妇产科学 ［治疗】 (1)子宫切除：对无生育要求的无转移患者在初次治疗时可选择全子宫切除术，并在术中给予单药单疗程辅助化疗，也可多疗程至血hCG水平正常。对有生育要求者，若发生病灶穿孔出血，可行病灶切除加子宫修补术；若出现单个子宫耐药病灶，且血hCG水平不高，可考虑作病灶剃出术。(2)肺叶切除术：对于多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶，血hCG水平不高，可考虑做肺叶切除。由于肺转移灶吸收后形成的纤维化结节可以在hCG转阴后在X线胸片上较长时间存在，所以在决定手术前应注意鉴别。3.放射治疗应用较少，主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶的治疗。


妇产科学 ［治疗】 4.耐药复发病例的治疗几乎全部无转移和低危转移患者均能治愈，但尚有20％左右的高危转移病例出现耐药和复发，并最终死亡。对这类患者如何治疗仍然是当今滋养细胞肿瘤治疗的一大难题。其策略大致有：CD治疗前准确分期和评分，给予规范的化疗方案，以减少耐药和复发；＠采用由有效二线化疗药物组成的联合化疗方案，常用药物有异环磷酰胺，铅类、博来霉素、紫杉醇等，由这些药物组成的化疗方案主要有EP-EM/\(EMA-CO中的co被顺铅和依托泊昔所替代）、PVB（顺铅、长春新碱、博来霉素）、BEP（博来霉素、依托泊昔，顺铅）、VIP（依托泊昔、异环磷酰胺、顺铅或卡铅）、TP/TE,`t)Tf（紫杉醇、顺铅／紫杉醇、依托泊昔）等；＠采用综合治疗和探索新的治疗手段。【随访］治疗结束后应严密随访。第1次在出院后3个月，然后每6个月1次至3年，此后每年1次直至5年。也有推荐低危患者随访l年，高危患者可随访2年。随访内容同葡萄胎。随访期间应严格避孕，一般于化疗停止习2个月后方可妊娠。


妇产科学 七、获得性免疫缺陷综合征 获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome, AIDS)，又称艾滋病，是由人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)感染引起的一种STD。HIV引起T淋巴细胞损害，导致持续性免疫缺陷多个器官出现机会性感染及罕见恶性肿瘤，最终导致死亡，是主要致死性传染病之一。HIV属逆转录RNA病毒，分为HIV-1型和HIV-2型，HIV-1引起世界流行，HIV-2主要在非洲西部局部流行。


妇产科学 七、获得性免疫缺陷综合征 ［传播途径】HIV存在于感染者血液、精液、阴道分泌物、泪液、尿液、乳汁、脑脊液中，艾滋病患者及HIV携带者均有传染性，主要经性接触传播，其次为血液传播，如静脉毒瘾者、接受HIV感染的血液或血制品、接触HIV感染者血液和黏液等。孕妇感染HIV可通过胎盘传染给胎儿，或分挽时经产道感染，其中母婴传播20％发生在妊娠36周前，50％发生在分挽前几日，30％发生在产时。出生后也可经母乳喂养感染新生儿。母乳喂养传播率可高达30%～40%，并与HIV病毒载量有关，病毒载撇<400copies/ml，母婴传播率1%；病毒载量>100OOOcopies/ml，母婴传播率＞30%。【对母儿影响】妊娠期因免疫功能受抑制，可影响HIV感染病程，加速HIV感染者从无症状期发展为AIDS，并可哪t8}122第九章妊娠合并内外科疾病加重AIDS及其相关综合征的病情。


妇产科学 七、获得性免疫缺陷综合征 HIV感染可增加不良妊娠结局的发生，如流产、早产、死产、低出生体重儿和新生儿HIV感染等。未接受抗逆转录病毒治疗的孕妇，HIV母婴传播率约为30%；经抗逆转录病毒治疗、产科干预（如妊娠38周时选择性剖宫产）和避免母乳喂养可降低至2％以下。鉴千HIV感染对胎儿、新生儿的严重危害，对HIV感染合并妊娠者可建议在早孕期终止妊娠。 ［预防】 产褥期抑郁症的发生受社会因素、心理因素及妊娠因素的影响，故应加强对孕产妇的精神关怀，利用孕妇学校等多种渠道普及有关妊娠、分挽常识，减轻孕产妇对妊娠、分挽的紧张、恐惧心情，完善自我保健。运用医学心理学、社会学知识对产妇在分挽过程中多加关心和爱护，对预防产褥期抑郁症有价值。产褥期抑郁症早期诊断困难，产后进行自我问卷调查（如Edinburgh产褥期抑郁量表）对于早期发现和诊断产褥期抑郁症很有帮助。对出现3条或以上的症状者可纳入产后抑郁症的高危入群进行家庭和医院的提前干预。［预后】本病预后良好，约70％患者于1年内治愈，极少数患者持续1年以上。再次妊娠复发率约20%。其下一代认知能力可能受一定影响。（张卫社）


妇产科学 （邓东锐）第六节血液系统疾病 ·孕妇外周血血红蛋白<llOg/L可诊断为妊娠期贫血。血红蛋白<70g/L为重度贫血。·妊振期贫血以缺铁性贫血多见，再生障碍性贫血少见，但对母儿危害严重。治疗依病因及贫血严重程度不同而异。·特发性血小板减少性紫瘢的主要临床表现是皮肤黏膜出血和贫血，实验室检查血小板低于lOOx10劝L。·特发性血小板减少性紫瘢首选的药物是糖皮质激素，分挽方式原则上以阴道分挽为主，应防治产后出血。妊娠期较常见的母体血液系统并发症有贫血和特发性血小板减少性紫瘢，两者均可对母儿造成危害。 一、贫血 贫血是妊娠期较常见的合并症。由于妊娠期血容量增加，且血浆增加多于红细胞增加，血液呈稀释状态，又称“生理性贫血＂。贫血在妊娠各期对母儿均可造成一定危害，在资源匮乏地区，严重贫血也是孕产妇死亡的重要原因之一。在妊娠期各种类型贫血中，缺铁性贫血最常见。 【对妊娠的影晌］


妇产科学 【对妊娠的影晌］ 1.对孕妇的影响贫血孕妇对分挽、手术和麻醉的耐受能力差，即使是轻度或中度贫血。重度贫血可因心肌缺氧导致贫血性心脏病；贫血对失血耐受性降低，易发生失血性休克；贫血降低产妇抵抗力，容易并发产褥感染。世界卫生组织资料表明，贫血使全世界每年数十万孕产妇死亡。2.对胎儿的影响孕妇中重度贫血时，经胎盘供氧和营养物质不足以满足胎儿生长所需，容易造成胎儿生长受限、胎儿窘迫、早产或死胎，同时对胎儿远期也构成一定影响。 【妊娠期贫血的诊断标准］ 由千妊娠期血液系统的生理变化，妊娠期贫血的诊断标准不同于非妊娠妇女。世界卫生组织的标准：孕妇外周血血红蛋白<llOg/L及血细胞比容<0.33为妊娠期贫血。根据血红蛋白水平分为轻度贫血(100-109g/L)、中度贫血(70~99g/L)、重度贫血(40~69g/L)和极重度贫血(<40g/L)。


妇产科学 （一）缺铁性贫血 缺铁性贫血(iron deficiency anemia, IDA)是妊娠期最常见的贫血，约占妊娠期贫血95%。由于胎{ti儿生长发育及妊娠期血容量增加，对铁的需要量增加，尤其在妊娠中晚期，孕妇对铁摄取不足或吸收hOTF124第九章妊娠合并内外科疾病不良，均可引起贫血。【病因］妊娠期铁的需要量增加是孕妇缺铁的主要原因。以每毫升血液含铁0.5mg计算，妊娠期血容量增加需铁650-750mg。胎儿生长发育需铁250-350mg，故妊娠期需铁约1000mg。孕妇每日需铁至少4mg。每日饮食中含铁10~15mg，吸收利用率仅为10%，即1-1.5mg，妊娠中晚期铁的最大吸收率可达40%，仍不能满足需求，若不给予铁剂治疗，容易耗尽体内储存铁造成贫血。


妇产科学 （一）缺铁性贫血 【诊断】1病史既往有月经过多等慢性失血性疾病史；有长期偏食、妊娠早期呕吐、胃肠功能紊乱导致的营养不良病史等。2临床表现轻者无明显症状，或只有皮肤、口唇黏膜和脸结膜稍苍白；重者可有乏力、头晕、心悸、气短、食欲缺乏、腹胀、腹泻、皮肤黏膜苍白、皮肤毛发干燥、指甲脆薄以及口腔炎、舌炎等。3实验室检查(1)血象：外周血涂片为小细胞低色素贫血。血红蛋白<110g/L，红细胞<3.5xl012/L，血细胞比容<0.33，红细胞平均体积(MCV)<80fl，红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)<32%，而白细胞及血小板计数均在正常范围。(2)血清铁浓度：能灵敏反映缺铁状况，正常成年妇女血清铁为7-27µmoVL。若孕妇血清铁<6.5µmoVL，可以诊断为缺铁性贫血。


妇产科学 （一）缺铁性贫血 (3)铁代谢检查：血清铁蛋白是评估铁缺乏最有效和最容易获得的指标。根据储存铁水平，IDA可分为3期：心铁减少期：体内储存铁下降，血清铁蛋白<20µg/L，转铁蛋白饱和度及血红蛋白正常；＠缺铁性红细胞生成期：红细胞摄入铁降低，血清铁蛋白<20µg/L，转铁蛋白饱和度<15%，血红蛋白正常；＠IDA期：红细胞内血红蛋白明显减少，血清铁蛋白<20µg/L，转铁蛋白饱和度<15%，血红蛋白<l10g/L。(4)骨髓象：红系造血呈轻度或中度增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主，骨髓铁染色可见细胞内外铁均减少，尤以细胞外铁减少明显。【治疗】治疗原则是补充铁剂和纠正导致缺铁性贫血的原因。一般性治疗包括增加营养和食用含铁丰富的饮食，对胃肠道功能紊乱和消化不良给予对症处理等。1补充铁剂以口服给药为主。血红蛋白在70g/L以上者，可以口服给药。常用的口服药物有多糖铁复合物、硫酸亚铁、唬珀酸亚铁、10％袧橡酸铁铁等。对中重度缺铁性贫血、或因严重胃肠道反应不能口服铁剂者、依从性不确定或口服铁剂无效者可选择注射铁剂，如右旋糖酐铁或山梨醇铁、庶糖铁等深部肌内注射或静脉滴注。


妇产科学 （一）缺铁性贫血 2输血多数缺铁性贫血孕妇经补充铁剂后血象很快改善，不需输血。当血红蛋白<70g/L者建议输血；血红蛋白在70-lOOg/L之间，根据患者手术与否和心脏功能等因素，决定是否需要输血。接近预产期或短期内需行剖宫产术者，应少量、多次输红细胞悬液或全血，避免加重心脏负担诱发急性左心衰竭。3产时及产后的处理重度贫血者于临产后应配血备用。严密监护产程，积极预防产后出血，积极处理第三产程，出血多时应及时输血。产后预防感染。【预防l妊娠前积极治疗失血性疾病如月经过多等，以增加铁的贮备。妊娠期加强营养，鼓励进食含铁丰富的食物，如猪肝、鸡血、豆类等。建议孕妇定期检测血常规。（二）巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血(megaloblastic ane皿a)是由叶酸或维生素B12缺乏引起DNA合成障碍所致的贫血。@,1,11.,外周血呈大细胞正血红蛋白性贫血。其发病率国外报道为0.5%-2.6%，国内报道为0.7%。


妇产科学 【对母儿的影响】与孕妇患其他贫血造成的对母儿影响一致。【临床表现与诊断］ 1临床症状与体征表现为乏力、头晕、心悸、气短、皮肤黏膜苍白等贫血症状，严重者有消化道症状和周围神经炎症状如手足麻木、针刺、冰冷等感觉异常以及行走困难。 2实验室检查 (l)外周血象：为大细胞性贫血，血细胞比容降低，红细胞平均体积(MCV)>100£1，红细胞平均血红蛋白含量(MCH)>32pg，大卵圆形红细胞增多、中性粒细胞分叶过多，粒细胞体积增大，核肿胀，网织红细胞减少，血小板通常减少。(2)骨髓象：红细胞系统呈巨幼细胞增生，不同成熟期的巨幼细胞系列占骨髓细胞总数的30%~50%，核染色质疏松，可见核分裂。(3)叶酸及维生素B12值：血清叶酸<6.8nmoVL、红细胞叶酸<227nmoVL提示叶酸缺乏。血清维生素B12<74pmoVL，提示维生素Bl2缺乏。【防治】1.加强营养指导改变不良饮食习惯多食新鲜蔬菜、水果、瓜豆类、肉类、动物肝及肾等食物。


妇产科学 2实验室检查 2.补充叶酸对有高危因素的孕妇，应从妊娠3个月开始，口服叶酸0.5-l mg/d，连续服用8~12周。确诊为巨幼细胞性贫血孕妇，应口服叶酸15mg/d，或每日肌内注射叶酸l0~30mg，直至症状消失、贫血纠正。3.维生素B12100-200µg肌内注射，每日1次，2周后改为每周2次，直至血红蛋白值，恢复正常。血障碍，引起外周全血细胞（红细胞、白细胞、血小板）减少为主要表现的一组疾病。国内报道，妊娠合并再障占分挽总数0.3%o-0.8%0。 ［再障与妊娠的相互影响】 再障的病因较复杂，半数为原因不明的原发性再障，少数女性在妊娠期发病，分挽后缓解，再次妊娠时复发。目前认为妊娠不是再障的原因，但妊娠可能使原有病情加重。孕妇血液相对稀释，使贫血加重，易发生贫血性心脏病，甚至造成心力衰竭。由千血小板数量减少和质的异常，以及血管壁脆性及通透性增加，可引起鼻、胃肠道黏膜出血。同时外周血粒细胞、单核细胞减少，易引起感染。再障孕妇也易发生子病前期，使病情进一步加重。颅内出血、心力衰竭及严重呼吸道、泌尿道感染或败血症常是再障孕产妇的重要死因。


妇产科学 ［再障与妊娠的相互影响】 轻度贫血者对胎儿影响不大，分挽后能存活的新生儿一般血象正常，极少发生再障。中重度贫血者可导致流产、早产、胎儿生长受限、死胎及死产等。,,,rr,~126第九章妊娠合并内外科疾病【临床表现及诊断】主要表现为进行性贫血、皮肤及内脏出血及反复感染。可分为急性型和慢性型，孕妇以慢性型居多。贫血呈正细胞型、全血细胞减少。骨髓象见多部位增生减低或严重减低，有核细胞甚少，幼粒细胞、幼红细胞、巨核细胞均减少，淋巴细胞相对增高。【处理】应由产科医师及血液科医师共同管理，主要以支持疗法为主。1.妊娠期(1)治疗性人工流产再障患者在病情未缓解之前应避孕。若已妊娠，在妊娠早期应做好输血准备的同时行入工流产。妊娠中、晚期孕妇，因终止妊娠有较大危险，应加强支持治疗，在严密监护下妊娠直至足月分挽。(2)支持疗法：注意休息，增加营养，少量、间断、多次输新鲜血，提高全血细胞，使血红蛋白＞60g/L。(3)出现明显出血倾向：给予糖皮质激素治疗，如泼尼松10mg，每日3次口服，但不宜久用。也可用蛋白合成激素，如胫甲烯龙5mg，每日2次口服，有刺激红细胞生成的作用。(4)预防感染：选用对胎儿无影响的广谱抗生素。


妇产科学 二、特发性血小板减少性紫瘢 特发性血小板减少性紫瘢(idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP)是一种常见的自身免疫性血小板减少性疾病。因免疫性血小板破坏过多致外周血血小板减少。主要临床表现为皮肤黏膜出血、月经过多，严重者可致内脏出血，甚至颅内出血而死亡。 【发病机制】 分为急性型与慢性型，急性型好发于儿童，慢性型多见于成年女性。慢性型与自身免疫有关，80%-90％的患者血液中可测到血小板相关免疫球蛋白(platelet associated immunoglobulin, PAlg)，包括PA-lgG、PA-lgM、PA-C3等。当结合了这些抗体的血小板经过脾、肝时，可被单核巨噬细胞系统破坏，使血小板减少。


妇产科学 【ITP与妊娠的相互影响】 3. ITP对胎儿及新生儿的影响由千部分抗血小板抗体能通过胎盘进入胎儿血液循环，引起胎儿血小板破坏，导致胎儿、新生儿血小板减少。孕妇血小板<50xl09/L，胎儿（新生儿）血小板减少的发生率为9%～45%。严重者有发生颅内出血的危险。胎儿血小板减少为一过性，脱离母体的新生儿体内抗体逐渐消失，血小板将逐渐恢复正常。胎儿及新生儿血小板减少的概率与母体血小板不一定成正比。胎儿出生前，母体抗血小板抗体含量可间接帮助了解胎儿血小板状况。［临床表现及诊断】主要表现是皮肤黏膜出血和贫血。轻者仅有四肢及躯干皮肤的出血点、紫瘢及疾斑、鼻出血、牙跟出血，严重者可出现消化道、生殖道、视网膜及颅内出血。脾脏不大或轻度增大。实验室检查，血小板低千100xl09/L。一般血小板低于50xl09/L时才有临床症状。骨髓检查，巨核细胞正常或增多，成熟型血小板减少。血小板抗体测定大部分为阳性。通过以上表现及实验室检查，本病的诊断并不困难。但应排除其他引起血小板减少的疾病，如再生障碍性贫血、药物性血小板减少、妊娠合并HELLP综合征、遗传性血小板减少等。


妇产科学 【治疗］ 治疗原则是缓解和控制症状。若原发瘤已经切除且无其他转移和复发迹象，转移瘤仅局限于盆腔，可进行全子宫及双附件切除术，并尽可能切除盆腔转移灶。术后依据原发肿瘤性质给予化疗或放疗。绝大多数库肯勃瘤治疗效果不佳，预后极差。 (5)其他：免疫抑制剂及雄激素在妊娠期不主张使用。 2.分挽期处理分挽方式原则上以阴道分挽为主。ITP孕妇的最大危险是分挽时出血。若行剖宫产，手术创口大、增加出血危险。另一方面，ITP孕妇有一部分胎儿血小板减少，经阴道分挽时有发生新生儿颅内出血的危险，故ITP孕妇剖宫产指征可适当放宽，如血小板<50xl09/L并有出血倾向，或有脾切除史。产前或术前应用大剂量糖皮质激素，氢化可的松500mg或地塞米松20~40mg静脉注射，并准备好新鲜血或血小板，防止产道裂伤，认真缝合伤口。3.产后处理妊娠期应用糖皮质激素治疗者，产后应继续应用。孕妇常伴有贫血及抵抗力低下，应预防感染。是否母乳喂养视母亲病情及胎儿血小板情况而定。


妇产科学 第七节甲状腺疾病·妊娘合并甲状腺疾病主要包括甲状腺功能亢进和减退。 一一乒常见的妊娠合并甲状腺疾病是甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退。 一、妊娠合并甲状腺功能亢进 甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)，简称甲亢，是甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多，导致体内甲状腺激素过高，引起机体的神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进的内分泌疾病。由于妊娠期发生的一系列变化，妊娠合并甲亢在诊断、治疗上与非孕期有所不同。


妇产科学 【妊娠与甲亢的相互影响】 妊娠期甲状腺处于相对活跃状态，导致血清总甲状腺激素(TI4汃总三碟甲状腺原氨酸(TI3)增皿当甲亢未治疗或治疗欠佳的孕妇于分挽或手术应激感染及停药不当时，可诱发甲亢危象。反之重症或未经治疗控制的甲亢孕妇容易发生流产和早产、胎儿生长受限及胎儿甲状腺功能减退和甲获面g~128第九章妊娠合并内外科疾病腺肿等。【临床表现】妊娠期甲亢症状与非孕期相同，表现为代谢亢进、易激动、怕热多汗、皮肤潮红、脉搏快、脉压>50mmHg等。体格检查可见皮温升高、突眼、手震颤，严重者心律不齐、心界扩大，实验室检查血清促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone, TSH)降低，游离兀(Ff4)或总兀(TT4)增高。各种甲亢症状急骤加重和恶化称甲亢危象(thyroid crisis)，表现为焦虑、烦躁、大汗淋漓、恶心、厌食呕吐、腹泻、大量失水引起虚脱、休克甚至昏迷、体温＞39"C、脉率＞140次／分，甚至＞160次／分、脉压增大，常因房颤或房扑而病情危重，有时伴有心衰或肺水肿，偶有黄疽，血白细胞及Ff3, Ff4增高。常见诱因为手术、分挽、感染等各种应激，孕产妇死亡率较高，必须紧急处理。


妇产科学 【妊娠与甲亢的相互影响】 【诊断】根据症状、高代谢率、甲状腺对称性弥漫性肿大以及突眼等体征，结合实验室检查多可确诊。【处理】1.甲亢患者孕前管理甲亢患者在备孕前应该达到甲状腺功能正常的稳定状态。1311对胎儿有影响，治疗后至少6个月方可妊娠。2.妊娠合并甲亢处理原则是既要控制甲亢发展，又要确保胎儿的正常发育，安全度过妊娠及分挽期。原则上首选药物治疗，丙硫氧瞪唗与甲琉咪嗤是孕期甲亢的首选药物，具体用法：丙硫氧瞪唗100-150mg/次，每日3次；甲琉咪嗤10~20mg/次，每日2次。不能控制者或抗甲状腺药物过敏者等可在妊娠中期考虑行甲状腺部分切除术。妊娠期严禁用131I进行诊断或治疗。3.产科处理(1)妊娠期：应加强监护，产科与内分泌科医师共同监测与治疗。(2)分挽期：原则上选择阴道试产，注意产后出血及甲亢危象预防并发症的发生。(3)新生儿：检查有无甲亢或甲状腺功能低下的症状和体征。(4)产后哺乳：使用抗甲状腺药物，甲琉咪陛是哺乳期首选药物。


妇产科学 二、妊娠合并甲状腺功能减退 甲状腺功能减退(hypothyroi小sm)，简称甲减，是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低的内分泌疾病，可分为临床甲减(overt hypothyroidism)和亚临床甲减(subcl inical hypothyro呻sm)。【对母儿的影晌】1．对孕产妇的影响甲减患者妊娠早、晚期产科并发症均明显增加，如子痛前期、胎盘早剥，心力衰竭等。2对围产儿的影响未经治疗的甲减孕妇，其胎儿流产、死亡、畸形、胎儿生长受限、先天性缺陷与智力发育迟缓的发生率增加。【临床表现】主要有全身疲乏、困倦、记忆力减退、食欲减退、声音嘶哑、便秘、言语徐缓、活动迟钝，表情呆滞，头发稀疏，皮肤干燥，体温低等，严重者出现心脏扩大、心包积液、心动过缓、健反射迟钝等症状和体征。［诊断】


妇产科学 二、妊娠合并甲状腺功能减退 妊娠期甲减包括甲减患者妊娠及妊娠期新诊断甲减两类。根据妊娠特异性TSH和Ff4参考范围诊断临床甲减和亚临床甲减。对有下列高危因素者建议早期筛查：心妊娠前已服用甲状腺激素制剂者；＠有甲亢、甲减、产后甲状腺炎、甲状腺部分切除及1311治疗者；＠有甲状腺病家族史者；＠已知存在甲状腺自身抗体者；＠甲状腺肿大者；＠提示存在甲减症状或体征者；＠l型糖尿病患者；＠患有其”他自身免疫疾病者；＠有颈部不适病史者；＠不育妇女也应行TSH检查以除外甲减。临床甲减：TSH高千妊娠期参考值上限r兀低千妊娠期参考值下限，结合症状可诊断。亚临床甲减：TSH高于妊娠期参考值的上限,IT4正常；单纯低兀血症：TSH正常，仅门4降低。 【处理］ 1.妊娠期妊娠30周前，大部分臀先露能自行转为头先露，无需处理。若妊娠30周后仍为臀先露应予矫正。矫正方法有：(1)胸膝卧位：嘱孕妇排空膀胱，松解裤带，胸膝卧位如图13-17所示，2～3次／日，15分钟／次，一周后复查。胸膝卧位有可能使胎臀退出盆腔，以利胎儿借助改变重心自然完成头先图13-17胸膝卧位露的转位。亦可取胎背对侧侧卧，促进胎儿俯屈转位。


妇产科学 【处理］ (2)针炎、激光照射或艾炎至阴穴（足小趾外侧趾甲角旁0.1寸），近年来常用激光。1~2次／日，l5~30分钟／次，l～2周为一疗程。(3)外倒转术(external cephalic version, ECV)：医师通过向孕妇腹壁施加压力，用手向前或向后旋转胎儿，使其由臀位或横位变成头位的一种操作。虽然存在胎盘早剥、胎儿窘迫、母胎出血、胎膜早破、早产等潜在风险，但发生率低，因此，ECV仍然是一个有价值的相对安全的手术操作。一般建议36~37周后，排除ECV禁忌证后选择适宜人群，在严密监测下实施。术前必须做好紧急剖宫产的准备，在超声及电子胎心监护下进行。手术步骤见图13-18。2.分挽期临产初期应根据产妇年龄、本次妊娠经过、胎产次、骨盆类型、臀先露类型、胎儿大小、胎儿是否存活及发育是否正常以及有无合并症等，决定正确的分挽方式。(1)择期剖宫产手术指征：骨盆狭窄、瘢痕子宫、胎儿体重大于3500g、胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎头仰伸位、有难产史、妊娠合并症、跻带先露、完全和不完全臀先露等。


妇产科学 【处理］ (2)经阴道分挽：一旦决定经阴道分挽者应行如下处理：l)第一产程：尽可能防止胎膜过早破裂，产妇取侧卧位休息，减少站立走动，予以足够的水分和营养，不灌肠、少做阴道检查，不用缩宫素引产。一旦破膜，应立即听胎心。胎心有异常者需检查有无跻带脱垂。如发现有跻带脱垂，宫口未开全，胎心尚好，应立即行剖宫产抢救胎儿；如无肪带脱垂，可以继续严密观察胎心及产程进展。当宫缩时在阴道外口见胎足时，此时宫颈口往往仅扩张4-5cm,不可误认为宫口巳开全。当宫缩时用无菌巾以手掌堵住阴道口，阻止胎臀挽出，以利于宫颈和阴道充分扩张，待宫口开全、阴道充分扩张后，才能让胎臀挽出（图13-19）。在＂堵＂的过程中，应每隔10~15分钟听胎心一次，并注意宫颈口是否开全。不能等宫口完全开全再堵，容易引起胎儿窘迫甚至子宫图13-19堵臀助宫颈扩张破裂。2)第二产程：做好接产前导尿准备，初产妇应行会阴后－侧切开术。有3种挽出方式：少臀助产术：胎臀自然挽出至肪部后，由接产者协助胎肩及胎头的挽出（图13-20，图13-21)，通过滑脱法助挽胎肩，即术者右手握持上提胎儿双足，使胎体向上侧屈后肩显露于会阴前缘，左手示、中指伸入阴道内顺胎儿后肩及上臂滑行屈其肘关节，使上举胎手按洗脸样动作顺胸前滑出阴道。同时后肩挽出，再向下侧伸胎体使前肩自然由耻骨弓下挽出。也可用旋转胎体法助挽胎肩，即术者双手握持胎臀，逆时针方向旋转胎体同时稍向下牵拉，先将前肩挽出千耻骨弓下，再顺时针方向旋转挽出后肩。胎肩及上肢全部挽出后，将胎背转向前方，胎体骑跨在术者左前臂上，同时术者左手中指伸入胎儿口中，示指及环指扶千两侧上颌骨，术者右手中指压低胎头枕骨助其俯屈，示指和环指置于胎儿两侧锁骨上（避开锁骨上窝），先向下方牵拉至胎儿枕骨结节抵千耻骨弓下时，再将胎体上举，以枕部为支点，相继挽出胎儿下额、口、鼻、眼及额。助挽胎头下降困难时，可用后出胎头产钳助产分挽。产钳助产可避免用手强力牵拉所致的胎儿锁骨骨折、颈椎脱臼及胸锁乳突肌血肿等损伤，但需将产钳头弯扣在枕颊径上，并使胎头充分俯屈后挽出。＠臀牵引术：接产者牵拉挽出全部胎儿，通常因胎儿损伤大而禁用。＠自然分挽：极少见，仅见于经产妇、胎儿小、宫缩强、骨产道宽大者。


妇产科学 【处理］  （杨慧霞）第八节急性阑尾炎·是妊娘期最常见的外科急腹症。·妊娘期解剖和生理变化导致其诊断困难，并发症增加。·一经诊断，首选手术治疗。 妊娠合并急性阑尾炎(acute appendicitis)是妊娠期最常见的外科急腹症，发病率占妊娠总数的1/1000-1/2000。妊娠各期均可发生，但常见于妊娠期前6个月。妊娠期增大的子宫能使阑尾的位置发生改变，临床表现不典型，诊断难度增加。妊娠期阑尾炎穿孔及腹膜炎的发生率明显增加，对母儿均极为不利。因此，早期诊断和及时处理对预后有重要的影响。 【妊娠期阑尾位置的特点】 妊娠初期阑尾的位置与非妊娠期相似，在右骼前上棘至肪连线中外1/3处（麦氏点）。随妊娠子宫的不断增大，阑尾会逐渐向后上、向外移位。产后14日回到非妊娠时的位置。


妇产科学 ［妊娠期急性阑尾炎对母儿的影响】 1.对母体的影响妊娠期阑尾炎穿孔继发弥漫性腹膜炎较非孕期多1.5~3.5倍。其原因是：妊娠期间心盆腔血液及淋巴循环丰富，毛细血管通透性增强，导致炎症发展迅速，更易发生阑尾穿孔；＠增大子宫将壁腹膜与发炎的阑尾隔开，症状不典型；＠增大子宫上推大网膜、妨碍大网膜对阑尾炎症的包裹，使炎症不易局限；＠阑尾毗邻子宫，炎症波及子宫可诱发宫缩，宫缩又促使炎症扩散，易导致弥漫性腹膜炎；＠阑尾位置上移及增大子宫的掩盖，急性阑尾炎并发局限性腹膜炎时腹肌紧张及腹膜刺激征不明显，体征与实际病变程度不符，容易漏诊而延误治疗时机。2．对围产儿的影响全身炎症反应及弥漫性腹膜炎可导致胎儿缺氧；诱发子宫收缩导致流产、早产；妊娠期间手术、药物可对胎儿产生不良影响，围产儿死亡率增加。【临床表现及诊断］妊娠不增加急性阑尾炎的发病率，但妊娠期急性阑尾炎的症状、体征受到妊娠期这一特殊生理状态的干扰，导致诊断和治疗的难度增加，而延误诊断及治疗，明显增加孕产妇和胎儿不良预后，因此应提高对妊娠中晚期腹腔位置改变的认识，重视病史分析及体格检查，做到早期诊断。


妇产科学 ［妊娠期急性阑尾炎对母儿的影响】 在不同妊娠时期，急性阑尾炎的临床表现差别较大，妊娠早期急性阑尾炎的症状和体征与非孕期基本相同，腹部疼痛仍是最常见症状，约80％的患者有转移性右下腹痛，及右下腹压痛、反跳痛和腹肌紧张；妊娠中、晚期因增大的子宫使阑尾的解剖位置发生改变，常无明显的转移痛，腹痛和压痛的位置较高；当阑尾位于子宫背面时，疼痛可能位千右侧腰部；妊娠中晚期增大的子宫撑起壁腹膜，腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张常不明显。炎症严重时可以出现中毒症状，如有发热、心率增快等；常合并消化道症状，如恶心、呕吐、厌食等。由于妊娠期有生理性白细胞增加，当白细胞计数超过15xl09/L、中性粒细胞增高时有诊断意义，尿液检查常无阳性发现，诊断不清时，采用超声检查可发现肿大阑尾或脓肿。


妇产科学 ［处理】 妊娠合并阑尾炎发生穿孔率为非妊娠期的1.5-3.5倍。若炎症累及子宫浆膜层时可刺激子宫诱发宫缩，且容易导致阑尾炎症扩散，从而导致流产、早产，甚至胎儿窒息死亡。胎儿预后与是否并发阑尾穿孔直接相关，单纯性阑尾炎未并发阑尾穿孔时胎儿死亡率为l.5%～4%，而并发阑尾穿孔导致弥漫性腹膜炎时，胎儿死亡率高达21%-35%。因此，妊娠期急性阑尾炎一般不主张保守治疗。一旦诊断确立，应在积极抗感染治疗的同时立即行阑尾切除术。妊娠中、晚期高度怀疑急性阑尾炎而难以确诊时，应积极考虑剖腹探查。


妇产科学 ［处理】 1.手术治疗手术方式可选择开腹手术及腹腔镜手术。但妊娠期采用腹腔镜手术的安全性仍有争议，有报道指出，妊娠期腹腔镜下阑尾切除术后导致早产率上升。开腹手术麻醉方式宜选择连续硬膜外麻醉或硬膜外联合阻滞麻醉。术中应注意防止孕妇出现仰卧位低血压。妊娠早期可取麦氏切口，若诊断不能肯定时行下腹正中纵切口，有利于术中操作和探查。妊娠中、晚期手术切口应取压痛最明显处。手术时将手术床向左倾斜约30°，使子宫左移，便千暴露阑尾。术中操作应轻柔，尽量避免刺激子宫。妊娠晚期需同时剖宫产时，应选择有利千剖宫产手术的下腹正中纵切口。若腹腔炎症严重而局限，阑尾穿孔，盲肠壁水肿，可放置腹腔引流管。除非有产科急诊指征，原则上仅处理阑尾炎而不同时行剖宫产手术。但以下情况可先行剖宫产再行阑尾切除术：O术中暴露阑尾困难；©阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎，盆腔感染严重，子宫已有感染征象；＠近预产期或胎儿基本成熟，已具生存能力。


妇产科学 ［处理】 2.术后处理术后需继续妊娠者，应选择对胎儿影响小、对病原菌敏感的广谱抗生素继续抗感染治疗。本病厌氧菌感染占75%-90%，应选择针对厌氧菌的抗生素，建议甲硝嗤和青霉素类或头抱菌素类等联合使用。术后3~4日内应给予宫缩抑制剂药物，避免流产或早产的发生。若胎儿巳成熟且有剖宫产指征者，可同时行剖宫产术，术后积极抗感染治疗。 第九节急性胰腺炎 ·妊妹合并急性胰腺炎具有起病急、并发症多、治疗困难、病死率高，严重威胁母儿健康。·临床诊断主要依靠病史、血、尿淀粉酶检测、超声、磁共振等影像学栓查。


妇产科学 ·处理主要依据患者病情轻重而定。 千一一一----一．妊娠合并急性胰腺炎(acute pancreatiti s)是妊娠期较为常见的外科急腹症之一，多发生在妊娠晚期及产褥期，发生率为1/1000-1/10000，近年来有上升的趋势。其常见病因为胆道疾病、脂代谢异常。按病情严重程度分为轻症胰腺炎和重症胰腺炎，按病理改变过程分为急性水肿性胰腺炎、出血坏死性胰腺炎。具有发病急、并发症多、治疗困难、病死率高等特点，严重威胁母儿健康。 （陈敦全）第十章胎儿异常与多胎妊娠 妊娠期由于孕妇营养不良或过度，或因遗传、合并其他疾病、感染等因素，可引起胎儿发育异常（包括胎儿生长受限或巨大胎儿），胎儿结构异常或染色体异常，甚至胎死宫内。双（多）胎妊娠母胎并发症多，属于高危妊娠，孕期需加强监护。双胎的预后取决千绒毛膜性，单绒毛膜双胎由于胎盘之间存在血管吻合，胎儿并发症的发生概率较高。


妇产科学 第一节出生缺陷·一、二、三级预防是降低出生缺陷的有效措施。 ·妊娘20~24周超声大结构筛查，能检出部分严重的胎儿结构异常。·及时筛查出严重胎儿结构异常是提高出生人口质量的重要手段之一。出生缺陷(birth defect)指胚胎或胎儿在发育过程中所发生的结构或功能代谢的异常。我国出生缺陷的总发生率约5.6%。出生缺陷的一级预防是在孕前通过婚检、孕前健康检查、科普教育和采取干预措施进行预防；二级预防是在孕期通过超声检查、或通过采集母儿样本进行产前筛查和产前诊断；三级预防是在出生后对新生儿进行早筛查、早治疗、早康复，减慢或延缓有出生缺陷患儿的疾病进展，减少患儿不可逆的身体及神经系统损伤的发生。根据卫生部2002年颁布的《产前诊断技术管理办法》，妊娠l6~24周应诊断的致命畸形包括无脑儿、脑膨出、开放性脊柱裂、严重的胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不全等。超声筛查出以上严重的出生缺陷时建议孕妇到有产前诊断资格的医院进一步明确诊断。


妇产科学 一、无脑儿 无脑儿(anencephalus)是严重的出生缺陷胎儿中最常见的一种，系前神经孔闭合失败所致，是神经管缺陷中最严重的一种类型。女胎比男胎多4倍，由千缺少颅盖骨，眼球突出呈＂蛙样“面容，颈项短，无大脑，仅见颅底或颅底部分脑组织，不可能存活。若伴羊水过多常早产，不伴羊水过多常过期产。无脑儿有两种类型，一种是脑组织变性坏死突出颅外，另一种是脑组织未发育。 【处理］无脑儿为严重的致死性出生缺陷，一经确诊应引产。二、沓柱裂 脊柱裂(spinahifida)属脊椎管部分未完全闭合的状态（图lO-l)，也是神经管缺陷中最常见的一种，发生率有明显的地域和种族差别。脊柱在妊娠8~9周开始骨化，如两半椎体不融合则形成脊柱裂，多发生在胸腰段。脊柱裂有3134第十章胎儿异常与多胎妊娠种：心脊椎管缺损多位于腰胀部，外面有皮肤覆盖，称为隐性脊柱裂，脊髓和脊神经多正常，无神经系统症状；＠两个脊椎骨缺损，脊膜可从椎间孔突出，表面可见皮肤包着的搅，撒大时可含脊膜、脊髓及神经，称为脊髓脊膜膨出，多有神经系统症状；＠形成脊髓部分的神经管缺失，停留在神经褶和神经沟阶段，称为脊髓裂，同时合并脊柱裂。


妇产科学 ［诊断】 凡有停经后不规则阴道流血要考虑葡萄胎可能。若阴道排出葡萄样水泡组织支持诊断。常选择下列辅助检查以进一步明确诊断。1.超声检查是常用的辅助检查，最好采用经阴道彩色多普勒超声。完全性葡萄胎的典型超声图像为子宫大千相应孕周，无妊娠袭或胎心搏动，宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈“落雪状”，水泡较大时则呈＂蜂窝状＂。常可测到双侧或一侧卵巢燧肿。彩色多普勒超声检查可见子宫动脉血流丰富，但子宫肌层内无血流或仅稀疏血流信号。部分性葡萄胎可在胎盘部位出现由局灶性水泡状胎块引起的超声图像改变，有时还可见胎儿或羊膜腔，胎儿通常畸形。早期葡萄胎妊娠的超声征象常不典型，容易误诊。


妇产科学 ［诊断】 2人绒毛膜促性腺激素(hCG)测定血清hCG测定是诊断葡萄胎的另一项重要辅助检查。正常妊娠时，滋养细胞在孕卵着床后数日便开始分泌hCG。随孕周增加，血清hCG滴度逐渐升高，停经8~10周达高峰，持续1~2周后逐渐下降。但在葡萄胎时，血清hCG滴度常明显高千正常孕周的相应值，而且在停经8~10周以后继续持续上升。约45％的完全性葡萄胎患者的血清hCG水平在100OOOU/L以上，最高可达240万U/L。>8万U/L支持诊断。但也有少数葡萄胎，尤其部分性葡萄胎因绒毛退行性变，hCG升高不明显。临床上常用抗hCG抗体或抗hCG-!3亚单位单克隆抗体检测血清或尿hCG水平。近年发现，hCG并不是单一分子，除规则hCG(regul扣．hCG)外，还有其他结构变异体，包括高糖化hCG(hyp erglycosylated hCG, hCG-H)、hCG游离B亚单位等。正常妊娠时hCG的主要分子为规则hCG，而在滋养细胞疾病时则产生更多的hCG结构变异体，因此同时测定规则hCG及其结构变异体，有助于滋养细胞疾病的诊断和鉴别诊断。


妇产科学 ［诊断】 3. DNA倍体分析流式细胞计数是最常用的倍体分析方法。完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，部分性葡萄胎为三倍体。4.印迹基因检测部分性葡萄胎拥有双亲染色体，所以表达父源印迹、母源表达的印迹基因（如p57Kll'2)，而完全性葡萄胎无母源染色体，故不表达该类基因，所以p57Kll'2免疫组化染色可区别完全性和部分性葡萄胎。5.其他检查如X线胸片、血细胞和血小板计数、肝肾功能等。［鉴别诊断］1.流产葡萄胎病史与流产相似，可能发生误诊，尤其部分性葡萄胎与流产的鉴别有时较为困难，即使在病理检查时也因绒毛水肿、滋养细胞增生不明显等造成混淆，需要利用DNA倍体分析、母源表达印迹基因检测及短串联重复序列基因分析等技术进行鉴别。2剖宫产瘢痕部位妊娠是剖宫产术后的一种并发症，胚袭着床于子宫切口瘢痕部位，表现为停经后阴道流血，容易与葡萄胎相混淆，超声检查有助于鉴别。3.双胎妊娠子宫大千相应孕周的正常单胎妊娠，hCG水平也略高千正常，与葡萄胎相似，但双胎妊娠无阴道流血，超声检查可以确诊。［处理］


妇产科学 ［诊断】 1.清宫葡萄胎诊断一经成立，应及时清宫。但清宫前首先应注意有无休克、子病前期、甲状腺功能亢进及贫血等合并症，出现时应先对症处理，稳定病情。清宫应由有经验的妇科医师操作。停经大于16周的葡萄胎清宫术应在超声引导下进行。一般选用吸刮术，其具有手术时间短、出血少、不易发生子宫穿孔等优点。由千葡萄胎清宫时出血较多，子宫大而软，容易穿孔，所以清宫应在手术室内进行，在输液、备血准备下，充分扩张宫颈管，选用大号吸管吸引。待葡萄胎组织大部分吸出、子宫明显缩小后，改用刮匙轻柔刮宫。为减少出血和预防子宫穿孔，可在充分扩张宫颈管和开始吸宫后静脉滴注缩宫素，应用缩宫素一般不增加发生滋养细胞转移和肺栓塞的风险。通常一次刮宫即可刮净葡萄胎组织。若有持续子宫出血或超声提示有妊娠物残留，需要第二次刮宫。在清宫过程中，若发生滋养细胞进入子宫血窦造成肺动脉栓塞，甚至出现急性呼吸窘迫、急性右心衰竭时，要及时给予心血管及呼吸功能支持治疗，一般在72小时内恢复。急性呼吸窘迫也可由甲状腺功能亢进、子病前期等合并症引起。为安全起见，建议子宫大于妊娠16周或有合并症者应转送至有治疗经验的医院进行清宫。


妇产科学 ［诊断】 组织学是葡萄胎的最终诊断依据，所以葡萄胎每次刮宫的刮出物，必须送组织学检查。取材应注意选择近宫壁种植部位、新鲜无坏死的组织送检。2卵巢黄素化蹊肿的处理襄肿在葡萄胎清宫后会自行消退，一般不需处理。若发生急性蒂扭转，可在超声引导或腹腔镜下作穿刺吸液，痰肿也多能自然复位。若扭转时间较长发生坏死，则需作患侧附件切除术。3.预防性化疗不常规推荐。研究显示，预防性化疗可降低高危葡萄胎发生妊娠滋养细胞肿瘤的概率，因此预防性化疗仅适用于有高危因素和随访困难的完全性葡萄胎患者，但也非常规。预防性化疗应在葡萄胎排空前或排空时实施，选用单一药物，一般为多疗程化疗至hCG阴性。部分性葡萄胎不作预防性化疗。4.子宫切除术单纯子宫切除不能预防葡萄胎发生子宫外转移，所以极少应用，除非患者合并其他需要切除子宫的指征，绝经前妇女应保留两侧卵巢。当子宫小千妊娠14周大小时可直接切除子宫。手术后仍需定期随访。


妇产科学 三、脑积水和水脑 脑积水(hydrocephalus)是脑脊液过多(500-3000ml)地蓄积于脑室系统内，致脑室系统扩张和压力升高，常压迫正常脑组织。脑积水常伴有脊柱裂、足内翻等畸形。水脑(hydranencephaly)指双侧大脑半球缺失，颅内充满了脑脊液。严重的脑积水及水脑可致梗阻性难产、子宫破裂、生殖道疫等，对母亲有严重危害。【诊断】在耻骨联合上方触到宽大、骨质薄软、有弹性的胎头，且大于胎体并高浮，跨耻征阳性。阴道检查盆腔空虚，胎先露部过高，颅缝宽，颅骨软而薄，因门大且紧张，胎头有如乒乓球感觉。严重的脑积水及水脑产前超声检查容易发现：妊娠20周后，颅内大部分被液性暗区占据，中线漂动，脑组织受压变薄，胎头周径明显大千腹周径，应考虑为脑积水。水脑的典型超声检查表现是头颅呈一巨大的无回声区，内无大脑组织及脑中线回声。 四、单心房单心室 单心房单心室是一种严重的先天性心脏发育异常，预后不良。在超声检查声像图仅见一个心房、一个房室瓣及一个心室。在有生机儿前诊断单心房单心室畸形，应建议终止妊娠。


妇产科学 五、腹壁裂 腹壁裂(gastroschisis)是一侧前腹壁全层缺损所致。在产前超声检查中，可见胎儿腹腔空虚，胃、肠等内脏器官漂浮在羊水中，表面无膜覆盖。随着小儿外科手术技术的提高，未合并其他结构异常、非遗传因素引起的孤立性腹壁裂的患儿存活率＞90%，但腹裂伴肝脏突出者，死亡率有所上升。腹壁裂继续妊娠者，孕期应严密随访羊水量、胎儿有无肠梗阻表现及胎儿生长发育情况。建议由胎儿医学专家、遗传医师、小儿外科医师、产科医师多学科会诊，制定产前产后的一体化管理策略，评估是否可能进行产房手术、是否合并畸形，并及时转诊，尽早手术。 六、致死性侁儒 致死性侁儒(thanatophoric dwarfism)是一种最常见的致死性骨骼发育不良疾病，表现为长骨极短且弯曲、窄胸、头颅相对较大、腹膨隆，多伴有羊水过多。超声检查可见胎儿长骨呈“电话听筒＂样表现，尤以股骨和胧骨更为明显。本病的死因与胸腔极度狭窄致肺发育不良、心肺衰竭有关。目前已证实致死性侁儒由FGFR3基因突变引起，确诊依据基因检测。该病为散发性疾病，再发风险极低。一旦发现为致死性侁儒，应尽早终止妊娠。


妇产科学 第二节胎儿生长受限·为生长潜力低下的小于孕龄儿。·诊断主要依靠病史、体格检查及超声检查。·缺乏有效的治疗，重点在于诊断之后的胎儿监护。·终止妊婖的时机遵循个性化原则。 出生体重低于同胎龄体重第10百分位数的新生儿称为小于孕龄儿(small for gestation age, SGA)。并非所有出生体重小于同孕龄体重第10百分位数者均为病理性的生长受限。SGA包含了健康小样儿，这部分SGA除了体重及体格发育较小外，各器官可无结构异常及功能障碍，无宫内缺氧表现。胎儿生长受限(fetal growth restriction, FGR; intrauterine gro叭h retardation, IUGR)指胎儿应有的生长潜力受损，估测的胎儿体重小于同孕龄第10百分位的SGA。对部分胎儿的体重经估测达到同孕龄的第10百分位，但胎儿有生长潜力受损，不良妊娠结局的风险增加，可按照胎儿生长受限进行管理。严重的FGR(severe FGR)指估测的胎儿体重小于同孕龄第3百分位。


妇产科学 低出生体重儿指足月胎儿出生时的体重小于2500g。【病因】 影响胎儿生长的因素，包括母亲营养供应、胎盘转运和胎儿遗传潜能等，病因复杂。主要危险因素有：1.母体因素(1)营养因素：孕妇偏食、妊娠剧吐以及摄入蛋白质、维生素及微量元素不足，胎儿出生体重与母体血糖水平呈正相关。(2)妊娠并发症与合并症：妊娠并发症如妊娠期高血压疾病、多胎妊娠、胎盘早剥、过期妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症等，妊娠合并症如心脏病、肾炎、贫血、抗磷脂抗体综合征、甲状腺功能亢进、自身免疫性疾病等，均可使胎盘血流量减少，灌注下降。(3)其他：孕妇年龄、地区、体重、身高、经济状况、子宫发育畸形、吸烟、吸毒、酗酒、宫内感染、母体接触放射线或有毒物质、孕期应用苯妥英钠、华法林等。2.胎儿因素生长激素、胰岛素样生长因子、瘦素等调节胎儿生长的物质在跻血中降低，可能会影响胎儿内分泌和代谢。胎儿基因或染色体异常、结构异常等。3.胎盘因素帆状胎盘、轮廓状胎盘、副叶胎盘、小胎盘等胎盘各种病变导致子宫胎盘血流量减少，胎儿血供不足。4.跻带因素单跻动脉、跻带过长、跻带过细（尤其近跻带根部过细）、肪带扭转、肪带打结等。w叮份}【分类及1恓床表现］


妇产科学 低出生体重儿指足月胎儿出生时的体重小于2500g。【病因】 胎儿发育分三阶段。第一阶段（妊娠17周之前）：主要是细胞增殖，所有器官的细胞数目均增加。第二阶段（妊娠17~32周）：细胞继续增殖并增大。第三阶段（妊娠32周之后）：细胞增生肥大为其主要特征，胎儿突出表现为糖原和脂肪沉积。胎儿生长受限根据其发生时间、胎儿体重以及病因分为1.内因性均称型FGR一般发生在胎儿发育的第一阶段，因胎儿在体重、头围和身长三方面均受限，头围与腹围均小，故称均称型。其病因包括基因或染色体异常、病毒感染、接触放射性物质及其他有毒物质。素，如叶酸氨基酸、微量元素或有害药物影响所致，在整个妊娠期间均产生影响。 2.辅助检查 (3)胎儿染色体检查：羊水或跻血穿刺获取胎儿细胞进行细胞或分子遗传学的检查，了解胎儿染奴夕色体数目、结构有无异常，以及可能检测的染色体的微小缺失或重复。羊水过少时，穿刺取样较困难，应告知风险和失败可能。【对母儿的影晌］


妇产科学 2.辅助检查 1．对胎儿的影响羊水过少时，围产儿病死率明显增高。轻度羊水过少时，围产儿病死率增高13倍；重度羊水过少时，围产儿病死率增高47倍，死亡原因主要是胎儿缺氧和胎儿结构异常。羊水过少若发生在妊娠早期，胎膜与胎体粘连造成胎儿结构异常，甚至肢体短缺；若发生在妊娠中、晚期，子宫外压力直接作用于胎儿，引起胎儿肌肉骨骼畸形，如斜颈、曲背、手足畸形等；先天性无肾所致的羊水过少可引起Potter综合征（肺发育不全、长内眺赘皮襞、扁平鼻、耳大位置低、铲形手及弓形腿等），预后极差，多数患儿挽出后即死亡。羊水过少往往伴有胎儿生长受限，甚至出现胎死宫内。 3.产科处理 (1)继续妊娠指征：胎儿状况良好，胎盘功能正常，妊娠未足月、孕妇无合并症及并发症者，可以在密切监护下妊娠至38~39周，但不应超过预产期。(2)终止妊娠指征：必须综合考虑FGR的病因、监测指标异常情况、孕周和新生儿重症监护的技术水平。


妇产科学 3.产科处理 FGR出现单次胎儿多普勒血流异常不宜立即终止妊娠，应严密随访。若出现跻动脉舒张末期血流消失，可期待至~34周终止妊娠；出现跻动脉舒张末期血流倒置，则考虑期待至~32周终止妊娠。若32周前出现跻动脉舒张末期血流缺失或倒置，合并静脉导管血流异常，综合考虑孕周、新生儿重症监护水平，完成促胎肺成熟后，可考虑终止妊娠。孕周未达32周者，应使用硫酸镁保护胎儿神经系统。若孕周未达35周者，应促胎肺成熟后再终止妊娠，如果新生儿重症监护技术水平不足，应鼓励宫内转运。(3)分挽方式选择：FGR胎儿对缺氧耐受力差，胎儿胎盘贮备不足，难以耐受分挽过程中子宫收缩时的缺氧状态，应适当放宽剖宫产指征。少阴道分挽：FGR孕妇自然临产后，应尽快入院，加强胎心监护。排除阴道分挽禁忌证，根据胎儿情况、宫颈成熟度及羊水量，决定是否引产及引产方式。＠剖宫产：单纯的FGR并非剖宫产指征。胎儿病情危重，产道条件欠佳，或有其他剖宫产指征，应行剖宫产结束分挽。


妇产科学 3.产科处理 4.预防对于既往有FGR和子病前期病史的孕妇，建议从孕12~16周开始应用低剂量阿司匹林至36周，可以降低再次发生FGR的风险。存在~2项高危因素的孕妇，也可建议于妊娠早期开始服用小剂量阿司匹林进行预防，其中高危因素包括：肥胖、年龄＞40岁、孕前高血压、孕前糖尿病(1型或2型）、辅助生殖技术受孕史、多胎妊娠、胎盘早剥病史、胎盘梗死病史。因母体因素引起的FGR，应积极治疗原发病，如戒除烟酒、毒品等，使FGR风险降到最低。 第三节巨大胎儿 ·出生后方能确诊。·终止妊娠时机应根据胎儿成熟度、胎盘功能、糖尿病控制情况及孕周等综合评估。不建议预防性引产。·分挽方式的选择由是否合并糖尿病以及预测的胎儿体重决定。


妇产科学 第三节巨大胎儿 一....一一一一--一一一·出生体重高于第90百分位体重的新生儿或胎儿被称为大千孕龄儿(large for gestational age,LGA)。巨大胎儿(macrosomia)指任何孕周胎儿体重超过4000g。还有一组以胎儿过度生长发育为特征的遗传综合征，称发育过度综合征，该类患儿出生后持续过度生长。近年来，营养过剩的孕妇有逐渐增多趋势，导致巨大胎儿的发生率增加较快，国内发生率约7%，国外发生率为15.1%，男胎多于女胎。【高危因素】高危因素包括：心孕妇肥胖；＠妊娠合并糖尿病，尤其是2型糖尿病；＠过期妊娠；＠经产妇；＠父母身材高大；＠高龄产妇；＠有巨大胎儿分挽史；＠种族、民族因素。［对母儿影响】


妇产科学 第三节巨大胎儿 1.对母体影响头盆不称发生率上升，增加剖宫产率；经阴道分挽主要危险是肩难产，其发生率与胎儿体重成正比。肩难产处理不当可发生严重的阴道损伤和会阴裂伤甚至子宫破裂；子宫过度扩张，易发生子宫收缩乏力、产程延长，易导致产后出血。胎先露长时间压迫产道，容易发生尿痰或粪痰。138第十章胎儿异常与多胎妊娠2.对胎儿影响胎儿大，常需手术助产，可引起颅内出血、锁骨骨折、臂丛神经损伤等产伤，严重时甚至死亡。［诊断】目前尚无方法准确预测胎儿大小，通过病史、临床表现及辅助检查可以初步判断，但巨大胎儿需待出生后方能确诊。3.超声检查测量胎儿双顶径、股骨长、腹围及头围等各项生物指标，可监测胎儿的生长发育情况。利用超声检查预测可胎儿体重，但预测巨大胎儿的体重还有一定的难度，目前尚无证据支持哪种预测方法更有效。巨大胎儿的胎头双顶径往往会大于10cm，此时需进一步测量胎儿肩径及胸径，若肩径及胸径大于头径者，需警惕难产发生。


妇产科学 第四节胎儿窘迫 ·单纯羊水粪染不是急性胎儿窘迫的证据，需要结合胎心监护进行评估。·胎动减少为胎儿缺氧的重要表现，应予警惕。·急性胎儿窘迫的处理应根据病因采取果断措施，迅速改善缺氧，停止使用缩宫素，纠正脱水及低血压。·慢性胎儿窘迫应针对病因，根据孕周、胎儿成熟度及缺氧程度决定处理。胎儿窘迫(fetal di stress)指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧(hypoxia)危及其健康和生命的综合症状，发生率为2.7%-38.5%。急性胎儿窘迫多发生在分挽期；慢性胎儿窘迫常发生在妊娠晚期，但在临产后常表现为急性胎儿窘迫。 【病因］ 子宫腺肌病患者部分子宫肌层中的内膜病灶与宫腔内膜直接相连，故认为是由基底层子宫内膜侵入肌层生长所致，多次妊娠及分挽、人工流产、慢性子宫内膜炎等造成子宫内膜基底层损伤，与腺肌病发病密切相关。由千内膜基底层缺乏黏膜下层，内膜直接与肌层接触，使得在解剖结构上子宫内膜易于侵入肌层。腺肌病常合并有子宫肌瘤和子宫内膜增生，提示高水平雌孕激素刺激，也可能是促进内膜向肌层生长的原因之一。


妇产科学 【病理生理变化】 子宫胎盘单位提供胎儿氧气及营养，同时排出二氧化碳和胎儿代谢产物。胎儿对宫内缺氧有一定的代偿能力，当产时子宫胎盘单位功能失代偿时，会导致胎儿缺血缺氧（血氧水平降低）。胎儿缺血缺氧会引起全身血流重新分配，分流血液到心、脑及肾上腺等重要器官。电子胎心监护出现的基线变异减少或消失、反复晚期减速。如果缺氧持续，则无氧糖酵解增加，发展为代谢性酸中毒。乳酸堆积并出现胎儿重要器官尤其是脑和心肌的进行性损害，如不及时给予干预，则可能造成严重及永久性损害，如缺血缺氧性脑病甚至胎死宫内。重度缺氧可致胎儿呼吸运动加深，羊水吸入，出生后可出现新生儿吸入性肺炎。妊娠期慢性缺氧使子宫胎盘灌注下降，导致胎儿生长受限，肾血流减少引起羊水减少。跻带因素的胎儿缺氧常表现为胎心突然下降或出现反复重度变异减速，可出现呼吸性酸中毒，如不解除诱因，则可发展为混合性酸中毒，造成胎儿损害。 ［临床表现及诊断】 1急性胎儿窘迫主要发生在分挽期。多因肪带异常、胎盘早剥、宫缩过强、产程延长及休克等引起。


妇产科学 ［临床表现及诊断】 (I)产时胎心率异常：产时胎心率变化是急性胎儿窘迫的重要征象。应在产时定期胎心听诊或进行连续电子胎心监护，胎心听诊应在一次宫缩之后，持续60秒。产时电子胎心监护的结果判读应采用三级判读系统（详见第六章第二节”评估胎儿健康的技术”)。当出现胎心率基线无变异并且反复出现晚期减速或变异减速或胎心过缓（胎心率基线<110次／分），即皿类电子胎心监护图形时，提示胎儿缺氧严重。(2)羊水胎粪污染：胎儿可在宫内排出胎粪，尽管胎儿宫内缺氧可能促发胎儿排出胎粪，但影响胎粪排出最主要的因素是孕周，孕周越大羊水胎粪污染的概率越高，某些高危因素也会增加胎粪排出的概率，如妊娠期肝内胆汁淤积症。10%~20％的分挽中会出现羊水胎粪污染，羊水中胎粪污染不是胎儿窘迫的征象。依据胎粪污染的程度不同，羊水污染分3度：I度浅绿色；lI度黄绿色浑浊；川度稠厚、呈棕黄色。出现羊水胎粪污染时，可考虑连续电子胎心监护，如果胎心监护正常，不需要进行特殊处理；如果胎心监护异常，存在宫内缺氧情况，会引起胎粪吸入综合征，造成不良胎儿结局。(3)胎动异常：缺氧初期为胎动频繁，继而减弱及次数减少，进而消失。单纯的胎动频繁不属于胎动异常。


妇产科学 ［临床表现及诊断】 (1)胎动减少或消失：胎动减少为胎儿缺氧的重要表现，应予警惕，临床常见胎动消失24小时后胎心消失。若胎动计数习0次／2小时为正常，＜10次／2小时或减少50％者提示胎儿缺氧可能。监测胎动的方法详见第六章第二节”评估胎儿健康的技术”。(2)产前电子胎心监护异常：无应激试验(NST)异常提示有胎儿缺氧可能，详见第六章第二节汕TF140第十章胎儿异常与多胎妊娠”评估胎儿健康的技术”。(3)胎儿生物物理评分低:~4分提示胎儿缺氧，5～6分为可疑胎儿缺氧。详见第六章第二节”评估胎儿健康的技术”。(4)胎儿多普勒超声血流异常：胎儿生长受限的胎儿跻动脉多普勒血流可表现为S/D比值升高，提示有胎盘灌注不足；若出现肪动脉舒张末期血流缺失或倒置和静脉导管反向“a“波，提示随时有胎死宫内的危险。


妇产科学 ［临床表现及诊断】 【处理】1.急性胎儿窘迫应采取果断措施，改善胎儿缺氧状态。(1)一般处理：应该立即采取相应措施纠正胎儿缺氧，包括改变孕妇体位、吸氧、停止缩宫素使用抑制宫缩、纠正孕妇低血压等措施，并迅速查找病因，排除跻带脱垂、重度胎盘早剥、子宫破裂等，如果这些措施均不奏效，应该紧急终止妊娠。对于可疑胎儿窘迫者应该综合考虑临床情况、持续胎心监护、采取其他评估方法来判定胎儿有无缺氧，可能需要宫内复苏来改善胎儿状况。(2)病因治疗：若为不协调性子宫收缩过强，或因缩宫素使用不当引起宫缩过频过强，应给予特布他林或其他B受体兴奋剂抑制宫缩。若为羊水过少，有跻带受压征象，可经腹羊膜腔输液。(3)尽快终止妊娠：根据产程进展，决定分挽方式。理评分；侧卧位；低流量吸氧；积极治疗妊娠合并症及并发症；加强胎儿监护，注意胎动变化。(2)期待疗法：孕周小，估计胎儿挽出后存活可能性小，尽量保守治疗延长胎龄，同时促胎肺成熟，争取胎儿成熟后终止妊娠。应向患者说明，期待过程中胎儿可能随时胎死宫内；胎盘功能低下可影响胎儿发育，预后不良。


妇产科学 ［临床表现及诊断】 (3)终止妊娠：妊娠近足月或胎儿已成熟，胎动减少，胎盘功能进行性减退，电子胎心监护出现胎心基线率异常伴基线变异异常、OCT出现频繁晚期减速或重度变异减速、胎儿生物物理评分~4分者，均应行剖宫产术终止妊娠。 第五节死胎 ·单胎胎死宫内4周之上要警惕弥散性血管内凝血的发生。·确诊死胎的方法为超声检查。·一旦确诊，尽快引产。应详细询问病史，建议尸体解剖，尽量寻找原因，做好产后咨询。·引产方法应综合判定。原则是尽量经阴道分挽，剖宫产仅在特殊情况下使用。


妇产科学 第五节死胎 千一-妊娠20周后胎儿在子宫内死亡，称为死胎(still birth or fetal death)。胎儿在分挽过程中死亡，称为死产，也是死胎的一种。在美国，2004年死胎的发生率为6.2%o。【病因l4.11.胎盘及跻带因素如前置胎盘、胎盘早剥、血管前置、急性绒毛膜羊膜炎、肪带帆状附着、肪带第十章胎儿异常与多胎妊娠141打结、肪带脱垂、肮带绕颈缠体等，胎盘大量出血或跻带异常，导致胎儿缺氧。2.胎儿因素如胎儿严重畸形、胎儿生长受限、双胎输血综合征、胎儿感染、严重遗传性疾病、母儿血型不合等。3.孕妇因素严重的妊娠合并症、并发症，如妊娠期高血压疾病、抗磷脂抗体综合征、糖尿病、心血管疾病、各种原因引起的休克等。子宫局部因素，如子宫张力过大或收缩力过强、子宫畸形、子宫破裂等致局部缺血而影响胎盘、胎儿。


妇产科学 【临床表现及诊断】 1.临床表现羊水过少的临床症状多不典型。多伴有胎儿生长受限，孕妇自我感觉腹部较其他孕妇小，有时候孕妇于胎动时感腹部不适，胎盘功能减退时常伴有胎动减少。检查见宫高腹围较同期孕周小，合并胎儿生长受限更明显，有子宫紧裹胎儿感。子宫敏感，轻微刺激易引发宫缩。临产后阵痛明显，且宫缩多不协调。胎膜破裂者，阴道漏出清亮或者血性流液、或者孕妇内裤变湿等。阴道检查时，发现前羊膜褒不明显，胎膜紧贴胎儿先露部，人工破膜时羊水流出极少。 第六节多胎妊娠 ·多胎妊妹属于高危妊娘，应加强妊妹期及分挽期管理。·绒毛膜性对多胎围产儿预后的影响比合子性更大，应在妊振早期进行多胎妊娘的绒毛膜性的判断。·双胎输血综合征和选择性生长受限是单绒毛膜性双胎特有的严重并发症。


妇产科学 第六节多胎妊娠 --••·一一一一m一·一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿时称为多胎妊娠(multiple pregnancy)，以双胎妊娠(twin pregnancy)多见。近年辅助生殖技术广泛开展，多胎妊娠发生率明显增高。多胎妊娠易引起妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症、贫血、胎膜早破及早产、产后出血、胎儿发育异常等并发症。单绒毛膜双胎还可能合并双胎输血综合征、选择性生长受限等特殊并发症，因此双胎妊娠属高危妊娠范畴。本节主要讨论双胎妊娠。［双胎类型及特点］


妇产科学 第六节多胎妊娠 1.双卵双胎两个卵子分别受精形成的双胎妊娠，称为双卵双胎(dizygotic twin)。双卵双胎约占双胎妊娠的70%，与应用促排卵药物多胚胎宫腔内移植及遗传因素有关。两个卵子分别受精形＼i呕矿§成两个受精卵，各自的遗传基因不完全相同，故形成的两个胎儿有区别，如血型、性别不同或相同，指纹外貌、性格类型等多种表型不同。胎盘多为两个，也可融合成一个，但血液循环各自独立。胎盘胎儿面有两个羊膜腔，中间隔有两层羊膜、两层绒毛膜（图10-2)。同期复孕(superfecundation)是两个卵子在短时间内不同时间受精而形成的双卵双胎。精子也可来自不同的男性。2.单卵双胎由一个受精卵分裂形成的双胎妊娠，称为单卵双胎(monozygotic twin)。单卵双胎约占双胎妊娠的30%。形成原因不明，不受种族、遗传、年龄、胎次的影响。一个受精卵分裂形成两个胎儿，具有相同的遗传基因，故两个胎儿性别、血型及外貌等均相同。由于受精卵在早期发育阶段发生分裂的时间不同，形成下述4种类型（图10-3)。


妇产科学 第六节多胎妊娠 (1)发生在桑楛期前(2)发生在胚泡期(3)发生在羊膜囊已形成(1)双绒毛膜双羊膜溪单卵双胎：分裂发生在桑楛期（早期胚泡），相当于受精后3日内，形成两个独立的胚胎、两个羊膜袋。两个羊膜襄之间隔有两层绒毛膜、两层羊膜，胎盘为两个或一个。此种类型约占单卵双胎的30%。(2)单绒毛膜双羊膜援单卵双胎：分裂发生在受精后第4~8日，胚胎发育处千胚泡期，即已分化出滋养细胞，羊膜痰尚未形成。胎盘为一个，两个羊膜裂之间仅隔有两层羊膜，此种类型约占单卵双胎的68%。(3)单绒毛膜单羊膜埏单卵双胎：受精卵在受精后第9~13日分裂，此时羊膜埏已形成，两个胎儿共存于一个羊膜腔内，共有一个胎盘。此类型占单卵双胎的1%～2%。(4)联体双胎：受精卵在受精第13日后分裂，此时原始胚盘已形成，机体不能完全分裂成两个，形成不同形式的联体儿，极罕见。如两个胎儿共有一个胸腔或共有一个头部等。寄生胎(fetus in fetus)也是联体双胎的一种形式，发育差的内细胞团被包入正常发育的胚胎体内，常位于胎儿的上腹部腹膜后，胎体的发育不完全。联体双胎发生率为单卵双胎的1/1500。【诊断］


妇产科学 第六节多胎妊娠 1.病史及临床表现部分双卵双胎有家族史，或妊娠前曾用促排卵药或体外受精行多个胚胎移植。但体外受精－胚胎移植后双胎未必一定为双卵双胎。亦可能移植两个胚胎后，只有一个胚胎存活，而该受精卵又分裂为单绒毛膜性双胎。双胎妊娠通常恶心、呕吐等早孕反应重。妊娠中期后体重增加迅速，腹部增大明显，下肢水肿、静脉曲张等压迫症状出现早且明显，妊娠晚期常有呼吸困难，活动不便。2.产科检查子宫大于停经周数，妊娠中晚期腹部可触及多个小肢体或3个以上胎极；胎头较小，与子宫大小不成比例；不同部位可听到两个胎心，其间隔有无音区，或同时听诊1分钟，两个胎心率相差10次以上。双胎妊娠时胎位多为纵产式，以两个头位或一头一臀常见（图10-4)。3.超声检查对诊断及监护双胎有较大帮助。妊娠6周后，宫腔内可见两个原始心管搏动。可筛查胎儿结构畸形，如联体双胎、开放性神经管畸形等。超声检查还可帮助确定两个胎儿的胎位。


妇产科学 第六节多胎妊娠 4.绒毛膜性判断由于单绒毛膜性双胎特有的双胎并发症较多，因此在妊娠早期进行绒毛膜性判断非常重要。在妊娠6~l0周之间，可通过宫腔内孕翍数目进行绒毛膜性判断，若宫腔内有两个孕嫘，为双绒毛膜双胎；若仅见一个孕森，则单绒毛膜性双胎可能性较大。妊娠l0~14周之间，可以通过判断胎膜与胎盘插入点呈“双胎峰”或者“T”字征来判断双胎的绒毛膜性。前者为双绒毛膜性双胎，后者为单绒毛膜性双胎。妊娠早期之后，绒毛膜性的检查难度增加，此时可以通过胎儿性别、两个羊膜溪间隔厚度、胎盘是否独立做综合判断。


妇产科学 第六节多胎妊娠 5双胎的产前筛查及产前诊断妊娠l l~13+6周超声筛查可以通过检测胎儿颈项透明层(n u c hal translucency,NT)评估胎儿发生唐氏综合征的风险，并可早期发现部图10-4双胎胎位分严重的胎儿畸形。外周血胎儿DNA作为一种无创的手段也可以用千双胎妊娠的非整倍体筛查。由千较高的假阳性率，不建议单独使用妊娠中期生化血清学方法对双胎妊娠进行唐氏综合征的筛查。双胎妊娠的产前诊断指征基本与单胎相似。对于双绒毛膜性双胎，应对两个胎儿进行取样。对于单绒毛膜性双胎，通常只需对其中任一胎儿取样；但如出现一胎结构异常或双胎大小发育严重不一致，则应对两个胎儿分别取样。


妇产科学 第六节多胎妊娠 【并发症】1.母胎并发症(1)妊娠期高血压疾病：比单胎妊娠多3~4倍，且发病早、程度重，容易出现心肺并发症及子病。(2)妊娠期肝内胆汁淤积症：发生率是单胎的2倍，易引起早产、胎儿窘迫、死胎、死产，围产儿死亡率增高。(3)贫血：是单胎的2.4倍，与铁及叶酸缺乏有关。(4)羊水过多：发生率约12%，单卵双胎常在妊娠中期发生急性羊水过多，与双胎输血综合征及胎儿畸形有关。(5)胎膜早破：发生率约达14%，可能与宫腔内压力增高有关。(6)宫缩乏力：子宫肌纤维伸展过度，常发生原发性宫缩乏力，致产程延长。(7)胎盘早剥：是双胎妊娠产前出血的主要原因，可能与妊娠期高血压疾病发生率增加有关。第\`'.:4i}一胎儿挽出后，宫腔容积骤然缩小，是胎盘早剥另一常见原因。(8)产后出血：经阴道分挽的双胎妊娠平均产后出血量;;:,500ml，与子宫过度膨胀致产后宫缩乏力及胎盘附着面积增大有关。


妇产科学 第六节多胎妊娠 (9)流产及早产：流产发生率高于单胎2~3倍，与胚胎畸形、胎盘发育异常、胎盘血液循环障碍、宫腔内容积相对狭窄、宫腔压力过高有关。约50％双胎妊娠并发早产，其风险约为单胎妊娠的7~10倍。单绒毛膜双胎和双绒毛膜双胎在ll~24周之间发生流产的风险分别为10％和2％，而在32周前早产发生率高达10％和5％。(10)肪带异常：单羊膜埏双胎易发生跻带互相缠绕、扭转，可致胎儿死亡。跻带脱垂也是双胎常见并发症，多发生在双胎胎位异常或胎先露未衔接出现胎膜早破时，以及第一胎儿挽出后，第二胎儿挽出前，是胎儿急性缺氧死亡的主要原因。(11)胎头交锁及胎头碰撞：前者多发生在第一胎儿为臀先露、第二胎儿为头先露者，分挽时第一胎儿头部尚未挽出，而第二胎儿头部已入盆，两个胎头颈部交锁，造成难产；后者两个胎儿均为头先露，同时入盆，引起胎头碰撞难产。(12)胎儿畸形：双卵双胎妊娠胎儿畸形的发生概率与单胎妊娠相似；而在单卵双胎，胎儿畸形的发生率增加2~3倍。最常见的畸形为心脏畸形、神经管缺陷、面部发育异常、胃肠道发育异常和腹壁裂等。有些畸形为单卵双胎所特有，如联体双胎、无心畸形等。


妇产科学 第六节多胎妊娠 2.单绒毛膜性双胎特有并发症单绒毛膜性双胎由于两胎儿共用一个胎盘，胎盘之间存在血管吻合，故可以出现较多且较严重的并发症，围产儿发病率和死亡率均增加。sIUGR和双胎输血综合征在诊断上易出现混淆，但其诊断均需满足单绒毛膜性双胎这一前提。TITS诊断的必要条件是两个胎儿出现羊水过多－过少序列征(twin oligo-polyhydramnios sequence, TOPS)，而并非两个胎儿体重是否有差异。sIUGR胎儿羊水量可正常，或仅出现一胎的羊水异常，其诊断依据为两胎之间出现的体重差异且一胎存在IUGR。(3)一胎无心畸形：亦称动脉反向灌注序列(twin reversed arterial perfusion sequen ce, TRAPS)，为少见畸形，发生率为单绒毛膜妊娠的1%，妊娠胎儿的1:35000。双胎之一心脏缺如、残留或无功能。.，1己最显著的特征是结构正常的泵血胎通过一根胎盘表面动脉－动脉吻合向寄生的无心胎供血。如不治疗，正常胎儿可发生心力衰竭而死亡。


妇产科学 第六节多胎妊娠 (4)贫血多血质序列征(twin anemia poly~ythemia sequence, TAPS):TAPS定义为单绒毛膜双羊膜摄双胎的一种慢性的胎胎输血，两胎儿出现严重的血红蛋白差异但并不存在TOPS。TAPS可能为原发，占单绒毛膜性双胎的3%~5%，也可能为TITS行胎儿镜激光术后的胎盘上小的动－静脉血管残留所致，占1TIS胎儿镜激光术后的2%~13%。对TAPS的诊断主要通过大脑中动脉收缩期峰值流速(PSV)的检测。TAPS产前诊断标准为受血儿大脑中动脉PSV<l.O中位数倍数(MoM)，供血儿PSV>1.5MoM。(5)单绒毛膜单羊膜袭双胎：为极高危的双胎妊娠，由于两胎儿共用一个羊膜腔，两胎儿之间无胎膜分隔，因跻带缠绕和打结而发生宫内意外可能性较大。 【处理】1.妊娠期处理及监护 (1)补充足够营养：进食含高蛋白质、高维生素以及必需脂肪酸的食物，注意补充铁、叶酸及钙剂，预防贫血及妊娠期高血压疾病。


妇产科学 【处理】1.妊娠期处理及监护 (2)防治早产：是双胎产前监护的重点，双胎孕妇应适当增加每日卧床休息时间，减少活动量，产兆若发生在34周以前，应给予宫缩抑制剂。一旦出现宫缩或阴道流液，应住院治疗。早产处理见第八章第七节”早产”。(3)及时防治妊娠并发症：发生妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症等应及早治疗。(4)监护胎儿生长发育情况及胎位变化：发现胎儿畸形，尤其是联体双胎，应及早终止妊娠。对双绒毛膜性双胎，定期（每4周1次）超声监测胎儿生长情况。对单绒毛膜性双胎，应每2周超声监测胎儿生长发育从而早期发现单绒双胎特殊并发症等。如有条件，单绒毛膜性双胎应由胎儿医学专家进行随访，随访的内容包括胎儿生长发育情况、体重估测相差、羊水情况、彩色多普勒超声血流评估。超声检查发现胎位异常，一般不予纠正。但妊娠晚期确定胎位，对分挽方式选择有帮助。


妇产科学 【处理】1.妊娠期处理及监护 2.分挽时机对于无并发症及合并症的双绒毛膜性双胎可期待至孕38周时再考虑分挽，最晚不应超过39周。无并发症及合并症的单绒毛膜双羊膜襄双胎可以在严密监测下至妊娠35~37周分挽。单绒毛膜单羊膜援双胎的分挽孕周为32~34周。复杂性双胎如TITS、sIUGR及TAPS需要结合每个孕妇及胎儿的具体情况制订个体化的分挽方案。3.分挽期处理如果双胎妊娠计划阴道试产，无论何种胎方位，由于大约20％发生第二胎儿胎位变化，需做好阴道助产及第二胎儿剖宫产术的准备。第一胎儿为头先露的双胎妊娠可经阴道分挽。若第一胎儿为头先露，第二胎儿为非头位，第一胎儿阴道分挽后，第二胎儿需要阴道助产或剖宫产的风险较大。如第一胎儿为臀先露，当发生胎膜破裂时，易发生跻带脱垂；而如果第二胎儿为头先露，有发生两胎儿胎头绞锁的可能，可放宽剖宫产指征。


妇产科学 【处理】1.妊娠期处理及监护 产程中应注意：心产妇应有良好体力，应保证产妇足够的摄入量及睡眠；＠严密观察胎心变化；＠注意宫缩及产程进展，对胎头已衔接者，可在产程早期行人工破膜，加速产程进展，如宫缩乏力，可在严密监护下，给予低浓度缩宫素静脉滴注；＠第二产程必要时行会阴后－侧切开，减轻胎头受压。第一胎儿挽出后，胎盘侧跻带必须立即夹紧，以防第二胎儿失血。助手应在腹部固定第二胎儿为纵产式，并密切观察胎心、宫缩及阴道流血情况，及时阴道检查了解胎位及排除跻带脱垂，及早发现胎盘早剥。若无异常，等待自然分挽，通常在20分钟左右第二个胎儿挽出，若等待15分钟仍无宫缩，可行人工破膜并静脉滴注低浓度缩宫素，促进子宫收缩。无论阴道分挽还是剖宫产，均需积极防治产后出血。


妇产科学 【处理】1.妊娠期处理及监护 4.单绒毛膜双胎及其特有并发症的处理双胎的胎儿预后取决于绒毛膜性，而不是合子性（卵，叩fi性）。单绒毛膜性双胎围产儿并发症及死亡率较高。对于Quintero分期11~W期及部分1期的孕16~26周的TITS，应首选胎儿镜激光术治疗。对于较晚发现的双胎输血综合征合并羊水过多，可采取快速羊水减量术。对于严重的sIUGR或者单绒毛膜性双胎一胎合并畸形或TRAPS，可采用选择性减胎术（射频消融术或跻带凝固术），减去IUGR胎儿或畸形胎儿。 （段涛）第十一章胎儿附属物异常 作为胎儿附属物的胎盘与胎膜，在胎儿生长发育过程中起重要作用，尤其胎盘是胎儿与母体对话的窗口，若发生异常，对母儿危害较大。正常妊娠时羊水的产生和吸收处于动态平衡中，若羊水的产生和吸收失衡，将导致羊水量异常。跻带是母儿间物质交换的通道，若发生异常，将对胎儿造成危害。 第一节前置胎盘 ·典型症状是妊振晚期或临产后发生无诱因、无痛性反复阴道流血。 ·诊断首选阴道超声检查，怀疑合并胎盘植入时可行磁共振检查。 ·处理原则为抑制宫缩，止血、纠正贫血和预防感染，尽可能延长孕周，根据前置胎盘类型决定分挽时机和方式。


妇产科学 ·诊断首选阴道超声检查，怀疑合并胎盘植入时可行磁共振检查。 哺．．乡一一一．．．．．．一一一．．．一．一一一喊妊娠28周以后，胎盘位置低于胎先露部，附着在子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口称为前置胎盘(placenta previa)。为妊娠晚期阴道流血最常见的原因，也是妊娠期严重并发症之一。国外发病率为0.3%-0.5%，国内报道为0.24%-1.57%。 病因尚不清楚，可能与下述因素有关： 1.胎盘异常形态和胎盘大小异常。胎盘位置正常而副胎盘位于子宫下段接近宫颈内口；胎盘面积过大和膜状胎盘大而薄延伸至子宫下段；双胎较单胎妊娠前置胎盘的发生率高1倍。2.子宫内膜病变或损伤剖宫产、子宫手术史、多次流产刮宫史、产褥感染、盆腔炎等可引起子宫内膜炎或萎缩性病变。受精卵植入受损的子宫内膜，子宫蜕膜血管形成不良造成胎盘血供不足，为了摄取足够营养胎盘延伸到子宫下段以增大面积。前次剖宫产手术瘢痕妨碍胎盘于妊娠晚期随着子宫峡部的伸展而上移等。


妇产科学 病因尚不清楚，可能与下述因素有关： 3.受精卵滋养层发育迟缓滋养层尚未发育到可以着床的阶段时，受精卵已达子宫腔，继续下移，着床千子宫下段进而发育成前置胎盘。4.辅助生殖技术使用的促排卵药物，改变了体内性激素水平，由于受精卵的体外培养和人工植入造成子宫内膜与胚胎发育不同步，人工植入时可诱发宫缩，导致其着床于子宫下段。 【分类】 子宫肌瘤常为多个，各种类型的肌瘤可发生在同一子宫，称为多发性子宫肌瘤（图26-1)。［病理］1.巨检肌瘤为实质性球形包块，表面光滑，质地较子宫肌层硬，压迫周围肌壁纤维形成假包膜，肌瘤与假包膜间有一层疏松网状间隙，故易剥出。肌瘤长大或多个相融合时，呈不规则形状。切面呈灰白色，可见璇涡状或编织状结构。颜色和硬度与纤维结缔组织多少有关。2.镜检主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成。肌细胞大小均匀，排列成溃涡状或棚状，核为杆状。极少情况下尚有一些特殊的组织学类型，如富阔韧带肌瘤－—/，黏膜下肌瘤细胞性奇异型、核分裂活跃、上皮样平滑肌瘤及静脉内和播散性腹膜平滑肌瘤等，宫颈肌瘤这些特殊类型平滑肌瘤的性质及恶性潜能尚有待确定。【肌瘤变性］


妇产科学 【分类】 图26-1子宫肌瘤分类示意图肌瘤变性是肌瘤失去原有的典型结构。常见的变性有：1.玻璃样变(hyaline degeneration)又称透明变性，最常见。肌瘤剖面溃涡状结构消失，由均匀透明样物质取代。镜下见病变区肌细胞消失，为均匀透明无结构区。2.襄性变(cystic degeneration)子宫肌瘤玻璃样变继续发展，肌细胞坏死液化即可发生囊性变，此时子宫肌瘤变软，很难与妊娠子宫或卵巢夔肿区别。肌瘤内出现大小不等的旌腔，其间有结缔组织相隔，数个褒腔也可融合成大痰腔，腔内含清亮无色液体，也可凝固成胶冻状。镜下见握腔为玻璃样变的肌瘤组织构成，内壁无上皮覆盖。3.红色变性(red degeneration)多见于妊娠期或产褥期，为肌瘤的一种特殊类型坏死，发生机制不清，可能与肌瘤内小血管退行性变引起血栓及溶血、血红蛋白渗入肌纤维间有关。患者可有剧烈腹痛伴恶心、呕吐、发热，白细胞计数升高，检查发现肌瘤增大、压痛。肌瘤剖面为暗红色，如半熟的牛肉，质软，液涡状结构消失。镜检见组织高度水肿，假包膜内大静脉及瘤体内小静脉血栓形成，广泛出血伴溶血，肌细胞减少，细胞核常溶解消失，并有较多脂肪小球沉积。


妇产科学 【分类】 4肉瘤样变(sarcomatous change)较少见，仅为0.4%-0.8%，多见于绝经后子宫肌瘤伴疼痛和出血的患者。没有证据表明绝经前快速增长的肌瘤有肉瘤变的可能，但若绝经后妇女肌瘤增大仍应警惕恶变可能。肌瘤恶变后，组织变软且脆，切面灰黄色，似生鱼肉状，与周围组织界限不清。镜下见平滑肌细胞增生活跃，排列紊乱，溃涡状结构消失，细胞有异型性，核分裂像易见(>10个／lOHPF)，并可出现肿瘤细胞凝固性坏死。5钙化(degeneration with calcification)多见于蒂部细小、血供不足的浆膜下肌瘤以及绝经后妇女的肌瘤。常在脂肪变性后进一步分解成甘油三酣，再与钙盐结合，沉积在肌瘤内。X线摄片可清楚看到钙化阴影。镜下可见钙化区为层状沉积，呈圆形，有深蓝色微细颗粒。 3.影像学检查 (1)超声检查：可清楚显示子宫壁、胎盘、胎先露部及宫颈的位置，有助于确定前置胎盘类型。阴道超声检查能更准确地确定胎盘边缘和宫颈内口的关系，准确性明显高于腹部超声检查，故对怀疑胎盘位置异常的患者均推荐阴道超声检查。


妇产科学 3.影像学检查 (2)磁共振检查：怀疑合并胎盘植入者，有条件的医院可选择磁共振检查，以了解胎盘植入子宫肌层的深度，是否侵及膀胱等，对凶险性前置胎盘的诊断更有帮助。［鉴别诊断】前置胎盘应与胎盘早剥、胎盘边缘血窦破裂、跻带帆状附着、前置血管破裂、宫颈病变等产前出血相鉴别。结合病史、临床表现及辅助检查，一般不难鉴别。【对母儿影晌】1.产后出血行剖宫产时，当子宫切口无法避开附着于前壁的胎盘，导致出血明显增多。胎儿挽出后，子宫下段肌组织菲薄，收缩力差，附着于此处的胎盘不易完全剥离，一旦剥离，因开放的血窦不易关闭，常发生产后出血，量多且不易控制。


妇产科学 3.影像学检查 2.植入性胎盘子宫下段蜕膜发育不良，胎盘绒毛穿透底蜕膜，侵入子宫肌层，使胎盘剥离不全而发生产后出血。3.产褥感染细菌经阴道上行侵入靠近宫颈外口的胎盘剥离面，同时多数产妇因反复失血而致贫血，免疫力下降，容易发生产褥期感染。4.围产儿预后不良出血量多可致胎儿窘迫，甚至缺氧死亡。治疗性早产率增加，低出生体重发生率和新生儿死亡率高。【处理】治疗原则是抑制宫缩、纠正贫血、预防感染和适时终止妊娠。根据阴道流血量、孕周、产次、胎位、有无休克、是否临产、胎儿是否存活及前置胎盘类型等综合做出判断。临床处理前以最后一次检查结果来确定其分类。凶险性前置胎盘应当在有救治条件的医院治疗。（一）期待疗法目的是在保障母儿安全的前提下，尽量延长妊娠时间，提高胎儿存活性。适用于妊娠<36周、胎儿存活、一般情况良好、阴道流血量少、无需紧急分挽的孕妇。建议在有母儿抢救能力的医疗机构进行治疗，一旦有阴道流血，强调住院治疗的必要性，且加强对母儿状况的监测及治疗。1.一般处理阴道流血期间减少活动量，注意休息，禁止肛门检查和不必要的阴道检查。密切观察阴道流血量，监护胎儿宫内状况；维持正常血容量，必要时输血。常规备血，做好急诊手术的准备。


妇产科学 3.影像学检查 2.纠正贫血目标使血红蛋白~llOg/L及以上，血细胞比容＞0.30，以增加母体储备。3.止血对于有早产风险的患者，可酌情给予宫缩抑制剂，防止因宫缩引起的进一步出血。4.糖皮质激素孕35周前有早产风险时，应促胎肺成熟（详见第八章第七节”早产”)。（二）终止妊娠1.指征少出血量大甚至休克，为挽救孕妇生命，无需考虑胎儿情况，应立即终止妊娠；＠出现胎儿窘迫等产科指征时，胎儿巳可存活，可行急诊手术；＠临产后诊断的前置胎盘，出血量较多，估计短时间内不能分挽者，也应终止妊娠；＠无临床症状的前置胎盘根据类型决定分挽时机。合并胎盘植入者可于妊娠36周及以上择期终止妊娠；完全性前置胎盘可于妊娠37周及以上择期终止妊娠；边缘性前置胎盘可于38周及以上择期终止妊娠；部分性前置胎盘应根据胎盘遮盖宫颈内口情况适时终止妊娠。


妇产科学 3.影像学检查 2.手术管理手术应当由技术娴熟的医师实施，做好分级手术的管理。术前积极纠正贫血、预防感染、出血及备血，做好处理产后出血和抢救新生儿的准备。参考产前超声检查及手术探查定位胎盘，子宫切口应尽量避开胎盘。胎儿挽出后，立即子宫肌壁注射缩宫素，出血仍多时，可选用前列腺素类或麦角新碱药物。局部缝合开放血窦、单用或联合使用子宫压迫缝合术、宫腔纱条填塞术、子宫动脉或骼内动脉结扎术、子宫动脉栓塞术等多种方法止血。若各项措施均无效，则与患者及家属充分沟通病情后实施子宫切除术。在剖宫产术中发现子宫下段有局限性怒张血管，前置胎盘着床在前次剖宫产切口处，则应高度怀疑胎盘植入。应做好各种抢救产妇和新生儿的准备。同时以中心静脉压监测血容量，积极抢救出血与休克，预防感染，注意纠正心肺衰竭、肾衰竭等多器官功能衰竭。


妇产科学 3.影像学检查 3.阴道分挽仅适用千边缘性前置胎盘、低置胎盘、枕先露、阴道流血少，估计在短时间内能结束分挽者，在有条件的机构，备足血源的前提下，可在严密监测下行阴道试产。【预防】采取积极有效的避孕措施，减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎的发生；避免多产、多次刮宫或引产以及剖宫产，预防感染，宣传妊娠期保健知识，养成良好的生活习匮计划妊娠妇女应戒烟、戒毒，避免被动吸烟；加强妊娠期管理，按时产前检查及正确的妊娠期指导，发生妊娠期反复发作无痛性阴道流血，及时到医院就诊，早期确诊前置胎盘并作出正确处理。 第二节胎盘早剥 ·典型临床表现为妊娘20周后阴道流血、腹痛，可伴有子宫张力增高和子宫压痛，严重时出现失血性休克、弥散性血管内凝血，若处理不及时可危及母儿生命。·根据病史、临床表现、实验室检查结合超声检查诊断。·治疗原则为早期诊断，积极纠正休克与防治并发症，及时终止妊妹。


妇产科学 第二节胎盘早剥 甲一一胎盘早剥(placental abruption)指妊娠20周后正常位置的胎盘在胎儿挽出前，部分或全部从子宫壁剥离，发病率约为1%。属千妊娠晚期严重并发症，疾病发展迅猛，若处理不及时可危及母儿生命。【病因］确切发病机制不清，考虑与下述因素有关。1.血管病变妊娠期高血压疾病尤其是重度子病前期、慢性高血压、慢性肾脏疾病或全身血管病变的孕妇，底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管变性坏死甚至破裂出血，血液在底蜕膜与胎盘之间形成血肿，致使胎盘与子宫壁分离。此外，妊娠中、晚期或临产后，妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降，子宫静脉淤血，静脉压突然升高，蜕膜静脉床淤血或破裂，形成胎盘后血肿，导致胎盘与子宫壁部分或全部剥离。


妇产科学 第二节胎盘早剥 2.机械性因素外伤尤其是腹部钝性创伤会导致子宫突然拉伸或收缩而诱发胎盘早剥。一般发生千外伤后24小时之内。3.宫腔内压力骤减未足月胎膜早破；双胎妊娠分挽时，第一胎儿挽出过快；羊水过多时，人工破膜后羊水流出过快，宫腔内压力骤减，子宫骤然收缩，胎盘与子宫壁发生错位而剥离。4.其他因素高龄多产、有胎盘早剥史的孕妇再发胎盘早剥的风险明显增高。此外，其他一些因素还包括吸烟、吸毒、绒毛膜羊膜炎、接受辅助生殖技术助孕、有血栓形成倾向等。［病理及病理生理变化】主要为底蜕膜出血、形成血肿，使该处胎盘自子宫壁剥离。如剥离面积小，血液易凝固而出血停止，临床可无症状或症状轻微。如继续出血，胎盘剥离面也随之扩大，形成较大胎盘后血肿，血液可冲开胎盘边缘及胎膜经宫颈管流出，称为显性剥离(revealed abruption)。如胎盘边缘或胎膜与子宫壁未剥离，或胎头进入骨盆入口压迫胎盘下缘，使血液积聚于胎盘与子宫壁之间而不能外流，故无阴道流血表现，称为隐性剥离(concealed abruption)（图11-2)。


妇产科学 第二节胎盘早剥 当隐性剥离内出血急剧增多时，胎盘后血液积聚于胎盘与子宫壁之间，压力不断增加，血液浸程度不一定符合，尤其是后壁胎盘的隐性剥离。早期表现通常以胎心率异常为首发变化，宫缩间歇期子宫呈高张状态，胎位触诊不清。严重时子宫呈板状，压痛明显，胎心率改变或消失，甚至出现恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉搏细弱、血压下降等休克征象。在临床上推荐按照胎盘早剥的Page分级标准评估病情的严重程度，见表11-1。 分级标准0级分挽后回顾性产后诊断1级外出血，子宫软，无胎儿窘迫II级胎儿宫内窘迫或胎死宫内 皿级产妇出现休克症状，伴或不伴弥散性血管内凝血出现胎儿宫内死亡的患者胎盘剥离面积常超过50%；接近30％的胎盘早剥会出现凝血功能障碍。 【诊断与鉴别诊断】 根据月经期下腹坠痛，妇科检查无阳性体征，临床即可诊断。诊断时需与子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎性疾病引起的继发性痛经相鉴别。继发性痛经常在初潮后数年方出现症状，多有妇科器质性疾病史或宫内节育器放置史，妇科检查有异常发现，必要时可行腹腔镜检查加以鉴别。 【并发症］ 1.胎儿宫内死亡如胎盘早剥面积大，出血多，胎儿可因缺血缺氧而死亡。


妇产科学 【并发症］ 2.弥散性血管内凝血(DIC)胎盘早剥是妊娠期发生凝血功能障碍最常见的原因，约1/3伴有死胎发生。临床表现为皮肤、黏膜及注射部位出血，阴道流血不凝或凝血块较软，甚至发生血尿、咯血和呕血。一旦发生DIC，病死率较高，应积极预防。3.失血性休克无论显性或隐性剥离，出血量多时可致休克。发生子宫胎盘卒中时，子宫肌层收缩受影响可致严重产后出血，凝血功能障碍也是导致出血的原因，若并发DIC，产后出血难以纠正，引起休克，多脏器功能衰竭，脑垂体及肾上腺皮质坏死，导致希恩综合征(Sheehan syndrome)的发生。4.急性肾衰竭胎盘早剥大量出血使肾脏灌注严重受损，导致肾皮质或肾小管缺血坏死。且胎盘早剥多伴发妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病等，肾内小动脉痉挛，肾小球前小动脉极度狭窄，肾脏缺血，进而出现急性肾衰竭。5.羊水栓塞胎盘早剥时羊水可经剥离面开放的子宫血管进入母血液循环，触发羊水栓塞。


妇产科学 4.并发症的处理 (1)产后出血：胎儿挽出后应立即给予子宫收缩药物，如缩宫素、前列腺素制剂、麦角新碱等；胎儿挽出后，促进胎盘剥离。注意预防DIC的发生。若有不能控制的子宫出血或血不凝、凝血块较软，应按凝血功能障碍处理。另可采用子宫压迫止血、动脉结扎、动脉栓塞、子宫切除等手段控制出血。(2)凝血功能障碍：迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续进入孕妇血液循环，同时纠正凝血机制障哥补充血容量和凝血因子，及时、足量输入同等比例的红细胞悬液、血浆和血小板。也可酌情输人冷·足月胎膜早破应及时终止妊娘。·未足月胎膜早破应根据孕周、母胎状况、当地新生儿救治水平及孕妇和家属的意愿进行综合决策。·期待治疗包括一般处理、促胎肺成熟、预防感染、抑制宫缩和胎儿神经系统的保护等。．一台..一一一一临产前胎膜自然破裂称为胎膜早破(premature rupture of membranes, PROM)。妊娠达到及超过37周发生者称足月胎膜早破；未达到37周发生者称未足月胎膜早破(preterm premature rupture of membranes, PPR OM)。足月单胎PROM发生率为8%；单胎妊娠PPROM发生率为2%～4%，双胎妊娠PPROM发生率为7%～20%。未足月胎膜早破是早产的主要原因之一，胎膜早破孕周越小，围产儿预后越差。［病因］是多种因素影响的结果，常见的因素有：压力不均；宫颈机能不全，前羊膜袭樑入，胎膜受压不均，导致胎膜早破。4.创伤羊膜腔穿刺不当、性生活刺激、撞击腹部等均有可能引起胎膜早破。5.营养因素孕妇铜、锌及维生素等缺乏，影响胎膜的胶原纤维、弹力纤维合成，胎膜抗张能力下降，易引起胎膜早破。【临床表现】典型症状是孕妇突感较多液体自阴道流出，增加腹压时阴道流液量增多。足月胎膜早破时检查触不到前羊膜襄，上推胎儿先露时阴道流液量增多，可见胎脂和胎粪。少量间断不能自控的阴道流液需与尿失禁、阴道炎溢液进行鉴别。


妇产科学 4.并发症的处理 ［诊断】1.胎膜早破的诊断(1)临床表现：孕妇主诉阴道流液或外阴湿润等。(2)辅助检查：l)窥阴器检查：见液体自宫颈口内流出或后穹隆有液池形成。2)超声检查：发现羊水量较破膜前减少。3)阴道液pH测定：正常妊娠阴道液pH为4.5-6.0，羊水pH为7.0~7.5，阴道液pH~6.5时支持胎膜早破的诊断，但血液、尿液、宫颈黏液、精液及细菌污染可出现假阳性。4)阴道液涂片检查：阴道后穹隆积液涂片见到羊齿植物状结晶。


妇产科学 4.并发症的处理 (1)临床表现：心母体体温~38"C；＠阴道分泌物异味；＠胎心率增快（胎心率基线~160次／分）们1,或母体心率增快（心率~100次／分）；＠母体外周血白细胞计数~15xl09/L;＠子宫呈激惹状态、宫体有压痛。母体体温升高的同时伴有上述＠～＠任何一项表现可诊断绒毛膜羊膜炎。(2)辅助检查l)超声引导下羊膜腔穿刺抽取羊水检查，检查的指标有：羊水涂片革兰染色检查、葡萄糖水平测定、白细胞计数、细菌培养等，但临床较少使用。2)胎盘、胎膜或肪带组织病理检查：如结果提示感染或炎症，有助于绒毛膜羊膜炎的诊断。［对母儿的影响】1．对母体的影响(1)感染：宫内感染的风险随破膜时间延长和羊水量减少程度而增加。(2)胎盘早剥：胎膜早破后宫腔压力改变，容易发生胎盘早剥。(3)剖宫产率增加：羊水减少致使跻带受压、宫缩不协调和胎儿窘迫需要终止妊娠时引产不易成功，导致剖宫产率增加。


妇产科学 4.并发症的处理 相关。(2)感染：并发绒毛膜羊膜炎时，易引起新生儿吸入性肺炎、颅内感染及败血症等。(3)肪带脱垂和受压：羊水过多及胎先露未衔接者胎膜破裂时肪带脱垂的风险增高；继发羊水减少，肪带受压，可致胎儿窘迫。(4)胎肺发育不良及胎儿受压：破膜时孕周越小，胎肺发育不良风险越高。羊水过少程度重、时间长，可出现胎儿受压表现，胎儿骨骼发育异常如铲形手、弓形腿及胎体粘连等。【处理】1.足月胎膜早破应评估母胎状况，包括有无胎儿窘迫、绒毛膜羊膜炎、胎盘早剥和肪带脱垂等。随着破膜时间延长，宫内感染风险增加，破膜超过12小时应预防性应用抗生素，同时尽量避免频繁阴道检查。若无明确剖宫产指征，宜在破膜后2~12小时内积极引产。对宫颈成熟的孕妇，首选缩宫素引产。宫颈不成熟且无阴道分挽禁忌证者，可应用前列腺素制剂促宫颈成熟，试产过程中应严密监测母胎情况。有明确剖宫产指征时宜行剖宫产终止妊娠。


妇产科学 4.并发症的处理 2.未足月胎膜早破应根据孕周、母胎状况、当地新生儿救治水平及孕妇和家属的意愿进行综合决策；如果终止妊娠的益处大千期待治疗，则应考虑终止妊娠。(1)引产：妊娠<24周的PPROM，由于胎儿存活率极低、母胎感染风险很大，以引产为宜；妊娠24~27+6周的PPROM，可根据孕妇及家属意愿，新生儿抢救能力等决定是否引产。(2)不宜继续妊娠，采用引产或剖宫产终止妊娠：少妊娠34-36+6周者；＠无论任何孕周，明确诊断的绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫、胎盘早剥等不宜继续妊娠者。(3)期待治疗：心妊娠24~27+6周，要求期待治疗者，应充分告知期待治疗过程中的风险，慎重抉择；＠妊娠28-33+6周无继续妊娠禁忌，应行期待治疗，具体内容如下：1)一般处理：保持外阴清洁，避免不必要的肛查和阴道检查，动态监测体温、宫缩、母胎心率、阴道流液量和性状，定期复查血常规、羊水量、胎心监护和超声检查等，确定有无绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫和胎盘早剥等并发症。2)促胎肺成熟：妊娠<35周者应给予地塞米松或倍他米松肌内注射，促进胎肺成熟，用法详见第八章第七节”早产”。


妇产科学 4.并发症的处理 3)预防感染：应及时预防性应用抗生素（如青霉素类、大环内酷类），可有效延长孕周，减少绒毛膜羊膜炎和新生儿感染的发生率。通常5~7日为一个疗程。B族链球菌检测阳性者，青霉素为首选药物。4)抑制宫缩：妊娠<34周者，建议给予宫缩抑制剂48小时，配合完成糖皮质激素的促胎肺成熟治疗并宫内转运至有新生儿ICU的医院。常用宫缩抑制剂及用法详见第八章第七节”早产”。,i|ITF. 生，硫酸镁的用法详见第八章第七节”早产”。 (4)分挽方式：综合考虑孕周、早产儿存活率、是否存在羊水过少和绒毛膜羊膜炎、胎儿能否耐受宫缩、胎方位等因素。无明确的剖宫产指征时应阴道试产。阴道分挽时不必常规会阴切开，不主张预防性产钳助产e有剖宫产指征时，选择剖宫产终止妊娠。分挽时应作好新生儿复苏的准备，分挽后采集胎盘和胎膜组织，进行病理检查，可疑或明确绒毛膜羊膜炎产妇，可行羊膜腔和新生儿耳拭子培养。【预防】加强围产期卫生宣教与指导，积极预防和治疗生殖道感染。避免突然腹压增加。补充足量的维生素钙、铜及锌等营养素。宫颈机能不全，可于妊娠l2~14周行宫颈环扎术。（漆洪波）


妇产科学 第五节羊水量异常·羊水过多与胎儿结构异常、多胎妊妹、妊娘期糖尿病等有关。·超声栓查AFV~8cm或AFl~25cm可诊断羊水过多。·羊水过少与胎儿结构异常、胎盘功能减退等有关。 ·超声检查AFV:%2cm或AFI:%5cm可诊断羊水过少。·治疗取决于胎儿结构有无异常、孕周及孕妇自觉症状的严重程度一一一窀雪正常妊娠时羊水的产生与吸收处于动态平衡中。若羊水产生和吸收失衡，将导致羊水量异常。羊水量异常不仅可预示潜在的母胎合并症及并发症，也可直接危害围产儿安全。 一、羊水过多 妊娠期间羊水量超过2000ml，称为羊水过多(polyhydramnios)。发生率为0.5%~1%。羊水量在数日内急剧增多，称为急性羊水过多；在数周内缓慢增多，称为慢性羊水过多。


妇产科学 ［诊断】1.临床表现 (1)急性羊水过多：较少见。多发生在妊娠20~24周。羊水迅速增多，子宫于数日内明显增大，因腹压增加而产生一系列压迫症状。孕妇自觉腹部胀痛，行动不便，表情痛苦，因脯肌抬高，胸部受到挤压，出现呼吸困难，甚至发组，不能平卧。检查见腹壁皮肤紧绷发亮，严重者皮肤变薄，皮下静脉清晰可见。巨大的子宫压迫下腔静脉，影响静脉回流，出现下肢及外阴部水肿或静脉曲张。子宫明显大于妊娠月份，因腹部张力过高，胎位不清，胎心遥远或听不清。(2)慢性羊水过多：较多见，多发生在妊娠晚期。数周内羊水缓慢增多，症状较缓和，孕妇多能适应，仅感腹部增大较快，临床上无明显不适或仅出现轻微压迫症状，如胸闷、气急，但能忍受。产检时宫高及腹围增加过快，测量子宫底高度及腹围大于同期孕周，腹壁皮肤发亮、变薄。触诊时感觉子宫张力大，有液体震颤感，胎位不清，胎心遥远。四步触诊时，测宫高大于孕龄或者胎儿触诊困难或有胎儿飘浮感，要考虑羊水过多可能性。


妇产科学 二、羊水过少 妊娠晚期羊水量少于300ml者，称为羊水过少(oligohydramnios)。羊水过少的发生率为0.4%~4%。羊水过少严重影响围产儿预后，羊水量少于50ml，围产儿病死率高达88%。［病因］羊水过少主要与羊水产生减少或羊水外涌增加有关。部分羊水过少原因不明。常见原因有：4.母体因素妊娠期高血压疾病可致胎盘血流减少。孕妇脱水、血容量不足时，孕妇血浆渗透压增高，使胎儿血浆渗透压相应增高，尿液形成减少。孕妇服用某些药物，如前列腺素合成酶抑制剂、血管紧张素转化酶抑制剂等有抗利尿作用，使用时间过长，可发生羊水过少。一些免疫性疾病如系统性红斑狼疮、干燥综合征、抗磷脂综合征等，也可导致羊水过少。 2．对母体的影响手术分挽率和引产率均增加。【处理】根据胎儿有无畸形和孕周大小选择治疗方案。 1.羊水过少合并胎儿严重致死性结构异常确诊胎儿为严重致死性结构异常应尽早终止妊娠。超声可明确胎儿结构异常，染色体异常检测应依赖千介入性产前诊断，结果经评估并与孕妇及家属沟通后，胎儿无法存活者可终止妊娠。


妇产科学 2．对母体的影响手术分挽率和引产率均增加。【处理】根据胎儿有无畸形和孕周大小选择治疗方案。 2.羊水过少合并正常胎儿寻找并去除病因。动态监测胎儿宫内情况，包括胎动计数、胎儿生物物理评分、超声动态监测羊水量及跻动脉收缩期峰值流速与舒张末期流速(SI D)的比值、胎儿电子监护。(1)终止妊娠：对妊娠巳足月、胎儿可宫外存活者，应及时终止妊娠。合并胎盘功能不良、胎儿窘迫，或破膜时羊水少且胎粪严重粪染，估计短时间不能结束分挽者，应采用剖宫产术终止妊娠，以降低围产儿死亡率。对胎儿储备功能尚好，无明显宫内缺氧，可以阴道试产，并密切观察产程进展，连续监测胎心变化。对于因胎膜早破导致的羊水过少，按照胎膜早破处理。(2)严密观察：对妊娠未足月，胎肺不成熟者，可针对病因对症治疗，尽量延长孕周。根据孕龄及胎儿宫内情况，必要时终止妊娠。 第六节跻带异常·可引起胎儿急性或慢性缺氧，甚至胎死宫内。·一旦发生肝带脱垂，应迅速改变体位后尽快终止妊娘。 跻带若发生先露或脱垂、缠绕、长度异常或打结等，可对胎儿造成危害。


妇产科学 —、跻带先露与跻带脱垂 胎膜未破时跻带位于胎先露部前方或一侧，称为胳带先露(presentation of umbilical cord)或隐性跻带脱垂。胎膜破裂时跻带脱出于宫颈口外，降至阴道内甚至露千外阴部，称为肪带脱垂(prolapse of umbilical cord)（图11-3)。 【病因】l.胎头未衔接时如头盆不称、胎头入盆困难。 2.胎位异常，如臀先露、肩先露、枕后位。3.胎儿过小或羊水过多。4.跻带过长。5.跻带附着异常及低置胎盘等。 【对母儿的影响】1．对母体影响增加剖宫产率及手术助产率。 2.对胎儿影响发生在胎先露部尚未衔接、胎膜未破时的跻带先露，因宫缩时胎先露部下降，一过性压迫跻带导致胎心率异常。胎先露部已衔接、胎膜已破者，跻带受压千胎先露部与骨盆之间，引起胎儿缺氧，甚至胎心完全消失；以头先露最严重，肩先露最轻。若跻带血液循环阻断超过7~8分钟，可胎死宫内。


妇产科学 二、跻带缠绕 肪带围绕胎儿颈部、四肢或躯干者，称为跻带缠绕(cord entanglement)。90％为跻带绕颈，以绕颈一周者居多，占分挽总数的20％左右。发生原因与肪带过长、胎儿小、羊水过多及胎动频繁等有关。跻带绕颈对胎儿影响与跻带缠绕松紧、缠绕周数及肪带长短有关。临床特点：心胎先露部下降受阻：跻带缠绕使跻带相对变短，影响胎先露部入盆，可使产程延长或停滞。＠胎儿窘迫：当缠绕周数多、过紧使肪带受牵拉，或因宫缩使跻带受压，导致胎儿血液循环受阻，胎儿缺氧。＠胎心率变异：胎儿宫内缺氧时，可出现频繁的变异减速。＠彩色多普勒超声检查时，在胎儿颈部发现肪带血流信号。＠超声检查见跻带缠绕处皮肤有明显压迹，跻带缠绕l周呈U形压吓已迹，内含一小圆形衰减包块，并可见其中小短光条；跻带缠绕2周呈W形；跻带缠绕3周或3周以上呈锯齿形，其上为一条衰减带状回声。出现上述情况应高度警惕跻带缠绕，特别是胎心监护出现频繁的变异减速，经吸氧、改变体位不能缓解时，应及时终止妊娠。产前超声诊断为跻带缠绕，在分挽过程中应加强监护，一旦出现胎儿窘迫，及时处理。


妇产科学 三、跻带长度异常 跻带正常长度为30-100cm，平均长度为55cm。跻带短于30cm者，称为肪带过短(excessively short cord)；跻带超过100cm者，称为跻带过长(excessively long cord)。妊娠期间跻带过短常无临床征象，临产后因胎先露部下降，肪带被牵拉过紧，使胎儿血液循环受阻，因缺氧出现胎心率异常；严重者导致胎盘早剥。胎先露部下降受阻，引起产程延长，以第二产程延长居多。经吸氧胎心率仍无改善，应立即行剖宫产结束分挽。跻带过长易造成肪带绕颈、绕体、打结、脱垂或跻带受压。 四、跻带打结 跻带打结有假结(false knot)和真结(true knot)两种。跻带假结指因肪血管较跻带长，血管卷曲似结，或因肪静脉较跻动脉长形成迂曲似结，通常对胎儿无大危害。跻带真结多先为跻带缠绕胎体，后因胎儿穿过跻带套环而成真结。跻带真结较少见，发生率为1.1%。若跻带真结未拉紧则无症状，拉紧后胎儿血液循环受阻可致胎死宫内。多数在分挽后确诊。


妇产科学 五、跻带扭转 跻带扭转(torsion of cord)，胎儿活动可使跻带顺其纵轴扭转呈螺旋状，生理性扭转可达6~ll周。跻带过分扭转在近胎儿肪轮部变细呈索状坏死，引起血管闭塞或伴血栓形成，胎儿可因血运中断而致死亡。 六、跻带附着异常 跻带分别附着于胎儿处和胎盘处。跻带在胎儿处附着异常时可发生跻膨出、腹裂等，超声检查大多可明确诊断，根据胎儿有无结构异常及评估预后而选择继续还是终止妊娠。


妇产科学 六、跻带附着异常 正常情况下，跻带附着千胎盘胎儿面的近中央处。若附着于胎盘边缘，称为球拍状胎盘(battledore placenta)，分挽过程中对母儿无大影响，多在产后检查胎盘时发现。若附着于胎膜上，跻带血管通过羊膜与绒毛膜间进入胎盘，称为跻带帆状附着(cord velamentous insertio n)，若胎膜上的血管跨过宫颈内口位于胎先露部前方，称为前置血管(vasa previa)。由于前置的血管缺乏华通胶的保护，容易受到宫缩时胎先露的压迫或发生破膜时血管断裂。将导致跻血循环受阻、胎儿失血而出现胎儿窘迫，甚至突然死亡。由千跻带帆状附着对胎儿危害大，所以，超声检查时应注意跻带附着于胎盘的部位。尤其是妊娠晚期超声发现胎盘低于正常位置者，应进一步评价跻带的插入位置。对于有前置血管高危因素的孕妇，如跻带低或帆状附着，双叶胎盘或副胎盘或有阴道流血的孕妇，可行经阴道多普勒超声检查。已诊断为跻带帆状附着和前置血管的孕妇，妊娠期应严密观察，胎儿成熟后行择期剖宫产，以降低围产儿死亡率。


妇产科学 七、跻血管数目异常 正常跻带有三条血管，一条跻静脉，两条跻动脉。若跻带只有一条动脉时，为单跻动脉(single umb山cal artery)。大多数病例在产前用超声检查可以发现。如果超声检查只发现单肪动脉这一因素，而没有其他结构异常，新生儿预后良好，如果同时有其他超声结构异常，染色体非整倍体以及其他畸形的风险增高，如肾脏发育不全、无肛门、椎骨缺陷等。（李雪兰）@妊娠达到及超过28周(196日），胎儿及附属物从临产开始至全部从母体挽出的过程称分挽(labor, deli very)。妊娠达到28周至36+6周(l96~258日）期间分挽称早产(premature l abor)；妊娠达到37周至41+6周(259-293日）期间分挽称足月产(term labor)；妊娠达到及超过42周(~294日）期间分挽称过期产(pos tterm labor)。 第一节分挽动因·分挽启动是炎症因子、机械性刺激等多因素综合作用的结果。·宫颈成熟是分挽启动的必备条件。·缩宫素与前列腺素是促进宫缩的最直接因素。 分挽启动的原因至今没有定论，也不能用单一机制来解释，现认为分挽启动是多因素综合作用的结果。


妇产科学 —、炎症反应学说 大量研究表明，炎症在分挽启动中扮演了重要角色。母－胎界面免疫微环境由蜕膜中的免疫活性细胞及其分泌的细胞因子组成，母体的免疫调节系统参与调节该免疫微环境，使母体在妊娠期间对胎儿产生特异性免疫耐受以维持妊娠。在分挽启动过程中免疫系统发生变化，不仅表现在全身，在母胎界面也有明显变化，免疫平衡的改变可能在分挽启动中起着重要作用。同时，分挽前子宫蜕膜、宫颈均出现明显的中性粒细胞和巨噬细胞的趋化和浸润，炎症因子表达增高，提示存在非感染性炎症。 二、内分泌控制理论 分挽启动时子宫平滑肌由非活跃状态向活跃状态转化，这种转化受多种内分泌激素的调控，最终触发宫缩及宫颈扩张，启动分挽。1.前列腺素前列腺素(PGs)是一种旁－自分泌激素，主要在分泌的局部起作用。子宫前列腺素合成增加是分挽启动的重要因素，目前认为PGs的主要作用：心诱发子宫有力地、协调地收缩；＠促宫颈成熟；＠上调缩宫素受体的表达，增强子宫对缩宫素的敏感性。


妇产科学 第十二章正常分挽163 子宫缩宫素受体的表达随妊娠的进展而增高，因而随妊娠进展子宫对缩宫素的敏感性增高。缩宫素可间接通过刺激胎膜前列腺素E2(PGE2)和前列腺素F2J PGF20)的释放，直接通过缩宫素受体或钙通道介导的途径来诱发宫缩。 三、机械性刺激 又称子宫张力理论。随着妊娠的进展，子宫内容积增大，子宫壁的伸展张力增加，子宫壁收缩的敏感性增加；妊娠末期羊水量逐渐减少而胎儿不断生长，胎儿与子宫壁，特别是与子宫下段和宫颈部密切接触；此外，在宫颈部有Frankenhauser神经丛，胎儿先露部下降压迫此神经丛，均可刺激诱发子宫收缩。 四、子宫功能性改变 在内分泌激素的作用下，子宫通过肌细胞间隙连接以及细胞内钙离子水平增高发生子宫功能性改变。特别是缩宫素的作用，与子宫肌细胞上的缩宫素受体结合后，启动细胞膜上的离子通道，使细胞内游离的钙离子增加，促发子宫收缩。另一方面，胎盘分泌的缩宫素酶可降解缩宫素，两者的平衡变化与分挽启动相关。


妇产科学 第二节决定分挽的因素 ·子宫收缩力是临产后的主要产力，腹压是笫二产程胎儿挽出的重要辅助力量，肛提肌收缩力是协助胎儿内旋转及胎头仰伸所必需的力量。·骨盆三个平面的大小与形状、子宫下段形成、宫颈管消失与宫口扩张、会阴体伸展直接影响胎儿通过产道。决定分挽的因素是产力、产道、胎儿及社会心理因素。各因素正常并相互适应，胎儿经阴道顺利自然挽出，为正常分挽。 一、产力 将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量称产力。产力包括子宫收缩力（简称宫缩）、腹壁肌及隔肌收缩力（统称腹压）和肛提肌收缩力。


妇产科学 （一）子宫收缩力 子宫收缩力是临产后的主要产力，贯穿于整个分挽过程中。临产后的宫缩能迫使宫颈管消失、宫口扩张、胎先露部下降、胎盘和胎膜挽出。临产后正常宫缩的特点包括：1.节律性子宫节律性收缩是临产的重要标志。每次子宫收缩都是由弱渐强（进行期），维持一定时间（极期），一般30~40秒，随后从强渐弱（退行期），直至消失进入间歇期。间歇期一般为5~6分钟（图12-1)。随产程进展宫缩持续时间逐渐延长，间歇期逐渐缩短。当宫口开全后，宫缩可持续达60秒，间歇期仅l~2分钟。如此反复，直至分挽结束。宫缩极期使宫腔压力于第一产程末可达40-60mmHg，于第二产程期间增至100-150mmHg，而间歇期仅为6-12mmHg。宫缩时，子宫肌壁血管受压，子宫血流量减少，但间歇期子宫血流量又恢复，对胎儿血流灌注有利。2.对称性和极性正常宫缩起自两侧子宫角部，迅速向子宫底中线集中，左右对称，再以2cm/s的速度向子宫下段扩散，约15秒可均匀协调地遍及整个子宫，此为子宫收缩的对称性。宫缩以子宫底部最强最持久，向下逐渐减弱，此为子宫收缩的极性（图12-2)。子宫底部收缩力的强度是子宫下段的2倍。


妇产科学 （一）子宫收缩力 3缩复作用每当宫缩时，子宫体部肌纤维缩短变宽，间歇期虽松弛，但不能完全恢复到原来长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短，这种现象称缩复作用(retraction)。缩复作用使宫腔容积逐渐缩小，迫使胎先露部下降，宫颈管消失及宫口扩张。（二）腹壁肌及隔肌收缩力腹壁肌及隔肌收缩力（简称腹压）是第二产程时挽出胎儿的重要辅助力量。宫口开全后，每当宫缩时，前羊水拯或胎先露部压迫骨盆底组织及直肠，反射性地引起排便动作，产妇主动屏气向下用力，腹壁肌及隔肌强有力地收缩使腹内压增高。腹压在第二产程末期配以宫缩时运用最有效，能迫使胎儿挽出，在第三产程亦可促使已剥离的胎盘挽出。过早用腹压易使产妇疲劳和宫颈水肿，致使产程延长。的对称性和极性（三）肛提肌收缩力肛提肌收缩力有协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转的作用。当胎头枕部位于耻骨弓下时，能协助胎头仰伸及挽出。当胎盘挽出至阴道时，肛提肌收缩力有助于胎盘挽出。 二、产道 产道是胎儿从母体挽出的通道，包括骨产道和软产道两部分。（一）骨产道骨产道指真骨盆，是产道的重要组成部分，其大小及形状与分挽关系密切。骨盆腔分为3个假想平面，即通常所称的骨盆平面。


妇产科学 二、产道 1.骨盆入口平面(pelvic inlet plane)即真假骨盆的交界面，呈横椭圆形，共有4条径线，即入口前后径、入口横径、入口左斜径及入口右斜径（图12-3)。(1)入口前后径：又称真结合径，指从耻骨联合上缘中点至祗呻前缘正中的距离，平均约为11cm，胎先露入盆与此径线关系密切。(2)入口横径：左右骼耻缘间的最大距离，平均约为13cm。(3)入口斜径：左斜径为左祗骼关节至右骼耻隆突间的距离，右斜径为右胀骼关节至左骼耻隆突间的距离，平均约为12.75cm。2.中骨盆平面(m吐plane of pelvis)为骨盆最小平面，呈纵椭圆形，其大小与分挽关系最为密切。其前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后为祗骨下端。中骨盆平面有两条径线，即中骨盆横径和中骨盆前后径（图124)。(1)中骨盆横径：又称坐骨棘间径，指两侧坐骨棘间的距离，正常值平均约为10cm，其长短与胎先露内旋转关系密切。1．前后径11cm;2.横径13cm;3．斜径12.75cm(2)中骨盆前后径：是指耻骨联合下缘中点通过两侧图12-3骨盆入口平面各径线坐骨棘间连线中点到祗骨下端间的距离，平均约为11.5cm。


妇产科学 二、产道 3.骨盆出口平面(pelvic outlet plane)由两个不同平面的三角形组成。前三角顶端为耻骨联合下缘，两侧为耻骨降支。后三角顶端为祗尾关节，两侧为祗结节韧带。骨盆出口平面共有4条径线，即出口前后径、出口横径、前矢状径及后矢状径（图12-5)。1.前后径11.5cm;2．横径10cm l．出口横径；2．出口前矢状径；3．出口后矢状径图12-4中骨盆平面各径线图12-5骨盆出口平面各径线（斜面观）(1)出口前后径：指耻骨联合下缘到祗尾关节间的距离，平均约为11.5cm。(2)出口横径：指两侧坐骨结节内侧缘的距离，也称坐骨结节间径，平均约为9cm。出口横径是胎先露部通过骨盆出口的径线，与分挽关系密切。(3)出口前矢状径：耻骨联合下缘至坐骨结节连线中点的距离，平均约为6cm。


妇产科学 二、产道 （二）软产道由子宫下段、宫颈、阴道及盆底软组织共同组成的弯曲管道。1子宫下段的形成由未孕时的子宫峡部形成。子宫峡部上界为宫颈管最狭窄的解剖学内口，下界为宫颈管的组织学内口。未孕时子宫峡部长约1cm，妊娠12周后逐渐伸展成为宫腔的一部(l)非妊娠子宫；（2）足月妊娠子宫；(3)分挽第一产程妊娠子宫；（4）分挽第二产程妊娠子宫图12-8子宫下段形成及宫口扩张图分，随着妊娠的进展被逐渐拉长，至妊娠末期形成子宫下段。临产后，规律的宫缩使子宫下段进一步拉长达7~10cm。由千子宫体部肌纤维的缩复作用，使上段肌壁越来越厚，下段肌壁被动牵拉而越来越薄（图12-8)。在子宫内面的上、下段交界处形成环状隆起，称生理性缩复环(phys iological retraction ring)。生理情况时，此环不能从腹部见到（图12-9)。


妇产科学 二、产道 2.宫颈管消失及宫口扩张临产后宫颈发生两个变化：心宫颈管消失；＠宫口扩张。初产妇通常是先宫颈管消失，随后宫口扩张。临产后宫口扩张主要是子宫收缩及缩复向上牵拉的结果。临产前宫颈管长约2~3cm，临产后由千宫缩牵拉及胎先露、前羊膜裂的直接压迫，使宫颈内口向上向外扩张，宫颈管形成漏斗状，随后宫颈管逐渐变短、消失。宫缩使胎先露部衔接，在宫缩时前羊水不能回流，加之子宫下段的胎膜容易与该处蜕膜分离而向宫颈管突出，形成前羊膜援，协助宫口扩张。宫口近开全时胎膜多自然破裂，破膜后胎先露部直接压迫宫颈，使宫口扩张明显加快。当宫口开全时，妊娠足月胎头方能通过。经产妇一般是宫颈管消失与宫口扩张同时进行（图12-10)。3.阴道、骨盆底及会阴的变化正常阴道伸展性良好，一般(1)初产妇不影响分挽。临产后前羊膜襄及胎先露部将阴道上部撑开，破膜宫颈口开全(2)经产妇宫颈管消失与宫口扩张以后胎先露部直接压迫盆底，软产道下段形成一个向前向上弯曲的简状通道，阴道壁黏膜皱襞展平、阴道扩张变宽。肛提肌向下及两侧扩展，肌纤维逐步拉长，使会阴由5cm厚变成2~4mm，以利胎儿通过。但由于会阴体部承受压力大，分挽时可造成裂伤。


妇产科学 三、胎儿 胎儿的大小、胎位及有无畸形是影响分挽及决定分挽难易程度的重要因素之一。主要通过超声检查并结合测量宫高来估计胎儿体重。一般估计的胎儿体重与实际出生体重相差在10％以内即视为评估较准确。分挽时，即使骨盆大小正常，但如果胎儿过大致胎头径线过长，可造成头盆不称导致难产。胎头是胎体的最大部分，也是胎儿通过产道最困难的部分。 （一）胎头各径线及因门 1.胎头各径线胎头径线主要有4条：双顶径、枕额径、枕下前因径及枕颊径（图12-11)。双顶径可用于判断胎儿大小，胎儿一般以枕额径衔接，以枕下前因径通过产道。胎头各径线的测量及长度见表12-1。 顶骨 2.因门胎头两颅缝交界空隙较大处称因门。大因门又称前因，是由两侧额骨、两侧顶骨及额缝、冠状缝、矢状缝形成的菱形骨质缺如部位。小因门又称后因，由两侧顶骨、枕骨及颅缝形成的三角形骨质缺如部位。因门是确定胎方位的重要标志（图12-11)。在分挽过程中，颅缝与冈门使头颅骨板有一定的活动余地，胎头在通过产道时受到挤压，颅缝轻度重叠，使胎头变形、变小，有利于胎儿挽出。


妇产科学 （二）胎位 产道为一纵行管道。纵产式（头先露或臀先露）时，胎体纵轴与骨盆轴相一致，容易通过产道。头先露时，胎头先通过产道，较臀先露易挽出，通过触清矢状缝及前后因，可以确定胎方位。其中枕前位更利于完成分挽机转，易于分挽，其他胎方位会不同程度增加分挽困难。臀先露时，胎臀先挽出，较胎头周径小且软，产道不能充分扩张，胎头后挽出时无变形机会，因此胎头挽出较臀部困难。未足月时胎头相对于胎臀更大，故更易发生后出头困难。肩先露时，胎体纵轴与骨盆轴垂直，足月活胎不能通过产道，对母儿威胁极大。 168第十二章正常分挽（三）胎儿畸形 胎儿某一部分发育异常，如脑积水、联体双胎等，由于胎头或胎体过大，通过产道常发生困难。 四、社会心理因素 分挽虽属生理过程，但对产妇确实可产生心理上的应激。产妇的社会心理因素可引起机体产生一系列变化从而影响产力，因而也是决定分挽的重要因素之一。对分挽疼痛的恐惧和紧张可导致宫缩乏力、宫口扩张缓慢、胎头下降受阻、产程延长，甚至可导致胎儿窘迫、产后出血等。所以在分挽过程中，应给产妇心理支持，耐心讲解分挽的生理过程，尽量消除产妇的焦虑和恐惧心理，使产妇掌握分挽时必要的呼吸和躯体放松技术。


妇产科学 第三节枕先露的分挽机制 ·胎儿通过衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转、肩挽出等一连串适应性动作，以其最小径线通过产道。·下降贯穿分挽全程，是胎儿挽出的首要条件矗分挽机制(mechanism of labor)指胎儿先露部在通过产道时，为适应骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。临床上枕先露左前位最多见，故以枕左前位的分挽机制为例，详加说明，包括衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转、胎肩及胎儿挽出等动作（图12-12唱趴。分挽机制各动作虽然分别描述，但其过程实际是连续的。


妇产科学 第三节枕先露的分挽机制 4.内旋转(i nternal rotation)当胎头下降至骨盆底遇到阻力时，胎头为适应前后径长、横径短的特点，枕部向母体中线方向旋转45°达耻骨联合后方，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致的动作称内旋转。胎头于第一产程末完成内旋转。枕先露时胎头枕部最低，遇到骨盆底肛提肌阻力，肛提肌收缩将胎头枕部推向阻力小、部位宽的前方。5.仰伸(extension)当胎头完成内旋转后，俯屈的胎头即达到阴道口。宫缩、腹压迫使胎头下降，而肛提肌收缩又将胎头向前推进，两者的合力使胎头沿骨盆轴下段向下向前的方向转向上。当胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时，即以耻骨弓为支点，胎头逐渐仰伸，胎头的顶、额、鼻、口、频相继挽出。当胎头仰伸时，胎儿双肩径进入骨盆入口左斜径。


妇产科学 第三节枕先露的分挽机制 6.复位及外旋转胎头挽出时，胎儿双肩径沿骨盆入口左斜径下降。胎头挽出后，为使胎头与琴胎肩恢复正常解剖关系，胎头枕部向母体左外旋转45°，称复位(restitution)。胎肩在盆腔内继续下(l)衔接前胎头尚浮(2)衔接俯屈下降(3)继续下降与内旋转(4)内旋转已完成，开始仰伸降，前肩向前向母体中线旋转4乎时，胎儿双肩径转成与骨盆出口前后径相一致的方向，胎儿枕部需在外继续向母体左外侧旋转45°，以保持胎头与胎肩的垂直关系，称外旋转(external rotation)。7.胎肩及胎儿挽出外旋转后，胎儿前肩在耻骨弓下先挽出，后肩从会阴体前缘挽出，胎体及下肢随之挽出，完成分挽全部过程。 170第十二章正常分挽第四节先兆临产、临产与产程 ·临产开始的标志为规律且逐渐增强的子宫收缩，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降。 ·分挽经过分为三个产程。 ·初产妇的潜伏期一般不超过20小时，经产妇不超过14小时。活跃期从宫口开大4~6cm起始。·初产妇笫二产程多在2小时内，不应超过3小时，实施硬膜外麻醉镇痛者不应超过4小时。


妇产科学 一、先兆临产 分挽发动前，往往出现一些预示即将临产的症状，如不规律宫缩、胎儿下降感以及阴道少量淡血性分泌物（俗称见红），称为先兆临产（如eatened l abor)。3.见红(show)分挽发动前24~48小时内，因宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂而少量出血，与宫颈管内的黏液相混合呈淡血性黏液排出，称见红，是分挽即将开始的比较可靠征象。若阴道流血较多，量达到或超过月经量，应考虑是否为病理性产前出血，常见原因有前置胎盘或胎盘早剥。 二、临产诊断 临产(labor)的重要标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5~6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。用镇静剂不能抑制临产。确定是否临产需严密观察宫缩的频率，持续时间及强度。消毒外阴后行阴道检查，了解宫颈长度、位置、质地、扩张情况及先露高低。目前多采用Bi s hop评分法判断宫颈成熟度（表12-2)，估计试产的成功率，满分为13分，＞9分均成功，7～9分的成功率为80%,4-6分的成功率为50%,~3分均失败。


妇产科学 分数指标3。2三、总产程及产程分期 分挽全过程即总产程，指从规律宫缩开始至胎儿、胎盘挽出的全过程，临床上分为如下三个产程：第一产程(firs t stage of labor)：又称宫颈扩张期，指从规律宫缩开始到宫颈口开全(10c m)。第一扣I，产程又分为潜伏期和活跃期：CD潜伏期为宫口扩张的缓慢阶段，初产妇一般不超过20小时，经产妇不超过14小时。＠活跃期为宫口扩张的加速阶段，可在宫口开至4~5cm即进入活跃期，最迟至6cm才进入活跃期，直至宫口开全(10cm)。此期宫口扩张速度应习O.5cm/h。第二产程(second stage of labor)：又称胎儿挽出期，指从宫口开全至胎儿挽出。未实施硬膜外麻醉者，初产妇最长不应超过3小时，经产妇不应超过2小时；实施硬膜外麻醉镇痛者，可在此基础上延长1小时，即初产妇最长不应超过4小时，经产妇不应超过3小时。值得注意的是，第二产程不应盲目等待至产程超过上述标准方才进行评估，初产妇第二产程超过1小时即应关注产程进展，超过2小时必须由有经验的医师进行母胎情况全面评估，决定下一步的处理方案。


妇产科学 分数指标3。2三、总产程及产程分期 第三产程(third stage of labor)：又称胎盘挽出期，指从胎儿挽出到胎盘挽出。一般约5~15分钟，不超过30分钟。 第五节产程处理与分挽·必须连续动态观察并记录宫缩与胎心。·笫二产程应对母体与胎儿状况等进行综合评估。 •1分钟Apg狙·评分评估新生儿出生时状况，反映宫内的情况；5分钟Apgar评分则反映复苏效果，与近期和远期预后关系密切。．肵动脉血气分析提示胎儿有无缺氧、酸中毒及其严重程度，较Apgar评分更为客观。 ·推荐早产儿延迟断挤60秒。—、第—产程 第一产程为正式临产到宫口开全(10cm)。由千临产时间有时难以确定，孕妇过早住院，可能带来不必要的干预，增加剖宫产率。因此推荐初产妇确定正式临产后，宫颈管完全消退可住院待产，经产妇则确定临产后尽快住院分挽。 [I的床表现】第一产程表现为宫缩规律、宫口扩张、胎先露下降及胎膜破裂。 1.宫缩规律第一产程开始时，子宫收缩力弱，持续时间较短约30秒，间歇期较长约5~6分钟C随产程进展，宫缩强度增加，持续时间延长，间歇期缩短。当宫口开全时，宫缩持续时间可长达1分钟，间歇仅l~2分钟。


妇产科学 [I的床表现】第一产程表现为宫缩规律、宫口扩张、胎先露下降及胎膜破裂。 2.宫口扩张(cervica l dilatation)表现为宫颈管逐渐变软、变短、消失，宫颈展平并逐渐扩大。开始宫口扩张速度较慢，后期速度加快。当宫口开全(10cm)时，子宫下段、宫颈及阴道共同形成桶状的软产道。3.胎先露下降是决定能否经阴道分挽的重要指标。随着产程进展，先露部逐渐下降，并在宫口开大4~6cm后快速下降，直到先露部达到外阴及阴道口。4胎膜破裂(rupture of membranes)胎儿先露部衔接后，将羊水分隔为前后两部，在胎先露部前面的羊水称前羊水。当宫缩时羊膜腔内压力增加到一定程度时胎膜自然破裂，前羊水流出。自然分挽胎膜破裂多发生在宫口近开全时。［产程观察及处理】在整个分挽过程中，需要观察产程进展，密切监护母儿安危，尽早发现异常，及时处理。1.产程观察及处理(1)子宫收缩包括宫缩频率、强度、持续时间、间歇时间、子宫放松情况。常用观察子宫收缩的方法包括腹部触诊及仪器监测。腹部触诊：最简单也是最重要的方法。助产人员将手掌放千产妇的腹壁上，宫缩时可感到宫体部隆起变硬、间歇期松弛变软。


妇产科学 [I的床表现】第一产程表现为宫缩规律、宫口扩张、胎先露下降及胎膜破裂。 仪器监护：最常用的是外监护(external electronic monitoring)。将电子监护仪的宫腔压力探头放置于孕妇腹壁宫体部，连续描记40分钟，可显示子宫收缩开始、高峰、结束及相对强度。10分钟内出现3~5次宫缩即为有效产力，可使宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降；10分钟内＞5次宫缩定义为宫缩过频。(2)宫口扩张及胎先露下降：经阴道指诊检查宫口扩张和胎先露下降情况。消毒外阴，通过示指和中指直接触摸了解骨盆、产道情况，了解宫颈管消退和宫口扩张情况、胎先露高低、确定胎方位、胎先露下方有无肪带，并进行Bishop宫颈成熟度评分。


妇产科学 [I的床表现】第一产程表现为宫缩规律、宫口扩张、胎先露下降及胎膜破裂。 胎头千活跃期下降加快，平均每小时下降0.86cm。胎头下降情况有两种评估方法：心腹部触诊在骨盆入口平面（真假骨盆分界）上方可触及的剩余胎头部分，以国际五分法表示，用于初步判断：双手掌置于胎头两侧，触及骨盆入口平面时，双手指尖可在胎头下方彼此触及为剩余5/5；双手掌指尖在胎头两侧有汇聚但不能彼此触及为剩余4/5；双手掌在胎头两侧平行为剩余3/5；双手掌在胎头两侧呈外展为剩余2/5；双手掌在胎头两侧呈外展且手腕可彼此触及为剩余1/5（图12-13)。＠胎儿颅骨最低点与坐骨棘平面的关系：阴道检查可触及坐骨棘，胎头颅骨最低点平坐骨棘时，以“0”表示；在坐骨棘平面上1cm时，以“-l”表示；在坐骨棘平面下1cm时，以“+1”表示，余依次类推（图12-14)。 丿/勹勹勹剩余5/5剩余4/5剩余3/5剩余2/5剩余1/5 心率、基线变异及其与宫缩的关系等，密切监测胎儿宫内情况。(2)母体观察及处理l)生命体征：测量产妇生命体征并记录。第一产程宫缩时血压可升高5-lOmmHg，间歇期恢复。


妇产科学 丿/勹勹勹剩余5/5剩余4/5剩余3/5剩余2/5剩余1/5 产妇有不适或发现血压升高应增加测量次数，并给予相应处理。产妇有循环、呼吸等其他系统合并症或并发症时，还应监测呼吸、氧饱和度、尿量等。2)阴道流血：观察有无异常阴道流血，警惕前置胎盘、胎盘早剥、前置血管破裂出血等情况。3)饮食：产妇宜少量多次摄入无渣饮食，既保证充沛的体力，又利于在需要急诊剖宫产时的麻醉安全。.1')4)活动与休息：宫缩不强且未破膜，产妇可在室内适当活动。低危产妇适度活动和采取站立姿势有助千缩短第一产程。5)排尿：鼓励产妇每2~4小时排尿一次，避免膀胱充盈影响宫缩及胎头下降，必要时导尿。6)精神支持：产妇的精神状态可影响宫缩和产程进展。支持产妇克服阵痛带来的无助和恐惧感，增强产妇对自然分挽的信心，调动产妇的积极性与助产入员密切合作，有助于分挽顺利进行。


妇产科学 二、第二产程 第二产程为胎儿挽出期，即从宫口开全至胎儿挽出。第二产程的正确评估和处理对母儿结局至关重要。鉴千第二产程时限过长与母胎不良结局（产后出血、产褥感染、严重会阴裂伤，新生儿窒息／感染等）增加相关，因此第二产程的处理不应只考虑时限长短，更应重点关注胎心监护、宫缩、胎头下降、有无头盆不称、产妇一般情况等。既要避免试产不充分，轻率改变分挽方式，又要避免因评估不正确盲目延长第二产程可能增加母儿并发症的风险，应该在适宜的时间点选择正确的产程处理方案。 ［临床表现】 1.症状多无明显症状，仅在体检时发现。症状与肌瘤部位、大小和有无变性相关，而与肌瘤数目关系不大。常见症状有：(1)经量增多及经期延长：是子宫肌瘤最常见的症状。多见千大的肌壁间肌瘤及黏膜下肌瘤，肌瘤使宫腔增大，子宫内膜面积增加并影响子宫收缩，此外肌瘤可能使肿瘤附近的静脉受挤压，导致子宫内膜静脉丛充血与扩张，从而引起经量增多、经期延长。黏膜下肌瘤伴有坏死感染时，可有不规则阴道流血或血样脓性排液。长期经量增多可继发贫血，出现乏力、心悸等症状。


妇产科学 ［临床表现】 (2)下腹包块：肌瘤较小时在腹部摸不到肿块，当肌瘤逐渐增大使子宫超过3个月妊娠大时，可从腹部触及。较大的黏膜下肌瘤可脱出千阴道外，患者可因外阴脱出肿物就诊。(3)白带增多：肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多，致使白带增多；子宫黏膜下肌瘤`一旦感染，可有大量脓样白带。若有溃烂、坏死、出血时，可有血性或脓血性、伴有恶臭的阴道流液。(4)压迫症状：子宫前壁下段肌瘤可压迫膀胱引起尿频；宫颈肌瘤可引起排尿困难、尿滞留；子宫后壁肌瘤可引起便秘等症状。阔韧带肌瘤或宫颈巨大肌瘤向侧方发展，嵌入盆腔内压迫输尿管使上泌尿道受阻，造成输尿管扩张甚至肾盂积水。(5)其他：包括下腹坠胀、腰酸背痛。肌瘤红色样变时有急性下腹痛，伴呕吐、发热及肿瘤局部压痛；浆膜下肌瘤蒂扭转可有急性腹痛；子宫黏膜下肌瘤由宫腔向外排出时也可引起腹痛。黏膜下肌瘤和引起宫腔变形的肌壁间肌瘤可引起不孕或流产。


妇产科学 ［临床表现】 2.体征与肌瘤大小、位置、数目及有无变性相关。较大肌瘤可在下腹部抇及实质性肿块。妇科检查们及子宫增大，表面不规则单个或多个结节状突起。浆膜下肌瘤可们及单个实质性球状肿块与子宫有蒂相连。黏膜下肌瘤位于宫腔内者子宫均匀增大，脱出于宫颈外口者，阴道窥器检查即可看到宫颈口处有肿物，粉红色，表面光滑，宫颈外口边缘清楚。若伴感染时可有坏死、出血及脓性分泌物。【诊断及鉴别诊断】根据病史、体征和超声检查，诊断多无困难。超声检查能区分子宫肌瘤与其他盆腔肿块。磁共振检查可准确判断肌瘤大小、数目和位置。若有需要，还可选择宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影等协助诊断。子宫肌瘤应与下列疾病鉴别：1妊娠子宫肌瘤襄性变时质地较软，应注意与妊娠子宫相鉴别。妊娠者有停经史及早孕反应，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血hCG测定、超声检查可确诊。2.卵巢肿瘤多无月经改变，肿块多呈裂性，位于子宫一侧。注意实质性卵巢肿瘤与带蒂浆膜下肌瘤鉴别，肌瘤襄性变与卵巢襄肿鉴别。注意肿块与子宫的关系，可借助超声检查协助诊断，必要时腹腔镜检查可明确诊断。


妇产科学 ［临床表现】 3.子宫腺肌病可有子宫增大、月经增多等。局限型子宫腺肌病类似子宫肌壁间肌瘤，质硬。但子宫腺肌病继发性痛经明显，子宫多呈均匀增大，较少超过3个月妊娠子宫大小。超声检查及外周血CA125检测有助千诊断。但有时两者可以并存。4.子宫恶性肿瘤(1)子宫肉瘤：好发于老年妇女，生长迅速，多有腹痛、腹部包块及不规则阴道流血，超声及磁共振检查有助于鉴别，但通常术前较难明础诊断。(2)子宫内膜癌：以绝经后阴道流血为主要症状，好发于老年女性，子宫呈均匀增大或正常。应注意围绝经期妇女肌瘤可合并子宫内膜癌。诊刮或宫腔镜检查有助于鉴别。(3)子宫颈癌：有不规则阴道流血及白带增多或不正常阴道排液等症状，外生型较易鉴别，内生型宫颈癌应与宫颈黏膜下肌瘤鉴别。可借助于超声检查、宫颈脱落细胞学检查、HPV检测、宫颈活检、宫颈管播刮等鉴别。5其他卵巢子宫内膜异位褒肿、盆腔炎性包块、子宫畸形等，可根据病史、体征及超声等影像学检查鉴别。


妇产科学 【产程观察及处理】 1.密切监测胎心此期宫缩频而强，应增加胎心监测频率，每次宫缩过后或每5分钟监测一次，听诊胎心应在宫缩间歇期且图12-15胎头着冠至少听诊30~60秒。有条件者建议连续电子胎心监护，注意在每次宫缩后评估胎心率与宫缩的关系等，并区分胎心率与母体心率。若发现胎心异常，应立即行阴道检查，综合评估产程进展情况，尽快结束分挽。2.密切监测宫缩第二产程宫缩持续时间可达60秒，间隔时间1~2分钟。宫缩的质量与第二产程时限密切相关，必要时可给予缩宫素加强宫缩。3.阴道检查每隔1小时或有异常情况时行阴道检查，评估羊水性状、胎方位、胎头下降、胎头产瘤及胎头变形情况。胎头下降的评估务必先行腹部触诊，后行阴道检查，排除头盆不称。4.指导产妇用力推荐产妇在有向下屏气用力的感觉后再指导用力，从而更有效的利用好腹压。胎头下降有异常时需同时评估产妇用力方法是否得当有效，并给予正确指导。方法是让产妇双足蹬在产床上，两手握住产床把手，宫缩时深吸气后屏气，然后如排便样向下用力以增加腹压。于宫缩间歇期，产妇自由呼吸并全身肌肉放松。宫缩时，再做同样的屏气动作，以加速产程进展。


妇产科学 ［接产］ 1.接产准备初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张6cm以上且宫缩规律有力时，将产妇送上分挽床作分挽准备，提前打开新生儿辐射台预热。通常让产妇头高脚低位仰卧于产床上，两腿屈曲分开露出外阴部，消毒外阴部2~3次，顺序依次为大阴唇、小阴唇、阴阜、大腿内上1/3、会阴及肛门周围，臀下铺消毒巾。2.接产(1)接产要领向产妇做好分挽解释，取得产妇配合。接生者在产妇分挽时协助胎头俯屈，控制胎头挽出速度，适 度 ：保护会阴，让胎头以最小径线（枕下前因径）缓慢通过阴道口，减少会阴严重撕裂皿勺i}伤风险。


妇产科学 度 (2)接产步骤：接生者站在产妇正面，当宫缩来临产妇有便意感时指导产妇屏气用力。胎头着冠时，指导产妇何时用力和呼气。会阴水肿、过紧、炎症，耻骨弓过低，胎儿过大、挽出过快等，均易造成会阴撕裂。接产者应在接产前作初步评估，接生时个体化指导产妇用力，并用手控制胎头挽出速度，同时左手轻轻下压胎头枕部，协助胎头俯屈，使胎头双顶径缓慢挽出，此时若挽出过急则可能撕裂会阴。当胎头枕部在耻骨弓下露出时，让产妇在宫缩间歇时期稍向下屏气，左手协助胎头仰伸，使胎头缓慢挽出，清理口腔黏液。胎头挽出后，不宜急于挽出胎肩，而应等待宫缩使胎头自然完成外旋转复位，使胎肩旋转至骨盆出口前后径。再次宫缩时接生者右手托住会阴，左手将胎儿颈部向下牵拉胎头，使前肩从耻骨弓下顺势挽出，继之托胎颈向上，使后肩从会阴前缘缓慢挽出。双肩挽出后，保护会阴的右手放松，双手协助胎体挽出（图l2-l6)。胎儿挽出后用器皿置千产妇臀下计量产后失血量。


妇产科学 度 (1)保护会阴，协助胎头俯屈(2)协助胎头仰伸(3)助前肩挽出(4)助后肩挽出(3)限制性会阴切升：不应对初产妇常规会阴切开，当出现下列情况时才考虑会阴切开术：会阴过紧或胎儿过大、估计分挽时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分挽者。产钳或胎头负压吸引器助产视母胎情况和手术者经验决定是否需要会阴切开。一般在胎头着冠时切开，可以减少出血，或决定手术助产时切开。会阴切开缝合术(ep i siotomy and suture)：阴部神经阻滞麻醉联合会阴切口局麻生效后常用以下两种术式：O会阴后－侧切开术(pos tero-lateral episiotomy)：多为左侧，术者于宫缩时以左手示、中两指伸入阴道内撑起左侧阴道壁，右手用剪刀自会阴后联合中线向左向后4乎剪开会阴，长4~5cm;＠会阴正中切开术(median episiotomy)：术者千宫缩时沿会阴后联合正中垂直剪开2cm。此法优点为剪开组织少、出血量少、术后组织肿胀疼痛轻微。但切口有自然延长撕裂肛门括约肌的危险，胎儿大或接产技术不熟练者不宜采用。胎儿挽出前纱布压迫切口止血。胎儿胎盘挽出后缝合切口，注意彻底止血，恢复解剖结构。


妇产科学 度 (4)延迟肪带结扎：推荐对早产儿(<37周）挽出后延迟肪带结扎至少60秒，有利于胎盘血液转运至新生儿，增加新生儿血容量、血红蛋白含量，有利于维持早产儿循环的稳定性并可减少脑室内出血的风险。 三、第三产程 第三产程为胎盘挽出期，即从胎儿挽出到胎盘挽出，约需5~15分钟，不超过30分钟。 [I侣床表现］ 胎儿挽出后，宫腔容积明显缩小，胎盘与子宫壁发生错位剥离，胎盘剥离面出血形成积血。子宫继续收缩，使胎盘完全剥离而挽出。胎盘剥离征象有：心宫体变硬呈球形，胎盘剥离后降至子宫下段，下段被动扩张，宫体呈狭长形被推向上方，宫底升高达肪上（图12-17)；＠阴道口外露的跻带段自行延长；＠阴道少量流血；＠用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段，宫体上升而外露的跻带不再回缩。胎盘剥离后从阴道排出体外。(1)胎盘剥离开始(2)胎盘降至子宫下段(3)胎盘挽出后胎盘剥离及排出方式有两种：O胎儿面挽出式：多见，胎盘胎儿面先排出。胎盘从中央开始剥离，而后向周围剥离，其特点是胎盘先排出，随后见少量阴道流血。＠母体面挽出式：少见，胎盘母体面先排出，胎盘从边缘开始剥离，血液沿剥离面流出，其特点是先有较多阴道流血，胎盘后排出。


妇产科学 ［附］剖宫产术后再次妊娠阴道分挽 剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠面临分挽方式的选择：重复剖宫产或剖宫产术后再次妊娠阴道试产(trial of labor after cesarean, TOLAC)。随着我国两孩生育政策的实施，既往的高剖宫产率造成了这种局面的增加。剖宫产术后再次妊娠阴道分挽(vaginal bi五h after cesa rean, VBAC)有助于减少重复剖宫产及其母婴并发症。TOLAC的成功率约60%-70%，子宫破裂率通常低于1%。对瘢痕子宫孕妇应在首诊时回顾病史，详细了解患者一般情况，既往有无阴道分挽史；剖宫产时的孕周，剖宫产指征（尤其是头盆不称或产程异常），剖宫产的时机（择期、急诊或产程中转剖宫产），宫口开大情况，子宫切口类型及缝合方式，是否有手术并发症（子宫切口撕裂、产后出血或感染）以及新生儿出生体重、是否存活等。2次分挽间隔习8个月者可以考虑TOLAC。 1.适应证既往1次子宫下段剖宫产史且无阴道试产禁忌证者。第六节分挽镇痛·理想的分挽镇痛对促进阴道分挽有重要作用。 ·小剂量麻醉性镇痛药和低浓度局麻药联合用于腰麻或硬膜外镇痛是首选的组合。


妇产科学 1.适应证既往1次子宫下段剖宫产史且无阴道试产禁忌证者。第六节分挽镇痛·理想的分挽镇痛对促进阴道分挽有重要作用。 雪一睿．一一一雪一分挽镇痛的目的是有效缓解疼痛，同时可能有利千增加子宫血流，减少产妇因过度换气而引起的不良影响。产妇自临产至第二产程均可分挽镇痛。1.疼痛的原因第一产程疼痛主要来自宫缩时子宫肌缺血缺氧和宫颈扩张时肌肉过度紧张，通过交感神经由胸神经10、11、12后段传递至脊髓。第二产程疼痛还包括来自胎头对盆底、阴道、会阴的压迫，通过祗神经2、3、4的感觉纤维传递至脊髓。另外，产妇紧张、焦虑可导致害怕－紧张－疼痛综合征。2分挽镇痛的基本原则心对产程影响小；＠安全、对产妇及胎儿不良作用小；＠药物起效快、作用可靠、给药方法简便；＠有创镇痛由麻醉医师实施并全程监护。3.分挽镇痛种类(l)非药物镇痛：产痛与精神紧张相关，因此产前应进行宣教，强调分挽是一个自然的生理过程，足够的心理支待，获得产妇的主动配合。非药物镇痛包括调整呼吸、全身按摩、家属陪伴、导乐，可单独应用或联合药物镇痛法等应用。


妇产科学 1.适应证既往1次子宫下段剖宫产史且无阴道试产禁忌证者。第六节分挽镇痛·理想的分挽镇痛对促进阴道分挽有重要作用。 (2)全身阿片类药物麻醉：可以通过静脉注射或肌内注射间断给予，也可以通过患者自控性镇痛(patient-controlled analgesia, PCA)。阿片类药物主要作用是镇静，可以产生欣快感，但镇痛效果有限，而且有可能导致产妇恶心、呼吸抑制、胃肠道排空延长、胎心变异减少、新生儿呼吸抑制等。常用阿片类药物包括：眽替唗、芬太尼、瑞芬太尼、纳布啡等。:,I I1t(3)椎管内麻醉镇痛：通过局麻药作用达到身体特定区域的感觉阻滞，包括腰麻、硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉。其优点为镇痛平面固定，较少引起运动阻滞，易于掌握用药剂量，可以长时间保持镇痛效果。但如果麻醉平面过高可导致严重呼吸抑制。其他并发症还包括低血压、局麻药毒性反应、过敏反应、麻醉后头痛、神经损伤、产时发热、第二产程延长等。由千其副作用和并发症，麻醉医师除了掌握麻醉技术外还应熟悉并发症的紧急处理。实施硬膜外麻醉时，第二产程初产妇最长不应超过4小时，经产妇不应超过3小时。


妇产科学 （马润玫）第十三章异常分挽 异常分挽(abnormal labor)又称难产(dys tocia)，其影响因素包括产力、产道、胎儿及社会心理因素，这些因素既相互影响又互为因果关系。任何一个或一个以上的因素发生异常及四个因素间相互不能适应，而使分挽进程受到阻碍，称异常分挽。 第一节概论 ·异常分挽的常见病因为产力、产道及胎儿异常。·常见的产程异常有：潜伏期延长、活跃期异常（包括活跃期延长和活跃期停滞）、笫二产程异常（包括胎头下降延缓、胎头下降停带和笫二产程延长）。·应综合分析决定分挽方式一一异常分挽时，必须早期识别，同时综合分析产力、产道、胎儿及社会心理因素，如骨盆狭窄可导致胎位异常及宫缩乏力，宫缩乏力亦可引起胎位异常，其中宫缩乏力和胎位异常可以纠正，从而有可能转化为正常分挽。应寻找异常分挽的病因，及时作出正确判断，恰当处理，以保证分挽顺利和母胎安全。


妇产科学 ［病因］最常见为产力、产道及胎儿异常。 1产力异常包括各种收缩力异常（子宫、腹肌及隔肌、肛提肌），其中主要是子宫收缩力异常。子宫收缩力异常又分为收缩乏力（协调性子宫收缩乏力及不协调性子宫收缩乏力）和收缩过强（协调性子宫收缩过强及不协调性子宫收缩过强）。子宫收缩乏力可致产程延长或停滞；子宫收缩过强可引起急产或严重的并发症。2.产道异常包括骨产道异常及软产道异常，以骨产道狭窄多见。骨产道狭窄（入口、中骨盆、出口），可导致产力异常或胎位异常。骨产道过度狭窄，即使正常大小的胎儿也难以通过（头盆不称）。3.胎儿异常包括胎位异常（头先露异常、臀先露及肩先露等）及胎儿相对过大和胎儿发育异常。［临床表现］胎先露异常、胎儿发育异常、骨产道严重狭窄或软产道异常，在产前容易诊断。而多数的异常分挽是在分挽过程中表现出来。1.母体表现(1)产妇全身衰竭症状：产程延长，产妇烦躁不安、体力衰竭、进食减少。严重者出现脱水、代谢性酸中毒及电解质紊乱，肠胀气或尿滞留。


妇产科学 ［病因］最常见为产力、产道及胎儿异常。 (2)产科情况：表现为子宫收缩乏力或过强、过频；宫颈水肿或宫颈扩张缓慢、停滞；胎先露下降延缓或停滞。严重时，子宫下段极度拉长、出现病理缩复环、子宫下段压痛、血尿、先兆子宫破裂甚至子宫破裂。头盆不称或胎位异常时，先露部与骨盆之间有空隙，前后羊水交通，前羊膜襄受力不均，宫缩时胎膜承受压力过大而发生胎膜早破。因此，胎膜早破往往是异常分挽的征兆，需要查明有无头盆不称或胎位异常。2.胎儿表现(1)胎头未衔接或延迟衔接：临产后胎头高浮，宫口扩张5cm以上胎头仍未衔接或才衔接为衔接异常，提示入口平面有严重的头盆不称或胎头位置异常。(2)胎位异常：胎头位置异常是导致头位难产的首要原因，有胎方位衔接异常如高直位、不均倾位，有内旋转受阻如持续性枕后位及枕横位，胎头姿势异常如胎头仰伸呈前顶先露、额先露及面先露，胎头侧屈呈前不均倾。胎头位置异常使胎头下降受阻，宫颈扩张延缓、停滞，继发宫缩乏力。


妇产科学 ［病因］最常见为产力、产道及胎儿异常。 (3)胎头水肿或血肿：产程进展缓慢或停滞时，胎头先露部位软组织长时间受产道挤压或牵拉使骨膜下血管破裂，形成胎头水肿（又称产瘤）或头皮血肿。(4)胎儿颅骨缝过度重叠：分挽过程中，通过颅骨缝轻度重叠，可以缩小胎头体积，有利千胎儿挽出。但骨产道狭窄致产程延长时，胎儿颅骨缝过度重叠，表明存在明显头盆不称。(5)胎儿窘迫：产程延长，尤其第二产程延长，导致胎儿缺氧，胎儿代偿能力下降或失代偿可出现胎儿窘迫征象。3.产程异常(1)潜伏期延长(prolonged latent phase)：从临产规律宫缩开始至活跃期起点(4-6cm)称为潜伏期。初产妇＞20小时、经产妇＞14小时称为潜伏期延长。(2)活跃期异常：包括活跃期延长(protracted active phase)和活跃期停滞(arrested active phase)。l)活跃期延长：从活跃期起点（4～6cm)至宫颈口开全称为活跃期。活跃期宫颈口扩张速度<0.5cm/h称为活跃期延长。


妇产科学 ［病因］最常见为产力、产道及胎儿异常。 延缓。2)胎头下降停滞：第二产程胎头先露停留在原处不下降＞1小时，称为胎头下降停滞。3)第二产程延长：初产妇＞3小时，经产妇＞2小时（硬膜外麻醉镇痛分挽时，初产妇＞4小时，经产妇＞3小时），产程无进展（胎头下降和旋转），称为第二产程延长。［处理】原则应以预防为主，应综合评估子宫收缩力、胎儿大小与胎位、骨盆大小以及头盆关系是否相称等，综合分析决定分挽方式。1.阴道试产若无明显的头盆不称，原则上应尽量阴道试产。为了避免随意诊断难产，应注意：心第一产程宫颈扩张4cm之前，不应诊断难产；＠人工破膜和缩宫素使用后，方可诊断难产。试产过程中，若出现产程异常，根据不同情况及时处理。(1)潜伏期延长：由于难以确定准确的临产时间而使潜伏期延长的诊断很困难。潜伏期延长不是剖宫产的指征。宫颈口开大0~3cm而潜伏期超过8小时，可予眽替唗100mg肌内注射，以纠正不协调性子宫收缩，缓解宫缩引起的疼痛，让产妇充分休息后，常常能进入活跃期。如用镇静剂后宫缩无改善，可给予缩宫素静滴。宫颈口开大~3cm而2~4小时宫颈扩张无进展，应给予入工破膜和缩宫素静脉滴注加强产力，以促进产程进展。


妇产科学 ［病因］最常见为产力、产道及胎儿异常。 (2)活跃期异常：活跃期延长时，首先应做阴道检查详细了解骨盆情况及胎方位，若无明显头盆不称及严重的胎头位置异常，可行人工破膜，然后给予缩宫素静脉滴注加强产力，促进产程进展。发现胎方位异常如枕横位或枕后位，可手转胎头矫正胎方位。活跃期停滞提示头盆不称，应行剖宫产术。(3)第二产程异常：第二产程异常时，要高度警惕头盆不称，需立即评估孕妇屏气用力情况、胎心率、胎方位、骨盆、胎头位置高低、胎头水肿或颅骨重叠情况，若无头盆不称或严重胎头位置异常，可用缩宫素加强产力；指导孕妇屏气用力；若胎头为枕横位或枕后位，可徒手旋转胎头为枕前位。若胎头下降至;;:,;+3水平，可行产钳或胎头吸引器助产术；处理后胎头下降无进展，胎头位置在~+2水平以上，应及时行剖宫产术。


妇产科学 ［病因］最常见为产力、产道及胎儿异常。 2.剖宫产产程过程中一旦发现严重的胎位异常如胎头呈高直后位、前不均倾位、额先露及颊后位，应停止阴道试产，立即行剖宫产术结束分挽。骨盆绝对性狭窄或胎儿过大、明显头盆不称、肩先露或臀先露尤其是足先露时，应行择期剖宫产术。产力异常发生病理性缩复环或先兆子宫破裂时，不论胎儿是否存活，应抑制宫缩同时行剖宫产术。产程中出现胎儿窘迫而宫口未开全，胎头位置在~+2水平以上，也应考虑行剖宫产术。 （漆洪波）第二节产力异常·子宫收缩力异常包括协调性、不协调性宫缩乏力和宫缩过强。 ·协调性宫缩乏力处理原则是加强子宫收缩，不协调性宫缩乏力处理原则是调节子宫收缩。·协调性宫缩过强应预防为主，正确处理急产。不协调性宫缩过强的处理包括抑制强直性子宫收缩，去除原因及使用镇静剂消除子宫痉挛性狭窄环。


妇产科学 （漆洪波）第二节产力异常·子宫收缩力异常包括协调性、不协调性宫缩乏力和宫缩过强。 俨．．．气一子宫收缩力是临产后贯穿于分挽全过程的主要动力，具有节律性、对称性、极性及缩复作用的特点。任何原因引发的子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或收缩力的强度、频率变化均称为子宫收缩力异常，简称产力异常(abnormal uterine action)。临床上子宫收缩力异常主要有两类：子宫收缩乏力，简称宫缩乏力(uterine inertia)及子宫收缩过强简称宫缩过强（图13-1)，每类又分为协调性子宫收缩异常和不协调性子宫收缩异常。


妇产科学 子宫收缩力异常｛子子宫厂二：：：：：；二环—、子宫收缩乏力【病因】影响子宫收缩功能的因素出现异常均会引起子宫收缩乏力。 1子宫肌源性因素任何影响子宫肌纤维正常收缩能力的因素，如子宫肌纤维过度伸展（如羊水过多巨大胎儿多胎妊娠等）、子宫畸形、子宫肌瘤、子宫腺肌症、经产妇、高龄产妇等均可导致子宫收缩乏力。2.头盆不称或胎位异常由于胎头下降受阻，先露部不能紧贴子宫下段及宫颈内口，不能刺激子宫收缩。3内分泌失调分挽启动后，胎先露衔接异常的产妇体内乙酰胆碱、缩宫素及前列腺素合成及释放减少，或缩宫素受体量少以及子宫对宫缩物质的敏感性降低，胎儿、胎盘合成与分泌硫酸脱氢表雄酮量较少，致宫颈成熟度欠佳，均可直接或间接导致子宫收缩乏力。4.精神源性因素产妇对分挽有恐惧、紧张等精神心理障碍使大脑皮质功能紊乱，待产时间久、过于疲劳、睡眠减少、体力过多消耗、膀胱过度充盈、水及电解质紊乱，均可导致原发性宫缩乏力。


妇产科学 子宫收缩力异常｛子子宫厂二：：：：：；二环—、子宫收缩乏力【病因】影响子宫收缩功能的因素出现异常均会引起子宫收缩乏力。 根据宫缩乏力的发生时期分为：心原发性宫缩乏力：产程早期出现的宫缩乏力；＠继发性宫缩乏力：产程早期宫缩正常，在进展到第一产程活跃期后期或第二产程后宫缩强度减弱，使产程延长或停滞，多伴有胎位或骨盆异常。协调性宫缩乏力多为继发性宫缩乏力，此种宫缩乏力对胎儿的影响并不大。2.不协调性子宫收缩乏力又称高张性子宫收缩乏力(hype11onic uterine inertia)。表现特点为宫缩失去正常的节律性、对称性，尤其是极性，宫缩的兴奋点来自子宫下段一处或多处，节律不协调、高频率的宫缩波自下而上扩散，不能产生向下的合力，致使宫缩时宫底部较子宫下段弱，宫缩间歇期子宫不能很好地松弛，使宫口扩张受限，胎先露不能如期下降，为无效宫缩。产妇可出现持续性腹痛、腹部拒按、烦躁不安，严重时可出现水及电解质紊乱、尿游留、肠胀气、胎盘－胎儿循环障碍及静息宫内压升高，胎心异常。此种宫缩多为原发性宫缩乏力。


妇产科学 子宫收缩力异常｛子子宫厂二：：：：：；二环—、子宫收缩乏力【病因】影响子宫收缩功能的因素出现异常均会引起子宫收缩乏力。 ［对产程及母儿影响l1．对产程的影响宫缩乏力使产程进展缓慢甚至停滞。原发性宫缩乏力引起潜伏期延长，继发性宫缩乏力根据其发生时限不同，分别导致第一、二产程延长或停滞。2.对产妇的影响产程延长产妇休息不好、精神与体力消耗；呻吟和过度换气、进食减少，可出现精神疲惫、乏力、排尿困难及肠胀气。严重者引起产妇脱水、低钾血症或酸中毒，最终影响子宫收缩，手术产率增加。第二产程延长可因产道受压过久，发生产后尿渚留，受压组织长期缺血，继发水肿、坏死，软产道受损，形成生殖道痪。同时，易导致产后出血和产褥感染。3.对胎儿的影响不协调性宫缩乏力时子宫收缩间歇期子宫壁不能完全松弛，对子宫胎盘循环影响大易发生胎儿窘迫；产程延长使胎头及跻带等受压时间过久，手术助产机会增加，易导致新生儿窒息、产伤、颅内出血及吸入性肺炎等。


妇产科学 子宫收缩力异常｛子子宫厂二：：：：：；二环—、子宫收缩乏力【病因】影响子宫收缩功能的因素出现异常均会引起子宫收缩乏力。 【处理】1.协调性子宫收缩乏力应首先明确病因；阴道检查宫口扩张和胎先露下降情况，及时发现有无头盆不称或胎位异常，若估计不能经阴道分挽者，应及时行剖宫产术。无头盆不称和胎位异常，无胎儿窘迫征象，估计能经阴道分挽者，则应加强宫缩。(1)第一产程1)一般处理：解除产妇对分挽的心理顾虑与紧张情绪，指导其休息、饮食及大小便，及时补充膳食营养及水分等，必要时可静脉补充营养及水分和给予导尿等措施。对潜伏期出现的宫缩乏力，可用强镇静剂如眽替哫100mg或吗啡10mg肌内注射，绝大多数潜伏期宫缩乏力者在充分休息后可自然转入活跃期。2)加强宫缩少人工破膜：适用千宫口扩张~3cm、无头盆不称、胎头已衔接而产程延缓者。破膜可使胎头直接紧贴子宫下段及宫颈内口，反射性引起子宫收缩，加速产程进展。注意破膜前要检查胎儿有无肪带先露，人工破膜时机应在宫缩间歇期，破膜后要注意检查有无跻带脱垂，同时观察羊水量、性状和胎心变化。破膜后宫缩仍未改善者可考虑应用缩宫素加强宫缩。


妇产科学 子宫收缩力异常｛子子宫厂二：：：：：；二环—、子宫收缩乏力【病因】影响子宫收缩功能的因素出现异常均会引起子宫收缩乏力。 ＠缩宫素静脉滴注：适用于协调性宫缩乏力、胎心良好、胎位正常、头盆相称者。原则是以最小浓度获得最佳宫缩，一般将缩宫素2.5U配制于0.9％生理盐水500ml中，从1-2mU/min开始，根据宫缩强弱进行调整，调整间隔为15~30分钟，每次增加1-2mU/min为宜，最大给药剂量通常不超过20mU/min，维持宫缩时宫腔内压力达50-60mmHg，宫缩间隔2~3分钟，持续40~60秒。对千不敏感者，可酌情增加缩宫素给药剂量。


妇产科学 子宫收缩力异常｛子子宫厂二：：：：：；二环—、子宫收缩乏力【病因】影响子宫收缩功能的因素出现异常均会引起子宫收缩乏力。 应用缩宫素时，应有医师或助产士在床旁守护，监测宫缩、胎心、血压及产程进展等状况。评估宫缩强度的方法有3种：O触诊子宫；＠电子胎心监护；＠宫腔内导管测量子宫收缩力，计算Montevideo单位(MU),MU的计算是将10分钟内每次宫缩产生的压力(mmHg)相加而得。一般临产时宫缩强度为80-120MU，活跃期宫缩强度为200-250MU，应用缩宫素促进宫缩时必须达到200-300MU，才能引起有效宫缩。若10分钟内宫缩＞5次、持续1分钟以上或胎心率异常，应立即停止滴注缩宫素。外源性缩宫素在母体血中的半衰期为1~6分钟，故停药后能迅速好转，必要时加用镇静剂。若发现血压升高，应减慢缩宫素滴注速度。由于缩宫素有抗利尿作用，水的重吸收增加，可出现尿少，需警惕水中毒的发生。有明显产道梗阻或伴瘢痕子宫者不宜应用。


妇产科学 子宫收缩力异常｛子子宫厂二：：：：：；二环—、子宫收缩乏力【病因】影响子宫收缩功能的因素出现异常均会引起子宫收缩乏力。 (2)第二产程：宫缩乏力若无头盆不称应静脉滴注缩宫素加强宫缩，同时指导产妇配合宫缩屏气用力；母儿状况良好，胎头下降至~+3水平，可等待自然分挽或行阴道助产分挽；若处理后胎头下降无进展，胎头位置在~+2水平以上，应及时行剖宫产术。(3)第三产程：胎肩挽出后可立即将缩宫素l0~2OU加入25％葡萄糖液20ml内静脉推注，预防产后出血。对产程长、破膜时间久及手术产者，应给予抗生素预防感染。2.不协调性子宫收缩乏力处理原则为调节子宫不协调收缩，使其恢复正常节律性及极性。可给予眽替唗100mg或吗啡10mg肌内注射，经充分休息多可恢复为协调性子宫收缩，若此时宫缩仍较弱，按协调性宫缩乏力处理。在子宫收缩未恢复为协调性之前，严禁使用缩宫剂。对伴有胎儿窘迫征象及头盆不称者或应用镇静剂后宫缩仍不协调，应考虑行剖宫产术。


妇产科学 二、子宫收缩过强【临床表现及诊断］ ［对产程及母儿影晌］1.对产妇的影响协调性子宫收缩过强可致急产，易造成软产道裂伤，甚至子宫破裂。不协调性子宫收缩过强形成子宫痉挛性狭窄环或强直性子宫收缩时，可导致产程异常、胎盘嵌顿、产后出血、产褥感染及手术产的概率增加。2.对胎儿的影响子宫收缩过强使子宫胎盘血流减少，子宫痉挛性狭窄环使产程延长，均易发生胎儿窘迫、新生儿窒息甚至死亡。胎儿挽出过快，胎儿在产道内压力解除过快，致使新生儿颅内出(1)狭窄环围绕胎颈(2)狭窄环容易发生的部位血。接产准备不充分，新生儿易发生感染、骨折及外伤。 第三节产道异常 ·以骨产道异常为多见。中骨盆平面狭窄多合并骨盆出口平面狭窄。·产科检查结合骨盆测量评估骨盆大小是诊断狭窄骨盆的主要方法。·分挽时应明确狭窄骨盆的类型和程度，结合产力和胎儿因素综合判断，决定分挽方式。


妇产科学 ·生殖道发育异常、肿瘤等可导致软产道异常，使胎儿挽出受阻。 一一邑一一一嘈产道异常包括骨产道及软产道异常，以骨产道异常多见。产道异常使胎儿挽出受阻。分挽时应通过产科检查，评估骨盆大小与形态，明确狭窄骨盆的类型和程度，并结合产力、胎儿等因素，综合判定，决定分挽方式。 —、骨产道异常 骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展，称为狭窄骨盆(contracted pelvis)。狭窄骨盆可以为一个径线过短或多个径线同时过短，也可以为一个平面狭窄或多个平面同时狭窄。当一个径线狭窄时，要观察同一个平面其他径线的大小，再结合整个骨盆腔大小与形态进行综合分析，作出正确判断。 【分类］ 1.骨盆入口平面狭窄(contracted pelvic inlet)以扁平型骨盆为代表，主要为骨盆入口平面(I)单纯扁平骨盆：骨盆入口呈横扁圆形，胀呻向前下突出，使骨盆入口前后径缩短而横径正常（图13-3)。


妇产科学 【分类］ (2)侚倭病性扁平骨盆：骨盆入口呈横的肾形，低呻向前突，骨盆入口前后径短。低骨变直向后翘。尾骨呈钩状突向骨盆出口平面。由于坐骨结节外翻，耻骨弓角度增大，骨盆出口横径变宽（图13-4)。型骨盆，以坐骨结节间径及骨盆出口后矢状径狭窄为主，分3级（表l3-l)。中骨盆平面和出口平面的狭窄常见以下两种类型：(1)漏斗型骨盆(funnel shaped pelvis)：骨盆入口各径线值正常，两侧骨盆壁内收，状似漏斗得名。其特点是中骨盆及骨盆出口平面均明显狭窄，使坐骨棘间径和坐骨结节间径缩短，坐骨切迹宽度（邯棘韧带宽度）＜2横指，耻骨弓角度<90°，坐骨结节间径加出口后矢状径<15cm，常见于男型骨盆（图13-5)。 186第十三章异常分挽 5.畸形骨盆指骨盆失去正常形态及对称性，包括跋行及脊柱侧凸所致的偏斜骨盆和骨盆骨折所致的畸形骨盆。偏斜骨盆的特征是骨盆两侧的侧斜径（一侧骼后上棘与对侧骼前上棘间径）或侧直径（同侧骼后上棘与骼前上棘间径）之差＞1cm（图13-7)。骨盆骨折常见千尾骨骨折使尾骨尖前翘或祗尾关节融合使骨盆出口前后径缩短，导致骨盆出口狭窄而影响分挽。


妇产科学 186第十三章异常分挽 ［临床表现】1.骨盆入口平面狭窄(1)胎先露及胎方位异常：狭窄骨盆孕产妇异常胎位如臀先露、肩先露或面先露等发生率是正常骨盆者3倍以上。头先露时头盆不称的发生率高，初产图13-7偏斜骨盆妇多呈尖腹，经产妇呈悬垂腹，临产后胎头迟迟不入盆，胎头跨耻征阳性；偶有胎头尚未衔接，但在阴道口见到胎头产瘤的假象，扁平骨盆且骨盆较浅时，产程初期，胎头常呈不均倾位或仰伸位入盆，耻骨联合上方仍可触及胎头双顶径，误认为胎头位置低。骨盆入口平面1级临界性狭窄，绝大多数可经阴道分挽；Il级相对性狭窄，阴道分挽的难度明显增加，胎儿不大且产力好，需经试产后才能决定是否可以经阴道分挽；皿级绝对性狭窄，必须行剖宫(2)产程进展异常：根据骨盆狭窄程度、胎位情况、胎儿大小及产力强弱情况表现各异。当骨盆入口平面狭窄而致相对性头盆不称时，常见潜伏期及活跃期早期产程延长，经充分试产，一旦胎头衔接，活跃晚期产程进展顺利。绝对性头盆不称，即使产力、胎儿大小及胎位均正常，胎头仍不能入盆，常导致宫缩乏力及产程停滞，甚至出现梗阻性难产。


妇产科学 186第十三章异常分挽 (3)其他：胎膜早破及肪带脱垂等分挽期发病率增高。偶有狭窄骨盆伴有宫缩过强和产道梗阻，表现为腹痛拒按、排尿困难、尿猪留等症状。检查可发现产妇下腹压痛、耻骨联合分离、宫颈水肿，甚至出现病理性缩复环、肉眼血尿等先兆子宫破裂征象，不及时处理可导致子宫破裂。2.中骨盆平面狭窄(l)胎方位异常：胎头衔接后下降至中骨盆平面时，由千中骨盆横径狭窄致使胎头内旋转受阻，双顶径受阻千中骨盆狭窄部位，导致持续性枕后（横）位，经阴道分挽受阻。(2)产程进展异常：胎头多千宫口近开全时完成内旋转，因持续性枕后（横）位引起继发性宫缩乏力，多导致第二产程延长甚至停滞。？已记(3)其他：胎头受阻于中骨盆，强行通过以及手术助产矫正胎方位等易导致胎头发生变形，软组织水肿，产瘤较大，严重者发生胎儿颅内出血、头皮血肿及胎儿窘迫等，阴道助产则可导致严重的会阴、阴道损伤和新生儿产伤。严重的中骨盆狭窄、宫缩又较强，可发生先兆子宫破裂甚至子宫破裂。3骨盆出口平面狭窄常与中骨盆平面狭窄并存。易致继发性宫缩乏力和第二产程停滞，胎头双顶径不能通过骨盆出口平面。不宜强行阴道助产，否则会导致严重的软产道裂伤及新生儿产伤。【诊断】在分挽过程中，骨盆是个不变因素。在估计分挽难易时，骨盆是首先考虑的一个重要因素。在妊娠期间应评估骨盆有无异常，有无头盆不称，及早做出诊断，以决定适当的分挽方式。1.病史询问产妇既往是否患侚倭病、脊柱和鹘关节结核、脊髓灰质炎及骨外伤等，经产妇更应详细询问既往分挽史、有无难产史或阴道助产、新生儿有无产伤史等。


妇产科学 186第十三章异常分挽 2.全身检查观察孕妇体形、步态有无异常。身高<145cm者应警惕均小骨盆。注意有无脊柱及鹘关节畸形，米氏菱形窝是否对称。脊柱侧突或跋行者可伴有偏斜骨盆畸形。骨骼粗壮、颈部较短者易合并漏斗型骨盆。米氏菱形窝对称但过扁者易伴有扁平骨盆、过窄者易伴有中骨盆狭窄，两骼后上棘对称突出且狭窄者多是类人猿型骨盆特征；米氏菱形窝不对称、一侧骼后上棘突出者则偏斜骨盆可能性大。3.腹部检查观察腹部形态，初产妇呈尖腹者，可能提示有骨盆入口平面的狭窄。测量孕妇宫高、腹围、四部触诊法评估胎先露、胎方位及先露部位是否衔接入盆，也可借助腹部超声检查等检查协助诊断。临产后应持续观察评估胎头下降情况，有无胎头跨耻征阳性。检查方法：嘱孕妇排空膀胱后仰卧，两腿伸直，检查者一手放在耻骨联合上方，另一手将胎头向盆腔方向推压。(1)胎头跨耻征阴性：胎头低于耻骨联合平面，提示胎头已衔接入盆；(2)胎头跨耻征可疑阳性：胎头与耻骨联合平面在同一平面，提示可疑头盆不称；(3)胎头跨耻征阳性：胎头高于耻骨联合平面，表示头盆不称(cephalopelvi c disproportion, CPD)（图13-8)。


妇产科学 186第十三章异常分挽 (l)头盆相称(2)头盆可能相称(3)头盆不称不能单凭胎头跨耻征阳性轻易做出临床诊断，头盆不称提示有骨盆相对性或绝对性狭窄可能。头盆是否相称还与骨盆倾斜度和胎方位相关，所以需要观察产程进展或试产后方可做出最后诊断。4.骨盆测量主要通过产科检查评估骨盆大小。检查内容包括：测量对角径、中骨盆前后径、出口前后径、出口后矢状径、坐骨结节间径及耻骨弓角度等；检查祗啤是否突出、坐骨切迹宽度、坐骨棘凸出程度、祗凹弧度及祗尾关节活动度等。骨盆各平面径线小千正常值2cm或以上为均小骨盆。对角径<11.5cm，祗卿突出为骨盆入口平面狭窄，属扁平骨盆。坐骨切迹宽度间接反映中骨盆后矢状径大小，中骨盆平面狭窄及骨盆出口平面狭窄往往同时存在，因此通过测定坐骨结节间役出口后矢状径、耻骨弓角度、坐骨棘凸出程度及坐骨切迹宽度，间接判断中骨盆狭窄程度；坐骨结节间径<8cm，坐骨结节间径与出口后矢状径之和<15cm，耻骨弓角度<90°，坐骨切迹宽度<2横指时，为中骨盆平面和出口平面狭窄，属漏斗型骨盆。


妇产科学 186第十三章异常分挽 5.胎位及产程动态监测预示狭窄骨盆的以下情况应当警惕：初产妇临产后胎头尚未衔接或呈臀先露肩先露等异常胎先露或头先露呈不均倾位衔接，或胎头内旋转受阻以及产力、胎位正常而产程进展缓慢时。应及时检查评估，根据头盆相称程度确定是否可经阴道试产。 【对产程及母儿影晌】 1对产程的影响狭窄骨盆可使产程延长及停滞。骨盆入口狭窄影响胎先露部衔接，容易发生胎位异常；中骨盆狭窄可使胎头下降延缓、胎头下降停滞、活跃期及第二产程延长；骨盆出口狭窄可使胎头下降停滞、第二产程延长。2．对产妇的影响若为骨盆入口平面狭窄，影响胎先露部衔接，容易发生胎位异常。若为中骨盆平面狭窄，影响胎头内旋转，容易发生持续性枕横位或枕后位。胎先露部下降受阻多导致继发性宫缩乏力，产程延长或停滞，使手术助产、软产道裂伤及产后出血增多；产道受压过久，可形成尿痰或粪痰；严重梗阻性难产伴宫缩过强形成病理缩复环，可致先兆子宫破裂甚至子宫破裂；因胎膜早破、手术助产增加以及产程异常行阴道检查次数过多，产褥感染机会亦增加。


妇产科学 【对产程及母儿影晌】 3.对胎儿及新生儿的影响骨盆入口狭窄导致胎头高浮，使胎膜早破、跻带先露及跻带脱垂机会增多；产程延长，胎头在产道受压过久，易发生胎儿缺血缺氧；胎儿强行通过狭窄产道或手术助产，易引起颅内出血及其他新生儿产伤、感染等疾病。 【分挽处理】 骨盆绝对性狭窄巳很少见，临床多见的是骨盆临界性或相对性狭窄。分挽时应明确狭窄骨盆的类型和程度，了解产力、胎方位、胎儿大小、胎心率、宫口扩张程度、胎先露下降程度、破膜与否，同时结合年龄、产次、既往分挽史进行综合分析、判断，决定分挽方式。


妇产科学 【分挽处理】 1骨盆入口平面狭窄的处理(1)绝对性骨盆入口狭窄：对角径,:;;9.5cm，应行剖宫产术结束分挽。(2)相对性骨盆入口狭窄：对角径10.0-11.0cm，而胎儿大小适宜，产力、胎位及胎心均正常时，可在严密监护下进行阴道试产。试产充分与否的判断，除参考宫缩强度外，应以宫口扩张程度为衡量标准。骨盆入口狭窄的试产可等到宫口扩张至4cm以上。胎膜未破者可在宫口扩张~3cm时行人工破膜。若破膜后宫缩较强，产程进展顺利，多数能经阴道分挽。试产过程中若出现宫缩乏力，可用缩宫素静脉滴注加强宫缩。试产后胎头仍迟迟不能入盆，宫口扩张停滞或出现胎儿窘迫征象，应及时行剖宫产术结束分挽。2.中骨盆平面狭窄的处理中骨盆平面狭窄主要导致胎头俯屈及内旋转受阻，易发生待续性枕横位或枕后位。产妇多表现活跃期或第二产程延长及停滞、继发性宫缩乏力等。若宫口开全，胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可经阴道徒手旋转胎头为枕前位，待其自然分挽，或行产钳助产或胎头吸引术助产。若胎头双顶径未达坐骨棘水平，或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术结束分挽。


妇产科学 【分挽处理】 3骨盆出口平面狭窄的处理骨盆出口平面狭窄阴道试产应慎重。临床上常用坐骨结节间径与出口后矢状径之和估计出口大小。若两者之和＞15cm，多数可经阴道分挽，有时需行产钳助产或胎头吸引术助产。若两者之和,:;;15cm，足月胎儿不易经阴道分挽，应行剖宫产术结束分挽。4.均小骨盆的处理若估计胎儿不大，产力、胎位及胎心均正常，头盆相称，可以阴道试产。若胎儿较大，头盆不称，应及时行剖宫产术。5.畸形骨盆的处理根据畸形骨盆种类、狭窄程度、胎儿大小、产力等情况具体分析。若畸形严重，明显头盆不称者，应及时行剖宫产术。 二、软产道异常 软产道由阴道、宫颈、子宫下段及骨盆底软组织构成。软产道异常同样可致异常分挽。软产道异常可由先天发育异常及后天疾病因素引起。 ［阴道异常］ 1.阴道横隔多位于阴道上、中段，在横隔中央或稍偏一侧常有一小孔，易被误认为宫颈外口。在分挽时应仔细检查。阴道横隔影响胎先露部下降，当横隔被撑薄，此时可在直视下自小孔处将横隔作X形切开。待分挽结束再切除剩余的隔，用可吸收线间断或连续锁边缝合残端。若横隔高且坚厚，阻碍胎先露部下降，则需行剖宫产术结束分挽。


妇产科学 ［宫颈异常】 1.宫颈粘连和瘢痕宫颈粘连和瘢痕可为损伤性刮宫、感染、手术和物理治疗所致。宫颈粘连和瘢痕易致宫颈性难产。轻度的宫颈膜状粘连可试行粘连分离、机械性扩展或宫颈放射状切开，严重的宫颈粘连和瘢痕应行剖宫产术。2.宫颈坚韧常见于高龄初产妇，宫颈成熟不良，缺乏弹性或精神过度紧张使宫颈挛缩，宫颈不易扩张。分挽时可于宫颈两侧各注入0.5％利多卡因5-lOml，若不见缓解，应行剖宫产术。3.宫颈水肿多见于扁平骨盆、待续性枕后位或潜伏期延长，宫口未开全时过早使用腹压，致使宫颈前唇长时间被压于胎头与耻骨联合之间，血液回流受阻引起水肿，影响宫颈扩张。轻者可抬高产妇臀部，减轻胎头对宫颈压力，也可于宫颈两侧各注入0.5％利多卡因5~10ml，待宫口近开全时，用手将水肿的宫颈前唇上推，使其逐渐越过胎头，即可经阴道分挽。若经上述处理无明显效果，可行剖宫产术。4.宫颈癌癌肿质硬而脆，经阴道分挽易致宫颈裂伤、出血及癌肿扩散，应行剖宫产术。


妇产科学 【子宫异常】 1.子宫畸形包括纵隔子宫、双子宫、双角子宫等，子宫畸形时难产发生概率明显增加；胎位和胎盘位置异常的发生率增加；易出现子宫收缩乏力、产程异常、宫颈扩张慢和子宫破裂。子宫畸形合并妊娠者，临产后应严密观察，适当放宽剖宫产手术指征。2.瘢痕子宫包括曾经行剖宫产、穿过子宫内膜的肌瘤挖除、输卵管间质部及宫角切除、子宫成形等手术后形成的瘢痕子宫，这类妇女再孕分挽时子宫破裂的风险增加。由千初次剖宫产后再孕分挽者增加，应当注意并非所有曾行剖宫产者再孕后均须剖宫产。剖宫产术后再次妊娠阴道分挽应根据前次剖宫产术式、指征、术后有无感染、术后再孕间隔时间、既往剖宫产次数、有无紧急剖宫产的条件以及本次妊娠胎儿大小、胎位、产力及产道情况等综合分析决定。若只有一次剖宫产史、切口为子宫下段横切口、术后无感染、两次分挽间隔时间超过18个月，且胎儿体重适中时，剖宫产术后再次妊娠阴道试产成功率较高，详情见第十二章第五节附＂剖宫产术后再次妊娠阴道分挽＂。


妇产科学 【盆腔肿瘤】190第十三章异常分挽第四节胎位异常 气蛉一一--一一--一气一-•·持续性枕后（横）位、高直前位可阴道试产。·持续性额横位、高直后位及肩先露应行剖宫产术。·根据臀先露类型、骨盆大小、胎儿大小等，决定臀先露的分挽方式一～...乙一、·•·千一一胎位异常(abnormal fetal position)是造成难产的主要因素，包括头先露、臀先露及肩先露等胎位异常。以胎头为先露的难产，又称头位难产，是最常见的胎位异常。


妇产科学 一、持续性枕后位、枕横位 当胎头以枕后位或枕横位衔接，胎头双顶径抵达中骨盆平面时完成内旋转动作，大多数能向前转成枕前位，胎头得以最小径线通过骨盆最窄平面顺利经阴道自然分挽。若经充分试产，胎头枕部不能转向前方，仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分挽发生困难者，称为持续性枕后位(persistent occiput posterior position)或持续性枕横位(persisten t occiput transverse position)。发生率约占分挽总数的5%。 【原因】 胎先露部与骨盆入口未能完全嵌合留有空间时，或者胎先露周围有空隙时均可使小肢体滑入骨盆而形成复合先露。常见原因有胎头高浮、骨盆狭窄、胎位异常、胎膜早破、早产、羊水过多、经产妇腹壁松弛及双胎妊娠等。


妇产科学 ',·:a图13-11手转胎头内旋转 二、胎头高直位胎头以不屈不仰姿势衔接入盆，其矢状缝与骨盆入口前后径相一致，称为胎头高直位(sincipital presentation)。胎头高直位包括：O高直前位：指胎头枕骨向前靠近耻骨联合者，又称枕耻位(occipitopubic position)；＠高直后位：指胎头枕骨向后靠近祗呻者，又称枕祗位(occipitosacral position)。约占分挽总数的1%。胎头高直位对母儿危害较大，应妥善处理。【诊断］1.临床表现由于临产后胎头不俯屈，进入骨盆入口的胎头径线增大，入盆困难，活跃期宫口扩张延缓或停滞。若胎头一直不能衔接入盆，表现为活跃期停滞。高直后位时，胎头不下降，不能通过骨盆入口，先露部高浮，活跃期延缓或停滞，即使宫口能够开全，胎头高浮易发生第二产程延长、先兆子宫破裂或子宫破裂等。2.腹部检查胎头高直前位时，胎背占据腹前壁，不易触及胎儿肢体，胎心位置稍高靠近腹中线。胎头高直后位时，胎儿肢体占据腹后壁，有时可能在耻骨联合上方触及胎儿下额。


妇产科学 ',·:a图13-11手转胎头内旋转 3.阴道检查因胎头嵌顿千骨盆入口，宫口很难开全，常停滞在3~5cm。胎头矢状缝在骨盆入口的前后径上，其偏斜度不应超过15°。高直前位（图13-12)时后因在耻骨联合后，前因在祗骨前，反之则为高直后位。4.超声检查高直前位及高直后位的胎头双顶径均与骨盆入口横径一致。高直后位时可在耻骨联合上方探及胎儿眼眶反射；高直前位时可在母腹壁正中探及胎儿脊柱。 【分挽机制】 胎头高直前位临产后，胎头有俯屈的余地，极度俯屈的胎儿枕骨下部支撑在耻骨联合后方支点上。首先是前因滑过祗呻，然后额部沿低骨下滑入盆衔接，胎头不断下降，双顶径达坐骨棘平面以下，待胎头极度俯屈姿式纠正后，胎头不需内旋转，可按正枕前位分挽，或图13-12胎头高直前位仅转45°，以枕前位分挽。相反，高直后位时胎儿脊柱与母体脊柱相贴，较长的胎头矢状缝不能通过较短的骨盆入口前后径，妨碍胎头俯屈和下降，使胎头高浮无法入盆，即使完成入盆也难以旋转180°变为枕前位，因而很难经阴道分挽。


妇产科学 三、前不均倾位 枕横位入盆的胎头侧屈以其前顶骨先入盆的一种异常胎位，称前不均倾位(anterior asynclitism)。发生率为0.5%-0.8%。易发生在头盆不称、骨盆倾斜度过大、腹壁松弛时。 194第十三章异常分挽［诊断】 1临床表现因后顶骨入盆困难，使胎头下降停滞，产程延长。若膀胱颈受压千前顶骨与耻骨联合之间，产妇可能会过早出现排尿困难、尿游留等。2.腹部检查随前顶骨入盆，后顶骨不能入盆，胎头折叠于胎肩之后，在耻骨联合上方不易触及胎头，形成胎头已衔接入盆的假象。3阴道检查及肛门检查胎头矢状缝与骨盆入口横径方向一致，矢状缝向后移靠近祗卿侧。后顶骨的大部分尚在祗卿之上，致使盆腔后半部空虚。而前顶骨紧嵌千耻骨联合后方，宫颈前唇因受压出现水肿，尿道亦因受压导致插入导尿管困难。可借助肛门检查了解骨盆后部情况，协助确定胎方位。【分挽机制］前不均倾位时，因耻骨联合后面直而无凹陷，前顶骨紧紧嵌顿于耻骨联合后，使胎头不能正常衔接入盆，故需剖宫产术（图13-13)。


妇产科学 前顶骨1枕额面矢状缝(1)前不均倾(2)均倾(3)后不均倾 【处理】尽量避免胎头以前不均倾位衔接临产，产程早期产妇宜取坐位或半卧位，以减小骨盆倾斜度。一旦发现前不均倾位，除个别胎儿小、骨盆宽大、宫缩强、给予短时间试产外，均应尽快以剖宫产结束分挽。 四、面先露 面先露(face presentati on)是指胎头以极度仰伸的姿势通过产道，使胎儿枕部与胎背接触，以颜面为先露，多于临产后发现。发病率为0.8%0-2.7%o，经产妇多千初产妇。面先露以颊骨为指示点，有颊左前位、颊左后位、颊右前位、颊右后位、颊左横位、频右横位6种胎位。 【诊断】1.临床表现胎头不易入盆，常有第一产程延长。 2.腹部检查颊前位(mentoanterior position)因胎体伸直使胎儿胸部更贴近孕妇腹前壁，使胎儿肢体侧的下腹部胎心听诊更清晰。颊后位(mentoposterior position)在胎背侧触及极度仰伸的枕骨隆突，千耻骨联合上方可触及胎儿枕骨隆突与胎背之间有明显凹沟，胎心较遥远而弱。


妇产科学 【诊断】1.临床表现胎头不易入盆，常有第一产程延长。 3.阴道检查触诊胎儿口腔及下颊的位置可确诊胎方位。触不到圆而硬的颅骨，在宫口开大后仅能触及不平坦且柔软的胎儿颜面，如口、鼻、眼、额骨及眼眶等。但面先露低垂部位如口唇等出现水肿时不易与臀先露时肛门相区别，有可能将面先露误诊为臀先露。4.超声检查根据胎头眼眶及枕部的位置，可明确区分面先露与臀先露，并确定胎方位。【分挽机制】在骨盆入口平面很少发生面先露，通常是额先露在胎儿下降过程中胎头进一步仰伸而形成面先露。1.额前位颊右前位时，胎头以前因颊径，衔接于骨盆入口左斜径上，下降至中骨盆平面。胎头极度仰伸，颊部为最低点，向左前方转45°，使颊部达耻骨弓下，形成颊前位。当先露部达盆底，颊部抵住耻骨弓，胎头逐渐俯屈，使口、鼻、眼、额、顶、枕相继自会阴前缘挽出，经复位及外旋转，使胎肩及胎体相继挽出（图13-14)。 4卧4了。 (1)颊前位可以自挽(2)持续性颊后位不能自挽2额后位胎儿面部到达骨盆底后，若能够内旋转135°，可以颊前位挽出。部分产妇因内旋转受阻，胎颈极度伸展，成为持续性颊后位，不能适应产道大弯，故不能经阴道自然挽出，需行剖宫产结束分挽（图13-14)。


妇产科学 4卧4了。 3.额横位颊横位时，多数可向前转90°以颊前位挽出，而持续性颊横位不能自然挽出。【处理】面先露均在临产后发生。如出现产程延长及停滞时，应及时行阴道检查，尽早确诊。颊前位时，如产力强，无头盆不称，胎心正常、应给予阴道试产。因继发宫缩乏力，可人工破膜和静脉滴注缩宫素。如第二产程延长，可产钳助产，但要做较大的会阴切开。颊前位伴头盆不称或出现胎儿窘迫征象，或持续性颊后位，均应行剖宫产术。个别情况下，如颊后位胎儿过小或胎死宫内，欲阴道分挽时也必须转为颊前位。否则，对母儿双方都会造成较大损伤。 五、臀先露 臀先露(breech presentation)占足月分挽总数的3%-4%，为最常见且容易诊断的异常胎位。臀先露以祗骨为指示点，有抵左（右）前、祗左（右）横、祗左（右）后6种胎方位。【病因】1胎儿发育因素胎龄愈小臀先露发生率愈高，如晚期流产儿及早产儿臀先露高千足月产儿。形如无脑儿、脑积水等及低出生体重的发生率约为头先露的2.5倍。


妇产科学 五、臀先露 2胎儿活动空间因素胎儿活动空间过大或受限均可导致臀先露。双胎及多胎妊娠时，发生率远高于单胎妊娠。羊水过多及羊水过少时，胎儿发育异常，亦可因胎儿活动范围过大或受限而使臀先露发生率高。经产妇腹壁过于松弛或子宫畸形如单角子宫、纵隔子宫等，胎儿活动受限，跻带异常过短尤其合并胎盘附着宫底或一侧宫角以及前置胎盘等，多可合并臀先露。盆腔肿瘤（如子宫下段或宫颈肌瘤等）、骨盆狭窄阻碍产道时，也可导致臀先露。 ［分类】 根据胎儿双下肢的姿势分为：单臀先露、完全臀先露及不完全臀先露（见图5-4)。1.单臀先露(fran k breech presentation)又称腿直臀先露，最多见。胎儿双骸关节屈曲以及双膝关节伸直，先露部位为胎儿臀部。2完全臀先露(complete breech presentation)又称混合臀先露(mixed breech presentati on)，较多见。胎儿双鹘关节以及双膝关节均屈曲，先露部位为胎儿臀部及双足。


妇产科学 ［分类】 3不完全臀先露(incomplete breech presentation)较少见。胎儿以一足或双足、一膝或双膝、或一足一膝为先露。膝先露(knee presentation)一般是暂时的，产程开始后常转为足先露(footling presentation)。 4.超声检查可以确定臀先露的类型，并估计胎儿 大小。【分挽机制】较小且软的臀部先挽出后，较大的胎头常挽出困难，常导致难产。以祗左前位为例加以阐述臀先露分挽机制（图13-16)。1.胎臀挽出临产后，胎臀以粗隆间径衔接于骨盆入口右斜径上。胎儿不断下降，前臀下降较快，当其遇到盆底阻力时向母体的右前方内旋转45°，使前臀转向耻骨联合后方，而粗隆间径与母体骨盆出口前后径一致。胎臀继续下降过程中胎体为适应产道侧屈，后臀先从会阴前缘挽出，胎体稍伸直，前臀进而在耻骨弓下挽出。随后双腿、双足相继挽出。


妇产科学 鼻】一 2胎肩挽出胎臀挽出后，胎体轻度向左外旋转。图13-15胎手与胎足的鉴别(1)胎臀粗隆间径衔接(2)胎臀经内旋转后，粗隆间径(3)前鹘自耻骨弓下挽，臀部挽出时千骨盆入口右斜径上与母体骨盆出口前后径一致粗隆间径与骨盆出口前后径一致(4)胎臀挽出后顺时针方向(5)胎头矢状缝衔接千骨(6)胎头入盆后矢状缝沿骨旋转，胎臀转向前方织口的启卧径上盆左斜径下降(7)枕骨经内旋转达耻骨(8)枕骨下凹达耻骨弓下时，胎头联合下方时，矢状缝与骨俯屈挽出，此时胎头矢状缝仍盆出口前后径一致与骨盆出口前后径一致随着胎背转向前方，胎儿双肩径衔接在骨盆入口右斜径或横径上，胎肩快速下降，当达到骨盆底时，前肩向右旋转45°，转至耻骨弓下，使双肩径与骨盆出口前后径一致，胎体顺产道侧屈，使后肩及后上肢先自会阴前缘挽出，随后使前肩及前上肢从耻骨弓下挽出。3胎头挽出当胎肩降至会阴后，胎头矢状缝衔接于骨盆入口的左斜径或横径上。当胎头枕骨达骨盆底时向左前方行内旋转45°，使枕骨朝向耻骨联合。当枕骨下凹抵达耻骨弓下时，以此处为支点，胎头继续俯屈，会阴前缘相继挽出颊、面及额部，随后枕骨自耻骨弓下挽出。


妇产科学 【对产程及母儿影响］ 1．对产程的影响因胎臀周径小于胎头，不能紧贴子宫下段及宫颈内口，影响宫颈扩张进程，容易发生活跃期延长及停滞。2.对母体的影响胎臀形状不规则，前羊膜森压力不均匀，易致胎膜早破，导致产褥感染机会增加。胎先露部扩张宫颈及刺激宫旁神经丛的张力不如头先露，易导致继发性宫缩乏力和产后出血。无论阴道助产还是剖宫产，均使产妇手术产率增多。若宫口未开全强行牵拉，容易造成宫颈撕裂甚至累及子宫下段。3．对胎儿及新生儿的影响胎膜早破易致早产，肪带脱垂发生率是头先露的10倍，臀先露后出胎头时，胎头需变形方可通过骨盆，跻带受压于胎头与宫颈、盆壁间，导致胎儿低氧血症及酸中毒的发生，严重者有新生儿窘迫甚至死亡。臀先露新生儿出生后1分钟低Apgar评分率常高于头先露。另外，胎体挽出时宫口未必开全，而此时强行挽出胎头易直接损伤胎头及头颈部神经肌肉，导致脑幕撕裂、脊柱损伤、颅内出血、臂丛神经麻痹、胸锁乳突肌血肿及死产。


妇产科学 (I)滑脱法(2)旋转胎体法 (1)侧面观（2.）正面观(3)胎头即将挽出臀位分挽时应注意：跻部挽出后一般应于8分钟内结束分挽，以免因跻带受压而致死产；胎头挽出时不应猛力牵拉，以防胎儿颈部过度牵拉造成臂丛神经麻痹及颅骨剧烈变形引起大脑锄及小脑幕等硬脑膜撕裂而致颅内出血。3)第三产程：继发子宫收缩乏力易使产程延长导致产后出血，应肌注缩宫素或前列腺素制剂预防产后出血，同时应积极抢救新生儿窒息。行手术操作及有软产道损伤时，应及时检查并缝合，给予抗生素预防感染。 六、肩先露 胎先露部为肩，称为肩先露(shoulder presentati on)。为对母儿最不利的胎位。此时胎体横卧于骨盆入口之上，胎体纵轴与母体纵轴相垂直。占妊娠足月分挽总数的0.25%。以肩肿骨为指示点，有肩左前肩左后肩右前、肩右后4种胎方位。除死胎及早产儿胎体可折叠挽出外，足月活胎不可能经阴道挽出。若不及时处理，容易造成子宫破裂．威胁母儿生命。


妇产科学 ［原因］ 与臀先露相类似，但不完全相同。常见原因：心经产妇腹壁过度松弛，如悬垂腹时子宫前倾使胎体纵轴偏离骨产道，斜向一侧或呈横产式；＠未足月胎儿，尚未转至头先露时；＠胎盘前置；＠子宫畸形或肿瘤；＠羊水过多；＠骨盆狭窄。 【对产程及母儿的影响】 1．对产程的影响肩先露时宫颈不能开全，胎体嵌顿千骨盆上方。若双胎妊娠第一儿挽出后，而第二儿发生肩先露（如未及时处理），可致胎先露部下降停滞及第二产程延长。 2.对母体的影响肩先露很难有效扩张 子宫下段及宫颈内口，易致宫缩乏力；对前羊膜弱压力不均又易导致胎膜早破，破膜后宫腔容积缩小，胎体易被宫壁包裹、折叠；随着产程进展胎肩及胸廓一部分被挤入骨盆入口，胎儿时，形成嵌顿性肩先露时，增加手术助产难度和分挽损伤。［处理】1.妊娠期定期产前检查，及时发现并纠正肩先露，方法同臀先露［胸膝卧位、激光照射（或艾炎）至阴穴］。上述矫正方法无效，应试行外倒转术转成头先露，并包扎腹部以固定胎头。若仍未成功，应提前住院待产。2.分挽期应根据胎儿大小、胎产次、胎儿存活与否、宫颈扩张程度、胎膜破裂与否以及有无并发症等，决定分挽方式。


妇产科学 2.对母体的影响肩先露很难有效扩张 (1)足月活胎：初产妇无论宫口扩张程度以及胎膜是否破裂，应行剖宫产术。经产妇首选剖宫产分挽；若宫口开大5cm以上，胎膜已破，羊水未流尽，胎儿不大，可在全身麻醉或硬膜外麻醉下行内转胎位术（图13-23)，转成臀先露后分挽。双胎妊娠第一胎儿挽出后未及时固定第二胎儿胎位，由于宫腔容积骤减使第二胎儿变成肩先露时，应立即行内转胎位术，使第二胎儿转成臀先露挽出。(2)出现先兆子宫破裂或子宫破裂征象：不论胎儿死活，为抢救产妇生命，均应行剖宫产术；子宫破裂口大、有感染者可切除子宫。(3)胎儿已死、无先兆子宫破裂：需在宫口开全及全麻下，行断头术或碎胎术。术后常规检查子宫下段、宫颈及阴道等软产道有无裂伤，及时给予修补缝合，并预防产后出血及产褥感染。 七、复合先露 胎头或胎臀伴有四肢（上肢或下肢）作为先露部同时进入骨盆入口，称为复合先露(compound presentation)。发生率为0.08%~O.1%。常发生于早产时，以胎头与一手或一前臂的复合先露多见。


妇产科学 （李力）第五节肩难产·超过50％发生于正常体重新生儿，无法准确预测和预防。 ·常见的母儿并发症包括产后出血、严重会阴裂伤、新生儿骨折以及新生儿臂丛神经损伤。·不能用常规助产方法挽出胎儿，建议首先采用McRobe1ts操作方法，避免加压子宫底。胎头挽出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产方法不能挽出胎儿双肩者称为肩难产(shoulder dystocia)。以胎头－胎体挽出时间间隔定义肩难产证据不足。其发生率因胎儿体重而异，胎儿体重2500-4000g时发生率为0.3%-1%,4000-4500g时发生率为3%-12%,~4500g为8.4%14.6%。超过50％的肩难产发生千正常体重新生儿，因此无法准确预测和预防。 【高危因素】 产前高危因素包括：CD巨大胎儿；＠肩难产史；＠妊娠期糖尿病；＠过期妊娠；＠孕妇骨盆解剖结构异常。产时高危因素包括：心第一产程活跃期延长；＠第二产程延长伴“乌龟征＂（胎头挽出后胎头由前冲状态转为回缩）；＠使用胎头吸引器或产钳助产。


妇产科学 【对母儿影晌】 1．对母体影响心产后出血和严重会阴裂伤最常见，会阴裂伤主要指会阴皿度及W度裂伤。＠其他并发症包括阴道裂伤、宫颈裂伤、子宫破裂、生殖道痰和产褥感染等并发症。2.对新生儿影响心臂丛神经损伤最常见，其中2/3为Duchenne-Erb麻痹，由第5、6颈神经根受损引起。多数为一过性损伤。除了助产损伤以外，肩难产时产妇的内在力量对胎儿不匀称的推力也是造成臂丛神经损伤的原因。＠其他并发症还包括新生儿锁骨骨折、胧骨骨折、新生儿窒息，严重时可导致新生儿颅内出血、神经系统异常，甚至死亡。【诊断】一旦胎头挽出后，胎颈回缩，胎儿颊部紧压会阴，胎肩挽出受阻，除外胎儿畸形，即可诊断为肩难产。【处理】缩短胎头－胎体挽出间隔，是新生儿能否存活的关键。应做好新生儿复苏抢救准备。1.请求援助和会阴切开一旦诊断肩难产，立即召集有经验的产科医师、麻醉医师、助产士和儿科医师到场援助。同时进行会阴切开或加大切口，以增加阴道内操作空间。


妇产科学 【对母儿影晌】 2.屈大腿法(McRoberts法）让产妇双腿极度屈曲贴近腹部，双手抱膝，减小骨盆倾斜度，使腰低部前凹变直，祗骨位置相对后移，祗尾关节稍增宽，使嵌顿在耻骨联合上方的前肩自然松解，同时助产者适当用力向下牵引胎头而挽出前肩。3.耻骨上加压法助产者在产妇耻骨联合上方触到胎儿前肩部位并向后下加压，使双肩径缩小，同时助产者轻柔牵拉胎头，两者相互配合待续加压与牵引，切忌使用暴力。经过该操作方法，超过50％的肩难产得到解决。4.旋肩法(Woods法）助产者以食、中指伸入阴道紧贴胎儿后肩的背面，将后肩向侧上旋转，助产者协助将胎头同方向旋转，当后肩逐渐旋转至前肩位置时挽出。操作时胎背在母体右侧用左手，胎背在母体左侧用右手。 经过该操作方法，超过95％的肩难产在4分钟内得到解决。 合切开、断锁骨法，预后可能不良，需严格掌握适应证谨慎使用。（段涛） 第十四章分挽并发症 在分挽过程中可出现一些严重威胁母婴生命安全的并发症，如产后出血、羊水栓塞、子宫破裂等，是导致孕产妇死亡的主要原因。


妇产科学 第一节产后出血·居我国孕产妇死亡原因的首位。·子宫收缩乏力是最常见的产后出血原因。·处理原则包括针对病因迅速止血、补充血容量、纠正休克等。 一一一产后出血(postpartum hemorrhage, PPH)指胎儿挽出后24小时内，阴道分挽者出血量~500ml，剖宫产者习000ml。是分挽严重并发症，是我国孕产妇死亡的首要原因。严重产后出血指胎儿挽出后24小时内出血量~lOOOml；难治性产后出血指经过宫缩剂、待续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。国内外文献报道产后出血的发病率为5%～l0%，但由于临床上估计的产后出血量往往比实际出血量低，因此产后出血的实际发病率更高。【病因］子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍是产后出血的主要原因。这些原因可共存、相互影响或互为因果。


妇产科学 第一节产后出血·居我国孕产妇死亡原因的首位。·子宫收缩乏力是最常见的产后出血原因。·处理原则包括针对病因迅速止血、补充血容量、纠正休克等。 1.子宫收缩乏力(uterine_atony)是产后出血最常见的原因。胎儿挽出后，子宫肌纤维收缩和缩复使胎盘剥离面迅速缩小，血窦关闭，出血控制。任何影响子宫肌收缩和缩复功能的因素，均可引起子宫收缩乏力性出血。常见因素有：(1)全身因素：产妇精神过度紧张，对分挽恐惧，体质虚弱，高龄，肥胖或合并慢性全身性疾病等。(2)产科因素：产程延长使体力消耗过多；前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、宫腔感染等。(3)子宫因素：O子宫过度膨胀（如多胎妊娠、羊水过多、巨大胎儿）；＠子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤剔除术后、产次过多等）；＠子宫病变（子宫肌瘤、子宫畸形、子宫肌纤维变性等）。(4)药物因素：临产后过多使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂等。


妇产科学 2.胎盘因素 (1)胎盘滞留(retained placenta)：胎盘多在胎儿挽出后15分钟内挽出，若30分钟后仍不排出，将导致出血。常见原因有：O膀胱充盈：使已剥离胎盘滞留宫腔；＠胎盘嵌顿：宫颈内口肌纤维出现环形收缩，使已剥离的胎盘嵌顿于宫腔；＠胎盘剥离不全。(2)胎盘植入：根据侵入深度分为粘连性、植入性和穿透性胎盘植入。根据胎盘粘连或植入的面积分为部分性或完全性，部分性胎盘粘连或植入表现为胎盘部分剥离，部分未剥离，已剥离面血窦开放发生严重出血。完全性胎盘粘连与植入因胎盘未剥离而出血不多。胎盘植入可导致严重产后出血、甚至子宫破裂等，穿透性胎盘植入还可导致膀胱或直肠损伤（详见第十一章第三节”胎盘植入”)。(3)胎盘部分残留(retained placenta fragment)：指部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留于宫腔，影响子宫收缩而出血。


妇产科学 2.胎盘因素 3.软产道裂伤分挽过程中可能出现软产道裂伤而导致产后出血，软产道裂伤包括会阴、阴道和宫颈，严重裂伤者可达阴道穹隆、子宫下段甚至盆壁，导致腹膜后或阔韧带内血肿，甚至子宫破裂。导致软产道裂伤的原因有阴道手术助产、巨大胎儿分挽、急产、软产道静脉曲张、外阴水肿、软产道组织弹性差等。4.凝血功能障碍(coagulation defects)任何原发或继发的凝血功能异常均能造成产后出血。原发性血小板减少、再生障碍性贫血、肝脏疾病等，因凝血功能障碍可引起手术创伤处及子宫剥离面出血。胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痛前期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝血(DIC)，从而导致子宫大盘出血。 ［临床表现］ 1.无转移滋养细胞肿瘤大多数继发千葡萄胎妊娠。(1)阴道流血：在葡萄胎排空、流产或足月产后，有持续的不规则阴道流血，量多少不定。也可表现为一段时间的正常月经后再停经，然后又出现阴道流血。长期阴道流血者可继发贫血。(2)子宫复旧不全或不均匀性增大：常在葡萄胎排空后4~6周子宫尚未恢复到正常大小，质地偏软。也可受肌层内病灶部位和大小的影响，表现出子宫不均匀性增大。


妇产科学 ［临床表现］ (3)卵巢黄素化痰肿：由于hCG的持续作用，在葡萄胎排空、流产或足月产后，双侧或一侧卵巢黄素化痰肿持续存在。 第二节羊水栓塞 ·典型表现是骤然出现的低氧血症、低血压和凝血功能障碍。·诊断应基于临床表现和诱发因素进行，是排除性诊断，找到羊水有形物质而临床表现不支持，不能诊断羊水栓塞。·治疗主要采用支持性、对症性方法。


妇产科学 第二节羊水栓塞 口·俨··__争勿金噜·＾卢`---勿.三·三一--一一羊水栓塞(amniotic fluid embolism, AFE)是由于羊水进入母体血液循环，而引起的肺动脉高压、低氧血症、循环衰竭、弥散性血管内凝血(DIC)以及多器官功能衰竭等一系列病理生理变化的过程。以起病急骤、病情凶险、难以预测、病死率高为临床特点，是极其严重的分挽并发症。发病率(l.9~7.7)/10万，死亡率19%-86%。【病因］高龄初产、经产妇、宫颈裂伤、子宫破裂、羊水过多、多胎妊娠、子宫收缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、子宫破裂，剖宫产和刮宫术等可能是羊水栓塞的诱发因素。具体原因不明，可能与下列因素有关：1.羊膜腔内压力过高临产后，特别是第二产程子宫收缩时羊膜腔内压力可高达100~175mmHg，当羊膜腔内压力明显超过静脉压时，羊水有可能被挤入破损的微血管而进入母体血液循环。


妇产科学 第二节羊水栓塞 2.血窦开放分挽过程中各种原因引起的宫颈或宫体损伤、血窦破裂，羊水可通过破损血管或胎盘后血窦进入母体血液循环。3.胎膜破裂大部分羊水栓塞发生在胎膜破裂以后，羊水可从子宫蜕膜或宫颈管破损的小血管进入母体血液循环中。【病理生理】羊水成分进入母体循环是羊水栓塞发生的先决条件，可能发生的病理生理变化见图14-5。1过敏样反应羊水中的抗原成分可引起I型变态反应。在此反应中肥大细胞脱颗粒、异常的花生四烯酸代谢产物包括白三烯、前列腺素、血栓素等进入母体血液循环，出现过敏样反应。2.肺动脉高压羊水中的有形物质形成小栓子及其刺激肺组织产生和释放血管活性物质，使肺血管反射性痉挛，致使肺动脉高压，直接使右心负荷加重，导致急性右心扩张及充血性右心衰竭；又使左心房回心血量减少，左心排出量明显减少，引起周围血液循环衰竭，使血压下降产生一系列休克症状，产妇可因重要脏器缺血而突然死亡。


妇产科学 210第十四章分挽并发症分挽母胎屏障被破坏羊水成分进入母体循环 过敏样反应；羊水成分栓急性呼吸衰竭导致严重低易感母体发生类似SIRS塞肺血管；血管活性物质氧血症炎性介质的激活肺动脉高血压炎性介质和内源性儿茶酚胺导致肺动脉高压炎性介质和缺氧导导致左心输出量减少 继发左心衰、低血压、休克致心肌、肺和中枢神经系统损伤 巨3.炎症损伤羊水栓塞所致的炎性介质系统的突然激活，引起类似于全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)。(1)前驱症状：30%-40％的患者会出现非特异性的前驱症状，如呼吸急促、胸痛、憋气、寒战、呛咳、头晕、乏力、心慌、恶心、呕吐、麻木、针刺样感觉、焦虑、烦躁和濒死感，胎心减速，胎心基线变异消失等。重视前驱症状有助于及时识别羊水栓塞。(2)心肺功能衰竭和休克：出现突发呼吸困难和（或）发组、心动过速、低血压、抽描、意识丧失或昏迷、突发血氧饱和度下降、心电图ST段改变及右心受损和肺底部湿晖音等。严重者，产妇千数分钟内猝死。


妇产科学 继发左心衰、低血压、休克致心肌、肺和中枢神经系统损伤 (3)凝血功能障碍：出现以子宫出血为主的全身出血倾向，如切口渗血、全身皮肤黏膜出血、针眼渗血、血尿、消化道大出血等。(4)急性肾衰竭等脏器受损：全身脏器均可受损，除心肺功能衰竭及凝血功能障碍外，中枢神经系统和肾脏是最常见受损的器官。羊水栓塞以上临床表现有时按顺序出现，有时也可不按顺序出现，表现具有多样性和复杂性。2.不典型羊水栓塞有些羊水栓塞的临床表现并不典型，仅出现低血压、心律失常、呼吸短促、抽描、急性胎儿窘迫、心脏骤停、产后出血、凝血功能障碍或典型羊水栓塞的前驱症状。当其他原因不能解释时，应考虑羊水栓塞。【诊断］兑记羊水栓塞应基千临床表现和诱发因素进行诊断，是排除性诊断。目前尚无国际统一的羊水栓塞诊断标准和实验室诊断指标。常用的诊断依据是：羊水栓塞的诊断是临床诊断，母血涂片或器官病理检查找到羊水有形成分不是诊断羊水栓塞的必需依据，即使找到羊水有形成分，如果临床表现不支持，也不能诊断羊水栓塞；如果临床表现支持羊水栓塞的诊断，即使没有找到羊水有形成分，也应诊断羊水栓塞。


妇产科学 继发左心衰、低血压、休克致心肌、肺和中枢神经系统损伤 血常规、凝血功能、血气分析、心肌酶谱、心电图、X线胸片、超声心动图、血栓弹力图、血流动力学监测等有助于羊水栓塞的诊断及病情监测。【鉴别诊断】应逐一排除导致心力衰竭、呼吸衰竭、循环衰竭的疾病包括肺栓塞、空气栓塞、心肌梗死、心律失常、围产期心肌病主动脉夹层、脑血管意外、药物引发的过敏性反应、输血反应、麻醉并发症（全身麻醉或高位硬膜外麻醉）、子宫破裂、胎盘早剥、子痛等。特别要注意与产后出血量未准确评估的凝血功能障碍相鉴别。［处理】羊水栓塞的处理原则是维待生命体征和保护器官功能。一旦怀疑羊水栓塞，立即按羊水栓塞急救流程实施抢救，分秒必争，推荐多学科密切协作以提高抢救成功率。处理主要采取支待性和对症性方法，各种手段应尽快和同时进行。


妇产科学 继发左心衰、低血压、休克致心肌、肺和中枢神经系统损伤 1.增加氧合应立即保待气道通畅，尽早实施面罩吸氧、气管插管或入工辅助呼吸，维持氧供以避免呼吸和心搏骤停。2.血流动力学支持根据血流动力学状态，保证心排出量和血压稳定，避免过度输液。(1)维持血流动力学稳定：羊水栓塞初始阶段表现为肺动脉高压和右心功能不全。多巴酚丁胺、磷酸二酷酶－5抑制剂兼具强心和扩张肺动脉的作用，是治疗的首选药物。低血压时应予升压：多巴酚丁胺5-lOµg/(kg·min)，静脉泵入；磷酸二酣酶－5抑制剂首剂25-75µg/kg静脉推注，然后l.2~3mg/h泵入；去甲肾上腺素0.01-0.1µg/(kg·min)，静脉泵入。(2)解除肺动脉高压：推荐使用磷酸二酷酶－5抑制剂、一氧化氮(NO)及内皮素受体拈抗剂等特异性舒张肺血管平滑肌的药物。具体用法：前列环素1-2ng/(kg·h)，静脉泵入；西地那非口服，20mg/次，每日3次。也可考虑给予盐酸罄粟碱、阿托品、氨茶碱、酚妥拉明等药物。


妇产科学 (3)液体管理：需注意管理液体出入量，避免左心衰和肺水肿。 3抗过敏应用大剂量糖皮质激素尚存在争议。基千临床实践的经验，早期使用大剂量糖皮质激素或有价值。氢化可的松100-200mg加千5%～10％葡萄糖注射液50~l00ml快速静脉滴注，再用300-800mg加于5％葡萄糖注射液250-500ml静脉滴注，每日剂量可达500-1000mg;或地塞米松20mg加千25％葡萄糖注射液静脉推注后，再加20mg千5%～10％葡萄糖注射液中静脉滴注。血功能等。6产科处理羊水栓塞发生千分挽前时，应考虑立即终止妊娠，心脏骤停者应实施心肺复苏，复苏后仍无自主心跳可考虑紧急实施剖宫产。出现凝血功能障碍时，应果断快速的实施子宫切除术。＼。叶g}7.器官功能受损的对症支持治疗包括神经系统保护、稳定血流动力学、血氧饱和度和血糖维持、肝脏功能的支持、血液透析的适时应用、积极防治感染、胃肠功能维护等。【预防】正确使用缩宫素，防止宫缩过强。入工破膜在宫缩间歇期进行。产程中避免产伤、子宫破裂、子宫颈裂伤等。（漆洪波）


妇产科学 第三节子宫破裂 ·常见原因是瘢痕子宫及先露部下降受阻。·主要临床表现为腹痛、病理性缩复环及胎心异常。·一旦确诊应尽快剖宫产终止妊娘。子宫破裂(rupture of u terus)指在妊娠晚期或分挽期子宫体部或子宫下段发生破裂，是直接危及产妇及胎儿生命的严重并发症。［病因］1.子宫手术史（瘢痕子宫）是近年来导致子宫破裂的常见原因，如剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、宫角切除术、子宫成形术后形成瘢痕，在妊娠晚期或分挽期由于宫腔内压力增高可使瘢痕破裂。前次手术后伴感染、切口愈合不良、剖宫产后间隔时间过短而再次妊娠者，临产后发生子宫破裂的风险更高。4.产科手术损伤宫颈口未开全时行产钳助产、中－高位产钳牵引或臀牵引术等可造成宫颈裂伤延及子宫下段；毁胎术、穿颅术可因器械、胎儿骨片损伤子宫导致破裂；肩先露行内转胎位术或强行剥离植入性胎盘或严重粘连胎盘，也可引起子宫破裂。


妇产科学 第三节子宫破裂 5.其他子宫发育异常或多次宫腔操作等，局部肌层菲薄导致子宫自发破裂。【临床表现］子宫破裂多发生于分挽期，部分发生千妊娠晚期。按其破裂程度，分为完全性破裂和不完全性破裂。子宫破裂发生通常是渐进的，多数由先兆子宫破裂进展为子宫破裂。胎儿窘迫是最常见的临床表现，大多数子宫破裂有胎心异常。子宫破裂常见的临床表现还包括：电子胎心监护(EFM)异常、宫缩间歇仍有严重腹痛、阴道异常出血、血尿、宫缩消失、孕妇心动过速、低血压、晕厥或休克、胎先露异常、腹部轮廓改变等。1.先兆子宫破裂常见千产程长、有梗阻性难产因素的产妇。表现为：心子宫呈强直性或痉挛性过强收缩，产妇烦躁不安，呼吸、心率加快，下腹剧痛难忍。＠因胎先露部下降受阻，子宫收缩过强，子宫体部肌肉增厚变短，子宫下段肌肉变薄拉长，在两者间形成环状凹陷，称为病理缩复环(pathologi c retraction ring)。随着产程进展，可见该环逐渐上升平肪或跻上，压痛明显（图14-6)。＠膀胱受压充血，出现排尿困难及血尿。＠因宫缩过强、过频，无法触清胎体，胎心率加快或减慢或听不清。


妇产科学 第三节子宫破裂 2.子宫破裂(1)不完全性子宫破裂：子宫肌层部分或全层图14-6先兆子宫破裂时腹部外观破裂，但浆膜层完整，宫腔与腹腔不相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内，称为不完全性子宫破裂。多见于子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂，常缺乏先兆破裂症状，仅在不全破裂处有压痛，体征也不明显。若破裂口累及两侧子宫血管可导致急性大出血。若破裂发生在子宫侧壁阔韧带两叶之间，形成阔韧带内血肿，多有胎心率异常。(2)完全性子宫破裂：子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通，称为完全性子宫破裂。常发生于瞬间，产妇突感下腹一阵撕裂样剧痛，子宫收缩骤然停止。腹痛稍缓和后，因羊水、血液进入腹腔刺激腹膜，出现全腹持续性疼痛，并伴有低血容量休克的征象。全腹压痛明显、有反跳痛，腹壁下可清楚打］及胎体，子宫位千侧方，胎心胎动消失。阴道检查可有鲜血流出，胎先露部升高，开大的宫颈口缩小，若破口位置较低，部分产妇可抇及子宫下段裂口。上述表现可能继发千先兆子宫破裂的症状之后，但子宫体部瘢痕破裂多为完全性子宫破裂，常无先兆破裂的典型症状。穿透性胎盘植入者发生子宫破裂时，可表现为待续性腹痛，多伴有胎心率异常，易误诊为其他急腹症或先兆临产。


妇产科学 (2)手术前后足量足疗程使用广谱抗生素控制感染。 严重休克者应尽可能就地抢救，若必须转院，应输血、输液、抗休克后方可转送。 【预防】l.做好产前保健，有子宫破裂高危因素患者，提前入院待产。 2.严密观察产程进展，警惕并尽早发现先兆子宫破裂征象并及时处理。3严格掌握缩宫剂应用指征，应用缩宫素引产时，应有专人守护或监护，按规定稀释为小剂量静脉缓慢滴注，严防发生过强宫缩；应用前列腺素制剂引产应按指征进行，严密观察。4.正确掌握产科手术助产的指征及操作常规，阴道助产术后应仔细检查宫颈及宫腔，及时发现损伤给予修补。（刘兴会） 第十五章产褥期与产褥期疾病 从胎盘挽出至产妇全身各器官除乳腺外恢复至正常未孕状态所需的一段时期，称产褥期(puerperium)，通常为6周。产褥期为女性一生生理及心理发生急剧变化的时期之一，多数产妇恢复良好，少数可能发生产褥期疾病。 第一节正常产褥 ·子宫复旧是产褥期母体重要的变化。子宫于产后10日内降入骨盆腔内，产后6周恢复至未孕状态。·乳腺在产后开始泌乳，吸吮和不断排空乳房是持续泌乳的重要条件。·产后恶露的量、颜色及内容物随时间而变化，一般持续4~6周。


妇产科学 第一节正常产褥 ·产后2小时内是产后严重并发症的高发时期，应留在产房内严密观察。 ·注意补充水分，通风，预防产后血栓形成及产褥中暑。一、产褥期母体变化产褥期母体的变化包括全身各个系统，以生殖系统变化最为显著。(—)生殖系统的变化 1.子宫产褥期子宫变化最大。在胎盘挽出后子宫逐渐恢复至未孕状态的全过程称为子宫复旧(involution of uterus)，一般为6周，其主要变化为宫体肌纤维缩复和子宫内膜的再生，同时还有子宫血管变化、子宫下段和宫颈的复原等。(1)子宫体肌纤维缩复：子宫复旧不是肌细胞数目减少，而是肌浆中的蛋白质被分解排出，使细胞质减少致肌细胞缩小。被分解的蛋白质及其代谢产物通过肾脏排出体外。随着子宫体肌纤维不断缩复，子宫体积及重量均发生变化。胎盘挽出后，子宫体逐渐缩小，于产后1周子宫缩小至约妊娠12周大小，于产后6周恢复至妊娠前大小。子宫重量也逐渐减少，分挽结束时约为1000g，产后1周时约为500g，产后2周时约为300g，产后6周恢复至50-70g。


妇产科学 ·注意补充水分，通风，预防产后血栓形成及产褥中暑。一、产褥期母体变化产褥期母体的变化包括全身各个系统，以生殖系统变化最为显著。(—)生殖系统的变化 (2)子宫内膜再生：胎盘、胎膜从蜕膜海绵层分离并挽出后，遗留的蜕膜分为2层，表层发生变性坏死、脱落，形成恶露的一部分自阴道排出；接近肌层的子宫内膜基底层逐渐再生新的功能层，内膜缓慢修复，约千产后第3周，除胎盘附着部位外，宫腔表面均由新生内膜覆盖，胎盘附着部位内膜完成修复需至产后6周。(3)子宫血管变化：胎盘挽出后，胎盘附着面立即缩小，面积约为原来的一半。子宫复旧导致开放的子宫螺旋动脉和静脉窦压缩变窄，数小时后血管内形成血栓，出血量逐渐减少直至停止。若在新生内膜修复期间，胎盘附着面因复旧不良出现血栓脱落，可导致晚期产后出血。(4)子宫下段及宫颈变化：产后子宫下段肌纤维缩复，逐渐恢复为非孕时的子宫峡部。胎盘挽出后的宫颈外口呈环状如袖口。千产后2~3日，宫口仍可容纳2指。产后1周后宫颈内口关闭，宫颈管复原。产后4周宫颈恢复至非孕时形态。分挽时宫颈外口常发生轻度裂伤，使初产妇的宫颈外口由产前圆形（未产型），变为产后”一”字形横裂（已产型）。


妇产科学 ·注意补充水分，通风，预防产后血栓形成及产褥中暑。一、产褥期母体变化产褥期母体的变化包括全身各个系统，以生殖系统变化最为显著。(—)生殖系统的变化 2.阴道分挽后阴道腔扩大，阴道黏膜及周围组织水肿，阴道黏膜皱襞因过度伸展而减少甚至消失，致使阴道壁松弛及肌张力低。阴道壁肌张力于产褥期逐渐恢复，阴道腔逐渐缩小，阴道黏膜皱襞约在产后3周重新显现，但阴道至产褥期结束时仍不能完全恢复至未孕时的紧张度。3.外阴分挽后外阴轻度水肿，于产后2~3日内逐渐消退。会阴部血液循环丰富，若有轻度撕裂或会阴侧切缝合，多于产后3~4日内愈合。4.盆底组织在分挽过程中，由千胎儿先露部长时间的压迫，使盆底肌肉和筋膜过度伸展致弹性降低，且常伴有盆底肌纤维的部分撕裂，产褥期应避免过早进行重体力劳动。若能于产褥期坚持做产后康复锻炼，盆底肌可能在产褥期内即恢复至接近未孕状态。若盆底肌及其筋膜发生严重撕裂造成盆底松弛，加之产褥期过早参加重体力劳动；或者分挽次数过多，且间隔时间短，盆底组织难以完全恢复正常，成为导致盆腔器官脱垂的重要原因。


妇产科学 （二）乳房的变化 妊娠期孕妇体内雌激素、孕激素、胎盘生乳素升高，使乳腺发育、乳腺体积增大、乳晕加深，为泌乳做好准备。当胎盘剥离挽出后，产妇血中雌激素、孕激素及胎盘生乳素水平急剧下降，抑制下丘脑分泌的催乳素抑制因子(prolactin inhibiting factor, PIF)释放，在催乳素作用下，乳汁开始分泌。婴儿每次吸吮乳头时，来自乳头的感觉信号经传入神经到达下丘脑，通过抑制下丘脑分泌的多巴胺及其他催乳素抑制因子，使腺垂体催乳素呈脉冲式释放，促进乳汁分泌。吸吮乳头还能反射性地引起神经垂体释放缩宫素(oxytocin)，缩宫素使乳腺腺泡周围的肌上皮收缩，使乳汁从腺泡、小导管进入输乳导管和乳窦而喷出乳汁，此过程称为喷乳反射。吸吮及不断排空乳房是保待乳腺不断泌乳的重要条件。由于乳汁分泌量与产妇营养、睡眠、情绪和健康状况密切相关，保证产妇休息、足够睡眠和营养丰富饮食，并避免精神刺激至关重要。若此期乳汁不能正常排空，可出现乳汁淤积，导致乳房胀痛及硬结形成；若乳汁不足可出现乳房空软。


妇产科学 （三）循环及血液系统的变化 胎盘剥离后，子宫胎盘血液循环终止且子宫缩复，大量血液从子宫涌入产妇体循环，加之妊娠期渚留的组织间液回吸收，产后72小时内，产妇循环血量增加15%-25%，应注意预防心衰的发生。循环血量于产后2~3周恢复至未孕状态。产褥早期血液仍处于高凝状态，有利于胎盘剥离创面形成血栓，减少产后出血量。纤维蛋白原、凝血酶、凝血酶原于产后2~4周内降至正常。血红蛋白水平于产后1周左右回升。白细胞总数于产褥早期较高，可达(15-30)xl09/L，一般l~2周恢复正常。淋巴细胞稍减少，中性粒细胞增多，血小板数量增多。红细胞沉降率于产后3~4周降至正常。


妇产科学 （四）消化系统的变化 妊娠期胃肠蠕动及肌张力均减弱，胃液中盐酸分泌量减少，产后需l~2周逐渐恢复。产后1~2日内产妇常感口渴，喜进流食或半流食。产褥期活动减少，肠蠕动减弱，加之腹肌及盆底肌松弛，容易便秘。（五）泌尿系统的变化妊娠期体内猪留的多量水分主要经肾脏排出，故产后1周内尿量增多。妊娠期发生的肾盂及输尿管扩张，产后需2~8周恢复正常。在产褥期，尤其在产后24小时内，由于膀胱肌张力降低，对膀胱内压的敏感性降低，加之外阴切口疼痛、产程中会阴部受压迫过久、器械助产、区域阻滞麻醉等均可能增加尿游留的发生。 （六）内分泌系统的变化 产后雌激素及孕激素水平急剧下降，至产后1周时已降至未孕时水平。胎盘生乳素于产后6小时已不能测出。催乳素水平因是否哺乳而异，哺乳产妇的催乳素于产后下降，但仍高千非孕时水平，吸吮乳汁时催乳素明显增高；不哺乳产妇的催乳素于产后2周降至非妊娠时水平。


妇产科学 （六）内分泌系统的变化 月经复潮及排卵时间受哺乳影响。不哺乳产妇通常在产后6~10周月经复潮，在产后10周左右＼。可份}恢复排卵。哺乳产妇的月经复潮延迟，有的在哺乳期间月经一直不来潮，平均在产后4~6个月恢复排卵。产后较晚月经复潮者，首次月经来潮前多有排卵，故哺乳产妇月经虽未复潮，却仍有受孕可能。（七）腹壁的变化妊娠期出现的下腹正中线色素沉着，在产褥期逐渐消退。初产妇腹壁紫红色妊娠纹变成银白色陈旧妊娠纹。腹壁皮肤受增大的妊娠子宫影响，部分弹力纤维断裂，腹直肌出现不同程度分离，产后腹壁明显松弛，腹壁紧张度需在产后6~8周恢复。


妇产科学 二、产褥期临床表现产妇在产褥期的临床表现属于生理性变化。 1．生命体征产后体温多数在正常范围内。体温可在产后24小时内略升高，一般不超过38°C,可能与产程延长致过度疲劳有关。产后3~4日出现乳房血管、淋巴管极度充盈，乳房胀大，伴体温升高，称为泌乳热(breast fever)，一般持续4~16小时体温即下降，不属病态，但需排除其他原因尤其是感染引起的发热。产后脉搏在正常范围内。产后呼吸深慢，一般每分钟l4~16次，是由于产后腹压降低，滕肌下降，由妊娠期的胸式呼吸变为胸腹式呼吸所致。产褥期血压维持在正常水平，变化不大。2.子宫复旧胎盘挽出后，子宫圆而硬，宫底在跻下一指。产后第1日略上升至跻平，以后每日下降1~2cm，至产后1周在耻骨联合上方可触及，于产后10日子宫降至骨盆腔内，腹部检查触不到宫底。3.产后宫缩痛在产褥早期因子宫收缩引起下腹部阵发性剧烈疼痛，称为产后宫缩痛(afterpains)。于产后1~2日出现，持续2~3日自然消失，多见于经产妇。哺乳时反射性缩宫素分泌增多使疼痛加重，不需特殊用药。


妇产科学 二、产褥期临床表现产妇在产褥期的临床表现属于生理性变化。 5.褥汗产后1周内皮肤排泄功能旺盛，排出大量汗液，以夜间睡眠和初醒时更明显，不属病态。但要注意补充水分，防止脱水及中暑。 三、产褥期处理及保健 产褥期母体各系统变化很大，虽属生理范畴，但若处理和保健不当可转变为病理情况。 （一）产褥期处理 1.产后2小时内的处理产后2小时内极易发生严重并发症，如产后出血、子病、产后心力衰竭等，故应在产房内严密观察产妇的生命体征、子宫收缩情况及阴道出血量，并注意宫底高度及膀胱是否充盈等。最好用计量方法评估阴道出血量的变化，尤其是产后出血的高危孕产妇。若发现子宫收缩乏力，应按摩子宫并同时使用子宫收缩剂。若阴道出血量虽不多，但子宫收缩不良、宫底上升者，提示宫腔内有可能积血，应挤压宫底排出积血，并持续给予子宫收缩剂。若产妇自觉肛门坠胀，提示有乞't阴道后壁血肿的可能，应进行肛查或阴道－肛门联合检查确诊后及时给予处理。在此期间还应协助产妇首次哺乳。若产后2小时一切正常，将产妇连同新生儿送回病房，仍需勤巡视。


妇产科学 （一）产褥期处理 2.饮食产后1小时可让产妇进流食或清淡半流食，以后可进普通饮食。食物应富有营养、足够热量和水分。若哺乳，应多进食蛋白质、热量丰富的食物，并适当补充维生素和铁剂，推荐补充铁剂3个月。3.排尿与排便产后5日内尿量明显增多，应鼓励产妇尽早自行排尿。产后4小时内应让产妇排尿。若排尿困难，除鼓励产妇起床排尿，解除怕排尿引起疼痛的顾虑外，可选用以下方法：心用热水熏洗外阴，用温开水冲洗尿道外口周围诱导排尿。热敷下腹部，按摩膀胱，刺激膀胱肌收缩。＠针刺关元、气海、三阴交、阴陵泉等穴位。＠肌内注射甲硫酸新斯的明，兴奋膀胱逼尿肌促其排尿，但注射此药前要排除其用药禁忌。若使用上述方法均无效时应予留置导尿。产后因卧床休息、食物缺乏纤维素，加之肠蠕动减弱，产褥早期腹肌、盆底肌张力降低，容易发生便秘，应鼓励产妇多吃蔬菜及早日下床活动。若发生便秘，可口服缓泻剂。4.观察子宫复旧及恶露应于每日同一时间手测宫底高度，以了解子宫复旧情况。测量前应嘱产妇排尿。应每日观察恶露数量、颜色及气味。若子宫复旧不良，红色恶露增多且持续时间延长时，应及早给予子宫收缩剂。若合并感染，恶露有臭味且有子宫压痛，应给予广谱抗生素控制感染。


妇产科学 （一）产褥期处理 5.会阴处理选用对外阴无刺激的消毒液擦洗外阴，每日2~3次，平时应尽量保持会阴部清洁及干燥。会阴部有水肿者，可局部进行湿热敷，产后24小时后可用红外线照射外阴。会阴部有缝线者，应每日检查切口有无红肿、硬结及分泌物。若伤口感染，应提前拆线引流或行扩创处理，并定时换药。6.观察情绪变化经历妊娠及分挽的激动与紧张后，精神疲惫、对哺育新生儿的担心、产褥期的不适等，均可造成产妇情绪不稳定，尤其在产后3~10日，可表现为轻度抑郁。应帮助产妇减轻身体不适，并给予精神关怀、鼓励、安慰，使其恢复自信。抑郁严重者，应尽早诊断及干预。


妇产科学 7.乳房护理详见本章第二节“母乳喂养”。 8.预防产褥中暑产褥期因高温环境使体内余热不能及时散发，引起中枢性体温调节功能障碍的急性热病，称产褥中暑(puerperal heat stroke)，表现为高热、水电解质紊乱，循环衰竭和神经系统功能损害等。本病虽不多见，但起病急骤，发展迅速，若处理不当可发生严重后遗症，甚至死亡。其常见原因是由于旧风俗习惯而要求关门闭窗，使身体处于高温、高湿状态，导致体温调节中枢功能障碍所致。临床诊断根据病情程度分为：心中暑先兆：发病前多有短暂的先兆症状。表现为口渴、多汗、心悸、恶心、胸闷、四肢无力。此时体温正常或低热；＠轻度中暑：产妇体温逐渐升高达38.5气以上，随后出现面色潮红、胸闷、脉搏增快、呼吸急促、口渴、雍子满布全身；＠重度中暑：产妇体温继续升高达41~42°C，呈稽留热型，可出现面色苍白、呼吸急促、澹妄、抽描、昏迷。若处理不及时可在数小时内因呼吸、循环衰竭而死亡。幸存者也常遗留中枢神经系统不可逆的后遗症。治疗原则是立即改变高温和不通风环境，迅速降温，及时纠正水、电解质紊乱及酸中毒。其中迅速降低体温是抢救成功的关键。正确识别产褥中暑对及时正确地处理十分重要。


妇产科学 7.乳房护理详见本章第二节“母乳喂养”。 （二）产褥期保健目的是防止产后出血、感染等并发症发生，促进产后生理功能的恢复。1.饮食起居合理饮食，保持身体清洁，产妇居室应清洁通风，衣着应宽大透气，注意休息。2.适当活动及做产后康复锻炼产后尽早适当活动，经阴道自然分挽的产妇，产后6~12小时内即可起床轻微活动，于产后第2日可在室内随意走动。产后康复锻炼有利于体力恢复、排尿及排便，避免或减少栓塞性疾病的发生，且能使盆底及腹肌张力恢复。产后康复锻炼的运动量应循序渐进。3.计划生育指导若已恢复性生活，应采取避孕措施，哺乳者以工具避孕为宜，不哺乳者可选用药物避孕。如吓4.产后检查包括产后访视和产后健康检查两部分。产妇出院后，由社区医疗保健人员在产妇出院后3日、产后14日和产后28日分别做3次产后访视，了解产妇及新生儿健康状况，内容包括：心了解产妇饮食、睡眠等一般状况；＠检查乳房，了解哺乳情况；＠观察子宫复旧及恶露；＠观察会阴切口、剖宫产腹部切口；＠了解产妇心理状况。若发现异常应及时给予指导。


妇产科学 7.乳房护理详见本章第二节“母乳喂养”。 产妇应于产后6周至医院常规检查，包括全身检查及妇科检查。前者主要测血压、脉搏，查血、尿常规，了解哺乳情况，若有内外科合并症或产科并发症等应作相应检查；后者主要观察盆腔内生殖器是否已恢复至非孕状态。同时应对婴儿进行检查。 第二节母乳喂养 ·母乳是婴儿最合适的天然食品，各级组织、家庭及个人都应该提倡、支持母乳喂养。·帮助母亲在产后1小时内开始母乳喂养，实行24小时母婴同室。世界卫生组织已将帮助母亲在产后1小时内开始哺乳、实施24小时母婴同室，坚持纯母乳喂养6个月，提倡母乳喂养2年以上等纳入促进母乳喂养成功的措施之中。1母乳喂养对母婴的益处母乳喂养对母婴健康均有益。对婴儿可以提供满足其发育所需的营养，提高免疫力，促进婴儿牙齿及颜面部的发育，增加母婴感情等。对母亲可促进子宫复旧，推迟月经复潮及排卵的时间，降低母亲患乳腺癌、卵巢癌的风险等。2.母乳喂养的时间及方法哺乳是一种自然行为，每次一般为20~30分钟，根据哺乳的环境，可采用摇篮式、环抱式、交叉式和侧卧式等姿势进行，以母婴舒服的体位进行哺乳。


妇产科学 第二节母乳喂养 哺乳前，母亲应洗手并用温开水清洁乳房及乳头。哺乳时，母亲及新生儿均应选择最舒适位置，一手拇指放在乳房上方，余四指放在乳房下方，将乳头和大部分乳晕放入新生儿口中，用手扶托乳房，防止乳房堵住新生儿鼻孔。让新生儿吸空一侧乳房后，再吸吮另一侧乳房。哺乳后佩戴合适棉质乳罩。每次哺乳后，应将新生儿抱起轻拍背部1~2分钟，排出胃内空气以防吐奶。乳汁确实不足时，应及时补充配方乳。如遇下列问题应及时处理：(1)乳胀：多因乳房过度充盈及乳腺管阻塞所致。哺乳前湿热敷3~5分钟，并按摩乳房，频繁哺乳、排空乳房。(2)催乳：若出现乳汁不足，鼓励乳母树立信心，指导哺乳方法，按需哺乳、夜间哺乳，适当调节饮食，喝营养丰富的肉汤。(3)退奶：产妇不能哺乳，应尽早退奶。最简单的退奶方法是停止哺乳，必要时可辅以药物。常用的退奶药有：心生麦芽60-90g，水煎当茶饮，每日1剂，连服3~5日；＠芒硝250g分装两纱布袋内，敷于两乳房并包扎，湿硬时更换；＠维生素B6200mg，每日3次，连服3~5日。肖体激素、澳隐亭等退奶药物不推荐作为一线药。


妇产科学 第二节母乳喂养 (4)乳头翍裂：轻者可继续哺乳。哺乳前湿热敷3~5分钟，挤出少许乳汁，使乳晕变软，以利新生儿含吮乳头和大部分乳晕。哺乳后挤少许乳汁涂在乳头和乳晕上，短暂暴露和干燥，加强护理。翍裂严重者应停止哺乳，可挤出或用吸乳器将乳汁吸出后喂给新生儿。3.判断乳汁分泌量是否充足判断母乳充足的主要标准：心每日满意的母乳喂养8次左右；＠婴儿每日排尿5~6次，排便2~4次；＠婴儿体重增长及睡眠情况良好。4.母乳储存的条件无法直接哺乳，可将乳汁吸出，储存千储奶袋中，20~30"C保存不超过4小时，4"C不超过48小时，－l5~-5"C可保存至6个月。5．不宜或暂停母乳喂养的指征主要包括母亲患传染病急性期、严重器官功能障碍性疾病、严重的产后心理障碍和精神疾病、婴儿患有乳糖不耐受症等不宜进行母乳喂养的疾病，另外母亲酗酒、吓1.,暴怒、服用对婴儿有影响的特殊药物等。


妇产科学 第三节产褥感染 ”“今·一一一一一一一一一一一一--呻一．一．．．．．一一一一•13-溶血性链球菌是最常见的病原体，多为混合感染。 ·发热、疼痛、异常恶露是三大主要症状。 ·对产后发热者，首先考虑产褥感染，再排除引起产褥病率的其他疾病。·首选广谱高效抗生素，再依据细菌培养和药敏试验调整种类和剂量。


妇产科学 ·发热、疼痛、异常恶露是三大主要症状。 晕....全...一邑产褥感染(puerperal infection)指分挽及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身感染，其发病率约6%。产褥病率(puerperal morb心ty)指分挽24小时以后的10日内，每日测量体温4次，间隔时间4小时，有2次体温达到或超过38°C。产褥病率常由产褥感染引起，但也可由生殖道以外感染如急性乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系统感染、血栓静脉炎等原因所致。 此外，沙眼衣原体、淋病奈瑟菌均可导致产褥感染。3.感染途径 (1)外源性感染：指外界病原体进入产道所致的感染。可通过医务人员消毒不严或被污染衣物、用具、各种手术器械及产妇临产前性生活等途径侵入机体。


妇产科学 此外，沙眼衣原体、淋病奈瑟菌均可导致产褥感染。3.感染途径 (2)内源性感染：寄生千正常孕妇生殖道的微生物，多数并不致病，当抵抗力降低和（或）病原体数量、毒力增加等感染诱因出现时，由非致病微生物转化为致病微生物而引起感染。内源性感染比外源性感染更重要，因孕妇生殖道病原体不仅可导致产褥感染，而且还能通过胎盘、胎膜、羊水间接感染胎儿，导致流产、早产、胎儿生长受限、胎膜早破、死胎等。 【病理及临床表现】 发热、疼痛、异常恶露，为产褥感染三大主要症状。产褥早期发热的最常见原因是脱水，但在2~3日低热后突然出现高热，应考虑感染可能。由于感染部位、程度、扩散范围不同，其临床表现也不同。依感染发生部位，分为会阴、阴道、宫颈、腹部伤口、子宫切口局部感染，急性子宫内膜炎，急性盆腔结缔组织炎、腹膜炎，血栓静脉炎，脓毒血症等。


妇产科学 【病理及临床表现】 1.急性外阴、阴道、宫颈炎分挽时会阴部损伤导致感染，以葡萄球菌和大肠杆菌感染为主。会阴裂伤或会阴侧切伤口感染，表现为会阴部疼痛，坐位困难，可有低热。局部伤口红肿、发硬、伤口裂开，压痛明显，脓性分泌物流出，较重时可出现低热。阴道裂伤及挫伤感染表现为黏膜充血、水肿、溃疡、脓性分泌物增多。感染部位较深时，可引起阴道旁结缔组织炎。宫颈裂伤感染向深部蔓延，可达宫旁组织，引起盆腔结缔组织炎。2.子宫感染包括急性子宫内膜炎、子宫肌炎。病原体经胎盘剥离面侵入，扩散至子宫蜕膜层称为子宫内膜炎，侵入子宫肌层称为子宫肌炎，两者常伴发。若为子宫内膜炎，子宫内膜充血、坏死，阴道内有大量脓性分泌物且有臭味。若为子宫肌炎，腹痛，恶露增多呈脓性，子宫压痛明显，子宫复旧不良，可伴发高热、寒战、头痛，白细胞明显增高等全身感染症状。


妇产科学 【病理及临床表现】 3急性盆腔结缔组织炎和急性输卵管炎病原体沿宫旁淋巴和血行达宫旁组织，出现急性炎性反应而形成炎性包块，同时波及输卵管，形成急性输卵管炎。临床表现为下腹痛伴肛门坠胀，可伴寒战、高热、脉速、头痛等全身症状。体征为下腹明显压痛、反跳痛、肌紧张；宫旁一侧或两侧结缔组织增厚、压痛和（或）触及炎性包块，严重者整个盆腔形成“冰冻骨盆＂。淋病奈瑟菌沿生殖道黏膜上行感染，达输卵管与盆腹腔，形成脓肿后，高热不退。患者白细胞持续增高，中性粒细胞明显增多，核左移。4.急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎炎症继续发展，扩散至子宫浆膜，形成盆腔腹膜炎。继而发展成弥漫性腹膜炎，全身中毒症状明显，高热、恶心、呕吐、腹胀，检查时下腹部明显压痛、反跳痛。腹膜面分泌大量渗出液，纤维蛋白覆盖引起肠粘连，也可在直肠子宫陷凹形成局限性脓肿，若脓肿波及肠管与膀胱，会出现腹泻、里急后重与排尿困难。急性期治疗不彻底可发展成盆腔炎性疾病后遗症而导致不孕。


妇产科学 【病理及临床表现】 5.血栓性静脉炎盆腔内血栓性静脉炎常侵及子宫静脉、卵巢静脉、骼内静脉、骼总静脉及阴道静脉，厌氧菌为常见病原体。病变单侧居多，产后1~2周多见，表现为寒战、高热，症状可持续数周或反复发作。局部检查不易与盆腔结缔组织炎相鉴别。下肢血栓性静脉炎常继发于盆腔静脉炎，多发生在股静脉、捆静脉及大隐静脉，表现为弛张热，下肢待续性疼痛，局部静脉压痛或触及硬索状，使血液回流受阻，引起下肢水肿，皮肤发白，习称＂股白肿＂。病变轻时无明显阳性体征，彩色多普勒超声检查可协助诊断。6脓毒血症感染血栓脱落进入血液循环可引起菌血症，继续发展可并发脓毒血症和迁徙性脓肿（肺脓肿、肾脓肿）。若病原体大量进入血液循环，繁殖并释放毒素，可形成严重脓毒血症、感染性休克或及多器官功能衰竭，表现为持续高热、寒战、全身明显中毒症状、多器官受损，甚至危及生命。


妇产科学 ［诊断］ 根据典型临床表现容易诊断，阴道分泌物中找到滴虫即可确诊。最简便的方法是湿片法，取0.9％氯化钠温溶液1滴放千玻片上，在阴道侧壁取典型分泌物混于其中，立即在低倍光镜下寻找滴虫。显微镜下可见到呈波状运动的滴虫及增多的白细胞被推移。此方法的敏感性为60%-70%，阴道分泌物智能化检测系统及分子诊断技术可提高滴虫检出率。取分泌物前24~48小时避免性交、阴道灌洗或局部用药。取分泌物时阴道窥器不涂润滑剂，分泌物取出后应及时送检并注意保暖，否则滴虫活动力减弱，造成辨认困难。分泌物革兰染色涂片检查会使滴虫活动减弱造成检出率下降。本病应与需氧菌性阴道炎(aerobic vaginitis, AV)相鉴别，两者阴道分泌物性状相似，稀薄、泡沫状、有异味。主要通过实验室检查鉴别。滴虫阴道炎湿片检查可见滴虫，而AV常见的病原菌为B族链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌及肠球菌等需氧菌，镜下可见大量中毒白细胞和大量杂菌，乳杆菌减少或消失，阴道分泌物中凝固酶和葡萄糖醋酸昔酶可呈阳性。


妇产科学 ［诊断］ 此外，因滴虫阴道炎可合并其他性传播疾病，如HIV、黏液脓性宫颈炎等，诊断时需特别注意。【治疗】滴虫阴道炎患者可同时存在尿道、尿道旁腺、前庭大腺多部位滴虫感染，治愈此病需全身用药，并避免阴道冲洗。主要治疗药物为硝基咪嗤类药物。1.全身用药初次治疗可选择甲硝挫2g，单次口服；或替硝嗤2g，单次口服；或甲硝嗤400mg，每日2次，连服7日。口服药物的治愈率达90%-95%。服用甲硝挫者，服药后12~24小时内避免哺乳；服用替硝嗤者，服药后3日内避免哺乳。2.性伴侣的治疗滴虫阴道炎主要由性行为传播，性伴侣应同时进行治疗，并告知患者及性伴侣治愈前应避免无保护性行为。3.随访及治疗失败的处理由于滴虫阴道炎患者再感染率很高，最初感染3个月内需要追踪、复查。若治疗失败，对甲硝嗤2g单次口服者，可重复应用甲硝嗤400mg，每日2次，连服7日；或替硝挫2g，单次口服。对再次治疗后失败者，可给予甲硝挫2g，每日1次，连服5日或替硝嗤2g，每日1次，连服5日。为避免重复感染，对密切接触的用品如内裤、毛巾等建议高温消毒。


妇产科学 ［诊断］ 4.妊娠期滴虫阴道炎的治疗妊娠期滴虫阴道炎可导致胎膜早破、早产以及低出生体重儿等不良妊娠结局。妊娠期治疗的目的主要是减轻患者症状。目前对甲硝嗤治疗能否改善滴虫阴道炎的不良妊娠结局尚无定论。治疗方案为甲硝挫400mg，每日2次，连服7日。甲硝挫虽可透过胎盘，但未发现妊娠期应用甲硝陛会增加胎儿畸形或机体细胞突变的风险。但替硝陛在妊娠期应用的安全性尚未确定，应避免应用。 【鉴别诊断】主要与上呼吸道感染、急性乳腺炎、泌尿系统感染相鉴别。［处理］ 一旦诊断产褥感染，原则上应给予广谱、足量、有效抗生素，并根据感染的病原体调整抗生素治疗方案。对脓肿形成或宫内残留感染组织者，应积极进行感染灶的处理。1.支持疗法加强营养并补充足够维生素，增强全身抵抗力，纠正水、电解质失衡。病情严重或贫血者多次少量输新鲜血或血浆，以增加抵抗力。取半卧位，利于恶露引流或使炎症局限于盆腔。2胎盘、胎膜残留处理在有效抗感染同时，清除宫腔内残留物。患者急性感染伴发高热，应有效控制感染，同时行宫内感染组织的钳夹术，在感染彻底控制、体温正常后，再彻底清宫，避免因刮宫引起感染扩散、子宫内膜破坏和子宫穿孔。


妇产科学 【鉴别诊断】主要与上呼吸道感染、急性乳腺炎、泌尿系统感染相鉴别。［处理］ 3.应用抗生素未能确定病原体时，应根据临床表现及临床经验，选用广谱高效抗生素。然后依据细菌培养和药敏试验结果，调整抗生素种类和剂量，保持有效血药浓度。当中毒症状严重者，短期加用适量的肾上腺皮质激素，提高机体应激能力。4.抗凝治疗血栓静脉炎时，应用大量抗生素同时，可加用肝素钠，即150U/(kg·d)肝素加入5％葡萄糖液500ml静脉滴注，每6小时1次，体温下降后改为每日2次，连用4~7日；尿激酶40万U加入0.9％氯化钠注射液或5％葡萄糖注射液500ml，静脉滴注10日。用药期间监测凝血功能。同时，还可口服双香豆素、阿司匹林等其他抗凝药物。5.手术治疗会阴伤口或腹部切口感染，应及时切开引流；盆腔脓肿可经腹或后穹隆穿刺或切开引流；子宫严重感染，经积极治疗无效，炎症继续扩展，出现不能控制的出血、脓毒血症或及感染性休克时，应及时行子宫切除术，清除感染源，挽救患者生命。 第四节晚期产后出血 ·胎盘、胎膜残留是阴道分挽后最常见的原因，子宫切口愈合不良是剖宫产术后常见的原因。


妇产科学 ·主要临床表现为产褥期发生阴道出血，常伴有感染。 ·临床处理包括抗感染、促进子宫收缩等；大量出血时需手术或介入治疗。-·一一一一a一－--－嘈可一一．一一···一一．一一一一．一---一分挽24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，称晚期产后出血(late puerperal hemorrhage)。以产后1~2周发病最常见，亦有迟至产后2月余发病者。阴道出血多为少量或中等量，持续或间断；亦可表现为大量出血，同时有血凝块排出。产妇可伴有寒战、低热，且常因失血过多导致贫血或失血性休克。


妇产科学 ·主要临床表现为产褥期发生阴道出血，常伴有感染。 【病因与临床表现】1.胎盘、胎膜残留为阴道分挽后晚期产后出血最常见的原因，多发生于产后10日左右，黏附在宫腔内的残留胎盘组织发生变性、坏死、机化，当坏死组织脱落时，暴露基底部血管，引起大量出血。临床表现为血性恶露持续时间延长，以后反复出血或突然大量流血。检查发现子宫复旧不全，宫口松弛，有时可见有残留组织。2.蜕膜残留蜕膜多在产后一周内脱落，并随恶露排出。若蜕膜剥离不全，长时间残留，影响子宫复旧，继发子宫内膜炎症，引起晚期产后出血。临床表现与胎盘残留不易鉴别，宫腔刮出物病理检霞查可见坏死蜕膜，混以纤维素、玻璃样变的蜕膜细胞和红细胞，但不见绒毛。(1)子宫下段横切口两端切断子宫动脉向下斜行分支，造成局部供血不足。术中止血不良，形成局部血肿或局部感染组织坏死，致使切口不愈合。多次剖宫产切口处菲薄，瘢痕组织多造成局部供血不足，影响切口愈合。因胎头位置过低，取胎头时造成切口向下延伸撕裂，因伤口对合不好而影响愈合。


妇产科学 ·主要临床表现为产褥期发生阴道出血，常伴有感染。 (2)横切口选择过低或过高：心横切口过低，宫颈侧以结缔组织为主，血供较差，组织愈合能力差，且靠近阴道，增加感染机会；＠横切口过高，切口上缘宫体肌组织与切口下缘子宫下段肌组织厚薄相差大，缝合时不易对齐，愈合不良。(3)缝合不当：组织对位不佳；手术操作粗暴；出血血管缝扎不紧；切口两侧角部未将回缩血管缝扎形成血肿；缝扎组织过多过密，切口血液循环供应不良等，均可导致切口愈合不良。(4)切口感染：因子宫下段横切口与阴道靠近，术前有胎膜早破、产程延长、多次阴道检查、前置胎盘、术中出血多或贫血，易发生切口感染。上述因素均可导致子宫切口愈合不良，缝线溶解脱落后血窦重新开放，出现大量阴道流血，甚至休克。


妇产科学 ·主要临床表现为产褥期发生阴道出血，常伴有感染。 剖宫产，应了解手术指征、术式及术后恢复情况。2.症状和体征(1)阴道出血：胎盘胎膜残留、蜕膜残留引起的阴道出血多在产后10日内发生。胎盘附着部位复旧不良常发生在产后2周左右，可以反复多次阴道出血，也可突然大量阴道流血。剖宫产子宫切口裂开或愈合不良所致的阴道流血，多在术后2~3周发生，常常是子宫突然大噩出血，可导致失血性休克。(2)腹痛和发热：常合并感染，伴发恶露增加，恶臭。(3)全身症状：继发性贫血，严重者因失血性休克危及生命。(4)体征：子宫复旧不良可抇及子宫增大、变软，宫口松弛，有时可触及残留组织和血块，伴有感染者子宫明显压痛。3.辅助检查(1)血常规：了解贫血和感染情况。(2)超声检查：了解子宫大小、宫腔有无残留物、子宫切口愈合及切口周围血肿等情况。(3)病原体和药敏试验：宫腔分泌物培养、发热时行血培养，选择有效广谱抗生素。


妇产科学 ·主要临床表现为产褥期发生阴道出血，常伴有感染。 (4)血hCG测定：有助千排除胎盘残留及绒毛膜癌。(5)病理检查：宫腔刮出物或子宫切除标本，应送病理检查。［处理】针对病因进行处理。l少量或中等量阴道流血，应给予广谱抗生素、子宫收缩剂及支持疗法。2.疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留者，静脉输液、备血及准备手术的条件下清宫术，操作应轻柔，以防子宫穿孔。刮出物应送病理检查，以明确诊断。术后继续给予抗生素及子宫收缩剂。3.疑剖宫产子宫切口裂开者，仅少量阴道出血也应住院，给予广谱抗生素及支持疗法，密切观察病情变化；若阴道出血量多，可行剖腹探查或腹腔镜检查。若切口周围组织坏死范围小、炎症反应轻微，可行清创缝合及骼内动脉、子宫动脉结扎止血；若为切口假性动脉瘤形成，首选骼内动脉或选择性子宫动脉栓塞术；若组织坏死范围大，酌情行次全子宫切除术或全子宫切除术。4.肿瘤引起的阴道出血，应按肿瘤性质、部位做相应处理。【预防】l产后应仔细检查胎盘、胎膜，注意是否完整，若有残缺应及时取出。在不能排除胎盘残留时应行宫腔探查。2.剖宫产时合理选择切口位置；避免子宫下段横切口两侧角部撕裂并合理缝合。3.严格无菌操作，术后应用抗生素预防感染。


妇产科学 第五节产褥期抑郁症 ·主要症状为持续的情绪压抑、自我评价降低等，严重者有自杀或杀婴倾向。 ·诊断主要依据症状，但需排除器质性疾病。·心理治疗为重要的治疗手段，药物治疗适用于中重度患者。 乡一产褥期抑郁症是产褥期精神障碍的一种常见类型，主要表现为产褥期持续和严重的情绪低落以及一系列症候，如动力减低、失眠、悲观等，甚至影响对新生儿的照料能力。其发病率国外报道约为30％通常在产后2周内出现症状。 第十六章妇科病史及检查 病史采集和体格检查是诊断疾病的主要依据，也是妇科临床实践的基本技能。妇科检查更是妇科所特有的检查方法。在书写妇科病历时，不仅要熟悉有关妇科病史的采集方法，还要通过不断临床实践，逐步掌握妇科检查技术。本章除介绍妇科病史的采集和妇科检查方法外，还重点列举妇科疾病常见症状的鉴别要点。 第一节妇科病史·病史采集是疾病诊治的重要步骤，要做到准确、完整。·要重视沟通技巧和尊重患者隐私。 采集病史是医师诊治患者的第一步，也是医患沟通、建立良好医患关系的重要时机。要重视沟通技巧的培养。


妇产科学 （－）病史采集方法 为正确判断病情要细致询问病情和耐心聆听陈述。有效的交流是对患者所患疾病正确评估和处理的基础，能增加患者的满意度和安全感，不仅使采集到的病史完整、准确，也可减少医疗纠纷的发生。采集病史时，应做到态度和蔼、语言亲切。询问病史应有目的性，切勿遗漏关键性的病史内容，以免造成漏诊或误诊。采用启发式提问，但应避免暗示和主观腮测。对危重患者在初步了解病情后，应立即抢救，以免贻误治疗。对外院转诊者，应索阅病情介绍作为重要参考资料。对自己不能口述的危重患者，可询问最了解其病情的家属或亲友。要考虑患者的隐私，遇有不愿说出真情（如性生活史）者，不宜反复追问，可先行体格检查和辅助检查，待明确病情后再予补充。 （二）病史内容 1.—般项目包括患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业、民族、婚姻、住址、入院日期、病史记录日期、病史陈述者、可靠程度。若非患者陈述，应注明陈述者及其与患者的关系。


妇产科学 （二）病史内容 2．主诉指促使患者就诊的主要症状（或体征）与待续时间。要求通过主诉初步估计疾病的大致范围。力求简明扼要，通常不超过20字。妇科临床常见症状有外阴强痒、阴道流血、白带增多、闭经、不孕、下腹疼痛、下腹包块等。如患者有停经、阴道流血及腹痛3种主要症状，应按其发生时间的顺序，将主诉书写为：停经x日，阴道流血x日，腹痛x小时。若患者无任何自觉症状，仅检查时发现子宫肌瘤，主诉应写为：检查发现“子宫肌瘤"x日。3.现病史指患者本次疾病发生、演变和诊疗全过程，为病史的主要组成部分，应以主诉症状为核心，按时间顺序书写。包括起病时间、主要症状特点、有无诱因、伴随症状、发病后诊疗情况及结果，睡眠、饮食、体重及大小便等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病以及用药情况，可在现病史后另起一段记录。


妇产科学 （二）病史内容 4月经史包括初潮年龄、月经周期及经期持续时间、经量、经期伴随症状。如11岁初潮，周期28~30日，持续4日，可简写为1128~30°经量可问每日更换卫生巾次数，有无血块，经血颜色，伴随症状包括经期有无不适，有无痛经及疼痛部位、性质、程度以及痛经起始和消失时间。常规询间并记录末次月经(LMP)起始日期及其经量和持续时间，若其流血情况不同于以往正常月经时，还应问准末前次月经(PMP)起始日期。绝经后患者应询问绝经年龄，绝经后有无阴道流血、阴道分泌物增多等。7.个人史生活和居住情况，出生地和曾居住地区，有无烟、酒嗜好。有无毒品使用史。8.家族史父母、兄弟、姐妹及子女健康状况。家族成员有无遗传性疾病（如血友病、白化病等）、可能与遗传有关的疾病（如糖尿病、高血压、乳腺癌、卵巢癌等）及传染病（如结核等）。


妇产科学 第二节体格检查·妇科检查是女性生殖器疾病诊断的重要手段。·妇科栓查时，要关心体贴患者，并按规范进行。 体格检查应在采集病史后进行。检查范围包括全身检查、腹部检查和妇科检查。除病情危急外，应按下列先后顺序进行。不仅要记录与疾病有关的重要体征，还要记录有鉴别意义的阴性体征。体格检查完成后，应及时告知患者或家属检查结果。 （一）全身检查 常规测量体温、脉搏、呼吸及血压，必要时测量体重和身高。其他检查项目包括患者神志、精神状态、面容、体态、全身发育及毛发分布情况、皮肤、浅表淋巴结（特别是左锁骨上淋巴结和腹股沟淋巴结）、头部器官、颈（注意甲状腺是否肿大）、乳房（注意其发育、皮肤有无凹陷、有无包块、分泌乳汁或液体）、心、肺、脊柱及四肢。


妇产科学 （二）腹部检查 为妇科疾病体格检查的重要组成部分，应在妇科检查前进行。视诊观察腹部有无隆起或呈蛙腹状，腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹、腹壁茄、腹直肌分离等。才门诊腹壁厚度，肝、脾、肾有无增大及压痛，腹部有无压痛、反跳痛和肌紧张，能否抇到包块。们到包块时，应描述包块部位、大小（以cm为单位表示或相当于妊娠月份表示，如包块相当千妊娠x个月大）、形状、质地、活动度、表面是否光滑或有高低不平隆起以及有无压痛等。叩诊时注意鼓音和浊音分布范围，有无移动性浊音。必要时听诊了解肠鸣音情况。若合并妊娠，应检查腹围、子宫底高度、胎位、胎心及胎儿大小等。 （三）妇科检查 妇科检查，国外一般称盆腔检查(pelvic exami nation)，包括外阴、阴道、宫颈、宫体及双侧附件检查。


妇产科学 （三）妇科检查 1.基本要求(1)医师应关心体贴患者，做到态度和蔼、语言亲切、检查仔细、动作轻柔。检查前告知患者妇科检查可能引起不适，不必紧张并尽可能放松腹肌。(2)除尿失禁患者外，检查前应排空膀胱，必要时导尿。大便充盈者应于排便或灌肠后检查。(3)为避免交叉感染，置于臀部下面的垫单或纸单应一人一换，一次性使用。(4)患者取膀胱截石位。臀部置于台缘，头部略抬高，两手平放于身旁，以使腹肌松弛。检查者面向患者，立在患者两腿之间。不宜搬动的危重患者，可在病床上检查。(5)应避免于经期做妇科检查。若为阴道异常流血则必须检查。检查前消毒外阴，使用无菌手套及器械，以防发生感染。(6)对无性生活史者，禁作阴道窥器检查及双合诊检查，应行直肠－腹部诊。确有检查必要时，应先征得患者及其家属同意后，方可作阴道窥器检查或双合诊检查。(7)疑有盆腔内病变的腹壁肥厚、高度紧张不合作患者，若双合诊检查不满意时，应行超声检查，必要时可在麻醉下进行检查。


妇产科学 2.检查方法及步骤 (1)外阴部检查：观察外阴发育及阴毛多少和分布情况（女性型或男性型），有无畸形、皮炎、溃疡、赘生物或肿块，注意皮肤和黏膜色泽或色素减退及质地变化，有无增厚、变薄或萎缩。分开小阴唇，暴露阴道前庭观察尿道口和阴道口。查看尿道口周围黏膜色泽及有无赘生物。无性生活的处女膜一般完整未破，其阴道口勉强可容示指；已有性生活的阴道口能容两指通过；经产妇的处女膜仅余残痕或可见会阴后－侧切瘢痕。检查时还应让患者用力向下屏气，观察有无阴道前后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁等。(2)阴道窥器检查：使用阴道窥器检查阴道和宫颈时，要注意阴道窥器的结构特点。


妇产科学 2.检查方法及步骤 l)放置和取出：临床常用鸭嘴形阴道窥器，可以固定，便千阴道内治疗操作。阴道窥器有大小之分，根据阴道宽窄选用。当放置窥器时，应先将其前后两叶前端并合，表面涂润滑剂以利插入，避免损伤。若拟作宫颈细胞学检查或取阴道分泌物作涂片检查时，不应用润滑剂，改用生理盐水润滑，以免影响涂片质量。放置窥器时，检查者用一手拇指、示指将两侧小阴唇分开，另一手将窥器避开敏感的尿道周围区，斜行沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内，边推进边将窥器两叶转正并逐渐张开，暴露宫颈、阴道壁及穹隆部，然后旋转窥器，充分暴露阴道各壁（图16-1)。取出窥器前，先将前后叶合拢再沿阴道侧后壁缓慢取出。图16-1阴道窥器检查阴道窥器放置完毕所显示的正面及侧面观（暴露宫颈及阴道侧壁） 228第十六章妇科病史及检查 阴道，另一手在腹部配合检查，称为双合诊。目的在于检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、宫旁结缔组织以及骨盆腔内壁有无异常。检查方法：检查者戴无菌手套，一手示、中两指颓润滑剂，顺阴道后壁轻轻插入，检查阴道通畅度、深度、弹性，有无畸形、瘢痕、肿块及阴道穹隆情况。再们触宫颈大小、形状、硬度及外口情况，有无接触性出血。随后检查子宫体，将阴道内两指放在宫颈后方，另一手掌心朝下手指平放在患者腹部平跻处，当阴道内手指向上向前方抬举宫颈时，腹部手指往下往后按压腹壁，并逐渐向耻骨联合部位移动，通过内、外手指同时分别抬举和按压，相互协调，即能抇清子宫位置、大小、形状、软硬度、活动度及有无压痛（图16-2)。子宫位置一般是前倾略前屈。”倾”指宫体纵轴与身体纵轴的关系。若宫体朝向耻骨，称为前倾(anteversion)；当宫体朝向祗骨，称为后倾(re tro v ersion)。＂屈”指宫体与宫颈间的关系。若两者间的纵轴形成的角度朝向前方，称为前屈(anteflexion)，形成的角度朝向后方，称为后屈(retroflexion）。抇清子宫后，将阴道内两指由宫颈后方移至一侧穹隆部，尽可能往上向盆腔深部们触；与此同时，另一手从同侧下腹壁骼崝水平开始，由上往下按压腹壁，与阴道内手指相互对合，以触摸该侧附件区有无肿块、增厚或压痛（图16-3）。若们及肿块，应查清其位置、大小、形状、软硬度、活动度、与子宫的关系以及有无压痛等。正常卵巢偶可抇及，触后稍有酸胀感，正常输卵管不能抇及。


妇产科学 228第十六章妇科病史及检查  第十六章妇科病史及检查229 行双合诊、三合诊或直肠－腹部诊时，除应按常规操作外，掌握下述各点有利于检查的顺利进行：O当两手指放入阴道后，患者感疼痛不适时，可单用示指替代双指进行检查；＠三合诊时，在将中指伸入肛门时，嘱患者像解大便一样用力向下屏气，使肛门括约肌自动放松，可减轻患者疼痛和不适感；＠若患者腹肌紧张，可边检查边与患者交谈，使其张口呼吸而使腹肌放松；＠当检查者无法查明盆腔内解剖关系时，继续强行抇诊，不但患者难以耐受，且往往徒劳无益，此时应停止检查。待下次检查时，多能获得满意结果。


妇产科学 第十六章妇科病史及检查229 3.记录妇科检查结束后，应将检查结果按解剖部位先后顺序记录：外阴发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产）。有异常发现时，应详加描述。阴道是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状及有无气味。宫颈大小、硬度，有无糜烂样改变、撕裂、息肉、腺粪肿，有无接触性出血、举痛及摇摆痛等。宫体位置、大小、硬度、活动度，表面是否平整、有无突起，有无压痛等。附件有无块物、增厚或压痛。若抇及块物，记录其位置、大小、硬度，表面光滑与否，活动度，有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧情况分别记录。实验室和特殊检查摘录已有的实验室和特殊检查结果，外院检查结果应注明医院名称和检查日期。 第三节妇科疾病常见症状的鉴别要点 ·相同的症状可由不同的妇科疾病所引起。·掌握各种症状特征有助于疾病的诊断与鉴别诊断。妇科疾病的常见症状有阴道流血、白带异常、下腹疼痛、外阴痛痒及下腹肿块等，掌握这些症状的鉴别要点对妇科疾病的诊治极为重要。 —、阴道流血 为最常见的主诉之一。女性生殖道任何部位，包括阴道、宫颈、宫体及输卵管均可发生出血。虽然绝大多数出血来自宫体，但不论其源自何处，除正常月经外，均称“阴道流血”。