医学微生物学 第二十六章肠道病毒245 脊髓灰质埃可病毒新型肠临床病症炎病毒柯萨奇病毒道病毒麻痹症1~3A7,9;B2-52,4,6,9,11(可能I,7,13,14,16,70,7118,31)无菌性脑膜炎1~3A2,4,7,9, lO;Bl-61-11,13-23,25,27,28,30,3170,71无菌性脑炎Bl~52,6,9,19（可能3,4,7,11,14,19,20)70,71疤疹性咽峡炎A2-6,8,10手足口病A5,10,1671皮疹A4,5,6,9,16;B52,4,6,9,11,16,18（可能1,3,5,7,12,14,19,20)流行性胸痛A9;Bl-51,6,9心肌炎，扩张型心肌病A4,16;Bl-51,6,9,19急性结膜炎A24急性出血性结膜炎70咸心＾卢自A21,24; B4,54,9,11,20,25可能(1~3,6~8,16,19,22)肺炎A9,16;B4,568腹泻Al8,20,21,22,2418,20肝炎A4,9;B54,9发热I~3B1~6新生儿全身感染Bl~53,4,6,9,17,19病毒感染后疲劳综合征B组由千柯萨奇病毒和埃可病毒的生物学性状相似，所以主要介绍它们所致疾病的特点。1心肌炎和扩张型心肌病柯萨奇病毒B组(CVB)是病毒性心肌炎(v iral myocard山s)常见的病原体，可引起成人和儿童的原发性心肌病，约占心脏病的5%。在心肌炎和扩张型心肌病(dila ted car如myopat h y, DCM)病人的心肌组织中，都检查到肠道病毒基因组RNA;CVB的2AP”可破坏肌养蛋白(dys tro p hin)，而肌养蛋白的破坏可导致扩张型心肌病。病毒性心肌炎散发流行千成人和儿童，但新生儿患病毒性心肌炎死亡率高。其致病机制可能是通过直接作用和免疫病理机制而引起心肌细胞的损伤，部分病人可演变为扩张型心肌病。多数病人一般先有短暂的发热、感冒症状，或恶心、呕吐、腹泻等症状，继而出现心脏病的相应症状。2手足口病手足口病(hand-foot-mouth disease, HFMD)主要由A组柯萨奇病毒16型(CVA16)和肠道病毒71型(EV71)引起，但EV71曾引起过多次大流行，其重症率和病死率均高于柯萨奇病毒A16所致的手足口病。手足口病好发于6个月至3岁的儿童，疾病的特点为手、足、臀部皮肤的皮疹和口舌黏膜水庖疹等，可伴有发热。手足口病的流行季节以夏秋季多见，详见本章第三节。3无菌性脑膜炎几乎所有的肠道病毒都与无菌性脑膜炎(aseptic mening山s)、脑炎和轻瘫有关，但多由CVB和CVA7、CVA9引起。无菌性脑膜炎病入先出现的症状为发热，头痛和全身不适，然后出现颈项强直和脑膜刺激症状等。肠道病毒所致的无菌性脑膜炎几乎每年夏秋季均有发生，而且埃可病毒3、11、18、19型，肠道病毒71型等所致的病毒性脑膜炎曾引起过暴发性流行。热和单侧胸痛，胸部X射线检查多无异常；散发性胸痛则可由其他肠道病毒引起。6眼病主要见于由柯萨奇病毒A2.4型引起的急性结膜炎(ac ut e co njunctivitis)和肠道病毒70型引起的急性出血性结膜炎(ac ut e hemorrhage conj un c ti v iti s)，临床表现为结膜充血和水肿，分泌物增多，结膜下出血等。此外，肠道病毒感染还可能与病毒感染后疲劳综合征、I型糖尿病等有关。柯萨奇病毒和埃可病毒感染入体后，可以刺激机体产生型特异性的保护性抗体，形成针对同型病毒的持久免疫力。由于柯萨奇病毒和埃可病毒所致疾病的临床症状和病毒型别均具有多样性，因此仅根据临床表现不能作出病因诊断，确诊必须依赖千微生物学检查。标本可采取病人的咽拭、粪便、脑脊液等。除柯萨奇A组病毒的少数几个型别必须在乳鼠中增殖外，其余病毒均可在易感细胞中增殖，产生典型的细胞病变。一般是先用细胞培养分离到病毒后，再用中和试验进行鉴定和分型，这也是鉴定肠道病毒的常用方法，但敏感性较低。也可采用单克隆抗体建立的间接免疫荧光法检测病毒抗原，用ELISA方法检测抗病毒抗体，RT-PCR方法检测病毒核酸等进行快速诊断。 目前尚无有效疫苗用于预防，也没有特效的治疗药物。第三节新型肠道病毒 新型肠道病毒(new e nt e roviru ses)是指1969年以后陆续分离到的肠道病毒，并按其发现的顺序统一命名，目前包括68、69、70和71等多种型别。这些病毒与其他肠道病毒有相似的形态、结构、基因组及理化特性，也可以在猴肾细胞中培养，但在抗原性方面，它们与脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒和埃可病毒有着明显的不同。新型肠道病毒主要经粪—口途径传播，可引起多种神经系统疾病以及机体其他部位的疾病。 —、肠道病毒68和69型 肠道病毒68型是从呼吸道感染患儿的标本中分离获得，主要与儿童毛细支气管炎和肺炎有关。肠道病毒69型是从健康儿童的直肠标本中分离得到，其致病性目前尚不清楚。 二、肠道病毒70型 肠道病毒70型(EV70)虽不能感染肠道黏膜细胞，但可以直接感染眼结膜，是人类急性出血性结膜炎(ac ute hemorrhagic conjunctivitis)主要的病原体。EV70复制的最适温度为33~35"C。急性出血性结膜炎俗称“红眼病”，非洲和东南亚等地是该病最早的流行地区，现在世界各地均有报道。急性出血性结膜炎以点状或片状的突发性结膜下出血为特征，主要通过接触传播，传染性较强，病入以成人多见。该病的潜伏期为1~2天，临床病程约1~2周；在疾病的早期容易从结膜中分离到病毒。治疗以对症处理为主，干扰素滴眼液有较好的治疗效果。 三、肠道病毒71型 肠道病毒71拟(EV71)是1969年首次从美国加利福尼亚州的患中枢神经系统疾病的婴儿粪便标本中分离到的，此后在世界范围内出现多次EV71感染导致的手足口病流行。1生物学性状EV71的生物学性状与其他肠道病毒相似，病毒颗粒为典型的小RNA病毒颗粒。在体外细胞培养时，EV71存在空心(empty,E)和实心(full,F)两种病毒颗粒，E颗粒为空心的缺陷结构，F颗粒是实心的成熟病毒颗粒。EV71基因组全长约7.4kb(7.2-8.5kb)，为单股正链RNA，含有丰富的腺嗦呤核昔酸和尿嗦呤核昔酸。基因组中只有一个开放阅读码框，编码由2194个氨基酸组成的多聚蛋白。根据病毒衣壳蛋彷乙勹占白VP l核昔酸序列的差异，可将EV71分为A、B、C三个基因型，各型间至少存在15％核背酸序列的差异；B和C型各自包括Bl~B5和C1~C5五个亚型。A型多流行于美国，B型和C型呈全球分布，我国大陆传播较为广泛的是C4型。培养EV71的细胞有Vero细胞（非洲绿猴肾细胞）和RD细胞（横纹肌肉瘤细胞）。病毒液接种RD细胞三天后，可逐渐观察到RD细胞变圆、分散、胞质内颗粒增加、细胞从管壁脱落等现象（图263)。也可用敏感的实验动物进行病毒培养和分离，常用l~3日龄的I C R乳鼠进行。EV7]经腹腔途径感染乳鼠后，小鼠出现精神萎靡、肢体麻痹瘫痪、消瘦、死亡等现象，并可在病变最明显的脑组织中分离到病毒或检测到病毒RNA。 A.正常细胞；B.病变细胞 目前已经报道的EV71受体有人类清道夫受体B2(Scave nger receptor B2, SCAR-B2)、P选择素的糖蛋白配体I(P-selecting glycoprotein ligand-I, PSGL-1, CD162)和唾液酸多聚糖。病毒受体广泛分布于白细胞、内皮细胞和神经细胞表面，因此EV71感染常累及中枢神经系统，且感染具有较高的重症率和病死率。EV71抵抗力较强，能够耐受胃酸、胆汁，在室温下可存活数天。能够抵抗乙酰和三氯甲烧等有机溶剂，还能够抵抗70％乙醇和5％甲酚皂溶液等常用的消毒剂；但对56"C以上的高温、氯化消毒、甲醒和紫外线的抵抗力较差。2致病性EV71的传染源是病人和无症状带毒者，经粪—口途径、呼吸道飞沫或直接接触传播。EV71可引起手足口病(HFMD)、庖疹性咽峡炎和无菌性脑膜炎等多种疾病，严重感染者可引起死亡。病毒侵入人体后，在淋巴组织中增殖后入血，形成第一次病毒血症。病毒经血循环带到器官和组织中大量繁殖，再次入血形成第二次病毒血症。病毒在侵入部位大量繁殖可引起严重病变。EV71感染者多表现为隐性感染，有症状的显性感染者多为6个月～5岁的婴幼儿。病人表现为发热，1~2天后在手、足、唇和口腔黏膜、臀部等出现皮疹或疤疹，即手足口病。手足口病是—种急性传染病，我国于1981年首次报道此病，1995年分离到EV71，是我国近年来手足口病的主要病原体，并呈待续流行状态，已经成为我国严重的公共卫生问题之一，2008年5月被列入法定丙类传染病。EV71也可引起疤疹性咽峡炎。少数病人可并发无菌性脑膜炎、脑干脑炎、急性迟缓性麻痹和心肌炎等，病后可出现一过性或终生后遗症。重症患儿病情进展快，可因心肺功能衰竭及急性呼吸道水肿而死亡。手足口病可由20多种肠道病毒引起，包括柯萨奇病毒、埃可病毒和新型肠道病毒等，但以EV71和CVA16常见。手足口病是全球性传染病，已有的流行病学资料显示，手足口病的重症、危重症和死亡病例多由EV71感染引起，其中神经源性肺水肿(ne u rogen i c pulmonary edema, NPE)是EV71感染所致的重要并发症和病人死亡的主要原因。3免疫性固有免疫和适应性免疫中的体液免疫和细胞免疫均参与抗EV71免疫':,;;;6个月的婴儿因为从母亲获得有IgG型抗体，对EV71感染具有一定免疫力。机体被EV71感染后，可以诱生抗－VP1的特异性中和抗体。4.微生物学检查EV71是所有肠道病毒中难以鉴别的病毒之一，因为其所致的中枢神经系统疾病与脊髓灰质炎病毒类似，而引起的HFMD难与柯萨奇病毒A l6区分。EV71的微生物学检查方法主要有以下三类。(1)病毒分离培养和鉴定：采集病人粪便或疤疹液标本，接种易感细胞培养后进行病毒学鉴定。EV71的分离培养具有费力、繁琐、耗时长、不能达到早期诊断要求等缺点，故临床实验诊断不常用。(2)病毒核酸检测：采用RT-PCR等分子生物学方法，检测标本中的EV71的基因组RNA，具有快速、简单、敏感性高等优点，是目前比较常用的检测方法。(3)血清学诊断：检测抗-EV71的IgM型抗体，可对EV71的近期感染进行诊断。对已知病毒血清型的感染者／病人，可采集发病早期和恢复期双份血清标本进行病毒中和试验，若血清抗体效价有4倍或以上增长，具有诊断意义。5.防治原则目前我国已有EV71疫苗，可用千EV71感染所致手足口病的预防。针对手足口病尚无特效的抗病毒药物和特异性治疗手段，一般都采用常规的抗病毒和对症处理的方法。多数病入一周左右痊愈，但重症病入需住院治疗，而且要密切注意病情变化，才能减少患儿的死亡。 （李明远）第二十七章急性胃肠炎病毒 急性胃肠炎病毒(acute gastroenteritis vims)是指经消化道感染和传播、主要引起急性肠道内感染性疾病的胃肠道感染病毒，也是人类食源性疾病(foodborne d i sease)的主要病原体。急性胃肠炎病毒包括轮状病毒、杯状病毒、星状病毒和肠道腺病毒（表27-1)。这些病毒虽然基因组各异，并分别属于不同的病毒科，但它们所致的急性胃肠炎的临床表现却很相似，均以腹泻和呕吐症状为主。不同的急性胃肠炎病毒感染的流行方式明显不同，大致分为两类：一类是引起5岁以内的小儿腹泻，另一类是引起与年龄无关的暴发流行。 第一节轮状病 轮状病毒(rotavirus)是因为电镜下的病毒颗粒形态酷似“车轮状”而被命名的。1973年，澳大利亚学者Bishop等对儿童急性胃肠炎的病毒进行了详细描述；1974年，Flewett通过电子显微镜首次观察到该病毒颗粒并命名；1978年，该命名得到国际病毒命名委员会的认可；1983年，我国病毒学家洪涛发现了成入轮状病毒(adult diarrh ea rotavirus, ADRV)。轮状病毒在分类学上归属于呼肠病毒科(Reoviridae)，是引起人类、哺乳动物和鸟类腹泻的重要病原体。依据病毒结构蛋白VP6的抗原性，将轮状病毒分为A~G七个组，其中A组轮状病毒是世界范围内婴幼儿重症腹泻最常见的病原体，也是婴幼儿死亡的主要原因之一；B组轮状病毒引起成人腹泻，病死率低。 第二节杯状病毒 杯状病毒(calicivirus)颗粒呈球形，直径约27-38nm。杯状病毒基因组为单正链RNA(+ssRNA),长度约7.3-7.7kb；衣壳呈二十面体立体对称，无包膜。杯状病毒科包括4个属，即诺如病毒属(Norovirus)、札幌病毒属(Sapovirus)、森泡病毒属(Vesivirus)和兔病毒属(lagovirus)；可引起人类急性病毒性胃肠炎的杯状病毒是诺如病毒属和札幌病毒属，它们是除轮状病毒外的入类病毒性腹泻1诺如病毒诺如病毒以往被称为小圆状结构病毒(small round struct ure virus, SRSV)，其原型(pro totype)病毒为诺瓦克病毒(Norwalk virus)。诺瓦克病毒是1968年在美国俄亥俄州诺瓦克镇(Norwalk)一所小学暴发流行的急性胃肠炎病人粪便中首次发现的病原体，故名；ICTV在1990年将其归类于杯状病毒，但2002年又将其重新命名为诺如病毒(Norov irus), Norovirus是由Norwalk vi ru s缩拼而成。诺如病毒体直径27n m，二十面体立体对称，无包膜。病毒基因组和抗原成分呈高度多样性，依据病毒RNA聚合酶和衣壳蛋白的核有酸序列，目前将其分为5个基因群(gene group I-V)，同一基因群可进一步再分为不同基因型(geno type)，如基因群II的病毒株可分为19个基因型，其中11群4型(G II4)是感染人类最主要的型别。同一基因群病毒株核酸序列差异小于45%，同一基因型病毒株核酸序列差异小于15%。诺如病毒在细胞质中进行复制，但至今尚不能入工培养，除能感染黑猩猩外没有其他动物模型。诺如病毒对热、乙酝和酸稳定，60"C30分钟仍有感染性，对污染物可用去污剂与次氯酸钠联合进行消毒。诺如病毒是全球引起急性病毒性胃肠炎暴发流行的主要病原体之—，在美国约85％以上的急性非细菌性胃肠炎的暴发与诺如病毒有关，我国也有暴发流行的报道。诺如病毒急性胃肠炎的高发季节为秋冬季，可感染任何年龄组人群。病人、隐性感染者及健康带毒者均可为传染源，但污染的水和烹制不当的食品（如海鲜、冷饮、凉菜等）也是常见的原因。粪—口为主要传播途径，也可通过呕吐物的气溶胶传播。诺如病毒传染性强，人群普遍易感；在人口聚集的学校、幼儿园、医院等场所容易引起暴发流行，从而成为突发公共卫生问题。诺如病毒感染后引起小肠绒毛轻度萎缩和黏膜上皮细胞的破坏。诺如病毒感染的潜伏期约24~48小时，然后突然发病，恶心、呕吐、腹痛和水样腹泻，症状通常持续l~3天。多数感染者呈自限性，预后较好，无死亡病例发生。诺如病毒感染人体后可诱生相应抗体，仅有一定的保护作用，不足以抵抗再次感染，但再次感染通常无症状。2.札幌病毒札幌病毒(Sapov iru s, SY)因其表面有典型的杯状凹陷，棱高低不平，故被称为＂典型杯状病毒”(classi c cal i civ i rns)；也曾被称为“沙坡病毒＂。札幌病毒是日本学者C h i b a等1977年在札幌某托儿所腹泻患儿的研究中被证实的，该病毒为引起该托儿所腹泻暴发的病原体。然后被国际病毒命名委员会命名为札幌病毒。札幌病毒主要引起5岁以下小儿腹泻，但发病率很低，其临床症状类似轻症的轮状病毒感染。3杯状病毒的微生物学检查及防治发病急性期(48~72小时）采集标本，通过免疫电镜可从粪便中浓缩和查见病毒颗粒。诺如病毒的ELISA检测方法巳经建立，既可检测标本中的病毒抗原，也可检测病人血清中特异性抗体。杯状病毒核酸检测可采用核酸杂交和RT-PCR方法，核酸检测是杯状病毒感染微生物学检测的主要方法。目前尚无有效疫苗，提高个人卫生和食品安全是预防杯状病毒感染的主要措施。诺如病毒感染一般不需要住院治疗，病人可口服补液防止脱水，重症病人需要静脉补液和对症治疗。 第三节星状病毒和肠道腺病毒 轮状病毒和杯状病毒是引起人类病毒性腹泻的主要病原体，而人星状病毒和肠道腺病毒感染也可引起人类急性胃肠炎。1星状病毒星状病毒(as t rov i rus)包括哺乳动物星状病毒属(Mamastrovirus)和禽星状病毒属(Avast rov i心），前者有19种病毒，如人星状病毒、牛星状病毒等，主要引起哺乳类动物的急性胃肠炎；后者包括3个种，如鸡星状病毒、鸭星状病毒等，主要引起禽和鸟类动物的急性胃肠炎。人星状病毒是1975年从腹泻的婴儿粪便中分离得到的，病毒颗粒呈球形，直径28~30nm，无包膜，电镜下表面结构呈星形，有5~6个角。核酸为单正链RNA(+ssRNA)，长约6.4-7.4k b；两端为非编码区(UTR),中间为三个重叠的开放读码框架。在有胰酶存在的条件下，星状病毒可在某些培养细胞（如结肠癌细胞）中生长并产生致细胞病变作用(CPE）。人星状病毒至少有8个血清型。人星状病毒感染呈世界性分布，经粪—口途径传播，主要引起婴幼儿腹泻。在温带地区，冬季为流行季节，但发病率只占病毒性腹泻的2.8％左右，病人以儿童和老年人为主。人星状病毒侵犯十二指肠黏膜细胞，并在其中大量增殖，造成细胞死亡裂解，将病毒颗粒释放到肠腔中。在感染的急性期，每克粪便中入星状病毒颗粒可达lO气是导致星状病毒医院感染的重要原因。星状病毒胃肠炎的临床表现类似于轮状病毒胃肠炎，主要症状是恶心、呕吐、腹痛、腹泻，以水样便为主；但症状较轻，病程1~4天。感染后可产生有保护作用的抗体，免疫力较牢固。目前尚无有效疫苗和治疗药物。2肠道腺病毒肠道腺病毒(enteric adenovirns, EAdv)是指主要引起急性胃肠炎的腺病毒，其中40、41、42三型腺病毒已经被证实可引起消化道感染，是引起婴儿病毒性腹泻的常见病原体之一；因腹泻而住院治疗的患儿中，大约有15％是由肠道腺病毒引起的。虽然三型腺病毒均可引起消化道感染，但以41型最多见。肠道腺病毒归属千入类腺病毒F亚属，其形态结构、基因组成、复制特点等与其他腺病毒基本一致。基因组为双链DNA，衣壳为二十面体立体对称，病毒体大小为70-75nm，无包膜。肠道腺病毒在通常用于分离腺病毒的细胞中不能增殖，但可以在用腺病毒5型DNA转染的人胚肾细胞株Graham中增殖，所以该细胞常用千肠道腺病毒的分离；我国学者应用A549细胞分离肠道腺病毒40型也获得成功。世界各地均有小儿腺病毒急性胃肠炎的报告。病毒主要经粪一口途径传播，也可经呼吸道传播。四季均可发病，但以夏秋季多见，并可引起暴发流行。腺病毒急性胃肠炎主要侵犯5岁以下小儿，引起的主要症状是腹泻，大便呈水样便或稀便，儿童每天排便最多可达8~9次，病程一般4~8天；可伴有咽炎、咳嗽等呼吸道症状，或较轻的发热及呕吐症状。可通过电镜检测病毒颗粒，也可检查病毒核酸或抗原等进行微生物学检查。目前尚无有效疫苗和特别的抗肠道腺病毒治疗方法，主要采取补液等对症治疗。 （李明远）第二十八章肝炎病 肝炎病毒是指一类主要侵犯肝脏并引起病毒性肝炎的病毒。目前已证实的人类肝炎病毒有5种，即甲型肝炎病毒(hepatitis A virus, HA V)、乙型肝炎病毒(hepatiti s B virus, HBV)、丙型肝炎病毒(h epa titi s C virus, HCV)、丁型肝炎病毒(h epa titi s D virus, HDV)和戊型肝炎病毒(hepatitis E viru s, HEV)。在病毒分类学上这些病毒分别隶属千不同病毒科的不同病毒属，它们的传播途径和致病特点也不尽相同，其中HAV与HEV经消化道途径传播，引起急性肝炎，不发展成慢性肝炎或慢性病毒携带者；HBV与HCV主要经血液和体液等胃肠道外途径传播，除可引起急性肝炎外，主要呈慢性感染，并与肝硬化及原发性肝细胞癌的发生密切相关；HDV是一种缺陷病毒，必须与HBV等嗜肝DNA病毒共生时才能复制，故其传播途径和致病特点与乙型肝炎病毒相似（表28-1)。除上述5种肝炎病毒外，目前尚有10o/o~20％左右的肝炎病因不明，提示可能存在尚未发现的新的肝炎病毒。此外，还有一些病毒如巨细胞病毒、EB病毒、单纯疤疹病毒、黄热病病毒、风疹病毒和肠道病毒等也可引起肝脏炎症，但不列入肝炎病毒范畴。 第一节甲型肝炎病毒 甲型肝炎病毒(h epa titi s A virns, HA V)是甲型肝炎的病原体。1973年Feinston e采用免疫电镜技术，首次在急性肝炎病人的粪便中发现HAV颗粒。1979年Prov o s t首次利用传代恒河猴肾细胞(FRh k6)成功培养出病毒，为甲型肝炎疫苗的研制奠定了基础。1983年国际病毒分类命名委员会(ICTV)将HAV归类千小RNA病毒科肠道病毒属72型。进一步的研究发现，HAV的大小和形态虽然与肠道病毒相似，但其基因组序列及生物学性状与肠道病毒明显不同，因此，1993年ICTV将其重新归类为小RNA病毒科(Picornaviridae)嗜肝病毒属(Hepatovirus)。甲型肝炎一般为急性自限性疾病，预后良好，不发展成慢性肝炎和慢性病毒携带者。 （二）抵抗力 HAV对理化因素的抵抗力较强，耐热、耐酸、耐碱、耐乙酰，60°C12小时不能完全灭活，在pH2~10的环境中稳定，在淡水、海水、泥沙和毛虾等水生贝类中可存活数天至数月。但100屯5分钟、70%乙醇可使之灭活，对紫外线、甲醋和氯敏感。（三）动物模型与细胞培养我国学者毛江森等最早建立了短尾猴HAV感染动物模型。黑猩猩、城猴、称猴及短尾猴等对HAV易感，经口或静脉注射途径感染HAV后均可发生肝脏炎症、粪便中排出病毒颗粒、血清中出现HAV特异性抗体。动物模型主要用于HAV的病原学研究、疫苗免疫效果评价及药物筛选等。HAV可在多种原代及传代细胞系中增殖，原代披猴肝细胞、传代恒河猴胚肾细胞(FR hk4、FRhk6)、非洲绿猴肾细胞(Vero汃人胚肺二倍体细胞(MRC5或KMB17)及人肝癌细胞(PLC/PRF/S)等均可用于HAV的分离培养，但病毒在培养细胞中的增殖速度非常缓慢且不引起细胞病变，因此，从标本中分离HAV常需数周甚至数月，并且需要通过检测病毒的抗原或核酸才能确定是否有病毒在细胞中增殖。 二、致病性与免疫性(—)传染源与传播途径 HAV的传染源为急性期病人和隐性感染者，主要由粪－口途径传播。HAV通过污染水源、食物、海产品、食具等传播，引起散发流行或暴发流行。1988年春季，上海市曾发生因食用被HAV污染的未煮熟的毛咄所致的甲型肝炎暴发流行，病人多达30余万例，死亡47人。甲型肝炎的潜伏期为15~50天，平均30天，在潜伏期末粪便就大量排出病毒，传染性强。发病2周以后，随着肠道中抗－HAV IgA及血清中抗－HAY IgM和IgG抗体的产生，粪便中不再排出病毒。HAV感染后大多表现为隐性感染，不出现明显的症状和体征，但粪便中有病毒排出，是重要的传染源。感染者可出现持续时间约1~2周的病毒血症，在此期间存在经血液传播的可能性，但由于病毒血症持续时间较短，血中病毒滴度低，因此临床上经血传播的甲型肝炎罕见。HAV主要侵犯儿童和青少年，近年来，随着甲型肝炎疫苗的广泛接种，儿童的发病率大幅度下降，成人的发病构成比相对升高。 （二）致病与免疫机制 HAV经口侵入人体后首先在口咽部或唾液腺中初步增殖，然后到达肠黏膜及肠道局部淋巴结中大量增殖并侵入血流形成病毒血症，最终侵犯靶器官肝脏，在肝细胞中增殖后随胆汁排入肠道并通过粪便排出。甲型肝炎病人有明显的肝脏炎症，出现肝细胞肿胀、核增大、气球样变性及炎症细胞浸润等病理改变，临床上表现为无黄疽型肝炎和黄疽型肝炎两种类型，前者以中等程度发热、乏力、厌食、恶心、呕吐腹痛肝脾大血清中丙氨酸转移酶(ALT)升高等肝脏炎症的典型临床特征，后者除有上述的临床表现外还可出现皮肤及巩膜黄染、尿色深黄和黏土样粪便等。一般情况下，病程持续约3~4周，预后良好。静脉药瘾者、男同性恋者、HIV感染者以及慢性肝病病人等特殊人群感染HAV后可表现为重症肝炎。HAV引起肝细胞损伤的机制尚不十分清楚，目前认为，HAV在肝细胞内增殖缓慢，一般不直接造成肝细胞的损害，其致病机制主要与免疫病理反应有关。在感染早期，主要通过自然杀伤细K血中病毒胞(NK细胞）杀伤受感染的肝细胞。随后机体特异性细胞免疫被激活，细胞毒性T淋巴细胞(CTL)在MHC-I分子的介导下杀伤肝细胞。 干扰素在HAV感染和免疫损伤机制中也起重三仁要作用，在感染的过程中，机体可产生高水平 的IFN--y，促进肝细胞表达MHC-I分子，增强MHC-I介导的CTL对肝细胞的杀伤作用。HAV的显性感染或隐性感染均可诱导机体产生持久的免疫力。抗－HAV lgM在感染早期即出现，发病后一周达高峰，维持两个月左。 赵冤荽亚运迁垢 右逐渐下降。抗－HAV lgG在急性期末或恢复感染病毒后周数期早期出现，并可维持多年，对HAV的再感染图28-2甲型肝炎病毒感染的临床与血清学过程有免疫保护作用，是获得免疫力的标志（图28-2)。成人多因隐性感染获得免疫力，我国成人血清HAV抗体阳性率达70%-90%。 第二节乙型肝炎病毒 乙型肝炎病毒(he pati tis B virus, HBV)在分类上归属于嗜肝DNA病毒科(Hepadnaviridae)正嗜肝DNA病毒属(Orthohepadnavirus)，是乙型肝炎的病原体。1965年Blumberg等首次报道在澳大利亚土著人血清中发现一种与肝炎相关的抗原成分，称为澳大利亚抗原或肝炎相关抗原(hepat山s associated antigen, HAA)，随后证实这种抗原为HBV的表面抗原。1970年Dan e在电镜下发现病人血清中存在HBV颗粒。HBV感染是全球性的公共卫生间题，估计全球HBV携带者高达3.7亿人。我国是乙型肝炎的高流行区，整体人群HBV携带率约7.18%。HBV感染后临床表现呈多样性，可表现为重症肝炎、急性肝炎、慢性肝炎或无症状携带者，其中部分慢性肝炎可发展成肝硬化或肝细胞癌(h e pato ce ll ul缸carc inoma, HCC)。 核心蛋白(HB c白(HBsAg)M蛋白(HBsAg+PreS2)L蛋白 图28-3HBV感染者血清电镜照片(x4QOOOO)图28-4HBV的形态与结构示意图A.小球形颗粒；B管形颗粒；C呈大球形的Dane颗粒2小球形颗粒为一种中空颗粒，直径为22nm，大量存在于感染者的血液中，主要成分为HBsAg，是由HBV在肝细胞内复制时产生过剩的HBsAg装配而成，不含病毒DNA及DNA多聚酶，因此无感染性。3管形颗粒由小球形颗粒聚合而成，直径与小球形颗粒相同，长度约100~500nm，亦存在于血液中。（二）基因组结构与编码蛋白HBV基因组的结构特殊，为不完全双链环状DNA，两条DNA链的长度不一致，长链为负链，含完整的HBV基因组，大小约3200个核背酸。短链为正链，长度约为负链的50%-99％不等。两条DNA链的5'端各有约250个碱基可相互配对，因此，正负链5'端可构成黏性末端，使DNA分子形成环状结构。在黏性末端两侧各有由11个核昔酸(5'-TICACCTCTGC)组成的直接重复序列（如ect repeat, DR)，称为DRl和DR2区。DR区是病毒DNA成环和病毒复制的关键序列。在病毒复制时，负链DNA的5'末端与病毒DNA聚合酶N末端的末端蛋白(terminal protein, TP)共价结合，从而启动负链DNA的合成。正链的5'末端有一段短的核昔酸序列，是引导正链DNA合成的引物。 HBV负链DNA含有4个可读框(ORF)，分别称 为S、C、P和X区。各ORF相互重叠，使基因组的利32l3用率大大提高（图28-5)。令k f&\1. S区由S基因、preS2基因和preS1基因组成，均有各自的起始密码子。S基因编码S蛋白，即HBsAg;S和preS2基因编码M蛋白，即HBsAg+PreS2蛋白；S、preS2和preS1基因编码L蛋白，即HBsAg+PreS2蛋白＋PreS1蛋白。HBsAg为糖基化蛋白，大量存在于感染者的血液中，是HBV感染的主要标志。HBsA g含有B细胞表位和T细胞表位，可刺激机体产生保护性细胞免疫和体液免疫应答，因此HBsAg是制备疫苗最主要的成分。PreSl蛋白及PreS2蛋白也具有免疫原性，可剌激机体产 知1816^ 生特异性抗体。此外，PreSI可能具有与肝细胞表面受体结合的表位，在介导HBV对肝细胞的吸附过程^b图28-5HB V基因结构模式匡中起关键作用。最近的研究发现，肝细胞表面的HBV受体可能为钠离子－牛磺胆酸共转运多肤(sodium taurocholate cotransporting polypeptide, NTCP)。2. C区由前C(pre-C)基因和C基因组成。pre-C基因位于C基因上游，长87bp，与C基因共同编码Pre-C蛋白。Pre-C蛋白是HBeAg的前体蛋白，经切割加工后形成HBeAg并分泌到血液循环中也可存在于肝细胞的胞质和胞膜上。HBeAg为非结构蛋白，一般不出现在HBV颗粒中。HB eAg可刺激机体产生抗－HBe，该抗体能与受染肝细胞表面的HBeAg结合，通过补体介导的杀伤作用破坏受染的肝细胞，从而有助于病毒的清除。C基因编码病毒的衣壳蛋白，即HBcAg。HB cAg除作为衣壳蛋白构成病毒的核衣壳外，还存在于感染细胞的胞核、胞质和胞膜上，但一般不游离千血液循环中，故不易从感染者的血中检出。HBcAg抗原性强，能刺激机体产生抗体及细胞免疫应答。3. p区最长，编码DNA聚合酶，该酶含有4个结构域，分别为N末端蛋白区(TP)、DNA聚合酶／逆转录酶区(DNA polymerase/reverse transcriptase, PoVRT)、RNA酶H区(RNase H)和间隔区(spacer)，因此该酶既具有DNA聚合酶的活性亦具有逆转录酶和RNase H的活性。4. X区编码的X蛋白是一种多功能蛋白质，具有广泛的反式激活作用，可反式激活细胞内的原癌基因、HBV基因及多种信号通路，并具有与p53基因相互作用及影响细胞周期等活性，因此X蛋白能促进HBV的复制并与肝癌的发生发展密切相关。（三）HBV的复制HBV复制的分子机制尚未完全清楚，其复制过程大致如下（图28-6):1. HBV可能通过包膜L蛋白的PreS l区与肝细胞表面特异性受体结合，吸附到肝细胞表面，继宿主细胞修补合成DNA正链t转录_。．8kbmRNAcccDNA3.5kb RNA（前高尔基体）细胞核而进入肝细胞，在胞质中脱去衣壳。2病毒DNA进入细胞核内，在HBV编码的DNA聚合酶的催化下，以负链DNA为模板，延长修补正链DNA缺口，形成共价闭合环状DNA(covalently closed circular DNA, cccDNA)。在细胞RNA聚合酶的作用下，以负链DNA为模板，转录出3.5kb、2.4kb、2.1kb和0.8kb四种RNA，其中3.5kb RNA在病毒复制过程中具有双重作用，既可作为病毒前基因组RNA(pregenome RNA, pgRNA)复制子代病毒DNA，又具有PreC/CmRNA的功能。在胞质中，PreC/CmRNA编码DNA聚合酶、HBcAg和HBeAg前体蛋白；2.4kb RNA即preSII preS2/S mRNA，编码包膜L蛋白；2.1kb RNA即preS2/SmRNA，编码包膜M蛋白和S蛋白；0.8kbRNA编码X蛋白。3病毒前基因组RNA、DNA聚合酶和衣壳蛋白(HBcAg)在胞质中装配成核衣壳。4.在核衣壳内，以前基因组RNA为模板，在具有逆转录酶活性的DNA聚合酶的催化下逆转录合成HBV全长负链DNA，同时前基因组RNA模板被RNase H降解。新合成的负链DNA作为模板合成子代正链DNA，通常不等正链合成完毕，基因组即完成环化，形成核衣壳，因此子代病毒基因组常为不完整双链DNA。5核衣壳进入内质网和高尔基体内进行蛋白加工并获得包膜和包膜蛋白成为完整的病毒颗粒，最后借助细胞分泌通路释放到细胞外。此外，核衣壳亦可重新将基因组释放到细胞核内进行再复制。过去认为HBV为专一的嗜肝病毒，但近年来发现在单核细胞、脾、肾、胰、骨髓、淋巴结、睾丸、卵巢等器官或组织中亦检出1-IBV DNA，提示HBV亦可能在肝外复制。（四）HBV的血清型和基因型1.血清型1-IBsAg分子中有一段抗原性很强的序列，称为a抗原表位，此外还有二组互相排斥的抗原表位(d/y和w/r)，这些抗原表位按不同组合形式，构成HBsAg的四种主要血清型，即adr、adw、ay r、ayw。HBsAg血清型的分布有明显的地区性和种族差异，我国汉族以adr多见，少数民族多为ayw。因有共同的a抗原表位，故血清型之间有一定的交叉免疫保护作用。2基因型根据HBV基因组全序列的差异;::8%，可将HBV分为A~J l0个基因型，各基因型又可分为多个不同的亚型。不同地区流行的基因型不同，A型主要见千美国和西欧，D型见千中东、北非和南欧，E型见于非洲，我国及亚洲其他地区流行的主要是B型和C型，我国北方以C型为主，南方以B型为主，偶有A型和D型的报道。（五）动物模型与细胞培养HBV具有严格的种属特异性，宿主范围狭窄，自然状态下只能感染人和少数灵长类动物。黑猩猩是对H BV最敏感的动物，常用来进行H BV的致病机制研究和疫苗效果评价。嗜肝DNA病毒科的其他成员如鸭乙型肝炎病毒、土拨鼠肝炎病毒及地松鼠肝炎病毒等可在其相应的天然宿主中造成类似人类乙型肝炎的感染，因此可用这些动物作为实验动物模型，其中鸭乙型肝炎病毒因动物宿主来源方便，已被国内外广泛用于筛选抗病毒药物及免疫耐受机制的研究。此外，树韵及HBV转基因小鼠等也可作为HBV的动物模型。HBV的体外培养困难，目前主要采用人原代肝细胞或病毒DNA转染的肝癌细胞系培养HBV，后者可长期稳定表达HBV抗原成分或产生Dane颗粒。（六）抵抗力HBV对外界环境的抵抗力较强，对低温、干燥、紫外线均有耐受性。不被70％乙醇灭活，因此乙醇消毒这一常用的方法对HBV的消毒并不适用。高压蒸汽灭菌法、100°C加热10分钟可灭活HBV,0.5％过氧乙酸、5％次氯酸钠和环氧乙烧等常用于HBV的消毒。然而，HBV的传染性和HBsAg的抗原性并不一致，上述消毒手段仅能使HBV失去传染性，但仍可保留HBsAg的抗原性。 二、致病性与免疫性（一）传染源 HBV的主要传染源为乙型肝炎病人或无症状HBV携带者。在感染者的血液、尿液、唾液、乳汁、阴道分泌物、精液等多种体液中均检测到HBV，不论在潜伏期、急性期或慢性活动期，病人的血液和体液都有传染性。HBV携带者因无症状，不易被发现，因此是HBV的重要传染源。 （二）血清HBV DNA检测 目前一般采用PCR或qPCR法检测HBV DNA。感染者血清HBV DNA出现早，在慢性感染者中HBV DNA可持续阳性，检出HBV DNA是病毒复制和传染性的最可靠的指标，因此已被广泛应用千临床诊断和药物效果评价。 赵逻芸逆宅迁垢坚垢 +急性或慢性乙型肝炎（传染性强，俗称“大三阳”)+++急性感染趋向恢复（俗称“小三阳”)+++急、慢性乙型肝炎或无症状携带者+++既往感染HBVDNA聚合酶_ 潜伏期千／：/二： 除了上述的检测方法外，近年来一些新型的检测方法，如cccDNA检测、HBsAg及HBeAg的定量分析等也被用于HBV感染的诊断、药物效果评价和预后评估。 （一）主动免疫 接种疫苗是预防HBV感染的最有效方法，我国已将乙型肝炎疫苗接种纳入计划免疫，从而大大降低了我国HBV的携带率。HBsAg血源疫苗曾作为第一代乙型肝炎疫苗在我国广泛使用，但由于这种疫苗是从HBsAg携带者血液中提纯的HBsAg经甲醋灭活而成，其来源及安全性均存在问题，现已停止使用。第二代乙型肝炎疫苗为基因工程疫苗，是将编码HBsAg的基因克隆到酵母菌或哺乳动物细胞中高效表达后纯化而来，其优点是具有良好的安全性，可以大量制备且排除了血源疫苗的潜在的安全问题，全程免疫共接种3次，按0、1,6个月方案接种，可获良好的免疫保护作用。 （二）被动免疫 含高效价抗－HBs的人血清免疫球蛋白(HBIG)可用千紧急预防。意外暴露者在7日内注射HBIG0.08mg/k g，一个月后重复注射一次，可获得免疫保护。HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24小时内注射HBIG1ml，然后再全程接种HBV疫苗，可有效预防新生儿感染。旧;qi目前仍缺乏高效的药物用于乙型肝炎的治疗。常用的抗病毒药物有干扰素和核昔类似物两大类，千扰素类药物包括IFN-cx及聚乙二醇干扰素(pegylated interferon, Peg-IFN)。核昔类似物常用的有拉米夫唗(lamivudin e, LAM)、阿德福韦酷(adefovir dipivoxil, ADV)、贝西福韦(bes i fovir)和恩替卡韦(entecav ir, ETV)等，这类药物通过竞争性抑制HBV DNA聚合酶的逆转录酶活性而抑制病毒复制。但是上述两类药物虽能有效抑制病毒复制，但难于彻底清除病毒。此外，清热解毒、活血化淤的中草药等对HBV感染有一定的疗效。 第三节丙型肝炎病毒 丙型肝炎病毒(h e patiti s C virus, HCV)引起的丙型肝炎以前曾被称为肠道外传播的非甲非乙型肝炎(pare nterally transmitted nonA, nonB hepatitis, PT-N ANB)。1989年，美国学者Choo等首次在实验感染PT-NANB的黑猩猩血浆中获得了病毒的c D NA克隆，测定了约70％的HCV基因序列，并用这些基因表达产物作为抗原，检测到PT-NANB病人血清中存在该抗原的特异性抗体。随后又从PT-NANB病入的血清中获得了病毒全基因组序列，从而确认了PT-NANB的病原体，并将其命名为HCV。1991年国际病毒命名委员会将其归类为黄病毒科(Flaviviridae)丙型肝炎病毒属(Hepaciv止us)。HCV感染呈全球性分布，主要经血或血制品传播。HCV感染的重要特征是易千慢性化，急性期后易于发展成慢性肝炎，部分病人可进一步发展为肝硬化或肝癌。 —、生物学特性（一）形态结构 HCV呈球形，有包膜，直径约55~65nm。基因组为单正链RNA，长度约9.5kb。基因组由5'端非编码区(5'UTR)、编码区和3'端非编码区(3'UTR)组成，在编码区E基因内含有一个约40个核昔酸的高度变异区(hi g hly variable region, HVR-1)（图28-8)。5'端非编码区是HCV基因组中最保守的序列，是设计诊断用PCR引物的首选部位，该区还存在一个内部核糖体进入位点，对HCV基因的表达起调控作用。编码区仅含一个长的可读框(ORF)，编码一个大分子的多聚蛋白前体，该蛋白前体在病毒蛋白酶和宿主信号肤酶的作用下切割产生病毒的3种结构蛋白和7种非结构蛋白。结构蛋白包括衣壳蛋白(C蛋白）和包膜蛋白E l和E2。C蛋白是一种RNA结合蛋白，与病毒基因组一起组成病毒的核衣壳，其抗原性强，含有多个CTL表位，可诱导细胞免疫反应。包膜蛋白E1和E2是两种高度糖基化的蛋白，编码这两种蛋白的基因具有高度变异性，导致包膜蛋白的抗原性发生快速变异。这种变异引起的免疫逃逸作用是病毒在体内持续存在，感染易千慢性化的主要原因，也是HCV疫苗研制的一大障碍。非结构蛋白包括NS2、NS3、NS4A、NS4B、NS5A、NS5B和p7蛋白，其中NS3蛋白具有解旋酶和丝氨酸蛋白酶活性，其丝氨酸蛋白酶活性需要NS4A作为辅助因子，所以也称为NS3/NS4A蛋白酶，NS5B是依赖RNA的RNA多聚酶，这两种非结构蛋白在病毒的复制过程中起重要作用，已成为新型抗病毒药物的靶点。p7为一种小分子膜相关蛋白质，其确切功能尚不清楚，可能在病毒的装配和释放过程中起作用。3'端非编码区的功能尚不清楚，可能与病毒复制有一定关系。


医学微生物学 —、生物学特性（一）形态结构 （二）基因分型根据HCV基因组全序列同源性的差异，可将HCV分为7个基因型和至少100个基因亚型。欧美勹c|El LE2|IINS2|NS3『S4B|NS5A|NS5B尸－R HVRI P7NS4A9.4kb流行株多为1型和2型。中东地区以4型多见。我国以1型、2型、3型和6型流行为主。不同的基因型除了在地域分布上不同外，在传播途径、疾病严重程度、对治疗的应答及疾病的预后等方面也存在差异。 （三）培养特性 HCV体外培养困难至今仍缺乏稳定高效的细胞培养模型。近年来发展了用HCV cDNA或RNA转染肝癌细胞系的培养系统(HCV cell culture, HCVcc)，其中最常用的是JEH-1/HCVcc系统，该系统是采用HCV2a亚型JEH-1毒株的全长cDNA转染肝癌细胞系Huh-7构建而成，可稳定支持HCV复制并产生具有感染性的JEH-1病毒颗粒。黑猩猩对HCV敏感，病毒可在其体内连续传代，是目前常用的动物模型。


医学微生物学 （四）抵抗力 狂犬病病毒对热、紫外线、日光、干燥的抵抗力弱。病毒悬液经56屯30~60分钟或lOO"C2分钟作用后病毒即失去活力。但在脑组织内的病毒于室温或4"C条件下，可保持传染性1~2周。冷冻干燥后的病毒可保存数年。酸、碱、脂溶剂、肥皂水、去垢剂等有灭活病毒的作用。 第四节丁型肝炎病毒 1977年，意大利学者Ri zzetto在用免疫荧光法检测乙型肝炎病人的肝组织切片时，发现肝细胞内除HBsAg外，还有一种新的抗原，当时称其为8因子或8病毒。通过黑猩猩实验证实这是一种不能独立复制的缺陷病毒(defect ive v irus)，其复制必须在HBV或其他嗜肝DNA病毒的辅助下才能进行，1983年正式命名为丁型肝炎病毒(h epati ti s D virus, HDV)。


医学微生物学 一、生物学特性 埃博拉病毒属于丝状病毒科(Filoviridae)的埃博拉病毒属(Ebolavirus)，其基因组为单股负链RNA，长约12.7kb，由7个可读框组成，依次为5'-L-VP24-VP30-G-VP40-VP35-N-3'，基因之间有重叠。病毒颗粒为多形性的细长丝状，直径为80nm，长度差异很大，一般约800nm，最长可达1400nm。核衣壳螺旋对称，有包膜，包膜表面有长约7nm的糖蛋白剌突。根据埃博拉病毒抗原的不同，可将其分为五个型别：句扎伊尔型：对人致病性最强，曾多次引起暴发流行；＠苏丹型：对人致病性次于扎伊尔型，也曾多次引起暴发流行；＠本迪布焦型：对人致病性更次，曾引起过两次暴发流行；＠塔伊森林型：也称科特迪瓦型，对黑猩猩致病性强，对人致病性较弱；＠莱斯顿型：至今尚无引起人类疾病的相关报道。，埃博拉病毒可在多种培养细胞中生长，最常用的是Vero细胞、MA-104、SW-13及人跻静脉内皮细胞等。病毒在细胞胞质内增殖，以出芽方式释放。埃博拉病毒的抵抗力不强，对紫外线、脂溶剂、B－丙内酉扩酚类及次氯酸敏感；60°C、30分钟可将该病毒灭活，但在室温(20屯）下病毒可稳定地保持其感染性。


医学微生物学 乙肝病毒表面抗原RNA基因组HDV衣壳蛋白(H DAg, o抗原） 黑猩猩、土拨鼠和北京鸭对HDV敏感，可作为HDV研究的动物模型。 三、微生物学检查法四、防治原则 HDV的传播途径与HBV相似，此外，HDV是一种缺陷病毒，其复制必须在HBV的辅助下才能完成，因此丁型肝炎的预防原则与乙型肝炎相同，如加强血液和血液制品管理、严格筛选献血员、防止医源性感染及广泛接种乙肝疫苗等。目前尚无直接抗HDV的抗病毒药物问世，IFN-a及聚乙二醇干扰素等对丁犁肝炎有一定疗效。 第五节戊型肝炎病毒 戊型肝炎病毒(h epati tis E virus, HEV)引起的戊型肝炎过去曾称为经消化道传播的非甲非乙型肝炎，1989年，美国学者Reyes等成功地克隆了HEV基因组，并将其正式命名为HEV。印度次大陆是戊型肝炎的高流行区，我国为地方性流行区，全国各地均有戊型肝炎发生。1986年，我国新疆南部发生戊型肝炎大流行，约12万人发病，700余人死亡，是迄今世界上最大的一次流行。


医学微生物学 （江丽芳）第二十九章媒毒病 虫媒病毒(ar b ov iru s)是指通过吸血节肢动物叮咬易感的脊椎动物而传播疾病的病毒。节肢动物叮咬带有病毒血症的脊椎动物后受感染并终生带毒。病毒能在节肢动物体内增殖，并可经卵传代，因此节肢动物既是病毒的传播媒介，又是储存宿主。目前已证实的传播媒介达580多种，如蚊、婢、蠓、白蛉、蚋、蟒、乱、蜗、臭虫和虹等，其中蚊和婢是最重要的传播媒介。鸟类、编蝠、灵长类和家畜等是最重要的脊椎动物宿主，带毒的节肢动物通过叮咬自然界的脊椎动物而使病毒在动物与动物之间传播，并维持病毒在自然界的循环，带毒的节肢动物若叮咬人类则可引起人类感染，因此，大多数虫媒病毒病既是自然疫源性疾病，也是人畜共患病。由千节肢动物的分布、消长和活动与自然环境和季节密切相关，因此虫媒病毒病具有明显的地方性和季节性。


医学微生物学 （江丽芳）第二十九章媒毒病 虫媒病毒是一个生态学名称，是根据其传播方式归纳在一起的一大类病毒，在病毒分类学上这些病毒隶属千不同病毒科和不同病毒属，引起不同的虫媒病毒病。虫媒病毒在全球分布广泛，种类繁多，目前在国际虫媒中心登记的虫媒病毒包括6个病毒科的至少557种病毒，其中130余种可对人畜致病。虫媒病毒病的临床表现呈多样性，可表现为脑炎或脑脊髓炎、发热、皮疹、关节痛、出血热、休克等，严重者可引起死亡。在全球流行的虫媒病毒病主要有黄热病、登革热、流行性乙型脑炎、圣路易脑炎、西方马脑炎、东方马脑炎、森林脑炎、西尼罗热、寨卡病毒病和白蛉热等，其中在我国流行的主要有流行性乙型脑炎、登革热、森林脑炎、基孔肯雅热和克里米亚－刚果出血热，以及新近在我国发现并流行的发热伴血小板减少综合征等。


医学微生物学 重要的虫媒病毒及其所致疾病见表29-1。 病毒科、属病毒种传播媒介储存宿主所致疾病主要分布蚊蚊蚊婢婢蚊蚊蚊蚊蚊蚊蚊蚊蚊灵长类登革热或登革出热带、亚热带血热灵长类黄热病中美，南美，非洲乌类、1啦齿动物森林脑炎俄罗斯、中国鸟类墨累西谷脑炎懊大利亚，新几内亚圣路易脑炎病群鸟类圣路易脑炎北美，加勒比地区西尼罗病毒鸟类西尼罗热非洲，欧洲、中亚、北美寨卡病毒?寨卡病霸病非洲西部、东部、中部，印度尼西亚披膜病毒科甲病毒属东方马脑炎病毒马、鸟类东方马脑炎北美、南美、加勒比地区马、鸟类西方马脑炎北美、南美流行性乙型脑炎病毒(epid emic type B encephalitis vi ru s)简称乙脑病毒。1935年日本学者首先从脑炎死亡病人的脑组织中分离到该病毒，故国际上称为日本脑炎病毒(Japanese encephalitis virus, JEV)。乙脑病毒经蚊子叮咬传播，引起流行性乙型脑炎，简称乙脑。乙脑是我国和亚洲地区的一种严重的急性传染病，病人多为儿童和年长者，病毒主要侵犯中枢神经系统，严重者病死率高，幸存者常留下神经系统后遗症。


医学微生物学 —、生物学性状（一）形态结构 乙脑病毒为黄病毒科(Flaviviridae)黄病毒属(Flavivirus)成员，病毒的形态结构、基因组特征、蛋白合成及加工成熟等与黄热病病毒、登革病毒和森林脑炎病毒等其他黄病毒属成员高度相似。病毒颗粒呈球形，直径45-50nm，核衣壳呈二十面体立体对称，有包膜，包膜上含有糖蛋白刺突。病毒核酸为单正链RNA，基因组全长约llkp,5'端有1型帽状结构，3＇端无多聚腺昔酸(polyA)尾。5'端和3'端各有一段非编码区，中间是编码区。编码区仅含一个可读框(ORF)，其基因排列次序为：5'-C-PrME-NSJ-NS2a-NS2b-NS3-NS4a-NS4b-NS5-3'。在病毒复制过程中，ORF先翻译成一个由3432个氨基酸组成的多聚蛋白前体，然后经宿主蛋白酶和病毒蛋白酶切割加工成3种结构蛋白和至少7种非结构蛋白（图29-1)。


医学微生物学 —、生物学性状（一）形态结构 病毒基因组编码的3种结构蛋白分别为衣壳蛋白(caps i d protein, C蛋白）、前膜蛋白(pre-m e mbrane protein, prM蛋白）和包膜蛋白(e n ve l ope protein, E蛋白）。C蛋白是一种碱性蛋白，富含精氨酸和赖氨酸，在病毒的复制、转录调节、装配及释放过程中起重要作用。prM蛋白仅存在于未成熟病毒颗粒的包膜上，在病毒成熟过程中，p rM蛋白被细胞的弗林蛋白酶裂解为成熟的M蛋白并铀定在成熟病毒的包膜上。M蛋白与核衣壳紧密相连，在病毒包装过程中，其狻基端可与E蛋白和C蛋白特异结合，因此，M蛋白也参与病毒的成熟过程。E蛋白是镶嵌在病毒包膜上的糖基化蛋白，号蛋白水解酶裂解位点日仑信号肤酶裂解位点？信号肤酶裂解位点（未确定）


医学微生物学 第二十九章虫媒病毒271 是病毒表面的主要成分，具有与细胞表面受体结合和介导膜融合等活性，与病毒的吸附、穿入、致病等作用密切相关。E蛋白含型特异性抗原表位和中和抗原表位，并具有血凝活性，可凝集雏鸡、鸽、鹅和绵羊的红细胞，能刺激机体产生中和抗体和血凝抑制抗体。E蛋白还含有黄病毒属特异性和亚组特异性抗原表位，与其他黄病毒成员如登革病毒、圣路易脑炎病毒和西尼罗病毒等有一定的交叉抗原性。非结构蛋白包括NSI、NS2a、NS2b、NS3、NS4a、NS4b和NSS，是病毒的酶或调节蛋白，在病毒的复制、蛋白加工及病毒颗粒的装配与释放过程中发挥重要作用。NSl存在千感染细胞表面，也可分泌到细胞外，有很强的抗原性，能诱导产生细胞免疫及体液免疫反应，其诱生的抗体虽然没有中和病毒的作用，但具有免疫保护性；NS3是一种多功能的蛋白质，具有蛋白酶、RNA三磷酸酶和RNA解旋酶的功能，并含有T细胞表位；NSS具有RNA聚合酶和甲基转移酶活性。


医学微生物学 第二十九章虫媒病毒271 乙脑病毒抗原性稳定，只有1个血清型，在同一地区不同年代的分离株之间未发现明显的抗原性变异，不同地区不同时间的分离株之间也无明显差异。根据E基因全序列的同源性，可将乙脑病毒分为5个基因型(I、II、皿、W和V)，各基因型之间具有较强的交叉免疫保护作用。基因型的分布有一定的区域性，我国流行的主要为基因I型和皿型。 （二）培养特性 乳鼠是对登革病毒最敏感的实验动物，可用脑内接种分离培养病毒。成鼠对登革病毒不敏感，但DENV-2经鼠脑传代成为适应株后，可使三周龄小鼠发病。猩猩、牙弥猴和长臂猿等灵长类动物对登革病毒易感，并可诱导特异性免疫反应，可以作为疫苗研究的动物模型。多种哺乳类及昆虫来源的传代细胞对登革病毒敏感，其中白纹伊蚊C6/36细胞是最常用的细胞，病毒在细胞中增殖并引起明显的细胞病变。登革病毒也可在人单核细胞和人血管内皮细胞中增殖，但不引起明显的细胞病变。此外，白纹伊蚊、埃及伊蚊和巨蚊经胸腔接种登革病毒后，可产生高滴度的病毒。


医学微生物学 二、流行病学特征（一）传染源和宿主 乙脑病毒的主要传染源是携带病毒的猪、牛、羊、马、驴、阻趴鹅、鸡等家畜、家禽和各种鸟类。动物感染后，没有明显的症状及体征，但出现病毒血症，成为传染源。在我国，猪是最重要的传染源和中间宿主，特别是当年生仔猪，由千缺乏免疫力，具有高的感染率和高滴度的病毒血症，养殖者及周围人群可因高频率接触病毒而感染。通常猪的感染高峰期比人群的发病高峰期早3周左右，因此可通过检查猪的感染率预测当年的流行趋势。人感染病毒后仅发生短暂的病毒血症，且血中病毒滴度不高，因此病人不是主要的传染源，入类在乙脑的传播链中是终末宿主。受感染的蚊子可带毒越冬并可经卵传代，因此蚊子既是传播媒介又是重要的储存宿主。此外，编蝠经带毒蚊子叮咬后可出现长达6天的病毒血症，并可带毒越冬，因此，编蝠也可能是乙脑病毒的传染源和储存宿主。


医学微生物学 （二）传播媒介和传播途径 乙脑病毒的主要传播媒介是三带喙库蚊(Culex tritaeniorhynchus)，此外，致乏库蚊、白纹伊蚊、二带喙库蚊、雪背库蚊、中华按蚊等亦可带毒。除蚊子外，在缆蠓、尖蠓及库蠓中也分离到乙脑病毒，因此这些昆虫也可能是乙脑病毒的传播媒介。蚊子吸血后，病毒先在中肠上皮细胞中增殖，然后经血腔进入唾液腺，通过叮咬猪、牛、羊、马等家畜或禽类等易感动物而传播。病毒通过蚊子在动物一蚊—动物中形成自然循环，其间带毒蚊子叮咬人类，则可引起人类感染。 （三）流行地区和季节 乙脑主要在亚洲的热带和亚热带国家和地区流行。我国是乙脑的主要流行区，除青海、新疆和西藏外均有乙脑流行。乙脑的流行与蚊子的密度有关，在热带地区，蚊子一年四季均可繁殖，故全年均可发生流行或散发流行。在亚热带和温带地区则有明显的季节性，流行季节与蚊子密度的高峰期一致，以夏、秋季流行为主，80%-90％的病例集中在7~9月份。


医学微生物学 （四）易感入群 人群对乙脑病毒普遍易感，但多表现为隐性感染，显性感染与隐性感染的比例约为1:300。由千成人可因隐性感染获得免疫力，因此以10岁以下儿童发病者居多，尤以2~9岁年龄组发病率较高。近年来由于在儿童中普遍接种疫苗，故成年人和老年人的发病率相对增高。


医学微生物学 三、致病性与免疫性（一）致病性 病毒经带毒蚊子叮咬进入人体后，先在皮肤朗格罕氏细胞、巨噬细胞和局部淋巴结等处增殖，经毛细血管和淋巴管进入血流，引起第一次病毒血症。病毒随血流播散到肝、脾等处的单核－巨噬细胞中，继续大量增殖，再次入血，引起第二次病毒血症，临床上表现为发热、头痛、寒战、全身不适等流感样症状。绝大多数感染者病情不再继续发展，成为顿挫感染(abortive infection)。但在少数免疫力不强的感染者，病毒可突破血脑屏障侵犯中枢神经系统，在脑组织神经细胞内增殖，引起神经细胞变性、坏死、脑实质和脑膜炎症，出现中枢神经系统症状和体征，如高热、头痛、意识障碍、抽描和脑膜刺激征等，严重者可进一步发展为昏迷、中枢性呼吸衰竭或脑茄，病死率可高达10%～30%，约5%～20％的幸存者留下后遗症，表现为痴呆、失语、瘫痪及精神障碍等。若妊娠期第1~2个月被感染则可能导致死胎和流产。


医学微生物学 三、致病性与免疫性（一）致病性 乙脑病毒的致病机制目前尚未完全清楚。研究表明，免疫病理反应可能起重要作用。在感染早期，病毒可诱导单核巨噬细胞分泌某些细胞因子，如M D F(macrop hage derived neutrophil chemotactic facto r)、IL-6等，这些细胞因子可增加血脑屏障的通透性，使病毒易于侵入中枢神经系统感染神经细胞。病毒感染还可使脑内小胶质细胞、星形胶质细胞和肥大细胞等释放多种炎症细胞因子，如TNF mIL-8、IFN-a和趋化因子RANTES等，外周免疫细胞如单核细胞、NK细胞和T细胞等也可进入脑内，从而引起不可控的炎症反应和细胞损伤。急性期病人循环免疫复合物检出率高，补体含量降低，提示免疫复合物可能参与病毒的致病过程。此外，病毒感染诱导的细胞凋亡也可能在病毒的致病过程中起作用。（二）免疫性乙脑病毒抗原性稳定，病后免疫力稳定而持久，隐性感染也可获得牢固的免疫力。机体对乙脑病毒的免疫包括体液免疫、细胞免疫和完整的血脑屏障。其中体液免疫起主要作用，感染后机体可产生具有中和作用的特异性lgM、IgG抗体和血凝抑制抗体。此外，亦可产生补体结合抗体，但这类抗体无免疫保护作用。 （四）病毒核酸检测 用RT-PCR或RT-qPCR技术检测乙脑病毒特异性核酸片段是一种特异而敏感的诊断方法，近年来已开始用于乙脑的早期快速诊断。 五、防治原则 防蚊、灭蚊是目前预防登革热的主要手段。疫苗接种是预防登革热最有效途径。近年来，登革疫苗的研究取得了重要进展，数种基因工程疫苗已进入临床试验，其中重组四价减毒活疫苗(CYD TDV)获准在一些流行区使用，该疫苗含有登革病毒4种血清型的抗原成分，但其安全性、有效性和免疫持久性尚需进一步确认。 第二节登革病毒 登革病毒(dengue virus, DENY)是登革热(dengu e fever, DF)、登革出血热／登革休克综合征(dengue hem01Thagic fever/dengue shock syndrome, DHF/DSS)的病原体。埃及伊蚊(A. aegypti)和白纹伊蚊(A. alb opictus)是登革病毒的主要传播媒介，入类和灵长类动物是登革病毒的自然宿主。登革热广泛流行于全球热带、亚热带的100多个国家和地区，其中以东南亚和西太平洋地区的流行最为严重。自1978年以来，我国南方不断发生登革热的流行或暴发流行。近年来，由于全球气候变暖、传播媒介的扩散和国际人口大量流动等原因，登革热的流行范围有不断扩大的趋势。目前，登革热已成为世界上分布最广、发病最多的虫媒病毒病。 二、流行病学特征 埃博拉病毒的自然储存宿主目前还不十分清楚，狐蝠科的果蝠可能是其中之一；终末宿主是人类和非人灵长类，如大猩猩、黑猩猩、称猴等。埃博拉病毒可经感染的人和非人灵长类传播。传播途径主要有：心密切接触：急性期病人血液中病毒含量非常高，这种高病毒血症可持续至病人死亡；病人的呕吐物、排泄物和结膜分泌物等都具有高度的传染性。接触病人的血液、体液和排泄物是产生感染病例的最重要原因。医护人员或病人家庭成员与病人密切接触是造成埃博拉出血热扩大蔓延的一个重要因素。＠注射传播：使用受到污染、未经消毒的注射器和针头可造成埃博拉出血热的传播。＠空气传播：研究证实，称猴中埃博拉出血热的传播可因气溶胶引起，但该途径在人类埃博拉出血热传播中的作用尚有待证实。 三、致病性与免疫性 埃博拉病毒主要在猴群中传播，通过猴传给人，并在人群间传播和流行。病毒通过皮肤黏膜侵入宿主，主要在肝内增殖，亦可在血管内皮细胞、单核－巨噬细胞及肾上腺皮质细胞等增殖，导致血管内皮细胞损伤。组织细胞溶解、器官坏死和严重的病毒血症。单核－巨噬细胞释放TNF飞等炎症介质及血管内皮细胞损伤是导致毛细血管通透性增加、皮疹、广泛性出血和低血容量性休克的主要原因。埃博拉出血热的潜伏期为2~21天。临床特征是突发起病，开始表现为高热、头痛、肌痛等，随后病情迅速进展，出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，随后可发生出血现象，表现为黏膜出血、呕血、黑便等。病人明显消瘦虚脱和感觉迟钝。发病后7~16天常因休克、多器官功能障碍而死亡。病人发病7~10天后出现特异性IgM、IgG抗体，但即使在疾病的恢复期也难检出中和抗体。 四、微生物学检查法（一）病毒的分离培养 采集早期病人血清接种白纹伊蚊C6/36细胞或乳鼠脑内接种进行病毒的分离培养，亦可用白纹伊蚊或埃及伊蚊胸腔接种法分离培养病毒。 （二）血清学检查 应用抗体捕获ELISA或免疫层析法检测登革热病人血清中特异性IgM抗体，是最常用的登革热早期快速诊断技术。用ELISA或免疫层析法检测血清中特异性IgG抗体也广泛用于登革热的实验室诊断。特异性IgG抗体检测需取急性期和恢复期双份血清，恢复期血清IgG抗体水平比急性期呈4倍或4倍以上升高有诊断意义。此外，在登革病毒感染早期，NSl抗原大量存在千感染者的血液中，因此用ELISA检测病入血清中登革病毒NSl抗原亦可对登革热进行早期快速诊断。 （三）病毒核酸检测 应用实时RT-PCR或RT-qPCR技术检测登革病毒核酸，可用于病毒的早期快速诊断及病毒分型。 第三节森林脑炎病毒 森林脑炎病毒(forest encephalitis virus)又称为婢传脑炎病毒(tick-borne encephal itis virus, TBEV),森林中的蜗蝠及哦齿类动物为储存宿主，婢为传播媒介，引起以中枢神经系统病变为特征的森林脑炎。因该病首先在俄罗斯的远东地区发现，以春夏季发病为主，故又称为俄罗斯春夏脑炎(Ru ssian spring-summer encep haliti s)。森林脑炎主要流行千俄罗斯、东欧、北欧以及我国东北和西北林区。我国西南地区可能存在自然疫源地。森林脑炎病毒隶属于黄病毒科黄病毒属，其形态结构、基因组特征和培养特性等均与其他黄病毒属成员相似。森林脑炎病毒可分为三个亚型，即欧洲亚型、远东亚型和西伯利亚亚型。不同来源的毒株毒力差异较大，但抗原性较一致。森林脑炎病入的血清与乙型脑炎和圣路易脑炎病人血清在血凝抑制试验中有交叉反应。森林脑炎病毒动物感染范围广，以小鼠的敏感性最高，多种接种途径均能使之感染。森林脑炎是一种中枢神经系统的急性传染病，森林中的编蝠、野鼠、松鼠、野兔、刺猾等野生动物以及牛、马、羊等家畜均可作为传染源。婢是传播媒介，如全沟硬婢、葩子硬蟀和微小牛婢等。病毒不仅能在蟀体内增殖，还能经卵传代，并能在婢体内越冬，因此婢既是传播媒介又是储存宿主。在自然疫源地，病毒通过婢叮咬野生动物和野鸟而在自然界循环。人类进入自然疫源地被带毒婢类叮咬而受感染。病毒亦可通过胃肠道传播，感染病毒的山羊可通过乳汁排出病毒，饮用含病毒的生羊奶可引起感染。此外，实验室工作者和与感染动物密切接触者还可通过吸入气溶胶感染。人感染病毒后，大多数表现为隐性感染，少数感染者经7~14天的潜伏期后突然发病，出现高热、头痛、呕吐以及颈项强直昏睡肢体弛缓性瘫痪等症状。重症病人可出现发音困难吞咽困难、呼吸及循环衰竭等延髓麻痹症状，病死率可高达30%。显性感染和隐性感染均可获得持久的免疫力。病原学诊断主要有病毒的分离培养和血清学试验。但由于病毒血症时间短，发病初期血中病毒含量已很低，故病毒分离的阳性率不高。血清学试验有ELISA、血凝抑制试验、中和试验及补体结合试验等，若恢复期血清IgG抗体水平呈4倍以上升高则有诊断价值。目前对森林脑炎没有特效的治疗方法，在感染早期，大剂量丙种球蛋白或免疫血清可能有一定的疗效。疫苗接种是控制森林脑炎的重要措施，完成森林脑炎病毒灭活疫苗全程免疫后可获得免疫保护作用。 第四节发热伴血小板减少综合征病毒 发热伴血小板减少综合征病毒(severe fever with thrombocytopenia syndrome virus, SFTSV)是2009年首次从我国的发热伴血小板减少综合征的病人体内分离到的一种新的布尼亚病毒。通过对病毒全基因组序列分析和电子显微镜形态观察，确认该病毒为布尼亚病毒科白蛉病毒属的一个新成员。SFTSV感染引起发热伴血小板减少综合征(severe fever with thrombocytopenia syndrome, SITS)，临床主要表现为发热、白细胞减少、血小板减少和多器官功能损害等，严重者可因多器官衰竭而死亡。SFTSV的传播媒介和自然宿主尚未完全明了。目前认为，婢可能是SFTSV的传播媒介，婢叮咬可致入类感染。急性期病人血液和血性分泌物具有传染性，直接接触病人血液或血性分泌物亦可导致感染。SITS流行季节主要在春夏季，病例主要分布在山区和丘陵地带的农村地区，多呈散发流行，亦有少数为聚集性病例。人群对SFTSV普遍易感，从事野外作业和户外活动的人群感染风险较高。目前，SITS主要流行于我国河南湖北、山东、安徽、辽宁、江苏等10余个省份。2013以来，韩国、日本等国已有SITS病例报告。SFTSV感染的微生物学检查主要包括用Vero或Vero E6等敏感细胞分离培养病毒、用RT-PCR或RT-qPCR法检测病毒核酸、用ELISA法检测血清中的SFTSV特异性IgM或IgG抗体等。目前对SITS尚无特异性治疗手段，临床上主要是采取对症支持治疗疗法，绝大多数病人预后良好。 第五节西尼罗病毒 西尼罗病毒(West Nile virus, WNV)在分类上属于黄病毒科黄病毒属，因1937年首次从乌干达西尼罗地区的发热病入体内分离成功而得名。入类及多种动物，如鸟类、马、猪、鸡等对西尼罗病毒易感。病人、隐性感染者和带毒动物为主要传染源，其中鸟类是最重要的传染源，病毒可在鸟的体内大量繁殖，形成高滴度的病毒血症。伊蚊和库蚊是主要传播媒介。病毒可在蚊子的唾液腺及神经细胞中大量增殖，一周左右受感染的蚊子即具有传染性，并可终年带毒。此外，病鸟的口腔和泄殖腔分泌物中均含有大量病毒，因此，病毒亦可通过直接接触在鸟与鸟之间传播。西尼罗病毒感染可引起西尼罗热和西尼罗脑炎两种临床类型。前者以急性发热、头痛、乏力、皮疹为主要特征，可伴有肌肉、关节疼痛及全身淋巴结肿大等，预后良好。后者起病急骤，体温39"C以上，出现头痛、恶心、呕吐、嗜睡，伴颈项强直、深浅反射异常等神经系统症状和体征，重症病人出现惊厥、昏迷及呼吸衰竭，病死率高。西尼罗病毒感染广泛分布于非洲、中东、欧洲、东南亚、南亚及澳大利亚。1999年夏天，西尼罗病毒传入美洲，美国纽约首先发现病例，随后在北美洲迅速传播。病人表现为高热、头痛、意识障碍、弛缓性瘫痪等脑炎的症状和体征。西尼罗病毒在美国出现的同时，当地有大批候鸟死亡。分子流行病学的研究结果表明，本病可能是通过受感染的候鸟或蚊子从中东传至美洲的。西尼罗病毒抗原性稳定，只有一个血清型，病后免疫力持久。西尼罗病毒与乙脑病毒和登革病毒等黄病毒属的其他成员有共同抗原，可诱导一定的交叉免疫保护作用。目前我国尚未发现西尼罗病毒感染的病例，但是我国具备西尼罗病毒传播的气候条件和传播媒介，因此，必须重视对该病毒的监测和研究。 第六节寨卡病毒 寨卡病毒(Zika virus, ZIKV)是寨卡病毒病的病原体。1947年寨卡病毒首次从乌干达的一只有发热症状恒河猴体内分离成功。2007年以前，寨卡病毒主要在非洲和亚洲南部的一些国家和地区的动物中流行，仅在局部地区引起散发的人类感染。2015年以后，寨卡病毒在拉丁美洲等多个国家发生暴发流行，并蔓延至非洲l、北美洲、亚洲和太平洋地区，成为一种新现的虫媒病毒。我国也存在输入性寨卡病毒病病例。寨卡病毒属于黄病毒科黄病毒属，其形态结构及其他生物学特性与其他黄病毒相似。寨卡病毒的储存宿主尚不清楚。传播途径主要为蚊子叮咬传播，埃及伊蚊和白纹伊蚊是主要传播媒介，因此，其流行区域与伊蚊分布有关。流行方式与登革病毒相似，存在丛林流行循环和城市流行循环两种，前者通过伊蚊在灵长类动物间传播，人类若被带毒伊蚊叮咬可引起感染，后者是指在疫情暴发时，人作为主要传染源，病毒在人－蚊－人之间传播。此外，病毒也可通过胎盘传播，引起宫内感染，亦可经围产期、性接触和输血传播。人群对寨卡病毒普遍易感，绝大多数感染者为隐性感染，仅少数出现临床症状。寨卡病毒病一般为自限性，临床特征与普通登革热十分相似，主要表现为发热、头痛、疲乏、皮疹（多为斑丘疹）、结膜炎及关节痛等，症状持续数日至1周，重症者罕见。目前的研究发现，寨卡病毒可以突破血胎、血眼、血睾和血脑4道屏障，且具有嗜神经性，可能与先天性小头畸形及自身免疫性神经系统疾病—吉兰巴雷(Guillain Barre)综合征等有关。微生物学检查法主要有病毒的分离培养、病毒核酸检测或血清学试验。在发病后1周内可用RT-PCR法检测病毒核酸。lgM抗体需发病l周后方能检出，但黄病毒间有广泛的交叉反应，病毒特异性中和抗体可用病毒空斑减少中和试验检测。尚无疫苗和特效药物可供寨卡病毒病的防治，避免蚊子叮咬、保护孕妇和胎儿是目前预防寨卡病毒病主要的手段。 （江丽芳）第三十章出血热病毒 出血热(hemorrhagic fever)不是某一种疾病的名称，而是一大类疾病的统称。这类疾病在临床上以“3H"症状，即hyperpyrexia（高热）、hemonhage(出血）、hypotension（低血压）为主要的共同特征，并有较高的病死率，而其不同之处主要表现在发热的程度、热型，出血的程度、部位，以及损害的脏器等。引起出血热的病毒种类较多，根据国际病毒分类委员会第十次会议确定的最新分类，它们分属于7个病毒科的8个病毒属，并经由不同的媒介和途径传播，引起不同的出血热（表30-1)。我国目前已发现的出血热病毒主要有汉坦病毒、登革病毒和克里米亚－刚果出血热病毒。 病毒类属病毒主要媒介所致疾病主要分布 汉坦病毒科汉坦病毒咽齿动物肾综合征出血热亚洲、欧洲、非洲、美洲汉坦病毒肺综合征美洲、欧洲内罗病毒科克里米亚－刚果出血热蟀克里米亚－刚果出血热非洲、中亚、中国新疆病毒白细病毒科R山山谷热病毒蚊Rift山谷热非洲发热伴血小板减少综婢发热伴血小板减少综合征东亚合征病毒黄病毒科登革病毒蚊登革热亚洲、南美黄热病病毒蚊黄热病非洲、南美Kyasanur森林热病毒婢Kyasanur森林热印度鄂目斯克出血热病毒蟀鄂目斯克出血热俄罗斯披膜病毒科基孔肯雅病毒蚊基孔肯雅热亚洲、非洲沙粒病毒科Junin病毒啃齿动物阿根廷出血热南美马丘波病毒咽齿动物玻利维亚出血热南美Lassa病毒啃齿动物Lassa热非洲Sabia病毒嗤齿动物巴西出血热南美Guanarito病毒啃齿动物委内瑞拉出血热南美丝状病毒科埃博拉病毒未确定埃博拉出血热非洲、美洲马堡病毒未确定马堡出血热非洲、欧洲汉坦病毒属千布尼亚病毒目(Bunyavirales)、汉坦病毒科(Hantaviridae)的正汉坦病毒属(Orthohantavirus)。该病毒名称来自汉坦病毒科的原型病毒汉滩病毒(Hantaan virus)，为避免发生混乱，故在译名用字上加以区别。在中文文献中使用“汉坦病毒”时一般是泛指，既表示汉坦病毒这一科，也泛指其下属的各型病毒；而用“汉滩病毒”时则是特指，即指正汉坦病毒属中的一个型别一—汉滩型。根据汉坦病毒的抗原性和基因结构特征的不同，目前巳知正汉坦病毒属包括40多个不同的型别，其中主要的型别及其所致疾病见表30-2。


医学微生物学 病毒类属病毒主要媒介所致疾病主要分布 病毒型别（英文简称）主要宿主所致疾病主要分布地区汉滩病毒(HTNV)黑线姬鼠HFRS中国、俄罗斯、韩国、朝鲜、日本汉城病毒(SEOV)褐家鼠HFRS世界分布多布拉伐病毒(DOBV)黄喉姬鼠HFRS巴尔干普马拉病毒(PUUV)棕背肝HFRS欧洲、俄罗斯、斯堪的纳维亚泰国病毒(THAIV)板齿鼠HFRS泰国辛诺柏病毒(SNV)鹿鼠HPS美国加拿大黑港渠病毒(BCCV)棉鼠HPS美国长沼病毒(BAYV)米鼠HPS美国安第斯病毒(ANDV)长尾米鼠HPS阿根廷希望山病毒(PHV)草原田鼠不详美国、加拿大哈巴罗夫斯克病毒(KHB)东方田鼠不详俄罗斯索塔帕拉雅病毒(TPMV)臭翑不详印度图拉病毒(TULV)普通田鼠不详欧洲El Moro Canyon(ELMCV)西方巢鼠不详美国、墨西哥汉坦病毒在临床上主要引起两种急性传染病，一种是以发热、出血、急性肾功能损害和免疫功能紊乱为主要特征的肾综合征出血热(h emorrhagi c fever with renal syndrome, HFRS)；另一种是以肺浸润及肺间质水肿，迅速发展为呼吸窘迫、呼吸衰竭为特征的汉坦病毒肺综合征(hantavirus pulmona1-y syn drome,HPS)。


医学微生物学 病毒类属病毒主要媒介所致疾病主要分布 中国是世界上HFRS疫情最严重的国家，流行范围广、发病人数多、病死率较高。迄今为止，我国尚未见HPS的病例报道。因此，本节主要以HFRS为例来介绍汉坦病毒。 （二）培养特性多种传代、原代及二倍体细胞均对汉坦病毒敏感。 I-100nm—@实验室常用非洲绿猴肾细胞(Vero E6)来分离培养该病图30-1汉坦病毒结构模式图毒。汉坦病毒在培养的细胞中生长较为缓慢，病毒滴度L, M、S为基因片段；NP为核衣壳蛋白一般在接种病毒后的7~14天后才达高峰。不同型别甚至同一型别的不同病毒株在细胞中的生长速率有一定的差别，这主要与病毒在培养系统中的适应性有关，与病毒致病性的强弱可能也有一定关系。目前适合汉坦病毒生长的几种细胞系在病毒感染后大多并不产生明显的细胞病变(CPE)，通常需采用免疫学方法来检测证实；部分毒株在感染的Vero细胞中可观察到典型的CPE，其特征为细胞黏聚、融合及出现网格样改变。


医学微生物学 （二）培养特性多种传代、原代及二倍体细胞均对汉坦病毒敏感。 汉坦病毒对大多数啃齿动物（黑线姬鼠、小白鼠、大白鼠、长爪沙鼠等）均呈自限性的隐性感染，仅有小白鼠乳鼠和几种免疫缺陷动物（如裸鼠、接受免疫抑制剂的金黄地鼠等）在接种感染后可出现不同的发病症状甚至死亡。（三）抵抗力汉坦病毒抵抗力不强。对酸和脂溶剂（如乙酿、三氯甲烧、丙酮、苯等）敏感；一般消毒剂如苯扎澳按等能灭活病毒；56-60°C l小时、紫外线照射(50cm、1小时）以及60Co照射等也可灭活病毒。 二、流行病学特征(—)传染源和储存宿主 HFRS是一种多宿主性的自然疫源性疾病，其主要宿主动物和传染源均为嗤齿动物，在啃齿动物中又主要是鼠科中的姬鼠属、家鼠属和仓鼠科中的林爵属、白足鼠属等。一般认为汉坦病毒有较严格的宿主特异性，不同型别的汉坦病毒有着不同的啃齿动物宿主，因此，不同型别汉坦病毒的分布主要是由宿主动物的分布不同所决定的。


医学微生物学 （三）易感人群 人类对汉坦病毒普遍易感，但多呈隐性感染，仅少数人发病；正常人群的隐性感染率因病毒型别和生产、生活条件的不同而异，从1%-20％不等。（四）HFRS的流行地区和季节HFRS的发生和流行具有明显的地区性和季节性，这与宿主动物的分布与活动密切相关。在我国，汉坦病毒的主要宿主动物和传染源是黑线姬鼠和褐家鼠，主要存在姬鼠型（汉滩型）疫区、家鼠型（汉城型）疫区和混合型疫区。姬鼠型疫区的HFRS流行高峰在11~12月间(6~7月间还有一小高峰），家鼠型疫区的流行高峰在3~5月间，而混合型疫区在冬、春季均可出现流行高峰。 （二）免疫性 狂犬病病毒感染机体后可引起细胞免疫和体液免疫应答。杀伤性T淋巴细胞可特异性地结合于病毒G蛋白和N蛋白而引起病毒溶解，单核细胞产生的IFN和IL-2具有抑制病毒复制和抵抗病毒攻击的作用。中和抗体、血凝抑制抗体以及抗体依赖细胞毒作用等均可发挥抗病毒作用，主要机制包括中和游离状态的病毒、阻断病毒进入神经细胞，以及调节T淋巴细胞对狂犬病病毒抗原的作用等。


医学微生物学 四、微生物学检查法（一）血清学检查 1检测特异性lgM抗体特异性IgM抗体在发病后1~2天即可检出，早期阳性率可达95％以上，不典型病例或轻型病例亦是如此，因此检测出此抗体具有早期诊断价值。检测方法有间接免疫荧光法和ELISA，后者又可分为lgM捕捉法和间接法，其中以lgM捕捉法的敏感性和特异性为最好。2.检测特异性lgG抗体病后特异性IgG抗体出现也较早，且维持时间很长，因此需检测双份血清（间隔至少1周），第二份血清抗体滴度升高4倍以上方可确诊。常用检测方法为间接免疫荧光法和ELISA。此两种方法还可用于HFRS的血清流行病学调查。 （二）病毒分离 病毒分离只用于少数情况下，如某一地区首例HFRS病入的确定，或怀疑感染新的病毒亚型等。取病人急性期血液（或死者脏器组织）或感染动物肺、脑等组织接种于Vero E6细胞，培养7~14天后，用免疫荧光染色法检查细胞内是否有病毒抗原，胞质内出现黄绿色颗粒状荧光为阳性。也可取检材通过颅内接种小白鼠乳鼠，逐日观察动物有无发病或死亡，并定期取动物脑、肺等组织，用免疫荧光法或ELISA法检查是否有病毒抗原。用细胞或动物分离培养阴性者应继续盲传，连续三代阴性者方能肯定为阴性。


医学微生物学 五、防治原则(—)预防 一般预防主要采取灭鼠、防鼠、灭虫、消毒和个人防护措施。目前国内使用的HFRS疫苗主要是细胞培养灭活双价疫苗（汉滩型和汉城型），接种人体后可刺激产生特异性抗体，对预防HFRS有较好效果。，，飞岔}（二）治疗对于HFRS早期病人，一般均采用卧床休息，以及以＂液体疗法＂（输液调节水与电解质平衡）为主的综合对症治疗措施，利巴韦林具有一定疗效。国内研制的“注射用抗肾综合征出血热病毒单克隆抗体”的临床试验结果表明，安全性好，疗效确切，并优于常规治疗药物。


医学微生物学 第二节克里米亚－刚果出血热病毒 克里米亚－刚果出血热病毒(Crimean-Con go hemorrhagic fever virus)引起以发热、出血、高病死率为主要特征的克里米亚－刚果出血热。该病1944年首先发现于前苏联的克里米亚半岛，1967年从病人及疫区捕获的硬婢中分离到病毒，并证实该病毒与1956年从刚果的一名发热儿童中分离到的病毒相同，于是命名为克里米亚刚果出血热病毒。1965年，我国新疆部分地区发生了一种以急性发热伴严重出血为特征的急性传染病，该病与当时国内其他地区流行的出血热不同，故定名为新疆出血热；后来从病人的血液、尸体内脏及疫区捕获的硬婢中分离出了病毒，经形态学和血清学等研究证实，该病毒与已知的克里米亚－刚果出血热病毒相同。因此，新疆出血热实际上是克里米亚－刚果出血热在新疆地区的流行。 —、生物学和流行病学特征 克里米亚－刚果出血热病毒属于布尼亚病毒目的内罗病毒科(Nairoviridae)的正内罗病毒属(Orthonairovirus)。该病毒的形态、结构、培养特性和抵抗力等与汉坦病毒相似，但抗原性、传播媒介、传播方式致病性以及部分储存宿主却不相同。


医学微生物学 —、生物学和流行病学特征 克里米亚－刚果出血热是一种自然疫源性疾病。除野生啃齿类动物外，牛、羊、马、骆驼等家畜及野兔、刺猾和狐狸等也是病毒的主要储存宿主。硬蟀特别是亚洲璃眼婢(Hyalomma asiaticum)既是该病毒的传播媒介，也因病毒在婢体内可经卵传代而成为储存宿主。该病的传播途径包括虫媒传播、动物源性传播和人－人传播。虫媒传播是主要的传播途径，通过带毒硬蟀的叮咬而感染；动物源性传播主要指与带毒动物直接接触或与带毒动物的血液、排泄物接触传播；人－人传播主要通过接触病人的血液、呼吸道分泌物、排泄物等引起感染。克里米亚－刚果出血热的发生有明显的地区性和季节性。我国主要见于新疆地区，青海、云南等地亦有自然疫源地。每年4~5月为发病高峰期，这与婢在自然界的消长情况及牧区活动的繁忙季节相一致。 三、微生物学检查法和防治原则 采取急性期病人的血清、血液或尸检样本，或动物、婢的样本，经脑内途径接种小白鼠乳鼠分离病毒，阳性率可达90％以上。可采用RT-PCR技术检测标本中的病毒核酸，或采用间接免疫荧光试验、ELISA等检测病人血清中的特异性lgM抗体，均可作出早期诊断。


医学微生物学 三、微生物学检查法和防治原则 彸尸，主要预防措施为加强个人防护，防止被硬婢叮咬，避免与传染源特别是病人的血液或动物血液或脏器等直接接触。我国研制的新疆出血热疫苗（精致乳鼠脑灭活疫苗）已在牧区试用，其免疫预防效果有待进一步考察。 第三节埃博拉病毒 埃博拉病毒(Ebola virus)以首先发现病人的地点（扎伊尔北部的埃博拉河流域）而得名，具有高度传染性，可引起高致死性的出血热，其主要临床特征为高热、全身疼痛、广泛性出血、多器官功能障碍和休克。该病主要流行于非洲，自1976年以来已在非洲暴发数次大流行，是人类迄今为止所发现的致死率最高的病毒之一。最近的一次暴发流行发生于几内亚、利比里亚、塞拉利昂和尼日利亚等西非国家，自2013年12月至2014年11月12日，共报告埃博拉病毒感染病例14098例，其中5160人死亡，是有史以来规模最大的一起埃博拉出血热疫情。


医学微生物学 四、微生物学检查法和防治原则 由于埃博拉病毒传染性极强，其微生物学检验必须在高等级生物安全实验室中进行。在实验室检查中，必须仔细收集和处理标本，严格安全防御措施。可用组织和血液标本做动物接种或细胞培养以分离病毒；并可用病毒感染的Vero细胞或其提取物作抗原，以免疫荧光法和ELISA检测血清抗体；还可用RT-PCR法检测病毒RNA。目前对埃博拉出血热尚无安全有效的疫苗，预防主要采取综合性措施，包括发现可疑病人应立即隔离，严格消毒病入接触过的物品及其分泌物、排泄物和血液等，尸体应立即火化。与病人密切接触者应受到监视，出现发热时立即入院隔离。埃博拉出血热的治疗很困难，目前尚无有效的化学治疗剂和生物制剂，因此主要采取强化支持疗法。（徐志凯）


医学微生物学 第三十一章痀疹病 疤疹病毒(h e1pes vims)是一类中等大小、有包膜的双链DNA病毒，具有相似的生物学特性，归类千疤疹病毒科(Herpesvindae)。现已发现的疤疹病毒有100多种，根据其基因组、复制周期、宿主范围、受染细胞病变效应及潜伏感染等特点，可将疤疹病毒分为m B、丫三个亚科；其中与入感染相关的疤疹病毒称为人疤疹病毒(human herpes viruses, HHV)，目前已知的有8种（表31-1):a庖疹病毒亚科有单纯疤疹病毒1型和2型、水痐－带状疤疹病毒，均能感染人上皮细胞，潜伏于神经细胞；阳疤疹病毒亚科有人巨细胞病毒、人疤疹病毒6型和7型，可感染并潜伏在多种组织中；订苞疹病毒亚科有EB病毒和人庖疹病毒8型，主要感染和潜伏在淋巴细胞。此外，猴庖疹病毒B(Herpes simian B virus)作为动物源性病毒，也可感染人，引起人脊髓灰质炎、脑炎等神经系统感染，病死率可高达80%。庖疹病毒科病毒的共同特征如下：疤疹病毒正式命名生物学特性亚科”.her-疤疹病毒属"human herpes所致疾病“-v'irus',常用名复制周期和潜伏部位pesviridae"virusII细胞病变Alpha(a)Simplex人疤疹病哥1型单纯痀疹病毒l型宿主范围广，复神经元（三叉神口咽炎，唇、(HHV-1)(herpes simplex virus制周期短，溶细经节和颈上神眼、脑感染type l,HSV-1)胞性感染(cyto-经节）lyt1c)人疤疹病毒2型单纯庖疹病毒2型神经元（祗神经生殖器疤疹(HHV-2)(herpes simplex virns节）type2, HSV-2)Va几cello人庖疹病毒3型水疮带状疤疹病谣神经元（脊髓后水疮、带状疤(HHV-3)（V釭i．ceUa-zosler vi-根神经或颅神疹画，VZV)经感觉神经节）


医学微生物学 第三十一章痀疹病 Beta(~)Cytomegalo人庖疹病毒5型人巨细胞病毒(hu-宿主范围窄，复腺组织、肾脏、单核细胞增(HHV-5)man cytomegalovirus,制周期较长，病白细胞多症，眼、肾、HCMV)变细胞肿胀形脑和先天性成巨细胞感染Roseolo人疤疹病群6型人疤疹病毒6型复制周期长，淋淋巴样组织，唾婴儿急疹(HHV-6)(HHV-6)巴增殖液腺人疤疹病毒7型人瘛疹病毒7型淋巴样组织，唾未知(HI-IV-7)(HHV-7)液腺Gamma(-y)lymphocrypto人疮疹病毒4型EB病毒(Epstein-生长周期不定，淋巴样组织，B传染性单核(HHV-4)Ban virus, EBY)不引起溶细胞淋巴细胞细胞增多症、性病变淋巴增Burkitt淋巴殖瘤、鼻咽癌Rh.adino人疤疹病寄8型卡波西肉瘤相关疤B淋巴细胞，唾卡波西肉瘤(HI-IV-8)疹病毒(KS J-!V)液腺？前列腺？1痀疹病毒的主要生物学特性心病毒体呈球形，直径为150-200nm，核衣壳为二十面立体对称，核衣壳周围有一层内膜或皮质(tegument)，其外层是包膜（图31-1)，含有病毒编码的糖蛋白。＠病毒基因组为线形dsDNA,125-245kb，具有独特序列UL(unique long)和U5(u nique short)，中间和两端有重复序列，故庖疹病毒基因组可发生重组和形成异构体俚图31-2)。＠病毒基因组除编码多种病毒结构蛋白外，还编码多种功能蛋白（如DNA多聚酶、解旋酶、胸昔激酶、转录因子、蛋白激酶），参与病毒复制或涉及核酸代谢、DNA合成、基因表达、调控等，是抗病毒药物作用的靶位。＠病毒在细胞核内复制和装配，通过核膜出芽，由胞吐或细胞溶解方式释放病毒，病毒可通过细胞间桥直接扩散，感染细胞可与邻近未感染的细胞融合，形成多核巨细胞。＠病毒感染细胞后，可表现为溶细胞性感染或称为急性感染、潜伏感染或细胞永生化(EB病毒）。潜伏感染的个体在免疫力低下（如器官移植、艾滋病、肿瘤病入等）时可反复再激活(reac ti vation)；有些疤疹病毒可引起先天性感染，如HCMV和HSV可经胎盘感染胎儿，导致先天性感染；而有些疤疹病毒感染与肿瘤相关，如EBV与鼻咽癌，HHV8或称为卡波西肉瘤相关庖疹病毒与卡波西肉瘤等。＠病毒感染的控制主要依赖于细胞免疫。


医学微生物学 蛋白二十面体衣壳HHV基因组异构体EBV ul u号让_u4户－-u---5-1HHV6l＿咖－UL___么一 图31-2痀疹病毒基因组框为重复序列；黑色．倒置重复；灰色：顺向重复；从：长独特序列；U s：短独特序列；HSV和HCMV有两组倒置序列，可形成4种异构体；VZV有一组倒置重复，可形成2种异构体；EBV、HHV-8和HHV-6仅有顺向重复，故无异构体2庖疹病毒的复制病毒与细胞表面受体相互作用，病毒包膜与细胞膜融合，核衣壳与核膜相连，病毒基因组释放至核内，开始转录和翻译。疮疹病毒基因组调控病毒基因转录和蛋白质的合成过程，根据转录翻译的先后顺序将病毒蛋白分为即刻早期蛋白(a蛋白）、早期蛋白氓蛋白）和晚期蛋白（丫蛋白）：＄即刻早期蛋白(imm ed iat e early protein)为DNA结合蛋白，可反式激活和调节B基因和丫基因的表达，促进早期蛋白和晚期蛋白的合成；＠早期蛋白(early protein)，主要是转录因子和聚合酶等参与病毒DNA复制、转录和蛋白质合成，也是丫基因的反式激活因子，可抑制细胞的大分子生物合成；＠晚期蛋白(lat e protein)，主要是结构蛋白（已知有35种之多，包括7种核衣壳蛋白和10多种包膜糖蛋白），在病毒基因组复制后产生，对即刻早期蛋白和早期蛋白有反馈抑制作用。DNA复制和装配在细胞核内进行，核衣壳通过核膜或高尔基体获得包膜。在增殖性感染期，病毒产生的即刻早期蛋白具有抑制细胞DNA修复酶功能，使病毒基因组维持线性，进行DNA复制和转录，产生感染性病毒颗粒；而在潜伏感染时，细胞D NA修复酶将病毒线性DNA环化，环化的DNA基因组潜伏在细胞内，仅能产生潜伏相关转录体(latency-associated transcripts, LAT)，但不能翻译蛋白。


医学微生物学 蛋白二十面体衣壳HHV基因组异构体EBV ul u号让_u4户－-u---5-1HHV6l＿咖－UL___么一  第一节单纯痀疹病毒—、生物学性状 单纯疤疹病毒(he1-pes simplex virus, HSV)在人群中分布广泛，感染率高。HSV具有较宽的宿主范即，能在多种细胞中增殖（人胚肺、人胚肾、地鼠肾等细胞），病毒复制迅速(8~16小时／周期），致细胞病变快。可感染人及多种动物包括兔、豚鼠和小鼠等实验动物。HSV可致多种疾病，如踉口炎、角膜结膜炎、脑炎、生殖道感染和新生儿感染等。HSV可在神经元细胞建立潜伏感染，复发常见。HSV有两种血清型，即HSV-1(HHV-1)和HSV-2(HHV-2)，基因组结构相似，核酸序列约50％同源，但通过序列分析或限制性内切酶谱分析可区分，具有型特异性抗原。两型HSV的传播途径不同，HSV-1主要通过密切接触感染，而HSV-2则主要通过性接触传播或新生儿经母体生殖道感染，从而所致疾病的临床表现不同。


医学微生物学 第一节单纯痀疹病毒—、生物学性状 HSV基因组约为150kb，编码至少70多种蛋白，虽然大多数蛋白的功能尚不清楚，但已知其编码的核糖核昔酸还原酶、胸昔激酶能促进核昔酸的合成；DNA聚合酶则能催化病毒DNA复制。因病毒编码酶的催化作用不同于细胞酶，可作为抗病毒药物的靶位。HSV病毒至少有11种包膜糖蛋白，在病毒复制和致病过程中发挥重要作用。目前已命名的HSV包膜糖蛋白有：gB、gC、gD, gE, gG, gH, gl,gJ,gK,gL和gM，以单体或复合体的形式发挥作用；其中gB、gC、gD和gH均为黏附性糖蛋白。gB具有黏附和融合两种功能，gD诱导产生中和抗体的能力最强，gC、gE和gI为结构糖蛋白，具有免疫逃避功能。此外，gC亦是补体C3b的受体，gE/gI复合物是IgG Fe的受体，能阻止抗体的抗病毒作用；gG为型特异性糖蛋白，分gG-1和gG-2，以区分HSV-1和HSV-2血清型。


医学微生物学 （一）感染类型 1原发感染主要表现为水痐。病毒感染起始于呼吸道黏膜，在局部淋巴结中增殖，而后入血和淋巴系统，进入肝和脾中复制，ll~13天后，引起第二次病毒血症，播散至全身的皮肤，约经2~3周潜伏期后皮肤出现斑丘疹、水疤疹，并可发展为脓疤疹。皮疹向心性分布，以躯干较多，常伴有发热等症状。数天后结茄，无继发感染者痐脱落不留痕迹。儿童水痐一般为自限性，症状较轻。成人水癒一般病情较重，20%-30％并发病毒性肺炎，病死率较高。孕妇患水癒临床症状严重，并可传给胎儿导致流产或死胎；新生儿水瘦呈播散性，病死率高，水瘛性脑炎可致永久性后遗症。如病人细胞免疫缺陷，则易得重症水痐，并发肺炎、脑炎等致死性疾病。


医学微生物学 （一）感染类型 2.复发性感染多表现为带状疤疹。原发感染后，VZV潜伏于脊髓后根神经节或脑神经的感觉神经节中。成年以后，或细胞免疫低下时，潜伏的VZV被激活，沿感觉神经轴突到达其所支配的皮肤细胞，在细胞内增殖引起疤疹，因疤疹沿感觉神经支配的皮肤分布，串联成带状疤疹，疼痛剧烈。带状疤疹一般多见于胸、腹或头颈部，约10%~15％发生千三叉神经眼支所支配的部位。此外，肿瘤、器官移植、接受激素治疗及HIV感染人群合并带状疤疹感染时、可出现严重的并发症。 第二节水痐带状庖疹病毒—、生物学性状 水痔－带状疤疹病毒(vari ce ll a-zos t er virus, VZV)是引起水瘦和带状庖疹的病原体。在儿童原发感染时，引发水癒，病愈后潜伏在体内，潜伏病毒激活后引起带状庖疹。


医学微生物学 第二节水痐带状庖疹病毒—、生物学性状 VZV只有一个血清型，无动物贮存宿主。其主要特性包括：也基因组长度约为120-130kb；编码约70种蛋白；＠能在胚胎组织细胞中增殖，形成嗜酸性包涵体和多核巨细胞，但CPE出现缓慢；＠病毒编码胸昔激酶，故对抗病毒药物敏感；＠潜伏千脊髓后根神经细胞，可引起复发性感染；细胞免疫能限制和防止重症水痐的发生；＠皮肤损伤以水疤为特征；但其原发性感染的播散途径不同于HSV，由呼吸道传播，经病毒血症播散至皮肤。 三、微生物学检查法与防治原则（一）微生物学检查 根据临床表现一般即可作出VZV感染的诊断。必要时取疤疹基底部标本、皮肤刮取物、水疤液、活检组织等作HE染色，检查核内嗜酸性包涵体和多核巨细胞等；或用直接免疫荧光法检测VZV抗原；或用ELISA间接免疫荧光和微量中和试验等检测特异性IgM抗体。原位杂交或PCR也可用千组织或体液中VZV核酸的检测。一般不依赖病毒的分离培养，可选用人二倍体成纤维细胞进行病毒的分离培养，但带状疤疹形成5天以上者病毒分离率很低。


医学微生物学 （二）防治原则 VZV减毒活疫苗已用于特异性预防，接种人群为1岁以上健康的易感儿童。在接触传染源72~96小时内，水疽－带状疤疹免疫球蛋白(varicella-zost e r Immunoglobulin, VZ IG)对预防感染或减轻临床症状有一定效果，对免疫功能低下的儿童尤为必要；但无治疗和预防复发（带状疤疹）的作用。正常儿童一般不需采用抗病毒治疗；抗病毒药物主要用于治疗免疫抑制患儿的水瘦，成人水瘦和带状庖疹。对VZV有效的抗病毒药物包括阿糖腺昔、阿昔洛韦和干扰素等。大剂量IFN能限制疾病的发展和缓解局部症状。 第三节人巨细胞病毒一、生物学性状 人巨细胞病毒(human cytomegalovirus, HCMV)暂定为一个血清型，但病毒株之间抗原性有一定差异。根据AD169株、Davis株和Ken·株等抗原性的不同，可分为3~4个血清亚型。HCMV感染的宿主范围较窄，人类是其唯一宿主，可导致人类疾病，是引起先天性畸形的最常见病原。目前尚无HCMV感染动物模型。


医学微生物学 第三节人巨细胞病毒一、生物学性状 HCMV形态结构与HSV相似，病毒颗粒直径约180-250nm。基因组240kb，编码蛋白＞200个，其包膜蛋白具有Fe受体的功能。HCMV在体外仅在成纤维细胞中增殖，在上皮细胞和淋巴细胞中则呈低水平增殖。病毒增殖较缓慢，复制周期较长，出现细胞病变需2~6周，表现为细胞肿胀，核增大，形成巨核细胞。在病毒培养物中，游离病毒较少，病毒主要通过细胞－细胞间扩散。在病人标本中可见核内和细胞质嗜酸性包涵体，特别是核内可出现周围绕有一轮晕的大型包涵体（图31-3)。HCMV对脂溶剂敏感，热(56°C30分钟）、酸、紫外线照射均有灭活作用。毒种保存条件要求高，4°C只能保存数日，－190°C和真空冷冻干燥可长期保存。


医学微生物学 (—)感染类型 1.先天性感染(congenital infection)孕妇在孕期3个月内感染，病毒可通过胎盘引起胎儿原发感染，出现死胎或先天性疾病。先天性感染率为0.5%~2.5%，其中5%~10％的新生儿出现临床症状，称为巨细胞病毒感染(cy tomegalovirus infec tion)，有肝脾大、黄疽、血小板减少性紫瘢、溶血性贫血及神经系统损伤。少数呈先天性畸形，如小头畸形和智力低下等，严重者可致流产和死胎，也有部分(10%）的亚临床感染病儿在出生后数月至数年才出现智力低下和先天性耳聋等。2围产期感染(perinatal infection)分挽时新生儿可经产道、母乳或护理人员（排出病毒者）感染HCMV。一般多无明显临床症状，尿液和咽分泌物中大量排出病毒，少数表现为短暂的间质性肺炎、肝脾轻度肿大、黄疽。多数患儿预后良好。3儿童和成人原发感染通常呈隐性感染，感染后多数可长期带毒，表现为潜伏感染，并长期或间歇地排出病毒。少数感染者出现临床症状，表现为巨细胞病毒单核细胞增多症，出现疲劳、肌痛、发热、肝功能异常和单核细胞增多等症状，但异嗜性抗体阴性。临床症状较轻微、且并发症少见。


医学微生物学 (—)感染类型 4免疫功能低下者感染在免疫功能低下者（器官移植、艾滋病、白血病和淋巴瘤或长期使用免疫抑制剂者等）中，HCMV原发感染或潜伏病毒的激活均可引起严重疾病，如HCMV肺炎、肝炎和脑膜炎等。HCMV是导致艾滋病病人最常见机会感染的病原体之一，常导致视网膜炎。HCMV感染也可抑制机体的免疫功能。 三、微生物学检查法与防治原则 1细胞学检查收集咽喉洗液、尿液等标本，经离心后取沉渣涂片，吉姆萨染色镜检，观察巨大细胞及包涵体。该方法简便，可用于辅助诊断，但阳性率不高。2病毒分离常用标本是中段晨尿、血液、咽部和宫颈分泌物，接种于人胚肺成纤维细胞，培养4~6周后观察细胞病变，也可在玻片短期培养2~4天后，用免疫荧光或免疫酶联技术检测病毒早期抗原（如pp65蛋白）。3.血清学检查应用ELISA检测HCMV-lgM，可以帮助诊断HCMV的近期感染，若从新生儿血清中查出HCMV-IgM，表示宫内感染。lgG检测可了解人群感染率，急性期和恢复期双份血清检测可用于临床诊断。


医学微生物学 三、微生物学检查法与防治原则 4.核酸检测荧光定量PCR检测标本中病毒DNA拷贝数或用RT-PCR法检测病毒mRNA，可用于快速诊断。目前尚无安全有效的HCMV疫苗，可用高滴度抗HCMV免疫球蛋白及抗病毒药物更昔洛韦等联合应用治疗严重HCMV感染。,,1,欠}1964年，Epstein和Bar等用改良组织培养技术自非洲儿童恶性淋巴瘤细胞培养物中发现了一种新型人庖疹病毒，其电镜下形态结构与其他疤疹病毒相似，但抗原性不同，且具有嗜B淋巴细胞的特性，随后将其命名为EB病毒(Epstein-Barr virus, EBV)。在EBV原发感染中，约有半数病人表现为传染性单核细胞增多症。非洲儿童恶性淋巴瘤和鼻咽癌易发生于感染过EBV的病入中，故认为EBV是—种人类重要的肿瘤相关病毒。用EBV感染人B淋巴细胞，可建立永久化的细胞系，但只有少数永生化的细胞产生病毒颗粒。 第三十一章疤疹病毒二、致病性与免疫性(—)致病机制 EBY在人群中感染非常普遍，我国3岁左右儿童EBY抗体阳性率高达90％以上。患儿初次感染多无明显症状，少数出现咽炎和上呼吸道感染，病毒潜伏千体内，终生带毒（图31-4)。


医学微生物学 第三十一章疤疹病毒二、致病性与免疫性(—)致病机制 唾液排出病毒免疫应答裂解感染的T细胞，抗体B细胞，逐渐清除感染排毒持续数月限制性感染多克隆激活B细胞永生化（东南亚）淋巴瘤（非洲）EBV传染源为病人和隐性感染者。EBV主要经唾液传播，也可经性接触传播。EBV感染后，在口咽部或腮腺上皮细胞增殖，释放的病毒感染局部淋巴组织中的B淋巴细胞，B淋巴细胞入血导致全身性EBV感染。在正常个体中，大多数感染的细胞被清除，只有少量EBV潜伏感染的B淋巴细胞持续存在(1/106B淋巴细胞）。EBV是B淋巴细胞有丝分裂原，可激活多克隆B淋巴细胞，产生异嗜性抗体。被感染的B淋巴细胞能刺激T细胞增殖，形成非典型淋巴细胞，主要是细胞毒T细胞和NK细胞，使外周血单核细胞明显增高。非典型淋巴细胞亦具有细胞毒作用，杀伤EBV感染的细胞。EBV基因表达的IL-10类似物(BCRF-1)能抑制Thl细胞，阻止IFN勺的释放和T细胞对病毒的免疫应答，但能促进B淋巴细胞生长。B淋巴细胞的连续增殖与其他协同因子共同作用下，可诱发淋巴瘤。另外，在免疫抑制者中，EBV感染与肿瘤发生相关。


医学微生物学 第五节新型人痀疹病毒—、入庖疹病毒6型 人疤疹病毒6型(human herpes vims6, HHV-6)是1986年分离出的嗜淋巴细胞的新型疤疹病毒，基因组为160-170kb，基因组结构与HCMV相似。根据其抗原性的不同分为HHV-6A和HHV-6B；两者的抗原性仅与HHV-7有少量交叉，而与其他庖疹病毒无交叉反应。HHV-6可在CD4+T细胞中增殖，其他细胞如B淋巴细胞、神经胶质细胞、成纤维细胞和巨核细胞也支持HHV-6复制。人细胞的CD46是病毒的受体。HHV-6在人群中的感染十分普遍，约90％的1岁以上人群感染过HHV-6。HHV-6感染持续终生，大多数成人唾液中含有病毒，经口腔分泌物唾液传播。HHV-6B原发感染后，多数婴儿表现为隐性感染，少数婴幼儿感染可引起丘疹或玫瑰疹，伴发热，称为婴儿玫瑰疹(roseola叫antum）。一般潜伏期为4~7天，突然出现高热及上呼吸道症状，持续4天左右，热退后在颈部和躯干出现淡红色斑丘疹，维持24~48小时。一般预后良好，偶见脑炎、肺炎、肝炎和惊厥等。


医学微生物学 第五节新型人痀疹病毒—、入庖疹病毒6型 在免疫功能低下（器官移植或妊娠妇女）病人中，HHV-6可被激活，引起急性感染。HHV-6是器官移植者感染最重要的病原之一，与移植物的排斥反应、中枢神经系统异常以及病死率增加有关。细胞免疫能限制疾病的发展，促进机体的恢复。HHV-6感染的实验室诊断，可采集患儿唾液或外周血单核细胞进行病毒分离，但时间较长，需10~30天。采用间接免疫荧光法检测lgM有助千近期感染的诊断，也可用PCR技术检测标本中的HHV-6核酸。 目前尚无HHV-6的预防疫苗。二、入疤疹病毒7型 人疤疹病毒7型(human herpes virus7, HHV-7)是由Frenkel等于1990年分离到的嗜CD4+T细胞的新型庖疹病毒。HHV-7的形态结构与HHV-6相似，但其基因组与HHV-6只有50%-60％的同源性。HHV-7仅在PHA刺激的人肪血淋巴细胞和HupTl细胞株中增殖。血清流行病学调查表明，HHV-7是一种普遍存在的人类疤疹病毒，成人HHV-7抗体阳性率高达90％以上，2～4岁儿童的抗体阳性率达到50%。感染后，HHV-7主要潜伏在人外周血单核细胞和唾液腺。主要传播途径由唾液介导。


医学微生物学 目前尚无HHV-6的预防疫苗。二、入疤疹病毒7型 HHV-7原发感染与疾病的关系尚待证实，可能与幼儿玫瑰疹、神经损伤和器官移植并发症有关。HHV-7的分离培养与HHV-6相似，可用PCR等分子生物学方法鉴定病毒。目前尚无有效的预防和治疗措施。 三、人痀疹病毒8型 人疤疹病毒8型(human herpes virus8, HHV-8)由Yuan Chang等千1994年自艾滋病病人的卡波西肉瘤(Kaposi's sarcoma, KS)活检组织中发现，故又名为卡波西肉瘤相关疤疹病毒(Kaposi's sarcoma associated herpe svirus, KSHV)。HHV-8基因组约165kbp，呈线性，在细胞中以附加体形式存在。HHV8基因组除编码病毒结构蛋白和代谢相关蛋白质外，还编码一些与细胞因子和细胞因子受体的同源物如cyclin D、IL-6、Bcl-2、G蛋白偶联受体(G protein-coupled receptor)以及干扰素调节因子等，与病毒致病、致癌机制有关。


医学微生物学 三、人痀疹病毒8型 HHV-8的传播途径尚不清楚，在美国和北欧的艾滋病病人中，性接触可能是HHV-8重要的传播方式。此外，HHV-8也可经唾液、器官移植或输血传播。黏膜是该病毒的侵入门户。1%~4％的正常人感染过HHV-8，感染持续终生。健康人感染该病毒后无症状但可向外排毒，而在免疫缺损的病人中（艾滋病、器官移植、免疫抑制剂使用等）易发生显性感染。HHV-8感染后，潜伏在B淋巴细胞中，当宿主出现免疫抑制状态时进入皮肤真皮层血管或淋巴管内皮细胞，形成病变。HIV感染可通过相关细胞因子激活体内潜伏的HHV-8。


医学微生物学 三、人痀疹病毒8型 目前认为HHV-8与KS的发生密切相关。KS是一种混合细胞型的血管性肿瘤，常见千艾滋病病人多发于皮肤，也有发生千消化道和内脏，常造成致死性后果。在各类型的KS中（如HIV相关KS、器官移植后KS等）HHV-8DNA的检出率都很高，3年内KS的发病率比阴性者高5倍，呈现高度相关。HHV-8感染的诊断可用PCR加核酸杂交的方法检测病毒DNA，也可采用免疫荧光、ELISA、免疫印迹等方法检测血清抗原或抗体。目前尚无特异性预防和治疗HHV-8感染的有效措施。抗疤疹病毒有效的药物如更昔洛韦(gan ciclovir)和西多福韦(cidofovi1)等可用于预防KS的发生，但一旦肿瘤形成，抗病毒药物则无效。（彭宜红）


医学微生物学 第三十二章逆转录病毒 HTLV-1的传染源是病人和HTLV感染者，主要通过输血、性接触传播，亦可经胎盘、产道和哺乳等途径母婴传播。ATL好发于40岁以上成人，HTLV感染后多无临床症状。经过长期潜伏期，约有1/20的感染者发展为ATL。ATL的临床表现多样，分为急性型、淋巴瘤型、慢性型和隐匿型。主要的临床表现为淋巴结肿大、肝脾大、皮肤损害等，有些病例出现高钙血症，外周血白细胞增高并出现异形淋巴细胞。急性型和淋巴瘤型ATL的病情进展快，预后不良。HTLV的致瘤机制与其他RNA肿瘤病毒不同。目前认为HTLV-1诱发T细胞白血病的机制与其产生的调节蛋白Tax有关。Tax蛋白能反式激活多种细胞因子基因，间接促进T细胞的异常增殖。此外，前病毒DNA整合导致染色体畸变，也可引起细胞转化，最终演变为白血病细胞。HTLV-1感染后，机体可产生特异性抗体和细胞免疫。细胞免疫可杀伤病毒感染的靶细胞；但抗体出现后病毒抗原表达减少，影响细胞免疫清除感染的靶细胞。


医学微生物学 第一节人类免疫缺陷病毒 1981年美国加州大学洛杉矶分校Michael S. Gottlieb描述了最初发现的5例艾滋病病例（“卡氏肺嫘虫肺炎－洛杉矶＂），均为青年同性恋者。同年，纽约大学医学中心Alvin E. Friedman-Kien发表的《男同性恋者中的卡波西肉瘤和卡氏肺毅虫肺炎》论文引起医学界的关注。病人均出现了严重的免疫缺陷。研究证明该类疾病可通过血液制品以及性传播，美国疾病控制与预防中心将其命名为获得性免疫缺陷综合征(acquired immune deficiency syndrome, AIDS)，即艾滋病。1983年法国病毒学家Lu c Montagenier, Francoise BmTe-Sin ouss)等分离到病毒，命名为入类免疫缺陷病毒(HIV)。


医学微生物学 第一节人类免疫缺陷病毒 HIV分为两型：HIV-1和HIV-2。HIV-1是导致AIDS的主要病原，因此目前关于HIV的了解主要来自对HIV-1的研究。HIV主要通过性接触、血液、垂直感染等方式传播，病毒感染后损伤机体免疫系统，最终并发各种致死性的机会性感染或恶性肿瘤。目前HIV/AIDS在我国流行的特点是：心性接触为主要传播途径，男男同性恋的性传播比例上升明显；＠局部地区和特定人群疫情严重；＠感染者陆续进入发病期，AIDS死亡入数增加。


医学微生物学 包膜整合酶蛋白酶基质蛋白pl7 2. HIV-1基因组及其编码蛋白HIV-1基因组长约9.18kb（图32-2), HIV-2基因组长约10.36kb。逆转录病毒均具有gag,pol和env基因，且gag-pol-env基因排列顺序相同。gag(gro upspecific a nti ge n)基因编码HIV-1的结构蛋白（衣壳蛋白、核衣壳蛋白和基质蛋白）;pol(polymerase)基因编码逆转录酶、整合酶和蛋白酶；env(envelope)基因编码表面糖蛋白gpl20和跨膜糖蛋白gp41。此外，HI V-l还编码多个调控蛋白和辅助蛋白(Tat, Rev, Nef, Vif, Vpr, Vpu)，其表达需经过mRNA剪接（图32-2，表32-1)。基因组的两端为长末端重复(long terminal repeat, LTR)，包含启动子、增强子以及其他与转录调控因子结合的序列。


医学微生物学 口－－－－－一一一旦DvprJ尸曰三曰基因蛋白功能 gag,编码多聚前体蛋白基质蛋白(Ma trix, MA, p l7)；衣壳蛋病毒结构蛋白p55，经病毒蛋白酶切割成3白(Capsid, CA, p24)；核衣壳蛋白个蛋白(NC,p7)pol，编码合成的前体蛋白切蛋白酶(PR, pll)；逆转录酶(RT,病毒结构蛋白，参与前体蛋白切割、病毒割后形成多个蛋白p51); RNase H(p l5)；整合酶(Inte-复制过程中的逆转录和病毒基因组的grase, IN, p32)整合env，编码前体蛋白gp l60,表面糖蛋白(gpl20)；跨膜糖蛋白病毒结构蛋白，参与病毒吸附和进入随后裂解为gpl20和gp41(TM, gp41)细胞HIV调控基因：tat, rev, nef, Tat(pl4);Rev(pl9);Nef(p24); Vpu调控HIV的基因表达，在致病中发挥重vpu,vpr,vif(pl6);Vpr(pl5);Y正(p23)要作用（调控病毒基因的表达、复制、免,··1,疫逃逸等）


医学微生物学 口－－－－－一一一旦DvprJ尸曰三曰基因蛋白功能 3病毒的感染与复制HIV的受体为CD4分子，辅助受体为趋化因子受体CXCR4或CCR5，主要位千CD4+T淋巴细胞、单核／巨噬细胞谱系的细胞，以及朗格汉斯细胞、树突状细胞和神经胶质细胞的质膜上。辅助受体协助病毒包膜与细胞膜的融合，CCR5缺失或CC R5基因突变者可以避免HIVl感染或延缓病程。HIV-1的表面糖蛋白gp l20与跨膜糖蛋白gp41以非共价方式连接，在病毒颗粒表面以多聚体（常为三聚体）的形式存在。gpl20首先与靶细胞表面的C D4分子结合，继而与辅助受体结合，使gpl20与gp41分离，gp41构象改变而暴露融合肤，介导病毒包膜与细胞膜的融合，使病毒核衣壳进入细胞质。感染细胞表达的病毒包膜糖蛋白可与未被感染的C D4+T淋巴细胞相融合，为细胞与细胞间病毒传播提供了便利。在感染早期，病毒优先使用CCR5，呈现巨噬细胞嗜性(R5病毒）。随着感染进程推移，HIV-1可使用CXCR4，呈现T型淋巴细胞嗜性(X4病毒）。


医学微生物学 口－－－－－一一一旦DvprJ尸曰三曰基因蛋白功能 HIV-1核衣壳进入细胞后，在胞质内脱壳并释放出基因组RNA，在逆转录酶的催化下，逆转录成互补负链DNA(cDNA)，形成中间体RNA:DNA。中间体的RNA被RNaseH水解，再合成互补正链DNA，形成双链DNA(dsDNA)。在整合酶的作用下，d sDNA基因组整合入细胞染色体中，成为前病毒(provirus)，病毒进入潜伏状态。前病毒基因组两端的LTR序列含有启动子、增强子以及指导RNA多聚酶II转录的信号，有启动和增强病毒基因转录的作用。当前病毒活化进行转录时，在细胞RNA聚合酶的催化下，以病毒DNA为模板转录RNA，经过剪接拼接或加帽和加尾合成为病毒结构蛋白和非结构蛋白mRNA或病毒子代的基因组RNA。病毒子代基因组RNA与病毒蛋白装配成核心颗粒，经出芽方式获得包膜，从而组装成完整的病毒。


医学微生物学 口－－－－－一一一旦DvprJ尸曰三曰基因蛋白功能 4.抗原变异与型别HIV-1和HIV-2的病毒核昔酸序列差异超过40%。HIV的显著特点之一是具有高度变异性。HIV的逆转录酶无校正功能、错配性高是导致HIV基因频繁变异的重要因素。env基因最易发生突变。gpl20表面抗原变异有利千病毒逃避免疫清除，因此HIV疫苗研制困难。根据e nv基因序列的同源性将HIV-1分为M(main)、O(outlier)、N(new)3个组；进而根据env、gag等基因序列可分为13个亚型。HIV-2至少有7个亚型(A~G)。不同地区流行的亚型及重组亚型不同。我国以HIV-1为主要流行株，在部分地区发现有少数HIV-2感染者。5抵抗力HIV对理化因素抵抗力较弱。常用消毒剂0.5％次氯酸钠、5%甲酸、2％戊二睦、0.5％过氧乙酸、70％乙醇等，室温处理10~30分钟即可灭活HI V。高压灭菌121°C20分钟，或者煮沸100屯20分钟均可达到灭活病毒的目的；但在冷冻血制品中，须经68°C加热72小时才能保证灭活病毒。HIV对紫外线有较强的抵抗力。


医学微生物学 第二节人类嗜T细胞病毒 人类嗜T细胞病毒(human T lymphotrop ic vimses, HTLV)，归属于人类逆转录病毒科的8逆转录病毒属，是引起人类恶性肿瘤的RNA肿瘤病毒。HTLV分为HTLV-1和HTLV-2两型。HTLV-1引起成人T淋巴细胞白血病(adu l t T cell leukemia, ATL)，而HTLV-2引起毛细胞白血病。 1.血清学检查 (1)初筛试验：心用HTLV-1病毒裂解物或裂解物加重组env p21蛋白作包被抗原，ELISA检测血清中HTLV-1/2抗体(HTLV-1和HTLV-2有血清交叉反应，常规方法不能区分）；使用重组env蛋白或型特异合成肤抗原检测相应抗体，能区别HTLV-1和HTLV-2感染，使诊断更为特异。＠免疫荧光：以HTLV-1/2感染的T细胞株作抗原，加待测血清反应后再加荧光标记的抗人IgG，荧光显微镜下观察荧光阳性细胞。(2)确认试验：上述初筛试验的阳性血清需经Wes tern blot试验确认诊断。2.病毒核酸检测采用PCR检测外周血单个核细胞中的HTLV前病毒DNA，敏感性高，可协助确定诊断。


医学微生物学 第三十三章其他病 其他病毒包括弹状病毒科的狂犬病病毒、乳头瘤病毒科的人乳头瘤病毒、细小病毒科的细小DNA病毒、痐病毒科的痐病毒，以及副黏病毒科的博尔纳病病毒，主要引起狂犬病、子宫颈癌和抚、传染性红斑、天花，以及神经精神疾患等。 第一节狂犬病病毒 狂犬病病毒(rab比s virus)属于弹状病毒科(Rhabdoviridae)狂犬病病毒属(l)'ssavirus)，是一种嗜神经性病毒，可以引起犬、猫和多种野生动物的自然感染，并可通过动物咬伤或密切接触等形式，在动物之间或动物与人之间传播而引起狂犬病。狂犬病(rabies)又称恐水症(hydrophob田），是一种人兽共患的自然疫源性疾病，是目前病死率最高的传染病，一旦发病，病死率近乎100%，至今尚无有效的治疗方法。预防狂犬病的发生尤其重要。


医学微生物学 一、生物学性状(—)形态结构 狂犬病病毒形态似子弹状，一端钝圆，另一端扁平，平均大小为(130-300)nmx(60-85)nm，有包膜。由核蛋白N、磷蛋白P（或称基质蛋白Ml)和聚合酶L蛋白组成病毒的蛋白质衣壳，并呈螺旋对称排列包裹病毒RNA，共同形成病毒核衣壳。病毒包膜由外层糖蛋白G和内层基质蛋白M2组成（图33-1)。病毒基因组为不分节段的单负链RNA(-ssRNA)，基因组总长12kb，从3＇到5'端依次为先导序列一编码N、P/M l、M2、G、L蛋白的5个结构基因—非编码区，各个基因间含有非编码的间隔序列。狂犬病病毒主要编码5种病毒蛋白：N蛋白为具有保护病毒RNA功能的核蛋白；P/Ml、M2蛋白分别构成病毒衣壳和包膜；L蛋白为RNA依赖的RNA聚合酶；G蛋白构成病毒包膜的糖蛋白刺突，决定病毒的感染性、血凝性和毒力等。


医学微生物学 竺c?8-$V_'--'c七户包膜刺突气夕8飞、归＿—包膜 图33-1狂犬病病毒的形态与结构A.病毒形态透射电镜图（负染，x200000);B病毒结构模式图狂犬病病毒在感染细胞的细胞质中进行复制。病毒包膜表面糖蛋白G与神经细胞表面的乙酰胆碱受体(ace t ylcholine receptor, AC hR)特异结合后，病毒吸附并引起吸附病毒部位的细胞膜内陷、包裹病毒穿入细胞；进而通过膜融合以及脱衣壳的过程将病毒核酸释放至细胞质中，随后病毒－ssRNA分别指导病毒基因的mRNA转录以及N、P/Ml、M2、G和L蛋白的合成，并合成互补正链RNA作为模板复制子代病毒的－ssRNA；最后病毒－ssRNA与N、Pl Ml和L蛋白质装配成核衣壳，以出芽形式释放出病毒颗粒，同时获得包含G蛋白和M2蛋白的病毒包膜。


医学微生物学 竺c?8-$V_'--'c七户包膜刺突气夕8飞、归＿—包膜 狂犬病病毒可以在多种家畜或宠物（如犬、猫等）及野生动物（如狼、狐狸等）中自然感染与传播。在易感动物或人的中枢神经细胞（主要是大脑海马回的锥体细胞）中增殖时，可在细胞质中形成一个图33-2狂犬病病毒感染神经细胞质中的内基小体或多个圆形或椭圆形、直径为20-30nm的嗜酸性包涵体，称内基小体(Negri body)（图33-2)，可作为辅助诊断狂犬病的指标。 （三）病毒抗原和毒力变异 病毒包膜糖蛋白G和核蛋白N是狂犬病病群的重要抗原。糖蛋白G可以刺激机体产生中和抗体、血凝抑制抗体和细胞免疫应答；核蛋白N具有病毒的属特异性，能够以核糖核蛋白(ribonucleoprotein, RNP)的形式诱导机体产生保护性细胞免疫应答，并产生补体结合抗体和沉淀素抗体，但不产生保护性抗体。另外，不同来源的狂犬病病毒分离株的抗原性不同，主要是由于病毒包膜糖蛋白G的抗原性差异所致。


医学微生物学 （三）病毒抗原和毒力变异 狂犬病病毒可以发生毒力变异。从自然感染动物体内分离到的病毒毒力强，称为野毒株(wild stra in)或街毒株(stree t strain)。将野毒株在家兔脑内连续传代后，病毒对家兔致病的潜伏期随传代次数的增加而逐渐缩短，至50代左右时潜伏期由原来的4周左右缩短为4~6天；但继续进行传代，潜伏期不再缩短，并表现为对家兔的致病性增强，对人或犬的致病性明显减弱，且不能通过脑外途径接种引起犬的脑神经组织感染而发生狂犬病。这种变异的狂犬病病毒被称为固定毒株(fixed s t rain)。 二、致病性与免疫性（一）致病性 狂犬病病毒能引起多种家畜和野生动物（如犬、猫、牛、羊、猪、狼、狐狸、鹿、臭勋、野鼠、松鼠等）的自然感染。吸血的编蝠等也可能是病毒在自然界的重要储存宿主。动物间的狂犬病主要是通过患病动物咬伤健康动物而传播的。病犬的临床表现分为狂暴型和麻痹型两种。狂暴型包括前驱期、兴奋期和麻痹期3个阶段；而麻痹型主要以麻痹症状为主，兴奋期极短或没有。病犬的整个病程一般在5~6天，病猫的临床表现主要以狂暴型为多，病程较短。


医学微生物学 二、致病性与免疫性（一）致病性 病犬是发展中国家狂犬病的主要传染源，80%-90％的狂犬病病例是由病犬传播的，其次是由家猫和狼传播的。而野生动物（如狐狸、编蝠、臭勋和浣熊等）已成为发达国家狂犬病的重要传染源。顷“i}患病动物唾液中含有大量的病毒，于发病前5天即具有传染性。隐性感染的犬、猫等动物亦有传染性。入对狂犬病病毒普遍易感，主要通过被患病动物咬伤、抓伤或密切接触而感染和引起狂犬病。黏膜也是狂犬病病毒的重要侵入门户，如人的眼结合膜被患病动物的唾液污染时也可引起发病。人被狂犬咬伤后的发病率为30%~60%。潜伏期通常为3~8周，短者10天，长者可达数月或数年。咬伤部位距头部愈近、伤口愈深或伤者年龄愈小，则潜伏期越短。此外，入侵病毒的数量、毒力以及宿主的免疫力等因素也与狂犬病的发生有关。狂犬病一旦发生，病死率近乎100%。


医学微生物学 二、致病性与免疫性（一）致病性 狂犬病病毒对神经组织有很强的亲和力。病毒在被咬伤部位周围的横纹肌细胞内缓慢增殖4~6天后侵入周围神经，进而沿周围传入神经迅速上行到达背根神经节后大量增殖；并侵入脊髓和中枢神经系统，侵犯脑干及小脑等处的神经元，使神经元肿胀、变性，形成以神经症状为主的临床表现（如痉挛、麻痹和昏迷等）。最后，病毒沿传出神经进入各组织与器官（如舌、唾液腺和心脏等），引起迷走神经核、舌咽神经核和舌下神经核受损，导致病人容易发生呼吸肌、吞咽肌痉挛，在临床上出现恐水、呼吸困难和吞咽困难等症状。其中，特殊的恐水症状表现在饮水或听到流水声时，均可引起严重的咽喉肌痉挛，故称恐水症。另外，当交感神经受刺激时，可出现唾液和汗腺分泌增多；当迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损时，可引起心血管功能紊乱或猝死。 对人群预防接种狂犬病疫苗是控制狂犬病发生的关键。 人被可疑患病动物咬伤后，应立即对伤口进行处理。可用清水、3%～5％肥皂水或0.1％苯扎漠按等充分清洗伤口；对千严重咬伤者较深的伤口，应该对伤口深部进行灌流清洗，再用75％乙醇或殡伏涂擦消毒。


医学微生物学 对人群预防接种狂犬病疫苗是控制狂犬病发生的关键。 人被狂犬病病毒感染后，发生狂犬病的潜伏期较长，及时接种狂犬病疫苗进行暴露后预防接种(post-exposure prophylaxis)，可以有效控制狂犬病的发生。常用人二倍体细胞培养制备的狂犬病病毒灭活疫苗(human diploid cell vaccine, HDCV)进行全程免疫，即分别于第0、3、7、14和28天进行肌肉（三角肌或大腿前侧肌肉）注射。全程免疫后可以在7~10天产生中和抗体，并保持免疫力1年左右。对千长期接触家畜、野生动物或者进行狂犬病病毒研究的高危人群，可以进行暴露前预防接种(preexposure prophylaxis)，即分别于第0、7、21或28天接种狂犬病疫苗3次，并定期检查血清抗体水平，及时进行加强免疫；加强免疫通常是在第0、3天接种疫苗2次。在进行疫苗接种时，少数病人可能出现局部炎症及轻度全身反应。


医学微生物学 对人群预防接种狂犬病疫苗是控制狂犬病发生的关键。 在伤口严重等特殊情况下，应联合使用人抗狂犬病免疫球蛋白(rab比s immune globulin, RIG)或马抗狂犬病血清进行被动免疫(passive immu nization)；必要时再联合使用IFN以增强保护效果，并在疫苗全程注射后加强免疫接种2~3次。进行被动免疫时，需要预先进行皮肤过敏试验。 第二节人乳头瘤病毒 人乳头瘤病毒(human papillomavirus, HPV)属千乳头瘤病毒科(Papillomavi r idae)乳头瘤病毒属(Papillomavirus)，主要引起人类皮肤、黏膜的增生性病变，其中高危型HPV(16型、18型等）与宫颈癌等恶性肿瘤的发生密切相关，低危性HPV(6型、11型等）引起尖锐湿症。


医学微生物学 —、生物学特性 HPV呈球形，成熟的病毒颗粒直径52~55nm，二十面体立体对称，无包膜。病毒基因组是超螺旋、双链环状DNA，约7.9kb，分为早期区(early region, ER)、晚期区(l ate region, LR)和非编码区(NCR)。NCR也称长控制区(long control region, LCR)或上游调节区(upstream regula t01-y region, URR)。


医学微生物学 —、生物学特性 LR包括2个ORF(Ll和L2)，分别编码病毒主要衣壳蛋白L1和次要衣壳蛋白区。基因工程表达的L1和Ll+I2蛋白具有自我组装的特性，在真核细胞内可组装成病毒样颗粒(virus-lik e pa1ticle, VLP), VLP不含病毒核酸，其空间构象及抗原性与天然HPV颗粒相似，可诱发机体产生中和抗体。ER含6个ORF，即El、E2、E4、E5、E6和E7，编码与病毒复制、转录调控、翻译和细胞转化有关的早期蛋白。El参与病毒DNA复制，在病毒复制早期起关键作用。E2是一种反式激活蛋白，参与病毒DNA转录的反式激活。E4的主要作用是晚期成熟病毒颗粒的释放，E5、E6和E7与细胞转化及致癌有关。根据LI基因核昔酸序列的差异，可进行HPV分型，现已发现100余型。与已知HPV型别DNA相比，如果LI基因序列只有2%~10％的DNA差异，可认为是同一型别的不同亚型；如果LI基因序列差异大于10%，则认为是新的HPV型别。


医学微生物学 —、生物学特性 HPV对皮肤和黏膜上皮细胞具有高亲嗜性，可以通过微小的创口感染鳞状上皮的基底层细胞。病毒一旦进入细胞，则伴随着基底上皮细胞向表层上皮分化的过程而完成DNA复制。在基底上皮细胞中，病毒的复制处于非产生病毒颗粒阶段，病毒以附加子(episome)形式维待低拷贝数量的DNA；在分化的表层上皮细胞中，病毒转换了复制模式，开始合成高拷贝数量的DNA，并合成衣壳蛋白，组装释放病毒颗粒。同时，病毒DNA复制主要发生在表层上皮的棘细胞层和颗粒层，可造成棘细胞增生，形成表皮增厚和表皮角化。上皮的增殖可形成乳头状瘤，称为究(wart）。另外，病毒DNA的一段附尸11qil加体常能插入宿主染色体的任意位置，而导致细胞转化与癌变。由于HPV复制需要依赖与细胞分化阶段密切相关的上皮细胞因子等，迄今尚不能在常规的组织细胞中进行培养。


医学微生物学 二、致病性和免疫性 根据感染部位不同，HPV可分为嗜皮肤性和嗜黏膜性两大类，两类之间有一定交叉。皮肤受紫外线或X射线等照射造成的很小损伤，以及其他理化因素造成的皮肤、黏膜损伤均可成为感染HPV的途径。病毒主要通过直接接触感染者的病变部位，或间接接触被病毒污染的物品等进行传播。生殖道感染与性行为，尤其与性行为活跃度密切相关，HPV阳性率与性伙伴数量呈正相关，故HPV是性传播疾病的病原体，所引起的生殖道感染属于性传播疾病(sexuall y transmi tted disease, STD)。患有生殖道HPV感染的母亲在分挽过程中，可通过母婴垂直传播引起新生儿感染。HPV所致疾病因病毒型别及感染部位不同而异，包括皮肤抚、尖锐湿抚和喉部乳头瘤等。


医学微生物学 二、致病性和免疫性 皮肤抚包括扁平犹(common wart)、距犹(plant祖wart)、寻常犹(verruca vul g扛is)、和肉贩抚(butcher wart)等，病毒仅停留千局部皮肤和黏膜中，不产生病毒血症，多属千自限性和一过性损害。扁平抚主要由HPV3型和10型引起，多发于青少年颜面、手背与前臂等处；拓抚主要由1型和4型引起多发于足底、足趾等处。另外，l、2、3和4型主要引起手和足部角化上皮细胞感染，引起寻常抚多见千少年和青年；7型主要感染屠夫及肉贩的手部皮肤，引起肉贩犹。尖锐湿抚(condyloma acuminatum)主要由HPV6型和11型感染泌尿生殖道皮肤黏膜所致，也称为生殖器症(geni tal w釭t,GW)，属于性传播疾病，近年发病率有逐年增高趋势。女性感染部位主要是阴道、阴唇和子宫颈，男性多见千外生殖器及肛周等部位。6型和11拟属低危性HPV，很少引起癌变。此外，6型和11型还可引起儿童咽喉乳头瘤，虽属良性瘤，但严重者可因阻塞气道而危及生命。


医学微生物学 二、致病性和免疫性 宫颈癌等生殖道恶性肿瘤主要与多型别高危性HPV感染有关，病毒感染引起的子宫颈、外阴及阴茎等生殖道上皮肉瘤样变，长期发展可成为恶性肿瘤，最常见的肿瘤为宫颈癌。与宫颈癌发生最相关的是16、18型，其次是31、45、33、35、39、51、52和56型。57h与鼻腔良、恶性肿瘤有关。目前认为，HPV感染正常宫颈鳞状上皮是引发宫颈癌的始动因素，HPV感染经过一段潜伏期后，E6、E7基因表达增加，并分别与p53和pRB蛋白结合，促使p53和p RB蛋白降解，阻断其对细胞周期的负调节作用，而诱导细胞永生化(immortali za ti on)，导致感染细胞发生转化。HPV感染并非宫颈癌发生的唯一因素，感染过程中宿主基因突变、野生型p53基因突变或其他环境因素的作用等均可影响宫颈癌的发生、发展。


医学微生物学 第三节细小DNA病毒 细小DNA病毒(parvovirus)属于细小病毒科(Parvoviridae)，是一类形态最小、具有单股DNA基因组的DNA病毒。目前，对人致病的细小DNA病毒有红病毒属(Erythrovirus)的B19病毒(human parvovirus B19, B19)、博卡病毒属(Bocavirus）的人类博卡病毒(h uman Boca virus, HBo V)和依赖病毒属(Dependovirus)的腺病毒伴随病毒(adeno-associated virus, AAV)。细小DNA病毒直径为18-26nm，呈二十面体对称结构的蛋白衣壳由3种蛋白组成，无包膜，对脂溶剂、热不敏感。病毒基因组为线状单链DNA(ssDNA)，约5.5kb。细小DNA病毒在细胞核中复制。根据病毒在细胞中独立复制的能力，可以分为自主复制型（如B19病毒、HBoV)和复制缺陷型（如AAV)两个类型。其中，自主复制型病毒必须在分裂增殖活跃的细胞中进行复制，复制缺陷型病毒则需要辅助病毒（如腺病毒）的存在才能复制。


医学微生物学 第三节细小DNA病毒 细小DNA病毒主要通过呼吸道和消化道黏膜以及血液和胎盘途径引起感染与传播。B19病毒对骨髓中分裂增殖活跃的红细胞前体细胞具有高度亲嗜性，通过直接杀细胞作用和免疫病理损伤而致病，与入类的传染性红斑(erytherna i1uectiosum)、锁状细胞贫血病人的一过性再生障碍危象(transi taplas tic crisis)以及先天感染造成的自发性流产(spontan eous ab01tion)等有关。B19病毒感染孕妇后，可以通过胎盘感染胎儿，杀伤红细胞前体细胞，并引起胎儿严重贫血、流产或死亡。机体感染B19病毒后，可产生特异性的IgM和IgG抗体。HBoV是2005年瑞典学者首次在儿童呼吸道分泌物中发现的一种新型人类细小DNA病毒，是婴幼儿急性下呼吸道感染的重要病原体之一。HBoV感染主要流行在12月和1月，感染者几乎全部是婴幼儿，感染率约5.6%。HBoV感染与呼吸道合胞病毒感染相似，主要引起肺炎或支气管肺炎等。


医学微生物学 第三节细小DNA病毒 AAV有1~6个血清型，各型之间有共同抗原。部分型别AAV可以引起人群的自然感染，并产生抗体，但确切的临床表现不明。另外，由千AAV具有整合于人类第19号染色体长臂的特点，AAV载体可应用于基因治疗。细小DNA病毒感染可根据典型临床表现进行诊断；通过检测病毒DNA或特异性抗体可确诊。 尚无有效的疫苗和特异性治疗方法。第四节痐病 痐病毒(poxvirus)属千痐病毒科(Poxviridae)，可引起人类和多种脊椎动物的自然感染。其中，天花病毒(variola virus)和传染性软究病毒(moll u sc um contagiosum virus, MCV)仅感染入类，但猴症病毒(monkeypox virus)、牛痉病毒(c owpox v iru s)以及其他动物痉病毒也可以引起人类的感染。


医学微生物学 尚无有效的疫苗和特异性治疗方法。第四节痐病 瘦病毒是体积最大、结构最复杂的病毒，呈(300~450)nmx260nmx170nm的砖型或卵型结构，有包膜，由30种以上结构蛋白组成的蛋白衣壳呈复合对称形式，病毒核心由双股线形DNA(130~375kb)组成，病毒核心两侧有1~2个侧体(lat e ral body)（图33-3)。瘦病毒在感染细胞质内复制，病毒基因组含有约185个ORF，可指导合成200种以上的病毒蛋白质。成熟的病毒以出芽形式释放。疮病毒感染的传染源是已感染的人或动物。主要通过呼吸道分泌物、直接接触等途径传播。人类的瘦病毒感染主要包括天花、人类猴症和传染性软症等。1天花天花(smallpox)是由天花病毒引起的烈性传染性疾病，曾经在世界各地广泛流行。入是天花病毒感染的唯一宿主，主要通过呼吸道和直接接触传播，引起高热、面部及全身皮肤出现水疤或脓瘛等症状，病死率很高，部分痊愈者面部等部位残留有明显的瘢痕。自世界卫生组织(WHO)启\动全球消灭天花计划(global smallpox eradication program)以来，至1980年已在全球范围内根除了天表面管样结构病毒包膜（外膜）


医学微生物学 尚无有效的疫苗和特异性治疗方法。第四节痐病 图33-3疽病毒形态与结构A天花病毒透射电镜图（负染，xlOO000);B病毒结构模式图花。目前，由于计划免疫的终止而形成的入群无免疫状态，又使天花病毒成为潜在的生物武器而重新受到重视。2人类猴痉人类猴疮(human monkeypox)与天花的临床表现相似，主要表现为高热、局部淋巴结肿大和全身发生水疤和脓庖，并伴有出血倾向，病死率在11％左右。主要是由于与野生动物（草原土拨鼠等）直接接触感染猴瘛病毒所致。最早见于非洲扎伊尔，近年在美国等地也有感染病例出现。接种疫苗可以预防天花、人类猴痐的发生。但一般不采用大规模疫苗接种的方式，仅针对高危人群接种。注射瘛苗免疫球蛋白(vaccinia immune globin, VIG)可以获得良好的被动免疫效果。 第五节博尔纳病病毒 博尔纳病病毒(Borna disease virus, BDV)属千单负链病毒目(Mononegavirales)，是副黏病毒科(Paramyxoviridae)博尔纳病病毒属(Bornavirus)的原型病毒。包括原有的一个血清型和新近发现的感染鸟类的血清型。


医学微生物学 第五节博尔纳病病毒 BDV颗粒呈球形，大小约100nm，有包膜，病毒核酸与衣壳蛋白组成核衣壳，为螺旋对称。病毒核酸为8.9kb的不分节段、线性、单负链RNA，含有6个ORF，分别指导6种病毒蛋白的合成。其中，核蛋白N(p40)、X蛋白(plO)、磷蛋白P(p24)组成核糖核蛋白(RNP)，与病毒RNA共同组成核衣壳；基质蛋白M(pl6)、糖蛋白G(p56)是病毒包膜的主要成分；L蛋白(pl80)是病毒RNA聚合酶。与其他单负链病毒不同，BDV具有在细胞核中转录与复制，并通过RNA拼接(RNA sp l icing)和通读(readthrough)方式调控病毒基因表达的特点。


医学微生物学 第五节博尔纳病病毒 BDV具有非致细胞病变作用和高度的嗜神经性，主要通过密切接触引起感染，感染宿主范围广，可引起几乎所有温血动物的持续性感染。博尔纳病(Borna disease, BD)是18世纪末在德国博尔纳镇等地流行的一种动物中枢神经系统疾病，主要表现为马、羊等家畜的行为、运动异常以及渐进性死亡，现已绝迹。近年研究证明，约1/3的抑郁症、精神分裂症等病人的血清中可以检测出BDV抗体，或在病人末梢血白细胞及尸检脑组织中检测到病毒RNA或抗原，提示BDV感染可能与入类的某些精神神经疾病有关。另外，BDV及其相关蛋白可通过抑制宿主天然免疫、干扰神经介质释放以及影响神经细胞增殖或干细胞分化等方式参与病理过程。BDV感染机体后产生的中和抗体滴度很低。由于BDV在细胞中低拷贝复制的特点，需要建立敏感、特异的检测技术，以检测抗病毒抗体、抗原或病毒RNA进行辅助诊断。金刚烧胺等有一定的抗病毒效果。尚无有效疫苗。


医学微生物学 （张凤民）第三十四章朊粒 朊粒(p1ion)又称朊蛋白(prion protein, PrP)，是一种由宿主细胞基因编码的、构象异常的蛋白质，不含核酸，具有自我复制能力和传染性。朊粒是人和动物传染性海绵状脑病(transmi ssible spongiform encep halopathy, TSE)的病原体。20世纪50年代末，美国学者Gaj dusek DC首次证明库鲁(Kuru)病是一种新的致病因子所致的传染性疾病，因而获1976年诺贝尔生理学或医学奖。1982年，美国另外一位学者Prusiner SB首次证实羊痛痒病致病因子的本质是一种传染性蛋白颗粒(pro t einaceo u s infectious particle)，并将其命名为"prion”。Prusiner SB因在pr i on研究的杰出贡献而获1997年诺贝尔生理学或医学奖。


医学微生物学 第三十四章朊粒313 分子构象a螺旋占42%，B折叠占3%a螺旋占30%,[3折叠占43%对去污剂的溶解性可溶不可溶存在部位正常人及动物感染的人及动物致病性与传染性无有朊粒对理化因素有很强的抵抗力：对热有很强的抗性(121.3"c,20分钟不能灭活朊粒，需134"c，立小时才能使其失去传染性）；对蛋白酶k不敏感。此外，朊粒对辐射、紫外线及常用消毒剂也有很强的抗性。目前灭活朊粒是采取化学处理和高压蒸汽灭菌相结合的方法，条件是：室温20°C1mol/L NaOH溶液作用1小时后，再置高压蒸汽灭菌器(134°C,;;:e:2小时）灭活朊粒。朊粒可在某些来源于神经组织的细胞系中增殖，如小鼠神经母细胞瘤细胞Neuro2a、大鼠嗜铅细胞瘤细胞PC12等。近年已成功建立了猩猩、恒河猴、小鼠、地鼠、转基因鼠等动物感染模型。PrPc转变为PrPSc的确切机制尚未明了，目前存在“模板学说”和“核聚集学说“两种理论。


医学微生物学 第三十四章朊粒313 “模板学说“认为：正常情况下，由于PrPc结构的随机不稳定性，能产生一种部分变构的中间分子PrP.,PrP•是PrPc和PrPSc之间的中间体，PrP．可重新回复为PrPc，也能进一步形成PrPSc。正常状态下的PrP•量极少，大多在尚未形成PrP Sc之前就被降解，因此不会发生疾病。在外源性PrP Sc侵入或者基因突变自发产生PrPSc的条件下，PrP5c可与PrP气或PrP.)结合，并作为模板促使其转变成以B折叠为主的PrP Sc。在转变过程中形成PrP Sc同源二聚体（转变过程中，有“X蛋白”等分子伴侣的参与），随后PrP Sc同源二聚体解离，新产生的两个PrP Sc单体重新参与循环，并以指数方式增殖。由千PrPSc难以被降解，一旦形成则不可逆转，最终PrP5c大量聚集并沉积千中枢神经系统的神经元中，引起神经元空泡变性等病变，引起海绵状脑病。


医学微生物学 第三十四章朊粒313 “核聚集学说”（也称为“种子学说”)则认为：朊粒以PrPSc的多聚体形式存在，一方面PrPSc分子由PrPc自发而成，然后加入到PrPSc多聚体结构中，另一方面PrPSc分子可直接由PrPSc多聚体催化PrPc转变而成。已形成的PrP气多聚体可作为种子，通过黏附其他单体分子，形成更大的聚集物，这些聚集物形成的碎片又可作为新的种子，重复蛋白的聚集过程，产生更多的PrPSc聚集物，并在局部形成淀粉样蛋白沉积。


医学微生物学 主要的人类及动物朊粒病有10种（表34-2)。 人类朊粒病动物朊粒病库鲁病(Kuru disease)羊痛痒病(scra pi e of sheep and goal)克雅病(Creutzfeld-Jakob disease, CJD)水貂传染性脑病(transmiss i ble mink encephalopathy, TME)格斯特曼综合征(Gresl mann-Straussler syndrome,鹿慢性消瘦症(chron i c wasting diseas e, CWD)致死性家族性失眠征(fatal familial insomnia, FFI)牛海绵状脑病(bov i n e spongiform encephalopathy, BSE)变异型克－雅病(varian t CJD, vCJD)猫海绵状脑病(fel ine spongiform encephalopa thy, FSE)。


医学微生物学 主要的人类及动物朊粒病有10种（表34-2)。 1主要的人类朊粒病根据感染的来源不同，可将人类朊粒病分为传染性、遗传性和散发性三种类刑。传染性朊粒病是由千外源性朊粒感染所致，包括库鲁病、医源性克雅病及与疯牛病相关的变异呫克－雅病；逍传H朊粒病与估七PrP址因突变有关，包括家族性克－雅病、GSS和FF l；散发性朊粒病的发病机制尚不明确，如散发性九邪病的发生｀可能与PrPc自发性异，朋折叠有关。根据病因不同，可将CJD分为散发性、家族性和医源性三种类型Q散发性C.lD较常见，约占CJD的85%，具病因不明，在散发性CJD病人中尚未鉴定出PrP基因的特殊突变。家族性CJD约占15%,贝介＇豖朕性常染色体的显性遗传，妫人家族中都们PrP拈因的突变。值得注意的是，C JD病人的某些组织或器官中（尤具是押经、淋巴组织）含有朊粒，可污染医疗器V贞通过医源性途径传播。因此，医掠tt CJD勹临休诊疗过程中的朊粒I'」染有关，如外科丁木特别是仲经外科千术器械灭荫不彻底、角膜或／使脑膜等器官移植或江射从人丿1f本币体提取制备的化长激系与促冈腺激索等。


医学微生物学 主要的人类及动物朊粒病有10种（表34-2)。 (3)变异剧九雅柄(1aria111CJD.,C.ID)：是19964+3月由英国CJ|）}监测中心首先报道的一种新现人久传染牉海绵状脑丿内。vCJD与典凡')(.JI)在易感什龄、临床症状与舫程、脑电图、影像学以及病理学改变等方血均有明显不同，故将该的称为变异型克雅病研究证实人vCJD的发生与疯牛病密切相关，勹病4拔斛或进食病牛肉，足心什）最主要的发病原因J绝大多数病人发生于疯牛病高发的英国'`'; h噙，病人病交组织中1订户，丿疯牛柄的l)，p、，相同，炳人脑组织的丿内理学特征亦与疯牛病很相似。该柄多发生于18~40岁年轻人，潜认期10-30'斗，主要临床症状表现为精神异常，行为改变，运动失制脚呆等，病悄星进行H经过。研究提示人PrPJ，l.因的129位密码子的多态性与人类对疯牛病致病囚『的易感性钉关，vCJI)病人大多数129位密码－f为纯合子IVIe1（生纨酸），疯牛病可跨越“种间屏陌＂的传播勹物种间l),P生臼厅列的相似性有一定关系。


医学微生物学 主要的人类及动物朊粒病有10种（表34-2)。 另外．人类朊粒病还包括较罕见的格斯特曼综合征(Grestrnann-Slrausslersynclrome,GSS)和致死性永队失眠症(ldul Idll.II加I insomnia, FFI)。


医学微生物学 2王要的动物朊粒病 11..II'寸－f P平致炳囚子倡此进入牛仗物缸，寻致牛感染发病、月孔牛群中流行为阳止疯牛病的荽＠o合1:延，吵」政丿打丁1988什7月＼／丛禁1I川反勹动物术1原的织臼瓜喂养牛笘反刍动物、并团杀病牛和烦似妫牛，因而昴著降低了1）丸牛病的发病率朊粒病的临休诊断可根据流行从产、临床农现、脑组织伴经病埋检查以及脑脊液中生物标记物14-3-3蛋白的检测等，们此病的确诊需在脑组织中检出致病因子PrPSc或免疫印迹方法进行确诊该技术采用两种PrP单抗的夹心法检测脑组织匀浆液或脑脊液中存孔的四）、，及生物标记物l4-3-3生白J另外，实时振炀诱变＇头验(real-t im e quaking-induced c·o1ner~ion a江ay)能够更加快速和敏感地检测人Jill液和脑脊液中的微早l斗1)｀｀是近年丿卜发的一种，祈刚技木、有望川于人类CD.I的早期诊断迄今对朊粒炳尚尤疫俏可供免疫须防，也缺乏有效约物II前主娑是针对朊粒病的传播途径采取相应措施进行预防l医源性朊粒病的预防对妫人的血液、体液及丁爪湍械等进1」灭菌｀彻／氏的毁含炳队因f的动物尸体组织块或注射器、常用的理化方法有：月」ln叫／L沁01-I处理1小时以后｀再高压蒸汽灭闲134°C:2小时对沿有P rl)｀的如仪、体液等，耍用I OOg/L i梨臼粉浴液或5%次氯酘钠处则2小IIJ UI.,使具失去传朵VI严禁朊粒．妫及什何退行目中枢神经系统队舫炳人的组织和器l：川十器＇i:移柏队护人员及实验＇个(UI:\.Vi应严格过守病原微生物实验＇介、牛物女个探仵规和匕2. B SE及vCJD的预防朵」1月l牛、，尸笘反气动物的i1肉粉仵为饲籵涂加剂喂养',-..'j':.笘．以防止妫原因子进入食物锐对从有11汕的国家进门的沾牛（包括胚胎）或者牛制，估．必须加强监，)!lj!仵、严格检疫、防止输J\.1'1感朵（樊晓晖）


医学微生物学 2王要的动物朊粒病  第三篇真菌学第三十五章真菌学总论 真菌(fu n gus)是一大类且核细胞型微生物细胞核糊度分化，有核膜和核仁，胞质内有亢整的细胞器细胞壁由几丁质或纤细系组成，不含叶绿系，不分化根、苤、叶。少数为单细胞、多数为多细胞结构真闲在自然界中分布厂泛、种类繁多，以腐生或寄生方上U生存，按有性或尤性方式繁姐。目前被确认和1简述的真菌已介一万个屈、卜万余种。其中绝大多奻对人类有益，如酿洒、发酵、生产抗生素等；少数对人类有害．可引起人类及动、植物的疾病。具闲是一个独立的生物类群，即真菌界(「u n g i或Myco l a)目前分为4个门：子森菌门(A叩corny,(）口1、担子菌门(Basidomyco la)接合菌门(Z ygo m ycota)及壶菌门(C h y tridiom yco la)。在过去的分类中还们半知菌门(De ul t>m ycola或lm pe rfe(. l fun gi)0半知咱是指一悄只有无性阶段，或有性阶段尚木发现的如贞新的分类系统将这些半知r的划分到子戏如｀］、担子菌门及接合菌门中。勹医学有关的真闲包括：＄子戏闲门：具有子A和子戏抱子，是真菌界中最大的一个门该门约有3200屈64000种，有超过60％的已知］贞菌和大约85％的人类仙原具卤属于该门。常见齿屈包括可引起原发感染的球抱子闲屈(Coccidioide.1spp.)、芽生菌屈(8/,as/.omyces spp.)、组织胞浆菌屈(H伈/.op如m.c1、pp.)，可以起浅部感染的小抱子闲屈(Microsporum s pp.)、毛摒齿屈(Triclwphyton sp p.)，及可引起深部感染咐似奻酵母屈(Candida、pp.)、曲＇幻屈(Aspergillus;,pp)簸丿丿侦屈(Fusarium~pp)等；＠担子凶l、]：具h扣子和担抱子，约有22000种，包括食用菌虏菇、灵芝等，以及机会致病性真菌，如隐球菌屈（（九filOCOCCI/S spp.)、毛袍子陌屈(Trich o、11omn spp)及马拉色仙屈(Malasse玑（L沺pp)等；＠接合体1f l：具有忧合抱子，绝大多数丿江儒多核凶丝体，约有175屈1050种屈于机会致病性贞菌，如毛礼屈(Mucor、pp)、根宙属(Rhizopus、pp.)、根毛协屈（Rhizo muco r spp.)、横梗荀屈(Li c hth eimia s pp)等勹贞巾比细菌大儿（齐～卜儿11汇分为单细胞贞卤和多细胞贞伯两类。单细胞真菌为圆形或卯圆形，儿贞伯丝，分为酵母1利和类酵月兀呾多细胞真由有闲丝和他f结构真闲的繁殖方式通常分为行性繁列计I I儿冈繁殖二类大部分贞闲均能进行尤H和仆刊繁砒多以尤忤繁殖为主在培养从1可形成酐I｀丿邸、类醇l｀丿胪及妞状刚3种小同类型的真如扣，各贞闲的形态多杆、人小小，介典呐的核结构和完整的细胞器按形态、结构分为单细胞贞伯和'1'圆形或椭圆形，如酵1J. JI1“才II类酐母邸打闲1酵母型真菌不产仆休攸夕可山月细胞以纣仆力人繁州，具闲谘与细闲的I内洛相似2来酵母型真菌I]_细胞L`丿、才仆力武＇,繁姐．出订产f l的计化抱千持续延长，但小断裂、小1丿月细胞脱岛｀产牛相且迕1及成拙'1,J状牧长的细胞链，可伸入招养从内．称假菌丝(p`cudoh\plu)且怕烙勹悄l丿刚良菌相似`{I I仆峈养从内可见山假困丝联銡形成的假闲奻体由菌丝(h yp加）和抱子(spore)两大基本纪构组成匕1菌丝抱子生出嫩芬，称为芽管计符逐渐延长呈丝状，称为菌丝。菌丝4－定的间距形成桢隔，称之为隔膜(septum)尸隔膜将菌丝分成一连串的细胞，1外付｝膜中央有孔，细胞丿贡司自－个细胞流入另一细胞。根据隔膜的消长，闭丝分为有隔伯丝（图35-1A)与尤1祠闲丝（图35-113)，，绝大部分的致病性丝状真菌为有隔菌丝，致病性接合菌多为尤隔菌丝。


医学微生物学 第三篇真菌学第三十五章真菌学总论 菌丝可长出许多分枝，交织成团，称菌丝体(mycelium)。仲入到培养基内者称为营养菌丝(vege lative m yce lium)，霹出千培养基表面者称为气中（生）菌丝(ae r ial my(.,elium)。部分气中菌丝可产生不同形状、大小和颜色的抱子，称为生殖菌丝(re productive m yce liu111)、显微镜下菌丝的形态多样，如螺旋状、球拍状、结节状、鹿角状及破梳状等，可作为鉴别和分类的依据（图35-2)勹关节状菌丝鹿角状菌丝破梳状菌丝结节状菌丝球拍状菌丝螺旋状菌丝2f包子抱子是山生殖闲丝产牛的圆形或者卯圆形结构．足贞闲的牛俎结构他f也足如衬梒}荨'il分类的主要依据2)分生抱子：是真菌常见的一种无性抱子。其形状、大小、结构、颜色，以及着生情况可作为鉴定、分类的依据。分生抱子生长在分生抱子梗（菌丝或其分图35-3真菌的叶状抱子枝分化的一种特殊结构）的顶端或侧面。根据抱子大小和细胞数量，可分为：O大分生抱子(macroconidium)：体积较大，多细胞性。抱子呈纺锤形（称梭形抱子），也可呈棍棒状（图35-4)。＠小分生抱子(microconidium)：体积小，单细胞性，外壁薄，有球形、卯形、梨形以及棍棒状等各种不同形状（图35-5)。


医学微生物学 第三篇真菌学第三十五章真菌学总论  纺锤形砖形濂刀形棍棒状圆形第三十五章真菌学总论321 3)抱子器抱子：由菌丝末端形成一种撒状结构即抱子艇，内有许多抱子称为抱子痰抱子（图356)。抱子成熟后破艇散出，如毛霉。(2)有性抱子：有性抱子是由细胞间配合（质配和核配）后产生的抱子，有接合抱子、子袋抱子及担（子）抱子。有性袍子绝大多数为非致病性真菌所具有。 二、繁殖与培养（一）真菌的繁殖方式`` 真菌繁殖方式包括有性繁殖和无性繁殖两种。无性繁殖是真菌的主要繁殖方式，主要形式有四种：1.芽生从母细胞的细胞壁发芽，同时母细胞进行核分裂，一部分核进入子细胞，而后在母细胞和子细胞之间产生横滕，成熟后从母体脱离。常见于酵母型和类酵母型真菌。2.裂殖细胞分裂产生子细胞，多发生在单细胞真菌中，如裂殖酵母。


医学微生物学 二、繁殖与培养（一）真菌的繁殖方式`` 独立繁殖。（二）真菌的培养特性真菌对营养要求不高，常用的培养基包括沙保弱葡萄糖琼脂培养基(Sabouraud dextrose ag叫SDA)、马铃薯葡萄糖琼脂培养基(Potat o Dextrose Agar, PDA)察氏培养基(Czapek-Dox Agar, CDA)、脑心浸膏琼脂培养基(Brain-heart infusion agar, BHI)等。SDA培养基的成分简单，主要含有蛋白脉、葡萄糖、氯化钠和琼脂。真菌菌落及菌体形态在不同培养基中有很大差别。为了统一标准，鉴定时以SDA培养基上生长的真菌形态为准。多数病原性真菌生长缓慢，培养l~4周才出现典型菌落，故在培养基内常加入抗生素，抑制细菌的生长。培养温度为37°C（酵母型和类酵母型真菌）或25~28°C（丝状真菌）。最适酸碱度为pH4.0-6.0。在SDA培养基上，真菌可形成3种不同类型的菌落，即酵母型、类酵母型及丝状型菌落。


医学微生物学 二、繁殖与培养（一）真菌的繁殖方式`` 3.丝状型菌落(filamentous type colony)是多细胞真菌的菌落形式。由菌丝体和抱子所组成。菌落呈絮状、绒毛状或粉末状，菌落正面、背面可呈不同的颜色，其菌落的形态和颜色常作为真菌鉴定、分类的参考。见于大多数丝状真菌菌落。 三、变异性与抵抗力 真菌易发生变异。在人工培养基中多次传代或孵育过久，可出现形态、结构、菌落性状、色素以及各种生理性状（包括毒力）的改变。有些真菌可因环境条件（如不同成分的培养基和不同温度）的改变，发生两种形态的互变，称为双相型真菌(d i mo1-phic fungi)，即在宿主体内或37°C培养时呈酵母型，而在25屯培养时则呈菌丝型，如球抱子菌、组织胞浆菌、芽生菌、子包子丝菌(Sporothrix spp.）及马尔尼菲青霉(Penicillium marnefjei）。真菌对热的抵抗力不强。袍子不同于细菌芽胞，一般60°C经1小时即被杀灭。对干燥、阳光、紫外线及多种化学药物的耐受性较强。对10~30g/L苯酚、25g/L殃酌、lg/L升采及10％甲酰溶液则比较敏感。


医学微生物学 第二节真菌的致病性与免疫性 致病性和机会致病性真菌侵入人体后，可引起真困感染、真菌性超敏反应及真菌毒索中青，某些真菌毒素还与致癌有关。真菌感染后，人体固有免疫在抗感染中起到一定的作用，同时机体也可产生特异性细胞免疫和体液免疫应答。 —、致病性（一）真菌感染 目前发现对人有致病性的真菌和机会致病性真菌巳超过百种。其中，由致病性真菌和机会致病性真菌引起感染，并表现临床症状者称为真菌病(mycoses)。同一种疾病可以由不同种真菌引起；一种真菌也可以引起不同类型的疾病。致病性真菌包括球袍子菌、芽生菌、组织胞浆菌及马尔尼菲青霉可引起原发性感染。但真菌感染多为继发性感染，由机会致病性真菌引起。特别是深部真菌感染多是由于各种诱因使机体免疫功能显著下降时发生。某些真菌如白假丝酵母、烟曲霉中可产生高分子的强毒素或低分子毒素。这些毒素也在致病中起到一定作用。另外，真菌的黏附能力、对免疫系统功能的抑制及胞壁中的酶类也与致病性有一定关系。（二）真菌性超敏反应按性质可分为：心感染性超敏反应：在真菌感染的基础上发生的超敏反应，属N型超敏反应；＠接触性超敏反应：即吸入或食入真菌袍子或菌丝而引起的超敏反应，属于I~W型超敏反应。


医学微生物学 —、致病性（一）真菌感染 按部位分为：心皮肤超敏反应：主要表现有过敏性皮炎、湿疹、荨麻疹、－丿蛋痒症等；＠呼吸道超敏反应：主要是支气管哮喘及过敏性鼻炎。农民肺(farmer lung)是由于吸入含真菌袍子的霉草灰尘而引起的，以呼吸困难、咳嗽、发热、不适、发组等为特征的一种综合病症；＠消化道超敏反应：多由千食物中混入真菌所致。 （三）真菌毒素中毒 真菌毒素是真菌在其代谢过程中产生的，可污染农作物、食物或饲料。人类多因食入而引起急、慢性中毒。真菌毒素中毒极易引起肝、肾、神经系统功能障碍以及造血机能损伤。另外，某些真菌的毒素与致癌有关。已证明黄曲霉毒素有致癌作用，与肝癌发生有关。除此之外，如棒状曲霉、烟曲霉、黑曲霉、红曲霉棕曲霉、文氏曲霉以及杂色曲霉等，也可产生类似黄曲霉毒素的致癌物质。 二、免疫性 在真菌感染，特别是深部真菌感染过程中，人体对侵入的真菌有一定的天然免疫力，包括皮肤黏膜屏障作用、正常菌群拈抗作用、单核巨噬细胞和中性粒细胞的吞噬作用，以及一些体液抗菌物质的作用。适应性免疫中，细胞免疫是机体除菌、杀菌及复原的关键，而体液免疫对某些真菌感染也有一定保护作用。但一般说来，免疫力不强。


医学微生物学 (—)固有免疫 1皮肤黏膜屏障作用和正常菌群括抗作用健康的皮肤黏膜对皮肤摒菌具有一定屏I部作用。如皮脂腺分泌的不饱和脂肪酸有杀真菌作用。儿童皮脂腺发育不完善，故易患头辦；成人掌距部缺乏皮脂腺，且手、足汗较多，易促进真菌生长，因而手足辦较多见。白假丝酵母是机体正常菌群，存在于口腔、肠道、阴道等部位，可起到括抗作用。但长期应用广谱抗什素可导致如样失调而引起继发性白假丝酵母感染。2.吞噬作用真菌进入机体后易被单核巨噬细胞及中性粒细胞吞噬。但被吞噬的真菌抱子并不能被完全杀灭，可在细胞内增殖，刺激组织增生，引起细胞浸润形成肉芽肿；也可被吞噬细胞带到深部组织器官（如脑或内脏器官）中增殖而引起病变。3其他正常体液中的抗菌物质如IFN－丫、TNF等细胞因子在抗真菌感染方面也具有一定作用。 真菌感染一般不能形成稳固的病后免疫。 某些真菌感染后可发生迟发型皮肤超敏反应，如临床常见的摒菌疹。对真菌感染者进行皮肤试验，可用于诊断或流行病学调查。


医学微生物学 真菌感染一般不能形成稳固的病后免疫。 2体液免疫真菌是完全抗原，感染后可刺激机体产生相应抗体。体液免疫对部分真菌感染有一定的保护作用。抗体可通过调理作用，即阻止真菌转为菌丝相以提高吞噬细胞的吞噬率，及抑制真菌黏附估主细胞起到抗真菌免疫的作用。如抗白假丝酵母黏附素抗体，能阻止白假丝酵母黏附于宿主细胞；抗新生隐球菌荚膜特异性IgG抗体有调理吞噬作用。体液免疫产生的抗体可用于真菌感染的血清学诊断。 第三节真菌的微生物学检查法 真面的实验室检查一般采用直接镜检和真菌培养两种方法，根据形态学特征进行诊断。必要时需要进行血清学检查和核酸检测。 —、标本的采集(—)标本种类 浅部感染可取病变部位的鳞屑、病发或甲屑。深部感染真菌则取病变部位的痰、脓、血、尿、便、脑脊液、胸腔积液及分泌物等。（二）注意事项标本采集1时应汴意：CD标本应足量，如鳞屑、病发尽可能多留；血液、脑脊液至少5ml，胸腔积液至少20m|。＠标本应新鲜，并尽妞在用药前采集，取材后立即送检，最长不得超过2小时。＠严格无菌操作，避免污染。对痰、便等标本应重复检测，以排除污染或正常菌群的可能。＠资料应齐全，需标注病人姓名、性别、年龄、临床诊断等相关信息。


医学微生物学 二、形态学检查(—)直接镜检 黏拟或含角质的鳞屑、病发或甲屑标本，用10%KOH微加热处理后，直接镜检，如见到抱子或菌经可初步诊断为辦菌病。1血尿、胸腔积液等稀蒲标本，可离心后取沉渣涂片；痰、脓、便、分泌物等黏惆忨本可直接涂片，革兰染色后镜检，若发现有革兰染色阳性，大小、着色不均的卯圆形抱子，还有芽生1包子或似菌丝者，可初步诊断为假丝酵母感染；若发现有隔或无隔菌丝，伴有分枝者，可初步诊断为丝状真菌感染。怀疑隐球菌感染时，取脑脊液离心后沉渣做墨汁负染色观察，见有肥厚荚膜的酵母型菌体即可确诊。（二）分离培养直接镜检不能确定或需要鉴定感染真菌的种类时需进行真菌培养。一般常用含抗生素和放线菌酮（抑制细菌、放线菌的生长）的SDA或PDA培养基，培养温度以25"C（丝状真菌）或37"C（酵母型和类酵母型真菌）为宜。还可根据实际需要选用其他特殊培养基，如利用科玛嘉显色培养基分离、鉴定假丝酵母属的常见种。对于酵母型和类酵母型真菌，经革兰染色后观察抱子、芽生抱子或假菌丝等形态进行鉴定；丝状真菌可进行小琼脂块培养后，经乳酸酚棉蓝染色后观察菌丝、抱子的结构特征，结合菌落形态特征作出鉴定。


医学微生物学 三、血清学检查 近年来，用千检测真菌抗原或代谢产物及机体感染后所产生抗体的血清学检查已用于深部真菌感染的实验室诊断。目前检测的抗原主要有1,3-!3-D－葡聚糖(G试验）、甘露聚糖(EIA法或免疫荧光碳氢化合物电泳）、半乳甘露聚糖(GM试验）、隐球菌荚膜多糖（乳胶凝聚试验）；检测的抗体有甘露聚糖抗体（凝胶对流电泳）、烯醇化酶抗体（凝集试验）、马尔尼菲青霉抗体(ELISA)；检测的真菌代谢产物有D－阿拉伯糖醇（酶荧光法）、烯醇化酶（斑点印迹法或荧光抗体染色法）。 四、核酸检测 真菌学诊断除依据真菌形态结构等表型特征外，还可应用分子生物学技术检测核酸，包括核酸G+C mol％测定、PCR相关技术（如巢氏PCR、复合PCR、荧光PCR等）、DNA指纹技术（限制性长度多态RFLP分析、变性梯度疑胶电泳DGGE、单链构象多态性技术SSCP等）、核酸杂交（原位杂交、反向斑点杂交、基因芯片技术等）、DNA特殊序列分析（如真菌转录间隔区、核糖体大亚基、翻译延伸因子、线粒体细胞色素b、细胞色素c氧化酶亚基co I和co II、B－微管蛋白等基因）等，可用千真菌的鉴定、分型。


医学微生物学 第四节真菌感染的防治原则 目前尚无有效预防皮肤瘤菌感染的方法，主要是注意清洁卫生，保持鞋袜干燥、透气性好，并避免直接或间接与病人接触。治疗上，可局部使用特比荼芬喷剂或乳膏、酮康嗤软膏、咪康嗤霜或克霉咄溶液，但较难根治，易复发。对深部真菌病的预防，主要应除去各种诱因，提高机体免疫力。尤其是细胞免疫功能低下的人群或应用免疫抑制剂的病人，应注意防止并发真菌感染。常用的药物有嗤类的熊康嗤、伊曲康l座伏立康嗤、泊沙康鸣多烯类的两性霉素B，核昔类的5－氮胞晓唗，棘白菌素类的卡泊芬净、米卡芬净等。氪康哩在临床上最常用，对白假丝酵母治疗效果较好。伊曲康挫、伏立康陛及泊沙康嗤具有抗菌谱广，尤其对曲霉疗效好，且毒副作用低的特点。两性霉素B由于副作用较大，且有效治疗剂量与中毒剂量接近，限制了其在临床的应用。棘白菌素类主要是用于对其他药物不耐受或产生耐药的真菌感染者。预防真菌性食物中毒，应严禁销售和食用发霉的食品，加强市场管理及卫生宣传。（王丽）


医学微生物学 第三十六章主要病原性真菌 真菌在自然界广泛分布，种类繁多，与医学有关的达400余种，临床常见的有50~100种，可引起人类感染性、中毒性及超敏反应性疾病。近年来，由千抗生素、抗肿瘤药物、免疫抑制剂等的滥用，器官移植、介入、插管等诊治技术的开展，AIDS、糖尿病、恶性肿瘤等基础疾患增多，引起机体免疫功能低下，导致真菌病的发病率呈明显上升趋势，已引起医学界的高度重视。病原性真菌根据引起感染的部位，可分为：心浅部感染真菌，包括皮肤癖菌和角层瘤菌；＠皮下组织感染真菌，如抱子丝菌和着色真菌；＠深部感染真菌，如假丝酵母、隐球菌、曲霉、锁刀菌及毛霉等。 第一节浅部感染真菌 浅部感染真菌是指寄生或腐生千角蛋白组织（表皮角质层、毛发、甲板）的真菌。它们一般不侵入皮下组织或内脏，故不引起全身感染，人类多因接触病人、患畜或染菌物体而被感染。浅部感染真菌可分为皮肤瘤菌和角层癖菌两类。


医学微生物学 —、皮肤鲜菌 皮肤癖菌(dermatop h ytes)是寄生于皮肤角蛋白组织的浅部真菌。引起的皮肤癖(t i n ea)，是世界上感染最普遍的真菌病，以手足辫最为多见。皮肤摒菌有3个属，即表皮癖菌属（E肛derrrwphyton spp.)、毛癖菌属(Trichophyton spp)及小抱子菌属(Microsporum spp.)（表36-1)，大约有40余个种。根据菌落的形态、颜色及所产生的大、小分生抱子，可对其进行初步鉴定（图36-1)。 感染部位传染源真菌种类种数皮肤毛发甲板人动物 表皮瘤菌屈++絮状表皮瘤菌无小抱子菌屈15++奥杜安小抱子菌犬小抱子菌石订样小抱子菌毛擁菌属20+++石背样毛瘤菌石许样毛癫菌红色毛癖菌（－）表皮鲜菌属本属只有1个种即絮状表皮癖菌(E. floccosum)对人类有致病作用。多发生千热带地区。可侵犯人类的皮肤和甲板，但不侵犯毛发。临床上可致体癖、足瘤、手瘤、股瘢及甲瘤等。


医学微生物学 感染部位传染源真菌种类种数皮肤毛发甲板人动物 本菌在SDA培养基上室温或28"C生长较快，菌落最初呈蜡状，继而呈粉末状，由白色变成黄绿色。镜检可见菌丝侧壁及顶端形成棍棒状大分生抱子，壁薄，由3~5个细胞组成。无小分生抱子。菌丝较细、有分隔，偶见球拍状、结节状或螺旋状菌丝。 （二）毛窖菌属 本属有20余种，其中13种对人类有致病性，可侵犯皮肤、毛发及甲板。本属的石脊样毛癖菌图36-1表皮疽菌、毛鲜菌和小抱子菌的抱子形态(X400,由左至右）(T. gypseum，异名：须毛辦菌T. mentagrophytes)、红色毛癡菌(T. purpureatum)及表皮辦伯属的絮状表皮瘤菌在我国是侵犯表皮和甲板的3种常见皮肤摒菌。不同菌种在SDA培养基上菌落性状和色泽各异，可呈颗粒状、粉末状及绒毛状等，颜色为白色、奶油色、黄色、红色、橙色及紫色等。镜下可见细长、蒲壁、棒状、两端钝圆的大分生袍子以及侧生、散在或呈葡萄状的小分生抱子。


医学微生物学 （二）毛窖菌属 （三）小抱子菌属本属有15个种，多半对人类有致病性，如铁锈色小抱子菌(M..ferrngineum)、犬小抱子菌(111. canis)及石膏样小抱子菌(M. gypseum)等，主要侵犯皮肤和毛发。直接镜检可见抱子及菌丝SDA培养基上菌落呈粉末状或绒毛状，灰色、棕黄色或橘红色，表面粗糙。镜检可见梭形、壁厚的大分生抱子，菌丝侧枝末端有卵圆形的小分生抱子。菌丝有隔，呈梳状、结节状或球拍状。皮肤瘤菌病可采集皮损、甲屑或病发，经10%KOH消化后镜检。如有皮肤摒菌感染，可在皮损或甲屑中观察到分枝、分隔菌丝及少量关节抱子，或在病发内外观察到沿毛发长轴分布的菌丝和袍子。经SDA分离和小琼脂块培养后，可根据菌落和显微镜下菌丝和袍子的特征进行鉴定。皮肤瘢菌病具有传染性，应注意避免与病人接触。日常应注意个人卫生。咪康l佐旧酮康嗤、特比祡芬等外用抗真菌药对多数皮肤瘤菌感染治疗效果较好。对千局部治疗耐药或感染部位较广的病人应口服伊曲康嗤给予全身性治疗。


医学微生物学 二、角层痒菌 角层瘤菌是寄生千皮肤角层或毛干表面的浅部感染真菌，可引起角层型和毛发型病变。主要有马拉色菌属(Mal assezia)、何德毛结节菌(Pi e draia hort ae)及白吉利毛袍子菌(Triclwsporo几beigelii)n马拉色菌属常见的病原菌有批棣马拉色菌(M. furfer)、球形马拉色菌(M. globo叩）及限制性马拉色菌(M. restricta)，可引起皮肤角质层慢性、无症状或症状轻微的浅表感染。表现为皮肤黄褐色的花斑瘢，形如汗渍斑点，俗称汗斑。好发于颈、胸、腹、背和上臂，只有碍美观，不影响健限，患处标本自接镜检可见短粗、分枝状有隔菌丝以及成丛状的酵母样细胞。由千此菌具有嗜脂性特点，培养时需加入橄榄油等。通常为酵母型菌落。镜下可见球形或卵圆形的酵母型细胞，亦可见短粗、分枝状有1箱闲丝。何德毛结节菌可引起毛发感染，形成硬的黑色结节，呈砂粒状。镜检可见棕色分隔菌丝和关节他子，毛发结节内有子森及子襄抱子。白吉利毛抱子菌也可引起毛发感染，在其周围形成白色小结节镜检可见芽生抱子、厚壁袍子及关节抱子。


医学微生物学 第二节皮下组织感染真菌 皮下组织感染真菌主要包括袍子丝菌和着色真菌，经外伤侵入皮下，一般感染只限千局部，但也可扩散至周刚组织。抱子丝菌经淋巴管扩散；着色真菌经血行或淋巴管扩散。 —、抱子丝菌 抱子丝菌为腐生性真菌，其中主要的病原菌是申克玸子丝菌(Spo rothrix schencki i)。该菌为双相型真菌。用病人标本（脓、庆、血、病变组织）制片，油镜下观察可见梭形或圆形抱子。在SDA培养基上25"C培养3~5天，可长出灰褐色皱膜状菌落；在含胱氨酸的血平板培养驱上37"C培养，则以芽生方式形成酵母型菌落。镜下可见有分隔酌丝及成群的梨形小分生抱子（图36-2)。


医学微生物学 —、抱子丝菌 人类可通过有创伤的皮肤接触染菌土壤、植物或污染物，引起皮肤、皮下组织及相邻淋巴系统的慢性感染，称为抱子丝菌病(sporo tricho s is)。局部皮肤形成亚急性或慢性肉芽肿，使淋巴管出现链状硬结，称为抱子丝菌性下疽(sporotrichotic chancre)。该病好发千从事农业、园艺、伐木、采矿等职业的入员。亦可经口、呼吸道或动物咬伤、抓伤侵入，沿血行扩散至其他器官。可引起固定型、淋巴管图36-2申克抱子丝菌小分生抱子(X400)型及播散型皮肤感染，少数可引起骨关节、心、肺、眼及脑膜等皮肤外感染。过去认为该病是由单一菌种申克袍子丝菌引起的。但近年研究发现该菌是一个不同菌种的复合体，包括狭义的申克抱子丝菌(S. schenckii se/1.Sust r icto)、球形抱子丝菌(S. globosa)、巴西抱子丝菌(S. bras山en泌）等。它们表型相近，但地理分布、感染部位、易感宿主及临床表现各不相同。不同菌种间的致病性和对抗真菌药物的敏感性也存在差异。我国抱子丝菌病病原菌以球形抱子丝菌为主，大部分地区皆有感染，以东北地区较为多见。


医学微生物学 —、抱子丝菌 以申克抱子丝菌制备的抗原与病人血清作凝集试验，效价~]:320则有诊断意义。亦可用袍子丝菌素(sporolrichin)作皮肤试验，若24~48小时在局部出现结节，可轴助临床诊断。袍子丝菌病在某些病人可以是自限性步病。治疗可口服饱和碳化钾溶液或伊曲康嗤。若引起深部感染，可用两性霉素B治疗。 二、着色真菌 着色真菌是分类上相近、引起的临床症状也相似的一些真菌的总称。多为腐生菌，广泛存在千土壤及植物中。代表菌有裴氏丰萨卡菌(Fo/1.Secaea pedrosoi)、卡氏枝抱霉(Cladosporium carrionii)、抚状瓶霉(Phialoplwrn'/Jerrucosa)、甄氏外瓶霉(Exophiala je皿se l mei)、链格玸霉(Alterna r ia al t ernata)等。一般由外伤侵入人体，感染多发千颜面、下肢及臀部等暴露部位，病损皮肤呈境界鲜明的暗红色或黑色区，故称着色真菌病(c hromomyco s is)。亦可侵犯深部组织，呈慢性感染过程。在机体全身免疫功能低下时可侵犯中枢神经系统，发生脑内感染。


医学微生物学 二、着色真菌 本菌在组织中为厚壁、圆形细胞。培养基上生长缓慢，菌落呈暗棕色。镜检可见棕色有隔菌丝，在分枝、侧面或顶端形成分生抱子梗，梗上产生棕色圆形、椭圆形的分生抱子。分生抱子和分生抱子梗有树枝形、剑顶形、花瓶形等不同形状，是鉴定本菌的重要依据（图36-3)。由于其多态飞f礼}性，给形态学鉴定带来很大的困难。近年来，次级代谢产物、分子生物学等方法已被用于此类真菌＼r，的鉴定、诊断。 第三节地方性流行真菌 地方性流行真菌均属双相型真菌，对环境温度敏感。一般在宿主体内或37°C培养时呈酵母型，在25°C培养时变为菌丝型。 一、荚膜组织胞浆菌 荚膜组织胞浆菌(Histoplasma capsulatum)在流行地区的土壤及空气中都可分离出。镜检可见单核细胞或中性粒细胞中有圆形或卵圆形的酵母型细胞。以出芽芽生方式繁殖，菌体外周有不着色的荚膜样物质。室温下培养生长缓慢，形成白色棉絮样菌落，逐渐从黄色转为褐色。镜检可见细长、有隔菌丝，侧面或抱子柄上长有特殊的圆形大分生抱子，厚壁，四周有棘突，排列如齿轮，有诊断价值。


医学微生物学 一、荚膜组织胞浆菌 该菌可引起组织胞浆菌病，是一种肉芽肿性病变。在热带、亚热带和温带地区发病率较高，大多数发生在美国，而欧洲一些地区则较少见。人类和动物吸入带菌尘埃可引起急性肺部感染，突然发生高热、气急、胸痛等症状。免疫力低下者也可以成人播散性感染，有严重症状和肝脾大；或儿童暴发性感染，可迅速导致死亡。 二、厌酷球抱子菌 厌酷球玸子菌(Cocc心aides immites)，亦称为粗球抱子菌，生长迅速，菌落开始为白色，后变为棕黄色棉絮样。镜检可见有较大的厚壁球抱子，内含许多内生抱子，厚壁破裂后逸出。该菌引起的球抱子菌病，是美国西南部的地方性流行病，南美洲也有发生。人类和动物常通过吸入含抱子的尘埃，引起急性呼吸器官原发性感染，以肺部感染最常见，症状轻、病程短、常可自愈。偶可播散至皮肤、淋巴结、脑、肝、肾、骨骼等组织形成局部慢性肉芽肿性病变，症状重、预后不佳。


医学微生物学 三、皮炎芽生菌和巴西副球抱子菌 皮炎芽生菌(Blastomy(,es dermatitides)和巴西副球抱子菌(Paracocc必odes brasiliensis)在镜下均可见酵母型细胞，均以芽生方式繁殖。两者的区别在于皮炎芽生菌每个细胞仅出一个芽，而巴西副球抱子菌每个细胞上可有多个芽。皮炎芽生菌引起的感染又称北美芽生菌病，是一种以肺、皮肤及骨骼为主的慢性化脓性肉芽肿性病变。主要流行于北美洲的美国和加拿大，在英国和墨西哥等地也有少数散发，病入以往都有居住在美国或接触过该菌污染物的历史。该菌可寄生于土壤、潮湿及含有机物的物质上，人类吸入抱子后可引起原发性肺皮炎芽生菌病、皮肤型及播散型皮炎芽生菌病。


医学微生物学 三、皮炎芽生菌和巴西副球抱子菌 巴西副球抱子菌引起的感染又称南美（巴西）芽生菌病或副球抱子菌肉芽肿，是一种侵犯黏膜、皮肤、肺及淋巴系统的慢性化脓性肉芽肿性疾病。主要流行千中南美洲，特别是多见于巴西、阿根廷、秘鲁及委内瑞拉，而中国尚未见报告。人体可通过吸入抱子引起原发性肺部感染，即肺型副球抱子菌病；如发生在口腔、鼻腔、眼结膜及肛周，可直接感染或经淋巴、血行播散，皮损呈肉芽肿或溃疡，即皮肤黏膜淋巴管型副球抱子菌病；如播散至肝、脾、小肠、泌尿生殖系统、中枢神经系统及骨骼等组织器官引起肉芽肿和化脓性结节，即播散型副球抱子菌病。 四、马尔尼菲青霉 马尔尼菲青霉(Penic必um mameff也）是青霉属中唯一呈双相型的机会致病菌。在25屯培养时，生长较快。菌落由最初的淡黄白绒毛状变为棕红色，有皱褶，可产生玫瑰红色色素。镜下可见有隔菌丝，分生袍子梗光滑，帚状枝分散，双轮生，稍不对称，瓶梗顶端变窄，分生抱子球形，呈链状排列（图36-4)。37°C图36-4马尔尼菲青霖帚状枝(x400)酵母型可见圆形或长方形的关节抱子。


医学微生物学 四、马尔尼菲青霉 该菌引起的马尔尼菲青霉病，是一种广泛性、播散性感染，常累及肺、肝、皮肤、淋巴结等多种组织和器官。该病好发于东南亚地区，我国广西、广东等地均有报道。可发生于健康者，但更多见于免疫缺陷或免疫功能低下者，随着艾滋病病人的增多，该病的报道也在逐年增加。 第四节深部感染真菌 侵犯表皮及其附属器以外的组织和器官的病原性真菌或机会致病性真菌称为深部感染真菌。近年来，由于免疫功能低下人群不断增多，导致深部真菌感染发病率日益增加，严重威胁病人的健康和生命。 —、假丝酵母 假丝酵母属中有80余个种，其中10余种可引起机会致病性感染。白假丝酵母(Candida albicans)是本属最常见的致病菌，可引起皮肤、黏膜和内脏的急、慢性感染，即假丝酵母病(ca n d id卧sis)。 （一）生物学特征 菌体为圆形的酵母样细胞，直径为4~l2µm。菌体外周有一层肥厚的胶质样荚膜，比菌体可大1~3倍。用墨汁负染色后镜检，可在黑色的背景中见到圆形或卵圆形的透亮菌体（图36-7）。本菌以芽生方式繁殖，常呈单芽，有时也可出现多芽。芽颈较细，但不产生假菌丝。


医学微生物学 （一）生物学特征 在SDA或血琼脂培养基上，25"C和37"C下均生长良好。数天后形成酵母型菌落，初为乳白色细小菌落，增大后表面黏稠、光滑，后转变为橘黄色，最后变成棕褐色。在麦芽汁液体培养基中，25"C孵育3天后呈混浊生长，可有图36-7新生隐球菌的酵母样细胞(X1000)少掀沉淀或菌膜。新生隐球菌荚膜由多糖构成，根据其抗原性可分为A、B、C、D4个血清型。临床分离株多属于A与D型。 二、隐球菌 隐球菌属种类较多，在自然界分布广泛，可在土壤，鸟粪、尤其是鸽粪中大戴存在，也可存在千人体的体表、口腔及粪便中。新生隐球菌(Cryptococcus neofo rmans)是该属引起人类感染最常见的病原菌种。 三、曲霉 曲霉广泛分布于自然界，种类繁多，可达800余种。少数属于机会致病菌，主要有烟曲霉(Aspergillus Ju皿gatus)、黄曲霉(A.flavus)、构巢曲霉(A. nidulans)、黑曲霉(A. niger)及土曲霉(A. terreus)5种，其中烟曲褥感染最常见（表36-3)。


医学微生物学 曲霉菌落顶囊小梗抱子 烟曲霉绿／深绿色烧瓶状单层，顶燧上半部球形，有小棘，绿色，成链排列黄曲霉黄色球形或近球形双层，第一层长，布满顶球形或梨形，有小棘，成链排列巍表面，放射状构巢曲霉绿色或暗绿色半球形双层，第一层略长，顶痰球形，绿色，成链排列的上半，放射状黑曲霉黑色球形或近球形双层，第一层长，布满顶球形，黑褐色，有小棘，成链毅表面，放射状排列土曲霉淡褐色或褐色半球形双层，第一层短，顶褒的球形，小，表面平滑，成链排列2/3，放射状曲霉菌丝为分枝状多细胞性有隔菌丝。接触到培养基的菌丝部分可分化出厚壁而膨大的足细胞，并向上生长出直立的分生抱子梗；抱子梗顶端膨大形成半球形或椭圆形的顶翡；在顶褒上以辐射方式长出一、二层杆状小梗；小梗顶端再形成一串分生抱子（图36-8)。分生抱子有黄、绿、棕、黑等不同颜色，呈球形或柱状。上述结果形成一个菊花样的头状结构，称为分生抱子头。该菌在SDA培养基上发育良好，在室温或37~45"C均能生长。菌落开始为白色、柔软有光泽，逐渐形成绒毛状、粉末状或絮状丝状菌落。由于产生分生抱子而形成该菌固有的颜色。烟曲霉在25"C培养3天后，菌落直径可达3~5cm，由青绿色变成暗青色。


医学微生物学 第三十六章主要病原性真菌官。特别是黄曲霸毒素与人类肝癌的发生有密切关系。（三）微生物学检查 1直接镜检痰、支气管肺泡盟洗液或窦道穿刺标本直接涂片镜检，可见45°分枝、分隔菌丝，若寄生在与空气相通器官中，标本直接镜检还可见分生抱子头，可初步判定为曲霉感染。 四、锺刀菌 锦刀菌在自然界分布广泛，多腐生千植物，极易污染各种粮食。常见的有茄病溃刀菌(Fusarium solani)、尖抱濂刀菌(F. oxysporum)、串珠濂刀菌(F. monil iforme)等。在临床上引起的感染统称为濂刀菌病(fusaridi osis)，包括一些浅部真菌感染，如真菌性角膜炎、甲真菌病、足菌肿；亦可引起深部真菌感染，多从鼻窦，呼吸道及皮肤入侵，感染肺、肝、脾、肾等其他器官。在SDA培养基上，25"C培养时，生长迅速，菌落呈棉絮状，可产生浅黄、浅紫、玫瑰红色等色素。大分生抱子两头尖、中央弯曲，呈锁刀形，有分隔，为多细胞性；小分生抱子卵圆形或棒状，散在或假头状着生，多为单细胞性（图36-9)。


医学微生物学 四、锺刀菌 微生物学检查可取皮屑、甲屑、脓、角膜刮片等标本，滴加10%KOH直接镜检，可见分枝、有隔菌图36-9濂刀菌的大分生抱子(X400)丝。用SDA培养基培养后，镜检可见有隔菌丝及形态多样的大、小分生抱子。近年来研究发现，锁刀菌属的菌种儿乎对所有目前临床使用的抗真菌药物（嗤类、多烯类、棘白菌素类等）均有一定程度的耐药性，使得抗真菌治疗变得十分艰难，失败率极高。目前在治疗该菌感染时多采取局部手术清除病灶，同时结合药物治疗，如纳他霉素、伊曲康挫、伏立康嗤及特比蔡芬等。 五、毛霉 毛霉广泛存在于自然环境中，常引起食物霉变。常见的菌种有总状毛霉(Mucor racemosus)、高大毛霉(M. mucedo)、丝生毛霉(M. corymbifer)等。毛霉引起的感染称毛霉病(m u cormycosis)，通常发生,于重症疾病病人的晚期，机体抵抗力极度衰弱时合并本菌感染。


医学微生物学 五、毛霉 在SDA培养基上，25°C培养时，生长迅速，形成丝状菌落，开始为白色，逐渐转变为灰黑色或黑色。镜下可见无隔菌丝，且分枝成直角。从菌丝上生长出长短不等的抱子襄梗，其上生长着球形抱子埏，抱子毅内充满着大量抱子毅抱子，成熟后袍子襄抱子破毅而出（图36-10)。毛霉感染多首先发生在鼻或耳部，经口腔唾液流入上颌窦和眼眶，引起坏死性炎症和肉芽肿，再经血流侵入脑部，引起脑膜炎。亦可扩散至肺、胃肠道等全身各器官。由于本病发病急、病情进展迅速、诊断困难，故死亡率较高。微生物学检查取痰、活检或尸检标本，滴加10%KOH直接镜检，见宽大、不规则、分枝状的无隔菌丝。菌丝呈明显嗜苏木精染色，在HE染色中图36-10毛霉抱子艇及抱子禄玸子(X400)非常清晰。用SDA培养基培养后，镜检可发现无隔菌丝和抱子痰抱子。该病生前诊断困难，多通过尸检病理诊断确诊。本菌引起的疾病无特效治疗方法，可早期应用两性霉素B、外科切除病灶及积极治疗相关疾病。


医学微生物学 六、肺抱子菌 肺抱子菌(Pneumocystis spp)分布千自然界、人和多种哺乳动物肺内，常见的有卡氏肺抱子菌(P. carinii)和伊氏肺抱子菌(P. ji ro-veci)。该菌曾被称为肺袍子虫，因其具有原生动物的生活史及虫体形态而被归于原虫。近年发现肺抱子菌的超微结构以及基因和编码的蛋白均与真菌相似，故将其归属千真菌。该菌为单细胞型，兼具原虫及酵母菌的特点。发育过程经历几个阶段：滋养体，包括小滋养体（圆形，含1个核）和大滋养体（不规则形，含1个核）；袋前期（近圆形或卵圆形，痪壁较菏）；抱子痰（圆形，含2~8个抱子），成熟后破裂释放出抱子。肺抱子菌经呼吸道吸入肺内，多为隐性感染。对于免疫缺陷或免疫功能低下者，可引起机会感染，即肺抱子菌肺炎(pne umocystis pneumonia, PCP)。近年来已成为AIDS病人常见的并发症，美国约有90％的AIDS病人合并该病。发病初期为间质性肺炎，病情迅速发展，重症病人因窒息在2~6周内死亡。该菌也可引起中耳炎、肝炎、结肠炎等。


医学微生物学 六、肺抱子菌 该菌可从痰或支气管盟洗液中经革兰或亚甲蓝染色检出。亦可用ELISA、免疫荧光技术、补体结合试验等检查血清中的特异性抗体，进行辅助诊断。V该菌引起的感染无有效预防方法，病人应进行隔离。长期大量应用免疫抑制剂者应警惕。治疗时可选择复方磺胺甲基异噫嗤、轻乙基磺酸炾脉及棘球白素类抗菌药如卡泊芬净。（王丽） 附录附录1病原微生物实验室生物安全 实验室生物安全(l aboratory biosafety)是指实验室的生物安全条件和状态不低千容许水平，可避免实验室入员、来访人员、社区及环境受到不可接受的损害，符合相关法规、标准等对实验室生物安全责任的要求［《实验室生物安全通用要求》(GB19489—2008)］。医学微生物学领域中涉及生物安全的主要是：病原微生物实验室的生物安全及生物恐怖事件和重大传染病暴发流行的防控（注：本章中所指的病原微生物实验室特指从事与人体健康相关的病原微生物研究和操作的实验室）。


医学微生物学 附录附录1病原微生物实验室生物安全 病原微生物实验室生物安全的核心是保护操作人员、防止病原微生物扩散至外环境。不同的国家或地区根据各国具体情况，制定的生物安全相关法律法规有所不同。我国也制定了相应的法律（《中华人民共和国传染病防治法》）和法规（国务院424号令《病原微生物实验室安全管理条例》、原国家卫生部36号令《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等），通过病原微生物的分类、实验室的分级、实验室感染的控制以及监督和法律责任等，加强对病原微生物实验室生物安全的管理。规定实验室必须采取有效控制措施，减少或消除实验室入员和环境暴露千具有潜在危害性的病原生物因子，以防止实验室感染和向外环境的扩散。根据所研究病原微生物的危害程度或实验操作内容的不同，应在不同等级的生物安全实验室开展实验活动。实验室应在风险评估的基础上，配备相应的设施设备，建立生物安全管理体系（包括实验室设计、人员进入的限制、个人专业技术及培训、设施设备的使用和感染性材料的安全操作方法或技术等），制定相应的风险控制措施并进行生物安全的管理和监督。


医学微生物学 —、病原微生物危害程度分类 世界卫生组织(WHO)指出，各国（地区）应该按照病原微生物危害程度的等级，并根据当地具体情况，确定各国的病原微生物危害程度分类。其考虑的主要因素是：微生物的致病性，微生物的传播方式和宿主范围（受当地人群已有免疫水平、宿主群体的密度和流动、适宜传播媒介的存在以及环境卫生水平等因素的影响）当地所具备的有效预防措施（包括接种疫苗或抗血清预防）、卫生措施（例如食品和饮水的卫生）及动物宿主或节肢动物媒介的控制，当地所具备的有效治疗措施（包括被动免疫、暴露后接种疫苗以及抗生素、抗病毒药物和化学治疗药物以及耐药菌株出现的可能性等）。我国根据病原微生物的传染性、感染后对个体或者群体的危害程度，将病原微生物分为四类，该分类方法与WHO的分类有所不同，具体见附表1-1。


医学微生物学 —、病原微生物危害程度分类 病原微生物的危害程度还与所研究或操作内容有关，我国原卫生计生委颁布的《人间传染的病原微生物名录》中明确了具体病毒、细菌、放线菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体和真菌等危害程度分类，对有关实验活动所需生物安全实验室级别，以及菌毒种或感染性样本运输包装分类等提出了相应的要求；在需要开展相关微生物学研究或菌毒种和标本运输时，应参照《人间传染的病原微生物名录》的要求执行（注：如研究动物疾病相关的病原微生物则应参照农业部颁发的《动物病原微生物分类名录》的要求执行）。 附录1病原微生物实验室生物安全337附表1-1病原微生物的危害等级． 《病原微生物实验室生物安全《实验室生物安全通用要求》WHO《实验室生物安全手册》管理条例》国务院424号令GB19489一2008（第3版，2004年）四类在通常情况下不会引起人类或者I级（低个体危害，低群体危害）I级（无或极低的个体和群体危害）


医学微生物学 附录1病原微生物实验室生物安全337附表1-1病原微生物的危害等级． 动物疾病的微生物不会导致健康工作者和动物致病不太可能引起人或动物致病的微的细菌、真菌、病毒和寄生虫等生生物物因子三类能够引起人类或者动物疾病，但一II级（中等个体危害，有限群体危II级（个体危害中等，群体危害低）般情况下对人、动物或者环境不构成严重害）能引起人或动物发病，但一病原微生物能够对人或动物致病，危害，传播风险有限，实验室感染后很少般情况下对健康工作者、群体、家但对实验室工作人员、社区、牲畜或引起严重疾病，并且具备有效治疗和预防畜或环境不会引起严重危害的病环境不易导致严重危害。实验室暴措施的微生物，如腺病毒、肠道病毒、登革原微生物。实验室感染不导致严露也许会引起严重感染，但对感染病毒、轮状病毒、各型肝炎病毒、风疹病重疾病，具备有效治疗和预防措有有效的预防和治疗措施，并且疾毒、庖疹病毒、流行性感冒病毒、百日咳鲍施，并且传播风险有限病传播的危害有限特菌、破伤风梭菌、致病性大肠埃希菌、伤寒沙门菌、志贺菌属、脑膜炎奈瑟菌、沙眼衣原体、白假丝酵母菌等．二类．．能够引起人类或者动物严重疾II1级（高个体危害，低群体危害）皿级（个体危害高，群体危害低）病，比较容易直接或者间接在人与人、动能引起人类或动物严重疾病，或造病原微生物通常能引起人或者动物物与人、动物与动物间传播的微生物，如成严重经济损失，但通常不能因偶的严重疾病，但一般不会发生感染汉坦病毒、高致病性禽流感病毒、艾滋病尔接触而在个体间传播，或能使用个体向其他个体的传播，并且有有毒(I型和11型）、乙型脑炎病毒、脊髓灰抗生素、抗寄生虫药物治疗的病原效的预防和治疗措施质炎病毒、狂犬病病毒（街毒）、SARS冠状微生物病毒、炭疽芽胞杆菌、布鲁菌属、结核分枝杆菌、霍乱弧菌、鼠疫耶尔森菌等一类．．能够引起人类或者动物非常严W级（高个体危害，高群体危害）N级（个体和群体危害均高）病原重疾病的微生物，以及我国尚未发现或者能引起人或动物非常严重疾病，一微生物通常能引起人或动物的严重已经宣布消灭的微生物，如天花病毒、埃般不能治愈，容易直接或间接或偶疾病，并且很容易发生个体之间的博拉病毒、猴疮病毒、亨德拉病毒等然接触在人与人，或动物与人，或直接或间接传播，对感染一般没有人与动物，或动物与动物间传播的有效的预防和治疗措施病原微生物．不同国家或地区根据微生物的流行悄况、控制措施的有效性等，病原微生物列入的级别或类别有所不同。我国是按照中华人民共和国相应的法律法规来管理实验室的生物安全．．第一类、第二类病原微生物统称为高致病性病原微生物二、病原微生物生物安全实验室的分级我国根据实验室对病原微生物的生物安全防护水平(b i osafety level, BSL)，并依照实验室生物安全国家标准的规定，将实验室分为一级、二级、三级、四级。从事体外操作的实验室的相应生物安全防护水平分别以BSL-1、BSL-2、BSL-3、BSL-4表示；从事动物实验活动实验室的生物安全防护水平(an i mal. biosafety level, ABSL)分别以ABSL-1、ABSL-2、ABSL-3、ABSL-4表示。不同生物安全级别的实验室，所要求的实验室管理体系设施设备、人员要求及个人防护不同，见附表1-2。在确定建设或使用实验室生物安全水平级别时，首先需要进行风险评估，考虑所操作的病原微生物种类及其危害程度、可利用的实验设施及实验室内从事安全工作所需要的仪器的操作和程序等。


医学微生物学 附录1病原微生物实验室生物安全337附表1-1病原微生物的危害等级． 我国法律法规明确规定一级、二级生物安全实验室不得从事高致病性病原微生物实验活动；三级、四级实验室必须获得上级有关主管部门批准后方可建设和从事相应的高致病性病原微生物实验活动。病原微生物实验室设立单位应成立生物安全委员会并制定科学、严格的管理制度，明确实验室生物安全负责人及其职责，强化日常管理和菌毒种的管理；定期对实验室设施设备、材料等进行检查、维护和更新，合理处置废弃物，防止污染环境。实验室应配备符合要求的个人防护用品，包括防护服、口罩（必要时佩戴呼吸器）手套防护目镜面部防护罩鞋套、帽子等；应建立健康档案；进行预防接种等。实验室工作人员应掌握实验室技术规范、操作规程、生物安全防护知识和实际操作技能，并经生物安全培训和通过考核。


医学微生物学 附录1病原微生物实验室生物安全337附表1-1病原微生物的危害等级． ．动物实验室的生物安全防护水平要高于体外操作的生物安全防护水平，在此不详细介绍。由千动物行为的不可控性，在进行动物实验过程中必须加强防护，并作好应急预案三、病原微生物实验室的风险评估实验室生物安全管理工作的基础是风险评估。实验室及设立单位应根据风险评估结论决定是否开展相应的科研项目或实验活动，制定生物安全风险管理措施，将相关风险降低至可接受的范围。风险评估应由熟悉相关病原微生物特性、实验室设备和设施、动物模型以及个人防护装备的专业人员进行。实验室生物安全的风险评估应是动态的，应及时收集相关的新资料和新信息，必要时对风险评估的结果及风险管理措施进行修订。


医学微生物学 附录1病原微生物实验室生物安全337附表1-1病原微生物的危害等级． 在进行实验室生物安全风险评估时，除考虑病原微生物的危害程度（参照《人间传染的病原微生物名录》）外，还应考虑病原微生物的其他特性及其他相关因素：心微生物的致病性和感染数最；＠自然感染途径；＠实验室操作所致的其他感染途径（非消化道途径、空气传播、食入）；＠微生物在环境中的稳定性；＠所操作微生物的浓度和浓缩标本的量；＠暴露的潜在后果；＠适宜宿主（人或动物）的存在；＠已报道的实验室感染情况；＠拟进行的操作（如超声处理、气溶胶化、离心等）；＠可能会扩大微生物的宿主范围或改变微生物对于已知有效治疗方案敏感性的所有基因操作技术；＠当地是否能进行有效的预防或治疗干预等。此外，风险评估内容还必须包括实验室生物安全管理体系、实验室入员素质、生物安保等。对千未知病原、突发新现传染病病原、病原微生物重组等研究或检测，则应通过单位或／和上级主管单位生物安全专业委员会风险评估和批准。


医学微生物学 附录1病原微生物实验室生物安全337附表1-1病原微生物的危害等级． 在所操作的病原微生物有关信息有限时，可借助千病人的医学资料、流行病学资料（发病率和死亡率资料可疑的传播途径其他有关暴发的调查资料）及有关标本来源地的信息，判断标本的危害程度。在研究附录1病原微生物实验室生物安全339暴发病因不明的疾病时，应参照国家卫生健康委员会、中国疾病控制中心和（或）WHO制定的专门指南，指导标本应如何运输以及在标本操作时应按何种生物安全水平执行。根据风险评估结果，可确定拟开展的研究工作的生物安全水平级别，选择合适的生物安全水平级别实验室，采用相应的个体防护装备，并制定操作规范，以确保实验在生物安全的条件下开展。


医学微生物学 （瞿涤）附录2人体微生物群与微生态失调 微生物群(microbiota)是特定时间特定生境所有微生物有机体的总称，其组成包括非细胞结构的病毒（包括噬菌体）、原核生物中的真细菌和古细菌，以及真核细胞微生物。与之对应，微生物群可以划分为病毒群、细菌群、古细菌群和真核细胞型微生物群。而微生物组(microbiome)是特定时间特定生境中微生物群所包含的基因序列（含同源序列）的总和（附图2-1)。两者不完全对应，微生物组的范围更广，特别是动物和植物微生物组。微生物组与其宿主基因组有重叠部分一主要是宿主基因组包含的与微生物同源的基因序列，特别是与病毒基因序列的同源部分。相应地，微生物组也可以分为病毒组、细菌组、古细菌组、真核细胞型微生物组。附图2-1微生物群与微生物组示意图A微生物群；B.微生物组第一节人体微生物群的组成—、人体细菌群（组）


医学微生物学 （瞿涤）附录2人体微生物群与微生态失调 在正常情况下，在人体的皮肤和与外界相通的腔道均有正常细菌群存在，但组织内和血液中不含细菌。（一）皮肤表面的正常细菌群正常人体皮肤表面分布着大量的正常细菌群，其种群和数翟在不同个体之间、同一个体的不同部位存在着一定的差异，与个人的生活习惯职业以及环境因素有较密切的关系，但在固定部位细菌群相对恒定。皮肤表面常见的细菌有：类白喉杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、丙酸杆菌、假单胞菌、分枝杆菌、变形杆菌、大肠埃希菌、不动杆菌、克雷伯菌、皮肤瘤菌等。这些细菌在正常状态下处于一种动态平衡，不会引起病变。但当环境发生变化时，一些不致病的菌群就可能转变成致病菌，引起局部感染，甚至败血症。 （二）口腔中的正常细菌群 人在出生后的6~10小时，口腔细菌的数量明显增加。出生后几天口腔中的早期菌群包括葡萄球菌属、口腔链球菌属、奈瑟菌属和乳杅菌属细菌。新生儿口腔较少有厌氧菌定植，韦荣菌属的细菌是最早在口腔中定植的厌氧微生物，在出生一周后的新生儿口腔中即可检出。另外，白念珠菌在新生儿口腔中的检出率亦较高。


医学微生物学 （二）口腔中的正常细菌群 幼儿期由于乳牙的萌出，增加了细菌定植的环境，在门齿、磨牙的唇面和舌面（除下门齿外），链球菌属是优势菌，下门齿上的优势菌是放线菌属。许多潜在的口腔致病菌是学龄前儿童的共生口腔菌群的成员，它们的存在并不引起明显的疾病。青春期恒牙的完全萌出，使口腔生态环境相对恒定，几乎所有成入口腔中的菌群都能在青春期口腔中分离到。在此时期，拟杆菌、梭杆菌和螺旋体的数量增加。


医学微生物学 （二）口腔中的正常细菌群 成年期早期，口腔微生物的定植数量和种类达到高峰。与其他时期相比，这个时期的口腔菌群组成更具复杂性和多变性：心唾液：50％为链球菌，以唾液链球菌和缓症链球菌为主。＠黏膜表面：唇红缘的主要菌群有微球菌和表皮葡萄球菌。唇黏膜的口内部分、颊黏膜和硬腮的优势菌群是口腔链球菌。软腮的正常菌群主要包括口腔链球菌和咽部的常居菌，如嗜血杆菌、棒状杆菌和奈瑟菌。舌背的优势菌是唾液链球菌和小韦荣菌，舌腹受唾液菌群影响，其常居菌波动较大。牙跟优势菌群主要是革兰阳性球菌和杆菌。血链球菌是健康限沟中的优势菌群，能产生细菌素样物质，对多种牙周可疑致病菌有较强的桔抗作用，对维持牙周的健康、免疫、营养和生物拈抗作用起重要作用。＠牙齿：口腔微生物是以牙菌斑的形式定植于牙面，牙齿光滑面菌斑以需氧和兼性厌氧的球菌为主，如口腔链球菌和奈瑟菌。颌面点隙沟裂菌斑主要包括变形链球菌血链球菌黏性放线菌以及韦荣球菌，颌面间隙菌斑主要以黏性放线菌、内氏放线菌和血链球菌为主。牙石是钙化的菌斑，其优势菌群包括血链球菌、内氏放线菌、奈瑟菌、具核梭杆菌和韦荣球菌等。


医学微生物学 （三）呼吸道正常细菌群 整个呼吸道存在一个高度同源的微生物组(homogenous microbiota)，上下呼吸道菌群表现为“地貌连续性”(topographical continuity）。上、下呼吸道菌群的差异只体现在生物量(biomass)，而不体现在菌群构成的特异性。下呼吸道的正常菌很有可能是由于下呼吸道支气管以及微支气管的微抽吸作用将上呼吸道过度生长的冗余菌(can-yover bacteria)“吸“入下呼吸道定植的，这可能是下呼吸道不存在特征性的微生物组，仅仅是上呼吸道菌群延续的原因所在。在正常人的呼吸道分泌物中，丰度最高的30个菌属中，链球菌属、普雷沃菌属占所有细菌的1/3以上，是呼吸道中的优势菌属。 （四）胃肠道中的正常细菌群 人在出生时胃肠道是无菌的，但很快因进食而摄入细菌，母乳喂养的婴儿肠道里有大量的产乳酸链球菌和乳杆菌。这些菌通常为革兰阳性菌，无运动能力（如双歧杆菌），可发酵糖类产酸，且能耐受pH5.0的条件。非母乳喂养的婴儿肠道菌群组成比较复杂，且乳杅菌并不是优势菌群。


医学微生物学 （四）胃肠道中的正常细菌群 正常成入的食道中具有从咽部和食物而来的微生物。胃内pH较低，其酸度使得微生物数量小于103~105个每克内容物。而肠道内容物pH为中性，因而正常微生物群逐渐增多。正常成人的十二指肠中每克内容物有103~106个微生物；在空肠和回肠增加到105~108/g。在肠道上部的优势菌群是乳杆菌和肠球菌，但在空肠和回肠较少，在粪便中可检测。在乙状结肠和直肠中，每克内容物大约有l0”个细菌，占粪便量的10%~30%。肠道中的厌氧菌数量是兼性厌氧菌的1000倍。发生腹泻时，细菌的数量会下降，而肠梗阻的时候则会上升。正常成人结肠中，96%~99％的正常微生物群是厌氧菌，包括：拟杆菌属（尤其是脆弱拟杆菌）、梭形杆菌属、乳杆菌属、双歧杆菌属、梭菌属（如产气荚膜梭菌属有103~105/g)；还有一些厌氧革兰阳性球菌，如消化链球菌。另外1%~4％为兼性厌氧菌，包括革兰阴性大肠埃希菌、肠球菌和少量变形杆菌，以及假单胞菌乳杆菌等。粪便中发现的正常微生物群有600多种。如果有小创口可能会带来大约10％的暂时性菌群。


医学微生物学 （五）泌尿生殖系统中的正常细菌群 男性与女性的尿道末端都含有少量的与皮肤和会阴部组成相同的微生物。在尿液样本中，可检测到可培养的混合菌群数量为101~l04CFU/ml。男性尿道口有葡萄球菌、拟杆菌、耻垢杆菌、大肠埃希菌、支原体等。女性尿道外部和外阴部的菌群组成相似，主要有葡萄球菌、粪链球菌、大肠埃希菌、变形杆菌、乳杆菌、白念珠菌等。在出生后不久，女性阴道中便出现了需氧的乳杆菌，并维持阴道中的酸性pH。当pH变为中性的时候，就会有球菌和杆菌的混合菌群。青春期时，乳杆菌大量繁殖，使pH保待在酸性，从而防止病原菌在阴道定植。阴道的正常微生物群包括乳杆菌、表皮葡萄球菌、B型链球菌、a－溶血链球菌、消化链球菌、大肠埃希菌、普雷沃菌、梭菌、阴道加德纳菌、脉原体以及白念珠菌。一些女性的阴道中具有大量的与会阴和肛门周围类似的细菌，这可能是引起泌尿道感染的因素之一。


医学微生物学 （五）泌尿生殖系统中的正常细菌群 （六）其他正常细菌群在眼结膜上很少有细菌，但也存在正常微生物群，主要有类白喉杆菌、表皮葡萄球菌和非溶血性链球菌。奈瑟菌和革兰阴性杆菌亦可检出。结膜菌群的生长通常会受到眼泪中溶菌酶的抑制。此外在外耳道中也存在正常微生物群如葡萄球菌、类白喉杆菌、假单胞菌和非致病性分枝杆菌等。 二、人体病毒群（组） 人体病毒组（群）是人体微生物组（群）中的病毒组分。包括感染宿主细胞的病毒，人体基因组中的病毒基因原件，以及感染寄居在人体的某些微生物的病毒。由千能够辨别不同病毒基因序列之间差异的生物信息学手段直到近几年才出现，病毒组的研究目前尚处千起步阶段。人体中大部分病毒是不能够被鉴定出来的，能被鉴定出来的病毒中大多数是感染细菌的病毒一一噬菌体。噬菌体能够将自身基因组整合到细菌宿主中，进而导致某些细菌增强致病性，抗生素抗性以及可能的代谢活性，间接影响人体健康。由于测序及分析方法的限制，真核病毒群，尤其是以RNA为遗传物质的真核病毒在研究中常常被忽视。机体不同生理位置的病毒组组成特征有很大不同，以下是根据现有研究，对机体不同生理部位病毒组特征的简要描述。（一）皮肤病毒组与皮肤的细菌群（组）相似，皮肤病毒组也是由原籍病毒与过路病毒共同组成。通过对皮肤表层的病毒DNA进行二代测序分析发现，多瘤病毒科，乳头瘤病毒科和环病毒科是真核病毒中三种主要的科。多瘤病毒科中包括致瘤的Merkel's vims，而同属的一些新发现的病毒却作为正常病毒组分在皮肤表层占据较高的比例。此外，B－乳头瘤病毒([3-HPV)和丫－乳头瘤病毒(-y-HPV)存在于大多数个体的皮肤表层，其中有多达17种[3-HPV和13种-y-HPV病毒株。一些研究发现该病毒在不同个体以及不同时间存在基因差异。Cyclovi r us是环病毒科中的优势属，Cycl ovirus主要通过跨物种传播来感染动物，且在灵长类动物的粪便中也被检测到。（二）口腔病毒组据分析，口腔中大多数的病毒属于噬菌体，只有少部分是真核生物病毒（疮疹病毒和环病毒）。健康人的口腔病毒组特征与性别有关，个体差异性较大且在一段时间内组成相对稳定。研究发现，在患有不同程度牙周疾病的病人口腔中，菌群与病毒群都相对于健康人有所改变。（三）呼吸道病毒组人类呼吸道持续暴露千外界环境气体中的微生物及一些无机颗粒中，因而含有大量的病毒及其他微生物。呼吸道病毒组（群）中含有一些常见病毒，如鼻病毒，副黏病毒等，也含有一部分不常见的病毒以及未知病毒。


医学微生物学 二、人体病毒群（组） 在一项研究中，对患有急性下呼吸道感染的病人鼻咽抽吸物中的病毒进行测序研究，发现副黏病毒的丰度最高，其次是微小RNA病毒，再次为正黏病毒。博卡病毒，KI多瘤病和麻疹病毒。（四）肠道病毒组据估计，地球上有1031个病毒颗粒，而每克人类粪便中含有108~109个病毒样颗粒，其中90％的病毒为肠道噬菌体，包括微小噬菌体科(Microvi ridae)，短尾噬菌体科(Podovi ridae)，肌尾噬菌体科(Myoviridae)，长尾噬菌体科(Siphoviridae）。人体的肠道病毒组组成相对稳定，在长达2年半的研究中，测序发现80％的重叠群(contigs)在此期间是一直存在的，但也有部分病毒是高度进化的，比如微小噬菌体科的病毒。但在不同个附录2人体微生物群与微生态失涸343体间，病毒组的组成差异较大。


医学微生物学 二、人体病毒群（组） 婴儿出生后，通过与环境的接触，细菌会很快定植到肠道内。病毒也几乎同时开始出现在肠道。除DNA病毒之外，婴儿早期的粪便中也能够检出真核RNA病毒，其中，最为常见的有肠病毒，副肠孤病毒，烟草花叶病毒和札幌病毒。婴儿微生物组的动态变化较大，与细菌的组成变化相对应，病毒（含噬菌体）的含量与组成也在不断发生改变。 （五）尿道病毒组 对尿路感染病人和非感染病人的尿液进行病毒组成的鉴定，发现除噬菌体之外，还有少量的真核病毒被检测到。在95％受试者的尿液中鉴定到乳头瘤病毒，其基因型和之前报道的与子宫颈和结肠癌发病相关HPV的基因型无关，但和皮肤上检测到与恶性病变相关的新型HPV存在同源关系。关千尿道病毒组的研究还有待于进一步开展。 三、入体微生物群与宿主的相互作用人体微生物群与人体的相互作用可以概括为： l共进化通过微生物群与人体之间的基因交流而影响彼此的进化轨迹。2016年美国得克萨斯大学奥斯汀分校And rew Moeller等揭示了现代人和猿类并非简单地从环境中得到其肠道细菌，这些细菌在人科动物体内与宿主共同演化了数百万年之久并共同进化。


医学微生物学 三、入体微生物群与宿主的相互作用人体微生物群与人体的相互作用可以概括为： 2共发育人体微生物群参与人体发育、生长和衰老的过程。如微生物群能够影响幼年时免疫系统的发育及建成；微生物群的一些代谢产物能影响大脑和神经系统的发育和功能；微生物群影响胃肠道的发育和血管系统的重构。3共代谢微生物群与宿主对食品和药品代谢的合作对人的健康和疾病的治疗有着深远的影响，特别是对中药的药效影响巨大。另外，肠道微生物群能够通过初级和次级代谢途径产生大量的小分子物质（如短链脂肪酸等），这一生理过程依赖于宿主的饮食。虽然这些小分子物质中有很多被保留在了肠道内，但是还有一些进入了循环系统并且被宿主进行化学修饰，发挥重要生理功能。4.互调控微生物组对宿主机体的调控主要涉及免疫系统、神经系统和内分泌系统。微生物组通过多种途径影响三大系统的功能，而机体生理状态的改变反之又影响微生物组的构成。此外，微生物组与宿主多种器官间还存在着重要的联系以进行相互调控作用，这种联系包括近年来备受关注的微生物组－肠－脑轴、微生物组－肠－肝轴和微生物组－肠－肺轴。


医学微生物学 第二节微生态失调与宿主健康 微生态学(microecology)是一门研究正常微生物群的结构、功能，以及与其宿主相互关系的一门新兴学科，研究范畴包括微生物与微生物、微生物与宿主，以及微生物和宿主与外界环境的相互关系，侧重研究正常微生物群的生态平衡、生态失调和生态调整。正常条件下，微生态系统中的微生物与微生物、微生物与宿主，以及微生物与环境间处于稳定、有效的平衡状态，即微生态平衡(microeubiosis)。微生态平衡是在自然条件下，通过长期进化过程自我形成的生理性动态平衡。当受到大的干扰和破坏，超过自动调节限度时，正常微生物之间及正常微生物群与其宿主之间的微生态平衡，在外环境影响下，由生理性组合转变为病理性组合的状态，即微生态失调(microdysbiosis)。 一、微生态失调与感染性疾病 微生态失调和多种疾病的发生发展有直接或间接的关系，这些疾病主要包括菌群失调引起的感染性疾病，此外，随着对人体微生态的全面认识，现在认为微生态失调也与许多全身系统性疾病的发生发展相关。


医学微生物学 （一）微生态失调与消化系统感染性疾病 l微生态失调与二重感染在长期大量应用广谱抗生素后，宿主正常菌群中的敏感菌株大部分被抑制，而体内原先处于劣势的或来自外界环境的少数耐药菌则趁机定植和大量繁殖，引起疾病。这种在抗菌药物治疗原感染性疾病的过程中，造成体内菌群失调而产生的一种新感染，称为二重感染(s u perinfec ti on)。如临床上常见的葡萄球菌、艰难梭菌以及白念珠菌引起的假膜性肠炎。2微生态失调与急慢性腹泻外来的肠道致病菌进入机体后会导致急性腹泻。急性腹泻病人肠道中原籍菌群大量随腹泻物排出，过路菌比例会相应增加，导致微生态失调。当合理应用抗生素时，致病菌被杀死，腹泻恢复后失调的菌群也会逐渐恢复正常。若急性腹泻没有及时治疗，会转为慢性腹泻。慢性腹泻也会使原籍菌群不断排出，过路菌数量增加。菌群失调会导致脂酸代谢紊乱和胆盐代谢障碍，进而加重腹泻，形成恶性循环。


医学微生物学 （一）微生态失调与消化系统感染性疾病 3微生态失调与炎症性肠病(inflammatot-y bowel disease, IBD)是一组病因不明的肠道炎症性疾病，包括克罗恩病(Crohn disease, CD)和溃疡性结肠炎(Ulcerat i ve coli tis)。现有证据表明，拟杆菌类、消化链球菌、李斯特菌的数量在IBD病人中都有明显升高。肠道中这些细菌数量的增多，使各种代谢产物增多，其中部分产物会增加肠黏膜的通透性，使肠道中革兰阴性菌的内毒素成分更多吸收入血，对IBD的发展也有促进作用。


医学微生物学 （二）微生态失调与口腔疾病 口腔疾病大多为微生态失凋所致，主要包括龋齿和牙周病等。唾液中的营养物质吸附在牙齿表面，构成菌群的营养基质，使细菌黏附于牙体表面，同时细菌互相集聚，诱导更多的细菌黏附，最终形成牙菌斑。在牙菌斑的形成过程中，需氧菌先在牙表面占优势，随着菌斑斑龄的增加，兼性厌氧菌、厌氧菌逐渐增多。龋病是牙菌斑生态系平衡失调所致。正常情况下，牙菌斑中各种微生物之间通过共生、拈抗等相互作用形成一定的稳定的比例关系，维持与内外界环境的平衡状态。当内、外界不利因素，如长期摄入较多庶糖等作用于微生态系，打破微生态平衡时，则导致微生态系中微生物的比例关系失调，一些有致龋潜力的正常菌群在微生态系中占优势，导致菌斑中物质代谢紊乱，pH下降，牙齿脱钙。口腔中和致龋相关的微生物主要包括链球菌属、乳杆菌属和放线菌属等。其中，变异链球菌对基牙的光滑面以及义齿基托表面具有特殊的亲合力，并能利用庶糖合成不溶于水的葡聚糖，并将口腔中数量众多的菌群黏附千菌斑。乳杆菌等致龋菌能分解葡萄糖，产生大量乳酸、甲酸与乙酸，造成牙釉质中钙、磷离子的丢失，形成龋损。高摄入揽的庶糖可使变异链球菌的数量明显增加，因而可能诱发龋齿。


医学微生物学 （二）微生态失调与口腔疾病 牙周病是指发生在牙周支持组织的各种疾病，是入类最古老，最普遍的疾病之一。牙周病的发生发展也与口腔菌群的失衡有关。踉下菌斑与牙周炎的产生和发展密切相关，其中，厌氧菌的过度生长是引起牙周组织损伤和破坏的主要原因。 （三）微生态失调与呼吸道感染性疾病 大量使用抗生素等原因打破机体微生态平衡后，原本存在于肠道、口腔、咽部的正常菌群会易移位至呼吸道发生感染。常见的病原有肺炎链球菌、葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌。一般认为，口咽部定植菌吸入是医院获得性肺炎最重要的发病原因。此外，长期口服抗生素可扰乱肠道菌群，革兰阴性杆菌大量繁殖后向周围扩散，进入胃内或口腔。此时，如果呼吸道的正常菌群受到抗生素控制后出现失调，原籍生境为胃肠道的革兰阴性杆菌可发生定位转移，经口腔进入呼吸道和肺，引起肺炎。胃部抑酸药的应用伴随胃食管反流或鼻胃管的应用，也会使菌群从消化道逆向进入呼吸道。


医学微生物学 （四）微生态失调与生殖道感染性疾病 当发生生殖道微生态失调时，正常菌群中的一些微生物会成为条件致病菌，引起自身感染。例如，年龄老化、激素水平改变以及大量应用广谱抗生素和免疫抑制剂等，都会引起生殖道的微生态失调，从而导致女性生殖道的局部感染，主要包括细菌性阴道病、滴虫性阴道炎、白念珠菌性阴道炎等。（五）微生态失调与皮肤感染性疾病皮肤表面的正常微生物群通过生物拈抗、产生抗菌物质、协同作用等方式，保护皮肤的健康。年龄、皮脂分泌皮肤水分含量、皮肤pH，或者外源性应用抗生素和皮肤洗剂，都有可能影响皮肤微生态平衡。致病菌大量定植，经由皮肤伤口进入机体；或机体本身患有慢性消耗性疾病而定植菌株的毒力较强、宿主免疫功能低下等，均可以引发皮肤感染，包括原发感染、继发感染或全身系统性感染。此外，微生态失调引发的皮肤真菌感染也较为多见。


医学微生物学 （四）微生态失调与生殖道感染性疾病 .,二、微生态失调与其他疾病除了机体局部的感染性疾病之外，微生态失调还与全身系统性疾病、过敏性疾病以及神经心理性疾病等有密切关系。（一）微生态失调与代谢性疾病1.微生态失衡与肥胖肥胖是困扰人类健康的重大公共卫生问题，国际上认为不合理的饮食破坏肠道菌群结构，引起全身性的、低度的慢性炎症而导致脂肪过度积累。肥胖病人肠道内罗伊氏乳杆菌的数量显著增加，而动物双歧杅菌和史氏甲皖短杆菌的数量显著减少，从而直接调控机体的脂肪合成与存储相关基因的表达，扭曲能最代谢，使其向过度合成和存储脂肪的方向发展，最终导致肥胖的形成。肠道微生态失调时，可出现革兰阴性杆菌的数量明显增多，其细胞壁组分脂多糖能够与免疫细胞表面的TLR4受体结合，触发促炎因子的释放，引起炎症反应，增加肠黏膜通透性；同时也影响营养物质的消化，肠道短链脂肪酸(SCFA)的数量明显升高，增加脂肪的合成。上述两种因素共同作用，会导致机体整体的代谢紊乱，也是导致肥胖的原因之一。


医学微生物学 （四）微生态失调与生殖道感染性疾病 2微生态平衡与糖尿病糖尿病是一种多病因的代谢性疾病，特点是慢性高血糖，伴随因胰岛素分泌或作用缺陷引起的糖、脂和蛋白质代谢紊乱，可分为1型（胰岛素依赖型糖尿病）和II型（胰岛素非依赖型糖尿病）。I型是由于自身免疫机能发生异常，胰岛细胞被破坏，胰岛素几乎无法分泌而产生的。II型是因生活习惯和易患糖尿病的体质，造成胰岛功能的低下和不足而产生的。95％糖尿病是11型，I型只占少数。实验证明，肠道微生态失调是糖尿病的诱因之一。与健康人相比，I型糖尿病病人肠内拟杅菌门和硬壁菌门的比例失洞，肠黏膜表面黏蛋白保护层也被破坏，肠道有益菌产生的丁酸含量也明显减少，肠内菌群的多样性也明显低于健康人群，提示肠道微生态失调和I型糖尿病的发生发展具有一定的相关性。11型糖尿病病人肠道中的硬壁菌门和梭菌的比例要比正常人高得多，B－变形菌门的比例也显著升高，而双歧杆菌和乳杆菌的数量减少，并与血糖浓度显著相关。


医学微生物学 （四）微生态失调与生殖道感染性疾病 肠道微生态失调与以上代谢性疾病发生发展之间的关系，越来越引起人们的重视，肠道细菌未来可能成为肥胖和胰岛素抵抗等机体代谢失调的治疗靶点。（二）微生态失调与过敏性疾病过敏性疾病被世界卫生组织认为是当今世界性的重大卫生学问题。其主要包括变应性鼻炎、过敏性结膜炎、支气管哮喘、特应性皮炎、荨麻疹、变应性胃肠炎等1型超敏反应性疾病。生活方式和（或）地域因素相关的肠道微生物群差异，可能是全球过敏性疾病发病增加不均一的主要原因。目前认为，微生态失调导致过敏性疾病发生的机制主要有：心异常菌群使得细胞增殖过程中必需的CXCL16基因高度甲基化，产生大量CXCL16蛋白，iNKT细胞大量增加，诱导免疫功能过度，产生过敏性炎症反应；＠菌群缺失导致B细胞的MyD88通路途径异常，产生大量的IgE抗体。循环中的IgE会诱导骨髓中IL-3的受体CD123表达升高，使血循环中嗜碱性粒细胞产生增多，从而增强过敏性炎症反应；＠菌群结构失调通过影响Treg细胞和Th2型细胞而影响过敏性疾病的发生。


医学微生物学 （三）微生态失调与肿瘤性疾病 研究表明，结肠癌高发区人群的肠道菌群组成和低发区人群有显著差异。肠道菌群的代谢产物非常复杂，代谢中间产物和酶系统对肠道癌症的发生有很大关系。肠道中某些菌群能够分解食物中的化合物，转变为致癌因子。例如，在南太平洋关岛居民常吃的苏铁果中含有甲氧基偶氮甲醇糖昔，将该化合物加入到普通饮食中，喂饲正常小鼠，具有致癌性；若喂给无菌小鼠，则不具致癌性。正常小鼠的肠道菌群产生6－葡糖酸酸酶，可将甲氧基偶氮甲醇糖昔转变为有毒的糖基配体形式，吸收后随血循环进入肝脏和肾脏代谢，诱发肝脏和肾脏肿瘤。这一发现提出了肠道菌群能够使食物成分转变为癌症诱生剂的理论。此外，苯竺肠迫菌群具有氨基脱狻酶的活性，能将食物中的氨基酸分解为生物胺。如色氨酸经脱狻酶作用产生的旋基质具有强烈的致癌作用；酪氨酸与苯丙氨酸经肠道菌作用能产生酚类物质，诱发普通大鼠形成皮肤肿瘤或肝癌，但对无菌小鼠无作用。此外，胺类物质还能够与胃肠中的亚硝酸盐结合，形成强烈致癌作用的亚硝胺。


医学微生物学 （四）微生态失调与神经心理性疾病 微生态失调与多种神经心理性疾病的发生发展均有一定的相关性，包括抑郁症、自闭症、焦虑、社交障碍进食障碍和阿尔茨海默病等。自闭症病人中，肠道菌群中拟杆菌门的比例显著增高，硬壁菌门的数量显著降低。患有肠渗漏综合征的病人出现菌群失调，会使未被消化的化学物质，包括重金属和其他有害物质，穿过肠黏膜进入血循环，进入中枢神经系统，进而影响人的行为。许多自闭症儿童常伴有慢性胃肠疾病或不适。肠道菌群失调可能导致一种或多种产神经毒性物质的肠道细菌在肠内定植，在一定程度上引发自闭症病人的症状，超过90％的自闭症儿童患有慢性小肠结肠炎。因此，治疗肠道疾病，恢复肠道功能对自闭症症状的改善有帮助。改善微生态失调虽不能直接治疗这些心理疾病，但可以在一定程度上改善症状。 第三节微生态失调的防治 微生态失调主要是由于环境、宿主、正常微生物群三个方面的变化以及相互影响导致的，防治的基本原则是，顺应生态系统内在规律，因势利导，保护自然生态环境，提高宿主免疫力，扶植正常微生物群，提高宿主正常微生物群抵御外籍菌和环境菌定居和繁殖的能力，从而调整微生态失调，恢复和促进微生态平衡。


医学微生物学 —、保护微生态环境 宿主系统、器官或组织的任何改变或病理变化既可以是引起微生态失调的原因，也可以是微生态失调的结果，微生态失调的防治应从宿主及菌群两方面去研究，治疗宿主的病理状态和疾病。(—)去除引起微生态失调的宿主的病理状态小肠上部细菌过度生长常与胃酸浓度低或肝脏疾病有关。只有治愈这些疾病，才能有效地根除微生态失调，否则即使矫正了微生态失调，也很容易再次复发。其他消化系统、内分泌系统、循环系统、呼吸系统、泌尿系统等疾病都可能伴有微生态失调。要使微生态失调恢复正常，治愈或缓解原发疾病是必要的前提。（二）去除异常的解剖结构病理性异常解剖结构，如胃切除、肠切除、结肠手术及阑尾炎手术都可以造成肠道解剖结构异常，导致菌群失调，从而引起恶性贫血、维生素缺乏症、吸收不良综合征等。而菌群失调又可作为二次性的原因引起恶性贫血等。这是一种恶性循环，必须一方面调整菌群失调，另一方面施行手术，修复或解除畸形结构，才能改善微生态失调状态。


医学微生物学 二、增强宿主免疫力 宿主的免疫作用是保持宿主与正常菌群之间平衡的重要因素。首先，正常微生物群对宿主免疫系统的正常发育是必需的，这是两者长期进化的结果。另外，正常微生物群中的革兰阳性菌和革兰阴性杆菌不断释放出外毒素，以及革兰阴性菌产生的内毒素，刺激免疫系统产生抗毒素，将毒素中和，并能通过交叉免疫部分中和外籍菌产生的毒素。此外，某些细菌及其细胞壁组分亦能刺激宿主免疫系统，产生细胞因子，激活免疫细胞，提高宿主抗感染能力，维持内环境的稳定。但是，如果宿主免疫力下降，则容易诱发菌群失调，毒素产生和积累过多，将对宿主产生不利影响。可见，增强宿主免疫力，可减少内源性感染的发生c在选用抗菌药物时，应本着“扶正祛邪”原则，充分考虑到微生态系统的结构和功能，以微生态平衡的观点，进行有目的地、合理地和科学地应用，尽量保护人体正常微生物群，把药物的抗菌作用（“杀菌”)与微生态系统固有的自净作用（＂促菌”)统一起来。在大量使用抗菌药物的同时，应进行菌群检测，注意细菌耐药情况的改变，避免耐药菌大量繁殖，这是防止肠道菌群交替症发生的关键环节，也是防止肠源性感染的重要措施。


医学微生物学 四、应用微生态疗法 微生态疗法是指应用微生态调节剂，促进正常微生物群与宿主及环境构成的微生态系由病理性组合转变成生理性组合的医疗措施。微生态调节剂，又称微生态制剂，是一种根据微生态学原理，利用对宿主有益的生理活性菌群或其代谢产物，以及能促进这些生理菌群生长繁殖的物质制成的制剂，通过对微生态的调节，保持微生态平衡、提高宿主健康水平和增进健康状态。广义地说，微生态调节剂既包括正常微生态成员，尤其是优势种群在内的活的生物制剂，还应包括一切能促进正常微生物生长、繁殖，尤其是调整和恢复群落、优势种群的物质，既可以是活的生物制剂，也可以是非生命的有机或无机化合物。目前常用的微生态制剂包括益生菌(probiotic s)、益生元(preb i ot i cs)、合生元(sy nbi otics)和促生元(postbiotics)。


医学微生物学 （郭晓奎）推荐阅读 [1]李凡，徐志凯．医学微生物学．8版北京：人民卫生出版社，2013[2]李明远，徐志凯医学微生物学3版北京：人民卫生出版社，2015.[3]徐志凯，郭晓奎．医学微生物学北京：人民卫生出版社，2014[4]张凤民，肖纯凌医学微生物学．3版．北京：北京大学医学出版社，2013[5]倪语星，尚红临床微生物学检测5版北京：人民卫生出版社，2012[6]曾照芳，洪秀华临床检验仪器．北京：人民卫生出版社，2011[7]Karen C. Carroll, Jeffe1-y A. Hobden, Steve Miller, Stephen A. Morse, Timothy A. Mietzner, Barbara Detrick, Thomas G Mitchell, James H. McKerrow, Judy A. Sakanari Jawetz, Melnick,&Ade Iberg's Medical Microbiology.27th ed, New Yark:McGraw Hill,2016.


医学心理学 综述 医学心理学是研究心理因素与健康和疾病关系的学科。医学生需要掌握医学心理学的概念、学科性质应用和研究范围以及开设本课程的主要目的；掌握生物－心理－社会医学模式的概念；熟悉医学心理学的相关学科、医学心理学的研究方法；了解医学心理学这门学科在我国医学教育中的产生过程、现在状况和未来的发展趋势，为医学生进一步树立整体医学观打下基础。 第一节医学心理学概述一、医学心理学概念(—)定义 医学心理学(medi cal psychology)是心理学和医学相结合的学科，这门学科是将心理学的理论和技术应用于医学领域，研究心理因素在人类健康和疾病及其相互转化过程中的作用及规律的一门科学。也是根据我国医学教育发展的需要而建立起来的新兴交叉学科，它既关注心理社会因素在健康和疾病中的作用，也重视解决医学领域中的有关健康和疾病的心理或行为问题。


医学心理学 第一节医学心理学概述一、医学心理学概念(—)定义 人是一个有意识的、复杂的心理活动的个体。心理学就是一门研究人的心理活动及其规律的科学。人的心理活动包括心理过程、人格特征及自我意识等。世界卫生组织(WHO)把健康定义为人们身体、心理、社会适应和道德品质的良好状态。可见，心理健康是健康的重要组成部分，是人在成长和发展过程中，认知合理、情绪稳定、行为适当、人际和谐、适应变化的一种完好状态。健康的另一面就是疾病。健康和疾病（精神和躯体的）是一个连续谱的两极，可以在生物、心理和社会因素作用下发生相互转化。大量研究结果表明，心理社会因素与个体和群体的健康和疾病有密切的关系。个体的负性情绪、消极的认知或思维方式，不良的人格和生活方式是心身疾病、慢性病的重要致病因素。在社会因素方面，过度的经济与工作压力、人际关系冲突、家庭关系不和谐、不良的饮食习惯及剧烈的社会动荡等都可能是致病的重要原因。


医学心理学 第一节医学心理学概述一、医学心理学概念(—)定义 数千年来，人们在对健康和疾病研究过程中形成了不同的医学模式，用以指导医学理论研究和临床实践。在医学史中，生物医学模式(biological medical model)曾长期占据统治地位，但自20世纪70年代以来，开始向生物－心理－社会医学模式(biopsychosocial medical model)转化。在此过程中，我国医学工作者为使中国医学教育适应这种医学模式的转变，综合了国内外多种与健康和疾病有关的心理和行为科学理论、方法和技术，开创性地提出并形成了我国医学教育中的一门新兴交叉课程，即医学心理学。显然，这是一门在特定历史条件下形成的具有中国医学教育特色的课程。当然，其他一些学科也在研究心理或行为因素在健康和疾病中的作用问题，但侧重点有所不同。例如，医学心理学侧重于研究心理因素在躯体疾病中的作用，以及采用心理学技术来诊断和防治疾病，从而达到促进健康的目的；而精神病学侧重于生物、心理和社会因素在精神疾病中的作用，显然二者的研究对象明显不同。随着我国社会经济的现代化发展，生活、工作节奏加快，人们的应激与压力加剧，由此导致的心理疾患、心身疾病、与不良生活方式有关的疾病也在增加，而各种突发事件和灾害时有爆发，危机干预和心理援助的需求也成为重要的临床问题。另一方面，近年来我国政府也多次提出要加强对心理健康问题的研究，做好心理健康知识和心理疾病科普工作，规范发展心理治疗、心理咨询等心理健康服务，提高国民的精神心理卫生水平。这就需要我国医学教育体系中的医学心理学在教学、学科建设、临床实践与职业化方面有一个极大的发展，才能满足我国社会日益增长的在心理健康领域中需求。（二）研究范围医学心理学研究范围介于医学与心理学之间内容广泛的课题。因此，它既是心理学的分支学科，也是医学的分支学科。从医学的分支学科来看，医学心理学研究医学中的心理或行为问题，包括各种病人的心理或行为特点、各种疾病或不同疾病阶段的心理或行为变化等；从心理学分支学科来看，医学心理学研究如何把心理学的系统知识和技术应用千医学各个方面，包括在疾病过程中如何应用有关心理科学知识和技术来解决医学问题。归纳起来，医学心理学的研究范围主要包括：(1)研究心理或行为的生物学和社会学基础及其在健康和疾病中的意义；(2)研究心身相互作用关系及其机制；(3)研究心理社会因素在疾病过程中的作用规律；(4)研究各种疾病过程中的心理和行为特征及变化规律；(5)研究医疗过程中医患关系的特征及增进医患关系的途径和方法；(6)研究如何将心理学原理及技术应用于人类的健康促进及疾病防治。（三）学科性质医学心理学一方面是涉及多学科知识的一门交叉学科；另一方面，从基础和应用的角度来看，它既是医学的一门基础学科，也是一门临床应用学科。


医学心理学 第一节医学心理学概述一、医学心理学概念(—)定义 1交叉学科首先，医学心理学不仅要有自然科学还要有社会科学知识基础，所以它是自然科学和社会科学相结合的交叉科学。其次，医学心理学是医学与心理或行为科学的交叉学科。就医学来说，医学心理学涉及基础医学（如神经生物学、病理学等）、临床医学（含内、外、妇、儿、传、神经精神等各科）、预防医学和康复医学等学科知识。就心理或行为科学来说，医学心理学涉及了几乎所有心理学科各分支学科（相关内容详见第二章）以及人类学、社会学等众多学科领域的相关知识。以心理社会因素与心脑血管疾病关系研究为例，心理社会因素本身涉及人格特征、生活方式及工作、家庭、婚姻、语言、交际、习俗、社区、居住、工业化等多方面的生活事件，这又与人类学、社会学、生态学等知识密切有关；而心理社会因素影响心脑血管疾病发生和转归的机制，又涉及生物学、神经科学、基础与临床医学等学科知识。由于医学心理学这种交叉学科的性质，所以在学习过程中应该加强与有关课程知识之间的整合。医学心理学也只有与各交叉学科加强协同研究，才会发展壮大。可喜的是，近十几年来医学心理学科与各相关学科的合作越来越多，显示了医学心理学科的勃勃生机。


医学心理学 第一节医学心理学概述一、医学心理学概念(—)定义 2.基础学科医学心理学从其工作内容上看，也是医学和心理学的基础学科。它揭示人类心理或行为的生物学和社会学基础，心理活动和生物活动的相互作用，及其对健康促进和疾病防治的作用，从而为寻求战胜疾病、维护健康的手段提供基础研究的依据，也为整个医学事业的发展提供心身相关的辩证的科学思维方法。


医学心理学 第一节医学心理学概述一、医学心理学概念(—)定义 3.应用学科医学心理学具有解决医学和心理学问题的知识与技术，因而具有应用学科的属性。首先，医学心理学的理论与技术可以应用于临床医学各个领域的实践工作。例如，心身相关的知识和技术可为临床各科提供更符合现代医疗模式的诊疗思路和有效的辅助治疗方法如缓解手术焦虑减轻疼痛等方法与技术。实际上，医学心理学知识与技术已经在包括医院、疗养院、康复中心、防疫机构、健康服务中心、各种保健部门等领域中得到了广泛应用。其次，医学心理学的知识与技术，可以独立应用千社会人群，以帮助人们解决与健康有关的心理问题与痛苦，以及增进人们心身健康，防止有关疾病的发生。目前在我国大型或中型医院已逐步开展的心理咨询服务工作，各类大专院校及部分中小学校也已普遍开展了学校心理健康教育实践，这些工作都是医学心理学知识和技术广泛应扭用的体现。


医学心理学 （四）开设医学心理学课程的主要目的 1.培养医学生的整体医学观近代医学教育主要为生物医学模式所导向，它片面地强调人的生物属性方面，而忽视人的心理和社会属性方面，在医学实践上往往是“见病不见人＂，使医学的发展受到了限制。因此，传统的生物医学模式需要向生物－心理－社会医学模式转化。在医学院校为医学生开设医学心理学课程，就是应对这种医学模式转变的需要，其首要目的是为了树立医学生的整体医学观。让学生了解基本心理学原理与知识，知道生理和心理的相互作用，心理社会因素在健康和疾病时起怎样的作用及如何起作用。因此，医学生除了具有良好的生物医学知识和技能外，还补充了必要的心理学和社会科学知识，其医学知识体系更为全面，以此作导向，将对其未来的医学理论思维和医疗实践产生有益影响。


医学心理学 （四）开设医学心理学课程的主要目的 2.掌握医学心理学研究和实践方法在医学心理学体系中，心理评估(psychological assessment)和心理治疗(psychotherapy)与心理咨询(psychological counseling)属于其自身较为特殊的用来作研究或实践的方法，这些方法大多也可用于临床各科的研究或实践，这对医学的发展有重要意义。反过来，临床各科运用医学心理学方法所取得的成果，也将极大地丰富医学心理学的知识体系。3.掌握问题解决的方法及应对方式人的一生中，难免不出现一些问题，包括各种心理冲突、挫折以及各种困境如增龄、婚姻家庭问题、急重疾病及慢性疾病等。医学生不仅应该自已知道如何应对和处理这些问题，而且还应该教育病人和身边的人了解应对这些困境的方法，以帮助人们提高生活质量，促进心身健康，预防疾病的发生。


医学心理学 二、医学心理学的相关学科 医学心理学是应我国医学教育的需要而逐渐形成的具有我国特色的新型交叉学科，与国际上多门学科虽存在一定的联系，但又不尽相同。因此，无法用国际上某单一学科来替代。这些学科的出发点、理论依据、应用侧重点等均与我国的医学心理学存在一定的联系但又不完全一致。有的与医学心理学属于交叉学科；有的是医学心理学的分支学科；有的是相似学科；还有的则与医学心理学在学科性质上差异甚大，基本上属千独立学科。


医学心理学 二、医学心理学的相关学科 1临床心理学(clinical psychology)是指根据心理学原理、知识和技术，解决人们心理问题的应用心理学科。该学科主要借助心理测验对病人的心理和行为进行评估，并通过心理咨询和心理治疗等途径调整和解决个体的心理问题。“临床心理学”这一术语由美国心理学家Witmer L在1896年首次提出。到目前为止，临床心理学已经成为美国最大的心理学分支，从事这项工作的人很多，称之为临床心理学家或心理治疗师。临床心理学服务的人群也很广，工作范围遍布学校、医院、机关、政府、军事、商业和法律等。一般而言，临床心理学是医学心理学中的最大临床学科分支，属于应用心理学范畴，但在某些专著中，医学心理学与临床心理学的内容很接近，可将两者视为相似学科。2.咨询心理学(counseling psychology)是研究心理咨询的理论观点、咨询过程及技术方法的学科，它与医学心理学有很大的重叠和交叉，可将其看作是医学心理学的应用分支学科或交叉学科。


医学心理学 二、医学心理学的相关学科 咨询心理学作为一门独立科学的历史并不长，该学科起源并发展千美国，现已成为仅次千临床心理学的心理学第二大分支学科。心理咨询在我国虽然起步较晚，但发展迅速。心理咨询的从业人员主要是心理学专业工作者和社会工作者，通常被称为咨询者或咨询心理学家。咨询心理学与临床心理学有很多相似的培训要求，但咨询心理学家倾向于解决个人的烦恼，对基本正常的人提供职业咨询以及专业选择评估，而临床心理学家则更多地从事心理治疗以及个人情绪或行为异常的诊治工作。3.异常心理学(abnormal psychology)又称病理心理学，研究的是病人的异常心理活动与病态行为，即用心理学原理和方法研究病态心理与行为发生、发展、变化的原因与规律，并探讨其机制，其研究成果是医学心理学某些理论和证据的重要来源，因此一般认为异常心理学是医学心理学中fa的一个重要的基础分支学科。但在某些异常心理学论著中，其内容范围可能痪括甚至超过医学心理\OTE学的很多领域，此时的异常心理学与医学心理学则为交叉的两门学科。


医学心理学 二、医学心理学的相关学科 4.健康心理学(health psychology)是美国新建立的一门心理学分支学科，它侧重应用心理学知识与技术来增进心身健康和预防各种疾病。从事健康心理学工作的人员为健康心理学家，他们主要从事：心探讨心理因素在入们维持健康、生病及生病后反应中的影响，强调健康的促进和维持，例如：如何让儿童养成良好的健康习惯、如何推广常规性体育活动、如何让人们健康地调整饮食；＠研究疾病防治中的心理学问题，尤其重视高应激职业人群如何有效地处理应激，从而使应激不会对健康产生负面的影响；＠关注健康、疾病及功能不良的病因学和行为或社会相关因素，如饮酒、吸烟、体育锻炼及应对应激的方式等；＠分析并尝试改进健康保健系统和卫生政策。由千健康心理学涉及良好心理状态的保持和心理疾病的预防等间题，因而是医学心理学在预防医学中的分支，是大公共卫生的重要组成部分。但在某些心理卫生或健康心理学专著中，内容涉及了几乎与健康相关的所有心理学分支学科，此时，健康心理学与医学心理学属于相似学科。健康心理学核心内容将在本书第七章加以介绍。


医学心理学 二、医学心理学的相关学科 5.行为医学(behavioral medicine)是将行为科学技术与生物医学技术相结合的一门新兴的边缘学科。1977年，耶鲁大学和美国国立健康研究院(NIH)的区肺、血液研究所举办研讨会，对行为医学做了如下定义：“行为医学是关于发展行为科学知识和技术的一门科学，它将有助于对身体健康和疾病的进一步理解，并运用这些知识和技术进行疾病的预防、诊断、治疗和康复。精神病、神经症和身体缺陷，只是当它成为引起生理性障碍的主要原因时，才包括在内＂。根据这一定义，行为医学研究内容近似或甚至超过了医学心理学的范围，故可将两者视为相似学科。然而，目前，很多研究者主要是将行为治疗方法应用到医学临床以及常见的不良行为（烟瘾、酒精滥用、贪食、A型行为、自杀等）的研究上，即将行为医学的内容重点置于相对狭义的范围内，从这一角度而言，行为医学则是医学心理学的一个分支学科。


医学心理学 二、医学心理学的相关学科 6心身医学(psychosomatic medicine)从狭义上讲，是研究心身疾病的病因、病理、诊断、治疗和预防的学科，因而可被认为是医学心理学的一个重要分支。而从广义上讲，心身医学主要是研究人类在健康和疾病中的生物学、心理学和社会学等因素的相互关系，其内容几乎涉及目前整个医学心理学所包括的各个领域，在这种情况下，心身医学与医学心理学成为了相似的学科。7.心理生理学(psychological physiology)与生理心理学(physiological psychology)研究心理活动与各种行为引起某些生理变化的机制的一门学科。严格而言，心理生理学研究的自变量是心理和行为活动，因变量是生理或生物学变化过程，因而不同于神经生理学和生理心理学。生理心理学则着重探讨生理活动尤其是脑神经活动所导致的心理功能的变化。心理生理学和生理心理学研究成果为医学心理学的心身中介机制提供了许多基本理论依据，是医学心理学的重要的基础分支学科。


医学心理学 二、医学心理学的相关学科 8.神经心理学(neuropsychology)脑的神经过程与心理活动的关系是神经心理学研究的基本问题。传统的神经心理学侧重探讨脑损伤的定位、定性与行为的关系，主要采用行为学研究方法；而当前的神经心理学吸收了神经科学与认知心理学的最新研究成果，采用无创性脑结构和功能的检测手段如功能性磁共振(£MRI)和事件相关电位(ERPs)等方法，探讨人类脑结构及功能与外在行为的关系，为研究各种正常或异常行为的脑机制提供直接的实验证据。神经心理学的研究成果为医学心理学提供了神经科学的理论基础。9.护理心理学(nursing psychology)将心理学原理和方法运用千现代护理领域，在心理学中就形成了一个新的应用学科一护理心理学。它侧重研究护理工作中的心理学问题，是医学心理学在护理工作中的分支，但在某些护理心理学的专著中，则包括了大部分医学心理学的基本知识、理论和方法。 t it,（姚树桥）第二节医学模式的转变 所谓医学模式，是指医学的主导思想，包括疾病观、健康观等，并影响医学工作的思维及行为方式，使之带有一定倾向性，也影响医学工作的结果。


医学心理学 一、西方医学与生物医学模式 人们对疾病病因的认识是随历史和科学研究的发展而变化的。现代西方医学是自然科学冲破中世纪宗教黑暗统治以后发展起来的，随着西方近代自然科学的飞速发展，医学家们不断采用物理的和化学的研究手段，探索人体的奥秘，从整体到系统、器官，直至现今的分子水平，并将研究成果应用于医学临床和疾病的预防。在这一时期，医学界主要采用自然科学的“实证加推理”的认识论和方法论来认识疾病和健康，因此，医疗活动也往往反映出明显的生物科学属性，故有人将其称为生物医学模式。


医学心理学 一、西方医学与生物医学模式 由于人类疾病在较早的历史时期主要是生物因素所导致的，而且给人类留下了深刻的影响，如历史上的鼠疫、黄热病等，20世纪初世界上大多数国家的主要死亡原因还是传染病，死亡率高达580/10万；而此后的几十年里，生物医学得到快速发展，逐渐认识到传染病是由生物病原体导致的，同时抗菌药物的发明和广泛使用，大多数国家传染病死亡率逐渐下降，直至30/10万以下，使长期危害人类健康的传染病得到控制。因此，生物医学模式为人类健康水平的提高做出了历史性贡献。生物医学模式的主要观点是：每一种疾病都有确定的生物学或理化方面的特定原因；都可以在器官、细胞或生物大分子上找到某些形态学或病理性的变化；都能找到相应的治疗手段。这种立足于生物科学对健康和疾病的总看法，即生物医学模式。目前，生物医学技术还在不断地发展，比如器官移植、基因工程等，并将进一步为提高人类健康水平做出贡献。


医学心理学 一、西方医学与生物医学模式 但是生物医学模式也存在某些缺陷，主要是其坚持的心身二元论和自然科学的分析还原论所带来的负面影响。生物医学在认识论上往往倾向于将人看成是生物的人，忽视人的社会属性。在实际工作中，只重视局部器官，忽略人的整体系统；重视躯体因素而不重视心理和社会因素；在医学科学研究中较多地着眼于躯体生物活动过程，较少注意行为和心理过程，忽视心理社会因素对健康的重要作用。正如美国的恩格尔(Engel GL)形象地指出，经典的西方医学将人体看成一架机器，疾病被看成是机器的故障，医师的工作则是对机器的维修。


医学心理学 二、生物心理－社会医学模式 20世纪70年代末，恩格尔(G. L. Engel)在《科学》上发表了《需要一种新的医学模式一—对生物医学的挑战》一文，直接推动了传统的生物医学模式向新的生物－心理－社会医学模式的转变。他提出应该将人类目前取得的巨大的生物学成就和心理学、社会学的成果结合起来，创建一种新的医学模式。即不仅从个体的局部，而是从入的整体以及群体、生态系统综合起来研究健康与疾病。这是一种系统论和整体观的医学模式。现代医学模式的转变，是有医学发展与社会经济发展的内在要求与现实原因，主要涉及以下几个方面：1.目前，生物因素相关的疾病如传染病、营养不良等得到有效控制，人类死亡谱的结构已发生根本变化，心身疾病、慢性病及不良生活方式，如心脏病、恶性肿瘤、脑血管病、意外死亡等取代传染病成为人类主要死亡原因。据报道，2001年全球总死亡人数5560万，其中慢性病占60%，预测到2020年，慢性病的死亡将占总死亡数的75%，慢性病的患病人数在成年人中高达70%。


医学心理学 二、生物心理－社会医学模式 2.慢性病与人的心理应激、压力及各种不良生活方式密切相关，吸烟、酗酒、网络成瘾、过量饮食、久坐不动与缺乏锻炼已经成为普遍的生活方式与工作方式。总之，心理社会因素已经成为各种疾病的直接或间接的原因。3.随着全球社会经济的快速发展，已经进入到信息社会和汽车普及的社会，甚至不久将进入智能化社会。这使人们的生活节奏加快，知识更新迅速，社会竞争加剧，应激与压力更大，这些都对人的应对与适应能力提出了挑战，如何保持健全的心理状态，如何调节不良情绪成为现代入面临的主要问题。4.通过几十年的深入研究，人们对心理社会因素与健康和疾病的关系巳有较深入的了解。许多实验和临床证据也证明，心理活动的自我调节对维持健康具有不可忽视的作用。近年来心理治疗领域产生了一系列新的认知行为疗法、正念疗法、积极心理疗法等，通过对病人进行各种心理行为训练，能够缓解自我压力，消除不良情绪，从而达到治疗疾病的目的。5随着人类物质文明的发展，人们对心身舒适的要求不断提高，迫切需要医务工作者转变观念，在解决病人躯体痛苦的同时，也需要帮助病人减轻精神心理上的痛苦。


医学心理学 二、生物心理－社会医学模式 上述种种分析表明，原来的生物医学模式已不足以阐明人类健康和疾病的全部本质；疾病的治疗也不能单凭药物或手术；人们对千健康的要求已不再停留在身体上的无病，而是更追求心身的舒适和协调。因此，医学模式的转变已是不可避免。所以，恩格尔认为生物－心理－社会医学模式是一种系统论和整体观的医学模式，它要求医学把人看成是一个多层次的、完整的连续体，也就是在健康和疾病的问题上，要同时考虑生物的、心理和行为的，以及社会的各种因素的综合作用。 三、医学心理学与我国医学模式的转变 自古以来，我国传统医学一中医对中国人的健康水平起到至关重要的作用，中医坚持的就是整体论，强调“阴阳平衡”“天人合一”“辨证施治”的系统论。但从19世纪末，西医作为一门现代科学传入我国以来，在相当长的一个时期内，对人们威胁最大的疾病谱序列决定了生物医学模式在我国医学界的统治地位，这种局面甚至持续至今。但近年来也出现可喜的局面，许多医学工作者意识到，心理社会因素对疾病和健康有重要的影响。


医学心理学 三、医学心理学与我国医学模式的转变 在20世纪前期，我国排在疾病谱首位的基本上是传染病、营养不良性疾病、寄生虫病等。随着经济条件的改善和科技的发展，疾病谱发生了根本性变化，接近千发达国家，已逐渐由传染病向慢性非传染病转变，如心脑血管病、肿瘤、糖尿病等，传染病只排到第四位。传统的传染病如结核、麻疹已得到有效控制，不再是威胁我国民众生命的主要因素，而人们生活方式的改变使慢性非传染病，如心脑血管疾病、癌症、慢性病等成为现代入健康的主要威胁。同时由于处于社会急剧变化的社会转型期，各种社会矛盾突显，从而导致人们生活和工作压力明显增大，各种应激和心理行为障碍快速增加。因此，为适应形势发展的需要，我国医学模式也必须尽快地向生物－心理－社会医学模式转变。


医学心理学 三、医学心理学与我国医学模式的转变 为了促进我国医学模式的转变，从20世纪80年代初开始，国内医学院校已陆续设置医学心理学课程。医学生和医学工作者通过各种途径系统地学习医学心理学有关知识，有力推动我国医学模式的转变。相信随着我国更多的医务工作者接受医学心理学知识，我国总体医疗服务水平将会发生质的变化。到时，各种心理行为技术将会在临床上得到广泛应用；综合医院中长期缺乏心理行为科技入才的局面将会改变；临床医学的研究范围也将大大拓宽，我国的医学管理模式也将随新的医学模式的确立而发生转变。全国各地许多医学工作者在自身的工作领域正在积极促进医学模式的转变，并取得一定成效。在疾病控制与健康教育方面，我国政府卫生部门发出倡议：＂面对不断增加的生活方式疾病，药物、手术、医院、医生的作为受到限制，惟一可行的是每个人都从自己做起，摒弃不良习惯，成为健康生活方式的实践者和受益者”，强调提高全民健康意识和健康生活方式行为的能力，将有效控制心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸道疾病、癌症等主要慢性病的风险水平。