药理学 啬蕙素 青嵩素(artemisinin)是从黄花嵩及其变种大头黄花嵩中提取的一种倍半菇内酷类过氧化物。是我国以中医药学家屠哟哟为代表的科技工作者根据“青嵩截症”的记载而发掘出的新型抗症药。屠哟哟也因在青嵩素发现中的重要作用，于2015年获诺贝尔生理学或医学奖。由于对耐药疤原虫有效，受到国内外广泛重视。【体内过程］口服迅速吸收，0.5-1小时后血药浓度达高峭，在红细胞内的浓度低于血浆中的浓度。该药为脂溶性物质，可透过血脑屏障进入脑组织。主要从肾及肠道排出，24小时可排出84%,72小时仅少量残留。由于代谢与排泄均快，维持有效血药浓度时间短，难以杀灭疤原虫达到根治效果，停药后复发率较高。【药理作用与临床应用］青嵩素对各种疤原虫红细胞内期裂殖体有快速的杀灭作用，48小时内症原虫从血中消失；对红细胞外期症原虫无效。青嵩素抗症作用机制尚未完全阐明，可能是血红素或F扩催化青茼素形成自由基，破坏症原虫表膜和线粒体结构，导致疤原虫死亡。主要用于治疗耐氯嗟或多药耐药的恶性症。因可透过血脑屏障，对脑性症的抢救有较好效果。


药理学 啬蕙素 ［耐药性］青嵩素目前应用广泛，因疤原虫对仅含青嵩素的单一制剂易产生耐药，因而推荐使用含青嵩素的复方制剂来增强抗疤作用，同时避免耐药性的产生。【不良反应与注意事项］青嵩素一般耐受性良好。最常见的不良反应包括恶心，呕吐，腹泻和头晕，这些常常是由于潜在的疤疾感染而非药物引起。罕见的严重毒性包括中性粒细胞减少，贫血，溶血，转氨酶升高和过敏反应。青嵩素治疗疤疾有一定的复发率，可与伯氨哇合用。青嵩素与奎宁合用时抗症作用相加，与甲氪哇合用为协同作用，与氯哇或乙胺瞪唗合用则表现为桔抗作用。 蕙甲眯和青蕙骁酷 嵩甲酪(artemether)是青嵩素的脂溶性衍生物，而青嵩骁酷(artesunate)是青嵩素的水溶性衍生物。前者溶解度大，可制成油针剂注射给药。后者可经口、静脉、肌内、直肠等多种途径给药。两药抗疤作用机制同青嵩素，抗疤效果强于青嵩素，可用于治疗耐氯哩的恶性症以及危急病例的抢救。 双氢青骂素 双氢青嵩素(dihydroartemisinin)为上述3种青嵩素及其衍生物的有效代谢产物。近年来已将其发展为抗症药。治疗有效率为100%，复发率约为2%。不良反应少，少数病例出现皮疹、一过性的网织红细胞计数下降。


药理学 （二）主要用于控制复发和传播的药物伯氨哩NH一CH一(CH山一NH2 伯氨喳(primaquine)是人工合成的8－氨基嗤啾类衍生物。［体内过程］伯氨嗟口服吸收快，2小时内血药浓度达高峰，分布广泛，以肝中浓度较高。药物在体内代谢完全，代谢产物由尿中排出，t l/2为3~6小时。有效血药浓度维持时间短，需每天给药。［药理作用与临床应用］伯氨嗤对间日疤和卵形疤肝脏中的休眠子有较强的杀灭作用，是防治疤疾远期复发的主要药物。与红细胞内期抗疤药合用，能根治良性疤，减少耐药性的产生。能杀灭各种疤原虫的配子体，阻止疤疾传播。对红细胞内期的症原虫无效。伯氨哇抗症原虫作用的机制可能是其损伤线粒体以及代谢产物6－胫衍生物，促进氧自由基生成或阻碍疤原虫电子传递而发挥作用。已有部分间日疤原虫对伯氨哇耐药的报道，对千肝内耐药虫株，单一标准剂量往往无法完全清除，需要在剂量加倍的同时延长治疗时间至两周。


药理学 （二）主要用于控制复发和传播的药物伯氨哩NH一CH一(CH山一NH2 【不良反应与注意事项】治疗剂量的伯氨哇不良反应较少，可引起剂量依赖性的胃肠道反应，停药后可恢复。大剂量(60-240mg/d)时，可致高铁血红蛋白血症伴有发组。红细胞内缺乏葡萄糖－6磷酸脱氢酶(G-6-PD)的个体可发生急性溶血。服用伯氨哇前，应仔细询问有关病史并检测G-6-PD的活性。 （三）主要用千病因性预防的药物乙胺0密唗 ［体内过程］乙胺啼唗(pyrimethamin e)口服吸收慢而完全，4～6小时血药浓度达峰值，tl/2为80~95小时，服药一次有效血药浓度可维持约2周。代谢物从尿排泄。


药理学 （三）主要用千病因性预防的药物乙胺0密唗 【药理作用与临床应用］为二氢叶酸还原酶抑制药，阻止二氢叶酸转变为四氢叶酸，阻碍核酸的合成，对症原虫酶的亲和力远大千对人体的酶，从而抑制疤原虫的增殖，对已发育成熟的裂殖体则无效，常需在用药后第2个无性增殖期才能发挥作用，故控制临床症状起效缓慢。常用千病因性预防，作用持久，一周服药一次。乙胺瞪唗常与磺胺类或砚类药物合用，在叶酸代谢的两个环节上起双重阻抑作用。乙胺瞪唗不能直接杀灭配子体，但含药血液随配子体被按蚊吸食后，能阻止疤原虫在蚊体内发育产生配子体，起阻断传播的作用。［不良反应与注意事项］治疗剂量毒性小。长期大剂量服用可能干扰人体叶酸代谢，引起巨幼细胞贫血、粒细胞减少，及时停药或用亚叶酸治疗可恢复。乙胺啼唗过量引起急性中毒，表现为恶心、呕吐、发热、发组、惊厥，甚至死亡。严重肝、肾功能损伤患者应慎用，孕妇禁用。


药理学 磺胺类和讽类 磺胺类和砚类与PABA竞争二氢蝶酸合酶，抑制症原虫二氢蝶酸的合成。主要用千耐氯嗤的恶＼，，叶岔}性症，单用时疗效差，仅抑制红细胞内期疤原虫，对红细胞外期无效。与乙胺瞪唗或TMP等二氢叶酸还原酶抑制剂合用，可增强疗效。常用药为磺胺多辛和氨苯砚。（四）抗疤药的合理应用(l)抗疤药的选择：O控制症状：对氯嗤敏感疤原虫选用氯嗤；＠脑型症：选用磷酸氯座、二盐酸奎宁、青嵩素类注射剂以提高脑内药物浓度；＠耐氯哇的恶性症：选用奎宁、甲氛哇、青嵩素类；＠休止期：乙胺瞪唗和伯氨嗟合用；＠预防用药：乙胺晓唗预防发作和阻止传播，氯哇能预防性抑制症状发作。(2)联合用药：现有抗疤药尚无一种对疤原虫生活史的各个环节都有杀灭作用，因此宜联合用药。氯嗤与伯氨哩合用于发作期的治疗，既控制症状，又防止复发和传播。乙胺瞪唗与伯氨哩合用于休止期患者，可防止复发。不同作用机制的药物联合应用，可增强疗效，减少耐药性发生，如乙胺瞪唗与磺胺可协同阻止叶酸合成，对耐氯哇的恶性疤使用青嵩素与甲氮嗤或咯蔡唗联合治疗。有些抗疤药则表现为桔抗作用，如青嵩素和氯哇或乙胺啼唗合用会影响药效。


药理学 磺胺类和讽类 第二节抗阿米巴病药及抗滴虫药一、抗阿米巴病药阿米巴病是由阿米巴包埏引起的肠道内和肠道外感染。阿米巴包耍在消化道发育成滋养体，通过其膜上的凝集素附着结肠上皮细胞。滋养体可溶解宿主细胞，侵袭黏膜下层组织，引起肠阿米巴病，表现为痢疾样症状或慢性肠道感染；也可随血流侵入肝脏或其他部位，引起肠道外阿米巴病，表现为各脏器的脓肿，以阿米巴肝脓肿和肺脓肿最常见。部分被感染者即包痰携带者，无症状发生，但包埏可随粪便排出体外，成为阿米巴病的传染源。包囊在外界潮湿环境中可存活1周。目前的治疗药物主要有甲硝嗤、二氯尼特等。 甲硝挫尸气-N02Ny气H2CH20H 甲硝挫(metronidazole，灭滴灵）为人工合成的5－硝基咪陛类化合物。［体内过程】口服吸收迅速，血药浓度达峰时间为1~3小时，生物利用度95％以上，血浆蛋白结合率为20%,t1/2为8~10小时。分布广，渗入全身组织和体液，可通过胎盘和血脑屏障，脑脊液中药物也可达有效浓度。主要在肝脏代谢，代谢产物与原形药主要经肾脏排泄，亦可经乳汁排泄。


药理学 ［药理作用与临床应用］ 1.抗阿米巴作用甲硝挫对肠内、肠外阿米巴滋养体有强大杀灭作用，治疗急性阿米巴痢疾和肠道外阿米巴感染效果显著。但对肠腔内阿米巴原虫和包襄则无明显作用。主要用于组织感染，无根治肠腔病原体的作用，也不用于治疗无症状的包埏携带者。2.抗滴虫作用甲硝陛是治疗阴道毛滴虫感染的首选药物，口服后可分布千阴道分泌物、精液和尿液中，对阴道毛滴虫有直接杀灭作用，并对阴道内的正常菌群无影响，对男女感染患者均有良好的疗效。3.抗厌氧菌作用甲硝嗤对革兰阳性或革兰阴性厌氧杆菌和球菌都有较强的抗菌作用，对脆弱拟杆菌感染尤为敏感。常用于厌氧菌引起的产后盆腔炎、败血症和骨髓炎等的治疗，也可与抗菌药合用防止妇科手术、胃肠外科手术时的厌氧菌感染。4.抗贾第鞭毛虫作用甲硝嗤是治疗贾第鞭毛虫病的有效药物，治愈率达90%。【不良反应与注意事项］治疗量不良反应很少，口服有苦味、金属味感。有报道患者出现轻微的胃肠道反应和头晕、眩晕、肢体感觉异常等神经系统症状。甲硝挫干扰乙醋代谢，导致急性乙醒中毒，出现恶心、呕吐腹痛腹泻和头痛等症状，服药期间和停药后不久应严格禁止饮酒。孕妇禁用。


药理学 依米丁和去氢依米丁 依米丁(emetine，吐根碱）为茜草科吐根属植物提取的异哇啾生物碱，去氢依米丁(dehydroemetine)为其衍生物，药理作用相似，毒性略低。作用机制为抑制肤酰基tRNA的移位，抑制肤链的延伸，阻碍蛋白质合成，从而干扰滋养体的分裂与繁殖。两种药物对溶组织内阿米巴滋养体均有直接杀灭作用，治疗急性阿米巴痢疾与阿米巴肝脓肿，能迅速控制临床症状。因毒性大，仅限于甲硝嗤治疗无效或禁用者。对肠腔内阿米巴滋养体和包袭无效，不适用于症状轻微的慢性阿米巴痢疾及无症状的阿米巴包痰携带者。本药选择性低，也能抑制真核细胞蛋白质的合成。排泄慢，易蓄积，毒性较大。不良反应有：CD心脏毒性，常表现为心前区疼痛、心动过速、低血压、心律失常，甚至心力衰竭，心电图改变表现为T波低平或倒置，Q-T间期延长；＠神经肌肉阻断作用，表现为肌无力、疼痛、震颤等；＠局部刺激，注射部位可出现肌痛、硬结或坏死；＠胃肠道反应，恶心、呕吐、腹泻等。治疗应在医师监护下进行。孕妇、儿童和有心、肝、肾疾病者禁用。


药理学 二氯尼特 二氯尼特(diloxanide)为二氯乙酰胺类衍生物，通常用其棣酸酣(diloxanide furoate)。为目前最有效的杀包襄药，单用对无症状的包囊携带者有良好效果。对于急性阿米巴痢疾，用甲硝挫控制症状后，再用本品可肃清肠腔内包耍，可有效防止复发。对肠外阿米巴病无效。口服吸收迅速，1小时血药浓度达高峰，分布全身。不良反应轻，偶有恶心、呕吐和皮疹等。大剂量时可导致流产，但无致畸作用。 巴龙霉索 巴龙霉素(paromomyci n)为氨基昔类抗生素，通过抑制蛋白质合成，直接杀灭阿米巴滋养体；也可通过抑制共生菌群的代谢，间接抑制肠道阿米巴原虫的生存与繁殖。临床用于治疗急性阿米巴痢疾。口服吸收少，肠道浓度高。 氯哩 氯哇为抗症药，也有杀灭肠外肝和肺阿米巴滋养体的作用。仅用于甲硝嗤无效或禁忌的阿米巴肝炎或肝脓肿。对肠内阿米巴病无效，应与肠内抗阿米巴病药合用，以防止复发。口服吸收迅速，肝中的浓度高于血浆浓度200-700倍，肠壁的分布量很少。


药理学 二、抗滴虫药 抗滴虫药用于治疗阴道毛滴虫所引起的阴道炎、尿道炎和前列腺炎。目前治疗的主要药物为甲硝嗤，但抗甲硝嗤虫株正在增多。替硝嗤为甲硝嗤的衍生物，也是高效低毒的抗滴虫药。乙酰珅胺(acetarsol)为五价珅剂，直接杀灭滴虫。遇耐甲硝嗤滴虫株感染时，可考虑改用乙酰珅胺局部给药。此药有轻度局部刺激作用，可使阴道分泌物增多。阴道毛滴虫可通过性直接传播和使用公共浴厕等间接传播，故应夫妇同时治疗，并注意个人卫生与经期卫生。 第三节抗血吸虫病药和抗丝虫病药一、抗血吸虫病药 寄生千入体的血吸虫有日本血吸虫、曼氏血吸虫、埃及血吸虫等，主要分布千亚洲、非洲、拉丁美洲，在我国流行的是日本血吸虫病。由皮肤接触含尾蚴的疫水而感染，疫区主要分布于长江流域及其以南12个省、市、自治区。血吸虫病严重危害人类健康，药物治疗是消灭该病的重要措施之一。P比嗤N（昭所i酮具有安全有效，使用方便的特点，是当前治疗血吸虫病的首选药物。


药理学 阰哩酮 咄嗤酮(praziquantel)为广谱抗吸虫药和驱绛虫药，不仅对多种吸虫有强大的杀灭作用，对绛虫感染和襄虫病也有良好效果。本药是治疗各种绕虫病的首选药，治愈率可达90％以上。治疗襄虫病，有效率为82%~98%。治疗脑型痰虫症时，可因虫体死亡后的炎症反应引起脑水肿、颅内压升高，宜同时使用脱水药和糖皮质激素以防意外。抗肠蠕虫药的合理选用抗肠蠕虫药的合理选用除根据药品的疗效、安全性外，还宜考虑药品的价格、来源，以及病情特点等因素。常用抗肠蠕虫药的选用可参考表47-1。 二、抗丝虫病药 寄生于人体的丝虫有8种，我国仅有班氏丝虫和马来丝虫两种。丝虫病是由丝虫寄生于人体淋巴系统引起的一系列病变，早期主要表现为淋巴管炎和淋巴结炎，晚期出现淋巴管阻塞所致的症状。目前乙胺嗦是治疗丝虫病的首选药物。


药理学 乙胺嗓乙胺唉（如thylcarbamazine，海群生） （体内过程］口服吸收迅速，l～2小时血药浓度达峰值，t I/2为8小时。均匀分布千各组织，大部分在体内氧化失活，原形药及代谢物主要经肾脏排泄，4%～5％经肠排泄。反复给药无蓄积性，酸化尿液促进其排泄。碱化尿液减慢其排泄，增高血浆浓度与延长半衰期，因此在肾功能不全或碱化尿液时需要减少用量。（药理作用及机制】乙胺嗓对班氏丝虫和马来丝虫均有杀灭作用，且对马来丝虫的作用优千班氏丝虫，对微丝蚴的作用胜千成虫。在体外，乙胺嗦对两种丝虫的微丝蚴和成虫并无直接杀灭作用，表明其杀虫作用依赖千宿主防御机制的参与。乙胺唉分子中的眽嗦部分可使微丝蚴的肌组织超极化产生弛缓性麻痹而从寄生部位脱离，迅速＂肝移＂，并易被网状内皮系统拘捕。乙胺嗓也可破坏微丝蚴表膜的完整性，暴露抗原，使其易遭宿主防御机制的破坏。（不良反应与注意事项］不良反应轻微，常见厌食、恶心、呕吐、头痛、乏力等，通常在几天内均可消失。但因成虫和微丝蚴死亡释出大量异体蛋白引起的过敏反应则较明显，表现为皮疹、淋巴结肿大、血管神经性水肿、畏寒、发热、哮喘、肌肉关节酸痛、心率加快以及胃肠功能紊乱等，用地塞米松可缓解症状。


药理学 肤喃瞪酮 吹喃啥酮(furapyrimidone, Ml70)为近年来我国研制的一种抗丝虫的化学合成新药，用于丝虫病。对成虫作用强，对棉鼠丝虫、马来丝虫和班氏丝虫的成虫与微丝蚴具有强大的杀灭作用，杀虫的活性和疗效均优于乙胺唉。口服吸收迅速，30分钟达血药浓度峰值，t1/2约为1小时。吸收后分布千各组织，代谢迅速，代谢物随尿液排泄，无蓄积作用。不良反应与乙胺嗓相似。 第四节抗肠蠕虫药 在肠道寄生的蠕虫有：线虫、综虫和吸虫，在我国肠蠕虫病以线虫（如蛔虫、烧虫、钩虫、鞭虫）感染最为普遍。抗肠蠕虫药是驱除或杀灭肠道蠕虫类药物。近几年来，高效、低毒、广谱的抗肠蠕虫药不断问世，使多数肠蠕虫病得到有效治疗和控制。 甲苯达挫0-气厂!J-NH』-0一CH3甲苯达嗤(mebendazole)为苯并咪挫类衍生物。 ［体内过程】口服吸收率低千10%，被吸收的药物主要与血浆蛋白结合(>90%），可迅速转化为无活性代谢物（主要在肝脏首过消除），半衰期为2~6小时。大部分以脱狻基衍生物的形式在尿液中排泄，也可通过胆汁排泄。


药理学 甲苯达挫0-气厂!J-NH』-0一CH3甲苯达嗤(mebendazole)为苯并咪挫类衍生物。 ［药理作用与临床应用］广谱驱肠虫药，对蛔虫、钩虫、烧虫、鞭虫、绛虫和粪类圆线虫等肠道蠕虫均有效。本品影响虫体多种生化代谢途径，与虫体微管蛋白结合抑制微管聚集，从而抑制分泌颗粒转运和其他亚细胞器运动，抑制虫体对葡萄糖的摄取，导致糖原耗竭；抑制虫体线粒体延胡索酸还原酶系统，减少ATP生成，干扰虫体生存及繁殖而死亡。这种干扰作用需要一定时间才能产生，因此药效缓慢，数日后才能将虫体排出。甲苯达嗤还对蛔虫卵、钩虫卵、鞭虫卵及幼虫有杀灭和抑制发育作用，用于治疗上述肠蠕虫单独感染或混合感染。【不良反应与注意事项】无明显不良反应。少数病例可见短暂的腹痛和腹泻。大剂量偶见转氨酶升高、粒细胞减少、血尿、脱发等。孕妇和2岁以下儿童以及肝、肾功能不全者禁用。


药理学 阿苯达挫 阿苯达嗤(albendazole，丙硫咪嗤）为甲苯咪嗤的同类物，是高效、低毒的广谱驱肠虫药。能杀灭多种肠道线虫、绛虫和吸虫的成虫及虫卵，用千多种线虫混合感染，疗效优千甲苯咪嗤。也可用于治疗棘球蚴病（包虫病）与裂虫病，对肝片吸虫病及肺吸虫病也有良好疗效。不良反应较少，偶有腹痛、腹泻、恶心、头痛、头晕等。少数患者可出现血清转氨酶升高，停药后可恢复正常。孕妇和2岁以下儿童以及肝、肾功能不全者禁用。 眽嗓 眽嗦(piperazine，驱蛔灵）为常用驱蛔虫药，临床常用其袧橡酸盐。对蛔虫、绕虫具有较强的驱虫叩s q\\作用。主要是通过改变虫体肌细胞膜对离子的通透性，引起膜超极化，阻断神经－肌肉接头处传递，导致虫体弛缓性麻痹，虫体随粪便排出体外；也能抑制唬珀酸合成，干扰虫体糖代谢，使肌肉收缩的能量供应受阻。对虫体无刺激性，可减少虫体游走移行，主要用于驱除肠道蛔虫，治疗蛔虫所致的不完全性肠梗阻和早期胆道蛔虫。不良反应轻，大剂量时可出现恶心、呕吐、腹泻、上腹部不适，甚至可见神经症状如嗜睡、眩晕、眼球震颤、共济失调、肌肉痉挛等。孕妇禁用，有肝、肾功能不全和神经系统疾病者禁用。


药理学 左旋咪挫 左旋咪嗤(levamisole，驱钩蛔）是四咪嗤的左旋体，选择性抑制虫体肌肉中的唬珀酸脱氢酶(suecinate dehydrogenase)，使延胡索酸(fumaric acid)不能还原为骁珀酸(Succinic acid)从而影响虫体肌肉的无氧代谢，减少能量产生。治疗剂量偶有恶心、呕吐、腹痛、头晕等。大剂量或多次用药时，个别病例出现粒细胞减少、肝功能减退等。妊娠早期、肝肾功能不全者禁用。 哩瞪锭 嗟啥唗(pyrantel，抗虫灵）为广谱抗肠蠕虫药，为人工合成的四氢啥唗衍生物。嗟啥唗是去极化神经肌肉阻滞剂，可抑制虫体胆碱酷酶，使神经肌肉接头处乙酰胆碱堆积，神经肌肉兴奋性增强，肌张力增高，随后虫体痉挛性麻痹，不能附壁而排出体外。对钩虫、绛虫、骁虫、蛔虫等均有抑制作用，用千蛔虫、钩虫、烧虫单独或混合感染，常与另一种抗肠蠕虫药奥克太尔(oxantel)合用以增强疗效。不良反应较少，偶有发热、头痛、皮疹和腹部不适。少数患者出现血清转氨酶升高，故肝功能不全者禁用。孕妇及2岁以下儿童禁用。与眽嗓有桔抗作用，不宜合用。


药理学 恩波阰维按 恩波咄维按(pyrvinium embonate)为青按染料，口服不吸收，胃肠道药物浓度高，曾作为绕虫单一感染首选药。抗虫作用机制为选择性干扰虫体呼吸酶系统，抑制虫体需氧代谢，同时抑制虫体运糖酶系统，阻止虫体对外源性葡萄糖的利用，从而减少能量生成，导致虫体逐渐衰弱和死亡。不良反应少，仅见恶心、呕吐腹痛腹泻等。服药后粪便呈红色需事先告知患者。 氯硝柳胺 氯硝柳胺(niclosamide，灭绛灵）为水杨酰胺类衍生物。对多种绛虫成虫有杀灭作用，对牛肉绛虫猪肉绕虫、鱼绛虫、阔节裂头绕虫、短膜壳绛虫感染均有效。药物与虫体接触后，杀死虫体头节和近端节片，虫体脱离肠壁，随肠蠕动排出体外。抗虫机制为抑制虫体细胞内线粒体氧化磷酸化过程，使能量物质ATP生成减少，妨碍虫体生长发育。对虫卵无效，死亡节片易被肠腔内蛋白酶消化分解，释放出虫卵，有致痰虫病的危险。本品对钉螺和日本血吸虫尾蚴亦有杀灭作用，可防止血吸虫传播。不良反应少，仅见胃肠不适、腹痛、头晕、乏力、皮肤痛痒等。


药理学 第四十七章抗寄生虫药制剂及用法 磷酸氯哇(chloroquine phosphate)间日症：口服首剂l. Og,6小时后0.5g，第二、三天各0.5g；恶性疤：静脉滴注，第一天l.5g，第二、三天各0.5g，一般每0.5-0.75g氯嗤加入5％葡萄糖注射液500ml中，第一天药抵于入院12小时内全部输完；抑制性预防疤疾：每次0.5g, l次／周。肠外阿米巴病：口服lg/d，连服2天后改为0.5g/d,总疗程为3周。小儿酌减，必要时可适当延长疗程。硫酸奎宁(quinine sulfate)口服，每次0.3-0.6g,3次／天，连服5~7天。二盐酸奎宁(quinine dihydrochloride)严重病例静脉滴注，5-lO mg/kg（极鼠500mg)，加入氯化钠注射液500ml,4小时滴完，12小时后重复一次，病情好转后改为口服。甲氮嗤(mefloquine)口服，用于耐多药恶性疤治疗，成人每次10~15g；儿童每次25mg/kg；用于耐多药恶性疤预防，每周250mg，连用4周，以后每周125mg。


药理学 第四十七章抗寄生虫药制剂及用法 磷酸咯蔡哫(p沪onaridin e phosphate)口服，每次0.3g，第一天2次，间隔4~6小时，第二、三天各服1次。青嵩素(artemisi nin)口服，首剂l g,6小时后再服0.5g，第二、三天各服0.5g。茼甲酿(arte mether)口服，首剂160mg，第二天起1次／天，每次80mg，连服5~7天；肌注油剂，首剂160mg,第二天起1次／天，每次80mg，连服5天。小儿，首剂3.~mg/kg，第2到5日1.6mg/kg, I次／天。青莉唬酷(artesunate)口服，首剂100mg，第二天起，2次／天，每次50mg，连服5天。静脉注射：临用前，首次60mg本品中先加入5％碳酸氢钠注射液0.6ml，振荡2分钟待完全溶解后，加入5％葡萄糖注射液5.4ml稀释，缓慢静注，于首剂后4小时、24小时、48小时后各重复注射1次。危重者首剂可加至120mg,3天为一疗程，总剂扯240-300mg。


药理学 第四十七章抗寄生虫药制剂及用法 双氢青嵩素(dihydroartemisinin)口服，1次／天，60mg/d，首剂加倍；儿童剂量按年龄递减，连服5~7天。磷酸伯氨哇(primaquine phosphate)口服，根治间日疤，每次13.2mg,3次／天，连服7天；用于消灭恶性疤原虫配子体时，26.4mg/d，连服3天。乙胺啥唗(pyrimethamine)口服，预防用药，于进入疫区前1~2周开始服药，一般宜服至离开疫区后6~8周，成人每次25mg，小儿0.9mg/kg,l次／周。甲硝嗤(meh·onidazole，灭滴灵）口服，阿米巴痢疾：每次0.5g,2次／天，疗程5~7天，或2g顿服，疗程3~5天；肠外阿米巴病：2g顿服，疗程7~10天；阴道滴虫病和男性尿道滴虫感染：每次0.25g,3次／天，共7天或2g顿服；贾第鞭毛虫病：0.25g,3次／天，共5~7天或2g/d，连服3天。静脉注射，厌氧菌感染：7.5mg/kg，每天6小时l次，首剂加倍，共7~10天。


药理学 第四十七章抗寄生虫药制剂及用法 去氢依米丁(dehydroemetine，去氢吐根碱）成人：每天I-l.5mg/kg，极蜇90mg，深部肌内注射，连用5天；儿童也按上述方法按体重计算剂狱，每12小时各给半最。重复疗程时，宜间隔30天。咙嗤酮(praziquantel)口服，抗血吸虫病，每次lOmg/kg,3次／天，连服两天或每次20mg/kg,3次／天，服l天；驱猪肉、牛肉绕虫，20mg/kg，清晨顿服，1小时后服硫酸镁导泻；驱短膜壳绕虫，25mg/kg，顿服。拘掾酸乙胺唉(diethy lcarbamazine cilrate；海群生，helrazan)口服，一天疗法：I.5g, I次或分3次服；7天疗法：每次0.2g,3次／天，连服7天。甲苯咪嗤片(mebendazole)口服，蛔虫和烧虫病，200mg顿服；钩虫和鞭虫病，每次200mg,2次／天，连服3天；第一次未见效果两周后再给予第二疗程；绛虫病：300mg,3次／天，连服3日。


药理学 第四十七章抗寄生虫药制剂及用法 映喃啥酮(furapyrimidone)口服：心用于班氏丝虫病，每天20mg/kg，分3次给予，餐后服用，连续7天为1个疗程，总剂量为140mg/kg。＠用千马来丝虫病，每天15~20m驴kg，分3次给予，餐后服用，连续6天为1个疗程，总剂量为90~120mg/kg。阿苯达陛片(albendazole，肠虫清片）口服，蛔虫和骁虫病，400m驴d，顿服；钩虫和鞭虫病，每次400mg,2次／天，连服3天；绛虫病：每次300mg，每天3次，连服3天；襄虫病：每次200~300mg，每天3次，10天为一疗程，一般给予2~3个疗程，疗程间隔15~21天。4岁以下小儿用量减半。袧橡酸眽嗦片(piperazine citrate，驱蛔灵）口服，驱蛔虫：成人一次2.5~3g，极量4g/d；小儿一次80~130mg/kg，极量2.5g/d，睡前顿服，连服2天；驱烧虫：成人每次1.5~2. Og，小儿60m驴kg,2次／天，连服7天。12岁以下小儿用量减半。


药理学 第四十七章抗寄生虫药制剂及用法 双轻萦酸嗟啥唗(pyrantel pamoate，驱虫灵）口服，钩虫病：5~IOmg/kg，顿服，连服2~3天；蛔虫病：剂量同上，疗程1~2天；绕虫病：剂量同上，连服1周。氯硝柳胺(niclosamide)口服，驱猪肉、牛肉绛虫：清晨空腹服l g，隔l小时后再服l g,2小时后服硫酸镁导泻；驱短膜壳绛虫：清晨空腹嚼服2g，继以lg/d，连服7~8天，必要时间隔l个月复治；小儿，2~6岁lg/d,<2岁0.5g/d。 （刘启兵）第四十八章抗恶性肿瘤药 恶性肿瘤常称癌症(cancer)，是严重威胁人类健康的常见多发的慢性病。目前治疗恶性肿瘤的三大主要方法包括药物治疗、外科手术和放射治疗。应用抗肿瘤药(antineoplastic drugs)或抗癌药(a nticancer drugs)在肿瘤的综合治疗中占有极为重要的地位，虽然传统细胞毒抗肿瘤药在目前的肿瘤化学治疗(chemotherapy，化疗）中仍起主导作用，而以分子靶向药物(molecularly targeted drugs)为代表的新型抗肿瘤药物治疗手段已取得突破性进展，其重要性不断上升。


药理学 （刘启兵）第四十八章抗恶性肿瘤药 传统肿瘤化疗存在的两大主要障碍包括毒性反应和耐药性的产生。细胞毒类抗肿瘤药由于对肿瘤细胞缺乏足够的选择性，在杀伤肿瘤细胞的同时，对正常的组织细胞也产生不同程度的损伤作用，毒性反应成为肿瘤化疗时药物用量受限的关键因素；化疗过程中肿瘤细胞容易对药物产生耐药性是肿瘤化疗失败的重要原因，亦是肿瘤化疗急需解决的难题。近二十余年来，随着肿瘤分子生物学和精准医学的发展，抗肿瘤药已从传统的细胞毒性作用向针对分子靶点的多环节作用的方向发展。分子靶向治疗是在肿瘤分子生物学的基础上，将与恶性肿瘤相关的特异性分子作为靶点，使用单克隆抗体、小分子化合物等特异性的干预调节肿瘤细胞生物学行为的信号通路，从而抑制肿瘤的发展，同时弥补了化疗药物毒性反应大的缺点，具有高选择性和高治疗指数的特点，临床应用优势明显。


药理学 （刘启兵）第四十八章抗恶性肿瘤药 肿瘤免疫治疗药物近年来得到很大进展，主要是应用免疫学原理和方法，提高肿瘤细胞的免疫原性和对效应细胞杀伤的敏感性，应用免疫细胞和效应分子激发和增强机体抗肿瘤免疫应答，协同机体免疫系统高效杀伤肿瘤细胞。一种是针对免疫检查点的抗体，如细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4(cy totoxic T lymphocyte-associated antigen4, CTLA-4)、程序性细胞死亡蛋白I(programmed death-I, PD-1)及其配体(programmed death ligand1, PD-Ll)等，通过激活患者自身免疫系统中的T细胞来消灭肿瘤细胞；另一种是表达嵌合抗原受体的自体T细胞疗法(chimeric antigen receptor T-cell therapy, CAR-T)，是运用患者自体T细胞的个性化治疗方法。


药理学 （刘启兵）第四十八章抗恶性肿瘤药 第一节抗恶性肿瘤药的药理学基础—、抗肿瘤药的分类目前临床应用的抗肿瘤药种类较多且发展迅速，其分类迄今尚不完全统一，其中较为合理的是分为细胞毒类和非细胞毒类抗肿瘤药两大类。细胞毒类抗肿瘤药即传统化疗药物，主要通过影响肿瘤细胞的核酸和蛋白质结构与功能，直接抑制肿瘤细胞增殖和（或）诱导肿瘤细胞凋亡(apoptosis)的药物，如抗代谢药和抗微管蛋白药等。非细胞毒类抗肿瘤药是一类发展迅速的具有新作用机制的药物，该类药主要以肿瘤分子病理过程的关键调控分子为靶点，如调节体内激素平衡药物、分子靶向药物和肿瘤免疫治疗药物等。


药理学 二、抗肿瘤药的药理作用和耐药机制（一）细胞毒类抗肿瘤药的作用机制 几乎所有的肿瘤细胞都具有一个共同的特点，即与细胞增殖有关的基因被开启或激活，而与细胞分化有关的基因被关闭或抑制，从而使肿瘤细胞表现为不受机体约束的无限增殖状态。从细胞生物学角度来讲，抑制肿瘤细胞增殖和（或）诱导肿瘤细胞凋亡的药物均可发挥抗肿瘤作用。肿瘤干细胞学说认为肿瘤是一种干细胞疾病，即干细胞在长期的自我更新过程中，由于多基因突变导致干细胞生长失去调控而停止在分化的某一阶段，无限增殖所形成的异常组织。肿瘤干细胞是肿瘤生长、侵袭、转移和复发的根源，有效地杀死肿瘤干细胞是肿瘤治疗的新策略。


药理学 二、抗肿瘤药的药理作用和耐药机制（一）细胞毒类抗肿瘤药的作用机制 肿瘤细胞群包括增殖细胞群、静止细胞群(G。期）和无增殖能力细胞群。肿瘤增殖细胞群与全部肿瘤细胞群之比称为生长比率(growth fraction, GF)。肿瘤细胞从一次分裂结束到下一次分裂结束的时间称为细胞周期，此间历经4个时相：DNA合成前期(GI期）、DNA合成期(S期）、DNA合成后期(G2期）和有丝分裂期(M期）。抗肿瘤药通过影响细胞周期的生化事件或细胞周期调控，对不同周期或时相的肿瘤细胞产生细胞毒性作用并延缓细胞周期的时相过渡。依据药物对各周期或时相肿瘤细胞的敏感性不同，大致将药物分为两大类：1细胞周期非特异性药物(cell cycle nonspecific agents, CCNSA)能杀灭处于增殖周期各时相的细胞甚至包括G。期细胞的药物，如直接破坏DNA结构以及影响其复制或转录功能的药物（烧化剂、抗肿瘤抗生素及铅类配合物等）。此类药物对恶性肿瘤细胞的作用往往较强，能迅速杀死肿瘤细胞，其杀伤作用呈剂噩依赖性，在机体能耐受的药物毒性限度内，作用随剂量的增加而成倍增强。


药理学 二、抗肿瘤药的药理作用和耐药机制（一）细胞毒类抗肿瘤药的作用机制 2.细胞周期（时相）特异性药物(cell cycle specific agents, CCSA)仅对增殖周期的某些时相敏感而对乌期细胞不敏感的药物，如作用千S期细胞的抗代谢药物和作用千M期细胞的长春碱类药物。此类药物对肿瘤细胞的作用往往较弱，其杀伤作用呈时间依赖性，需要一定时间才能发挥作用，达到一定剂量后即使剂量再增加其作用不再增强（图48-1)。


药理学 二、抗肿瘤药的药理作用和耐药机制（一）细胞毒类抗肿瘤药的作用机制 1细胞周期（时相）特异性药物1［抗代谢药物］[长春碱类药物1]增殖细胞群（使肿瘤增大），三（二）非细胞毒类抗肿瘤药的作用机制随着在分子水平对肿瘤发病机制和细胞分化增殖与凋亡调控机制认识的深入，研究者开始寻找以肿瘤分子病理过程的关键调控分子等为靶点的药物，这些药物实际上超越了传统的直接细胞毒类抗肿瘤药。如改变激素平衡失调状态的某些激素或其桔抗药；以细胞信号转导分子为靶点的蛋白酪氨酸激酶抑制药、法尼基转移酶抑制药、丝裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase, MAPK)信号转导通路抑制药和细胞周期调控剂；针对某些与增殖相关细胞信号转导受体的单克隆抗体；破坏或抑制新生血管生成，有效地阻止肿瘤生长和转移的新生血管生成抑制药；减少癌细胞脱落、黏附和基底膜降解的抗转移药；以端粒酶为靶点的抑制药；促进恶性肿瘤细胞向成熟分化的分化诱导剂；通过重新启动并维持肿瘤－免疫循环，恢复机体正常的抗肿瘤免疫反应，从而控制与杀伤肿瘤的免疫治疗药物。


药理学 第四十八章抗恶性肿瘤药445（三）耐药性产生的机制 肿瘤细胞对抗肿瘤药物产生耐药性是化疗失败的重要原因。有些肿瘤细胞对某些抗肿瘤药物具有天然耐药性(natural resistance)，即对药物开始就不敏感现象，如处于非增殖的G。期肿瘤细胞一般对多数抗肿瘤药不敏感。亦有的肿瘤细胞对于原来敏感的药物，治疗一段时间后才产生不敏感现象，称之为获得性耐药性(acquired resistance)。其中表现最突出、最常见的耐药性是多药耐药性(multidrug resistance, MDR)或称多向耐药性(pleiotropic drug resistance)，即肿瘤细胞在接触一种抗肿瘤药后，产生了对多种结构不同、作用机制各异的其他抗肿瘤药的耐药性。多药耐药性的共同特点是：一般为亲脂性的药物，分子量为300-900kDa；药物进入细胞是通过被动扩散的方式；药物在耐药细胞中的积聚比敏感细胞少，结果细胞内的药物浓度不足以产生细胞毒作用；耐药细胞膜上多出现一种称为P－糖蛋白(P-glycoprotein, P-gp)的跨膜蛋白。


药理学 第四十八章抗恶性肿瘤药445（三）耐药性产生的机制 耐药性产生的原因十分复杂，不同药物其耐药机制不同，同一种药物存在着多种耐药机制。耐药性的遗传学基础业已证明，肿瘤细胞在增殖过程中有较固定的突变率，每次突变均可导致耐药性瘤株的出现。因此，分裂次数愈多（亦即肿瘤愈大），耐药瘤株出现的机会愈大。肿瘤干细胞学说认为肿瘤干细胞的存在是导致肿瘤化疗失败的主要原因，耐药性是肿瘤干细胞的特性之一。多药耐药性的形成机制比较复杂，概括起来有以下几点：心药物的转运或摄取障碍；＠药物的活化障碍；＠靶酶质和量的改变；＠药物入胞后产生新的代谢途径；＠分解酶的增加；＠修复机制增加；＠由于特殊的膜糖蛋白的增加，使细胞排出的药物增多；＠DNA链间或链内的交联减少。目前研究最多的是多药耐药基因(mdr-1)以及由此基因编码的P-糖蛋白，P-糖蛋白起到依赖千ATP介导药物外排泵(drug efflux pump)的作用，降低细胞内药物浓度。抑制P-糖蛋白等药物外排泵所致多药耐药性，可以提高耐药肿瘤细胞对化疗药物的敏感性，具有这类作用的化合物有维拉帕米(verapamil)和环抱素(cyclosporine)等。此外，多药抗性相关蛋白（multidrug resistanc e associated protein)、乳腺癌耐药蛋白(breast cancer resistance protein, BCRP)、谷胱甘肤(glutathione, GSH)解毒酶系统以及DNA拓扑异构酶含量或性质的改变亦起重要作用。由于细胞信号各转导通路普遍存在复杂的交互作用(crosstalk)和代偿机制，肿瘤细胞对分子靶向药物所产生的耐药性也是目前肿瘤治疗面临的重要难题。


药理学 第四十八章抗恶性肿瘤药445（三）耐药性产生的机制  第二节细胞毒类抗肿瘤药 根据抗肿瘤作用的生化机制，此类药物包括影响核酸生物合成的药物、影响DNA结构与功能的药物、干扰转录过程和阻止RNA合成的药物，以及抑制蛋白质合成与功能的药物。 一、影响核酸生物合成的药物 影响核酸生物合成的药物又称抗代谢药，它们的化学结构和核酸代谢的必需物质如叶酸、噤呤、啥唗等相似，可以通过特异性干扰核酸的代谢，阻止细胞的分裂和繁殖。此类药物主要作用于S期细胞，属细胞周期特异性药物。根据药物主要干扰的生化步骤或所抑制的靶酶的不同，可进一步分为：心二氢叶酸还原酶抑制药，如甲氨蝶呤等；＠胸昔酸合成酶抑制药，如颌尿啼唗等；＠嗦呤核昔酸互变抑制药，如琉嗦呤等；＠核昔酸还原酶抑制药，如轻基脉等；＠DNA多聚酶抑制药，如阿糖胞昔等。


药理学 1二氢叶酸还原酶抑制药甲氨猓呤 甲氨蝶呤(methotrexate, MTX)的化学结构与叶酸相似，对二氢叶酸还原酶具有强大而持久的抑制作用，它与该酶的结合力比叶酸大106倍，呈竞争性抑制作用。药物与酶结合后，使二氢叶酸不能变\(,＂份}成四氢叶酸，从而使5,10-甲酰四氢叶酸产生不足，使脱氧胸甘酸合成受阻，DNA合成障碍。甲氨蝶呤也可阻止嗦呤核昔酸的合成，故能干扰蛋白质的合成。临床上用于治疗儿童急性白血病和绒毛膜上皮癌；鞘内注射可用千中枢神经系统白血病的预防和缓解症状。不良反应包括消化道反应如口腔炎、胃炎、腹泻、便血；骨髓抑制最为突出，可致白细胞、血小板减少，严重者可有全血细胞减少；长期大量用药可致肝、肾损害；妊娠早期应用可致畸胎、死胎。为减轻甲氨蝶呤的骨髓毒性，可在应用大剂量甲氨蝶呤一定时间后肌注亚叶酸钙作为救援剂，以保护骨髓正常细胞。


药理学 2.胸昔酸合成酶抑制药氮尿瞪锭 氮尿瞪唗(fluorouracil,5-FU)是尿瞪唗5位上的氢被氛取代的衍生物。氮尿瞪唗在细胞内转变为5－氛尿晓唗脱氧核昔酸，而抑制脱氧胸昔酸合成酶，阻止脱氧尿昔酸甲基化转变为脱氧胸昔酸，从而影响DNA的合成。此外，氪尿啥唗在体内可转化为5－氛尿瞪唗核昔，以伪代谢产物形式掺入RNA中干扰蛋白质的合成，故对其他各期细胞也有作用。氛尿啥唗口服吸收不规则，需静脉给药。吸收后分布于全身体液，肝和肿瘤组织中浓度较高，主要在肝代谢灭活，变为CO2和尿素，分别由呼气和尿排出，ti/2为10~20分钟。对消化系统癌（食管癌、胃癌、肠癌、胰腺癌、肝癌）和乳腺癌疗效较好，对宫颈癌、卵巢癌、绒毛膜上皮癌、膀胱癌、头颈部肿瘤也有效。对骨髓和消化道毒性较大，出现血性腹泻应立即停药，可引起脱发、皮肤色素沉着，偶见肝、肾损害。


药理学 3.嗦呤核昔酸互变抑制药琉膘呤 琉嗦呤(mercaptopurine,6-MP)是腺嗦呤6位上的氨基(-NH2)被琉基(—SH)取代的衍生物。在体内先经过酶的催化变成硫代肌昔酸后，阻止肌昔酸转变为腺昔酸及鸟昔酸，干扰嗦呤代谢，阻碍核酸合成，对S期细胞作用最为显著，对GI期有延缓作用。肿瘤细胞对琉嗦呤可产生耐药性，因耐药细胞中琉嗦呤不易转变成硫代肌昔酸或产生后迅速降解。琉嗦呤起效慢，主要用于急性淋巴细胞白血病的维持治疗，大剂量对绒毛膜上皮癌亦有较好疗效。常见骨髓抑制和消化道黏膜损害，少数患者可出现黄疽和肝功能损害。 4.核昔酸还原酶抑制药轻基腮 羚基脉(hydroxycarbamide,HU)能抑制核昔酸还原酶，阻止胞昔酸转变为脱氧胞昔酸，从而抑制DNA的合成。对S期细胞有选择性杀伤作用。对治疗慢性粒细胞白血病有显著疗效，对黑色素瘤有暂时缓解作用。可使肿瘤细胞集中于GI期，故可用作同步化药物，增加化疗或放疗的敏感性。主要毒性为骨髓抑制，并有轻度消化道反应。肾功能不良者慎用。可致畸胎，故孕妇忌用。


药理学 5. DNA多聚酶抑制药阿糖胞昔 阿糖胞昔(cytarabine,Ara-C)在体内经脱氧胞昔激酶催化成二或三磷酸胞昔，进而抑制DNA多聚酶的活性而影响DNA合成，也可掺入DNA中干扰其复制，使细胞死亡。与常用抗肿瘤药无交叉耐药性。临床上用于治疗成人急性粒细胞白血病或单核细胞白血病。有严重的骨髓抑制和胃肠道反应，静脉注射可致静脉炎，对肝功能有一定影响。二、影响DNA结构与功能的药物药物分别通过破坏DNA结构或抑制拓扑异构酶活性，影响DNA结构和功能。包括：心DNA交联剂，如氮芬、环磷酰胺和嗟替派等烧化剂；＠破坏DNA的铅类配合物，如顺铅、卡铅；＠破坏DNA的抗生素，如丝裂霉素和博来霉素；＠拓扑异构酶(topoisomerase)抑制药，如喜树碱类和鬼臼毒素衍生物。


药理学 5. DNA多聚酶抑制药阿糖胞昔 1.炕化剂烧化剂(alkylating agents)是一类高度活泼的化合物。它们具有一个或两个烧基，分别称为单功能或双功能烧化剂，所含烧基能与细胞的DNA、RNA或蛋白质中的亲核基团起烧化作用，常可形成交叉联结或引起脱嗦呤，使DNA链断裂，在下一次复制时，又可使碱基配对错码，造成DNA结构和功能的损害，严重时可致细胞死亡。属于细胞周期非特异性药物。目前常用的烧化剂有以下几种：氮并类如氮齐、环磷酰胺等，乙烯亚胺类如嗟替派，亚硝脉类如卡莫司汀，甲烧磺酸酣类如白消安。 氮齐 氮芬(chlormethine, nitrogen mustard, HN2)是最早用于恶性肿瘤治疗的药物，为双氯乙胺烧化剂的代表，属双功能基团烧化剂。目前主要用千霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤等。由于氮芬具有高效、速效的特点，尤其适用于纵隔压迫症状明显的恶性淋巴瘤患者。常见的不良反应为恶心、呕吐、骨髓抑制、脱发耳鸣、听力丧失、眩晕、黄疽、月经失调及男性不育等。


药理学 环磷酰胺 环磷酰胺(cyclophosphamide, CTX)为氮芬与磷酸胺基结合而成的化合物。环磷酰胺体外无活性，进入体内后经肝微粒体细胞色素p450氧化，裂环生成中间产物醒磷酰胺，在肿瘤细胞内分解出磷酰胺氮芬而发挥作用。环磷酰胺抗瘤谱广，为目前广泛应用的烧化剂。对恶性淋巴瘤疗效显著，对多发性骨髓瘤、急性淋巴细胞白血病、肺癌、乳腺癌、卵巢癌、神经母细胞瘤和睾丸肿瘤等均有一定疗效。常见的不良反应有骨髓抑制、恶心、呕吐、脱发等。大剂量环磷酰胺可引起出血性膀胱炎，可能与大量代谢物丙烯酰经泌尿道排泄有关，同时应用美司钠可预防发生。 哩替派 嗟替派(thiotepa, triethylene. thiophosphoramide, TSPA)是乙烯亚胺类烧化剂的代表，抗恶性肿瘤机制类似氮齐，抗瘤谱较广，主要用千治疗乳腺癌、卵巢癌、肝癌、黑色素瘤和膀胱癌等。主要不良反应为骨髓抑制，可引起白细胞和血小板减少。局部刺激性小，可作静脉注射、肌内注射及动脉内注射和腔内给药。


药理学 白消安 白消安(busulfan，马利兰）属甲烧磺酸酷类，在体内解离后起烧化作用。小剂量即可明显抑制粒细胞生成，可能与药物对粒细胞膜通透性较强有关。对慢性粒细胞白血病疗效显著，对慢性粒细胞白血病急性病变无效。口服吸收良好，组织分布迅速，t i/2为2~3小时，绝大部分代谢成甲烧磺酸由尿排出。主要不良反应为消化道反应和骨髓抑制。久用可致闭经或睾丸萎缩。 卡莫司汀 卡莫司汀(carmustine，氯乙亚硝脉，卡氮齐）为亚硝脉类烧化剂。除了烧化DNA外，对蛋白质和RNA也有烧化作用。卡莫司汀具有高度脂溶性，并能透过血脑屏障。主要用于原发或颅内转移脑瘤，对恶性淋巴瘤、骨髓瘤等有一定疗效。主要不良反应有骨髓抑制、胃肠道反应及肺部毒性等。


药理学 2.破坏DNA的铅类配合物顺铅 顺铅(cisplatin, platinol, DDP，顺氯胺铅）为二价铅同一个氯原子和两个氨基结合成的金属配合物。进入体内后，先将所含氯解离，然后与DNA链上的碱基形成交叉联结，从而破坏DNA的结构和＼I｀，“所礼药物，主要作用于S期和G2期细胞。临床用于治疗肺癌及睾丸肿瘤，有良好效果。也用于恶性淋巴瘤治疗。替尼泊昔对脑瘤亦有效。不良反应有骨髓抑制及消化道反应等。 三、干扰转录过程和阻止RNA合成的药物 药物可嵌入DNA碱基对之间，干扰转录过程，阻止mRNA的合成，属于DNA嵌入剂。如多柔比星等蔥环类抗生素和放线菌素D。


药理学 放线菌素D 放线菌素D(dactinomycin, DACT，更生霸素）为多肤类抗恶性肿瘤抗生素。能嵌入到DNA双螺旋中相邻的鸟嗦呤和胞瞪唗(G—C)碱基之间，与DNA结合成复合体，阻碍RNA多聚酶的功能，阻止RNA特别是rnRNA的合成。属细胞周期非特异性药物，但对G1期作用较强，且可阻止G1期向S期的转变。抗瘤谱较窄，对恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌、霍奇金病和恶性淋巴瘤、肾母细胞瘤、骨骼肌肉瘤及神经母细胞瘤疗效较好。与放疗联合应用，可提高肿瘤对放射线的敏感性。消化道反应常见，如恶心、呕吐、口腔炎等。骨髓抑制先出现血小板减少，后出现全血细胞减少。少数患者可出现脱发、皮炎和畸胎等。


药理学 多柔比星 多柔比星(doxombicin, adriamycin, ADM，阿霉素）为蔥环类抗生素，能嵌入DNA碱基对之间，并紧密结合到DNA上，阻止RNA转录过程，抑制RNA合成，也能阻止DNA复制。属细胞周期非特异性药物，S期细胞对它更为敏感。多柔比星抗瘤谱广，疗效高，主要用于对常用抗肿瘤药耐药的急性淋巴细胞白血病或粒细胞白血病、恶性淋巴肉瘤、乳腺癌、卵巢癌、小细胞肺癌、胃癌、肝癌及膀胱癌等。最严重的寄性反应为可引起心肌退行性病变和心肌间质水肿，心脏毒性的发生可能与多柔比星生成自由基有关，右丙亚胺(dexrazoxane)作为化学保护剂可预防心脏毒性的发生。此外，还有骨髓抑制、消化道反应、皮肤色素沉着及脱发等不良反应。 柔红霉素 柔红霸素(daunorubi cin, daunomycin, rubidomycin, DRN，柔毛霉素，红比霉素，正定霉素）为蔥环类抗生素，抗恶性肿瘤作用和机制与多柔比星相同，主要用于对常用抗肿瘤药耐药的急性淋巴细胞白血病或粒细胞白血病，但缓解期短。主要毒性反应为骨髓抑制、消化道反应和心脏毒性等。


药理学 四、抑制蛋白质合成与功能的药物 药物可干扰微管蛋白聚合功能、干扰核糖体的功能或影响氨基酸供应，从而抑制蛋白质合成与功能。包括：O微管蛋白活性抑制药，如长春碱类和紫杉醇类等；＠干扰核糖体功能的药物，如三尖杉生物碱类；＠影响氨基酸供应的药物，如L－门冬酰胺酶。 1.微管蛋白活性抑制药长春碱类 长春碱(vinblastine, VLB，长春花碱）及长春新碱(vincristine, VCR)为夹竹桃科植物长春花(Vinca rosea L)所含的生物碱。长春地辛(vindesine, VDS)和长春瑞滨(vinorelbi ne, NVB)均为长春碱的半合成衍生物。


药理学 1.微管蛋白活性抑制药长春碱类 长春碱类作用机制为与微管蛋白结合，抑制微管聚合，从而使纺锤丝不能形成，细胞有丝分裂停止于中期。对有丝分裂的抑制作用，长春碱的作用较长春新碱强。属细胞周期特异性药物，主要作用千M期细胞。此外这类药还可干扰蛋白质合成和RNA多聚酶，对G1期细胞也有作用。长春碱主要用千治疗急性白血病恶性淋巴瘤及绒毛膜上皮癌。长春新碱对儿童急性淋巴细胞白血病疗效好、起效沉f,~快，常与泼尼松合用作诱导缓解药。长春地辛主要用于治疗肺癌、恶性淋巴瘤、乳腺癌、食管癌、黑色素瘤和白血病等。长春瑞滨主要用于治疗肺癌、乳腺癌、卵巢癌和淋巴瘤等。长春碱类毒性反应主要包括骨髓抑制、神经毒性、消化道反应、脱发以及注射局部刺激等。长春新碱对外周神经系统毒性较大。 紫杉醇类 紫杉醇(pacli taxel, taxol)是由短叶紫杉或我国红豆杉的树皮中提取的有效成分。多西他赛(docetaxel, taxotere)是由植物Taxus baccata针叶中提取巴卡丁(baccatin)并经半合成改造而成。其基本结构与紫杉醇相似，但来源较易，水溶性较高。


药理学 紫杉醇类 由于紫杉醇类独特的作用机制和对耐药细胞也有效，是近年受到广泛重视的抗恶性肿瘤新药。紫杉醇类能促进微管聚合，同时抑制微管的解聚，从而使纺锤体失去正常功能，细胞有丝分裂停止。对卵巢癌和乳腺癌有独特的疗效，对肺癌、食管癌、大肠癌、黑色素瘤、头颈部癌、淋巴瘤、脑瘤也都有一定疗效。紫杉醇的不良反应主要包括骨髓抑制、神经毒性、心脏毒性和过敏反应。紫杉醇的过敏反应可能与赋形剂聚氧乙基鹿麻油有关。多西他赛不良反应相对较少。


药理学 2.干扰核糖体功能的药物三尖杉生物碱类 三尖杉酷碱(harringtonine)和高三尖杉酷碱(homoharringtonine)是从三尖杉属植物的枝、叶和树皮中提取的生物碱。可抑制蛋白合成的起始阶段，并使核糖体分解，释出新生肤链，但对mRNA或tRNA与核糖体的结合无抑制作用。属细胞周期非特异性药物，对S期细胞作用明显。对急性粒细胞白血病疗效较好，也可用于急性单核细胞白血病及慢性粒细胞白血病、恶性淋巴瘤等的治疗。不良反应包括骨髓抑制、消化道反应、脱发等，偶有心脏毒性等。3.影响氨基酸供应的药物L－门冬酰胺是重要的氨基酸，某些肿瘤细胞不能自己合成，需从细胞外摄取。L－门冬酰胺酶(Lasparaginase)可将血清门冬酰胺水解而使肿瘤细胞缺乏门冬酰胺供应，生长受到抑制。而正常细胞能合成门冬酰胺，受影响较少。主要用千急性淋巴细胞白血病。常见的不良反应有消化道反应等，偶见过敏反应，应作皮试。


药理学 第三节非细胞毒类抗肿瘤药—、调节体内激素平衡药物 某些肿瘤如乳腺癌、前列腺癌、甲状腺癌、宫颈癌、卵巢癌和睾丸肿瘤与相应的激素失调有关。因此，应用某些激素或其拈抗药来改变激素平衡失调状态，以抑制激素依赖性肿瘤的生长。严格来讲，该类药物不属于化疗药物，应为内分泌治疗药物，虽然没有细胞毒类抗肿瘤药的骨髓抑制等毒性反应，但因激素作用广泛，使用不当也会造成其他不良反应。 雌激素类 常用于恶性肿瘤治疗的雌激素是已烯雌酚（如thylstilbestrol)，可通过抑制下丘脑及脑垂体，减少脑垂体促间质细胞刺激素(interstitial cell stimulating hormone, ICSH)的分泌，从而使来源千睾丸间质细胞与肾上腺皮质的雄激素分泌减少，也可直接对抗雄激素促进前列腺癌组织生长发育的作用，故对前列腺癌有效。雌激素类还用于治疗绝经期乳腺癌，机制未明。


药理学 第四十八章抗恶性肿瘤药雄激素类 常用于恶性肿瘤治疗的有甲基睾丸酮(methyltestosterone)、丙酸睾酮(testosterone propionate)和氪甲睾酮(fluoxymesterone)，可抑制脑垂体前叶分泌促卵泡激素，使卵巢分泌雌激素减少，并可对抗雌激素作用，雄激素对晚期乳腺癌，尤其是骨转移者疗效较佳。 甲轻孕酮醋 甲胫孕酮酷(medroxyprogesterone acetate, MPA，乙酸轻甲孕酮、甲孕酮、安宫黄体酮）为合成的黄体酮衍生物，作用类似天然黄体酮，主要用于肾癌、乳腺癌、子宫内膜癌，并可增强患者的食欲、改善一般状况。


药理学 糖皮质激素类 常用于恶性肿瘤治疗的是泼尼松(prednisone)和泼尼松龙(prednisolone)等。糖皮质激素能作用于淋巴组织，诱导淋巴细胞溶解。对急性淋巴细胞白血病及恶性淋巴瘤的疗效较好，作用快，但不持久，易产生耐药性；对慢性淋巴细胞白血病，除减低淋巴细胞数目外，还可降低血液系统并发症（自身免疫性溶血性贫血和血小板减少症）的发生率或使其减轻。常与其他抗肿瘤药合用，治疗霍奇金病及非霍奇金淋巴瘤。对其他恶性肿瘤无效，而且可能因抑制机体免疫功能而助长恶性肿瘤的扩展。仅在恶性肿瘤引起发热不退、毒血症状明显时，可少量短期应用以改善症状等。 他莫昔芬 他莫昔芬(tamoxifen, TAM，三苯氧胺）为合成的抗雌激素类药物，是雌激素受体的部分激动药，具有雌激素样作用，但强度仅为雌二醇的1/2；也有一定抗雌激素的作用，从而抑制雌激素依赖性肿瘤细胞生长。主要用于乳腺癌，雌激素受体阳性患者疗效较好。


药理学 戈舍揣林 戈舍瑞林(goserelin)是促黄体生成素释放激素的一种类似物，长期使用戈舍瑞林抑制脑垂体促黄体生成素的合成，从而引起男性血清睾酮和女性血清雌二醇水平的下降。主要用于：心前列腺癌：适用千可用激素治疗的前列腺癌；＠乳腺癌：适用千可用激素治疗的绝经前期及绝经期妇女的乳腺癌幼子宫内膜异位症：缓解症状包括减轻疼痛并减少子宫内膜损伤的大小和数目。 亮丙湍林 亮丙瑞林(leuprorelin)为促黄体生成释放激素(luteinizing hormone releasing hormone, LH-RH)的高活性衍生物，在首次给药后能立即产生一过性的垂体－性腺系统兴奋作用（急性作用），然后抑制垂体生成和释放促性腺激素。还进一步抑制卵巢和睾丸对促性腺激素的反应，从而降低雌二醇和睾酮的生成（慢性作用）。主要用于闭经前且雌激素受体阳性的乳腺癌和前列腺癌。


药理学 氯他胺 氛他胺(flutamide，氛硝丁酰胺）是一种口服的非肖体类雄激素拈抗剂。氛他胺及其代谢产物2轻基氮他胺可与雄激素竞争雄激素受体，并与雄激素受体结合成复合物，进入细胞核，与核蛋白结合，抑制雄激素依赖性的前列腺癌细胞生长。同时氮他胺还能抑制睾丸微粒体17a－轻化酶和17,20-裂合酶的活性，因而能抑制雄性激素的生物合成。主要用千治疗前列腺癌。 托湍米芬 托瑞米芬(toremifene)是选择性雌激素受体调节药(selective estrogen receptor modulator,SERM)，在乳腺癌细胞质内与雌激素竞争性结合雌激素受体，阻止雌激素诱导的肿瘤细胞DNA合成及细胞增殖，抑制雌激素受体阳性的乳腺癌生长。主要用于治疗绝经妇女雌激素受体阳性转移性乳腺癌。 来曲挫 来曲挫(letrozole)为选择性非肖体类芳香化酶抑制药。通过竞争性与细胞色素p450酶亚单位的血红素结合，从而抑制芳香化酶，减少雌激素的生物合成。主要用于绝经后雌激素或孕激素受体阳性，或受体状况不明的晚期乳腺癌。


药理学 阿那曲挫 阿那曲挫(anas trozole)为高效、高选择性非肖体类芳香化酶抑制药。主要用于绝经后受体阳性的晚期乳腺癌。雌激素受体阴性，但他莫昔芬治疗有效的患者也可考虑使用。此外，还可用千绝经后乳腺癌的辅助治疗。 二、分子靶向药物 分子靶向药物主要针对恶性肿瘤病理生理发生、发展的关键靶点进行治疗干预，一些分子靶向药物在相应的肿瘤治疗中已经表现出较佳疗效。尽管分子靶向药物对其所针对的某些肿瘤有较为突出的疗效，并且耐受性较好、毒性反应较轻，但一般认为在相当长的时间内还不能完全取代传统的细胞毒类抗肿瘤药。这些药物作用机制和不良反应类型与细胞毒类药物有所不同，与常规化疗、放疗合用可产生更好的疗效。此外，肿瘤细胞的药物靶标分子在治疗前、后的表达和突变状况往往决定分子靶向药物的疗效和疾病预后，对该类药物更强调个体化治疗。分子靶向药物目前尚无统一的分类方法，按化学结构可分为单克隆抗体类和小分子化合物类。


药理学 (—)单克隆抗体类1.作用千细胞膜分化相关抗原的单克隆抗体利妥昔单抗 利妥昔单抗(rituximab, rituxan)是针对B细胞分化抗原(CD20)的人鼠嵌合型单克隆抗体。CD20抗原位千前B和成熟B淋巴细胞的表面，但在造血干细胞、正常血细胞或其他正常组织中不存在。利妥昔单抗可与CD20特异性结合导致B细胞溶解，从而抑制B细胞增殖，诱导成熟B细胞凋亡。临床用于治疗非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma, NHL)。主要不良反应为发热、畏寒和寒战等与输液相关的不良反应。 阿仑珠单抗 阿仑珠单抗(alemtuzumab)是一种靶向CD52抗原的人源化、非结合型抗体，与带C D52的靶细胞结合后，通过宿主效应子的补体依赖性细胞溶解、抗体依赖性细胞毒性和细胞凋亡等机制导致细胞死亡。临床用于治疗慢性淋巴细胞白血病(chronic lymphatic leukemia, CLL)。主要不良反应有寒战、发热、恶心、呕吐、感染、失眠等。


药理学 第四十八章抗恶性肿瘤药453替伊莫单抗 替伊莫单抗(ibritumomab)为携带放射性同位素90y（忆）的鼠源性抗CD20单克隆抗体。该药结合单克隆抗体的靶向性和放射性同位素的放射治疗作用，通过单克隆抗体对肿瘤细胞的靶向作用将同位素90y富集在肿瘤部位，通过放射源周围5mm范围内的B射线杀灭肿瘤细胞。用于复发或难治性B细胞非霍奇金淋巴瘤的治疗。主要不良反应有血细胞减少、疲乏、恶心、腹痛、咳嗽、腹泻等。 托西莫单抗 托西莫单抗(tositumomab)是131I标记的抗CD20鼠单克隆抗体，通过抗体将放射性131I靶向肿瘤细胞，通过131I的放射性杀伤癌细胞。用于非霍奇金淋巴瘤的治疗。主要不良反应有血细胞减少、感染、出血、发热、寒战、出汗、恶心、低血压、呼吸短促和呼吸困难等。


药理学 托西莫单抗 2.作用千表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor, EGFR)的单克隆抗体曲妥珠单抗(trastuzumab)为重组人单克隆抗体，选择性地结合表皮生长因子受体HER-2(E rbB2)的细胞外区域，阻断HER-2介导的PI3K和MAPK信号通路，抑制HER-2过度表达的肿瘤细胞增殖。临床单用或者与紫杉类联合治疗HER-2高表达的转移性乳腺癌。主要不良反应为头痛、腹泻、恶心和寒战等。 西妥昔单抗、帕尼单抗和尼妥珠单抗 西妥昔单抗(cetuximab)和帕尼单抗(panitumumah)针对表皮生长因子受体HER-1(ErbB l, EGFR)的细胞外区域，前者属千人／鼠嵌合型IgGl单克隆抗体，后者则是完全人源化的IgG2单克隆抗体。桔抗EGFR信号转导通路后，抑制由该受体介导的肿瘤增殖。主要用千治疗转移性结直肠癌，西妥昔单抗亦可用于治疗头颈部肿瘤。


药理学 西妥昔单抗、帕尼单抗和尼妥珠单抗 此类药物还包括尼妥珠单抗(nimotuzumah)，该药是我国研发的人源化单抗，用于HER-1阳性表达的皿／W期鼻咽癌治疗。3.作用于血管内皮细胞生长因子的单克隆抗体贝伐珠单抗(bevacizumab)为重组人源化单克隆抗体，可选择性地与人血管内皮生长因子(vascular endothe lial growth factor, VEGF)结合，阻碍VEGF与其位千肿瘤血管内皮细胞上的受体(KDR和Flt-1)结合，抑制肿瘤血管生成，从而抑制肿瘤生长。临床用于转移性结直肠癌、晚期非小细胞肺癌、转移性肾癌和恶性胶质瘤的治疗。不良反应主要为高血压、心肌梗死、脑梗死、蛋白尿、胃肠穿孔以及阻碍伤口愈合等。


药理学 （二）小分子化合物类1.单靶点的抗肿瘤小分子化合物伊马替尼、达沙替尼和尼罗替尼 伊马替尼(imatinib)、达沙替尼(dasatinib)和尼罗替尼(nilotinib)为蛋白酪氨酸激酶BCR-ABL抑制药。慢性粒细胞白血病(chronic myelogenous leukemia, CML)患者存在BCR-ABL融合基因，其蛋白产物为待续激活的BCR-ABL酪氨酸激酶，引起细胞异常增殖。该类药物与AB L酪氨酸激酶ATP位点结合，抑制激酶活性，阻止BCR-ABL阳性细胞的增殖并诱导其凋亡。此外，伊马替尼对c－知受体酪＼叩所§氨酸激酶的抑制作用亦用千临床治疗胃肠道间质瘤。轻、中度不良反应多见，如消化道症状、液体滞留肌肉骨骼疼痛及头痛乏力等；较为严重的不良反应主要为血液系统毒性和肝损伤。 吉非替尼和厄洛替尼 吉非替尼(gefit inib)和厄洛替尼(erlotinib)为ErbBl/EGFR酪氨酸激酶抑制药，可与受体细胞内激酶结构域结合，竞争酶的底物ATP，阻断EGFR的激酶活性及其下游信号通路。主要治疗晚期或转移的非小细胞肺癌。腹泻、恶心、呕吐等消化道症状以及丘疹、强痒等皮肤症状为其主要不良反应。


药理学 埃克替尼 埃克替尼(icotinib)为EGFR酪氨酸激酶抑制剂，适应证和不良反应与吉非替尼和厄洛替尼类似。我国具有完全自主知识产权。 奥希替尼 奥希替尼(osi merti nib, AZD-9291)是高效选择性的EGFR抑制药，适用于既往经吉非替尼和厄洛替尼等第一代EGFR酪氨酸激酶抑制药治疗时或治疗后出现疾病进展、并且经检测确认存在EGFR1790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌。 坦罗莫司和依维莫司 坦罗莫司(temsirolimus)和依维莫司(everolimus)为丝／苏氨酸蛋白激酶mTOR的抑制药，阻断PI3K-A kt-mTOR信号通路和其他由mTOR介导的信号转导过程，抑制细胞周期进程和新生血管形成，促进细胞凋亡。临床用于晚期肾细胞癌的治疗。


药理学 棚替佐米 棚替佐米(bortezomib)是一种二肤绷酸盐，属可逆性蛋白酶体抑制药，可选择性地与蛋白酶活性位点的苏氨酸结合，抑制蛋白酶体26S亚单位的糜蛋白酶和（或）胰蛋白酶活性。26S蛋白酶体是一种大的蛋白质复合体，可降解泛蛋白。泛蛋白酶体通道在调节特异蛋白在细胞内浓度中起到重要作用，以维持细胞内环境的稳定。蛋白水解会影响细胞内多级信号串联，这种对正常细胞内环境的破坏会导致细胞死亡。绷替佐米临床用于多发性骨髓瘤和套细胞淋巴瘤的治疗。乏力、腹泻、恶心、呕吐、发热血小板减少等为其主要不良反应。


药理学 2.多靶点抗肿瘤的小分子化合物索拉非尼 索拉非尼(sorafenib)为血管内皮生长因子受体(vascul ar endothelial gro叽h factor receptor, VEGFR)l、2、3阻断药，亦可抑制血小板衍生生长因子受体(platelet-derived growth factor receptor, PDGFR)、Raf、FLTI和c-KIT介导的信号转导。一方面通过阻断Raf-MEK-ERK信号传导通路，直接抑制肿瘤生长；另一方面，又可通过阻断VEGFR和PDGFR途径，抑制肿瘤血管的形成，间接抑制肿瘤细胞的生长。临床用于治疗肝癌和肾癌。不良反应有疲乏、体重减轻、皮疹、脱发、腹泻、恶心、腹痛等。 舒尼替尼 舒尼替尼(sunitinib)为VEGFRl、2、3和PDGFR细胞内酪氨酸激酶结构域的ATP结合部位竞争性阻断药，为抗肿瘤血管生成药物。亦可抑制c-KIT、RET、CSF-lR等其他酪氨酸激酶。临床用于治疗晚期肾癌、胃肠道间质瘤和晚期胰腺癌。不良反应有疲乏、发热、腹泻、恶心、黏膜炎、高血压、皮疹等。


药理学 第四十八章抗恶性肿瘤药455克挫替尼 克嗤替尼(crizotinib)为ATP竞争性抑制药，可以抑制人肝细胞生长因子受体(c-MET汃间变性淋巴瘤激酶(ALK)和ROSl等多个蛋白激酶靶点，用于治疗ALK阳性的局部晚期和转移的非小细胞肺癌。不良反应主要有肝功能异常、视觉异常（闪光、视物模糊、重影）、神经麻痹、头晕、疲倦、水肿、肠胃不适（恶心、呕吐腹泻、便秘、食管咽喉不适）、味觉减退、皮疹等。 阿昔替尼 阿昔替尼(axitinib)是多靶点酪氨酸激酶抑制药，抑制c-KIT、PDGFRl3和VEGFR多个酪氨酸激酶，用千治疗既往接受过一种酪氨酸激酶抑制药或细胞因子治疗失败的进展期肾细胞癌的成人患者。不良反应主要有高血压、血栓栓塞、出血、心力衰竭、胃肠穿孔和痰管形成、甲状腺功能不全、可逆性后部脑白质病综合征、蛋白尿、肝酶升高、肝损害和胎儿发育等。 帕挫帕尼 帕嗤帕尼(pazopanib)为VEGFR-1、2、3、PDGFR和c-KIT激酶抑制药，具有抑制肿瘤血管生成的活性。临床用于治疗晚期肾癌和既往接受化疗的晚期软组织肉瘤患者。不良反应有腹泻、高血压、毛发颜色变化（脱色素）、恶心、厌食和呕吐等。


药理学 凡德他尼 凡德他尼(vandetanib)是一种合成的苯胺哇挫琳化合物，为口服的小分子多靶点，可选择性抑制EGFR、VEGFR和RET酪氨酸激酶及丝氨酸／苏氨酸激酶。凡德他尼适用于治疗不能切除、局部晚期或转移的有症状或进展的髓样甲状腺癌。不良反应有腹泻、皮疹、座疮、恶心、高血压、头痛、上呼吸道感染等。 拉帕替尼 拉帕替尼(lapatinib)是小分子靶向双重酪氨酸激酶抑制药，在治疗剂量可同时阻断ErhBl/EGFR和ErhB2/HER2的酪氨酸激酶活性，通过阻断EGFR和HER2的同质和异质二聚体下调信号，抑制肿瘤增殖和转移。临床用千晚期和转移性乳腺肿瘤治疗。不良反应有胃肠道反应，包括恶心、腹泻、口腔炎和消化不良等，还有皮肤干燥、皮疹、背痛、呼吸困难及失眠等。


药理学 （三）其他重组人血管内皮抑制素 重组人血管内皮抑制素为我国研发的内源性肿瘤血管生成抑制药血管内皮抑素的基因工程药物，可通过多种通路抑制肿瘤血管生成。药理作用机制为抑制肿瘤血管内皮细胞增殖和迁移，进而抑制肿瘤血管的生成，阻断肿瘤细胞的营养供给，从而达到抑制肿瘤增殖或转移的目的。临床主要用千配合化疗治疗不能进行手术的非小细胞肺癌。心脏毒性为其主要不良反应，此外还有消化系统不良反应如腹泻、肝功能异常和皮疹等。


药理学 维A酸 维A酸(retinoic acid，维甲酸）包括全反式维A酸(all-trans retinoic acid, ATRA)、13－顺式维A酸(l3-cis retinoic acid,13-CRA）和9-顺式维A酸(9-CRA)。全反式维A酸能够调变(modulation)和降解在急性早幼粒细胞白血病(acute promyelocytic leukemia, APL)发病中起关键作用的早幼粒细胞白血病／维A酸受体a(promye locytic leukemia/retinoic acid receptor alpha, PMI/RARa)融合蛋白，主要作用`1E岔于RARa.结构域，重新启动髓系细胞的分化基因调控网络，诱导白血病细胞分化成熟，继而凋亡。我国学者首次使用全反式维A酸对急性早幼粒细胞白血病诱导分化治疗取得成功，部分患者可以完全缓解，但短期内容易复发。全反式维A酸与亚碑酸或化疗药物联合用药可获得较好疗效。


药理学 亚碑酸 亚珅酸(arse n iou s acid, As203，三氧化二珅）通过降解PMURARa.融合蛋白中的PML结构域、下调bcl-2基因表达等选择性诱导白血病细胞凋亡。亚碑酸主要用千治疗急性早幼粒细胞白血病(M3型），该病发展迅速且凶险，不使用亚珅酸，患者的化疗后5年存活率仅有10%～15%，而使用亚珅酸治疗后，M3型白血病的完全缓解率可达91％以上。亚珅酸一般不引起出血和骨髓抑制等毒副反应，且通过缓慢、长时间注射给药可较长时间维持亚碑酸的血浆促凋亡浓度而不引起重要脏器的毒性反应，极大提高亚珅酸的临床用药安全。亚碑酸是由我国学者张亭栋首次应用到临床，目前该药已被国际公认为治疗M3型白血病的一线用药。因亚珅酸的卓越疗效，急性早幼粒细胞白血病成为第一种基本可以被治愈的急性髓细胞性白血病，肿瘤免疫治疗药物可提高肿瘤细胞的免疫原性和对效应细胞杀伤的敏感性，激发和增强机体抗肿瘤免疫应答，协同机体免疫系统高效杀伤肿瘤细胞。如免疫检查点抑制药和重组人白介素－2。


药理学 伊匹单抗 伊匹单抗(ipilimumab易普利姆玛）是人源细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4(CTLA-4)单克隆抗体，适用千治疗不可切除的或转移黑色素瘤。最常见不良反应是疲乏、腹泻、报痒和皮疹，免疫介导的不良反应可能累及多个器官系统，如结肠炎、肝炎、神经病变和内分泌病变等，根据反应的严重程度可给予皮质激素。 尼伏单抗 尼伏单抗(nivolumab)是针对程序性死亡受体－1(PD-1)的单克隆抗体，通过阻断PD-1及其配体PD-Ll和PD土2间相互作用，从而阻断PD-1通路介导的免疫抑制反应，提高肿瘤细胞的免疫原性。用于治疗黑色素瘤、非小细胞肺癌。最常见的不良反应是皮疹，免疫介导的不良反应包括肺炎、肝炎、肾炎和肾功能不全、甲状腺功能减退和亢进、胚胎－胎儿毒性等，治疗过程中需监测肝、肾、甲状腺功能变化。妊娠期、哺乳期妇女禁用。 派姆单抗 派姆单抗(pembrolizumab)是人源化PD-1单克隆抗体，适用于不可切除或转移性黑素瘤的治疗。最常见的不良反应包括疲劳、咳嗽、恶心、盛痒、皮疹、食欲减低、便秘、关节痛和腹泻。免疫介导的不良反应和尼伏单抗类似，根据反应的严重程度可给予皮质激素。


药理学 阿替珠单抗 阿替珠单抗(atezolizumab)是PD-Ll单克隆抗体，用于治疗有局部晚期或转移性尿路上皮癌。最常见的不良反应为疲劳、食欲减退、恶心、尿路感染、发热和便秘。 度伐单抗 度伐单抗(durvalumab)是PD-Ll单克隆抗体，适应证与阿替珠单抗相同，也用千治疗局部晚期或转移性尿路上皮癌。


药理学 重组人白介素－2 重组人白介素－2(recombinant human interleukin-2, rhIL-2)是基因重组产品，为非糖基化蛋白，生物活性与天然白介素－2(inte rleukin2, IL-2)相同，是T细胞生长因子，其药理作用在于增强免疫应答。适用于治疗肾细胞癌、黑色素瘤、乳腺癌、膀胱癌、肝癌、直肠癌和肺癌，控制癌性胸腹水，增强手术、放疗及化疗后的肿瘤患者机体免疫功能，提高先天或后天免疫缺陷症患者细胞免疫功能和抗感染能力，治疗类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征等自身免疫病，对某些病毒性、杆菌性疾病、胞内寄生菌感染性疾病，如乙型肝炎、麻风病、肺结核、白念珠菌感染等也有一定的治疗作用。常见不良反应有发热、寒战、肌肉酸痛，与用药剂量有关，一般是一过性发热(38°C左右），亦可有寒战高热，停药后3~4小时体温多可自行恢复到正常。个别患者可出现恶心、呕吐、皮疹、类感冒症状。皮下注射者局部可出现红肿、硬结、疼痛，所有不良反应停药后均可自行恢复。


药理学 重组人白介素－2 第四节细胞毒抗肿瘤药应用的药理学原则和毒性反应一、药理学应用原则近半个世纪以来，肿瘤内科学(medical oncology)的不断进步促进了肿瘤的治疗向综合治疗或称为多模式治疗(multimodality the~apy)方向发展，即根据患者的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（分期）和发展趋向，合理地、有计划地将化疗药物与现有的其他治疗手段（如分子靶向药物和免疫治疗药物）联合应用，以期使原来不能手术的患者得以接受手术治疗；减低复发或远处转移的可能性以提高治愈率；或通过增强患者的免疫功能来提高治愈率和提高生活质量。


药理学 重组人白介素－2 抗肿瘤药物治疗恶性肿瘤能否发挥疗效，受到肿瘤、宿主及药物等三方面因素的影响，它们彼此间相互作用又相互制约。合理应用抗肿瘤药物不仅可增加疗效，而且减少毒性反应和耐药性产生。主要考虑原则如下：（一）从细胞增殖动力学考虑1.招募(recruitment)作用即设计细胞周期非特异性药物和细胞周期特异性药物的序贯应用方法，招募更多G。期细胞进入增殖周期，以增加肿瘤细胞杀灭数量。其策略是：心对增长缓慢（生长比率不高）的实体瘤，可先用细胞周期非特异性药物杀灭增殖期及部分G。期细胞，使瘤体缩小而招募G。期细胞进入增殖周期；继而用细胞周期特异性的药物杀灭之；＠对增长快（生长比率较高）的肿瘤如急性白血病等，宜先用细胞周期特异性药物（作用于S期或M期药物），使大量处千增殖周期的恶性肿瘤细胞被杀灭，以后再用细胞周期非特异性药物杀伤其他各时相的细胞，待G。期细胞进入细胞周期时，再重复上述疗法。2.同步化(synchronization)作用即先用细胞周期特异性药物（如轻基脉），将肿瘤细胞阻滞千某时相（如GI期），待药物作用消失后，肿瘤细胞即同步进入下一时相，再用作用千后一时相的药物。


药理学 （二）从药物作用机制考虑 针对肿瘤的发病机制，联合应用作用于不同生化环节的抗肿瘤药物，可使疗效提高。用两种药物同时作用于一个线性代谢过程前后两种不同靶点的序贯抑制，如联合应用甲氨蝶呤和6-MP等。（三）从药物毒性考虑1减少毒性的重叠如大多数抗肿瘤药物有抑制骨髓作用，而泼尼松和博来霉素等无明显抑制骨髓作用，将它们与其他药物合用，以提高疗效并减少骨髓的毒性发生。2.降低药物的毒性如用美司钠可预防环磷酰胺引起的出血性膀胱炎；用亚叶酸钙减轻甲氨蝶胃肠道癌选用氮尿啥唗、环磷酰胺、丝裂霉素、经基脉等；鳞癌宜用博来霉素、甲氨蝶呤、环磷酰胺、顺铅多柔比星等；骨肉瘤以多柔比星及大剂量甲氨蝶呤加救援剂亚叶酸钙等；脑的原发或转移瘤首选亚硝脉类，亦可用胫基脉等。


药理学 （五）从药物用药剂量考虑 抗肿瘤药物不论是细胞周期非特异性药物或细胞周期特异性药物，对肿瘤细胞的杀灭作用均遵循一级动力学原则，一定量的药物只能杀灭一定数量的肿瘤细胞。再考虑到机体耐受性等方面的原因，不可能无限制地加大剂量或反复给药。患者的免疫功能状态受多种因素的影响。当瘤体长大、病情加重时，往往出现免疫功能下降，而且大多数抗肿瘤药物具有免疫抑制作用，选用合适剂量并采用间歇给药，有可能保护宿主的免疫功能。 （六）小剂量长期化疗 区别于传统的最大耐受剂量(maximum tolerable dose, MTD)化疗，小剂量长期化疗即节拍式化疗(metronomic chemotherapy)，可通过显著抑制肿瘤新生血管内皮细胞的增殖和迁移等发挥抗肿瘤作用，全身毒性反应较轻，不易产生耐药性。


药理学 二、毒性反应 目前临床使用的细胞毒抗肿瘤药物对肿瘤细胞和正常细胞尚缺乏理想的选择作用，即药物在杀伤恶性肿瘤细胞的同时，对某些正常的组织也有一定程度的损伤。毒性反应成为化疗时使用剂量受到限制的关键因素，同时亦影响患者的生命质量。分子靶向药物可以特异性地作用于肿瘤细胞的某些特定靶标分子，而这些靶标在正常细胞通常不表达或者很少表达。因此，分子靶向药物通常安全性高和耐受性好，毒性反应较轻。 （一）近期毒性1.共有的毒性反应 (1)骨髓抑制：骨髓抑制是肿瘤化疗的最大障碍之一，除激素类、博来霸素和L门冬酰胺酶外，大多数抗肿瘤药物均有不同程度的骨髓抑制。骨髓造血细胞经化疗后，外周血细胞数减少的机会决定千细胞的寿命，寿命越短的外周血细胞越容易减少，通常先出现白细胞减少，然后出现血小板降低，一般不会引起严重贫血。除了常用各种集落刺激因子如GM-CSF、G-CSF、M-CSF、EPO等来处理血细胞下降，护理中必须采取措施预防各种感染和防治出血等。


药理学 （一）近期毒性1.共有的毒性反应 (2)消化道反应：恶心和呕吐是抗肿瘤药物的最常见毒性反应。化疗引起的恶心、呕吐根据发生时间分为急性和迟发性两种类型。前者常发生在化疗后24小时内；后者发生在化疗24小时后。高度或中度致吐者可应用地塞米松和5-H飞受体拈抗剂（如昂丹司琼），轻度致吐者可应用甲氧氯普胺或氯丙嗦。另外化疗也可损害增殖活跃的消化道黏膜组织，容易引起口腔炎、口腔溃疡、舌炎、食管炎等，应注意口腔清洁卫生，防治感染。(3)脱发：正常人头皮约有10万根头发，除其中10%～15％的生发细胞处于静止期外，其他大部分处千活跃生长，因此多数抗肿瘤药物都能引起不同程度的脱发。在化疗时给患者戴上冰帽，使头皮冷却，局部血管痉挛，或止血带结扎千发际，减少药物到达毛埏而减轻脱发，停止化疗后头发仍可再生。2.特有的毒性反应(1)心脏毒性：以多柔比星最常见，可引起心肌退行性病变和心肌间质水肿。心脏毒性的发生可能与多柔比星诱导自由基生成有关。


药理学 （一）近期毒性1.共有的毒性反应 (2)呼吸系统毒性：主要表现为间质性肺炎和肺纤维化，主要药物有博来霉素、卡莫司汀、丝裂霸素、甲氨蝶呤、吉非替尼等。长期大剂量使用博来霉素可引起间质性肺炎及肺纤维化，可能与肺内皮细胞缺少使博来霉素灭活的酶有关。(3)肝脏毒性：部分抗肿瘤药物如L－门冬酰胺酶、放线菌素D、环磷酰胺等可引起肝脏损害。(4)肾和膀胱毒性：大剂量环磷酰胺可引起出血性膀胱炎，可能与大量代谢物丙烯醒经泌尿道排泄有关，同时应用美司钠可预防其发生。顺铅由肾小管分泌，可损害近曲小管和远曲小管。保持充足的尿量有助减轻肾和膀胱毒性。(5)神经毒性：长春新碱最容易引起外周神经病变。顺铅、甲氨蝶呤和氮尿瞪唗也可引起一些神经毒性。(6)过敏反应：凡属于多肤类化合物或蛋白质类的抗肿瘤药物如L-门冬酰胺酶、博来霉素，静脉注射后容易引起过敏反应。紫杉醇的过敏反应可能与赋形剂聚氧乙基跪麻油有关。(7)组织坏死和血栓性静脉炎：刺激性强的药物如丝裂霉素、多柔比星等可引起注射部位的血栓性静脉炎，漏千血管外可致局部组织坏死，应避免注射不当。 （二）远期毒性 随着肿瘤化疗的疗效提高，长期生存患者增多，远期毒性将更加受到关注。


药理学 （二）远期毒性 1.第二原发恶性肿瘤很多抗肿瘤药物特别是烧化剂具有致突变和致癌性，以及免疫抑制作用，在化疗并获得长期生存的患者中，可能部分会发生与化疗相关的第二原发恶性肿瘤。2.不育和致畸许多抗肿瘤药物特别是烧化剂可影响生殖细胞的产生和内分泌功能，产生不育和致畸作用。男性患者睾丸生殖细胞的数量明显减少，导致男性不育，女性患者可产生永久性卵巢功能障碍和闭经，孕妇则可引起流产或畸胎。


药理学 （二）远期毒性 Cancer is characterized by uncontrolled and abnormal cell growth. The therapy of cancer has improved dramaticall y during the past half century. This improvement can be traced to a number of factors:a better understanding of cancer's causes and natural history, better technolo担es for early detection and diagnosis, improved control of primary tumors through better surge1-y and radia tion therapy, and more effective antineoplastic drugs or anticancer dmgs.Antineoplastic dmgs may be divided into two categories:cytotoxic and non-cytotoxic agents. Cytotoxic drugs destroy the structure and function of nucleic acids and proteins, and directly inhi加tumor cell proliferation and/or induce apoptosis. Non-cytotoxic drugs include anti neoplastic hormones, molecularly targeted drugs and immunotherapy山ugs that can block the growth and spread of cancer by interfering with specific molecules and immune system involved in tumor growth and progression respectively. In order to gain maximum effect, antineoplastic dmgs ai·e commonly used in combinations.


药理学 （二）远期毒性 Although the pmpose of chemotherapy is to attack cancer cells and stop cancer progression, it turns out to be very challenging to protect normal healthy cells from being damaged by chemotherapy. Anticancer drugs induce high toxicities and side effects, such as vomiting, hair loss, and low immune response, in patients because the antineoplastic drugs commonly affect not only the cancer cells, but other cells that commonly reproduce quickly.The evolution of chemotherapy for cancer has progressed rapidly from alkylating agents, antimetabolites and natural products, to molecularly targeted drugs such as rituximab, imatinib and gefitinib. Most recently, two types of immunotherapy has been approved to treat cancer with patient's immune system including the antibodies against immune checkpoints such as ipilimumab, pembro lizumab and alezolizumab, and chimeric antigen receptor T-cell therapy(CAR-T). As our understanding of the biology of cancer improves, new targets for therapy are being i dent山ed, and small molecules and monoclonal antibodies are being developed to test the validity of these targets in human cancer.


药理学 （二）远期毒性  绒毛膜癌：每天6.0-6.5mg/kg,10天为一疗程。 磺琉嗦呤钠(s ulfomercaprine sodium)治疗白血病：静脉滴注或静脉注射，每天4-5mg/kg，将药物溶千5%葡萄糖或生理盐水中，l0~14天为一疗程。治疗绒毛膜癌，每日8mg/kg，将药物溶于5％葡萄糖溶液中静脉滴注，10天为一疗程。硫鸟噤呤(tioguanine)口服每天2-2.5mg/kg，一次或分次服用，5～10天为一疗程。甲氨蝶呤(methotrexate)治疗白血病：口服，成人每次5-lOmg,4岁以上每次5mg,4岁以下每次2.5mg，每周2次，总量为50-150mg。绒毛膜上皮癌：静脉滴注，每天10~20mg,5~l0次为一疗程。头颈部癌：动脉连续滴注，5～10mg/d，连用5~10天。鞘内注射：每次5-15mg，每周l~2次。盐酸阿糖胞昔(cytarabin e hydrochloride)静脉注射或静脉滴注，每天l-3mg/kg,10-14天为一疗程。鞘内注射，每次25mg，每周2~3次，连用3次，6周后重复应用。


药理学 绒毛膜癌：每天6.0-6.5mg/kg,10天为一疗程。 安西他滨(anc itabine)静脉注射或肌内注射，每天5-lOmg/kg。用5~10天为一疗程。口服，剂量同注射。轻基脉(hydroxycarbamide)每天20-40mg/kg，分次口服或每3天60-80mg/kg,4-6周为一疗程。环磷酰胺(cyclophosphamide, endoxan)静脉滴注，每天4mg/kg，每天或隔天1次，总量8-10g为一疗程。大剂量冲击疗法为每次10-20mg/kg，每周1次，8g为一疗程。以口服维持，每天2-4mg/kg，分次服用。嗟替派(th i otepa)静脉注射或动脉注射或肌内注射，每天每次0.2mg/kg，连用5~7天，以后改为每周2~3次，总量为200-400mg。体腔注射，每次20-40mg，每周l~2次。白消安(busulfan)口服，2-8mg/d，分3次空腹服用，有效后用维持量，0.5-2mg/d, l次／天。卡莫司汀(carmustine)静脉滴注，每天每次2.5mg/kg，溶于5％葡萄糖溶液或生理盐水内，连用3日为一疗程，每疗程间隔6~8周。


药理学 绒毛膜癌：每天6.0-6.5mg/kg,10天为一疗程。 罗莫司汀(lomustine)口服，每次100mg/m2，每6～8周用1次。司莫司汀(semustine)口服，每次130-200mg/m2，每6～8周用1次。博来霉素(bleomycin)静脉或肌内注射，每次15-30mg，每天或隔天1次，总量450mg。丝裂霉素(mitomycin)静脉注射，每天每次2mg或10mg，每周1次。总量60mg为一疗程。顺铅(ci s platin)静脉注射或静脉滴注，30mg/d，连用5天为一疗程，疗程间隔2~4周，可用药4~5个疗程。或以50~l00mg/m2静脉注射或滴注一次，间隔3~4周再用。卡铅(carboplatin)静脉滴注。一般剂量为100-400mg/m2，用5％葡萄糖稀释。每4周重复一次。以给药2~4次为一疗程。放线菌素D(dactinom ycin)静脉注射，200µ,g/d,10-14天为一疗程。柔红霉素(daunorubicin)静脉注射或静脉滴注，开始每天0.2mg/kg，增至每天0.4mg/kg，每天或隔天1次，3~5次为一疗程，间隔5~7天再给下一个疗程。最大总量600mg/m2多柔比星(doxorubicin)静脉注射，30mg/m2，连用两天，间隔3周后可重复应用。60-75mg/m2，每3周应用一次。或30mg/m2，连用3天，间隔4周后可再用。累积总量不得超过550mg/m20普卡霉素(plicamycin)静脉注射或静脉滴注，每次2~6mg，每天或隔天1次，10~30次为一疗程。长春碱(vinblastine)静脉注射，每次0.2mg/kg，每周l次，总量60-80mg为一疗程。长春新碱(vincristine)静脉注射，每次0.02mg/kg，每周l次，总量20-30mg为一疗程。三尖杉酷碱(haiTingtonin e)静脉滴注，每天0.1-0.2mg/kg,7天为一疗程，停2周后再用。紫杉醇(pacli tax el)静脉滴注，常用剂量为150-170mg/m2，先溶于生理盐水或5％葡萄糖液500-1000ml,静滴时间为3小时，每3~4周1次。给药前先服用地塞米松、苯海拉明及西咪替丁以防止对溶媒发生过敏反应。依托泊昔(etoposide)一般60-100mg/m2，静脉注射，每天1次，连续5天。或口服相同剂噩，连服10天或加倍剂量连服5天。替尼泊昔(teniposide)用5％葡萄糖或生理盐水稀释到0.5-1. Omg/ml，静脉滴注1小时，每次50-lOOmg,1次／天。连用3~5天。


药理学 绒毛膜癌：每天6.0-6.5mg/kg,10天为一疗程。 L－门冬酰胺酶(L-asparaginase)肌内或静脉注射，每次20-200µg/kg，每天或隔天1次，l0~20次为一疗程。用药前皮内注射l0~50µg作过敏试验，观察3小时。他莫昔芬(tamoxifen)口服，20~40mg/d，分1～2次服用。利妥昔单抗(rituximab)静脉滴注，推荐剂量为375mg/m2，每周1次，4～8次为疗程。阿仑珠单抗(alemtuzumab)静脉滴注，起始剂量每次3mg，隔日用药，每周3次，持续12周。替伊莫单抗(ibritumomab tiuxetan)静脉推注10分钟，剂量5mCi，并用至少10ml生理盐水冲路。托西莫单抗(tositumomab)放射测定剂量：静脉滴注20分钟，剂量5mCi。治疗剂量：平均90mC认范围为曲妥珠单抗(trastuzumab)静脉滴注，初次负荷剂量4mglkg，滴注时间90分钟。维待剂量每周2mg/kg。西妥昔单抗(cetuximab)静脉滴注，每周1次，初始剂量400mg/m2，滴注时间120分钟，以后每周剂量250mg/m2，滴注时间60分钟。帕尼单抗(panitumumab)静脉滴注，剂量6mg/kg，滴注时间60分钟以上，每两周一次。尼妥珠单抗(nimotuzumab)静脉滴注，剂量100mg稀释千250ml生理盐水中，每周1次，共8次。贝伐珠单抗(bevacizumab)静脉滴注。转移性结直肠癌：5mg/kg，每两周一次；非小细胞肺癌：15mg/kg，每3周一次；神经胶质瘤和转移性肾癌：lOmg/kg，每两周一次。


药理学 绒毛膜癌：每天6.0-6.5mg/kg,10天为一疗程。  （陈红专）第四十九章影晌免疫功能的药物 参与免疫反应的各种细胞、组织和器官，如胸腺、骨髓、淋巴结、脾、扁桃体及分布在全身组织中的淋巴细胞和浆细胞等构成机体的免疫系统。这些组分及其正常功能是机体免疫功能的基础，任何因素的异常都可导致免疫功能障碍。正常的免疫功能对机体的防御反应、自我稳定及免疫监视等诸方面是必不可少的，而调节疾病状态下免疫系统的失衡是免疫性疾病治疗的关键。影响免疫功能的药物是一类通过影响免疫应答反应和免疫病理反应，进而防治机体免疫功能异常所致疾病的药物。


药理学 第一节免疫应答和免疫病理反应一、免疫应答 免疫系统的主要生理功能是识别、破坏和清除异物，以维持机体的内环境稳定。广义的免疫反应指机体对抗原产生免疫应答的全过程，包括抗原对机体的免疫诱导、免疫细胞间相互作用以及免疫效应物质（致敏淋巴细胞、抗体）介导的效应反应。狭义的免疫反应指免疫应答的效应阶段，即指免疫应答过程中所产生抗体和致敏淋巴细胞与相应抗原特异性结合所发生的一系列反应。免疫反应可分为特异性免疫和非特异性免疫。非特异性免疫为先天具有，由吞噬细胞、补体、干扰素等组成，参与吞噬、清除异物，介导和参与特异性免疫的杀伤反应。特异性免疫包括细胞免疫和体液免疫，分别由T细胞和B细胞介导，并有多种与免疫系统功能有关的细胞因子参与。机体免疫系统在抗原刺激下所发生的一系列变化称为免疫应答反应，可分为3期：心感应期：是巨噬细胞和免疫活性细胞处理与识别抗原的阶段；＠增殖分化期：免疫活性细胞被抗原激活后分化增殖并产生免疫活性物质；＠效应期：致敏淋巴细胞或抗体与相应靶细胞或抗原接触，产生细胞免疫或体液免疫效应（图49-1)。


药理学 二、免疫病理反应 正常的免疫应答反应在抗感染、抗肿瘤及抗器官移植排斥方面具有重要意义。但当机体免疫功能异常时，可出现免疫病理反应，包括变态反应（过敏反应）、自身免疫性疾病、免疫缺陷病和免疫增殖病等，表现为机体的免疫功能低下或免疫功能过度增强，严重时可导致机体死亡。影响免疫功能的药物通过影响上述一个或多个环节而发挥免疫抑制或免疫增强作用，从而防治免疫功能异常所致疾病。超敏反应(hypersen si tivity)：即异常的、过高的免疫应答。机体与抗原性物质在一定条件下相互作用，产生致敏淋巴细胞或特异性抗体，如与再次进入的抗原结合，可导致机体生理功能紊乱和组织损害的免疫病理反应。又称为变态反应。自身免疫性疾病(autoimmune diseases)：是指机体对自身抗原产生免疫反应而导致自身组织损害所引起的疾病。自身免疫性疾病常具有以下共同特点：O病因大多不明，女性多于男性；＠血液中存在高滴度自身抗体和（或）自身抗体组织成分起反应的致敏淋巴细胞；＠常反复发作或呈慢性迁延；＠有明显的家族倾向性，多与HLA抗原相关。早期诊断、早期对症治疗，防止疾病的进展是治疗的主要策略。


药理学 二、免疫病理反应 免疫缺陷病(immunodeficiency diseases)：是一组由千免疫系统发育不全或遭受损害所致的免疫功能缺陷引起的疾病。有两种类型：O原发性免疫缺陷病：又称先天性免疫缺陷病，与遗传有关，多发生在婴幼儿；＠继发性免疫缺陷病：又称获得性免疫缺陷病，可发生在任何年龄，多因严重感染，尤其是直接侵犯免疫系统的感染、恶性肿瘤、应用免疫抑制剂、放射治疗和化疗等原因引起。免疫增殖病(imrnunoproliferative disease)：是指免疫器官、免疫组织或免疫细胞（包括淋巴细胞和单核－巨噬昙皿．．．一·-''.一··.,·II上细皿t... ；义歹＇免疫母细胞 T：细胞主要有两个亚群；飞辅助性T细胞(helper T cell)能促进B细胞增殖分化；兀抑制性T细胞(s uppressor T cell)能抑制B细胞分化细胞）异常增生（包括良性或恶性）所致的一组疾病。这类疾病的表现包括免疫功能异常及免疫球蛋白质和量的变化。


药理学 第二节免疫抑制药 免疫抑制药(immunosuppressant)是一类具有免疫抑制作用的药物。临床主要用千器官移植的排斥反应和自身免疫反应性疾病。大多数免疫抑制药主要作用于免疫反应的感应期，抑制淋巴细胞增殖，也有一些作用千免疫反应的效应期。免疫抑制药物可大致分为以下几类：少抑制IL-2生成及其活性的药物，如环抱素、他克莫司等；＠抑制细胞因子基因表达的药物，如糖皮质激素；＠抑制嗦呤或瞪唗合成的药物，如硫嗤嗦呤等；＠阻断T细胞表面信号分子，如单克隆抗体等。近年来，针对鞘氨醇－1磷酸(SlP)、淋巴细胞特异性酪氨酸蛋白激酶(Lek)、Janus激酶3(JAK3)、哺乳类动物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)等特异靶点开发的活性高、副作用小的新型免疫抑制剂正在深入研究。-to suppress rejection of transplanted organs and tissues(bone marrow, heart, liver, kidneys,etc.).


药理学 第二节免疫抑制药 -to treat a variety of conditions that, while not completely understood, are believed to have an important autoimmune component in their pathogenesis such as rheumatoid arthritis etc. Therapyfor this third category often involves a combination of glucocorticoid and cytotoxic agents. —、环抱素 环抱素(cyclosporin)，又名环抱菌素A(cyclosporin A, CsA)，是由真菌的代谢产物中提取得到含11个氨基酸组成的环状多肤，现已能人工合成，其具有潜在的免疫抑制活性，但对急性炎症反应无作用。


药理学 —、环抱素 【体内过程］环抱素可口服或静脉注射给药。口服吸收慢而不完全，生物利用度20%-50%,3~4小时达峰值。在血液中约50％被红细胞摄取，30％与血红蛋白结合，4%～9％结合于淋巴细胞，血浆中游离药物仅5%,ti/2为24小时，主要在肝脏代谢，自胆汁排出，有明显的肠肝循环，体内过程有明显的个体差异。此外，环抱素的有效浓度与中毒浓度接近，因此在临床应用过程中须进行血药浓度监测，以减轻不良反应。


药理学 —、环抱素 【药理作用］环抱素对多种细胞类型均具有作用，与免疫抑制相关的作用主要包括以下几方面：选择性抑制T细胞活化，使Th细胞明显减少并降低Th与Ts的比例。抑制效应T细胞介导的细胞免疫反应如迟发型超敏反应。对B细胞的抑制作用弱，可部分抑制T细胞依赖的B细胞反应。对巨噬细胞的抑制作用不明显，对自然杀伤(NK)细胞活力无明显抑制作用，但可间接通过千扰素(i nterferon勺，IFN--y）的产生而影响NK细胞的活力。当抗原与Th细胞表面受体结合时，引起细胞内Ca2十浓度增加。Ca”与钙调蛋白结合从而激活钙调磷酸酶(calcineurin)，进而活化相关转录因子，调节IL-2、IL-3、IL-4、TNF心、IFN－丫等细胞因子的基因转录。环抱素能进入淋巴细胞和环抱素结合蛋白(cyclophilin)结合，进而与钙调磷酸酶结合形成复合体，抑制钙调磷酸酶活性，从而抑制Th细胞的活化及相关基因表达。此外，环抱素还可增加T细胞内转化生长因子(transforming growth factor-[3, TGFB)的表达，TGF书对IL-2诱导的T细胞增殖有强大的抑制作用，也能抑制抗原特异性细胞毒T细胞的产生。


药理学 —、环抱素 ［临床应用］器官移植，已广泛用于肾、肝、胰、心脏、肺、皮肤、角膜及骨髓移植，防止排斥反应；自身免疫性疾病，适用于治疗其他药物无效的难治性自身免疫性疾病如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、银屑病、皮肌炎等。【不良反应］发生率较高，其严重程度、持续时间均与剂量、血药浓度相关，多为可逆性。最常见及严重的不良反应为肾毒性作用，目前认为与神经钙蛋白的抑制无关，发生率为70%，可致血清肌酐和尿素氮水平呈剂量依赖性升高，因而限制了部分患者的使用。其次为肝毒性，多见于用药早期，一过性肝损害。继发感染也较为常见，多为病毒感染。继发肝肿瘤发生率约为一般人群的30倍，以淋巴瘤和皮肤瘤多见。此外还有食欲减退、嗜睡、多毛症、震颤、感觉异常、牙限增生、胃肠道反应、过敏反应等。 二、他克莫司 他克莫司(tacrolimus)又名FK506，为从链霉素属放线菌(Streptomyces tsukubaens可分离提取的二十三元环大环内酣类抗生素。


药理学 二、他克莫司 【体内过程】他克莫司可口服或静脉注射给药。口服吸收很快，口服生物利用度在25％左右，大部分(75%-80%）药物连接在红细胞上，导致全血药物浓度高于血浆药物浓度。血浆蛋白结合率＞98%。达峰时间1~2小时，ti几为7小时，大部分在肝脏中通过细胞色素P4503A4(CYP3A4)酶系统进行脱甲基和轻化作用而代谢。小于1％的药物以原形从胆汁、尿液和粪便中排出。


药理学 二、他克莫司 【药理作用】作用机制与环抱素相似。他克莫司结合细胞内结合蛋白(FK506bindin g protein, FKBP)形成复合物，抑制IL-2基因转录，产生强大的免疫抑制作用。【临床应用】国外已用于临床抗移植排斥反应，其存活率、排斥时间较环抱素为优。对自身免疫性疾病有一定的疗效，可用于类风湿关节炎、肾病综合征、1型糖尿病等的治疗。【不良反应］他克莫司的不良反应同环抱素大致相似。肾毒性及神经毒性不良反应的发生率更高，而多毛症的发生率较低。胃肠道反应及代谢异常均可发生。此外，尚可引起血小板生成及高脂血症，在降低剂量时可以逆转。【注意事项】l．孕妇、哺乳期妇女、有细菌或病毒感染者及对本品或大环内酷类抗生素过敏者禁用。2.高血压、糖尿病、心绞痛及肾功能不良者慎用。3.口服吸收不规则，个体差异大，需进行血药浓度监测。4.本品注射液中含聚乙烯氢化苞麻油，可能引起过敏反应。注射时不能使用PVC塑料管道及注射器。


药理学 三、肾上腺皮质激素类 肾上腺皮质激素(adrenocortical hormones)，常用泼尼松、泼尼松龙和地塞米松等，作用广泛而复杂，且随剂量不同而异。生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影响物质代谢过程，超生理剂量则发挥抗炎、抗免疫等药理作用。【体内过程】口服、注射均可吸收。口服可的松或氢化可的松后1~2小时血药浓度可达峰值。一次给药持续8~12小时。药物吸收后，在肝分布较多。主要在肝中代谢，与葡萄糖醒酸或硫酸结合，与未结合部分一起经肾脏排出。可的松和泼尼松在肝中分别转化为氢化可的松和泼尼松龙而生效，故严重肝功能不全的患者只宜应用氢化可的松或泼尼松龙。与肝微粒体酶诱导剂合用时需加大剂量。【药理作用】作用于免疫反应的各期，对免疫反应多个环节都有抑制作用。与环抱素相似，肾上腺皮质激素作为免疫抑制剂，主要通过抑制IL-2基因转录从而抑制T细胞的克隆增殖发挥作用。除此之外，其尚可抑制AP-1等转录因子的活性，抑制免疫反应感应期及效应阶段IFN－丫、TNF-a、IL-1及多种其他细胞因子基因表达。


药理学 三、肾上腺皮质激素类 ［临床应用】用于器官移植的抗排斥反应和自身免疫疾病。【不良反应】本品较大剂量易引起糖尿病、消化道溃疡和类库欣综合征症状，对下丘脑－垂体－肾上腺轴抑制作用较强。并发感染为主要的不良反应。 四、抗代谢类药 硫嗤嗦呤(azathioprine, Aza)、甲氨蝶呤(methotrexate, MTX）与6－琉嗦呤(6-mercaptopurine,6-MP)等是常用的抗代谢药。其中Aza最为常用，它通过干扰嗦呤代谢的所有环节，抑制嗦呤核昔酸合成，进而抑制细胞DNA、RNA及蛋白质的合成而发挥抑制T、B两类细胞及自然杀伤细胞的效应，故能同时抑制细胞免疫和体液免疫反应，但不抑制巨噬细胞的吞噬功能。T细胞较B细胞对该类药物更为敏感，但不同亚群T细胞敏感性亦有差别。主要用于肾移植的排斥反应和类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等多种自身免疫性疾病的治疗。最主要的不良反应为骨髓抑制，此外尚有其他一些毒性效应，包括胃肠道反应如恶心、呕吐等，口腔食管溃疡，皮疹及肝损害等。 五、炕化剂 环磷酰胺(cyclophosphamide, CTX)是一种常用的烧化剂。其免疫抑制作用强而持久，抗炎作用较弱。


药理学 五、炕化剂 ［体内过程】口服易吸收，服后1小时血药浓度达峰值。粪便中有相当量的原形药排出，血浆tl/2约7小时。与别嗦醇合用时，tl/2可明显延长。环磷酰胺可经肝中混合功能氧化酶系转化为活性代谢物，后者经去毒可形成无活性代谢物迅速由尿排出。［药理作用】它不仅杀伤增殖期淋巴细胞，而且影响某些静止细胞，故使循环中淋巴细胞数目减少；对B细胞比对T细胞更为敏感，因而能选择性地抑制B淋巴细胞；还可明显降低NK细胞的活性，｀＇＂吓qi从而抑制初次和再次体液与细胞免疫反应。但在免疫抑制剂量下不影响已活化巨噬细胞的细胞毒性。［临床应用】临床常用于防止排斥反应与移植物抗宿主反应和糖皮质激素不能长期缓解的多种自身免疫性疾病。与其他抗肿瘤药物合用时对一些恶性肿瘤有一定的疗效。此外，尚可用于流行性出血热的治疗，通过减少抗体产生，阻断免疫复合物引起的病理损伤，从而阻断病情的发展。［不良反应】不良反应有骨髓抑制、胃肠道反应、出血性膀胱炎及脱发等。偶见肝功能障碍。


药理学 六、吗替麦考酚酷 吗替麦考酚酷(mycophenolatemofetil，霉酚酸酷），又名麦考酚吗乙酷，是一种真菌抗生素的半合成衍生物，在体内可转化成霉酚酸(mycophenolic acid, MPA)，而MPA是次黄嗦呤单核昔磷酸脱氢酶(inosine5-monophosphat e dehydrogenase, IMPDH)的抑制剂。可抑制T细胞和B细胞的增殖与抗体生成，抑制细胞毒性T细胞的产生；能快速抑制单核－巨噬细胞的增殖，减轻炎症反应；减少细胞黏附分子，抑制血管平滑肌的增生。免疫抑制作用的主要机制与MPA选择性、可逆性地抑制次黄嗦呤单核昔脱氢酶，从而抑制经典途径中嗦呤的合成，导致鸟嗦呤减少有关。口服给药吸收迅速，生物利用度较高，血浆药物浓度在1小时左右达峰值，有明显的肠肝循环，t1/2为16~17小时。氢氧化铝能抑制其吸收，而考来烯胺可降低药物血药浓度。主要用千肾移植和其他器官的移植。不良反应为腹泻，减量或对症治疗可消除，无明显的肝、肾毒性。


药理学 七、单克隆抗体 巴利昔单抗和达珠单抗是IL-2受体C\'.单链的单克隆抗体，可以阻断Th细胞IL-2受体从而发挥免疫抑制效应。单克隆抗体可通过静脉注射给药，偶可引起严重的超敏反应。单克隆抗体-CD3是利用杂交技术制备的具有专一特异性的单克隆抗体，是鼠的IgG2的免疫球蛋白，能特异地与在急性排斥反应中起重要作用的T细胞膜上的抗原(CD3抗原）相结合，阻止CD3信号转导及其功能，产生免疫抑制作用及抗排斥反应。用于治疗肾移植后的急性排斥反应和预防同种骨髓移植时并发的移植物抗宿主效应，效果较好。用于自身免疫性疾病的治疗，能选择性抑制T细胞亚群，调节自身免疫不平衡的状态。不良反应主要表现为寒战、发热、呕吐、呼吸困难等。利妥昔单抗(B细胞表面CD20分子单抗）是一种嵌合鼠／人的单克隆抗体，该抗体与前B和成熟B淋巴细胞膜的CD20抗原特异性结合，并引发B细胞溶解。适用于治疗非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病和自身免疫病。不良反应主要表现为与输液相关的不良反应，腹泻、消化不良，以及心脏、神经系统不良反应等。


药理学 八、抗淋巴细胞球蛋白 抗淋巴细胞球蛋白(antilymphocyte globulin, ALG)采用人淋巴细胞或胸腺细胞、胸导管淋巴细胞或培养的淋巴母细胞免疫动物（马、羊、兔等）获得抗淋巴细胞血清，经提纯得到抗淋巴细胞球蛋白，其中用人的胸腺细胞免疫动物得到的制品，又称抗胸腺细胞球蛋白(antithymocyte globulin, ATG)。【药理作用］ALG选择性地与T淋巴细胞结合，在血清补体参与下，使外周血淋巴细胞裂解，对T、B细胞均有破坏作用，但对T细胞的作用较强或封闭淋巴细胞表面受体，使受体失去识别抗原的能力。能有效抑制各种抗原引起的初次免疫应答，对再次免疫应答作用较弱。【临床应用】防治器官移植的排斥反应，可与硫挫嗦呤或糖皮质激素等合用预防肾移植排斥反应，可延迟排斥反应，减少皮质激素的用量提高器官移植的成功率。临床还试用千白血病、多发性硬化症、重症肌无力及溃疡性结肠炎、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮等疾病。


药理学 八、抗淋巴细胞球蛋白 【不良反应】常见不良反应有寒战、发热、血小板减少、关节疾病和血栓性静脉炎等。静脉注射可引起血清病及过敏性休克，还可引起血尿、蛋白尿，停药消失。长期应用使机体的免疫监护功能降第匹十九章影响免疫功能的药物467低。注射前需作皮肤过敏试验，发生变态反应或过敏体质者禁用，有急性感染者慎用。 九、来氮米特 来氮米特(leflunomide)是一个具有抗增生活性的异噫挫类免疫抑制药，口服吸收后，在肠道和肝脏内迅速转化为活性代谢产物A771726，通过A771726抑制二氢乳清酸脱氢酶(DHODH)的活性，阻断瞪唗的从头合成途径，影响DNA和RNA的合成，使活化的淋巴细胞处千Gl/S交界处或S期休眠。来氛米特具有选择性抑制活化T细胞的功能，此外尚可阻断活化的B细胞增殖，减少抗体生成。不仅有免疫抑制作用，还有明显的抗炎作用。半衰期较长，约9天，血药浓度较稳定，生物利用度较高。临床主要用于治疗类风湿关节炎、抗移植排斥反应及其他自身免疫性疾病。不良反应少，主要有腹泻、可逆性转氨酶升高、皮疹，由于其半衰期较长，可引起机体蓄积毒性。


药理学 十、雷公藤总昔 雷公藤总昔(tripterygium glycosides, TG)是一种免疫抑制剂。【药理作用】具有较强的抗炎和免疫抑制作用：心抗炎作用：通过抑制多种炎症细胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-a的产生而发挥抗炎作用；＠免疫抑制作用：在细胞免疫方面，大剂量(60mg/kg)TG可使动物胸腺萎缩，治疗剂量TG可抑制T细胞增殖反应和T细胞对刀豆素A的增殖反应。 第三节免疫增强药 免疫增强药(immunostimulants)是指单独或同时与抗原使用时能增强机体免疫应答的药物，主要用于免疫缺陷病、慢性感染性疾病，也常作为肿瘤的辅助治疗药物。随着人们对疾病治疗观念的转变，治疗的重点已经由直接杀伤外源性病原体转向调整生物机体自身功能，因而免疫增强药在医学的应用引起广泛的关注。免疫增强药种类繁多，包括提高巨噬细胞吞噬功能的药物如卡介苗等，提高细胞免疫功能的药物如左旋咪挫、转移因子及其他免疫核糖核酸、胸腺素等，提高体液免疫功能的药物如丙种球蛋白等。 —、免疫佐剂 卡介苗(Bacillus Calmette-Guerin Vaccine, BCG)是牛型结核杆菌的减毒活菌苗，为非特异性免疫增强药。


药理学 —、免疫佐剂 ［药理作用】具有免疫佐剂作用，即增强与其合用的各种抗原的免疫原性，加速诱导免疫应答，提高细胞和体液免疫水平。能增强巨噬细胞的吞噬功能，促进IL-1产生，促进T细胞增殖，增强抗体反应和抗体依赖性淋巴细胞介导的细胞毒性，增强自然杀伤细胞的活性。给动物预先或早期应用NI叩舟商BCG，可阻止自发、诱发或移植肿瘤的生长，致部分肿瘤消退，其抗癌作用机制尚未阐明。【临床应用］除用于预防结核病外，主要用于肿瘤的辅助治疗，如白血病、黑色素瘤和肺癌。近年来，也用于膀胱癌术后灌洗，可预防肿瘤的复发。【不良反应】接种部位红肿、溃疡形成、过敏反应。瘤内注射偶见过敏性休克，甚至死亡。剂量过大可降低免疫功能，甚至可促进肿瘤生长。 二、干扰素 干扰素(interferon, IFN)是一族可诱导的分泌糖蛋白，主要分为IFN-a,IFN-!3、IFN--y，是免疫系统产生的细胞因子。现已可采用DNA重组技术生产重组人干扰素。


药理学 二、干扰素 ［体内过程】口服不吸收。肌内或皮下注射，IFN-a吸收率在80％以上，而IFN-13及IFN－丫的吸收率较低。一般在注射后4~8小时达血药浓度峰值。IFN－丫吸收不稳定，全身给药后，可再分布至呼吸道分泌物、脑脊液、眼和脑；IFN-a JFN-13和IFN－丫血浆消除t1/2分别为2小时、1小时和0.5小时，主要在肝和肾发生生物转化。【药理作用］干扰素具有抗病毒、抗肿瘤和免疫调节作用。IFN-a和IFN-!3的抗病毒作用强于IFN--y。IFN--y具有免疫调节作用，能活化巨噬细胞，表达组织相容性抗原，介导局部炎症反应。［临床应用】IFN对感冒、乙型肝炎、带状疤疹和腺病毒性角膜炎等感染有预防作用。已试用于人肿瘤的治疗，对成骨肉瘤患者的疗效较好，对其他肿瘤（如多发性骨髓瘤、乳腺癌、肝癌、肺癌、各种白血病）也具有一定的临床辅助疗效，可改善患者的血象和全身症状。［不良反应］主要有发热、流感样症状及神经系统症状（嗜睡、精神紊乱），皮疹、肝功能损害。大剂量可致可逆性白细胞和血小板减少等。5％患者用后产生抗IFN抗体，原因不明。


药理学 三、白细胞介素－2 白细胞介素－2(interle ukin-2, IL-2)，也称T细胞生长因子，系T辅助细胞(Th)产生的细胞因子，现己能应用基因工程生产，称人重组白细胞介素－2。［药理作用］与反应细胞的IL-2受体结合后，可诱导Th、Tc细胞增殖；激活B细胞产生抗体，活化巨噬细胞；增强自然杀伤细胞和淋巴因子活化的杀伤细胞(LAK)的活性，诱导千扰素的产生。［临床应用］临床主要用于治疗恶性黑色素瘤、肾细胞癌、霍奇金淋巴瘤等，可控制肿瘤发展，减小肿瘤体积及延长生存时间。本品尚可与抗艾滋病药物合用治疗艾滋病，使患者的卡波西肉瘤缩小，并暂时增加Th细胞的绝对数，使部分病例的迟发型过敏反应增至正常水平。【不良反应］较为常见。全身性不良反应如发热、寒战，胃肠道不良反应如厌食、恶心、呕吐等，皮肤反应出现弥漫性红斑，此外尚有心肺反应、肾脏反应、血液系统反应及神经系统症状等。 四、左旋咪陛 左旋咪哩(levamisole, LMS)系一种口服有效的免疫调节药物，属千合成嗟嗤类化合物的衍生物。


药理学 四、左旋咪陛 【体内过程】易从消化道吸收，主要在肝内代谢，经肾排泄的原形不到5％口服量。本品及其代谢物的消除t1/2分别为4小时和16小时。但单剂量的免疫药理作用往往可持续5~7天，故目前常用每周一次的治疗方案。［药理作用］对正常人和动物几乎不影响抗体的产生，但对免疫功能低下者可促进抗体生成。可使低下的细胞免疫功能恢复正常，如增强或恢复免疫功能低下或缺陷者的迟发型皮肤过敏反应，促进植物血凝素(PHA)诱导的淋巴细胞增殖反应等；还能增强巨噬细胞的趋化和吞噬功能。其机制可能与提高淋巴细胞内环鸟昔酸(cGMP)水平，降低环腺昔酸(cAMP)水平有关。【临床应用】主要用千免疫功能低下者恢复免疫功能，可增强机体抗病能力。与抗癌药合用治疗肿瘤，可巩固疗效，减少复发或转移，延长缓解期。可改善多种自身免疫性疾病如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等免疫功能异常症状。【不良反应】主要有恶心、呕吐、腹痛等，少数有发热、头痛、乏力等现象，偶见有肝功能异常、白细胞及血小板减少等。


药理学 五、依他西脱 依他西脱(etanercept)是由肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor, TNF)受体的P75蛋白的膜外区与人IgG的Fc段融合构成的二聚体。依他西脱与血清中可溶性TNF-a和TNF书有较高的亲和力，可结合TNF-a和TNF-~，并由此阻断二者与细胞表面的TNF受体的结合，抑制由TNF受体介导的异常免疫反应及炎症过程。依他西脱含934个氨基酸，相对分子量l.5x lO5,tI/2较长，为115小时。皮下注射l0~25mg，每周2次，主要用于治疗类风湿关节炎。不良反应主要是局部注射的剌激反应，其他仍有待千进一步观察。


药理学 六、转移因子 转移因子(transfer factor, TF)是从健康人白细胞中提取的一种多核昔酸和低分子量多肤，无抗原性。可以将供体的细胞免疫信息转移给未致敏受体，使之获得供体样的特异性和非特异的细胞免疫功能，其作用可持续6个月，本品可起佐剂作用。但不转移体液免疫，不起抗体作用。临床用千先天性和获得性细胞免疫缺陷病如胸腺发育不全、免疫性血小板减少性紫瘢，某些抗生素难以控制的病毒性和真菌感染，对恶性肿瘤可作为辅助治疗。其不良反应较少，少数患者可出现皮疹，注射部位产生疼痛。 七、胸腺素 胸腺素(thymosin)是从胸腺分离的一组活性多肤，少数已提纯，现已成功采用基因工程生物合成。可诱导T细胞分化成熟，还可调节成熟T细胞的多种功能，从而调节胸腺依赖性免疫应答反应。用于治疗胸腺依赖性免疫缺陷疾病（包括艾滋病）、肿瘤及某些自身免疫性疾病和病毒感染。少数出现过敏反应。


药理学 八、异丙肌昔 异丙肌昔(isoprinosine)为肌甘与乙酰基苯甲酸和二甲氨基异丙醇酷以1:3:3组成的复合物。具有免疫增强作用，可诱导T细胞分化成熟，并增强其功能；增强单核－巨噬细胞和自然杀伤细胞的活性，促进IL-1、IL-2和干扰素的产生，恢复低下的免疫功能；对B细胞无直接作用，但可增加T细胞依赖性抗原的抗体产生。此外，兼有抗病毒作用。临床用于急性病毒性脑炎和带状疤疹等病毒性感染及某些自身免疫性疾病，还可用于肿瘤的辅助治疗、改善艾滋病患者的免疫功能。不良反应少，安全范围较大。 九、免疫核糖核酸 免疫核糖核酸(immunogenic RNA, IRNA)是动物经抗原免疫后从其免疫活性细胞（如脾细胞、淋巴结细胞）中提取的核糖核酸，作用类似千转移因子，可以传递对某抗原的特异免疫活力，使未致敏的淋巴细胞转为免疫活性细胞，传递细胞免疫和体液免疫。临床用途与转移因子相似，主要用于恶性肿瘤的辅助治疗，试用千流行性乙型脑炎和病毒性肝炎的治疗。 自身免疫性疾病：2～3次／天，每次50mg，连续用药。 胸腺素(thymosin)（猪胸腺素）肌内注射，每次2~10mg，一天或隔天1次。


诊断学 综述绪论 诊断学(diagnostics)是研究如何运用诊断疾病的基础理论、基本知识、基本技能和诊断思维对病人提出诊断的一门学科；是为医学生在学习了基础医学，包括解剖学、生理学、生物化学、微生物学、组织学与胚胎学、病理学及病理生理学等课程之后，过渡到临床各学科的学习而开设的一门必修课。诊断学的主要内容包括病史采集、交流与沟通基本技能、常见症状、体格检查和常见体征、实验室检查和辅助检查，以及病历书写、临床常用诊疗操作和临床诊断思维等。“临床医学首重诊断＂，虽然目前已知并能命名的疾病有数万种，其诊断依据可谓千差万别，但如果对其进行归类，主要就是病史、体格检查、实验室检查和各种辅助检查的结果。本门课程学习的内容即以这些最基本的诊断依据为框架。因此，诊断学是一座连接基础医学与临床医学的桥梁，是学习掌握临床医学各学科的基础，也是打开临床医疗工作大门的一把钥匙。


诊断学 —、诊断学的学习内容 1病史采集(history taking)即问诊，是通过医生与病人进行提问与回答，收集病人相关资料的过程，目的是了解疾病发生与发展过程，为诊断提供依据。这是医生最基本的一项临床技能。只要病人神志清晰，无论在门诊或住院的环境均可进行。许多疾病经过详细的病史采集，加上全面系统的体格检查，即可提出初步诊断(initial diagnosis)。医生与病人之间的问与答，涉及医生很多交流沟通的基本技能，这是医生在医疗工作中最基本的技能之一，也是医生需要终身学习和不断提升的技能。医学生必须从诊断学课程开始，就关注这些学习内容，并体现出对病人的人文关怀。.


诊断学 —、诊断学的学习内容 2.常见症状症状是病人患病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉，如痛痒、疼痛、心悸、气短、恶心、呕吐或眩晕等。在这些异常感觉出现的早期，临床上的其他检查方法往往还不能检查出异常，因此对早期发现疾病、诊断疾病具有重要意义。了解病人各种症状的发生和演变，始终是临床工作中非常重要的内容，因为病人的感受是在其病理生理基础上发生的，对疾病的反映是其他检查不能替代的。当然，也有些疾病，例如恶性肿瘤，在疾病的早期可以没有任何症状，一旦出现症状已经是中期甚至晚期。各个系统的疾病都有许多各种各样的症状，但在诊断学课程中，只介绍一些比较常见的症状。其他症状在以后各个临床学科的学习中会逐步了解和掌握。3.体格检查(physical examination)是医生用自己的感官或传统的辅助器具（如听诊器、叩诊锤、血压计、体温计）对病人进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。主要是通过视诊、触诊、叩诊和听诊，了解病人所存在的体征，来发现病人的临床表现。体格检查应该做到全面、系统、准确，不遗漏重要征象，尽蜇做到既能获得准确结果，又不使病人感到难受。


诊断学 —、诊断学的学习内容 4体征(sign)是病人患病时，医生通过体格检查发现的异常征象，如皮肤黄染、肝脾肿大、心脏杂音或肺部晖音等。症状和体征可单独出现或同时存在。有些异常既是症状，也是体征，如皮肤黄染。任何体征都有其病理生理学基础，医生不仅要正确判断体征，还要分析这些体征所揭示的病理生理改变，为诊断提供依据。5.实验室检查(laboratory tests)是通过物理、化学和生物学等实验室方法对病人的血液体液、分泌物排泄物、细胞取样和组织标本等进行的检查，目的是获得病原学、病理形态学或器官功能状态等相关资料。当实验室检查结果与临床表现不符时，应结合临床慎重解释结果或进行必要的复查。实验室检查偶尔阳性或数次阴性的结果，均不能作为肯定或否定临床诊断的依据。8临床诊断思维是与医生的各种操作技能同等重要的一种思维技能，通过科学的逻辑思维，结合掌握的疾病知识，对所获取的各种资料进行分析、评价、整理，以达到提出诊断的目的。在诊断学课程中，将主要学习疾病诊断的步骤、临床诊断思维的基本原则和方法，为今后的临床实践奠定基础。任何医生的临床诊断思维，都需要在终身学习和临床实践中积累经验、不断提高。


诊断学 二、诊断学的学习方法 1．正确理解诊断学课程学习的主要任务一方面，医学生学习诊断学前，已经学习了基础医学的各门课程，例如在学习病理学与病理生理学时，已初步了解到某些疾病发生时生理功能和病理形态的改变，能应用一些已经学过的病理生理知识对临床上出现的症状和体征作出一定的解释。如听诊时在某肺野闻及湿性暇音，则可能是局部肺泡或支气管内有渗出液滞留，其病理生理学基础多为支气管－肺的炎症或有肺水肿存在等。另一方面，这时还没有学习临床各学科的课程，还没有全面学习各种疾病的相关知识，如果在诊断学课程学习期间，为了诊断疾病而增加过多的各种疾病的知识，那么势必会脱离实际，影响对症状学、各种基本技能和方法的掌握。因此，从这个意义上说，本课程实际上是＂诊断学基础＂，其任务更主要是学习如何接触病人，如何与病人进行交流与沟通，如何通过问诊确切而客观地了解病情，如何正确地运用视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊等体格检查的基本方法，如何对常见症状、体征进行识别，以及恰当选择实验室检查和器械检查的知识和技能等。病历书写和临床诊断思维的基本原则与方法，是医生的基本功，也是学习诊断学课程的主要任务。


诊断学 二、诊断学的学习方法 2诊断学学习的基本方法课堂讲授、案例讨论、小组探究式学习、影像资料的视听教学、实验课、基于各种模型的模拟教学、临床见习、网络学习等都是常用的教与学的方法。另外，还有角色扮演教学法，例如用学习者自己的身体供他人做体格检查，然后再交换角色，这样互相可以得到体格检查训练的机会，又能达到交流学习和共同提高的目的。标准化病人(SP)教学法，是20世纪90年代初在国内医学院校逐渐开展起来的一种教学法。标准化病人是经过培训后能够模拟一些临床案例的病史和（或）体征的教师或评估者，他们通过扮演病人来接受医学生的问诊和体格检查，目的是训练和（或）评估医学生的基本临床技能。还要特别强调自学和自学能力的培养。诊断疾病相关的知识浩翰无边，医生是一种需要终身学习的职业，从学习诊断学开始，就要注意培养自学的能力和习惯。


诊断学 二、诊断学的学习方法 一些基于网络的数据库或工具软件可以帮助医学生自学诊断思维和鉴别诊断，如从症状和（或）体征出发，以可视化决策树模型(decisio n tree model)呈现临床诊断推理和鉴别诊断，并列出每一步必须和可以考虑的诊断，以及要确诊或排除这些诊断可以采取的措施、依据和参考文献的"AgileD i agnosi s"（吓w. agilediagnosis. com)，以计算机模拟真实病人来训练和考核临床诊断思维的"DxR"(h ttp:llwww.dxrgro u p.com)，以图表形式列出诊断和鉴别诊断要点、推荐采取的措施以及大量最新临床证据的“Best Prac tice"(http:ll bestpractice. bmj. com/best-pract icelwe lcome. h tml)等。3反复实践和不断总结提高的重要性与学习医学基础课程不同，本课程的学习必须包括更。


诊断学 绪论 多的临床实践。临床资料是诊断疾病的基础，病史、体征、实验室检查和辅助检查结果的收集与正确判断至关重要。要获得全面可靠的临床资料，关键是医生必须亲临＂床旁＂。只有在理论学习的基础上，不断实践，反复实践，才能掌握问诊、体格检查的方法，才能辨别各种症状和体征，才能把握各种实验室检查与器械检查的选择以及具有解读其检查结果的能力，才能掌握各种诊断操作技能，才能综合分析临床资料，提出诊断。诊断学课程的学习只是学习临床医学的一个开端，是学习临床各学科的起点或前奏。临床医学是实践性极强的一门科学，不可能通过一次学习立即掌握和应用。医学生从学习诊断学开始，直至担任见习医师、实习医师乃至住院医师的整个过程中，必须夕自始至终地反复实践、不断总结和深入学习。诊断学不仅是内科学的基础，也是学习其他各专业课程的基础，诊断学的知识和技能需要终身学习。


诊断学 绪论 4.与学习临床各学科的关系诊断学课程与后续各临床课程的学习密切相关，但其重点和要求有一定的区别。例如，诊断学期间学习症状学，是学习症状产生的原因、临床表现、伴随症状以及见于何种疾病等，而临床各学科是从疾病的角度，学习各种疾病的临床表现中所包括的症状。诊断学学习期间，会接触到很多疾病的病名，这也是学习疾病的开始，以后会逐步深入学习和掌握。临床医学专业的学生，其实验诊断的教学内容有别千医学检验技术专业，主要是实验室检查的临床应用，而不是检验技术方法的研究和掌握。实验诊断的教学原则，是让学生学习概念性、普遍性和实用性的内容；教学的重点，是使学生掌握如何选择实验项目，如何结合临床其他资料进行实验结果的分析，以提出疾病的诊断。特殊性、复杂性和高精尖的实验诊断内容可留待临床各科的教学、毕业后教育和继续教育的过程中逐步深入学习。放射诊断学、核医学、超声检查等内容也是属千诊断学学科的内容，但由于其内容多、发展快，还增加了很多治疗的内容，已经从诊断学中分出去成为独立的课程。学习这些课程时，也要应用学习诊断学的基本原则和方法。这些器械检查，也必须在问诊、体格检查和必要的实验室检查基础上应用，才能做到科学、合理、有效。5.重视诊断学的基本知识、基本理论和基本技能当前医学科学的飞速发展，突出表现在诊断领域高新技术的应用，如影像诊断方面有计算机体层扫描(CT汃仿真内镜、磁共振肠道造影、计算机X线摄影(computer ra小ography)、数字X线摄影(digi tal rad iography)、三维彩色多普勒超声检查及正电子发射断层摄影术(positron emission tomography)等；分子生物学方面有DNA重组技术、荧光定量PCR技术、基因诊断及计算机生物芯片技术等。这些新技术无疑会给正确诊断带来巨大的帮助，能更及时、准确地诊断疾病，极大地提高临床诊疗水平。然而，这些检查手段虽能提供更微观、更细致的病理改变或图像，甚至可以作出病因学或病理学的决定性诊断，但基本的问诊、体格检查，并不能因为这些技术的发展而被削弱、被淡化、被忽略。在问诊、体格检查中，医生所能感受到的直观改变，触诊时医生经触觉所获得的病人状况的特殊信息，叩诊时所发现的叩诊音变化，以及听诊时所闻及的杂音、晖音等，尚难从上述高新技术的检查中如实地反映出来。又如前所述，一些疾病的早期，病人已出现一些症状，这时各种检查可能还无法获得阳性的检查结果。而且，各种高精尖检查不可能盲目进行，必须在问诊、体格检查和基本的实验室检查基础上，综合分析这些信息后才能做出选择。因此，高精尖检查技术的应用，并不能完全取代问诊、体格检查和常规的实验室检查，更不能取代临床医生的诊断思维。如果放弃了最基本的全面系统的问诊、体格检查、临床诊断思维与疾病诊断的基本步骤，去一味追求高精尖检查，不进行成本－效益(cos t-ben efi t)分析，不仅会造成医疗资源的极大浪费，而且还可能使诊断陷入误区。


诊断学 绪论 6.综合分析能力和临床诊断思维的培养贯穿始终某些局限于一个系统或一个器官的疾病，可有全身性的临床表现，而某些全身性的疾病也可表现为某局部器官的临床征象。各种疾病的表现错综复杂，同一疾病在不同的病人表现也可能有很大差异。在诊断学学习期间，尽管医学生还未开始学习临床各学科，但也应开始有意识地进行综合分析能力和临床诊断思维的培养。例如，问诊时病人诉头痛，那么必须注意区别该症状是由于工作紧张、睡眠不足所致的大脑生理功能紊乱，还是由千颅内炎症或肿瘤等病变所致的颅内压力升高或脑水肿。又如触诊时于右上腹触及包块，那么其病理生理基础可能是肿大的胆袭，也可能是来自肝脏的肿瘤。在问诊中发现的症状、体格检查中发现的体征，大多存在着正常生理性、功能性表现或异常病理生理改变的可能性，对这些临床表现必须进行综合分析，进行正常与异常的鉴别，最后才能提出诊断。


诊断学 绪论 7.诊断学课程是学习人文医学的重要时机医学包括医学科学和医学人文两个部分。诊断学课程，开始让医学生学习如何接触病人，如何与病人进行交流与沟通，涉及大量人文医学的内容。始终贯穿以入为本的思想和关怀服务的意识，是学习诊断学知识和各项技能的基础与前提。例如，问诊时，要注意在语言包括身体语言中体现对病人的关怀；体格检查时，既要全面仔细检查，也要注意避免病人受凉和保护病人隐私等；在实验室检查和器械检查的选择中，既考虑检查项目的有效性，也必须结合病人的具体情况，选择最适合、最经济的诊断方法。从生物、心理和社会的角度，给病人以充分的入文关怀和尽可能好的诊疗服务，是构建良好医患关系的基础，是在诊断学和临床各学科的学习以及未来临床工作中，始终需要注意和保持的基本思路和工作模式。


诊断学 三、建立和完善正确的诊断思维 L.一个诊断的正确与否，关键还在于是否拥有正确的临床思维。面临大量的临床资料，如何去粗取精、去伪存真地分析、综合和提炼，是每位临床医生所必须应对的严峻挑战。症状、体征、实验室检查和辅助检查的结果，对一名病人而言，是一个不可分割的整体，不能只见树木不见森林，抓其一点不及其余，或只见现状不顾历史。临床医生之所以要以临床为主，主要在于其面对的是病人，是遗传、环境、社会等相互作用而又动态变化的有机整体。如仅依据某种局部征象，或某一检验或辅助检查的结果武断地作出诊断，可能会顾此失彼，造成误诊。因此，掌握正确的诊断思维，并将其运用于临床诊断中，是学习中必须关注的重要内容。2.临床思维的形成是通过理论学习和反复实践，逐步获得的。除上述各种教学方法外，讨论、临床会诊、咨询等均可让医生互相启发、学习和取长补短。各级医师在临床实践中所掌握资料的深度、知识面的广度、分析问题的角度及临床实践的经历均有所差异，某些情况下他人的意见可能正是自己的疏忽所在。临床医学领域很广，任何个人的毕生精力毕竟有限，“精通“只能是相对而言，临床诊断思维的完善是一个终身提高的过程。


诊断学 三、建立和完善正确的诊断思维 3.一个完整的诊断，除需要了解解剖学、功能学和影像学的诊断外，在条件许可的情况下要尽可能作出病理学、细胞学和病原学的诊断，这样更有助千临床治疗的选择。临床医生不能满足千或仅停留于临床诊断，亦不能用功能诊断和影像诊断取代病理学和病原学诊断。只有紧紧把握住病理学和病原学诊断，才能使临床诊断更完善、更准确、更可靠，才能使病人得到准确、及时而有效的治疗。4.诊断应基千最新证据。按照循证医学(evidence-based medicine)理念，应尽可能使用当前可得的最好证据，并结合医生临床经验和病人意愿作出诊断决策。设计良好的与诊断有关的横断面研究或队列研究以及这些研究的系统评价(systematic rev iew)被认为是可供诊断性问题决策参考的最佳证据。但由千系统评价报告通常专业性很强，对经验不足的医学生或低年资医生而言，阅读经专家参考高质量证据（如系统评价）并结合临床经验撰写的证据摘要、推荐意见或临床指南等，更为妥当。


诊断学 三、建立和完善正确的诊断思维 5临床思维的培养，需要把临床实践中的感性认识上升为理性认识，然后再指导临床实践，如此反复循环。正确的诊断思维，才能将诊断失误减至最小限度。总之，临床医生在日常医疗实践工作中需要不断总结经验和吸取教训，以促进正确临床思维的发展和形成。 四、学习诊断学的要求 在诊断学的教学活动中，学生经常要面对病人，因此，必须要求学生耐心倾听病入的陈述，细心观察病情的变化，关心体贴病入的疾苦，取得病人的信任和配合，一切从病入的利益出发，全心全意为病人服务，做一个具有高尚医德修养的医务工作者。只有尽量做好服务，才能获得病人的理解与配合。诊断学课程学习的基本要求如下。


诊断学 四、学习诊断学的要求 1.能独立进行全面系统的问诊，掌握基本的交流与沟通技能，掌握常见症状、体征及其临床意义。2.能以规范的手法进行系统、全面、重点、有序的体格检查。3.掌握常用实验室检查项目的选择依据，即适应证，掌握检查结果对疾病的诊断意义；熟悉血、尿、粪等常规项目实验室检查的操作技术；了解现代化自动生化分析仪器的操作程序及原理。4掌握心电图机的操作程序，熟悉正常心电图及异常心电图图像分析的基本步骤；能辨认心肌供血不足、心肌梗死、房室肥大、期前收缩、心房及心室颤动和传导阻滞等常见的心电图改变。5.能将问诊和体格检查资料进行系统的整理，写出格式正确、文字通顺、表达清晰、字体规范、符合要求的病历。6.能根据病史、体格检查、实验室检查和辅助检查的资料，运用疾病诊断的基本步骤和临床诊断思维进行分析，提出初步诊断。（万学红）


诊断学 第一篇常见症状第一篇常见症状 症状(symp tom)是指病人主观感受到不适或痛苦的异常感觉或某些客观病态改变。症状表现有多种形式，有些只有主观才能感觉到，如疼痛、眩晕等；有些不仅主观能感觉到，而且客观检查也能发现，如发热、黄疽、呼吸困难等；也有主观无异常感觉，是通过客观检查才发现的，如黏膜出血、腹部包块等；还有些生命现象发生了质量变化（不足或超过），如肥胖、消瘦、多尿、少尿等，需通过客观评定才能确定。凡此种种，广义上均可视为症状，即广义的症状，也包括了一些体征。体征(sign)是指医生客观检查到的病人身体方面的异常改变。症状学(symptomatology)主要研究症状的病因、发生机制、临床表现及其在疾病诊断中的作用。了解症状是医生向病人进行疾病调查的第一步，是问诊的主要内容。症状是诊断、鉴别诊断的线索和依据，是反映病情的重要指标之一。症状各种各样，同一疾病可有不同的症状，不同的疾病又可有某些相同的症状，因此，在诊断疾病时必须结合临床所有资料，进行综合分析，切忌单凭某一个或几个症状就草率地作出诊断。


诊断学 临床症状很多，本篇仅介绍一些常见的症状。第一节发 发热(fever)是指机体在致热原(pyrogen)作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围。正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保待体温在相对恒定的范围内。 ［正常体温与生理变异】 正常人体温一般为36~37屯左右，可因测量方法不同而略有差异（见第三篇第二章第一节）。正常体温在不同个体之间略有差异，且常受机体内、外因素的影响稍有波动。在24小时内下午体温较早晨稍高，剧烈运动、劳动或进餐后体温也可略升高，但一般波动范围不超过1°C。妇女月经前及妊娠期体温略高于正常。老年人因代谢率偏低，体温相对低于青壮年。另外，在高温环境下体温也可稍升高。［发生机制］在正常情况下，人体的产热和散热保持动态平衡。由千各种原因导致产热增加或散热减少，则出现发热。1.致热原性发热致热原包括外源性和内源性两大类。 第—篇常见症状 数、时间等）异常；＠运动过少；＠饮酒。4.药物因素长期使用糖皮质激素、氯丙唉、胰岛素等可引起肥胖，为医源性肥胖。


诊断学 第—篇常见症状 5.脂肪细胞因子脂肪细胞内分泌功能的发现是近年来内分泌学领域的重大进展之一。目前研究较多的脂肪细胞因子有脂联素、抵抗素、瘦素及肿瘤坏死因子a等，它们均参与了胰岛素抵抗、脂代谢紊乱、糖代谢异常的发生机制，同样也是肥胖的发病机制。


诊断学 第—篇常见症状 【临床表现】肥胖以体重增加为最主要的临床表现，不同的病因有其不同的肥胖类型及表现。1.单纯性肥胖是最常见的一种肥胖，单纯性肥胖有下列特点：(1)可有家族史或营养过度史。(2)多为均匀性肥胖。(3)无内分泌代谢等疾病。2.继发性肥胖较为少见，常继发千以下几种疾病：(1)下丘脑性肥胖：在表现下丘脑功能障碍（饮水、进食、体温、睡眠及智力精神异常）的同时出现不同程度的肥胖，多为均匀性中度肥胖。(2)间脑性肥胖：间脑损害引起自主神经－内分泌功能障碍，出现食欲波动、睡眠节律反常、血压易变、性功能减退、尿崩症等，表现为间脑综合征，呈现均匀性肥胖。(3)垂体性肥胖垂体病变导致皮质醇分泌增多而引起肥胖，多为向心性肥胖。垂体瘤所致溢乳－闭经综合征亦可出现肥胖，但以泌乳、闭经、不孕为主要表现。(4)库欣综合征：肾上腺皮质功能亢进，分泌皮质醇过多，产生向心性肥胖，且伴有满月脸、多血质外貌、皮肤紫纹、痊疮、高血压和骨质疏松等表现。


诊断学 第—篇常见症状 (5)甲状腺功能减退症：甲状腺功能减退症病人实际上并不完全由体脂过多引起肥胖，而常因皮下蛋白质和水的滞留而产生黏液性水肿和体重增加，如有肥胖，脂肪沉积以颈部明显，面容呈满月形，皮肤黄白粗厚，出现非凹陷性水肿。常伴有表情呆滞、动作缓慢、畏寒少汗、便秘等表现。(9)性腺性肥胖多在切除性腺或放射线照射损毁性腺以后出现肥胖，脂肪分布主要在腰部以下、臀部及大腿等处。 2发热的临床过程及特点发热的临床过程一般分为以下三个阶段。 (1)体温上升期：体温上升期常有疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战等现象。皮肤苍白是因体温调节中枢发出的冲动经交感神经而引起皮肤血管收缩，浅层血流减少所致，甚至伴有皮肤温度下降。由千皮肤散热减少刺激皮肤的冷觉感受器并传至中枢引起畏寒。中枢发出的冲动再经运动神经传至运动终板，引起骨骼肌不随意的周期性收缩，发生寒战及竖毛肌收缩，使产热增加。该期产热大于散热使体温上升。 第一篇常见症状 2兴趣缺乏病人对以前喜欢的活动兴趣明显减退甚至丧失。如以前喜欢读书，现在对书提不起兴趣；以前喜欢逛街，现在不愿出门、对购物不感兴趣。


诊断学 第一篇常见症状 8躯体症状包括睡眠障碍、食欲减退、体重下降、性欲减退、便秘、躯体疼痛、疲惫乏力、自主神经功能失调症状等。睡眠障碍可表现为入睡困难，睡眠不深；早醒（比平时早醒2~3小时），醒后难以再入睡；或成天昏昏沉沉，睡眠过多。体重减轻，也有少数病人表现为食欲增强、暴饮暴食、体重增加。病人可以表现为身体各部位的疼痛不适，如头痛、胃肠道不适、腹痛、胸痛、背部疼痛等，但相应的实验室检查或辅助检查没有发现可以解释上述躯体不适的器官或组织的病变。9.其他部分病人在抑郁一段时间后出现幻觉、妄想等精神病性症状，如听到别人嘲弄或谴责的声音，坚信自己犯有某种罪行（罪恶妄想），怀疑别入议论他，等等。 体温下降有两种方式： 曲线，该曲线的不同形态（形状）称为热型(fever type)。不同的病因所致发热的热型常不相同。临床上常见的热型有以下几种。1稽留热(continued fever)是指体温恒定地维持在39~40'C以上的高水平，达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过I'C。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期（图1-1)。


诊断学 第一篇常见症状36111315（天）图1-2弛张热35791113151719（天）图1-3间歇热气： I\八A｀八^^A^I I\I\八l\`＼八I I^^"^II\^1/\IA^1^^'36135791113151719212325（天）图1-4波状热5.回归热(recurrent fever)体温急剧上升至39"C或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。可见千回归热、霍奇金(Hod g kin)淋巴瘤等（图1-5)。6不规则热(i「regular fever)发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等（图1-6)。不同的发热性疾病各具有相应的热型，根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。但必须注意：CD由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染，或因解热药或糖皮质激素的应用，可使某些疾病的特征性热型变得不典型或呈不规则热型；＠热型也与个体反应的强弱有关，如老年人休克型肺炎时可仅有低热或无发热，而不具备肺炎的典型热型。L1戊:［伴随症状］


诊断学 第一篇常见症状36111315（天）图1-2弛张热35791113151719（天）图1-3间歇热气： 1.伴寒战见千大叶性肺炎、败血症、急性胆痰炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、症疾、钩端螺旋体病、药物热、急性溶血或输血反应等。2.伴结膜充血见于麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。3.伴单纯庖疹口唇单纯疤疹多出现于急性发热性疾病，见于大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、间日症、流行性感冒等。4.伴淋巴结肿大见千传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴结结核、局灶性化脓性感染、丝虫病、白血病、淋巴瘤、转移癌等。5伴肝脾肿大见千传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肝及胆道感染、布氏杆菌病、症疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、急性血吸虫病等。6.伴出血发热伴皮肤黏膜出血可见于重症感染及某些急性传染病，如流行性出血热、病毒性肝炎、斑疹伤寒、败血症等。也可见千某些血液病，如急性白血病、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等。


诊断学 痢、中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒等。第一篇常见症状第二节皮肤黏膜出血 皮肤黏膜出血(m1,1cocutaneous hemorrhage)是由于机体止血或凝血功能障碍所引起，通常以全身性或局限性皮肤黏膜自发性出血或损伤后难以止血为临床特征。【病因与发生机制】皮肤黏膜出血的基本病因有三个因素，即血管壁功能异常、血小板数量或功能异常及凝血功能障碍。


诊断学 痢、中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒等。第一篇常见症状第二节皮肤黏膜出血 (1)血小板减少l)血小板生成减少：见千再生障碍性贫血、白血病、感染、药物性抑制等。2)血小板破坏过多：见于特发性血小板减少性紫瘢、药物免疫性血小板减少性紫瘢等。3)血小板消耗过多：见于血栓性血小板减少性紫瘢、弥散性血管内凝血等。(2)血小板增多l)原发性：见千原发性血小板增多症。2)继发性：继发千慢性粒细胞白血病、脾切除后、感染、创伤等。此类疾病血小板数虽然增多，仍可引起出血现象，是由于活动性凝血活酶生成迟缓或伴有血小板功能异常所致。(3)血小板功能异常l)遗传性：见千血小板无力症(thrombasthenia)（主要为聚集功能异常）、血小板病(thrombocytopathy)（主要为血小板第3因子异常）等。2)继发性：继发千药物、尿毒症、肝病、异常球蛋白血症等。3凝血功能障碍凝血过程较复杂，有许多凝血因子参与，任何一个凝血因子缺乏或功能不足均可引起凝血障碍，导致皮肤黏膜出血。(1)遗传性：见于血友病、低纤维蛋白原血症、凝血酶原缺乏症、低凝血酶原血症、凝血因子缺乏症等。


诊断学 痢、中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒等。第一篇常见症状第二节皮肤黏膜出血 (2)继发性：见于重症肝病、尿毒症、维生素K缺乏等。(3)循环血液中抗凝物质增多或纤溶亢进：见千异常蛋白血症类肝素抗凝物质增多、抗凝药物治疗过量、原发性纤溶或弥散性血管内凝血所致的继发性纤溶等。［临床表现］皮肤黏膜出血表现为血液淤积千皮肤或黏膜下，形成红色或暗红色斑，压之不退色，视出血面积大小可分为淤点（亦称出血点直径不超过2mm)、紫瘢（直径3~5mm)和疲斑（直径大千5mm)。血小板减少出血的特点为同时有淤点、紫瘢和痪斑、鼻出血、齿限出血、月经过多血尿及黑便等，严~\,!'ff. ［伴随症状】第三节水肿 水肿(edema)是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。水肿可分为全身性与局部性。当液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时呈全身性水肿（常为凹陷性）；液体积聚在局部组织间隙时呈局部水肿；发生千体腔内称积液，如胸腔积液、腹腔积液、心包积液。一般情况下，水肿这一术语，不包括内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿等。


诊断学 ［发生机制】 呕吐是一个复杂的反射动作，其过程可分三个阶段，即恶心、干呕(vomi tmi ti on)与呕吐。恶心时胃张力和蠕动减弱，十二指肠张力增强，可伴或不伴有十二指肠液反流；干呕时胃上部放松而胃窦部短暂收缩；呕吐时胃窦部持续收缩，贲门开放，腹肌收缩，腹压增加，迫使胃内容物急速而猛烈地向上反流，经食管、口腔而排出体外。呕吐与反食不同，后者是指无恶心呕吐动作而胃内容物经食管、口腔溢出体外。呕吐中枢位于延髓，它有两个功能不同的机构，一是神经反射中枢，即呕吐中枢(vom山ng cente l)，位千延髓外侧网状结构的背部，接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉以及化学感受器触发带的传入冲动，直接支配呕吐动作；二是化学感受器触发带(che moreceptor trigger zone),位于延髓第四脑室的底面，接受各种外来的化学物质或药物（如阿扑吗啡、洋地黄、依米丁等）及内生代谢产物（如感染、酮中毒、尿毒症等）的刺激，并由此引发出神经冲动，传至呕吐中枢引起呕吐。


诊断学 【伴随症状］第四节咳嗽与咳痰 咳嗽(cough)与咳痰(expectoration)是临床最常见的症状之一。咳嗽是一种反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸道内分泌物或异物。但是咳嗽也有不利的一面，如咳嗽可使呼吸道感染扩散，剧烈咳嗽可诱发咯血及自发性气胸等。因此，如果频繁的咳嗽影响工作与休息，则为病理状态。痰液是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽将其排出称为咳痰。【病因】咳嗽与咳痰的病因很多，除呼吸系统疾病外，心血管疾病、神经因素及某些药物及心理因素等也可引起咳嗽和（或）咳痰。1呼吸道疾病鼻咽部至小支气管整个呼吸道黏膜受到刺激时，均可引起咳嗽。肺泡内有分泌物、渗出物或漏出物等进入小支气管即可引起咳嗽和咳痰。化学刺激物刺激分布千肺的C纤维末梢亦可引起咳嗽。如咽喉炎、喉结核、喉癌等可引起干咳。气管支气管炎、支气管扩张、支气管哮畸支气管结核及各种物理（包括异物）、化学、过敏因素刺激气管、支气管可引起咳嗽和（或）咳痰。肺部细菌、结核菌、真菌、病毒、支原体或寄生虫感染以及肺部肿瘤均可引起咳嗽和（或）咳痰。而呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常见的原因。


诊断学 【伴随症状］第四节咳嗽与咳痰 2.胸膜疾病各种原因所致的胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸或胸腔穿刺等均可引起咳嗽。 嗽习惯性及心理性咳嗽等。【发生机制】 咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激引起。来自耳、鼻、咽、喉、支气管、胸膜等感受区的刺激传入延髓咳嗽中枢，该中枢再将冲动传向运动神经，即喉下神经、脯神经和脊髓神经，分别引起咽肌、H帚肌和其他呼吸肌的运动来完成咳嗽动作，表现为深吸气后，声门关闭，继以突然剧烈的呼气，冲出狭窄的声门裂隙产生咳嗽动作和发出声音。咳痰是一种病态现象。正常支气管黏膜腺体和杯状细胞只分泌少量黏液，以保持呼吸道黏膜的湿润。当呼吸道发生炎症时，黏膜充血、水肿，黏液分泌增多，毛细血管壁通透性增加，浆液渗出。渗出物与黏液、吸入的尘埃和某些组织破坏物等混合而成痰，随咳嗽动作排出。在肺淤血和肺水肿时，肺泡和小支气管内有不同程度的浆液漏出，也可引起咳痰。 ［临床表现】3.咳嗽的音色指咳嗽声音的特点。(1)咳嗽声音嘶哑：多为声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经所致。 (2)鸡鸣样咳嗽：表现为连续阵发性剧咳伴有高调吸气回声，多见千百日咳、会厌、喉部疾病或气管受压。


诊断学 ［临床表现】3.咳嗽的音色指咳嗽声音的特点。(1)咳嗽声音嘶哑：多为声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经所致。 (3)金属音咳嗽：常因纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管所致。(4)咳嗽声音低微或无力：见于严重肺气肿、声带麻痹及极度衰弱者。 4.痰的性状和痰量应关注痰的以下三方面特点： (1)痰的性质：可分为黏液性、浆液性、脓性和血性等。黏液性痰多见千急性支气管炎、支气管哮喘及大叶性肺炎的初期，也可见千慢性支气管炎、肺结核等。浆液性痰见于肺水肿、肺泡细胞癌等。脓性痰常见于化脓性细菌性下呼吸道感染，如肺炎、支气管扩张、肺脓肿等。血性痰是由于呼吸道黏膜受侵害、损害毛细血管或血液渗入肺泡所致。上述各种痰液均可带血。(2)痰量：健康人很少有痰，急性呼吸道炎症时痰量较少，痰量多常见于支气管扩张、肺脓肿和支气管胸膜搂等，且排痰与体位有关，痰量多时静置后可出现分层现象，即上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死物质。日咳数百至上千毫升浆液泡沫痰应考虑肺泡细胞癌的可能。


诊断学 4.痰的性状和痰量应关注痰的以下三方面特点： (3)痰的颜色与气味：铁锈色痰为典型肺炎球菌肺炎的特征；黄绿色或翠绿色痰提示铜绿假单胞菌感染；金黄色痰提示金黄色葡萄球菌感染；痰白黏稠且呈拉丝状提示有真菌感染；大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物提示棘球蚴病（包虫病）；粉红色泡沫痰是肺水肿的特征。恶臭痰提示有厌氧菌感染。 第一篇常见症状【伴随症状］ 4.伴咯血见于支气管扩张、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄、支气管结石、肺含铁血黄素沉着症、肺出血肾炎综合征等。


诊断学 第五节咯血 咯血(hemoptysis)是指喉及喉以下的呼吸道及肺任何部位的出血，经口腔咯出。少量咯血有时仅表现为痰中带血，大咯血时血液从口鼻涌出，严重者可阻塞呼吸道，导致窒息死亡。咯血需与口腔、鼻腔等上呼吸道出血及呕血进行鉴别。应首先仔细检查口腔与鼻咽部局部有无出血灶。鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；鼻腔后部出血，尤其是出血械较多时，血液经后鼻孔沿软腮与咽后壁下流，使病人咽部有异物感，引起咳嗽，将血液咳出，易与咯血混淆。鼻咽镜检查即可确诊。咯血还需与呕血进行鉴别。呕血(hematemesis)是指上消化道出血经口腔呕出。出血部位多见于食管、胃及十二指肠。咯血与呕血可通过病史、体征及其他检查方法等进行鉴别（表1-2)。


诊断学 咯血呕血病因 出血前症状出血方式出血的颜色血中混有物酸碱反应黑便出血后痰的性状肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病等喉部痒感、胸闷、咳嗽等咯出鲜红色痰、泡沫碱性无，若咽下血液盘较多时可有常有血痰数日消化性溃疡、肝硬化、急性胃黏膜病变、胆道出血、胃癌等呕出，可为喷射状暗红色、棕色、有时为鲜红色食物残渣、胃液酸性有，可为柏油样便，呕血停止后仍可待续数日无痰［病因与发生机制］咯血的原因很多，主要见于呼吸系统疾病和心血管疾病。 第—篇常见症状19 块；如病变累及小血管使管壁破溃，则造成中等量咯血；如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂或继发的支气管扩张形成的动静脉痰破裂，则造成大量咯血，甚至危及生命。肺炎咯血的机制为炎症致肺泡毛细血管通透性增加或黏膜下小血管壁破溃而出现痰中带血或咯血。3.心血管疾病较常见千二尖瓣狭窄，其次为先天性心脏病所致的肺动脉高压或原发性肺动脉高压，另有肺栓塞、肺血管炎等。心血管疾病引起的咯血可表现为小量咯血或痰中带血、大量咯血、粉红色泡沫样痰和黏稠暗红色血痰。其发生机制多因肺淤血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂所致。


诊断学 第—篇常见症状19 4.其他血液病（如白血病、血小板减少性紫瘢、血友病、再生障碍性贫血等）、某些急性传染病（如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等）、风湿性疾病（如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、Wegener肉芽肿、白塞病等）或气管、支气管子宫内膜异位症等均可引起咯血。 【临床表现】 根据病因的不同，一些病人表现为真性眩晕，一些病人为一般性眩晕。1.周围性眩晕(1)梅尼埃病：以发作性眩晕伴耳鸣、听力减退及眼球震颤为主要特点，严重时可伴有恶心、呕吐、面色苍白和出汗，发作多短暂，很少超过两周。具有复发性特点。(2)迷路炎：多由千中耳炎并发，症状同上，检查发现鼓膜穿孔，有助千诊断。(3)内耳药物中毒：常由链霉素、庆大霉素及其同类药物中毒性损害所致。多为渐进性眩晕伴耳鸣、听力减退，常先有口周及四肢发麻等。水杨酸制剂、哇宁、某些镇静安眠药（氯丙嗦、眽替哫等）亦可引起眩晕。(4)前庭神经元炎：多在发热或上呼吸道感染后突然出现眩晕，伴恶心、呕吐，一般无耳鸣及听力减退。持续时间较长，可达六周，痊愈后很少复发。(5)位置性眩晕：病人头部处在一定位置时出现眩晕和眼球震颤，多数不伴耳呜及听力减退。


诊断学 【临床表现】 可见千迷路和中枢病变。(6)晕动病：见千晕船、晕车等，常伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗等症状。2.中枢性眩晕(1)颅内血管性疾病多有眩晕、头痛、耳鸣等症状，高血压脑病可有恶心呕吐，重者抽摘或昏迷。小脑或脑干出血常以眩晕、头痛、呕吐起病，重者很快昏迷。(2)颅内占位性病变：听神经瘤、小脑肿瘤除有眩晕外，常有进行性耳鸣和听力下降，还有头痛、复试、构音不清等。其他肿瘤因部位不同表现也各不相同。(3)颅内感染性疾病：除神经系统临床表现外，尚有感染症状。(4)颅内脱髓鞘疾病及变性疾病：多发性硬化是以中枢神经系统多发病变为特点的脱髓鞘疾病，常以肢体疼痛、感觉异常及无力为首发症状，可有眩晕、视力障碍及相关的神经系统症状和体征。延髓空洞症是进行性变性疾病，可出现软腮瘫痪、吞咽困难、发音障碍等表现，部分病人伴有眩晕。(5)癫病：有些病人出现眩晕性发作，多见于颇叶癫病和前庭癫病。


诊断学 【临床表现】 3.全身疾病性眩晕(1)心血管疾病：出现血压、心率、心律变化的同时伴有眩晕，不同疾病有其相应的临床表现。(2)血液病：眩晕是其中一个症状，还有贫血、出血其他的一些表现。(3)中毒性疾病：每种疾病均有其特征性的临床表现，眩晕只是一个伴随症状。4眼源性眩晕表现为视力减退、屈光不正、眼肌麻痹等，眩晕是其症状之一。 ［伴随症状l 1伴发热多见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。 第六节发组 发组(cyanosis)是指血液中还原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种表现，也称紫组。常发生在皮肤较薄、色素较少和毛细血管较丰富的部位，如口唇、指（趾）、甲床等。


诊断学 【病因l引起发组的原因很多，可分为以下几类：1．血液中还原血红蛋白增加（真性发组） (I)中心性发组：其特点是发组为全身性，除颜面及四肢外，也累及躯干，但受累部位的皮肤是温暖的。发组的原因多由心、肺疾病引起呼吸功能衰竭、通气与换气功能障碍、肺氧合作用不足导致血氧饱和度(Sa02)降低所致。l)肺性发组：由于呼吸功能不全、肺氧合作用不足所致。常见于各种严重的呼吸系统疾病，如喉气管支气管的阻塞肺炎慢性阻塞性肺疾病、弥漫性肺间质纤维化、肺淤血、肺水肿急性呼吸窘迫综合征、肺栓塞、原发性肺动脉高压等。2)心性混合性发组：由千异常通道分流，使部分静脉血未通过肺的氧合作用而进入体循环动脉，如分流量超过心输出量的1/3，即可出现发组。常见于发组型先天性心脏病，如Fallot四联症、Eisenmenger综合征等。


诊断学 【病因l引起发组的原因很多，可分为以下几类：1．血液中还原血红蛋白增加（真性发组） (2)周围性发组：其特点是发组常出现于肢体末端与下垂部位。受累部位的皮肤是冷的，但若给予按摩或加温，使皮肤转暖，发组可消退。发组的原因是由于周围循环血流障碍所致。l)淤血性周围性发组：常见于引起体循环淤血、周围血流缓慢的疾病，如右心衰竭、渗出性心包炎心脏压塞、缩窄性心包炎、血栓性静脉炎、上腔静脉阻塞综合征、下肢静脉曲张等。2)缺血性周围性发组：常见于引起心排血量减少和局部血流障碍性疾病，如严重休克、暴露于寒冷中和血栓闭塞性脉管炎、雷诺(Raynaud)病、肢端发组症、冷球蛋白血症等。(3)混合性发组：中心性发组与周围性发组同时存在。可见千心力衰竭等。


诊断学 2.血液中存在异常血红蛋白衍生物 (1)高铁血红蛋白血症：包括先天性和后天获得性。先天性高铁血红蛋白血症是指自幼即有发组，而无心、肺疾病及引起异常血红蛋白的其他原因。通常有家族史，身体一般状况较好。后天获得性高铁血红蛋白血症最常见于各种化学物质或药物中毒引起血红蛋白分子中二价铁被三价铁所取代，使其失去与氧结合的能力。当血中高铁血红蛋白量达到30g/L时可出现发组。常见于苯胺、硝基苯、伯氨哇、亚硝酸盐、磺胺类等中毒所致。发组的特点是急剧出现，抽出的静脉血呈深棕色，虽给予氧疗但发组不能改善，只有给予静脉注射亚甲蓝或大量维生素C，发组方可消退，用分光镜检查可证实血中高铁血红蛋白存在。由于大量进食含亚硝酸盐的变质蔬菜引起的中毒性高铁血红蛋白血症，也可出现发组，称＂肠源性青紫症”。(2)硫化血红蛋白血症：为后天获得性。服用某些含硫药物或化学品后，使血液中硫化血红蛋白达到5g/L即可出现发组。但一般认为本病病人须同时有便秘或服用含硫药物在肠内形成大量硫化氢为先决条件。发组的特点是持续时间长，可达数月以上，血液呈蓝褐色，分光镜检查可证明有硫化血红蛋白的存在。


诊断学 【发生机制】 发组是由于血液中还原血红蛋白的绝对量增加所致。还原血红蛋白浓度可用血氧的未饱和度来表示。正常血液中含血红蛋白150g/L，能携带20voVdl的氧，此种情况称为100％氧饱和度。正常情况下，从肺毛细血管流经左心至体动脉的血液，其氧饱和度为96%(19voVdl)，而静脉血的氧饱和度为72%-75%(14-15voVdl)，氧未饱和度为5-6voVdl，在周围循环毛细血管血液中，氧的未饱和度平均约为3.5voVdl。当毛细血管内的还原血红蛋白超过50g/L时（即血氧未饱和度超过6.5voVdl)皮肤黏膜可出现发组。但临床实践资料表明，此说法并非完全可靠，因为以正常血红蛋白浓度150g/L计，50g/L为还原血红蛋白时，提示巳有1/3血红蛋白不饱和。当Sa02为66％时，相应动脉血氧分压(Pa02)已降至34mmHg(4.5kPa)的危险水平。事实上，在血红蛋白浓度正常的病人，如Sa02<85％时，发组已明确可见。但近年来有些临床观察资料显示在轻度发组病人中，Sa02>85％占60％左右。此外，若病人吸入氧能满足120g/L血红蛋白氧合时，病理生理上并不缺氧。而若病人血红蛋白增多达180g/L时，虽然Sa02>85%，亦可出现发组。而严重贫血(Hb<60g/L)时，虽然S孔明显降低，但常不能显示发组。因此，在临床上所见发组，并不能全部确切反映动脉血氧下降的清况。


诊断学 【发生机制】 【伴随症状】1伴呼吸困难常见于重症肺、心疾病及急性呼吸道梗阻、大量气胸等。2.伴忤状指（趾）常见千发组型先天性心脏病及某些慢性肺部疾病。3伴意识障碍常见千肺性脑病、某些药物或化学物质中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能衰竭等。 第七节呼吸困难 呼吸困难(dyspnea)是指病人主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现为呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸，甚至发组、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。


诊断学 【病因］引起呼吸困难的原因繁多，主要为呼吸系统和循环系统疾病。1.呼吸系统疾病常见于： (1)气道阻塞：如喉、气管、支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞及支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。(2)肺部疾病：如肺炎、肺脓肿、肺结核、肺不张、肺淤血、肺水肿、弥漫性肺间质疾病、细支气管肺泡癌等。(3)胸壁、胸廓、胸膜腔疾病：如胸壁炎症、严重胸廓畸形、胸腔积液、气胸、广泛胸膜粘连、结核、外伤等。(4)神经肌肉疾病：如脊髓灰质炎病变累及颈髓、急性多发性神经根神经炎和重症肌无力累及呼吸肌、药物导致呼吸肌麻痹等。(5)脯肌运动障碍：如脱肌麻痹、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期等。2.循环系统疾病常见于各种原因所致的左心和（或）右心衰竭、心脏压塞、肺栓塞和原发性肺动脉高压等。3.中毒如糖尿病酮症酸中毒、吗啡类药物中毒、有机磷杀虫药中毒、氝化物中毒、亚硝酸盐中毒和急性一氧化碳中毒等。4.神经精神性疾病如脑出血、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎、脑脓肿等颅脑疾病引起呼吸中枢功能障碍和精神因素所致的呼吸困难，如焦虑症、癒症等。


诊断学 【病因］引起呼吸困难的原因繁多，主要为呼吸系统和循环系统疾病。1.呼吸系统疾病常见于： (2)呼气性呼吸困难：表现为呼气费力、呼气缓慢、呼吸时间明显延长，常伴有呼气期哮呜音。主要是由千肺泡弹性减弱和（或）小支气管的痉挛或炎症所致。常见于慢性支气管炎（喘息型）、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、弥漫性泛细支气管炎等。(3)混合性呼吸困难：表现为吸气期及呼气期均感呼吸费力、呼吸频率增快、深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音。主要是由于肺或胸膜腔病变使呼吸面积减少导致换气功能障碍所致。常见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺栓塞（梗死）、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚等。2心源性呼吸困难主要是由于左心和（或）右心衰竭引起，尤其是左心衰竭时呼吸困难更为严重。 4.神经精神性呼吸困难主要由于神经系统疾病和精神因素引起。 (1)神经性呼吸困难主要是由千呼吸中枢受增高的颅内压和供血减少的刺激，使呼吸变为慢而深，并常伴有呼吸节律的改变，如双吸气（抽泣样呼吸）、呼吸遏制（吸气突然停止）等。临床上常见千重症颅脑疾病，如脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑外伤及脑肿瘤等。


诊断学 4.神经精神性呼吸困难主要由于神经系统疾病和精神因素引起。 (2)精神性呼吸困难主要表现为呼吸快而浅，伴有叹息样呼吸或出现手足描捐。临床上常见于焦虑症、瘛症病人，病人可突然发生呼吸困难。其发生机制多为过度通气而发生呼吸性碱中毒所致，严重时也可出现意识障碍。5.血源性呼吸困难多由红细胞携氧量减少，血氧含量降低所致。表现为呼吸浅，心率快。临床常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等。以外，大出血或休克时，因缺氧和血压下降，刺激呼吸中枢，也可使呼吸加快。【伴随症状］1发作性呼吸困难伴哮鸣音多见于支气管哮喘、心源性哮喘；突发性重度呼吸困难见千急性喉水肿、气管异物、大面积肺栓塞、自发性气胸等。2.伴发热多见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎等。 第一篇常见症状型肺炎等。（刘晓菊）第八节胸痛 胸痛(chest pain)是临床上常见的症状，主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起。胸痛的程度因个体痛阙的差异而不同，与疾病病情轻重程度不完全一致。


诊断学 ［病因与发生机制】引起胸痛的原因主要为胸部疾病。常见的有： 1.胸壁疾病急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疤疹、肋间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折多发性骨髓瘤、急性白血病等。各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。胸部感觉神经纤维有：心肋间神经感觉纤维；＠支配主动脉的交感神经纤维；＠支配气管与支气管的迷走神经纤维；＠捅神经的感觉纤维。另外，除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛，称放射痛(radiating pain)或牵涉痛。其原因是内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。如心绞痛时除了出现心前区、胸骨后疼痛外，也可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部。 ［临床表现】 1．外伤性关节痛急性外伤性关节痛常在外伤后即出现受损关节疼痛、肿胀和功能障碍。慢性外伤性关节炎有明确的外伤史，反复出现关节痛，常千过度活动和负重及气候寒冷等刺激时诱发，药物及物理治疗后缓解。


诊断学 ［临床表现】 2.化脓性关节炎起病急，全身中毒症状明显，早期则有畏寒、寒战和高热，体温高达39°C以上。病变关节红、肿、热、痛。位置较深的肩关节和鹘关节则红肿不明显。病人常感病变关节持续疼痛，功能严重障碍，各个方向的被动活动均引起剧烈疼痛，病人常不愿活动患肢。3.结核性关节炎儿童和青壮年多见。负重大、活动多、肌肉不发达的关节易患。脊柱最常见，其次为鹘关节和膝关节。早期症状和体征不明显。活动期常有乏力、低热、盗汗及食欲下降。病变关节肿胀疼痛，但疼痛程度较化脓性关节炎轻。活动后疼痛加重。晚期有关节畸形和功能障碍。如关节旁有窦道形成，常可见有干酪样物质流出。 疾病年龄疼痛部位疼痛性质影晌疼痛因素 【伴随症状】1伴有咳嗽、咳痰和（或）发热常见于气管、支气管和肺部疾病。2.伴呼吸困难常提示病变累及范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等。


诊断学 肺栓塞。5伴吞咽困难多提示食管疾病，如反流性食管炎等。第九节心悸 心悸(palpitation)是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。当心率加快时感到心脏跳动不适，心率缓慢时则感到搏动有力。心悸时，心率可快、可慢，也可有心律失常，心率和心律正常者亦可有心悸。【病因】心悸的病因很多，除心脏本身病变外，某些全身性疾病也可引起心悸，还有生理性和功能性2)其他疾病：心甲状腺功能亢进症：由于基础代谢与交感神经兴奋性增高，导致心率加快、搏动增强。＠贫血：贫血时血液携氧量减少，器官及组织缺氧，机体为保证氧的供应，通过增加心率，提高心排血量来代偿，心率加快导致心悸。以急性失血时心悸为明显。＠发热：此时基础代谢率增高，心率加快、心排血量增加，也可引起心悸。＠低血糖症嗜铭细胞瘤：肾上腺素释放增多，心率加快搏动增强，也可发生心悸。2.心律失常心动过速、过缓或其他心律失常，均可出现心悸。(1)心动过速：各种原因引起的窦性心动过速、阵发性室上性或室性心动过速等，均可发生心悸。(2)心动过缓：高度房室传导阻滞（二、三度房室传导阻滞）、窦性心动过缓或病态窦房结综合征等，由于心率缓慢，舒张期延长，心室充盈度增加，心搏强而有力，引起心悸。


诊断学 肺栓塞。5伴吞咽困难多提示食管疾病，如反流性食管炎等。第九节心悸 (3)其他心律失常：期前收缩、心房扑动或颤动等，由千心脏跳动不规则或有一段间歇，使病人感到心悸甚至有停跳感觉。5.13受体亢进综合征也与自主神经功能紊乱有关易在紧张时发生，其表现除心悸、心动过速、胸闷、头晕外还可有心电图的一些改变，出现窦性心动过速，轻度ST段下移及T波平坦或倒置，易与心脏器质性病变相混淆。采用普荼洛尔（心得安）试验可以鉴别。B－受体亢进综合征，在应用普萦洛尔后心电图改变可恢复正常，显示其改变为功能性。 肌收缩力及心搏出量改变有关。 引起心悸，加之提前的心脏搏动距前一次心脏搏动间歇较短，似连续心跳，也会感到心悸。1)3神经体液调节心力衰竭时，交感神经兴奋性增强，去甲肾上腺素分泌增多，心肌收缩力增强，心率增快，引起心悸；再者，心力衰竭病人由于心排血量降低，肾血流减少，肾素－血管紧张素－酪固酮系统被激活，心肌收缩力增强引起心悸。


诊断学 肌收缩力及心搏出量改变有关。 4神经精神因素心脏本身无器质性病变，心悸是由于自主神经功能紊乱而引起，在焦虑、紧张、情绪激动及注意力集中时更易出现。【伴随症状］1伴心前区疼痛见于冠状动脉粥样硬化性心脏病（如心绞痛、心肌梗死）、心肌炎、心包炎，亦可见千心脏神经官能症等。2.伴发热见于急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎等。3.伴晕厥或抽插见于窦性停搏、高度房室传导阻滞、室性心动过速、病态窦房结综合征等。4.伴贫血见千各种原因引起的急性失血，此时常有虚汗、脉搏微弱、血压下降或休克。慢性贫血，心悸多在劳累后较明显。 第十节恶心与呕吐 恶心(nausea汃呕吐(vomiting)是临床常见症状。恶心为上腹部不适和紧迫欲吐的感觉。可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等，常为呕吐的前奏。一般恶心后随之呕吐，但也可仅有恶心而无呕吐，或仅有呕吐而无恶心。呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠内容物经食管、口腔而排出体外的现象。二者均为复杂的反射动作，可由多种原因引起。


诊断学 【病因］ 原发性头痛的病因较为复杂，常常涉及遗传、饮食、内分泌以及精神因素等，其发病机制尚不清楚。继发性头痛则往往存在明确的病因，其分类也以病因为主要依据。 t~-'全低血糖、低钠血症及 ： ,己早孕均可引起呕吐。第一篇常见症状 (3)药物：某些抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等可因兴奋呕吐中枢而致呕吐。(4)中毒：乙醇、重金属、一氧化碳、有机磷农药、鼠药等中毒均可引起呕吐。 (5)精神因素：胃神经官能症、癒症、神经性厌食等。 3前庭障碍性呕吐凡呕吐伴有听力障碍、眩晕等症状者，需考虑前庭障碍性呕吐。常见疾病有迷路炎，是化脓性中耳炎的常见并发症；梅尼埃病，为突发性的旋转性眩晕伴恶心呕吐；晕动病，一般在航空、乘船和乘车时发生。


诊断学 【临床表现］ 1腹痛部位一般腹痛部位多为病变所在部位。如胃、十二指肠和胰腺疾病，疼痛多在中上腹部；胆褒炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹部；急性阑尾炎疼痛在右下腹McBurney点；小肠疾病疼痛多在肪部或肪周；结肠疾病疼痛多在下腹或左下腹部；膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂，疼痛亦在下腹部。弥漫性或部位不定的疼痛见千急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、血叶啾病、铅中毒、腹型过敏性紫瘢等。4.发作时间餐后疼痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；周期性、节律性上腹痛见千胃、十二指肠溃疡；子宫内膜异位者腹痛与月经来潮相关；卵泡破裂者腹痛发生在月经间期。5.与体位的关系某些体位可使腹痛加剧或减轻。如胃黏膜脱垂病入左侧卧位疼痛可减轻；十二指肠壅滞症病人膝胸位或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解；胰腺癌病人仰卧位时疼痛明显，前倾位或俯卧位时减轻；反流性食管炎病入烧灼痛在躯体前屈时明显，直立位时减轻。 ［伴随症状】 1.伴腹痛、腹泻多见于急性胃肠炎、霍乱、副霍乱、细菌性食物中毒及其他原因引起的急性食物中毒。2伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疽应考虑急性胆砐炎或胆石症。


诊断学 第十一节吞咽困难 吞咽困难(dysphag田）是指食物从口腔至胃、贲门运送过程中受阻而产生咽部、胸骨后或剑突部位的梗阻停滞感觉。可伴有胸骨后疼痛。吞咽困难可由中枢神经系统疾病、食管、口咽部疾病引起，亦可由吞咽肌肉的运动障碍所致。假性吞咽困难并无食管梗阻的基础，而仅为一种咽喉部阻塞感、不适感，不影响进食。［病因与分类】1机械性吞咽困难(1)腔内因素：食团过大或食管异物。(2)管腔狭窄l)口咽部炎症：咽炎、扁桃体炎、口咽损伤（机械性、化学性）、咽白喉、咽喉结核、咽肿瘤、咽后壁脓肿等。2)食管良性狭窄：良性肿瘤如平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、息肉；食管炎症如反流性食管炎、放射性食管炎腐蚀性食管炎、食管结核及真菌性感染等。3)恶性肿瘤：舌癌、咽部肿瘤、食管癌等。


诊断学 第十一节吞咽困难 心房肥大、主动脉瘤等。2.动力性吞咽困难(1)吞咽启动困难：口咽肌麻痹；口腔咽部炎症、脓肿；唾液缺乏，如干燥综合征。(2)咽、食管横纹肌功能障碍：延髓麻痹、运动神经元疾病、重症肌无力、肉毒杆菌食物中毒、有机磷农药中毒、多发性肌炎、皮肌炎、甲亢性肌病等。(3)食管平滑肌功能障碍：系统性硬化症、糖尿病或酒精中毒性肌病、食管痉挛、贲门失弛缓症(achalasia)等。(4)其他：狂犬病、破伤风、肉毒杆菌食物中毒、缺铁性吞咽困难等。某些精神心理疾病如瘛症、抑郁症、焦虑症等，都可有吞咽困难的表现。【发生机制］按照发病机制吞咽困难可分为机械性与运动性两类。1.机械性吞咽困难是指吞咽食物的管腔发生狭窄引起的吞咽困难。正常食管壁具有弹性，管腔直径可扩张至4cm以上。各种原因使管腔扩张受限，如小于l.3cm时，必然存在吞咽困难。临床常见原因有食管壁病变引起整个管腔狭窄及外压性病变导致的偏心性狭窄。


诊断学 第十一节吞咽困难 2.运动性吞咽困难是指随意的吞咽动作发生困难，伴随一系列吞咽反射性运动障碍，使食物从口腔不能顺利运递至胃。最常的原因是各种延髓麻痹，也可由肌痉挛（如狂犬病）、肠肌丛内神经节细胞减弱（如贲门失弛缓症）引起。此外，系统性硬化症等全身疾病可引起食管平滑肌收缩无力，弥漫性食管痉挛可导致食管异常收缩，均属运动性吞咽困难。以上两种吞咽困难有时可存在千同一疾病当中，但以其中某一机制为突出。如食管癌，主要是管腔狭窄所致机械性吞咽困难，但可因癌肿浸润管壁致该处食管蠕动减弱或消失。反流性食管炎主要是动力性吞咽困难，但长期的食管下段炎症可致弥漫性食管痉挛和狭窄，加重吞咽困难症状。 【伴随症状】 1.伴有尿频、尿急、排尿踌躇、射尿无力、尿流变细、排尿间断甚至尿失禁见千良性前列腺增生(hyperplas ia of prostate)。2伴下腹部绞痛并向大腿、会阴方向放射见于膀胱颈部结石。3.伴血尿见于后尿道损伤、膀胱颈部结石、血液病（如血友病）等。4.脊髓损伤如脊柱骨折、肿瘤压迫、结核、脊髓炎等引起排尿困难，常伴运动和感觉障碍甚至截瘫和尿涨留。5.糖尿病神经源性膀胱所致排尿困难常伴血糖、尿糖升高。（张海蓉）


诊断学 第十二节呕血 呕血(hematemesis)是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰及胃空肠吻合术后的空肠上段疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。常伴有黑便，严重时可有急性周围循环衰竭的表现。 ［病因】1.消化系统疾病 (1)食管疾病：反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门黏膜撕裂综合征(Mal lory-Weiss综合征）、食管损伤等。门静脉高压所致的食管静脉曲张破裂及食管异物戳穿主动脉均可造成大量呕血，并危及生命。(2)胃及十二指肠疾病：最常见消化性溃疡，其次有急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征）、恒径动脉综合征(Dieulafo y病）等。其他少见疾病有平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、息肉、胃黏膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、憩室炎、结核、克罗恩病等。(3)门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病出血。


诊断学 ［病因】1.消化系统疾病 2上消化道邻近器官或组织的疾病胆道结石、胆道蛔虫、胆嫘癌、胆管癌及壶腹癌出血均可引起大量血液流入十二指肠导致呕血。此外，还有急、慢性胰腺炎；胰腺癌合并脓肿破溃；主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠、纵隔肿瘤破入食管等。3.全身性疾病(1)血液系统疾病：血小板减少性紫瘢、过敏性紫瘢、白血病、血友病、霍奇金淋巴瘤、遗传性毛细血管扩张症、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍（如应用抗凝药过量）等。(2)感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、暴发型肝炎、败血症等。(3)结缔组织病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎累及上消化道。\,~(4)其他：尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能衰竭等。如上所述，呕血的原因甚多，但以消化性溃疡最为常见，其次为食管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性糜烂性出血性胃炎和胃癌。因此考虑呕血的病因时，应首先考虑上述四种疾病。当病因未明时，也应考虑一些少见疾病，如平滑肌瘤、血管畸形、血友病、原发性血小板减少性紫瘢等。


诊断学 01线13节第十三节便血 便血(hematochez ia)是指消化道出血，血液由肛门排出。便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色。少量出血不造成粪便颜色改变，需经隐血试验才能确定者，称为隐血(occult blood)。［病因］引起便血的原因很多，常见的有下列疾病。 1.下消化道疾病 (1)小肠疾病：肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、钩虫病、Crohn病、小肠肿瘤、小肠血管瘤、空肠憩室炎或溃疡、Meckel憩室炎或溃疡、肠套叠等。(2)结肠疾病：急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠憩室炎、结肠癌、结肠息肉等。 第一誧聿见症状 (3)直肠肛管疾病：直肠肛管损伤、非特异性直肠炎、放射性直肠炎、直肠息肉、直肠癌、痔、肛裂、肛痰等。(4)血管病变：血管瘤、毛细血管扩张症、血管畸形、血管退行性变、缺血性肠炎、痔等。2上消化道疾病见本篇第十二节，视出血量与速度的不同，可表现为便血或黑便。3.全身性疾病白血病、血小板减少性紫瘢、血友病、遗传性毛细血管扩张症、维生素C及维生素K缺乏症、严重的肝脏疾病、尿毒症、流行性出血热、败血症等。


诊断学 第十四节腹痛 腹痛(abdominal pain)是临床常见的症状，多数由腹部脏器疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。腹痛的性质和程度，既受病变性质和病变严重程度影响，也受神经和心理因素影响。由于腹痛的病因较多，病理机制复杂，因此，必须认真了解病史，进行全面体格检查和必要的辅助检查，并结合病理生理改变进行综合分析。临床上一般将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性腹痛和慢性腹痛。 ［病因】 各种感染、中毒和机械压迫等因素引起神经细胞或轴索损害，均可产生不同程度的意识障碍。1.重症急性感染如败血症、肺炎、中毒型菌痢、伤寒、斑疹伤寒、恙虫病和颅脑感染（脑炎、脑膜脑炎、脑型症疾）等。2颅脑非感染性疾病心脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形威高血压脑病等；＠脑占位性疾病：如脑肿瘤、脑脓肿等；＠颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折等；＠癫病。3内分泌与代谢障碍如甲状腺危象、甲状腺功能减退症、尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、糖尿病、低血糖、妊娠中毒症等。4.心血管疾病如重度休克、心律失常引起Ad ams-Stokes综合征等。


诊断学 ［病因】 5.水、电解质平衡紊乱如低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。6.外源性中毒如安眠药、有机磷杀虫药、氮化物、一氧化碳、酒精和吗啡等中毒，还有毒蛇咬伤。7.物理性及缺氧性损害如高温中暑、日射病、触电、高山病等。【发生机制】由千脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢异常等因素可引起脑细胞代谢紊乱，从而导致网状结构功能损害和脑活动功能减退，均可产生意识障碍。意识有两个组成部分，即意识内容及其“开关”系统。意识内容即大脑皮质功能活动，包括记忆、思维、定向力和情感，还有通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。意识状态的正常取决于大脑半球功能的完整性，急性广泛性大脑半球损害或半球向下移位压迫丘脑或中脑时，则可引起不同程度的意识障碍。意识的“开关”系统包括经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统）及脑干网状结构（非特异性上行投射系统）。意识“开关”系统可激活大脑皮质并使之维待一定水平的兴奋性，使机体处千觉醒状态，从而在此基础上产生意识内容。“开关”系统不同部位与不同程度的损害，可发生不同程度的意识障碍。


诊断学 内脏传入神经相应的脊髓节段体表感应部位胃内脏大神经胸髓节6~l O上腹部小肠内脏大神经胸髓节7~10肪部 升结肠腰交感神经链与主动脉前神经丛胸髓节12与腰髓节l下腹部与耻骨上区乙状结肠与直肠骨盆神经及其神经丛祗髓节l~4会阴部与肛门区肝与胆嫘内脏大神经胸髓节7~l O右上腹及右肩脾肾与输尿管内脏最下神经及肾神经丛胸髓节12，腰髓节l、2腰部与腹股沟部膀胱底上腹下神经丛胸髓节ll、12，腰髓节l耻骨上区及下背部膀胱颈骨盆神经及其神经丛祗髓节2~4会阴部及阴茎子宫底上腹下神经丛胸髓节11、12，腰髓节l耻骨上区与下背部子宫颈骨盆神经及其神经丛祗髓节2~4会阴部临床上不少疾病的腹痛涉及多种机制，如急性阑尾炎早期疼痛在跻周或上腹部，常有恶心、呕吐，为内脏性疼痛。随着疾病的进展，持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传入纤维，出现牵涉痛，疼痛转移至右下腹麦氏(McB u rney)点。当炎症进一步发展波及腹膜壁层，则出现躯体性疼痛，程度剧烈，伴压痛、肌紧张及反跳痛。 ［伴随症状］ 8.伴癫病发作可见千脑血管畸形、脑内寄生虫病或脑肿瘤等。（张捷）


诊断学 6伴血尿可能为泌尿系疾病，如泌尿系结石。第一篇常见症状第十五节腹泻 腹泻(diarrhea)指排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物。如解液状便，每日3次以上，或每天粪便总量大千200g，其中粪便含水量大于80%，则可认为是腹泻。腹泻可分为急性与慢性两种，超过两个月者属慢性腹泻。 【病因】1.急性腹泻 (1)肠道疾病：常见的是由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染所引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎。此外，还有Crohn病或溃疡性结肠炎急性发作、急性缺血性肠病等。亦可因抗生素使用不当而发生的抗生素相关性小肠、结肠炎。(2)急性中毒：食用毒覃、桐油、河豚鱼胆及化学药物如碑、磷、铅、采等引起的腹泻。(3)全身性感染：败血症、伤寒或副伤寒、钩端螺旋体病等。(4)其他：变态反应性肠炎、过敏性紫瘢；服用某些药物如颌尿晚唗、利血平及新斯的明等；某些内分泌疾病，如肾上腺皮质功能减退危象、甲状腺危象。2.慢性腹泻(1)消化系统疾病l)胃部疾病：慢性萎缩性胃炎、胃大部切除术后胃酸缺乏。2)肠道感染：肠结核、慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、血吸虫病、肠鞭毛原虫病、钩虫病、绛虫病等。


诊断学 【病因】1.急性腹泻 3)肠道非感染性疾病：Crohn病、溃疡性结肠炎、结肠多发性息肉、吸收不良综合征等。4)肠道肿瘤：结肠绒毛状腺瘤、肠道恶性肿瘤。5)胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺切除术后。6)肝胆疾病：肝硬化、胆汁淤积性黄疽、慢性胆襄炎与胆石症。(2)全身性疾病l)内分泌及代谢障碍疾病：甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退、胃泌素瘤、血管活性肠肤(VIP)瘤、类癌综合征及糖尿病性肠病。2)其他系统疾病：系统性红斑狼疮、硬皮病、尿毒症、放射性肠炎等。3)药物副作用：利血平、甲状腺素、洋地黄类、考来烯胺、某些抗肿瘤药物和抗生素等。甲状腺功能亢进、糖尿病、胃肠功能紊乱等。5.吸收不良性腹泻由肠黏膜吸收面积减少或吸收障碍所引起，如小肠大部分切除术后、吸收不良综合征、小儿乳糜泻、热带口炎性腹泻、成人乳糜泻及消化酶分泌减少如慢性胰腺炎引起腹泻等。腹泻病例往往不是单一的机制致病，可涉及多种原因，仅以其中之一机制占优势。


诊断学 ［临床表现】了解临床表现，对明确病因和确定诊断有重要意义。 1起病及病程急性腹泻起病急骤，病程较短，多为感染或食物中毒所致。慢性腹泻起病缓慢病程较长多见于慢性感染非特异性炎症、吸收不良、消化功能障碍肠道肿瘤或神经功能紊乱等。2腹泻次数及粪便性质急性感染性腹泻常有不洁饮食史，于进食后24小时内发病，每天排便数次甚至数十次，多呈糊状或水样便，少数为脓血便。慢性腹泻表现为每天排便次数增多，可为稀便，亦可带黏液、脓血，见于慢性细菌性痢疾、炎症性肠病及结肠、直肠癌等。阿米巴痢疾的粪便呈暗红色或果酱样。粪便中带黏液而无异常发现者常见千肠易激综合征。3.腹泻与腹痐的关系急性腹泻常有腹痛，尤以感染性腹泻较为明显。小肠疾病的腹泻，疼痛常在跻周，便后腹痛缓解不明显。结肠病变疼痛多在下腹，便后疼痛常可缓解。分泌性腹泻往往无明显腹痛。［伴随症状和体征】了解腹泻的伴随症状，对了解腹泻的病因和发病机制、腹泻引起的病理生理改变，乃至作出临床诊断都有重要价值。1伴发热可见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、肠结核、肠道恶性淋巴瘤、Crohn病、溃疡性结肠炎急性发作期、败血症等。


诊断学 ［临床表现】了解临床表现，对明确病因和确定诊断有重要意义。 2.伴里急后重提示病变以直肠乙状结肠为主，如细菌性痢疾、直肠炎、直肠肿瘤等。3.伴明显消瘦提示病变位于小肠，如胃肠道恶性肿瘤、肠结核及吸收不良综合征。4.伴皮疹或皮下出血见于败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫瘢、糙皮病等。5.伴腹部包块见于胃肠道恶性肿瘤、肠结核、Crohn病及血吸虫病性肉芽肿。6.伴重度失水常见于分泌性腹泻，如霍乱、细菌性食物中毒或尿毒症。7.伴关节痛或关节肿胀见千Crohn病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、肠结核、Whipple病等。 第十六节便秘


诊断学 第十六节便秘 便秘(cons tipation)是指大便次数减少，一般每周少于3次，伴排便困难、粪便干结。便秘是临床上常见的症状，多长期持续存在，影响生活质量，病因多样，以肠道疾病最为常见，但诊断时应慎重排除其他病因。【病因l1.功能性便秘常见原因如下：(I)进食量少、食物缺乏纤维素或水分不足，对结肠运动的刺激减少。(2)因工作紧张、生活节奏过快、工作性质和时间变化、精神因素等干扰了正常的排便习惯。(3)结肠运动功能紊乱：常见于肠易激综合征，系由结肠及乙状结肠痉挛引起，部分病人可表现为便秘与腹泻交替。(4)腹肌及盆腔肌张力差，排便推动力不足，难以将粪便排出体外。(5)滥用泻药，形成药物依赖，造成便秘；老年体弱，活动过少，肠痉挛致排便困难；结肠冗长。 2.器质性便秘常见原因如下： (1)直肠与肛门病变引起肛门括约肌痉挛排便疼痛造成惧怕排便，如痔疮、肛裂、肛周脓肿1ai和溃疡、直肠炎等。(2)局部病变导致排便无力：如大量腹腔积液、隔肌麻痹、系统性硬化症、肌营养不良等。(3)结肠完全或不完全性梗阻：结肠良、恶性肿瘤，Cro hn病，先天性巨结肠，各种原因引起的肠粘连、肠扭转、肠套叠等。(4)腹腔或盆腔内肿瘤压迫：如子宫肌瘤。(5)全身性疾病使肠肌松弛、排便无力：尿毒症、糖尿病、甲状腺功能减退症、脑血管意外、截瘫、多发性硬化、皮肌炎等。此外，血叶啾病及铅中毒引起肠肌痉挛，亦可导致便秘。(6)药物副作用：应用吗啡类药、抗胆碱能药、钙通道阻滞剂、神经阻滞剂、镇静剂、抗抑郁药以及含钙、铝的制酸剂等使肠肌松弛引起便秘。【发生机制】食物在消化道经消化吸收后，剩余的食糜残渣从小肠输送至结肠，在结肠内再将大部分水分和电解质吸收，形成粪团，最后输送至乙状结肠及直肠，通过一系列的排便活动将粪便排出体外。从形成粪团到产生便意和排便动作的各个环节，均可因神经系统活动异常、肠平滑肌病变及肛门括约肌功能异常或病变而发生便秘。就排便过程而言，其生理活动包括：CD粪团在直肠内膨胀所致的机械性刺激，引起便意及排便反射和随后一系列肌肉活动；＠直肠平滑肌的推动性收缩；＠肛门内、外括约肌的松弛；＠腹肌与脱肌收缩使腹压增高，最后将粪便排出体外。若上述任何一环节存在缺陷即可导致便秘。便秘发生机制中，常见的因素有：心摄入食物过少特别是纤维素和水分摄入不足，致肠内食糜和粪团的量不足以刺激肠道的正常蠕动；＠各种原因引起的肠肌张力减低和蠕动减弱；＠肠蠕动受阻致肠内容物滞留而不能下排，如肠梗阻；＠排便过程的神经及肌肉活动障碍，如排便反射减弱或消失、肛门括约肌痉挛、腹肌及脯肌收缩力减弱等。


诊断学 2.器质性便秘常见原因如下：  ［临床表现l 1.精神方面焦虑的核心特点是过度担心，表现为对未来可能发生、难以预料的某种危险或不幸事件的担心，其担心和烦恼的程度与现实不相称，即预期性焦虑；或病人不能明确意识到他担心的对象或内容，只是提心吊胆、惶恐不安，即浮动性焦虑。病人对外界刺激敏感，警觉性增高，易激动，注意力难千集中，难以入睡，睡眠中易惊醒。惊恐障碍病人表现为突然的强烈的恐惧，害怕失去控制或觉得死亡将至。2.行为方面表现为肌肉紧张、运动不安、搓手顿足、不能静坐、来回走动。肌肉紧张表现为感到一组或多组肌肉不舒服的紧张感，严重时感到肌肉酸痛，如紧张性头痛、肩背部疼痛等，有的病人出现肢体震颤。惊恐障碍病人常因为担心再次发作而产生回避行为，如不敢单独出门，害怕人多热闹的场所等。3自主神经功能紊乱表现为心悸、胸闷气短、皮肤潮红或苍白、口干、便秘或腹泻、出汗、尿意频繁等。有的病人出现阳痰、早泄或月经紊乱等。惊恐发作时还可表现呼吸困难或窒息感、堵塞感、濒死感等。 【伴随症状】1.伴呕吐、腹胀、肠绞痛可能为各种原因引起的肠梗阻。


诊断学 【伴随症状】1.伴呕吐、腹胀、肠绞痛可能为各种原因引起的肠梗阻。 2伴腹部包块应注意结肠肿瘤、肠结核及Crohn病（需注意勿将左下腹痉挛的乙状结肠或粪块误为肿瘤）。3.便秘与腹泻交替应注意肠结核、溃疡性结肠炎、肠易激综合征。4.随生活环境改变、精神紧张出现多为功能性便秘c黄疽(jaundice)是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。正常血清总胆红素为1.7-17.1µmol/L(0.1-1mg/dl)。胆红素在17.1-34.2µmol/L(l-2mg/dl)，临床不易察觉，称为隐性黄疽，超过34.2µmol/L(2mg/dl)时出现临床可见黄疽。 【胆红素的正常代谢］ 正常血液循环中衰老的红细胞经单核－巨噬细胞破坏，降解为血红蛋白，血红蛋白在组织蛋白酶的作用下形成血红素和珠蛋白，血红素在催化酶的作用下转变为胆绿素，后者再经还原酶还原为胆红素，占总胆红素来源的80%-85%。另外还有少量胆红素来源千骨髓幼稚红细胞的血红蛋白和肝内含有亚铁血红素的蛋白质，约占总胆红素的15%-20%。 尿胆; l


诊断学 素粪胆原 正常情况下，血中胆红素浓度保持相对恒定，总胆红素(TB)I.7-17. Iµ,mol/L(0. I-I. Omg/dl)，其中CB O-3.42µ,mol/L(O-0.2mg/dl), UCB I.7-13.68µ,mol/L(O. I-0.8mg/dl)。 【分类】 1.按病因学分类(1)溶血性黄疽(2)肝细胞性黄疽(3)胆汁淤积性黄疽(4)先天性非溶血性黄疽1.溶血性黄疽凡能引起溶血的疾病都可引发溶血性黄疽。常见病因有：少先天性溶血性贫血，如海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症；＠后天性获得性溶血性贫血，如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血以及蚕豆病、伯氨嗤、蛇毒、毒辈、阵发性睡眠性血红蛋白尿等引起的溶血。由于大量红细胞的破坏，形成大量的非结合胆红素，超过肝细胞的摄取、结合与，l飞i}排泌能力。另一方面，由千溶血造成的贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能，使非结合胆红素在血中猪留，超过正常水平而出现黄疽。


诊断学 【分类】 溶血性黄疽一般皮肤黏膜呈浅拧檬色，不伴皮肤痛痒。急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿（尿呈酱油色或茶色），严重者可有急性肾衰竭；慢性溶血多为先天性，除伴贫血外尚有脾肿大。实验室检查血清UCB增加为主，CB基本正常。由千血中UCB增加，故CB形成也代偿性增加，从胆道排至肠道也增加，致尿胆原增加，粪胆原随之增加，粪色加深。肠内的尿胆原增加，重吸收至肝内者也增加。由千缺氧及毒素作用，肝脏处理增多尿胆原的能力降低，致血中尿胆原增加，并从肾排出，故尿中尿胆原增加，但无胆红素。急性溶血性黄疽尿中有血红蛋白排出，隐血试验阳性。血液检查除贫血外尚有网织红细胞增加、骨髓红细胞系列增生旺盛等。


诊断学 【分类】 2.肝细胞性黄疽肝细胞性黄疽多由各种致肝细胞严重损害的疾病引起，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症等。由于肝细胞严重损伤致肝细胞对胆红素的摄取、结合功能降低，因而血中的UCB增加。而未受损的肝细胞仍能将部分UCB转变为CB。CB部分仍经毛细胆管从胆道排泄，另一部分则由于肿胀的肝细胞及炎性细胞浸润压迫毛细胆管和胆小管，或因胆栓的阻塞使胆汁排泄受阻而反流入血液循环中，致血中CB亦增加而出现黄疽。肝细胞性黄疽皮肤、黏膜浅黄至深黄色，可伴有轻度皮肤痛痒，其他为肝脏原发病的表现，如疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向、腹腔积液、昏迷等。实验室检查血清中CB与UCB均增加，黄疽型肝炎时，CB增加幅度多高于UCB。尿中胆红素定性试验阳性，而尿胆原可因肝功能障碍而增高。此外，血液生化检查有不同程度的肝功能损害。


诊断学 【分类】 3胆汁淤积性黄疽胆汁淤积可分为肝内性和肝外性。肝内性又可分为肝内阻塞性胆汁淤积和肝内胆汁淤积，前者见于肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病（如华支睾吸虫病）。后者见于病毒性肝炎、药物性胆汁淤积（如氯丙唉、甲睾酮、避孕药等）、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期肝内胆汁淤积症等。肝外性胆汁淤积可由胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫等阻塞所引起。由于胆道阻塞，阻塞上方胆管内压力升高，胆管扩张，致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血。此外，肝内胆汁淤积有些并非由机械因素引起，而是由千胆汁分泌功能障碍、毛细胆管通透性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成。胆汁淤积性黄疽一般皮肤黏膜呈暗黄色，胆道完全阻塞者颜色呈深黄色，甚至呈黄绿色，并有皮肤痛痒及心动过缓，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。实验室检查血清CB增加为主，尿胆红素(urine b山rubin)试验阳性。因肠肝循环途径被阻断，故尿胆原及粪胆原减少或缺如。血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高。4.先天性非溶血性黄疽系由肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有缺陷所致的黄疽，临床较少见，有以下四种类型。


诊断学 【分类】 UCB增多而出现黄疽。本病由千血中UCB甚高，故可产生核黄疽(nuclear jaundice)，见于新生儿，预后极差。(4)Rotor综合征：系由肝细胞摄取UCB和排泄CB存在先天性缺陷致血中胆红素增高而出现黄疽。综上所述，黄疽可根据血生化及尿常规检查作出初步分类，再根据临床表现及辅助检查确定病因和性质。三种黄疽实验室检查的鉴别见表1-6。 ［辅助检查】下列各项检查，对黄疽的病因诊断有较大帮助。 7磁共振胰胆管成像(MRCP)是利用水成像原理进行的一种非介入性胰胆管成像技术，可清晰显示胆管系统的形态结构。对各种原因引起的梗阻性黄疽胆道扩张情况可以作出比较客观的诊断。特别适用于B超或CT有阳性发现，但又不能明确诊断的病人。)8.肝穿刺活检及腹腔镜检查对疑难黄疽病例的诊断有重要帮助。但肝穿刺活检用千胆汁淤积性黄疽时可发生胆汁外溢造成胆汁性腹膜炎，伴肝功能不良者亦可因凝血机制障碍而致内出血，故应慎重考虑指征。【伴随症状】伴随症状对黄疽的鉴别诊断有重要意义。1.伴发热见千急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、败血症、大叶性肺炎及病毒性肝炎。急性溶血可先有发热而后出现黄疽。


诊断学 ［辅助检查】下列各项检查，对黄疽的病因诊断有较大帮助。 2.伴上腹剧烈疼痛见于胆道结石、肝脓肿或胆道蛔虫病；右上腹剧痛、寒战高热和黄疽为夏科(Charcol)三联征，提示急性化脓性胆管炎；持续性右上腹钝痛或胀痛见千病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌。3伴肝肿大若轻度至中度肝肿大，质地软或中等硬度且表面光滑，见千病毒性肝炎、急性胆道感染或胆道阻塞；明显肝肿大，质地坚硬，表面凹凸不平有结节者见千原发或继发性肝癌；肝大不明显，质地较硬边缘不整齐，表面有小结节者见千肝硬化。 第十八节腰背痛 腰背痛(lumbodorsalgia)是临床常见的症状之一。许多疾病可引起腰背痛，局部病变引起者占多数，可能与腰背部长期负重，其结构易千损伤有关。邻近器官病变波及或放射性腰背痛也很常见。 【病因与发生机制】 腰背痛的病因与发生机制复杂多样，腰背部的组织自外向内包括皮肤、皮下组织、肌肉、韧带、脊椎肋骨和脊髓，上述任何组织的病变均可引起腰背痛。此外，腰背部的邻近器官病变也可引起腰背痛。


诊断学 【分类】（一）按引起腰背痛的病因可分为五大类 1.外伤性(1)急性损伤：因各种直接或间接暴力、肌肉拉力所致的腰椎骨折、脱位或腰肌软组织损伤。(2)慢性损伤：工作时的不良体位、劳动姿势、搬运重物等引起的慢性累积性损伤，遇到潮湿寒冷等物理性刺激后极易发生腰背痛。2.炎症性(1)感染性：可见千结核菌、化脓菌或伤寒菌对腰部及软组织的侵犯形成感染性炎症。(2)无菌性炎症：寒冷、潮湿、变态反应和重手法推拿可引起骨及软组织炎症，病理表现为骨膜、韧带、筋膜和肌纤维的渗出、肿胀和变性。5.肿瘤性疾病原发性或转移性肿瘤对胸腰椎及软组织的侵犯。（二）按引起腰背痛的原发病部位可分为四大类1.沓椎疾病如脊椎骨折、椎间盘突出、增生性脊柱炎、感染性脊柱炎、脊椎肿瘤、先天性畸形等。2沓柱旁软组织疾病如腰肌劳损、腰肌纤维组织炎、风湿性多肌炎。3.音神经根病变如脊髓压迫症、急性脊髓炎、腰祗神经炎、颈椎炎。4.内脏疾病呼吸系统疾病如肺胸膜病变引起上背部疼痛；泌尿系统疾病如肾输尿管结石、炎症；盆腔、直肠、前列腺及子宫附件炎症均可引起放射性腰背部疼痛。［临床表现］


诊断学 【分类】（一）按引起腰背痛的病因可分为五大类 1.沓椎病变,..(1)脊椎骨折：有明显的外伤史，且多由高空坠下，足或臀部先着地所致，骨折部有压痛和叩痛，脊椎可能有后突或侧突畸形，并有活动障碍。(2)椎间盘突出：青壮年多见，以腰4～祗l易发。常有搬重物或扭伤史，可突然或缓慢发病。主要表现为腰痛和坐骨神经痛，二者可同时或单独存在。咳嗽、喷嗖时疼痛加重，卧床休息时缓解。可有下肢麻木、冷感或间歇性跋行。(3)增生性脊柱炎：又称退行性脊柱炎，多见千50岁以上病人，晨起时感腰痛、酸胀、僵直而活动不便，活动腰部后疼痛好转，但过多活动后腰痛又加重。疼痛以傍晚时明显，平卧可缓解。疼痛不剧烈，叩击腰部有舒适感。腰椎无明显压痛。(4)结核性脊椎炎：是感染性脊椎炎中最常见的疾病，腰椎最易受累，其次为胸椎。背痛常为结核性脊椎炎的首发症状。疼痛局限于病变部位，呈隐痛、钝痛或酸痛，夜间明显，活动后加剧，伴有低热、盗汗、乏力、食欲下降等。晚期可有脊柱畸形、冷脓肿及脊髓压迫症状。(5)化脓性脊柱炎：本病不多见，常因败血症、外伤、腰椎手术、腰穿和椎间盘造影感染所致。病人感剧烈腰背痛，有明显压痛及叩痛，伴畏寒、高热等全身中毒症状。


诊断学 【分类】（一）按引起腰背痛的病因可分为五大类 (6)脊椎肿瘤：以转移性恶性肿瘤多见，如前列腺癌、甲状腺癌和乳腺癌等转移或多发性骨髓瘤累及脊椎。其表现为顽固性腰背痛，剧烈而持续，休息和药物均难缓解，并有放射性神经根痛。2.沓柱旁组织病变(I)腰肌劳损：表现为腰祗酸痛、钝痛，休息时缓解，劳累后加重。特别是弯腰工作时疼痛明显，而伸腰或叩击腰部时疼痛可缓解。(2)腰肌纤维炎：表现为腰背部弥漫性疼痛，以腰椎两旁肌肉及骼峙上方为主，晨起时加重，活动数分钟后好转，但活动过多疼痛又加重。轻叩腰部疼痛可缓解。 3.沓神经根病变 (I)脊髓压迫症：见于椎管内原发性或转移性肿瘤、硬膜外脓肿或椎间盘突出等。主要表现为神经根激惹征，病人常感觉颈背痛或腰痛，并沿一根或多根脊神经后根分布区放射，疼痛剧烈，呈烧灼样或绞窄样痛，脊柱活动、咳嗽、喷哫时加重。有一定定位性疼痛，并可有感觉障碍。(2)蛛网膜下腔出血：蛛网膜下腔所出的血液刺激脊膜和脊神经后根时可引起剧烈的腰背痛。(3)腰祗神经根炎：主要为下背部和腰祗部疼痛，并有僵直感，疼痛向臀部及下肢放射，腰祗部有明显压痛，严重时有节段性感觉障碍，下肢无力，肌萎缩，健反射减退。


诊断学 4.内脏疾病引起的腰背痛 (I)泌尿系统疾病：肾炎、肾盂肾炎、泌尿道结石、结核、肿瘤、肾下垂和肾积水等多种疾病可引起腰背痛。不同疾病有其不同特点，肾炎呈深部胀痛，位于腰肋三角区，并有轻微叩痛；肾盂肾炎腰痛较鲜明，叩痛较明显；肾脓肿多为单侧腰痛，常伴有局部肌紧张和压痛；肾结石多为绞痛，叩痛剧烈；肾肿瘤引起的腰痛多为钝痛或胀痛，有时呈绞痛。(2)盆腔器官疾病：男性前列腺炎和前列腺癌常引起下腰祗部疼痛，伴有尿频、尿急、排尿困难；女性慢性附件炎、宫颈炎、子宫脱垂和盆腔炎等可引起腰祗部疼痛，且伴有下腹坠胀感和盆腔压痛。(3)消化系统疾病：消化道及脏器的传入纤维的传入与一定皮肤区的传入纤维进入相同的脊髓段，故内脏传入疼痛感觉刺激兴奋了皮肤区的传入纤维，引起感应性疼痛。胃、十二指肠溃疡，后壁慢性穿孔时直接累及脊柱周围组织，引起腰背肌肉痉挛出现疼痛。上腹部疼痛的同时，可出现下胸上腰椎区域疼痛；急性胰腺炎常有左侧腰背部放射痛；四分之一的胰腺癌可出现腰背痛，取前倾坐位时疼痛缓解，仰卧位时加重；溃疡性结肠炎和克罗恩病，消化道功能紊乱时，常伴有下腰痛。


诊断学 4.内脏疾病引起的腰背痛 (4)呼吸系统疾病：胸膜炎、肺结核和支气管肺癌等可引起后胸和侧胸肩脾部疼痛。背痛的同时常伴有呼吸系统症状及体征，胸膜病变时常在深呼吸时加重，而脊柱本身无病变、无压痛、运动不受限。 第一篇常见症状［伴随症状］第十九节关节痛 关节痛(arthralgia)是关节疾病最常见的症状，可因单纯的关节病变或全身性疾病所致。关节痛分为急性和慢性两类。急性关节痛以关节及其周围组织的炎性反应为主，慢性关节痛则以关节痪肥厚及骨质增生为主。 ［病因与发生机制］ 人体通过视觉、本体觉和前庭器官分别将躯体位置的信息经感觉神经传入中枢神经系统，整合后做出位置的判断，并通过运动神经传出，调整位置，维持平衡。其中任何传入环节功能异常都会出现判断错误，产生眩晕。眩晕发生有多种因素，可因病因不同而异。根据病因，眩晕可分为周围性眩晕（耳性眩晕）、中枢性眩晕（脑性眩晕）和其他原因的眩晕。


诊断学 ［病因与发生机制］ 炎症经血行或淋巴扩散所致。(3)前庭神经元炎：前庭神经元发生炎性病变所致。(4)药物中毒：由千对药物敏感，内耳前庭或耳蜗受损所致。(5)位置性眩晕：由于头部所处某一位置所致。(6)晕动病：是由于乘坐车、船或飞机时，内耳迷路受到机械性刺激，引起前庭功能紊乱所致。2.中枢性眩晕（脑性眩晕）是指前庭神经颅内段、前庭神经核及其纤维联系、小脑、大脑等病变所引起的眩晕。(1)颅内血管性疾病：见于脑动脉粥样硬化、椎－基底动脉供血不足、锁骨下动脉偷漏综合征、延髓外侧综合征、高血压脑病和小脑或脑干出血等。(2)颅内占位性病变：见千听神经瘤、小脑肿瘤第四脑室肿瘤和其他部位肿瘤。＼，飞{t,(3)颅内感染性疾病：见于颅后凹蛛网膜炎、小脑脓肿等。(4)颅内脱髓鞘疾病及变性疾病：见于多发性硬化和延髓空洞症。(5)癫病。(6)其他：如脑震荡、脑挫伤及脑寄生虫病等。


诊断学 ［病因与发生机制］ 3.全身疾病性眩晕(1)心血管疾病：见千高血压、低血压、心律失常（阵发性心动过速、房室传导阻滞等）、病态窦房结综合征、心脏瓣膜病、心肌缺血、颈动脉窦综合征、主动脉弓综合征等。(2)血液病：见千各种原因所致贫血、出血等。(3)中毒性疾病：见于急性发热性感染、尿毒症、重症肝炎、重症糖尿病等。4.眼源性眩晕(1)眼病：见于先天性视力减退、屈光不正、眼肌麻痹、青光眼、视网膜色素变性等。(2)屏幕性眩晕：看电影、看电视、用电脑时间过长和（或）距屏幕距离过近均可引起眩晕。5.神经精神性眩晕见千神经官能症、更年期综合征、抑郁症等。 【伴随症状】（刘晓菊）44第—篇常见症状01氐？O节第二十节血尿 血尿(hematuria)包括镜下血尿和肉眼血尿，前者是指尿色正常，须经显微镜检查方能确定，通常离心沉淀后的尿液镜检每高倍视野有红细胞3个以上。后者是指尿呈洗肉水色或血色，肉眼即可见的血尿。［病因l血尿是泌尿系统疾病最常见的症状之一。故98％的血尿是由泌尿系统疾病引起，2％的血尿由全身性疾病或泌尿系统邻近器官病变所致。


诊断学 【伴随症状】（刘晓菊）44第—篇常见症状01氐？O节第二十节血尿 性硬化症等引起肾损害时。(4)心血管疾病：亚急性感染性心内膜炎、急进性高血压、慢性心力衰竭、肾动脉栓塞和肾静脉血栓形成等。


诊断学 【伴随症状】（刘晓菊）44第—篇常见症状01氐？O节第二十节血尿 3.尿路邻近器官疾病急、慢性前列腺炎，精襄炎，急性盆腔炎或脓肿，宫颈癌，输卵管炎，阴道炎，急性阑尾炎，直肠和结肠癌等。4.化学物品或药品对尿路的损害如磺胺药、时1啋美辛、甘露醇、采、铅、锅等重金属对肾小管的损害；环磷酰胺引起的出血性膀胱炎；抗凝剂如肝素过量也可出现血尿。5.功能性血尿平时运动量小的健康人，突然加大运动量可出现运动性血尿。［临床表现］1.尿颜色的改变血尿的主要表现是尿颜色的改变，除镜下血尿颜色正常外，肉眼血尿根据出血量多少而尿呈不同颜色。尿呈淡红色像洗肉水样，提示每升尿含血量超过1ml。出血严重时尿可呈血液状。肾脏出血时，尿与血混合均匀，尿呈暗红色；膀胱或前列腺出血尿色鲜红，有时有血凝块。但红色尿不一定是血尿，需仔细辨别。如尿呈暗红色或酱油色，不混浊无沉淀，镜检无或仅有少量红细胞，见于血红蛋白尿；棕红色或葡萄酒色，不混浊，镜检无红细胞见于叶啾尿；服用某些药物如大黄、利福平、氨基比林或进食某些红色蔬菜也可排红色尿，但镜检无红细胞。


诊断学 【伴随症状】（刘晓菊）44第—篇常见症状01氐？O节第二十节血尿 2.分段尿异常将全程尿分段观察颜色如尿三杯试验，用三个清洁玻璃杯分别留起始段、中段和终末段尿观察，如起始段血尿提示病变在尿道；终末段血尿提示出血部位在膀胱颈部，三角区或后尿道的前列腺和精痪腺；三段尿均呈红色即全程血尿，提示血尿来自肾脏或输尿管。3.镜下血尿尿颜色正常，但显微镜检查可确定血尿，并可判断是肾性或肾后性血尿。镜下红细胞大小不一、形态多样为肾小球性血尿，见于肾小球肾炎。因红细胞从肾小球基底膜涌出，通过具有不同渗透梯度的肾小管时，化学和物理作用使红细胞膜受损，血红蛋白溢出而变形。如镜下红细胞形态单一，与外周血近似，为均一型血尿，提示血尿来源千肾后，见于肾盂肾盏、输尿管、膀胱和前列腺病变。4.症状性血尿血尿病人伴有全身或局部症状，而以泌尿系统症状为主。如伴有肾区钝痛或绞痛提示病变在肾脏。膀胱和尿道病变则常有尿频、尿急和排尿困难。5.无症状性血尿部分血尿病人既无泌尿道症状也无全身症状，见于某些疾病的早期，如肾结核、肾癌或膀胱癌早期。隐匿性肾炎也常表现为无症状性血尿。


诊断学 第一篇蒂见症状［伴随症状】1伴肾绞痛肾或输尿管结石的特征。 2.伴尿流中断见千膀胱和尿道结石。3.伴尿流细和排尿困难见千前列腺炎、前列腺癌。4.伴尿频、尿急、尿痛见于膀胱炎和尿道炎，同时伴有腰痛、高热、畏寒常为肾盂肾炎。 第二十一节尿频、尿急与尿痛 尿频(frequent micturition)是指单位时间内排尿次数增多。正常成人白天排尿4~6次，夜间0~2次。尿急(urgent micturition)是指病人一有尿意即迫不及待需要排尿，难以控制。尿痛(odynuria)是指病人排尿时感觉耻骨上区、会阴部和尿道内疼痛或烧灼感。尿频、尿急和尿痛合称为膀胱刺激征。


诊断学 第二十一节尿频、尿急与尿痛 ［病因与临床表现］1.尿频(1)生理性尿频：因饮水过多、精神紧张或气候寒冷时排尿次数增多，属正常现象。特点是每次尿量不少，也不伴随尿痛、尿急等其他症状。(2)病理性尿频：常见有以下几种情况。l)多尿性尿频：排尿次数增多而每次尿量不少，全日总尿量增多。见千糖尿病、尿崩症、精神性多饮和急性肾衰竭的多尿期。2)炎症性尿频：尿频而每次尿量少，多伴有尿急和尿痛，尿液镜检可见炎性细胞。见千膀胱炎、尿道炎、前列腺炎和尿道旁腺炎等。3)神经性尿频：尿频而每次尿蜇少，不伴尿急、尿痛，尿液镜检无炎性细胞。见于中枢及周围神经病变如癒症、神经源性膀胱。4)膀胱容量减少性尿频：表现为待续性尿频，药物治疗难以缓解，每次尿量少。见千膀胱占位性病变；妊娠子宫增大或卵巢艇肿等压迫膀胱；膀胱结核引起膀胱纤维性缩窄。5)尿道口周围病变：尿道口息肉，处女膜伞和尿道旁腺埏肿等刺激尿道口引起尿频。


诊断学 第二十一节尿频、尿急与尿痛 2.尿急常见于下列情况。(1)炎症：急性膀胱炎、尿道炎、特别是膀胱三角区和后尿道炎症，尿急症状特别明显；急性前列腺炎常有尿急，慢性前列腺炎因伴有腺体增生肥大，故有排尿困难、尿线细和尿流中断。(2)结石和异物：膀胱和尿道结石或异物刺激黏膜产生尿频。(3)肿瘤：膀胱癌和前列腺癌。 第二十二节少尿、无尿与多尿 正常成人24小时尿量约为1000-2000ml。如24小时尿量少于400ml，或每小时尿量少千17ml称为少尿(oliguria)；如24小时尿量少千lOOml,12小时完全无尿称为无尿；如24小时尿量超过2500ml称为多尿(polyuria)。


诊断学 第二十二节少尿、无尿与多尿 【病因与发生机制］1少尿和无尿的基本病因有如下三类：(1)肾前性l)有效血容量减少：多种原因引起的休克、重度失水、大出血、肾病综合征和肝肾综合征，大量水分渗入组织间隙和浆膜腔，血容量减少，肾血流减少。2)心脏排血功能下降：各种原因所致的心功能不全，严重的心律失常，心肺复苏后体循环功能不稳定。血压下降所致肾血流减少。3)肾血管病变：肾血管狭窄或炎症，肾病综合征，狼疮性肾炎，长期卧床不起所致的肾动脉栓塞或血栓形成；高血压危象，妊娠高血压综合征等引起肾动脉持续痉挛，肾缺血导致急性肾衰竭。(2)肾性1)肾小球病变：重症急性肾炎，急进性肾炎和慢性肾炎因严重感染，血压持续增高或肾毒性药物作用引起肾功能急剧恶化。2)肾小管病变：急性间质性肾炎包括药物性和感染性间质性肾炎；生物毒或重金属及化学毒所致的急性肾小管坏死；严重的肾盂肾炎并发肾乳头坏死。(3)肾后性l)各种原因引起的机械性尿路梗阻：如结石、血凝块、坏死组织阻塞输尿管、膀胱进出口或后尿道。2)尿路的外压：如肿瘤、腹膜后淋巴瘤、特发性腹膜后纤维化、前列腺肥大。3)其他：输尿管手术后，泌尿系结核或溃疡愈合后瘢痕挛缩，肾严重下垂或游走肾所致的肾扭转，神经源性膀胱等。2.多尿(1)暂时性多尿：短时间内摄入过多水、饮料和含水分过多的食物；使用利尿剂后，可出现短时l)内分泌代谢障碍：心垂体性尿崩症，因下丘脑、垂体病变使抗利尿激素(anti-diuretic hormone, ADH)分泌减少或缺乏，肾远曲小管重吸收水分下降，排出低比重尿，量可达到5000ml/d以上。＠糖尿病，尿内含糖多引起溶质性利尿，尿量增多。＠原发性甲状旁腺功能亢进，血液中过多的钙和尿中高浓度磷需要大量水分将其排出而形成多尿。＠原发性醒固酮增多症，引起血中钠浓度升高，刺激渗透压感受器，摄入水分增多，排尿增多。2)肾脏疾病：心肾性尿崩症，肾远曲小管和集合管存在先天或获得性缺陷，对抗利尿激素反应彸勹：性降低，水分重吸收减少而出现多尿。＠肾小管浓缩功能不全，见千慢性肾炎，慢性肾盂肾炎，肾小球硬化，肾小管酸中毒，药物、化学物品或重金属对肾小管的损害，也可见于急性肾衰竭多尿期等。3)精神因素：精神性多饮病人常自觉烦渴而大量饮水引起多尿。【伴随症状］少尿常见的伴随症状如下。 第二十三节尿失禁 尿失禁(incontinence of urine)是由于膀胱括约肌损伤或神经功能障碍导致排尿自控能力下降或丧失，使尿液不自主地流出。尿失禁可以发生在任何年龄及性别，以女性及老年人多见。［病因及分类】尿失禁的病因可分为下列几项：心先天性疾病，如尿道上裂。＠创伤，如妇女生产时的创伤，骨盆骨折等。＠手术，成人为前列腺手术、尿道狭窄修补术等；儿童为后尿道瓣膜手术等。＠各种原因引起的神经源性膀胱。按病程可分为：心暂时性尿失禁：见千尿路感染、急性精神错乱性疾病、药物反应和心理性忧郁症。＠长期性尿失禁：见于脑卒中、痴呆、骨盆外伤损伤尿道括约肌、骨髓炎和慢性前列腺增生。【发生机制】1.尿道括约肌受损正常男性的尿液控制依靠：心近端尿道括约肌，包括膀胱颈部及精阜以上的前列腺部尿道括约肌；＠远端尿道括约肌，包括精阜以下的后尿道括约肌和尿道外括约肌。对于男性，近端尿道括约肌功能完全丧失（如前列腺增生手术后）而远端尿道括约肌完好者，仍能控制排尿。如远端尿道括约肌功能同时受到损害，则依损害的轻重可引起不同程度的尿失禁。不论男性或女性，膀胱颈部（交感神经所控制的尿道平滑肌）是制止尿液外流的主要力量。对于女性当膀胱颈部功能完全丧失时会引起压力性尿失禁。糖尿病性膀胱也常伴有括约肌受损。


诊断学 第二十三节尿失禁 胱出口梗阻引起不稳定膀胱的发生率高达50%～80%，病人在膀胱贮尿期，出现膀胱逼尿肌不自主收缩，引起膀胱内压升高，称为逼尿肌过度活动(d e tru sor overactivity)或膀胱过度活动(overactive bladder, OAB)。膀胱壁的神经、肌肉改变，最终也可引起逼尿肌兴奋性增加，出现OAB症状。 第二十四节排尿困难 排尿困难是指排尿时须增加腹压才能排出，病情严重时增加腹压也不能将膀胱内的尿排出体外，而形成尿猪留(urine rete nt ion)的状态。根据起病急缓可分为急性尿滞留和慢性尿游留。急性尿湘留是指既往无排尿困难的病史，突然短时间内发生膀胱充盈，膀胱迅速膨胀，病入常感下腹胀痛并膨隆，尿意急迫，而不能自行排尿。慢性尿滞留是由膀胱颈以下梗阻性病变引起的排尿困难发展而来。由千持久而严重的梗阻，膀胱逼尿肌初期可增厚，后期可变薄。【病因及发生机制］排尿困难可分为阻塞性和功能性两大类。


诊断学 第二十四节排尿困难 1.阻塞性排尿困难(1)膀胱颈部病变l)膀胱颈部阻塞：被结石、肿瘤、血块、异物阻塞。2)膀胱颈部受压：因子宫肌瘤、卵巢襄肿、晚期妊娠压迫。3)膀胱颈部器质性狭窄：炎症、先天或后天获得性狭窄等使尿液排出受阻。(2)后尿道疾病：因前列腺肥大、前列腺癌、前列腺急性炎症、出血、积脓、化学性压迫尿道；后尿道本身炎症、水肿、结石、肿瘤、异物等。(3)前尿道疾病：见千前尿道狭窄、结石、肿瘤、异物或先天性畸形如尿道外翻、阴茎包皮嵌顿、阴茎异常勃起等。 2.功能性排尿困难 (1)神经受损：中枢神经受损，膀胱的压力感受不能上传，而致尿游留。外周神经受损，如支配膀胱逼尿肌的腹下神经、支配内括约肌的盆神经和支配外括约肌的阴部神经，可因下腹部手术，特别是肛门、直肠、子宫等盆腔手术或麻醉而造成暂时或永久性排尿障碍。


诊断学 2.功能性排尿困难 (2)膀胱平滑肌和括约肌病变：糖尿病时因能量代谢障碍使膀胱肌球蛋白降低，肌膜表面cAMP含量下降，肌球蛋白轻链激酶磷酸化和脱磷酸障碍，使平滑肌收缩乏力。使用某些促使平滑肌松弛的药物，如阿托品、654－么硝酸甘油后可使膀胱收缩无力，而诱发尿游留。膀胱逼尿肌和尿道括约肌协同失调症是膀胱收缩时，膀胱内括约肌和尿道外括约肌不开放，甚至反射性收缩，使排尿困难。(3)精神因素：排尿反射直接受意识支配。精神因素导致尿游留大多受精神意识过度控制所致，主要在排尿环境不良的情况下引起，如病房男女同室，排尿怕暴露隐私。产后外阴侧切，剖宫产后有男性陪伴者在场时排尿受精神因素控制。需绝对卧床的疾病如急性心肌梗死、心脏手术等因不习惯床上排尿而控制尿的排出时间。下腹部手术如肛门直肠手术的病入，排尿时有可能产生疼痛而拒绝排尿，时间过久则排尿困难而出现尿游留。［临床表现及特点］不同病因所致排尿困难，其原发病的表现及临床特点有所不同。第一篇常见症状影检查可确定损伤的部位和程度，是术前必要的手段。


诊断学 2.功能性排尿困难 6.前尿道狭窄见千前尿道瘢痕、结石、异物等。瘢痕引起排尿困难者常有外伤史。前尿道本身结石少见，往往是肾盂输尿管膀胱结石随尿流移至尿道，依据泌尿道结石病史一般诊断不困难，必要时行尿道造影可确诊。 第二十五节肥胖 肥胖(obesity)是体内脂肪积聚过多而呈现的一种状态。肥胖按病因分为：心原发性肥胖：又称单纯性肥胖；＠继发性肥胖。按脂肪在身体分布分为：心普遍型肥胖：又称均匀性肥胖；＠腹型肥胖：又称向心性肥胖内脏型肥胖、男性型肥胖；＠臀型肥胖：又称非向心性肥胖、女性型肥胖。 【肥胖的测量】 1.按身高体重计算通常认为超过标准体重的10％为超重，超过标准体重的20％为肥胖，必须排除由千肌肉发达或水分湘留的因素。标准体重要根据身高计算，世界卫生组织标准：男性，体重(kg)=［身高(cm)-80Jx0.7；女性，体重(kg)=［身高(cm)-70J xO.6。简单粗略计算标准体重，体重(kg)＝身高(cm)-105。


诊断学 【肥胖的测量】 2.体重指数目前多数采用体重指数判定肥胖与否，且比较准确。体重指数(BMI)＝体重(kg)／身高的平方(m勹，世界卫生组织标准：BMI18.5-24.9kg/矿为正常，BMI25-29.9kg/m2为超重，BMI乏30kg/m2为肥胖。我国标准：BMI18.5-23.9kg/m2为正常，BMI24-27.9kg/m2为超重，BMI::;::28kg/m2为肥胖。世界卫生组织根据BMI将肥胖分为3级：1级，BMI30-34.9kg/m气2级，BMI35-39.9kg/m勹3级，BMI::;::40kg/m23.其他心测量胧三头肌皮褶厚度：男＞2.5cm、女＞3.0cm为肥胖。＠腰围：男::;::90cm、女>85cm为肥胖。【病因与发生机制】单纯性肥胖多与遗传、生活方式等因素有关；继发性肥胖与多种内分泌代谢性疾病有关，对肥彸O t,L胖有影响的内分泌素有肾上腺糖皮质激素、甲状腺素、性激素、胰岛素等。 52第—篇常见症状 发组、才午状指等。【伴随症状】1.伴有家族史或营养过度常为单纯性肥胖。


诊断学 第二十六节消 消瘦(emaciation)是指由千各种原因造成体重低于正常低限的一种状态。通常认为，体重低于标准体重的10％就可诊为消瘦，也有人主张体重低于标准体重的10％为低体重，低千标准体重的20％为消瘦。目前国内外多采用体重指数(BMI)判定消瘦，BMI<l8.5k g/m2为消瘦。【病因与发生机制】多种原因使机体摄入营养物质减少或机体对营养物质消耗增加，形成负氮平衡而引起消瘦，引起消瘦的病因有下列几种：1.营养物质摄入不足营养物质是指糖类、蛋白质和脂肪，各种原因引起摄入不足均可导致消瘦。(1)吞咽困难：心口腔疾病：如口腔炎、咽后壁脓肿、急性扁桃体炎、舌癌等；＠食管、贲门疾病：如食管癌、贲门癌及食管损伤等；＠神经肌肉疾病：如延髓性麻痹、重症肌无力等。(2)进食减少：心神经精神疾病：如神经性厌食，抑郁症，反应性精神病等疫）消化系统疾病：如慢性萎缩性胃炎、胃淀粉样变、胰腺炎、胆痰炎、肝硬化及糖尿病引起的胃轻瘫等；＠呼吸系统疾病：见于各种原因引起的肺功能不全；＠循环系统疾病：见于各种原因引起的心功能不全；＠肾脏疾病：见于慢性肾衰竭；＠慢性感染性疾病：见于慢性重症感染。2.营养物质消化、吸收障碍虽然营养物质摄入体内，由于消化、吸收功能障碍，同样可引起消瘦。消化、吸收障碍可分为以下几种：(1)胃源性：指由千胃部疾病所引起。见于重症胃炎、溃疡、胃切除术后、倾倒综合征、胃泌素瘤和皮革胃等。(2)肠源性：见于各种肠道疾病及先天性乳糖酶缺乏症、庶糖酶缺乏症、短肠综合征等。(3)肝源性：见于重症肝炎、肝硬化、肝癌等。(4)胰源性：见于慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺大部切除术后及胰搂等。(5)胆源性：见于慢性胆襄炎、胆褒癌、胆痪切除术后、胆道功能障碍综合征、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、肝胆管癌等。3.营养物质利用障碍糖尿病病人，糖被机体吸收后，因胰岛素缺乏，不能被体内细胞利用，糖从尿中排出而引起消瘦。4.营养物质消耗增加(1)内分泌代谢性疾病：见于甲状腺功能亢进症、1型糖尿病等。(2)慢性消耗性疾病：如重症结核病、肿瘤及某些慢性感染等。(3)大面积烧伤：因有大量血浆从创面渗出，发生负氮平衡而致消瘦。(4)高热：体温每升高1"C，营养物质的代谢率提高13%，加之病入食欲不佳，持久高热，可使体重显著下降。5.减肥主动限制饮食，加大运动量，服用减肥药物抑制食欲、减少吸收、促进排泄，使体重减轻而消瘦。


诊断学 第二十六节消 6.体质性消瘦有个别人生来即消瘦，无任何疾病征象，可有家族史。［临床表现】消瘦以体重减轻为最主要的临床表现。根据病因的不同而出现不同的临床表现。按系统分类可有下列几方面表现：1.消化系统疾病包括口腔、食管、胃肠及肝、胆、胰等各种疾病，除每种疾病特异性表现之外，一般均有食欲不振、恶心呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等症状。4.慢性消耗性疾病结核病可伴有低热、盗汗、乏力、咯血等。肿瘤可有各种肿瘤特有的症状和体征。慢性感染可因不同的感染疾病而出现相应的症状和体征。5.神经精神疾病如抑郁症病人可有情绪低落、自卑、无自信心、思维缓慢、睡眠障碍、食欲不振等症状。［伴随症状］1.伴有吞咽困难见千口、咽及食管疾病。 第二十七节头痛 头痛(headache)指眉弓、耳廓上部、枕外隆突连线以上部位的疼痛。国际头痛疾病分类第3版(beta版）将头痛分为三部分：心原发性头痛；＠继发性头痛；＠痛性脑神经病、其他面痛和头痛。原发性头痛可视为一种独立的疾病，而继发性头痛则是继发千其他疾病的一种症状。


诊断学 54第—篇常见症状 (2)血管病变如蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足，脑血管畸形、风湿性脑脉管炎和血栓闭塞性脑脉管炎等。(3)占位性病变：如脑肿瘤、颅内转移瘤、颅内囊虫病或棘球蚴病等。(4)颅脑外伤：如脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症等。(5)其他：如腰椎穿刺后及腰椎麻醉后头痛等。2.颅外病变(1)颅骨疾病：如颅底凹陷症、颅骨肿瘤等。(2)颈部疾病：如颈椎病及其他颈部疾病。(3)神经痛：如三叉神经、舌咽神经及枕神经痛等。(4)其他：如眼、耳、鼻和齿等疾病所致的头痛。3.全身性疾病(1)急性感染：如流感、伤寒、肺炎等发热性疾病。(2)心血管疾病：如高血压、心力衰竭等。(3)中毒：如铅、酒精、一氧化碳、有机磷、药物等中毒。(4)其他：尿毒症、低血糖、贫血肺性脑病系统性红斑狼疮、中暑等。4.精神心理因素如抑郁、焦虑等精神障碍。【发生机制】颅外各层组织及毗邻组织对痛觉均敏感，颅内组织对痛觉敏感只限于一部分血管及软、硬脑膜，传导颅内外痛觉的神经主要是三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经以及颈l~3神经，颅内外的痛敏结构受到各种病变损害时，可引起多种性质的头痛。头痛发生机制有下列几种情况：1.血管因素各种原因引起的颅内外血管的收缩、扩张以及血管受牵引或伸展均可导致头痛。2.脑膜受刺激或牵拉颅内炎症或出血刺激脑膜，或因脑水肿而牵拉脑膜引起头痛。3.神经因素传导痛觉的脑神经和颈神经被刺激、挤压或牵拉均可引起头痛。4.肌肉因素头、颈部肌肉的收缩也可引起头痛。5.牵涉性因素眼、耳、鼻、鼻窦及牙齿等病变的疼痛，可扩散或反射到头部而引起疼痛。6.神经功能因素见千神经症和精神疾病。【临床表现】头痛的表现，往往根据病因不同而有其不同的特点。1.发病清况急性起病并有发热者常为感染性疾病所致。急剧的头痛，持续不减，并有不同程度的意识障碍而无发热者，提示颅内血管性疾病（如蛛网膜下腔出血）。长期的反复发作性头痛多见于偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛等。慢性进行性头痛并有颅内压增高的症状（如呕吐、缓脉、视乳头水肿）应注意颅内占位性病变。


诊断学 54第—篇常见症状 2.头痛部位了解头痛部位是单侧、双侧、前额或枕部、局部或弥散、颅内或颅外对病因的诊断有重要价值。如偏头痛及丛集性头痛多在一侧。颅内病变的头痛常为深在性且较弥散，颅内深部病变的头痛部位不一定与病变部位相一致，但疼痛多向病灶同侧放射。高血压引起的头痛多在额部或整个头部。全身性或颅内感染性疾病的头痛，多为全头部痛。眼源性头痛为浅在性且局限千眼眶、前额或颖部。鼻源性或牙源性也多为浅表性疼痛。3.头痛的程度与性质头痛的程度一般分轻、中、重三种，但与病情的轻重并无平行关系。三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛最为剧烈。脑肿瘤的痛多为中度或轻度。高血压性、血管源性及发热性疾病的头痛，经常表现为搏动性。神经痛多表现为持续数秒至数十秒的刺痛或电击样痛。紧张型头痛多为重压感、紧雒感或戴帽感等非搏动性疼痛。«}泉卫4.头痛出现的时间与持续时间某些头痛可发生在特定时间，如颅内占位性病变往往清晨加剧，鼻窦炎的头痛也常发生千清晨或上午，丛集性头痛常在晚间发生，女性偏头痛常与月经期有关。脑肿瘤的头痛多为持续性可有长短不等的缓解期。


诊断学 54第—篇常见症状 5.加重、减轻头痛的因素咳嗽、打喷嗖、摇头、俯身可使颅内高压性头痛、颅内感染性头痛及脑肿瘤性头痛加剧。低颅压性头痛可在坐位或立位时出现，卧位时减轻或缓解。颈肌急性炎症所致的头痛可因颈部运动而加剧。慢性或职业性的颈肌痉挛所致的头痛，可因活动按摩颈肌而逐渐缓解。 01环28节第二十八节眩 眩晕(vertigo)是病人感到自身或周围环境物体旋转或摇动的一种主观感觉障碍，常伴有客观的平衡障碍，一般无意识障碍。临床上将眩晕分为：心前庭系统性眩晕：亦称真性眩晕，由前庭神经系统功能障碍引起，表现有旋转感、摇晃感、移动感等；＠非前庭系统性眩晕：亦称一般性眩晕，多由全身性疾病引起，表现为头晕、头胀、头重脚轻、眼花等，有时似觉颅内在转动但并无外境或自身旋转的感觉。 （高凤敏）第二十九节 晕厥(syncope)是指一过性广泛脑供血不足所致短暂的意识丧失状态。发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地，一般为突然发作，迅速恢复，很少有后遗症。 ［病因］晕厥病因大致分四类。 1血管舒缩障碍见于单纯性晕厥、体位性低血压、颈动脉窦综合征、排尿性晕厥、咳嗽性晕厥及疼痛性晕厥等。


诊断学 1.血管舒缩障碍 (1)血管抑制性晕厥：又称血管迷走性晕厥，还称单纯性晕厥，约占晕厥的70%。多见千年青体弱女性，发作常有明显诱因（如疼痛、情绪紧张、恐惧、轻微出血等），在天气闷热、空气污浊、疲劳、空腹、失眠及妊娠等情况下更易发生。晕厥前可有头晕、眩晕、恶心、上腹不适、面色苍白、肢体发软、坐立不安和焦虑等，持续数分钟继而突然意识丧失，常伴有血压下降、脉搏微弱，持续数秒或数分钟后可自然苏醒，无后遗症。发生机制是由千各种刺激通过迷走神经反射，引起短暂的血管床扩张，回心血量减少、心输出血量减少、血压下降导致脑供血不足所致。(2)体位性低血压（直立性低血压）：表现为体位骤变，主要由卧位或蹲位突然站起时发生晕厥。可见于：CD某些长期站立于固定位置及长期卧床者；＠服用某些药物，如氯丙嗓、抓乙唗、亚硝酸盐类等或交感神经切除术后病人；＠某些全身性疾病，如脊髓空洞症、多发性神经根炎、脑动脉粥样硬化、急性传染病恢复期、慢性营养不良等。发生机制可能是由于下肢静脉张力低，血液蓄积于下肢（体位性）、周围血管扩张淤血（服用亚硝酸盐药物）或血液循环反射调节障碍等因素，使回心血蜇减少、心输出量减少、血压下降导致脑供血不足所致。


诊断学 1.血管舒缩障碍 (3)颈动脉窦综合征：由千颈动脉窦附近病变，如局部动脉硬化、动脉炎、颈动脉窦周围淋巴结炎或淋巴结肿大、肿瘤以及瘢痕压迫或颈动脉窦受刺激，致迷走神经兴奋、心率减慢、心输出量减少血压下降致脑供血不足。可表现为发作性晕厥或伴有抽搞。常见的诱因有用手压迫颈动脉窦、突然转头、衣领过紧等。(4)排尿性晕厥多见千青年男性，在排尿中或排尿结束时发作，持续约1~2分钟，自行苏醒，无后遗症。机制可能为综合性的，包括自身自主神经不稳定，体位骤变（夜间起床），排尿时屏气动作或通过迷走神经反射致心输出量减少、血压下降、脑缺血。(5)咳嗽性晕厥：见千患慢性肺部疾病者，剧烈咳嗽后发生。机制可能是剧烈咳嗽时胸腔内压力增加，静脉血回流受阻，心输出量降低、血压下降、脑缺血所致，亦有认为剧烈咳嗽时脑脊液压力迅速升高，对大脑产生震荡作用所致。(6)舌咽神经痛性晕厥：疼痛刺激迷走神经而引起心率减低和血压下降而导致晕厥。(7)其他因素：如剧烈疼痛、锁骨下动脉窃血综合征、下腔静脉综合征（晚期妊娠和腹腔巨大肿物压迫）、食管或纵隔疾病、胸腔疾病、胆绞痛及支气管镜检等引起血管舒缩功能障碍或迷走神经兴奋，而发生晕厥。


诊断学 1.血管舒缩障碍 2心源性晕厥由千心脏结构、节律及收缩力改变使心排血量突然减少或心脏停搏，导致脑组织缺氧而发生晕厥。最严重的为Adams-Stokes综合征，在心搏停止5~10秒则可出现晕厥。3.脑源性晕厥由于脑部血管或主要供应脑部血液的血管发生循环障碍，导致一时性广泛性脑供血不足所致。如脑动脉硬化引起血管腔变窄，高血压引起脑动脉痉挛，偏头痛及颈椎病时基底动脉舒缩障碍，无脉症、慢性铅中毒性脑病等均可出现晕厥。短暂性脑缺血发作可表现为多种神经功能障碍症状。由于病变的血管不同而表现多样化，如偏瘫、肢体麻木、语言障碍等。4.血液成分异常(I)低血糖综合征：是由于血糖低而影响大脑的能量供应所致，表现为头晕、乏力、饥饿感、心悸、出汗、震颤、神志恍惚、晕厥甚至昏迷。(2)通气过度综合征：是由于情绪紧张或癒症发作时，呼吸急促、通气过度，二氧化碳排出增加，导致呼吸性碱中毒、脑部毛细血管收缩，引起脑缺血缺氧而发生晕厥。(3)哭泣性晕厥：好发千幼童，先有哭泣，继而屏住呼吸，导致脑缺氧而发生晕厥。(4)重症贫血：是由于血氧低下而在用力时发生晕厥。(5)高原晕厥：是由于短暂缺氧所引起。［伴随症状】


诊断学 第三十节抽描与惊厥 抽描(tic)与惊厥(convulsion)均属于不随意运动。抽描是指全身或局部成群骨骼肌非自主的．，．抽动或强烈收缩，常可引起关节运动和强直。当肌群收缩表现为强直性和阵挛性时，称为惊厥。惊厥表现的抽搞一般为全身性、对称性、伴有或不伴有意识丧失。惊厥的概念与癫痛有相同也有不相同点。癫痛大发作与惊厥的概念相同，而癫病小发作则不应称为惊厥。


诊断学 第三十节抽描与惊厥 ［病因］抽描与惊厥的病因可分为特发性与症状性。特发性常由千先天性脑部不稳定状态所致。症状性病因有：1.脑部疾病(1)感染：如脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑结核瘤、脑灰质炎等。(2)外伤：如产伤、颅脑外伤等。(3)肿瘤：包括原发性肿瘤、脑转移瘤。(4)血管疾病：如脑出血、蛛网膜下腔出血、高血压脑病、脑栓塞、脑血栓形成、脑缺氧等。(5)寄生虫病：如脑型症疾、脑血吸虫病、脑棘球蚴病、脑瘾虫病等。(6)其他：心先天性脑发育障碍；＠原因未明的大脑变性，如结节性硬化、播散性硬化、核黄疽(nuclear icterus)等。2.全身性疾病(1)感染：如急性胃肠炎、中毒型菌痢、链球菌败血症、中耳炎、百日咳、狂犬病、破伤风等。小儿高热惊厥主要由急性感染所致。(2)中毒：心内源性：如尿毒症、肝性脑病等；＠外源性：如酒精、苯、铅、珅、采、氯哇、阿托品、樟脑、白果、有机磷等中毒。


诊断学 第三十节抽描与惊厥 (3)心血管疾病：高血压脑病或A dams-Stokes综合征等。(4)代谢障碍：如低血糖、低钙及低镁血症、急性间歇性血叶啾病、子病、维生素凡缺乏等。其中低血钙可表现为典型的手足搞捐症。(5)风湿病：如系统性红斑狼疮、脑血管炎等。(6)其他：如突然撤停安眠药、抗癫病药，还可见千热射病、溺水、窒息、触电等。3.神经官能症如癒症性抽描和惊厥。此外，尚有一重要类型，即小儿惊厥（部分为特发性，部分由于脑损害引起），高热惊厥多见于小儿。【发生机制】抽搞与惊厥发生机制尚未完全明了，认为可能是由于运动神经元的异常放电所致。这种病理性放电主要是神经元膜电位的不稳定引起，并与多种因素相关，可由代谢、营养、脑皮质肿物或瘢痕等激发，与遗传、免疫、内分泌、微量元素、精神因素等有关。根据引起肌肉异常收缩的兴奋信号的来源不同，基本上可分为两种情况：心大脑功能障碍：如癫痛大发作等；＠非大脑功能障碍：如破伤风、士的宁中毒、低钙血症性抽搞等。【临床表现】由于病因不同，抽擂和惊厥的临床表现形式也不一样，通常可分为全身性和局限性两种。


诊断学 1.全身性抽插以全身骨骼肌痉挛为主要表现，多伴有意识丧失。 (l)癫病大发作：表现为病人突然意识模糊或丧失，全身强直、呼吸暂停，继而四肢发生阵挛性抽擂，呼吸不规则，大小便失禁、发组，发作约半分钟自行停止，也可反复发作或呈持续状态。发作时可有瞳孔散大，对光反射消失或迟钝、病理反射阳性等。发作停止后不久意识恢复。如为肌阵挛性，一般只是意识障碍。由破伤风引起者为待续性强直性痉挛，伴肌肉剧烈的疼痛。(2)癒症性发作：发作前常有一定的诱因，如生气、情绪激动或各种不良刺激，发作样式不固定，时间较长，没有舌咬伤和大小便失控。2局限性抽播以身体某一局部连续性肌肉收缩为主要表现，大多见千口角、眼脸、手足等。而手足描据症则表现间歇性双侧强直性肌痉挛，以上肢手部最典型，呈＂助产士手”表现。【伴随症状】1.伴发热多见于小儿的急性感染，也可见于胃肠功能紊乱重度失水等。但须注意，惊厥也汇0t:可引起发热。2.伴血压增高见千高血压、肾炎、子病、铅中毒等。3.伴脑膜刺激征见于脑膜炎、脑膜脑炎、假性脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。


诊断学 4伴瞳孔扩大与舌咬伤见于癫痛大发作。第三十一节意识障碍 意识障碍(disturbance of consciousness)是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，可表现为嗜睡、意识模糊、昏睡和澹妄，严重的意识障碍为昏迷。 【临床表现】意识障碍可有下列不同程度的表现。 1.嗜睡(somnolence)是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，病人陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。2意识模糊(confusion)是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。病人能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。3昏睡(stupor)是接近于人事不省的意识状态。病人处千熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下（如压迫眶上神经，摇动病人身体等）可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。


诊断学 【临床表现】意识障碍可有下列不同程度的表现。 4澹妄(delir i um)是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，临床上表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱。澹妄可发生千急性感染的发热期间，也可见于某些药物中毒（如颠茄类药物中毒、急性酒精中毒）、代谢障碍（如肝性脑病）、循环障碍或中枢神经疾病等。由于病因不同，有些病入可以康复，有些病人可发展为昏迷状态。


诊断学 一氧化碳中毒。9伴脑膜刺激征见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。10伴瘫痪见千脑出血、脑梗死等。（高凤敏）01过3？节第三十二节情感症状 人类的精神活动是极其复杂、相互联系又相互制约的过程，是人的大脑功能的体现。正常的大脑功能能够产生正常的精神活动，异常的大脑结构和功能可能引起异常的精神活动与行为表现。引起大脑结构和功能异常的原因包括多个方面：心器质性因素，包括脑部疾病和脑以外的躯体疾病，前者如脑部的占位性病变、炎症、外伤、大脑退行性病变、脑血管疾病等，后者如躯体感染性疾病、内脏器官疾病、内分泌障碍、营养代谢性疾病等；＠其他生物学因素，如遗传与环境因素、毒物或精神活性物质的使用等；＠社会心理因素，如个性、应激性生活事件、父母的养育方式、社会经济状况、人际关系等。这些致病因素在今后的《精神病学》中会进一步详述。需要指出的是，目前临床上多数精神活动异常的确切病因和病理机制尚不清楚，难以用现有的实验室检查、器械检查发现其特异性的异常指标。异常的精神活动通过人的外显行为如言语、书写、表情、动作行为等表现出来，被称为精神症状。判断某种精神活动属于正常范围还是病态，主要从以下三个方面对比分析：心纵向比较，即与其过去的一贯表现相比是否有明显的精神状态改变；＠横向比较，即与大多数正常人的精神状态比较差别是否明显持续时间是否超出了一般限度；＠结合当事人的心理背景、当时的处境进行具体的分析和判断。在观察精神症状时，不仅观察精神症状的存在与否，还要观察其严重程度、待续时间和发生频率。精神症状一般不是随时随地地表现出来，因此需要多种途径仔细了解、仔细观察、反复检查。


诊断学 一氧化碳中毒。9伴脑膜刺激征见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。10伴瘫痪见千脑出血、脑梗死等。（高凤敏）01过3？节第三十二节情感症状 精神检查的方法主要是面谈和观察。通过面谈全面了解病人、了解病人所处的环境、了解病人病态的内心体验；同时观察病人的言谈、表情、动作行为等。精神检查是一门实践技能，需要在有经验的临床医生的指导下反复练习提高。精神检查的有关原则和技巧详见《精神病学》的相关章节。精神症状有多种，本节主要介绍临床上常见的几种精神症状，主要是情感或情绪方面的症状。 —、抑郁 抑郁(depression)是以显著而持久的情绪低落为主要特征的综合征，其核心症状包括情绪低落、兴趣缺乏、快感缺失，可伴有躯体症状、自杀观念或行为等。抑郁可见于多种精神疾病，如心境障碍的抑郁发作、环性心境障碍、恶劣心境等，也可继发千躯体疾病、脑器质性疾病、使用某些药物或精神活性物质，以及某些社会心理因素如失恋、亲人离世等。


诊断学 —、抑郁 抑郁和焦虑好比挛生兄弟。美国对抑郁和焦虑的共病调查研究结果显示，51.2％的抑郁障碍病人合并焦虑障碍。抑郁和焦虑被认为是情绪障碍的两个不同方面的症状，不同阶段的症状比例不同。抑郁和焦虑的相关性研究发现，内科病人焦虑与抑郁的出现有明显的相关性，焦虑者中84％伴有抑郁，抑郁者中79％伴有焦虑。［病因与发生机制】1.生物因素抑郁的病因与发生机制尚不清楚。家系、双生子、寄养子的研究均提示其发生与遗传因素有关，但尚不能确定具体什么基因的异常与抑郁有关。比较公认的关千抑郁的神经生化假说是单胺类神经递质假说，即脑内5－轻色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NE)功能活动降低导致抑郁。研究发现抑郁病人脑脊液中5-HT、NE浓度降低。利血平可以耗竭突触间隙中的5-HT、NE，导致抑郁。临床上使用的抗抑郁剂大多为5-HT或NE的再摄取抑制剂，能够增加5-HT、NE系统的功能活动。有些药物如安非他酮阻滞多巴胺(DA)的回收，也具有抗抑郁作用，因而DA的功能活动降低也可能与抑郁有关。其他被认为与抑郁有关的神经递质还有谷氨酸、P物质等。


诊断学 —、抑郁 长期以来人们认为内分泌与抑郁有关。神经内分泌系统调节与睡眠、食欲、性欲、快感体验有关的重要激素，并影响机体对外界紧张性刺激做出反应。研究发现，抑郁者的下丘脑－垂体－肾上腺轴(HPA轴）多处千持续兴奋状态，分泌的过量激素对单胺类递质受体起抑制作用，引发抑郁。另外，有证据显示女性在月经前、月经期间、产后、更年期发生抑郁的概率增加，但雌激素、黄体酮等激素与抑郁的关系尚不清楚。2心理因素行为理论认为抑郁是对有压力的负性生活事件的反应，这些事件包括人际关系破裂、失业、患重病等；然而大多数承受压力的人不会发生抑郁。认知理论认为人解释生活事件的方式影响其抑郁的发生，抑郁者的思维方式悲观、扭曲，面对负性生活事件时，常作出消极的结论，只注意并夸大消极的部分，而忽视积极的一面，没有意识到自己的观点和想法是消极和错误的。心理动力学理论认为由于童年的遭遇，病人没有形成有力、积极、理性的自我意识，成年后不断在与他人的关系中寻求认同、安全感和自尊，担心分离和被抛弃，当亲密关系出现问题或没有达到完美时就会陷入抑郁。


诊断学 —、抑郁 ［临床表现】1情绪低落病人感到一种深切的悲伤，痛苦难熬，愁眉苦脸，唉声叹气，自称“高兴不起来””活着没意思”等，有度日如年、生不如死之感。 ［问诊要点】 1起病年龄、病前性格、有无诱因、起病形式、周期性和季节性、精神障碍家族史。有研究显示15~24岁是最可能发生抑郁的年龄段。儿童、老年抑郁症状常不典型，儿童抑郁较为少见，多表现为兴趣减退、活动减少、学习成绩下降；老年病入常伴焦虑、敌意、易激惹、躯体不适，容易慢性化。女性月经前或月经期、产后、更年期易发生抑郁。遭遇负性生活事件、身患重病，尤其是个性悲观者易发生抑郁。有些病人的情绪变化表现为一定的周期性或季节性，如常在春季发病。2病前有无感染、发热、颅脑外伤、躯体疾病病史，有无酒精或精神活性物质使用史。须详细询问上述病史，了解情绪变化与上述疾病或药物使用的关系。 3.具体临床症状，以及有无自杀观念和自伤、自杀行为。 4.伴随症状，如认知功能（反应速度、注意力、记忆力、抽象思维能力等），精神病性症状，躯体症状等。 二、焦虑 焦虑(anxiety)是一种常见的情绪体验，目前尚难给它一个非常确切、能够被普遍接受的定义。


诊断学 二、焦虑 当人们预感到可能出现不利情景时，如重要的考试（如果失败会有严重的后果）、难以完成的工作任务、患有某种疾病等，会产生担忧、紧张、不安、恐惧、不愉快的综合性情绪体验，即为焦虑。它是一种令人讨厌的、消极的甚至是危险的情绪，常伴有明显的生理变化，尤其是自主神经活动的变化，如心悸、血压升高、呼吸加深加快、皮肤苍白、失眠、尿频、腹泻等。精神病学中将焦虑定义为在缺乏相应的客观因素的情况下，病人表现顾虑重重、紧张恐惧，以致搓手顿足，似有大祸临头，惶惶不可终日，伴有心悸、出汗、手抖、尿频等自主神经功能紊乱症状。严重的急性焦虑发作，被称为惊恐障碍，病人体验到濒死感、失控感，伴有呼吸困难、心跳加快等自＼飞[i}主神经功能紊乱症状，一般发作持续几分钟至十几分钟。


诊断学 二、焦虑 几乎每个人一生中都有过焦虑的情绪体验，它是进化过程中形成的一种适应性反应。这种适应性反应，即正常的焦虑反应，和病理性的焦虑之间存在以下差异：心正常的焦虑中，人们所担心的问题是真实存在的，病理性焦虑者的担忧是不真实的，其所担心的事物不会构成伤害甚至不太可能发生；＠正常的焦虑中，人们所体验的紧张和恐惧感，与他们面临的真实的威胁一致，而病理性焦虑者所体验的紧张和恐惧感，与可能发生的危害不成比例，如病人认为自己可能患有胃癌，反复检查，虽然医生多次告知其没有患癌症，但仍紧张和担心；＠正常的焦虑中，当威胁消失之后人们的恐惧反应会减弱或消失，但病理性焦虑中即使威胁消失，病人的担忧仍然会继续存在，且可能会对未来产生预期性的焦虑，如病人的消化性溃疡已经愈合，身体恢复健康，但病人仍继续为他的健康担心。焦虑可见千很多心理或精神障碍，如焦虑症、抑郁症、睡眠障碍、精神分裂症、应激相关障碍、酒精或药物滥用者以及躯体疾病伴发的心理障碍等。［病因与发生机制】1遗传因素不少研究显示遗传因素在焦虑症的发生中起一定的作用。回顾性的家系研究发现惊恐障碍者的一级亲属中约10％患有惊恐障碍，而无惊恐障碍者的亲属中仅约2％患有该障碍。


诊断学 二、焦虑 2.神经生物学因素20世纪50~60年代人们发现抗抑郁药、苯二氮革类药物等可以缓解焦虑症状或减少惊恐发作，为焦虑的现代生物学研究奠定了基础。与焦虑有关的中枢神经递质包括去甲肾上腺素(NE)、5－轻色胺(5-HT)、'Y－氨基丁酸(GABA)等。很多研究发现惊恐障碍病人存在脑内蓝斑区域的去甲肾上腺素功能失调。对灵长类动物蓝斑区域进行电刺激可以引起类似惊恐的反应，而当其蓝斑区域被损毁后，即使动物处于危险之中也没有任何恐惧感。育亨宾(yohimbine)为a2受体桔抗剂，可使蓝斑的去甲肾上腺素增加，人服用该药物后会出现焦虑、惊恐发作；而抑制中枢去甲肾上腺素作用的药物可以治疗焦虑。主要影响中枢5-HT的药物对焦虑症状有效，提示它与抑郁症的发生有关，尤其是中脑导水管周围灰质、杏仁核等区域的5-HT系统功能活动的改变会增强焦虑。苯二氮革类药物能够增加GABA的活性，后者为抑制性神经递质，为神经元传递抑制信息。有理论认为，焦虑障碍病入可能存在GABA或GABA受体不足，以致脑部多个区域的过度活跃，尤其是涉及对危险和威胁作出情绪、生理、行为反应的边缘系统；过度、持续的神经元活动使人处于慢性、弥散的焦虑状态。