传染病学 四、姜片虫病 ［临床表现】潜伏期1~3个月。轻症感染多无症状或症状轻微，如食欲下降，偶有上腹部不适。中、重度感染可有恶心、呕吐、食欲减退等胃肠道症状。常有间歇性上腹部隐痛，少数为肪周痛，发生于早晨空腹或饭后，偶有剧痛或绞痛。可有腹泻、或腹泻与便秘交替出现。腹泻每天数次、量多、奇臭，内含未消化的食物。严重感染者或儿童，可出现全身营养不良，如乏力、精神萎靡、消瘦、贫血，有不同程度的水肿。不少患者有自动排虫史或吐虫史。儿童常有神经症状如夜间睡眠不好、磨牙、抽描。少数患者由于长期慢性腹泻水样便或黏液血便，引起严重营养不良、继发肠道和肺部感染而发热，并可发展至全身衰竭而死亡。大量感染者（虫体数可达数千条）可因虫体成团而并发肠梗阻。［实验室及其他检查】（一）血常规白细胞计数稍高，嗜酸性粒细胞增高可达l0%～20%。可有轻度贫血。（二）粪便检奎直接涂片法或沉淀集卵法可找到姜片虫卵，因姜片虫卵大，易千发现。


传染病学 四、姜片虫病 ［诊断］凡在姜片虫流行区有生食水生植物史，伴有消化不良、上腹部隐痛、慢性腹泻、食欲减退等胃肠道症状及营养不良者，应考虑本病。粪便中查出姜片虫卯或在呕吐物中发现成虫时可确诊。［治疗】（一）—般治疗本病一般预后良好。重症患者应先加强支持疗法，改善营养，纠正贫血，然后进行驱虫治疗。（二）驱虫治疗1阰哩酮可作为治疗本病的首选药物，具有高效、低毒、使用方便等优点，且不良反应轻微。常用总剂量为10-20mg/kg,1天内分三次口服。治疗后1个月虫卵阴转率为97.5%-100%。2硫氯酚成人剂量为3g，儿童为50mg/kg，晚间顿服或连服2晚，便秘可加服泻剂，一次服药后疗效可达70％以上。3.其他核椰煎剂、硝硫氢胺亦有一定的疗效。［预防］（一）管理传染源普查、普冶患者。流行区内的猪应圈养并定期给予药物如咄嗤酮等进行驱虫治疗。（二）切断传播途径猪食的青饲料或其他水生植物应煮熟后喂食。加强粪便管理，尤其管好猪粪，粪便应经无害化灭卯处理后方可使用。积极开展养鱼养鸭生物学灭螺或化学灭螺。 300第八章蠕虫病 （三）保护易感染人群教育儿童不要生食菱角、学荐等水生植物，不喝生水。（张晓红）


传染病学 第二节丝虫病 丝虫病(filariasis)是由丝虫寄生于入体淋巴组织、皮下组织或浆膜腔所引起的寄生虫病。目前已知能寄生于人体的丝虫有八种：班氏丝虫(Wuchereria bancrofti汃马来丝虫(Brugia mala”)、帝纹丝虫(Brugia timori)寄生千人体的淋巴系统；盘尾丝虫(Onchocerca volvulus)、罗阿丝虫(Loa loa汃链尾丝虫(Mansonella streptocerca)寄生于人体皮下组织；常现丝虫(Mansonella perstans)、奥氏丝虫(Mansonella ozzardi)寄生于人体体腔。丝虫病临床特征在早期主要为淋巴管炎与淋巴结炎，晚期为淋巴管阻塞及其产生的系列症状。本节重点介绍班氏丝虫病和马来丝虫病。


传染病学 第二节丝虫病 1997年世界卫生组织通过决议，到2020年要在全球消灭淋巴丝虫病。2008年11月初，时任原卫生部部长陈竺郑重宣布：经世界卫生组织审核认可，我国率先在全球83个丝虫病流行国家和地区中消除了丝虫病，为全球消除丝虫病树立了典范。这是我国继宣布消灭天花和实现无脊髓灰质炎目标以来，在公共卫生领域取得的又一项重大成就。但在原丝虫病流行区，目前仍有数十万慢性丝虫病患者。［病原学］(—)成虫班氏和马来丝虫成虫形态相似，外形乳白细长，表面光滑，雌雄异体，但常缠绕在一起。班氏雄虫(28.2~42)mmx0.1mm，马来雄虫身长稍短；马来雌虫(80-100)mmx(O.24-0.30)mm，两种雄虫的结构相似，差别甚微，主要区别为肛孔周围的乳突数目及分布不同，班氏雄虫肛孔两侧有8~10对乳突，马来丝虫仅有4对，在肛孔至尾端班氏雄虫有1~2对乳突，而马来雄虫则无。成虫估计可活l0~15年。


传染病学 （二）微丝蚴 雌虫胎生幼虫，称微丝蚴(microfilariae)，主要出现在外周血液，呈丝状活动，微丝蚴从淋巴系统进入血液循环后，有明显的夜现周期性(nocturnal periodicity)，即白天多藏匿千肺的微血管内，夜间进入周围血液循环；通常马来微丝蚴为晚8时至次日晨4时，班氏微丝蚴为晚10时至次日晨2时。微丝蚴夜现周期性的机制尚未完全清楚。微丝蚴在人体内一般可存活2~3个月，长者可达数年。班氏丝虫微丝蚴在实验动物身上可活9个月以上。（三）生活史班氏和马来丝虫生活史分为两个阶段：一个阶段在蚊虫（中间宿主）体内，另一阶段在人（终宿主）体内。1.在蚊体内含有微丝蚴的入血被蚊虫叮咬吸入蚊胃，微丝蚴经1~7小时脱鞘，穿过胃壁经腹腔进入胸肌，发育为寄生期幼虫，l～3周经两次蜕皮，发育为感染期幼虫，离开胸肌，移行到蚊下唇，再叮咬人时，侵入人体。


传染病学 （二）微丝蚴 2.在人体内感染期幼虫侵入人体后，部分幼虫在组织内移行和发育过程中死亡，部分幼虫到达淋巴管或淋巴结，发育为成虫。班氏丝虫主要寄生在浅表淋巴系统，以及下肢、阴砐、精索、腹股沟、腹腔等处的深部淋巴系统；马来丝虫多寄生于上、下肢浅表淋巴系统。从幼虫侵入人体至微丝蚴出现于外周血液，班氏丝虫需8~12个月，马来丝虫需3~4个月。两种丝虫的寿命一般为4~10年，个别可长达40年。［流行病学】丝虫病呈世界分布，班氏丝虫病分布极广，主要流行于亚洲、非洲、大洋洲及美洲的一些地区。马。


传染病学 （二）微丝蚴 来丝虫病仅流行于亚洲。帝汶丝虫病流行于印度尼西亚东南部的一些岛屿。曾于我国流行的仅有班氏丝虫病和马来丝虫病，遍及中南部的16个省、自治区、直辖市（包括台湾省），其地理分布北起山东省乐陵市（北纬37.8度），南至海南省三亚市（北纬48度），东以沿海为界，西至四川省雅安市。我国丝虫病发病率曾居世界第一位，威胁几亿人的健康。通过40多年的努力防治，我国取得了一系列令世界瞩目的成果。其中，最著名的是“传播阙值理论”，即消除丝虫病并不是要把病原、蚊虫完全消灭，而是把病原控制到一个极低的临界水平，就足以阻断传播，这个临界水平就是＂闾值＂。在我国的研究表明，当入群微丝蚴感染率约为1％时，微丝蚴血症可于数年内陆续转阴，在未转阴前虽然仍可使蚊虫感染，但其感染率和感染度都相当低，从而使得丝虫病传播巳无流行病学意义。基于此研究成果，2007年5月9日，世界卫生组织审核认可：中国成为全球第一个消除丝虫病的国家。 （－）传染源 班氏丝虫只感染人，微丝蚴血症者为唯一传染源（包括患者和无症状带虫者），自然界尚未发现班氏丝虫有贮存宿主。马来丝虫除感染人外，还可感染猴、猫等多种哺乳动物，感染动物亦可成为传染源。


传染病学 302第八章蠕虫病(—)急性期 1淋巴结炎和淋巴管炎好发于四肢，以下肢多见。淋巴结炎可单独发生，而淋巴管炎则一般都伴有淋巴结炎。临床表现为不定时周期性发作的腹股沟和腹部淋巴结肿大、疼痛，继之淋巴管肿胀疼痛，沿大腿内侧向下荽延，形成离心性发展的红线，称＂逆行性淋巴管炎＂，每月或数月发作一次，一般持续1~3天。当炎症波及皮内微细淋巴管时，局部皮肤出现弥漫性红肿、发亮，有灼热压痛，类似丹毒，称“丹毒样性皮炎＂，俗称“流火”，持续约1周消退。此外，尚有全身症状，如乏力、食欲缺乏、肌肉关节酸痛、四肢痛及头痛等。2丝虫热周期性发热，伴畏寒、寒战，体温可达40°C，部分患者仅发热无寒战，2～3天消退。3.精囊炎、附睾炎、睾丸炎主要见于班氏丝虫病。表现为一侧腹股沟疼痛，向下蔓延至阴痰，可向大腿内侧放射。睾丸及附睾肿大，有压痛，精索上可触及一个或多个结节，压痛明显，炎症消退后缩小变硬，反复发作后肿块可逐渐增大。由于丝虫病极少引起输精管本身病变，精液内仍存在精子，因此，丝虫病很少引起不育。


传染病学 302第八章蠕虫病(—)急性期 4.肺嗜酸性粒细胞浸润综合征又称“丝虫性嗜酸性粒细胞增多症(filarial hypereosinoph山a)”。表现畏寒、发热、咳嗽、哮喘、淋巴结肿大等。肺部有游走性浸润灶，胸片可见肺纹理增粗和广泛粟粒样斑点状阴影，痰中有嗜酸性粒细胞和夏科－莱登晶体。外周血嗜酸性粒细胞增多，占白细胞总数20%-80%。血中有时可找到微丝蚴，少数还可出现荨麻疹及血管神经性水肿等。如不治疗，微丝蚴血症可持续10年左右。（二）慢性期多为淋巴系统增生、阻塞所引起的症状，往往炎症与阻塞的症状交叉或同时出现。1淋巴结肿大和淋巴管曲张肿大淋巴结内淋巴窦扩张，其周围的淋巴管向心性曲张形成肿块，见于一侧或两侧腹股沟和股部，触诊似海绵状包艇，中央发硬，穿刺可抽出淋巴液，有时可找到微丝蚴。淋巴管曲张常见千精索、阴痰及大腿内侧。精索淋巴管曲张常相互粘连成索状，易与精索静脉曲张混淆，且两者可并存。2鞘膜腔积液多见千班氏丝虫病。系精索及睾丸淋巴管阻塞，淋巴液淤滞于鞘膜腔内所致，积液少时无症状；积液多时，患者可有重垂或下坠感，阴袭体积增大，皱褶消失，透光试验阳性，积液常呈草绿色，也可为乳白色，穿刺液离心沉淀可找到微丝蚴。


传染病学 302第八章蠕虫病(—)急性期 3.乳糜尿(chyluria)为班氏丝虫病晚期的主要表现之一。乳糜尿患者淋巴管破裂部位多在肾盂及输尿管，很少在膀胱。临床上常突然出现，发作前可无症状，也可伴有畏寒、发热，腰部、盆腔及腹股沟处疼痛，继之出现乳糜尿。乳糜尿易凝固，可堵塞尿道，致排尿困难，甚至出现肾绞痛。乳糜尿呈乳白色，混有血液时呈粉红色，静置可分三层：上层为脂肪，中层为较清的液体，混有小凝块，下层为粉红色沉淀物，含红细胞、淋巴细胞及白细胞等，有时能找到微丝蚴。


传染病学 302第八章蠕虫病(—)急性期 4淋巴水肿与象皮肿两者常同时存在，临床上难以鉴别。淋巴水肿可因淋巴液回流改善后自行消退。若淋巴回流持久不畅，则发展为象皮肿，表现为凹陷性坚实性水肿，皮肤变粗增厚、皮皱加深，有苔薛样、症状结节，易继发细菌感染，形成慢性溃疡。国际淋巴学会(1985)根据程度不同，将其分为三度：心一度淋巴液肿：以凹陷性水肿为主，少许纤维化，抬高患肢能自然恢复；＠二度淋巴液肿：以非凹陷性水肿为主，纤维化多，抬高患肢不能自然恢复；＠三度淋巴液肿（象皮肿）：在二度的基础上有畸形增大，且伴有硬皮症和抚状增生。象皮肿最多见于下肢，极少超过膝部，易千导致继发感染（细菌或真菌）发生小腿溃疡。此外，也见有阴茎、阴唇、阴蒂、乳房等处象皮肿。5乳房丝虫性结节较少见系因成虫寄生千乳房组织内或周围扩张的淋巴管所致。多为单发结节，大多位千表浅的乳腺外上方，直径多数为1~2cm。结节生长缓慢，质地中硬，境界不清，不活动，皮肤增厚似象皮肿。6丝虫性心包炎与其他原因所致急性心包炎相似，有呼吸困难、心前区痛、发热、乏力等表现。体征有心音遥远、心界扩大，有时可闻及心包摩擦音。


传染病学 ［实验室及其他检查l（一）白细胞总数和分类 白细胞总数在(10-20)xl09/L之间，嗜酸性粒细胞显著增高，占白细胞总数的20％以上，如继发感染，中性粒细胞亦显著增高。（二）微丝蚴检查1周围血检查微丝蚴血液中找到微丝蚴是诊断早期丝虫病唯一可靠的方法。自夜10时至次晨2时阳性率最高。(1)厚血片法：取耳垂血三大滴（约60µ1)置千洁净的玻片上，制成厚薄均匀的厚血片，干后溶血，染色镜检。(2)鲜血片法：取耳垂血一大滴（约20叫）置玻片上，或加一滴水溶血稀释，加盖玻片在低倍镜下找微丝蚴。方法简单，但阳性检出率低。(3)离心浓集法：自静脉采血l~3ml注入含抗凝剂的试管内，加蒸熘水10ml溶血后摇匀，离心沉淀，取其沉渣镜检。此法阳性率高。(4)微丝蚴臼天诱出法：白天口服乙胺唉（海群生）100mg,15-30分钟后微丝蚴出现接近高峰，故在15、30和60分钟取外周血液，可找到微丝蚴。因诱出的微丝蚴少，检出率不高。


传染病学 ［实验室及其他检查l（一）白细胞总数和分类 (5)沥膜过滤法：抗凝静脉血2ml经孔径3µm的核孔淜膜过滤后取下薄膜，用热的苏木素染色5分钟后，镜检。此法对微丝蚴的检出率和检出数均高于厚片法和浓集法，尤其对低密度微丝蚴阳性者更为显著，对流行病学调查、考核防治效果均有重要意义。2各种体液检查微丝蚴可在鞘膜积液、淋巴液、乳糜尿、乳糜腹水、乳糜胸腔积液、心包积液及骨倘等标本中检查微丝蚴。检查乳糜液时，可加乙酰使脂肪溶解-，去除上面的脂肪层，加水稀释10倍后，离心取沉渣涂片，染色镜检。 （三）活组织检查 皮下结节、浅表淋巴结、附睾结节等处均可进行活组织检查，查找成虫并观察相应的病理变化。 【诊断与鉴别诊断l(—)流行病学与临床诊断 有蚊虫叮咬史，结合典型的周期性发热、离心性淋巴管炎、淋巴结肿痛、乳糜尿、精索炎、象皮肿等症状和体征，应考虑为丝虫病。 （二）实验室诊断外周血中找到微丝蚴即可确诊。（三）治疗性诊断 对于疑似丝虫病而血中找不到微丝蚴者，可试服乙胺唉，药物作用于丝虫成虫，部分患者可在2~14天后出现淋巴系统反应和淋巴结结节，有助于丝虫病的诊断。


传染病学 304第八章蠕虫病 （四）鉴别诊断丝虫病所致的淋巴管炎及淋巴结炎应与细菌感染相鉴别。丝虫性附睾炎、鞘膜积液应与结核病相鉴别。丝虫病晚期出现的腹股沟肿块要与腹股沟茄相鉴别。淋巴象皮肿应与局部损伤、肿瘤压迫、手术切除淋巴组织后引起的象皮肿相鉴别。丝虫性乳糜尿需与结核、肿瘤等引起者鉴别。［预后】本病早期一般不危及生命，及时诊断，早期治疗，预后良好。晚期对患者的劳动力影响较大，易合并感染而危及生命，预后相对较差。［治疗】（一）病原治疗(3)长程疗法：每次0.5g，每周l次，连服7周。(4)间歇疗法：每次0.3g，每个月1次，12次为1个疗程。本法疗效可靠，不良反应少。(5)乙胺唉普治：为了解决普查普治中漏查和查漏等问题，我国推荐在流行区实行全民服用乙胺嗓治疗。班氏丝虫病为3. Og3天或5天疗法，或4.2g7天疗法；马来丝虫病0.5-1. Og,1次或2次分服，第2年重复1次。20世纪70年代开始用乙胺嗦药盐，采用双疗程间隔服用。药盐的乙胺唉为2吠喃晚酮(furapyrimidone)本药是我国1979年创制的抗丝虫新药。对班氏与马来丝虫成虫和微丝蚴均有杀灭作用，可作为乙胺唉的补充药物使用。用量为每日20mg/kg分3次口服，连用7天为1个疗程。不良反应与乙胺唉相似。


传染病学 304第八章蠕虫病 3.左旋咪挫(levamisole)本药对成虫和微丝蚴均有杀灭作用。常用剂量为每日4~8mg/kg,3天为1个疗程，10天后用第2个疗程。治疗结束第1天微丝蚴转阴率达91.4％以上。因复发率高故现已少用。4伊维菌素(ivermectin)对微丝蚴有与乙胺喷同样的效果，但不良反应明显减轻，最近也发现有杀成虫效果。该药为大环内酣类药物，对班氏及马来丝虫均有相当的疗效。成人100~200µg/k g，单剂或连续或服用2天。5多西环素(doxycycline)200mg/d治疗8周可抑制班氏微丝蚴产生达14个月，可减少但不能清除成虫。6阿苯达陛(albendazol e)成入单剂400mg/kg，常与乙胺唉和伊维菌素联用。（二）对症治疗1淋巴管炎及淋巴结炎可口服泼尼松、保泰松、阿司匹林，疗程2~3天。有细菌感染者加用抗菌药物。


传染病学 第八草蠕虫病 2乳糜尿发作期间应卧床休息，多饮水，少食脂肪类食物；可用经门静脉系统吸收的中链脂肪酸如已酸、辛酸、癸酸的合成品；补充营养以减轻腰淋巴干内的负荷、改善乳糜回流淤积为主，使症状得到缓解。对乳糜尿反复发作患者可试用20％碳化钠或1%～2％硝酸银，每次应用6~10ml做肾盂内冲洗。术前进行膀胱镜检查，分别从两侧肾盂导尿，检查乳糜及蛋白质，然后将硝酸银或镇化钠注入患侧肾盂内。治疗后60%-97％患者乳糜尿消失。随访l~2年复发率为11%-51%。对反复发作的顽固性乳糜尿患者行肾蒂淋巴管结扎剥脱术或淋巴转流术可能会有较满意的效果。也可用中药乳糜汤治疗，乳糜血症时可单用三七或云南白药。 3淋巴水肿与象皮肿 (1)软化组织：可采用电热烘绑及远红外线烘绑、微波透热等。烘绑疗法可促进下肢血液循环，加速组织间隙水肿的吸收和炎症的消退，改善组织营养，恢复皮肤正常功能，将患肢放在高温(80~100气）电烘器或土坑内，热烘30分钟，每日或隔日1次，1个月为1个疗程。烘烤后绑扎腿部，1年内可间歇进行2~3次。(2)肢体加压：以缩小腿围。一般用氯丁胶松紧带或布带自下而上绑扎患肢。宜日绑夜松，长期坚持。


传染病学 3淋巴水肿与象皮肿 (3)药物治疗：用不抗凝的香豆素400mg/d，连续口服1年，对淋巴水肿有一定疗效。不良反应有ALT增高和胃肠道症状。苯并咄喃酮具有加强巨噬细胞活力，增加蛋白质分解，抑制产生胶原酶而使纤维组织溶解，结合按摩治疗有一定疗效。象皮肿患者合并真菌感染发生率高，可用酮康嗤、达克宁或制霉菌素治疗，并发细菌感染者则采用敏感的抗菌药物治疗。(4)手术治疗：包括：心切除病变组织：适用于皮肤及皮下组织病变明显，肢体周径比健侧增粗在10cm以上者。＠重建淋巴管手术：适于中度病例。皮肤尚柔软，周径增粗小千10cm，感染轻的病例。方法有：深筋膜切除开窗手术、真皮瓣成形术、正常组织移植到水肿肢体近端术以及淋巴管移植手术等。巨大阴裴或乳房象皮肿可手术整形。患肢微静脉－淋巴管吻合显微外科手术治疗下肢象皮肿可获满意效果。4.鞘膜积液积液较多者可施行睾丸鞘膜翻转术，并切除大部分壁层鞘膜，将残余鞘膜翻转缝合于睾丸、精索后，可降低精索部的淋巴回流。积液少千500ml者可注射硬化剂。应包括消灭传染源（治愈微丝蚴血症者）、消灭传播媒介（灭蚊）和保护易感者（防蚊）三个方面。


传染病学 （一）管理传染源 在流行区培训专业人员。进行群众性普查，全民服用乙胺唉药盐。对微丝蚴血症者全部进行治疗。（二）防蚊灭蚊稿好环境卫生，减少蚊虫孽生地，应用有效或高效杀蚊剂。消灭传播媒介，加强个人防蚊措施。 （任红）第三节线虫病 线虫(nematodes)属千线虫动物门，是动物界中数显最多者之一，绝大多数自由生活于土壤、淡水和海水环境中，而营寄生生活者，只有极少部分寄生千人体并导致疾病。入类线虫感染包括钩虫病、蛔虫病跷虫病、鞭虫病、旋毛虫病等。此类寄生虫病流行于热带和温带地区，特别是卫生境况较差、居住拥挤的地区。随着社会经济发展、衣村城市化、环境变迁以及气候等的变化，这些常见寄生虫病的发病率、流行病学、临床表现等都在不断发生变化。在我国，总的趋势是发病率越来越低，以散发为主，临床表现不典型。本节仅介绍钩虫病、蛔虫病、绕虫病、旋毛虫病的病原学、临床表现和诊断治疗等悄况，其他线虫感染疾病请参见相关文献。


传染病学 306第八章蠕虫病一、钩虫病 钩虫病(ancylostomiasis, hookworm disease)是由十二指肠钩虫和（或）美洲钩虫寄生人体小肠所致的疾病，俗称“黄种病”"懒黄病＂。钩虫感染轻症患者可无症状，而出现严重贫血者可致心功能不全，儿童发育营养不良等。临床常见表现为贫血、营养不良、胃肠功能失调，劳动力下降。 (—)幼虫引起的临床表现 主要是钩蚴性皮炎和咳嗽、咳痰等呼吸道症状。皮炎多发生于手指和足趾间、足缘、下肢皮肤或臀部，产生红色点状庖丘疹，奇痒。钩虫所致皮炎俗称＂粪毒”"粪疤塔”或“地痒疹”等。一般3~4天后炎症消退，7～10天后皮损自行愈合。重复感染又可发生钩蚴皮炎，若皮肤抓破，可继发细菌感染、形成脓疮。感染后1周左右，由于大噩钩蚴移行至肺部，患者可出现咳嗽、咳痰、咽部发痒等症状，尤以夜间为甚。重者痰中带血，伴有阵发性哮喘、声音嘶哑等症状与低热，持续数周。肺部检查可闻及干嗳音或哮鸣音。X线检查显示肺纹增粗或点片状浸润阴影，数天后自行消退。 （二）成虫所致的临床表现 主要包括慢性失血所致的贫血症状和肠黏膜损伤引起的多种消化道症状，少数患者出现上消化道出血，极个别患者出现精神症状。


传染病学 （二）成虫所致的临床表现 大多数患者千感染后1~2个月出现上腹隐痛或不适，食欲减退、消化不良、腹泻、消瘦、乏力等。重度感染者常有异嗜癖，如食生米、泥土等。偶有发生消化道出血者，表现为持续黑便，常被误诊为十二指肠溃疡出血。贫血是钩虫病的主要症状。重度感染后3~5个月后逐渐出现进行性贫血，表现为头晕、眼花、耳鸣、乏力，劳动后心悸与气促。患者脸色蜡黄，表情淡漠。心前区收缩期杂音，血压偏低，脉压增大，心脏扩大，甚至出现心力衰竭。重症贫血伴低蛋白血症者，常有下肢水肿，甚至出现腹水与全身水肿。孕妇钩虫病易并发妊娠高血压综合征。在妊娠期由千需铁量增加，钩虫感染更易发生缺铁性贫血，引起流产、早产或死胎，新生儿病死率增高。 【实验室及其他检查】（一）血象 常有不同程度贫血，属小细胞低色素性贫血，血清铁浓度显著降低，一般在9µmol/L以下。网织红细胞数正常或轻度增高，白细胞数大多正常，嗜酸性粒细胞数略增多，严重贫血患者嗜酸性粒细胞数常不增多。


传染病学 （二）骨髓象 显示造血旺盛现象，但红细胞发育受阻千幼红细胞阶段，中幼红细胞显著增多。骨髓游离含铁血黄素与铁粒细胞减少或消失，当骨髓内贮铁耗尽，血清铁显著降低时，才出现周围血中血红蛋白明显减少。 （三）粪便检查粪便隐血试验可呈阳性反应。 1直接涂片和饱和盐水漂浮法可查见钩虫卵，因钩虫卵的比重(1.056-1.000)较饱和盐水(1.20)低，漂浮法可提高检出率。但需与东方毛圆线虫卯鉴别。后者较长而大，卯内细胞数远较钩虫卯(2~8个）为多。2虫卵计数用Stoll稀释虫卯计数法和改良加藤(Kato-Katz)法测定钩虫感染度，以每克粪虫卯数表示(EPG)。EPG<3000为轻度感染，3001-10000为中度感染，＞10000为重度感染。3钩蚴培养法采用沾纸条试管法，将定妞的粪便涂在洗纸上，然后置千含水试管中培养(20~30"C，3~5天），对孵出丝状蚴进行虫种鉴别和计数，此方法耗时较长，不能用于快速诊断，现在很少应用。


传染病学 （三）粪便检查粪便隐血试验可呈阳性反应。 4淘虫法主要用于新药驱虫的疗效考核。方法在驱虫治疗后收集24~48小时内全部粪便，用水冲洗淘虫并按虫种计数。（四）雷、肠镜、胶襄内镜等物理检查胃肠镜检查时在十二指肠、盲肠等有时可见活的虫体。呈细长线条状，长1.0~1.5cm，粗0.05~O.1cm，鲜红、暗红或咖啡色半透明，蛇样盘曲，蚚虳样蠕动，一端吸咬于肠黏膜，呈C形弯曲，游离部分可见蠕动。胃肠道钡餐X线检查有时可见十二指肠下段和空肠上段黏膜纹理紊乱、增厚、蠕动增加，被激惹而呈节段性收缩现象等。［诊断与鉴别诊断］在流行区有赤足下田和＂粪毒“史以及贫血等临床表现，应怀疑钩虫病。通过粪便检查有钩虫卵者即可确诊。


传染病学 （三）粪便检查粪便隐血试验可呈阳性反应。 钩虫患者有上腹隐痛，尤其有黑便时应与十二指肠溃疡、慢性胃炎等相鉴别，胃肠钡餐与胃镜检查有助于鉴别诊断。钩虫病贫血需与其他原因引起的贫血相鉴别，如妊娠期因生理性铁质需要增加而摄入不足以及其他原因胃肠道慢性失血所致的贫血等。凡是失血程度与粪便虫卯不相称时，应寻找其他原因。［预后】及时治疗者预后好。【治疗］包括病原学治疗与对症治疗。（一）钩蚴皮炎在感染后24小时内局部皮肤可用左旋咪嗤涂肤剂（左旋咪嗤750mg，绷酸1.3g，薄荷1.3g加50％乙醇溶液至100ml)或15％阿苯达嗤软吁1天2~3次，重者连续2天。皮炎广泛者口服阿苯达嗤，每天10~15mg/kg，分2次服，连续3天，有止痒、消炎及杀死皮内钩虫幼虫的作用，也可阻止或预防呼吸道症状的发生。 （二）驱虫治疗 目前国内外广泛使用的阿苯达嗤和甲苯达挫，为广谱驱肠道线虫药物，其机制是选择性和不可逆性抑制其摄取葡萄糖的作用，使虫体糖原耗竭和抑制延胡索酸脱氢酶，阻碍三磷酸腺节产生，导致虫体死亡，具有杀死成虫和虫卵的作用。但其驱虫作用缓慢，于治疗后3~4天才排出钩虫。


传染病学 （二）驱虫治疗 阿苯达嗤剂量为400mg，每天1次，连服2~3天。甲苯达嗤为200mg，每天1次，连续3天；2岁以上儿童与成人剂量相同，I~2岁儿童剂量减半。感染较重者需多次反复治疗。药物不良反应轻而短暂，仅少数患者有头晕、腹痛、恶心等。复方甲苯达咄（每片含甲苯达嗤100mg，盐酸左旋咪嗤25mg)，成人每天2片，连服2天。4岁以下儿童的剂量减半。孕妇忌用。治后15天复查，钩虫卵阴转率93%。复方阿苯达哩（每片含阿苯达嗤67mg，嗟啥唗250mg)。成人和7岁以上儿童2片，顿服，治疗后2周复查钩虫卵阴转率69.91%，十二指肠钩虫77.14%，美洲钩虫为68.29%。（三）对症治疗补充铁剂，改善贫血。贫血一般在治疗2个月左右得以纠正。血象恢复正常后，再继续服用小剂量铁剂2~3个月。孕妇和婴幼儿钩虫病贫血严重者，给予小员输血，滴速要慢，以免发生心力衰竭与肺水肿。严重贫血者应予高蛋白和维生素等营养丰富的饮食。


传染病学 二、蛔虫病 蛔虫病(ascariasi s)是似虳蛔线虫(Ascaris lumbricoides)寄生于人体小肠或其他器官所致的寄生虫病e本病流行广泛，儿童发病率高。临床表现依寄生或侵入部位、感染程度不同而异。仅限千肠道者称肠蛔虫病(intestinal ascari asis)，可有不同程度消化道表现。蛔虫成虫钻入胆管、胰腺、阑尾及肝脏等脏器，或幼虫移行至肺、眼、脑及脊髓等器官，可引起相应的异位病变，并可导致严重并发症。


传染病学 310第八章蠕虫病 ［实验室及其他检查］（一）血常规幼虫移行、异位蛔虫病及并发感染时血白细胞和嗜酸性粒细胞增多。（二）病原学检查粪涂片或饱和盐水漂浮法可查到虫卯。改良加藤法(Ka t o-k a tz)虫卯查出率较高。超声检查及逆行胰胆管造影有助于胆、胰、阑尾蛔虫病的诊断。（三）影像学检查胆道蛔虫病腹部彩超可显示蛔虫位于扩张的胆总管内或胆总管内见一至数条2~5mm宽的双线状强回声带。蛔虫病胃X线钡餐检查，可见胃内有可变性圆条状阴影。十二指蛔虫病X线检查可见弧形、环形、弹簧形或8字形影像等。CT或MRI检查主要对胰管内微小蛔虫诊断有一定帮助。（四）内镜检查近期也有胶痰内镜发现蛔虫感染的报道。［诊断与鉴别诊断】根据流行病学史，哮喘样发作、肺部炎症、嗜酸性细胞增高、腹痛等表现，应考虑蛔虫病可能。粪便查见蛔虫卯，经粪便排出或呕出蛔虫均可确诊。出现胆绞痛、胆管炎、胰腺炎时应注意异位蛔虫病的可能，超声及逆行胰胆管造影有助于诊断。蛔虫性肠梗阻者腹部有条索状肿块，影像学发现蛔虫阴影即可诊断。


传染病学 310第八章蠕虫病 【预后】及时治疗者预后良好。［治疗】(—)驱虫治疗苯咪哩类药物广谱、高效、低毒，常用阿苯达嗤治疗，用法为400mg，一次顿服，虫卵阴转率达90%。严重感染者需多个疗程。治疗中偶可出现蛔虫躁动甚至发生胆道蛔虫症。广谱驱虫药伊维霉素(ivemec tin)每天服lOOµg/kg，连续2天，治愈率近100%。（二）异位蛔虫病及并发症的治疗胆道蛔虫病以解痉止痛、驱虫、抗炎治疗为主；蛔虫性肠梗阻可服豆油或花生油，蛔虫团松解后再驱虫治疗，如无效应及时手术治疗。凡蛔虫所致阑尾炎、急性化脓胆管炎、肝脓肿、出血性坏死性胰腺炎均需及早外科治疗。 三、跷虫病 烧虫病(enterobias is)是由蠕形住肠线虫(Enterob凶vermicularis，烧虫）寄生于人体肠道而引起的传染病。该病分布于世界各地，全球估计有2亿多患者，患者和感染人群主要是儿童。主要症状为肛门周围和会阴部痛痒。


传染病学 四、旋毛虫病 旋毛虫病(trichinosis)是旋毛线虫所致的动物源性人畜共患寄生虫病，因生食或半生食含旋毛虫幼虫的肉类而感染。临床主要特征为胃肠道症状、发热、肌肉剧烈疼痛、嗜酸性粒细胞明显增高。幼虫移行至心、肺、脑时，可引起心肌炎、肺炎或脑炎等。 （一）早期 为成虫在小肠的阶段，多为肠炎症状，起病第1周可有腹泻水样便、腹痛、恶心等表现。本期症状轻而短暂。


传染病学 （二）急性期 为幼虫移行阶段，千起病第2周起，幼虫移行导致中毒过敏症状。畏寒、发热，体温达38~40°C，弛张热或不规则热，持续2~4周，重者可达6周。发热时80％的患者多有眼脸与面部水肿，严重者下肢水肿。约20％病例有荨麻疹或猩红热样皮疹。可有结膜下或指甲下线状出血。突出的是全身肌肉剧烈疼痛、肿胀，硬节感，压痛触痛明显，以胖肠肌为甚。多为强迫屈曲状态，不敢活动而呈瘫痪样。严重者咀嚼、吞咽、呼吸和动眼时感疼痛，可出现声哑，眼部症状可有视力模糊、复视甚至失明。可并发心肌炎、脑膜脑炎及支气管肺炎。心肌炎者常有心音弱、心动过速、舒张早期奔马律，血压降低或休克，可因心力衰竭突然死亡。脑膜脑炎可有头痛、脑膜刺激征、澹妄，甚至昏迷、抽描、瘫痪等。合并肺炎可有咳嗽、肺部晖音、呼吸困难等；X线胸片显示肺实质浸润及肺门阴影增大。


传染病学 （三）恢复期 为成襄期，病程1个月左右，随着肌肉包援形成，急性期症状逐渐消退，但肌肉疼痛、乏力可持续数月。少数患者仍可并发心力衰竭与神经系统后遗症。【实验室及其他检查］（一）—般检查幼虫移行期白细胞达(10-20)xl09/L，嗜酸性粒细胞占20%～40％或更高。重症者可因免疫功能低下或伴细菌感染而嗜酸性粒细胞无明显增高。 （二）血生化检查血清肌酸磷酸激酶(CKP)及醒缩酶活性均明显升高。（三）病原体检查 病程10天后胖肠肌或三角肌等压片，镜下可见梭形包痰和活动幼虫。1％胃蛋白酶和1％盐酸消化肌肉组织，离心后检查比压片法阳性率高。肌活检准确，但阳性率仅50%，尤其病程早期及轻度感染者常为阴性。查见钙化的包埏或幼虫，提示陈旧性感染。 （五）核酸检测PCR扩增血中旋毛虫DNA，可望有助千早期诊断和监测。314第八章蠕虫病


传染病学 （五）核酸检测PCR扩增血中旋毛虫DNA，可望有助千早期诊断和监测。314第八章蠕虫病 ［诊断与鉴别诊断】根据病前1~2周生食或半生食感染动物肉类及典型临床表现即可疑诊本病，病原学检查阳性即可明确诊断。早期应与食物中毒、菌痢、伤寒、钩端螺旋体病等鉴别；肌肉疼痛剧烈者需与皮肌炎、血管神经性水肿等鉴别。［预后】及时治疗者预后好，常于1~2个月恢复。重度感染并发心肌炎、脑膜脑炎者预后不良。【治疗］（一）病原治疗阿苯达嗤为首选药物。对各期旋毛虫均有较好的杀虫作用。成人剂量为400-500mg，每天2~3次；儿童按20mg/(kg·cl)，每天2次，疗程5~7天。常于治疗开始2天后体温下降，4天后体温恢复正常、水肿消失、肌痛减轻。不良反应少而轻，少数于服药后第2~3天因虫体死亡出现异蛋白反应，表现为体温升高（类赫氏反应）。


传染病学 （五）核酸检测PCR扩增血中旋毛虫DNA，可望有助千早期诊断和监测。314第八章蠕虫病 （二）一般治疗急性期应卧床休息，维持水、电解质平衡。应用肾上腺皮质激素可以改善症状并防止类赫氏反应。（三）对症治疗重症者在病原治疗的同时可用。肾上腺皮质激素减轻症状，并可防止类赫氏反应。预防、处理心衰等。【预防】（一）管理传染源对于钩虫病、蛔虫病和蜕虫病，应积极治疗新发病例；同时宜根据当地感染率高低，采取普遍治疗或选择性人群重点治疗，如对中小学学生，用复方甲苯达嗤或阿苯达嗤每年进行驱虫，有利于阻断疾病的传播。对千旋毛虫病，应提倡生猪圈养，饲料加热防猪感染；隔离治疗病猪。做好防鼠、灭鼠工作，避免其污染猪圈。 （蔡大川）第四节肠绛虫病 肠绛虫病(intestinal cestod团sis)是由寄生于人体小肠中的各种绛虫(cestode, tapeworm)所引起的一类肠道寄生虫病。其中以猪带绛虫(Taenia solium)和牛带绕虫(Taenia saginata)最为常见。人大多因生食或进食未煮熟的含有裂虫的猪肉或牛肉而被感染。


传染病学 ［流行病学l（一）传染源 感染猪或牛带绛虫病的患者是该病的传染源。从粪便中排出的虫卵分别使猪或牛感染而患艇尾蚴病，鼠是短膜壳绛虫的保虫宿主，也是短膜壳绛虫病的传染源。（二）传播途径人进食生的或未熟的含活毅尾蚴的猪肉或牛肉而感染，或因生尝肉馅、生肉，吃火锅肉片、未熟透烤肉而感染。生、熟食炊具不分也可致熟食被污染活袭尾蚴而使人感染。短膜壳绛虫可因手或饮食污染而传播。


传染病学 【1侣床表现】 各绛虫病潜伏期各不相同。猪或牛带绛虫病潜伏期8~l2周，短膜壳绛虫病2~4周。感染猪或牛带绛虫后症状多轻微，一般以粪便中出现白色带状妊娠节片(gravid proglottid)为最初的唯一症状，常在内裤、被褥或粪便中发现白色节片，或伴肛门癒痒。临床症状在绛虫病初期，由千成虫居于肠中，可有上腹部或肪周疼痛，常伴恶心、呕吐、消化不良、倦怠乏力、腹泻、食欲改变等消化系统症状，偶见神经过敏、失眠、磨牙癫病样发作与晕厥等神经精神系统症状。猪肉绛虫的痪尾蚴，可以在身体的任何部位发育，猪带绛虫病患者中有2.3%-25％因自身感染而并发艇尾蚴病。牛带绛虫妊娠节片蠕动能力强，常自患者肛门自行爬出，在肛周短时间蠕动，滑落至会阴或大腿部，几乎所有患者都有肛门憬痒不适感。牛带绛虫病重要的并发症有肠梗阻与阑尾炎，多因链体或节片阻塞所致。牛肉绛虫的弱尾蚴不在人体寄生，所以牛肉绕虫感染，不会引起毅尾蚴病。短膜壳绛虫病症状较轻，但感染严重时，特别是儿童患者，除消化系统症状与上述相同，常有头晕、失眠、烦躁、易激动、惊厥、腹痛、腹泻、恶心、食欲下降、轻度乏力等症状。［实验室及其他检查】（一）血象白细胞总数大多正常，血嗜酸性粒细胞可轻度增高，多出现在病程早期。（二）虫卵检查粪便或肛门拭纸检测阳性率较低，不能鉴别虫种。（三）妊娠节片检查以粪检见有排出绛虫节片为主要依据。采用压片法检查绕虫妊娠节片内子宫的分支数目及形状可鉴别虫种，猪带绛虫为7~13个，呈树枝状，牛带绛虫为15~30个，呈对分支状。（四）头节检查驱虫治疗后24小时后，留取全部粪便检查头节可帮助考核疗效和鉴别虫种，头节被驱出表明治疗彻底，据头节形状及小钩有无可区分虫种。（五）免疫学检查用虫体匀浆或虫体蛋白质作抗原进行皮内试验、环状沉淀试验、补体结合试验或乳胶疑集试验可检测出体内抗体，阳性率73.7%~99.2%；用酶联免疫吸附试验可检测宿主粪便中特异性抗原，敏感性达100%，且具有高度特异性，与蛔虫、钩虫和鞭虫无交叉反应。（六）分子生物学检查DNA-DNA斑点印迹法可用千检测绛虫卯，近年来，聚合酶链反应(PCR)可扩增粪便中虫卵或虫体的种特异性DNA序列，用于检测人体内的猪或牛带绛虫成虫。近年来，新发展的环状介导等温DNA扩增(LAMP)技术是一种新的核酸扩增方法，它能够高特异性、高效、快速地进行虫卵或虫体核酸的扩增，大大提高了特异性与敏感性。


传染病学 【1侣床表现】  【预防］(—)管理传染源 在流行区开展普查普治，对绛虫病患者进行早期和彻底驱虫治疗，加强人粪管理和猪牛管理，防止猪牛感染。 第五节囊尾蚴病 痰尾蚴病(cysti cercosis)，又称毅虫病、猪袋尾蚴病，由猪带绛虫幼虫（裴尾蚴，cysticerc i)寄生于人体各组织器官所致的疾病，为较常见的人兽共患病。青壮年发病率高。人因吞食猪带绛虫卵而被感染。患痰尾蚴病的猪肉被称为“米肉”或“豆肉”或“米猪肉＂。褒尾蚴可侵入人体各器官引起病变，其临床症状常因寄生部位及感染程度不同而异，其中以脑襄尾蚴病最为严重，甚至危及生命，该病危害性极大。 318第八章蠕虫病 安全检查和人民生活条件大为改善，本病的发生率已呈逐步下降的趋势。（一）传染源猪带绕虫病患者是翋尾蚴病的唯一传染源。患者粪便排出的虫卵对其自身和周围人群均具有传染性。人体既是猪绛虫的终宿主，也是中间宿主。通过污染食物和自身感染使虫卵进入人肠道后，卵内的六钩蚴即脱壳而出，穿过肠壁进入血流，在人体不同部位发生裂虫病。其中以脑艇虫病最为常见。


传染病学 318第八章蠕虫病 （二）传播途径吞食猪带绛虫卵经口感染为主要传播途径。感染方式分为两种：1自体感染患者手指污染本人粪便中虫卵再经口感染（外源性感染）；或患者因呕吐等逆蠕动使绛虫妊娠节片或虫卵反流至十二指肠或胃，虫卯经消化液作用，六钩蚴孵出所致（内源性感染）。2异体感染患者因食用被猪带绛虫虫卵污染的蔬菜、生水、食物或与猪带绛虫患者密切接触经口吞食虫卵所致。（三）人群易感性人群普遍易感，患者以21~40岁青壮年为主，男女比为(2~5)]，以农民居多，近年来儿童和城市居民患病率有所增加。（四）流行特征本病呈世界分布，特别是在有吃生猪肉习惯的地区或民族中流行，以拉丁美洲、非洲北部及东南亚洲等发展中国家为多见。我国分布相当广泛，31个省、市、自治区具有不同程度的发生和流行，全国有200万～300万艇虫病患者。猪带绛虫流行地区均可见檄尾蚴病的散发病例。农村发病率高于城市，多为散发病例。发病与食肉习惯饮食卫生及个人卫生习惯有密切关系。


传染病学 （发病机制与病理］ 猪带绛虫卯通过自体感染或异体感染的方式进入宿主的胃、十二指肠，在消化液和胆汁的作用下，六钩蚴自胚膜孵出，钻入肠黏膜，通过小血管进入血液循环至全身各组织器官，一殷从吞食虫卵到痰尾蚴形成需2~3个月。六钩蚴侵入组织后引起局部炎症反应，初期为中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润，之后以浆细胞和淋巴细胞为主，伴有炎症介质的释放，如IL-2、IL-12、IFN等，出现成纤维细胞增生。随后巨噬细胞及上皮样细胞开始出现，但炎性细胞仍以嗜酸性粒细胞和淋巴细胞浸润为主，在炎性细胞外层开始出现结缔组织增生。细胞因子及内源性炎症介质同时进入虫体痰壁，袋壁增厚，痰液变浑浊，头节消失，虫体进一步胀大，死亡，被纤维被膜包裹，形成肉芽肿或液化为脓肿，最终形成肉芽肿，钙盐沉着形成钙化灶。痪尾蚴在生活过程中不断向宿主排泄代谢产物及释放毒素类物质，使宿主产生不同程度的损害。另外，痰尾蚴在生长发育过程中需要从宿主体内获取一定量的糖、蛋白质、脂肪、维生素及其他一些物质，从而引起宿主营养缺乏，影响机体的正常生长发育。六钩蚴一般在体内经2~3个月形成誕尾蚴。艇尾蚴的形成是翋尾蚴与宿主组织炎症反应相互间不断作用的病理生理演变过程。病变程度因痰尾蚴的数量、寄生部位及局部组织反应不同而异，整个过程为10~20年。同一患者反复感染可同时出现不同的感染阶段。


传染病学 （发病机制与病理］ 脑组织是娱尾蚴寄生的常见部位，病变也最为严重。多发生在灰质、白质交界处，以额、颖、顶、枕叶为多，常引起癫病发作。可分为四型：大脑型娱尾蚴由脉络丛进入脑室及蛛网膜下隙可引起脑室扩大，病变多位千灰质、白质交界处，较大的娱尾蚴呈占位性病变；脑室型病变寄生在脑室，常为多个，多发生间歇性脑积水；脑膜型痪尾蚴位于软脑膜下、蛛网膜下隙或颅底，颅底的葡萄状艇尾蚴易破裂引起脑膜炎，炎症引起脑膜粘连，可阻塞脑底池导致脑积水；混合型则是包括了前三种类型，即大脑型、脑室型或脑膜型同时存在。近年来发现脑痪尾蚴的毅液内异体蛋白抗原可达较高水平，其释放的异体蛋白在脑组织中可产生明显炎症反应，石灰小体是裂尾蚴崩解后形成脓肿的重要依据，可作为脑艇尾蚴病的诊断依据。寄生于眼部的娱尾蚴常在视网膜、玻璃体、眼肌、哏结膜下等处引起相应病变和功能失常。 【临床表现】 朊粒病是一类侵犯人类和动物中枢神经系统的人兽共患性疾病。目前已知的人朊粒病有5种。该病可为散发性、遗传性或传染性。朊粒病的临床特点为：心潜伏期长，可达数年或十数年至数十年；＠临床上主要表现为中枢神经系统的异常；＠病情可进展迅速，很快导致死亡。


传染病学 （－）脑襄尾蚴病 临床表现轻重不一，复杂多变，取决于溪虫数目和位置所致的机械效应及毅虫引起的炎性和中毒反应。表现为颅内压增高、局灶神经体征、癫病、精神障碍等，以癫病发作最为常见。占痰尾蚴病总数的60%-90%，根据毅尾蚴寄生部位及病理变化的不同分为以下4型。1皮质型占脑痪尾蚴病84%-100%，多寄生在运动中枢的灰质与白质交界处，多无症状。若寄生在运动区，以癫病为突出症状，可出现局限性或全身性短暂抽摇或持续状态。严重感染者颅内压升高，出现恶心、呕吐、头痛等症状。病程达数月至数年不等。2脑室型以第四脑室多见，毅尾蚴阻塞脑室孔，早期表现为颅内压升高，袋尾蚴悬于室壁，患者在急转头时刻突发眩晕、呕吐或循环呼吸障碍而猝死，或发生小脑扁桃体茹，称活瓣综合征（又称布伦斯征，Brun征）或体位改变综合征。3蛛网膜下隙型或颅底型主要病变为痰尾蚴性脑膜炎，局限在颅底后颅凹。初期低热、头痛、呕吐、颈强直等颅内压增高症，以及眩晕、听力减退、耳鸣及共济失调等，预后较差。4混合型以上三型混合存在，其中以皮质型和脑室型混合存在的症状最重。


传染病学 （二）眼襄尾蚴病 眼翍尾蚴病占襄尾蚴病的1.8%～l5%，可寄生在眼内的任何部位，常为单侧感染，以玻璃体及视网膜下多见，症状轻者可有视力下降、视野改变、结膜损害、虹膜炎、角膜炎等，重者可致失明，裂隙灯或B超检查可见视网膜下或玻璃体内的艇尾蚴蠕动。痪尾蚴存活时症状轻微，若虫体死亡则产生严重视网膜炎、脉络膜炎、化脓性全眼炎等，发生视网膜脱离、白内降等。 （三）皮下组织和肌肉囊尾蚴病 约1/2的痰尾蚴患者有皮下或肌肉痪尾蚴结节，多呈圆形或卯圆形，直径0.5-1.0cm，质地较硬有弹性，数目少者几个，多者成百上千个，与周围组织无粘连和压痛，表面也无色素沉着和炎症反应。结节可陆续出现或自行消失。以头颈和躯干较多，四肢较少，手足罕见。少数严重感染者可感觉肌肉酸痛、发胀，并引起假性肌肥大。娱尾蚴死后发生钙化，X线检查可见钙化阴影。 【实验室及其他检查】（一）常规检查1血象多数患者外周血象正常，少数患者嗜酸性粒细胞轻度升高。 2.脑音液脑痰尾蚴病颅内压升高型患者脑脊液压力明显升高，细胞数(10-100)xl06/L，以淋巴细胞增多为主，蛋白含盟升高，糖和氯化物多正常。


传染病学 （二）病原学检查1粪便检查在合并猪绛虫病的患者粪便中可找到虫卵或节片。 2皮下结节活组织检查皮下及肌肉娱尾蚴病患者可做皮下结节活检，找到猪袭尾蚴可直接确诊。（三）免疫学检查采用猪艇尾蚴液纯化后作为抗原与患者血清或脑脊液行皮内试验(ID)、间接血凝试验(IHA汃酶联免疫吸附试验(ELISA)、酶免疫测定（EIA)等，检测短程特异性IgG4抗体具有较高的敏感性和特异性，但亦有假阳性和假阴性结果，并与棘球蚴病有交叉反应，故临床诊断应慎重，其中ID敏感性较好，但特异性不高，常用于临床初筛或流行病学调查。治疗前后血清及脑脊液进行IHA、ELISA、艇尾蚴循环抗原(CAg)、短程抗体IgG4检测，结果表明以上方法对袋虫病诊断具有一定敏感性，但由千抗体可持续数年，因此，IHA、ELISA不可作为疗效考核指标，而Cag和短程抗体IgG4可作为疗效考核指标。


传染病学 320第八章蠕虫病 （四）分子生物学检查采用基因重组技术，构建来源千猪溪尾蚴mRNA的cDNA文库，以患者和病猪的血清为探针，从cDNA文库中筛选出目的克隆cCL等，以cC L融合蛋白作为抗原，具有高度特异性和敏感性。（五）影像学检查3.脑室造影脑室型患者可见梗阻性脑积水，第匹脑室梗阻部位有充盈缺损，残影随体位改变。4检眼镜、裂隙灯或B超检查对疑诊眼袭尾蚴病患者应行检眼镜、裂隙灯或B超检查，若发现视网膜下或眼玻璃体内毅尾蚴蠕动，即可确诊。B超检查皮下组织和肌肉痪尾蚴结节可显示圆形或卵圆形液性暗区，轮廓清晰，誕壁完整光滑，袭内可见一强回声光团，居中或位千一侧。


传染病学 320第八章蠕虫病 （六）病理检查皮下结节应常规做活组织检查，病理切片中见到痪腔中含襄尾蚴头节可确诊。【诊断］流行病学资料是本病的重要参考，并根据临床特征及影像学检查做出诊断。（一）流行病学资料在流行区进食生的或未熟透猪肉，询问患者既往有无肠绛虫病史，曾否在粪便中发现带状节片等。（二）临床表现皮下组织和肌肉艇尾蚴病及眼痰尾蚴病较易诊断。脑袋尾蚴病临床表现多样且无特异性，诊断较困难，凡有颜痛发作、颅内压增高表现及其他神经精神系统症状者，特别是有在流行区逗留和生活史者应考虑本病。（三）实验室及影像学检查外周血可见嗜酸性粒细胞升高，脑脊液中可见嗜酸性粒细胞及异常粒细胞有参考意义。粪便中发现节片或虫卵者有诊断价值。皮下和肌肉痰尾蚴病通过皮下结节活组织病理检查可确诊。眼痪尾蚴病通过检眼镜、裂隙灯或B超检查可发现。头颅CT或MRI检查的特征性改变有助千脑痰尾蚴病的诊断。各项免疫学检查也可作为诊断的参考和疗效考核的指标。


传染病学 【治疗］ 目前，大量临床研究结果证实咄嗤酮和阿苯达1座是抗毅尾蚴的主要药物，适用千活动期及部分退化死亡期的褒尾蚴，对皮下肌肉型及脑娱尾蚴病均有较好效果。在非活动期及部分退变期的森尾蚴无须抗虫治疗。眼毅尾蚴病以手术摘除为宜，不应采取药物治疗。在用药治疗脑痪尾蚴、皮下肌肉型娱尾蚴之前需除外眼痪尾蚴病，并行头颅CT或MRI检查，以明确脑内毅尾蚴的数蜇、部位，制订合适的治疗方案。即使对没有脑檄尾蚴病症状的皮肤、肌肉损尾蚴病患者，也不能绝对排除脑组织中袭尾蚴的存在，因此，对袋尾蚴病患者应常规做头颅CT或MRI检查，患者必须住院并在严密监测下进行杀虫治疗。


传染病学 (—)病原治疗 1阿苯达嗤本药以影响虫体的正常代谢为主，药效缓和，疗程略长，不良反应较小，对皮下组织和肌肉、脑痪尾蚴病均有良好疗效，目前巳成为治疗重型脑毅尾蚴病的首选药物。常用剂械与疗程为每天15-20mg/kg，分2次口服，治疗10天为1个疗程。脑型患者间隔2~3周后重复l个疗程，一殷需要2~3个疗程。治疗后随访4~6个月皮下结节仅剩0.7%-3.5%，脑型患者治疗后随访临床症状好转或消失者占84.57%。不良反应主要有头痛、低热，少数有视力障碍、癫病等，个别患者反应较重，可发生脑茄或过敏性休克。上述不良反应多发生在服药后2~7天，持续2~3天，也有少数患者在第1个疗程结束后7~10天才出现反应。第2个疗程不良反应发生率明显减少且减轻。2.□比嗤酮本药可穿过嵌尾蚴的毅壁，具有强烈杀死毅尾蚴的作用，疗效较阿苯达嗤强而迅速，疗程短，但不良反应发生率高且严重。当虫体大量死亡后可释放异体蛋白，引起强烈变态反应，尤其在脑痰尾蚴病患者中反应更为强烈，有发生脑茹的危险。根据不同类型痪尾蚴病可采取不同的治疗方案。治疗皮下肌肉型患者，成人总剂址为120mg/kg，每天址分3次口服，连用3~5天为1个疗程。经治疗后皮下结节逐渐缩小，1～2个月内消失。痰尾蚴性假性肥大者，可重复l~2个疗程。脑娱尾蚴病患者的治疗剂量与脑内毅尾蚴的部位及数量有关。通常治疗脑型患者，总剂量为200mg/kg，每夭址分3次口服，连用10天为1个疗程。若为多发性或弥漫性者同时伴有皮下肌肉娱尾蚴病、颅内压升高时，应谨慎应用，先进行眼底检查及颅内压测定，不宜过早用药。颅内压升高者先用地塞米松及甘露醇静脉滴注，降低颅内压，待眼底视神经盘水肿明显好转后再运用咙嗤酮小剂噩治疗。间隔3~4个月重复l个疗程，通常需治疗2~3个疗程。该法疗效较好，疗程结束后随访6个月约2/3的患者癫病停止发作，神经精神症状多得到控制及改善。但此药的缺点是不良反应太大，因其杀虫作用迅速，虫体死亡后，载结周刚的炎症反应和水肿明显加重，出现原有症状加剧，颅内压明显增高，甚至个别病例治疗后因发生脑茄而死亡，因此在运用该药的过程中，应密切观察，注意颅内压的增高，在给药前应先测颅压，必要时先给予降颅内压的药物，有人主张同时应用肾上腺皮质激素。不良反应主要有头痛、恶心、呕吐、皮疹、精神异常等。少数可出现心悸、胸闷等症状，心电图显示T波改变和期外收缩，一过性转氨酶升高C偶见室上性心动过速、心房纤颤。


传染病学 (—)病原治疗 最近研究显示以上两药可联合应用治疗脑袋尾蚴病，可显著提高治愈率。3甲氧达陛(methoxazole)对猪猴尾蚴的实验研究表明，其疗效明显优于咄嗤酮和阿苯达鸭且未见明显的不良反应。可能是治疗艇尾蚴病最有前途的药物，尚待扩大临床验证。（二）对症治疗对颅内压增高者，可先给予20％甘露醇250ml静脉滴注，加用地塞米松5~l0mg，每天1次，连用3天后再行病原治疗，病原治疗期间应常规使用地塞米松和降颅内压药物，必要时应行颅脑开窗减压术或脑室分流术降低颅内压。发生过敏性休克时可用0. l％肾上腺素I mg皮下注射，儿童酌减，同时用氢化可的松200-300mg加入葡萄糖液中静脉滴注。对癫病发作频繁者，可酌量使用地西洋、异戊巴比妥钠及苯妥英钠等药物。 （三）手术治疗 脑嫘尾蚴病患者，尤其第三、第四脑室内袭尾蚴多为单个者应采用手术摘除。眼袋尾蚴病患者应予手术摘除眼内痰尾蚴，以免虫体被咙嗤酮等药物杀死后引起全眼球炎，加重视力障碍或失明。皮下组织和肌肉檄尾蚴病发生部位表浅且数摄不多时，也可采用手术摘除。［预防】针对毅尾蚴病，应采取预防为主，预防、治疗相结合的综合防治措施。


传染病学 322第八章蠕虫病 （一）管理传染源在流行区开展普查普治，彻底治疗猪带绛虫病患者，并对感染绕虫病的猪尽早行驱虫治疗，这是消灭传染源和预防艇尾蚴病发生的最根本措施。（二）切断传播途径猪带绛虫是本病的唯一传染源，需彻底切断人与猪之间的传播途径，加强开展健康教育宣传工作，改变不良卫生习惯，不吃生的或未熟透的猪肉，不喝生水，饭前便后勤洗手，同时相关部门应加强屠宰场的管理及卫生检疫制度，防止“米猪肉“流入市场，并加强粪便的无害化处理、改善生猪的饲养方法，以彻底切断本病的传播途径。


传染病学 （谢青）第六节棘球蚴病（包虫病） 棘球蚴病(echi nococcosis)是棘球绛虫的蚴虫感染人体所致的寄生虫病，也称包虫病(hydatidosis)。棘球绛虫有16种，寄生千人体的有细粒棘球绕虫(Echinococcus granulosus)、多房棘球绛虫(E. multilocularis)、伏氏棘球绛虫(E. vogeli)和少节棘球绛虫(E. oliga rthrus)4种，其幼虫分别引起娱型棘球蚴病、泡型棘球蚴病、伏氏棘球蚴病和少节棘球蚴病。棘球蚴病分布千全球广大牧区，在人与动物之间传播。伏氏棘球蚴病和少节棘球蚴病主要分布于中美洲及南美洲。我国流行的人体棘球蚴病有2种，即痪型棘球蚴病和泡型棘球蚴病。


传染病学 一、囊型棘球蚴病 翍型棘球蚴病(cystic echinococcosis)是感染细粒棘球绕虫的幼虫所引起的疾病，又称娱型包虫病(cyst ic hydatidosis)。多见肝脏，其次是肺部、大脑、肾脏等。［病原学］细粒棘球绛虫寄生于终宿主犬、狼等动物的小肠内，虫体长3~6mm，有头节、颈节及幼节、成节、孕节各1节。头节有顶突及4个吸盘。顶突上有两圈钩。孕节的子宫内充满虫卵。虫卵圆形，棕黄色，两层胚膜，内有辐射纹。成熟孕节自宿主肠道排出前后，其子宫破裂排出虫卵。虫卵对外界抵抗力较强，在室温水中可存活7~16天，干燥环境可存活ll~12天；在水果、蔬菜中不易被化学消毒剂杀死。细粒棘球绕虫的终宿主与中间宿主的范围很广。在我国，犬是主要终宿主，羊、牛及骆驼等是主要的中间宿主c人因摄入虫卵也可成为其中间宿主。虫卵随犬粪排出体外，污染皮毛、牧场、蔬菜、水源等，被羊或人摄入后在消化液作用下，在十二指肠内孵化成六钩蚴。六钩蚴穿入肠壁末梢静脉，随血流进入肝脏，发育成损状的棘球蚴。受染动物的新鲜内脏被犬吞食后，痪中的头节在犬小肠内经3~l0周发育为成虫，完成其生活循环。


传染病学 一、囊型棘球蚴病 棘球蚴袭壁由内层生发层和外层角质层组成。角质层为宿主组织反应形成的纤维包膜。生发层是有生殖能力的胚膜组织，其内壁可芽生出多个小突起，逐渐发育成生发痰，其脱落后即为子毅；子痰内有几个头节，称为原头蚴；从毅壁破入嵌液的原头蚴称为艇砂；子翍内可产生孙褒。毅内同时存在三代棘球蚴，并充满狐液。棘球蚴寄生部位组织特点影响其大小，通常直径为5cm左右，也可达15~20c m。棘球蚴在体内可存活数年至20年。［流行病学】(—)传染源犬是细粒棘球绛虫最适终宿主和主要传染源。流行区犬感染率达30%～50%。野生动物中间的传染源主要是狼和狐等。牧区绵羊是主要的中间宿主，绵羊感染率为50%～90%。羊群需要养犬防狼。犬－羊循环株是最主要的病原。犬因吞噬绵羊等含棘球蚴的内脏而感染严重，肠内的虫可达数百至数千条，粪便中的虫卵常污染皮毛，与其密切接触容易被感染。（二）传播途径消化道传播。人与流行区犬接触密切，虫卯污染手经口感染。如犬粪中虫卵污染蔬菜、水源、食物，也是增加感染的危险因素。虫卵随风飘扬吸入也有感染的可能性。（三）人群易感性人群普遍易感，多与环境状况和不良卫生习惯有关。常在儿童期感染至青壮年发病。以与犬接触密切的牧民或农民为多。发病率无性别差异。（四）流行特征呈世界性分布，以畜牧业为主的国家多见。我国主要流行或散发于西北、华北、东北、西南牧区23个省区，以新疆、青海、西藏、宁夏、内蒙古、甘肃、四川等省区多见。在西北5省区的流行区，人群患病率为0.6%~4.5%。【发病机制与病理】人体吞入虫卵后在肝脏形成棘球蚴战，少数经肝静脉和淋巴液到达肺、心、脑、肾等器官。棘球蚴致病主要是机械性压迫，以及羁破坏引起的异蛋白过敏反应。随着病变体积增大，压迫周围组织和细胞逐渐明显，影响其功能或压迫邻近脏器产生相应症状。


传染病学 一、囊型棘球蚴病 宿主体内的棘球蚴生长缓慢。六钩蚴在肝内沉着后第4日发育至40µm左右；第3周直径约250µm，可见翍泡；第20周达1cm，分化为角质层与生发膜。此后生长约每年1cm，通常达10cm可出现症状，20cm可出现痰性包块。从感染到出现症状为10年或以上。肝棘球蚴长大过程中肝内胆小管被压迫，并可被包入外痪中；胆小管可因压迫而坏死，胆汁可经破裂处进入埏腔，使子袭与翍液呈黄色，也可继发细菌感染。肺艇型棘球蚴包嵌生长较快，1年可增长4~6cm。棘球蚴破入支气管时，角皮层旋转收缩使内面向外翻，偶有生发层与头节及痰液一起咳出；棘球蚴破入细支气管，空气进入内外襄之间可呈新月状气带。大量痰液与头节破入体腔，可引起过敏性休克及继发性痪肿。


传染病学 一、囊型棘球蚴病 【临床表现l痰型棘球蚴病潜伏期为10~20年或更长。(—)肝蠹型棘球蚴病约占棘球蚴病的75%。常位于肝右叶近肝表面。可有肝区不适、隐痛，肝大，表面隆起无痛性痪性肿块；肝门附近棘球蚴可压迫胆管引起梗阻性黄疽，也可压迫门静脉发生门静脉高压症。合并感染时与肝脓肿或隔下脓肿症状相似。可因棘球蚴破入腹腔、胸腔，发生弥漫性腹膜炎、胸膜炎及过敏反应，甚至过敏性休克，可因痰液中头节播散至腹腔或胸腔引起继发性棘球蚴病。 （二）肺襄型棘球蚴病 右肺较左肺多，下叶、中叶较上叶多，常无症状，可有胸隐痛或咳嗽，与支气管相通时可咳出大量液体，并带粉皮样痪壁和痪砂。继发感染可有高热、胸痛、咳脓拔等。偶可因大拢娴液溢出与堵塞而导致窒息。（三）脑襄型棘球蚴病常见千儿童，以顶叶为常见，多伴有肝或肺棘球蚴病。表现为头痛、视神经盘水肿等颅内高压症，可有癫病发作等。（四）其他誕型棘球蚴病肾脏脾脏、心肌、心包、肠系统等偶可寄生细粒棘球蚴，也可累及胸主动脉，而出现相应的压迫症状。【实验室及其他检查l（一）血常规白细胞数大多正常。部分嗜酸性粒细胞轻度增高。继发细菌感染时白细胞及中性粒细胞增高。


传染病学 324第八章蠕虫病 （二）免疫学检查1皮内试验(Casoni试验）可作为初筛试验。但应注意与猪誕尾蚴、并殖吸虫、结核病有部分交叉反应性C2.血清免疫学包括琼脂扩散、对流免疫电泳、间接血凝、ELISA及斑点酶联免疫吸附试验。ELISA敏感性与特异性均较高。血清免疫试验与猪痰尾蚴可呈部分交叉反应。因细粒棘球绛虫虫体抗原与原头节虫体抗原有很高的交叉反应性，以细粒棘球绛虫成虫单克隆抗体法检测成虫及棘球蚴抗原，作为筛选试验可能有应用前景。 （－）手术治疗 手术治疗是根治棘球蚴病的最有效方法。应尽可能剥除或切除包虫外痰，减少并发症，降低复发率。手术方式首选根治性外毅剥除术或肝部分切除术，其他手术方式包括内褒摘除术、腹腔镜外襄完整剥除术等。 （二）药物治疗 抗棘球蚴病药物主要包括苯并咪嗤类化合物，其中甲苯达嗤和阿苯达哩最为常用，以阿苯达嗤片为首选。阿苯达陛片剂量：10-15mg/(kg·cl)或0.8g/d，分早、晚餐后两次服用。药物不良反应少而轻，偶可发生可逆性白细胞减少及一过性ALT升高等。本品有致畸作用，孕妇禁用。


传染病学 （二）药物治疗 根治性切除者（包括外艇完整剥除和肝叶切除）和痰肿实变型和钙化型者无须用药。内襄摘除或准根治术后口服用药3~12个月，作为术后预防复发用药。对于有手术禁忌或术后复发且无法再行手术治疗者，采用抗棘球蚴病药物治疗，具体用药疗程应根据患者临床症状和体征，结合超声等影像学检查结果而定。（三）对症治疗肝淜扒脑、肾艇型棘球蚴病出现相应器官损害时，酌情治疗，维护器官功能；继发细菌感染时抗菌治疗；过敏反应时对症处理等。［预防］（一）管理传染源对流行区的犬进行普查普治，可用咄嗤酮驱除犬的细粒棘球蚴绛虫。（二）加强健康知识宣传使广大群众了解棘球蚴病防治，避免与犬接触，注意饮食和个人防护。 （三）加强屠宰场管理深埋病畜内脏，防止被犬吞食，避免犬粪污染水源等。二、泡型棘球蚴病 泡型棘球蚴病(alveolar echinococcosis)是多房棘球绕虫(E. multilocularis)的幼虫感染入体引起的疾病，又称泡型包虫病(alveolar hydatidosis)。泡型棘球蚴病在生物学、流行病学、病理学和临床表现等方面，均明显不同千艇型棘球蚴病。


传染病学 ［临床表现】泡型棘球蚴病潜伏期达10~20年以上。(—)肝泡型棘球蚴病 可表现为下列3种类型：心单纯肝大型：以上腹隐痛或肿块为主，或食欲缺乏，腹胀，消瘦，肝大；＠梗阻性黄疽型：以梗阻性黄疽为主要特点，也可有腹水、脾大、门脉高压等；＠巨肝结节型；也称类肝癌型，表现为上腹隆起，肝左右叶均极度肿大，表面可有大小不等的结节，质硬。可因肝功能衰竭而死亡。 （二）肺泡型棘球蚴病 可因肝右叶病变侵蚀横滕至肺，或经血液循环引起。临床可有少量咯血，少数可并发胸腔积液。胸部X线摄片可见双肺大小不等的结节性病灶等。（三）脑泡型棘球蚴病常表现为颅内占位病变，多发生局限性癫痛或偏瘫。常伴肝或肺泡型棘球蚴病。脑泡型棘球蚴病是死亡的常见原因。


传染病学 【实验室及其他检查】（一）一般检查 可有轻至中度贫血，部分血嗜酸性粒细胞轻度增高。红细胞沉降率明显加快。约30％患者血清叩{ti丙氨酸氨基转移酶(ALT)、碱性磷酸酶(ALP)升高，晚期可有白蛋白与球蛋白比例倒置。（二）免疫学检查皮内试验常为阳性，IHA、ELISA检测多房棘球蚴抗原Ern2（泡球蚴角质层的一种抗原成分）有高度敏感性和特异性。但与细粒棘球蚴、猪襄尾蚴患者血清l0%～20％交叉反应。（三）影像学检奎超声与CT检查可见肝脏边缘不规则、结构不匀质的大块占位性病变，中央坏死时可见液性暗区。腹部X线检查可见肝区有局限或弥漫性无定型点状或多数细小环状钙化影。【诊断与鉴别诊断】诊断依据包括流行病学史，临床表现及免疫学检查，结合影像学特点等。应与原发性肝细胞癌、结节性肝硬化、肺结核球、肺癌、脑肿瘤等相鉴别。【治疗】根治性肝切除术是目前治疗肝泡型棘球蚴病的首选方法。晚期肝泡型棘球蚴病无法行肝根治性切除术者可选择内镜ERCP、介入或肝移植等治疗方式。


传染病学 【实验室及其他检查】（一）一般检查 泡型棘球蚴病手术不易根除，故常需辅助化学治疗，药物为阿苯达嗤10-15mg/(kg·d)，分早、晚餐后两次服用。药物疗程：根治性切除或肝移植者需服用至少2年以上，具体用药疗程应根据患者临床症状和体征，结合超声、CT或MRI等影像学检查结果而定；姑息性手术患者或不能耐受麻醉和手术患者，则需终生服药。少数患者可出现皮疹、蛋白尿、黄疽、白细胞减少等不良反应，停药后多可恢复正常。【预防】与娱型棘球蚴病相同。 （唐红）第七节蠕虫蚴移行症 蠕虫蚴移行症(1扣-va migran s)是指一些动物寄生蠕虫的幼虫侵入人体并在组织中移行所致的疾病。这些蠕虫幼虫在人体内多不能发育为成虫，即使偶尔发育为成虫也无繁殖能力。在幼虫移行过程中可使被侵犯组织产生局部病变，出现炎症、肉芽肿，同时可使被寄生的宿主出现持久的以嗜酸性粒细胞增多、发热、高球蛋白血症等为主的变态反应表现。


传染病学 （唐红）第七节蠕虫蚴移行症 根据蠕虫蚴移行症病变部位及临床表现，大体上可分为皮肤蠕虫蚴移行症(cutaneou s larva m1grans)和内脏蠕虫蚴移行症(visceral larva migrans)两大类。皮肤蠕虫蚴移行症是指动物蠕虫蚴经皮肤感染后长期在皮肤组织中移行，以皮肤损害为主要表现，可出现婉蜓弯曲前进的匐行线状红色疹，称为匐行疹(creeping eruption)。内脏蠕虫蚴移行症是指动物蠕虫经口感染，在小肠内孵出蠕虫蚴，入侵肺、肝等脏器并在其中移行引起局部组织病变及全身性表现。


传染病学 （唐红）第七节蠕虫蚴移行症 【病原学】（一）皮肤蠕虫蚴移行症的病原体可以引起皮肤蠕虫蚴移行症的病原体种类很多，最常见的是巴西钩口线虫(Ancylostomabraziliense)的幼虫，其次是犬钩口线虫（A. caninum)、狭头弯口线虫、管形钩口线虫、羊仰口线虫、牛仰口线虫、四川并殖吸虫、粪类圆线虫、重翼吸虫、棘颗口线虫等的感染性幼虫可引起游走性皮下结节或包块。尚有毛毕吸虫屈(Trichobilharzia)、鸟毕吸虫属(Ornithobilharzia)、东毕吸虫属(Orientobilharzia)以及巨毕吸虫(Gigantb ilharzia)和小毕吸虫寄生千兽类或家畜的吸血尾蚴也会引起人类皮炎。（二）内脏蠕虫蚴移行症的病原体可以引起内脏蠕虫蚴移行症的病原体主要有动物线虫、绛虫和吸虫三大类。岔'L1动物线虫以犬弓首线虫(Toxocara canis)为代表。此外，犬钩口线虫、猪弓首线虫、猫弓首线虫、小兔唇蛔线虫、海异尖线虫、粪类圆线虫及广州管圆线虫的幼虫等也可引起内脏蠕虫蚴移行症。


传染病学 （唐红）第七节蠕虫蚴移行症 广州管圆线虫幼虫所致内脏蠕虫蚴移行症主要表现为嗜酸性粒细胞性脑膜炎和脑炎。幼虫存在千大脑、脑膜、小脑、脑干、脊髓及眼前房等组织中。人因食用未煮熟的陆生或淡水生螺类、鱼、蜗牛等中间宿主而被感染；也有报道通过食用淡水蟹、虾、蜊姑等甲壳动物及蛙、蟾捈等而被感染。本病主要见于我国、东南亚及太平洋岛屿。动物钩虫，如犬钩口线虫的幼虫，可侵入所有哺乳动物，甚至蟀螂。幼虫侵入这些作为其转续宿主的动物（如小白鼠）体内后，可长期寄生在肌肉组织中，当被犬、猫等吞食后，便可继续发育为成虫。此种幼虫侵入人体除可引起匐行疹外，还曾在眼前房中见到。有人认为由某些动物钩虫引起的皮肤蠕虫蚴移行症，皮肤症状可自行消退，但这并不意味着幼虫已死亡，而是移行入深部组织，特别是进入肺脏引起内脏蠕虫蚴移行症，可出现肺部症状、嗜酸性粒细胞增多，可在痰中发现幼虫。


传染病学 （唐红）第七节蠕虫蚴移行症 2.动物综虫曼氏迭宫绕虫(Spirometra mansoni)的裂头蚴（中绛期幼虫）具有较强的游走性，不仅引起皮肤蠕虫蚴移行症，也可引起内脏蠕虫蚴移行症。可因饮用含原尾蚴的剑水圣的生水，或生食含裂头蚴的转续宿主（鸟类、兽类）或第二中间宿主（蛙、蛇）而感染。裂头蚴可以引起眼部、体表皮下、口腔颌面和内脏病变，特别是以体表较为多见。本病在我国分布甚广，南方各省特别是东南沿海一带已有较多病例报道。但曼氏迭宫绛虫的成虫极少寄生千人体。3动物吸虫斯氏狸殖吸虫(Pagumogonimus sk叮ab四）在我国分布广泛，以童虫在体内各脏器间游走为主要特点。从中间宿主螺类如川卷螺中逸出的叉尾蚴钻入蜊蚂体内发育为中尾蚴，当姐蚌成为蛙时，中尾蚴并不发育，可转入其转续宿主小哺乳动物体内寄生。这些含中尾蚴的动物一旦被终宿主犬或猫吞食后，中尾蚴可发育为成虫。如人感染中尾蚴，也可以像蛙及小哺乳动物等转续宿主那样，中尾蚴不发育为成虫而游离于组织中表现为幼虫移行症。


传染病学 （临床表现】 引起蠕虫蚴移行症的病原涉及多种蠕虫，对人体的感染方式、损害部位等也可因虫种而异，临床表现也具有多样性。（一）皮肤蠕虫蚴移行症的主要表现由巴西钩口线虫的丝状蚴钻入人体皮肤后，造成损害初为皮肤红斑，其后迅速演变成线状或痊疮样隆起。幼虫的移动和组织反应可引起强烈痒感；可因抓痒等继发细菌感染，出现发热、食欲减退、淋巴结肿及荨麻疹等全身症状，同时嗜酸性粒细胞增多及血中lgE水平增高。病程可持续数周。皮肤病变常见于与泥土接触的手、足等部位。由斯氏狸殖吸虫童虫、棘颗口线虫及曼氏迭宫绛虫裂头蚴等引起的皮肤蠕虫蚴移行症，常出现在皮层深部或肌层中，呈移动性皮下肿块。局部皮肤表面正常或稍红肿，疼痛多不明显，可有痒感、烧灼痛或刺痛。包块间歇出现于不同部位。多并发内脏蠕虫蚴移行症出现相应表现。


传染病学 （临床表现】 由血吸虫尾蚴引起的尾蚴性皮炎，初次感染时症状轻微但可使人体致敏，再次感染时症状增剧，出现丘疹疤疹及水肿，奇痒，或继发感染而累及淋巴管和淋巴结。尾蚴不能持久地在皮肤中存活，通常不侵入真皮层，数天后即可死亡，但所致局部病变可待续2周，最后结痴脱落而痊愈。, oi}（二）内脏蠕虫蚴移行症的主要临床表现内脏蠕虫蚴移行症的基本特征是嗜酸性粒细胞明显增多，伴有各受损脏器的相应表现，有时可伴高热、乏力等全身症状，红细胞沉降率可加快。


传染病学 （临床表现】 弓首线虫蚴病(toxocariasis)是较常见的内脏蠕虫蚴移行症，其中以犬弓首线虫蚴病较多见。其幼虫较人似蛛蛔线虫的幼虫小，可经肺分布到全身，在进行“体移行“过程中，可刺激组织形成嗜酸性肉芽肿。肝脏为其最常见的寄生部位。病程长达1~12个月以上。80％的患者有肝大和持久嗜酸性粒细胞增多症。50％病例肺部表现为吕氏综合征(Loeffier's syndro m e)，有咳嗽、发热、呼吸困难等，伴血浆球蛋白显著增高和红细胞沉降率增快。蠕虫蚴侵及脑部可引起癫病等神经症状。还可发生慢性肉芽肿性眼内炎称为眼幼虫移行症(opht h a l mal1扣-va m i grans)，或引起视网膜炎及视神经盘炎，需与视网膜母细胞瘤相鉴别。


传染病学 （临床表现】 棘颗口线虫幼虫可在许多器官组织移行而使临床表现多样化。多数病例可在体表检出虫体被确诊，也可在眼、子宫颈部、尿或痰液中发现虫体。感染当天和次日出现恶心、呕吐、上腹不适，伴有皮肤症痒、荨麻疹以及明显的嗜酸性粒细胞增多；继之出现右上腹疼痛和压痛，表明虫体已进入肝内；以后症状多变，虫体可在胸腹部器官或体壁中移动。可被误诊为急腹症、肺结核等。棘颗口线虫尚可引起嗜酸性脑膜炎，临床表现为严重的神经根痛、四肢麻痹，瘫痪，或突然从嗜睡到深度昏迷。脑脊液多为血性或黄色。大多数患者于感染后4周内出现皮肤蠕虫蚴移行症表现。斯氏狸殖吸虫童虫引起的内脏蠕虫蚴移行症表现与前者颇相似，也可有肝大及腹部、胸膜和肺部症状，可侵犯神经系统、眼及心包等重要器官。曼氏迭宫绛虫的裂头蚴病多见于体表，但也可见于腹腔、淋巴结等处，其移行性不及前两种蠕虫蚴。广州管圆线虫幼虫性内脏蠕虫蚴移行症主要表现为嗜酸性脑膜脑炎，可出现低热、瘫痪嗜睡、昏迷甚至危及患者的生命。


传染病学 ［诊断］ 蠕虫蚴移行症的共同特征是持续性的嗜酸性粒细胞增多，以及幼虫在皮肤和各器官中移行引起的以嗜酸性粒细胞浸润为主的肉芽肿性损害。临床诊断需结合流行病学资料，如动物粪便污染泥土的接触史、饮食习惯及特异的饮食史等，并需与相似的疾病相区别。 (—)皮肤蠕虫蚴移行症的诊断 动物钩虫蚴引起的匐行疹最为常见，不易与人体钩虫及粪类圆线虫幼虫所致的皮炎相区别。人体钩虫所致皮炎症状消退后不久，即可从粪便中查见钩虫卵；粪类圆线虫病不仅有皮肤损害，而且幼虫移动迅速，并可有肠道症状，粪便查见幼虫是确诊的依据。 （二）内脏蠕虫蚴移行症的诊断 1弓首线虫病诊断根据包括患者年龄，不洁饮食史，与动物如犬、猫密切接触史，长期间歇中等发热，支气管哮喘样症状，肝大、肝内占位病变，X线检查显示肺炎性变，以及持续性嗜酸性粒细胞增多，血清IgG、IgM或IgE水平升高等。(1)病原学诊断：粪便中不能查见弓首线虫虫卵，因弓首线虫幼虫在人体内不能发育为成虫。对疑似患者可行肝脏或其他罹患脏器穿刺或剖腹取标本小块连续切片，观察组织病变并找到弓首线虫幼虫即可确诊。


传染病学 （二）内脏蠕虫蚴移行症的诊断 (2)免疫学诊断：对内脏蠕虫蚴移行症具有较强的诊断意义，应用标准化弓首线虫抗原液作皮内试验具有高度敏感性和特异性。血清学方法更为常用，以第二期犬弓首线虫作抗原进行间接血凝试验，有较高特异性和敏感性。沉淀试验、荧光抗体试验等也有一定的诊断意义。采用弓首线虫含胚的提取物做抗原，进行酶联免疫吸附试验(ELISA)，可与丝虫病和旋毛虫病等进行血清学鉴别。2.异尖线虫病(anisak旧SIS)以胃肠道症状为主要表现，饮食史可以提示诊断，胃镜检出幼虫可以确诊。但并非所有病例均能检获虫体。肠外的异尖线虫病，需活组织检查发现虫体而确诊。采用异尖线虫幼虫切片作抗原，进行荧光抗体试验有一定的辅助诊断意义。3管圆线虫病诊断依据包括脑膜脑炎表现及嗜酸性粒细胞增多，同时有吞食或接触此寄生虫的中间宿主或转续宿主的历史。用广州管圆线虫成虫制备的纯化抗原做皮内试验，可用于流行病学调查。采用ELISA检测患者血清抗体的灵敏度和特异性均较高。


传染病学 （二）内脏蠕虫蚴移行症的诊断 4棘额口线虫病、裂头蚴病及斯氏狸殖吸虫病这3种内脏蠕虫蚴移行症的病原体虽分属于不同的纲，但所引起的症状极为相似，根据临床表现常难以鉴别。由于虫体检出率低，故常依赖于免疫学诊断。采用棘颗口线虫成虫或幼虫抗原对已确诊病例做对流免疫电泳，可呈阳性反应。对斯氏狸殖吸虫病的诊断巳广泛应用成虫抗原做皮内试验，进行流行病学调查及病例初选。采用ELISA试验对斯氏狸殖吸虫病诊断具有很高的敏感性。 【治疗l（一）皮肤蠕虫蚴移行症的治疗 普通皮肤损害，仅需对症治疗，以止痒、消炎、抗过敏防止感染为原则。可用热水反复泡洗以杀灭幼虫。局部可用炉甘石洗剂或1%～5％樟脑醋；或左旋咪嗤软裔或霜剂局部涂敷。匐行疹可采用透热疗法或冷冻疗法，还可用液氮、氯乙烧或二氧化碳霜局部喷雾，以杀死幼虫。局部使用嗟苯达嗤也很有效，该药能进入皮肤，对幼虫直接发挥作用，如用2％嗟苯达嗤于90％二甲亚砚中涂擦患处；或用嗟苯达嗤lOOmg/ml的混悬液涂布于皮肤上，再涂一层1％地塞米松油衬，上覆聚乙烯薄膜封闭。也有用0.5g嗟苯达嗤千5g凡士林中，涂布5天。


传染病学 【治疗l（一）皮肤蠕虫蚴移行症的治疗 对于由巴西钩口线虫、棘鄂口线虫引起的广泛皮肤损害，可用阿苯达嗤400mg/d顿服，连续3~5天。对于由各种吸虫引起的广泛皮肤损害，可应用咄哇酮每天20mg/kg，连服3~4天。由斯氏狸殖吸虫蚴和裂头蚴等扁形蠕虫蚴引起的皮下包块型损害，可以手术摘除并结合抗虫药物治疗。继发感染加用抗菌药物治疗。 （二）内脏蠕虫蚴移行症的治疗 主要是病原治疗。常用千杀灭吸虫类、绕虫类蠕虫蚴的药物是咄嗤酮，剂量为每次20-25mg/kg，每天3次口服，疗程3天（裂头蚴病）或5天（斯氏狸殖吸虫病），必要时可于间隔2~4周后重复治疗；常用于杀灭线虫类蠕虫蚴的是阿苯达嗤。阿苯达嗤对犬弓首线虫病、猫弓首线虫病、广州管圆线虫病、海异尖线虫病、颗口线虫病等均有效，每天20mg/kg，分2～3次口服，疗程15天。必要时可于间隔2~4周后重复治疗。疗程中应密切观察和及时处理可能发生的过敏性休克、颅内压增高等不良反应。


传染病学 ［预防l 与人有较密切关系的家养动物（犬、猫、猪、牛、羊等）和野生动物（鼠、狐、虎、豹等）多为蠕虫蚴移行症所涉及的寄生虫的适宜宿主。人们常因生产或生活等活动被感染。犬弓首线虫病常见于西方国家喜欢饲养犬、猫的儿童和妇女。钩虫蚴性皮炎及尾蚴性皮炎常见于生产者，也好发千赴浴场避暑或旅游区度假及野营活动者。由千开发山区、林区或湖区，人们有较多机会吃到可作为寄生虫转续宿主的鱼、虾、蟹、蛙、蛇、螺、鸟禽及兽类等被感染。因此，预防蠕虫蚴移行症应从多方面着手。首先是提高人们的卫生知识水平，了解这些寄生虫的感染方式及预防措施，改善居住条件及卫生设施，不吃生螺、生虾，不喝生水，生熟餐具分开使用等，以免污染。同时，要提高医疗卫生工作者的专业知识和技术水平，识别和治疗这类疾病。


传染病学 （唐红）第九章朊病粒 由朊粒所致的疾病称之为朊粒病(prion diseases)。朊粒是一类特殊的传染性蛋白粒子，可引起传染性海绵状脑病(transmiss i ble spongiform encephalopathies, TSE)。TSE是一类累及人类和动物中枢神经系统的退行性脑病，其潜伏期长，临床主要表现为痴呆、共济失调、震颤，呈慢性进行性发展，最终导致死亡。目前人类认识的TSE有5种朊粒病：库鲁病(Kuru disease)，克－雅病(CJD)，新变异型克雅病(vCJD)，格斯特曼综合征(Gerstmann-Straiissler-Schei n ker syndrome, GSS)和致死性家族性失眠症(fa tal familial insomnia, FFI)。常见的动物TSE有牛海绵状脑病(bovine spongiform encephalopath y, BSE)、羊釐痒病。 【流行病学］(—)传染漁 感染PrP"的动物和人，或由于Prp基因变异产生Pr尸的动物和人均可成为传染源。


传染病学 （三）入群易感性普遍易感。感染朊粒后，尚未发现保护性免疫产生。（四）流行特征 1库鲁病是第一种被发现并详细研究的传染性神经退行性变疾病，也是人朊粒病研究的模型。库鲁病曾流行于巴布亚新几内亚的原始部落，当地有食用已故亲人的脑组织以示对死者尊敬的习俗。19世纪50年代这种习俗被禁止后，库鲁病一度销声匿迹；对巴布亚新几内亚的强化监视系统在1996年7月和2004年6月发现了11例新发的库鲁病，提示一些病例的潜伏期可长达50余年之久。2克雅病是最常见的人朊粒病，包括散发性(sCJD)、家族性(fCJD汃医源性(iCJD)。绝大部分(85%-95%)CJD病例是散发性，其余5%-15％是fCJD，而iCJD病例不足1%。世界范围内散发性CJD发病率为每年1例／l百万人。平均发病年龄是57~62岁，少数年轻或80岁以上病例也见报道。


传染病学 （三）入群易感性普遍易感。感染朊粒后，尚未发现保护性免疫产生。（四）流行特征 3新变异型克－雅病1996年，因为与牛海绵状脑病(BSE)有关，vCJD的相关报道很快引起全社会对人朊粒病的广泛关注。截至2005年4月，全球共报道165例vCJD，其中155例来自英联邦，7例来自法国，爱尔兰、意大利、加拿大和美国各1例。除了意大利的25岁女患者并没有到过英联邦或其他已知发生BSE的国家，其他病例都是出生于已知发生BSE的国家。vCJD的发病率尚无一致的统计结果。4.格斯特曼综合征是一种少见的人朊粒病，发病率为每年1~10例／1亿入。好发年龄集中于中年（平均年龄43~48岁），老年病例也可见报道。5致死性家族性失眠症最早发现于意大利家庭，目前全世界均有报道。FFI是一种迅速致死性的疾病，平均病程13个月，多见千中年人（平均35~61岁）。 （一）库鲁病 库鲁病是一种亚急性、进行性小脑和脑干退行性病，潜伏期4~30年或更长，通常较少累及大脑皮质，发病后常在6~9个月内死亡。此病多发于妇女和儿童，主要由千妇女和儿童食用已故亲人的脑组织所致。


传染病学 （一）库鲁病 库鲁病的临床过程亦可分为三个阶段：心可行动期：表现为小脑症状群，如躯体颤抖、瞒珊或共济失调步态，开始出现构语障碍，继续进展可出现言语减退、眼球运动失调、内斜视，但无眼球震颤。为维持站立时身体平衡，脚趾紧贴地面。患者不能以单脚站立数秒钟常是早期诊断的线索。这一阶段的早期，大部分患者能继续从事日常的活动和工作，后期患者行走时需要拐杖。＠静坐期：患者如无支撑不再能行走，震颤及共济失调加重，肢体僵硬伴广泛的阵挛，手足舞蹈样运动。情感不稳定，常发出病理样狂笑，大部分患者有欣快感，亦有表现为抑郁，思维迟缓突出。此期无严重的痴呆，感觉正常。＠终末期：患者不能坐起，严重的痴呆、颤抖和构语障碍，有些患者出现特征性的锥体外系姿态和运动的缺失。最后出现大、小便失禁、吞咽困难、聋哑、对刺激无反应、压疮和坠积性肺炎。患者死亡时常有严重的营养不良。


传染病学 （二）克雅病 CJD是最常见的人类朊粒疾病，男、女性之比为1:1.2，常累及50~75岁人群，平均发病年龄为65岁左右，潜伏期15个月至10年。典型临床表现为进展迅速的痴呆、肌阵挛、皮质盲、小脑共济失调及锥体系及锥体外系征。其典型病程可分为以下三个阶段：1.前驱期为数周，主要为细微的性格改变和非特异性的主诉，如头晕、失眠、偏执行为，意识模糊、食欲和体重下降、抑郁，少数患者可有视觉或听觉的异常。2进展期主要为进行性的神经系统病情恶化，以小脑、锥体系和锥体外系的症状和体征为主。可表现为肢体僵直和震颤、感觉异常、共济失调、眼球簇颤、语言障碍和失语等，并迅速进展为明显的精神衰退、半瘫、运动性失语，随之发生惊厥与昏迷。部分患者可出现大范围视觉异常，表现为视觉麻痹、变形和皮质盲。


传染病学 （二）克雅病 3终末期患者进行性全身衰竭，最终往往死于肺炎或自主神经功能衰竭。克－雅病患者的平均存活时间为6个月，约90％的患者于发病后1年内死亡。（三）新变异型克－雅病新变异型克－雅病与克－雅病的主要区别为：CD人感染后潜伏期较长，可长达15年以上；＠新变异型克雅病患者均较为年轻，中位年龄29岁，范围14~48岁；＠临床表现为神情恍惚、口齿不清、共济失调、幻听、幻视、生活不能自理，进展性痴呆仅在后期出现；＠平均存活时间14个月，范围为7.5~22.5个月；＠无CJD特征性脑电图波；＠神经病理改变亦与克－雅病不一样，表现为脑组织发生神经细胞变性、减少或消失，形成广泛的空泡样改变，使脑组织呈海绵体化，星形胶质细胞和微小胶质细胞形成，有致病性蛋白积累，无炎性细胞浸润。最终脑功能衰退，导致死亡。目前认为新变异型克－雅病的发生与食用患有BSE的牛肉有关。


传染病学 （四）格斯特曼综合征 是一种罕见的常染色体显性遗传朊粒病，其流行率仅于万分之一，患者存活时间相差较大，从2个月到12年不等，一般5年左右发展至死亡。特征是小脑退行性变症状伴有不同程度的痴呆。小脑性症状包括动作笨拙、动作失调和共济失调步态。感觉迟钝、反射减退、下肢近端肌肉无力也常是早期症状。GSS一般无肌阵挛表现。由于家族和个体的差异，患者是否出现痴呆及痴呆的程度也不一样。 （五）致死性家族性失眠症 是1986年新发现的一种常染色体显性遗传性朊粒病，非常罕见，呈亚急性经过，通常见于成人，发病年龄在25~61岁之间（平均48岁）。临床表现为进行性难治性失眠，患者失去正常生理节律的睡眠模式。失眠可长达数周至数月，随之出现进行性脑神经功能紊乱和运动障碍，还可出现高血压、高热等交感神经极度活跃及泌乳素、生长激素生理节律丧失等内分泌紊乱的临床表现。从发病到死亡通常为6~32个月，平均14个月。


传染病学 ［实验室及其他检查］（一）脑沓液 脑脊液(CSF)常规和生化检查基本正常：无细胞数增多，葡萄糖含蜇正常，约40％患者CSF蛋白可有轻微升高。一种异常蛋白一14-3-3蛋白已成为sCJD敏感性和特异性均较好的诊断指标。143-3蛋白是一种神经元蛋白，能维持其他蛋白构型的稳定性，正常脑组织中含痲丰富，而正常脑脊液中不存在。当感染朊粒后，大最脑组织被破坏，可使脑蛋白泄涌于脑脊液中，其含量与脑组织破坏成正比，该方法的灵敏度和特异性均在92％以上。此外，脑脊液中神经元烯醇酶、S100胶质蛋白和肌酐激酶也可升高。 （二）脑电图 脑电图(EEG)可以为CJD诊断提供较可靠的依据。绝大部分sCJD患者病程中可出现一种特异性的EEG波形一—周期性同步二或三相尖锐复合波。这种波形的特点有：严格的周期性脑电位，长度100~600毫秒，间歇500~2000毫秒；允许有泛平或侧向波形；要排除半周期性电活动，必须有连续5个间歇的长度差异<500毫秒。其他朊粒病的EEG也有异常，但缺乏特异性。


传染病学 （三）影像学 头颅MRI可见局灶性信号增强，与病变部位有关。DWI在显示病灶方面优于常规MRI。头颅CT一般无明显异常。尽管诊断意义不大，但常规MRI或CT是必需的，因为可以排除缺血性脑梗死、脑出血、原发性和继发性脑肿瘤以及某些炎症性和代谢性疾病。 （四）组织病理学 尸检或活检脑组织切片观察，可发现脑组织呈海绵状改变，如空泡形成、淀粉样斑块、胶质细胞增生、神经细胞丢失等，有较大的临床诊断价值C电镜检查可发现异常脑纤维即羊痛痒症相关纤维(scrapie-assoc iated fibrils, SAF)的存在，具辅助诊断价值。 （五）免疫组织化学 通过免疫组化染色检查脑组织抗蛋白酶的PrPsc的存在，目前被认为是诊断朊粒病的金标准。 （六）分子生物学 从患者外周血白细胞提取DNA来对PrP进行分子遗传学分析，通过检测PRNP基因突变，可以诊断家族性的朊粒病。【诊断】朊粒病的生前诊断较为困难，绝大部分病例经死后病理检查才获确诊。


传染病学 334第九章朊粒病（一）流行病学资料 BSE牛肉食用史；有神经外科手术史或接受过植入性电极脑电图；供者被发现有朊粒病的器官移植受者；使用过垂体来源激素；或有朊粒病家族史者等。这些资料对朊粒病的诊断有较大帮助。（二）临床表现朊粒病本质上均为中枢神经系统的进行性退行性疾病，具有相似又独特的临床表现，如共济失调、肌阵挛、痴呆、锥体系或锥体外系阳性征等。 WHO对于散发性CJD的诊断标准如下： 1疑似病例诊断标准心进行性痴呆；＠肌阵挛，视觉或小脑性障碍，锥体束或锥体外束功能障碍，运动不能或缄默；＠病程中典型的EEG改变，和（或）2年内死亡并且CSF中14-3-3蛋白阳性；＠常规检查未提示其他诊断。出现上述临床特征4项中的2项以上。2.确诊标准除需要以上4项均符合外，还需有以下神经病理学指标5项中的1项以上：心神经元丢失，胶质细胞增生，海绵状退行性变，或脑组织免疫组化Pr广阳性斑块；＠预先用蛋白激酶k处理（消除正常PrPC反应）后，染色见PrP沈阳性；＠预先用蛋白激酶处理后，脑组织行组织印迹见PrP'c阳性；＠患者脑组织注射到实验动物后可引起特征性神经退行性疾病；＠检测到PRNP基因突变的存在。


传染病学 迄今为止，对朊粒病缺乏有效治疗，此类疾病均为致死性。［治疗】 朊粒病尚缺乏特效治疗，主要措施为支持治疗。有关金刚烧胺、阿糖腺昔等可以稳定或改善病情的个别报道，尚待进一步证实。已报道阿昔洛韦、干扰素和两性霉素B对入朊粒病无效。［预防】鉴于朊粒病目前尚无有效治疗，预防就显得尤为重要。(—)管理传染源由于医源性CJD大多是通过器官移植或使用生物制品所致，因此必须严格器官捐献的标准。朊粒病患者或任何神经系统退行性疾病息者曾接受垂体来源激素治疗者、有朊粒病家族史者均不能作为器官、组织或体液的供体，不能作为献血员。对遗传性朊粒病家族进行监测，给予遗传咨询和产前筛查。


传染病学 （三）保护易感入群目前疫苗尚在研制之中，也没有可供被动免疫的免疫球蛋白。（宁琴）第十章他 医院感染(heal thcare associated infections, HAis)是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得感染而在出院后出现临床表现的感染，可以是局部或系统感染，但不包括入院前已存在的感染或入院时已处千潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。以往医院感染被称为医院内感染(NI汃医院获得性感染(HAis)。医源性感染指诊疗过程中由于病原体传播造成的感染。医院感染按临床诊断报告，应力求作出病原学诊断。医院感染的发生既可以由皮肤、鼻腔、消化道等部位的内源性常驻菌引起，也可以由医疗环境、医疗设备和器械、访客、医务人员带给患者的外源性病原体引起，亦称交叉感染。新生儿经产道获得的感染也属于医院感染。事实上，至少1/3的医院感染可以通过有效措施控制而不发生，因此有效控制医院感染不仅对于保障患者医疗安全、减少医疗费用支出非常重要，同时对当今十分复杂的医疗环境下减少医疗纠纷亦有着重要的作用。


传染病学 （三）保护易感入群目前疫苗尚在研制之中，也没有可供被动免疫的免疫球蛋白。（宁琴）第十章他 医院感染虽不是传染病，但与传染病同属千感染病范畴，不仅对患者个体造成伤害，而且有可能在医院内形成暴发流行。因此，应加以重视。医学生学习医院感染有关知识，也是我国传染病学科接轨国际，从传染病学走向感染病学的一种体现。 【病原学】细菌、病毒、真菌和原虫等均可引起医院感染。（一）细菌 细菌是引起医院感染的主要病原体，90％以上的医院感染为细菌所致。根据CHINET监测结果，近10年间革兰阴性菌与革兰阳性菌比例约为7:3，呈现“阴盛阳衰＂的状态。因此，在医院感染病例的临床诊疗工作中，革兰阴性菌是主要挑战，其中大肠埃希菌位居第一，其次常见的包括肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等。革兰阳性菌中常见的包括金黄色葡萄球菌、疑固酶阴性葡萄球菌、肠球菌等。


传染病学 【病原学】细菌、病毒、真菌和原虫等均可引起医院感染。（一）细菌 近年来，多重耐药菌医院感染日益突出，给临床抗感染治疗带来了严峻挑战。多重耐药菌(mul ti drng resistance bacteria, MDRO)指对通常敏感的常用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，也包括泛耐药(extensive drug resistance, XDR)和全耐药(pan-drug resistance, PDR)。临床常见MDRO有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱B－内酰胺酶(ESBLs)肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE)、多重耐药铜绿假单胞菌(MDR-PA)、多重耐药鲍曼不动杆菌(MDR-AB)等。（二）真菌由千广谱抗菌药物的广泛应用，内置医用装置的应用增多，各种介入性操作和手术以及移植治疗的开展和免疫抑制剂的应用，医院内真菌感染的发病率明显上升，其中最常见的是念珠菌属，其中白假丝酵母菌约占80%，成为医院感染常见部位中的血流感染、肺部感染等的常见病原体，与中心静脉导管相关的血流感染常导致严重后果。


传染病学 （三）病毒 病毒也是医院感染的重要病原体。医院感染常见的病毒包括：主要经呼吸道途径传播的流感病毒、SARS病毒等，常可导致医院感染的暴发流行。在医院内主要经接触途径传播的诺如病毒等，常导致住院患者的感染性腹泻暴发。主要经血源途径传播的肝炎病毒、艾滋病病毒等，常导致血液透析患者的肝炎暴发流行。［流行病学】（一）感染源感染患者是重要的感染源。细菌定植或寄居者亦称带菌者，医院工作人员、陪护入员都可以是带菌者而成为感染源。医院环境中的任何物体包括医疗设备等被病原体污染后均可成为感染源。2014年全国医院感染横断面调查报告显示，医院感染现患率为2.67%，抗菌药物使用率为35.01%。医院感染部位主要为下呼吸道(47.53%）、泌尿道(11.56%）和手术部位(10.41%）。共分离病原体13784株，居前5位的病原体为铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌。I类手术患者手术部位感染现患率为1.01%。（二）传播途径在医院感染中，接触传播是最主要的传播途径，其次是血液传播、医疗器械传播和空气飞沫传播，生物媒介传播较少。1接触传播病原体可经患者或医院工作人员的手、医疗用品、室内物品直接或间接接触传播。新生儿经产道获得的感染也属接触传播。2血液传播是近年来较受重视的一种传播方式，主要见于乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒和人类免疫缺陷病毒传播。3医疗器械传播侵袭性诊疗器械或设备，如手术器械、导管、内镜、呼吸机、输液器、透析装置等受病原体污染导致感染传播，一旦发生，可在短期内甚至同时引起多人感染。4.空气飞沫传播空气中含病原微生物的气溶胶微粒和尘埃为其传播媒介。空调传播是空气传播的特殊形式，常与军团菌感染有关。吸氧和雾化吸入装置也可传播病原菌。5消化道传播主要见于因饮水、食物被污染而引起感染性腹泻。（三）入群易感性住院患者对条件致病菌和机会病原体的易感性较高，但下列患者更易发生医院感染：心所患疾病严噩影响了机体的细胞免疫或体液免疫功能，如恶性肿瘤、糖尿病、肝病、肾病、结缔组织病、慢性阻塞性支气管肺疾患和血液病患者；©新生儿、婴幼儿和老年人；＠烧伤或创伤患者；＠接受免疫抑制治疗、移植治疗、各种侵袭性操作、异物的植入、污染手术或长期使用广谱抗生素的患者。


传染病学 （三）病毒 【发病机制］（一）侵袭性诊疗操作导致宿主皮肤黏膜等解剖屏障破坏，创伤、烧伤、手术、留置尿管、留置血管内导管、机械通气和各种内镜检查等侵袭性操作造成患者皮肤黏膜等解剖屏院的破坏，为病原体入侵提供了直接的机会。（二）宿主免疫功能降低导致免疫屏障破坏，免疫抑制药治疗、肿瘤放射治疗、化学治疗、器官移植、艾滋病以及糖尿病、肝病、血液病、恶性肿瘤、慢性基础疾病等，造成机体的免疫屏障受损，免疫功能低下成为医院感染的重要因素。（三）不合理使用抗菌药物导致宿主微生物屏啼破坏，长时间、大剂蜇或多种广谱抗菌药物使用导致体内正常菌群受到抑制而削弱了定植抵抗力，那些有毒力的耐药菌株被选择出来而得以繁殖，或者由于抗菌药物和免疫抑制剂的使用，使得微生态变化导致细菌移位引起内源性医院感染。


传染病学 338第十章其他【医院感染的临床特点与诊断】 医院感染在临床上既具有一般感染的特点，又具有不典拟性、隐蔽性的特点。如患者的基础疾病和原有感染掩盖医院感染的症状体征，免疫功能低下患者发生感染时临床表现可以不典型，甚至可以缺如，实验室检查和影像学检查也可以不典型，甚至缺如。由千多为条件致病菌感染，临床上有时难以区分污染菌、定植菌和致病菌，这些都增加了及时发现和诊断医院感染的难度。医院感染的诊断主要依据患者的临床表现（症状、体征）、实验室检查，流行病学资料可以作为参考。流行病学资料在医院感染流行或暴发时更有意义，特别是发生传染病医院感染暴发（如SARS)时。


传染病学 338第十章其他【医院感染的临床特点与诊断】 根据我国原卫生部2001年发布的《医院感染诊断标准（试行）》和美国疾病控制预防中心(CDC)医院感染的诊断标准，下述情况属于医院感染：也无明确潜伏期的感染，入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染；＠本次感染与上次住院密切相关，是上次住院期间获得的感染；＠在原有感染的基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁延病灶），或在原有感染基础上又分离出新的病原体（除外污染和原来的混合感染）的感染；＠新生儿在分挽过程当中或产后获得的感染；＠医务人员在其工作期间获得的感染。下列情况不属千医院感染：心皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现；＠新生儿经胎盘获得的感染（多为出生48小时内发病），如单纯庖疹、弓形虫病、水疮等；＠由千物理化学因素刺激而产生的炎性反应；＠患者入院时已存在的感染在住院期间出现并发症或扩散；＠潜在感染激活（如带状疤疹、梅毒、结核）。


传染病学 338第十章其他【医院感染的临床特点与诊断】 在医院感染诊断中，必须重视病原学诊断，包括细菌培养、血清学检查、分子生物学检查如PCR方法检测病原体基因等，但务必正确采集标本，不要把污染或定植的微生物作为感染的病原体纳入诊断依据，否则不仅导致诊断错误，还会贻误治疗。同时，医院感染诊断还可以借助病理学检查，如非结核分枝杆菌感染、肺部真菌感染时，组织病理学检查具有重要意义，可以弥补病原学检查需要时间长、存在假阴性或假阳性的不足。


传染病学 [I卧床常见的医院感染】 虽然医院感染发生的部位不同，病原体亦有多种，但严重影响患者医疗安全、有措施可以控制的常见医院感染主要包括四种：心中心导管相关血流感染(ce ntral line associated bloodstream infect10n, CLABSI);＠呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)；＠尿管相关尿路感染(ca theter associated urinai-y tract infection, CAUTI)；＠手术部位感染(surg ical site infect ion, SSI)。本章主要介绍CLABSI、VAP,CAUTI、SSI四个重点部位医院感染的诊断标准。 （一）中心导管相关血流感染 血流感染包括原发血流感染和继发血流感染。原发血流感染指有细菌学证据的血流感染，而没有明确的其他部位感染。CLABSI特指留置中心导管＞2天，留置期间或拔除导管48小时内发生的原发血流感染。原发血流感染诊断标准：1标准1患者有1个或多个血培养检出致病菌，且与其他部位感染无关。


传染病学 （一）中心导管相关血流感染 2.标准2患者具备以下症状或体征之一．发热(>38"C）、寒战、低血压；而且上述症状、体征以及实验室阳性结果与其他部位感染无关，并具备以下标准之一：不同时间(48小时内）采集的2次或以上血培养发现常见皮肤污染菌，如类白喉杆菌、芽胞杆菌、丙酸杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌（包括表葡）、草绿色链球菌、气球菌属、微球菌属。 （二）呼吸机相关肺炎 呼吸道感染一直占我国医院感染的首位，但呼吸机相关肺炎(VAP)的具体发病率尚不清楚。由于机械通气显著增加了患者发生肺炎的机会，欧美等国家对VAP进行了主动监测。美国国家医疗安全网络(National Healthcare Safety Network, NHSN)报告，2012年共监测到VAP3957例，感染率为0.0-4.4／千置管日，且多数病原菌为耐药细菌。因此，临床对VAP应高度重视。


传染病学 （二）呼吸机相关肺炎 肺炎的诊断依赖于影像学、临床和实验室检查结果。VAP特指气管插管患者机械通气＞2天，患者插管期间或拔除插管48小时内发生的肺炎。呼吸机相关肺炎诊断标准：1.症状／体征／实验室证据至少符合下列之—心发热(>38"C），无其他已知的原因；＠白细胞增多(>12xl09/L)或白细胞减少(<4xl09/L)；＠年龄~70岁者，精神状态改变，无其他已知的原因。且至少具备以下2项：少新出现的脓灰，或痰的性质改变，呼吸道分泌物增加，或吸痰增加；＠新发或加重的咳嗽、呼吸困难、呼吸急促；＠嘐音或支气管呼吸音；＠换气恶化（如氧饱和度降低、需氧量增加或通气需求增加）。2.影像学证据2套或多套胸片至少符合下列之一CD新发或进行性或持续性浸润、实变、空洞形成；＠若患者无心肺基础疾病（如呼吸窘迫综合征、肺水肿、慢性阻塞性肺病），一次确定的胸片即可。 （三）尿管相关尿路感染 尿管相关尿路感染是常见的医院感染之一，尿路感染处理不及时，常导致膀胱炎、肾盂肾炎、革兰阴性菌血症、前列腺炎、附睾炎、睾丸炎等并发症。因此，我们必须充分重视尿管相关尿路感染，特别是有尿路操作时，应采取有效措施，预防感染发生。


传染病学 （三）尿管相关尿路感染 临床上尿路感染常分为有症状尿路感染(symptomatic urinary tract infection, SUTI)、无症状细菌性尿路感染(asymptomatic bacteremic urinru"j tract infection, ABUTI)和其他尿路感染(oth e r urinary tract infection, OUTI)。CAUTI特指留置导尿管＞2天，留置期间或拔除导尿管48小时内发生的尿路感染。首先尿路感染是诊断的基础，而OUTI不属于CAUTI的诊断范畴。1.有症状尿路感染诊断标准，必须符合以下任一标准(1)标准l：少留置尿管，留取尿标本时存在以下任一症状或体征：无其他原因可解释，体温超过38"C、耻骨上压痛或肋脊角疼痛或叩痛，且尿培养阳性（细菌~l05CFU/ml，但细菌不超过2种）；＠拔除尿管48小时以内留取尿标本并具备以下任一症状或体征：无其他原因可解释，体温超过38"C、尿急、尿频、排尿困难、耻骨上压痛或肋脊角疼痛或叩痛，且尿培养阳性（细菌~l05CFU/ml，但细菌不超过2种）。


传染病学 （三）尿管相关尿路感染 (2)标准2:CD留置尿管，留取尿标本时存在以下任一症状或体征：无其他原因可解释，体温超过38°C、耻骨上压痛或肋脊角疼痛或叩痛，尿液检查具备以下任一条件：白细胞酷酶或亚硝酸盐阳性；脓尿~10个白细胞／mm3或非离心尿~3个白细胞／高倍视野；非离心尿涂片发现细菌，且尿培养阳性（细菌蜇103-105CFU/ml，但细菌不超过2种）；＠拔除尿管48小时以内留取标本并具备以下任一症状或体征：无其他原因可解释，体温超过38"C、尿急、尿频、排尿困难、耻骨上压痛或肋脊角疼痛或叩痛，尿液检查具备以下任一条件：白细胞酣酶或亚硝酸盐阳性；脓尿匀0个白细胞／mm3或非离心尿~3个白细胞／高倍视野；非离心尿涂片发现细菌，且尿培养阳性（细菌量103-105CFU/ml，但细菌不超过2种）。2无症状细菌性尿路感染诊断标准留置尿管，无任何症状或体征，如体温未超过38"C、无尿急尿频排尿困难、耻骨上压痛或肋脊角疼痛或叩痛，尿培养阳性（细菌习05CFU/ml，但细菌不超过2种），且血培养至少发现一种与尿培养一致的细菌。


传染病学 （四）手术部位感染 手术部位感染是指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、器官脓肿、腹膜炎等，不包括术后与手术操作无关的感染，如术后肺炎、尿路感染等。手术部位感染是外科常见的并发症，美国NHSN2014年监测数据显示，SSI总体感染率为0.743%，我国学者报道的感染率因手术部位不同而呈现显著不同。虽然手术室空气层流技术、灭菌技术、保护屏障、手术技巧、围术期抗菌药物使用等控制措施不断改善，但SSI依然是重要的医院感染，造成的发病率、病死率仍是外科面临的难题。手术部位感染分为表浅切口感染、深部切口感染和器官／腔隙感染（图10-1)。1.表浅切口感染发生在术后30天内，感染仅累及切口处皮肤和皮下组织，并符合以下任一(1)表浅切口有脓性引流物。(2)无菌方法获取的浅表切口分泌物或皮下组织培养出致病菌。皮肤表皮切口手(3)至少有以下一项症状或体征：局术部位感染部红、肿、热、痛，外科医师再次切开伤口。


传染病学 （四）手术部位感染 皮下组织2深部切口感染发生在术后30天或90天内（不同手术监测时间要求不同），感染累及筋膜或肌层，并符合以下任深部软组织深部切口手一条件：（筋膜＆肌肉）术部位感染(l)深部切口有脓性引流物2)深部切口自然裂开或外科医师怎勹再次切开伤口、培养阳性或未送检；并具备以下任一症状或体征：体温超过38"C、局部疼痛或压痛。图10-1手术部位感染(SSI)诊断示意图(3)再次进行手术检查、组织病理学或放射影像学检查，发现脓肿或其他累及深部切口感染的证据。3器官／腔隙感染发生在术后30天或90天内（不同手术监测时间要求不同），累及手术中打开或进行操作的深于筋膜和肌肉层的感染，并符合以下任一条件：(1)通过切口放置在器官／腔隙的引流管有脓性引流物。(2)无菌方法获取的器官／腔隙分泌物或组织细菌培养阳性。(3)再次手术检查、组织病理学或放射影像学检查，发现脓肿或其他累及器官／腔隙感染的证据。［治疗】(—)病原治疗根据病原体种类、药敏结果、感染部位、患者基础疾病、免疫功能状态、抗菌药物PK/PD特点，选择适当的抗菌药物，同时强调正确的给药途径、剂量、次数、疗程，合理地联合用药等原则。（二）对症治疗根据患者病情酌情处理：心积极治疗基础疾病；＠维持水、电解质的平衡和补充必要热量和营养；＠维护心、脑、肺、肾等重要的器官功能；＠有脓肿或炎性积液者应及时采取有效的引流措施等。【医院感染的预防与控制］目前，国内外在预防医院感染方面推出了一系列规范和指南，本章仅就常见医院感染的预防与控制通用原则和关键措施进行简要介绍，其中标准预防、接触隔离、手卫生是最常用也是至关重要的通用原则，手卫生贯穿于医院感染预防与控制的全部过程，是关键措施。（－）标准预防基千所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物、非完整皮肤和黏膜均有潜在传染性的原则，穿戴适宜的防护用品，也包括手卫生和安全注射。标准预防的概念强调的是双向防护的理念，既要防止疾病从患者传播至医务人员，也要防止从医务人员传播至患者和从患者传播至医务入员再传播至患者。


传染病学 （四）手术部位感染 标准预防的措施包括：O医务人员接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物时必须采取防护措施，如戴手套、口罩，穿隔离衣；©在进行有可能产生喷溅的操作时，应穿防护服或防水围裙、戴眼罩或防护面具；＠严格执行手卫生；＠重复使用的医疗用品和设备应该确保在下一患者使用前清洁消毒（灭菌）；＠小心处置锐器和针头，防止锐器伤。（二）接触隔离适用于预防病原体通过直接或间接接触患者或患者医疗环境而引起的感染性疾病，如手足口、多重耐药菌、诺如病毒感染等。隔离要求：少患者安置于单人病房，或同病种患者安置于同一病房，并在医疗、护理单元最后完成该患者的相应工作；＠接触患者需穿隔离衣、戴手套、戴口罩，接触不同的患者需更换不同的隔离衣并进行手卫生；＠为患者换药时应戴橡胶手套，患者用过的医疗器械要严格清洁消毒（灭菌）；＠患者转科、出院或死亡，病室须进行终末消毒。


传染病学 （三）手卫生 是指医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。手卫生应该遵循的基本原则：手部有可见污染时应用肥皂／皂液和流动水洗手；手部无可见污染时可用速干手消毒剂揉搓双手；外科手消毒必须先洗手、后消毒，不同患者之间、手套破损或手被污染时，应该重新进行外科手消毒。世界卫生组织(WHO)提倡手卫生的五个重要指征（“二前三后”)：接触患者前；进行清洁（无菌）操作前；接触体液后；接触患者后；接触患者周围环境后。执行手卫生方法遵循国内外通用的六步洗手法。医院感染控制的核心是控制”可控＂的感染，也就是控制那些具有明显危险因素并通过医务人员、诊疗流程等环节改变而可以少发生甚至不发生的感染。虽然目前还不能将医院感染的发生率降低至零，但是我们至少在应对每一次医院感染时应该抱有“怎样才能不发生”的“零容忍＂态度作为对患者的承诺，“至少不能给患者带来伤害”。


传染病学 （魏来）第二节感染性休克 感染性休克(septic s h ock)也称脓毒性休克或败血症休克，是指病原微生物侵入血液循环繁殖并产生毒素等激活宿主的细胞和体液免疫系统，导致一系列细胞因子和内源性炎症介质释放，引起全身炎症反应综合征(SIRS)，进而引起机体各个器官、系统损伤，造成组织缺氧、细胞损害及代谢和功能障碍甚至多器官功能衰竭，导致以休克为突出表现的危重综合征。感染性休克是致病微生物和机体防御机制间相互作用的结果，致病微生物的毒力和数量以及机体的内环境与应答是决定感染性休克发生、发展的重要因素。 ［病原学】（一）致病微生物 感染性休克的常见致病菌为革兰阴性细菌，如肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、克雷伯菌、肠杆菌等）、非发酵菌（假单胞菌属、不动杆菌属等）、脑膜炎球菌、类杆菌等。革兰阳性细菌（如葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌）、艰难梭菌以及真菌等也可引起休克。近年来，真菌导致的败血症有增加趋势。


传染病学 （二）宿主因素 原有慢性基础疾病，如肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、白血病、烧伤、器官移植以及长期接受糖皮质激素等免疫抑制剂、抗代谢药物、细胞毒类药物和放射治疗，或留置导尿管或静脉导管等，在继发细菌感染后易并发感染性休克。因此，感染性休克也常见于医院感染患者，老年人、婴幼儿、分挽妇女、大手术后免疫功能受损者更易发生。 (—)微循环障碍 在休克发生、发展过程中，微血管经历痉挛、扩张和庥痹三个阶段：1初期一缺血缺氧期通过神经反射、病因的直接作用等引起体内多种缩血管的体液因子增加，其中有儿茶酚胺、肾素－血管紧张素－睦固酮系统的激活、血栓素A2(TXA2)和血小板活化因子(PAF)、花生四烯酸代谢产物白三烯(LT)以及内皮素等，上述因子的共同作用使由a受体支配的微血管（主要有皮肤、骨骼肌、肾、肺、肝、胃肠道等）强烈收缩，引起外周阻力增高，造成毛细血管网灌注不足，导致缺血、缺氧以及毛细血管静脉压降低，由B受体支配的动－静脉短路开放。


传染病学 (—)微循环障碍 2中期—一淤血缺氧期随着休克的发展，微循环血液灌注减少、组织缺血缺氧、无氧代谢酸性产物（乳酸）增加、肥大细胞释放组胺、缓激肤形成增多，致微动脉对儿茶酚胺的敏感性降低而舒张，毛细血管开放；而微静脉端仍持续收缩，加上白细胞附壁黏着、嵌塞，致流出道阻力增大，微循环内血液淤滞，毛细血管流体静压增加，其通透性增加，血浆外渗，造成组织水肿，血液浓缩，有效循环血量减少，回心血量进一步降低，血压明显下降。此期缺氧和酸中毒更明显，氧自由基生成增多，引起广泛的细胞损伤。


传染病学 (—)微循环障碍 3晚期一微循环衰竭期血液进一步浓缩、血细胞聚集、血液黏滞度增高，加之因血管内皮损伤等原因致凝血系统激活而引发DIC，导致组织细胞严重缺氧、大量坏死，出现多器官功能衰竭。（二）细胞和分子水平的发病机制微循环障碍在休克的发病机制中固然重要，但现在认为细胞损伤可能发生在血流动力学改变之前。细胞代谢障碍可为原发性，由病原微生物及其产物直接引起。炎症失控学说认为感染性休克是脓毒症发生、发展过程中的并发症，是严重感染引起的全身炎症反应综合征(SIRS)的一部分。SIRS的本质是在病原体及其产物刺激下机体发生失控的、自我持续放大和自我破坏的炎症反应，表现为播散性炎症细胞活化。TNF-a、IL-1, IL-6、IL-8、IL-12等炎症介质大量产生和释放，形成级联反应导致“细胞因子风暴＂。目前已知，革兰阴性菌的内毒素、蛋白酶，革兰阳性菌的外毒素、肠毒素，以及病毒及其产物等均可激活全身炎症级联反应。大量的炎症介质释放，一方面对控制病原体感染有一定的作用，另一方面引起宿主过度的炎症反应，导致组织细胞功能受损，如血管内皮细胞受损导致微循环障碍、组织缺血缺氧，最终引发各种组织器官功能衰竭。


传染病学 (—)微循环障碍 休克发生时细胞膜功能的障碍出现最早，胞膜损伤使细胞膜上的Na+-K+-ATP酶运转失灵，致细胞内N旷增多、伈降低，细胞出现水肿。休克时细胞内最先发生变化的是线粒体，包括：CD呼吸链功能发生障碍，造成代谢紊乱；＠氧化磷酸化功能降低，致三狻酸循环不能正常运行，ATP生成减少，乳酸积聚；＠胞膜上的离子泵发生障碍，k+和Ca2+从线粒体丢失，胞质内Ca“增多。此外，胞膜上的磷脂酶A2被激活，使胞膜磷脂分解，造成胞膜损伤，通透性增高，N旷和水进入线粒体，使之肿胀、结构破坏3溶酶体含多种酶，休克时溶酶体膜通透性增高，溶酶释出，造成细胞自溶死亡。近年来感染性休克分子水平发病机制的研究成为热点。研究发现人体通过一系列的模式识别受体来识别病原微生物的保守结构，即病原相关分子模式，这种先天性模式识别受体包括Toll样受体(to ll-lik e receptors, TLRs)核甘酸结合寡聚化结构域(nucleotide-binding oligomerization domain, NOD)、蛋白质和解旋酶中的维A酸诱导基因1(retinoic acid inducibl e genel, RIG-1)，广泛参与细胞内病原微生物的识别和介导信号转导，其中Toll样受体研究最为深入。已知革兰阴性菌脂多糖(LPS)能和血清中一种糖蛋白LBP形成LPS-LBP复合物，与效应细胞（吞噬细胞、内皮细胞、中性粒细胞）细胞膜上的LPS-LBP受体CD14结合后，在接头分子MyD88的参与下，被TLRs所识别。TL民主要识别革兰阴性菌，TL民主要识别革兰阳性菌，由此将LPS信号从细胞膜转导入细胞内，激活酪氨酸激酶(tyrosi ne kinases, TK)、蛋白激酶C以及丝裂原活化蛋臼激酶(mitogen-activated protein kinas e, MAPK)等信号通路，进一步使NF-KB转录因子激活和核易位，从而启动各种炎症反应蛋白mRNA，如TNF-a、IL-2、IL6、[L-8等的合成与分泌，从而在转录和翻译水平上调控细胞因子的表达。而转录因子NF-KB的激活与信号转导所起作用最重要，大多数炎症反应的诱导是由肿瘤坏死因子(TNF)依赖的NF-KB活化而产生。


传染病学 (—)微循环障碍 （三）休克时的代谢改变在休克应激情况下，糖原和脂肪代谢亢进，初期血糖、脂肪酸、甘油三酣增加；随着休克的进展，出现糖原耗竭、血糖降低、胰岛素分泌减少、胰高血糖素分泌增多。休克早期，由于细菌毒素对呼吸中枢的直接刺激或有效循环血批降低的反射性刺激，引起呼吸增快、换气过度，导致呼吸性碱中毒；继而因脏器氧合血液不足，生物氧化过程障碍，线粒体三狻酸循环受抑制，ATP生成减少，乳酸形成增多，导致代谢性酸中毒，呼吸深大而快。休克后期，可因肺、脑等脏器功能损害，导致混合性酸中毒，可出现呼吸幅度和节律的改变。ATP生成不足使细胞膜上钠泵运转失灵，细胞内外离子分布失常，Na•内流（带入水），造成细胞水肿、线粒体明显肿胀，基质改变；Ca“内流，胞质内钙超载，激活磷脂酶，水解胞膜磷脂产生花生四烯酸，进而经环氧化酶和脂氧化酶途径生成前列腺素、前列环素(PGI2)、TXA2以及白三烯等炎症介质，引发一系列病理生理变化，使休克向纵深发展。


传染病学 (—)微循环障碍 （四）主要脏器的病理变化1肺休克时肺的微循环灌注不足，肺表面活性物质减少，使大、小肺泡不能维持一定张力，从而发生肺萎陷。当肺部发生DIC时，微血栓形成致肺组织淤血、出血，间质水肿，肺泡有透明膜形成，进而发展为肺实变。2.心休克时心肌纤维变性、坏死或断裂，间质水肿，心肌收缩力减弱，冠状动脉灌注不足，心肌缺血缺氧。亚细胞结构发生改变，肌浆网摄Ca2＋能力减弱，Na•-K•-ATP酶失活，代谢紊乱、酸中毒等均可影响心肌功能。3肾休克时为保证心脑的血供，血液重新分配而致肾小动脉收缩，使肾灌注储减少。因此在休克早期就可出现少尿甚至间隙性无尿。在严重而持续性休克时，可造成肾小管坏死，间质水肿，导致急性肾衰竭。并发DIC时，肾小球血管丛有广泛血栓形成，导致肾皮质坏死。4.脑脑组织需氧量很高，但其糖原含量甚低，主要依靠血流不断供给。休克时脑灌注不足，星形细胞发生肿胀而压迫血管，血管内皮细胞亦肿胀，造成微循环障碍而加重脑缺氧，引起脑水肿。


传染病学 (—)微循环障碍 5.肝和胃肠休克时易致缺氧，持久的缺氧使肝脏代谢氨基酸和蛋白质分解产物的功能受损，糖原耗竭。肝小叶中央区出现肝细胞变性、坏死。胃肠黏膜在休克各期也同样存在微循环的变化，缺血的黏膜损伤可以形成溃疡。 【临床表现】（一）全身炎症反应综合征 严重感染可引起SIRS，明确SIRS诊断有助于感染性休克的早期预警和及时治疗干预，降低多脏器功能衰竭发生率和病死率。1991年美国胸科学会和急救医学会制定的SIRS临床诊断依据为：心体温＞38"C或<36"C；＠心率＞90次／分；＠呼吸急促，呼吸频率＞20次／分；或通气过度，PaC02<4.27kPa(32mmHg)；＠外周血白细胞计数＞12x l09/L或<4xl09IL；或白细胞总数虽然正常，但未成熟中性粒细胞＞10%。在除外运动、贫血、失血等生理和病理生理因素影响下，由损伤因子导致上述;,,2项指标，临床即可诊断SIRS。


传染病学 【临床表现】（一）全身炎症反应综合征 （二）快速序贯器官衰竭评分(qSOFA)对感染性休克预后的判断2016年脓毒症及脓毒性休克国际共识将SOFA评分作为定义器官衰竭的指标（表10-1)，并从影响脓毒症预后的众多指标中筛选出3个最有效的指标，即呼吸频率、格拉斯哥昏迷评分和收缩压形成了qSOFA评分（表10-2)。最新研究显示，和SIRS比较，qSOFA预测脓毒症转归特异性较好，但敏感性下降，而包含qSOFA评分的英国国家早期预警评分(the National W釭ning Score, NEWS)显示更好的预测价值。 临床上SIRS和qSOFA可以联合应用，有助于早期干预。（三）感染性休克的临床分期 1休克早期机体应激产生大址儿茶酚胺，除少数高排低阻型休克（暖休克）病例外，患者大多有交感神经兴奋症状。患者神志尚清，但烦躁、焦虑，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度发组，肢端湿冷；可有恶心、呕吐、心率增快、呼吸深而快，此期患者血压尚正常或偏低、脉压小，尿量减少。眼底和甲皱微循环检查可见动脉痉挛。


传染病学 344第十查其他 序贯性器官功能衰竭评分(SOFA)器官系统i指标得分2Fi02/F i02mmHg(KPa)<200(26.7)＋机械通气413-141神经系统10~122Glasgow昏迷评分6~93<64平均动脉压(MAP)<70mmHg1心血管系统多巴酚丁胺（任何剂量）O R多巴胺~52药物剂批µ,g/kg·min多巴胺＞5OR（去甲）肾上腺素<0013多巴胺＞50R（去甲）肾上腺素＞0.0141.2~1.9(20~32)1肝脏2.0-5.9(33-101)2胆红素mg/dl(µmoVL)6.0-11.9(102-204)3>12(>204)4<1501凝血系统<lOO2血小板(xl09/L)<503<204l.2~l.9(l l0~170)1肾脏2.0~3.4(171~229)2肌酐mg/dl(µmoVL)或尿益mVd3.5-4.9(300-440)0R<500mVd3>5(>440)OR<200叫／d42休克中期随着休克的发展，患者出现低血压，收缩压下降至80mmHg以下，脉压小；心率增表10-2快速序贯性器官功能衰竭评分(qSOFA)快，心音低钝，脉搏细速，按压稍重即消失，表浅静qSOFA标准评分脉萎陷；呼吸表浅且快，发组；皮肤湿冷可见花斑；呼吸频率~22次／分烦躁不安或嗜睡或意识不清；尿量进一步减少，甚神志改变或无尿。动脉血压:;;:lOOmmHg3休克晚期发生DIC，患者有顽固性低血压和广泛出血（皮肤黏膜、内脏、腔道出血等），并出现多器官功能衰竭，主要包括以下几点：心急性肾功能不全：尿量明显减少或无尿，血尿素氮、肌酐和血钾增高。＠急性心功能不全：患者常有呼吸突然增快、发组、心率加速、心音低钝，可有奔马律等心律失常，亦有患者心率不快或呈相对缓脉，面色灰暗，中心静脉压和（或）肺动脉樑嵌压升高。心电图可示心肌损害、心内膜下心肌缺血、心律失常等改变。


传染病学 344第十查其他 t~i!＠急性呼吸窘迫综合征（ARDS)：表现为进行性呼吸困难和发组，吸氧亦不能使之缓解，无呼吸节律不整。肺底可闻及细湿暧音或呼吸音减低。X线胸片示散在小片状浸润阴影，逐渐扩展、融合。血气分析示Pa02<60mmHg，重者<SOmmI-Ig，或Pa02:F心::.:;200(Pa02单位mmHg)。＠脑功能障碍：患者可出现昏迷、一过性抽擂、肢体瘫痪及瞳孔、呼吸改变等表现。＠其他：肝衰竭患者出现昏迷、黄疽等症状。胃肠道功能紊乱可表现为肠胀气、消化道出血等。（四）感染性休克的特殊类型中毒性休克综合征(toxic shock syndrome,TSS)包括金黄色葡萄球菌TSS和链球菌TSS，是由金黄色葡萄球菌或链球菌等某些特殊菌株产生的外毒素引起的一种少见的急性综合征。


传染病学 344第十查其他 1金葡菌中毒性休克综合征是由非侵袭性金黄色葡萄球菌产生的外毒素引起，主要见于欧美等国。在1980年前后多见于经期妇女，因其使用高吸湿性卫生栓导致金黄色葡萄球菌在阴道局部大拭繁殖并分泌中毒性休克综合征毒素。后随着阴道栓的改进，金黄色葡萄球菌TSS发病率已明显下降。而非经期TSS增多，其感染灶以皮肤和皮下组织、伤口感染居多，次为上呼吸道感染等。国内所见病例几乎均属非经期TSS。主要临床表现为急起高热，伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肌痛、咽痛和头痛等症状。患者常有烦躁不安和意识不清，但无局灶性神经体征或脑膜刺激征。严重低血压或直立性头晕。病程前2天可发生猩红热样皮疹，l～2周后皮肤脱屑（足底尤为显著）。经期TSS患者阴道常有脓性分泌物排出，宫颈充血、糜烂，附件可有压痛。2.链球菌中毒性休克综合征亦称链球菌TSS样综合征，是由A组链球菌所致的中毒性休克综合征，主要致病物质为致热性外毒素A。本病潜伏期较短，起病急骤，常有畏寒、发热、头痛、咽痛、呕吐、腹泻等前驱症状。全身中毒症状严重，近半数患者有不同程度低血压，甚至出现昏迷，少数患者有多器官功能损害。发热第2天可出现猩红热样皮疹，恢复期皮肤出现脱屑。


传染病学 【实验室检查】（一）血常规 白细胞计数大多增高，在(JO-30)xl09/L之间；中性粒细胞增多，可见中毒颗粒和核左移现象。红细胞比容和血红蛋白增高为血液浓缩的标志。在休克晚期血小板计数下降且进行性减少，出凝血时间延长，提示DIC的发生。 （五）血生化检查 血清电解质测定血钠多偏低，血钾高低不一，取决于肾功能情况。血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、肌酸磷酸激酶(CPK)和乳酸脱氢酶(LDH)等酶学检查可升高，反映组织、脏器的损害情况。肝功能重度损伤者可出现高胆红素血症。血乳酸水平的动态监测对患者组织缺氧程度及预后评估有着重要的临床价值。（六）血气分析休克早期主要表现为动脉血pH偏高、氧分压降低(Pa02)、剩余碱(BE)不变。休克发展至晚期则转为pH偏低、PC02降低、BE负值增大。乳酸水平对判断组织灌注具有良好的价值，乳酸水平＞1mmol/L提示组织低灌注，若＞4mmol/L则希要进行液体复苏。


传染病学 346第十章其他（七）血液流变学和DIC柜关检查 休克时血液黏度增高，初期呈高凝状态，其后纤溶亢进转为低凝。发生DIC时，血小板计数进行性降低，凝血酶原时间及凝血活酶时间延长，纤维蛋白原减少、纤维蛋白降解产物增多，血浆鱼精蛋白副凝试验(plasma protamine paracoagulation test,3P试验）阳性。有条件时可快速检测纤维蛋白溶解产物(FDP)，如超过正常则反映存在血管内溶血（继发性纤溶）。


传染病学 346第十章其他（七）血液流变学和DIC柜关检查 （八）其他心电图、B超和X线等检查可根据临床需要进行。【诊断］感染性休克的诊断必须具备感染和休克综合征两个条件。（一）感染依据大多数患者可找到感染病灶。重症肺炎、暴发性流脑、中毒型菌痢及重症肝病并发自发性腹膜炎等均有其特殊的临床表现。个别患者不易找到明确的感染部位，应注意与其他原因引起的休克相鉴别。（二）休克的诊断临床上出现血压下降，脉压缩小，心率加快，呼吸急促，面色苍白，皮肤湿冷或花斑，唇指发组，尿黛减少，烦躁不安或意识障碍时可以诊断为休克综合征。休克晚期可见皮肤疲斑、出血、昏迷、抽擂等症状。对易于诱发休克的感染性疾病患者应密切观察病情变化，下列征象的出现预示休克发生的可能：1体温骤升或骤降突然高热寒战，体温＞40.5"C者；唇指发组者；或大汗淋漓，体温不升(＜36"C）者。2神志的改变非神经系统感染而出现神志改变，经过初期的躁动不安后转为抑郁而淡漠、迟钝或嗜睡，大小便失禁。


传染病学 346第十章其他（七）血液流变学和DIC柜关检查 3.皮肤与甲皱微循环的改变皮肤苍白、湿冷发组或出现花斑，肢端与躯干皮肤温差增大。可见甲皱毛细血管数减少，往往痉挛、缩短、呈现断线状，血流迟缓失去均匀性。眼底可见小动脉痉挛，提示外周血管收缩，微循环灌流不足。呼吸加快伴低氧血症，和（或）出现代谢性酸中毒，而胸部影像学无异常发现。4血压变化血压低于80/SOmmHg，心率明显增快（与体温升高不平行）或出现心律失常。休克早期可能血压正常，仅脉压减小，也有血压下降等症状出现在呼吸衰竭及中毒性脑病之后。对严重感染的老年或儿童要密切观察临床症状的变化，不能仅凭血压下降与否来诊断感染性休克。实验室检查可发现血小板和白细胞（主要为中性粒细胞）减少、血清乳酸值增高、不明原因的肝肾功能损害等。休克晚期除临床有淤斑、出血倾向外，3P试验等检查亦有助千DIC的诊断。【鉴别诊断】感染性休克的鉴别诊断主要包括早期与诱发SIRS的非感染性疾病鉴别以及中晚期与不同类型休克相鉴别。（一）与导致SIRS的非感染性疾病鉴别在感染性休克的诊断中，必然涉及SIRS，需与重症急性胰腺炎、严重创伤、重症自身免疫性疾病以及体外循环、大型外科手术等疾病所致的SIRS相鉴别。（二）不同类型休克的鉴别诊断感染性休克应与低血容蓝性休克、心源性休克、过敏性休克、神经源性休克等鉴别。低血容量性休克多因大量出血（内出血或外出血）、失水（如呕吐、腹泻、肠梗阻等）、失血浆（如大面积烧伤等）等t`使血容量突然减少所致。心源性休克系心脏搏血功能低下所致，常继发于急性心肌梗死、急性心脏压.".I}塞、严重心律失常各种心肌炎和心肌病等。过敏性休克是机体对某些药物（如青霉素等）或生物制品发生过敏反应所致。神经源性休克可由外伤、剧痛、脑脊髓损伤、麻醉意外等引起，因神经作用使外周血管扩张、有效血容量相对减少所致。


传染病学 346第十章其他（七）血液流变学和DIC柜关检查  （一）抗感染治疗 在病原体未明确前，可根据宿主免疫状况、原发病灶、临床表现等线索推断最可能的致病病原体，并进行积极的经验性治疗。经验性用药应注意早期选用强力的、抗菌谱广的、足量的杀菌剂进行治疗。后期待致病病原体明确后，则可根据药敏结果调整用药方案进行目标性治疗。抗菌药物的早期合理使用能显著提高患者存活率，但不同类型的广谱抗菌药物在抗菌活性方面存在差异、不同的抗菌药物介导的细菌内毒素释放亦不同，因此应根据药物的适应证、抗菌活性、耐药性变迁以及致内毒素释放量等因素来选用抗菌药物，具体抗菌药物的选用可参考＂败血症＂章节。在使用强有力抗菌治疗的同时，局部感染灶（原发感染灶和迁徙性病灶）的寻找和处理，如留置导管的更换、脓肿的外科引流、感染坏死组织的清除等，亦是彻底清除病原菌的重要环节。 （二）抗休克治疗 应积极建立静脉通路，针对休克的血流动力学变化予以补充血容量、纠正酸中毒、调整血管收缩功能、维护重要脏器功能等措施。


传染病学 （二）抗休克治疗 1.早期复苏一且临床诊断为感染性休克，应尽快进行积极的液体复苏。在复苏的最初6小时内应达到目标：中心静脉压(CVP)8~12mrnHg（机械通气患者12mmHg)；平均动脉压(MAP)亥65mmHg;尿量＞O.Sn业(kg·h)；中心静脉血氧饱和度(Scv02)或混合静脉血氧饱和度(Sv02)分别＞70％或65%。如果感染性休克患者经补液20~40ml/kg后仍呈低血压状态，或不论血压水平如何而血乳酸升高＞4mmol/L，即应开始早期目标导向性治疗(early goal directed therapy, EGDT)。EGDT是指在感染性休克诊断后6小时内，通过纠正前、后负荷和组织供氧，达到血流动力学稳定并解决全身组织缺氧。2.补充血容量感染性休克时由千缺氧及毒素的影响，致使患者血管床容撮扩大及毛细血管通透性增高，患者均有不同程度的血容量不足。有效循环血量的不足是感染性休克的突出矛盾，补充血容量是治疗抢救休克最基本而重要的手段之一。首选晶体液，但需要调整晶体和胶体的平衡。


传染病学 （二）抗休克治疗 (1)晶体液：碳酸氢钠或乳酸钠林格液等平衡盐液所含离子浓度接近于生理水平，应用后可提高功能性细胞外液容量，并可纠正酸中毒，对有明显肝功能损害者以前者为宜。5%~10％葡萄糖液主要供给水分和能握，减少蛋白和脂肪的分解。25%~50％葡萄糖液尚有短暂扩容和渗透性利尿作用。休克早期不宜应用。输液宜先快后慢，先多后少，力争在短时间内逆转休克状态。对可疑低血容量患者可行补液试验，开始30分钟内至少输入1000ml晶体液或300~500ml胶体液，只要血流动力学（即动脉压、心率、尿量）持续改善就继续补液。当心脏充盈压(CVP或肺动脉球樑压）升高而血流动力学没有同时改善时，应减慢补液速度。扩容治疗要求做到：心组织灌注良好，神清、口唇红润、肢端温暖、发组消失；＠收缩压＞90mmHg，脉压＞30mmHg;＠脉率<120次／分；＠尿輩＞O.SmV(kg·h)；＠血红蛋白恢复至基础水平，血液浓缩现象消失。(2)胶体液：心低分子右旋糖酐（分子量2万～4万）：可防止红细胞、血小板的相互聚集作用、抑。


传染病学 348第十章其他 制血栓形成和改善血流；提高血浆胶体渗透压，拈抗血浆外渗，从而达到扩充血容量的目的；稀释血液，降低血液黏稠度，加快血液流速，防止DIC的发生；其分子量小易从肾脏排泄，且肾小管不重吸收，具有一定的渗透性利尿作用。低分子右旋糖酐每日用量为500-1500ml，有出血倾向和区肾功能不全者慎用，偶可引起过敏反应。＠血浆、白蛋白：适用于低蛋白血症患者，白蛋白不仅具有维持血浆胶体渗透压的作用，而且具有抗炎、抗氧化等功能。新鲜冰冻血浆还可以补充凝血因子等，可以预防和治疗DIC。无贫血者不必输血，已发生DIC者输血亦应审慎。红细胞比容以维持在35%-40％为宜。＠其他：轻乙基淀粉（代血浆）亦可提高胶体渗透压。3纠正酸中毒可增强心肌收缩力，恢复血管对血管活性药物的反应性，并防止DIC的发生。新近脓毒症指南建议动脉血pH<7.15时进行纠正酸中毒，首剂为5％碳酸氢钠100-250ml，补充1~4小时后应复查动脉血气分析和电解质浓度，根据结果再决定是否需要继续输注及输液量。但缓冲碱主要起治标作用，在纠正酸中毒的同时必须改善微循环的灌注，否则代谢产物不能被清除，无法改善酸中毒。


传染病学 348第十章其他 4血管活性药物的应用危及生命的低血压状态需要升压药治疗维持生命和组织灌注；当血压低于某－MAP时各种血管床的自动调节能力丧失，而灌注对压力呈线性依赖，因此部分患者需要升压药治疗以维持最低限度的灌注压和足够的血流量。


传染病学 348第十章其他 (l)缩血管药物：通过其较强的a受体兴奋作用，缩小血管管径，提高MAP而改善组织灌注。在下列情况下可考虑应用心血压骤降，血容量未能及时补足，可短期内应用小剂量以提高血压，加强心肌收缩力，保证心脑的血液供应；＠与a受体阻断药或其他扩血管药物联合应用，以消除其a受体兴奋作用而保留其R受体兴奋作用，并可对抗a受体阻断药的降压作用，尤其适用于伴有心功能不全的休克患者。感染性休克时推荐用去甲肾上腺素2-20µg/(kg·min)或多巴胺5-20µg/(kg·min)作为一线升压药，但一定要在充分补充血容量的基础上使用，尽量经中心静脉导管给药。两者的主要差异是通过对心脏指数和外周血管阻力不同的影响升高MAP。多巴胺主要通过增加心脏指数升高MAP，对血管阻力影响较小多巴胺达到lOµg/(kg·min)时具有a和B肾上腺素能受体兴奋作用，当患者需要联合升压药和正性肌力药时可备选，应避免用于心动过速（心率＞120次／分）的患者。去甲肾上腺素主要通过增加血管阻力而增加MAP，对心脏指数影响较小，升压作用更显著并可避免多巴胺引起的心动过速。(2)扩血管药：适用于低排高阻型休克（冷休克），应在充分扩容的基础上使用。常用者有：心a受体阻滞剂阻断药：可解除去甲肾上腺素引起的微血管痉挛和微循环淤滞；可使肺循环内血液流向体循环而防止肺水肿。酚妥拉明作用快而短，易于控制。剂量为0.1-0. Smg/kg，加入100ml葡萄糖液中静脉滴注，情况紧急时可l~5mg稀释后静脉缓注，余量静脉滴注。不宜用于心肌梗死、心力衰竭者，必要时应与等量去甲肾上腺素同时滴注，以防血压急剧下降而造成不良后果。＠抗胆碱能药：有阿托品、东茛若载、山茛若碱等。本组药物具有解除血管痉挛、阻断M受体、维持细胞内cAMP/cGMP的比值；兴奋呼吸中枢、解除支气管痉挛、保持通气良好；调节迷走神经、提高窦性心律、降低心脏后负荷改善微循环；稳定溶酶体膜、抑制血小板和中性粒细胞聚集等作用。剂量和用法：东茛若碱每次0.01-0.03mg/kg，每次10~30分钟静脉注射1次，东茛若碱副作用轻、毒性低，可作为首选；山茛若碱每次0.3-0.5mg/kg（儿童剂量可酌减）；阿托品每次0.03-0. OS mg/kg。病情好转后延长给药间隔，连续用药10次而无效者可改用或加用其他药物。不良反应有口千、皮肤潮红、散瞳、兴奋、心率增快等。青光眼患者忌用。＠多巴胺：具有兴奋a、B和多巴胺受体的作用。当剂噩较小时（每分钟2~Sµg/kg)，主要是兴奋多巴胺受体，使内脏血管扩张，尿量增加；中等剂量时（每分钟6-15µg/kg)，主要是兴奋B受体，使心肌收缩力增强，心输出量增加，但对心率的影响较少，也较少引起心律失常；当剂噩过大时（每分钟大于20µg/kg)，则主要兴奋a受体，肾血管收缩。多巴胺为目前应用较多的抗休克药物，对伴有心收缩力减弱、尿量较少、而血容量已补足的患者疗效较好，常用剂量为每分钟2~Sµg/kg。多巴酚丁胺是B受体兴奋剂，具有增强心肌收缩力，增加心输出址的作用，剂量为每分钟2~r“.1,j20µg/kg，一般与其他药物合用。


传染病学 348第十章其他 5.糖皮质激素的应用对于感染性休克中糖皮质激素的应用意见尚不一致。推荐在早期应用小剂量糖皮质激素，用千经积极液体复苏及血管活性药物治疗后仍不能有效改善血流动力学状况的患者；一般选用氢化可的松200-300mg/d静脉滴注，当患者不再需要应用血管活性药时，则应停用糖皮质激素治疗。但新近一项大规模、多中心、随机对照研究结果表明，尽管糖皮质激素有助于早期血压的恢复与稳定、减少血管活性药物的剂量，但并未降低病死率，而且还易导致继发感染、血糖升高、休克的再次发生等不良反应，所以糖皮质激素的应用仍需进一步的临床研究去明确。


传染病学 6.维护重要脏器功能 (1)心功能不全的防治：顽固性休克与心力衰竭有密切关系。重症休克和休克后期常并发心功能不全，其发生的原因主要是心肌缺血、缺氧、酸中毒、细菌毒素、电解质紊乱、心肌抑制因子、肺血管痉挛，导致肺动脉高压和肺水肿，增加心脏前负荷，以及输液不当等引起。老年人和幼儿尤易发生，应及时纠正上述诱发因素。出现心功能不全征象时，应严格控制输液速度和总量；给予强心药物如毛花昔C或毒毛花昔K以降低心脏前后负荷外，可给多巴胺等血管活性药物，或血管解痉剂（需与去甲肾上腺素同时使用），大剂量肾上腺皮质激素等，以防患者血压下降；同时给氧、纠正酸中毒和电解质紊乱以及输注能量合剂纠正细胞代谢的失衡状态。纳洛酮是抗休克的理想药物，它可使心搏出量增加，血压上升，并有稳定溶酶体膜、降低心肌抑制因子的作用。


传染病学 6.维护重要脏器功能 (2)肺功能的维护与防治：肺为休克的主要靶器官之一。顽固性休克者常并发肺功能衰竭，引起急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征，同时脑缺氧、脑水肿等亦可导致呼吸衰竭。因而凡休克患者必须立即鼻导管或面罩间歇加压吸氧，保持气道通畅，必要时考虑气管插管或切开行辅助呼吸（间歇正压），清除气道分泌物以防治继发感染；如仍不能使Pa02达到~60mmHg水平，应及早给予呼气末正压呼吸(PEEP)。血管解痉剂（酚妥拉明、山茛若碱等）可降低肺循环阻力。控制输入液体量，尽量少用晶体液，输注白蛋白和吹塞米可减轻肺水肿。大剂量肾上腺皮质激素可促进肺水肿消退，尤适用千幼儿。(3)肾功能的维护与防治：休克患者易出现少尿、无尿、氮质血症等肾功能不全的表现，其发生主要原因是由于有效循环血容量降低、肾血流量不足所致。肾损的严重程度与休克发生严重程度、持续时间、抢救措施密切相关。积极采取抗休克综合措施，维持足够的有效循环噩，是保护肾功能的关键。如血容量已补足，血压亦已基本稳定，而尿拭仍少时，应快速给予20％甘露醇或吠塞米静脉注射，以上处理仍无效时，应按急性肾衰竭处理。


传染病学 6.维护重要脏器功能 (4)脑水肿的防治：脑组织需机体约20％的基础氧耗量，且对低氧非常敏感，易致脑水肿。临床上可出现意识改变、一过性抽描和颅内压增高征象，甚至发生脑茹。处理上应及时采取头部降温，及早给予山茛若碱等脑血管解痉剂，使用渗透性脱水剂如甘露醇、吠塞米以及大剂痲的肾上腺糖皮质激素以防脑水肿的发生和发展。(5)DIC的防治：DIC为感染性休克的严重并发症，是难治性休克重要的死亡原因。DIC的诊断一旦确立后，应在去除病灶的基础上积极抗休克、改善微循环以及迅速有效地控制感染并及早给予肝素治疗。肝素剂量为0.5-lmg/kg（首次一般用1.0mg)，以后每4~6小时静脉滴注1次，使凝血时间延长至正常2~3倍。根据休克逆转程度及DIC控制与否来决定用药时间。如凝血时间过千延长或出血加重者可用等量的鱼精蛋白对抗；同时可使用双晓达莫（潘生丁汃丹参注射液及抑肤酶作为辅助治疗。


传染病学 6.维护重要脏器功能 7其他感染病灶未涉及消化道者应尽量提供肠内营养，可维持肠道黏膜的完整性、减少肠道菌群移位、刺激消化液分泌及减少胆汁淤积。积极应用质子泵抑制剂或比受体拈抗剂预防应激性溃疡的发生。应用胰岛素控制高血糖有益千提高救治存活率，但不宜控制过低(8.3mmoVL以下即可），以免发生严重低血糖。新鲜冷冻血浆输注可提高纤连蛋白水平，有助于增强机体的免疫防御功能和保持血管壁的完整性。给予小剂量肝素或低分子肝素可预防深静脉血栓的形成，但应注意其引起出血的不良反应和禁忌证。国外研究显示基因重组人活化蛋白C的补充可以降低感染性休克的病死享且已被批准临床使用，但多项临床研究显示该药仅适用于治疗有高度死亡危险的患者。（宁琴王贵强）


传染病学 第三节感染微生态学简介 微生态学是研究微生物群的结构、功能及其与生境相互关系的一门生态学分支。在进化中，人类与微生物密不可分，共同构成了一个“超生物体(su perorga n ism)”。人体携带的微生物细胞总数约为人体细胞的10倍，其编码基因数量约为入体基因的100倍，包含大量的遗传信息，被称为人类的第二基因组。定植千人体的微生物群落通常由特定的种群组成的，其中一部分是核心微生物（也称为核心微生物组，core microbiome)，主要是硬璧菌门(Firmicutes)、类杆菌门(Bacteroides)，其次是放线菌门(Actinobacteria)和犹微菌门(Verrucomicrobia)等。虽然这些种群在不同个体中的种类与比例差别较大，特征性微生物组基因谱(gene profiles)研究表明，在不同个体享有共同的功能通路，又称为功能核心微生物群(functional core microbiome)。Arumugam等进一步将肠道微生物群分为3个不同的肠型(enterotype)，分别是拟杆菌(Bacteriodes)型、普雷沃菌(Prevotella)型和瘤胃球菌(Ruminococcus)型。也有学者提出肠梯度(e nterograd i ents)的概念，即一个连续的微生物群落结构。


传染病学 第三节感染微生态学简介 肠道微生物在调控宿主营养、代谢、上皮发育和先天性免疫中具重要的作用，其功能相当于人体一个重要的＂器官”。目前的研究认为，破坏人体微生态就是破坏健康。近20年来，人体微生态的作用及其与各系统的关系得到了深入研究。从肠道微生态研究的国际前沿来看，探索肠道微生态与感染性疾病和多种慢性疾病发生发展的关系，从肠道微生物角度寻找多种疾病早期诊断的生物标志物和多种疾病治疗的潜在靶标，开发新型的针对肠道微生态为靶点的药物，将对目前严重感染和多种慢性疾病的治疗产生重大的影响。 ［感染微生态学的概念】 感染微生态学是一门应用微生态学原理和方法研究感染的发生、发展、结局并引导感染向宿主健康方向转移的微生态学分支，是医学微生物学、微生态学、免疫学、基因组学、代谢组学、营养学与传染病学交叉而成的新学科。感染微生态学定位于微生物与宏生物（宿主）的相互关系和因这种关系变化所产生的结果和机制。


传染病学 ［感染微生态学的概念】 正常微生物群及其分类：正常微生物群(n ormal mi crobi ota)是微生态学研究的重要内容。所谓正常微生物群是微生物与其宿主在共同的历史进化过程中形成的一种相对稳定的生态结构，包括细菌、真菌、病毒及生物活性物质等。微生态区系的存在和发展过程中充满着动态性。微生态平衡是健康的基础，微生态失衡可使人体从健康转向疾病。正常微生物群是一个极为复杂的微生物群落(microbiota)。正常微生物群按来源分类：内源性菌群(endogenic flora)，外源性菌群(exogenic flora)；按定位分类：常驻菌(resident flora)，过路菌(transient flora)；按生境分类：原籍菌群(autoch thonous flora)，外籍菌群(alloch thonous flora)。


传染病学 ［感染微生态学的概念】 人体存在着许多正常菌群系统，主要包括口腔鼻咽腔菌群、胃肠道菌群、泌尿生殖道菌群、皮肤菌群四大微生态区系。通过对肠道菌群的研究，可以加深我们对正常微生物群的认识。肠道菌群的生理功能包括以下方面：肠道微生物对宿主免疫系统的作用与机制是一个热点研究领域。动物研究表明，微生物对肠相关淋巴组织(gut-associated lymphatic tissue, GALT)、T细胞及B细胞结构与功能有重要作用。无菌小鼠的派伊尔淋巴结(Peyer's patches)及孤立淋巴滤泡等肠相关淋巴组织发育不全。早期阶段的B细胞主要在肠黏膜（也包括在胎肝和骨髓）发育，促进肠道B细胞发育受体的编辑受肠道细菌诱导的胞外信号调节。产生IgA的B细胞在派伊尔淋巴结中的成熟，也需要共生微生物的刺激。同样，无菌小鼠的T辅助Th1和T加细胞数量减少，结肠固有层的Treg(Foxp3+）细胞数谥也减少，这种情况可因定植肠道细菌后改善。此外，定植特异性梭菌或类杆菌可以诱导Treg细胞数量，这样可以使小鼠免受肠道致病菌引起的肠炎感染和过敏性腹泻。因此，肠道微生态与免疫的相互作用对健康十分重要。


传染病学 ［感染微生态学的概念】 目前，有关肠道菌群是否对先天性淋巴细胞有作用的观点并不一致。有研究表明，肠道菌群对某些先天性淋巴杨细胞的分化有重要作用，同样在凋节方面也有一些报道。至少，肠道菌群对巨噬细胞、树突状细胞及中性粒细胞的促炎症及抗炎症细胞因子的分泌有调节作用。


传染病学 （二）营养代谢 肠道菌群可以拓展宿主的营养代谢能力，以多种方式调节宿主的代谢。结肠微生物在维生素K、维生素B12、生物素、叶酸、泛酸等的合成吸收方面起重要作用。结肠细菌编码多种碳水化合物活性酶，便千分解不吸收的食物残渣释放出短链脂肪酸，这些对健康及免疫非常重要。如丁酸对Treg细胞的分化非常重要；在炎症性肠病(IBD)患者肠道中，缺乏对抑制炎症有重要作用的产丁酸菌。肠道菌群还可以分解蛋白质为氨基酸，部分再由细菌转变成不同的信号分子或抗菌肤，促进宿主对感染的抵抗性。如正常微生物群通过代谢产生各种胞外酶等方式对宿主起营养作用。如无菌大鼠肠道定植正常菌群成员类杆菌(B. thetaiotaomicron)可上调肠上皮细胞Na+／葡萄糖耦联转运蛋白(Na•/glucose co transporter-1,SGLT-l)、共脂肪酶(colipase)、肝脏脂肪酸结合蛋白(liver fatty acid-binding protein, FABP)等的mRNA参与宿主的脂肪代谢。肠道菌群可通过上调微蜇元素吸收蛋白如高亲和上皮细胞铜转运蛋白(high-affinity epithelial copper transporter, CRTl)的表达增加铜元素的吸收。正常微生物群如双歧杆菌还可通过产生有机酸（赘合作用）促进肠中钙、磷、铁、镁、锌等矿物质的吸收利用。


传染病学 （二）营养代谢 通过宏基因组测序数据的分析发现，肝硬化肠道氨产物模块富集，提示了肠道微生物在肝硬化氨性昏迷中的作用。同样，肝硬化患者肠道富含猛相关转运系统模块有助千改变猛的浓度，而晚期肝硬化患者基底神经节中猛的累积在肝性脑病中发挥作用。此外，Y－氨基丁酸生物合成模块富集，与肝性脑病的发生也有密切关系。 （三）生物括抗 健康肠道微生态的特点是对一定压力的抗变化能力，称为抵抗力，此含义包括了既往的肠道定植抗力，和在一定压力下回复到平衡状态的能力，称为恢复能力(resilience)。正常菌群在人体某一特定部位定植和繁殖，形成菌膜屏障。通过各种拈抗作用，抑制并排斥过路菌群的入侵和定植，调整人体与微生物之间的平衡状态。20世纪70年代中期，荷兰学者Van der Wanij教授提出肠道定植抗力(co lonization resistance, CR)概念：认为肠道定植抗力是肠道正常菌群阻止潜在致病菌在肠道定植的阻抗力或抵抗力。


传染病学 （三）生物括抗 对炎症及其他扰动的恢复能力是肠道菌群的基本特征。通过最小抑菌浓度测定研究发现，相比于大肠埃希菌及哺乳类动物致病菌，肠道内主要菌门的细菌对多黏菌素表现出680~2400倍的耐受性。这种耐受机制与脂多糖修饰相关。缺失这种修饰机制的多形类杆菌，在拧檬酸杆菌引起小鼠炎症的过程中，容易被从肠道移除。这是在受到扰动时，健康个体保持重要微生物稳定性的机制之一。李兰娟院士提出B/E值（即肠道粪便双歧杆菌和肠杆菌科数量对数值的比值）可作为人体肠道微生物定植抗力的评估指标。也有学者提出肠道柔嫩梭菌／肠杆菌比值作为定植抗力指标。研究发现肝病患者肠道定植抗力下降，并与肝病严重程度有关。


传染病学 ［感染微生态学的新认知】（一）感染性疾病认知模式 传染病学是基于病原学的模式来研究人为什么会感染、感染的表现、发展以及预后。但是，临床及实验研究证明病原体的暴露可造成感染也可能不导致感染，而感染也不一定导致疾病。微生态学认为入体及动物宿主携带有大谜的正常微生物群，在正常情况下，分布在消化道、呼吸道、泌尿生殖道及皮肤这些特定部位的正常微生物群形成机体的生物屏障，对外袭性致病性微生物起桔抗作用。机体是否发生感染以及感染后的发生发展不但取决于病原微生物对机体的侵袭力、产生的毒素等因素，还与机体的正常微生物平衡状态有关。 352第十章其他（二）生物病因论 传统的生物学病因论认为感染是由致病性微生物引起的。微生态学认为，感染是微生态平衡与失衡相互转化的重要内容。引起感染的微生物不一定是致病菌或病原体，而是宿主正常微生物群易主或易位的结果。微生态失衡导致肠道正常菌群易位引起二重感染已是临床共识。


传染病学 （三）抗感染手段的发展 感染认知模式的更新促进了抗感染手段的更新。抗生素治疗感染取得了令人瞩目的成就，然而，广谱抗菌药物长期使用导致的微生态失衡，耐药菌株快速形成、流行等，可以引起难以控制的甚至是致命的感染。目前入体微生态失衡，多重甚至泛耐药菌株的产生已成为全球性公共卫生问题。以感染微生态学理论指导合理应用抗生素十分必要，微生态调节剂应用在感染的预防和治疗中则显得更加必要。微生态调节剂包括益生菌(probiotics)、益生元(prebio tics)、合生元(synbiotics)及粪便菌群移植等。补充微生态调节剂目的在千恢复维持肠道微生态平衡，修复肠道菌膜屏障，提高肠道定植抗力，抑制潜在致病菌过度生长，促进肠上皮细胞分泌黏蛋白及潘氏细胞分泌slgA，调节局部及全身免疫功能等。［感染的微生态学特性】(—)感染的生理性通过无菌动物与普通动物比较研究，正常微生物群对其宿主生理功能的调节作用显得更为明了。同时，无菌动物研究使“感染是生理现象”这个论点获得了更为坚实的实验证据。


传染病学 （三）抗感染手段的发展 在无菌环境中饲养的无菌动物，除了极少数细胞内的病毒外，不与任何微生物接触。无菌动物的肠道及相关器官表现出结构和功能的特征，即“无菌相关性特征”(germ-free associated characteristics, GAC)。普通动物(convent i o n al an i mal)本来就是与微生物群相联系的，因而其特征就是＂菌群相关性特征”(m i crof1ora associated charac teristics, MAC)。相比GAC,MAC呈现出轻微的炎症状态，即与微生物接触的轻微感染状态。而GAC的免疫结构与功能远不如MAC发达。如果以GAC为生理标准，则MAC便成为“病理状态”了。相比与无菌动物，普通动物呈现出“感染”状态。事实上应该认为正常普通动物的MAC是正常的，是生理的。


传染病学 （三）抗感染手段的发展 无菌动物存在包括免疫器官发育不全，免疫细胞数量少，功能减弱，特异性抗体分泌不足等免疫缺陷。因此，肠道菌群是机体完整生理功能不可或缺的组成部分，是机体的重要“器官＂。无菌－悉生动物模型揭示了肠道菌群对宿主的作用及相关机制：脆弱类杆菌通过荚膜多糖A(PSA)调节宿主免疫功能：促进T淋巴细胞的发育成熟，调控Treg细胞的表达，参与机体免疫耐受，抑制病理变态反应的发生；双歧杆菌、乳酸杆菌等益生菌通过改变肠道pH值、营养争夺、产生细菌素等抵御病原菌和条件致病菌的定植与过度生长。分节丝状杆菌(SFB)能促进无菌小鼠潘氏盘生发中心的发育，诱导CD4.T细胞及抗体IgA的产生，诱导促炎症细胞因子的表达，其机制与SFB促进促炎症T淋巴细胞(Th17)的发育成熟相关。无菌动物不但揭示了生理状态下肠道菌群对宿主的共生作用，而且为探讨病理状态下肠道微生态失衡与疾病发生发展的关系提供了有力工具。Fre le1等指出，现在没有任何生理指标是不与正常菌群相关联的。上述事实证明感染是宿主的生理现象。


传染病学 （二）感染的生态性 微生态平衡是人体健康的基础，微生态失衡容易导致感染性疾病的发生。传统的感染观点强悯病原体与宿主的相互关系。微生态的感染观点认为，感染是微生物对宿主异常侵染所致的微生物与宿主之间相互作用的一种微生态学现象，感染主要表现出能使宿主由此产生对“原籍菌＂的特异性或非特异性免疫反应。微生物与其宿主宏观生物之间的微生态平衡与微生态失衡是可逆的。转化的条件是外环境，转化的步骤是互生(mutual ism)、抗生(antagonism)到偏生(amensalism)。感染是微生态现象的一种表现，受到感染起因、微环境和宿主三个因素的平衡与失衡机制控制。


传染病学 （三）感染的动态性 彸房厂（正常微生物群既是具体的又是相对的。其具体性表现在：宿主一定生理时期，在特定的解剖部位，其定植的微生物群落总是由一定种群组成的。其相对性表现在：同一个体在不同的生理时期，机体正常微生物群的结构和组成不尽相同。例如肠道菌群在人体机体出生时便开始形成，随后几天中逐步完善。新生儿的分挽和喂养方式决定菌群的定植模式。最先定植的细菌能够调节宿主肠道上皮细胞基因的表达，创造一个有利于它们定植的环境，同时抑制随后进入这一环境细菌的生长。因此，最初定植的菌群与宿主成年后稳定的菌群模式密切相关。在正常情况下，这些菌群与人体之间保持动态平衡状态，若受到外环境的影响，如大员应用抗生素、免疫抑制剂、放化疗等，会引起微生态失衡，容易导致感染性疾病发生。感染性疾病的发生是微生态平衡与微生态失衡转化的动态表现，即生态病因论。生态病因论认为，微生物的病原性不仅取决千微生物种的特性，而且更重要的是取决千宿主、环境及微生物三方面的微生态平衡的定性、定量、定位及定主的转化结果。


传染病学 （四）感染与免疫调控免疫是正常微生物群的一个重要生理功能。 生物拈抗理论的要点是正常菌群直接参与机体生物防御的屏障结构，这些屏障结构包括黏膜上皮细胞等机械屏障；正常微生物群与黏膜共价结合的膜菌群（生物屏障）；肠道微生物代谢产物（如乙酸、丙酸、丁酸等）加上机体产生的酶、活性肤共同组成化学屏障；免疫赋活作用产生的SlgA（黏膜免疫）、lgM、lgD（体液免疫）及各种免疫活性细胞和细胞因子（细胞免疫）等形成的免疫屏障结构等，阻止致病菌、过路菌的占位、定植及繁殖。这些机械、生物、化学和免疫屏障，具有占位、定植抗力、营养争夺等生物共生或互生，或生物竞争，或拈抗作用。因此，生理性免疫，特别是免疫防御，是宿主重要生理功能，感染是免疫诱发因素，是免疫发生的重要基础。没有感染就没有免疫。


传染病学 （四）感染与免疫调控免疫是正常微生物群的一个重要生理功能。 肠道微生态的建立对宿主肠道免疫系统建立有重要作用，并对全身性免疫，包括特异性及非特异性免疫起到重要的调节作用。类杆菌、梭菌在促进宿主免疫系统成熟、T细胞分化方面有着重要作用。后续的研究证实回肠末端定植的分节丝状菌对T加细胞分化十分重要，结肠中定植的脆弱拟杆菌、厌氧芽胞梭菌A4和A14亚群对Treg细胞形成和降低免疫应激具有调节作用。肠道菌群参与了宿主肠系乃至机体免疫系统的塑造。宿主的免疫特性对肠道微生态建立具有重要意义。通过同卵双胞胎研究发现，宿主基因对肠道菌群具有重要的影响作用，并对宿主的免疫反应（如肠炎、肠道感染、移植排斥反应）起到重要作用。炎症性肠病(IBD)与特异肠道共生菌、T细胞分化相关，肠道菌群复杂的动态变化影响肠道的天然免疫平衡，改变机体对感染、炎症等的易感性。


传染病学 （感染的微生态机制】 感染的发生、发展及结局是病原体与宿主机体相互作用的过程，包括病原体的入侵机制，与宿主上皮细胞的黏附机制，与宿主黏附部位微生境内其他细菌的拈抗机制以及剌激宿主发生免疫互作的机制。(—)感染的发生感染的发生包括：1定量改变机体体表及与外界相通的腔道上皮细胞的微生境中定植着多种微生物，正常情况下，它们的种类和数噩保持相对平衡，宿主上皮细胞外形成生物膜屏障。在抗生素等因素影响下，原生境敏感菌减少了，耐药菌增加了，优势条件致病菌群就可成为感染的原因菌。B/E值可以判断肠道微生物定植抗力变化。2.定性改变外籍菌侵入易感生境并生长繁殖，就可以引起感染。这类菌主要是具有传播性的外源菌或过路的病原菌。3定位改变正常菌群都有其特定的定位。在抗生素、外伤、免疫抑制剂等因素影响下可发生易位(trans loca tion)。例如大肠埃希菌易位到呼吸道就会引起感染或致病。


传染病学 （感染的微生态机制】 4.定主改变各种宏生物种群都有其自身的特定正常微生物菌群，如果转移到另外宏生物种群，某些微生物就会引起宿主发病或感染。例如贝壳类的正常菌群水弧菌转移到人体就可引起人类腹泻。禽类的正常菌群弯曲菌转移到入类就可引起胃肠道疾患。上述“四定”不是孤立的，是综合的，在病因、微环境及宿主相互作用中发挥作用。 （二）感染的发展 经历感染发生的初级阶段后，感染就进入发展阶段，主要通过免疫反应，包括先天性和后天获得性免疫。除免疫因素之外，作为宿主抵抗力一部分的正常菌群也逐渐在新的基点上趋向平衡。发展阶段，在病因与宿主斗争的顶峰之后，便转向结局阶段。 （三）感染的结局 感染结局阶段是病因与宿主斗争的结果。对感染个体来说只能有一个结局。如果从感染的群体来看，感染结局是一个由死亡、患病及健康组合的连续量变过程的感染谱(i nfection spec trum)。疫苗接种就是利用灭活病原人工创造感染、激活免疫，减少感染发病和造成的死亡。人工免疫屏障和自然免疫屏障都证明感染是生理性的客观事实。


传染病学 【感染的微生态学防治】(—)感染防治观念的变革 传统的抗感染观念，从疾病出发，一菌一病，所用抗生素在杀死某些致病菌的同时也会抑制或杀死正常菌群，造成微生态失衡、细菌耐药，引起难治性感染、多器官功能损伤。2001年李兰娟院士提出感染微生态学的“合理应用抗生素与维护微生态平衡相结合”的抗感染策略：从健康出发，合理应用抗生素，杀死致病菌的同时使用微生态调节剂补充或促进正常菌群生长，维护微生态平衡，保护器官功能。实现了对感染认知的创新、抗感染策略和手段的创新。救治高致病性禽流感H7N9重症肺炎感染患者的“四抗二平衡”中的“微生态平衡”方案就是在这个理论指导下形成的，显著降低了患者的病死率，取得非常好的临床效果。 （二）微生态调节剂防治感染的原理 微生态调节剂是利用具有益生功能的正常微生物成员或其生长促进物质制成的制剂，具有补充或充实机体正常微生物群落，维持或调整微生态平衡，防治疾病、增进健康等功能。微生态调节剂作用机制包括：增强黏膜屏障、定植抗力，调节机体免疫能力，促进营养物质代谢，降低血内毒素、'Y-氨基丁酸、血氨、血猛等有毒物质含量。


传染病学 （三）微生态调节剂的种类 微生态调节剂大致可分为益生菌、益生元和合生元三类。《中华人民共和国药典》2010版第三部中收录的可用于微生态活菌制品的生产菌种有：青春型双歧杆菌、长型双歧杆菌、婴儿型双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、德氏乳杆菌、保加利亚乳杆菌、嗜热链球菌、屎肠球菌、粪肠球菌、蜡样芽胞杆菌、枯草芽胞杆菌、凝结芽胞杆菌、酪酸梭状芽胞杆菌、地衣芽胞杆菌等；目前单一菌种或混合制成的微生态活菌制品多达22种。国际上用于微生态活菌制品的种类和生产菌种数撒更多。随着研究的深入，候选益生菌的范围也将扩大，比如毛螺菌、小链状双歧杆菌、Faecalibacterium prausnitzii，及其具有特异酶功能的细菌。益生元是一种不被宿主消化的食物成分或制剂，通常为寡糖类，它能选择性地刺激一种或几种结肠内常驻菌的活性或生长繁殖，起到增进宿主健康的作用，主要包括低聚果糖、低聚木糖、大豆低聚糖、低聚葡萄糖、低聚半乳糖等。中药也具有潜在益生元的功效C合生元是益生菌和益生元的组合制剂，或再加入维生素、微蜇元素等。它同时具有补充益生菌和促进益生菌生长的功能。


传染病学 （三）微生态调节剂的种类 （四）粪便细菌移植(fecal microbiota transplantation, FMT)FMT起源于1000多前的中国，葛洪用此治疗发热性疾病，李时珍也有推广。近期，改良的粪便细菌移植在治疗难治复发性艰难梭菌感染方面取得非常好的疗效。个案报道FMT还可以清除耐药细菌。FMT可以改善肝硬化肝性脑病的认知功能，同时其肠道菌群接近正常入的分类组合状态。尽管目前研究小多，但FM'「也许是一个有前途的治疗方法。 （李兰娟）第十章其他第四节抗菌药物的临床应用一、抗菌药物的定义与范畴 抗菌药物(antibacterial agents)系指具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用（含口服、肌注、静脉注射、静脉滴注等，部分也可用千局部）治疗各种细菌性感染的药物，包括各种抗生素、磺胺药、硝咪嗤类、1座诺酮类、吠喃类、抗结核、抗真菌等化学药物。其中抗生素(antibio tics)原指“在高稀释度下对一些特异微生物有杀灭或抑制作用的微生物产物及其衍生物”，部分抗生素具有抗肿瘤作用，不属于本章所讨论内容。学习抗菌药物有关知识，是传染病学教学内容与临床实际相结合的需要。


传染病学 二、抗菌药物的临床应用原则 抗菌药物临床应用需要合理，必须遵照以下基本原则，否则会导致过度用药与细菌耐药产生与流行。 （一）细菌性感染是抗菌药物应用的唯一指征 抗菌药物只对各种细菌和真菌感染（部分抗菌药物也用于支原体、衣原体，螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染）治疗有效，缺乏这些感染证据者均无用药指征。临床应用抗菌药物必须是怀疑或确诊的，可以用抗菌药物治疗的病原微生物感染（主要为细菌性感染），必须杜绝缺乏指征的抗菌药物应用。临床部分可以通过抗菌药物应用预防的感染也属于用药指征，如外科围术期预防用抗菌药物、霍乱接触者以及粒细胞缺乏者抗菌药物预防应用等。（二）确定感染类型、明确感染病原、了解患者病理生理状况与药物特点，制订正确的用药方案1确定感染部位与类型，是开展抗菌药物治疗的前提应用抗菌药物之前，必须明确患者存在细菌性感染及其类型。临床上细菌感染种类繁多，感染部位各不相同，如呼吸道、泌尿道、血流、神经系统、皮肤软组织和腹腔感染等，从感染获得场所又可以分为社区获得性感染与医疗机构相关性感染（医院感染）等，这些感染发生人群、病原菌种类、细菌耐药等有所不同，临床需要加以区分。


传染病学 （一）细菌性感染是抗菌药物应用的唯一指征 2.了解感染病原菌种类与敏感性，正确选择抗菌药物对于确定需要应用抗菌药物治疗的感染性疾病，处方者需要掌握感染病原谱，针对常见病原菌选择抗菌药物，不过分强调覆盖所有可能的病原体。在开始抗菌治疗前，先留取相应标本进行病原检查，包括病原体培养与药敏试验。如危重患者病情不允许等待时，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，结合当地及本单位细菌耐药情况等进行经验治疗，同时采样进行病原学检查，一旦获得培养结果，则应参考药敏试验结果与患者治疗反应调整用药方案。对于阳性的培养结果要进行分析，区别真正的病原体、定植细菌和污染菌，特别是来自于非无菌部位的培养结果更需要注意。病原检查对感染性疾病诊治具有重要作用。虽然临床上许多感染性疾病可以通过经验性治疗(e mpiri c th erapy)治愈，但在不同时间、不同感染、不同医疗单位，致病菌种类、构成、药物敏感性有很大差别，实际上每次常规病原检查也就是为下一次经验治疗积累经验。临床医师，特别是感染科医师掌握必要的临床微生物知识，犹如心血管医师学握心电图分析技能之必要。


传染病学 （一）细菌性感染是抗菌药物应用的唯一指征 抗菌药物经验治疗需结合本地区本单位细菌耐药状况选用药物。细菌耐药情况在不同时间不同国家有很大差异，在我国，非脑膜炎肺炎链球菌感染的首选药物仍然是青霉素G，但肺炎链球菌对大环内醋类耐药率已达80％以上，故大环内酷类不宜作为肺炎链球菌感染的经验用药；我国肠杆菌科细菌产生的超广谱B－内酰胺酶(ESBL)以CTX-M型为主，对头抱嗟肪、头袍曲松耐药性较高，而欧美国家则以SHV、TEM型为主。3熟悉抗菌药物的药学特征和不良反应，制订合理的治疗方案临床医师必须充分了解各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药动学（吸收、分布、代谢和排出过程）特点，应根据不同药物的临床适应证正确选用抗菌药物。药动学(pharmacokinetics, PK)反映抗菌药物在体内吸收、分布和消除的过程；药效学(pharmaco dynamics, PD)反映血药浓度与药理、毒理作用之间的关系，包括血药浓度与抗菌作用的关系。药动学／药效学(PK/PD)的结合可以反映随时间而变化的抗菌药物的抗菌作用，是更符合临床情况的抗菌药物药学参数。常用抗菌药物药学特点如下。


传染病学 （一）细菌性感染是抗菌药物应用的唯一指征 (1)青霉素类(penicillins)：青霉素G为第一个应用于临床的抗菌药物，虽经多年临床应用，但在各种敏感菌所致感染的治疗中，其他药物仍难以匹敌，主要用千革兰阳性球菌（除葡萄球菌外）和奈瑟菌属感染以及梅毒、钩端镖旋体病、气性坏疽、炭疽等治疗。耐酶青霉素（对青霉素酶稳定的青霉素类药物）包括苯嗤西林、氯嗤西林、氮氯西林及双氯西林，对葡萄球菌所产生的B－内酰胺酶稳定，对革兰阴性菌无抗菌作用，主要用千治疗产酶葡萄球菌所引起的各种感染。氨基青霉素以氨荣西林与阿莫西林为代表，具有广谱抗菌活性，对革兰阳性菌作用逊于青霉素，但对流感嗜血杆菌、肠球菌及部分肠杆菌有抗菌作用，近年细菌对其耐药率较高，主要用千肠球菌、敏感革兰阴性菌所致各种感染，包括中枢神经系统感染。志贺菌和沙门菌对本品耐药率较高。抗假单胞菌青霉素有狻苯西林、磺莱西林、吹茉西林、美洛西林、眽拉西林、阿洛西林等。口服青霉素有青霉素V钾、仑氨西林等，氨茉西林、阿莫西林也可口服。(2)头抱菌素类(cephalosporin)：按照药学特征进行分代。


传染病学 （一）细菌性感染是抗菌药物应用的唯一指征 第一代头抱菌素对葡萄球菌（包括耐青霉素葡萄球菌）、大肠埃希菌、奇异变形杆菌、伤寒沙门菌、志贺菌、流感嗜血杆菌等有较强抗菌活性。注射剂用药后血药浓度较高，可用于敏感菌所致的较严重感染，主要品种有头抱嗤林、头抱拉定、头抱硫脉。头抱氨荣、头抱胫胺苇、头抱拉唗等口服品种抗菌作用较头抱哩林为差，适用于各种轻中度感染治疗。第二代头抱菌素抗菌谱较第一代为广，对革兰阳性菌活性与第一代相近或稍差，对革兰阴性菌作用增强，部分肠杆菌科细菌，包括普通变形杆菌、沙雷菌屈、拧檬酸杆菌属对其敏感性差，不动杆菌属、铜绿假单胞菌则基本耐药。可用于敏感革兰阳性和阴性菌的各种感染。常用注射品种有头抱吠辛、头抱替安、头抱孟多，口服产品有头抱克洛、头抱丙烯、头抱唳辛酷等。


传染病学 （一）细菌性感染是抗菌药物应用的唯一指征 第三代头抱菌素对6－内酰胺酶更稳定（易被ESBL水解）、抗菌谱更广，对肠杆菌科细菌、奈瑟菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌以及部分厌氧菌有强大抗菌活性，对葡萄球菌的作用较第一、二代头抱菌素差，对肠球菌无抗菌活性。注射用药后血浓度高，在脑脊液中（特别是有炎症情况下）能达有效血浓度，肝肾毒性低。适用于严重革兰阴性及敏感阳性菌感染，病原未明感染的经验治疗、医院感染等。头抱嗟肪为临床常用品种；头抱曲松半衰期长达6~9小时，可每天给药一次；头抱眽酮具抗铜绿假单胞菌活性，但对多数B－内酰胺酶的稳定性较差；头抱他唗为第三代头抱菌素中抗铜绿假单胞菌活性最强者。其他尚有头袍嗤J]亏、头抱甲肪、头抱地唉、头抱匹胺、头抱磺唗及头抱咪嗤等。口服第三代头抱菌素品种也比较多，但大多口服吸收较差，抗菌活性在不同品种间存在较大差异，主要用于各种轻、中度感染和注射用抗菌药物的转换治疗(switch th erapy)。临床常用产品有头抱克肪、头袍他美酷、头抱布烯、头抱地尼、头抱泊）j亏酷、头袍妥仑酉忙头抱特伦酣、头抱卡品酣等。


传染病学 （一）细菌性感染是抗菌药物应用的唯一指征 第四代头抱菌素有头抱匹肘、头抱匹罗、头抱嗟利等，主要对细菌产生的头抱菌素酶稳定，具有抗铜绿假单胞菌活性，抗阳性菌活性较三代头抱菌素强。第四代头抱菌素对ESBL不稳定。近年来在国外研究或上市的具有抗MRSA活性的头抱菌素有头抱匹普、头抱洛林，被称为第五代头袍菌素。(3)不典型B－内酰胺类抗菌药物：头霉素(cephamycin)与头抱菌素结构差异在于其母核第7位碳存在甲氧基侧链，对B－内酰胺酶很稳定，抗菌谱与第二代头抱菌素相仿，对肠杆菌科细菌作用强，对各种厌氧菌包括脆弱类杆菌也有良好的抗菌活性。适用千厌氧菌或厌氧菌与需氧菌混合感染，如腹腔感染、盆腔感染、肺脓肿等。主要品种有头抱西丁、头抱美嗤、头袍替坦、头抱米洛、头抱拉脖等。这类药物3位侧链大多含四氮嗤环结构，可影响凝血功能，导致戒酒硫样反应。氧头抱烯类(oxacephems)具有第三代头抱菌素抗菌谱广、抗菌活性强的特点，对厌氧菌也具良好抗菌作用，对ESBL稳定。品种有拉氧头袍与狱氧头抱，前者因可能影响凝血功能，大剂批应用时有出血倾向。


传染病学 （一）细菌性感染是抗菌药物应用的唯一指征 单环B－内酰胺类(mono bactam)对革兰阴性肠杆菌科细菌作用强，对多种B－内酰胺酶稳定，对ESBL不稳定，对革兰阳性菌、厌氧菌作用差，属窄谱抗菌药；适用于各种阴性菌所引起的感染，与青；；；素类或头抱菌素类交叉过敏发生率低。产品有氨曲南、卡芦莫南等。碳青霉烯类(carbapenem)抗菌谱极广，抗菌活性甚强，对革兰阴性、阳性需氧菌和厌氧菌有抗菌活性，对B－内酰胺酶（包括ESBL、头抱菌素酶）稳定，包括具有抗铜绿假单胞菌活性与不具有抗铜绿假单胞菌活性两组，前者有亚胺培南／西司他汀、美罗培南、比阿培南、帕尼培南／贝他米隆以及多利培南等，后者仅有厄他培南。这类药物主要适用于各种细菌所致严重感染、多种细菌混合性感染、病原不清的感染以及免疫功能缺陷者感染。亚胺培南对肾小管上皮细胞中去氢肤酶I不稳定，须与该酶抑制剂西司他汀复方应用。美罗培南则对肾去氢肤酶稳定，不需与酶抑制剂合用。近年来，医院感染中所分离的非发酵菌对碳青霉烯类耐药率较高。厄他培南是长半衰期药物，可每天一次给药。


传染病学 （一）细菌性感染是抗菌药物应用的唯一指征 链霉素与卡那霉素临床应用时间较长，耐药菌产生日益增高，临床巳较少应用，链霉素仅适千与其他抗结核药物联合用于结核病初治患者，与青霉素G或氨茉西林联合治疗鼠疫和布鲁菌病；大观霉素仅用于淋病治疗。庆大霉素、妥布霉素是治疗肠杆菌科和铜绿假单胞菌感染疗效较好的品种，两者有较大程度的交叉耐药，细菌耐药率高；阿米卡星、异帕米星对肠道杆菌、铜绿假单胞菌所产生的钝化酶稳定，临床分离对庆大霉素、妥布霉素耐药肠杆菌科细菌，大部分对阿米卡星敏感，可作为对庆大霉索耐药细菌感染治疗药物。依替米星与奈替米星特性相似，细菌耐药率高。(6)嗤诺酮类(quin oJones)：按照结构与药学特征分为不同代别。


传染病学 （一）细菌性感染是抗菌药物应用的唯一指征 第一代嗤诺酮类药物抗菌活性差，仅限千泌尿道感染治疗，主要产品为荼唗酸；第二代嗤诺酮类药物抗菌谱扩大，对常见肠道杆菌也具良好抗菌活性，适千肠道、泌尿道感染，代表产品为咄眽酸；第三代嗤诺酮类因其结构中引入氮原子，称娠嗤诺酮类(fl uoroq u i nolones)，抗菌活性增强，抗菌谱进一步扩大，对革兰阳性、阴性菌包括铜绿假单胞菌、葡萄球菌等具有良好抗菌活性，某些品种对厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌、分枝杆菌等也具有良好作用。氮嗤诺酮类药物口服吸收好，组织分布广，对细胞穿透力强，能渗入前列腺中达有效浓度，不良反应发生率低，因动物实验发现对幼年动物软骨发育的影响，慎用于孕妇、哺乳妇女及新生儿。临床上主要用于敏感菌所致的各种感染；静脉制剂用千全身严重感染也具良好效果。主要产品有诺氮沙星氧娠沙星、环丙沙星、左氧狱沙星等。第四代喳诺归{t:酮类抗阳性菌、厌氧菌活性更强，主要产品有莫西沙星、吉米沙星，被称为呼吸嗤诺酮类。


传染病学 （一）细菌性感染是抗菌药物应用的唯一指征 替加环素是四环素类衍生物，由于其结构中引入甘酰胺基团而被称为甘酰胺环素，其抗菌谱进一步拓宽，抗菌活性进一步加强，对各种革兰阳性菌（包括耐药阳性菌，如MRSA汃肠杆菌科细菌、不动杆菌、厌氧菌等具有抗菌作用，但铜绿假单胞菌、奇异变形杆菌、普罗维登菌对其先天耐药。该药临床应用剂量较低，对重症感染和泛耐药细菌感染单一用药效果较差。四环素类可用于下列疾病的治疗，包括立克次体病、支原体感染、衣原体属感染、布鲁菌病（需与氨基糖昔类联合应用）、霍乱、兔热病、鼠疫等。替加环素则主要用于各种危重症以及泛耐药菌感染治疗。l)口服易吸收可全身应用者，如磺胺甲嗯嗤、磺胺l密唗、磺胺林、磺胺多辛、复方磺胺甲噫嗤（磺o·i胺甲噫嗤与甲氧茉唗）、复方磺胺I密唗（磺胺啼唗与甲氧茉唗）等。 2)口服不易吸收者如柳氮磺咄哫(SASP)。 3)局部应用者，如磺胺啼唗银、醋酸磺胺米隆、磺胺醋酰钠等。由于细菌耐药明显，主要用千敏感菌感染和特殊病原体感染（如肺抱子菌、弓形虫、奴卡菌感染）治疗。


传染病学 2)口服不易吸收者如柳氮磺咄哫(SASP)。 (12)其他抗菌药物：ll恶嗤烧酮类是化学合成抗菌药物，对革兰阳性菌、部分厌氧菌、分枝杆菌等具有抗菌活性，临床可供使用的药物包括利奈嗤胺、替地嗤胺，主要用于耐药阳性菌感染治疗，但对血流感染治疗效果不确定。林可霉素与克林霉素主要对各种革兰阳性菌、厌氧菌具有抗菌作用，但细菌耐药明显，临床主要用千厌氧菌混合感染和敏感阳性菌感染治疗。利福霉素类为抗结核药物，但利福平具有抗葡萄球菌与奈瑟菌活性，临床用于葡萄球菌严重感染时的联合用药。多黏菌素包括多黏菌素B和多黏菌素E，对各种革兰阴性均具有良好抗菌效果，但由于其安全性差，虽应用50余年，有关用药方案研究尚不完善。近年来，由于多重耐药革兰阴性菌发生，临床重新对这类药物进行研究和应用。磷霉素为广谱抗菌药物，对各种革兰阳性、阴性菌具有良好抗菌效果，细菌耐药率不高，但相关临床研究较少。主要用于各种泌尿道、呼吸道和皮肤软组织感染治疗。吠喃妥因适用于大肠埃希菌、腐生葡萄球菌、肠球菌属及克雷伯菌属等细菌敏感菌株所致的急性单纯性膀胱炎；亦可用于预防尿路感染。吠喃嗤酮主要用于治疗志贺菌属、沙门菌、霍乱弧菌引起的肠道感染。


传染病学 2)口服不易吸收者如柳氮磺咄哫(SASP)。 (13)抗真菌药物(antifungals)：主要指用于各种侵袭性真菌感染治疗药物。两性霉素B仍然是抗真菌药物标准，具有广泛而强大的抗真菌效果，普通制剂安全性差。近年来所开发的两性霉素B含脂复合制剂安全性明显提高，包括两性霉素B脂质复合体(ABLC)、两性霉素B胶样分散体(ABCD)和两性霉素B脂质体(L-AmB)。两性霉素B适用于多种真菌所致侵袭性真菌感染的治疗，包括隐球菌病、芽生菌病、播散性念珠菌病、球袍子菌病、组织胞浆菌病，由毛霉属、根霉属、犁头霉属、内抱霉属和蛙粪霉属等所致的毛霉病，由申克抱子丝菌引起的抱子丝菌病，曲霉所致的曲霉病（土曲霉除外）、暗色真菌病等。本药尚可作为美洲利什曼原虫病的替代治疗药物。两性霉素B毒性大，不良反应多见，临床应用需要注意。氝胞瞪唗适用千敏感新隐球菌、念珠菌属所致全身性感染的治疗。本药单独应用时易引起真菌耐药通常与两性霉素B联合应用。咄咯类(azole)抗真菌药包括咪挫类和三嗤类。咪嗤类药物常用者有酮康嗤、咪康挫、克霉嗤等，后两者主要为局部用药。三嗤类中有氛康嗤、伊曲康嗤、伏利康嗤和泊沙康嗤，主要用于治疗深部真菌病。


传染病学 2)口服不易吸收者如柳氮磺咄哫(SASP)。 氮康挫适用千念珠菌病、隐球菌病、球抱子菌病、芽生菌病、组织胞浆菌病治疗。伊曲康嗤注射剂适用于治疗芽生菌病、组织胞浆菌病，以及不能耐受两性霉素B或经两性霉素B治疗无效的曲霉病；口服液适用于治疗芽生菌病、组织胞浆菌病以及不能耐受两性霉素B或两性霉素B治疗无效的曲霉病，亦可用于皮肤瘤菌所致的足趾或（和）手指甲癖。因胶艇剂口服吸收差，现较少用于深部真菌感染的治疗。伏立康嗤主要用千曲霉病治疗，也可用千假丝酵母菌感染、由足放线病菌属和铀刀菌属引起的严重感染。棘白菌素类(echinocandin)药物有卡泊芬净、米卡芬净和安妮芬净，广谱抗真菌药物，对假丝酵母菌、曲霉肺抱子均等具有强大抗菌活性，但对新隐球菌无抗菌作用；口服不吸收，需要静脉注射给药；临床主要用于假丝酵母菌、曲霉感染以及免疫抑制个体真菌感染预防用药。近年来，有关抗菌药物药动学与药效学关联研究(PK/PD)取得了长足进展，为临床抗菌药物合理使用起到了重要指导作用。根据PK/PD研究，抗菌药物分为浓度依赖性与时间依赖性抗菌药物，前者需要高浓度药物达到最好抗菌效果，而后者则需要相对高浓度持续较长时间发挥抗菌效果。


传染病学 360第十章其他 浓度依赖性抗菌药物(concentration-dependent ant加otics)以氨基糖背类为代表，包括氨基糖昔类、嗤诺酮类及甲硝嗤。指抑菌活性随抗菌药物的浓度升高而增强，此类药物的特点是当血药峰浓度(Cmax)和最小抑菌浓度(MIC)之比(Cmax/MIC)>10时，抑菌活性最强，当浓度低于MIC时，仍有一定抑菌作用（抗菌药物后效应或亚抑菌浓度效应）。由千浓度依赖性抗菌药物决定药效因素是浓度，而不是保持时间长短，因此l天一次给药更有利于感染治疗。时间依赖性抗菌药物(time-dependent antibiotics)包括B－内酰胺类，大环内酷类，磺胺甲噫嗤／甲氧茉唗等；此类药物特点为药物浓度超过MIC时间与抗菌效果相关，增加药物浓度并不能有效地增强药物的抗菌活性，当浓度低千MIC时无抑菌作用，保证这类药物临床疗效的关键是延长、维持有效浓度超过MIC的时间(T>MIC)，一般B－内酰胺类T>MIC需要超过给药间歇的40％以上才能取得治疗效果；时间依赖性抗菌药物又根据有无抗菌药物后效应分为两组（表10-3)。


传染病学 360第十章其他 抗菌药物类别PK/PD目标参数药物时间依赖性（短PAE)T>MIC青霉素类、头抱菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大多大环内酷类、克林霉素、氪胞啼唗时间依赖性（长PAE)AUC。~24/MIC链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉林、氮康嗤、阿奇霉素、利奈嗤胺浓度依赖性AUC。~24/MIC或Cmax/MIC氨基糖昔类、狱嗤诺酮类、达托霉素、甲硝1座、两性霜素B、棘白霉素（抗假丝酵母菌作用）4根据患者的生理、病理及免疫状态选择用药经验治疗前应尽快判断感染性质，对轻型的社区获得性感染可选用口服抗菌药物。对医院感染或感染病情严重者如血流感染（败血症）、感染性休克、中枢神经系统感染、重度烧伤及其他重症感染者、免疫状态低下患者发生感染等，应尽快判断可能的感染病原菌及其耐药性，选用杀菌作用强的抗菌药物。治疗前，应对该患者肝、肾功能进行评估，根据肝、肾功能情况选择和调整抗菌药物的给药方案。


传染病学 360第十章其他 肾功能减退患者选择抗菌药物时除考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑患者肾功能损害程度、抗菌药物对肾脏毒性的大小，肾功能损害对抗菌药物药动学的影响，血液透析、血液滤过及腹膜透析对药物清除的影响等（表10-4)，同样重症感染者由于器官功能改变以及大量液体补充等，可能导致药物代谢过程改变，一般所用剂拭较同类非重症患者为大。


传染病学 360第十章其他 肾功能减退时的应用抗菌药物可应用，按原治疗拢或略红霉素、阿奇祝素等大环内酷类、利福平、克林霉素、多西环素、氨韦西林、阿莫西减显林、＂辰拉西林、美洛西林、苯嗤西林、头抱眽酮、头抱曲松、头袍噬｝厉、头抱眽酮／舒巴坦、氨茉西林／舒巴坦、阿莫西林／克拉维酸、替卡西林／克拉维酸、眽拉西林／他嗤巴坦、氯霉索、两性霉素B、异烟阱、甲硝1座伊曲康嗤口服液可应用，治疗且需减少青霉素、狻苯西林、阿洛西林、头抱嗤林、头抱嗟吩、头抱氨荣、头抱拉定、头抱吹辛、头抱西丁、头抱他唗、头抱嗤肘、头抱nlt肪、氨曲南、亚胺培南／西司他丁、美罗培南、氧狱沙星、左氧氮沙星、环丙沙星、磺胺甲噫嗤、甲氧茉唗、氛康嗤、nlt嗦酰胺、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁避免使用，确有指征应用庆大霸素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素、氮胞瞪唗、伊曲康嗤者调整给药方案和伏立康嗤静脉注射剂不宜选用四环素、土霉素、吹喃妥因、萦唗酸、特比萦芬肝脏是大部分药物的代谢器官，肝功能不全患者选用抗菌药物时应考虑肝功能不全患者使用此t?~勹1类抗菌药物发生毒性反应的可能性，肝功能减退对该类药物药动学的影响等（表lO-5)。


传染病学 360第十章其他 新生儿生理病理变化迅速，选用抗菌药物时应考虑新生儿抗菌药物药动学特点，如肝脏代谢功能、肾脏排泄功能尚未发育完全、药物表观分布容积与成人的差异等，以及抗菌药物对新生儿生长发育的影响等。新生儿不宜肌内注射。老年入器官功能退化，免疫力下降，使用抗菌药物应根据感染程度、细菌培养和药敏试验结果以及药品不良反应等具体情况，结合老年人的生理特点合理使用，尽量使用不良反应小的杀菌药物，并依据肾功能调整用药剂量及给药间隔时间，以达到安全、有效用药的目的。妊娠是人体特殊生理时期，选择抗菌药物应考虑药物对胎儿的影响、妊娠期妇女药动学变化等因素，避免不必要的用药，选择其风险／效果之比最小的药物。哺乳期使用抗菌药物时应选择安全性高的药物，调整用药与哺乳时间，如哺乳结束后立即用药，或在婴儿较长睡眠前用药，可使婴儿可能接触药物的量降至最低（表10-6)。


传染病学 美国FDA分类抗微生物药 A.在孕妇中研究证实无危险性，可安全使用B动物中研究无危险性，但人类研究资料不充青霉素类、头抱菌素类、青霉素类＋B－内酰胺酶抑制剂、氨曲分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性；南、美罗培南、厄他培南、红霉素、阿奇霉素、克林霉素、磷霉明确指征时慎用素、两性霉素B、特比蔡芬、利福布汀、乙胺丁醇、甲硝嗤、吠喃妥因C动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但亚胺培南／西司他丁、氯霉素、克拉霉素、万古霉素、熊康挫、用药时可能患者的受益大于危险性；有指征伊曲康嗤、酮康嗤、颠胞啥唗、磺胺药／甲氧节唗、娠嗤诺酮时，权衡利弊作出决定类、利奈嗤胺、乙胺啥唗、利福平、异烟朋、I比唉酰胺D已证实对人类有危险性，但仍可能受益多；避氨基糖昔类、四环素类免使用E对人类致畸，危险性大于受益；禁用奎宁、乙硫异烟胺、利巴韦林1非手术患者抗菌药物预防应用的原则明确为单纯性病毒感染者不需预防性应用抗菌药物；对涉及各科患者出现的昏迷、短暂中性粒细胞减少、免疫缺陷、插管等情况应用抗菌药物并无感染预防效果，相反可能导致菌群失调及耐药菌株产生。预防用药的目的在于防止一、两种细菌引起的感染，不能无目的地联合选用多种药物预防多种细菌感染。有关内科情况下的预防用药还存在较多不同意见。对具有心脏病基础，特别是风湿性心脏病患者在进行各种侵袭性操作前，如拔牙、插尿管等，需要应用抗菌药物预防心内膜炎，这已成为临床常规，但缺乏研究证据。2外科围术期预防用药围术期应用抗菌药物主要目的在于预防手术切口部位可能发生的感染，必须根据手术部位、可能致病菌、手术污染程度、手术创伤程度、手术持续时间、抗菌药物抗菌谱及半衰期等综合因素，合理选用抗菌药物。清洁手术时间较短者尽量不用抗菌药物。在预防应用抗菌药物的同时，必须重视围术期管理、无菌技术、手术技巧，抗菌药物不是预防感染的唯一要素；消化道局部去污染一般选择口服不吸收抗菌药物。围术期或外科感染预防用药以全身应用为主，不建议局部用抗菌药物。


传染病学 美国FDA分类抗微生物药 按照卫健委“抗菌药物临床应用指导原则”规定，围术期预防用药在术前05~1小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500m1)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效裂盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时（表10-7)。


传染病学 手术名称抗菌药物选择 颅脑手术（清洁，无植入物）第一、二代头抱菌素；MRSA高发单位可用万古霉素颈部外科（含甲状腺）手术第一、二代头抱菌素经口咽部黏膜切口的大手术第一、二代头抱菌索，可加用甲硝陛乳腺手术第一、二代头抱菌素周围血管外科手术第一、二代头袍菌素腹外茄手术第一、二代头抱菌素胃十二指肠手术第一、二代头袍菌素阑尾手术第一、二代头袍菌素或头抱嗟肪；可加用甲硝哩；或单用头霉素类结、直肠手术第一、二代头袍菌索或头抱曲松；可加用甲硝挫；或单用头霉素类肝胆系统手术第一、二代头抱菌素，或头袍曲松，可加甲硝嗤；单用头霉素胸外科手术（食管、肺）第一、二代头袍菌素心脏大血管手术第一、二代头袍菌素；MRSA高发单位可用万古霉素泌尿外科手术第一、二代头抱菌素，嗤诺酮类一般骨科手术第一、二代头抱菌素应用人工植入物的骨科手术（骨折内固第一、二代头抱菌素，MRSA高发单位可用万古森素定术、脊柱融合术、关节置换术）妇科手术第一、二代头抱菌素；涉及阴道时可加用甲硝陛剖宫产第一、二代头抱菌素（四）抗菌药物临床应用策略面对耐药菌感染，近年来抗菌治疗策略研究取得了较多成就，诸多治疗策略与方案为临床治疗耐药菌感染提供了可能。


传染病学 手术名称抗菌药物选择 1抗感染治疗降阶梯策略(de-escalating therapy)病原菌不明确感染者，初始治疗应采取广谱抗菌药物或联合治疗，尽可能裂盖可能的感染病原体；在一旦病原学诊断明确后(48~72小时后）应立即改为敏感和针对性强的窄谐抗菌药物。在改善预后同时，减小耐药菌产生，此为降阶梯治疗。2抗菌药物短程治疗策略随着抗菌药物基础研究的深入，抗菌药物药动学和药效学研究取得进步，合理用药剂量的确定使得细菌感染的短疗程治疗引起关注和研究。抗菌药物短程治疗除减少医疗费用外，更主要作用在千可以减缓细菌耐药压力，对控制耐药具有重要价值。3抗菌药物联合应用体外研究发现，两种抗菌药物联合应用可能产生协同、相加、无关与拈抗作用，可见联合用药并不一定全部取得比单一用药更好的效果，临床联合用药主要用于病原不明确的严重感染、长时间用药避免耐药产生、复数菌感染以及毒性大需要减少剂量使用的药物等。体外研究表明具有明确协同抗菌作用的联合有B－内酰胺类联合氨基糖甘类、磺胺联合甲氧茉哫以及两性霉素B联合颌胞瞪唗。


传染病学 手术名称抗菌药物选择 4减少细菌耐药的抗菌药物应用策略面对细菌耐药，如何控制耐药菌流行与治疗耐药菌感染同样重要。近年来，在如何减少与降低医院或病房内耐药菌流行也进行了较多的尝试，取得了一定成绩，其中抗菌药物限制、抗菌药物轮换、策略性抗菌药物干预以及抗菌药物多样性使用具有一定临床意义。 （五）临床常见耐药菌感染治疗药物选择 细菌耐药巳经成为全球关注的公共卫生问题，耐药菌感染导致治疗失败、患者住院时间延长、医疗费用增加，更为严峻的在于患者病死率增加。全社会需要积极参与抗菌药物合理使用工作，减少耐药菌产生与传播。临床常见耐药菌感染治疗药物选择见表10-8。


传染病学 （肖永红）第五节人工肝脏 肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍、黄疽、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床综合征。肝衰竭属临床危急重症，常规内科治疗效果很不理想，病死率高达60％以上。为了攻克肝衰竭高病死率的难题，应用人工肝脏(artific i al Ii ver, AL)治疗肝衰竭的手段应运而生。学习人工肝脏有关知识，不仅有助于引导医学生注重宽口径、多学科潜能的专业培养，也是我国传染病学科发展的要求。 一、人工肝脏概念 人工肝脏（简称人工肝）是指借助一个体外的机械、理化或生物反应装置，清除因肝衰竭产生或增加的各种有害物质，补充需肝脏合成或代谢的蛋白质等必需物质，改善患者水、电解质、酸碱平衡等内环境，暂时辅助或替代肝脏相应的主要功能，直至自体肝细胞再生、肝功能得以恢复，从而提高患者的生存率；而对肝细胞再生不良的晚期肝病患者，入工肝脏则能改善症状，成为肝移植的＂桥梁”。


传染病学 二、人工肝脏分型 人工肝脏有三大类型，即：非生物型人工肝(non-bioartific ial liver, NEAL汃生物型入工肝(bioartifi-1飞otcial liver, BAL)和混合型人工肝(hybrid artificial liver, HAL)（表10-9)。表10-9人工肝脏的分型注：Li-NBA L, Li's non-bioartificial liver; MARS, molecular adsorbenl recycling sys Lem; Li-BAL, Li's bioarlificial liver; ELAD, extracorporeal liver assist device; BLSS, bioartificial liver suppo1t system; RFB, radial flow bioreactor; Li-HAL, Li's hybrid artificial liver; AMC,academic medical center; MELS, modular extracorporeal liver support从1986年起，浙江大学医学院附属第一医院李兰娟团队就开始研究人工肝治疗肝衰竭原理，设计各种人工肝方案。30余年来，创建了一系列根据不同病情进行不同组合、暂时替代肝脏主要功能、改善肝衰竭并发症、明显提高患者生存率的新型人工肝系统，统称为李氏人工肝系统(Li's artificial liver system, Li-ALS)。Li-ALS包括李氏非生物型人工肝(Li's11011-bioartificial liver, Li-NB AL)、李氏生物型人工肝(Li's bioartific ial liver, Li-BAL)和李氏混合型人工肝（L广s hybrid artificial liver, Li-HAL)。


传染病学 二、人工肝脏分型  （一）非生物型入工肝(NBAL) 非生物型人工肝(NBAL)是指在肝衰竭治疗中能清除有害物质，补充有益物质，暂时替代肝脏主要功能的各类血液净化装置。基本血液净化技术包括血浆置换(plasma exchange, PE汃血浆灌流(p lasma pe1fusion, PP)、胆红素吸附(bi l irubin absorption, BA)、血液滤过(hemofiltration,HF)、血液透析(hemodialysis, HD)等。临床上应用往往以多种基本血液净化技术组合为主，包括了根据不同病情进行不同组合治疗的Li-NBAL，分子吸附再循环系统(molecular adsorbents recirculating system, MARS)、连续白蛋白净化系统(continu ous albumin purificat ion system, CAPS)、普罗米修斯系统(Prome theus system)等。


传染病学 （二）生物型人工肝(BAL) 生物型人工肝脏的基本原理是：将培养的外源性肝细胞放置或继续培养千体外生物反应器中，当患者血液或血浆流经反应器时，通过半透膜或直接接触的方式与培养的肝细胞进行物质交换，其中的肝细胞发挥清除毒素和中间代谢产物、参与生物合成和生物转化以及分泌具有促进肝细胞生长的活性物质等功能，从而达到暂时的支持作用。生物型人工肝脏研究的核心部分是细胞源和生物反应器。自1987年以来，有30多种生物型入工肝系统的设计和治疗结果得以报道。目前，主要有以下几种生物型人工肝：Li-BAL系统、ELAD(extracorporeal Ii ver assist device)系统、BLSS(bioartificial liver support sys tem)系统、RFB(radical flow bioreac tor)系统等。


传染病学 （二）生物型人工肝(BAL) 总的来说，各种生物型人工肝装置在细胞来源、细胞用量、血浆或全血的应用、灌注率、治疗所需时间（持续或间断）等方面各不相同。细胞量为每柱l00~500g不等，流速为20-200mV min。每种以细胞为基础的生物型人工肝系统均存在相应优点和缺点。系统看来都安全，但没有任何一种系统被FDA批准在美国应用。有关生物型人工肝的循证医学总结认为，这些系统对急性肝衰竭患者生存率的影响有待进一步证实。（三）混合型人工肝(HAL)混合型入工肝(HAL)指将非生物型人工肝和生物型人工肝装置结合的系统。理想的人工肝脏应该与原来的生物器官接近或类似，基本上能够担任及完成正常肝脏的解毒、合成、生物转化三项基本功能。因此，将血液透析滤过、血浆置换、血液灌流等偏重于解毒作用的装置与生物型人工肝相结合，组成混合型入工肝脏，有望能更好地代替肝脏功能。目前，主要的混合型入工肝系统有Li-HAL系统、HepatAss i s t系统、MELS(modular extraco1poreal liver suppo1t, MELS)系统和AMC(aca demic medical centel)系统等。


传染病学 三、非生物型人工肝原理和疗法 人工肝目前在临床上成熟应用的是非生物型入工肝，生物型人工肝和混合型人工肝尚处在研究阶段。下面扼要介绍系统地应用和发展了血浆置换、血浆灌流、白蛋白透析、血液滤过、血液透析等血液净化技术的Li-NBAL及MARS、Prometheus等其他非生物型人工肝。(—)Li-NBAL理论基础Li-NEAL用到的基本血液净化方法有：血浆置换、血浆灌流、白蛋白透析、血液滤过、血液透析等。这些血液净化技术均有各自的特点。血液透析对分布容积大、弥散性强的小分子（如氨）清除能力最强；而分子蜇在5~50kD之间的物质，血液滤过的效果好；内毒素以及与白蛋白结合物质只有血浆置换能清除，且血浆置换除了解毒功能外，还能补充白蛋白、凝血因子以及其他生物活性物质。白蛋白透析主要清除白蛋白结合毒素。血浆灌流是利用活性炭或树脂等吸附剂特殊的孔隙结构将血液中的有害物质吸附并清除。表l0-l0列出了基本血液净化技术在治疗肝衰竭时可清除的有害物质。由于肝衰竭患者体内的有害物质涉及白蛋白结合毒素、水溶性中小分子毒素，因此，需要根据患者的具体病因、病情，将不同的血液净化技术有机组合，以便最大程度清除肝衰竭相关有害物质，提高治疗浙大一院李兰娟团队于20世纪80年代中期开始研究人工肝脏，提出了入工肝治疗肝衰竭的设计原理，经过多年的努力，创建了一系列根据不同病情进行不同组合、能暂时替代肝脏的主要功能、改善肝衰竭并发症、明显提高患者生存率的Li-NBAL1.0。这套技术针对不同病因、不同病情、不同分期的肝衰竭患者，将Li-NBAL的基本血液净化技术，血浆置换、血液／血浆灌流、血液滤过、血液透析单独或联合应用，取得了良好的疗效。


传染病学 三、非生物型人工肝原理和疗法 在此基础上发展的Li-NBAL2.0系统将血浆置换、血浆灌流、血浆滤过等多种净化手段模块化集成，可根据患者个体化的病情需要，采取不同的参数设置，治疗过程中先进行血浆置换，接着进行血浆吸附及血浆滤过，从而有效地拓宽毒素的清除范围，实现各治疗手段之间的优势互补。血浆置换模块能有效去除肝衰竭患者体内的主要毒素，补充凝血因子、调理素等有益成分。血浆置换后联合血液滤过模块，能有效地纠正血浆置换过程中的血清拧檬酸浓度明显上升、高钠血症、代谢性碱中毒等不足，同时活性炭及阴离子树脂吸附模块的加入则进一步地增强了对血氨、细胞因子等的清除能力。临床经验表明血浆置换联合血浆吸附、血浆滤过这两个模块治疗后，既有效地维持了终末期肝衰竭患者的水电解质、酸碱平衡，同时还清除了促炎因子，对于患者的肝性脑病、肝肾综合征的防治有着较好的效果。


传染病学 三、非生物型人工肝原理和疗法 对比国际上一些基于全面清除蛋白结合毒素和水溶性毒素的血液净化新系统，如MARS、普罗米修斯系统等，Li-NBAL2.0系统费用更为低廉，在高效清除水溶性及蛋白结合毒素的同时兼顾肝脏合成功能替代，能有效维持人体水－电解质平衡及免疫稳态，更加适合肝功能衰竭患者肝脏功能的替代治疗。Li-NBAL2.0既可为肝衰竭患者提供系化治疗方案，也可针对不同病情患者的治疗需要，提供不同治疗模块的选择组合，以满足个体化治疗需要，有着广阔的推广引用前景。


传染病学 （三）其他非生物型人工肝 其他的非生物型人工肝应用比较广泛的是以MARS和普罗米修斯系统为代表的白蛋白透析吸附系统。MARS系统在欧洲千1999年正式进入临床，是白蛋白透析、吸附以及普通透析的组合应用。MARS系统包括3个循环，即血液循环、白蛋白再生循环和透析循环，当血液流经MARS FLUX透析器时，白蛋白结合毒素及水溶性毒素被转运至白蛋白循环透析液；在白蛋白循环中，活性炭和树脂吸附柱联合吸附蛋白结合毒素和中、小分子毒素；最后通过透析循环纠正水、电解质酸碱紊乱。普罗米修斯系统由费森尤斯公司和多瑙河大学联合研制，是一个基千成分血浆分离吸附系统以及高通量血液透析的体外肝脏解毒系统。普罗米修斯系统采用Alb uflow白蛋白可通透性膜，所有白蛋白及白蛋白结合毒物均经过该膜分离并进入一个包含有中性树脂吸附器及阴离子交换器的特殊吸附器进行解毒，解毒后的白蛋白再次入血并进入高通量血液透析器进行净化后返回体内。


传染病学 （三）其他非生物型人工肝 此外，还有一些其他的血液净化技术联合模式。血浆滤过透析(PDF)，是应用血浆成分分离器进行滤过透析，血浆对流弥散过程中，既有中、小分子溶质的清除，也有白蛋白结合毒素的清除。治疗中丢失的血浆蛋白成分用新鲜冰冻血浆从后稀释液中补充，在透析滤过的同时完成了血浆交换，是血浆置换和血液透析滤过联合治疗的简化和革新。 四、非生物型人工肝治疗适应证 近年来的系列研究证实，人工肝治疗能去除毒素和代谢中间产物，包括胆红素、肿瘤坏死因子、内毒素，改善肝功能，促进肝细胞再生，减少肝细胞坏死。这些优势决定了其有如下的适应证：1.各种原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20%-40％之间和血小板＞50xl09/L的患者为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，治疗风险大，临床医生应评估分险和利益后作出治疗决定；未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，一旦内科综合治疗效果不佳，也可考虑早期人工肝治疗。


传染病学 四、非生物型人工肝治疗适应证 2.晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排斥反应、移植肝无功能期的患者。3各种原因引起的高胆红素血症，内科治疗无效者。4肝衰竭的各种并发症的治疗。(1)肝肾综合征：此综合征往往伴有严重的水、电解质平衡紊乱，大量含氮代谢产物和炎症介质渚留体内，人工肝治疗通过稳定血容量，平衡水、电解质，清除毒性物质，改善内循环，有利肝、肾功能恢复。(2)肝性脑病患者：入工肝治疗通过清除血氨等含氮物质，清除一些中小分子物质，清除过多水分改善脑水肿，改善肝性脑病症状。(3)严重水、电解质平衡失调：肝衰竭患者常出现水肿，低血钠、高血钾、低血氯、低血钙、低血镁并伴有酸碱平衡失调。人工肝治疗可通过调整置换液中电解质和缓冲剂成分比例，有效减轻体液负荷，纠正电解质和酸碱平衡失调。


传染病学 四、非生物型人工肝治疗适应证 (4)全身炎症反应综合征(SIRS)：肝衰竭患者由于继发严重感染、肠道细菌或毒素移位、NO及氧化应激等原因激活单核－巨噬细胞系统释放TNF-a、白细胞介素及前列腺素等多种炎症介质进入全身循环，引起广泛的炎症反应，导致机体代谢和血流动力学异常，造成自身细胞、组织广泛损害，形成多脏器功能不全甚至多脏器功能衰竭。人工肝治疗可去除多种炎症介质，改善血流动力学和临床贫6;，症状。 五、非生物型人工肝禁忌证 随着血液净化技术提高和体外循环材料的更新，人工肝治疗没有绝对的禁忌证，但为了减少并发症和治疗意外，以下为人工肝治疗的相对禁忌证：1严重活动性出血和DIC患者，出血及DIC未得到控制。2.对治疗过程中所用的药物和血浆高过敏者。3.血流动力学不稳定者。4心、脑梗死非稳定期患者。5.血管外溶血者。 六、非生物型人工肝并发症 人工肝治疗的并发症有过敏反应、低血压、继发感染、出血、失衡综合征、溶血、空气栓塞、水电解质及酸碱平衡紊乱等。随着人工肝技术的发展，并发症发生率逐渐下降，一旦出现，可根据具体情况给予相应处理。


传染病学 七、非生物型人工肝治疗的疗效和评估 临床上一般用生存率作为主要疗效判断标准，同时将症状和生化指标的改善作为次要疗效指标。(—)主要疗效指标一般以4周(30天）和12周(90天）非肝移植生存率为主要疗效判断标准。（二）次要疗效指标1.临床症状和体征的改善包括乏力、食欲缺乏、腹胀、尿少、出血倾向和肝性脑病等临床症状和体征的改善。2血液生化学检查的改善白／球蛋白比值改善，血胆红素下降，胆碱酷酶活力增高，凝血酶原活动度改善；血内毒素下降及血芳香氨基酸和支链氨基酸比值改善等。 八、小结 人工肝脏发展至今巳有50多年的历史，取得了很大的进展和成绩。这些成果将是一个新的起点。我们相信，随着材料学、细胞学、工程学、基础医学与临床医学的不断进展，现有人工肝脏的技术和装置将不断改进和完善，人们终将开发出更加符合临床需要的人工肝脏。


传染病学 （李兰娟） 感染性发热(infect i ve fever)是指感染性疾病所致体温调节中枢功能障碍引起的发热。发热是感染性疾病较为常见的临床表现，但并非所有发热都是感染性发热。因此，针对发热，我们首先要区分是生理性发热还是病理性发热，对于病理性发热，再进一步辨别是感染性发热还是非感染性发热。感染性发热一般具有特殊的热型，血常规、C反应蛋白、红细胞沉降率、血清铁蛋白和D－二聚体等常规检查可以初步判定是否为感染性发热，确诊有待于体液培养、分离、分子生物学等病原检查。由于技术和认知水平的限制，并非所有感染性发热目前都可以分离出病原体。学习感染性发热的诊断思维，是传染病学教学内容与临床实际相结合的需要。


传染病学 368第十章其他 【流行病学】不同的病原体感染，具有不同的流行病学特征。具体请参见本书各病原体相应章节。【发病机制与病理］人体的体温调节中枢位于下丘脑。致热原可以引起下丘脑体温调定点上升，人体产热增加，散热减少，从而出现发热症状。致热原可分为内源性和外源性，感染性发热大多是由于病原体产生外源性致热原导致人体出现发热症状。最典型的外源性致热原为革兰阴性菌产生的脂多糖内毒素。内毒素属于Toll样受体(TLR)配体，通过与人体巨噬细胞的TLR结合、激活巨噬细胞，后者产生IL-1、IL-6、TNF等致热性细胞因子导致发热。革兰阳性菌也会产生外源性致热原。例如，引起中毒性休克综合征的中毒性休克综合征毒素(tox i c shock syndrome toxin, TSST-1)，由金黄色葡萄球菌产生，既可以产生直接毒性作用，也可以作为超抗原(superantigen)，与T细胞作用产生致热性细胞因子。


传染病学 368第十章其他 不同的病原体作用于人体的机制各不相同，具体请参见本书各病原体相应章节。［临床表现］不同病原体引起的感染性发热通常具有不同的热型特点，常见的热型包括稽留热、弛张热、间歇热、波状热、回归热、不规则热等，根据不同热型可初步判定感染类型。稽留热可见千肺炎链球菌引起的大叶性肺炎、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒等；弛张热可见于败血症、局部脓肿、感染性心内膜炎、粟粒性肺结核等；波状热可见于布氏菌感染；间歇热可见于症疾、腔道感染。但是，随着临床上抗菌药物、退热药物的普遍使用，典型的热型已较少见。另外，热程也可为我们提供一部分诊断信息。多数感染性发热热程短，而结核、布氏菌、多数寄生虫病等热程中等。


传染病学 368第十章其他 另外，发热时伴随症状可帮助判定感染的部位。畏寒、寒战基础上出现恶心、呕吐，伴肤黄、尿黄要注意胆道感染可能；咳嗽咳痰、胸闷气促、心慌心悸等症状要考虑呼吸系统和循环系统感染可能；头晕头痛、喷射性呕吐、耳鸣、眼睛胀痛、神志改变等症状要注意中枢神经系统感染可能；腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、食欲改变的消化道症状要考虑消化系统感染可能；腰酸、胀痛、尿频、尿急、尿痛、血尿、蛋白尿等要考虑泌尿系统感染；午后潮热、盗汗等中毒症状要注意结核可能。皮疹是感染性发热疾病重要的伴随症状，有助于初步判定感染类型，根据皮疹形态可分为充血疹、出血疹和庖疹，而充血疹又包括斑丘疹、荨麻疹等。一般情况下斑丘疹可见于风疹、麻疹、EB病毒等病毒感染和猩红热、伤寒等细菌感染；荨麻疹可见于病毒性肝炎；疤疹可见千疤疹病毒（包括单纯疤疹病毒和带状疤疹病毒）、水痉、天花等病毒感染和立克次体，其他还可见千金黄色葡萄球菌等细菌感染；出血性皮疹可见于流行性出血热、登革热等病毒感染，恙虫病、斑疹伤寒等立克次体感染和败血症等细菌感染。


传染病学 ［实验室及其他检查】 包括常规性检查和特殊性检查。其中常规性检查主要用于对发热性疾病的初步筛查，包括血常规、尿常规、粪便常规＋隐血、肝肾功能电解质、CRP、ESR、D－二聚体、白介素和体液培养等。一般情况下培养尤其是血培养要尽械双管双抽，即入院后左、右手同时采血，每管采血蜇在10ml。必要时反复做血培养，其他培养包括拻培养、尿培养、粪便培养、胸腹水培养、脑脊液培养、骨髓培养、引流液培养等。除采血外的其他常规检查包括心电图、肺部、腹部、泌尿系及全身影像学检查。


传染病学 ［实验室及其他检查】 ［并发症和后遗症】不同病原体所致的感染引起的并发症和后遗症各不相同，具体请参见本书各病原体相应章节。【诊断与鉴别诊断】感染性发热的诊断，关键在于详细询问病史。间诊的要点包括起病时间、季节、起病缓急、体温的高低、发热症状的持续或间接性，起病时伴随症状、诊治经过、发病时一般状况等。还要注意有无特殊的既往史、家族史、预防接种史等，尤其是有无疫区生活、工作史。在临床上诊断感染性发热，一般分三步走，即先定性，再定位，最后确定病原体。定性即通过常规检查初步判定是否是感染性发热；定位是结合临床症状和X线、超声、脑电图、CT、MRI、PET/CT等检查进一步确定哪个部位的感染；最后根据病原学培养或分子生物学方法确定感染的具体病原体。 (—)细胞内感染 细胞内感染常见的病原体包括病毒、立克次体、支原体、衣原体和部分细菌和部分寄生虫等。细胞内感染患者白细胞、CRP、ESR等常见的炎症指标升高并不明显，难与非感染性发热疾病鉴别，但白介素－8、前降钙素等炎性指标有助于与非感染性发热疾病鉴别。


传染病学 (—)细胞内感染 1病毒感染引起的发热由于病毒必须在活细胞中增殖分裂，因此目前发现的病毒都属于细胞内感染。根据2017年国际病毒分类委员会第十次会议公布的分类报告，目前病毒包含7个目、131个科、46个亚科、803个属和4853个种。其中感染人体或动物病毒超过50%。病毒感染引起的发热多呈急性起病有自限性，热程2周左右；但乙肝病毒、巨细胞病毒、EB病毒等部分DNA病毒和反转录病毒可隐匿感染，慢性起病，表现为反复发热，迁延不愈或机会性感染。病毒感染除了畏寒、发热、皮疹等全身症状外，根据不同病毒的易嗜性不一样还可表现不同系统症状，如腺病毒、流感病毒、冠状病毒等还可引胸闷、气急、咳嗽、流涕等呼吸系统症状，轮状病毒、大部分肠道病毒等可引起腹胀、腹泻、腹痛等消化道症状，狂犬病毒、流行性乙型脑炎病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒等可引起头晕头痛、喷射性呕吐、神志改变等中枢神经系统症状。


传染病学 (—)细胞内感染 病毒感染性发热患者白细胞、CRP等常规炎症指标可以正常或轻度升高，但血常规中部分患者可出现淋巴细胞升高，病毒分离难度较大，目前针对病毒性发热确诊较好的技术是免疫检测技术和基因检测技术，包括酶联免疫吸附试验(ELISA)、聚合酶链反应(PCR)以及两者相结合的基因芯片。2胞内菌感染引起的发热细菌多为细胞外感染，少部分细菌为细胞内感染，常见细胞内感染的细菌包括结核分枝杆菌、布氏菌、、沙门菌等，其感染机体后病原菌进入淋巴细胞、单核－巨噬细胞等细胞内增殖引起相应疾病，临床表现为稽留高热、弛张热或不规则发热，血常规多白细胞正常，嗜酸性粒细胞多降低，淋巴细胞可升高，CRP和血沉轻度升高。


传染病学 (—)细胞内感染 (1)结核分枝杆菌：结核是常见的再现传染病，据WHO官方统计，在2016年，全球共有1040万人患有结核病，死亡人数高达170万；而亚洲新发感染占总感染人口的45%。我国结核新发感染率仅次于印度和印度尼西亚。目前肺外结核的比例逐渐升高，临床表现多样，同时现在对本病的诊断非常有限，因此本病易漏诊误诊。结核分枝杆菌是引起感染性发热尤其是慢性感染性发热常见的病原菌，尤其是农村地区。同时结核病患者并发HIV感染的比例可高达10%,2016年结核合并HIV阳性死亡患者高达37.4万。因此WHO建议对确诊或疑似活动性结核感染的患者常规筛查HIV，推荐艾滋病预防干预措施。


传染病学 (—)细胞内感染 结核分枝杆菌引起的发热多为反复低中度发热，可以出现潮热、盗汗、消瘦，同时结核分枝杆菌感染不同部位可引起不同的结核病，结核可感染人体所有器官，肺外结核可见于消化系统（肝结核、肠结核、结核性腹膜炎、肠系膜结核、盆腔结核）、中枢神经系统［结核性脑或（和）脑膜炎］、运动系统（骨与关节结核）、循环血液系统（心包炎、淋巴结结核）等。常规检查血常规白细胞不高，可有淋巴细胞比例升高，同时血沉中度升高，但较少超过lOOmm/h。X线、脏器超声、CT、MRI、PET/CT等影像学检查有助千帮助本病定位，对于本病较为特异的诊断方法包括传统的结核菌涂片、培养、PPD、U-千扰素释放T细胞斑点试验(T-SPOT. TB)等方法外，2016年WHO推荐使用Xpert MTB/RIF快速检测仪检测耐药结核，但对于T-SPOT. TB、Xpert MTB/RIF试剂的选择对于结果的诊断尤为关键。因此不明原因性发热的患者要注意结核可能，要考虑行结核方面检测进一步明确。但对千临床考虑结核但缺乏明显病原学依据的患者，条件许可时要考虑局部穿刺病理活检进一步明确。


传染病学 (—)细胞内感染 (2)沙门菌：包括伤寒沙门菌和非伤寒沙门菌。主要通过食物、水源经口感染人体。伤寒沙门菌引起人类的疾病主要包括伤寒和副伤寒，其中伤寒多表现为急性起病，自然病程长达1个月；热型多为稽留高热、弛张热和不规则发热，发热前多有畏寒寒战；同时伴恶心呕吐、乏力食欲缺乏、腹痛腹泻、黄疽便血等消化道症状，玫瑰疹、肝脾肿大、相对缓脉等；血常规检查白细胞升高不明显，嗜酸性粒细胞明显减低甚至缺失，CRP和血沉升高不明显；传统肥达反应特异性差，目前应用较少；血液、骨髓、胆汇尿液和粪便培养方法简单、特异性高，临床应用仍然较为广泛，但由于早期不规则应用抗生素、耐。


传染病学 370第十章其他 药株出现等，目前临床培养率仍不高；ELISA和核酸PCR方法其敏感性和特异性均较高，尤其是核酸PCR是目前公认最敏感和特异的检测方法。副伤寒包括副伤寒甲、乙和丙型，其中甲、乙型与伤寒表现相似，但毒血症状和胃肠道症状较伤寒轻；而丙型副伤寒消化道和发热症状相对较轻，可以并发其他地方的脓肿，血常规检查可伴白细胞升高，中性粒细胞升高为主，CRP、前降钙素等严重指标升高明显。非伤寒沙门菌感染方式与伤寒沙门菌相似，但症状相对较轻，病程相对较短，实验室检查和确诊方法与伤寒沙门菌相似。治疗方面沙门菌感染一般选用容易透过细胞膜的嗤诺酮类和第三代头抱菌素类抗生素，一般用药4~7天后体温开始降低，体温正常后再用药1~2周。对于慢性沙门菌感染，适当延长对应口服药疗程，若有胆艇等基础疾病，在抗感染的同时要考虑处理胆痰原发病，对千沙门菌引起的心内膜炎、骨关节炎等其疗程更长。


传染病学 370第十章其他 (3)布鲁菌：通过接触、吸入或进食含有布鲁菌污染物引起感染，多见于牧区居民，临床表现为长期发热，病程可长达数年。因此来自疫区或曾到过疫区或从事畜牧相关工作的人员慢性发热要考虑本病可能。本病典型热型为波状热，发热时中毒症状轻而热退后反而中毒症状重；其他还可表现为关节疼痛、肝脾肿大、睾丸炎、反复慢性组织器官炎症、神经症等。血常规检查白细胞一般不高，而淋巴细胞比例可升高；CRP、血沉升高，骨髓血液、脓液、脑脊液等组织体液培养阳性可以确诊，其中尤以骨髓培养阳性率最高，血清凝集试验和ESILA等方法特异性和敏感性较高。治疗方面可考虑多西环素联合利福平治疗，疗程一般长达6周。


传染病学 370第十章其他 3立克次体感染引起的发热立克次体感染人体主要通过节肢动物叮咬人体经皮肤进入入体引起感染，应详细询问有无节肢动物叮咬，查体注意全身皮肤有无结痐、破损、溃疡等。立克次体感染热型多为稽留热和弛张热，多有自限性，但贝纳科斯塔引起的Q热可以表现为慢性发热，病程可持续数月，常见于免疫力低下人群，可并发心内膜炎、肝炎、间质性肾炎、骨关节炎、无菌性脑炎等。血常规检查发现白细胞升高不明显，多伴有血小板降低，嗜酸性粒细胞降低或消失，但汉赛巴通体引起的猫抓病多为嗜酸性粒细胞升高。血沉、D-二聚体、铁蛋白等升高明显，而CRP升高多不明显。治疗方面以多西环素、氯霉素等治疗有效。4支原体感染引起发热目前发现引起入类治病的支原体包括肺炎支原体、溶脉脉原体和人型支原体，其中肺炎支原体主要引起肺炎，其病理改变主要为间质性损害，表现为间质性肺炎和支气管肺炎，轻症者可无明显临床症状，典型表现可为干咳，少痰等。而溶脉脉原体和人型支原体主要引起尿频、尿急等泌尿系统感染，也可引起盆腔炎、输卵管炎和产后热等。治疗上青霉素类、头抱菌素等B内酰胺类抗生素治疗无效，红霉素、阿奇霉素、嗤诺酮类抗生素治疗有效。


传染病学 370第十章其他 5部分寄生虫临床较为常见的细胞内感染的寄生虫包括症原虫、弓形虫等，其中症原虫既有细胞内感染阶段，又有细胞外感染阶段，而弓形虫为专性细胞内寄生。(1)疤原虫：引起人类症疾的症原虫包括间日症原虫、恶性疤原虫、三日疤原虫和卵形症原虫。其中又以恶性疤原虫对入体危害最大。本病主要通过按蚊叮咬人体致病。症原虫在增殖周期中需要人体内和蚊内两个阶段，而人体内又包括红细胞外期和红细胞内期，因此症原虫既有细胞内感染的特点，又具有细胞外感染的特点。目前国内本土疤原虫感染非常罕见，多为输入型疤疾，其中以非洲、东南亚等地输入为主。因此上述地区入员或曾到过上述疫区人员出现畏寒发热要考虑本病可能。本病发热表现为突发畏寒、寒战、高热，可有乏力、头晕头痛，持续数小时后大汗淋漓，间隔2~3天后再次出现上述症状。恶性症和极少部分间日疤可引起脑型疤，在上述症状基础上伴剧烈头痛、神志改变、昏迷等，病情凶险，病死率高；而其他疤疾患者神志多清楚。血常规检查可有白细胞升高或正常，部分患者可有贫血、溶血表现，网织红细胞计数升高，CRP和血沉升高。最简单有效的检测方法是外周血厚血涂片干后进行溶血、G i emsa染色涂片显微镜下镜检，其检出率高，但分型较困难，因此建议结合外周血薄层血涂片检测效果更佳。对千到过疫区高度怀疑本病的患者，必要时需要反复血涂片检查，尤其是高热寒战或夜间患者熟睡后血涂片检出率更高。本病治疗特效药主要是氯哇、青嵩素及其衍生物、磷酸咯蔡唗和伯氨哇等，治疗关键是杀灭红细胞内的症原虫。


传染病学 370第十章其他 (2)弓形虫：是刚地弓形虫的简称，为专性细胞内寄生原虫。人类为其中间宿主，其感染途径包括垂直传播、输血或器官移植传播、粪－口途径和接触传播。弓形虫感染成人后多为无症状带虫者，少数引起发热，热型不规则，伴有咽痛、全身不适、肌肉酸痛、肝脾肿大、皮疹等，部分患者可出现肺部、肝脏、眼睛、心血管系统和中枢神经系统感染；免疫力低下患者可引起重症弓形虫病，病死率极高；而胎儿期感染后可引起流产、死胎，成功分挽后随着婴儿的不断成长多伴有不同程度的发育异常。 其他细胞内感染的病原体还包括衣原体、非典型分枝杆菌等。（二）细胞外感染 细胞外的感染主要包括大部分细菌、真菌、部分寄生虫感染等。这些感染性发热又根据病原体侵袭不同部位具有不同临床特点。


传染病学 其他细胞内感染的病原体还包括衣原体、非典型分枝杆菌等。（二）细胞外感染 大部分细菌属于细胞外感染，这类感染性发热多伴有血常规白细胞升高，以中性粒细胞升高为主，同时可有血小板升高；CRP、血沉、D－二聚体、血清铁蛋白、白介素－8等炎症因子指标升高明显。经过临床表现和上述常规炎症指标检查多可考虑感染性发热。而真菌感染和部分寄生虫感染白细胞升高并不明显，CRP、血沉等炎症指标升高不明显，在部分寄生虫感染病例中，常伴有嗜酸性粒细胞升高；随后经过影像学检查大部分患者可初步明确感染部位，确诊病原体有待于不同体液培养、相应血清学检查或分子生物学检查。一般认为感染性发热中全身感染是主要病因，近年来局部感染引起的感染性发热逐渐重视，临床较易误诊、漏诊的局部感染包括感染性心内膜炎，腹腔、心包、盆腔、胆道、尿道等腔道感染，中枢神经系统感染和骨与关节等部位感染。


传染病学 其他细胞内感染的病原体还包括衣原体、非典型分枝杆菌等。（二）细胞外感染 1.感染性心内膜炎(infective endocarditis, IE)典型的感染性心内膜炎表现为弛张热、欧氏结节、Janeway结节、心瓣膜杂音、反复多脏器栓塞等，结合口腔、心脏疾病史、血培养和心脏超声检查等多可诊断。目前认为日常咀嚼、刷牙、牙签牙线的清洁活动等比常规牙科手术更易引起感染性心内膜炎。同时抗生素的不合理应用和非细菌病性原体感染等使得部分IE缺乏典型临床表现，部分仅表现为长期不明原因性发热，因此对这部分患者诊断较为困难。对于这部分患者，除了追问有无口腔疾病、手术操作和心脏疾病史，查体注意心脏杂音、肢体末端和颅脑栓塞等依据外，有必要反复血培养（包括常规培养、厌氧菌和L型细菌等）和有经验的心脏超声医生反复行心脏超声、食道超声检查、循环CT等检查，对于非天然瓣膜常规筛查仍不能诊断IE但高度怀疑时，可考虑心脏PET/CT等检查明确。同时涉及牙跟、牙根周围、口腔黏膜破溃部位的牙科手术或需要心脏植入人工物时应常规应用抗生素预防IE发生。


传染病学 其他细胞内感染的病原体还包括衣原体、非典型分枝杆菌等。（二）细胞外感染 2腔道感染临床上较为隐秘，包括空腔脏器感染和管道感染，常见的空腔脏器感染包括腹腔、胸膜腔、心包、鼻窦等，而管道感染包括胆道感染、泌尿系感染等，其临床表现多为反复间歇性发热，伴畏寒寒战，局部疼痛；血常规多提示白细胞升高，中性粒细胞升高为主，CRP、血沉、血清铁蛋白等明显升高。腹腔感染包括腹膜和腹腔脏器感染，常见的是肝脓肿、隔下脓肿、盆腔脓肿。临床上出现反复发热、肝大、右上腹疼痛、恶心呕吐、黄疽等要考虑肝脓肿可能；而肋下疼痛、反复呃逆、胸痛、咳嗽等表现，要考虑隔下脓肿可能，而盆腔脓肿可有邻近脏器刺激表现，常见的是尿路和直肠刺激症状，也可无发热之外的其他表现。结合B超、CT和MRI等检查多可诊断，病原菌方面以肠杆菌科细菌多见，可通过血培养、B超或CT引导下脓肿穿刺培养进一步明确。而腹膜炎包括原发性腹膜炎和继发性腹膜炎，其中原发性腹膜炎多全身中毒症状明显，腹部症状相对较轻，腹部症状可有腹胀、腹痛、腹腔积液等表现，确诊有待于腹水或腹腔盟洗液常规和培养检查。


传染病学 其他细胞内感染的病原体还包括衣原体、非典型分枝杆菌等。（二）细胞外感染 细菌性心包炎，可以反复发热，伴畏寒寒战，胸骨后、心前区疼痛，胸闷气急等表现，心脏B超诊断价值大，可有心包积液、心包膜渗出增厚等表现。典型胆道感染除上述症状外，还可出现右上腹、腰背部不同程度疼痛，部分患者可有恶心呕吐、黄疽休克等表现，血肝功能异常，尤其碱性磷酸酶、谷氨酰转肤酶等胆系酶升高明显；胆道超声有助千诊断，血培养可明确，但少数不典型患者需要MRCP、ERCP等检查或诊断性治疗进一步明确。泌尿系感染根据感染部位可以分为上尿道感染和下尿道感染，一般上尿道感染多表现为腰部酸胀、疼痛，而下尿道感染可伴有尿频、尿急、尿痛、尿不尽等尿道刺激征，尿常规、尿培养和泌尿系B超检查多可明确。但少部分慢性尿道感染上述症状不典型，尿常规可以正常，要注意有无尿道结构、功能异常，必要时反复查尿常规、尿培养和尿沉渣检查。鼻窦炎多数由病毒感染引起，不需要抗细菌治疗，但对千持续发热大于10天，体温大于38.9°C,明显流涕、面部疼痛等患者要考细菌感染可能。考虑化脓性鼻窦炎的患者可考虑纵轴位和冠状位的增强CT检查，病原菌培养方面，成入可考虑内镜取组织培养。


传染病学 其他细胞内感染的病原体还包括衣原体、非典型分枝杆菌等。（二）细胞外感染 3中枢神经系统感染除病毒、结核分枝杆菌和真菌等感染外，常见的细菌是脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、流感杆菌、葡萄球菌等。细菌引起的脑膜脑炎多见于婴幼儿，典型的表现为高热、头痛、恶心呕吐、伴有神志改变，查体可见脑膜刺激征阳性、高颅压表现，部分患者可有疲斑、淤点，脑脊液常规提示白细胞升高，中性粒细胞升高为主，脑脊液蛋白明显升高，脑脊液涂片和培养可以确诊。［预后］大部分感染性发热疾病的预后较好。［治疗］由千培养、分离病原体需要一定的时间，而且并非所有感染性发热目前都可以分离出病原体，就需要对感染性发热的患者进行经验性抗感染治疗。同时，患者对于经验性抗感染治疗的反应也反过来有助于我们鉴别诊断各种感染性发热疾病。［预防］不同病原体预防方式不同，具体请参见本书各病原体相应章节。


传染病学 （盛吉芳）附录附录一传染病的消毒与隔离—、传染病的消毒 消毒(disinfections)是指通过物理、化学或生物学方法，消除或杀灭体外环境中病原微生物的一系列方法。其目的在千通过清除病原体来阻止其向外界传播，达到控制传染病发生与荽延的目的。（一）消毒的种类1疫源地消毒是指对目前或曾经存在传染源的地区进行消毒。目的是杀灭由传染源排到外界环境中的病原体。疫源地消毒又分为：(1)终末消毒：即患者痊愈或死亡后对其居住地进行的一次彻底消毒。(2)随时消毒：指对传染源的排泄物、分泌物及其污染物品进行随时消毒。2预防性消毒是指在未发现传染源的情况下，对可能受病原体污染的场所、物品和人体所进行的消毒。如饮用水消毒、餐具消毒、空气消毒、手术室及医护人员手的消毒等。（二）消毒方法1物理消毒法(1)热力灭菌法：通过高温使微生物的蛋白质及酶发生变性或凝固，新陈代谢发生障碍而死亡。具体的l)煮沸消毒：本方法主要适用于食物、器皿、衣物及金屈器械等。在水中100"C煮沸10分钟左右即可杀死细菌繁殖体，但不能杀灭细菌芽胞。煮沸法杀死芽胞需要数十分钟甚至数小时。对千被乙肝病毒等病毒污染的物品，煮沸的时间也应该延至15~20分钟。


传染病学 （盛吉芳）附录附录一传染病的消毒与隔离—、传染病的消毒 2)高压蒸汽灭菌：效果可靠，既可杀灭细菌的繁殖体，也可杀灭细菌的芽胞。本方法适用于一切耐热、耐潮物品的消毒。通常压力为98kPa，温度为121-126"C，时间15~20分钟。3)真空型压力蒸汽灭菌：即先机械抽为真空使灭菌器内形成负压，再导入蒸汽，蒸汽压力达205.8kPa(2. lkg/cm勹，温度达132"C，2分钟内能杀灭芽胞。4)火烧消毒：对被细菌芽胞污染器具，先用95％乙醇火烧后再行高压蒸汽灭菌消毒，以防止细菌芽胞污染的扩散。5)巴氏消毒法：即利用热力灭菌与蒸汽消毒，温度65~75"C，l0~15分钟，能杀灭细菌繁殖体，但不能杀死芽胞。(2)辐射消毒法l)非电离辐射：包括紫外线、红外线和微波。紫外线常用于室内空气、水和一般物品表面消毒。紫外线为低能屈电磁波辐射，光波波长200-275nm。杀菌作用强，杀菌谱广，可杀灭细菌繁殖体、真菌、分枝杆菌、病毒、立克次体和支原体等。但此法穿透力差，对真菌抱子、细菌芽胞效果差，照射不到的部位无杀菌作用。因此只能对小件物品消毒，有机物品应避免高温(>170"C），以免有机物炭化。直接照射人体可发生皮肤红斑、紫外线眼炎和臭氧中毒。红外线和微波主要靠产热杀菌。2)电离辐射：有订射线和高能电子束(B射线）两种。可在常温下对不耐热物品灭菌，又称“冷灭菌＂，该方法杀菌谱广，剂量易控制，对入及物品有一定损害。多用于精密医疗器械、生物医学制品（入工器官、移植器官等）和一次性医用品等灭菌。 374附录 2.化学消毒法是指用化学消毒药物使病原体蛋白质变性而致其死亡的方法。根据消毒效能可将其分为三类：(1)高效消毒剂：能杀灭包括细菌芽胞、真菌抱子在内的各种微生物。如2％碟酐、戊二醋、过氧乙酸、甲酪、环氧乙烧、过氧化氢等消毒剂。(2)中效消毒剂：能杀灭除芽胞以外的各种微生物，如乙醇、部分含氯制剂、氧化剂、澳剂等消毒剂。含氯制剂和碳伏则居于高效与中效消毒效能之间。(3)低效消毒剂：只能杀灭细菌繁殖体和亲脂类病毒，对真菌有一定作用，如采、氯已定（洗必泰）及某些季按盐类消毒剂，对皮肤黏膜无刺激性，对金属和织物无腐蚀性，稳定性好。常用的化学消毒剂有以下几类：(1)含氯消毒剂：常用的有漂白粉、次氯酸钠、氯胺及二氯异氖尿酸钠等。这类消毒剂在水中产生次氯酸，有杀菌作用强、杀菌谱广、作用戾余氯毒性低及价廉等特点，但对金屈制品有腐蚀作用。适用于餐（茶）具、环境、水、疫源地等消毒。(2)氧化消毒剂：如过氧乙酸、过氧化氢、臭氧、高猛酸钾等。主要靠其强大的氧化能力灭菌，其杀菌谱广、速效，但对金属、织物等有较强腐蚀性与刺激性。(3)睦类消毒剂：常用的有甲醒和戊二醒等，有广谱、高效、快速杀菌作用。戊二睦对橡胶、塑料、金属器械等物品无腐蚀性，适用于精密仪器、内镜消毒。但对皮肤黏膜有刺激性。


传染病学 374附录 (4)杂环类气体消毒剂：主要有环氧乙烧、环氧丙烧等。为广谱高效消毒剂，杀灭芽胞能力强，对一般物品无损害。常用于电子设备、医疗器械、精密仪器及皮毛类等消毒。有时可将惰性气体和二氧化碳加入环氧乙烧混合使用，以减少其燃爆危险。(5)姨类消毒剂：常用2%磺酐及0.5％碟伏，有广谱、快速杀菌作用。碟伏是殡与表面活性剂、灭菌增效剂经独特工艺络合而成的一种高效、广谱、无毒、稳定性好的新型消毒剂。该产品对有害细菌及繁殖体等具有较强的杀灭作用，并对创伤具有消炎、止血、加快黏膜再生的功能，对皮肤及黏膜无刺激性、易脱碟。碟伏适用于手术前手消毒、手术及注射部位的清洗，皮肤烧伤、烫伤、划伤等伤口的清洗消毒，还包括妇产科黏膜冲洗、感染部位消毒、器皿消毒等。(6)醇类消毒剂：主要有75％乙醇及异丙醇，乙醇可迅速杀灭细菌繁殖体，但对HBV及细菌芽胞作用较差。异丙醇杀菌作用大于乙醇，但毒性较大。(7)其他消毒剂：酚类：如来苏、苯酚等。季按盐类：为阳离子表面活性剂，如新洁尔灭、消毒净等。氯已定：可用于手、皮肤、医疗器械等消毒。这些消毒剂均不能杀灭细菌芽胞，属低效消毒剂。各种物品常用消毒方法见附表1-1。


传染病学 附表1-1常用物品消毒方法表消毒对象消毒剂浓度用量及用法消毒时间附注 患者排泄物漂白粉l0%～20％乳液IOOg稀粪便加漂白2h肝炎及真菌感染者粪便浓，（粪、尿）粉20g，搅拌消毒时间6h痰、脓，便器过氧乙酸0.5%加等量充分搅拌搅2h石灰20％乳剂拌，淹没痰、脓澄清2h焚烧法1%-2%液浸泡30-60min漂白粉痰盂过氧乙酸0.2%浸泡2h30-60min痰杯来苏1%-2%浸泡2h30~60min食具过氧乙酸0.5%浸泡完全淹没30~60mm1食具均要洗净后消毒，消漂白粉0.3%消毒物品30-60min毒后清水洗净后使用新洁尔灭0.5%同上30-60min2煮沸时可放2％苏打或煮沸同上IOmin肥皂液，增强消毒效果高压消毒压力15磅(121屯）3煮沸从水沸腾时计算消毒对象消毒剂浓度用量及用法消毒时间附注残余食物煮沸20mm肝炎患者剩食煮沸30min浴水，污水漂白粉20%污水10ml加20％漂·2h容器加盖20mJ搅匀病室地面墙甲醋1%-3%熏蒸12-24h1甲酘消毒肠道病室用晶壁，用具过氧乙酸0.2%-0.3%熏蒸(lg/m3)90min80m1/m3来苏2%擦洗或喷雾30-60mm2.病室家具洗擦法消毒漂白粉上消液10%擦洗或喷雾30-60min（金屈或油漆家具部用新洁尔灭0.5%擦洗或喷雾60mm漂白粉）乳酸l2ml/100m3加等扯水熏蒸30-60m in运输家具过氧乙酸0.2%-0.3%擦拭30-60min炭疽、结核者1％过氧乙酸来苏1%-3%喷雾或擦拭。病毒性肝炎新洁尔灭0.5%·,用0.5％过氧乙酸。时间均漂白粉1%~2%同左消毒对象消毒剂浓度用量及用法消毒时间附注用具甲醒1%-3%熏蒸(l25mVm3)3h蒸笼代替煮沸法煮沸30min高压蒸汽法温度100宅压力l-1.2kg/c m3湿度80%-100%衣服、被单过氧乙酸1%-3%熏蒸(lg/n产）lh来苏1%-3%浸泡30~60min书籍文件环氧乙烧l.5g/L熏蒸3h(20"C)消毒物应分散堆放，不能扎甲醒125mg/m3熏蒸(80'C)湿2h(80'C)紧，无保存价值的焚烧度90%医疗器械过氧乙酸0.5%浸泡JO-20min金属类不用过氧乙酸戊二哇2%浸泡l~20min器械应擦去黏液及血渍清洗必泰0. I%-0.2%洁后消毒。氯已定对炭疽、煮沸法70%结核菌、真菌消毒应2~1Oh酒精0.04%过氧乙酸皮肤（手或其来苏2%浸泡l-20min消毒后最好用流水冲洗干他污染部位）新洁尔灭0.1%浸泡1-20rnin净，洗手后每人用小毛巾肥皂水流水刷洗擦手体溫表过氧乙酸0.5%没泡15min炭疽患者用过的体温表先乙醇75%浸泡用2％碳酐消毒l~5mm后70％乙醇浸泡化粪池漂白粉3％澄清液浸泡2h化粪池沉底粪便出粪时用20％漂白粉充分搅拌2h后排放垃圾漂白粉1%-3%喷雾来苏3%~5%喷雾焚烧法焚烧生吃瓜菜高猛酸钾1:5000浸泡15mm隔离(isolation)是指把处在传染期的患者或病原携带者，置于特定医疗机构、病房或其他不能传染给别人的环境中，防止病原体向外扩散和传播，以便于管理、消毒和治疗。隔离是预防和控制传染病的重要措施，一般应将传染源隔离至不再排出病原体为止。


传染病学 附表1-1常用物品消毒方法表消毒对象消毒剂浓度用量及用法消毒时间附注 (—)隔离原则与方法1单独隔离传染源，避免与周厮人群尤其易感者不必要的接触，必须与传染源接触时应采取防护措施，如戴口罩、帽子、穿隔离衣、靴子、手清洁与消毒等，还要严格执行陪护和探视制度。2.根据传染病传播途径的不同，采取相应的隔离与消毒措施。如呼吸道传染病患者的隔离应注意室内空气及痰液等呼吸道分泌物的消毒，消化道传染病应注意水源、食物等的消毒。3根据隔离期或连续多次病原检测结果，确定隔离者不再排出病原体时才能解除隔离。（二）隔离的种类根据传染病传播的强度及传播途径的不同，采取不同的隔离方法。1严密隔离适用于霍乱、肺鼠疫、肺炭疽、SARS等甲类或传染性极强的乙类传染病。具体隔离方法是：(1)患者住单间病室，同类患者可同住一室，关闭门窗，禁止陪伴和探视患者。(2)进入病室的医务人员戴口罩、帽子，穿隔离衣，换鞋，注意手清洗与消毒，必要时戴手套。(3)患者分泌物、排泄物、污染物品、敷料等严格消毒。(4)室内采用单向正压通气，室内的空气及地面定期喷洒消毒液或紫外线照射。2呼吸道隔离适用于流行性感冒、麻疹、白喉、水癒等通过空气飞沫传播的传染病。具体隔离方法是：(1)同类患者可同住一室，关闭门窗。(2)室内喷洒消毒液或紫外线照射进行定期消毒。(3)患者口鼻、呼吸道分泌物应消寄。(4)进入病室的医务人员戴口罩、帽子，穿隔离衣。3消化道隔离适用于伤寒、细菌性痢疾、甲型肝炎等通过粪－口途径传播的传染病。具体隔离方法是：(l)同类患者可同住一室。(2)接触患者时穿隔离衣、换鞋，手清洗与消毒。(3)患者粪便严格消毒，患者用品、餐具、便器等单独使用并定期消毒，地面喷洒消毒液。(4)室内防杀苍蝇和幛螂。


传染病学 附表1-1常用物品消毒方法表消毒对象消毒剂浓度用量及用法消毒时间附注 4.接触隔离适合于狂犬病、破伤风等经皮肤伤口传播的疾病。具体隔离方法是：(1)同类患者可同居一室。(2)医务人员接触患者穿隔离衣、戴口罩3(3)患者用过的物品和敷料等严格消毒。5昆虫隔离适用于通过蚊子、圣、乱、婢、恙蜡等昆虫叮咬传播的疾病，如症疾、斑疹伤寒等。具体的隔离方法主要是病室内有完善防蚊设施，以预防叮咬及杀灭上述医学昆虫。常见法定传染病的隔离期见附表1-2。附表1-2常见法定传染病的潜伏期、隔离期、检疫期潜伏期（天）


传染病学 病毒性肝炎病名甲型乙型丙型丁型戊型脊储灰质炎霍乱细菌性痢疾伤寒副伤寒甲、乙副伤寒丙沙门菌食物中毒阿米巴痢疾流行性感冒麻疹风疹流行性腮腺流行性脑脊简膜炎白喉猩红热百日咳传染性非典型肺炎一般最短～最长数小时～7d2~15d2-15d数小时～3d数小时～4d隔离期发病日起21d 急性期隔离至HBsAg阴转，恢复期不阴转者按病原携带者处理至ALT恢复正常或血清HCV RNA阴转至血清HDVRNA及HDAg阴转自发病日起消化道隔离40d，第1周同时呼吸道隔离症状消失后，隔日大便培养I次，3次阴性或症状消失后14d至症状消失后7d或大便培养2~3次阴性症状消失后5d起大便培养2次阴性或症状消失后15d症状消失后连续2~3次大便培养阴性可解除隔离症状消失后连续3次粪查溶组织阿米巴滋养体及包翋阴性至出疹后5d，合并肺炎至出疹后JOd至症状消失后3d，但不少千发病后7d症状消失后连续2次咽培养（间隔2d，第1次于第14病日）阴性或症状消失后14d至症状消失后，咽培养连续3次阴转或发病后7d检疫45d，观察期间可注射免疫球蛋白检疫180d，观察期间可注射乙肝疫苗及HBIG。疑诊乙肝的托幼和饮食行业人暂停原工作医学观察20d，观察期间可用减毒活疫苗快速预防免疫留观5d，便培养连续3次阴性后解除检疫，阳性者按患者隔离医学观察7d，饮食行业人员大便培养1次阴性解除隔离饮食工作者发现溶组织阿米巴滋养体或包弱者应调离工作医学观察3d，出现发热等症状应早期隔离易感者医学观察21d。接触者可肌注免疫球蛋白一般不检疫，对孕妇尤其孕3个月内者，可肌注免疫球蛋白一般不检疫，幼儿园及部队密切接触者医学观察30d医学观察7d，可做咽培养，密切接触的儿意服磺胺或利福平预防医学观察21d，儿觅可用红霉素预防接触者隔离3周，流行期间来自疫区人员医学观察2周潜伏期（天）病名隔离期接触者检疫期及处理一般最短～最长人感染高致病性2~4d I~7d体温正常，临床症状消失，胸部密切接触者医学观察的期限为最后禽流感X线影像检查显示病灶明显吸一次暴露后7d收7d以上流行性乙型脑炎7-14d4~2l防蚊设备室内隔离至体温正常不需检疫森林脑炎10-15d7~30d不隔离不需检疫流行性斑疹伤寒l0~l4d5~23d彻底灭乱隔离至退热后12d彻底灭乱后医学观察14d地方性斑疹伤寒7-14d4-18d隔离至症状消失不衙要检疫，进入疫区被婢咬伤者可服多西环素预防恙虫病10~14d4~20d不需隔离不需检疫乱传回归热7~8d2~l4d彻底灭乱隔离至退热后15d彻底灭乱后医学观察14d流行性出血热14~21cl4~60d隔离至热退不需检疫艾滋病15-60d9d~10年HIV感染／AIDS隔离至H IV或医学观察2周，HIV感染／AIDS者以上P24核心蛋白血液中消失不能献血钩端螺旋体10d2~28d可以不隔离疫水接触者检疫2周腺鼠疫2~4d l~l2d隔离至肿大的淋巴结消退，鼠疫接触者检疫，可服四环素或SD预败血症症状消失后培养3次（每防，发病地区进行疫区检疫隔3d)阴性肺鼠疫l~3d3h~3d就地隔离至症状消失后痰培养同腺鼠疫连续6次阴性狂犬病4~l2周4d-10年病程中应隔离治疗被可疑狂犬病或狼咬伤者医学观察，并注射疫苗及免疫血清布鲁菌病14d7~360d可不隔离不需检疫炭疽l~5d12h-12d皮肤炭疽隔离至创口愈、痐皮脱医学观察12d，肺炭疽密切接触者可落，其他型症状消失后2次（间用青霉素、四环素、氧狱沙星等预防隔3~5d)培养阴性淋病1~5d患病期间性接触隔离对性伴侣检查，阳性者应治疗梅毒l4-28d10-90d不隔离对性伴侣检查间日疤10~15d I I-25病室应防蚊、灭蚊不需检疫长6~-9月恶性症7~l2d病室防蚊、灭蚊不需捡疫三日疤20~30d8~45d病室防蚊、灭蚊不需检疫班氏丝虫病约1年不盂隔离，但病室防蚊、灭蚊不希检疫马来丝虫病约12周黑热病3~5个月l0d~2年不需隔离，病室防蛉、灭蛉不衙检疫（窦晓光）


传染病学 病毒性肝炎病名甲型乙型丙型丁型戊型脊储灰质炎霍乱细菌性痢疾伤寒副伤寒甲、乙副伤寒丙沙门菌食物中毒阿米巴痢疾流行性感冒麻疹风疹流行性腮腺流行性脑脊简膜炎白喉猩红热百日咳传染性非典型肺炎一般最短～最长数小时～7d2~15d2-15d数小时～3d数小时～4d隔离期发病日起21d


传染病学 附录379 品名性质保存和有效期接种对象剂量与用法免疫期及复种乙型肝炎疫苗自／抗原2~8"C，暗处，新生儿及全程免疫：l0~30µg，按注射后抗体产生不佳者（重组酵母疫苗）严防冻结，有效易感者0、I,6月各肌内注射l可加强免疫一次。有抗期2年次；新生儿出后24小时体应答者免疫期一般可内注射，越早越好。HB-达12年sAg阳性母亲的婴儿出生后12小时内注射HBlG;:;;,lOOU，同时在不同部位注射乙肝疫苗每次lOµg,共3次，间隔时间同上甲型肝炎减毒活活／自／病2~8'C，暗处保1岁以上儿三角肌处皮下注射1.0ml免疫期4年以上疫苗毒存，有效期3个童及成人月；－20"C以下有效期1年脊髓灰质炎糖丸活／自／病-20屯保存22月龄婴儿出生后冬春季服三价混免疫期3~5年，4岁时疫苗毒年，2~10°C保4岁合疫苗（白色糖丸），每隔加强l次存5个月，20~1个月服1剂，共3剂。22'C保存12每年服l全程，连续2天，30~32'C保年，7岁时再服l全程存2天麻疹疫苗活／自／病2~10"C暗处保8月龄以上三角肌处皮下注射0.2ml免疫期4~6年，7岁时毒存，液体疫苗2的易感儿复种1次个月，冻干疫苗童1年，开封后1小时内用完麻疹、腮腺炎、风活／自／病2~8°C避光保8月龄以上三角肌处皮下注射0.5ml免疫期11年，ll~l2岁疹减毒疫苗毒存的易感儿时复种1次童流行性乙型脑炎死／自／病2~10"C暗处保6月龄至皮下注射2次，间隔7~免疫期1年，以后每年疫苗毒存，冻干疫苗有10岁10天，6~12月龄每次加强1次，剂址同左效期1年，液体0.25ml; I-6岁0.5ml;疫苗3个月7~15岁1.0ml;16岁以上2.0ml甲型流感疫苗活／自／病2~10"C暗处保健康成人疫苗1ml加生理盐水免疫期6~10个月毒存，液体疫苗有4ml，混匀喷入鼻内，每侧效期3个月，冻从孔0.25ml，稀释后4小干疫苗1年时内用完人用狂犬病疫苗死／自／病2~10t暗处保被狂犬或接触后预防：先处理伤免疫期3个月；全程免（地鼠肾组织培毒存，液体疫苗有可疑动物口，继之0、3、7、14及30疫后3~6个月再被咬养疫苗）效期6个月，冻咬伤或抓天各肌内注射2ml,2~5伤，需加强注射2针，间干疫苗1年伤；被患者岁1ml,2岁以下0.5ml,隔1周；6个月以后再被唾液污染伤重者注射疫苗前先注咬伤，全程注射伤口者射抗狂犬病血清品名性质保存和有效期接种对象剂量与用法免疫期及复种森林脑炎疫苗死／自／病2~10"C暗处保流行区居皮下注射2次，间隔7~10免疫期1年；每年加强毒存，有效期8个民及进入天，2～6岁每次0.5ml;注射1年，剂榄同初种月，25"C以下1该区的非7~9岁1.0ml;10-15岁个月流行区者1.5ml;16岁以上2.0ml黄热病冻干疫苗活／自／病-20"C保存有效出国进入用灭菌生理盐水5ml，溶免疫期10年毒期1.5年；2~流行区或解后皮下注射0.5ml，水10"C有效期6从事黄热溶液保持低温，1小时内个月病研究者用完腮腺炎疫苗活／自／病2~8°C或0°C以8月龄以上三角肌皮下注射0.5ml免疫期10年毒下保存，有效期易感者1.5年流行性斑疹伤寒死／自／立2~10屯暗处保流行区人皮下注射3次，相隔5~免疫期1年，每年加强1疫苗克次体存，有效期1群10天，1~6岁分别注射次，剂量同第3针年，不得冻结0.3-0.4ml、0.6-0.8ml、0.6-0.8ml,15岁以上分别注射0.5ml、1.0ml及1.0ml钩端螺旋体菌苗死／自／螺2~8"C暗处保流行区7皮下注射2次，相隔7~接种后1个月产生免疫旋体存有效期1年岁以上人10天，分别注射1.0ml及力，维持期1年半群及进入2. Oml,7-13岁减半该区者卡介苗活／自／细2~10"C液体菌新生儿及于出生后24~48小时皮免疫期5~10年，城市7菌苗有效期6个结核菌素内注射0.1ml岁，农村7岁、12岁加强月，冻于菌苗1试验阴性注射年儿童伤寒、副伤寒、死／自／细2~10"C暗处保重点为军皮下注射3次，间隔7~10免疫期1年，每年加强甲、乙三联菌苗菌存，有效期1年队、水陆口天，1~6岁分别注射注射1次，剂量与第3岸及沿线0.2nu、0.3ml、0.3ml;7-14针同人员、环卫岁0.3ml、0.5ml、0.5ml;15及饮食行岁以上0.5ntl、1.0ml、1.0ml业人员霍乱、伤寒、副伤死／自／细2~10"C暗处保重点为军皮下注射3次，间隔7~10免疫期1年，每年加强寒甲、乙四联菌菌存，有效期1年队、水陆口天，1~6岁分别注射注射1次，剂量与第3苗岸及沿线0.2ml、0.3ml、0.3ml;7-14针同人员、环卫岁0.3ml、0.5ml、0.5ml;15及饮食行岁以上0.5ml、1.0ml、1.0ml业人员霍乱菌苗死／自／细2~10屯暗处保重点为水皮下注射2次，间隔7~免疫期3~6个月，每年菌存有效期1年陆、口岸、10天，6岁以下分别注射加强注射l次，剂翟同环境卫生0.2ml、0.4ml;7~14岁第2针饮食服务0.3ml、0.6ml;15岁以上行业及医0.5ml、1.0ml。应在流行务人员前4周完成品名性质保存和有效期接种对象剂量与用法免疫期及复种布氏菌苗活／自／细2~10"C暗处保疫区牧民、皮上划痕法，每人免疫期1年，每年复种菌存，有效期1年屠宰、皮毛0.05ml，儿童划l个“#＂加工人员、字。成人划2个“#”字，兽医、防疫长1~15cm，相距2~及实验室3cm，划破表皮即可。严人员禁注射鼠疫菌苗活／自／细2~10"C暗处保用于流行区皮肤划痕法：每人0.05ml。免疫期1年，每年复种菌存，有效期1年人群，非流2~6岁划1个“#”字，7～行区人员接12岁划2个“#＂，14岁以上种10天才划3个“#"，长1-1.5cm,可进入疫区相距2~3cm炭疽菌苗活／自／细2~10t暗处保流行区人皮上划痕法，滴2滴菌苗免疫期1年，每年复种菌存，有效期1群，牧民、于上臂外侧，相距3~年；25"C以下有屠宰、皮4cm，每滴划”#”字，长1~效期1年毛、制革人I.5cm，严禁注射冻干A群流脑多死／自／细2~lO"C暗处保15岁以下三角肌皮下注射1次，免疫期0.5-1年糖菌苗菌存，有效期1年儿童及少25~50µg年，流行区成人百、白、破混合制死／自／细2~10"C保存，3月龄～6全程免疫，第1年间隔6岁时用白破或百白二剂（百日咳菌苗菌和毒素有效期1.5年岁4~8周肌内注射2次，第联制剂加强免疫，全程及白喉、破伤风2年1次。剂噩均为免疫后不再用百白破混类毒素）0.5ml合制剂吸附精制白喉类自／类毒素25°C以下暗处6月龄至皮下注射2次，每次免疫期3~5年，第2年毒素保存，有效期312岁儿童0.5ml；相隔4~8周加强1次0.5ml，以后每年，不可冻结3~5年复种1次0.5ml吸附精制破伤风自／类毒素25°C以下暗处发生创伤全程免疫：第1年相距免疫期5~JO年，每10类毒素保存，有效期3机会较多4~8周肌内注射2次，第年加强注射1次0.5ml年，不可冻结的人群2年1次，剂量均为0.5ml精制白喉抗毒素被／抗毒素2~10°C保存，白喉患者，治疗：根据病情，肌内或免疫期3周液状品保存2未预防接静脉注射3万U~10万年，冻干品3~5种的密切U；预防接触者皮下或肌年接触者内注射1000-2000UQ热疫苗死／自／立2~10屯暗处保畜牧、屠宰、皮下注射3次，每次间隔7克次体存制革、肉乳天，剂蜇分别为0.25ml、加工及有关0.5ml、1. Om!实验室医务人员精制破伤风抗毒被／抗毒素2~10°C保存，破伤风患治疗：肌内或静脉注射5免疫期3周素液状品有效期者及创伤万～20万U。儿童剂扯3~4年，冻干品后有发生相同。新生儿24小时内5年本病可能用半盘者预防：皮下或肌内注射1500-3000U，伤势严重者加倍注：活：活疫（菌）苗；死：死疫（菌）苗；自自动免疫；被·被动免疫儿童免疫规划疫苗接种时间表初种____4|复种年龄疫苗种类年龄疫苗种类出生24小时内乙型肝炎疫苗第1针、卡介苗8月龄麻疹疫苗、流行性乙型脑炎疫苗1月龄乙型肝炎疫苗第2针9月龄流脑疫苗2月龄脊髓灰质炎三型混合疫苗l8~24月龄麻疹疫苗、百白破疫苗3月龄脊髓灰质炎三型混合疫苗2周岁流行性乙型脑炎疫苗百白破疫苗第1针3周岁流脑疫苗4月龄脊髓灰质炎三型混合疫苗百白破疫苗第2针4周岁脊简灰质炎三型混合疫苗5月龄百白破疫苗第3针6周岁白破疫苗、流脑疫苗流行性乙型脑炎疫苗6月龄乙型肝炎疫苗第3针（宁琴）


传染病学 附录379  附录三中华人民共和国传染病防治法 1989年2月21日第七届全国人民代表大会常务委员会第六次会议通过2004年8月28日第十届全国人民代表大会常务委员会第十一次会议修订2013年6月29日第十二届全国人民代表大会常务委员会第三次会议作出修改2013年11月4日回家卫生计生委网站发布《关于调整部分法定传染病病种管理工作的通知》甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。乙类传染病是指：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、症疾、人感染H7N9禽流感。丙类传染病是指：流行性感冒（含甲型HlNl流感）、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。国务院卫生行政部门根据传染病暴发、流行情况和危害程度，可以决定增加、减少或者调整乙类、丙类传染病病种并予以公布。