病理生理学 （三）肾小管－［司质损伤  加重肾小管和间质病变。位不断减少，肾功能丧失的主要机制。 ＠其他：尿毒症毒素、营养不良和高血糖等也与CRF的进展相关。 四、功能代谢变化（一）尿的变化 1.尿量的改变慢性肾衰竭的早期和中期主要表现为夜尿和多尿，晚期发展成为少尿。(2)多尿：成人24小时尿量超过2000ml称为多尿(polyuria)。CRF患者发生多尿的机制主要是由于尿液未经浓缩或浓缩不足所致，包括：心原尿流速增快：肾血流集中在健存肾单位，使其GFR增高，原尿生成增多，流经肾小管时流速增快，与肾小管接触时间过短，肾小管来不及充分重吸收，导致尿量增多；＠渗透性利尿：健存肾单位滤出的原尿中溶质（如尿素等）含量代偿性增高，产生渗透性利尿；＠尿液浓缩功能障碍：肾小管髓拌血管少，较易受损，从而使Cl一主动重吸收减少，导致髓质高渗环境形成障碍，使尿液浓缩功能降低，尿量增多。在CRF时，多尿的出现能排出体内一部分代谢产物（如K十等），有一定代偿意义，但此时由于肾单位广泛破坏，肾小球滤过面积减少，滤过的原尿总量少千正常，不足以排出体内不断生成的代谢产物。因此，在出现多尿的同时，血中非蛋白氮(NPN)仍可不断升高。


病理生理学 四、功能代谢变化（一）尿的变化 (3)少尿：CRF晚期，由于肾单位极度减少，尽管有功能的每一个肾单位生成尿液仍多，但24小时总尿量还是少于400ml。2.尿渗透压的变化(1)低渗尿：因测定方法简便，临床上常以尿比重来判定尿渗透压变化。正常尿比重为1.003~1.030。CRF早期，肾浓缩能力减退而稀释功能正常，出现低比重尿或低渗尿(hyposthenuria)。(2)等渗尿：CRF晚期，肾浓缩功能和稀释功能均丧失，以致尿比重常固定在1.008-1.012之间，尿渗透压为260-300mmol/L，因此值接近于血浆晶体渗透压，故称为等渗尿(isosthenuria)。


病理生理学 第十八章肾功能不全2493.尿成分的变化 (1)蛋白尿：正常尿液中存在痕量蛋白，包括来源于血浆和尿路分泌的，一般低于150mg/24h。每日尿蛋白持续超过150mg称为蛋白尿。CRF时，由于肾小球毛细血管壁屏障、足细胞的细胞骨架结构以及它们的裂隙膜或肾小球基底膜的损伤，导致大量蛋白质滤过，同时伴有肾小管重吸收功能受损，因此可出现蛋白尿。蛋白尿的程度与肾功能受损严重程度成正相关。临床研究表明，微量蛋白尿对于早期肾脏疾病的诊断具有重要参考价值，例如对糖尿病肾病及高血压肾损害的早期诊断。(2)血尿：尿沉渣镜检每高倍镜视野红细胞超过3个，称为血尿。若出血量达到或超过1叫／L时，即呈现肉眼血尿。CRF时，由于肾小球基底膜断裂，红细胞通过该裂缝时受血管内压力挤压而受损，受损的红细胞随后通过肾小管各段又受不同渗透压的作用，表现出变形红细胞血尿。(3)管型尿：尿中管型的出现表示蛋白质在肾小管内凝固，其形成与尿液酸碱度、尿蛋白的性质和浓度以及尿量有密切关系。CRF时，肾小管内可形成各种管型，随尿排出，其中以颗粒管型最为常见。


病理生理学 第十八章肾功能不全2493.尿成分的变化 （二）氮质血症CRF时，由千肾小球滤过功能降低导致含氮的代谢终产物在体内蓄积，进而引起血中非蛋白氮含量增高，即出现氮质血症。其中最常见的NPN包括血浆尿素氮、血浆肌酐以及血浆尿酸氮。1.血浆尿素氮CRF患者血浆尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)的浓度与GFR的变化密切相关，但不呈线性关系。GFR减少到正常值的50％时，血浆BUN含量仍未超出正常范围。由此可见，血浆BUN浓度的变化并不能平行地反映肾功能变化，只有在较晚期才较明显地反映肾功能损害程度。血浆BUN值还受外源性（蛋白质摄入量）与内源性（感染、肾上腺皮质激素的应用、胃肠出血等）尿素负荷的大小影响，因此，根据血浆BUN值判断肾功能变化时，应考虑这些尿素负荷的影响。


病理生理学 第十八章肾功能不全2493.尿成分的变化 2.血浆肌酐血浆肌酐含量与蛋白质摄入量无关，主要与肌肉中磷酸肌酸分解产生的肌酐量和肾排泄肌酐的功能有关。正常成人血肌酐值为44-133µ,moVL，当血肌酐值＞133µ,moVL时，表明肾脏进入失代偿期。血肌酐含量改变在CRF早期也不明显，只是在晚期才明显升高。临床上常同时测定血浆肌酐浓度和尿肌酐排泄率，根据计算的内生肌酐清除率（尿中肌酐浓度x每分钟尿量／血浆肌酐浓度）反映GFR。内生肌酐清除率和肾的结构改变，如纤维性变、功能肾单位数减少等也有很大关系。因此，内生肌酐清除率与GFR的变化呈平行关系，可反映仍具有功能的肾单位数目。但是，临床实际检测时，内生肌酐清除率重复性不佳。临床科研工作常采用菊粉清除率等评估GFR。


病理生理学 第十八章肾功能不全2493.尿成分的变化 3.血浆尿酸氮慢性肾功能不全时，血浆尿酸氮虽有一定程度的升高，但较尿素、肌酐为轻。这主要与肾远曲小管分泌尿酸增多和肠道尿酸分解增强有关。（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱1.水钠代谢障碍CRF时，由千有功能肾单位的减少以及肾浓缩与稀释功能障碍，肾脏对水代谢的调节适应能力减退。如果此时水负荷突然发生变化，易引起水代谢紊乱，表现为两个方面：O在摄水不足或由千某些原因丢失水过多时，由于肾对尿浓缩功能障碍，易引起血容量降低和脱水等；＠当摄水过多时，由于肾稀释能力障碍，又可导致水渚留、水肿和水中毒等。


病理生理学 第十八章肾功能不全2493.尿成分的变化 水代谢紊乱可引起血钠过高或过低，而钠代谢异常也常合并水代谢障碍。随着CRF的进展，有功能的肾单位进一步破坏，肾储钠能力降低。如果钠的摄入不足以补充肾丢失的钠，即可导致机体钠总量的减少和低钠血症。其发生原因主要有：O通过残存肾单位排出的溶质（如尿素、尿酸、肌酐）增多，产生渗透性利尿作用，使近曲小管对水重吸收减少，而钠随水排出增多。同时残存肾单位的尿流速加快，妨碍肾小管对钠的重吸收。＠体内甲基狐的蓄积可直接抑制肾小管对钠的重吸收。＠呕吐、腹泻等可使消化道丢失钠增多。这些原因不仅引起低钠血症，还同时伴有水的丢失，造成血容量减少，导致肾血流量降低，残存肾单位的GFR下降，肾功能进一步恶化，甚至出现明显的尿毒症。


病理生理学 第十八章肾功能不全2493.尿成分的变化 CRF晚期，肾已丧失调节钠的能力，常因尿钠排出减少而致血钠增高。如摄钠过多，极易导致钠、水涨留，水肿和高血压。\OTE维生素压活化障碍肾脏排磷减少l,25(0H)心3j血磷升高肾性骨营养不良］图18-4肾性骨营养不良发生机制示意图亢进。尤其是，待续性的PTH增加除影响肾小管对磷的排泄功能外，还具有溶骨作用，可导致骨磷释放增多，从而形成恶性循环，导致血磷和PTH不断上升。同时，持续极度升高的PTH可使前破骨细胞和间质细胞转化为破骨细胞，促进骨基质和骨盐溶解，导致骨质疏松及纤维性骨炎。严重时，局部钙磷乘积可大于70而形成局部钙结节。2.维生素D3活化障碍1,25-(0H)2趴具有促进肠钙吸收和骨盐沉积等作用。CRF时，由于25(OH)D活化成1,25-(0H)2D3能力降低，使活性维生素队生成减少，导致骨盐沉着障碍而引起骨软化症；同时，肠吸收钙减少，使血钙降低，从而导致骨质钙化障碍，并加重继发性甲状旁腺功能亢进而引起骨质疏松和纤维性骨炎。


病理生理学 第十八章肾功能不全2493.尿成分的变化 3.酸中毒CRF时，多伴有持续的代谢性酸中毒，可通过以下机制促进肾性骨营养不良的发生：心由千体液中［H勹待续升高，千是动员骨盐来缓冲，促进骨盐溶解；＠酸中毒干扰1,25-(OH)2D3的合成；＠酸中毒干扰肠吸收钙。4.铝积聚慢性肾衰竭时，由于肾脏排铝功能减弱，此时患者又长期血液透析以及口服用千结合肠道内磷的药物（如氢氧化铝、碳酸铝凝胶等），铝被吸收并在体内游留，发生铝积聚。铝可以直接抑制骨盐沉着，干扰骨质形成过程，导致骨软化。此外，铝在骨内沉积还可抑制成骨细胞的功能，使骨质形成受阻，引起再生障碍性骨病，而1,25-(0H)2队减少也可促进铝在骨内沉积，加重骨质软化。（五）肾性高血压因肾实质病变引起的高血压称为肾性高血压(renal hypertension)，为继发性高血压中最常见的一种类型。慢性肾衰患者伴发高血压的机制主要与下列因素有关（图18-5)。 肾脏钠水排泄能力L肾脏降压物质生成减少 3.肾脏降压物质生成减少肾单位大量破坏，肾脏产生激肤、PGE2、PGA2及Angl~7等降压物质减少，也是引起肾性高血压的原因之一。


病理生理学 （六）出血倾向 CRF患者常伴有出血倾向，表现为皮下淤斑和黏膜出血，如鼻出血、胃肠道出血等。这主要是由于体内蓄积的毒性物质（如尿素、狐类、酚类化合物等）抑制血小板的功能所致。血小板功能障碍表现为：心血小板第3因子（磷脂，是IX、X、凝血酶原活化场所）的释放受到抑制，因而凝血酶原激活物生成减少；＠血小板的黏着和聚集功能减弱，因而出血时间延长。 （七）肾性贫血 CRF患者大多伴有贫血，且贫血程度与肾功能损害程度往往一致。肾性贫血(renal anemia)的发生机制：心促红细胞生成素生成减少，导致骨髓红细胞生成减少；＠体内蓄积的毒性物质（如甲基胀）对骨髓造血功能的抑制；＠毒性物质抑制血小板功能所致的出血；＠毒性物质使红细胞破坏增加，引起溶血；＠肾毒物可引起肠道对铁和叶酸等造血原料的吸收减少或利用障碍。


病理生理学 第四节尿毒症 尿毒症(uremia)是各种肾脏疾病发展的最严重阶段，由千肾单位大量破坏，导致代谢终末产物和毒性物质在体内大量滞留，并伴有水、电解质和酸碱平衡的严重紊乱以及某些内分泌功能失调，从而引起一系列自体中毒症状的综合征。尿毒症是ESRD，有学者形象地将它称作“集各系统症状于一身的综合征”，患者需靠透析或肾移植来维持生命，其发生率逐年增多。 一、发病机制 尿毒症的发病机制非常复杂，目前认为可能是毒性物质在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱及某些内分泌功能障碍等多因素综合作用的结果，其中毒性物质蓄积在尿毒症的发病中起着重要作用。 （一）尿毒症毒素蓄积 自1840年P.A. Piorry和D. I'Heritier提出尿毒症的概念以来，至今已有170余年。尿毒症（又称尿毒血症）最初的含义就是＂尿（的毒素）留在血液中“(urine in blood)或“血液被尿液污染”(cont ami一nating the blood with urine)。所谓尿毒症毒素(uremia toxin)是指肾衰竭患者体液中浓度明显增高，并与尿毒症代谢紊乱或临床表现密切相关的某些物质。


病理生理学 第十八章肾功能不全253 1.尿毒症毒素来源心正常代谢产物在体内蓄积，如尿素、狐、多胺等；＠外源性毒物未经机体解毒、排泄，如铝的湘留等；＠毒性物质经机体代谢又产生新的毒性物质；＠正常生理活性物质浓度待续升高，如PTH等。2.尿毒症毒素分类心小分子毒素：分子量小于0.5kD，如尿素、肌酐、肌类、胺类等；＠中分子毒素：分子量0.5-5kD，多为细胞和细菌的裂解产物等；＠大分子毒素：主要是血中浓度异常升高的某些激素，如PTH、生长激素等。(2)肌类化合物：胀类化合物是体内精氨酸的代谢产物。正常情况下精氨酸主要在肝脏通过鸟氨酸循环不断生成尿素、肌乙酸和肌酐。肾衰竭晚期，这些物质的排泄发生障碍，因而精氨酸通过另一种途径转变为甲基肌和肌基唬珀酸，其产生的可能途径见图18-6。 三沁－氨基丁酸尿＼／fl\+肌酸＝巨竺亘］＋乙酸a,8－二氨基戊酸一正常代谢途径令尿毒症时的异常代谢途径 甲基肌(methylguanidine)是毒性最强的小分子物质。正常人血浆中甲基肌含量甚微，约为0.08mg/L，而尿毒症时可高达6mg/L。甲基抓可引起体重下降、呕吐、腹泻、肌肉痉挛、嗜睡、红细胞寿命缩短及溶血、心室传导阻滞等。


病理生理学 三沁－氨基丁酸尿＼／fl\+肌酸＝巨竺亘］＋乙酸a,8－二氨基戊酸一正常代谢途径令尿毒症时的异常代谢途径 肌基唬珀酸(guanidinosuccinic acid)可影响脑细胞功能，引起脑病变。若将肌基唬珀酸注入动物体内，可引起抽撞、心动过速、溶血与血小板减少，且可抑制血小板第三因子释放，引起出血。(3)尿素：尿素是体内最主要的含氮代谢产物。可引起头痛、厌食、恶心、呕吐、糖耐量降低和出血倾向等。近年研究发现，尿素的毒性作用与其代谢产物一氮酸盐(cyanate)有关，后者可使蛋白质师发生氨基甲酰化。例如，酶（单胺氧化酶，黄嗦呤氧化酶等）发生氨基甲酰化，酶活性明显被抑制，可使肌基唬珀酸产生增多，影响细胞功能；突触膜蛋白发生氨基甲酰化后，高级神经中枢的整合功能可受损，产生疲乏、头痛、嗜睡等症状。(4)多胺：是氨基酸代谢产物，包括精胺、精脉、尸胺和腐胺，可引起厌食、恶心、呕吐和蛋白尿，促进红细胞溶解，抑制Na+-K+-ATP酶活性，增加微血管壁通透性，促进肺水肿和脑水肿的发生。


病理生理学 三沁－氨基丁酸尿＼／fl\+肌酸＝巨竺亘］＋乙酸a,8－二氨基戊酸一正常代谢途径令尿毒症时的异常代谢途径 (5)中分子量物质(middle molecular substance, MMS)：其化学结构不明，推测为多肤类物质。在体外对成纤维细胞增生、白细胞吞噬作用、淋巴细胞增生及细胞对葡萄糖利用等有抑制作用。此外，肌酐、尿酸、酚类、晚期糖基化终末产物、比－微球蛋白等，对机体也有一定毒性作用。尿毒症是一个很复杂的临床综合征，很难将其归因千某种单一的毒素，往往是多因素综合作用的结果。 （二）机体内环境严重紊乱 各种肾脏疾病发展到最严重阶段终末期肾病时，肾脏排泄和调节功能严重障碍，可导致水、电解质和酸碱平衡的严重紊乱，出现氮质血症、水钠湘留、高钾血症、高磷血症与低钙血症以及代谢性酸中毒等。此外，肾实质严重损伤可导致内分泌功能失调，如使EPO分泌减少导致贫血、1,25-(0H)2队产生减少导致肾性骨病等。而且，不断积累的尿毒症毒素与严重紊乱的机体内环境相互作用，可促进肾单位的进一步丧失，加映塞米毒症的发展。


病理生理学 （二）机体内环境严重紊乱 综上所述，多种毒性物质的蓄积是尿毒症发生的主要原因，而机体内环境紊乱又促进了中毒症状的发生。但尿毒症是一个复杂的病理过程，用单一毒性物质的作用难以解释，因而尿毒症的发生可能是多因素综合作用的结果。 二、功能代谢变化 尿毒症期，除上述水电解质、酸碱平衡紊乱、贫血、出血倾向、高血压等进一步加重外，可出现各器官系统功能及代谢障碍所引起的临床表现。1.神经系统有资料报道，尿毒症患者出现神经系统症状者可高达86%，其主要表现为中枢神经系统功能障碍和周围神经病变两种形式。(1)中枢神经系统功能障碍：表现为不安、思维不集中、记忆力减退、失眠等，严重者嗜睡甚至惊厥、昏迷，称之为尿毒症性脑病。其发生机制尚不清楚，可能是血中尿毒症毒素的蓄积，脑循环与脑代谢障碍，水、电解质平衡失调和代谢性酸中毒等因素共同作用的结果。(2)周围神经病变：尿毒症时周围神经病变较为常见，男性多见，经神经活检占有75%。其表现为足部发麻，腿反射减弱或消失，甚至远侧肌肉麻痹等。病理形态变化为神经脱髓鞘和轴索变化。其原因是患者血中肌基骁珀酸或PfH增多，抑制神经中的转酮醇酶，故髓鞘发生病变而表现外周神经症状。


病理生理学 第十八章肾功能不全255 5.免疫系统尿毒症患者极易发生感染，并常以感染为其主要死因之一。这可能是患者免疫功能低下之故。其主要表现为细胞免疫反应受到明显抑制，而体液免疫反应正常或稍减弱。血中中性粒细胞吞噬和杀菌能力减弱。尿毒症患者的皮肤和器官移植物存活期延长，迟发性变态反应降低，淋巴转化试验反应减弱。其所以出现细胞免疫功能异常，可能因毒性物质对淋巴细胞分化和成熟有抑制作用，或者对淋巴细胞有毒性作用。6.皮肤变化患者常出现皮肤强痒、干燥、脱屑和色素沉着等，其中强痒可能与毒性物质刺激皮肤感觉神经末梢及继发性甲状旁腺功能亢进所致皮肤钙沉积有关。尿素随汗液排出，在汗腺开口处形成的细小白色结晶，称为尿素霜(urea cream)。 7.物质代谢紊乱 (1)糖代谢紊乱：约半数病例伴有葡萄糖耐量降低，其机制与尿素、肌酐和中分子量毒物的如下作用有关：O使胰岛素分泌减少；＠使生长激素（可拈抗胰岛素）分泌增多；＠胰岛素与靶细胞受体结合障碍；＠肝糖原合成酶活性降低。


病理生理学 7.物质代谢紊乱 (2)蛋白质代谢紊乱：患者常出现消瘦、恶病质、低蛋白血症等负氮平衡的体征，其发生机制：心患者摄入蛋白质减少或因厌食、恶心、呕吐、腹泻使蛋白质吸收减少；＠毒性物质（如甲基肌）使组织蛋白分解加强；＠随尿丢失一定量蛋白质；＠因出血使蛋白丢失；＠合并感染可导致蛋白分解增强。(3)脂肪代谢紊乱：患者血中甘油三酷含量增高，出现高脂血症。这是由于胰岛素拈抗物使肝脏合成甘油三酷增加，周围组织脂蛋白酶活性降低而清除甘油三酣减少所致。 三、慢性肾衰竭和尿毒症防治的病理生理基础（一）治疗原发病积极治疗原发病，可防止肾实质的继续破坏，从而改善肾功能。（二）消除加重肾损伤的因素 控制感染、高血压、心力衰竭等，避免使用血管收缩药物与肾毒性药物，及时纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，以延缓疾病进展。（三）饮食控制与营养疗法饮食控制与营养疗法是非透析治疗最基本、有效的措施。其关键是蛋白质摄入量及成分的控制，要求采取优质低蛋白高热量饮食，保证足够的能量供给，减少蛋白质分解。其他方面还包括磷、嗦呤及脂质摄入的控制。


病理生理学 （四）透析疗法 1.血液透析疗法（人工肾）是根据膜平衡原理，将尿毒症患者血液与含一定化学成分的透析液同时引入透析器内，在透析膜两侧流过，两侧可透过半透膜的分子依浓度梯度进行跨膜移动，达到动态平衡，从而使尿毒症患者体内蓄积的毒素得到清除；而人体所需的某些物质也可从透析液得到补充。2.腹膜透析其基本原理与血液透析法相同，但所利用的半透膜就是腹膜，而非人工透析膜。将透析液注入腹膜腔内，并定时更新透析液，便可达到透析的目的。 （五）肾移植 肾移植是目前治疗尿毒症最根本的方法。但目前仍存在供肾来源困难、移植肾被排斥及移植受者感染等问题。随着移植技术不断提高，更有效免疫抑制剂的应用以及异种器官移植研究的进展，将会对肾移植工作起到很大的推进作用。 （李跃华） 1.如何鉴别功能性ARF与器质性ARF(ATN所致少尿型ARF)?的减退？简述其原理。4.慢性肾衰竭患者为什么容易发生骨折？阐述其发生机制。5.简述对慢性肾衰竭和尿毒症患者进行饮食控制的目的。


病理生理学 （李跃华） 1李跃华第十八章肾功能不全II王建枝，殷莲华．病理生理学，8版．北京：人民卫生出版社，2013:244-263.2.梁秀彬．肾功能障碍II王建枝，钱睿哲．病理生理学，3版北京：人民卫生出版社，2015:367-392.3.梅长林，陈江华第五篇泌尿系统疾病－第十二章急性肾损伤、第十三章慢性肾衰竭II葛均波，徐永健内科学，8版北京：人民卫生出版社，2013:518-532.


病理生理学 第十九章脑功能不全第一节概述 脑主要由神经元(neuron)和神经胶质细胞(neuroglial cell)构成。神经元具有接受、整合和传递信息的功能，是脑的基本结构和功能单位，脑的活动主要是由一系列神经元的活动来实现的。神经胶质细胞是脑的重要组成部分，对神经元有支持、营养、绝缘、保护和修复等作用，并参与血脑屏障的构成。近年研究表明，胶质细胞可参与很多的生理和病理过程。脑在保持机体内部各器官系统、机体与外部环境的协调中处于主导地位。它既可以直接或间接地调节体内各器官、组织和细胞的活动，使之互相联系成为统一的整体；又可以通过对各种生理过程的调节，使机体随时适应外界环境的变化，从而保持机体内环境的稳定。人类的长期生产劳动和社会生活，促进了大脑的高度发展，不仅产生了更高级的感觉和运动中枢，而且大脑还成为语言文字、学习记忆、思维意识、认知情感等精神活动的结构基础。


病理生理学 第十九章脑功能不全第一节概述 由于脑的结构和功能的复杂性，脑功能不全时，一方面表现为脑对机体各器官系统功能活动的调节和感觉、运动异常，另一方面表现为语言文字、学习记忆、思维意识、认知情感等脑高级功能的异常。此外，在很多疾病的过程中，神经系统的调节功能也不断发生变化，从而产生复杂的临床表现。脑功能不全有以下特点：心病因的多样性：可由脑本身的损伤引起，也可由脑以外的器官组织功能不全所引起。常见原因有脑血管疾病、感染、神经退行性变、创伤、肿瘤、遗传、代谢、中毒、先天因素、脱髓鞘等。＠病情的复杂性：相同的疾病，病程缓急或部位不同常引起不同的后果。如急性脑功能不全常导致意识障碍，而慢性脑功能不全的后果则是认知障碍。＠症状的多样性：相同的病变发生在不同的部位，可出现不同的症状。如脑梗死发生在小脑可导致小脑性共济失调，而发生在脑干可引起呼吸和心血管运动中枢的损伤。＠症状体征的繁杂性：并非所有定位体征均指示存在相应的病灶，如结核性脑膜炎引起颅内压显著增高时所出现一侧或两侧展神经麻痹，通常是颅内压增高引起的假性定位体征。＠疾病的难治性：脑的结构和功能极其复杂，并且神经元的再生能力很弱，一旦受损往往很难完全恢复。


病理生理学 第十九章脑功能不全第一节概述 本章重点介绍认知障碍和意识障碍，以期对脑功能不全有一个初步认识。 第二节认知障碍 认知(cognition)是机体认识和获取知识的智能加工过程，是脑的高级功能，涉及学习、记忆、语言思维、精神、情感时间空间及人物定向能力等一系列心理和社会行为。认知障碍(cognitive disorder)又称认知缺陷，指与上述学习记忆以及思维判断有关的大脑高级智能加工过程出现异常，从而引起严重学习记忆障碍，可同时伴有失语、失用或失认等病理改变的过程，严重时可导致痴呆(dementia)。痴呆是一种以认知功能缺损为核心症状的获得性智能损害综合征。由于大脑的结构和功能复杂，且认知障碍的不同类型互相影响，某一方面的认知问题可以引起另一方面或多方面的认知异常。因此，认知障碍是脑疾病诊断和治疗中最困难的问题之一，而学习记忆功能障碍是认知障碍最重要的表现形式。


病理生理学 一、认知的脑结构基础 认知的结构基础是大脑皮质，其有严密的形态结构和功能定位。大脑皮质各功能区由主区(primary area)和辅助区(association area)组成，对事物的观察、分析与判断以及对躯体运动的协调均由主区控制，但主区完成这些功能依赖辅助区对行为和智能活动进行高级整合。根据大脑皮质的不同形态特征和功能，可将其分为若干区，如Brodmann将大脑皮质分为52个功能区。不同功能区负责不同的功能，损伤后出现相应的认知障碍。额叶皮质区负责自主运动、书写、创造性思维、判断、社会责任感等复杂的智力活动，并且主要参与情节记忆相关信息的采集、编码、检索和回忆。额叶受损将使信息难以存入和取出，信息可因“不正确的归档”而被曲解，导致背景或顺序不准确，从而出现情节记忆扭曲和形成错误的记忆。此外，额叶皮质6区损伤导致失写症，9区和12区损伤导致额叶性痴呆，44区和45区损伤导致运动性失语症。颖叶的主要功能是处理听觉信息，其41区和42区感受声音，而听觉辅助皮质22区帮助对声音的理解。颖叶损伤导致新记忆形成障碍，表现为最新学的最容易遗忘，而远期记忆则被保留。颐叶内的海马和脑干的蓝斑结构参与记忆加工，损伤后分别引起空间或情感记忆障碍。杏仁核在情感记忆的形成和贮存方面起重要作用，杏仁核损伤通常导致情感记忆障碍。枕叶含有初级视皮质，17区感知和接受视觉刺激，该区损伤引起视野缺陷；视觉联合皮质18区和19区包绕视皮质，整合视觉信息和内容，该区损伤导致不能识别物体。顶叶皮质的主要功能是对感觉信息的高级加工和整合，其中1区～3区的损伤导致对侧感觉障碍，39区的损伤导致感觉性失读症，40区的损伤引起触觉缺失等。优势侧顶叶损伤通常导致单侧或双侧身体失认和空间定位障碍（图19-1)。


病理生理学 一、认知的脑结构基础  二、认知障碍的病因 如上所述，认知功能是脑的高级功能，其结构基础是大脑皮质，任何直接或间接导致大脑皮质结构或功能损害的因素均可引起认知障碍。（一）神经退行性疾病神经退行性疾病(neurodegenerative disease)是以脑和脊髓的神经元及其髓鞘丧失为主要特征的疾病，临床上引起认知障碍最常见的神经退行性疾病是阿尔茨海默病(Alzheimer disease)。阿尔茨海默病是一种以进行性认知障碍，严重时可导致痴呆（记忆减退、认知障碍以及人格改变）为临床特征，以大脑皮质和海马区域出现老年斑(senile plaque)和神经原纤维缠结(neurofibrillary tangle)为病理特征的神经退行性疾病。人类平均寿命的增加带来了老年人口的剧增，使阿尔茨海默病的患者人数明显增加，已成为严重危害人类健康的临床问题。其他神经退行性疾病如帕金森病(Parkinson disease)等也可引起认知障碍。


病理生理学 （二）脑缺血性损伤 缺血性或出血性脑血管病以及心脏或循环障碍引起的脑低血流灌注都可造成脑组织损害，从而引起认知障碍，甚至痴呆，称为血管性痴呆(vascular dementia)。随着人口老龄化和脑血管病发病率的增高，血管性痴呆的患者人数明显增加，严重危害人类健康。 （三）颅脑外伤 认知障碍尤其是学习记忆障碍，是颅脑外伤后的常见问题，影响患者躯体、行为和情绪等诸多方面的康复，对患者的远期影响甚至超过躯体障碍。颅脑外伤包括脑挫裂伤及颅内血肿等，都可造成脑组织的损害和脑结构的改变，导致认知障碍，轻者可有失眠和健忘，中度者可出现暂时失去知觉和近事遗忘，重度者可导致学习记忆严重障碍。不同部位颅脑外伤患者可表现出不同的认知障碍特点，如左侧半球损伤患者在定向和思维障碍上明显重于右侧，双侧大脑半球或弥漫性脑损伤患者认知障碍更为明显。


病理生理学 第十九章脑功能不全259外侧面空间记忆障碍情感记新记忆忆障碍形成障碍长时情节记忆障碍 A.大脑皮质Brodmann分区。Brodmann根据大脑皮质的不同形态特征和功能，将大脑皮质分为52个功能区。B.不同脑区损伤产生的认知障碍特点不同。如额叶损伤导致长时情节记忆障碍；颖叶损伤导致新记忆形成障碍；新皮质损伤导致长时语义记忆障碍；海马损伤导致空间记忆障碍；杏仁慢性全身性疾病如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、心肺衰竭、慢性肝性脑病、慢性尿毒症性脑病以及贫血、慢性电解质紊乱等病理过程中均可出现认知异常。此外，整体功能水平降低，例如老年人听力下降使其与外界环境的接触以及对外界刺激的加工减少，也可降低老年人对外界环境的认知。（五）精神、心理活动异常


病理生理学 第十九章脑功能不全259外侧面空间记忆障碍情感记新记忆忆障碍形成障碍长时情节记忆障碍 @轻松、愉快和多彩的生活环境可促进实验动物大脑皮质的增长，使脑重量增加。相反，不良的心理社会因素可成为认知障碍的诱因，如对精神活动失调患者的脑成像研究发现，社会心理功能减退患者有关脑区的皮质萎缩。（六）脑老化认知功能一般随年龄增高（约60~70岁以后）而下降。如帕金森病患者黑质多巴胺能神经元、纹状体多巴胺递质含量自30岁以后随年龄增长而逐年减少。老年人脑血液供应减少，合成和分解代谢以及对毒素的清除能力降低，均可造成脑神经细胞死亡，从而导致认知功能降低。（七）其他因素受教育程度低、社会地位低下和经济生活状况差等与认知功能减退和痴呆的发生有一定关系。其中受教育程度是这些因素中最明确的影响认知功能的因素。女性认知功能损害的发生率高于男性，这种差异可能与女性受教育程度较低、慢性病患病率较高和雌激素水平变化等有关。一些环境因素，如毒品、药物、酒精或重金属中毒等可对脑产生损害，影响学习和记忆功能，进而引起认知障碍。


病理生理学 三、认知障碍的发病机制 认知障碍的发病机制非常复杂。学习记忆是认知的基础，学习记忆障碍是认知障碍最重要的表现形式，故此处主要阐述学习记忆障碍的发病机制。学习记忆障碍的机制尚不完全清楚，可能与以下因素有关：（－）神经调节分子及其受体异常1.神经递质及其受体异常神经元之间的信息传递主要是通过神经递质及其相应的受体完成的。神经递质或受体的异常均可导致不同类型和程度的认知障碍，如乙酰胆碱、多巴胺、去甲肾上腺素、丫－氨基丁酸等递质和受体的异常在多种原因引起的学习记忆障碍中发挥作用。


病理生理学 三、认知障碍的发病机制 乙酰胆碱是与学习记忆和认知功能最密切的神经递质之一。乙酰胆碱在胆碱乙酰转移酶催化下合成，贮存于胆碱能神经纤维末梢的突触小泡内，在动作电位触发下通过胞吐方式释放至突触间隙。动物实验发现，胆碱乙酰转移酶在脑内的含量与动物学习记忆能力呈正相关；反复脑出血和脑缺血大鼠的海马、纹状体、丘脑和颖叶皮质等脑区胆碱乙酰转移酶和乙酰胆碱含量均显著下降，同时出现空间学习记忆障碍。临床资料表明，脑震荡患者出现学习记忆障碍的同时，基底前脑胆碱能神经元明显减少；阿尔茨海默病患者大脑皮质和海马中，胆碱乙酰转移酶与同年龄正常对照组相比减少50%~90%，胆碱能神经元和乙酰胆碱含量也显著降低；血管性痴呆患者脑脊液中乙酰胆碱含量的下降程度与血管性痴呆的评分呈显著正相关。这些资料表明，受损脑区乙酰胆碱含量降低是这些患者学习记忆障碍的重要机制之一。


病理生理学 三、认知障碍的发病机制 多巴胺是中枢神经系统中重要的儿茶酚胺类神经递质，通过相应的膜受体发挥作用，在突触可塑性、行为学习以及学习相关的即刻早期基因的表达中发挥作用。研究发现，损害多巴胺系统可造成学习记忆功能障碍；脑内多巴胺含量显著降低可导致动物智能减退；敲除多巴胺D1A受体基因的小鼠空间学习出现障碍。临床资料表明，健康志愿者口服多巴胺D2-受体激动剂淏隐亭，可提高空间学习记忆能力；而口服多巴胺D2-受体括抗剂，则可导致空间识别能力损害。铅可通过影响突触前多巴胺的合成和释放、降低突触小泡中多巴胺的储存量和释放量，从而导致学习记忆功能障碍。去甲肾上腺素是去甲肾上腺素能神经末梢释放的主要递质，也可由肾上腺髓质少量分泌。过多的去甲肾上腺素释放可损害学习记忆功能。资料显示，在应激状态下产生大量去甲肾上腺素，可能是长期处于应激状态的个体更易出现学习记忆障碍的机制之一。-y-氨基丁酸是中枢神经系统中重要的抑制性神经递质，过度释放可损害学习记忆功能，如抑制长时程增强的产生等。


病理生理学 三、认知障碍的发病机制 2.神经肤异常神经肤是生物体内的一类生物活性多肤，广泛分布于脑内，具有神经递质的典型特征，其中精氨酸加压素、生长抑素、神经肤Y、P物质等神经肤参与学习记忆过程。精氨酸加压素又名血管加压素、抗利尿激素。精氨酸加压素主要影响记忆的巩固和回忆过程，并能使机体理智地加工信息等，有增强记忆、减少遗忘的作用。研究表明，在脑缺血后出现学习记忆障碍大鼠的不同脑区，如海马、纹状体、颖叶和丘脑等，精氨酸加压素水平显著降低。精氨酸加压素受体的密度在海马最高，所以海马内精氨酸加压素含量降低在学习记忆障碍的发生上起重要作用。目前亦有关于精氨酸加压素改善痴呆患者症状和增强记忆力的报道。生长抑素参与学习和记忆过程，其含量在大脑皮质、海马、基底节和下丘脑最高。脑缺血可使生长抑素免疫反应阳性的细胞体及其投射纤维出现损伤，同时使生长抑素含量下降，并且其下降程度与学习记忆障碍程度密切相关。


病理生理学 三、认知障碍的发病机制 神经肤Y是中枢神经系统中含量最丰富的多肤之一，能促进记忆的巩固和再现。神经肤Y主要通过其受体发挥作用，在海马中主要存在Yl,Y2和YS受体，其中以Y2受体表达最丰富。在有学习记忆损害的疾病中，神经肤Y免疫阳性神经元含量明显下降；给予神经肤Y可改善由乙酰胆碱括抗剂东茛若碱或蛋白质合成抑制剂茼香毒素所致的遗忘症；在海马内注射神经肤Y抗体或Y2受体反义寡核昔酸，可产生遗忘现象。这些结果均表明神经肤Y系统的异常参与学习记忆障碍的发生。P物质是脑内重要的生物活性肤，近来发现P物质和学习记忆功能有关。如帕金森病患者脑苍白球和黑质中P物质水平下降；封闭大鼠纹状体边缘区内的P物质受体后，学习记忆能力显著下降。


病理生理学 三、认知障碍的发病机制 3.神经营养因子异常神经营养因子是一类对中枢神经系统有营养活性的蛋白质，其主要功能是促进神经系统的生长发育，保护并修复受损的神经元，以及促进认知和记忆能力。实验显示，神经生长因子可阻止或逆转胆碱能神经的变性，提高胆碱酷酶水平，使基底前脑胆碱能神经损伤引起的认知能力减退有所恢复。给阿尔茨海默病模型大鼠脑室内灌注神经生长因子可使70%~90％的基底前脑胆碱能神经元维待存活，学习记忆能力也有明显改善。脑源性神经营养因子可通过增加N－甲基D－天冬氨酸(NMDA)受体活性而诱导长时程增强，而长时程增强反过来也可以提高脑源性神经营养因子的mRNA表达水平。大鼠前脑缺血后应用脑源性神经营养因子治疗，其空间辨别等学习记忆能力显著改善。


病理生理学 三、认知障碍的发病机制 4.雌激素水平异常雌激素水平在不同程度上影响女性的学习记忆能力。动物和临床实验表明，雌激素对胆碱能神经元有保护作用，可诱导海马产生新的突触和树突，并且能增加神经生长因子及其受体的表达等。雌激素可通过增加突触素的表达改善阿尔茨海默病患者的学习记忆能力。海马的神经树突棘数目和密度对雌激素浓度非常敏感，它随动物性周期中雌激素的水平波动而变化。生理性增龄或各种病理因素导致的雌激素水平降低可引起学习记忆障碍。 （二）蛋白质代谢异常 1.蛋白质修饰异常蛋白质磷酸化失衡可导致短期记忆障碍。蛋白质磷酸化是指在蛋白质激酶催化下把ATP或GTP-y位的磷酸基转移到底物蛋白质氨基酸残基（丝氨酸、苏氨酸）上的过程。蛋白质磷酸化是一种比较普遍的翻译后修饰现象，可以调节离子通道开关的大小和快慢、调节神经递质释放的速度、改变细胞内某些酶和调控分子的活性，从而影响细胞的各种功能。短期记忆对信息的储存时间较短，信息储存的容量也有限，其机制可能是传入刺激通过一系列机制导致神经递质释放增加，从而形成短期记忆。研究表明，海马内注射特定蛋白质磷酸化的抑制剂，可干扰上述过程而选择性地抑制短期记忆，但不影响长期记忆。


病理生理学 （二）蛋白质代谢异常 组蛋白是细胞核中与DNA结合的碱性蛋白质的总称。组蛋白的翻译后修饰包括甲基化和去甲基化、乙酰化、泛素化和磷酸化等。其中，甲基化和去甲基化可通过改变染色体的结构调控基因的表达。研究表明，组蛋白过度去甲基化与小鼠记忆功能障碍有关，而抑制去甲基化酶的活性则可改善小鼠的学习记忆能力。2.蛋白质合成受阻长期记忆的形成需要新蛋白的合成，故新蛋白质合成受阻可导致长期记忆障碍。在多种细胞和动物模型中证实，cAMP反应元件结合蛋白(cAMP responsive element binding protein,CREB)在学习记忆过程中发挥重要的作用。CREB在脑内所有细胞中均有表达，定位于核内，在多种信号分子诱导下可调控大量下游靶基因的表达。长期记忆的可能机制是突触受到反复刺激后，蛋白激酶A和丝裂原活化蛋白激酶被激活，转移到细胞核，激活CREB-1和CREB-2，细胞核释放师{timRNA引起蛋白质的合成和新突触的形成，最终形成长期记忆。研究表明，敲除CREB基因的小鼠可出现长期记忆障碍和神经元退行性变性，基因敲除、转录和（或）翻译抑制剂等阻碍新蛋白合成的因素均可影响长期记忆的形成。


病理生理学 （二）蛋白质代谢异常 （三）脑组织中蛋白质异常聚集包括基因变异引起的异常蛋白质聚集和蛋白质异常修饰引起的异常蛋白质聚集等。脑组织中异常蛋白质聚集可引起神经元的退行性变性，进而引起神经元死亡和（或）功能障碍，导致认知障碍。1.基因变异引起的蛋白异常聚集最常见的是阿尔茨海默病时受损脑区的Al3－淀粉肤(Al3-amyloid peptides)的异常聚集，在受损脑区形成老年斑。这些老年斑的中心部分是淀粉样物质沉淀，其主要成分是Al3－淀粉肤，周围被营养不良性肥大的轴突、神经纤维网细丝以及星形胶质细胞和小胶质细胞的突起包裹。Al3－淀粉肤由AB－淀粉肤前体蛋白(amyloid precursor protein, APP)降解而成，包括AO40、Al3-42和Al3-43以及Al3－淀粉肤的降解片段。AB－淀粉肤有双重作用，低浓度的AB－淀粉肤有营养神经和促进神经突起生长的作用，而高浓度的AB－淀粉肤对神经元有毒性作用。正常情况下，Al3－淀粉肤的产生与降解保持平衡。一些基因的异常可促进AB－淀粉肤的过度生成和沉积，如APP基因、早老蛋白－1(presenilin-1, PS-1)基因和早老蛋白－2(presenilin-2, PS-2)基因的异常等。APP基因突变可改变APP的结构和酶切割位点，使AB－淀粉肤生成增多。PS-I基因突变可导致AB－淀粉肤产生过多，并引起tau蛋白等细胞骨架蛋白的异常，导致神经元损伤。PS-2基因突变可影响APP的水解过程，使聚集性AB－淀粉肤增多，沉积形成老年斑，并增强Al3－淀粉肤的毒性作用。另外，一些基因如载脂蛋白E(apolipoprotein E, ApoE)等位基因和0'.-2巨球蛋白(0'.-2macroglobulin,0'.-2M)基因的异常则可影响A仕淀粉肤的代谢和清除，促进AB－淀粉肤在突触等部位沉积。大量AB－淀粉肤的异常聚集和沉积可导致神经元损伤和死亡，从而引起学习记忆障碍，其机制主要表现在两个方面，一是直接的细胞毒性，如破坏细胞内Ca2＋稳态、促进自由基生成、使tau蛋白过度磷酸化等；二是放大各种伤害性刺激如低血糖、兴奋性氨基酸的毒性作用、自由基的损伤效应等。


病理生理学 （二）蛋白质代谢异常 2.蛋白质异常修饰引起的异常蛋白聚集S伈阿尔茨海默病时，脑内tau蛋白可被异常磷酸化、糖基化和泛素化修饰。特别是tau蛋白的过度磷酸化可导致tau蛋白从微管上解离并互相聚集，由可溶性变为不溶性的tau蛋白，形成神经原纤维缠结，沉积在神经元细胞体以及轴突和树突内，从而使细胞骨架受到损害，干扰细胞的轴浆转运，影响神经末梢和突触传递系统的结构和功能，导致突触丧失及神经元退行性病变，最终可使细胞死亡。此外，过度磷酸化的tau蛋白可与正常tau蛋白竞争性结合微管蛋白，阻断微管蛋白的组装，使微管解体及细胞骨架破坏，导致突触丧失及神经元退行性改变。（四）脑缺血缺氧性损害脑缺血缺氧性损伤后导致大脑皮质神经元功能障碍和数量减少，从而引起认知障碍。脑缺血缺氧可通过以下环节引起大脑皮质神经元损伤和死亡。


病理生理学 （二）蛋白质代谢异常 1.能量耗竭和酸中毒在缺血、缺氧状态下，ATP生成减少，细胞出现能量耗竭；同时无氧酵解增强引起代谢性酸中毒，使细胞膜通透性增强和Na+－K+－ATP酶活性下降。这些变化可导致细胞内k十外流增多，Na+、Cl一及Ca2＋大量进入细胞，从而引起细胞损伤。此外，缺血区乳酸堆积还可引起神经元和内皮细胞水肿、坏死，加重缺血性损害。2.细胞内Ca2＋超载脑缺血时，Ca2•内流增加，导致神经细胞Ca2＋超载，通过一系列机制导致细胞死亡。如Ca2＋超载使线粒体氧化磷酸化障碍，能量产生减少；激活细胞内Ca“依赖性酶导致细胞成分异常分解；激活磷脂酶使膜磷脂降解，产生大量游离脂肪酸及其代谢产物，如花生四烯酸、血栓素和白三烯等，激活血小板，促进微血栓形成。3.自由基损伤脑缺血时，自由基的产生和清除失衡导致自由基增多是引起脑损伤的重要原因。如缺血区脑细胞线粒体内C汒增多，三狻酸循环发生障碍，导致电子传递异常从而促进氧自由基生成，并漏出线粒体。另外，脑缺血时，由于一氧化氮(nitric oxide)生成增多，可导致过氧亚硝基等氮氧自由基增多。


病理生理学 （二）蛋白质代谢异常 4.谷氨酸的兴奋性毒性谷氨酸是脑内含量最丰富的兴奋性神经递质，参与多种生理和病理生理过程。但突触间隙过多的谷氨酸积聚对神经元有很强的兴奋毒性作用。脑缺血时，由千能量代谢障碍抑制细胞膜上Na+-K+－ATP酶活性，使谷氨酸的释放增多和再摄取减少，导致突触间隙谷氨酸浓度异常升高，过度激活其受体，引起突触后神经元过度兴奋、钙超载等异常变化，并最终死亡，这一过程称为谷氨酸的兴奋性毒性作用。脑缺血时，谷氨酸的兴奋性毒性作用可导致大量神经元损伤和死亡，从而损害学习记忆能力。


病理生理学 （五）炎性因子失衡 在脑缺血或神经退行性疾病时，可产生白细胞介素－1(interleukin-1, IL-1汃白细胞介素－6(interleukin-6,IL-6汃肿瘤坏死因子飞(tumor necrosis factor-a, TNF-a)和转化生长因子－13(transforming growth factor beta, TGF-13)等多种炎性细胞因子，直接或间接地造成神经元损伤。如在阿尔茨海默病患者，脑内活化的小胶质细胞产生IL-1、IL-6等大量炎性因子，诱发脑内炎症反应或直接损伤神经元，并产生补体成分，导致脑内发生自身免疫反应，加重神经元的损伤。活化的星形胶质细胞则成簇分布在老年斑周围，并包裹老年斑，妨碍小胶质细胞对AB－淀粉肤的吞噬作用，并可合成多种炎性物质，如IL-1、前列腺素以及补体受体和补体成分，导致脑内发生免疫和炎症反应。在胶质细胞和神经元内，存在炎症相关酶类，这些酶被激活后可导致炎症反应，使神经元损伤、凋亡或坏死。临床资料表明，老年人血浆中IL-6水平升高和认知功能损害有密切的关系，IL-6是导致认知障碍的危险因素。应用IL-6转基因小鼠研究发现，IL-6在导致学习记忆功能障碍方面发挥重要作用。 （六）突触功能异常 突触是神经元之间的功能联系部位，突触可塑性（包括长时程增强和长时程抑制等）是神经元在外界刺激下结构和功能的适应性变化，在学习记忆中发挥重要作用。长时程增强(long-term potentia tion,LTP)是指突触前神经元在短时间内受到快速重复的刺激后，在突触后神经元快速形成并且持续较长时间的突触传递效能增强的现象，表现为兴奋性突触后电位的幅度增高、斜率加大和潜伏期缩短（图19-2)。长时程抑制(long-term depression, LTD)是指突触前神经元在受到待续低频刺激后，在突触后神经元形成的待续较长时间的突触传递效能降低的现象，表现为兴奋性突触后电位的波幅降低，潜伏期延长（图19-2)。LTP和LTD是研究学习记忆的经典模型。突触功能异常使神经细胞间记忆相关信息传递障碍，从而导致学习记忆能力降低。导致突触传递障碍的因素有突触前递质释放失衡、突触间隙递质清除异常和突触后异常。影响突触前膜递质释放量的关键因素是进入突触前膜的Ca2+数量，影响C汒内流的因素可使突触前递质释放失衡；如脑缺血缺氧时，Ca2＋内流增加，使兴奋性神经递质大量释放，其神经毒性作用使神经元损伤和坏死，导致学习记忆障碍。释放到突触间隙的神经递质通过被重摄取或被酶降解而被清除，神经递质清除的异常可干扰正常的信号通路，如胆碱酷酶活性增高时可导致乙酰胆碱过度降解，使突触间隙的乙酰胆碱水平降低，这一机制与阿尔茨海默病的学习记忆障碍有关。突触后异常包括树突棘数量和形态、膜受体的数量、受体与配体亲和力等方面的改变。研究发现，成熟树突棘的数量与学习记忆能力成正相关。记忆功能受损的人和动物可表现出树突棘数量的减少和结构的萎缩。


病理生理学 （六）突触功能异常  （七）神经回路功能异常 大量实验和临床资料表明，海马回路与学习记忆功能密切相关。海马位于颇叶内侧面的基底部，是边缘系统的重要组成部分。海马主要由CAl、CA3和齿状回所组成。1937年Papez提出了边缘系统参与情绪反应的特异环路，其具体的反射途径被称为Papez环路（图19-3)。近年来发现Papez环路更多的是与长期记忆有关。Papez环路即海马结构－穹隆－下丘脑乳头体－乳头丘脑束－丘脑前核－内襄膝状体－扣带回－海马环路。一旦某事件引起皮质神经元兴奋，形成事件－皮质之间短时的信息联系，经Papez环路多次重复，使信息重构不断加强，最终形成不再依赖千海马的长期记忆。如双侧海马损伤使Papez环路信息传递减弱，可使新的长期记忆形成障碍，但不能抹去损伤前已经形成的记忆。海马画 兴奋性突触后电位二二兴奋性突触后电位 _J\j\__c＾尸A.海马脑片示意图。B.海马的长时程增强(LTP)。突触前神经元在短时间内受到快速重复的强直性刺激后，在突触后神经元快速形成持续较长时间的兴奋性突触后电位，表现为潜伏期缩短、幅度增高和斜率加大。C海马的长时程抑制(LTD)。突触前神经元在受到低频刺激后，在突触后神经元形成的持续较长时间的突触传递效能降低的现象，表现为兴奋性突触后电位的波幅降低，潜伏期延长A.海马Papez环路。Papez环路即海马结构－穹隆－下丘脑乳头体－乳头丘脑束－丘脑前核－内埏膝状体－扣带回－海马环路。Papez环路受损导致长时记忆障碍。B.海马三突触环路。三突触环路始于内嗅皮质，此处的神经元轴突形成穿通径路，止于齿状回颗粒细胞树突，形成第一个突触联系；齿状回颗粒细胞轴突形成苔鲜纤维与海马CA3锥体细胞树突形成第二个突触联系；CA3区锥体细胞轴突发出侧支与CA1区锥体细胞发生第三个突触联系，再有CA1锥体细胞发出向内嗅皮质的联系的三突触环路和单突触环路参与空间记忆的形成。海马三突触环路为内嗅皮质－齿状回－CA3区－CAl区内嗅皮质（图19-3)。单突触环路为内嗅皮质－CA1区内嗅皮质。这些环路的损害均可产生学习记忆障碍。


病理生理学 兴奋性突触后电位二二兴奋性突触后电位  四、认知障碍的临床表现 认知障碍的临床表现多种多样，这些表现可单独存在，但大多同时存在。 （一）学习、记忆障碍和痴呆 学习(learning)是机体不断接受环境变化而获得新的行为习惯或经验的过程，即获得外界信息的神经过程。记忆(memory)是机体将获得的行为习惯或经验贮存一定时期的能力，即信息获得、贮存与巩固再现和读出的神经过程。记忆障碍有多种不同的分类方法，如根据保持时间长短分为瞬时记忆、短期记忆和长期记忆障碍；根据内容分为形象记忆、动作记忆、情感记忆和抽象记忆障碍；根据遗忘方向分为顺行性遗忘症和逆行性遗忘症；根据特征分为记忆增强、记忆减退、遗忘、错构、虚构和似曾相识症等。


病理生理学 （一）学习、记忆障碍和痴呆 痴呆(dementi a)是认知障碍最严重的表现形式，是慢性脑功能不全时产生的一种获得性、持续性智能损害综合征。具有以下至少三项精神活动障碍：语言、记忆、视空间能力、情感、人格和其他认知功能（如计算力和抽象判断力）障碍。早期痴呆症状轻微，进展缓慢；主要表现为近期记忆障碍，注意力不集中，兴趣和积极性减退，学习知识和掌握新技能的能力下降，可有多疑和固执等。中期痴呆智能减退与人格变化已相当显著，有明显的认知功能障碍，主要表现为近事遗忘严重，远事遗忘也常受影响，可出现定向力、计算力和理解判断力障碍，患者生活自理能力降低，情绪不稳定、注意力涣散、行为异常，有的可出现幻觉和妄想等。晚期痴呆主要表现为严重的记忆障碍和计算力障碍，日夜节律紊乱、失语、失认，日常生活不能自理，大小便失禁等。由于引起痴呆的原因不同，其临床病程也不尽相同，最后痴呆患者常常死于并发症，如感染和内脏功能衰竭等。


病理生理学 （二）失语 失语(aph asia)是指后天获得性的、由于脑损害所致的语言理解和表达能力障碍。患者在意识清晰、无精神障碍及严重智能障碍的前提下，无视觉及听觉缺损，亦无口、咽、喉等发音器官肌肉瘫痪及共济运动障碍，却听不懂别人及自己的讲话，说不出要表达的意思，不理解亦写不出病前会读、会写的字旬等。失语有运动性失语、感觉性失语和混合性失语等。例如，运动性失语以口语表达障碍为突出特点，呈非流利型口语表现为语量少、讲话费力、找词困难、发音和语调障碍等，复述、命名、阅读及书写均有不同程度受损。


病理生理学 （三）失用 失用(aprax团）是指脑部疾病时，患者在无任何运动或感觉障碍，也无意识及智能障碍的情况下，不能在全身动作的配合下，正确地使用一部分肢体功能去完成那些本来已经形成习惯的动作。患者神志清楚，对所要求完成的动作能充分理解，却不能执行，不能完成病前早已掌握的有目的性的技巧动作，如不能按要求做伸舌、洗脸和划火柴等简单动作，但患者在不经意的情况下却能自发地做这些动作。失用有观念性失用、观念运动性失用、运动性失用、结构性失用和穿衣失用等。例如，观念运动性失用是指运动意念与运动的实施之间的联系断开，运动的意念不能传输到指挥身体进行运动的脑区，患者能正确口述动作，但执行困难，常感到手不听使唤。 （四）失认 失认(agnosia)是指脑损害时，患者在无视觉、听觉、触觉、智能及意识障碍的情况下，不能通过某一种感觉辨认以往熟悉的物体，但能通过其他感觉通道进行认识。失认有触觉性失认、视觉性失认、听觉性失认和身体体位失认。例如，触觉性失认患者触觉、温度觉、本体感觉等基本感觉均存在，但闭目后不能凭触觉辨别物品；听觉性失认患者能听到各种声音，但闭目后不能识别熟悉的声音，如钟声、动物叫声等。


病理生理学 （五）其他精神、神经活动的改变 患者常表现出语多晇叨、情绪多变、焦虑、抑郁、激动、欣快等方面的异常改变。 五、认知障碍防治的病理生理基础 对认知障碍的治疗要早期诊断、积极千预和早期治疗。根据病情，可进行对症治疗、神经保护治疗、调节神经递质的药物治疗、手术治疗和认知康复训练等。 （－）对症治疗 维持水电解质平衡，防治感染、心衰及各种代谢障碍，加强营养，尽量消除能损害脑功能的任何原因。对有明显精神、神经症状的患者可根据病情进行抗抑郁、抗焦虑、镇静剂等抗精神病药物治疗，并可进行心理治疗等。 （二）保护神经细胞 针对认知障碍的病因，可应用不同的神经细胞保护剂，如脑循环改善剂、能量代谢激活剂、神经递质和神经生长因子保护剂、Ca2＋桔抗剂等均被广泛应用于不同疾病引起的认知障碍的治疗。在阿尔茨海默病患者可应用抑制AB－淀粉肤形成和沉积的药物，如免疫疫苗、金属离子赘合剂和AB－淀粉肤前体蛋白水解酶抑制剂等；此外，还有正在进行临床实验的新药，如AB单克隆抗体等。抑制tau蛋白异常磷酸化的药物，目前已进入临床前研究阶段的有SB-415286和GSK-3!3等。


病理生理学 （三）调节神经递质 循证医学证实，胆碱酷酶抑制剂和补充多巴胺的前体等有一定的治疗作用。阿尔茨海默病患者胆碱能神经元退化，可利用胆碱酣酶抑制剂阻断神经细胞突触间隙乙酰胆碱的降解，以提高乙酰胆碱的含量，起到治疗作用。如乙酰胆碱酷酶抑制剂多奈派齐和艾斯能等。多巴胺能神经元损伤在帕金森病的发病中占重要地位，各种提高多巴胺能神经功能的策略相继产生，包括药物补充其前体L－多巴胺等。 （四）手术治疗 手术治疗主要用于帕金森病的治疗，有苍白球切除术、丘脑切除术、立体定位埋植脑刺激器和立体定位损毁疗法等。（五）认知康复训练对认知功能障碍的患者要积极开展认知康复训练，并要有针对性地制订康复计划。认知康复训练有记忆训练智力训练和语言训练等。伴有认知障碍的脑血管病患者需要很长时间反复训练、反复学习才能掌握和巩固正常的运动模式，使得他们比认知功能正常患者的肢体运动功能恢复得慢。


病理生理学 第三节意识障碍 意识(consciousness)是人体对自身状态和环境的感知以及对外界刺激做出恰当反应的能力，是人脑反映客观现实的最高形式。意识包括觉醒和意识内容两方面。觉醒是指大脑皮质保持一定的兴奋状态，对自身状态和外界环境的感知能力。意识内容包括思想、记忆、定向、情感等，并通过视觉、语言技巧性运动和复杂的机体反应与外界环境保持正常的联系。觉醒是产生意识内容的基础。另外，意识和认知密切联系，认知功能的完成需要正常的意识状态，而意识的内容中也包括一些认知的成分。意识的维持涉及大脑皮质及皮质下脑区的结构和功能完整。临床上意识障碍(conscious disorder)通常是指觉醒系统的不同部位受到损伤，产生觉醒度降低和意识内容的异常变化。意识障碍往往是急性脑功能不全的重要表现之一，是病情变化的重要信号，其程度可以作为反映病情轻重的重要指标。


病理生理学 一、意识的脑结构基础 意识的形成和维持是脑千上行网状激动系统(ascending reticular activating system, ARAS)、丘脑和大脑皮质之间结构上相互密切联系和功能上互相影响的结果。通常认为，ARAS是保持觉醒的主要结构，包括向脑干网状结构的传入投射、脑干网状结构向间脑的上行投射，以及间脑向大脑皮质广泛区域的非特异性投射。这些向大脑皮质广泛区域的非特异性投射冲动刺激大脑皮质，使其保持觉醒状态。大脑皮质是觉醒和意识内容的高级中枢，在ARAS传入冲动的刺激下，保持机体觉醒和产生意识内容。 二、意识障碍的病因 意识的形成和维持依赖于大脑皮质及皮质下脑区的结构和功能完整性，临床上引起意识障碍的原因包括脑结构的损害和功能障碍两类。(—)颅内疾病1.颅内局限性病变常见千颅脑外伤（如脑挫裂伤和颅内血肿）、脑血液循环障碍（如脑出血和脑梗死）和颅内占位性病变（如肿瘤和脑脓肿）。2.脑弥漫性病变常见于颅内感染（如各种脑炎和脑膜炎）、颅脑外伤（如脑震荡和脑挫裂伤）、蛛网膜下腔出血、脑水肿、脑退行性变性及脱髓鞘性病变。


病理生理学 3.癫病发作部分癫病发作伴有不同程度的意识障碍。（二）代谢紊乱和中毒 1.营养物质缺乏常见于缺氧，如一氧化碳中毒、严重贫血、肺部疾病等；缺血，如心输出量减少的各种心律失常、心力衰竭和休克等；低血糖，如胰岛素瘤、严重肝脏疾病和胰岛素注射过量等。2.内源性毒素积聚常见于肝性脑病、肾性脑病、肺性脑病和乳酸酸中毒等。 3.外源性毒素积聚常见于工业毒物、药物、农药中毒等。 4.体液和电解质平衡紊乱常见于高渗性昏迷、低渗性昏迷、酸中毒、碱中毒、高钠血症、低钠血症、低钾血症等。5.体温过高或过低可见于损伤中枢神经系统的某些病毒性疾病和安眠药中毒等。


病理生理学 三、意识障碍的发病机制传人侧支 临床上，意识障碍的发生机制主要包括以下方面：ARAS是保持觉醒的主要结构，脑干内脑丘脑底部与下丘脑中脑脑桥延箭桥上端以上部位受损并累及ARAS是导致意识图19-4脑干网状结构损害致意识障碍障碍的主要机制（图19-4)。脑干上行网状激动系统的投射纤维终止于大脑皮质广1. ARAS的兴奋主要依靠三叉神经感觉主泛区域，主要维持大脑皮质兴奋性，维持觉醒状态和产核以上水平（即脑桥上端以上的水平）的传入生意识活动。脑干内脑桥上端以上部位受损并累及脑冲动来维持，当该部位受损后，由特异性上行传干上行网状激动系统是导致意识障碍的主要机制。小导系统的侧支传向ARAS的神经冲动被阻断，点分布区域是引起意识障碍最常见的受损区域ARAS的兴奋性下降而不能向上发放冲动以维持皮质的觉醒状态，从而导致意识障碍。


病理生理学 三、意识障碍的发病机制传人侧支 2.中脑网状结构－丘脑－大脑皮质－中脑网状结构之间构成的正反馈环路遭到破坏。在正常情况下，感觉神经冲动经特异性上行投射系统传至大脑皮质后，皮质发放冲动沿皮质边缘网状激动系统下行至中脑ARAS，在此汇集来自非特异性上行投射系统的传出冲动，经丘脑再投射至皮质。如此循环不已，并持久地维待皮质的兴奋。当此环路遭到破坏时，失去了维持皮质兴奋性的上行冲动，使皮质的兴奋性不能维持，出现意识障碍。 （二）丘脑受损 丘脑的核团主要分为特异性和非特异性丘脑核，特异性丘脑核组成丘脑特异性投射系统，向大脑皮质传递各种特异性感觉信息。非特异性丘脑核接受脑干网状结构上行纤维并向大脑皮质广泛部位投射，终止于大脑皮质，构成非特异性投射系统，参与维持大脑皮质觉醒状态。实验表明，此系统受损时，机体可长期处千昏睡状态。 （三）大脑皮质的广泛损伤及功能抑制


病理生理学 （三）大脑皮质的广泛损伤及功能抑制 大脑皮质广泛损伤或功能抑制是产生意识障碍的重要机制，如脑内弥漫性损伤、全身代谢紊乱导致脑能量代谢障碍、原发性或继发性脑功能异常等可引起大脑皮质广泛损伤或功能抑制。此外，大脑皮质的突触结构也是毒物和药物攻击的重要部位。但大脑皮质的局限性损伤或切除并不一定引起意识障碍。 四、意识障碍的临床表现 意识障碍的表现包括觉醒度降低（量方面的异常）和意识内容的异常变化（质方面的异常）。当意识内容变化时往往或多或少地伴有觉醒度的降低，而觉醒度降低时也或多或少伴有意识内容的异常变化。两者虽不平行，但却经常伴行，当有意识内容变化时，觉醒度的降低程度可能不太严重；但若觉醒度严重降低时，意识内容的变化就显示不出来。 （一）觉醒度降低觉醒度降低按其轻重顺序可分为以下几种状态： 3.昏睡(so por)较前者重，对觉醒刺激有短暂的反应，无觉醒刺激时重又入睡。4.木僵(stupor)对周围的事物一般无反应，但强烈刺激或反复刺激能引起反应。3.意识模糊(confusion)往往伴有意识混浊、记忆障碍、注意力涣散，对周围事物漠不关心，对复杂事物难以识别和理解，时空间定向力丧失，运动活动协调障碍，呈无欲状。


病理生理学 （一）觉醒度降低觉醒度降低按其轻重顺序可分为以下几种状态： 4.朦胧状态(twilight state)表现为错觉、梦幻觉，可突然出现无目的行为，行为多接近于正常。此外，ARAS位置与脑干内许多脑神经核非常接近，所以ARAS结构损害引起意识障碍时多伴有明显的局灶性神经病学体征等临床表现，如瞳孔对光反射异常等，而代谢紊乱和中毒引起的意识障碍多不伴有局灶性神经病学体征。 五、意识障碍防治的病理生理基础 意识障碍特别是重度意识障碍时，中枢神经系统对全身各系统、器官功能的调控能力严重受损，是临床上的危重病症，诊治及时与否对此类患者的预后非常重要。重度意识障碍的防治不但应有针对原发病的病因治疗，同时应非常注重防治生命功能衰竭的实时监测和紧急应对措施，以及保护脑功能、防止中枢神经系统进一步受损的防治措施。


病理生理学 （－）紧急抢救措施 应保待患者呼吸道的通畅，维待呼吸和循环功能，防止患者出现呼吸和循环衰竭。呼吸功能障碍是重度意识障碍患者最常见的损害。各种颅内病变、弥漫性脑损害常常导致颅内压升高，压迫脑干引起昏迷的同时，还可压迫脑桥和延髓的呼吸中枢，引起呼吸节律和深度的改变，通常引起通气不足，导致缺氧和CO2滞留甚至呼吸停止。此外，意识障碍容易引起肺部感染。严重的肺部感染不但可导致呼吸功能障碍，其引起的高热、毒素的吸收等又将进一步加重意识障碍。对千局灶性脑千功能异常的意识障碍患者，临床上必须争分夺秒地抢救。 （二）尽快明确诊断并对因治疗 及早针对病因治疗是减轻脑损伤、挽救患者生命的根本措施。如颅内出血、脑梗死患者，要及时给予内外科治疗；毒物和药物中毒患者，要及时洗胃、注射相应的拈抗药物等。通常情况下，结构损害引起的意识障碍较难恢复；而代谢紊乱和中毒引起的意识障碍，在及时纠正后，意识障碍可恢复。 （三）实时监测生命指征和意识状态 由千重度意识障碍患者的生命指征和意识状态随时都有可能出现变化，故必须实时监测患者的呼吸、血压、脉搏、瞳孔和体温等生命指征。意识状态的细致观察对于评估中枢神经系统的损伤程度、预后和治疗都有重要意义。


病理生理学 （三）实时监测生命指征和意识状态 （四）保护脑功能脑保护在意识障碍特别是重度意识障碍治疗中占重要地位，可减轻原发性和继发性的脑损伤。脑保护的措施有降低颅压、减轻脑水肿、改善脑血流、改善脑代谢和控制抽描等。（李文斌）1.试述脑功能不全的特点？2.试述引起认知障碍的病因？3.试述学习记忆障碍的发病机制？4.试述引起意识障碍的病因？5.试述意识障碍的发病机制？l王建枝病理生理学3版北京：人民卫生出版社，2015.2王讳，赵小贞中枢神经功能解剖学．2版北京：科学出版社，2017.3斯维特．学习和记忆机制．北京：科学出版社，2012.4韩济生神经科学第3版．北京：北京大学医学出版社，2009.5.陈生弟，高成阁神经与精神疾病．北京：人民卫生出版社，2015.


病理生理学 第二十章多器官功能障碍 多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)是指机体遭受严重感染、创伤、烧伤、休克或大手术等严重损伤或危重疾病后，短时间内同时或相继出现两个或两个以上的器官功能损害的临床综合征。MODS是临床危重病患者死亡的重要原因之一，患者死亡率随着衰竭器官的数量增加而升高。其中，肾衰竭和肝功能衰竭对死亡率的影响较大。慢性病患者在原发器官功能障碍基础上继发另一器官功能障碍，如肺源性心脏病、肺性脑病、肝肾综合征等，均不属于MODS。


病理生理学 第二十章多器官功能障碍 MODS的概念蠢八起源于20世纪70年代开展的危重病临床观察和研究，由外科领域率先提出了多器官衰竭(multiple organ failure, MOF)或多系统器官衰竭(multiple system organ failure, MSOF)。之后人们认识到，MOF或MSOF是一个从器官功能轻度障碍到晚期器官功能衰竭的进行性动态变化、连续发展的过程，而MOF或MSOF则过于强调器官衰竭的终末阶段，未能反映衰竭以前的状态，至诊断成立时病情巳十分严重，不利于早期诊断和治疗。因此，1991年美国胸科医师学会(American College of Chest Physicians, ACCP)与危重病医学会(Society of Critical Care Medicine, SCCM)联合提出，将MODS取代MOF或MSOF的概念。MODS更能反映器官损害从轻到重的全过程，有利千临床早期诊断和干预。


病理生理学 第一节病因与发病过程一、病因 引起多器官功能障碍的病因很多，主要包括感染性和非感染性因素。其中，严重感染或感染性休克是导致MODS的最常见原因，其他严重损伤性因素或疾病的存在也可启动或促进MODS的发生与发展。 （一）感染性因素 70％左右的MODS由感染引起。其中，严重的全身性感染引起的脓毒症(sepsis)~雇是引起MODS及患者致死的主要原因。引起脓毒症的病原菌主要为革兰氏阳性金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，以及革兰氏阴性大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌。临床上，老年患者中以肺部感染作为原发病因者最为多见，而青壮年患者在腹腔脓肿或肺部侵袭性感染后，MODS的发病率增高。此外，各种原因导致的肠系膜缺血、肠道黏膜屏障功能下降或菌群失调时，肠道内细菌直接侵入血液循环或肠道细菌毒素被吸收入血，引起肠道细菌移位(bacterial translocation)或非菌血症性临床脓毒症(non-bacteremic clinical sepsis)；创伤或烧伤患者的创面感染，这些情况均能够促进MODS的发生。


病理生理学 （二）非感染性因素 1.严重创伤、烧伤和大手术严重创伤、大面积烧伤、多发性骨折和大手术后，由于组织损伤、坏死、脱落、失血和失液等，无论有无感染均可发生MODS，其中，肺、肾、肝、消化道、心和神经系统等脏器容易受累。急性坏死性胰腺炎造成的组织坏死也是引起MODS的重要原因。2.休克和休克后复苏低血容量性休克引起多个组织器官的微循环血液灌流不足，或休克晚期微循环中形成大量微血栓，导致或加重组织缺血、缺氧，引起各器官的功能损害；临床上，有些休克患者进行心肺复苏后，易发生MODS，主要与缺血－再灌注损伤有关。3.大量输血、输液及药物使用不当创伤后早期给予患者输注大量库存血是创伤后引起MODS的独立危险因素，储存时间较长的库存血液中含有复杂的生物活性物质包括炎性介质如IL-6和TNF a等，因此，大量输血可引起高炎症反应，直接导致MODS的发生。过量输液可增加心脏容量负荷，引起急性左心功能障碍和肺间质水肿；同时血液稀释，使患者凝血功能紊乱，易造成出血倾向。抗生素使用不当，可引起肝、肾功能损害；大剂量使用去甲肾上腺素等血管收缩药物，可加重微循环障碍和组织缺血缺氧。


病理生理学 （二）非感染性因素 4.免疫功能低下自身免疫性疾病、免疫缺陷性疾病、持续应激、肿瘤患者接受化疗或放疗等均可导致全身免疫功能低下，易继发严重感染。老年人器官的代偿能力及免疫功能低下也是发生MODS的重要危险因素。此外，大剂量使用激素可引起免疫抑制、消化道溃疡出血以及继发感染等副作用。5.其他由千医疗诊治中的操作不当或判断失误，也是引起MODS的一大原因，如内镜检查导致的穿孔、高浓度吸氧导致的肺泡表面活性物质的破坏和肺血管内皮细胞损伤、呼吸机使用不当造成的心肺功能障碍等。此外急性化学性中毒患者，因吸入大量的毒气（如火灾现场的空气）引起急性呼吸窘迫综合征，如同时出现其他器官的损伤，可导致MODS的发生。


病理生理学 （二）双相迟发型(delayed two-phase) 是指由原发性损伤因素引起的器官功能的轻度障碍经治疗后1~2天内缓解，或者休克得到复苏，经过一个相对稳定的缓解期，但3~5天后又发生全身性感染，迅速出现脓毒症，导致患者遭受炎症因子泛滥的第二次打击，此时病情急剧恶化，导致多个器官功能障碍。此型MODS并非由原始损伤因子直接引起，而要经历”二次打击＂，在病变进程中出现两个时相，器官功能损伤出现两个高峰，故又称继发型或二次打击型。此型患者病情较重，常有死亡危险。 第二节发病机制 MODS的发生机制十分复杂，涉及神经、内分泌、体液和免疫等多个系统，至今尚未完全阐明。目前认为，全身炎症反应失控是其最主要的发病机制，其他机制包括肠道细菌移位或肠源性内毒素血症，以及缺血和缺血－再灌注损伤。这些机制并不孤立存在，而是相互联系、相互影响，甚至互相重叠。


病理生理学 一、全身炎症反应失控 当机体受到严重打击时，局部组织细胞释放炎症介质增多，诱导炎症细胞激活并向损伤部位聚集，出现局部炎症反应，有利千清除病原微生物和组织修复。但是，当炎症细胞大量激活以及炎症介质过量释放进入血液循环，可导致一种难以控制的全身瀑布式炎症反应，造成自身组织细胞的严重损伤和器官功能障碍。


病理生理学 一、全身炎症反应失控 （一）全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)SIRS是指严重的感染或非感染因素作用于机体，刺激炎症细胞的活化，导致各种炎症介质的大量产生而引起一种难以控制的全身性瀑布式炎症反应。1991年，ACCP/SCCM在芝加哥会议上制定了SIRS的诊断标准，提出凡具备以下2项或2项以上指标，即可诊断为SIRS：体温＞38屯或<36"C；心率＞90次／min；呼吸频率＞20次／min或动脉二氧化碳分压(PaC02)<32mmHg;外周血白细胞计数＞12. Oxl09/L或<4.0xl09/L，或未成熟粒细胞＞10%。鉴于该标准特异性低以及敏感性过高，于2001年12月在华盛顿召开的多学会联席会议上，对其相关指标进行重新修订，提出了比过去更为严格的新诊断标准，包括感染、炎症反应、器官障碍、血流动力学、组织灌注等21个指标及参数S》。


病理生理学 一、全身炎症反应失控 1.炎症细胞活化炎症细胞包括中性粒细胞和单核－巨噬细胞，一旦受到各种损伤性刺激，会发生细胞变形、黏附、趋化、迁移、脱颗粒及释放等反应，称为炎症细胞活化(activation of inflammatorycells)。炎症细胞活化，对于增强机体防御能力、清除病原体等具有积极意义，但炎症细胞过度活化后，可大量浸润至组织，释放氧自由基、溶酶体酶和炎症介质，引起原发组织甚至远隔组织细胞的损伤，促进MODS的发生和发展。炎症细胞过度活化产生的细胞因子可直接损伤血管内皮细胞，并引起血管内皮细胞和血小板的活化，在MODS的发生中亦发挥关键作用。2.炎症介质表达增多感染或非感染因素刺激炎症细胞，通过激活核因子－kappa B(nuclearfactor-kappa B, NF卡B)、丝裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase, MAPK)、Janus激酶／信号转导子和转录激活因子(Janus kinase/signal transducer and activator of transcription,JAK/STAT)等细胞内信号转导通路，使炎症介质(inflammatory mediator)大量产生。炎症介质是指在炎症过程中由炎症细胞释放或从体液中产生，参与或引起炎症反应的化学物质的总称。SIRS时，炎症细胞活化，释放炎症介质，后者又进一步激活炎症细胞，两者互为因果，引起炎症介质的释放不断增加，形成炎症的＂瀑布效应”。SIRS时表达增加的炎症介质主要有（表20-1):TNF-a活化内皮细胞、粒细胞和巨噬细胞；发热巨噬细胞、淋巴细胞IL-l活化内皮细胞及巨噬细胞；发热巨噬细胞、中性粒细胞和内皮细胞IL-2活化T淋巴细胞及巨噬细胞淋巴细胞IL-6~_活化内皮细胞及巨噬细胞巨噬细胞IL-8一趋化粒细胞、释放整合素(CD11/CD18)巨噬细胞IL-5促B细胞分化和嗜酸性粒细胞生成Th2细胞、肥大细胞IL-12激活NK细胞、诱导Thl细胞分化树突状细胞、巨噬细胞、B淋巴细胞IL-17诱导多种细胞产生炎症细胞因子、趋化因子和集落Th17细胞刺激因子IFN活化巨噬细胞、抗病原微生物巨噬细胞、淋巴细胞HMGBl激活巨噬细胞释放促炎因子、刺激内皮细胞表达黏巨噬细胞、坏死细胞附分子等PAF__活化血小板、粒细胞、巨噬细胞和内皮细胞白细胞、血小板、巨噬细胞和内皮细胞ROS损伤血管内皮细胞、杀伤病原微生物内皮细胞、粒细胞、巨噬细胞血浆源介质促进凝血、纤溶、激肤、补体活化FXII活化血浆前体物质溶酶体酶损伤弹性纤维、胶原纤维粒细胞、巨噬细胞、组织细胞(1)细胞因子：是指由多种细胞分泌的能调节细胞生长、分化，调节免疫功能，参与炎症发生和创伤愈合等生物学作用的小分子多肤的统称。与炎症有关的细胞因子主要包括TNF-a、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、IFN、IL-5、IL-12、IL-17、集落刺激因子、趋化因子及高迁移率族蛋白(high mob山ty group box1protein,HMGBl)等。脓毒性休克时，血清中TNF-a和IL-1快速上升，是参与SIRS的重要早期炎症因子；而血清中HMGBl则在感染后16~24小时才升高，故称为晚期炎症因子。这些炎症因子具有广泛生物学作用：心启动瀑布式炎症级联反应；＠参与创伤后的高代谢反应，引起发热、蛋白消耗、机体氧耗量增加；＠损伤组织细胞。


病理生理学 一、全身炎症反应失控 (2)脂类炎症介质：细胞膜结构破坏后，膜上磷脂可降解生成脂类炎症介质，主要包括二十烧类炎症介质和血小板活化因子(platelet-activating factor, PAF)。


病理生理学 一、全身炎症反应失控 1)二十烧类炎症介质：膜磷脂成分磷脂酰胆碱在磷脂酶A2的作用下，产生花生四烯酸(arachidonic acid, AA）。心花生四烯酸经环加氧酶作用，产生前列腺素类(prostaglandins, PGs)和血栓烧类(thromboxanes, TXs)代谢产物，其中重要的是PGE2、PGI2和TXA2。TXA2可促进血小板聚集及血管收缩，参与ARDS时肺微循环内的血栓形成、肺动脉高压及通气－血流比例失调的发生。PG凡可使小血管扩张，血管壁通透性增加，还可抑制中性粒细胞趋化和免疫应答的功能。PGI2可使血管扩张，血管壁通透性增加，导致SIRS时的炎性渗出和脓毒性休克时的低血压，同时可抑制血小板聚集。因此，PG凡和PGI2是重要的抗炎介质。＠花生四烯酸经5－脂加氧酶的作用可产生白三烯类(leukotrienes, LTs)代谢产物，包括LTB4、LTC4和LT凡等。其中，LT凡的作用主要是趋化粒细胞，LTC4和LTD4的作用主要是使支气管平滑肌收缩。


病理生理学 一、全身炎症反应失控 2)PAF:SIRS时活化的磷脂酶A2可裂解膜磷脂上的脂肪酸生成溶血PAF，后者经乙酰转移酶作用生成PAF。PAF不仅能活化血小板促进血栓形成，而且可启动炎症反应，激活中性粒细胞和巨噬细胞，使之分泌细胞因子和脱颗粒；并活化血管内皮细胞，促进黏附分子的表达以及与白细胞之间的黏附，损伤血管壁，增加其通透性。小剂量的PAF可使炎症细胞对炎症介质的敏感性升高，大剂量时可引起低血压和急性肺损伤。(3)黏附分子：主要包括整合素、选择素和免疫球蛋白等三个家族。在炎症介质刺激作用下，黏附分子介导中性粒细胞和血管内皮细胞的黏附反应。SIRS时，内皮细胞在TNF飞、IL-1等细胞因子作用下，ICAM-1表达可增加30倍，E－选择素则可增加100倍。黏附且激活的白细胞可释放氧自由基和溶酶体酶，导致内皮细胞和其他组织细胞的损伤。采用黏附分子的单抗阻止中性粒细胞黏附于血管内皮，可明显减轻SIRS造成的组织损伤，改善动物的存活状况。


病理生理学 一、全身炎症反应失控 (4)血浆源性炎症介质：是指在致炎因素作用下，血浆中没有活性的某些蛋白质（如补体、激肤、凝血和纤溶因子等）发生裂解而生成的一类具有活性的肤类物质。它们可作用于全身各个组织、器官，引起功能紊乱。如补体成分C3a、C5a可作为趋化因子吸引中性粒细胞到达炎症部位，促进呼吸爆发，释放氧自由基，引起细胞损伤，或刺激嗜碱性粒细胞和肥大细胞释放组胺，增加血管壁通透性，促进微循环功能障碍。血浆激肤系统激活过程中产生的缓激肤可扩张微血管，增加微血管壁通透性，并且具有致痛作用。由于组织的广泛性损伤和血管内皮的功能障碍，凝血酶活化裂解纤维蛋白原，产生纤维蛋白肤A和肤B，后者可增加微血管壁通透性，并促进白细胞趋化。纤溶酶活化后可降解纤维蛋白（原）生成纤维蛋白降解产物(FDP)，可激活白细胞，增加微血管壁通透性，并促进组胺和激肤的致炎作用。在SIRS的发展过程中，补体、激肤、凝血和纤溶四个系统相互激活，产生放大效应，不断加重组织细胞和器官功能障碍。


病理生理学 一、全身炎症反应失控 (5)氧自由基与一氧化氮：SIRS时，白细胞的激活可产生大量氧自由基；休克复苏时，由于氧的大量重新摄入和黄嗦呤氧化酶的激活，也可产生大量氧自由基，引起缺血－再灌注损伤。氧自由基可以攻击细胞的所有成分，导致细胞膜损伤、酶失活、染色体基因突变等。此外，自由基还可作为信号分子诱导多种炎症细胞的信号转导活化，上调与炎症反应有关的多种基因表达，如促进黏附分子、IL-8及TNF-a等的表达，从而放大炎症效应。但并不是所有的自由基都是有害的，如内皮细胞产生的一氧化氮，它能够稳定溶酶体膜，抵抗自由基的损伤；减少白细胞和血小板的黏附，减少血管损伤；还可以舒张血管平滑肌，扩张血管，增加缺血器官的灌流量。但如果一氧化氮产生过量，则又会导致血管麻兑记痹性扩张，引起难治性低血压的发生。


病理生理学 第二十章多器官功能障碍275 (6)蛋白酶：SIRS时，蛋白酶活性增高。中性粒细胞过度激活、脱颗粒，引起弹性蛋白酶释放增加，直接损伤邻近或远隔的组织细胞或血管内皮细胞，导致毛细血管壁的通透性增加和组织器官的结构功能破坏。此外，细胞因子产生过度，可刺激成纤维细胞或成骨细胞活化，产生胶原蛋白酶增加，促进细胞外基质中的胶原蛋白分解，基质结构破坏，有利于感染的扩散。总之，炎症是机体固有的防御反应，适量的促炎因子对机体有益，有助千杀灭细菌、清除坏死组织、增强免疫活性和修复创伤等，维持内环境稳定。而过度的炎症反应，则对组织器官产生广泛而严重的损害（图20-1)。局部组织巨噬／中局部或全身性炎症／性粒细胞活化应激反应（轻中度）


病理生理学 原发性MODS（全身炎症反应过度）细胞处千＂预备激活状态”内皮损伤神经－内分泌反应 微血管内微血栓中性粒细胞黏附巨噬细胞活化形成与活化全身性炎症反应I I代偿性抗炎反应混合性桔抗反应综合征(SIRS)综合征(CARS)综合征(MARS)（二）促炎与抗炎反应的平衡失调SIRS时，活化的炎症细胞既能产生促炎介质，也能产生抗炎介质。在促炎介质释放的过程中，机体通过代偿机制，可同时产生各种内源性抗炎介质(anti-inflammatory mediator)，桔抗炎症反应，有助千炎症的控制。抗炎介质是一类具有抑制炎症介质释放、对抗促炎介质功能以及控制炎症反应的免\I…疫调节分子，主要包括IL-4、IL-10、IL-11、IL-13、PGE2、PGI2、白介素－l受体桔抗剂、可溶性TNF-a受体、转化生长因子p(TGF书）和糖皮质激素等（表20-2)。


病理生理学 抗炎介质主要作用来源 抑制巨噬细胞产生细胞因子T细胞、肥大与嗜碱性粒细胞IL-10抑制巨噬细胞、中性粒细胞产生细胞因子及PGE2等Th2细胞IL-13抑制巨噬细胞产生细胞因子活化的T细胞PGE2刺激IL-10、括抗饮A2内皮细胞、巨噬细胞#sTNFaR与膜TNFR竞争TNF，干扰TNF活性巨噬细胞'IL-lra与IL-R结合，抑制IL-1活性巨噬细胞TGF-13抑制单核／巨噬细胞、淋巴细胞的多种功能淋巴细胞、单核细胞NO扩张毛细血管，抑制11-6、11-1、11-8的释放内皮细胞、巨噬细胞糖皮质激素抑制炎症介质的释放肾上腺皮质分泌注：＃sTNfoR：可溶性TNFa受体；．IL-I ra:IL-1受体桔抗剂。


病理生理学 抗炎介质主要作用来源 随着炎症反应逐渐发展加重，机体的抗炎反应也随之加强，维持促炎与抗炎反应间的动态平衡。适度产生的抗炎介质可避免炎症反应的过度发展，但抗炎介质的过度表达、释放入血，则可引起代偿性抗炎反应综合征(compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS)，进而导致免疫系统功能的广泛抑制，促进感染的扩散或增加对感染的易感性，患者往往由于严重、持续的感染而死亡。然而，在一些严重烧伤、创伤和出血的患者中，免疫功能低下也可出现在炎症反应的早期，甚至主导整个炎症反应过程，而缺乏明确或强烈的促炎反应，这种因抗炎介质产生过多或促炎与抗炎失衡，引起的免疫抑制现象称为免疫麻痹(immune paralysis)。


病理生理学 抗炎介质主要作用来源 在MODS的发生发展中，体内的促炎反应和抗炎反应作为矛盾对立的双方，贯穿于疾病发生的始终，两者如果取得平衡，并得到控制，可维持内环境的相对稳定，病情可能好转。当促炎效应大于抗炎反应，则表现为SIRS或免疫亢进；如若抗炎反应大于促炎效应，则表现为CARS或免疫抑制（图20-2）。在脓毒症引起的MODS中，早中期阶段往往以SIRS占主导地位，而中后期出现CARS并逐渐增强。此时，不论是以SIRS还是CARS效应为主导，后果都是炎症反应失控，其促炎或抗炎z的保护性作用将转变为自身破坏性作用，不但损伤局部组织，同时破坏远隔器官的功能，是导致MODS的根本原因。在体内，当SIRS和CARS同时存在，并且两者的反应同时增强时，则导致炎症反应与免疫功能更为严重的紊乱，对机体产生更为严重的损伤，这种现象称为混合性桔抗反应综合征(mixed antagonist response syndrome, MARS)。这种状态看似在更高的水平上，促炎和抗炎反应达到了平衡，但并非真正的稳态，而是更容易加速多个组织器官功能的衰竭。因此，SIRS、CARS、MARS均是引起MODS的基础。


病理生理学 二、肠道细菌移位及肠源性内毒素血症 正常情况下，肠黏膜上皮是防止细菌或毒素从胃肠道进入体循环的重要机械防御屏障。在肠黏膜待续缺血或继发浅表溃疡时，可引起肠黏膜上皮的损伤，其天然防御屏障功能减弱，细菌和内毒素进入肠壁组织，通过肠淋巴管和肠系膜淋巴结进入门静脉和体循环，引起全身感染和内毒素血症，这种肠内细菌侵入肠外组织的过程称为细菌移位。SIRS产生的炎症介质也可直接损伤肠黏膜上皮。正常情况下，进入门静脉系统的少量肠道细菌和内毒素能够被肝脏中的Kupffer细胞清除，因此，肝脏的Kupffer细胞作为防止肠源性感染的第二道防线发挥关键作用。在创伤、休克或大手术等危重病患者中，往往存在肝脏供血不足、肝细胞和Kupffer细胞功能受损，此时清除肠源性毒素或细菌的能力丧失，容易引发全身性感染或内毒素血症，促进MODS发生（图20-3)。~I肠黏膜供血不足、严重感染、创伤、休克、放肠黏膜屏障破坏、射性损伤、化疗、炎症、长通透性增加期禁食...


病理生理学 全身循环/\11{则川已芦芦毒全身反应高代谢，发热分解代谢@＠S。发展＼＼，声肠系膜淋巴结 由各种因素导致的肠黏膜长时间缺血缺氧、肝功能以及单核－巨噬细胞系统的功能障碍、危重病患者长期禁食、机体免疫功能低下以及大剂量使用抗生素等情况，均可导致肠黏膜屏障防御功能降低，内毒素不能被清除而转移，吸收入血进入体循环，是引起肠源性内毒素血症常见的原因和条件。进入体循环的内毒素一方面可直接激活炎症细胞和内皮细胞，合成和释放多种炎症介质和蛋白酶类等物质；同时可激活补体系统，促使炎症细胞的进一步激活，导致前列腺素、白三烯、TNF-a等炎症介质的大量释放；另一方面，内毒素可直接损伤血管内皮细胞，使凝血与纤溶系统异常激活，引发DIC。总之，内毒素可引起大量炎症介质的释放、微血栓的形成及微循环功能障碍，加重组织细胞的结构损伤与破坏，促进各个器官功能障碍甚至衰竭，最终导致MODS的发生。


病理生理学 三、缺血与缺血－再灌注损伤 严重感染可直接损伤各个组织器官的血管内皮细胞(vascular endothelial cell, VEC)，不仅使血管壁通透性增加引起组织水肿，而且使VEC与白细胞的相互作用增强，引起微循环的血流阻力增加甚至阻塞微血管导致无复流现象；VEC损伤使促凝活性增强导致微血栓形成。另一方面，严重损伤因素也可通过神经－内分泌反应使机体处千严重的应激状态，导致交感－肾上腺髓质系统和肾素－血管紧张素系统兴奋，内脏器官的血管收缩。上述因素均可引起微循环的血液灌流量显著减少、组织器官处于持续的缺血缺氧状态，进而导致多个组织器官功能代谢发生严重紊乱和损伤，促进MODS发生。TXA2和PGI2之间的失衡也是引起微循环灌注障碍的原因。MODS发生时，多种因素之间相互影响、相互促进，共同推进疾病的进程，如过度炎症反应造成的组织损伤可激活凝血过程，而凝血系统的异常激活不仅导致微循环灌注障碍，也可加重炎症反应，活化的凝血酶通过与VEC表面的蛋白酶激活受@体(proteinase-activate d recep tors, PAR)结合，促进内皮细胞表达多种黏附分子和炎症细胞因子。-2`。


病理生理学 三、缺血与缺血－再灌注损伤 临床上，部分患者当缺血状态改善后，其器官功能障碍仍呈进行性加剧的趋势。再灌注后出现MODS的机制尚未完全明了，可能与自由基产生、钙超载、白细胞与内皮细胞的相互作用及组织间质水肿等有关。此外，基因多态性、氨基酸代谢紊乱等因素也在MODS的发生与发展中发挥作用。第三节MODS时机体主要功能代谢的变化—、主要功能代谢变化特点MODS时，患者的功能代谢变化主要体现在基础代谢率、循环系统动力学、能量代谢和细胞供氧与耗氧方面的改变（图20-4)。


病理生理学 全身炎症反应失控 血管扩张毛细血管壁通透性增加选择性血管收缩（内脏）血管内皮损伤组织血液灌流氧气及营养底物明显不足氧供与氧需需求增加不平衡＂氧供依赖”型心肌功能耗氧状态障碍心肌抑制酸中毒能量代谢障碍细胞功能障碍（一）高代谢高代谢是指静息状态下，机体的基础代谢率(basal metabolic rate)显著升高，导致全身耗氧量明显增加，同时伴有碳水化合物、脂肪和蛋白的代谢方式的异常改变。导致MODS的高代谢状态既可由于SIRS病因引起的应激反应，也可由于炎症介质的作用，如TNF-a和IL-1等具有分解蛋白质的活性；HMGBl可刺激炎症细胞释放致热性细胞因子引起机体发热，增加耗氧。MODS患者常常伴有严重的营养不良，其代谢特点如下：O高基础代谢率：表现为氧耗量增加、耗氧大于供氧，缺氧导致肺通气量增加，基础代谢率可达到正常的1.5倍以上，而且不能通过减少活动蜇降低异常增高的代谢率。＠三大营养物质的代谢途径异常改变：脓毒症患者中应激反应性激素（儿茶酚胺和皮质醇）分泌增多，使蛋白质分解增强，引起负氮平衡。MODS早期阶段脂肪利用增加，后期下降。糖原分解和糖异生增强但葡萄糖的利用受到限制，使血糖水平升高。因此，机体主要通过大量分解蛋白质获取能量，临床上MODS患者的肌肉组织萎缩、消瘦和恶病质状态，主要是由千骨骼肌中肌蛋白被大量消耗分解所致。＠对外源补充的营养反应差：外源性补充的营养不能有效阻止MODS患者自身的高消耗状态。


病理生理学 全身炎症反应失控 高代谢状态可造成严重的后果，不仅使患者体内的氧气和能量耗竭，加重供氧和需氧的矛盾，而且蛋白质的过度分解可造成各组织器官的结构损伤和功能障碍，同时支链氨基酸与芳香族氨基酸的比例失调可引起中枢神经系统的功能紊乱。此时，组织细胞的缺氧状态愈加严重，促进系统、器官、组织和细胞不同层次的功能代谢障碍。 （二）高动力循环 循环系统是MODS发生时最易受影响的器官之一。大多数患者在病程的早中期即表现为“高排低阻型”的高动力循环特点，心脏指数显著高于正常，可高达101/(min•m勹，甚至更高。高排即心输出量增高，是由千机体在严重感染或SIRS时做出的代偿性应激反应，但此类患者普遍存在心功能损害，心排出量增高是由于心率增快所致，射血分数仍低千正常。低阻即外周阻力降低，主要与炎性扩血管物质的大量释放、肝功能受损引起的内源性扩血管物质灭活减少，以及芳香族氨基酸的过多淌留于预神经对血管运动的调节等因素相关。外周阻力过低，可导致难治性低血压。随着病程的进展到了后期阶段，患者往往因心功能衰竭转变为“低排低阻型”。


病理生理学 （三）组织细胞缺氧与能量代谢障碍 MODS发生时，交感－肾上腺髓质系统和肾素－血管紧张素系统兴奋性增高，引起外周和内脏血管广泛性收缩，以及器官微循环低灌流恢复血供后表现的无复流现象，均可导致组织器官的持续性缺血缺氧。长期缺氧、内毒素、自由基等因素将导致组织细胞中的线粒体结构和功能损伤，引起氧利用障碍、ATP产生减少。同时，患者存在的高代谢和循环系统的功能障碍可造成体内的氧供和氧需的极度不匹配，＂氧债“增加，组织细胞处于严重的缺氧状态，糖酵解增加，引起乳酸堆积和酸中毒，进一步加重各个器官和组织细胞的功能和代谢紊乱，临床表现为＂氧供依赖(supply-dependent oxygen consumption)”和＂乳酸性酸中毒(l actic acidosis)”。 二、主要器官系统的功能障碍 MODS患者各组织器官功能障碍所出现的临床表现主要由于炎症介质泛滥损伤、组织缺氧和高代谢所致S`。


病理生理学 （一）肺功能障碍 MODS患者中急性肺功能障碍的发生率高达83%~100%。失血性休克早期，由于组织细胞缺血缺氧，剌激呼吸中枢，使呼吸加快、通气过度，患者表现为呼吸性碱中毒。随着休克的进展，可出现以动脉血氧分压进行性下降为特征的急性呼吸衰竭。SIRS时，也往往最先累及肺，一般在原发病发生后24~72小时内早期即可出现急性呼吸功能障碍，严重的可发展为急性呼吸窘迫综合征(acute respiratot}'distress syndrome, ARDS)。肺脏容易受损伤的主要原因有：心肺循环接受来自全身各组织的静脉血，以及包含其中的细菌、内毒素、炎症介质和代谢产物等，这些有害物质将在肺内被吞噬、灭活、转化或阻留；＠肺组织内富含巨噬细胞，发生SIRS时容易被激活，释放大量的血管活性物质和炎症介质参与失控性炎症反应；＠肺内小血管中，活化的炎症细胞易与血管内皮细胞发生黏附和激活反应，释放活性氧、溶酶体酶、血管活性物和炎症介质等。


病理生理学 （一）肺功能障碍 临床上，MODS患者可出现ARDS的临床表现，如呼吸窘迫、发组、进行性呼吸困难和低氧血症，因肺防御功能障碍，易引起呼吸道感染，此外，由千肺水肿可闻及湿嘐音和呼吸音减弱。ARDS的发生机制主要与失控性炎症介质释放、呼吸膜损伤、微血栓形成和肺组织细胞的缺血缺氧等有关（参见第十六章，肺功能不全）。


病理生理学 （二）肝功能障碍 MODS患者的肝功能障碍发生较早，次千肺，往往由创伤和全身感染引起。肝脏容易受累的主要原因是：心肝脏含有大量的Kupffer细胞，占体内巨噬细胞总量的85％左右，是导致炎症介质产生和泛滥的基础；＠由致病因素导致的肝血流量显著减少，影响肝实质细胞和Kupffer细胞的能量代谢，同时肝组织细胞中的黄嗦呤氧化酶含量丰富，容易发生缺血－再灌注损伤；＠肝脏是肠道细菌和毒素入血接触的首个器官，这些有害物质可直接损伤肝组织细胞或激活Kupffer细胞产生大量的炎症介质，造成对肝组织的损害，并损伤肝内的血管内皮细胞，促进微血栓形成。肝脏是机体重要的代谢与解毒器官其功能障碍可表现为黄疽、白蛋白和凝血因子合成减少、肝功能指标的异常，甚至出现肝性脑病。此外，肝功能障碍使乳酸代谢受阻，加重组织微循环障碍引起的酸中毒和内环境紊乱，引起器官功能的损伤和障碍。由感染引起的MODS患者中，如果出现严重的肝功能障碍，则病死率高。


病理生理学 （三）肾功能障碍 急性肾功能障碍常发生于MODS患者中，发生率仅次于肺和肝。临床表现为少尿或无尿、代谢性酸中毒、高血钾、氮质血症和水肿。休克早期，肾小管上皮细胞没有缺血性坏死，表现为急性功能性肾衰。发生机制是：心有效循环血量减少引起交感神经兴奋、儿茶酚胺增多，使肾小动脉收缩，导致肾缺血；＠肾缺血激活肾素－血管紧张素－醒固酮系统，血管紧张素II产生增多使肾小动脉收缩，肾血流量更加减少，导致尿量减少；＠醋固酮和抗利尿激素分泌增多，使肾小管对钠水的重吸收增多，尿量进一步减少。如果能够及时恢复肾血液灌流量，就可能使肾功能恢复，尿量增加。如果休克时间延长，将会导致肾小管发生缺血性坏死，引起器质性肾衰竭，即使再恢复肾血液供给，肾功能在短时间内也难以恢复正常。继发于SIRS的肾衰竭多发生在原发致病因素作用后7~l0天，患者一般经临床治疗病情稳定，甚至好转，但之后又再次恶化，属千双相迟发型，病理表现为急性肾小管坏死(ac u te tubular necrosis, ATN)，其机制与持续性肾缺血缺氧、肾毒素有关，也与中性粒细胞的活化、肾血管内皮细胞的损伤、微血栓形成和氧自由基释放等有关（参见第十八章，肾功能不全）。MODS患者若有急性肾衰竭则预后差。


病理生理学 （三）肾功能障碍  （四）胃肠道功能障碍 胃肠道系统对于缺血及炎性损伤非常敏感。休克早期，有效循环血量减少，机体因代偿而进行血液重新分布，使胃肠道最早发生缺血和酸中毒，继而引起肠壁淤血水肿、消化液分泌减少、胃肠运动减弱、黏膜糜烂甚至形成溃疡；严重感染时，亦可直接损伤胃肠道黏膜，引起黏膜变性、坏死、通透性增高；长期静脉高营养引起的胃肠黏膜萎缩等，这些情况均可使肠黏膜上皮受损，肠道屏障功能削弱，肠道细菌大量繁殖，大量内毒素甚至细菌移位进入血液循环和淋巴系统，由千入血的细菌或毒素数量多且毒性强，肝脏无法完全从血液循环中清除这些有害物质，因此不管是由于感染因素或其他损伤因素都可启动SIRS，引起肠源性内毒素血症或肠源性菌血症和脓毒性休克。胃肠道功能障碍表现为呕血、便血、肠梗阻、应激性溃疡、腹泻、便秘、呕吐、厌食、腹痛等。


病理生理学 （五）心功能障碍 MODS时，心功能损伤的表现与感染性休克类似，早期心功能损伤一般较轻，晚期才发生心功能障碍。休克引起心功能障碍的主要原因：少交感神经兴奋，心肌收缩力增强，心肌耗氧量增加，氧债增大而加重心肌缺氧，最终导致心肌收缩力下降；交感兴奋也会使心率加快，心室舒张期缩短而减少冠状动脉灌流时间，使冠脉血流量减少而导致心肌供血不足。＠休克时易发生代谢性酸中毒和高钾血症，增多的H通过影响心肌兴奋收缩耦联而使心肌收缩力减弱；高钾血症时易出现严重的心律失常，使心排出量下降。＠休克时炎症介质增多，TNF-a和IL-1等对心肌细胞具有抑制作用。＠细菌感染或出现肠源性内毒素血症时，内毒素也可直接或间接损伤心肌细胞，抑制心功能。＠休克并发DIC时，心脏微循环中有微血栓形成，可导致局灶性坏死和出血，加重心功能障碍。MODS患者伴有的高代谢和高心排出量可进一步加重心脏负担；此外，患者如同时发生急性肺损伤，可引起进行性低氧血吓已症、肺循环阻力增加，加重缺氧，进一步影响心肌细胞的收缩和舒张功能。临床上，患者易出现心动过速、洪脉、心输出量增加、外周血管阻力降低、低血压、心率失常等。


病理生理学 （六）免疫系统功能障碍 在MODS发生的早期阶段，非特异性免疫系统被激活，患者血浆中C3a和C5a水平升高，不仅增加血管壁的通透性，而且激活组织细胞和白细胞释放炎症介质，推进SIRS的进程。此外，在革兰氏阴性菌所致的脓毒性休克中，内毒素具有抗原性，可与血浆中抗体形成免疫复合物(immune complex, IC)，除进一步激活补体系统产生过敏毒素(C3a和C5a)外，IC可沉积于微循环的血管内皮细胞表面，吸引大量的白细胞黏附聚集活化，加重各器官系统的非特异性炎症反应。在MODS晚期，整个免疫系统处于全面的抑制状态，出现中性粒细胞的吞噬功能缺失、单核－巨噬细胞功能抑制、淋巴细胞数量减少和分泌抗体能力降低等，炎症反应无法局限，感染容易扩散或易引发新的感染，此时患者的抵抗能力完全缺失，是病情恶化的重要原因。 （七）凝血与抗凝血功能障碍 MODS患者中部分可出现凝血与抗凝血功能的障碍，引起DIC。患者可表现为明显和难以纠正的出血或出血倾向、血小板减少、凝血时间和凝血酶原时间延长等。凝血与抗凝血功能的紊乱主要与血管内皮细胞的损伤、肝功能障碍、单核－巨噬系统功能障碍、坏死组织的产生等因素相关（参见第十四章，DIC)。


病理生理学 （八）脑功能障碍 MODS早期阶段，机体通过血液重分布和脑血流的自身调节作用，维持脑的血液供应，患者仅出现紧张、烦躁不安等应激的表现。MODS后期，循环系统功能失代偿，血压进行性下降，当平均动脉压低千50mmHg，脑血流的自身调节功能丧失，甚至出现脑血管内DIC，引起脑供血严重不足，脑细胞因严重缺血缺氧、能量代谢障碍、钠水渚留、神经递质产生和释放障碍等，进一步引起脑细胞和脑间质水肿、颅内压升高，甚至发生脑茹，危及生命。脑功能障碍患者可出现头痛、反应迟钝、意识和定向力障碍，严重的可出现惊厥和昏迷。 第四节MODS防治的病理生理基础 MODS一旦发展至多器官功能衰竭，则抢救治疗变得异常困难，病死率相当高，因此，MODS患者的早期诊断、早期干预尤为重要。防治的目标主要是控制感染、提供合适的组织供氧量、尽快恢复血管内容量、维持各个组织器官的正常功能。


病理生理学 一、针对病因的防治 积极处理或去除造成MODS的原始病因。对千严重感染的患者，应积极引流感染灶及有效地应用抗生素。对于创伤、烧伤患者，应积极清创去除坏死组织、预防感染的发生。休克患者，应积极进行休克的复苏，如纠正酸中毒、补充血容量、维持血细胞的比容、合理制定补液容量，改善微循环的血液灌流量，以及合理使用血管活性药等，尽可能缩短休克时间。此外，应尽量减少侵入性诊疗操作，加强ICU病房机械设备的消毒、灭菌和减少医源性感染。 二、针对发病机制的治疗 全身炎症反应失控、肠道细菌移位、缺血与缺血－再灌注损伤和细胞缺血缺氧等是MODS发生过程中的主要问题。因此，控制感染、改善各组织器官的缺血缺氧状态、恢复组织细胞的能量代谢和防止再灌注损伤等是MODS治疗的中心环节。


病理生理学 （一）阻断失控的炎症反应和控制感染 阻断炎症细胞活化的信号通路、拈抗炎症介质的作用或采用血液净化疗法去除患者体内过多的毒素和炎症介质。如果炎症反应过强、血浆促炎介质水平过高时，可采用小剂量糖皮质激素抗炎，或采用非类固醇类抗炎药物。使用胰岛素制剂控制因应激引起的高血糖。（二）改善氧代谢，纠正组织细胞缺氧状态氧代谢障碍是MODS的特征之一，因此，纠正组织细胞缺氧是MODS的重要治疗目标。呼吸支持是提高氧输送和降低氧消耗的重要手段之一，在选择呼吸机模式和设置呼吸机参数时，应避免呼吸机使用引起的肺损伤，尽可能减少机械通气对器官功能的影响，维持动脉血氧饱和度在88%～92%，静脉血氧饱和度;;;,:70％左右为佳。输血以维持血红蛋白＞9g/dl；给予ATP、辅酶A(CoA)、葡萄糖等改善细胞的能量代谢，稳定溶酶体膜，维待细胞的基本功能。


病理生理学 （三）改善内脏器官血液灌流量 监测患者的各项生命体征和各器官功能指标的变化，可早期发现和治疗患者的器官功能紊乱并指导MODS治疗。MODS早期由于全身血液分布异常，肠道和肾脏等内脏器官缺血，容易引起急性肾衰竭和胃肠道功能障碍，因此，尽快尽早补液、恢复有效循环血量和组织灌流量是关键。对于低氧血症和呼吸衰竭患者，应及时给予机械通气（低潮气量）、中高浓度氧和呼吸末正压治疗。经肠道营养有利于肠道防御屏障的功能恢复，但是，如果患者不能承受，则需给予静脉输入营养液，以满足机体的高代谢状态的需求。一旦肾衰竭，则需要考虑血液透析疗法，以维持内环境中的体液与电解质平衡。急性心力衰竭时，应减少或停止输液，并强心利尿，适当降低前后负荷等。保肝药物可改善肝功能的损伤。


病理生理学 （四）防治缺血－再灌注损伤抗氧化剂、自由基清除剂、钙拈抗剂等减轻细胞损伤。三、营养支持疗法 MODS患者处于应激状态，机体的分解代谢明显高于合成代谢，器官及组织细胞的功能维护和组织修复有赖千细胞得到适当的营养底物，因此，加强营养支持，改善全身情况和维持内环境稳定是治疗的基础。如条件许可，应鼓励经口摄食，尽可能缩短禁食时间，促进胃肠蠕动，维持肠黏膜屏障功能。经胃肠道适当补充谷氨酰胺，可提高机体对创伤和休克的耐受力，谷氨酰胺不仅是蛋白质合成的前体物质，氮源的提供者，而且是许多代谢途径的中介物。MODS患者中谷氨酰胺明显缺乏。提高蛋白质氨基酸尤其是支链氨基酸的摄入量，减少负氮平衡，保证每日的热量供应。 四、抗凝及免疫调节治疗 根据患者所处的DIC不同阶段，合理应用肝素、补充凝血因子和输血，阻止DIC的进一步发展。免疫治疗的目的主要是针对严重损伤后引起的免疫抑制，调节促炎和抗炎反应的平衡，改善抗原递呈细胞的功能等。 （黄莺） 1.根据临床发病过程，M0DS可分为哪两种类型？以及各型的特点。


神经病学 综述一、神经病学的概念和范畴 神经病学(neurology)是研究神经系统疾病和肌肉疾病病因、发病机制、临床表现、诊断和鉴别诊断、预防和治疗以及康复等内容的一门临床学科。神经系统按解剖结构分为中枢神经系统（脑、脊髓）和周围神经系统（脑神经、脊神经）两部分，前者主管分析综合内外环境传来的信息并做出反应，后者主管传导神经冲动；按功能分为躯体神经系统和自主神经系统，前者负责调整人体适应外界环境，后者负责稳定内环境。肌肉包括横纹肌、平滑肌和心肌，横纹肌又称随意肌或骨骼肌（有些横纹肌如口轮匝肌和眼轮匝肌就不是附着在骨骼上），本教材涉及的肌肉疾病主要是指骨骼肌疾病。神经病学是神经科学(neuroscience)中的一门临床分支，与神经科学的其他分支彼此渗透，相互促进。神经解剖学、神经病理学、神经生物化学、神经影像学、神经遗传学、神经分子生物学等的进步为神经病学带来迅猛的发展，已经成为医学科学领域中令入关注的热点学科。


神经病学 综述一、神经病学的概念和范畴 神经病学和精神病学是两门不同的学科。神经系统疾病的主要临床症状为运动、感觉和反射障碍。精神疾病则主要是由于大脑高级皮质功能紊乱导致的情感、意志、行为和认知等精神活动障碍。但在神经系统疾病中，如病变累及大脑时，常常有精神症状。 二、神经病学的特性及医学生的学习目标 神经系统是人体最精细，结构和功能最复杂的系统，因此与身体其他系统疾病相比，有独特的诊断方式及学习方法。医学生要具备神经系统疾病诊疗临床决策能力和临床预见能力，除了要在临床实践中不断地思考、总结和提炼，还需要掌握其独特之处。1定向诊断即是否属千神经科疾病。神经系统与全身其他各个系统相依相伴，使得经常与其他系统疾病相混杂。如“昏迷＂症状，可为神经科的脑出血、蛛网膜下腔出血、颅高压所致，也可为内分泌科＂糖尿病高渗性昏迷＂。有时一种疾病在某一阶段属于内科范畴，另一阶段又属于神经科范畴，如一氧化碳中毒急性期属于急诊内科疾病，到了迟发性脑病阶段即归为神经内科疾病。又如：＂腹型癫痛”以腹痛收住消化科而实为神经科＂癫病”。所以学习神经病学时要有整体观，以及广博的相关学科知识。


神经病学 二、神经病学的特性及医学生的学习目标 2.定位诊断是查明病变的部位，最能体现神经科的特点。定位分为临床定位（病史＋体格检查）及综合定位（临床定位＋辅助检查）。定位分为三个步骤：第一，确定病变是否位千神经系统或骨骼肌；第二确定空间分布是局灶性、多灶性、弥散性还是系统性；第三，确定具体的位置，例如：病变位千大脑的哪个区、基底节的哪个核团、脊髓的哪个节段和区域等。先根据病史、症状、阳性体征得出临床定位，再结合针对性的辅助检查进一步证实和鉴别，得出综合定位。准确定位是神经内科医师综合能力的体现，除了掌握神经病学的基础知识、基本理论，还需具有神经系统解剖学及生理学知识及相应的辅助检查（如：神经影像学、神经电生理学）结果判读能力。


神经病学 二、神经病学的特性及医学生的学习目标 3定性诊断是确定病变的性质，又称病因诊断。神经系统疾病繁多，千变万化，是最能体现神经科临床功底的环节，这需要反复实践，积累总结。对于刚入门的医学生建议记住一个单词“MIDNIGHTS","M”即营养障碍(malnutrition);"I”即炎症(inflammati on);"D”即变性(degeneration);"N"即肿瘤(neoplasm);"I”即感染(infection);"G”即内分泌腺体(gland);"H”即遗传(hereditary);"T"即中毒(toxication)或外伤(trauma);"S”即卒中(stroke)。记住这个单词，可对神经系统疾病的常见大病因逐一排查，以避免遗漏。


神经病学 二、神经病学的特性及医学生的学习目标 神经疾病定性诊断中，除了遵循重视病史采集及体格检查外，还应注意：心一元论原则，即尽量用一个病灶或一种原因去解释患者的全部临床表现与经过。＠辅助检查符合临床思维，而不能主宰临床诊断。神经科医师与影像科医师的区别在于前者是先形成临床逻辑推理，再在影像资料中印证；而影像科医师是阅片同时结合临床。＠注意排除假性定位体征，例如颅高压患者出现展神经麻痹体征，并没有临床定位意义。＠重视共病，如脑血管病可与阿尔茨海默病等退行性疾病共存，需要综合考虑治疗策略，单一治疗，恐难达到疗效。4培养科研思维作为新时代的医学生，除了全面掌握神经病学的基本理论、常见疾病诊治方法，还需要学会从临床实践中提炼科学问题。神经病学的诊治近年来虽已日新月异，但未解决的临床问题还很多，相对于其他临床学科，对临床研究的需求比重更大，是一个临床实践与临床研究并重的学科。其研究的活跃度在国际上日益凸显。医学生学会透过现象抓住事物的本质和规律，再回到临床实践中解决问题，适应当前从经验医学、循证医学到精准医学的转化，已成为＂医学精英＂的必经之路。


神经病学 三、神经病学的实践现状及发展趋势 当前，社会老龄化趋势不断加剧，疾病谱发生了巨大的变化，脑血管病和老年变性病也逐年增多。人类的进化及社会结构组成和环境因素的改变，以及新的检查手段的涌现，使先前已经存在的但当时没有发现的疾病，现在逐渐认识了，使先前不存在的疾病现在发生了，这些疾病的相关研究迅速增长、热点开始转移。因此，神经科医师需要及时更新知识，紧跟时代的脉搏才能更好地适应临床需求。神经病学的总体目标是：发展神经科学，提高对疾病的认识水平，及时对疾病进行合理的诊断，同时尽可能针对病因恰当治疗，提高治愈率，降低死亡率和致残率。为了实现这个目标，不断打破学科边界，促进学科间相互渗透、交叉，掌握现代医学手段及方法，成为＂卓越医师”的必备素质。


神经病学 三、神经病学的实践现状及发展趋势 神经疾病诊断方法的进步，特别是神经影像学，如：CT血管造影(CTA), CT灌注(CTP)，功能性磁共振成像[fMRI，包括弥散加权成像(DWI)、灌注成像(PWI)、血氧水平依赖成像(BOLD)、磁共振波谱(MRS)］，数字减影血管造影(DSA)的直观定位和正电子发射断层显像(PET)技术（示踪剂Abeita、Tau成像在阿尔茨海默病中的应用），使以往不能诊断的疾病，有可能得到进一步诊治。神经遗传病的基因诊断也独树一帜，利用分子生物学技术直接探查基因的存在和缺陷，进一步从转录或翻译水平分析基因的功能，对一些疾病作出确切的诊断。这些技术正在为临床诊断提供更多的证据，提高诊断的精准程度，发挥着越来越大的作用。


神经病学 三、神经病学的实践现状及发展趋势 神经疾病治疗技术的发展，除了大量新药涌入临床，其他新的治疗手段也大量出现。如：功能神经外科技术运用各种手术或技术对中枢神经系统的某些结构进行刺激、破坏或重建，实现新的系统平衡，达到缓解症状，恢复神经功能，改善神经系统的功能失调；脑立体定向技术对治疗靶点的准确定位；神经导航技术在神经系统术前术中确定病变的位置及边界，精确定位保证手术的微创化及实现既要全切病灶，又要保留脑功能和结构；缺血性脑血管病的血管内治疗（颈动脉内膜剥脱术、脑供血动脉的血管成形术和动脉内溶栓、器械取栓或碎栓术）；溶栓治疗在急性脑梗死静脉的应用正在为临床疗效最佳化发挥着作用；基因治疗也正在进行临床实验，通过基因水平修饰，将正常基因代替致病基因，或采用特定方式关闭或抑制异常基因表达，或修复被损害基因，起到治疗作用。人工智能的发展为神经科疾病诊治领域带来新的希望，无论在预防、诊治、预后和康复各方面，都有无可比拟的优越性。例如：头颅MRI、CT影像入工智能诊断；神经病理切片人工智能判断；根据患者医疗数据智能制订治疗方案；脑神经疾病患者的智能护理；神经系统疾病的肢体及语言康复训练等。（贾建平）


神经病学 概述 遗传性疾病(genetic disease)是由于遗传物质（染色体、基因和线粒体）异常决定的疾病。在遗传性疾病中约80％累及神经系统，其中以神经功能缺损为主要临床表现者称为神经系统遗传性疾病。神经系统遗传病可在任何年龄发病，但绝大多数在小儿或青少年期起病，具有家族性和终生性特点。不少疾病的病因和发病机制尚未阐明，致残、致畸及致愚率很高，危害极大，治疗困难。在研究、诊断和治疗遗传性疾病时，核心问题主要包括该疾病是否具有家族遗传性、家庭中再发风险率是多少、发病受环境因素影响的大小以及预防或延缓疾病发生的可能性。同时，医学伦理问题密切贯穿遗传病的诊断和治疗等过程，如产前和症状前诊断、基因诊断和治疗等，应给予高度关注。神经系统遗传病包括单基因病、多基因病、染色体病及线粒体基因病。本章各节着重论述没有在其他章节讨论的神经系统单基因遗传病。［分类及遗传方式］根据受累的遗传物质不同，神经系统遗传病主要分为四大类，包括单基因病、多基因病、染色体病和线粒体病。


神经病学 概述 1.单基因遗传病(monogenic disease)发生主要受一对等位基因的控制，指单个基因发生碱基替代、插入、缺失、重复或动态突变引起的疾病，传递方式遵循孟德尔遗传规律在上下代垂直传递。我国神经系统单基因遗传病患病率约为109.3/10万，报道较多的疾病有亨廷顿病、遗传性脊髓小脑性共济失调、胖骨肌萎缩症、肝豆状核变性、脊肌萎缩症等。其遗传方式可分为常染色体显性遗传病、常染色体隐性遗传病、X连锁显性遗传病、X连锁隐性遗传病、Y连锁遗传病和动态突变遗传等。(6)动态突变遗传病(dynami cally mutated hereditary d isease)：致病基因多位于常染色体或X染色体上，显性遗传，特征为三核昔酸异常扩增导致的遗传早现现象，即发病时间一代比一代早，症状一代比一代重。如亨廷顿病、部分脊髓小脑性共济失调、强直性肌营养不良、脆性X综合征和Kennedy综合征等。


神经病学 概述 2多基因病(polygenic disease)是多个基因的累加效应与环境因素共同作用所致的疾病，也称多因子病。癫病、偏头痛、帕金森病和阿尔茨海默病等是常见的神经系统多基因病。大多数多基因病呈散发，仅有一少部分(5%～l0%）呈单基因方式遗传，如家族性帕金森病和家族性阿尔茨海默病。


神经病学 概述 现特殊的母系遗传现象，常见病有线粒体肌病、线粒体脑肌病等。［症状和体征】神经系统遗传病的症状和体征多种多样，可以分为多数疾病都具有的普遍性特征，某些疾病具有的特征性症状，以及肌张力异常、肌无力、肌萎缩和感觉异常等非特异性症状。1普遍性特征即很多神经遗传病均具有的临床表现，包括：(1)发病年龄早：尽管发病年龄变化较大，但多以儿童、青壮年发病多见。发病年龄大的疾病往往与基因突变导致的功能改变较轻或需要环境因素参与有关，如部分类型的遗传性共济失调、肝豆状核变性等。(2)进行性加重基因突变导致的缺陷以及功能障碍往往表现出进行性加重的特点。(3)家族聚集现象：显性遗传性疾病往往有明显的家族史，而隐性遗传疾病也具有隔代遗传和非直系亲属发病以及近亲结婚史。(4)认知、行为和发育异常：包括智能发育不全、痴呆、行为异常、面容异常、五官畸形、脊柱裂、弓形足、指（趾）畸形和皮肤毛发异常等。(5)语言运动障碍：包括语言障碍、不自主运动、共济失调、瘫痪和行动笨拙等。(6)多系统、多器官和多功能障碍：单一基因的突变往往可以影响多个脏器，从而导致多功能障碍，如线粒体脑肌病。


神经病学 概述 2.特征性症状即某些神经遗传病的特殊表现，可以作为诊断依据或对诊断有重要提示，如角膜K-F环提示肝豆状核变性，皮肤牛奶咖啡斑提示神经纤维瘤病，面部血管纤维瘤提示结节性硬化症，眼底樱桃红斑提示黑朦性痴呆等。 第一节中枢神经 中枢神经系统(central ne1-vussystem, CNS)包括脑和脊髓，脑分大脑、间脑、脑干和小脑等部分，脊髓由含有神经细胞的灰质和含上、下行传导束的白质组成。不同的神经结构受损后，其临床症状各有特点。 —、大脑半球 大脑半球(cerebral hemisphere)的表面由大脑皮质所覆盖，在脑表面形成脑沟和脑回，内部为白质基底核及侧脑室。两侧大脑半球由阱胀体连接。每侧大脑半球借中央沟、大脑外侧裂和其延长线顶枕沟和枕前切迹的连线分为额叶、顶叶、颓叶和枕叶，根据功能又有不同分区（图2-1)。此外，大脑还包括位千大脑外侧裂深部的岛叶和位于半球内侧面的由边缘叶、杏仁核、丘脑前核、下丘脑等组成的边缘系统（图2-2、图2-3)。


神经病学 —、大脑半球 两侧大脑半球的功能不完全对称，按功能分优势半球和非优势半球。优势半球为在语言、逻辑思维、分析综合及计算功能等方面占优势的半球，多位于左侧，只有一小部分右利手和约半数左利手者第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断运动前区中灾前沟中灾前回（皮质运动区） 中央沟中央后回（皮质感觉区）中央后沟顶上小叶顶间沟顶下小叶缘上回（运用中枢）角回（阅读中枢）顶枕沟嗅沟海马旁回乳头体核图2-3边缘叶构成第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断 可能在右侧。非优势半球多为右侧大脑半球，主要在音乐、美术、综合能力、空间、几何图形和人物面容的识别及视觉记忆功能等方面占优势。不同部位的损害产生不同的临床症状。 （－）额叶【解剖结构及生理功能］ 额叶(frontal lobe)占大脑半球表面的前1/3，位于外侧裂上方和中央沟前方，是大脑半球主要功能区之一。前端为额极，外侧面以中央沟与顶叶分界，底面以外侧裂与颇叶分界，内侧面以扣带沟与扣带回分界。中央沟前有与之略平行的中央前沟，两沟之间为中央前回，是大脑皮质运动区。中央前回前方从上向下有额上沟及额下沟，将额叶外侧面的其余部分分为额上回、额中回和额下回（图2-1)。


神经病学 （－）额叶【解剖结构及生理功能］ 额叶的主要功能与精神、语言和随意运动有关。其主要功能区包括：CD皮质运动区：位千中央前回，该区大锥体细胞的轴突构成了锥体束的大部，支配对侧半身的随意运动。身体各部位代表区在此的排列由上向下呈“倒人状＂（图2-4)，头部在下，最接近外侧裂；足最高，位于额叶内侧面。＠运动前区：位于皮质运动区前方，是锥体外系的皮质中枢，发出纤维到丘脑、基底核和红核等处，与联合运动和姿势调节有关；该区也发出额桥小脑束，与共济运动有关；此外，此区也是自主神经皮质中枢的一部分；还包括肌张力的抑制区。此区受损瘫痪不明显，可出现共济失调和步态不稳等症状。＠皮质侧视中枢：位于额中回后部，司双眼同向侧视运动。＠书写中枢：位于优势半球的额中回后部，与支配手部的皮质运动区相邻。＠运动性语言中枢(Broca区）：位于优势半球外侧裂上方和额下回后部交界的三角区，管理语言运动。＠额叶前部：有广泛的联络纤维，与记忆、判断、抽象思维、情感和冲动行为有关。


神经病学 （－）额叶【解剖结构及生理功能］ 【病损表现及定位诊断】额叶病变时主要引起以下症状和表现：1外侧面以脑梗死、肿瘤和外伤多见。(I)额极病变：以精神障碍为主，表现为记忆力和注意力减退，表情淡漠，反应迟钝，缺乏始动性和内省力，思维和综合能力下降，可有欣快感或易怒。(2)中央前回病变：刺激性病变可导致对侧上、下肢或面部的抽撞(Jackson癫病）或继发全身性癫病发作；破坏性病变多引起单瘫。中央前回上部受损产生对侧下肢瘫痪，下部受损产生对侧面、舌第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断或上肢的瘫痪；严重而广泛的损害可出现对侧偏瘫。(3)额上回后部病变：可产生对侧上肢强握和摸索反射。强握反射(grasp reflex)是指物体触及患者病变对侧手掌时，引起手指和手掌屈曲反应，出现紧握该物不放的现象；摸索反射(groping reflex)是指当病变对侧手掌碰触到物体时，该肢体向各方向摸索，直至抓住该物紧握不放的现象。(4)额中回后部病变：刺激性病变引起双眼向病灶对侧疑视，破坏性病变双眼向病灶侧凝视；更后部位的病变导致书写不能。(5)优势侧额下回后部病变：产生运动性失语。


神经病学 （－）额叶【解剖结构及生理功能］ 2.内侧面以大脑前动脉闭塞和矢状窦旁脑膜瘤多见。后部的旁中央小叶(paracentral lobule)病变可使对侧膝以下瘫痪，矢状窦旁脑膜瘤可压迫两侧下肢运动区而使其产生瘫痪，伴有尿便障碍，临床上可凭膝关节以下瘫痪严重而膝关节以上无瘫痪与脊髓病变相鉴别。3.底面以额叶底面的挫裂伤、嗅沟脑膜瘤和蝶骨蜡脑膜瘤较为多见。病损主要位千额叶眶面，表现为饮食过量、胃肠蠕动过度、多尿、高热、出汗和皮肤血管扩张等症状。额叶底面肿瘤可出现同侧嗅觉缺失和视神经萎缩，对侧视乳头水肿，称为福斯特－肯尼迪综合征(Foster-Kennedy syndrome)。 （二）顶叶［解剖结构及生理功能】 顶叶(parietal lobe)位千中央沟后、顶枕沟前和外侧裂延线的上方。前面以中央沟与额叶分界，后面以顶枕沟和枕前切迹的连线与枕叶分界，下面以外侧裂与颇叶分界。中央沟与中央后沟之间为中央后回，为大脑皮质感觉区。中央后回后面有横行的顶间沟，将顶叶分为顶上小叶和顶下小叶。顶下小叶由围绕外侧裂末端的缘上回和围绕颖上沟终点的角回组成（见图2-1)。


神经病学 （二）顶叶［解剖结构及生理功能】 顶叶主要有以下功能分区：心皮质感觉区：中央后回为深浅感觉的皮质中枢，接受对侧肢体的深浅感觉信息，各部位代表区的排列也呈“倒人状＂（图2-4)，头部在下而足在顶端。顶上小叶为触觉和实体觉的皮质中枢。＠运用中枢：位于优势半球的缘上回，与复杂动作和劳动技巧有关。＠视觉性语言中枢：又称阅读中枢，位千角回，靠近视觉中枢，为理解看到的文字和符号的皮质中枢。 ［病损表现及定位诊断l顶叶病变主要产生皮质性感觉障碍、失用和失认症等。 1中央后回和顶上小叶病变破坏性病变主要表现为病灶对侧肢体复合性感觉障碍，如实体觉、位置觉、两点辨别觉和皮肤定位觉的减退和缺失。刺激性病变可出现病灶对侧肢体的部分性感觉性癫病，如扩散到中央前回运动区，可引起部分性运动性发作，也可扩展为全身抽撞及意识丧失。(3)失用症：优势侧缘上回是运用功能的皮质代表区，发出的纤维至同侧中央前回运动中枢，再经阱胀体到达对侧中央前回运动中枢，因此优势侧缘上回病变时可产生双侧失用症。失用症分类及特点详见第三章。


神经病学 （三）颗叶［解剖结构及生理功能】 颖叶(temporal lobe)位千外侧裂的下方，顶枕沟前方。以外侧裂与额、顶叶分界，后面与枕叶相邻。颐叶前端为颖极，外侧面有与外侧裂平行的颇上沟以及底面的颖下沟，两沟界限了颇上回、颖中回和颇下回（见图2-1)。颖上回的一部分掩入外侧裂中，为颖横回。颐叶的主要功能区包括：心感觉性语言中枢(Wernicke区）：位千优势半球颖上回后部；©听觉中枢：位千颇上回中部及颖横回；＠嗅觉中枢：位于钩回和海马回前部，接受双侧嗅觉纤维的传入；＠颇叶前部：与记忆、联想和比较等高级神经活动有关；＠颖叶内侧面：此区域属边缘系统，海马是其中的第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断重要结构，与记忆、精神、行为和内脏功能有关。［病损表现及定位诊断】颐叶病变时主要引起听觉、语言、记忆及精神活动障碍。1优势半球颠上回后部(Wernicke区）损害患者能听见对方和自己说话的声音，但不能理解说话的含义，即感觉性失语(Wernicke aphasia)。


神经病学 （三）颗叶［解剖结构及生理功能】 2优势半球颗中回后部损害患者对于一个物品，能说出它的用途，但说不出它的名称。如对钥匙，只能说出它是“开门用的＂，但说不出＂钥匙“名称。如果告诉他这叫＂钥匙＂，患者能复述，但很快又忘掉，称之为命名性失语(anomic aphasia)。3.颗叶钩回损害可出现幻嗅和幻味，做婖舌、咀嚼动作，称为＂钩回发作”。 限盲。（四）枕叶【解剖结构及生理功能】 枕叶(occipital lobe)位于顶枕沟和枕前切迹连线的后方，为大脑半球后部的小部分。其后端为枕极，内侧面以距状裂分成模回和舌回（见图2-2)。围绕距状裂的皮质为视中枢，亦称纹状区，接受外侧膝状体传来的视网膜视觉冲动。距状裂上方的视皮质接受上部视网膜传来的冲动，下方的视皮质接受下部视网膜传来的冲动。枕叶主要与视觉有关。


神经病学 【病损表现及定位诊断】枕叶损害主要引起视觉障碍。 1视觉中枢病变剌激性病变可出现闪光、暗影、色彩等幻视现象，破坏性病变可出现视野缺损。视野缺损的类型取决千视皮质损害范围的大小：心双侧视觉中枢病变产生皮质盲，表现为全盲，视物不见，但对光反射存在；＠一侧视中枢病变可产生偏盲，特点为对侧视野同向性偏盲，而中心视力不受影响，称黄斑回避(mac ular sparing)；＠距状裂以下舌回损害可产生对侧同向性上象限盲；距状裂以上樱回损害可产生对侧同向性下象限盲。2优势侧纹状区周围病变患者并非失明，但对图形、面容或颜色等都失去辨别能力，有时需借助千触觉方可辨认。如给患者看钥匙不能认识，放在手上触摸一下即能辨认，称之为视觉失认。3.顶枕颗交界区病变可出现视物变形。患者对所看物体发生变大、变小、形状歪斜及颜色改变等现象，这些症状有时是癫病的先兆。 （五）岛叶 岛叶(insular lobe)又称脑岛(insula)，呈三角形岛状，位于外侧裂深面，被额、顶、颓叶所翋盖。岛叶的功能与内脏感觉和运动有关。刺激人的岛叶可以引起内脏运动改变，如唾液分泌增加、恶心、呃逆、胃肠蠕动增加和饱胀感等。岛1叶损害多引起内脏运动和感觉的障碍。


神经病学 （六）边缘叶 边缘叶(li mbic lobe)由半球内侧面位于朋抵体周围和侧脑室下角底壁的一圆弧形结构构成，包括隔区、扣带回、海马回、海马旁回和钩回（见图2-2、图2-3)。边缘叶与杏仁核、丘脑前核、下丘脑、中脑被盖、岛叶前部、额叶眶面等结构共同组成边缘系统。边缘系统与网状结构和大脑皮质有广泛联系，参与高级神经、精神（情绪和记忆等）和内脏的活动。边缘系统损害时可出现情绪及记忆障碍、行为异常、幻觉、反应迟钝等精神障碍及内脏活动障碍。 二、内囊【解剖结构及生理功能】 内襄(i nternal caps ule)是宽厚的白质层，位于尾状核、豆状核及丘脑之间，其外侧为豆状核，内侧为丘脑，前内侧为尾状核，由纵行的纤维束组成，向上呈放射状投射至皮质各部。在水平切面上，内嫘2部分性内襄损害由于前肢、膝部、后肢的传导束不同，不同部位和程度的损害可出现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、偏身共济失调、一侧中枢性面舌瘫或运动性失语中的1~2个或更多症状。


神经病学 三、基底神经节【解剖结构及生理功能】 基底神经节(basal gangli a)亦称基底核(basal nu cleus)，位于大脑白质深部，其主要由尾状核、豆状核、屏状核、杏仁核组成（图2-6、图2-7)，另外红核、黑质及丘脑底核也参与基底核系统的组成。尾状核和豆状核合称为纹状体，豆状核又分为壳核和苍白球两部分。尾状核和壳核种系发生较晚，称为新纹状体；苍白球出现较早，称为旧纹状体；杏仁核是基底神经节中发生最古老的部分，称为古纹状体。基底核是锥体外系统的中继站，各核之间有密切的纤维联系，其经丘脑将信息上传至大脑皮质，又经丘脑将冲动下传至苍白球，再通过红核、黑质、网状结构等影响脊髓下运动神经元。基底神经节与大脑皮质及小脑协同洞节随意运动、肌张力和姿势反射，也参与复杂行为的调节。


神经病学 三、基底神经节【解剖结构及生理功能】 ［病损表现及定位诊断】基底核病变主要产生运动异常（动作增多或减丘脑少）和肌张力改变（增高或降低）。苍白球尾状核1新纹状体病变可出现肌张力减低－运动过壳核多综合征，主要产生舞蹈样动作、手足徐动症和偏身杏仁核投掷运动等。壳核病变可出现舞蹈样动作，表现为不重复、无规律和无目的急骤运动；尾状核病变可出现手足徐动症，表现为手指、足趾的缓慢如蚔虳蠕动图2-6基底核结构样动作；丘脑底核病变可出现偏侧投掷运动，表现为第二童神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断一侧肢体大幅度、有力的活动。此类综合征可见于风湿性舞蹈病、遗传性舞蹈病、肝豆状核变性等（详见第三章）。2.旧纹状体及黑质病变可出现肌张力增高－运动减少综合征，表现为肌张力增高、动作减少及静止性震颤。此多见千帕金森病和怕金森综合征。


神经病学 四、间脑 间脑（如ncephalon)位于两侧大脑半球之间，是脑干与大脑半球连接的中继站。间脑前方以室间孔与视交叉上缘的连线为界，下方与中脑相连，两侧为内嵌。左右间脑之间的矢状窄隙为第三脑室，其侧壁为左右间脑的内侧面。间脑包括丘脑(thalamus)、上丘脑(epithalamus)、下丘脑(hypothalamus)和底丘脑(sub th alamus)四部分（图2-8)。 室间孔前连合丘脑中间块下丘脑沟终板视隐窝视交叉丛纹核络悯细脉脑室丘三脚第隆穹明隔脑丘上果合松连后｀乎汾—导水管下丘脑{漏斗隐窝垂体神经垂体灰白结节乳头体 间脑病变多无明显定位体征，此区占位病变与脑室内肿瘤相似，临床上常称为中线肿瘤。主要表现为颅内压增高症状，临床定位较为困难，需要全面分析。 （一）丘脑【解剖结构及生理功能】 丘脑(thalamus)是间脑中最大的卵圆形灰质团块，对称分布千第三脑室两侧。丘脑前端凸隆，称丘脑前结节；后端膨大，为丘脑枕，其下方为内侧膝状体和外侧膝状体（图2-9)。丘脑被菏层Y形白质纤维（内髓板）分隔为若干核群，主要有前核群、内侧核群、外侧核群。丘脑是各种感觉（嗅觉除外）


神经病学 挥着重要影响。丘脑间黏合心霄［核＼I~早艾f内：！l:丘脑前核外侧核丘脑前结节丘脑网状核前核内侧膝状体外侧膝状体腹后外侧核 1.前核群位于丘脑内简板分叉部的前上方，为边缘系统的中继站，与下丘脑、乳头体及扣带回联系，与内脏活动有关。2内侧核群位于内髓板内侧，包括背内侧核和腹内侧核。背内侧核与丘脑其他核团、额叶皮质悔马和纹状体等均有联系；腹内侧核与海马和海马回有联系。内侧核群为躯体和内脏感觉的整合中枢，亦与记忆功能和情感悯节有关。3外侧核群位于内髓板外侧，分为背侧核群和腹侧核群两部分，其中腹侧核群包括：CD腹前核：接受小脑齿状核、苍白球、黑质等的传入，与额叶运动皮质联系，调节躯体运动；＠腹外侧核：接受经结合臂的小脑丘脑束或红核丘脑束的纤维，并与大脑皮质运动前区联系，与锥体外系的运动协调有关；＠腹后外侧核：接受内侧丘系和脊髓丘脑束的纤维，由此发出纤维形成丘脑皮质束的大部，终止于大脑中央后回皮质感觉中枢，传导躯体和四肢的感觉；＠腹后内侧核：接受三叉丘系及味觉纤维，发出纤维组成丘脑皮质束的一部分，终止千中央后回下部，传导面部的感觉和味觉。


神经病学 挥着重要影响。丘脑间黏合心霄［核＼I~早艾f内：！l:丘脑前核外侧核丘脑前结节丘脑网状核前核内侧膝状体外侧膝状体腹后外侧核 另外，靠近丘脑枕腹侧的外侧膝状体和内侧膝状体也属于丘脑特异性投射核团，可以看做是腹侧核群向后方的延续。内侧膝状体接受来自下丘臂的传导听觉的纤维，发出纤维至颖叶的听觉中枢，参与听觉冲动的传导。外侧膝状体接受视束的传入纤维，发出纤维至枕叶的视觉中枢，与视觉有关。【病损表现及定位诊断］丘脑病变可产生丘脑综合征，主要为对侧的感觉缺失和（或）刺激症状，对侧不自主运动，并可有悄感与记忆障碍。丘脑受损主要产生如下症状：1丘脑外侧核群尤其是腹后外侧核和腹后内侧核受损产生对侧偏身感觉障碍，具有如下特点：少各种感觉均发生障碍；＠深感觉和精细触觉陌碍重于浅感觉；＠肢体及躯干的感觉障碍重千面部；＠可有深感觉啼碍所导致的共济失调；＠感觉异常；＠对侧偏身自发性疼痛（丘脑痛），疼痛部位弥散、不固定；疼痛的性质多难以描述；疼痛可因各种悄绪刺激而加剧；常伴有自主神经功能障碍，如血压增高或血糖增高。


神经病学 挥着重要影响。丘脑间黏合心霄［核＼I~早艾f内：！l:丘脑前核外侧核丘脑前结节丘脑网状核前核内侧膝状体外侧膝状体腹后外侧核 2丘脑至皮质下（锥体外系统）诸神经核的纤维联系受累产生面部表情分离性运动啼碍，即当患者大哭大笑时，病灶对侧面部表情丧失，但令患者做随意动作时，面肌并无瘫痪。3丘脑外侧核群与红核、小脑、苍白球的联系纤维受损产生对侧偏身不自主运动，可出现舞蹈样动作或手足徐动样动作。4丘脑前核与下丘脑及边缘系统的联系受损产生悄感障碍，表现为情绪不稳及强哭强笑。


神经病学 挥着重要影响。丘脑间黏合心霄［核＼I~早艾f内：！l:丘脑前核外侧核丘脑前结节丘脑网状核前核内侧膝状体外侧膝状体腹后外侧核 （二）下丘脑【解剖结构及生理功能】下丘脑(h叩othalamus)又称丘脑下部。位千丘脑下沟的下方，由第三脑室周围的灰质组成，体积很小，占全脑重量的0.3％左右，但其纤维联系却广泛而复杂，与脑干、基底核、丘脑、边缘系统及大脑皮质之间有密切联系。下丘脑的核团分为4个区：心视前区：视前核所在，位于第三脑室两旁，终板后方。分为视前内侧核和视前外侧核，与体温调节有关。＠视上区：内有两个核，视上核在视交叉之上，发出视上垂体束至神经垂体，与水代谢有关；室旁核在第三脑室两旁，前连合后方，与糖代谢有关。＠结节区：内有下丘脑内侧核群的腹内侧核和背内侧核及涌斗核，腹内侧核是位于乳头体之前视上核之后的卯圆形灰质块，与性功能有关；背内侧核居于腹内侧核之上、第三脑室两旁及室旁核腹侧，与脂肪代谢有关。＠乳头体区：含有下丘脑后核和乳头体核，下丘脑后核位于第三脑室两旁，与产热保温有关。


神经病学 挥着重要影响。丘脑间黏合心霄［核＼I~早艾f内：！l:丘脑前核外侧核丘脑前结节丘脑网状核前核内侧膝状体外侧膝状体腹后外侧核 下丘脑是调节内脏活动和内分泌活动的皮质下中枢，下丘脑的某些细胞既是神经元又是内分泌细胞。下丘脑对体温、摄食、水盐平衡和内分泌活动进行调节，同时也参与情绪活动。 ［病损表现及定位诊断】下丘脑损害可出现一系列十分复杂的症状和综合征。 1视上核、室旁核及其纤维束损害可产生中枢性尿崩症。此症是由于抗利尿激素分泌不足引起的，表现为多饮烦渴、多尿、尿比重降低（一般低于1.006)、尿渗透压低于290m0sm/L，尿中不含糖。


神经病学 ［病损表现及定位诊断】下丘脑损害可出现一系列十分复杂的症状和综合征。 2下丘脑的散热和产热中枢损害可产生体温调节障碍。散热中枢在前内侧区，尤其是视前区，对体温的升高敏感。当体温增高时，散热功能被发动，表现为皮肤血管扩张和大址出汗，通过热辐射和汗液的蒸发散失多余的热从，以维持正常的体温。此区病变破坏了散热机制，表现为中枢性高热和不能忍受高溫环境。下丘脑的产热中枢在后外侧区，对低温敏感，受到低于体溫的温度刺激时，可发动产热机制，表现．血管收缩、汗腺分泌减少、竖毛、心率增加和内脏活动增强等，通过这些活动来减少散热和产生热扯，以维待正常的体温。如此区病变破坏了产热机制，则可表现体温过低。3下丘脑饱食中枢和摄食中枢受损可产生摄食异常。饱食中枢（下丘脑腹内侧核）损害，表现为食欲亢进、食揽增大，往往导致过度肥胖，称下丘脑性肥胖；摄食中枢（灰结节的外侧区）损害，表现为食欲缺乏、厌食，消瘦甚至恶病质。


神经病学 ［病损表现及定位诊断】下丘脑损害可出现一系列十分复杂的症状和综合征。 4.下丘脑视前区与后区网状结构损害可产生睡眠觉醒障碍。下丘脑视前区与睡眠有关，此区损害可出现失眠。下丘脑后区属网状结构的一部分，参与上行激活系统的功能，与觉醒有关，损害时可产生睡眠过度、嗜睡，还可出现“发作性睡病”(narcolepsy)。5.下丘脑腹内侧核和结节区损害可产生生殖与性功能障碍。腹内侧核为性行为抑制中枢，病损时失去抑制，可出现性早熟、智力低下等。下丘脑结节区的腹内侧核是促性腺中枢，损害时促性腺激索释放不足，有时病损波及相近的询节脂肪代谢的神经结构，常同时出现向心性肥胖、性器官发育迟缓、男性睾丸较小、女性原发性闭经等，称为肥胖性生殖无能症。6下丘脑的后区和前区损害可出现自主神经功能啼碍。下丘脑的后区和前区分别为交感神经与副交感神经的高级中枢，损害时可出现血压不稳、心率改变、多汗、腺体分泌障碍及胃肠功能失调等，还可出现严重的胃肠功能障碍，有时可导致胃和十二指肠溃疡和出血。


神经病学 （三）上丘脑 上丘脑(ep i thalamus)位于丘脑内侧，第三脑室顶部周围。主要结构有：心松果体：位千两上丘之间，长约1cm，呈锥体形，其基底附名于细连合；＠缰连合：位千两上丘中间，松果体前方，由横行的纤维束组成；＠后连合：位于松果体下方，亦由桢行的纤维束组成。上丘脑的病变常见于松果体肿瘤，可出现由肿瘤压迫中脑四叠体而引起的帕里诺综合征(Par inaud syndrome)，表现为：CD瞳孔对光反射消失（上丘受损）；＠眼球垂直同向运动蹄碍，特别是向上的凝视麻痹（上丘受损）；＠神经性聋（下丘受损）；＠小脑性共济失调（结合臂受损）。症状多为底丘脑(subthalamus)外邻内溪，位于下丘脑前内侧，是位于中脑被盖和背侧丘脑的过渡区域，红核和黑质的上端也伸入此区。主要结构是丘脑底核，属于锥体外系的一部分，接受苍白球和额叶运动前区的纤维，发出的纤维到苍白球、黑质、红核和中脑被盖。参与锥体外系的功能。丘脑底核损害时可出现对侧以上肢为重的舞蹈运动，表现为连续的不能控制的投掷运动，称偏身投掷运动(hemiballismus)。


神经病学 五、脑干 脑干(brain stem)上与间脑下与脊髓相连，包括中脑、脑桥和延髓。内部结构主要有神经核、上下行传导束和网状结构。 ［解剖结构及生理功能l 1脑干神经核为脑干内的灰质核团（图2-10、图2-11)。中脑有第皿、W对脑神经的核团；脑桥有第V、VI、VII、Vlil对脑神经的核团；延髓有第IX、X、XI、XII对脑神经的核团。除上述脑神经核以外还有传导深感觉的中继核（薄束核和樑束核）及与锥体外系有关的红核和黑质等。2脑干传导束为脑干内的白质，包括深浅感觉传导束、锥体束、锥体外通路及内侧纵束等。


神经病学 ［解剖结构及生理功能l 3.脑干网状结构脑干中轴内呈弥散分布的胞体和纤维交错排列的“网状”区域，称网状结构(reticular formation)，其中细胞集中的地方称为网状核，与大脑皮质、间脑、脑干、小脑、边缘系统及脊髓均有密切而广泛的联系。在脑干网状结构中有许多神经调节中枢，如心血管运动中枢、血压反射中枢、呼吸中枢及呕吐中枢等，这些中枢在维持机体正常生理活动中起着重要的作用。网状结构的一些核团接受各种信息，又传至丘脑，再经丘脑非特异性核团中继后传至大脑皮质的广泛区域，以维持人的意识清醒，因此被称为上行网状激活系统。如网状结构受损，可出现意(V)三叉神经运动核三叉神经脑桥核(V)r脑桥..一般躯体运动核一－般和特殊内脏感觉核二一般内脏运动核二－吵退觉核匕特殊内脏运动核..特殊躯体感觉核图2-10脑干内脑神经核团（背面） 第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断 3.副交感纤维为一般内脏运动纤维，起自下泌涎核，经鼓室神经、岩浅小神经，终止于耳神经节，其节后纤维分布于腮腺，司腮腺分泌（图2-38)。（二）迷走神经迷走神经是行程最长、分布范围最广的脑神经。


神经病学 第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断 1.感觉纤维叩一般躯体感觉纤维：其胞体位于上神经节（颈静脉神经节）内，中枢突止千三叉神经脊束核，周困突分布于外耳道、耳廓凹面的一部分皮肤（耳支）及硬脑膜；＠一般内脏感觉纤维：其胞体位于下神经节（结状神经节）内，中枢突止千孤束核，周围突分布于咽、喉、食管、气管及胸腹腔内诸脏器（图2-39)。 1.延髓(med ulla oblongata)2.脑桥(pons) (1)脑桥腹外侧部损害：可出现脑桥腹外侧综合征(Millard-Gubler syndrome)，主要累及展神经、小脑下脚舌下神经核内侧纵束迷走神经背核内侧丘系孤束核中枢交感神经束蜗神经核网状结构三叉神经脊束核面神经、锥体束、脊髓丘脑束和内侧丘系。主要表现为：心病灶侧眼球不能外展（展神经麻痹）及周围性面神经麻痹（面神经核损害）；＠对侧中枢性偏瘫（锥体束损害）；＠对侧偏身感觉障碍（内侧丘系和脊髓丘脑束损害）。多见于小脑下前动脉阻塞（图2-13)。


神经病学 1.延髓(med ulla oblongata)2.脑桥(pons) 内侧纵束顶核栓状核孤束球状核顶盖脊髓束齿状核中枢交感神经束前庭上核小脑中脚前庭外侧核前庭下核三叉神经脊束前庭内侧核脊髓小脑前束展神经核中央被盖束红核脊髓束面神经核外侧丘系面神经内侧丘系桥横纤维上橄榄核脊悯丘脑侧束皮质脊佃束脑桥核二Millar盓雷婪e坛综合征 Raymond-Cestan综合征损伤区域 Millard-Gubler综合征表现Raymond-Cestan综合征表现巨荨痉挛性瘫痪合并深浅感觉障碍基底动脉脑桥分支双侧闭塞。患者大脑半球和脑干被盖部网状激活系统无损害，意识清醒，语言理解无障碍，出现双侧中枢性瘫痪（双侧皮质脊髓束和支配三叉神经以下的皮质脑干束受损），只能以眼球上下运动示意（动眼神经与滑车神经功能保留），眼球水平运动障碍，不能讲话，双侧面瘫，构音及吞咽运动均障碍，不能转颈耸肩，四肢全瘫，可有双侧病理反射，常被误认为昏迷。脑电图正常或有轻度慢波有助千和真性意识障碍区别。


神经病学 Raymond-Cestan综合征损伤区域 又称动眼神经交叉瘫，多见于小脑幕裂孔剂。表现为：心患侧除外直肌和上斜肌外的所有眼肌麻痹，瞳孔散大（动眼神经麻痹）；＠对侧中枢性面舌瘫和上下肢瘫痪（锥体束损害）（图2-14)。和内侧丘系，而锥体束未受影响。表现为：心患侧除外直肌和上斜肌外的所有眼肌麻痹，瞳孔散大（动眼神经麻痹）；＠对侧肢体震颤、强直（黑质损害）或舞蹈、手足徐动及共济失调（红核损害）；＠对侧肢体深感觉和精细触觉障碍（内侧丘系损害）（图2-14)。 （－）小脑的结构 小脑的中央为小脑细部，两侧为小脑半球。根据小脑表面的沟和裂，小脑分为三个主叶，即绒球小结叶、前叶和后叶（图2-15）。小脑表面覆以灰质（小脑皮质），由分子层、浦肯野(Purkinj e)细胞层和颗粒层三层组成。皮质下为白质（小脑髓质）。在两侧小脑半球白质内各有四个小脑核，由内向外依次为顶核、球状核、栓状核和齿状核（图2-15)。顶核在发生学上最为古老，齿状核是四个核团中最大的一个。


神经病学 （二）小脑的纤维及联系小脑系统的纤维联系分传入和传出两组。 1.传入纤维小脑的传入纤维来自大脑皮质、脑干（前庭核、网状结构及下橄榄核等）和脊髓，组成了脊髓小脑束、前庭小脑束、脑桥小脑束和橄榄小脑束等。所有传入小脑的冲动均通过小脑的3个脚而进入小脑，终止于小脑皮质和深部核团：心脊髓小脑束：肌腮、关节的深感觉由脊髓小脑前、后束顶核球状核齿状核小脑皮质栓状核分别经小脑上脚和小脑下脚传至小脑虳部；＠前庭小脑束：将前庭细胞核发出的冲动经小脑下脚传入同侧绒球小结叶及顶核；＠脑桥小脑束：大脑皮质额中回、颖中下回或枕叶的冲动传至同侧脑桥核，再组成脑桥小脑束交叉到对侧，经小脑中脚至对侧小脑皮质；＠橄榄小脑束：将对侧下橄榄核的冲动经小脑中脚传至小脑皮质。


神经病学 （二）小脑的纤维及联系小脑系统的纤维联系分传入和传出两组。 2传出纤维小脑的传出纤维发自小脑深部核团（主要是齿状核、顶核），经过小脑上脚（结合臂）离开小脑，再经过中间神经元（前庭外侧核、红核、脑干的网状核和丘脑核团）而到达脑干的脑神经核及脊髓前角细胞。主要有：CD齿状核红核脊髓束：自齿状核发出的纤维交叉后至对侧红核，再组成红核脊髓束后交叉至同侧脊髓前角，参与运动的调节；＠齿状核红核丘脑束：自齿状核发出的纤维交叉后至对侧红核，再至丘脑，上传至大脑皮质运动区及运动前区，参与锥体束及锥体外系的调节；＠顶核脊髓束：小脑顶核发出的纤维经小脑下脚至延髓网状结构和前庭核，一方面经网状脊髓束和前庭脊髓束至脊髓前角细胞，参与运动的调节，另一方面经前庭核与内侧纵束和眼肌神经核联系，参与眼球运动的调节。


神经病学 （二）小脑的纤维及联系小脑系统的纤维联系分传入和传出两组。 （三）小脑的功能小脑主要维持躯体平衡，控制姿势和步态，调节肌张力和协调随意运动的准确性。小脑的传出纤维在传导过程中有两次交叉，对躯体活动发挥同侧协调作用，并有躯体各部位的代表区，如小脑半球为四肢的代表区，其上半部分代表上肢，下半部分代表下肢，划部则是躯干代表区。【病损表现及定位诊断］小脑病变最主要的症状为共济失调，详见第三章。此外，小脑占位性病变压迫脑千可发生阵发性强盲性惊厥，或出现去大脑强直状态，表现为四肢强直，角弓反张，神志不清，称小脑发作。


神经病学 （二）小脑的纤维及联系小脑系统的纤维联系分传入和传出两组。 小脑虳部和半球损害时可产生不同症状：心小脑蜕部损害：出现躯干共济失调，即轴性平衡障碍。表现为躯于不能保持直立姿势，站立不稳、向前或向后倾倒及闭目难立征(Romberg sign)阳性。行走时两脚分开、步态瞒珊、左右摇晃，呈醉酒步态。睁眼并不能改善此种共济失调，这与深感觉障碍性共济失调不同。但肢体共济失调及眼震很轻或不明显，肌张力常正常，言语障碍常不明显。多见于儿痲小脑蛹部的髓母细胞瘤等。＠小脑半球损害：一侧小脑半球病变时表现为同侧肢体共济失调，上肢比下肢重，远端比近端重，精细动作比粗略动作重，指鼻试验、跟膝胫试验、轮替试验笨拙，常有水平性也可为旋转性眼球震颤，眼球向病灶侧注视时震颤更加粗大，往往出现小脑性语言。多见千小脑脓肿、肿瘤、脑血管病、遗传变性疾病等。小脑慢性弥漫性变性时，虳部和小脑半球虽同样受损，但临床上多只表现躯干性和言语的共济失调，四肢共济失调不明显，此由千新小脑的代偿作用所致。急性病变则缺少这种代偿作用，故可出现明显的四肢共济失调。


神经病学 C1七、音髓C2［解剖结构及生理功能】c3颈神经~C4 脊髓(spinal corrl)呈微扁圆柱体，位千椎管内，为脑千向c5下延伸部分。脊髓由含有神经细胞的灰质和含上、下行传导c6C1-;（丘~11束的白质组成。脊髓发出31对脊神经分布到四肢和躯干；同c8时也是神经系统的初级反射中枢。正常的脊髓活动是在大脑TIT2的控制下完成的。T3(—)沓髓外部结构T4T5脊髓是中枢神经系统组成部分之一，是脑干向下延伸的T6部分，全长42-45cm，上端于枕骨大孔处与延髓相接，下端至胸神经~T1T8第一腰椎下缘，占据椎管的上2/3。脊髓自上而下发出31对T9脊神经，与此相对应，脊髓也分为31个节段，即8个颈节(C l~T10--仁泌生沁-T,2C8),12个胸节(T1-T12),5个腰节(L l~L5)，5个祗节(Sl~T11S5)和1个尾节(C。)。每个节段有两对神经根－前根和后根。T12三＼Ll在发育过程中，脊髓的生长较脊柱生长慢，因此到成入时，脊11S1髓比脊柱短，其下端位置比相应脊椎高（图2-16)。颈髓节段C。较颈椎高1个椎骨；上中段胸髓较相应的胸椎高2个椎骨，下腰神经~L3胸髓则高出3个椎骨；腰髓位于第10~12胸椎；祗髓位千第12胸椎和第1腰椎水平。由千脊髓和脊柱长度不等，神经根L由相应椎间孔穿出椎管时，愈下位脊髓节段的神经根愈向下倾斜，腰段的神经根几乎垂直下降，形成马尾，由L2至尾节10对神经根组成。


神经病学 C1七、音髓C2［解剖结构及生理功能】c3颈神经~C4  怔神经{i 脊髓呈前后稍扁的圆柱形。全长粗细不等，有两个膨大尾神经｛S5部，颈膨大部始自C5~T2，发出支配上肢的神经根。腰膨大始C。往。自LI-s2，发出支配下肢的神经根。脊髓自腰膨大向下逐渐图2-16脊髓节段与椎骨序数的关系第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断细削，形成脊髓圆锥，圆锥尖端发出终丝，终止千第1尾椎的骨膜。脊髓表面有6条纵行的沟裂，前正中裂深达脊髓前后径的1/3，后正中裂伸入脊髓，将后索分为对称的左右两部分，前外侧沟与后外侧沟左右各一，脊神经前根由前外侧沟离开脊髓，后根由后外侧沟进入脊骼。


神经病学 怔神经{i 与脑膜相对应的脊髓膜，也有三层膜，最外层为硬脊膜，是硬脑膜在椎管内的延续，在低髓节段水平硬脊膜形成盲端；硬脊膜下面是一层簿而透明的蛛网膜；最内层为富有血管的薄膜，称为软脊膜，紧包于脊髓的表面。硬脊膜外面与脊椎骨膜之间的间隙为硬膜外腔，其中有静脉丛与脂肪组织；硬脊膜与蛛网膜之间为硬膜下腔，其间无特殊结构；蛛网膜与软脊膜之间为蛛网膜下腔，与脑的蛛网膜下腔相通，其间充满脑脊液。软脊膜包绕脊神经穿过蛛网膜附着于硬脊膜内面称为齿状韧带，脊神经和齿状韧带对脊髓起固定作用。 （二）沓髓内部结构 脊髓由白质和灰质组成。灰质呈灰红色，主要由神经细胞核团和部分胶质细胞组成，横切面上呈蝴蝶形或“H”形居千脊髓中央，其中心有中央管；白质主要由上下行传导束及大量的胶质细胞组成，包绕在灰质的外周。


神经病学 （二）沓髓内部结构 1.沓髓的灰质可分为前部的前角、后部的后角及C8~L2和s2-4的侧角。此外还包括中央管前后的灰质前连合和灰质后连合，它们合称中央灰质（图2-17)。灰质内含有各种不同大小、形态和功能的神经细胞，是脊髓接受和发出冲动的关键结构。前角主要参与躯干和四肢的运动支配；后角参与感觉信息的中转；C8~L2侧角是脊髓交感神经中枢，支配血管、内脏及腺体的活动（其中，C8~T1侧角发出的交感纤维支配同侧的瞳孔扩大肌、脸板肌、眼眶肌、面部血管和汗腺），s2-4侧角为脊髓副交感神经中枢，支配膀胱、直肠和性腺。


神经病学 簿束后索胶状质 脊髓小脑后束皮质脊简侧束网状结构红核脊髓束外侧索脊髓顶盖束网状脊简束脊简丘脑前束前庭脊韶束／内侧纵束皮质脊恸前束顶盖脊简束2沓髓的白质分为前索、侧索和后索三部，前索位于前角及前根的内侧，侧索位于前后角之间，后索位千后正中裂与后角、后根之间。此外灰质前连合前方有白质前连合，灰质后角基底部的灰白质相间的部分为网状结构。白质主要由上行（感觉）、下行（运动）传导束及大量的胶质细胞组成（图2-17)，上行纤维束将不同的感觉信息上传到脑，下行纤维束从脑的不同部位将神经冲动下传到脊简。(l)上行纤维束：又称感觉传导束，将躯干和四肢的痛温觉、精细触觉和深感觉传至大脑皮质感觉中枢进行加工和整合。主要有：O蒲束和樑束：走行在后索，传导肌肉、肌腿、关节的深感觉（位置觉、运动觉和振动觉）和皮肤的精细触觉至延髓的菏束核和模束核，进而传至大脑皮质；©脊髓小脑束：分前后束，分别位千外侧索周边的前后部，将下肢和躯干下部的深感觉信息经小脑上、下脚传至小脑皮质，与运动和姿势的调节有关；＠脊髓丘脑束：可分为脊髓丘脑侧束和脊髓丘脑前束，分别走行千外侧索的前半部和前索，两束将后根的传入信息向上传至丘脑腹后外侧核（侧束传导痛温觉，前束传导触压觉），进而传至中央后回和旁中央小叶后部进行整合，是感觉传导通路的重要部分。


神经病学 簿束后索胶状质 (2)下行纤维束：又称运动传导束，将大脑皮质运动区、红核、前庭核、脑干网状结构及上丘的冲动传至脊髓前角或侧角，继而支配躯干肌和四肢肌，参与锥体束和锥体外系的形成，与肌肉的随意运动、姿势和平衡有关。主要有：心皮质脊髓束：分皮质脊髓侧束和皮质脊骼前束，分别走行千脊髓侧索和前索，将大脑皮质运动区的冲动传至脊髓前角的运动神经元，支配躯干和肢体的运动；＠红核脊髓束：下行于脊髓的侧索，将红核发出的冲动传至脊髓前角，支配屈肌的运动神经元，协调肢体运动；＠前庭脊髓束：走行于前索，将前庭外侧核发出的冲动传至脊髓中间带及前角底部，主要兴奋躯干和肢体的伸肌，以调节身体平衡；＠网状脊髓束：走行于前索及外侧索，连接脑桥和延髓的网状结构与脊髓中间带神经元，主要参与躯干和肢体近端肌肉运动的控制；＠顶盖脊髓束：在对侧前索下行，将中脑上丘的冲动传至上颈髓中间带及前角基底部，兴奋对侧颈肌及抑制同侧颈肌活动，是头颈反射（打睦睡时颈部过低会反射性抬头）及视听反射（突然的光声刺激可引起转颈）的结构基础；＠内侧纵束：位于前索，将中脑及前庭神经核的冲动传至脊髓上颈段中间带，继而支配前角运动神经元，协同眼球的运动和头颈部的运动，是眼袁和头眼反射（头部向左右、上下转动时眼球向头部运动的相反方向移动）的结构基础。


神经病学 簿束后索胶状质  （三）沓髓反射 许多肌肉、腺体和内脏反射的初级中枢均在脊髓，脊髓对骨骼肌、腺体和内脏传入的刺激进行分析，通过联络神经元完成节段间与高级中枢的联系，支配骨骼肌、腺体的反射性活动。主要的脊髓反屈肌活动时，牵张反射便被抑制，伸肌的肌张力降低。（四）沓髓的功能脊髓的功能主要表现在两方面：其一为上、下行传导通路的中继站，其二为反射中枢。脊髓中大量的神经细胞是各种感觉及运动的中转站，上、下行传导束在各种感觉及运动冲动的传导中起重要作用。此外，脊髓的独特功能即脊髓反射，分为躯体反射和内脏反射，前者指骨骼肌的反射活动，如牵张反射、屈曲反射和浅反射等，后者指一些躯体－内脏反射、内脏－内脏反射和内脏－躯体反射，如竖毛反射、膀胱排尿反射和直肠排便反射等。【病损表现及定位诊断】脊髓损害的临床表现主要为运动障碍、感觉障碍、反射异常及自主神经功能障碍，前两者对脊髓病变水平的定位很有帮助。（一）不完全性沓髓损害1.前角损害呈节段性下运动神经元性瘫痪，表现为病变前角支配的肌肉萎缩，腮反射消失，无感觉障碍和病理反射，常伴有肌束震颤，肌电图上出现巨大综合电位。常见于进行性脊肌萎缩，脊髓前角灰质炎等。


神经病学 （三）沓髓反射 2.后角损害病灶侧相应皮节出现同侧痛温觉缺失、触觉保留的分离性感觉障碍，常见于脊髓空洞症、早期髓内胶质瘤等疾病。3.中央管附近的损害由于来自后角的痛温觉纤维在白质前连合处交叉，该处病变产生双侧对称的分离性感觉障碍，痛温觉减弱或消失，触觉保留，常见于脊髓空洞症，脊髓中央管积水或出血等疾病。4.侧角损害C8-L2侧角是脊髓交感神经中枢，受损出现血管舒缩功能障碍、泌汗障碍和营养障碍等，C8～飞病变时产生Horner征（眼裂缩小、眼球轻微内陷、瞳孔缩小或伴同侧面部少汗或无汗）。s2-4侧角为副交感中枢，损害时产生膀胱直肠功能障碍和性功能障碍。


神经病学 （三）沓髓反射 5.前索损害脊髓丘脑前束受损造成对侧病变水平以下粗触觉障碍，刺激性病变出现病灶对侧水平以下难以形容的弥散性疼痛，常伴感觉过敏。6后索损害薄束、樑束损害时出现振动觉、位置觉障碍，感觉性共济失调，由于精细触觉障碍而不能辨别在皮肤书写的字和几何图形。后索刺激性病变在相应的支配区可出现电击样剧痛。7侧索损害脊髓侧索损害导致肢体病变水平以下同侧上运动神经元性瘫痪和对侧痛温觉障碍。8.音髓束性损害以选择性侵犯脊髓内个别传导束为特点，薄束、樑束损害可见深感觉障碍，锥体束损害可见中枢性瘫痪，脊髓小脑束损害可见小脑性共济失调。9沓髓半侧损害引起脊髓半切综合征(Brown-Sequard syndrome)，主要特点是病变节段以下同侧上运动神经元性瘫痪、深感觉障碍、精细触觉障碍及血管舒缩功能障碍，对侧痛温觉障碍。由千后角细胞发出的纤维先在同侧上升1~2个节段后再经白质前连合交叉至对侧组成脊髓丘脑束，故对侧传导束性感觉障碍平面较脊髓损害节段水平低。


神经病学 （二）音髓横赁性损害 脊髓横贯性损害多见于急性脊髓炎及脊髓压迫症。主要症状为受损平面以下各种感觉缺失，上运动神经元性瘫痪及括约肌障碍等。急性期往往出现脊髓休克症状，包括损害平面以下弛缓性瘫痪，肌张力减低，／健反射减弱，病理反射阴性及尿猪留。一般持续2~4周后，反射活动逐渐恢复，转变为中枢性瘫痪，出现肌张力增高、反射亢进、病理征阳性和反射性排尿等。慢性压迫症状常因损害结构不同而症状各异。不同节段横贯性损害的临床表现如下：1.高颈髓(C1-4)损害平面以下各种感觉缺失，四肢呈上运动神经元性瘫痪，括约肌障碍，四肢和躯干多无汗。常伴有枕部疼痛及头部活动受限。C3~5节段受损将出现隔肌瘫痪，腹式呼吸减弱或消失。此外，如三叉神经脊束核受损，则出现同侧面部外侧痛、温觉丧失。如副神经核受累则可见同侧胸锁乳突肌及斜方肌无力和萎缩。如病变由枕骨大孔波及颅后窝，可引起延髓及小脑症状，如吞咽困难、饮水呛咳、共济失调和眼球混颤等。


神经病学 （二）音髓横赁性损害 2.颈膨大(C5～飞）两上肢呈下运动神经元性瘫痪，两下肢呈上运动神经元性瘫痪。病灶平面以下各种感觉缺失，可有肩部和上肢的放射性痛，尿便障碍。C8～飞节段侧角细胞受损产生Horner征。上肢腿反射的改变有助千受损节段的定位，如胧二头肌反射减弱或消失而胧三头肌反射亢进提示病损在C5或c6；胧二头肌反射正常而胧三头肌反射减弱或消失，提示病损在C703.胸髓(T3-L2)T仁5脊箭节段是血供较差而最易发病的部位，损害时，该平面以下各种感觉缺失，双下肢呈上运动神经元性瘫痪，括约肌障碍，受损节段常伴有束带感。如病变位于TIO-I)时可导致腹直肌下半部无力，当患者于仰卧位用力抬头时，可见跻孔被腹直肌上半部牵拉而向上移动，称比弗征(Beevor sign)。如发现上(T7-8汃中(T9_10)和下(T I I-12)腹壁反射消失，亦有助于各节段的定位。


神经病学 （二）音髓横赁性损害 4.腰膨大(L1-S2)受损时出现双下肢下运动神经元性瘫痪，双下肢及会阴部位各种感觉缺失，括约肌障碍。腰膨大上段受损时，神经根痛位千腹股沟区或下背部，下段受损时表现为坐骨神经痛。如损害平面在L2~4则膝反射往往消失，如病变在SI-2则踝反射往往消失。如SI-3受损则出现阳痪。5沓髓圆锥(S3~5和尾节）支配下肢运动的神经来自腰膨大，故脊髓圆锥损害无双下肢瘫痪，也无锥体束征。肛门周围和会阴部感觉缺失，呈鞍状分布，肛门反射消失和性功能障碍。髓内病变可出现分离性感觉障碍。脊髓圆锥为括约肌功能的副交感中枢，因此圆锥病变可出现真性尿失禁。见于外伤和肿瘤。6.马尾神经根马尾和脊髓圆锥病变的临床表现相似，但马尾损害时症状和体征可为单侧或不对称。根性疼痛和感觉障碍位于会阴部、股部和小腿，下肢可有下运动神经元性瘫痪，括约肌障碍常不明显。见于外伤性腰椎间盘脱出(LI或L2以下）和马尾肿瘤。


神经病学 第二节脑与脊髓的血管一、脑的血管 ［解剖结构及生理功能］（一）脑的动脉脑的动脉来源千颈内动脉和椎动脉（图2-18)。以顶枕沟为界，大脑半球前2/3和部分间脑由颈内动脉分支供应，大脑半球后1/3及部分间脑、脑干和小脑由椎－基底动脉供应。由此，脑的动脉分为颈内动脉系和椎－基底动脉系。两系动脉又都可分为皮质支和中央支，前者供应大脑皮质及其深面的髓质，后者供应基底核、内艇及间脑等。


神经病学 第二节脑与脊髓的血管一、脑的血管 1.颈内动脉起自颈总动脉，供应大脑半球前2/3和部分间脑（图2-18)。行程中可分四段：颈部、岩部、海绵窦部和前床突部，后两者合称虹吸部，常弯曲，是动脉硬化的好发部位。主要分支有：心眼动脉：颈内动脉在穿出海绵窦处发出眼动脉，供应眼部；＠后交通动脉：在视束下分出，与大脑后动脉吻合，是颈内动脉系和椎－基底动脉系的吻合支；＠脉络膜前动脉：在视束下从颈内动脉分出，供应外侧膝状体、内襄后肢的后下部、大脑脚底的中1/3及苍白球等结构；＠大脑前动脉：在视神经上方由颈内动脉分出，皮质支分布于顶枕沟以前的半球内侧面、额叶底面的一部分和额、顶两叶上外侧面的上部，中央支供应尾状核、豆状核前部和内嫘前肢；＠大脑中动脉：为颈内动脉的直接延续，皮质支供应大脑半球上外侧面的大部分和岛叶，中央支（豆纹动脉）供应尾状核、豆状核、内褒膝和后肢的前部，因其行程弯曲，在高血压动脉硬化时容易破裂，又称为出血动脉。2椎动脉起自锁骨下动脉，两椎动脉经枕骨大孔入颅后合成基底动脉，供应大脑半球后1/3及部分间脑、脑干和小脑（图2-18）。主要分支有：（二）脑的静脉脑的静脉分为大脑浅静脉和大脑深静脉两组（图2-20)。


神经病学 第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断颈内动脉动眼神经大脑后动脉小脑上动脉中央后沟动脉中央前沟动脉角回动脉大脑中动脉颍叶前动脉外侧面观额叶后内侧古阱｝低体周围动脉额叶额叶前内樑前动脉距状沟支 颖叶后支大脑后动脉颖叶前支颁叮中间支内侧面观大脑大静脉脉络丛静脉大脑内静脉1大脑浅静脉分为大脑上静脉、大脑中静脉（大脑中浅静脉和大脑中深静脉）及大脑下静脉三组，收集大脑半球外侧面、内侧面及脑岛的血液，汇入脑各静脉窦（图2-20)，并与大脑内静脉相吻合。2大脑深静脉包括大脑内静脉和大脑大静脉（图2-20)。大脑内静脉由脉络膜静脉和丘脑纹静脉合成，两侧大脑内静脉汇合成大脑大静脉(Galen静脉），收集半球深部髓质、基底核、间脑和脉络丛等处的静脉血，汇入直窦。


神经病学 （病损表现及定位诊断】 脑血管疾病以动脉受累的疾病居多，其症状繁多复杂，不同血管分支的病变因损害不同区域而表现各异。（一）颈内动脉主干受累颈内动脉主干受累可出现患侧单眼一过性黑朦、患侧Horner征、对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲，优势半球受累可出现失语症，非优势半球受累可出现体象障碍。（二）大脑中动脉受累1.主干少三偏症状：病灶对侧中枢性面舌瘫及偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲或象限盲；＠优势半球受累可出现失语症，非优势半球受累可出现体象障碍；＠可有不同程度的意识障碍。2.皮质支心上分支分布于眶额部、额部、中央前回及顶叶前部，病损时出现对侧偏瘫和感觉缺失，面部及上肢重于下肢，Broca失语（优势半球）和体象障碍（非优势半球）；＠下分支分布于颖极、颖叶前中后部及颐枕部，病损时出现Wernicke失语、命名性失语和行为异常等，常无偏瘫。


神经病学 （病损表现及定位诊断】 3.深穿支心对侧中枢性偏瘫，上下肢均等，可有面舌瘫；©对侧偏身感觉障碍；＠可有对侧同向性偏盲；＠优势半球可出现皮质下失语。（三）大脑前动脉受累反射及精神症状。3.深穿支对侧中枢性面舌瘫及上肢近端轻瘫。（四）大脑后动脉受累1．主干出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，丘脑综合征，优势半球病变可有失读。征，详见第九章第二节；＠中脑支受累出现Weber综合征或Benedikt综合征，详见本章第一节。 （五）基底动脉受累 1．主干引起脑干广泛性病变，累及脑神经、锥体束及小脑，出现眩晕、呕吐、共济失调、瞳孔缩小、四肢瘫痪、肺水肿、消化道出血、昏迷和高热等，甚至死亡。2基底动脉尖部基底动脉尖分出了小脑上动脉和大脑后动脉，供应中脑、丘脑、小脑上部、颓叶内侧及枕叶，受累时可出现基底动脉尖部综合征，表现为：心眼球运动及瞳孔异常；＠对侧偏盲或皮质盲；＠严重的记忆障碍；＠少数患者可有脑干幻觉，表现为大脑脚幻觉（以视幻觉为主，常白天消失，黄昏或晚上出现）及脑桥幻觉（罕见，主要表现为空间知觉障碍）；＠可有意识障碍。3.内听动脉表现为病灶侧耳鸣、听力减退、眩晕、呕吐及眼球震颤。


神经病学 （五）基底动脉受累 6.脑桥旁正中动脉可出现Foville综合征。7小脑上动脉可出现脑桥上部外侧综合征。（六）椎动脉受累椎动脉发出小脑下后动脉，此两动脉受累可出现Wallenberg综合征。 二、沓髓的血管 ［解剖结构和生理功能】（一）音髓的动脉脊髓的动脉供应来自椎动脉的脊髓前动脉和脊髓后动脉及来自根动脉（根前动脉和根后动脉）。在椎动脉下行过程中，不断得到根动脉的增强，共同提供脊髓的血液（图2-21)。1音髓前动脉起源于两侧椎动脉的颅内部分，在达延髓的锥体交叉处合成一条，沿脊髓前正中裂下行，每1cm左右即分出3~4支沟连合动脉，左右交替地深入脊髓，供应脊髓横断面前2/3区域，包括脊髓前角、侧角、灰质连合、后角基部、前索和侧索前部。沟动脉系终末支，易发生缺血性病变。2沓髓后动脉起源于同侧椎动脉颅内部分，左右各一根，沿脊髓全长后外侧沟下行，分支主要供应脊髓横断面后1/3区域，包括脊髓后角的其余部分、后索和侧索后部。脊髓后动脉并未形成一条完整连续的纵行血管，略呈网状，分支间吻合较好，故较少发生供血障碍。


神经病学 二、沓髓的血管 3.根动脉脊髓颈段还接受来自椎动脉及甲状腺下动脉分支供应，胸、腰、祗段分别接受来自肋间动脉、腰动脉、骼腰动脉和祗外动脉等分支供应。这些分支均沿脊神经根进入椎管，统称为根动脉，进入椎间孔后分为前后两股，即根前动脉、根后动脉，分别与脊髓前动脉与脊髓后动脉吻合，构成围绕脊髓的动脉冠，此冠状动脉环分出小分支供应脊髓表面结构，并发出小穿通支进入脊髓，为脊髓实质外周部分供血。大多数根动脉较细小，但c6、T心匕三处的根动脉较租大。由于根动脉补充血供，使脊髓动脉血流十分丰富，不易发生缺血。根据脊髓动脉分布的特点，循环最不充足的节段常位于相邻的两条根动脉分布区交界处，飞和Ll最易发生供血不足。（二）沓髓的静脉脊髓的静脉主要由脊髓前静脉和脊髓后静脉引流至椎静脉丛，后者向上与延髓静脉相通，在胸段与胸内奇静脉及上腔静脉相通，在腹部与下腔静脉、门静脉及盆腔静脉多处相通。椎静脉丛内压力很低，没有静脉瓣，血流方向常随胸、腹腔压力变化（如举重、咳嗽、排便等）而改变，是感染及恶性肿瘤转移入颅的可能途径。


神经病学 二、沓髓的血管 【病损表现及定位诊断】脊髓血管可发生缺血性病变和出血性病变，常发生千脊髓动脉系统，而血管畸形可发生在动静脉系统。因脊髓内结构紧密，较小的血管病变就可造成严重的后果。（一）沓髓前动脉损害脊髓前动脉损害为供应脊髓前2/3区域的脊髓前动脉发生闭塞所致，主要表现为病灶水平以下的上运动神经元性瘫痪，分离性感觉障碍（痛温觉缺失而深感觉正常）及膀胱直肠功能障碍，称为脊髓前动脉综合征。（二）沓髓后动脉损害脊髓后动脉损害为供应脊髓后1/3区域的脊髓后动脉闭塞所致，主要表现为病变水平以下的深感觉障碍，痛温觉及肌力保存，括约肌功能常不受累，称为脊髓后动脉综合征。（三）根动脉损害病变水平相应节段的下运动神经元性瘫痪，肌张力减低，肌萎缩，多无感觉障碍和锥体束损害，称为中央动脉综合征。


神经病学 基底动脉脊髓后动脉椎动脉脊简前动脉颈升动脉肋间后动脉腰动脉终丝纵向观 冠状动脉环脊髓前动脉横断面图2-21杳髓的血液供应脊髓出血可表现为截瘫、病变水平以下感觉缺失、括约肌功能障碍等急性横贯性脊髓损害表现。脊髓动静脉畸形可如占位性病变一样对脊髓产生压迫症状，表现为病变节段以下的运动障碍和感觉障碍，也可破裂发生局灶性或弥漫性出血，出现脊髓局部损害的症状或横贯性脊髓损害的表现。而｀i}脑神经(cranial nerves)为与脑相连的周围神经，共12对。它们的排列序数是以出入脑的部位前后次序而定的，其中第I、II对脑神经属于大脑和间脑的组成部分，在脑内部分是其2和3级神经元的纤维束，第11I神经对脑神经与脑干相连（图2-22)。脑干内有与各脑神经相应的神经核，一般运动核靠近中线，感觉核在其外侧（见图2-11)。其中第11I、W对脑神经核在中脑，第V、VI、vn、VIlI对脑神经核在脑桥，第IX、X、XI、XII对脑神经核在延髓。只有副神经的一部分从颈髓的上4节前角发出。


神经病学 额叶垂体嗅球(I)嗅束｝颖叶视神经(II)大脑脚嗅三角脑桥视束闱）面神经动眼神经（皿）渭）前庭蜗神经滑车神经(N)(IX)舌咽神经三叉神经(V)(X)迷走神经展神经(VI)(XI)副神经舌下神经(Xll)小脑锥体交叉 脑神经按功能可分为：心运动性神经（第皿、N、VI、XI、XII对）；＠感觉性神经（第I、II、VIII对）；＠混合性神经（第V、vn、IX、X对）。有些脑神经（第皿、训、IX、X对）中还含有副交感神经纤维。12对脑神经除面神经核下部及舌下神经核只受对侧皮质脑干束支配外，其余脑神经运动核均受双侧支配。


神经病学 脑神经的主要解剖及生理功能见表2-1。脑神经性质进出颅部位连接脑部位功能 嗅神经(I)感觉性筛孔端脑（嗅球）传导嗅觉视神经(II)感觉性视神经孔间脑（视交叉）传导视觉动眼神经(III)运动性眶上裂中脑（脚间窝）支配提上脸肌、上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌、瞳孔括约肌及睫状肌滑车神经(N)运动性眶上裂中脑（前髓帆）支配上斜肌三叉神经(V)混合性眶上裂（第一支）脑桥（脑桥臂）传导面部、鼻腔及口腔黏膜感觉，支卵圆孔（第三支）展神经(VI)运动性眶上裂脑桥延髓沟（中部）支配外直肌面神经(Vil)混合性内耳门－茎乳孔脑桥延髓沟（外侧部）支配面部表情肌、泪腺、唾液腺，传导舌前2/3味觉及外耳道感觉前庭蜗神经(VllI)感觉性内耳门脑桥延髓沟（外侧端）传导听觉及平衡觉第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断脑神经性质进出颅部位连接脑部位功能舌咽神经(IX)混合性颈静脉孔延髓橄榄后沟（上部）传导舌后1/3味觉和咽部感觉，支配咽肌、腮腺迷走神经(X)混合性颈静脉孔延髓橄榄后沟（中部）支配咽、喉肌和胸腹内脏运动副神经(XI)运动性颈静脉孔延髓橄榄后沟（下部）支配胸锁乳突肌和斜方肌舌下神经(XII)运动性舌下神经管延髓前外侧沟支配舌肌［解剖结构及生理功能］嗅神经(olfactory nerve, I)为特殊内脏感觉神经，传导气味刺激所产生的嗅觉冲动，起于鼻腔上部（并向上鼻甲及鼻中隔上部延伸）嗅黏膜内的嗅细胞(1级神经元）。嗅细胞是双极神经元，其中前穿质枢突集合成约20条嗅丝（嗅神经），穿过筛板的筛内侧嗅纹及中间嗅纹孔和硬脑膜达颅前窝，终止于嗅球(2级神经元）。嗅球神经元发出的纤维再经嗅束至外侧嗅纹而终止于嗅中枢（颇叶钩回、海马回前部及杏仁核）。一部分纤维经内侧嗅纹及中间嗅纹分别终止千阱胀体下回及前穿质，与嗅觉的反射联络有关。嗅觉传导通路是唯一不在丘脑换神经元，而将神经冲动直接传到皮质的感觉通路（图2-23)。筛板【病损表现及定位诊断】（一）嗅中枢病变嗅中枢病变不引起嗅觉丧失，因左右两侧有较多的联络纤维。但嗅中枢的刺激性病变可引起嗅黏膜内嗅细胞外侧嗅纹嗅中枢幻嗅发作，患者常发作性地嗅到特殊的气味，如臭图2-23嗅觉传导通路鸡蛋、烧胶皮的气味。可见千颐叶癫痛的先兆期或颇叶海马附近的肿瘤。 （二）嗅神经、嗅球及嗅束病变 颅前窝颅底骨折累及筛板，可撕脱嗅神经造成嗅觉障碍，可伴脑脊液流入鼻腔；额叶底部肿瘤或嗅沟病变压迫嗅球、嗅束，可导致一侧或两侧嗅觉丧失。（三）奥腔局部病变鼻腔局部病变往往产生双侧嗅觉减退或缺失，与嗅觉传导通路无关，见千鼻炎、鼻部肿物及外伤等。 二、视神经［解剖结构及生理功能］ 视神经(optic nerve'rr)为特殊的躯体感觉神经，是由视网膜神经节细胞的轴突聚集而成，主要传导视觉冲动。视网膜内的神经细胞主要分三层：最外层为视杅细胞和视锥细胞，它们是视觉感受器，前者位千视网膜周边，与周边视野有关，后者集中于黄斑中央，与中央视野（视敏度）有关；第二层为双级细胞(1级神经元）；第三层为视网膜神经节细胞(2级神经元）。神经节细胞的轴突在视乳头处形成视神经，经视神经孔进入颅中窝，在蝶鞍上方形成视交叉(opti c ch i asma)，来自视网膜鼻侧的纤维交叉至对侧，而颖侧的纤维不交叉，继续在同侧走行。不交叉的纤维与来自对侧视网膜的交叉纤维合成视束(optic tract)，终止于外侧膝状体(3级神经元）。在外侧膝状体换神经元后再发出纤维，经内襄后肢后部形成视辐射(optic radiation)，而终止于枕叶视皮质中枢（距状裂两侧的揆回和舌回），此区也称纹状区。黄斑的纤维投射于纹状区的中央部，视网膜周围部的纤维投射于纹状区的周边部。在视觉径路中，尚有光反射纤维，在外侧膝状体的前方离开视束，经上丘臂进入中脑上丘和顶盖前区，与两侧动眼神经副核联系，司瞳孔对光反射。视神经从其构造来看，并无周围神经的神经鞘膜结构，因此视神经不属于周围神经。由于其是在胚胎发育时间脑向外突出形成视器的一部分，故视神经外面包有三层脑膜延续而来的三层被膜，脑蛛网膜下腔也随之延续到视神经周围，因此当颅内压增高时，常出现视乳头水肿；若视神经周围的蛛网膜下腔闭塞（炎症粘连等）则不出现视乳头水肿。【病损表现及定位诊断】（一）视神经不同部位损害所产生的视力障碍与视野缺损视觉径路在脑内经过的路线是前后贯穿全脑的，视觉径路的不同部位损害，可产生不同程度的视力障碍及不同类型的视野缺损（图2-24）。一般在视交叉以前的病变可引起单侧或双侧视神经麻痹，视交叉受损多引起双颐侧偏盲，视束病变多引起两眼对侧视野的偏盲（同向性偏盲）。1.视神经损害产生同侧视力下降或全盲。常由视神经本身病变、受压迫或高颅压引起。视神经病变的视力障碍重千视网膜病变。眼动脉或视网膜中央动脉闭塞可出现突然失明；视神经乳头炎或球后视神经炎可引起视力障碍及中央部视野缺损（中心暗点），视力障碍经数小时或数天达高峰；高颅压所致视乳头水肿多引起周边部视野缺损及生理盲点扩大；视神经压迫性病变，可引起不规则的视野缺损，最终产生视神经萎缩及全盲璋症和视觉疲劳可引起重度周边视野缺损称管状视野（图2-24A)。2视交叉损害视交叉外侧部病变引起同侧眼鼻侧视野缺损（图2-24B)，见于颈内动脉严重硬化压迫视交叉外侧部；视交叉正中部病变，可出现双眼颇侧偏盲（图2图2-24视觉传导通路及各部位损伤表现24C)，常见于垂体瘤、颅咽管瘤和其他鞍内A.视神经损害；B.视交叉外侧部损害；C视交叉正中肿瘤的压迫等；整个视交叉损害，可引起全部损害；D视束损害；E视辐射全部损害；F视辐射下部损害；G视辐射上部损害；H.视中枢损害盲，如垂体瘤卒中。3.视束损害一侧视束损害出现双眼对侧视野同向性偏盲（图2-24D)，偏盲侧瞳孔直接对光反射消失。常见于颖叶肿瘤向内侧压迫时。4.视辐射损害视辐射全部受损，出现两眼对侧视野的同向偏盲（图2-24E)，见于病变累及内痰后肢时。部分视辐射受损出现象限盲，如视辐射下部受损，出现两眼对侧视野的同向上象限盲（图224F)，见于颇叶后部肿瘤或血管病；视辐射上部受损，出现两眼对侧视野的同向下象限盲（图2-24G),见千顶叶肿瘤或血管病。5.枕叶视中枢损害一侧枕叶视皮质中枢局限性病变，可出现对侧象限盲；一侧枕叶视中枢完全损害，可引起对侧偏盲，但偏盲侧对光反射存在，有黄斑回避现象（图2-24H)；枕叶视中枢刺激性损害，可使对侧视野出现闪光型幻视；枕叶前部受损引起视觉失认。多见于脑梗死、枕叶出血或肿瘤压迫等。（二）视乳头异常1.视乳头水肿(papi lledema)是颅内压增高的主要客观体征之一，其发生是由千颅内压增第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断高影响视网膜中央静脉和淋巴回流所致。眼底检查早期表现为视乳头充血、边缘模糊不清、生理凹陷消失、静脉淤血；严重时视乳头隆起、边缘完全消失及视乳头周边或视网膜上片状出血。见千颅内占位性病变（肿瘤、脓肿或血肿）、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑膜炎、静脉窦血栓等引起颅内压增高的疾病。视乳头水肿尚需与其他眼部疾病鉴别，见表2-2。


神经病学 二、视神经［解剖结构及生理功能］ 2.视神经萎缩(optic atrophy)表现为视力减退或消失，瞳孔扩大，对光反射减弱或消失。视神经萎缩可分为原发性和继发性。原发性视神经萎缩表现为视乳头苍白而界限清楚，筛板清晰，常见于视神经受压、球后视神经炎、多发性硬化及变性疾病等；继发性视神经萎缩表现为视乳头苍白，边界不清，不能窥见筛板，常见千视乳头水肿及视神经乳头炎的晚期。外侧膝状体后和视辐射的病变不出现视神经萎缩。 三、动眼、滑车和展神经（解剖结构及生理功能］ 动眼、滑车和展神经共同支配眼外肌，管理眼球运动，合称眼球运动神经（图2-25)，其中动眼神经还支配瞳孔括约肌和睫状肌。（一）动眼神经上斜肌（滑车神经）动眼神经(oc ulomotor nerve, Ill)为支配眼肌的主要运动神经，包括运动纤维和副交感纤维两种成分。动眼神经起自中脑上丘的动眼神经核，此核较大，可分为三部分：O外侧核：为运动核，左动眼神经l内直肌（展神经）右各一，位于中脑四叠体上丘水平的导水管周围外直肌腹侧灰质中；发出动眼神经的运动纤维走向腹侧，经过红核组成动眼神经，由中脑脚间窝出脑，在大脑后动脉与小脑上动脉之间穿过，向前与后交通图2-25眼球运动神经动脉伴行，穿过海绵窦之侧壁经眶上裂入眶，支配上脸提肌、上直肌、内直肌、下斜肌、下直肌。＠正中核或称佩利阿(Perlia)核：位于中线上，两侧埃－魏(Edinger-Westphal,E-W)核之间，不成对，发出动眼神经的副交感纤维到达两眼内直肌，主管两眼的辐辏运动。＠E-W核：位于正中核的背外侧，中脑导水管周围的灰质中，发出动眼神经的副交感神经节前纤维入睫状神经节交换神经元，其节后纤维支配瞳孔括约肌和睫状肌，司瞳孔缩小及晶状体变厚而视近物，参与缩瞳和调节反射（图2-26)。（二）滑车神经滑车神经(trochlear ne1-ve, N)含运动性纤维，起自中脑动眼神经核下端、四叠体下丘的导水管周围腹侧灰质中的滑车神经核，其纤维走向背侧顶盖，在顶盖与前髓帆交界处交叉，经下丘下方出中脑，再绕大脑脚至腹侧脚底，穿过海绵窦外侧壁，与动眼神经伴行，经眶上裂入眶后，越过上直肌和上脸提,.


神经病学 三、动眼、滑车和展神经（解剖结构及生理功能］  背侧腹侧埃魏(E-W)核正中核(Perlia核）下直肌核内直肌核正｝外侧核背侧 肌向前走行，支配上斜肌。（三）展神经展神经(abdu cent nerve, VI)含运动性纤维，起自脑桥中部被盖中线两侧的展神经核，其纤维从脑桥延髓沟内侧部出脑后，向前上方走行，越颇骨岩尖及鞍旁海绵窦的外侧壁，在颅底经较长的行程后，由眶上裂入眶，支配外直肌。眼球运动是一项精细而协调的工作，在眼外肌中只有外直肌和内直肌呈单一水平运动，其他肌肉都有向几个方向运动的功能（图2-27)，既可互相抵消，又可互相协同，以完成眼球向某一方向的运动，保证影像投射在两侧视网膜的确切位置。如上直肌与下斜肌同时收缩时眼球向上，而其内收与外展的力量及内旋与外旋的力量正好抵消；上斜肌与下斜肌协同外直肌外展时，向下与向上的力量及内旋与外旋的力量正好抵消。眼球运动过程中眼外肌的功能也进行相应的协调。如眼球外旋23°时，上直肌变成了纯粹的提肌，下直肌变为纯粹的降肌；眼球极度内旋时，上斜肌则变为降肌，下斜肌变成了提肌。各眼外肌的主要收缩方向是复视检查的基础。


神经病学 背侧腹侧埃魏(E-W)核正中核(Perlia核）下直肌核内直肌核正｝外侧核背侧 两眼的共同运动无论是随意性运动还是反（外上）下斜肌上直肌（内上）射性运动永远都是同时和协调的，这就要求与眼球运动有关的所有神经核团间的相互紧密联系，（外展）外直肌内直肌（内收）这一功能是通过内侧纵束来实现的。两侧的内侧纵束，上自中脑背盖，下抵颈髓，紧靠中线，沿脑干下行，与皮质下的视觉中枢及听觉中枢（四（外下）上斜肌下直肌（内下）叠体上丘及下丘）联系，并连接双侧动眼神经核和对侧展神经核，完成视听刺激引起头及眼向剌激侧不随意的反射性转动。内侧纵束还接受来自颈髓、前庭神经核、网状结构以及来自皮质和基底核的神经冲动。［病损表现及定位诊断】（一）不同部位的眼肌损害根据损害部位不同可分为周围性、核性、核间性及核上性四种眼肌麻痹。如眼肌麻痹仅限于眼外肌而瞳孔括约肌功能正常，称眼外肌麻痹；相反瞳孔括约肌麻痹而眼外肌正常，称眼内肌麻痹；哏内肌与眼外肌均麻痹，称全眼肌麻痹。1.周围性眼肌麻痹(peripheral ophthalmoplegia)


神经病学 背侧腹侧埃魏(E-W)核正中核(Perlia核）下直肌核内直肌核正｝外侧核背侧 (1)动眼神经麻痹：完全损害时表现为上脸下垂，眼球向外下斜视（由千外直肌及上斜肌的作用），不能向上、向内、向下转动，复视，瞳孔散大，光反射及调节反射均消失。常见千颅内动脉瘤、结核性脑膜炎、颅底肿瘤等。(2)滑车神经麻痹：单纯滑车神经麻痹少见，多合并动眼神经麻痹。其单纯损害表现为眼球位置«}，＇，七稍偏上，向外下方活动受限，下视时出现复视。(3)展神经麻痹：患侧眼球内斜视，外展运动受限或不能，伴有复视。常见于鼻咽癌颅内转移、脑桥小脑脚肿瘤或糖尿病等。因展神经在脑底行程较长，在高颅压时常受压于颐骨岩尖部，或受牵拉而出现双侧麻痹，此时无定位意义。动眼、滑车及展神经合并麻痹很多见，此时眼肌全部瘫痪，眼球只能直视前方，不能向任何方向转动，瞳孔散大，光反射及调节反射消失。常见千海绵窦血栓及眶上裂综合征。


神经病学 背侧腹侧埃魏(E-W)核正中核(Perlia核）下直肌核内直肌核正｝外侧核背侧 2.核性眼肌麻痹(nuclear ophthalmoplegia)是指脑干病变（血管病、炎症、肿瘤）致眼球运动神经核（动眼、滑车和展神经核）损害所引起的眼球运动障碍。核性眼肌麻痹与周围性眼肌麻痹的临床表现类似，但有以下三个特点：心双侧眼球运动障碍：动眼神经核紧靠中线，病变时常为双侧动眼神经核的部分受累，引起双侧眼球运动障碍；＠脑千内邻近结构的损害：展神经核病变常损伤围绕展神经核的面神经纤维，故同时出现同侧的周围性面神经麻痹；同时累及三叉神经和锥体束，出现三叉神经麻痹和对侧偏瘫；＠分离性眼肌麻痹：核性眼肌麻痹可表现为个别神经核团选择性损害，如动眼神经核亚核多且分散，病变时可仅累及其中部分核团而引起某一眼肌受累，其他眼肌不受影响，称为分离性眼肌麻痹。动眼神经核性麻痹需与核下性麻痹相鉴别，见表2-3。


神经病学 背侧腹侧埃魏(E-W)核正中核(Perlia核）下直肌核内直肌核正｝外侧核背侧 3核间性眼肌麻痹(internuclear ophthalmoplegia)病变主要损害脑干的内侧纵束，故又称内侧纵束综合征。内侧纵束是眼球水平性同向运动的重要联络通路，它连接一侧动眼神经的内直肌核与对侧展神经核，同时还与脑桥的侧视中枢相连，而实现眼球的水平同向运动。核间性眼肌麻痹多见于脑干腔隙性梗死或多发性硬化。可表现为以下三种类型：(1)前核间性眼肌麻痹：病变位于脑桥侧视中枢与动眼神经核之间的内侧纵束上行纤维（图228)。表现为双眼向对侧注视时，患侧眼球不能内收，对侧眼球可外展，伴单眼眼震。辐辏反射正常，支配内聚的核上通路位置平面高些而未受损。由于双侧内侧纵束位置接近，同一病变也可使双侧内侧纵束受损，出现双眼均不能内收。(2)后核间性眼肌麻痹：病变位于脑桥侧视中枢与展神经核之间的内侧纵束下行纤维（图2-28)。表现为两眼向病灶同侧注视时，患侧眼球不能外展，对侧眼球内收正常；刺激前庭，患侧可出现正常外展动作；辐辏反射正常。


神经病学 背侧腹侧埃魏(E-W)核正中核(Perlia核）下直肌核内直肌核正｝外侧核背侧 (3)一个半综合征(one and a half syndrome)：一侧脑桥被盖部病变，引起脑桥侧视中枢和对侧已交叉过来的联络同侧动眼神经内直肌核的内侧纵束同时受累（图2-28)。表现为患侧眼球水平注视时既不能内收又不能外展；对侧眼球水平注视时不能内收，可以外展，但有水平眼震。4核上性眼肌麻痹(supranuclear ophthalmoplegia)核上性眼肌麻痹亦称中枢性眼肌麻痹，是指由于大脑皮质眼球同向运动中枢、脑桥侧视中枢及其传导束损害，使双眼出现同向注视运动障碍。临床可表现出以下凝视麻痹：(1)水平注视麻痹：心皮质侧视中枢（额中回后部）受损：可产生两眼侧视麻痹。破坏性病变（如脑出血）出现双眼向病灶对侧凝视麻痹，故表现双眼向病灶侧共同偏视；刺激性病变（如癫病）


神经病学 外直肌外直肌皮质侧视中枢皮质侧焊中枢;.I展神经展神经\ 。前核间性眼肌麻痹＜二）后核间性眼肌麻痹一－个半综合征损伤部位损伤部位损伤部位可引起双眼向病灶对侧共同偏视；＠脑桥侧视中枢受损：位千展神经核附近的副展神经核及旁中线网状结构，发出的纤维到达同侧的展神经核和对侧的动眼神经内直肌核，支配双眼向同侧注视，并受对侧皮质侧视中枢控制。此处破坏性病变可造成双眼向病灶侧凝视麻痹，向病灶对侧共同偏视（图2-29)。皮质侧视中枢皮质侧视中枢淆K刺激性病灶沸K破坏性病灶脑桥侧视中枢脑桥侧视中枢一麻痹(2)垂直注视麻痹：上丘是眼球垂直同向运动的皮质下中枢，上丘的上半司眼球的向上运动，上丘的下半司眼球的向下运动。上丘病变时可引起眼球垂直运动障碍。上丘上半受损时，双眼向上同向运动不能，称帕里诺综合征(Parinaud syndrome)，常见于松果体区肿瘤。上丘上半刺激性病变可出现发作性双眼转向上方，称动眼危象。上丘下半损害时，可引起两眼向下同向注视障碍。


神经病学 外直肌外直肌皮质侧视中枢皮质侧焊中枢;.I展神经展神经\ 核上性眼肌麻痹临床上有三个特点：心双眼同时受累；＠无复视；＠反射性运动仍保存，即患者双眼不能随意向一侧运动，但该侧突然出现声响时，双眼可反射性转向该侧，这是由于颖叶有纤维与ill、N和VI脑神经联系的缘故。（二）不同眼肌麻痹导致的复视复视(diplopia)是眼外肌麻痹时经常出现的表现，是指某一眼外肌麻痹时，眼球向麻痹肌收缩的方向运动不能或受限，并出现视物双影。复视产生的原因主要是：当眼肌麻痹时患侧眼轴偏斜，注视物不能投射到双眼视网膜的对应点上，视网膜上不对称的刺激在视中枢引起两个影像的冲动，患者则感到视野中有一实一虚两个影像，即所谓的真像和假像。健眼能使外界物体的影像投射到黄斑区，视物为实像（即真像）；有眼肌麻痹的患眼则使外界物体的影像投射到黄斑区以外的视网膜上，视物为虚像（即假像）。


神经病学 外直肌外直肌皮质侧视中枢皮质侧焊中枢;.I展神经展神经\ 复视成像的规律是：一侧外直肌麻痹时，眼球偏向内侧，虚像位于实像外侧；一侧内直肌麻痹时，眼球偏向外侧，虚像位于实像内侧；支配限球向上运动的眼肌麻痹时，眼球向下移位，虚像位于实像之上；支配眼球向下运动的眼肌麻痹时，眼球向上移位，虚像位千实像之下。复视最明显的方位出现在麻痹肌作用力的方向上。临床上可根据复视最明显的方位结合实、虚像的位置关系来判断麻痹的眼外肌，如右侧外直肌麻痹，虚像在实像外侧，双眼向右侧转动时复视最明显。（三）不同部位损害所致的瞳孔改变1.瞳孔的大小是由动眼神经的副交感神经纤维（支配瞳孔括约肌）和颈上交感神经节发出的节后神经纤维（支配瞳孔散大肌）共同调节的。当动眼神经的副交感神经纤维损伤时出现瞳孔散大，而交感神经纤维损伤时出现瞳孔缩小。在普通光线下瞳孔的直径约3~4mm，一般认为瞳孔直径小于2mm为瞳孔缩小，大千5mm为瞳孔散大。


神经病学 外直肌外直肌皮质侧视中枢皮质侧焊中枢;.I展神经展神经\ (1)瞳孔缩小：见于颈上交感神经径路损害。交感中枢位于下丘脑(1级神经元），发出的纤维至c8～飞侧角的脊髓交感中枢(2级神经元），交换神经元后纤维经胸及颈交感干至颈上交感神经节(3级神经元），交换神经元后节后纤维经颈内动脉交感神经丛至上脸板肌、眼眶肌、瞳孔开大肌及汗腺和血管（图2-30)。一侧颈上交感神经径路损害常见于Horner综合征。如果损害双侧交感神经的中枢径路，则出现双侧瞳孔针尖样缩小，见于脑桥出血、脑室出血压迫脑干或镇静催眠药中毒等。 上脸板肌脊髓交感中枢(2级）T2 36第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断(2)瞳孔散大：见于动眼神经麻痹。由于动眼神经的副交感神经纤维在神经的表面，所以当颖叶钩回茄时，可首先出现瞳孔散大而无眼外肌麻痹。视神经病变失明及阿托品类药物中毒时瞳孔也可散大。


神经病学 上脸板肌脊髓交感中枢(2级）T2 2.瞳孔光反射异常见千光反射通路损害。瞳孔对光反射是指受到光线刺激后瞳孔缩小的反射，分为直接光反射和间接光反射。其传导通路为：光线一视网膜一视神经一视交叉一视束一上丘臂一上丘一中脑顶盖前区一两侧E-W核一动眼神经一睫状神经节一节后纤维一瞳孔括约肌（图2-视束31)。传导径路上任何一处损害均可引起瞳孔光反射消失和瞳孔散大。但由千司瞳孔光反射的纤维不进入外侧膝状体，所以外侧膝状体、视辐射及枕叶视觉中枢损害引起的中枢性失明不出现瞳孔散大及光反射消失。中脑顶盖前区自主神经纤维3.辐辏及调节反射异常辐辏及调节反射是视觉纤维指注视近物时双眼会聚（辐辏）及瞳孔缩小（调节）光反射纤维的反射，两者也合称集合反射。辐辏及调节反射的图2-31光反射通路传导通路是：（辐辏反射）两眼内直肌-动限神经正中核7视网膜-视神经一视交叉一视束一外侧膝状体-枕叶纹状区一顶盖前区（调节反射）瞳孔括约肌、睫状肌一动哏神经E-W核_j调节反射丧失见于白喉（损伤睫状神经）及脑炎（损伤中脑）。辐辏反射丧失见于帕金森综合征（由千肌强直）及中脑病变。


神经病学 四、三叉神经 【解剖结构及生理功能］三叉神经(trigeminal ne1ve, V)为混合性神经，含有一般躯体感觉和特殊内脏运动两种神经纤维。


神经病学 四、三叉神经 感觉神经司面部、口腔及头顶部的感觉，运动神经支配咀嚼肌的运动。（一）感觉神经纤维第1级神经元位千三叉神经半月节，三叉神经半月节位千颇骨岩尖三叉神经压迹处，颈内动脉的外侧和海绵窦的后方。三叉神经半月节与脊髓后根神经节相似，含假单极神经细胞，其周围突第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断分为眼神经、上颌神经和下颌神经三个分支，分布于头皮前部和面部的皮肤及眼、鼻、口腔内黏膜，分别经眶上裂、圆孔及卵圆孔入颅。其中枢突进入脑桥后，深感觉纤维终止千三叉神经中脑核；触觉纤维终止于三叉神经感觉主核；痛温觉纤维沿三叉神经脊束下降，终止于三叉神经脊束核。三叉神经脊束核是最长的脑神经核，从脑桥至第二颈髓后角，来自面部中央区（口周）的痛温觉纤维止于脊束核的上部；来自面部周围区（耳周）的纤维止于此核的下部。这种节段特点，在临床上有较重要的定位意义。由感觉主核及脊束核的2级神经元发出的纤维交叉至对侧组成三叉丘系上升，止于丘脑腹后内侧核，从丘脑3级神经元发出的纤维经内痰后肢最后终止于中央后回感觉中枢的下1/3区（图2-32)。


神经病学 前央中脑丘系丘感觉障碍分布特点皮质脑干束三叉神经周围支损伤三叉神经脊束核三叉神经核损伤运动纤维痛觉纤维触觉纤维 1.眼神经（第1支）接受来自颅顶前部头皮、前额、鼻背、上脸的皮肤以及鼻腔上部、额窦、角膜与结膜等处的黏膜感觉，经眶上裂入颅。眼神经是角膜反射的传入纤维。2.上颌神经（第2支）分布于眼与口裂之间的皮肤、上唇、上颌牙齿和齿跟、硬腮和软腮、扁桃体窝前部、鼻腔、上颌窦及鼻咽部黏膜等，经圆孔入颅。3.下颌神经（第3支）是混合神经，与三叉神经运动支并行，感觉纤维分布千耳颐区和口裂以下的皮肤、下颌部的牙齿及牙齿队舌前2/3、口腔底部黏膜、外耳道和鼓膜，经卵圆孔入颅。（二）运动神经纤维三叉神经运动纤维起自脑桥三叉神经运动核，发出纤维在脑桥的外侧出脑，经卵圆孔出颅，走行于下颌神经内，支配咀嚼肌（颐肌、咬肌、翼内肌、翼外肌）和鼓膜张肌等。主要司咀嚼运动和张口运动。翼内、外肌的功能是将下颌推向前下，故一侧神经麻痹时，张口时下颌向患侧偏斜。三叉神经运动核受双侧皮质脑干束支配。


神经病学 （三）角膜反射通路 刺激角膜通过以下通路引起闭眼反应：角膜一三叉神经眼支一三叉神经半月神经节一三叉神经感觉主核一两侧面神经核一面神经一眼轮匝肌（出现闭眼反应）。角膜反射是由三叉神经的眼神经与面神经共同完成的。当三叉神经第1支（眼神经）或面神经损害时，均可出现角膜反射消失。\I I.I［病损表现及定位诊断］(—)三叉神经周围性损害周围性损害包括三叉神经半月节、三叉神经根或三个分支的病变。剌激性症状主要表现为三叉神经痛；破坏性症状主要表现为三叉神经分布区域感觉减弱或消失，咀嚼肌麻痹，张口时下颌向患侧偏斜。多见千颅中窝脑膜瘤、鼻咽癌颅底转移及三叉神经节带状疤疹病毒感染等。1.三叉神经半月节和三叉神经根的病变表现为三叉神经分布区的感觉障碍，角膜反射减弱或消失，咀嚼肌瘫痪。多数合并有第VII、VIII对脑神经和同侧小脑损伤的症状和体征。2三叉神经分支的病变表现为三叉神经各分支分布范围内的痛、温、触觉均减弱或消失。如为眼神经病变可合并角膜反射减弱或消失；如为下颌神经病变可合并同侧咀嚼肌无力或瘫痪，张口时下颌向患侧偏斜。


神经病学 （二）三叉神经核性损害 1感觉核三叉神经脊束核损害表现为同侧面部洋葱皮样分离性感觉障碍，特点为：心分离性感觉障碍：痛温觉缺失而触觉和深感觉存在；＠洋葱皮样分布：三叉神经脊束核很长，当三叉神经脊束核上部损害时，出现口鼻周围痛温觉障碍，而下部损害时，则面部周边区及耳廓区域痛温觉障碍，可产生面部洋葱皮样分布的感觉障碍。常见于延髓空洞症、延髓背外侧综合征及脑干肿瘤等。2.运动核一侧三叉神经运动核损害，产生同侧咀嚼肌无力或瘫痪，并可伴肌萎缩，张口时下颌向患侧偏斜。常见于脑桥肿瘤。 五、面神经【解剖结构及生理功能】 面神经(facial nerve, VII)为混合性神经，其主要成分是运动神经，司面部的表情运动；次要成分为中间神经，含有内脏运动纤维、特殊内脏感觉纤维和躯体感觉纤维，司味觉和腺体（泪腺及唾液腺）的分泌，以及内耳、外耳道等处的皮肤感觉（图2-33)。


神经病学 脑桥三叉神经半月节展神经核面神经核上泌涎核中间神经 j孤束核三叉神经脊束核翼腾面神经运动纤维鼓索神经膝状神经节舌神经橙骨肌神经躯体运动纤维躯体感觉纤维内脏运动纤维-－-－－一特殊内脏感觉纤维运动纤维发自位千脑桥下部被盖腹外侧的面神经核，其纤维行于背内侧，绕过展神经核，再向前面神经的感觉纤维为中间神经，分为以下两种：39神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断第二章。此后与位听神经并行，共同进入内耳孔，在内听道底部，面神经下行，于脑桥下缘邻近听神经处出脑与位听神经分离，再经面神经管下行，在面神经管转弯处横过膝状神经节，沿途分出橙骨肌神经和鼓孔出颅，穿过腮腺，支配除了咀嚼肌和上险提肌以外的面部诸表情肌及耳部肌、枕索神经，最后经茎乳经元受双侧皮质脑干束控制及眼轮匝肌）的神眉肌肌（额肌、皱等。支配上部面肌、颈阔肌及橙骨肌，。经元受对侧皮质脑干束控制肌（颊肌及口轮匝肌）的神支配下部面1级神经元在膝状神经节，周围突沿面神。味觉的第是感觉纤维中最主要的部分1.味觉纤维。3级神经元），再发出纤维终止于中央后回下部脑外侧核（第止于丘丘系的内侧上行，终于内侧感觉细胞也位于膝状神经节内，接受来自鼓膜、内耳、外耳及外耳道皮肤2一般躯体感觉纤维。从脑桥上泌涎核发出的副交感神经，经中间神副交感神经纤维司泪腺、舌下腺及颌下腺的分泌。司泪腺分泌的纤维神经至颌下神经节，其节后纤维支配舌下腺及颌下腺的分泌神经一舌经一鼓索。神经，至翼腮神经节，节后纤维支配泪腺经加入岩浅大经中间神。面神经损伤根据不同部位分中枢性及周围性，各有其特点唇沟变病变在一侧中央前回下部或皮质延髓束，临床仅表现为病灶对侧下面部表情肌瘫痪，即鼻2-34)。浅、口角轻度下垂，而上部面肌（额肌和眼轮匝肌）不受累，皱眉、皱额和闭眼动作均无障碍（图肌瘫痪，即患侧额纹变浅或消失，不能皱同侧面神经核或核以下周围神经，临床表现为病变在面灶经下行，在面神经管内，离开面神经向前走，形成鼓索神经，参加到舌神经（三叉神经下颌支的分支）中，终止于舌前2/3味蕾，司舌前2/3味觉；中枢突形成面神经的中间神经，在运动支的外侧进入脑桥，与舌咽神经的味觉纤维一起，终止于孤束核（第2级神经元）。从孤束核发出纤维交叉至对侧，位的感觉冲动。这些纤维病变时则产生耳痛。（三）副交感神经纤维【病损表现及定位诊断】


神经病学 脑桥三叉神经半月节展神经核面神经核上泌涎核中间神经 （一）上运动神经元损伤所致的中枢性面神经麻痹常见千脑血管病等。（二）下运动神经元损伤所致的周围性面神经麻痹侧皮质脑干束病灶对侧皮质脑干束面神经核（上部） 灶病正常－－－－麻痹中枢性面瘫医瘫痪区域周围性面瘫固2-34中枢性和周围性面神经麻痹 上外方转动，显露白色巩膜，称为贝尔(Bell)征，患者鼻唇沟变浅，口角下垂并歪向健侧，鼓腮漏气不能吹口哨，食物易残存千颊部与齿跟之间（图2-34)。周围性面神经麻痹时，还可以进一步根据伴发的症状和体征确定病变的具体部位（图2-35)。 1.面神经管前损害 (1)面神经核损害：表现周围性面神经麻痹外，常伴有展神经麻痹，对侧锥体束征，病变在脑桥。常见于脑干肿瘤及血管病。(2)膝状神经节损害：表现为周围性面神经麻痹，舌前2/3味觉障碍及泪腺、唾液腺分泌障碍（鼓索受累），可伴有听觉过敏（橙骨肌神经受累），耳后部剧烈疼痛，鼓膜和外耳道疤疹，称亨特综合征(Hunt syndrome)。见于膝状神经节带状庖疹病毒感染。


神经病学 2.面神经管内损害表现为周围性面神经内耳中间经神动面神经管前面神经管内茎乳孔以外运岩浅大神经锈骨肌神经颈支 麻痹伴有舌前2/3味觉障碍及唾液腺分泌障碍，—躯体运动纤维为面神经管内鼓索神经受累；如还伴有听觉过内脏运动纤维躯体感觉纤维敏，则病变多在镜骨肌神经以上。下颌缘支特殊内脏感觉纤维3.茎乳孔以外病变只表现为周围性面神图2-35面神经各节段经麻痹。面神经麻痹的定位诊断，首先要区别是周围性面神经麻痹，还是中枢性面神经麻痹（表2-4)。如为周围性面神经麻痹，还要区分是脑干内还是脑干外。这种明确的定位对疾病的定性诊断有重要【解剖结构及生理功能］前庭蜗神经(vestibulocochlear ne1"ve, VIII)又称位听神经，是特殊躯体感觉性神经，由蜗神经和前庭神经组成。(—)蜗神经蜗神经(cochlear n erve)起自内耳螺旋神经节（蜗神经节）的双极神经元(1级神经元），其周阶［病损表现及定位诊断］（一）蜗神经蜗神经损害时主要表现为听力障碍和耳鸣。详见第三章。（二）前庭神经前庭神经损害时可表现为眩晕、眼球震颤及平衡障碍。详见第三章。


神经病学 七、舌咽、迷走神经 舌咽神经(glossopharyn geal nerve, IX)和迷走神经(vagus ne1-ve,X)均为混合性神经，都包括特殊内脏运动、一般内脏运动（副交感）、一般内脏感觉和躯体感觉四种成分，另外，舌咽神经还包含特殊内脏感觉纤维。两者有共同的神经核（疑核和孤束核）、共同的走行和共同的分布特点。疑核发出的纤维随舌咽神经和迷走神经支配软腮、咽、喉和食管上部的横纹肌，舌咽神经和迷走神经的一般内脏感觉纤维的中枢突终止于孤束核。［解剖结构及生理功能］（一）舌咽神经1感觉神经心特殊内脏感觉纤维：其胞体位千下神经节，中枢突止千孤束核，周围突分布千舌后1/3味蕾，传导味觉；＠一般内脏感觉纤维：其胞体亦位于下神经节，中枢突止于孤束核，周围突接受咽扁桃体、舌后l／趴咽鼓管和鼓室等处黏膜，接受黏膜的感觉；分布于颈动脉窦和颈动脉小球的纤维（窦神经）与呼吸、血压和脉搏的调节有关；＠一般躯体感觉纤维：其胞体位于上神经节，其周削突分布于耳后皮肤，中枢突到三叉神经脊束核，接受耳部皮肤的一般感觉（图2-38)。


神经病学 下泌涎核疑核上神经节下神经节至耳后皮肤至腮腺，一一一一一一一一一至咽、扁桃至舌后1/3特殊内脏运动纤维至茎突咽肌一般内脏运动纤维 躯体感觉纤维至静脉窦一般内脏感觉纤维•,12特殊内脏运动纤维起自延髓疑核，经颈静脉孔出颅，支配茎突咽肌，功能是提高咽穹隆，与迷走神经共同完成吞咽动作（图2-38)。


神经病学 孤束核神经脊束核节脑膜经节L一，,一 特殊内脏运动纤维一般内脏运动纤维内脏感觉纤维2特殊内脏运动纤维起自疑核，由橄榄体的背侧出延髓，经颈静脉孔出颅，支配软腮、咽及喉部的横纹肌（图2-39)。3副交感纤维为一般内脏运动纤维，起自迷走神经背核，其纤维终止千迷走神经丛的副交感神经节，发出的节后纤维分布于胸腹腔诸脏器，控制平滑肌、心肌和腺体的活动（图2-39)。`,i}【病损表现及定位诊断l(—)舌咽、迷走神经共同损伤舌咽迷走神经彼此邻近，有共同的起始核，常同时受损，表现为声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳及咽反射消失，称延髓麻痹（真性延髓麻痹），临床上也习惯称为延髓麻痹。一侧损伤时症状较轻，张口时可见瘫痪一侧的软腮弓较低，腮垂偏向健侧，患者发“啊”音时患侧软腮上抬受限，患侧咽部感觉缺失，咽反射消失，见于吉兰－巴雷综合征及Wallenberg综合征等。舌咽、迷走神经的运动核受双侧皮质脑干束支配，当一侧损害时不出现延髓麻痹症状，当双侧皮质延髓束损伤时才出现构音障碍和吞咽困难，而咽反射存在，称假性延髓麻痹，常见千两侧大脑半球的血管病变。真性延髓麻痹与假性延髓麻痹鉴别见表2-5。


神经病学 特征真性延髓麻痹假性延髓麻痹 病变部位舌咽、迷走神经，（一侧或两侧）双侧皮质脑干束下颌反射消失亢进咽反射消失存在强哭强笑无有舌肌萎缩可有无双锥体束征无常有（二）舌咽、迷走神经单独受损舌咽神经麻痹主要表现为咽部感觉减退或丧失、咽反射消失、舌后1/3味觉丧失和咽肌轻度瘫痪。迷走神经麻痹时出现声音嘶哑、构音障碍、软腮不能提升、吞咽困难、咳嗽无力和心动过速等。出现舌咽神经或迷走神经单独受损的症状，而无脑千受损的长束体征，提示脑千外神经根病变。 八、副神经［解剖结构及生理功能］ 副神经(accessory nerve, XI)为运动神经，由延髓支和脊髓支两部分组成，分别包括特殊内脏运动纤维和躯体运动纤维。延髓支起自延髓疑核，颅内部分在颈静脉孔处与脊髓部分相分离，加入迷走神经，构成喉返神经，支配声带运动；脊髓支起自颈髓第1~5节段前角腹外侧细胞柱，其锥体束纤维经枕大孔入颅，与延髓支汇合，再经颈静脉孔出颅，支配胸锁乳突肌和斜方肌（图2-40)。胸锁乳突肌的功能是使头转向对侧，斜方肌支配耸肩动作。双侧胸锁乳突肌同时收缩时颈部前屈，双侧斜方肌同时收缩时头向后仰。


神经病学 八、副神经［解剖结构及生理功能］ 【病损表现及定位诊断l(-)—侧副神经核或其神经损害一侧副神经核或其神经损害表现为同侧胸锁乳突肌和斜方肌萎缩，患者向病变对侧转颈不能，患侧肩下垂并耸肩无力。颅后窝病变时，副神经常与迷走神经和舌咽神经同时受损（颈静脉孔综合征）。出颈静脉孔后，副神经主干和分支可因淋巴结炎、颈部图2-40副神经的分支及分布第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断穿刺以及外科手术等受损。由千副神经受两侧皮质脑干束支配，故一侧皮质脑干束损害，不出现副神经受损症状。 （二）双侧副神经核或其神经损害 双侧副神经核或其神经损害表现为双侧胸锁乳突肌均力弱，患者头前屈无力，直立困难，多呈后仰位，仰卧位时不能抬头。 九、舌下神经【解剖结构及生理功能］ 舌下神经(hypogl ossal nerve, XIl）为躯体运动神经，支配舌肌运动。位于延髓第四脑室底舌下神经三角深处的舌下神经核发出轴突在橄榄体与锥体之间出脑，经舌下神经管出颅，分布于同侧舌肌。舌向外伸出主要是频舌肌向前牵拉的作用，舌向内缩回主要是舌骨舌肌的作用。舌下神经只受对侧皮质脑干束支配。


神经病学 【病损表现及定位诊断】(—)舌下神经核上性病变 一侧病变时，伸舌偏向病灶对侧。此因正常时两侧颊舌肌运动将舌推向前方，若一侧颊舌肌肌力减弱，则健侧肌运动将舌推向偏瘫侧，无舌肌萎缩及肌束颤动，称中枢性舌下神经麻痹。常见于脑血管病等。 （二）舌下神经及核性病变 一侧病变表现为患侧舌肌瘫痪，伸舌偏向患侧；两侧病变则伸舌受限或不能，同时伴有舌肌萎缩。舌下神经核的病变可伴有肌束颤动，见千肌萎缩侧索硬化或延髓空洞症等。 第四节周围神经 周围神经(peripheral nerve)是指脊髓及脑干软脑膜以外的所有神经结构，即除嗅、视神经以外的所有脑神经和脊神经。其中与脑相连的部分为脑神经(cran ial ne1-ves)，与脊髓相连的为脊神经(spinal nerves)。分布于体表、骨、关节和骨骼肌的为躯体神经(somatic nerves)；分布于内脏、血管、平滑肌和腺体的为内脏神经(v isceral nerves)。多数周围神经为混合神经，包含感觉纤维、运动纤维、交感纤维、副交感纤维，还包被有结缔组织膜、血管及淋巴管等。


神经病学 第四节周围神经 在脑神经、脊神经和内脏神经中，各自都含有感觉和运动成分。感觉传入神经由脊神经后根、后根神经节和脑神经的神经节构成，将皮肤、关节、肌腮和内脏神经的冲动由感受器传向中枢神经系统；运动传出神经由脊髓前角和侧角发出的脊神经前根和脑干运动核发出的脑神经构成，将神经冲动由中枢神经系统传出到周围的效应器。由于内脏神经的传出部分专门支配不直接受人意识控制的平滑肌、心肌和腺体的运动，故又将内脏传出神经称为自主神经(autonomic ne1-ve)。自主神经又根据形态和功能分为交感神经(sympathetic nerve)和副交感神经(parasympathetic nerve)两部分。脑神经已在本章脑神经一节中详述，本节主要叙述脊神经和自主神经。


神经病学 －－、音神经【解剖结构及生理功能］ 与脊髓相连的周围神经即脊神经，每对脊神经借前根和后根连于一个脊髓节段。前根属运动纤维，后根属感觉纤维，因此脊神经为混合性，一般含有躯体感觉纤维、躯体运动纤维、内脏传入纤维和内脏运动纤维4种成分。31对脊神经可分为5部分：8对颈神经，12对胸神经，5对腰神经，5对胀神经和1对尾神经。每条脊神经干在出椎间孔后立即分为前支、后支、脊膜支和交通支。前支分别交织成丛，即颈丛臂丛、腰丛和祗丛，由各丛再发出分支分布千躯干前外侧和四肢的肌肉和皮肤，司肌肉运动和皮肤感觉；后支分成肌支和皮支，肌支分布于项、背和腰抵部深层肌，司肌肉运动，皮支分布千。t}第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断枕项背腰、低及臀部皮肤，司皮肤感觉；脊膜支分布于脊髓被膜、血管壁、骨膜、韧带和椎间盘等处，司一般感觉和内脏运动；交通支为连于脊神经与交感干之间的细支。


神经病学 －－、音神经【解剖结构及生理功能］ 脊神经在皮肤的分布有明显的节段性，尤其是颈神经和胸神经的分布。如飞分布于胸骨角水平；兀分布于乳头平面；飞分布于剑突水平；飞分布于肋弓下缘；吓分布千肪水平；兀和LI分布千腹股沟水平。四肢的皮神经分布也有一定规律性。如分布到上肢的臂丛中C5和Tl神经分布到上肢近端外侧和内侧，C企8神经分布千上肢远段及手部。这种分布规律对临床上判断损伤的节段定位具有重要的应用价值。【病损表现及定位诊断】周围神经损伤的临床表现是受损神经支配范围内的感觉、运动、反射和自主神经功能异常。其部位及范围随受损神经的分布而异，但有其共同的特性。（一）脊神经病变导致的运动障碍前根损害表现为支配节段下运动神经元性瘫痪，不伴有感觉障碍；神经丛和神经干损害为支配区内的运动、感觉、自主神经功能障碍；神经末梢损害为四肢远端对称性下运动神经元性瘫痪。如与呼吸肌有关的脊神经根受累，会出现呼吸肌麻痹引起呼吸困难。运动障碍也可分刺激性和麻痹性两类症状。1.刺激性症状可表现为肌束震颤、肌痉挛和肌肉痛性痉挛等。(1)肌束霞颤：为肌肉静息时观察到的肌肉颤动，可见于正常人，伴有肌肉萎缩时则为异常，见千运动神经元损伤导致的各种疾病。(2)肌痉挛：为一个或多个运动单位短暂的自发性痉挛性收缩，较肌束震颤缓慢，持续时间长，邻近的运动单位常呈交替性、间断性收缩，如面神经损伤引起的偏侧面肌痉挛。(3)肌肉痛性痉挛：为一块肌肉或一个肌群短暂的伴有疼痛的收缩，是一种生理现象，病理状态下出现频率增加，常见于活动较多的肌肉如排肠肌，肌肉用力收缩时可诱发，按摩可减轻。2麻痹性症状为下运动神经元性瘫痪，可出现肌力减弱或丧失、肌萎缩、肌张力低。(1)肌力减弱或丧失：四肢对称性肌无力可见千多发性神经病及吉兰－巴雷综合征。前者的肌无力多出现在肢体远端，下肢重于上肢；后者的肌无力多出现在肢体和躯干，可伴有呼吸肌麻痹。


神经病学 －－、音神经【解剖结构及生理功能］ (2)肌萎缩：轴突变性或神经断伤时，由千肌肉失去神经营养作用而发生萎缩。临床上，数周内出现肌肉萎缩并进行性加重，如能在12个月内建立神经再支配，则有完全恢复的可能；多数情况下，肌萎缩与肌无力平行出现，但脱髓鞘性神经病时，虽有肌无力，但一般无轴突变性（轴索型除外），肌肉萎缩不明显。 （二）沓神经病变导致的感觉障碍 脊神经病变可出现分布区内的感觉障碍。后根损害为节段分布的感觉障碍，常有剧烈根痛；神经丛和神经干损害为分布区的感觉障碍，常伴有疼痛、下运动神经元性瘫痪和自主神经功能障碍；神经末梢损害为四肢远端对称分布的手套－袜套样感觉障碍，常伴有运动和自主神经功能障碍。感觉障碍可分刺激性和麻痹性两类症状，详见第三章。


神经病学 （二）沓神经病变导致的感觉障碍 （三）音神经病变导致的反射变化可出现浅反射及深反射减弱或消失。健反射消失为神经病的早期表现，尤以踝反射丧失为最常见。在主要损伤小纤维的神经病后期才出现胞反射消失。（四）音神经病变导致的自主神经障碍可出现多汗或无汗、黏膜苍白或发组、皮温降低、皮肤水肿、皮下组织萎缩、角化过度、色素沉着、皮肤溃疡、毛发脱落、指甲光泽消失、甲质变脆、突起增厚及关节肿大。其他可有性功能障碍、膀胱直肠功能障碍、直立性低血压及泪腺分泌减少等。自主神经症状在病程较长或慢性多发性周围神经病中较为常见，如遗传性神经病或糖尿病性神经病。（五）沓神经病变导致的其他症状其他症状包括：O动作性震颤：可见千某些多发性神经病；＠周圉神经肿大：见于麻风、神经纤维第二甄神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断。


神经病学 （二）沓神经病变导致的感觉障碍 瘤、施万细胞瘤、遗传性及慢性脱髓鞘性神经病；＠畸形：慢性周围性神经病若发生在生长发育停止前可致手足和脊柱畸形，出现马蹄足、爪形手和脊柱侧弯等；＠营养障碍：由千失用、血供障碍和感觉丧失，皮肤、指（趾）甲、皮下组织可发生营养性改变，以远端为明显，加之肢体远端痛觉丧失而易灼伤，可造成手指或足趾无痛性缺失或溃疡，常见于遗传性感觉性神经病。遗传性神经病或慢性周围神经病由于关节感觉丧失及反复损伤，可出现Charcot关节。 二、自主神经【解剖结构及生理功能】 自主神经支配内脏器官（消化道、心血管、呼吸道及膀胱等）及内分泌腺、汗腺的活动和分泌，并参与调节葡萄糖、脂肪、水和电解质代谢，以及体温、睡眠和血压等。自主神经包括交感神经和副交感神经，两者在大脑皮质的调节下通过下丘脑、脑干及脊髓各节段既拈抗又协调地共同调节器官的生理活动，所有调节活动均在无意志控制下进行。自主神经可分为中枢部分和周围部分（图2-41)。


神经病学 上＼颈三勹节宏限尽诵、｀五颈段胸段腰段 蛔多下神经节...._______中枢自主神经包括大脑皮质、下丘脑、脑千的副交感神经核团以及脊髓各节段侧角区。大脑皮质各区均有自主神经的代表区，如旁中央小叶与膀胱、肛门括约肌调节有关；岛叶、边缘叶与内脏活动有关。下丘脑是自主神经的皮质下中枢，前区是副交感神经代表区，后区是交感神经代表区，共同调节机体的糖、水、盐、脂肪代谢，以及体温、睡眠、呼吸、血压和内分泌的功能。 （二）周围自主神经 1.交感神经系统节前纤维起始于C8~L2脊髓侧角神经元，经脊神经前根和白交通支到脊髓旁交感千的椎旁神经节和腹腔神经节并换元。节后纤维随脊神经分布到汗腺、血管、平滑肌，而大部分节后纤维随神经丛分布到内脏器官。交感神经兴奋时引起机体消耗增加、器官功能活动增强。


神经病学 （二）周围自主神经 2.副交感神经系统节前纤维起自脑干和S2~4脊髓侧角核团，发出纤维在其支配的脏器附近或在脏器内神经节换元。节后纤维支配瞳孔括约肌、睫状肌、颌下腺、舌下腺、泪腺、鼻腔黏膜、腮腺、气管、支气管、心脏、肝、胰、脾、肾和胃肠等。副交感神经与交感神经作用互相拈抗，兴奋时可抑制机体耗损、增加储能。自主神经的功能是通过神经末梢释放的神经递质来完成的，可分为胆碱能神经和肾上腺素能神经，前者包括交感神经及副交感神经节前纤维、副交感神经节后纤维，以及支配血管扩张、汗腺和子宫的交感神经节后纤维；后者包括支配心脏、肠道、血管收缩的交感神经节后纤维。内脏器官均受交感神经和副交感神经双重支配，两者既相互桔抗又相互协调，维持机体功能的平衡性、完整性，使机体适应内外环境的变化，任一系统功能亢进或不足都可引起机体功能失调。


神经病学 【病损表现及定位诊断］ 自主神经功能紊乱也称植物神经功能紊乱，交感神经系统病损可表现副交感神经功能亢进的症状，而副交感神经病损可表现为交感神经功能亢进的症状。(—)交感神经病损交感神经病损可出现副交感神经功能亢进的症状，表现为瞳孔缩小、唾液分泌增加、心率减慢、血管扩张、血压降低、胃肠蠕动和消化腺分泌增加、肝糖原储存增加以增加吸收功能、膀胱与直肠收缩促进废物的排出。可见于任何可导致交感神经功能降低或副交感神经功能亢进的疾病。 （二）副交感神经病损 副交感神经病损可出现交感神经功能亢进的症状，表现为瞳孔散大、眼裂增宽、眼球突出、心率加快、内脏和皮肤血管收缩、血压升高、呼吸加快、支气管扩张、胃肠道蠕动分泌功能受抑制、血糖升高及周围血容量增加等。可见于任何可导致副交感神经功能降低或交感神经功能亢进的疾病。 三、周围神经损伤的病理类型 周围神经由神经元及其发出的纤维组成，不同病理变化可导致不同的临床表现，常见的周围神经病理变化可分为四种（图2-42)。


神经病学 (—)沃勒变性 沃勒变性(Wallerian degeneration)是指任何外伤使轴突断裂后，远端神经纤维发生的一切变化。神经纤维断裂后，由千不再有轴浆运输提供维持和更新轴突所必需的成分，其断端远侧的轴突自近向远发生变化和解体。解体的轴突和髓鞘由施万细胞和巨噬细胞吞噬。断端近侧的轴突和髓鞘可有同样的变化，但一般只到最近的一两个郎飞结而不再继续。再生阶段，施万细胞先增殖，形成神经膜管，成为断端近侧轴突再生支芽伸向远端的桥梁。接近细胞体的轴突断伤则可使细胞体坏死（图242B)。（二）轴突变性轴突变性(axonal degeneration)是常见的一种周围神经病理改变，可由中毒、代谢营养障碍以及免疫介导性炎症等引起。基本病理生理变化为轴突的变性、破坏和脱失，病变通常从轴突的远端向近端b. 运动终肌肉A B C D E A.正常；B沃勒变性；C.轴突变性；D神经元变性；E节段性脱髓鞘发展，故有＂逆死性神经病”(dying-back neuropathy)之称（图2-42C)。其轴突病变本身与沃勒变性基本相似，只是轴突的变性、解体以及继发性脱髓鞘均从远端开始。


神经病学 （三）神经元变性 神经元变性(neuronal dege neration)是神经元胞体变性坏死继发的轴突及髓鞘破坏，其纤维的病变类似千轴突变性，不同的是神经元一旦坏死，其轴突的全长在短期内即变性和解体，称神经元病(neuronopathy)（图2-42D)。可见千后根神经节感觉神经元病变，如有机采中毒、大剂量维生素B6中毒或癌性感觉神经病等；也可见千运动神经元病损，如急性脊髓灰质炎和运动神经元病等。（四）节段性脱髓鞘(segmenta l demyelination)髓鞘破坏而轴突相对保存的病变称为脱髓鞘，可见于炎症、中毒、遗传性或后天性代谢障碍。病理上表现为神经纤维有长短不等的节段性脱髓鞘(segmental demyelination)破坏，施万细胞增殖（图242E）。在脱髓鞘性神经病时，病变可不规则地分布在周围神经的远端及近端，但长的纤维比短的更易千受损而发生传导阻滞，因此临床上运动和感觉障碍以四肢远端为重。


神经病学 （三）神经元变性 细胞体与轴突、轴突与施万细胞都有密切关系，因此四种病理变化相互关联。神经元病导致轴突变性接近细胞体的沃勒变性可以使细胞坏死。轴突变性总是迅速继发脱髓鞘，轻度节段性脱髓鞘不一定继发轴突变性，但严重的脱髓鞘则可发生轴突变性。 第五节肌肉【解剖结构及生理功能】 肌肉(muscle)根据构造不同可分为平滑肌、心肌和骨骼肌。平滑肌主要分布千内脏的中空器官及血管壁，心肌为构成心壁的主要部分，骨骼肌主要存在于躯干和肢体；前两者受内脏神经支配，不直接受意识的管理，属于不随意肌；而骨骼肌直接受人的意识控制，属随意肌。本节主要讨论骨骼肌。骨骼肌是执行运动功能的效应单位，也是机体能量代谢的重要器官。每块骨骼肌由数个至数百个肌束所组成，而肌束又是由数根至数千根并行排列的肌纤维（肌细胞）外包裹肌膜构成。一根肌纤维即是一个肌细胞，由细胞膜（肌膜）、细胞核（肌核）、细胞质（肌浆）和细胞器（线粒体和溶酶体）


神经病学 组成。＼I飞o@ 骨骼肌受运动神经支配。一个运动神经元发出一根轴突，在到达肌纤维之前分成许多神经末梢，每根末梢到达一根肌纤维形成神经肌肉接头（突触），一个运动神经元同时支配许多肌纤维（图2-43)。来自运动神经的电冲动通过神经肌肉接头的化学传递引起骨骼肌收缩，进而完成各种自主运动。因此运动神经、神经肌肉接头及肌肉本身病变都可引起骨骼肌运动的异常，后两者引起的疾病统称为骨骼肌疾病。 （病损表现及定位诊断］ 肌无力是肌肉疾病最常见的表现，另外还有病态性疲劳、肌痛与触痛、肌肉萎缩、肌肉肥大及肌强直等。神经肌肉接头及肌肉本身病变都可引起骨骼肌运动的异常，可见于重症肌无力累及神经肌肉接头，或炎症、离子通道或代谢障碍等累及肌肉本身的疾病等。（一）神经肌肉接头损伤突触前膜、突触间隙及突触后膜的病变影响了乙酰胆碱功能而导致运动冲动的电－化学传递障碍，可导致骨骼肌运动障碍。特点为病态性疲劳、晨轻暮重，可累及单侧或双侧，甚至全身肌肉都可无力。病程长时可出现肌肉萎缩。见千重症肌无力、癌性类肌无力综合征、高镁血症、肉毒杆菌中毒及有机磷中毒等。


神经病学 （二）肌肉损伤 肌肉本身病变多表现为进行性发展的对称性肌肉萎缩和无力，可伴肌肉假性肥大，不伴有明显的失神经支配或感觉障碍的表现。由于特定肌肉萎缩和无力，出现特殊的体态（翼状肩）及步态（鸭步），可见于肌营养不良。伴有肌肉酸痛可见于肌炎；伴有肌强直可见于强直性肌病；伴有皮炎或结缔组织损害见于多发性皮肌炎。 第六节运动系统 本节运动一词是指骨骼肌的活动，包括随意运动和不随意运动。随意运动指随本人意志而执行的动作，又称“自主运动”；不随意运动为不经意志控制的自发动作。运动系统(movement system)由上运动神经元（锥体系统）、下运动神经元、锥体外系统和小脑组成，要完成各种精细而协调的复杂运动，需要整个运动系统的互相配合与协调。此外所有运动都是在接受了感觉冲动以后所产生的冲动，通过深感觉动态地感知使动作能准确执行。运动系统的任何部分损害均可引起运动障碍。


神经病学 第六节运动系统 【解剖结构及生理功能】（－）上运动神经元（锥体系统）上运动神经元包括额叶中央前回运动区的大锥体细胞(Betz细胞）及其轴突组成的皮质脊髓束（从大脑皮质至脊髓前角的纤维束）和皮质脑干束（从大脑皮质至脑干脑神经运动核的纤维束）。上运动神经元的功能是发放和传递随意运动冲动至下运动神经元，并控制和支配其活动（图2-44)。上运动神经元损伤后可产生中枢性（痉挛性）瘫痪。皮质脊髓束和皮质脑干束经放射冠分别通过内痰后肢和膝部下行。皮质脊髓束经中脑大脑脚中3/5、脑桥基底部，在延髓锥体交叉处大部分纤维交叉至对侧，形成皮质脊髓侧束下行，终止于脊髓前砍O1：角；小部分纤维不交叉形成皮质脊髓前束，在下行过程中陆续交叉，止千对侧脊髓前角；仅有少数纤维第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断51始终不交叉直接下行，陆续止于同侧前角。皮质脑干束在脑干各个脑神经核的平面上交叉至对侧，分别终止于各个脑神经运动核。需注意的是：除面神经核下部及舌下神经核受对侧皮质脑干束支配外，余脑千运动神经核均受双侧皮质脑千束支配。


神经病学 第六节运动系统 尽管锥体束主要支配对侧躯体，但仍有一小部分锥体束纤维始终不交叉，支配同侧脑神经运动核和脊髓前角运动神经元。如眼肌、咀嚼肌、咽喉肌、额肌、颈肌及躯千肌等这些习惯左右同时进行运动的肌肉有较多的同侧支配。所以一侧锥体束受损，不引起以上肌肉的瘫痪，中枢性脑神经受损仅出现对侧舌肌和面肌下部瘫痪。而---且，因四肢远端比近端的同侧支配更少，锥体束损害导致的四肢瘫痪一般远端较重。


神经病学 锥体另外，在大脑皮质运动区即Brodmann 锥体交叉第四区，身体各部分均有相应的代表位置，皮质脊简前束皮质脊简侧束其排列呈手足倒置关系，即头部在中央前回最下面，大腿在其最上面，小腿和足部则在大脑内侧面的旁中央小叶，这种“倒人形”排列见图2-4。代表区的大小与运动精细和复杂程度有关，与躯体所占体积无图2-44锥体束传导通路关。上肢尤其是手和手指的区域特别大，躯干和下肢所占的区域最小。肛门及膀胱括约肌的代表区在旁中央小叶。（二）下运动神经元下运动神经元包括脊髓前角细胞、脑神经运动核及其发出的神经轴突。它是接受锥体系统、锥体外系统和小脑系统各方面冲动的最后通路，是冲动到达骨骼肌的唯一通路，其功能是将这些冲动组合起来，通过周围神经传递至运动终板，引起肌肉的收缩。由脑神经运动核发出的轴突组成的脑神经直接到达它们所支配的肌肉。由脊髓前角运动神经元发出的轴突经前根、神经丛（颈丛：cl-4；臂丛：c5~Tl；腰丛：L1~4；祗丛：S5~C。)、周圉神经到达所支配的肌肉。每一个前角细胞支配50~200根肌纤维，每个运动神经元及其所支配的一组肌纤维称为一个运动单位，它是执行运动功能的基本单元。下运动神经元损伤后可产生周围性（弛缓性）瘫痪。人体要执行准确的随意运动，还必须维持正常的肌张力和姿势，它们与牵张反射有关。当肌肉被动牵拉引起梭内肌收缩时，其传入冲动经后根进入脊髓，激动脊髓前角a运动神经元使梭外肌收缩，肌张力增高，即牵张反射。维持肌张力的初级中枢主要在脊髓，但又受脊髓以上的中枢调节。脑部多个区域（如大脑皮质、前庭核、基底核、小脑和脑干网状结构等）可分别通过锥体束、前庭脊髓束或网状脊髓束等对牵张反射起着易化或抑制作用。锥体束和前庭脊髓束主要起易化作用，而网状脊髓束主要起抑制作用。由锥体束下行的冲动先激动脊髓前角丫运动神经元使梭内肌收缩，然后传入冲动经后根进入脊髓，一方面激动脊髓前角a运动神经元使梭外肌收缩，肌张力增高；另一方面激动其他节段的中间神经元，使支配拈抗肌的a运动神经元受到抑制，使桔抗肌的张力降低，以此形成了一组随意肌调节的完善反馈系统，使各种随意运动执行自如。正常情况下这些易化和抑制作用保持着平衡，维持正常的肌张力当牵张反射的任何结构和脊髓以上的中枢及下行纤维受到损害这种平衡则凡}i}受到破坏，引起肌张力改变。当中枢下行纤维对脊髓丫运动神经元的抑制作用减弱或消失时，就引起肌张力增高；而脊髓参与牵张反射的结构受损则出现肌张力降低。（三）锥体外系统广义的锥体外系统(extrapyramidal system)是指锥体系统以外的所有躯体运动的神经系统结构，包括纹状体系统和前庭小脑系统。目前锥体外系统的解剖生理尚不完全明了，其结构复杂，纤维联系广泛，涉及脑内许多结构，包括大脑皮质、纹状体、丘脑、丘脑底核、中脑顶盖、红核、黑质、脑桥、前庭核、小脑、脑干的某些网状核以及它们的联络纤维等。这些结构共同组成了多条复杂的神经环路：心皮质—新纹状体—苍白球—丘脑—皮质环路；＠皮质一脑桥—小脑—皮质环路；＠皮质—脑桥—小脑一丘脑—皮质环路；＠新纹状体一黑质—新纹状体环路；＠小脑齿状核—丘脑—皮质—脑桥一小脑齿状核环路等。


神经病学 锥体另外，在大脑皮质运动区即Brodmann 狭义的锥体外系统主要指纹状体系统，包括纹状体（尾状核、壳核和苍白球）、红核、黑质及丘脑底核，总称为基底核。大脑皮质（主要是额叶）发出的纤维，止于新纹状体（尾状核和壳核），由此发出的纤维止于旧纹状体（苍白球），旧纹状体发出的纤维分别止于红核、黑质、丘脑底核和网状结构等处。由红核发出的纤维组成红核脊髓束，由网状结构发出的纤维组成网状脊髓束，均止于脊髓前角运动细胞，调节骨骼肌的随意运动（图2-45)。锥体外系统的主要功能是：调节肌张力，协调肌肉运动；维持和调整体态姿势；担负半自动的刻板动作及反射性运动，如走路时两臂摇摆等联带动作、表情运动、防御反应和饮食动作等。锥体系统和锥体外系统在运动功能方面是相互不可分割的整体，只有锥体外系统使肌肉保持稳定协调的前提下，锥体系统才能完成某些精确的随意运动，如写字、绘画及刺绣等。另外锥体外系统对锥体系统有一定的依赖性，如有些习惯性动作先由锥体系统发动起来，再在锥体外系统的管理下完成，如上述走路时两臂摆动的联合动作及表情动作等。


神经病学 锥体另外，在大脑皮质运动区即Brodmann 锥体外系统损伤后主要出现肌张力变化和不自主运动两大类症状：苍白球和黑质病变多表现为运动减少和肌张力增高综合征，如帕金森病；尾状核和壳核病变多表图2-45纹状体系统纤维联系现为运动增多和肌张力减低综合征，如小舞蹈病；丘脑底核病变可发生偏侧投掷运动。（四）小脑小脑是协调随意运动的重要结构，它并不发出运动冲动，而是通过传入纤维和传出纤维与脊髓、前庭、脑千、基底核及大脑皮质等部位联系，达到对运动神经元的调节作用。小脑的主要功能是维持躯体平衡、调节肌张力及协调随意运动。小脑受损后主要出现共济失调与平衡障碍两大类症状。小脑的解剖生理功能及损伤定位详见本章第一节“六、小脑”。


神经病学 锥体另外，在大脑皮质运动区即Brodmann ［病损表现及定位诊断】运动系统病变时，临床上常常产生瘫痪、肌萎缩、肌张力改变、不自主运动和共济失调等症状（详见第三章）。其中运动传导通路受损可以分为上运动神经元性瘫痪和下运动神经元性瘫痪两大类，本节主要叙述两种瘫痪的定位诊断。（－）上运动神经元性瘫痪上运动神经元性瘫痪的特点为肌张力增高，胞反射亢进，出现病理反射，无肌肉萎缩，但病程长者可出现失用性肌肉萎缩。上运动神经元各部位病变时瘫痪的特点为：1.皮质型因皮质运动区呈一条长带，故局限性病变时可出现一个上肢、下肢或面部的中枢性瘫痪，称单瘫。可见于肿瘤压迫、动脉皮质支梗死等。2.内襄型内毅是感觉、运动等传导束的集中地，损伤时出现“三偏＂综合征，即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。多见千急性脑血管病。3.脑干型出现交叉性瘫痪，即病变侧脑神经麻痹和对侧肢体中枢性瘫痪。多见于脑干肿瘤和（或）脑千血管闭塞。4脊髓型脊髓横贯性损害时，因双侧锥体束受损而出现双侧肢体的瘫痪，如截瘫或四肢瘫。


神经病学 多见于脊髓炎、外伤或肿瘤产生的脊髓压迫症等。（二）下运动神经元性瘫痪 下运动神经元性瘫痪的特点为肌张力降低，健反射减弱或消失，肌肉萎缩，无病理反射。下运动神经元各部位病变时瘫痪的特点为：1.沓髓前角细胞表现为节段性、弛缓性瘫痪而无感觉障碍。如C5前角损害引起三角肌瘫痪和萎缩，C8~T损害引起手部小肌肉萎缩，L3损害使股四头肌萎缩无力，L5损害则使踝关节及足趾背屈不能。急性起病多见千脊髓灰质炎；缓慢进展性疾病还可出现肌束震颤，见于运动神经元病等。2.前根损伤节段呈弛缓性瘫痪，亦无感觉障碍。常同时损害后根而出现根性疼痛和节段性感觉障碍。见千髓外肿瘤的压迫、脊膜的炎症或椎骨病变。3神经丛神经丛含有运动纤维和感觉纤维，病变时常累及一个肢体的多数周围神经，引起弛缓性瘫痪感觉障碍及自主神经功能障碍，可伴有疼痛。4.周围神经神经支配区的肌肉出现弛缓性瘫痪，同时伴有感觉及自主神经功能障碍或疼痛。多发性周围神经病时出现对称性四肢远端肌肉瘫痪，伴手套－袜套样感觉障碍。


神经病学 第七节感觉系统 感觉(sensory)是作用于各个感受器的各种形式的刺激在人脑中的直接反应。感觉包括两大类：特殊感觉（视觉、听觉、味觉和嗅觉）和一般感觉（浅感觉、深感觉和复合感觉）。感觉障碍是神经系统疾病常见的症状和体征，并对神经系统损伤的定位诊断有重要意义。特殊感觉在本章第三节＂脑神经”中已分别介绍，本节仅讨论一般感觉。 一般感觉可分为以下3种：1浅感觉指来自皮肤和黏膜的痛觉、温度觉及触觉。 2深感觉指来自肌腿、肌肉、骨膜和关节的运动觉、位置觉和振动觉。3.复合感觉又称皮质感觉，指大脑顶叶皮质对深浅感觉分析、比较、整合而形成的实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉和重量觉等。【解剖结构及生理功能】（一）各种感觉传导通路各种一般感觉的神经末梢分别有其特异的感受器，接受剌激后经周围神经、脊髓（脊神经）或脑干（脑神经）、间脑传至大脑皮质的感觉中枢。


神经病学 一般感觉可分为以下3种：1浅感觉指来自皮肤和黏膜的痛觉、温度觉及触觉。 1.痛觉、温度觉传导通路第1级神经元位于脊神经节内，周围突构成脊神经的感觉纤维，中枢突从后根外侧部进入脊髓后角，起始为第2级神经元，经白质前连合交叉至对侧外侧索，组成脊髓丘脑侧束，终止于丘脑腹后外侧核，再起始第3级神经元，轴突组成丘脑皮质束，至中央后回的中上部和旁中央小叶的后部（图2-46)。2.触觉传导通路第1级神经元位于脊神经节内，周围突构成脊神经的感觉纤维，分布于皮肤触觉感受器，中枢突从后根内侧部进入脊髓后索，其中传导精细触觉的纤维随薄、樱束上行，走在深感觉传导通路中。传导粗略触觉的纤维入后角固有核，其轴突大部分经白质前连合交叉至对侧前索，小部分在同侧前索，组成脊髓丘脑前束上行，至延髓中部与脊髓丘脑侧束合成脊髓丘脑束（脊髓丘系），以后行程同脊髓丘脑侧束（图2-46)。


神经病学 一般感觉可分为以下3种：1浅感觉指来自皮肤和黏膜的痛觉、温度觉及触觉。 3深感觉传导通路由三级神经元组成，第1级神经元位于脊神经节内，周圃突分布于躯干、四肢的肌肉、肌腿、骨膜、关节等处的深部感受器；中枢突从后根内侧部入后索，分别形成薄束和樑束。薄束核和樑束核起始第2级神经元，交叉后在延髓中线两侧和锥体后方上行，形成内侧丘系，止于丘脑腹后外侧核。由此发出第3级神经元，形成丘脑皮质束，经内襄后肢，投射于大脑皮质中央后回的中上部及旁中央小叶后部（图2-47)。 （二）沓髓内感觉传导束的排列 脊髓内感觉传导束主要有传导浅感觉的脊髓丘脑束（脊髓丘脑侧束、脊髓丘脑前束）、传导深感觉的薄束和樑束及脊髓小脑束等。感觉传导束在髓内的排列不尽相同。脊髓丘脑侧束的排列由内向外依次为来自颈、胸、腰、胀的纤维；薄束和樑束位于后索，薄束在内，模束在外，由内向外依次由来自祗、腰、胸、颈的纤维排列而成（见图2-17)，髓内感觉传导束的这种层次排列特点对脊髓的髓内、髓外病变的诊断具有重要价值。如颈段的髓内肿瘤，浅感觉障碍是按颈、胸、腰、祗的顺序自上向下发展；t~ti'而如为颈段的髓外肿瘤，感觉障碍的发展顺序则相反。


神经病学 樑束（三）节段性感觉支配 每个脊神经后根的输入纤维来自一定的皮肤区域，该区域称为皮节。共有31个皮节，与神经根节段数相同。绝大多数的皮节是由2~3个神经后根重叠支配，因此单一神经后根损害时感觉障碍不明显，只有两个以上后根损伤才出现分布区的感觉障碍。因而脊髓损伤的上界应比查体的感觉障碍平面高出1~2个节段。这种节段性感觉分布现象在胸段最明显，如乳头平面为T4、跻平面为TIO、腹股沟为兀和L1支配。上肢和下肢的节段性感觉分布比较复杂，但也仍有其节段性支配的规律，如上肢的挠侧为C5~7，前臂及手的尺侧为C8及T1，上臂内侧为T2，股前为LI-3，小腿前面为L4~5，小腿及股后为SI-2，肛周鞍区为s4_5支配。脊髓的这种节段性感觉支配，对临床定位诊断有极重要的意义（图2-48)。


神经病学 （四）周围性感觉支配 若干相邻的脊神经前支在颈部和腰祗部组成神经丛，如颈丛、腰丛和祗丛。再通过神经纤维的重新组合和分配，从神经丛发出多支周围神经，每支周围神经含多个节段的脊神经纤维，因此周围神经在体表的分布与脊髓的节段性分布不同。这是临床上鉴别周围神经损害和脊髓损害的一个重要56第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断【病损表现及定位诊断］感觉传导通路受损导致感觉障碍，可以分为抑制性症状和刺激性症状两大类。详见第三章。感觉传导通路不同部位受损感觉障碍的分布和特征不同，为定位诊断提供了重要的线索。根据受损部位，可分类如下（图2-49)。（－）神经干型感觉障碍神经干型感觉障碍表现为受损害的某一神经干分布区内各种感觉减退或消失，如挠神经麻痹、尺神经麻痹、排总神经损伤和股外侧皮神经炎等单神经病。（二）末梢型感觉障碍末梢型感觉障碍表现为四肢对称性的末端各种感觉障碍（温、痛、触觉和深感觉），呈手套－袜套样分布，远端重于近端，常伴有自主神经功能障碍，见于多发性神经病等。（三）后根型感觉障碍后根型感觉障碍为单侧节段性感觉障碍，感觉障碍范围与神经根的分布一致。常伴有剧烈的放射性疼痛（神经痛），如腰椎间盘脱出、髓外肿瘤等。（四）髓内型感觉障碍第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断3.侧索型因影响了脊髓丘脑侧束，表现为病变对侧平面以下痛、温觉缺失而触觉和深感觉保存（分离性感觉障碍）。


神经病学 （四）周围性感觉支配 4.前连合型前连合为两侧脊髓丘脑束的交叉纤维集中处，损害时出现受损部位双侧节段性分布的对称性分离性感觉障碍，表现为痛、温觉消失而深感觉和触觉存在。见于脊髓空洞症和髓内肿瘤早期。5沓髓半离断型病变侧损伤平面以下深感觉障碍及上运动神经元性瘫痪，对侧损伤平面以下l~2个节段痛、温觉缺失，亦称脊髓半切综合征(Brown-Seq uard syndrome)。见于髓外占位性病变、脊髓外伤等。6横贯性沓髓损害即病变平面以下所有感觉（温、痛、触、深）均缺失或减弱，平面上部可能有过敏带。如在颈胸段可伴有锥体束损伤的体征，表现为截瘫或四肢瘫、大小便功能障碍。常见千脊髓炎和脊髓肿瘤等。7.马尾圆锥型主要为肛门周围及会阴部呈鞍状感觉缺失，马尾病变出现后根型感觉障碍并伴剧烈疼痛，见于肿瘤、炎症等。


神经病学 （五）脑干型感觉障碍 脑于型感觉障碍为交叉性感觉障碍。延髓外侧和脑桥下部一侧病变损害脊髓丘脑侧束及三叉神经脊束和脊束核，出现同侧面部和对侧半身分离性感觉障碍（痛、温觉缺失而触觉存在），如Wallenberg综合征等；延髓内部病变损害内侧丘系引起对侧的深感觉缺失，而位于延髓外侧的脊髓丘脑束未受损，故痛、温觉无障碍，即出现深、浅感觉分离性障碍；而脑桥上部和中脑的内侧丘系、三叉丘系和脊髓丘脑束已合并在一起，损害时出现对侧面部及半身各种感觉均发生障碍，但多伴有同侧脑神经麻痹，见于炎症、脑血管病、肿瘤等。 （六）丘脑型感觉障碍 丘脑为深浅感觉的第3级神经元起始部位，损害时出现对侧偏身（包括面部）完全性感觉缺失或减退。其特点是深感觉和触觉障碍重于痛、温觉，远端重于近端，并常伴发患侧肢体的自发性疼痛（丘脑痛）。多见于脑血管病。 （七）内囊型感觉障碍 内痪型感觉障碍为偏身型感觉障碍，即对侧偏身（包括面部）感觉缺失或减退，常伴有偏瘫及偏盲，称三偏综合征。见于脑血管病。


神经病学 （八）皮质型感觉障碍 大脑皮质中央后回和旁中央小叶后部为皮质感觉中枢，受损时有两个特点：心出现病灶对侧的复合感觉（精细感觉）障碍，如实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉和对各种感觉强度的比较障碍，而痛、温觉障碍轻；＠皮质感觉区范围广，如部分区域损害，可出现对侧一个上肢或一个下肢分布的感觉缺失或减退，称为单肢感觉减退或缺失。如为刺激性病灶，则出现局限性感觉性癫痛（发作性感觉异常）。 第八节反射 反射(reflex)是最简单也是最基本的神经活动，它是机体对刺激的非自主反应，如触觉、痛觉或突然牵引肌肉等剌激。反应可为肌肉的收缩，肌肉张力的改变，腺体分泌或内脏反应。临床上主要研究肌肉收缩的反射。 ［解剖结构及生理功能］ 反射的解剖学基础是反射弧。反射弧的组成是：感受器一传入神经元（感觉神经元）一中间神经元一传出神经元（脊髓前角细胞或脑干运动神经元）一周围神经（运动纤维）一效应器官（肌肉、分泌腺等）。反射活动需依赖于完整的反射弧而实现，反射弧中任何一处中断，均可引起反射的减弱和消失。同时反射弧还接受高级神经中枢的抑制和易化，因此当高级中枢病变时，可使原本受抑制的反射（深反射）增强，受易化的反射（浅反射）减弱。


神经病学 ［解剖结构及生理功能］ 每个反射弧都有其固定的脊髓节段及周围神经，故临床上可通过反射的改变判定病变部位。反射活动的强弱在正常个体间差异很大，但在同一个体两侧上下基本相同，因此在检股四查反射时要本身左右侧或上下肢对比。一侧或单个反射减弱、消失或增强，则临床意义更大。反射的普遍性消失、减弱或增强不一定是神经系统受损的表现。 生理反射是正常人应具有的反射，包括深反射和浅反射两大类。 1.深反射(deep reflex)是刺激肌腿、骨膜的本体感—运动纤维受器所引起的肌肉迅速收缩反应，亦称健反射或肌肉牵张反—感觉纤维射，其反射弧是由感觉神经元和运动神经元直接连接组成的图2-50深反射（膝腿反射）传导通路单突触反射弧。通常叩击肌健引起深反射，肌肉收缩反应在被牵张的肌肉最明显。临床上常做的腿反射有胧二头肌反射(C5~6汃胧三头肌反射(C7~8汃挠骨膜反射(C5~6汃膝腮反射(L2_4)（图2-50汃跟腿反射(S1~2)等。


神经病学 生理反射是正常人应具有的反射，包括深反射和浅反射两大类。 2浅反射(superfici al reflex)是刺激皮肤、黏膜及角膜引起的肌肉快速收缩反应。浅反射的反射弧比较复杂，除了脊髓节段性的反射弧外，还有冲动到达大脑皮质（中央前、后回），然后随锥体束下降至脊髓前角细胞。因此中枢神经系统病变及周围神经系统病变均可出现浅反射的减弱或消失。临床上常用的有腹壁反射(T7~12)（图2-51汃提睾反射(L1~2)、距反射(S1~2)、肛门反射(S4~5)、角膜反射和咽反射等。 皮质运动纤维感觉纤维后根神经节皮质脊简束脊髓后角脊髓前角1.深反射减弱或消失腹壁反射检查法 反射弧径路的任何部位损伤均可引起深反射的减弱或消失，如周围神经脊髓前根、后根、后根节脊髓前角、后角脊髓后索的病变。深反射减弱或消失是下运动神经元性``OT60第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断瘫痪的一个重要体征。在脑和脊髓损害的断联休克期可使深反射消失；肌肉本身或神经肌肉接头处发生病变也影响深反射，如重症肌无力或周期性瘫痪等；精神紧张或注意力集中在检查部位的患者也可出现深反射受到抑制；镇静安眠药物、深睡、麻醉或昏迷等也可出现深反射减弱或消失。


神经病学 皮质运动纤维感觉纤维后根神经节皮质脊简束脊髓后角脊髓前角1.深反射减弱或消失腹壁反射检查法 2.深反射增强正常情况下，运动中枢对深反射的反射弧有抑制作用，当皮质运动区或锥体束损害而反射弧完整的情况下，损害水平以下的腿反射弧失去来自上运动神经元的下行抑制作用而出现释放症状，表现为腮反射增强或扩散现象（刺激肌胞以外区域也能引起腿反射的出现）。深反射亢进是上运动神经元损害的重要体征。在神经系统兴奋性普遍增高的神经症、甲状腺功能亢进、手足描据症及破伤风等患者虽然也可出现胞反射增强，但并无反射区的扩大。霍夫曼征(Hoffmann sign)和罗索里莫征(Rossolimo sign)的本质应属牵张反射，一侧出现时有意义，常提示锥体束损害，双侧对称出现无意义。临床上深反射的节段定位见表2-6。


神经病学 节段反射检查法反应肌肉神经定位 下颌反射轻叩微张的下颌中部下颌上举咀嚼肌三叉神经下颌支脑桥肩脾反射叩击两肩肿间脾骨向内移动大圆肌、肩脾肩脾下神经C5~6下肌胧二头肌反射叩击置于胧二头肌肌腿肘关节屈曲胧二头肌肌皮神经C归上的检查者的手指胧三头肌反射叩击鹰嘴上方胧三头肌肘关节伸直胧三头肌挠神经C6-8肌腮挠骨膜反射叩击挠骨茎突肘关节屈曲、旋挠肌正中神经CS-6前和手指屈曲胧三头肌挠神经旋前肌肌皮神经胧二头肌膝反射叩击膝盖下嫔韧带膝关节伸直股四头肌股神经½-4跟腿反射叩击跟胞足向距面屈曲｝排肠肌坐骨神经s,-2Hoffmann征弹刮中指指盖其余各指屈曲指深屈肌正中神经c7~T, Rossolimo征叩击足趾基底部拓面足趾向距面屈曲足底肌胫神经L5-S,3.浅反射减弱或消失脊髓反射弧的中断或锥体束病变均可引起浅反射减弱或消失。故上运动神经元性和下运动神经元性瘫痪均可出现浅反射减弱或消失。需注意昏迷、麻醉、深睡、一岁内婴儿浅反射也可消失，经产妇、肥胖者及老人腹壁反射往往不易引出。每种浅反射均有与节段相当的反射弧，因此浅反射减弱或消失在临床上有一定的节段定位作用。临床上常用的浅反射及节段性定位见表2-7。


神经病学 节段反射检查法反应肌肉神经定位 提睾反射刺激大腿上部内侧皮肤睾丸上举提睾肌生殖股神经114--225拓反射轻划足底外侧足趾及足向拓面屈曲趾屈肌坐骨神经肛门反射轻划或针刺肛门附近肛门外括约肌收缩肛门括约肌肛尾神经-第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断4.病理反射是锥体束损害的指征，常与下肢胞反射亢进、浅反射消失同时存在。Babinsk!（巴宾斯基）征是最重要的病理征，可由刺激下肢不同部位而产生。有时巴宾斯基征虽为阴性，但可引出其他形式的病理反射，包括Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征、Schaeffer征和Gonda征等。病理反射的检查法及表现详见第四章。脊髓完全横贯性损害时可出现脊髓自动反射，它是巴宾斯基征的增强反应，又称防御反应或回缩反应。表现为刺激下肢任何部位均可出现双侧巴宾斯基征和双下肢回缩（鹘膝屈曲、踝背屈）。若反应更加强烈时，还可合并大小便排空、举阳、射精、下肢出汗、竖毛及皮肤发红，称为总体反射。 （贾建平） 1.除运动系统表现外，不典型运动神经元病还可有哪些临床特点？[1]贾建平神经病学北京：人民卫生出版社，2009[2]李焰生，黄坚，庄建华运动神经元疾病上海·第二军医大学出版社，2001第十二章中枢神经系统感染性疾病病原微生物侵犯中枢神经系统(central nervous system, CNS)的实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性（或非炎症性）疾病即为中枢神经系统感染性疾病。这些病原微生物包括病毒、细菌、真菌、螺旋体、寄生虫、立克次体和朊蛋白等。临床中依据中枢神经系统感染部位的不同可分为：心脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎：主要侵犯脑和（或）脊髓实质；＠脑膜炎、脊膜炎或脑脊膜炎：主要侵犯脑和（或）脊髓软膜；＠脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累。病原微生物主要通过三种途径进入CNS:CD血行感染：病原体通过昆虫叮咬、动物咬伤损伤皮肤黏膜后进入血液或使用不洁注射器、输血等直接进入血流，面部感染时病原体也可经静脉逆行入颅，或孕妇感染的病原体经胎盘传给胎儿；＠直接感染：穿透性颅外伤或邻近组织感染后病原体蔓延进入颅内；＠神经干逆行感染：嗜神经病毒(neurotropic vi ru s)如单纯疤疹病毒、狂犬病毒等首先感染皮肤、呼吸道或胃肠道黏膜，经神经末梢进入神经干，然后逆行进入颅内。


神经病学 （贾建平）  第一节意识障碍 意识是指个体对周围环境及自身状态的感知能力。意识障碍可分为觉醒度下降和意识内容变化两方面。前者表现为嗜睡、昏睡和昏迷；后者表现为意识模糊和澹妄等。意识的维持依赖大脑皮质的兴奋。脑干上行网状激活系统(ascending reticular activating system)接受各种感觉信息的侧支传入，发放兴奋从脑千向上传至丘脑的非特异性核团，再由此弥散投射至大脑皮质，使整个大脑皮质保持兴奋，维持觉醒状态。因此，上行网状激活系统或双侧大脑皮质损害均可导致意识障碍。 —、以觉醒度改变为主的意识障碍＠（－）嗜睡 嗜睡(somnolence)是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。 （二）昏睡 昏睡(sopor)是一种比嗜睡较重的意识障碍。患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。


神经病学 （三）昏迷 昏迷(coma)是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。昏迷按严重程度可分为三级：1浅昏迷意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。2.中昏迷对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强剌激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便洈留或失禁。此时生命体征已有改变。3.深昏迷对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。


神经病学 第三童神经系统疾病的常见症状 大脑和脑干功能全部丧失时称脑死亡，其确定标准是：患者对外界任何刺激均无反应，无任何自主运动，但脊髓反射可以存在；脑千反射（包括对光反射、角膜反射、头眼反射、前庭眼反射、咳嗽反射）完全消失，瞳孔散大固定；自主呼吸停止，需要人工呼吸机维持换气；脑电图提示脑电活动消失，呈一直线；经颅多普勒超声提示无脑血流灌注现象；体感诱发电位提示脑干功能丧失；上述情况持续时间至少12小时，经各种抢救无效；需除外急性药物中毒、低温和内分泌代谢疾病等。 二、以意识内容改变为主的意识障碍＠ （一）意识模糊意识模糊(confusion)表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。


神经病学 （二）澹妄 澹妄(delirium)是一种急性的脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉，幻觉，睡眠觉醒周期紊乱等，可表现为紧张、恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。病情常呈波动性，夜间加重，白天减轻，常持续数小时和数天。引起澹妄的常见神经系统疾病有脑炎、脑血管病、脑外伤及代谢性脑病等。其他系统性疾病也可引起澹妄，如酸碱平衡及水电解质紊乱、营养物质缺乏、高热、中毒等。澹妄的常去皮质综合征(decorticated syndrome, apallic syndrome)多见于因双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退或丧失，皮质下功能仍保存。患者表现为意识丧失，但睡眠和觉醒周期存在，能无意识地睁眼、闭眼或转动眼球，但眼球不能随光线或物品转动，貌似清醒但对外界刺激无反应。光反射、角膜反射甚至咀嚼动作、吞咽、防御反射均存在，可有吸吮、强握等原始反射，但无自发动作。大小便失禁。四肢肌张力增高，双侧锥体束征阳性。身体姿势为上肢屈曲内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直，足屈曲，有时称为去皮质强直(decorticate rig心ty)。该综合征常见千缺氧性脑病、脑炎、中毒和严重颅脑外伤等。（二）去大脑强直去大脑强直(decerebrate rig吐ty)是病灶位于中脑水平或上位脑桥时出现的一种伴有特殊姿势的意识障碍。表现为角弓反张、牙关紧闭、双上肢伸直旋内、双下肢伸直距屈，病理征阳性，多有双侧瞳孔散大固定。随着病变损伤程度的加重，患者可表现为意识障碍的程度加深，本征较去皮质状态凶险，其特殊姿势、呼吸节律、瞳孔改变成为二者临床鉴别的关键。（三）无动性缄默症无动性缄默症(akinetic mutism)又称睁眼昏迷(coma vigil)，由脑干上部和丘脑的网状激活系统受64第三章神经系统疾病的堂见症状损引起，此时大脑半球及其传出通路无病变。患者能注视周围环境及人物，貌似清醒，但不能活动或言语，二便失禁。肌张力减低，无锥体束征。强烈刺激不能改变其意识状态，存在觉醒－睡眠周期。本症常见于脑千梗死。