预防医学 （二）鼻疽 2流行病学特点鼻疽的传播方式主要有以下三种：直接接触传播，是入感染的主要途径，由于皮肤外露或损伤部分直接接触到病畜的分泌物或排泄物而受感染；呼吸道传播，当病畜咳嗽或打喷嗖时，可通过气溶胶使健康的家畜、实验人员、兽医及饲养人员感染；消化道传播，是家畜间鼻疽传播的主要方式，因家畜吃了被污染的水、饲料或牧场的草而感染。人经饮水或进食被污染的食物受感染者较为少见，但有因吃病马肉而受感染的报告。人类鼻疽多为散发，与其职业有密切的关系，如兽医、饲养员或实验室人员。3临床表现潜伏期一般为1~14天。临床上可分为急性和慢性两种类型，以急性为多见。急性患者体温高达40't:，呈弛张热型，发热时伴有恶寒、多汗、头痛、全身疼痛、乏力和食欲减退。在感染部位形成炎性硬结，化脓变软，破裂后流出脓汁，并形成溃疡。有的患者有肺炎，X线检查肺部呈云雾状病变，患者有胸痛、咳嗽和咯痰，有时痰中带血。有的患者有膝关节炎或踝关节炎。如细菌进入血流，可产生菌血症和脓毒血症。慢性患者全身症状较轻、低热、全身不适，伴有头痛和关节痛等症状。


预防医学 （二）鼻疽 4治疗与预防目前尚无有效的治疗方法，做好预防措施很重要：心加强饲养管理，严格兽医检验制度；＠对病畜集中管理，对开放性鼻疽马或病畜尸体应予以烧毁或深埋；＠凡从事兽医饲养员或实验室人员要加强个人防护，以免感染；＠发现患者时，应在严格隔离的条件下进行治疗，痊愈后方能出院。 二、口蹄疫、猪水疤病(—)口蹄疫 1病原体口蹄疫(aphtae epizooticae)是由口蹄疫病毒引起的偶蹄动物共患的急性传染病，最易感染的动物是黄牛、水牛、猪、羊及其他野生动物。口蹄疫病毒在外界的存活力很强，在污染的饲料、饲具、毛皮、土壤中可保持传染性达数月之久；在污染的冻肉中更能长时间存活，而造成远距离运输销售传播。但是，该病毒对高温的抵抗力较弱，在65飞30分钟，80飞5分钟的条件下即可被灭活，在师4tilOO"C时可立即灭活。2.流行病学特点口蹄疫的传播途径有多种，主要包括：直接接触传播，如易感动物与被感染动物及其排泄物直接接触；间接传播，主要通过带毒媒介物和器械传播。气源传播，口蹄疫病毒可以随发病动物呼出的气体传播。水源传播，如污染的饮水、水源等。口蹄疫病毒还可经乳汁传播。


预防医学 二、口蹄疫、猪水疤病(—)口蹄疫 3.临床表现动物发病时，唇和蹄上长满水疤，同时伴有发烧、食欲缺乏等症状，患病动物体重大幅下降。人可因接触口蹄疫病畜及其污染的毛皮，或误饮病畜的奶，或误食未经处理的病畜肉等途径而感染。人感染口蹄疫病毒后，一般潜伏期为2~18天，突然发病，发烧，口腔千热，唇、齿跟、舌边、颊部、咽部潮红，出现水疤。皮肤水疤见千手指尖、手掌、脚趾。同时伴有头痛、恶心、呕吐或腹泻。患者数天痊愈，预后良好，偶有并发心肌炎。患者对人基本无传染性，但可把病毒传染给牲畜，再度引起畜间口蹄疫流行。 （二）猪水疤病 1.病原体猪水疤病(sMne vesicular disease, SVD)又称猪传染性水疤病，是由猪水瘛病病毒引起。猪水庖病毒与人的肠道病毒柯萨奇B5有亲缘关系。本病毒无血凝性。病毒对环境和消毒药有较强抵抗力，在50°C、30分钟仍不失感染力。病毒在污染的猪舍内可存活8周以上，病猪肉腌制后3个月仍可检出病毒。


预防医学 （二）猪水疤病 2.流行病学特点该病潜伏期为2~6天，接触传染潜伏期4~6天，喂感染的猪肉产品，则潜伏期为2天。处千潜伏期的猪，其皮肤和肌肉中病毒量较高。与病猪接触的猪24小时病毒即出现千鼻黏膜，之后出现千直肠和咽腔，第4天处于病毒血症状态，第5天出现初期水泡，经2~3天则破溃。大量排毒源是水泡液和水泡皮，其次是通过粪便和分泌物排毒。由于有病毒血症过程，所以所有组织均可成为传染源。3.临床表现本病只有猪可感染发病，人类偶有感染的个案报道。首先观察到的是猪群中个别猪发生跋行。而在硬质地面上行走则较明显，并且常弓背行走，有疼痛反应，或卧地不起，体格越大的猪越明显。体温一般上升2~4t。损伤一般发生在蹄冠部、蹄叉间，可能是单蹄发病，也可能多蹄都发病。皮肤出现水泡与破溃，并可扩展到蹄底部，有的伴有蹄壳松动，甚至脱壳。病猪症状与口蹄疫难以区别，主要依靠实验室诊断。4.预防措施对病猪及同群生猪应急宰，病猪的肉尸、内脏和副产品（包括头、蹄、血汁叶等）均应经高温处理后方可出厂，毛皮也须消毒后出厂，对屠宰场所、工具、工人衣物应进行彻底消毒。


预防医学 三、疯牛病(—)病原体 疯牛病(mad cow disease)为牛脑海绵状病(brain sponginess, BSE)。目前主流观点认为疯牛病是由一种称为Prion的传染性蛋白粒子引起，其分子量很小，27000-30000道尔顿。它是一种以糖蛋白为主体的特殊的致病因子。Prion长期潜伏，潜伏期从几个月到数十年之久。 （二）临床表现 本病以奶牛发病率最高，占12%，肉牛发病率1%，犊牛感染本病的危险性为成年牛的30倍。病牛发病初期除呈现精神抑郁外，一般无特异性症状。随着病程的发展，患牛最突出的症状表现为行为异常，触觉和听觉过敏，常由千恐惧、狂躁而呈现乱踢、乱蹬、攻击行为，步态异常，如臀腰摇摆和后肢过度伸展等，共济失惆以致摔倒，后期全身衰弱导致摔倒和躺卧不起，最终死亡。人一旦发病，病情发展极快，患者的思维、视觉、语言和行动能力都急剧下降，肌肉抽描、变硬并出现痉挛，平衡能力完全丧失，病死率100%。（三）治疗预防目前对本病尚无有效的生物制品及治疗药物，中国尚未发现此病，养牛场及其有关单位在进口扣己牛、牛精液及胚胎时应加强检疫，以防止本病的传入。


预防医学 第十四章传染病预防与控制255四、禽流感（一）病原体 禽流感(avian influenza)是由禽流感病毒引起的一种急性传染病，潜伏期数小时至数天，最长可达21天。禽流感病毒在分类上属于为正黏病毒科，为单股负链RNA病毒。禽流感病毒属于正黏病毒科，甲型流感病毒属，为单股负链RNA病毒。形态近似球形，直径80~120nm，病毒外有包膜，包膜内部为螺旋对称的核衣壳。其基因组由8个分节段的RNA组成，每个片段编码1~2个蛋白质，分别为PB2、PBJ、PA、HA、NP、NA、Ml、M2、NSJ和NS2。流感病毒抵抗力较弱，不耐热，通常56"C30分钟，1OO"C1分钟即可将其灭活，在室温下传染性很快丧失，但在0~4"C能存活数周，－70"C以下或冻千后能长期存活。病毒对干燥、日光、紫外线以及乙酰、甲醋、乳酸等化学药物也很敏感。不耐酸，最适pH为7.0~8. O, pH5.0以下或9.0以上病毒感染力很快被破坏。


预防医学 第十四章传染病预防与控制255四、禽流感（一）病原体 （二）流行病学特点禽流感病毒主要通过消化道和呼吸道进入人体传染给人，人类直接接触受禽流感病毒感染的家禽及其粪便或直接接触禽流感病毒可被感染。直接接触带有相当数量病毒的物品，如家禽的粪便、羽毛、呼吸道分泌物、血液等是常见的传染途径。加热可杀死病毒，因食用煮熟的病鸡肉而患病的可能性很小。 （三）临床症状 人类感染后的症状主要表现为发热、咳嗽、流涕、肌痛等，多数伴有肺炎表现，严重者心、肾等多种脏器衰竭导致死亡。（四）治疗和预防禽流感病毒核酸和血清抗体阳性可确定诊断。中国每年局部地区都有禽流感发生，病死率50%~90%，冬、春季为高发季节。早发现、早确诊、早治疗是减少死亡病例的关键，临床通常按照病毒性肺炎进行治疗。及时掩埋和焚化病禽和死禽，隔离患者，切断传播途径可使禽流感得到有效的控制。


预防医学 第七节医院感染 医院不但是传染源的聚集地，也是病原体容易长期存留的地方，加之患者的防御抵抗能力普遍较低等，很容易发生医院感染；同时，医护人员在整个医疗护理过程中对病原体传播也起着一定的促进作用。近年来，随着现代医学科技的迅猛发展，更多侵入性诊疗仪器和抗生素的应用越来越广，加之新病原体和变异病原体的不断出现，使医院感染已成为当今全球性的影响医院人群健康，特别是影响住院患者康复的重要问题。由于医院感染的发生可导致住院患者的病情加重，增加并发症和提高病死率，其结果不仅严重威胁患者的身心健康和造成不良的预后，也给国家、社会和个人带来严重的经济负担。因此，必须充分认识到医院感染的危害性，加强医院感染的规范管理，全方位预防和控制医院感染的发生。


预防医学 —、概述 （一）概念医院感染(nosocomial infection，或hospital infection)又称医院获得性感染(hospital acquired infeclion)，是指住院患者、医院职工、就诊患者探视者或陪住者等在医院内获得的一切感染性疾病。医院感染的涵义如下：1.医院感染必须发生在医院内，包括在医院感染而在院外或转院后发病的患者，不包括在院外感染而在院内发病的患者。2有明确潜伏期的疾病，患者从入院后第1天算起，超过平均潜伏期而发病的，应为医院感染。


预防医学 256第三篇社区预防服务 但是，由于潜伏期变动幅度较大，还应参照病原学及流行病学资料来确定。3无明确潜伏期的疾病，患者入院后48小时后发生的感染即为医院感染。（二）分类医院感染可按病原体来源、感染部位、感染的微生物种类和感染途径等分为以下几种类型：物、制剂及卫生材料的污染或院内场所消毒不严而导致的感染。（三）常见病原体医院感染常见的病原体包括：心耐药菌株，近年来引起医院感染的病原体多为耐药菌株，而且多重耐药菌株呈逐渐增多趋势，既有革兰阳性菌，也有革兰阴性菌。＠真菌，由于抗生素的不合理应用，真菌引起的医院感染也呈逐年上升的趋势。＠新的病原体，如果新发传染病的病原体进入医院环境后，由于人们对其缺乏了解，加之人群又缺乏特异性免疫力，所以很容易导致医院感染的暴发流行。 二、医院感染的发生和影响因素(—)医院感染的分布 1.常见感染部位的感染率及构成比中国某省级医院2011年进行的医院感染调查显示，感染现患率为3.45%，例次感染率为3.51%；其感染部位构成为：下呼吸道占44.62%，泌尿道占15.38%,表浅切口占10.77%，深部切口占7.69%。


预防医学 二、医院感染的发生和影响因素(—)医院感染的分布 2医院感染在不同医院及科室的分布医院感染在不同的医院分布不同，受多种因素的影响，如医院级别、床位数、环境、患者的原发病构成情况、诊疗水平、消毒、灭菌及隔离制度等。在一所医院的不同科室感染分布也不相同，某省级医院调查显示，医院感染现患率在综合ICU为26.67%，血液病科为9.76%，五官科为4.88%，产科为4.26%，外科为4.03%，肾病科为3.64%。3.医院感染的人群分布不同性别的总医院感染率在很多研究中无差异，但在某些感染部位中其发病率有差异，如女性患者尿道感染的危险较男性大。在年龄分布上表现为婴幼儿及年老的患者医院感染发病率高，可能与这些患者抵抗力弱有关。4.医院感染的时间分布医院感染的季节分布，一般是秋冬季感染率较高，而夏季的感染率则相对较低。（二）医院感染的传播过程对于外源性感染而言，医院感染的传播过程包括了传染源、传播途径和易感人群三个环节，三个环节缺少任一环节则其传播过程将中断。但是，内源性感染或自身感染，其传播过程则和上述不同，需从微生态学角度进行描述，它包括感染源（患者自身）、病原体易位途径和易感微生态环境。


预防医学 二、医院感染的发生和影响因素(—)医院感染的分布 1.感染源感染源或病原微生物储源，是指病原微生物自然生存、繁殖并排出的场所或宿主（人或动物）。有些病原微生物兼有腐生菌特性，能在环境中生存繁殖，这类环境场所称为病原微生物的环境储源，或非生物性储源。医院感染的感染源主要包括：心已感染的患者作为感染源；＠带菌者或自身感染者作为感染源；＠环境储源，医院环境中常有微生物污染，可通过一定的方式将微生物传播给易感患者；＠动物感染源。 第十四童传染病预防与控制257 2.传播途径传播途径可以是单一的，如经饮水或食物；也可以是多种途径，如既经饮水又经食物。


预防医学 第十四童传染病预防与控制257 (1)接触传播：这是医院感染最常见的传播方式之一。根据病原体从感染源排出到侵入易感者之前是否在外界停留，又可分为直接接触传播和间接接触传播两种方式。心直接接触传播，病原体从感染源直接传播给接触者，不需外界环境中的传播因素参与。患者的自身感染也可认为是自身直接接触传播，如病原体从巳感染的伤口传递至身体其他部位的伤口，粪便中的革兰阴性杆菌传递到鼻咽部或伤口等。＠间接接触传播，病原体污染了医疗用品、日常生活用品等，再通过接触这些物品所造成的传播。在间接接触传播中，医护人员的手在传播病原菌上起着重要的作用。(2)空气传播：空气中含有病原体，可通过呼吸活动吸入病原体导致呼吸道感染，同时空气中的颗粒病原体可落至手术伤口、皮肤、黏膜的创面上引起感染。(3)经饮水传播：供应医院的水源因各种原因受病原体污染后，可导致医院感染的暴发，其发生发展的过程及流行病学特征与社会入群感染类似。(4)经食物传播：医院中供应给患者食用的食物受病原体污染后，可引起医院感染的暴发。


预防医学 第十四童传染病预防与控制257 (5)医源性传播：通过各种药品、药液或诊疗器械的使用所造成的医院感染的传播称为医源性传播。常见的传播物品有：心血液及血液制品；＠输液制品；＠药品及药液；＠医疗器械和设备：尤其是侵袭性诊疗设备和仪器。3.患者易感性住院患者对医院感染病原体的易感染程度取决千病原体定植部位和宿主的防御机能。某一微生物定植在机体的某一部位时可导致感染，而定植于另一部位时则不能引起感染，如大肠杆菌通常定植在人体肠道内，并不形成感染，但它侵入尿道时则引起感染。医院感染的常见易感者为具有以下情况的住院患者：(1)所患疾病严重影响或损伤机体免疫机能者；(2)老年及婴幼儿患者；(3)营养不良者；(4)接受各种免疫抑制疗法者；(5)长期使用抗生素者；(6)接受各种损伤性（侵入性）诊断、治疗器械操作者。（三）医院感染的危险因素1住院时间住院时间可看作患者的暴露时间(duration of exposure)。一般来说，住院时间越长，获得医院感染的危险性越大。


预防医学 第十四童传染病预防与控制257 .4.侵袭性操作侵袭性操作指各种导管、插管操作及内窥镜检查，这些操作常损伤皮肤或黏膜的防御屏障。血管内插管是医院感染的常见原因，如与静脉插管有关的静脉炎发生率为2.3%，菌血症发生率为0.08%。使用导尿管可引起尿道感染和菌血症，有研究表明不导尿的患者尿道感染率为1.4%，非保留导尿管的患者尿道感染率为3.1%，保留导尿管的患者尿道感染率为9.9%，且随保留导尿管的天数感染率呈直线上升。5应用类固醇或其他免疫抑制剂类固醇和免疫抑制剂的应用和医院感染的发生有联系，如接受这些治疗的患者，患医院感染的可能性是非接受者的2.6倍，患菌血症的危险增多10.3倍，肺炎增多5.3倍，外科切口感染增多3倍，尿道感染增多2.7倍。258第三篇社区预防服务6手术部位胸腹部联合手术者，发生肺炎的危险性是单一部位手术者的38倍，作胸部手术患肺炎的危险性是14倍，腹部为3.4倍。


预防医学 第十四童传染病预防与控制257 7.备皮方法据报道手术部位剃毛增加清洁手术的切口感染率，用剃刀剃毛的患者切口感染率为2.5%，不剃毛但剪掉毛者切口感染率为1.7%，用电剃刀剃毛感染率为1.4%，既不剃毛也不剪毛者感染率为0.9%。扫描电镜观察发现，剃毛能在皮肤上引起显著的切口，剪刀在皮肤皱折处易于剪伤，使用脱发剂则不能引起可见的伤口。


预防医学 8.其他因素如年龄、机体状况、患者行为因素等。三、医院感染的预防和控制（一）加强管理 活用品上的病原体，切断传播途径，消除环境储源，防止医院感染的发生。（二）医院感染的监测医院感染监测是指长期、系统地观察一定人群中的医院感染发生情况及影响感染发生的各种因素，确定其分布动态和变动趋势，并及时采取防治对策和措施，同时对其防治效果和经济效益作出评价，不断改进，以期达到控制和消除医院感染的目的。通过监测活动可以全面了解医院感染情况，及时制定预防控制措施，降低医院感染率：（三）合理使用药物和医疗措施抗生素的滥用是导致微生物耐药的主要原因，因此要加强对抗生素应用的管理，加强医疗措施使用基本知识教育。医院要拟定指导方案和实行监督监测，严格掌握抗生素和医疗措施使用指征，防止剂量不足和超剂量使用及应用不当。（四）健康教育对医院的职工、患者及其陪护人员进行医院感染预防控制知识和技能的宣传、教育和培训，是减少医院感染的最经济有效的手段之一。（五）认真执行原卫生部《预防与控制医院感染行动计划(2012—2015年）》根据中国“十二五”卫生事业发展规划和《医院感染管理办法》等，原卫生部制定了《预防与控制医院感染行动计划(2012—2015年）》。主要内容是：以加强医院感染预防与控制工作为主导，坚持“科学防控、规范管理、突出重点、强化落实”的原则，健全医院感染防控体系，完善相关技术标准，落实各项防控措施，提高专业技术能力，提升医院感染防控水平，最大限度降低医院感染发生率，提高医疗质量和保障医疗安全。2016年国家卫生计生委医院管理研究所编制了《医院感染监测基本数据收集及质量控制指标集实施指南(2016)》，该指南可以解决由于不同地区、不同医疗机构在职能定位、资源配置、服务能力等方面存在差异，及质控指标、监测方法、计算规则也不尽相同所导致的同一类指心七标难以展开比较的问题。目前部分省份反馈通过该计划了解了医疗机构医院感染的基本情况，发现第十四章传染病预防与控制259不同级别医院的医院感染特点和差异，针对调查项目发现薄弱环节并进行相关的强化、干预，有助于提高医院感染的监测水平，为指导各级各类医院针对性地做好医院感染防控工作提供了科学依据。（刘殿武）


预防医学 8.其他因素如年龄、机体状况、患者行为因素等。三、医院感染的预防和控制（一）加强管理  思考题1.传染病流行的三个环节和两个因素是什么？2新发传染病在人群发生后，需要对其开展哪些研究？3.针对不同传染病的接触者可以采取哪些措施？4.预防接种效果的评价指标有哪些？5.潜伏期的应用及意义？第十五章慢性非传染性 慢性非传染性疾病(non-communicable diseases, NCDs)，简称＂慢性病”，不是特指某种疾病，而是对一组起病时间长，缺乏明确病因证据，一旦发病即病情迁延不愈的非传染性疾病的概括性总称。例如冠心病、脑卒中、恶性肿瘤、糖尿病及慢性呼吸系统疾病为常见慢性病。目前，慢性病已成为严重威胁世界人民健康，影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题。慢性病的发生和流行与经济、社会、入口、行为、环境等因素密切相关。随着全球人口老龄化进程不断加快，居民生活方式、生态环境、食品安全状况等对健康的影响逐步显现，慢性病发病、患病和死亡人数不断增多，慢性病疾病负担日益沉重。慢性病影响因素的综合性、复杂性决定了防治任务的长期性和艰巨性。


预防医学 思考题1.传染病流行的三个环节和两个因素是什么？2新发传染病在人群发生后，需要对其开展哪些研究？3.针对不同传染病的接触者可以采取哪些措施？4.预防接种效果的评价指标有哪些？5.潜伏期的应用及意义？第十五章慢性非传染性 第一节慢性病流行状况及影响因素—、慢性病流行现状和趋势（－）慢性病在世界上流行概况及趋势随着社会经济的发展，近年来慢性病在全球呈现流行趋势。据WHO估计，2015年全球全死因死亡数为5600万，其中死于慢性病的约3950万，占总死亡人数的70%，比2005年增加了十个百分点，几乎是死于传染性疾病（包括HIV/AIDS、结核及疤疾等）、孕产期及围产期疾病以及营养不良的人数总和的两倍。慢性病的主要死因有心血管疾病(45%）、恶性肿瘤(22%）、慢性呼吸系统疾病(9.9%）、糖尿病(4.1%）。慢性病死亡人群的75％在低收人和中等收入国家。过早死亡(70岁之前）入数超过1500万人（占慢性病死亡人数的38％和全球死亡总数的27%)，其中85％发生在发展中国家，尤其中低收入国家占比达41%，是发达国家慢性病死亡人数的4倍。


预防医学 思考题1.传染病流行的三个环节和两个因素是什么？2新发传染病在人群发生后，需要对其开展哪些研究？3.针对不同传染病的接触者可以采取哪些措施？4.预防接种效果的评价指标有哪些？5.潜伏期的应用及意义？第十五章慢性非传染性 自2000年以来，全世界各区域慢性病死亡人数均有所增加，东南亚区域和西太平洋区域增幅最大。不同国家因为经济收入相差很大而导致慢性病死亡情况及其构成比不同，中低收入国家心脑血管疾病所占比例最高，恶性肿瘤和慢性呼吸系统疾病次之，糖尿病所占比例最低；中高收入国家仍是心脑血管疾病所占比例最高，恶性肿瘤和其他慢性病次之，慢性呼吸系统疾病和糖尿病所占比例最低。由于当前4种主要慢性病导致的过早死亡的下降速度较慢，全世界将不能实现可持续发展目标，即到2030年时，通过预防与治疗，将慢性病导致的过早死亡减少1/3。据WHO预测，如果目前的清况继续发展，到2030年每年死于慢性病的人数将增加至5500万人。


预防医学 （二）中国慢性病的流行特点 随着入口的老龄化以及经济社会发展所引起的入们生活方式与习惯的变化，慢性病已成为影响人民健康和死亡的首要原因。中国卫生服务调查显示，中国居民慢性病患病率由2003年的12.3％上升到2013年的24.5%,10年增长了1倍。据估算，目前中国确诊的慢性病患者已超过3亿，慢性病死亡占到了所有人口死亡的85％左右。中国已经进入慢性病的高负担期，具有＂患病人数多、医疗成本高患病时间长、服务需求大”的特点。慢性病已经成为影响中国居民健康水平提高阻碍经济社会发展的重大公共卫生问题和社会问题。慢性病在中国的流行特点主要表现为：1高患病率、高发病率、高死亡率2012年中国18岁及以上成人高血压患病率为25.2%，糖第十五章慢性非传染性疾病预防与管理261尿病患病率为9.7%，与2002年相比，患病率呈上升趋势。40岁及以上人群慢性阻塞性肺病患病率为9.9%。根据2013年中国肿瘤登记结果分析，中国癌症发病率为235/10万，肺癌和乳腺癌分别位居男、女性发病首位，其次分别为肝癌、胃癌、食道癌、结直肠癌，十年来中国癌症发病率呈上升趋势。2012年中国居民慢性病死亡率为533/10万，占总死亡人数的86.6%。心脑血管病、癌症和慢性呼吸系统疾病为主要死因，占总死亡人数的79.4%。近几年，恶性肿瘤、心脏病、脑血管病和呼吸系统疾病均位列城乡居民疾病死亡率和死因比的前4位（图15-1，图15-2)。城市人群中4类疾病死亡率波动不大，恶性肿瘤死亡率一直居高不下，而且高千乡村人群的死亡率，但呼吸系统疾病死亡率低千乡村人群。在乡村人群中4类疾病死亡率有较大波动，尤其心脏病和脑血管病死亡率上升明显，自2013年后高于城市人群的死亡率。呼吸系统疾病的死亡率在乡村人群中逐渐下降，但在城市入群中有上升趋势。城市和乡村死亡人群的疾病死因比分布不同，在城市死亡人群中恶性肿瘤的死因比最高，其次是心脏病和脑血管病，呼吸系统疾病最低，而且在2009—2015年期间死因比变动不大；在乡村死亡人群疾病中，心脏病和脑血管病的死因比有上升趋势，呼吸系统疾病的死因比逐渐下降。


预防医学 （二）中国慢性病的流行特点 2.主要危险因素暴露水平不断提高吸烟、过量饮酒、身体活动不足和高盐、高脂等不健康饮食是慢性病发生、发展的主要行为危险因素。中国现有吸烟人数超过3亿，15岁以上人群吸烟率为28.1%，其中男性吸烟率高达52.9%，非吸烟者中暴露千二手烟的比例也较高，约72.4%。2012年中国18岁及以上成人的人均年酒精摄入量为3升，饮酒者中有害饮酒率为9.3%，其中男性为11.1%。2015年中国膳食调查结果表明，中国居民膳食营养结构仍不平衡，畜肉类及油脂消费过多，豆类和奶类消费量依然偏低。随着经济社会的现代化、城市化发展，人们自然而然地倾向于选择精细的食物，久坐的生活方式和承受更多的心理压力，这些都成为慢性病持续上升的重要原因。 洪心岁茹201城市薹昙－一一士_＿士■－:兴兴*砒代1娱茹 分－恶性肿瘤，－心脏病心－脑血管病头－呼吸系统疾病粗死亡率数据来源：中华人民共和国国家统计局ht tp://＼叩w. stats. gov. en/tjsj/。 村乡 262第三篇社区预防服务3.潜在慢性病患者众多老年人是囡忘(笭)兰囡尽(求)11302505050050505021132211慢性病的高发人群，2015年中国65周岁置暨只矗.:::以上老年入人数约1.44亿，占总人口的10.4%。中国将迎来老年人口高负担期，)(X对卫生服务和保健策略提出了严重挑战。WHO预计，至2020年发展中国家约3/4的死亡与老年病有关，其中最主要的是循2009201020112012201320142015环系统疾病、肿瘤和糖尿病。另外，中国农村地区经济快速发展，农村生活水平改仁_合善以及种植方式机械化使入的身体活动远不如前，不合理膳食和不良生活方式导致肥胖、血脂异常等危险因素增多，加之乡村农村卫生资源及居民知识水平都相对较2009201020112012201320142015低，像糖尿病之类的慢性病易发高发。?－恶性肿瘤-－心脏病-－脑血管病去－呼吸系统疾病2010年，中国农村成年人糖尿病患病率图15-22009—2015年四种常见慢性病在城市和乡村居从2002年的1.8％上升至8.4%，上升速民中的死因比度超过了城市地区。数据来源：中华人民共和国国家统计局http:／／＼叩w. stats4.慢性病疾病负担加重慢性病不gov. cn/tjsj/仅是死亡主因，也是疾病负担的主要原因，且增长极快。WHO报道，慢性病在中国所有疾病负担中所占比重约为69%；世界银行预测，到2030年，人口迅速老龄化可能使中国慢性病负担增加40%。中国慢性病经济负担的增长速度远超过疾病经济负担和GDP的增长速度。同时，慢性病已呈现年轻化发展趋势，开始侵袭四五十岁的中年人，35岁至65岁的人群的超重和肥胖、血脂异常和脂肪肝、高血压发病率持续上升。


预防医学 村乡  二、慢性病发生与发展的影响因素及其机制(—)慢性病发生发展的生命全程观 一般认为，慢性病与吸烟、饮酒、不健康饮食、静坐生活方式等几种共同的危险因素有关（表15l)。慢性病各种危险因素之间往往是“一因多果、一果多因、多因多果、互为因果＂。慢性病是在多个遗传基因轻度异常的基础上，长期紧张疲劳、不健康生活方式及饮食习惯、环境污染物的暴露、忽视自我保健和心理应变平衡等众多因素长期累积作用而发生的疾病。其中生活方式是其主要原因，即使有慢性病（如高血压）的遗传背景，发病与否很大程度上取决于生活方式。危险因素心脑血管疾病糖尿病肿瘤呼吸系统疾病吸烟v V/v v饮酒__--.L.____V'.-••·一．一，l l.-·y'营养V'v/·-.一-一．一＇~v v静坐生活方式v/V'V'y'..．l_·一．一－喟－一.____一高血压V'V'血糖V'v v一一．扁一第十五章慢性非传染性疾病预防与管理263那么，慢性病的影响因素是如何影响机体而最后导致慢性病的发生，并促成其进一步发展的呢？一些重要的生物危险因素起源于生命初期并开始产生负面影响，这种影响将贯穿人们的整个生命全过程，称为生命全程(life course)，也称全生命周期，是一个人从出生到死亡、从受精卵开始到生命结束的完整过程。生命周期不同阶段不仅是生长发育积累的过程，也是疾病发生相关危险因素累积的过程，有的甚至可以危害到下一代。比如在出生前，胎儿获得和分配营养资源的方式对其终身健康具有深远的影响。基于健康和疾病的发育起源的研究表明，多种影响发育的因素（包括生物学、行为和环境）从孕前期到生命早期都已经起作用，并影响后来的慢性病发生。如母亲营养过剩、高血糖以及产前暴露于妊娠糖尿病可能会导致表观遗传学的改变，这将会增加其子代罹患2型糖尿病的风险。胎儿宫内发育迟缓（包括低出生体重）、早产、宫内营养过度和代际传播风险等都是其后来罹患慢性病如缺血性心脏病、中风和糖尿病等的已知危险因素。


预防医学 二、慢性病发生与发展的影响因素及其机制(—)慢性病发生发展的生命全程观 出生以后，在婴儿期（从出生到1岁）以及童年早期，是身体发育以及社会和情感发育有关的一些重要阶段，包括建立健康的饮食和活动模式，发展自我调节能力，语言和认知发展以及更广泛的学习技能。如在婴幼儿期，营养状况是身体健康的重要决定因素，在此期间营养不足和营养过剩都可能在以后的生活中造成健康问题。体重增加使得孩子的肥胖的风险增加，以及发生身体健康问题如早期糖尿病、冠心病和早期骨关节炎。童年早期也是促进身体活动和预防久坐行为的关键时期。童年早期身体活动增加与控制肥胖、骨骼健康、运动技能发展、心理健康（社交能力和外化行为）、认知发展和心脏代谢健康等方面有正向的影响。


预防医学 二、慢性病发生与发展的影响因素及其机制(—)慢性病发生发展的生命全程观 儿童青少年时期的经济社会环境也通过不同途径影响成人健康和疾病。经济社会地位差的儿童往往会养成如吸烟等不良生活行为方式。肥胖的儿童往往与其在肥胖的环境中成长有关，家长喂养方式和饮食控制也影响儿童早期饮食模式和儿童肥胖的风险。父母的身体活动水平和久坐行为也被证明可以预测孩子的身体活动水平。父母和同伴的行为和清感对童年时期社会和情感发展也有重要的影响。父母经常表现出不满或幼年时同伴中有敌意的孩子都会影响其将来的健康状况。青春期是确立影响以后生活健康和幸福的健康行为关键时期。快速的大脑发育和新的认知能力比如复杂的抽象思维的获得，会导致年轻人在生活中与家庭、同龄人和学校的身份和关系发生重大变化。有研究表明，人的一生中有一半的精神疾患（不包括痴呆）是从14岁开始的，经常吸烟的10名成年人中有8个以上在19岁以前开始吸烟，10名肥胖青少年中有8名会成为肥胖的成年人。


预防医学 二、慢性病发生与发展的影响因素及其机制(—)慢性病发生发展的生命全程观 进入成人期，除了已经养成的生活行为方式外，就业和职业健康是这个年龄组影响慢性病发病的重要方面。如与标准工作时间相比，工作时间长（每周~55小时）与冠心病发病风险增加相关。其他与慢性病发生发展有明显关系的职业危险因素还包括暴露于致癌物、空气颗粒物、人体工效学因素、工作压力以及噪音污染。经济社会条件差对健康行为有重要的影响，因为较贫困的人更容易吸烟、不健康饮食、不参加体育锻炼。成年人患上慢性病后影响其就业和工作效率，进一步加剧经济社会条件变差。而成年人的生活经济条件以及生活行为方式也会通过代际传播，给下一代健康带来风险。


预防医学 二、慢性病发生与发展的影响因素及其机制(—)慢性病发生发展的生命全程观 人的衰老（老龄化）是一个终身的过程，生命早期生活中的社会和生物因素会影响生命后期的老化程度。生命早期生活中的营养不足可导致衰老加速，随后的成人阶段受遗传、生活和环境因素的影响可引起骨骼变薄（骨质疏松症）、肌肉质量强度降低（肌肉减少症）和软骨改变（骨关节炎），从而加速肌肉骨骼老化；而身体活动减少和肥胖等也会促进心血管和肌肉骨骼功能下降。与同龄人相比，衰老加快可表现为其内在能力较差，如力量下降、肌肉骨骼功能和免疫功能（特别是T－细胞活性）低下和认知功能下降，加上环境因素的影响，使老年人的功能发挥能力低下，甚至失能。由此可见，慢性病的发生发展是相关影响因素在生命过程中日积月累的结果，生命早期的暴露以及健康状况对后期有重要影响。因此，慢性病的防控必须关口前移，预防为主，在生命过程中的各个时期降低慢性病发生的危险。


预防医学 （二）慢性病发生与发展的生命全程模型 在使用生命全程方法时，需要了解正常生物系统的自然史和生理轨迹，以及生物和社会途径。这响些模型建议将整个生命全程中的暴露与晚期健康联系起来，包括暴露变量的时间顺序、相互关系（直接或通过中间变量）和结果测蜇。1关键期模型是指在特定时期的暴露对器官、组织和身体系统的结构和功能的持久的、终生的影响，这种模式也被称为“生物学规划”或“潜伏期模型”。理论上，关键期模型主张在此期间的暴露会造成永久性和不可逆转的损害。然而，在慢性疾病的情况下，应该区分暴露于结构性或功能性障碍的影响。结构性障碍可能不一定影响生物学功能，因为身体可以补偿或适应结构性缺陷。在关键时期暴露也可能随着生命全程的后期暴露而被修改或触发。例如，宫内生长受限与冠心病或胰岛素抵抗的关联常常由于儿童或成人肥胖而改变。关键时期的模式还包括关键的社会转型，比如小学到中学的过渡，学校学习环境到单位工作环境的过渡，离开父母的家向自己家庭的过渡，向父母过渡等，这些转型不一定只发生在早期，在老年阶段向退休过渡，自我照顾向他人照顾的过渡等，在这些关键时期可能会由于某些生物或社会因素相互作用而导致健康发生更大的改变。


预防医学 第二节慢性病生命全程的预防和管理 认识到慢性病发生与发展是一个终身过程，因此，WHO提出在整个生命全程中促进良好健康是改善群体健康的一个关键组成部分，需要采取多部门综合对策，特别关注性别、公平和人权。2016年8月19日，中国国家主席习近平在全国卫生与健康大会上强调，要把人民健康放在优先发展的战略地位，努力全方位全周期保障人民健康。中国已把健康生命全程路径提升到国家战略高度。


预防医学 一、孕前期和孕期 关于健康和疾病发展起源的研究表明，生命早期的多种发育因素会影响后期罹患慢性病的风险。健康的体重管理、膳食营养、体力活动、叶酸摄入和避免吸烟等都是重要的孕前期问题，因此，针对孕前和孕中这一时期来防止或降低子代罹患慢性病的风险有重要意义。在胎儿发育过程中，当处于不利条件时，一些器官或系统的发育以保护更重要器官或系统优先发育为原则。胎儿宫内生长阻滞（包括低出生体重）、早产、子宫内营养过剩、代际间危险传递等被认为是缺血性心脏病、脑卒中和糖尿病等慢性病的危险因素。胎儿获取和分配营养的方式对胎儿终身健康具有深远的影响。营养因素可以在孕前影响男性和女性的生殖细胞以改变胎儿发育。在子宫里，男性胎儿生长更迅速，而这时如果胎盘供给较少，就会使他们更易患营养不良。孕产妇营养研究结果显示，维生素B12等营养素缺乏可能增加低出生体重和子代罹患糖尿病的风险。母亲肥胖也与一系列新生儿结构异常有关，如心血管异常、脊柱裂、室间隔异常等。国际妇产科联合会建议，在女性整体健康的背景下，围产期保健、孕产妇营养应该成为生命历程的一部分。国家推荐在怀孕期和孕前期（高风险期）补充叶酸预防神经管缺陷相关疾病的发病和死亡。


预防医学 一、孕前期和孕期 孕期患糖尿病母亲的孩子也更易患糖尿病，而且与孕期母亲血糖正常的兄弟姐妹相比，他们有更高的体重指数值。因此，在怀孕期间有效控制孕母血糖是进行子代糖尿病预防的有效时机，这一于预可以潜在地减少糖尿病和肥胖的代际传播。哮喘和其他肺部疾病、精神病、认知能力下降和某些类型的癌症都与孕期不健康的环境暴露有关。这种从父母到孩子的新型跨代疾病遗传模式在人群中所占的比例很可能比固有基因的影响更大。在怀孕期间接触有毒物质如酒精，缺乏必要的营养素（孕前和怀孕期间）以及其他情况如孕妇年龄大等是导致先天性畸形的危险因素。据统计，这些因素在2013年导致的新生儿死亡数达27.6万人。孕期妇女合理膳食能够有效预防控制子代疾病的发生。多摄入富含叶酸的食物或补充叶酸、常吃含铁丰富的食物、适当增加鱼、禽、蛋、瘦肉、海产品及奶类的摄入量，可以满足孕期母体生殖器官和胎儿生长发育的营养需求，降低出生缺陷、提高生育质量。


预防医学 二、新生儿和幼儿期 婴儿期（从出生到一年）以及童年早期是儿童获得身体发展以及社会情感发展的重要里程碑。这些发育包括建立健康的饮食习惯和活动，语言和认知发展能力。低出生体重（包括较短的妊娠期和较小的胎龄）和低社会经济地位与婴儿死亡率高、幼儿期健康差有关。在幼儿期，营养状况是身体健康的重要决定因素。在这一时期，营养不足和营养过剩可能会在后来生活中引起健康问题。在中低收入国家，维生素A和锌缺乏、严重儿童营养不良、不安全饮用水和卫生条件等可能导致其在成入或老年时期易罹患慢性病。目前，由于在学龄前期以及儿童期的高能量不健康的饮食习惯，儿童肥胖症的发病率也在上升。在英国，约12.5％的幼儿患有肥胖，超过20%的4~5岁学龄前儿童超重或肥胖。来自加勒比东部7个国家的最新报告显示，0～4岁儿童患超重和肥胖的比率从2000年的7.4%增加到2014年的14.8%，平均增加了2倍。


预防医学 二、新生儿和幼儿期 低龄母亲、低教育程度、低社会经济状况对婴儿喂养会产生负面影响。为了改善母乳喂养率较低以及为新生儿提供充足的护理，WHO建议在国家水平积极主动实施爱婴医院，建议给予母乳喂养的母亲提供支持，在新生儿前6个月纯母乳喂养不会导致体重减轻，也会免遭肠胃感染等问题。WHO和儿童基金会儿童疾病综合管理指南提出了在母婴保健中强调合理营养，不仅是提高母婴的免疫力，预防急性传染病，也是预防将来慢性病发生的重要措施。 三、学龄前期和学龄期 学龄前期和学龄期是人体生长发育的旺盛时期，是体格发育、心理、智能、个性、思想、品格等向成人发展的过渡时期，营养、体格锻炼和心理卫生等问题都不可忽视。研究表明，童年时期不利的社会经济地位与出生后肺功能不全以及后来由千影响人免疫功能、使人接触传染性媒介而导致的肺功能不全有关。睡眠不足、喝加糖饮料、不吃早餐以及经常吃零食等行为容易导致儿童期肥胖。身体活动水平低、高脂饮食、高碳水化合物等会影响儿童的早期饮食习惯，也会增加罹患儿童期肥胖的风险。在中高收入国家中，儿童超重现象日益上升。


预防医学 三、学龄前期和学龄期 学龄期也是养成健康生活方式的关键时期。合理安排进餐时间和营养分配，要保证早餐的质量，保证生长发育和各种活动的所需营养。养成不偏食、不吃零食、不暴饮暴食等良好的饮食习惯，防止肥胖症等营养失衡的发生。增加课外活动、加强体育锻炼和参加一定的劳动，这些健康的身体活动是~OTE保障理想体重的重要因素。另外，学龄儿童逐渐进入逻辑思维阶段，分析判断能力逐渐增强，同时还存在着思想幼稚、冲动性和依赖性强的特点。在学习生活中既要适当尊重儿童的意见和意愿，发挥他们在学习上的主动性、独立性，也要杜绝焦虑、紧张、退缩、孤独、攻击行为等异常心理行为的发生。 四、青少年期和青春期 青少年时期和青春期是建立健康行为的关键时期，也是身体健康的定型阶段。健康行为对以后的身体健康有较大影响。青春期快速的大脑发育和新认知能力的获得如复杂的抽象思维，导致了青少年时期的身份与家庭、同龄人和学校的关系发生了显著的变化。在这一时期，冲动和危险行为的增加往往会导致不良后果，如青少年怀孕、药物滥用和精神障碍。


预防医学 四、青少年期和青春期 青少年时期发生的关键转变主要有从依赖的孩子到独立的成年人；从初等教育到高等教育；从教育到劳动。其中最重要的转变是成为负责自己医疗保健的成年人。这些转变的安全、顺利和健康对于他们在生命全程中拥有健康的机会是很关键的。因此，学校作为青少年学习生活的主要场所，健康促进应从学校政策、安全、营养、环境、控烟、个人卫生习惯、心理健康、卫生设施和社区参与等方面进行全方位的引导和管理。学校健康行为指导是其中的重要环节，其目的是帮助学生把学到的卫生知识渗透到日常生活中。青少年时期随着生理上产生的急剧变化，在心理上也开始经历一种新的体验，同样需要加强青春期的心理保健。例如正确认识自我，学会处理人与人之间的关系，培养良好的个性心理品质等。


预防医学 五、成年期 成年期是指从开始工作到退休的这段时间。在这段时间里，人们一般要经历接受高等教育、参加工作、为人父母、孩子离家独立生活以及退休等重要的生活事件。由千在胎儿期、儿童期和青春期的危险因素作用的不断累积，进入成人期的个体可能有更大的健康风险。职业健康和职业危险因素是成年人慢性病的一个重要诱因。暴露于致癌物、空气颗粒物和噪音污染等都可以导致诸如癌症（白血病、肺癌、间皮瘤）、慢性阻塞性肺病、哮喘、肌肉骨骼疼痛等疾病。吸烟，酗酒和药物滥用等也是这个年龄段慢性病的主要危险因素。另外，社会经济的不利条件对健康行为有重要影响，与富裕的人相比，贫困的人更容易吸烟、不良健康饮食、不参加体育活动。中低收入国家慢性病造成的死亡人数，几乎有50％发生在70岁以下的入群中，近30％的发生在60岁以下的人群。目前，全面实施35岁以上人群首诊测血压，基层医疗卫生机构提供基础检测项目，将疾病筛检技术列为公共卫生措施，加强健康体检规范化管理。


预防医学 五、成年期 职业入群或职业场所健康促进是保障成年期健康的主要预防策略。职业人群健康促进主要指职工的健康教育，企业的管理政策、法规和组织，改变不利健康的行为和环境，加强卫生服务等，达到促进职工健康，提高生命质量。职业人群作为社会群体，面临与一般人群相同的公共卫生问题挑战，但作为某一特定职业的群体，又面临诸如化学性、物理性、生物性职业危害因素，以及职业性心理紧张等因素的威胁，故职业人群面临双重的健康问题。完整的职业人群健康教育应包括职业卫生教育和一般健康教育两部分。通过各种形式的传播媒介、卫生服务和干预措施，使职工达到：少了解自己及其所处的环境，包括人的基本生物学特征、生活和作业环境、可能接触到的有害因素，以及个人的癖好、行为和生活方式等；＠了解上述个体及环境因素对健康的可能影响；＠参与环境和生产方式的改变，控制影响健康的危险因素，自觉地实行自我保健和自我健康管理。


预防医学 五、成年期 劳动过程还可能存在精神及心理方面的不良因素，构成职业性紧张。工作超负荷、工作量不足、作业管理不善、职业缺乏保障、工作单调以及轮班制工作等不良因素都可能造成精神心理紧张。紧张使自主神经功能或内脏功能发生变化，形成可逆性的“心理生理反应”，当这种变化持续发展至器官组织发生病理改变，则成为“身心疾病”，不仅可引起神经症状或心因性精神病，同时也可以导致或加笔记重很多慢性病发生发展。研究发现，职业紧张可以使心血管疾病增加l~3倍，高血压发病危险增加3~5倍。过度的、持续的职业紧张对劳动者的身心健康、工作能力和生活质量都是十分有害的。控制或消除生产环境和劳动过程中的紧张因素，提高劳动者的适应和控制能力，是减少职业紧张危害的根本途径。由于职业紧张往往是持续的、动态的、多方位的，是涉及多领域的复杂现象，其控制对策必须是综合的，需要劳动者、管理者、家庭、社会共同参与方可奏效。


预防医学 六、老年期 老年期是人生过程的最后阶段，身体各器官组织出现明显的退行性变化，心理方面也发生相应改变，衰老现象逐渐明显。随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性病已经成为导致老年人生活质量下降的重要原因，严重影响老年人的身心健康，并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。老年慢性病与多种因素有关，比如性别、年龄、遗传因素等一些无法改变的因素和合理膳食、适量运动、禁烟限酒、保持心情愉快等可以控制的因素。大多数慢性病与不健康的生活习惯有关，坚持健康的生活方式，80％以上的心脏病、脑卒中、糖尿病，40％以上的肿瘤是可以预防的。


预防医学 六、老年期 老年人是慢性病的高发人群，大多数老年人有一种甚至二种以上的慢性病，因此在积极帮助老年人预防慢性病基础上，我们更要重视老年人的慢性病治疗和康复，以延长老年人的寿命，降低致残率，提高老年人的生命质量。老年人口医疗需求水平高，在医疗资源相对稀缺的情况下，如何有效的对老年慢性病进行健康管理、改变其认知和行为方式，对实现社会公平、促进社会和谐意义重大。因此，针对老年人慢性病的防治提出如下建议：1增加面向老年人的医疗卫生投入高龄化社会中，老年人是一个社会重要组成部分，是新型弱势群体，是最需要医疗保障服务的人群。老有所养，老有所医是每一个老年人应得的权利。应该本着“公正”“公平”的理念，不断完善医疗保障制度逐步增加面向老年人的医疗卫生资金投入，真正实现老有所医。2.加强老年人健康教育，提高老年人自我保健能力以社区为主要基地，定期开展老年保健咨询活动和老年保健讲座，对老年人进行慢性病防治，健康生活方式等培训。倡导“坚持活动，处世乐观，生活规律，营养适中，戒烟少酒，讲究卫生”的健康生活方式。加强老年人自我保健和老年慢性病预防的宣传工作。


预防医学 六、老年期 3关注慢性病老年患者存在的心理可题社会因素、家庭因素、生理机能衰退以及慢性病的终身用药所带来的经济负担等都会给患者心理造成一定负面影响，加重病情恶性循环。给予老年慢性病患者心理疏导干预，了解产生复杂心理的原因，找出症结，耐心引导，鼓励老年人学会随遇而安，凡事都要开心。4.加强对老年慢性病的管理和监督建立老年入健康档案，根据个人健康信息进行健康及疾病的风险性评估。宪善社区卫生服务体系，加强对社区医疗队伍的培训与指导，建立分级医疗及双向转诊制度，在社区卫生服务机构开展老年入慢性病的一般门诊及康复、护理等一站式的连续性服务。建立老年慢性病的防治机构，提高一级医院医护人员的业务素质。


预防医学 第三节慢性病的管理—、慢性病健康管理 目前慢性病占全球疾病负担的一半以上，在未来十年间慢性病负担将不断上升，尤其在发展中国家，疾病负担的80％将来自慢性病。对慢性病进行疾病管理将使健康状况得到有效评估，提供针对性的健康指导，从而促使入们有目的地采取各种行动改善健康，减少患慢性病几率，降低医疗服务费用，改善人群健康状态，提高生命质量。＼平f§（一）慢性病健康管理的概念慢性病健康管理(health management for chronic disease)是指以生物－心理－社会医学模式为指导，组织慢性病专业医生及护理人员，通过为健康入、慢性病风险人群、慢性病患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢性病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量，同时降低医药费用为目的的一种科学健康管理模式。该模式全方位、多角度为慢性病患者提供健康服务，注重对各种危险因素进行积极干预，传播医药卫生知识，为慢性病患者提供科学合理的健康促进、用药指导以及人文关怀。随着老龄化时代的到来，慢性病发病率和死亡率逐年升高，慢性病治疗费用给患者家庭带来沉重压力，以及精神压力。因此，慢性病健康管理工作意义重大。政府和卫生部门应该加大财政投入，培养专业队伍，配备相应装备，完善慢性病组织管理工作和管理体系，促进居民健康，使社会和谐发展。中国充分发挥网络新媒体和传统媒体优势，面向高危人群、重点入群，开展以社区、家庭互为联动的健康教育活动，并且针对全人群开展一系列的主题宣传日活动和日常科普宣传，如“全民健康生活方式日”“全国爱牙日”“全国高血压日”“世界卒中日”“联合国糖尿病日”等，广泛传播慢性病防治、营养膳食等知识，倡导健康生活方式理念，提高居民慢性病防控意识。


预防医学 第三节慢性病的管理—、慢性病健康管理 （二）慢性病健康管理的内容1.慢性病健康管理计划根据国外的经验，整个慢性病健康管理计划包括设计、实施、评价和推荐四个阶段。(1)设计阶段应该掌握疾病的基本知识，明确疾病的病因、发生、发展和转归以及在各个过程中采取最适宜的干预措施（最好的成本－效果）。同时应明确患者的划分和评价危险因素，并确定临床指南、实施路径和决策原则，做出患者保健、自我管理和健康教育的计划。(2)实施阶段应该具备适宜的技术和管理制度，以保证能够顺利开展疾病管理工作，主要包括患者的持续服务计划、信息技术和信息传播的基础结构、医院内部和外部的管理等内容。(3)评价阶段则应有相应的技术和指标体系完成慢性病管理的效果、效益的评价和报告，慢性病健康管理实施的跟踪和资源的管理，并将结果反馈给实施过程，达到持续提高质量的目的。(4)市场推荐阶段是在前三个阶段的基础上评估该项慢性病健康管理计划在市场上推荐的前景，以确定该项计划的投资风险。


预防医学 第三节慢性病的管理—、慢性病健康管理 2.慢性病健康管理要素慢性病健康管理不仅仅是执行和发展具体的项目，也是卫生保健体制改革的一个重要部分。以系统为基础的慢性病健康管理包括以下几个要素：建立各部门的协作、建立信息系统平台、初级保健团队建设、医生培训、患者健康教育和自我管理。(1)建立有效的团队协作：慢性病健康管理在社区实施时，根据社区服务机构的特点及辖区管理人群的特点，可构建不同模式的管理团队，主要包括以患者为中心的管理团队、以流程管理为中心的管理团队和小团队管理模式。(2)完善初级卫生保健团队：疾病管理是通过卫生保健团队完成的。疾病初级卫生保健团队除了医生、护士以外，应包括药剂师、营养师、健康教育者、健康管理师、疾病管理责任师等，在为患者提供医疗服务过程中，同时为居民提供预防、保健、康复、健康教育融为一体的人性化、综合性、持续性、可及性、协调性的综合医疗卫生服务。(3)建立各部门的协作：疾病管理是以系统为基础的，由社区卫生服务站、社区卫生服务中心、三级医院、疾病预防控制中心等相互协作共同完成的。社区卫生服务机构和三级医院之间建立双向转诊通道是保证高质量卫生保健服务的重要环节，也是协调保健服务的重要内容。


预防医学 第三节慢性病的管理—、慢性病健康管理 (4)建立社区临床信息系统：社区医疗系统引进电子病例(CPR)是社区医疗信息发展的重要标志。没有社区临床信息系统，就很难获得连续的患者信息，实现连续性卫生保健服务；很难实施综合的一体化的卫生保健服务；很难及时评价真实的管理效果，造成卫生资源浪费；医保部门由千不能及时得到费用信息也难以做到监督和管理。兑i七(5)医生培训：疾病管理战略应当以循证医学为基础，临床指南是所有疾病管理项目的基础。临床指南具有以下特点：信息具有权威性；专家的集体论证达成一致的建议；共识的患者管理的建议；澄清临床上有意义的争论问题。疾病管理重要的一点是鼓励保健人员遵循指南，患者和保健人员应获得信息以能更好地遵循治疗、生活方式、和自我管理的建议，使患者提高健康水平。(6)患者健康教育与自我管理：传统的疾病管理主要内容是教育患者，后发展为教授患者自我管理的技能为主，提高患者的自我管理能力。


预防医学 二、慢性病的自我管理 慢性病主要是由于人们的行为生活方式和环境因素所决定，慢性病患者的预防性干预与卫生保健活动一般在社区与家庭完成，因此患者与家庭将不可避免地成为管理慢性病的主要承担者。而绝大多数患者及其家庭成员均缺乏自我管理所需的技能，因此，通过健康教育与健康促进增强慢性病患者及其家庭成员的自我管理技能均具有非常重要的现实意义。


预防医学 （一）慢性病自我管理的概念 慢性病自我管理(chronic disease self-mana gement, CDSM)是指通过系列健康教育课程教给患者自我管理所需知识、技能以及和医生交流的技巧，帮助慢性病患者在得到医生更有效的支持下，主要依靠自己解决慢性病给日常生活带来的各种躯体和情绪方面的问题。因为慢性病患者长期与疾病作斗争，熟悉疾病的诊疗、自我保健等全过程，决定了他们自己才是慢性病控制与管理的最佳人选。从这个定义可以看出自我管理并不是脱离专业医生的自我保健活动。只不过医生的作用不再如原来处理急性病那样，负责选择及实施治疗方案，而是作为慢性病患者的伙伴，与其协商治疗方案，支持其在日常生活中主要通过自己来管理所患慢性病。它通过系列健康教育课程教给患慢性病自我管理培训及医院政策、者自我管理所需知识、技能、信心以及和医生交健康教育环境支待流的技巧，来帮助慢性病患者在得到医生更有效的支持下，主要依靠自己解决慢性病给日常图15-3慢性病自我管理示意图生活带来的各种躯体和情绪方面的问题。图15-3可以清楚地了解慢性病自我管理模式的实质：一方面需要开展慢性病自我管理健康教育来提高患者自我管理所需的基本知识、技能和自信心，让患者有能力有信心自己照顾自己；另一方面，通过在技术上（培训医生），政策、环境、资源上支持医生在日常诊疗时为患者提供帮助，支持其进行自我管理。随着慢性病在世界范围内高发病态势的持续，自我管理作为一种有效的管理方法在国内外已被广泛应用，并获得了一定的应用经验。


预防医学 （一）慢性病自我管理的概念  （二）慢性病自我管理的内容 图15-4展示了以支持患者自我管理为核心的创新性保健服务的框架。从中可以看出此模式整合了患者、卫生专业人员、卫生系统及卫生机构的系统改变、社区资源与政策以及更高层次的积极政策及环境。1.患者自我管理有效的自我管理能帮助患者及其家人坚持治疗方案以尽可能稳定症状、降低并发症及因慢性病所致的失能。不仅提高服务效率，也能提高效果。(1)自我管理任务：各种慢性病患者都必须完成3大自我管理任务：心医疗和行为管理，即照顾自己的健康问题，如按时服药、加强锻炼、就诊、改变不良饮食习惯；＠角色管理，即建立和维持日常角色，如做家务、工作、社会交往等；＠情绪管理，即应对和处理疾病所带来的各种情绪及其变化，如抑郁、焦虑、恐惧挫折感等。(2)自我管理的基本技能：要完成上述3大自我管理任务，患者必须掌握5种基本自我管理技能解决问题的技能制订决策的技能、寻找和利用社区资源的能力、建立良好医患关系的技能以及目标设定与采取行动的技能。\OTE卫生系统社区资源及政策卫生机构（社区医院）


预防医学 （二）慢性病自我管理的内容 （提供自我管理支持自改变服决策．健康教育项目）我管理务提供支持系统2.社区对患者自我管理的支持社区对患者自我管理的支持主要体现为在社区内持续开展慢性病自我管理健康教育项目，培训患者的自我管理能力。即通过充分利用社区资源，开展系列的健康教育课程来提高患者及其家人自我管理基本知识、能力及信心，鼓励病友互助，提高患者与医生的交流技巧，帮助患者完成自我管理任务。3.医生对慢性病患者自我管理的支持主要包括：心日常自我管理活动的支持、指导、评估、帮助患者解决问题、确定管理目标等；＠有效的临床管理；＠准确的诊疗计划；＠紧密的随访。要帮助医生完成这些支持任务，必须要进行有关慢性病自我管理的培训，让医生掌握有效的自我管理支持技巧。另外，医生也要善于组织医院内部及社区的资源来为患者提供持续的自我管理支持。


预防医学 （二）慢性病自我管理的内容 4.支持医生对慢性病患者自我管理支持的系统改变包括：心创造一种行业文化、机制来促进服务质量的不断提高及服务创新，为创新性服务（如支待患者自我管理）提供政策、制度及激励机制；＠调整服务提供方式，确保有效果、有效率的临床服务及对自我管理支持（如在服务团队中合理分工、确定定期随访安排、鼓励患者参与确定服务内容、形式等）；＠促进卫生机构提供符合科学证据及患者选择的服务：如使用循证医学的原则贯穿千日常诊疗服务；与患者共享有科学依据的指南及信息，鼓励患者参与；使用有效的培训方法等；＠建立信息系统，利用患者及人群数据来帮助提高服务质量及效率。如为服务提供者及患者建立及时的提醒系统（电子邮件提醒）；鉴定出服务的重点对象；让患者与医生信息共享达到医患协作；监测卫生服务系统及服务团队的绩效。


预防医学 （二）慢性病自我管理的内容 总之，通过在社区待续开展自我管理健康教育项目，让每个患者学习到自我管理技能及信心后，承担日常的疾病管理任务加上来自医生及社区的自我管理支持和随访，能使慢性病患者主要依靠自己控制所患疾病，过上健康、幸福的生活。卫生保健系统在系统水平上的改变及社区资源的动员与利用，再加上外部政策环境的支持，能让患者的自我管理及医生的支持服务持续进行，最终提高慢性病保健服务的质量及效率，减少卫生服务的利用。 第四节国际与中国慢性病防治策略 根据慢性病可以治疗但不可能治愈的特性，慢性病防治的目的是在人的生命全周期预防和控制慢性病的发生；降低慢性病的患病、早亡及失能；提高患者及伤残者的生活质量。慢性病防治应以明确疾病发生、发展规律，疾病危险因素及其间内在关系为基础，选择有科学证据证实有效的策略及妇七方法。


预防医学 第十五章慢性非传染性疾病预防与管理271一、WHO慢性病防治策略 1999年开始，WHO陆续制定了一系列慢性病防治指南、规范、程序、临床路径等，形成了相对统一的规范和要求。在2011年9月召开的联合国慢性病预防和控制高级别会议（联合国慢性病峰会）上，时任联合国秘书长潘基文强调，＂慢性病是公共卫生问题，更是社会经济发展问题。“本次会议为各国政府凝聚共识、制定国别战略、遏制慢性病的增长势头提供了一个重要的契机。WHO在实施2008—2013年预防和控制非传染病行动计划基础上，编制了《预防控制慢性病全球行动计划(2013一2020)》。该计划明确提出了通过在国家、区域和全球层面开展多部门协作与合作，减少慢性病导致的可预防和可避免的发病率、死亡率和残疾负担，使所有人群都能获得其年龄水平能够达到的健康和生产力标准，使慢性病不再成为人类幸福和社会经济发展的障碍。（－）防治原则和方法WHO关于慢性病预防和控制的总原则是强调生命全过程干预、提升个人和社区能力、全民健康裂盖、控制利益冲突、寻找循证策略、尊重人权和公平公正、采取国家行动和国际的多部门合作行动。


预防医学 第十五章慢性非传染性疾病预防与管理271一、WHO慢性病防治策略 1.生命全过程预防和控制慢性病的机会出现在生命的多个阶段。生命早期阶段的于预措施通常是一级预防的最佳时机。慢性病预防控制政策、计划和服务的确立有必要考虑生命历程各个阶段的健康和社会需要。2个人和社区能力使个人和社区具备能力参与慢性病预防和控制工作，包括参与宣传、服务提供、教育和培训、监测、研究和评价等方面工作。3全民健康覆盖所有人都应该获取由国家给定的必要的促进性、预防性、治疗性和康复性等基本卫生服务，以及安全、可负担、有效和优质基本药物和诊断试剂。同时，必须确保对这些服务的使用不会导致使用者陷入经济困境，尤其要注重穷人和生活在脆弱状况中的人群。4.管理现实、已知或潜在的利益冲突国家和非国家方面的多种行为者，包括学术界、工业界、非政府组织和专业组织等都需要参与进来才能有效应对慢性病。因此必须保证预防和控制慢性病的公共卫生政策不受任何形式既得利益的不当影响。5.循证策略预防和控制慢性病的策略和做法需要以最新科学证据、最佳做法、成本效益、经济负担能力以及公共卫生原则为基础，同时考虑到文化因素。


预防医学 第十五章慢性非传染性疾病预防与管理271一、WHO慢性病防治策略 6.尊重人权认识到享受最高的、能获得的健康标准是人人基本权利之一。不分种族、肤色、性别、宗教、政治或其他见解、国籍或社会出身等任何区别，这是《世界人权宣言》的宗旨。7公平公正的方法认识到慢性病疾病负担不同是受健康问题、社会决定因素的影响，针对这些决定因素采取行动既是为了弱势群体也是为了整个人口。减少慢性病疾病总体负担，创建包容、公平、有经济生产力和健康的社会是至关重要。8.国家行动以及国际合作与团结确认政府在应对慢性病挑战方面的首要作用与责任，同时应当认识到国际合作在协助会员国方面具有重要作用，可以补充各国的努力。9.多部门行动认识到慢性病的有效预防和控制需要领导、多方利益攸关者的协调参与以及政府和广泛行为者的多部门卫生行动，包括卫生、农业、教育、环境、财政、社会和经济发展等各种部门实行将“卫生纳入所有政策”和“整个政府采取行动”的方针，与相关民间组织和私营部门实体建立伙伴关系。


预防医学 （二）防治工作策略 1通过加强国际合作，在全球、区域和国家层面的发展目标中提高对慢性病预防控制工作的重视联合国大会、联合国可持续发展会议以及联合国发展议程工作组的第一份报告将预防和控制慢性病确定为社会发展和投资于民的优先重点工作。通过防治慢性病所带来更好的健康结果是可持续发展的三个方面，即经济发展、环境可持续性以及社会发展的前提、结果和指标。2.通过加强国家能力、领导力，协调多部门行动和合作伙伴关系，促进国家对慢性病预防控啤制的应对作为人群健康的最终保护者，各国政府应该为预防和控制慢性病提供适当的体制、法律、财政和服务安排。政府层面采取多部门合作方针，实行“整个政府采取行动”“全社会努力”和“将卫生纳入所有政策”方针。3.通过创建健康促进环境，消除或减少慢性病可改变的危险因素各国政府应酌情根据本国国情通过多部门行动，采用法律和其他政策通过监管或奖惩措施，创建有利于保护身心健康和促进健康行为的支待性环境。


预防医学 （二）防治工作策略 4.通过以人为本的初级卫生保健服务和全民健康覆盖，加强和调整卫生系统，应对潜在的社会决定因素所有人都必须不受歧视地获取国家确定的基本卫生服务，减轻患者经济困境。卫生系统应当着重于加强针对心血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和其他慢性病患者或高危人群的健康促进、预防、早期发现、治疗和持续管理，以避免并发症，减少住院需求以及过早死亡。5.推动和支持国家能力建设，开展高质量的慢性病防制研究与开发联合国大会呼吁，所有支持和促进有关预防和控制慢性病方面的研究，并将其转化为实践，以充实用于国家、区域和全球行动的知识库。结合社会科学和生物医学，开展比较研究、应用研究和实施研究，以扩大现有干预措施并使其产生最大影响。6.监测慢性病流行趋势和决定因素，评估防控进展情况和效果监测工作将提供对慢性病趋势变化的国际评估，加强国家收集、分析和交流数据的能力，协助建立各国与同区域或发展类别相同的其他国家比较的基准，为开展宣传、制定政策和采取协调行动提供依据。


预防医学 （三）防治目标（自愿性全球目标） 2013年5月，世界卫生大会通过全球综合监测框架，其中包括一套到2025年实现全球自愿目标，从降低死亡率、国家系统应对和慢性病危险因素防控三个方面提出9项自愿性全球目标，以监测有关慢性病的国家战略和计划的执行趋势。1.死亡率和发病率心血管疾病、癌症、糖尿病和慢性呼吸系统疾病总死亡率相对降低25%。2.国家系统应对至少50％符合条件人群接受预防心脏病和脑卒中发生的药物治疗和咨询（包括控制血糖）；80％的公立和私营医疗卫生机构提供经济有效的慢性病诊治所需的基本技术和药物。3.慢性病危险因素防控有害酒精使用现象比例相对减少至少10%；身体活动扯不足的流行率相对减少10%；入群平均食盐摄入量／钠摄入量相对减少30%;15岁以上人群烟草使用流行率相对减少30%；血压升高患病率相对减少25%；遏制糖尿病和肥胖的流行率上升。


预防医学 二、中国慢性病防治策略 近年来，各地区、各有关部门认真贯彻落实中共中央、国务院决策部署，深化医药卫生体制改革，着力推进环境整治、烟草控制、体育健身、营养改善等工作，初步形成了慢性病综合防治工作机制和防治服务网络。为加强慢性病防治工作，降低疾病负担，全方位、全周期保障人民健康，依据《“健康中国2030”规划纲要》，2017年国务院办公厅印发了《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年）》。本规划强调了统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局，牢固树立和贯彻落实创新、协调、绿色、开放、共享的发展理念，坚待正确的卫生与健康工作方针，以提高人民健康水平为核心，以深化医药卫生体制改革为动力，以控制慢性病危险因素、建设健康支待性环境为重点，以健康促进和健康管理为手段，提升全民健康素质，降低高危人群发病风险，提高患者生存质量，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，实现由以治病为中心向以健康为中心转变，促进全生命周期健康，提高居民健康期望寿命，为推进健康中国建设奠定坚实基础。


预防医学 （一）防治原则和方法 1.坚持统筹协调统筹各方资源，健全政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防治机制，将健康融入所有政策，调动社会和个入参与防治的积极性，营造有利千慢性病防治的社会环境。 第十五章慢性非传染性疾病预防与管理273 2.坚持共建共享倡导“每个人是自己健康第一责任人”的理念，促进群众形成健康的行为和生活方式。构建自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式，将健康教育与健康促进贯穿千全生命周期，推动人人参与、人人尽力、人人享有。3.坚持预防为主加强行为和环境危险因素控制，强化慢性病早期筛查和早期发现，推动由疾病治疗向健康管理转变。加强医防协同，坚持中西医并重，为居民提供公平可及、系统连续的预防、治疗康复健康促进等一体化的慢性病防治服务。4.坚持分类指导根据不同地区、不同人群慢性病流行特征和防治需求，确定针对性的防治目标和策略，实施有效防控措施。充分发挥国家慢性病综合防控示范区的典型引领作用，提升各地区慢性病防治水平。


预防医学 （二）防治策略与措施 1.加强健康教育，提升全民健康素质心开展慢性病防治全民教育。宣传合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康科普知识，规范慢性病防治健康科普管理，建立健全健康教育体系，教育引导群众树立正确健康观。＠倡导健康文明的生活方式。加强幼儿园、中小学等健康知识和行为方式教育，实现预防工作的关口前移；开展”三减三健＂（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）等专项行动，增强群众维护和促进自身健康的能力。2.实施早诊早治，降低高危人群发病风险少促进慢性病早期发现。全面实施35岁以上人群首诊测血压，基层医疗卫生机构提供基础检测项目，将疾病筛检技术列为公共卫生措施，加强健康体检规范化管理。＠开展个性化健康干预。在基层医疗卫生机构开展慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，重视老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预，开展集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的职工健康管理服务。


预防医学 （二）防治策略与措施 3.强化规范诊疗，提高治疗效果心落实分级诊疗制度。优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，积极推进分级诊疗，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全治疗康复－长期护理服务链。＠提高诊疗服务质量。建设医疗质量管理与控制信息化平台，全面实施临床路径管理，规范诊疗行为，推广应用癌症个体化规范治疗方案。4.促进医防协同，实现全流程健康管理心加强慢性病防治机构和队伍能力建设。明确和充分发挥各级医疗卫生机构在慢性病防治工作所承担的咨询、监测、评价、指导等工作；二级以上医院要、配备专业人员，履行公共卫生职责。＠构建慢性病防治结合工作机制。疾病预防控制机构、医院和基层医疗卫生机构要建立健全分工协作、优势互补的合作机制，加强医防合作，推进慢性病防、治、管整体融合发展。＠建立健康管理长效工作机制。明确政府、医疗卫生机构和家庭、个人等各方在健康管理方面的责任，完善健康管理服务内容和服务流程。


预防医学 （二）防治策略与措施 5.完善保障政策，切实减轻群众就医负担心完善医保和救助政策。完善城乡居民医保门诊统筹、不同级别医疗机构医保差异化支付等相关政策，发展多样化健康保险服务，开展各类慢性病相关保险经办服务；对符合条件的患慢性病的城乡低保对象、特困人员实施医疗救助。＠保障药品生产供应。做好专利到期药物的仿制和生产，提升仿制药质量；加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接，发挥社会药店在基层的药品供应保障作用，发挥中医药在慢性病防治中的优势和作用。6.控制危险因素，营造健康支待性环境心建设健康的生产生活环境。加强文化、科教、休闲、健身等公共服务设施建设；推动裂盖城乡、比较健全的全民健身服务体系建设；建立健全环境与健康监测、调查、风险评估制度，降低环境污染对健康的影响。＠完善政策环境。推动国家层面公共场所控制吸烟条例出台，加大控烟执法力度；严格执行不得向未成年入出售烟酒的有关法律规定；加强食品安全和饮用水安全保障工作。＠推动慢性病综合防控示范区创新发展。以国家慢性病综合防控示范区建设为抓手，培育适合不同地区特点的慢性病综合防控模式。


预防医学 （二）防治策略与措施 7.统筹社会资源，创新驱动健康服务业发展心动员社会力量开展防治服务。鼓励、引导、支持社会力量参与所在区域医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关慢性病防治服务；建立多元化资金筹措机制，鼓励社会资本投向慢性病防治服务和社区康复等领域。＠促进医养融合发展。促进慢性病全程防治管理服务与居家、社区、机构养老紧密结合，加快推进面向养老机构的远程医疗服务试点。＠推动互联网创新成果应用。促进互联网与健康产业融合，完善移动医疗、健康管理法规和标准规范，推进预约诊疗、在线随访、疾病管理、健康管理等网络服务应用。8增强科技支撑，促进监测评价和研发创新心完善监测评估体系。整合单病种、单因素慢性病及其危险因素监测信息，健全死因监测和肿瘤登记报告制度，开展营养和慢性病危险因素健康干预与疾病管理队列研究。＠推动科技成果转化和适宜技术应用。系统加强慢性病防治科研布局，完善重大慢性病研究体系，加强慢性病防治基础研究、应用研究和转化医学研究，开展慢性病社会决定因素与疾病负担研究，积极参与国际慢性病防治交流与合作。


预防医学 （三）防治目标和主要指标 近年来，各地区各有关部门认真贯彻落实党中央、国务院决策部署，深化医药卫生体制改革，着力推进环境整治、烟草控制、体育健身营养改善等工作，初步形成了慢性病综合防治工作机制和防治服务网络。对千慢性病防治工作效果也进行了中长期规划，到2020年，慢性病防控环境显著改善，降低因慢性病导致的过早死亡率，力争30~70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低10%；到2025年，慢性病危险因素得到有效控制，实现全人群全生命周期健康管理，过早死亡率较2015年降低20%。逐步提高居民健康期望寿命，有效控制慢性病疾病负担。其具体指标见表15-2。 主要指标基线2020年2025年 心脑血管疾病死亡率(1/10万）241.3下降10%下降15%一飞..总体癌症5年生存率（％）--·30.9提高5o/。提高10%高发地区重点癌种早诊率（％）48556070岁以下人群慢性呼吸系统疾病死亡率(1/10万）11.96下降10%下降15%40岁以上居民肺功能检测率（％）-7.11525___,·一一.高血压患者管理人数（万人）·一88351000011000糖尿病患者管理人数（万人）261435004000一一一一一一高血压、糖尿病患者规范管理率（％）50607035岁以上居民年度血脂检测率（％）19.4253065岁以上老年人中医药健康管理率（％）456580居民健康素养水平（％）10大于2025全民健康生活方式行动县（区）狻盖率（％）80.99095经常参加体育锻炼的人数（亿人）3.64.355----—一－－－-－重一.J-－－鱼·,15岁以上人群吸烟率心(%)·－一．＿___J_，詈1....27.7控制在25％以内控制在20％以内人均每日食盐摄入噩(g)10.5下降10%下降15%国家慢性病综合防控示范区覆盖率（％）9.315三、中国慢性病综合防控示范区中国慢性病管理主要以三级预防为主，由医院诊疗、社区管理和自我健康促进协同管理，开展慢性病的早期筛查和居民健康教育，控制慢性病的致病因素，提倡健康的生活方式。其管理模式主要为基千社区的慢性病综合防控模式、以患者为中心的慢性病干预模式和慢性病患者自我管理模式。2010年，原国家卫生和计划生育委员会开始启动慢性病综合防控示范区工作，并对示范区的考评和管理进行了规定。为进一步加强慢性病综合防控工作，发挥“以点带面、推动整体、带动全国”的示范芼记引领作用，2016年制定《国家慢性病综合防控示范区建设管理办法》，其主要目标是坚持以入民健康为中心，强化政府责任，创造和维护健康的社会环境，培育适合不同地区特点的慢性病综合防控模式，总结推广经验，引领带动全国慢性病综合防控工作，降低因慢性病造成的过早死亡，有效控制慢性病疾病负担增长，推进健康中国建设。


预防医学 主要指标基线2020年2025年  （一）示范区建设原则 坚待政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防控工作机制。坚持预防为主、防治结合、中西医并重，发挥医疗卫生服务体系的整体功能，提供全人群生命全周期的慢性病防治管理服务，推进疾病治疗向健康管理转变。坚持突出特色创新，促进均衡发展，整体带动区域慢性病防治管理水平提升。 （二）示范区建设目标 1.政策完善健全完善政府主导的慢性病综合防控协调机制，多部门协同配合，统筹各方资源，加大政策保障，在政策制定、组织管理、队伍建设、经费支持等方面给予充分支持，在环境治理、烟草控制、健身场所设施建设等慢性病危险因素控制方面采取有效行动。2.环境支持示范区建设与卫生城市、健康城市、文明城市建设等紧密结合，建设健康生产生活环境，优化人居环境。加强公共服务设施建设，完善文化、科教、休闲、健身等功能，向家庭和个人就近提供生理、心理和社会等服务，构建全方位健康支待性环境。


预防医学 （二）示范区建设目标 3体系整合构建与居民健康需求相匹配、体系完整、分工协作、优势互补、上下联动的整合型慢性病综合防控体系，积极打造专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构“三位一体”的慢性病防控机制，建立信息共享、互联互通机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展。4管理先进提供面向全人群、毅盖生命全程的慢性病预防、筛查、诊断、治疗、康复全程管理服务，开展健康咨询、风险评估和干预指导等个性化健康干预。以癌症、高血压、糖尿病等为突破口，加强慢性病综合防控，强化早期筛查和早期发现，推进早诊早治工作。提高基本公共卫生服务均等化水平，推进家庭医生签约服务，强化分级诊疗制度建设。5.全民参与教育引导人民群众树立正确健康观，用群众通俗易懂的方法普及健康知识和技能，强化个人健康责任意识，提高群众健康素养。依托全民健身运动、全民健康生活方式行动等载体，促进群众形成健康的行为和生活方式。充分调动社会力械的积极性和创造性，不断满足群众多层次、多样化的健康需求。


预防医学 （二）示范区建设目标 原国家卫生和计划生育委员会负责示范区建设工作的组织实施，加强有关部门间协同配合，确定各省（区、市）示范区建设任务，组织相关部门及专家对申报材料进行审核，开展现场调研和技术评估，确定国家级慢性病综合防控示范区。中国疾病预防控制中心负责承担示范区建设日常管理及业务指导；原省级卫生计生行政部门会同有关部门负责所辖区域示范区的培育、遴选、推荐、管理和指导；县（市、区）级政府负责承担示范区建设各项任务。示范区实行动态管理和复审制度，每年工作进展报告经省市级审核后报中国疾病预防控制中心，每满五年接受复审，由示范区进行自评，省级卫生计生行政部门组织复核，并将复核意见报国家卫生计生委。截至2015年底，中国30个省（自治区、直辖市）和新翋生产建设兵团分三批共建成265个国家慢性病综合防控示范区，占全国县区数的9.3%，东部省份50％的地级市建有国家级示范区。除西藏外，其余省份均建有1个或以上的国家级示范区，基本完成了“十二五”规划要求的建设目标。示范区建设工作的开展，对千辐射带动全国慢性病综合防控工作起到了积极作用，为慢性病防控工作的开展提供了重要经验。（刘红波）


预防医学 1.什么是慢性病？慢性病在中国的流行特征有哪些？276第三脯社区预防服务 2.什么是生命全程？慢性病发生与发展的生命全程模型有哪些？主要表现是什么？3.什么是慢性病健康管理？如何进行慢性病健康管理？需要注意哪些事项？4.慢性病自我管理的主要内容有哪些？5.分别阐述WHO和中国慢性病防治原则和策略。6.中国慢性病综合防控示范区建设目标有哪些？


预防医学 1.什么是慢性病？慢性病在中国的流行特征有哪些？276第三脯社区预防服务 环境(environment)是人类赖以生存与发展的物质基础。在人类的进化和发展过程中，入类既依赖环境、适应环境，同时改造环境，与环境保持着密切的关系。在人类的历史长河中，环境因素对人类的生长、发育和进化发挥着重要作用。近年来，随着环境污染的加剧，人们越来越关注环境对人群健康的影响，并越来越重视环境与健康相互关系的研究。发病原因与环境因素有着密切联系的疾病，称为环境相关疾病(environmentally linked disease or environmentally associated disease)。虽然机体的健康与疾病是环境因素和遗传因素相互作用的结果，但是从预防医学角度，控制环境因素较之干预遗传因素，在疾病的预防和控制中不仅可行而且更加有效。因此，了解环境与健康的关系特别是了解环境因素对疾病影响的发生发展规律，对千疾病的预防、诊断、治疗和康复，具有重要的作用。环境与健康关系的研究涉及问题十分广泛，除了环境中所包含的因素多种多样以外，从其来源来看，既有原生环境问题，又有次生环境问题；又因环境因素所附着的载体不同，可分为大气、水、土壤和食物；环境因素对健康既包括有益的作用，也包括不良的影响。所以，环境因素所表现出来对健康影响，既有很多共性的问题，也因其载体不同和作用的人群不同而不同。生活和生产是人类的主要活动，但不同类别的人群往往所在活动的场所不同。我们可以根据入们所在的场所将环境分为生活环境和职业环境。在生活环境中，住宅（含家用化学品）及居住小区、学习场所、公共场所以及商业和娱乐场所等，其组分和质量的优劣与人体健康的关系非常密切。本章首先作为环境与健康的概述，重点介绍物质环境与健康的一般性知识，在此基础上，也将介绍生活环境中大气、水和土壤污染与健康的关系。在生产活动中，人类通过劳动改造自然，不同的生产劳动，形成不同的职业，也使职业人群处于不同的职业环境之中。良好的职业环境和劳动生产条件有利于健康，不良的职业环境和劳动生产条件不仅影响劳动者的健康，甚至危及生命。因此，研究职业环境与职业入群健康之间的关系，不仅是预防医学的重要内容和任务，而且是我国当前及今后相当长时期非常重要的公共卫生问题。在接下来的第十七章，将以职业人群为例，重点讨论环境对不同人群健康的影响。食品是人类赖以生存和发展的物质基础，它除了提供人体所需要营养物质外，也可以作为一种载体把一些有毒有害的环境因素带入体内，因此食物也是生活环境的重要组成。研究食品中可能存在的危害人体健康的有害因素及其对机体的作用规律和机制，提高食品卫生质量，预防食源性疾病，保护食用者安全，不仅是世界各国都非常关注的重大问题，同样也是我国公共卫生面临的巨大挑战。下面的第十八章，在本章介绍大气水和土壤这三类环境载体的基础上，将重点介绍另一类环境载体——食品安全问题。如上所述，环境本身就是一个综合体。入类所处的环境，就不会是仅接触某一单个的环境因素；而一种不良环境因素在某一特定场所的出现，其危害也可能不仅仅是某一人或某一特定的群体。因此，在考虑环境对健康影响时，需要以系统论的思维方法，综合分析各种环境因素之间及其对所接触的不同人群之间的复杂关系，以得出全面中肯的结论。在第十九章，将以医学生熟悉的场所一医院为例，来讨论某一场所环境与健康和安全的关系。


预防医学 1.什么是慢性病？慢性病在中国的流行特征有哪些？276第三脯社区预防服务  第一节人类的环境及环境因素 环境是指围绕入群的空间及其中能直接或间接影响人类生存和发展的各种因素的总体。按环境要素的属性及特征，可将人类的环境分为物质环境(physical environment)和社会环境(social environment)，其中物质环境又可分为自然环境以及生活和生产环境。 —、人类的环境 1自然环境(natural environment)是指环绕于人类周围，能直接或间接影响人类生活与生产的一切自然形成的物质和能量的总体，包括大气圈、水圈、土壤岩石圈、生物圈。(1)大气圈(atmospheric sphere)：主要指围绕地球周围的空气层，可划分为对流层、平流层、中间层热成层和逸散层（外大气层）。大气主要由N2、02、CO2等混合气体及水汽和气溶胶组成，对保障人类的健康和维持其他生物的生存具有重要意义。


预防医学 —、人类的环境 自然环境不仅给予人类维持生命的必需物质，还为人类提供保持健康的自然条件。适量的日照、清洁的空气、宜人的气候、洁净的水源、有益的微量元素和天然有机生物活性物质等自然条件与因素，对健康具有十分重要的作用。当然，自然环境中也存在许多对健康不利甚至有害的因素，如地壳表面化学元素分布的不均匀性可引起生物地球化学性疾病。2生活和生产环境是指人类为从事生活和生产活动而建立起来的居住、工作和娱乐环境以及有关的环境因素如家用化学品等。生活和生产环境与人的关系最密切，对人类健康的影响也最直接。生活和生产环境是人群聚集、人际交往频繁的地方，自然环境是生活环境建立的基础。


预防医学 —、人类的环境 (1)人居环境与建成环境：在城乡建设过程中所构建的人居环境(human settlement environment),包括城市、村庄和集镇，是人类聚居和生活的环境，也是人类文明发展到一定阶段的产物。从建筑、社区、城市和区域拓展到全球，从环境与健康的角度，人居环境对健康的作用，在不断丰富和发展。建成环境(b uilt environment)是指为人类活动而提供的包括居住、生活和工作环境在内的人工建造环境，是在城乡规划基础上所构建的人居环境，包括建筑密度和强度，土地混合利用，街道规模、密度和衔接性，目的地可达性，居住环境美化和安全情况等组成因素。相对于自然环境，建成环境是人居环境的具体体现，是对入群健康具有重要影响的生活环境。(2)建成环境与健康：建成环境可影响人群的身体活动和膳食环境，对人群健康产生影响。心建成环境对身体活动的影响：建成环境主要通过影响人群的日常交通出行方式、闲暇时间休闲活动等身体活动对健康产生影响。集中化的住宅区会提高居民的交通行程相关身体活动水平，但是可能会降低居民闲暇时间身体活动水平。美好的街景、健全的设施、通达的交通及安全性高的建成环境也能够促使人们进行身体活动；相反，安全系数低、犯罪率高的环境则会降低人们的身体活动水平。提高土地混合利用度、街道连通性好和良好的设计感则更有益于增加散步和骑自行车的人群，即使是很小幅度的身体活动的增加就有助千改善健康和大多数人的生活质量。因此，改善建成环境，增加身体活动，进而促进人群健康。＠建成环境对膳食环境的影响：建成环境的区划和土地利用规划决定了周边超市、饭店、快餐店等食品环境的选址，健康食品或者高热量食品的可接近性影响了人们的日常膳食选择，最终会影响肥胖等慢性病发生的风险。以膳食为载体的建成环境健康性研究主要是通过区域内超市、杂货店、饭店、快餐店等可提供食品的设施的分布密度、可达性等影响人们的日常膳食摄入种类，进而对人们的身体健康有一定的影响。此外，建成环境的美化和宜居程度，对人的主观幸福感也笔记有很大的影响，从而促进健康。


预防医学 —、人类的环境 3社会环境(societal environment)是指在自然环境基础上，人类通过长期有意识的社会劳动，创造的物质生产体系、积累的文化等所形成的环境。社会环境由社会的政治、经济、文化、教育、人口、风俗习惯等社会因素构成。它不仅可直接影响人群或个体的健康状况，而且还可以影响自然环境和入的心理，间接影响人的健康。 二、环境组成因素 环境因素(environmental factors)是环境中的各种无机和有机的组成成分以及非物质因素，按其属性可分为物理因素、化学因素、生物因素和社会因素。1物理因素(physical factors)主要包括小气候(microclimate)、噪声、振动、非电离辐射、电离辐射等。小气候是指生活环境中空气的温度、湿度、气流和热辐射等因素，对千机体的热平衡产生明显影响。噪声对听觉等许多生理功能产生明显影响。非电离辐射按波长分为紫外线、可视线、红外线及由微波、广播通讯等设备产生的射频电磁辐射。环境中的电离辐射除某些地区的放射性本底较高外，主要是由于人为活动排放的放射性废弃物造成的。2化学因素(chemical factors)是大气、水、土壤中含有的各种无机和有机化学物质，其中许多成分在含量适宜时，对人类生存和维持身体健康是必不可少的。但人类的生产生活活动将大量的化学物质滞留或排放到环境中，可造成严重的环境污染。环境中的化学因素成分复杂、种类繁多。每年约有3亿吨有机化学物质排放到环境中，其种类达10万种之多。斯德哥尔摩公约(S tockholm Convention)规定的优先控制或消除的持久性有机污染物(persistent organic pollutan ts, POP)总数已达23种。POP具有待久性、生物蓄积性、迁移性和高毒性等特点，可对人类健康和生态环境造成严重危害。近些年来，陆续发现许多环境化学污染物（如有机氯化合物、二噫英、院基酚、邻苯二甲酸酷等）对维持机体内环境稳态和调节发育过程的体内天然激素的生成、释放、转运、代谢、结合、效应造成严重的影响，被称为环境内分泌干扰物(envi ronmental endocrine disruptors)。现已知约有500种化学物质具有内分泌干扰效应。根据化学污染物进入环境后其理化性质是否改变，可将污染物分为一次污染物(primary pollutant)和二次污染物(secondm-y pollutant)。一次污染物是指从污染源直接排入环境未发生变化的污染物如二氧化硫等；二次污染物是指某些一次污染物进入环境后在物理、化学或生物学作用下，或与其他物质发生反应而形成与初始污染物的理化性质和毒性完全不同的新的污染物。


预防医学 二、环境组成因素 3.生物因素(biological factors)主要包括细菌、真菌、病毒、寄生虫和生物性变应原等（如植物花粉、真菌抱子、尘蜡和动物皮屑等）。在正常情况下，空气、水、土壤中均存在着大量微生物，对维持生态系统平衡具有重要作用。但当环境中的生物种群发生异常变化或环境受生物性污染时，可对人体健康造成直接、间接或潜在的危害。4社会因素(social factors)指社会的各项构成要素，主要包括经济状况、政治体制、社会保障、文化教育、科学技术、卫生服务、生活方式、风俗习惯及家庭、人口等一系列与社会生产力和生产关系有密切关系的因素。社会因素可以直接或间接对入类健康产生影响，如生活方式、风俗习惯等可直接作用于机体，而间接作用则往往通过影响入们的心理状态产生健康影响。随着健康观念和医学模式的改变，社会心理因素对人类健康的影响正日益受到重视，健康不仅仅指躯体上的健康，还包括心理上的健康和良好的社会适应能力。


预防医学 三、环境污染及环境污染物 由千自然的或人为原因，进入环境的污染物数量超过环境的自净能力，造成环境质揽下降和恶化，直接或间接影响人体健康，称为环境污染(environmental pollution)。环境有害因素主要来源于入为因素和自然因素两大类。人为因素是由千人们在生产活动和生活活动中产生的各种有害物质，如工业生产排放的工业”三废＂；农业生产使用的农药、化肥；生活用炉灶和烹调油烟等。由于入为因素产生的有害物质来源多，范围广，现已成为备受关注的环境卫生问题。自然因素是由千自然环境中某叩种元素含量过多或过少；自然灾害，如火山爆发、森林火灾等使环境中的各种组成成分发生了改变而产生对健康有害的因素。环境污染物（因素）种类繁多，按其属性通常分为化学性、物理性和生物性三类。1环境污染物的迁移、转化与自净无论是人为排放的还是天然的环境污染物，在进入环境后会在空间位置、形态特征或化学性质等方面发生一系列复杂的变化。这些变化可归结为两种：一种是通过环境自净作用，逐渐恢复到污染前的状态；另一种是增加人群暴露的机会、增强环境污染物对人体的有害性。


预防医学 三、环境污染及环境污染物 (1)环境污染物的迁移：污染物迁移是指其在环境中发生空间位置的相对移动过程。污染物一经排放，就会进入任何一种环境介质，如通过蒸发／挥发进入空气，吸附进入土壤，溶解进入水体等。污染物可通过吸收、吸入、摄食进入生物体，并通过食物链最终进入人体。l)单一介质内的迁移：在空气中，物质的迁移主要是靠扩散和对流两种方式。空气对流的迁移作用最强，在大气的对流层中，有规则的对流和无规则的湍流，直接影响物质的迁移。在水体中污染物的运动是通过扩散、弥散和水流实现的，主要是靠水的湍流和平流而迁移。土壤中污染物的运动是靠其在液体内的扩散或水通过土壤颗粒间空隙的运动实现的。扩散的方向总是从浓度高的区域向浓度低的区域。2)不同介质间的迁移：如进入水中的污染物可通过蒸发进入空气，也可灌溉吸附千土壤，或沉积于水体底泥。人体可通过呼吸、饮水、摄食等途径接触污染物。污染物从一种介质移动到另一种介质，受很多因素的影响。


预防医学 三、环境污染及环境污染物 3)生物性迁移：是通过食物链和食物网进行的。在迁移的过程中，环境污染物可在生物体内储存和蓄积，使体内的含量增加，尤其在高位营养级的生物增加更为明显。生物放大作用(biomagn ificati on)是在通过食物链和食物网迁移的过程中，生物体内化学物质的浓度随着营养级的提高而逐步增大的现象。(2)环境污染物的转化：转化是环境污染物在环境中主要通过化学或生物学作用转变成另一物质的过程。一次污染物通过转化转变成二次污染物。1)化学转化：指污染物通过各种化学反应过程发生的转化。2)生物转化：指环境污染物通过生物相应酶系统的催化作用所发生的变化过程。(3)环境污染物的自净：污染物进入环境后，在自然的物理、化学或生物因素作用下，经过一定时间，环境中的污染物浓度或总量会出现降低，该过程称为环境污染物的自净(self-purification)。


预防医学 三、环境污染及环境污染物 l)物理净化：物理净化方式有稀释、扩散、沉降、挥发逸散、凝聚和混合等，稀释与扩散是借助风力或水流作用，将污染物稀释、扩散而使浓度降低。2)化学净化：环境污染物可通过氧化、还原、水解及酸碱中和、光化学反应等方式，使污染物转化或浓度降低或毒性消失。3)生物净化：生物净化是指通过生物氧化、生物拈抗、生物降解、光合作用、生物的吸收等方式，使环境污染物得到净化。环境的自净能力是有限的，当环境污染物的量（浓度或强度）超过环境自净能力或环境条件的改变都会使自净作用停止，造成环境质噩恶化。2环境污染物的迁移和转化对入群暴霪的影响环境污染物在环境中的迁移和转化，往往是相互影响和伴随进行的复杂过程。迁移为转化提供了环境条件，而转化又赋予污染物新的理化特征，为新的迁移提供了基础。因此，迁移和转化，具有密切的关系。环境污染物通过迁移和转化，会改变人群暴露的范围、途径、性质、剂量和产生的危害。(1)扩大暴露范围：环境污染物的迁移会导致暴露入群范围的扩大，而造成更加严重的后果。由于扩大了暴露范围，环境污染物在空气、水、土壤和生物圈中的存在范围会增大，使人群暴露的机会妇1.,增多。


预防医学 第十六章环境相关疾病及其预防控制 有上述的必备条件，再具有辅助条件中神经系统障碍或甲状腺功能障碍中任何一项，在排除殡缺乏之外原因所致疾病后，即可诊断为地方性克汀病。3)鉴别诊断：在临床上需与地方性克汀病鉴别的疾病：O散发性克汀病；＠家族性甲状腺肿；＠唐氏综合征；＠粘多糖病I型；＠苯丙酮尿症；＠半乳糖血症；©幼年型黏液水肿；＠大脑性瘫痪；＠维生素D缺乏性侚倭病。 第二节环境污染对健康的危害 环境污染已成为严重威胁人类健康的重要外源性病因。环境污染物或环境污染因素在一定强度和时间作用下可对人体产生不同程度的损伤，在受暴露人群中引发急性、慢性以及远期健康危害，严重时导致公害病(publi c nuisance disease)的发生。凡能污染环境，使环境质量恶化，而直接或间接使人患病的环境污染因素，统称为环境污染性致病因素(environmental pollution-related pathogenic factor)，由此在暴露人群中引发的疾病称为环境污染性疾病(environmental pollution-related disease)。


预防医学 —、环境污染与健康1.环境污染对人群的急、慢性危害 (1)急性危害(acute hazard)：是指环境污染物在短时间内大量进入环境，使暴露人群在较短时间内出现不良反应急性中毒甚至死亡。如：心大气污染烟雾事件：英国伦敦曾发生煤烟型烟雾事件，美`国洛杉矶曾发生光化学型烟雾事件。煤烟型烟雾事件主要表现为，有肺和心血管系统疾患的患者病情急剧加重，死亡；光化学烟雾事件可引起大量居民眼和上呼吸道的刺激症状，呼吸功能障碍。＠过量排放和事故性排放引起的急性危害：如2003年中石油重庆开县天然气井喷，富含剧毒硫化氢的天然气导致243人死亡，900余入受伤，转移安置灾民10余万人。＠生物性污染引起的急性传染病：水体受到病原微生物污染时，会使接触者发生急性传染性疾病。在人员拥挤、通风不良、阴暗潮湿的室内空气中，病原微生物可通过空气传播，使易感人群发生感染。


预防医学 —、环境污染与健康1.环境污染对人群的急、慢性危害 (2)慢性危害(c hroni c hazard)：是指环境中有害因素低浓度、长时间反复作用于机体所产生的危害。慢性危害的产生与污染物的暴露剂量、暴露时间、生物半减期和化学特性、机体的反应特性等有关。心非特异性影响：在环境污染物长时间作用下，机体生理功能、免疫功能、对环境污染物作用的抵抗力可明显减弱，对感染的敏感性增加，健康状况逐步下降，表现为入群患病率、死亡率增加，儿童生长发育受到影响。＠引起慢性疾患：随着大气污染的加重，慢性阻塞性肺疾患(chronic obstructive pulmonar-y diseases, COPD)的发病率增高；无机氛的长期暴露可造成骨骼系统和牙釉质的损害；甲基采的长期暴露可损害中枢神经系统。＠持续性蓄积危害：环境中有些污染物进入人体后能较长时间贮存在组织和器官中。一类是铅、镐、采等重金属及其化合物，生物半减期很长，容易蓄积。另一类是脂溶性强、不易降解的有机化合物。这类污染物能在环境中长期残留持久存在，在生物体内持续性蓄积，被称为待久性有机污染物。


预防医学 2环境污染的致癌与致畸危害 (1)致癌危害：肿瘤的发生除与遗传因素有关外，也与环境因素有密切关系。受污染的空气中存在多种致癌物，如多环芳胫类(PAHs)化合物，其中尤以苯并芘(BaP)含量最多，具有强致癌性。空气中的多环芳胫主要来源于煤和石油的不完全燃烧。空气污染可以引起肺癌，肺癌在中国居民恶性肿瘤患者的死亡原因中居于首位。水污染与人群肝癌、膀胱癌等发生的关系，多年来一直受到人们的关注。调查认为，饮用水水质与肝癌死亡率间有关联，饮用水污染越重，入群肝癌死亡率越高。肿瘤发生可能与饮用水中N－亚硝基化合物和氯化消毒副产物超标及苯并(a)芘等有机物污染有关。


预防医学 2环境污染的致癌与致畸危害 (2)致畸危害：先天畸形(congenital malformation)一般指先天性的形态结构异常，仅是出生缺陷中的一部分疾病。能引发先天畸形发生的因素包括化学性、物理性和生物性等致畸因子。尽管遗传因素对人类出生缺陷的发生有重要影响，但是环境因素对生殖细胞遗传物质的损伤、对胚胎发育过程的干扰、对胚胎的直接损害都对出生缺陷的发生具有重要作用。20世纪60年代发生的“反应停”事件，是孕妇服用该药而导致新生儿短肢畸形或海豹畸形(phocomelia)数量明显增多。受该药影响的儿童近万人，除短肢畸形外，也有心血管、肠及泌尿系统畸形。还有研究发现，工业区和受污染的郊区畸形率比城市居民区及邻近县明显升高。先天性水侯病是由于母亲妊娠期摄入甲基采，通过胎盘而引起胎儿中枢神经系统发育障碍所致，是世界上首次发现的因水体污染导致的出生缺陷。


预防医学 2环境污染的致癌与致畸危害 3.环境内分泌干扰物危害内分泌干扰物(endocrine disrupting chemica ls, EDC)对体内天然激素的生成、释放、转运、代谢、结合、效应造成严重的影响。通常以受干扰的内分泌器官和组织进行分类，如雌激素干扰物、雄激素干扰物、甲状腺素干扰物、糖皮质激素干扰物、生长激素干扰物等。目前认为EDC与生殖障碍、出生缺陷、发育异常、代谢紊乱以及某些癌症（如乳腺癌、睾丸癌、卵巢癌等）的发生发展有关。 二、大气污染对健康的危害 大气污染物主要通过呼吸道进入人体，小部分污染物也可以降落至食物、水体或土壤，通过进食或饮水，经消化道进入体内。有的污染物可通过直接接触黏膜、皮肤进入机体。


预防医学 二、大气污染对健康的危害 1.大气污染的来源大气污染包括天然污染(natural pollution)和人为污染(anthropogen i c pollution)两大类。天然污染主要由千自然原因形成，例如沙尘暴、火山爆发、森林火灾等。人为污染是由于人们的生产和生活活动造成的。大气污染的主要来源：心工农业生产：工业企业排放的污染物主要来源于燃料的燃烧和工业生产过程。农业生产中化肥的施用、农药的喷洒以及秸杆的焚烧也会造成M呾所i大气的污染。＠生活炉灶和采暖锅炉：采暖锅炉以煤或石油产品为燃料，是采暖季节大气污染的重要原因。生活炉灶使用的燃料有煤、液化石油气、煤气和天然气，如果烟向高度低或无烟囡，可造成大擢污染物低空排放。＠交通运输：主要是指飞机、汽车、火车、轮船和摩托车等交通运输工具排放的污染物，已成为中国大气污染的重要来源。＠其他：地面尘土飞扬或土壤及固体废弃物被大风刮起，水体和土壤中的挥发性化合物也易进入大气；意外事件如工厂爆炸、火灾、核泄漏均能严重污染大气。


预防医学 2.大气污染对健康的直接危害 (1)急性中毒：当大气污染物的浓度在短期内急剧增高，使周围人群吸入大噩污染物可造成急性中毒。急性中毒主要由烟雾事件和生产事故引起。烟雾事件是大气污染造成急性中毒的主要类型，根据烟雾形成的原因，又可分为煤烟型烟雾事件和光化学烟雾事件。生产事故和意外事故引发的急性中毒事件虽不经常发生，一旦发生，其危害往往较为严重，也很难控制。例如，印度博帕尔毒气泄漏事件，是由千搏帕尔农药厂设备年久失修，异氝酸甲酷储料罐进水，罐中的化学原料发生剧烈的化学反应，储料罐爆炸。爆炸瞬间30多吨异氛酸甲酷毒气化作浓重的烟雾以5km/h的速度迅速四处弥漫，很快就笼罩了25平方公里的地区，数百人在睡梦中就被夺去生命，几天之内有2500多人毙命。酿成迄今世界最大的化学污染事件。还有前苏联切尔诺贝利核电站爆炸事件；2003年中国重庆市开县特大天然气井喷事件等。


预防医学 2.大气污染对健康的直接危害 (2)慢性危害：污染物长期低剂蜇反复作用于机体，而引起的各种炎性反应、机体免疫力低下，变态反应等。心慢性炎症：长期吸入大气污染物可引起眼和呼吸系统的慢性炎症，如结膜炎、咽喉炎、气管炎等，严重的引起慢性阻塞性肺病(COPD)，包括慢性支气管炎、支气管哮喘和肺气肿。＠变态反应：大气中某些污染物如甲酸、S02、某些洗涤剂等具有致敏作用，使机体发生变态反应。＠非特异性疾病多发：大气污染严重地区，居民体内唾液溶菌酶和SigA的含量均明显下降，血清中免疫球蛋白含扯不足，使机体抵抗力降低易患感冒及呼吸系统等疾病。＠致癌作用：大量调查资料显示某些大气污染是肺癌发生重要原因之一。例如，苯并(a)芘，石棉、石申、锦、铅等。＠影响心血管系统：大气污染的长期暴露与心血管疾病死亡率增加有关。大气污染长期暴露还与心律不齐、心衰、心搏骤停的危险度升高有关。


预防医学 2.大气污染对健康的直接危害 3大气污染对健康的间接危害由千环境污染使环境组成和结构发生改变而引发的异常现象，这种异常现象会间接地对健康产生危害。其异常现象主要有：(1)温室效应：温室气体包括CO2、甲烧(CH4)、03、氯颁经(CFCs)等。由于燃料燃烧产生大量CO2并排入大气，又因大面积森林砍伐而缺乏足够的植物来吸收CO2，使大气中CO2含量上升，温室效应增强，使全球气候变暖。全球气候变暖可使两极冰川融化，海平面上升，陆地面积减少。陆地和海洋生态系统受到影响，植物群落、浮游生物发生改变。气温增高还有利千病原体的繁殖生长，可造成某些传染病、寄生虫病、食物中毒等发病率增高。


预防医学 第十六章环境相关疾病及其预防控制285 (2)形成酸可：酸而(acid rain)指pH小于5.6的酸性降水，包括雨、雪、冰、雹等所有降水。形成酸雨的主要原因是大气中S02、NO x等污染物溶于水汽中，经过氧化、凝结而成。中国酸雨污染主要发生在长江以南地区，以重庆、贵阳等城市最为严重。酸雾刺激呼吸道并发生慢性炎症，特别对婴幼儿影响更大。水体酸化使水生生物生长受到影响，鱼群减少，水生植物也受到影响，并影响水体自净。酸币还能腐蚀建筑物，砐坏输水管网，使水质恶化。(3)臭氧层破坏：臭氧层位于地球表面上大约20-50km的平流层中，正常情况下臭氧形成与破坏基本保持动态平衡。大气中如存在娠氯经、氮氧化物等物质时，则可破坏臭氧层，使臭氧层变薄，甚至形成空洞。这种臭氧层空洞不是固定在某一地区，而是每年都在移动，面积不断增大，主要在地球两极地区。臭氧层每减少10%，可导致紫外线的接触量升高15%-20%。其后果可使皮肤老化，免疫系统功能抑制，皮肤癌发生率增加。


预防医学 第十六章环境相关疾病及其预防控制285 (4)大气棕色云团(atmosp h eri c brown clouds, ABC)：是指区域范围的大气污染物，包括颗粒物、煤烟、硫酸盐、硝酸盐、飞灰等。ABC的棕色就是黑炭、飞灰、土壤粒子以及二氧化氮等对太阳辐射的吸收和散射所致。ABC中的颗粒物可吸收太阳的直射或散射光，影响紫外线的生物学活性。因此，在大气污染严重的地区，儿童侚倭病的发病率较高，某些通过空气传播的疾病易于流行。大气污染还能降低大气能见度，使交通事故增加。ABC的组分还会影响世界的水资源、农业生产和生态系统，威胁人类的生存环境。


预防医学 三、室内空气污染对健康的危害 住宅(residential building)是人类为了充分利用自然环境和生活环境因素中有利作用和防止其不良影响而创造的生活居住环境。住宅卫生状况的好坏与人体健康有着密切的关系。＂室内”主要指住宅居室内部环境。室内空气质谜一直是环境卫生关注的重要问题之一，这是因为：CD室内环境是人们接触最密切的环境之一，室内空气质量的优劣直接关系到每个人的健康；＠室内污染物的来源和种类越来越多；＠建筑物密闭程度增加，使室内污染不易排出，增加了室内人群与污染物的接触机会。室内空气污染(indoor air pollution)由于室内引入能释放污染物的污染源或室内环境通风不佳导致室内空气中污染物在浓度或种类上不断增加，当污染物在有限的空间达到一定浓度后，对人体身心健康产生直接或间接的，近期或远期的，或者潜在的有害影响，称为室内空气污染。


预防医学 三、室内空气污染对健康的危害 1.室内空气污染的来源室内空气污染的来源很多，根据污染物形成的原因和进入室内的途径，可将室内空气主要污染源分为：室外来源和室内来源。(1)室外来源：具体来源包括，室外空气、建筑物自身、人为带入室内、相邻住宅污染、生活用水污染。(2)室内来源：具体来源包括室内燃烧或加热、室内活动、室内装饰材料及家具、室内生物性污染、家用电器等。2.室内空气污染引起的疾病病、氛及其子体引起的肺癌、室内变应原引起的哮喘等，均属于BRI。(3)化学物质过敏症(multi ple chemical sensitivity, MCS)：是指由于多种化学物质，作用于人体多种器官系统，引起多种症状的疾病。在室内，即使仅有微量的化学污染存在，人们长期生活工作在这样的环境中，也可能出现神经系统、呼吸系统、消化系统、循环系统、生殖系统和免疫系统的障碍，出现眼刺激感、鼻咽喉痛、易疲劳、运动失调、失眠、恶心、哮喘、皮炎等症状。


预防医学 四、水体污染对健康的危害 水体污染(water pollution)是指人类活动排放的污染物进入水体，其数量超过了水体的自净能力，使水和水体底质的理化特性和水环境中的生物特性、组成等发生改变，从而影响水的使用价值，造成水质恶化，乃至危害人体健康或破坏生态环境的现象。 1.水体污染的来源 (3)农业污水：指农牧业生产排出的污水及降水或灌溉水流过农田或经农田渗漏排出的水。农业使用氮、磷、钾肥引起的水质富营养化，高残留、高毒性农药引起的水质污染，逐渐形成了农业污水对水体的污染。(4)其他：工业生产过程中产生的固体废弃物，城市垃圾等日益增多，这些废物中常含有大量易溶千水的无机物和有机物及致病微生物等，受雨水淋洗后进入地表径流而造成水体污染。2.水体污染对健康的危害(1)介水传染病(water-borne communicable diseases)：是指通过饮用或接触受病原体污染的水，或食用受这种水污染的食物而传播的疾病，又称水性传染病，其发生的原因：心水源受病原体污染后，未经妥善处理和消毒即供居民饮用。＠净化消毒后的饮用水在输配水和贮水过程中，由于管道渗漏、出现负压等原因，重新被病原体污染。


预防医学 1.水体污染的来源 介水传染病的病原体主要有3类：心细菌：如伤寒与副伤寒杆菌、霍乱与副霍乱弧菌、痢疾杆菌、致病性大肠杆菌等。＠病毒：如甲型肝炎病毒、脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、腺病毒、轮状病毒等。＠原虫：如贾第鞭毛虫、隐抱子虫、溶组织阿米巴原虫等。此等病原体主要来自人粪便、生活污水、医院以及畜牧屠宰、皮革和食品工业等废水。介水传染病的流行特点表现为：心水源一次严重污染后，可呈暴发流行，短期内突然出现大量患者，且多数患者发病日期集中在同一潜伏期内。若水源经常受污染，则发病者可终年不断，病例呈散发流行。＠病例分布与供水范围一致。大多数患者都有饮用或接触同一水源的历史。＠－旦对污染源采取治理措施，并加强饮用水的净化和消毒后，疾病的流行能迅速得到控制。隐抱子虫(c1-yptosporidium)可通过其卵袭污染水源及饮用水而引起隐抱子虫病的传播。贾第鞭毛虫病也是最有可能通过水源或饮水而传播的介水传染病之一。中国《生活饮用水卫生标准》(GB5749—2006)中，增加了隐抱子虫和贾第鞭毛虫的限值。


预防医学 1.水体污染的来源 (2)化学污染物对健康的危害：有害化学物质污染水体后，可经多种途径进入机体对健康产生危害。如慢性甲基采中毒(chronic methyl-mercury poisoning)就是因水体被无机采污染，沉积到水底的无机采被微生物作用转化成甲基采，由于采（甲基采）在环境中很难降解并易千被水生生物吸收，通过扣七食物链的作用使其在生物体内的含量逐级增高，生物体内的甲基采浓度超过环境中的浓度。这种生第十六意环境相关疾病及其预防控制287物富集作用可使鱼、贝类等生物体内甲基采的浓度提高百万倍以上，人体食用甲基采污染的鱼贝类等食物造成摄入者体内甲基采蓄积并超过一定阙值所引起的以中枢神经系统损伤为主要中毒表现的环境污染性疾病。例如，日本水保湾被采（甲基采）严重污染引起的水俟病(Minamata disease)。水侯湾位于日本九州岛西侧不知火海东岸。1950年在这一水域曾发现异常现象：鱼类漂浮海面，贝类经常腐烂，一些海藻枯萎。之后又发现乌鸦和某些海鸟在飞翔中突然坠入海中。有时章鱼和乌贼漂浮于海面，呈半死状态，儿童可直接用手捕捞。村民家的猫也出现步态犹如酒醉，大量流涎，突然痉挛发作或疯狂兜圈，或东蹄西跳，有时又昏倒不起，甚至有的发狂致死，使水保湾附近地区的猫到了绝迹的程度。但是，水侯湾中的鱼类，大部分仍能继续生存，渔民照样捕鱼，居民仍然以鱼为主要食品。1956年4月，一名造船工的两个女儿(3岁和5岁）被送到水侯氮肥公司医院就诊（其主要症状为步态不稳，语言不清，狂躁不安、澹语等脑炎的特殊神经症状），引起医生的高度重视。经专家们大量的流行病学调查后，认为该地区的疾病不是传染性疾病，而是因长期食用水侯湾中鱼贝类后引起的中毒，毒物可能来自附近氮肥公司排出的废水。此后又经过大量的环境污染调查、临床试验研究、病理检查、动物实验等。发现，氮肥公司在生产过程中用作催化剂的无机采盐在乙酸生产过程中转化为甲基采，然后排入水俟湾中。氮肥公司废水排放渠污泥中采含噩高达2020mg/kg湿重，且随排水距离的延长污泥中的采含量逐渐降低。该地区的动物脑及其他各脏器中采含量也异常增高，事实充分证明了这一中毒事件是氮肥公司排出的废水中含大量甲基采引起的。因事件发生在日本水侯湾，所以命名为水俟病。


预防医学 1.水体污染的来源 1965年水俟病在日本的新泻县阿贺野河下游地区再次发生暴发流行。直到1968年日本政府才正式确认：熊本县水侯病是水俟氮肥公司乙酸乙睦装置内生成甲基采化合物排放到水侯湾，致使水侯湾内的甲基采严重超标导致的公害病。到目前为止已知日本水侯病受害人数（包括日本新泻县发生的水侯病）多达12000余人，其中2955人被确定为水保病患者，2009人已病故。 五、土壤污染对健康的危害 土壤污染(soil pollution)是指在人类生产和生活活动中排出的污染物进入土壤中，超过一定限量，直接或间接地危害人畜健康的现象。


预防医学 五、土壤污染对健康的危害 1.土壤污染的来源按照污染物进入土壤的途径，可将土壤污染源分为：心工业污染：是指工矿企业排放的废水、废气和废渣等，是土壤环境中污染物最重要的来源之一。＠农业污染：主要是指基于农业生产自身需要而施入土壤的化肥、衣药，以及其他衣用化学品和残留于土壤中的农用地膜等。＠生活污染：人粪尿及畜禽排泄物长期以来被看作是重要的土壤肥料来源，对农业增产起着重要作用。将这种未经处理的肥源施于土壤，会引起土壤严重的生物污染。城市垃圾的不合理处置是居民生活引起土壤污染的另一个主要途径。＠交通污染：交通工具对土壤的污染主要体现在汽车尾气中的各种有毒有害物质通过大气沉降造成对土壤的污染，以及事故排放所造成的污染。＠灾害污染：某些自然灾害有时也会造成土壤污染。＠电子垃圾污染：电子垃圾可以来自工业生产也可以来自日常生活的废弃物，是一种污染批逐渐增多的土壤污染源。电子垃圾也称电子废弃物，含有铅、锅、采、六价铭、聚氯乙烯塑料、、澳化阻燃剂等大员有毒有害物质，其危害比一般的城市生活垃圾严重。


预防医学 土壤污染具有隐蔽性、累积性、不可逆转性、长期性的特点。2土壤污染对健康的危害 (I)生物性污染的危害：土壤生物性污染可引发多种疾病，主要有：288第三篇社区预防服务病原体通过皮肤或黏膜进入人体而引起感染。家畜一旦感染了炭疽病并污染土壤后会在该地区相当长一段时间内传播炭疽病。3)引起破伤风和肉毒中毒：天然土壤中常存在破伤风杆菌和肉毒杆菌，人接触被破伤风杆菌和肉毒杆菌污染的土壤而感染。(2)化学性污染的危害：土壤化学性污染物对人体健康的危害一般来说是间接的，主要通过农作物或饮用水进入人体产生危害。进入土壤中的重金属一般不易随水流动，也不能被微生物分解，几乎可长期以不同形式存在于土壤中，甚至有的可转化为毒性更强的污染物，并通过食物链而进行生物富集。农药虽能降解，但有些半衰期较长，因而可造成土壤和衣作物的农药残留。l)农药污染：中国生产的农药有250多个品种，常用的有60多个品种，其中有机磷杀虫剂占大部分。有机磷农药的半衰期为2周至数周，有机氯衣药为2~4年，含铅、碑、铜、采等农药的半衰期更长，为10~30年。农药对健康的危害主要有：心慢性中毒：农药可影响多种酶的活性，酶活性的变化必然引起体内生理生化功能紊乱，甚至出现病理改变。如有机磷农药慢性中毒主要表现为血液胆碱酣酶活性降低，自主神经系统功能紊乱。有机氯农药慢性中毒主要表现对中枢神经系统和肝肾等实质性脏器的损害。20世纪70年代，中国的粮食、蔬菜、水果、肉、蛋、奶、油、烟、茶中普遍存在有机氯农药的残留，并在世界不同国人体内的脂肪组织中都有蓄积，有的高达lOOppm以上，所以很多国家早巳禁止使用。动物实验结果表明，农药能引起动物抗体效价明显降低、生殖功能异常、胚胎发育不良、繁殖能力下降，影响免疫和生殖功能。＠＂三致”作用：＂三致”作用是指致癌、致畸、致突变作用。动物实验表明，DDT有致突变和致畸作用，六六六有致肝癌作用，氨基甲酸酷类农药西维因可引起大、小鼠恶性肿瘤，也有致畸作用。某些有机磷衣药，如敌百虫有致畸、致突变作用。半衰期较长的农药对人类还具有慢性和潜在的危害。


预防医学 土壤污染具有隐蔽性、累积性、不可逆转性、长期性的特点。2土壤污染对健康的危害 2)重金属污染：常见的土壤重金属污染物有铅、采、镐、石朋辂等。其污染土壤后都可对机体产生各种危害，其中以镐污染引起的痛痛病(itai-itai小sease)最为典型。痛痛病是1955年发生在日本富山县神通川流域的公害事件。1955年，在日本神通丿'|流域河岸出现了一种怪病患者各关节针刺样疼痛，随后遍及全身，几年后骨骼畸形，骨脆易折，甚至轻微活动或咳嗽，都能引起多发性病理骨折，最后衰弱疼痛而死。经调查分析，痛痛病是河岸的锌、铅冶炼厂等排放的含锅废水污染了水体，污水灌溉农田，使稻米含镐严重超标。而当地居民长期饮用受镐污染的河水，以及食用含锅稻米。镐进入入体，使人体骨骼中的钙大呈流失，使患者骨质疏松、骨骼萎缩、关节疼痛难忍。此病以其主要症状而得名。痛痛病在当地流行20多年，造成200多人死亡。


预防医学 土壤污染具有隐蔽性、累积性、不可逆转性、长期性的特点。2土壤污染对健康的危害 3)持久性有机污染物的危害：2001年5月23日，来自126个国家的代表在瑞典签署了旨在控制和消除POPs影响的《关千持久性有机污染物的斯德哥尔摩公约》，标志着针对POPs采取国际行动正式启动。公约规定削减和淘汰的首批12种持久性有机污染物包括：艾氏剂、氯丹、滴滴涕、狄氏剂、异狄氏剂、七氯、灭蚁灵、毒杀酚、六氯苯、多氯联苯(PCBs)、二嗯英(PCDD)和吠喃(PCDF)。中国巳千2004年5月17日正式批准《关于持久性有机污染物的斯德哥尔摩公约》。目前规定的受控物质已从最初的12种扩大至23种。POPs具有持久性、生物蓄积性、迁移性高毒性的特点，除对人体造成急性损伤外，更多表现为长期低剂量的POPs暴露带来的危害。主要危害包括：心对免疫系统的危害；＠对神经系统损害；＠对内分泌系统损害；＠对生殖系统的影响；＠有致癌、致畸、致突变作用。


预防医学 第三节生物地球化学性疾病 自然环境中存在大量对人类健康有利的因素，也有不少有害因素。适量的日照、清洁的空气、宜入的气候、洁净的水源、有益的微量元素和天然有机生物活性物质等自然条件与因素，对健康具有十霆分重要的作用。但是，在地球地质演变中，自然形成了地壳表面化学元素分布的不均匀性。地表化学第十六章环境相关疾病及其预防控制289元素分布不均可影响人体化学元素的摄入量。自然环境中存在的化学元素，根据其在人体内含蜇多少，分为常量元素(macroelement)和微量元素(trace element)两类，特别是微量元素，虽在人体内正常含量小千人体体重0.01%，但对机体却具有重要作用。由于地壳表面化学元素分布的不均匀性，使某些地区的水和（或）土壤中某些元素过多或过少，当地居民通过饮水、食物等途径摄入这些元素过多或过少，而引起某些特异性疾病，称为生物地球化学性疾病(biogeochemical disease)。


预防医学 —、概述1.生物地球化学性疾病的特点及影响因素 (1)特点心明显的地区性分布：地球表面某种化学元素分布的不均衡是生物地球化学性疾病的主要原因，所以具有明显的地区性差异。＠与环境中元素水平相关：其流行强度与环境中某种化学元素的水平有着明显的剂量－反应关系。如地方性氮中毒，当水氮浓度超过4. Omg/L时，人群中出现氯骨症病例，且随水氛浓度升高而流行强度加大。(2)影响因素：心营养条件：在流行区，营养状况和生活条件的改善，可降低流行强度。蛋白质和维生素摄入量的增加，可桔抗氮、碑等的毒性作用；钙、磷、铁和锌等可提高抗病能力。＠生活习惯：燃煤污染型氛中毒和碑中毒病区，当地居民有敞炉灶烤火取暖和直接用煤烟烘于粮食及辣椒的习惯，使粮食和辣椒中氮、碑含量增加；饮砖茶型氛中毒病区，当地居民习惯饮用含氮量高的砖茶。＠多种元素的联合作用：一些地区存在着两种或两种以上疾病，如高氛与低镇、高氛与低硒、高氮与高碑、低碟与低硒并存的地质环境，增加了对人群健康影响的复杂性，因此，存在多种化学元素、多种致病因子同时作用于人群的联合作用。


预防医学 —、概述1.生物地球化学性疾病的特点及影响因素 2．生物地球化学性疾病防治的技术措施(1)限制摄入：对于环境中元素水平过高所致的中毒性疾病，其主要技术措施是减少、控制机体总摄入量。(2)适量补充：对于环境中元素水平过低所致的缺乏性疾病，其主要措施是采取适当补充，增加摄入量，从而满足机体生理需要。 二、磺缺乏病 殃缺乏病(iodine deficiency disorders, IDD)是指从胚胎发育至成入期由于殃摄入量不足而引起的一系列病症。不同程度碳缺乏在人类不同发育期可引起不同的损伤，地方性甲状腺肿和地方性克汀病是殡缺乏病最明显的表现形式，还包括地方性亚临床克汀病、流产、早产、死产等。


预防医学 1.影响碟缺乏病流行的因素 (1)自然地理因素：碟缺乏病的流行与自然地理因素有着极其密切的关系。容易造成流行的自然地理因素，包括远离海洋、山高坡陡、土地贫痔、植被稀少、降市集中和水土流失等。殡缺乏病地区分布总的规律是：山区高千丘陵，丘陵高于平原，平原高于沿海。内陆高于沿海，内陆河的上游高于下游，农业地区高千牧区。(2)水碟含掀：土壤中的殃只有溶千水才能被植物吸收，最后通过食物被人体摄入。人体需要的懊其实来自环境中的土壤和水。水碳含噩不仅反映了环境中镇的水平，而且与懊缺乏病的流行有着密切的关系。(3)协同作用：环境中广泛存在的致甲状腺肿物质，一般情况下含量甚微，但如果在环境严重缺碳的同时致甲状腺肿物质含员也很高，二者就会产生强大的协同作用。致甲状腺肿物质是指除礁缺乏外，干扰甲状腺激素的合成，引起甲状腺肿大的所有物质。致甲状腺肿物质有：心有机硫化物，如硫惯化物、硫葡萄糖昔和硫脉类等，主要存在于木薯、杏仁、黄豆、芬菜、卷心菜等中。＠某些有机物，包括生物类黄酮、酚类、邻苯二甲酸酷和有机氯化合物等。＠某些无机物，如水中的钙、熊、镁、年里以及硝酸盐等。


预防医学 290第三篇社区预防服务 (4)经济状况：在发展中国家，越贫穷的国家流行越严重。在同一个病区内，越贫穷的家庭发病也越多。病区大多在偏僻的山区和农村，交通不便，经济落后，食用当地自产粮菜。一旦生活水平提高，流行情况也会缓解。(5)营养不良：蛋白质和热量不足以及维生素缺乏，会增强殃缺乏和致甲状腺肿物质的效应，促进地方性甲状腺肿的流行。2.地方性甲状腺肿(endemic goiter)是一种主要由千地区性环境缺碳引起的地方病，是滇缺乏病的主要表现形式之一，其主要症状是甲状腺肿大。(1)临床表现：主要为甲状腺肿大。弥漫性肿大的甲状腺表面光滑，有韧性感；若质地较硬，说明缺殃较严重或缺碟时间较长。患者仰头伸颈，可见肿大的甲状腺呈蝴蝶状或马鞍状。早期无明显不适。随着腺体增大，可出现周围组织的压迫症状。气管受压时，出现憋气、呼吸不畅甚至呼吸困难。食管受压造成吞咽困难。声音嘶哑为肿大的甲状腺压迫喉返神经所致。颈交感神经受压使同侧瞳孔扩大。上腔静脉受压引起上腔静脉综合征。 (2)诊断：


预防医学 (2)诊断： 肪茹等；C.甲状腺功能低下，如出现黏液性水肿，皮肤干燥、毛发干枯；D.实验室和X线检查：血清笔记TSH升高，T4降低，X线骨龄落后和骨际愈合延迟。 4.碟缺乏病防治措施(1)预防措施 l)碟盐：食盐加碟是预防碟缺乏病的首选方法。从1995年在中国实施全民食盐加殡(universal salt iodization, USI)，是消除碟缺乏病的最好措施。碟盐是把微槛碳化物（碳化钾或殡酸钾）与大榄的食盐混匀后供食用的盐。WHO推荐碳和盐的比例为1/10万。中国食用盐碟含量标准(GB26878—2011)规定，在食用盐中加入碳强化剂后，食用盐产品（碳盐）中碳含址的平均水平（以稹元素计）为20-30mg/kg，允许波动范围为平均水平丑0%。各省、市、自治区人民政府卫生行政部门在此范陨内，根据当地人群实际殡营养水平，选择适合本地情况的食用盐碳含量平均水平。


预防医学 4.碟缺乏病防治措施(1)预防措施 2)碳油：有些病区地处偏远，食用不到供应的碟盐，可选用碳油。碟油是以植物油，如核桃油或豆油为原料加碟化合物制成的。碟油分肌肉注射和口服两种。1周岁以内的婴儿注射0.5ml（含量237µg),l-45岁注射l.0ml，每3年注射l次，注射后半年至1年随访1次，观察有无甲状腺功能亢进或低下。口服碳油的剂量一般为注射量的1.5倍左右，每两年重复给药1次。尽管碟油是防治殡缺乏病的有效措施，但不能代替碳盐，在没有推广碳盐的病区，应尽早实行碟盐预防。3)其他：对患者可口服碟化钾，但用药时间长，不易坚持。还有碟化面包、殃化饮水，加工的富碟海带、海鱼等。(2)治疗原则l)地方性甲状腺肿：一般来说，在碳缺乏病区，I度、II度甲状腺肿只要能坚持补殡，可以逐渐好转而无需治疗。心甲状腺激素疗法：对于补碟后疗效不佳，怀疑有致甲状腺肿物质或高殡性甲状腺肿者可采用激素疗法，以促进肿大腺体恢复。＠外科疗法：皿度以上有结节的甲状腺肿大患者，特别是有压迫症状或怀疑有癌变者可行外科手术，切除肿大的甲状腺组织。


预防医学 4.碟缺乏病防治措施(1)预防措施 2)地方性克汀病：黏肿型克汀病治疗越早效果越好。一旦发现立即开始治疗，可控制病情发展，减轻或避免日后的神经和智力损害。只要适时适量的补充甲状腺激素，及时采用“替代疗法”就可迅速收到理想的治疗效果。其他辅助药物可用维生素A、D、Bl、队、B6和维生素C等多种维生素及钙、镁、锌、铁、磷等多种元素，也有采用中药治疗等。同时应加强营养，加强智力、生活训练和教育，尽可能使患者在体能、智能及生存能力上都有较大提高。 三、地方性氮中再 地方性氮中毒(endemic fluorosis)是由于一定地区的环境中氮元素过多，而致生活在该环境中的居民经饮水、食物和空气等途径长期摄入过量氯所引起的以狱骨症(skel etal fluorosis)和娠斑牙(dental fluorosis)为主要特征的一种慢性全身性疾病，又称地方性狱病。


预防医学 三、地方性氮中再 1发病原因及机制长期摄入过桩娠是发生本病的根本原因，人体摄入总氛撮超过4mg/d时即可引起慢性氪中毒。本病好发年龄为青壮年，女性常高于男性，患病率可随年龄增长而升高。妊娠和哺乳妇女更易发病，且病情较重。营养不良，特别是蛋白质、钙、维生素供给缺乏时，机体对氛的敏感性增高。中国国家卫生与计划生育委员会2016年发布的《人群总摄娠散》(WS/T87—2016)卫生行业标准规定，8～16周岁圣2.4mg/（入．日）；16周岁以上::e:::;3.5mg/（人．日）。一般认为慢性地方性颌中毒的发病机制与过量的娠破坏了钙磷的正常代谢、抑制某些酶的活性、损害细胞原生质以及抑(1)饮水型病区：由于饮用高氝水而引起氛中毒的病区为饮水型病区，是最主要的病区类型。饮水型病区分布最广，其特点是饮水中氮含量高千国家饮用水标准l. Omg/L，最高甚至可达17mg/L。氪中毒患病率与饮水颌含量呈明显正相关。依据有关数据，中国饮水型病区人口8728万，颁骨症患者人数约为1525万～1667万。


预防医学 三、地方性氮中再 (2)燃煤污染型病区：由于居民燃用当地含高氛煤做饭、取暖，敞灶燃煤，炉灶无烟困，并用煤火烘烤粮食、辣椒等严重污染室内空气和食品，居民吸入污染的空气和摄入污染的食品引起的地方性颌中毒病区，是中国20世纪70年代后确认的一类病区，也是中国特有的娠中毒类型。煤颌含量世界平均浓度为80mg/kg，而中国燃煤污染型氛中毒病区煤的平均浓度为1590-2158mg/kg，最高可达3263mg/kg。空气中氮含屈为0.018-0.039mg/m3，超过日平均最高容许浓度0.007mg/m3，最高的可达0.5mg/m3。煤火烘烤的玉米及辣椒（干重）中娠含量分别达84.2mg/kg和565mg/kg。据2014年数据，中国燃煤污染型抓中毒病区人口约3265万人。


预防医学 三、地方性氮中再 (3)饮砖茶型病区：由于长期饮用含娠过高的砖茶而引起狱中毒的病区为饮砖茶型病区。饮砖荼型病区主要分布在内蒙古、西藏、四川、青海、甘肃和新疆等地习惯饮砖荼的少数民族地区，如藏族、哈萨克族、蒙古族聚居区，当地居民有饮奶茶习惯，而煮奶茶的茶叶主要为砖茶。茶可富集狱，根据WHO报道，世界茶颌含记平均为97mg/kg，中国的红茶、绿茶及花茶平均颌含量约为125mg/kg，砖茶可高达493mg/kg，最高l175mg/kg。目前中国饮茶型氪中毒病区分布于230个县，病区入口1600万。中国氮中毒病区分布特点，北方以饮水型为主，南方以燃煤污染型为主，交汇区大致在长江以北，秦岭、淮河以南。饮砖茶型主要在中西部和内蒙古等习惯饮砖茶民族聚居区。


预防医学 3.临床表现 (1)氯斑牙：心釉面光泽度改变：釉面失去光泽，不透明，可见白翌样线条、斑点、斑块，白恶样变化也可布满整个牙面。一经形成，永不消失。＠釉面着色：釉面出现不同程度的颜色改变，浅黄、黄褐乃至深褐色或黑色。着色范围可由细小斑点、条纹、斑块、直至布满大部釉面。＠釉面缺损：缺损的程度不一，可表现釉面细小的凹痕，小的如针尖或鸟啄样，乃至深层釉质较大面积的剥脱。轻者缺损仅限于釉质表层，严重者缺损可发生在所有的牙面，包括邻接面，以至破坏了牙齿整体外形。 (2)氮骨症 l)症状：氮骨症发病缓慢，患者很难说出发病的具体时间，症状也无特异性。主要表现为疼痛、神经症状、肢体变形、神经衰弱综合征、胃肠功能紊乱的症状。2)体征：轻症者一般无明显体征，随着病情的发展，可出现关节功能障碍及肢体变形。体征随临床类型与疾病严重程度而异。心硬化型：以骨质硬化为主，表现为广泛性骨质增生，硬化及骨周软组织骨化所致的关节似硬及运动障碍、脊柱固定、胸廓固定、四肢关节强直。＠混合型：在骨质硬化即骨旁软组织骨化的同时，因骨质疏松、软化而引起脊柱及四肢变形。


预防医学 (2)氮骨症 3)X线表现：心骨结构改变：A.密度增高，主要表现为骨小梁均匀变粗、致密，骨皮质增厚，骨髓腔变窄或消失，尤以腰椎、骨盆明显。B.密度减低，主要表现为骨小梁均匀变细、变小，骨皮质变薄，骨髓腔扩大。多见于脊椎、骨盆和肋骨。混合型则兼有硬化和疏松两种改变，多为脊柱硬化和四肢骨的吸收及碌性变。＠骨周改变：主要表现为软组织的钙化，包括韧带、肌胞附着处和骨膜、骨间膜即关节周围软组织的钙化（骨化），有骨棘形成，是本病特征性表现之一。多见千躯千骨和四肢长骨，尤以胫胖骨和尺挠骨骨膜钙化最为明显，对诊断有特殊意义。＠关节改变：关节软骨发生退变坏死，关节面增生凸凹不平，关节间隙变窄，关节边缘呈唇样增生，关节谈骨化或有关节游离体，多见千脊椎及骸、膝、肘等大关节。


预防医学 (2)氮骨症 4)抓骨症临床分度：少轻度：有持续性腰腿痛及其他关节疼痛的症状，而无其他阳性体征者（当地出生者可有娠斑牙），能从事正常体力劳动。＠中度：除上述症状加重外，兼有躯干和四肢大关节运动功能受限，劳动能力受到不同程度的影响。＠重度：一个或多个大关节屈曲、强直、肌肉挛缩或出现第十六章环境相关疾病及其预防控制293失用性萎缩。脊柱、骨盆关节发生骨性粘连悲者有严重的弯腰驼背，基本无劳动能力或成为残废。


预防医学 4.诊断(1)氛斑牙 2)娠骨症的X线诊断：中国国家卫生部《氮骨症X线诊断》(WS192—2008)规定：心氛骨症X线诊断原则：A.长期生活在氛病区。B.凡X线发现骨增多、骨减少或混合（骨转换）以及肌腮、韧带、骨间膜骨化和关节退变继发骨增生变形等X线征象者，均可诊断为地方性氮骨症。＠诊断标准：1期（早轻）具有下列征象之一者：A.沙砾样或颗粒样骨结构、骨斑；B.骨小梁变细、稀疏、结构紊乱、模糊，或单纯长骨千衙端硬化带并有前臂、小腿骨周软组织轻微骨化；C挠骨峭增大、边缘硬化、表面粗糙；D.前臂或小腿骨间膜钙化呈幼芽破土征。II期（中度）具有下列征象之一者：A.骨小梁结构明显异常表现为粗密、细密、粗布状骨小梁或骨小梁部分融合；B普遍性骨质疏松并有前臂或小腿骨间膜骨化；C.四肢骨干衙端骨小梁结构明显紊乱、模糊，在旋前圆肌附着处骨皮质松化；D.前臂、小腿骨间膜或骨盆等肌腿、韧带附着处明显骨化。III期（重度）具有下列征象之一者：A.多数骨小梁融合呈象牙质样骨质硬化；B明显的骨质疏松或骨质软化并有前臂或小腿骨间膜骨化；C破毯样骨小梁或棉絮样骨结构、皮质骨松化、密度增高伴骨变形；D.多个大关节严重退行性改变、畸形并骨周软组织明显骨化。3)鉴别诊断：临床上佩骨症应与以下疾病进行鉴别：心类风湿；©风湿性关节炎；＠骨与关节结核；＠强直性脊椎炎；＠退行性骨关节病；＠神经根痛。 5.地方性氪中毒的防治措施(1)预防措施：预防的根本措施是减少氛的摄入量。 l)饮水型氛中毒：心改换水源：病区内如有低氮水源可以利用，应首先改换水源。＠饮水除娠：本法适用于无低氪水源可供利用的病区。采用理化方法降颌，如电渗析、反渗透、活性氧化铝吸附、铝盐或磷酸盐混凝沉淀法、骨炭吸附等除氯技术。2)燃煤污染型氯中毒：心改良炉灶：改造落后的燃煤方式，炉灶应有良好的炉体结构并安装排烟设施，将含氮烟尘排出室外。＠减少食物氮污染：应防止食物被娠污染，如改变烘烤玉米及辣椒等食物的保存方法，可用自然条件烘干粮食，或用烤烟房、火炕烘干，避免烟气直接接触食物。＠不用或少用高娠劣质煤：更换燃料或减少用煤量，最大限度地降低空气中颌含猛。3)饮砖茶型氮中毒：研制低氛砖茶和降低砖茶中氛含量，并在饮砖茶习惯病区增加其他低氮茶种代替砖茶。(2)治疗原则：目前尚无针对地方性氮中毒的特效治疗方法。治疗原则主要是减少颌的摄入和吸收，促进氮的排泄，桔抗氮的毒性，增强机体抵抗力及适当的对症处理。心合理调整饮食和推广平衡膳食：加强和改善患者的营养状况，可增强机体的抵抗力，减轻原有病情。©药物治疗：可用钙剂和维生素D、氢氧化铝凝胶、蛇纹石等治疗。对有神经损伤者宜给予维生素B族(B尸凡和B l2)、三磷酸腺昔、辅酶A等以改善神经细胞正常代谢，减少娠的毒性作用。＠瓬斑牙治疗：可采用涂膜裂盖法、药物脱色法（过氧化氢或稀盐酸等）修复法等治疗。使用防氮牙吁也有一定的疗\o吵i}效。＠其他：对因有椎管狭窄而出现脊髓或马尾神经受压的娠骨症患者应进行椎板切除减压。对已发生严重畸形者，可进行矫形手术。氝骨症的对症疗法主要是止痛，对手足麻木、抽描等症状可给予镇静剂。第四节环境污染的预防与控制—、环境污染的危险度评估1危险度评估的目的和意义为保护人类健康，防止有害物质可能产生的危害，必须采取有效的方法对污染物中有害物质的毒性、产生的毒效应、对人群健康造成的危害程度等进行评估。危险度评估(1isk assessment)是对暴露于某一特定环境条件下，该环境有毒、有害物质或因素可能引起的健康效应及其危害程度进行定性和定量评估，并预测环境污染物对暴露人群可能产生的有害效应的概率。进行危险度评估需要综合应用多学科的研究方法，并借助于毒理学、流行病学、统计学及监测学等多学科发展的最新研究成果和技术。危险度评估有助千对环境污染物进行有效的管理，其结果可为制定环境卫生标准、管理法规、进行卫生监督、采取防治对策和措施、保护环境及人群健康等提供科学依据。 式用于该污染物的危险度特征分析。 (4)危险度特征分析(risk characterization)：是在以上3个阶段所得的定性、定量评定结果的基础上确定污染物暴露人群中有害效应发生率的估计值（即危险度）及其可信程度或不确定性程度，是危险度评估的最后阶段。公共卫生决策越来越多地依赖于定量的危险度评定。而定量评定的基础是充分而可靠的实验数据、正确的假设、合理的推导模式和足够的人群流行病学资料。限于认识水平和技术手段，以及某些资料的不足，往往难以对环境中污染物可能对人类造成的损害及其危险度给予确切的结论，这就成为危险度评定中的不确定因素。在危险度评定过程中，要尽量将不确定因素缩小到最低限度，对仍然存在的不确定因素应明确提出，为制定安全接触限值及相应的预防对策提供一个适当的取舍尺度。3危险度评估的管理及应用危险度管理(ri sk management)是根据危险度评定结果综合考虑社会发展的实际需要、经济和技术水平，对危险度进行利弊权衡和决策分析，提出可接受水平和相应的控制、管理措施。这些措施包括制定和执行人的“安全接触限值＂，即卫生标准；环境监测，生物监测，心L健康监护，危险度控制技术措施；以及限制或禁止接触的法规、条例、管理办法等。从危险度评定到危险度管理，是把科学研究结果转化为科学对策的决策过程，既要坚持科学原则，又要考虑社会经济技术水平及公共卫生的可行性。因此，决策过程要十分严谨慎重。目前，危险度评估在许多国家已开展，由于各国制定的危险度管理法规不同、评估的原则和方法有所差异。国际化学安全规划署(IPCS)从1993年已多次召开国际会议，讨论致癌物健康危险度评估方法的国际标准化问题，但仍以美国提出的“四步骤模式”为基本框架。危险度评估的作用是：CD预测、预报已知暴露条件可能产生的健康效应类型和特征，即暴露人群终生发病或死亡的概率；＠对环境中的各种有害污染物及其他环境有害因素进行比较分析，用于新化学物的筛选，并进行经济效益和社会效益分析；＠为得到某种污染物在不同环境介质（空气、水、食品）中可接受的剂量或浓度；为制订该污染物在环境中的卫生标准、研制有关卫生法规、管理条例，为卫生监督提供科学依据；＠为治理环境污染采取重大决策及措施提供充分的科学依据。危险度评估的最终目的是确定危险度管理的方案并付诸实施。危险度评估巳成为许多国家环境保护及卫生管理部门的重要组成部分，它在保护环境和人群健康、制订卫生标准、研制有关卫生法规、管理条例、进行卫生监督及确定防治对策等方面起到了十分重要的作用。 二、环境污染的预防与控制策略 预防环境污染，减少环境污染物对健康的危害是公众健康的重要基础，是基本的民生问题。虽然政府高度重视环境保护，在环境污染治理方面，已取得很好成绩，但预防控制环境污染物对健康的危害仍然是一项艰巨的任务，任重而道远。保护环境，治理污染，不仅是健康中国的需要，更是生态文明建设的需要。1制定并完善环境保护法律和法规中国的环境与健康标准体系可分为由环境保护部门牵头制定的环境保护标准体系和由卫生部门牵头制定的环境卫生标准体系，对控制环境污染、保护生态环境以及人群健康具有十分重要的意义。(1)环境保护标准体系：通过环境保护立法确立了国家环境保护标准体系，《环境保护法》《大气污染防治法》《水污染防治法》《环境噪声污染防治法》等法律对制定环境保护标准作出了规定。中国的环境保护标准体系主要包括五类三级，即按照内容可分为环境质揽标准、污染物排放（控制）标准、环境基础标准、环境监测分析方法标准和环境样品标准；按照级别可以分为国家标准、地方标准和行业标准。环境质址标准是该体系的核心标准，地方标准是对国家标准的补充。中国自1973年颁布第一部环境质量标准《工业”三废”排放施行标准》(GBJ4—73)以来，在不同领域制定或修订国家级环境质量标准数千项，影响范围已覆盖水、空气、土壤、声与振动、固体废物与化学品、生态、核与电磁辐射等环境保护领域。(2)环境卫生标准体系：环境卫生标准体系包括环境卫生专业基础标准和环境卫生单项标准。各类单项环境卫生标准是直接为卫生监督和卫生管理服务的，它是环境卫生标准体系的核心和主体，也是法规实施的技术保证。而专业基础标准和方法标准是制订和实施环境卫生标准的技术支撑。环境卫生标准(environmental healt h standard)中的最高容许浓度是指环境中的化学物质在短期或终生、直接或间接作用于人体时，不会引起身体上或精神上的疾患；或者以现有的检查方法在近期或远期、当代或后代检测不到超过生理适应性反应变化的浓度限狱。1981年中国卫生部成立了环境卫生标准专业委员会，环境卫生标准目前已发展为8大类、近200项环境卫生标准，涉及生活饮用水、室内环境、公共场所、农村环境、卫生防护距离、污染控制技术、环境污染健康危害、保健用品等方面的卫生安全要求和卫生标准。2.强化环境管理，依法进行监督环境管理是依据法规、标准、条例、制度等，运用行政、法律、经济技术和教育的手段，对危害和破坏环境的入为活动进行监督和控制。1989年中国第三次环境保护工作会议在继续推行原来”三同时”“环境影响评估＂＂排污收费”制度的同时，又推出《环境保护目标责任制》《城市环境综合整治定掀考核》《排放污染物许可证制度》《污染集中控制》和《污染限期治理》等5项制度，总共八项管理制度。“三同时”制度指凡从事对环境有不良影响的建设项目都必须执行防治污染及其他公害的设施与主体工程同时设计、同时施工、同时投产的制度。“环境影响评估”则是指按照一定的评估标准和评估方法对一定区域范围内的环境质谥加以调查研究，并在此基础上做出科学、客观和定最的评定和预测。这项制度基本形成了有效的环境管理机制。此外，制定环境保护发展规划和进行卫生监督也是环境管理的主要职责。环境保护规划的主要任务是提出环境保护战略目标，制定技术先进、经济合理的污染防治政策等。卫生监督工作可分为预防性卫生监督和经常性卫生监督，前者是监督尚处在规划设计阶段的卫生问题，后者则是指进行环境和入群监测，其目的是了解环境污染情况和人群健康状况，以便及时采取防治措施。3.加强环境科学技术研究，采用先进的污染防治技术近年来，环境科学技术研究已由工业“三废“治理技术的研究扩展到综合治理技术的研究；由污染源治理技术的研究扩展到区域性综合防治技术的研究；由污染防治技术的研究扩展到自然和农业生态工程技术的研究，同时还开展了环境背景值、环境容址和环境质砒评估等多方面的基础研究。工业”三废”是环境污染的主要来源，治理工业”三废＂的技术措施包括工业企业合理布局、改革工艺、综合利用、净化处理等，以减少污染物的排放量，加大污染物的净化处理，使之达标排放。合理使用农药是预防农业性污染的主要措施。减少农药残留，研制开发新型衣药，综合防治病虫害，尽诫将化学农药、生物防治与物理防治病虫害的方法联合或交替使用，减少农药的污染和残留。积极研制或提高生活性废弃物的处理和资源化技术、汽车尾气的净化技术和噪声的控制技术，预防生活性和交通性污染。4开展环境教育，提高全民环境意识环境教育关系到环境保护事业的全局，中国将环境教育作为环境与发展的十大对策之一，环境教育是保护环境、维护生态平衡、实现可持续发展的根本措施之一。通过环境教育，提高了全民的环境意识，人们才能正确认识环境和环境问题以及发展经济与保护环境的关系，增强保护环境的社会责任感和环境道德水准，使自己的行为与环境相协涸，积极地参与保护环境的行动，自觉地执行环保法规、政策、方针、条例，共同创造和维护舒适、安静、优美的生活和工作环境，并身体力行，付诸行动。5.加强环境与健康的研究和环境相关疾病的预防控制尽管中国环境与健康工作取得很大成就，但当前所面临的形势仍十分严峻，环境污染引发人群疾病的威胁日益严重，传统环境污染危害尚未完全消除，新的环境污染问题已经显现，环境相关疾病已成为危害人群健康的重要问题。国家于2013年9月、2015年4月和2016年5月先后发布了《大气污染防治行动计划》（气十条）、《水污染防治行动计划》（水十条）和《土壤污染防治行动计划》（土十条）及《“健康中国2030”规划纲要》。这些文件以保护民众健康为出发点，大力推进生态文明建设，改善生态环境条件，促进社会经济健康发展。这些污染防治行动计划是继《国家环境与健康行动计划》实施之后，又明确提出的开展环境污染防治、保护人民群众健康的又一重大举措，为深入开展环境与健康悯查、监测、健康风险评估及环境相关疾病的深入研究提供了重要的法律支撑。因此，要认真落实环境与健康法律法规要求，深入开展环境因素健康效应研究，不断引进新技术和新方法，在环境相关疾病的防治方面取得更大成功。 （余日安）思考题 1生活和生产环境是与人群关系最密切的环境，如何理解建成环境和生活环境的关系？建成环境如何影响人群健康？2大气、水体和土壤污染均可引起环境污染性疾病，环境污朵对健康产生哪些方面的影响？3.生物地球化学性疾病对健康产生严重影响，除了殃缺乏病和地方性氯中毒，我国还存在哪些生物地球化学性疾病？4环境相关疾病通过控制环境污染可以预防，试述环境污染的预防控制策略。不同人群在各种生活生产活动中均会接触不同的环境条件，其中职业人群在劳动过程中接触环境因素所致的健康问题有其特殊性。我们知道，劳动是人类创造物质财富的唯一途径，是社会经济发展的根本保证，但生产劳动的作业环境中存在的各种有害因素对职业人群健康却会产生不良影响，严重影响劳动者的健康和生命质址，进而阻碍社会经济的发展。中国大陆每年新增各类职业病报告2万例左右，现有职业病患者近70万人，潜在的职业病人数可能超过100万。在传统的职业性危害尚未得到完全控制的当今社会，随着新材料、新技术以及新型劳动岗位的不断产生，新的职业危害及相关职业损害也相继出现，同时，分散性的家居装修、家政服务、加油加气站等行业也隐藏着较大的职业病危害风险。这些职业病危害引发的健康问题不仅损害劳动者的健康，还可进一步引发劳资纠纷和群体性事件，严重影响社会和谐和国民经济的可持续发展。据相关报告，中国大陆每年因职业病事故造成的直接和司接经济损失大约在3000亿元人民币。从世界范围来看，职业活动相关的健康损失及其带来的劳动生产力损失的价值可达到世界各国国民生产总值的4%～5%。健康的职业人群是有效的生产力，是社会经济发展的主要动力，因而以促进健康为目标的职业卫生是维护社会经济持续健康发展的重要学科。所以无论在国际还是在国内，职业人群都已经成为卫生政策的主要保护对象。世界卫生组织的《组织法》《阿拉木图宣言》以及国际劳工组织的《职业安全和卫生公约》和《职业卫生服务公约》均明确规定每个工人都应享有最高且能达到健康标准的基本权利。随着国家对职业病诊断政策和原则的不断完善，临床医务人员已经被赋予更多责任来识别、诊断和治疗职业相关疾病，因而临床医生需要拥有更多的知识和能力参与识别职业活动中可能产生的职业病危害因素及其对职业人群的健康损害，提供及时有效的职业卫生服务，保护劳动者的健康。 第一节职业相关疾病的种类与特点—、法定职业病的定义、种类及特点 当职业有害因素作用于人体的强度与时间超过机体的代偿功能，导致机体发生功能性或器质性改变，出现相应的临床症状与体征，并影响劳动者工作能力，这一类疾病统称为职业病(occupational di sease)这是病理生理学范畴的广义定义，也可称为职业性疾病。为了便于管理，各国政府根据本国的经济和科技水平，用法令形式对职业病的范围作出明确的规定，即法定职业病(reportable occupational disease)。每一个国家根据本国的实际情况都会制定一个法定职业病名单目录，且每个国家所规定的法定职业病名单目录也不尽相同，只在本国具有立法意义。这些疾病一旦得到法律认可后，相关职业人群即可得到相应的赔偿和健康保障，故而又称为可赔偿疾病(compensable d i seases)。《中华人民共和国职业病防治法》将职业病定义为企业、事业单位和个体经济组织等用入单位的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质或有毒有害物质而引起的疾病。和其他国家一样，中国根据具体情况对法定职业病进行了增减。如按照《职业病范围和职业病患者处理办法规定》（简称《规定》），原中国卫生部曾千1987年2月颁布了14种职业病；在1987年11月，原卫生部、劳动人事部、财政部和全国总工会联合颁布修订和增补的《规定》，将职业病名单扩大为9类104种；2002年根据《中华人民共和国职业病防治法》的规定，颁布了新《职业病目录》，共有10类，115种职业病；2013年，根据修订后的《职业病防治法》的要求，原国家卫生计生委、人力资源社会保障部、安全生产监督管理总局和全国总工会等4部门将原《职业病目录》更名为《职业病分类和目录》，共10类，132种职业病，见表17-1。


预防医学 第一节职业相关疾病的种类与特点—、法定职业病的定义、种类及特点  肺疾病；6硬金属肺病 二、职业性皮肤病1接触性皮炎；2.光接触性皮炎；3.电光性皮炎；4黑变病；5.痊疮；6.溃疡；7化学性皮肤灼伤；8白斑；9根据《职业性皮肤病的诊断总则》可以诊断的其他职业性皮肤病三、职业性眼病1化学性眼部灼伤；2.电光性眼炎；3白内障（含放射性白内障、三硝基甲苯白内障）四、职业性耳鼻喉J.噪声聋；2.铭鼻病；3牙酸蚀病；4.爆震聋五、职业性化学1.铅及其化合物中毒（不包括四乙基铅）；2采及其化合物中毒；中毒3.猛及其化合物中毒；4锅及其化合物中毒；5皱病；6.蛇及其化合物中毒；7钡及其化合物中毒；8钮及其化合物中毒；9.磷及其化合物中毒；10．眒及其化合物中毒；11.铀及其化合物中毒；12.珅化氢中毒；13．氯气中裔；14二氧化硫中毒；15.光气中毒；16.氨中毒；17.偏二甲基阱中毒；18氮氧化合物中毒；19一氧化碳中毒；20二硫化碳中毒；21硫化氢中毒；22.磷化氢、磷化锌、磷化铝中毒；23氛及其无机化合物中毒；24俅及腊类化合物中毒；25四乙基铅中毒；26有机锡中群；27朕基铢中毒；28.苯中毒；29甲苯中毒；30二甲苯中毒；3l正已烧中毒；32.汽油中毒；33一甲胺中毒；34有机氮聚合物单体及其热裂解物中毒；35二氯乙烧中毒；36四氯化碳中毒；37氯乙烯中霉；38.三氯乙烯中毒；39氯丙烯中毒；40氯丁二烯中毒；41苯的氨基及硝基化合物（不包括三硝基甲苯）中毒；42.三硝基甲苯中毒；43甲醇中毒；44酚中毒；45五氯酚（钠）中毒；46甲酸中毒；47硫酸二甲醋中毒；48丙烯酰胺中毒；49二甲基甲酰胺中都；50有机磷中毒；51氨基甲酸酣类中毒；52杀虫脉中毒；53浪甲烧中毒；54拟除虫菊酷类中毒；55锁及其化合物中毒；56浪丙烧中毒；57殡甲院中毒；58氯乙酸中毒；59环氧乙烧中毒；60上述条目未提及的与职业有害因素接触之间存在直接因果联系的其他化学中毒六、物理因素所致1中暑；2减压病；3高原病；4航空病；5．手臂振动病；6.激光所职业病致眼（角膜、晶状体、视网膜）损伤；7.冻伤七、职业件放射性1外照射急性放射病；2外照射亚急性放射病；3外照射慢性放射疾病病；4内照射放射病；5放射性皮肤疾病；6放射性肿瘤（含矿工高氛暴露所致肺癌）；7放射性骨损伤；8放射性甲状腺疾病；9放射性性腺疾病；10放射复合伤；11根据《职业性放射性疾病诊断标准（总则）》可以诊断的其他放射性损伤八、职业性传染病1炭疽；2森林脑炎；3布旮菌病；4艾滋病（限于医疗卫生人员及人民警察）；5.莱姆病九、职业性肿瘤l石棉所致肺癌、间皮瘤；2联苯胺所致膀胱癌；3苯所致白血病；4.氯甲酪、双氯甲酰所致肺癌；5珅及其化合物所致肺癌、皮肤癌；6氯乙烯所致肝血管肉瘤；7焦炉逸散物所致肺癌；8六价辂化合物所致肺癌；9毛沸石所致肺癌、胸膜间皮瘤；10煤焦油、煤焦油沥青、石油沥青所致皮肤癌；l l B－蔡胺所致膀胱癌十、其他职业病1.金属烟热；2.滑袋炎（限于井下工人）；3股静脉血栓综合征、股动脉闭塞症或淋巴管闭塞症（限于刮研作业入员）


预防医学 肺疾病；6硬金属肺病 职业病涉及的领域广，病因复杂，疾病表现形式多种多样，但均具有以下共同特点：l病因明确，即接触的职业性有害因素明确，在停止接触或在控制了相应的有害因素接触水平或限制作用条件后，发病可减少甚至可以完全消除。2职业病的病因大多数是可以识别和定量检测的，且有害因素的接触水平和接触时间与发病率或机体受损程度有明显的联系，即存在明确的剂量（接触水平）－反应关系(exposure-response rela tion珈p)。3在接触同样有害因素的人群中，常有一定比例的接触者发病，很少出现个别患者的现象。即使在不同时间、不同地点、不同行业的接触人群，只要是接触同一种职业性危害因素，也会有同一种职业病流行。4.一般情况下，大多数职业病只要早发现，早诊断，及时给予处理和治疗，预后较好，也容易康复，但因不少职业病尚无特效疗法，到了疾病晚期，疗效很差，可能无法完全康复，留有不同程度的后遗症，所以尽早做好预防工作显得尤为重要。


预防医学 二、工作有关疾病 在职业人群中还有一大类疾病，称为工作有关疾病(work-related diseases)，即在接触职业性有害因素后，劳动者罹患某种疾病或潜在的亚临床疾病出现症状、体征或原患疾病加重，而在去除这些职业性有害因素后，疾病又能明显缓解，因此也称为职业性多发病。常见的工作有关疾病有：1.慢性呼吸系统疾病常见的有慢性支气管炎、肺气肿和支气管哮喘，尽管吸烟、空气污染、呼吸道感染常是其主要病因，但在接触粉尘、刺激性气体的职业人群中却非常高发，即使有害物质浓度符合车间空气卫生标准，仍有较高的患病率。2慢性消化系统疾病慢性胃炎、消化不良、消化性溃疡在高温作业工人中多发。3.骨骼肌肉损伤计算机操作人员的腿鞘炎，办公室人员的腰背痛和肩颈痛，建筑、煤矿、搬运工人的急性腰扭伤、慢性腰肌劳损、韧带损伤和腰椎间盘突出症等。


预防医学 二、工作有关疾病 4.心血管疾病长期接触噪声、振动和高温会导致高血压的发生；过掀铅、镐等有害因素接触也能使肾脏受损而引起继发性高血压；高度精神紧张的作业和及寒冷也可诱发高血压；职业接触二硫化碳、一氧化碳、氯甲院等化学物质，可影响血脂代谢、血管舒缩及血氧等，导致冠心病发病率及病死率的增高。5生殖功能紊乱接触铅、采、碑及二硫化碳等职业危害因素的女性，月经紊乱，早产、流产率增高。除上述5种类型之外，还有紧张性头痛、眩晕发作性精神病及类神经征等心身疾病。虽然社会心理因素是这类疾病发生的主要病因，但工作场所的职业紧张、工作负荷和人际关系也是不良社会心理因素的重要来源，引发相应的职业相关的心身疾病，因而在日常门诊中对这类入群也需要关注。


预防医学 二、工作有关疾病 从上面的这些工作有关疾病可以看出，其临床表现与常见病、多发病，特别是心身疾病基本一样，导致其发病与职业性有害因素有关，但职业性有害因素不是其唯一的病因，因而也常常容易忽视职业硕性有害因素的不良作用。工作有关疾病虽不属于法定职业病，但确实与工作过程中的有害因素有关，且工作有关疾病的范围比法定职业病更为广泛，故在临床实践中应给予更多关注，对相关的职业人群做好职业健康教育与健康促进等基本职业卫生服务。


预防医学 三、职业性伤害 职业性伤害(occ upational inju ry)是指劳动者在职业活动中，由于外部的重力等物理因素直接作用而引起组织器官的突发性意外伤害，也可称为职业性外伤或工伤。导致职业性伤害的首要原因是生产设备本身的设计缺陷及缺乏相配套的防护设备。另外，劳动组织不合理、安全生产管理不善、安全管理制度执行不力、安全教育不够、缺乏或未使用个人防护用品是职业性伤害主要危险因素。操作人员自身的健康状况、心理素质或应变能力、对有特定要求的工作岗位的适应能力以及生产车间的布局、照明、小气候以及存在其他职业性有害因素等也可引发伤害。职业性伤害可以致伤、致残，导致劳动能力丧失，因而做好职业性伤害的预防已经成为职业卫生服务的重要内容。


预防医学 第二节职业性有害因素及其健康损害 在职业活动中产生和（或）存在的，并可能对职业人群的健康、人身安全及作业能力造成有害影响的因素或条件统称为职业性有害因素(occupational hazards)。中国《职业病防治法》中将能够引起职业病的职业性有害因素称为职业病危害因素。职业性有害因素主要来自生产工艺工程、劳动过程以及生产环境三个方面，但随着科学技术、社会经济的发展和生产工艺的进步而不断变化，在实际生产劳动场所的不同岗位有着多种有害因素，在诊断职业相关疾病时需要进行识别和鉴别。 —、生产工艺过程中存在的有害因素 在工业生产过程中，工艺过程决定其原料、辅助用料、中间产品和终产品及其相应的生产条件，根据这些物料和条件的性质可以将生产工艺过程中存在的有害因素分为化学因素、物理因素和生物因素三大类。


预防医学 (—)化学因素 1化学毒物在一定条件下以较小剂量引起机体功能性或器质性损害，甚至危及生命的化学物质称为毒物(toxicant)。生产工艺过程中使用的或产生的，存在于作业环境中的毒物则称为生产性毒物(productive toxicant)，由生产性毒物引起中毒称为职业性中毒(occupational poisoning)。化学毒物按其成分可分为无机毒物、有机毒物；按其物理状态可分为固态、液态、气态毒物；按其毒性作用又可分为刺激性、腐蚀性、窒息性、神经性、血液性和致畸、致癌、致突变性毒物。为了便千职业性化学中毒的管理，职业性化学毒物根据理化性质和毒性效应分为金属及类金属毒物，如铅、采、猛、镐、破、年它钡、令儿铀等金属及其化合物；刺激性气体，如氯气、二氧化硫、光气、氨、氮氧化合物；窒息性气体，如甲烧、一氧化碳、硫化氢、领化氢及有机腊类化合物等；有机溶剂，如苯、甲苯、二甲苯、正己烧、三氯乙烯等；苯的氨基及硝基化合物，如苯胺、三硝基甲苯等；高分子化合物单体与助剂，如氯乙烯、丙烯丿j青、苯乙烯、丁二烯等单体以及磷酸三甲苯酉趴偶氮二异丁腊等助剂；农药，如有机磷、氨基甲酸酷、杀虫脉、拟除虫菊酣等。2常见职业性化学中毒由千化学毒物种类众多，毒物本身的毒性、毒作用特点及接触水平也有所不同，所引起的职业性中毒可累及全身各个系统，出现多脏器损害；同一毒物可累及不同的靶器官，而同一器官也可成为不同毒物的靶器官。(1)金属及类金属毒物：每一种金属因其毒性和靶器官不同而呈现出不同的临床症状和体征，很多金属具有选择性的器官或组织蓄积而产生相应的毒效应，并因此引起长期慢性损害。如铅中毒主＠心已要损害神经系统造血系统和消化系统等，出现类神经症、外周神经炎、低色素性正常细胞性贫血。而第十七章职业相关疾病及职业卫生服务301采中毒主要损害神经系统和消化系统，并出现口腔炎、震颤和易兴奋等表现。锅中毒主要损害肾脏和骨骼，比如发生在日本神通川的痛痛病。


预防医学 (—)化学因素 (2)刺激性气体：通常以局部损害为主，其损害作用的共同特点是引起眼、呼吸道黏膜及皮肤不同程度的炎症反应。损害的部位与气体的水溶性有关，如水溶性大的氨气、氯气主要损害上呼吸道，而水溶性小的氮氧化物则可进入呼吸道深部引起下呼吸道损害，但浓度过高或接触时间过长则会引起全呼吸道损伤，引发严重的中毒性肺水肿和急性呼吸窘迫综合征。(3)窒息性气体：凡是引起空气中氧含量降低，使肺内氧分压下降或使血液携氧及组织利用氧的能力发生障碍的气体，统称为窒息性气体，这些气体均可引起机体缺氧。常见的窒息性气体有单纯性窒息性气体和化学性窒息性气体，前者有甲烧、氮气、二氧化碳等，后者有一氧化碳、硫化氢、氧化氢等。(4)有机溶剂：几乎所有有机溶剂都能使皮肤脱脂或使脂质溶解，引起职业性皮炎以及中枢神经系统的抑制。有机溶剂也可对呼吸道产生刺激作用，引起气管炎、肺水肿等，其中苯系物可致白血病；而正已烧等有机溶剂则损害周围神经系统，表现为周围神经病。在接触浓度高，接触时间长的情况下，任何有机溶剂均可引起肝损害。此外，有机溶剂还可损害血液系统、生殖系统。


预防医学 (—)化学因素 (5)苯的氨基和硝基化合物：苯胺、硝基苯等可形成高铁血红蛋白、溶血等血液系统损害，苯的氨基和硝基化合物可引起眼晶状体浑浊，最终导致化学性白内障；三硝基苯等可引起肝脏损害；联苯胺和乙蔡胺等诱发膀胱癌。(6)高分子化合物单体及助剂：高分子化学物本身毒性很小，但合成生产过程中所用的单体、助剂则具有毒性、变应原性或致癌性。如生产聚氯乙烯塑料的氯乙烯单体可以引起周围神经病、肝脏损害，生产聚丙烯腊纤维的丙烯腊可以引起肝脏、神经损害急性中毒可以致死。3.生产性粉尘是指生产过程中产生的，并能较长时间悬浮于空气中的固体颗粒物。空气动力学直径(aerodynami c equivalent diameter, AED)小于15µm的颗粒物可进入呼吸道，称为可吸入粉尘(i nhalable dust); AED在5µm以下的粉尘可随呼吸到达呼吸道深部和肺泡区，称为呼吸性粉尘(respirable d u s t)，目前多用PM2.5表示粉尘颗粒AED为2.5µm的颗粒物，其生物学效应与呼吸性粉尘相近。


预防医学 (—)化学因素 (1)生产性粉尘的来源及接触机会：生产性粉尘的来源非常广泛，几乎所有的工农业生产过程均可产生粉尘，如固体物质的破碎和加工、隧道开凿、筑路架桥、铸造、谷物加工，加热过程中的不完全燃烧，高温蒸汽的冷凝或氧化等均可产生粉尘。根据理化性质，生产性粉尘可分为无机粉尘、有机粉尘和混合粉尘，二氧化硅、煤尘、石墨、碳黑、石棉、滑石、水泥、陶瓷尘、铝尘、电焊尘为常见的无机粉尘，面粉、植物以及人造有机物为常见的有机粉尘，工作场所接触的粉尘多为含有无机粉尘和有机粉尘的混合粉尘。(2)生产性粉尘所致健康损害：生产性粉尘根据其理化性质和作用特点不同，可对职业人群产生不同的损害，引起不同的疾病。l)呼吸系统疾病：包括尘肺病、粉尘沉着症、过敏性肺炎、棉尘病、哮喘以及肺部肿瘤。2)局部作用：扮尘刺激呼吸道黏膜，早期出现功能亢进，以阻留更多粉尘，但出现增生肥大性病变后因黏膜上皮细胞供血供氧相对不足，又出现萎缩性病变，导致呼吸道自身防御能力下降；而皮肤接触粉尘可堵塞皮脂腺，引发皮炎、粉刺和毛褒炎，眼角膜接触硬度较大的金属粉尘后可引起角膜损伤甚至混浊，而沥青粉尘则可引起光感性皮炎。


预防医学 (—)化学因素 3)全身中毒：吸入铅、碑、猛等可溶性粉尘，可在支气管和肺泡壁上溶解后被吸收入血，分布到全身，引起中毒，出现相应的全身性症状。 （二）物理因素 存在于生产过程和生产环境中的物理因素不同于化学因素，除了激光以外，这些因素是自然存在的，也是人体生理活动或从事职业活动所必需，只是强度上的差别，采取预防措施时不是消除这些因啤素，也不是控制的越少越好，而是设法将其控制在合理范围内，并尽力保持千适宜范围。物理因素还有一个特点就是一旦脱离接触，机体便不再残留（放射性物质内照射除外）。物理性有害因素主要有：心异常气象条件：高气温高气湿、高气流、强热辐射、低气温等。＠异常气压：高气压、低气压等。＠噪声振动。＠非电离辐射：如紫外线、红外线、射频辐射、激光等。＠电离辐射：如X射线、丫射线、B粒子等。1高温作业高温作业是指工作场所存在生产性热源，其散热量大于23w/(m3·h)或84KJ/(m3·h)的工作车间，或当室外实际出现本地区夏季通风室外温度时，工作场所的气温高于室外2屯或2°C以上的作业。(1)高温作业的类型及职业接触机会：高温作业按其气象条件的特点可分为高温强热辐射作业、高温高湿作业和夏季露天作业三种类型。


预防医学 （二）物理因素 l)高温强热辐射作业：是指在气温高、热辐射强度大，而相对湿度较低，形成干热环境气象特点的工作场所进行的作业，其主要职业接触是冶金工业的炼焦、炼铁、轧钢等车间；机械制造工业的铸造、锻造、热处理等车间；陶瓷、玻璃、捆瓷等工业的炉窑车间；火力发电厂和舰船的锅炉间等。2)高温高湿作业：指在有高气温、高气湿，而热辐射强度不大，形成湿热环境气象特点的工作场所进行的作业，其主要职业接触是印染、堁丝、造纸等工业中液体加热或蒸煮车间；潮湿的深矿井，通风不良的作业场所。3)夏季露天作业：如建筑、搬运、露天采矿以及各种农田劳动等工作，高温和强热辐射的主要来源是太阳直接辐射作业，还受到加热的地面和周围物体二次辐射源的附加热作用。(2)高温作业对机体健康的影响2噪声(noise)是指人感到厌烦或不需要的所有声音，因而噪声影响人的心理情绪、行为和健康，扰乱工作、学习和生活。生产性噪声或职业性噪声(occ upational noise)是生产过程中产生的，频率和强度均无规律，使人感到厌烦的声音。噪声是生产过程和环境几乎普遍存在，其对健康的不良影响不容忽视。(1)噪声的来源和职业接触机会：机床、纺织机、电锯、球磨机等机械的撞击、摩擦、转动等机械性噪声。空气压缩机、通风机、喷射器、汽笛等气体压力或体积的突然变化或流体流动而产生的流体动力性噪声。发电机、变压器等电机中交变力相互作用而发生电磁性噪声。(2)噪声所致健康损害第十七章职业相关疾病及职业卫生服务303l)听觉系统损害：长期接触高强度噪声，听觉系统首先受损，听力的损伤有一个从生理改变到病理改变的过程。首先出现的是暂时性听闾位移，即接触噪声后听闾提高10~30dB，脱离噪声环境，再经过一段时间后听力可以恢复到暴露前的水平，这是一种适应性生理改变，表现为听力适应和听觉疲劳，如果不能脱离噪声环境则可引起永久性听阙位移，即噪声引起的听阙升高，即使脱离接触环境也不能再恢复到原来的水平，其表现有三种形式，包括听力损失，听力损伤和噪声性耳聋，其中噪声性耳聋为中国的法定职业病。


预防医学 （二）物理因素 2)听觉外系统损害：噪声还可引起听觉外系统的损害，主要表现为易疲劳、头痛、头晕、睡眠障碍注意力不集中记忆力减退等一系列神经系统症状。高频噪声可引起血管痉挛、心率加快、血压升高等心血管系统的变化。长期接触噪声还可引起食欲减退、胃液分泌减少、肠蠕动减慢等胃肠道功能紊乱症状。此外，噪声暴露者还可出现肾上腺皮质功能亢进、女性月经紊乱、男性精子数量减少和活力下降等改变。3非电离辐射(nonion izing radiation)是指量子能量小于12电子伏特(eV)，不能引起生物体电离的电磁辐射，主要有紫外线、可见光线、红外线、射频辐射以及激光等。(1)非电离辐射及其职业接触机会l)射频辐射：高频与微波的波谱相近，对入体的健康影响也相似，但其中微波的量子能量水平比高频电磁辐射高，因而微波的健康危害较高频电磁场大。高频电磁场和微波均可引起类神经症和自主神经功能紊乱，主要表现为副交感神经反应占优势，大剂量微波还可损害眼睛和血液系统，引起晶状体浑浊视网膜病变、外周血白细胞计数和血小板计数下降。男性暴露于微波后可出现精子数量明显减少，甚至出现暂时性不育。但目前对手机辐射的健康危害尚无定论。


预防医学 （二）物理因素 2)红外、紫外辐射和激光：主要是对皮肤和眼睛的损害作用，红外线可引起职业性白内障，紫外线则引起电光性眼炎。 （三）生物因素 存在千生产工作环境中危害职业人群健康的致病微生物、寄生虫、昆虫、动植物等及其所产生的生物毒素统称为生物性有害因素。1致病微生物从事畜牧业、兽医、屠宰、牲畜检验、毛纺以及皮革等职业人群有较多机会接触或感染炭疽和布鲁氏菌。在疫区从事林业、勘探、采药的职业人群，以及进驻森林的军事人员有机会接触或感染森林脑炎病毒，医护人员也可因医疗活动感染肝炎病毒、艾滋病病毒。目前，职业人群所患的炭疽、森林脑炎、布鲁氏菌病、莱姆病以及医疗卫生人员及人民警察所患的艾滋病已经列入中国的法定职业病目录。2寄生虫农民、井下矿工、下水道清理工以及海边娱乐场的工作人员等可能会接触或感染钩虫；而从事粮食和饲料加工、贮存等职业人群则可能会接触尘蜡；在疫区从事林业、勘探、林区的军事人员等职业人群则可能会受到婢的叮咬，这些生物因素可引起职业性的钩虫病、尘蜗性皮炎、过敏性哮喘、鼻炎以及婢相关的虫媒传染病。


预防医学 （三）生物因素 3动植物肉、奶、蜂制品等以农副产品为中心的多种经营作业、种植业、园林园艺、木材加工、衣林科技人员均可能接触到动植物有害因素，如松毛虫、桑毛虫、茶毛虫以及蝶蛾类幼虫可释放毒素引起皮炎，水仙花、郁金香可引起变应性皮炎，芸香、佛手可引起光敏性皮炎。 二、劳动过程中存在的有害因素 劳动过程中存在的职业性有害因素与组织劳动的方式、劳动条件以及劳动者的个体特征有关。


预防医学 二、劳动过程中存在的有害因素 主要包括职业紧张因素和人体功效学因素两方面。（一）职业紧张因素职业紧张(occupational stress)又称为工作紧张(j ob stress)，是在某种职业条件下，工作要求与工作人员的自身能力、资源不平衡或者个体需求得不到满足时而产生的有害心理与心理反应。职业紧张可使职业人群主观的适应能力与某种职业条件客观要求之间失去平衡，作业者常发生精神和心理压力，或者生理上的不良反应和行为改变，最终诱发心身疾病。长期、持续或反复的职业性紧张可引起紧张性头痛、睡眠障碍等神经系统的心身疾病。职业紧张因素是引起职业人群的工作有关疾病、意外伤害事故，甚至“过劳死”的主要原因。随着经济的发展和现代技术的应用，工作节奏加快、竞争激烈，职业紧张已成为职业人群重要的健康问题之一。引起职业紧张的常见因素如下：1劳动组织不合理如劳动作息制度不合理（轮班作业、过度加班加点）、工作任务（数量和质量）超重、任务冲突（同时接受多个任务）、工作进度（如流水作业）不合理、重新安排的作业与生理状况不相适应、工作要求与劳动者的能力不适应（如具备的知识与技能不足）等。


预防医学 二、劳动过程中存在的有害因素 2.人际关系和组织关系如员工之间的关系、上下级之间的关系、雇主的工作作风、员工岗位变动或被解聘、福利待遇降低等。3.不良的工作条件如照明不足、工作空间过度拥挤、卫生状况差，并伴有噪声、车间空气污染等其他职业性有害因素。（二）工效学因素人体工效学(ergonom i cs)，也称为人机工程学、人因工程学、生物工艺学，是以人为中心，研究人、机器设备和环境之间相互关系的科学。如劳动工具与机器设备（如显示器、控制器）的设计和选用、劳动组织与布局、仪器操作等均需要尽可能适合人体解剖和生理作用特点，保证机器适应人的需要，最终实现人在生产劳动过程中的健康、安全和舒适，从而提高工作效率。 1常见工效学有害因素 (1)工作设备与人体不匹配：如把手和工具手柄不能适应手部的肌肉和骨骼解剖学特性，操纵器超出了人体动能可及的范围，座位、工作台面和（或）工作台不能保证适宜的身体姿势，造成长时间静态肌肉紧张（静力作业）；劳动工具与机器设备设计、设置不科学，工作中不能合理用力；信号、显示器的大小、形状、式样及其排列顺序、位置高低等与人体不能匹配。


预防医学 1常见工效学有害因素 (2)工作环境设计不合理：工作场所总体布置、工作空间和通道不符合通风、照明的卫生学要求，房间和工作设备的颜色未能考虑亮度分布、视觉环境的结构和质蜇及安全色感受，工作环境中缺乏必要的防尘、防毒、防暑降温等设备。(3)劳动过程的设计不合理：劳动过程设计超越了操作者的生理和（或）心理功能范围的上限或下限，引起超负荷和（或）负荷不足。2.常见入体工效问题所致的健康损害(1)强制体位所致疾患：生产劳动过程中长时间站姿作业和坐姿作业均可引起下背痛(low back pain)，颈、肩腕损伤以及下肢静脉曲张、扁平足等。其中下背痛是肌肉骨骼损伤中最常见的一种，通第十七章职业相关疾病及职业卫生服务305常表现为下背部疲劳、强直、疼痛、活动受限等。(2)个别器官紧张所致疾患：长期视觉紧张可以出现眼干、眼痛、视物模糊、视力下降、复视等一系列症状，严重时可出现黄斑性脉络视网膜炎，甚至视网膜剥离。发声器官使用过多且紧张程度高，可以引起发声器官的变化或疾病，如教师的声音嘶哑、歌唱家的声带小结节。


预防医学 1常见工效学有害因素 (3)压迫及摩擦所致疾患：身体与工具等物体接触的部位因摩擦和压迫，可使皮肤反复充血，表皮增生及角化，形成阱胀或阱抵化。快速、重复性的操作可诱发滑艇炎；长期使用手控制器，如手柄、轮盘等，由千持续压迫和摩擦，可引起掌挛缩病。 三、生产环境中存在的有害因素 1.厂房建筑布局不合理主要见于将有毒有害与无毒无害的工作岗位混在一起，或者不同危害因素安排在同一车间，或工作场所缺乏降噪、除尘、排毒等防护设施，致使相互影响。2自然环境中的有害因素车间环境还受室外自然环境的影响，如自然通风不良，缺乏人工照明的车间受到室外光线变化的影响，夏季高温季节的太阳辐射，冬季的霜冻低温，都会影响室内的工作环境。上述三方面的职业性有害因素在化学工业、机械制造等行业都会同时存在，并且不同因素之间还会出现交互作用，引起更为复杂的健康效应，如有机溶剂加重噪声的听力损害，因此在职业相关疾病病因或危险因素的识别过程中需要全面关注，既要抓住常见的物理化学性因素，也不能忽视职业紧张等心理行为因素，并根据行业特点全面综合治理作业环境，保障劳动者健康。


预防医学 第三节法定职业病的诊断与管理—、法定职业病的诊断与处理 职业病的诊断与职业病患者保障是一项科学性、法律性和政策性都很强的工作，它关系到患者的健康与福利，既涉及劳动者劳保待遇，也关乎国家和企业的利益，故在诊断和处理上有别千一般的临床疾病，临床医生在诊断职业病时应知晓其诊断要求，告知患者诊断法定职业病的要求和程序，并建议患者咨询疾病预防控制中心等职业病诊断的专门管理机构和组织。


预防医学 （一）职业史的问询 详细询问、仔细核对职业史是诊断职业病的先决条件，根据WHO的建议，可先对就诊患者进行的初步的问询(WHACS)，即：心您是做什么工作的(What do you do)?Cg)您的具体工作岗位是什么(How do you do it)?＠您是否知道在工作中接触过什么特别的有害因素(Are you concerned with any exposures on/off j ob)？＠您的同事中也有类似表现吗(co-workers with similar problems)?＠您对自己的工作环境满意吗(Sati sfy with your job)?WHACS是上述初步间询内容用第一字母组成的缩写。在此基础上，进一步明确患者工作岗位的工种和工龄、接触有害因素的种类、时间和剂冕，接触方式及防护措施使用情况，并判定患者对工作环境中职业性有害因素的知晓情况，同时排除可引起类似职业中毒征象的非职业性接触，如家庭使用农药、有机溶剂、服药史等。


预防医学 （二）其他诊断依据 1生产环境监测资料通过生产环境调查，收集有关生产环境监测资料，了解患者接触有害因素的情况、生产方式、浓度、时间以及防护设备等情况，结合历年车间中有害毒物的浓度、工人健康情况及职业病发病情况进行分析。 2.病史及临床检查 (1)病史：应详细询问并分析各种症状出现的时间、发展顺序、严重程度及其与接触有害因素时间先后的关系。特别注意早期症状及典型症状。(2)体格检查：除一般常规检查外，有选择地检查一些接触职业有害因素所致的体征。


预防医学 306第三篇社区预防服务 (3)实验室检查：根据职业性有害因素作用的毒物代谢动力学特点，有针对性地进行毒物及其代谢产物的检测。某些职业危害引起的病变在疾病早期缺乏特异的临床症状，实验室检查也不能检出相应的变化时需与非职业性疾病相鉴别，加强随访，动态观察，最终明确或排除职业病诊断。（三）法定职业病的诊断指南为了规范法定职业病的诊断与处理，中国国家标准委员会卫生标准分会制定了相应的诊断法定职业病的国家标准，明确界定了诊断原则、诊断分级和处理原则，并根据保护职业入群健康的需要及时更新。因而在获取上述职业史和相关的诊断依据后，需要对照中国的《职业病分类与目录》，按照最新的国家诊断标准，即中华人民共和国国家职业卫生标准(GBZ)，进一步完善诊断依据，根据病因、病程给出最终诊断和处理，如《职业性棉尘病的诊断》(GBZ56—2016)、《职业性急性丙烯腊中毒的诊断》(, GBZ13—2016)、《职业性慢性铅中毒的诊断》(GBZ37-2015)。对需要进行劳动能力鉴定以及职工工伤与职业病致残等级评定的患者则需要按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180一2014)护\1寸。


预防医学 二、法定职业病患者的待遇 罹患职业病的劳动者依法享受国家规定的职业病待遇。按照我国现行管理体制，职业病待遇纳入工伤社会保险，统一由劳动与社会保障部管理。职业病待遇主要包括：罹患职业病的劳动者、因职业病死亡的劳动者及其供养亲属的基本生活、经济补偿和医疗服务待遇。罹患职业病的劳动者待遇包括：心职业病医疗待遇：职业病津贴；职业病护理费；辅助器具费；伤残抚恤金（包括定期抚恤金和一次性抚恤金）。＠在职伤残补助金：易地安家补助费；一次性伤残就业补助金。＠因职业病死亡的劳动者的待遇：医疗费；丧葬费补助金；供养亲属抚恤金；因职业病死亡一次性补助金。对从事存在职业病危害作业的劳动者，应当给予适当的岗位津贴，对其按规定接受职业健康检查所占用的生产、工作时间，应按正常出勤处理；对疑似职业病患者，职业病防治机构认为需要住院作进一步检查的，不论其最后是否诊断为职业病，在此期间应享受职业病待遇。


预防医学 三、用人单位的义务 劳动者被确诊患有职业病后，其用人单位应根据职业病诊断医疗机构的意见，安排其医治或康复疗养，在医治或康复疗养后被确诊认为仍不宜继续从事原有作业或工作的，应将其调离原工作岗位，另行安排；留有残疾，影响劳动能力的，应进行劳动能力鉴定，并根据鉴定结果安排适合其本人职业技能的工作。用人单位保障职业病患者依法享受职业病待遇。职业病患者的诊疗、康复费用，伤残以及丧失劳动能力的职业病患者的社会保障，按照国家有关工伤社会保险的规定执行。用人单位必须依法参加工伤社会保险。各级人民政府劳动保障行政部门应当加强监督，保证劳动者依法享受保险。职业病患者的诊疗康复费用包括接受诊断、体检、实验室检查、药物治疗、手术治疗及住院治疗费用，以及在接受治疗期间必须享有的生活费用和康复费用。


预防医学 三、用人单位的义务 康复包括医学康复、教育康复和职业康复。医学康复是康复首要和最重要的内容之一，也是使残疾者全面康复的基础；职业康复，是为残疾者考虑工作和职业问题的有关措施之一，包括就业咨询、就业能力测定、就业前的职业教育与训练、就业安置等工作，最终使伤残者能回到从事某项适合本人能力的工作岗位。因此，职业康复是从体能上、心理上启发并训练残疾者对工作与就业岗位的积极心态和正确的自我价值认识；教育康复则是对智力、能力、听力语言残疾者进行的特妇1..,殊教育等。 四、法定职业病的报告（一）职业病报告制度及程序 为了及时掌握职业病的发病情况，以便采取必要的防治措施，中国实行职业病报告制度。用入单位和医疗卫生机构发现职业病患者或者疑似职业病患者时，应当及时向所在地卫生行政部门和负责工作场所职业卫生监督管理的部门报告，确诊为法定职业病的，用人单位还应当向所在地入力资源社会保障部门报告。卫生行政部门、工作场所职业卫生监督管理部门和人力资源社会保障部门接到报告后，应当依法做出处理。


预防医学 四、法定职业病的报告（一）职业病报告制度及程序 职业病报告工作是卫生行政主管部门、工作场所职业卫生监督管理主管部门和人力资源社会保蹄主管部门掌握职业病发病动态，制定有针对性防治措施和保障职业病患者合法权益的重要前提，是国家统计工作的一部分，各级负责职业病报告工作的单位和人员，必须树立法治观念，不得虚报、漏报、拒报、迟报、伪造和篡改。根据《中华人民共和国职业病防治法》以及原卫生部颁布的《职业病报告办法》和《职业病诊断鉴定管理办法》的规定，用人单位、接诊急性职业病的综合医疗机构及承担职业病诊断的医疗卫生机构作为职业病报告责任主体，在职业病报告时限内向地方各级卫生行政主管部门指定的负责职业病报告工作的机构报告，如劳动卫生职业病防治机构或疾病预防控制机构或卫生监督机构，负责职业病报告工作的机构应指定专职或兼职人员负责，并按《职业病报告办法》的要求，填写《职业病年报表》和《尘肺年报表》。在医疗机构首诊的需执行以下程序：1急诊室、门诊部、住院部的接诊医生为职业病责任报告人。


预防医学 四、法定职业病的报告（一）职业病报告制度及程序 2.接诊医生发现可疑急性职业病病例，必须积极做好患者的抢救治疗，并立即报告医院公共卫生科或其他相关科室并填写相关职业病报告卡。公共卫生科等相关科室在接到报告后应立即核实，并在24小时内将《职业病报告卡》报至相应的疾病预防控制中心。3.凡发生两人以上或有死亡的可疑急性职业病，职业性炭疽l入（含l人）以及群体性职业中毒时，接诊医生必须立即报告，同时在24小时内填报《职业病报告卡》。4接诊医生发现可疑慢性职业病的病例，应认真填写门诊日志或住院病历记录，并填写《职业病报告卡》，在24小时内报医院预防保健或公共卫生相关管理科室，经该科室后，在24小时内将《职业病报告卡》报至所在地的卫生行政部门。


预防医学 （二）职业病报告范围 急性职业病（急性职业性化学中毒）、急性农药中毒；慢性职业病（慢性职业性化学中毒）；尘肺病；疑似职业病（职业性化学中毒）；其他属于突发公共卫生挛件报告范围和标准的职业病危害事故。（三）职业病报告处理卫生行政部门收到职业病报告后，应责成卫生监督机构，会同职业卫生技术机构立即赶赴现场，进行现场和职业卫生检测、评价，填写《职业病现场劳动卫生学调查表》；同时采取临时控制措施；根据现场调查，对接触职业性有害因素人员进行应急健康体检和必要的医学观察；对违反规定者，依法进行处罚。


预防医学 （二）职业病报告范围 第四节职业卫生服务与健康监护—、职业卫生服务的概念与意义职业卫生服务(occ u pational health set-vices, OHS)是一种在工作场所或其附近提供的全面保护劳动者健康的服务，内容是预防性的，目的是使工作符合劳动者的健康要求。它要求有关部门、雇主、劳动者及其代表，创造和维持一个安全与健康的工作环境，使其从事的工作适合于职工的生理特点，从而促进职工的身体与心理健康。职业卫生服务以职业人群为对象，以健康为中心，以预防性服务为主，在服务过程中坚待以下5个原则：人群健康水平的重要手段。世界卫生组织关于人人享有职业卫生的全球战略，以及国际劳工组织《职业安全和卫生公约》和《职业卫生服务公约》所作出的相应规定中，都明确要求必须保证每一位劳动者都能拥有最高且能达到健康标准的基本权利。为达到这一目标，就应保证世界上所有工作场所的所有劳动者，不分年龄、性别、民族、职业、就业形式或劳动场所的规模或位置，无论其经济水平、公司规模、地理区域或劳动性质，都能享有职业卫生服务，即职业卫生服务的人人可及性。


预防医学 （二）职业病报告范围 职业卫生服务的公平性和可及性主要表现在每一位劳动者都有平等的机会和权利获得基本职业卫生服务。政府和企业要保证人人享有职业健康，入人可以利用职业卫生服务，且用入单位应当为劳动者提供职业卫生服务的费用；同时政府及有关部门要科学合理分配职业卫生服务资源，提高职业卫生服务的可及性。 二、职业卫生服务的主要内容 1工作环境监测以判定和评价工作环境和工作过程中影响工人健康的危害因素的存在、种类、性质和浓（强）度；2.作业者健康监护包括就业前健康检查、定期检查、更换工作前检查、脱离工作时检查、病伤休假后复工前检查和意外事故接触者检查等；·3.高危和易感人群的随访观察；4收集、发布、上报和传播有关职业危害的判别和评价资料包括工作环境监测、作业者健康监护和意外事故的数据；5.工作场所急救设备的配置和应急救援组织的建立；6.安全卫生措施包括工程技术控制和安全卫生操作规程；7.评价估测和评价因职业病和工伤造成的人力和经济损失，为调配劳动力资源提供依据；11服务性研究职业卫生标准的制订和修订，职业健康质量保证体系、职业卫生管理体系及检验和服务机构的资质认证和管理。


预防医学 三、职业卫生服务组织机构及服务模式 《职业卫生服务公约》规定，根据国家的有关法律或法规、集体协议或雇主和工人同意的其他方式，或经与雇主和工人代表组织协商后，由主管部门批准组建职业卫生服务机构。各国根据本国的情况，职业卫生服务机构应由有关企业或企业集团独办或合办，也可以由政府部门、社会保障机构或政府主管部门授权的任何其他机构独办或合办。


预防医学 三、职业卫生服务组织机构及服务模式 职业卫生服务机构应尽量设在工作场所内或附近，以确保在工作场所能发挥其职能的方式进行。在条件不允许的情况下，作为临时措施，允许企业在与本单位工人代表或安全健康委员会协商后，安排当地医疗机构执行国家法律法规所规定的职业健康检查，为企业提供环境卫生监测，组织适当的急救保障和应急治疗。由千各国，甚至在同一国家的不同地区和企业之间的经济文化发展水平、政治经第十七章职业相关疾病及职业卫生服务309济制度、卫生服务体制等不同，职业卫生服务机构模式也各不相同。国际上的职业卫生服务一般有以下几种模式：1.独立职业卫生服务机构模式又称为大型企业模式，职业卫生服务由企业自身提供，服务人员除了医生和护士外，还有职业卫生人员、安全工程师、理疗专业人员和心理学专业人员等专职人员组成。一般见于大型企业或企业集团。不少国家法律规定了职工人数超过指定数目的企业必须承担职业卫生服务。


预防医学 三、职业卫生服务组织机构及服务模式 2.联合职业卫生服务机构模式职业卫生服务由不能独立组织自身职业卫生服务的中小型企业联合组建的职业卫生服务机构提供。这类机构一般具有一定规模和质量，由各参加企业雇主和工人代表共同管理。各企业依据所提供的服务付费，但该模式提供的职业卫生服务是非赢利性的。3私人卫生保健中心职业卫生服务机构模式职业卫生服务由私人执业医生组建的卫生保健中心提供，其服务模式与联合职业卫生服务模式功能相似，但以赢利为目的，且受服务的企业不参与管理。


预防医学 三、职业卫生服务组织机构及服务模式 4.社区卫生保健中心职业卫生服务机构模式职业卫生服务由社区卫生服务机构提供。这些社区卫生服务机构在向社区居民提供初级卫生保健的同时，向位于社区的小型企业或居住在社区的各种职业人员提供职业卫生服务。职业卫生与初级卫生保健相结合，是WHO倡导的职业卫生服务模式。以初级卫生保健为基础的职业卫生服务具有以下特征：卫生系统与职业人员保持最佳接触；以工作场所和社区为基础；强调第一级预防和卫生宣传教育；建立职业人员可以积极参与的有效机制；建立健全的政策、法律和体制框架；保障最佳的组织、管理和充足的人力与财政资源。但社区卫生保健中心因缺乏职业卫生专业人员，难于处理不同企业的许多职业卫生问题，应加强对社区卫生服务人员的职业卫生培训，或聘用职业卫生专业人员。5.社会保险机构职业卫生服务机构模式职业卫生服务由社会保险机构提供。企业向社会保险机构缴纳经费，社会保险机构再向其委托的职业卫生服务机构支付费用，受委托的职业卫生服务机构则向缴纳经费的企业提供职业卫生服务。


预防医学 三、职业卫生服务组织机构及服务模式 6国家卫生服务模式由以社区为基础的职业卫生服务机构为企业提供服务，工作人员由国家卫生服务机构聘用。主要为大型工业企业和大人群提供职业卫生服务。由于现实环境和发展经历的不同，中国职业卫生服务机构模式大致为3类，独立职业卫生服务机构、疾病预防控制中心下设的职业卫生服务机构以及独立千疾病预防控制中心的职业卫生服务机构。早在2006年，原中国卫生部为了探索和实践总结适合我国不同经济发展区域的模式，在全国范围内组织实施了基本职业卫生服务试点，目的是通过初级卫生保健，利用科学合理的、可接受的职业卫生方法为职业人群提供服务，尤其保证中小型企业、个体经营者、农民及家庭式生产以及众多流动劳动者得到最基本的、社会负担得起的、可持续发展的职业卫生服务。


预防医学 四、职业健康监护 职业人群健康监护(health surveillance for working population)是以预防为目的，通过对职业人群健康检查以及系统、定期地收集、整理、分析和评估有关健康资料，掌握职业人群健康状况，及时发现早期健康损害征象，并连续性地监控职业病、工作有关疾病等疾病的分布特征和发展趋势，以便适时地采取相应的预防措施，防止有害因素所致疾患的发生和发展。


预防医学 四、职业健康监护 职业健康监护的目的在于发现职业危害易感人群；及时发现健康损害，评估损害的程度；分析健康变化与职业病有害因素的关系，鉴定新的职业病危害、诊断职业病，及时治疗或安置职业病患者；监测职业病及工作有关疾病的发病率（或患病率）在不同行业及不同地区之间的分布及其随时间的变化规律；评估暴露防护和控制以及其他干预措施效果；为职业病危害评估、职业病危害治理效果评价、职业卫生标准、职业危害防治对策和卫生策略的制定、修订、行政执法提供科学依据，最终达到第一级预防的目的C职业健康监护内容应包括接触控制（职业性有害因素的环境监测、接触评定）和医学监护信息管理。（一）医学监护运用医学检查和医学实验手段，确定职业人群是否接触的职业危害因素及其所致职业性疾患，称为医学监护(medical sm-veillance)。职业健康检查包括上岗前（就业前）、在岗期间（定期）、离岗时和应急的检查。2002年3月原中国卫生部发布了卫生部第23号令，即职业健康监护管理办法，规定了职业健康检查应由省级卫生行政部门批准从事职业卫生检查的医疗卫生机构承担。但随着国家机构的调整，职业性健康监护机构的资质要求也在不断变化。


预防医学 四、职业健康监护 1上岗（就业）前健康检查(pre-employment health examination)是指用人单位对作业人员从事某种有害作业前进行的健康检查。目的在于掌握其作业人员就业前的健康状况及有关健康基础资料和发现职业禁忌证(occupational contraindication)，防止接触劳动环境中的有害因素使原有疾病加重，或对某种有害因素敏感而容易发生职业病。例如，患有活动性肺结核和其他严重的呼吸系统疾病者不能从事接触粉尘的作业；有听觉器官缺陷者不宜从事接触苯的作业。一般认为，凡患有严重的神经系统疾患、肝肾疾患、心血管疾病、内分泌疾病者，均不宜从事接触化学毒物的工作。


预防医学 四、职业健康监护 2.在岗（定期）健康检奎(periodical/on-the-」ob health examination)是指用人单位按一定时间间隔对已从事某种有害作业的职工进行健康状况检查。其目的是及时发现职业性有害因素对职业入群的健康损害，对作业者的健康进行动态观察，从而使作业者得到及时治疗或适当的保护措施，对作业场所中职业性有害因素能及时采取预防措施，防止新的病例继续出现，同时为生产环境的防护措施效果评价提供资料。要求根据作业者所在工种和工作岗位存在的职业病有害因素及其对人体健康的影响规律，确定特定的健康检查项目，定期健康检查的时间间隔可根据有害因素的性质和危害程度、作业者的接触方式、水平等而定。一般情况下可每年检查1次。生产环境中有毒有害物质浓度或剂量越高，接触的有毒有害物质的毒性越强，检查的期限间隔应越短。对疑似职业病者，更应定期体检复查以及时观察病情进展情况。职业性有害因素所致职业病的特殊体检项目根据国家颁布的《职业病诊断标准及处理原则》中的有关规定执行。


预防医学 四、职业健康监护 3离岗或转岗时体格检查(termination health examination)是指职工调离当前工作岗位时或改换为当前工作岗位前所进行的检查。其目的是为了掌握职工在离岗或转岗时的健康状况，分清健康损害责任，同时为离岗从事新岗位的职工和接受新岗位的职工的雇主提供健康与否的基础资料。要求根据作业者拟从事工种和工作岗位，分析该工种和岗位存在的职业病有害因素及其对人体健康的影响，确定特定的健康检查项目。有些职业性有害因素的健康危害效应是远期的，其健康损害征象出现较晚，甚至在作业者离开该作业环境的l0~30年以后才出现。如粉尘作业与尘肺病，放射、苯工作人员与再生障碍性贫血、白血病、肿瘤，因此，还需要对接触过这些有害因素的作业者进行离岗后的医学观察。


预防医学 四、职业健康监护 4职业病健康筛检(health screening for occupational diseases)是在接触职业性有害因素的职业人群中所进行的筛选性医学检查。其目的是早期发现某职业性疾患的可疑患者或发现过去没有认识的可疑的健康危害，并进一步进行确诊和早期采取干预措施或治疗措施；评价暴露控制措施和其他第一级预防措施效果。健康筛检的原则是被筛查疾病存在疾病的潜伏期或早期阶段，具备适宜的检查方法，并可以通过医学检查得到认定，检出的患者有相应的治疗方法，在采取干预措施后对疾病的发展可以产生影响。健康筛检所应用的检查方法首先是对被检查的疾病有足够的敏感性和特异性，而且检查方法简单、廉价、快速、安全，受检人群可以接受，其方法要标准化，具有一致性、准确性和可重复性。


预防医学 （二）职业环境监测 职业环境监测(occupational environmental monitoring)是对作业者的作业环境进行有计划、系统的检测，分析作业环境中有毒有害因素的性质、强度及其在时间、空间的分布及变化规律。职业环境监笔记测是职业卫生的关键常规工作，按照《职业防治法》《安全生产法》等法律的要求，用人单位应该根据工作规范，定期监测作业环境中的有毒有害因素。通过职业环境监测，既可以评价作业环境的卫生质量，判断其是否符合职业卫生标准要求，又可估计在此作业环境下劳动者的接触水平，为研究接触效应关系提供基础数据，进而评价接触限值的保护水平，为接触限值的修订提供依据。（三）信息管理信息管理是通过有效开发和科学利用信息资源，以现代信息技术为手段，对职业健康相关信息资源进行计划、组织和控制的行动。健康监护信息管理在于对职业健康监护的环境监测资料和有关个人健康资料，如劳动者的职业史、职业病危害接触史、职业健康检查结果和职业病诊疗等建立健康监护档案，并及时进行整理、分析、评价和反馈，实现职业健康监护工作信息化，并利用大数据技术，不断完善职业病防治。


预防医学 （二）职业环境监测 1.健康监护档案职业健康监护档案是职业人群个体健康变化与职业病有害因素关系的客观历史记录，不仅反映个体健康状况，也有利千评价暴露人群的健康水平。这些资料是职业病鉴定的重要依据之一，也是判定健康损害责任的客观证据，同时也是评价用人单位依法开展职业病危害治理工作的依据。每一位职工的职业健康监护档案应包括个人基本信息、工作场所职业病危害因素检测结果、历次职业健康检查结果及处理情况、职业健康体检报告、职业病诊疗等健康资料以及其他需要存入职业健康监护档案的有关资料。职业健康监护档案应由用人单位为每一位劳动者建立，一人一档，并按照规定的期限妥善保存。劳动者依法有权查阅、复印其本人的职业健康监护档案。职业健康监护档案应有专人管理。


预防医学 （二）职业环境监测 2健康状况分析对职工健康监护资料应及时加以整理、分析、评估并反馈给职工本人，使之成为开展和完善职业卫生服务的科学依据。评估方法分为个体评估和群体评估。个体评估主要反映个体接触蓝及其对健康的影响；群体评估主要为作业环境中有害因素的强度范围、接触水平与机体效应的关系等。在分析评估过程中，除职业健康检查资料外，还需要综合利用卫生部门、安监部门以及相关研究部门的职业病报表及其分析、疾病、死亡资料，劳动部门的病休、缺勤、职业病待遇等资料。在分析评估时，常用的指标包括发病率、患病率、疾病构成比、平均发病工龄、平均病程期限、接触工龄效应（反应）关系等。3.职业健康监护档案管理健康监护档案管理应利用现代信息技术实现数字化管理，建立职业健康监护档案管理软件，便于动态分析，避免成为死档。在管理过程中始终要坚持科学性、规范性、实用性和方便性，并建立全国范围的职业健康信息网络管理系统，落实职业病网络直报制度，不断加强职业健康监护工作的网络信息管理，增强职业健康监护工作管理的系统性和先进性。另外，需要培养拥有职业健康、生产管理、计箕机技术以及信息管理应用能力的综合素质人才，不断完善职业健康监护服务与管理水平。


预防医学 第五节职业相关疾病的预防管理 职业相关疾病是由职业性有害因素引起的一类疾病，病因可知可控，属于可预防性疾病(preventable diseases)，《职业病防治法》明确规定职业病防治工作坚持预防为主、防治结合的方针，建立用人单位负责、行政机关监管、行业自律、职工参与和社会监督的机制，实行分类管理、综合治理。在实际工作中，职业相关疾病应按三级预防的原则依法建立各项措施，以保护和促进职业健康。 一、三级预防原则 1第一级预防(primary prevention)又称病因预防，是从根本上消除或控制职业性有害因素对人的作用和损害，即改革生产工艺和生产设备，合理利用防护设施及个人防护用品，以减少或消除工人接触的机会。主要有如下几个方面：O改革生产工艺和生产设备，使其符合我国工业企业设计卫生标准；＠职业卫生立法和有关标准、法规制定；＠个人防护用品的合理使用和职业禁忌证的筛检；\.OTE＠控制已明确能增加发病危险的社会经济、健康行为和生活方式等个体危险因素，如提升职工的职业健康素养，正确使用个人防护用品，合理营养，禁烟等均可预防多种慢性病、职业病或肿瘤。


预防医学 一、三级预防原则 2.第二级预防(secondary prevention)是早期检测和诊断人体受到职业性有害因素所致的健康损害。尽管第一级预防措施是理想的方法，但所需费用较大，在现有的技术条件下，有时难以完全达到理想效果，仍然可出现不同健康损害的人群，因此，第二级预防也是十分必要的。其主要手段是定期进行职业性有害因素的监测和对接触者的定期体格检查，以早期发现和诊断健康损害，及时预防、处理。定期体格检查的间隔期可根据疾病的发病时间和严重程度、接触职业性有害因素的浓度或强度和时间以及接触人群的易感性而定。3第三级预防(tertiary prevention)是指在患病以后，给予积极治疗和促进康复的措施，主要包括：心对已有健康损害的接触者应调离原有工作岗位，并给予合理的临床治疗；＠促进患者康复，预防并发症的发生和发展。除极少数职业中毒有特殊的解毒治疗外，大多数职业病主要依据受损的靶器官或系统，采用临床治疗原则，给予对症治疗。对接触粉尘所致肺纤维化，目前尚无特效方法治疗。


预防医学 一、三级预防原则 三级预防体系相辅相成。第一级预防针对全入群，是最重要的，第二和第三级是第一级预防的延伸和补充。全面贯彻和落实三级预防措施，做到源头预防、早期检测、早期处理、促进康复、预防并发症、改善生活质量，构成了职业卫生与职业医学的完整体系。


预防医学 二、法律制度保障 中国现已形成了较为完善的职业卫生法律、法规、规章、标准等不同层级的条文，对职业卫生监管及职业病防治工作的有效开展，起到了根本的保障作用。首先国家根本大法《中华人民共和国宪法》（以下简称《宪法》），在2018年3月11日修正的最新版第二章第四十二条中明确规定“国家通过各种途径，创造劳动就业条件，加强劳动保护，改善劳动条件，并在发展生产的基础上，提高劳动报酬和福利待遇＂，其中的“加强劳动保护，改善劳动条件”和“国家对就业前的公民进行必要的劳动就业训练”是宪法对我国职业卫生工作的总体规定。2011年12月31日第十一届全国人大常委会第二十四次会议通过了《关于修改（中华人民共和国职业病防治法〉的决定》。另外，《中华人民共和国劳动法》《中华人民共和国劳动合同法》和《中华人民共和国安全生产法》也是职业卫生的重要法律保障。在此基础上国务院各个部门有权根据法律以及国务院的行政法规、决定、通知，制定部门规章，在部门权限范围内执行。有关职业卫生相关工作的规定有《工作场所职业卫生监督管理规定》《职业病危害项目申报办法》《职业病诊断与鉴定管理办法》《建设项目职业卫生”三同时“监督管理暂行办法》及2015《职业健康检查管理办法》（卫生计生委5号令）等。在具体执行过程中，还有国家标准、部门标准、地方标准、企业标准4类，如《国家职业卫生标准管理办法》(2002)将其分为以下九类：心职业卫生专业基础标准；＠工作场所作业条件卫生标准；＠工业毒物、生产性粉尘、物理因素职业接触限值；＠职业病诊断标准；＠职业照射放射防护标准；＠职业防护用品卫生标准；＠职业危害防护导则；＠劳动生理卫生工效学标准；＠职业性危害因素检测、检验方法。另外，省、自治区、直辖市的人民代表大会及其常务委员会根据本行政区域的具体情况和实际需要，在不和宪法、法律、行政法规相抵触的前提下，可以制订地方性法规。地方性职业健康法规包括各省市自治区一级人大及其常务委员会制订的，只适用千当地区域的法规标准，以及其下属的地级、县级人大及其常务委员会制订的法规等。如《江苏省工作场所职业病危害因素检测工作规范》《上海市用人单位职业病危害现状评价导则》等。


预防医学 二、法律制度保障  三、罪露、环境与人群策略 结合三级预防原则，在国家职业卫生法律法规的框架下，职业相关疾病的预防必须针对职业性有红』害因素、工作环境以及劳动者，采取相应的策略和措施。 （－）源头性的工艺技术措施 1改革工艺过程通过改革工艺过程，消除或减少职业性有害因素的危害。优先采用有利于保护劳动者健康的新技术、新工艺、新材料，限制使用或者淘汰职业病危害严重的技术、工艺、设备、材料。采用无毒或低毒的物质代替有毒物质，限制化学原料中有毒杂质的含量。例如油漆作业采用无苯稀料，并用静电喷漆新工艺；电锁作业采用无氖电锁工艺；在机械制造业模型铸造时，采用无声的液压代替高噪声的锻压等。2.生产过程密闭化在生产过程尽可能机械化、自动化和密闭化，减少工人接触毒物、粉尘及各种有害物理因素的机会。加强生产设备的管理和检查维修，防止毒物和粉尘的跑、冒、滴、漏，并防止意外事故发生。对高温、噪声及射频等作业应有相应的隔离和屏蔽措施，减少操作工入的直接接触机会，降低有害因素的强度。


预防医学 （－）源头性的工艺技术措施 3加强工作场所的通风排毒（除尘）厂房车间是相对封闭的空间，室内的气流影响毒物、粉尘的排除，可采用局部抽出式机械通风系统及净化和除尘装置排除毒物和粉尘，以降低工作场所空气中的毒物、粉尘浓度。 （二）工作环境 针对不同的作业环境，采取相应的工程技术措施，保障作业者健康。对有生产性毒物逸出的车间、工段或设备，应尽量与其他车间、工段隔开，合理配置以减少影响范围。厂房的墙壁、地面应以不吸收毒物和不易被腐蚀的材料制成，表面力求平滑和易于清刷，以便保持清洁卫生。另外，矿山的掘进作业采用水风钻，石英粉厂的水磨、水筛，铸造厂在风道、排气管口等部位安装各种消声器，以降低噪声传播；用多孔材料装饰或在工作场所内悬挂吸声物体，吸收辐射和反射声波，以降低工作环境噪声的强度等；通过采取这些综合性技术措施，使生产环境中职业病危害因素达到国家相关职业卫生要求。监督管理用人单位应申请职业卫生技术服务机构对其进行工作场所职业病危害因素的监测，接受职业卫生监督部门的监督管理，发现问题及时找出原因，并采取相应的防治对策。


预防医学 （三）入群策略 作业人群作为职业病防治的最后一道防线，所采取的首要措施是职业健康监护，做好职业健康检查、职业健康教育等。职业健康检查包括上岗前、在岗期间、离岗时健康检查、离岗后医学随访检查以及应急健康检查，如根据就业前健康检查结果，排除职业禁忌证(occupational contr扣ndi cations)，合理安排岗位，如果在岗期间的健康检查发现与职业有害因素有关的异常改变，则需考虑调离相关岗位。其次针对职业人群的特点，实施职业健康监护措施，重点是按需提供个人防护用品，开展提供健康教育与促进等职业卫生服务。 （陆荣柱）1.请简述职业病与工作有关疾病的区别与联系。 2.假定你在I1诊工作时遇到一名工人，并怀疑其所患疾病可能与职业有关，你应如何根据环境暴露史的询问要求，以及患者的临床表现特征和世界卫生组织的WHACS建议，详细问询患者的职业史？3.根据职业性尘肺病的定义和种类，举例说明如何开展预防服务？4结合临床诊疗工作的特点以及本教材笫19章（医院安全管理）相关内容，谈谈如何为医务人员提供职业卫生服务？


预防医学 （陆荣柱）1.请简述职业病与工作有关疾病的区别与联系。 “国以民为本，民以食为天，食以安为先”。人类的生存除了要从食品摄取营养外（见第十一章），食品本身也可以作为一个载体，在种植、养殖到生产、加工、贮存、运输、销售、烹调直至餐桌的整个过程中的各个环节，都有可能受到环境中或者食品本身某些有毒有害的微生物、物理和化学物质污染。人们在食用这些污染的食品后，就会对人体造成不同程度的危害。食源性疾病是世界上分布最广、最为常见的疾病之一，也是对人类健康危害最大的疾病之一。因此，食品安全一直是人们所关注的重大公共卫生问题，关系着广大人民群众的身体健康和生命安全。世界各国政府都已将食品安全监督管理纳入国家公共卫生管理的职能中，并致力千建立和完善食品安全的法制化管理。


预防医学 第一节食品安全概述 一、食品安全基本概念、监督管理与法律法规体系从国际组织对食品安全的定义来看，食品安全(food safety)包含两个层面的含义：一是“数量”层面的安全，即food security，指的是食物的供应问题；二是“质量”层面的安全，即food saf'ety，指的是食物的营养和卫生，对健康无害，本书所涉及的食品安全一般指的是后者。WHO在《加强国家级食品安全性计划指南》中指出，食品安全是指“对食品按其原定用途进行制作和食用时不会使消费者健康受到损害的一种担保＂。中国于2015年修订的《中华人民共和国食品安全法》第一百五十条中对食品安全的定义是：”指食品无毒、无害，符合应当有的营养要求，对人体健康不造成任何急性、亚急性或者慢性危害”。 （二）食品安全监督管理 食品安全监督(foo d safety supervi sion)是指国家职能部门依法对食品生产企业、流通企业和餐饮企业的食品安全相关行为行使法律范围内的强制性监察活动。食品安全监督的内容包括食品安全监测、制定和实施食品安全标准、食品安全风险评估、公布食品安全信息、食品安全应急等。


预防医学 （二）食品安全监督管理 食品安全管理(foo d safety management)是指政府相关部门及食品企业自身采取计划、组织冷领导和控制等方式，对食品、食品添加剂和食品原材料的采购、食品生产、流通、销售及消费等过程进行有效地协调及调整，以确保食品安全的活动过程。食品安全监督管理是国家行政监督的重要组成部分，具有行政监督管理和行政处罚两方面的职能，其涉及的环节多、部门广，食药监督部门、工商行政管理部门、质量监督部门、农业行政部门、卫生行政部门等多个部门协调联合进行食品安全监督管理，从而形成一套完善的、科学的食品安全监督管理体系。中国的食品安全监督管理体系是以2015年颁布的《中华人民共和国食品安全法》为依据，将过去的食品安全分段监管模式改为由统一的监督主体对食品安全进行监管，即由国务院食品药品监督管理部门对食品生产经营活动实施监督管理。县级以上地方人民政府可依照《食品安全法》和国务院的规定，确保划分到本级食品药品监督管理、卫生行政部门和其他有关部门的职责。


预防医学 （二）食品安全监督管理 （三）食品安全法律法规体系食品安全法律法规体系是指以法律或政令形式颁布的，对全社会具有约束力的权威性规定。食品安全法律法规体系主要包括食品安全法律、食品安全法规、食品安全规章、食品安全标准以及其他规范性文件。 第十八章食品安全与食涸性疾病 3.食品安全规章包括：心部门规章，如国家食品药品监督管理总局制定的《保健食品注册与备案管理办法》《特殊医学用途配方食品注册管理办法》等；＠地方规章，如《江苏省食品安全信息公开暂行办法》《重庆市食品安全管理办法》等。


预防医学 第十八章食品安全与食涸性疾病 4.食品安全标准是指对食品中具有与人类健康相关的质量要素和技术要求及其检验方法、评价程序等所作的规定。食品安全标准的性质属千技术规范，但也是食品安全法律体系中不可缺少的部分，是食品安全法制化管理的重要依据，也是维护国家主权、促进食品国际贸易的技术保障。食品安全标准按标准发生作用的范围或其审批权限分为：少国家标准：由国务院卫生行政部门会同国务院食品药品监督管理部门负责制定、公布，国务院标准化行政部门提供国家标准编号；＠地方标准：由省级卫生行政部门负责定制、公布、解释食品安全地方标准，国务院卫生行政部门负责食品安全地方标准备案。食品添加剂、食品相关产品、新食品原料、保健食品等不得制定食品安全地方标准；＠企业标准：企业生产的食品，如果没有相应的食品安全国家标准或地方标准，则应制定企业标准，作为组织生产的依据。


预防医学 （四）食品安全毒理学评价 1994年中华人民共和国国家标准正式发布实施《食品安全性毒理学评价程序和方法》(GB15193.1—1994)。经过近十年的实施后，于2003年进行了第一次修订，发布《食品安全性毒理学评价程序》(2003)(GB/T15193.1—2003)。2014年进行第二次修订，发布《食品安全性毒理学评价程序》(2014)(GB15193.1—2014),2015年5月1日起正式开始实施。中国的《食品安全性毒理学评价程序和方法》适用千评价食品生产、加工、保藏、运输和销售过程中使用的化学物质、生物物质、物理因素，以及在这些过程中产生和污染的有害物质及食品中的其他有害物质的安全性。适用于评价食品添加剂（包括营养强化剂）、食品新资源及其成分、新资源食品、保健食品（包括营养素补充剂）、辐照食品、食品容器与包装材料、农药残留、兽药残留、食品工业用微生物、食品及食品工具与设备用洗涤消毒剂等的安全性评价。中国现行的食品安全性毒理学评价程序的基本内容包括：第l阶段的经口急性毒性试验；第2阶段的遗传毒性试验、传统致畸试验和30天喂养试验；第3阶段的90天喂养试验、繁殖试验、代谢试验；第4阶段的慢性毒性试验和致癌试验。从20世纪90年代开始，国内外保健食品迅猛发展，为了保障消费者的食用安全，原卫生部针对保健食品的特点制定了《保健食品安全性毒理学评价规范》(2003)。中国除了食品的安全性毒理学评价程序外，不同的管理部门还陆续制定、颁布了一系列对不同类型的外源性化学物质进行安全性毒理学评价的程序和规范。


预防医学 （四）食品安全毒理学评价  二、食品中常见污染物及其危害 食品污染(food contamination)是指在各种条件下，致使外源性有毒有害物质进入到食物或使食物变质而产生有毒有害物质，造成食品安全性、营养性和（或）感官性状发生改变的过程。食品污染是构成食品不安全的主要因素之一，食物从种植、养殖、生产、加工、储存、运输、销售、烹调到食用前的整个过程，都可能受到外来各种有毒、有害物质的污染，食品污染按其污染性质可分为以下三个方面：生物性污染(biological contamination)指微生物（病毒、细菌及其毒素、霉菌及其毒素）、寄生虫及虫卵、昆虫对食品的污染，其中以微生物污染最为常见。根据对人体的致病能力可将污染食物的微生物分为三类：心直接致病微生物，包括致病性细菌、人兽共患传染病病原菌和病毒、产毒霉菌和霉菌毒素，可直接对人体致病并造成危害心相对致病微生物，即通常条件下不致病，在一定条件下才有致病力的微生物；＠非致病微生物，包括非致病菌、不产毒霉菌及常见酵母，它们对入体本身无害，却是引起食品腐败变质、卫生质量下降的主要原因。


预防医学 二、食品中常见污染物及其危害 化学性污染(chemical contamination)指各种有毒有害的化学物质对食品的污染，其污染范围广泛种类繁多复杂多变。化学性污染的途径主要包括工业”三废＂污染，衣药（兽药）残留，食品加工过程污染，食品容器、包装材料、运输工具等接触食品时有害物质迁移到食品的污染，在食品加工储存过程中产生有毒有害物质的污染，滥用食品添加剂或向食品中添加非法添加物等。物理性污染(physical contamination)主要有杂物污染，来自食品生产、加工、储藏、运输、销售等过程中的污染物，如粮食收割时混入的草籽、液体食品容器池中的杂物、食品运输过程中的灰尘等；此外还包括放射性污染，主要来自放射性物质的开采、冶炼、生产、应用及意外事故造成的食品污染。


预防医学 二、食品中常见污染物及其危害 食品污染造成的危害主要包括：影响食品的感官性状和（或）营养价值，从而降低食品的质量；造成食物中毒，严重威胁人类的健康；引起机体的慢性危害；对人类的致畸、致突变和致癌作用等方面。(—)食品的细菌污染及其预防污染食品的微生物中，细菌的种类最多、数量最大、分布最广，包括致病菌、相对致病菌和非致病菌。食品中的细菌，绝大多数是非致病菌，它们是评价食品卫生质量的重要指标，也是研究食品腐败变质原因、过程和控制方法的主要对象。鱼易引起咸肉和盐渍食品的腐败变质，且产生橙红色素。(7)乳杆菌属：革兰阳性厌氧或微需氧菌，主要见千乳制品和发酵食品，可使其腐败变质。2评价食品卫生质量的细菌污染指标及其食品卫生学意义菌落总数和大肠菌群是评价食品卫生程度和安全性的指标，它们本身不是致病菌，与疾病无直接芼记的关联，允许在食品中存在，但不得超过食品安全国家标准的限量。而致病菌随食物进入入体后会引第十八章食品安全与食源性疾病317起食源性疾病或食物中毒，食品安全国家标准规定绝大部分食品不允许有致病菌存在。


预防医学 （二）霉菌和霉菌毒素对食品的污染及其预防 霉菌在自然界分布很广，与食品卫生关系密切的霉菌主要有曲霉菌属、青霉菌属和濂刀菌属等，霉菌污染食品后不仅可以造成食品的腐败变质，有些霉菌还可能产生篱菌毒素，造成误食人畜中毒。1.霉菌产毒特点霉菌毒素主要是指霉菌在其所污染的食品中产生的有毒的代谢产物，其具有耐高温、无抗原性，主要侵害实质性器官的特性多数还具有致癌作用。霉菌产毒有以下特点：(1)只限于少数产毒霉菌，而产毒菌种中也只有一部分产毒菌株产毒。(2)同一产毒菌株的产毒能力有可变性和易变性。如产毒菌株经过累代培养可完全失去产毒能力，而非产毒菌株在一定条件下可出现产毒能力。(3)产毒菌株所产生的霉菌毒素不具有严格的专一性，即一种菌种或菌株可以产生几种不同的毒素，而同一霉菌毒素也可以由几种霉菌产生。(4)产毒霉菌产生毒素需要一定的条件。霉菌污染食品并在食品上繁殖是产毒的先决条件，而霉菌能否在食品上繁殖受食品的种类和环境因素的影响。


预防医学 （二）霉菌和霉菌毒素对食品的污染及其预防 2主要霉菌毒素对食品的污染黄曲霉毒素(aflatoxins,AF或AFT)是由黄曲霉菌和寄生曲霉菌代谢产生的一组化学结构类似的真菌毒素，其基本化学结构为二味喃环和香豆素（氧杂萦邻酮），前者为基本毒性结构，后者则与致癌性相关。目前已分离鉴定出的AF有B!、队、GI、化、M、队、pl、Q!、H!、GM和毒醇等，除奶类食品主要受黄曲霉毒素M1(aflatoxin M1,AFM1)污染外，黄曲霉毒素B1(aflatoxin B1,AFB1)在受污染的食品中最常见，对机体的毒性及致癌性最强，常在食品卫生监测中被用作污染指标。AF难溶千水，易溶于油脂、甲醇、三氯甲烧和丙酮等多种有机溶剂，不溶千已烧、石油酪、乙酪等，在强碱环境(pH9~10)中能迅速分解。AF对高温耐受性强，在280屯条件下才会发生裂解，因此一般的烹调加工难以将其清除、破坏。低浓度AF经紫外线照射毒性稍有降低。


预防医学 （二）霉菌和霉菌毒素对食品的污染及其预防 中国食品中的AF主要由黄曲霉菌产生，该霉菌在温热、潮湿、多雨的环境中易繁殖并产生毒素，多见于南方亚热带地区。AF主要污染花生、玉米及其制品，在豆类、谷类、薯类、奶类、动物肝、调味品等食品中也常被检出。中国居民主要通过食用受黄曲霉菌污染的玉米和大米而摄入较多的AF。


预防医学 （二）霉菌和霉菌毒素对食品的污染及其预防 AF为毒性极强的剧毒类物质，对肝脏有特殊亲和力，具有较强的肝脏毒性，其毒性比氮化钾大10倍，比三氧化二碑大68倍。人的黄曲霉毒素急性中毒往往发展为急性肝炎、胆管增生、肝细胞坏死、肝充血出血，临床表现以黄疽为主，可见胃部不适、食欲减退、恶心、呕吐、腹水、下肢水肿、肝区触痛等，严重者出现水肿、昏迷甚至抽擂而死。1993年AF被WHO的癌症研究机构划定为I类致癌物(carc in oge n)，是目前发现的最强致癌物之一。AF在动物实验中主要诱发肝癌，也能诱发胃癌、肾癌、直肠癌及乳腺、卯巢、小肠等部位的癌症；细胞试验显示AF可致人胚胎肝细胞DNA明显损伤；流行病学研究表明AFB与人类肝癌发病有显著性相关。由千AFB1在未经过代谢活化之前是没有致癌性的，因此它属于前致癌物(procarcinogen)，必须通过体内的生物转化形成环氧化合物才具有致癌性。


预防医学 （二）霉菌和霉菌毒素对食品的污染及其预防 为预防AF对健康的危害，食品不仅要注意防霉、去毒，而且还应对食品中的AF严格限量并加强监管。食物防霉是预防食品被AF污染的最根本措施，可从粮食的选种、种植、收割、储存过程中实行全方位的监管和预防措施；去除毒素可作为食品受污染后的补救措施，目前主要采用物理和化学法去毒，常用的方法有：挑选霉粒法碟压加工法、加水搓洗法、植物油加碱去毒法、紫外线照射法、氨气处理法、物理去除法；食品监管是预防AF中毒的重要保障，中国规定婴幼儿奶粉不得检出AFM I、代乳品不得检出AFMI，牛奶中AFM1应郔0. Sµg/L，其他食品中AFB I应~5~20µg/kg。


预防医学 （三）农药和兽药对食品的污染及其预防 1农药(pesticides)是指用于预防、消灭或者控制危害农业、林业的病、虫、草和其他有害生物以及有目的地调节植物、昆虫生长的化学合成或者来源千生物、其他天然物质的一种物质或者几种物质的混合物及其制剂。按有效成分可分为有机氯类、有机磷类、氨基甲酸酣类、拟除虫菊醋类、有机NOTE金属化合物类等。大量的农药常直接施用到人类食用的粮食、蔬菜、水果和动物饲料上，成为影响食品安全的重要因素之一。使用后在一定时期内没有被分解而残留在环境（空气、水体、土壤）和食品中的农药、有毒代谢产物被称之为农药残留(pestic ide residues)，给人类健康带来了直接和潜在危害。不同农药毒性相差悬殊，其中危害较大的是化学合成农药，对人体可产生急慢性毒性和致癌、致笥致突变等作用。目前广泛使用的化学合成农药主要是有机磷酸酷类农药(organophosphoms pestici des)，主要有敌敌畏、内吸磷、乐果、敌百虫等60余种。该类农药为广谱杀虫剂，毒性较大，使用后可残留在蔬菜、水果、茶叶、谷物等农作物上，在环境中易于降解而失去毒性，属低残留农药，常因滥用、误食、投毒、自杀而致机体急性中毒，主要表现为毒簟碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，多数有机磷农药无明显致突变、致癌、致畸作用。有机氯农药主要有六六六和DDT等，它们的毒性较低或中等，但在环境中很稳定、半衰期长，是高残留衣药，还可蓄积在生物体脂肪组织中，水生生物对有机氯有较强的生物富集作用(bioconcentration)并可通过食物链(food chain)而进入人体。中国于1984年已明文禁止使用有机氯农药，但目前农产品中仍可检出其残留，有机氯农药可导致慢性中毒，主要表现为肝脏病变、血液和神经系统损害，还可影响内分泌系统、免疫功能、生殖功能等。氨基甲酸酷类农药(carbamates pes ti cid es)主要有异丙威、硫双威、抗岈威等，其优点是高效选择性强，对温血动物、鱼类和入的毒性较低（但个别品种毒性较大，如：克百威），易被土壤微生物分解，不易在生物体内蓄积。拟除虫菊酣类农药(pyrethroid pesticides)主要包括漠氛菊酷、氯氮菊酷、三氛氯氧菊酷等，具有高效、低毒性、杀虫谱广，在环境中的半衰期短、对入畜较安全的特点，该类衣药多属千中等毒和低毒农药，但有的品种对皮肤有刺激和致敏作用，可引起感觉异常和迟发型变态反应。为减小农药中毒的风险，在选用农药时，应尽量选择防治效果好、毒性低、在食物和环境中残留时间短、残留量低的农药。


预防医学 （三）农药和兽药对食品的污染及其预防 2.兽药(veterinary drugs)是指用千预防、治疗、诊断动物疾病或有目的地调节动物生理机能的物质（含药物饲料添加剂）。兽药的品种主要有血清制品、疫苗、诊断制品、微生态制品、中药材、中成药、化学药品、抗生素、生化药品、放射性药品及外用杀虫剂、消毒剂等。中国将鱼药、蜂药、蚕药等均归入兽药管理。兽药残留(residues of veterin叩，drugs)是指动物产品的任何可食部分所含兽药的原药、代谢产物以及与兽药有关的杂质残留。常见的兽药残留有抗生素类药物、寄生虫药物和激素类药物，如嗤诺酮类、氯霉素、硝基吠喃、苯并咪嗤类、已烯雌酚等。


预防医学 （三）农药和兽药对食品的污染及其预防 目前兽药已广泛用于畜禽等各类动物疾病的防治、促进动物的生长、改善动物性食品品质等方面，但由于滥用兽药和药物饲料添加剂、非法使用违禁或淘汰的兽药、不遵守休药期规定和部分兽药产品质量差等原因，导致动物性食品（肉、蛋、奶、水产品）中普遍存在兽药残留或超标。近些年来，在广东浙江等多个省多次出现因食用含盐酸克伦特罗（瘦肉精）残留的猪肉而引起中毒的重大食品安全事故，对人体生命安全造成极大的损害。兽药对人体健康的危害主要包括：心急、慢性毒作用；＠致畸、致突变和致癌作用；＠激素反应；＠细菌耐药性增加；＠过敏反应。


预防医学 （三）农药和兽药对食品的污染及其预防 3.农药和兽药危害的控制中国是世界农药（兽药）生产和使用大国，研发高功效低毒性、高质量低残留的新农药（兽药）特别是生物源农药和天然兽药是今后发展的趋势。为了控制药物残留，应当以国家相关法律为依托，严格执行《中华入民共和国食品安全法》《衣产品质量安全法》《农药管理条例》《食品中农药最大残留限量》《兽药管理条例》《兽药经营质量管理规范》《饲料和饲料添加剂管理条例》《兽药质量标准》和《动物性食品中兽药最高残留限量》等法律法规，加强政府和社会的监管力度，具体落实到农药兽药的登记注册管理、生产许可管理、经营管理、使用管理等方面，确保衣药（兽药）质量，确保用药安全。同时，努力改善农药（兽药）残留的检测水平和方法，建立和完善农药（兽药）残留监控体系，如目前列入国家863计划的用于兽药残留检测的生物芯片，即“兽药残留蛋白质免疫芯片检测系统”，在国家工程研究中心研制成功，这也是世界上第一个能够监测肉类中兽药残留的生物芯片系统，它能够在几分钟内检测出肉类中的兽药残留量。


预防医学 （三）农药和兽药对食品的污染及其预防 （四）有毒金属对食品的污染及其预防矿物质是人体所必需的营养素之一，但有些金属元素在摄入量较低的情况下也可对机体产生明第十八章贪品安全与食源性疾病319显的毒性作用，这些金属被称之为有毒金属(poisonous metal)，主要包括铅、采、镐、石串等重金属。食品中的有毒金属主要来源千工业”三废”对环境的污染，食品在生产、加工、储存和销售等过程中受到的污染，自然环境的高本底含量等。有毒金属可在生物体内蓄积，并通过食物链的生物富集作用使人体内达到较高的浓度而引起中毒或诱发癌症。


预防医学 （三）农药和兽药对食品的污染及其预防 1铅中毒(lead poisoning)食品中的铅污染主要来源于食品加工中使用含铅食品添加剂和加工助剂，如加工皮蛋时加入的黄丹粉（氧化铅）；此外，以铅合金、陶瓷及捆瓷等材料制成的食品容器及印制食品包装的油墨和颜料中常含有铅，它们与食品接触时可造成污染。铅中毒可造成消化、神经、造血、免疫和生殖等多系统急性或慢性毒性损伤，通常导致腹绞痛、贫血和感觉型周围神经炎等病症，严重时可致肢体瘫痪、中毒性脑病甚至死亡。儿童对铅较成人更敏感，少量摄入也会影响其身体健康和智力发育。2010年FAO/WHO取消了铅的每周可耐受摄入量(provisional tolerable weekly intak e, PTWI)，目前尚未制定新的健康指导值。我国现行的食品安全国家标准(GB2762一2017)中规定了食品中铅的限量标准。


预防医学 （三）农药和兽药对食品的污染及其预防 2.亲中毒(mercury poisoning)采及其化合物广泛用千工农业生产和医药卫生行业，可通过“三废＂排放污染环境，进而污染食物。食物中的金属采难以被机体吸收，但环境中的微生物可使低毒的无机采转变成毒性高和易吸收的甲基采。受采污染环境中的鱼贝类含甲基采较多，长期摄入可导致甲基采中毒，主要表现为神经系统的损害，如水俟病(mi namata disease)。甲基采还有致畸和胚胎毒性作用。FAO/WHO提出的无机采和甲基采暂定每周可耐受摄入量(PTWI)分别为4µg/(kg·bw)和1.6µg/(kg·bw)。3.锡中毒(cadmium poisoning)锅广泛用于电锁、塑料、油漆等工业生产中，通过“三废”排放污染环境，进而污染食品；此外，食品包装材料和容器中的镐也可迁移至食品从而造成污染。急性中毒时有恶心、呕吐、腹痛、腹泻，继而引发中枢神经中毒症状。慢性中毒主要损害肾脏、骨骼和生殖系统，如痛痛病(itai一it ai小sease)。同时，锅还具有致癌、致畸和致突变的危害。2010年FAO/WHO提出锅的暂定每月可耐受摄入量(PTMI)为25µg/(kg·bw)。


预防医学 （三）农药和兽药对食品的污染及其预防 预防有毒金属中毒的措施主要有：少严格控制工业”三废”排放；＠限制含有毒金属农药（兽药）的使用；＠避免食品在生产、加工、储存等过程中受到有毒金属污染；＠农田灌溉用水和渔业养殖用水应符合《农田灌溉水质标准》(GB5084—2005)和《渔业水质标准》(GB11607-1989)；＠制定食品中限量标准并加强监督管理。


预防医学 （五）N亚硝基化合物对食品的污染及其预防 N－亚硝基化合物(N-nitroso compound s, NOC)是一类具有RI(R2)=N-N=0基本结构的含氮有机化学物，主要包括N－亚硝胺(N-nitrosamine）和N－亚硝酰胺(N-niti·osamide)两大类。自然界中广泛存在着胺类、硝酸盐和亚硝酸盐等NOC前体物质，在适宜的条件下，这些物质可在生物体外或体内形成NOC。食品中的NOC及其前体物质的主要来源有：少胺类物质：动植物性食品中均含有胺类，作为食品天然成分的蛋白质、氨基酸和磷脂均是胺和酰胺的前体物，食品在腌制、烘烤、油煎、油炸等加工过程中及食物中蛋白质腐败变质均可产生较多的胺类，它们经亚硝化作用生成亚硝胺；＠（亚）硝酸盐：常作为食品添加剂用千肉制品的加工过程；蔬菜中常含有硝酸盐，细菌可将硝酸盐转变成亚硝酸盐，故不新鲜的蔬菜、腌制不充分的泡菜中含有较多的亚硝酸盐；＠NOC的体内合成：在pH<3的酸性环境中合成亚硝胺的反应较强，因此胃是体内合成亚硝胺的主要场所，口腔和膀胱也能合成少量的亚硝胺。


预防医学 （五）N亚硝基化合物对食品的污染及其预防 NOC对实验动物具有很强的致癌性，能诱发各种实验动物和多种组织器官的肿瘤；不同途径给予长期少量给予、一次大量给予均可诱发肿瘤；还可通过胎盘对子代产生致癌作用。除致癌性外，NOC对动物还具有一定的致畸、致突变和遗传毒性作用。人类某些癌症可能与NOC有关，如H本人胃癌高发可能与其喜食咸鱼（含较多的胺类）、咸菜（含较多的硝酸盐和亚硝酸盐）有关；中国部分肿瘤高发区居民的副食以腌菜为主，其腌菜中的亚硝胺检出率高达60％以上。亚硝胺和亚硝酰胺的致癌机制并不完全相同，亚硝酰胺是直接致癌物，能水解生成烧基偶氮轻基化合物(alkyl azo compounds)，对接触部位有直接致癌作用；而亚硝胺对组织和器官的细胞没有直接的致癌作用，需经体内肝微粒体酶代谢活化后才有致癌活性。


预防医学 （五）N亚硝基化合物对食品的污染及其预防 预防NOC危害的主要措施有：心防止食品被微生物污染，防止食品腐败变质；＠控制食品加工中（亚）硝酸盐的使用；＠施用铝肥以降低蔬菜中硝酸盐和亚硝酸盐的含量；＠尽量勿食不新鲜的蔬菜和腌制不充分的泡菜；＠多摄入富含维生素C、维生素E和B－胡萝卜素、多酚类植物化学物的食物，以阻断亚硝基化反应，阻断体内NOC合成；＠加强食品中NOC允许量的检测与监督管理，中国现行的食品卫生标准(GB2762—2017）中N－亚硝胺限量为：海产品中N－二甲基亚硝胺oS4µg/kg；肉制品中N－二甲基亚硝胺oS3µg/kg。


预防医学 （六）多环芳泾化合物对食品的污染及其预防 多环芳经化合物(polycyclic aromatic hydrocarbons, PAHs)是一类分子中含两个或两个以上苯环组合在一起的碳氢化合物，主要由煤炭、柴油、汽油、石油、木材等有机化合物的热解和不完全燃烧而产生，是重要的环境和食品污染物。目前已发现有200多种PAHs，其中相当一部分具有致癌性，其中苯并(a)芘[benzo-(a)pyrene, B(a)P]的毒性和致癌性较强，对环境和食品的污染较重，因而人们常以B(a)p作为PAHs的代表。B(a)P属于前致癌物，在人体内主要经肝脏代谢，可由肝微粒体混合功能氧化酶系的芳经轻化酶代谢活化为7,8～苯并(a)芘环氧化物，进一步经细胞色素P450氧化后产生苯并(a)芘二氢二醇环氧化物。该环氧化物能与细胞中DNA、RNA和蛋白质等生物大分子结合引起基因突变，从而诱发肿瘤。


预防医学 （六）多环芳泾化合物对食品的污染及其预防 动物实验证明，经口给予B(a)P可使受试动物诱发多种肿瘤。体外研究显示B(a)P可使人胚胎肝细胞DNA明显损伤。人群流行病学调查发现，在某些恶性肿瘤高发区，肿瘤死亡率增高与食物或水中受到B(a)P等污染有直接关系，如冰岛居民曾经胃癌发病率高，可能与其居民几乎天天食用含B(a)P较高的自制熏制品有关。B(a)P在自然界中广泛存在。其主要来源包括：在柏油路上諒晒粮食受到的污染；某些行业排放的“三废”以及汽车排放的尾气中，含有大量的B(a)P污染环境，直接或通过食物链的生物富集作用间接污染食品；食品包装材料和加工设备的污染；食物在加工过程中如烘烤、熏制等可直接受到烟雾中B(a)P的污染；食物成分如脂肪在高温下发生热解或热聚反应也可产生B(a)P；植物和微生物也可合成微量的多环芳胫。


预防医学 （六）多环芳泾化合物对食品的污染及其预防 减少多环芳经化合物对人体的危害主要从防止污染、去毒和制定食品中限量标准三方面着手。防止污染的关键在于防止各个环节的污染，包括：加强环境治理；改进熏制烘烤等食品加工过程中的燃烧过程，避免直接接触炭火；尽量不采取油煎油炸、烘烤、烟熏方法烹调食物；不在柏油路上諒晒粮食等。去毒可采用活性炭吸附、紫外线照射等物理方法。中国现行的食品卫生标准(GB2762—2017)中B(a)P的限量标准为：粮食和熏烤肉oS5µg/kg，植物油oSlOµg/kg。


预防医学 （七）食品污染物及有害因素监测 食品污染物及有害因素监测主要包括对食品中化学污染物和有害因素监测、食品微生物及其致病因子监测、食品中放射性物质监测。在工作形式上主要分为常规监测、专项监测和应急监测三类。常规监测主要是为获得具有代表性和连续性的数据，通过监测食用范围较广、食用量较大的食品，可反映中国的整体污染状况、污染趋势并为食品安全风险评估、标准制（修）订提供代表性的监测数据，同时也可提示食品安全隐患；专项监测以发现风险、查找隐患为主要目的，可为食品安全监管提供线索，有一定的针对性；应急监测则是为应对和解决突发食品安全事件或某些特殊安全形势的需要，要求快速地掌握问题的原因和现状等，针对性更强。


预防医学 三、食品添加剂和非法添加物 食品添加剂(food add山ves)是现代食品工业的重要组成部分，广泛应用于粮食类、肉类、乳类、豆第十八窒食品安全与合源性疾病321类等各类食品的生产、加工和储存，对食品的产品质量、安全卫生发挥着十分重要的作用。同时，中国也存在严重的超范围、超限量使用食品添加剂和向食品中违法添加有毒有害物质的间题。（一）食品添加剂定义世界各国对食品添加剂的定义不尽相同。FAO/WHO联合组成的食品法典委员会(CodexAlimentarius Commission, CAC)对食品添加剂的定义：食品添加剂是有意识地一般以少量添加于食品，以改善食品的外观、风味、组织结构或贮存性质的非营养物质。根据2015年10月1日起施行的《中华人民共和国食品安全法》，食品添加剂的定义是：为改善食品品质和色、香、味以及防腐、保鲜和加工工艺的需要而加入食品中的人工合成或者天然物质，包括营养强化剂。


预防医学 三、食品添加剂和非法添加物 （二）食品添加剂分类中国目前许可使用的食品添加剂有两千多种。同时，一些新品种、新功能和高安全性的食品添加剂正在不断涌现，如复合型食品添加剂、绿色食品添加剂等，我们通常对其按照原料来源或功能特点进行分类。1按原料来源分类2.按功能特点分类FAO/WHO联合食品添加剂专家委员会(Joint F AO/WHO Expert Committee on Food Add山ves, JECFA)将食品添加剂按不同功能分为40类；中国GB2760—2014中将其分为22大类，包括酸度调节剂、抗结剂、消泡剂、抗氧化剂、漂白剂、膨松剂、着色剂、护色剂、乳化剂、酶制剂、增味剂、面粉处理剂、被膜剂、水分保持剂、营养强化剂、防腐剂、稳定和凝固剂、甜味剂、增稠剂、香料、胶基糖果中基础剂物质、食品工业用加工助剂和其他（表18-1)。


预防医学 三、食品添加剂和非法添加物 名称代码名称代码名称代码名称代码酸度调节剂01胶基糖果中基07面粉处理剂13增稠剂19础剂物质抗结剂02着色剂08被膜剂14食品用香料20消泡剂03护色剂09水分保持剂15食品工业用21加工助剂抗氧化剂04乳化剂10防腐剂16II其他22漂白剂05酶制剂11稳定和凝固剂17膨松剂06增味剂12甜味剂18摘自孙长颍营养与食品卫生学第8版北京·人民卫生出版社，2017:363（三）食品添加剂的卫生管理FAOIWHO设立的食品添加剂联合专家委员会(JECFA)为维护各国消费者的利益，为各国制订食品添加剂使用规定提供依据，使食品添加剂的使用更具有安全性，并对食品添加剂的安全性进行了评估，其建议将食品添加剂分为以下四个安全等级：1第一类为一般认为是安全的物质(general recognized as safe, GRAS)，该类添加剂可按正常需要使用，无需建立人体每日容许摄入噩值(acceptable daily intake, ADI)。


预防医学 三、食品添加剂和非法添加物 2.第二类为A类又分为Al和A2两类。其中Al类是经过安全性评价，毒理学性质清楚，允许使用并巳制订出正式ADI值者；A2类是毒理学资料尚不完善，暂时允许使用，有暂定ADI值者。3第三类为B类毒理学资料不足，未建立ADI值者，又分为Bl和B2两类。其中Bl为进行过哪安全性评价，B2为未进行过安全性评价。


预防医学 三、食品添加剂和非法添加物 4.第四类为C类为原则上禁止使用的食品添加剂，又分为Cl和C2两类。其中Cl类是被认为在食品中使用不安全者，C2类是严格限制在某些食品中作特殊使用者。在此基础上，世界各国在食品添加剂使用时都有各自严格的规定。（四）食品添加剂使用由于食品添加剂是法律允许适量添加到食品中的物质，其安全性和有效性是使用中最重要的两个方面。为保障其安全合理使用，国内外大多通过建立法规和标准来进行规范。通常要求食品添加剂必须经过食品毒理学安全性评价，证明其在使用限量内长期食用对人体健康安全无害。中国GB2760一2014中不仅规定了食品添加剂的允许使用品种、使用范围、最大使用量（食品添加剂使用时所允许的最大添加量）、最大残留量（食品添加剂或其分解产物在最终食品中的允许残留水平），而且还制定了使用原则、使用规定等。其中使用原则有四个方面：1使用的食品添加剂应当符合相应的质量规格要求。2在下列清况下可使用食品添加剂(1)保持或提高食品本身的营养价值。(2)作为某些特殊膳食用食品的必要配料或成分。(3)提高食品的质量和稳定性，改进其感官特性。(4)便于食品的生产、加工、包装、运输或者贮藏。


预防医学 三、食品添加剂和非法添加物 3.食品添加剂使用时应符合以下基本要求(1)不应对人体产生任何健康危害。(2)不应掩盖食品腐败变质。(3)不应掩盔食品本身或加工过程中的质量缺陷或以掺杂、掺假、伪造为目的而使用食品添加剂。(4)不应降低食品本身的营养价值。(5)在达到预期目的前提下尽可能降低在食品中的使用量。 4.带入原则 (1)在下列情况下食品添加剂可以通过食品配料（含食品添加剂）带入食品中：少根据本标准，食品配料中允许使用该食品添加剂；＠食品配料中该添加剂的用量不应超过允许的最大使用量；＠应在正常生产工艺条件下使用这些配料，并且食品中该添加剂的含量不应超过由配料带入的水平；＠由配料带入食品中的该添加剂的含量应明显低于直接将其添加到该食品中通常所需要的水平。(2)当某食品配料作为特定终产品的原料时，批准用于上述特定终产品的添加剂允许添加到这些食品配料中，同时该添加剂在终产品中的量应符合本标准的要求。在所述特定食品配料的标签上应明确标示该食品配料用千上述特定食品的生产。


预防医学 4.带入原则 5.复配食品添加剂(compound food additives)为了改善食品品质、便于食品加工，将两种或两种以上单一品种的食品添加剂，添加或不添加辅料，经物理方法混匀而成的食品添加剂。复配食品添加剂的使用基本要求：心复配食品添加剂不应对入体产生任何健康危害；＠复配食品添加剂在达到预期的效果下，应尽可能降低在食品中的用量；＠用千生产复配食品添加剂的各种食品添加剂，应符合GB2760—2014和原卫生部公告的规定，具有共同的使用范围；＠用于生产复配食品添加剂的各种食品添加剂和辅料，其质量规格应符合相应的食品安全国家标准或相关标准；＠复配食品添加剂在生产过程中不应发生化学反应，不应产生新的化合物；＠复配食品添加剂的生产企业应按照国家标准和相关标准组织生产，制定复配食品添加剂的生产管理制度，明确规定各种食品添加剂的含量和检验方法。除了上述基本要求之外，复配食品添加剂还应满足”不应有异味、异臭，不应有腐败及霉变现象，不应有视力可见的外来杂质”的感官要求，并且在有害物质控制、致病性微生物控制方面笔记亦有相关规定。


预防医学 （五）常见食品添加剂 5护色剂(colour fixative)又称发色剂，指能与肉及肉制品中呈色物质作用，使之在食品加工、保藏等过程中不致分解、破坏，呈现良好色泽的物质。中国允许使用的护色剂有硝酸钠（钾）、亚硝酸钠（钾）、葡萄糖亚铁、D－异抗坏血酸及其钠盐等7种。6.酶制剂(enzyme preparations)是用动物或植物的可食或非可食部分直接提取，或用传统或通过基因修饰的微生物（包括但不限千细菌、放线菌、真菌菌种）发酵提取制得的，具有特殊催化功能的生物制品。酶制剂具有催化活性高、反应条件温和、作用特异性强、底物专一性强等特点，用于加速食品加工过程和提高食品产品质量。常用酶制剂包括谷氨酰胺转氨酶(glutamine transaminase)、木瓜蛋白酶(papain)、a－淀粉酶(alpha-amylase)，这些酶制剂在中国标准中均可按正常生产需要适量使用。


预防医学 （五）常见食品添加剂 7增味剂(flavour enhancers)指可补充或增强食品原有风味的物质。增味剂可能本身没有鲜味，但是却能增加食物的天然鲜味。按其化学性质可分为氨基酸系列、核昔酸系列两种。常用的谷氨酸钠(monosodium glutamate)又名味精，属千低毒物质，不需特殊规定，此外，味精本身属千氨基酸，故具有一定的营养价值。8防腐剂(preservative)指防止食品腐败变质、延长食品储存期的物质。一般认为防腐剂对微生物的作用在于抑制微生物的代谢，使微生物的发育减缓或停止。中国允许使用的有苯甲酸(benzoic acid)及其钠盐、山梨酸(sorbic acid)及其钾盐、脱氢醋酸、丙酸（propanoic acid)等30余种。防腐剂大多是人工合成的，超标准使用会对人体造成一定损害。


预防医学 （五）常见食品添加剂 9.甜味剂(sweeteners)指赋予食品甜味的物质，是世界各地使用最多的一类食品添加剂，在食品工业中具有十分重要的地位。常用的如糖精钠(sodium saccharin)、阿斯巴甜(aspartame汃安赛蜜糖醇类甜味剂、甜菊糖昔（steviol glycosides)、甘草(glycyn扣za)和罗汉果甜(lo-han-kuo extract)。


预防医学 （五）常见食品添加剂 （六）食品添加剂的潜在安全问题虽然食品添加剂使食品更加丰富多彩，但越来越多的食品安全问题也蜂拥而至，滥用食品添加剂诸如违法、超限量、超范刚使用食品添加剂，不仅会损伤消费者的身体，甚至可能导致化学性食物中毒。食品防腐剂是一把“双刃剑”，如果食品生产经营单位违规、违法乱用、滥用食品防腐剂，就会对人体健康产生一定危害。主要表现在：少影响人体新陈代谢平衡：苯甲酸、山梨酸等防腐剂都属千酸硕性物质，食用太多的酸性物质，直接增加机体的酸度，从而导致人体内碟、铁、钙等物质过多消耗与流失；＠对神经系统的损害：研究表明，长期且同时食用多种含有同类防腐剂的食物，会对人的神经系统造成损害，表现为诸如老年痴呆症、帕金森综合征及手脚发麻、记忆力衰退、周围神经炎等疾病，尤其是对神经系统发育和肝肾功能均不完善的青少年危害更大；＠影响胎儿生长发育：动物实验表明，苯甲酸钠可能造成妊娠小鼠的胎儿生长迟缓、出生后食欲不佳，因此不少先进国家已规定孕妇及孩童食品不得添加苯甲酸钠；＠引起叠加中毒现象：如果汽水同时含有苯甲酸钠（防腐剂）与维生素C（抗氧化剂）这两种成分，可以相互作用生成苯。而苯是众所周知的致癌物，可能构成致癌危险。


预防医学 （五）常见食品添加剂 食品中滥用漂白剂造成过量二氧化硫残留对人体的危害主要表现在：心影响入体消化系统：出现胃肠道反应，如恶心、呕吐，长期食用超标严重的食品，会造成肠道功能紊乱，从而引发剧烈的头痛、腹泻损害肝脏功能，严重危害人体消化系统的健康；＠影响人体营养的吸收：如影响人体必需矿物质钙的吸收，促进机体钙丢失，影响骨密度，造成骨软化、骨质疏松等疾病，老年人易发生骨折，破坏维生素B1，影响生长发育易患多发性神经炎，出现骨髓萎缩等症状；＠引发哮喘等过敏症状：气喘患者食入过量易产生过敏，可能引发哮喘。 （七）食品添加剂安全性的评价 中国对食品添加剂的生产实行许可制度，食品添加剂生产企业必须取得省级卫生行政部门发放的卫生许可证后方可从事食品添加剂生产。国际上通常采用“每日允许摄入量(acceptable daily intake,ADI)”来确保食品添加剂的使用安全，对其进行毒理学评价。ADI值是指人体每日容许摄入量，以入的体重为基准，人每天摄入某种物质（如添加剂），而不产生可检测到的、对健康产生危害的剂量。添加剂的ADI值是根据添加剂毒理试验的结果所确定的，根据ADI即可确定添加剂在食品中的使用限量范围。


预防医学 （八）食品非法添加物 凡是未被批准作为食品添加剂而向食品中添加的非食用物质都属于食品非法添加物(illegal add山ves)。这些添加物既不是食品原料，也不是食品添加剂，如曾在社会上造成重大食品安全事故的三聚氮胺、瘦肉精、吊白块和苏丹红等。中国已陆续公布了六批《食品中可能违法添加的非食用物质和易滥用的食品添加剂名单》，分别有48种和22种之多。常见的食品非法添加物主要有：1吊白块(sodi um formaldehyde sulfoxylate)化学名为甲醒次硫酸氢钠(NaHS02·CH20:2H20)，有强烈的还原作用，是一种工业用制剂。如用于食品中则具有漂白、增色、防腐及改善口感等作用，常非法添加千米粉、面粉、粉丝、银耳、腐竹、白糖等食物中。由于残留的甲醒对机体细胞有原浆毒作用，可造成食用者肺、肝、肾等脏器的损害，具有强致畸、致癌作用。成人一次性经口摄入吊白块达10g时就会有生命危险。