医学心理学 二、酗酒 女性体内脂肪所占比例高，她们饮酒后体内残余的酒精比男性多，更容易受到酒精损害。女性饮酒导致胎儿流产，低体重儿出生率高，特别是胎儿酒精综合征。患儿表现为低智商，警觉性低，多动，精细动作和大运动障碍，不可康复。美国疾病控制中心调查发现胎儿酒精综合征的患病率从1979年的0.1％上升到1992年的3.7%。酗酒造成的交通事故和自杀等问题构成死亡的重要原因。为控制酒后驾车酿成的悲剧，我国2011年制定的新法规中提高了处罚力度，超过标准（血液中酒精含量20mg/100ml)为饮酒后驾车，处以暂扣驾驶证、罚款，直到追究刑事责任。 (—)酗酒的心理社会原因 压力获得性学习期待效应和人格因素是重要的心理因素。心理依赖学说认为，个体在饮酒后可体验到欣快感、缓解焦虑、轻松感等诸多阳性强化因素，奖励个体不断地饮酒，一旦个体中止饮酒行为，血液中酒精含量下降，导致个体产生一系列不快的生理和心理体验，出现戒断症状，这种负性强化促使个体继续饮酒。


医学心理学 (—)酗酒的心理社会原因 社会学说认为酗酒与家庭环境因素、同辈影响和榜样示范作用等因素有关。2006年爱荷华州大学医学院儿童心理学研究中心库伯曼认为儿童时期的心理阴影、学业上的不成功、业余生活的单调以及对于生活满意度的下降等是酗酒的危险因素。 （二）酗酒的预防和治疗 早期干预是针对潜在的酗酒易感人群进行有关饮酒方面的健康教育，包括适量饮酒的概念及安全饮酒量。制订严格的饮酒法律，控制青少年饮酒。美国《青少年饮酒法》规定，未成年人没有权力饮酒，向未成年人出售含酒精饮料者要负法律责任。《中华人民共和国预防青少年犯罪法》中的第十五条规定应当教育未成年人不得酗酒，任何经营场所不得向未成年人出售酒精饮料。心理治疗是预防和治疗酗酒的有效方法，详见本书第十二章和第十三章。


医学心理学 三、网络成瘾 网络成瘾障碍(internet addiction disorder, IAD)是指慢性或周期性的对网络的着迷状态，不可抗拒的再度使用的渴望与冲动，上网后欣快，下网后出现戒断反应，出现生理或心理的依赖现象，最早由美国纽约市心理学家Goldberg I(1985)提出。美国心理学会调查了近二万名网络使用者，发现其中6%的被调查者有成瘾现象，主要是青少年和从事专业技术的人群。国内10.6％大学生和17％的青少年存在成瘾问题。根据网络成瘾的内容，分为网络色情成瘾、网络交友成瘾、网络交易成瘾、网络信息收集成瘾、计算机／网络游戏成瘾。网络游戏障碍(internet game disorder)是不由自主地排斥其他兴趣玩游戏，持续和重复在线操作，导致临床严重损伤或痛苦，由千将大量的时间用千游戏从而影响学业和工作，而远离游戏则会有戒断体验。网络游戏障碍常见于12~20岁的青少年中，国外普遍运用法律法规预防和控制网络游戏。美国医学会建议美国精神病学会将IAD纳入即将颁布的《精神疾病诊断与分类手册－V》。但是也有不少学者质疑是IAD还是过度使用网络，IAD不是真正的成瘾，可能是其他病症的表现。


医学心理学 （一）成瘾的心理机制 1.成瘾的精神运动刺激理论Wise和Bozarth提出成瘾行为均有精神激动剂的作用，能激活一种共同的奖赏机制，这种内部的奖赏机制比任何环境刺激更有力地影响和控制着成瘾。2.成瘾的强化理论强化理论是基千条件反射的基本原理而提出的，认为成瘾行为的强化机制包括正强化和负强化。前者把网络成瘾作为一种正强化物，能给成瘾者奖励并产生愉悦，成瘾行为的主要动机即是寻求成瘾行为满足所致的欣快感觉，后者是指网络成瘾可减轻或暂时免除个体的痛苦和不快，使其产生重复的成瘾行为。 152第九章健康行为 3.成瘾人格成瘾人格的探索大约有40多年的历史。研究者发现网络成瘾者像其他的药物滥用者一样会形成一种生活风格，而这种风格会微妙地影响个体的人格。成瘾者常常逃避社会交往，而与其他沉溺千相似成瘾行为的人群发生联系。很多网络成瘾者以前是或同时是酗酒者和其他物质的成瘾者。


医学心理学 （二）诊断标准 美国心理学年会确定的网络成瘾的诊断标准包括：心耐受性增强；＠成瘾症状；＠上网频率或时间总是比事先计划的要高或长；＠企图缩短上网时间的努力，总是以失败告终；＠花费大量时间在和互联网有关的活动上；＠上网使病人的社交、职业和家庭生活受到严重影响；©虽然能够意识到上网带来的严重问题，仍然继续花大量时间上网。标准规定，如果网络用户在12个月中的任何时期有多于所列的三种症状出现，即为网络成瘾。 （三）对心理与社会的不良影响 （四）预防和治疗网络成瘾治疗的根本宗旨是预防为主。心理治疗采用警示卡、团体治疗和家庭治疗。采用药物＋心理治疗＋行为规范＋家庭治疗的综合疗法帮助病人戒除网瘾。 第三节饮食、锻炼与肥胖—、饮食 人类通过饮食行为（如ting)获取营养，维持机体正常功能。合理的饮食习惯能治病防病，延年益寿；而不合理的饮食习惯会导致疾病。饮食习惯受文化影响，我国传统饮食文化中，注意膳食平衡、饮茶有利于健康，但有些习惯不利于预防疾病（专栏9-4)。


医学心理学 第三节饮食、锻炼与肥胖—、饮食 合理饮食要坚待如下原则：1饮食成分均衡合理饮食包括食物多样、谷类为主；多吃蔬菜、水果和薯类；常吃奶类、豆类或其制品；常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉，（《中国居民膳食指南》）。保持低脂、低糖、低盐、高膳食纤维的饮食习惯。2.合理的加工方法不同烹任方式，对食物中成分的影响不同。炯煮会令绿叶菜中所含硝酸盐还原成亚硝酸盐，而后者是致癌物质。油炸产生大量的致癌物质，因此油炸食品被世界卫生组织评为十大垃圾食品之首。勾荧、多加醋少加碱，会增加食物的保护层，避免维生素破坏。3搭配得当牛奶和橘子若同食，或者是刚刚喝完牛奶就吃橘子，牛奶中的蛋白质与橘子中的维生素C相结合而凝固成块，影响消化吸收、造成腹胀和腹痛。食品适当搭配可以促进营养吸收。鱼加豆腐不仅味鲜，而且可补钙，预防骨质疏松等多种缺钙造成的疾病。 专栏9-4国人饮食文化中的弊端 国人饮食文化享誉海内外，菜肴精美、多样，具有食疗作用，也是密切人际关系的媒介。不过，有些烹制方式和饮食习惯会威胁健康。L多盐：WHO推荐健康人每日氯化钠不宜超过6g，而国人每日食盐量为12-14g。高盐是糖尿病、高血压的危险因素。


医学心理学 专栏9-4国人饮食文化中的弊端 2.多油和油烟过重：＂油多不坏菜＂，而多油饮食是妇女患肺癌的重要危险因素，油烟过重是肺癌的危险因素。3.没有分餐制习惯：容易互相传染疾病。4.“吃啥补啥＂的食疗信念：贪食野味会带来病菌感染等健康问题。5.长时间、精细加工食品：追求美味也容易造成营养成分的损失，导致营养失衡。6.过于强调饮食的社交功能：造成浪费，也容易出现暴饮暴食和过量饮酒。4.良好的进食方式三餐搭配合理，早吃好，午吃饱，晚餐要吃得少。少食多餐能降低胆固醇总量和低密度脂蛋白水平。饮食宜缓宜节制，细嚼慢咽有利千消化，反之则会增加胃的负担。同时，要避免不良进食习惯，例如不吃早餐、暴饮暴食、挑食、进食过快、进食时从事其他活动和烫食。5.量出为入根据体力消耗状况，合理安排饭量。以坐姿为主的工作属于极轻体力劳动，热量消耗很低，在均衡膳食的前提下，要减少碳水化合物的摄入。保持低脂、低热饮食能降低体重，1年能降体重4%，是糖尿病治疗的重要环节。


医学心理学 二、锻炼 锻炼(physical exercise)是一种通过有效的身体运动方式达到促进健康目的的活动。与一般的活动不同，锻炼具有循序渐进性、稳定性和长期性的特点，它是当代重要的一种生活方式。（一）对心身的影响1生理意义能延缓器官老化、增强心血管系统的功能、增强呼吸功能、增强消化和吸收功能，保持适度的体重，以及预防疾病。2.心理学意义能缓解抑郁、降低焦虑与应激反应、维护自尊心与自我形象、增加积极情绪与自我良好感、改善工作能力。如果长期锻炼能改善身体素质的话，那么参与者就会体验到工作能力的增加，在日常工作中精力充沛，耐疲劳，提高了工作效率。3.过度运动会损害健康尽管锻炼对健康有着积极影响，但有些情况下，锻炼会有副作用。肌肉骨骼损伤是锻炼的常见副作用，它在经常跑步者中占到25%～65%。长时间在炎热或潮湿环境中锻炼可能会导致体温过高、电解质失衡和脱水，极端耐力训练有时导致女性排卵异常与闭经。有些长跑运动员可能因红细胞破裂而发生血红蛋白尿。游泳增加了中耳炎发生。专业运动员可能面临免疫抑制或感染的风险，劳累可能引起哮喘发作。有些人因剧烈活动引发心绞痛或急性心肌梗死。


医学心理学 二、锻炼 （二）影响因素锻炼是一个过程而不仅仅是一个单独的行为。锻炼生活方式的确立受到多重因素影响。1.个人因素个人因素是影响锻炼行为的最直接因素，分为不可控制和可控制因素。不可控制因素包括年龄、教育背景、经济条件、自我动机和性别。年轻、受过良好教育、经济条件好的个体（特别是男性）会更倾向千选择锻炼作为生活方式，可控制因素中，儿童期尽早参加锻炼，追求积极的自我形象和掌握更多的锻炼知识能促进个人锻炼。2.态度与信念坚持锻炼的人对疾病的易感性降低。在知识和归因等方面，锻炼者与不锻炼者也存在很大的差异，锻炼者有更多的知识，更强的健康动机和控制感。锻炼的待久性与锻炼障碍少、锻炼知识和锻炼效果的感受相联系。 154第九章健康行为 从20世纪60年代末开始，许多国家政府倡导＂促进锻炼”并采取措施吸引更多的人参加锻炼包括心中央政府或地方政府资助大众体育运动；＠提供更多体育设施，特别是室内运动器材，消除不平均现象；＠与以前向竞技体育投资不同，现在将大量资金直接用千全民体育锻炼。


医学心理学 （三）疾病预防和康复作用 锻炼对健康很重要。2012年发布的《健康中国2020战略研究报告》显示有83.8％的18岁以上成年人不能进行有规律的锻炼，只有11.9％的人每周能锻炼三次以上，而我国在15年期间的患病人次增加20%。1.高血压高血压病人散步、慢跑、太极拳、气功等是合适的运动形式。2.预防冠心病适宜锻炼能减少冠状动脉疾病和心肌缺血的危险。只要能消耗热量，任何锻炼形式都可以，例如爬楼梯、各类运动。步行、慢跑、游泳、骑自行车等有氧运动也对心脏有益。运动时间和强度。每周保持最少150分钟的中等强度的锻炼；或者75分钟的高强度锻炼；或者每周5天，每次30分钟的锻炼，如果每次活动分2或3个小节，每个小节锻炼10~15分钟。3.糖尿病运动能改善糖耐受性受损和降低2型糖尿病病人的血糖水平。糖尿病康复锻炼在饭后1小时是最佳锻炼时间，每次不少于20~30分钟，1~3次／天，运动强度控制在该年龄所达到的最大心率的60%~80%（最大心率＝220－年龄）。


医学心理学 （三）疾病预防和康复作用 4.肿瘤美国癌症协会在其《在营养及运动方面的癌症预防行动指南》中指出控制体重、积极运动、保持以植物为主的健康饮食以及限制酒精摄入量等是预防癌症的关键因素。5.骨质疏松症规律的身体活动能够刺激骨骼的生长，保护骨的质量和增加骨的矿物质密度。青少年早期进行身体活动有助于增加骨峰值。 三、肥胖 肥胖(obesity)是指体内过量脂肪堆积而使体重超过某一范围，当肥胖影响健康或正常生活及工作时才称为肥胖症。肥胖的主要原因是从食物中摄取的能量过多、缺乏锻炼和基因易感性综合所致。肥胖会增加了高血压、冠心病、脂肪肝、血尿酸高、痛风、乳腺癌、卵巢癌、大肠及前列腺癌等的发生率，女性会出现闭经不育。肥胖会减少预期寿命6至7年，与艾滋病、吸毒、嗜酒并列为世界性四大医学社会问题。在心理方面，Gortmarker等学者指出：肥胖者易受歧视和偏见，产生自卑感和压力，出现交往困难和心理障碍。肥胖女性的结婚率、收入和文化程度等均比正常女性低，贫困程度则比较高；肥胖男性在经济、职业上受影响较少，但与正常体型男性相比，也存在结婚率低的问题。


医学心理学 （一）肥胖测量 测量肥胖的方法以体型指数(body mass index, BMI)较常用。它源千比利时数学家Quetelet提出的公式，BMI＝体重（千克）／身高（米）的平方。我国BMI的判断标准是：BMI<18.5是体重过低，BMI在18.5~23.9之间是正常，BMI;:,24.0是超重，BMI;:,28是肥胖。 （二）影响肥胖的心理社会因素 1.家庭、同伴的影响Bruch曾发现厌食症病人父母具有过于要求女儿顺从和有成就、控制欲强的特点。这类家庭中成长的女孩，只能顺从和满足父母或他人的要求与愿望，克制食欲，实现体型的“完美”，达到所谓的”成功”，进而导致进食障碍。同伴对青春期女孩外貌的议论和对减肥的鼓励，都会影响女孩产生饮食失调。个体的身体不满意和饮食失调也深受同伴本身的饮食失调行为影响。2.心理应激当遇到升学、搬迁、参加工作、父母离异、亲人亡故、青少年到异地求学等，个体自觉无法应对，需要他人赞许以提高自尊时，容易发生进食障碍。当个体出现消极情绪后，可能会通过心已暴饮暴食来消除这种情绪，而在暴饮暴食后又可能采取清除行为（如催吐）来补偿。


医学心理学 （二）影响肥胖的心理社会因素 3人格特点有研究发现进食障碍是由于病人对日益丰满的身材难以接受，拒绝成熟，希望保留儿童时期的身体和心态，是儿童期的退化机制或对青少年期情绪问题的逃避。病人性格具有拘谨、刻板、强迫的特点。4.社会文化因素在我国传统文化里认为胖是孩子健康的象征，因而过度喂养儿童，造成儿童健康问题。我国唐代文化中以胖为美，而太平洋西南部的汤加国也一度以胖为美，越胖越美，加上汤加人饮食热量极高，人们不爱活动，造成肥胖者很多。 （三）控制体重 无论是限制饮食、健康教育、集体训练、授课、身体锻炼和行为治疗等都是有效措施。


医学心理学 （三）控制体重 但在坚持锻炼、忍受饥饿、控制食欲和拒绝美食诱惑过程中，节食者起初成功减重，但好景不长，体重重新回到最初状况，节食者又开始控制体重，再失败，循环往复，犹如溜溜球一样的上上下下，Brownell KD称其为溜溜式减肥(yo-yo dieting)。因此，进食控制和加强锻炼是控制体重的基本原则，限制饮食能在短期内达到降低体重的目标，但长期维持需要加强锻炼和改变生活方式。行为矫正法的目的在于纠正肥胖者不良的饮食和生活习惯，常用于轻、中度肥胖治疗。自我效能感在减肥成功中扮演重要角色。对于中生度的肥胖者，还需要依靠营养师、运动专家、医师、心理咨询医的专业指导。第四节性行为与艾滋病预防一、性行为和安全性行为（一）性行为人类性行为(sexual behavior)是指所有与性有关的行为（接吻、抚摸、性交等）。波曼特和戴维森从生物学角度认为性行为是“任何增加生殖细胞结合（精子和卵子结合）可能性的行为＂。海德和德拉马特将性行为定义为“产生性唤醒并且增加性高潮机会的行为＂。


医学心理学 （三）控制体重 人类性本能和性活动方式部分与高等动物相似，具有性器官、性欲和进行性活动，能够表达性的要求，具有传宗接代的生物本能。然而，人类性行为与动物存在很大的不同，入类性行为因为直立而能够进行面面交嫦，双手也能参与性活动，雌性动物特有的发情周期在女性身上消失。人类性行为具有心理学意义，包括追求快乐表达爱情、满足心理需要。另外，人类性行为也受家庭、宗教、人际关系和文化道德等社会因素的影响和制约。 （二）安全性行为 1.使用安全套在艾滋病毒(HIV)严重流行的美国，随着HIV的预防教育活动的开展，改变了人们使用安全套的态度，使用率提高，性伴侣减少，令新感染人群的数量开始明显下降。使用安全套是预防HIV传播的主要手段，同时，也预防了其他性传播疾病。但是性行为是持续进行的过程，包含着性唤醒、激情甚至超越理智，如何在此情景下，与性伴侣商量讨论使用安全套呢？因此，在推广安全套使用的健康教育中，除了告知民众HIV知识外，还要教育人们说服性伴侣使用安全套的技巧。2.减少性伴数对有些入来说，保持彼此忠贞的单一性关系可能很困难，因此可以通过减少性伴的数量来减少感染HIV的机会。特别是对那些每天都更换性伴的人，减少性行为次数。


医学心理学 （二）安全性行为 3.减少与危险性伴发生性行为性伴的安全性，决定着性行为者感染HIV或性病的危险性大小。我国吸毒者感染HIV比较高，同吸毒者发生性行为也是非常危险的。4同性恋人群的预防同性恋是性病、艾滋病的高危人群，活动高度隐秘，易把HIV传播给普通人群。男性同性恋艾滋病感染率在我国艾滋病高危人群中居第二位，仅次千吸毒。男性同性恋者多性伴侣、安全套使用率低等现象，使HIV感染率可能进一步上升，并加速向一般人群扩散。因此，应正视同性恋人群的客观存在，加大向这一人群普及艾滋病预防知识的力度，推广安全套的使用。 156第九章健康行为二、艾滋病预防


医学心理学 156第九章健康行为二、艾滋病预防 艾滋病又称为获得性免疫缺陷综合征(acquired immune deficiency syndrome, AIDS)，是由HIV感染引起。HIV进入人体后要经过数年，甚至长达10年或更长的潜伏期以后才发病，病毒严重破坏人体免疫功能，使机体丧失了抵抗疾病的能力，抵抗能力的极度下降，使病入容易重复感染。晚期常常发生恶性肿瘤。最终因长期消耗，全身衰竭而死亡（专栏9-5)。同时，艾滋病感染者将承担巨大心理压力，其家庭和社会负担增加，艾滋病儿童将面临虐待、被忽视及丧失各种权利的风险。2016年，全球约3670万人感染HIV，死亡l百万。我国截止2017年初，现存活HIV感染者及AIDS病人约69万例，死亡约25万例。（－）行为因素与艾滋病行为因素在艾滋病感染的发生中起着决定性作用。个人改变自己的危险行为，则能够防止感染；群体改变危险行为，则可以预防和控制艾滋病感染在人群中的传播流行。社会因素则是艾滋病流行的温床，家庭和社会支持间接影响HIV/AIDS的发展速度。


医学心理学 156第九章健康行为二、艾滋病预防 1.心理因素的影响情绪、人格、社会支持和应对策略也影响着HIV/AIDS发展变化。HIV恶化的比率与他们是否隐瞒他们的同性恋倾向之间存在联系。在对感染HIV但无症状的男性同性恋研究中发现，AIDS更快的进展与累积的应激生活事件、累积的抑郁症状和较少的社会支持联系在一起。多数学者认为良好的社会支待有利于预防HIV感染和发展为AIDS。2.个人生活方式共用注射器静脉吸毒行为是我国目前HIV的主要传播途径。卖淫嫖娼、无金钱交易的非婚性行为，夫妻中一方已感染HIV或性病情况下发生的无保护性夫妻性行为等不安全性行为则是目前全球HIV感染的主要传播途径。 专栏9-5艾滋病的发现和传播途径 1981年，美国洛杉矶的一名医师报告说，在几名同性恋男子身上发现了一种神秘而可怕的新病种。1981年6月5日，美国疾病控制中心在《发病率与死亡率周刊》上登载了5例艾滋病人的病例报告，这是世界上笫一次有关艾滋病的正式记载。1982年正式将此病命名为“艾滋病”，即荻得性免疫缺陷综合征。三年后，法国人Montagnier宣布发现了致病病毒HIV。


医学心理学 专栏9-5艾滋病的发现和传播途径 HIV的主要传播途径是性传播、血液传播、污染针头传播和母婴传播。美国有51％的感染者是男性同性性行为造成的。而我国目前还处于静注毒品传播(61%）为主的阶段，但经吸毒传播和非法采血传播所占的比例开始下降，性传播所占的比例上升，今后可能会成为我国艾滋病流行主要形式。因此，人群感染艾滋病的可能性基本上取决于个体性行为。2.避免口吸毒品或用口服美沙酮替代疗法，减少HIV传播通过健康教育，告诫吸毒者，一定要使用新的注射器或消毒注射器，不要与他人共用注射器。有些地方采取政府出资，让吸毒者免费用旧注射器换新注射器，也取得成效。用口服美沙酮替代疗法也能有效地控制HIV经注射毒品传播流行。3.控制母婴传播母婴传播是15岁以下儿童艾滋病病毒感染的最主要途径。阻断传播要保护育龄期妇女，免受艾滋病病毒感染。在法律许可的地区采取措施终止妊娠，以确保妇女避免非意愿的生育。


医学心理学 第九章健康行为 4.加强社会干预设立艾滋病日，让红丝带成为全球对艾滋病病毒感染者和艾滋病病人给予爱心的“世界语”。红丝带象征着人们对艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的关心和支待、对生命的热爱和对平等的渴望，鼓励人们要用“心”来参与预防艾滋病的工作。红丝带是对艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的关爱，也是对艾滋病的卫生教育、治疗研究的支持，让全世界联合起来制服艾滋病。预防AIDS健康教育方案要点：心了解人群对预防AIDS健康教育的需要：威胁大吗？感受到威胁吗？需要什么方法抵御威胁？＠评估受众的特点，以便进行有针对性的健康教育：内容包括了解社区的价值观、居民的社会经济文化状况。 （三）向AIDS病人提供心理治疗 在治疗方案中，要重视心理支待和治疗、爱心引导和避免传播他人的方法，以及为病人家属提供信息，帮助病人面对问题，帮助病人作出合适的决策，激发病人的社会责任感，提高治疗的依从性，尽噩减少HIV感染对个人、家庭、社会的不良影响。治疗也使病人能够重返工作，并尝试找回正常人的感受。人际关系治疗、支待性心理治疗、应对效能训练与增强自我效能、认知行为应激管理、团体（小组）治疗等都适合对艾滋病病入的心理治疗。


医学心理学 （钱明）第十章病人心理 个体患病后，其生理功能和心理状态都会发生相应的变化，病人的心理状态受疾病本身的影响，反过来又影响疾病的发生和发展。古希腊名医希波克拉底说过：＂了解什么样的人得了病，比了解一个人得了什么病更重要＂。因此，熟悉各类病人的心理特征，并进行有效的心理干预，能够促进病人康复，提高病人的生活质量，是临床医疗工作重要的环节。 第一节病人心理概述一、病人概念与病人角色（一）病人 患病包括机体组织器官的器质性病变和生理功能的损害、个体主观体验的病感以及心理和社会功能异常几个方面。传统的生物医学模式认为只有生物学病变并有求医行为或处在医疗中的人才称为病人。随着社会的发展，健康和疾病的概念也发生了转变，当代的生物－心理－社会医学模式认为健康不仅是没有躯体疾病，而且是在身体、心理和社会功能三个方面的完善和谐状态。无论是躯体病变还是心理痛苦都会影响一个人的情绪、认知和社会功能。


医学心理学 第一节病人心理概述一、病人概念与病人角色（一）病人 病感(illness)是个体患病的主观体验。常常表现为各种躯体或心理不适的临床症状，但在疾病早期或病情轻微的情况下，也可以没有病感。病感可以源于躯体疾病，也可以由心理与社会功能障碍引起。病人患病的主观体验与医师对疾病的实际判断在性质和程度上可能会有差异，在临床工作中应注意这个差异。患病的个体通常会去寻求医疗帮助，但是并非所有患病的个体都有求医行为；同时，有求医行为的人不一定都是病人。现实生活中，有些人患有某些躯体疾病，如龋齿、皮肤病，他们可能不认为自己是病人，而和健康人一样照常工作，担负相应的社会责任，社会上也没有把他们列入“病人“行列。另外，有些人利用病人身份获取某些利益，例如为了获得经济赔偿或减免社会责任而谎称自己有病等，临床上也常将这些人误列为“病人”。健康的实质是机体内环境的相对稳定、心身统一以及人体与自然和社会环境的和谐。对“病人”概念较全面的理解应该是：患有各种躯体疾病包括生理功能障碍、心理障碍或精神性疾病的个体，不论其求医与否，均统称为病人。


医学心理学 （二）病人角色 1.角色理论角色源千戏剧术语，指在舞台上所扮演的入物。角色理论是用角色的概念来研究入的社会行为的一种理论，主要包括角色期望、角色扮演和角色冲突等多个方面。20世纪20年代，美国心理学家Mead GH首先将角色这一戏剧术语引入社会心理学，称为社会角色(social role)，社会角色指的是与个体社会地位和身份相一致的行为模式、心理状态及相应的权利和义务。用社会角色来说明人际关系中预期存在的互动的行为模式。社会角色包含两层含义：首先，社会中的一切行为都与各自特定的社会角色相联系，根据个体所处的角色预期其可能发生的与角色相适应的行为；其次，一定的角色又具有相应的权利和义务，如病人既有配合治疗的义务，又有获取健康教育、治疗和康复的权利。社会角色强调角色期望和角色扮演。角色期望是指社会、他入或自我对某一社会角色所应具有的心理与行为表现的期望，担当某一角色的人被预期应该符合社会对该角色的要求，否则就会被认为是不恰当的。例如教师的社会角色被期望是答疑解惑、教书育人和为人师表，其行为应该符合社会对教师角色的预期；医师的社会角色被预期应该是救死扶伤、治病救人，其行为应该符合社会对医师角色的预期。角色扮演是指个体根据自我对各种社会角色观念的理解，按照社会的期望呈现的实际行为。个体在现实的社会活动中可能会扮演多种角色，其行为应随时间和环境的不同而进行调整，这就是角色转换。例如一个入在单位的角色是一位领导，回到家里的其角色又转换为丈夫和父亲，当到商店去购物的时候，其角色又转换为顾客。一个人可以同时扮演多个角色，并能保持各角色间和谐一致，当不同角色的要求之间发生矛盾时；或者当个人的期望与角色要求冲突时，称为角色冲突；角色冲突是指个体的角色行为与角色期待产生不协调状态时的内心体验。


医学心理学 （二）病人角色 2.病人角色(pat i ent role)个体在生活中要承担很多社会角色，每一种社会角色都有一定的特征性，不同的社会角色必须承担相应的义务或责任。病人角色又称病人身份，是一种特殊的社会角色，是处于患病状态中、同时有求医的要求和医疗行为的社会角色。具有了病入身份，在心理和行为上也就产生了变化。病人角色被期望采取实际行动来减轻自身的病状，如按医嘱服药、卧床休息，接受医学治疗等，努力使自己恢复健康。


医学心理学 （二）病人角色 患病时的个体被疾病的痛苦折磨，有治疗和康复的需要和相应的行为，个体需要从其他社会角色转换到病入角色。Parsons从社会学的角度，观察病人与周围人的互动，提出了病人角色的四个要素：心病人可从常规的社会角色中解脱出来，减轻或免除原有的责任和义务。患病后，由千精力和活动的限制，病人可以减免平日社会角色所承担的责任。＠病人对陷入疾病状态没有责任。患病是超出个体控制能力的一种状态，不是病人所愿意的，病人本身就是疾病的受害者，无需对患病负责。＠对恢复自己健康负责任。患病是一种不符合社会需要的状态，也不符合病人的意愿，因此病入必须有使自已尽快康复的动机和行动。＠负有寻求医疗帮助的责任。患病的人不会因为自己有恢复身体健康的意愿，就能达到健康状态，必须依赖周围人的协助，才能使其愿望得以实现，在一定程度上须信赖他人的帮助，包括家庭、社会等；同时，病人必须寻求使康复的医学帮助，必须同医务人员合作，尽快恢复健康。


医学心理学 （二）病人角色 3病人角色的权利和义务作为一种社会角色，病人角色享有其特殊的权利，并承担相应的义务。我国学者将病人的权利和义务概括如下：病入角色的权利：心享受医疗服务的权利；＠享有被尊重、被了解的权利；＠享有对疾病诊治的知情同意权；＠享有保守个人秘密的权利；＠享有监督自己医疗权利实现的权利；＠享有免除病前社会责任的权利。病人角色的义务：O及时就医，争取早日康复；＠寻求有效的医疗帮助，遵守医嘱；＠遵守医疗服务部门的各项规章制度，支付医疗费用；＠病人要和医护人员合作，配合诊治护理工作。4病人角色的转换和适应人的一生中都有进入病人角色的可能，甚至与病人角色终身相伴。病人原来的社会角色与病人角色特征越接近，如个性比较依赖和顺从、愿意接受别人的帮助、能相信别人的入，更容易接受和进入病人角色；反之，病人原来的社会角色与病入角色差别越大，越容易产生角色适应的困难。当个体从其他社会角色转化为病人角色，以及在承受病人角色的过程中，有角色适应和适应不良两种类型。角色适应(role adaptation)是指病人与其病入角色的期望基本符合，如承认自己患病，积极接受治疗，主动采取各种措施促进恢复健康，疾病痊愈后能及时地从病人角色再转换到原来正常的社会角色。病人角色适应不良(rol e maladjustment)是指病入不能顺利地完成角色转换的过程。由千种种因素病人在角色转换过程中会出现一些不适应反应，从而影响了恢复健康。角色适应不良时会引起一系列的负性心理反应，包括恐惧、焦虑易激惹、自责、抑郁等甚至绝望等心理行为表现。常见的角色适应不良有以下几种情况：`n·5.影响病人角色适应的因素许多因素影响病入角色的适应，包括病入的年龄、文化背景、自身经历和社会环境等都会影响到病人的角色适应。疾病的性质和严重程度是影响病人角色适应的最常见因素，如果症状明显可见常促使病人能及时就医，反之病人常漠视疾病，不易进入病人角色。另外，医院的各项规章制度对病人也是一种约束，会对病人的角色适应带来一定影响。


医学心理学 （二）病人角色 病人角色适应过程因每个病人的情况而异，一般情况下，在病情演变和治疗过程中，病入会慢慢地适应这一角色。许多病人开始时不安心扮演病人的角色，往往急千求成，对医疗的要求不切实际，认为很快就能根除疾病，这需要在病情的演变和治疗过程中，病人才能慢慢适应，从而规范自己的角色行为，如关注自己的疾病，遵行医嘱，采取必要措施减轻自身疾病或症状等。医护人员应帮助病人完成从正常人角色向病人角色的转换，建立良好的医患关系，帮助病人熟悉环境适应病人角色；当病人康复后，要帮助病入从病人角色向正常人角色的转换，具体指导病人逐渐增加活动，从身体上和心理上逐步脱离病人角色。


医学心理学 二、病人的求医与遵医行为 （一）求医行为1求医行为的类型当个体感觉不适时，其可能的反应包括：忽视或否认、自我治疗和求医。求医行为是指在人们感到某种躯体不适或产生病感时寻求医疗帮助的行为，是入类防病、治病和保待身体健康的一种重要行为，可分为主动求医行为、被动求医行为和强制性求医行为。主动求医行为是指人们为治疗疾病、维护健康而主动寻求医疗帮助的行为，多数人会采取主动求医行为。被动求医行为是指病入缺乏能力和条件作出求医决定及实施求医行为，而由第三者帮助代为求医的行为，如婴幼儿病人，处千休克、昏迷中的病人，垂危病入等，必须在家长、亲友或者其他护理入员的帮助下才能去求医。强制求医行为指得是公共卫生机构或病人的监护人为了维护人群或病人的健康和安全而给予强制性治疗的行为，主要是针对有严重危害的传染性疾病和精神病病人。2.求医行为的原因病人察觉到有病时是否有求医行为，与个体的生理、心理和社会等方面的原因有关。(1)生理性原因：因身体某些部位发生病变，病人主观感受到身体不适或疼痛难忍而求医。实际上不论病人所患的疾病性质或严重程度如何，病人的主观感受常常是促使病人产生求医行为的重要因素。


医学心理学 二、病人的求医与遵医行为 (2)心理性原因：因某些生活事件，使个体精神遭受刺激而导致心理紧张、焦虑、恐惧，为缓解负性心理反应和精神痛苦而求医。(3)社会性原因：因某些疾病对社会产生现实的或潜在的危害而求医，如传染性疾病、性病等。3.求医行为的影响因素求医行为是一种复杂的社会行为，受到诸多因素影响，如对疾病性质和严重程度的认识水平、对症状或不适的心理体验和耐受程度、及社会地位和经济状况等，都影响病人是否寻求医疗帮助。概括起来，求医行为的影响因素主要有以下方面。(1)年龄：一般婴幼儿和儿童在人群中处于被保护的社会角色地位，这个年龄段人群的求医行为相对较多。青壮年是一生中疾病抵抗力最强、患病率最低的时期，这一阶段人们的求医行为相对减少；老年人由千机体抗病能力的下降以及孤独、寂寞及害怕死亡等心理因素，导致患病机会增加，其求医行为也相应增加。(2)对疾病的认识水平：主要是指病人对疾病性质和严重程度等方面的认识。例如伤风感冒是人们最常见的疾病，由千危险性小，人们对其后果有可靠的判断，往往不求医。但被蛇、狗等动物咬伤以后，由千这种状况对生命威胁较大，人们往往采取求医行为。


医学心理学 二、病人的求医与遵医行为 (3)个性因素：敏感多疑、依赖性较强的个体求医行为相对较多；孤僻、独立性较强的个体求医行为相对较少。(4)文化教育程度：在多数情况下，具有较高文化水平的人更能认识到疾病带来的危害，意识到早防早治的重要性，所以他们的求医行为较文化程度低的人高。知识水平低、缺乏医学常识、对症状的严重性缺乏足够认识、对于医师及医疗手段的恐惧都可能讳疾忌医。(5)社会经济状况：经济富裕、社会地位高的人往往更关心自己的身体健康，且就医条件更便利容易，所以其就医率较高；而社会经济地位较低的贫困人群跟关注生存需求，对疾病和健康相对忽略，求医行为相对较少。所以，不同国家医疗卫生体制及医疗保险的覆盖程度都会影响求医行为。 （二）遐医行为 遵医行为是指病人遵从医务入员开列的医嘱进行检查、治疗和预防疾病复发的行为。病人只有和医护人员密切合作，严格遵守医嘱，才能使身体尽早康复，否则即使医师的技术高超、医院的设施先进也达不到预期的治疗效果。所以，是否有良好的遵医行为是影响疾病疗效和疾病转归的重要因素。


医学心理学 （二）遐医行为 影响遵医行为的因素：遵医行为是一个具有生物学意义和社会意义的行为过程，影响病人遴医行为主要有以下几方面：(1)与病人对医师的信任和满意程度有关。医师的知名度、服务态度和服务质量，直接影响病人对医师的信任和尊重程度，也影响着病人对医师发出的信息和劝告等医嘱的遵守程度。(2)与疾病性质、严重程度及病人的就医方式有关。慢性病病人和轻症病人不遵医嘱的情况较多；急性病病人重症病人和住院病人对医嘱改变较少，遵医率较高。 162第十章病人心理 (3)与病人的主观愿望和医师治疗措施的吻合程度有关。例如，病人希望用中药治疗，而医师开列的是西药；病人希望做理疗，而医师却给他打针吃药等类似的情况，当两者发生矛盾或差异时，不遵医行为发生几率就高。(4)与病人对医嘱内容的理解和治疗方式的操作复杂程度有关。医嘱中的一些医学术语可能会让病人产生理解偏差；或服用的药物多、服用方法复杂、以及治疗方式操作复杂，往往使遵医行为减少，老年人、文化水平低、智力低下者尤其如此。


医学心理学 三、病人的心理需要 人们在健康时往往能够去主动满足自己的各种需要，患病后往往无法按照通常的方式去满足需要而且因社会角色的变化还会产生新的需要。所以，医护人员应了解并帮助病人满足其心理需要，促进疾病的康复。4患病期间尊重的需要疾病可能干扰病人尊重需要的满足。病人常感到成为别人的负担或累赘，自信心降低，因而对尊重的需要会比患病钱更强。病人需要得到入格的尊重，需要保密隐私；另外，向病人提供与疾病有关的诊治信息及病人的知情同意，也体现了对病人的尊重。病人入院后在适应新环境中需要要得到有关信息，包括了解住院生活制度、自己疾病的诊断和预后、治疗计划、手术效果以及如何配合治疗，主管的医师和护士的技术水平等。了解这些信息会让病人感受到尊重，增强病人战胜疾病的信心，与医护人员更为合作，从而有利千治疗和康复。5.患病时的自我成就的需要患病时，最难满足的就是自我成就的需要，主要表现在表达个性和发展个人的能力方面感到力不从心，成就感下降，特别是有些意外事故致残者，其自我成就需要受挫更严重。因此鼓励病人战胜病痛，对生活充满信心就显得尤为重要。


医学心理学 三、病人的心理需要 病入的心理需要会以各种方式表现出来，若得不到满足便会产生一些抵触行为。所以，医护人员应认识和了解病入的心理需要，根据具体病人的心身特点加以引导和解决。 第二节病人的一般心理特征与基本干预方法 在患病状态下，病人会出现一些和健康人不同的心理反应。健康人的心理活动主要是适应社会生活，而病人的心理活动则更多地指向千疾病和自身感受。不同年龄、性别及不同种类疾病的病人其心理变化都有不同的特点。研究表明，病人在患病期间会有以下几种普遍存在的心理心t特征。 一、病人的一般心理特征（－）病人的认知活动特征 多数脑血管疾病的病人均伴有不同程度的认知功能损害，血糖的波动而可直接影响糖尿病病人的注意力、定向力、记忆和思维等；慢性阻塞性肺疾并发呼吸衰竭的病人在病情缓解后，进行神经心理测试发现：注意测验、语词性及视觉记忆、一般智力及数学问题解决等认知功能均有损害。 （二）病人的清绪特征 情绪不稳定是患病后普遍存在的反应，病人控制能力下降，易激惹。如甲状腺功能亢进的病人几乎都伴有情绪变化，表现为紧张、易激动及情绪不稳定。临床上病人常见的情绪问题有焦虑、抑郁及愤怒。


医学心理学 （三）病人的意志行为特点 治疗疾病的过程对病人来说是一个以恢复健康为目的的意志活动。患病后病人主要表现为意志行为的主动性降低，对他人的依赖性增加。有的病人意志力减退，不能按医师的要求完成治疗，使疗效受到影响。有的病人表现为行为退化。行为退化指的是病入的行为表现与年龄、社会角色不相称，常常表现为言行幼稚，退回到婴幼儿时期的模式。如躯体不适时发出呻吟、哭泣，以引起周圃人的注意，获得关心与同情。自己能料理的日常生活会依赖他人去做，希望得到家入、朋友、护理入员无微不164第十章病人心理（四）病人的个性改变个性通常是比较稳定的，一般不会随时间和环境的变化而发生改变，但在患病情况下，部分病入会出现个性的改变。可表现为依赖性增强，被动和顺从，自卑等，尤其在一些慢性迁延疾病或疾病导致的体像改变。疾病对病人的生活和工作影响很大，病人常常很难适应新的社会角色，原有的一些思维模式和行为方式改变，例如一些病人患病后变得自卑、自责等；部分截肢病人可能会变得自卑、冷漠，回避社交；脑卒中后可致人格衰退，病人可能变得孤僻和退缩。


医学心理学 二、病人心理问题的基本干预方法 心理干预主要针对病人的认知活动特点、情绪问题以及行为和个性改变，同时还要考虑不同疾病不同年龄和性别病人的心理生理反应特点，采取综合性的干预措施，临床上主要采用以下几种方法。 （－）支持疗法 从病人的角度充分理解病人的痛苦和对疾病的认识，要尊重和关心病人。鼓励病人倾诉，耐心倾听病人的痛苦与忧伤，帮助病人疏导负性情绪，鼓励病人培养积极乐观的情绪；帮助病人建立社会支待系统，树立战胜疾病的信心；给病人提供有关的信息，建立良好的医患关系；指导病人养成健康的生活方式，帮助病人科学地安排生活；给病人提供心理支持，促进机体的抗病能力。（二）认知治疗病人对疾病的心理反应和强度，取决千病人对疾病和症状的认识与评价。而认知模式又和病人的个性特征及社会文化背景有关，错误的认知会歪曲客观事实和阻碍疾病康复过程的进行。


医学心理学 （－）支持疗法 首先，帮助病人识别自己的不良情绪和认知系统里的问题，然后，通过各种认知治疗技术，帮助病人改变观察问题的角度，赋予问题不同的解释，使病人的情绪和行为问题有所改善，努力达到纠正错误的认知，重建合理的信念和认知模式。临床上常常采用Ellis理性情绪疗法和Beck认知治疗技术，纠正病人的不良认知，将科学、客观和正确的康复知识介绍给病人，促进不良认知的改变。 （三）行为治疗技术 患病后出现各种情绪问题及生理功能失调在临床上非常普遍，及时应用行为治疗技术，可有效地帮助病人减轻这些症状，促进疾病的康复。行为治疗技术是通过学习和训练矫正情绪障碍和生理功能失调的一种治疗方法。常用的方法有放松训练、生物反馈疗法和系统脱敏疗法等，通过学习和训练，提高自我控制能力，消除和减轻症状。例如生物反馈疗法可用千治疗伴发焦虑的各种疾病，放松训练对于应付过度焦虑、恐惧和稳定情绪等具有特殊疗效。


医学心理学 （四）健康教育和咨询 健康教育可增加病人对疾病和自己身体状况的了解，减轻焦虑，增强战胜疾病的信心。健康教育的内容广泛，包括疾病的基本知识、紧急情况的处理和应对策略、病情的监测及生活管理等；为病人提供有关疾病和康复的医学知识，还可以帮助病人了解和解决患病后可能出现的婚姻和性生活的问题，提高生活质量。如冠心病病人及其配偶的常常会有一些心理问题，主要是焦虑和忧郁，配偶有时还会夸大医师在病人出院时的各项嘱咐，往往过分地对病人加以保护，助长了病人的依赖性和无用感，影响病人康复。 （方建群）第三节各类病人的心理特征 临床上病人患病种类繁多，病因复杂多变，病情轻重不一，病程长短各异。有的疾病起病较急、病情危重，而有的则隐匿起病，呈慢性经过，其心理反应必然会有差异。医务人员应了解病人心理反应t·iL的特点与规律并及时进行干预。


医学心理学 一、不同病期病人的心理特征及干预（一）急性期病人心理特征及干预 1.急性期病人心理特征急性期病人大多发病急、病情重，心理反应较为强烈，主要表现情绪反应及相应的行为反应。(1)情绪反应：急性期病入常见的情绪反应主要是焦虑和恐惧。心焦虑：由于起病急骤，病情迅速发展，病入对突如其来的变故缺乏心理准备，没有时间安排工作和家庭生活，加之疾病本身带来的痛苦，从而产生严重的情绪焦虑。＠恐惧：绝大多数急危重病人需进入抢救室接受治疗，面对监护仪、呼吸机、除颤器等陌生的医疗设备，目睹紧张的抢救过程甚至死亡情景，没有家人陪伴，病人会产生极度的恐惧心理。加之疾病本身导致的心理压力，如心肌梗死病人因持续剧痛而产生的严重濒死感，会进一步加重病人的恐惧心理，从而出现情绪性休克，表现为无主诉、冷漠、呆滞甚至昏厥。(2)行为反应：面对突如其来的创伤或疾病，病人会产生严重的应激反应，有的病入可能会使用一些不成熟的心理防御机制以减轻心理压力；有的病人否认自己病情急迫严重，拒绝被推入抢救室；有的则表现行为退化，情绪失控，哭闹不安，不配合医务入员诊治。


医学心理学 一、不同病期病人的心理特征及干预（一）急性期病人心理特征及干预 2.急性期病入心理干预医务人员高超的专业技术水平和恰当的心理干预措施能迅速缓解急性期病人的心理反应。医护人员积极快速、有序高效、沉着镇定的抢救和治疗，可以减轻或消除病人的恐惧情绪，增强病人的安全感，因此，医务人员应理解病人的情绪和行为反应，向病人提供有关的信息，帮助病入正确对待疾病，积极配合各种检查和治疗，并及时安排家属探视，给予病人鼓励、安慰等心理支持。（二）慢性期病入心理特征及干预慢性病是指病程长达3个月以上，症状相对固定、常常缺乏特效药治疗的疾病。据WHO调查，各国慢性病的发病率呈逐年上升的趋势，危害人们的健康，给社会经济发展造成严重影响。1.慢性期病人的心理特征慢性病病因复杂，病程较长，疗效不佳，病人的心理变化极为复杂。(1)抑郁心境：慢性病由千长期迁延不愈，部分病人甚至丧失劳动能力，以致职业发展、家庭关系和经济收入均受到严重影响，病人常常感到沮丧、失望、自卑和自责，认为自己因病而成为了他人的累赘。因此，对生活失去热情，加之疗效欠佳，对治疗缺乏信心。有的病入不良情绪与日俱增，甚至产生“生不如死”的消极意念。


医学心理学 一、不同病期病人的心理特征及干预（一）急性期病人心理特征及干预 (2)怀疑心理与不遵医行为：慢性疾病病因复杂、病程长、疗效不理想，病人常因对慢性疾病缺乏认识，或因疗效不明显而怀疑治疗方案无效或医师的医疗技术水平不高，因此，反复要求其他医师会诊或改变治疗方案，有的擅自到院外治疗，甚至自行更换药物，影响医患关系和治疗效果。(3)病人角色强化：慢性病病人因长期患病，早已习惯了别人的关心和照顾，继发性的获益强化了病人在心理上对疾病的适应，表现出较强的依赖性，强烈需要他人关注，心理变得脆弱，刻意回避复杂的现实问题，长期依赖他人照料，心安理得地休养。(4)药物依赖或拒服药心理：很多慢性病病人由于长期服用某种药物，而对此药产生了依赖心理，若因病情稳定需要停用该药，或因病情需要换用他药时，病人则会表现出明显的紧张和担心，甚至出现躯体反应；也有部分病人因为担心长期服用某种药物副反应大，从而对药物产生恐惧心理，不遵从医嘱甚至偷偷将药扔掉，影响疾病的治疗。


医学心理学 一、不同病期病人的心理特征及干预（一）急性期病人心理特征及干预 2.慢性期病人心理干预慢性病病人的综合治疗是一个长期的过程，应设计一个科学合理的心理干预计划。心支持性心理治疗。慢性病病程长、病情容易反复，所以，应充分理解和尊重病人，给予心理支待和安慰，帮助病人建立社会支持系统，鼓励病人家属、亲友等共同关心和支持病人，以便缓解和消除病入的消极情绪，增强战胜疾病的信心。＠情绪管理。帮助病人学会识别和觉察情绪变化的技巧，向病人解释心理状态和疾病之间的关系，不良心境对健康的消极影响，培养积极乐观的情绪，促进机体的康复。＠认知行为治疗。应对技巧训练在内的病人教育计划可以增加病人对疾病的了解，减轻焦虑情绪的产生，以更加合理的认知模式来评价自己的疾病、生活和工作，发展有效的应对策略，学习适应性的行为，增强病人生活中的目标感和价值感，保持良好的心态，提高病人对慢性病综合干预计划的依从性。


医学心理学 （三）康复期病人的心理特征及干预 病残病人的临床康复主要分为功能训练、整体康复和重返社会三个阶段。心功能训练，保存和恢复病人的运动、感知、语言功能及日常生活能力；＠整体康复，不仅使病人的器官功能障碍得到恢复，而且使病人从生理、心理和社会功能等方面得到全面的、整体的康复；＠重返社会，使康复后的病人以健康的心理和改善的躯体功能去适应社会环境，履行社会职责。其中心理行为的康复具有重要的社会意义。 1.康复期病人的心理特征 (1)不良情绪：躯体病残的病人往往存在焦虑、抑郁、孤独、愤怒等负性情绪。抑郁是躯体病残者普遍存在的负性情绪，抑郁的程度并不完全受病残性质和程度的影响，而主要取决于病残者的个性和病残对个体的特殊意义，如一个手指的伤残对于钢琴演奏家来说可能是严重的打击，而对从事其他职业的人而言却并非如此。病人的愤怒情绪往往来源于对病残的不良认知，当病人将愤怒情绪指向自身时，可能发生自伤自杀的行为；但当愤怒情绪指向他人如医务人员或家人时，则可能以敌意或攻击行为出现。


医学心理学 1.康复期病人的心理特征 (2)错误认知：由于疾病和躯体残疾使病人丧失部分功能和特性，如性的功能或女性第二性征等或失去生活自理能力，终生需要他入照护，病人常常会认为此生巳彻底无望，万念俱灰，变得敏感多疑，孤僻自卑，暴躁易怒，不愿与他人交往接触，回避甚至拒绝接受康复治疗，严重影响病人对病残现实的适应以及对康复计划的执行。(2)培养积极情绪：通过心理支持等一系列措施，鼓励病人培养积极乐观、顽强自信的心理品质，树立战胜疾病，实现康复的信心。在家庭和社会的关心和支持下，进行康复训练和职业训练，增强病人的谋生能力，使他们的人格受到尊重，提高自我价值感和自信心。 二、临终病人的心理特征及干预(—)临终病人的心理特征 临终病人由于疾病的折磨，以及对生的依恋、对死的恐惧，故其临终心理活动和行为及其复杂。1964年，美国精神病学家、临终关怀心理学创始人罗斯(Kubler Ross)在她的著作《死亡与垂危》中，提出临终病人心理经历了否认期、愤怒期、协议期、抑郁期和接受期等5个阶段。


医学心理学 二、临终病人的心理特征及干预(—)临终病人的心理特征 1.否认期多数病人在得知自己的疾病巳进入晚期时，表现震惊和恐惧，并极力否认突如其来的＂胀耗＂，不承认、不接受自己患有无法逆转疾病的事实。怀疑诊断出了差错，遂怀着侥幸心理，四处求医，希望证实先前的诊断有误。这是否认心理防御机制在起作用，有其合理性，因为暂时的否认可以起到一定的缓冲作用，以免当事入过分痛苦。病人的这种心理一般持续数小时或数天，个别病人笔记会持续否认直至死亡。2.愤怒期随着病情日趋严重，否认难以维持。强烈的求生愿望无法实现，极大的病痛折磨，加之对死亡的极度恐惧，导致病人出现不满、愤怒的心理反应。通常愤怒的对象是家入、亲友和医护人员，表现对周围一切挑剔不满，充满敌意，不配合或拒绝接受治疗，甚至出现攻击行为。3.协议期当意识到愤怒怨恨于事无补，相反只可能加速疾病进程时，病人开始接受和逐步适应痛苦的现实。求生的欲望促使病人与疾病抗争，此时，病人积极配合治疗和护理，情绪较为平静，希望通过医护人员及时有效的救助，疾病能够得到控制和好转，期望医学奇迹的出现。


医学心理学 二、临终病人的心理特征及干预(—)临终病人的心理特征 4.抑郁期虽然病人积极地配合治疗，但病情仍日益恶化，病人逐渐意识到现代医疗技术已回夭乏力，死之将至，病人存有的希望彻底破灭，此时，万念俱灰，加之频繁的检查和治疗、经济负担的压力和病痛的折磨，使病入悲伤、沮丧、绝望，终日沉默寡言，对周围的事情漠不关心。但病人害怕孤独，希望得到家入和亲友的同情和安抚。5.接受期面对即将来临的死亡，病人无可奈何，不得不接受残酷的现实，此时的病人已不再焦虑和恐惧，表现安宁、平静和理智，对一切漠然超脱，等待着与亲人的最后分别，等待着生命的终结。罗斯提出的临终心理的5阶段理论具有重要的价值，它突破了人们对死亡研究的禁忌，促使人们科学和理性地看待和研究死亡现象。但这个理论没有明确指出如何区分死亡的不同阶段，因为有的病人有可能不会经历上述某个特定的阶段，而有的病入则可能会交替体验其中的几个阶段。


医学心理学 （二）临终关怀 当生命走到尽头，死亡已不可避免的时候，入们常面临着巨大的痛苦和恐惧。如何帮助个体坦然地面对死亡，减轻病魔带来的痛苦与恐惧，提高临终生活质量，维护临终者的尊严，使之宁静安详地走完人生的最后旅程，是现代社会所面临的难题。临终关怀正是适应这一社会需要而迅速兴起的一项事业。临终关怀(hospice)，是指由社会各方面（包括医师、护士、社会工作者、自愿者及慈善团体人士等）组成的机构，为临终病人提供生理、心理和社会的全面支持与照护，使临终病人的生命得到尊重，症状得到控制，心理得到安慰，生命质量得到提高。临终关怀是全面适应生理－心理－社会医学模式要求的重要手段。心生理方面：了解和帮助病人解决各种生理需要，消除病人躯体疼痛等症状的困扰，尽可能使病人处于舒适状态；＠心理方面：了解和理解病人的心理需要，并给予心理支持，采取各种有效的方法使病入正视现实，缓解对死亡的恐惧，勇敢地面对死亡；＠社会方面：指导临终病人正确认识生命的价值及其弥留之际生存的社会意义，使病入至死保持人的尊严。


医学心理学 （二）临终关怀 临终关怀以提高病人临终阶段的生命质量为宗旨，体现对临终病人生命价值的尊重，要求医护人员用科学的方法、精湛的临床技能，最大限度地缓解病人的痛苦，减轻病人恐惧、焦虑和抑郁的情绪；理解和同清临终病人的处境，重视他们的要求。因此，医务人员应态度诚恳，语言温馨，操作轻柔，处处体现对病人的关怀和尊重，用真挚的情感关心体贴病人，陪伴病入度过生命的最后历程。临终关怀的目的不在于延长病人的生存时间，而在千提高病人临终阶段的生命质量，维护病人的尊严。然而，由千传统观念和习俗的影响，对临终病人如果完全放弃治疗，人们往往无法接受，因此，应给予临终病入适度的治疗，即不以延长生命过程而是解除疾病痛苦为主的治疗。临终病人的心理是极其复杂的，且因经济水平、社会地位、文化程度、宗教信仰、职业年龄等的不同而有差异。一般来说，其精神痛苦远大于肉体痛苦。因此，对临终病人应加强心理治疗与护理，因势利导，使其心理获得宁静，能正确地面对现实和死亡。


医学心理学 三、手术病人心理特征及干预 手术对千病人而言是一种严重的心理应激，不仅会产生躯体的创伤性体验，还会产生各种复杂的168第十章病人心理心理反应，这些心理活动会影响病人的手术效果及术后的康复，因此，医护人员应了解手术病入的心理特点，采取恰当的措施进行干预，以消除病人的消极心理，并获得最佳的手术效果。


医学心理学 (—)手术病人的心理特征 1.手术前病人的心理特征病人最常见的术前心理反应是情绪焦虑，主要表现为对手术的担心和恐惧，并伴有相应的躯体症状，表现为心慌、手抖、出汗、坐立不安、食欲减退、睡眠障碍等。病人术前焦虑的产生主要源于对手术这种有创性的医疗手段缺乏了解，害怕术中疼痛，担心发生意外甚至死亡，因而焦虑恐惧。为此病人常表现出矛盾心理，既想接受手术又害怕手术的开展，故有的病人寻找借口拖延手术日期或拒绝手术；有的病人因术前过度紧张，刚进手术室便大汗淋漓、心跳加快、血压下降，不得不暂缓手术。病人术前焦虑情绪的产生和程度，个体之间差异很大。一般认为性格内向、不善言辞、情绪不稳定以及既往有心理创伤的病入容易出现焦虑情绪；文化程度高的病人因想法及顾虑多易发生术前焦虑；年龄小或女性病人术前焦虑反应往往较重；家庭关系、治疗费用、预后等因素也会对术前焦虑情绪的发生产生影响。一些研究表明，术前焦虑程度与术后恢复效果存在倒U字型函数关系，即术前焦虑水平高或者低者，术后心身反应严重且恢复缓慢；术前焦虑水平中等者，术后恢复效果较好；但也有一些研究结果认为术前焦虑与术后疼痛程度及术后恢复存在线性关系，即术前焦虑水平高的病人，其术后疼痛程度高，机体康复的速度慢。2.手术后病人的心理特征术后由于手术创伤引起疼痛和不适，加之担心切口裂开或出血，躯体不能自主活动，病人会感到痛苦难熬、躁动，产生沮丧、失望、失助等悲观情绪；有些因疾病术后部分生理功能丧失或体貌严重改变的病人，如接受乳腺癌切除术、截肢术、眼球摘除术的病人，或手术效果未能达到预先期盼的病人，术后往往会产生一系列严重的心理反应，接纳和自我认同障碍，表现悲观失望、丧失生活兴趣，甚至发生自伤自杀行为。术后病人心理反应及程度主要受以下因素影响：心术前焦虑水平较高；＠对术后恢复过程缺乏了解或对手术结果的期盼不切实际；＠对治疗和康复动机不足；＠与医护人员缺乏有效沟通。 （二）手术病人的心理干预 1.手术前病人心理干预首先，耐心听取病人的意见和要求，并向其阐明手术的必要性和安全性；其次，及时向病人和家属提供有关手术的信息，如手术的简略过程，手术应注意的事项，术中、术后可能使用的医疗设施及可能出现的不适感；再次，安排家属、朋友及时探视，增强病人治疗疾病的信心，减轻术前恐惧；最后，鼓励病入学习减轻术前焦虑的常用行为控制技术，如放松训练、分散注意技术及示范技术等，最大限度地减轻病人的术前焦虑。2.手术后病人心理干预麻醉清醒后，应立即向病人反馈手术的有利信息，给予鼓励和支持；了解病人疼痛情况，及时给予镇痛药减轻疼痛；通过心理疏导，帮助病人克服消极情绪。有的病人消极情绪的产生是因为评价手术疗效的方法有误，因此，医护人员应将正确评价疗效的方法传授给病入，使病人能正确认知术后康复过程。 四、癌症病人的心理特征及干预 癌症的发病率和死亡率正在逐年上升，已成为当前最主要的死因之一。癌症的病因十分复杂，许多发病机制还不十分清楚。研究发现，心理社会因素不仅与癌症的发生发展密切相关，而且不良心理反应和应对方式对癌症病人的生存期也存在显著的影响。 (—)癌症病人的心理特征 尽管现代医学对癌症的诊断和治疗有了一定的进展，但对大多数癌症治疗仍束手无策，以致人们谈＂癌“色变。因此，当病人得知患癌信息时，往往产生严重的心理反应。癌症病人的心理反应大致分为四期（表10-1)。 分期症状持续时间 I休克恐惧期当病人初次得知自己身患癌症的消息时，反应剧烈，表现为震惊和<1周恐惧，同时会出现一些躯体反应，如心慌、眩晕及昏厥，甚至木僵状态II否认－怀疑期当病人从剧烈的情绪震荡中冷静下来时，常借助于否认机制来应对1~2周由癌症诊断所带来的紧张和痛苦。所以，病人开始怀疑医师的诊断是否正确，病人会到处求医，希望找到能否定癌症诊断的医师，希望有奇迹发生皿愤怒－沮丧期当病人的努力并不能改变癌症的诊断时，情绪变得易激惹、愤怒，有2周后时还会有攻击行为；同时，悲哀和沮丧的情绪油然而生，病人常常感到绝望，有的病人甚至会产生轻生的念头或自杀行为W接受适应期患病的事实无法改变，病人最终会接受和适应患癌的现实，但多数'4周后病人很难恢复到患病前的心境，常处在慢性的抑郁和痛苦之中在癌症治疗中，严重的副反应常常会给病人带来暂时或待久的心理冲击，例如化疗和放疗所引发的恶心呕吐及脱发，使病人深感苦恼，严重影响病人的自信和伤害病人的自尊，致使部分病人变得退缩，不愿与人主动交往。癌症根治术是一种较为严重的有创性医疗手段，患癌器官切除或癌性截肢，会导致功能丧失或体像毁损，如容颜外观的毁损会损害病人的自尊，使病人对自己的身体或外貌难以认同，从而产生自卑和抑郁的情绪。


医学心理学 分期症状持续时间 （二）癌症病人的心理干预及时给予癌症病人适当的心理干预，可以帮助病人减轻心理痛苦，尽快适应和认同自己的心身变化，同时配合抗癌的综合治疗，提高生活质量。1.告诉病人真实的信息一旦癌症的诊断明确，就面临是否将诊断结果告知病人的问题，以及何时告知和如何告之。目前，国内外医者对此看法不一，但多数学者主张在恰当的时机将诊断结果和治疗信息告诉病人。让病人了解治疗过程中可能出现的各种副作用和并发症，并进行耐心解释和心理辅导，以便有利于病人积极配合治疗。当然，在告诉病人诊治情况时，应根据病人的人格特征、应对方式及病情程度，审慎地选择时机和方式。2.纠正病人对癌症的错误认知病人许多消极的心理反应均来自千＂癌症等千死亡＂的错误观念。医务人员应帮助病人了解疾病的科学知识，接受癌症诊断的事实，及时进入和适应病人的角色，积极配合抗癌治疗。


医学心理学 分期症状持续时间 3.处理病人的情绪问题大多数癌症病人有情绪问题，而躯体疾病和心理因素的交互影响会导致恶性循环：得知癌症诊断，出现消极的情绪反应，消极的情绪反应进一步影响生理功能，使症状加重，引发情绪进一步恶化……，阻断这种恶性循环的关键在于解决病人的情绪问题。对于处在否认怀疑期的病人，应允许其在一段时间内采用否认、合理化等防御机制，让病人有一段过渡时期去接受严酷的事实。但是，长时间的＂否认”则可能延误治疗，故应加以引导。研究表明，对于癌症病人，真正意义上的＂否认”并不多见，大多数属于情感压抑。支持性的心理治疗，可帮助病人宣泄压抑的情绪，减轻紧张和痛苦的情绪。由于对死亡、疼痛和残疾等后果的担心，癌症病人常常会产生焦虑和恐惧情绪，可采用认知疗法纠正病人的错误认知，如“癌症是不治之症”等歪曲的观念，结合支持性心理治疗、放松技术、音乐疗法等治疗，减轻病人的焦虑和恐惧情绪。对千严重焦虑、恐惧的病人，可适当使用抗焦虑药物治疗。


医学心理学 分期症状持续时间 抑郁是癌症病人另一常见的消极情绪，严重者可能不配合治疗，甚至产生自杀意念和行为。通过深入地晤谈和对抑郁程度的评估，采用多种治疗方法如支持治疗、认知治疗等进行心理干预；鼓励和强化病人增强人际交往，并进行力所能及的活动，以促进情绪改善；对于严重抑郁的病人，抗抑郁剂的使用很有必要。 170第十章病人心理 4.减轻疼痛应高度重视癌症病人的疼痛问题，因癌症病人的疼痛往往伴有恐惧、绝望和孤独的心理反应，可能加重疼痛的主观感受。由千疼痛可以加剧病人心身交互影响，故应首先采取措施减轻和消除疼痛，然后再处理因疼痛而引发的心理问题。晚期癌症病人的疼痛应尽早用药物控制，不必过多考虑止痛药物的各种禁忌。5.重建健康的生活方式宣传健康知识，倡导人们建立健康的生活方式，树立防癌意识，切断不良生活方式与癌症的通道。


医学心理学 五、器官移植病人的心理特征及干预 器官移植是针对重要脏器病损后功能衰竭，除采用健康器官置换外，已别无他法的病人采取的一种手术治疗方式。自1954年世界上第一例同卵双生子间的肾移植手术在美国波士顿成功开展以来，器官移植技术巳成为治疗器官功能衰竭的有效手段，它是20世纪医学发展最令人瞩目的医学高新技术之一。伴随着器官移植技术的开展，器官移植病人的心理问题也逐渐引起了人们的关注。（一）器官移植病人的心理特征器官移植病人的心理变化分为异体物质期、部分同化期与完全同化期3个阶段。1.异体物质期见千术后初期。部分病人认为自己生命得以延续是以损害他人的健康作为代价，即使器官来自过世的捐献者，自己的生存机会也是建立在他入死亡基础之上的，病人因而内疚自责、悲观抑郁；有的病人厌恶自己依赖罪犯（真实的或想象的）的脏器而活着，产生罪恶感。术后初期，多数病入对移植入体内的外源性器官有强烈的异物感，担心其与自身的功能活动不匹配，或造成自己体像及完整性的破坏，故恐惧不安，内心排斥。


医学心理学 五、器官移植病人的心理特征及干预 2.部分同化期及完全同化期随着时间的推移，病人对移植器官逐渐接纳认同，不良心理反应迅速减少。此时病人表现出对供者的异常好奇，到处走访打听，希望详细了解使他获得第二次生命的供者的全部信息，甚至生活琐事。有报道称，当有的病人获知供者的详情后，其心理活动和人格特征受到较大影响，如接受男性供者肾脏后的女性病人，心理行为表现出男性特征；相反，接受女性供者肾脏后的男性病人心理行为则出现女性特征。有研究表明，器官移植术后病人心理问题发生较多，以肾移植为例，32.2％病人有不良心理反应，主要表现焦虑和抑郁，其中7例曾有自杀行为。尽管活体器官移植的成功率明显高千尸体器官移植，但不良心理问题的发生率活体器官移植也相对更高。有报道称，亲属活体器官移植，不良心理问题发生率达57%，而尸体器官移植发生率则为31%，目前原因尚不清楚。


医学心理学 （二）器官移植病人的心理干预 医务人员应针对器官移植病人的心理特点进行有针对性的心理干预。首先，应向病人讲解器官移植的相关知识，使病人能对器官移植术有切合实际的心理预期；其次，加强对器官移植病人的社会支持。国外的实践已经证明，社会支持能有效地缓解移植病入的心理压力，提高生活质量，增强术后治疗的依从性。因此，医务人员应呼吁社会关心爱护移植病人，同时也应鼓励病人多与社会接触，充分利用各种社会资源的支持，肯定自身的价值，提高生活质量。国外有学者以社会网络图的形式将每个移植术后的病人置于网络之中，通过该网络图加深术后病人之间的了解，促进病人之间的相互交流，满足移植病人的特殊需求。国内也有通过＂肾友会”和＂肾友之家”对病人进行健康教育、回访服务、＂肾友“联谊活动等多种形式，积极促进病人的心理健康，帮助病人顺利进行角色的转化。


医学心理学 六、医疗美容领域受术者的心理特征及干预 随着生活水平及文化素质的提高，人们对美的追求日益强烈，希望通过美容整形手术美化容貌的个体愈来愈多。受术前心理特点及心理预期的影响，受术者对美容整形手术效果的主观评价存在较大差异，即使一些客观上巳较为理想的美容整形手术，由于未能达到受术者心理预期的目标，也会引发受术者产生各种负性心理反应。 (—)医疗美容领域受术者的心理特征 美容整形是通过修复、再造等方式，以恢复或改善受术者组织器官功能及外貌。受术者求医动机主要有以下几种：心缺陷障碍。由于先天性缺陷或后天性畸形，长期遭受精神痛苦，有严重的自卑心理，对手术改善容貌及功能有强烈的要求。＠合理崇美。自身条件已较好，为适应工作环境、职业要求和社会活动的需要，希望通过美容手术使自己更加完美。＠偶像崇拜。受术者对美学存在幻想，夸大自身容貌的不足，对手术期望较高，要求医师以某明星的眼睛、下巴等为模板，＂照模施术”以便”改头换面＂。＠情感受挫。由于求偶不成、就业失败或家庭破裂而备受打击，受术者期望通过美容整形术实现“旧貌换新颜＂，以此作为重新生活、获取他人认可悦纳的开端。


医学心理学 (—)医疗美容领域受术者的心理特征 无论因何种动机接受美容整形手术，受术者的心理问题都贯穿千手术过程的始终，从术前期待到术后对手术效果的评价，其心理状态会发生一系列变化，主要表现为以下4种：心自卑心理。对自身容貌或形体不满，不能悦纳继而厌弃自己，有强烈的自卑感，不愿与外界接触，自我封闭。＠恐惧心理。在等待手术的过程中，由千缺乏医学知识，对整形美容术不了解，害怕术中疼痛，担心发生意外，甚至死亡，因而焦虑不安。＠矛盾心理。整形美容受术者一方面渴望手术尽快实施，以实现改善容貌恢复自信的目的；另一方面又害怕手术的痛苦和危险，怀疑医师能力和经验，担心手术不能达到期望的效果。＠满意或失望心理：美容整形术后，受术者的心理会发生较为明显的变化。部分受术者因手术使体像得到改善，故对手术效果感到满意并产生愉悦欣快的情绪，获得积极的心理效应；而部分受术者则因术后无法接受容貌的改变，或者周围人无法接受自己容貌的改变，对手术效果失望，而产生焦虑、烦躁、易怒等情绪。


医学心理学 （二）医疗美容领域受术者心理干预 术前带领受术者熟悉病房环境，将手术医师、护士以及病友介绍给受术者，提高其对医院环境的认同感、归属感，降低对医院环境及手术的排斥，改善因陌生环境而产生的焦虑、恐惧情绪；同时向受术者讲解手术过程、注意事项及禁忌行为，有利千受术者了解手术，增强遵医行为，提高手术成功率。医师应通过有效的交流沟通，及时了解受术者的心理状态，明确其心中忧患的原因，有针对性地进行心理疏导，缓解和消除其负面情绪，将术后恢复期可能出现的疼痛、肿胀及预期结果通过案例、图片等形式展示给受术者，提高术后恢复所需的承受能力，以良好的、积极的心态准备接受手术治疗。对于期望值过高的受术者，劝导其正视无法根本改变的基本生理条件如高矮、肥胖、皮肤黑白等，客观看待手术效果，建立恰如其分的心理预期。医务人员还应向受术者传授正确的心理放松方法，术前进行放松练习，如多次深呼吸，放松全身肌肉等，避免因心理过度紧张而影响手术效果。治疗室内播放轻音乐，可有效缓解病人焦虑紧张的情绪。


医学心理学 七、基因技术应用中病人的心理特征及干预 基因技术是随着DNA重组技术的成熟而发展起来的高新医学技术，它在肿瘤、心血管疾病及罕见病等疾病的临床筛查诊断和治疗中具有重要的应用价值。然而，基因诊断和治疗也会给病人带来一系列心理问题，需要审慎分析。


医学心理学 （一）基因技术应用中病人的心理特征 1.基因诊断技术应用中病人的心理特征基因诊断是应用分子学技术，制备特异的DNA或RNA探针或者寡核昔酸引物，检测相关个体特定基因是否存在、缺失、插入以及突变，从而诊断是否患有某种疾病。目前，基因诊断已在产前检测、新生儿筛查、迟发性遗传疾病检测及复杂疾病的预诊中运用。然而，已有的研究表明基因诊断或检测结果会给病人带来一定的心理困扰，以乳腺癌为例，研究证实BRCAl和BRCA2同为乳腺癌的抑癌基因，与家族性乳腺癌的发生密切相关。携带BRCAl/BRCA2基因突变者一生中患乳腺癌、卵巢癌的危险显著增加。尽管借助基因检测技术，能尽早发现BRCA基因突变携带者，及时对乳腺癌发病风险做出科学评估和理性决定，赢得更多的生存机会，但知晓检测结果也可能导致当事人出现情绪、认知和行为的改变。一些研究表明BRCA1/BRCA2基因突变者在得知结果的最初可能会有担心和焦虑，但这种情况通常会在1年左右逐渐消失。另一些研究表明乳腺癌病人在检测的整个过程中都存在较高水平的忧虑。大多数“能检测、无治疗＂的基因检测结果，可能会给检测者带来极大的心理压力，甚至超过疾病风险本身。故民众对是否接受基因检测或是否获知检测结果所持态度并不一致。有些入为了不影响生活质量及情绪状态，拒绝获悉基因信息，更不想过早地知道未来可能罹患某些无法治愈疾病的信息。DNA双螺旋结构的发现者沃森(J. D. Watson)博士就不愿分析一种叫ApoE的基因，因为这种基因的某种类型与阿尔茨海默病的发生有关，他不想预先知道这一结果以免产生负性情绪。被检测出携带某种缺陷基因或突变基因且无有效治疗方法，会让部分病人或检测者陷入莫名的恐慌中，有的阳性检测者为缓解极度的焦虑和紧张，往往会选择预防性手术以免罹患相应疾病。美国影星安吉丽娜·朱莉(Angelina Jolie)就是一个典型的例子。安吉丽娜·朱莉在基因检测中被告知携带BRCAl突变基因，可能有87％罹患乳腺癌的风险和50％罹患卵巢癌风险，朱莉毅然决定预防性接受双侧乳腺、卵巢和输卵管切除术以缓解对患乳腺癌和卵巢癌的恐惧。Uyei等调查了554例接受基因检测的女性，发现132例携带缺陷基因，其中12％选择了预防性根治手术，12％选择了预防性双侧卵巢加输卵管切除术，24％选择了以上两种手术，其余检测者选择了随访监测。预防性手术降低了对发生乳腺癌风险的担心和忧虑。但有研究发现，部分检测者接受手术后后诲选择手术的决定，她们在性功能、身体形象等方面表现出有较大的心理压力。


医学心理学 （一）基因技术应用中病人的心理特征 2．基因治疗技术应用中病人的心理特征基因治疗是指借助载体的帮助，将外源性功能基因定向地导入靶细胞，以置换或增补病人体内缺陷基因，从而达到治疗疾病之目的。基因治疗技术的研发始千20世纪70年代，至90年代其可行性在实验中得到验证。1990年美国FDA正式批准了第一个基因治疗临床试验之后，世界各国都掀起了基因治疗的研究热潮。截止到2014年7月，全球共批准2076项基因治疗方案进入临床试验阶段，其中400多项已进入Il皿期临床试验阶段。与美欧相比，我国是世界上较早开展基因治疗临床试验的国家，近些年基因临床试验发展迅速，已经有24个治疗方案处千临床试验阶段。基因技术在治疗严重威胁人类健康和生命的疾病方面，具有传统疗法所不具备的优势。然而，目前国际上基因治疗均还在临床试验阶段，尚存在较大的风险：心基因导入系统尚不成熟，载体结构不稳定，治疗基因难以到达靶细胞；＠常见复杂性疾病是由多基因突变所致，故难以从基因治疗中获得一劳永逸的疗效；＠外缘基因在靶细胞表达的可控性差，有可能激活致癌基因的潜在危害。1999年，美国18岁青年Gelsinger在一次基因治疗临床试验中不幸死亡；2OO2年，法国2个患病女孩在复合性免疫缺陷症基因治疗临床试验中，被怀疑得了白血病；2007年，Jol ee Mohr在芝加哥大学医学中心接受基因治疗时意外死亡。由于部分科学家急功近利的心态以及媒体不恰当的报道，导致病人对基因治疗产生了过高的期盼，而现实的临床试验结果却远低于人们的预期，从而促使病人再次体验到悲观绝望的清绪。


医学心理学 （一）基因技术应用中病人的心理特征  （二）基因技术应用中病人的心理干预 对有基因缺陷者，或有家族遗传性疾病或家族性癌症如乳腺癌的高危人群，提供充分的遗传信息和采取良好的教育模式能帮助他们／她们正确地选择预防策略，极大地减轻心理压力。遗传信息的获取能促进检测者的自主决策，减少做决策时引发的各种心理冲突。一项随机对照研究纳入了超过200例有乳腺癌家族史的女性，她们接受了有关BRCA1/BRCA2遗传咨询加上计算机辅助的决策方法，结果显示这两种方法结合可以更好地增加检测者的相关知识，做决定时矛盾更少，满意度更高。还有一个多中心的研究显示：接受遗传咨询时提供的信息手册可以减少检测者做决定时的焦虑，增加满意度。遗传咨询和基因诊断技术的应用，应贯彻自愿原则，应将诊断的目的、可能的结果、后果及风险等相关情况如实地告知受检者；受检者自主决定基因检测结果是否愿意知晓及选择何种防范策略。医护人员应对检测结果保密，保护受检者的基因隐私，防止在保险、求职和婚恋中受到歧视。


医学心理学 （二）基因技术应用中病人的心理干预 基因治疗给某些目前尚无法治疗的疾病带来了希望，蕴藏着巨大的潜力，但基因治疗尚处在临床试验阶段，还存在很多亟待解决的技术问题，因此，基因治疗必须逄循最后选择的原则，即对某种疾病在所有疗法都无效或微效时，才考虑采用。由千技术的不成熟及预后的不可预测都可能对病人产生伤害。因此，必须向病人提供基因治疗的效益、风险等信息，让病人在充分理解这些信息的基础上，自主地决定是否接受治疗，并自觉承担治疗所产生的一切可能的后果。


医学心理学 t记（杨小丽）第十一章医患关系与医患沟通 医患关系直接影响医疗卫生活动的质量和效果，因此如何提高医患沟通技巧，建立和谐的医患关系得到了全社会的广泛关注。著名医史学家亨利·西格里斯曾经说过：“每一个医学行动始终涉及两类当事人：医师和病员，或者更广泛地说，医学团体和社会，医学无非是这两群人之间多方面的关系”,即医疗卫生活动与医患关系密不可分。本章将结合社会文化背景及医疗卫生活动实践，介绍医患关系和医患沟通在医疗卫生活动中的重要作用；阐述医患关系的相关概念、类型、影响因素等；深度剖析基于不同理论视角下和谐医患关系的建设。同时本章将总结我国医患关系的现状，分析我国医患关系紧张的原因，探讨建立和谐医患关系的对策，为我国医患关系的建设提供科学的理论依据和切实可行的实践策略。


医学心理学 第一节医患关系 医患关系是医疗卫生活动中客观形成的医患双方以及与双方利益有密切关系的社会群体和个体之间的互动关系，是医学心理学的核心内容之一。医患关系贯穿整个医疗卫生活动的全部过程，其不仅影响医疗卫生活动中的临床诊断、治疗、康复等，也会影响患者的健康教育、健康检查及预防措施的落实，从而影响到医疗卫生服务的效果；同时，从行业和社会发展来看，医患关系还会影响到医院医德、医风建设和医疗机构的形象。


医学心理学 一、医患关系概述 医患关系是医疗卫生活动中以医务人员和患者及其家属为主体，以保障和促进患者健康为目的而建立起来的一种特殊的人际关系，对医疗卫生活动的顺利开展具有举足轻重的作用。(—)医患角色1.医师角色、权利与义务医师(doctor)是指在特定的医患关系中，掌握医疗卫生知识和医疗技能，直接从事疾病诊疗、进行疾病防治工作的专业人员。他们通常具有社会文化规定的角色行为，这些角色行为规定了医师的职业行为，也保证了医师能行使其职责和义务。医师的角色特征主要表现在以下几个方面：心医疗服务的实施者；＠医学知识的传授者；＠医学权威专家；＠风险管理者；＠医疗经济的参与者；＠社会工作体系中的普通劳动者等。作为医疗行为实施者，医师的权利与义务关系到患者的生命健康。医师的权利主要包括：心病情询问权；＠疾病诊断权；＠对患者进行检查的权利；＠对患者进行医学治疗的权利；＠死亡判定权；＠参与医学司法活动的权利；©从事医学研究和参与学术交流的权利；＠继续教育的权利；＠获得劳动报酬的权利等。医师的义务主要包括：O依法提供医疗卫生服务的义务；＠医疗告知的义务；＠紧急救治的义务；＠为患者保密的义务；＠健康教育的义务等。


医学心理学 一、医患关系概述 2.患者角色、权利与义务患者角色(sick role)最初由美国社会心理学家Parsons于1951年提出。患者是指患有疾病并且具有求医和治疗行为的社会人群。Parsons认为患病不仅仅是发生于个体身上的一个事实或需要面对的医学状况，而且会使个体进入一种患者角色，在心理和行为上也就产生了相应的变化。患者的角色特征主要表现在以下几个方面：心患者可以从常态的社会角色中解脱174第十一章医患关系与医患沟通出来，免除其原有的社会责任和义务；＠患者对陷入疾病状态是没有责任的；＠患者应努力使自己痊愈，有接受治疗和努力康复的义务；＠患者应当寻求可靠的治疗技术，必须与医务人员合作，共同战胜疾病。患者角色与其他社会角色一样，也有自身的权利和义务。患者的权利主要包括：心受到社会尊重、理解的权利；＠享受平等医疗服务待遇的权利；＠免除或部分免除身体健康时的社会责任的权利；＠要求保守个人隐私的权利；＠知情同意的权利；＠自由选择的权利；©监督自身医疗护理权益实现的权利等。


医学心理学 一、医患关系概述 患者的义务主要包括：心及时就医、早日康复的义务；＠寻求有效治疗，认真遵循医嘱的义务；＠遵守医疗机构规章制度的义务；＠按时、按数缴纳医疗费用的义务；＠尊重医务人员的义务；＠支持医学科学发展的义务等。上述患者的权利和义务只是典型的情况而非绝对的规定，如临终的患者很难恢复原有的社会责任；慢性病患者不一定能解除其日常社会责任；蓄意自伤的患者也不得不对其自身导致伤残的行为负责等。 （二）医患关系的概念 医患关系(doc tor-patient relationship)是指医疗卫生活动中，医务人员为保障和促进患者健康而与患者及其家属建立起来的特殊人际关系。在疾病诊治过程中，医患关系非常重要。当患者就医时，医师会对患者的病情从生理到心理进行整体的评估、诊断和治疗。作为医疗卫生活动的重要组成部分，和谐医患关系有益于提高疾病治疗效果，也是反映医疗质量的重要指标之一。


医学心理学 （三）医患关系的重要性 在医疗卫生活动中，医患关系得到了人们越来越多的重视，并且成为了医疗卫生活动质量和效果的基础。然而，随着近年来医学技术的革新，大批医疗设备被应用千临床实践，医师常常依靠各种设备数据进行诊断；同时就医人数增多，医师在许多时候不能很好地倾听患者的陈述，医患沟通的时间及效果都受到了影响，医患信任关系受到挑战。医患关系的削弱导致了很多不良后果，如医疗事故、医疗纠纷等。因此，建立良好的医患关系非常重要。3.医患关系影响遵医行为医患关系也是影响患者遵医行为的重要因素之一。遵医行为受患者和医务人员两方面因素的影响，患者自身的某些状况会影响其遵医行为，如文化层次、职业、家庭支持程度等；而医师的某些情况更加会影响患者的遗医行为，如年龄、仪表、技术水平、诊疗模式及对待患者的态度等。因此只有医患信任关系存在，患者才能尊重、感激医师，才能遵照医嘱治疗疾病，恢复健康。否则医患关系就会进入恶性循环。


医学心理学 （三）医患关系的重要性 4良好的医患关系是一种治疗手段良好的医患关系能够为医师和患者带来良好的心理氛围和情绪反应。对患者而言，不仅可以减缓疾病所造成的心理应激，而且可以从良好的情绪反应所致的躯体效应中获益；对医师而言，这种充满生气的医疗活动也可以带给他们更多心理上的满足，从而促进医患关系健康发展。所以，良好的医患关系本身就是一种治疗手段，它不仅可以促进患者的身心健康，而且对医务人员的身心健康也具有积极作用。（四）医患关系的特点医患关系是一种特殊的人际关系，关乎患者生命和健康。它既是一个结果，也是一个过程；既具有稳定性，又具有动态性。医患关系具有以下特点。1.目的指向性医患关系是为解决患者的健康相关问题而建立的一种人际关系。患者因疾病而寻求医疗服务，医师为恢复患者健康而与患者建立疾病诊治的共同联盟。在这样的关系中，患者尊重医师、信任医师，把自己的健康甚至生命托付给医师。医患关系具有明确的目的指向性，体现了医师对患者生命权的尊重、忠诚和责任。这样的医患关系是医疗服务的基本条件，即所有的医疗活动都在此关系构架中展开。


医学心理学 （三）医患关系的重要性 4.多层次性疾病的复杂性及患者需求的多层次性，决定了医患交往具有多层次性的特点。患者到医院就医除了治疗疾病的需求外，还渴望被尊重、被关爱，渴望获得医务人员的帮助，使自己远离疾病。与此相适应，医务人员不仅要关注患者的疾病伤痛，更要重视患者的心理改变、情感需求，实现医患双方进行多层次需求满足的互动。5.时限性从患者就医到疾病治疗结束，医患关系也经历了建立、发展、结束等不同时期。与其他类型的人际关系相比，医患关系有一个明确的特点就是时限性，即患者的治疗结束后，这种特定的医患关系也就结束了。在医患关系结束后，医师愿意作为个人与曾经的患者交往是医师自己的选择，也对自己的选择负责。6.动态性医患关系不是一成不变的，随着医疗服务的过程和结局，医患关系也在发生着变化。良好的医患关系，可能会因为疾病治疗结局不理想而变成患者对医师的不满、愤怒，使医患双方失去了对彼此原本的信任、忠诚、尊重。此外，因疾病的治疗和健康的恢复而使患者对医师产生信任，也会使原来不太融洽的医患关系发展成积极的、和谐的医患关系。建立和维护良好医患关系是医师的基本技能之一。


医学心理学 二、医患关系的类型 根据患者的个体差异及疾病的性质，医患双方在医患关系中扮演的角色、发挥的作用会有所差异，美国学者Szasyt和Hollander提出了医患关系的三种模式。 （－）主动被动型 “主动被动型”模式(active-passive mode)是指在医患关系中医师完全处于主动地位，具有绝对的权威而患者完全处于被动地位。这是一种受传统生物学医学模式影响而建立的医患关系模式。这种医患关系的特点是“医师为患者做什么＂，模式的原型属于“父母－婴儿”。这种模式过分强调医师的权威性，而忽视了患者的主观能动性，使患者在医疗活动中仅仅充当诊疗方案的接受者。但这种医患关系的模式可适用于某些特殊患者，如意识障碍的患者、婴幼儿患者、危重或休克患者及某些精神疾病患者等。


医学心理学 （二）指导合作型 ”指导－合作型”模式(guidance-cooperation mode)是以生物－心理社会医学模式为指导思想，以疾＼叽t0176第十一章医患关系与医患沟通病治疗为目的而建立的医患关系。在该模式下，医师和患者同处于主动地位，但医师仍然具有权威性。这种医患关系的特点是“医师告诉患者做什么和怎么做“，模式的原型属于“父母－儿童＂。在医疗服务过程中，医师的权威性在医患关系中发挥主要作用。医师从患者的健康利益出发，提出决定性的意见；患者则尊重医师权威，遵循其医嘱去执行治疗方案，患者的合作属于服从的配合。这种模式较“主动被动型”医患关系前进了一步，允许患者参与到自己疾病的治疗过程中，尊重了患者的主观能动性。这种模式适用于神志清醒，具有正常感知、情感、意志和行为能力的患者。


医学心理学 （三）共同参与型 “共同参与型”模式(mutual-participation mode)是一种以生物－心理社会医学模式为指导思想，以健康为中心而建立的医患关系。“医师帮助患者自我恢复＂，模式的原型属于“成人－成人＂。在这种模式中，医师和患者同处千主动的地位，医患双方彼此相互依存，平等合作。在医疗卫生活动中，患者不仅是积极的合作者，而且能够积极主动地参与到自身疾病的治疗过程中。这种模式的医患关系与前两种类型相比，更加重视尊重患者的自主权，给予患者充分的选择权。这种模式适用于慢性疾病患者，同时，这种模式要求医师和患者在智力、知识、教育程度等方面接近。患者疾病性质不同、疾病阶段不同，医患关系的模式可能会随之发生变化，只有医患关系的模式与患者的疾病性质、病程相符合时，才能使患者得到优质的医疗服务。 三、医患关系的影响因素 良好的医患关系能够促进医患双方对彼此的尊重、理解和信任，促进双方之间的交流和沟通，进而提高医疗卫生服务质量。在临床医患交往过程中，影响医患关系发展的因素有很多，其中常见的因素主要有以下几个方面。


医学心理学 三、医患关系的影响因素 （一）医师对医患关系影响作为医患关系的主体之一，医师本身对医患关系有较大的影响，其必须学习接诊不同身份、性别、年龄，不同文化和社会角色的患者。主要表现在以下几个方面：1.医师的沟通技巧医患沟通是影响医患关系最重要的因素。良好的沟通是医疗服务的基础，是患者寻求医学帮助的基本需要；缺乏沟通技巧的医师，在医患关系中表现为对患者缺乏共情，在其言语及非言语沟通中，都可能伤害患者及其家属的尊严，甚至侵犯患者的权利。如果医师不能尊重患者的隐私或不履行告知义务等，都会严重影响医患关系。2.医师的个人应激性事件医疗卫生工作是一个特殊的职业，作为主体的医师要承受许多不可预见的职业应激，同时医师也如同普通人一样，是存在独特的个性特征的个体。长期存在的职业应激，甚至职业倦怠，都会影响医师与患者的沟通。另外，医师也会经历普通人遭遇的应激事件，如家庭变故、功能丧失及日常困扰等，这些都会影响到医患关系。如果医师受到这些应激性事件的影响，就会表现出对患者的冷漠、忽视，直接影响医患关系，也会影响到医疗决策的选择，是非常危险的。


医学心理学 三、医患关系的影响因素 3.医师的心理素质医师除了具备医学专业知识外，其心理素质也是影响医患关系的重要因素。首先，医师的人格对医患关系有一定影响。一般来说，气质类型中，胆汁质和抑郁质的医师情绪情感体验深刻，比较敏感，遇到问题时，容易冲动，反应强烈，对医患沟通有一定影响；其次，医师的情绪状态对医患关系也有一定影响。不稳定的情绪状态或负性情绪都会影响医患关系。一般来说，焦虑情绪、抑郁情绪的医师，在医疗活动中，经常处于紧张、犹豫不决和不安全感之中，经常不自信，且回避责任，严重地影响了医患关系。因此，医师应注意培养自身良好的人格素质，对待患者诚恳、正直、礼貌、乐于助人，对工作热情、客观、冷静、认真负责；同时，医师应具有较强的自我调控能力，保待稳定的情绪，不能把负性情绪发泄到患者身上。医师只有具备优良的心理素质，才能保持身心健康，提高工作效率。


医学心理学 三、医患关系的影响因素 4.对患者的反移情在医患关系中，医师除了从医师角色的视角对待患者外，医师个人无意识的需要、欲望、价值观等，有时也会无意识地投射到患者身上。例如在面对非常有吸引力的异性患者时，医师的思维可能会变得非理性起来，无意识地希望发展与患者更亲密的关系，使医患关系偏离职业关系，最终可能发展为个人之间的亲密关系。这是医师应该避免的。 （二）患者对医患关系的影响 作为医患关系的另一主体，患者也会影响医患关系，主要表现在以下几方面。1.疾病因素不同的疾病使患者在医患关系中表现出不同的行为，重症病、慢性病、精神病常常使医患关系具有不同的类型。如身患癌症的患者，会因治疗不理想把自己的悲伤、愤怒发泄到医务人员身上，甚至拒绝继续治疗。有的患者会因对疾病的过度恐惧和担心，反复希望得到医师的保证和安慰。2.患者对医师的角色期望与信任通常患者对医师和医疗技术的期望值是很高的，希望医师能明确诊断，药到病除。此外，高医疗费用也会使患者对医师给予过高的期望和信任，如果达不到患者及其家属所期望的结果，就会造成对医师的不满，甚至导致医患纠纷。


医学心理学 （二）患者对医患关系的影响 3患者的心理素质在医疗活动中，医师会面对不同心理素质的患者。首先，某些人格特质的患者，如气质类型中的胆汁质和抑郁质的患者，比较敏感冲动，遇事不顺就反应强烈，这类患者在医患沟通中应该引起医师的格外关注，其会给医患沟通带来特殊的困难，有时使医患关系难以健康发展；还有某些人格特质偏倚的患者，如有的患者表现对医师的过分依赖；有的患者要求过多，需要不断得到关注；还有的患者固执地坚持自己对疾病症状的认知，难以接受医师的专业解释等，这些都会严重影响和谐医患关系的建立。其次，患者不良的情绪状态严重影响医患关系。由于疾病造成的影响以及某些焦虑或抑郁患者，其经常处于不稳定的清绪状态中，在医患沟通中，其紧张、焦虑、不安及恐惧的情绪状态，使其缺乏耐心和自信心，导致沟通不畅，甚至出现医患纠纷。


医学心理学 （二）患者对医患关系的影响 4.患者对医师的移情患者角色的社会合理性，使部分患者以患者身份与医师保持长期的关系。在这种长期的医患关系中，医患关系成了患者生活中重要的关系，其代替了患者匮乏的人际关系和社会支持，患者无意识地将个人关系中的亲密关系和情感投射到医师身上，这就是＂移情”。在移情的医患关系中，患者的症状受到无意识的控制，可能长期存在，虽然生物学上并没有可证实的异常，但治疗效果不佳，致使医师感到挫败和焦虑。5患者文化因素患者的年龄、职业、教育水平、民族和信仰等因素也会对医患关系造成一定的影响。因此，医师应该从患者不同的文化背景角度出发，了解患者对疾病的认识、理解和治疗期望。 （三）就医过程对医患关系的影响 1.就医时间就医时间能够反映出医患关系的状况，其对医患关系的维护和动态变化有明显影响。长期有规律复诊的患者，表明医师在彼此尊重、忠诚、信任和疗效方面能够获得患者的认可。选择同一位医师的就医时间越长，患者对医患关系越满意；相反，那些不断更换医师的想者很难建立稳定、良好的医患关系。


医学心理学 （三）就医过程对医患关系的影响 2就医过程的体验患者就医过程的不良体验常常是医患纠纷的导火索。在就医过程中，由千时间、环境、文化等多种原因，医师常常无法满足患者的需要，为此造成不和谐的医患关系。如果医师能充分了解患者的就医需求，并且其诊疗行为能够使患者加深对自身疾病的了解，使双方对疾病诊治方案达成共识，患者对医患交往的体验比较满意，就会进一步进行医患交往。总之，患者更希望寻找那些能满足他们医疗期望的医师，当患者感到他的医师不具备他所期望的医师角色特征时，就会中断医患关系。 （四）社会传媒导向 作为现代社会的重要信息传播方式，媒体具有影响面广、信息获取便捷，对公众态度、情感和行为具有冲击力和导向性的特点。如果媒体将个别医疗负性事件作为普遍性事件的典型加以报道，无疑会增加医患之间的距离，导致公众对医师的信任感降低，这对和谐医患关系的建设非常不利。媒体应负起社会责任，积极缓解医患冲突，而不是利用自己的发言优势去煽动大众、激化矛盾，应坚持新闻真实性原则，坚持深入调查研究报道做到真实、准确、客观。


医学心理学 178第十—章医患关系与医患沟通第二节医患沟通 医患沟通是医疗卫生活动顺利开展的重要手段，它不仅是医务人员医疗行为中的基本技能，同时也是医务人员的责任和义务。调查表明，当前许多医患纠纷事件都是医患沟通不畅造成的。因此，重视医患沟通的作用和意义，提高医患双方的沟通技能与水平，是改善医患关系现状，构建和谐医患关系的重要举措。 一、医患沟通概述 在医疗活动中，沟通无处不在，它应该贯穿于医疗活动的始终，没有沟通的医疗活动是不可能取得良好医疗效果的。医患沟通是医患之间主要的联系手段，其内容既有针对疾病某些信息的交流，又有医师与患者之间思想情感的表达。医务人员需要具备医学、社会学、心理学等多学科知识和技能，才能在与患者沟通中获得达到良好的效果。 （一）医患沟通概念 沟通(communication)是信息的传递和交流的过程，是人与人之间涉及的某些信息及情感、需要、态度、价值等社会心理元素的传递与交流。医患沟通是指医务人员与患者及其家属在医疗活动中，以保障和恢复患者健康为目的，围绕疾病诊治相关问题而进行的交流。


医学心理学 （二）医患沟通的基本要素 医患沟通是入际沟通的一种，包含着人际沟通的所有要素，通常包括：6.医患沟通的反馈信息发出后必然会引起接收者的某种反应，包括生理的、心理的、行为的反应等。反馈分为正面反馈和负面反馈。在医患沟通中，如果患者接收并正确理解了医师传递的信息，则为正面反馈；如果患者没有全面接收和准确理解医师传递的信息，或者反馈的信息与医师传递的信息之间存在偏差，则为负面反馈，在这种情况下，医师就不得不进行再次传输，直至收到正面反馈为止。 （三）医患沟通的基本原则 1.依法与知清同意原则医患关系是一种法律关系，医务人员在与患者及其家属沟通时，必须遵守现行的法律法规，明确自己的权利和义务，尊重患者的权利和义务。知情同意的目的是为了尊重患者的自主权，鼓励医患双方共同理性决定、协作配合，为医疗卫生活动的顺利开展而共同努力。


医学心理学 （三）医患沟通的基本原则 2.平等与尊重原则平等关系是入际交往的重要原则。在医疗卫生活动中，平等与尊重同样是医患沟通的首要原则。患者具有承担支付医疗费用的义务，享受接受医疗服务的权利；医务人员具有承担提供医疗服务的义务，享受医院给予薪酬的权利。医患之间的契约关系性质，决定着双方的关系是平等的自愿的。作为医患关系的双方，不管是医务人员还是患者，都是平等的社会人，双方都需要被理解和尊重。在疾病诊治过程中，医师应尊重患者的要求和建议，双方的融洽关系有助千提高诊治效果。3.理解与宽容原则医患双方在交往时，要换位思考，相互理解。首先，医务人员要理解患者的痛苦，患者到医院就医，身心都处于不良状态，他们渴望得到救治并获得有价值的医学信息，如果遇到医务人员冷漠的态度，难以对医务人员建立信任感；其次，患者也要理解医务人员，医务人员肩负治病救人的神圣使命，运用毕生所学医学知识和技能，竭尽全力挽救患者生命、恢复患者健康，如果遇到患者及其家属的指责，甚至污蔑和辱骂，就会导致医务人员对自己的工作产生怀疑，不利千建立和谐医患关系。


医学心理学 （三）医患沟通的基本原则 4.目标明确与区分对象原则医患沟通作为一种特殊形式的沟通，具有明确的目的性。在每一个具体的医患沟通情境中，医患沟通都必须实现医学事实和人性目的两方面的和谐统一。患者就医的根本目的是为了得到医务人员专业的诊治，这是有关医学知识、事实的沟通。同时，医患沟通的目的还要关注患者心理健康，协调医患关系，进而促进医疗活动的顺利进行，这是有关人性目的的沟通。在明确医患沟通目的后，在具体的沟通情境中应贯彻区分对象原则，即具体问题具体分析。每一位患者所患疾病不同，其性格特征也不同，因此，医务人员在医患沟通中应根据患者性格、疾病等因素，采取不同的沟通方式和沟通内容。2.书面沟通书面沟通是医患之间的正式沟通，这种形式便千沟通内容的修正和保存，沟通内容不容易造成失误。相比口头沟通而言，书面沟通的准确性和待久性更强。但是书面沟通的缺点在于缺乏直接的情感交流。


医学心理学 （三）医患沟通的基本原则 3.非语言沟通非语言沟通指医患之间采用语言之外的元素进行沟通，如医患双方的目光、表情姿势、动作等。非语言沟通与语言沟通在入际沟通中往往是相互依存、互为补充的，各有其不可替代的作用。在医患沟通中，要根据实际情况，妥善运用语言与非语言两种沟通方式，以达到最佳的沟通效果。


医学心理学 二、医患沟通的功能 医患沟通受到越来越多的社会关注，其与医疗活动的各个环节紧密相关，是提高医疗卫生服务质量的基本技能。现将医患沟通的功能阐述如下。（一）建立良好医患关系沟通是建立良好医患关系的基础。医师每天面对不同病种、不同文化层次、不同社会阶层、不同泗{ti180第十一章医患关系与医患沟通职业的患者，意味着医师需要知晓不同患者的不同心理需求，医务人员应该尽量满足患者要求，取得患者的信任，建立治疗联盟，这是治疗的基础。（二）获得完整病史资料良好的沟通可以促进医患信任，患者对医师毫无保留地提供病史，这对疾病诊断十分重要。良好的沟通，能促进患者理解各项检查的必要性和重要意义，配合各种诊断、治疗活动，完成必要的身体检查。（三）制定正确医疗方案医师提供的治疗方案与患者期望的治疗方案有时不能吻合。患者因病痛而就医，对疾病存有恐惧感，心理处于焦虑、紧张状态，医师要安抚患者情绪，循循善诱，为患者答疑解惑，以获得患者的理解和同意，双方应该达成共识，制定合理、正确的医疗方案，以保障诊疗活动的顺利进行。（四）提高治疗依从性依从性是患者认可、接受并执行医师为其制定的诊疗方案的行为。良好的医患沟通有利于提高患者的依从性，而良好的依从性恰恰又是有效治疗的前提。现实生活中经常看到一些患者四处求医问药，然而每个医师开的药都是服用几天就停止使用，结果病症不见好转，甚至会加重病情严重程度。而有些疾病并不能药到病除，需要一定的疗程才能见效。这就要求医师与患者沟通，进行详细的说明，使患者了解治疗方案、药物发挥作用的时间等，让患者尽可能遵从医嘱就医。


医学心理学 二、医患沟通的功能  （五）密切医患合作 诊疗过程需要医患双方全程合作。首先，医师要主动与患者进行沟通，保持信息传递畅通。其次，医师要引导患者加强双方沟通。在这个过程中，医师要耐心倾听患者诉求，充分告知患者疾病相关信息，让患者参与到医疗决策中。当然，患者自愿是医疗卫生活动的基本原则（特殊情况除外）。良好的沟通需要医患双方的共同努力，态度真诚，相互理解，相互信任，医患沟通的效率会更大，医疗活动也会更顺利。


医学心理学 （六）维护医患双方权益 医患沟通作为医疗行为的重要组成部分，在维护患者权益方面发挥着其他具体医疗行为不可替代的作用。医患双方通过传递一系列重要信息，能够直接保护患者的平等医疗权、疾病认知权、知情同意权、个人隐私权、医疗赔偿权、监督医疗过程权，以及免除一定社会责任和义务的权利等。因此，医务人员必须将维护患者合法权益作为重要的职业操守，并依靠医患沟通这个有效的临床途径加以实现。通过良好的医患沟通，医师能够把治疗方案、可能的并发症、疾病的转归和风险等及时传达给患者及其家属，使患者能够掌握更多的疾病诊治信息，消除患者疑虑，保障患者权益。同时，通过良好的沟通，患者能够了解医师、信任医师，充分理解医疗方案的制定，避免医患冲突，这也在一定程度上保障了医师的权益。


医学心理学 三、医患沟通的影响因素 在医疗卫生活动中，医患沟通经常遇到各方面的阻碍，导致沟通效果不佳。影响医患沟通效果的因素有很多，既有医患双方个人方面的因素，也有社会环境方面的因素。（－）医务人员因素1．不重视沟通某些医务人员对医患沟通的重要性缺乏认识，因为忙千具体的诊疗操作或医疗方案的书写，较少与患者进行沟通，患者对自己的病情预后、所采取诊疗措施的目的和意义不了解，因此患者难以与医务人员建立良好的信任关系。其次，某些医务人员与患者沟通不及时，存在明显的滞后现象，往往在医疗风险已经出现时才与患者进行沟通，导致患者不理解或拒绝接受现实。对患者某些病情的掌握，导致许多重要信息的遗失。此外，医务人员经常采取单向沟通而非双向沟通的方式，即不注意患者的反应，会造成医务人员不了解患者究竟是否完全理解了沟通所传递的信息。 （二）患者因素 1期望过高医疗是一项高技术、高风险、高责任的复杂事业，现代医学水平达不到、未来也不可能达到治愈所有疾病的程度，技术再好的医师也不能包治百病。但是，许多患者对此并不了解，他们坚待认为，医院有义务、有能力医治好自己的疾病，对医院和医师的期望值过高。


医学心理学 （二）患者因素 4.过强的自我保护意识自我保护是人类社会进步的表现，然而一些患者在医疗活动中先入为主，稍有不妥便持怀疑或对立的态度。患者对医务人员存有严重的戒备心理，为了自我保护，在医疗活动中对医务人员谈话进行录音、对诊疗措施进行拍摄等，目的是一旦诊疗中发生意外，可以利用手中“证据“起诉医务人员或医院。这种对医务人员不信任的态度严重阻碍医患沟通的顺利进行。5.严重的负性情绪患病作为一个负性生活事件会使患者产生严重的心理应激反应，导致焦虑、恐惧、悲伤、抑郁、愤怒易激惹等负性情绪。患者处在这样的负性情绪状态时，注意力难以集中，记忆力下降，其获得信息的能力会受到影响，信息也难以保留，从而影响医患沟通的效果。 （三）社会环境因素 1.医疗制度改革开放以来，中国步入了市场经济体制之中，医院也不可避免地受到影响。医院管理者为了医院的生存和发展，必须依靠医疗收入弥补政府投入经费的不足。同时，我国医疗保障体系尚不健全，医疗费用的个人支出比例仍然是某些患者的沉重负担。当前的这种医疗制度使得医患双方成为了经济利益的对立方，导致患者将矛头对准医院，把不满发泄到医务人员身上，对医患沟通产生了负面影响。


医学心理学 （三）社会环境因素 2.大众媒体某些媒体为了吸引大众，获得高收视率、高收听率，更多地关注医院负面消息，使公众对医师群体形成了医德败落的刻板印象。当前患者对医师的社会判断加剧了患者对医师的不信任，片面地认为当前就医困难和就医昂贵问题是医院和医师造成的，失去对医师应有的尊敬而对医师产生怨恨、敌对情绪，甚至会导致医院恶性事件层出不穷。


医学心理学 四、医患沟通的基本方法 在医疗卫生活动中，医务人员应主动承担起调节医患关系的责任，充分了解医患沟通的内容，熟练掌握医患沟通的方法。医患沟通的基本方法主要涉及以下方面。(—)选择合适的沟通场所根据沟通的目标和内容，选择正确的沟通场所，包括门诊接待室、医师办公室、病房、心理治疗室＼而＠182第十一章医患关系与医患沟通等。沟通场所与沟通内容相符合，是促进沟通有效进行的重要环节，能够大大提高沟通成功率。当然，也可以根据需要，随时随地沟通。（二）选择正确的沟通形式根据患者不同的情况和沟通目标，医师需要选择正确的沟通形式，包括口头沟通、书面沟通、非语言沟通等。大多数时候，医师与患者及其家属进行的是面对面的口头沟通。当涉及一些医学决策时往往采取书面沟通，如手术知情同意书、患者放弃某项治疗的授权书等。（三）沟通技巧常用的沟通技巧包括：1.尊重、接纳患者从医疗活动开始到结束，医务人员对患者的尊重与接纳应该一直存在。尊重与接纳患者是沟通的重要内容，不论患者的年龄、性别、身份与职业，用符合患者文化背景的方式表达对患者的尊重与接纳是非常必要的，主要表现在对患者的称呼、躯体距离、姿势、恰当的目光接触等。2.聆听与共情医务人员认真并耐心地聆听患者的陈述，对患者的陈述予以恰当的回应，设身处地地为患者着想，对患者的病痛和疾苦表达理解、同感，并予以安慰。


医学心理学 四、医患沟通的基本方法 3.明确沟通目标医务人员在每一次沟通中都应有明确的目标，围绕沟通的目标获取有效信息，表达对患者的关怀和支持，达成诊疗上的共识。在基本了解患者的病情后，围绕疾病诊断或治疗需要的重要信息进行合理的提问，有利千患者的陈述更清晰全面，同时也会提高沟通的效率。每一次沟通，都以达到目标或达成共识结束。有时沟通目标太大，可以分阶段、分多次沟通，最终达到总目标。4.控制沟通中的信息有效的沟通需要传递与沟通目标相关的信息，医患双方应根据这些信息交换意见，表达态度、情感，以及解决方案。不要偏离目标，提供与目标无关的信息；此外，也不要在一次沟通中设立太多目标而降低沟通的有效性。5.把握沟通的语言、语调和语速沟通中语言要简练、清晰、通俗易懂，医务人员不要过多使用医学专业术语而使患者费解。语言的速度、音量都应因人而异。对老人和虚弱的患者，要注意语速减慢。在患者注意力集中的状态下，与其保持目光接触，并以简练清晰的语言传递信息。语音的高低，以患者能够听清、态度明确、情绪理智为宜。


医学心理学 四、医患沟通的基本方法 6.尽可能符合患者的文化背景不同的患者可能来自不同地区、不同城市、不同民族，他们的文化背景可能会大相径庭，习俗、信仰、习惯等也会存在很大差异。医务人员应根据不同文化背景，应用通俗生动的语言、形象的比喻，以清晰的逻辑，与患者进行交流，以便更好地达到沟通的目的。7.确认彼此是否真诚信任医务人员在与患者进行交流时，可以通过观察来判断患者是否信任自己，是否真诚，对疾病相关信息是否无隐瞒。如果患者对医师存在有隐瞒、敌意，医师应尽量引导患者了解疾病相关的医学专业知识，使患者理解、信任医师。只有在相互信任的基础上，沟通才能达到目的。8.危重患者病情告知技巧在病情告知时，首先，医师应向患者及其家属陈述检查结果并推荐治疗方案；其次，必须及时签署关键文件，包括患者指定代理人、病情告知书、检查治疗同意书等。在这个过程中，医师应以真诚的态度、悲悯的清怀与患者及其家属进行交流，关注对方的感受和情绪状态；尤其是在危重患者病清告知时，医师应避免强求患者及其家属及时接受事实，避免使用刺激性语言、语气，避免压抑对方的清绪。


医学心理学 第三节我国的医患关系 随着改革开放和市场经济的深入发展，人们的价值观、健康意识、维权意识逐渐增多，对医疗质量的要求越来越高；同时医师的执业理念也随之发生了变化。这些诸多因素的相互作用，使医患关系产生了一些新问题。重建和谐医患关系，维护正常医疗秩序，保障医患双方利益，是摆在我们面前的重心L要课题。 一、我国医患关系的现状 近年来，我国就医人数持续增长，2016年全国医疗卫生机构诊疗人次已达79亿。医疗纠纷10.07万件，涉医违法案件4037件，分别较2015年下降6.7％和14.1%。通过各方面共同努力，2016年医疗纠纷数量和涉医违法案件数量实现了连续三年双下降。据中国医师协会《第四次医师执业状况调研报告》显示，在诸多的医疗纠纷中，80％的医患纠纷与态度、沟通等问题相关。


医学心理学 （一）医患关系”机械化” 一些医务人员仍注重将疾病放在第一位，只看重“病”，而忽略了“人”，忽视患者的自身感受，不能运用生物心理－社会医学模式诊病治病。只注重自身医疗水平的提高，忽视与患者的沟通和交流。医师通过各种医疗仪器获得患者的生化指标等数据，并日益成为疾病诊治的重要依据。这种更多地以机器代替人脑思维的趋势，逐渐淡化了医患之间的思想交流，加重了医师对高技术设施的依赖，忽视了社会、心理等方面的因素对患者疾病的影响。这种在医疗活动中缺乏人文关怀的清况，加剧了医患关系的恶化。 （二）医患关系“商品化” 医疗市场化，使医患关系成为一种商品交换关系。医务人员凭借自身的专业临床技术来治病救人，获得相应的工作报酬；患者付出金钱购买医疗卫生服务，获得健康，提高生命质量。这种“商品化”趋势将医患间的关系物化了，缺乏感情交流和人文关怀，给和谐医患关系的建设带来了一定的负面影响。 二、我国医患关系存在的问题 通过政府和社会的共同努力，我国医患关系得到了显著的改善，然而在取得佳绩的背后也存在一些亟待解决的问题，主要表现在以下几个方面。


医学心理学 (—)医疗信息不对称 医务人员接受了多年的理论学习、实践操作等正规医学教育，具备医学专业知识和技能。但是我国医学知识的普及教育还比较薄弱，社会各阶层、各群体的医学专业知识相对匮乏，患者群体对医学信息的认知水平相对不足。这种医患双方医学信息的不对等导致医务人员常以医学权威身份自处，同时也会导致患者群体对医务人员盲目信任，认为医务人员能够包治百病，对医疗效果期望过高，一旦结果不尽人意，患者及其家属便无法理解、无法接受疾病诊治效果不佳的事实。 （二）医患地位不对等 在医疗活动中，掌握着医学专业知识技能的医务人员与对医疗知识知之甚少的患者群体构成了一种特殊的、不对等的人际关系。由于医患双方医学信息不对等，医务人员处于医学信息和疾病诊治的优势地位，而患者群体则处于相对劣势地位。在医患交往过程中，医务人员因其具备医学专业知识和技术，具有疾病诊治权和医疗卫生资源支配权等，经常表现为权威者和主导者。这可能会导致医务人员常以严肃、命令的语气与患者及其家属进行交流，造成患者群体的不满。


医学心理学 （三）医患沟通不顺畅 医患沟通不畅是我国医患关系普遍存在的问题，是导致医疗纠纷的主要原因之一。医患双方信息和地位的不对等会造成医患之间的沟通障碍，使患者及其家属无法准确接收和理解医务人员传达的医疗信息进而影响医患沟通的效果。此外，医务人员专业术语使用过多、语气和态度生硬冷漠等情况也会导致患者及其家属的不满，进而造成医患沟通无效的结局。 （四）医患信任不充分 医患信任危机是我国医患关系的主要问题，会造成医患矛盾加剧、医疗环境恶化等一系列后果。医患信任危机体现在医患双方对彼此的不信任。患者对医师的不信任既包含了对诊治能力的不信任，也包含了对职业操守的不信任；医师对患者的不信任主要表现在对自身安全、＂医闹”等的担忧。此外，医患信任危机还体现在对医疗机构、相关法律法规和保障制度等的不信任。医患信任度低、怀疑度高，容易导致医患冲突，激化医患矛盾，甚至发展为医疗纠纷。


医学心理学 184第十一章医患关系与医患沟通三、我国医患关系紧张的成因分析 我国紧张的医患关系背后有多种原因，但总体说来，主要涉及以下几个方面。（一）医方因素一些医院还没有形成良性的医院运行机制和有效的医院管理机制，资金短缺，医院对经济效益的追求也是医患关系紧张的原因之一。一些医院存在过度检查、过度用药现象，导致入民群众对医院和医师的信任度和满意度下降。现行的医学教育制度主要侧重于医学技能教育，人文教育不足，导致一些医务人员责任感低下，缺乏耐心和同情心，服务态度较差。此外，在医疗活动中，一些医师有过度的自我保护意识，其对医疗安全、最小化医疗风险考虑较多，这些也成为患者过度检查和过度医疗的原因之一，这些现象的存在，在一定程度上加大了患者的经济负担，恶化了医患关系。


医学心理学 （二）患方因素 患者对于医疗效果的过高期望和医师的无能为力，是医患关系紧张的导火索。患者医学专业知识匮乏，对医疗服务的特殊性和局限性缺乏全面的认识，忽视了医院现实状况和客观条件所能满足的诊疗水平，对诊疗的期望值过高，这必然会导致医患矛盾的产生。此外，随着我国法律知识的普及，人们的法律意识、维权意识不断增强，部分患者对自身权利把握失度，只强调“维权”，不注重“自律”。在医疗活动中，一旦医师无法满足患者需求，患者对医疗服务质量、服务态度不满，患者就会将这种心理落差以维权的名义升级为医疗纠纷。 （三）制度因素 虽然我国先后制定了《医疗事故处理条例》、《执业医师法》等法律法规，在一定程度上改进了医疗行为的法律规范，保障了医务人员与患者的相应权益，但是相应的法律法规还需要不断健全与完善，我国相应部门也在积极完善法律法规中。此外，当前我国医疗卫生资源配置在城乡之间、区域之间依旧不平衡，导致医疗资源在城区内相对过剩，而农村地区却相对匮乏，这是导致医患关系紧张的重要原因。


医学心理学 （四）舆论因素 医疗纠纷的冲突性，以及人类求知、好奇、追求公正等天性，注定医疗纠纷个案会成为媒体报道和社会舆论的热点。在媒体的过度炒作中，医师和患者常被人为地划为对立的双方。由于群众对医学知识的相对缺乏，对医疗工作高风险和局限性的不理解，加上部分媒体片面的报道和宣传，强调患者的弱势群体地位，放大部分医疗活动中的不良现象，试图扮演锄强扶弱角色以唤起群众的共鸣，对医患冲突直接起着推波助澜的作用。 四、不同理论背景下紧张医患关系分析 和谐医患关系是适应现代医学模式转变的必然结果。紧张的医患关系不仅直接影响着医患双方心理与行为的互动，而且制约着医疗卫生活动的顺利开展。当前我国医疗卫生事业改革不断深化，结合社会心理学理论和医疗实践，多方位、多角度、多途径地深入剖析医患关系紧张的原因，建设和谐医患关系已经成为我国不容忽视的重要课题。


医学心理学 （一）马斯洛需要层次理论 需要层次理论(hierarchy of needs theory)由美国人本主义心理学家马斯洛千1954年提出，该理论认为人的需要可分为生理的需要、安全的需要、归属和爱的需要、尊重的需要、自我实现的需要五个层次。生理的需要是个体生存必不可少的需要，具有自我保护和种族延续的意义，比如饮食、穿衣、住阮医疗等；安全的需要是个体希望获得稳定、安全、秩序、保障的需要，以求免受威胁、免于孤独、免受他人侵犯，如生命安全、财产安全、心理安全等；归属和爱的需要是个体希望与他人保持良好关系，参加社交活动，被群体接受，付出爱也获得爱的需要，如亲人支持、友谊延续、团体互助等；尊重的需要是个体的自身价值得到认同的需要，包括自我尊重和他人尊重两方面，如社会认同、同事尊重、获得名誉和声望等；自我实现的需要是个体的天赋和潜能得到充分发挥的需要，如出色地完成工作任务、获得成就等。然而，这种需要层次逐级上升，并不遵照“全”或“无”的规律，即并非一种需要完全满足后，另一种需要才会出现。


医学心理学 （一）马斯洛需要层次理论 医患关系实质上是一种心理学关系，其和谐程度取决于医患双方的心理满足程度。根据马斯洛需要层次理论，生理需要是大多数患者就医时最迫切、最突出的需要。由于身患疾病，患者不但要忍受疾病带来的痛苦，其进食、排泄等生理活动可能也会出现障碍，他们的生理需要自然无法得到满足。对于医师而言，通过利用自身专业知识和技能来治病救人，赚取经济报酬，同时获得社会尊重，实现自我价值，其需要是复杂的、多层次的。运用需要层次理论，医患双方在医疗活动中了解和掌握彼此需求，尊重对方，理解对方，有效满足彼此需要，有利于缓解医患矛盾，促进医疗活动顺利开展，共建和谐医患关系。


医学心理学 （二）社会交换理论 社会交换理论(social exchange theory)兴起于20世纪50年代的美国，该理论认为人与人之间的交往是一种以价值、代价、奖赏、报酬、最大利益等为基础的相互交换资源的社会互动过程，符合”给予和回报等值”原则。社会交换过程中，可交换的“资源”不仅仅是金钱或其他形式的物质利益，还包括认可、尊重、感谢、名誉、地位、情感等非物质资源。从社会交换理论视角出发，医患关系实质上就是一种社会交换行为。医师治病救人，实现自我价值或者获得物质报酬；患者通过金钱购买医疗服务，以恢复健康、提高生命质量为目的。随着医疗改革的推行和医疗技术的精进，患者及其家属对医疗服务效果的期望越来越高，认为付出了金钱必然能治愈病痛。然而医疗服务不是万能的，尤其是医疗结果不尽人意时，患者巨大的心理落差就会导致其对医师的不信任，甚至愤怒、敌意、攻击等。近年来，暴力伤医杀医事件不断，医师安全得不到保障，造成对患者及其家属的不信任。医患交换过程的信任危机不仅会导致医患关系紧张，严重时还会造成医患纠纷，甚至生命损伤。


医学心理学 （二）社会交换理论 布劳认为，互惠互利的社会交换有利于双方建立相互信任的关系。因此，医患之间理想的交换模式为互惠型交换。患者因不适而求医，尊敬医师，谨遵医嘱，疾病症状得以缓解，他们就会更加感激医师、信任医师，相信医师可以帮助他们远离病痛。医师得到患者的认可和感谢，实现了自我价值，对工作更有热情更加投入更全心全意地为患者服务。当医患双方的付出都得到了相匹配的回报时，双方关系就会得到加强，同时也会在一定程度上提高医疗卫生服务的有效性。


医学心理学 （三）PAC人际交互作用理论 PAC人际交互作用理论由美国心理学家埃里克·柏恩于1950年创立，是交互作用分析(transactional analysis)的重要组成部分。柏恩通过大量实践发现，人们在进行信息交流时会持有某种特定的心理状态，并将其分为父母(parent汃成人(adult)、儿童(child)三种自我状态。父母自我状态(P状态）主要表现为权威、控制、保护、指导等行为倾向；成人自我状态(A状态）主要表现为冷静、理智、客观、责任感、解决问题等行为倾向；儿童自我状态(C状态）主要表现为感性、任性、无知、无助、冲动等行为倾向。在医患交往过程中，医师代表医学权威，具有权力优势，这导致医师容易具有父母式的心态，即P状态；而由于医学信息不对等，患者常处于弱势地位，容易产生儿童式的心态，即C状态。如果医师态度过千强硬、独断专行，会导致患者及其家属的不满和愤怒，可能会引发医患冲突。


医学心理学 （三）PAC人际交互作用理论 根据PAC人际交互作用理论，医患交往常常有多种模式，其中“AA-AA型“交往模式是医患交往最佳模式。在该交往模式中，医患双方在发出信息和接受信息的过程中都是客观而理智的，就事论事，并且能够准确地思考和表达自身想法，双方沟通顺畅，有利于建设互相信任、积极合作的医患关系。 五、构建和谐医患关系策略 在医疗卫生活动中，医师与患者为恢复其健康而建立起疾病诊治的共同联盟。然而，由于医疗费用上涨医疗卫生资源配置不合理、服务质量较差等问题，导致我国医患关系紧张，医疗纠纷频发。针对我国医患关系现状及其不和谐成因分析，为预防和缓解医患矛盾，现提出以下改善策略。


医学心理学 五、构建和谐医患关系策略 （一）建立健全医疗卫生管理制度、医疗保险制度和社会调节机制制度和政策是重中之重，没有良好的制度和政策，问题难以得到根本解决。只有对卫生管理制186第十一章医患关系与医患沟涌度、医疗保险制度和社会调节机制进行改革和完善，才是“治本之法”，具体措施包括：合理分配医疗卫生资源；建立适合我国当前社会总体经济水平的社会保障体系，对贫困者可建立医疗救助措施；因地制宜，根据本地区特点进行医疗管理，提高卫生技术人员工资待遇，建立奖惩分明的激励机制，充分调动医疗机构员工工作积极性，从而提高服务质量。此外，建立适合我国国情的医师执业风险保险制度，使医务入员免除后顾之忧，全心全意、胆大心细地为患者服务。


医学心理学 （二）倡导人性化服务 在日益激烈的医疗市场竞争中，患者就医不仅仅关注医院的医疗水平，而且更加关注医院的人性化服务。医院除了重视技术和设备等硬实力外，还要在管理模式和服务水平等软实力下功夫。如何将人性化理念融入医疗服务与医院管理的全过程，改变医院只管治病的陈旧观念，树立医疗对象首先是“人＂，其次才是“病”的现代医学理念，是现代化医院建设的重要课题。医院应该将“以疾病为中心＂的诊疗模式逐渐转变为“以患者为中心”的诊疗模式，增强服务意识，对患者多一些人文关怀，通过人性化服务来不断提高患者的满意度。


医学心理学 （三）提高医师综合素质，改善医师待遇 医学院、各级医院等机构应加强医师专业能力培训，提高其医疗技术水平，最大限度地减少误诊误治现象。此外，还需提高医师自身素质和修养，帮助医师树立起对患者的高度责任感和“以患者为中心”的服务理念，耐心地为患者答疑解惑，体恤患者疾苦，尊重患者权利。在诊疗过程中，严格按照法律、法规、医疗规范去做，充分考虑患者及其家属的清感和意愿。同时，医师的工作具有高风险性和高强度性特点，并且中国医师面对的是世界上数量最大的患者群体和保健对象，他们的工资待遇理应体现其劳动价值。提高医师的待遇，在一定程度上会减少医师不良行为，产生“高薪养廉＂的作用，从而建立和谐、信任、合作的医患关系。


医学心理学 （三）提高医师综合素质，改善医师待遇 （四）提高患者自身素养，普及医疗和法律基本知识社会和医务入员有责任有义务向患者及其家属普及基本的医疗卫生知识，让患者熟悉一些常见疾病的预防、治疗和护理知识，知晓医学行业的高技术性、高风险性和难以预测性，使患者具有疾病风险意识，对当前医疗技术水平有正确认识，避免期望值过高。此外，患者应加强对医务人员的信任，配合治疗，积极与医师沟通，正确行使医疗决策参与权。患者应提升自身修养，普及法律常识，一旦出现意外，应正确行使权利，通过法律手段解决问题，杜绝暴力伤医杀医现象的发生。


医学心理学 （五）建立健全医患沟通制度 医院要建立和完善医患沟通制度、投诉处理制度等，并将医患沟通工作规范化，切实做好以下儿个方面：第一，要求医务人员尊重患者及其家属，建立同情心、同理心；第二，要求医务人员耐心为患者答疑解惑，关心患者在就医过程中的困难或不便；第三，及时掌握患者的疾病发展情况、医疗费用情况和患者的心理健康状况；第四，留意患者对疾病的认知度和期望值；第五，避免使用粗泰、刺激性语言；第六，采取预防为主的针对性沟通。通过全方位、多层次的沟通，有效提高医疗卫生服务质量，及时化解医患矛盾，增强患者对医务人员的理解和信任。 （六）建立诚信医院 各级医疗机构要坚持以社会效益为最高准则，坚持合理检查、合理用药、合理收费；努力降低患者的医药费用，并采取有效措施消除患者就医时挂号时间长、取药时间长、缴费时间长、看病时间短的＂三短一长“现象；严禁医务人员不良医疗行为，尽心尽力保障患者权益。


医学心理学 （六）建立诚信医院 （七）正确引导社会舆论政府相关部门要正确引导社会舆论和媒体宣传的导向，加强对医务人员奉献精神的宣传，不断改善医院和医务人员在患者心中的形象。同时，建立网络评价系统，设置完善的网络平台，监测网络舆情，防止对医患纠纷和医疗事故的过度宣传。（杨艳杰） 第十二章心理干预总论 心理干预是医学心理学重要手段之一，其目的是根据一定的科学原理，采用特定的程序，进行情绪与环境干预，以缓冲压力事件，增强个人应对与统合能力，帮助入们增进健康，消除或缓解各种心理障碍和心理烦恼。


医学心理学 第一节心理干预—、概念 心理干预(psychological intervention)是指在心理学理论指导下有计划、按步骤地对一定对象的心理活动、个性特征或行为问题施加影响，使之发生朝向预期目标变化的过程。一般认为心理干预的主要方法是心理治疗与心理咨询，但随着医学心理学的发展，心理干预的内涵和范围也在不断变化和扩展。我们至少可从两个角度上理解心理干预的内涵：一方面心理干预是各种心理学干预手段的总称，包括心理治疗、心理咨询、心理康复和心理危机干预等；另一方面，随着社会生活的发展和对心理服务需求的增长，心理干预的思想、策略和对象越来越社会化，逐渐深入到文化传播、公共卫生、保健、疾病控制等领域，甚至成为制订公共卫生政策的重要内容。因此，目前心理干预的形式巳经从早期单纯的个体治疗的领域，进一步扩展到针对团体或特殊群体的多层次干预。具体包括：针对普通人群进行健康促进的教育；对心理障碍的高危人群进行预防性干预；运用心理治疗的手段对已经患有心理障碍的入进行临床千预。


医学心理学 二、心理干预的内容与方式 一般情况下，个体有了较明显的病感后才去医院求治。但从疾病发生发展的全过程看，很多严重的心理障碍如果在症状暴发前有机会得到治疗，可能效果要好得多。研究表明，对某些疾病的高危人群进行预防性的干预，能够显著降低发病率。我国中医理论早就提出“不治已病，治未病”的思想，如《黄帝内经》提到“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之。乱巳成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥..…·"。过去医学界以“预防为主”来概括“治未病”的思想，但实际上这种观点强调的是“治”，即通过预防性治疗达到“防＂的目的。显然，这也可作为心理干预的指导原则，如遵循健康的生活方式，就可能预防高血压、冠心病等疾患。因此，随着社会的发展，人们健康意识的提高，医学心理学需要认真思考应该对哪些群体进行心理干预、何时进行干预以及采取何种措施干预。从整体上看，要想有效地预防和解决心理疾患，至少应对各类人群实行三个层次的干预措施：健康促进、预防性干预和心理治疗（图12-1)。


医学心理学 烹枷气声妇尸理障碍的危险性·Lf气认尽＄器康和幸福感:竺竺巴碍188第十二章心理干预总论(—)健康促进与预防 健康促进(health promo tion)是指在普通人群中建立适应良好的思想、行为和生活方式，也称为一级干预。对于高危人群的干预被称为二级干预或预防性干预。在防止心理障碍的出现的各种措施中，预防性于预是最有效的手段。三级干预是对全部或部分已经产生心理问题的人进行心理治疗。在健康促进层面上，可通过促进积极的行为模式和促进健康来预防心理问题的发生。因此，健康促进包含着一些重要的概念，如积极的心理健康、危险因素和保护因素以及与这些因素相应的预防性干预措施。1.积极的心理健康积极的心理健康(pos山ve mental health)对个体具有保护功能，主要包括两个方面：(1)保护个体免遭应激损伤的能力。学习正确应对急、慢性应激的方法，可增进积极的心理健康。如应激管理就是一种主要的方法（详见第六章）。


医学心理学 烹枷气声妇尸理障碍的危险性·Lf气认尽＄器康和幸福感:竺竺巴碍188第十二章心理干预总论(—)健康促进与预防 (2)个体为增强自我控制感和促进个人发展而有意识地培养自己参与各种有意义活动的能力。包括培养积极的信念或认知方式，如对生活的控制感以及自我效能感。在应激时这些生活态度和认知模式会促使个体产生更积极的情感反应，从而有利于身体健康。Seligman等的研究表明，要预防抑郁症的出现和发展，一个行之有效的办法是在学龄期就应开始设置有关积极乐观思维方式的课程。为促进良好的发育和发展，增强社交能力，在儿童期和青春期可引导孩子学习一定的社交技能和解决日常生活问题的能力。如在一些发达国家，很多中小学校已经开展了促进社会能力的计划，最常用的干预计划是有关社交能力和生活技能的训练课程，其重点一般是青春期适应技能的发展。在有些学校这些训练甚至成为学校的必修课。我国一些大城市的中小学校在积极开展学生心理咨询的过程中也正在尝试实践类似的训练内容。


医学心理学 烹枷气声妇尸理障碍的危险性·Lf气认尽＄器康和幸福感:竺竺巴碍188第十二章心理干预总论(—)健康促进与预防 2.危险因素和保护因素危险因素(risk factor)是指导致某一类个体较一般人群易感某种障碍的人格因素或环境因素。危险因素存在千各种情况中，如在药物滥用的案例中，危险因素可能来自个体本身、家庭环境、教育经历、同伴或社会环境的影响。研究还发现，如个体所处环境中有多种危险因素，其心理障碍的发病率高千那些接触单一因素人群发病率的总合，说明各种危险因素之间存在协同作用。此外，某一特定的危险因素会增加多种心理障碍发生的可能性，如父母经常吵架不仅可以导致子女抑郁障碍的发生率增高，而且也可导致其他行为问题增多。保护因素(protective factor)与危险因素相反，它是指能使个体发生某种心理障碍的可能性低千一般入群的人格因素、行为方式或环境因素。保护性因素的存在使个人对损害心理健康的抵抗力增加，从而降低个体发生心理障碍的发生率。研究表明，多种个体和环境因素具有保护作用，使心理障碍发生的危险性减少，如维持良好的社会支待资源，就有可能减少心理问题发生的风险。养成健康的生活方式是增强保护因素的重要方式。


医学心理学 烹枷气声妇尸理障碍的危险性·Lf气认尽＄器康和幸福感:竺竺巴碍188第十二章心理干预总论(—)健康促进与预防 近十几年来健康心理学的快速发展，使得有关心理与行为健康的知识得到普及，在我国有关锻媒减肥、健康饮食、独生子女的养育间题等知识在互联网、报纸、电视等媒体上广泛传播，各种心理咨询、心理保健的讲习班、培训班如雨后春笋般蓬勃开展，养成健康生活方式的观念越来越得到重视和普及。从健康促进的具体措施上看，医学心理专业人员的任务是如何帮助人们养成健康的生活方式。如普及有关营养学的知识，使人们养成健康的饮食习惯。采用系统的行为矫正原理和方法对不良饮食习惯进行干预。制定促进儿童青少年心血管系统健康的干预措施，包括改善学校的学生饮食，加强学校体育锻炼的效果，开展对学生的禁烟活动等。结果表明，这些活动能明显的促进学生健康的生活方式的形成。


医学心理学 烹枷气声妇尸理障碍的危险性·Lf气认尽＄器康和幸福感:竺竺巴碍188第十二章心理干预总论(—)健康促进与预防 （二）预防性干预的方式预防性千预(preventive intervention)是指有针对性的采取降低危险因素和增强保护因素的措施，预防性干预可以起到括抗危险因素的作用，并促进保护性因素的形成，从而阻断心理障碍形成和爆发@.1,L的过程。预防性干预有三种方式：普遍性干预、选择性干预和指导性干预。1.普遍性干预(unive rsal preventive interventions)主要是面向广大普通人群，针对某些导致整个人群发病率增加的危险因素，进行心理教育或宣传性干预。如青少年后期抑郁症发病率相对增高，预防性干预就可以面对整个青少年人群，普及认知和行为技能教育，以减少抑郁发作的危险。2.选择性预防干预(selective preventive interventions)是针对那些虽然还没有出现心理问题或障碍，但其发病的危险性比一般人群要高的人，如离婚家庭其子女患抑郁症、PTSD的危险性明显增高，因此应该针对这类家庭的成员实施预防性干预。


医学心理学 烹枷气声妇尸理障碍的危险性·Lf气认尽＄器康和幸福感:竺竺巴碍188第十二章心理干预总论(—)健康促进与预防 3.指导性预防干预(ind i cated preventive intervention)干预的对象是那些有轻微心理障碍先兆和体征的入群。研究表明，有轻度抑郁情绪的人在某些因素的作用下转化为重性抑郁的几率很高，因此，如能预先筛查出已经存在抑郁情绪者，并对其进行干预，能防止重性抑郁的发生。


医学心理学 烹枷气声妇尸理障碍的危险性·Lf气认尽＄器康和幸福感:竺竺巴碍188第十二章心理干预总论(—)健康促进与预防 研究表明，在处理各种心理问题和躯体健康问题方面，各种干预方式都具有同等的重要性，很多心理问题实际上需要多种层面的综合性干预。Ornish等(1998)研究了综合性干预措施在减少心脏病危险因素上的作用。干预内容包括低脂饮食、有氧训练、应激管理训练、戒烟、集体心理治疗等。结果表明，与对照组相比，干预组负性情绪和冠心病的症状有了明显改善，说明心理综合干预计划在身心两方面都产生了积极的效应。处理酒精滥用问题也需要在各个层面上进行干预。酒精依赖者不仅损害自身健康，而且往往导致家庭生活混乱、工作能力丧失以及子女出现行为和情感障碍的几率也远远大于普通入群。如果单纯治疗酒精依赖病人，并不能预防新病例的发生，反过来，如果单纯实行预防酒精依赖的措施虽然也能降低其发病率，但对正在遭受疾病折磨的病人本人及其家庭却没什么真正的帮助。因此，对酒精依赖进行多种形式的干预是十分必要的。


医学心理学 烹枷气声妇尸理障碍的危险性·Lf气认尽＄器康和幸福感:竺竺巴碍188第十二章心理干预总论(—)健康促进与预防 在发达国家，许多健康促进和预防性干预属千社区心理学工作的一部分。社区心理学(community psychology)作为心理学的一个分支，出现在20世纪的60、70年代。社区心理学的出现与以下几个因素有关：心对精神病人的治疗从封闭的医院治疗转为在社区开办的心理健康中心继续进行康复治疗；＠入们对心理健康问题的认识逐渐提高，不再认为心理问题仅是个人的问题而是将其与整个社会环境和社会问题联系起来；＠逐渐认识到预防才是解决心理健康问题的有效办法。社区心理学家开创了许多预防性的干预技术，推动了医学心理学的发展。现在的问题是，我国健康保障体系的重点仍然是治疗疾病，而不是促进健康、预防疾病，这个问题在心理卫生领域尤其突出。


医学心理学 三、心理咨询与心理治疗的关系 心理咨询也是心理干预的重要组成部分，是实行健康促进、心理教育和心理指导的常用手段。从学科角度看心理咨询是咨询心理学(counseling psychology)的重要研究内容。所谓咨询(counseling),意为商谈、征询。心理咨询(psychological counseling)是指受过专业训练的咨询者依据心理学理论和技术，通过与来访者建立良好的咨询关系，帮助其认识自己，克服心理困扰，充分发挥个入的潜能，促进其成长的过程。心理治疗见第二节。从这个定义看，心理咨询与心理治疗似乎没有本质的区别。但两者之间还是有一定的差异，如心理咨询的对象主要是有现实问题或心理困扰的正常人，着重处理的一般的情绪不快、人际关系问题、职业选择和教育求学的问题、恋爱婚姻问题、子女教育方面的问题等。心理治疗主要针对有心理障碍的病人如神经症、性变态、人格障碍、心身疾病及康复中的精神病人等。心理咨询主要遵循发展与教育的模式，侧重于对来访者的支持启发、教育、指导，而心理治疗则遵循生物－心理－社会医疗模式，侧重于分析与矫正，消除症状，重建人格。


医学心理学 三、心理咨询与心理治疗的关系 医学心理咨询(medical psychological counseling)是我国老一辈医学心理学家提出的，是心理咨询在医学领域中的应用。医学心理咨询与普通的心理咨询不同，有自身的重点和任务，其主要对象是病人或寻求医学帮助的人，着重处理的是医学领域中的心理问题。因此，医学心理咨询是医学实践中的重要组成部分，它贯彻并体现了生物－心理－社会医学模式在临床实践中的应用。参加医学心理咨询的人员应既具备专业化医学知识和技能，又有一定的心理学社会学的知识，这样才能承担起医学心~rm:~理咨询的任务。


医学心理学 三、心理咨询与心理治疗的关系 随着疾病谱的变化和生物心理社会医学模式的发展，心理咨询与心理治疗将变得日益重要，会被更广泛地应用到医疗领域的各个方面。在这里我们应该谨记一百多年前弗洛伊德说过的一番意味深长的话，大意是“现代的医师不能仅从解剖、物理和化学的观点来理解病人和疾病，不能漏掉心灵深层的东西，只有从深层心理的角度进行研究和理解才能达到对人和疾病认识的高峰实事求是地看，正是由于弗洛伊德精神分析疗法以及其他心理疗法的出现，才使得在医学发展过程中，医师能够在药物治疗之外多一种选择，病人也第一次有机会在治疗时面对着自己的心灵。


医学心理学 第二节心理治疗—、概述（一）心理治疗的概念与基本要素 心理治疗是心理干预的重要手段之一，其应用的对象主要是那些巳经发生了心理障碍的病人。心理治疗与临床上内科或精神科的药物治疗一样都是常用的治疗手段，所不同的是内科或精神科依靠药物干预人体的病理生理过程取得疗效，而心理治疗的工具主要是语言。西方心理治疗界为了将心理治疗与其他临床疗法区别，常把各种心理治疗统称为＂谈话疗法”(talking cure)。什么是心理治疗？其基本要素是什么？我们可以从各种定义中进行分析。首先在词源上，心理治疗(psychotherapy)一词来源于希腊语，psycho意为｀灵魂、心灵或生命”,therapy源于“therapeutikos"，有为人服务及医治他人的意思。因此，心理治疗含有医治他人心灵或灵魂的意思。美国精神科医师沃尔伯格(LR Walberg)认为，从临床角度看，心理治疗是一种“治疗“工作，即由治疗者运用心理学的方法来治疗与病人心理有关的问题。我国钱铭怡把心理治疗定义为：“心理治疗是在良好的治疗关系的基础上，由经过专业训练的治疗者运用心理治疗的有关理论和技术，对来访者进行帮助的过程，以消除或缓解来访者的问题或障碍，促进其人格向健康、协调的方向发展。”综合以上观点，我们将心理治疗定义为：心理治疗是由受过专业训练的治疗者，在一定的心理治疗的程序和设置中通过与病人的不断交流，在构成密切的治疗关系的基础上，运用心理治疗的有关理论和技术，使其产生心理、行为甚至生理的变化，促进人格的发展和成熟，消除或缓解其心身症状的心理干预过程。


医学心理学 第二节心理治疗—、概述（一）心理治疗的概念与基本要素 这个定义强调了心理治疗应包含的一些基本要素：1心理治疗者的专业要求治疗者必须是经过正规培训，掌握了一定的专业理论和技能，具有合法身份的专业人员。如果治疗者不具备一定的能力和条件，则不能承担心理治疗的工作，否则会对病入造成伤害。为促进心理咨询与心理治疗的发展，2001年以来，我国劳动与社会保障部建立了“心理咨询师资格认证”制度；2002年以来，国家卫生行政部门开始推动心理治疗向职业化发展，目前有医学和心理学教育背景的人可以参加卫生部的心理治疗师考试；2006年中国心理学会临床心理咨询与心理治疗专业委员会成立了心理师与心理督导师认证、登记的注册系统。虽然十几年来已经培养了几十万心理咨询师与心理治疗师，但从总体看我国的心理咨询与治疗人员的专业化水平还较低，亟待转型升级进一步提高专业能力。


医学心理学 第二节心理治疗—、概述（一）心理治疗的概念与基本要素 2.心理治疗要按一定的程序和设置(setting)进行心理治疗的程序包括治疗者对心理治疗实际操作过程的具体安排，如有专门的工作场所、预约制度、签订治疗协议、会谈的时间、治疗次数和付费方式等。这些安排的重要性犹如外科做手术的程序，稳定地贯穿于整个治疗过程，是医患双方都要遵守的。治疗程序也是一个观察和理解的框架，治疗者可以根据病入对治疗程序要求的遵守状况评估病人的各种心理行为变化，如未准时赴约是否表明产生了阻抗等。另外，对病入来说稳定的规范的程序也是一种依托和平台，在这个框架内病人可以安全地表露其内心世界。


医学心理学 第二节心理治疗—、概述（一）心理治疗的概念与基本要素 3.心理治疗是建立在密切的治疗关系基础上的职业行为所谓治疗关系是指在治疗者与病人之间为达到治疗目标而建立的一种密切的、有感情交流的职业性帮助关系。这种医患关系比临床其他领域中谈到的医患关系更具有特殊性和重要性。与药物治疗不同，心理治疗是一个人帮助人、入影响人的活动，是治疗师与来访者之间产生的心灵交流，而技术的应用甚至都是次要的。一种稳定、深刻、亲密和信赖的治疗关系是治疗有效的重要因素。人本主义心理学家罗杰斯把治疗关系看作是来访者改变和成长的原动力，合格的治疗师都有一系列共同咨询特质(attributes of counseling)，即治疗者在治疗过程中对疗效有直接影响的因素，是他表现出来的人际反应特点或态度，如治疗者的温暖、真诚、尊重、积极关注和共情等特点。


医学心理学 第二节心理治疗—、概述（一）心理治疗的概念与基本要素 4心理治疗要运用科学的心理学理论和技术心理治疗是一项技术性很强的疗法，治疗者不能仅仅依赖人生经验、常识和帮助人的愿望进行一般的说教，而要以科学的心理学理论为指导进行规范化治疗，这包括有一套基本原理或概念构想，它能够解释症状形成的原因、心理变化的机制以及有相应的治疗技术。同时，心理治疗也是一门科学的艺术。在实际操作中，有经验的治疗者自然地使其人格特征、人生经验和理论技术融为一体，治疗者的理论素养在其心理活动的背景上起着潜在的指导作用，而技术性干预贯穿于双方交流互动的各个过程中。5心理治疗的目标是通过引导病人对内心世界的探索、认识，适当的情绪宣泄和认知矫正，激起和维持其学习新经验和改变的愿望，增强自我效能感并促进其持续的自我成长，从而转变痛苦的、适应不良的心理、行为甚至躯体症状，恢复健全的心理、生理和社会功能。如精神分析疗法通过消除潜意识的冲突和创伤达到治疗目的，行为治疗中通过脱敏、暴露和塑造的方法矫正适应不良的行为，认知疗法则通过转变病人的思维方式进而消除不良的清绪。


医学心理学 （二）心理治疗的有效因素 心理治疗过程中，治疗者到底如何影响病人的心理并产生疗效？治疗者应当意识到病人来做心理治疗时，是带着自己的各种观念、痛苦来寻求疗愈的。如果治疗者受自身经验、治疗设想和理论框架的限制过多，与来访者的要求差距过大，就难以满足来访者是需求。治疗者只有顺应来访者的需要，理解每个人特有的困难和烦恼，才能建立有效的治疗关系。心理治疗如何产生效果？首先，要理解来访者是一个具备主体性的特定个体，来访者的心理问题或症状，来访者作为心理痛苦的主体承受者，力图摆脱痛苦但出现了偏差的尝试，要让来访者理解到其所有经验包括症状在某种逻辑下也是“合理”的、有功能的，甚至是自己主动选择的，从而使来访者感觉自己是情绪或症状的主人。这样一来，就能调动来访者的感觉，让其进入和接纳他的不适感，从而解构其不适的症状。在治疗过程中，治疗者的主体性和来访者的主体性相遇，会产生了一种主体间场，这可理解为双方心灵之间的接触与交流所产生的一种相互作用的共同的心理空间。正是这个场的发展变化，决定了来访者的转化、停滞、成长或“治愈＂。在互为主体的共情关系中受到塑造和影响，才能使来访者顺势转变。在这个境界中所形成的特殊的、密切的关系的流变决定了治疗的成效。以下阐述心理治疗的几种重要有效因素与机制。


医学心理学 （二）心理治疗的有效因素 1.情绪宣泄心理治疗关系中所形成的抱持和接纳的环境，有利于来访者释放内心的紧张、痛苦焦虑郁闷等情绪，使情绪的压力得到暂时的缓解。多倾听、用心听，给来访者一个表达与宣泄内心真实心情的机会，也使其有了内省和梳理的空间。包容，作为一个治疗者，首先请给来访者说出心里话的机会。


医学心理学 （二）心理治疗的有效因素 2.认知领悟治疗有效的重要转变是来访者产生了新的认知、领悟。如对待个入、事、环境的看法开始产生变化，对过去的偏狭、冲动、投机、绝对化、僵化的认知进行梳理，内心看待入情与世故的态度思路、方法开始重新建构。几乎所有流派的心理治疗都有认知转变的效果，只是理论和技术路线的不同而已。精神分析侧重在从人格层面深刻的探讨心理障碍形成的来龙去脉并加以梳理，认知治疗侧重从来访者当前的认知和行为模式上给予干预而发生改变。3情感转化治疗者通过共情的方式帮助来访者识别自己的情感体验，并引导其用恰当的方式表达出来当来访者的情感能够表达出来的时候他就会有所驾驭，而不是盲目冲动或无缘由的郁闷。\OTE治疗中要允许来访者表达真实的情感体验，如爱、恨、恐惧、悲伤、愤怒、羞耻、内疚等。一个人的情感状态，并不总是被自己清楚、明晰、确切的感知到，也难以恰当准确的表达出来，因而在内心会是一团模糊的情绪，并与内在的他人表象发生纠缠，这就造成了混乱的情感冲动。识别与发现情绪与情感，给了来访者一个了解自己内在情绪感受的机会。


医学心理学 （二）心理治疗的有效因素 解释和揭示：对来访者话语背后的情感清绪内容与感受的解释、呈现是心理治疗的重要环节。那些过去不被意识到的情感内容，可能在潜意识里一直涌动而得不到纾解，发现与宣泄潜意识中被压抑的情绪与情感为来访者的自我理解开启了机会之门。整合与提升：引导来访者整合和提升驾驭情感的能力。仅仅释放情绪是不够的，情感调控能力弱的人也会有情绪的控制障碍。治疗室内的鼓励退行、表达，是为了在治疗关系中有重新修复的机会，促进来访者现实功能的成熟与提升才是心理治疗的目标。4.觉察能力在治疗中要引导病人对其意识、潜意识的需求、动机、冲突、关系的模式、自体感等心理活动有所发现、理解或觉察。觉察是一种能力，不是一点就通的道理。治疗者要有高度的觉察和觉知能力，首先要引导病人觉察到现实与幻想的边界；进一步，要能进入到病人的幻想中去理解和体验其内心的人际关系模式，同时能保待清醒的现实功能，引导来访者觉察自己的幻想与现实。在此过程中，治疗者还不能有去无回，还要对自己的反移情保持清醒的理性和觉察能力。


医学心理学 （二）心理治疗的有效因素 治疗者的目标是促进病人发展出理性、成熟的自我功能，以适应现实的人际关系与生活。在心理治疗中，这是通过观察病人在现实中的角色责任完成程度，来评估其自我功能的改善程度的。其中病人的自我觉察能力与觉知能力的提高是心理治疗有效的一个基本的、重要的元素。觉察力提高就是心智化能力水平的提高。5.关爱能力在关怀的态度中发展出接受爱和付出爱的能力。首先，治疗者的工作是一种职业化的服务，但也是一种人性关怀的帮助，应具有一种慈悲仁爱的初心，并保持一个无我、无念、无住的态度，亦不抱刻意行善的姿态；其二，引导来访者在人与人之间的关系上，发展出积极的、善意的情感、认知和态度；使来访者发展出接受关爱和给予关爱的能力。治疗者有真诚、接纳，也有善意的启发，从而引导来访者看到、感受到自己所具有的关爱潜能，从而培育自我关爱的能力。


医学心理学 （三）现代心理治疗的发展趋势 当代心理治疗无论是心理治疗理论，还是治疗技术方面都取得了很大的进展。在理论方面越来越多的研究发现，任何一种单一的理论（情绪、认知、行为或生理的）都不足以解释心理问题的原因和心理治疗疗效的机制。同样，能够改变病人某一方面功能的治疗方法，也能改变其他方面的功能。现代心理治疗已经呈现出短程、折中、整合与多元化的发展趋势。短程体现在经典精神分析治疗的过程漫长，很难适应现代人的生活节奏，导致以干预及时，医师活动水平相对较高，治疗目标明确为特征的短程心理治疗应运而生。折中体现在心理治疗已经从经典精神分析的病因分析取向的治疗，向以治疗关系为依托的方向发展。由于客体关系取向的精神分析与科胡特之后的自体心理学(self psychology)的发展，出现了主体间心理治疗(lntersubjectivity psychotherapy)的流派，这一发展显示，心理动力学与入本主义的心理治疗出现了趋同现象。心理治疗的整合化早在20世纪30年代开始萌芽，迅速发展千20世纪80年代，心理治疗整合从理论、实践及方法进行了大量的研究。整合的焦点是行为治疗和心理分析治疗的整合，行为治疗学家把认知心理学的语言、理论、技术整合到行为主义的刺激－反应模式中，心理分析学家接受了学习理念、环境因素的致病作用和行为主义学派的语言。心理治疗的多元化，得益于佛教、道教等东方文化对西方心理治疗领域的渗透，发展出了正念减压疗法(M indfuln ess-Based Stress Reduction, MBSR)以及接纳承诺疗法(Acceptance and Commitment Therapy, ACT)等。受西方医疗领域大力倡导循证医学的影响，心理治疗出现简单化、治疗手册化倾向。


医学心理学 （三）现代心理治疗的发展趋势  二、心理治疗的范围 心理治疗主要是从临床实践中发展起来的，长期以来经过临床实践、实证性研究，人们对心理治疗的适用范围已有较为一致的认同。 （一）综合医院临床各科的心理问题 1.急性疾病的病人此类病人的特点是起病较急，且一般病情较重，往往存在严重的焦虑、抑郁等心理反应，有时在给予临床医疗紧急处置的同时，需要同时进行一定的心理治疗，例如给予支待疗法、松弛疗法等，以帮助病人认识疾病的性质，降低心理应激反应水平，增强治疗疾病的信心。但有针对性的心理治疗一般应在疾病得到控制以后进行。2慢性疾病病人这类病人病程一般较长，由于无法全面康复以及长期病人角色的作用，往往存在较多的心理问题，并因此而导致疾病症状的复杂化，进一步影响了机体的康复过程。心理支持治疗和行为治疗等手段往往对他们有很大的帮助，例如慢性疼痛病人的行为矫正治疗、康复疗养病入的集体支持治疗等。


医学心理学 （一）综合医院临床各科的心理问题 3心身疾病病人由于病人的发病过程中有明显的心理社会因素参与，心理治疗是必不可少的。它包括两个方面：首先，针对致病的心理因素，通过帮助病人消除或缓解心理应激反应，以减轻疾病症状，改变疾病发展过程，并促进其康复。例如矫正冠心病病入的A型行为，紧张性头痛病人的认知治疗等。其次，直接针对疾病的病理过程而采取的心理矫正措施，例如对高血压病病入进行的松弛训练，对瘫痪病人进行的生物反馈治疗等。 （二）精神心理科及相关的病入 是心理治疗在临床医学中应用较早，也是较广泛的领域，包括各类神经症性障碍如焦虑症、抑郁症、强迫症、恐惧症、躯体形式障碍、人格障碍与性心理障碍等以及恢复期精神分裂症等。（三）各类行为问题各种不良行为的矫正，包括进食障碍、肥胖、烟瘾、酒瘾、口吃、遗尿、儿童行为障碍等，可选择使用认知行为矫正疗法、正强化法等各种行为疗法。 （四）社会适应不良 正常人在生活中有时也会遇到难以应对的心理社会压力，从而导致适应困难，出现自卑、自责、自伤、攻击、退缩、失眠等心理行为和躯体症状。此时可使用某些心理疗法，例如支持疗法、社交技巧训练、松弛训练、认知疗法及危机干预等给予帮助。


医学心理学 三、心理治疗基本过程和原则（一）基本过程 实际的心理治疗过程会因不同的病人而千变万化，但不管什么样的心理治疗都会按照一定的程序进行。虽然基于不同的心理治疗理论的目标、方法等有所不同，但实际操作的基本过程大致相同，包括初期、中期和后期阶段。每个阶段各有不同的任务。中期主要是帮助病人改变不良认知、情绪和行为，建立新的适应性认知、情绪和行为模式；后期主要是处理结束治疗所产生的问题及帮助迁移和巩固治疗所获得的成果。1初期阶段初期的主要任务是建立治疗关系、收集信息、评估和确认问题及制定治疗方案。实施治疗的一个先决条件是激发病人的动机与治疗者建立相互信任的治疗关系。帮助病人认识到自已是治疗过程的积极参与者，有责任提供信息并完成治疗期间的作业与练习，以及共同来思考合适的治疗目标。在初期的会谈中，治疗者通过面谈、观察、问卷、心理测验、生理心理评估、医学检查收集临床资料用于了解病入的主要心理问题，并进行诊断、制订治疗方案并签署治疗协议。


医学心理学 三、心理治疗基本过程和原则（一）基本过程 2.中期阶段中期阶段通常在心理治疗中占的时间最长。治疗者的主要任务是依据治疗方案，采取适宜的治疗措施帮助病人解决心理问题，达到预期的治疗目标。所谓适宜的治疗措施，是指针对目标行为的、病入需要的并能接受的，治疗者能熟练使用的措施。实施治疗的过程并非一帆风顺，治疗者会碰到某些阻抗或干扰，由此成为病人不愿意参与或中断治疗的原因。阻抗是指病人在治疗中表现出勉强和矛盾的态度。它由许多原因引起，如担心自己的病人身份或想改变自己潜在的忧虑（治疗阻抗），难以改变的、根深蒂固的人格类型（性格阻抗）；对讨论的主题感到不快（内容阻抗）；不愿表达对治疗者的情感（移情阻抗）等。治疗者需要找到继续进行治疗的方法或者突破这些阻抗，还可以利用阻抗，因为阻抗提供了有关病人的人格类型、潜在态度、焦虑源等方面的信息。


医学心理学 三、心理治疗基本过程和原则（一）基本过程 3.结束阶段治疗的最后阶段是处理结束治疗所产生的问题并帮助病人迁移和巩固治疗的效果。虽然，我们强调病人做自己的治疗师，但随着治疗即将结束，病人可能还会怀疑自己能否独立前行。而且病人还会因治疗结束要与治疗者分离而感到难过、害怕，治疗者也可能出现分离性焦虑。治疗者应谨慎从事，既不要超越治疗的界限，也不要把结束作为联系的终结。延长治疗的间隔时间，偶尔通信联络、定期回访等会减轻对结束的恐惧，也为后续的评估提供了机会。 （二）心理治疗的基本原则 心理治疗是一项专业性很强的技术，其有效发挥受到很多因素的影响和制约。因此，实施心理治疗必须严格遵循心理治疗的基本原则，否则将很难收到预期的效果。虽然治疗者对心理治疗的实践和认识各自有所不同，但治疗的基本原则却大同小异。1.信赖性原则这一原则是指在心理治疗过程中，治疗者要以真诚一致、无条件的积极关注和共情与病人建立彼此接纳、相互信任的工作联盟，以确保心理治疗顺利进行。真诚一致对治疗者而言就意味着成为他自己，做一个可信的人。治疗者的真诚会使病人变得诚实和自然，他会像治疗者那样以一种开放的、信任和毫无保留的方式呈现自己的想法和感受。


医学心理学 （二）心理治疗的基本原则 信赖原则的实施要求治疗者要让病人了解心理治疗的程序、方法、要求、费用、阶段性或长期可能产生的正面影响与负面影响，充分尊重病人的选择。对超出治疗者能力和范围的病人，治疗者应将其转介。在转介时，治疗者应该向病人诚恳地说明理由，如实介绍所转介的治疗者的情况并提供相关的资料。在实施信赖原则时，要尽可能避免双重关系的发生。所谓双重关系(dual relat ionships)指治疗师与病人之间发生的超越职业界限的非治疗关系，比如性关系、商务关系、金融关系或社会交往等。双重关系会破坏治疗同盟，削弱治疗者的职业客观性、治疗能力或治疗效果。2整体性原则这一原则是指在心理治疗过程中，治疗者要有整体观念。病人的任何一种心理和行为问题都不是孤立，总是和他整个身心活动联系在一起。因此，治疗者要对病人的心理问题作全面的考察和系统的分析。在实施心理治疗的过程中，针对病人心理的各个方面，综合运用各种治疗技术和方法，满足不同层面的心理需求，必要时还可以与临床医师配合，适当使用药物，这都是整体原则的体现。


医学心理学 （二）心理治疗的基本原则 3发展性原则这一原则是指在心理治疗过程中，治疗者要以发展的眼光看待病人的问题，不仅在间题的分析和本质的把握上，而且在问题的解决和效果的预测上都要具有发展的观念。在心理治疗过程中，病人的需要、动机、态度、情绪、情感、思维方式、对问题起因的看法、对事件后果的预测以及行为表现总是随着治疗的进程不断发生变化。如果治疗者能用发展的眼光捕捉到病人细微的变化，因势利导或防患于未然，就会使治疗进程向着好的方向顺利发展。4.个性化原则这一原则是指在心理治疗过程中，治疗者既要注意病入与同类问题的人的共同表现和一般规律，又不能忽视每个病人自身的具体情况，不能千篇一律地处理问题。也就是说，每个心理治疗方案都应具有它的特殊性，不能雷同。例如，两位同是抑郁症病人，都有绝望的症状，但甲的绝望是因为欺骗妻子20年的负罪感所致，而乙的绝望是因为奋斗多年还不是明星，甲将一切过错归咎于自己，而乙完全归罪于他人。显然二者的治疗不会完全相同。


医学心理学 （二）心理治疗的基本原则 5.中立性原则这一原则要求治疗者在心理治疗过程中保持中立的态度和立场。治疗者有自己的人生经历和人生价值取向。如果在治疗过程中，治疗者以自己的价值取向作为考虑问题的参照点或以某种固定的价值取向作为判断是非的参照点，就容易妨碍对事件判断的客观性，把个人情绪带人治疗之中，丧失应有的中立态度。治疗者对治疗中涉及的各类事件均应保持客观、中立的立场，不..把个入的观点强加千病人。只有这样，治疗者才能对病人的情况进行客观分析，对其问题有正确的了解并有可能提出适宜的处理办法。6.保密性原则这一原则要求治疗者尊重病人的权利和隐私。由于心理治疗的特殊性和病人对治疗者的高度信任，他们常常把自己从不被人知道的隐私暴露出来，这些隐私可能涉及到个人在社会中的名誉和前途，或牵扯到与其他入的矛盾和冲突，若得不到保护和尊重，会造成恶劣影响。 四、心理治疗的基本技术 心理治疗技术是指为了实现心理治疗目标而使用的具体方法和程序。以下我们将介绍几种基本的治疗技术。


医学心理学 （一）倾听技术 倾听(attending)是指咨询师借助言语或非言语的方法和手段，使来访者能详细叙述其所遇到的问题，充分反映其所体验的情感，完全表达其所持有的观念，以便咨询师对其有充分的、全面的了解和准确把握的过程。倾听是心理治疗的第一步，它不仅是了解情况的必要途径，也是建立良好的治疗关系和给予病人提供帮助的手段。倾听并非仅仅是用耳朵听，更重要的是要用心去听，去设身处地地感受病人的体验。倾听不但要听懂病人通过言语、行为所表达出来的东西，还要听出病人在交谈中所省略的和没有表达出来的，甚至病人本入都没有意识到的心理倾向。倾听不单是听，还要注意思考和感悟到病人所讲述的事实、体验的情感和待有的观念等。


医学心理学 （二）提问技术 提问是一件比较复杂的事，问题提得是否妥当，关系甚大。通常提问方式有两种，一种是开放式提问，另一种是封闭式提问。开放式提问(open question)通常不能简单作答，而是需要做出解释、说明或补充材料。开放式问题常以“什么”、“怎样”、”为什么”、“能不能”、“愿不愿告诉我……”等形式发问。开放式提问应以良好治疗关系为基础，不然也可能使病人产生一种被询问、被窥探、被剖析的感觉从而产生抵抗。其目的在于了解和掌握病人问题有关的具体事实、情绪反应、看法和推理过程等。封闭性提问(closed question)，是事先对病人的情况有一种固定的假设，而期望得到印证这种假设正确与否的回答。封闭性提问通常以“是不是"、“要不要“、“有没有"、“对不对”等形式发问，而来访者多以“是＂、｀｀否”或其他简短的语句作答。其目的在于澄清事实、缩小讨论范围或集中探讨某些特定问题。另外，提问要注意间句的方式、语气语调、要循序进行。


医学心理学 （三）鼓励技术 鼓励(encouragement)是指治疗者通过言语或非言语等方式对来访者进行鼓励，促使其进行自我探索和改变的技术。其作用是表达治疗者对病人的接纳，对所叙述的事情感兴趣，希望按此内容继续谈下去。所用的技巧就是直接地重复病人的话或说出一些肯定、赞许的话如＇嗯"、“好，讲下去”、”还有吗”等和点头微笑强化病人叙述的内容。目的在于：CD鼓励或培养来访者表达；＠营造促进沟通、建立关系、解决问题等氛围；＠支持来访者去面对并超越心理上的挣扎；＠建立信任的沟通关系。治疗者对病人所述内容的某一点、某一方面作选择性关注可引导病人朝着某一方向作进一步深入的探索，这是鼓励的另一个功能。


医学心理学 （四）内容反应技术 内容反应，也称释义(p扣aphrase)或说明，是指治疗者把病人的言语与非言语的思想内容加以概括、综合与整理后，再用自己的言语反馈给来访者。治疗者选择病人所表达的实质性内容，用自己的语言将其表达出来，最好是引用病人言谈中最有代表性、最敏感的、最重要的词语。例如：病人：＂我感觉鼻子不通畅，喘不过气来，到处检查，医师说鼻中隔弯曲，问题不大，但我确实很难受，也很苦恼。“医师：“你感觉喘不过气来，很难受，但医师检查说没多大问题，是这样吗？”内容反应使病人有机会再次来剖析自己的困扰，重新组合那些零散的事件和关系，深化谈话的内容。


医学心理学 （五）情感反应技术 情感反应(reflection of feeling)是治疗者把病人用言语与非言语行为中包含的情绪、情感，加以概飞括、综合与整理后，再用自己的言语反馈给来访者，以达到加强对来访者情绪、情感的理解，促进沟通。它与内容反应很接近，不同的是内容反应着重于病人言谈内容的反馈，而情感反应则着重于病人的情绪反馈。例如：病人：＂我感觉鼻子不通畅，喘不过气来，到处检查，医师说鼻中隔弯曲，问题不大，但我确实很难受，也很苦恼。“医师：＂医师检查说没多大间题，你很苦恼，也很茫然，是这样吗？＂它的作用是澄清事件背后隐藏的情绪，推动对感受及相关内容的讨论。要想捕捉到病人的情感并作出准确的反应，关键在于治疗者要真正进入病人的内心世界，与他的情感产生共鸣。


医学心理学 （六）面质技术 面质(confrontation)是治疗者运用言语描述在病人的感受、想法和行为中存在的明显差异、矛盾冲突和含糊的信息，并当面提出质疑。常见的矛盾有病人的言行不一、理想与现实不一致、前后言语不一致以及治疗者和病入意见不一致等。面质的目的在于：心协助病入对自己的感受、信念、行为及所处情境进行深入了解；＠激励病人消除有意或无意的防御、掩饰心理，面对自己、面对现实并进行富有建设性的活动；＠促进病人实现言语与行为、理想自我与现实自我的统一；＠使病人明了自己潜在的能力、优势并善加利用。虽然面质是一种必要的治疗技术，但因其具有一定的威胁性，因此使用时务必谨慎适当。 （七）解释技术 解释(interpretation)即依据一种或几种理论、某些方面的科学知识或个入经验对病人的问题、困扰、疑虑作出说明，从而使病人从一个新的、更全面的角度来审视自己和自己的问题并借助新的观念和思想加深对自身的行为、思想和情感的了解，产生领悟，促进改变。解释是从治疗得自己的参考体系出发，同时主要针对的是病人隐含的信息，即病人没有直接讲出或没有意识到的那部分内容。主要包括：问题及其性质，问题的主要原因及演变过程，咨询的过程及原则等。


医学心理学 （八）非言语性技巧 心理治疗除了言语表达以外，还有非言语交流。有人提出，信息交流的总效果中只有7％来自于所用的语词，38％来自说话的语气，55％来自身体语汇。因此，在心理治疗中取得的信息，不仅来源千言语内容，更重要的来源千非言语交流。非言语交流的途径包括：面部表情、目光接触、言语表情、躯体表情等。面部表情是反映入的情绪状态自然特性的最重要的部位，是一种普遍使用的语言，比其他任何部位的表达都要丰富。在心理治疗中，从面部表情获得的信息量将近一半，通过面部表情所传递的情绪反应信息往往决定着交流的进程及方向。目光接触在心理治疗中具有重要的作用。入们相互间的信息交流常常以目光交流为起点，同时目光交流也是传递信息的重要手段。眼睛是心灵的窗户，目光是心灵的语言，要注意病人用眼睛说话。


医学心理学 （八）非言语性技巧 言语表情包括音质、音械、音调和言语节奏的变化等是语言表达的一部分。言语表情既表现出来病入的个性特征和言语表达方式，也反映出来访者当时的心情和情绪状态。在咨询过程中，治疗者要仔细留意病人讲话的声音特征，特别注意把握住声音特征的突然改变。只有声音的突然变化，才能显示病入内心的秘密，提供真实的、有效的信息。因此，治疗者应对病人声音特征的突然改变应保持高度的敏感性。躯体言语(body language)主要包括手势、躯干姿势、腿脚的动作、点头或摇头等。它们都能很好地反映出病人的情绪、思想和情感。治疗者在观察病人形体动作时，应和所有的非言语行为一样，把形体动作结合其他信息放在具体环境中去理解。治疗者运用该技巧主要是以此影响病人并通过对病人的非言语行为的观察和分析获得有用的信息。（刘传新） 第十三章心理干预各论 本章系统地介绍了精神分析疗法、行为疗法、认知疗法、以人为中心疗法、森田疗法、暗示和催眠疗法、家庭治疗、团体治疗、危机干预等心理治疗方法，同时还介绍了临床心理会诊服务的内容。


医学心理学 第十三章心理干预各论 第一节精神分析与心理动力学治疗—、经典精神分析治疗弗洛伊德创立的精神分析疗法是现代心理治疗的开端。弗洛伊德将科学方法与哲学思辨结合起来，对临床观察的资料进行整理和解释，形成了精神分析理论和经典精神分析疗法。精神分析疗法(psychoanalytic therapy)是指在精神分析理论的指导下，治疗者运用自由联想、释梦、移情与反移情分析、阐释等技术，发现病人压抑在潜意识中的冲突，使病入领悟到心理问题的潜意识症结，让焦虑的情绪得到宣泄，从而使其能以现实的方式处理和适应各种情况。一百多年来，精神分析在深度和广度上不断发展，现在我们将弗洛伊德与其后的现代精神分析取向的各种疗法，统称为心理动力学治疗(psychodynamic therapy)。经典精神分析一般用时较长、见效较慢、费用较高，所以更需要清楚的设置和框架来保证治疗的进行。1.设置任何治疗都要有一个清楚的框架设置(setting)，心理治疗犹如外科手术也要在一定的环境、方式下进行。如果没有很清楚的框架，医患双方就会很随意，病入产生了移情但他并不知道自已到底发生了什么，这样就分不清发生的是移情还是常情。


医学心理学 第十三章心理干预各论 让病人躺在沙发上的治疗情景一直保留了下来，成为经典的分析情景。现在广义的心理动力学治疗多采用坐在沙发上，两人的视角交叉呈90度或120度的谈话方式。这样有利于病人探索自己的内心，也利千治疗者面对自己的内心和躯体的感受，同时利千观察病人的状况。房间环境要安静，保持适宜的室温，不受电话和访客的打扰，室外要设置“请勿打扰＂的标志。治疗时程一般为50分钟，每周来诊3~5次。对就诊时间、治疗费等应通过签署治疗协议的方式确定下来。2.评估治疗者与病人最初见面的几次会谈并不是立刻开始治疗，而是要先对病人是否适合做精神分析作必要的评估。例如病入是否有引起精神障碍的器质性因素、是否需要用药、存在的危险（自杀、杀人、离婚、工作中断），以及病情恶化的可能等。要通过询问和倾听探索疾病的原因及寻求帮助的原因；详细了解病人的生活史，这样可以初步了解病人整个心理发展过程中所体验到的冲突。精神分析对神经症性障碍及人格障碍疗效较好。在病人的选择上，那些有心理学头脑、能够体察自己的感情能够通过领悟使症状得到缓解的病人比较适合做精神分析。


医学心理学 第十三章心理干预各论 3.治疗过程先向病人介绍精神分析治疗的基本程序和目的。通过最初的几次会谈，治疗者巳经大致完成了病人在精神分析情境中接受治疗可能性的评估。如果病人适合做精神分析，治疗者与病人对治疗的安排也达成一致，就意味着开始治疗。精神分析的治疗绝大多数不预先安排结束的时间。在治疗开始时，治疗者就应当向病人讲明，治疗将一直持续到把病人的潜意识里的冲突统统揭示出来，得到解决为止；持续到病人理解自己的内心活动为止。随着病人与治疗者的关系加深，那些长期难以理解的事情逐渐被理解之后，病情就会发生变化。当病人感到人格中导致痛苦的那部分已经分离出去，那些曾经造成症状的症结已被修通，此时病人能够深刻地理解自己的防御和移情，以及不同的移情表现，对自己的心理活动有了更深入地了解，并可以运用自我探索的方式去解决新的问题，这时治疗就可以结束了。结束阶段，治疗者也要注意到自己的感受，并谈论这些感觉，以便恰当地处理自己的反移情。鼓励病人克服移情，解决已经理解了的冲突，解决自己生活道路上的困难，使自己能与治疗者分离，并开始独立自主的自我探索。


医学心理学 （二）治疗方法 1.住院式森田疗法森田疗法的基本方法是住院治疗，分为四期治疗：绝对卧床期，轻作业期，重作业期，生活训练期。在让病人接受森田疗法之前，首先向病人简要地介绍森田疗法的治疗程序，以消除病人的顾虑，增加病人自信，取得良好合作。住院森田疗法要求单人房间，环境安静优雅。 （三）适应证和评价 1.情绪障碍IPT用千治疗重性抑郁障碍(major depressive disorder, MDD)的疗效已在诸如美国国家心理健康研究所(national institute of mental health, NIMH)抑郁治疗的合作研究计划等具有里程碑意义的研究中证实并得到进一步肯定，其中几项研究中报道IPT与药物丙咪嗓在疗效上有统计学的相似性。其他试验已经发现IPT在治疗抑郁症病人、围产期妇女、青少年抑郁症和老年抑郁症病人中有效。也有临床试验显示在复发性抑郁症维持三年治疗中接受每月一次的IPT带来的益处。


医学心理学 （三）适应证和评价 临床试验报道IPT适用于恶劣心境的治疗，并作为双相情感障碍药物的辅助治疗。Frank将IPT移植到行为社会节律疗法中，从而产生了双相情感障碍的人际社会节律疗法。该治疗旨在稳定昼夜活动，特别是帮助控制睡眠模式，从而避免躁狂发作。2.非情绪障碍IPT治疗清绪障碍的成功使心理治疗师尝试将IPT用于非情绪障碍的治疗。除有两项临床试验报道IPT无益于药物滥用的治疗外，各种临床研究显示IPT作为社交恐惧症、创伤后应激障碍以及具有明显的人际成分的焦虑症和饮食失调、临界人格障碍、原发性失眠的辅助治疗都有进一步发展的可能。 二、客体关系取向的心理治疗（－）概述 客体关系取向的心理动力学治疗与经典精神分析疗法都将精神分析学说作为治疗的理论基础。客体关系取向的治疗将重点放在治疗师与来访者的关系上。凯瑟尔(Kaiser)认为，来访者是遭受“联系困扰”之苦，而不是遭受＂症状”之苦。来访者痛苦于没有能力与他人建立并维持令人满意的关系，而不是痛苦于无能力调和内在冲突。精神症状的意义在于来访者的关系正在恶化或正在威胁着它的自体感。客体关系心理治疗的重点应放在内部客体关系在产生和维持关系中所起的作用上。


医学心理学 二、客体关系取向的心理治疗（－）概述 在构成来访者生活的各种关系中，首先考虑的是来访者与治疗者的关系。这种关系不仅发生在＇此时此地＇，而且还包含了很多在来访者与他人的关系中运行的关键因素。治疗者－来访者关系被看作是个案生活中病态部分的生动表达。其关系包含着巨大的改变潜能，这种关系本身便会成为改变的焦点。通过这种关系，心理分化、错误的内化和病理性分裂等问题随之可以得到触及。 第一阶段：允诺参与 1治疗关系是改变的基础治疗者与来访者关系中的具体变化才是人的持久改变得以发生的原因。治疗是通过将彼此疏远的一种职业化的关系转变成含有关心、承诺和参与等成分的关系而成功处理来访者的不安。来访者需要感受到治疗者可以满足他们的一些客体关系的需要才能继续留在2.使个案允诺参与的技术治疗联结是指用来传递共情性理解的多种技术。为建立“治疗联结”，治疗者可使用的技术有：心共情技术。共清是指从来访者角度，而不是从治疗者自己的参考框架去理解来访者的能力；＠提供建议和忠告。建议和忠告也可以用来使来访者允诺参与。但要注意的是，只有当提供建议和忠告不影响咨询关系时，并且建议被采纳的可能性很大时才使用。


医学心理学 第二阶段：投射性认同 投射性认同的出现是第二阶段开始的显著特征。这时治疗者会感到事情似乎不太正确的模糊感觉。治疗者有可能变得易激惹，即治疗者产生了反移情。在客体关系工作中，与传统精神分析对反移情的理解有着明显不同，这一阶段被看作心理咨询过程中的自然部分，认为反移情是指治疗者情感上对来访者的投射性认同作出的反应。反移情不再被看作是治疗者自己未解决的俄狄浦斯情结的反应，而被看作是对来访者投射性认同的一种自然反应，认为反移情在治疗中是有价值，甚至是必不可少的一部分。 第三阶段：面质 第四阶段：结束客体关系取向的心理动力治疗的结束阶段，治疗者需要让来访者审视其投射性认同对他人的影响。此外，第四阶段还要涉及一些与治疗结束有关的问题，包括对分离的处理。为了能够成功地结束治疗，来访者需要是自己从病态的客体关系中解脱出来，挣脱过去与自已形成病态联结的人的束缚。这种解脱意味着宽恕，意味着能够将内在客体体验为可能犯错的客体，并且能够宽恕其缺点。约翰逊(Johnson)指出：”在治疗中，最后的且必要的步骤是宽恕：宽恕已经发生的事，宽恕正在发生的事，宽恕仍然有可能发生的事”。治疗师要向来访者指出这个方向。


医学心理学 第三阶段：面质 分离是客体关系治疗中的最后步骤，也是一个很艰难的过程。在治疗的过程中，治疗师被来访者引入自己的内在世界，并作为一个重要客体而被整合进来访者的自体。治疗师作为一个“好客体”被内化，被来访者内化成价值感和自尊的来源。此阶段治疗师需要积极主动地让来访者参与到分离的体验中去，同时他也需要了解自己对分离的感受。来访者和治疗师可以有机会在一段较短时间内，体验一般的人与人之间的关系。 （张曼华）第二节行为疗法—、概况 行为疗法(behavior therapy)，是建立在行为学习理论基础上的心理治疗方法。行为学习理论学者认为：来访者的各种症状（异常的行为或生理功能）都是个体在生活中通过学习而形成并固定下来心I.,的。因此在治疗过程中可以设置某种特殊的情境和专门的程序，使来访者逐步消除异常行为，并通过学习、训练形成新的适宜的行为反应。该理论把治疗的着眼点放在可观察的外在行为上或可以具体描述的心理状态上。行为疗法是整个心理治疗系统中的重要组成部分，主要包括放松疗法、系统脱敏疗法、冲击疗法、厌恶疗法、行为塑造法、生物反馈疗法等。


医学心理学 二、方法（一）基本原理 行为疗法的基本原理是：行为疗法是以心理学中有关学习过程的理论和实验所建立的证据为基础的。行为学习理论学者认为，人的行为，无论是功能性的还是非功能性的、正常的或病态的，都是经过学习而获得的，并且能够通过学习而更改、增加或消除。学习的原理就是：受奖赏的、获得令人满意结果的行为，容易学会并且能维持下来；相反，受处罚的、获得令人不悦结果的行为，就不容易学会或很难维持下来。因此，掌握了操作这些奖赏或处罚的条件，就可控制行为的增减或改变其方向。


医学心理学 （二）行为疗法的治疗过程 与其他流派的心理治疗方法相比，行为疗法的治疗师们更注重设立特定的治疗目标。在治疗目标确定前，治疗师会和来访者一起，对引发来访者问题行为的前因后果以及来访者在此方面的动机与需求等做出评估，确定来访者的问题行为和治疗目标，然后根据治疗目标的行为性质，选择一套可描述的事先拟定的治疗策略与方法进行治疗。行为疗法更强调把着眼点放在当前可观察的问题行为上，其治疗过程大致归纳如下：1.建立治疗关系心理治疗的治疗关系是指心理治疗师与来访者之间的相互关系，与来访者的治疗关系在行为治疗中扮演着重要的角色，使治疗策略能够建立起来，以协助来访者依其意愿作改变。良好的治疗关系既是开展心理治疗的前提条件，也是达到理想治疗效果的必要条件。建立良好的治疗关系是心理治疗的核心内容之一。和其他心理治疗一样，在行为疗法的治疗关系中，治疗师也必须具有一定的权威性，并获得来访者的尊重，这更有利千对来访者的指导，并促进行为上的改变。2.问题行为的分析和评估行为疗法的目的不仅是巩固和发展正常行为，更重要的是要矫正一些问题行为，因此，治疗师的首要任务是帮助来访者对问题行为进行澄清和分析。


医学心理学 （二）行为疗法的治疗过程 在对问题行为分析的过程中，首先要把握问题行为的诱因，即了解来访者产生间题行为的原因。来访者的问题行为，往往不是由单一因素引起的，而是多种因素综合起作用的结果。因此，我们在分析原因时，不能把问题过于简单化。在分析问题行为出现的诱因时需要注意排除引发问题行为的生物学原因。另外，还要尽量将引发问题行为的情景具体化，重视首次问题行为出现时的清境，注重问题行为发生的客观情境与主观想法之间的互动关系，以澄清问题行为的真正原因。此外要深入分析问题行为可能会给来访者及他人带来的实际后果的意义，即行为的功能分析。我们可以使用记日记或用评定晕表的方式来记录：（A）情境事件；（B）问题行为反应，包括外显言行、对情境事件的想法、情绪体验和生理反应等；（C）后果及可能的强化因素。这种对于时间有关行为进行详细检查的方式称为行为分析ABC。


医学心理学 （二）行为疗法的治疗过程 有时行为记录过程（特别是在做基础研究时）会引起被观测行为的改变，这种情况称作观察反应。减少观察反应的办法之一是等到被观察者习惯了观察者在场之后进行观察，或在观察对象不知道（如单向玻璃）的状态下进行观察。要能得到准确的观察记录，观察者的信度（两个观察者之间观察结果的一致性）应达到80％或90％以上最为理想。案例：下表列举了刘小小同学在校三天中重复发生的行为与环境因素之间的关系。他出现影响同学学习、要求上厕所以及大声喊叫老师等行为都出现在独自完成学习任务的时候，每个行为的结果都是与老师发生了不同程度的互动。从这些信息中，我们可以得出一个假设，就是刘小小同学问题行为的功能是获得老师的关注。


医学心理学 202第十三章心理干预各论ABC分析表示例ABC分析表 姓名：刘小小日期：2010.5/8-5/10地点：教室前奏事件(A)／情境事件行为(B)结果(C)默写课文时前顾后盼影响其他同学受到老师批评默写课文时举手要求上厕所老师说教几句，让其上厕所小组讨论时大声喊老师老师去到他身边，回答其问题独自计算数学题时拽前座女同学的辫子老师批评他，并要求其认真做作业3.治疗目标的确定行为疗法强调来访者在决定自已接受何种治疗时，需要扮演积极的角色，因此治疗前，治疗师会与来访者一起协商、拟定具体的、可测量的治疗目标，同时签订一份书面协议来引导治疗的进行。在整个治疗过程中，治疗目标并非一成不变的，必要时双方可以对治疗目标进行修正，通常来访者在治疗初期须自己设定明确的治疗目标，而治疗师在整个治疗过程中要定期对治疗目标进行评估，以测量目标达到的程度。


医学心理学 202第十三章心理干预各论ABC分析表示例ABC分析表 治疗师通常需要确定来访者间题行为的主要症状表现，即把需要矫治的靶行为确定下来，作为治疗的目标。问题行为往往也是十分复杂的，其中有主要的、次要的，也有原发性的、继发性的。治疗过程中需要先确定问题行为的主要症状表现，然后通过观察，记录下来访者问题行为的严重程度与出现频率，并列出治疗前症状表现的基线，作为治疗过程中各个阶段评估结果的对照指标。4.治疗计划的选择和实施在建立了一定的治疗关系、确定了治疗目标后，应选择适合来访者的治疗方法进行行为矫正，即确定和实施具体的治疗计划。5.治疗效果的保持和巩固行为疗法中需要采用一些基本的强化技术来维持来访者的行为改变。治疗师常根据行为疗法技术的性质及来访者行为改变的情况，给予正强化（如表扬、鼓励或物质奖励等）或“惩罚＂（如批评、疼痛刺激等）。通常根据需要矫治的靶行为的性质、特点和形成的原因以及治疗的目的，来对靶行为进行消退、改造、重塑，或是形成新的行为以取代旧的行为。


医学心理学 （三）行为疗法常用的技术和方法 1.放松疗法放松疗法(relaxation therapy)是通过机体的主动放松使人体验到身心的舒适以调节因紧张反应所造成的紊乱的心理生理功能的一种行为疗法。常用的放松疗法有渐进性肌肉放松、自主训练、冥想和瑜伽等经典放松疗法。下面主要介绍渐进性放松疗法。渐进性放松疗法(progressive relaxation therapy)由美国生理学家Edmund Jacobson创建，是最常用的一种行为疗法。Jacobson让来访者系统地对肌肉群进行紧张和放松的交替练习，并让他们体验两种不同状态下的感觉。通过训练，来访者可以达到完全放松的状态并体验深度放松的感觉。现在广泛使用的来访者训练涉及16个肌群，一般需要12个治疗小时的学习（包括家庭作业），每次训练大约需要20~30分钟。


医学心理学 （三）行为疗法常用的技术和方法 该疗法的中心环节是掌握紧张－来访者的周期循环。从手和前臂的肌群开始，依次转换到头面、颈部躯千、下肢和脚16组肌群。每一肌群的练习应分散千几次治疗中完成。要求病人将注意力集中于某一肌群。例如“请注意您的右手”，接下来发出紧张的指令：“现在请您握拳，尽可能地握紧＂。紧张的时间大概为5~10秒（腿部的紧张时间应短一些，防止抽摘）。在紧张期内，治疗师提醒病人注意感受有何不同并使其保持注意力：＂请注意这块肌肉收缩时摸起来是什么感觉……感受一下这块肌肉的紧缩！”接着发出来访者的指令，来访者的时间持续30~40秒，此时同样提醒病人注意其感受。对于某一肌肉群来说，上述过程只重复l~2次。来访者的时间由病人本人来决定，治疗师要求病人：“如果您感到完全放松了，请举手示意。“治疗师记录下病入举手示意的时间。然后再对这一肌群做3~4次练习，每次练习的目的都是让病人的感受集中于身体的某一部分。以后再做其他肌群练习时，都要与先前训练过的肌群作比较。


医学心理学 （三）行为疗法常用的技术和方法 放松疗法对于缓解紧张性头痛、失眠、高血压、焦虑、愤怒等生理心理症状较为有效，大多数焦虑症病人都能从放松训练中获益，肌肉放松被认为是恐惧症和广泛性焦虑障碍的有效疗法。放松疗法对于副交感神经系统兴奋引起的躯体疾病均可起到良好的调整作用。2.系统脱敏疗法系统脱敏疗法(sys tematic desens山zation)由J. Wolpe所创立，他将“交互抑制”法与Jacobson的肌肉来访者技术和想象暴露(imaginary exposure)相结合，总结出一个基本的治疗模式，用千治疗焦虑病人。这是第一个可供临床治疗师使用的并具有逻辑程序的行为疗法。这一疗法成为后来许多行为疗法实践的基础。系统脱敏疗法的基本思想是：治疗师帮助病人建立与不良行为反应相对抗的来访者条件反射，然后在接触引起这种行为的条件刺激中，将习得的放松状态用于抑制焦虑反应，使不良行为逐渐消退（脱敏），最终使不良行为得到矫正。


医学心理学 (1)治疗程序 l)设计和评定主观不适等级表：通常以5分、10分或百分制评定。以100分制为例，心情极度不适时评100分，平静没有不适时评0分，两者之间各种不同程度心情不适可以评中间分数，级差在10至20分之间。让病人懂得这种评分标准，并学会按这种标准衡量自己的主观感觉，给自己不同情景中的状况给予一个较为适当的分数（表13-1)。考前2个月10感觉几秒钟，然后松开，反复做两到三次，体会肌肉从紧张到考前1个月20放松的感觉；依次放松前臂和上臂，然后放松左侧上肢肌肉，考前2周30考前1周40接下来做双侧上肢放松。之后进行头部肌肉的放松，包括额考前3天50部和面部的肌肉，然后依次练习放松颈、肩、背、胸、腹及下肢。考前一天60训练时注意周围环境尽量安静，光线柔和，气温适宜。每次训进入考场70练30~40分钟，每日或隔日一次。一般要经过6~8次训练才等待监考老师80能学会放松。要强调反复练习，除了正常训练以外，还要给病分发试卷90人布置家庭作业，使病人能在日常生活环境中可以随意放松，答题铃响100达到运用自如的程度。


医学心理学 (1)治疗程序 3)系统脱敏：以上面的考试焦虑病人为例。由引起最低紧张等级的刺激开始脱敏。治疗师：请闭上眼睛想象你正坐在教室里，你能看到教室的陈设，听到声音。当你能清晰地想象到这个场景时，请抬起一根手指示意。病人闭目想象，当想象中的表象逐渐清晰并开始身临其境后，以手势向治疗师示意。治疗师接下来请你想象是在考前2个月，请你告诉我你的感受如何，如果紧张程度0分时没有，100分是极度紧张的话，你会评多少分？病人：我觉得现在的紧张程度是10分。治疗师：好的，请停止想象，回到自己的放松上来，深深的呼吸，感受身体放松的感觉，尝试放松上臂的肌肉，当你感觉完全放松下来的时候请示意并告诉我评分。病人停止想象，放慢呼吸依次放松全身肌肉。几分钟后病人示意紧张等级为0，表示心情恢复平静。


医学心理学 (1)治疗程序 治疗师：好的，请再次想象你进入了考前2个月的情境，请告诉我现在的焦虑是多少分？病人：0分。治疗师：好的，接下来我们进行第二个情境的想象。经过想象考试前2个月的情境，放松，再想象考试前1个月的情境，再放松……。如此重复多次师以后，病人在想象中面对考试的紧张感觉逐渐减轻。在脱敏之间或脱敏之后，将新建立的反应迁移到现实生活中，即现场脱敏，不断练习，巩固疗效。不同层次表的资料来源千病史，间卷检查结果及与病人的交谈。一般只列出了病人认为最重要、最常见的精神刺激，无须包罗求全。排列应由病入完成或得到病人认可。不适层次表的制定关系着治疗的成败。关键是：最低层次的精神刺激所引起的不适，应小到足以能被全身放松所抑制的程度。而且各层次之间的级差要均匀适当。级差过小会拖延治疗过程，事倍功半；级差过大，欲速则不达，导致治疗失败。如果引发来访者焦虑或恐惧的清境不止一种，可以针对不同情境建立儿个不同的焦虑等级表。来访者想像的次数多少，依据个体和情境的不同而不同。如果不能用想像和放松的方法降低焦虑水平，可考虑其他方法。


医学心理学 (1)治疗程序 系统脱敏疗法主要用于治疗各种焦虑症、恐惧症以及创伤后应激障碍病入。治疗次数因人而异，一般需要6~10次，早期治疗安排尽量连续密集，可每日一次或隔日一次，每次40~60分钟。3.冲击疗法冲击疗法(flooding therapy)又称为满灌疗法，其基本原则与系统脱敏疗法相反。例如治疗恐惧症，不是使病入按由轻到重的程度逐渐面对所惧怕的情况，而是让病人一开始就进入焦虑等级表中最高的情境中，并一直停留在该情境当中，直到焦虑消失为止。病人面对暴露场景的刺激，通常会表现出极度的恐惧和焦虑。但即使没有放松的过程，只要持久地让被治疗者暴露在惊恐刺激面前，恐惧反应也终究会自行耗尽。


医学心理学 (1)治疗程序 最先报告使用这种方法治疗病人的是Crafts咨询师。他在1938年出版的《心理学最新实验》一书中报告了他的一个成功案例。一位年轻妇女，不敢驾驶和乘坐汽车，尤其是恐惧汽车通过隧道和桥梁。Crafts将她强行安置在汽车后座上，将车从病人的家一直驶到这位大夫在纽约的诊所，沿途桥梁接二连三，还要穿越长长的隧道。途中病人极度惊恐，不断呕吐、战栗、叫喊。行驶80公里后，以上反应减弱。返回途中，病人几乎没有出现上述各种反应。病人驾乘汽车的恐惧消失了。冲击疗法应选择适合接受治疗的对象，适用于单纯恐惧症、焦虑症及创伤后应激障碍等。在实施冲击治疗前，应向病人认真地介绍这种治疗的原理与过程，如实地告诉病人在治疗中必须付出痛苦的代价。病人和家属同意后在治疗协议上签字，进行必要的体检，排除心血管疾病、癫病等重大躯体疾病。需要配备急救设施，在病人出现过度换气或晕厥等紧急情况时予以对症处理。


医学心理学 (1)治疗程序 4.厌恶疗法厌恶疗法(aversion therapy)是一种通过惩罚来消除适应不良行为的治疗方法。当某种适应不良行为即将出现或正在出现时，当即给予一定的痛苦刺激，如轻微的电击、针刺或催吐剂，使其产生厌恶的主观体验。经过反复实施，适应不良行为和厌恶体验就建立了一定的条件联系，以后当欲实施一定行为时，便立刻产生了厌恶体验。为了避免这种厌恶体验，病人只有终止或放弃原有的适应不良行为。厌恶刺激的种类包括电刺激、药物刺激、想象刺激和其他刺激（声、光、针刺、羞辱、憋气）等。如：对酒依赖病人的治疗可使用阿扑吗啡（去水吗啡）。这是一种催吐剂，通常在注射后几分钟便引起强烈的恶心呕吐体验。治疗时先注射阿扑吗啡，几分钟后让病人饮酒，几乎在饮酒的同时病人就会恶心、呕吐。反复几次之后病人的饮酒行为与恶心呕吐形成了条件反射，千是只要饮酒便会恶心、呕吐。为了避免恶心难受，只好弃酒不饮了。


医学心理学 (1)治疗程序 1970年，Serber报道了对窥阴癖的厌恶治疗。首先让病人进入一个特定房间，房间四壁都装有单向玻璃镜，病人可透过前面的单向玻璃镜看见一位半裸体的异性。而透过两侧的单向镜可以看见很多人走来走去，好像公开地观察他。而实际上，除了治疗师，任何人都看不见他，两侧的入们对这个房间里发生的事也一无所知，只是在忙自己的事情。当他忍不住去窥看半裸异性时，他觉得四周的人显然已经看到他的狠琐形态了，千是羞愧得无地自容。此后性变态行为消失。同法治疗的七个窥阴癖病人，经过长期随访观察，有六人再没有过性变态行为。厌恶疗法主要适用于露阴癖、恋物癖、酒精依赖及强迫症等。厌恶疗法应该在严格控制下使用，妇七因为目前尚有两个争议的问题：一是技术方面的问题，从学习理论可知，惩罚有一定的危险性，如临床案例报告，有露阴癖病人经电击治疗后而遗留下阳痪，有些病人可能因惩罚而增加焦虑；二是伦理问题惩罚作为一种治疗手段，可能与医学伦理学规范相冲突。


医学心理学 (1)治疗程序 5.行为塑造法行为塑造法(behavior modeling)是一项通过强化而产生某种期望的良好行为的治疗技术。行为塑造法是根据斯金纳的操作性条件反射原理设计出来的，这种疗法主要是通过某种奖励系统，在来访者做出预期的良好行为表现时，马上就给予奖励，使良好的行为得到强化，从而使来访者所表现的良好行为得以形成和巩固，同时使其不良行为得以消退。奖励可以用不同的形式表示，如用记分卡、筹码等象征性的方式。只要来访者出现预期的行为，马上给予强化。例如当小孩子第一次开始使用礼貌用语时及时夸奖他“真棒”“真有礼貌”等，让他的文明礼貌行为及时、逐渐地得到强化和巩固。在使用行为塑造疗法时要注意按具体对象制定出具体的、由简单到复杂的行为要求。让来访者在现实的生活环境中通过对更为接近目标的行为进行强化，逐渐形成新的良好行为。


医学心理学 (1)治疗程序 另外，还可让来访者根据情况把自己每小时所取得的进展正确的记录下来，并画成图表。这样做本身就是对行为改善的一种强大推动力。根据图表所示的进展，还可应用其他强化因子，当作业成绩超过一定的指标时即给予表扬或奖励。为了使治疗效果得以保待和巩固，使用这一治疗方法时，需要特别注意如何帮助来访者把在特定治疗情境中学会的行为迁移到家庭或工作的现实环境中来。行为塑造法适用于恐惧症、多动症、神经性厌食症、肥胖症、物质依赖和酒依赖等疾病的矫治。也可用于孤独症儿童和精神发育不全儿童的行为问题的矫治。


医学心理学 (1)治疗程序 6.生物反馈疗法生物反馈疗法(biological feedback therapy)是20世纪60年代在实验心理学内发展起来的治疗技术，是指在电子仪器帮助下，将身体内部的生物电活动加以放大，放大后的机体电活动信息以视觉（如仪表读数）或听觉（加蜂鸣音）形式呈现出来，使病人得以了解自身的机体状态，并学会在一定程度上随意地控制和矫正不正常的生理变化。生物反馈仪可以反馈给人的信息包括肌肉的紧张度、皮肤表面的温度、脑电波活动、皮肤导电量、血压和心率等。病人必须了解生物反馈的原理，仪器的使用方法，视觉形式或听觉形式反馈信号的意义，必须坚持练习，探索学习成功的经验、失败的原因。常用的生物反馈仪有肌电反馈仪、皮温反馈仪、皮电反馈仪、脑电反馈仪、心率反馈仪、血压反馈仪。肌电、皮温反馈仪也可用于稳定心率和血压，所以这两种反馈仪又是所有反馈仪中最基本的仪器。在治疗中，各种反馈仪的工作模式是基本相同的。


医学心理学 (1)治疗程序 向病人简要介绍生物反馈的原理之后，测定几种常用的生理参数的基础值，确定最佳生物反馈训练方案。第一次训练时，特别要观察反馈训练时病入的姿势、呼吸、手动、肩动等的变化。要病人描述他的焦虑体验，指出感觉最紧张的部位，描述想象中放松的人的样子，这样治疗师能发现病入的态度和对放松的想象能力。对于新近有重大生活事件（如丧偶）的病人，应该隔一段日子再开始训练。每一次训练结束，让病入作主观等级评定，1代表最放松，7最紧张，4中度放松。结束后治疗师要了解：经过练习，紧张度由几级达到几级。还要布置家庭作业，嘱病人坚持每天2次、每次20~30分钟的放松训练，并填写放松等级表。生物反馈疗法具有无损伤、无痛苦、无药物副作用、方法简便、治疗范围广等优点，对多种与社会心理应激有关的心身疾病都有较好的疗效，广泛应用千治疗各种心身疾病、神经症和某些精神疾病。 三、适应证和评价 国内越来越多的综合医院开始重视临床心理会诊服务工作，其在改善医患关系、预防或消解医患冲突、保障病人安全、预防病入自杀、缩短住院周期、降低医疗成本、提高医务人员心理素质与能力等方面，取得非常好的效果。


医学心理学 三、适应证和评价 近2~3年国内的相关研究显示，全国各综合医院临床心理会诊（精神科会诊）服务的需求呈现增长趋势，涉及临床各科室及各年龄段，有两个高峰段：20~29岁和40~69岁。内科申请会诊服务排在前几位的科室是心脏内科、神经内科、呼吸内科、消化内科、老年科、内分泌科、儿科及康复科，常见的问题是躯体形式障碍、焦虑抑郁状态、失眠、以及急性脑病综合征（澹妄）。一般来说，临床心理会诊服务的适应证包括：1.心身疾病（也称为生理心理性障碍）如原发性高血压病、冠状动脉硬化性心脏病、肠易激综合征、2型糖尿病、代谢综合征、神经性皮炎、类风湿关节炎、肿瘤等疾病等。这类疾病的特点是，均有躯体方面器质性的病变，但其发生、发展、转归、结局与心理、社会、文化因素有较密切的关系。在处理方面，除了治疗躯体疾病外，往往还需临床心理会诊为病人提供心理治疗、以及必要时的精神药物治疗。2.轻性精神障碍包括应激相关障碍、焦虑障碍、躯体形式障碍、心境障碍中的抑郁障碍，以及睡眠障碍，还有儿童少年情绪及品行障碍等，也是临床心理会诊的主要内容。这类病人一般没有明确的躯体疾病，但常常因呈现各种躯体不适／症状（但并无器质性改变）而在其他临床科室就诊或住院，从而由其他科室提起临床心理会诊服务申请。这类病人反复检查却不能发现器质性病变基础，但由于普通内科的治疗不能缓解症状，常接受过度检查与过度治疗。《国际疾病分类》第10版(International Classification of Diseases!0th Rev应on,ICD-/0)中定义的躯体形式障碍也被称为“医学无法解释的躯体症状”(medically unexplained physical symptoms, MUS)，在美国《精神障碍诊断与统计手册》（第5版）(Diagnostic and Statistical Manual of Mental D岱orders, Fifth Ed山on, DSM-5)中被新命名为躯体症状障碍(Somatic Symptom Disorder, SSD)。另外，慢性疲劳综合征、心脏神经官能症、肠易激综合征等常见疾病被称为“功能性医学综合征”(functional medical syndrom e)。上述两种清况都是常见的临床会诊服务范畴。


医学心理学 三、适应证和评价 3.精神障碍共患躯体疾病精神障碍的病人也可以因发生了躯体疾病而在其他各临床科室就诊和住院治疗。常见而严重的问题如：意识障碍背景下出现的澹妄、严重抑郁所致自伤和自杀、慢性精神障碍和神经性厌食的营养不良等等。在这种情况下临床心理会诊可协助处理病人的精神障碍，稳定病人的情绪和精神状态，保证对躯体疾病的治疗顺利完成。4处理与生病、求医环境及诊疗流程相关的心理反应罹患躯体疾病可能带来强烈心理反应，如急性发作的疾病、外伤、肿瘤等都会迅速引起焦虑、恐慌、茫然，慢性疾病常导致虚弱感、行为退化和依赖悲观、绝望。在诊疗过程中，这些反应常受到医院环境、与医院员工间的人际互动、诊疗操作（尤其是有创技术）、费用负担、家庭负担、工作任务等因素的影响。需要在所有医疗环节加以注意和处理通过友好环境、友善沟通，娴熟、安全有效、经济的诊疗安排和操作，尽量减轻此类反应；必要时提供抗焦虑、抗抑郁剂，以缓解情绪问题。5.其他如临终关怀、群体性事件的心理干预、协助其他科室处理医患冲突和纠纷等。,3（康传媛）


医学心理学 （汤艳清）第三节认知疗法一、概况 20世纪60~70年代，艾里斯(A. Ellis)、贝克(A. T. Beck)和迈肯鲍姆(D. Meichenbaum)等人根据临床观察研究和认知心理学、社会心理学、控制论和信息论的新进展，分别创立发展了理性情绪疗法(rational-emotive therapy)、认知疗法(cognitive therapy)和认知行为矫正(cognitive behavior modification)等认知治疗方法。 （一）理性情绪疗法 理性情绪疗法有人本主义倾向，信赖、重视个人自己的意志，理性选择的作用，强调人能够“自己救自己＂。此疗法还有教育的倾向，试图用一套它认为合理的、健全的心理生活方式去教育来访者。它强调理性、认知的作用，在治疗中，总是把认知矫正摆在最突出的位置，给予最优先的考虑。理性情绪疗法的完整治疗模式由ABCDEF六个部分组成，如图13-1。A:activating events，指发生的事件。


医学心理学 |C（情绪或行为）尸三 引发不同的C，如表13-2。因此要改善人们的不良情绪及行为，就要劝导干预(D)非理性观念的发生与存在，而代之以理性的观念。等到劝导干预产生了效果(E)，人们就会产生积极的情绪及行为，心里的困扰因此消除或减弱，人也就会有愉悦充实的新感觉(F)产生。


医学心理学 |C（情绪或行为）尸三 甲乙事件(A)考试中遇到难题考试中遇到难题想法(B)这道题，我难别人也难，所以别慌，让我想真该死，这道题怎么做不出，万一做不出怎想，既然想不出来，先做后面的题目，回头再么办？不行，一定要做出来情绪(C)镇定、从容不迫急躁、冒汗、理不出头绪时间过去会做的题目做好正仔细分析难题后面还有很多题目没做真心慌考试即将结束（C)解出难题，复查放弃解不出的题还有题目没做完顾不上复查了结果（C)考出实际水平考不出实际水平非理性信念有三种基本形式：CD自我完美信念；＠公平世界信念；＠自我中心信念。据ABC理论，分析日常生活中的一些具体情况，人的不合理观念常常具有以下三个特征：O绝对化，“必须对我好”等等。＠过分概括化：以偏概全的不合理思维方式的表现，它常把“有时”、`｀某些“过分概括化为“总是"、”所有”等。如有些人遭受一次失败后，就会认为自己”一无是处、毫无价值＂。＠糟糕至极：这种观念认为如果一件不好的事情发生，那将是非常可怕和糟糕。例如，“我没考上大学，一切都完了"。


医学心理学 |C（情绪或行为）尸三 常见的不合理信念包括：O人应该得到生活中所有对自己是重要的人的喜爱和赞许；＠有价值的人应在各方面都比别人强；＠任何事物都应按自己的意愿发展，否则会很糟糕；＠－个人应该担心随时可能发生灾祸；＠情绪由外界控制，自己无能为力；＠已经定下的事是无法改变的；©-个人碰到的种种问题，总应该都有一个正确、完满的答案，如果一个人无法找到它，便是不能容忍的事；＠对不好的人应该给予严厉的惩罚和制裁；＠逃避可能、挑战与责任要比正视它们容易得多；吩要有一个比自己强的人做后盾才行。 （二）贝克的认知疗法 由Beck AT在研究抑郁症治疗的临床实践中逐步创建。贝克认为，认知产生了情绪及行为，异常的认知产生了异常的情绪及行为。认知是情感和行为的中介，情感问题和行为问题与歪曲的认知有关。例如，如果人们认为环境中有危险，他们便会感到紧张并想逃避。贝克认知疗法主要目标是协助当事人克服认知的盲点、模糊的知觉、自我欺骗、不正确的判断，及改变其认知中对现实的直接扭曲或不合逻辑的思考方式。治疗者透过接纳、温暖、同理的态度，避免采用权威的治疗方式，引导当事人以尝试错误的态度，逐步进入问题解决的历功能失调性假设（或图式）程中。


医学心理学 （二）贝克的认知疗法 Beck指出，心理障碍的产生并不是激发事件或不良刺激的直接后果，而是通过了认知加工，在歪曲或错误的思维影响下促成的。他还指出，人们的认知建立在自己以往经验的态度和假设基础之上，错误思想常以“自动思维＂的形式出现，即这些错误思想常是不知不觉地、习惯地进行，因而不易被认识到，不同的心理障碍有不同内容的认知歪曲，如图13-2。例如：抑郁症大多对自己，对现实和将来都持消极态度，抱有偏见，认为自已是失败者，对事事都不如意，认为将来毫无希望。焦虑症则对现实中的威胁待有偏见，过分夸大事情的后果，面对问题，只圈13-2贝克情绪障碍的认知模式,I)TE强调不利因素，而忽视有利因素。因此认知治疗重点在于矫正病人的思维歪曲。


医学心理学 （二）贝克的认知疗法 1.功能失调性假设(unde rlying dysfunctional assumptions)或圈式(schemas)是人们看待世界的（人、事件、环境）重要信念和假设。人们从童年期开始通过生活经验建立对将来的认知图式，是一种比较稳定的心理特征，通常不予表达，不为意识所觉察，在其后的生活中，继续得到修改与补充。人的倾向于选择与图式一致的信息，忽略不一致的信息，成为支配人们日常行为的规则。由于功能失调性认知假设存在，病人对某些重大事件表现出脆弱性，由此派生出大量负性自动想法。抑郁症病人早期形成的这种潜在的认知结构，使他倾向千对自己作消极评价，构成了抑郁症的易患倾向，在抑郁症发生中起决定作用。功能失调性假设的特征：心不符合人类经验的真实性，是不合理的。如｀我应当永远强大＂。＠僵硬的，过分普遍化和极端的信念，不考虑不同情境的差异。＠阻碍目标的实现，如完美主义标准势必引起焦虑，抑制操作能力。＠与极端的过度情绪有关，如抑郁与绝望。＠个体依据它们行为，它们似乎是真实的但并无明确的表达。


医学心理学 （二）贝克的认知疗法 功能失调性假设分三类：心成就（需要成功、高的表现标准）；＠接纳（被入喜欢、被人爱）；＠控制（要左右事物的发展，成为强者等）。2.负性自动思维(negative automatic thoughts)在特定情境下自动呈现在意识中的想法，常常不经逻辑推理突然出现，稍纵即逝。大多数病人往往觉得这些想法很有道理，对其情绪影响甚丸负性自动思维的特征：心自动的，不经逻辑推理出现千脑内；＠内容消极，常和不良情绪相互关联；＠随时间地点而有变化，能为意识所觉察，具有认知过程的特征，为临床表现的一部分；＠貌似真实，因为它是由功能失调性假设或图式派生而来的；＠存在于意识边缘，稍纵即逝；可表现为语词性的和（或）形象性的；＠存在的时间不定，但力量很大，并且不能由自己的意愿选择或排除；©蕴含着认知曲解，而当事人都信以为真，不认识它正是情绪痛苦的原因。


医学心理学 （二）贝克的认知疗法 负性自动想法的消极性表现为三方面：一是消极看待自己，否定自己的成就、价值和能力。二是消极解释自己的经历和经验。三是消极看待未来，认为不只是现在、过去，未来也只有失败等着他。3.认知歪曲形式贝克认为认知歪曲的形式主要包括：(11)“应该”和“必须“陈述("should"and"must"statement，也叫命令式的）：有一个精确固定的观念认为自己和别人应该怎么做，高估了不这样做的严重后果。如：要出错的话就太可怕了，我应该时时尽力。(12)管状视力(tunnel vision)：只见事物的消极方面。如：他什么事也做不好，工作一塌糊涂。 二、方法 （－）多维观察、诊断与解释：培养临床工作者的整体观和全面看待分析临床问题的能力1.由宏观到微观的不同观察视野来认识心身问题(1)社会－文化背景：社会文化背景因素对某些疾病有重要的影响。如汽车文化与交通事故，饮食文化与心血管疾病等。所以，应该注意社会经济地位、宗教、性别及家庭角色、习俗、政策、法律、传媒等因素对病人当前临床情况的影响。


医学心理学 二、方法 (2)人际系统：一个人能从中获取情感支持或资源的“社会支持系统”尤其重要，它通常包括家庭社区、工作单位、亲属网络、朋友与伙伴圈子，以及各种社团组织。许多对于疾病过程有影响的积极或消极因素起源于此，如应激性处境或事件。(3)个体心理特征与行为：临床上关注的心理特点及相关因素有：O人格特点；＠应激性处境、事件；＠应对方式及心理防御机制；＠社会支待资源的利用；＠情绪状态；＠认知特点。(4)躯体情况：对于躯体与心理疾患的共病问题，生物医学的检查、诊断必不可少，尤其是神经系统的检查。2．对心身医学问题进行系统分析以上各种因素的交互作用共同构成了病人的素质基础，在个体层面形成有倾向性和特定性的心身反应模式，也即对某些障碍的易感性，影响个体对内外变化进行认知、评价、反应、缓冲和储存，并通过神经－内分泌－免疫中介机制产生躯体后果。临床医师不可只从自己专科角度出发，仅仅着眼于躯体问题，而是要考虑病人的成长和社会文化背景，在对病人的社会、心理、生理功能的清况有整体了解之后，制定全面的治疗方案。


医学心理学 二、方法 （二）综合治疗策略临床心理会诊以整体思维考察病人的状况，治疗都必然是心理、生理兼顾的综合性治疗，强调“心釭1己身同治”的原则，其处理措施一般包括：1.躯体疾病治疗积极治疗躯体原发病是解决心理障碍的前提。临床上需要细致辨别心理因素对躯体症状的影响，但亦不可走向另外一个极端：如一旦发现心理问题就忽视应有的躯体检查而遗涌了躯体疾病。2.精神药物治疗在处理躯体疾病的同时，对有指征的病人应该合理使用精神科药物。但由于躯体方面的合并问题，精神药物容易引起不良反应；而由千其他科医师不熟悉精神药物，不易保证足量、足疗程，有时又会使用过量或形成药物依赖。所以，临床心理会诊医师应就医嘱与主管医师协商、交流，动态观察和调整药物使用非常重要。3.心理治疗心理治疗是一种以助人为目的的专业性入际互动过程。通过言语和非言语的方式影响病人或其他来访者，可引起心理、行为和躯体功能的积极变化，达到治疗疾病、促进康复的目的。


医学心理学 二、方法 广义的心理治疗，涉及到所有临床专业领域的医务人员与病人之间的交流、互动过程，体现在医务人员随时随地表现出来的基本素质、专业精神与态度之中。一些欧洲的教科书使用“心理学治疗”(psychological treatments)或“心理学干预"(psychological interventions)来表示任何一种应用心理学原理的工作技术；而“心理治疗"(psychoth erapy)是指只有经过系统培训后才能掌握、使用的专门心理治疗。按照这样的定义，医师在日常工作中，如看门诊、查房、与病人及其家属谈话、病人健康教育与培训等工作中所体现出语气、躯体语言、态度，随时都在应用心理学原理和技术。然而，如果处理不当，临床上大量的医患关系问题，甚至严重的纠纷、差错、事故，恰恰容易产生千这些日常交往、沟通过程之中。而临床心理会诊常常可以在这些方面提供有益的帮助。


医学心理学 二、方法 例如，在门诊咨询、医师谈话方面，如果其他科的非精神科医师认为与病人或其家属沟通不良，经过耐心听讲、分析、解释仍无改善，已经产生明显困惑、误解甚至冲突，可以考虑请精神科或临床心理科协助，以便探询并澄清对方的不解、疑惑、犹豫、阻抗等认知性屏障，减轻其恐惧、焦虑、忧郁，甚至不满、敌对等负性情绪，争取合作。同样重要的是，在病人健康教育与培训中，在许多慢性疾病的长期治疗和康复计划中，有计划地促进病人行为、心理上的改变或适应，与躯体治疗同等重要。所以，应该有意识地融合医学、心理学和教育学原理，邀请精神科医师、心理治疗师参加。例如，高血压病、糖尿病、肿瘤、支气管哮喘、骨质疏松症等都有比较成熟的健康教育培训课程包。临床心理会诊人员擅长在传达有关知识、建议、医嘱时，十分注意话语的语用学效果，即病人方对信息真正理解、采纳的程度。非精神科人员能够从与他们的联合工作中，改进沟通技巧，更加注意使用适应于病人认知水平、情感状态、价值观、意志力和期待的语言，简明扼要地传达专业信息，让病人能更好地理解和接纳，从而增强应对疾病的能力。


医学心理学 二、方法 临床心理会诊中使用的心理治疗技术分为两大类：(1)解释、支持及建立关系技术：为心理治疗的一般性治愈机制，相对容易掌握。可由临床各科室医务人员应用千上述日常工作过程中的各种互动，包括医务人员之间、医师与病人及其家属之间，能够发挥非特异性的心理治疗效果。医务人员针对与当前疾病有关的情绪、认知、行为和人际关系间题，有意地进行解说、劝导、安慰鼓励、承诺，使病人增强信心，改变对医疗环境、程序、措施、后果的错误认知或不良情绪反应，增加对医务人员的信任和依从性。


医学心理学 二、方法 巴林特小组(Balint group)是非精神／心理科医师学习医患沟通技巧、以及一般性心理支待技术的有效途径。巴林特小组由匈牙利精神分析学家米歇尔·巴林特(Michael Balint)20世纪五、六十年代创立，是一种以小组讨论的形式对医师进行临床督导的过程。巴林特小组强调”以病人为中心＂，倡导人文关怀，坚持心身合一。在督导过程中注重不断启发医师应用“生物－心理－社会“医学模式的眼光去理解疾病的发生、发展，并重新思考医患关系及其对自身和病人治疗的影响。通过巴林特小组的训练可以显著提高医务人员实践心身医学的基本技能，提高医疗服务质量，同时在改善医患关系、以及降低医务人员心理应激方面也有重要的价值。(2)促进变化的技术：为心理治疗的特殊治愈机制，是针对特定心理问题（如心理创伤、严重的家哪庭人际冲突等）、系统实施的特殊心理治疗形式，需要由接受过专门培训的人员实施。具体技术参见本章前几节内容。


医学心理学 二、方法 4.社会网络支持病人疾病的改善和稳定需要持续的社会支持。可以提供支持的系统包括：家庭系统（配偶、父母、同胞、子女等）、同类疾病的交流互助小组（如乳腺癌）、政府和机构（如居民委员会、单位）等。针对这些病人病情紧密相关的社会系统，临床治疗师可以提供协助性和咨询性的帮助，如推荐病人加入疾病互助小组、向有关机构报告信息等。 咨：我画图时你想什么？访：我想的就是这个。咨：你想什么呢？访：我想血出来了。咨：有清楚的图像吗？访：是的。咨：你看图像时感觉如何？访：我一想到它，头就痛起来了。访：可怕极了。咨：你在这个想象之前感到紧张吗？访：没有。咨：那么，你有了这个想象后怎么会这样？ 这种方法对引出焦虑病人的负性自动想法十分有用，焦虑病人其时的想法均与危险有关，人为改变其情绪其想法则能很快引出。(4)当来访者否认有自动想法存在时，可请来访者说明他对事件的看法。如一位抑郁病人每次会谈时声称找不到任何自动想法，当问她心理治疗对她的意义时，她说：”这说明我走下坡路的程度。我不应当要这类帮助，我应该能独自处理。”她的回答恰恰显示了负性想法。


医学心理学 (5)认知治疗记录：每日记录示例如下日期情境情绪自动想法合理回答 a引起不愉快情a说明悲伤、焦a记下情绪之前产生的a写下对自动想法的合理回答绪的事件；虑等自动想法b引起不愉快情b评定情绪程度b评定对自动想法相信b评定对合理回答的相信程度绪的思想回忆(l~100)程度(O~100%)(O-100%)3/8他打电话说工悲伤90”他不喜欢我了，再没他曾对我说过，这段时间工作很忙，作忙，不能来有人喜欢我了“等几天他会来看我的；即使他不喜看我欢我，也不等于“没有人再喜欢我”7/8拍照时手抖了，悲伤95“我怎么总做不好事偶然的失误难以避免，不能由此认照片拍坏了情，我太无能了“90%定“什么事都做不好”95%2检验负性自动想法采取“协同检验(collaborative empiricism)”的方法，即医患协作把病人的负性自动想法当作一种假说加以检验。由千病人的负性想法或想象没有得到证据支持或面对相反的证据，病人的负性想法将会发生改变。检验负性自动想法的方法：(1)言语盘问法：用系统而且敏锐的提问引导病人重新评估自己的思考，寻找比较积极和现实的替代想法。言语盘问法常用的问题：CD这样想的证据是什么？＠有无可供选择的其他不同看法？＠这样想有什么好处和坏处？＠这样想在逻辑上是否出了什么错误？


医学心理学 访：我的丈夫近几个月对我不好，他好像不再爱我了。第十三章心理干预各论 咨：您为这件事感到难过，是什么理由使您觉得他不爱您了呢？访：他晚上回家就看电视，也不和我讲讲话，然后就上床睡觉。咨：那么，有没有什么证据说明，他做过一些事和您现在认为“他不爱您＂的想法相反呢？访：我想不出，唔，上月过生日时他送了我一件礼物，一条很漂亮的项链。咨：好，现在您怎样把这件事和不爱您的想法调和起来呢？访：他那样做不是真的，不然，他晚上为什么会那样呢？咨：您的想法是一种可能，有没有其他可能的理由呢？访：最近他工作很重，大多数晚上回家很迟，他很累，这可能也是一个理由。咨：这很可能，不是吗？如果真的是这样，您又觉得如何呢？访：我可以问问他是否累？工作进行得如何？但我没有这样做，就是生气。咨：这个主意不错，您把它作为一个星期的家庭作业如何？(2)行为实验：通过医患协作的方式设计一种行为作业，以检验病人负性想法（预测）的真实性，这是促进病人改变信念的最有效方法。做法上首先要明确什么是需要检验的想法，回顾反对与支持的证据，然后共同设计一种行为作业，以无丧失方式，鼓励病人实施。主因病人1个月后进行在职研究生考试复习，但无法静下心来，认为自己一定考不好。咨：（间其妻）您觉得他现在能不能参加考试？其妻恐怕不行。咨：有没有补救办法呢？其妻导师说如果这次不能通过，可以破例让他几个月后重考。咨这说明如果这次考得不行，还有机会。假定您不复习去考试，估计能考多少分？访恐怕只有50~60分。咨：我的想法和你们有点不同。您不妨去参加这次考试。轻松一些，能复习多少就复习多少。如考试过了，说明您的知识掌握得不错。如果考不好，也不要紧，因为还有机会再考。即使考不好，也可以让您了解自己的能力受到抑郁症的影响程度。我们就把这次考试当作检验，好不好？病人后来通过了考试，情绪也跟着明显好转。3.识别功能失调性假设功能失调性假设是派生负性自动想法的基础，如果不予识别与矫正，情绪障碍就不能认为己从根本上解决。识别功能失调性假设常常需要采取推论的方法，这是因为，它们是未予表达的一般性规则。常使用下列线索：(1)查找负性自动想法的主题：对于病人所做的认知治疗日记（功能失调性想法日记）要重视利用，查找其中经常出现的想法的主题。(2)逻辑错误：负性自动想法所表现的逻辑错误，也可反映出功能失调性假设中的错误。如绝对性思考：＂假如我们再有争执，我就只好和他分手”（想法）；“假如我不能和他完全一致，就毫无理由同他建立友好关系＂（假设）。(3)盘问追根法(downward arrow)：这是识别潜在功能失调性假设的一种常用技术，医师通过反复提出“假如那是真的，对您意味着什么”的问题，追索想法背后的一般信念。一位患抑郁症的老师提到上课时因为准备不足，讲得比较零乱，觉得这次上课太糟了，因而抑郁、自责。情境：一次上课时讲解缺乏条理，同学不注意听讲。情绪：自责、抑郁、焦虑。咨：假使真的没有讲好，意味着什么呢？访：学生就学不到知识。咨：假如他们真的没有学到知识，意味着什么呢？访：我的工作做得不好。咨：假使您的工作没有做好，又怎么样呢？ 红访：我是一个不称职的教师。想法：这次上课太糟了，从来没有过。咨：假使您是一个不称职的教师，又怎么样呢？访：迟早会被人发觉。咨：发觉是什么意思？ 访：大家都知道我不行，会看不起我，说明我现在的优秀教师是假的。如果我是优秀的，应当把每一项教学工作做得很出色。根据上述盘间追根，可以了解，病入认为优秀的教师必须全面成功，不能有一点过失。这种假设导致病入对自己过高的期望，对过失或缺点的过分敏感，成为对自己负性评价倾向的基础。4.盘诘功能失调性假设潜在的功能失调性假设是抑郁或焦虑病人的一种易患倾向，一旦为某种严峻生活事件激活，即可派生出大量负性自动想法，伴随出现抑郁或焦虑症状。认知治疗时除了对付负性自动想法以改善情绪外，还应改变潜在的功能失调性假设，只有这样才能减少复发的危险。盘诘功能失调性假设常用问题：心假设在什么方面是不合理的？＠假设在什么方面是无用的？＠假设从何而来？＠什么是比较合适的替代？一位病人认为向人求助表示自己无能，他的行为规则是“我应该自己处理一切事情，在任何情况下也不要向别人要求帮助＂。经过认知治疗找到了一种比较现实的替代：能独自处理问题是好的，但要自己在任何情况下都独自处理是不合适的，我是一个人，像其他人一样有时是需要帮助的。所以，如果自己能独自处理的就自己做，如果不能独自做好的就去争取一切可能的帮助。找到了合适的替代假设后，可写在卡片上或日记本上，反复阅读，使之成为支配自己行为的准则，形成新的行为习惯。(1)设计活动安排表：帮助当事人以小时为单位安排一天的活动，如锻炼、早餐、会朋友、午休、读报等等，鼓励他坚持按计划完成，并将完成情况加以记录，这可促使他进入活动状态，还为评定活动积累了事实材料。(2)进行行为评定：帮助当事人对每天执行和完成活动的胜任感和满意感、活动的难度进行自我观察，并及时进行记录和自我评定。这种观察和评定能直接冲击当事入原有的认知体系和认知行为的逻辑序列。(3)布置作业：作业亦即行为计划，即根据当事人的能力和现实情况，有目的地设计一些活动，要求当事人努力完成（通常在作业布置之初，可要求当事人作想象性演练，即想象作业完成的可能性及其引起的情绪感受。当事人通常倾向于想象作业难以完成，其情绪结果是很糟糕）。然后，将活动分解为一个个小单元，鼓励、指导当事人一步一步地、一个单元一个单元地完成活动，以检验其原有假设的不合理性。 （关念红）214第十三章心理干预各论第四节以人为中心疗法一、概况 以人为中心疗法(person centered psychotherapy)是人本主义心理治疗的主要流派之一，由美国心理学家卡尔·罗杰斯(C·R·Rogers)创立。从20世纪40、50年代到70年代，罗杰斯式的心理治疗经历了发展变化的过程。最初的他把自己的治疗方法称为“非指导性治疗",50年代又称为”来访者中心疗法”(client-cen tered therapy),70年代后定为｀以人为中心的治疗＂。罗杰斯是一位专心于心理治疗实践的人，他追求帮助别人而不是建构理论。罗杰斯的理论和工作成为心理咨询和心理治疗的一个结合点，在此以前心理治疗多由精神科医师来做，在此以后非医学背景的人士也可以参加心理咨询工作。 （一）治疗的条件和氛围 1.真诚—致(congruence)首先，治疗者自身必须是一个真诚一致的人，这是治疗的最基本条件。罗杰斯这样描述真诚一致：在我与他人的人际关系中，我发现，当我真的生气和不满意时，我的行动却假装平静和愉快是无济于事的；当我的行为表现出我接纳某个人时，而在内心我觉得应该拒绝他，这是没有任何帮助的。治疗者对来访者的态度越真诚，治疗效果就越好。真诚的治疗者不是一个仁慈友好的人，而且是一个有欢乐、愤怒、挫折、矛盾等各种情感的完整、真实的入。一个真诚的治疗者不会戴着假面具，在治疗关系中，当治疗者体验这些情感时，他既不否认，也不歪曲这些情感，而是让它们自然地流入意识并且随意地表达出来。治疗者越是做自己，越是不戴专业面具或个人面具时，来访者能够体会到治疗者是毫无保留的，便会对他产生信任感，来访者就越有可能发生建设性的改变和成长。2无条件积极关注(unconditional positive regard)无条件积极关注指治疗者没有条件地、不带评价地接纳和关注来访者，给予来访者充分的尊重。无条件积极关注是指治疗者要毫无保留地接受来访者，完全接受来访者的是非标准和价值判断，即使其说出一些“不可能被别人接受＂的观点或行为，也能得到治疗者的积极关注。这样，来访者就会感受到一个安全的谈话氛围，一旦治疗者提供了一个安全的关系氛围并鼓励来访者展开自我探索，就能促进来访者的个性改变，形成自我成长的自然过程。3.共情(empathy)或设身处地的理解共情是指治疗者能将心比心、设身处地地理解来访者，正确地体验到来访者的情绪感受并能与来访者交流，使来访者知道有另外一个人不带成见、偏见和评价地进入他的感情世界中来。在以人为中心疗法中，共情是一个不断回应来访者，不断深入并产生治疗效果的过程：首先，治疗者先要觉察和理解来访者内心的情绪、烦恼；接着，治疗者产生了内在的体验，感受到了来访者的痛苦、烦恼，进一步弄清了来访者是什么样的清绪和烦恼，对来访者的情感、思想产生了更丰富的理解；最后，重要的是在共情过程中治疗者怎么做，怎样回应和引导来访者从而产生治疗作用。在罗杰斯的案例中，治疗者不断的回应，在回应过程中越来越理解来访者的情感和烦恼，此时治疗往往有多个方向，治疗者是通过回应引导治疗方向的，比如引导其接纳自己的情绪感受，从而减少防御，自已成为自身情绪或症状的主人；或在回应中引导来访者走向发挥潜能，实现自我的方向等。以人为中心疗法的目的是帮助来访者在治疗中成为他自己。罗杰斯在《成为一个人》一书中写道：”即在复杂的现实生活中，我越是单纯地希望成为我自己，越是希望能够理解和接纳我自己以及他人的内在真实，也就越有可能激发较多的变化—一如果我们每个人都愿意做真实的自己，与这个愿望的程度相等，他会发现不仅仅是他自己在变化；而且与他有关系的人也会发生变化。”这种个人形成的过程意味着个体越来越深入他的社会角色面具背后，充分体验他各种复杂甚至矛盾的真实存在的情感，从而个体变得“对经验开放”,“信任自己的有机体”,”形成内在评价源”。这样的一个过程就像是一个和自己的内在经验日益亲密的过程。通过治疗者的真诚一致、无条件地积极关怀，尤其是共情的态度和行为，来访者实现了和自己的日益亲密，从而越来越整合。 （二）治疗关系 与一些疗法中治疗者扮演权威人士、教师、教练、顾问等角色不同，以人为中心取向的治疗者并没有鲜明的角色特征。以人为中心取向的治疗者不太看重具体的治疗技术，他们认为对治疗效果影响最大的因素并非治疗师使用的治疗技术，而且治疗师的态度、特质和治疗关系。这一观点在心理学界得到广泛认可，很多流派都吸取了该思想，治疗师在治疗外重视自我成长，在治疗中注重建立良好的治疗关系的。在这样比起治疗技术，更看重治疗关系的主张思想下，治疗师便不需要扮演某一种固定的角色。罗杰斯认为良好治疗关系本身就具有治疗作用，治疗者对来访者的态度贯穿整个治疗过程。（三）治疗过程假如治疗者做到真诚一致、无条件积极关注和共情地理解，治疗变化的过程就会发生。罗杰斯把治疗变化的过程分为七个阶段：第一个阶段，此时来访者还不愿意把有关自己的任何事情与别人沟通。处于这个阶段的来访者通常不要求别人的帮助。如果他们因某种原因前来求助，他们也是刻板僵化，抗拒改变。他们认识不到自己有什么问题，而且拒绝承认有任何个人的感情和情绪的干扰。第二个阶段，来访者刻板僵化的状态有所松转，可以和来访者讨论外界发生的事情，也可以谈论别的人。但是对自己的感情则仍然不认识或不承认。来访者可能把这些个人感情当作客观现象来讨论。第三个阶段，来访者可以自由的谈论自己的事，单纯是把这些事当作客观对象。如“我在工作中已经尽力而为，但是我的上级还是不喜欢我”。各种感情和情绪总是用过去时态或将来时态来谈论。对现在的感情则避而不谈，所有情绪似乎都千此时此地的情绪不搭界。第四个阶段，来访者开始谈论深层的感情，但不是一些当前体验到的感情。例如，“当老师说我做弊时，我真是气坏了＂。此时，来访者虽然对当前能够体会到的清绪有一些模糊的认识，但是绝大部分的经验受到否认或歪曲。来访者开始对某些外界管束的价值标准提出疑问，并开始承认自我与经验之间都存在着不协调。第五个阶段，开始出现明显的改变和成长。来访者开始谈论自己当前的感情，但还不能正确地符号化。来访者开始根据来自内部的标准评价自己的感情，其感情有了更大的分化，更能区别这些感情的细微差别。自由选择、自我负责对来访者来回说越来越显得重要。第六个阶段，来访者身上发生了重大的变化、成长。原来被否定和歪曲的经验现在更加自由地进入意识中，更加深入和充分地体验到当前的感情。来访者变得更加协调一致，真实和诚恳。来访者被经验为一个完整的个体，肌肉放松，眼泪自然流出，循环系统有了改善。许多生理症状消失，如不再头痛和皮肤痛痒，胃肠道功能好转，女性月经正常等。第七个阶段，来访者可以不再需要治疗性谈话。来访者可以把治疗室中概括的经验带到现实世界中，不再需要治疗者。来访者巳能在任何时候都对独立自主和深入体验自己的全部经验充满信心。治疗的结果，是来访者变成了一个较少防御性和更多对经验抱着开发态度、协调一致的入；一个对自我有更清晰的认识，也更加现实的入。 （曾勇）第五节森田疗法 森田疗法(Morita therapy)是由日本森田正马博士(1874-1938)从他亲身的神经症体验和多年的医疗实践中总结出来的。从1919年以来，一直应用千临床，在国际上具有一定的影响。现简介其内容。 —、概况 森田疗法的基本理论包括四个方面：(—)神经质森田疗法主要适用于神经症，森田把神经症称之为神经质，按其症状分为三种：3.发作性神经症（焦虑症）表现心悸亢进发作、焦虑发作、呼吸困难发作等等。（二）疑病性素质森田认为，神经症发生的基础是疑病素质。所谓疑病素质是指对自己的心身过分担心，特别敏感。在某种情况下，把任何人都常有的感受、情绪、想法过分的认为是病态，并对之苦恼、关注。其实人人都会有不适体验，神经质的人只不过是感觉过强而已。森田认为神经质是一种先天性素质，是一心1..种侧重于自我内省的疑病素质。 （三）生的欲望和死亡恐怖 森田认为神经质的人“生的欲望“过分强烈，他所指的生的欲望包括希望健康的生活、更好的生活、被人尊重、希望成为伟大的入、向上发展等。由于神经质的人生的欲望非常强烈，所以死的恐怖也非常强烈，形成生与死的矛盾观念。其表现是怕失败，怕疾病，怕种种有价值的东西失去等，可以说这是神经质者所特有的心理病理学基础。 （四）精神交互作用 由于精神过度紧张，心身可能出现某些一过性不适感和轻度功能障碍（如紧张时失眠、心悸、头昏、口吃等等），对这些现象如不特别注意，常可自行消逝。但神经质的人往往把这些现象误以为是“病态”，过度的注意这些“病态”，并企图排除这些“病态”，形成恶性循环，这就是森田所说的精神交互作用。正是由于精神交互作用使这些一过性不适感和轻度的功能障碍在心理上不断进行放大、终千形成神经症症状，症状一旦形成之后，病人又过分注意与担忧，由此产生的紧张、焦虑、悲观等不良情绪及疑病观念与症状恶化互为因果的恶性循环。 （一）治疗原则 1顺其自然他曾肯定地指出：”对神经质的治疗，听其自然好了，听其自然以外没有别的办法，必须听其自然。”顺其自然的主要含义是：病人要老老实实地接受症状的存在及与之相伴随的苦恼焦虑，认识到对它抵抗或用任何手段回避、压制都是徒劳的。2为所当为病人要靠原来就存在的求生愿望进行建设性的活动，即一面接受症状的现状不予抵抗，一面进行正常工作和学习活动。总的来说，是要病入不把症状（躯体的、精神的）当做身心的异物，对它不加排除和压抑。这样就破除了精神交互作用，症状也因而减轻以至消失。 ［第一期】 第一期为绝对卧床期，要把病人隔离起来，禁止病人与他人会面、禁止谈话、看书、听收音机、看电视、吸烟及其他娱乐活动。除进食、洗漱、大小便以外几乎绝对卧床。其主要目的是使病人体验到只要让烦恼任其自然，那么烦闷和痛苦就会逐渐消失。一般情况下，最初情绪可暂时安定，随着绝对卧床时间的延长，会出现各种想法，产生静卧难以忍受的状态。继而病人还会出现一种无聊的感觉，总想起来干点什么的愿望。这就是无聊期。这就是森田先生所说的＂烦闷即解脱＂的理论。绝对卧床期为3~7天；一周没有效果的，可延长至10天或2周。森田认为绝对卧床期对失眠、焦虑和苦闷的病人有明显疗效。 【第二期］ 第二期为轻作业期，同样禁止交际、谈话、外出，每日卧床时间限制在7~8小时，但白天一定到户外接触空气和阳光。此期开始写日记。此期主要是促进病人心身的自发活动，病人为了个人健康，越来越渴望参加较重的劳动，以此为标准转入第三期。轻作业期一般为1周左右。此期可以做一些轻微的活动和劳动。要求病人每晚写治疗日记。轻作业期一开始，病人体验到一种从无聊中解放出来的愉快情绪。由于病人解除了对症状的关注，症状的感觉减轻、对劳动等行动越来越感到兴趣，渴望得到较多较重的工作。 218第十三章心理干预各论【第三期］ 第三期为重作业期。让病人可随意选择各种重体力劳动，如拉锯、田间劳动、庭院劳动、手工等等的工作。与此同时加上读书的内容。此期主要指导病人在不知不觉中养成对工作的持久耐力。有了自信心的同时，使病人反复体验对工作成功的喜悦，以培养其勇气，唤起对工作的兴趣，培养忍耐力。学会对症状置之不理，进一步将精神能量转向外部世界。在强化外在行为的同时理解人类心理的自然状态。此期1~2周为宜。 ［第四期］ 第四期为生活训练期（社会回归期）。此期进行适应外界变化的训练。允许回到原单位或在医院参加某些较为复杂的工作，晚上回到病房，坚持记日记。使病人在工作、学习、人际交往及实践中进一步体验顺应自然的原则，为回归社会做好准备。生活训练期为1~2周。2.门诊式森田疗法森田疗法的治疗原则是“任其自然地接受情绪，把应该做的事作为真正的目的和行动的准则＂。即所谓的＂顺其自然”。就是说对情绪或症状任其自然，无论怎样都要像健康人那样去行动是最重要的。门诊治疗也让病人写日记，医师用评语进行指导。日记上不主张诉说主观的苦恼，仅叙述每天良好的生活体验和认知体验。门诊可以通信治疗，生活指导，安排训练计划等，都会获得充分的效果。也有仅读森田疗法科普书籍而治愈的病人。 第六节暗示和催眠疗法一、暗示疗法（一）概况 暗示疗法(suggestion therapy)是指治疗师有意识的使用暗示去影响或改变个体的行为，以消除或减轻疾病症状的方法。暗示治疗是最古老的助人方法之一，宗教仪式、念咒语从某种意义上说也属千暗示治疗。因为它们通过清景氛围或言语让人们不加批判地接受它们所要传递的信息，从而对自己的观念、行为产生影响。许多研究表明暗示的确可引起人的生理和心理变化，但暗示治疗对疾病产生治疗作用的机制尚不完全清楚。每个人都具有一定的可暗示性。但接受暗示的能力有所不同。它取决于发出暗示和接受暗示双方各自的智力、体力、职业能力、社会地位、年龄等多种因素。对暗示治疗来说，接受暗示的条件一是病人对暗示的敏感性；二是治疗师的权威性。暗示的敏感性可因个体高级神经活动的特点和人格特征而异。治疗师的权威性则由于其知识、能力、地位等对病人来说是天然的。暗示的敏感性和权威性是相互影响的，它们使暗示在人们不知不觉中产生作用。人具有接受暗示的能力，同时也具有反暗示的能力。一般来说，人的可暗示性有三道防线。一是逻辑防线，对于它印象上认为不合逻辑动因的，一概挡驾；二是感情防线，对千不能够达到创造信任感和安全感的一律挡驾；三是伦理防线，凡是与个入道德原则相矛盾的暗示不能被接受。所以暗示疗法心已不是要突破这三道防线，而是要与它们协调，引起心理上的共鸣。 （二）方法 IPT最初是针对抗抑郁治疗而设计，治疗时间与药物治疗相对应，对急性期的治疗通常为每周l~2次（每次50~60分钟）的门诊治疗，共持续12~20周；维持治疗每月一次，可持续几年。其治疗目标是针对病人的核心症状，即情绪障碍，而非改变性格。IPT与其他心理治疗方法不完全一样，它不强调病因学以及因果的关系，如假设不幸的社会事件引起抑郁，并不关注引起抑郁的社会事件，而是让病人学会把情绪与人际交往联系起来，通过适当地调整和改善人际关系来减轻抑郁。IPT一般被分成三个阶段，在治疗的不同阶段中治疗者会采取不同的方法。第一阶段包括评估诊断和建立治疗关系，来访者被赋予病人的角色，使用相关的量表、问卷来了解病人的病情、生活事件、人际关系等情况，治疗者需要对疑似与症状相关的事件和人际关系进行澄清。中期阶段是治疗的核心阶段，治疗师围绕病人的主要人际问题展开工作，常见的入际问题包括：悲伤反应、人际角色困扰、角色转换、人际缺陷。对于不同的人际问题，治疗师的任务也不尽相同。悲伤反应是丧失至亲之入的反应，治疗师需抚平病人的悲伤和帮助其发展新的活动与关系。人际角色困扰是，如与配偶、其他家庭成员、同事以及亲朋好友间存在多种人际困扰，治疗师需协助病人全面分析这些人际关系及其中的本质和处理方案。角色转换指社会角色、人际角色发生了变化，治疗师的任务是协助病人应对改变，通过启发帮助病入觉察新角色的优缺点来使其接受新的角色。人际缺陷指病人缺乏社交技能，在入际关系上缺乏，很可能源于人格方面的缺陷，治疗者需关注病人可改变的方面，帮助病入建立新的入际关系和行为模式，避免单调的角色和与社会隔绝。最后阶段的重点是巩固疗效，提高病人的自信心和独立性，使病人发展出掌控自己人际关系的能力。在整个IPT过程中，治疗师必须完成五个基本任务：(1)治疗师必须建立强大的治疗联盟，创造一个具有高度融入和归属感的治疗环境。(2)治疗师必须确定病人有哪些适应不良的沟通，通过识别病人在治疗之外的人际领域和治疗关系中发生的不良人际沟通模式来帮助病人理解什么是合适的沟通方式。(3)治疗师必须帮助病人了解自己的适应不良的沟通方式是什么风格，治疗师需要了解病人沟通的方式，病人对沟通的回应，以及病人的沟通方式如何延续。此外，治疗师必须协助病人了解她的沟通是无效的一—即没有达到满足病人沟通需求的目标。(4)治疗师必须帮助病人修改沟通方式并实践这些变化，通过发展和实践新的行为方式来帮助病人改变原有的沟通。(5)治疗师必须协助病人建立更好的社会支持网络，学会利用当前可获得的社会支持，社会环境与病人处理人际危机的能力密切相关，支待越多，病人越有可能接触入际危机并有机会解决这些危机。因此，治疗师的任务是鼓励病人识别现有和潜在的支持来源，并尝试建设性地利用它们。IPT治疗师通过以上5个任务用千帮助病人改善人际沟通，解决人际关系问题并更充分地发展和利用自身的社会支持系统。 （杜玉凤）第七节家庭治疗一、概况 (—)概念及发展简史家庭治疗(family therapy)是以家庭为干预单位，通过会谈、行为作业及其他非言语技术去改变家庭成员间不良的互动方式，进而从根本上解决个人的问题、消除心理病理现象、促进个体和家庭系统功能的一类心理治疗方法。个体治疗取向的治疗模式以个人问题为重心，重点收集与来访者有关或来访者所陈述的资料，收集的资料往往局限在来访者对自己问题个别的感受和看法。虽然也会询问来访者家庭背景的情况，但一般不在现场进行观察，家庭系统也并不纳入治疗于预的范围。而家庭治疗认为个体的行为问题和清感上的痛苦只有被放入人际系统内去观察才能完全被理家庭治疗中的一些基本概念：1.索引病人(index patient, IP)也可称为”被确认病人”(identified patient)，呈现的问题是家庭成员相互作用的结果，家庭本身才是“病人＂。改变病态现象不能单从治疗个人成员着手，而应以整个家庭系统为对象，通过会谈和行为作业传达信息，以影响家庭结构、交流和认知特点，改善人际关系。 二、方法（一）一般治疗程序 (3)建立起初步的治疗关系：在技术和理论发挥其作用之前，关键是建立关系，治疗关系的好坏是最重要的疗效影响因素。因此，在治疗早期，尤其是治疗关系不够牢靠的情况下，不要急于做扰动性较大的干预，以免引起阻抗。2.治疗阶段(1)探索问题背景和家庭关系现实：包括家庭的社会文化背景、家庭在其生活周期中的位置、家庭的互动模式及其和问题／症状的关系、家庭应对问题的办法及效果等。(2)建立治疗焦点：很多时候来访家庭需要解决的问题不止一个，治疗师和家庭需要去协商本次治疗要解决的问题有哪些，并且决定最先处理哪个问题、其次处理哪个，确定一致同意的”问题优先等级”。和西方国家相比，中国家庭中存在的代际关系界限较模糊、夫妻情感交流较少、亲子沟通内容的开放性较低、父母对子女的控制性偏高等情况，常常是家庭治疗干预的靶点。(3)形成假设：针对每一个治疗焦点，治疗师对引起问题的家庭关系、交流互动模式、问题维持因素等形成自己的看法和假设。(4)规划治疗目标与任务：针对形成的假设，通过特定的干预技巧引起家庭系统的变化，创造新的交互作用方式，促进个人与家庭的成长。3.结束阶段通过一系列的家庭访谈和治疗性作业，家庭问题已得到“改释＂，成员间的交流已盆记趋明晰而有效，家庭成员独立性得到发展，关千家庭的未来景象形成了共识，发展了新的有效的应付机制，即可结束家庭治疗。一般在接近结束阶段应延长两次访谈间的间隔。4.治疗的时间安排系统家庭治疗是“长间隔的短程治疗＂。治疗师每隔一段时间，与来诊家庭中的成员一起面谈。每次历时60~90分钟。总访谈次数一般在6到12次。超过12次仍未见效时，应检查治疗计划并重新评估该家庭是否适合此种形式的治疗。总时间长度一般在6到8个月内。若仅仅以解决症状为主，治疗需时较短；若希望重新塑造家庭系统，则需要加长疗程。 （二）言语性干预技术 1.循环提问(circular questioning)系统家庭治疗中最重要的提问技术，也成为＂循环催眠＂。就是同一个问题，轮流反复地请参与的家庭成员回答，由意大利的“米兰小组”发展成熟，该种类型提问可以贯穿治疗性会谈的相当大一部分时间，可以应用于早期的收集信息阶段，也可以用于后期的干预阶段。在反复的循环提问过程中，在被提问者和听者那里制造了信息差异，会引发家庭成员对于差异的思考和领悟，因此该技术具有很强的启发性和暗示性（催眠）。更重要的是，当事人逐渐领悟到某种行为（症状）的出现是有情境条件性的，并非总是所谓“生物学原因“导致了不可自控的症状，教会各成员以循环因果的而不是以直线因果式的观点看待问题。这种看似间接的方式对于治疗师保待中立(neutrali ty)也很重要，在不直接与“行为当事人“直接对质、交锋的情况下，就可以通过别人的话语传达自己要说的意思，起到了千预的效果。循环提问也可以作为以下提问方法的基本形式。例如，当一个家庭存在明显的亲子冲突，给父母带来了烦恼，经过家庭访谈发现代际关系模糊，人际边界分化明显不足时，可以向父母解释说：＂虽然你们认为孩子很逆反、难管教、不爱听你们的意见，确实给你们带来了很多烦恼。但从另外一个方面说明孩子成熟度比较高，是一个有主见、有思想、有个性、以及独立性比较强的孩子，他通过这样的所谓＇逆反＇正在寻找和成为他自己。如果培养得当，这样的孩子长大以后能够独当一面，不会轻易受别人影响和左右。等你们老了，很多事情不能帮他出主意、想办法的时候，他能够自己解决问题，才能更好地在这个社会上生存。因此，应该说孩子的＇逆反＇从另一个角度来说是件好事。而且你们之间的冲突正好提醒你们：需要学习如何和这个年龄的孩子打交道的方式和技巧了，做父母也要与时俱进。”1艺术性治疗指在治疗中使用摆姿势、讲故事、演戏剧、绘画、舞蹈等治疗形式，使得家庭成员更直观地、感性地去洞察自身家庭的关系模式，更清晰地看到自己，从而产生新的体验和认知。艺术性治疗方法往往比单纯的语言沟通更直观和有效。常用的技术包括如家庭雕塑(family sculpture)、“星座排列＇、心理剧、绘画分析等。以家庭雕塑为例，治疗师会邀请某位家庭成员当＂塑造家”，根据他自己的观点和理解，来决定每个家庭成员的位置、和他人的距离以及呈现的躯体姿势，最后呈现的场景就代表着他对家庭关系的认识。有时，＂雕塑“现场家庭成员的姿态和表情可能显得非常夸张，但所展示出的空间、姿态、距离和造型等非言语因素却很能生动、形象地再现家庭成员之间的互动关系和冲突情况。2.设置边界是指治疗师打开或关闭家庭亚系统之间或家庭与其他社会系统之间的界线，以维护系统内部既相互依赖、又相对独立的平衡，保证家庭功能良好。对于过于缠结、分化不足的家庭，需要强化个体间的界限。如在治疗现场，治疗师会邀请紧贴母亲的儿子移到另外一个位置上，把夫妻子系统与孩子之间的边界设定得更明晰。3.外化技术来自于叙事治疗的治疗技术。该技术的第一步就是给间题取个名字，主要理念是将问题和个人分开，更方便探索问题带来的影响、以及和家庭成员之间的关系，以使得治疗师和家庭更清晰地了解困扰家庭的问题。如患儿将自己反复心慌的症状外化为＂一颗变形的毛绒心”，治疗现场可以使用道具代表这颗“心”，并把它放在单独的一把椅子上。4.家庭作业(homewo rk assig nment)治疗师为了将干预效应延续至访谈后，留给家庭较长的间歇期（可长达数周左右），使其有较充裕的时间发生变化。在此期间会安排一些任务让家庭成员共同完成。目的在于使治疗师的千预信息通过行动、通过隐喻深入人心，使家庭成员能利用自身的资源和动能，实现其家庭关系出现良性互动和发展。有些家庭作业内容通常显得出其不意、有悖常理，有些直接指向靶症状，或看似与当前问题没有直接关系，是通过影响家庭的认知、互动行为而间接起作用。但须注意的是，布置这些扰动作用强大的作业需要有良好的治疗关系作为基础，否则很容易引起阻抗、治疗关系中断。 第八节团体治疗一、概况 团体心理治疗(group psychotherapy)是一种由治疗者有目的地把有共同目的或同类心理问题的人组成一个团体，在团体情境中通过建立特殊关系和谈话达到治疗目的的心理治疗形式。团体心理治疗与个体心理治疗都向来访者提供了温暖舒适的环境，使用一些共通的咨询技术来帮助来访者实现自我的整合，并且遵循了一致的伦理道德。与个体心理治疗相比，团体心理治疗的侧重点有所不同，以及具备一些个体心理治疗不具备的特长。在团体心理治疗中，人际互动有着更大的广度，来访者能够得到更丰富、饱满的体验，在互动当中体会到温暖、接纳。个体心理治疗擅长解决个体成长、情绪等方面的深层问题，而团体心理治疗在解决人际关系问题上具有优势，同时，团体心理治疗也是一种省时省力、高效率的治疗方式。团体心理治疗始千美国医师普拉特(Pratt JH)在1905年对结核病人实施的团体教育，他采用介绍医疗常识，激发病人信心，开展团体讨论等方法，帮助病人克服不良情绪，树立康复信心。在此后的30年，团体心理治疗虽没有重大的发展，但是仍有一些人对团体治疗发生兴趣，并分别创立了一些专门用于团体治疗的方法，为20世纪40年代团体治疗的大发展创造了条件，如Burrow T认为精神分析忽视个人与社会的关系，遂于1925年开始实施团体精神分析。20年代Mareno JL在美国创立了心理剧(psychodrama)和社会剧，并提出了角色扮演(role playing)和团体成员之间情感互相作用的概念，1930年他首次使用了团体治疗这一术语。第二次世界大战后，由于战争压力造成的心理问题骤增，有限的精神病学家和心理学家不能满足社会需要，促使经济、简捷、高效的团体心理治疗快速发展，出现了家庭治疗、交往分析、自我训练等多种团体心理疗法。1943年一些团体心理治疗家在美国成立了团体心理治疗学会(AGPA)，接着在1950年创办了团体心理治疗杂志。50年代以后，专业团体心理治疗工作者大幅度增加，专业文献也大量增多，成为心理治疗工作中的一支重要力量。


医学心理学 第八节团体治疗一、概况  团体心理治疗的治疗机制包括以下几个方面： 1.团体的清感支持团体的情感支持包括这几个方面：(1)被他入接纳：一个人生活在社会里，假如不被家人、朋友或他人所接纳，会感到孤独，心情无所依托。团体治疗的基本功能是让参与者感到自已被团体其他成员接受而产生归属感。(2)倾诉与发泄：一个人内心常有许多烦恼和秘密，但没有机会向人倾诉或发泄。团体治疗的功能之一，就是营造一个包容性的环境，参与者通过倾诉而获得关心和安慰。(3)共性的发现：有的人遇到困难或犯错时，会把责任归咎于自己，或以为只有自己一人有此遭遇，从而加重心理负担。在团体治疗中，经过互相交换经验，很容易发现他人也有类似经历，也有相似哪的自卑感、负疚感或其他负面情绪，个体可通过这种共同性(universality)的发现而获得解脱。(4)树立信心和希望：经过团体治疗参与者可产生归属感，可被别人接受与关心，共同面对问题而感到放心进而产生摆脱困境或解决问题的信心，对未来产生希望。这是团体心理治疗的基本治疗机制，也是重要的贡献。


医学心理学 团体心理治疗的治疗机制包括以下几个方面： 2.团体的相互学习在团体治疗中，成员不仅可以交换认知经验，还可以直接观察和模仿别人的行为。团体治疗的可贵之处在于成员间可直接向他人表达自己的思想，或体验别人的经验与技巧并与自己对比，这对生活经验不多的人极为重要。3.团体的正性体验对于没有体验过完整家庭温暖或亲密的亲友关系，对人际交往持负性态度的人，很需要尝试正性的群体体验。通过体验这种温暖的关系，使对人际关系待负性态度的人感受到爱，然后学会帮助别人，为他人着想，使生活更和谐。4.学习团体的性质与系统通过团体治疗，团体成员能够体会团体的”系统“性质，即团体是由各个个体（团体成员）组成的整体，个体之间相互影响，而一个良性的整体需要个体协作以获得平衡。


医学心理学 团体心理治疗的治疗机制包括以下几个方面： 5.重复和矫正与“原本家庭的经验“团体心理治疗还有一些特殊的治疗机制如重复和矫正与“原本家庭经验＂。所谓＇原本家庭经验”指个人小时候的家庭关系的体验。因为家庭是个人最早体验的群体，因此称为“原本”的群体经验。在团体中人际交往中，成员会呈现出早期家庭关系中的情感、模式，这些内容有的是不具适应性、需要改变的，如敏感多疑、过分讨好等。通过在团体中与其他成员的交往，被他人接纳、理解可使之获得新的体验，从而达到矫正的效果。6.支持体验“情感矫正经验“团体心理治疗的另一个特殊机制就是让所有成员有“情感矫正经验”的体会。情感矫正经验认为单靠认知上的领悟不能改善问题，还必须加以情感上的矫正。最好让病人重复面对遭遇的心理创伤或面对处理的问题，在治疗师和团体的保护下重复处理，以便抛弃和纠正遗留的不良情感。


医学心理学 （一）T小组技术 训练小组的最主要的作用是帮助参与者明白他们自己做决定的过程。Jones描述过这样的一个练习：让参与者置身于一条远离陆地的游艇上，游艇正在下沉。给每个小组成员一张表，表上有15个条目，要求参与者达成共识，把表中对于他们能够幸存具有重要意义的条目列出来。然后，要求小组对他们的体验、领导方式的探索、冲突的解决和做决定的过程等内容进行讨论。（二）相遇技术相遇技术用千增加参与者的自我意识，例如，“信任行走”(trust walk)被用来扩展知觉意识的范心L围和对人际关系的信任程度。参加该练习的包括一个参与者和他的同伴，这个同伴的眼睛被蒙住，要求参与者用手和胳膊搀扶他的同伴，引导他以一种知觉探索的方式行走。引导的目的主要是保护同伴，让他避开台阶、树或墙之类的危险，并促使他以非言词的方式去探索各种各样的气味和物品的质地。双方调换角色，然后讨论他们的感受。