外科学 292第二十九章心脏疾病六、主动脉窦动脉瘤破裂 【临床表现］主动脉窦动脉瘤未破裂时多无明显症状，少数情况下较大瘤体突入右心室流出道引起梗阻表现。瘤体破裂常有明确病史和诱因，如剧烈活动、创伤等。约40％病人突发胸痛、气促等症状，可因急性右心衰竭死亡。多数病人发病隐匿，呈渐进性劳力性心慌、气短。体格检查：破入右心室者，胸骨左缘第3~4肋间可闻及皿～W级收缩中期增强的连续性机器样杂音，向心尖传导并伴收缩期震颤。破入右心房者震颤和杂音位置偏向胸骨中线或右缘。多有脉压增宽、水冲脉和毛细血管搏动等周围血管征，并有颈静脉充盈、肝大、双下肢水肿等右心衰竭表现。【辅助检查】心电图：电轴左偏，左心室或双心室肥大。X线检查：肺血增多，心影增大，肺动脉段突出。超声：病变主动脉窦明显隆起，舒张期脱入右心室流出道或右心房间隔下缘。可发现窦瘤破裂口及存在分流。［诊断】根据病史、心脏杂音特点，结合超声、心电图和X线检查可明确诊断。主动脉窦动脉瘤破裂需与动脉导管未闭、高位室间隔缺损伴主动脉瓣关闭不全、冠状动静脉痰和主－肺动脉间隔缺损相鉴别。逆行主动脉造影可发现右冠窦或无冠窦瘤样畸形，以及右心房、右心室流出道或肺动脉早期显影。


外科学 七、法洛四联症 法洛四联症(tetralogy of Fallot)是右心室漏斗部或圆锥发育不良所致的一种具有特征性肺动脉口狭窄和室间隔缺损的心脏畸形，主要包括四种病理解剖：肺动脉口狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚。肺动脉口狭窄可发生在右心室体部及漏斗部、肺动脉瓣及瓣环、主肺动脉及左、右肺动脉等部位，狭窄可以是单处或多处。随年龄增长，右心室肌束进行性肥大、纤维化和内膜增厚，加重右心室流出道梗阻。右心室肥厚继发千肺动脉口狭窄。法洛四联症常见合并畸形有房间隔缺损、右位主动脉弓、动脉导管未闭和左位上腔静脉等。


外科学 七、法洛四联症 ［病理生理】肺动脉口狭窄和室间隔缺损是引起法洛四联症病理生理改变的基础。主要表现在四个方面：心左、右心室收缩压峰值相等。右心室压只能等于而不超过体循环压力，右心室功能得到保护，避免承担进行性加重的压力超负荷，临床很少出现充血性心力衰竭。成人法洛四联症因左心室高压导致右心室压力超负荷，右心室心肌肥厚，常伴三尖瓣关闭不全。＠心内分流方向主要取决于右心室流出道梗阻严重程度和体循环阻力。法洛四联症一般是右向左分流，体循环阻力骤然下降或右心室漏斗部肌肉强烈收缩时，可致肺循环血流突然减少，引起缺氧发作；蹲踞时体循环阻力上升，右向左分流减少，发组减轻，缺氧症状缓解。＠肺部血流减少主要取决于肺动脉口狭窄严重程度，与狭窄部位无关。＠慢性缺氧导致红细胞增多症和体－肺循环侧支血管增多。［临床表现］大多数病人出生即有呼吸困难，生后3~6个月出现发组，并随年龄增长逐渐加重。由千组织缺氧，体力和活动耐量均较同龄人差，伴喂养困难、发育迟缓。蹲踞是特征性姿态，多见千儿童期。蹲踞时发组和呼吸困难有所减轻。缺氧发作多见于单纯漏斗部狭窄的婴幼儿，常发生在清晨和活动后，表现为骤然呼吸困难，发组加重，甚至晕厥、抽榴死亡。


外科学 七、法洛四联症 体格检查：生长发育迟缓，口唇、眼结膜和肢端发组，忤状指／趾。胸骨左缘第2~4肋间可闻及II~ID级喷射性收缩期杂音，肺动脉瓣区第二心音减弱或消失。严重肺动脉口狭窄者，杂音很轻或无杂音。 ［辅助检查］心电图：电轴右偏，右心室肥大。 X线检查：心影正常或稍大，肺血减少，肺血管纹理纤细；肺动脉段凹陷，心尖圆钝，呈＂靴状心”,升主动脉增宽。超声：右心室流出道、肺动脉瓣或肺动脉主干狭窄；右心室增大，右心室壁肥厚；室间隔连续性中断；升主动脉内径增宽，骑跨于室间隔上方；室间隔水平右向左分流信号。实验室检查：血红细胞计数、血细胞比容与血红蛋白含量升高，且与发组程度成正比。动脉血氧饱和度降低。重度发组病人血小板计数和全血纤维蛋白原含噩明显减少，血小板功能差，凝血时间和凝血酶原时间延长。［诊断］根据症状和体征，结合上述检查，不难诊断。CTA能准确反映左右肺动脉发育。右心导管检查可发现右心室压升高，肺动脉压力低，右心室、左心室和主动脉收缩压基本相同。心血管造影能明确主动脉与肺动脉的位置关系、肺动脉狭窄部位和程度、肺动脉分支和左心室发育及体肺侧支情况。法洛四联症常并发脑血栓、脑脓肿、细菌性心内膜炎和高血压。


外科学 第三节后天性心脏病的外科治疗—、冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉粥样硬化性心脏病(atherosclerotic coronary artery disease)简称冠心病，是成入因心脏病死亡的主要原因。我国近30年来冠心病发病率呈明显上升趋势。冠心病多在中老年发病，男性发病率与死亡率明显高千女性。主要病变是冠状动脉内膜脂质沉着、局部结缔组织增生、纤维化或钙化，形成粥样硬化斑块，造成管壁增厚、管腔狭窄或阻塞。【病理生理］正常人在静息时冠状动脉血流量每分钟为250ml，占心排血量的5%。心肌摄氧量比较恒定，从每1000ml冠状动脉血流量中摄氧约150ml。心肌细胞氧分压是调节冠状动脉血流量的主要因素。当体力活动或情绪激动时，心脏搏动次数增多，收缩力增强，以及心室壁张力增高，致心肌需氧量增大，动脉血氧分压降低，冠状动脉血流量就相应增多，以满足心肌氧的需要。如冠状动脉管腔狭窄则心肌需氧量增大时，冠状动脉供血量不能相应增多，临床上呈现心肌缺血的症状。长时间心肌严重缺血可引致心肌细胞坏死。


外科学 第三节后天性心脏病的外科治疗—、冠状动脉粥样硬化性心脏病 【临床表现】管腔狭窄轻者可不出现心肌缺血的症状。病变严重者冠状动脉血流噩可减低到仅能满足静息时心肌需要的氧量；但当体力劳动、情绪激动等情况下，心肌需氧量增加就可引起或加重心肌血氧供给不足，出现心绞痛等症状。冠状动脉发生长时间痉挛或急性阻塞，血管腔内形成血栓，使部分心肌发生严重、持久的缺血，可以造成局部心肌梗死。急性心肌梗死可引起严重心律失常、心源性休克、心力衰竭或心室壁破裂。发生过大面积心肌梗死后仍存活的病人，由于坏死的心肌被瘢痕组织替代，病变的心室壁薄弱，日后可形成室壁瘤。病变波及乳头肌，或腮索断裂，即产生二尖瓣关闭不全。病变波及心室间隔，可以穿孔，成为室间隔缺损。心肌长期缺血缺氧，引起心肌广泛变性和纤维化，导致心脏扩张。临床表现为一种以心功能不全为主的综合征，称为缺血性心肌病，预后较差。［治疗】冠心病的治疗可分为内科药物治疗、介入治疗和外科治疗三类。应根据病入的具体情况选择，以达到缓解症状、提高生活质量及延长寿命的目的。


外科学 第三节后天性心脏病的外科治疗—、冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠心病外科治疗主要是应用冠状动脉旁路移植手术（简称＂搭桥”)为缺血心肌重建血运通道，改善心肌的供血和供氧。手术治疗的主要适应证为心绞痛经内科治疗不能缓解，影响工作和生活，经冠状动脉造影发现冠状动脉主干或主要分支明显狭窄，其狭窄的远端血流通畅的病例。左冠状动脉主干狭窄和前降支狭窄应及早手术，因这些病例容易发生猝死。冠状动脉如前降支近端狭窄，同时合并有回旋支和右冠状动脉有两支以上明显狭窄者，功能性检查显示有心肌缺血征象，或者左心功能不全、合并有糖尿病等都是＂搭桥”的首选适应证。术前进行选择性冠状动脉造影时，除了要准确地了解冠状动脉粥样硬化病变的部位、狭窄程度和病变远端冠状动脉血流通畅情况，还应测定左室功能。冠状动脉狭窄远段的冠状动脉血流通畅，供作吻合处的冠状动脉分支直径在1.5mm以上，适宜施行手术治疗。


外科学 第三节后天性心脏病的外科治疗—、冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉旁路移植术通常需要重建多根狭窄冠状动脉的血运，较多采用胸廓内动脉与狭窄段远端的冠状动脉分支行端侧吻合（图29-8)；或图29-8胸廓内动脉远采取一段自体的大隐静脉，将静脉的近心端和远心端分别与狭窄段远端端与左冠状动脉吻合术的冠状动脉分支和升主动脉作端侧吻合（图29-9)；亦可用单根大隐静脉或挠动脉等与邻近的数处狭窄血管作序贯或蛇形端侧与侧侧吻合（图29-10)。 侧侧吻合端侧吻合 圈29-9升主动脉冠状动脉的大隐图29-10序贯吻合术静脉旁路移植术不用体外循环，借助特殊的心脏表面固定器等装置，在心脏跳动下进行冠状动脉旁路移植术也得到较广泛的应用，由于避免应用体外循环，减少对血液系统、肺脏和肾脏等器官的影响，可以减少围术期的输血，但是心脏跳动下手术增加搭桥手术难度，可能导致再血管化不全，并影响远期疗效。


外科学 侧侧吻合端侧吻合 旁路移植物以胸廓内动脉远期通畅率最高，挠动脉、大隐静脉次之。近年来由于经皮冠状动脉内植入支架材料的改进，支架植入的远期通畅率已接近静脉桥。因此，选择小切口下胸廓内动脉至前降支搭桥联合支架植入治疗非前降支病变的复合技术(Hyb1id)在临床应运而生，可能成为未来发展的一个方向。心肌梗死引起的室壁瘤、心室间隔穿孔、乳头肌或胞索断裂所致的二尖瓣关闭不全等并发症也可行手术治疗，如室壁瘤切除术、室间隔穿孔修补术和二尖瓣替换术等，并根据情况同时做冠状动脉旁路移植术。手术后冠状动脉再狭窄还可再次或三次手术。对于晚期缺血性心肌病、心脏扩张、心力衰竭者可根据情况采用心室辅助或者心脏移植手术等治疗，以挽救病人生命。＼＼飞i}后天性心脏瓣膜病是最常见的心脏病之一，瓣膜病约占我国心脏外科病人的30％左右。近年来由千加强了对风湿热的防治，风湿性瓣膜病的发病率有所下降。在风湿性心脏瓣膜病中，最常累及二尖瓣，主动脉瓣次之，三尖瓣大多为继发性病变，风湿性病变直接累及三尖瓣较少见。风湿性病变可以单独损害一个瓣膜区，也可以同时累及几个瓣膜区，常见的是二尖瓣合并主动脉瓣病变。


外科学 侧侧吻合端侧吻合 风湿性二尖瓣狭窄(mitral s t enosis)发病率女性较高。在儿童和青年期发作风湿热，往往在20~30岁以后才出现二尖瓣狭窄的临床症状。［病理］二尖瓣两个瓣叶在交界处互相粘着融合，造成瓣口狭窄。瓣叶增厚、挛缩、变硬和钙化，限制了瓣叶活动，致使瓣口面积减小。如果瓣膜下方的腿索和乳头肌纤维硬化融合缩短，可将瓣叶向下牵拉，形成漏斗状。僵硬的瓣叶将失去开启、闭合功能。风湿性二尖瓣狭窄可分为下列两种类型；1.隔膜型狭窄前瓣病变较轻，活动限制较少，主要是交界增厚粘连。2.漏斗型狭窄前瓣和后瓣均增厚、挛缩或有钙化，病变波及腮索和乳头肌，将瓣叶向下牵拉，瓣口狭窄呈鱼口状，常伴有关闭不全。


外科学 侧侧吻合端侧吻合 【病理生理】正常成年人二尖瓣瓣口面积为4~5cm2，每分钟约有4~5L血液在舒张期从左心房通过二尖瓣瓣口流入左心室。若瓣口面积小于1.5cm2时，即可产生血流障碍，在运动后血流量增大时更为明显。瓣口面积缩小至lcm2以下时，血流障碍更加严重，左心房压力升高，呈现显著的左心房左心室舒张压力阶差。左心房逐渐扩大，肺静脉和肺毛细血管扩张、淤血，造成肺部慢性梗阻性淤血，影响肺泡换气功能。运动时肺毛细血管压力升高更为明显。压力升高超过正常血浆渗透压30mmHg，即可产生急性肺水肿。早期病例较易发生急性肺水肿，晚期一方面由于肺泡与毛细血管之间的组织增厚，毛细血管渗液不易进入肺泡内；另一方面，由千肺静脉和肺毛细血管压力升高，可引起肺小动脉痉挛，血管壁增厚，管腔狭窄，可以阻止大撮血液进入肺毛细血管床，并限制肺毛细血管压力的过度升高，从而减低肺水肿发生率。但是由于肺小动脉阻力增高，肺动脉压力也显著增高。重度二尖瓣狭窄病例，肺动脉收缩压可明显升高，使右心室排血负担加重，逐渐肥厚、扩大，最终发生右心衰竭。


外科学 侧侧吻合端侧吻合 【临床表现］临床症状主要取决于瓣口狭窄的程度。当辩口面积缩小至2.5cm2左右，心脏听诊虽有二尖瓣狭窄的杂音，静息时可无症状。瓣口面积小于1.5cm2时，左心房排血困难，肺部慢性阻性淤血，肺顺应性减低，临床上可出现气促、咳嗽、咯血、发组等症状。气促通常在活动时出现，其轻重程度与活动量大小有密切关系。在剧烈体力活动、情绪激动、呼吸道感染、妊娠、心房颤动等情况下，可以诱发端坐呼吸或急性肺水肿。咳嗽多在活动后和夜间入睡后，肺淤血加重时出现。肺淤血引起的咯血，为痰中带血；急性肺水肿引起的咯血，为血性泡沫痰液。有的病例由于支气管黏膜下曲张静脉破裂，可引起大量咯血。此外，还常有心悸、心前区闷痛、乏力等症状。


外科学 侧侧吻合端侧吻合 体格检查：肺部慢性淤血的病例，常有面颊与口唇轻度发组，即所谓二尖瓣面容。并发心房颤动者，则脉律不齐。右心室肥大者心前区可抇到收缩期抬举性搏动。多数病例在心尖区能们到舒张期震颤。心尖区可听到第一心音亢进和舒张中期隆隆样杂音，这是二尖瓣狭窄的典型杂音。在胸骨左缘第3、第4肋间，常可听到二尖瓣开瓣音。但在瓣叶高度硬化，尤其并有关闭不全的病例，心尖区第一音则不脆，二尖瓣开瓣音常消失，肺动脉瓣区第二心音常增强，有时轻度分裂。重度肺动脉高压伴有肺动脉瓣功能性关闭不全的病例，在胸骨左缘第2、第3或第4肋间，可能听到舒张早期高音调吹风样杂音，在吸气末增强，呼气末减弱。右心衰竭病人可呈现肝大、腹水、颈静脉怒张、踝部水肿等。【辅助检查］心电图检查：轻度狭窄病例，心电图可以正常。中度以上狭窄可呈现电轴右偏、P波增宽，呈双峰或电压增高。肺动脉高压病例，可示右束支传导阻滞，或右心室肥大。病程长的病例，常示心房颤动。


外科学 侧侧吻合端侧吻合 X线检查：轻度狭窄病例，X线平片可无明显异常。中度或重度狭窄，常见到左心房扩大：食管吞钡检查可发现左心房向后压迫食管，心影右缘呈现左、右心房重叠的双心房阴影。主动脉结缩小、肺动脉段隆出、左心房隆起、肺门区血管影纹增粗。肺间质性水肿的病例，在肺野下部可见横向线条状阴影，称为Kerley B线。长期肺淤血的病例，由千肺组织含铁血黄素沉着，可呈现致密的粟粒形或网形阴影。超声检查：M型超声心动图显示瓣叶活动受限制，前瓣叶正常活动波形消失，代之以城墙跺样的长方波，前瓣叶与后瓣叶呈同向活动。左心房前后径增大。二维或切面超声心动图可直接显现二尖瓣瓣叶增厚和变形、活动异常、瓣口狭小、左房增大，并可检查左房内有无血栓、瓣膜有无钙化以及估算肺动脉压力增高的程度等情况。【诊断l根据病史、体征、X线、心电图和超声检查即可确诊。怀疑同时有冠心病者应行冠状动脉造影。【治疗］外科治疗的目的是扩大二尖瓣瓣口面积，解除左心房排血障碍，缓解症状，改善心功能。


外科学 侧侧吻合端侧吻合 (1)闭式二尖瓣交界分离术：通常经左胸后外侧第5肋间或左前胸第4肋间切口进胸。在桶神经前方纵行切开心包。术者右示指经左心耳切口检查二尖瓣瓣叶和瓣口等情况。在左心房内示指的引导下，将二尖瓣扩张器由左心室心尖部插入，通过瓣口，分次扩张，从2.5cm起，到3.0-3.5cm左右。由于经皮球袭扩张术的广泛应用，闭式二尖瓣交界分离术已很少实施。(2)直视手术；需在体外循环下进行。通常采用正中胸骨切口。经房间沟切开左心房，或者经右房，切开房间隔进入左房，显露二尖瓣，如瓣叶病变较轻，切开融合交界，扩大瓣口和切开、分离粘着融合的健索和乳头肌，以改善瓣叶活动度。如瓣膜病变严重，已有重度纤维化、硬化、挛缩或钙化，则需切除全部或部分瓣膜，作人工瓣膜替换术。


外科学 三、二尖瓣关闭不全 二尖瓣关闭不全(m山al regurg itation or mitral insufficiency)可由风湿性病变、退行性变、细菌性心内膜炎、缺血性心脏病等病因导致，风湿性二尖瓣关闭不全多数合并狭窄，主要病理改变是瓣叶和腿索增厚、挛缩、瓣膜面积缩小、瓣叶活动度受限制以及二尖瓣瓣环扩大等。近年随着老年病人增多，瓣膜退行性变病例增多，主要病理改变是部分腮索断裂、瓣叶脱垂，细菌性心内膜炎可造成二尖瓣叶赘生物或穿孔；缺血性心脏病导致的乳头肌功能不全也可造成二尖瓣关闭不全。【病理生理］左心室收缩时，由于两个瓣叶不能对拢闭合，一部分血液反流入左心房，使排入体飞i}循环的血流量减少。由于左心房血量增多，压力升高，左室前负荷增加，逐渐产生左心房代偿性扩大，二尖瓣瓣环也相应扩大，使二尖瓣关闭不全加重，左心室长时期负荷加重，终于产生左心衰竭。同时导致肺静脉淤血，肺循环压力升高，最后可引起右心衰竭。［临床表现】病变轻、心脏功能代偿良好者可无明显症状。病变较重或历时较久者可出现乏力、心悸，劳累后气促等症状。急性肺水肿和咯血的发生率远较二尖瓣狭窄少。临床上出现症状后，病情可在较短时间内迅速恶化。


外科学 三、二尖瓣关闭不全 体格检查：主要体征是心尖搏动增强并向左向下移位。心尖区可听到全收缩期杂音，常向左侧腋中线传导。肺动脉瓣区第二心音亢进，第一心音减弱或消失。晚期可呈现右心衰竭以及肝大、腹水等体征。［辅助检查】心电图检查：较轻的病例心电图可以正常。较重者则常显示电轴左偏、二尖瓣型P波、左心室肥大和劳损。X线检查：左心房及左心室明显扩大。吞钡X线检查见食管受压向后移位。超声检查：M型检查显示二尖瓣大瓣曲线呈双峰或单峰型，上升及下降速率均增快。左心室和左心房前后径明显增大。左房后壁出现明显凹陷波。合并狭窄的病例则仍可显示城墙跺样长方波。二维或切面超声心动图可直接显示心脏收缩时二尖瓣瓣口未能完全闭合。超声多普勒检测示舒张期血液湍流，可估计关闭不全的轻重程度。


外科学 三、二尖瓣关闭不全 合并冠心病危险因素或年龄50以上者应行冠状动脉造影排除冠心病。【治疗l二尖瓣关闭不全症状明显，心功能受影响，心脏扩大时即应及时在体外循环下进行直视手术。手术方法可分为两种：1.二尖瓣修复成形术利用病入自身的组织和部分人工代用品修复二尖瓣装置，使其恢复功能，包括瓣环的重建和缩小，乳头肌和胞索的缩短或延长，人工瓣环和人工腮索的植入，瓣叶的修复等。手术的技巧比较复杂，术中应检验修复效果，看关闭不全是否纠正；在心脏复跳后通过经食管心脏超声心动图评估效果，如仍有明显关闭不全，则应重新进行修复或二尖瓣替换术。2二尖瓣替换术二尖瓣严重损坏，不适于施行瓣膜修复术的病例需作二尖瓣替换术。切除二尖瓣瓣叶和胞索，将人工瓣膜缝合固定于瓣环上（图29-11)。


外科学 三、二尖瓣关闭不全 图29-11人造瓣膜替换术(l)沿瓣环保留少量瓣叶组织，切除病变的二尖瓣(2)人造机械瓣膜缝合，固定千瓣环上临床上使用的入工瓣膜有机械瓣膜、生物瓣膜两大类（图29-12、图29-13)。各有其优缺点，应根据清况选用。心脏瓣膜替换术疗效较好，自20世纪60年代以来，挽救了数百万病人。但正确的术后处理十分重要，如心功能的维护、机械瓣替换术后的抗凝治疗、病人的远期随访和治疗等。 双叶瓣单叶瓣圈29-12机械瓣膜图29-13生物瓣膜四、主动脉瓣狭窄 主动脉瓣狭窄(aorti c stenosis)是由于先天性瓣叶发育畸形或者风湿性病变侵害主动脉瓣致瓣叶增厚粘连，瓣口狭窄。病程长久者可发生钙化或合并细菌性心内膜炎等。风湿性心脏病常合并主动脉瓣关闭不全及二尖瓣病变等。先天性主动脉瓣二瓣化畸形或瓣叶发育不对称的病人，在成年或老年时发生瓣叶钙化，瓣口狭窄。这类情况在临床上也常见到。


外科学 双叶瓣单叶瓣圈29-12机械瓣膜图29-13生物瓣膜四、主动脉瓣狭窄 （病理生理］正常主动脉瓣瓣口面积为3cm2。由于左心室收缩力强，代偿功能好，轻度狭窄并不产生明显的血流动力学改变。但当瓣口面积减小到lcm2以下时，左心室排血就遇到阻碍，左心室收缩压升高，左心室排血时间延长，主动脉瓣闭合时间延迟。静息时排血量尚可接近正常水平，但运动时不能相应地增加。左心室与主动脉出现收缩压力阶差。压力阶差的大小，反映主动脉瓣狭窄的程度。中度狭窄压力阶差常为30-50mmHg，重度狭窄则可达50-lOOmmHg或更高。左心室壁逐渐高度肥厚，终千导致左心衰竭。重度狭窄病例，由千左心室高度肥厚，心肌氧耗量增加，主动脉舒张压又低于正常，进入冠状动脉的血流量减少，常出现心肌血液供应不足的症状。［临床表现］轻度狭窄病例没有明显的症状。中度和重度狭窄者可有乏力、眩晕或昏厥、心绞痛、劳累后气促、端坐呼吸、急性肺水肿等症状，并可并发细菌性心内膜炎或猝死。体格检查：胸骨右缘第二肋间能们到收缩期震颤。主动脉瓣区有粗糙喷射性收缩期杂音，向颈部传导，主动脉瓣区第二音延迟并减弱。重度狭窄病例常呈现脉搏细小、血压偏低和脉压小。


外科学 【辅助检查］ 心电图检查：显示电轴左偏、左心室肥大、劳损、T波倒置，一部分病例尚可呈现左束支传导阻滞、房室传导阻滞或心房颤动。X线检查：早期病例心影可无改变。病变加重后示左心室增大，心脏左缘向左向下延长，升主动脉可显示狭窄后扩大。超声检查：M型检查显示主动脉瓣叶开放振幅减小，瓣叶曲线增宽，舒张期可呈多线。在二维或切面超声图像上可见到主动脉瓣叶增厚、变形或钙化，活动度减小和瓣口缩小等征象。心导管检查：通常不需行心导管检查。怀疑冠心病的病人需要行冠状动脉造影排除冠状动脉病变，可同时行左心导管检查测定左心室与主动脉之间收缩压差。［治疗】临床上呈现心绞痛、昏厥或心力衰竭者，一旦出现症状，病情往往迅速恶化，在2~3年内有较高的猝死发生率，故应争取尽早施行手术治疗，切除病变的瓣膜，进行人工瓣主动脉瓣膜替换术。经心尖或经皮支架瓣膜植入术在近年得到应用，但仅在不适合手术的病人才考虑选用。


外科学 五、主动脉瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全(aortic regurgitation or aortic insuffi c i e ncy)是主动脉瓣叶结构异常，导致瓣叶不能严密对合。病因包括风湿性心脏病、老年退行性病变细菌性心内膜炎、马方综合征(Marfan's syn-门所idrome汃先天性主动脉瓣畸形、主动脉夹层等。［病理生理】主要的血流动力学改变是舒张期血液自主动脉反流入左心室。由千主动脉与左心室之间舒张压力阶差较大，瓣口关闭不全的面积即使仅为0.5cm2，每分钟反流量也可达2~5L。左心室在舒张期同时接受来自左心房和主动脉反流的血液，因而充盈过度，肌纤维伸长，左心室逐渐扩大。在心脏功能代偿期，左心室排血量可以高于正常。左心室功能失代偿时，出现心排血量减少，左心房和肺动脉压力升高，可导致左心衰竭。由于舒张压低，冠状动脉灌注量减少和左心室高度肥厚，氧耗量加大，因而造成心肌供血不足。［临床表现】轻度关闭不全病例，心脏代偿功能较好，没有明显症状。早期症状为心悸、心前区不适、头部强烈搏动感。重度关闭不全者常有心绞痛发作、气促，并可出现阵发性呼吸困难、端坐呼吸或急性肺水肿。


外科学 五、主动脉瓣关闭不全 体格检查：心界向左下方增大，心尖部可见抬举性搏动。在胸骨左缘第3、4肋间和主动脉瓣区有叹息样舒张早、中期或全舒张期杂音，向心尖区传导。重度关闭不全者呈现水冲脉、动脉枪击音、毛细血管搏动等征象。［辅助检查】心电图检查：显示电轴左偏和左心室肥大、劳损。X线检查：左心室明显增大，向左下方延长。主动脉结隆起，升主动脉和弓部增宽，左心室和主动脉搏动幅度增大。逆行升主动脉造影，可见造影剂在舒张期从主动脉反流入左心室。按反流最的多少，可以估计关闭不全的程度。超声检查：主动脉瓣开放与关闭的速度均增快，舒张期呈多线。由于舒张期血液反流入左心室，冲击二尖瓣，可呈现二尖瓣前瓣叶高速颤动。左心室内径增大，流出道增宽。二维或切面超声心动图常可显示主动脉瓣叶在舒张期未能对拢闭合。超声多普勒检测可估计反流程度。【治疗】临床上出现症状，如呈现心绞痛或左心室衰竭症状，则可在数年内病情恶化或发生猝死，故应争取尽早施行人工瓣膜替换或者瓣膜修复术。


外科学 六、心脏黏液瘤 心脏原发性肿瘤和继发性肿瘤，除黏液瘤外均较少见。心脏原发性肿瘤中良性肿瘤占75%，如心脏黏液瘤(cardiac myxoma)(50%）、横纹肌瘤(20%）以及纤维瘤、血管瘤、畸胎瘤等；恶性肿瘤占25%，如各种肉瘤(20%）、淋巴瘤、间皮瘤等。由于心脏黏液瘤占原发性心脏肿瘤的50%，有其独特的临床过程，在心脏外科中比较重要。我国统计资料显示，心脏黏液瘤病人年龄大多数在30~50岁之间，心脏各房室均可发生黏液瘤，但以位于左心房者最常见，其次为右心房，心室黏液瘤较少见。少数病人可有多发性心脏黏液瘤，并有再发倾向及家族史。【病理】黏液瘤起源于心内膜下具有多向分化潜能的间叶细胞。心房间隔卵圆窝区富含此类细胞，因而是好发部位。肿瘤长大后呈息肉样肿块突入心脏，常有瘤蒂附着于房间隔或心房壁，瘤体能随心动周期而活动。肿瘤多呈椭圆形或圆形，有时有分叶或形似一串葡萄。外观呈半透明、晶莹的胶冻，色彩多样：淡黄、浅绿或暗紫，夹杂红色出血区。质脆易碎，碎屑进入血液循环可引致体动脉或肺动脉栓塞。


外科学 六、心脏黏液瘤 黏液瘤多属良性，但少数病例可能发生恶变，成为黏液肉瘤或出现远处转移。心脏黏液瘤的主要病理生理改变是突入心腔内的瘤体妨碍正常血流。左心房黏液瘤常造成二尖瓣瓣口梗阻，影响瓣膜的开放和闭合。［临床表现与诊断】心脏黏液瘤的临床表现复杂多样，主要取决于瘤体的位置、大小、生长速度、瘤蒂的长短，以及是否发生脱落、出血、坏死等。1.血流阻塞现象左心房黏液瘤最常见的临床症状是由千房室瓣血流受阻引起心悸、气急等，与二尖瓣病变相似。体格检查在心尖区可听到舒张期或收缩期杂音，肺动脉瓣区第二心音增强。瘤体活动度较大的病例，在病人变动体位时，杂音的响度和性质可随之改变。右心房黏液瘤造成三尖瓣瓣口阻塞时可呈现颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿等与三尖瓣狭窄或缩窄性心包炎相类似的症状。 体格检查在胸骨左缘第4、5肋间可听到舒张期杂音。 移动度较大的黏液瘤如突然阻塞房室瓣瓣孔，病人可发作昏厥、抽擂，甚或引致猝死。2全身反应由千黏液瘤出血、变性、坏死，引起全身免疫反应，常有发热、消瘦、贫血、食欲缺乏、关节痛、荨麻疹、无力、血沉增快，血清蛋白的电泳改变等表现。


外科学 体格检查在胸骨左缘第4、5肋间可听到舒张期杂音。 3动脉栓塞少数病例出现栓塞现象，如偏瘫、失语、昏迷；急性腹痛（肠系膜动脉栓塞）；肢体疼痛、缺血（肢体动脉栓塞）等。有的病例摘除栓子经病理检查后才明确诊断。4其他表现左心房黏液瘤在胸部X线检查常显示左心房、右心室增大、肺部淤血等与二尖瓣病变相类似的征象。心电图表现亦与二尖瓣病变相似，但黏液瘤病例很少出现心房颤动。左心房黏液瘤的临床诊断易与风湿性二尖瓣病变相混淆。黏液瘤病例多无风湿热病史，病程较短，症状和体征可能随体位变动而改变。心电图大多显示窦性心律。超声检查诊断准确率极高，可以看到黏液瘤呈现的能移动的云雾状光团回声波，左心房黏液瘤在左室收缩期时光团位于心房腔内，舒张期时移位到二尖瓣瓣口。【治疗］黏液瘤病例明确诊断后应尽早施行手术摘除肿瘤，恢复心脏功能，避免肿瘤发生恶变以及突然堵塞房室瓣瓣口引致猝死，或肿瘤碎屑脱落并发栓塞。


外科学 体格检查在胸骨左缘第4、5肋间可听到舒张期杂音。 施行黏液瘤摘除术需应用体外循环，目前常用经右房－房间隔切口对摘除肿瘤最为有利，必要时亦可采用左右房联合切口，将瘤体连同蒂部附着的部分房间隔组织一并切除，然后直接缝合或补片修补房间隔切口。手术过程中应注意阻断循环前不要搬动心脏、挤捏心脏或用手指作心内探查，以免瘤体脱落造成栓塞。注意避免损破肿瘤组织，切除肿瘤后应详细检查各个心腔，以防遗涌多发性黏液瘤或残留肿瘤碎屑。本病手术治疗效果良好，手术死亡率低。少数病例可以再发，故术后需定期随诊。 七、慢性缩窄性心包炎 慢性缩窄性心包炎(c hroni c constrict ive pericarditis)是由于心包的慢性炎症性病变所致心包增厚、粘连，甚至钙化，使心脏的舒张功能受限，造成全身血液循环障碍的疾病。［病因】慢性缩窄性心包炎过去多数由结核性心包炎所导致，现在结核性缩窄性心包炎病例明显减少，大多数病人病因不明。


外科学 七、慢性缩窄性心包炎 ［病理生理】脏层心包和壁层心包因慢性炎变增厚，形成坚硬的纤维瘢痕组织，部分病例瘢痕组织内有钙质沉积，钙质斑块嵌入心肌或形成钙质硬壳包裹心脏。由于心脏受到增厚坚硬的心包所束缚，明显地限制了心脏的舒张，使心脏的充盈血量减少，静脉血液回流受阻，体静脉系统压力增高，使身体各脏器淤血；同时，由于心脏充盈血蜇减少，心脏长期受瘢痕组织束缚使心肌萎缩，心肌收缩力降低，心排血量减少，引起各脏器动脉供血不足；由于肾血流量减少，造成肾对钠和水的洈留，使血容矗增加，导致静脉压进一步增加，出现肝大、腹水、胸水、下肢水肿等一系列体征。左侧心脏受束缚，使肺静脉血液回流受阻，呈现肺淤血、肺静脉及肺动脉压力升高。【临床表现】主要是右心功能不全的表现。常见的症状为易倦、乏力、咳嗽、气促、腹部饱胀和胃纳不佳等。气促常发生于劳累后，但如有大量胸水或因腹水使隔肌抬高，则静息时亦感气促。肺部明显淤血者，可出现端坐呼吸。


外科学 七、慢性缩窄性心包炎 体格检查：颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿，心搏动减弱或消失，心浊音界一般不增大。心音遥远。一般心律正常，脉搏细速，有奇脉。收缩压较低，脉压小，静脉压常升高达1.9-3.9kPa(2040cmH20)。胸部检查可有一侧或双侧胸膜腔积液征。 （胡盛寿）第三十章胸主动脉疾病第一节胸主动脉瘤 胸主动脉瘤是指由于各种原因造成胸主动脉壁正常结构的损害，在血流压力的作用下，胸主动脉局部或弥漫性扩张或膨出，达到正常胸主动脉直径的I.5倍以上，即成为胸主动脉瘤(thorac i c aortic aneurysm)。胸主动脉壁的中层由45~55层弹性膜构成，维持主动脉的正常弹力与张力。左心室收缩期产生的部分动能转化为主动脉壁势能，舒张期又将势能转变为前向血流的动能，有效维持左心室与主动脉的联动。胸主动脉内血压及血流剪切力极高，成瘤以后若出现破裂，则出血速度和出血量非常大，死亡率极高。


外科学 （胡盛寿）第三十章胸主动脉疾病第一节胸主动脉瘤 ［病因与分类】病因可大致分为局部性和全身性两大类。局部病因主要有：机制不明的特发性痰性中层退化、或继发于主动脉夹层、主动脉瓣膜病变和局部创伤病变。全身性病因有：遗传性疾病，如马方综合征、埃－当综合征(Ehlers-Danlos syndrome)、家族性动脉瘤；自身免疫疾病，如白塞病(Behcel's disease)；病原微生物感染，如细菌（黄色葡萄球菌是最常见的致病菌）、真菌、梅毒等；其他如动脉粥样硬化，动脉炎等。胸主动脉瘤按发生部位不同，可分为升主动脉瘤（约占45%），弓部动脉瘤(10%），降主动脉瘤(35%），胸腹主动脉瘤(10%）；按瘤体形态不同，可分为溪性、梭形、混合性和夹层动脉瘤；按病理形态学，可分为真性和假性动脉瘤，前者的瘤壁具备全层动脉结构，后者的瘤壁仅由动脉外膜、周围粘连组织和附壁血栓构成。


外科学 （胡盛寿）第三十章胸主动脉疾病第一节胸主动脉瘤 ［病理生理】胸主动脉瘤常见千中老年人，遗传性、感染性或创伤性病因所致的动脉瘤好发于青壮年。根据Laplace定律，T=P·r(T：张力；P：压力；1：半径），主动脉瘤壁承受的张力与动脉血压和瘤体半径成正比。动脉瘤形成后不可逆转的待续增大，增加左心室容蜇负荷并压迫周围组织结构。［临床表现】由瘤体压迫、牵拉、侵蚀周围组织所引起，视动脉瘤的大小和部位而定。病程早期多无症状、体征，常在影像学检查时偶尔发现。升主动脉瘤可侵蚀胸骨及肋软骨而凸出于前胸，呈搏动性肿块；可能使主动脉瓣环变形，瓣叶分离而致主动脉瓣关闭不全，出现相应的杂音和症状；压迫上腔静脉时导致上腔静脉梗阻综合征，出现面部、颈部和肩部静脉怒张；压迫气管和支气管时引起咳嗽和气急。主动脉弓动脉瘤压迫气管、支气管，出现咳嗽、呼吸困难、肺不张；压迫交感神经出现Horn e r综合征。而降主动脉瘤压迫食管可引起吞咽困难，压迫喉返神经出现声音嘶哑（部分病人可以此为首发症状就医）。瘤腔贴壁血流缓慢与涡流可引起瘤腔内血栓形成，附壁血栓脱落会导致脑、内脏、四肢动脉栓塞。


外科学 （胡盛寿）第三十章胸主动脉疾病第一节胸主动脉瘤 本病自然病程进展较快，瘤体扩大到一定程度常引起疼痛，如果疼痛突然加剧则预示破裂可能。预后多不良，死亡原因主要为动脉瘤破裂，主动脉-食管／气管痰等。一般而言，病程进展与病因、瘤体大小、是否合并主动脉夹层有关；已确诊胸主动脉瘤未经治疗者破裂时间平均为2年，生存时间少于3年。病因为马方综合征和白塞病等遗传性疾病和自身免疫疾病者预后不佳，往往出现治疗后反复发生动脉瘤或假性动脉瘤。


外科学 （胡盛寿）第三十章胸主动脉疾病第一节胸主动脉瘤 【诊断与鉴别诊断】主要依赖影像学检查确诊。X线检查：发现纵隔影增宽，主动脉明显钙化影。升主动脉瘤体位千纵隔右前方，弓部与降主动脉瘤体位于左后方。CTA：能够准确、直观地提供瘤体立体影像，对选择制定手术方案具有指导意义。MRA：能更精细地刻画管壁结构对比度，冠状和矢状面扫描能提供瘤体及管腔纵切面的影像信息，但费用高、检查时间长，血流动力学不稳定者应用时存在危险。超声：能够观察主动脉瘤及血管腔内病变，并了解心脏内结构，适宜千血流动力学不稳定者的快速检查及围术期监测。随着无创影像诊断技术发展，胸主动脉造影已很少单独用千胸主动脉瘤的诊断。胸主动脉瘤需与主动脉夹层（尤其是慢性夹层假腔扩大成瘤）、纵隔肿瘤、中央型肺癌等疾病相鉴别。


外科学 （胡盛寿）第三十章胸主动脉疾病第一节胸主动脉瘤 【治疗与预后】胸主动脉瘤明确诊断后应积极地施行治疗，包括外科开胸手术、血管腔内修复术和复合手术三大类。手术指征：心胸主动脉瘤出现压迫症状，破裂和（或）破裂包裹症状；＠瘤体直径＞5cm;＠瘤体直径增长＞l cm/年；＠假性动脉瘤与夹层动脉瘤应尽早治疗。手术禁忌证：心重要器官（心、脑、肝、肾）功能损害；＠全身情况不能耐受治疗。外科开胸手术治疗使用人工血管替换病变的胸主动脉段，手术方式和术后近远期结果因胸主动脉瘤解剖部位而异，且需不同的心肺转流、深低温停循环或选择性脑灌注等技术支持。手术死亡率约为5%~IO%。主要并发症为出血、严重心律失常、冠状动脉供血不足，中枢神经系统并发症，乳糜胸和丘肺、肾功能不全。手术后1年生存率约为80%~90%,5年生存率60%~80%。血管腔内修复不需开胸以及体外循环辅助，在胸主动脉腔内置入带膜支架，隔绝胸主动脉瘤瘤腔。此方法具有创伤小、康复快，较少并发症和禁忌证的优点，主要适千降主动脉瘤、降主段假性动脉瘤以及部分累及弓部的动脉瘤治疗。随着腔内器械的发展，部分累及主动脉弓上分支动脉的胸主动脉瘤亦可进行血管腔内修复，这其中包括开窗支架、分支支架和平行支架技术的应用。胸主动脉瘤腔内治疗的适应证与开胸动脉瘤切除，人工血管置换术一致。除临床适应证外，胸主动脉瘤腔内修复术还有其自身的影像学适应证，包括：心支架铀定区正常主动脉直径~40mm;＠入路动脉（骼－股动脉）无高度扭曲或弥漫性狭窄，股动脉直径必须大于选用的支架输送系统直径。胸主动脉瘤腔内修复术无绝对的禁忌证，但在制定腔内重建弓上分支动脉手术方案，尤其需进行弓上双分支，甚至三分支动脉腔内重建时，应充分评估术者经验及血管外科团队协作能力。对于不具备腔内重建主动脉弓部分支动脉条件的团队，主张采用传统开放手术。术后并发症主要为内猫、带膜支架移位等，手术死亡率约4.1%~6.2%。应该强调的是，随着血管腔内技术的成熟、发展和日益普及，国内外越来越多的中心逐渐开始采取全腔内胸主动脉覆膜支架修复手术(complete thoracic endovascu l扣．aortic repair, cTEVAR)。


外科学 （胡盛寿）第三十章胸主动脉疾病第一节胸主动脉瘤 复合手术(hybrid operat ion)是将外科手术技术与血管腔内修复术相结合，使用人工血管和带膜支架共同矫治胸主动脉瘤病变。＂一站式“复合手术需要具备体外循环装置和数字减影血管造影设备的多功能手术室。复合手术治疗未破裂的复杂胸主动脉瘤的围术期死亡率约为4%，其远期效果仍需进一步观察。 第二节主动脉夹层 主动脉夹层(aorti c dissection)是一种致命性疾病，未经治疗的急性夹层6小时内病死率将超过22.7%,24小时内将超过so%，一周内将超过68%。本病发生率为0.5-2.95/(10万人．年），男性高于女性。中老年人居多，但近年来发病年龄有年轻化趋势。【病因与病理生理】主动脉夹层的确切病因尚不明确，常与以下情况有关：高血压、遗传性结缔组织病（如马方综合征、Turn e r综合征、E hl ers-D an l os综合征）、主动脉炎性疾病、动脉粥样硬化及其溃疡、动脉瘤、主动脉缩窄、先天性主动脉瓣膜病多痪肾、高龄、妊娠钝性或医源性创伤等。


外科学 第二节主动脉夹层 发病机制：各种病因引起含有弹力纤维的主动脉中层破坏或坏死，由血压波动引起血管壁横向切应力（剪切力）的增大导致内膜撕裂，血流逆行或顺行冲击导致壁间血肿蔓延，形成动脉壁间假腔，并通过一个或数个破口与主动脉真腔（原有的主动脉腔）相交通，形成“夹层＂。主动脉中层的结构异常为发病基础，内膜撕裂形成“内膜片”，代表真腔与假腔间内、中层隔膜，是急性主动脉夹层最典型的病理特点。内膜片／撕裂起于升主动脉（承受应力最大处）者占65%，起于降主动脉者占25%，起千主动脉弓和腹主动脉的占10%，其中降主动脉的内膜撕裂典型者起源千左锁骨下动脉数厘米内，因为这一段的主动脉承受着最大的压力波动。随之是血流顺行（典型者）或逆行冲击以及主动脉壁内层和中层间沿长轴不同程度的裂开，血液进入形成假腔，假腔顺行或逆行蔓延可累及升弓部、主动脉全段，引起主动脉破裂、重要脏器供血障碍、夹层累及主动脉瓣结构与冠状动脉开口可致主动脉瓣脱垂、关闭不全和缺血性心肌损伤。临床研究发现急性主动脉夹层伴有血白细胞、炎症介质、C反应蛋白升高等全身炎症反应，甚至导致多器官功能障碍综合征。主动脉夹层破裂可造成急性心脏压塞，胸腹腔积血，纵隔和腹膜后血种。


外科学 第二节主动脉夹层 按照时间分类，从出现症状到诊断在2周以内的夹层称为急性夹层，2周至2月的亚急性期夹层和2月以后的慢性期夹层。慢性主动脉夹层纤维增生，外膜增厚粘连，腔内多有附壁血栓和血栓机化，往往形成夹层动脉瘤。主动脉夹层的解剖分类是依据内膜撕裂的位置和夹层沿主动脉延展的范围。最初由DeBakey等提出的分类如下：I型：夹层起于升主动脉，并累及主动脉弓，延伸至胸降主动脉或腹主动脉（或二者均被累及）j]I型：夹层起千并局限于升主动脉；I!Ia型：夹层起于并局限于胸降主动脉；I!Ib型：夹层累及胸降主动脉和不同程度的腹主动脉。Stanford分型简化了解剖分类标准，只依据第一破口的起始部位来分类：Stanford A型夹层起于升主动脉，因此包括DeBakey I型和Il型夹层；Stanford B型夹层起千左锁骨下以远的降主动脉，包括DeBakey IIIa型和I!Ib型。


外科学 第二节主动脉夹层 【临床表现与诊断】急性主动脉夹层发病突然，90％以上表现为前胸、后背或腹部突发性剧烈的撕裂样或刀割样锐痛，疼痛可沿大动脉走行方向传导和转移至腹部或下腹部，80％病人伴有高血压和心动过速。病人多烦躁不安、大汗淋漓，需与心绞痛、肺栓塞、心肌梗死相鉴别。随病程进展，主动脉夹层病人可能出现与主动脉破裂、主动脉瓣关闭不全或（和）重要脏器组织供血障碍相关的症状和体征。主动脉破裂的症状：升主动脉破裂时，由千血液进入心包腔而产生急性心脏压塞，多数病人在几分钟内猝死；胸主动脉破裂可造成胸腔积血；腹主动脉破裂后血液进入腹膜后间隙，出现腹痛、腹胀等症状。上述病入均有失血，甚至休克的表现。其中重要脏器供血障碍的症状和体征复杂多样，包括冠状动脉供血障碍引起心绞痛、心肌梗死；头臂干受累引起脑供血障碍时可出现晕厥、昏迷、偏瘫等；腹腔实质器官或肠道缺血导致的腹痛；肾脏缺血导致的急性肾衰竭；下肢缺血引起“5P"征；脊髓缺血引起的截瘫等。合并轻度主动脉瓣关闭不全病人可无症状，或被疼痛症状掩盖，中度以上主动脉瓣关闭不全时，病人可出现心悸、气短等症状，严重者可有咳粉红色泡沫痰、不能平卧等急性左心衰竭的表现。


外科学 第二节主动脉夹层 一旦疑诊主动脉夹层，需尽快通过影像学检查，了解夹层类型、受累范围、破口位置、假腔内血栓、分支血管和主动脉瓣受累情况以及是否有心包积液等，在此基础上决定治疗措施。全主动脉C TA是主动脉夹层的诊断首选和治疗后随访评价的主要技术。MRA也可作为诊断主动脉夹层的有效手段，但对千不能耐受较长检查时间的急性期病例，其应用受到一定限制。超声对近端主动脉夹层诊断率较高，探查降主动脉明显受限。DSA属千有创性检查，不再作为主动脉夹层的初始检查，是实施覆膜支架腔内修复术的重要技术。


外科学 第二节主动脉夹层 【治疗】主动脉夹层急性期应迅速给予镇静、止痛、持续心电监护和支持治疗。使用药物控制血压、心率，以减少对主动脉壁的压力，防止夹层继续扩展和主动脉破裂。Stanford A型主动脉夹层，一旦确诊，原则上应按急诊手术治疗，开胸，在体外循环支持下行病损段血管的置换。急性Stanford B型主动脉夹层，应在药物控制血压、心率稳定后，限期行血管腔内修复术。如果内科治疗下高血压难以1"lfd控制，疼痛无法缓解，出现主动脉破裂征象或急性下肢、肾脏缺血等情况，应急诊行血管腔内修复术。累及弓部的Stanford B型主动脉夹层在有经验的心血管／血管外科，可考虑分支支架、开窗技术、平行支架等辅助技术下行血管腔内修复术。血管腔内修复术的临床成功的标准为完全封闭破口，无明显内漏和严重并发症，假腔消失或假腔内血栓形成，较之外科手术具有创伤小、成功率高、恢复快，并发症少等优点。


外科学 （舒畅）第三十一章第一节概论 体内脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的蒲弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为庄(hernia）。茄多发生千腹部，以腹外庄为多见。腹外亦是由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出而致。腹内茹是由脏器或组织进入腹腔内的间隙褒内而形成，如网膜孔茄。【病因】腹壁强度降低和腹内压力增高是腹外茄发生的两个主要原因。1.腹壁强度降低引起腹壁强度降低的潜在因素很多，最常见的因素有：少某些组织穿过腹壁的部位，如精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管、股动静脉穿过股管、肪血管穿过肪环等处；＠腹白线因发育不全也可成为腹壁的薄弱点；＠手术切口愈合不良、腹壁外伤及感染，腹壁神经损伤、老年、久病、肥胖所致肌萎缩等也常是腹壁强度降低的原因。生物学研究发现，腹股沟亦病入体内腿膜中胶原代谢紊乱，其主要氨基酸成分之一的轻脯氨酸含量减少，腹直肌前鞘中的成纤维细胞增生异常，超微结构中含有不规则的微纤维，因而影响腹壁的强度。另外，遗传因素、长期吸烟等可能与腹外茄的发生有关。研究发现，吸烟的直如病人血浆中促弹性组织离解活性显著高于正常入。


外科学 （舒畅）第三十一章第一节概论 2.腹内压力增高慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难（如包茎、良性前列腺增生、膀胱结石）、搬运重物、举重、腹水、妊娠、婴儿经常啼哭等是引起腹内压力增高的常见原因。腹内压持续或瞬时的增高是产生腹外加的诱因。正常人虽时有腹内压增高情况，但如腹壁强度正常，则不致发生茄。［病理解剖］典型的腹外症由茄环、茄翍、如内容物和症外被盖等组成。庄艇是壁腹膜的憩室样突出部，由症碌颈和茹痰体组成。庙禄颈是茹毅比较狭窄的部分，是症环所在的部位，也是茄突向体表的门户，又称茹门，亦即腹壁薄弱区或缺损所在。各种如通常以庙门部位作为命名依据，例如腹股沟茄、股茄、肪茄、切口茄等。庙内容物是进入茄痪的腹内脏器或组织，以小肠为最多见，大网膜次之。此外如盲肠、阑尾、乙状结肠、横结肠、膀胱等均可作为茄内容物进入汕旋，但较少见。茄外被盖是指茄襄以外的各层组织。 【临床类型］腹外症有易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性等类型。 1.易复性痐(reducible hernia)茄内容物很容易回纳入腹腔的庄，称易复性症。


外科学 【临床类型］腹外症有易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性等类型。 2.难复性痐(irreducible hernia)茄内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但并不引起严滑动茹，也属难复性茄。与易复性茄一样，难复性知的内容物并无血运障碍，也无严重的临床症状。3嵌顿性痐(incarcerated hernia)茄粪颈较小而腹内压突然增高时，庙内容物可强行扩张褒颈而进入庄翍，随后因襄颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称为嵌顿性茹。如发生嵌倾后，如其内容物为肠管，肠壁及其系膜可在茄艇颈处受压，先使静脉回流受阻，导致肠壁淤血和水肿，茹痰内肠壁及其系膜渐增厚，颜色由正常的淡红逐渐转为深红，粪内可有淡黄色渗液积聚。于是肠管受压清况加重而更难回纳。肠管嵌顿时肠系膜内动脉的搏动可们及，嵌顿如能及时解除，病变肠管可恢复正常。


外科学 【临床类型］腹外症有易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性等类型。 4绞窄性茄(strangulated hernia)肠管嵌顿如不及时解除，肠壁及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性茹。此时肠系膜动脉搏动消失，肠壁逐渐失去其光泽、弹性和蠕动能力，最终变黑坏死。如襄内渗液变为淡红色或暗红色。如继发感染，庄痰内的渗液则为脓性。感染严重时，可引起症外被盖组织的蜂窝织炎。积脓的症痰可自行穿破或误被切开引流而发生粪痰（肠痰）。


外科学 【临床类型］腹外症有易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性等类型。 嵌顿性剂和绞窄性症实际上是一个病理过程的两个阶段，临床上很难截然区分。肠管嵌顿或绞窄时，可导致急性机械性肠梗阻。但有时嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜并未进入汕艇，肠腔并未完全梗阻，这种茹称为肠管壁茄或凡chter茹（图31-2)。如嵌顿的小肠是小肠憩室（通常是Meckel憩室），则称为Littre症。嵌顿的内容物通常多为一段肠管，有时嵌顿肠管可包括几个肠拌，或呈W形，茄襄内各嵌顿肠拌之间的肠管可隐藏在腹腔内这种情况称为Maydl茹，是一种逆行性嵌顿茄（图31-3)。因为逆行性嵌顿一旦发生绞窄，不仅沺囊内的肠管可坏死，腹腔内的中间肠拌也可坏死；甚至有时加袭内的肠管尚存活，而腹腔内的肠拌已坏死。所以，在手术处理嵌顿或绞窄性茄时，应特别警惕有无逆行性嵌顿，必须把腹腔内有关肠拌牵出检查，仔细判断肠管活力，以防隐匿于腹腔内的中间坏死肠拌被遗漏。如果加内容物为阑尾，则称为Amyand庙。因阑尾常可并发炎症、坏死和化脓而影响修补。


外科学 儿童腹外茹，因症环组织一般比较柔软，嵌顿后很少发生绞窄。痐襄肠管壁痐森第二节腹股沟痐 腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域，其下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为骼前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。腹股沟茄是指发生在这个区域的腹外茹。腹股沟茹分为斜沺和直茄两种。症痰经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内环）突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环（皮下环），并可进入阴襄，称为腹股沟斜庙(indirect inguinal hernia)。如觉经腹壁下动脉内侧的直茄三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴碌，称为腹股沟直茄（如ec t inguinal hernia)。斜症是最多见的腹外和，发病率约占全部腹外庙的75%~90%；或占腹股沟症的85%~95%。 第三十一章腹外痐309 腹股沟症发生千男性者占大多数，男女发病率之比约为15:1；右侧比左侧多见。


外科学 ［腹股沟区解剖概要】1.腹股沟区的解剖层次由浅而深，有以下各层：(1)皮肤、皮下组织和浅筋膜。 (2)腹外斜肌：其在骼前上棘与跻之间连线以下移行为胞膜，即腹外斜肌腮膜。该胞膜下缘在骼前上棘至耻骨结节之间向后、向上反折并增厚形成腹股沟韧带。韧带内侧端一小部分纤维又向后、向下转折而形成腔隙韧带，又称陷窝韧带(Gimbernat腹外斜肌韧带），它填充着腹股沟韧带和耻骨梳之间的交骼前上棘飞、｀角，其边缘呈弧形，为股环的内侧缘。腔隙韧带向腹股沟韧带\\、,,外侧延续的部分附着于耻骨梳，为耻骨梳韧带腹股沟管浅环(Cooper韧带）。这些韧带在腹股沟茄传统的修补腔隙韧带手术中极为重要（图31-4)。腹外斜肌腿膜纤维在耻骨结节上外方形成一三角形的裂隙，即腹股沟管浅环（外环或皮下环）。腿膜深面与腹内斜肌之间有骼腹下神经及骼腹股沟神经通过，在施行茄手术时应避免其损伤。


外科学 ［腹股沟区解剖概要】1.腹股沟区的解剖层次由浅而深，有以下各层：(1)皮肤、皮下组织和浅筋膜。 (3)腹内斜肌和腹横肌：腹内斜肌在此区起自腹股沟韧带的外侧1/2。肌纤维向内下走行，其下缘呈弓状越过精索前方、上方，在精索内后侧止于耻骨结节。腹横肌在此区起自腹股沟韧带外侧1/3，其下缘也呈弓状越过精索上方，在精索内后侧与腹内斜肌融合而形成腹股沟锻（或称联合腿），也止于耻骨结节。


外科学 ［腹股沟区解剖概要】1.腹股沟区的解剖层次由浅而深，有以下各层：(1)皮肤、皮下组织和浅筋膜。 (4)腹横筋膜：位千腹横肌深面。其下面部分的外侧1/2附着千腹股沟韧带，内侧1/2附着千耻骨梳韧带。腹横筋膜与包裹腹横肌和腹内斜肌的筋膜在弓状下缘融合，形成弓状健膜结构，称为腹横肌腿膜弓(transversus abdominis aponeurotic arch)；腹横筋膜至腹股沟韧带向后的游离缘处加厚形成骼耻束（图31-5)，在腹腔镜茄修补术中特别重视腹横肌健膜弓和骼耻束。在腹股沟中点上方2cm、腹壁下动脉外侧处，男性精索和女性子宫圆韧带穿过腹横筋膜而造成一个卵圆形裂隙，即为腹股沟管深环（内环或腹环）。腹横筋膜由此向下包绕精索，成为精索内筋膜。深环内侧的腹横筋膜组织增厚，称凹间韧带(inte1foveolar韧带）（图31-6、图31-7）。在腹股沟韧带内侧1/2，腹横筋膜还覆盖着股动、静脉，并在腹股沟韧带后方伴随这些血管下行至股部。


外科学 (5)腹膜外脂肪和腹膜壁层。 从上述解剖层次可见，在腹股沟内侧1/2部分，腹壁强度较为薄弱，因为该部位在腹内斜肌和腹横机的弓状下缘与腹股沟韧带之间有一空隙，这就是腹外庄好发于腹股沟区的重要原因。 仁－精索骼耻束310第三十一章腹外痐腹内斜肌腹横肌腹内斜肌（切断外翻）腹横筋膜凹间韧带腹壁下动静精索腹股沟嫌腹横肌腹壁下动静腹直肌 凹间韧带！！＼们，，；（I，I$2尸淤尺穷严仗炖气＇／I/输精管腹股沟韧带2Z一••-~,动脉图31-7右腹股沟区解剖层次（后面观）2腹股沟管解剖腹股沟管位于腹前壁、腹股沟韧带内上方，大体相当于腹内斜肌、腹横肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的空隙。成年人腹股沟管的长度为4~Scm。腹股沟管的内口即深环，外口即浅环。它们的大小一般可容纳一指尖。以内环为起点，腹股沟管的走向由外向内、由上向下、由深向浅斜行。腹股沟管的前壁有皮肤、皮下组织和腹外斜肌胞膜，但外侧1/3部分尚有腹内斜肌裂盖；后壁为腹横筋膜和腹膜，其内侧1/3尚有腹股沟锁；上壁为腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘；下壁为腹股沟韧带和腔隙韧带。女性腹股沟管内有子宫圆韧带通过，男性则有精索通过。


外科学 仁－精索骼耻束310第三十一章腹外痐腹内斜肌腹横肌腹内斜肌（切断外翻）腹横筋膜凹间韧带腹壁下动静精索腹股沟嫌腹横肌腹壁下动静腹直肌 3.直痐三角(Hesse l bach三角，海氏三角）直茄三角的外侧边是腹壁下动脉，内侧边为腹直肌外侧缘，底边为腹股沟韧带。此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围部分薄，故易发生症。腹股沟直症即在此由后向前突出，故称直茹三角（图31-8)。直茄三角与腹股沟深环之间有腹壁下动脉和凹间韧带相隔。腹股沟管深环而—腹壁下动脉~\``,f#I/r,_11\\11\lllnlft\'晴IUI图31-8直茄三角（后面观）


外科学 第三十—章腹外症311【发病机制］腹股沟斜茄有先天性和后天性之分。 先天性解剖异常：胚胎早期，睾丸位千腹膜后第2~3腰椎旁，以后逐渐下降，同时在未来的腹股沟管深环处带动腹膜、腹横筋膜以及各肌经腹股沟管逐渐下移，并推动皮肤而形成阴粪。随之下移的腹膜形成一鞘突，睾丸则紧贴在其后壁。鞘突下段在婴儿出生后不久成为睾丸固有鞘膜，其余部分即自行萎缩闭锁而遗留一纤维索带。如鞘突不闭锁或闭锁不完全，就成为先天性斜庙的茄痰（图319)。右侧睾丸下降比左侧略晚，鞘突闭锁也较迟，故右侧腹股沟沺较多。后天性腹壁薄弱或缺损：任何腹外症，都存在腹横筋膜不同程度的蒲弱或缺损。此外，腹横肌和腹内斜肌发育不全对发病也起着重要作用。腹横筋膜和腹横肌的收缩可把凹间韧带牵向上外方，而在腹内斜肌深面关闭了腹股沟深环。如腹横筋膜或腹横肌发育不全，这一保护作用就不能发挥而容易发生茹（图31-10)。已知腹肌松弛时弓状下缘与腹股沟韧带是分离的。但在腹内斜肌收缩时，弓状下缘即被拉直而向腹股沟韧带靠拢，有利千覆盖精索并加强腹股沟管前壁。因此，腹内斜肌弓状下缘发育不全或位置偏高者，易发生腹股沟茄（特别是直茄）。


外科学 睾丸鞘膜腔 ［临床表现和诊断］腹股沟斜茹的基本临床表现是腹股沟区有一突出的肿块。有的病人开始时肿块较小，仅仅通过深环刚进入腹股沟管，亦环处仅有轻度坠胀感，此时诊断较为困难；一旦肿块明显，并穿过浅环甚或进入阴痰，诊断就较容易。典型的腹股沟加可依据病史、症状和体格检查明确诊断。诊断不明确或有困难时可辅以超声、MRVCT等影像学检查，协助诊断。影像学中的症襄重建技术常可使腹股沟庙获得更明确的诊断。易复性斜茄除腹股沟区有肿块和偶有胀痛外，并无其他症状。肿块常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现，多呈带蒂柄的梨形，并可降至阴痰或大阴唇。用手按肿块并嘱病人咳嗽，可有膨胀性冲击感。如病人平卧休息或用手将肿块向腹腔推送，肿块可向腹腔回纳而消失。回纳后，以手指通过阴裂皮肤伸入浅环，可感浅环扩大、腹壁软弱；此时如嘱病人咳嗽，指尖有冲击感。用手指紧压腹股沟管深环，让病人起立并咳嗽，斜茄加块并不出现；但一旦移去手指，则可见茄块由外上向内下鼓出。茄内容物如为肠拌，则肿块柔软、光滑，叩之呈鼓音。回纳时常先有阻力；一旦回纳，肿块即较快消失，并常在肠拌进入腹腔时发出咕噜声。若汕内容物为大网膜，则肿块坚韧，叩之呈浊音，回纳缓慢。


外科学 睾丸鞘膜腔 难复性斜如在临床表现方面除胀痛稍重外，其主要特点是症块不能完全回纳，但庙内容物未发生器质性病理改变。滑动性斜症除了茹块不能完全回纳外，尚有消化不良和便秘等症状。滑动性茹多见于右侧，左右发病率之比约为l:6。滑动茄虽不多见，但滑入拙襄的盲肠或乙状结肠可能在茄修补手术时被误认为茹襄的一部分而被切开，应特别注意。嵌顿性汕通常发生在斜症，强力劳动或排便等腹内压骤增是其主要原因。临床上表现为茄块突然增大，并伴有明显疼痛。平卧或用手推送不能使茹块回纳。肿块紧张发硬，且有明显触痛。嵌顿内容物如为大网膜，局部疼痛常较轻微；如为肠拌，不但局部疼痛明显，还可伴有腹部绞痛、恶心、呕吐、停止排便排气、腹胀等机械性肠梗阻的临床表现。茹一旦嵌顿，自行回纳的机会较少；多数病人的症状逐步加重。如不及时处理，将会发展成为绞窄性茄，可因肠穿孔、腹膜炎等严重并发症而危及生命。肠管壁茄(Richter庙）嵌顿时，由千局部肿块不明显，又不一定有肠梗阻表现，容易被忽略。


外科学 睾丸鞘膜腔 绞窄性茄的临床症状多较严重。但在肠拌坏死穿孔时，疼痛可因症块压力骤降而暂时有所缓解。因此，疼痛减轻而肿块仍存在者，不可认为是病情好转。绞窄时间较长者，由千茄内容物发生感染，侵及周围组织，引起茄外被盖组织的急性炎症。严重者可发生脓毒症。腹股沟直茹常见千年老体弱者，其主要临床表现是当病入直立时，在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现一半球形肿块，并不伴有疼痛或其他症状。直症翍颈宽大，茄内容物又直接从后向前突出，故平卧后茄块多能自行消失，不需用手推送复位。直茹很少进入阴襄，极少发生嵌顿。茹内容物常为小肠或大网膜。膀胱有时可进入茄痰，成为滑动性直茄，此时膀胱即成为如襄的一部分，手术时应予以注意。腹股沟庄的诊断一般不难，但确定是腹股沟斜茄还是直症，有时并不容易（表31-1)。 斜痐直痐 【鉴别诊断】腹股沟症的诊断虽较容易，但需与如下常见疾病相鉴别。


外科学 斜痐直痐 1.睾丸鞘膜积液鞘膜积液所呈现的肿块完全局限在阴埏内，可清楚抇及上界；用透光试验检查肿块，鞘膜积液多为透光（阳性），而茹块则不能透光。应该注意的是，幼儿的茹块，因组织菲菏，常能透光，勿与鞘膜积液混淆。腹股沟斜茄时，可在肿块后方抇及实质感的睾丸；鞘膜积液时，睾丸在积液中间，故肿块各方均呈袭性而不能们及实质感的睾丸。2交通性鞘膜积液肿块的外形与睾丸鞘膜积液相似。千每日起床后或站立活动时肿块缓慢地出现并增大。平卧或睡觉后肿块逐渐缩小，挤压肿块，其体积也可逐渐缩小。透光试验为阳性。


外科学 斜痐直痐 3.精索鞘膜积液肿块较小，在腹股沟管内，牵拉同侧睾丸可见肿块移动。4.隐睾腹股沟管内下降不全的睾丸可被误诊为斜沺或精索鞘膜积液。隐睾肿块较小，挤压时可出现特有的胀痛感觉。如病侧阴袭内睾丸缺如，则诊断更为明确。5.急性肠梗阻肠管被嵌顿的加可伴发急性肠梗阻，但不应仅满足于肠梗阻的诊断而忽略茄的存在；尤其是病人比较肥胖或茹块较小时，更易发生这类问题而导致治疗上的错误。6此外，还应注意与以下疾病鉴别：肿大的淋巴结、动（静）脉瘤、软组织肿瘤、脓肿、圆韧带襄肿、子宫内膜异位症等。【治疗】腹股沟症如不及时处理，茄块可逐渐增大，终将加重腹壁的损伤而影响日常生活和工作；斜茹又常可发生嵌顿或绞窄而威胁病人的生命。因此，除少数特殊情况外，腹股沟茄一般均应尽早施行手术治疗。1.非手术治疗一岁以下婴幼儿可暂不手术。因为婴幼儿腹肌可随躯体生长逐渐强壮，庙有自行消失的可能。可采用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环（图31-11)，防止茄块突出并给发育中的腹肌以加强腹壁的机会。


外科学 第三十—章腹外茄313 年老体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手术者，白天可在回纳茹内容物后，将医用茄带一端的软压垫对着症环顶住，阻止茄块突出。长期使用茹带可使症埏颈经常受到摩擦变得肥厚坚韧而增加秞嵌顿的发病率，并有促使茄襄与茄内容物发生粘连的可能。2.手术治疗腹股沟茄最有效的治疗方法是手术修补。如有慢性咳嗽、排尿困难、严重便秘、腹水等腹内压力增高情况，或合并糖尿病，手术前应先予处理，以避免和减少术后复发。手术方法可归纳为下述三种。(1)传统的茄修补术：手术的基本原则是症粪高位结扎、加强或修补腹股沟管管壁。症袋高位结扎术：显露症翍颈，予以高位结扎、贯穿缝扎或荷包缝合，图31-11棉线束带使用法然后切去茄襄。所谓高位，解剖上应达内环口，术中以腹膜外脂肪为标志。结扎偏低只是把一个较大的茹埏转化为一个较小的症埏，达不到治疗目的。婴幼儿的腹肌在发育中可逐渐强壮而使腹壁加强，单纯庙痪高位结扎常能获得满意的疗效，不需施行修补术。绞窄性斜茄因肠坏死而局部有严重感染，通常也采取单纯茄搓高位结扎、避免施行修补术，因感染常使修补失败；腹壁的缺损应在以后另作择期手术加强之。


外科学 第三十—章腹外茄313 加强或修补腹股沟管管壁：成年腹股沟症病人都存在不同程度的腹股沟管前壁或后壁薄弱或缺损，单纯症痪高位结扎不足以预防腹股沟茄的复发，只有在症裂高位结扎后，加强或修补菏弱的腹股沟管前壁或后壁，才有可能得到彻底的治疗。加强或修补腹股沟管前壁的方法：以Ferguson法最常用。它是在精索前方将腹内斜肌下缘和联合胞缝至腹股沟韧带上，目的是消灭腹内斜肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的空隙。适用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的病例。


外科学 第三十—章腹外茄313 加强或修补腹股沟管后壁的方法：常用的有四种：(D Bassini法，提起精索，在其后方把腹内斜肌下缘和联合胞缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌胞膜之间。临床应用最广泛。®Halsted法，与上法很相似，但把腹外斜肌腮膜也在精索后方缝合，从而把精索移至腹壁皮下层与腹外斜肌胞膜之间。＠McVay法，是在精索后方把腹内斜肌下缘和联合）健缝至耻骨梳韧带上。适用于后壁菏弱严重病例，还可用于股茄修补。＠Shouldi ce法，将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶的深面，再将内上叶的边缘缝于骼耻束上，以再造合适的内环，发挥其括约肌作用，然后按Bassini法将腹内斜肌下缘和联合）健缝千腹股沟韧带深面。这样既加强了内环，又修补了腹股沟管薄弱的后壁，其术后复发率低于其他方法。适用于较大的成人腹股沟斜茄和直症。浅环在修补术中显露痐艇前切开，缝合切口时可再塑，使其缩小仅容精索通过。(2)无张力加修补术(tension-free he rnioplasty)：传统的症修补术存在缝合张力大、术后手术部位有牵扯感、疼痛等缺点。无张力茄修补术是在无张力情况下，利用人工高分子材料网片进行修补，具有术后疼痛轻、恢复快、复发率低等优点。使用修补材料进行无张力加修补是目前外科治疗的主要方法。茄修补材料分为可吸收材料、部分可吸收材料和不吸收材料等多种。修补材料的植入需严格执行无菌原则。对嵌顿茄行急诊手术不推荐使用材料，对有污染可能的手术，不推荐使用不吸收材料进行修补。常用的无张力茄修补术有三种：CD平片无张力茄修补术(Lichtenstein手术），使用一适当大小的补片材料置于腹股沟管后壁。＠症环充填式无张力加修补术(Ru tkow手术），使用一个锥形网塞入巳还纳沺森的症环中并加以固定，再用一成型补片置于精索后以加强腹股沟管后壁。＠巨大补片加强内脏躲手术(giant prosthetic reinforcement of the visceral sac, GPRVS)，又称Stoppa手术，是在腹股沟处置入一块较大的补片以加强腹横筋膜，通过巨大补片挡住内脏埏，后经结缔组织长入，补片与腹膜发生粘连实现修补目的，多用于复杂茄和复发茄。人工高分子修补材料毕竟属异物，有潜在的排异和感染的危险，故临床上应选择适应证应用。


外科学 314第三十—章腹外痐 除上述情况外，嵌顿性症原则上需要紧急手术治疗，以防止茄内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。绞窄性如原则上应立即手术治疗。术前应做好必要的准备，如有脱水和电解质紊乱，应迅速补液加以纠正。这些准备工作极为重要，可直接影响手术效果。手术的关键在千正确判断茄内容物的活力，然后根据病情确定处理方法。在扩张或切开茹环、解除茄环压迫的前提下，凡肠管呈紫黑色，失去光泽和弹性，刺激后无蠕动和相应肠系膜内无动脉搏动者，即可判定为肠坏死。如肠管尚未坏死，则可将其送回腹腔，按一般易复性茄处理。不能肯定是否坏死时，可在其系膜根部注射0.25%-0.5％普鲁卡因60-80ml，再用温热等渗盐水纱布覆盖该段肠管或将其暂时送回腹腔，l0~20分钟后再行观察。如果肠壁转为红色，肠蠕动和肠系膜内动脉搏动恢复，则证明肠管尚具有活力，可回纳腹腔。如肠管确巳坏死，或经上述处理后病理改变未见好转，或一时不能肯定肠管是否巳失去活力时，则应在病人全身情况允许的前提下，切除该段肠管并进行一期吻合。病人情况不允许肠切除吻合时，可将坏死或活力可疑的肠管外置于腹外，并在其近侧段切一小口，插入一肛管，以期解除梗阻；7～l4日后，全身情况好转，再施行肠切除吻合术。绞窄的内容物如系大网膜，可予切除。


外科学 314第三十—章腹外痐 手术处理中应注意：心如嵌顿的肠拌较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。不仅要检查茹毅内肠拌的活力，还应检查位于腹腔内的中间肠拌是否坏死。©切勿把活力可疑的肠管送回腹腔，以图侥幸。＠少数嵌顿性或绞窄性症，临手术时因麻醉的作用加内容物自行回纳腹内，以致在术中切开症痰时无肠拌可见。遇此情况，必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠拌于腹腔内。必要时另作腹部切口探查之。＠凡施行肠切除吻合术的病人，因手术区污染，在高位结扎庙艇后，一般不宜作症修补术，以免因感染而致修补失败。4.复发性腹股沟痐的处理原则腹股沟茄修补术后发生的茄称复发性腹股沟茹（简称复发茹）。实际上，包括如下三种情况：(I)真性复发茹：由于技术上的问题或病人本身的原因，在庙手术的部位再次发生知。再发生的茹在解剖部位及茹类型上，与初次手术的如相同。(2)遗留如：初次拙手术时，除了手术处理的汕外，还有另外的茄，也称伴发茹，如右侧腹股沟斜茹伴发右侧腹股沟直庙等。由千伴发茄较小，临床上未发现，术中又未进行彻底的探查，成为遗留的如。


外科学 314第三十—章腹外痐 (3)新发茄：初次茄手术时，经彻底探查并排除了伴发症，知修补手术也是成功的。手术若干时间后再发生如，和的类型与初次手术的症相同或不相同，但解剖部位不同，为新发茄。后两种情况，又称假性复发症。从解剖学、病因及发病时间等方面来看，上述三种情况并不完全相同，分析处理也应有所区别。但在临床实际工作中，再次手术前有时很难确定复发茄的类型。再次手术中，由于前次手术的分离、瘢痕形成，局部解剖层次发生不同程度的改变，要区分复发加的类型有时也不容易。症再次修补手术的基本要求是：心由具有丰富经验的、能够作不同类型茄手术的医师施行；＠所采用的手术步骤及修补方式只能根据每个病例术中所见来决定，而辨别其复发类型并非必要。 第三节股痐 拙痪通过股环、经股管向卵圆窝突出的症，称为股症(femoral hern i a)。股症的发病率约占腹外茄的3%～5%，多见于40岁以上妇女。女性骨盆较宽大、联合肌胞和腔隙韧带较薄弱，以致股管上口宽大松弛而易发病。妊娠是腹内压增高的主要原因。


外科学 第三节股痐 ［股管解剖概要】股管是一个狭长的漏斗形间隙，长约l~1.5cm，内含脂肪、疏松结缔组织和淋巴结。股管有上下两口。上口称股环，直径约l.5cm，有股环隔膜覆盖；其前缘为腹股沟韧带，后缘为耻骨梳韧带，内缘为腔隙韧带，外缘为股静脉。股管下口为卵圆窝。卵圆窝是股部深筋膜（阔筋膜）上的一个薄弱部分，覆有一层薄膜，称筛状板。它位千腹股沟韧带内侧端的下方，下肢大隐静脉在此处穿过筛状板进入股静脉。【病理解剖］在腹内压增高的情况下，对着股管上口的腹膜，被下坠的腹内脏器推向下方，经股环向股管突出而形成股茄。加块进一步发展，即由股管下口顶出筛状板而至皮下层。症内容物常为大网膜或小肠。由于股管几乎是垂直的，茹块在卵圆窝处向前转折时形成一锐角，且股环本身较小，周圃又多坚韧的韧带，因此股茄容易嵌顿。在腹外症中，股茄嵌顿者最多，高达60%。股如一旦嵌顿，可迅速发展为绞窄性症，应特别注意。


外科学 第三节股痐 【临床表现】茄块往往不大，常在腹股沟韧带下方卵圆窝处表现为一半球形的突起。平卧回纳内容物后，庙块有时不能完全消失，这是因为加艇外有很多脂肪堆积的缘故。由于茄媛颈较小，咳嗽冲击感也不明显。易复性股症的症状较轻，常不为病人所注意，尤其在肥胖者更易疏忽。一部分病人可在久站或咳嗽时感到患处胀痛，并有可复性肿块。股知如发生嵌顿，除引起局部明显疼痛外，也常伴有较明显的急性机械性肠梗阻，严重者甚至可以掩盖股拙的局部症状。【鉴别诊断】股茹的诊断有时并不容易，特别应与下列疾病进行鉴别：1腹股沟斜茹腹股沟斜汕位于腹股沟韧带上内方，股茄则位千腹股沟韧带下外方，一般不难鉴别诊断。应注意的是，较大的股茄除加块的一部分位于腹股沟韧带下方以外，一部分有可能在皮下伸展至腹股沟韧带上方。用手指探查腹股沟管外环（浅环）是否扩大，有助于两者的鉴别。2脂肪瘤股茄加痪外常有一增厚的脂肪组织层，在症内容物回纳后，局部肿块不一定完全消失。这种脂肪组织有被误诊为脂肪瘤的可能。两者的不同在千脂肪瘤基底不固定而活动度较大，股茹基底固定而不能被推动。


外科学 3.肿大的淋巴结嵌顿性股症常误诊为腹股沟区淋巴结炎。 4大隐静脉曲张结节样膨大卵圆窝处结节样膨大的大隐静脉在站立或咳嗽时增大，平卧时消失，可能被误诊为易复性股症。压迫股静脉近心端可使结节样膨大增大；此外，下肢其他部分同时有静脉曲张对鉴别诊断有重要意义。5.骼腰部结核性脓肿脊柱或祗骼关节结核所致寒性脓肿可沿腰大肌流至腹股沟区，并表现为一肿块。这一肿块也可有咳嗽冲击感，且平卧时也可暂时缩小，可与股症混淆。仔细检查可见这种脓肿多位千腹股沟的外侧部、偏骼窝处，且有波动感。检查脊柱常可发现腰椎有病征。【治疗］股茄容易嵌顿，一旦嵌顿又可迅速发展为绞窄性茄。因此，股茄诊断确定后，应及时手术治疗。对于嵌顿性或绞窄性股症，更应紧急手术。最常用的手术是McVay修补法。此法不仅能加强腹股沟管后壁而用于修补腹股沟症，同时还能堵住股环而用于修补股症。另一方法是在处理茹骰后，在腹股沟韧带下方把腹股沟韧带、腔隙韧带和耻骨肌筋膜缝合在一起，借以关闭股环。也可采用无张力茄修补法或经腹腔镜茹修补术。


外科学 3.肿大的淋巴结嵌顿性股症常误诊为腹股沟区淋巴结炎。 嵌顿性或绞窄性股拙手术时，因茹环狭小，回纳痐内容物常有一定困难。遇此情况时，可切断腹股沟韧带以扩大股环。但在症内容物回纳后，应仔细修复被切断的韧带。 第四节其他腹外痐 （一）切口茹(incisional hernia)是发生千腹壁手术切口处的茄。临床上比较常见，占腹外茹的第三位。腹部手术后切口获得一期愈合者，切口沺的发病率通常在1％以下；如切口发生感染，则发病率可达10%；伤口哆开者甚至可高达30%。在各种常用的腹部切口中，最常发生切口茹的是经腹直肌切口；下腹部因腹直肌后鞘不完整，切口庄更多见。其次为正中切口和旁正中切口。


外科学 第四节其他腹外痐 腹部切口茹多见于腹部纵行切口，原因是：除腹直肌外，腹壁各肌层及筋膜、鞘膜等组织的纤维大体上都是横行的，纵行切口势必切断这些纤维；在缝合这些组织时，缝线容易在纤维间滑脱；已缝合的组织又经常受到肌的横向牵引力而容易发生切口哆裂。此外，纵行切口虽不至于切断强有力的腹直肌，但因肋间神经可被切断，其强度可能因此而降低。除上述解剖因素外，手术操作不当是导致切口茄的重要原因。其中最主要的是切口感染所致腹壁组织破坏，由此引起的腹部切口茄占50％左右。其他如留置引流物过久，切口过长以至切断肋间神经过多，腹壁切口缝合不严密，手术中因麻醉效果不佳、缝合时强行拉拢创缘而致组织撕裂等情况均可导致切口症的发生。手术后腹部明显胀气或肺部并发症导致剧烈咳嗽而致腹内压骤增，也可使切口内层哆裂而发生切口庙。此外，创口愈合不良也是一个重要因素。发生切口愈合不良的原因很多，如切口内血肿形成、肥胖、老龄、糖尿病、营养不良或某些药物（如皮质激素）。


外科学 第四节其他腹外痐 腹部切口知的主要症状是腹壁切口处逐渐膨隆，有肿块出现。肿块通常在站立或用力时更为明显，平卧休息则缩小或消失。较大的切口茄有腹部牵拉感，伴食欲减退、恶心、便秘、腹部隐痛等表现。多数切口茄无完整茄溪，茄内容物常可与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性茄，有时还伴有不完全性肠梗阻。检查时可见切口瘢痕处肿块，小者直径数厘米，大者可达10~20cm，甚至更大。有时症内容物可达皮下。此时常可见到肠型和肠蠕动波，打］之则可闻及肠管的咕噜声。肿块复位后，多数能们到腹肌裂开所形成的茄环边缘。腹壁肋间神经损伤后腹肌薄弱所致切口庙，虽有局部膨隆，但无边缘清楚的肿块，也无明确茄环可抇及。切口如的如环一般比较宽大，很少发生嵌顿。


外科学 第四节其他腹外痐 治疗原则是手术修补。手术步骤：心切除庙表面原手术切口瘢痕；©显露庄环，沿其边缘清楚地解剖出腹壁各层组织；＠回纳茄内容物后，在无张力的条件下拉拢症环边缘，逐层细致地缝合健康的腹壁组织，必要时可用重叠缝合法加强之。以上要求对千较小的切口如是容易做到的。对于较大的切口汕，因腹壁组织萎缩的范围过大要求在无张力前提下拉拢健康组织有一定困难。对这种病例，可用人工高分子修补材料或自体筋膜组织进行修补。如在张力较大的情况下强行拉拢，即使勉强完成了缝合修补，术后难免不再复发。近年来，腹腔镜切口症修补术逐渐在临床上开展应用。腹腔镜切口亦修补术最大的优势在千：补片的放置更方便且有效，同时对腹腔粘连程度、隐匿性缺损等的判断更直观，能及时发现多发性缺损。相比传统的开放手术，腹腔镜切口庙修补术后病人恢复改善显著，手术伤口并发症发生率、补片感染发生率和复发率均更低。但腹腔镜切口症修补术时，手术适应证的把握比开放手术更加严格，术者操作经验不足时可能会出现肠管损伤等较严重的并发症，增加发生腹腔感染和死亡的风险。


外科学 第四节其他腹外痐 （二）跻痐沺囊通过跻环突出的茄称跻庙(umbi l ical hernia)。肪亦有小儿肪茄和成人跻加之分，两者发病原因及处理原则不尽相同。小儿肪茄的发病原因是肪环闭锁不全或肪部瘢痕组织不够坚强，在腹内压增加的情况下发生。小儿腹内压增高的主要原因有经常啼哭和便秘。小儿肪庙多属易复性，临床上表现为啼哭时跻庙脱出，安静时肿块消失。症襄颈一般不大，但极少发生嵌顿和绞窄。有时，小儿跻茄覆盖组织可以穿破，尤其是在受到外伤后。临床发现未闭锁的跻环迟至2岁时多能自行闭锁。因此，除了嵌顿或穿破等紧急情况外，在小儿2岁之前可采取非手术疗法。满2岁后，如跻环直径还大千1.5cm，则可手术治疗。原则上，5岁以上儿童的跻茹均应采取手术治疗。非手术疗法的原则是在回纳茄块后，用一大千跻环的、外包纱布的硬币或小木片抵住跻环，然后用胶布或绷带加以固定勿使移动。6个月以内的婴儿采用此法治疗，疗效较好。


外科学 第四节其他腹外痐 成人跻茄为后天性沺，较为少见，多数是中年经产妇女。由于加环狭小，成人跻加发生嵌顿或绞窄者较多，故应采取手术疗法。孕妇或肝硬化腹水者，如伴发跻汕，有时会发生自发性或外伤性穿破。肪症手术修补的原则是切除症损，缝合茄环；必要时可重叠缝合症环两旁的组织。手术时应注意保留跻眼，以免对病入（特别是小儿）产生心理上的影响。（三）白线痐(hernia_of linea alba)是指发生于腹壁正中线（白线）处的茹，绝大多数在跻上，故也称上腹茹。白线的腮纤维均为斜行交叉，这一结构可使白线作出形态和大小的改变，以适应在躯体活动或腹壁呼吸活动时的变化，如在伸长时白线变窄，缩短时变宽。但当腹胀时又需同时伸长和展宽，就有可能撕破交叉的胞纤维，从而逐渐形成白线庙。上腹部白线深面是锁状韧带，它所包含的腹膜外脂肪常是早期白线庙的内容物。白线茄进一步发展，突出的腹膜外脂肪可把腹膜向外牵出形成一茄襄，于是腹内组织（多为大网膜）可通过襄颈而进入茹艇。下腹部两侧腹直肌靠得较紧密，白线部腹壁强度较高，故很少发生白线症。


外科学 第四节其他腹外痐 早期白线症肿块小而无症状，不易被发现。以后可因腹膜受牵拉而出现明显的上腹疼痛，以及消化不良恶心、呕吐等症状。嘱病人平卧，回纳茹块后，常可在白线区抇及缺损的空隙。茄块较小而无明显症状者，可不必治疗。症状明显者可行手术。一般只需切除突出的脂肪，缝合白线的缺损。如果有如襄存在，则应结扎茄裂颈，切除仙襄，并缝合腹白线的缺损。白线缺损较大者，可用人工高分子修补材料进行修补。 （黄志勇）第三十二章腹部损伤 腹部损伤(abdominal injury)在平时和战时均常见，其发生率在平时约占人体各种损伤的04%~1.8%。随着损伤救治的总体水平提高，腹部损伤的死亡率已显著下降，但仍是威胁伤者生命的重要原因。由于腹部脏器较多，解剖及生理功能各异，受到损伤后的伤情复杂多样。腹腔内大量出血和严重感染是致死的主要原因。及时、准确地判断有无内脏损伤，有无腹腔内大出血，是实质性抑或空腔性脏器损伤，哪个脏器损伤，并给以及时和恰当的治疗，是降低腹部损伤死亡率的关键。


外科学 第一节概论 【分类】根据损伤是否穿透腹壁以及腹腔是否与外界相通，腹部损伤可分为开放性和闭合性两大类。开放性损伤有腹膜破损者为穿透伤（多伴内脏损伤），无腹膜破损者为非穿透伤（可伴内脏损伤）；其中投射物有入口、出口者为贯通伤，有入口无出口者为盲管伤。闭合性损伤可能仅局限于腹壁，也可同时兼有内脏损伤。此外，穿剌、内镜、灌肠、刮宫、腹部手术等各种诊疗措施导致的腹部损伤称医源性损伤。开放性损伤即使涉及内脏，其诊断常较明确；但闭合性损伤体表无伤口，要确定有无内脏损伤，有时很困难，故其临床意义更为重要。［病因］开放性损伤常由刀刃、枪弹、弹片等利器所引起，闭合性损伤常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢、棍棒等钝性暴力所致。无论开放或闭合伤，都可导致腹部内脏损伤。开放性损伤中常见的受损内脏依次是肝脏、小肠、胃、结肠、大血管等；闭合性损伤中依次是脾脏、肾脏、小肠、肝脏、肠系膜等。胰腺、十二指肠、n卧直肠等由千解剖位置较深，损伤发生率较低。


外科学 第一节概论 腹部损伤的严重程度，是否有内脏伤，以及涉及什么内脏等情况，在很大程度上取决于暴力的强度、速度、着力部位和作用方向等因素，还受解剖特点和内脏原有病理情况和功能状态等内在因素的影响。例如，肝和脾组织结构脆弱，血供丰富，位置比较固定，受到暴力打击容易导致破裂；上腹受挤压时屑窦十二指肠第三部或胰腺可因被压在脊柱上而导致断裂；肠道的固定部分（上段空肠、末段回肠、粘连的肠管等）比活动部分更易受损；充盈的空腔脏器（饱餐后的胃、未排空的膀胱等）比空虚时更易破裂。［临床表现］由于致伤原因及伤悄的不同，腹部损伤后的临床表现差异极大，从无明显症状和体征到出现重度休克甚至濒死状态。一般单纯腹壁损伤的症状和体征较轻，可表现为受伤部位疼痛，局限性腹壁肿胀和压痛，有时可见皮下淤斑。如为内脏挫伤，可有腹痛或无明显症状，严重者主要的病理变化是腹腔内出血或腹膜炎。


外科学 第一节概论 实质性脏器如肝、脾、胰、肾等或大血管损伤主要临床表现为腹腔内或腹膜后出血，严重者可发生休克。腹痛呈持续性，一般并不很剧烈，腹膜刺激征也不明显。如果肝破裂伴有较大肝内胆管断裂时，因有胆汁沾染腹膜或胰腺损伤若伴有胰管断裂，胰液溢入腹腔，可出现明显的腹痛和腹膜刺激征，体征最明显处一般是损伤所在部位。肩部放射痛提示脯肌受刺激，多为肝或脾的损伤。肝、脾包膜下破裂或肠系膜、网膜内出血可表现为腹部肿块。移动性浊音虽然是腹腔内出血的有力证据，但出血量较大时才会出现，对早期诊断帮助不大。肾脏损伤时可出现血尿。空腔性脏器如胃肠道、胆道、膀胱等破裂的主要临床表现是局限性或弥漫性腹膜炎。除胃肠道症状（恶心、呕吐便血、呕血等）及稍后出现的全身性感染的表现外，最为突出的是腹膜刺激征，其程度因空腔器官内容物不同而异。通常，胃液、胆汁、胰液的刺激最强，肠液次之，血液最轻。伤者可因肠麻痹而出现腹胀，严重时可发生感染性休克。腹膜后十二指肠破裂的病人有时可出现睾丸疼痛，阴袭血肿和阴茎异常勃起等症状和体征。空腔脏器破裂处也可有程度不同的出血，但出血量一般不大，除非有合并邻近大血管损伤。


外科学 第一节概论 ［诊断］详细询问外伤史和细致的体格检查，是诊断腹部损伤的主要依据；但有时因伤情紧急，了解病史和体检常需和一些必要的急救措施（如止血、输液、抗休克、维护呼吸道通畅等）同时进行。腹部损伤不论是开放伤或闭合伤，应在排除身体其他部位的合并伤（如颅脑损伤、胸部损伤、肋骨骨折、脊柱骨折、四肢骨折等）后，首先确定有无内脏损伤，再分析脏器损伤的性质、部位和严重程度，确定有无剖腹探查的指征。开放性损伤的诊断要慎重考虑是否为穿透伤。有腹膜刺激征或腹内组织、内脏自腹壁伤口显露者显然腹膜己穿透，且绝大多数都有内脏损伤。穿透伤诊断还应注意：CD穿透伤的入口或出口可能不在腹部，而可能在胸、肩、腰、臀或会阴等处；＠有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但并不能排除内脏损伤的可能；＠穿透伤的入、出口与伤道不一定呈直线，因受伤时的姿势与检查时可能不同，低速或已减速投射物可能遇到阻力大的组织而转向；＠伤口大小与伤情的严重程度不一定成正比。闭合性损伤诊断中需要仔细判断是否有内脏损伤，如不能及时确诊，可能贻误手术时机而导致严重后果。腹部闭合性损伤的诊断思路如下。


外科学 第一节概论 1.有无内脏损伤多数伤者根据临床表现即可确定内脏是否受损，但仍有不少伤者早期腹内脏器损伤体征并不明显，或虽然为单纯腹壁损伤，由于局部疼痛明显，这些都会影响正确判断。因此，需进行严密观察，直至明确诊断。值得注意的是，有些伤者常有较严重的合并损伤，可能掩盖腹部内脏损伤的表现。例如，在合并颅脑损伤时，伤者可因意识障碍而无法反映腹部损伤的症状；合并胸部损伤时有严重的胸痛和呼吸困难，合并长骨骨折时骨折部的剧痛和运动障碍，这些都会影响腹部损伤的症状和体征而导致涌诊。为此，必须做到：(I)详细了解受伤史：包括受伤时间、受伤地点、致伤条件、伤情、伤情变化和就诊前的急救处理。伤者有意识障碍或因其他情况不能回答间话时，应询问现场目击者和护送入。(2)重视观察生命体征：包括血压、脉率、呼吸和体温的测定，注意有无休克征象。(3)全面而有重点的体格检查：包括腹部压痛、肌紧张和反跳痛的程度和范围，是否有肝浊音界改变或移动性浊音，肠蠕动是否受抑制，直肠指检是否有阳性发现等。还应注意腹部以外部位有无损伤，尤其是有些火器伤或利器伤的入口虽不在腹部，但伤道却通向腹腔而导致腹部内脏损伤。


外科学 第一节概论 (4)必要的实验室检查：红细胞、血红蛋白与血细胞比容下降明显，表明有大量失血。白细胞总数及中性粒细胞升高不但见千腹内脏器损伤时，同时也是机体对创伤的一种应激反应，诊断意义并不大。血、尿淀粉酶升高提示胰腺损伤或胃肠道穿孔，但胰腺或胃肠道损伤未必均伴有淀粉酶升高。血尿是泌尿系损伤的重要标志，但其程度与伤情可能不成正比。通过检查如发现下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损伤：心早期出现休克，尤其是出血性休克征象；＠有持续性甚至进行性加重的腹部疼痛，伴恶心、呕吐等消化道症状；＠明显腹膜刺激征；＠气腹表现；＠腹部出现移动性浊音；＠便血、呕血或尿血；＠直肠指诊发现前壁有压痛或波动感，或指套染血。腹部损伤病人如发生顽固性休克，首先考虑腹部内脏伤所致，其次考虑是否有其他部位的合并伤。


外科学 第一节概论 2.何种脏器受到损伤首先确定是哪一类脏器受损，然后考虑具体脏器和损伤程度。单纯实质性器官损伤时，腹痛一般不重，压痛和肌紧张也不明显，出血址多时可有腹胀和移动性浊音。但肝、脾破裂后，因局部积血凝固，可出现固定性浊音。单纯空腔脏器破裂以腹膜炎为主要临床表现，上消化道器官破裂穿孔腹膜刺激尤为严重。但空腔器官破裂早期，有时没有腹膜炎表现，而在48小时或72小时后才出现，尤其是下消化道器官破裂。原因可能是肠壁的破裂很小，可因黏膜外翻或肠内容残渣堵塞暂时封闭了破口。结肠破裂造成的腹膜炎虽出现晚，但由于细菌较多，感染性休克往往较重，应特别注意。以下各项对于判断何种脏器损伤有一定价值：CD有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，再结合暴力打击部位，腹膜刺激征最明显的部位和程度，可确定损伤在胃、上段小肠、下段小肠或结肠；＠有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系脏器损伤；＠有肩部牵涉痛者，多提示上腹部脏器损伤，其中以肝和脾破裂为多见；＠有下位肋骨骨折者，注意肝或脾破裂的可能；＠有骨盆骨折者，提示直肠、膀胱、尿道损伤的可能。


外科学 第一节概论 3.是否存在多发性损伤多发性损伤可能有以下几种情况：CD腹内某一脏器有多处损伤；＠腹内有一个以上脏器受到损伤；＠除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤；＠腹部以外损伤累及腹内脏器。不论哪种情况，在诊断和治疗中都应提高警惕，避免漏诊而产生严重后果。追问病史、详细体检、严密观察和诊治中的全局观点是避免误诊涌诊的关键。例如，对血压偏低或不稳的颅脑损伤者，经颅脑伤处理后未能及时纠正休克，应考虑到腹腔内出血的可能，而且在没有脑干受压或呼吸抑制的情况下，应该优先处理腹腔内出血。


外科学 第一节概论 4.诊断有困难怎么办以上检查和分析未能明确诊断时，可采取以下措施：(1)辅助检查l)诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：阳性率可达90％以上，对于判断腹腔内脏有无损伤和哪类脏器损伤有很大帮助。腹腔穿刺术的穿刺点最多选千肪和骼前上棘连线的中、外］／3交界处或经跻水平线与腋前线相交处（图32-1)。把有多个侧孔的细塑料管经针管送入腹腔深处，进行抽吸（图322)。抽到液体后，应观察其性状（血液、胃肠内容物、混浊腹水、胆汁或尿液），以判断哪类脏器受损。必要时可作抽出液体的涂片检查。疑有胰腺损伤时可测定其淀粉酶含量。如果抽到不凝血，提示实质性器官破裂所致内出血，因腹膜的去纤维作用而使血液不凝固。抽不到液体并不完全排除内脏损伤的可能性，应继续严密观察，必要时可重复穿刺，或改行腹腔灌洗术。


外科学 第一节概论 图32-1诊断腹腔穿刺术的进针点图32-2诊断性腹腔穿剌抽液方法A、A'经肪水平线与腋前线交点B、B'骼前上棘与胳连线中、外1/3交点诊断性腹腔灌洗术是经上述诊断性腹腔穿刺置入的塑料管，向腹内缓慢灌入500-lOOOm l无菌生理盐水，然后借虹吸作用使腹内灌洗液流回输液瓶中。取瓶中液体进行肉眼或显微镜下检查，必要时涂片、培养或测定淀粉酶含量。此法对腹内少量出血者比诊断性穿刺术更为可靠，有利于早期诊断并提高确诊率。检查结果符合以下任何一项即属阳性：心灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液；＠显微镜下红细胞计数超过100xl09/L或白细胞计数超过0.5xl09/L;＠淀粉酶超过100Somogy i单位；＠灌洗液中发现细菌。如能在超声引导下进行穿剌，可以避开重要脏器避免损伤，可以提高诊断的可靠性。诊断性腹腔灌洗术虽较敏感，但仍有少数假阳性及假阴性者，因此如决定是否剖腹探查，仍应根据全面检查的结果慎重考虑。


外科学 第一节概论 5)诊断性腹腔镜检查：可应用千一般状况良好而不能明确有无或何种腹内脏器伤的病人。腹腔镜可直接窥视而确诊损伤，且可明确受伤的部位和程度，特别是可以确认损伤的器官有无活动性出血，使部分出血已停止者避免不必要的剖腹术。有些损伤可在腹腔镜下进行治疗。但二氧化碳气腹可引起高碳酸血症和因抬高隔肌而影响呼吸，大静脉损伤时更有发生气体栓塞的危险。现有应用无气腹腔镜检查的方法。6)其他检查：可疑肝、脾、胰、肾、十二指肠等脏器损伤，经上述检查方法未能证实者，选择性血管造影可有一定诊断价值。实质性器官破裂时，可见动脉像的造影剂外淜，实质像的血管缺如及静脉像的早期充盈。MRI检查对血管损伤和某些特殊部位的血肿如十二指肠壁间血肿有较高的诊断价值，而MRCP适用于胆道损伤的诊断。


外科学 第一节概论 (2)进行严密观察：对于暂时不能明确有无腹部内脏损伤而生命体征尚平稳的病人，严密观察也是诊断的一个重要措施。观察期间要反复检查伤情，并根据伤消变化不断综合分析，尽早作出诊断而不致贻误治疗。观察的内容一般包括：CD每l5~30分钟测定一次血压、脉率和呼吸；＠每30分钟检查一次腹部体征，注意腹膜刺激征程度和范围的改变；＠每30~60分钟测定一次红细胞数、血红蛋白和血细胞比容，了解是否有所下降，并复查白细胞数是否上升；＠必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺或灌洗术、超声等。除了随时掌握伤情变化外，观察期间应做到：CD不随便搬动伤者，以免加重伤情；＠禁用或慎用止痛剂，以免掩盛伤情；＠暂禁食水，以免有胃肠道穿孔而加重腹腔污染。为了给可能需要进行的手术治疗创造条件，观察期间还应进行以下处理：CD积极补充血容量，并防治休克；＠应用广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹内感染；＠疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时，应进行胃肠减压。


外科学 第一节概论 (3)剖腹探查：以上方法未能排除腹内脏器损伤或在观察期间出现以下情况时，应考虑有内脏损伤，及时手术探查。CD全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快，或体温及白细胞计数上升，或红细胞计数进行性下降；＠腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大；＠肠鸣音逐渐减弱、消失或腹部逐渐膨隆；＠脱下有游离气体，肝浊音界缩小或消失，或者出现移动性浊音；＠积极抗休克后病情未见好转或继续恶化；＠消化道出血;(J)腹腔穿刺抽出气体、不凝血、胆汁、胃肠内容物等；＠直肠指诊有明显触痛。尽管剖腹探查结果可能为阴性，但如果腹内脏器损伤被漏诊，有导致病人死亡的可能，因此只要严格掌握指征，剖腹探查是值得施行的。【处理］腹壁闭合性损伤和盲管伤的处理原则与其他软组织的相应损伤是一致的，不再赘述。穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术。穿透性损伤如伴腹内脏器或组织自腹壁伤口突出，可用消毒碗覆盖保护，勿予强行回纳，以免加重腹腔污染。回纳应在手术室经麻醉后进行。


外科学 第一节概论 对千已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者，处理的原则是做好紧急术前准备，力争尽早手术。如腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤，如进展迅速的颅脑外伤。对危重的病例，心肺复苏是压倒一切的任务，解除气道梗阻是首要一环；其次要迅速控制大出血、消除开放性气胸或张力性气胸，同时尽快恢复循环血容量、纠正休克等。如无上述情况，腹部创伤的救治就应当放在优先的地位。腹腔内实质性脏器损伤常可发生威胁生命的大出血，故比空腔脏器损伤更为紧急，因腹膜炎一般不致在短时间内导致伤者死亡。腹腔脏器损伤的伤者很容易发生休克，故防治休克是救治中的重要环节。休克诊断已明确者，可给予镇静剂或止痛药；已发生休克的腹腔内出血者，要积极抗休克，力争在收缩压回升至90mmHg以上后进行手术；若在积极治疗下休克仍未能纠正，提示腹内可能有活动性大出血，应当机立断，在抗休克的同时迅速剖腹止血。空腔脏器破裂者，休克发生较晚，多数属低血容量性休克，应在纠正休克的前提下进行手术治疗；少数因同时伴有感染性休克导致休克不易纠正者，也可在抗休克的同时进行手术治疗；对于空腔脏器破裂者应当使用足量广谱抗生素。


外科学 第一节概论 麻醉选择以气管内插管麻醉比较理想，既能保证麻醉和肌松效果，又能根据需要供氧，并防止手术中发生误吸。胸部有穿透伤者，无论是否有血胸或气胸，麻醉前都应先做病侧胸腔闭式引流，以免在正压呼吸时发生危险的张力性气胸。手术切口选择常用腹部正中切口，进腹迅速，创伤和出血较少，能满足彻底探查腹腔内所有部位的需要；根据需要还可向上、向下延长切口，或向侧方添加切口甚至联合开胸。腹部有开放伤时，不宜通过扩大伤口去探查腹腔，以免伤口感染和愈合不良。有腹腔内出血时，开腹后应立即吸出积血，清除凝血块，迅速查明出血来源进行相应处理。肝、脾、肠系膜和腹膜后的胰、肾是常见的出血来源。决定腹腔探查顺序时可以参考两点：心根据术前诊断或判断，首先探查受伤的脏器；＠凝血块集中处一般即是出血部位。若出血猛烈，危及生命，一时又无法判明来源时，可用手指压迫腹主动脉穿过脱肌处，暂时控制出血，争得时间补充血容量，查明原因再作处理。


外科学 第一节概论 如果没有腹腔内大出血，则应对腹腔脏器进行系统、有序的探查，做到既不遗漏伤情，又避免不必要的重复探查。探查次序原则上应先探查肝、脾等实质性器官，同时探查隔肌、胆褒等有无损伤；接着从胃开始，逐段探查十二指肠第一段、空肠、回肠、大肠以及其系膜，然后探查盆腔脏器，再后则切开胃结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺；如有必要，最后还应切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段。探查过程中发现的出血性损伤或脏器破裂，应随时进行止血或夹闭破口。探查次序也可根据切开腹膜时所见决定探查顺序，如有气体逸出，提示胃肠道破裂，如见到食物残渣应先探查上消化道，见到粪便先探查下消化道，见到胆汁先探查肝外胆道及十二指肠等。纤维蛋白沉积最多或网膜包裹处往往是穿孔所在部位。探查结束应对伤情作全面估计，然后按轻重缓急逐一予以处理。原则上应先处理出血性损伤，后处理空腔器官破裂伤；对千空腔器官破裂伤，应先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤。


外科学 第一节概论 关腹前应彻底清除腹腔内残留的液体和异物，恢复腹腔内脏器的正常解剖关系；用生理盐水冲洗腹腔，污染严重的部位应反复冲洗；根据需要选用乳胶管引流或双套管负压吸引；腹壁切口污染不重者，可以分层缝合，污染较重者，可在皮下可放置乳胶片引流，或暂不缝合皮肤和皮下组织，留作延期处理。 第三十二章腹部损伤323第二节常见内脏损伤的特征和处理—、脾损伤 脾是腹腔脏器中最容易受损的器官之一。脾损伤(splenic inju ry)的发生率在腹部创伤中可高达40%-50%；在腹部闭合性损伤中，脾破裂(sp l e ni c rnpture)占20%-40%，在腹部开放性损伤中，脾破裂约占10％左右。有慢性病变（如血吸虫病、疤疾、淋巴瘤等）的脾更易破裂。按病理解剖，脾破裂可分为中央型破裂（破裂位千脾实质深部）、被膜下破裂（破裂位于脾实质周边部分）和真性破裂（破裂累及被膜）三种。前两种破裂因被膜完整，出血量受到限制，故临床上可无明显的腹内出血征象，不易被发现。脾内血肿最终可被吸收，脾被膜下血肿有时在某些微弱外力的作用下，就可能引起被膜破裂而发生大出血，转为真性脾破裂，导致病情突然加重。


外科学 第三十二章腹部损伤323第二节常见内脏损伤的特征和处理—、脾损伤 临床上所见的脾破裂，约85％为真性破裂。破裂部位较多见于脾上极及脯面，有时在裂口对应部位有肋骨骨折。破裂如发生在脏面，尤其是邻近脾门者，有脾蒂撕裂的可能，若出现此种情况，出血噩很大，病人可迅速发生休克，抢救不及时可致死亡。脾脏损伤分型和分级迄今尚未达成统一标准。我国制订的W级分级法（天津，2000年）：1级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度::;;5.0cm，深度::;; l.0cm; II级：脾裂伤长度>5.0c m，深度＞1.0cm，但脾门未累及，或脾段血管受累；皿级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损；IV级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。【处理】脾破裂的处理原则是“抢救生命第一，保脾第二＂。国外有报道，脾切除术后的病人，主要是婴幼儿，对感染的抵抗力减弱，甚至可发生以肺炎球菌为主要病原菌的脾切除后凶险性感染(ove rw h e lmin g postsplenectomy infection, OPSI)，严重者可导致死亡。因此，如条件允许应尽量保留脾或脾组织。具体处理方法：心无休克或容易纠正的一过性休克，超声或CT等影像检查证实脾裂伤比较局限、表浅，无其他腹腔脏器合并伤，可在严密观察血压、脉搏、腹部体征、血细胞比容及影像学变化的前提下行非手术治疗。若病例选择得当，救治成功率较高。主要措施为绝对卧床休息至少1周，禁食、水，输血补液，应用止血药物和抗生素等。＠观察中如发现继续出血，或发现有其他脏器损伤，应立即手术；不符合非手术治疗条件的伤者，应尽快手术探查，以免延误治疗。＠手术探查时，要彻底查明伤情，如果损伤轻(I、II级损伤），可保留脾，根据伤情采用不同的处理方法，如生物胶粘合止血、物理凝固止血、单纯缝合修补、脾动脉结扎及部分脾切除等。如果损伤严重，如脾中心部碎裂，脾门撕裂，缝合修补不能有效止血或有大量失活组织，或伴有多发伤，伤情严重，需迅速施行全脾切除术。＠在野战条件下，或病理性脾发生的破裂，应行全脾切除术。＠脾被膜下破裂形成的较大血肿，或少数脾真性破裂后被网膜等周围组织包裹形成的局限性血肿，可因轻微外力作用，导致被膜或包裹组织胀破而发生大出血，称延迟性脾破裂(d e layed splenic rupture)。一般发生在伤后两周，也有迟至数月以后，临床上应特别注意。一旦发生，应立即手术。


外科学 第三十二章腹部损伤323第二节常见内脏损伤的特征和处理—、脾损伤  二、肝损伤 肝损伤(liv e r injury)在腹部损伤中约占20%-30%，右半肝破裂较左半肝为多见。肝外伤的致伤因素、病理类型和临床表现与脾外伤相似，主要危险是失血性休克、胆汁性腹膜炎和继发性感染。因肝外伤后可能有胆汁溢出，故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂伤者更为明显。肝破裂后，血液有时可通过受伤的胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血，称外伤性胆道出血(traumatic hematobilia)，诊断中应予注意。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，而中央型肝破裂形成的血肿，可以被吸收，但有继发感染形成肝脓肿的可能。


外科学 二、肝损伤 肝外伤的分级方法，目前尚无统一标准。1994年美国创伤外科协会提出如下肝外伤分级法：I级一血肿：位于被膜下，＜10％肝表面面积；裂伤：包膜撕裂，肝实质裂伤深度<!cm。II级一血肿：位于被膜下，10%~50％肝表面面积，或肝实质内血肿直径<10cm；裂伤：肝实质裂伤深度1~3cm，长度<10cm。皿级——血肿：位于被膜下，＞50％肝表面面积或仍在继续扩大，或被膜下或实质内血肿破裂，或实质内血肿＞10cm并仍在继续扩大；裂伤：深度＞3c m。W级—一－裂伤：肝实质破裂累及25%~75％的肝叶，或单一肝叶内有1~3个Couinaud肝段受累。V级裂伤：肝实质破裂超过75％肝叶或单一肝叶超过3个Couinaud肝段受累；血管破裂：肝后下腔静脉／主肝静脉损伤。VI级一一血管破裂：肝撕脱。皿级或以下者如为多处损伤，其损伤程度则增加一级。


外科学 二、肝损伤 【处理】手术治疗的基本要求是确切止血，彻底清创，消除胆汁溢漏，建立通畅的引流。肝火器伤和累及空腔脏器的非火器伤都应手术治疗，其他的刺伤和钝性伤则主要根据伤者全身情况决定治疗方案。轻度肝实质裂伤，血流动力学指标稳定，或经补充血容量后保持稳定的伤员，可在严密观察下进行非手术治疗。生命体征经补充血容量后仍不稳定或需大量输血才能维持血压者，表明仍有活动性出血，应尽早手术。 手术治疗： (l)暂时控制出血，尽快查明伤情：开腹后发现肝破裂并有大量活动性出血时，立即用手指或橡皮管阻断肝十二指肠韧带暂时控制出血，同时用纱布压迫创面暂时止血，以利探查和处理。正常情况下，常温下每次阻断肝十二指肠韧带的安全时间为20~30分钟，肝硬化等病理情况时，每次不宜超过15分钟。若需阻断更长时间，应分次进行。在迅速吸除腹腔积血后，剪开肝圆韧带和锁状韧带，直视下探查左、右半肝的隔面和脏面，不要过分牵拉，避免加深、撕裂肝伤口。阻断入肝血流后，如肝裂口仍有大量出血，说明有肝静脉和（或）腔静脉损伤，应联合阻断肝下下腔静脉；如出血量仍然很大，还要阻断肝上下腔静脉。迅速剪开伤侧肝的三角韧带和冠状韧带，判明伤情，决定手术术式。


外科学 手术治疗： (2)清创缝合术：探明肝破裂伤情后，应对损伤的肝进行清创。具体方法是清除裂口内的血块、异物以及离断、粉碎或失去活力的肝组织。清创后应对出血点和断裂的胆管逐一结扎。主肝静脉、门静脉和腔静脉等大血管的破口，要用无损伤针线缝合修补。对千裂口不深、出血不多、创缘比较整齐者，在清创后可将裂口直接予以缝合，缝合时应注意避免裂口内留有死腔，否则有继发出血或继发感染形成脓肿的可能。用大网膜、明胶海绵等填塞后缝合裂口，可以消除死腔，提高止血效果，减少继发脓肿的机会。肝被膜下破裂，小的血肿可不予处理，张力高的大血肿应切开被膜，进行清创，彻底止血和结扎断裂的胆管。(3)肝动脉结扎术：如果裂口内有不易控制的动脉性出血，可考虑行肝动脉结扎。最好是解剖出肝固有动脉及左、右肝动脉，根据外伤来自哪个肝叶而进行左或右肝动脉结扎，尽量不结扎肝固有动脉和肝总动脉。(4)肝切除术：对于有大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂，或肝组织挫伤严重的病入应施行肝切除术。但不宜采用创伤大的规则性肝切除术，而是在充分考虑肝解剖特点的基础上，作清创式肝切除术，即将损伤和失活的肝组织整块切除，尽量多保留健康肝组织，创面的血管和胆管均应予结扎。


外科学 手术治疗： (5)纱布填塞法：对于裂口较深或肝组织已有大块缺损，止血不满意但又无条件进行较大手术的病人，仍有一定应用价值。可用大网膜、明胶海绵、止血粉等填入裂口，再用长而宽的纱条按顺序填入裂口，以达到压迫止血，挽救病入生命的目的。纱条尾端自腹壁切口或另作腹壁戳孔引出作为引流。手术后第3~5日起，每日抽出纱条一段，7~10日取完。此法有并发感染或在抽出纱条的最后部分时引起再次出血的可能，故非至不得已，应避免采用。皿级以下不严重的肝外伤，已有应用腹腔镜手术治疗成功的报道。不论采用何种手术方式，肝外伤手术后，在创面和肝周应留置多根引流管，或采用负压引流，防止渗出的血液和胆汁积聚导致继发感染。 三、胰腺损伤 胰腺损伤(pancreatic injury)约占腹部损伤的1%-2%，多因上腹部外力冲击，强力挤压胰腺于脊柱所致。因此，损伤多发生在胰的颈、体部。胰腺损伤后发生胰漏或胰搂，胰液腐蚀性强，又影响消化功能，故胰腺损伤的病情较重，死亡率高达20％左右。


外科学 三、胰腺损伤 ［临床表现及诊断】胰腺破损或断裂后，胰液可积聚千网膜袋内而表现为上腹明显压痛和肌紧张，还可因滕肌受刺激而出现肩部疼痛。外渗的胰液经网膜孔或破裂的小网膜进入腹腔，可很快引起弥漫性腹膜炎伴剧烈腹痛。结合致伤原因、受伤部位和临床表现，应考虑胰腺损伤的可能。但单纯的胰腺钝性伤，无或仅有少最胰液外淜，临床表现可不明显，往往容易延误诊断。部分病例渗液局限于网膜袋内，直至形成胰腺假性裂肿才被发现。血淀粉酶和腹腔穿刺液的淀粉酶升高，对诊断有参考价值。上消化道穿孔时血淀粉酶和腹腔液淀粉酶也会升高，应加以鉴别。应注意的是，有些胰腺损伤者可无淀粉酶升高。因此，凡上腹部创伤，都应考虑到胰腺损伤的可能。超声可发现胰腺回声不均和周围积血、积液。诊断不明而病情稳定者可作CT或MRI检查，能显示胰腺轮廓是否整齐及周围有无积血、积液。


外科学 三、胰腺损伤 ［处理］上腹部创伤，高度怀疑或诊断为胰腺损伤，特别有明显腹膜刺激征者，应立即手术探查胰腺。胰腺严重挫裂伤或断裂者，手术时较易确诊；而损伤范围不大者可能漏诊。凡在手术探查时发现胰腺附近后腹膜有血肿、积气、积液、胆汁者，应将此处切开，包括切断胃结肠韧带或按Koche1方法掀起十二指肠，探查胰腺的腹侧和背侧，以查清是否存在胰腺损伤。手术原则是彻底止血，控制胰液外漏和充分引流。如有合并伤，同时予以处理。被膜完整的胰腺挫伤，仅作局部引流便可；胰体部分破裂但主胰管未断裂者，可用丝线作褥式缝合修补；胰颈、体、尾部的严重挫裂伤或横断伤，宜作胰腺近端缝合、远端切除术。胰腺有足够的功能储备，部分切除后一般不会发生内、外分泌功能不足。胰腺头部严重挫裂或断裂时，为了部分保留胰腺功能，可结扎头端主胰管、缝闭头端腺体断端处，并行远端与空肠Roux-en-Y吻合术；胰头损伤合并十二指肠破裂者，必要时可将十二指肠旷置。只有在胰头严重毁损确实无法修复时才施行胰头十二指肠切除。


外科学 三、胰腺损伤 充分而有效的腹腔及胰周引流是保证手术效果和预防术后并发症（腹腔积液、继发出血、感染和胰搂）的重要措施。通常在胰周放置2~4根较粗的引流管，或置放双套管行负压引流，务必保持引流管通畅，引流管应保留10天左右，不能过早拔出，因为有些胰痰可能在受伤l周后才逐渐出现。如发现胰痰，应保证引流通肠，一般可在4~6周内自愈，有时可能需维持数月之久，但较少需再次手术。生长抑素八肤及生长抑素十四肤可用于防治外伤性胰痰。另外，宜禁食并给予全胃肠外营养治疗。 四、胃和十二指肠损伤 腹部闭合性损伤时胃很少受累，约占腹部创伤的3.16%，只在饱腹时偶可发生。上腹或下胸部的穿透伤则常导致胃损伤(gastric injm-y)，且多伴有肝、脾、横隔及胰腺等损伤。胃镜检查及吞入锐利异物也可引起穿孔，但很少见。若损伤未波及胃壁全层（如浆膜或浆肌层裂伤、黏膜裂伤），可无明显症状；若全层破裂，立即出现剧烈腹痛及腹膜刺激征，肝浊音界消失，照下有游离气体，胃管引流出血性液体。单纯胃后壁破裂时症状体征不典型，有时不易诊断。


外科学 四、胃和十二指肠损伤 【处理】空腹时发生小的胃损伤，腹腔污染程度轻，无明显腹膜炎表现者，可以采取非手术处理，包括禁食、胃肠减压等，同时密切观察病情变化。损伤较重者，应立即手术探查，包括切开胃结肠韧带探查胃后壁，还应特别注意检查大小网膜附着处，以防遗漏小的破损。穿透伤者，胃的前后壁可能都有破口。边缘整齐的裂口，止血后可直接缝合；边缘有挫伤或失活组织者，需修整后缝合；广泛损伤者，可行胃部分切除术，需要做全胃切除者罕见。十二指肠的大部分位于腹膜后，损伤的发生率比胃低，约占腹部创伤的l.16%。损伤较多见于十二指肠的二、三部(50％以上）。十二指肠损伤的诊断和处理存在不少困难，死亡率和并发症发生率都相当高。据统计，十二指肠战伤的死亡率在40％左右，平时伤的死亡率约12%-30%，若同时伴有胰腺、大血管等相邻器官损伤，死亡率则更高。伤后早期死亡原因主要是严重合并伤，尤其是腹部大血管伤；后期死亡则多因诊断不及时和处理不当引起十二指肠搂致感染、出血和全身衰竭。


外科学 四、胃和十二指肠损伤 十二指肠损伤(duodenal inju ry)如发生在腹腔内部分，胰液和胆汁经破口流入腹腔，在早期就有腹膜炎症状。术前诊断虽不易明确损伤部位，但因症状明显，一般不致耽误手术时机。闭合伤所致的腹膜后十二指肠破裂，早期症状体征多不明显，及时识别较困难，如有下述情况应提高警惕：右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重，可向右肩及右睾丸放散；右上腹及右腰部有明显的固定压痛；腹部体征相对轻微而全身情况不断恶化；有时可有血性呕吐物；血清淀粉酶升高；X线腹部平片可见腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后呈花斑状改变（积气）并逐渐扩展；胃管内注入水溶性碳剂可见外溢；CT或MRI显示腹膜后及右肾前间隙有气泡；直肠指检有时可在胀前们及捻发音，提示气体已达到盆腔腹膜后间隙。［处理］关键是抗休克和及时得当的手术处理。十二指肠腹腔内部分的损伤常易于在术中发现。手术探查时如发现十二指肠附近腹膜后有血肿，组织被胆汁染黄，或在横结肠系膜根部有捻发音，应高度怀疑十二指肠腹膜后破裂的可能，此时应切开十二指肠外侧后腹膜或横结肠系膜根部后腹膜，以便探查十二指肠降部与横部。


外科学 四、胃和十二指肠损伤 手术方法主要有下列几种：O单纯修补术：适用于裂口不大，边缘整齐，血运良好且无张力者；＠带蒂肠片修补术：裂口较大，不能直接缝合者，可游离一小段带蒂空肠管，将其剖开修剪后镶嵌缝合于缺损处；＠十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术：十二指肠第三、四段严重损伤不宜缝合修补时，可将该肠段切除，近端与空肠行端侧吻合（或缝闭两个断端，做十二指肠空肠侧侧吻合）；＠十二指肠憩室化手术：指十二指肠损伤的修补、十二指肠造口减压、胃部分切除毕II式胃空肠吻合。一般用于十二指肠、胰腺严重损伤者，但较为复杂。另可采用上述修补、补片或切除吻合方法修复损伤后，通过胃窦部切口以可吸收缝线将幽门作荷包式缝闭，3周后幽门可再通。此法能达到与十二指肠憩室化相同的效果，但更简便、创伤小，亦称暂时性十二指肠憩室化手术；＠浆膜切开血肿清除术：十二指肠壁内血肿，除上腹不适、隐痛外，主要表现为高位肠梗阻，若非手术治疗2周梗阻仍不解除，可手术切开血肿清除血凝块，修补肠壁，或行胃空肠吻合术；＠胰十二指肠切除：手术创伤大、死亡率高；＠95％十二指肠切除：对十二指肠毁损严重但是乳头周围尚完整者，可行空肠胃端端吻合、乳头移植至该段空肠。


外科学 四、胃和十二指肠损伤 治疗十二指肠破裂的任何手术方式，都应附加胃肠道减压，如置胃管、胃造口、空肠造口等行伤口近、远侧十二指肠减压，以及胆总管置T管引流等。腹腔内常规放置2~4根引流管，保证充分引流；积极营养支持，以保证十二指肠创伤愈合，减少术后并发症。 五、小肠损伤 小肠占据着中、下腹的大部分空间，故受伤的机会比较多。小肠损伤(small intestine injmy)后可在早期即出现明显的腹膜炎，故诊断一般并不困难。小肠穿孔仅少数病人有气腹，所以如无气腹表现不能否定小肠穿孔的诊断。一部分病人的小肠裂口不大，或穿破后被食物残渣、纤维蛋白素甚至突出的黏膜所堵塞，可能无弥漫性腹膜炎的表现。小肠损伤一经诊断，除非条件限制，均需手术治疗。手术时要对整个小肠和系膜进行系统细致的探查，系膜血肿即使不大也应切开检查以免遗漏小的穿孔。手术方式以简单修补为主，一般采用间断横向缝合以防修补后肠腔发生狭窄。有以下情况时，应施行小肠部分切除吻合术：O裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重；＠小段肠管有多处破裂；＠肠管大部分或完全断裂；＠肠管严重挫伤、血运障碍岛）肠壁内或系膜缘有大血肿；＠肠系膜损伤影响肠壁血液循环。


外科学 六、结肠损伤 结肠损伤发生率仅次千小肠，但因结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现得较晚，但较严重。一部分结肠位于腹膜后，受伤后容易涌诊，常常导致严重的腹膜后感染。由于结肠壁薄、血液供应差、含菌量大，故结肠损伤(colon inju ry)的治疗不同千小肠损伤。除少数裂口小，腹腔污染轻，全身情况良好的病人，可以考虑一期修补或一期切除吻合（尤其是右半结肠）外，大部分病人先采用肠造口术或肠外置术处理，待3~4周后病人情况好转时，再行关闭痰口。近年来随着急救措施、感染控制等条件的进步，施行一期修补或切除吻合的病例有增多趋势。对比较严重的损伤一期修复后，可加做近端结肠造口术，确保肠内容物不再进入远端。一期修复手术的主要禁忌证为：O腹腔严重污染；＠全身严重多发伤或腹腔内其他脏器合并伤，须尽快结束手术；＠全身情况差或伴有肝硬化、糖尿病等；＠失血性休克需大量输血(>2000ml)者、高龄病人、高速火器伤者、手术时间已延误者。


外科学 七、直肠损伤 直肠上段在盆底腹膜反折之上，下段则在反折之下，它们损伤后的表现有所不同。如损伤在腹膜反折之上，其临床表现与结肠破裂基本相同；如发生在反折之下，则将引起严重的直肠周围间隙感染，无腹膜炎症状，容易延误诊断。腹膜外直肠损伤的临床表现为：O血液从肛门排出；©会阴部、胀尾部、臀部、大腿部的开放伤口有粪便溢出；＠尿液中有粪便残渣；＠尿液从肛门排出。直肠损伤(rec tal叨ury)后直肠指检可发现直肠内有出血，有时还可摸到直肠破裂口。怀疑直肠损伤而指诊阴性者，必要时行结肠镜检查。直肠会阴部损伤应按损伤的部位和程度选择不同的术式。直肠损伤的处理原则是早期彻底清创，修补直肠破损，行转流性结肠造疫和直肠周围间隙彻底引流。直肠上段破裂，应剖腹进行修补，如属毁损性严重损伤，可切除后端端吻合，同时行乙状结肠双腔造痰术，2～3个月后闭合造口。直肠下段破裂时，应充分引流直肠周围间隙以防感染扩散，并施行乙状结肠造口术，使粪便改道直至直肠伤口愈合。


外科学 八、腹膜后血肿 外伤性腹膜后血肿(retroperitoneal hemaloma)多系高处坠落、挤压、车祸等所致腹膜后脏器（胰、肾、十二指肠）损伤，或骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管损伤所引起。出血后，血液可在腹膜后间隙广泛扩散形成巨大血肿，还可渗入肠系膜间。腹膜后血肿因出血程度与范围各异，临床表现并不恒定，并常因有合并损伤而被掩盖。一般说来，除部分伤者可有骼腰部淤斑(Grey-Turn e1征）外，突出的表现是内出血征象、腰背痛和肠麻痹；伴尿路损伤者则常有血尿；血肿进入盆腔者可有里急后重感，并可借直肠指诊触及胀前区伴有波动感的隆起；有时因后腹膜破损而使血液流至腹腔内，故腹腔穿刺或泄洗具有一定诊断价值。超声或CT检查可帮助诊断。


外科学 八、腹膜后血肿 在治疗方面，除积极防治休克和感染外，多数需行剖腹探查，因腹膜后血肿常伴大血管或内脏损伤。手术中如见后腹膜并未破损，可先估计血肿范围和大小，在全面探查腹内脏器并对其损伤作相应处理后，再对血肿的范围和大小进行一次估计。如血肿有所扩展，则应切开后腹膜，寻找破损血管，予以结扎或修补；如无扩展，可不予切开后腹膜，因完整的后腹膜对血肿可起压迫作用，使出血得以控制，特别是盆腔内腹膜后血肿，出血多来自压力较低的盆腔静脉丛，出血自控的可能性较大。如血肿位置主要在两侧腰大肌外缘、隔脚和祗师之间，血肿可来自腹主动脉、腹腔动脉、下腔静脉、肝静脉以及肝的裸区部分、胰腺或腹膜后十二指肠的损伤，此范围内的腹膜后血肿，不论是否扩展，原则上均应切开后腹膜，予以探查，以便对受损血管或脏器作必要的处理。剖腹探查时如见后腹膜巳破损，则应探查血肿。探查时，应尽力找到并控制出血点；无法控制时，可用纱条填塞，静脉出血常可因此停止。填塞的纱条应在术后4~7日内逐渐取出，以免引起感染。感染是腹膜后血肿最重要的并发症。


外科学 （沈锋）328第三十二章腹部损伤第三节损伤控制的外科理念 损伤控制外科(damage control surgery, DCS)理念是基于对严重损伤后机体病理生理改变的认识而发展起来的。根据伤者全身状况，手术者的技术、后续治疗条件等，为伤者设计包括手术在内的最佳治疗方案，将伤者的存活率放在首位，而不仅仅是追求手术成功率。包括三个阶段：简短的剖腹手术；ICU科综合治疗；确定性手术。［病理生理］严重腹部损伤的病人的病理生理特征是低体温、代谢性酸中毒和凝血障碍三联症。伤者因大量失血、腹腔感染以及腹腔高压等，均可导致全身组织低灌注，细胞缺氧产生大量的酸性代谢产物，引起代谢性酸中毒；腹部损伤开腹后大量热能逸散，大量输血、输液等抢救性治疗中忽视升温、保温措施，故腹部损伤病人普遍存在低体温；低溫对机体凝血过程的各个环节都有不良影响，大量输血、输液的稀释反应引起血小板和凝血因子减少，与低体温和酸中毒呈协同作用，加剧凝血障碍。这一恶性循环呈螺旋式恶化，最终导致机体生理耗竭，难以耐受手术创伤的二次打击。此时如施行创伤大的复杂手术，虽然手术可能获得成功，但将加重机体的生理紊乱，增加复苏的难度。


外科学 ［治疗】损伤控制外科的治疗主要包括三个阶段。 第一阶段：简短的剖腹手术。手术目的是解决危及生命的损伤，如控制出血、充分引流、通过肠造口解除梗阻等，尽量缩短手术及麻醉时间，减少手术过程对病人内环境的于扰及影响，以抢救生命为最高目标。第二阶段：I CU科综合治疗。现代I CU科综合治疗的能力越来越强，对危重病人的生命支持、重症监护、安全转运、急症抢救技术已日趋完善，包括微昼泵、血滤、重症监护、无创通气等技术，最大限度纠正病人内环境紊乱。第三阶段：确定性手术。经过I CU科综合治疗，病人各项生命体征稳定，内环境稳定，营养状况良好，可以耐受较大型手术时可考虑施行确定性手术，如清除填塞物、消化道重建、恢复胃肠道的连续性和腹壁完整性等。 （房学东）第三十三章急性化脓性腹膜炎 急性化脓性腹膜炎是由细菌感染、化学性刺激或物理性损伤等引起的腹膜和腹膜腔的炎症，是外科最为常见的急腹症。按病因可分为细菌性和非细菌性；按发病机制可分为原发性和继发性；按累及范围可分为局限性和弥漫性；按临床经过可分为急性、亚急性和慢性。


外科学 （房学东）第三十三章急性化脓性腹膜炎 ［解剖生理概要】腹膜分为相互连续的壁腹膜和脏腹膜两部分。壁腹膜贴附于腹壁、横滕脏面和盆壁的内面；脏腹膜覆盖于内脏表面，构成内脏的浆膜层。脏腹膜将内脏器官悬垂或固定千滕肌、腹后壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜及韧带等解剖结构。腹膜腔是壁腹膜和脏腹膜之间的潜在间隙，是人体最大的体腔。其在男性是封闭的，在女性经输卵管、子宫、阴道与体外相通。正常情况下，腹腔内有75~100ml黄色澄清液体，起润滑作用。病变时，腹膜腔可容纳数升液体或气体。腹膜腔分为大、小腹腔两部分，即腹腔和网膜襄，经由网膜孔(epiploic foramen，又称Winslow孔）相通。大网膜是连接胃大弯至横结肠的腹膜，呈围裙状遮被小肠。大网膜富含血供和脂肪组织，活动度大，能够移动至病灶处并将其包裹，使炎症局限，有修复病变和损伤的作用。


外科学 （房学东）第三十三章急性化脓性腹膜炎 壁腹膜主要受体神经（肋间神经和腰神经的分支）支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准确。腹前壁腹膜在炎症时，可引起局部压痛、反跳痛及肌紧张，是诊断腹膜炎的主要临床依据。脱肌中心部分的腹膜受到刺激时，通过隔神经的反射可引起肩部放射性痛或呃逆。脏腹膜受自主神经（来自交感神经和迷走神经末梢）支配，对牵拉、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等刺激较为敏感，常表现为钝痛且定位不准确，多感觉局限于跻周和腹中部；重刺激时常引起心率变慢、血压下降和肠麻痹。


外科学 （房学东）第三十三章急性化脓性腹膜炎 腹膜表面是一层排列规则的扁平间皮细胞。深面依次为基底膜、浆膜下层，含有血管丰富的结缔组织、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原和弹力纤维。腹膜有很多皱襞，其面积几乎与全身皮肤面积相等，约为L5m2。腹膜是双向的半透性膜，水、电解质、尿素及一些小分子物质能透过腹膜。腹膜能向腹腔内渗出少量液体，内含淋巴细胞、巨噬细胞和脱落的上皮细胞。在急性炎症时，腹膜分泌大量渗出液，以稀释毒素和减轻刺激。渗出液中的巨噬细胞能吞噬细菌、异物及破碎组织。渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围，产生粘连，可防止感染扩散并修复受损组织，因此形成腹腔内的广泛纤维性粘连，若导致肠管成角、扭曲或成团块，则可引起肠梗阻。腹膜具有很强的吸收功能，可吸收腹腔内的积液、血液、空气及毒素等。腹膜炎严重时，可因吸收大量毒性物质，而引起感染性休克。 第一节急性弥漫性腹膜炎 急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎，临床上分为原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。


外科学 【病因】 1.肩部原因心本病大多发生在50岁左右的人，软组织退行性变，对各种外力的承受能力减弱是基本因素；＠长期过度活动，姿势不良等所产生的慢性损伤是主要的激发因素；＠上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织继发萎缩、粘连；＠肩部急性挫伤、牵拉伤后治疗不当等。2.肩外因素颈椎病、心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉痛，因原发病长期不愈使肩部肌持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变为真正的粘连性肩关节襄炎。糖尿病病人发生冻结肩的风险更大，患病率为10%~20%。冻结肩也与甲状腺疾病、长期制动、脑卒中和自身免疫性疾病有关。［病理】肌肉和肌健、滑褒（三角肌下滑囊、肩峰下滑襄、喙突下滑袭）以及关节襄发生慢性损伤和炎症。成纤维细胞和成肌细胞增生、1型和III型胶原增多使关节袭慢性纤维化而增厚；此外，加上滑膜充血、水肿最终导致关节痰腔粘连、狭窄。喙胧韧带呈束带状增厚挛缩是外旋受限的主要原因。


外科学 【病因】 【临床特点】1.本病有自限性，一般在6~24个月可自愈，但部分不能恢复到正常功能水平。2.本病多为中老年患病，女性多于男性，左侧多于右侧，亦可两侧先后发病。图65-18粘连性肩关节襄炎时的外3.肩各方向主动、被动活动均不同程度受限，以外旋外展姿势实为躯干代偿侧弯展和内旋后伸最重（图65-18)。逐渐出现肩部某一处局限性疼痛，与动作、姿势有明显关系。随着病程延长，疼痛范围扩大，并牵涉到上臂中段，同时伴肩关节活动受限。若勉强增大活动范围会引起剧烈锐痛。严重时患肢不能梳头和反手触摸背部。夜间因翻身移动肩部而痛醒。初期病人尚能指出明确的痛点，后期疼痛范围扩大。4.影像学X线平片见肩关节结构正常；可有不同程度骨质疏松，MRI见关节囊增厚，肩部滑囊可有渗出，MRI对鉴别诊断意义较大。【鉴别诊断】1肩袖损伤i的岁以上老人，肩颈痛，肩关节无力；＠被动活动范围基本正常；＠疼痛弧；＠落臂征；＠超声、MRI有肩袖撕裂的特征性表现。2.肩峰下撞击综合征心肩外侧痛（夜间痛）；＠外展、上举障碍；＠X线平片显示肩峰、胧骨大结节硬化，骨赘形成；＠超声、MRI排除肩袖损伤。


外科学 【病因】 3.肩关节不稳心外伤史（骨折脱位）；＠肩周痛、无力；＠影像检查：可见胧骨头或关节盂部分缺失；＠关节镜可见骨或关节褒损伤征。4.颈椎病少有神经根刺激症状；＠肩关节被动活动大致正常且无痛；＠X线平片，斜位相应椎间孔狭窄；＠肌电图提示神经根性损伤。5.其他心永久起搏器后肩周痛；＠肩脾背神经卡压综合征；＠锁骨外端骨折，锁骨沟钢板使用后；＠胸腔内或颈肩部炎症、肿瘤疾患。【治疗］目的：缓解疼痛，恢复功能，避免肌肉萎缩。1.早期给予理疗、针炎、适度的推拿按摩，可改善症状。2.痛点局限时，可局部注射醋酸泼尼松龙，能明显缓解疼痛。3.疼痛持续、夜间难以入睡时，可短期服用非肖体抗炎药。4.无论病程长、短，症状轻、重，均应每日进行肩关节的主动活动，活动以不引起剧痛为限。5.对症状待续且重者，以上治疗无效时，在麻醉下采用手法或关节镜下松解粘连，然后再注入类固醇或透明质酸钠，可取得满意疗效。6.肩外因素所致粘连性肩关节疑炎除局部治疗外，还需对原发病进行治疗。（薛庆云）


外科学 2.手术治疗绝大多数的继发性腹膜炎需要及时手术治疗。 (1)手术适应证：心经上述非手术治疗6~8小时后（一般不超过12小时），腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者。＠腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔或胆襄坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂、胃肠道手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎。＠腹腔内炎症较重，有大罹积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。＠腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者。(2)麻醉方法：多选用全身麻醉或硬膜外麻醉，个别休克危重病人也可用局部麻醉。


外科学 2.手术治疗绝大多数的继发性腹膜炎需要及时手术治疗。 (3)原发病的处理：手术切口应根据原发病变的脏器所在的部位而定。如不能确定原发病变源于哪个脏器，则以右旁正中切口为好，开腹后可向上下延长。如曾作过腹部手术，可经原切口或在其附近作切口。开腹时要小心肠管，剥离粘连时要尽量避免分破肠管。探查时要细致轻柔，明确腹膜炎的病因后，决定处理方法。例如胃十二指肠溃疡穿孔可行修补或胃大部切除术。但穿孔时间较长，腹腔污染严重或病人全身状况不好，则只能行穿孔修补术。化脓坏疽的阑尾或胆痰应及时切除；如胆觉炎症重，解剖层次不清，全身情况不能耐受手术，只宜行胆艇造口术和腹腔引流，有条件的可行超声引导下的胆痰造痰术。坏死的肠管应尽早切除。坏死的结肠如不能一期切除吻合，应行坏死肠段外置或结肠造口术。(4)彻底清洁腹腔：开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液及渗出液，清除食物残渣、粪便和异物等。脓液多积聚在原发病灶附近、脯下、两侧结肠旁沟及盆腔内。可用甲硝挫及生理盐水冲洗腹腔至清洁。腹腔内有脓苔、假膜和纤维蛋白分隔时，应予清除以利引流。关腹前一般不在腹腔内应用抗生素，以免造成严重粘连。


外科学 2.手术治疗绝大多数的继发性腹膜炎需要及时手术治疗。 (5)充分引流：目的将腹腔内的残留液和继续产生的渗液通过引流管排出体外，以减轻腹腔感染和防止术后发生腹腔脓肿。常用的引流管有硅胶管、乳胶管或双腔引流管等；引流管的腹腔内段应剪多个侧孔，其大小应与引流管内径接近。将引流管放在病灶附近最低位，注意防止引流管折曲，保证引流顺畅。严重的感染，要放两根以上引流管，术后可作腹腔灌洗。留置腹腔引流管的指征：心坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除；＠为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏；＠手术部位有较多的渗液或渗血；＠已形成局限性脓肿。


外科学 2.手术治疗绝大多数的继发性腹膜炎需要及时手术治疗。 (6)术后处理：继续禁食、胃肠减压、补液、应用抗生素和营养支持治疗，保证引流管通畅。及时根据手术时脓液的细菌培养和药物敏感试验结果，选用有效的抗生素。待病人全身情况改善，临床感们：染消失后，可停用抗生素。一般待引流液清亮、量小于每日10ml，无发热、腹胀等，表示腹膜炎己控制，第三十三章急性化脓性腹膜炎333可拔除腹腔引流管。密切观察病情变化，注意心、肺、肝、肾、脑等重要脏器的功能及DIC的发生，并进行及时有效的处理。近年来随着腹腔镜手术技术的日益成熟，其在弥漫性腹膜炎诊治方面的应用更加广泛，尤其对原因不明的腹膜炎更显优势。（王广义） 第二节腹腔脓肿 脓液在腹腔内积聚，由肠管、网膜或肠系膜等内脏器官粘连包裹，与游离腹腔隔离，形成腹腔脓肿。腹腔脓肿可分为脯下脓肿、盆腔脓肿和肠间脓肿（图33-1)。一般均继发于急性腹膜炎或腹腔内手术，原发性感染少见。


外科学 一、膘下脓肿 【解剖概要】横结肠及其系膜将大腹腔分成结肠上区和结肠下区。结肠上区亦称滕下区，肝将其分隔为肝上间隙和肝下间隙。肝上间隙又被肝锁状韧带分成左、右间隙，肝下间隙被肝圆韧带分成右下和左下间隙。左肝下间隙又被肝胃韧带和胃分为左前下间隙和左后下间隙。肝左后下间隙即为网膜痰。由千肝左外叶很小，左肝下前间隙与左肝上间隙实际上相连而成为一个左隔下间隙。此外，在冠状韧带两层之间，存在着一个腹膜外间隙。脓液积聚在一侧或两侧的脯肌下与横结肠及其系膜的间隙内者，通称为滕下脓肿图33-1腹腔脓肿好发部位(s ubphr enic abscess)。脱下脓肿可发生在一个或两个以上的间隙。【病理】病入平卧时脯下部位最低，急性腹膜炎时腹腔内的脓液易积聚此处。细菌亦可由门静脉和淋巴系统到达脯下。约2/3的急性腹膜炎病人经手术或药物治疗后腹腔内的脓液可被完全吸收；约1/3的病人发生局限性脓肿。脓肿的位置与原发病有关。十二指肠溃疡穿孔、胆痪及胆管化脓性感染、阑尾炎穿孔，其脓液常积聚在右隔下；胃穿孔、脾切除术后感染，脓肿常发生在左脯下。


外科学 一、膘下脓肿 小的脯下脓肿经非手术治疗可被吸收。较大的脓肿，因长期感染可使身体消耗以至衰竭。隔下感染可引起反应性胸腔积液，或经淋巴途径蔓延到胸腔引起胸膜炎，也可穿入胸腔引起脓胸。个别的可穿透结肠形成内痰而“自家“引流。脓肿腐蚀消化道管壁可引起消化道反复出血、肠痰或胃痰。如病人的机体抵抗力低下可发生脓毒症。［临床表现】脱下脓肿一旦形成，可出现明显的全身及局部症状。1全身症状发热，初为弛张热，脓肿形成以后呈持续高热，也可为中等程度的待续发热。脉率增快，舌苔厚腻。逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、厌食及消瘦。2局部症状脓肿部位可有持续的钝痛，深呼吸时加重。疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下。脓肿刺激滕肌可引起呃逆。脯下感染可引起胸膜反应，出现胸水，重者可累及肺而发生盘状肺不张，病人可有咳嗽、胸痛等症状。有季肋区叩痛，严重时出现局部皮肤凹陷性水肿，皮温升高。右脯下脓肿可使肝浊音界扩大。病侧胸部下方呼吸音减弱或消失。经大量应用抗生素治疗者，局部症状和体征多不典型。


外科学 一、膘下脓肿 ［诊断和鉴别诊断】急性腹膜炎或腹腔内脏器的感染性病变治疗过程中，或腹部手术数日后出现发热、腹痛者，均应想到本病，并作进一步检查。血常规检查可见白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高。X线透视可见病侧隔肌升高，随呼吸活动受限或消失，肋脯角模糊、积液。X线平片显示胸膜反应、胸腔积液、肺下叶部分不张等；脯下可见占位阴影。左雁下脓肿，胃底可受压移位。约有10%~25％的脓肿腔内含有气体，可有液气平面。超声或CT检查对脯下脓肿的诊断及鉴别诊断帮助较大。特别是在超声指引下穿刺，不仅可帮助诊断，还可同时抽脓、冲洗脓腔、并注入有效的抗生素进行治334第三十三章急性化脓性腹膜炎疗。需要提出的是，穿刺阴性者不能排除脓肿存在的可能。【治疗】既往，隔下脓肿主要采用手术治疗。近年来，采用经皮穿刺置管引流术，取得了较好的治疗效果。同时要加强支持治疗，包括补液、输血、营养支持和抗生素的应用。1.经皮穿刺置管引流术优点是创伤小，可在局部麻醉下施行，一般不会污染游离腹腔，引流效果较好。适应证：与体壁靠近的、局限性单房脓肿。穿刺置管须由外科医师和超声医师或放射科医师合作进行。一旦穿刺失败或发生并发症，便于及时中转手术。


外科学 一、膘下脓肿 操作方法：根据超声或CT所显示的脓肿位置，确定穿刺的部位、方向和深度。选择距脓肿最近处，其间无内脏器官。选定穿刺部位后，常规消毒、铺巾。局部麻醉并超声引导下，先用套管针向脓肿刺入，进入脓腔，拔出针芯，抽取脓液约5~10ml，送细菌培养和药物敏感试验。再从套管插入导丝，退出套管针，用尖刀将皮肤剌口扩大，再用扩张器循导丝将针道扩大，然后循导丝置入一根较粗的多孔导管，拔出导丝，吸尽脓液，固定导管。导管接引流袋。可用无菌盐水或抗生素溶液定期冲洗。待临床症状消失，超声检查显示脓腔明显缩小甚至消失，脓液减少至每日10ml以内，即可拔管。如脓腔小，也可穿刺吸尽脓液后，用抗生素溶液多次冲洗，不留置导管。有的病人经一次抽脓后，临床症状即可消失，残留的少量脓液可慢慢被吸收，脓腔也随之消失。如穿刺抽脓后残留脓肿，可再次行穿刺抽脓处理。经此种方法治疗，约有80％的隔下脓肿可以治愈。此方法已成为脯下脓肿治疗的主要方法。


外科学 一、膘下脓肿 2.切开引流术目前已很少应用。术前借助超声和CT检查确定脓肿的部位，根据脓肿所在的部位选择适当的切口。脯下脓肿可以通过多种切口和途径进行切开引流，较常采用经前腹壁肋缘下切口，适用于肝右叶上、肝右叶下间隙位置靠前及左脱下间隙靠前的脓肿。在局麻或硬膜外麻醉下沿前肋缘下切口，切开腹壁各层至腹膜外，沿腹膜外层向上分离，接近脓肿，用注射器试穿，抽取脓液留作细菌培养和药敏试验。沿穿刺方向和途径进入脓腔，用手指探查脓腔分开间隔，吸净脓液，置入多孔引流管或双套管引流管，并用负压吸引或低压灌洗。脓肿周围一般都有粘连，只要不分破粘连，脓液不会流入其余腹腔或扩散。 二、盆腔脓肿 盆腔处千腹腔的最低位，腹腔内的炎性渗出物或脓液易积聚千此而形成脓肿。盆腔腹膜面积小，吸收毒素能力较低，盆腔脓肿(pelvic abscess)时全身中毒症状亦较轻。


外科学 二、盆腔脓肿 ［临床表现和诊断］急性腹膜炎治疗过程中，如阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温升高、典型的直肠或膀胱刺激症状，如里急后重、大便频而佩少、有黏液便、尿频、排尿困难等，应想到本病的可能。腹部检查多无阳性发现。直肠指检可发现肛管括约肌松弛，在直肠前壁可触及向直肠腔内膨出、有触痛、有时有波动感的肿物。已婚女病人可进行阴道检查，以协助诊断。如是盆腔炎性肿块或脓肿，还可经后穹隆穿刺，有助于诊断和治疗。下腹部超声及经直肠或阴道超声检查均有助于明确诊断。必要时可作CT帮助诊断。【治疗］盆腔脓肿较小或尚未形成时，可以采用非手术治疗。应用抗生素，辅以腹部热敷、温热盐水灌肠及物理透热等疗法。有些病人经过上述治疗，脓液可自行完全吸收。脓肿较大者须手术治疗。在祗管或硬膜外麻醉下，取截石位，用肛门镜显露直肠前壁，清洁消毒后，在波动处用长针穿刺，抽出脓液后循穿刺针作一小切口，再用血管钳插入扩大切口，排出脓液，然后放橡皮管引流3~4天。已婚女病人可经后穹隆穿刺后切开引流。


外科学 三、肠间脓肿 肠间脓肿(interloop abscess)是指脓液被包裹在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿。脓肿可能是单发的，也可能是多个大小不等的脓肿。如脓肿周围广泛粘连，可发生不同程度的粘连性肠梗阻。病人出现化脓感染的症状，并有腹胀、腹痛、腹部压痛或抇及肿块。腹部立位X线平片可见肠壁间距增宽及局部肠管积气，也可见小肠液气平面。如脓肿自行穿破入肠腔或膀胱则形成内喽，脓液随大、小便排出。肠间脓肿可应用抗生素、物理透热及全身支持治疗。非手术治疗无效或发生肠梗阻者，应考虑剖腹探查解第三十三章急性化脓性腹膜炎335除梗阻，清除脓液并行引流术。此病进行手术时，容易分破肠管造成肠痰，故手术必须小心、仔细。如超声或CT检查提示脓肿较局限且为单房，并与腹壁贴靠，也可采用超声引导下经皮穿刺置管引流术。（黄志勇）


外科学 第三节腹腔间隔室综合征 正常人腹内压接近大气压，为5-7mmHg，或受生理因素如咳嗽、肥胖等影响有所波动。腹内压习2mmHg为腹腔高压，腹内压;;::::20mmHg伴有与腹腔高压有关的器官功能衰竭为腹腔间隔室综合征(abdominal compa1iment syndrome, ACS)。任何引起腹腔内容量增加或腹腔容积相对减小的因素都可导致腹内压增加，可分为两大类：心腹壁因素：腹部深度烧伤焦痐对腹腔的缩迫、腹壁的缺血和水肿、巨大腹壁症修补术后勉强关腹等所导致腹壁顺应性降低；＠腹腔因素：主要是腹腔内容量的增加，如腹腔内大出血、器官严重水肿、胃肠扩张、肠系膜静脉栓塞、腹腔积液或积脓、腹腔内大最纱布填塞止血等。需要大量液体复苏如大面积烧伤、重症胰腺炎、出血性休克等病人，均可能出现腹内压增高。


外科学 第三节腹腔间隔室综合征 ［病理生理】腹腔内压力进行性增高，下腔静脉受压，回心血流减少，血压下降；血液循环阻力增大，心排血量减少；腹腔压力向胸腔传递，脱肌抬高，呼吸道和肺血管阻力增加，出现低氧血症和高碳酸血症；胸腔压力增高也可升高颈静脉压力，影响脑静脉回流；肠系膜血流减少，门静脉回流减少，导致肠道和肝脏缺血；心排血量减少和血压下降导致肾血流量减少，同时肾静脉受压，肾静脉压升高，肾小球滤过率降低，出现少尿或无尿（图33-2)。 呼吸末压增高，通气与氧合能力降低，呼吸衰竭静脉压迫急性肾衰竭进一步加重的酸中毒 ［临床表现］病人胸闷气短，呼吸困难，心率加快。腹部膨隆，张力高可伴有腹痛、肠鸣音减弱或消失等。ACS早期即可有高碳酸血症(PaC02>50mmHg)和少尿（每小时尿量<0.5mVkg)。后期出现无尿、氮质血症、呼吸功能衰竭及低心排血量综合征。【诊断】临床怀疑ACS者应常规监测腹腔压力。膀胱测压是诊断ACS最常用的方法，易于操作，可重复进行，能够间接反应腹内压的水平。测量时经尿道插入Fol e y导尿管，排空尿液后注入100ml生理盐水，连接测压器。以仰卧位耻骨联合处为零点，呼气时测压。测压时暂停呼吸机的使用。


外科学 呼吸末压增高，通气与氧合能力降低，呼吸衰竭静脉压迫急性肾衰竭进一步加重的酸中毒 影像学检查在A CS诊断中有重要意义，表现为腹腔大量积液，圆腹征；肠壁增厚，肠系膜广泛肿胀模糊；腹腔器官间隙闭合；肾脏受压或移位，肾动静脉及下腔静脉狭窄。当腹内压大于20mmHg伴随器官功能障碍时，即出现腹腔间隔室综合征。此时可见伴发的难治性酸中毒和多器官功能障碍。在疾病的最开始，神经阻滞剂和其他药物可以用来缓解腹壁的紧张，减少腹腔内容物。若随后病情仍加重，可适当停止肠内营养等，甚至直接开腹，减轻腹内压，避免由于腹内压增高引起的序贯性的器官功能衰竭。【治疗］非手术治疗：应给予积极的综合治疗，包括科学的液体复苏，利尿脱水，机械辅助正压通\”所i}336第三十三章急性化脓性腹膜炎气，减轻全身炎症反应，改善器官功能状态，促进胃肠道排空，合理的营养支持等。经皮穿刺引流腹腔积液是创伤小且有效的治疗方法，可在超声或CT引导下多点穿刺，并置管持续引流。非手术治疗期应严密监测，不要错失手术时机。


外科学 呼吸末压增高，通气与氧合能力降低，呼吸衰竭静脉压迫急性肾衰竭进一步加重的酸中毒 手术治疗：非手术治疗无效，腹内压持续＞25mmHg且威胁生命时，应施行腹腔开放术。即剖腹后不将腹壁肌层和胞膜缝合对拢，通常选择正中线纵切口，或打开先前的腹部切口。清除血块、积液及填塞物，达到腹腔减压目的后，采用非粘连性合成网片覆盖切口下脏器。虽然腹腔开放术挽救了一些危重病人，但其并发症也是显而易见的。因此在有效降低腹内压的同时，采用操作简便的手段保护腹腔脏器，避免器官尤其是肠管损伤。在腹腔高压诱因得到消除的基础上，尽早施行决定性手术，减少或避免并发症的发生。 （任建安）第三十四章胃十二指肠疾病第一节解剖生理概要 ［胃的解剖】1.胃的位置与分区胃位于上腹部，介千食管和十二指肠之间。胃与食管结合部称为贲门，与韧带、脾胃韧带、胰胃韧带和胃结肠韧带。


外科学 （任建安）第三十四章胃十二指肠疾病第一节解剖生理概要 3.胃的血管胃的动脉血供由腹腔动脉及其分支供应（图34-2)。胃左动脉起源于腹腔动脉主干，胃右动脉来自肝固有动脉，两者在胃小弯形成动脉弓，供血千胃。来源于胃十二指肠动脉的胃网膜右动脉和来源于脾动脉的胃网膜左动脉形成血管弓从大弯侧供血于胃。另外来源于脾动脉的数支胃短动脉和1~2支胃后动脉供血于胃底和近端胃体。胃的黏膜下层有丰富的血管网，胃的静脉汇入胰十二指肠上动脉（后支）胃网膜右动脉胰十二指肠上动脉（前支）胰十二指肠下动脉（后支）胰十二指肠下动脉（前支）图34-2胃和十二指肠的血液供应338第三十四章胃十二指肠疾病门静脉系统，与同名动脉伴行。胃左静脉（即冠状静脉）汇入门静脉或脾静脉。胃右静脉汇入门静脉。胃网膜右静脉经胃结肠共干汇入肠系膜上静脉。胃网膜左静脉和胃短静脉汇入脾静脉。


外科学 （任建安）第三十四章胃十二指肠疾病第一节解剖生理概要 4.胃的淋巴引流胃黏膜下层淋巴管网丰富，在胃近端它与食管淋巴管网连接，在远端它与十二指肠淋巴管网连接。胃的淋巴回流沿主要动脉分布，与动脉血流逆向引流淋巴液。胃周淋巴结分成16组，主要有4群（图34-3)：心腹腔淋巴结群，主要引流胃小弯上部淋巴液。＠幽门上淋巴结群，主要引流小弯下部淋巴液。＠幽门下淋巴结群，主要引流大弯下部淋巴液。＠胰脾淋巴结群，主要引流胃大弯上部淋巴液。


外科学 /胰脾淋巴结群幽门下淋巴结群圈34-3胃的淋巴引流 5.胃的神经胃受中枢神经和内在的自主神经双重支配，中枢神经通过自主神经系统的交感神经和副交感神经支配胃肠道。内在的自主神经也被称为＂肠脑”(gut brain)，它存在于胃肠道的黏膜下层（黏膜下神经丛或Meissner神经丛）和环形肌与纵行肌之间（肌间神经丛或Auerbach神经丛）。胃的运动和分泌主要受交感神经和副交感神经支配。胃的交感神经来源千腹腔神经丛节后纤维，交感神经兴奋时抑制胃的运动和分泌。胃的副交感神经来源千迷走神经，它兴奋时增强胃的运动和分泌。左、右两支迷走神经沿食管右侧下行，左支在贲门腹侧面分出肝胆支和胃前支(Latarjet前神经）。右支在贲门背侧分出腹腔支和胃后支(Lataijet后神经）。胃前支和后支沿小弯下行，并发出分支，进入胃的前、后壁。至胃窦处的最后3~4支终末支进入胃窦，呈＂鸦爪”状，控制胃窦的运动和幽门的排空（图34-4)。


外科学 /胰脾淋巴结群幽门下淋巴结群圈34-3胃的淋巴引流 6.胃壁结构胃壁由外向内依次为浆膜层、肌层、黏膜下层圈34-4胃的迷走神经和黏膜层。胃壁的肌层属平滑肌，由外层的沿胃长轴走行的纵行1.左迷走神经2.右迷走神经3肝支4.腹腔支5胃前支肌和内层的环形肌组成。环形肌在贲门和幽门处增厚，形成贲门(Latarjet前神经）6.胃后支和幽门括约肌。黏膜下层结构疏松，血管、淋巴管和神经丛丰富。(Latarjet后神经）7"鸦爪＂黏膜下层是内镜下黏膜剥离术和手术剥离黏膜的操作界面。胃黏膜由黏膜上皮、固有膜和黏膜肌层组成。黏膜层含有大量胃腺，主要分布在胃底和胃体。胃腺有以下主要分泌细胞：心壁细胞：主要分泌盐酸和抗贫血因子，是维持胃pH的主要分泌细胞。＠主细胞：分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原。＠黏液细胞：主要分泌含碱性因子的黏液。贲门腺分布在贲门，主要分泌黏液。幽门腺主要分布在胃窦和幽门区，除了含有主细胞外，还含有：G细胞分泌胃泌素；D细胞分泌生长抑素；嗜银细胞和其他内分泌细胞可分泌组胺、5－胫色胺和其他多肤类,1'}激素。


外科学 ［胃的生理】胃具有运动和分泌两大功能。 1.胃的运动胃的运动包括容纳、研磨和输送功能。当食物抵达胃后，近端胃，主要是胃底和胃体产生容纳性舒张来接纳食物，以避免胃的压力急剧升高。空腹胃的容量约50ml，而其容纳性舒张时，容盘可达1000ml屑内压却无明显上升。当近端胃收缩时，可挤压部分食物进入胃窦与胃液搅拌并研磨直至食糜颗粒直径约1mm时，幽门括约肌开放，约2~10ml的食糜进入十二指肠，如此反复直至胃排空。胃排空的速度与食物的性质和量有关，也受神经和内分泌激素的调节。胃的平滑肌收缩由胃电驱动。胃电有两种基本波形：O慢波(slow waves)频率3次／分，起源于胃大弯中上1/3交界处，该处称为起搏点(pacemaker)。＠快波(spikes or fast waves)负载千慢波上，是一种周期性发生并由近端消化道向远端移行的肌电综合波，称为传导性肌电复合波(migrating myoelectrical complex, MMC)。MMC不完全受中枢神经控制，去中枢神经支配时，MMC依然存在。在空腹状态下每90~120分钟为一个MMC周期。


外科学 ［胃的生理】胃具有运动和分泌两大功能。 2胃液分泌正常成人每天分泌1500~2500ml胃液。胃液的主要成分为胃酸、酶、黏液、电解质和水。壁细胞分泌盐酸，非壁细胞分泌的成分略偏碱性，钠是主要的阳离子。胃液分为基础分泌（消化间期分泌）和餐后分泌（消化期分泌）。基础分泌系自然分泌，不受食物刺激，量少。餐后分泌分为三相：心迷走相（头相）：食物经视觉、味觉、嗅觉刺激神经中枢，兴奋信号经迷走神经下传到胃的壁细胞、主细胞和黏液细胞分泌胃酸、胃蛋白酶和黏液。迷走神经还刺激兴奋G细胞和其他内分泌细胞分泌胃泌素、组胺，后者进一步刺激胃酸分泌。迷走相持续时间短，分泌的占胃液量占20%~30%。＠胃相：食物进入胃后，胃扩张引起的物理性刺激形成迷走长反射和食物接触胃黏膜的化学性刺激形成胃壁的胆碱反射短通路均导致胃液分泌。在胃相的胃酸分泌中G细胞分泌的胃泌素占主导作用，当胃窦部pH<2.5时，胃泌素释放受到抑制，pH<l.2时，胃泌素释放停止。＠肠相：食物进入小肠后刺激十二指肠和近端空肠分泌肠促胃泌素导致胃液分泌。此作用较弱，仅占胃液分泌量的5%~10%。


外科学 ［胃的生理】胃具有运动和分泌两大功能。 【十二指肠的解剖和生理】十二指肠介千胃和空肠之间，起于胃幽门，止千十二指肠悬韧带，长约25cm，呈C型环绕胰腺头部，是小肠中最为固定的部分。十二指肠由近至远分为四部分：心球部：长约4~5cm，属腹膜间位组织，较活动，是十二指肠溃疡的好发部位。＠降部：长约7~9cm，垂直下行系腹膜外位，位置固定。距幽门约8~10cm的降部内侧有胆总管和胰管开口于此；局部黏膜皱褶突起，称为十二指肠乳头，是寻找胆胰管开口的标志。＠水平部：长约10cm，向左呈水平走向，属腹膜外位，位置固定。肠系膜上动脉和静脉在其前方跨行，如动脉血管下行夹角过小，可形成对十二指肠水平部的压迫，引起梗阻，称为＂肠系膜上动脉综合征＂。＠升部：长约3~5cm，先向上行，然后急转向下、向前，连接空肠起始部，其向上部分由固定于腹膜后的Trei tz韧带牵吊，位置固定，是十二指肠和空肠分界标志。十二指肠围绕胰头和部分胰体，血供来源于胰十二指肠上动脉和胰十二指肠下动脉。前者由胃十二指肠动脉发出，后者始于肠系膜上动脉。脾动脉紧贴胰腺上缘行走，并分出若干走向胰腺的分支。上述血管在胰腺前后形成血管弓。


外科学 ［胃的生理】胃具有运动和分泌两大功能。 胆汁和胰液经乳头进人十二指肠，同时十二指肠黏膜的Brunner腺分泌富含如蛋白酶、脂肪酶、庶糖酶等消化酶的消化液，与十二指肠内的食物混合。十二指肠黏膜的内分泌细胞则分泌胃泌素、胆襄收缩素，肠抑肤等内分泌激素。 第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗一、概述 胃溃疡和十二指肠溃疡因与胃酸－蛋白酶的消化有关，故统称为“消化性溃疡＂。消化性溃疡的药物治疗取得了非常显著的疗效，因此外科干预主要是针对溃疡产生的并发症。【病理】溃疡一般呈圆形或椭圆形，深达黏膜肌层。溃疡由千反复发作和修复，边缘增厚，形成呏340第三十四章胃十二指肠疾病瘢痕，一般壁较硬。中央凹陷，呈湍斗状。常覆盖脓苔或纤维膜，呈灰白或黄色。胃溃疡多发生在小弯，常见于胃角处；也见于胃窦和胃体，大弯侧溃疡较为少见。十二指肠溃疡多见于球部。球部以远部位发生的溃疡称为＂球后溃疡＂。


外科学 第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗一、概述 【发病机制］胃十二指肠溃疡发病与多种因素有关，包括胃酸分泌过多、幽门螺杆菌感染和黏膜防御机制减弱。胃溃疡和十二指肠溃疡的发病机制、临床表现和各自的特点在《内科学》教材已有详细描述。胃溃疡发病年龄高峰在40~60岁。癌变几率高。十二指肠溃疡多见千青壮年，高峰在20~40岁，很少癌变。根据胃溃疡的部位和酸分泌量分为四型，详见表34-1。 分型发生率部位胃酸分泌 I50%-60%胃小弯角切迹附近低II20%胃溃疡合并十二指肠溃疡高III20%幽门管或幽门前吉向w5%胃上1/3或贲门周围低由于药物治疗可以治愈消化性溃疡，外科手术仅适用于发生并发症的病人，而且手术方式也发生改变。如急性十二指肠溃疡穿孔，多采用穿孔缝合术，较少采用胃大部切除术。而胃溃疡有癌变可能，外科处理相对积极。 二、急性胃十二指肠溃疡穿孔 急性穿孔是胃十二指肠溃疡的常见并发症。它起病急，变化快，病情重，需要紧急处理。


外科学 二、急性胃十二指肠溃疡穿孔 ［病因和病理］十二指肠溃疡穿孔多发生在球部前壁。而胃溃疡穿孔多见于胃小弯。溃疡穿孔后酸性的胃内容物流入腹腔，引起化学性腹膜炎。腹膜受到刺激产生剧烈腹痛和渗出。约6~8小时后细菌开始繁殖，逐渐形成化脓性腹膜炎。常见病菌为大肠埃希菌、链球菌。大量液体丢失加上细菌毒素吸收，可以造成休克。胃十二指肠后壁溃疡穿孔，可在局部导致粘连包裹，形成慢性穿透性溃疡。［临床表现］病人多有溃疡病史，部分病人有服用阿司匹林等非肖体抗炎药或皮质激素病史。病入在穿孔发生前常有溃疡症状加重或有过度疲劳、精神紧张等诱发因素。病人突发上腹部剧痛，呈“刀割样＂，腹痛迅速波及全腹。病入面色苍白、出冷汗。常伴有恶心、呕吐。严重时可伴有血压下降。病人的临床表现与其穿孔的大小、时间、部位，是否空腹以及年龄和全身状况密切相关。体检见病人表情痛苦，取屈曲体位，不敢移动。腹式呼吸减弱或消失，全腹压痛，但以穿孔处最重。腹肌紧张呈＂板状腹＂，反跳痛明显。肠鸣音减弱或消失。叩诊肝浊音界缩小或消失，可闻移动性浊音。实验室检查白细胞计数升高，立位X线检查滕下可见新月状游离气体影。


外科学 二、急性胃十二指肠溃疡穿孔 ［诊断与鉴别诊断】既往有溃疡病史，突发上腹部刀割样剧痛，加上典型的＂板状腹＂腹部体征和X线检查的照下游离气体，可以确定诊断。高龄、体弱以及空腹小穿孔病人的临床表现和腹部体征可以表现不典型，需要详细询间病史和仔细体格检查进行鉴别。鉴别诊断需要除外下列疾病：1急性胆嘉炎表现为右上腹绞痛或持续性疼痛伴阵发加剧，疼痛向右肩放射，伴畏寒发热。右上腹局部压痛、反跳痛，可触及肿大的胆损，Murph y征阳性。胆媛坏疽穿孔时有弥漫性腹膜炎表现，但X线检查脯下无游离气体。超声检查提示胆襄炎或胆埏结石。［外科治疗l急性胃十二指肠溃疡穿孔以穿孔缝合术为主要术式，穿孔缝合术后仍需正规的抗溃疡药物治疗。彻底性的手术可以选择胃大部切除术，它可以一次性解决穿孔和溃疡两个问题。迷走神经切断术已很少应用。穿孔时间短，估计腹腔污染轻微者可选择腹腔镜方式；穿孔时间长，估计腹腔污染重者应选择开腹方式。行胃溃疡穿孔缝合术时，如操作无困难可先樑形切除溃疡，然后再行贯穿缝合，以期望对合缘为正常胃组织。但十二指肠溃疡穿孔因肠腔窄小，为避免造成流出道狭窄，则不宜采取此方式。


外科学 三、胃十二指肠溃疡大出血 因胃或十二指肠溃疡引起呕血、大量柏油样黑便，导致红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容下降，病人心率加快、血压下降，甚至出现休克症状称为胃十二指肠溃疡大出血。【病因与病理】溃疡基底因炎症腐蚀到血管，导致破裂出血。通常多为动脉性出血。十二指肠溃疡出血多位于球部后壁，胃溃疡出血多位于小弯。［临床表现】临床表现与出血量及速度相关。出血量少者可仅有黑便。出血量大且速度快者可伴呕血，且色泽红。便血色泽可由黑色转呈紫色，便血前有头晕，眼前发黑，心慌、乏力。如出血更甚者可出现晕厥和休克症状。短期内出血超过800ml，病人可表现为烦躁不安、脉搏细速、呼吸急促、四肢湿冷。出血时病人通常无明显腹部体征。由千肠腔内积血，刺激肠蠕动增加，肠呜音增强。红细胞计数血红蛋白值和血细胞比容的连续检测可帮助评估出血量和速度。


外科学 三、胃十二指肠溃疡大出血 ［诊断与鉴别诊断l溃疡性出血主要需与胃底食管静脉曲张破裂、胃癌和应激性溃疡引起的出血鉴别。溃疡性出血病人通常有溃疡病史。胃底食管静脉曲张破裂出血病入有肝硬化病史，此类病人通常面色灰暗，腹壁浅静脉显露，腹壁皮肤可见蜘蛛恁。应激性溃疡病人多有重度感染、创伤、使用激素、非肖体抗炎药等引起应激的病因。胃镜检查可明确出血部位和原因。选择性动脉造影也可用于明确出血部位。 ［治疗l 1手术治疗APA首选将瘤体或与同侧肾上腺切除，可治愈；UNAH作一侧肾上腺切除或次全切除有一定疗效；分泌醒固酮的肾上腺皮质腺癌及异位肿瘤，应作肿瘤根治术；IHA作肾上腺手术往往效果不佳，可选用药物治疗。近年来，随着腹腔镜技术的发展与完善，APA、UNAH等可首选腹腔镜手术。


外科学 ［治疗l 术前准备：为减少手术的危险性，术前需控制高血压、纠正低血钾、碱中毒等。常用药物：O螺内酷（安体舒通）：螺内酷能特异性桔抗睦固酮，是术前准备的首选药物。每8小时口服一次，每次20~80mg(60-240mg/d)起，根据病人血压及血钾情况，逐日增加剂量，最大可增至每次120-140mg(360-420mg/d)；通过快速大剂量螺内酷治疗，配合药物补钾及长效缓释降压药辅助降压，多数病人服药5~7天后，血压及血钾可恢复正常，从而尽快为手术创造时机。对肾功能不全的病人，应注意减少螺内酷用量并定期复查肾功能，如应用螺内酷后肾功能受损，停药或减量后可恢复。＠氨氯咄咪（阿米洛利）：是长效强效浦钾利尿剂，常用每次5mg，每日三次口服。＠氨苯蝶唗：是游钾利尿药，作用于远曲肾小管，抑制钠重吸收。用量50-100mg，每日三次口服。＠其他药物，如血管紧张素转换586第五十五章肾上腺疾病的外科治疗酶抑制剂卡托普利和雷米普利，以及钙离子通道阻滞剂硝苯地平等，常与保钾利尿剂或螺内酣联合应用，血钾和血压可很快恢复正常。另外，术前适佩补钾及低钠高钾饮食。


外科学 ［治疗l 2.药物治疗主要适合于IHA、不能切除的分泌醒固酮的肾上腺皮质腺癌、拒绝手术或有手术禁忌证和糖皮质激素可控制的PHA等。常用的药物有螺内酷、阿米洛利、氨苯蝶唗等，其他辅助药物有甲琉丙脯酸、依那普利和硝苯地平。FH者，需终生服用地塞米松，不应手术。 342第三十四章胃十二指肠疾病 手术方式：心出血部位的贯穿缝扎术。十二指肠球部后壁溃疡出血，可以切开球部前壁，贯穿缝扎溃疡止血。高龄体弱难于耐受长时间手术者，可采用此法。＠胃大部切除术。若行溃疡旷置的胃大部切除，需贯穿缝扎溃疡及处理周围血管。 四、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻见于胃幽门、幽门管或十二指肠球部溃疡反复发作，形成瘢痕狭窄。通常伴有幽门痉挛和水肿。


外科学 四、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 【病因和病理］溃疡引起幽门梗阻的原因有痉挛、水肿和瘢痕，通常三者同时存在。在溃疡瘢痕尚未狭窄到足以影响胃的流出道时，待痉挛和炎症水肿消退后，症状是可逆的。但当瘢痕引致严重狭窄时，则需手术介入。幽门梗阻初期，胃蠕动增加，胃壁肌肉增厚，以克服远端梗阻。后期胃壁张力减弱，胃腔扩张，胃酸分泌增加，胃壁水肿，胃黏膜炎症、糜烂，形成溃疡。由于幽门梗阻时需要放置胃管，它可以使胃液和电解质丢失，如不及时补充，会造成病入脱水、水电解质和酸碱失衡及营养障碍。【临床表现］主要表现为腹痛和反复呕吐。病人初期症状表现为上腹部胀和不适，阵发性上腹部痛，同时伴有嗳气、恶心。随着症状加重，出现腹痛和呕吐，呕吐物为宿食，有腐败酸臭味，不含胆汁。当出现脱水时，可见皮肤千燥、皱缩、弹性降低，眼眶凹陷；尿量减少，尿液浓缩，色泽变深。上腹部可见胃型，晃动上腹部可闻＂振水声”。【诊断和鉴别诊断】根据病人长期的溃疡病史和典型的症状和临床表现，多可确定诊断。放置胃管可以吸出大量胃液，含宿食和腐败酸臭味。但有时胃内宿食堵塞胃管，很难吸出胃内容物，也不能据此否定诊断。


外科学 四、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 需区分是水肿性还是瘢痕性幽门梗阻，前者可以在水肿消退后通过正规的消化性溃疡药物治疗，避免手术。主要鉴别方法就是行胃肠减压，高渗盐水洗胃，补充水和电解质，维持酸碱平衡和营养等保守措施，观察病人症状能否缓解。其次要鉴别是否为胃、十二指肠降部或胰头部的肿瘤压迫所致。通过内镜或CT、磁共振可以明确这类肿块性病变。如果选用胃肠造影检查，一般不选用钡剂＇，宜选用水性造影剂，因为钡剂很难通过胃管吸出体外。［治疗】先行保守治疗，放置胃管，进行胃减压和引流。高渗温盐水洗胃，以减轻胃壁水肿。同时补充液体、电解质，维持酸碱平衡和营养。如保守治疗症状未能缓解，可考虑手术治疗。术前需进行准备，全身情况如脱水、贫血需要纠正。胃壁水肿需要改善。手术目的是解除梗阻、消除病因，因此首选胃大部切除术。


外科学 五、手术方式与注意事项 针对胃十二指肠溃疡的手术方式有以下三种，各有不同适应证。（一）穿孔缝合术手术适应证：胃或十二指肠溃疡急性穿孔。近年来，胃十二指肠溃疡穿孔多采用腹腔镜方式进行，仅部分合并出血或腹腔污染严重的病人仍需开放手术。在溃疡穿孔处一侧沿胃或十二指肠纵轴进针，贯穿全层，从穿孔处的另一侧出针。缝合的针数视溃疡穿孔的大小决定，一般为3针左右。溃疡的穿孔缝合术要注意：心对溃疡有怀疑恶变者要取穿孔处组织做病理检查；＠缝针贯穿全层胃壁时，不要缝到对面胃壁；＠穿孔处胃壁水肿明显，打结时要松紧适度，以免缝线切割组织。缝合结扎后可将大网膜游离部分覆盖于修补部位，并再次结扎缝线。（二）胃大部切除术胃十二指肠溃疡的主要术式是远端胃大部切除术，也即通常所称的胃大部切除术。手术适应证：胃十二指肠溃疡保守治疗无效或者并发穿孔、出血、幽门梗阻、癌变者。


外科学 第三十四章胃十二指肠疾病343胃大部切除术主要包括胃组织的切除和重建胃肠连续性。 1.胃切除的范围应切除远端2/3~3/4胃组织并包括幽门、近胃侧部分十二指肠球部（图345)。此手术切除了含有大量壁细胞和主细胞的远端胃体，降低了胃酸和胃蛋白酶的分泌；切除了胃窦就减少了G细胞分泌的胃泌素，从而降低了胃酸分泌；好发溃疡的部位也一并切除。胃大部切除术的胃切断线的解剖标志是小弯侧胃左动脉第一降支至大弯侧胃网膜左动脉的最下第一个垂直分支的连线，按此连线可以切除60％的远端胃组织。2.重建胃肠连续性可根据术中情况选择毕(B illroth)I式（图34-6)或毕(Billroth)II式（图347)。也可采用胃空肠Roux-en-Y术式（图34-8)。 飞＼曰户，、、一344第三十匹童胃十二指肠疾病


外科学 飞＼曰户，、、一344第三十匹童胃十二指肠疾病 毕I式是胃与十二指肠吻合，它比较符合原来的生理状况，但要注意吻合口不得有张力。如果吻合前判断有张力，应选择毕II式或Roux-en-Y术式。毕II式为十二指肠断端缝闭，胃和空肠吻合，又分为结肠前和结肠后方式。结肠前方式将空肠拌直接于结肠前方提到胃断端做吻合。结肠后方式即在横结肠系膜打孔，将空肠拌经此孔从结肠后提到胃断端做吻合。吻合口径一般为3~4cm，过大易发生倾倒综合征，过小影响胃排空。Treitz韧带到吻合口的空肠拌长度，一般结肠前方式为8~10cm。结肠后方式为6~8cm。胃和空肠吻合时，近端空肠置千胃小弯侧抑或大弯侧可根据术中情况和习惯决定，但应高于远端空肠，这样有利千排空。胃空肠Roux-en-Y术式是胃大部切除后，十二指肠断端关图34-8胃空肠Roux-en-Y式闭，取Treitz韧带以远l0~l5cm空肠横断，远断端与残胃吻合，吻合术近断端与距前胃肠吻合口45-60cm的远断端空肠行端侧吻合。


外科学 此术式可防止胆胰液流入残胃招致的反流性胃炎。 （三）手术疗效评定可参照Visick标准分为四级：I级：术后恢复良好，无明显症状。II级：偶有腹部不适或腹泻等消化道症状，通过饮食调整可以改善，不影响日常生活。皿级：有轻到中度倾倒综合征或反流性胃炎症状，需要药物治疗。可坚持工作，能正常生活。IV级：有明显并发症或溃疡复发，无法正常工作和生活。胃大部切除术后溃疡复发率为2%～5%。 六、术后并发症 胃十二指肠溃疡手术后早期并发症多与术中操作不当或术前准备不足有关；术后远期并发症多因手术导致的解剖、生理改变造成对机体的扰乱所致。(—)术后早期并发症1术后出血包括胃肠道腔内出血和腹腔内出血。前者包括胃或十二指肠残端出血、吻合口出血等。腹腔内出血多为胃周围结扎血管或网膜血管结扎线松脱出血。胃肠道腔内出血可以通过内镜检查明确出血部位，通过喷洒止血粉，上血管夹等保守措施止血。如果出血无明显缓解应再次手术止血。腹腔内出血可以通过腹腔穿剌抽得不凝血或腹腔引流管引流液性状明确诊断。


外科学 六、术后并发症 2术后胃瘫术后胃瘫是胃手术后以胃排空障碍为主的综合征。也见千胰腺手术和其他腹部手术，包括妇科手术。胃瘫通常发生在术后2~3天，多发生在饮食由禁食改为流质或流质改为半流质时。病入出现恶心、呕吐，呕吐物多呈绿色。需放置胃管进行引流、胃减压。一般胃管需要放置1~2周，时间长者可达月余。由于长期禁食和胃肠液丢失，如不及时补充调整，可导致脱水、水电解质与酸碱紊乱和营养障碍。胃管引流量减少，引流液由绿转黄、转清是胃瘫缓解的标志。可选用促进胃动力药物，如胃复安和红霉素等。3.术后胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或漏胃大部切除术需注意适当保留残胃大弯的胃短血管。十二指肠残端或空肠拌的血供不足也会引起肠壁缺血坏死，造成吻合口破裂或肠疫。发现胃肠壁坏死应立即禁食，放置胃管进行胃肠减压，并严密观察。一旦发生坏死穿孔，出现腹膜炎体征应立即手术探查并进行相应处理。4十二指肠残端破裂见于十二指肠残端处理不当或毕1I式输入拌梗阻。病人上腹部剧烈疼痛，伴发热。腹部检查有腹膜刺激体征，腹腔穿刺可得腹腔液含胆汁。一旦确诊立即手术。术中应尽量关闭十二指肠残端，并行十二指肠造疫和腹腔引流。如因输入拌梗阻所致需同时解除输入拌梗阻。


外科学 六、术后并发症 5.术后肠梗阻(1)术后肠梗阻：多见毕1I式吻合。又分为输入拌梗阻和输出拌梗阻。急性输入拌梗阻由千梗阻近端为十二指肠残端，因此是一种闭拌性梗阻，易发生肠绞窄。病人表现为上腹部剧烈腹痛伴呕吐。呕吐物不含胆汁。上腹部常可们及肿块。(2)输出拌梗阻：多见于术后肠粘连或结肠后方式系膜压迫肠管所致。病人表现为上腹部饱胀不适，严重时有呕吐，呕吐物含胆汁。(3)吻合口梗阻：多见于吻合口过小或吻合时内翻过多，加上术后吻合口水肿所致。处理方法是胃肠减压，消除水肿。经保守治疗后症状通常可以缓解，如保守方法失败，需要再次手术。（二）术后远期并发症4营养性并发症胃大部切除术后由于残胃容量减少，消化吸收功能受影响，病人常出现上腹部饱胀、贫血、消瘦等症状。治疗应采取调节饮食，少食多餐，选用高蛋白、低脂肪饮食，补充维生素、铁剂和微量元素。5.残胃癌因良性疾病行胃大部切除术后5年以上，残胃出现原发癌称为残胃癌，发生率约2%。多数病人残胃癌发生在前次因良性病变行胃大部切除术后10年以上。发生原因可能与残胃黏膜萎缩有关。临床症状为进食后饱胀伴贫血、体重下降。胃镜检查可以确定诊断。


外科学 （秦新裕）第三节胃癌及其他胃肿瘤—、胃癌 胃癌(gas tric carcinoma)是最常见的恶性肿瘤之一，在我国消化道恶性肿瘤中居第二位，好发年龄在50岁以上，男女发病率之比约为2:1。［病因】胃癌的确切病因不十分明确，但以下因素与发病有关：1.地域环境胃癌发病有明显的地域性差别，在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率明显高于南方地区。在世界范围内，日本发病率最高，而美国则很低。生活在美国的第二三代日裔移民的发病率逐渐降低，表明地域生活环境对胃癌的发生有较大的影响。2饮食生活因素长期食用熏烤、盐腌食品的入群胃癌发病率较高，与食品中亚硝酸盐、真菌毒素多环芳经化合物等致癌物含量高有关；食物中缺乏新鲜蔬菜与水果与发病也有一定关系；吸烟者的胃癌发病危险性较不吸烟者高50%。3.幽门螺杆菌(Helicobacter Pylori, HP)感染幽门螺杆菌感染也是引发胃癌的主要因素之一。HP感染率高的国家和地区，胃癌发病率也增高。HP阳性者胃癌发生的危险性是HP阴性者346第三十四章胃十二指肠疾病的3~6倍。HP可通过多种途径引起胃黏膜炎症和损伤，具有致癌作用。控制HP感染在胃癌防治中的作用已受到高度重视。


外科学 （秦新裕）第三节胃癌及其他胃肿瘤—、胃癌 4.慢性疾病和癌前病变易发生胃癌的胃疾病包括胃息肉、慢性萎缩性胃炎及胃部分切除后的残胃。胃息肉可分为炎性息肉、增生性息肉和腺瘤，前两者恶变的可能性很小，胃腺瘤的癌变率在10%～20％左右，直径超过2cm时癌变几率加大。萎缩性胃炎以胃黏膜腺体萎缩、减少为主要特征，常伴有肠上皮化生或黏膜上皮异型增生，可发生癌变。胃大部切除术后残胃黏膜发生慢性炎症改变，可能在术后l5~25年发展为残胃癌(gas tri c remnant ca ncer)。癌前病变系指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学改变，本身尚不具备恶性特征，是从良性上皮组织转变成癌过程中的病理变化。胃黏膜上皮的异型增生根据细胞的异型程度，可分为轻、中、重三度，重度异型增生与分化较好的早期胃癌有时很难区分。


外科学 （秦新裕）第三节胃癌及其他胃肿瘤—、胃癌 5.遗传和基因胃癌病人有血缘关系的亲属其胃癌发病率较对照组高4倍，其一级亲属患胃癌的比例显著高千二、三级亲属，说明遗传因素起一定的作用。近年来的分子生物学研究表明，胃黏膜的癌变是一个多因素、多步骤、多阶段发展过程，涉及多种癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因与转移相关基因等的改变。例如已发现人类表皮生长因子受体2(HER2)、血管内皮生长因子(VEGF)在胃癌细胞中有异常表达，为胃癌的靶向治疗提供了理论基础。 ［病理】1．大体类型 胃癌好发部位以胃窦部为主，约占一半，其次是胃底贲门部约占1/3，胃体较少。2组织类型世界卫生组织(WH0)2000年将胃癌分为：心腺癌（肠型和弥漫型）；＠乳头状腺癌；＠管状腺癌；＠黏液腺癌；＠印戒细胞癌；＠腺鳞癌；©鳞状细胞癌；＠小细胞癌；＠未分化癌；＠其他。胃癌绝大部分为腺癌。 3.胃癌的扩散与转移 (1)直接浸润：浸润性生长的胃癌突破浆膜后，易扩散至网膜、结肠、肝、脾、胰腺等邻近器官。当胃癌组织侵及黏膜下层后，可沿组织间隙与淋巴网荽延，贲门胃底癌易侵及食管下端；胃窦癌可向十二指肠浸润，通常浸润在幽门下3cm以内。


外科学 3.胃癌的扩散与转移 (2)淋巴转移：是胃癌的主要转移途径，进展期胃癌的淋巴转移率高达70％左右，侵及黏膜下层的早期胃癌淋巴转移率近20%。通常将引流胃的淋巴结分为16组，有的组还可以进一步分为若千亚组（图34-9)。第1组，贲门右；第2组，贲门左；第3组，胃小弯；第4组，胃大弯；第5组，幽门上；第6组，幽门下；第7组，胃左动脉旁；第8组，肝总动脉旁（动脉前方表示为8a，动脉后方表示为8p)；第9组，腹腔动脉旁；第10组，脾门；第11组，脾动脉旁（脾动脉近侧为llp，脾动脉远侧为lld)；第12组，肝十二指肠韧带（沿肝动脉为12a，沿门静脉为12p)；第13组，胰头后；第14组，肠系膜上血管旁（肠系膜上静脉旁为14v，肠系膜上动脉旁为14a)；第15组，结肠中血管旁；第16组，腹主动脉旁。胃癌的淋巴结转移通常是循序渐进，即先由原发部位经淋巴网向胃周淋巴结转移(l~6组），继之癌细胞随第三十四章胃十二指肠疾病347支配胃的血管，沿血管周围淋巴结向心性转移，并可向更远重要血管周围转移(7~16组）；但有时也可发生跳跃式淋巴转移，终末期胃癌可经胸导管向左锁骨上淋巴结转移，或经肝圆韧带转移至跻部。


外科学 3.胃癌的扩散与转移 (3)血行转移：胃癌细胞进入门静脉或体循环向身体其他部位播散，形成转移灶。常见转移的器官有肝、肺、胰、骨骼等，以肝转移为多。(4)腹膜种植转移：当胃癌组织浸润至浆膜外后，肿瘤细胞脱落并种植在腹膜和脏器浆膜上，形成转移结节。直肠前凹的转移癌，直肠指检可以发现。女性病人胃癌可形成卵巢转移性肿瘤，称Kruk en berg瘤。癌细胞腹膜广泛播散时，可出现大量癌性腹水。4临床病理分期国际抗癌联盟(UICC)和美国癌症联合会(AJCC)2010年共同公布的胃癌TNM分期法，分期的病理依据主要是肿瘤浸润深度、淋巴结以及远处转移情况。以T代表原发肿瘤浸润胃壁的深度。兀：肿瘤侵及固有层、黏膜肌层或黏膜下层；飞：肿瘤浸润至固有肌层；飞：肿瘤穿透浆膜下结缔组织而未侵犯脏腹膜或邻近结构；丸：肿瘤侵犯浆膜；T4b：肿瘤侵犯邻近组织或脏器。N表示局部淋巴结的转移情况。N。：无淋巴结转移；凡：1～2个区域淋巴结转移；N2:3-6个区域淋巴结转移；凡：7个以上区域淋巴结转移。M则代表肿瘤远处转移的情况。M。：无远处转移；M：有远处转移。根据TNM的不同组合可将胃癌划分为I~W临床病理分期（表34-2)。 ，飞飞兀 T


外科学 ，飞飞兀 tM a II B IllA IIIB皿C11, IIIB Il[B IIIC皿CI B Il A II B皿A II A Il B IIIA皿B［临床表现】早期胃癌多数病人无明显症状，有时出现上腹部不适，进食后饱胀恶心等非特异性的上消化道症状，胃窦癌常出现类似十二指肠溃疡的症状，按慢性胃炎和十二指肠溃疡治疗，症状可暂时缓解，易被忽视。随着病清发展，病人出现上腹疼痛加重，食欲下降、乏力、消瘦，体重减轻。根据肿瘤的部位不同，也有其特殊表现。贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进食梗阻感；幽门附近的胃癌生长6到一定程度，可导致幽门部分或完全性梗阻而发生呕吐，呕吐物多为隔夜宿食和胃液；肿瘤破溃或侵348第三十四章胃十二指肠疾病犯胃周血管后可有呕血、黑便等消化道出血症状；也有可能发生急性穿孔。早期病人多无明显体征，晚期病人可触及上腹部质硬、固定的肿块，锁骨上淋巴结肿大(Virchow's sentinel node汃直肠前凹们及肿块、贫血、腹水、黄疽、营养不良甚至恶病质等表现。


外科学 ，飞飞兀 ［诊断】早期胃癌术后5年生存率可达90.9%-100%，明显优于进展期胃癌。因此，早期诊断是提高治愈率的关键。但由千早期胃癌无特异性症状，容易被忽视，国内早期胃癌的比例仅为10%左右。为提高早期胃癌诊断率，应对以下人群定期检查：(j)40岁以上，既往无胃病史而出现上述消化道症状者，或已有溃疡病史但症状和疼痛规律明显改变者；©有胃癌家族病史者；＠有胃癌前期病变者，如萎缩性胃炎胃溃疡屑息肉屑大部切除病史者；＠有原因不明的消化道慢性失血或短期内体重明显减轻者。


外科学 ，飞飞兀 通过各种检查方法，可以对胃癌进行明确诊断，并且进行临床分期。临床分期对制订治疗方案及判断预后非常重要。1电子胃镜检查(gastroscopy)能够直接观察胃黏膜病变的部位和范围，并可以对可疑病灶钳取小块组织作病理学检查，是诊断胃癌的最有效方法。为提高诊断率，应在可疑病变组织四周活检4~6处，不应集中一点取材。通过使用染色内镜和放大内镜，可显著提高小胃癌和微小胃癌的检出率。采用带超声探头的电子胃镜，对病变区域进行超声探测成像，可了解肿瘤在胃壁内的浸润深度以及向壁外浸润的情况，是判断肿瘤T分期的最佳方法，同时也可以探及胃周淋巴结转移情况，有助于胃癌的术前临床分期，以及决定病变是否适合进行内镜下切除。4其他影像学检查MR1的作用与CT相似。正电子发射成像技术(PET)，利用胃癌组织对于[1sF]氪2－脱氧－D－葡萄糖(FOG)的亲和性，对胃癌的诊断，判断淋巴结和远处转移病灶情况，准确性也比较高。


外科学 ，飞飞兀 5其他检奎胃液脱落细胞学检查现已较少应用；部分胃癌病入的粪潜血可待续阳性。肿瘤标志物癌胚抗原(CEA)、CAL9-9和CA125在部分胃癌病人中可见升高，但目前认为仅作为判断肿瘤预后和治疗效果的指标，无助千胃癌的诊断。通过临床表现、电子胃镜或X线钡餐检查，多数胃癌可获得正确诊断。少数情况下，需要与胃良性溃疡、胃间质瘤、胃淋巴瘤和胃良性肿瘤等进行鉴别诊断。【治疗】胃癌的治疗策略是以外科手术为主要方式的综合治疗。部分早期胃癌可内镜下切除，进展期胃癌强调足够的胃切除和淋巴结清扫术。化学治疗适用于不可切除或术后复发的病人，也可用千胃癌根治术后的辅助治疗。1早期胃癌的内镜下治疗直径小于2cm的无溃疡表现的分化型黏膜内癌，可在内镜下行胃黏膜切除术(EM R)或内镜下黏膜下剥离术(ES D)。目前临床上更推荐使用ESD，即将病灶周围黏膜用高频电刀环周切开，在黏膜下层和肌层间剥离。对于肿瘤浸润深度达到黏膜下层、无法完整切除和可能存在淋巴结转移的早期胃癌，不应盲目内镜下治疗，原则上应采用标准的外科根治性手术。2手术治疗外科手术是胃癌的主要治疗手段，分为根治性手术和姑息性手术两类。


外科学 第三十四章胃十二指肠疾病349 端胃切除术(proximal gastrectomy)：包括贲门的胃切除术，保留幽门。切除范围：胃切断线要求距肿瘤边缘至少5cm；远侧部癌应切除十二指肠第一部3~4cm，近侧部癌应切除食管下端3~4cm。保证切缘无肿瘤残留。2)淋巴结清扫：淋巴结清扫范围以D(dissection)表示，依据不同的胃切除术式系统地规定了淋巴结清扫的范围（表34-3)。D级标准可分为且和见手术。D手术仅适用于临床分期为TIN。，并且肿瘤不适合内镜下切除的早期胃癌；进展期胃癌，即临床分期为T2～兀期或临床发现淋巴结转移的肿瘤，均应行队淋巴结清扫。由于术前和术中的淋巴结转移无法做到完全准确诊断，所以如果怀疑淋巴结存在转移就应该进行凡淋巴结清扫。 3)手术方式举例 A.根治性远端胃切除术：切除胃的3/4-4/5，幽门下3~4cm切断十二指肠，距癌边缘5cm切断胃，按照队标准清扫淋巴结，切除大网膜、网膜燥；消化道重建可选Billroth I式胃十二指肠吻合或Billroth II式胃空肠吻合（图34-10)。


外科学 3)手术方式举例 B.根治性全胃切除术(total gastrectomy)：多适用于胃体与胃近端癌。切除全部胃，幽门下3~4cm切断十二指肠，食管胃交界部以上3~4cm切断食管，按照队标准清扫淋巴结，切除大网膜、网膜媛，根据情况切除脾脏，消化道重建常行食管空肠Roux-en-Y吻合（图34-11)。C.腹腔镜胃癌根治术：腹腔镜胃癌根治术近年来在临床上得到逐步开展。根据前瞻性随机对照试验结果，对于临床I期的胃癌，腹腔镜手术与开腹手术相比，在安全性和治疗效果上没有显著差异，可以作为标准治疗方式。而对于1期以上的进展期胃癌，腹腔镜手术在安全性上不劣于开腹手术，而远期效果有待进一步证明。 350第三十四章胃十二指肠疾病 (2)姑息性手术(palliative surgery)：是指原发灶无法切除，针对由于胃癌导致的梗阻、穿孔、出血等并发症状而作的手术，如胃切除术、胃空肠吻合术、空肠造口、穿孔修补术等。


外科学 350第三十四章胃十二指肠疾病 3胃癌的化学治疗对于不可切除性、复发性或姑息手术后等胃癌晚期病人，化疗可能有减缓肿瘤的发展速度，改善症状等效果。根治性手术后辅助化疗的目的是控制残存的肿瘤细胞以减少复发的机会。早期胃癌根治术后原则上不必辅助化疗；而进展期胃癌根治术后无论有无淋巴结转移均需化疗。施行化疗的胃癌病人应当有明确病理诊断，一般情况良好，心、肝、肾与造血功能正常，无严重并发症。常用的胃癌化疗给药途径有口服给药、静脉、腹膜腔给药、动脉插管区域灌注给药等。为提高化疗效果、减轻化疗的毒副作用，常选用多种化疗药联合应用。胃癌的化疗方案有多种，近年来研发的新型口服娠尿啥唗类抗肿瘤药物S-1，含有细胞毒性药物替加抓及另外两种酶抑制剂CDHP和OXO,化疗有效率较高。S-1单药使用和S-1联合顺铅使用巳被推荐为胃癌化疗的一线方案。


外科学 350第三十四章胃十二指肠疾病 4.胃癌的其他治疗胃癌对放疗的敏感度较低，较少采用，可用于缓解癌肿引起的局部疼痛症状。胃癌的免疫治疗包括非特异生物反应调节剂、细胞因子以及过继性免疫治疗等的临床应用。靶向治疗包括曲妥珠单抗（抗HER2抗体）、贝伐珠单抗（抗VEGFR抗体）和西妥昔单抗（抗EGFR抗体），在晚期胃癌的治疗有一定的效果。 二、胃淋巴瘤 原发性胃淋巴瘤是结外型淋巴瘤中最常见者，占胃恶性肿瘤的3%～5%，仅次于胃癌而居第二位。发病年龄以45~60岁居多。男性发病率较高。病因尚不清楚，近年发现幽门螺杅菌感染与胃的黏膜相关淋巴样组织(mucosa-associa t ed lymphoid tissue, MALT)淋巴瘤发病密切相关，几乎所有胃淋巴瘤病人的胃黏膜上均发现HP存在。


外科学 二、胃淋巴瘤 【病理】95％以上的胃原发性恶性淋巴瘤为非霍奇金淋巴瘤，组织学类型以B淋巴细胞为主；病变源于黏膜相关淋巴组织，黏膜下层出现淋巴滤泡，逐渐向周边蔓延并侵及全层。大体所见黏膜肥厚、隆起但外观完整，病变进展黏膜可形成溃疡、胃壁节段性浸润或皮革胃样改变，严重者可发生出血、穿孔。病变可以发生在胃的各个部分，但以胃远端2/3后壁和小弯侧多发。恶性淋巴瘤以淋巴转移为主。【临床表现】早期症状无特异性，常误诊为胃溃疡和胃癌。最常见的症状为上腹痛，可伴有恶心、呕吐、体重下降、消化道出血、贫血等表现。部分病入上腹部可触及肿块，少数病人可有不规则发热。


外科学 二、胃淋巴瘤 【诊断】X线钡餐检查可见胃窦后壁或小弯侧面积较大的浅表溃疡，胃黏膜可见多个大小不等的充盈缺损，胃壁不规则增厚，肿块虽大仍可见蠕动通过病变处是其特征。胃镜检查可见黏膜隆起、溃疡、粗大肥厚的皱襞呈卵石样改变、黏膜下多发结节或肿块等；胃恶性淋巴瘤多向黏膜下层浸润生长，故活检时取材太浅，常难作出正确诊断。内镜超声(EUS)可判断淋巴瘤浸润胃壁深度与淋巴结转移情况，结合胃镜下多部位较深取材活组织检查可显著提高诊断率。CT检查可见胃壁增厚，并了解肝脾有无侵犯、纵隔与腹腔淋巴结的情况，有助于排除继发性胃淋巴瘤。【治疗］早期低度恶性胃黏膜相关淋巴瘤的可采用抗幽门螺杆菌治疗，清除幽门螺杆菌后，肿瘤一般4~6个月消退，有效率可达到60%-70%。抗生素治疗无效的病例可能存在潜在的高度恶性的病灶，可以选择放、化疗。常用化疗方案为CHOP方案，胃淋巴瘤对化疗反应较好，可明显提高5年生存率。手术治疗胃淋巴瘤有助于准确判断临床病理分期，病变局限的早期病人可获根治机会。姑息性切除也可减瘤，结合术后化疗而提高疗效、改善愈后。可防止病程中可能出现的出血和穿孔等并发症。


外科学 三、胃肠道间质瘤 胃肠道间质瘤(gas troint es tinal stromal tumors, GIST)是消化道最常见的间叶源性肿瘤，占消化道肿第三十四查胃十二指肠疾病351瘤的1%~3%，其中60%~70％发生在胃，20%~30％发生在小肠，10％发生在结直肠，也可发生在食管、网膜和肠系膜等部位。以往因缺少诊断标志，多与平滑肌（肉）瘤、神经源性肿瘤等胃肠道间叶来源肿瘤相混淆。研究表明，这类肿瘤起源于胃肠道未定向分化的间质细胞，其分子生物学特点是c kit基因发生突变，导致酪氨酸激酶受体持续活化，刺激肿瘤细胞持续增殖。c-kit基因编码KIT蛋白(CDl17)，是重要的诊断标志物。［病理］呈膨胀性生长，可向黏膜下或浆膜下浸润形成球形或分叶状的肿块。肿瘤可单发或多发，直径从1cm到20cm以上不等，质地坚韧，境界清楚表面呈结节状。瘤体生长较大可造成瘤体内出血、坏死及痰性变，并在黏膜表面形成溃疡导致消化道出血。


外科学 三、胃肠道间质瘤 ［临床表现］症状与肿瘤的部位、大小和生长方式有关。瘤体小时症状不明显，可有上腹部不适或类似溃疡病的消化道症状；瘤体较大可们及腹部肿块。肿瘤浸润到胃肠道腔内常有消化道出血表现；小肠的间质瘤易发生肠梗阻；十二指肠间质瘤可压迫胆总管引起梗阻性黄疽。［诊断］钡餐造影胃局部黏膜隆起，呈凸向腔内的类圆形充盈缺损。胃镜下可见黏膜下肿块，顶端可有中心溃疡。胃肠道间质瘤主要位于肌层内，由于黏膜相对完整，黏膜活检检出率低，超声内镜可明确肿物的来源。CT、MRI扫描有助于发现胃腔外生长的结节状肿块以及有无肿瘤转移。组织标本镜下可见多数梭形细胞，并且免疫组织化学检测显示CD117和（或）DOG-1过度表达，有助于病理学最终确诊。GIST应视为具有恶性潜能的肿瘤，肿瘤危险程度与肿瘤部位、大小、细胞有丝分裂指数（核分裂象）、肿瘤浸润深度和有无转移相关（表34-4)。肿瘤大小(cm)核分裂／50HPF原发肿瘤部位危险度分级任意任意任意胃非胃胃非胃任意任意肿瘤破裂极低中低中 吉 "


外科学 吉 ［治疗l首选手术治疗，手术争取彻底完整切除，术中应避免肿瘤破裂。胃肠道间质瘤极少发生淋巴结转移，因此不必常规进行淋巴结清扫。完全切除的存活期明显高于不完全切除的病例。甲磺酸伊马替尼是一种酪氨酸激酶抑制剂，可以针对性地抑制c-kil活性，治疗不能切除或术后复发转移的GIST有效率在50％左右。中高危险度的GIST术后予甲磺酸伊马替尼可以控制术后复发，改善预后，也可以用于术前辅助治疗，以提高手术切除率。 四、胃的良性肿瘤 良性肿瘤约占全部胃肿瘤的2％左右。按其组织来源可分为黏膜上皮细胞良性肿瘤和间叶组织良性肿瘤。前者常见的有胃腺瘤和腺瘤性息肉，占良性肿瘤的40％左右，多见于胃窦部，外观呈息肉状，单发或多发，有一定的恶变率，尤其是直径大于2cm的广基底腺瘤；胃间叶源组织良性肿瘤主要有平滑肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤、血管瘤、神经纤维瘤等。最常见的为平滑肌瘤，多见于胃体和胃窦部。


外科学 四、胃的良性肿瘤 胃良性肿瘤一般体积小，发展较慢，常见的临床表现有：O上腹部不适、饱胀感或腹痛；＠上消化道出血；＠腹部肿块，较大的良性肿瘤上腹部可们及肿块；＠位于贲门或幽门的肿瘤可引起不全梗阻等。X线钡餐检查、胃镜、超声及CT检查等有助于诊断。电子胃镜检查大大提高了胃良性肿瘤的发尸:ft)352第三十四章胃十二指肠疾病现率，对于黏膜起源瘤活检有助确诊；黏膜下的间叶组织瘤超声胃镜更具诊断价值。【治疗］手术切除是胃良性肿瘤的主要治疗方法。由于临床上难以除外恶性肿瘤，且部分良性胃肿瘤还有恶变倾向以及可能出现严重并发症，故主张确诊后积极地手术治疗。根据肿瘤的大小、部位以及有无恶变倾向选择手术方式，小的腺瘤或腺瘤样息肉可行内镜下套切术，较大肿瘤可行胃部分切除术、胃大部切除术，术中应行冰冻病理检查，以及时发现恶变者。


外科学 第四节先天性肥厚性幽门狭窄 先天性肥厚性幽门狭窄(congenital hypertrophic pyloric stenosis)是新生儿期幽门肥大增厚而致的幽门机械性梗阻，是新生儿器质性呕吐最常见的原因之一，男女之比为4:1。其确切病因不明，可能与幽门肌层中肌间神经丛缺如、血中胃泌素水平增高以及幽门肌持续处于紧张状态有关。［病理］肉眼观幽门部形似橄榄状，长约2.0-2.5cm，直径约0.5-1.0cm，质地硬如软骨，表面光滑呈粉红或苍白色，有弹性。幽门环形肌肥厚增大，达0.4-0.6cm，幽门管因肌层压迫而延长，狭细，与十二指肠界限明显，镜下见黏膜充血、水肿，肌纤维层厚，平滑肌增生，排列紊乱。【临床表现］此病多在出生后1~3周内出现典型的表现。吸乳后几分钟发生呕吐，呕吐物为不含胆汁的胃内容物，最初是回奶，接着发展为喷射状呕吐，呕吐的频率和强度呈进行性加重。上腹部见有胃蠕动波，剑突与肪之间触到橄榄状的肥厚幽门，是本病的典型体征。病儿可有脱水、低钾性碱中毒，体重减轻，最终导致营养不良。


外科学 第四节先天性肥厚性幽门狭窄 ［诊断与鉴别诊断】根据病儿典型的喷射状呕吐，见有胃蠕动波，以及抇及幽门肿块，即可确诊。超声检查探测幽门肌层厚度;,,;4mm、幽门管长度;,,;16mm、幽门管直径;,,;14mm，提示本病；X线钡餐示胃扩张、蠕动增强、幽门管腔细长、幽门口呈“鸟喙状”，通过受阻、胃排空延缓。应与可以导致婴儿呕吐的其他疾病相区别，如喂养不当、感染、颅内压增高、胃肠炎等。幽门痉挛的新生儿也可出现间隙性喷射状呕吐，但腹部不能触及幽门肿块；钡餐检查有助于区别肠旋转不良、肠梗阻、食管裂孔症等。【治疗】幽门环肌切开术是治疗本病的主要方法，手术可开腹施行也可经腹腔镜施行。手术前需纠正脱水及电解质紊乱，营养不良者给予静脉营养，改善全身情况。手术在幽门前上方血管稀少区沿纵轴切开浆膜与幽门环肌层，切口远端不超过十二指肠，近侧应超过胃端，使黏膜自由向切开处膨出。术中应注意保护黏膜、避免损伤，必要时予以修补。术后当日禁食，术后12小时可进糖水，24~48小时恢复喂奶。术后早期呕吐与黏膜水肿有关，数日后可逐渐好转。


外科学 第五节十二指肠憩室 十二指肠憩室(duodenal diverticulum)是部分肠壁向腔外凸出所形成的袋状突起。直径从数毫米至数厘米，多数发生千十二指肠降部，可单发也可多发。75％的憩室位千十二指肠乳头周围2cm范围之内，故有乳头旁憩室之称。十二指肠憩室发病率随年龄而增加，上消化道钡餐检查发现率为6%'尸检检出率可达10%～20%。【病理】绝大部分十二指肠憩室是由千先天性十二指肠局部肠壁肌层缺陷所致，憩室壁由黏膜、黏膜下层与结缔组织构成，肌纤维成分很少，称为原发性或假性憩室。由千十二指肠乳头附近是血管、胆管、胰管穿透肠壁的部位，肌层薄弱，肠腔内压力增高，黏膜可通过薄弱处向外突出形成憩室。憩室壁有肠壁全层构成，因周围组织炎症粘连，瘢痕牵拉十二指肠壁而形成的憩室称为继发性或真性憩室，临床上少见。当憩室颈部狭小时，食物一旦进入，不易排出，憩室内可形成肠石；因引流不畅、细菌繁殖可引起憩室炎，形成溃疡，导致出血甚至穿孔。壶腹周围憩室病人胆道结石发生率高，也可能压迫胆总管和胰管，致胆管炎、胰腺炎发作。


外科学 第三十四章胃十二指肠疾病353 ［临床表现】绝大多数十二指肠憩室无临床症状，仅5％的病人出现症状。表现为上腹疼痛、恶心、嗳气、在饱食后加重等。并发憩室炎时有中上腹或跻部疼痛，可放射至右上腹或后背，伴恶心、发热、白细胞计数增加，体检有时可有上腹压痛。十二指肠降部憩室穿孔至腹膜后可引起腹膜后严重感染。乳头附近的憩室可并发胆道感染、胆石症、梗阻性黄疽和胰腺炎而出现相应的症状。［诊断］多数十二指肠憩室无特异性症状，仅靠临床表现很难作出诊断。X线钡餐检查特别是低张性十二指肠造影，可见圆形或椭圆形腔外光滑的充盈区，立位可见憩室内呈气体、液体及钡剂三层影。电子十二指肠镜检查诊断率比较高，可对憩室的部位、大小作出判断。超声与CT可发现位千胰腺实质内的十二指肠憩室，因憩室内常含气体、液体与食物碎屑，有时会误诊为胰腺假性艇肿或脓肿。


外科学 第三十四章胃十二指肠疾病353 ［治疗］无症状的憩室不须治疗。如确认症状由憩室引起，可采用调节饮食、抗炎、抗酸、解痉等治疗。十二指肠憩室的手术并非简单，手术适应证应严格掌握：憩室穿孔合并腹膜炎；憩室大出血、憩室内异物形成；因憩室引发胆管炎、胰腺炎；内科治疗无效，确有憩室症状者。常用的术式有憩室切除术、憩室较小者可行憩室内翻缝合术，乳头旁憩室或多个憩室切除困难时可行消化道转流手术，常用毕Il式胃部分切除术旷置十二指肠。 第六节十二指肠淤滞症 十二指肠淤滞症是十二指肠水平部受肠系膜上动脉压迫导致的肠腔梗阻，也称为良性十二指肠淤滞症，或肠系膜上动脉综合征(s uperior mesenteric artery syndrome)。


外科学 第六节十二指肠淤滞症 ［病因与病理］十二指肠水平部在第三腰椎水平自右向左横行跨越脊柱和腹主动脉。肠系膜上动脉恰在胰腺颈下缘从腹主动脉发出，自十二指肠水平部前面从上而下越过，该动脉与腹主动脉形成夹角，若此夹角变小，肠系膜上动脉将十二指肠水平部压向椎体或腹主动脉造成肠腔狭窄和梗阻（图34-12)。发生淤滞症的原因主要有：肠系膜上动脉起始点位置过低，十二指肠悬韧带过短牵拉，腹腔内粘连或内脏下垂牵拉肠系膜以及环状胰腺等。平均发病年龄30岁左右，多见于体重偏轻、体形瘦长，或存在高分解状态，如大面积烧伤或大手术后的病人。


外科学 左肾静肠系膜上动脉十二指肠(I)侧面观(2)正面观 ［临床表现】十二指肠淤滞症多呈间歇性反复发作，表现为十二指肠通过障碍。呕吐是主要症状，常在餐后2~3小时或夜间出现，呕吐物为含胆汁的胃内容物，常伴有上腹饱胀不适、腹痛等。症状可以通过改变体位而减轻，如取左侧卧位，俯卧位、胸膝位，是该综合征的特征。体检见上腹饱满，可有胃型和蠕动波，无明显腹部压痛，肠鸣音正常，胃肠减压可引出大量胃液。缓解期仅有食欲缺乏、354第三十四章胃十二指肠疾病进食后饱胀等非特异性消化道症状。长期反复发作者可出现消瘦、营养不良、贫血和水电解质代谢紊乱。［诊断】有反复发作呕吐胆汁与胃内容物的病入，特别是体位改变症状减轻的病人，应考虑本病的可能。X线钡餐为首选诊断方法，特征性表现有：少近端十二指肠及胃扩张，有明显的十二指肠逆蠕动；＠钡剂在十二指肠水平部脊柱中线处中断，有整齐的类似笔杆压迫的斜行切迹(“笔杅征”)，钡剂通过受阻；＠钡剂在2~4小时内不能从十二指肠排空；＠侧卧或俯卧时钡剂可迅速通过十二指肠水平部进入空肠。


外科学 左肾静肠系膜上动脉十二指肠(I)侧面观(2)正面观 超声检查测量肠系膜上动脉与腹主动脉之间夹角的度数，正常为30°-50°，有淤滞症者<13°；夹角内肠系膜上动脉压迫处十二指水平部前后径<1.0cm，而近端十二指肠降部前后径＞3.0cm；改变体位后以上测量发生变化。CT结合动脉造影可以显露肠系膜上动脉与十二指肠之间的关系以及在这一水平上的梗阻。［治疗】一般先采用非手术治疗。发作期间休息、禁食、胃肠减压、维持水电解质平衡和营养支持。缓解期宜少量多餐，以易消化食物为主，餐后侧卧或俯卧位可预防发作。非手术治疗无效可采用手术治疗，常用的术式是十二指肠空肠吻合术，将梗阻近端的十二指肠水平部与空肠第一部行侧侧吻合，或行Roux-en-Y吻合；如压迫系十二指肠悬韧带过短造成时，可行十二指肠悬韧带切断松解术。


外科学 （刘玉村）第三十五章小肠疾病第一节解剖和生理概要 ［小肠的解剖】小肠起自胃幽门十二指肠球部，止于回盲瓣，分为十二指肠、空肠和回肠三部分。一般成人小肠全长约3~5m，但个体间差异较大。十二指肠起自胃幽门，止于十二指肠空肠曲，全长约20~25cm，是小肠中管腔最粗且位置最为固定的部分。十二指肠和空肠交界处毗邻横结肠系膜根部，被十二指肠空肠悬韧带(Treitz韧带）所固定。空肠和回肠盘曲千横结肠系膜下区的腹腔内，呈游离的肠拌，仅通过小肠系膜附着于腹后壁。空肠和回肠间并无明确的解剖标志，但通常认为小肠上段2/5为空肠，下段3/5为回肠。空肠肠腔较宽，壁较厚，黏膜有许多高而密的环状皱襞，隔着肠壁即可摸到这些皱襞，肠道愈向下则皱襞愈低而稀，至回肠远端消失。回肠末端接续盲肠。小肠具有丰富的血管、淋巴和神经组织，它们均穿行于小肠系膜内以供应或支配小肠。小肠系膜根部附着于腹后壁第2腰椎左侧，斜向右下方跨越脊柱、十二指肠水平部、腹主动脉、下腔静脉、右输尿管和右腰大肌等，止千右祗骼关节前方。


外科学 （刘玉村）第三十五章小肠疾病第一节解剖和生理概要 除十二指肠近端的血液供应来自腹腔干的分支外，其余小肠的血液供应都来自肠系膜上动脉，该动脉从腹主动脉分出，向下前行于胰腺钩突和十二指肠水平部的前方，并经过脾静脉和胰体的后方，进入小肠系膜根部；它分出胰十二指肠下动脉、中结肠动脉、右结肠动脉、回结肠动脉和12~16支空肠、回肠动脉；各支相互吻合形成动脉弓，最后分出直动脉到达肠壁，直动脉间缺乏吻合。近端小肠的动脉仅有1~2级动脉弓，直支较长，系膜血管稠密，远端增多为3~4级动脉弓，故分出的直支较短，而至回肠末端则动脉弓数减少。空肠静脉(jejunal vein)和回肠静脉(ileal vein)与同名动脉伴行，最后汇合成肠系膜上静脉，其与肠系膜上动脉并行，在胰颈的后方与脾静脉汇合形成门静脉。空肠黏膜下有散在性孤立淋巴小结，至回肠则有许多淋巴集结(Peyer集结）。小肠淋巴管起始于黏膜绒毛中央的乳糜管，淋巴液汇集千肠系膜根部的淋巴结，再经肠系膜上动脉周围淋巴结，腹主动脉前的淋巴结而至乳糜池。小肠的淋巴引流是将肠道消化吸收的脂肪转运至血液循环的重要途径，同时发挥重要的免疫防御作用。


外科学 （刘玉村）第三十五章小肠疾病第一节解剖和生理概要 小肠接受自主神经系统的副交感神经支和交感神经支的支配，交感神经的内脏神经以及部分迷走神经纤维在腹腔动脉周围及肠系膜动脉根部组成腹腔神经丛和肠系膜上神经丛，然后发出神经纤维至肠壁。交感神经兴奋使小肠端动减弱，肠腺分泌减少，血管收缩；迷走神经兴奋使肠蠕动增强，肠腺分泌增加。小肠的痛觉由交感神经系统的内脏神经传入纤维传导。【小肠的生理】小肠是食物消化和吸收的主要部位。除胰液、胆汁和胃液可继续在小肠内起消化作用外，小肠黏膜腺体也分泌含有多种酶的碱性肠液，其中最主要的是多肤酶（肠肤酶），能将多肤分解为可被肠黏膜吸收的氨基酸。食糜在小肠内分解为葡萄糖、氨基酸、脂肪酸后，即被小肠黏膜吸收。除食物外，小肠还吸收水、电解质、各种维生素，以及脱落的消化道上皮细胞所构成的大量内源性物质。成人这些内源性物质的液体量估计每天达8000ml左右，因此在小肠疾病如肠梗阻或肠喽发生时，可引起严重的营养障碍和水、电解质平衡失调。


外科学 （刘玉村）第三十五章小肠疾病第一节解剖和生理概要 小肠本身是一个重要的内分泌器官，可以分泌大量的胃肠激素，已知的有生长抑素、促胃液素、缩胆素、胰液素、胃动素、抑胃多肤、神经降压素、胰高血糖素等，它们对消化腺及小肠的上皮、内分泌功能及运动功能具有重要的调节作用。 356第三十五章小肠疾病 小肠还具有重要的屏障功能。生理情况下，肠道内有很多细菌，肠屏障能够阻止肠道内细菌及毒素移位至肠道外；但在肠梗阻缺血或炎症时，可引起屏障功能破坏，导致细菌和毒素乃至肠内容物移位进入血液循环或腹腔。 第二节肠感染性疾病—、肠结核 肠结核(i ntest i nal tu berculos i s)是结核分枝杆菌侵犯肠管所引起的慢性特异性感染。


外科学 第二节肠感染性疾病—、肠结核 【病因和病理］肠结核分为原发性和继发性。原发性肠结核较少见，为结核分枝杆菌直接感染肠道引起原发性病变。临床以继发性肠结核多见，其最常见的原发病变是肺结核，开放性肺结核病人常咽下含有结核分枝杆菌的痰液而引起继发性肠结核。在粟粒性结核的病人，结核分枝杆菌可通过血行播散而引起包括肠结核在内的全身性结核感染。盆腔结核、肾结核等结核病灶亦可直接蔓延至肠道。肠结核病变主要发生在回盲部及远端回肠，在病理形态上表现为溃疡型和增生型两类，也可以两种病变并存。溃疡型肠结核较多见，其特点是溃疡多呈环形，其长轴与肠腔长轴垂直，病变开始千肠壁淋巴集结，继而融合并发生干酪样坏死，破溃后形成溃疡，溃疡修复时由于瘢痕形成和纤维收缩而致肠腔狭窄。增生型肠结核的特点是在黏膜下层大量结核性肉芽肿形成和纤维组织增生，黏膜隆起呈假性息肉样变，也可有浅小的溃疡。由于肠壁增厚和变硬，以及与周围组织粘连，容易导致肠腔狭窄和梗阻。


外科学 第二节肠感染性疾病—、肠结核 ［临床表现】肠结核可能是全身性结核的一部分，因此，病人多呈低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲减退等结核病的全身症状，腹部症状则因病变类型有所不同。溃疡型肠结核的主要症状为慢性腹部隐痛，偶有阵发性绞痛，以右下腹及肪周围为著，常有进食后加剧，排便后减轻。腹泻，也有腹泻和便秘交替出现。除非病变侵犯结肠，一般粪便不带黏液和脓液。检查右下腹有轻度压痛。增生型肠结核病人，以及病变发展到肠管环形瘢痕狭窄的溃疡型肠结核，主要表现为低位不完全性肠梗阻，腹部可见肠型，肠鸣音高亢，右下腹常可触及固定、较硬且有压痛的肿块。发生慢性肠穿孔时常形成腹腔局限脓肿，脓肿穿破腹壁便形成肠外痰。［诊断】除了应做血象、红细胞沉降率、胸部X线平片等一般检查外，需做X线钡餐或钡剂灌肠检查，纤维结肠镜检查可发现结肠乃至回肠末端的病变，并可做活组织检查。［治疗】肠结核应以内科治疗为主，当伴有外科并发症时才考虑手术治疗。除急诊情况外，手术前原则上应先进行一段抗结核治疗和支持疗法，特别是有活动性肺结核或其他肠外结核的病人，需经治疗并待病情稳定后再行外科治疗。


外科学 第二节肠感染性疾病—、肠结核 肠结核的手术适应证为：O病变穿孔形成局限性脓肿或肠痪；＠溃疡型病变伴有瘢痕形成或增生型病变导致肠梗阻；＠不能控制的肠道出血；＠病变游离穿孔合并急性腹膜炎。后两种情况较为少见。手术方式应根据并发症而定：心急性肠穿孔应行病变肠段切除术，因修补是在有急性炎症、活动性结核病灶上进行，失败率甚高。＠小肠因瘢痕狭窄导致梗阻者做肠段切除吻合，多发性病变可作分段切除吻合，应避免作广泛切除。＠回盲部增生型病变可行回盲部或右半结肠切除，如病变浸润固定而不能一期切除，可在病变的近侧切断回肠，缝闭后行短路手术或造口，待病变控制后再行二期手术切除病变肠拌。 二、肠伤寒穿孔 肠穿孔是伤寒病的严重并发症之一，死亡率较高。【病因和病理］伤寒病由沙门菌属伤寒杆菌所引起，经口进入肠道，侵入回肠末段的淋巴滤泡和淋巴集结，引起炎性水肿，在发病的第2周开始发生坏死，形成溃疡。溃疡的长轴与肠的长轴平行，深及黏膜下层，坏死严重者可深达肌层及浆膜层，当肠腔压力增高时可急性穿孔。由千肠伤寒极少引起腹腔反应与粘连，因此穿孔后立即形成急性弥漫性腹膜炎。80％的穿孔发生在距回盲瓣50cm以内，多为单发多发穿孔约占10%～25%。


外科学 二、肠伤寒穿孔 【临床表现和诊断l已经确诊为伤寒病的病人，突然发生右下腹痛，短时间内扩散至全腹，伴有呕吐、腹胀；检查有明显腹部压痛、肠鸣音消失等腹膜炎征象，X线检查发现腹腔游离气体；伤寒病人本应是脉缓、白细胞计数下降、体温高，穿孔后反有脉搏增快，白细胞计数增加，体温下降；腹腔穿剌可抽到脓液。取血做伤寒菌培养和肥达试验(Widal test)可进一步明确诊断。需要注意的是，有少数伤寒病人症状轻微，仅有轻度发热、头痛、全身不适等，未引起病人重视，其发生穿孔时，多表现为右下腹痛伴呕吐，腹部有急性腹膜炎的体征，常误诊为急性阑尾炎穿孔，手术时可发现回肠穿孔，而阑尾仅有周围炎。在伤寒流行的地区与季节，应警惕伤寒肠穿孔的可能。手术时应取腹腔渗液做伤寒杆菌培养。


外科学 二、肠伤寒穿孔 【治疗］伤寒肠穿孔确诊后应及时手术治疗。由千病人一般都很虚弱，故原则是施行穿孔缝合术，手术应简单、快速。除非肠穿孔过多，以及并发不易控制的肠道大量出血，而病人全身状况尚许可，才考虑做肠切除。对术中发现肠壁很薄接近穿孔的其他病变处，也应予以内翻缝合，预防术后发生新的穿孔。手术结束应清洗腹腔，放置有效的引流。术后对伤寒病和腹膜炎应采用积极抗感染治疗，并给予肠外营养支持。目前，针对伤寒的药物主要为氛哇诺酮类和第三代头抱菌素类药物，均有可靠的疗效，术后加强药物治疗能控制病变的发展·,减少再穿孔的发生。 （王振军）第三节肠炎性疾病—、急性出血性肠炎 急性出血性肠炎(acute hemorrhagic enteri tis)为一种原因尚不明确的肠管急性炎症病变，由于血便是本病最主要的症状，故称为急性出血性肠炎。［病因和病理］病因尚未确定，部分病人发病前，可有不洁饮食史或上呼吸道感染史，曾认为本病与细菌感染或过敏有关。近年来认为本病的发生与C型魏氏杆菌产生的B毒素有关，肠道内缺乏足够破坏B毒素的胰蛋白酶亦促使本病发生。长期进食低蛋白饮食可使肠道内胰蛋白酶处于低水平。


外科学 （王振军）第三节肠炎性疾病—、急性出血性肠炎 病变主要在空肠或回肠，常呈节段性，严重时可融合成片。肠管扩张，肠腔内充满暗红色血性液体和坏死物质，肠壁充血水肿、炎性细胞浸润、广泛出血、坏死和溃疡形成，甚至穿孔。腹腔内可有混浊或血性渗液。［临床表现】急性腹痛、腹胀、呕吐、腹泻、便血及全身中毒症状为主要临床表现。腹痛呈阵发性绞痛或持续性疼痛伴阵发性加剧，随之有腹泻，多为血水样便或果酱样腥臭便。有发热、恶心、呕吐，少数病人腹痛不明显而以血便为主要症状。当肠坏死或穿孔时，可有明显的腹膜炎征象，严重时出现中毒性休克。诊断上需与肠套叠、克罗恩病、中毒性菌痢或急性肠梗阻等相鉴别。［治疗】一般采用非手术治疗，包括：CD禁食，胃肠减压；＠维持内环境平衡，纠正水、电解质与酸碱紊乱，必要时可少量多次输血；＠应用广谱抗生素和甲硝嗤以控制肠道细菌特别是厌氧菌的生长；＠防治脓毒血症和中毒性休克；＠应用静脉营养，既可提供营养又可使肠道休息。


外科学 （王振军）第三节肠炎性疾病—、急性出血性肠炎 手术适应证：心有明显腹膜炎表现，或腹腔穿刺有脓性或血性渗液，怀疑有肠坏死或穿孔；＠不能控制的肠道大出血；＠有肠梗阻表现经非手术治疗不能缓解。对肠管坏死、穿孔或伴大量出血且病变局限者可行肠管部分切除吻合。如病变广泛或病人全身情况严重，可将穿孔、坏死肠段切除，远近两端外置造口，以后再行二期吻合。急性出血性肠炎严重时\可累及大部分肠管，手术时必须仔细判断肠管生机，不可因炎症水肿、片状或点状出血而贸然行广泛肠切除，导致术后发生短肠综合征。手术后仍应给予积极的药物及支持疗法。（胡俊波） 二、克罗恩病 克罗恩病(Crohn's disease)的病因以及发病机制迄今尚未完全明确。此病多见于欧美发达国家，在我国发病率亦呈上升趋势，尤其在经济发达地区上升明显。发病以年轻者居多，在我国男性发病率略高于女性。


外科学 二、克罗恩病 ［病理】克罗恩病可侵及胃肠道的任何部位，最多见千回肠末段，可同时累及小肠和结肠，病变局限在结肠者较少见，直肠受累者则不及半数。病变可局限千肠管的一处或多处，呈节段性分布。炎症波及肠壁各层，浆膜面充血水肿、纤维素渗出；病变黏膜增厚，可见裂隙状深溃疡，黏膜水肿突出表面呈鹅卵石样改变；肠壁增厚，肉芽肿形成，可使肠腔变窄；受累肠系膜水肿、增厚和淋巴结炎性肿大，系膜缩短，肠管常有脂肪包裹；病变肠拌间及与周围组织、器官常粘连，或因溃疡穿透而形成内痰、外废。［临床表现］与发病急缓、病变部位、范围以及有无并发症有关。起病常较缓慢，病史较长。腹泻、腹痛、体重下降是其常见症状，可见黏液血便。腹痛常位千右下腹或肪周，一般为痉挛性痛，多不严重，常伴局部轻压痛。当有慢性溃疡穿透、肠内痰和粘连形成时，可出现腹内肿块。部分病人出现肠梗阻症状，但多为不完全性。部分病人以肛周病变为首诊症状。


外科学 二、克罗恩病 ［诊断与鉴别诊断］克罗恩病诊断需要结合临床表现、内镜、病理组织学、影像学和临床生化检查等来综合判断。其中，结肠镜检查与活检病理，影像学检查包括CT肠道显像(CTE)和磁共振肠道显像(MRE)，有助千临床明确诊断，必要时可行胶艇内镜、小肠镜等检查。克罗恩病应与肠结核、白塞病、肠道淋巴瘤和溃疡性结肠炎等鉴别。少数克罗恩病病人发病较急，易误诊为急性阑尾炎；但是急性阑尾炎一般既往无反复低热、腹泻病史，右下腹压痛较局限、固定，白细胞计数增加较显著。【治疗】一般采用内科治疗，约70％病人在一生中需要接受外科手术治疗，手术目的主要是处理由该疾病导致的并发症。克罗恩病手术适应证为：肠狭窄梗阻、腹腔脓肿、肠内疫或肠外疫、游离性肠穿孔、不可控制的肠道出血、癌肿形成、肛周病变，内科治疗无效，儿童生长发育迟缓者亦应考虑手术干预。


外科学 二、克罗恩病 手术应切除病变部位包括近远侧肉眼观正常肠管2cm，肠管吻合推荐侧侧吻合方式。一般不宜作单纯的病变近远侧肠侧侧吻合的短路手术。多次肠切除术后复发，有单个或多个短的小肠纤维性狭窄，可行狭窄成形术。术前诊断为阑尾炎而在手术中怀疑为此病时，单纯切除阑尾后容易发生残端痰；若急性阑尾炎手术后出现痰应注意克罗恩病的可能性。因病人大多存在营养不良、长期使用激素或免疫抑制剂，围术期处理显得尤为重要。本病手术治疗后复发率可达50％以上，复发部位多在肠吻合口附近。（兰平） 第四节肠梗阻 任何原因引起的肠内容物通过障碍统称肠梗阻(intestinal obs tru c ti on)，肠梗阻是常见的外科急腹症之一。肠梗阻不但可引起在肠管形态和功能上的改变，还可导致一系列全身性病理生理改变，严重时可危及病人的生命。


外科学 第三十五章小肠疾病359【病因和分类】1.按梗阻原因分类 (1)机械性肠梗阻系各种原因引起肠腔狭小或不通，致使肠内容物不能通过，是临床上最为常见的类型。常见的原因包括：O肠外因素，如粘连带压迫、症嵌顿、肿瘤压迫等；＠肠壁因素，如肠套叠、炎症性狭窄、肿瘤、先天性畸形等；＠肠腔内因素，如蛔虫梗阻、异物、粪块或胆石堵塞等。(2)动力性肠梗阻：又分为麻痹性与痉挛性两类，是由于神经抑制或毒素刺激以致肠壁肌运动紊乱，使肠蠕动丧失或肠管痉挛，以致肠内容物不能正常运行，但无器质性肠腔狭小。麻痹性肠梗阻较为常见多发生在腹腔手术后腹部创伤或弥漫性腹膜炎病人。痉挛性肠梗阻较为少见，可发生千急性肠炎、肠道功能紊乱或慢性铅中毒病人。(3)血运性肠梗阻：由千肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，肠失去蠕动能力，肠腔虽无阻塞，但肠内容物停止运行，故亦可归纳入动力性肠梗阻之中。但是它可迅速继发肠坏死，在处理上截然不同。2.按肠壁血运有无障碍分类(1)单纯性肠梗阻：仅有肠内容物通过受阻，而无肠管血运障碍。(2)绞窄性肠梗阻：因肠系膜血管或肠壁小血管受压、血管腔栓塞或血栓形成而使相应肠段血运障碍，继而可引起肠坏死、穿孔。


外科学 第三十五章小肠疾病359【病因和分类】1.按梗阻原因分类 3按梗阻部位分类可分为高位（空肠）梗阻、低位小肠（回肠）和结肠梗阻，后者因有回盲瓣的作用，肠内容物只能从小肠进入结肠，而不能反流，故又称＂闭拌性梗阻＂。只要肠拌两端完全阻塞，如肠扭转，均属闭拌性梗阻。4按梗阻程度分类可分为完全性和不完全性肠梗阻。根据病程发展快慢，又分为急性和慢性肠梗阻。慢性不完全性是单纯性肠梗阻，急性完全性肠梗阻多为绞窄性。上述分类在不断变化的病理过程中是可以互相转化的。例如单纯性肠梗阻如治疗不及时可发展为绞窄性；机械性肠梗阻如时间过久，梗阻以上的肠管由千过度扩张，可出现麻痹性肠梗阻的临床表现；慢性不完全性肠梗阻可因炎性水肿而变为急性完全性。


外科学 【病理和病理生理】 1.局部变化机械性肠梗阻一旦发生，梗阻以上肠蠕动增加，肠腔内因气体和液体的积聚而膨胀。肠梗阻部位愈低，时间愈长，肠膨胀愈明显。梗阻以下肠管则瘦陷、空虚或仅存积少量粪便。扩张肠管和塌陷肠管交界处即为梗阻所在，这对手术中寻找梗阻部位至为重要。肠腔压力不断升高，可使肠壁静脉回流受阻，肠壁充血水肿，液体外渗。同时肠壁及毛细血管通透性增加，肠壁上有出血点，并有血性渗出液渗入肠腔和腹腔。在闭拌型肠梗阻，肠内压可增加至更高点。肠内容物和大量细菌渗入腹腔，引起腹膜炎。最后，肠管可因缺血坏死而溃破穿孔。 2.全身变化 (I)水、电解质和酸碱失衡：肠梗阻时，胃肠道分泌的液体不能被吸收返回全身循环而积存在肠腔，同时肠壁继续有液体向肠腔内渗出，导致体液在第三间隙的丢失。高位肠梗阻由于不能进食同时出现的大量呕吐更易出现脱水。同时丢失大量的胃酸和氯离子，故有代谢性碱中毒；低位小肠梗阻丢失大盘的碱性消化液加之组织灌注不良，酸性代谢产物剧增，可引起严重的代谢性酸中毒。


外科学 2.全身变化 (2)血容量下降：肠膨胀可影响肠壁静脉回流，大量血浆渗出至肠腔和腹腔内，如有肠绞窄则更易丢失大量血浆和血液。此外，肠梗阻时蛋白质分解增多，肝合成蛋白的能力下降等，都可加剧血浆蛋白的减少和血容量下降。(3)休克：严重的缺水、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、中毒等，可引起休克。当肠坏死、穿孔，发生腹膜炎时，全身中毒尤为严重。最后可引起严重的低血容量性休克和中毒性休克。(4)呼吸和心脏功能障碍肠膨胀时腹压增高，横脯上升，影响肺内气体交换；腹痛和腹胀可使腹式呼吸减弱；腹压增高和血容量 不 ：足可使下腔静脉回流量减少，心排血量减少，而致呼吸、循环功能障碍。 360第三十五竞小肠疾病 【临床表现】不同原因引起肠梗阻的临床表现虽不同，但肠内容物不能顺利通过肠腔则是一致的，其共同的表现即腹痛、呕吐、腹胀及停止自肛门排气排便。 1.症状 (I)腰痛：腰椎间盘突出症的病人，绝大部分有腰痛。腰痛可出现在腿痛之前，亦可在腿痛同时或之后出现。发生腰痛的原因是椎间盘突出刺激了外层纤维环及后纵韧带中的窦椎神经纤维。


外科学 1.症状 (2)坐骨神经痛：由于95％左右的椎间盘突出发生在腰4～腰5及腰5～低l间隙，故多伴有坐骨神经痛。坐骨神经痛多为逐渐发生，疼痛为放射性，由臀部、大腿后外侧、小腿外侧至足跟部或足背。有的病入为了减轻疼痛，松弛坐骨神经，行走时取前倾位，卧床时取弯腰侧卧屈鹘屈膝位。坐骨神经痛可因打喷咙或咳嗽时腹压增加而疼痛加剧。在高位椎间盘突出时（腰2～腰3，腰3～腰4），可压迫相应的上腰段神经根而出现大腿前内侧或腹股沟区疼痛。(3)马尾综合征：中央型的腰椎间盘突出可压迫马尾神经，出现大小便障碍，鞍区感觉异常。急性发病时应作为急症手术的指征。 3.辅助检查 (1)化验检查：单纯性肠梗阻早期变化不明显，随着病情发展，由于失水和血液浓缩，白细胞计数、血红蛋白和血细胞比容都可增高。尿比重也增高。查血气分析和血清Na+,K+、C l-、尿素氮、肌酐的变化，可了解酸碱失衡、电解质紊乱和肾功能的状况。呕吐物和粪便检查，有大量红细胞或隐血阳性，应考虑肠管有血运障碍。


外科学 3.辅助检查 (2)X线检查：一般在肠梗阻发生4~6小时，X线检查即显示出肠腔内气体；摄片可见气胀肠拌和液平面。肠梗阻的部位不同，X线表现也各有其特点：空肠黏膜的环状皱襞在肠腔充气时呈鱼骨刺状；回肠扩张的肠拌多，可见阶梯状的液平面；结肠胀气位于腹部周边，显示结肠袋形。当疑有肠套叠、肠扭转或结肠肿瘤时，可做钡灌肠或CT检查以协助诊断。【诊断】首先根据肠梗阻临床表现的共同特点，确定是否为肠梗阻，进一步确定梗阻的类型和性质，最后明确梗阻的部位和原因。这是诊断肠梗阻不可缺少的步骤。1.是否肠梗阻根据腹痛、呕吐、腹胀、停止自肛门排气排便四大症状和腹部可见肠型或蠕动波，肠鸣音亢进等，一般可作出诊断。但有时病人可不完全具备这些典型表现，特别是某些绞窄性肠梗阻的早期，可能与急性胃肠炎、急性胰腺炎、输尿管结石等混淆。除病史与详细的腹部检查外，化验检查与X线检查可有助千诊断。


外科学 3.辅助检查 2是机械性还是动力性梗阻机械性肠梗阻具有上述典型临床表现，早期腹胀可不显著。麻痹性肠梗阻无阵发性绞痛等肠蠕动亢进的表现，相反是肠蠕动减弱或消失，腹胀显著，肠鸣音微弱或消失。腹部X线平片和CT检查对鉴别诊断甚有价值，麻痹性肠梗阻显示大、小肠全部充气扩张；而机械性肠梗阻胀气限千梗阻以上的部分肠管，即使晚期并发肠绞窄和麻痹，结肠也不会全部胀气。3是单纯性还是绞窄性梗阻这点极为重要，关系到治疗方法的选择和病人的预后。有下列表现者，应考虑绞窄性肠梗阻的可能，必须尽早进行手术治疗：(1)腹痛发作急骤，初始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。有时出现腰背部痛。 (2)病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显。(3)有腹膜炎的表现，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。 (4)腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块（孤立胀大的肠拌）。(5)呕吐出现早而频繁，呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性。腹腔穿刺抽出血性液体。


外科学 (2)病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显。(3)有腹膜炎的表现，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。 (6)腹部X线检查见孤立扩大的肠拌。(7)经积极的非手术治疗症状体征无明显改善。4是高位还是低位梗阻高位小肠梗阻的呕吐发生早而频繁，腹胀不明显；低位小肠梗阻的腹胀明显，呕吐出现晚而次数少，并可吐粪样物；结肠梗阻与低位小肠梗阻的临床表现很相似。X线检查有助于鉴别，低位小肠梗阻，扩张的肠拌在腹中部，呈＂阶梯状”排列，结肠梗阻时扩大的肠拌分布在腹部周围，可见结肠袋，胀气的结肠阴影在梗阻部位突然中断，盲肠胀气最显著。5是完全性还是不完全性梗咀完全性梗阻呕吐频繁，如为低位梗阻则腹胀明显，完全停止排便排气。X线检查见梗阻以上肠拌明显充气扩张，梗阻以下结肠内无气体。不完全性梗阻呕吐与腹胀都均较轻，X线所见肠拌充气扩张都较不明显，结肠内可见气体存在。


外科学 (2)病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显。(3)有腹膜炎的表现，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。 6.是什么原因引起梗阻根据肠梗阻不同类型的临床表现，参考年龄、病史、体征、X线检查等几方面进行分析。临床上粘连性肠梗阻最为常见，多发生于以往有过腹部手术、损伤或炎症史的病人。嵌顿性或绞窄性腹外痐也是常见的肠梗阻原因。新生儿以肠道先天性畸形为多见，2岁以内的小儿多为肠套叠。蛔虫团所致的肠梗阻常发生于儿童。老年人则以肿瘤及粪块堵塞为常见。【治疗】肠梗阻的治疗原则是纠正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻。治疗方法的选择要根据肠梗阻的原因、性质、部位以及全身情况和病情严重程度而定。 1.非手术治疗 (1)胃肠减压：是治疗肠梗阻的主要措施之一，目的是减少胃肠道积留的气体、液体，减轻肠腔膨胀，有利千肠壁血液循环的恢复，减少肠壁水肿。使某些部分梗阻的肠拌因肠壁肿胀而继发的完全性梗阻得以缓解，也可使某些扭曲不重的肠拌得以复位。还可以减轻腹内压，改善因脱肌抬高而导致的呼吸与循环障碍。对低位肠梗阻，可应用较长的小肠减压管。


外科学 1.非手术治疗 (2)纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡：这是肠梗阻最突出的生理紊乱，应及早给予纠正。当血液生化检查结果尚未获得前，要先给予平衡盐液。待有测定结果后再添加电解质与纠正酸碱失衡。在无丘肺、肾功能障碍的情况下，最初输入液体的速度可稍快，但需作尿量监测，必要时作中心静脉压监测。在单纯性肠梗阻的晚期或绞窄性肠梗阻，常有大量血浆和血液渗出至肠腔或腹腔，需要补充血浆和全血。(3)防治感染：肠梗阻后，肠壁血液循环有障碍，肠黏膜屏障功能受损而有肠道细菌移位，或是肠腔内细菌直接穿透肠壁至腹腔内产生感染。同时，脯肌升高影响肺部气体交换与分泌物排出，易发生肺部感染。(4)其他治疗：腹胀可影响肺的功能，病人宜吸氧。为减轻胃肠道的膨胀可给予生长抑素(som a tostat in)以减少胃肠液的分泌盘。止痛剂的应用应遵循急腹症治疗的原则。2.手术治疗手术是治疗肠梗阻的一个重要措施，手术目的是解除梗阻、去除病因，手术的方式“1}可根据病人的全身情况与梗阻的病因、性质、部位等加以选择。


外科学 1.非手术治疗 (1)单纯解除梗阻的手术：如粘连松解术，肠切开取除肠石、蛔虫等，肠套叠或肠扭转复位术等。(2)肠切除肠吻合术：对肠管因肿瘤、炎症性狭窄，或局部肠拌已经失活坏死，则应作肠切除肠吻合术。对千绞窄性肠梗阻，应争取在肠坏死以前解除梗阻，恢复肠管血液循环。有下列表现则表明肠管已无生机：心肠壁已呈紫黑色并已塌陷；＠肠壁已失去张力和蠕动能力，对刺激无收缩反应；＠相应的肠系膜终末小动脉无搏动。手术中肠拌生机的判断常有困难，小段肠拌当不能肯定有无血运障碍时，以切除为安全。但当有较长段肠拌尤其全小肠扭转，贸然切除将影响病人将来的生存。可在纠正血容量不足与缺氧的同时，可用盐水纱布热敷，或在肠系膜血管根部注射1%普鲁卡因或苯胺嗤啾以缓解血管痉挛，观察l5~30分钟后，如仍不能判断有无生机，可将肠管回纳腹腔后暂时关腹，严密观察，24小时内再次进腹探查，最后确认无生机后始可考虑切除。(3)肠短路吻合术：当梗阻的部位切除有困难，为解除梗阻，可分离梗阻部远近端肠管作短路吻合，旷置梗阻部。但应注意旷置的肠管尤其是梗阻部的近端肠管不宜过长，以免引起盲拌综合征(blind loop syndrome)。


外科学 1.非手术治疗 (4)肠造口或肠外置术：肠梗阻部位的病变复杂或病人情况很差，不允许行复杂的手术，可用这类术式解除梗阻，即在梗阻近端肠管作肠造口术以减压，解除因肠管高度膨胀而带来的生理紊乱。主要适用于低位肠梗阻，如急性结肠梗阻，如已有肠坏死或肠肿瘤，可切除坏死或肿瘤肠段，将两断端外置作造口术，以后再行二期手术重建肠道的连续性。 一、粘连性肠梗阻 粘连性肠梗阻是肠梗阻最常见的一种类型，其发生率约占肠梗阻的40%-60%。［病因和病理】肠粘连和腹腔内粘连带可分先天性和后天性两种。先天性者较少见，可因发育异常或胎粪性腹膜炎所致；后天性者多见，常由于腹腔内手术、炎症、创伤、出血、异物等引起。临床上以手术后所致的粘连性肠梗阻为最多。


外科学 一、粘连性肠梗阻 粘连性肠梗阻一般都发生在小肠，引起结肠梗阻者少见。粘连引起的肠梗阻有多种类型（图35-1)。肠粘连必须在一定条件下才会引起肠梗阻，例如：心肠腔已变窄，在有腹泻炎症时，肠壁水肿使变窄的肠腔完全阻塞不通；＠肠腔内容物过多，致肠膨胀，肠拌下垂加剧粘着部的锐角而使肠管不通；＠肠蠕动增加或体位的剧烈变动，产生扭转。因此，有些病人粘连性肠梗阻的症状可反复发作，经非手术治疗后又多可缓解。而另一些病人以往并无症状，初次发作即为绞窄性肠梗阻。【诊断】急性粘连性肠梗阻主要是小肠机械性梗阻的表现，病人多有腹腔手术、创伤或感染的病史。以往有慢性肠梗阻症状或多次急性发作者多为广泛粘连引起的梗阻；长期无症状，突然出现急性梗阻症状，腹痛较重，出现腹膜剌激征，应考虑粘连带、内症或扭转等引起的绞窄性肠梗阻。手术后早期(5~7天）发生梗阻的症状，应与手术后肠麻痹恢复期的肠蠕动功能失调相鉴别。除有肠粘连外，与术后早期肠管的炎性反应有关，既有肠腔梗阻又有炎症引起的局部肠动力性障碍。


外科学 一、粘连性肠梗阻 【预防l腹部手术时减少组织损伤，减轻组织炎症反应，预防腹腔内粘连是外科医师应重视的问题。腹腔内粘连的产生除一些不可避免的因素外，尚有一些可避免的因素，如：心清除手套上的淀粉、滑石粉，不遗留线头、棉花纤维等异物于腹腔内，减少肉芽组织的产生；＠减少缺血的组织，不作大块组织结扎；＠注意无菌操作技术，减少炎性渗出；＠保护肠浆膜面，防止损伤与干燥；＠冲洗清除腹腔内积血、积液，必要时放置引流；＠及时治疗腹腔内炎性病变，防止炎症扩散。此外，术后早期活动和促进肠蠕动及早恢复，均有利于防止粘连的形成。 第三十五章小肠疾病 图35-1各种类型的粘连性肠梗阻(1)肠拌粘连成团(2)腹壁粘着扭折(3)系膜粘着扭折(4)粘连系带(5)粘连内茄(6)粘连成角，扭转【治疗］肠梗阻的治疗原则适用千粘连性肠梗阻。治疗粘连性肠梗阻要点是区别是单纯性还是绞窄性，是完全性还是不完全性。单纯性肠梗阻可先行非手术治疗，绞窄性和完全性则应手术治疗。反复发作者可根据病情行即期或择期手术治疗。虽然手术后仍可形成粘连，仍可发生肠梗阻，但在非手术治疗难以消除梗阻粘连的情况下，手术仍是有效的方法。


外科学 第三十五章小肠疾病 手术方法应按粘连的具体情况而定：粘连带和小片粘连可施行简单的切断和粘连松解；如一组肠拌紧密粘连成团难以分离，可切除此段肠拌作一期吻合；在特殊情况下，如放射性肠炎引起的粘连性肠梗阻，可将梗阻近、远端肠侧侧吻合作短路手术；为了防止粘连性肠梗阻在手术治疗后再发，特别是腹腔内广泛粘连分离后，可采取肠排列(intes t inal splint i ng)的方法，使肠拌呈有序的排列粘着，而不致有梗阻。 二、肠扭转 肠扭转(volvul u s)是一段肠拌及其系膜沿其系膜长轴扭转360°-720°而造成的闭拌型肠梗阻。既有肠管的梗阻，更有肠系膜血液循环受阻，是肠梗阻中病情凶险，发展迅速的一类。【病因l引起肠扭转的主要原因有如下三种。1.解剖因素如手术后粘连，乙状结肠冗长，先天性中肠旋转不全等。


外科学 二、肠扭转 2.物理因素在上述解剖因素基础上，肠拌本身有一定的重量，如饱餐后肠腔内有较多不易消化的食物、肠管肿瘤、乙状结肠内存积干结粪便等，都是造成肠扭转的潜在因素。3动力因素强烈的肠蠕动或体位的突然改变，肠拌产生不同步的运动，使已有轴心固定位置且有一定重量的肠拌发生扭转。【临床表现】肠扭转是闭拌型肠梗阻加绞窄性肠梗阻，发病急骤，发展迅速。起病时腹痛剧烈且无间歇期，早期即可出现休克。肠扭转的好发部位是小肠和乙状结肠，临床表现各有特点。小肠扭转表现为突然发作剧烈腹部绞痛，常为持续性疼痛阵发性加剧；由于肠系膜受到牵拉，疼痛可放射至腰背部。呕吐频繁，腹胀以某一部位特别明显，腹部有时可们及压痛的扩张肠拌。肠呜音减弱，可闻及气过水声。腹部X线检查符合绞窄性肠梗阻的表现，有时可见空肠和回肠换位，或排列,'{t:成多种形态的小跨度姥曲肠拌等特有的征象。CT检查有助于明确诊断。


外科学 二、肠扭转 乙状结肠扭转(sigmoid volvulus)多见千乙状结肠冗长、有便秘的老年人，以往可有多次腹痛发作经排气、排便后缓解的病史。病人有腹部持续胀痛，左腹部明显膨胀，可见肠型。腹部压痛及肌紧张不明显。腹部X线平片显示马蹄状巨大的双腔充气肠拌，圆顶向上；立位可见两个液平面（图35-2)。钡剂灌肠X线检查见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形。【治疗】肠扭转是一种较严重的机械性肠梗阻，可在短时期内发生肠绞窄、坏死。若不能得到及时正确的处理，将有较高的死亡率。及时的手术治疗，将扭转的肠拌回转复位可降低死亡率，更可减少小肠大量切除后的短肠综合征。复位后应细致观察血液循环恢复的情况。对有怀疑的长段图35-2乙状结肠扭转X平片，提示巨肠拌应设法解除血管痉挛，观察其生机，争取保留较长的小大的乙状结肠拌几乎充满整个腹腔肠。明确有坏死的肠段应切除，小肠应作一期吻合，坏死的乙状结肠一般切除后，将断端外置造口，以后作二期手术。乙状结肠扭转病人多有乙状结肠冗长而引起的便秘，复位后可择期行冗长结肠切除。


外科学 二、肠扭转 早期乙状结肠扭转，可在结肠镜的直视下，将肛管通过扭转部进行减压，并将肛管保留2~3日。但这些治疗必须在严密观察下进行，一旦怀疑有肠绞窄，必须及时改行手术治疗。 三、肠套叠 肠的一段套入其相连的肠管腔内称为肠套叠(intestinal intussuscep tion)，多见于幼儿，成人肠套叠较为少见，但有其特点。［病因与类型］原发性肠套叠绝大部分发生千婴幼儿，主要由于肠蠕动正常节律紊乱，而肠蠕动节律的失调可能由于食物性质的改变所致。继发性肠套叠多见于成年人，有解剖性因素（如盲肠活动度大），另外物理性因素如肠腔内或肠壁部器质性病变（如肠息肉、肿瘤等）使肠蠕动节律失调，近段肠管的强力蠕动将病变连同肠管同时送入远段肠管中。根据套入肠与被套肠部位，肠套叠分为小肠－小肠型，小肠－结肠型，结肠－结肠型，在小儿多为回结肠套叠。套叠的结构可分为三层，外层为鞘部，中层为回返层，内层为进入层，后两者合称套入部。套入部的肠系膜也随肠管进入，结果不仅发生肠腔梗阻，由于肠系膜血管受压，肠管可以发生绞窄而坏死（图35-3)。


外科学 三、肠套叠 【临床表现】肠套叠的三大典型症状是腹痛、血便和腹部肿块。表现为突然发作剧烈的阵发性腹痛，病儿阵发哭闹不安，有安静如常的间歇期。伴有呕吐和果酱样血便。腹部触诊常可们及腊肠形、表面光滑、稍可活动、具有压痛的肿块，常位千跻右上方，而右下腹们诊有空虚感。随着病程的进展逐步出现腹胀等肠梗阻症状。钡剂灌肠X线检查对诊断肠套叠有较高的价值。除急性肠套叠外，尚有慢性复发性肠套叠，多见于成人，其发生原因常与肠息肉、肿瘤、憩室等病变有关。多呈不完全梗阻，故症状较轻，可表现为阵发性腹痛发作，而发生便血的不多图35-3回结肠套叠见。由千套叠常可自行复位，所以发作过后检查可为阴性。


外科学 第三十五童小肠疾病365 （治疗】应用空气或钡剂灌肠，不仅是诊断方法，也是一种有效的治疗方法，适用于回盲型或结肠型的早期。一般空气压力先用60mmHg，经肛管注入结肠内，在X线透视下明确诊断后，继续注气加压至80mmHg左右，直至套叠复位。如果套叠不能复位，或病期已超过48小时，或怀疑有肠坏死，或灌肠复位后出现腹膜刺激征及全身情况恶化，都应行手术治疗。术前应纠正脱水或休克。术中若肠无坏死，可轻柔地挤压复位；如果肠壁损伤严重或已有肠坏死者，可行肠段切除吻合术；如果病儿全身情况严重，可将坏死肠管切除后两断端外置造口，以后再行二期肠吻合术。成人肠套叠多有引起套叠的病理因素，一般主张手术。


外科学 （胡俊波）第五节肠系膜血管缺血性疾病 随人口老龄化，此病发病率增加。主要发生千肠系膜动脉缺血。因肠系膜血管急性血液循环障碍导致肠管短时间内缺血坏死形成肠梗阻，临床上表现为血运性肠梗阻。可由下列原因引起：心肠系膜上动脉栓塞(superior mesenteric arterial embolism)，栓子多来自心脏，如心肌梗死后的附壁血栓、心瓣膜病、心房纤颤、心内膜炎等，也可来自主动脉壁上粥样斑块；栓塞可发生在肠系膜上动脉自然狭窄处，常见部位在结肠中动脉出口以下。＠肠系膜上动脉血栓形成(superior mesenteric arterial thromboSIS)，大多在动脉硬化性阻塞或狭窄的基础上发生，常涉及整个肠系膜上动脉，也有较局限者。＠肠系膜上静脉血栓形成(superior mesenteric venous thrombosis)，可继发于腹腔感染、肝硬化门静脉高压致血流淤滞、真性红细胞增多症、高凝状态和外伤或手术造成血管损伤等。［临床表现和诊断】根据肠系膜血管阻塞的病因、部位、范围和发生的缓急，临床表现各有差别。一般阻塞发生过程越急，范围越广，表现就越严重。动脉阻塞的临床表现又较静脉阻塞急而严重。


外科学 （胡俊波）第五节肠系膜血管缺血性疾病 肠系膜上动脉栓塞和血栓形成的临床表现大致相仿。一般发病急骤，早期表现为突然发生剧烈的腹部绞痛，难以用一般药物所缓解，可以是全腹性或局限性。其后出现肠坏死，疼痛转为持续，多数伴有频繁呕吐，呕吐物多为血性。部分病入有腹泻，并排出暗红色血便。病人的早期症状明显且严重，其特点是严重的症状与轻微的体征不相称。起初腹软不胀，可有轻度压痛，肠鸣音存在；全身改变也不明显，但如血管闭塞范围广泛，也可较早出现休克。随着肠坏死和腹膜炎的发展，腹胀渐趋明显，肠鸣音消失，出现腹部压痛、腹肌紧张等腹膜刺激征。呕出暗红色血性液体，或出现血便；腹腔穿刺抽出液也为血性。血象多表现为血液浓缩，白细胞计数在病程早期便可明显升高，常达20xl09/L以上。肠系膜上动脉血栓形成的病入，常先有慢性肠系膜上动脉缺血的征象。表现为饱餐后腹痛，以致病人不敢进食而日渐消瘦，和伴有慢性腹泻等肠道吸收不良的症状。当血栓形成突然引起急性完全性血管阻塞时，则表现与肠系膜上动脉栓塞相似。


外科学 （胡俊波）第五节肠系膜血管缺血性疾病 肠系膜上静脉血栓形成的症状发展较慢，表现多不典型，有腹部不适、便秘或腹泻等前驱症状。数日至数周后可突然剧烈腹痛、持续性呕吐，但呕血和便血更为多见，腹胀和腹部压痛，肠鸣音减少；腹腔穿刺可抽出血性液体，常有发热和白细胞计数增高。腹部手术，如腹腔镜右半结肠切除术后肠系膜上静脉血栓形成，临床常有不全性肠梗阻及引流量增多的表现。本病的诊断主要依靠病史和临床表现，腹部X线平片早期显示受累小肠、结肠轻度或中度扩张胀气，晚期由千肠腔和腹腔内大量积液，平片显示腹部普遍密度增高。选择性动脉造影对诊断有重要意义，早期可有助于鉴别血管栓塞血栓形成或痉挛，并可同时给予血管扩张剂等治疗。


外科学 （胡俊波）第五节肠系膜血管缺血性疾病 ［治疗］应及早诊断，及早治疗，包括支持疗法和手术治疗。血管造影明确病变的性质和部位后，动脉导管可保留在原位以给予血管扩张剂，并维持至手术后或栓塞病变治疗后，可有利于提高缺血肠管的成活率。肠系膜上动脉栓塞可行取栓术。血栓形成则可行血栓内膜切除或肠系膜上动脉腹主动脉＂搭桥”手术。如果病人出现腹膜刺激症状，则不宜等待，条件许可时尽早行剖腹探查，已有肠坏死应做肠切除术，根据肠管切除的范围及切除缘的血运情况施行一期肠吻合或肠断端外置造口术。肠系膜上静脉血栓形成者需施行肠切除术，切除范围应包括全部有静脉血栓形成的肠系膜，否则术后静脉血栓有继续蔓延的可能，术后应继续行抗凝治疗。急性肠系膜血管缺血性疾病，临床常因认识不足而误诊，一旦发生广泛的肠缺血坏死，预后凶险，死亡率很高。短肠综合征、再栓塞、肠外痰、胃肠道出血、局限性肠纤维化狭窄等是术后可能发生的并发症。


外科学 （胡俊波）第五节肠系膜血管缺血性疾病 肠系膜血管缺血性疾病中还有一类非肠系膜血管闭塞性缺血(nonocclusive mesenteric ischemia),其肠系膜动、静脉并无阻塞。临床诱因如充血性心力衰竭、急性心肌梗死、休克、心脏等大手术后，以及应用麦角等药物、大量利尿剂和洋地黄中毒等，与低血容量、低心排血量、低血压或肠系膜血管收缩所致肠系膜血液循环低灌注状态有关。尤易发生于已有肠系膜上动脉硬化性狭窄病变者。临床表现与急性肠系膜上动脉阻塞极相似，但发病较缓慢，剧烈腹痛逐渐加重。待发展到肠梗死阶段，则出现严重腹痛、呕血或血便，并出现腹膜炎体征。选择性肠系膜上动脉造影最具诊断价值，显示其动脉近端正常，而远侧分支变细而光滑。治疗首先应纠正诱发因素。血细胞比容增高时应补给晶体、胶体溶液或输注低分子右旋糖酐。经选择性肠系膜上动脉插管灌注罄粟碱等血管扩张药物。发生肠坏死应手术治疗。术后可继续保留肠系膜上动脉插管给药。由于本病伴有致病诱因的严重器质性疾病，且病人常年龄较大，故死亡率甚高。（兰平）


外科学 第六节短肠综合征 短肠综合征(short bowel syndrome, SBS)是指小肠被广泛切除后，残存的功能性肠管不能维持病人营养需要的吸收不良综合征。本病常见病因有肠扭转、腹内外症绞窄、肠系膜血管栓塞或血栓形成、外伤累及肠系膜上血管，以及Croh n病行多段肠管切除等。此外，较长肠段的功能损害如放射性肠炎，或不适当的外科手术如空肠结肠吻合或胃回肠吻合，也可产生类似的临床综合征。【病理生理］正常小肠黏膜的吸收面积大大超过维持正常营养所必需的面积，有充足的功能储备，因而病人能够耐受部分小肠切除，而不发生症状。一般来讲，切除小肠达50%-70％后可引起吸收不良。若残存小肠少于75cm（有完整结肠），或丧失回盲瓣、残存小肠少千100cm者可产生严重症状，导致短肠综合征。切除部位和切除长度均可影响临床症状，如切除回肠远端2/3和回盲瓣会严重影响胆盐和维生素脱的吸收，并导致腹泻和贫血；回盲瓣和结肠在减慢肠内容运行方面起着重要作用，且右侧结肠有重吸收水与电解质的功能，因此，这段肠道的切除可加重水、电解质的失衡。一般来讲，近端小肠切除的耐受性要大于远端小肠。


外科学 第六节短肠综合征 ［临床表现］短肠综合征病人早期最主要的临床表现为腹泻、水和电解质失衡，以及营养不良，其中腹泻一般最早出现，其严重程度与残留肠管的长度密切相关。腹泻导致进行性脱水、血容量降低，水、电解质紊乱和酸碱失衡。后期腹泻渐趋减少，根据残留肠管的长度与代偿情况，病人的营养状况可得到维持或逐渐出现营养不良的症状，如体重下降、肌萎缩、贫血、低蛋白血症，各种维生素与电解质缺乏的症状，及胆结石和肾结石发生率升高。


外科学 第六节短肠综合征 【治疗】短肠综合征首在预防，在处理小肠疾病时，应尽量避免不必要的扩大切除。治疗目的是补充营养和纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡及防止营养支持的并发症，供给肠内营养以获得残留小肠的最佳代偿，肠外营养主要是补充肠内营养的不足。一般分为三个阶段：第一阶段一急性期：一般为术后2个月，治疗目标是控制腹泻，维持水、电解质和酸碱平衡，并主要通过全胃肠外营养(TPN)进行营养支持。由千病人有大量腹泻，每日肠液排泄量可达5~10L，易发生电解质紊乱，因此应监测病人出入量，在严密监护下静脉补充液体与电解质。病人生命体征稳定后尽早开始TPN，同时给予抑制肠蠕动药物，减少腹泻次数。针对高胃酸分泌可给予儿受体桔抗剂或质子泵抑制剂。腹泻量降至21/d以下时，可给予少量等渗肠内营养促进肠管代偿。


外科学 第六节短肠综合征 第二阶段一—代偿期：此期一般为术后2个月至术后2年。病人逐渐出现肠道适应和代偿，腹泻次数和量减少，应尽早开始循序渐进的肠内营养，应从少量、等渗食物开始，随着肠道适应能力增加，食物的量、渗透压及所含热量可适当增加。营养和液体量不足的部分仍需经肠外途径加以补充，逐渐将所需热蜇、蛋白质、必需氨基酸、维生素、电解质、微量元素与液体量由肠外供给改为肠内供给。有些特殊物质对小肠功能的代偿具有促进作用，如胰高血糖素样肤2(GLP-2)及其类似物可以预防TPN相关的肠黏膜萎缩，谷氨酰胺(glutamine)、生长激素以及胰岛素样生长因子等，亦可能使短肠综合征的代偿过程缩短。第三阶段维待期：术后2年以后。此时病人肠道已完成适应，腹泻基本控制，代谢和营养状况趋于稳定。幼儿、青少年病人的代偿能力较年龄大者为好。超过2年以上，残存肠管的功能改善不会超过第二期的5%～10%。此期内病人若仍不能达到维持正常代谢的要求，则将考虑长期甚至终身应用肠外营养支持或特殊的肠内营养。


外科学 第六节短肠综合征 治疗短肠综合征的外科手术方法可分为两大类：心减肠道运行的技术，如建立小肠瓣和括约肌，逆蠕动肠段，结肠间置等，以增加食物与小肠的接触时间；＠增加肠表面积，包括肠变细增长术、小肠移植等。以上方法整体疗效并不满意，且存在并发症风险，仅对少部分病入考虑选用。


外科学 （王振军）第七节小肠肿瘤 小肠肿瘤(small intestinal tumor)的发病率远较胃肠道其他部位者低，约占胃肠道肿瘤的5%，其中恶性肿瘤占3/4。由于小肠肿瘤诊断比较困难，容易延误治疗。小肠良性肿瘤较常见的有腺瘤、平滑肌瘤，其他如脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤等。恶性肿瘤以腺癌、类癌恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤等比较多见。小肠间质瘤也较常见。【临床表现】很不典型，常表现下列一种或几种症状。1腹痐是最常见的症状，可为隐痛、胀痛乃至剧烈绞痛。当并发肠梗阻时，疼痛尤为剧烈。2肠道出血常为间歇性排柏油样便或血便，或大出血。有的因长期反复小量出血未被察觉，而表现为慢性贫血。3.肠梗阻引起急性肠梗阻最常见的原因是肠套叠，但极大多数为慢性复发性。肿瘤引起的肠腔狭窄和压迫邻近肠管也是发生肠梗阻的原因，亦可诱发肠扭转。4腹内肿块一般肿块活动度较大，位置多不固定。5肠穿孔多见于小肠恶性肿瘤，急性穿孔导致腹膜炎，慢性穿孔则形成肠疫。6.类癌综合征类癌大多无症状，小部分病人出现类癌综合征，大多见于伴有肝转移的类癌病人。


外科学 （王振军）第七节小肠肿瘤 【诊断］小肠肿瘤的诊断主要依靠临床表现和X线钡餐检查，由千小肠肿瘤的临床症状不典型，又缺少早期体征和有效的诊断方法，因此容易延误诊断。对具有上述一种或数种表现者，应考虑小肠肿瘤的可能，需作进一步的检查。l影像学检查中X线钡餐检查、腹部CT、CT肠道显像(CTE)均为常用检查手段。必要时可行PET-CT检查。2.纤维十二指肠镜、纤维小肠镜、胶娱内镜检查及选择性动脉造影术，可提高诊断率。3.由于类癌病人血中5－轻色胺升高，故对怀疑类癌的病例，测定病人尿中的5－经色胺的降解物5轻时1啋乙酸(5-HIAA)，有助于确定肿瘤的性质。4必要时可行腹腔镜或剖腹探查。［治疗】小的或带蒂的良性肿瘤可连同周围肠壁组织一并作局部切除。较大的或局部多发的肿瘤做肠段切除吻合术。恶性肿瘤则需连同肠系膜及区域淋巴结做根治性切除术；术后根据分期情况，1ti选用化疗等治疗。如肿瘤已与周围组织浸润固定，无法切除，并有梗阻者，则可做短路手术，以缓解梗阻。抗组胺类药物及氢化可的松可改善类癌综合征。