儿科学 【病因］ ATP7B基因定位于染色体13q l4.3-21.1区域，含21个外显子，cDNA全长约7.5kb，编码1411个氨基酸。截至2017年4月，在人类基因突变数据库(HGMD, http:ll www.hgmd. org/)中，收录的ATP7B基因的致病及可疑致病突变已达894个。ATP7B基因突变类型在不同种族地区存在明显差异，中国人的突变在外显子8较多，其中R778L突变最常见。【临床表现】从出生开始到发病前为无症状期，随着体内铜沉积量的增加，患儿逐渐出现器官受损症状，以5~12岁发病最多见，少数儿童在入托体检时发现肝功能异常而被诊断。临床表现以肝脏损害最常见，可呈慢性或者急性发病。肝脏表现轻重不一，可表现有肝硬化、慢性活动性肝炎急性或亚急性肝炎和爆发型肝炎等，有时初诊就发现有肝硬化。严重者出现肝、脾质地坚硬，腹腔积液、食管静脉曲张、脾功能亢进、出血倾向和肝功能不全的表现。


儿科学 【病因］ 神经系统的症状也较为常见，较多在10岁以后出现，症状轻时不易发现，当家长察觉时疾病已进入中后期患者可出现程度不等的锥体外系症状，如腮反射亢进病理反射等，有肌张力改变、精细动＼平所礼作困难、肢体震颤、面无表情、构音及书写困难等。其他伴发的症状可有溶血性贫血、血尿或蛋白尿、精神心理异常等。眼角膜早期可正常，晚期患者在眼角膜出现K-F环包。


儿科学 【病因］ 【辅助检查】1.血清铜蓝蛋白小儿正常含量为200~400mg/L，患者通常低于200mg/L。2.血清铜氧化酶活性铜氧化酶吸光度正常值为0.17~O.57，患者明显降低。3.24小时尿铜排出量增高正常<40µg，患儿可高达100~lOOOµg，伴有血铜浓度降低。4. K-F环检查在角膜边缘可见呈棕灰、棕绿或棕黄色的色素环，色素环宽约1~3mm。K-F环自角膜上缘开始出现，然后成为环状。早期需在眼科裂隙灯下检查，以后肉眼亦可见到。【诊断和鉴别诊断】根据肝脏和神经系统症状、体征和实验室检查结果，特别是角膜K-F环阳性，血清铜蓝蛋白低于200mg/L，铜氧化酶吸光度低于0.17可确立诊断。【治疗原则l治疗目的是防止或减少铜在组织内蓄积，患者应终身治疗。开始治疗越早，预后越好。早期治疗可使症状消失。


儿科学 【病因］ 1.促进铜排泄的药物主要有青霉胺(p eni cillami ne)，从小剂量开始，逐步增加，最大剂量为每日20mg/kg，每日2~3次饭前半小时口服。首次服用应进行青霉素皮内试验，阴性才能使用，阳性者酌情脱敏试验后服用。青霉胺还可引起维生素凡缺乏，每日应补充维生素B610~20mg，每日3次。服用青霉胺期间应定期检查血、尿常规和24小时尿铜等的变化。2减少铜吸收的药物常用锌制剂，服后大便排铜增加，减少体内铜的蓄积。常用制剂为硫酸锌，儿童用量为每次0.1~O.2g，每日2~3次口服。年长儿可增至每次0.3g，每日3次。服药后1小时内禁食以免影响锌的吸收。重症患者不宜首选锌制剂。青霉胺与锌盐联合治疗可减少青霉胺的用量，青霉胺每日7~lOmg/kg,4~6个月后可用锌盐维持治疗。轻症者单用锌盐也可改善症状。两药合用时最好间隔2~3小时，以免影响疗效。3.低铜饮食避免食用含铜量高的食物，如肝、贝壳类、蘑菇、蚕豆、豌豆、玉米和巧克力等。


儿科学 【鉴别诊断］ 能减退。(3)Alstrom综合征：中央型肥胖、视网膜色素变性、失明、神经性耳聋、糖尿病。2伴肥胖的内分泌疾病(1)肥胖生殖无能症(F沁hlich syndrome)：本症继发于下丘脑及垂体病变，其体脂主要分布在颈、颊下、乳房、下肢、会阴及臀部，手指、足趾显得纤细、身材矮小，第二性征延迟或不出现。(2)其他内分泌疾病：如肾上腺皮质增生症、甲状腺功能减退症、生长激素缺乏症等，虽有皮脂增多的表现，但均各有其特点，故不难鉴别。（治疗】肥胖症的治疗原则是减少产热能性食物的摄入和增加机体对热能的消耗，使体脂减少并接近其理想状态，同时又不影响儿童身体健康及生长发育。饮食疗法和运动疗法是两项最主要的措施，因肥胖造成器官损害的儿童可用药物或手术治疗，但必须在专业医生指导下进行。


儿科学 【鉴别诊断］ 1.饮食疗法鉴于小儿正处千生长发育阶段以及肥胖治疗的长期性，故多推荐低脂肪、低糖类和高蛋白、高微量营养素、适量纤维素食谱。低脂饮食可迫使机体消耗自身的脂肪储备，但也会使蛋白质分解，故需同时供应优质蛋白质。糖类分解成葡萄糖后会强烈刺激胰岛素分泌，从而促进脂肪合成，故必须适量限制。适量纤维素食物的体积在一定程度上会使患儿产生饱腹感，新鲜水果和蔬菜富含多种维生素和纤维素，且热能低，故应鼓励其多吃体积大而热能低的蔬菜类食品，其纤维还可减少糖类的吸收和胰岛素的分泌，并能阻止胆盐的肠肝循环，促进胆固醇排泄，且有一定的通便作用。萝卜、胡萝卜、青菜、黄瓜、番茄、窝笸、苹果、相橘、竹笋等均可选择。尽良好的饮食习惯对减肥具有重要作用，如避免不吃早餐或晚餐过饱，不吃夜宵，不吃零食，减慢进食速度、细嚼慢咽等。不要经常用食物对儿童进行奖励；父母、兄弟姐妹及同伴建立平衡膳食、健康饮食习惯多尝试新食物。


儿科学 【鉴别诊断］ 2运动疗法适当的运动能促使脂肪分解，减少胰岛素分泌，使脂肪合成减少，蛋白质合成增加，促进肌肉发育。肥胖小儿常因动作笨拙和活动后易累而不愿锻炼，可鼓励和选择患儿喜欢和有效易千坚持的运动，如晨间跑步、散步、做操等，每天坚持至少运动30分钟，活动量以运动后轻松愉快、不感到疲劳为原则；尤其注意饭后不要立刻坐下来看电视，提倡饭后参加家务和散步，运动要循序渐进，不要求之过急。如果运动后疲惫不堪、心慌气促以及食欲大增均提示活动过度。3.心理治疗鼓励儿童坚持控制饮食及加强运动锻炼，增强减肥的信心。心理行为障碍使肥胖儿童失去社交机会，二者的恶性循环使儿童社会适应能力降低。应经常鼓励小儿多参加集体活动，改变其孤僻、自卑的心理，帮助小儿建立健康的生活方式，学会自我管理的能力。4.药物治疗一般不主张用药，必要时可选用苯丙胺类和马时1啋类等食欲抑制剂。【预防】1.加强健康教育，保持平衡膳食，增加运动。对于有肥胖家族遗传史的儿童，此点尤其重要。岛花岔第五章营养和营养障碍疾病2儿童肥胖预防从孕期开始，世界卫生组织建议，预防儿童肥胖应从胎儿期开始，肥胖的预防是全社会的责任（表5-7)。


儿科学 妊娠期3.保持可耐受的适度运动 4.妊娠糖尿病时，进行精确的血糖控制1.至少母乳喂养3个月产后及婴儿期2.推迟引入固体食物和甜食（液体）I.固定家庭吃饭的地点和时间2.不要忽略进餐，尤其是早餐3.吃饭时不看电视家庭4.使用小盘子，并使餐具远离餐桌5.避免不必要的甜或油腻的食物和饮料6.搬走儿童卧室中电视机，限制看电视和玩游戏的时间1.排除糖果和饼干销售的募捐活动2.检查自动售货机的物品，并替换成健康的物品3.安装饮水机学校4.对老师进行基础营养与体力活动益处的教育5儿童从幼儿园到高中均进行适宜的饮食与生活方式教育6制订体育教育的最低标准，包括每周2~3次30~45分钟强度的运动7.鼓励“走学儿童”,1个成人带领几组儿童走路上学1.为各年龄段儿童增加家庭活动和游乐设施社区2.不鼓励使用电梯和自动人行道3.提供如何购物及准备更健康的因文化不同食物不同的信息1.解释生物因素和遗传因素对肥胖的影响卫生保健人员2.给予儿童年龄的体重预期值3把肥胖列为一种疾病，促进对肥胖的认识，医疗报销，并乐意及有能力提供治疗1.针对儿童，提供适合儿童年龄的食物营养标签（比如：淡红／绿清淡食物，分量）


儿科学 妊娠期3.保持可耐受的适度运动 企业2.鼓励儿童参加运动的乐趣，提供必须运动的交互式视屏游戏产品3.用名人对儿童的健康食品打广告，促进早餐及规律进食1定义肥胖为疾病2.寻找新的途径来资助健康生活方式项目（比如：食品／饮料税收的收入）3政府补贴计划，促进新鲜水果和蔬菜的消费政府和监督机构4.提供财政激励措施，鼓励企业生产更多的健康产品，并对消费者进行产品内容教育5.提供财政激励措施，鼓励学校发起体育创新活动及建立营养项目6.允许税前扣除减重和锻炼计划的成本7.为城市规划员提供建立自行车、慢跑和步行道路的基金8.禁止针对学龄前期儿童的快餐食品的广告，并限制针对学龄儿童的广告第九节维生素营养障碍一、维生素A缺乏症维生素A缺乏症(vitamin A deficiency disorder, VAD)是指机体所有形式和任何程度的维生素A不足的表现，包括临床型维生素A缺乏、亚临床型维生素A缺乏及可疑亚临床型维生素A缺乏（或边缘型维生素A缺乏）。临床型维生素A缺乏表现为经典的皮肤角化过度和干眼症；可疑和亚临床维生素A缺乏无特异表现，主要与反复呼吸道感染、腹泻和贫血等广泛影响有关，增加婴幼儿发病率和死亡率。


儿科学 妊娠期3.保持可耐受的适度运动 维生素A缺乏症是全球范围最普遍存在的公共卫生营养问题，大约有1.27亿学龄前儿童为维生素A缺乏，其中440万患有一定程度的干眼病，发展中国家有720万孕妇为维生素A缺乏，1350万为边缘型维生素A缺乏；每年有600多万孕妇发生夜盲症。我国学龄前儿童维生素A缺乏约为9%~11%，可疑亚临床维生素A缺乏约30%-40%，是联合国千年发展目标重点消灭的问题之一。


儿科学 【吸收与代谢l 1.维生素A的来源维生素A是指具有全反式视黄醇生物活性的一组类视黄醇物质，包括视黄醇(retinal)、视黄醋(retinal)、视黄酷(retinyl ester)及视黄酸(retinoic acid, RA)，视黄酸是维生素A在体内发生多种生理作用的重要活性形式芍。维生素A主要有两大来源，一类是动物性食物的视黄酷，如乳类、蛋类和动物内脏中含量丰富，另一类是植物类食物，如能成为维生素A原的类胡萝卜素(carotenoid)，其中B－胡萝卜素具有的维生素A活性最高，在深色蔬菜和水果中含量丰富，其在肠道转化为维生素A比例是6:1,（近期研究转化率可能在12:1-20:1)。维生素A和B－胡萝卜素皆为脂溶性，其消化吸收的机制与脂类相同（图5-2)。


儿科学 2.维生素A的转运维生素A在小膳食来源肠细胞吸收与乳糜微粒结合通过淋巴系统入血转运到肝脏，再酷化为棕桐酸酷储 视黄醇棕桐酸视黄酣B－胡萝卜素存在星状细胞。当周围靶组织需要时，肝脏中的维生素A酷经酣酶水解为视黄醇，与肝脏合成的视黄醇结合蛋白(retinalbinding protein, RBP)结合，再与血浆中的转甲状腺素蛋白(TIR)结合形成复合体运送到靶细胞，以减少视黄醇从肾小球滤3.维生素A的核受体上述复合体与靶细胞上的RBP受体相结合，将视黄醇血液RBP：视黄醇释放入靶细胞转变为视黄酸，视黄酸与其转运RBP：视黄醇：甲状腺素转运蛋白细胞核膜的特异性受体视黄酸核受体(retinoic acid receptor, RAR)和类视黄醇上皮细胞其他靶细胞感光细胞芦/／了＼核受体(retinoids X receptor, RXR)相结合图5-2维生素A肠道吸收及代谢的分子机制上调或抑制几百种基因表达，视黄酸作为【生理功能和病理改变］


儿科学 2.维生素A的转运维生素A在小膳食来源肠细胞吸收与乳糜微粒结合通过淋巴系统入血转运到肝脏，再酷化为棕桐酸酷储 1构成视觉细胞内的感光物质眼部对维生素A缺乏特别敏感，位千视网膜上视杆细胞的11顺式视黄醒与视蛋白结合，形成与感受暗光有关的视紫红质；当光线照射到视网膜时，发生一系列复杂的生物化学反应，导致神经冲动。在此过程中，除了消耗能量和酶外，还有部分视黄醒变成视黄醇被排泄，所以必须不断地补充维生素A，才能维持正常视觉过程。 邮宝芯筷姓哿 V些细胞因子。维生素A缺乏通过影响免疫细胞内视黄酸受体的表达相应下降而影响机体的免疫功能。包如在出生后不能得到充足的维生素A补充则极易出现维生素A缺乏症。2.消化吸收维生素A为脂溶性维生素，它和胡萝卜素在小肠的消化吸收都依靠胆盐的帮助，膳食中脂肪含量与它们的吸收有密切的联系。膳食中脂肪含量过低，胰腺炎或胆石症引起胆汁和胰腺酶分泌减少，一些消化道疾病如急性肠炎、粥样泻等造成胃肠功能紊乱都可以影响维生素A和胡萝卜素的消化和吸收。


儿科学 邮宝芯筷姓哿 3.储存利用任何影响肝脏功能的疾病都会影响维生素A在体内的储存量，造成维生素A缺乏。一些消耗性传染病，尤其是儿童中的麻疹、猩红热、肺炎和结核病等都会使体内的维生素A存储消耗殆尽，摄入量则往往因食欲缺乏或消化功能紊乱而明显减少，两者的综合结果势必导致维生素A缺乏症发生。［临床表现】维生素A缺乏症的临床表现与其缺乏的阶段和程度有密切关系（图5-3)，在边缘型维生素A缺乏和亚临床缺乏阶段主要表现为非特异的临床表现，如感染增加和贫血等，在重度缺乏阶段才表现为维生素A缺乏的经典表现一千眼症。


儿科学 正常MVAD储存减少感染突SVAD贫血血清水平下降令生长减慢上皮组织化生VAD干眼症严重缺乏时间 1.眼部表现眼部的症状和体征是维生素A缺乏症经典的或最早被认识到的表现。夜盲或暗光中视物不清最早出现，持续数周后，开始出现干眼症的表现，外观眼结膜、角膜干燥，失去光泽，自觉痒感，泪减少，眼部检查可见结膜近角膜边缘处干燥起皱褶，角化上皮堆积形成泡沫状白斑，称结膜干燥斑或毕脱斑(Bitot's spots)。继而角膜发生干燥、浑浊、软化，自觉畏光、眼痛，常用手揉搓眼部导致感染。严重时可发生角膜溃疡、坏死引起穿孔，虹膜、晶状体脱出，导致失明。区上和2岁以下儿童。这是当前重视对亚临床或可疑亚临床缺乏干预的重要原因。5.贫血维生素A缺乏时会出现贮存铁增加、外周血血清铁降低、类似于缺铁性贫血的小细胞低色素贫血。【诊断】其方法是在空腹时采取静脉血(AO)，然后口服视黄醇制剂450µg,5小时后再次采取静脉血(A5)，测定二次血浆中维生素A的水平并按如下公式计算RDR值，如RDR值大于20％为阳性，表示存在亚临床维生素A缺乏：(3)血浆视黄醇结合蛋白(RBP)测定：与血清维生素A有比较好的相关性，低于23. lmg/L有维生素A缺乏可能，但在感染、蛋白质能量营养不良时亦可降低，可同时检查C－反应蛋白(CRP)。(4)尿液脱落细胞检查：加1％甲紫于新鲜中段尿中，摇匀计数尿中上皮细胞，如无泌尿道感染，超过3个／mm3为异常，有助千维生素A缺乏诊断，找到角化上皮细胞具有诊断意义。(5)暗适应检查：用暗适应计和视网膜电流变化检查，如发现暗光视觉异常，有助诊断。有明确摄入不足或消耗增加的病史，以及明显的维生素A缺乏的临床表现者即可作出临床诊断，进行冶疗。实验室检查结果表明血清维生素A低于正常水平则有助于确诊和疗效随访。可疑亚临床维生素A缺乏往往没有特异的临床表现，其诊断主要依靠实验室检查和流行病学资料。【治疗］无论临床症状严重与否，甚或是无明显症状的亚临床维生素A缺乏，都应该尽早进行维生素A的补充治疗，因为多数病理改变经治疗后都可能逆转而恢复。


儿科学 正常MVAD储存减少感染突SVAD贫血血清水平下降令生长减慢上皮组织化生VAD干眼症严重缺乏时间 3.眼局部治疗除全身治疗外，对比较严重的维生素A缺乏病病人常需眼的局部治疗。为预防结膜和角膜发生继发感染，可采用抗生素眼药水（如0.25％氯霉素）或眼膏（如0.5％红霉素）治疗，每日3~4次，可减轻结膜和角膜干燥不适。如果角膜出现软化和溃疡时，可采用抗生素眼药水与消毒鱼肝油交替滴眼，约1小时一次，每日不少千20次。治疗时动作要轻柔，勿压迫眼球，以免角膜穿孔，虹膜、晶状体脱出。\IITF.


儿科学 第五章营养和营养障碍疾病 年龄治疗性预防性频率<6月龄SO OOOIU50OOOIU在10,14和16周龄接种及脊简灰质炎疫苗接种时6~11月龄100OOOIU100OOOIU每4~6个月一次>1岁200OOOIU200OOOIU每4~6个月一次妇女200OOOIU2400OOOIU产后6周内'同年龄段人群，干眼病确诊后立即给予单剂址，24小时后再给一次，2周后再给一次；确诊为麻疹的立即给予单剂乱，24小时后再给一次；蛋白－能扯营养不良确诊时给予单剂批，此后每日补充维持需要猛的补充批；2育龄期妇女(l3~49岁）确诊为活动性的角膜损害的立即补充维生素A200oooru,24小时后再给一次，2周后再给一次；轻度眼部体征（夜盲症和（或）毕脱斑）的育龄期妇女补充维生素A10oooru／天或25000IU／周，至少3个月［预防】1.健康教育平时注意膳食的营养平衡，经常食用富含维生素A的动物性食物和深色蔬菜和水果，一般不会发生维生素A缺乏。小年龄儿童是预防维生素A缺乏的主要对象，孕妇和乳母应多食上述食物，以保证新生儿和乳儿有充足的维生素A摄入。母乳喂养优于人工喂养，入工喂养婴儿应尽量选择维生素A强化的配方乳。


儿科学 2.预防性干预见表5-8。［附］维生素A过多症和胡萝卜素血症 维生素A摄入过多可以引起维生素A过多症，分为急性和慢性两种。维生素A过蜇会降低细胞膜和溶酶体膜的稳定性，导致细胞膜受损，组织酶释放，引起皮肤、骨骼、脑、肝等多种脏器组织病变。脑受损可使颅压增高；骨组织变性引起骨质吸收、变形、骨膜下新骨形成、血钙和尿钙都上升；肝组织受损则引起肝大，肝功能改变。1急性维生素A过多症成人一次剂量超过30万～100万IU，儿童一次剂撮超过30万IU即可能发生急性中毒。从曾发生的急性维生素A过多症病例看，成入多为食用大量富含维生素A的食物如北极熊、鲨鱼和鳍鱼等的肝而发生中毒，儿童则多因意外服用大量维生素A、D制剂引起。临床表现在摄入后6~8小时，至多在1~2天内出现。主要有嗜睡或过度兴奋，头痛、呕吐等高颅压症状，l2~20小时后出现皮肤红肿，继而脱皮，以手掌、脚底等厚处最为明显，数周后方恢复正常。婴幼儿以高颅压为主要临床特征，因门未闭者可出现前冈隆起。脑脊液检查压力增高，细胞数正常，蛋白质量偏低，糖正常。血浆维生素A水平剧增，可达500µg/L以上（正常成人l00-300µg/L)。


儿科学 2.预防性干预见表5-8。［附］维生素A过多症和胡萝卜素血症 2.慢性维生素A过多症多因不遵医嘱长期摄入过量维生素A制剂引起。从已发生的病案看，成人每天摄入8万～10万IU，持续半年；或每天3万～4万IU，超过8年可引起慢性中毒。婴幼儿每天摄入5万～10万IU，超过6个月即可引起慢性中毒；也有报道每天仅服2.5万IU,1个月即出现中毒症状。这种情况常见千采用口服鱼肝油制剂治疗维生素D缺乏性侚倭病时，由于许多鱼肝油制剂既含有维生素D又有维生素A~，当口服途径使用较大治疗剂量的维生素D时极易造成维生素A的过批。临床表现不似急性维生素A过多症那样迅速出现高颅压和皮肤损害的症状及体征。成人慢性维生素A过多症首先出现的常是胃纳减退，体重下降，继而有皮肤干燥、脱屑、翍裂、毛发干枯、脱发、齿踉红肿、唇干裂和鼻出血等皮肤黏膜损伤现象，以及长骨肌肉连接处疼痛伴肿胀，体格检查可见贫血、肝脾大。X线检查长骨可见骨皮质增生，骨膜增厚闷。脑脊液检查可有压力增高。肝功能检查可出现转氨酶升高，严重者可出现肝硬化表现。有时可见血钙和尿钙升高。


儿科学 2.预防性干预见表5-8。［附］维生素A过多症和胡萝卜素血症 根据过量摄入维生素A的病史、临床表现、血浆维生素A浓度明显升高以及X线检查等其他实验室检查结果，对千急、慢性维生素A过多症的诊断并不困难。唯慢性维生素A过多症的早期临床表现可能只是个别症状或体征，容易误诊，应注意同侚倓病、维生素C缺乏病等鉴别。'(_,1I,维生素A过多症一旦确诊，应立即停止服用维生素A制剂和含维生素A的食物。急性维生素A过多症的症状一般在1~2周内消失，骨骼改变也逐渐恢复，但较缓慢，约需2~3个月。一般不需其他治疗。高颅压引起的反复呕吐以及因此发生的水和电解质紊乱应给予对症治疗。本病预后良好，个别病程长、病情严重者可留下身材矮小后遗症。


儿科学 2.预防性干预见表5-8。［附］维生素A过多症和胡萝卜素血症 3胡萝卜素血症因摄入富含胡萝卜素的食物（如胡萝卜、南瓜、橘子等）过多，以致大量胡萝卜素不能充分迅速在小肠黏膜细胞中转化为维生素A而引起。虽然摄入的B－胡萝卜素在体内可转化为维生素A，但其吸收率只有1/3，而吸收的胡萝卜素只有一半可以转化为维生素A，所以胡萝卜素的摄入量最后仅有1/20~l/l2发挥维生素A的作用，故大矗摄入的胡萝卜素一般不会引起维生素A过多症，但可以使血中胡萝卜素水平增高，发生胡萝卜素血症。血清胡萝卜素含撒明显升高，可达4.7-9.3µmoVL（正常为1.9-2.7µmoVL)，致使黄色素沉着在皮肤内和皮下组织内，表现为皮肤黄染，以鼻尖、鼻唇皱襞、前额、手掌和足底部位明显，但巩膜无黄染。停止大量食入富含胡萝卜素的食物后，胡萝卜素血症可在2~6周内逐渐消退，一般没有生命危险。不需特殊治疗。


儿科学 二、营养性维生素D缺乏 （一）营养性维生素D缺乏性侚搂病(rickets of vitamin D deficiency)营养性维生素D缺乏是引起侚倓病最主要的原因，是由于儿童体内维生素D不足导致钙和磷代谢紊乱、生长着的长骨干衙端生长板和骨基质矿化不全，表现为生长板变宽和长骨的远端周长增大，在腕、踝部扩大及软骨关节处呈串珠样隆起、软化的骨干受重力作用及肌肉牵拉出现畸形等。维生素D除对骨质矿化的重要作用外，目前国际和我国均十分重视维生素D对全身的营养作用。在20世纪时，北欧和美国侚倭病发病很高，后来作为公共卫生问题常规给婴幼儿补充维生素D使其发病率明显下降，但目前在发展中国家仍然是一个重要问题，我国婴幼儿特别是小婴儿是高危人群，北方侚倭病患病率高于南方。近年来，随社会经济文化水平的提高，我国营养性维生素D缺乏性侚倓病发病率逐年降低，病情也趋千轻度。 ［维生索D的生理功能和代谢】 维生素D巳被证明是体内钙内稳态(homeos tas is)的最重要生物调节因子之一。


儿科学 ［维生索D的生理功能和代谢】 (3)皮肤的光照合成：是人类维生素D的主要来源。人类皮肤中的7－脱氢胆骨化醇(7-DHC)，是维生素D生物合成的前体，经日光中紫外线(290-320nm波长）照射，变为胆骨化醇，即内源性维生素D3。皮肤产生维生素队的量与日照时间、波长、暴露皮肤的面积有关。皮肤的光照合成是儿童和青少年维生素D的主要来源。2维生素D的转运食物中的维生素队在胆汁的作用下，在小肠刷状缘经淋巴管吸收。皮肤合成的维生素队直接吸收入血。维生素队和队在人体内都没有生物活性，它们被摄入血液循环后与血浆中的维生素D结合蛋白(vitamin D binding protein, DBP)相结合后转运到肝脏。维生素D在体内必须经过两次胫化作用后才能发挥生物效应。首先经肝细胞发生第一次轻化，生成25-轻维生素卢叭25-(OH)如，25-(OH)队是循环中维生素D的主要形式。循环中的25-(OH)且与c球蛋白结合被运载到肾脏，在近端肾小管上皮细胞线粒体中的1-a轻化酶的作用下再次胫化，生成有很强生物活性的1,25－二经维生素D，即1,25-(0H)2D3。1,25-(OH)2队被认为是一种类固醇激素，通过其核受体发挥调节基因表达的作用。尽3.维生素D的生理功能从肝脏释放入血液循环中的25-(OH)队浓度较稳定，可反映体内维生素D的营养状况。血清25-(OH)D3浓度为12-20ng/ml(30-50nmol/L)可能存在潜在不足的危险；血清25-(OH)队浓度~20ng/ml(~50nmol/L)可覆盖97.5％的人群，提示机体维生素D足够。过多补充使血清25-(OH)队浓度＞50ng/ml(>125nmol/L)则可能存在潜在副作用。25-(OH)队虽有一定的生物活性，但在生理浓度范围时，作用较弱，可动员骨钙入血，抗侚倭病的生物活性较低。


儿科学 ［维生索D的生理功能和代谢】 在正常情况下，血液循环中的1,25-(OH)2队主要与DBP相结合，对靶细胞发挥其生物效应。1,25-(OH)2队是维持钙、磷代谢平衡的主要激素之一，主要通过作用于靶器官（肠、肾、骨）而发挥其抗侚倭病的生理功能：O促小肠黏膜细胞合成一种特殊的钙结合蛋白(CaBP)，增加肠道钙的吸收，磷也伴之吸收增加，1,25-(OH)2队可能有直接促进磷转运的作用；＠增加肾近曲小管对钙、磷的重吸收，特别是磷的重吸收，提高血磷浓度，有利千骨的矿化作用；＠对骨骼钙的动员：与甲状旁腺协同使破骨细胞成熟，促进骨重吸收，旧骨中钙盐释放入血；另一方面刺激成骨细胞促进骨样组织成熟和钙盐沉积。多年来的研究确认维生素D不仅是一个重要的营养成分，更是一组脂溶性类固醇(fat-soluble secosteroids)。1,25-(OH)上参与全身多种细胞的增殖、分化和凋亡，影响神经－肌肉正常功能和免疫功能的调控过程，即维生素D对人体健康的作用不再局限千骨骼或钙磷代谢。


儿科学 4.维生素D代谢的调节 (1)自身反馈作用：正常情况下，维生素D的合成与分泌是根据机体需要受血中25-(OH)队的浓度自行调节，即生成的1,25-(OH)2D3的量达到一定水平时，可抑制25-(OH)队在肝内的轻化、1,25-(OH)2队在肾脏轻化过程。(2)血钙、磷浓度与甲状旁腺、降钙素调节：肾脏生成1,25-(0H)2D3间接受血钙浓度调节。当血钙过低时，甲状旁腺激素(PTH)分泌增加，PTH刺激肾脏1,25-(OH)2队合成增多；PTH与1,25-(OH)2队共同作用于骨组织，使破骨细胞活性增加，降低成骨细胞活性，骨重吸收增加，骨钙释放入血，使血钙升高，以维待正常生理功能。血钙过高时，降钙素(CT)分泌，抑制肾小管轻化生成1,25-(OH)2队。血磷降低可直接促进1,25-(OH)2队的增加，高血磷则抑制其合成。3【病因】1.围生期维生素D不足母亲妊娠期，特别是妊娠后期维生素D营养不足，如母亲严重营养不良、肝肾疾病、慢性腹泻，以及早产、双胎均可使得婴儿体内贮存不足。


儿科学 4.维生素D代谢的调节 5.疾病影响胃肠道或肝胆疾病影响维生素D吸收，如婴儿肝炎综合征、慢性腹泻等；肝、肾严重损害可致维生素D轻化障碍，1,25-(0H)2D3生成不足而引起侚倓病。长期服用抗惊厥药物可使体内维生素D不足，如苯妥英钠、苯巴比妥，可刺激肝细胞微粒体的氧化酶系统活性增加，使维生素D和25-(OH)D3加速分解为无活性的代谢产物。糖皮质激素有对抗维生素D对钙的转运作用。


儿科学 【发病机制】小肠吸收钙磷减少维生素D缺乏性侚倭病可以看成是机体为维持i 血钙降低血钙水平而对骨骼造成的损害。长期严重维生素D i缺乏造成肠道吸收钙、磷减少和低血钙症，以致甲状旁腺功能代偿性亢进，PTH分泌增加以动员骨钙释出，使血清钙浓度维持在正常或接近正常的水平；但PTH分泌增加PTH分泌不足PTH同时也抑制肾小管重吸收磷，导致机体严重的/三!钙、磷代谢失调，特别是严重低血磷的结果；细胞外液芦品？犊霖血钙不能恢复正常中的钙磷乘积降低，导致钙在骨骼组织上的沉积障碍（图5-4)。细胞外液钙、磷浓度不足破坏了软骨细胞正常增殖、分化和凋亡的程序；钙化管排列紊乱，使长血磷降低血钙恢复i骨钙化带消失、能板失去正常形态，参差不齐；骨基质\不能正常矿化，成骨细胞代偿增生，碱性磷酸酶分泌细胞外液增加，骨样组织堆积于干衙端，衙端增厚，向外膨出形钙、磷乘积降低成“串珠”“手足锡＂。骨膜下骨矿化不全，成骨异常，}骨矿化受阻骨皮质被骨样组织替代，骨膜增厚，骨皮质变薄，骨质}疏松，负重出现弯曲；颅骨骨化障碍而颅骨软化，颅骨侚倓病骨样组织堆积出现“方颅＂。临床即出现一系列侚倓圈5-4维生素D缺乏性侚倭病和手足播据病症状和血生化改变。＠症的发病机制【临床表现】由于不同年龄的骨骼生长的速度快慢不一样，所以维生素D缺乏性侚倭病骨骼的临床表现与年龄密切相关（表5-9)。 部位名称好发年龄 头部颅骨软化3~6月方颅8~9月前因增大及闭合延迟迟于1.5岁出牙迟满13月龄尚未萌芽，2.5岁仍未出齐胸部肋骨串珠1岁左右肋脱沟鸡胸、漏斗胸四肢手锡、足铜>6个月0形腿或X形腿>1岁本病在临床上可分为4期（表5-10)。1.初期（早期）多见于6个月以内，特别是3个月以内小婴儿。多为神经兴奋性增高的表现，如易激惹、烦闹、汗多刺激头皮而摇头等。但这些并非侚倓病的特异症状，仅作为临床早期诊断的参考依据。血清25-(OH)D3下降，PTH升高，一过性血钙下降，血磷降低，碱性磷酸酶正常或稍高；此期常无骨骼病变，骨骼X线可正常，或钙化带稍模糊。2.活动期（激期）早期维生素D缺乏的婴儿未经治疗，继续加重，出现PTH功能亢进和钙、磷代谢失常的典型骨骼改变表现部位与该年龄骨骼生长速度较快的部位相一致。V叩[ii发病年龄3个月左右>3个月多＞2岁症状非特异性神经骨骼改变和运动功能发育迟缓症状减轻或接近消失症状消失精神症状体征枕秃生长发育最快部位骨骼改变，肌肉一般无一般无松弛血钙正常或稍低稍降低数天内恢复正常正常血磷降低明显降低同上正常AKP升高或正常明显升高1~2个月后逐渐正常正常25-(OH)D3下降<12ng/ml(<30nmol/L)，可诊断数天内恢复正常正常骨X线多正常骨衙端钙化带消失，呈杯口状、毛刷长骨干脤端临时钙化带干际端病状改变，骨衙软骨带增宽(>2mm),重现、增宽、密度增加，骨变消失骨质疏松，骨皮质变薄衙软骨盘增宽<2mm6月龄以内婴儿的侚倓病以颅骨改变为主，前因边较软，颅骨薄，检查者用双手固定婴儿头部，指尖稍用力压迫枕骨或顶骨的后部，可有压乒乓球样的感觉。6月龄以后，尽管病情仍在进展，但颅骨软化消失。正常婴儿的骨缝周围亦可有压乒乓球样感觉。额骨和顶骨中心部分常常逐渐增厚，至7~8个月时，变成“方盒样“头型即方头（从上向下看），头围也较正常增大。骨朊端因骨样组织堆积而膨大，沿肋骨方向于肋骨与肋软骨交界处可抇及圆形隆起，从上至下如串珠样突起，以第7~l0肋骨最明显，称侚倭病串珠(rachitic rosary)；手腕、足踝部亦可形成钝圆形环状隆起，称手、足锡包。1岁左右的小儿可见到胸骨和邻近的软骨向前突起，形成“鸡胸样＂畸形；严重侚倭病的小儿，滕肌附着处的肋骨受脱肌牵拉而内陷，胸廓的下缘可形成一水平凹陷，称作肋滕沟或郝氏沟(Harrison's驴oove)。小婴儿涌斗胸主要由先天畸形引起。由于骨质软化与肌肉关节松弛，小儿开始站立与行走后双下肢负重，可出现股骨、胫骨、排骨弯曲，形成严重膝内翻(0形）或膝外翻(X形），有时有K形样下肢畸形包。


儿科学 部位名称好发年龄 患儿会坐与站立后，因韧带松弛可致脊柱畸形。严重低血磷使肌肉糖代谢障碍，使全身肌肉松弛，肌张力降低和肌力减弱。此期血生化除血清钙稍低外，其余指标改变更加显著。X线显示长骨钙化带消失，干衙端呈毛刷样、杯口状改变；骨衙软骨盘（生长板）增宽(>2mm)；骨质稀疏，骨皮质变薄；可有骨干弯曲畸形或青枝骨折，骨折可无临床症状（图5-5)。图5-5侚倭病时骨骼X线改变A和C分别为侚倓病腕部和膝部，B和D分别为正常腕部和膝部3.恢复期以上任何期经治疗及日光照射后，临床症状和体征逐渐减轻或消失。血钙、磷逐渐恢复正常，碱性磷酸酶约需1~2个月降至正常水平。治疗2~3周后骨骼X线改变有所改善，出现不规则的钙化线，以后钙化带致密增厚，骨衙软骨盘<2mm，逐渐恢复正常。4.后遗症期多见千2岁以后的儿童。因婴幼儿期严重侚倭病，残留不同程度的骨骼畸形。无任何临床症状，血生化正常，X线检查骨骼干衙端病变消失。


儿科学 【诊断］ 早期诊断是保证患儿获得早期治疗的前提。凡急性发热起病，并伴有反复惊厥、意识障碍或颅内压增高表现的婴幼儿，均应注意本病的可能性，应进一步依靠脑脊液检查确立诊断。然而，对有明显颅压增高者，应先适当降低颅内压后再行腰椎穿刺，以防腰椎穿刺后发生脑茹。婴幼儿患者和经不规则治疗者临床表现常不典型，后者的脑脊液改变也可不明显，病原学检查往往阴性，诊断时应仔细询问病史和详细进行体格检查，结合脑脊液中病原的特异性免疫学检查及治疗后病清转变，综合分析后确立诊断。［鉴别诊断】除化脓性细菌外，结核分枝杆菌、病毒、真菌等都可引起脑膜炎，并出现与化脓性脑膜炎相似的临床表现而需注意鉴别。脑脊液检查，尤其是病原学检查是鉴别诊断的关键，见表14-2。1结核性脑膜炎需与不规则治疗的化脓性脑膜炎鉴别。结核性脑膜炎呈亚急性起病，不规则发热l~2周后才出现脑膜刺激征、惊厥或意识障碍等表现，或于昏迷前先有脑神经或肢体麻痹。有结核接触史、PPD皮试阳性或肺部等其他部位结核病灶者支持结核性脑膜炎的诊断。脑脊液外观呈毛玻璃样，白细胞数多<500x l06/L，分类以淋巴细胞为主，薄膜涂片抗酸染色和结核分枝杆菌培养可帮助确立诊断。2.病毒性脑膜炎临床表现与化脓性脑膜炎相似，感染中毒及神经系统症状均较化脓性脑膜炎轻，病程自限，大多不超过2周。脑脊液较清亮，白细胞数为0至数百x l06/L，分类以淋巴细胞为主，糖含量正常。脑脊液中特异性抗体和病毒分离有助诊断。伈？i}3隐球菌性脑膜炎临床和脑脊液改变与结核性脑膜炎相似，但病情进展可能更缓慢，头痛等颅压增高表现更待续和严重。诊断有赖脑脊液涂片墨汁染色区厢培养找到致病真菌。此外，还需注意与脑脓肿、热性惊厥、颅内出血、肿瘤性脑膜炎鉴别。【治疗］包1.抗生素治疗(1)用药原则：化脓性脑膜炎预后较差，应力求用药24小时内杀灭脑脊液中的致病菌，故应选择对病原菌敏感且能较高浓度透过血－脑屏障的药物。急性期要静脉用药，做到用药早、剂量足和疗程够。


儿科学 【诊断］ (2)病原菌明确前的抗生素选择：对于脑脊液检查已经完成，而细菌尚未确定的临床诊断为细菌性脑膜炎的患儿，包括院外不规则治疗者。应该先采用覆盖最可能病原菌的经验性抗生素治疗。在生后2~3周的早期新生儿，推荐氨苯西林加头抱嗟肘，对于晚期新生儿，推荐万古霸素加头抱嗟肪或者头抱他唗；对于生后1个月以上的患儿，推荐万古霉素加一种三代头抱霉素（头抱曲松或者头袍嗟肘）为初始治疗方案。对于存在穿通伤、神经外科手术后或者做完脑脊液分流术等基础疾病因素的细菌性脑膜炎，经验性治疗推荐万古霉素加头抱他唗或头抱咄肪或者美罗培南，而对千基底骨折的患者推荐万古霉素加头抱曲松或者头抱嗟肪。常用抗生素剂量为：氨苯西林200mg/(kg·d)，头抱曲松(cef triaxone)80-lOOmg/(kg·d),头抱他唗(ceflaz心me)100-150mg/(kg·d)，头抱嗟肘(cefotax ime)200-300m g/(kg·d)，万古霉素(vancomycin)60mg/(kg·d)（分成每6小时1次），美罗培南(meropenem)80-120mg/(kg·d)（分成每8小时1次）。


儿科学 【诊断］ (3)病原菌明确后的抗生素选择：如有药物敏感性试验结果，应该优先根据此结果选择抗生素。l)肺炎链球菌：由千目前半数以上的肺炎链球菌对青霉素耐药，故应继续按上述病原菌未明确方案选药。仅当药物敏感试验提示致病菌对青霉素敏感，可改用青霉素20万～40万U/(kg·d)。2)脑膜炎球菌：与肺炎链球菌不同，目前该菌大多数对青霉素依然敏感，故首先选用，剂量同前。少数耐青霉素者需选用上述第三代头抱菌素。3)流感嗜血杆菌：对敏感菌株可用氨苯西林。耐药者使用上述第三代头抱菌素联合美罗培南120mg/(kg·d)，或选用氯露素。4)B族链球菌(GBS)：一般对青霉素和氨苯西林敏感。青霉素或氨茉西林联合1种三代头抱菌素，疗程14~21天。5)革兰氏阴性肠道菌：氨茉西林联合广谱头抱（头抱嗟肪或者头抱他唗）。6)其他：致病菌为金黄色葡萄球菌者应参照药物敏感试验选用萦夫西林(nafcillin)200m g/(kg·d)、万古霉素或利福平10-20mg/(kg·d)等。革兰氏阴性杆菌者除上述第三代头抱菌素外，可加用氨茉西林或美罗培南。


儿科学 【诊断］ (4)抗生素疗程：对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎，其抗生素疗程应是静脉滴注有效抗生素l0~14天，脑膜炎球菌者7天，金黄色葡萄球菌和革兰氏阴性杆菌脑膜炎应21天以上。若有并发症或经过不规则治疗的患者，还应适当延长疗程。(1)硬膜下积液：少量积液无须处理。如积液量较大引起颅压增高时，应行硬膜下穿刺放出积吓L液，放液量每次每侧不超过15ml。有的患儿需反复多次穿刺，大多数患儿积液逐渐减少而治愈。个别迁延不愈者需外科手术引流。(2)脑室管膜炎：进行侧脑室穿刺引流以缓解症状。同时，针对病原菌结合用药安全性，选择适宜抗生素脑室内注入。(3)脑积水：主要依赖手术治疗，包括正中孔粘连松解、导水管扩张和脑脊液分流术。4.对症和支持治疗(1)急性期严密监测生命体征，定期观察患儿意识、瞳孔和呼吸节律改变，并及时处理颅内高压，预防脑茹发生。参见本章第五节。


儿科学 【鉴别诊断】 要注意和其他急性弛缓性瘫痪疾病鉴别，主要是：1肠道病毒引起的急性弛缓性瘫痪我国已基本消灭了脊髓灰质炎野生型病毒株，但仍有柯萨奇病毒、埃可病毒等其他肠道病毒引起的急性弛缓性瘫痪。根据其肢体瘫痪不对称，脑脊液中可有白细胞增多，周围神经传导功能正常，以及急性期粪便病毒分离阳性，容易与吉兰－巴雷综合征鉴别。2急性横贯性沓髓炎在锥体束休克期表现为四肢弛缓性瘫痪，需与吉兰－巴雷综合征鉴别，但急性横贯性脊髓炎有尿漪留等持续括约肌功能障碍和感觉障碍平面，而且急性期周围神经传导功能正常。3其他包括双侧性脑卒中、急性小脑性共济失调、后颅窝肿瘤、脊髓压迫症、脊髓前角动脉综合征、中毒性或药物性周围神经病、肉毒中毒、重症肌无力、肌炎和多发性肌炎、代谢性肌病、周期性瘫痪等。 ＠矫形治疗：严重的骨骼畸形可采取外科手术矫正畸形。 ［预防］维生素D缺乏及维生素D缺乏性侚倓病的预防应从围生期开始，以婴幼儿为重点对象并持续到青春期。 1.胎儿期的预防(1)孕妇应经常到户外活动，多晒太阳。(2)饮食应含有丰富的维生素D、钙、磷和蛋白质等营养物质。 (3)防治妊娠并发症，对患有低钙血症或骨软化症的孕妇应积极治疗。


儿科学 1.胎儿期的预防(1)孕妇应经常到户外活动，多晒太阳。(2)饮食应含有丰富的维生素D、钙、磷和蛋白质等营养物质。 (4)可于妊娠后3个月补充维生素D800-lOOOIU/d，同时服用钙剂。2.0~18岁健康儿童的预防(1)户外活动：多晒太阳是预防维生素D缺乏及维生素D缺乏性侚倓病的简便而有效措施，保证儿童的体育运动特别是户外活动时间。平均户外活动应在1~2小时／日。婴儿皮肤娇嫩，过早暴露日光照射可能会对其皮肤造成损伤，户外晒太阳注意循序渐进，逐步增加接受阳光的皮肤面积，如面部、手臂、腿、臀部等，并逐步延长晒太阳的时间；此外，由千阳光中的高能蓝光对婴儿视觉的不利影响，应避免阳光直晒，特别是6个月以内小婴儿。


儿科学 1.胎儿期的预防(1)孕妇应经常到户外活动，多晒太阳。(2)饮食应含有丰富的维生素D、钙、磷和蛋白质等营养物质。 (2)维生素D补充：母乳喂养或部分母乳喂养婴儿，应从出生数天即开始补充维生素D400IU/d,除非断奶并且配方奶或者强化牛奶的摄入量:;::,11/d；人工喂养婴儿，当配方奶摄入量<11/d，应注意通过其他途径保证400IU/d维生素D的摄入量，比如维生素D制剂的补充；大年龄及青春期儿童，应维生素D强化饮食（维生素D强化牛奶、谷物等）和维生素D制剂补充相结合，400IU/d维生素D制第五意营养和营养障碍疾病81剂补充仍作为推荐。夏季阳光充足，可暂停或减量服用维生素D。一般可不加服钙剂，但乳及乳制品摄入不足和营养欠佳时可适当补充微量营养素和钙剂。


儿科学 1.胎儿期的预防(1)孕妇应经常到户外活动，多晒太阳。(2)饮食应含有丰富的维生素D、钙、磷和蛋白质等营养物质。 3.早产儿的预防对于早产儿，尤其是出生体重<1800-2000g的小早产儿，母乳强化剂或者早产儿专用配方奶的使用对维持骨骼正常矿化、预防侚倓病的发生十分重要；注意碱性磷酸酶活性及血磷浓度的定期监测，出院后仍需定期进行随访；当患儿体重＞1500g并且能够耐受全肠道喂养，经口补充维生素D400IU/d，最大量lOOOIU/d,3个月后改为维生素D400-800IU/d。 （二）维生素D缺乏性手足描据症 维生素D缺乏性手足搞据症(tetany of vita皿n D deficiency)是维生素D缺乏性侚倓病的伴发症状之－多见6个月以内的小婴儿。目前因预防维生素D缺乏工作的普遍开展，维生素D缺乏性手足擂据症已较少发生。


儿科学 【病因和发病机制】 假肥大型肌营养不良是由千染色体Xp21上编码抗肌萎缩蛋白(dystrophin)的基因突变所致，属X连锁隐性遗传性疾病，一般是男性患病，女性携带突变基因。然而，实际上仅2/3的患者的病变基因来自母亲，另1/3的患者是抗肌萎缩蛋白基因的新发突变所致，此类患儿的母亲不携带该突变基因，与患儿的发病无关。抗肌萎缩蛋白位于肌细胞膜脂质层中，对稳定细胞膜，防止细胞坏死、自溶起重要作用。定量分析表明，DMD患者肌细胞内抗肌萎缩蛋白几乎完全缺失，故临床症状严重；而抗肌萎缩蛋白数量减少则导致BMD，后者预后相对良好，病程进展相对缓慢。由于该蛋白也部分地存在于心肌、脑细胞和周围神经结构中，故部分患者可合并心肌病变、智力障碍或周围神经传导功能障碍。


儿科学 ［临床表现】 患儿出生时正常，通常在3~6个月时开始出现症状，1岁时症状明显，表现为：1.神经系统智力发育落后最为突出，智商常低于正常。有行为异常，如兴奋不安、忧郁、多动、孤僻等。可有癫病小发作，少数呈现肌张力增高和腿反射亢进。2皮肤患儿在出生数月后因黑色素合成不足，头发由黑变黄，皮肤白暂。皮肤湿疹较常见。3.体味由于尿液和汗液中排出较多苯乙酸，可有明显鼠尿臭味。【辅助检查］1.新生儿疾病筛查新生儿哺乳3~7天，针刺足跟采集外周血，滴于专用采血滤纸上，諒干后即寄送至筛查实验室，进行苯丙氨酸浓度测定。如Phe浓度大千切割值，应进行进一步检查和确诊。2苯丙氨酸浓度测定正常浓度<120µmoVL(2mg/d l)，经典型PKU>1200µmoVL，中度PKU>360µm oVL-<1200µmoVL，轻度HPA>120µmoVL-~360µmoVL3尿蝶呤图谱分析主要用千BH4缺乏症的鉴别诊断。尿蝶呤谱采用高压液相(HPLC)分析尿中新蝶呤(N)和生物蝶呤(B)。如因6－丙酮酰四氢蝶呤合成酶缺乏所致的BH4缺乏症，尿中新蝶呤明显增加，生物蝶呤极低，NIB增高，比值(B/B+N%）多<5%。尿蝶呤图谱分析显示异常者需进一步确诊。缺陷都可用DNA分析方法进行基因突变检测，进行基因诊断和产前诊断。［诊断和鉴别诊断】根据智力落后、头发由黑变黄，特殊体味和血苯丙氨酸升高，排除四氢生物蝶呤缺乏症就可以确诊。 ［附］维生素D中毒 近年来屡有因维生素D摄入过量引起中毒的报道，应引起儿科医师的重视。维生素D中毒多因以下原因所致：心短期内多次给予大剂量维生素D治疗侚倭病；＠预防量过大，每日摄入维生素D过多，或大剂量维生素D数月内反复肌注；＠误将其他骨骼代谢性疾病或内分泌疾病诊为侚倭病而长期大剂量摄入维生素D。维生素D中毒剂量的个体差异大。一般小儿每日服用500~1250µg(2万～5万IU)或每日50µglkg(2000IU/kg)，连续数周或数月即可发生中毒。敏感小儿每日IOOµg(4000IU)，连续I~3个月即可中毒。 ［机制】 当机体大量摄入维生素D，使体内维生素D反馈作用失调，血清1,25-(0H)2队的浓度增加，肠吸收钙与磷增加，血钙浓度过高，降钙素(calcitonin, CT)调节使血钙沉积于骨与其他器官组织，影响其功能。如钙盐沉积于肾脏可产生肾小管坏死和肾钙化，严重时可发生肾萎缩、慢性肾功能损害；钙盐沉积于小支气管与肺泡，损坏呼吸道上皮细胞引起溃疡或钙化灶；如在中枢神经系统、心血管等重要器官组织出现较多钙化灶，可产生不可逆的严重损害。 第十节微量元素缺乏 人体必需微量元素包括铁、碳、氪、锌、铅、硒、镁、铝和铜等，除铁外，锌和碟缺乏也是儿童时期较为常见的疾病。 —、锌缺乏 锌是入体必需的微蜇元素之一，锌在体内的含量仅次于铁。锌与胎儿发育、儿童智力、生长发育、新陈代谢、组织修复均密切相关。锌缺乏(zinc deficiency)是由于锌摄入不足或代谢障碍导致体内锌缺乏，引起食欲减退、生长发育迟缓、皮炎和异食癖为临床表现的营养素缺乏性疾病。尽管近50年诸多国家开展人群血浆锌浓度的评估，提示锌缺乏或不足有流行趋势，但全球锌缺乏的资料仍然不足。【病因】1.摄入不足动物性食物不仅含锌丰富而且易千吸收，坚果类（核桃、板栗、花生等）含锌也不低，其他植物性食物则含锌少，故素食者容易缺锌。全胃肠道外营养如未加锌也可致锌缺乏。2.吸收障碍各种原因所致的腹泻皆可妨碍锌的吸收。谷类食物含大量植酸和粗纤维，这些均可与锌结合而妨碍其吸收。牛乳含锌量与母乳相似，约45.9-53.5µmoVL(300-350µg/dl)，但牛乳锌的吸收率(39%）远低于母乳锌(65%），因此长期的纯牛乳喂养也可致缺锌。肠病性肢端皮炎(acrode1matitis enteropathica)是一种常染色体隐性遗传病，因小肠缺乏吸收锌的载体，故可表现为严重缺锌。3.需要量增加在生长发育迅速阶段的婴儿、或组织修复过程中、或营养不良恢复期等状态下，机体对锌需要量增多，如未及时补充，可发生锌缺乏。4丢失过多如反复出血、溶血、大面积烧伤、慢性肾脏疾病、长期透析、蛋白尿以及应用金属赘合剂（如青霉胺）等均可因锌丢失过多而导致锌缺乏。 二、磺缺乏症 殡缺乏症(iod ine deficiency disorders, IDD)是由于自然环境碟缺乏造成机体碟营养不良所表现的一组有关联疾病的总称。土壤、水、植物、动物中含有微量的碟，膳食中的殡摄入不足通常是由环境中碟缺乏所引起的。缺殡的危害在快速生长发育的时期影响最大，主要影响大脑发育，因此，胎儿、新生儿、婴幼儿受缺碟的影响最大。全球约有38％的人口生活在殡缺乏地区，是全球重要的公共卫生问题，我国于20世纪90年代初进行了全民食用殡强化盐，使殃缺乏症发生明显下降。【病因］食物和饮水中缺碳是其根本原因，缺殡使甲状腺激素合成障碍，影响体格生长和脑发育。【临床表现】临床表现轻重取决于缺殡的程度、持续时间和患病的年龄。胎儿期缺殡可致死胎、早产及先天畸形；新生儿期则表现为甲状腺功能低下；儿童和青春期则引起地方性甲状腺肿、地方性甲状腺功能减退症，主要表现为儿童智力损害和体格发育障碍。儿童长期轻度缺殡则可出现亚临床型功能减退症，常伴有体格生长落后。 ［实验室检查】 尿蛋白可在＋～＋＋＋之间，且与血尿的程度相平行，尿液显微镜下检查除多少不等的红细胞外，可有透明、颗粒或红细胞管型，疾病早期可见较多的白细胞和上皮细胞，并非感染。外周血白细胞一般轻度升高或正常，血沉加快。前驱期为咽炎病例，抗链球菌溶血素O(ASO)往往增加，10~14天开始升高，3～5周时达高峰，3～6个月后恢复正常。咽炎后APSGN者抗双磷酸咄唗核昔酸酶(ADPNase)滴度升高。皮肤感染后APSGN者ASO升高不多，而抗脱氧核糖核酸酶B(DNAase-B)和抗透明质酸酶(HAase)滴度升高。80%-90％的患者血清C3下降，至第8周94％的患者恢复正常。明显少尿时血尿素氮和肌酐可升高。肾小管功能正常。持续少尿、无尿者，血肌酐升高，内生肌酐清除率降低，尿浓缩功能也受损。 第六章新生儿与新生儿疾病 【临床表现】1.胎儿宫内窘迫早期有胎动增加，胎心率~160次／分；晚期则胎动减少，甚至消失，胎心率＜100次／分；羊水胎粪污染。2. Apgar评分评估包Apgar评分千l953年由美国麻醉科医师Apgar博士提出，是国际上公认的评价新生儿窒息的最简捷、实用的方法。内容包括皮肤颜色(appearance)、心率(pulse汃对刺激的反应(grimace)、肌张力(activity)和呼吸(respiration)五项指标；每项0~2分，总共10分（表6-4)。分别于生后1分钟、5分钟和10分钟进行，需复苏的新生儿到15分钟、20分钟时仍需评分。Apgar评分8~l0分为正常，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。1分钟评分反映窒息严重程度，是复苏的依据；5分钟评分反映了复苏的效果及有助于判断预后。 3500J龄罗矿,....,_3250--－第50百分位筒2750i，／叫／_＿－第IO百分位 2426283032343638404244胎龄（周）早产足月产过期产出生胎龄（周）P3P10P2s.. p60P75P90P97注引自中华儿科杂志，2015,53(2):97-103;P代表百分位数5高危儿(high risk infant)指已发生或可能发生危重疾病而需要监护的新生儿。常见于以下情况心母亲疾病史：孕母有糖尿病、感染、慢性心肺疾患、吸烟、吸毒或酗酒等史，母亲为Rh阴性血型或过去有死胎、死产或性传播疾病史等；＠母孕史：孕母年龄＞40岁或<16岁，母孕期有阴道流血、妊娠高血压、先兆子痛或子病、羊膜早破、胎盘早剥、前置胎盘等；＠分挽史：难产、手术产、急产、产程延长、分挽过程中使用镇静或止痛药物史等；＠新生儿：窒息、多胎儿、早产儿、小于胎龄儿、巨大儿、宫内感染、遗传代谢性疾病和先天性畸形等。 ［新生儿病房分级］ 1.根据医护水平及设备条件将新生儿病房分为四级心I级新生儿病房(level I nurs ery):即普通婴儿室，适于健康新生儿，主要任务是指导父母护理技能和方法以及对常见遗传代谢疾病进行筛查。母婴应同室，以利千母乳喂养及建立母婴相依感情，促进婴儿身心健康。＠lI级新生儿病房(level Il nurser-y)：即普通新生儿病房，适千胎龄＞32周、出生体重?!:1500g（发达国家为胎龄＞30周、出生体重?!:1200g)的早产儿及有疾病而又无需循环或呼吸支持、监护的婴儿。＠皿级新生儿病房(level ill nursei-y)：即新生儿重症监护室(neonatal inte nsive care unit, N I CU)，是集中治疗I、Il级新生儿病房转来的危重新生儿的病室，应具备高水平的新生儿急救医护人员及新生儿转运系统，一般应设立在医学院校的附属医院或较大的儿童医院。＠W级新生儿病房(level N nursery)：又称为三级＋（Level ill plu s)，一般指有承担复杂先心病等外科治疗能力的教学医院；各儿内科、儿外科、小儿麻醉科等亚专业齐全，能承担新生儿转运及有继续教育辐射能力的单位。自身血气变化的趋势等优点，但测量值较动脉血气值有一定差距，尤其在周围血液循环灌注不良时，其准确性更差，因此，应定期检测动脉血气。由于TcS02相对较准确，是目前NICU中血氧动态监测的常用手段。 第二节正常足月儿和早产儿的特点与护理 正常足月儿(normal term infant)是指胎龄;:;:37周并<42周，出生体重;:;:2500g并,s;4000g、无畸形或疾病的活产婴儿。早产儿(preterm inf.an t)又称未成熟儿(premature infant)。据WHO资料，全球范围早产儿发生率为5%-18%，即每年约1500万早产儿出生。近年来，我国早产儿的发生率呈逐年上升的趋势，根据我国卫计委资料，我国的早产儿发生率约为7%，即每年约有120万早产儿出生。早产儿胎龄越小，体重越轻，死亡率越高。加拿大新生儿协作网2010年资料显示，出生体重500-750g和1250-1500g的婴儿存活率分别为68％和98%；但出生体重在1500g以下者死亡人数占整个新生儿死亡人数的50％以上，占伤残婴儿的50%，是医学和伦理学领域面临的最大挑战之一。因此，预防早产对千降低新生儿死亡率，减少儿童的伤残率均具有重要意义。母孕期感染、吸烟、酗酒、吸毒、外伤、生殖器畸形、过度劳累及多胎等是引起早产的主要原因。另外，种族和遗传因素与早产也有一定的关系。1正常足月儿和早产儿外观特点不同胎龄的正常足月儿与早产儿在外观上各具特点（表62)，因此可根据初生婴儿的体格特征和神经发育成熟度来评定其胎龄。 第六章新生儿与新生儿疾病2.正常足月儿和早产儿生理特点 (I)呼吸系统：胎儿肺内充满液体。自然分挽时，胎儿肺泡上皮细胞钠离子通道(epithelial sodium channe l, ENaC)在氧和儿茶酚胺、糖皮质激素等各种激素激活下表达迅速上调，致使肺泡上皮细胞由分泌为主突然切换为吸收模式，肺内液体明显减少。足月分挽时胎儿肺液约30~35mVkg，经产道挤压后约1/3~1/2肺液由口鼻排出，其余的肺液在建立呼吸后由肺间质内毛细血管和淋巴管吸收。选择性剖宫产儿由千缺乏产道挤压和促进肺液清除的肺部微环境，导致肺液吸收延迟，引起新生儿暂时性呼吸困难(transitory tachypnea of newborn, TIN)。新生儿呼吸频率较快，安静时约为40次／分左右，如持续超过60次／分称呼吸急促，常由呼吸或其他系统疾病所致。胸廓呈圆桶状，肋间肌薄弱，呼吸主要靠脯肌的升降，呈腹式呼吸。呼吸道管腔狭窄，黏膜柔嫩，血管丰富，纤毛运动差，易致气道阻塞感染、呼吸困难及拒乳。早产儿由千：CD呼吸中枢发育不成熟，对低氧、高碳酸血症反应不敏感；＠红细胞内缺乏碳酸酐酶，碳酸分解为二氧化碳的数量减少，故不能有效刺激呼吸中枢；＠肺泡数量少，呼吸道黏膜上皮细胞呈扁平立方形，毛细血管与肺泡间距离较大，气体交换率低；＠呼吸肌发育不全，咳嗽反射弱，因此，早产儿呼吸浅快不规则，易出现周期性呼吸(5~10秒短暂的呼吸停顿后又出现呼吸，不伴有心率、血氧饱和度变化及青紫）及呼吸暂停(apnea)或青紫。呼吸暂停是指气流停止~20秒，伴心率<100次／分或青紫、氧饱和度下降，严重时伴面色苍白、肌张力下降。其发生率与胎龄有关，胎龄越小、发生率越高，常于生后第1、2天出现，持续时间不等，通常于胎龄37周停止。因肺泡表面活性物质含量低，易患呼吸窘迫综合征。由千肺发育不成熟，当高气道压力、高容量、高浓度氧、感染以及炎性损伤时，易导致支气管肺发育不良(bronchopulmon扣y dysplasia, BPD)，即慢性肺疾病(chroni c lun g disease, CLO)。(2)循环系统：出生后血液循环动力学发生重大变化：CD跻带结扎，胎盘拊f血液循环终止；＠出生后呼吸建立、肺膨胀，肺循环阻力下降，肺血流增加；＠回流至左心房血量明显增多，体循环压力上升；＠卵圆孔功能上关闭；©动脉血氧分压升高，动脉导管功能性关闭，从而完成了胎儿循环＠向成入循环的转变。当严重肺炎、酸中毒、低氧血症时，肺血管压力升高并等于或超过体循环时，可致卵圆孔、动脉导管重新开放，出现右向左分流，称持续胎儿循环(persistent fetal circulation, PFC)，现称新生儿持续肺动脉高压(persistent pulmonary hype1tension of newborn, PPHN)。新生儿心率波动范围较大，通常为90~160次／分。足月儿血压平均为70/50mmHg。 早产儿心率偏快，血压较低，部分早产儿早期可有动脉导管开放。 (3)消化系统：足月儿出生时吞咽功能已完善，但食管下部括约肌松弛，胃呈水平位，幽门括约肌较发达，故易溢乳甚至呕吐。消化道面积相对较大，管壁菏、黏膜通透性高，有利于大揽的流质及乳汁中营养物质吸收，但肠腔内毒素和消化不全产物也易进入血液循环，引起中毒或过敏。除淀粉酶外，消化道巳能分泌充足的消化酶，因此不宜过早喂淀粉类食物。胎便由胎儿肠道分泌物、胆汁及咽下的羊水等组成，呈糊状、墨绿色。足月儿在生后24小时内排胎便，约2~3天排完。若生后24小时仍不排胎便，应排除肛门闭锁或其他消化道畸形。肝内尿昔二磷酸葡萄糖醋酸基转移酶的量及活力不足，是生理性黄疽的主要原因之一，同时对多种药物处理能力（葡萄糖醋酸化）低下，易发生药物中毒。早产儿吸吮力差，吞咽反射弱，胃容量小，常出现哺乳困难或乳汁吸入而致吸入性肺炎。消化酶含量接近足月儿，但胆酸分泌少，脂肪的消化吸收较差。缺血缺氧、感染或喂养不当等不利因素易引起坏死性小肠结肠炎。由千胎粪形成较少及肠蠕动差，胎粪排出常延迟。肝功能更不成熟，生理性黄疽程度较足月儿重，持续时间更长，且易发生核黄疽。肝脏合成蛋白能力差，糖原储备少，易发生低蛋白血症、水肿或低血糖。(4)泌尿系统：足月儿出生时肾结构发育已完成，但功能仍不成熟。肾稀释功能虽与成人相似，但其肾小球滤过率低、浓缩功能差，故不能迅速有效地处理过多的水和溶质，易发生水肿。新生儿一般在生后24小时内开始排尿，少数在48小时内排尿，1周内每日排尿可达20次。早产儿肾浓缩功能更差，肾小管对睦固酮反应低下，对钠的重吸收功能差，易出现低钠血症。葡萄糖阙值低，易发生糖尿。碳酸氢根阙值极低和肾小管排酸能力差。由于普通牛乳中蛋白质含量及酪蛋白比例均高，可致内源性氢离子增加，当超过肾小管的排泄能力时，引起晚期代谢性酸中毒(late metabolic acidosis)，表现为面色苍白、反应差、体重不增和代谢性酸中毒。因此人工喂养的早产儿应采用早产儿配方奶粉。(5)血液系统：足月儿出生时血红蛋白为l70g/L(140-200g/L)。由千刚出生时入量少、不显性失水等原因，可致血液浓缩，血红蛋白值上升。通常生后24小时达峰值，约于第1周末恢复至出生时水平，以后逐渐下降。生后1周内静脉血血红蛋白<140g/L（毛细血管血红蛋白高20%）定义为新生儿贫血。血红蛋白中胎儿血红蛋白占70%-80%,5周后降至55%，随后逐渐被成人型血红蛋白取代。网织红细胞数初生3天内为0.04-0.06,4-7天迅速降至0.005-0.015,4-6周回升至0.02~0.08。血容量为85~100叫／kg，与跻带结扎时间有关。当跻带结扎延迟至1分钟，胎儿可从胎盘多获得35％的血容量。白细胞数生后第1天为(15-20)xl09/L,3天后明显下降，5天后接近婴儿值；分类中以中性粒细胞为主，4～6天与淋巴细胞持平，以后淋巴细胞占优势。血小板数与成人相似。由于胎儿肝脏维生素K储存量少，凝血因子Il、W、IX、X活性较低。早产儿血容量为85~l l0叫／kg，周围血中有核红细胞较多；白细胞和血小板稍低于足月儿。大多数早产儿第3周末嗜酸性粒细胞增多，并持续2周左右。由于早产儿红细胞生成素水平低下、先天性铁储备少、血容量迅速增加，故“生理性贫血”出现早，且胎龄越小，贫血持续时间越长，程度越严重。(6)神经系统：新生儿出生时头围相对大，平均33-34cm，此后增长速率每月为I.1cm，至生后40周左右增长渐缓，脑沟、脑回仍未完全形成。脊髓相对长，其末端约在第3、4腰椎下缘，故腰穿时应在第4、5腰椎间隙进针。足月儿大脑皮层兴奋性低，睡眠时间长，觉醒时间一昼夜仅为2~3小时。大脑对下级中枢抑制较弱，且锥体束、纹状体发育不全，常出现不自主和不协调动作。新生儿出生时巳具备多种暂时性原始反射，临床上常用的原始反射：觅食反射＠（rooting reflex汃吸吮反射＠(s ucking reflex)握待反射＠（grasp reflex)以及拥抱反射＠（Moro reflex)。在正常情况下，上述反射生后数月自然消失。如上述反射减弱或消失，或数月后仍不消失，常提示有神经系统疾病或其他异常。此外，正常足月儿也可出现年长儿的病理性反射，如Kernig征、Babins如征和Chvostek征等，腹壁和提睾反射不稳定，偶可出现阵发性踝阵挛。早产儿神经系统成熟度与胎龄有关，胎龄越小，原始反射越难引出或反射不完全。(7)体温：新生儿体温调节中枢功能尚不完善，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，皮肤表皮角化层差，易散热，早产儿尤甚。寒冷时无寒战反应而靠棕色脂肪化学产热。由千生后环境温度显著低于宫内溫度、散热增加，如不及时保温，可发生低体温、低氧血症、低血糖和代谢性酸中毒或寒冷损伤。中性温度(neutral temperature)是指机体维持体温正常所需的代谢率和耗氧量最低时的环境温度。出生体重、生后日龄不同，中性温度也不同；出生体重越低、日龄越小，所需中性温度越高（表6-3)。新生儿正常体表温度为36.0-36.5°C，正常核心（直肠）温度为36.5-37.5°C。不显性失水过多可增加热的消耗，适宜的环境湿度为50%-60%。环境温度过高、进水少及散热不足，可导致体温增高，甚至发生脱水热。 中性温度出生体重(kg) 35't34't33't:32't1.0初生10天内10天以后3周以后5周以后1.5初生10天内10天以后4周以后2.0初生2天内2天以后3周以后>2.5初生2天内2天以后早产儿体温调节中枢功能更不完善，棕色脂肪少，产热能力差，寒冷时更易发生低体温，甚至硬肿症。汗腺发育差，环境温度过高时体温亦易升高。(8)能量及体液代谢：新生儿基础热量消耗为209kJ/kg，每日总热量约需418~502kJ/kg。早产儿吸吮力弱，消化功能差，在生后数周内如不能达到上述需要量时，需补充肠外营养。初生婴儿体内含水量占体重的70%~80%，且与出生体重及日龄有关。出生体重越低、日龄越小，含水量越高，故新生儿需水量因出生体重、胎龄、日龄及临床情况而异。生后第1天需水量为每日60~lOOml/kg，以后每日增加30ml/kg，直至每日150~180ml/kg。生后体内水分丢失较多，体重下降，约1周末降至最低点（小千出生体重的10%，早产儿为15%~20%),10天左右恢复到出生时体重，称生理性体重下降。早产儿体重恢复的速度较足月儿慢。足月儿钠需要量为1~2mmol/(kg•d),<32周的早产儿为3~4m mol/(kg•d)；初生婴儿10天内一般不需补钾，以后需要量为1~2mmol/(kg•d)。(9)免疫系统：新生儿非特异性和特异性免疫功能均不成熟。皮肤黏膜薄嫩易损伤；跻残端未完全闭合，离血管近，细菌易进入血液；呼吸道纤毛运动差，胃酸、胆酸少，杀菌力差；同时分泌型lgA缺乏，易发生呼吸道和消化道感染。血－脑屏障发育未完善，易患细菌性脑膜炎。血浆中补体水平低、调理索活性低、多形核白细胞产生及储备均少，且趋化性及吞噬能力低下，早产儿尤甚。免疫球蛋白IgG虽可通过胎盘，但与胎龄相关，胎龄越小，lgG含量越低；IgA和lgM不能通过胎盘，因此易患细菌感染，尤其是革兰氏阴性杆菌感染。抗体免疫应答低下或迟缓，尤其是对多糖类疫苗和荚膜类细菌。T细胞免疫功能低下是新生儿免疫应答无能的主要原因，早产儿尤甚。随着生后不断接触抗原，T细胞渐趋成熟。(10)常见的几种特殊生理状态：心生理性黄疽：参见本章第九节。©“马牙”和＂蝗螂嘴”：在口腔上腮中线和齿眼部位，有黄白色、米粒大小的小颗粒，是由上皮细胞堆积或黏液腺分泌物积留形成，俗称“马牙＂，数周后可自然消退；两侧颊部各有一隆起的脂肪垫，有利千吸吮乳汁。两者均属正常现象，不可挑破，以免发生感染。少数初生婴儿在下切齿或其他部位有早熟齿，称新生儿齿，通常不需拔除。＠乳腺肿大和假月经：男女新生儿生后4~7天均可有乳腺增大，如蚕豆或核桃大小，2~3周消退，与新生儿刚出生时体内存有一定数量来自于母体的雌激素、孕激素和催乳素有关。新生儿出生后体内的雌激素和孕激素很快消失，而催乳素却维持较长时间，故导致乳腺肿大。部分婴儿乳房甚至可分泌出少许乳汁；切忌挤压，以免感染。部分女婴由于生后来自母体的雌激素突然中断，出生后5~7天阴道流出少许血性或大量非脓性分泌物，可持续1周。＠新生儿红斑：生后1~2天，在头部、躯千及四肢常出现大小不等的多形性斑丘疹，称为“新生儿红斑”,1~2天后自然消失。＠粟粒疹：是由千皮脂腺堆积，在鼻尖、鼻翼、颜面部形成小米粒大小黄白色皮疹，脱皮后自然消失。 3.足月儿及早产儿护理 (1)保温：新生儿生后即用预热的毛巾擦干，并采取各种保暖措施，使婴儿处千中性温度中。正凡oi}常新生儿应与母亲在一起，行＂袋鼠式护理”。早产儿、尤其出生体重<2000g或低体温者，应置于温箱中，并根据胎龄、出生体重、生后日龄选择中性环境温度。温箱中的湿化装置易滋生“水生菌＂，应每日换水。无条件者可采取其他保暖措施，如用预热的毯子包裹新生儿。新生儿头部表面积大，散热量多，寒冷季节应戴绒布帽。(2)喂养：正常足月儿生后半小时内即可抱至母亲哺乳，以促进乳汁分泌；提倡按需哺乳。无母乳者给配方乳，每3小时1次，每日7~8次。奶量根据所需热量及婴儿耐受情况计算，遵循从小量渐增的原则，以吃奶后安静、无腹胀和理想的体重增长（足月儿约15~30驴d，平均约为20g/d)为标准（生理性体重下降期除外）。早产儿也应酌情尽早母乳喂养。与足月母乳相比，早产儿母乳含有更多的蛋白质、必需脂肪酸、能蜇、矿物质、微量元素和分泌型lgA、乳铁蛋白等免疫成分，可使早产儿在较短期恢复到出生体重。对吸吮能力差、吞咽功能不协调或有病儿可由母亲挤出乳汁经管饲喂养；无母乳时可暂用早产儿配方奶。哺乳量应因人而异，原则上是胎龄越小，出生体重越低，每次哺乳量越少，喂奶间隔时间也越短，且根据喂养后有无腹胀、呕吐、胃内残留（管饲喂养）及体重增长情况进行调整。VLBW儿或极早早产儿可试行微量肠道喂养，哺乳量不能满足所需热量者应辅以静脉营养。出院时矫正胎龄已达到AGA儿标准的早产儿，应尽可能母乳喂养；如无母乳，可给予标准的婴儿配方乳喂养。出院时矫正胎龄SGA的婴儿，如母乳喂养，应首选母乳强化剂，因为纯母乳喂养所提供的能量、蛋白质和矿物质含量远不能满足低出生体重早产儿生长发育以及达到最低宫内生长速率的需求，并且为保证血清钙浓度的正常将刺激骨的重吸收而引起代谢性骨病，严重者甚至导致骨折。母乳强化剂可改善体重增长速率和满足早产儿预期的营养需求，包括氮平衡、蛋白质营养指标，钙、磷、碱性磷酸酶、尿钙、磷等矿物质的指标正常。通常在早产儿奶量达到lOOmV(kg·d)时开始添加，开始半量添加，即浓度1:50，能量密度75kal/ml左右；如能耐受，48小时后增加到全量添加，即浓度1:25，能量密度81~85kcaVml。欧洲儿科胃肠、肝病营养协会(European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition, ESPGHAN)建议添加强化剂至少持续到纠正胎龄40周，或根据生长情况持续到纠正胎龄52周。无母乳儿应选用含较高蛋白质、矿物质、微量元素的早产儿出院后配方乳，直至达到追赶生长。长期营养摄入低千期望值将导致宫外生长迟缓(extra uterine gro叭h retardation/restriction, EUGR)，即出生后的体重、身高或头围低于相应胎龄的第10百分位。营养摄入过量同样会导致远期潜在的不利影响，如胰岛素抵抗性糖尿病、脂质代谢病及心血管疾病等。


儿科学 3.足月儿及早产儿护理 (3)呼吸管理：保持呼吸道通畅，早产儿仰卧时可在肩下放置软垫，避免颈部弯曲。低氧血症时予以吸氧，应维持动脉血氧分压50~80mmHg（早产儿50~70mmHg)或经皮血氧饱和度91%~95%。切忌给早产儿常规吸氧，以防高浓度氧导致早产儿视网膜病(retinopathy of prematurity, ROP)或BPD。呼吸暂停者可经弹、拍打足底等恢复呼吸，同时给予甲基黄嗦呤类药物，如袧橡酸咖啡因和氨茶碱，前者安全性较大，不需常规监测血药浓度。首次负荷量为20m驴(kg·d)，以后5m驴(kg·d)维持，可酌情持续用至纠正胎龄34~35周；必要时给予CPAP支持。继发性呼吸暂停应针对病因治疗。(4)预防感染：婴儿室工作人员应严格遵守消毒隔离制度。接触新生儿前应严格洗手；护理和操作时应注意无菌；工作人员或新生儿如患感染性疾病应立即隔离，防止交叉感染；避免过分拥挤，防止空气污染和杜绝乳制品污染。(5)维生素：足月儿生后应肌内注射1次维生素K10.5~1mg，早产儿连用3天，以预防晚发型维生素K缺乏。


儿科学 3.足月儿及早产儿护理 (6)皮肤黏膜护理＠：心勤洗澡，保持皮肤清洁：正常新生儿24小时后即可每天洗澡；每次大便后用温水清洗臀部，勤换尿布，防止红臀或尿布疹发生。＠保持跻带残端清洁和干燥。一般生后3~7天残端脱落，脱落后如有黏液或渗血，用聚维酮碟（碳伏）消毒或重新结扎；如有肉芽组织，可用硝酸银烧灼局部；如有化脓感染，除局部用过氧化氢溶液或碳伏消毒外，同时酌情应用适当的抗生素（见本彸,..1七章第十六节＂跻炎”部分）。＠口腔黏膜不宜擦洗。＠衣服宜宽大、质软、不用钮扣；应选用柔软、吸水性强的尿布。


儿科学 3.足月儿及早产儿护理 (7)预防接种：CD卡介苗：生后3天接种，目前新生儿接种卡介苗有皮上划痕和皮内注射两种方法。皮内接种后2~3周出现直径约1cm的红肿硬结，中间逐渐形成白色小脓庖，自行穿破后呈溃疡，最后结痐脱落并留下一永久性圆形瘢痕。皮上接种1~2周即出现红肿，3~4周化脓结痐，1~2个月脱落痊愈，并留下一凹陷的划痕瘢痕。早产儿、有皮肤病变或发热等其他疾病者应暂缓接种；对疑有先天性免疫缺陷的新生儿，绝对禁忌接种卡介苗，以免发生全身感染而危及生命。＠乙肝疫苗：生后24小时内、1个月、6个月时应各注射重组酵母乙肝病毒疫苗1次，每次5µg；母亲为乙肝病毒携带者，婴儿应于生后6小时内肌内注射高价乙肝免疫球蛋白(HBIG)100~200IU，同时换部位注射重组酵母乙肝病毒疫苗IOµg。如母亲为HBeAg和HBV-DNA阳性患者，患儿生后半个月时应重复注射相同剂量HBIG一次。(8)新生儿筛查：出生后应进行先天性甲状腺功能减退症及苯丙酮尿症等先天性代谢缺陷病的筛查。（常立文）


儿科学 第三节胎儿宫内生长异常一、宫内生长迟缓和小于胎龄儿 宫内生长迟缓(intrau terine growth restriction/rel扛dation, IUGR)与小于胎龄(small for gestational age,SGA)并非同义词。IUGR是指由于胎儿、母亲或胎盘等各种不利因素导致胎儿在宫内生长模式偏离或低于其生长预期，即偏离了其生长潜能，胎儿的生长可以通过胎儿B超的测量分析进行预测。其发生率为所有妊娠的5%～8%，而在低出生体重儿中占38%-80%。SGA可能是由IUGR所致，也可能由其他原因引起。SGA儿是指新生儿出生体重小于同胎龄儿平均出生体重的第10百分位，有早产、足月、过期产SGA之分。其原因可能是病理因素，如IUGR所致；也可能是非病理性，如性别、种族、胎次、母亲体格差异等，因此，虽小千胎龄，但健康。从整体上来看，SGA和IUGR婴儿围生期死亡率及远期发病率均明显高于适千胎龄儿。


儿科学 【病因］宫内生长迟缓和SGA常由母亲、胎儿、胎盘等因素所致。 1.母亲因素心人口统计学：孕母种族、经济状况、文化背景。＠孕前：体重别身高低、身材矮小慢性内科疾病（严重贫血、微量元素缺乏等）、营养不良（尤其发生在孕晚期时对出生体重影响最明显）、母亲低出生体重、此次妊娠前有生产低出生体重儿历史、子宫或宫颈发育异常、产次(>5)。＠妊娠期：多胎、多产、贫血、血红蛋白浓度增加、胎儿疾病、产前子痛及高血压、感染、胎盘问题、胎膜早破、重体力劳动、居住在高海拔地区、肺部或肾脏疾病、辅助生殖技术等。研究发现，IUGR程度与妊娠期高血压疾病的严重程度和发病时间相关。妊娠期高血压疾病发生在孕早期的孕妇，其胎儿IUGR程度最严重，且其中50％的婴儿为SGA。＠社会行为方面：教育程度低、吸烟、没有产前检查或产前检查不规律、妊娠期间体重增加慢、滥用酒精及药物、接触放射线、妊娠间隔期短(<6月）、年龄(<16岁或＞35岁）、心理压力等。


儿科学 【病因］宫内生长迟缓和SGA常由母亲、胎儿、胎盘等因素所致。 2胎儿因素心慢性宫内感染（如TORCH感染）或缺氧是导致IUGR的重要原因，尤其当感染发生在孕早期，正值胎儿器官形成期，可引起细胞破坏或数目减少；＠双胎或多胎；＠染色体畸变及染色体疾病，如唐氏综合征、猫叫综合征等；＠遗传代谢病；＠性别、胎次不同：女婴、第一胎平均出生体重通常低于男婴和以后几胎；另外，种族或人种不同，出生体重也有差异。3胎盘因素胎儿通过胎盘从母体摄取营养。胎儿近足月时，其体重与胎盘重量、绒毛膜面积成正相关。胎盘营养转运能力取决于胎盘大小、形态、血流及转运物质（尤其是营养素）是否丰富。母亲子宫异常（解剖异常、子宫肌瘤），胎盘功能不全，如小胎盘、胎盘血管异常、胎盘梗死、胎盘早剥＼，i的负}跻带异常也影响胎儿生长。


儿科学 【病因］宫内生长迟缓和SGA常由母亲、胎儿、胎盘等因素所致。 4.内分泌因素任何一种先天性缺陷激素均可致胎儿生长迟缓，如胰岛素样生长因子(insulin like growth factor, IGF)，尤其是IGF-1（主要调节孕后期胎儿及新生儿生后早期的生长）、IGF-2（主要调节胚胎的生长）、胰岛素样生长因子结合蛋白(insul i n-li ke growth factor binding protein, IGFBP)（尤其是IGFBP-3)以及葡萄糖－胰岛素－胰岛素样生长因子代谢轴等，均是调节胎儿生长的中心环节。 【临床分型】区 根据重量指数(ponderal index)［出生体重(g)x l OO／顶臀长(cm)3]和身长头围之比，分为匀称型和非匀称型。1.匀称型患儿出生时头围、身长、体重成比例下降，体型匀称。其重量指数＞2.00（胎龄:::;37周），或＞2.20（胎龄＞37周）；身长与头围比＞1.36。常由千染色体异常、遗传性疾病、先天性感染等因素影响了细胞增殖，阻碍了胎儿生长所致，损伤发生在孕早期。


儿科学 【临床分型】区 3.低血糖由千：心肝糖原贮存减少；＠糖异生底物，如脂肪酸和蛋白质缺乏，糖异生酶活力低下；＠胰岛素水平相对较高，而儿茶酚胺水平较低；＠游离脂肪酸和甘油三酷氧化减少，使能源系统中各种物质间转化受到限制；＠出生时如有缺氧情况，使糖原贮存更趋于耗竭，极易发生低血糖。非匀称型由于脑重与肝重之比由正常的3:1增至7:1，而其脑中糖的利用大于肝的2倍，故低血糖发生率更高。 【治疗】1.有围生期窒息者出生后立即进行复苏。 2.注意保暖。有条件者置入暖箱中，维持体温在正常范围，减少能量消耗。3.尽早开奶，预防低血糖。注意监测血糖，及时发现低血糖，并给予治疗（详见本章第十五节）。能量不足者可给予部分静脉营养。


儿科学 【治疗】1.有围生期窒息者出生后立即进行复苏。 4部分换血疗法心周围静脉血HCT>O.65(65%）且有症状者，应部分换血；＠周围静脉血HCT0.60(60%)-0.70(70%）但无症状者，应每4~6小时监测HCT，同时输入液体或尽早喂奶；＠周围静脉血HCT>O.70(70%）但无症状者是否换血尚存争议。换血量计算方法如下：换血量(ntl)=［血容量x（实际HCT－预期HCT)x体重(kg)］／实际HCT新生儿血容星约为lOOmVkg，糖尿病母亲的婴儿为80-85mVkg，预期血细胞比容以0.55-0.60(55%-60%）为宜换出血量代以补充生理盐水或5％白蛋白。【预Fol1.长期预后与病因、宫内受损发生的时间、持续时间、严重程度及出生后营养状况和环境有关。其围生期死亡率明显高于适于胎龄儿，围生期窒息和合并致命性先天性畸形是引起死亡的两个首要因素。2.大部分小于胎龄儿出生后体重增长呈追赶趋势，随后身长也出现快速增长阶段，生后第2年末达到正常水平，体格、智力发育正常。


儿科学 【治疗】1.有围生期窒息者出生后立即进行复苏。 3.约8％出生体重或身长小于第3个百分位者出现终身生长落后。宫内感染、染色体疾病等所致严重宫内生长迟缓者可能会出现终身生长、发育迟缓和不同程度的神经系统后遗症，如学习、认知能力低下运动功能障碍，甚至脑性瘫痪等。4成年后胰岛素抵抗性糖尿病、脂质代谢病及心血管疾病等发病率高。 【预防】1.加强孕妇保健，避免一切不利千胎儿宫内生长的因素。 2.加强胎儿宫内监护，及时发现胎儿宫内生长迟缓，并对孕母进行治疗。 3.如有宫内窘迫，应立即行剖宫产。二、大千胎龄儿 大于胎龄(large for gestational age, LGA)儿是指出生体重大于同胎龄平均出生体重第90百分位的新生儿。出生体重＞4kg者称巨大儿。【病因l1.生理性因素父母体格高大，或母孕期食量较大，摄入大量蛋白质等。2.病理性因素心孕母患糖尿病；＠胰岛细胞增生症；＠Rh血型不合溶血症；＠先天性心脏病（大血管错位）；＠Beckwith综合征等。［临床表现］1.由于体格较大，易发生难产而引起窒息、颅内出血或各种产伤，如臂丛神经损伤、捅神经损伤、锁骨骨折、肝破裂以及头面部挤压伤等。


儿科学 3.如有宫内窘迫，应立即行剖宫产。二、大千胎龄儿 2原发疾病的临床表现心Rh血型不合者有重度高胆红素血症、贫血、水肿、肝脾大；＠大血管错位者常有气促、发组及低氧血症；＠糖尿病母亲的婴儿常伴有早产、低血糖、肺透明膜病、高胆红素血症、红细胞增多症等；＠胰岛细胞增生症患儿有持续性高胰岛素血症及顽固性低血糖；＠Beckwi th综合征患儿面容特殊，如突眼、大舌、面部扩张的血管恁、耳有裂纹，以及内脏大、跻茄、低血糖症等。3.远期并发症肥胖、2型糖尿病发生率远高千适千胎龄儿。［治疗］1.预防难产和窒息。 2.治疗各种原发疾病及其并发症。 【预防】I.加强孕妇保健，注重孕期合理营养，避免过度的高能量、高蛋白摄入。2.积极预防母亲的妊娠并发症，如糖尿病等。3.加强胎儿宫内监护，及时发现危险因素、及时干预。


儿科学 第四节新生儿窒息 新生儿窒息(asphyxia of newborn)是指新生儿出生后不能建立正常的自主呼吸而导致低氧血症、高碳酸血症及全身多脏器损伤，是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。由于诊断标准未完全统一，国内文献报道的发病率差异很大。［病因］窒息的本质是缺氧，凡是影响胎儿、新生儿气体交换的因素均可引起窒息。可发生于妊娠期，但大多数发生于产程开始后。新生儿窒息多为胎儿窒息（宫内窘迫）的延续。1.孕母因素心孕母有慢性或严重疾病，如心、肺功能不全，严重贫血、糖尿病、高血压等；＠妊娠并发症：妊娠期高血压疾病等；＠孕母吸毒、吸烟或被动吸烟、年龄~35岁或<16岁以及多胎妊娠等。2胎盘因素前置胎盘、胎盘早剥和胎盘老化等。3.跻带因素肪带脱垂、绕颈、打结、过短或牵拉等。4胎儿因素心早产儿或巨大儿；＠先天性畸形：如食管闭锁、喉蹊、肺发育不良、先天性心脏病等；＠宫内感染；＠呼吸道阻塞：羊水或胎粪吸入等。


儿科学 第四节新生儿窒息 5.分挽因素头盆不称、宫缩乏力、臀位、使用产钳、胎头吸引，产程中麻醉药、镇痛药或催产药使用等。【病理生理］1.窒息时呼吸、循环功能由胎儿向新生儿转变受阻正常胎儿向新生儿呼吸、循环系统转变的特征为：胎儿肺液从肺中清除一表面活性物质分泌一肺泡功能残气量建立一肺循环阻力下降，体循环阻力增加一动脉导管和卵圆孔功能性关闭。窒息时新生儿未能建立正常的呼吸，致使肺泡不能扩张，肺液不能清除；缺氧、酸中毒引起肺表面活性物质产生减少、活性降低，以及肺血管阻力增加，持续胎儿循环致持续性肺动脉高压。后者进一步加重组织缺氧、缺血、酸中毒，最后导致不可逆多器官缺氧缺血损伤。


儿科学 第四节新生儿窒息 2.窒息时各器官缺血改变窒息开始时，缺氧和酸中毒引起机体产生经典的“潜水“反射，即体内血液重新分布，肺、肠、肾、肌肉和皮肤等非重要生命器官的血管收缩，血流量减少，以保证脑、心和肾上腺等重要生命器官的血流量。同时血浆中促肾上腺皮质激素、糖皮质激素、儿茶酚胺、肾素、心钠素等分泌增加，使心肌收缩力增强、心率增快、心排血量增加，以及外周血压轻度上升，心、脑血流灌注得以维持。如低氧血症持续存在，无氧代谢进一步加重了代谢性酸中毒，体内储存的糖原耗尽，最终导致脑、心和肾上腺的血流量减少，心肌功能受损，心率和动脉血压下降，器官供血减少，导致各脏器受损。


儿科学 3.呼吸改变已 临床上有时难以区分原发性和继发性呼吸暂停，为不延误抢救，应按继发性呼吸暂停处理。4.血液生化和代谢改变(1)Pa02、pH降低及混合性酸中毒：为缺氧后无氧代谢、气道阻塞所致。(2)糖代谢紊乱：窒息早期儿茶酚胺及高血糖素释放增加，血糖正常或增高，继之糖原耗竭而出现低血糖。(3)高胆红素血症：酸中毒抑制胆红素代谢及与白蛋白结合，降低肝酶活力，使非结合胆红素增加。(4)低钠血症和低钙血症：由于心钠素和抗利尿激素分泌异常，发生稀释性低钠血症；钙通道开放、钙内流引起低钙血症。


儿科学 评分标准评分体征0分1分2分1分钟5分钟 皮肤颜色青紫或苍白身体红，四肢青紫全身红心率（次／分）无<100>100弹足底或插鼻管反应无反应有些动作，如皱眉哭，喷嗖肌张力松弛四肢略屈曲四肢活动呼吸无慢，不规则正常，哭声响3.多脏器受损症状缺氧缺血可造成多脏器受损，但不同组织细胞对缺氧的易感性各异，其中脑细胞最敏感，其次为心肌、肝和肾上腺；而纤维、上皮及骨骼肌细胞耐受性较高，因此各器官损伤发生的频率和程度则有差异：心中枢神经系统：缺氧缺血性脑病和颅内出血；＠呼吸系统：羊水或胎粪吸入综合征、肺出血以及呼吸窘迫综合征等；＠心血管系统：持续性肺动脉高压、缺氧缺血性心肌病，后者表现为各种心律失常、心力衰竭、心源性休克等；＠泌尿系统：肾功能不全、肾衰竭及肾静脉血栓形成等；＠代谢方面：低血糖或高血糖、低钙血症及低钠血症、低氧血症、高碳酸血症及黄疽加重或时间延长等；＠消化系统：应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎；＠血液系统：弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)（常在生后数小时或数天内出现）、血小板减少（骨髓缺血性损伤可致骨髓抑制，5～7天后可逐渐恢复）。上述疾病的临床表现详见相关章节。 ［诊断】 主要依靠临床症状，同时检出虫卵或成虫以确定诊断。因绕虫一般不在肠内产卵，故粪便直接涂片法不易检出虫卵，必须从肛门周围皮肤皱襞处直接采集标本。可于夜间患儿入睡后1~3小时观察肛周皮肤皱褶处有无白色小线虫卤；或凌晨用透明胶纸紧压肛周部位粘取虫卵，然后在显微镜下观察虫卵多次检查可提高阳性率。 【辅助检查】 1.生化异常低血糖、酸中毒，血乳酸、血脂及尿酸升高，肝功能异常。2.口服糖耐量试验空腹测定血糖和血乳酸，给予葡萄糖2g/kg（最多50g)口服，服糖后30分钟、60分钟、90分钟、120分钟、180分钟测定血糖和血乳酸，正常时血乳酸升高不超过20%。血乳酸明显下降提示GSD I a型。3.胰高血糖素刺激试验空腹和餐后2小时肌内注射胰高血糖素30-lOOg/kg，于注射后15分钟、30分钟、45分钟、60分钟测定血糖。空腹刺激试验，正常时45分钟内血糖可升高超过1.4mmoV L，而患者血糖无明显升高。餐后刺激试验，正常时可诱导餐后血糖进一步升高，而患者无此反应。2饮食治疗是治疗的重要手段，日间少量多次喂给碳水化合物食物和夜间使用鼻饲点滴葡萄糖(lOmg/(kg·min)］维持，以维待血糖4~5mmoVL为宜。1岁后可用生玉米淀粉治疗，每4~6小时1次，每次l.75-2. O g/kg。注意补充各种微量元素和矿物质。3.在研究中的治疗方法有很多新的治疗方法，如肝脏移植、采用重组腺病毒(recombinant adeno-associated virus, rAA V)介导的基因治疗等，部分在动物实验取得了一定的进展，为此类疾病的病因学治疗带来了希望。 【治疗】 1生长激素基因重组人生长激素(rhGH)替代治疗已被广泛应用，目前大都采用0. lU/(kg·d)，每晚临睡前皮下注射一次（或每周总剂量分6~7次注射）的方案。促生长治疗应持续至骨衙闭合为止。治疗时年龄越小，效果越好，以第1年效果最好，身高增长可达到10~12厘米／年以上，以后生长速率可有下降。rhGH治疗过程中可能出现甲状腺功能减退，故须进行监测，必要时加用左甲状腺素维持甲状腺功能正常。血清IGF-1和IGFBP-3水平检测可作为rhGH疗效和安全性评估的指标。应用rhGH治疗的副作用少见，主要有：心注射局部红肿，与rhGH制剂纯度不够以及个体反应有关，停药后可消失；＠少数患者注射后数月会产生抗体，但对促生长疗效无显著影响；＠暂时性视盘水肿、颅内高压等，比较少见；＠股骨头衙部滑出和坏死的发生率甚低。目前临床资料未显示rhGH治疗可增加肿瘤发生、复发的危险性或导致糖尿病的发生，但对恶性肿瘤及严重糖尿病患者不建议用rhGH治疗。rhGH治疗前应常规行头颅MRI检查，以排除颅内肿瘤。在rhGH治疗前及治疗过程中均需定期检查空腹血糖、胰岛素水平，必要时行OGTI试验，排除糖尿病及糖代谢异常。考虑合并多种垂体激素缺乏者，治疗过程中还需注意监测肾上腺皮质功能。2.同时伴有性腺轴功能障碍的生长激素缺乏症患儿，骨龄达12岁时可开始用性激素治疗。男性可注射长效庚酸睾酮25mg，每月1次，每3个月增加25mg，直至每月100mg；女性可用炊雌醇l~2µ,g/d，或妊马雌酮(premarin)自每130.3mg起酌清逐渐增加，同时需监测骨龄。 肌张力好吗？·擦干．评估 1保时待）擦体干温全，清身理，给气予道刺（必激要呼吸暂停或喘息样呼吸I呼吸困难或持续发组？清理气道60s正压通气氧饱和度监测氧饱和度监测考虑持续气道正压通气I心率<100沁分1叶复苏后护理l考虑气管插管生后导管前氧饱和度标准胸外按压lmin60%-65%与正压通气配合2min65%-70%如胸廓起伏不好4min75%-80%(1)快速评估：出生后立即用数秒钟快速评估：心是足月吗？＠羊水清吗？＠有哭声或呼吸吗？＠肌张力好吗？以上任何一项为＂否＂，则进行以下初步复苏。(2)初步复苏尽心保暖己：新生儿挽出后立即置于预热的辐射保暖台上，或因地制宜采取保暖措施，如用预热的毯子裹住新生儿以减少热量散失等。对于VLBWI，可生后不擦干，将其躯体及四肢放在清洁的塑料袋内，或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台苍3＠摆好体位旦：置新生儿头轻微仰伸位（图6-3)。＠清理呼吸道己：肩挽出前助产者用手挤出新生儿口咽、鼻中的分泌物。新生儿挽出后，立即用吸球或吸管清理分泌物，先口咽，后鼻腔，吸净口、咽和鼻腔的黏液。但应限制吸管的深度和吸引时间(10秒），吸引器的负压不应超过lOOmmHg。如羊水混有胎粪，且新生儿无活力，在婴儿呼吸前，应采用胎粪吸引管进行气管内吸引，将胎粪吸出岱。如羊水清或羊水污染，但新生儿有活力（有活力的定义：呼吸规则或哭声响亮、肌张力好及心率＞100次／分），则可以不进行气管内吸引。＠擦干岱：用温热干毛巾快速擦干全身。＠刺激包＠：用手拍打或手指轻弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸。 以上步骤应在30秒内完成。 (3)正压通气国（图6-4)：如新生儿仍呼吸暂停或喘息样呼吸，心率<100次／分，应立即正压通气。无论足月儿或早产儿，正压通气均要在氧饱和度仪的监测指导下进行。足月儿可用空气复苏，早产儿开始给21%-40％的氧，用空氧混合仪国根据氧饱和度调整吸入氧浓度，使氧饱和度达到目标值。正压通气需要20-25cmH20，少数病情严重者需30-40cmH20,2-3次后维持在20cmH20；通气频率为40~60次／分（胸外按压时为30次／分）。有效的正压通气应显示心率迅速增快，以心率、胸廓起伏、呼吸音及氧饱和度作为评估指标。经30秒充分正压通气后，如有自主呼吸，且心率＞100次／分，可逐步减少并停止正压通气。如自主呼吸不充分，或心率<100次／分，须继续用气埏面罩或气管插管正压通气岱。(4)胸外心脏按压岱：如有效正压通气30秒后心率持续<60次／分，应同时进行胸外心脏按压，胸外按压和气管插管气袭正压通气45~60秒后再进行评估。用双拇指（图6-5)或示指和中指（图66)按压胸骨体下1/3处，频率为90次／分（每按压3次，正压通气1次），按压深度为胸廓前后径的1/3。待续正压通气＞2分钟时可产生胃充盈，应常规插入8F胃管，用注射器抽气和通过在空气中敞开端口缓解。(5)药物治疗：新生儿复苏时很少需要用药：心肾上腺素：经气管插管气痪正压通气、同时胸外按压45~60秒后，心率仍<60次／分，应立即给予1:10000肾上腺素0.1-0.3ml/kg，首选跻静脉导管内。图6-5复苏气嗟面罩正压通气，双拇指胸图6-6复苏气羁面罩正压通气，右示指、外心脏按压中指胸外心脏按压注入；或气管导管内注入，剂量为1:10000肾上腺素0.5~l.0叫／kg,5分钟后可重复1次。＠扩容剂：给药30秒后，如心率<100次／分，并有血容量不足的表现时，给予生理盐水，剂量为每次lOmVkg,于10分钟以上静脉缓慢输注。大量失血需输入与新生儿交叉配血阴性的同型血。＠碳酸氢钠：在复苏过程中一般不推荐使用碳酸氢钠。3.复苏后监护与转运复苏后仍需监测体温、呼吸、心率、血压、尿量、氧饱和度及窒息引起的多器官损伤。如并发症严重，需转运到NICU治疗，转运中需注意保温、监护生命指标和予以必要的治疗。【预后】窒息持续时间对婴儿预后起关键作用。因此，慢性宫内窒息、重度窒息复苏不及时或方法不当者预后可能不良。［预防］1.加强围生期保健，及时处理高危妊娠。2.加强胎儿监护，避免胎儿宫内缺氧。3.推广ABCDE复苏技术，培训产、儿、麻醉科医护入员。4.各级医院产房内需配备复苏设备。5.每个产妇分挽都应有掌握复苏技术的人员在场。 （母得志）第五节新生儿缺氧缺血性脑病 新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxic-ischemic encephalopathy, HIE)是指围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。其有特征性的神经病理和病理生理改变以及临床上脑病症状。HIE发生率报道不一：我国足月儿约为活产儿的3%o-6%0，与发达国家相似(3%o-5%o)。其中15%-20％在新生儿期死亡，存活者中20%-30％可能遗留不同程度的神经系统后遗症。因此，尽管近年来围生医学巳取得巨大进展，HIE仍是导致新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。【病因】缺氧是HIE发病的核心，其中围生期窒息是最主要的病因。此外，出生后肺部疾患、心脏病变及大量失血或重度贫血等严重影响机体氧合状态的新生儿疾病也可引起HIE。【发病机制】1脑血流改变当缺氧缺血为部分或慢性时，体内血液出现重新分配，以保证心、脑等重要器官血液供应，而肺、肾、胃肠道等相对次重要器官受损。随着缺氧时间延长，这种代偿机制丧失，脑血流最终因心功能受损、全身血压下降而锐减，并出现第2次血流重新分配，即大脑半球血流减少，以保证代谢最旺盛部位，如基底神经节、脑干、丘脑及小脑的血供，而大脑皮质矢状旁区及其下面的白质（大脑前、中、后动脉的边缘带）受损。如窒息为急性完全性，则上述代偿机制不会发生，脑损伤发生在基底神经节等代谢最旺盛的部位，而大脑皮质不受影响，甚至其他器官也不会发生缺血损伤。这种由于脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性称选择性易损区(selective vulnerab山ty)，且处千发育早期的脑组织更易受损。足月儿的易损区在大脑矢状旁区的脑组织；早产儿的易损区则位千脑室周闱的白质区。2脑血管自主调节功能障碍脑血管具有自主调节功能，以维持相当稳定的脑血流。但新生如尤其是早产儿本身自主调节功能较差。当缺氧缺血和高碳酸血症时可导致脑血管自主调节功能障碍，形成“压力被动性脑血流”，即脑血流灌注随全身血压的变化而波动。当血压高时，脑血流过度灌注可致颅内血管破裂出血；当血压下降、脑血流减少时，则引起缺血性脑损伤。 第六章新生儿与新生儿疾病101 3.脑组织代谢改变葡萄糖占人类脑组织能量氧化供能的99%，但脑组织储存糖原很少；且新生儿脑重量占体重的比例远高千成人，故耗氧量和耗能量占全身比例更高。正常情况下，85%-95%的脑组织能量由葡萄糖氧化产生，其余的经无氧酵解转化为乳酸；而有氧代谢时每分子葡萄糖产能是无氧酵解时的19倍。缺氧时，由于脑组织无氧酵解增加，组织中乳酸堆积、能量产生急剧减少，最终引起能量衰竭并导致脑细胞死亡的瀑布样反应：心细胞膜上钠－钾泵、钙泵功能不足，使Na＼水进入细胞内，造成细胞毒性脑水肿；(2)Ca2•通道开启异常，大量Ca2＋进入细胞内，导致脑细胞不可逆的损害，同时还可激活某些受其调节的酶，引起胞质膜磷脂成分分解，从而进一步破坏脑细胞膜的完整性及通透性；＠当脑组织缺血时，ATP降解，腺甘转变为次黄嗦呤；当脑血流再灌注期重新供氧，次黄嗦呤在次黄嗦呤氧化酶的作用下产生氧自由基；＠能量持续衰竭时，兴奋性氨基酸，尤其是谷氨酸在细胞外聚积产生毒性作用，进一步诱发上述生化反应，引起细胞内Na\Ca2＋内流，自由基生成增多，以及脑血流调节障碍等相继发生，最终导致脑细胞水肿、凋亡和坏死。 ［病理学改变】 病变的范围、分布和类型主要取决千损伤时脑组织成熟度、严重程度及持续时间：心脑水肿：为早期主要的病理改变；＠选择性神经元死亡，包括凋亡和坏死及梗死：足月儿主要病变在脑灰质，包括脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、丘脑、脑干和小脑半球，后期表现为软化、多褒性变或瘢痕形成；＠出血：包括脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血；＠早产儿主要表现为脑室周围白质软化(periventricular leukomalacia, PVL)、脑室周围脑室内出血(intraventt·icular hemorrhage, IVH)、脑室扩大(ventriculomegaly, VM)和脑室周围终末静脉出血。PVL包括局灶性和弥漫性，前者主要位于侧脑室的额部、体部和枕部三角区，包括褒性和非袭性病变，其中非翍性病变是临床上最常见的形式，而襄性病变是更严重的损伤形式。 ［临床表现】临床症状因新生儿日龄、损伤严重程度及持续时间而异。 根据新生儿的意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等将HIE分为轻、中、重三度（表6-5)。 分度轻度中度重度意识激惹嗜睡昏迷肌张力正常减低松软原始反射拥抱反射活跃减弱消失吸吮反射正常减弱消失惊厥可有肌阵挛常有有，可呈持续状态中枢性呼吸衰竭无有明显瞳孔改变扩大缩小不等大，对光反射迟钝EEG正常低电压，可有病样放电爆发抑制，等电位 病程及预后症状在72h内消失，预后好病程14d内消失，可能有后数天～数周死亡，症状可待遗症续数周，病死率高，存活者多急性损伤病变在两侧大脑半球者，症状常发生在生后24小时内，其中50%～70％可发生惊厥，特别是足月儿。惊厥最常见的表现形式为轻微发作型或多灶性阵挛型，严重者为强直型，同时有前冈隆起等脑水肿症状、体征。病变在脑干、丘脑者，可出现中枢性呼吸衰竭、瞳孔缩小或扩大、顽固性惊厥等脑干症状，并且常在24~72小时病情恶化或死亡。少数患儿在宫内已发生缺血缺氧性脑损伤，出生时Apgar评分可能正常，多脏器受损不明显，但生后数周或数月逐渐出现神经系泗9i}统受损症状和体征。［辅助检查】心脑电图：HIE表现为脑电活动延迟（落后于实际胎龄）、异常放电，背景活动异常（以低电压和爆发抑制为主）等。应在生后1周内检查，可客观反映脑损害的严重程度、判断预后以及有助于惊厥的诊断。＠振福整合脑电图(aEEG)：是常规脑电图的一种简化形式，具有简便、经济、可床边连续监测危重新生儿脑功能等优点，评估HIE程度及预测预后。【诊断】目前国内新生儿HIE诊断标准是根据2005年长沙会议制定而成。具体如下：心有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现［胎心率<100次／分，持续5分钟以上和（或）羊水皿度污染］，或者在分挽过程中有明显窒息史；＠出生时有重度窒息，指Apgar评分1分钟幻分，并延续至5分钟时仍,::;5分和出生时肪动脉血气pH,::;7.00;＠出生后不久出现神经系统症状，并持续至24小时以上，如意识改变（过度兴奋、嗜睡、昏迷）、肌张力改变（增高或减弱）、原始反射异常（吸吮、拥抱反射减弱或消失），病重时可有惊厥、脑干症状（呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反射迟钝或消失）和前冈张力增高；＠排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽播，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。同时具备以上4条者可确诊，第＠条暂时不能确定者可作为拟诊病例。目前尚无早产儿HIE诊断标准。 【治疗］ 目前对于病因尚无有效治疗方法，治疗方案主要集中千主要畸形的纠正，例如先心病和腮裂等的矫正。低钙血症、生长激素缺乏和免疫缺陷所致的感染等并发症的针对性治疗以及精神症状的早期诊断和干预有助于长期预后的改善。【遗传咨询］本病为常染色体显性遗传，90％以上的患者为新发22q l1.2缺失，约10％左右的患者缺失是遗传自父母。因为已经证实存在有轻度缺陷的成年人（包括体细胞嵌合体），因此推荐患者的父母也接受细胞遗传学的评估。患者的同胞兄弟姐妹和其他家庭成员的患病风险取决于父母的状态。 第六节新生儿颅内出血 新生儿颅内出血(intracranial hemonhage of the newborn)是新生儿、尤其早产儿常见疾病，也是严重脑损伤的常见形式。其病死率高，严重者常留有神经系统后遗症。【病因和发病机制】1.早产胎龄32周以下的早产儿脑处于发育时期。在脑室周围的室管膜下及小脑软脑膜下的颗粒层均留存胚胎生发基质(ge1minal matrix, GM)，是神经元增殖的部位。其有以下几个特点：CD脑血流缺乏自主调节功能，呈压力被动性脑血流。当脑血流或压力突然改变时，即动脉压力升高时，脑血流量增加，导致毛细血管破裂出血；当动脉压力降低时，脑血流量减少，引起毛细血管缺血性损伤出血。＠该组织是一未成熟的毛细血管网，其血管壁仅有一层内皮细胞，缺少胶原和弹力纤维支撑，易于破裂。＠GM血管壁的内皮细胞富含线粒体，耗氧量大，对缺氧及酸中毒十分敏感。当窒息缺氧、酸中毒时，可导致毛细血管破裂、出血。＠小静脉系统呈U形回路汇聚于Galen静脉。该种特殊血流走向易导致血流缓慢或停滞、毛细血管床压力增加而出血。＠纤维溶解蛋白活性增加。32周以后GM逐步退化形成神经胶质细胞，构成出生后脑白质的基础。2.缺血缺氧窒息时低氧或高碳酸血症可损害脑血流的自主调节功能，形成压力被动性脑血流以及脑血管扩张，引起血管内压增加，毛细血管破裂；或静脉淤滞、血栓形成，脑静脉血管破裂出血。3.损伤性主要为产伤所致，如胎位不正、胎儿过大、急产、产程延长等，或使用高位产钳术、胎头吸引器、臀牵引等机械性损伤均可使天幕、大脑濂撕裂和脑表浅静脉破裂而导致硬膜下或颅内出血。其他如头皮静脉穿刺、吸痰、气管插管等频繁操作或机械通气时呼吸机参数设置不当等可导致脑血流动力学突然改变或自主调节受损，引起毛细血管破裂而出血。同时早产儿血管自主调节范围窄，当血压突然改变较大时可导致出血。4.其他新生儿肝功能不成熟、凝血因子不足或患其他出血性疾病，如同族免疫性或自身免疫性血小板减少性紫瘢；母孕期患绒毛膜或羊膜痰炎、使用苯妥英钠、苯巴比妥、利福平等药物引起新生儿血小板或凝血因子减少；使用葡萄糖酸钙、甘露醇、碳酸氢钠等高渗溶液导致毛细血管破裂等。 第六章新生儿与新生儿疾病1053.控制惊厥见本章第五节。 4.降低颅内压有颅内压力增高症状者用吠塞米，每次0.5-l mg/kg，每日2~3次静脉注射。中枢性呼吸衰竭者可用小剂量甘露醇，每次0.25-0.5g/kg，每6～8小时1次，静脉注射。5.脑积水乙酰嗤胺(acetazolamide)可减少脑脊液的产生，每日10-30mg/(kg·d)，分2~3次口服，疗程不超过2周。Ill级以上PVH-IV且梗阻性脑积水、侧脑室进行性增大者，可于病情稳定后（生后2周左右）行脑室外引流。常用的方法有顶骨帽状腿膜下埋置储液器(Ommaya reservoir)，或脑室腹腔分流术，以缓解脑室内压力。 【预后】 预后与出血量、出血部位、胎龄及围生期并发症等多种因素有关。早产、双侧、Ill、W级PVH-IVH、伴有脑实质出血性梗死预后差。严重颅内出血死亡率高达27%-50%。幸存者常留有不同程度的神经系统后遗症，如脑瘫、癫病、感觉运动障碍以及行为、认知障碍等。【预防］l.加强孕妇围生期保健工作，避免早产；提高产科技术，减少围生儿窒息和产伤；对患有出血性疾病的孕妇及时治疗。2提高医护质量，避免各种可能导致医源性颅内出血的因素。（常立文） 第七节新生儿胎粪吸入综合征 胎粪吸入综合征(meconium aspiration syndrome, MAS)或称胎粪吸入性肺炎，是由于胎儿在宫内或产时吸入混有胎粪的羊水而导致，以呼吸道机械性阻塞及肺组织化学性炎症为病理特征，生后即出现呼吸窘迫易并发肺动脉高压和肺气漏。多见于足月儿或过期产儿。分挽时羊水胎粪污染的发生率为8%～25％其中约5％发生MAS。 ［病因和病理生理】 1.胎粪吸入当胎儿在宫内或分挽过程中缺氧，肠道及皮肤血流量减少，迷走神经兴奋，肠壁缺血，肠蠕动增快，导致肛门括约肌松弛而排出胎粪。与此同时，缺氧使胎儿产生呼吸运动将胎粪吸入气管内或肺内，或在胎儿挽出建立有效呼吸后，将其吸入肺内。MAS发生率与胎龄有关，如胎龄大于42周，发生率＞30%，胎龄小于37周，发生率<2%，胎龄不足34周者极少有羊水胎粪污染的情况发生。2.不均匀气道阻塞MAS的主要病理变化是由于胎粪机械性地阻塞呼吸道所致，肺不张、肺气肿和正常肺泡同时存在，其各自所占的比例决定患儿临床表现的轻重。(1)肺不张：部分肺泡因其小气道被较大胎粪颗粒完全阻塞，其远端肺泡内气体吸收，引起肺不张，肺泡通气／血流比例失调，使肺内分流增加，导致低氧血症。(2)肺气肿：黏稠胎粪颗粒不完全阻塞部分肺泡的小气道，形成“活瓣＂，吸气时小气道扩张，使气体能进入肺泡；呼气时因小气道阻塞，气体不能完全呼出，导致肺气肿，致使肺泡通气撮下降，发生CO2滞留；若气肿的肺泡破裂则发生肺气漏。MAS患儿可并发间质气肿、纵隔气肿或气胸等。(3)正常肺泡：部分肺泡的小气道可无胎粪，但该部分肺泡的通换气功能均可代偿性增强。3.肺组织化学性炎症当胎粪吸入后12~24小时，由于胎粪中胆盐等成分的刺激作用，局部肺组织可发生化学性炎症及间质性肺气肿。此外胎粪还有利于细菌生长，故也可继发肺部的细菌性炎症。4.肺动脉高压多发生于足月儿，在MAS患儿中，约1/3可并发不同程度的肺动脉高压。在胎粪吸入所致的肺不张、肺气肿及肺组织炎症，以及PS继发性灭活的基础上，缺氧和混合性酸中毒进一步加重，使患儿肺血管阻力不能适应生后环境的变化而下降，出现持续性增高，导致新生儿持续性肺动脉高压(persistent pulmonm-y hypertension of the newborn, PPHN)。\IITF.5其他胎粪可使肺表面活性蛋白灭活，使肺泡SP-A及SP-B的产生减少，导致肺顺应性降低，肺泡萎陷进一步加重肺泡的通气和换气功能障碍。胎粪对肺表面活性蛋白合成分泌的抑制程度与吸入的胎粪量相关。 ［临床表现］ 本病可发生千任何年龄，以烦渴多饮多尿为主要症状。饮水多（可＞3000叫／m勹，每日尿量可可让4ti达4~lOL，甚至更多，尿比重低且固定。夜尿增多，可出现遗尿。婴幼儿烦渴时哭闹不安，不肯吃奶，饮水后安静。由于喂水不足可发生便秘、低热、脱水甚至休克，严重脱水可致脑损伤。儿童由于烦渴、多饮多尿可影响学习和睡眠，出现少汗、皮肤干燥苍白、精神不振、食欲低下、体重不增、生长缓慢等症状。如充分饮水，一般情况正常，无明显体征。［实验室检查】1尿液检查每日尿量可达4~10L，色淡，尿比重低千1.005，尿渗透压可<200mmol/L，尿蛋臼、尿糖及有形成分均为阴性。治疗。【诊断和鉴别诊断】中枢性尿崩症需与其他原因引起的多饮、多尿相鉴别：1.高渗性利尿如糖尿病、肾小管酸中毒等，根据血糖、尿比重、尿渗透压及其他临床表现即可鉴别。2.高钙血症见于维生素D中毒、甲状旁腺功能亢进症等。3低钾血症见于原发性醒固酮增多症、慢性腹泻、B釭tter综合征等。4继发性肾性多尿见千慢性肾炎、慢性肾盂肾炎等导致慢性肾功能减退时。5原发性肾性尿崩症为X连锁或常染色体显性遗传疾病，是由于肾小管上皮细胞对AVP无反应所致。发病年龄和症状轻重差异较大，重者生后不久即出现症状，可有多尿、脱水、体重不增、生长障碍、发热、末梢循环衰竭甚至中枢神经系统症状。轻者发病较晚，当患儿禁饮时，可出现高热、末梢循环衰竭、体重迅速下降等症状。禁水、加压素试验均不能提高尿渗透压。6精神性多饮又称精神性烦渴，常有精神因素存在。由于某些原因引起多饮后导致多尿，多为渐进性起病，多饮多尿症状逐渐加重，但夜间饮水较少，且有时症状出现缓解。患儿血钠、血渗透压均处于正常低限。由千患儿分泌AVP能力正常，故禁水试验较加压素试验更能使其尿渗透压增高。［治疗］1.病因治疗对有原发病的患儿必须针对病因治疗。肿瘤可手术切除。特发性中枢性尿崩症，应检查有无垂体其他激素缺乏情况。渴感正常的患儿应充分饮水，但若有脱水、高钠血症时应缓慢给水，以免造成脑水肿。 2.机城通气治疗 (3)高频通气(high-frequency ventilation, HFV)：其原理以快速频率送气，小潮气量快速叠加，提供持续张力维待肺容积增加。高频振荡通气(HFOV)在新生儿HFV中使用频率最高，目前巳被广泛应用于MAS治疗，合并严重肺气漏和PPHN（特别是需联合吸入NO者）时，HFV可作为呼吸机治疗的首选。(4)体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)：简称膜肺，用于危重MAS,HFV失败后的补救性治疗，国内刚刚开展新生儿ECMO技术，目前尚没有广泛应用于临床。3.肺表面活性物质治疗由于本病继发性PS失活，近年来证实，补充外源性PS对改善肺顺应性及氧合有效，可用于严重MAS，如联合高频通气、NO吸入效果更佳＠，但确切结论仍有待于RCT进一步证实。4.其他心限制液体入量：严重者常伴有肺水肿或心力衰竭，应适当限制液体入量；＠抗生素：对目前是否预防性应用抗生素仍存争议，但有继发细菌感染者，常选择广谱抗生素，并进一步根据血、气管内吸引物细菌培养及药敏结果调整抗生素；＠维持正常循环：出现低体温、苍白和低血压等休克表现者，应选用生理盐水或血浆等进行扩容，同时选择性应用血管活性药物，如多巴胺、多巴酚丁胺等；＠镇静剂及肌松剂：用于较大的新生儿，可减轻患儿呼吸机对抗及活瓣效应引起的过度通气，减少肺气漏发生；＠保温、镇静，满足热卡需要，维持血糖和血清离子正常等。 【预防】 1.新生儿筛查应用干血滴纸片法，对生后2~5天的婴儿采集足跟血检测17-0HP浓度可进行早期诊断。正常婴儿刚出生时血17-0HP水平较高，l2~24小时后降至正常。低体重儿和患某些心肺疾病时17-0HP也会上升，需注意鉴别。 第八节新生儿呼吸窘迫综合征 新生儿呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome, RDS)是因肺表面活性物质(pulmonary surfactant, PS)缺乏所致，以生后不久出现呼吸窘迫并进行性加重为特征的临床综合征。由于该病在病理形态上有肺透明膜的形成，故又称之为肺透明膜病(hyaline membrane disease, HMD)。多见千早产儿，其胎龄越小，发病率越高。随着产前糖皮质激素预防、出生后PS及CPAP早期应用，不仅早产儿RDS发病率降低，RDS的典型表现及严重程度也发生了一定的变化。 [PS成分与作用】 PS是由Il型肺泡上皮细胞合成并分泌的一种磷脂蛋白复合物，其中磷脂约占80%，蛋白质约占13%，其他还含有少量中性脂类和糖。PS的磷脂中，磷脂酰胆碱即卵磷脂(lecithin)，是起表面活性作用的重要物质，孕l8~20周开始产生，继之缓慢上升，35~36周迅速增加达肺成熟水平。其次是磷脂酰甘油，孕26~30周前浓度很低，而后与PC平行升高，36周达高峰，随之下降，足月时约为高峰值的1/2。除卵磷脂、磷脂酰甘油外，尚有其他磷脂，其中鞘磷脂(sph ingomyelin)的含量较恒定，只在孕28~30周出现小高峰，故羊水或气管吸引物中卵磷脂／鞘磷脂(~S)比值可作为评价胎儿或新生儿肺w邓i}成熟度的重要指标。此外，PS中还含有表面活性物质蛋白(smfactant protein, SP)，包括SP-A、SP-B、SP-C和SP-D等，可与磷脂结合，增加其表面活性作用。中性脂类主要包括胆固醇、甘油三酷及自由脂肪酸等，目前其功能还未清楚，糖类主要有甘露糖和海藻糖等，与PS蛋白质结合。PS覆盖在肺泡表面，其主要功能是降低其表面张力，防止呼气末肺泡萎陷，以保持功能残气量(functional residual capacity, FRC)，维持肺顺应性，稳定肺泡内压和减少液体自毛细血管向肺泡渗出。此外，PS中SP-A及SP-D可能参与呼吸道的免疫调节作用。【病因】PS缺乏是本病发生的根本原因。1早产胎龄越小，PS合成及分泌量也越低，RDS的发生率越高。胎龄<30周的早产儿，RDS发生率高达70％以上，胎龄＞36周的早产儿，RDS发生率仅为1%～5%。2糖尿病母亲婴儿(infan t of diabetic mother, IDM)也易发生此病，RDS发生率比正常增加5~6倍。是因血中高浓度胰岛素能拈抗肾上腺皮质激素对PS合成的促进作用。3.择期剖宫产儿近年来RDS的发生率也有增高趋势，主要与分挽未发动时行剖宫产，缺乏宫缩，儿荼酚胺和肾上腺皮质激素的应激反应较弱，影响PS的合成分泌。4.其他围生期窒息，低体温，前置胎盘、胎盘早剥和母亲低血压等所致的胎儿血容量减少，均可诱发RDS。有研究发现，由于PS中SP-A或SP-B基因变异或缺陷，使其不能发挥作用，此类患儿，不论足月，还是早产，均易发生RDS。 【发病机制】 1.缺铁对血液系统的影响铁是合成血红蛋白的原料，缺铁时血红素生成不足，进而血红蛋白合成减少，导致新生的红细胞内血红蛋白含量不足，细胞质减少，细胞变小；而缺铁对细胞的分裂、增殖影响较小，故红细胞数量减少程度不如血红蛋白明显，从而形成小细胞低色素性贫血。缺铁通常经过以下3个阶段才发生贫血：心铁减少期(iron depletion, ID)：此阶段体内贮存铁已减少，但供红细胞合成血红蛋白的铁尚未减少；＠红细胞生成缺铁期(iron deficient erythropo比sis, IDE)：此期贮存铁进一步耗竭，红细胞生成所需的铁亦不足，但循环中血红蛋白的量尚未减少；＠缺铁性贫血期(iron deficiency anemia, IDA)：此期出现小细胞低色素性贫血，还有一些非造血系统的症状。2.缺铁对其他系统的影响缺铁可影响肌红蛋白的合成，并可使多种含铁酶（如细胞色素C、单胺氧化酶、核糖核昔酸还原酶、唬珀酸脱氢酶等）的活性减低。由千这些含铁酶与生物氧化、组织呼吸神经介质分解与合成有关，故铁缺乏时造成细胞功能紊乱，尤其是单胺氧化酶的活性降低，造成重要的神经介质，如5－胫色胺、去甲肾上腺素、肾上腺素及多巴胺发生明显变化，不能正常发挥功能，因而产生一些非造血系统的表现，如体力减弱、易疲劳、表情淡漠、注意力难于集中、注意力减退和智力减低等。缺铁还可引起组织器官的异常，如口腔黏膜异常角化、舌炎、胃酸分泌减少、脂肪吸收不良和反甲等。此外，缺铁还可引起细胞免疫功能降低，易患感染性疾病。【临床表现】任何年龄均可发病，以6个月至2岁最多见。发病缓慢，其临床表现随病情轻重而有所不同。1.一般表现皮肤黏膜逐渐苍白，以唇、口腔黏膜及甲床较明显，易疲乏，不爱活动。年长儿可诉头晕、眼前发黑、耳鸣等。2.髓外造血表现由于髓外造血，肝、脾可轻度肿大；年龄越小，病程越久，贫血越重，肝脾大越明显。 【临床表现］＠ 多见于早产儿，生后不久（一般6小时内）出现呼吸窘迫，并呈进行性加重。主要表现为呼吸急促（＞60次／分）、呼气呻吟、青紫、鼻扇及吸气性三凹征，严重时表现为呼吸浅表，呼吸节律不整、呼吸暂停及四肢松弛。呼气呻吟为本病的特点，是由于呼气时声门不完全开放，使肺内气体渚留产生正压，防止肺泡萎陷。体格检查可见胸廓扁平；因潮气量小听诊两肺呼吸音减低，肺泡有渗出时可闻及细湿晖音。随着病情逐渐好转，由于肺顺应性的改善，肺血管阻力下降，约有30%～50％患儿于RDS恢复期出现动脉导管开放(patent ductus arteriosus, PDA)，分流量较大时可发生心力衰竭、肺水肿。故恢复期的RDS患儿，其原发病已明显好转，若突然出现对氧气的需求量增加、难以矫正和解释的代谢性酸中毒、喂养困难、呼吸暂停、周身发凉发花及肝脏在短时间内进行性增大，应注意本病。若同时具备脉压差增大，水冲脉，心率增快或减慢，心前区搏动增强，胸骨左缘第二肋间可听到收缩期或连续性杂音，应考虑本病。RDS通常于生后24~48小时病情最重，病死率较高，能存活3天以上者，肺成熟度增加，病情逐渐恢复。值得注意的是，近年来由于PS的广泛应用，RDS病情已减轻，病程亦缩短。对千未使用PS的早产儿，若生后12小时出现呼吸窘迫，一般不考虑本病。此外，随着选择性剖宫产的增加，足月儿RDS发病率有不断上升趋势，临床表现与早产儿相比，起病稍迟，症状可能更重，且易并发PPHN,PS使用效果不及早产儿。［辅助检查】(—)实验室检查1.血气分析是最常用的检测方法，pH值和动脉氧分压(Pa02)降低，动脉二氧化碳分压第六章新生儿与新生儿疾病109(PaC02)增高，碳酸氢根减少。2.其他以往通过泡沫试验及测定羊水或患儿气管吸引物中US用于评估肺成熟度，目前临床已极少应用。 （二）X线检查 本病的X线检查具有特征性表现，是目前确诊RDS的最佳手段：心两肺呈普遍性的透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影，即毛玻璃样(ground glass)改变（图6-8)；＠在弥漫性不张肺泡（白色）的背景下，可见清晰充气的树枝状支气管（黑色）影，即支气管充气征(ai r bron cho担am)岱；＠双肺野均呈白色，肺肝界及肺心界均消失，即白肺(white lung)（图6-9)。双肺野透过度明显降低，呈毛玻璃样改变，双双肺野透过度均匀一致性降低，未见正常肺肺门处见充气支气管，双侧心缘模糊纹理，其内可见含气支气管影。双侧心缘、脱（三）超声检查彩色Doppler超声有助于动脉导管升放的确定诊断，此外，有文献报道，超声检查有助于RDS与湿肺相鉴别。【鉴别诊断］（－）湿肺(wet lung)尽又称新生儿暂时性呼吸增快(transien t tachypnea of the newborn)。多见于足月儿或剖宫产儿，是由于肺内液体吸收及清除延迟所致，为自限性疾病。生后数小时内出现呼吸增快(>60-80次／分），但一般状态及反应较好，重者也可有青紫及呻吟等表现。听诊呼吸音减低，可闻及湿晖音。X线胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影，常见毛发线（叶间积液）。一般2~3天症状缓解消失，治疗主要为对症即可。（二）B组链球菌肺炎(group B streptococcal pneumon ia)区是由B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎。临床表现及X线所见有时与RDS难以鉴别。但前者母亲妊娠晚期多有感染、羊膜早破或羊水有异味史，母血或宫颈拭子培养有B组链球菌生长；患儿外周血象、C－反应蛋白、血培养等也可提示有感染证据，此外，病程与RDS不同，且抗生素治疗有效。 （三）隔痐(diaphragmati c hernia)~ 生后不久表现为阵发性呼吸急促及青紫。腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失，可闻及肠鸣音；X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。部分病例在产前即可＼I，对t}被胎儿超声所诊断。【治疗］目的是保证通换气功能正常，待自身PS产生增加，RDS得以恢复。机械通气和应用PS是治疗的重要手段。（一）一般治疗心保温：将婴儿置千暖箱或辐射式抢救台上，保持皮肤温度在36.5°C;＠监测：体温、呼吸、心率、血压和动脉血气；＠保证液体和营养供应：第1天液体量为70~80ml/(kg•d)，以后逐渐增加，液体量不宜过多，否则易导致动脉导管开放，甚至发生肺水肿；＠抗生素：RDS患儿在败血症被排除前，建议常规使用抗生素。 （二）氧疗(oxygen therapy)和辅助通气 管插管。对已确诊的RDS，使用CPAP联合PS，是RDS治疗的最佳选择。(1)方法：鼻塞最常用，也可经鼻罩、面罩、鼻咽管进行。·(2)参数：压力为3~8cmH20, RDS至少保证6cmH20，但一般不超过8~10cmH20。气体流量最低为患儿3倍的每分通气量或5U分，Fi02则根据Sa02进行设置和调整。除CPAP外，目前还有许多无创通气的方式，包括经鼻间歇正压通气(NIPPY汃双水平正压通气(BiPAP)已、加温湿化高流量鼻导管(HHHFNC)以及高频通气(NHFV)，也应用于临床治疗RDS，但与经典CPAP相比，其优势作用和远期效果还有待于进一步研究和证实。3. CMV卤近年来，由于PS普遍应用千RDS，使得机械通气参数较前降低，机械通气时间明显缩短。4. HFV己对CMV治疗失败的RDS患儿，HFV可作为补救治疗，但有研究报道，HFV作为RDS患儿首选方式，应用越早，越能减少BPD发生、缩短住院时间、减少PS用量及提前拔管。（三）PS替代疗法＠可明显降低RDS病死率及气胸发生率，同时可改善肺顺应性和通换气功能，降低呼吸机参数。临床应用PS分为天然型PS、改进的天然型PS、合成PS及重组PS，目前使用最多的是从猪肺、小牛肺提取的天然型PS。 1.应用指征已确诊的RDS或产房内防止RDS的预防性应用。 2使用时间对母亲产前未使用激素或需气管插管稳定的极早产儿，应在产房内使用；对于已确诊RDS的患儿，越早应用效果越好；对部分RDS仍在进展患儿（如持续不能离氧，需要机械通气），需使用第二剂或第三剂PS。3使用剂量每种PS产品均有各自的推荐剂量，多数报道首剂100~200mg/kg，第二剂或第三剂给予lOOmg/kg；对已确诊RDS，首剂200mg/kg的疗效优于lOOmg/kg。4使用方法药物（干粉剂需稀释）摇匀后，经气管插管缓慢注入肺内。目前已开展微创技术使用PS（即LISA和MIST)，即不采用传统气管插管，使用细的导管置入气管内，在不间断鼻塞CPAP下，缓慢注入PS。 （四）关闭动脉导管 1保守处理少保证足够的肺氧合；＠限制液体量：80-lOOml/(kg·d)，如有光疗可增加至100-120ml/(kg·d)；＠输注悬浮红细胞，维待血细胞比容＞35%；＠机械通气时，维持适当PEEP，可以减少左向右分流，增加周身循环血量；＠如果有存在液体游留的证据，可应用利尿剂。 2药物关闭 (I)时1啋美辛：为非限制性环氧化酶抑制剂，对环氧化酶－l和环氧化酶－2均有抑制作用，能使66%-98.5％的PDA关闭。静脉制剂为首选剂型，口服剂型胃肠道反应多见。常用剂量为0.2mg/kg，间隔l2~24小时，连用3剂，一般用药首剂2小时后都能观察到明显的收缩效应。常见副作用为胃肠道出血穿孔、肾功能损害、低钠血症和脏器血流暂时性减少等。(2)布洛芬：也属非限制性环氧化酶抑制剂，主要通过抑制花生四烯酸经环氧化酶－2催化生成前列腺素途径，达到促进PDA关闭的作用。大量的临床证据表明，布洛芬在关闭PDA的疗效与时1啋美辛是相同的。目前推荐的剂量为首剂lOmg/kg，第2剂5mg/kg，第3剂5mg/kg，每剂间隔为24小时。静脉制剂最好，但口服剂型的疗效也是被公认的。由于布洛芬对环氧化酶－2作用较明显，对环氧化酶－l较弱，因此，对脏器血流的影响较小，尤其是肾脏副作用更小。此外，目前也有应用对乙酰氨基酚关闭动脉导管，但有关其疗效及安全性尚需进一步证实。3手术治疗手术结扎是目前关闭PDA的最确实方法，一般在使用药物治疗第2个疗程失败后，仍反复发生或持续PDA，伴有显著左向右分流，患儿（特别是超低出生体重儿）需对呼吸支持依赖或肺部清况恶化，以及存在药物治疗禁忌证时，建议手术治疗。但手术结扎有引起气胸、乳糜胸及脊柱侧弯、左侧声带麻痹等潜在风险。 【预防］ 隔离患者直至腮腺肿胀完全消退为止。集体机构中有接触史的儿童应检疫3周。可通过接种腮腺炎减毒活疫苗进行主动免疫。据WHO报道，截至2016年底，腮腺炎疫苗已在121个国家推行，通常以麻疹、腮腺炎和风疹三联疫苗(MMR)的形式纳入国家免疫规划，取得良好的保护作用。 （薛辛东）第九节新生儿黄疽 新生儿黄疽(neonatal jaundice)尽，也称为新生儿高胆红素血症(neonatal hyperbilirubinemia)，是因胆红素在体内积聚引起的皮肤或其他器官黄染，是新生儿期最常见的临床问题，超过80％的正常新生儿在生后早期可出现皮肤黄染；新生儿血清胆红素超过5-7mg/dl（成人超过2mg/dl)可出现肉眼可见的黄疽。未结合胆红素增高是新生儿黄疽最常见的表现形式，重者可引起胆红素脑病（核黄疽）（详见本章第十节），造成神经系统的永久性损害，甚至死亡。 【胎儿和新生儿胆红索代谢的生理】 在胎儿期，肝脏相对不活跃，胎儿红细胞破坏后所产生的胆红素主要由母亲肝脏处理。如胎儿红细胞破坏过多，母亲肝脏不能完全处理所有的胆红素，肪带和羊水可呈黄染；此外，当骨髓和髓外造血不能满足需要时，可出现胎儿贫血。胎儿肝脏也能处理少量胆红素，但当胎儿溶血而肝脏处理胆红素能力尚未成熟时，新生儿肪血中也可以检测到较高水平的胆红素。在新生儿期，多数胆红素来源千衰老红细胞。红细胞经单核－巨噬细胞系统破坏后所产生的血红素约占75%，它与其他来源的血红素包括肝脏、骨髓中红细胞前体和其他组织中的含血红素蛋白，约占25%。血红素在血红素加氧酶(hemo oxygenase)的作用下转变为胆绿素，后者在胆绿素还原酶(bil心din reduclase)的作用下转变成胆红素；在血红素转变至胆绿索的过程中产生内源性的一氧化碳(CO)，故临床上可通过呼出气co的产量来评估胆红素的产生速率。lg血红蛋白可产生34mg(600µmol)未结合胆红素。胆红素的转运、肝脏摄取和处理：血中未结合胆红素多数与白蛋白结合，以复合物形式转运至肝脏。未结合胆红素与白蛋白结合后一般是“无毒的＂，即不易进入中枢神经系统。但是，游离状态的未结合胆红素呈脂溶性，能够通过血－脑屏障，进入中枢神经系统，引起胆红素脑病；某些情况，如低血白蛋白水平、窒息、酸中毒、感染、早产和低血糖等，可显著降低胆红素与白蛋白结合率；游离脂肪酸、静脉用脂肪乳剂和某些药物，如磺胺、头抱类抗生素、利尿剂等也可竞争性影响胆红素与白蛋白的结合。胆红素进入肝脏后被肝细胞的受体蛋白(Y和Z蛋白，一种细胞内的转运蛋白）结合后转运至光面内质网，通过尿昔二磷酸葡萄糖醒酸基转移酶(UDPGT)的催化，每一分子胆红素结合两分子的葡萄糖醋酸，形成水溶性的结合胆红素(conjugated hiliruhin)，后者经胆汁排泄至肠道。在较大儿童或成人，肠道胆红素通过细菌作用被还原为粪胆素原(stercoh山nogen)后随粪便排出；部分排入肠道的结合胆红素可被肠道的B－葡萄糖睦酸酐酶水解，或在碱性环境中直接与葡萄糖醋酸分离成为未结合胆红素，后者可通过肠壁经门静脉重吸收到肝脏再行处理，形成肠－肝循环(enterohepatic circulation)＠；在某些情况下，如早产儿、肠梗阻等，肠－肝循环可显著增加血胆红素水平。


儿科学 【胎儿和新生儿胆红索代谢的生理】  【新生儿胆红素代谢特点】尽 新生儿期有诸多原因使血清胆红素处千较高水平，主要有：新生儿每日生成的胆红素明显高千成人（新生儿8.8mg/kg，成人3.8mg/kg)，其原因是：胎儿血氧分压低，红细胞数量代偿性增加，出生后血氧分压升高，过多的红细胞破坏；新生儿红细胞寿命相对短（早产儿低于70天，足月儿约80天，成人为120天），且血红蛋白的分解速度是成人的2倍；肝脏和其他组织中的血红素及骨髓红细胞前体较多，其比例在足月儿和早产儿分别为20%-25%和30%,而在成人仅占15%。


儿科学 （二）血浆白蛋白联结胆红素的能力不足 刚挽出的新生儿常有不同程度的酸中毒，可减少胆红素与白蛋白联结；早产儿胎龄越小，白蛋白含量越低，其联结胆红素的量也越少。（三）肝细胞处理胆红素能力差未结合胆红素(unconjuga ted hiliruhin)进入肝细胞后，与Y、Z蛋白结合；而新生儿出生时肝细胞内Y蛋白含量极微（生后5~10天达正常），UDPGT含量也低（生后1周接近正常）且活性差（仅为正常的0~30%），因此，生成结合胆红素的量较少；出生时肝细胞将结合胆红素排泄到肠道的能力暂时低下，早产儿更为明显，可出现暂时性肝内胆汁淤积。 （四）肠肝循环特点 在新生儿，肠蠕动性差和肠道菌群尚未完全建立，而肠腔内B－葡萄糖醋酸酐酶活性相对较高，可将结合胆红素转变成未结合胆红素，再通过肠道重吸收，导致肠－肝循环增加，血胆红素水平增高。此外，胎粪含胆红素较多，如排泄延迟，也可使胆红素重吸收增加。当饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疽或使原有黄疽加重。


儿科学 ［新生儿黄狟分类】 传统基千单个血清胆红素值而确定的所谓“生理性或病理性黄疽＂的观点已受到了挑战。根据临床实际，目前较被接受的高胆红素血症风险评估方法是采用日龄（表6-6)或小时龄胆红素值分区曲线，又称Bhutani曲线（图6-10)；根据不同胎龄和生后小时龄以及是否存在高危因素来评估和判断这种胆红素水平是否属千正常或安全，以及是否需要治疗（光疗）干预（图6-11)。所谓高危因素指临床上常与重症高胆红素血症并存的因素，高危因素越多，重度高胆红素血症机会越多，发生胆红素脑病机会也越大；新生儿溶血、头颅血肿、皮下淤血、窒息、缺氧、酸中毒、败血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等即属于高危因素。资料来源：丁国芳，张苏平，姚丹，等我国部分地区正常新生儿黄疽的流行病学调查中华儿科杂志，2000,38(10):62425。生后时龄（小时）固6-10生后时龄胆红素风险评估曲线(Bhutani曲线） 仁…`＇，低危新生儿(>38周，健康儿）85 F--卜卜一一l l－－中度危险新生儿(;;.38周＋有危险因素或35-37617周健康儿）


儿科学 百0巨－－高危新生儿(35-37617周＋危险因素）卜一l新生儿日龄 图6-11>35周新生儿不同胎龄及不同高危因素的生后小时龄光疗标准（资料来源；Pediatrics,2004,114:297-316)也称为非病理性高胆红素血症(non-pathologic hyperbilirubinemia)。人类初生时胆红素产量大于胆红素排泄量，在我国几乎所有足月新生儿在生后早期都会出现不同程度的暂时性血清胆红素增高。表6-6显示了我国足月新生儿初生第1至第7日血清总胆红素浓度。生理性黄疽是排除性诊断，其特点为：心一般情况良好心足月儿生后2~3天出现黄疽，4～5天M)权[ii达高峰，5～7天消退，最迟不超过2周；早产儿黄疽多千生后3~5天出现，5～7天达高峰，7～9天消退，最长可延迟到3~4周；＠每日血清胆红素升高<85µmol/L(5mg/dl)或每小时<0.5mg/dl;＠血清总胆红素值尚未超过小时胆红素曲线(Bhutani曲线）的第95百分位数，或未达到相应日龄、胎龄及相应危险因素下的光疗干预标准（见图6-11)。


儿科学 （二）病理性黄疽(pathologic」aundice) 又称为非生理性高胆红素血症(non-physiolo织cal hyperbilirubinemia)。病理性黄疽相对生理性黄疽而言是血清胆红素水平异常增高或胆红素增高性质的改变，某些增高是属于生理性黄疽的延续或加深，而更重要的是要积极寻找引起其增高的原发病因，及时千预，预防胆红素脑损伤的发生。出现下列任一项清况应该考虑有病理性黄疽：心生后24小时内出现黄疽；＠血清总胆红素值已达到相应日龄及相应危险因素下的光疗干预标准（见图6-11)，或超过小时胆红素风险曲线的第95百分位数（见图6-10)；或胆红素每日上升超过85µmol/L(5mg/dl)或每小时＞0.5mg/dl;＠黄疽持续时间长，足月儿＞2周，早产儿＞4周；＠黄疽退而复现；＠血清结合胆红素＞34µmol/L(2mg/dl)。


儿科学 （二）病理性黄疽(pathologic」aundice) 病理性黄疽根据其发病原因分为三类。1.胆红素生成过多因过多红细胞的破坏及肠－肝循环增加，使胆红素增多。(1)红细胞增多症：即静脉血红细胞＞6xl012/L，血红蛋白＞220g/L，血细胞比容＞65%。常见于母－胎或胎－胎间输血、肪带结扎延迟、宫内生长迟缓（慢性缺氧）及糖尿病母亲所生婴儿等。(2)血管外溶血：如较大的头颅血肿、皮下血肿、颅内出血、肺出血和其他部位出血。母乳性黄疽(breast milk jaundice)常指母乳喂养的新生儿在生后1~3个月内仍有黄疽，表现为非溶血性高未结合胆红素血症，其诊断常是排除性的。母乳性黄疽的确切机制仍不完全清楚；有研究表明部分母亲母乳中的B－葡萄糖醋酸酐酶水平较高，可在肠道通过增加肠葡萄糖醋酸与胆红素的分离，使未结合胆红素被肠道再吸收，从而增加了肝脏处理胆红素的负担；也有研究提示与肝脏UGT酶基因多态性有关。母乳性黄疽一般不需任何治疗，停喂母乳24~48小时，黄疽可明显减轻，但一般可以不停母乳；当胆红素水平达到光疗标准时应给以干预。


儿科学 （二）病理性黄疽(pathologic」aundice) (7)红细胞酶缺陷：葡萄糖－6－磷酸脱氢酶(G-6-PD)、丙酮酸激酶和已糖激酶缺陷均可影响红细胞正常代谢，使红细胞膜僵硬，变形能力减弱，滞留和破坏于单核－巨噬细胞系统。(8)红细胞形态异常：遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症、遗传性口形红细胞增多症、婴儿固缩红细胞增多症等均由于红细胞膜结构异常使红细胞在脾脏破坏增加。2.肝脏胆红素代谢障碍由于肝细胞摄取和结合胆红素的功能低下，使血清未结合胆红素升高。 第六章新生儿与新生儿疾病115 导剂，如苯巴比妥治疗无效。生后数年内需长期光疗，以降低血清胆红素和预防胆红素脑病；该病临床罕见，患儿很难存活，肝脏移植可以使UDPGT酶活性达到要求。Il型多属常染色体显性遗传，酶活性低下，发病率较I型高；酶诱导剂，如苯巴比妥治疗有效。


儿科学 第六章新生儿与新生儿疾病115 (3)Gi l bert综合征：是一种慢性的、良性高未结合胆红素血症，属常染色体显性遗传。是由于肝细胞摄取胆红素功能障碍和肝脏UDPGT活性降低所致。其UDPGT活性降低的机制是在基因启动子区域TA重复增加，在我国人群常见基因外显子G71R基因突变，导致酶的活力降低。Gilbert综合征症状轻，通常千青春期才有表现；在新生儿期由千该酶活力降低，致肝细胞结合胆红素功能障碍而表现为高胆红素血症。当UDPGT基因突变和G-6-PD缺乏、ABO血型不合等同时存在时，高胆红素血症常更为明显。(4)Lucey-Driscoll综合征：即家族性暂时性新生儿黄疽。某些母亲所生的所有新生儿在生后48小时内表现为严重的高未结合胆红素血症，其原因为妊娠后期孕妇血清中存在一种性质尚未明确的葡萄糖醋酸转移酶抑制物，使新生儿肝脏UDPGT酶活性被抑制。本病有家族史，新生儿早期黄疽重，2~3周自然消退。


儿科学 第六章新生儿与新生儿疾病115 (5)药物：某些药物如磺胺、水杨酸盐、维生素K3、时1啋美辛、毛花甘丙等，可与胆红素竞争Y、Z蛋白的结合位点，影响胆红素的转运而使黄疽加重。(6)先天性甲状腺功能低下：甲状腺功能低下时，肝脏UDPGT活性降低可持续数周至数月；甲状腺功能低下时还可以影响肝脏胆红素的摄取和转运；经甲状腺素治疗后，黄疽常明显缓解。(7)其他：脑垂体功能低下和21－三体综合征等常伴有血胆红素升高或生理性黄疽消退延迟。3.胆汁排泄障碍肝细胞排泄结合胆红素障碍或胆管受阻，可致高结合胆红素血症，如同时有肝细胞功能受损，也可伴有未结合胆红素增高。(1)新生儿肝炎：多由病毒引起的宫内感染所致。常见有乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疤疹病毒、肠道病毒及EB病毒等。(4)肠道外营养所致的胆汁淤积：在新生儿监护病房中，常见于极低体重儿长期接受全肠道外营养，包括使用脂肪乳剂，出现胆汁淤积，使血清结合胆红素增高，同时可伴有肝功能损害；上述情况一般随肠道外营养的停用而逐渐缓解。


儿科学 第六章新生儿与新生儿疾病115 (5)胆道闭锁：由于先天性胆道闭锁或先天性胆总管毅肿，使肝内或肝外胆管阻塞，使结合胆红素排泄障碍，是新生儿期阻塞性黄疽的常见原因。在新生儿胆道闭锁，其黄疽可在2~4周出现，大便逐渐呈灰白色，血清结合胆红素显著增高。胆汁黏稠综合征是由于胆汁淤积在小胆管中，使结合胆红素排泄障碍，也可见千严重的新生儿溶血病；肝和胆道的肿瘤也可压迫胆管造成阻塞。对于新生儿胆道闭锁，早期诊断和干预很重要；在生后60天内做引流手术者效果较好，否则后期由于胆汁性肝硬化的发生而造成肝脏不可逆的损伤。引流手术无效者，肝脏移植是治疗选择。


儿科学 【高胆红素血症的风险评估与管理］ 黄疽是新生儿早期常见的现象，适度的胆红素水平有一定抗氧化作用，对机体是有益的；但过高的胆红素血症可造成神经系统永久性的损害和功能障碍。在诊治过程中既要及时发现有风险的高胆红素血症并进行及时治疗，又要避免对未达到风险程度的生理性黄疽进行过多的于预。新生儿高胆红素血症所致的神经系统损伤是完全可以通过早期对有风险的胆红素水平进行干预，如光疗法（见本章第十节）而避免脑病的发生，但遗憾的是我国目前胆红素脑病仍时有发生；因此，极有必要对新生儿早期的胆红素水平进行风险评估和系统管理。新生儿高胆红素罕的峰值在生后5~7天，而绝大多数健康足月儿在此时巳从产科出院，因此，＼I芍i}应该对产科出院前后所有新生儿进行胆红素水平的系统检测和随访。目前常用的方法是小时胆红素风险评估曲线(Bhutani曲线）（见图6-10)；该曲线将相应日龄的胆红素水平以第40、75和95百分位数，划分为低危、低中危高中危和高危4个区域同时结合是否存在新生儿溶血、头颅血肿、皮下淤血、窒息、缺氧酸中毒、败血症高热、低体温低蛋白血症、低血糖等高危因素分析判断；一般对血清总胆红素超过第95百分位数者进行干预。


儿科学 【高胆红素血症的风险评估与管理］ 根据小时胆红素风险评估曲线，对产科出院新生儿进行血清或经皮胆红素测定随访：O对于生后48小时内出院的新生儿，应进行2次随访，第一次在24~72小时，第二次在72~120小时；＠生后72~120小时内出院的新生儿，应在出院后2~5天内随访；＠对于存在风险因素的新生儿，应多次随访；而无风险因素的新生儿，可延长随访时间间隔；＠结合出院前胆红素值及所在危险区域，制订合适的随访计划。 【高胆红索血症的治疗】详见本章第十节。第十节新生儿溶血病 新生儿溶血病(hemolytic disease of newborn, HDN)指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血(i so immune hemolytic disease)。在已发现的人类26个血型系统中，以ABO血型不合最常见，Rh血型不合较少见。有报道我国ABO溶血病占新生儿溶血病的85.3%,Rh溶血病占14.6%,MN（少见血型）溶血病占0.1%。


儿科学 ［病因和发病机制】 原发性消化性溃疡的病因与诸多因素有关，确切发病机制至今尚未完全阐明。目前认为，溃疡的形成是对胃和十二指肠黏膜有损害作用的侵袭因子（酸、胃蛋白酶、胆盐、药物、微生物及其他有害物质）与黏膜自身的防御因素（黏膜屏障、黏液－重碳酸盐屏障、黏膜血流量、细胞更新、前列腺素等）之间失去平衡的结果。一般认为，与酸增加有关的因素对十二指肠溃疡的意义较大，而组织防御减弱对胃溃疡有更重要的意义。1.霄酸和胃蛋白酶的侵袭力酸和胃蛋白酶是对胃和十二指肠黏膜有侵袭作用的主要因素。新生儿生后1~2天胃酸分泌高，与成人相同，4～5天时下降，以后又逐渐增高，故生后2~3天亦可发生原发性消化性溃疡，因胃酸分泌随年龄而增加，因此年长儿消化性溃疡的发病率较婴幼儿为高。2.胃和十二指肠黏膜的防御功能决定胃黏膜抵抗损伤能力的因素包括黏膜血流、上皮细胞的再生、黏液分泌和黏膜屏障的完整性。在各种攻击因子的作用下，黏膜血液循环及上皮细胞的分泌与更新受到影响，屏障功能受损，发生黏膜缺血、坏死，形成溃疡。3幽门螺杆菌感染卤有调查表明大部分原发性溃疡患者存在Hp感染，Hp被根除后溃疡的复发率即下降，说明Hp在溃疡病发病机制中起重要作用。


儿科学 ［病因和发病机制】 4.遗传因素消化性溃疡的发生具有遗传因素的证据，部分患儿可以有家族史，GU和DU同胞患病比一般人群分别高1.8倍和2.6倍，单卵双胎发生溃疡的一致性也较高。但其家族史也与Hp感染的家族聚集倾向有关。5.其他精神创伤、中枢神经系统病变、外伤、手术后、饮食习惯不当，如暴饮暴食、过冷、油炸食品、气候因素、对胃黏膜有刺激性的药物，如非笛体抗炎药、类固醇激素等，均可降低胃黏膜的防御能力，引起胃黏膜损伤。继发性溃疡是由于全身疾病引起的胃、十二指肠黏膜局部损害。见于各种危重疾病所致的应激反应（参见急性胃炎病因）。 (-)ABO溶血区 主要发生在母亲0型而胎儿A型或B型，如母亲AB型或婴儿O型，则不发生ABO溶血病。


儿科学 (-)ABO溶血区 （二）Rh溶血召＠Rh血型系统有6种抗原，即D、E、C、C、d、e(d抗原未测出只是推测），其抗原性强弱依次为D>E>C>c>e，故Rh溶血病中以RhD溶血病最常见，其次为RhE，由于e抗原性最弱，故Rhe溶血病罕见。传统上红细胞缺乏D抗原称为Rh阴性，而具有D抗原称为Rh阳性，中国入绝大多数为Rh阳性，汉族人阴性仅占0.3%。当母亲Rh阳性（有D抗原），但缺乏Rh系统其他抗原如E，若胎儿具有该抗原时，也可发生Rh不合溶血病。母亲暴露于Rh血型不合抗原的机会主要有：心曾输注Rh血型不合的血液；＠分挽或流产接触Rh血型抗原，此机会可高达50%；＠在孕期胎儿R扩血细胞经胎盘进入母体。


儿科学 (-)ABO溶血区 Rh溶血病一般不发生在第一胎，是因为自然界无Rh血型物质，Rh抗体只能由入类红细胞Rh抗原刺激产生。Rh阴性母亲首次妊娠，于妊娠末期或胎盘剥离（包括流产及刮宫）时，Rh阳性的胎儿血进入母血中，约经过8~9周产生lgM抗体（初发免疫反应），此抗体不能通过胎盘，以后虽可产生少量IgG抗体，但胎儿已经挽出。如母亲再次妊娠（与第一胎Rh血型相同），怀孕期可有少量（低至0.2ml）胎儿血进入母体循环，千儿天内便可产生大量IgG抗体（次发免疫反应），该抗体通过胎盘引起胎儿溶血。既往输过Rh阳性血的Rh阴性母亲，其第一胎可发病。极少数Rh阴性母亲虽未接触过Rh阳性血，但其第一胎也发生Rh溶血病，这可能是由于Rh阴性孕妇的母亲（外祖母）为Rh阳性，其母怀孕时已使孕妇致敏，故其第一胎发病。


儿科学 (-)ABO溶血区 抗原性最强的RhD血型不合者，也仅有1/20发病，主要由千母亲对胎儿红细胞Rh抗原的敏感性不同。另外，母亲为RhD阴性，如父亲的RhD血型基因为杂合子，则胎儿为RhD阳性的可能性为50%，如为纯合子则为100%，其他Rh血型也一样。当存在ABO血型不符合时，Rh血型不合的溶血常不易发生；其机制可能是ABO血型不合所产生的抗体已破坏了进入母体的胎儿红细胞，使Rh抗原不能被母体免疫系统所发现。 【病理生理】 ABO溶血除引起黄疽外，其他改变不明显。Rh溶血造成胎儿重度贫血，甚至心力衰竭。重度贫血、低蛋白血症和心力衰竭可导致全身水肿（胎儿水肿）。贫血时，髓外造血增强，可出现肝脾大。胎儿血中的胆红素经胎盘由母亲肝脏代谢，故挽出时黄疽往往不明显。出生后，由千新生儿处理胆红素的能力较差，因而出现黄疽。血清未结合胆红素过高可发生胆红素脑病(bilirubin encephalopathy)。 （二）贫血 程度不一。重症Rh溶血，生后即可有严重贫血或伴有心力衰竭。部分患儿因其抗体持续存在，也可千生后3~6周发生晚期贫血。（三）肝脾大Rh溶血病患儿多有不同程度的肝脾增大，ABO溶血病患儿则不明显。


儿科学 【并发症】（一）胆红素脑病 为新生儿溶血病最严重的并发症，主要见千血清总胆红素(TSB)>20mg/dl(342µmoVL)或（和）上升速度＞0.5mg/dl(8.5µmoVL)、胎龄＞35周新生儿；低出生体重儿在较低血清总胆红素水平，如10-14mg/dL(l71-239µ,moVL)也可发生胆红素脑病；患儿多于生后4~7天出现症状。当未结合胆红素水平过高，透过血－脑屏障，可造成中枢神经系统功能障碍，如不经治疗干预，可造成永久性损害。胆红素常造成基底神经节、海马、下丘脑神经核和小脑神经元坏死；尸体解剖可见相应部位的神经核黄染，故又称为核黄疽(kernicterus)包。


儿科学 【并发症】（一）胆红素脑病 临床上胆红素脑病和核黄疽名词常互相通用，目前推荐的分类是将生后数周内胆红素所致的中枢神经系统损害称为急性胆红素脑病(acute bilirubin e ncephalopathy)；将胆红素所致的慢性和永久性中枢神经系统损害或后遗症称为核黄疽，或慢性胆红素脑病。胆红素升高也可引起暂时性脑病(transient encephalopath y)：指胆红素引起的神经系统损伤是可逆性的，临床表现随着胆红素水平的增高而逐渐出现，如嗜睡、反应低下；但随治疗后的胆红素降低而症状消失；脑干听觉诱发电位显示各波形的潜伏期延长，但可随治疗而逆转。胆红素脑病常在24小时内较快进展，临床可分为4个阶段：第一期：表现为嗜睡、反应低下、吮吸无力拥抱反射减弱、肌张力减低等，偶有尖叫和呕吐。持续邺Q份}约12~24小时。第二期：出现抽描、角弓反张和发热（多于抽擂同时发生）。轻者仅有双眼凝视，重者出现肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋，可出现角弓反张。此期约持续l2~48小时。第三期：吃奶及反应好转，抽擂次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复c此期约持续2周。


儿科学 【并发症】（一）胆红素脑病 第四期：出现典型的核黄疽后遗症表现。可有：心手足徐动：经常出现不自主、无目的和不协调的动作；＠眼球运动障碍：眼球向上转动障碍，形成落日眼；＠听觉障碍：耳聋，对高频音失听；＠牙釉质发育不良：牙呈绿色或深褐色。此外，也可留有脑瘫、智能落后、抽描、抬头无力和流涎等后遗症。 （二）胆红素所致的神经功能障碍 除上述典型的胆红素脑病外，临床上也可仅出现隐匿性的神经发育功能障碍，而没有典型的胆红素脑病或核黄疽临床表现，称为胆红素所致的神经功能障碍(bilirubin-induced neurological dysfunction, BIND)或微小核黄疽(subtle kernicterus)；临床可表现为轻度的神经系统和认知异常、单纯听力受损或听神经病变谱系障碍(auditory neuropathy spectrum disorder, ANSD)等。


儿科学 （二）胆红素所致的神经功能障碍 【实验室检查］(—)母子血型检查检查母子ABO和Rh血型，证实有血型不合存在。（二）检查有无溶血1.溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿血红蛋白<145g/L可诊断为贫血；网织红细胞增高(>6%）；血涂片有核红细胞增多(>10/100个白细胞）、球形红细胞增多；血清总胆红素和未结合胆红素明显增加。2.呼出气一氧化碳(exhaled carbon monoxide, ETCO)含量的测定血红素在形成胆红素的过程中会释放出co。测定呼出气中CO的含量可以反映胆红素生成的速度，因此在溶血症患儿可用以预测发生重度高胆红素血症的可能。若没有条件测定ETCO，检测血液中碳氧血红蛋白(COHb)水平也可作为胆红素生成的情况的参考。 （三）致敏红细胞和血型抗体测定 1改良直接抗入球蛋白试验即改良Coombs试验，是用“最适稀释度”的抗人球蛋白血清与充分洗涤后的受检红细胞盐水悬液混合，如有红细胞凝聚为阳性，表明红细胞已致敏，该项为确诊试验。Rh溶血病其阳性率高而ABO溶血病阳性率低。


儿科学 （三）致敏红细胞和血型抗体测定 2.抗体释放试验(antibody release test)通过加热使患儿血中致敏红细胞的血型抗体释放于释放液中，将与患儿相同血型的成人红细胞(ABO系统）或0型标准红细胞(Rh系统）加入释放液中致敏，再加入抗人球蛋白血清，如有红细胞凝聚为阳性。是检测致敏红细胞的敏感试验，也为确诊试验。Rh和ABO溶血病一般均为阳性。3.游离抗体试验(free antibody test)在患儿血清中加入与其相同血型的成人红细胞(ABO系统）或0型标准红细胞(Rh系统）致敏，再加入抗人球蛋白血清，如有红细胞凝聚为阳性。表明血清中存在游离的ABO或Rh血型抗体，并可能与红细胞结合引起溶血。此项试验有助于估计是否继续溶血、换血后的效果，但不是确诊试验。


儿科学 【诊断］（一）产前诊断 凡既往有不明原因的死胎、流产、新生儿重度黄疽史的孕妇及其丈夫均应进行ABO、Rh血型检查，不合者进行孕妇血清中抗体检测。孕妇血清中IgG抗A或抗B抗体水平对预测是否可能发生ABO溶血病意义不大。Rh阴性孕妇在妊娠16周时应检测血中Rh血型抗体作为基础值，以后每2~五4周检测一次，当抗体效价上升，提示可能发生Rh溶血病。（二）生后诊断1溶血的诊断新生儿挽出后黄疽出现早、且进行性加重，有母子血型不合，改良Coombs和抗体释放试验中有一项阳性者即可确诊。其他诊断溶血的辅助检查有：血涂片检查球形红细胞、有核红细胞、呼出气一氧化碳(ETCO)或血液中碳氧血红蛋白(COHb)水平等。 2.胆红素脑病的辅助诊断


儿科学 2.胆红素脑病的辅助诊断 (1)头颅MRI扫描：胆红素的神经毒性作用部位具有高度的选择性，最常见的部位是基底神经核的苍白球；头颅MRI对胆红素脑病诊断有重要价值。胆红素脑病急性期头颅MRI可出现双侧苍白球对称性Tl加权高信号，这是特征性表现，但此改变与患儿长期预后并不十分相关；数周或数月后上述Tl加权高信号逐渐消失，恢复正常；若在相应部位呈现飞加权高信号，即是慢性胆红素脑病（核黄疽）的改变，提示预后不良（图6-l2)。图6-12胆红素脑病头颅MRI扫描A.双侧苍白球对称性兀高信号（生后6天）；B双侧苍白球对称性T2高信号（生后4个月）


儿科学 2.胆红素脑病的辅助诊断 (2)脑干听觉诱发电位(brainstem audito1-y evoked potential, BAEP)：是指起源千耳蜗听神经和脑干听觉结构的生物电反应，常用于筛查胆红素脑病所致的听神经损伤。BAEP在胆红素急性神经毒性中出现最早，是监测病清发展的敏感指标，也可是唯一表现；因BAEP属无创、客观检查，适用于胆红素脑病的早期诊断及进展监测。血清胆红素增高对中枢神经系统的毒性作用可通过观察BAEP的I』I, V波的波峰潜伏期及I～川、m～V波的峰间潜伏期的延长来判断；急性期BAEP的改变也可随及时治疗、血清胆红素水平下降而好转。［鉴别诊断］本病需与以下疾病鉴别。（一）先天性肾病有全身水肿、低蛋白血症和蛋白尿，但无病理性黄疽和肝脾大。（二）新生儿贫血双胞胎的胎－胎间输血，或胎－母间输血可引起新生儿贫血，但无重度黄疽、血型不合及溶血三项试验阳性。（三）生理性黄疽ABO溶血病可仅表现为黄疽，易与生理性黄疽混淆，血型不合及溶血试验可资鉴别。


儿科学 ［治疗】（一）产前治疗 1.提前分挽既往有输血、死胎、流产和分挽史的Rh阴性孕妇，本次妊娠Rh抗体效价逐渐升至＼中所i1:32或1:64以上，用分光光度计测定羊水胆红素增高，且羊水US>2者，提示胎肺已成熟，可考虑提前分挽。2.血浆置换对血Rh抗体效价明显增高，但又不宜提前分挽的孕妇，可对孕母进行血浆置换，以换出抗体，减少胎儿溶血，但该治疗临床极少应用。3宫内输血对胎儿水肿或胎儿Hb<80g/L，而肺尚未成熟者，可直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在B超下注入跻血管或胎儿腹腔内，以纠正贫血。但在普遍开展Rh抗D球蛋白预防的国家和地区，严重宫内溶血巳罕见，此项技术已基本不用。4.苯巴比妥孕妇千预产期前1~2周口服苯巴比妥，可诱导胎儿UDPGT活性增加，以减轻新生儿黄疽。（二）新生儿期治疗1.光照疗法(phototherapy)简称光疗包，是降低血清未结合胆红素简单而有效的方法。(1)指征：当血清总胆红素水平增高时，根据胎龄、患儿是否存在高危因素及生后日龄，对照光疗干预列线图（见图6-11)，当达到光疗标准时即可进行。


儿科学 ［治疗】（一）产前治疗 (2)原理：光疗作用下使未结合胆红素光异构化，形成构象异构体(configurational isomers:4Z,15E-bilirubin IX, ZE;4E,15Z-bilirubin IX, EZ)和结构异构体(structural isomer)，即光红素(lumirubin, LR)；上述异构体呈水溶性，可不经肝脏处理，直接经胆汁和尿液排出。波长425-475nm的蓝光和波长510-530nm的绿光效果最佳，日光灯或太阳光也有较好疗效。光疗主要作用于皮肤浅层组织，光疗后皮肤黄疽消退并不表明血清未结合胆红素已达到了正常。(3)设备：主要有光疗箱、光疗灯、LED灯和光疗毯等。光疗方法有单面光疗和双面光疗；影响光疗效果的因素为光源性质与强度、单面光源或多面光源、光源－光照对象距离、暴露在光照下的体表面积及光照时间。光照强度以光照对象表面所受到的辐照度计算。辐照度由辐射计量器检测，单位为µWI(cm2·nm)。


儿科学 ［治疗】（一）产前治疗 光疗时总胆值下降率与辐照度直接相关。标准光疗为8-lOµW/(cm2•nm)，强光疗＞30µ,W/(cm2·nm)。光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露；可以连续照射，也可间隔12小时进行。(4)副作用：可出现发热、腹泻和皮疹，但多不严重，可继续光疗，或在暂停光疗后可自行缓解；当血清结合胆红素＞68µ,mol/L(4mg/dl)，并且血清丙氨酸氨基转移酶和碱性磷酸酶增高时，光疗可使皮肤呈青铜色即青铜症，此时应停止光疗，青铜症可自行消退。此外，光疗时应适当补充水分。(5)光疗过程中密切监测胆红素水平的变化，一般6~12小时监测一次。对千＞35周新生儿，一般当血清总胆红素<13-14mg/dl(222-239µmol/L)可停光疗。


儿科学 ［治疗】（一）产前治疗 2.药物治疗CD供给白蛋白：当血清胆红素接近需换血的水平，且血白蛋白水平<25g/L，可输血浆每次l0~20叫／kg或白蛋白lg/kg，以增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病的发生。＠纠正代谢性酸中毒：应用5％碳酸氢钠提高血pH值，以利于未结合胆红素与白蛋白的联结。＠肝酶诱导剂：能诱导UDPGT酶活性、增加肝脏结合和分泌胆红素的能力。可用苯巴比妥每日Smg/kg,分2~3次口服，共4~5日。＠静脉用免疫球蛋白：可阻断单核－巨噬细胞系统Fe受体，抑制吞噬细胞破坏已被抗体致敏的红细胞，用法为0.5-l g/kg，于2～4小时内静脉滴入，早期应用临床效果较好，必要时可重复应用。 3.换血疗法(exchange transfusion) (1)作用：换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血；换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病；纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。


儿科学 3.换血疗法(exchange transfusion) (2)指征：大部分Rh溶血病和个别严重的ABO溶血病需换血治疗。符合下列条件之一者即应换血：CD出生胎龄35周以上的早产儿和足月儿可参照图6-13，在准备换血的同时先给予患儿强光疗4~6小时，若TSB水平未下降甚至持续上升，或对于免疫性溶血患儿在光疗后TCB下降幅度未达到30卜一十一I I I I I I I I I I I I513,_._ I低危:;;,,38周健康新生儿-----I中危泛38周＋危险因素，或35_376ll周健康新生儿25一－—1高危：35,-37幻周颜生丿＋高危因素428多事·_匕－--2-3mg/dl(34-50µ,moVL)立即给予换血迈）严重溶血，出生时肪血胆红素＞4.5mg/dl(76mmoVL)，血红蛋白<110g/L，伴有水肿、肝脾大和心力衰竭；＠已有急性胆红素脑病的临床表现者不论胆红素水平是否达到换血标准、或TSB在准备换血期间已明显下降，都应换血。


儿科学 3.换血疗法(exchange transfusion) (3)方法：CD血源：Rh溶血病应选用Rh系统与母亲同型、ABO系统与患儿同型的血液；紧急或找不到血源时也可选用0型血；母0型、子A或B型的ABO溶血病，最好用AB型血浆和O型红细胞的混合血；有明显贫血和心力衰竭者，可用血浆减半的浓缩血。＠换血量：一般为患儿血量的2倍（约150-180mVkg)，大约可换出85％的致敏红细胞和60％的胆红素及抗体。＠途径：一般选用肪静脉或其他较大静脉进行换血，也可选用胳动、静脉进行同步换血。4.其他治疗防止低血糖、低血钙、低体温，纠正缺氧、贫血、水肿、电解质紊乱和心力衰竭等。［预防］Rh阴性妇女在流产或分挽Rh阳性第一胎后，应尽早注射相应的抗Rh免疫球蛋白，以中和进入母血的Rh抗原。临床上目前常用的预防方法是对RhD阴性妇女在孕28周和分挽RhD阳性胎儿后72小时内分别肌注抗D球蛋白300µ,g。上述方法使第二胎不发病的保护率高达95%，使近年来欧美国家中Rh溶血新生儿需要换血治疗的数量明显减少。国内已开始该抗D免疫球蛋白的研制和引进，将用千Rh溶血病的预防。


儿科学 （杜立中）第十一节新生儿感染性疾病 感染性疾病是引起新生儿死亡和致残的重要因素。最常见的病原体是细菌和病毒，其次为真菌、原虫、螺旋体等。新生儿感染可发生在出生前、出生时或出生后：少出生前感染：可发生于妊娠期各阶段。病原体经母亲血流通过胎盘感染胎儿是最常见的途径，又称宫内感染。宫内感染主要是病毒引起的慢性感染，可导致流产、死胎、死产、胎儿宫内发育迟缓、先天性畸形及出生后肝脾大、黄疽、贫血、血小板减少以及神经系统受损等多器官损害，即“宫内感染综合征”。TORCH感染是弓形虫(toxoplasma汃其他(other)、风疹病毒(rubella virus, RV)、巨细胞病毒(cytomegalovirus, CMV)和单纯疮疹病毒(herpes simplex virus, HSV)英文字头的简称，是引起宫内感染的常见病原体。另外，梅毒、细小病毒B19(parvovirus B19)、乙型肝炎病毒、解脉脉原体(ureaplasma urealyticum)、人类免疫缺陷病毒等也是宫内感染的常见病原体。此外，母亲泌尿生殖系统病原体上行性感染羊膜痰，胎儿吸入污染的羊水，或羊膜襄穿"@刺等有创性操作也可导致胎儿感染。三出生时感染系胎儿通过产道时接触、吸入被病原体污染的分,泌物或血液中的病原体所致；胎膜早破、产程延长、分挽时消毒不严或有创胎儿监护及窒息复苏等均可导致胎儿感染机会增加。＠出生后感染：较上述两种感染更常见，病原体可通过皮肤黏膜创面、呼吸道、消化道感染新生儿，多由带菌的人员接触传播。


儿科学 （杜立中）第十一节新生儿感染性疾病  一、新生儿败血症 新生儿败血症(neonatal septicemia)是指病原体侵入新生儿血液循环并生长、繁殖、产生毒素而引起的全身性炎症反应。美国统计资料显示，其发生率占活产婴的0.1%-0.5%，病死率为5%~10%，胎龄越小，出生体重越轻，发病率及病死率越高。常见的病原体为细菌，也可为真菌或病毒等。本部分主要阐述新生儿细菌性败血症(neonatal bacterial septicemia)。 【病因和发病机制］ 正常人血红蛋白(Hb)中的珠蛋白含4种肤链，即a、p、丫和8。根据珠蛋白肤链组合的不同，形成3种血红蛋白，即HbA(a2贮）、HbA2(a282)和HbF(a2"12）。当遗传缺陷时，珠蛋白基因功能障碍，珠蛋白肤链合成障碍，从而出现慢性溶血性贫血。根据肤链合成障碍的不同，分别称为a、p、祁和8等地中海贫血。其中以a和P地中海贫血较常见。


儿科学 【病因和发病机制］ 1. p地中海贫血人类盯珠蛋白基因簇位于第11号染色体短臂l区2节(llpl.2)。P地中海贫血的病因主要是该基因的点突变，少数为基因缺失。基因缺失和有些点突变可致B链的生成完全受抑制，称为的地中海贫血；有些点突变或缺失使B链的生成部分受抑制，则称为B＋地中海贫血。\orE9份}染色体上的两个等位基因突变点相同者称为纯合子；同源染色体上只有一个突变点者称为杂合子；等位基因的突变点不同者称为复合杂合子。


儿科学 【病因和发病机制］ 重型B地中海贫血是纯合子或复合杂合子状态。因B链生成完全或明显受到抑制，以致含有B链的HbA合成减少或消失，而多余的a链与丫链结合而成为HbF(a2-y2)，使HbF明显增加。由千HbF的氧亲和力高，致患者组织缺氧。过剩的a链沉积于幼红细胞和红细胞中，形成a链包涵体附着于红细胞膜上，使其变僵硬，在骨髓内大多被破坏而导致“无效造血＂。部分含有包涵体的红细胞虽能成熟并被释放至外周血，但当它们通过微循环时就容易被破坏；这种包涵体还影响红细胞膜的通透性，从而导致红细胞寿命缩短。所以，患儿在临床上呈慢性溶血性贫血。贫血和缺氧刺激红细胞生成素的分泌量增加，促使骨髓增加造血，因而引起骨骼的改变。贫血使肠道对铁的吸收增加，加上在治疗过程中的反复输血，使铁在组织中大量贮存，导致含铁血黄素沉着症。轻型B地中海贫血是杂合子状态，B链的合成仅轻度减少，其病理生理改变极轻微。中间型B地中海贫血是复合杂合子和某些变异型的纯合子或复合杂合子状态，其病理生理改变介于重型和轻型之间。


儿科学 【病因和发病机制］ 2. a地中海贫血人类a珠蛋白基因簇位千第16号染色体短臂末端(16p13.3)。每条染色体各有2个a珠蛋白基因，一对染色体共有4个a珠蛋白基因。a地中海贫血可由于a珠蛋白基因缺失或点突变所致。若一条染色体上仅一个a基因缺失或缺陷，则a链的合成仅减少，称为a＋地中海贫血；若染色体上共有两个a基因缺失或缺陷，则无a链合成，称为aO地中海贫血。重型a地中海贫血是心地中海贫血的纯合子状态，其4个a珠蛋白基因均缺失或缺陷，以致完全无a链生成，含有a链的HbA、HbA2和HbF的合成均减少。患者在胎儿期即发生大量丫链合成呏(Hb Bart)。Hb Bru-t对氧的亲和力极高，造成组织缺氧而引起胎儿水肿综合征。中间型a地中海贫血是aO和a＋地中海贫血的双重杂合子状态，是由三个a珠蛋白基因缺失或缺陷所致，患者仅能合成少量a链，其多余的B链即合成HbH（阳）。HbH对氧亲和力较高，又是一种不稳定的血红蛋白，容易在红细胞内变性沉淀而形成包涵体，造成红细胞膜僵硬而使红细胞寿命缩短。


儿科学 【病因和发病机制］ 轻型a地中海贫血是a＋地中海贫血纯合子或aO地中海贫血杂合子状态，它有2个a珠蛋白基因缺失或缺陷，故有相当数量的a链合成，病理生理改变轻微。静止型a地中海贫血仅有一个a基因缺失或缺陷，是a＋地中海贫血杂合子状态，a链的合成略为减少，病理生理可没有改变。 2.新生儿免疫系统特点 (1)非特异性免疫功能：心屏障功能差，皮肤角质层薄、黏膜柔嫩易损伤；跻残端未完全闭合，细菌易侵入血液；呼吸道纤毛运动能力差，肠黏膜通透性高，同时分泌型IgA缺乏，因此易发生呼吸道和消化道感染，而且有利千细菌侵入血液循环导致全身感染；血－脑屏障功能不全，易患细菌性脑膜炎。＠淋巴结发育不全，缺乏吞噬细菌的过滤作用，不能将感染局限于局部淋巴结。＠补体成分(C3、C5、调理素等）含量低，机体对某些细菌抗原的调理作用差。＠中性粒细胞产生及储备均少，趋化性及黏附性低下，溶菌酶含量低，吞噬和杀菌能力不足，早产儿尤甚。＠单核细胞产生粒细胞－集落刺激因子(G-CSF)、白细胞介素8(IL-8)等细胞因子的能力低下。


儿科学 2.新生儿免疫系统特点 (2)特异性免疫功能：少新生儿体内IgG主要来自母体，且与胎龄相关，胎龄越小，IgG含量越低，因此早产儿更易感染；®IgM和IgA分子量较大，不能通过胎盘，新生儿体内含量很低，因此对革兰氏阴性杆菌易感；＠由于未曾接触特异性抗原，T细胞为初始T细胞，产生细胞因子的能力低下，不能有效辅助B细胞、巨噬细胞、自然杀伤细胞和其他细胞参与免疫反应。【临床表现］1.根据发病时间分早发型和晚发型国(1)早发型：心生后7天内起病；＠感染通常发生在出生前或出生时，常由母亲垂直传播引起，病原菌以大肠埃希菌等革兰氏阴性杆菌为主；＠常伴有肺炎，容易出现暴发性起病、多器官受累，死亡率高达5%～20%，是导致新生儿死亡的主要原因之一。对于有感染危险的母亲在分挽过程中，预防性应用抗生素可以使新生儿死亡率下降。(2)晚发型：心出生7天后起病；＠感染通常发生在出生后，由水平传播如环境因素等引起，病原菌以葡萄球菌、机会致病菌为主；＠常有肪炎或肺炎等局灶性感染，死亡率较早发型低。


儿科学 2.新生儿免疫系统特点 2早期症状、体征常不典型，无特异性，尤其是早产儿。一般表现为反应差、嗜睡、少吃、少哭、少动甚至不吃、不哭、不动，发热或体温不升，体重不增或增长缓慢等症状已。出现以下表现时应高度怀疑败血症：心黄疽：有时是败血症的唯一表现，表现为黄疽迅速加重，或退而复现，严重时可发展为胆红素脑病；＠肝脾大：出现较晚，一般为轻至中度肿大；＠出血倾向：皮肤黏膜淤点、疲斑，消化道出血肺出血等；＠休克：皮肤呈大理石样花纹，毛细血管再充盈时间延长，血压下降，尿少或无尿；＠其Y1/,他：呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停、青紫；＠可合并肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎、肝脓肿和骨髓炎等。［辅助检查］1.细菌学检查(I)血培养：应在使用抗生素之前进行，抽血时必须严格消毒。疑为肠源性感染者应同时进行厌氧菌培养，以提高阳性率。(2)脑脊液、尿培养：脑脊液除培养外，还应涂片找细菌；尿培养最好从耻骨上膀胱穿刺取尿液，以免污染，尿培养阳性有助千诊断。(3)其他：可酌情行胃液和外耳道分泌物（应在生后1小时内）、咽拭子、皮肤拭子、肪残端、肺泡灌洗液（气管插管患儿）等细菌培养，阳性可证实有细菌定植，但不能确立败血症的诊断。(4)病原菌抗原及DNA检测：采用对流免疫电泳、酶联免疫吸附试验等方法，用已知抗体测血、脑脊液和尿中未知致病菌抗原；还可采用DNA探针等分子生物学技术协助诊断。2.非特异性检查制后24小时内恢复至正常。【诊断］1.确诊败血症具有临床表现并符合下列任意一条：(l)血培养或无菌体腔液培养出致病菌。(2)如果血培养培养出机会致病菌，则必须于另次（份）血，或无菌体腔内，或导管尖端培养出同种细菌。使用抗生素。＠静脉、联合给药：病原菌未明确前，可结合当地菌种流行病学特点和耐药菌株情况选择针对革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌的两种抗生素联合使用；病原菌明确后可根据药物敏感试验结果选择用药（表6-7)；药物敏感试验不敏感但临床有效者可暂不换药。＠疗程足：疗程10~14天；有并发症者治疗时间需延长至3~4周。＠注意药物的毒副作用：1周以内的新生儿，尤其是早产儿，肝肾功能不成熟，给药次数宜相应减少（表6-7)。氨基糖昔类抗生素因可能产生耳毒性，目前我国禁止在新生儿期使用。2.处理严重并发症O抗休克（见本章第四节）；＠清除感染灶；＠纠正酸中毒和低氧血症；＠减轻脑水肿。3.支持疗法注意保温，供给足够热量和液体，维持血糖和血电解质在正常水平。抗菌药物每次剂量每日次数(mg/kg)<7天>7天主要病原菌青霉素5万～10万U23肺炎链球菌、链球菌、对青霉素敏感的葡萄球菌、革兰氏阴性球菌氨节西林5023流感嗜血杆菌、革兰氏阴性杆菌、革兰氏阳性球菌苯哩西林25~5023~4耐青霉素葡萄球菌狻茉西林10023~4铜绿假单胞菌、变形杆菌、多数大肠埃希菌、沙门菌眽拉西林5023铜绿假单胞菌、变形杆菌、大肠埃希菌、肺炎链球菌头抱拉定50~lOO23金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌头抱映辛酷5023革兰氏阴性杆菌、革兰氏阳性球菌头抱嗟肪5023革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌、需氧菌、厌氧菌头抱曲松50~100革兰氏阴性菌、耐青霉素葡萄球菌头抱他唗5023铜绿假单胞菌、脑膜炎双球菌、革兰氏阴性杆菌、革兰氏阳红霉素10~1523革兰氏阳性菌、衣原体、支原体、螺旋体、立克次体万古据素10~1523金黄色葡萄球菌、链球菌美罗培南2022~3对绝大多数革兰氏阴性、革兰氏阳性需氧和厌氧菌有强大甲硝挫7.522~3厌氧菌4.免疫疗法心静脉注射免疫球蛋白(IVIG)：每日400mg/kg，每日1次，连用5日，可提高lgG水平；＠重症患儿可行交换输血，换血量l00~l50叫／kg。 5.清除局部感染灶。二、新生儿感染性肺炎 感染性肺炎(infectious pneumonia)是新生儿期最常见的感染性疾病，也是新生儿死亡的重要病因。据统计，围生期感染性肺炎死亡率约为5%～20%。可发生在宫内、分挽过程中或生后，由细菌、病毒、原虫及真菌等不同的病原体引起。 ［病因］ 苯丙氨酸(phenylalanine,Phe)是入体必需氨基酸，摄入体内的Phe一部分用千蛋白质的合成，一部分通过苯丙氨酸轻化酶(phenylalanine hydroxylase)作用转变为酪氨酸，仅有少量的Phe经过次要代谢途径，在转氨酶的作用下转变成苯丙酮酸，其代谢途径见图16-1。由于患儿苯丙氨酸轻化酶活性降低，不能将苯丙氨酸转化为酪氨酸，导致苯丙氨酸在血液、脑脊液及组织中的浓度极度增高，通过旁路代谢产生大量苯丙酮酸、苯乙酸、苯乳酸和对轻基苯乙酸，高浓度的Phe及其代谢物导致脑损伤。人类苯丙氨酸轻化酶基因位于第12号染色体上(12q22-24)，基因全长约90kb，有13个外显子和12个内含子，成熟的mRNA约2.4kb，编码451个氨基酸。通过对PKU患者进行基因分析，在中国人群中已发现了100种以上不同基因突变类型。 三、新生儿破伤风 新生儿破伤风(neonatal tetanus)是指破伤风杆菌侵入跻部生长繁殖，并产生痉挛毒素而引起以牙关紧闭和全身肌肉强直性痉挛为特征的急性感染性疾病。随着我国新法接生技术的推广，本病发病率已明显降低。 ［预防】` 严格执行新法接生可预防本病发生。一旦接生时未严格消毒，须在24小时内将患儿跻带远端剪去一段，并重新结扎、消毒跻带，同时肌内注射TAT1500~3000U，或注射TIG75~250U。 四、新生儿巨细胞病毒感染 巨细胞病毒感染(cytomegalovirus infection)由人类巨细胞病毒(human cytomegalovirus, HCMV)引起。CMV是人类先天性病毒感染中最常见的病原体，属于庖疹病毒，为双链DNA病毒，因病毒在受染细胞内复制时产生典型的巨细胞包涵体而得名。CMV根据抗原差异有不同毒株，但各株间DNA至少有80%-90％的同源性。CMV普遍存在于自然界，一旦侵入人体，将长期或终身存在于机体内，当机体免疫力正常时呈潜伏感染状态。感染的发生与环境、经济状况、性别、年龄等有关。据统计，发达国家先天性CMV感染占活产婴儿的05%～2%，是导致先天性耳聋和神经发育障碍的最常见的感染性疾病。我国是CMV感染的高发地区，孕妇CMV-IgG抗体阳性率高达95％左右。母孕期初次感染（原发感染）或母孕期免疫力下降潜伏感染重新激活（复燃）和不同抗原CMV感染时（又称再发感染），病毒通过胎盘感染胎儿称先天性感染。新生儿出生时经产道吸入含CMV的分泌物为出生时感染。出生后不久接触母亲含有CMV的唾液、尿液、摄入带病毒的母乳、输血引起的感染称出生后感染。由于母乳中CMV排毒约为58%-69%，因此，摄入带病毒的母乳是生后感染的重要途径。


儿科学 【临床表现】' 1先天性感染（宫内感染）O母为原发感染时，30%-50％的胎儿被感染，可引起流产、死胎、死产、早产、宫内发育迟缓，其中10o/0~l5％的新生儿出生时出现多器官、多系统受损的症状和体征，20%-30％千新生儿期死亡，主要死千DIC、肝衰竭或继发严重细菌感染；10％以上死千生后第1年；60%-90％留有后遗症，其中神经系统后遗症高达50%-90%。85%-90%出生时无症状的亚临床感染者中，10%～15％以后出现后遗症。＠母为再发感染时，仅0.5%-3％的胎儿被感染，其中85%-90％的新生儿出生时无临床症状，但亚临床感染病例中，10%～15％有后遗症，且多限千听力受损。如听力障碍早期进行干预，则智力发育不受影响。＠常见的临床症状有黄疽、肝脾大、肝功能损害、呼吸窘迫、间质性肺炎、心肌炎、皮肤疾斑、血小板减少、贫血、脑膜脑炎、小头畸形、脑室周围钙化、脑室扩大等。＠常见的后遗症有感觉性神经性耳聋，智力、运动发育障碍，甚至脑性瘫痪、癫痛、视力障碍、牙釉质钙化不全、支气管肺发育不良等。其中感觉性神经性耳聋是最常见的后遗症（出生时无症状者发生率为10%～15%，症状性高达60%），多在1岁左右出现，常为双侧性，并呈进行性加重。＠新生儿出生后2~3周内病毒学检查阳性。


儿科学 【临床表现】' 2.出生时或出生后感染潜伏期为4~l2周，多数表现为亚临床感染。新生儿期主要表现为肝炎和间质性肺炎，足月儿常呈自限性经过，预后一般良好。早产儿还可表现为单核细胞增多症、血液系统损害、心肌炎等，死亡率高达20%。输血传播可引起致命性后果。 【实验室检查】 1.血清磷酸肌酸激酶(CK)显著增高，可高出正常值数十甚至数百倍，这在其他肌病均很少见。其增高在症状出现以前就已存在。当疾病晚期，几乎所有肌纤维已经变性时，血清CK含噩反可下降。CK水平与疾病严重程度无关，不作为判断治疗效果的标志。


儿科学 五、先天性弓形虫感染 弓形虫病(toxoplasmosis)是由刚地弓形虫(Toxoplasma gondii)引起的人兽共患病。该病原体广泛存在于自然界。几乎所有哺乳动物、人及某些鸟类都是中间宿主，猫科动物是其唯一的终宿主。世界各地感染以欧美国家为著，其中法国人群阳性率高达80％左右，我国在8％以下。成人弓形虫感染大多为亚临床感染。经胎盘传播引起胎儿先天性弓形虫感染者，其孕母几乎均为原发性感染，母亲慢性感染引起的先天性感染罕见。弓形虫病经胎盘传播率约为40%，且传播率随胎龄增大而增加，但胎儿感染严重程度随胎龄增大而减轻。据统计，我国各地孕妇感染率为2%～10%。弓形虫病是引起小儿中枢神经系统先天性畸形及精神发育障碍的重要病因之一。 灶可在1岁时减小或消失。【诊断】 应结合孕母感染史、临床表现进行诊断。确诊必须依体液或淋巴结，直接涂片或接种、组织细胞培养找病原体测：ELISA检测血清弓形虫lgG、lgM，该方法敏感性高，特异性羊水弓形虫DNA，后者阳性提示胎儿宫内感染。


儿科学 第六章新生儿与新生儿疾病［诊断］ 根据典型的结膜炎和肺炎症状，结合胸片，并行下列实验室检测，可明确诊断：O眼下穹隆、下脸结膜刮片行姬姆萨或殡染色找胞质内包涵体；＠从刮片标本接种组织细胞培养中分离CT；取肺炎患儿气管深部分泌物，或鼻咽部抽吸物培养可提高阳性率；＠直接荧光抗体(DFA)法、酶免疫测定(EIA)检测CT抗原，敏感性、特异性均高，可用于CT结膜炎快速诊断；＠免疫荧光法检测特异性IgM抗体效价习：16；特异性IgG抗体可通过胎盘，故第2次复查抗体滴度升高4倍以上才有诊断价值。 ［治疗］ CT结膜炎和肺炎治疗均首选红霉素，每日20-50mg/kg，分3～4次口服，疗程14天。阿奇霉素(azithromycin)具有吸收好、易进入细胞内、不良反应少等优点，剂量为每日lOmg/kg，每日1次服用，连服3日。衣原体结膜炎局部用0.1％利福平眼药水或l0％磺胺醋酰钠眼药水滴眼，每日4次，也可用0.5％红霉素眼膏，共2周，但均不能肃清鼻咽部CT，故仍可能发生CT结膜炎或肺炎。


儿科学 七、先天性梅毒 先天性梅毒(congenital syphilis)是指梅毒螺旋体由母体经胎盘进入胎儿血液循环所致胎儿感染。近年来，我国先天性梅毒发病率有上升趋势。孕早期由于绒毛膜朗格汉斯巨细胞层阻断，螺旋体难以进入胎儿体内。妊娠4个月后，朗格汉斯巨细胞层退化萎缩，螺旋体容易通过胎盘和跻静脉进入胎儿循环。因此梅毒螺旋体经胎盘传播多发生在妊娠4个月后。胎儿感染与母亲梅毒的病程及妊娠期是否治疗有关。孕母早期感染且未经治疗时，无论是原发或继发感染，其胎儿几乎均会受累，其中50％的胎儿发生流产、早产、死胎或在新生儿期死亡。存活者在出生后不同的年龄出现临床症状，其中2岁以内的患儿为早期梅毒，主要是感染和炎症的直接结果；2岁后为晚期梅毒，主要为早期感染遗留的畸形或慢性损害。


儿科学 第十二节新生儿坏死性小肠结肠炎 新生儿坏死性小肠结肠炎(neonatal necrotizing enterocolitis, NEC)是新生儿期常见的严重胃肠道疾病，多见于早产儿，临床以腹胀、呕吐、便血为主要表现，腹部X线检查以肠壁艇样积气为特征，NEC的总体发病率约(O.5-5)/1000活产婴儿，90%-95％发生于胎龄<36周的早产儿。近年来，随着低出生体重儿存活率的明显提高，NEC的发病率也逐年上升，在出生体重500-1500g早产婴儿中，其发生率为7%，病死率为20%-30%，后遗症发生率约为25%。【病因和发病机制】该病的病因及发病机制十分复杂，迄今尚未完全清楚，多数认为是多因素共同作用所致。1.早产由千肠道屏障功能不成熟，胃酸分泌少，胃肠道动力差，消化酶活力低，消化道黏膜通透性高，当喂养不当、罹患感染和肠壁缺血时易导致肠黏膜损伤。此外，肠道免疫功能不成熟，产生分泌SlgA能力低下，也有利千细菌侵入肠壁繁殖。2.肠黏膜缺氧缺血凡导致缺氧缺血的疾病，如围生期窒息、严重呼吸暂停、严重心肺疾病、休克、双胎输血综合征、红细胞增多症、母亲孕期滥用可卡因等，可能导致肠壁缺氧缺血引起肠黏膜损伤。


儿科学 第十二节新生儿坏死性小肠结肠炎 3.感染多数认为是NEC的最主要病因。败血症、肠炎或其他严重感染时，病原微生物或其毒素可直接损伤黏膜，或通过激活免疫细胞产生细胞因子，参与NEC的发病过程。此外，肠道内细菌的繁殖造成的肠管过度胀气也可导致肠黏膜损伤。常见的致病菌有肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、梭状芽胞杆菌、链球菌、乳酸杆菌、肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌等。4.肠道微生态环境的失调早产儿或患病新生儿由千开奶延迟、长时间暴露于广谱抗生素等原因，肠道内正常菌群不能建立，病原菌在肠道内定植或优势菌种形成并大量繁殖，侵袭肠道，引起肠黏膜损伤。5.其他摄入配方奶的渗透压高(>400mmol/L)和某些渗透压较高的药物，如维生素E、氨茶碱、时1啋美辛，也与NEC发生有关，有报道大剂量静脉免疫球蛋白输注、浓缩红细胞的输注可能会增加NEC的发生风险。


儿科学 第十二节新生儿坏死性小肠结肠炎 【病理］肠道病变轻重悬殊，轻者病变范围仅数厘米，重者甚至累及整个肠道。最常受累的是回肠末端和近端结肠。肠腔充气，黏膜呈斑片状或大片坏死，肠壁有不同程度的积气、出血及坏死。严重时整个肠壁全层坏死并伴肠穿孔。［临床表现］多见于早产儿，发生时间和胎龄相关，胎龄越小，发病时间越晚。足月儿可在生后1周内发病，而早产儿主要在生后2~3周发病，极低出生体重儿可迟至2个月。本病的典型表现为腹胀、呕吐和血便，多数初起表现为胃游留增加、腹胀和呕吐等喂养不耐受的症状，以及呼吸窘迫、呼吸暂停、嗜睡、体温波动等全身症状。随后出现大便性状改变、血便。严重者第六童新生儿与新生儿疾病131最后发展为呼吸衰竭、休克、DIC甚至死亡。查体可见肠型、腹壁发红，部分患儿右下腹肌紧张、压痛，肠呜音减弱或消失。重者发生腹膜炎和肠穿孔。 ［预防】 开展人群普查和遗传咨询、做好婚前指导以避免地中海贫血基因携带者之间联姻，对预防本病有重要意义。采用基因分析法进行产前诊断，可在妊娠早期对重型B和a地中海贫血胎儿作出诊断并及时终止妊娠，以避免胎儿水肿综合征的发生和重型B地中海贫血患者的出生，这是目前预防本病行之有效的方法。


儿科学 （薛辛东）第十三节新生儿出血症 新生儿出血症(hemorrhagic disease of the newborn, HDN)是由于维生素K缺乏导致体内某些维生素K依赖凝血因子(II、VII、IX、X)活性降低的出血性疾病。近年来，由于对新生儿出生时常规注射维生素Kl，此病发生率已显著下降。 【临床表现】根据发病时间分为3型。 1.早发型生后24小时之内发病，多与母亲产前服用干扰维生素K代谢的药物有关，少数原因不明。轻重程度不一，轻者仅有皮肤少量出血或跻残端渗血己；严重者表现为皮肤、消化道、头颅等多部位多器官出血，颅内出血常导致严重后果。2.经典型生后第2~7天发病，早产儿可迟至生后2周发病。表现为皮肤痪斑、肪残端渗血、穿刺或注射部位出血、胃肠道出血等，出血量一般不多，并呈自限性。但亦有个别严重出血者可导致失血性休克。多与纯母乳喂养、肠道菌群紊乱、肝功能发育不完善等导致维生素K合成不足有关。3.晚发型生后1~3个月发病，多见于纯母乳喂养、慢性腹泻、肝胆疾病、营养不良、长期使用抗生素或长期接受全静脉营养而又未补充维生素K者。除皮肤、胃肠道等常见部位出血外，可有颅内出血且死亡率高，幸存者多遗留神经系统后遗症。


儿科学 【临床表现】根据发病时间分为3型。 ［辅助检查］主要包括凝血功能、维生素K缺乏诱导蛋白(protein induced in vitamin K antagonism, PIVKA-II)和维生素K水平检测。1.凝血功能检测心凝血酶原时间(prothrombin time, PT)明显延长是诊断的重要指标（为对照的2倍以上意义更大）；＠活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time, AP'IT)也可延长；＠凝血酶时间(thrombin time, TI)、出血时间、血小板计数和纤维蛋白原等正常。 2.活性II因子与II因子总量比值<1时提示维生素K缺乏。 3. PIVKA-II测定用酶联免疫学方法或电泳法直接测定无活性的凝血酶原。是反映机体维生素K缺乏状况和评估疗效的敏感指标，在常规凝血试验未出现变化之前就可以在循环血液中检测到，可反映机体是否存在亚临床维生素K缺乏。


儿科学 2.活性II因子与II因子总量比值<1时提示维生素K缺乏。 4.维生素K测定用高效液相色谱法直接测定血中维生素K的含量。因需血量大，限制了其在临床的应用。【诊断和鉴别诊断】根据有高危病史、发病时间、临床表现、实验室检查及维生素K治疗有效即可诊断，需与以下疾病鉴别。1.新生儿咽下综合征婴儿在分挽过程中咽下母血，生后不久即呕血和（或）便血。但本病：心无其他部位出血；＠血红蛋白和凝血功能正常；＠洗胃1~2次后呕血停止；＠Apt试验（碱变性试验）可鉴别呕吐物中之血是否来自母体：取1份呕吐物加5份水，搅匀，离心(2000转／分）10分钟后取上清液4ml，加入1％氢氧化钠lml,1~2分钟后，如上清液变为棕色提示为母血，不变色（粉红色）为婴儿血。2.新生儿消化道出血坏死性小肠结肠炎、应激性溃疡、先天性胃穿孔等可出现呕血或便血。但患儿常有窒息、感染或使用激素等原发病史，一般情况较差，腹部体征明显，易与新生儿出血症鉴别。


儿科学 2.活性II因子与II因子总量比值<1时提示维生素K缺乏。 3.新生儿其他出血性疾病血小板减少性紫瘢有血小板明显降低；弥散性血管内凝血(disserninated intravascular coagulation, DIC)常伴有严重的原发疾病，纤维蛋白原和血小板减少；血友病患儿以男性多见，且多有家族史，主要表现为外伤后出血不止。［治疗】给予维生素K,1~2mg静脉滴注，出血可迅速停止，通常数小时内凝血因子水平即可上升，24小时完全纠正。出血严重者可输新鲜冰冻血浆10~20叫／kg，或凝血酶原复合物以提高血浆中有活性的［预防】母孕期服用干扰维生素K代谢的药物，应在妊娠最后3个月及分挽前各注射1次维生素K l10mg。纯母乳喂养者，母亲应口服维生素Kl，每次20mg，每周2次。所有新生儿出生后应立即给予维生素K10.5-lmg肌内注射l次（早产儿连用3天），以预防新生儿出血症。早产儿、有肝胆疾病、慢性腹泻、长期全静脉营养等高危儿应每周注射1次维生素K10.5-lmg。


儿科学 第十四节新生儿低血糖和高血糖—、新生儿低血糖［定义】 新生儿正常的血糖值因个体差异而不同，与出生体重、孕周、日龄、机体糖原储备情况、喂养方式、能量获得情况以及疾病状态有关，存在无症状性低血糖，血糖水平与神经系统远期预后的关系尚不完全清楚。目前尚无国际公认的新生儿低血糖诊断标准，我国新生儿低血糖(neonatal hypoglycemia)的诊断标准是血糖<2.2mmoVL(40mg/dl)。［病因和发病机制］新生儿低血糖有暂时性或持续性之分。1.暂时性低血糖指低血糖持续时间较短，一般不超过新生儿期。(1)糖原和脂肪储备不足：糖原储备是新生儿出生后1小时内能量的主要来源。糖原储备主要在妊娠的最后4~8周，因此，早产儿和SGA能量储备会受到不同程度的影响，且胎龄越小，糖原储备越少，而出生后所需能量又相对较高，糖异生途径中的酶活力也低。此外，宫内窘迫也可减少糖原储备。即使是足月儿，由千出生后24小时内糖原异生的某些关键酶发育不成熟，如生后喂养延迟至6~8小时，将有30％的新生儿血糖降至2.78mmoVL(50mg/dl)以下，10％降至1.67mmoVL(30mg/dl)以下。


儿科学 第十四节新生儿低血糖和高血糖—、新生儿低血糖［定义】 (2)葡萄糖消耗增加：应激状态下，如窒息、严重感染等，儿茶酚胺分泌增加，血中高血糖素、皮质醇类物质水平增高，血糖增高，继之糖原大量消耗，血糖水平下降。无氧酵解使葡萄糖利用增多，也可引起低血糖。低体温、先天性心脏病等，常由于热量摄入不足，葡萄糖利用增加，可致低血糖。(3)高胰岛素血症：为暂时性胰岛素升高所致。主要见于：少糖尿病母亲婴儿：由千母亲高血糖时引起胎儿胰岛细胞代偿性增生，高胰岛素血症，而出生后母亲血糖供给突然中断所致；＠新生儿溶血病：红细胞破坏致谷胱甘肤释放，刺激胰岛素分泌增加。【临床表现】1.无症状性低血糖时可无任何临床症状。据统计，无症状性是症状性低血糖的10~20倍。诊断主要依靠血糖监测。2症状性低血糖患儿可出现嗜睡、食欲缺乏、喂养困难、发组、呼吸暂停、面色苍白、低体温甚至昏迷。也可能出现烦躁、激惹、震颤、反射亢进、高调哭声甚至抽撞。［辅助检查】


儿科学 第十四节新生儿低血糖和高血糖—、新生儿低血糖［定义】 1.血糖测定床旁试纸条血糖分析仪：床旁快速测定通常从足后跟采取血标本。已经证实，试妇己纸条检测结果与实际血糖浓度之间有很好的相关性，偏差不超过10%~15%，这种偏差在血糖浓度第六章新生儿与新生儿疾病135低于2.2mmoVL时较为明显。试纸法一般用来动态监测血糖，确诊则需要通过实验室测定标准的血糖浓度。但治疗应在试纸法发现低血糖后即开始。2.持续性低血糖患儿应酌情检测血胰岛素、高血糖素、飞、T4、TSH、生长激素、皮质醇，血、尿氨基酸及有机酸等。3.高胰岛素血症时可行胰腺B超或CT检查；疑有糖原累积症时可行肝活检测定肝糖原和酶活力。【治疗］由于目前尚不能确定引起脑损伤的低血糖阙值，因此不管有无症状，低血糖者均应及时治疗。1.无症状性低血糖但能进食的患儿可先进食，并密切监测血糖，低血糖不能纠正者可静脉输注葡萄糖，按6-8mg/(kg·min)速率输注，每小时监测血糖1次，并根据血糖测定结果调节输糖速率，稳定24小时后逐渐停用。


儿科学 第十四节新生儿低血糖和高血糖—、新生儿低血糖［定义】 2.症状性低血糖可先给予一次剂量的10％葡萄糖200mg/kg(2mVkg)，按每分钟1.0ml静脉注射；以后改为6-8mg/(kg•min)维持，以防低血糖反跳。每1小时监测血糖l次，并根据血糖值调节输糖速率，正常24小时后逐渐减慢输注速率，48~72小时停用。低血糖持续时间较长者可加用氢化可的松5mg/kg，静脉注射，每12小时1次；或泼尼松1-2mg/(kg·d)，口服，共3~5天，可诱导糖异生酶活性增高。极低体重早产儿对糖耐受性差，输糖速率＞6-8mg/(kg·min)易致高血糖症。3.持续性低血糖OCHI首选二氮唉(diazoxide)，每日5-20mg/kg，分3次口服。如无效可用二线药物生长抑素类如奥曲肤(oc treotide),5-25µg/(kg·d)，静脉注射。＠高血糖素0.02mg/kg，静脉注射；或1-20µg/(kg·h)静脉维持，该药仅作为短期用药。CHI药物治疗无效者则须行外科手术治疗。先天性代谢缺陷患儿应给予特殊饮食疗法。


儿科学 第十四节新生儿低血糖和高血糖—、新生儿低血糖［定义】 ［预防】1.避免可导致低血糖的高危因素（如寒冷损伤等），高危儿定期监测血糖。2.生后能进食者宜早期喂养。3.不能经胃肠道喂养者可给10％葡萄糖静脉滴注，足月适于胎龄儿按3-5mg/(kg·min汃早产适千胎龄儿以4-6mg/(kg•min)、小于胎龄儿以6-8mg/(kg·min)速率输注，可达到近似内源性肝糖原的产生率。 二、新生儿高血糖 ［定义】新生儿全血血清葡萄糖＞7. OmmoVL(125mg/dl)，或血清葡萄糖水平＞8.40mmol/L(150mg/dl)为新生儿高血糖(neonatal hyperglycemia)的诊断标准。【病因和发病机制】1.血糖调节功能不成熟新生儿对葡萄糖的耐受个体差异很大，胎龄越小、体重越轻，对糖的耐受越差。极低出生体重儿即使输糖速率在4-6mg/(kg·min)时亦易发生高血糖。同时新生儿胰岛B细胞功能不完善，对高血糖反应迟钝，胰岛素对葡萄糖负荷反应低下，以及存在相对性胰岛素抵抗，引起肝脏产生葡萄糖和胰岛素浓度及输出之间失衡，是新生儿高血糖的内在因素，尤其是极低出生体重儿。


儿科学 二、新生儿高血糖 2.应激性在窒息、严重感染、创伤等危重状态下，血中儿茶酚胺、皮质醇、高血糖素水平显著升高，糖异生作用增强而引起高血糖。3.医源性输注高浓度葡萄糖，尤其输注速率过快时，易引起高血糖。应用某些药物，如肾上腺素糖皮质激素、氨茶碱、咖啡因、苯妥英钠等。4.新生儿糖尿病可以是：心暂时性（又称假性糖尿病）：约1/3的患儿有糖尿病家族史，多见千小于胎龄儿；＠真性糖尿病：新生儿较少见，目前认为与遗传因素有关。 ［防治】 早产儿，尤其是极低出生体重儿输糖速率应~5-6mg/(kg·min)，并应监测血糖水平，根据血糖水平调节输糖速率。轻度、短暂(24~48小时）高血糖可通过减慢葡萄糖输注速率纠正；治疗原发病、纠正脱水及电解质紊乱。当高血糖不易控制且空腹血糖水平＞14mmoVL时应给胰岛素。开始0.01U/(kg·h)逐渐增至0.05-0.1U/(kg·h)输注，但应每30分钟监测血糖1次，以防低血糖发生，血糖正常后停用。（母得志）


儿科学 第十五节新生儿低钙血症 新生儿低钙血症(neonatal hypocalcernia)指血清总钙<1.75mmoVL(7mg/dl)，血清游离钙<lmmoVL(4mg/dl)，是新生儿惊厥的常见原因之一。对于早产儿，特别是极低和超低出生体重儿，如不及时纠正，可能会导致代谢骨病，甚至发生骨折。 (—)早期低血钙是指发生于出生72小时内的低钙血症。 常见于早产儿，小于胎龄儿、糖尿病及妊娠高血压综合征母亲所生婴儿。早产儿血钙降低的程度一般与胎龄成反比。有难产、窒息、感染及产伤史者也易发生低钙血症，可能是由于细胞破坏，导致高血磷，与钙结合所致。 （二）晚期低血钙是指发生于出生72小时后的低钙血症。 1常发生于牛乳喂养的足月儿，主要是因为牛乳中磷含量高(900-1000mg/L，人乳150mg/L),钙／磷比不适宜(1.35:1，人乳2.25:1)导致钙吸收差，同时新生儿肾小球滤过率低，肾小管对磷再吸收能力强，导致血磷过高，血钙沉积于骨，发生低钙血症。此外，也见于长期肠吸收不良的患儿。2若低血钙待续时间长或反复出现，应注意有无下述疾病。


儿科学 （二）晚期低血钙是指发生于出生72小时后的低钙血症。 (1)母甲状旁腺功能亢进：多见于母亲甲状旁腺瘤。由千母血PTH水平持续增高，孕妇和胎儿高血钙，使胎儿甲状旁腺被严重抑制，从而生后发生顽固而持久的低钙血症，可伴发低镁血症，血磷一般高于2.6mmoVL(8. Omg/dl)，应用钙剂可使抽描缓解，疗程常需持续数周之久。(2)暂时性先天性特发性甲状旁腺功能不全：是良性自限性疾病，母甲状旁腺功能正常，除用钙剂治疗外，还须用适量的维生素D治疗数月。 ［辅助检查］ 3.气相色谱－质谱尿有机酸检测尿液中甲基丙二酸、甲基拧檬酸和3孚圣基丙酸排量显著增加。34.酶学分析通过皮肤成纤维细胞、外周血淋巴细胞酶活性检测确定MMA酶缺陷类型。5. DNA分析基因突变分析是分型最可靠的依据。并可以根据已经建立的表型基因型关联性分析，指导治疗和预后。6.影像学检查甲基丙二酸血症患者脑CT、MRI扫描常见对称性基底节损害。MRI显示双侧苍白球信号异常，可表现为脑白质脱髓鞘变性、软化、坏死、脑萎缩及脑积水等。


儿科学 第十六节新生儿跻部疾病—、跻炎 肪炎(omphal山s)是指细菌从肪残端侵入并繁殖所引起的急性炎症。金黄色葡萄球菌是最常见的病原菌，其次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、溶血性链球菌等。轻者跻轮与肪周皮肤红肿，或伴有少量脓性分泌物。重者跻部和胳周明显红肿发硬，脓性分泌物量多，可向周围皮肤或组织扩散，引起腹壁蜂窝织炎、皮下坏疽、腹膜炎、败血症等。正常新生儿生后肪部可有金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大肠埃希菌、链球菌等定植，局部分泌物培养阳性并不表示存在感染，必须具有肪部的炎症表现，应予鉴别。轻者局部用3％过氧化氢溶液或殡伏清洗，每日2~3次；肪周有扩散或伴有全身症状者需，仆f}:~j选用抗生素静脉注射；如有脓肿形成，则需切开引流。


儿科学 二、跻痐 由于跻环关闭不全或薄弱，腹腔脏器由跻环处向外突出到皮下，形成肮症(umh山cal h ernia)。茄艇为腹膜及其外层的皮下组织和皮肤，襄内为大网膜和小肠，与襄壁一般无粘连。如痪大小不一，直径多为1cm左右，也有超过3~4cm者，多见于低出生体重儿。哭闹时跻如外凸明显，安静时用手指压迫茄痰可回纳，通常不发生嵌顿。出生后1年内腹肌逐渐发达，多数痐环逐渐狭窄、缩小，自然闭合，预后良好。茹襄较大且2岁以上仍未愈合者可手术修补。 三、跻肉芽肿 跻肉芽肿(umb山cal granuloma)是指断跻后创面受异物刺激、反复摩擦或感染等，在局部形成小的肉芽组织增生。跻肉芽组织表面湿润，有少许黏液或黏液脓性渗出物，可用碟伏一日数次清洁肉芽组织表面，预后良好。顽固肉芽组织增生者，呈灰红色，表面有血性分泌物，可用10％硝酸银烧灼或消毒剪剪除。


儿科学 第十七节新生儿产伤性疾病 新生儿产伤(birth injury)是指分挽过程中因机械因素对胎儿或新生儿造成的损伤。高危因素有产程延长、胎位不正、急产、巨大儿、母亲骨盆异常及接产方式不当等。产伤可发生于身体的任何部位，常见的部位有头颅、软组织、骨骼、周围神经、内脏等。近年来由于加强了产前检查及产科技术的提高，产伤发生率已明显下降。


儿科学 —、头颅血肿 头颅血肿(cephalohematoma)包是由于产伤导致骨膜下血管破裂、血液积聚于骨膜下所致。常由胎位不正、头盆不称、胎头吸引或产钳助产引起。［临床表现l血肿部位以头顶部多见，常为一侧性，少数为双侧。血肿在生后数小时至数天逐渐增大，因颅缝处骨膜与骨粘连紧密，故血肿不超越骨缝，边界清楚，触之有波动感，其表面皮肤颜色正常。如由产钳牵拉或胎头吸引所致，皮肤常有溃破或呈紫红色。血肿机化从边缘开始，故在基底部形成硬环，逐渐至血肿中央部，吸收常需6~8周，血肿大者甚至需3~4个月。由千血肿内红细胞破坏增多，常致黄疽加重或黄疽待续时间延长。应注意与下列疾病鉴别国：心先锋头(caput succedaneum)：又称产瘤或头皮水肿，是由千分挽时头皮受压，血管渗透性改变及淋巴回流受阻引起的皮下水肿，多发生在头先露部位，出生时即可发现，肿块边界不清、不受骨缝限制，头皮红肿、压之凹陷、无波动感，出生2~3天即消失。有时与血肿并存，待头皮水肿消退后才显出血肿。＠帽状腿膜下出血(subaponeurotic hemorrhage)：出血发生在头颅帽状腮膜与骨膜之间的疏松组织内，因无骨缝限制，故出血量较大，易于扩散。头颅外观呈广泛性肿胀，有波动感，但可超过骨缝。出血噩大者，眼脸、耳后和颈部皮下可见紫红色淤斑，常伴有高胆红素血症、贫血，甚至失血性休克。


儿科学 —、头颅血肿 【治疗】无并发症的头颅血肿不需要治疗，血肿伴高胆红素血症达到光疗指征者应给予蓝光治疗，血肿继发性感染者需抗感染治疗，必要时需外科切开引流。 二、锁骨骨折 锁骨骨折(frac ture of clavicle)已是产伤性骨折中最常见的一种，与分挽方式、胎儿挽出方位和出生体重有关。难产、胎儿转位幅度大、巨大儿发生率高。骨折多发生在右侧锁骨中段外1/3处，此处锁骨较细，无肌肉附着，当胎儿肩挽出受阻时，S形锁骨凹面正好卡在母亲耻骨弓下，容易折断。大部分患儿无明显症状，故极易漏诊多因其他情况摄胸片时发现。但仔细观察可发现患儿病侧上臂活动减少或被动活动时哭闹，对锁骨进行常规触诊发现双侧锁骨不对称，局部软组织肿胀，有压痛，患侧拥抱反射减弱或消失，X线摄片可确诊。青枝骨折一般不需治疗；对于完全性骨折，可请小儿外科医生处理。随着婴儿生长发育，肩部增宽，错位及畸形可自行消失；也可在患侧腋下置一软垫，患肢以绷带固定于胸前，2周左右可形成骨痐。


儿科学 三、臂丛神经麻痹 臂丛神经麻痹(brachial plexus palsy)是新生儿周围神经损伤中最常见的一种。由于难产、臀位、或肩挽出困难等因素使臂丛神经过度牵拉受损，足月及大于胎龄儿多见。按受损部位不同可分为：O上臂型：第5、6颈神经根受损，此型临床最多见。患侧整个上肢下垂、内收，不能外展及外转。肘关节表现为前臂内收，伸直，不能旋后或弯曲。腕、指关节屈曲，受累侧拥抱反射不能引出。＠中臂型：第7颈神经根损伤，前臂、腕、手的伸展动作丧失或减弱，而胧三头肌、拇指伸肌为不完全麻痹，受累侧拥抱反射通常不能引出。＠下臂型：颈8至胸l神经根受累，腕部屈肌及手肌无力，握持反射弱，临床上较少见。如第1胸椎根的交感神经纤维受损，可引起受损侧Homer综合征，表现为瞳孔缩小，脸裂变窄等。磁共振可确定病变部位，肌电图检查及神经传导试验也有助千诊断。预后取决于受损程度，若损伤为神经功能性麻痹，数周内可完全恢复。生后第1周开始做按摩及被动运动，大部分病例可千治疗后2~3个月内获得改善和治愈，如为神经撕裂则多留有永久性麻痹。


儿科学 四、面神经麻痹 面神经麻痹(facial nerve palsy)是常由于胎头在产道下降时母亲祗骨压迫或产钳助产受损所致的周围性面神经损伤。面瘫部位与胎位有密切关系，常为一侧，眼不能闭合、不能皱眉，哭闹时面部不对称患侧鼻唇沟浅、口角向健侧歪斜。治疗主要是注意保护角膜，多数系受累神经周围组织肿胀压迫神经所致，故患儿预后良好，多在生后1个月内能自行恢复。如因神经撕裂持续1年未恢复者需行神经修复术治疗。 （母得志） 3邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕实用新生儿学．第4版．北京：人民卫生出版社，20114.沈晓明，王卫平儿科学．8版北京：人民卫生出版社，2013免疫(immunity)是机体的生理性保护机制，其本质为识别自身，排除异己；具体功能包括防御感染，清除衰老损伤或死亡的细胞，识别和清除突变细胞以维持自身内环境稳定。免疫功能失调可致异常免疫反应，不仅可出现以感染易感性增高为主的免疫缺陷表现和免疫监视功能受损而发生恶性肿瘤，也可导致过敏反应、自身免疫反应和过度的炎症反应。


儿科学 ［小儿免疫系统发育特点］ 小儿免疫状况与成人明显不同，导致儿童免疫相关疾病的特殊性。传统认为小儿时期，特别是新生儿期免疫系统不成熟。实际上，出生时免疫器官和免疫细胞均巳相当成熟，免疫功能低下主要为未接触抗原、尚未建立免疫记忆之故。1单核／巨噬细胞新生儿单核细胞发育已完善，但因缺乏辅助因子，其趋化、黏附、吞噬、氧化杀菌、产生G-CSF、IL-8、IL-6、IFN--y、IL-12和抗原提呈能力均较成入差。新生儿期接触抗原或过敏原的类型和剂量不同，直接影响单核／巨噬细胞，特别是DC的免疫调节功能，将影响新生儿日后的免疫状态。2.中性粒细胞受分挽的刺激，出生后12小时外周血中性粒细胞计数较高，72小时后渐下降，继后逐渐上升达成人水平。由千储藏库空虚，严重新生儿败血症易发生中性粒细胞减少。新生儿趋化和黏附分子Mac-1(CD1lb/CD18、CDlO、CD13和CD33)表达不足，以未成熟儿和剖宫产者为著。未成熟儿中性粒细胞FcR皿表达下降，出生后2周才达到成人水平。中性粒细胞功能暂时性低下是易发生化脓性感染的原因。


儿科学 3. T淋巴细胞及细胞因子4. B淋巴细胞及lg (1)B细胞表型和功能：由千尚未接触抗原刺激，胎儿和新生儿有产生lgM的B细胞，但无产生IgG和lgA的B细胞。分泌IgG的B细胞通常于2岁时、分泌lgA的B细胞千5岁时达成人水平。由于TH细胞功能不足，B细胞不能产生荚膜多糖细菌抗体。(2)lgG：是唯一能通过胎盘的lg，其转运过程为主动性。大量lgG通过胎盘发生在妊娠后期。胎龄小于32周的胎儿或未成熟儿的血清IgG浓度低于400mg/dl，而足月新生儿血清lgG高于其母体5%～10%。新生儿自身合成的lgG比lgM慢，生后3个月血清lgG降至最低点，至10~12个月时体内lgG均为自身产生，8～10岁时达成人水平（表7-1)。lgG亚类随年龄增长而逐渐上升，IgG2代表细菌多糖的抗体，其上升速度在2岁内很慢，在此年龄阶段易患荚膜细菌感染。注：表内数字为均值立SD，括弧内为均值摘自：许积德小儿内科学3版．北京：人民卫生出版社，1995(3)lgM：胎儿期已能产生IgM，出生后更快，男孩于3岁时、女孩于6岁时达到成人血清水平。肪血IgM水平增高，提示宫内感染。


儿科学 3. T淋巴细胞及细胞因子4. B淋巴细胞及lg (1)补体：母体的补体不转输给胎儿，新生儿补体经典途径成分(CH50、C3、C4和C5)活性是其母亲的50%～60%，生后3~6个月达到成人水平。旁路途径的各种成分发育更为落后，B因子和备(g/L)(g/L)1414-I121086\`、··;64\｀｀\总IgG!:1.822淤畛0.6图7-1免疫球蛋白的个体发育（摘自：杨锡强，易著文．儿科学6版．北京：人民卫生出版社，2004)A. IgG、IgM和IgA个体发育，由千母体IgG能通过胎盘，使出生时婴儿血清IgG水平甚高，随母体IgG消失，于生后3~5个月降至最低点，婴儿自身的IgG逐渐产生，大约于8~10岁时达成人水平。IgM和IgA出生时几乎为零，IgM发育最快，于6~8岁时达成人水平；IgA千l1~12岁时接近成人浓度；B出生后9个月内婴儿血清IgG动态变化解素仅分别为成人的35%-60％和35%～70%。未成熟儿补体经典和旁路途径均低于成熟儿。


儿科学 3. T淋巴细胞及细胞因子4. B淋巴细胞及lg (2)其他免疫分子：新生儿血浆纤连蛋白浓度仅为成人的l/3~1/2，未成熟儿则更低。未成熟儿甘露糖结合凝集素(mannose binding lectin, MBL)较成人低，生后l0~20周达到足月新生儿水平。


儿科学 第二节原发性免疫缺陷病 免疫缺陷病(immunodeficiency disease, ID)是指因免疫细胞（淋巴细胞3、吞噬细胞等）和免疫分子（可溶性因子白细胞介素、补体、免疫球蛋白和细胞膜表面分子等）发生缺陷引起的机体抗感染免疫功能低下或免疫功能失调的一组临床综合征。免疫缺陷病可为遗传性，即由不同基因缺陷导致免疫系统功能损害的疾病，称为原发性免疫缺陷病(primary immunodeficiency, PID)；也可为出生后环境因素影响免疫系统，如感染、营养紊乱和某些疾病状态所致，称为继发性免疫缺陷病(secondary immunodeficiency, SID)；因其程度较轻，又称为免疫功能低下(immuno-compromise)。由人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)感染所致者，称为获得性免疫缺陷综合征(acqu i red immunodeficiency syndrome, AIDS)。


儿科学 【原发性免疫缺陷病的分类】 自1952年Bruton发现首例原发性免疫缺陷病X～连锁无丙种球蛋白血症(X-linked agammaglobulinaemia,XLA)以来，每年都有新的病种发现。迄今共发现354种PID，由344个基因突变所致。早期PID按疾病的临床表现、发现地点和发现者的名字命名，造成许多认识混乱。1970年世界卫生组织(WHO)下属的一个委员会开始对PID进行分类，20年后，PID分类工作由国际免疫学会联盟(lnternational Union of Immunological Societies, IUIS)召集专家每2~3年进行一次，以细胞、分子遗传学为基础，讨论并更新PID命名和分类。2017会议对新发现的PID及PID新分类进行了充分讨论。目前PID共分九大类，即联合免疫缺陷、具有综合征特点的联合免疫缺陷、抗体为主的免疫缺陷、免疫失调性疾病、先天性吞噬细胞数量和（或）功能缺陷、固有免疫缺陷、自身炎症性疾病、补体缺陷和原发性免疫缺陷病拟表型（表7-2)。


儿科学 【原发性免疫缺陷病的分类】 我国PID的确切发病率尚不清楚，按照部分西方国家的发病率推算，估计我国PID总发病率为1/10000-1/2000活产婴（未包括无症状的选择性IgA缺乏症和其他症状轻微的PID)。按此计算，我国每年1800万新生儿中，将会增加新病例1800-9000例；累计存活病例至少应有20万例。各种原发性免疫缺陷病的相对发生率为：B细胞缺陷（即单纯lg或抗体缺陷，其中可能包括因T细胞辅助功能缺乏而致B细胞产生抗体能力下降的病例）最常见占一半以上，其次是T细胞／B细胞联合免疫缺陷、吞噬细胞数量和（或）功能缺陷，补体缺陷较罕见。 【我国常见的几种PID] 我国PID临床实践和研究始于20世纪末，近10年来，随着流式细胞术等免疫学技术和测序技术（尤其是新一代测序技术）在临床的广泛应用，基因或蛋白质水平确诊的病例愈来愈多C基因确诊的PID主要集中于以下6种疾病：X连锁无丙种球蛋白血症(XLA), X-连锁高免疫球蛋白M血症(XHIM)，湿疹血小板减少伴免疫缺陷综合征(WAS), X连锁慢性肉芽肿病(XCGD)和X连锁严重联合免疫缺陷病(XSCID)。分类(1)联合免疫缺陷：OT细胞缺陷、B细胞正常重症联合免疫缺陷病(T-WSCID)@T细胞和B细胞均缺如SCID(T-BSCID)＠病情相对较轻的联合免疫缺陷病(2)具有综合征特点的联合免疫缺陷O免疫缺陷伴先天性血小板减少症®DNA修复缺陷＠伴其他先天异常的胸腺发育不全＠先天性角化不良、骨髓发育不良、短端粒综合征＠维生素B12及叶酸代谢障碍＠外胚层发育不良伴免疫缺陷＠钙通道缺陷＠其他缺陷(3)以抗体为主的免疫缺陷：心各种lg严重降低伴B细胞严重降低或缺失：X连锁无丙种球蛋白血症(XLA);AR无丙种球蛋白血症＠至少两种血清lg显著降低伴B细胞正常或降低＠血清lgA及lgG严重降低伴lgM正常或升高及B细胞数目正常＠同种型或轻链缺陷伴B细胞数址正常(4)免疫失调性疾病O家族性噬血细胞淋巴组织细胞增生综合征(FLH)＠家族性噬血综合征伴色素减退＠伴或不伴淋巴增殖的自身免疫病致病基因／或可能的发病机制包括ye链缺陷、JAK3缺陷、IL-l7Ra缺陷、CD45缺陷、CD38/CD3e/CD辽缺陷、冠蛋白－IA(Coronin-lA)缺陷、LAT缺陷等重组活化基因(RAGJ/2)缺陷、DNA饺链修复lC蛋白(DCLREIC, Artemis)缺陷、DNA活化蛋白激酶催化亚基）DNA PKcs)缺陷、DNA连接酶N缺陷(LIG4)等DOCK2缺陷、CD40缺陷、CD40L缺陷、ICOS缺陷、CD巧缺陷、CD8缺陷、ZAY70缺陷、MHC-I/MHC-Il缺陷、DOCK8缺陷、IKBKB缺陷等Wiskott-Aldrich综合征、WIP缺陷、ARPClB缺陷包括毛细血管扩张性共济失调综合征(AT基因突变）、毛细血管扩张性共济失调样疾病(MREll突变）、Nijmegen断裂综合征(NBSJ基因突变）等。均为常染色体隐性(AR)遗传DiGeorge综合征，染色体22ql1.2缺失综合征。TBXl缺陷、包括：软骨毛发发育不全(RMRP缺陷）、Sehimke综合征(SMARCALL缺陷）、MYSMl缺陷等Job综合征(AD遗传，STAT3GOF突变）、Comel-Netherton综合征(SPINKS缺陷）、PGM3缺陷DKCl、NH印、NOPlO、RTELl、TERC缺陷等包括Btk缺陷、µ重链缺陷、入5缺陷、lga缺陷、lgf3缺陷、BLNK缺陷、PIK3Rl缺陷、E47转录因子缺陷等未发现致病基因的常见变异型免疫缺陷病(CVID)、PIK3CD(GOF)、PIK3RI(LOF)、PTEN(LOF)、CD19缺陷、CD20缺陷等活化诱导的胞啼唗核甘脱氨酶(AID)缺陷、尿啼唗－DNA转葡糖基酶(UNG)缺陷、IN080缺陷、MSH6缺陷lg重链缺失、k链缺陷、独立的IgG亚类缺陷、lgA缺陷伴lgG亚类缺陷、选择性lgA缺陷、特异性抗体缺陷、婴儿期暂时性低丙种球蛋白血症(B细胞数楹正常）、选择性lgM缺陷等穿孔素缺陷、UNC13D缺陷、突触融合蛋白11(STXll)缺陷，STXBP2缺陷、FAAP24缺陷Chediak-Higashi综合征、Griscelli综合征2型、2型和10型Hermansky-Pudlak综合征X连锁多内分泌腺病－肠病－免疫失调综合征、CD25缺陷、CTLA4缺陷、LRBA缺陷、STATI功能获得性突变、BACH2缺陷自身免疫性多内分泌腺病伴念珠菌病和外胚层发育不良分类致病基因／或可能的发病机制＠自身免疫淋巴增生综合征(ALPS, Ca-FAS、FASL、caspase10、caspase8、FADD等凋亡通路相关基因nale-Smith综合征）缺陷＠免疫失调伴结肠炎/LlO、/LlORa、/LlORb等基因缺陷；NFAT5单倍体剂量不足©易感EBV的淋巴增殖性疾病X连锁淋巴组织增生综合征l(XLPl)、XLP2、X连锁凋亡抑制因子(XIAP)缺陷等(5)先天性吞噬细胞数量和（或）功能缺陷心严重先天性粒细胞减少症；＠Kostmann病；＠周期性中性粒细胞减少症；＠X连锁粒细胞减少／脊髓发育不良；＠Pl4缺陷；＠白细胞黏附缺陷(LAD)1型；(!)LAD2型；＠LAD3型；＠Rae2缺陷；＠B肌动蛋白缺陷；＠局限性幼年牙周炎；＠Pap illon-Lefe'vre综合征；＠特殊颗粒缺陷；＠Shwachman-Diamond综合征；＠X连锁慢性肉芽肿性疾病(CGD)；函常染色体CGD;＠中性粒细胞G-6PD缺陷等；共39种(6)固有免疫缺陷CD孟德尔遗传分枝杆菌易感性疾病；＠苀状表皮发育不良(HPV)；＠严重病毒感染性疾病；＠HSV脑炎；＠侵袭性真菌病；＠皮肤黏膜念珠菌病；©细菌易感的TLR通路缺陷；＠其他与非造血组织相关的免疫缺陷病；共52种(7)自身炎症性疾病CDI型干扰素病：Aicardi-Goutieres综合征1型等；＠炎症小体相关性疾病：家族性地中海热(MEFV)等；＠非炎症小体相关性疾病：肿瘤坏死因子受体相关的周期热综合征(TRAPS)等；共37种(8)补体缺陷：补体9个活性成分(C!～C9)和5个调节蛋白(Cl抑制物、C4结合蛋白、备解素、H因子和I因子）组成，上述成分均可发生缺陷c lq、c,,、Cls立、C3心、C5、c6、C1、C7a、C8a、C8b、乌、C1抑制物等；共30种(9)原发性免疫缺陷病拟表型：心体细胞突变相关疾病：TNFRSF6体细胞突变、RAS相关白细胞增殖性疾病等；＠自身抗体相关性疾病：产生针对IL-17、IL-22、IL-6、GM-CSF、CI抑制物等的自身抗体lg的B细胞缺乏，血清IgG、I gA和IgE水平常低下，但IgM水平可正常甚至明显升高。临床主要表现为中性粒细胞和血小板减少，溶血性贫血，可伴胆管和肝脏疾病、机会感染，以反复感染为特征。常于婴幼儿时期发生危及生命的重症呼吸道感染。


儿科学 【我国常见的几种PID] 5.严重联合免疫缺陷病(severe combin ed immunodefici ency, SCIO)程提示细胞免疫缺陷。了解有无引起继发性免疫缺陷病的因素、有无输血、血制品和移植物抗宿主反应(graft-versushost reaction, GVHR)史c详细记录预防注射，特别是脊髓灰质炎活疫苗接种后有无麻痹发生。(2)家族史：约1/4患儿家族能发现因感染致早年死亡的成员。应对患儿家族进行家系调查。PID先证者可为基因突变的开始者，而无阳性家族史。了解有无过敏性疾病、自身免疫性疾病和肿瘤患者，有助千对先证者的评估。2.体格检查严重或反复感染可致体重下降、发育滞后现象、营养不良、轻－中度贫血和肝脾大。B细胞缺陷者的周围淋巴组织如扁桃体和淋巴结变小或缺如。X-连锁淋巴组织增生症则出现全身淋巴结肿大。可存在皮肤痄肿、口腔炎、牙周炎和鹅口疮等感染证据。某些特殊综合征则有相应的体征，如胸腺发育不全、WAS和AT等疾病。3实验室检查PID的确诊依靠实验室免疫学检测和基因分析结果。


儿科学 【我国常见的几种PID] 反复不明原因的感染、起病很早的自身免疫性疾病和阳性家族史提示原发性免疫缺陷病的可能性确诊该病必须有相应的实验室检查依据，明确免疫缺陷的性质。目前还不可能测定全部免疫功能，一些实验技术仅在研究中心才能进行。为此，在做该病的实验室检查时，可分为3个层次进行，即：O初筛试验；＠进一步检查；＠特殊或研究性试验（表7-3)。其中初筛试验在疾病的初期筛查过程中尤其重要。可代表T细胞数量，正常值为2xl09-6xl09/L;<2xl09/L为可疑T细胞减少。婴儿期如淋巴细胞绝对计数<3xl09/L应怀疑淋巴细胞减少症并进行复查，如仍小于<3xl09/L，需进行免疫功能评估以明确病因。婴儿期淋巴细胞绝对计数<1.5xl09/L时，应高度怀疑SCID。色甲颗粒。内毒素刺激中性粒细胞后，还原率＞90%，慢性肉芽肿病患者<1%。疾病携带者则呈嵌合体。(9)补体CH50活性、C3和C4水平：总补体CH50活性法测定的正常值为50-lOOU/ml。C3正初筛试验进一步检查特殊／研究性试验—B细胞缺陷IgG、M,A水平lgG亚类水平淋巴结活检B细胞计数(CD19或CD20)IgD和lgE水平体内Ig半衰期同族凝集素抗体反应（破伤风、白喉、风疹、流感杆菌疫苗）嗜异疑集素抗体反应（伤寒，肺炎链球菌体外lg合成疫苗）抗链球菌溶血素0抗体侧位X线片咽部腺样体影B细胞活化增殖功能分泌型IgA水平基因突变分析—T细胞缺陷外周淋巴细胞计数及形态丝裂原增殖反应或混合淋巴进一步T细胞表型分析T细胞亚群计数(CD3, CD4, CD8)细胞培养迟发皮肤过敏试验（腮腺炎、念珠HLA配型染色体分析细胞因子及其受体测定（如IL-2,IFN菌、破伤风类毒素、毛霉菌素、结核-y, TNF-a)菌素或纯衍生物）胸部X片胸腺影细胞毒细胞功能(NK, CTL,ADCC)酶测定：ADA, PNP皮肤，胸腺活检，胸腺素测定，细胞活一一一••-一-，--－亡七·-.._化增殖功能，基因突变分析—吞噬细胞计数化学发光试验黏附分子测定(CD I l b/CD18，选择素配体）WBC及形态学WBC动力观察移动和趋化性、变形性、黏附和凝集功能测定NBT试验特殊形态学氧化代谢功能测定IgE水平吞噬功能测定酶测定(MPO, G6PD,NADPH氧化酶）


儿科学 【我国常见的几种PID]  杀菌功能测定基因突变分析 —补体缺陷CH50活性调理素测定补体旁路测定C3水平各补体成分测定补体功能测定（趋化因子，免疫黏附）C4水平补体活化成分测定(C3a, C4a,同种异体分析注ADA：腺昔脱氨酶；ADCC：抗体依赖性杀伤细胞；CTL：细胞毒性T细胞；G6PD：葡萄糖－6－磷酸脱氧酶；KLH：锁孔虫戚血兰素；MPO：髓过氧化物酶；NADPH：烟酰胺腺昔2核昔磷酸；NBT：四哇氮兰；NK：自然杀伤细胞；PNP：骠呤核昔磷酸酶；中X：嗜菌体常值新生儿期为570-1160mg/L,1~3个月为530-1310mg/L,3个月至1岁为620~1800m g/L,110岁为770-1950mg/L。C4正常值新生儿期为70-230m g/L,1-3个月为70~270mg/L,3-10岁为70-400mg/L。


儿科学 杀菌功能测定基因突变分析 (10)基因突变分析和产前诊断：多数PID为单基因遗传，对疾病编码基因的序列分析可发现突变位点和形式，用于确诊及进行家系调查。基因突变分析也是产前诊断最好的手段，其他用于产前诊断的方法如测定绒毛膜标本酶(ADA)活性等。（原发性免疫缺陷病的治疗］1一般治疗患儿应得到特别的儿科护理，包括预防和治疗感染，应有适当的隔离措施，注重营养，加强家庭宣教以增强父母和患儿对抗疾病的信心等。应鼓励经治疗后的患儿尽可能参加正常生活。一旦发现感染灶应及时治疗，有时需用长期抗感染药物预防性给药。下呼吸道慢性感染者，即便没有临床症状，也应定期做肺部影像学和肺功能监测。T细胞缺陷患儿，为防止发生GVHR，输血或血制品时，应先将血液进行放射照射，剂量为2000~3000rad。供血者应做CMV筛查。最好不做扁桃体和淋巴结切除术，脾切除术视为禁忌。若患儿尚有一定抗体合成能力，可接种灭活疫苗，如百－白－破三联疫苗。严重免疫缺陷患者禁用活疫菌，以防发生疫苗感染。家庭成员中已确诊免疫缺陷者，应接受遗传学咨询，妊娠期应做产前筛查，必要时终止妊娠。


儿科学 大剂量。(4)其他替代治疗： l)新鲜白细胞：吞噬细胞缺陷患者伴严重感染时。由于白细胞在体内存活时间短，反复使用会发生不良免疫反应，故仅用千严重感染时，而不作常规替代治疗。2)细胞因子治疗：如胸腺素类、转移因子、IFN－丫、IL-2等。胞移植后GVHR较无关供体配型骨髓(matched unrelated marrow donor, MUD)移植为轻。4)外周血干细胞移植亦可以采用。4.基因治疗许多原发性免疫缺陷病的突变基因已被克隆，其突变位点已经确立。这给基因治疗打下了基础：将正常的目的基因片段整合到患者干细胞基因组内（基因转化），这些被目的基因转化的细胞经有丝分裂，使转化的基因片段能在患者体内复制而持续存在。基因治疗原发性免疫缺陷病尝试已经历多年，目前全球已经完成的PID基因治疗临床试验已超过IO项，取得一定成效，未来10年必将在儿科临床使用，成为PID的重要治疗手段之一。


儿科学 第七章免疫性疾病149第三节继发性免疫缺陷病［概述］ 1.病因继发性免疫缺陷病(second打y immunodeficiency disease, SID)是出生后因不利的环境因素导致免疫系统暂时性功能障碍，一旦不利因素被纠正，免疫功能即可恢复正常。人的一生中，在某一特定的时期或环境下均可能发生一过性SID。SID的发病率远高千PID，且为可逆性，因此及早确诊，并找到其诱因，及时予以纠正，显得尤为重要。引起SID的常见因素见表7-4。


儿科学 第七章免疫性疾病149第三节继发性免疫缺陷病［概述］ 1.营养紊乱蛋白质－热能营养不良，铁缺乏症，锌缺乏症，维生素A缺乏症，肥胖症2.免疫抑制剂放射线，抗体，糖皮质激素，环抱素，细胞毒性药物，抗惊厥药物3.遗传性疾病染色体异常，染色体不稳定综合征，酶缺陷，血红蛋白病，张力性肌萎缩症，先天性无脾症，骨骼发育不良4.肿瘤和血液病组织细胞增生症，类肉瘤病，淋巴系统肿瘤，白血病，霍奇金病，淋巴组织增生性疾病，再生障碍性贫血5.新生儿属生理性免疫功能低下6感染细菌感染，真菌感染，病毒感染，寄生虫感染7.其他糖尿病，蛋白质丢失性肠病，肾病综合征，尿毒症，外科手术和外伤营养紊乱是儿童时期最常见的SID的原因，包括蛋白质－热能营养不良(protein-thermal malnutrition, PCM)、亚临床微量元素锌和铁缺乏、亚临床维生素A、维生素B族和维生素D缺乏、脂肪和糖类摄入过多等。


儿科学 第七章免疫性疾病149第三节继发性免疫缺陷病［概述］ 2.临床表现和处理最常见的SID的临床表现为反复呼吸道感染，包括反复上呼吸道感染、支气管炎和肺炎，亦有胃肠道感染者，一般症状较轻，但反复发作。反复感染尤其是胃肠道感染，可引起更严重的营养吸收障碍而加重营养不良；感染本身也可直接引起免疫功能的进一步恶化。如此，形成“营养不良免疫功能下降－感染－加重营养不良＂的恶性循环，构成了儿童时期重要的疾病谱。SID的治疗原则是治疗原发性疾病，去除诱发因素。 获得性免疫缺陷综合征（艾滋病） 获得性免疫缺陷综合征(AIDS)，即艾滋病，是由入类免疫缺陷病毒(HIV)所引起的一种传播迅速病死率极高的感染性疾病。


儿科学 【流行病学】 小儿患病自成人传播而来。1982年报道了首例儿童HIV感染，估计全球每天有1000例HIV感染的新生儿出生。2001年联合国艾滋病联合规划署宣布，在过去的20年，累计的HIV感染者有5600万，其中2200万人已经死于艾滋病及相关疾病，包括430万儿童。截至2008年底，全球有210万15岁以下儿童感染HIV。母婴传播的阻断策略是目前最为有效的控制婴幼儿感染的方式，通过成功干预，母婴传播风险可以降至2％以内，但是这样的干预在多数资源有限的国家仍未普及。尽管在过去的十年中，婴幼儿及儿童HIV感染的诊断和治疗方面取得了巨大的进展，但是全球每天仍有1100多例15岁以下的新感染者发生，其中90％是在发展中国家。1995年我国首次发现经母婴途径传播的HIV感染者。HIV感染的新生儿通常在感染后第1年即出现临床症状，到1岁时估计有1/3的感染患儿死亡，到2岁时如果没有有效治疗，近一半的患者将面临死亡。1.传染源患者和无症状病毒携带者是本病的传染源，特别是后者。病毒主要存在千血液、精千子宫和阴道分泌物中。其他体液如唾液、眼泪和乳汁亦含有病毒，均具有传染性。


儿科学 【流行病学】 2.儿堇HIV感染的传播方式(1)母婴传播：是儿童感染的主要途径。感染本病的孕妇可以通过胎盘、产程中及产后血性分泌物或喂奶等方式传播给婴儿。(2)血源传播：如输血、注射、器官移植等。(3)其他途径：如性接触传播、人工授精等，主要发生在成年人。目前尚未证实空气、昆虫、水及食物或与AIDS患者的一般接触，如握手、公共游泳、被褥等会造成感染，亦未见到偶然接触发病的报道。【发病机制】


儿科学 【流行病学】 HIV产生的逆向转录酶能以病毒RNA为模板，反转录产生cDNA[然后整合入宿主细胞DNA链中，随着宿主细胞DNA的复制而得以繁殖。病毒感染靶细胞后l~2周内芽生脱落而离开原细胞侵入新的靶细胞，使得人体CD4+T淋巴细胞遭受破坏。近年研究发现HIV侵入CD4+T淋巴细胞时，必须借助融合素(fu s in)，可使C D4+T淋巴细胞融合在一起，使未受HIV侵犯的CD4+T淋巴细胞与受害的CD4+T淋巴细胞融合而直接遭受破坏。由千CD4+T淋巴细胞被大量破坏，丧失辅助B淋巴细胞分化的能力，使体液免疫功能亦出现异常，表现为高免疫球蛋白血症、出现自身抗体和对新抗原反应性降低。抗体反应缺陷，使患儿易患严重化脓性病变；细胞免疫功能低或衰竭，引起各种机会性感染，如结核菌、卡氏肺翡虫、李斯特菌、巨细胞病毒等感染，常是致死的原因。


儿科学 【病理】 正常入口腔和上呼吸道常聚集一些细菌，一般不会致病，只有在机体防御功能低下时可侵入血流，特别是口腔感染、拔牙、扁桃体摘除术时易侵入血流，当心内膜，特别是心瓣膜存在病理改变或先天性缺损时，细菌易在内膜表面黏着、繁殖，从而形成心内膜炎。但尚需存在双侧心室或大血管间较大的压力差，能够产生高速的血流，冲击心内膜面，使之损伤并暴露心内膜下胶原组织，与血小板和纤维蛋白聚积，形成无菌性赘生物。受累部位多在压力低的一侧，如室间隔缺损感染性赘生物常见于缺损的右缘、三尖瓣的隔叶及肺动脉瓣；动脉导管未闭在肺动脉侧；主动脉瓣关闭不全在左心室等。狭窄瓣孔及异常通道两侧心室或管腔之间的压力差越大、湍流越明显，压力低的一侧越易形成血栓和赘生物。基本病理改变是心瓣膜、心内膜及大血管内膜面附着究状感染性赘生物。赘生物由血小板、白细胞、红细胞、纤维蛋白、胶原纤维和致病微生物等组成。心脏瓣膜的赘生物可致瓣膜溃疡、穿孔；若累及腿索和乳头肌，可使腮索缩短及断裂。累及瓣环和心肌，可致心肌脓肿、室间隔穿孔和动脉瘤，大的或多量的赘生物可堵塞瓣膜口或肺动脉，致急性循环障碍。


儿科学 【病理】 赘生物受高速血流冲击可有血栓脱落，随血流散布到全身血管，导致器官栓塞。右心的栓子引起肺栓塞；左心的栓子引起肾、脑、脾、四肢、肠系膜等动脉栓塞。微小栓子栓塞毛细血管，产生皮肤淤点，即欧氏小结(Osler's node)。肾栓塞时可致梗死、局灶性肾炎或弥漫性肾小球肾炎。脑栓塞时可发生脑膜、脑实质、脊髓、脑神经等弥漫性炎症，产生出血、水肿、脑软化、脑脓肿、颅内动脉瘤破裂等病变。后者破裂可引起颅内各部位的出血，如脑出血、蛛网膜下腔出血。 1.小儿无症状HIV感染 (4)确诊标准：0>18个月小儿，具有相关流行病学史，实验室检查中任何一项阳性可确诊；®<18个月小儿，具备相关流行病学史，2次不同时间的血浆样本HIV RNA阳性可确诊。


儿科学 2.小儿AIDS(1)流行病学史：同无症状HIV感染。 (2)临床表现：不明原因的持续性全身淋巴结肿大（直径＞1cm)、肝脾大、腮腺炎；不明原因的持续发热超过1个月；慢性反复发作性腹泻；生长发育迟缓；体重下降明显(3个月下降＞基线10%）；迁延难愈的间质性肺炎和口腔真菌感染；常发生各种机会感染等。与成人AIDS相比，小儿AIDS的特点为：心HIV感染后，潜伏期短，起病较急，进展快；＠偏离正常生长曲线的生长停滞是小儿HIV感染的一种特殊表现；＠易发生反复的细菌感染，特别是对多糖荚膜细菌更易感染；＠慢性腮腺炎和淋巴细胞性间质性肺炎常见；＠婴幼儿易发生脑病综合征，且发病早、进展快、预后差。(3)实验室检查：HIV抗体阳性并经确认试验证实，患儿血浆中HIV RNA阳性；外周血CD4+T淋巴细胞总数减少，CD4+T细胞占淋巴细胞数百分比减少（表7-5)。(4)确诊标准：患儿具有一项或多项临床表现';:;:18个月患儿HIV抗体阳性（经确认试验证实）或HIV RNA阳性者；＜18个月患儿2次不同时间的样本HIV RNA阳性者均可确诊。有条件者应做CD4+T细胞计数和百分比以评估免疫状况（表7-5)。


儿科学 2.小儿AIDS(1)流行病学史：同无症状HIV感染。 免疫学分类小千1岁(%)1-5岁(%)6~12岁（％）无抑制习500/mm3(:;,,,25)习OOO/mm3(;::25);;;.SOO/mm3(;;;.25)中度抑制750-1499/mm3(15-24)500-999/mm3(15-24)200-499/mm\15-24)重度抑制<750/mm3(<15)<500/mm3'(<15)<200/mm3(<15)【治疗］1.抗反转录病毒治疗的指征最近对HIV感染发病机制的了解和新的抗反转录病毒药物的出现，使HIV感染治疗已发生很大变化。所有抗反转录病毒药物均可用于儿童病例，目前使用抗病毒药物的指征为：HIV感染的临床症状，包括临床表现A、B或C;CD4+T细胞绝对数或百分率下降，达到中度或严重免疫抑制；年龄在1岁以内的患儿，无论其临床、免疫学或病毒负荷状况；年龄大于1岁的患儿，无临床症状者，除非能明确其临床疾病进展的危险性极低或存在其他需延期治疗的因素，也主张早期治疗。应严密监测未开始治疗的病例的临床、免疫学和病毒负荷状态。


儿科学 2.小儿AIDS(1)流行病学史：同无症状HIV感染。 一旦发现以下情况即开始治疗：HIV RNA复制物数量极高或进行性增高；CD4+T细胞绝对数或百分率很快下降，达到中度免疫学抑制；出现临床症状。2.抗病毒治疗单用一种药物治疗效果差，目前提倡2种以上药物联合治疗，但药物最佳搭配并无定论。巳确诊的AIDS患儿应转入指定医院接受治疗。3免疫学治疗基因重组IL-2与抗病毒药物同时应用对改善免疫功能是有益的，IL-12是另一个有治疗价值的细胞因子，体外实验表明IL-12能增强免疫细胞杀伤被HIV感染细胞的能力。4支持及对症治疗包括输血及营养支持疗法，补充维生素特别是维生素B12和叶酸。5.抗感染和抗肿瘤治疗发生感染或肿瘤时，应给予相应的治疗。［预防］


儿科学 2.小儿AIDS(1)流行病学史：同无症状HIV感染。 儿童AIDS病的预防应特别注意以下几点：心普及艾滋病知识，减少育龄期女性感染HIV;(2)HIV感染者避免妊娠，HIV感染或AIDS孕妇应规劝其终止妊娠或尽量进行剖宫产；＠严格禁止高危人群献血，在供血员中必须除外HIV抗体阳性者；＠HIV抗体阳性母亲及其新生儿应服用AZT，以降低母婴传播；＠严格控制血液及各种血制品的质量；＠疫苗预防：美国Vax Gen公司研制的AIDS VAX疫苗是用基因重组技术，针对HIV-I的糖蛋白gp l20为靶位点，目前正在美国和泰国等地进行三期临床试验。 （赵晓东）第四节风湿性疾病概述 自身免疫反应是由于不同原因（包括物理、化学和生物学因子）诱导的宿主异常免疫反应，将自身组织和细胞作为靶向。若此种自身免疫反应异常强烈，引起组织严重、持久的结构和功能破坏，出现临床症状，即称为自身免疫性疾病。


儿科学 （赵晓东）第四节风湿性疾病概述 风湿性疾病(rheumatic diseases)是一组病因不明的自身免疫性疾病，因主要累及不同脏器的结缔组织，故曾称为结缔组织疾病。虽然其病因不明，但一般认为大多数风湿性疾病的发病机制均有其共同规律，即感染原刺激具有遗传学背景的个体，发生异常免疫反应所致。除经典的风湿性疾病（如风湿热、系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、幼年特发性关节炎等）外，许多以往病因不明的血管炎性综合征，如过敏性紫瘢、川崎病等，现已明确纳入风湿性疾病的范畴。另一些病因不明的疾病，现也确认其发病机制为自身免疫性反应所致，如肾小球肾炎、I型糖尿病、自身免疫性甲状腺炎重症肌无力格兰－巴雷综合征、克罗恩病和免疫性血小板减少性紫瘢等，未归入自，i／叮i}身免疫性疾病中，仍分类于各系统性疾病里。风湿热发病率近年已明显下降，但仍是儿童时期常见的风湿性疾病之一。川崎病、过敏性紫瘢和幼年特发性关节炎是常见的儿童时期风湿性疾病。


儿科学 （赵晓东）第四节风湿性疾病概述 儿童风湿性疾病的临床特点有别于成人。一些儿童风湿性疾病的全身症状较成人明显，如全身起病型幼年特发性关节炎。儿童系统性红斑狼疮病程较急，预后较成人差。与多数成人风湿性疾病的慢性过程不同，川崎病和过敏性紫瘢多呈急性经过，少数可复发。 第五节风湿热 风湿热(rheumati c fever, RF)是一种由咽喉部感染A组乙型溶血性链球菌后发生的急性或慢性的风湿性疾病，可反复发作，主要累及关节、心脏、皮肤和皮下组织，偶可累及中枢神经系统、血管、浆膜及肺、肾等内脏。临床表现以关节炎和心脏炎为主，可伴有发热、皮疹、皮下结节、舞蹈病等。本病发作呈自限性，急性发作时通常以关节炎较为明显，急性发作后常遗留轻重不等的心脏损害，尤其以瓣膜病变最为显著，形成慢性风湿性心脏病或风湿性心瓣膜病。发病可见于任何年龄，最常见为5~15岁的儿童和青少年，3岁以内的婴幼儿极为少见。一年四季均可发病，以冬春多见；无性别差异。


儿科学 第五节风湿热 目前风湿热的发病率已明显下降，病情也明显减轻，但在发展中国家，风湿热和风湿性心脏病仍常见和严重。我国各地发病情况不一，风湿热总发病率约为22/10万，虽低于其他发展中国家，仍明显高于西方发达国家。我国农村和边远地区发病率仍然很高，且近年来风湿热发病率有回升趋势，值得重视。［病因和发病机制】肌和心瓣膜存在共同抗原。3)细胞膜的脂蛋白与人体心肌肌膜和丘脑下核、尾状核之间存在共同抗原。(2)自身免疫反应：人体组织与链球菌的分子模拟导致的自身免疫反应包括：病有关，但本病是否为多基因遗传病，以及是否存在相关的致病基因，尚待进一步多中心研究证实。,.,`1.,,(4)毒素：A组链球菌还可产生多种外毒素和酶类，可能对人体心肌和关节产生毒性作用，但并未得到确认。【病理］1.急性渗出期受累部位如心脏、关节、皮肤等结缔组织变性和水肿，淋巴细胞和浆细胞浸润；心包膜纤维素性渗出，关节腔内浆液性渗出。本期持续约1个月。


儿科学 第五节风湿热 2.增生期主要发生于心肌和心内膜（包括心瓣膜），特点为形成风湿小体(Aschoff小体），小体中央为胶原纤维素样坏死物质，外周有淋巴细胞、浆细胞和巨大的多核细胞（风湿细胞）。风湿细胞呈圆形或椭圆形，含有丰富的嗜碱性胞质，胞核有明显的核仁。此外，风湿小体还可分布于肌肉及结缔组织，好发部位为关节处皮下组织和腿鞘，形成皮下小结，是诊断风湿热的病理依据，提示风湿活动。本期持续约3~4个月。3硬化期风湿小体中央变性和坏死物质被吸收，炎症细胞减少，纤维组织增生和瘢痕形成。心瓣膜边缘可有嗜伊红性症状物，瓣膜增厚，形成瘢痕。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣，很少累及三尖瓣。此期约持续2~3个月。此外，大脑皮质、小脑、基底核可见散在非特异性细胞变性和小血管透明变性。 【辅助检查］ 1. X线表现对分流较大的房间隔缺损具有诊断价值。心脏外形轻至中度增大，以右心房及右心室为主，心胸比大于0.5。肺动脉段突出，肺野充血明显，主动脉影缩小。透视下可见肺动脉总干及分支随心脏搏动而一明一暗的＂肺门舞蹈＇征，心影略呈梨形（图11-6)已。原发孔型房间隔缺损伴二尖瓣裂缺者，左心房及左心室增大。


儿科学 【辅助检查］ 2.心电圈一般为窦性心律，年龄较大者可出现交界性心律或室上性心律失常。大多数有右心室增大伴不完全性右束支传导阻滞的图形。电轴右偏，右心房和右心室肥大。PR间期延长，vi及V3R导联QRS波群呈rSr'或rsR'等。分流量较大者R波可出现切迹。原发孔型房间隔缺损常见电轴左偏及左心室肥大包。3.超声心动图M型超声心动图可以显示右心房、右心室增大及室间隔的矛盾运动。二维超声可以显示房间隔缺损的位置及大小，结合彩色多普勒超声可以提高诊断的可靠性并能判断分流的方向包，应用多普勒超声可以估测分流量的大小，估测右心室收缩压及肺动脉压力。年龄较大的肥胖图11-6房间隔缺损X线胸片（正位片）患者经胸超声透声较差，可选用经食管超声心动图进行诊断。实时三维超声心动图可以从左心房侧或右心房侧直接观察到缺损的整体形态，观察缺损与毗邻结构的立体关系及其随心动周期的动态变化，有助千提高诊断的正确率。


儿科学 【辅助检查］ 4.心导管检查一般不需要做心导管检查，当合并肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄或肺静脉异位引流时可行右心导管检查。右心导管检查时导管易通过缺损由右心房进入左心房，右心房血氧含量高于腔静脉血氧含量，右心室和肺动脉压力正常或轻度增高，并按所得数据可计算出肺动脉阻力和分流量大小。合并肺静脉异位引流者应探查异位引流的肺静脉。必要时结合心血管造影，将造影剂注入右上肺静脉，可见其通过房间隔缺损迅速由左心房进入右心房。


儿科学 主要表现次要表现链球菌感染证据 1.心脏炎临床表现1近期患过猩红热(I)杂音(1)既往风湿热病史2.咽拭子培养溶血性链球菌阳性(2)心脏增大(2)关节痛'3. ASO或风溃热抗链球菌抗体增高(3)心包炎(3)发热(4)充血性心力衰竭2多发性关节炎实验室检查3舞蹈病(l)ESR增快，CRP阳性，白细胞增多，贫血注：a如关节炎已列为主要表现，则关节痛不能作为1项次要表现；b如心脏炎巳列为主要表现，则心电图不能作为1项次要表现。如有前驱的链球菌感染证据，并有2项主要表现或1项主要表现加2项次要表现者，高度提示可能为急性风湿热。但对以下3种悄况，又缺乏风湿热病因者，可不必严格遵循上述诊断标准，即：以舞蹈病为唯一临床表现者；隐匿发病或缓慢发生的心脏炎；有风湿热史或现患风湿性心脏病，当再感染A组链球菌时，有风湿热复发风险者确诊风湿热后，应尽可能明确发病类型，特别应了解是否存在心脏损害。以往有风湿热病史者，应明确是否有风湿热活动。2.鉴别诊断风湿热需与下列疾病进行鉴别：片可见幼稚白细胞，骨髓检查可予鉴别。4)生长痛：疼痛多发生于下肢，夜间或入睡尤甚，喜按摩，局部无红肿。(2)与风湿性心脏炎的鉴别诊断：l)感染性心内膜炎：先天性心脏病或风湿性心脏病合并感染性心内膜炎时，易与风湿性心脏病伴风湿活动相混淆，贫血、脾大、皮肤痪斑或其他栓塞症状有助诊断，血培养可获阳性结果，超声心动图可看到心瓣膜或心内膜有赘生物。


儿科学 主要表现次要表现链球菌感染证据 2)病毒性心肌炎：单纯风湿性心肌炎病例与病毒性心肌炎难以区别。一般而言，病毒性心肌炎杂音不明显，较少发生心内膜炎，较多出现过早搏动等心律失常，实验室检查可发现病毒感染证据。 【治疗l 急性白血病的治疗主要是以化疗为主的综合疗法，其原则是早期诊断、早期治疗；应严格区分白血病的类型，按照类型选用不同的化疗方案和相应的药物剂量；采用早期连续适度化疗和分阶段长期规范治疗的方针。同时要早期防治中枢神经系统白血病和睾丸白血病，给予支持疗法。


儿科学 第六节幼年特发性关节炎 幼年特发性关节炎(juvenile idiopathic arthritis, JIA)是儿童时期常见的风湿性疾病，以慢性关节滑膜炎为主要特征，伴全身多脏器功能损害。是小儿时期残疾或失明的重要原因。该病命名繁多，如幼年类风湿性关节炎(juvenile rheumatoid arthritis, JRA)、Still病、幼年慢性关节炎(juvenile chronic arthritis, JCA)、幼年型关节炎(juvenile arthritis,JA)等。为了便于国际间协作组对这类疾病的遗传学、流行病学、转归和治疗方案实施等方面进行研究，2001国际风湿病学会联盟(ILAR)儿科常委专家会议，将“儿童时期(16岁以下）不明原因关节肿胀、疼痛持续6周以上者”，命名为幼年特发性关节炎(JIA)。各地分类的比较见表7-7。 美国风湿病学会欧洲风湿病联盟国际风湿病联盟 幼年类风湿关节炎(JRA)幼年慢性关节炎(JCA)幼年特发性关节炎(JIA)多关节炎型多关节炎型多关节炎型(RF阴性）


儿科学 幼年类风湿关节炎多关节炎型(RF阳性）少关节炎型少关节炎型少关节炎型持续型扩展型 银屑病性关节炎(JpsA)银屑病性关节炎幼年强直性脊柱炎(JAS)与附着点炎症相关的关节炎其他关节炎【病因和发病机制］病因至今尚不明确，可能与多种因素有关。1.感染因素目前报道多种细菌（链球菌、耶尔森菌、志贺菌、空肠弯曲菌和沙门菌属等）、病毒（细小病毒B19、风疹和EB病毒等）、支原体和衣原体感染与本病发生有关，但尚未证实感染是本病发生的直接原因。


儿科学 幼年类风湿关节炎多关节炎型(RF阳性）少关节炎型少关节炎型少关节炎型持续型扩展型 综上所述，JIA的发病机制可能为：各种感染性微生物的特殊成分作为外来抗原，作用于具有遗传学背景的人群，激活免疫细胞，通过直接损伤或分泌细胞因子、自身抗体触发异常免疫反应，引起自身组织的损害和变性。尤其是某些细菌、病毒的特殊成分（如HSP)可作为超抗原，直接与具有特殊可变区B链(V~)结构的T细胞受体(TCR)结合而激活T细胞，激发免疫损伤。自身组织变性成分（内源性抗原），如变性IgG或变性的胶原蛋白，也可作为抗原引发针对自身组织成分的免疫反应，进一步加重免疫损伤。【JIA的分类及临床表现］幼年特发性关节炎分类及各型幼年特发性关节炎的定义、临床特点同时应排除下列情况：O银屑病患者；(2)6岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿；＠家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病（强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、急性前葡萄膜炎或祗骼关节炎）；＠两次类风湿因子阳性，两次间隔时间至少为3个月。


儿科学 幼年类风湿关节炎多关节炎型(RF阳性）少关节炎型少关节炎型少关节炎型持续型扩展型 本型的发热呈弛张高热，每天体温波动在37~40"C之间。其皮疹特点为随体温升降而出现或消退。关节症状主要是关节痛或关节炎，为多关节炎或少关节炎，伴四肢肌肉疼痛，常在发热时加剧，热退后减轻或缓解。关节症状既可首发，又可在急性发病数月或数年后才出现。部分有神经系统症状，应警惕并发巨噬细胞活化综合征(macrophage activation syndrome, MAS)。(2)多关节型，类风湿因子阴性(polyarthritis, RF negative)：发病最初6个月有5个及以上关节受累类风湿因子阴性。应排除下列情况：心银屑病患者；＠6岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿；＠家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病（强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、急性前葡萄膜炎或祗骼关节炎）；＠两次类风湿因子阴性，两次间隔时间至少3个月；＠全身型JIA。


儿科学 幼年类风湿关节炎多关节炎型(RF阳性）少关节炎型少关节炎型少关节炎型持续型扩展型 本型任何年龄都可起病，但起病有两个高峰，即l~3岁和8~l0岁。女孩多见。受累关节~5个，多为对称性，大小关节均可受累。颖颌关节受累时可致张口困难，小颌畸形。约有10%～15％患者最终出现严重关节炎岱3(3)多关节型，类风湿因子阳性(polyarthritis, RF posit i ve)：发病最初6个月有5个及以上关节受累，类风湿因子阳性。应排除下列情况幻银屑病患者；＠6岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿；＠家族史中一级亲属有HLA-827相关的疾病（强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、急性前葡萄膜炎或骰骼关节炎）；＠全身型JIA。本型发病亦以女孩多见，多千儿童后期起病。本型临床表现基本上与成人RA相同。关节症状较类风湿因子阴性型为重，后期可侵犯鹘关节，未经规范治疗，约半数以上发生关节强直变形而影响关节功能。本型除关节炎表现外，可出现类风湿结节。


儿科学 幼年类风湿关节炎多关节炎型(RF阳性）少关节炎型少关节炎型少关节炎型持续型扩展型 (4)少关节型关节炎(oligoarthri tis)：发病最初6个月有l~4个关节受累。疾病又分两个亚型：心持续型少关节型JIA：整个疾病过程中关节受累均在4个以下；＠扩展型少关节型JIA：在疾病发病后6个月发展成关节受累~5个，约20％少关节型患儿发展成扩展型。同时应排除下列情况：心银屑病患者；＠6岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿；＠家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病（强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、急性前葡萄膜炎或抵骼关节炎）；＠两次类风湿因子阳性，两次间隔时间至少3个月；＠全身型JIA。本型女孩多见，起病多在5岁以前。多为大关节受累，膝、踝、肘或腕等大关节为好发部位，常为非对称性。关节炎反复发作，可导致双腿不等长。约20%～30％患儿发生慢性虹膜睫状体炎而造成视力障碍，甚至失明区。