妇产科学 第一节受精及受精卵发育、输送与着床·受精过程需精子荻能和发生顶体反应。 1.受精卵形成精液射入阴道后，精子离开精液经子宫颈管、子宫腔进入输卵管腔，在此过程中精子顶体表面糖蛋白被生殖道分泌物中的C\'.、B淀粉酶降解，同时顶体膜结构中胆固醇与磷脂比率和膜电位发生变化，降低顶体膜的稳定性，此过程称为精子获能(capacitation)，需7小时左右。卵子（次级卵母细胞）从卵巢排出，经输卵管伞部进入输卵管，在输卵管内与获能的精子相遇，精子头部顶体外膜破裂，释放出顶体酶（含顶体素、玻璃酸酶、酷酶等），溶解卵子外围的放射冠和透明带，称为顶体反应(acrosome reaction)。借助酶的作用，精子穿过放射冠和透明带。只有发生顶体反应的精子才能与次级卵母细胞融合。精子头部与卵子表面接触，卵子细胞质内的皮质颗粒释放溶酶体酶，引起透明带结构改变，精子受体分子变性，阻止其他精子进入透明带，这一过程称为透明带反应(zona reaction)。穿过透明带的精子外膜与卵子胞膜接触并融合，精子进入卵子内。随后卵子迅即完成第二次减数分裂形成卵原核，卵原核与精原核融合，核膜消失，染色体相互混合，形成二倍体的受精卵(zygote)，完成受精过程。受精后30小时，受精卵借助输卵管蠕动和输卵管上皮纤毛推动向宫腔方向移动。同时开始有丝分裂，即卵裂(cleavage)，形成多个子细胞，称为分裂球(blastomere)。受精后50小时为8细胞阶段，至受精后72小时分裂为16个细胞的实心胚，称为桑楛胚(morula)，随后细胞继续分裂并在细胞间隙集聚来自宫腔的液体形成早期痰胚(early blastocyst)。受精后第4日早期埏胚进入宫腔。受精后第5~6日早期艇胚透明带消失，总体积迅速增大，继续分裂发育，形成晚期艇胚(late blas tocys t)。2.受精卵着床大约在受精6~7日后胚胎植入子宫内膜的过程称着床。受精卵着床经过定位(apposition汃黏附(adhesion)和侵入(invasion)3个过程：心定位：透明带消失，晚期袭胚以其内细胞团端接触子宫内膜；＠黏附：晚期埏胚黏附在子宫内膜，袭胚表面滋养细胞分化为两层，外层为合体滋养细胞，内层为细胞滋养细胞；＠侵入：滋养细胞穿透侵入子宫内膜、内1/3肌层及血管，艇胚完全埋入子宫内膜中且被内膜覆盖。受精卵着床必须具备的条件有：心透明带消失；＠拱胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞；＠痰胚和子宫内膜同步发育且功能协调；＠体内分泌足量的雌激素和孕酮。成功着床需要由黄体分泌的雌、孕激素支持的子宫内膜具有容受性。子宫内膜的容受性仅在月经周期第20~24日之间才具有，也即窗口期，子宫仅在极短的窗口期允许受精卵着床（图4-1)。 子宫着床第二节胚胎、胎儿发育特征及胎儿生理特点 ·胎儿在妊娘24周后出生可能存活，但生存力极差；28周后生存力逐渐增加；37~42周为足月成熟儿。·胎儿体内无纯动脉血，来自胎盘的血液进入右心房后绝大部分经卵圆孔进入左心房。·胎儿肺循环阻力较大，肺动脉血绝大部分经动脉导管流入主动脉。·肺表面活性物质的形成决定肺成熟度，与新生儿出生后生存能力密切相关。孕周从末次月经第1日开始计算，通常比排卵或受精时间提前2周，比着床提前3周。妊娠全过程约为280日，即40周。妊娠10周（受精后8周）内的人胚称为胚胎，是器官分化、形成时期。自妊娠11周（受精第9周）起称为胎儿，是生长、成熟的时期。 一、胚胎、胎儿发育特征以4周（一个妊娠月）为一孕龄单位，描述胚胎及胎儿发育特征。4周末：可辨认出胚盘与体蒂。 8周末：胚胎初具人形，头大，占整个胎体近一半。能分辨出眼、耳、鼻、口、手指及足趾，各器官正在分化发育，心脏已形成。12周末：胎儿身长约9cm，顶臀长6~7cm。外生殖器可初辨性别。胎儿四肢可活动。16周末：胎儿身长约16cm，顶瞥长12cm，体重约110g。从外生殖器可确认胎儿性别。头皮已长出毛发，胎儿已开始出现呼吸运动。皮肤菲薄呈深红色，无皮下脂肪。部分孕妇可自觉胎动。20周末：胎儿身长约25cm，顶辔长16cm，体重约320g。皮肤暗红，出现胎脂，全身覆盖魏毛，可见少许头发。开始出现吞咽、排尿功能。自该孕周起胎儿体重呈线性增长。胎儿运动明显增加，l0%~30％时间胎动活跃。24周末：胎儿身长约30cm，顶臀长21cm，体重约630g。各脏器均已发育，皮下脂肪开始沉积，因量不多皮肤呈皱缩状，出现眉毛和睫毛。细小支气管和肺泡已经发育。出生后可有呼吸，但生存力极差。4i}28周末：胎儿身长约35cm，顶臀长25cm，体重约1000g。皮下脂肪不多。皮肤粉红，表面覆盖胎脂。瞳孔膜消失，眼睛半张开。四肢活动好，有呼吸运动。出生后可存活，但易患特发性呼吸窘迫综合征。32周末：胎儿身长约40cm，顶臀长28cm，体重约1700g。皮肤深红色仍呈皱缩状。生存能力尚可，出生后注意护理可存活。36周末：胎儿身长约45cm，顶臀长32cm，体重约2500g。皮下脂肪较多，身体圆润，面部皱褶消失。指（趾）甲巳达指（趾）端。出生后能啼哭及吸吮，生存力良好，存活率很高。40周末：胎儿身长约50cm，顶臀长36cm，体重约3400g。胎儿发育成熟，皮肤粉红色，皮下脂肪多。足底皮肤有纹理。男性睾丸已降至阴艇内，女性大小阴唇发育良好。出生后哭声响亮，吸吮能力强，能很好存活。 二、胎儿生理特点 （一）循环系统胎儿营养供给和代谢产物排出，均需经胎盘传输由母体完成。由于胎儿期肺循环阻力高及胎盘跻带循环的存在，胎儿期心血管循环系统不同于新生儿期。1.胎儿血液循环特点心来自胎盘的血液进入胎儿体内后分为3支：一支直接入肝，一支与门静脉汇合入肝，此两支血液经肝静脉入下腔静脉；另一支经静脉导管直接入下腔静脉。下腔静脉血是混合血，有来自跻静脉含氧量较高的血液，也有来自胎儿身体下半部含氧量较低的血液；＠卵圆孔位于左右心房之间，其开口处正对下腔静脉入口，下腔静脉进入右心房的血液绝大部分经卵圆孔进入左心房。上腔静脉进入右心房的血液流向右心室，随后进入肺动脉；＠肺循环阻力较大，肺动脉血液绝大部分经动脉导管流入主动脉，仅部分血液经肺静脉进入左心房。左心房血液进入左心室，继而进入主动脉直至全身，然后经腹下动脉再经跻动脉进入胎盘，与母血进行气体及物质交换。胎儿体内无纯动脉血，而是动静脉混合血。进入肝、心、头部及上肢的血液含氧量较高及营养较丰富以适应需要。注入肺及身体下半部的血液含氧量及营养相对较少（图4-2)。 左心室肝脏门静脉静脉韧带勺，（闭锁的静脉导管）下腔静脉腹下韧带',（闭锁的跻动；门\第四章妊娠生理 2.新生儿血液循环特点胎儿出生后，胎盘跻带循环中断，肺开始呼吸，肺循环阻力降低，新生儿血液循环逐渐发生改变。心跻静脉闭锁为肝圆韧带，跻静脉的末支静脉导管闭锁为静脉韧带；＠跻动脉闭锁，与相连的闭锁的腹下动脉成为腹下韧带；＠动脉导管位于肺动脉与主动脉弓之间，出生后2~3个月完全闭锁为动脉韧带；＠出生后左心房压力增高，卵圆孔开始关闭，多在生后6个月完全关闭（图4-2)。 （二）血液系统 1红细胞生成早在受精第3周，卵黄襄开始造血，以后肝、骨髓、脾逐渐具有造血功能。妊娠足月时，骨髓产生90％红细胞。至妊娠32周红细胞生成素大量产生，故妊娠32周后出生的新生儿红细胞数均增多，约为6. Oxl012/L。胎儿红细胞生命周期短，约90日，需不断生成红细胞。2.血红蛋白生成妊娠前半期均为胎儿血红蛋白，至妊娠最后4~6周，成人血红蛋白增多，至临产时胎儿血红蛋白仅占25%。3.白细胞生成妊娠8周以后，胎儿血液循环出现粒细胞。妊娠12周，胸腺、脾产生淋巴细胞，成为体内抗体主要来源。妊娠足月时白细胞计数可高达(15-20)xl09/L。 （三）呼吸系统 胎儿期胎盘代替肺功能，母儿血液在胎盘进行气体交换，但出生前胎儿已具备呼吸道（包括气管直至肺泡）、肺循环及呼吸肌。妊娠11周超声检查可见胎儿胸壁运动，妊娠16周时出现能使羊水进出呼吸道的呼吸运动。新生儿出生后肺泡扩张，开始具备呼吸功能。出生时胎肺不成熟可导致呼吸窘迫综合征，影响新生儿存活力。胎儿肺成熟包括肺组织结构成熟和功能成熟，后者系肺泡Il型细胞内的板层小体能合成肺表面活性物质，包括卵磷脂(lecithin)和磷脂酰甘油(phosphatidyl glycerol)。表面活性物质能降低肺泡表面张力，有助于肺泡扩张。通过检测羊水中卵磷脂及磷脂酰甘油值，可以判断胎肺成熟度。糖皮质激素可刺激肺表面活性物质的产生。 （四）神经系统 胎儿大脑随妊娠进展逐渐发育长大，胚胎期脊髓巳长满椎管，随后生长变缓。妊娠6个月脑脊髓和脑干神经根的髓鞘开始形成，但主要发生在出生后1年内。妊娠中期胎儿内、外及中耳已形成，妊娠24~26周胎儿己能听见一些声音。妊娠28周胎儿眼开始出现对光反应，对形象及色彩的视觉出生后才逐渐形成。（五）消化系统1.胃肠道妊娠16周胃肠功能基本建立，胎儿能吞咽羊水，吸收水分、氨基酸、葡萄糖及其他可溶性营养物质。2.肝脏胎儿肝内缺乏许多酶，不能结合因红细胞破坏产生的大量游离胆红素。胆红素经胆道排入小肠氧化成胆绿素。胆绿素的降解产物导致胎粪呈黑绿色。 （六）泌尿系统 妊娠ll~14周胎儿肾已有排尿功能，妊娠14周胎儿膀胱内已有尿液。胎儿通过排尿参与羊水的循环。（七）内分泌系统甲状腺于妊娠第6周开始发育，妊娠l0~12周己能合成甲状腺激素。甲状腺素对胎儿各组织器官的正常发育均有作用，尤其是大脑的发育。妊娠12周开始胎儿甲状腺对碳的蓄积高于母亲甲状腺，因此，孕期补澳要慎重。胎儿肾上腺发育良好，胎儿肾上腺皮质主要由胎儿带组成，能产生大量肖体激素，与胎儿肝脏、胎盘、母体共同完成雌三醇的合成。妊娠12周胎儿胰腺开始分泌胰岛素。（八）生殖系统及性腺分化发育详见第二十二章第一节“女性生殖器的发生”。，中所订第三节胎儿附属物的形成与功能·胎儿－胎盘循环是母胎之间物质交换的基础。·胎盘合成多种激素、酶和细胞因子等，以维持正常妊妹，但胎盘屏障作用有限。 ·胎膜保持羊膜腔完整性，对胎儿起保护作用。．跻带内挤动脉、挤静脉血流是母儿之间物质交换的通道。 ·羊水对胎儿和母体有保护作用，通过羊膜腔内母儿间夜体交换，保持量的相对恒定。 ．一---·匈一一一· ~··一··一··一a俨一一一一一一·胎儿附属物包括胎盘、胎膜、跻带和羊水，它们对维持胎儿宫内的生命及生长发育起重要作用。 一、胎盘（－）胎盘的结构 胎盘(placenta)由胎儿部分的羊膜和叶状绒毛膜及母体部分的底蜕膜构成。1.羊膜(amnion)为附着在胎盘胎儿面的半透明薄膜。羊膜光滑，无血管、神经及淋巴。正常羊膜厚0.02-0.05mm，电镜下见上皮细胞表面有微绒毛，使羊水与羊膜间进行交换。2.叶状绒毛膜(chorion frondosum)为胎盘的主要结构。晚期襄胚着床后，着床部位的滋养层细胞迅速分裂增殖，内层为细胞滋养细胞，是分裂生长的细胞；外层为合体滋养细胞，是执行功能的细胞，由细胞滋养细胞分化而来。滋养层内面有一层胚外中胚层，与滋养层共同组成绒毛膜。与底蜕膜接触的绒毛营养丰富发育良好，称为叶状绒毛膜，其形成历经3个阶段：心初级绒毛：绒毛膜表面长出呈放射状排列的合体滋养细胞小梁，绒毛膜深部增生活跃的细胞滋养细胞伸入其中，形成合体滋养细胞小梁的细胞中心索；＠次级绒毛：初级绒毛继续增长，胚外中胚层长入细胞中心索，形成间质中心索；＠三级绒毛：约在受精后第l5~17日，胚胎血管长入间质中心，绒毛内血管形成。一个初级绒毛于及其分支形成一个胎儿叶，一个次级绒毛干及其分支形成一个胎儿小叶。每个胎盘有60,～80个胎儿叶、200个胎儿小叶。每个绒毛千中均有跻动脉和肪静脉的分支，随着绒毛干再分支，跻血管越来越细，最终形成胎儿毛细血管进入的三级绒毛，建立胎儿－胎盘循环。绒毛之间的间隙称为绒毛间隙(intervillous space, IVS)。在滋养细胞侵入子宫壁的过程中，子宫螺旋血管破裂，直接开口于绒毛间隙，绒毛间隙充满母体血液，游离绒毛悬浮于其中，母儿间物质交换在悬浮于母血的绒毛处进行（图4-3)。子宫－胎盘循环建立的一个重要环节是子宫螺旋动脉重塑，由两种绒毛外滋养细胞完成：心间质滋养细胞：穿透蜕膜、子宫内膜和子宫肌层内1/3处，聚集在螺旋动脉周围，为血管内滋养细胞的侵入积巨大。胎儿体内含氧量低、代谢废物浓度高的血液经跻动脉流至绒毛毛细血管，与绒毛间隙中的母血进行物质交换后，肪静脉将含氧量高、营养丰富的血液带回胎儿体内，以保证胎儿生长发育。胎儿血和母血不直接相通，之间隔有绒毛毛细血管壁、绒毛间质及绒毛滋养细胞层，构成母胎界面(maternal-fetal interface)，有胎盘屏障(placental barrier)的作用。3.底蜕膜来自胎盘附着部位的子宫内膜，占胎盘很小部分。固定绒毛的滋养层细胞与底蜕膜共同形成绒毛间隙的底，称为蜕膜板。从此板向绒毛膜伸出蜕膜间隔，不超过胎盘厚度2/3，将胎盘母体面分成肉眼可见的20个左右母体叶。妊娠足月胎盘呈盘状，多为圆形或椭圆形，重450-650g，直径16-20cm，厚l～3cm，中央部位厚约3cm，中央厚，边缘薄。胎盘分胎儿面和母体面。胎儿面被覆羊膜，呈灰白色，光滑半透明，肪带动静脉从附着处分支向四周呈放射状分布达胎盘边缘，其分支穿过绒毛膜板，进入绒毛干及其分支。母体面呈暗红色，蜕膜间隔形成若干浅沟分成母体叶。 （二）胎盘的功能 胎盘介于胎儿与母体之间，是维待胎儿生长发育的重要器官。具有物质交换、防御、合成及免疫等功能。1.物质交换功能包括气体交换、营养物质供应和排出胎儿代谢产物等。(1)气体交换：母儿间02和CO2在胎盘中以简单扩散方式进行交换，相当千胎儿呼吸系统的功能。子宫动脉血氧分压(P02)高于绒毛间隙内血P02和胎儿跻动脉血P02，但胎儿血红蛋白对02亲和力强，能从母血中获得充分的02。CO2的扩散速度比02快20倍，且胎儿血对CO2亲和力低于母血，故胎儿CO2容易通过绒毛间隙直接向母体迅速扩散。(2)营养物质供应：葡萄糖是胎儿代谢的主要能源，以易化扩散方式通过胎盘，胎儿体内的葡萄糖均来自母体。氨基酸、钙、磷、碟和铁以主动运输方式通过胎盘。游离脂肪酸、水、钾、钠、镁，维生素入维生素D、维生素E、维生素K以简单扩散方式通过胎盘。(3)排出胎儿代谢产物：胎儿代谢产物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等，经胎盘转输入母血，由母体排出体外。2.防御功能胎盘屏障作用极为有限。各种病毒（如风疹病毒、巨细胞病毒等）及大部分药物均可通过胎盘，影响胎儿生长发育。细菌、弓形虫、衣原体、梅毒螺旋体不能通过胎盘屏障，但可在胎盘部位形成病灶，破坏绒毛结构后进入胎体感染胚胎及胎儿。母血中免疫抗体如lgG能通过胎盘，使胎儿在出生后短时间内获得被动免疫力。(2)入胎盘生乳素(human placental lactogen, hPL)：是一种单链多肤激素。妊娠5周即可在母体血浆中测出hPL，随妊娠进展其分泌量持续增加，至妊娠39~40周达高峰并维持至分挽，产后迅速下降，产后7小时即测不出。hPL的功能有：心促进乳腺腺泡发育，刺激乳腺上皮细胞合成乳白蛋白、乳酪蛋白和乳珠蛋白，为产后泌乳作准备；＠促进胰岛素生成；＠通过脂解作用提高游离脂肪酸、甘油浓度，以游离脂肪酸作为能源，抑制对葡萄糖的摄取，将多余葡萄糖运送给胎儿，是胎儿的主要能源，也是蛋白质合成的能源来源；＠抑制母体对胎儿的排斥作用。hPL是通过母体促进胎儿发育的”代谢调叩4ti第四章妊娠生理节因子”。(3)雌激素：是一种肖体激素，妊娠早期由卵巢黄体产生，妊娠10周后主要由胎儿－胎盘单位合成。至妊娠末期，雌三醇值为非孕妇女的1000倍，雌二醇及雌酮值为非孕妇女的100倍。雌激素生成过程：母体胆固醇在胎盘内转变为孕烯醇酮后，经胎儿肾上腺胎儿带转化为硫酸脱氢表雄酮(dehydroisoandrosterone, DHAS)，再经胎儿肝内16cx－胫化酶作用，形成16cx－轻基硫酸脱氢表雄酮(16cx-OH-DHAS)后，在胎盘合体滋养细胞硫酸酷酶作用下，去硫酸根形成16cx-OH-DHA，随后经胎盘芳香化酶作用成为16cx-胫基雄烯二酮，最终形成游离雌三醇。(4)孕激素：是一种肖体激素，妊娠早期由卵巢妊娠黄体产生。妊娠8~10周后，胎盘合体滋养细胞开始产生孕激素。母血孕酮值随妊娠进展逐渐增高，其代谢产物为孕二醇。孕激素在雌激素协同作用下，对妊娠期子宫内膜、子宫肌层、乳腺以及母体其他系统的生理变化起重要作用。 二、胎膜 胎膜(fetal membranes)是由外层的平滑绒毛膜(chorion laeve)和内层的羊膜组成。襄胚表面非着床部位的绒毛膜在发育过程中因缺乏营养逐渐退化萎缩成为平滑绒毛膜。胎膜的重要作用是维持羊膜腔的完整性，对胎儿起到保护作用。胎膜含大量花生四烯酸（前列腺素前身物质）的磷脂，且含能催化磷脂生成游离花生四烯酸的溶酶体，在分挽发动上有一定作用。 三、跻带 跻带(umb山cal cord)是连接胎儿与胎盘的条索状组织，胎儿借助肪带悬浮千羊水中。足月妊娠的跻带长30-100cm，平均约55cm，直径0.8-2.0cm。跻带表面有羊膜覆盖呈灰白色，内有一条跻静脉，两条跻动脉，跻血管周围为含水量丰富来自胚外中胚层的胶样组织，称为华通胶(Wharton jelly),有保护肪血管的作用。跻带是母儿间气体交换、营养物质供应和代谢产物排出的重要通道。跻带受压使血流受阻时，可致胎儿缺氧，甚至危及胎儿生命。 四、羊水 充满在羊膜腔内的液体，称为羊水(amniotic fluid)。1.羊水的来源O妊娠早期的羊水主要来自母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液；＠妊娠中期以后，胎儿尿液成为羊水的主要来源，使羊水的渗透压逐渐降低；＠妊娠晚期胎肺参与羊水的生成，每日大约350ml液体从肺泡分泌至羊膜腔；＠羊膜、肪带华通胶及胎儿皮肤渗出液体，但量少。2.羊水的吸收胎儿吞咽是羊水吸收的主要方式。妊娠18周开始胎儿出现吞咽动作，近足月时每日可吞咽500-700ml液体。因羊水相较于母体血浆是低渗液体，羊水吸收的另一个重要途径是经羊膜－绒毛膜界面的膜内转运向胎儿胎盘血管的转移，其中只有微量的羊水转移至母体血浆，因此，膜内运输可能与胎儿吞咽协同作用，共同维持羊水量的稳定。另外，跻带每小时能吸收羊水40~50ml；妊娠20周前，胎儿角化前皮肤有吸收羊水的功能，但量很少。3.母体、胎儿、羊水三者间的液体平衡羊水在羊膜腔内不断进行液体交换，以保持羊水量相对恒定。母儿间的液体交换主要通过胎盘，每小时约3600ml。羊水量的调节包括以下四个因素：CD自妊娠后半期开始胎儿排尿是羊水的主要来源；＠胎儿分泌的肺泡液；＠每日约有400ml的羊水通过膜内运输进入胎盘表面的胎儿血管；＠胎儿吞咽是羊水吸收的主要途径。4.羊水量、性状及成分妊娠期羊水量逐渐增加，妊娠38周约1000ml，此后羊水量逐渐减少。至妊娠40周羊水量约800ml。过期妊娠羊水量明显减少，可减少至300ml以下。妊娠早期羊水为无色澄清液体。妊娠足月羊水略混浊、不透明，可见羊水内悬有小片状物（胎脂、胎儿脱落上皮细胞、魏毛、毛发、少量白细胞、白蛋白、尿酸盐等）。羊水中含大量激素和酶。足月妊娠时羊水比重为1.007~1.025,pH约为7.20，内含水分98%~99%,1%~2％为无机盐及有机物。5.羊水的功能(1)保护胎儿：羊膜腔内恒温，适量的羊水对胎儿有缓冲作用，避免胎儿受到挤压，防止胎儿肢体粘连，避免子宫肌壁或胎儿对跻带直接压迫导致胎儿窘迫；临产宫缩时，羊水能使宫缩压力均匀分布，避免胎儿局部受压致胎儿窘迫。胎儿吞咽或吸入羊水可促进胎儿消化道和肺的发育，羊水过少可引起胎儿肺发育不全。(2)保护母体：减少胎动所致不适感；临产后，前羊水襄借助樑形水压扩张宫口及阴道；破膜后羊水冲洗阴道，减少感染机会。 第四节妊娠期母体的变化 ·妊娘期母体各系统和器官会发生一系列生理变化。·变化最大的器官是子宫，主要表现为体积增大、血流量增加和子宫下段形成，以利于容受妊妹物并为分挽做准备。·血容量及心排出量均明显增加，有基础心脏病者易在妊娘期和分挽期发生心衰一一甲甲甲一一在胎盘产生激素的参与和神经内分泌的影响下，孕妇体内各系统发生一系列生理变化以适应胎儿生长发育的需要并为分挽做准备。 一、生殖系统的变化 （一）子宫妊娠期子宫的重要功能是孕育胚胎和胎儿，同时在分挽过程中起重要作用。是妊娠期及分挽后变化最大的器官。1子宫大小随妊娠进展，胎儿、胎盘及羊水的形成与发育，子宫体逐渐增大变软。至妊娠足月时子宫体积达35cmx25cmx22cm；容量约5000ml，是非孕期的500~l000倍；重量约1100g，增加近20倍。妊娠早期子宫略呈球形且不对称，受精卵着床部位的子宫壁明显突出。妊娠12周后，增大子宫逐渐超出盆腔，在耻骨联合上方可触及。妊娠晚期子宫轻度右旋，与乙状结肠占据在盆腔左侧有关。子宫增大主要是由于肌细胞肥大、延长，也有少量肌细胞数目增加及结缔组织增生。子宫肌细胞由非孕时长20µm、宽2µm至妊娠足月时长500µm、宽lOµm，细胞质内富含有收缩功能的肌动蛋白(actin)和肌球蛋白(myosin)，为临产后子宫收缩提供物质基础。子宫肌壁厚度非孕时约1cm，至妊娠中期逐渐增厚达2.0-2.5cm，至妊娠末期又逐渐变薄为l.0-1.5cm。妊娠早期子宫增大主要受雌激素影响，孕激素作用尚不确切，妊娠12周以后子宫增大系因宫腔内压力增加所致。子宫各部位增长第四章妊娠生理速度：宫底于妊娠后期增长最快，宫体含肌纤维最多，子宫下段次之，子宫颈最少，以适应临产后子宫收缩力由宫底向下逐渐递减，利于胎儿挽出。自妊娠早期开始，子宫可出现不规律无痛性收缩。其特点为稀发、不规律和不对称，随妊娠进展而逐渐增加，但宫缩时宫腔内压力通常为5-25mmHg，持续时间不足30秒，不伴子宫颈扩张，这种生理性无痛性宫缩称为Braxton Hicks收缩。2.子宫血流量妊娠期子宫血管扩张、增粗，子宫血流量增加，以适应胎儿－胎盘循环需要。妊娠早期子宫血流量为50ml/min，主要供应子宫肌层和蜕膜。妊娠足月时子宫血流量为450-650ml/min，其中80%～85％供应胎盘。子宫螺旋血管行走于子宫肌纤维之间，子宫收缩时血管被紧压，子宫的蜕膜，妊娠14~16周羊膜腔明显增大，包蜕膜和真蜕膜相贴近，宫腔消失（图4-4)。4.子宫峡部位千子宫体与子宫颈之间最狭窄的组织结构。非孕时长约1cm，妊娠后子宫峡部变软逐渐伸展拉长变薄，扩展成宫腔的一部分，临产后伸展至7~10cm，成为产道的一部分，称为子宫下段。5.子宫颈在激素作用下，子宫颈充血、水肿，子宫颈管内腺体增生、肥大，使子宫颈自妊娠早期逐渐变软，呈紫蓝色。子宫颈主要成分为胶原丰富的结缔组织，不同时期这些结缔组织重新分布，使妊娠期子宫颈关闭维持至足月，分挽期子宫颈扩张以及产褥期子宫颈迅速复旧。妊娠期子宫颈黏液增多，形成黏稠的黏液栓，内富含免疫球蛋白及细胞因子，具有保护宫腔免受外来感染侵袭的作用。（二）卵巢妊娠期卵巢排卵和新卵泡发育均停止。妊娠6~7周前产生大噩雌激素及孕激素，以维持妊娠。妊娠10周后黄体功能由胎盘取代，黄体开始萎缩。 （三）输卵管 妊娠期输卵管伸长，但肌层并不增厚。黏膜层上皮细胞稍扁平，在基质中可见蜕膜细胞。有时黏膜呈蜕膜样改变。（四）阴道妊娠期阴道黏膜变软，水肿充血呈紫蓝色(Chadwick征）。阴道壁皱襞增多，周围结缔组织变疏松，肌细胞肥大，伸展性增加，有利于分挽时胎儿通过。阴道脱落细胞及分泌物增多呈白色糊状。阴道上皮细胞糖原水平增加，乳酸含量增多，pH降低，不利于致病菌生长，有利于防止感染。（五）外阴妊娠期外阴充血，皮肤增厚，大小阴唇色素沉着，大阴唇内血管增多及结缔组织松软，伸展性增加，利于分挽时胎儿通过。妊娠时由千增大的子宫压迫，盆腔及下肢静脉血回流障碍，部分孕妇可有外阴或下肢静脉曲张，产后多自行消失。 第四章妊娠生理二、乳房的变化 妊娠期胎盘分泌大量雌激素刺激乳腺腺管发育，分泌大量孕激素刺激乳腺腺泡发育。乳腺发育完善还需垂体催乳素、人胎盘生乳素、胰岛素及皮质醇等参与。妊娠早期乳房开始增大，充血明显。孕妇自觉乳房发胀是妊娠早期的常见表现。随着乳腺腺泡增生导致乳腺增大并出现结节。乳头增大变黑易勃起。乳晕颜色加深，其外围皮脂腺肥大形成散在结节状隆起，称蒙氏结节(Montgomery's tubercles)。妊娠末期，尤其在接近分挽期时挤压乳房，可有少量淡黄色稀薄液体溢出称为初乳(colostrum)。妊娠期间乳腺充分发育为泌乳做准备，但并无乳汁分泌，可能与大量雌、孕激素抑制乳汁生成有关。产后胎盘挽出，雌、孕激素水平迅速下降，新生儿吸吮乳头，乳汁开始分泌。 三、循环系统的变化 1.心脏妊娠期增大的子宫使隔肌升高，心脏向左、上、前方移位，心脏沿纵轴顺时针方向扭转，加之血流量增加及血流速度加快，心浊音界稍扩大，心尖搏动左移l~2cm。部分孕妇可闻及心尖区I~1I级柔和吹风样收缩期杂音，第一心音分裂及第三心音，产后逐渐消失。心电图因心脏左移出现电轴左偏约15°。心脏容量至妊娠末期增加约10%。心率千妊娠晚期休息时每分钟增加l0~15次。2.心排出量伴随着外周血管阻力下降，心率增加及血容量增加，心排出量自妊娠10周逐渐增加，至妊娠32~34周达高峰，持续至分挽。左侧卧位心排出量较未孕时约增加30%。心排出量增加是妊娠期循环系统最重要的改变，为子宫、胎盘、乳房提供足够血流供应。临产后在第二产程心排出量也显著增加。有基础心脏病的孕妇易在妊娠期和分挽期发生心衰。3.血压妊娠早期及中期血压偏低，妊娠24~26周后血压轻度升高。一般收缩压无变化，舒张压因受外周血管扩张、血液稀释及胎盘形成动静脉短路而轻度降低，使脉压稍增大。孕妇体位影响血压，妊娠晚期仰卧位时增大子宫压迫下腔静脉，回心血量减少、心排出量减少使血压下降，形成仰卧位低血压综合征(supine hy-potensive syndrome)。侧卧位能解除子宫压迫，改善血液回流。因此，妊娠中、晚期鼓励孕妇侧卧位休息。妊娠期下肢静脉压显著升高，加之增大子宫压迫下腔静脉，导致下肢水肿、静脉曲张和痔疮的发生率增加，同时也增加深部静脉血栓(deep venous thrombosis, DVT)的发生风险。 四、血液的改变（一）血容量 妊娠期血容量增加以适应子宫胎盘及各组织器官增加的血流量，对维持胎儿生长发育极为重要，也是对妊娠和分挽期出血的一种保护机制。血容量于妊娠6~8周开始增加，至妊娠32~34周达高峰，增加40%-45%，平均增加约1450ml。维待此水平直至分挽。其中血浆平均增加1000ml，红细胞平均增加450ml，血浆量增加多于红细胞增加，出现生理性血液稀释。（二）血液成分1.红细胞妊娠期骨髓造血增加，网织红细胞轻度增多。由于血液稀释，红细胞计数约为3.6x1012/L（非孕妇女约为4.2xl012/L)，血红蛋白值约为llOg/L（非孕妇女约为130g/L)，血细胞比容从未孕时0.38-0.47降至0.31-0.34。2白细胞妊娠期白细胞计数轻度增加，一般(5-12)X109/L，有时可达15X109/L。临产和产褥期白细胞计数也显著增加，一般(14-16)x l09/L，有时可达25xl09/L。主要为中性粒细胞增多，淋巴细胞增加不明显，单核细胞及嗜酸性粒细胞几乎无改变。产后l~2周内白细胞水平恢复正常。3.血小板目前对千妊娠期血小板计数的变化尚不明确。妊娠期由于血小板破坏增加、血液稀释或免疫因素等，可导致妊娠期血小板减少，部分孕妇在妊娠晚期会进展为妊娠期血小板减少症(gestational thrombocytopen i a)。虽然血小板数量下降，但血小板功能增强以维待止血。血小板计数多＼惯殊在产后1~2周恢复正常。4.凝血因子妊娠期血液处于高凝状态，为防止围产期出血做好准备。凝血因子II、V、VIl、＼册、IX、X增加，仅凝血因子XI及XIII降低。妊娠晚期凝血酶原时间(prothrombin time, PT)及活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time, APTI)轻度缩短，凝血时间无明显改变。血浆纤维蛋白原含量比非孕妇女约增加50%，于妊娠末期平均达4.5g/L（非孕妇女平均为3g/L)。妊娠期静脉血液淤滞、血管壁损伤均导致妊娠期血液处于高凝状态，使妊娠期女性发生血管栓塞性疾病的风险较非孕妇女增加5~6倍。这些生理性变化使产后胎盘剥离面血管内迅速形成血栓，是预防产后出血的另一重要机制。产后2周凝血因子水平恢复正常。5.血浆蛋白由于血液稀释，血浆蛋白自妊娠早期开始降低，至妊娠中期达60-65g/L，主要是白蛋白减少，约为35g/L，以后持续此水平直至分挽。 五、泌尿系统的变化 妊娠期肾脏略增大。肾血浆流量(renal plasma flow, RPF)及肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)于妊娠早期均增加，整个妊娠期维待高水平。与非孕时相比，RPF约增加35%,GFR约增加50%，致代谢产物尿素、肌酐等排泄增多，其血清浓度低于非孕期。RPF与GFR均受体位影响，孕妇仰卧位时尿量增加，故夜尿量多于日尿量。妊娠期GFR增加，而肾小管对葡萄糖重吸收能力未相应增加，约15％孕妇饭后出现生理性糖尿，应注意与糖尿病鉴别。妊娠期由于增大子宫的压迫，输尿管内压力增高，加之孕激素影响，泌尿系统平滑肌张力降低。输尿管增粗且蠕动减弱，尿流缓慢，肾盂及输尿管自妊娠中期轻度扩张，且右侧输尿管常受右旋妊娠子宫的压迫，可致肾盂积水。孕妇易患急性肾盂肾炎，以右侧居多。妊娠早期膀胱受增大子宫的压迫，可出现尿频，子宫长出盆腔后症状缓解。妊娠晚期，胎头入盆后，膀胱受压，膀胱、尿道压力增加，部分孕妇可出现尿频及尿失禁。 六、呼吸系统的变化 妊娠期肋隔角增宽、肋骨向外扩展，胸廓横径及前后径加宽使周径加大，服肌上升使胸腔纵径缩短，但胸腔总体积不变，肺活量不受影响。孕妇耗氧量千妊娠中期增加l0%～20%，肺通气量约增加40%，过度通气使动脉血P02增高达92mmHg, PC02降至32mmHg，有利千供给孕妇及胎儿所需的氧，通过胎盘排出胎儿血中的二氧化碳。呼吸次数于妊娠期变化不大，每分钟不超过20次，但呼吸较深大。受雌激素影响，上呼吸道（鼻、咽、气管）黏膜增厚，轻度充血、水肿，易发生上呼吸道感染。 七、消化系统的变化 受雌激素影响，齿跟肥厚，容易充血、水肿、出血。少数孕妇牙踉出现血管灶性扩张，即妊娠限瘤，分挽后自然消失。孕激素使胃贲门括约肌松弛，胃内酸性内容物逆流至食管下部产生胃烧灼感，而胃排空时间并不延长。胆埏排空时间延长，胆汁稍黏稠使胆汁淤积，易诱发胆痰炎及胆石病。肠蠕动减弱，粪便在大肠停留时间延长出现便秘，加之直肠静脉压增高，孕妇易发生痔疮或使原有痔疮加重。妊娠期增大的子宫可使胃、肠管向上及两侧移位，这些部位发生病变时，体征往往有变异，如阑尾炎可表现为右侧腹中部或上部疼痛。 八、内分泌系统的变化 1.垂体妊娠期垂体增大。尤其在妊娠末期，腺垂体增大明显。嗜酸细胞肥大增多，形成＂妊娠细胞”。.(1)促性腺激素(gonadotropin, Gn)：妊娠黄体及胎盘分泌的大量雌、孕激素，对下丘脑及腺垂体的负反馈作用使FSH及LH分泌减少，故妊娠期间卵巢内的卵泡不再发育成熟，也无排卵。 第四章妊娠生理 (2)催乳素(prolactin, PRL)：妊娠7周开始增多，随妊娠进展逐渐增加，妊娠足月分挽前达高峰约150µ驴L，为非孕妇女10倍。催乳素促进乳腺发育，为产后泌乳做准备。4.甲状旁腺妊娠早期孕妇血清甲状旁腺素水平降低。随妊娠期血容量和肾小球滤过率的增加以及钙的胎儿运输，导致孕妇钙浓度缓慢降低，造成甲状旁腺素在妊娠中晚期逐渐升高，有利于为胎儿提供钙。 九、皮肤的变化 妊娠期促黑素细胞剌激激素(rnelanocyte-stirnulating hormone, MSH)分泌增多，加之大量雌、孕激素有黑色素细胞刺激效应，使黑色素增加，导致孕妇乳头、乳晕、腹白线、外阴等处出现色素沉着。色素沉着于额颊部并累及眶周、前额、上唇和鼻部，边缘较明显，呈蝶状褐色斑，称为妊娠黄褐斑(chloasrna gravidarum)，产后自行消退。妊娠期间肾上腺皮质分泌的糖皮质激素增多，该激素分解弹力纤维蛋白，使弹力纤维变性，加之子宫增大使孕妇腹壁皮肤张力加大，皮肤弹力纤维断裂，多呈紫色或淡红色不规律平行略凹陷的条纹，称为妊娠纹(striae gravidarum)，见于初产妇。旧妊娠纹呈银色光亮，见于经产妇。 十、新陈代谢的变化 1基础代谢率妊娠早期稍下降，千妊娠中期渐增高，至妊娠晚期可增高15%~20%。妊娠期额外需要的总能量约80OOOkcal，或每日约增加300kcal。2.体重妊娠期体重增加主要来自子宫及内容物、乳房、增加的血容量、组织间液以及少量母体脂肪和蛋白贮存。妊娠期间体重平均增加12.5kg。3.碳水化合物代谢妊娠期胰腺分泌胰岛素增多，胎盘产生的胰岛素酶、激素等桔抗胰岛素致其分泌相对不足。孕妇空腹血糖值略低，餐后高血糖和高胰岛素血症，以利千对胎儿葡萄糖的供给。妊娠期糖代谢的特点和变化可致妊娠期糖尿病的发生。4.脂肪代谢妊娠期能量消耗增多，母体脂肪积存多，糖原储备减少。当能量消耗过多时，体内动用大量脂肪，使血中酮体增加，易发生酮血症。5.蛋白质代谢孕妇对蛋白质的需要量明显增加，呈正氮平衡。妊娠期体内需储备足够的蛋白质，除供给胎儿生长发育及子宫、乳房增大的需要外，还为分挽期消耗作准备。若蛋白质储备不足，血浆蛋白减少，组织间液增加，出现水肿。6矿物质代谢妊娠期总钾、钠储存增加，但由于血容量增加，血清中钾、钠浓度与非孕期相近。＼吓妊娠期血清磷无明显变化，血清镁浓度下降。胎儿生长发育需要大量钙，足月妊娠胎儿骨骼储存约30g钙，其中80％在妊娠最后3个月内积累；因此，妊娠中、晚期应注意加强饮食中钙的摄入，并注意补充钙剂。妊娠期孕妇约需要1000mg的铁，其中300mg转运至胎盘、胎儿，500mg用于母体红细胞生成，200mg通过各种生理途径（主要为胃肠道）排泄。孕期铁的需求主要在妊娠晚期，约6-7mg/d，多数孕妇铁的储存量不能满足需要，有指征时可额外补充铁剂，以满足胎儿生长和孕妇的需要。 +—、骨骼、关节及韧带的变化 妊娠期间骨质通常无改变，仅在妊娠次数过多、过密又不注意补充维生素D及钙时，引起骨质疏松。部分孕妇自觉腰低部及肢体疼痛不适，可能与胎盘分泌松弛素(relaxin)使骨盆韧带及椎骨间关节、韧带松弛有关。部分孕妇耻骨联合松弛、分离致明显疼痛、活动受限，产后往往消失。妊娠晚期孕妇重心前移，为保持身体平衡，孕妇头部与肩部向后仰，腰部向前挺形成典型的孕妇姿势。 （邓东锐）第五章妊娠诊断 妊娠期从末次月经的第一日开始计算，约为280日(40周）。临床上分为3个时期：妊娠未达14周称为早期妊娠(first trimester)，第14~27+6周称为中期妊娠(second trimester)，第28周及其后称为晚期妊娠(third trimester)。 第一节早期妊娠的诊断 ·主要症状为停经和早孕反应。·血、尿人绒毛膜促性腺激素水平升高是确定妊妹的主要指标。·超声检查是确定宫内妊娘的“全标准”。早期妊娠也称为早孕，是胚胎形成、胎儿器官分化的重要时期，因此早期妊娠的诊断主要是确定妊娠、胎数、孕龄，排除异位妊娠等病理情况。 【症状与体征］ 1.停经生育期、有性生活史的健康妇女，平时月经周期规则，一旦月经过期，应考虑到妊娠，停经10日以上，尤应高度怀疑妊娠。5.妇科检查阴道黏膜和宫颈阴道部充血呈紫蓝色。妊娠6~8周时，双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连，称为黑加征(Hegar sign)。子宫逐渐增大变软，呈球形。妊娠8周时，子宫为非孕时的2倍，妊娠12周时为非孕时的3倍，宫底超出盆腔，可在耻骨联合上方触及。6.其他部分患者出现雌激素增多的表现，如蜘蛛痔、肝掌、皮肤色素沉着（面部、腹白线、乳晕等）。部分患者出现不伴有子宫出血的子宫收缩痛或不适、腹胀、便秘等不适。【辅助检查】1.妊娠试验(pregnancy test)受精卵着床后不久，即可用放射免疫法测出受检者血液中hCG水平升高。临床上多用早早孕试纸法检测受检者尿液，结果阳性结合临床表现可诊断妊娠。但要确定是否为宫内妊娠，尚需超声检查。2.超声检查妊娠早期超声检查的主要目的是确定宫内妊娠，排除异位妊娠、滋养细胞疾病、盆腔肿块等。确定胎数，若为多胎，可通过胚毅数目和形态判断绒毛膜性。估计孕龄，停经35日时，宫腔内见到圆形或椭圆形妊娠埏(gestational sac, GS)（图5-1)；妊娠6周时，可见到胚芽和原始心管搏动。妊娠ll~13+6周测量胎儿头臀长度(crown-rump length, CRL)能较准确地估计孕周，校正预产期，同时检测胎儿颈项透明层(nuchal translucency, NT)厚度和胎儿鼻骨(nasal bone)等，可作为早孕期染色体疾病筛查的指标。妊娠9~13+6周超声检查可以排除严重的胎儿畸形，如无脑儿。 【诊断］ 生育期女性有继发性痛经且进行性加重、不孕或慢性盆腔痛，妇科检查抇及与子宫相连的褒性包块或盆腔内有触痛性结节，即可初步诊断为子宫内膜异位症。但临床上常需借助下列辅助检查。经腹腔镜检查的盆腔可见病灶和病灶的活组织病理检查是确诊依据，但病理学检查结果阴性并不能排除内异症的诊断。1影像学检查超声检查是诊断卵巢异位囊肿和膀胱、直肠内异症的重要方法，可确定异位痰肿位置、大小和形状，其诊断敏感性和特异性均在96％以上。痪肿呈圆形或椭圆形，与周围特别与子宫粘连，褒壁厚而粗糙，袭内有细小的絮状光点。因痰肿回声图像无特异性，不能单纯依靠超声图像确诊。盆腔CT及磁共振对盆腔内异症有诊断价值，但费用昂贵，不作为初选的诊断方法。2血清CA125和人附睾蛋白4(HE4)测定血清CA125水平可能升高，重症患者更为明显，但变化范圃很大，多用千重度内异症和疑有深部异位病灶者。但CA125在其他疾病如卵巢癌、盆腔炎性疾病中也可以出现升高，CA125诊断内异症的敏感性和特异性均较低，不作为独立的诊断依据，；气，但有助于监测病情变化、评估疗效和预测复发。HE4在内异症多在正常水平，可用千与卵巢癌的鉴别诊断。3.腹腔镜检查是目前国际公认的内异症诊断的最佳方法，除了阴道或其他部位可直视的病变外，腹腔镜检查是确诊盆腔内异症的标准方法。对在腹腔镜下见到大体病理所述的典型病灶或可疑病变进行活组织检查即可确诊。下列情况应首选腹腔镜检查：疑为内异症的不孕症患者、妇科检查及超声检查无阳性发现的慢性腹痛及痛经进行性加重者、有症状特别是血清CA125水平升高者。只有在腹腔镜检查或剖腹探查直视下才能确定内异症临床分期。［鉴别诊断】内异症易与下述疾病混淆，应予以鉴别。1.卵巢恶性肿瘤早期无症状，有症状时多呈持续性腹痛、腹胀，病情发展快，一般情况差。超声图像显示包块为混合性或实性。血清CA125和HE4的表达水平多显著升高。腹腔镜检查或剖腹探查可鉴别。2.盆腔炎性包块多有急性或反复发作的盆腔感染史，疼痛无周期性，平时亦有下腹部隐痛，可伴发热和白细胞增高等，抗生素治疗有效。3.子宫腺肌病痛经症状与内异症相似，但多位于下腹正中且更剧烈，子宫多呈均匀性增大，质硬。经期检查时，子宫触痛明显。此病常与内异症并存。［临床分期］内异症的分期方法很多，目前我国多采用美国生育学会(AFS)提出的“修正子宫内膜异位症分期法”。该分期法于1985年最初提出，1997年再次修正。内异症分期需在腹腔镜下或剖腹探查手术时进行，要求详细观察并对异位内膜的部位、数目、大小、粘连程度等进行记录，最后进行评分（表21l)。该分期法有利于评估疾病严重程度、正确选择治疗方案、准确比较和评价各种治疗方法的疗效，并有助于判断患者的预后。 第二节中、晚期妊娠的诊断 ·临床表现主要有子宫增大和胎动，通过多普勒仪监测胎心率、定期超声监测胎儿生长发育。·超声检查能在妊振20~24周筛查胎儿结构畸形。彩色多普勒超声可检测子宫动脉、胱动脉和胎儿动脉的血流速度波形气一．一一·一••••·雪．．一屯晚期妊娠是胎儿生长和各器官发育成熟的重要时期，这个时期的诊断主要是判断胎儿生长发育情况、宫内状况和发现胎儿畸形。［病史与症状】有早期妊娠的经过，感到腹部逐渐增大、自觉胎动。［体征与检查】1.子宫增大腹部检查触及增大的子宫，手测子宫底高度或尺测耻上子宫长度可估计胎儿大小及孕周（表5-1)。子宫底高度因孕妇的跻耻间距离、胎儿发育情况、羊水量、单胎、多胎等有差异。不同孕周的子宫底增长速度不同，妊娠20~24周时增长速度较快，平均每周增长1.6cm，至36-39+6周增长速度减慢，每周平均增长0.25cm。正常情况下，子宫高度在妊娠36周时最高，至妊娠足月时因胎先露入盆略有下降。2.胎动(fetal movement, FM)指胎儿的躯体活动。孕妇常在妊娠20周左右自觉胎动。胎动随妊娠进展逐渐增强，至妊娠32~34周达高峰，妊娠38周后逐渐减少。胎动夜间和下午较为活跃，常在胎儿睡眠周期消失，持续20~40分钟。妊娠28周以后，正常胎动次数~10次／2小时。3.胎体妊娠达20周及以上后，经腹壁能触到子宫内的胎体。妊娠达24周及以上后触诊能区分胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体。胎头圆而硬，有浮球感；胎背宽而平坦；胎臀宽而软，形状不规则；胎儿肢体小且有不规则活动。随妊娠进展，通过四步触诊法能够查清胎儿在子宫内的位置。4.胎心音听到胎心音能够确诊为妊娠且为活胎。于妊娠12周用多普勒胎心听诊仪能够探测到胎心音；妊娠18~20周用一般听诊器经孕妇腹壁能够听到胎心音。胎心音呈双音，似钟表＂滴答“声，速度较快，正常时每分钟110-160次。胎心音应与子宫杂音、腹主动脉音、肪带杂音相鉴别。 【辅助检查】 1.超声检查可协助了解胎盘的部位及胎盘早剥的类型，并可明确胎儿大小及存活情况。典型的声像图显示胎盘与子宫壁之间出现边缘不清楚的液性低回声区即为胎盘后血肿，胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形＂裂开。需要注意的是，超声检查阴性结果不能完全排除胎盘早剥，尤其是胎盘附着在子宫后壁时。2.电子胎心监护协助判断胎儿的宫内状况，电子胎心监护可出现胎心基线变异消失、变异减速、晚期减速、正弦波形及胎心率缓慢等。3.实验室检查包括全血细胞计数、血小板计数、疑血功能、肝肾功能及血电解质检查等。皿级患者应检测肾功和血气分析，DIC筛选试验结果可疑者进一步做纤溶确诊试验（包括凝血酶时间、优球蛋白溶解时间和血浆鱼精蛋白副凝试验）。血纤维蛋白原<250mg/L为异常，如果<150mg/L对凝血功能障碍有诊断意义。情况紧急时，可抽取肘静脉血2ml放入干燥试管中，7分钟后若无血块形成或形成易碎的软凝血块，提示凝血功能障碍。 第三节胎姿势、胎产式、胎先露、胎方位 ·正常的胎姿势为胎头俯屈，额部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前。·胎产式包括纵产式和横产式，纵产式有头先露和臀先露，横产式为肩先露。·枕先露以枕骨、面先露以颉骨、臀先露以骰骨、肩先露以肩肿骨为指示点，每个指示点与母体骨盆入口的不同位置构成不同胎位。妊娠未达28周时胎儿小，羊水相对较多，胎儿在子宫内活动范围较大，胎儿位置不固定。妊娠达32周及以上后，胎儿生长迅速，羊水相对减少，胎儿与子宫壁贴近，胎儿的姿势和位置相对恒定，但亦有极少数胎儿的姿势和位置在妊娠晚期发生改变，胎方位甚至在分挽期仍可改变。胎儿位置的诊断需要根据腹部四步触诊、阴道或肛门检查、超声检查等综合判断。1.胎姿势(fetal attitude)指胎儿在子宫内的姿势。正常胎姿势为胎头俯屈，颊部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前，其体积及体表面积均明显缩小，整个胎体成为头端小、臀端大的椭圆形。2.胎产式(fetal lie)指胎体纵轴与母体纵轴的关系（图5-2)。胎体纵轴与母体纵轴平行者，称为纵产式(longitudinal lie)，占足月妊娠分挽总数的99.75%；胎体纵轴与母体纵轴垂直者，称为横产式(transverse lie)，仅占足月分挽总数的0.25%；胎体纵轴与母体纵轴交叉者，称为斜产式。斜产式是暂时的，在分挽过程中多转为纵产式，偶尔转成横产式。3.胎先露(fetal presentation)指最先进入骨盆入口的胎儿部分。纵产式有头先露和臀先露，v叩岔(1)纵产式－头先露(2)纵产式臀先露(3)横产式－肩先露(I)枕先露(2)前冈先露(3)额先露(4)面先露(1)单臀先露(2)完全臀先露(3)不完全臀先露横产式为肩先露。根据胎头屈伸程度，头先露分为枕先露、前因先露、额先露及面先露（图5-3)。臀先露分为单臀先露、完全臀先露、不完全臀先露（图5-4)，不完全臀先露可以分为单足先露、双足先露等。横产式时最先进入骨盆的是胎儿肩部，为肩先露。偶见胎儿头先露或臀先露与胎手或胎足同时入盆，称为复合先露（图5-5)。4.胎方位(fetal position)指胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系。枕先露以枕骨、面先露以颊骨、臀先露以低骨、肩先露以肩脾骨为指示点。每个指示点与母体骨盆入口左、右、前、后、横的不同位置构成不同胎位。头先露、臀先露各有6种胎方位，肩先露有4种胎方位。如枕先露时，胎头枕吓L骨位于母体骨盆的左前方，应为枕左前位，余类推（表5-2)。 第五章妊娠诊断枕先露枕左前(LOA)～97.55%）｛枕右前(ROA) 头先露(95.55%(9575%~9775%）｛面先露(02%)｛颊左前(LMA)臀先露｛倾左前(LSA)(2%-4%)祗右前(RSA)横产式肩先露｛肩左前(LSCA)(0.25%)(0.25%)肩右前(RSCA)枕左横(LOT)枕右横(ROT)颊左横(LMT)颊右横(RMT)祗左横(LST)祗右横(RST)肩左后(LSCP)枕左后(LOP)枕右后(ROP)颊左后(LMP)颊右后(RMP)（李笑天） 第六章产前检查与孕期保健 8.便秘妊娠期间肠蠕动及肠张力减弱，加之孕妇运动量减少，容易发生便秘。应养成每日按时排便的良好习惯，并多吃纤维素含量高的新鲜蔬菜和水果，必要时使用缓泻剂或乳果糖，慎用开塞露、甘油栓，但禁用硫酸镁，也不应灌肠，以免引起流产或早产。9.仰卧位低血压妊娠晚期孕妇若较长时间取仰卧姿势，由于增大的妊娠子宫压迫下腔静脉，使回心血量及心排出量减少，出现低血压。此时若改为侧卧姿势，使下腔静脉血流通畅，血压迅即恢复正常。 第一节产前检查 ·推荐的产前检查孕周分别是：妊振6~13+6周、14-19+6周、20~24周、25~28周、29~32周、33~36周和37-41周。·产前栓查的内容包括详细询问病史、全面体格检查、产科栓查及必要的辅助检查一．．．．．一一--一一一一一一一一一一一一一一一一一一一·规范的产前检查能够及早防治妊娠并发症或合并症，及时发现胎儿异常，评估孕妇及胎儿的安危确定分挽时机和分挽方式，保障母儿安全。 一、产前检查的时间、次数及孕周 合理的产前检查时间及次数不仅能保证孕期保健的质量，也能节省医疗卫生资源。针对发展中国家无合并症的孕妇，世界卫生组织(2016年）建议产前检查次数至少8次，分别为：妊娠<12周、20周、26周、30周、34周、36周、38周和40周。根据我国《孕前和孕期保健指南(2018年）》，目前推荐的产前检查孕周分别是：妊娠6~l3+6周，14-19+6周，20~24周，25~28周，29~32周，33-36周，37~41周（每周l次），见表6-1。有高危因素者，可酌清增加次数。 二、产前检查的内容 包括详细询问病史、全面体格检查、产科检查、必要的辅助检查和健康教育指导。 （一）病史 1.年龄<18岁或~35岁妊娠为高危因素'~35岁妊娠者为高龄孕妇。2.职业从事接触有毒物质或放射线等工作的孕妇，其母儿不良结局的风险增加，建议计划妊娠前或妊娠后调换工作岗位。3.本次妊娠的经过了解妊娠早期有无早孕反应、病毒感染及用药史；胎动开始时间和胎动变化；饮食，睡眠和运动情况；有无阴道流血、头痛、眼花、心悸、气短、下肢水肿等症状。4.推算及核对预产期(expected date of confinement, EDC)推算方法是按末次月经(l ast menstmal period, LMP)第一日算起，月份减3或加9，日数加7。有条件者应根据妊娠早期超声检查的报告来核对预产期，尤其对记不清末次月经日期或于哺乳期无月经来潮而受孕者，应采用超声检查来协助推算预产期。若根据末次月经推算的孕周与妊娠早期超声检查推算的孕周时间间隔超过5日，应根据妊娠早期超声结果校正预产期；妊娠早期超声检测胎儿头臀长(CRL)是估计孕周最准确的指标。 含郎 (2)骨盆外测量：骨盆外测量包括测量骼棘间径（正常值23~26cm)、骼睹间径（正常值25~28cm)、抵耻外径（正常值18~20cm)、坐骨结节间径或称出口横径(transverse outlet, TO)。已有充分的证据表明测量骼棘间径、骼峙间径、抵耻外径并不能预测产时头盆不称，无需常规测量。但怀疑骨盆出口狭窄时，可测量坐骨结节间径和耻骨弓角度(angle of pubic arch)。心测量坐骨结节间径的方法：孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双手紧抱双膝，测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5~9.5cm（图6-7)。出口后矢状径值与坐骨结节间径值之和＞15cm时，表明骨盆出口狭窄不明显。＠测量耻骨弓角度的方法：用左右手拇指指尖斜着对拢，放置在耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支上，测量两拇指间角度，为耻骨弓角度（图6-8)，正常值为90°，小于80°为异常。此角度反映骨盆出口横径的宽度。 52第六章产前检查与孕期保健 3.阴道检查妊娠期可行阴道检查，特别是有阴道流血和阴道分泌物异常时。分挽前阴道检查可协助确定骨盆大小，宫颈容受和宫颈口开大程度，进行宫颈Bishop评分。4.辅助检查及健康教育每次产前检查应进行相应的辅助检查，详见表6-1。表6-1参照了目前我国《孕前和孕期保健指南(2018年）》，不同的孕周推荐进行相应的孕期保健内容。每次产前检查包括：常规保健内容、辅助检查项目（分为必查项目和备查项目）及健康教育及指导，其中常规保健内容、健康教育及指导和辅助检查中的必查项目适用于所有的孕妇，有条件的医院或有指征时可开展表格中备查项目。 第六章产前检查与孕期保健第二节评估胎儿健康的技术 ·包括胎动监测、电子胎心监护和超声多普勒血流监测等。·电子胎心监护通过连续观察胎心及其与胎动和宫缩间的关系，评估胎儿宫内安危情况，其中基线变异是较为重要的评价指标。·元应激试验(NST)和缩宫素激惹试验(OCT)用于预测胎儿宫内储备能力一王一一一一一一评估胎儿健康包括确定是否为高危儿和监测胎儿宫内状况。 一、确定是否为高危儿 高危儿包括：心孕龄<37周或亥42周；＠出生体重<2500g;＠小于孕龄儿或大于孕龄儿；＠生后1分钟内Apgar评分0~3分；＠产时感染；＠高危妊娠产妇的新生儿;(J)手术产儿；＠新生儿的兄姐有严重的新生儿病史或新生儿期死亡等。 二、胎儿宫内状况的监测 （－）妊娠早期妇科检查确定子宫大小及是否与妊娠周数相符；超声检查最早在妊娠第6周即可见妊娠襄和原始心管搏动；有条件时，妊娠ll~13+6周超声测量胎儿颈项透明层(nuchal translucency, NT)厚度和胎儿发育情况。 （二）妊娠中期 每次产前检查测量宫底高度，协助判断胎儿大小及是否与妊娠周数相符。超声检查胎儿生长状况并筛查胎儿结构有无异常。每次产前检查时听取胎心率。（三）妊娠晚期指基线胎心率突然显著增加，开始到波峰时间<30秒。从胎心率开始加速至恢复到基线胎心率水平的时间为加速时间妊娠习2周胎心加速标准：胎心加速~15次／分，待续时间＞15秒，但不超过2分钟妊娠<32周胎心加速标准：胎心加速>10次／分，持续时间＞10秒，但不超过2分钟延长加速：胎心加速待续2~10分钟。胎心加速>l0分钟则考虑胎心率基线变化;,.30秒基线显示心动过速：-<一;_: (liH目u)兵出函如形态一致 惹试验(oxytoc in challenge test, OCT), OCT的原理为用缩宫素诱导宫缩并用电子胎心监护仪记录胎心率的变化。OCT可用于产前监护及引产时胎盘功能的评价。5. NST的判读参照2007年加拿大妇产科医师学会(Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada, SOGC)指南，见表6-3。需要注意的是，NST结果的假阳性率较高，异常NST需要复查，延长监护时间，必要时行生物物理评分。正常NST不典型NST异常NST参数（先前的“有反应型”)（先前的“可疑型”)（先前的“无反应型”)胎心率基线110~160次／分100~110次／分；胎心过缓<100次／分；>160次／分，＜30分钟胎心过速＞160次／分，超过30分钟基线变异6~25次／分（中度变异）；::;;5次／分，待续40~80~5次／分，持续亥80分钟,;;;;5次／分（变异缺失及微分钟内;;,25次／分，持续＞10分钟小变异），持续<40分钟正弦波形减速无减速或偶发变异减速，待变异减速，持续30~60变异减速，持续时间亥60秒续<30秒秒内晚期减速加速（习2周）40分钟内2次或2次以上40~80分钟内2次以下大于80分钟2次以下加速超过加速超过15次／分，待续加速超过15次／分，持续15次／分，持续15秒15秒15秒(＜32周）40分钟内两次或2次以上40~80分钟内2次以下大于80分钟2次以下加速超过加速超过10次／分，待续加速超过IO次／分，持续10次／分，持续10秒10秒10秒处理继续随访或进一步评估需要进一步评估复查；全面评估胎儿状况；生物物理评分；及时终止妊娠6. OCT的判读OC T图形的判读主要基于是否出现晚期减速和变异减速：少阴性：没有晚期减速或重度变异减速；＠可疑（有下述任一种表现）：间断出现晚期减速或重度变异减速；宫缩过频('>5次／10分钟）；宫缩伴胎心减速，时间＞90秒；出现无法解释的监护图形；＠阳性:~50％的宫缩伴随晚期减速。


妇产科学 (liH目u)兵出函如形态一致 7.产时胎心监护图形的判读产程过程中，为了避免不必要的产时剖宫产，推荐采用产时胎心监护图形的三级判读系统(3-tier classification sys tem)。该判读系统参照2009年美国妇产科医师学会(America n College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)指南及2015年中华医学会围产医学分会制定的《电子胎心监护应用专家共识》，见表6-4。


妇产科学 (liH目u)兵出函如形态一致 I类电子胎心监护需同时满足下列条件：心胎心率基线ll0~160次／分；＠基线变异为中度变异；＠无晚期减速及变异减速；＠存在或者缺乏早期减速；＠存在或者缺乏加速。I类电子胎心监护结果提示胎儿酸碱平衡正常，可常规监护，不需采取特殊措施。II类电子胎心监护除了第I类和第皿类电子胎心监护图形外的其他情况均归为II类。II类电子胎心监护结果尚不能说明存在胎儿酸碱平衡紊乱，但是应该综合考虑临床情况、持续胎心监护、采取其他评估方法来判定胎儿有无缺氧，可能需要宫内复苏来改善胎儿状况。皿类电子胎心监护有两种情况：·胎心率基线无变异并且存在下面任何一种情况：CD复发性晚期减速；＠复发性变异减速；＠胎心过缓（胎心率基线<ll O次／分）。·正弦波型皿类电子胎心监护提示胎儿存在酸碱平衡失调即胎儿缺氧，应该立即采取相应措施纠正胎儿缺氧，包括改变孕妇体位、吸氧、停止缩宫素使用、抑制宫缩、纠正孕妇低血压等措施，如果这些措施均不奏效，应该紧急终止妊娠。


妇产科学 (liH目u)兵出函如形态一致 8.胎儿生物物理评分(biophysical profile, BPP)是综合电子胎心监护及超声检查所示某些生理活动，以判断胎儿有无急、慢性缺氧的一种产前监护方法，可供临床参考。常用的是Manning评分法（表6-5)。但由于BPP评分较费时，且受诸多主观因素的影响，故临床应用日趋减少。NST：无应激试验；FBM：胎儿呼吸运动；FM：胎动；FT：胎儿张力；AFV：羊水最大暗区垂直深度1.孕周妊娠满34周（经妊娠早期超声核对）胎儿肺发育基本成熟。2卵磷脂喃磷脂(lecithin/sphingomyelin, US)比值若羊水L/S~2，提示胎儿肺成熟。也可用羊水振荡试验（泡沫试验）（foam stab山ty test)间接估计L/S值。3.磷脂酰甘油(phosphatidyl glycerol, PG)PG阳性，提示胎肺成熟。 第六章产前检查与孕期保健第三节孕期营养和体重管理·孕期合理营养对胎儿正常生长发育和改善母儿结局非常重要。 ·孕期需要注意热能、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素、无机盐、微量元素和膳食纤维的摄入。


妇产科学 ·孕期体重管理事关母儿的近远期健康。—、孕期营养的重要性 妇女妊娠以后，每日所吃的食物除了维持自身的机体代谢所需要的营养物质外，还要供给体内胎儿生长发育所需。研究表明，营养作为最重要的环境因素，对母亲与子代的近期和远期健康都将产生至关重要的影响。孕期营养不良不仅与流产、早产、难产、死胎、畸形胎儿、低出生体重、巨大胎儿、妊娠期贫血、子病前期、妊娠期糖尿病、产后出血等相关，也会对子代出生后的成长和代谢产生不利的影响。因此指导孕妇合理摄入蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质、摄入由多样化食物组成的营养均衡膳食，对改善母儿结局十分重要。 二、孕妇的营养需要 1.热能孕期总热能的需要量增加，包括提供胎儿生长、胎盘、母体组织的增长、蛋白质脂肪的贮存以及增加代谢所需要的热能。妊娠早期不需要额外增加能量，妊娠4个月后至分挽，在原基础上每日增加能量200k cal。我国居民的主要热能来源是主食，孕妇每日应摄入主食200-450g。2.蛋白质孕期对蛋白质的需要量增加，妊娠早期不需要额外增加蛋白质，孕中晚期胎儿生长加速，妊娠中期开始增加蛋白质15g/d。蛋白质的主要来源是动物性食品如鱼、禽、蛋、瘦肉和奶制品等。


妇产科学 二、孕妇的营养需要 3.碳水化合物是提供能量的主要物质，宜占总热量的50%-60%。孕中晚期，每日增加大约35g的主粮类即可。4脂肪脂肪占总能量的25%～30%，过多摄入会导致超重，易引起妊娠并发症，但长链不饱和脂肪酸已经证实对胎儿大脑和视网膜发育有帮助，所以适当多吃鱼类水产品尤其是深海鱼类、核桃等食物有一定的好处。5.维生素维生素为调节身体代谢及维持多种生理功能所必需，也是胎儿生长发育所必需，尤其在胚胎发育早期，供给不足或过量都可能增加胎儿畸形的风险，妊娠中晚期胎儿快速成长需要的维生素也增加，因此整个孕期都需要增加维生素的摄入。6.无机盐和微量元素无机盐中的钙、镁，微量元素如铁、锌、碟等是胎儿生长发育所必需的营养物质，缺乏易导致胎儿发育不良，早期缺乏还易发生胎儿畸形。孕期血容量增大，较容易发生生理性贫血，因此微量元素也是整个孕期都必需增加摄入的。7膳食纤维膳食纤维虽然不被人体吸收，但其可降低糖、脂肪的吸收和减缓血糖的升高，预防和改善便秘和肠道功能，妊娠期应该多食含膳食纤维丰富的食物如蔬菜、低糖水果和粗粮类。 三、孕妇膳食指南


妇产科学 三、孕妇膳食指南 根据2016年中国营养学会发布的《孕期妇女膳食指南》，建议孕妇在一般人群膳食指南的基础上，增加以下5条内容：O补充叶酸，常吃含铁丰富的食物，选用殡盐；＠妊娠呕吐严重者，可少翟多餐，保证摄入含必要量碳水化合物的食物；＠妊娠中晚期适量增加奶、鱼、禽、蛋、瘦肉的摄入；＠适量4a身体活动，维待孕期适宜增重；＠禁烟酒，积极准备母乳喂养。 第六章产前检查与孕期保健1.妊娠早期 (1)膳食清淡、适口：易于消化，并有利于降低妊娠反应。包括各种新鲜蔬菜和水果、大豆制品、鱼、禽、蛋以及各种谷类制品。(2)少食多餐：进食的餐次、数量、种类及时间应根据孕妇的食欲和反应的轻重及时进行调整，少食多餐，保证进食量。(3)保证摄入足量富含碳水化合物的食物：妊娠早期应保证每日至少摄入130g碳水化合物，首选易消化的粮谷类食(200g左右的全麦粉或180g大米）；因妊娠反应严重而不能正常进食足够碳水化合物的孕妇应及时就医，避免对胎儿早期脑发育造成不良影响，此时不必过分强调平衡膳食。


妇产科学 第六章产前检查与孕期保健1.妊娠早期 (4)多摄入富含叶酸的食物并补充叶酸：妊娠早期叶酸缺乏可增加胎儿发生神经管畸形及早产的危险。妇女应从计划妊娠开始多摄取富含叶酸的动物肝脏、深绿色蔬菜及豆类，并建议每日额外补充叶酸400-800µg。(5)戒烟、禁酒：烟草中的尼古丁和烟雾中的视化物、一氧化碳可导致胎儿缺氧和营养不良、发育迟缓。酒精亦可通过胎盘进入胎儿体内造成胎儿宫内发育不良、中枢神经系统发育异常等。 2.妊娠中晚期 (1)适当增加鱼、禽、蛋、瘦肉等优质蛋白质的来源，妊娠中期每日增加共计50g，孕晚期再增加75g左右。鱼类尤其是深海鱼类含有较多二十二碳六烯酸(docosahexaenoic acid, DHA)对胎儿大脑和视网膜发育有益，每周最好食用2~3次深海鱼类。(2)适当增加奶类的摄入：奶类富含蛋白质，也是钙的良好来源。从妊娠中期开始，每日应至少摄入250-500g奶制品以及补充600mg的钙。(3)适当增加碳的摄入：孕期殡的推荐摄入量230µg/d，孕妇除坚持选用加殡盐外，每周还应摄入l~2次含殡丰富的海产品如海带、紫菜等。


妇产科学 2.妊娠中晚期 (4)常吃含铁丰富的食物：孕妇是缺铁性贫血的高发人群，给予胎儿铁储备的需要，孕中期开始要增加铁的摄入，每日增加20~50g红肉，每周吃l~2次动物内脏或血液。有指征时可额外补充铁剂。(5)适量身体活动，维待体重的适宜增长，每日进行不少于30分钟的中等强度的身体活动，如散步、体操、游泳等，有利千体重适宜增长和自然分挽。(6)禁烟戒酒，少吃刺激性食物。烟草和酒精对胚胎发育的各个阶段有明显的毒性作用，因此应禁烟、戒酒。 四、体重管理 1.孕妇体重增长孕妇体重增长可以影响母儿的近远期健康。近年来超重与肥胖孕妇的增加，孕妇体重增长过多增加了大千胎龄儿、难产、产伤、妊娠期糖尿病等的风险；孕妇体重增长不足与胎儿生长受限、早产儿、低出生体重等不良妊娠结局有关。因此要重视孕妇体重管理。2009年美国医学研究所(Institute of Medicine, IOM)发布了基于孕前不同体重指数的孕妇体重增长推荐（表6-6)，应当在第一次产检时确定孕前BMI［体重(kg)／身高气m勹］，提供个体化的孕妇增重、饮食和运动指导。


妇产科学 孕中晚期体重增长速度 孕前体重分类BMI(kg/m勹孕期总增重范围(kg)（平均增重范围千克／周） 三、用药时的胎龄 用药时胎龄与损害性质有密切关系：心受精后2周内，孕卵着床前后，药物对胚胎影响为“全”或“无”:“全”表现为胚胎早期死亡导致流产；“无”则为胚胎继续发育，不出现异常。＠受精后3~8周之间，是胚胎器官分化发育阶段，胚胎开始定向分化发育，受到有害药物作用后，即可能产生形态上的异常而出现畸形，称为致畸高度敏感期，具体地说，如神经组织于受精后15~25日，心脏千21~40日，肢体和眼睛千24~46日易受药物影响。＠受精后9周～足月是胎儿生长、器官发育、功能完善阶段，仅有神经系统、生殖器和牙齿仍在继续分化，特别是神经系统分化、发育和增生是在妊娠晚期和新生儿期达最高峰。在此期间受到药物作用后，由千肝酶结合功能差及血脑通透性高，易使胎儿受损，还可表现为胎儿生长受限、低出生体重和功能行为异常。


妇产科学 三、用药时的胎龄 在相同致畸剂量，短暂暴露很少致畸，而长期慢性暴露导致致畸风险显著增加，因此妊娠期用药尽可能缩短用药时间。通常暴露剂量越大，对胚胎和胎儿的危害越大，由千胚胎对有害因子较成人敏感，当暴露剂量尚未对母体有明显影响时，可能已经对胚胎产生不良影响。因此，用药咨询需要考虑用药的时间长度和暴露剂量，综合分析。 第五节孕期常见症状及其处理 ·孕期常见症状以消化系统多见，其他如贫血、腰背痛、下肢及外阴静脉曲张等。 ·应建立良好的饮食、排便习惯，及时补充铁剂和钙剂等。 一一心口·••·可一邑孕妇可出现各种与妊娠相关的症状，治疗原则主要是对症处理。1.消化系统症状妊娠早期出现恶心、晨起呕吐者，可给予维生素B610-20mg/次，每日3次口服。若是妊娠剧吐，则按该病处理。2.贫血孕妇于妊娠后半期对铁需求量增多，仅靠饮食补充明显不足，应适时补充铁剂，非贫血孕妇，如血清铁蛋白<30µg/L，应补充元素铁60mg/d；诊断明确的缺铁性贫血孕妇，应补充元素铁100-200mg/d。


妇产科学 ·应建立良好的饮食、排便习惯，及时补充铁剂和钙剂等。 3.腰背痛妊娠期间由于关节韧带松弛，增大的子宫向前突使躯体重心后移，腰椎向前突使背伸肌处千持续紧张状态，常出现轻微腰背痛。若腰背痛明显者，应及时查找原因，按病因治疗。必要时卧床休息、局部热敷及药物治疗。4.下肢及外阴静脉曲张于妊娠末期应尽量避免长时间站立，可穿有压力梯度的弹力袜，晚间睡眠时应适当垫高下肢以利静脉回流。分挽时应防止外阴部曲张的静脉破裂。5.下肢肌肉痉挛可能是孕妇缺钙表现，应补充钙剂，600-1500mg/d。6.下肢水肿孕妇于妊娠后期常有踝部及小腿下半部轻度水肿，经休息后消退，属正常现象。若下肢水肿明显，经休息后不消退，应想到妊娠期高血压疾病、合并肾脏疾病或其他合并症，查明病因后及时给予治疗。7.痔疮妊娠晚期多见或明显加重，因增大的妊娠子宫压迫和腹压增高，使痔静脉回流受阻和压力增高导致痔静脉曲张。应多吃蔬菜，少吃辛辣食物，必要时服缓泻剂软化大便，纠正便秘。


妇产科学 （漆洪波） 第七章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿手术出生缺陷(birth defect)指婴儿出生前发生的身体结构、功能或代谢异常。出生缺陷可由染色体异常、基因突变等遗传因素或环境因素引起，也可由这两种因素交互作用或其他不明原因所致。出生缺陷可以非常轻微，以至千出生时难以发现，也可以非常严重，甚至危及生命。通常表现为先天性结构异常、发育异常或功能异常。出生缺陷的防治可分三级：一级预防是孕前干预，防止出生缺陷胎儿的发生。二级预防是产前干预，包括产前筛查、诊断及可能的宫内干预。三级预防是产后干预，包括早期诊断和早期治疗，防止严重的致残。遗传咨询、产前遗传学筛查和产前诊断及宫内千预是出生缺陷一级和二级防治的主要方法。三级防治不在本章讨论的范畴。 第一节遗传咨询 ·其过程为由从事医学遗传的专业人员或咨询医师，就咨询对象提出的家庭中遗传性疾病的相关问题予以解答，并提出医学建议。·应遵循的伦理和道德原则包括：自主原则、知情同意原则、无倾向性原则、守密和尊重隐私原则及公平原则。·常见的人类遗传性疾病包括染色体疾病、基因组疾病、单基因遗传病、多基因遗传病、线粒体遗传病及体细胞遗传病。


妇产科学 —、遗传咨询的定义 遗传咨询(genetic counselling)是由从事医学遗传的专业人员或咨询医师，就咨询对象提出的家庭中遗传性疾病的相关问题予以解答，并就咨询对象提出的婚育问题提出医学建议，具体内容包括帮助患者及其家庭成员梳理家族史及病史，选择合理的遗传学检测方案，解读遗传检测结果，获取详细的临床表型，分析遗传机制、告知患者可能的预后和治疗方法，评估下一代再发风险并制订生育计划，包括产前诊断或植入前诊断等。 二、遗传咨询的对象 咨询对象为遗传性疾病的高风险人群，包括：O夫妇双方或一方家庭成员中有遗传病、出生缺陷、不明原因的癫病、智力低下、肿瘤及其他与遗传因素密切相关的患者，曾生育过明确遗传病或出生缺陷儿的夫妇；＠夫妻双方或之一本身罹患智力低下或出生缺陷；＠不明原因的反复流产或有死胎、死产等病史的夫妇；＠孕期接触不良环境因素及患有某些慢性病的夫妇；＠常规检查或常见遗传病筛查发现异常者；＠其他需要咨询者，如婚后多年不育的夫妇，或35岁以上的高龄孕妇；近亲婚配。


妇产科学 三、遗传咨询的类别 根据咨询的主题和咨询对象的不同，遗传咨询主要分为：婚前咨询、孕前咨询、产前咨询、儿科相关遗传病咨询、肿瘤遗传咨询及其他专科咨询（如神经遗传病咨询，血液病咨询等）。 四、遗传咨询的原则 在遗传咨询过程中，必须遵循以下伦理和道德原则：1.自主原则尊重咨询对象的意愿和决定，确保任何决策的选择均不受任何压力的胁迫和暗示，尤其对于妊娠方式、妊娠结局的选择以及遗传学检测。尊重来咨询者的宗教信仰和社会背景而产生的不同态度及观点。2.知情同意原则遗传咨询过程中，应确保咨询对象对千所有涉及自身及家庭成员的健康状态及疾病风险、遗传学检测可能出现的临床意义不明的基因变异、不同诊疗计划的利弊均有充分的理解，并完全自主地进行医疗方案的选择。某些遗传学检测结果，尤其是一些主要检测目标以外的＂额外发现“，如晚发性遗传病、肿瘤易感性等，受检者有知情权，也有选择不知情的权利。遗传咨询应在此类检测前，明确受检者对于＂额外发现”的态度和承受能力，按照其意愿告知或者不告知相关结果。


妇产科学 四、遗传咨询的原则 3.无倾向性原则在遗传咨询的选择中，没有绝对正确的方案，也没有绝对错误的方案，医务人员的角色是帮助来咨询者了解不同方案的利弊，而不是替来咨询者做出选择。非指令性原则一直是医学遗传咨询遵循的原则，同时也被世界卫生组织遗传咨询专家委员会认可。2002年卫生部颁布的《产前诊断技术管理办法》中明确提出医师可以提出医学建议，患者及其家属有选择权。4.守密和尊重隐私原则保守秘密是遗传咨询的一种职业道德。在未经许可的情况下，将遗传检查结果告知除了亲属外的第三者，包括雇主、保险公司和学校等都是对这一原则的破坏。遗传学检测有可能发现某些家庭的隐私（如亲缘关系不符等），遗传咨询中应依照来咨询者的意愿，保护其隐私。5.公平原则理想的状态是所有遗传学服务（包括咨询与检测）应该被平等地提供给所有需要的人。 五、遗传咨询的内容及基本流程 遗传咨询是一项提供信息的服务，内容应当包含下述5个方面：1.帮助患者及家庭成员了解疾病的表型，即疾病的临床症状，比如认知障碍、生理缺陷等。


妇产科学 五、遗传咨询的内容及基本流程 2.以通俗易懂的语言向患者及家庭成员普及疾病的遗传机制，即由何种遗传物质异常导致疾病发生的机制。3.提供疾病治疗方案信息，即针对该疾病所能够采取的治疗手段及预后，使患者通过遗传诊断而受益。此外还应提供疾病相关协助机构方面的信息。4.提供再发风险的咨询，即患者所患的遗传性疾病在家系亲属中再发生的风险率。在明确诊断的基础上判断其遗传方式，同时也应当考虑基因型和表型可能的差异，作出遗传风险的评估，说明子代再发风险。5.提供家庭再生育计划咨询，即告知患者及家庭下一胎生育时应该采取的措施及生育方式上的可能选择，如自然受孕直接进行产前诊断、植入前胚胎遗传学诊断、捐精、供卵等。 六、人类遗传病的类型 人类遗传性疾病可分为6类：心染色体疾病；＠基因组疾病；＠单基因遗传病；＠多基因遗传病；＠线粒体遗传病；＠体细胞遗传病。


妇产科学 六、人类遗传病的类型 1.染色体疾病是导致新生儿出生缺陷最多的一类遗传学疾病。染色体异常包括染色体数目异常和结构异常两类。染色体数目异常包括整倍体（如三倍体等）和非整倍体（如21－三体、18－三体、13－三体等，47,XXX综合征、45,X综合征等）异常；结构异常包括染色体部分缺失、重复、易位、倒位、插入、等臂以及环形染色体等。目前对先天性染色体疾病尚无有效的治疗方法，因此应争取早期诊伺;:~断，达到优生优育的目的。2.基因组疾病是由基因组DNA的异常重组而导致的微缺失与微重复，或基因结构的彻底破坏而引起异常临床表型的一类疾病。其中，微缺失与微重复是指微小的（通常小于5Mb)、经传统细胞遗传学分析难以发现的染色体异常，由此导致的具有复杂临床表型的遗传性疾病，即染色体微缺失与微重复综合征。


妇产科学 六、人类遗传病的类型 3.单基因遗传病是由单个位点或者等位基因变异引起的疾病，也称孟德尔遗传病。其中包括符合经典孟德尔遗传方式的常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传、X-连锁和Y-连锁遗传。其他的单基因遗传方式有基因组印记、遗传早现、单亲二倍体、假常染色体显性遗传等。只有不到1％的单基因遗传病有治疗方法，因此单基因遗传病患者应争取早期诊断、治疗，做好出生缺陷的三级预防。4.多基因遗传病其遗传基础是多个致病基因或者易感基因与环境因素协同调控，发病机制复杂，且人种间存在差异。若干对基因作用积累之后，形成一个明显的表型效应，称为累加效应(additive effect)。在微效基因中可能存在一些起主要作用的基因，称为主基因(major gene)，主基因对了解多基因疾病的发生、诊断、治疗和预防均有十分重要的意义。多基因疾病有一定家族史，但没有单基因遗传中所见到的系谱特征。一些人类常见病（高血压、动脉粥样硬化、糖尿病、精神分裂症等）均属于多基因遗传病。曾生育过多基因相关出生缺陷患儿的夫妇其再发风险为3%～5%。


妇产科学 六、人类遗传病的类型 5.线粒体遗传病是由于线粒体环DNA(mtDNA)异常引起的遗传疾病。核基因组中也有与编码线粒体组分相关的基因(nDNA)，这部分基因变异引起的线粒体异常疾病遵循单基因遗传病的遗传模式，大部分为隐性遗传模式，发病较早。线粒体环DNA变异时引起线粒体遗传病，其遗传模式为母系遗传，一般发病较晚。6.体细胞遗传病是除生殖细胞外的体细胞内的基因发生变异，由于该变异的累加效应导致疾病发生。该变异不会遗传给子代，最典型病例是各种散发性癌症。（孙路明） 第二节产前筛查 ·在妊妹早期和中期采用由超声、血清学检查和无创产前栓测技术组成的各种筛查策略可以发现非整倍体染色体异常的高风险胎儿。·在妊妹20~24周期间，通过超声对胎儿的各器官进行系统的筛查，可发现严重的、致死性胎儿结构畸形。遗传筛查(genetic screening)包括对成人、胎儿及新生儿遗传性疾病筛查三部分，对胎儿的筛查又称产前筛查(prenatal screening)，为本节主要内容。产前筛查是通过可行的方法，对一般低风险孕妇进行一系列的检查，发现子代具有患遗传性疾病高风险的可疑人群。


妇产科学 第二节产前筛查 产前筛查试验不是确诊试验，筛查阳性结果意味着患病的风险升高，并非诊断疾病；同样，阴性结果提示低风险，并非正常。筛查结果阳性的患者需要进一步确诊试验，切不可根据筛查结果决定终止妊娠。同时，产前筛查和诊断要遵循知情同意原则。目前广泛应用的产前筛查的疾病有非整倍体染色体异常、神经管畸形和胎儿结构畸形。 一、非整倍体染色体异常 大约有8％的受精卵是非整倍体染色体异常的胎儿，其中50％在妊娠早期流产，存活下来但伴有缺陷的染色体异常占新生儿的0.64%。以唐氏综合征为代表的非整倍体染色体异常是产前筛查的重点。1.妊娠早期联合筛查包括超声测定胎儿颈项透明层(nuchal translucenc y, NT)厚度和孕妇血清学检查两类，血清学检测指标包括妊娠相关血浆蛋白－A(pregnancy associated plasma protein-A, PAPPA)和游离B－人绒毛膜促性腺激素(beta human chorionic gonadotropin,!3-hCG)。联合应用血清学和NT检测，唐氏综合征的检出率为85%，假阳性率为5%。NT检测需要经过专门的技术培训，并建立良好的质量控制体系。


妇产科学 一、非整倍体染色体异常 2.妊娠中期筛查妊娠中期的筛查策略为血清学标志物联合筛查，包括甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)、人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, hCG)或游离B－人绒毛膜促性腺激素(beta human chorionic gonadotropin,!3-hCG)、游离雌三醇(unconjugated estriol, u凡）三联筛查，或增加抑制素A(inhibin A)形成四联筛查，结合孕妇的年龄、孕周、体重等综合计算发病风险。检查孕龄一般设定为l5~20周，唐氏综合征的检出率为60%-75%，假阳性率为5%。该方法还可作为18－三体和神经管缺陷的筛查方式。3.妊娠早、中期整合筛查整合妊娠早期和中期的筛查指标，可提高检出率，降低假阳性率。但整合筛查持续时间较长，可能对孕产妇带来一定的心理负担。整合方式有三种：超声软指标异常应注意是否存在其他结构畸形，并根据特定软指标的风险度，决定是否需要进一步产前诊断。


妇产科学 一、非整倍体染色体异常 5.无创产前检测技术(noninvasive prenatal test, NIPT)NIPT技术是根据孕妇血浆中胎儿来源的游离DNA(cell-free DNA)信息筛查常见的非整倍体染色体异常的方法。目前绝大部分采用二代测序和信息生物学技术，筛查的准确性高，对21－三体、18－三体和13－三体筛查的检出率分别为99%、97％和91%，假阳性率在1％以下。但在可能存在胎儿其他染色体或基因疾病风险的孕妇、胎儿结构畸形、孕妇本身存在染色体异常、胎盘嵌合体等特殊情况下，不宜采用NIPT。NIPT目前仅用于高危人群的次级筛查，但是否可用于低危人群的一级筛查，还需要卫生经济学的进一步评价。


妇产科学 二、神经管畸形 1.血清学筛查约有95％的神经管缺陷(neural tub e defects, NTDs)患儿无家族史，但约90％的孕妇血清和羊水中的AFP水平升高。筛查应在妊娠l5~20周进行，以中位数的倍数(multiple of the median,MOM)为单位。以2. OMOM为AFP正常值的上限，筛查的阳性率为3%～5%，敏感性90％以上，阳性预测值2%～6%。但孕妇血清AFP水平受多种因素影响，如孕龄、孕妇体重、种族、糖尿病、死胎、多胎、胎儿畸形、胎盘异常等。2.超声筛查99％的NTDs可通过妊娠中期的超声检查获得诊断，因此孕妇血清AFP升高但超声检查正常者，可不必抽取羊水检测AFP。另外，3%～5％的NTDs为非开放性畸形，羊水AFP水平在正常范围。


妇产科学 三、胎儿结构畸形筛查 对于出生缺陷的低危人群，可在妊娠20~24周期间，通过超声对胎儿各器官进行系统的筛查。可以发现胎儿结构畸形有无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损并内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良等。因此建议所有孕妇在此时期均进行一次系统胎儿超声检查，妊娠中期产前超声胎儿畸形的检出率约为50%～70%，涌诊的主要原因包括：心母体因素，如孕周、羊水、胎位、母体腹壁等；＠部分胎儿畸形的产前超声检出率极低，如房间隔缺损、室间隔缺损、耳畸形、指／趾异常、肛门闭锁、食管闭锁、外生殖器畸形、闭合性脊柱裂等；＠部分胎儿畸形目前还不能为超声所发现，如甲状腺缺如、先天性巨结肠等。 第三节产前诊断 ·对象为出生缺陷的高凤险人群。可产前诊断的疾病包括染色体异常、性连锁遗传病、遗传性代谢病以及先天性结构畸形。·方法包括胎儿结构观察、染色体核型分析、基因及基因产物的检测等。·胎儿染色体和基因疾病可通过绒毛穿刺取样、羊膜腔穿刺术、经皮挤血管穿刺取样等技术荻得绒毛或胎儿细胞作出诊断。·胎儿结构异常可以通过影像学梒查荻得诊断。胎儿超声梒查是主要的诊断手段，胎儿磁共振检查仅对超声不确定的异常再作进一步评估。


妇产科学 第三节产前诊断 产前诊断(prenatal diagnosis)又称宫内诊断(intrauterine diagnosis)或出生前诊断(antenatal diagnoSIS)，指对可疑出生缺陷的胎儿在出生前应用各种检测手段，如影像学、生物化学、细胞遗传学及分子生物学等技术，全面评估胎儿在宫内的发育状况，对先天性和遗传性疾病作出诊断，为胎儿宫内治疗（手术、药物、基因治疗等）及选择性流产提供依据。本节重点介绍胎儿遗传学诊断技术和影像学诊断技术。 —、产前诊断的对象 产前诊断的对象为出生缺陷的高危人群。除了产前筛查检出的高风险人群外，还需要根据病史和其他检查确定的高风险人群。建议其进行产前诊断检查的指征：1.羊水过多或者过少。2.筛查发现染色体核型异常的高危入群、胎儿发育异常或可疑结构畸形。二、产前诊断的疾病1.染色体异常包括染色体数目异常和结构异常两类。染色体数目异常包括整倍体和非整倍体；结构异常包括染色体部分缺失、易位、倒位、环形染色体等。


妇产科学 —、产前诊断的对象 2.性连锁遗传病以X连锁隐性遗传病居多，如红绿色盲、血友病等。致病基因在X染色体上，携带致病基因的男性必定发病，携带致病基因的女性为携带者，生育的男孩可能一半是患病，一半为健康者；生育的女孩表型均正常，但可能一半为携带者，故判断为男胎后，可考虑行人工流产终止妊娠。3.遗传性代谢缺陷病多为常染色体隐性遗传病。因基因突变导致某种酶的缺失，引起代谢抑制、代谢中间产物累积而出现临床表现。除极少数疾病在早期用饮食控制法（如苯丙酮尿症）、药物治疗（如肝豆状核变性）外，至今尚无有效治疗方法。4.先天性结构畸形有明显的结构改变，如无脑儿、开放性脊柱裂、唇腾裂、先天性心脏病、骸关节脱臼等。 三、产前诊断方法 产前诊断的策略是综合各种方法获得胎儿疾病的诊断。首先利用超声、磁共振检查等观察胎儿的结构是否存在畸形；然后利用羊水、绒毛、胎儿细胞培养，获得胎儿染色体疾病的诊断；再采用染色体核型分析和分子生物学方法作出染色体或基因疾病的诊断；最后部分代谢性疾病患儿可以利用羊水、羊水细胞、绒毛细胞或胎儿血液，进行蛋白质、酶和代谢产物检测获得诊断。


妇产科学 三、产前诊断方法 胎儿染色体和基因疾病的产前诊断，均可以通过绒毛穿剌取样(chorionic villus sampling, CVS)、羊膜腔穿刺术(amniocentesis)或跻血管穿刺取样等介入性方法获得绒毛或胎儿细胞。血液标本可以在24~48小时内获得诊断，羊水细胞或绒毛膜绒毛细胞需要培养7~10日才能得到结果。详见本书第三十四章第一节”产前筛查和产前诊断常用的检查方法”。 四、实验室诊断技术 除传统的G显带核型分析外，目前用于胎儿染色体核型分析或基因诊断的技术有以下几种。1.荧光原位杂交技术(fluorescece in situ hybridization, FISH)采用FISH技术或荧光定量聚合酶链反应技术检查21、18和13号常染色体三体，性染色体非整倍体及三倍体，具有高检出率和检查时间短（通常在24~48小时之间）的优点。2染色体微阵列分析(chromosomal microarray analysis, CMA)可以检测到较小的(l0~100kb)、不能被传统的核型分析所识别的遗传物质增加和丢失。当胎儿超声检查有一个或多个严重结构畸形时，推荐进行CMA。


妇产科学 五、超声产前诊断 产前诊断性超声检查是针对临床或产前超声筛查发现的胎儿异常，圉绕可能的疾病，进行有针对性的、全面的检查，并作出影像学诊断。超声检查诊断出生缺陷存在以下局限性：少出生缺陷必须存在解剖异常，而且该异常必须明显到足以让超声影像所分辨和显现；＠超声检查必须在合适时间进行，可在妊娠早期获得诊断的疾病如脊柱裂、全前脑、右位心、联体双胎等，需在妊娠晚期才能诊断的疾病如脑积水肾盂积水多襄肾等，还有些异常的影像学改变可在妊娠早期出现，以后随访时消失；＠超声发现与染色体疾病有关的结构畸形，需行胎儿核型分析。WTt68第七章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿手术磁共振不作为常规筛查方法，只对超声检查发现异常、但不能明确诊断的胎儿，选择磁共振检查。磁共振检查可以诊断的胎儿结构异常有：心中枢神经系统异常，如侧脑室扩张、后颅窝病变、肘胀体发育不全、神经元移行异常、缺血性或出血性脑损伤等；＠颈部结构异常，如淋巴管瘤及先天性颈部畸胎瘤等；＠胸部病变，如先天性脯茄、先天性肺发育不全和先天性痪腺瘤样畸形；＠腹部结构异常，包括肪部异常、肠管异常及泌尿生殖系异常等。磁共振检查安全性较高，目前尚未发现有磁场对胎儿造成危害的报道。但为确保胎儿安全，对妊娠3个月以内的胎儿尽可能避免磁共振检查。


妇产科学 五、超声产前诊断  （李笑天）第四节胎儿手术 ·分为微创胎儿手术和开放性胎儿手术。·微创胎儿手术主要包括胎儿异常的宫内修补、宫内分流手术、宫内输血等。·产时子宫外处理的核心技术是在进行胎儿治疗的同时保持子宫低张状态和子宫－胎盘循环。·开放性胎儿手术母体并发症较多，应谨慎使用手一·-气...睿争呻一一m金会一·•-`随着产前诊断技术的日益成熟，胎儿宫内手术的应用范围也越来越广。根据手术路径又可分为微创胎儿手术和开放性胎儿手术。根据手术部位又可分为针对胎儿的手术和针对胎盘、肪带及胎膜的手术。


妇产科学 —、微创胎儿手术（一）胎儿镜(fetoscope)手术 胎儿镜经母体腹壁和子宫壁进入羊膜腔内，可以直接观察胎儿外观并进行胎儿组织活检，最初用于诊断，如对进行性退行性肌营养不良或白化病进行产前诊断。随着分子诊断技术的发展，许多单基因疾病不再需要进行胎儿镜下诊断。目前开展的胎儿镜手术主要有胎儿胸腔积液羊膜腔胸腔引流术、脊髓脊膜膨出的宫内修补、严重先天性脯茄的气管球襄堵塞术、胎儿后尿道瓣膜膀胱镜切割术、胎盘吻合血管激光电凝术、羊膜束带综合征松解术、单绒双胎选择性减胎的血管凝固技术以及胎盘绒毛膜血管瘤的激光治疗（详见第三十五章第一节”胎儿镜”)。 （二）宫内分流手术 对严重胸腔积液的胎儿行胸腔羊膜腔引流术，可使胎儿胸腔持续减压利千肺部扩张，降低因肺发育不全导致的新生儿死亡。对于肾功能正常，尿路梗阻患儿采用宫内膀胱羊膜腔引流术，可能可使婴儿存活率升高，羊水量恢复正常，肺发育不良的比例降低。但其临床疗效和近远期并发症有待于进一步评估。


妇产科学 （三）宫内输血术 对千各种原因引起的胎儿贫血，特别是母胎血型不合的免疫性贫血可在34~35周前给胎儿宫内输血，防止胎儿水肿的发生，改善胎儿预后。宫内输血可通过跻静脉、肝静脉和腹腔输血进行。备血要求较高，通常需要供血为0型Rh阴性血型，且血细胞比容达到75%-85%，经过丫射线照射，巨细胞病毒检测阴性。（四）严重的胎儿先天性心脏病手术严重的主动脉狭窄或胎儿室间隔完整的肺动脉闭锁，可导致血流受阻，进而影响胎儿肺循环或体循环发育。理论上讲，宫内解除结构梗阻可能有利于心脏正常发育，使得出生后单心室修补变为双心室修补。有研究在宫内尝试行胎儿球襄瓣膜成形术，其临床疗效仍需进一步评估。


妇产科学 二、产时子宫外处理 产时子宫外处理(exuterointrapartum treatment, EXIT)的核心技术是在进行胎儿治疗的同时保持子宫低张状态和子宫胎盘循环。其应用指征包括：心产时子宫外开放呼吸道(EXIT-to-ai1way)：主要应用于颈部肿块引起的气道梗阻；先天性的气道梗阻综合征(CHAOS)，如气管或咽喉发育不良、严重的小下颌畸形、严重先天性脱茄FETO术后的球襄取出。＠产时子宫外体外膜肺(EXIT-to-ECMO)：如严重的隔茄（肝滕茄）、HLHL（左心发育不良综合征）、主动脉狭窄伴完整的房间隔。＠产时子宫外切除术(EXIT-to-resection)：纵隔或心包畸胎瘤和淋巴管瘤；胸部肿块引起的胸腔内气道梗阻。＠产时子宫外分离术(EXIT-to-separation)：如联体双胎的分离术。以下情况不是做EXIT的指征：腹壁缺损（如肪膨出、腹壁裂），肺部病变（如严重的肺埏腺瘤病变、肺隔离征、支气管埏肿等），无需ECMO的先天性脯庙。


妇产科学 三、开放性胎儿手术 可行开放性胎儿手术的胎儿异常包括后尿道瓣膜、严重先天性脯茹、祗尾部畸胎瘤、胎儿颈部肿块、脊髓脊膜膨出等。目前唯一经过随机对照研究证实开放性手术疗效的是胎儿脊髓脊膜膨出。子宫开放性手术对于孕妇和胎儿均有很大风险，需谨慎选择。 （孙路明）第八章妊娠井发症 正常妊娠时，胚胎着床在宫腔的适当部位，并继续生长发育，至足月时临产分挽。若胚胎种植在宫腔以外、或胚胎或胎儿在宫内生长发育的时间过短或过长、或母体出现各种妊娠特有的脏器损害，即为妊娠并发症。 第一节自然流产·多为早期流产，其中50%-60％与胚胎染色体异常有关。·主要临床表现为阴道流血和腹痛。 ·主要辅助检查是超声检查和血hCG测定。·按疾病发展阶段分为不同临床类型，并作为依据选择相应的治疗措施。


妇产科学 第一节自然流产·多为早期流产，其中50%-60％与胚胎染色体异常有关。·主要临床表现为阴道流血和腹痛。 -•－一一胚胎或胎儿尚未具有生存能力而妊娠终止者，称为流产(abo1tion, miscan·iage)。不同国家和地区对流产妊娠周数有不同的定义。我国仍将妊娠未达到28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产。发生在妊娠12周前者，称为早期流产，而发生在妊娠12周或之后者，称为晚期流产。流产分为自然流产(spontaneous abortion)和人工流产(artificial abortion)。胚胎着床后31％发生自然流产，其中80％为早期流产。在早期流产中，约2/3为隐性流产(clinically silent miscarriage)，即发生在月经期前的流产，也称生化妊娠(chemical pregnancy)。


妇产科学 （病因】病因包括胚胎因素、母体因素、父亲因素和环境因素。 1.胚胎因素胚胎或胎儿染色体异常是早期流产最常见的原因，约占50%-60%，中期妊娠流产约占1/3，晚期妊娠胎儿丢失仅占5%。染色体异常包括数目异常和结构异常，前者以三体最多见，常见的有13－三体、16-三体、18－三体、21－三体和22－三体，其次为X单体，三倍体及四倍体少见；后者引起流产并不常见，主要有平衡易位、倒置、缺失和重叠及嵌合体等。 2.母体因素 (1)全身性疾病：孕妇患全身性疾病，如严重感染、高热疾病、严重贫血或心力衰竭、血栓性疾病、慢性消耗性疾病、慢性肝肾疾病或高血压等，均可能导致流产。TORCH感染虽对孕妇影响不大，但可感染胎儿导致流产。(2)生殖器异常：子宫畸形（如子宫发育不良、双子宫、双角子宫、单角子宫、纵隔子宫等）、子宫肌瘤（如黏膜下肌瘤及某些肌壁间肌瘤）、子宫腺肌病、宫腔粘连等，均可影响胚胎着床发育而导致流产。宫颈重度裂伤、宫颈部分或全部切除术后、宫颈内口松弛等所致的宫颈机能不全，可导致胎膜早破而发生晚期流产。


妇产科学 2.母体因素 (3)内分泌异常：女性内分泌功能异常（如黄体功能不全、高催乳素血症、多嫘卵巢综合征等），甲状腺功能减退，糖尿病血糖控制不良等，均可导致流产。(4)强烈应激与不良习惯：妊娠期无论严重的躯体（如手术、直接撞击腹部、性交过频）或心理（过度紧张焦虑恐惧、忧伤等精神创伤）的不良刺激均可导致流产。孕妇过量吸烟、酗酒、过量饮咖啡、二醋吗啡（海洛因）等毒品，均可能导致流产。 第八章妊娠并发症 3. IC P分度对ICP的严重程度进行分度有助于临床管理，常用的指标包括血清总胆汁酸、肝酶水平、痛痒程度以及是否合并其他异常。总胆汁酸水平与围产结局密切相关。(1)轻度：心血清总胆汁酸10-39.9µmoVL;(2)主要症状为痛痒，无其他明显症状。(2)重度：心血清总胆汁酸~40µmoVL;＠症状严重伴其他情况，如多胎妊娠、妊娠期高血压疾病复发性ICP、既往有因ICP的死胎史或新生儿窒息死亡史等。满足以上任何一条即为重度。【鉴别诊断】


妇产科学 第八章妊娠并发症 ICP需与非胆汁淤积所引起的痛痒性疾病，如皮肤病、妊娠特异性皮炎、过敏反应、尿毒症性痛痒等鉴别。妊娠早期应与妊娠剧吐，妊娠晚期应与病毒性肝炎、肝胆石症、急性脂肪肝、子病前期和HELLP综合征等鉴别。【治疗】炉治疗目标是缓解痛痒症状，改善肝功能，降低血胆汁酸水平，延长孕周，改善妊娠结局。1.一般处理休息差者夜间可给予镇静药物。每1~2周复查肝功能及胆汁酸水平了解病情及治疗反应。2.胎儿监测建议通过胎动、电子胎心监护(EFM)及超声检查等密切监测胎儿情况。胎动是评估胎儿宫内状态最简便的方法，胎动减少、消失等是胎儿宫内缺氧的危险信号，应立即就诊。孕32周起可每周检查NST。测定胎儿跻动脉血流收缩期与舒张期比值(SID值）对预测围产儿预后有一定意义。产科超声用于监测胎儿生长情况以及胎心监护不确定时的生物物理评分。或静脉用药，用量为每日lg。4.辅助治疗(1)促胎肺成熟：地塞米松可用千有早产风险的患者。(2)改善痛痒症状：炉甘石液、薄荷类、抗组胺药物对痛痒有缓解作用。(3)预防产后出血：当伴发明显的脂肪痢或凝血酶原时间延长时，可补充维生素K，每日5~10mg，口服或肌内注射。


妇产科学 第八章妊娠并发症 5.产科处理ICP孕妇会发生突发的不可预测的胎死宫内，因此选择最佳的分挽方式和时机，获得良好的围产结局是对ICP孕期管理的最终目的。关千ICP终止妊娠的时机需考虑孕周、病情严重程度及治疗效果等综合判断，遵循个体化评估的原则。(1)病情严重程度：对于早期发病、病程较长的重度ICP，期待治疗的时间不宜过久。产前孕妇血清总胆汁酸水平乏40µmoVL是预测不良围产儿结局的良好指标。(2)终止妊娠的时机：轻度ICP患者终止妊娠的时机在孕38~39周左右；重度ICP患者在孕34~37周之间，但需结合患者的治疗效果、胎儿状况及是否有其他合并症等综合评估。(3)终止妊娠的方式：O阴道分挽：轻度ICP、无产科和其他剖宫产指征、孕周<40周者，可考虑阴道试产。产程中密切监测宫缩及胎心情况，做好新生儿复苏准备，若可疑胎儿窘迫应适当放宽剖宫产指征。＠剖宫产：重度ICP；既往有ICP病史并存在与之相关的死胎死产及新生儿窒息或死亡病史；高度怀疑胎儿窘迫或存在其他阴道分挽禁忌证者，应行剖宫产终止妊娠。


妇产科学 流产。【病理】 早期流产，胚胎多在排出之前已死亡，多伴有底蜕膜出血、周边组织坏死、胚胎绒毛分离，已分离的胚胎组织如同异物，可引起子宫收缩，妊娠物多能完全排出。少数排出不全或完全不能排出，导致出血量较多。无胚芽的流产(anembryoni~miscarriage)多见于妊娠8周前，有胚芽的流产(embryonic mi scarriage)多见于妊娠8周后。晚期流产，多数胎儿排出之前尚有胎心，流产时先出现腹痛，然后排出胎儿、胎盘；或在没有明显产兆情况下宫口开张、胎儿排出。少数胎儿在排出之前胎心已停止，随后胎儿自行排出；或不能自行排出形成肉样胎块，或胎儿钙化后形成石胎(lithopedion)。其他还可见压缩胎儿、纸样胎儿、浸软胎儿跻带异常等病理表现。［临床表现】主要为停经后阴道流血和腹痛。1.早期流产妊娠物排出前胚胎多已死亡。开始时绒毛与蜕膜剥离，血窦开放，出现阴道流血，剥离的胚胎和血液刺激子宫收缩，排出胚胎及其他妊娠物，产生阵发性下腹部疼痛。胚胎及其附属物完全排出后，子宫收缩，血窦闭合，出血停止。


妇产科学 流产。【病理】 2.晚期流产胎儿排出前后还有生机，其原因多为子宫解剖异常，其临床过程与早产相似，胎儿挽出后胎盘挽出，出血不多；也有少数流产前胎儿已死亡，其原因多为非解剖因素所致，如严重胎儿发育异常、自身免疫异常、血栓前状态、宫内感染或妊娠附属物异常等。 ［临床类型】按自然流产发展的不同阶段，分为以下临床类型。 3.不全流产(incomplete abortion)难免流产继续发展，部分妊娠物排出宫腔，还有部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口处，或胎儿排出后胎盘滞留宫腔或嵌顿于宫颈口，影响子宫收缩，导致出血，甚至发生休克。妇科检查见宫颈口已扩张，宫颈口有妊娠物堵塞及待续性血液流出，子宫小千停经周数。4.完全流产(complete abortion)指妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。＼。戏《}自然流产的临床过程简示如下：此外，流产有3种特殊情况。


妇产科学 ［临床类型】按自然流产发展的不同阶段，分为以下临床类型。 1稽留流产(missed abortion)又称过期流产。指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时自然排出者。表现为早孕反应消失，有先兆流产症状或无任何症状，子宫不再增大反而缩小。若已到中期妊娠，孕妇腹部不见增大，胎动消失。妇科检查宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地不软，未闻及胎心。2复发性流产(recurrent spontaneous abortion, RSA)指与同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产。复发性流产大多数为早期流产，少数为晚期流产。虽然复发性流产的定义为连续3次或3次以上，但大多数专家认为连续发生2次流产即应重视并予评估，因为其再次流产的风险与3次者相近。复发性流产的原因与偶发性流产(sporadic abortion)基本一致，但各种原因所占的比例有所不同，如胚胎染色体异常的发生率随着流产次数的增加而下降。早期复发性流产常见原因为胚胎染色体异常、免疫功能异常、黄体功能不全、甲状腺功能低下等；晚期复发性流产常见原因为子宫解剖异常、自身免疫异常、血栓前状态等。


妇产科学 ［临床类型】按自然流产发展的不同阶段，分为以下临床类型。 3.流产合并感染(septic abortion)流产过程中，若阴道流血时间长，有组织残留千宫腔内或非法堕胎，有可能引起宫腔感染，常为厌氧菌及需氧菌混合感染，严重感染可扩展至盆腔、腹腔甚至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克。【诊断］诊断自然流产一般并不困难，根据病史及临床表现多能确诊，仅少数需行辅助检查。确诊自然流产后，还需确定其临床类型，决定相应的处理方法。 3.辅助检查 (1)胰酶测定：血清、尿淀粉酶测定是最常用的诊断方法。血清淀粉酶在发病数小时内升高，24小时达高峰，48小时开始下降，4～5日降至正常；尿淀粉酶在发病后24小时升高，48小时达高峰，l~2周恢复正常。血清淀粉酶正常时不能排除急性胰腺炎，因为胰腺广泛坏死时，淀粉酶也可不增高。必要时可行腹腔穿刺检测腹腔积液淀粉酶。血清脂肪酶一般在起病后24~72小时升高，待续7~10日，其持续时间较长，其特异性和敏感性优千淀粉酶。


妇产科学 3.辅助检查 (2)影像学检查：超声检查可见胰腺弥漫性增大，出血坏死时可见强大粗回声，胰腺周围渗液成无回声区，但由于肠胀气而影响诊断效果。CT增强扫描，可判断有无胰腺渗出、坏死或脓肿。即使对胎儿有影响，如果需要仍可采用。磁共振可以提供与CT类似的信息，在评估胰腺坏死、炎症范围以及有无游离气体有一定意义。 第八章妊娠并发症病史妇科检查类型出血量下腹痛组织排出宫颈口子宫大小 先兆流产_无或轻无闭与妊娠周数相符难免流产中一多加剧无扩张相符或略小不全流产少一多减轻部分排出扩张或有组织物堵塞小于妊娠周数完全流产少一无无全部排出闭正常或略大［处理］ 应根据自然流产的不同类型进行相应处理。 1.先兆流产适当休息，禁性生活。黄体功能不全者可肌内注射黄体酮20mg，每日一次，或口服孕激素制剂；甲状腺功能减退者可口服小剂量甲状腺片。经治疗，若阴道流血停止，超声检查提示胚胎存活，可继续妊娠。若临床症状加重，超声检查发现胚胎发育不良，血hCG持续不升或下降，表明流产不可避免，应终止妊娠。


妇产科学 应根据自然流产的不同类型进行相应处理。 5.稽留流产处理较困难。胎盘组织机化，与子宫壁紧密粘连，致使刮宫困难。晚期流产稽留时间过长可能发生凝血功能障碍，导致弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)，造成严重出血。处理前应检查血常规、血小板计数及凝血功能，并做好输血准备。若凝血功能正常，可先口服3~5日雌激素类药物，提高子宫肌对缩宫素的敏感性。子宫<12孕周者，可行刮宫术，术中肌内注射缩宫素，手术应特别小心，避免子宫穿孔，一次不能刮净，于5~7日后再次刮宫；子宫匀2孕周者，可使用米非司酮(RU486)加米索前列醇，或静脉滴注缩宫素，促使胎儿、胎盘排出。若出现凝血功能障碍，应尽早输注新鲜血、血浆、纤维蛋白原等，待凝血功能好转后，再行刮宫。


妇产科学 应根据自然流产的不同类型进行相应处理。 6.复发性流产O染色体异常夫妇，应于妊娠前进行遗传咨询，确定是否可以妊娠。夫妇一方或双方有染色体结构异常，仍有可能分挽健康婴儿，其胎儿有可能遗传异常的染色体，必须在妊娠中期行产前诊断。＠黏膜下肌瘤应在宫腔镜下行摘除术，影响妊娠的肌壁间肌瘤可考虑行剔除术。＠纵隔子宫、宫腔粘连应在宫腔镜下行纵隔切除、粘连松解术。＠宫颈机能不全应在妊娠l2~14周行预防性宫颈环扎术（详见本章第七节”早产”)，术后定期随诊，妊娠达到37周或以后拆除环扎的缝线。若环扎术后有阴道流血、宫缩，经积极治疗无效，应及时拆除缝线，以免造成宫颈撕裂。＠抗磷脂抗体阳性患者可在确定妊娠以后使用低分子肝素皮下注射，或加小剂量阿司匹林口服。继发于自身免疫性疾病（如SLE等）的抗磷脂抗体阳性患者，除了抗凝治疗之外，还需要使用免疫抑制剂。＠黄体功能不全者，应肌内注射黄体酮20-40mg/d，也可考虑口服黄体酮，或使用黄体酮阴道制剂，用药至妊娠12周时可停药。＠甲状腺功能低下者应在孕前及整个孕期补充甲状腺素。＠原因不明的复发性流产妇女，尤其是怀疑同种免疫性流产者，可行淋巴细胞主动免疫、或静脉免疫球蛋白治疗，但仍有争议。


妇产科学 应根据自然流产的不同类型进行相应处理。 7.流产合并感染治疗原则为控制感染的同时尽快清除宫内残留物。若阴道流血不多，先选用广谱抗生素2~3日，待感染控制后再行刮宫。若阴道流血量多，静脉滴注抗生素及输血的同时，先用qt卵圆钳将宫腔内残留大块组织夹出，使出血减少，切不可用刮匙全面播刮宫腔，以免造成感染扩散。术后应继续用广谱抗生素，待感染控制后再行彻底刮宫。若巳合并感染性休克者，应积极进行抗休克治疗，病情稳定后再行彻底刮宫。若感染严重或盆腔脓肿形成，应行手术引流，必要时切除子宫。 第二节异位妊娠•95％为输卵管妊娠，典型临床表现为停经、腹痛、阴道流血。 ·血hCG测定和超声检查为主要的辅助栓查。·治疗主要为手术和药物治疗，方法的选择根据患者生命体征、胚胎的病理情况和着床部位等决定。


妇产科学 第二节异位妊娠•95％为输卵管妊娠，典型临床表现为停经、腹痛、阴道流血。 受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠(ectopic pregnancy)习惯称宫外孕(extrau terin e pregnancy)。异位妊娠以输卵管妊娠为最常见（占95%），少见的还有卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠、阔韧带妊娠（图8-1)。此外，剖宫产瘢痕部位妊娠近年在国内明显增多；子宫残角妊娠因其临床表现与异位妊(D输卵管壶腹部妊娠；＠输卵管峡部妊娠；＠输卵管伞部妊娠；`娠类似，故也附于本章内简述。＠输卵管间质部妊娠；＠腹腔妊娠；＠阔韧带妊娠；＠卵巢妊娠；＠宫颈妊娠异位妊娠是妇产科常见的急腹症，发病图8-1异位妊娠的发生部位率2%～3%，是早期妊娠孕妇死亡的主要原因。近年来，由于异位妊娠得到更早的诊断和处理，患者的存活率和生育保留能力明显提高。 一、输卵管妊娠 输卵管妊娠(tub al pregnancy)以壶腹部妊娠最多见，约占78%，其次为峡部、伞部，间质部妊娠较少见。另外，在偶然情况下，可见输卯管同侧或双侧多胎妊娠，或宫内与宫外同时妊娠，尤其多见于辅助生殖技术和促排卵受孕者。


妇产科学 【病因】 正常月经的建立和维持，有赖于下丘脑垂体－卵巢轴的神经内分泌调节靶器官子宫内膜对性激342第二十九章生殖内分泌疾病素的周期性反应和下生殖道的通畅，其中任何一个环节发生障碍均可导致闭经。(—)原发性闭经较少见多为遗传原因或先天性发育缺陷引起。约30％患者伴有生殖道异常。根据第二性征的发育情况，分为第二性征存在和第二性征缺乏两类。1.第二性征存在的原发性闭经2)46,XX单纯性腺发育不全(pure gonadal dysgenesis)：体格发育无异常，卵巢呈条索状无功能实体，子宫发育不良，女性第二性征发育差，但外生殖器为女型。3)46,XY单纯性腺发育不全：又称Swyer综合征。主要表现为条索状性腺及原发性闭经。具有女性生殖系统，但无青春期性发育，女性第二性征发育不良。由千存在Y染色体，患者在10~20岁时易发生性腺母细胞瘤或无性细胞瘤，故诊断确定后应切除条索状性腺。（二）继发性闭经发生率明显高千原发性闭经。病因复杂，根据控制正常月经周期的5个主要环节，以下丘脑性最常见，其次为垂体、卵巢、子宫性及下生殖道发育异常闭经。


妇产科学 【病因】 ＠红1.下丘脑性闭经指中枢神经系统及下丘脑各种功能和器质性疾病引起的闭经，以功能性原因为主。此类闭经的特点是下丘脑合成和分泌GnRH缺陷或下降导致垂体促性腺激素(Gn)，即卵泡刺激素(FSH)，特别是黄体生成素(LH)的分泌功能低下，故属低促性腺激素性闭经，治疗及时尚可逆。(3)运动性闭经：长期剧烈运动或芭蕾舞、现代舞等训练易致闭经，与患者的心理背景、应激反应程度及体脂下降有关。初潮发生和月经维持有赖于一定比例(17%-22%）的机体脂肪，肌肉／脂肪比率增加或总体脂肪减少，均可使月经异常。运动剧增后，GnRH释放受抑制使LH释放受抑制，也可引起闭经。目前认为体内脂肪减少和营养不良引起瘦素水平下降，是生殖轴功能受抑制的机制之一。(4)药物性闭经：长期应用肖体类避孕药及某些药物，如吩嗟唉衍生物（奋乃静、氯丙唉）、利血平等，可引起继发性闭经，其机制是药物抑制下丘脑分泌GnRH或通过抑制下丘脑多巴胺，使垂体分泌催乳素增多。药物性闭经通常是可逆的，停药后3~6个月月经多能自然恢复。


妇产科学 【病因】 (5)颅咽管瘤：瘤体增大可压迫下丘脑和垂体柄引起闭经、生殖器萎缩、肥胖、颅内压增高、视力障碍等症状，也称肥胖生殖无能营养不良症。2.垂体性闭经主要病变在垂体。腺垂体器质性病变或功能失调，均可影响促性腺激素分泌，继而影响卵巢功能引起闭经。(1)垂体梗死：常见的为希恩综合征(Sheehan syndrome）。由于产后大出血休克，导致垂体尤其是腺垂体促性腺激素分泌细胞缺血坏死，引起腺垂体功能低下而出现一系列症状：闭经、无泌乳性欲减退、毛发脱落等，第二性征衰退，生殖器萎缩，以及肾上腺皮质、甲状腺功能减退，出现畏寒嗜睡、低血压，可伴有严重而局限的眼眶后方疼痛、视野缺损及视力减退等症状，基础代谢率降低。3.卵巢性闭经闭经的原因在卵巢。卯巢分泌的性激素水平低下，子宫内膜不发生周期性变化344第二十九章生殖内分泌疾病而导致闭经。这类闭经促性腺激素升高，属高促性腺素性闭经。


妇产科学 【病因】 (1)卵巢早衰(premature ovarian failure, POF):40岁前，由于卵巢内卵泡耗竭或医源性损伤(iatrogenic causes)发生卵巢功能衰竭，称为卵巢早衰。病因可因遗传因素、自身免疫性疾病、医源性损伤（放疗、化疗对性腺的破坏或手术所致的卵巢血供受影响）或特发性原因引起。以低雌激素及高促性腺激素为特征，表现为继发性闭经，常伴围绝经期症状。激素特征为高促性腺激素，特别是FSH升高，FSH>40U/L,伴雌激素水平下降。早发性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency, POI)是指女性在40岁以前出现卵巢功能减退，主要表现为月经异常（闭经、月经稀发或频发）、促性腺激素升高(FSH>25IU/L)、雌激素缺乏。POF是POI的终末阶段（详见本章第八节“早发性卵巢功能不全”)。(2)卵巢功能性肿瘤：分泌雄激素的卵巢支持－间质细胞瘤，产生过量雄激素抑制下丘脑－垂体项月巢轴功能而闭经。分泌雌激素的卵巢颗粒－卵泡膜细胞瘤，持续分泌雌激素抑制排卵，使子宫内膜持续增生而闭经。


妇产科学 【病因】 (3)多襄卵巢综合征：以长期无排卵及高雄激素血症为特征。临床表现为闭经、不孕、多毛和肥胖。4.子宫性闭经闭经原因在子宫。继发性子宫性闭经的病因包括感染、创伤导致宫腔粘连引起的闭经。月经调节功能正常，第二性征发育也正常。(1)Asherrnan综合征：为子宫性闭经最常见原因。多因人工流产刮宫过度或产后、流产后出血刮宫损伤子宫内膜，导致宫腔粘连而闭经。流产后感染、产褥感染、子宫内膜结核感染及各种宫腔手术所致的感染，也可造成闭经。宫颈锥切手术所致的宫颈管粘连、狭窄也可致闭经。当仅有宫颈管粘连时有月经产生而不能流出，宫腔完全粘连时则无月经。 （临床表现】 输卵管妊娠的临床表现与受精卵着床部位、是否流产或破裂以及出血量多少和时间长短等有关。在输卵管妊娠早期，若尚未发生流产或破裂，常无特殊的临床表现，其过程与早孕或先兆流产相似。1.症状典型症状为停经、腹痛与阴道流血，即异位妊娠三联征。(1)停经多有6~8周停经史，但输卵管间质部妊娠停经时间较长。还有20%～30％患者无停经史，把异位妊娠的不规则阴道流血误认为月经，或由于月经过期仅数日而不认为是停经。


妇产科学 （临床表现】 (2)腹痛：是输卵管妊娠患者的主要症状，占95%。输卵管妊娠发生流产或破裂之前，由于胚胎在输卵管内逐渐增大，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生输卵管妊娠流产或破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。若血液局限于病变区，主要表现为下腹部疼痛，当血液积聚于直肠子宫陷凹时，可出现肛门坠胀感。随着血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹扩散，血液刺激隔肌，可引起肩肿部放射性疼痛及胸部疼痛。(3)阴道流血：占60%-80%。胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量，少数患者阴道流血量较多，类似月经。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出，是子宫蜕膜剥离所致。阴道流血常常在病灶去除后或绒毛滋养细胞完全坏死吸收后方能停止。(4)晕厥与休克：由于腹腔内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血量越多越快症状出现越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。(5)腹部包块：输卵管妊娠流产或破裂时所形成的血肿时间较久者，由千血液凝固并与周围组织或器官（如子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等）发生粘连形成包块，包块较大或位置较高者，腹部可们及。


妇产科学 2.体征 (1)一般情况：当腹腔出血不多时，血压可代偿性轻度升高；当腹腔出血较多时，可出现面色苍白、脉搏快而细弱、心率增快和血压下降等休克表现。通常体温正常，休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高，但不超过38°C。(2)腹部检查：下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为著，但腹肌紧张轻微。出血较多时，叩诊有移动性浊音。有些患者下腹可触及包块，若反复出血并积聚，包块可不断增大变硬。(3)妇科检查：阴道内常有来自宫腔的少许血液。输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，仔细检查可触及胀大的输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹隆饱满，有触痛。将宫颈轻轻上抬或向左右摆动时引起剧烈疼痛，称为宫颈举痛或摇摆痛，此为输卵管妊娠的主要体征之一，是因加重对腹膜的刺激所致。内出血多时，检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及肿块，其大小、形状、质地常有变化，边界多不清楚，触痛明显。病变持续较久时，肿块机化变硬，边界亦渐清楚。输卯管间质部妊娠时，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一侧角部突出，破裂所致的征象与子宫破裂极相似。


妇产科学 【诊断】 临床表现为经期延长，基础体温呈双相型，但下降缓慢（图29-4)。在月经第5~7日行诊断性刮宫，病理检查作为确诊依据。 3.血清孕酮测定血清孕酮测定对预测异位妊娠意义不大。 4.腹腔镜检查腹腔镜检查不再是异位妊娠诊断的“金标准”，且有3%～4％的患者因妊娠袭过小而被漏诊，也可能因输卵管扩张和颜色改变而误诊为异位妊娠。目前很少将腹腔镜作为检查的手段，而更多作为手术治疗。5.经阴道后穹隆穿刺是一种简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的患者。腹腔内出血最易积聚于直肠子宫陷凹，即使血量不多，也能经阴道后穹隆穿刺抽出血液。抽出暗红色不凝血液，说明有腹腔积血。若穿刺针头误入静脉，则血液较红，将标本放置10分钟左右即可凝结。当无内出血、内出血量很少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连时，可能抽不出血液，因此阴道后穹隆穿刺阴性不能排除输卵管妊娠。6.诊断性刮宫很少应用，适用于与不能存活的宫内妊娠的鉴别诊断和超声检查不能确定妊娠部位者。将宫腔排出物或刮出物做病理检查，切片中见到绒毛，可诊断为宫内妊娠；仅见蜕膜未见绒毛有助于诊断异位妊娠。


妇产科学 【鉴别诊断】 盆腔炎性疾病应与急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢襄肿蒂扭转或破裂等急症相鉴别。 ［治疗］异位妊娠的治疗包括手术治疗、药物治疗和期待治疗。 1.手术治疗根据是否保留患侧输卵管分为保守手术和根治手术。手术治疗适用于：心生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；＠异位妊娠有进展者（如血hCG>3000U/L或持续升高、有胎心搏动、附件区大包块等）；＠随诊不可靠者；＠药物治疗禁忌证或无效者；＠持续性异位妊娠者。停经多有有无无多无无腹痛突然撕裂样下腹中央阵两下腹待续待续性疼痛，下腹一侧突下腹一侧突发剧痛，自下腹发性坠痛性疼痛从上腹开始发性疼痛性疼痛一侧开始向经跻周转至全腹扩散右下腹阴道流血量少，暗红色，开始噩少，后无无无或有如月无可有蜕膜管型增多，鲜红经盘排出色，有小血块或绒毛排出休克程度与外出程度与外出无无无或有轻度无血不成正比血成正比休克体温正常，有时低正常升高升高正常稍高热盆腔检查宫颈举痛，直无宫颈举痛，举宫颈时两无肿块触及，无肿块触及，宫颈举痛，卵肠子宫陷凹宫口稍开，子侧下腹疼痛直肠指检右一侧附件压巢肿块边缘清有肿块宫增大变软侧高位压痛痛晰，蒂部触痛明显白细胞计正常或稍高正常升高升高正常或稍高稍高数血红蛋白下降正常或稍低正常正常下降正常阴道后穹可抽出不凝阴性可抽出渗出阴性可抽出血液阴性隆穿刺血液液或脓液hCG检测多为阳性多为阳性阴性阴性阴性阴性超声一侧附件低宫内可见妊两侧附件低子宫附件区一侧附件低一侧附件低回回声区，其内娠翍回声区无异常回声回声区声区，边缘清有妊娠埏晰，有条索状蒂(1)保守手术：适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。近年异位妊娠早期诊断率明显提高，输卵管妊娠在流产或破裂前确诊者增多，采用保守手术明显增多。根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式，若为伞部妊娠可行挤压将妊娠产物挤出；壶腹部妊娠行输卵管切开术，取出胚胎再缝合；峡部妊娠行病变节段切除及断端吻合。输卵管妊娠行保守手术后，残余滋养细胞有可能继续生长，再次发生出血，引起腹痛等，称为持续性异位妊娠(persistent ectopic pregnancy)，发生率约3.9%-11.0%。术后应密切监测血hCG水平，每周复查一次，直至正常水平。若术后血hCG不降或升高、术后1日血hCG未下降至术前的50％以下、或术后12日未下降至术前的10％以下，均可诊断为持续性异位妊娠，可给予甲氨蝶呤治疗，必要时需再手术。发生持续性异位妊娠的有关因素包括：术前hCG水平过高、上升速度过快或输卵管肿块过大等。


妇产科学 ［治疗］异位妊娠的治疗包括手术治疗、药物治疗和期待治疗。 (2)根治手术：适用于无生育要求的输卵管妊娠、内出血并发休克的急症患者；目前的循证依据支持对对侧输卵管正常者行患侧输卵管切除术更合适。重症患者应在积极纠正休克同时，手术切除输卵管，并酌情处理对侧输卵管。输卵管间质部妊娠，应争取在破裂前手术，避免可能威胁生命的大量出血。手术应作子宫角部樑形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。输卵管妊娠手术通常在腹腔镜下完成，除非生命体征不稳定，需要快速进腹止血并完成手术。腹腔镜手术具有住院日更短、术后康复更快等优点。


妇产科学 ＠七＇记第八章妊娠并发症 2.药物治疗采用化学药物治疗，主要适用千病情稳定的输卵管妊娠患者及保守性手术后发生持续性异位妊娠者。化疗必需用于异位妊娠确诊和排除了宫内妊娠的患者。符合下列条件可采用此法：心无药物治疗的禁忌证；＠输卵管妊娠未发生破裂；＠妊娠痰直径<4cm;＠血hCG<2000U/L;＠无明显内出血。主要的禁忌证为：心生命体征不稳定；＠异位妊娠破裂；＠妊娠痰直径~4cm或~3.5cm伴胎心搏动；＠药物过敏、慢性肝病、血液系统疾病、活动性肺部疾病、免疫缺陷、消化性溃疡等。化疗主要采用全身用药，亦可采用局部用药。全身用药常用甲氨蝶呤(MTX)，治疗机制是抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。治疗方案很多，常用剂量为0.4mg/(kg·cl)，肌内注射，5日为一疗程；若单次剂量肌内注射常用50mg/m2，在治疗第4日和第7日测血hCG，若治疗后4~7日血hCG下降<15%，应重复治疗，然后每周测血hCG，直至hCG降至5U/L，一般需3~4周。应用化学药物治疗，未必每例均获成功，故应在MTX治疗期间，应用超声检查和血hCG进行严密监护，并注意患者的病情变化及药物毒副反应。若用药后14日血hCG下降并连续3次阴性，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止者为显效。若病情无改善，甚至发生急性腹痛或输卵管破裂症状，则应立即进行手术治疗。局部用药可采用在超声引导下穿刺或在腹腔镜下将甲氨蝶呤直接注入输卵管的妊娠弱内。


妇产科学 ＠七＇记第八章妊娠并发症 3期待治疗适用于病情稳定、血清hCG水平较低(<1500U/L)且呈下降趋势。期待治疗必须向患者说明病情及征得同意。 二、其他部位妊娠（一）卵巢妊娠 卵巢妊娠(ovarian pregnancy)指受精卵在卵巢着床和发育，发病率为1/7000-1/50000。卵巢妊娠的诊断标准为：心患侧输卵管完整；＠异位妊娠位千卵巢组织内；＠异位妊娠以卵巢固有韧带与子宫相连；＠绒毛组织中有卵巢组织。卵巢妊娠的临床表现与输卵管妊娠极相似，主要症状为停经、腹痛及阴道流血。卵巢妊娠绝大多数在早期破裂，有报道极少数可妊娠至足月，甚至胎儿存活。破裂后可引起腹腔内大量出血，甚至休克。因此，术前往往诊断为输卵管妊娠或误诊为卵巢黄体破裂。术中经仔细探查方能明确诊断，因此切除组织必须常规进行病理检查。治疗方法为手术治疗，手术应根据病灶范围作卵巢部分切除、卵巢樑形切除、卵巢切除术或患侧附件切除术。 （二）腹腔妊娠 腹腔妊娠(abdom inal pregnancy)指胚胎或胎儿位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内，发病率为1/10000-l/25000，母体死亡率约为5%，胎儿存活率仅为l%o。


妇产科学 （二）腹腔妊娠 腹腔妊娠分为原发性和继发性两类。原发性腹腔妊娠指受精卵直接种植于腹膜、肠系膜、大网膜等处，极少见。原发性腹腔妊娠的诊断标准为：心两侧输卵管和卵巢正常，无近期妊娠的证据；＠无子宫腹膜痰形成；＠妊娠只存在于腹腔内，无输卵管妊娠等的可能性。促使受精卵原发着床于腹膜的因素可能为腹膜有子宫内膜异位灶。继发性腹腔妊娠往往发生千输卵管妊娠流产或破裂后，偶可继发千卵巢妊娠或子宫内妊娠而子宫存在缺陷（如瘢痕子宫裂开或子宫腹膜痰）破裂后。胚胎落入腹腔，部分绒毛组织仍附着于原着床部位，并继续向外生长，附着于盆腔腹膜及邻近脏器表面。腹腔妊娠胎盘附着异常，血液供应不足，胎儿不易存活至足月。


妇产科学 （二）腹腔妊娠 患者有停经及早孕反应，且病史中多有输卵管妊娠流产或破裂症状，或妊娠早期出现不明原因的短期贫血症状，伴有腹痛及阴道流血，以后逐渐缓解。随后阴道流血停止，腹部逐渐增大。胎动时，孕妇常感腹部疼痛，随着胎儿长大，症状逐渐加重。腹部检查发现子宫轮廓不清，但胎儿肢体极易触及，胎位异常肩先露或臀先露，先露高浮，胎心异常清晰，胎盘杂音响亮。妇科检查发现宫颈位置上移，子宫比妊娠月份小并偏千一侧，但有时不易触及，胎儿位于子宫另一侧。近预产期时可有阵缩样假分挽发动，但宫口不扩张，经宫颈不易触及胎先露部。若胎儿死亡，妊娠征象消失，月经恢复来潮，粘连的脏器和大网膜包裹死胎，胎儿逐渐缩小，日久者干尸化或成为石胎。若继发感染，形成脓肿，可向母体肠管、阴道、膀胱或腹壁穿通，排出胎儿骨骼。超声检查发现宫腔内空虚，胎儿与子宫分离；在胎儿与膀胱间未见子宫肌壁层；胎儿与子宫关系异常或胎位异常；子宫外可见胎盘组织。磁共振、CT对诊断也有一定帮助。


妇产科学 （二）腹腔妊娠 腹腔妊娠确诊后，应即行剖腹手术取出胎儿。术前评估和准备非常重要，包括术前血管造影栓塞术、子宫动脉插管、输尿管插管、肠道准备、充分备血及多专科抢救团队等。胎盘的处理要特别慎重，任意剥离将引起大量出血。胎盘的处理应根据其附着部位、胎儿存活及死亡时间决定。胎盘附着于子宫、输卵管或阔韧带者，可将胎盘连同附着器官一并切除。胎盘附着于腹膜或肠系膜等处，胎儿存活或死亡不久（未达到4周），则不能触动胎盘，在紧靠胎盘处结扎肪带，将胎盘留在腹腔内，约需半年逐渐吸收，若未吸收而发生感染者，应再度剖腹酌情切除或引流；若胎儿死亡已久，则可试行剥离胎盘，有困难时仍宜将胎盘留千腹腔内，一般不作胎盘部分切除。术后需用抗生素预防感染。将胎盘留于腹腔内者，应定期通过超声检查及血hCG测定了解胎盘退化吸收程度。


妇产科学 （三）宫颈妊娠 受精卵着床和发育在宫颈管内者称为宫颈妊娠(cervical pregnancy)，极罕见。发病率为l/8600~1/12400，近年辅助生殖技术的大量应用，宫颈妊娠的发病率有所增高。多见于经产妇，有停经及早孕反应，由于受精卵着床于以纤维组织为主的宫颈部，故妊娠一般很少维持至20周。主要症状为无痛性阴道流血或血性分泌物，流血量一般由少到多，也可为间歇性阴道大量流血。检查发现宫颈显著膨大呈桶状，变软变蓝，宫颈外口扩张边缘很薄，内口紧闭，子宫体大小正常或稍大。宫颈妊娠的诊断标准：心妇科检查发现在膨大的宫颈上方为正常大小的子宫；＠妊娠产物完全在宫颈管内；＠分段刮宫，宫腔内未发现任何妊娠产物。本病易误诊为难免流产，若能提高警惕，发现宫颈特异改变，有可能明确诊断。超声检查对诊断有帮助，显示宫腔空虚，妊娠产物位于膨大的宫颈管内。彩色多普勒超声可明确胎盘种植范围。确诊后可行宫颈管播刮术或行宫颈管吸刮术，术前应做好输血准备或于术前行子宫动脉栓塞术以减少术中出血；术后用纱布条填塞宫颈管创面，或应用小水登压迫止血，若流血不止，可行双侧骼内动脉结扎。若效果不佳，应及时行全子宫切除术，以挽救生命。


妇产科学 （三）宫颈妊娠 为减少刮宫时出血并避免切除子宫，可于术前给予MTX治疗。MTX每日肌内注射20mg，共5日，或MTX单次肌内注射50mg/m2；或将MTX50mg直接注入妊娠袭内。如已有胎心搏动，也可先注入10%KCl2ml到孕襄内。经MTX治疗后，胚胎死亡，其周围绒毛组织坏死，刮宫时出血量明显减少。


妇产科学 ［附1]子宫残角妊娠 子宫残角妊娠(pregnancy in rudimentary horn)指受精卵于残角子宫内着床并生长发育，多发生于初产妇。残角子宫为子宫先天发育畸形，系胚胎期副中肾管会合过程中出现异常而导致一侧副中肾管发育不全的结局。表现为除正常子宫外，尚可见一较小子宫，宫腔内有时可见内膜线。残角子宫往往不能与另一侧发育较好的宫腔沟通，从而使残角子宫可能以下述两种方式受精：一种方式是精子经对侧输卵管外游走至患侧输卵管内与卵子结合而进入残角子宫；另一种方式是受精卵经对侧输卯管外游到患侧输卵管而进入残角子宫着床发育。残角子宫肌壁多发育不良，不能承受胎儿生长发育，多数千妊娠14~20周发生肌层完全破裂或不完全破裂，引起严重内出血，症状与输卵管间质部妊娠破裂相似。偶有妊娠达足月者，分挽期亦可出现宫缩，但因不可能经阴道分挽，胎儿往往在临产后死亡。子宫残角妊娠确诊后应及早手术，切除残角子宫，若为活胎，应先行剖宫产，然后切除残角子宫。


妇产科学 ［附2]剖宫产瘢痕部位妊娠 剖宫产瘢痕部位妊娠(Caesarean scar pregnancy, CSP)指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠，但是一个限时定义，仅限于早孕期。CSP为剖宫产的远期并发症之一，近年来由于国内剖宫产率居高不下，此病的发生率呈上升趋势。病因至今尚未阐明，可能是由于剖宫产术后子宫切口愈合不良，瘢痕宽大，或者炎症导致瘢痕部位有微小裂孔，当受精卵运行过快或者发育迟缓，在通过宫腔时未具种植能力，当抵达瘢痕处时通过微小裂孔进入子宫肌层而着床。临床表现为既往有子宫下段剖宫产史，此次停经后伴不规则阴道出血。临床上常被误诊为宫颈妊娠、难免流产或不全流产，有时也被误诊为正常早孕而行人工流产导致大出血或流产后反复出血。由于子宫峡部肌层较薄弱，加之剖宫产切口瘢痕缺乏收缩能力，CSP在流产或刮宫时断裂的血管不能自然关闭，可发生致命的大量出血。CSP可有不同的临床转归，若为内生型胚襄向宫腔方向生长，可发展为宫内活胎，甚至足月分挽，但有前置胎盘和胎盘植入的风险；若为外生型胚埏向膀胱方向生长，可发展为凶险性前置胎盘，甚至子宫破裂。


妇产科学 ［附2]剖宫产瘢痕部位妊娠 经阴道超声检查是诊断CSP的主要手段，其图像为：心宫腔内及宫颈管内无妊娠亵；＠妊娠囊位于子宫峡部前壁，可见原始心管搏动或者仅见混合性回声包块；＠子宫前壁肌层连续性中断，妊娠襄与膀胱壁之间的肌层明显变薄、甚至消失；＠彩色多普勒血流显像显示妊娠襄周边高速低阻血流信号。根据超声检查，可将CSP分成各种类型，以指导临床治疗。三维超声及磁共振检查可增加诊断的准确性。治疗选择个体化方案。由于大多数CSP预后凶险，一旦确诊，多建议终止妊娠。治疗方法包括药物和（或）手术治疗。甲氨蝶呤是首选的药物，手术方法包括超声监视下清宫术、宫腔镜下CSP妊娠物清除术等。子宫动脉栓塞术是重要的辅助治疗手段。根据患者年龄、超声分型及对生育要求等，选择具体方法。若患者及家属坚决要继续妊娠，必须充分告知相关风险，并严密监测，一旦发生并发症，及时终止妊娠。至妊娠晚期，瘢痕处胎盘多有植入，分挽前应做好充分准备。（张建平）


妇产科学 第三节妊娠剧吐·诊断需排除其他器质性疾病引起的呕吐。·治疗原则是止吐、维持体液及电解质平衡。·维生素B6和甲氧氯普胺在妊娘早期使用对胎儿是安全的。 妊娠剧吐(hyperemes is gravidarum, HG)指妊娠早期孕妇出现严重持续的恶心、呕吐，并引起脱水、酮症甚至酸中毒，需要住院治疗者。有恶心呕吐的孕妇中通常只有0.3%-I.0％发展为妊娠剧吐。 【病因】1.内分泌因素 (I)绒毛膜促性腺激素(hCG)水平升高：鉴于早孕反应出现与消失的时间与孕妇血hCG水平上升与下降的时间一致，加之葡萄胎、多胎妊娠孕妇血hCG水平明显升高，剧烈呕吐发生率也高，提示妊娠剧吐可能与hCG水平升高有关。(2)甲状腺功能改变：60％的HG患者可伴发短暂的甲状腺功能亢进，呕吐的严重程度与游离甲状腺激素显著相关。2.精神过度紧张、焦虑、忧虑及生活环境和经济状况较差的孕妇易发生妊娠剧吐。


妇产科学 【病因】1.内分泌因素 【临床表现】大多数妊娠剧吐发生千妊娠l0周以前。典型表现为妊娠6周左右出现恶心、呕吐并随妊娠进展逐渐加重，至妊娠8周左右发展为持续性呕吐，不能进食，导致孕妇脱水、电解质紊乱甚至酸中毒。极浏＂份}为严重者出现嗜睡、意识模糊、澹妄甚至昏迷、死亡。孕妇体重下降，下降幅度甚至超过发病前的5%，出现明显消瘦、极度疲乏、口唇干裂、皮肤干燥、眼球凹陷及尿量减少等症状。孕妇肝肾功能受损出现黄疽、血胆红素和转氨酶升高、尿素氮和肌酐增高、尿蛋白和管型。严重者可因维生素凡缺乏引发Wernicke脑病。【诊断及鉴别诊断】妊娠剧吐为排除性诊断，应仔细询问病史，排除可能引起呕吐的其他疾病，如胃肠道感染（伴腹泻汃胆襄炎、胆道蛔虫、胰腺炎（伴腹痛，血浆淀粉酶水平升高达正常值5~10倍）、尿路感染（伴排尿困难或腰部疼痛）、病毒性肝炎（血清肝炎标志物阳性，肝酶水平显著升高）等。对妊娠剧吐的孕妇还应行辅助检查以协助了解病情。


妇产科学 3.超声检查排除多胎妊娠、滋养细胞疾病等。【并发症】 1.甲状腺功能亢进妊娠后hCG水平升高，由于hCG与促甲状腺激素(TSH）的B亚单位化学结构相似，可刺激甲状腺分泌甲状腺激素，继而反馈性抑制TSH水平，故60%~70％的妊娠剧吐孕妇可出现短暂的甲状腺功能亢进，表现为TSH水平下降或游离兀水平升高，常为暂时性，一般无需使用抗甲状腺药物，甲状腺功能通常在孕20周恢复正常。2. Wernicke脑病一般在妊娠剧吐持续3周后发病，为严重呕吐引起维生素B1严重缺乏所致。临床表现为眼球震颤、视力障碍、步态和站立姿势受影响，可发生木僵或昏迷甚至死亡。【治疗】持续性呕吐合并酮症的孕妇需要住院治疗，包括静脉补液、补充多种维生素尤其是B族维生素、纠正脱水及电解质紊乱、合理使用止吐药物、防治并发症。1.一般处理及心理支持治疗应尽量避免接触容易诱发呕吐的气味、食品等。避免早晨空腹，鼓励少量多餐。


妇产科学 3.超声检查排除多胎妊娠、滋养细胞疾病等。【并发症】 2.纠正脱水及电解质紊乱心每日静脉补液量3000ml左右，补充维生素B6、维生素B1、维生素C，连续输液至少3日，维持每日尿量~1000ml。孕妇常不能进食，可按照葡萄糖50g、胰岛素10U、10％氯化钾l. O g配成极化液输注补充能量。应注意先补充维生素B1后再输注极化液，以防止发生Wernicke脑病。＠补钾3~4g/d，严重低钾血症时可补钾至6~8g/d。原则上每500ml尿量补钾l g较为安全，同时监测血清钾水平和心电图。3.止吐治疗心维生素凡或维生素B6－多西拉敏复合制剂；＠甲氧氯普胺：妊娠早期应用甲氧氯普胺并未增加胎儿畸形、自然流产的发生风险，新生儿出生体重与正常对照组相比无显著差异；＠昂丹司琼（恩丹西酮）：仍缺乏足够证据证实昂丹司琼对胎儿的安全性，虽然其绝对风险低，但使用时仍需权衡利弊；＠异丙唉：异丙唉的止吐疗效与甲氧氯普胺基本相似；＠糖皮质激素：甲泼尼龙可缓解妊娠剧吐的症状，但鉴于妊娠早期应用与胎儿唇裂相关，应避免在孕10周前作为一线用药，且仅作为顽固性妊娠剧吐患者的最后止吐方案。


妇产科学 3.超声检查排除多胎妊娠、滋养细胞疾病等。【并发症】 【预Fo】大多数妊娠剧吐患者，经过积极规范的治疗，病清会很快得以改善，并随着妊娠进展而自然消退，母儿预后总体良好。（马润玫） 第八章妊娠并发症第四节妊娠期高血压疾病·为妊娘与高血压并存的一组疾病，严重威胁母婴健康。 ·子病前期－子痛的基本病理生理变化是全身小血管痉挛和血管内皮损伤。·子病前期－子病的主要特点为病因的异质性、严重程度的延续性和临床表现的多样性。·子痛前期－子病的主要临床表现为妊娘期出现的高血压，严重时可导致终末器官损伤，甚至发生抽擂。·子捅前期－子病的治疗原则主要为降压、解痉、镇静等，密切监测母儿，适时终止妊妹是最有效的处理。


妇产科学 第八章妊娠并发症第四节妊娠期高血压疾病·为妊娘与高血压并存的一组疾病，严重威胁母婴健康。 妊娠期高血压疾病(hypertensive disorders of pregnancy, HDP)是妊娠与血压升高并存的一组疾病，发生率5%～12%。该组疾病包括妊娠期高血压(gestational hypertension)、子病前期(preeclampsia)、子病(eclampsia)，以及慢性高血压并发子病前期(chronic hypertension with superimposed preeclampsia)和妊娠合并慢性高血压(chronic hypertension)，严重影响母婴健康，是孕产妇和围产儿病死率升高的主要原因。 【分类与临床表现】妊娠期高血压疾病的分类与临床表现见表8-3。 注：（l）普遍认为<34周发病者为早发型子病前期(early onset preeclampsia);(2)大擞蛋白尿(24小时蛋白尿;;,,5g)既不作为评判子痛前期严重程度的标准，亦不作为终止妊娠的指征，但需严密监测妊娠期高血压、子病前期和子痛与慢性高血压在发病机制及临床处理上均不同，本节重点阐述前三种疾病。


妇产科学 一、子病前期－子病 子病前期子病是妊娠期特有的疾病，在妊娠20周之后发生。本病是一种动态性疾病，病情可呈待续性进展，这就是子病前期－子病严重程度的延续性。＂轻度“子病前期只代表诊断时的状态，任何程度的子痛前期都可能导致严重不良预后，因此不再诊断＂轻度“子病前期，而诊断为子痛前期，以免造成对病情的忽视，将伴有严重表现(severe features)的子病前期诊断为“重度”子病前期，以引起临床重视（表8-4)。 子病前期伴有下面任何一种表现： ·收缩压;,,:160mmHg，或舒张压习IOmmHg（卧床休息，两次测量间隔至少4小时） ·血小板减少（血小板<100xl09/L) ·肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2倍以上），严重持续性右上腹或上腹疼痛，不能用其他疾病解释，或·肾功能损害（血肌酐水平大于1. lmg/dl或无其他肾脏疾病时肌酐浓度为正常值2倍以上） ·肺水肿·新发生的中枢神经系统异常或视觉障碍（一）子病前期【诊断】 根据病史、临床表现及辅助检查即可作出诊断，由千该病临床表现的多样性，应注意评估有无多脏器损害。


妇产科学 ·肺水肿·新发生的中枢神经系统异常或视觉障碍（一）子病前期【诊断】 1.病史注意询问妊娠前有无高血压、肾病、糖尿病、系统性红斑狼疮、血栓性疾病等病史，有无妊娠期高血压疾病家族史，了解患者此次妊娠后高血压、蛋白尿、头痛、视力模糊、上腹疼痛、少尿、抽撞等症状出现的时间和严重程度。2.高血压同一手臂至少2次测量，收缩压~140mmHg和（或）舒张压~90mmHg定义为高血压。若血压较基础血压升高30/lSmmHg，但低于140/90mmHg时，不作为诊断依据，但需严密观察。对首次发现血压升高者，应间隔4小时或以上复测血压。对千收缩压~160mmHg和（或）舒张压习lOmmHg的严重高血压，为观察病清指导治疗，应密切观察血压。为确保测量准确性，应选择型号合适的袖带（袖带长度应该是上臂围的1.5倍）。


妇产科学 ·肺水肿·新发生的中枢神经系统异常或视觉障碍（一）子病前期【诊断】 3.尿蛋白高危孕妇每次产检均应检测尿蛋白，尿蛋白检查应选中段尿，对可疑子病前期孕妇应测24小时尿蛋白定量。尿蛋白的诊断标准有2个:(j)尿蛋白~O.3g/24h;＠尿蛋白定性>(＋）。随机尿蛋白定性不准确，只有定量方法不可用时才考虑使用。要注意避免阴道分泌物或羊水污染尿液。当泌尿系统感染、严重贫血、心力衰竭和难产时，可导致蛋白尿。4.辅助检查应进行以下常规检查：心血常规；＠尿常规；＠肝功能；＠肾功能、尿酸；＠凝血功能；＠心电图；©电子胎心监护；＠超声检查胎儿、胎盘和羊水等。视病情发展、诊治需要应酌情增加以下有关检查项目：心眼底检查；＠超声等影像学检查肝、胆、胰、脾、肾等脏器；＠电解质；＠动脉血气分析；＠心脏彩超及心功能检查；＠跻动脉血流、子宫动脉等多普勒血流监测；＠头颅CT或磁共振检查；＠有条件的单位可检查自身免疫性疾病相关指标。


妇产科学 【鉴别诊断］ 1.卵泡膜细胞增殖症临床表现及内分泌检查与PCOS相仿但更严重，血睾酮高值，血硫酸脱氢表雄酮正常，LH/FSH比值可正常。卵巢活组织检查，镜下见卵巢皮质黄素化的卵泡膜细胞群，皮质下无类似PCOS的多个小卵泡。2.肾上腺皮质增生或肿瘤清硫酸脱氢表雄酮值超过正常范围上限2倍时，应与肾上腺皮质增生或肿瘤相鉴别。肾上腺皮质增生患者的血l7a轻孕酮明显增高，ACTH兴奋试验反应亢进，地塞米松抑制试验抑制率~O.70。肾上腺皮质肿瘤患者对上述两项试验均无明显反应。3.分泌雄激素的卵巢肿瘤卵巢支待细胞－间质细胞肿瘤、卵巢门细胞瘤等均可产生大量雄激素。多为单侧、实性肿瘤。超声、CT或磁共振可协助诊断。


妇产科学 【病因及发病机制】 至今病因和发病机制尚未完全阐明。子病前期是一种多因素、多机制及多通路致病的疾病，无法以“一元论”来解释，这就是子病前期病因的异质性，有学者提出子痛前期发病机制”两阶段“学说（图8-4)。第一阶段为临床前期，即子宫螺旋动脉滋养细胞重铸障碍，导致胎盘缺血、缺氧，释放多种胎盘因子；第二阶段胎盘因子进入母体血液循环，促进系统性炎症反应的激活及血管内皮损伤，引起子病前期－子痛多样化的临床表现。有关病因和发病机制的主要学说有以下几种：高危因素1.子宫螺旋小动脉重铸不足正常妊娠时，细胞滋养层细胞分化为绒毛滋养细胞和绒毛外滋养第一阶段


妇产科学 【病因及发病机制】 胎盘浅着床1无临床征象1细胞(extravillous trophoblast, EVT)。EVT包括间质1第二阶段11出现临床征象1绒毛外滋养细胞(interstitial extravillous trophoblast, iEVT)和血管内绒毛外滋养层细胞(endovascular ex-母体全身炎症反应travillous trophoblast, enEVT)。iEVT负责浸润子宫内膜基质直至子宫肌层的内1/3处，enEVT则进入全身小动脉痉挛子宫螺旋小动脉管腔并逐渐替代血管壁平滑肌细子病前期－子痛胞、内皮细胞，使动脉由高阻力低容量血管转变为低阻力高容量血管以提高胎盘的血流量、确保母胎之间物质交换正常进行和胎儿发育。但子痛前期绒毛外滋养细胞浸润能力受损，造成＂胎盘浅着床”和子宫螺旋动脉重铸极其不足，仅蜕膜层血管重铸，子宫螺旋动脉的管腔径为正常妊娠的1/2，血管阻力增大，胎盘灌注减少，从而引发子病前期的一系列症状。但造成子宫螺旋小动脉重铸不足的机制尚待研究。


妇产科学 【病因及发病机制】 2.炎症免疫过度激活子病前期患者无论是母胎界面局部还是全身均存在炎症免疫反应过度激活现象。现有证据显示，母胎界面局部处于主导地位的天然免疫系统在子病前期发病中起重要作用，Toll样受体家族、蜕膜自然杀伤细胞(dNK)、巨噬细胞等的数量、表型和功能异常均可影响子宫螺旋小动脉重铸，造成胎盘浅着床。特异性免疫研究集中在T细胞，正常妊娠时母体Th l/Th2免疫状态向Th2漂移，但子病前期患者蜕膜局部T淋巴细胞向Thl型漂移。近年发现，CD4+CD25十调节性T细胞(regulatory T cell, Treg细胞）参与Thl/Th2免疫状态的调控。当Treg细胞显著减少时，促进Thl占优势，使母体对胚胎免疫耐受降低，引发子病前期。


妇产科学 【病因及发病机制】 3.血管内皮细胞受损血管内皮细胞损伤是子痛前期的基本病理变化之一，它使扩血管物质如一氧化氮(NO)、前列环素l2合成减少，而缩血管物质如内皮素(ET)、血栓素A2等合成增加，从而促进血管痉挛。此外血管内皮损伤还可激活血小板及凝血因子，加重子病前期的高凝状态。引起子病前期血管内皮损伤的因素很多，如炎性介质：肿瘤坏死因子、白细胞介素－6、极低密度脂蛋白等，还有氧化应激反应。4.遗传因素子病前期具有家族倾向性，提示遗传因素与该病发生有关，但遗传方式尚不明确。由于子病前期的异质性，尤其是遗传和环境因素的交互作用产生了复杂的表型。在子病前期遗传易感性研究中，尽管目前已定位了十几个子病前期染色体易感区域，但在该区域内进一步寻找易感基因仍面临很大的挑战。


妇产科学 【病因及发病机制】 5.营养缺乏已发现多种营养因素如低白蛋白血症、钙、镁、锌、硒等缺乏与子病前期发生发展可能有关，但是这些证据需要更多的临床研究进一步证实。【病理生理变化及对母儿影响】基本病理生理变化是全身小血管痉挛和血管内皮损伤。全身各脏器各系统灌注减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。由于该病表现为多脏器和系统损害，故有学者提出子病前期－子病综合征(preeclampsia-eclampsia syndrome)的概念。1.脑脑血管痉挛，通透性增加，导致脑水肿、充血、局部缺血、血栓形成及出血等。CT检查脑皮质呈现低密度区，并有相应的局部缺血和点状出血，提示脑梗死，并与昏迷及视力下降、失明相关。大范围脑水肿主要表现为感觉迟钝和思维混乱，个别患者可出现昏迷，甚至脑加。子病前期脑血管阻力和脑灌注压均增加，高灌注压可致明显头痛。而子痛的发生与脑血管自身调节功能丧失相关。


妇产科学 【病因及发病机制】 2.肾脏肾小球扩张，内皮细胞肿胀，纤维素沉积于内皮细胞。血浆蛋白自肾小球淜出形成蛋第八章妊娠并发症白尿。肾血流量及肾小球滤过量下降，导致血尿酸和肌酐水平升高。肾脏功能严重损害可致少尿及肾衰竭。3.肝脏肝脏损害常表现为血清转氨酶水平升高。肝脏的特征性损伤是门静脉周围出血，严重时门静脉周围坏死和肝包膜下血肿形成，甚至发生肝破裂危及母儿生命。4.心血管血管痉挛，血压升高，外周阻力增加，心肌收缩力受损和射血阻力（即心脏后负荷）增加，心输出量明显减少，心血管系统处于低排高阻状态，加之内皮细胞活化使血管通透性增加，血管内液进入心肌细胞间质，导致心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血或坏死、肺水肿，严重时导致心力衰竭。5.血液由千全身小动脉痉挛，血管壁渗透性增加，血液浓缩，血细胞比容上升。当血细胞比容下降时，多合并贫血或红细胞受损或溶血。


妇产科学 【病因及发病机制】 6.内分泌及代谢由于血管紧张素转化酶增加，妊娠晚期盐皮质激素、去氧皮质酮升高可致钠猪留，血浆胶体渗透压降低，细胞外液可超过正常妊娠，但水肿与子病前期的严重程度及预后关系不大。通常其电解质水平与正常妊娠无明显差异。子病抽描后，可出现乳酸性酸中毒及呼吸代偿性的二氧化碳丢失，可致血中碳酸盐浓度降低。7.子宫胎盘血流灌注子宫螺旋动脉重铸不足导致胎盘灌注下降，螺旋动脉平均直径仅为正常孕妇螺旋动脉直径的1/2，加之伴有内皮损害及胎盘血管急性动脉粥样硬化，使胎盘功能下降，胎儿生长受限，胎儿窘迫。若胎盘床血管破裂可致胎盘早剥，严重时母儿死亡。 【预测与预防】 子痛前期的预测对于早期预防和早期治疗，降低母婴死亡率有重要意义，但目前尚无特别有效、可靠和经济的预测方法。首次产前检查应进行风险评估，主张联合多项指标综合评估预测，尤其要联合高危因素。


妇产科学 【预测与预防】 1.高危因素流行病学调查发现孕妇年龄;;:::40岁、子痛前期病史、抗磷脂抗体阳性、高血压、慢性肾炎、糖尿病或遗传性血栓形成倾向、初次产检时BMI;;::35kg/m2、子病前期家族史（母亲或姐妹）、本次妊娠为多胎妊娠、首次怀孕、妊娠间隔时间>l0年以及早孕期收缩压;;::130mmHg或舒张压;;::80mmHg等均与子病前期密切相关。2.生化指标包括可溶性酪氨酸激酶－1(so luble Fms-like tyrosine kinase-I, sFlt-1汃胎盘生长因子(p lacental growth factor, PLGF)、胎盘蛋白13(p lacental protein13, PP13)、可溶性内皮因子(soluble endoglin, sEng)等。生化指标联合高危因素，有一定预测价值。


妇产科学 【预测与预防】 3.子宫动脉多普勒血流检测妊娠20~24周时进行，如子宫动脉搏动指数和阻力指数持续升高或出现子宫动脉舒张早期切迹等病理波形，有助于预测子病前期的发生。对低危人群目前尚无有效的预防方法。对预测发现的高危人群，可能有效的预防措施有：晚不超过妊娠20周开始使用，每晚睡前口服低剂量阿司匹林100-150mg至36周，或者至终止妊娠前5~10日停用。［治疗】治疗目的是控制病情延长孕周、尽可能保障母儿安全。治疗原则主要为降压、解痉、镇静等；密切监测母儿情况；适时终止妊娠是最有效的处理措施。1.评估和监测子痛前期病情复杂、变化快，分挽和产后生理变化及各种不良刺激均可能导致病情变化。因此，对产前、产时和产后的病清进行密切评估和监测十分重要，以便了解病情进展情况，及时合理干预，避免不良临床结局发生。评估和监测的内容及频率需根据病情严重程度决定。评估和监测的内容包括：心症状：血压、有无头痛、眼花、胸闷、腹部疼痛、胎动、阴道流血、尿量、孕妇体重变化等；＠辅助检查：血常规、尿常规、随机尿蛋白／肌酐、24小时尿蛋白定量、肝肾功能、凝血功能、电子胎心监护、产科超声检查、跻动脉血流、孕妇超声心动图检查等。


妇产科学 2.一般处理 (1)妊娠期高血压和子病前期患者可门诊治疗，重度子病前期患者应住院治疗。(2)应注意适当休息，保证充足的蛋白质和热量，不建议限制食盐摄入。 (3)保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西洋2.5-5mg。 3.降压降压治疗的目的：预防子病、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母儿并发症。收缩压习60mmHg和（或）舒张压~llOmmHg的严重高血压必须降压治疗；收缩压~150mmHg和（或）舒张压习OOmmHg的非严重高血压建议降压治疗；收缩压140-150mmHg和（或）舒张压90-lOOmmHg不建议治疗，但对并发脏器功能损伤者可考虑降压治疗。妊娠前已用降压药治疗的孕妇应继续降压治疗。目标血压：未并发脏器功能损伤者，收缩压应控制在130-155mmHg，舒张压应控制在80~105mmHg；并发脏器功能损伤者，则收缩压应控制在130-139mmHg，舒张压应控制在80~89mmHg。降压过程力求下降平稳，不可波动过大。为保证子宫胎盘血流灌注，血压不建议低千130/80mmHg。


妇产科学 (3)保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西洋2.5-5mg。 常用口服降压药物降压，若口服药物控制血压不理想，可静脉用药。为防止血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向，妊娠期一般不使用利尿剂降压。不推荐使用阿替洛尔和眽嗤嗦，禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素1I受体拈抗剂(ARB)。常用的降压药物有：(3)尼莫地平(nimodipine)：为钙离子通道阻滞剂，其优点在千选择性的扩张脑血管。用法：20~60mg口服，2～3次／日；静脉滴注：20-40mg加入5％葡萄糖溶液250ml，每日总量不超过360mg，该药副作用为头痛、恶心、心悸及颜面潮红。(4)尼卡地平(nicardipine)：二氢咄唗类钙离子通道阻滞剂。用法：口服初始剂量20-40mg,3次／日。静脉滴注lmg/小时起，根据血压变化每10分钟调整剂量。使用。分挽期或产后血压过高，应用其他降压药效果不佳时，方考虑使用。用法：50mg加入5％葡萄I(｀牙i第八章妊娠并发症糖溶液500ml，以0.5-0.8µg/(kg·min)静脉缓滴。妊娠期应用仅适用于其他降压药物无效的高血压危象孕妇。用药期间，应严密监测血压及心率。


妇产科学 (3)保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西洋2.5-5mg。 4.解痉硫酸镁是子病治疗的一线药物，也是重度子病前期预防子痛发作的关键药物。硫酸镁控制子痛再次发作的效果优千地西洋、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物。除非存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗效果不佳，否则不推荐使用地西洋和苯妥英钠等用于子病的预防或治疗。(1)作用机制：镁离子可通过下列机制解痉：O抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间的信息传导，使骨骼肌松弛；＠刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素Il的反应，从而缓解血管痉挛状态；＠通过阻断谷氨酸通道阻止钙离子内流，解除血管痉挛、减少血管内皮损伤；＠提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢。(2)用药指征：心控制子病抽描及防止再抽搞疫）预防重度子病前期发展成为子病；＠重度子痛前期患者临产前用药，预防产时子痛或产后子痛。硫酸镁不可作为降压药使用。(3)用药原则：CD预防和治疗子痛的硫酸镁用药方案相同；＠分挽前未使用硫酸镁者，分挽过程中可使用硫酸镁，并持续至产后至少24~48小时；＠注意保持硫酸镁血药浓度的稳定性。


妇产科学 (3)保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西洋2.5-5mg。 (4)用药方案：静脉用药：负荷剂量硫酸镁4~6g，溶千25％葡萄糖20ml静推(l5~20分钟），或者溶于5％葡萄糖100ml快速静滴(15~20分钟），继而硫酸镁l~2g/h静滴维待。为了夜间更好的睡眠，可在睡眠前停用静脉给药，改为肌内注射一次，用法：25％硫酸镁20ml+2％利多卡因2ml深部臀肌内注射。硫酸镁24小时用药总量一般不超过25g，用药时限一般不超过5日。(5)注意事项：血清镁离子有效治疗浓度为1.8-3. OmmoVL，超过3.5mmoVL可能出现中毒症状。使用硫酸镁必备条件：心膝腿反射存在；＠呼吸~16次／分；＠尿量~17mVh或~400ml/24h;＠备有10％葡萄糖酸钙。镁离子中毒时停用硫酸镁并静脉缓慢推注(5~l0分钟）10％葡萄糖酸钙10ml。如患者同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，则硫酸镁应慎用或减量使用。条件许可，用药期间可监测血清镁离子浓度。


妇产科学 (3)保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西洋2.5-5mg。 (2)冬眠药物：可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痛抽搞。冬眠合剂由眽替唗100mg、氯丙嗓50mg、异丙嗟50mg组成，通常以1/3或1/2量肌内注射，或加入5％葡萄糖250ml内静脉缓慢滴注。由于氯丙嗓可使血压急剧下降，使肾及子宫胎盘血供减少，导致胎儿缺氧，且对母儿肝脏有一定的损害，现仅用于硫酸镁治疗效果不佳者。(3)苯巴比妥钠：具有较好的镇静、抗惊厥、控制抽描作用，子病发作时给予0. lg肌内注射，预防子病发作时给予30mg/次口服，3次／日。由于该药可致胎儿呼吸抑制，分挽前6小时慎用。6.利尿不主张常规应用利尿剂，仅当患者出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时，可酌情使用吠塞米等快速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿，该药属高渗性利尿剂，患者心衰或潜在心衰时禁用。甘油果糖适用于肾功能有损伤的患者。严重低蛋白血症有腹腔积液者，可补充白蛋白后再给予利尿剂。7促胎肺成熟孕周<35周的子病前期患者，预计1周内可能分挽者均应给予糖皮质激素促胎肺成熟治疗（用法详见第八章第七节“早产”)。8分挽时机和方式子病前期患者经积极治疗母儿状况无改善或者病情持续进展时，终止妊娠是唯一有效的治疗措施。(1)终止妊娠时机：心妊娠期高血压、子痛前期患者可期待治疗至37周终止妊娠。＠重度子病前期患者：妊娠<24周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠；孕24~28周根据母儿情况及当地医疗条件和医疗水平决定是否期待治疗；孕28~34周，若病情不稳定，经积极治疗24~48小时病情仍加重，促胎肺成熟后应终止妊娠；若病情稳定，可考虑继续期待治疗，并建议提前转至早产儿救治能力较强的医疗机构；妊娠~34周患者应考虑终止妊娠。


妇产科学 (3)保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西洋2.5-5mg。 (2)终止妊娠的方式：如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产。但如果不能短时间内阴道分挽，病情有可能加重，可放宽剖宫产指征。(3)分挽期间注意事项：注意观察自觉症状变化，监测血压并继续降压治疗，应将血压控制在~160/llOmmHg；监测胎心变化；积极预防产后出血；产时不可使用任何麦角新碱类药物。9.产后处理妊娠期高血压可延续至产后，但也可在产后首次发生高血压、子病前期甚至子病。产后新发生的高血压称为产后高血压(postpartum hypertension)，虽然其未被归类为妊娠期高血压疾病，但仍需重视。当血压持续习50/lOOmmHg时建议降压治疗，当出现重度子病前期和子病时，降压的同时应使用硫酸镁。


妇产科学 (3)保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西洋2.5-5mg。 10.早发型重度子病前期的处理重度子病前期发生于妊娠34周之前者称为早发型(early onset)，发生于妊娠34周及之后者为晚发型(late onset)。对于早发型重度子病前期，建议住院治疗，解痉、降压治疗并给予糖皮质激素促胎肺成熟，严密监测母儿情况，充分评估病情以明确有无严重的脏器损害，从而决定是否终止妊娠。当出现以下情况时建议终止妊娠：O患者出现持续不适症状或严重高血压；＠子病、肺水肿、HELLP综合征；＠发生严重肾功能不全或凝血功能障碍；＠胎盘早剥；＠孕周太小无法存活的胎儿；＠胎儿窘迫。 （二）子病 子病是子痛前期－子痛最严重的阶段，发作前可有不断加重的严重表现，也可发生于无血压升高或升高不显著，尿蛋白阴性的病例。通常产前子痛较多，产后48小时约占25%。子病抽描进展迅速，是造成母儿死亡的最主要原因，应积极处理。


妇产科学 【临床表现】 1.良性肿瘤肿瘤较小时多无症状，常在妇科检查时偶然发现。肿瘤增大时，感腹胀或腹部抇及肿块。肿瘤长大占满盆、腹腔时，可出现尿频、便秘、气急、心悸等压迫症状。检查见腹部膨隆，叩诊实音，无移动性浊音。双合诊和三合诊检查可在子宫一侧或双侧触及圆形或类圆形肿块，多为痰性，表面光滑，活动，与子宫无粘连。2.恶性肿瘤早期常无症状。晚期主要症状为腹胀、腹部肿块、腹腔积液及其他消化道症状；部分患者可有消瘦、贫血等恶病质表现；功能性肿瘤可出现不规则阴道流血或绝经后出血。妇科检查可扑］及肿块多为双侧，实性或襄实性，表面凹凸不平，活动差，常伴有腹腔积液。三合诊检查可在直肠子宫陷凹处触及质硬结节或肿块。有时可抇及上腹部肿块，及腹股沟、腋下或锁骨上肿大的淋巴结。


妇产科学 【临床表现】 ［并发症l1蒂扭转为常见的妇科急腹症，约10％卵巢肿瘤可发生蒂扭转。好发千瘤蒂较长、中等大、活动度良好、重心偏于一侧的肿瘤，如成熟畸胎瘤。常在体位突然改变，或妊娠期、产褥期子宫大小、位置改变时发生蒂扭转（图27-1)。卵巢肿瘤扭转的蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成。发生急性扭转后，因静脉回流受阻，瘤内充血或血管破裂致瘤内出血，导致瘤体迅速增大。若动脉血流受阻，肿瘤可发生坏死、破裂和继发感染。蒂扭转的典型症状是体位改变后突然发生一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐甚至休克。双合诊检查可抇及压痛的肿块，以蒂部最明显。有时不全扭转可自然复位，腹图27-1卵巢肿瘤蒂扭转痛随之缓解。治疗原则是一经确诊，尽快行手术。


妇产科学 【临床表现】 2破裂约3％卵巢肿瘤会发生破裂。有自发性破裂和外伤性破裂。自发性破裂常因肿瘤浸润性生长穿破檄壁所致。外伤性破裂则在腹部受重击、分挽、性交、盆腔检查及穿刺后引起。症状轻重取决千破裂口大小、流入腹腔毅液的量和性质。小的痰肿或单纯浆液性襄腺瘤破裂时，患者仅有轻度腹痛；大袭肿或畸胎瘤破裂后，患者常有剧烈腹痛伴恶心呕吐。破裂也可导致腹腔内出血、腹膜炎及休克。体征有腹部压痛、腹肌紧张，可有腹腔积液征，盆腔原存在的肿块消失或缩小。诊断肿瘤破裂后应立即手术，术中尽量吸净誕液，并涂片行细胞学检查；彻底清洗盆、腹腔。切除的标本送病理学检查。3.感染较少见。多继发于蒂扭转或破裂。也可来自邻近器官感染灶（如阑尾脓肿）的扩散。患者可有发热、腹痛、腹部压痛及反跳痛、腹肌紧张、腹部肿块及白细胞升高等。治疗原则是抗感染后，手术切除肿瘤。


妇产科学 【临床表现】 4.恶变肿瘤迅速生长尤其双侧性，应考虑有恶变可能，并应尽早手术。【诊断］结合病史和体征，辅以必要的辅助检查确定：心肿块来源是否卵巢；＠肿块性质是否为肿瘤；＠肿块是良性还是恶性；＠可能组织学类型；＠恶性肿瘤的转移范围。常用的辅助检查有：3.腹腔镜检查可直接观察肿块外观和盆腔、腹腔及横脯等部位，在可疑部位进行多点活检，抽取腹腔积液行细胞学检查。4.细胞学检查抽取腹腔积液或腹腔冲洗液和胸腔积液，查找癌细胞。【鉴别诊断］1.良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别见表27-2。


妇产科学 二、其他类型的高血压 除了妊娠期高血压、子痛前期－子痛，妊娠期高血压疾病还包括妊娠合并慢性高血压及慢性高血压并发子病前期。在此主要阐述该两种高血压的评估和处理原则。(—)妊娠合并慢性高血压［评估与监测］慢性高血压患者发生胎盘早剥、胎儿生长受限等母儿风险增加，且13%-40％可能发展为慢性高血压并发子病前期。因此，孕期应加强母儿监测和评估：心对已知或疑有慢性高血压的孕妇进行初步评估。＠若出现顽固性高血压、血钾水平<3. OmmoVL、血清肌酐水平＞97.2µmoVL或有肾脏疾病家族史，建议转诊至高血压疾病专科门诊。＠对于血压控制不佳者，应加强血压监测；对疑有“白大衣高血压”者，建议动态监测血压后再开始降压治疗。＠监测胎儿生长发育和宫内状况，及时发现胎儿生长受限并进行临床干预。 【治疗】 1一般治疗应重视心理治疗，说明月经时的轻度不适是生理反应，消除紧张和顾虑可缓解疼痛。足够的休息和睡眠、规律而适度的锻炼、戒烟均对缓解疼痛有一定的帮助。疼痛不能忍受时可辅以药物治疗。


妇产科学 ［附］HELLP综合征 HELLP综合征(hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count syndrome, HELLP syndrome)以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，是子痛前期的严重并发症，常危及母儿生命。［病因与发病机制】本病的主要病理改变与子病前期相同，如血管痉挛、血管内皮损伤、血小板聚集与消耗、纤维蛋白沉积和终末器官缺血等，但发展为HELLP综合征的机制尚不清楚。HELLP综合征的发生可能与自身免疫机制有关，研究表明该病患者血中补体被激活，过敏毒素、C3a、C5a及终末CS b-9补体复合物水平升高，可刺激巨噬细胞、白细胞及血小板合成血管活性物质，使血管痉挛性收缩，内皮细胞损伤引起血小板聚集、消耗，导致血小板减少、溶血及肝酶升高。 ［对母儿的影响】 胎盘早剥对母胎影响极大。剖宫产率、贫血、产后出血率、DIC发生率均升高。由于胎盘早剥出血引起胎儿急性缺氧，新生儿窒息率、早产率、胎儿宫内死亡率明显升高，围产儿死亡率约为11.9%,是无胎盘早剥者25倍。更为严重的是，胎盘早剥新生儿还可遗留显著神经系统发育缺陷等后遗症。


妇产科学 ［对母儿的影响】 ［治疗］胎盘早剥严重危及母儿生命，母儿的预后取决于处理是否及时与恰当。治疗原则为早期识别、积极处理休克、及时终止妊娠、控制DIC、减少并发症。1.纠正休克监测产妇生命体征，积极输血、迅速补充血容量及凝血因子，维持全身血液循环系统稳定。依据血红蛋白量决定输注血制品类型，包括红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等。有DIC表现者尽早纠正其凝血功能障碍。应使血细胞比容超过0.30，血红蛋白维持在100g/L，尿量＞30mVh。2.监测胎儿宫内情况连续监测胎心以判断胎儿宫内情况。对于有外伤史的产妇，疑有胎盘早.剥时，应连续胎心监护，以早期发现胎盘早剥。对20~34•6周合并1级胎盘早剥的产妇，尽可能保守治疗延长孕周，孕35周前应用糖皮质激素促进胎肺成熟（具体用法详见第八章第七节”早产”)。注意密切监测胎盘早剥情况，一旦出现明显阴道流血、子宫张力高、凝血功能障碍及胎儿窘迫时应立即终止妊娠。


妇产科学 ［对母儿的影响】 (2)剖宫产术：心1级胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象者；(2)II级胎盘早剥，不能在短时间内结束分挽者；＠皿级胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分挽者；＠破膜后产程无进展者；＠产妇病情急剧加重危及生命时，不论胎儿是否存活，均应立即行剖宫产。剖宫产取出胎儿与胎盘后，立即注射宫缩剂，人工剥离胎盘的同时应促进子宫收缩。发现有子宫胎盘卒中时，可边按摩子宫，边用热盐水纱垫湿热敷子宫，多数子宫收缩转佳，出血量减少。若发生DIC以及难以控制的大量出血，应快速输血、凝血因子，并行子宫切除术。 第八章妊娠并发症【诊断】 本病表现多为非特异性症状，确诊主要依靠实验室检查，诊断指标有：1.血管内溶血外周血涂片中见破碎红细胞、球形红细胞等异形细胞。血清总胆红素~20.5µmoVL，血清结合珠蛋白<250mg/L。


妇产科学 第八章妊娠并发症【诊断】 2.肝酶升高ALT~40U/L或AST~70U/L, LDH水平升高。3.血小板减少血小板计数<100x l09/L。LDH升高和血清结合珠蛋白降低是诊断HELLP综合征的敏感指标，常在血清未结合胆红素升高和血红蛋白降低前出现。［鉴别诊断】HELLP综合征应与血栓性血小板减少性紫瘢、溶血性尿毒症综合征、妊娠期急性脂肪肝等鉴别（表8-5)。［注］PT：凝血酶原时间，APIT：活化部分凝血活酶时间［治疗】HELLP综合征应住院，并按照重度子病前期治疗，在此基础上的其他治疗包括：3.产科处理(1)终止妊娠的时机：孕龄~34周或胎肺已成熟、胎儿窘迫、先兆肝破裂及病情恶化者，应立即终止妊娠；病情稳定、妊娠<34周、胎肺不成熟及胎儿情况良好者，可延长48小时，以完成糖皮质激素促胎肺成熟，然后终止妊娠。(2)分挽方式：HELLP综合征不是剖宫产指征，但可酌情放宽剖宫产指征。(3)麻醉选择：因血小板减少，有局部出血危险，禁忌阴部阻滞和硬膜外麻醉，阴道分挽宜采用局部浸润麻醉，剖宫产采用局部浸润麻醉或全身麻醉。（段涛）


妇产科学 92第八章妊娠并发症第五节妊娠期肝内胆汁淤积症 ·为妊娘中晚期特发性疾病，病因不明。·临床表现以皮肤痊痒，血清总胆汁酸升高为特征。·主要危及胎儿，增加早产、死胎及新生儿窒息风险。·熊去氧胆酸为治疗的一线用药。妊娠期肝内胆汁淤积症(i ntrahepatic cholestasis of pregnancy, ICP)是妊娠中、晚期特有的并发症，发病有明显的地域和种族差异，智利、瑞典及我国长江流域等地发病率较高。临床表现主要为皮肤痛痒，生化检测血清总胆汁酸升高。ICP对孕妇是一种良性疾病，但对围产儿可能造成严重的不良影响。【病因］目前尚不清楚，可能与女性激素、遗传、免疫及环境等因素有关。1雌激素ICP多发生在妊娠晚期、多胎妊娠、卯巢过度剌激病史及既往使用口服避孕药者，以上均为高雌激素水平状态。高雌激素水平可能与雌激素代谢异常及肝脏对妊娠期生理性增加的雌激素高敏感性有关。雌激素可使Na+-K+-ATP酶活性下降，导致胆汁酸代谢障碍；或使肝细胞膜中胆固醇与磷脂比例上升，胆汁流出受阻；或作用千肝细胞表面的雌激素受体，改变肝细胞蛋白质合成，导致胆汁回流增加。


妇产科学 92第八章妊娠并发症第五节妊娠期肝内胆汁淤积症 2.遗传和环境因素流行病学研究发现，ICP发病率与季节有关，冬季高千夏季。此外，ICP发病率也有显著的地域区别、家族聚集性和复发性，这些现象表明ICP可能与遗传和环境有一定关系。（对母儿的影晌］胎儿窘迫、早产、羊水胎粪污染。此外，尚有不能预测的突发的胎死宫内、新生儿颅内出血等。【临床表现】1.瘟痒无皮肤损伤的痛痒是ICP的首发症状，70％以上的患者在妊娠晚期出现，少数在妊娠中期出现。痛痒程度不一，常呈持续性，白昼轻，夜间加剧。痛痒一般始千手掌和脚掌，后渐向肢体近端延伸甚至可发展到面部，痛痒症状常出现在实验室检查异常结果之前，多于分挽后24~48小时缓解。或较轻，精神状况良好。【诊断】根据典型临床症状和实验室检查，ICP诊断并不困难。但需排除其他导致肝功能异常或痛痒的疾病。彸':'1!，是监测病情及治疗效果的重要指标。空腹血清TBA习Oµ,moVL伴皮肤痛痒是ICP诊断的主要依据。 第六节妊娠期急性脂肪肝 ·起病急、病情重，严重危及母儿安全。·病因不清，以明显的消化道症状、肝功能异常及凝血功能障碍为特征。·及时终止妊妹是治疗的关键。


妇产科学 第六节妊娠期急性脂肪肝 妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy, AFLP)是妊娠期最常见的导致急性肝功能衰竭的疾病，发病率低，约1/10000，多发生于妊娠晚期，以明显的消化道症状、肝功能异常和凝血功能障碍为主要特征，起病急、病情重、进展快，严重危及母体及围产儿生命。 ［病因】 压力性尿失禁分为两型。90％以上为解剖型压力性尿失禁，为盆底组织松弛引起。盆底组织松弛的原因主要有妊娠与阴道分挽损伤、绝经后雌激素水平降低等。最为广泛接受的压力传导理论认为压力性尿失禁的病因在于盆底支持结构缺损而使膀胱颈／近端尿道脱出于盆底外。因此，咳嗽时腹腔内压力不能被平均地传递到膀胱和近端的尿道，导致增加的膀胱内压力大于尿道内压力而出现漏尿。不足10％的患者为尿道内括约肌障碍型，为先天发育异常所致。【临床表现】几乎所有的下尿路症状及许多阴道症状都可见于压力性尿失禁。腹压增加下不自主溢尿是最典型的症状，而尿急、尿频，急迫性尿失禁和排尿后膀胱区胀满感亦是常见的症状。80％的压力性尿失禁患者伴有阴道膨出。


妇产科学 1.病毒性肝炎血清病毒标志物为阳性，转氨酶水平更高。 2. HELLP综合征有子病前期史，且无明显氮质血症的表现。3.妊娠期肝内胆汁淤积症以皮肤痛痒为主要表现，血清胆汁酸升高，但无明显消化道症状及凝血功能障碍。【处理】一旦确诊，尽快终止妊娠，加强支持治疗，维持内环境稳定。1.产科处理尽快终止妊娠是改善母儿预后的关键，阴道试产适用于病情稳定、巳临产、无胎儿窘迫征象者。若估计短时间内无法经阴道分挽，应在改善凝血功能后尽快剖宫产终止妊娠。2.对症支持处理维持内环境稳定，补充能量及蛋白质；监测血糖情况，防止低血糖发生；纠正“凝血功能异常，预防产后出血；预防感染，合理使用肝肾毒性低的抗生素；多学科协作，采用血液制品、人工肝、静脉滤过等方法防治肝性脑病、肾衰竭、感染等并发症。


妇产科学 ［预后］ 影响预后的因素主要有：心肿瘤的恶性程度及病变范围，包括手术病理分期、组织学类型、肿瘤分级、肌层浸润深度、淋巴转移及子宫外转移等；＠患者全身状况；＠治疗方案的选择等。［随访］治疗后应定期随访，75%~95％复发在术后2~3年内。随访内容应包括详细询问病史、盆腔检查、阴道细胞学检查、胸部X线摄片、腹盆腔超声、血清CA125检测等，必要时可作CT及磁共振检查。一般术后2~3年内每3个月随访l次，3年后每6个月1次，5年后每年1次。 （刘兴会）第七节早产 ·对有高危因素的孕妇进行早产预测有助于评估早产风险并及时处理，方法主要有阴道超声宫颈长度测量及阴道分泌物胎儿纤连蛋白检测。·治疗原则为若胎膜完整和母胎情况允许，尽量保胎至妊娘34周，主要方法包括促胎肺成熟和抑制宫缩等。


妇产科学 （刘兴会）第七节早产 早产(preterm birth)指妊娠达到28周但不足37周分挽者。此时挽出的新生儿称为早产儿(pr eterm neonates)。有些国家已将早产时间的下限定义为妊娠24周或20周。早产儿各器官发育尚不够健全，出生孕周越小，体重越轻，预后越差。国内早产占分挽总数5%-15%。出生1岁以内死亡的婴儿约2/3为早产儿。随着早产儿的治疗及监护手段不断进步，其生存率明显提高、伤残率下降。 ,``【早产的分类及原因】 早产可分为：自发性早产(spontaneous preterm labor)和治疗性早产(preterm delivery for maternal or fetal indications)。前者又分为胎膜完整早产和未足月胎膜早破(preterm premature reptur e of membranes, PPROM)。


妇产科学 ,``【早产的分类及原因】 1.胎膜完整早产最常见的类型，约占45%。发生的机制主要为：O宫腔过度扩张，如双胎或多胎妊娠、羊水过多等；＠母胎应激反应，由于孕妇精神、心理压力过大，导致胎盘－胎儿肾上腺－内分泌轴紊乱，过早、过多分泌促肾上腺皮质素释放激素(CRH)和雌激素，使宫颈过早成熟并诱发宫缩；＠宫内感染，感染途径最常见为下生殖道的病原体经宫颈管逆行而上，另外，母体全身感染病原体也可通过胎盘侵及胎儿、或盆腔感染病原体经输卵管进入宫腔。最常见的病原体有阴道加德纳菌、梭形杆菌、人型支原体、解脉支原体等。2.胎膜早破早产病因及高危因素包括：PPROM史、体重指数<19.0、营养不良、吸烟、宫颈机能不全、子宫畸形（如纵隔子宫、单角子宫、双角子宫等）、宫内感染、细菌性阴道病、子宫过度膨胀、辅助生殖技术受孕等。3.治疗性早产指由于母体或胎儿的健康原因不允许继续妊娠，在未达到37周时采取引产或剖宫产终止妊娠。［预测】早产的先兆表现缺乏特异性，难以识别真假早产，容易造成过度诊断和过度治疗。另有些早产发生之前并没有明显的临床表现，容易漏诊。因此，有必要对有高危因素的孕妇进行早产预测以评估早产的风险。


妇产科学 ,``【早产的分类及原因】 1.经阴道超声宫颈长度测定妊娠24周前宫颈长度<25mm，或宫颈内口漏斗形成伴有宫颈缩短，提示早产风险增大（图8-5，图8-6)。尤其对宫颈长度<l5lmn和＞30mm的阳性和阴性预测价值更大。2.宫颈分泌物生化检测超声检测宫颈长度在20~30mm之间，对早产的预测价值还不确定，可进一步做宫颈分泌物的生化指标检测，以提高预测的准确性，尤其是对没有明显早产临床表现的孕妇。检测指标包括：胎儿纤连蛋白(fFN)、磷酸化胰岛素样生长因子结合蛋白1(phlGFBP-1汃胎盘a微球蛋白I(PAMG-1)，其中fFN的阴性预测价值更大。\()?t图8-5超声检查宫颈管剖面示意图图8-6宫颈长度及宫颈内口扩张形状之间的关系示意图【临床表现及诊断】


妇产科学 ,``【早产的分类及原因】 早产的主要临床表现是子宫收缩，最初为不规则宫缩，常伴有少许阴道流血或血性分泌物，以后可发展为规则宫缩，其过程与足月临产相似。临床上，早产可分为先兆早产和早产临产两个阶段。先兆早产(threatened preterrn labor)指有规则或不规则宫缩，伴有宫颈管进行性缩短。早产临产(.preter吨labor)需符合下列条件：O出现规则宫缩(20分钟;;::4次，或60分钟;;::8次），伴有宫颈的进行性改变；＠宫颈扩张1cm以上；＠宫颈容受亥80%。诊断早产一般并不困难，但应与妊娠晚期出现的生理性子宫收缩(Braxton Hicks contractions)相鉴别。生理性子宫收缩一般不规则、无痛感，且不伴有宫颈管缩短和宫口扩张等改变，也称为假早产(false prete1m labor)。［治疗】治疗原则：若胎膜完整，在母胎情况允许时尽量保胎至34周，监护母胎情况，适时停止早产的治疗。1.适当休息宫缩较频繁，但宫颈无改变，不必卧床和住院，只需适当减少活动的强度和避免长时间站立即可；宫颈已有改变的先兆早产者，可住院并注意休息；巳早产临产，需住院治疗，应卧床休息。


妇产科学 ,``【早产的分类及原因】 2.促胎肺成熟治疗妊娠<35周，一周内有可能分挽的孕妇，应使用糖皮质激素促胎儿肺成熟。方法：地塞米松注射液6mg肌内注射，每12小时一次，共4次；或倍他米松注射液12mg肌内注射，24小时后再重复一次。如果用药后超过2周，仍存在<34周早产可能者，可重复一个疗程。


妇产科学 第八章妊娠并发症儿动脉导管血流。 (3)(3-肾上腺素能受体激动剂((3-adrenergic receptor agonists)：为子宫平滑肌细胞膜上的队受体兴奋剂，可激活细胞内腺昔酸环化酶，促使三磷腺昔合成环磷腺昔(cAMP)，降低细胞内钙离子浓度，阻止子宫肌收缩蛋白活性，抑制子宫平滑肌收缩。此类药物抑制宫缩的效果肯定，但在兴奋队受体的同时也兴奋f3I受体，其副作用较明显，主要有母胎心率增快、心肌耗氧量增加、血糖升高、水钠湘留、血钾降低等，严重时可出现肺水肿、心衰，危急母亲生命。故对合并心脏病、高血压、未控制的糖尿病，和并发重度子病前期、明显产前出血等孕妇慎用或禁用。用药期间需密切监测生命体征和血糖情况。常用药物有利托君(ritodrine)。用药期间需密切观察孕妇主诉及心率、血压、宫缩变化，并限制静脉输液量（每日不超过2000ml)，以防肺水肿。如患者心率＞120次／分，应减少滴速；如心率＞140次／分，应停药；如出现胸痛，应立即停药并行心电监护。长期用药者应监测血钾、血糖、肝功能和超声心动图。


妇产科学 第八章妊娠并发症儿动脉导管血流。 (4)阿托西班(atosiban)：是一种缩宫素的类似物，通过竞争子宫平滑肌细胞膜上的缩宫素受体，抑制由缩宫素所诱发的子宫收缩，其抗早产的效果与利托君相似。但其副作用轻微，无明确禁忌证。用法：起始剂量为6.75mg静脉滴注射1分钟；继之18mg/h滴注，维持3小时；接着6mg/h缓慢滴注，待续45小时。(5)硫酸镁(magnesium sulfate)：高浓度的镁离子直接作用于子宫平滑肌细胞，桔抗钙离子对子宫收缩活性，有较好抑制子宫收缩的作用。长时间大剂量使用硫酸镁可引起胎儿骨骼脱钙，因此硫酸镁用于早产治疗尚有争议。但硫酸镁可以降低妊娠32周前早产儿的脑瘫风险和严重程度，推荐妊娠32周前早产者常规应用硫酸镁作为胎儿中枢神经系统保护剂。用法：硫酸镁4~5g静脉注射或快速滴注，随后1-2g/h缓慢滴注12小时，一般用药不超过48小时。4.控制感染感染是早产的重要原因之一，应对未足月胎膜早破、先兆早产和早产临产孕妇做阴道分泌物细菌学检查（包括B族链球菌）。有条件时，可做羊水感染指标相关检查。阳性者选用对胎儿安全的抗生素，对胎膜早破早产者，必须预防性使用抗生素。


妇产科学 第八章妊娠并发症儿动脉导管血流。 5适时停止早产的治疗下列情况，需终止早产治疗：O宫缩进行性增强，经过治疗无法控制者；＠有宫内感染者；＠衡最利弊，继续妊娠对母胎的危害大于胎肺成熟对胎儿的好处时；＠妊娠~34周，如无母胎并发症，应停用宫缩抑制剂，顺其自然，不必干预，继续监测母胎情况。 6.产时处理与分挽方式 (1)早产儿尤其是<32孕周的早产儿需要良好的新生儿救治条件，有条件时应提早转运到有早产儿救治能力的医院（宫内转运）分挽。(2)大部分早产儿可经阴道分挽，分挽镇痛以硬脊膜外阻滞麻醉镇痛相对安全；慎用吗啡、眽替唗等抑制新生儿呼吸中枢的药物；产程中密切监护胎儿状况；不提倡常规会阴切开，也不支持使用没有指征的产钳助产术；对臀位特别是足先露者应根据当地早产儿救治条件，权衡剖宫产利弊，因地制宜选择分挽方式。(3)早产儿应延长至分挽60秒后断跻，可减少新生儿输血的需要和脑室内出血的发生率。 ［预防】积极预防早产是降低围产儿死亡率的重要措施之一。 1.加强产前保健系统孕妇尽早就诊、建围产保健卡、定期产前检查；尽早发现早产高危因素，并对存在的高危因素进行评估和处理；指导孕期卫生。


妇产科学 2.几种特殊预防措施 (1)宫颈环扎术：心以病史为指征的宫颈环扎术，又称预防性宫颈环扎术。典型的病史为有3次及以上的妊娠中期自然流产史或早产史，一般建议于妊娠l2~14周手术；＠以体格检查为指征的宫颈环扎术。是指在妊娠中期排除临产及胎盘早剥的前提下，体格检查发现宫口已开张、甚至羊膜耍已脱出宫颈外口，除外感染、宫缩及其他禁忌证后进行的环扎术，又称紧急宫颈环扎术；＠以超声为指征的宫颈环扎术。既往有晚期流产或早产史患者，本次妊娠为单胎，妊娠24周前超声检查宫颈长度<25mm，可行以超声为指征的宫颈环扎术，又称应急性宫颈环扎术。宫颈环扎术后，妊娠达到37周或以后应拆除环扎的缝线。目前使用的标准的阴式宫颈环扎术包括改良的McDonald和Shirodkar术式。若妊娠前宫颈已经全部或部分切除，或曾经做过规范的预防性环扎术仍失败者，可考虑妊娠前或妊娠早期在腹腔镜下施宫颈环扎术。


妇产科学 2.几种特殊预防措施 (2)孕酮制剂：近年的临床研究提示孕酮预防早产有一定的作用，一般用于单胎、妊娠中期短宫颈的孕妇，不管是否有晚期流产或早产史。少阴道用药：微粒化黄体酮阴道栓200mg或黄体酮凝胶90mg，每晚一次，从16周至36周心肌内注射：17－叮经孕酮(17-0HP-C)，每周一次，从16周至36周；＠口服：孕酮口服制剂是否有效，尚需更多的临床证据。(3)子宫颈托：近年有报道，用子宫颈托对妊娠中期宫颈缩短的宫颈机能不全患者有一定预防作用，但仍有争议。各种预防措施主要针对单胎妊娠，但对多胎妊娠尚缺乏充足的循证医学证据。 第八节过期妊娠 ·核准妊妹周数和判断胎盘功能是处理的关键。·根据胎儿情况选择分挽方式。宫颈未成熟者引产前应先促宫颈成熟。·若无禁忌证，对妊娘41周以后的孕妇可考虑引产。平时月经周期规则，妊娠达到或超过42周(~294日）尚未分挽者，称为过期妊娠(postterm pregnancy)。其发生率占妊娠总数的3%-15%。近年来由于对妊娠超过41周孕妇的积极处理，过期妊娠的发生率明显下降。


妇产科学 ［病理】 1颗粒细胞－间质细胞瘤(granulosa-stromal cell tumor)由性索的颗粒细胞及间质的衍生成分如成纤维细胞及卵泡膜细胞组成。(1)颗粒细胞瘤(granulosa cell tumor)：分为成人型和幼年型两种病理类型。成人型颗粒细胞瘤占卵巢肿瘤的1%，占颗粒细胞瘤的95%，为低度恶性肿瘤，可发生于任何年龄，高峰为45~55岁。肿瘤能分泌雌激素，青春期前患者可出现性早熟，生育年龄患者出现月经紊乱，绝经后患者则有不规则阴道流血，常合并子宫内膜增生，甚至子宫内膜癌。肿瘤多为单侧，圆形或椭圆形，呈分叶状，表面光滑，实性或部分襄性；切面组织脆而软，伴出血坏死灶。镜下见颗粒细胞环绕成小圆形襄腔，菊花样排列、中心含嗜伊红物质及核碎片(Call-Exner小体）。瘤细胞呈小多边形，偶呈圆形或圆柱形，胞质嗜淡伊红或中性，细胞膜界限不清，核圆，核膜清楚。预后较好，5年生存率达80％以上，但有晚期复发倾向。


妇产科学 ［病理】 幼年型颗粒细胞瘤罕见，仅占颗粒细胞瘤的5%。主要发生在青少年，98％为单侧。多数患者在初诊时为早期，肿瘤局限于一侧卵巢，故预后良好。若肿瘤破裂、腹腔积液细胞学阳性或肿瘤生长突破卵巢，则术后复发风险较高。镜下见肿瘤呈卵泡样结构、结节或弥散状生长，肿瘤细胞胞质丰富，缺乏核纵沟，核分裂常见，明显的核异型占10%～15%。(2)卵泡膜细胞瘤(theca cell tumor)：常与颗粒细胞瘤同时存在，但也可单一成分，多为良性。良性多为单侧，圆形、卵圆形或分叶状，表面被覆薄的有光泽的纤维包膜。切面为实性、灰白色。镜下见瘤细胞短梭形，胞质富含脂质，细胞交错排列呈旋涡状，瘤细胞团为结缔组织分隔。常合并子宫内膜增生甚至子宫内膜癌。恶性少见，预后比卵巢上皮性癌好。(3)纤维瘤(fibroma)：占卵巢肿瘤2%～5%，多见于中年妇女，单侧居多，中等大小，实性、坚硬，表面光滑或结节状，切面灰白色。镜下见由梭形瘤细胞组成，排列呈编织状。纤维瘤伴有腹腔积液和（或）胸腔积液者，称为梅格斯综合征(Meigs syndrome)，手术切除肿瘤后，胸腔积液、腹腔积液自行消失。


妇产科学 ［病理】 2.支持细胞间质细胞瘤(sertoli-leydig cell tumor)又称为睾丸母细胞瘤(androblastoma),罕见多发生在40岁以下妇女。单侧居多通常较小，可局限在卵巢门区或皮质区，实性，表面光滑而滑润，有时呈分叶状，切面灰白色伴碌性变，囊内壁光滑，含血性浆液或黏液。镜下见不同分化程度的支持细胞及间质细胞。高分化者属良性，中低分化为恶性，占10%。可具有男性化作用，少数无内分泌功能者雌激素升高，5年生存率70%-90%。 准确核实妊娠周数，判断胎儿安危状况是诊断的关键。1.核实妊娠周数 (1)病史：心以末次月经第1日计算：平时月经规则、周期为28~30日的孕妇停经;;,:42周尚未分挽，可诊断为过期妊娠。若月经周期超过30日，应酌情顺延。＠根据排卵日推算：月经不规则、哺乳期受孕或末次月经记不清的孕妇，可根据基础体温提示的排卵期推算预产期，若排卵后;;,:280日仍未分挽者可诊断为过期妊娠。＠根据性交日期推算预产期。＠根据辅助生殖技术（如人工授精、体外受精－胚胎移植术）的日期推算预产期。


妇产科学 准确核实妊娠周数，判断胎儿安危状况是诊断的关键。1.核实妊娠周数 (2)临床表现：早孕反应开始出现时间、胎动开始出现时间以及早孕期妇科检查发现的子宫大小，均有助于推算妊娠周数。(3)辅助检查：O根据超声检查确定妊娠周数，妊娠20周内，超声检查对确定妊娠周数有重要意义，早期妊娠以胎儿顶臀径(CRL)推算妊娠周数最为准确，中期妊娠则综合胎儿双顶径、腹围和股骨长度推算预产期较好；＠根据妊娠早期血、尿hC G增高的时间推算妊娠周数。 2.判断胎儿安危状况 (1)胎动情况：通过胎动自我监测，如胎动明显减少提示胎儿宫内缺氧。(2)电子胎心监护：如无应激试验(NST)为无反应型需进一步做缩宫素激惹试验(OCT)，若多次反复出现胎心晚期减速，提示胎盘功能减退，胎儿明显缺氧。出现胎心变异减速，常提示肪带受压，多与羊水过少有关。(3)超声检查：观察胎动、胎儿肌张力、胎儿呼吸运动及羊水量。另外，多普勒跻动脉血流检查，有助千判断胎儿安危状况。


妇产科学 【处理】 治疗目的在千消除病灶，缓解症状，阻断浸润癌发生。治疗决策时应综合考虑：心疾病因素：包括患者年龄、症状，病变的位置和大小、病理类型、病变级别；＠治疗方式对外阴形态和功能的影响。从而制订个体化方案。1. LSIL的处理若无明显症状可暂不予治疗，定期随访。有症状者，可选择局部用药，如咪哇莫特软膏、5－氛尿啥唗软膏、1％西多福韦。激光治疗适用于病灶广泛的年轻患者。2. HSIL的处理病灶局限的病变可采用病灶局部表浅切除术，切缘超过病灶外至少0.5cm。较大融合型病灶或病变较广泛或为多灶性，尤其疑为浸润癌时，可考虑行外阴皮肤切除术(skinning vulvectomy)。病变累及阴蒂周围或肛周可采用CO2激光消融术。3.分化型外阴上皮内瘤变的处理由千病变会迅速发展为浸润癌，需彻底切除病灶，老年、病灶广泛的患者可采用单纯外阴切除术(simple vulvectomy)，手术切除范围包括外阴皮肤及部分皮下组织，不切除会阴筋膜。合并外阴浸润癌者，则按外阴癌处理。


妇产科学 【处理】 【随访］各类外阴鳞状上皮内病变治疗后均有不同程度的复发率，复发的高危因素为高级别病变、切缘阳性高危HPV持续感染等，所以治疗后应定期随访。＼。对g}·以鳞状细胞癌最为常见，确诊依靠组织学检查。·外阴鳞状细胞癌治疗以手木为主，辅以放疗及化疗。强调尽量缩小手术范围，以保留外阴的正常结构。 人优E第九章妊娠合井内外科疾病 孕妇在妊娠期间可发生各种内外科疾病，孕妇在妊娠前已有的各种内外科疾病也可在妊娠期间加重。妊娠与内外科疾病相互影响，若处理不当，可对母儿造成严重危害。 第一节心脏病 ·妊妹32~34周、分挽期和产后3日内是孕妇心脏负担较重时期，应加强监护，警惕心力衰竭发生。 ·凡不宜妊娠的心脏病孕妇，应在妊娠早期终止妊娠。 ·应于妊奻晚期提前选择好适宜的分挽方式，主张放宽剖宫产手术指征。妊娠合并心脏病（包括妊娠前已有心脏病及妊娠后新发生的心脏病）在我国孕产妇死因顺位中居第2位，是最常见的非直接产科死因。其发病率各国报道为1%～4%，我国约为1%。


妇产科学 ［妊娠、分挽期心脏血管方面的变化】 1.妊娠期母体循环系统在妊娠期发生了一系列的适应性变化，主要表现在总血容量、心排出量逐渐增加，至妊娠32~34周达高峰；心率也逐渐增加，至妊娠晚期每分钟平均增加约10~15次。心脏病孕妇的血容量与血流动力学变化增加了心力衰竭的风险。2.分挽期分挽期为心脏负担最重的时期。子宫收缩使孕妇动脉压与子宫内压之间压力差减小，且每次宫缩时有250-500ml液体被挤入体循环，增加了全身血容量；每次宫缩时心排血量约增加24%，同时有血压增高、脉压增宽及中心静脉压升高。第二产程时由于孕妇屏气，先天性心脏病孕妇有时可因肺循环压力增加，使原来左向右分流转为右向左分流而出现发组。胎儿胎盘挽出后，子宫突然缩小，胎盘循环停止，回心血量增加。加之腹腔内压骤减，大量血液向内脏灌注，造成血流动力学急剧变化。此时，患心脏病孕妇极易发生心力衰竭。3.产褥期产后3日内仍是心脏负担较重的时期。除子宫收缩使一部分血液进入体循环外，妊娠期组织间游留的液体也开始回到体循环。妊娠期出现的一系列心血管变化，在产褥期尚不能立即恢复到妊娠前状态。心脏病孕妇此时仍应警惕心力衰竭的发生。


妇产科学 ［妊娠、分挽期心脏血管方面的变化】 从妊娠、分挽及产褥期对心脏的影响看，妊娠32~34周、分挽期（第一产程末、第二产程）、产后3日内心脏负担最重，是心脏病孕妇的危险时期，极易发生心力衰竭。 【妊娠合并心脏病的种类及其对妊娠的影响］ 妊娠合并心脏病主要分为结构异常性心脏病、功能异常性心脏病和妊娠期特有心脏病三类。以结构异常性心脏病为主，其中先天性心脏病占35%-50%。随着生活及医疗条件的改善，以往发病率较高的风湿性瓣膜性心脏病发病率逐年下降。妊娠期特有心脏病如妊娠期高血压疾病性心脏病、围产期心肌病等也占有一定的比例。（一）结构异常性心脏病妊娠合并结构异常性心脏病常见有先天性心脏病、瓣膜性心脏病和心肌炎。


妇产科学 【妊娠合并心脏病的种类及其对妊娠的影响］ 1.先天性心脏病(congenital heart defects)指出生时即存在心脏和大血管结构异常的心脏病，包括左向右分流型、右向左分流型和无分流型三类。(1)左向右分流型先天性心脏病l)房间隔缺损(atrial septal defect)：是最常见的先天性心脏病，占20％左右。对妊娠的影响，取决于缺损的大小。缺损面积<lcm2者多无症状，仅在体检时被发现，多能耐受妊娠及分挽；若缺损面积较大，在左向右分流基础上形成肺动脉高压，妊娠及分挽加重肺动脉高压，使原来的左向右分流逆转为右向左分流而出现青紫，极易发生心力衰竭。房间隔缺损面积＞2cm2者，最好手术矫治后再妊娠。l)法洛四联症：是一种联合的先天性心血管畸形，包括肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉右位和右心室肥大，是最常见的发组型心脏病。未行手术矫治者很少存活至生育年龄。此类患者对妊娠期血容量增加和血流动力学改变的耐受力极差，孕妇和胎儿死亡率可高达30%-50%。若发组严重，自然流产率可高达80%。故这类心脏病妇女不宜妊娠，若已妊娠也应尽早终止。经手术治疗后心功能为I~11级者，可在严密观察下继续妊娠。


妇产科学 【妊娠合并心脏病的种类及其对妊娠的影响］ 2)艾森门格综合征：也称肺动脉高压性右向左分流综合征。实际上是一组先天性心脏疾病发展的后果。如先天性室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭等持续存在时，肺动脉高压进行性发展，使得右心系统压力持续增高甚至超过左心系统压力，原来的左向右分流转变为右向左分流而出现青紫，孕产妇死亡率增高。 (3)无分流型先天性心脏病 2.风湿性心脏病(rheumatic heart disease)(1)二尖瓣狭窄：最多见，占风湿性心脏病的2/3-3/4。无明显血流动力学改变的轻度二尖瓣狭窄（瓣口面积1.5-2. Ocm2)患者，可以耐受妊娠。中、重度的二尖瓣狭窄患者，肺水肿和心力衰竭的发生率增高，母胎死亡率增加，尤其在分挽时和产后孕产妇死亡率更高。因此，病变较严重、伴有肺动脉高压患者，应在妊娠前纠正二尖瓣狭窄，已妊娠者宜早期终止妊娠。(2)二尖瓣关闭不全：由千妊娠期外周阻力下降，使二尖瓣反流程度减轻，故单纯二尖瓣关闭不靠qi全者一般情况下能较好耐受妊娠。但风湿性二尖瓣关闭不全患者约半数合并二尖瓣狭窄。


妇产科学 (3)无分流型先天性心脏病 (3)主动脉瓣狭窄及关闭不全：主动脉瓣关闭不全者，妊娠期外周阻力降低可使主动脉反流减轻，一般可以耐受妊娠。主动脉瓣狭窄增加左心射血阻力，严重者应手术矫正后再考虑妊娠。3.心肌炎(myoca rd itis)为心肌本身局灶性或弥漫性炎性病变。可发生千妊娠任何阶段，主要病因是病毒感染（柯萨奇B型、A型，ECHO病毒，流感病毒和疤疹病毒等），其他还可由细菌、真菌、原虫、药物、毒物反应或中毒所致。临床表现取决于心肌病变的广泛程度与部位，轻者可完全没有症状，重者甚至出现心源性休克及猝死。急性心肌炎病情控制良好者，可在密切监护下妊娠。心肌严重受累者，妊娠期发生心力衰竭的危险性很大。


妇产科学 （二）功能异常性心脏病 主要包括各种无心血管结构异常的心律失常。按照发生时心率的快慢，分为快速型和缓慢型心律失常。快速型心律失常包括室上性心律失常和室性心律失常。缓慢型心律失常以心率减慢为特征，常见有窦性心动过缓、病态窦房结综合征、房室传导阻滞。功能异常性心脏病是以心电和传导异常起搏点异常为主要病理生理基础，根据心律失常的类型、严重程度及其对心功能的影响，决定是否妊娠和选择终止妊娠时机与方式，并请专科医师协助鉴别诊断及针对性治疗。 （三）妊娠期特有的心脏病 临床表现不尽相同，主要表现为呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、胸痛、肝大、水肿等心力衰竭症状。25%-40％患者出现相应器官栓塞症状。轻者仅有心电图T波改变而无症状。胸部X线摄片见心脏普遍增大、肺淤血。心电图示左室肥大、ST段及T波异常改变，可伴有各种心律失常。超声心动图显示心腔扩大，以左室、左房大为主，室壁运动普遍减弱，射血分数减少。一部分患者可因发生心力衰竭、肺梗死或心律失常而死亡。初次心力衰竭经早期治疗后，l／3~1/2患者可以完全康复，再次妊娠可能复发。曾患围产期心肌病、心力衰竭且遗留心脏扩大者，应避免再次妊娠。


妇产科学 【对胎儿的影晌］ 不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能恶化者，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显增高。围产儿死亡率是正常妊娠的2~3倍。治疗心脏病的某些药物对胎儿也存在潜在的毒性，如地高辛可自由通过胎盘到达胎儿体内。多数先天性心脏病为多基因遗传，双亲中任何一方患有先天性心脏病，其后代发生先天性心脏病及其他畸形的概率增加5倍，如室间隔缺损、肥厚型心肌病、马方综合征等均有较高的遗传性。【诊断】由千正常妊娠的生理性变化，可以表现一些酷似心脏病的症状和体征，如心悸、气短、踝部水肿、乏力、心动过速等。心脏检查可以有轻度扩大、心脏杂音。妊娠还可使原有心脏病的某些体征发生变化，增加了诊断难度。诊断时应注意以下有意义的诊断依据：l.妊娠前有心悸、气短、心力衰竭史，或曾有风湿热病史。2.有劳力性呼吸困难，经常性夜间端坐呼吸、咯血，经常性胸闷、胸痛等症状。3.有发组、才午状指、持续性颈静脉怒张。心脏听诊有舒张期2级以上或粗糙的全收缩期3级以上杂音。有心包摩擦音、舒张期奔马律和交替脉等。


妇产科学 【对胎儿的影晌］ 6.超声心动图示心肌肥厚、瓣膜运动异常、心内结构畸形。【心功能分级】纽约心脏病协会(NYHA)依据患者生活能力状况，将心脏病患者心功能分为4级：I级：一般体力活动不受限制。11级：一般体力活动轻度受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状。lII级：一般体力活动明显受限制，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史者。W级：一般体力活动严重受限制，不能进行任何体力活动，休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。这种心功能分级的优点是简便易行，不依赖任何器械检查。其不足之处是主观症状和客观检查并非完全一致。因此，NYHA对心脏病心功能分级进行多次修订，1994年采用并行的两种分级方案，即第一种是上述患者主观功能量(functional capacity)，第二种是根据客观检查手段（心电图、负荷试验、X线、超声心动图等）来评估心脏病严重程度。后者将心脏病分为4级：A级：无心血管病的客观依据。


妇产科学 【对胎儿的影晌］ I B级：客观检查表明属于轻度心血管病患者。C级：客观检查表明属于中度心血管病患者。D级：客观检查表明属千重度心血管病患者。其中轻、中、重没有做出明确规定，由医师根据检查进行判断。将患者的两种分级并列。如心功能11级C、I级B等。［评估与咨询】根据心脏病种类、病变程度、是否需手术矫治、心功能级别，进行妊娠风险评估，并综合判断心脏耐受妊娠的能力。 【常见并发症】 1.心力衰竭是妊娠合并心脏病常见的严重并发症，也是妊娠合并心脏病孕产妇死亡的主要原因，由于妊娠期及分挽期血流动力学的巨大变化，心力衰竭最容易发生在妊娠32~34周、分挽期及产褥早期。以急性肺水肿为主要表现的急性左心衰多见，常为突然发病。病情加重时可出现血压下降、脉搏细弱，神志模糊，甚至昏迷、休克、窒息而死亡。所以，应重视早期心力衰竭的临床表现：心轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短；＠休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次；＠夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气；＠肺底部出现少量待续性湿晖音，咳嗽后不消失。2.感染性心内膜炎是指由细菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）直接感染而产生的心瓣膜或心壁内膜炎症。最常见的症状是发热、心脏杂音、栓塞表现。若不及时控104第九章妊娠合并内外科疾病3.缺氧和发组妊娠时外周血管阻力降低，使发组型先天性心脏病的发组加重；非发组型左至右分流的先天性心脏病，可因肺动脉高压及分挽失血，发生暂时性右至左分流引起缺氧和发组。4.静脉栓塞和肺栓塞妊娠时血液呈高凝状态，若合并心脏病伴静脉压增高及静脉淤滞者，有时可发生深部静脉血栓，虽不常见，一旦栓子脱落可诱发肺栓塞，是孕产妇的重要死亡原因之一。5.恶性心律失常指心律失常发作时导致患者的血流动力学改变，出现血压下降甚至休克，心、脑、肾等重要器官供血不足，多在原有心脏病的基础上发生，是孕妇猝死和心源性休克的主要原因。【处理】心脏病孕、产妇的主要死亡原因是心力衰竭。规范的孕期保健或千预可早期发现或减少心力衰竭发生。1.妊娠期(1)决定能否继续妊娠：凡不宜妊娠的心脏病孕妇，妊娠早期建议行治疗性人工流产，最好实施麻醉镇痛。对有结构异常性心脏病者应给予抗生素预防感染。对于妊娠中期就诊者，终止妊娠的时机和方法应根据医疗条件、疾病严重程度、疾病种类及心脏并发症等综合考虑。(2)加强孕期保健l)产前检查的频率：自妊娠早期开始进行产前检查，并告知妊娠风险和可能会发生的严重并发症，建议在二级以上妇产专科或综合医院规范进行孕期保健；妊娠风险低者，产前检查频率同正常妊娠。每次检查应进行妊娠风险评估，妊娠风险分级增高，产前检查次数增加。妊娠32周后，发生心力衰竭的概率增加，产前检查应每周l次。发现早期心力衰竭征象，应立即住院。孕期经过顺利者，亦应在36~38周提前住院待产。


妇产科学 【常见并发症】 2)产前检查内容：除常规的产科项目外，应增加评估心功能的检查，并询问患者的自觉症状，加强心率（律）和心肺的听诊。产科医师和心脏专科医师共同评估心脏病的严重程度及心功能，及时发现疾病变化并做好及时转诊。3)胎儿监测：先天性心脏病患者的后代发生先天性心脏病的风险为5%～8%，妊娠期进行胎儿心脏病的筛查，发现胎儿严重复杂心脏畸形可以尽早终止妊娠；母体患心脏病的种类、缺氧的严重程度、心功能状况、妊娠期抗凝治疗、是否出现严重心脏并发症等均可引起胎儿并发症，如流产、早产、胎儿生长受限、低出生体重、胎儿颅内出血、新生儿窒息和新生儿死亡等。妊娠28周后进行胎儿胳血流、羊水量和无应激试验(NST)等监测。(3)防治心力衰竭1)休息：保证充分休息，避免过劳及情绪激动。2)饮食要限制过度加强营养而导致体重过度增长，以整个妊娠期不超过12kg为宜。保证合理的高蛋白、高维生素和铁剂的补充，妊娠20周以后预防性应用铁剂防止贫血。适当限制食盐量，一般每日食盐量不超过4~5g。


妇产科学 【常见并发症】 3)预防和积极治疗引起心力衰竭的诱因：预防上呼吸道感染，纠正贫血，治疗心律失常。孕妇心律失常发生率较高，对频繁的室性期前收缩或快速室性心律，必须用药物治疗。防治妊娠期高血压疾病和其他合并症与并发症。4)动态观察心脏功能：定期进行超声心动图检查，测定心脏射血分数、每分心排出量、心脏排血指数及室壁运动状态，判断随妊娠进展的心功能变化。


妇产科学 【常见并发症】 5)心力衰竭的治疗：一旦发生急性心衰，需多学科合作抢救。根据孕周、疾病的严重程度及母儿情况综合考虑终止妊娠的时机和方法。急性左心衰的处理与未妊娠者基本相同。但应用强心药时应注意，孕妇血液稀释、血容量增加及肾小球滤过率增强，同样剂量药物在孕妇血中浓度相对偏低。同时孕妇对洋地黄类药物耐受性较差，需注意其毒性反应。不主张预防性应用洋地黄，早期心力衰竭者，可给予作用和排泄较快的制剂，以防止药物在体内蓄积，在产褥期随着组织内水分一同进入循环引起毒性反应，可根据临床效果减量。不主张用饱和量，以备随着孕周增加、心力衰竭加重时抢救用药的需要，病情好转即停药。妊娠晚期发生心力衰竭，原则是待心力衰竭控制后再行产科处理，若为严重心力衰竭，经内科各种治疗措施均未能奏效，继续发展必将导致母儿死亡时，也可一边控制心力衰竭一边紧急剖宫产，取出胎儿，减轻心脏负担，挽救孕妇生命。


妇产科学 【常见并发症】 l)第一产程：安慰及鼓励产妇，消除紧张情绪。无分挽镇痛者适当应用地西洋、眽替唗等镇静剂。密切注意血压、脉搏、呼吸、心率。一旦发现心力衰竭征象，应取半卧位，高浓度面罩吸氧，并给去乙酰毛花昔0.4mg加于25％葡萄糖注射液20ml内缓慢静脉注射，必要时4~6小时重复给药一次。 产程开始后即应给予抗生素预防感染。 2)第二产程：要避免用力屏气加腹压，应行会阴切开术、胎头吸引术或产钳助产术，尽可能缩短第二产程。3)第三产程：胎儿挽出后，产妇腹部放置沙袋，以防腹压骤降而诱发心力衰竭。为防止产后出血过多而加重心肌缺血和心力衰竭，可静脉注射或肌内注射缩宫素l0~2OU，禁用麦角新碱。产后出血过多时，应及时输血、输液，注意输液速度不可过快。


妇产科学 产程开始后即应给予抗生素预防感染。 (2)剖宫产：对有产科指征及心功能皿～W级者，均应择期剖宫产。心脏病妊娠风险分级高但心功能II级者，也考虑择期剖宫产。主张对心脏病产妇放宽剖宫产术指征，减少产妇因长时间宫缩所引起的血流动力学改变，减轻心脏负担。可选择连续硬膜外阻滞麻醉，麻醉剂中不应加用肾上腺素，麻醉平面不宜过高。结构异常性心脏病者术前预防性应用抗生素l~2日。术中胎儿挽出后腹部沙袋加压，缩宫素预防产后出血。不宜再妊娠者，可同时行输卵管结扎术。术后应限制每天液体入量和静脉输液速度，并继续使用抗生素预防感染5~10日。术后应给予有效的镇痛，以减轻疼痛引起的应激反应。3.产褥期分挽后3日内，尤其产后24小时仍是发生心力衰竭的危险时期，产妇须充分休息并密切监护。产后出血、感染和血栓栓塞是严重的并发症，极易诱发心力衰竭，应重点预防。心脏病妊娠风险低且心功能I级者建议哺乳。对千疾病严重的心脏病产妇，即使心功能I级，也建议人工喂养。华法林可以分泌至乳汁中，长期服用者建议人工喂养。不宜再妊娠的阴道分挽者，可在产后1周行绝育术。


妇产科学 （李雪兰）第二节糖尿病·妊娘合并糖尿病中90％以上为妊娠期糖尿病。 ·妊妹中晚期孕妇对胰岛素的敏感性下降，此时若胰岛素代偿性分泌量不足，则易发病。 ·临床表现不典型，75g葡萄糖耐量试验是主要的诊断方法。·处理原则是积极控制孕妇血糖，预防母儿合并症的发生。 一．晕一．．一一．．．一妊娠合并糖尿病有两种情况，一种为孕前糖尿病(pregestational diabetes mellitus, PGDM)的基础上合并妊娠，又称糖尿病合并妊娠；另一种为妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病，称为妊娠期糖NIITF.尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)。妊娠合并糖尿病孕妇中90%以上为GDM,PGDM者不足10%。GDM患者的糖代谢异常大多于产后能恢复正常，但将来患2型糖尿病机会增加。妊娠合并糖尿病对母儿均有较大危害，需引起重视。


妇产科学 【妊娠期糖代谢的特点】 在妊娠早中期，随孕周增加，胎儿对营养物质需求量增加，通过胎盘从母体获取葡萄糖是胎儿能量的主要来源，孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低，空腹血糖约降低10%。系因：心胎儿从母体获取葡萄糖增加；＠妊娠期肾血浆流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇自尿中排糖量增加；＠雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。因此，空腹时孕妇清除葡萄糖能力较非妊娠期增强。到妊娠中晚期，孕妇体内桔抗胰岛素样物质增加，如肿瘤坏死因子、瘦素、胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降，为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量必须相应增加。对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，出现GDM或使原有糖尿病加重。


妇产科学 ［妊娠对糖尿病的影响】 妊娠可使既往无糖尿病的孕妇发生GDM，也使原有糖尿病前期患者的病情加重。妊娠早期空腹血糖较低，应用胰岛素治疗的孕妇如果未及时调整胰岛素用量，部分患者可能会出现低血糖。分挽过程中体力消耗较大，进食量少，若不及时减少胰岛素用量，容易发生低血糖。产后胎盘排出体外，胎盘分泌的抗胰岛素物质迅速消失，胰岛素用量应立即减少。


妇产科学 ［妊娠对糖尿病的影响】 【糖尿病对妊娠的影响】妊娠合并糖尿病对母儿的影响及其程度取决于糖尿病病情及血糖控制水平。病情较重或血糖控制不良者，对母、儿的影响极大，母儿的近、远期并发症较高。1．对孕妇的影响(1)高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达15%-30%。(2)发生妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2~4倍，可能与存在严重胰岛素抵抗状态及高胰岛素血症有关；当糖尿病伴有微血管病变尤其合并肾脏病变时，妊娠期高血压及子病前期发病率可高达50％以上。(3)未能很好控制血糖的孕妇易发生感染，感染亦可加重糖尿病代谢紊乱，甚至诱发酮症酸中毒等急性并发症。(4)羊水过多发生率较非糖尿病孕妇多10倍。其原因可能与胎儿高血糖、高渗性利尿致胎尿排出增多有关。(5)因巨大胎儿发生率明显增高，难产、产道损伤、手术产概率增高，产程延长易发生产后出血。(6)1型糖尿病孕妇易发生糖尿病酮症酸中毒。由千妊娠期复杂的代谢变化，加之高血糖及胰岛素相对或绝对不足，代谢紊乱进一步发展到脂肪分解加速，血清酮体急剧升高，进一步发展为代谢性酸中毒，是孕妇死亡的主要原因。


妇产科学 ［妊娠对糖尿病的影响】 (7)GDM孕妇再次妊娠时，复发率高达33%-69%。远期患糖尿病概率也增加，17%-63％将发展为2型糖尿病。同时，远期心血管系统疾病的发生率也高。2.对胎儿的影响(1)巨大胎儿：发生率高达25%-42%。原因为胎儿长期处于母体高血糖所致的高胰岛素血症环境中，促进蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，导致躯体过度发育。(2)胎儿生长受限(FGR)：发生率约21%。妊娠早期高血糖有抑制胚胎发育的作用，导致胚胎发育落后。糖尿病合并微血管病变者，胎盘血管常出现异常，影响胎儿发育。(3)流产和早产：妊娠早期血糖高可使胚胎发育异常，最终导致胚胎死亡而流产。合并羊水过多伈1，易发生早产，并发妊娠期高血压疾病、胎儿窘迫等并发症时，常需提前终止妊娠，早产发生率为10%~25%。


妇产科学 ［妊娠对糖尿病的影响】 (4)胎儿窘迫和胎死宫内：可由妊娠中晚期发生的糖尿病酮症酸中毒所致。(5)胎儿畸形：未控制孕前糖尿病孕妇，严重畸形发生率为正常妊娠的7~10倍，与受孕后最初数周高血糖水平密切相关，是围产儿死亡的重要原因。3.对新生儿的影响(1)新生儿呼吸窘迫综合征：发生率增高。高血糖刺激胎儿胰岛素分泌增加，形成高胰岛素血症，后者具有拈抗糖皮质激素促进肺泡JI型细胞表面活性物质合成及释放的作用，使胎儿肺表面活性物质产生及分泌减少，胎儿肺成熟延迟。(2)新生儿低血糖：新生儿脱离母体高血糖环境后，高胰岛素血症仍存在，若不及时补充糖，易发生低血糖，严重时危及新生儿生命。［临床表现与诊断】妊娠期有三多症状（多饮、多食、多尿），本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿者，应警惕合并糖尿病的可能。但大多数GDM患者无明显的临床表现。


妇产科学 ［妊娠对糖尿病的影响】 1.孕前糖尿病(PGDM)的诊断符合以下2项中任意一项者，可确诊为PGDM。(1)妊娠前已确诊为糖尿病的患者。(2)妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，如肥胖（尤其重度肥胖）、一级亲属患2型糖尿病、GDM史或大于胎龄儿分挽史、多囊卵巢综合征患者及妊娠早期空腹尿糖反复阳性，首次产前检查时应明确是否存在妊娠前糖尿病，达到以下任何一项标准应诊断为PGDM。(200mg/dl)。孕早期不常规推荐进行该项检查。3)伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖;;,11.1mmoVL(200mg/dl)。75g OGTI的诊断标准：空腹及服糖后1小时、2小时的血糖值分别低于5. lmmoVL、10. OmmoVL、8.5mmoVL。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。(2)孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24~28周首先检查FPG。FPG;;:5. lmmoVL，可以直接诊断为GDM，不必行75g OGTI。


妇产科学 ［妊娠对糖尿病的影响】 GDM的高危因素：心孕妇因素：年龄;;::::35岁、妊娠前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征；＠家族史：糖尿病家族史；＠妊娠分挽史：不明原因的死胎、死产、流产史、巨大胎儿分挽史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史；＠本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大千孕周、羊水过多；反复外阴阴道假丝酵母菌病者。【妊娠合并糖尿病的分期］依据患者发生糖尿病的年龄、病程以及是否存在血管并发症等进行分期(White分类法），有助千判断病清的严重程度及预后：A级：妊娠期诊断的糖尿病。Al级：经控制饮食，空腹血糖<5.3mmoVL，餐后2小时血糖<6.7mmoVL。 108第九章妊娠合并内外科疾病 A2级：经控制饮食，空腹血糖~5.3mmol/L，餐后2小时血糖~6.7mmol/L。B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程<10年。C级：发病年龄l0~19岁，或病程达10~19年。D级：10岁前发病，或病程~20年，或合并单纯性视网膜病。F级：糖尿病性肾病。R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体积血。H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病。T级有肾移植史。【处理】1.糖尿病患者可否妊娠的指标(1)糖尿病患者于妊娠前应确定糖尿病严重程度。未经治疗的D、F,R级糖尿病一旦妊娠，对母儿危险均较大，应避孕，不宜妊娠。(2)器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。(3)从妊娠前开始，在内科医师协助下严格控制血糖值。2.糖尿病孕妇的管理(1)妊娠期血糖控制目标：GDM患者妊娠期血糖应控制在餐前及餐后2小时血糖值分别勾．3mmol/L和6.7mmol/L；夜间血糖不低于3.3mmol/L；妊娠期HbAlc宜<5.5%。PGDM患者妊娠期血糖控制应达到下述目标：妊娠早期血糖控制勿过于严格，以防低血糖发生；妊娠期餐前、夜间血糖及FPG宜控制在3.3-5.6mmol/L，餐后峰值血糖5.6-7. lmmol/L, HbAlc<6.0%。无论GDM或者PGDM,经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时，应及时加用胰岛素或口服降糖药物进一步控制血糖。


妇产科学 108第九章妊娠合并内外科疾病 (2)医学营养治疗：目的是使糖尿病孕妇的血糖控制在正常范围，保证孕妇和胎儿的合理营养摄入，减少母儿并发症的发生。多数GDM患者经合理饮食控制和适当运动治疗，均能控制血糖在满意范围。每日摄入总能量应根据不同妊娠前体重和妊娠期的体重增长速度而定（表9-1)。妊娠前体重指数能量系数平均能量妊娠期体重增长值妊娠中晚期每周体重增长值(kg)(kg/m勹(kcaVkg•d)(kcal/d)(kg)均数范围(3)运动疗法：可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，每餐30分钟后进行中等强度的运动对母儿无不良影响。(4)药物治疗：不能达标的GDM患者首先推荐应用胰岛素控制血糖。目前，口服降糖药物二甲双肌和格列苯脉在GDM患者中应用的安全性和有效性不断得到证实，但我国尚缺乏相关研究。在患者知清同意的基础上，可谨慎用千部分GDM患者。如需应用口服降糖药，更推荐二甲双肌用于孕期。


妇产科学 108第九章妊娠合并内外科疾病 胰岛素用量个体差异较大，尚无统一标准。一般从小剂量开始，并根据病情、孕期进展及血糖值加以调整，力求控制血糖在正常水平。目前应用最普遍的一种方法是长效胰岛素和超短效或短效胰岛素联合使用，即三餐前注射超短效或短效胰岛素，睡前注射长效胰岛素。从小剂量开始，逐渐调整至理想血糖标准。


妇产科学 108第九章妊娠合并内外科疾病 (5)妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理：心血糖过高者(>16.6mmol/L)，先予胰岛素0.2~红0.4U/kg一次性静脉注射。＠胰岛素持续静脉滴注：0.9％氯化钠注射液＋胰岛素，按胰岛素0. l U/(kg·h)或4~6U/h的速度输入。＠监测血糖：从使用胰岛素开始每小时监测血糖1次，根据血糖下降情况进行调整，要求平均每小时血糖下降3.9-5.6mmoVL或超过静脉滴注前血糖水平的30%。达不到此标准者，可能存在胰岛素抵抗，应将胰岛素用量加倍。＠当血糖降至13.9mmoV L时，将0.9％氯化钠注射液改为5％葡萄糖或葡萄糖盐水，每2~4g葡萄糖加入lU胰岛素，直至血糖降至11. lmmoVL以下、尿酮体阴性、并可平稳过渡到餐前皮下注射治疗时停止。补液原则先快后慢、先盐后糖；注意出入量平衡。开始静脉胰岛素治疗且患者有尿后及时补钾，避免出现严重低血钾。


妇产科学 108第九章妊娠合并内外科疾病 3.孕期母儿监护早孕反应可能给血糖控制带来困难，应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。孕前患糖尿病者需每周检查一次直至妊娠第10周，以后每两周检查一次，妊娠32周以后应每周产前检查一次。每l~2个月测定肾功能及糖化血红蛋白含量，同时进行眼底检查；同时注意孕妇血压、水肿、尿蛋白等情况，并监测胎儿宫内状况及胎盘功能，必要时及早住院。GDM患者主要依据病情程度需定期监测其血糖、胎儿发育等。 4.分挽时机 选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变及其他产科指征，如怀疑巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常等产科指征者。妊娠期血糖控制不佳，胎儿偏大（尤其估计胎儿体重~4250g者）或者既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产手术指征。6.分挽期处理(1)一般处理：注意休息、镇静，给予适当饮食，严密观察血糖、尿糖及酮体变化，及时调整胰岛素用量，加强胎儿监护。


妇产科学 4.分挽时机 (2)阴道分挽：临产时情绪紧张及疼痛可使血糖波动，胰岛素用量不易掌握，严格控制产时血糖水平对母儿均十分重要。临产后仍采用糖尿病饮食，产程中一般应停用皮下注射胰岛素，孕前患糖尿病者静脉输注0.9％氯化钠注射液加胰岛素，根据产程中测得的血糖值调整静脉输液速度。(3)剖宫产：在手术日停止皮下注射所有胰岛素，监测血糖及尿酮体，根据其空腹血糖水平及每日胰岛素用量，改为小剂最胰岛素持续静脉滴注。一般按3~4g葡萄糖加lU胰岛素比例配制葡萄糖注射液，并按每小时静脉输入2~3U胰岛素速度持续静脉滴注，每1~2小时测1次血糖，尽量使术中血糖控制在6.7-10.Ommol/L。术后每2~4小时测l次血糖，直到饮食恢复。(4)产后处理：大部分GDM患者在分挽后即不再需要使用胰岛素，仅少数患者仍需胰岛素治疗。胰岛素用量应减少至分挽前的l/3~l/2，并根据产后空腹血糖值调整用量。产后6~l2周行OGTI检查，若仍异常，可能为产前漏诊的糖尿病患者。(5)新生儿出生时处理：留跻血，进行血糖监测。无论出生时状况如何，均应视为高危新生儿，尤其是妊娠期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧，重点防止新生儿低血糖，应在开奶同


妇产科学 时，定期滴服葡萄糖液。（杨慧霞）@·乙型病毒性肝炎最为常见。·母婴垂直传播是乙型病毒性肝炎的重要传播途径。 ·是我国孕产妇死亡的主要原因之一，尽早识别、合理产科处理是救治成功的关键。·新生儿接受乙型肝炎免疫球蛋白注射和乙型肝炎疫苗接种能有效阻断传播。


妇产科学 时，定期滴服葡萄糖液。（杨慧霞）@·乙型病毒性肝炎最为常见。·母婴垂直传播是乙型病毒性肝炎的重要传播途径。 -----－己一一病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的传染性疾病，致病病毒包括甲型肝炎病毒(hepatitis A virus, HAV)、乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)、丙型肝炎病毒(hepatitis C virus, HCV)、丁型肝炎病毒(hepatitis D virus, HDV)及戊型肝炎病毒(hepatitis E virus, HEV)5种。除乙型肝炎病毒为DNA病毒外，其余均为RNA病毒。近年来，又发现庚型肝炎病毒和输血传播肝炎病毒，但这两种病毒的致病性尚未明确。妊娠合并病毒性肝炎的总体发病率为0.8%-17.8%，我国是乙型肝炎的高发国家，妊娠合并重型肝炎仍然是我国孕产妇死亡的主要原因之一。


妇产科学 【妊娠及分挽期肝脏的生理变化］ 妊娠期、产褥期肝脏结构、功能均发生变化：心妊娠期基础代谢率高，营养物质消耗增多，肝内糖原储备降低，对低糖耐受降低；＠妊娠期大量雌激素在肝内灭活，妨碍肝脏对脂肪的转运和胆汁的排泄，血脂升高；＠胎儿代谢产物需经母体肝脏代谢解毒；＠妊娠早期食欲降低，体内营养物质相对不足，如蛋白质相对缺乏，使肝脏抗病能力下降；＠分挽时体力消耗、缺氧、酸性代谢产物增多及产后出血等因素，加重肝脏负担。上述因素并不增加肝脏对肝炎病毒的易感性，但由于妊娠期、产褥期的生理变化，可加重病情。妊娠期间的并发症也易引起肝损害，并易与病毒性肝炎混淆，增加诊治的复杂性和难度。 【对母儿的影晌】 1对母体的影响妊娠早期可加重早孕反应，妊娠晚期可能因肝脏灭活睦固酮的能力下降，使子病前期发病率增加。病情严重时影响凝血因子合成功能，导致凝血因子降低，容易发生产后出血；妊娠晚期合并肝炎易发展为重型肝炎，增加孕产妇死亡率。


妇产科学 【对母儿的影晌】 2.对围产儿的影响可增加流产、早产、死胎、和新生儿死亡的发生率。肝功能异常时，围产儿死亡率高达4.6%。妊娠期患病毒性肝炎，病毒可通过胎盘屏障垂直传播感染胎儿。围产期感染的婴儿，免疫功能尚未完全发育，有相当一部分将转为慢性病毒携带状态，以后容易发展为肝硬化或原发性肝癌。【肝炎病毒的垂直传播】1.甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒经消化道传播，一般不能通过胎盘屏障感染胎儿，母婴垂直传播的可能性极小。但分挽过程中接触母体血液、吸入羊水或受胎粪污染可致新生儿感染。2.乙型肝炎病毒可通过母婴垂直传播、产时及产后传播三种途径传播。母婴垂直传播近年来虽然有所降低，但仍是我国慢性乙型肝炎病毒感染的主要原因，新生儿或婴幼儿感染HBV后，超过80％将成为慢性HBV感染者。即使乙肝疫苗、乙肝高效价免疫球蛋白联合免疫方案可以显著降低乙肝的母婴传播，但仍有10%～15％的婴儿发生免疫失败。6.庚型肝炎病毒和输血传播（已型）肝炎病毒已型肝炎病毒主要经血传播；庚型肝炎病毒可发生母婴传播。慢性乙型、丙型肝炎患者容易发生庚型肝炎病毒传播。 【诊断l 应详细询问病史，结合临床表现、实验室检查及影像学检查进行综合判断。


妇产科学 【诊断l 1病史与临床表现CD有与病毒性肝炎患者密切接触史，半年内曾接受输血、注射血液制品史。病毒性肝炎的潜伏期，一般甲型肝炎为2~7周，乙型肝炎为6~20个月，丙型肝炎为2~26周，丁型肝炎为4~20周，戊型肝炎为2~8周。＠出现不能用其他原因解释的消化系统症状，如食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区疼痛。继而出现乏力、畏寒、发热，部分患者有皮肤巩膜黄染、尿色深黄。可触及肝大，肝区有叩击痛。妊娠晚期受增大子宫影响，肝脏极少被触及，如能触及为异常。


妇产科学 【诊断l 2.实验室检查包括病原学检查和肝脏功能检查。前者表现为相应肝炎病毒血清学抗原抗体检测出现阳性。后者主要包括：血清丙氨酸转氨酶(ALT)和天门冬氨酸转氨酶(AST)等。其中ALT是反映肝细胞损伤程度最常用的敏感指标。1％的肝细胞发生坏死时，血清ALT水平可升高1倍。总胆红素升高在预后评估上较ALT及AST更有价值。胆红素持续上升而转氨酶下降，称为＂胆酶分离”，提示重型肝炎的肝细胞坏死严重，预后不良。凝血酶原时间百分活度(prothrombin time activity percentage主TA)的正常值为80%-100%,<40％是诊断重型肝炎的重要标志之一。阿A是判断病情严重程度和预后的主要指标，较转氨酶和胆红素具有更重要的临床意义。各病原学检查如下：(1)甲型肝炎病毒：检测血清HAV抗体及血清HAV-RNA。HAV-lgM阳性代表近期感染，HAVlgG在急性期后期和恢复期出现，属保护性抗体。(2)乙型肝炎病毒：检测血清中HBV标志物，各标志物的临床意义见表9-2。


妇产科学 项目 临床意义HBV感染特异性标志，见于乙型肝炎患者或无症状携带者曾感染HBV或已接种疫苗，已产生免疫力血中有HBV复制，其滴度反映传染性强弱血中HBV复制趋于停止，传染性减低HBV复制阶段，出现千肝炎早期主要见于肝炎恢复期或慢性感染3.影像学检查主要是超声检查，必要时可行磁共振检查，可以观察肝脾大小，有无出现肝硬化、腹腔积液、肝脏脂肪变性等表现。4.妊娠合并重型肝炎的诊断要点出现以下情况时考虑重型肝炎：O消化道症状严重；＠血清总胆红素值＞171µmol/1(lOmg/dl)，或黄疽迅速加深，每日上升17. lµmoVl;＠凝血功能障碍，全身出血倾向，阿A<40%；＠肝脏缩小，出现肝臭气味，肝功能明显异常；＠肝性脑病；＠肝肾综合征。当出现以下三点即可临床诊断为重型肝炎：心出现乏力、食欲缺乏、恶心呕吐等症状；＠PTA<40%；＠血清总胆红索＞171µ,moVl。


妇产科学 ［鉴别诊断】 妊娠早期合并急性阑尾炎，若症状典型诊断多无困难。但要与右侧卯巢襄肿蒂扭转、右侧输卵管妊娠破裂相鉴别。妊娠中期要注意与右侧卵巢襄肿蒂扭转、右侧肾盂积水、急性肾盂肾炎、右输尿管结石急性胆囊炎相鉴别。妊娠晚期需要鉴别的疾病有先兆临产、胎盘早剥、妊娠急性脂肪肝、子宫肌瘤红色变性等。产褥期急性阑尾炎有时与产褥感染不易区别。 （二）妊娠期处理 轻症急性肝炎，经积极治疗后好转者可继续妊娠。慢性活动性肝炎者妊娠后可加重，对母儿危害较大，治疗后效果不好应考虑终止妊娠。治疗主要采用护肝、对症、支持疗法。常用护肝药物有葡醒内酣、多烯磷脂酰胆碱、腺昔蛋氨酸、还原型谷胱甘肤注射液、门冬氨酸钾镁等。主要作用在于减轻免疫反应损伤，协助转化有害代谢产物，改善肝脏循环，有助于肝功能恢复。治疗期间严密监测肝功能、凝血功能等指标。 （三）分挽期处理 非重型肝炎可阴道分挽，分挽前数日肌注维生素K!，每日20~40mg。准备好新鲜血液。防止滞产，宫口开全后可行胎头吸引术助产，以缩短第二产程。防止产道损伤和胎盘残留。胎肩挽出后立即使用缩宫素预防产后出血。


妇产科学 （三）分挽期处理 （四）产褥期处理注意休息和护肝治疗。应用对肝损害较小的广谱抗生素预防或控制感染，是防止肝炎病情恶化的关键。对HBsAg阳性母亲的新生儿，经过主动以及被动免疫后，不管孕妇HBeAg阳性还是阴性，其新生儿都可以母乳喂养，无需检测乳汁中有无HBV DNA。因病情严重不宜哺乳者应尽早回奶。回奶禁用雌激素等对肝脏有损害的药物，可选择口服生麦芽或乳房外敷芒硝。 （五）重型肝炎的处理 1.保肝治疗主要目的是防止肝细胞坏死、促进肝细胞再生、消退黄疽。可采用高血糖素－胰岛素葡萄糖联合应用，高血糖素l~2mg、胰岛素6~12U溶千IO％葡萄糖液500ml内静脉滴注，每日次，2～3周为一疗程，可以促进肝细胞再生。人血白蛋白可促进肝细胞再生，改善低蛋白血症，每次l0~20g，每周l~2次。新鲜血浆200-400ml，每周2~4次输入能促进肝细胞再生和补充凝血因子。门冬氨酸钾镁可促进肝细胞再生，降低胆红素，使黄疽消退，40ml/d加于IO％葡萄糖溶液500ml缓慢＂七滴注，高钾血症患者慎用。


妇产科学 （五）重型肝炎的处理 2.防治肝性脑病主要为去除诱因，减少肠道氨等毒性产物，控制血氨。蛋白质摄入量每日应<0. S g/kg，增加碳水化合物。保持大便通畅，减少氨及毒索的吸收。口服新霉素或甲硝嗤抑制肠内细菌繁殖，减少氨等有毒物质的形成和吸收。醋谷胺600mg溶于5％葡萄糖溶液或精氨酸15~20g每日一次静脉滴注，降低血氨、改善脑功能。六合氨基酸注射液250ml静滴，每日1~2次，补充支链氨基酸，调整血清氨基酸比值，使肝性脑病患者清醒。适当限制补液量，控制在每日1500ml以内。有脑水肿者，可适当使用甘露醇。3.防治凝血功能障碍可输注新鲜冰冻血浆与冷沉淀等改善凝血功能。4.防治肾衰竭严格限制入液量，一般每日入液量为500ml加前一日尿量。吠塞米60~80mg静脉注射，必要时2~4小时重复一次，2~3次无效后停用。多巴胺20~80mg，扩张肾血管，改善肾血流。监测血钾浓度，防止高血钾。避免应用对肾脏有损害的药物。急性肾衰竭大量使用利尿药后仍无尿并出现高钾血症、肺水肿时应考虑血液透析。


妇产科学 （五）重型肝炎的处理 5.防止感染重型肝炎患者易发生胆道、腹腔、肺部等部位的细菌感染。注意无菌操作、口腔护理、会阴擦洗等护理，预防感染，有计划逐步升级强有力的广谱抗生素，最初可选用二、三代头抱，使用广谱抗生素2周以上需经验性使用抗真菌药物。6.产科处理经积极控制，待病情稳定，24小时后尽快终止妊娠，分挽方式以剖宫产为宜，必要时行次全子宫切除术。 【肝炎病毒的母婴传播阻断］(—)甲型肝炎 接触甲型肝炎后，孕妇应于7日内肌注丙种球蛋白2~3ml。新生儿出生时及出生后1周各注射1次丙种球蛋白可以预防感染。甲型肝炎急性期禁止哺乳。（二）乙型肝炎HBV母婴传播的阻断措施包括：心所有孕妇应筛查夫妇双方的HBsAg;＠妊娠中晚期HBV DNA载量~2xl061U/ml，在与孕妇充分沟通和知情同意后，可于妊娠24~28周开始给予替诺福韦或替比夫定进行抗病毒治疗，可减少HBV母婴传播；＠分挽时应尽量避免产程延长、软产道裂伤和羊水吸入；＠产后新生儿尽早联合应用乙型肝炎免疫球蛋白(hepatitis B immunoglobulin, HBIG)和乙肝疫苗可有效阻断母婴传播（表9-3)。


妇产科学 【肝炎病毒的母婴传播阻断］(—)甲型肝炎 随访检测结果有：心HBsAg阴性，抗－HBs阳性，且＞lOOmU/ml，说明预防成功，无需特别处理；~HBsAg阴性，抗－HBs阳性，但<lOOmU/ml，表明预防成功，但对疫苗应答反应较弱，可在2~3岁加强接种1针，以延长保护年限；＠HBsAg和抗－HBs均阴性（或<lOmU/ml)，说明没有感染HBV，但对疫苗无应答，需再次全程接种(3针方案），然后再复查；＠HBsAg阳性，抗－HBs阴性，高度提示免疫预防失败；6个月后复查HBsAg仍阳性，可确定预防失败，已为慢性HBV感染。（三）丙型肝炎尚无特异的免疫方法。减少医源性感染是预防丙肝的重要环节。对易感人群可用丙种球蛋白进行被动免疫。对抗－HCV抗体阳性母亲的婴儿，在1岁前注射免疫球蛋白可对婴儿起保护作用。（陈敦全） 第四节TORCH综合征 ·感染后大多元明显症状或症状轻微。·可通过胎盘、产道、母乳或产后密切接触感染胎儿或新生儿，导致流产、死胎和出生缺陷等。·应根据感染病原体种类、状态和孕周，结合超声检查和介入性产前诊断结果等进行综合预后评估及处理。·不能仅凭血清学检查结果而建议终止妊妹。


妇产科学 第四节TORCH综合征 TORCH是由一组病原微生物英文名称的首字母组合而成，其中T指弓形虫(toxoplasma, TOX),0指其他(others，如梅毒螺旋体、微小病毒B19等），R指风疹病毒(rubella virus, RV), C指巨细胞病毒(cytomegalovirus, CMV), H主要指单纯疤疹病毒(herpes simplex virus, HSV)。TORCH综合征指由TORCH感染所致的围产儿的症状和体征，如流产、死胎、早产、先天畸形等，即使幸存，也可遗留中枢神经系统等损害。孕妇感染后多无症状或症状轻微，但可垂直传播给胎儿，引起宫内感染。本节主要对TOX、RV和CMV进行阐述，HSV见本章第五节“性传播疾病”。


妇产科学 ［传播途径】 主要经性接触传播，间接传播少见。孕妇感染后可发生宫内感染，通过产道感染或出生后感染新生儿，其中经产道感染是最主要的传播途径，垂直传播率为30%~50%。【对胎儿和新生儿影晌】衣原体感染是否与流产、早产、胎膜早破、围产儿死亡等不良妊娠结局相关尚存争议。目前也无证据表明孕妇生殖道感染与绒毛膜羊膜炎和剖宫产后盆腔感染有关。胎儿经污染产道而感染，主要引起新生儿肺炎和眼炎。新生儿血清CT lgM阳性，表明有宫内感染。 ［临床表现与诊断】 1.临床表现MH感染主要引起阴道炎、子宫颈炎和输卵管炎，UU多表现为非淋菌性尿道炎(non-gonococcal urethritis, NGU)。MG多引起子宫颈炎、子宫内膜炎、盆腔炎。支原体在泌尿生殖道存在定植现象，多与宿主共存，不表现感染症状，仅在某些条件下引起机会性感染，常与其他致病原共同致病。2.实验室检查心支原体培养：是目前国内检测的主要手段，取阴道和尿道分泌物联合培养，可获较高阳性率；＠血清学检查：无症状妇女血清特异性抗体水平低，再次感染后血清抗体可显著升高；@PCR技术：较培养法更敏感、特异和快速。


妇产科学 第五节性传播疾病 ·孕妇的临床表现与非妊振期基本相似。·绝大部分病原体可通过胎盘、产道、产后哺乳或密切接触感染胚胎、胎儿或新生儿，造成不良结局。·除尖锐湿扰外，均需通过病原体梒测和（或）血清学栓测确诊。·针对病原体的抗感朵治疗和合理的产科处理有助于降低新生儿的发病风险。常见的妊娠期性传播疾病(sexually transmitted diseases, STDs)包括淋病、梅毒、尖锐湿究、生殖器庖疹、沙眼衣原体感染、支原体感染和艾滋病等。孕妇感染后，绝大部分病原体可通过胎盘、产道、产后哺乳或密切接触感染胚胎、胎儿或新生儿，导致流产、早产、胎儿生长受限、死胎和出生缺陷等，严重危害母儿健康。 一、淋病 淋病(gonorrhea)是由淋病奈瑟菌（简称淋菌）引起的以泌尿生殖系统化脓性感染为主要表现的STD。近年其发病率居我国STD首位。淋菌为革兰阴性双球菌，对柱状上皮及移行上皮黏膜有亲和力，常隐匿于泌尿生殖道引起感染。 【传播途径】 HSV-2存在千皮损渗液、子宫颈和阴道分泌物、精液和前列腺液中，主要通过性接触传播。


妇产科学 【传播途径】 妊娠期生殖器疤疹致新生儿受累者，85％是产时通过产道而感染，10％为产后感染，仅5％为宫内感染，后者主要经胎盘或生殖道上行感染所致。胎儿或新生儿感染风险与生殖道HSV感染状况、型别、孕周及损伤性产科操作有关。近分挽时患生殖器疤疹的孕妇，母儿传播率为30%～50%，主要与高病毒载量和缺乏可透过胎盘的保护性抗体有关。有复发性疤疹病史或妊娠早期患生殖器疤疹的孕妇，母儿传播率不到1%。 二、梅毒 梅毒(syphilis)是由苍白密螺旋体(treponema pallidum)感染引起的慢性全身性传染病。根据其病程分为早期梅毒与晚期梅毒。早期梅毒指病程在两年以内，包括：心一期梅毒（硬下疽）；＠二期梅毒（全身皮疹）；＠早期潜伏梅毒（感染1年内）。晚期梅毒指病程在两年以上，包括：心皮肤、黏膜、骨、眼等梅毒；＠心血管梅毒；＠神经梅毒；＠内脏梅毒；＠晚期潜伏梅毒。根据其传播途径分为后天梅毒与先天梅毒。


妇产科学 【对胎儿和新生儿影响】 目前有关支原体感染是否与不良妊娠结局有关尚存争议。已有很多证据表明支原体可导致羊膜腔感染，但妊娠期阴道支原体定植与低出生体重、胎膜早破及早产的发生无显著相关性。因此，建议如果怀疑下生殖道支原体上行感染至宫腔导致绒毛膜羊膜炎和早产，需要从上生殖道取样进行评估。 【随访］ 1.经规范治疗后，应用非梅毒螺旋体试验复查抗体滴度评价疗效。早期梅毒应在3个月后下降2个稀释度，6个月后下降4个稀释度；多数一期梅毒l年后，二期梅毒2年后转阴。晚期梅毒治疗后抗体滴度下降缓慢，治疗2年后仍有约50％未转阴。少数晚期梅毒抗体滴度低水平持续3年以上，可诊断为血清学固定。2.分挽后随访与未孕梅毒患者一致。对梅毒孕妇分挽的新生儿应密切随诊。


妇产科学 三、尖锐湿抚 尖锐湿犹(condyloma acuminata)是由人乳头瘤病毒(human papilloma virus, HPV)感染引起的鳞状上皮抚状增生的病变。其发病率仅次于淋病，居第二位，常与多种STD同时存在。HPV属环状双链DNA病毒，目前共发现40余种HPV型别与生殖道感染有关，其中引起尖锐湿抚的主要是HPV6型和HPVl l型。过早性生活、多个性伴侣、免疫力低下、吸烟及高性激素水平等均为发病的高危因素。［传播途径】主要经性接触传播，不排除间接传播可能。孕妇感染HPV可传染给新生儿，但其传播途径是经胎盘感染、分挽过程中感染还是出生后感染尚无定论，一般认为胎儿通过产道时因吞咽含HPV的羊水血或分泌物而感染。 ［对孕妇、胎儿和新生儿影响】 妊娠期病灶易生长迅速，数目多、体积大、多区域、多形态、质脆易碎，阴道分挽时容易致大出血。巨大尖锐湿抚可阻塞产道。妊娠期尖锐湿究有垂直传播危险。宫内感染极罕见。婴幼儿感染HPV6型和HPVll型可引起呼吸道乳头状瘤。


妇产科学 【临床表现与诊断］ 1.症状腹痛为常见症状，多见于进食高脂饮食、饱餐后发作，疼痛可呈阵发性加剧，多位千左上腹，可放射至腰背肩部。由千妊娠期宫底升高，胰腺位置相对较深，腹痛症状可不典型。可伴有恶心、呕吐、腹胀、黄疽、发热等症状。重症胰腺炎者可出现脉搏细速，四肢厥冷等休克症状，亦可出现水电解质紊乱、呼吸急促、发组、少尿、胃肠道出血等多脏器功能衰竭表现。可导致胎儿严重缺氧、死胎、胎儿生长受限、流产或早产等。2.体征腹胀与腹痛同时存在，轻者常表现为上腹部压痛，无明显肌紧张。重症者可表现为反跳痛、肌紧张、肠呜音减弱或消失，移动性浊音阳性等腹膜炎、腹腔积液体征。合并腹腔内压力增高可以导致腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome)，少数重症患者因出血经腹膜后途径进入皮下，左腰部及肪周皮肤有青紫色斑(Grey-Turner征和Cullen征）。


妇产科学 ［处理］ 产后部分尖锐湿抚可迅速缩小，甚至自然消退。因此，妊娠期常不必切除病灶。治疗主要目的是缓解症状。外阴较小病灶，用80%~90％三氯醋酸涂擦局部，每周1次。若病灶大且有蒂，可行物理治疗，如激光、微波、冷冻、电灼等。巨大尖锐湿究可直接手术切除抚体，待愈合后再行局部药物治疗。妊娠期禁用足叶草碱、咪哇莫特乳膏和干扰素。目前尚不清楚剖宫产能否预防婴幼儿呼吸道乳头状瘤的发生，因此，妊娠合并尖锐湿究不是剖宫产指征。若病灶局限于外阴部，可经阴道分挽。若病灶广泛存在于外阴、阴道、子宫颈，经阴道分挽极易发生软产道裂伤而大出血；或巨大病灶堵塞软产道，应行剖宫产术。


妇产科学 【预防】 绝大多数尿痰可以预防，提高产科质量，预防产科因素所致的尿喽是关键。疑有损伤者，留置导尿管10日，保证膀胱空虚，有利于膀胱受压部位血液循环恢复，预防尿痰发生。妇科手术时，对盆腔粘连严重、恶性肿瘤有广泛浸润等估计手术困难时，术前经膀胱镜放入输尿管导管，使术中易于辨认。即使是容易进行的全子宫切除术，术中也须明确解剖关系后再行手术操作。术中发现输尿管或膀胱损伤，必须及时修补。使用子宫托须定期取出。子宫颈癌进行放射治疗时注意阴道内放射源的安放和固定，放射剂量不能过大。 四、生殖器庖疹 生殖器庖疹(genital herpes)是单纯疤疹病毒(herpes simplex vims, HSY)感染引起的STD，主要表现为生殖器及肛门皮肤溃疡，易复发。HSV属双链DNA病毒，分为HSV-1和HSV-2两个血清型。生殖器疤疹主要由HSV-2引起，占70%-90%。近年来，口－生殖器性行为方式导致HSV-1引起的生殖器庖疹比例逐渐增加至10%～30%。


妇产科学 ［对胎儿和新生儿影晌］ 妊娠早期原发生殖器疤疹多数不会导致流产或死胎，而妊娠晚期原发感染可能与早产和胎儿生长受限有关。严重宫内感染病例罕见。新生儿感染表现形式多样，40％感染局限在皮肤、眼或口，30％发生脑炎等中枢神经系统疾病，32％出现播散性疾病，在播散性感染或颅内感染的幸存者中，20%～50％可出现严重发育障碍和中枢神经系统后遗症。【临床表现与诊断】1.临床表现生殖器及肛门皮肤散在或簇集小水疤，破溃后形成糜烂或溃疡，自觉疼痛，常伴腹股沟淋巴结肿痛、发热、头痛、乏力等全身症状。 120第九章妊娠合并内外科疾病 (3)抗原检测：直接免疫荧光法或酶联免疫试验检测皮损标本HSV抗原，是临床常用快速诊断方法。(4)血清学检查：用ELISA检测孕妇血清及新生儿肪血中特异性HSY lgG、lgM，以判断孕妇感染状态；肪血中HSY lgM阳性，提示宫内感染。


妇产科学 五、沙眼衣原体感染 沙眼衣原体(chlamydia trachomatis, CT)感染是常见的STD之一。在发达国家，CT感染占STD第一位，我国CT感染呈上升趋势。CT有18个血清型，其中8个血清型(D~K)与泌尿生殖道感染有关，尤其以D、E、F型最常见，主要感染柱状上皮及移行上皮而不向深层侵犯。 【临床表现与诊断】 对高危人群应进行HIV抗体检测。高危人群包括：心静脉毒瘾者；＠性伴侣已证实感染HIV;＠有多个性伴侣；＠来自HIV高发区；＠患有多种STD，尤其有溃疡型病灶；＠使用过不规范的血制品；©HIV抗体阳性患者所生子女。1.无症状HIV感染无任何临床表现，HIV抗体阳性，CD4+T淋巴细胞总数正常，CD4/CD8比值＞1，血清p24抗原阴性。2.艾滋病可根据病史、临床表现和实验室检查做出诊断。(1)临床表现1)急性HIV感染期：潜伏期通常为几日到几周，平均3~6周。急性HIV感染与许多其他病毒感染症状相似，通常持续不到10日。常见症状包括发热、盗汗、疲劳、皮疹、头痛、淋巴结病、咽炎、肌痛、关节痛、恶心、呕吐和腹泻等。2)无症状期：症状消退，从无症状病毒血症到艾滋病期大概需要10年。


妇产科学 【临床表现与诊断】 3)艾滋病期：发热、体重下降，全身浅表淋巴结肿大，常合并各种条件性感染（如口腔念珠菌感染、卡氏肺褒虫肺炎、巨细胞病毒感染、疤疹病毒感染、弓形虫感染、隐球菌脑膜炎及活动性肺结核等）和肿瘤（如卡波西肉瘤、淋巴瘤等），约半数患者出现中枢神经系统症状。(2)实验室检查：抗HIV抗体阳性，CD4+T淋巴细胞总数<200/mm3，或200-500/mm勹CI)4/CD8比值＜l；血清p24抗原阳性；外周血白细胞计数及血红蛋白含量下降；化微球蛋白水平增高，合并机会性感染病原学或肿瘤病理依据均可协助诊断。【处理】目前尚无治愈方法，主要采取抗病毒药物治疗和一般支持对症处理。1.抗逆转录病毒治疗(antiretroviral therapy, ART)妊娠期应用ART可使HIV的母婴传播率由近30％降至2%。具体方案应根据是否接受过ART、是否耐药、孕周、HIV RNA水平、CD4+T淋巴细胞计数等制定。


妇产科学 【临床表现与诊断】 正在进行ART的HIV感染妇女妊娠，若病毒抑制效果可、患者能耐受，继续当前治疗；若检测到病毒，可行HIV抗逆转录病毒药物耐药测试，若在妊娠早期，继续药物治疗；一旦治疗中断，则停用所有药物，待妊娠中期重新开始治疗。从未接受过ART的HIV感染者，应尽早开始高效联合抗逆转录病毒治疗(highly active antiretroviral therapy, HAART)，俗称鸡尾酒疗法。如果CD4+T淋巴细胞计数高、HIV RNA水平低，可考虑推迟至妊娠中期开始。既往曾使用过抗逆转录病毒药物但现在已停药者，可行耐药测试，并在之前治疗情况和耐药测试的基础上重新开始HAART。HAART注意事项：避免妊娠早期使用依法韦伦；可使用一种或多种核昔类逆转录酶抑制剂(NRTis)，如齐多夫定、拉米夫定恩曲他滨泰诺福韦或阿巴可韦等；CD4+T淋巴细胞计数＞250/mm3者，应避免使用奈韦拉平。


妇产科学 【临床表现与诊断】 分挽期处理：若分挽前从未接受过ART或HIV RNA>400copies/ml，或未知HIV RNA水平，可用齐多夫定，首剂2mg/kg静脉注射(>1小时），然后lmg/(kg·h)持续静脉滴注至分挽。2.其他免疫调节药Cl.干扰素、IL-2等也可应用。3.支持对症治疗加强营养，治疗机会性感染及恶性肿瘤。4.产科处理O尽可能缩短破膜距分挽的时间；＠尽量避免进行有创操作，如会阴切开术、人工破膜、胎头吸引器或产钳助产术、胎儿头皮血检测等，以减少胎儿暴露千HIV的危险；＠建议在妊娠38周时选择性剖宫产以降低HIV母婴传播；＠不推荐HIV感染者母乳喂养；＠对于产后出血建议用催产素和前列腺素类药物，不主张用麦角生物碱类药物，因其可与反转录酶抑制剂和蛋白酶抑制剂协同促进血管收缩。 六、支原体感染 感染人类的支原体(mycoplasma)有十余种，常见的与泌尿生殖道感染有关的支原体有解脉支原体(ureaplasma urealyticum, UU)、人型支原体(mycoplasma hominis, MH)及生殖道支原体(mycoplasma genitalium, MG)。


妇产科学 【传播途径］ 支原体存在于阴道、子宫颈外口、尿道口周围及尿液中，主要经性接触传播。孕妇感染后，可经胎盘垂直传播，或经生殖道上行扩散引起宫内感染。分挽过程中经污染的产道感染胎儿。 ［治疗】 治疗原则为采用以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗。必须在明确临床诊断的基础上，根据病史、体征及各项辅助检查的结果，作出正确的临床分期，并根据预后评分将患者评定为低危（通常包括~6分的I～皿期）或高危（通常包括~7分的I～皿期和W期），再结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况等评估，制定合适的治疗方案，以实施分层治疗。1.化疗常用的一线化疗药物有甲氨蝶呤(MTX)、放线菌素－D(Act-D)、氮尿啥唗(5-FU)、环磷酰胺(CTX)、长春新碱(VCR)、依托泊昔(VP-16)等。低危患者选择单一药物化疗，高危患者选择联合化疗。(1)单一药物化疗：目前常用的单药化疗药物及用法见表28-4。


妇产科学 ［治疗】 药物剂量、给药途径、疗程日数疗程间隔MTX0.4mg/(kg·d)肌内注射，连续5日2周MTX50mg/m2肌内注射1周MTX+lmg/(kg·d)肌内注射，第1,3,5,7日2周四氢叶酸(CF)0.1mg/(kg·d)肌内注射，第2,4,6,8日(24小时后用）MTX250mg静脉滴注，维持12小时Act-D10~12µ,g/(kg·d)静脉滴注，连续5日2周5-FU28-30mg/(kg·d)静脉滴注，连续8~10日2周·．疗程间隔一般指上一疗程化疗的第一日至下一疗程化疗的第一日之间的间隔时间。这里特指上一疗程化疗结束至下一疗程化疗开始的间隔时间(2)联合化疗：首选EMA-CO方案或氛尿瞪唗为主的联合化疗方案（表28-5)。表28-5联合化疗方案及用法方案剂量、给药途径、疗程日数疗程间隔第1日VP16100mg/m2静脉滴注Act-D0.5mg静脉注射MTX100mg/m2静脉注射第2日VP16100mg/m2静脉滴注Act-D0.5mg静脉注射四氢叶酸(CF)15mg肌内注射（从静脉注射MTX开始算起24小时给药，每12小时1次，共2次）


妇产科学 ［治疗】 第3日四氢叶酸15mg，肌内注射，每12小时1次，共2次第4~7日休息（无化疗）第二部分CO第8日VCR l. Omg/m2静脉注射CTX600mg/m2静脉注射5-FU+KSM3周．5-FU26-28mg/(kg·d)静脉滴注8日KSM6µg/(kg·d)静脉滴注8日．特指上一疗程化疗结束至下一疗程化疗开始的间隔时间(3)疗效评估：在每一疗程化疗结束后，应每周一次测定血清hCG，并结合妇科检查和影像学检查。在每疗程化疗结束至18日内，血hCG下降至少l个对数称为有效。(4)毒副反应防治：常见的化疗毒副反应为骨髓抑制，其次为消化道反应、肝、肾功能损害及脱发等。所以化疗前应先检查骨髓及肝肾功能等，用药期间严密观察，注意防治。(5)停药指征：hCG正常后，低危患者至少巩固化疗l疗程，通常为2~3疗程；高危患者继续化疗3个疗程，其中第一疗程必须为联合化疗。2.手术主要用于化疗的辅助治疗。对控制大出血等并发症、切除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有作用，在一些特定的情况下应用。