊愈。(2)肺弥漫性出血型(massive pulmonm-y hemorrhage)：原称肺大出血型，以肺出血缺氧、窒息为特点。本型是在渐进性变化的基础上突然恶化，病情重，进展快，是近年无黄疽型钩体病的常见死因，其进展可分为3期：］）先兆期悲者气促、心鹰烦躁，呼吸、脉搏进行性增快；肺部呼吸音增粗，双肺可闻及散在而逐渐增多的湿嘐音，可有血痰或咯血。X线胸片可见散在点片状阴影或小片融合。此期治疗及时，病情尚可逆转。2)出血期：若患者在先兆期未得到及时有效治疗，数小时内出现面色极度苍白或青灰，气促发组，烦躁迅速加重；有窒息和恐惧感；呼吸、心率显著加快，第一心音减弱或呈奔马律，双肺满布湿椤音多数有不同程度的咯血。X线胸片双肺广泛点片状阴影或大片融合。救治难度很大。3)垂危期：如病情未得到控制，可在1~3小时或稍长时间内迅速加重，表现为极度烦躁、神志模糊或昏迷；呼吸不规则，高度发组；大岱咯血，继而可从口抻涌出不凝泡沫状血液，迅即窒息死亡。亦有患者咯血不多，而在进行人工呼吸或死后搬动时才从口鼻涌出大噩血液。以上3期演变，短则数小时，长则24小时，有时3期难以截然划分。偶有暴发起病者，可迅速出现肺弥漫性出血而死亡。3黄疽出血型此型又称外耳病(Weil's d i sease)。于病程4~8天出现进行性加重的黄疽、出血和肾损害。(1)肝损害：患者食欲减退，恶心、呕吐；血清丙氨酸转氨酶(ALT)升高，黄疽于病程第10天左右。达到高峰；肝脏轻至中度肿大，触痛；部分患者有轻度脾大。轻症者预后较好；重型者黄疽达正常值10倍以上，可出现肝性脑病多有明显出血倾向和肾衰竭，预后较差。(2)出血：常见为鼻出血，皮肤黏膜淤点、淤斑，咯血，血尿，阴道流血，呕血，严重者有消化道大出血导致休克或死亡。少数患者在黄疽高峰期出现肺弥漫性出血而死亡。(3)肾脏损害：轻者仅少量蛋白尿，镜下血尿，少量白细胞和管型。重者出现肾衰竭，表现为少尿、大扯蛋白尿和肉眼血尿、电解质紊乱、氮质血症与尿毒症。肾衰竭是黄疽出血型的主要死亡原因，占死亡病例的60%-70%。4肾衰竭型各型钩体病都可有不同程度肾损害，黄疽出血型的肾损害最为突出。单纯肾衰竭型较少见。5.脑膜脑炎型出现严重头痛，烦躁，颈强直、Kernig征、Brudzins如征阳性等脑膜炎表现，以及嗜睡、神志不清、澹妄、瘫痪、抽摘与昏迷等脑炎表现。严重者可发生脑水肿、脑茹及呼吸衰竭。（三）后期（恢复期或后发症期）多在起病10天后，多数患者热退之后各种症状逐渐消失，趋于痊愈。少数患者退热后于恢复期可再次出现症状和体征，称钩体后发症。1.后发热热退后l~5天，再次出现发热，体温38°C左右，不需抗生素治疗，经1~3天而自行退热。后发热与青霉素剂量、疗程无关，主要与迟发性变态反应有关。2眼后发症多发生于波摩那群钩体感染，退热后1周至1个月出现。以葡萄膜炎、虹膜睫状体炎常见，也有虹膜表层炎、球后视神经炎或玻璃体混浊等。3反应性脑膜炎少数患者在后发热的同时出现脑膜炎表现，但脑脊液钩体培养阴性，预后良好。4.闭塞性脑动脉炎病后半个月至5个月出现偏瘫、失语、多次反复短暂肢体瘫痪。脑血管造影证实有脑基底部多发性动脉狭窄。 ［实验室及其他梒查】(—)一般检查 血白细胞总数和中性粒细胞轻度增高或正常。重型患者可有外周血中性粒细胞核左移，血小板数蜇下降。约2/3的患者尿常规有轻度蛋白尿，镜检可见红细胞、白细胞及管型。 248第六章螺旋体病见双肺呈毛玻璃状或有弥散性点、片状或融合性片状阴影。 【诊断与鉴别诊断】（一）诊断1流行病学资料流行地区、流行季节，易感者在28天内有接触疫水或接触病畜史。2.临床表现急起发热，全身酸痛，肺肠肌疼痛与压痛，腹股沟淋巴结肿大；或并发有肺出血、黄疽、肾损害、脑膜脑炎；或在青霉素治疗过程中出现赫氏反应等。3.实验室及其他检查特异性血清学检查或病原学检查阳性，可明确诊断。（二）鉴别诊断根据不同的临床类型进行鉴别。流感伤寒型需与上感、流感、伤寒、败血症等鉴别；肺出血型应与肺结核咯血和大叶性肺炎鉴别；黄疽出血型与急性黄疽型病毒性肝炎、肾综合征出血热、急性溶血性贫血相鉴别；脑膜脑炎型需与病毒性脑膜脑炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等鉴别；肾衰竭型与急性肾炎及肾综合征出血热相鉴别。 （一）控制传染源 1灭鼠鼠类是钩体病的主要储存宿主，疫区应因地制宜，采取各种有效办法尽力消灭田间鼠类，同时也要消灭家舍鼠类。2.猪的管理开展圈猪积肥，不让畜尿粪直接流入附近的水沟、池塘、稻田，防止雨水冲刷，加强检疫及预防接种等。3.犬的管理消灭野犬，拴养家犬，进行检疫。（二）切断传播途径1改造疫源地开沟排水，消除死水，在许可的情况下，收割水稻前1周放干田中积水。兴修水利，防止洪水泛滥。2环境卫生和消毒牲畜饲养场所、屠宰场等应搞好环境卫生和消毒工作。3.注意防护流行地区、流行季节，人们不要在池沼、水沟中捕鱼、游泳、嬉戏，减少不必要的疫水接触。工作需要时，可穿长筒橡皮靴，戴胶皮手套。（三）保护易感人群1.预防接种在常年流行地区采用多价钩体菌苗接种，目前常用的钩体疫苗为灭活全菌疫苗。应在钩体病流行前1个月对易感人群完成菌苗接种，一般是4月底或5月初。接种后约1个月产生免疫力，该免疫力可保持1年左右。2药物预防对进入疫区短期工作的高危人群，可服用多西环素预防，0.2g/次，每周1次。对高度怀疑已受钩体感染但尚无明显症状者，可每天肌内注射青霉素80万～120万U，连续2~3天。（李用国） 第二节挴 梅毒(syphilis)是由梅毒螺旋体引起的一种慢性传染病，主要通过性接触传播。早期主要侵犯皮肤黏膜，晚期可侵犯血管、中枢神经系统及全身各器官，是一种复杂的全身性疾病。 250第六章螺旋体病 2.垂直传播在怀孕的任何阶段梅毒螺旋体均可轻易通过胎盘及肪静脉由母体传染给胎儿，分挽过程中新生儿通过产道时皮肤擦伤处发生接触性感染。3.其他途径少数患者可经医源性途径、接吻、哺乳或接触污染衣物、用具而感染。（三）入群易感性人群对梅毒螺旋体普遍易感，卖淫、嫖娼、同性恋、双性恋等性乱行为者及吸毒者均为梅毒的高危人群。［发病机制与病理】梅毒的免疫反应极其复杂，在梅毒螺旋体感染的不同病期，细胞免疫和体液免疫均部分地涉及。组织病理变化为：心闭塞性动脉内膜炎和小血管周围炎：闭塞性动脉内膜炎指小动脉内皮细胞及纤维细胞增生，使管壁增厚、血管腔狭窄闭塞。小血管周围炎指围管性单核细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润。＠树胶样肿：又称梅毒瘤(syph iloma)。该肉芽肿质韧而有弹性，如树胶，故得名树胶样肿(gumma)。镜下结构似结核结节，中央为凝固性坏死，形态类似干酪样坏死，但坏死不如干酪样坏死彻底，弹力纤维尚保存。【临床表现】（一）临床分型与分期根据传播途径不同分为胎传（先天性）梅毒与获得性（后天）梅毒，又可根据病程的发展分为早期梅毒、晚期梅毒（表6-2)。 （二）潜伏期表6-2梅毒临床分型与分期获得性梅毒一般为9~90天，此期血清反应 呈阳性，但无明显症状。婴儿大多数会在出生5获得梅毒（后天）胎传挴毒（先天）周后出现症状。早期（病程<2年）早期（年龄<2岁）一期硬下疽（三）临床症状二期早发、复发1.潜伏梅毒感染梅毒后经过一定的活动早期潜伏期，由于机体免疫力增强或不规则治疗的影响，症晚期（病程＞2年）晚期（年龄＞2岁）状暂时消退，但未完全治愈，梅毒血清反应仍阳皮肤黏膜骨梅毒皮肤黏膜骨梅毒性，且脑脊液检查正常，此阶段称为潜伏梅毒，感心血管梅毒心血管梅毒（少见）染2年以内者称早期潜伏梅毒，感染2年以上者神经梅毒神经梅毒（少见）称晚期潜伏梅毒。先天性梅毒未经治疗，无临床晚期潜伏先天潜伏症状，而血清反应呈阳性，为先天潜伏梅毒。 2.获得性梅毒 (1)一期梅毒：主要表现为硬下疽，发生千不洁性交后2~4周，典型的硬下疽初为单个无痛性丘疹，迅速发展为糜烂，形成具有特征性的溃疡，上有少量渗出物，触之边缘及基底软骨样硬度。好发千龟头冠状沟和包皮及女性阴唇、阴唇系带、尿道和会阴。硬下疽出现1周内，大部分患者还可有腹股沟或患部近处淋巴结肿大，无痛，相互孤立而不粘连，质硬，不化脓破溃，表面皮肤无红肿，称为硬化性淋巴结炎。疽疮不经治疗，可在3~8周内自然消失，而淋巴结肿大持续较久。(2)二期梅毒：硬下疽如不治疗或治疗不彻底，梅毒螺旋体由淋巴系统进入血液循环形成菌血症播散全身，引起皮疹、骨关节病变、眼部病变、神经系统病变及其他脏器病变等多系统表现，称二期梅毒。大约25％的患者在初次感染4~10周后就会出现二期梅毒征象，通常发生在感染后3个月。l)皮疹：大约有90％的患者出现皮疹，最常见的为斑疹和斑丘疹。皮疹泛发，80％累及躯干，约半数的患者有掌距受累，皮疹不痒、铜红色和对称分布是其特征。可同时伴有脱发，多为虫蚀状脱发，多是暂时性的，也可以是二期梅毒的唯一表现。在肛周、阴唇、腹股沟、阴茎、大腿内侧等潮湿部位，常可见到扁平湿究，其中还有大量梅毒螺旋体，极具传染性。此外，在口腔、鼻腔和生殖器黏膜等部位，可出现表浅的糜烂斑，有较强的传染性。上述各种二期梅毒表现常重叠出现。不管治疗与否，一般在。2~l0周消退，不留瘢痕。2)骨关节病变：骨膜炎最为常见，关节炎次之，亦可见骨炎、骨髓炎、健鞘炎或滑膜炎。3)眼部病变：表现为虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络炎、视神经视网膜炎、视神经炎等，眼房水中可找到梅毒螺旋体。4)神经系统病变：多无明显症状，但至少25％二期梅毒患者的脑脊液异常，脑脊液快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)阳性。5)其他：肾小球肾炎、肌炎、肝炎、脾大、胃肠疾病等表现。二期梅毒症状一般在在3~12周内自行恢复，之后进入无症状潜伏期。(3)三期（晚期）梅毒：发生在感染梅毒后2年，大约1/3的患者会出现三期梅毒表现。此期梅毒主要表现为皮肤黏膜的溃疡性损害或内脏器官的肉芽肿病变。l)梅毒性树胶肿：树胶肿是晚期梅毒发生的非特异性肉芽肿样损害。皮肤树胶肿表现为结节或结节溃疡。结节损害表现为豌豆大或更小的深在硬结，棕红色，好发于面部、肩脾和四肢，皮疹可以持续数周或数月，不破溃而愈合，可留瘢痕。如结节破溃则成结节溃疡型，需数年才会愈合，形成萎缩性瘢痕，结节－溃疡－愈合病变过程，最后可见大片瘢痕形成。皮肤树胶肿治疗后可吸收很快，可以完全痊愈。骨骼树胶肿X线表现有骨膜炎、骨膜增厚成层、密度增高；骨炎、结构或骨髓破坏；硬化性骨炎。临床症状包括疼痛、压痛、肿胀、骨肿块、僵直和活动受限。上颗及鼻中隔黏膜树胶肿可导致上颗及鼻中隔穿孔和马鞍鼻。2)晚期心血管梅毒：好发于升主动脉，引起主动脉瓣关闭不全和冠状动脉狭窄，其次为主动脉弓横部，肾动脉水平以下的腹主动脉很少受累。3)晚期神经梅毒：发生率约10%，神经梅毒分为5种主要类型，即无表现神经梅毒、脑膜梅毒、脑膜血管梅毒、脑实质梅毒和树胶肿性神经梅毒。3先天梅毒分为早期(2岁内诊断）和晚期(2岁之后）。(1)早期先天梅毒：多在生后2~10周发病，病变类似于成人的严重二期梅毒，有传染性。皮肤黏膜损害如皮肤干燥、皱纹、斑疹、丘疹、水疤或大疤、脓疤、表浅脱屑、淤点、黏膜斑和扁平湿犹等c(2)晚期先天梅毒：2岁后发病，无传染性，骨骼、感觉器官（眼、耳）受累多见。1)Hutchinson三联症：包括间质性角膜炎、Hutchinson齿和神经性耳聋。2)无表现神经梅毒。3)其他病变：包括前额圆凸、上颌骨短小、马鞍鼻、下颌骨突出、高弓腮、桑甚齿、比goumenakis征（锁骨内1/3增厚）、佩刀胫、舟形肩脾、Clutton关节、腔口周围裂纹、皮肤黏膜树胶肿、精神发育迟缓和脑积水。［实验室及其他检查】（－）暗视野显微镜检查暗视野显微镜下，典型的梅毒螺旋体呈白色发光，其螺旋体较密而均匀，其运动方式包括旋转式、蛇形式、伸缩移动。此检查对梅毒有病原学诊断的价值。（二）梅毒血清检测1.非螺旋体抗原血清试验用心磷脂加卯磷脂及胆固醇为抗原，用来检测抗心磷脂抗体。可用作临床筛选，并可作定量，用于疗效观察。如快速血清反应素环状卡片试验(rapid plasma reagin circlecard test, RPR)。2螺旋体抗原血清试验用活的或死的梅毒螺旋体或其他成分检测抗螺旋体抗体。［并发症和后遗症】黏膜病变易发展为慢性间质性舌炎，是一种癌前病变，应严格观察；心血管病变可相继发生单纯性主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、心肌梗死、主动脉瘤或猝死等；神经梅毒发病缓慢，可发生脊髓膜炎，可压迫脊髓导致痉挛、瘫痪。 252第六章螺旋体病 ［诊断与鉴别诊断l（一）流行病学史主要包括不洁性交史，婚姻配偶或性伴侣有无梅毒。巳婚妇女有无早产、流产、死产史，父母兄弟姐妹有无性病。（二）临床表现皮肤、黏膜、外阴、肛门、口腔等处皮疹或硬下疽，梅毒不同分期，表现有各自的特点，对感染较长的患者除检查其皮肤黏膜外应注意检查心血管、神经系统、眼、骨骼等。潜伏梅毒患者缺乏临床表现，主要依靠梅毒血清学检查。（三）实验室检查暗视野显微镜检：早期梅毒皮肤黏膜损害可查到梅毒螺旋体；梅毒血清试验：用非螺旋体抗原试验做初试，如阴性，若怀疑为梅毒患者，应进一步检查；如果阳性，结合病史及体格检查符合梅毒，可以确定诊断。鉴别诊断：主要与梅毒硬下疽同软下疽（杜克莱嗜血杆菌）、固定性药疹以及生殖器庖疹并发局部感染相鉴别。由于梅毒的临床表现复杂多样，因此必须仔细询问病史、认真体格检查和反复实验室检查方可及早明确诊断。 ［预后l 早期梅毒经过规范的治疗，硬下指可达到根治，二期梅毒疹经规范治疗，皮疹消失，无功能性障碍；晚期皮肤黏膜、骨、关节梅毒经规范治疗能够痊愈，形成瘢痕，功能障碍部分得到恢复，有些损害如鼻骨的树胶肿、上腮穿孔等则不能恢复；心血管梅毒如出现心力衰竭、心绞痛发生则不能达到根治。主动脉弓降段的梅毒性动脉瘤，经抗TP治疗，可使病情稳定，不再恶化；早期神经梅毒的脑顶部脑膜炎、脑底部脑膜炎、横断性脊髓炎、脑动脉炎如不严重，经治疗后可望全部或部分恢复功能，严重者治疗则多无裨益。［治疗］（－）一般原则强调早诊断、早治疗，疗程规则，剂量足够。应注意不规则治疗可增加复发及促使晚期损害提前发生。青霉素为首选药，常用茉星青霉素、普鲁卡因青霉素G及水剂青霉素C。头抱曲松近年来证实为高效的抗TP药物，可作为对青霉素过敏者的优先选择药物。四环素和大环内酷类疗效较青霉素差，通常作为青霉素过敏者的替代治疗药物。治疗后应定期随访，一般至少检查3年，第1年内每3个月复查1次，第2年内每半年复查1次，第3年在年末复查l次；神经梅毒同时每6个月进行脑脊液检查；梅毒孕妇分挽出的婴儿应在生产后第1、2、趴6和12个月进行随访。如有血清复发或临床症状复发，除应即加倍剂筐进行复治外，还应考虑是否需要做腰椎穿刺进行脑脊液检查。 （二）治疗方案 1.早期梅毒茉星青霉素240万U，分为两侧臀部肌内注射，1次／周，连续3次；或普鲁卡因青霉素G80万U/d，肌内注射，连续10~15天。对青霉素过敏用以下药物：头抱曲松钠l g/d，静脉滴注，连续10~14天。或多西环素100mg，每日2次，连服15天；或米诺环素100mg，每日2次，连服15天；或口服大环内酷类。2晚期挴毒及二期复发梅毒苯星青霉素，1次／周，3～4次；或普鲁卡因青霉素，同上，连续20天，也可考虑给第2个疗程，疗程间停药2周。对青衙素过敏用以下药物：多西环素或大环内酷类连服30天，剂量同上。3心血管梅毒住院治疗心力衰竭，控制心力衰竭后再行驱梅治疗。注射青霉素，需从小剂量开始，且不宜用苇星青霉素，以避免发生吉海反应，造成病情加剧或死亡。首选水剂青霉素G，剂量第1天10万U；第2天20万U（分2次）；第3天40万U（分2次）；第4天起肌内注射普鲁卡因青霉素G80万U/d，连续15天为1个疗程，共2个疗程（或更多），疗程间停药2周；对青霉素过敏者处理同上。4.神经梅毒水剂青霉素G1800万～2400万U静脉滴注，分4~6小时1次，连续10-14天。必要时，继以茉星青霉素，用法同前。或普鲁卡因青霉素G,240万U/d,1次肌内注射，同时口服丙磺舒，每次0.5g，每天4次，共10~14天。必要时，继以节星青霉素，用法同前。替代方案：头抱曲松2g,每日1次静脉给药，连续l0~14天。对青霉素过敏者处理同上。5早期胎传梅毒(<2岁）脑脊液异常者，水剂青霉素G10万～15万U/(kg·cl)，分2~3次静脉滴注，疗程10~14天。或普鲁卡因青霉素G,5万U/(kg·cl)，肌内注射，每日1次，l0~14天。脑脊液正常者茉星青霉素G,5万U/kg,1次分两侧臀部肌内注射。如无条件检查脑脊液者，可按脑脊液异常者治疗。6.晚期胎传梅毒(>2岁）水剂青霉素G,20万～30万U/(kg·cl)，分4~6次静脉滴注，l0~14天，可用］～2个疗程；或普鲁卡因青霉素C，每日5万U/k g，肌注，10~14天为1个疗程；对较大儿童的青霉素用植，不应超过成人同期患者的治疗拉。脑脊液正常者：茉星青森素G,5万U/kg, l次分两侧臀肌注射。对青霉素过敏者选用红霉素，20-30mg/(kg·cl)，分4次口服，连续30天，也可选用头抱曲松，注意交叉过敏，用药前应进行皮试。7妊娠期梅毒按相应梅毒分期治疗。用法及用猛与同期其他梅毒患者相同，妊娠初3个月及妊娠末3个月各进行1个疗程的治疗。禁用四环素、多西环素。青霉素过敏者选用红霉素类药物口服。治疗后每个月做一次定扯非梅毒螺旋体血清学试验，观察有无复发及再感染。 ［预防】 洁身自爱，杜绝不正当的性行为。若有可疑梅毒接触史，应及时进行梅毒血清试验，及时发现，及时治疗；对可疑患者均应行梅毒血清试验检查；发现梅毒患者必须强迫进行隔离治疗；对可疑患梅毒的孕妇，应及时给予预防性治疗，以防胎儿受染。 （张缭云）第三节 回归热(relapsing feve1)是由回归热螺旋体(Borrelia recurrentis，包柔螺旋体）引起的急性虫媒性传染病。临床特点是阵发性高热伴全身疼痛、肝脾肿大，重症可出现黄疽和出血倾向，短期内热退呈无热间歇，数日后又反复出现发热，发热期与间歇期反复交替出现，故称回归热。根据不同的传播媒介，又分为乱传（流行性）回归热及婢传（地方性）回归热。我国流行的主要是乱传回归热。 发作间歇期患者的血液中含有病原体，故输血亦可传播本病。（三）人群易感性 人群普遍易感，两种回归热之间无交叉免疫力，病后免疫力均不持久。乱传回归热病后免疫力持续2~6个月，最长2年。婢传回归热感染后第1周即可出现lgM型抗体，1个月后逐渐下降，继之出现IgG型抗体，持续约1年。 【临床表现］(—)乱传回归热潜伏期为7~8天(1-14天），个别可长达3周。 1前驱期1~2天，可有畏寒、头痛、关节肌肉疼痛及乏力等前驱症状。2发热期多数患者起病急骤，最初有畏寒、寒战，数小时后体温达38"C左右，伴有剧烈头痛及四肢背部肌肉疼拥。l~2天内迅速高达40"C左右，多呈稽留热，少数为弛张型或间歇型。剧烈头痛及全身肌肉骨骼疼捅为本病突出症状，尤以胖肠肌为著。部分患者可有昴出血。高热可伴澹妄、抽描、神志不清等症状。严重者可有呕血、黑便等出血症状。面部及眼结膜充血、呼吸次数增加、肺底闻及嗳音、脉快，可有奔马律及室性期前收缩，心脏扩大及心力衰竭也非罕见。半数以上的病例脾脏明显增大，约2/3的病例肝大伴压痛，重症病例可出现黄疽。淋巴结可肿大。皮肤有时出现一过性点状出血性皮疹。少数病例可发生DIC。高热一般持续6~7天。后体温下降，并伴有大扯出汗，呈虚脱状态。3间歇期高热一般持续6~7天后体温骤降，伴大垃出汗，呈虚脱状态，随着体温下降，症状逐渐消失，肝、脾大及黄疽随之消退。仍感乏力、食欲及精神差。4复发期经7~9天的无热间歇期后，体温再次上升，各种症状又重复出现。如此每次发作，发热期逐渐缩短而间歇期则愈见延长。一般在重复发作前血中即可查到螺旋体，但数批常较初发期为少。乱传回归热病例发作1~2次的为最多。 （二）婢传回归热潜伏期4~9天(2~15天）。 临床表现与乱传回归热基本相同，但较轻。发病前在婢叮咬的局部有炎症改变，初为斑丘疹，刺口有出血或小水疤，伴痒感，局部淋巴结可肿大。肝、脾增大较乱传回归热为少且缓慢。一般发作2~4次，多者可达10余次。 ［实验窒及其他检查】（一）血常规 乱传回归热患者白细胞多增高，在(10-20)X109/L，中性粒细胞比例增加，间歇期恢复正常或偏低。婢传回归热白细胞多正常。发作次数多者贫血常较严重，血小板可减少。 （二）尿和脑沓液 尿中常有少挝蛋白、红白细胞及管型。少数患者的脑脊液压力可稍增高，蛋白质和淋巴细胞中等度增多。（三）血生化试验血清中丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高，严重者血清胆红素上升，可达170µmol/L以上。（四）病原学检查1暗视野检查在发热期采血暗视野检查可查到螺旋体。在滚动的红细胞附近很容易发现活动的螺旋体。尿和脑脊液亦可查到螺旋体。2涂片染色检查血液、骨简或脑脊液同时涂厚片或沛片，吉姆萨或瑞特染色可查到红色或紫色螺旋体。3动物接种取血l~2ml接种小鼠腹腔，逐日尾静脉采血，l～3天内即可检出螺旋体。 第四节莱姆病 莱姆病(Lyme disease)是伯氏疏螺旋体(Bolrelia burgdorferi)通过硬婢虫叮咬人而传播的自然疫源性疾病。本病病程长，临床上以发热、头痛、乏力、慢性游走性红斑、关节炎、心脏异常、神经系统等多脏器、多系统受损为主要表现。本病l9l0年由欧洲最早报道。1975年在美国东北部康涅狄格州莱姆(Lyme)镇发生流行，1980年将本病命名为莱姆病，并确定硬婢虫叮咬是引起本病的原因。该病在世界各地分布广泛，近70个国家有病例报告。1992年世界卫生组织(WHO)将其列为重点防治疾病。自1985年黑龙江省海林县首次发现莱姆病疑似病例以来，国内相继出现此病病例报告。 【病原学l 1982年B urgdo1fer从婢和患者的标本中分离并证实为疏螺旋体，1984年命名为伯氏疏螺旋体，在分类上屈为螺旋体的一种，是单细胞的螺旋体。其形态较小，长4~30µm，横径在0.22µm左右，有3~10个以上大而稀疏的螺旋，电镜下可见每端有7~15条鞭毛。由表层、外膜、鞭毛及原生质4部分组成。革兰染色阴性，吉姆萨染色呈淡蓝色，微嗜氧，属发酵型菌。在含发酵糖、酵母、矿盐和还原剂的固体和液体BSK JI培养基内生长良好。伯氏疏螺旋体蛋白至少有30种，A、B、C、D和4lkD等五种蛋白为外膜蛋白的主要成分。4lkD蛋白为鞭毛抗原，在各分离株间无差别，感染人体后6~8周产生特异性的lgM抗体达高峰，以后下降，可用于诊断。A和B为两种主要外膜抗原，株间变异较大，可致机体在感染2~3个月后出现特异性lgG及lgA抗体并持续多年，用做流行病学调查。伯氏疏螺旋体对热、于燥、紫外线和一般消毒剂如酒精、戊二酸、漂白粉等均较敏感；对潮湿、低温有较强抵抗力；对青霉素、氨茉西林、四环素、红霉素等抗生素均敏感，对庆大霉素、卡那霉素等不敏感。 ［发病机制与病理】(—)发病机制 婢叮咬人体时，伯氏疏螺旋体随唾液进入宿主皮肤，经3~32天由原发性浸润灶向外周迁移，并经淋巴或血液蔓延到其他部位皮肤及器官（如中枢神经系统、关节、心脏和肝、脾等）。伯氏疏螺旋体游走至皮肤导致慢性游走性红斑，同时螺旋体入血引起全身中毒症状。伯氏疏螺旋体黏附在细胞外基质、内皮细胞和神经末梢上，诱导免疫反应，活化与神经、心脏和关节的等大血管闭塞发生有关的特异性T和B淋巴细胞；同时螺旋体的脂多糖具有内毒素的生物学活性，非特异性激活单核－巨噬细胞、滑膜纤维细胞、B淋巴细胞和补体，产生多种细胞因子，两者共同作用引起脑膜炎、脑炎、心脏和关节受损。HLA-2、DR3及DR4等免疫遗传因素与本病的发生有关。莱姆病螺旋体的致病机制比较复杂，可由伯氏疏螺旋体的蛋白抗原和脂多糖导致局部损伤、病原体菌株的异质性及免疫损伤等多种机制引起。 神经系统病变：主要为进行性脑脊髓炎和轴索性脱髓鞘病变。 关节病变：主要表现为滑膜绒毛肥大，纤维蛋白沉着，单核细胞浸润等。 258第六章螺旋体病 此外，还可出现心脏、肝、脾、淋巴结、眼等部位的受累。［临床表现】潜伏期为3~32天，平均为7天。本病临床表现多种多样，是以某一器官或某一系统的反应为主的多器官、多系统受累的炎性综合征。主要特征为慢性游走性红斑(erythema chronicum migrans, ECM)，根据病程经过可将莱姆病分为三期，患者可仅有一个病期，也可同时具有三个病期。个别患者可以出现后遗症。 (—)第一期（局部皮肤损害期） 莱姆病皮肤损害的三大特征是游走性红斑、慢性萎缩性肢端皮炎和淋巴细胞瘤。70%-80％的患者发生慢性游走性红斑或丘疹，一般发生在婢叮咬后3~32天。起初为充血性红斑，由中心逐渐向四周呈环形扩大，直径8~52mm，边缘色鲜红而中心色淡，扁平或略隆起，表面光滑，偶有鳞屑。有轻度灼热和盛痒感。皮疹中心有时呈深色红斑、水痉或坏死。慢性游走性红斑不仅出现在婢虫叮咬处，全身各部位的皮肤均可发生红斑，多见于腋下、大腿、腹部和腹股沟等部位，儿童多见千耳后发际。红斑一般在3~4周内消退。有些患者在慢性游走性红斑出现后几天，螺旋体经血行播散常再发生继发性慢性游走性红斑。约25％的患者不出现特征性的皮肤表现。伴随皮肤表现的有发热、寒战、肌肉、关节痛、剧烈头痛、颈强直等。未经治疗的患者早期症状亦可在几周内自限。（二）第二期（播散感染期）出现在病后2~4周，主要表现为神经和心血管系统损害。1神经系统表现可出现明显的脑膜炎、脑炎、舞蹈病、小脑共济失调、脑神经炎、运动及感觉性神经根炎以及脊髓炎等神经系统受累表现，病变可反复发作，偶可发展为痴呆及人格障碍。发生率为l5%～20%。神经炎可见于半数患者，面神经损害最为常见，眼神经、视神经、听神经及周围神经均可受损伤。面神经损害表现为面肌不完全麻痹，麻木或刺痛，但无明显的感觉障碍。青少年多可完全恢复，中、老年常出现后遗症。2循环系统表现约80％患者在皮肤病变后3~10周发生房室传导阻滞、心肌炎、心包炎及左心室功能障碍等心血管系统损害。主要表现为急性发病、心前区疼痛、呼吸短促、胸痛、心音低钝、心动过速和房室传导阻滞，严重者可发生完全性房室传导阻滞、心肌病和心功能不全。心脏损害一般持续数日至6周，但可反复发作。 （三）第三期（持续感染期） 此期主要特点是关节损害。60％的患者在发病几周至2年出现关节病变。膝、踝和肘等大关节受累多见，表现为反复发作的单关节炎，出现关节和肌肉僵硬、疼痛、关节肿胀、活动受限，可伴随体溫升高和中毒症状等。受累关节的滑膜液出现嗜酸性粒细胞及蛋白含扯升高，并可查出伯氏疏螺旋体。莱姆病晚期可出现慢性萎缩性肢端皮炎，主要见于老年妇女前臂或小腿皮肤，初期表现为皮肤微红，数年后出现萎缩硬化。少数患者千第二、三期可有间质性角膜炎、弥漫性脉络炎、全眼炎、缺血性视神经病、视神经炎、正常颅压或假脑瘤的视盘水肿、皮质性盲和眼的运动性麻痹。莱姆病可通过母婴传播引起先天性感染，影响胎儿发育，可导致婴儿畸形。【实验室及其他检查】(—)血常规外周血白细胞总数正常，红细胞沉降率快。（二）病原学检查1伯氏疏螺旋体检查取患者病损皮肤、滑膜、淋巴结及脑脊液等标本，用暗视野显微镜或银染色镜检发现伯氏疏螺旋体即可诊断，但检出率低。还可用游走性红斑周围皮肤培养分离螺旋体，阳性即可诊断，但培养需1~2个月。2. PCR检测检测血液及其他组织标本中的伯氏疏螺旋体DNA，具有高的敏感性和特异性，皮肤的检出率高千脑脊液。 第六章螺旋体病259（三）血清学检查 1. ELISA测特异性抗体检测血清或脑脊液中的特异性抗体，主要用千初筛检查。特异性IgM抗体多在游走红斑发生后2~4周出现，6~8周达高峰，4~6个月降至正常水平；特异性IgG抗体多在病后6~8周开始升高，4~6个月达高峰，持续至数年以上。2.免疫印迹法检测特异性抗体免疫印迹法(immu nobl ot,1B)用于ELISA法筛查结果可疑者，用做确认试验。3两步检测法(two-tier testing)为减少ELISA法假阳性结果的影响，用免疫印迹法进行核实诊断。对ELISA法阳性结果者，用1B法进行确认试验，称为两步检测法。ELISA法检测阴性结果，则不需进行1B法确认试验。【并发症和后遗症】部分莱姆病患者在进行有效抗生素治疗后，仍留有疲劳、肌肉骨骼疼痛和神经认知困难等后遗症，持续症状平均达6.2年。【诊断与鉴别诊断】莱姆病主要根据流行病学资料、临床表现和实验室检查进行诊断。流行病学资料：生活在流行区或数月内曾到过流行区，或有婢虫叮咬史。临床表现：疾病早期出现皮肤慢性游走性红斑损害有诊断价值。晚期出现神经、心脏和关节等受累。实验室检查：分离培养到伯氏疏螺旋体或检测特异性抗体可以确诊。本病临床表现复杂，出现多系统损害，需与下列疾病进行鉴别。(—)鼠咬热发热、斑疹、多发性关节炎并可累及心脏等临床表现与本病相似，但都有鼠或其他动物咬伤史，血培养小螺菌阳性，并可检出特异性抗体可以与本病鉴别。（二）恙虫病发热、淋巴结肿大等临床表现与本病相似，但可见恙蜡叮咬处皮肤焦痐、溃疡，周围有红晕等特征表现；进行血清学检测可帮助鉴别。（三）风湿病发热、环形红斑、关节炎及心脏受累等临床表现与本病相似，但抗溶血性链球菌“0“抗体、C反应蛋白阳性，并可分离出链球菌等可帮助鉴别。此外，本病还应与病毒性脑炎、脑膜炎、神经炎及皮肤真菌感染等疾病进行鉴别。【预后】本病早期发现、及时抗病原治疗，其预后一般良好。能在播散感染期进行治疗，绝大多数能在1年或1年半内获痊愈。若在晚期或持续感染期进行治疗，大多数也能缓解，但偶有关节炎复发；也可能出现莱姆病后综合征(post-Lyme disease syndrome)，即患者经抗病原治疗后，螺旋体死亡残留细胞引起皮炎及自身免疫反应等表现。对有中枢神经系统严重损害者，少数可能留后遗症或残疾。【治疗】尽早应用抗菌药物治疗是本病的最主要的治疗措施。(—)病原治疗及早应用抗菌药物治疗，既可使典型的游走性红斑迅速消失，也可以防止后期的心肌炎、脑膜炎或复发性关节炎等并发症出现。约6％患者应用青霉素时可出现赫氏反应，应密切观察并及时处理。1第一期成人：可应用多西环素0. lg/次，2次／天，或阿莫西林500mg/次，3次／天，或红霉素0.25g/次，4次／天，或头抱吠辛酷500mg/次，2次／天，口服，疗程3~4周。儿童首选阿莫西林治疗，剂扯为40mg/(kg·d)，也可按红霉素30mg/(kg·d)进行治疗，分4次口服；头抱吠辛酷20~30mg/(kg·d)，分2次口服，每日最大剂趾为lOOOmg/d。疗程3~4周。2第二期无论是否伴有其他神经系统病变，出现脑膜炎的患者应静脉用药，成人可选用头抱,o/@曲松钠2g/天治疗，也可应用头抱嗟肪钠3g/次，2次／天或青霉素G2000万U／天，分6次给药进行治疗；儿童可给予头抱曲松钠75-lOOmg/(kg·d)或头袍嗟肪钠90-180mg/(kg·d)治疗，疗程均为2~4周。3第三期有严重心脏、神经或关节损害者，可采用静脉滴注青霉素2000万U/d或头袍曲松钠2g/d治疗，疗程均为14-21天。（二）对症治疗患者应卧床休息，维持热储及水电解质平衡。发热、皮损部位疼痛者，给予解热止痛剂治疗；高热及全身症状重者，可给肾上腺皮质激素治疗；出现完全性房室传导阻滞时，可应用起搏器治疗。关节损伤应避免关节腔内注射治疗。［预防】莱姆病的预防应采用环境防护、个体防护和预防注射相结合的综合措施。应加强卫生宣教，搞好环境卫生，清除驻地及生产地区环境及道路的杂草和枯枝落叶，防止婢类滋生。进入森林、草地等疫区的人员要做好个入防护，可穿防护服，扎紧裤脚、袖口、颈部等。裸露部位可捺防蚊油或全身喷洒驱婢剂，防止硬婢虫叮咬。被婢虫叮咬时，可用点燃的熏香或香烟头点灼婢体，也可用氯仿、乙酿、煤油等滴盖婢体，使其口器退出皮肤。不要用手捻碎取下的婢，以防感染。在24小时内可用针挑出残留在皮肤内的婢的口器并涂上酒精或磺酒，可防止感染。因为婢虫叮咬吸血，婢虫叮咬后给予抗生素，也可达到预防目的。重组外表脂蛋白A莱姆病疫苗注射具有良好的预防效果。 （张缭云）第七章原虫第一节阿米巴病 由溶组织内阿米巴(Entamoeba histolytica)感染所致疾病统称为阿米巴病(amebiasis)。按病变部位和临床表现的不同，可分为肠阿米巴病(intestinal ameb团sis)和肠外阿米巴病(extraintestinal ameb坻SIS)。肠阿米巴病的主要病变部位在结肠，表现为痢疾样症状；肠外阿米巴病的病变可发生在肝、肺或脑，表现为各脏器的脓肿。 一、肠阿米巴病 肠阿米巴病又称阿米巴痢疾(amebic dysentery)，是由溶组织内阿米巴寄生于结肠引起的疾病，主要病变部位在近端结肠和盲肠，典型的临床表现有果酱样粪便等痢疾样症状。本病易复发，易转为慢性。 【病原学］溶组织内阿米巴生活史有滋养体和包娱两个期。（一）滋养体(trophozoite) 是溶组织内阿米巴的致病形态，大滋养体20~40µm大小，依靠伪足作一定方向移动，见于急性期患者的粪便或肠壁组织中，吞噬组织和红细胞，故又称组织型滋养体。小滋养体6~20µm大小，伪足少，以宿主肠液、细菌、真菌为食，不吞噬红细胞，亦称肠腔型滋养体。其胞质分内外两层，内外质分明。内质呈颗粒状，可见被吞噬的红细胞和食物颗粒。只有溶组织内阿米巴可吞噬红细胞，其吞噬的红细胞数，一至数个不等。外质透明，运动时外质伸出，形成伪足，能做定向变形运动侵袭组织，形成病灶，有时亦可自组织内落入肠腔，逐渐变成包艇，随粪便排出体外。 （二）包嘉(cyst) 是溶组织内阿米巴的感染形态，包袭抵抗力强，能耐受人体胃酸的作用，在潮湿的环境中能存活数周或数月。包痰呈无色透明的类圆形，直径为10~16µm，碟染色后呈黄色，外周包围一层透明的损壁，内含1~4个核，每个核具有1个位于中央的核仁。未成熟包襄有l~2个核，常见含有染成棕色的糖原泡和透明的杆状拟染色体；成熟包袭具有4个核，糖原泡和拟染色体不易见到。包毅能起传播作用，如果感染人体后，包毅在小肠下端受碱性消化液的作用，袭壁变薄，虫体活动，并从艇壁小泡逸出而形成滋养体。在回盲肠部黏膜皱褶或肠腺窝处分裂繁殖，重复其生活过程。迪斯帕内阿米巴(Entamoeba dispar)的滋养体和包翍都和溶组织内阿米巴极为相似。然而，迪斯帕内阿米巴感染人类时只能寄生于肠腔而无致病能力。目前有许多方法可用于鉴别溶组织内阿米巴和迪斯帕内阿米巴，如同工酶分析、酶联免疫吸附试验、聚合酶链反应(PCR)等。 ［流行病学］(—)传染源 慢性患者、恢复期患者及无症状包袭携带者粪便中持续排出包襄，为主要传染源。 262第七章原虫病（三）人群易感性 人群对溶组织内阿米巴包艇普遍易感，但婴儿与儿童发病机会相对较少。营养不良、免疫力低下及接受免疫抑制剂治疗者，发病机会较多，病情较重。人群感染后特异性抗体滴度虽高，但不具保护作用，故可重复感染。（四）流行特征本病分布遍及全球，以热带、亚热带及温带地区发病较多，感染率高低与当地的经济水平、卫生状况及生活习惯有关。近年来我国仅个别地区有病例散发。【发病机制与病理］(—)发病机制被溶组织内阿米巴包载污染的食物和水经口摄入后，经过胃后未被胃液杀死的包痪进入小肠下段，经胰蛋白酶作用脱袭而逸出4个滋养体，寄生丁结肠腔内。被感染者的免疫力低下时，滋养体发育并侵入肠壁组织，吞噬红细胞及组织细胞，损伤肠壁，形成溃疡性病灶。溶组织内阿米巴对宿主损伤主要通过其接触性杀伤机制，包括变形、活动、黏附、酶溶解、细胞毒和吞噬等作用，大滋养体的伪足运动可主动靠近、侵入肠组织，数秒钟内滋养体通过分泌蛋白水解酶、细胞毒性物质使靶细胞千20分钟后死亡。滋养体亦可分泌具有肠毒素样活性的物质，可引起肠蠕动增快、肠痉挛而出现腹痛、腹泻。 （二）病理表现 病变主要在结肠，依次多见千盲肠、升结肠、直肠、乙状结肠、阑尾和回肠末段。典型的病变初期为细小、散在的浅表糜烂，继而形成较多孤立而色泽较浅的小脓肿。脓肿破溃后形成边缘不整、口小底大的烧瓶样溃疡，基底为结肠肌层，腔内充满棕黄色坏死物质，内含溶解的细胞碎片、黏液和滋养体。溃疡由针帽大小至3~4cm，圆形或不规则，溃疡间黏膜正常。如继发细菌感染时黏膜广泛充血水肿。当溃疡不断深入，破坏黏膜下层时，有大片黏膜坏死脱落，若溃疡累及肌层及浆膜层时可并发肠穿孔，溃疡累及血管并发肠出血。慢性期病变，组织破坏与修复并存，局部肠壁肥厚，可有肠息肉、肉芽肿或呈瘢痕性狭窄等。【临床表现】潜伏期一般3周，亦可短至数天或长达年余。(—)无症状型（包囊携带者）此型临床常不出现症状，多次粪检时发现阿米巴包襄。当被感染者的免疫力低下时此型可转变为急性阿米巴痢疾。（二）急性阿米巴痢疾1轻型临床症状较轻，表现为腹痛、腹泻，粪便中有溶组织内阿米巴滋养体和包森。肠道病变轻微，有特异性抗体形成。当机体抵抗力下降时，可发生痢疾症状。2.普通型起病缓慢，全身症状轻，无发热或低热、腹部不适、腹泻。典型表现为黏液血便、呈果酱样，每天3~10余次，便掀中等，粪质较多，有腥臭，伴有腹胀或轻中度腹痛，盲肠与升结肠部位轻度压痛。粪使镜检可发现滋养体。典型急性表现，历时数天或几周后自发缓解，未经治疗或治疗不彻底者易复发或转为慢性。症状轻重与病变程度有关，如病变局限千盲肠、升结肠，黏膜溃疡较轻时，仅有便次增多，偶有血便。溃疡明显时表现为典型阿米巴痢疾。若直肠受累明显时，可出现里急后重。3.重型此型少见，多发生在感染严重、体弱、营养不良、孕妇或接受激素治疗者。起病急、中毒症状重、高热、出现剧烈肠绞痛，随之排出黏液血性或血水样粪便，每天10余次，伴里急后重，粪便拟多，伴有呕吐、失水，甚至虚脱或肠出血、肠穿孔或腹膜炎。如不积极抢救，可千1~2周内因毒血症或并发症死亡。（三）慢性阿米巴痢疾急性阿米巴痢疾患者的临床表现若持续存在达2个月以上，则转为慢性。慢性阿米巴痢疾患者常表现为食欲缺乏、贫血、乏力、腹胀、腹泻，体检肠鸣音亢进、右下腹压痛较常见。腹泻反复发作，或与便秘交替出现。症状可持续存在或有间歇，间歇期内可无任何症状，间歇期长短不一。（四）其他型阿米巴病可见泌尿道、生殖系统、皮肤等处感染，但极少见。亦可以并发症起病，容易误诊。【实验室及其他检查］(—)血象亟型与普通型阿米巴痢疾伴细菌感染时，血白细胞总数和中性粒细胞比例增高，轻型、慢性阿米巴痢疾白细胞总数和分类均正常。少数患者嗜酸性粒细胞比例增多。（二）粪便检奎粪便呈暗红色果酱样，腥臭、粪质多，含血及黏液。在粪便中可检到滋养体和包痰。粪便标本必须新鲜，因为滋养体在被排出后半小时就会丧失活动能力，发生形态改变。粪便做生理盐水涂片检查可见大社聚团状红细胞、少址白细胞和夏科－莱登品体(Ch扣cot-Leyden crystals)；检到仲展伪足活动、吞噬红细胞的阿米巴滋养体具有确诊意义。成形的粪便可先直接涂片找包戏，也可经过碟液或苏木素染色后观察包戏结构。 264第七章原虫病 （二）肠外并发症阿米巴滋养体自肠道经血液或淋巴癹延至肠外远处器官，形成相应各脏器脓肿或溃疡，如阿米巴肝脓肿、阿米巴肺脓肿、阿米巴脑脓肿、阿米巴胸膜炎等。阿米巴滋养体还可侵犯泌尿生殖系统，引起阿米巴尿道炎、阴道炎等。【诊断】(—)流行病学资料询问发病前是否有不洁食物史或与慢性腹泻患者密切接触史。（二）临床表现起病较缓慢，主要表现为腹痛、腹泻，每天排暗红色果酱样粪便3~10次，每次粪便械较多，腥臭味浓。患者常无发热或仅有低热，常无里急后重感，但腹胀、腹痛、右下腹压痛常较明显，肠鸣音亢进。（三）实验室检查粪便中检测到阿米巴滋养体和包痰可确诊。可在血清中检出抗溶组织内阿米巴滋养体的抗体。粪便中可检出溶组织内阿米巴滋养体抗原与特异性DNA。（四）乙状结肠镜检查可见大小不等的散在潜形溃疡、边缘略隆起、红晕、溃疡间黏膜大多正常。自溃疡面刮取标本镜检，发现病原体机会较多。（五）X线钡剂灌肠检查对肠道狭窄、阿米巴瘤有一定价值。【鉴别诊断】（一）细菌性痢疾急性起病，临床上以发热、腹痛、腹泻、里急后重感及黏液脓血便为特征，每次排便扯少，呈黏液脓血样，粪质少，左下腹压痛常见。血中白细胞总数增多，中性粒细胞比例升高。粪便镜检有大械红细胞、白细胞，并有脓细胞。培养可有痢疾杆菌生长。（二）细菌性食物中毒有不洁食物进食史，同食者常同时或先后发病，潜伏期较短，多为数小时。急性起病，呕吐常见，肪周压痛，每次排便敬较多，中毒症状较重。剩余食物、呕吐物或排泄物培养可有致病菌生长。（三）血吸虫病有疫水接触史。急性血吸虫病有发热、尾蚴皮炎、腹痛、腹泻、肝大，每天排便10次以下，粪便稀蒲，黏液血性便。血中白细胞总数与嗜酸性粒细胞显著增多。慢性与晚期血吸虫病，有长期不明原因的腹痛、腹泻、便血、肝脾肿大，粪检出血吸虫虫卯或孵出毛蚴，血血吸虫循环抗原或抗体阳性。（四）肠结核长期低热、盗汗、消瘦，粪便多呈黄色稀糊状，带黏液而少脓血，腹泻与便秘交替。大多数患者有原发性结核灶存在。（五）直肠癌、结肠癌直肠癌患者常有腹泻，每天排便次数多，每次址少，带黏液、血液。左侧结肠癌常有排便习惯改变，粪便变细含血液伴渐进性腹胀。右侧结肠癌有不规则发热，进行性贫血，排便不畅，粪便糊状伴黏液，隐血试验可阳性，很少有鲜血。晚期们及腹块。结肠镜检查和钡剂灌肠有助于诊断。（六）慢性非特异性溃疡性结肠炎临床表现与肠阿米巴病相似。粪便多次病原体检查阴性，血清阿米巴抗体阴性，病原治疗无效时常需考虑本病，结肠镜检查有助于诊断。【预后】无并发症患者及达到有效病原治疗患者预后良好。重型者预后差。肠道内形成不可逆转的广泛性病变及屡经不彻底治疗、病情顽固者预后差。


传染病学 264第七章原虫病  ［治疗l（一）一般治疗 急性患者应卧床休息，给流质或少渣软食，慢性患者应加强营养，注意避免进食剌激性食物。腹泻严重时可适当补液及纠正水与电解质紊乱。重型患者给予输液、输血等支持治疗。（二）病原治疗目前常用的抗溶组织内阿米巴药物有硝基咪嗤类如甲硝嗤、替硝哩(tin i dazole)、奥硝嗤(ornidazo le)塞克硝嗤(secn idazole)和二氯尼特(diloxanide furoate)。1.硝基咪陛类对阿米巴滋养体有强大杀灭作用，是目前治疗肠内、外各型阿米巴病的首选药物。该类药物偶有一过性白细胞减少和头晕、眩晕、共济失调等神经系统障碍。妊娠（尤其最初3个月）、哺乳期以及有血液病史和神经系统疾病者禁用。(1)甲硝嗤：成人口服每次0.4g，每天3次，10天为一疗程。儿童每天35mg/kg，分3次服，10天为1个疗程。重型阿米巴病可选甲硝嗤静脉滴注，成人每次0.5g，每隔8小时1次，病情好转后每12小时1次，或改口服，疗程10天。


传染病学 ［治疗l（一）一般治疗 (2)替硝嗤：成人每天2g,1次口服，连服5天为1疗程。重型阿米巴病可静脉滴注。(3)其他硝基咪嗤类：成人口服奥硝嗤每次0.5g，每天2次，10天为1疗程。成入口服塞克硝嗤每天2g,1次口服，连服5天为1疗程。2二氯尼特又名棣酷酰胺(furamid e)，是目前最有效的杀包痰药物，口服每次0.5g，每天3次，疗程10天。3.抗菌药物主要通过作用于肠道共生菌而影响阿米巴生长，尤其在合并细菌感染时效果好。可选用巴龙霉素或1座诺酮类抗菌药物。 ［预防l针对本病的流行环节进行预防。做好卫生宣教工作。（一）管理传染源 检查和治疗从事饮食业的排包毅者及慢性患者，治疗期间应调换工作。 二、阿米巴肝脓肿 阿米巴肝脓肿(amebic liver abscess)由溶组织内阿米巴通过门静脉到达肝脏，引起细胞溶化坏死，形成脓肿，又称为阿米巴肝病。肝脓肿也可在没有阿米巴痢疾的患者中出现。目前有特效的治疗药物和方法，治愈率较高。疗效欠佳或病死者多数是未经正规治疗或未及时接受治疗者、病情危重或有并发症、伴有其他疾病者。


传染病学 【发病机制与病理】(—)发病机制 阿米巴肝脓肿可发生在溶组织内阿米巴感染数月或数年后。侵入肠壁的溶组织内阿米巴滋养体可经门静脉、淋巴管或直接荽延侵入肝脏。如果侵入肝脏的原虫数楹不多，且人体抵抗力强，可将原虫消灭而不造成损害。若机体抵抗力下降，并有肝组织营养障碍、淤血及细菌感染时，少数存活的原虫继续繁殖，引起小静脉炎和静脉周围炎。在门静脉分支内，由原虫引起的栓塞造成该部位肝组织缺血、缺氧，大滋养体从被破坏的血管内逸出，借助溶组织及原虫的分裂作用造成肝组织局灶性坏死，局部液化形成微小脓肿并逐渐融合成肝脓肿，脓肿的中央为大址巧克力酱样坏死物质。自原虫入侵到脓肿形成需l个月以上。脓肿可因不断扩大，逐渐浅表化，向邻近体腔或脏器穿破。慢性脓肿可招致细菌继发感染。细菌感染后，脓液失去其典型特征，呈黄色或黄绿色，有臭味，并有大扯脓细胞，临床。


传染病学 266第七童原虫病 上可出现毒血症表现。（二）病理表现肝脓肿通常为单个大脓肿，也可为多发性，大多位于肝右叶顶部，与盲肠及升结肠血液汇集千肝右叶有关。部分位于左叶，少数可累及左、右两叶。脓肿的中央为大量巧克力酱样坏死物质，含红细胞、白细胞、脂肪、坏死组织及夏科莱登晶体。脓肿有明显的蒲壁，附着有尚未彻底液化的坏死组织，外观似棉絮样。 （二）溶组织内阿米巴的检查 在粪便中可检查滋养体和包娱，在组织中只能检查滋养体。滋养体多见于流质或半流质样粪便，或带脓血的痢疾粪便中。标本需新鲜，滋养体排出后半小时就丧失活动能力，发生形态改变，1~2小时内死亡。容器不可加消毒药物，且不要混有尿液，因消毒药及尿液可杀死滋养体，并有形态改变。成形粪便可在20~22cc保存24小时，在冰箱保存10天，仍可保留包艇的鉴别特性。 （三）免疫学血清试验 分抗原检测和抗体检测。检测到血中的抗原提示肠外阿米巴病。而抗体只有在阿米巴接触到宿主组织，引起免疫应答时才能产生；当只局限于肠管时，结果多属阴性；而阿米巴巳从体内消失以后，抗体还可在血清中存在相当长的一段时间，故阳性结果反映既往或现在受到阿米巴侵袭。


传染病学 （三）影像学检查 B超检查可见边缘明确的森状液性暗区，其内可见散在光点或小光圈；CT检查对肝、肺、脑、肾褒型棘球蚴病诊断有重要意义，MRI与CT相比无更多优越性；腹部X线平片见禄壁的圆形钙化阴影及骨X线片上袋性阴影有助于诊断。【诊断与鉴别诊断］(—)诊断依据流行区有肝、肺、肾或颅内占位病变者，应高度疑诊而进行相关检查。影像学检查发现痰性病变、血清免疫试验阳性有助于诊断。如肺痰型棘球蚴病破入支气管，咳出粉皮样膜状物质，尤其显微镜下查见头节或小钩即可确诊。（二）鉴别诊断应与先天性多褒肝、肝损肿、多禄肾、肝脓肿、肺脓肿、肺结核、脑握尾蚴病、肺转移癌及脑转移癌等相鉴别。【预后］本病预后多较好。痪型棘球蚴包褒破裂发生休克者预后较差。［治疗］ 268第七章原虫病并发多处穿孔者预后较差。治疗不彻底者易复发。 ［治疗】阿米巴肝脓肿的治疗多主张以内科治疗为主。（一）病原治疗抗阿米巴治疗应选用组织内杀阿米巴药，并辅以肠腔内抗阿米巴药，以达根治。


传染病学 1硝基咪陛类 (1)甲硝嗤：为国内外首选药物，每次0.4g，每天3次，连服10天为1疗程，必要时可酌情重复。一般病情在2周左右恢复，脓腔吸收需4个月左右。重者可选甲硝咄静脉滴注，成人每次0.5g，每隔8小时1次，疗程10天。(2)替硝嗤：口服吸收良好，药物能进入各种体液。成人每天2g,1次口服，连服5天为1疗程。重者可静脉滴注。2氯哩少数对硝基床坐类无效者应换用氯嗤。口服磷酸氯I座，成人每次0.5g（基质0.3g)，每天2次，连服2天后改为每次0.25g（基质0.15g)，每天2次，以2~3周为1个疗程。对有继发细菌性感染者应选用对病原菌敏感的抗菌药物。（二）肝穿剌引流B型超声显示肝脓肿直径3cm以上、靠近体表者，可行肝穿刺引流，应于抗阿米巴药治疗2~4天后进行。穿刺应在B型超声波探查定位下进行。超声引导下穿刺并向脓肿内注射抗阿米巴药物比单独内科或外科治疗更有效。脓液稠厚、不易抽出时，注入生理盐水或用a糜蛋白酶5mg溶于生理盐水50ml内，抽取1/2盘注入脓腔，可使脓液变稀。较大脓肿在抽脓后注入甲硝哩0.5g，有助于脓腔愈合。


传染病学 1硝基咪陛类 （三）对症与支持治疗患者应卧床休息，给予高蛋白，高热量饮食，补充维生素，营养不良者应加强支持治疗。（四）外科治疗对肝脓肿穿破引起化脓性腹膜炎者、内科治疗疗效欠佳者，可做外科手术引流。同时应加强抗阿米巴药物和抗菌药物的应用。【预防】阿米巴病的传播，主要是摄入被溶组织内阿米巴包毅污染的食物所致。蝇及幛螂等昆虫亦可作媒介。预防阿米巴病必须保护水源，扑灭苍蝇、幛螂，注意饮食卫生，不吃生冷蔬菜，不喝生水，饭前便后洗手，杜绝阿米巴包痰传播的机会。溶组织内阿米巴常隐伏于肠腺窝和绒毛间隙之间，肠腔和组织内的药物不易发挥作用，故常难根治而迁延寄居。抗阿米巴用药需针对原虫的生物特性，注意选择与配伍、给药途径、剂址及疗程，并加强宿主防御功能。对无症状的阿米巴携带者亦需彻底治疗，消灭肠道寄生的病原体，杜绝传染源，防止后患。


传染病学 （李家斌） 疤疾(malaria)是由入类疤原虫感染引起的寄生虫病，主要由雌性按蚊(anopheles, anophe line mosqu i to)叮咬传播。症原虫先侵入肝细胞发育繁殖，再侵入红细胞繁殖，引起红细胞成批破裂而发病。临床上以反复发作的间歇性寒战、高热、继之出大汗后缓解为特点。间日症及卵形疤可出现复发，恶性疤发热常不规则，病情较重，并可引起脑型症等凶险发作。疤疾是人类一种古老的疾病。我国早在3000多年前的殷商时代就已有疤疾流行的记载，《黄帝b内经·素问》中《疤论》和《刺症论》就是两篇症疾专论，全面总结了秦汉及其以前人们对症疾的认识，形成了较为系统的症疾医学理论。中国研究团队在中医古籍的启发下从植物中提取高效抗疤药青篱素和双氢青茜素，为此做出突出贡献的科学家屠哟哟获得2015年诺贝尔生理学或医学奖。


传染病学 疤原虫的生活史包括在人体内和在蚊体内两个阶段。（一）人体内阶段 症原虫在入体内的裂体增殖阶段为无性繁殖期(asexual stage)。寄生于雌性按蚊体内的感染性子袍子(sporozoite)于按蚊叮人吸血时随其唾液腺分泌物进入人体，经血液循环迅速进入肝脏。在肝细胞内经9~16天从裂殖子(merozoite)发育为成熟的裂殖体(schizont)。当被寄生的肝细胞破裂时，释放出大扭裂殖子。它们很快进入血液循环，侵犯红细胞，开始红细胞内的无性繁殖周期。裂殖子侵入红细胞后发育为早期滋养体，即环状体(ring form)，经滋养体(trophozoite)发育为成熟的裂殖体C裂殖体内含数个至数十个裂殖子，当被寄生的红细胞破裂时，释放出裂殖子及代谢产物，引起临床上典型的疤疾发作。血中的裂殖子再侵犯未被感染的红细胞，重新开始新一轮的无性繁殖，形成临床上周期性发作。间日症及卵形疤于红细胞内的发育周期约为48小时。三日症约为72小时。恶性疤的发育周期为36~48小时，且发育先后不一，故临床发作亦不规则。


传染病学 疤原虫的生活史包括在人体内和在蚊体内两个阶段。（一）人体内阶段 间日症和卵形症既有速发型子袍子(tachysporozoite)，又有迟发型子抱子(bradysporozoite)。速发型子抱子在肝细胞内的发育较快，只需经12~20天就能发育为成熟的裂殖体。迟发型子抱子则发育较缓慢，需经6~11个月才能发育为成熟的裂殖体。迟发型子抱子亦叫休眠子(hypnozoite)，是间日症与卵形症复发的根源。三日疤和恶性疤无迟发型子抱子，故无复发。部分疤原虫裂殖子在红细胞内经3~6代增殖后发育为雌性配子体(female gametocyte)与雄性配子体(male gametocyte)。配子体在人体内的存活时间为30~60天。


传染病学 （二）按蚊体内阶段 疤原虫在按蚊体内的繁殖阶段为有性繁殖期(sexual stage）。当雌性按蚊吸血时，配子体被吸入其体内，开始其有性繁殖期。雌、雄配子体在蚊体内分别发育为雌、雄配子(gamete)，两者结合后形成合子(zygote)，发育后成为动合子(ookinete)，侵入按蚊的肠壁发育为燧合子(oocyst)。每个毅合子中含有数千个子抱子母细胞(sporoblast)，发育后形成具感染能力的子抱子。这些子抱子可主动地移行到按蚊的唾液腺中，当按蚊再次叮人吸血时，子抱子就进入人体，并继续其无性繁殖周期（图7-1)。 【流行病学】(—)传染源症疾患者和带疤原虫者。（二）传播途径 疤疾的传播媒介为雌性按蚊，经叮咬人体传播。少数病例可因输入带有症原虫的血液或经母婴传播。母婴传播的症疾称为先天性疤疾(congenital malaria)或经胎盘传播的症疾(transplacen tal malaria)。


传染病学 【流行病学】(—)传染源症疾患者和带疤原虫者。（二）传播途径 在我国，最重要的症疾传播媒介是中华按蚊(Anopheles sinensis)，是平原地区间日疤的主要传播媒介。山区的疤疾传播以微小按蚊(Anopheles minimus)为主。在丘陵地区则以嗜人按蚊(Anopheles anthropophagus)为重要媒介。在海南省的山林地区，主要的传播媒介是大劣按蚊(Anopheles drius)。此外，我国传播症疾的媒介尚有多斑按蚊(Anopheles maculates)、巴拉巴按蚊(Anopheles balabacensis)和嵌斑按蚊(Anopheles tessellates)等。


传染病学 270第七壅原虫病/＠一飞令尸｀4/ 图7-1间日疤原虫和卵形疤原虫生活史图中示雌性按蚊叮咬入体时子抱子进入人体。1速发型子抱子；2迟发型子抱子；3肝细胞内滋养体；4肝细胞内裂殖体；5被寄生的肝细胞破裂、释出裂殖子；6裂殖子侵入红细胞；7红细胞内环状体；8、滋养体；9裂殖体；10.被寄生的红细胞破裂、释出裂殖子，再侵入新的红细胞；I I红细胞内的雌、雄配子体；12在按蚊消化道中雌＼雄配子结合；13合子；14动合子；15妓合子，内含数千个子袍子母细胞；16谈合子发育成熟、破裂，释出子抱子，侵入按蚊唾液腺，千按蚊叮咬时再次进入人体人对疤疾普遍易感。感染后虽可获得一定程度的免疫力，但不持久。再次感染同种症原虫，临床症状较轻，甚至可无症状。当来自非症疾流行区的人员感染症原虫时，临床表现常较严重。各型疤疾之间无交叉免疫性。 ［诊断】（一）流行病学资料患者发病前有疤疾流行区生活史，蚊子叮咬史，近期有输血史等。（二）临床表现 疤疾的典型临床发作对诊断有很高的特异性。典型症疾的临床表现是间歇发作性寒战、高热、大。


传染病学 272第七盎原虫病 扯出汗，贫血和脾大。间歇发作的周期有一定规律性，如间日症为隔天发作一次，三日症为隔2天发作一次。每次发作都经过寒战、高热，继之大汗热退的过程。一般较易与其他疾病相鉴别。但应注意在各型症疾的发病初期以及恶性症发作常不规则，使临床诊断有一定困难。脑型症多在症疾发作时出现神志不清、抽擂和昏迷。


传染病学 2.常用药物(1)杀灭红细胞内裂体增殖期疤原虫的药物：控制临床发作。 l)青嵩素及其衍生物：以青嵩素为基础的联合药物治疗在所有症疾流行区有效，是近年来全球疤疾控制取得成功的重要因素。可根据病情轻重或急缓选用口服、肌注或静脉注射。青篱素(artemisi nine)片，成人首次口服l.Og,6-8小时后服0.5g，第2、3天各服0.5g,3天总剂量为2.5g。青嵩素的衍生物，如双氢青嵩素(dihydroartemisinin)片，成入第1天口服120mg，随后每天服60mg，连用7天；或嵩甲酪（釭temether)注射剂，首剂300mg肌内注射，第2、3天各再肌内注射150mg；或青嵩唬酣(arte sunate)，成人第一天每次服IOOmg，每天服2次，第2~5天每次服50mg，每天服2次，总剂扯为600mg。2)氯哇：用于对氯嗤敏感的症原虫感染治疗，具有高效、耐受性好、不良反应轻的优点。一般成人首次口服磷酸氯晊lg(0.6g基质），6～8小时后再服0.5g（基质0.3g)。第2、3天再各服磷酸氯啥0.5g。3天总剂噩为2.5g。


传染病学 2.常用药物(1)杀灭红细胞内裂体增殖期疤原虫的药物：控制临床发作。 3)盐酸甲氮哇：该药的血液半衰期较长，约为14天。成人顿服750mg即可。对耐氯嗤的恶性症原虫感染亦有较好的疗效。然而，近年来已有耐药株较广泛存在的报道。4)磷酸咯祡唗(pyron缸idine phosphate)：是我国20世纪70年代研制的抗疤新药，能有效地杀灭红细胞内裂体增殖的症原虫。5)眽嗤(piperaquine)：本品作用类似氯嗤，半衰期为9天，是长效抗症药。耐氯哩的虫株对本品仍敏感。6)盐酸氨酚哇啾(amodiaquine d ih ydrochloridum)：作用与氯哩相似，副反应较氯嗤少。7)其他：新近研制或目前国内临床上较少应用的抗症药物，包括奎宁、仆奎宁麦克斯(quinimax)、苯芴醇(benflumetolum)、柏鲁捷特(pal uj ect)、常山素(arteflene)、阿托华君（atovaquone)、磷酸蔡酚哇(naphthoqu ine phosphate)等。(2)杀灭红细胞内症原虫配子体和肝细胞内迟发型子抱子的药物：防止症疾的传播与复发。


传染病学 2.常用药物(1)杀灭红细胞内裂体增殖期疤原虫的药物：控制临床发作。 ］）磷酸伯氨嗤：成人每次口服磷酸伯氨嗤13.2mg(7.5mg基质），每天服3次，连服8天。虽然恶性疤和三日症无复发问题，但是为了杀灭其配子体，防止传播，亦应服用伯氨哩2~4天。由于伯氨嗤可使红细胞内6磷酸葡萄糖脱氢酶(G-6PD)缺陷的患者发生急性血管内溶血(acute intravascular hemolysis)，严重者可因发生急性肾衰竭而致命，因此，于应用前应常规做G-6PD活性检测，确定无缺陷后才给予服药治疗。2)特芬哇(tafenoquine)：是美国研制的8氨嗤类杀灭红细胞内症原虫配子体和迟发型子抱子的药物。临床试验显示，成人每天口服300mg，连服7天，预防症疾复发效果良好。 3.特殊情况的抗茫治疗 (I)耐药的疤原虫感染者抗疤治疗：因青嵩骁酷和甲氮嗤杀灭耐氯哇疤原虫效果好、不良反应轻、价格便宜，用于妊娠妇女及儿童安全性高，前者为我国首选，后者为欧美无青嵩唬酣国家治疗耐氯啥症疾的首选药物。应采用联合用药，如甲氮哇加周效磺胺、嵩甲酪加苯芴醇、青嵩唬酣加苯芴醇、乙胺啥唗加周效磺胺、咯蔡唗加乙胺啥唗等。


传染病学 3.特殊情况的抗茫治疗 对耐氯哇恶性症疾：可选用不同类型的青蒋素类联合、甲颌嗤联合青篱唬酷、奎宁联合多西环素或克林而素。(2)妊娠妇女症疾的治疗：与非妊娠妇女比较，妊娠妇女对疤疾易感，并易发展为重症。可导致流产或胎儿先天性感染。妊娠早期：氯嗤敏感者选用氯啥。耐氯嗤或恶性症感染者可选用奎宁联合克林霉素；妊娠中晚期：青諒唬酷联合克林霉素，或奎宁联合克林霉素。(3)脑型疤疾的治疗：可选用以下四种杀灭红细胞内裂体增殖症原虫的药物，但国内最常应用的是青茼唬酷的静脉注射剂型。 第七章原虫病 l)青嵩唬酣：成人用60mg加入5％碳酸氢钠0.6ml，摇匀2分钟至完全溶解，再加5％葡萄糖注射液5.4ml，使最终为lOmg/ml青嵩唬酣溶液，作缓慢静脉注射。或按1.2mg/kg计算每次用挝。首剂注射后4、24、48小时分别再注射1次。若患者的神志恢复正常，可改为口服，每天服100mg，连服2~3天。2)氯嗤：可用于敏感疤原虫株感染的治疗。用量为16mg/kg，加入5％葡萄糖注射液中，千4小时内静脉滴注，继以8mg/kg，于2小时内滴完。每天总用量不宜超过35mg/kg。


传染病学 第七章原虫病 3)奎宁：用千耐氯哇症原虫株感染患者。二盐酸奎宁500mg加入5％葡萄糖注射液中，于4小时内静脉滴注。12小时后可重复使用。清醒后可改为口服。静脉滴注过快可导致心律失常、低血压，甚至死亡。4)磷酸咯荼唗：按3-6mg/kg计算，用生理盐水或等渗葡萄糖注射液250-500ml稀释后作静脉滴注，12小时后可重复应用。神志清醒后可改为口服。（三）对症及支持治疗脑型疤常出现脑水肿与昏迷，应及时给予脱水治疗。监测血糖，以及时发现和纠正低血糖。应用低分子右旋糖酐，有利于改善微血管堵塞或加用血管扩张剂已酮可可碱(pentoxi fyline)治疗，可提高脑型症疾患者的疗效。高热者可加醋氨酚(acetaminoph e n)、布洛芬(ibuprofen)等解热镇痛药治疗可加快退热速度。对超高热患者可短期应用肾上腺皮质激素。


传染病学 第七章原虫病 【预防】(—)管理传染源健全疫情报告制度，根治症疾现症患者及带症原虫者。（二）切断传播途径主要是消灭按蚊，防止被按蚊叮咬3清除按蚊幼虫孽生场所及广泛使用杀虫药物。个人防护可应用驱避剂或蚊帐等，避免被蚊叮咬。（三）保护易感入群疤疾疫苗接种与药物千预相结合将有望大大降低疤疾的发病率和病死率，但由于症原虫抗原的多样性，给疫苗研制带来很大困难。目前研制的RTS,S症疾疫苗是一种针对恶性疤原虫的重组抗原，在非洲进行11I期临床试验显示该疫苗对儿童和婴幼儿有部分保护作用。世界卫生组织计划将千2018年开始在撒哈拉以南非洲进行全球首个症疾疫苗试点项目。化学药物预防是目前较常应用的措施。间断预防性服药(intermittent preventive treatment, IPT),每周1次，有助于减少高危人群的感染，对高疤区的健康人群及外来人群可酌情选用。成入常用氯嗤，口服0. Sg。在耐氯啥症疾流行区，可用甲颌嗤0.25g。亦可选用乙胺晚唗25mg，或多西环素0.2g。孕妇、儿童宜服用氯嗤、甲氛嗤或联合使用这两种药物作预防。


传染病学 （张晓红）第三节黑热病 黑热病(Kala-azar)又称内脏利什曼病(visceral leishmaniasis)，是杜氏利什曼原虫(leishmania donovani)感染引起的慢性地方性传染病，经白蛉(sandfly)叮咬传播。临床上以长期不规则发热、消瘦、肝脾肿大（尤以脾大更为显著）、全血细胞减少及血清球蛋白增多为特征，此外，可出现面部、手、足及腹部皮肤色素沉着。黑热病即因发热及皮肤色素沉着而得名。黑热病在世界流行，主要分布于中国、印度北部和中东地区。近几年，在西部六省（区）（新疆维吾尔自治区、甘肃省、内蒙古自治区、陕西省、山西省和四川省）呈散发态势，每年新发生的病例数在400例左右，其中新疆维吾尔自治区、01甘肃省和四川省三省（区）新发病例占90％以上。


传染病学 一份苍了令＿体入屯殖鞭毛§造踝前在人和保虫宿主体内白蛉传播白蛉吸入胃内固7-2杜氏利什曼原虫生活周期［流行病学］(—)传染源 患者与病犬为主要传染源。不同地区传染源可不同，城市平原地区以患者为主，丘陵山区主要为病犬，在边远荒漠地区主要为野生动物。（二）传播途径主要通过雌性白蛉叮咬传播，偶可经口腔黏膜、破损皮肤、胎盘或输血传播。我国传播媒介有以下四种白蛉：CD中华白蛉(Phlebotomus chinesis)：为我国黑热病的主要传播媒介，分布很广，除新疆、甘肃西南和内蒙古的额济纳旗外均有存在；＠长管白蛉(P. longiductus)：仅见于新疆；＠吴氏白蛉(P. Wui)：为西北荒漠内最常见的蛉种，野生野栖；＠亚历山大白蛉(P. alexandri)：分布千甘肃和新疆。


传染病学 276第七章原虫病 吐鲁番的荒漠。（三）人群易感性人群普遍易感，随年龄增长易感性逐渐降低。病后有较持久的免疫力。免疫缺陷者，如骨髓、器官移植及接受其他免疫抑制治疗人群，为特别需要关注的易感入群。（四）流行特征本病为地方性传染病，但分布较广，亚、欧、非、拉丁美洲均有本病流行。主要流行于印度及地中海沿岸国家。随着气候的改变，人与动物的迁徙，低流行区病例增多。我国长江以北17个省市自治区均有流行。发病无明显季节性。男性较女性多见。农村较城市多发。人源型主要见于平原地区，以较大儿童及青壮年发病居多。犬源型主要见于丘陵山区，10岁以下儿童多见。自然疫源型见于新疆、内蒙古某些荒漠地区，以2岁以内婴儿多见。近10余年来，后两型疫区成人病例增多，可能与非流行区人员进入该地区有关。


传染病学 （二）特殊临床类型 1皮肤型黑热病大多分布于平原地区，多数患者有黑热病史，亦可发生在黑热病病程中，少数为无黑热病病史的原发患者。皮损主要是结节、丘疹和红斑，偶见退色斑，表面光滑，不破溃亦很少自愈，结节可连成片（图7-3)。皮损可见千身体任何部位，但面颈部多见（图7-4)，结节内可查到无鞭毛体。皮肤型黑热病易与瘤型麻风混淆。患者一般情况良好，大多数能照常工作及劳动，病程可长达数年之久。2.淋巴结型黑热病较少见，多无黑热病病史，亦可与黑热病同时发生。表现为浅表淋巴结大，尤以腹股沟部多见，其大小不一，无红肿或压痛。全身情况良好，肝脾多不大或轻度增大。【实验室检查l（一）血常规及血清蛋白全血细胞减少，白细胞数减少最明显，一般为(l.5-3)X109/L，重者可少于1X109/L，主要是中性粒细胞减少甚至完全消失，嗜酸性粒细胞数亦减少，淋巴结型患者血象多正常，嗜酸性粒细胞常增高。贫血常为中度。血小板数明显降低，一般为(40-50)X109/L。血清白蛋白减低，球蛋白显著增加，AJG可倒置，球蛋白沉淀试验阳性。


传染病学 （三）脾切除 巨脾或伴脾功能亢进，或多种治疗无效时应考虑脾切除。术后再给予病原治疗，治疗1年后尤复发者视为治愈。［预防】应采取综合措施。(—)管理传染源治疗患者、控制病犬：在流行区白蛉繁殖季节前，应普查及根治患者。山丘地带应及时查出病犬，并捕杀掩埋。（二）消灭传播媒介灭蛉、防蛉：在平原地区采用敌敌畏、美曲腊酷（敌百虫）、223(I.5~2. Og纯药／m2)或淏氢氯醋12.5~25mg纯药／m2)进行喷洒杀灭白蛉、防止其孽生。在山区、丘陵及荒涣地区对野栖型或偏野栖型白蛉，采取防蛉、驱蛉措施，以减少或避免白蛉的叮咬。 （三）加强个人防护 用细孔纱门纱窗或蚊帐。用邻苯二甲酸二甲酷涂皮肤，以防白蛉叮咬。 （赵英仁）第四节弓形虫病 弓形虫病(toxoplasmos i s)是由刚地弓形虫(Toxoplasma gondii)引起的人兽共患性疾病。入可以通过先天性和获得性两种途径被感染。感染后多呈隐性感染，临床表现复杂，易造成误诊。它广泛寄生在人和动物的有核细胞内，主要侵犯II凡脑、心、肝、淋巴结等。孕妇感染后，病原可通过胎盘感染胎儿，直接影响胎儿发育，致畸严重。它是艾滋病患者重要的机会性感染之一。


传染病学 （二）免疫学检查 1检测血清中的抗虫体表膜抗体所用抗原主要有速殖子可溶性抗原（胞质抗原）和胞膜抗原。前者的抗体出现较早（用染色试验、间接免疫荧光试验检测），特异、敏感、重复性好，是检测的首选方法，而后者的抗体出现较晚（用间接血凝试验等检测）。采用多种方法同时检测可起互补作用而提高检出率。2检测血清或体液中的弓形虫循环抗原常用ELISA法，具有较高的特异性，能检出血清中0.4µg/m1的抗原，是弓形虫急性感染的可靠指标。3皮肤试验弓形虫素皮内试验(loxoplasm i n les t)较为特异，感染后阳性出现较晚，但持续时间很久，适用于流行病学调查。（三）其他外周血白细胞略有增高，淋巴细胞或嗜酸性粒细胞比例增高，有时可见异型淋巴细胞。［并发症和后遗症】主要并发症为继发细菌感染。胎儿、婴幼儿、肿瘤、艾滋病患者及长期使用免疫抑制剂者患弓形虫病后，极易继发细菌感染，出现寒战、高热、毒血症状。［诊断l如有视网膜脉络膜炎、脑积水、头小畸形、眼球过小或脑钙化者，应考虑本病的可能，确诊则必须找到病原体或血清学试验阳性。【鉴别诊断］先天性弓形虫病应与TORCH综合征（风疹、巨细胞病毒感染、单纯庖疹和弓形虫病）中的其他疾病相鉴别。此外尚需与梅毒、李斯特菌或其他感染性脑病、胎儿败血症、传染性单核细胞增多症、淋巴结核等鉴别。病原体应与利杜体和荚膜组织胞浆菌相鉴别。［预后】取决千宿主的免疫功能状态以及受累的器官。孕期感染可致妊娠异常或胎儿先天畸形。先天性弓形虫病的预后较差，未治疗者病死率约12%。免疫功能低下者患弓形虫病易发生全身播散，有相当高的病死率。单纯淋巴结肿大型预后良好。


传染病学 （二）免疫学检查  282第七章原虫病 【治疗】(—)病原治疗成人弓形虫感染多呈无症状带虫状态，一般不需抗虫治疗。只有以下几种情况才进行抗虫治疗：心急性弓形虫病；＠免疫功能缺损，如艾滋病、恶性肿瘤、器官移植等患者发生弓形虫感染；＠确诊为孕妇急性弓形虫感染；＠先天性弓形虫病（包括无症状感染者）。弓形虫病治疗药物的选择和持续时间取决千弓形虫病的临床表现和免疫状态。目前公认的药物有乙胺啥唗、磺胺啼唗、阿奇霉素、乙酰螺旋衙素(acetylspiramycin)克林霉素等。乙胺啥唗和磺胺晚唗联合治疗有协同作用，免疫功能正常的急性感染者疗程l个月，免疫功能低下者应适当延长疗程，伴艾滋病的患者应给予维持晶长期服用。因乙胺晓唗有致畸可能，孕妇在妊娠4个月内可选用乙酰螺旋霉素进行治疗。


传染病学 282第七章原虫病 （二）支持疗法可采取加强免疫功能的措施，如给予胸腺肤等药物。对眼弓形虫病和弓形虫脑炎等可应用肾上腺皮质激索以防治脑水肿。［预防］（一）开展卫生宣教，提高医务人员和群众对弓形虫病的认识搞好环境卫生，做好水源、粪便及禽畜管理。不吃生肉及不熟的肉、蛋及乳类。不要与猫、狗等动物接触。对易感人群，如屠宰场及肉类加工人员等，要做好个人卫生，定期检测血清抗体。（二）妊娠前定期检查孕妇应定期检测血清抗体，首次检测的孕期为10~12周，阴性者须在20~22周时复查，不论首次检查还是复查，如能确定有孕期感染，均应考虑治疗性人工流产，以免产后约半数新生儿出现先天性弓形虫病。复查阴性者，应于足月时再行第3次检测。首次检测lgM阳性提示为近期感染。对孕妇进行治疗可降低新生儿出生时的亚临床感染率。


传染病学 （李家斌）第八章蠕病第一节吸虫病—、日本血吸虫病 血吸虫病(schistosomiasis)是由血吸虫寄生于人体所致的疾病。目前公认寄生于人体的血吸虫主要有五种，即日本血吸虫(Schistosoma japonicum)、曼氏血吸虫(S. mansoni)、埃及血吸虫(S. haematobium)、间插血吸虫(S. intercalatum)与消公血吸虫(S. mekongi)。血吸虫病广泛分布于非洲、亚洲、南美和中东78个国家。据世界卫生组织估计，目前全球约6亿人受血吸虫感染威胁，全球每年有超过2亿血吸虫病患者需要接受治疗。日本血吸虫病(schi stosomiasis japonica)是日本血吸虫寄生于门静脉系统所引起的疾病。由皮肤接触含尾蚴的疫水而感染，主要病变为虫卵沉积于肠道和肝脏等组织而引起的虫卯肉芽肿。急性期患者有发热、腹痛、腹泻或脓血便，肝大与压痛等，血中嗜酸性粒细胞显著增多。慢性期以肝脾肿大或慢性腹泻为主。晚期则以门静脉周围纤维化病变为主，可发展为肝硬化、巨脾与腹水等。有时可发生血吸虫病异位损害。


传染病学 （李家斌）第八章蠕病第一节吸虫病—、日本血吸虫病 日本血吸虫病流行于中国、菲律宾与印尼。20世纪50年代我国约有1000万人受感染。2005—2012年全国共报告急性血吸虫病例数呈明显下降趋势，2015年中国血吸虫患者数为7.72万人，比2004年的84.25万人下降了90.84%。 (—)地理分布 根据地形、地貌、钉螺生态及流行特点，我国血吸虫病流行区可分为湖沼、水网和山丘三种类型。疫情以湖沼区最为严重，如湖北、湖南、江西等省，有着大面积洲滩，钉螺呈片状分布，有螺面积最广。目前，我国血吸虫主要分布在江苏、浙江、安徽、江西、湖北、湖南、广东、广西、福建、四川、云南及上海12个省、市、自治区。经过60多年大规模综合防治取得了很大成就。截至2015年底，全国共有453个血吸虫病流行县（市、区），总人口2.52亿人。上海、浙江、福建、广东、广西5省（市）已达到传播阻断标准，其余7省巳达到传播控制标准。血吸虫病流行范围也大幅度缩小。


传染病学 284第八章蠕虫病（二）传染源 日本血吸虫病是人兽共患病，传染源是患者和保虫宿主。保虫宿主种类较多，主要有牛、猪、犬、羊马、狗猫及鼠类等。传染源视流行地区而异。在水网地区患者是主要传染源，在湖沼地区除患者外，感染的牛与猪也是重要传染源。而山丘地区野生动物，如鼠类也是本病的传染源。在流行病学上患者和病牛是重要的传染源。 （三）传播途径 造成传播必须具备下述三个条件：即带虫卵的粪便入水；钉螺的存在、孽生；以及人、畜接触疫水。1粪便入水血吸虫病患者的粪便可以各种方式污染水源：如河、湖旁设置厕所，河边洗刷马桶，粪船渗淜，用新鲜粪便施肥。有病畜随地粪便亦可污染水源。2钉螺莘生钉螺是日本血吸虫必需的唯一中间宿主，是水陆两栖的淡水螺类，生活在水线上下，孽生在土质肥沃、杂草丛生，潮湿的环境中。钉螺感染的阳性率以秋季为高。3接触疫水当水体中存在感染血吸虫的阳性钉螺时，便成为疫水。本病感染方式可因生产（捕鱼、种田、割湖草等）或生活（游泳戏水、洗漱、洗衣服等）而接触疫水，导致感染。饮用生水时尾蚴也可自口腔黏膜侵入。


传染病学 （四）人群易感性 人群普遍易感，患者的年龄、性别、职业分布均随接触疫水的机会而异，以男性青壮年农民和渔民感染率最高，男多于女，夏秋季感染机会最多。感染后有部分免疫力，儿童及非流行区人群如遭受大量尾蚴感染，易发生急性血吸虫病。有时集体感染发病，呈暴发流行。 （三）病理改变 日本血吸虫主要寄生在肠系膜下静脉与直肠痔上静脉内。虫卵沉积于宿主肠壁黏膜下层，并可顺门静脉血流至肝内分支，故病变以肝与结肠最显著。1结肠病变以直肠、乙状结肠、降结肠为最重，横结肠、阑尾次之。早期黏膜充血水肿、片状出血、浅表溃疡等。慢性患者由于纤维组织增生，肠壁增厚，可引起肠息肉和结肠狭窄。肠系膜增厚、缩短，淋巴结肿大与网膜缠结成团，可发生肠梗阻。虫卵沉积于阑尾，易诱发阑尾炎。2肝脏早期肝脏充血肿胀，表面可见黄褐色粟粒样虫卵结节；晚期由于虫卵结节形成纤维组织，在肝内门静脉周围出现广泛的纤维化，肝切面可见白色的纤维素，从不同角度插入肝内，呈典型的干线状纤维化。因血液循环障碍，导致肝细胞萎缩，表面有大小不等结节，凹凸不平。由于门静脉血管壁增厚，门静脉细支发生窦前阻塞，引起门静脉高压，致使腹壁、食管、胃底静脉曲张。


传染病学 （三）病理改变 3.脾脏早期轻度充血、水肿、质软，晚期肝硬化引起门静脉高压、脾淤血、组织增生、纤维化、血栓形成，呈进行性增大，可出现巨脾，继发脾功能亢进。4异位损害指虫卵或（和）成虫寄生在门静脉系统之外的器官病变。以肺、脑较多见。肺部病变为间质性虫卵肉芽肿伴周围肺泡炎性浸润。脑部病变主要是顶叶与颇叶的虫卵肉芽肿，多发生在感染后6个月至1年内。 (—)急性血吸虫病 发生千夏秋季，以7~9月为常见。男性青壮年与儿童居多。患者常有明确疫水接触史，如捕鱼、抓蟹、游泳等，常为初次重度感染。约半数患者在尾蚴侵入部位出现圣咬样红色皮损，2～3天内自行消退。1发热患者均有发热。热度及热程与感染程度成正比，轻症发热数天，一般2~3周，重症可迁延数月。热型以间歇型、弛张型多见，早晚波动可很大。一般发热前少有寒战。高热时偶有烦躁不安等中毒症状，热退后自觉症状良好。重症可有缓脉，可以出现消瘦，贫血，营养不良和恶病质，甚至死亡。2过敏反应除皮炎外还可出现荨麻疹，血管神经性水肿，淋巴结肿大，出血性紫瘢，支气管哮喘等。血中嗜酸性粒细胞显著增多，对诊断具有重要参考价值。


传染病学 (—)急性血吸虫病 3消化系统症状发热期间，多伴有食欲减退，腹部不适，轻微腹痛、腹泻、呕吐等。腹泻一般每天3~5次，个别可达10余次，初为稀水便，继而出现脓血、黏液。热退后腹泻次数减少。危重患者可出现高度腹胀、腹水、腹膜刺激征。经治疗退热后6~8周，上述症状可显著改善或消失。4肝脾肿大90％以上患者肝大伴压痛，左叶肝大较显著。半数患者轻度脾大。5其他半数以上患者有咳嗽、气喘、胸痛。危重患者咳嗽较重、咳血痰，并有胸闷、气促等。呼吸系统症状多在感染后两周内出现。重症患者可出现神志淡漠、心肌受损、重度贫血、消瘦及恶病质等，亦可迅速发展为肝硬化。急性血吸虫病病程一般不超过6个月，经杀虫治疗后常迅速痊愈。如不治疗，则可发展为慢性甚或晚期血吸虫病。（二）慢性血吸虫病在流行区占绝大多数。在急性症状消退而未经治疗或疫区反复轻度感染而获得部分免疫力者，病程半年以上，称慢性血吸虫病。病程可长达10~20年甚至更长。临床表现以隐匿型间质性肝炎或慢性血吸虫性结肠炎为主。1无症状型轻度感染者大多无症状，仅粪便检查中发现虫卵，或体检时发现肝大，B超检查可呈网络样改变。


传染病学 (—)急性血吸虫病 2有症状型主要表现为血吸虫性肉芽肿肝病和结肠炎。两者可出现在同一患者身上，亦可仅以一种表现为主。最常见症状为慢性腹泻，脓血黏液便，这些症状时轻时重，时发时愈，病程长者可出现肠梗阻，贫血，消瘦，体力下降等。重者可有内分泌紊乱，性欲减退，女性有月经紊乱，不孕等。早期肝大、表面光滑，质中等。随病程延长进入肝硬化阶段，肝脏质硬、表面不平，有结节。脾脏逐渐增大。下腹部可触及大小不等的包块，系增厚的结肠系膜，大网膜和肿大的淋巴结，因虫卯沉积引起的纤维化，粘连缠结所致。 （三）晚期血吸虫病 反复或大量感染血吸虫尾蚴，未经及时抗病原治疗，虫卯损害肝脏较重，发展成肝硬化，有门静脉高压，脾显著增大和并发症。病程多在5~15年以上。儿童常有生长发育障碍。根据主要临床表现，可分为以下4型。同一患者可具有2~3个型的主要表现。1巨脾型最为常见，占晚期血吸虫病绝大多数。脾进行性增大，下缘可达盆腔，表面光滑，质坚硬，可有压痛，经常伴有脾功能亢进。肝脏逐渐缩小，可并发上消化道出血及腹水。


传染病学 （三）晚期血吸虫病 2.腹水型是严重肝硬化的重要标志，约占25%。可长期存在少到中量腹水，但多数腹水进行性增多，腹部极度膨隆，下肢高度水肿，呼吸困难，难以进食，腹壁静脉怒张，出现跻庙和巨脾。患者多囚上消化道出血、肝衰竭、肝性脑病或感染导致败血症死亡。3结肠肉芽肿型以结肠病变为突出表现。病程3~6年以上，亦有10年者。患者经常腹痛、腹泻、便秘，或腹泻与便秘交替出现，有时水样便、血便、黏液脓血便，有时出现腹胀、肠梗阻。左下腹可触及肿块，有压痛。纤维结肠镜下可见黏膜苍白、增厚、充血水肿、溃疡或息肉，肠狭窄。较易癌变。4.{朱儒型极少见。为幼年慢性反复感染引起体内各内分泌腺出现不同程度的萎缩，功能减退，以腺垂体和性腺功能不全最常见。患者除有慢性或晚期血吸虫病的其他表现外，尚有身材矮小，面容苍老，生长发育低于同龄人，性器官与第二性征发育不良，但智力多正常。（四）异位血吸虫病见千门脉系统以外的器官或组织的血吸虫虫卯肉芽肿称为异位损害(ectopic lesion)或异位血吸虫病。人体常见的异位损害在肺和脑。


传染病学 （三）晚期血吸虫病 1肺型血吸虫病为虫卯沉积引起的肺间质性病变。呼吸道症状大多轻微，且常被全身症状所遮盖，表现为轻度咳嗽与胸部隐痛、疚少，咯血罕见。肺部体征也不明显，有时可闻于、湿暇音。但重型患者肺部有广泛病变时，胸部X线检查可见肺部有弥漫云劣状、点片状、粟粒样浸润阴影，边缘模糊多位于中下肺，肺部病变经病原学治疗后3~6个月内逐渐消失。2脑型血吸虫病临床上可分为急性与慢性两型，均以青壮年患者多见，发病率为1.7%~4.3%。临床表现酷似脑膜脑炎，常与肺部病变同时发生，出现慈识降碍、脑膜刺激征、瘫痪、抽揣、j健反射亢进和锥体束征等。脑脊液嗜酸性粒细胞可增高或有蛋白质与白细胞轻度增多。慢性型的主要症状为癫病发作，尤以局限性癫病为多见。颅脑CT扫描显示病变常位于顶叶，亦可见于枕叶，为单侧多发性高密度结节阴影。3其他机体其他部位也可发生血吸虫病，如胃、胆娱、肾、睾丸、子宫、心包、甲状腺、皮肤等，实属罕见，临床上出现相应症状。


传染病学 【实验室及其他检查］(—)血常规 患者急性期以嗜酸性粒细胞显著增多为主要特点。臼细胞总数在10xl09/L以上，嗜酸性粒细胞一般占20%～40%，最多可达90％以上。慢性患者嗜酸性粒细胞一般轻度增多，在20％以内，而极重型急性血吸虫病患者常不增多，甚至消失。晚期患者常因脾功能亢进引起红细胞、白细胞及血小板减少。 （二）粪便检查 粪便内检查虫卯和孵出毛蚴是确诊血吸虫病的直接依据。一般急性期检出率较高，而慢性和晚期患者的阳性率不高。常用改良加藤厚涂片法或虫卵透明法检查虫卵。 （三）肝功能试验 急性血吸虫病患者血清中球蛋白增高，血清ALT、AST轻度增高。晚期患者出现血清白蛋白减少，球蛋白增高，常出现白蛋白与球蛋白比例倒置现象。慢性血吸虫病尤其是无症状患者肝功能大多正常。 （四）免疫学检查 1特异性抗原检测单抗与多抗双抗体夹心ELISA法测患者血清循环抗原，可作为早期诊断、有无活虫及疗效考核的指标。2特异性抗体检测病程早期IgM抗体阳性，后期或恢复IgG抗体阳性。IgG抗体可存在较长时间，不能区分现症患者和既往感染。


传染病学 （五）直肠黏膜活检 是血吸虫病原诊断方法之一。通过直肠或乙状结肠镜，自病变处取米粒大小黏膜，置光镜下压片检查有无虫卯。以距肛门8~10cm背侧黏膜处取材阳性率最高。这种方法一般能检获的虫卵大部分是远期变性虫卵。 （六）肝影像学检查 厚、钙化等特异图像。重度肝纤维化可表现为龟背样图像。【并发症］(—)上消化道出血晚期患者重要并发症，发生率为10％左右。出血部位多为食管下段和胃底冠状静脉。多由机械损伤用力过度等而诱发。表现为呕血和黑便。出血量一般较大。 288第八章蠕虫病（二）肝性脑病 晚期患者并发肝性脑病多为腹水型。多由于大出血、大盘放腹水、过度利尿等诱发。 （三）感染 由于患者免疫功能减退、低蛋白血症、门静脉高压等，极易并发感染，如病毒性肝炎、伤寒、自发性腹膜炎、沙门菌感染、阑尾炎等。 （四）肠道并发症 血吸虫病引起严重结肠病变所致肠腔狭窄，可并发不完全性肠梗阻，以乙状结肠与直肠为多。血吸虫病患者结肠肉芽肿可并发结肠癌。 ［诊断与鉴别诊断】(—)流行病史有血吸虫疫水接触史是诊断的必要条件，应仔细追问。（二）临床特点 具有急性或慢性、晚期血吸虫病的症状和体征，如发热、皮炎、荨麻疹、腹痛、腹泻、肝脾肿大等。


传染病学 【治疗】(—)病原治疗 动物及临床实验证明咄嗤配(praziquantel)的毒性小、疗效好、给药方便、适应证广，可用于各期各型血吸虫病患者，是目前用千治疗日本血吸虫病最有效的药物。1.原理咙哩酮对血吸虫各个发育阶段均有不同程度的杀灭效果。有显著杀灭血吸虫成虫的作用。I即座酮破坏虫体内的钙离子平衡，使虫体兴奋、挛缩，虫体皮层受损，呈空泡变性，影响虫体蛋白和糖代谢等。同时暴露虫体表抗原决定簇，使宿主的免疫系统得以识别并攻击。对发育成熟的虫卵有效，含毛蚴的虫卯治疗后呈空泡样变性。对水中尾蚴杀伤作用强。咄嗤酮口服后迅速吸收，l～2小时达血药峰值。经肝代谢，主要分解成轻基代谢产物，门静脉血浓度较外周血高数倍至数十倍以上，主要分布在肝，其次为肾、肺、脑、垂体等。半衰期为1~15小时。80％药物千4天内以代谢产物形式由肾排出，其中90％在24小时内排出。


传染病学 【治疗】(—)病原治疗 2毒副作用咄嗤酮毒性较低，治疗矗对人心血管、神经、造血系统及肝肾功能无明显影响，无致畸、致癌发生。少数患者出现心脏期前收缩，偶有室上性心动过速，房颤等，心电图可见短暂的T波改变，ST段压低等。神经肌肉反应以头晕、头痛、乏力较常见。消化道反应轻微，可有轻度腹痛与恶心，偶有食欲减退、呕吐等。少数患者可见胸闷、心悸、黄疽。主要不良反应一般于用药后05~1小时出现，不需处理，数小时内消失。


传染病学 【治疗】(—)病原治疗 3.用法和疗效心急性血吸虫病：总噩按l20mg/kg,6天分次服，其中50％必须在前2天服，体重超过60kg者仍按60kg计；＠慢性血吸虫病：成人总扯按60mg/kg,2天内分4次服，儿童体重低于30kg者总址可按70mg/kg计算体重30kg以上者与成人相同剂痲；＠晚期血吸虫病：如患者一般情况较好，肝功能代偿，总量可按40-60mg/kg,2天分次服。年老、体弱、有其他并发症者可按总显60mg/kg,3天内分次服。感染严重者可按总量90mg/kg,6天内分次服；＠预防性服药：在重疫区特定人群，如防洪、抢险人员，能有效预防血吸虫感染。青嵩素衍生物嵩甲酪和青嵩唬酷能杀灭感染尾蚴后5~21天的血吸虫童虫。在接触疫水后15天口服篱甲酪，按6mg/kg，以后每15天一次，连服4~10次；或者在接触疫水后7天口服青嵩唬酷，剂量为6mg/kg，顿服，以后每7天一次，连服8~l5次。规范使用咄哇酮治疗后，3～6个月粪检虫卵阴转率达85%，虫卵孵化阴转率为90%-100%。血清免疫诊断转阴时间需l~3年。


传染病学 (—)控制传染源在流行区每年对患者、病畜进行普查普治。（二）切断传播途径 消灭钉螺是预防本病的关键，可采取改变钉螺孽生环境的物理灭螺法（如土埋法等），同时可结合化学灭螺法，采用氯硝柳胺等药物杀灭钉螺。粪便须经无害处理后方可使用。保护水源，改善用水。 并殖吸虫病 并殖吸虫病(paragonimi as i s)又称并殖吸虫病(lung fluke i nfecti on)，是并殖吸虫(Paragonimus)寄生于人体各脏器所致的一种慢性人兽共患寄生虫病。在我国以卫氏并殖吸虫(P. westernami)、斯氏狸殖吸虫(P. sk叮ab四）感染为主。由于虫种、寄生部位、发育阶段和宿主反应性不同，临床表现差异较大。卫氏并殖吸虫寄生千肺部常表现为咳嗽、胸痛、咳铁锈色痰等；寄生千脑、脊髓、腹腔、肠、肾、皮下等组织可以引起相应脏器受损症状。斯氏狸殖吸虫也称四川并殖吸虫(P. szechuanensis)，同样可寄生千上述器官或组织，但不能发育成熟，其童虫、幼虫在体内移行可引起一系列过敏反应和皮下游走性包块，包块内无成虫，痰中也无虫卯，肺部症状轻微。


传染病学 290第八章蠕虫病 并殖吸虫分类复杂，可根据成虫形态、生活史、生态学和致病力等作类型鉴别。 （一）形态学 成虫为雌雄同体，有口吸盘和腹吸盘各一个，睾丸与卯巢并列。虫体富有肉质，褐黄色。卫氏并殖吸虫外形呈椭圆形，长宽比例约为2:1，其大小为(8.1-12.8)mmx(3.8-7.7)mm，背部稍隆起，似半粒花生米。皮棘为单生，腹吸盘位千虫体中横线之前。四川并殖吸虫狭长，前宽后窄，大小为(12. l-15.5)mmx(3.8-7.7)mm，长宽比约为2.8:1。皮棘为混生（其前部多为单生，后部多为重生），腹吸盘位千虫体前1/3处，稍大于口吸盘。虫卯呈卵圆形，壳较厚，为金黄色，大小为(80-1l8)µm x(48-60)µm，卯内含一个半透明的卯细胞和10~20个卵黄细胞及颗粒。痪蚴为圆球形，直径为300-400µm，乳白色。隄壁结构因虫种而异，或为内外两层或三层痰壁，或仅一层袋壁。后尾蚴挤缩或折叠卷曲于嵌内。（二）生活史各虫种生活史及其与宿主的关系基本相同，需要两个中间宿主，但对中间宿主种类要求和在各宿主体内的适应性因虫种而异。


传染病学 （一）形态学 1.在中间宿主体内发育与繁殖卫氏并殖吸虫常寄生在人或动物肺部，以血液和组织液为食物，可存活6~20年。虫卵随痰排出或吞入消化道由粪便排入水后，在25~30"C经15~20天，卵细胞发育孵出毛蚴。毛蚴破卯盖钻出，侵入第一中间宿主螺科体内。毛蚴在螺类体内经抱蚴、母雷蚴及子雷蚴的发育和无性增殖阶段，历经约12周发育为尾蚴，并从螺体内逸出。尾蚴的尾部呈球形，在水中活动范围小，遇第二中间宿主即可钻入体内。卫氏并殖吸虫第二中间宿主主要是华溪蟹屈；四川并殖吸虫主要是锯齿华溪蟹、景洪锯溪蟹、云南近溪蟹、中国石蟹等。尾蚴从第二中间宿主体表关节之间或腹部体节间钻入蟹或蜊姑体内，或由其口侵入，常在蟹或蜊姑的胸肌、足肌、肝和腮等部位形成襄蚴（后尾蚴），碌蚴是并殖吸虫的感染期。


传染病学 （一）形态学 2在终末宿主体内寄生终末宿主生食含裂蚴的蟹或喇姑后，娱蚴在十二指肠内经胆汁和消化液作用，千30~60分钟脱溪，后尾蚴逸出并穿过肠壁达腹腔，在各脏器间游走，约经2周后沿肝向上穿过滕肌到胸腔，侵入肺，移行至细支气管附近，逐渐破坏肺组织形成虫毅，虫体在痪内发育为成虫。从嵌蚴经口感染至成虫产卵，需60~90天（图8-1)。虫体在宿主体内移行，是发育成熟过程必不可少的。四川并殖吸虫主要寄生于果子狸、犬、猫等哺乳动物（为保虫宿主）；人并非其适宜的终末宿主，一般不能发育成熟，多以童虫形式在体内移行，偶见成虫寄生千人肺。【流行病学】(—)传染源患者、病兽及病畜是卫氏并殖吸虫的终末宿主。患者（含隐性感染者）是主要传染源。四川并殖吸虫和会同并殖吸虫(P. hueitungensis)一般不能在人体内发育为成虫，因而病畜、病兽等是主要传染源。鼠类野猪兔等动物是并殖吸虫的不适宜宿主，其体内可携带童虫称为转续宿主(paratenic host)，是重要的传染源。虎、豹等因捕食体内带堇虫的动物（转续宿主）而有较高的感染度，也是传染源。


传染病学 （一）形态学 （二）传播途径因生食或半生食（如腌吃、醉吃或烤吃）含袋蚴的蟹或蜊姑是人体感染的主要途径。也可因蟹换壳或死亡时痪蚴坠入水中，饮用含娱蚴的生水而感染。进食含活娱蚴的转续宿主的肉也可被感染。（三）入群易感性普遍易感，儿童与青少年感染率较高。学龄儿童可能因接触溪蟹或蜊咕等机会较多而患病者较多。流行区入群感染率平均约20%，其中30％为隐性感染者。（四）流行特征本病流行千全世界，主要分布千亚洲、非洲和美洲，包括中国、朝鲜、日本、菲律宾、美国、加拿大、墨西哥、巴西等国家。我国有24个省、区、市农村有病例报道，如江苏、浙江、福建、广东、广西、江西、贵州、河南、湖北、湖南、四川、吉林、辽宁、黑龙江、陕西、安徽、甘肃、山东、台湾、山西、云南及上海等。浙江与东北以卫氏并殖吸虫病为主，四川、云南、江西等地以四川并殖吸虫病较多。主要分布在直接捕食溪蟹的地区，夏秋季感染为主；喜食醉蟹的地区四季均可发病。［发病机制与病理】(—)发病机制与演变过程成虫定居、蚴虫游走及虫卵均可造成机械性损伤，虫体代谢产物等抗原物质可造成机体的免疫病理反应。


传染病学 （一）形态学 1童虫引起的病变痰蚴被吞食后，在小肠上部脱艇，尾蚴随即穿过肠壁进入腹腔脏器间移行，发育为童虫。虫体伸缩活动力强，具有分泌酸性、碱性物质的腺体，可引起机体免疫反应，破坏组织。尾蚴穿过局部肠黏膜、肠壁浆膜及腹膜引起炎症与出血，可导致器官组织广泛纤维素性炎症和粘连，并伴有混浊或血性积液，内含大址嗜酸性粒细胞。多数童虫可穿过脯肌游动于胸腔，引起胸膜炎或胸腔积液。童虫进入肺可产生窦道，形成娱肿。四川并殖吸虫童虫在人体内移行造成的损害较卫氏并殖吸虫更显著，常在寄生部位形成嗜酸性肉芽肿，幼虫极少进入肺形成毅肿，而以游走性皮下包块与渗出性胸膜炎较为多见，也可有肝脏、脊髓等损害。2.成虫引起的病变成虫导致的病变范围较大，可固定于某一部位，也可游走千多脏器。卫氏并殖吸虫常固定千肺，或沿疏松组织游走，使病变波及多个脏器。虫体沿颈内动脉经破裂孔进入颅内，侵犯脑组织。产生相互沟通的痪肿，其周围因纤维包膜形成和神经胶质细胞增生形成结节状肿块。虫体多侵犯脑基底结、内娱和视丘，也可侵入侧脑室引起偏瘫或脑茄。成虫的基本病变可分为下列三期，三期病变可同时存在。


传染病学 （一）形态学 (l)脓肿期：虫体穿破组织导致出血与坏死，病变呈线状或窟穴状，内有出血。其后有炎性渗出，继之病灶周围肉芽组织形成蒲膜状脓壁，逐渐形成脓肿。(2)痪肿期：脓肿周厮肉芽组织增生，逐渐形成纤维状娱壁，构成娱肿。由千炎症渗出，大址细胞聚集浸润、死亡、崩解液化，毅内渐变为棕色黏稠液体，并可找到虫体。娱肿常为多房性，房与房之间有隧道或空穴相通。(3)纤维瘢痕期：嵌内虫体游走或死亡后，毅内容物排出或吸收，周围肉芽组织及纤维组织向中心发展，使整个誕肿完全被纤维组织取代而形成瘢痕。3虫卵引起的病变虫卯可见千袋肿间的隧道内以及成虫穿行经过的各种组织中。虫卯引起组织反应轻微，虫卵结节无明显坏死，属于机械性或异物刺激型肉芽肿反应。（二）主要脏器病理改变1.腹腔虫体在腹腔脏器间移行，引起广泛炎症和粘连的同时形成痪肿。痪肿可分散或聚集成团块。肠浆膜充血，可有少批腹水。肝脏受损时，肝表面可见童虫移行穿过的窦道，肝组织可见急性嗜酸性粒细胞脓肿与片状或带状出血性坏死；汇管区细胞浸润及间质纤维组织轻微增多。


传染病学 （一）形态学 2胸腔虫体进入胸腔常导致胸膜炎，胸膜增厚，胸膜表面可见分散或聚集成团的大小不等的碌肿。虫体侵犯支气管可导致支气管扩张。四川并殖吸虫患者肺内很难找到虫卯。3脑与沓髓虫体侵入大脑，以右侧多见，常侵犯白质、内襄、基底节及侧脑室。可有脑组织破坏、出血及炎细胞浸润。艇性占位可致脑室通路阻塞，脑室萎陷或扩大、视神经受压等。娱肿内可查见大量虫卵，也可见虫体。虫体进入椎管可致硬膜或硬膜内碌肿，以第10胸椎平面以下多见。【临床表现］本病表现复杂多样，起病多缓慢。潜伏期可短至数日，也可长达10年以上，多为3~6个月。大量感染者可表现为急性并殖吸虫病。(—)急性并殖吸虫病起病急骤，全身症状明显。病初表现为腹痛、腹泻、稀便或黏液脓血便等。可有食欲减退，低热，部分为弛张热伴畏寒，可反复出现荨麻疹。稍后出现胸痛、胸闷、气短、咳嗽等症状。（二）慢性并殖吸虫病早期症状多不明显，发现时已为慢性期。卫氏并殖吸虫病主要表现为咳嗽、胸痛、咯血等呼吸道症状，侵犯脑脊髓、肝脏和皮下，可出现相应器官损害的表现。四川并殖吸虫病以游走性皮下结节为主要表现，如侵犯肝脏、心包、眼、脊髓，也可出现相应症状。卫氏与四川并殖吸虫病表现特点见表8-1。


传染病学 （一）形态学 卫氏并殖吸虫病四川（斯氏）并殖吸虫病感染方式生食或半生食淡水蟹或蜊咕生食或半生食淡水蟹全身症状轻度常见荨麻疹等过敏症状少见常见咳嗽，咯血痰明显，常为典型铁锈色轻咳，偶有血丝痰贫血无轻至中度颅脑受损脑脓肿多见蛛网膜下隙出血多见血白细胞增高轻度中至重度嗜酸性粒细胞增高轻度重度皮下结节与包块少见，结节内可见虫卵，偶可见成虫常见，游走性强，包块内可见窊虫胸部X线片可见肺纹增粗，结节性或多房性阴影正常或轻微改变，肺部阴影常见按被侵及的主要器官可分为下列几型：1胸肺型最常见。主要由卫氏并殖吸虫感染所致，以咳嗽、胸痛、气短等为主要表现。病初为干咳，继之痰址逐渐增多，咳嗽加剧，痰中可混少瞿血丝，或为铁锈色或烂桃样血痰。痰中可查见虫卵及夏科－莱登晶体。胸膜受累可出现渗出性胸膜炎、胸腔积液、胸膜增厚或胸膜粘连。2腹型约占30%，多见千感染早期。表现为腹痛、腹泻、恶心、呕吐等症状。全腹或右下腹隐痛。排黄色或淡黄色稀便，每天2~4次。偶可们及腹部结节与肿块。虫体侵犯肝脏可形成嗜酸性肝脓肿，出现肝功能异常等。


传染病学 （一）形态学 3皮肤型主要为皮下结节或包块。卫氏并殖吸虫病皮肤型占10%，一般不游走；斯氏并殖吸虫病皮肤病型占50%~80%，游走性为主要特点。可在腹部、胸部、腰背及四肢的皮下深层肌肉内们及结节或包块，直径I~6cm，表面皮肤正常，触之有痒感或疼痛感，活检可见童虫。4脑沓髓型多见于儿觉卫氏并殖吸虫病。脑型常有颅内压增高，伴颅内占位病变表现，可反复癫病发作，视、幻觉及肢体感觉异常，或瘫痪、失语，偏盲等。四川并殖吸虫病可表现为蛛网膜下隙出血。脊髓型可有下肢麻木感或刺痛，或肢体瘫痪、大小便失禁等。5.其他类型可出现阴毅肿块，大如鸡蛋或拳头，局部轻微疼痛，肿块内可查见虫卵或成虫。隐性感染者并无明显症状及脏器损害表现（亚临床型），而仅皮内试验或血清学检测阳性，血嗜酸性粒细胞增高。 ［实验室及其他检查】(—)—般检查 急性患者外周血白细胞总数增多，嗜酸性粒细胞比例明显增高，可占30%~40%；脑脊液、胸腔积液、腹水及痰中嗜酸性粒细胞也可增高；红细胞沉降率明显加快。（二）病原检查1痰液卫氏并殖吸虫病患者清晨痰涂片或经10％氢氧化钾溶液消化浓集后，镜检可见虫卵，以及夏科－莱登晶体。


传染病学 ［实验室及其他检查】(—)—般检查 2.粪便15%~40％患者粪便中可查见并殖吸虫虫卵c3体液脑脊液等各种体液可查见并殖吸虫虫卵，嗜酸性粒细胞增高及夏科－莱登晶体。4活组织检查皮下结节或包块病理检查可见并殖吸虫虫卵、童虫或成虫。四川并殖吸虫引起的皮下包块可见典型的嗜酸性肉芽肿。（三）免疫学检查早期或轻度感染的亚临床型及异位损害病例，常根据特异性免疫学方法诊断。1皮内试验以l2000成虫抗原0. l ml注射千前臂皮内，20分钟后皮丘＞12mm、红晕＞20mm者为阳性反应，阳性率可达95%，常用于现场流行病学调查，简便易行，但与华支睾吸虫、血吸虫等吸虫有部分交叉反应而出现假阳性。2.后尾蚴膜试验痰并殖吸虫卵阳性患者中此试验阳性率较高，特异性较强，具有早期诊断价值，但须注意与其他吸虫有部分交叉反应。3. ELISA检测可采用间接法、双抗体夹心法、斑点法等检测，阳性率达95％以上，特异性较强，可作为诊断参考。有报道，以ELISA法将噬菌体随机肤库筛选获得的卫氏并殖吸虫模拟抗原表位用千卫氏并殖吸虫病的诊断具有潜在的应用前景。


传染病学 ［实验室及其他检查】(—)—般检查 4免疫印迹试验由凝胶电泳、转移电泳、固相免疫3种方法构成的免疫印迹试验，是分析蛋白抗原和鉴别生物学活性抗原组分的有效方法。是高度特异性、敏感性的诊断方法，有条件的单位可以开始应用。 （四）影像学检查 X线胸片对胸肺型有重要参考价值，早期可见中下肺野大小不等、边缘不清的类圆形炎性浸润影；后期可见痪肿及胸腔积液，可伴胸膜粘连或增厚。CT或MRI检查可显示胸膜、肺、腹部、脑、脊髓等部位病变，或阻塞病变部位等。有报道，采用荧光脱氧葡萄糖－阳电子放射体层摄影／计算机扫描(FDG-PET/CT)对肝、肺等并殖吸虫病变的诊断有一定参考意义。 294第八塑坛虫病［诊断与鉴别诊断］（一）诊断 并殖吸虫病临床表现复杂而且缺乏特异性，导致诊断较困难。需从以下三个方面进行考虑。1流行病学资料生活在流行区或进入流行区的人员，有生食或半生食溪蟹、蜊咕或饮用溪流生水史等。2.临床表现腹泻、腹痛、咳嗽、咳铁锈色痰、胸腔积液，或有游走性皮下结节或包块。3.实验室检查在痰、粪及体液中查见并殖吸虫卯，或皮下结节查到虫体是确诊的依据。血清学、免疫学检查有辅助诊断意义。


传染病学 显时可行胸膜剥离术等。【预防l(—)管理传染涸 彻底治疗患者、隐性感染者，以及病猫病犬等牲畜。调查、管理动物传染源，捕杀对人有害或为保虫宿主（含转续宿主）的动物。不用生溪蟹、生蜊姑喂猫和犬等，以防动物感染。（二）切断传播途径不吃生的或未煮熟透的溪蟹、蜊姑等，也不饮用生溪水，不随地吐痰。（三）保护易感入群流行区人群及到深山密林、荒野地区等自然疫源地作业或旅行者，要警惕感染此病，应广泛进行本病防治知识的宣传教育，加强粪便和水源管理。 三、华支睾吸虫病 华支睾吸虫病(clonorchia sis sinensis)俗称肝吸虫病，是由华支睾吸虫(Clonorchis sinensis)寄生在人体肝内胆管引起的寄生虫病。其临床特征为精神不振、上腹隐痛、腹泻、肝大等，严重者可发生胆管炎、胆石症及肝硬化等，感染严重的儿童常有营养不良和发育障碍。


传染病学 (—)传染涸感染华支睾吸虫的哺乳动物（猫、犬、猪等）和人为主要传染源。（二）传播途径 人因进食未煮熟而含有华支睾吸虫翍蚴的淡水鱼如麦穗鱼或虾而感染。感染方式因生活习惯、饮食嗜好而有所不同。但多因生食淡水鱼、虾，也有由于烤、烧、炒、煎小型鱼类不熟而感染。此外，用切生鱼肉的刀及估板切熟食，用盛生鱼的器皿盛熟食，甚至饮用砓蚴污染的生水也可受染。


传染病学 296第八童蠕虫病 【发病机制与病理］华支睾吸虫主要寄生在人肝内中小胆管，但也可在胆总管、胆娱、胰管甚至十二指肠或胃内发现。寄生于人体的虫数一般为十数条至数百条。感染较重者，虫数可达数千条以上，肝内胆管及其分支均充满虫体和虫卵，可发生胆管阻塞、胆汁淤积等病变。成虫以胆管的上皮细胞为食并且吸血，从而导致胆管的局部损害和黏膜脱落，虫体代谢产物和虫体直接刺激引起局部胆管的炎症、继发性红Ii菌感染。发病与虫体的机械性阻塞及宿主的年龄、营养、抵抗力以及其他疾病的并存等有关。病变主要在肝内中小胆管。早期或轻度感染可无明显病理变化，感染较重时，胆管可发生痰状或圆柱状扩张，管壁增厚，周围有纤维组织增生。严重感染时，管腔内充满虫体和淤积的胆汁。病变以肝左叶较明显，可能与左叶胆管较平直，童虫易于侵入有关。本病一般不引起肝硬化，但是严重感染者，肝细胞可有变性坏死，儿童尤甚，如同时合并营养不良，可发展为肝硬化，成为死亡的原因。［临床表现】本病多起病缓慢。潜伏期一般为1~2个月。轻度感染者不出现症状或仅在进食后上腹部有重压感、饱胀、食欲缺乏或有轻度腹痛，容易疲劳或精神欠佳。


传染病学 296第八童蠕虫病 普通感染者常有不同程度的乏力、食欲缺乏、腹部不适，肝区隐痛、腹痛、腹泻。24%～96％的病例有肝大，以左叶明显，表面不平，有压痛和叩击痛。部分患者伴有贫血、营养不良和水肿等全身症状。较重感染者还可伴有头晕、失眠、疲乏、精神不振、心悸、记忆力减退等神经衰弱症状。个别患者因大量成虫堵塞胆总管而出现梗阻性黄疽。严重感染者常可呈急性起病。潜伏期短，仅l5~26天。患者突发寒战及高热，体温高达39"C以上，呈弛张热。食欲缺乏、厌油腻食物、肝大伴压痛，有轻度黄疽，少数出现脾大。数周后急性症状消失而进入慢性期，表现为疲乏、消化不良等。慢性重复感染的严重病例发展为肝硬化时，可出现黄疽及门脉高压表现，如腹壁静脉曲张、脾大、腹水等。严重感染的儿童可出现营养不良和生长发育障碍，甚至可引起侁儒症。【并发症】（一）急性胆管炎和胆襄炎为最常见的并发症。有疫区居住、旅游史且生食鱼（虾）史的患者，粪检即使没有发现虫卵，也不能排除华支睾吸虫感染导致的胆管炎。（二）胆结石华支睾吸虫与胆结石的形成有明显的关系。虫卵、死亡的虫体、脱落的胆管上皮细胞可成为结石的核心或诱发结石形成。


传染病学 296第八童蠕虫病 （三）胰腺炎及糖尿病成虫阻塞胰管可引起胰腺炎，少数患者伴有糖尿病。（四）肝癌及胆管癌长期成虫寄生可诱发肝胆管癌。原发性肝癌尸检，其中约23％有肝吸虫寄生，并确定系由肝吸虫引起的原发性肝癌。【实验室及其他检查】(—)血常规白细胞总数及嗜酸性粒细胞轻、中度增加，嗜酸性粒细胞一般在10%-40％之间。个别病例出现粒细胞类白血病反应。可有轻度贫血。


传染病学 第八章蠕虫病 （二）肝功能试验肝功能轻度损害。多为轻至中度转移酶升高，黄疽少见。在重度感染者及有肝、胆并发症者，特别是儿童营养不良时，丫－谷氨酰基转移酶、碱性磷酸酶升高。（三）虫卵检奎粪便和十二指肠引流胆汁检查发现虫卵是确诊华支睾吸虫病的直接依据。十二指肠引流胆汁发现虫卵机会多于粪检。但前者操作较为困难，临床多不使用。因虫卵较小，直接粪便镜检阳性率较低，临床多用集卵法检查。并多次检查，至少每天一次，连续3天。（四）免疫学检查主要用于感染程度较轻者，或用千流行病学调查。常用的方法有成虫纯C抗原皮内试验(ID)、间接细胞凝集试验(IHA)、酶联免疫吸附试验(ELISA)。因有假阳性，且不能排除既往感染，不应仅根据抗体阳性诊断为现症感染。（五）其他超声波检查、CT和磁共振可显示肝内中小胆管多处扩张，胆管内有虫体及胆管炎症表现。但影像学改变多属非特异性，不能作为确诊的依据。［诊断］（一）流行病学资料居住或到过流行区，有生食或食未煮熟淡水鱼虾史。


传染病学 第八章蠕虫病 （二）临床表现有腹胀、腹泻等消化不良及头晕、失眠等神经衰弱的症状，并伴有肝大或其他肝胆系统表现。（三）实验室检查确诊有赖千粪便或十二指肠引流液中找到虫卵。IHA、ELISA等免疫学方法可辅助诊断。［鉴别诊断】（一）异形吸虫病由异形吸虫或横川后殖吸虫等引起。这些吸虫也是通过生食或食未煮熟的淡水鱼而感染，虫卵与华支睾吸虫卯极相似，可通过粪检虫卵鉴别。临床上，当反复驱虫治疗后，虫卵仍不转阴时，可考虑进行十二指肠液引流检查，如未获得虫卵，应考虑异形吸虫感染。（二）病毒性肝炎、肝炎后肝硬化消化道症状及肝功能损害明显，病毒性肝炎血清标记物阳性，粪检找不到华支睾吸虫卵可鉴别。（三）单纯性消化不良单纯性消化不良患者，无生食或食未煮熟鱼虾史，进食后胃部不适，亦伴有腹泻，但多无肝大，粪中无虫卵，但可见未消化的食物残渣。（四）胆积炎、胆石症华支睾吸虫所引起的胆痪炎、胆石症应与胆石症合并细菌感染引起的胆毅炎相鉴别，它们的临床症状相似，但后者感染中毒症状多较明显。粪便检查虫卵是最重要的鉴别手段。［预后】


传染病学 第八章蠕虫病 轻症患者经过治疗，预后良好。合并病毒性肝炎者，可加重肝炎的症状、延长病程，肝功能不易恢复正常。重度感染和病程较长的重症患者、出现肝硬化、腹水或伴有病毒性肝炎时，治疗比较困难，但经驱虫治疗后，一般情况和肝脏病变也可好转。［治疗】（一）一般治疗和对症治疗对重症感染并伴有较重的营养不良和肝硬化患者，应先予以支持疗法，如加强营养、保护肝脏、纠正贫血等，待全身情况好转时再予以驱虫治疗。 298第八章蠕虫病（二）病原治疗 1.□比嗤酮是本病的首选药物，具有疗效高，毒性低，反应轻，在体内吸收、代谢、排泄快等优点。治疗剂量为每次20mg/kg，每天3次，连服2~3天。此药物的不良反应一般轻微而短暂，但当胆管内华支睾吸虫被大矗杀灭时，有可能引起胆绞痛或慢性胆痪炎急性发作。虫卵阴转率几乎达100%。


传染病学 298第八章蠕虫病（二）病原治疗 2.阿苯昵挫又名肠虫清，对本病亦有较好疗效。每天10~20mg/kg，分2次服，7天为1个疗程。虫卵阴转率可达95％以上。3外科治疗患者并发急性或慢性胆艇炎、胆石症或胆道梗阻时，应予手术治疗。继发细菌感染者，同时加用抗菌药物，术后应继续给予病原治疗。［预防】（一）管理传染源应开展对本病的流行病学调查，及时治疗患者及病畜，以控制或消灭传染源。（二）切断传播途径加强粪便及水源管理，不用未经处理的新鲜粪便施肥，不随地排便；不在鱼塘上或河旁建厕所。应禁止用粪便喂鱼，防止虫卯污染水源。（三）保护易感染入群开展卫生宣教，改变不良饮食习惯不食生的或未熟透的淡水鱼、虾。


传染病学 四、姜片虫病 姜片虫病(fasciolopsiasis)为由布氏姜片吸虫(Fasciolopsis bus如）寄生在人、猪小肠内所致的人兽共患寄生虫病C临床主要表现为腹痛、腹泻、消化功能紊乱。【病原学】布氏姜片吸虫，属千片形科片形属。活虫呈椭圆形、扁平似生姜片，虫体大而肥厚，呈肉红色，雌雄同体，是寄生千人体最大的吸虫，虫体长达20-75mm，宽8～20mm，厚达0.5-3mm。成虫有口及腹吸盘各一个，口吸盘位于虫体前端，腹吸盘呈漏斗状、较大，虫体凭借发达的腹吸盘吸附在宿主的小肠。成虫每天产卵较多，约25000个。虫卵为椭圆形，为人体蠕虫卵中最大者，约130µmx80µm，卵内含有一未分裂的卯细胞和20~40个卵黄细胞，呈棕黄色或淡黄色。姜片虫需有两个宿主（扁卷螺和人或猪）才能完成其发育、繁殖的生活史。虫卯随粪便排出体外后，在自然界水中的适宜温度(26-32°C)与湿度下，经3~7周发育成毛蚴孵出。毛蚴侵入其中间宿主扁卷螺，经胞蚴、母雷蚴、子雷蚴等阶段而发育成尾蚴，尾蚴从螺体内逸出吸附在水生植物如菱角、哱莽、藕节的表面，脱去尾部成毅蚴。当终宿主人或猪生食受染的水生植物时，痰蚴进入人体或猪体，在小肠经消化液和胆汁作用，痰壁破裂，尾蚴逸出，借吸盘吸附于十二指肠或空肠上段的黏膜上吸取营养，经1~3个月发育成为成虫并产卯。成虫的寿命在人体内一般为4~45年，在猪体内约为1年。［流行病学】本病是地方性传染病，流行于亚洲的溫带与热带地区，如东南亚各国。我国除东北、内蒙古、新疆西藏青海和宁夏外，其余18个省（自治区）均有人或猪姜片虫病流行，以南部及中部的水乡为主要流行区，并取决于居民是否有生食水生植物的习惯。姜片虫感染有明显的季节性，一般发生在9~11月份。(—)传染源患者和受感染的猪为本病主要传染源，猪又是姜片虫的保虫宿主。（二）传播途径粪便污染水源是造成本病流行的重要因素。流行区人群因生食含有损蚴的水生植物而被感染，也可能因饮用带有媒蚴的水而被感染。常见的水生植物有大红菱、大菱、四角菱、学荐和荌白。流行区多以水浮莲等喂猪，故猪的感染率很高。（三）人群易感性人群普遍易感，5～20岁的儿童与青少年发病率最高。在重流行区，60岁以上人群感染率也很高。感染后无明显保护性免疫，故可重复感染。［发病机制与病理］主要为机械性损伤及虫体代谢产物被吸收后引起的变态反应和毒性反应。成虫以强大的腹吸盘吸附在十二指肠和空肠上段的黏膜上，可引起被吸附的黏膜及邻近组织炎症，致使患者的消化功能障碍。病变部位点状充血、水肿，甚至形成溃疡或脓肿。黏膜与黏膜下层可见淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润。虫体大最摄取肠道内养分，加之遮盖肠壁黏膜，妨碍肠道对营养物质的消化与吸收，导致营养不良。虫数很多时，可成团堵塞肠腔，形成肠梗阻。虫体代谢产物可引起过敏反应，血中嗜酸性粒细胞增多。