耳鼻咽喉头颈外科学 2鼓室内容物鼓室内容物包括听骨、韧带和肌肉。 锤骨外形如锤，位于鼓室中部和最外侧，长约8~9mm，可分为头、颈、短突（外侧突）、长突（前突）和柄。锤骨柄位于鼓膜黏膜层与纤维层之间，锤骨头位于上鼓室，其头的后内方有凹陷的关节面，与祜骨体形成锤站关节。t iL祜骨分为体、长脚和短脚，长脚长约7mm，短脚长约5mm。站骨体位于上鼓室后方，向前与锤骨头相接形成锤祜关节。短脚位千鼓窦入口底部，其尖端借韧带附丽于祜骨窝内。长脚位于锤骨柄之后，与锤骨柄相平行，末端内侧有一膨大向内的突起，名豆状突(len ticular process)，后者有时与长脚末端不完全融合，故又名第四听骨。豆状突与橙骨头形成咕锈关节。


耳鼻咽喉头颈外科学 2鼓室内容物鼓室内容物包括听骨、韧带和肌肉。 橙骨形如马锈，分为头、颈、前脚、后脚和足板(foot plate)，高约为3~4mm。锈骨头与祜骨长脚豆状突相接。颈甚短，其后有锈骨肌胞附着。前脚较后脚细而直，两脚内侧面各有一深沟。前脚、后脚与足板所围成的孔洞称闭孔。橙骨足板呈椭圆形，长3mm，宽l.4mm，借环韧带(annular ligament)连。接千前庭窗克有锤骨上韧带、锤骨前韧带、锤骨外侧韧带、祜骨上韧带、祜骨后韧带和锻骨环韧(2)听骨韧带：，今带等，将听骨固定于鼓室内（图2-1-15)。


耳鼻咽喉头颈外科学 锤骨头上韧带鼓膜张肌橙骨肌 (3)鼓室肌肉：心鼓膜张肌(tensor tympani mus cle)起自咽鼓管软骨部、蝶骨大翼和鼓膜张肌管壁等处，止于锤骨颈下方，由三叉神经下颌支的一小支司其运动；此肌收缩时牵拉锤骨柄向内，增加鼓膜张力，以免震破鼓膜或伤及内耳。＠橙骨肌(stapedius muscle)起自鼓室后壁锥隆起内，向前下止千橙骨颈后方，由面神经的镜骨肌支司其运动；此肌收缩时可牵拉镜骨头向后，使橙骨足板与前庭窗接触变小而减少内耳压力。3鼓室隐窝与间隔鼓室黏膜除了稷盖鼓室壁及其内容物之外，还形成若干黏膜皱襞，与鼓室的韧带、肌肉和听骨一起将鼓室分隔成几个间隙（图2-1-16)，由于鼓室诸隐窝及间隔的存在，致使中、'D上鼓室之间通路狭小，黏膜肿胀时易被堵塞而导致各种病理变化。另一方面，鼓室隐窝及间隔的存\(ITE在，可使感染、胆脂瘤暂时性被局限。


耳鼻咽喉头颈外科学 锤骨头上韧带鼓膜张肌橙骨肌 4鼓室黏膜鼓室各壁及内容物表面覆有黏膜，前与咽鼓管黏膜相连，为柱状纤毛上皮或复层柱状纤毛上皮；后与鼓窦和乳突气房黏膜延续，为立方上皮或低柱状纤毛上鼓膜后皱襞二二三气勹r》7勹——-－飞厂锤骨短突皮。正常中耳上皮中有两种分泌细胞，即杯锤后皱襞状细胞和中间细胞，分别分泌浆黏液和浆液。鼓室黏膜受细菌感染、鼓室内环境稳态失衡时，均可使上皮分化成复层鳞状上皮。图2牛16鼓膜前、后、上隐窝5鼓室的血管与神经鼓膜去除后的外面观，箭头示三个隐窝的通道(])鼓室的血管：动脉血液主要来自颈外动脉。由上颌动脉、耳后动脉、脑膜中动脉、咽升动脉及岩浅动脉等动脉分支供应；颈内动脉的鼓室支亦有稍许供应（图2-1-17)。鼓膜的血管主要分布在松弛部、锤骨柄和紧张部的周围。故当鼓膜发炎时，充血自鼓膜松弛部开始，继之则延伸至锤骨柄及鼓膜的其他部分。静脉回流入翼静脉丛和岩上窦。(2)鼓室的神经：主要为鼓室丛与鼓索神经。少鼓室丛(tympanic plexu s)：由舌咽脑膜中动脉神经的鼓室支及颈内动脉交感神经丛的鼓室上动脉上、下颈鼓支组成，位千鼓衄表面，司鼓室、咽鼓管及乳突气房黏膜的感觉；＠鼓索神经(chorda tympani nerve,图2-1-18)：自面神经垂直段的中部分出，在鼓索小管内向上向前，约于锥隆起的外侧进入鼓室，经站骨长脚外侧和锤骨柄上部内侧，向前下方经岩鼓裂出鼓室，汇入舌神经并终于舌前2/3处，司味觉。鼓室下动脉（二）咽鼓管图2-1-17鼓室的血液供给咽鼓管(pharyngotympan ic tube)位千颇骨鼓部与岩部交界处，颈内动脉管的外侧，上方仅有葡骨板与鼓膜张肌相隔，为沟通鼓室与鼻咽的管道，成人全长约35mm。外1/3为骨部，内2/3为软骨部（图2-1-19)；咽鼓管鼓室口位于鼓室前壁上部，咽口位于鼻咽侧壁，下鼻甲后端的后上方。自鼓室口向内、向前、向下达咽口，故咽鼓管与水平面约成40°角，与矢状面约成4沪角。骨部管腔为开放性的，内径最宽处为鼓室口，越向内越窄。骨与软骨部交界处最窄，称为峡，长约2mm，内径约1mm。自峡向咽口又逐渐增宽。软骨部的后内及顶壁由软骨板构成，前外壁系由黏膜和肌膜组成，在静止状态时软骨部闭合成一裂隙。由千腮帆张肌、腾帆提肌、咽鼓管咽肌起于软骨壁或结缔组织膜部，前二肌止于软腮，后者止于咽后壁，故当张口、吞咽、打呵欠、歌唱时借助上述3肌的收缩，可使咽口开放，以调节鼓室气压，从而保持鼓膜内、外压力的平衡。咽鼓管黏膜为假复层纤毛柱状上皮，纤毛运动方向朝向鼻咽部，可使鼓室的分泌物得以排除；又因软骨部黏膜呈皱襞样，具有活瓣作用，故能防止咽部液体进入鼓室。成入咽鼓管的鼓室口约高千咽口2-2.5cm，小儿的咽鼓管接近水平，管腔较短，约为成人的1/2，且内径较宽，故小儿咽部感染较易经此管侵入中耳（图2-1-20)。


耳鼻咽喉头颈外科学 锤骨头上韧带鼓膜张肌橙骨肌 （三）鼓窦鼓窦(tympanic antrum)为鼓室后上方的含气腔，内覆有纤毛黏膜上皮，前与上鼓室、后与乳突气房相连，出生时即存在，但幼儿鼓窦的位置较浅、较高，几乎居外耳道的正上方，随着乳突的发育而逐渐向下移位。鼓窦向前经鼓窦入口(ad八us of antrum)与上鼓室相通，向后下通乳突气房；上方以鼓窦盖与颅中窝相隔，内壁前部有外半规管凸及面神经管凸，后壁借乳突气房及乙状窦骨板与颅后窝相隔，外壁为乳突皮层，相当于外耳道上三角(s u prameatal triangle, Macewen三角）。成人鼓窦的大小、形状、位置因人而异，并与乳突气化的程度有直接关系。


耳鼻咽喉头颈外科学 （四）乳突 乳突(mastoid process)为鼓室和鼓窦的外扩部分。乳突气房分布范围因入而异，发育良好者，向上达颖鳞部，向前经外耳道上部至额突根内，向内达岩尖，向后延至乙状窦后方，向下可伸入茎突（图2-1-21)。根据气房发育程度，乳突可分为4种类型（图2-1-22):CD气化型(pneumatic type)：乳突全部气化，气房较大而间隔的骨壁较薄，此型约占80%;®板障型(diploetic type)：乳突气化不良，气房小而多，形如颅骨的板障；＠硬化型(sclerotic type)：乳突未气化，骨质致密，多由千婴儿时期鼓室受羊水剌激、细菌感染或局部营养不良所致；＠混合型(mixed type)：上述3型中有任何2型同时存在或3型俱存者。乳突在出生后由鼓窦向乳突部逐渐发展，6岁左右气房巳有广泛的延伸，最后形成许多大小不等形状不一、相互连通的气房，内有无纤毛的黏膜上皮稷盖。乳突腔内下方、近乳突尖有一由后向前的锁状骨峭，称二腹肌峙，后者系确定面神经垂直段的重要标志。乳突后内壁略向前膨出，为乙状窦前壁；乳突内壁的内侧有内淋巴袭，后者一般位于后半规管的下方、乙状窦的前方、面神经垂直段的后方这一区域内。


耳鼻咽喉头颈外科学 脑底水平线额突气房群咽鼓管(1)气化型(2)硬化型(3)松质型（板障型）第—章耳的应用解剖学及生理学25四、内耳 内耳(inner ear)又称迷路(labyrinth)，埋藏于颖骨岩部，结构复杂而精细，内含听觉和前庭器官。按解剖和功能可分为前庭、半规管和耳蜗3个部分。从组织学上内耳分为骨迷路(osseous labyrinth)与膜迷路(membranous labyrinth)，两者形状相似，骨迷路内有膜迷路，膜迷路内有听觉与位觉感受器。骨迷路与膜迷路之间充满外淋巴(perilymph)液，而膜迷路含有内淋巴(endolyrnph)液，内、外淋巴液互不相通。 （一）骨迷路 骨迷路由致密的骨质构成，包括内侧的耳蜗、后外侧的骨半规管以及两者之间的前庭三部分（图2-1-23)。


耳鼻咽喉头颈外科学 外侧半规管后半规管后骨壶腹蜗窗 1.前庭(vestibule)位千耳蜗和半规管之间，略呈椭圆形，容纳椭圆褒及球袋（图2-1-24)。前下部较窄，借一椭圆孔与耳蜗的前庭阶相通；后上部稍宽，有3个骨半规管的5个开口。前庭的外壁即鼓室内壁的一部分，有前庭窗和蜗窗。内壁正对内耳道构成内耳道底。前庭腔内面有自前上向后下的斜形骨崝，名前庭崝(vestibular crest)。 尸＂主三皿管皿 峭的前方为球艇隐窝(spherical recess)，内含球痪，窝壁有数个小孔称中筛斑（球痰筛区）。，容纳椭圆襄，此窝壁及前庭蜡前上端有多数小孔称上筛斑（椭圆袋壶腹筛区）。椭圆艇隐窝下方有前庭水管内口，其外口（颅内开口）位于岩部后面的内淋巴襄裂底部，即内耳门的外下方，口径小于2mm。前庭水管内有内淋巴管与内淋巴埏相通。前庭水管的大小与颜骨气化程度有关。前庭崝的后下端呈分叉状，其间有小窝名蜗隐窝(cochlear recess)，蜗隐窝与后骨半规管壶腹之间的有孔区称下筛斑（壶腹筛区）。前庭上壁骨质中有迷路段面神经穿过。2骨半规管(semicircular canals)位于前庭的后上方，每侧有3个半规管，各为3个约2/3环形的骨管，互相成直角；依其所在空间位置分别称外（水平）、上（垂直）、后（垂直）半规管(l ateral, superior and posterior semicircular canals)。外半规管长约12-15mm，上半规管长约15-20mm，后半规直角，两侧外半规管在同一平面上，并与水平面成30°角；两侧上半规管所在平面互相垂直，亦分别与同侧岩部长轴垂直；两侧后半规管所在平面亦互相垂直，但分别与同侧岩部右前半规管,1'\\-卜-/、左前半规管长轴平行；一侧上半规管和对侧后半规管所在平面互相平行（图2-1-25)。图2-1-25半规管位置示意图3耳蜗(cochlea)位千前庭的前部，形似蜗牛壳，主要由中央的蜗轴(modiolus)和周围的骨蜗管(osseous cochlear duct)组成（图2-1-26)。骨蜗管（蜗螺旋管）旋绕蜗轴2.5-2.75周，底周向中耳凸出形成鼓眒。蜗底朝向后内方，构成内耳道底的一部分。蜗顶朝向前外方，靠近咽鼓管鼓室口。蜗底至蜗顶高约5mm，蜗底最宽直径约9mm，蜗轴呈圆锥形。从蜗轴伸出的骨螺旋板在骨蜗管中同样旋绕基底膜自骨螺旋板游离缘延续至骨蜗管外壁，骨蜗管即完整地被骨螺旋板和基底膜分为上下2腔（为便于说明耳蜗内部结构，一般将耳蜗自其自然解剖位置向上旋转约90°，使蜗顶向上、蜗底向下，进行描述）。上腔又被前庭膜分为2腔，故骨蜗管内共有3个管腔（图2-1-27)：上方为前庭阶(scala vestibuli)，始千前庭；中间为膜蜗管，又名中阶(scala media)，系膜迷路；下方名鼓阶(scala tympani)，起自蜗窗（圆窗），并为蜗窗膜（圆窗膜）所封闭。骨螺旋板顶端形成螺旋板钩，蜗轴顶端形成蜗轴板；螺旋板钩、蜗轴板和膜蜗管顶盲端共同围成蜗孔(heli cotrema)。前庭阶和鼓阶的外淋巴经蜗孔相通。蜗神经纤维通过蜗轴和骨螺旋板相接处的许多小孔到达螺旋神经节。耳蜗底周的最下部、蜗窗附近有蜗水管内口，其外口在岩部下面颈静脉窝和颈内动脉管之间的三角凹内，鼓阶的外淋巴经蜗水管与蛛网膜下腔相通。


耳鼻咽喉头颈外科学 尸＂主三皿管皿  前庭阶蜗管螺旋器蜗轴鼓阶螺旋神经节t记图2-1-26耳蜗剖面图2-1-27耳蜗第—章耳的应用解剖学及生理学27（二）膜迷路 膜迷路(membranous labyrinth)由膜管和膜毅组成，借细小网状纤维束悬浮于外淋巴液中，自成一密闭系统，称内淋巴系统。可分为椭圆袭、球痰、膜半规管及膜蜗管，各部相互连通（图2-1-28)。膜迷路内包含司平衡和听觉的结构，包括位觉斑、壶腹睛、内淋巴毅和膜蜗管。


耳鼻咽喉头颈外科学 五二埏』圆管规管半规后蜗管 1椭圆泰(utricle)位千前庭后上部，借结缔组织、微血管和前庭神经椭圆襄支附着于椭圆艇隐窝中。痪底与前壁贝壳形增厚的感觉上皮区即椭圆艇斑(macula utriculi)，分布有前庭神经椭圆艇支的神经纤维，感受位置觉，亦称位觉斑(maculae stati c）。位觉斑上有支持细胞和毛细胞的神经上皮。其顶部有一层胶体膜裂盖，毛细胞的纤毛伸入其中。前庭后壁有5孔，与3个半规管相通。前壁内侧有椭圆球痰管(ductus utri c ulosacc ularis)，连接球袭与内淋巴管(endolymphatic duct)，后者经前庭水管止于岩部后面（即内耳道口后下方的小裂隙内）硬脑膜内的内淋巴痰(endolymphatic sac)。内淋巴管近椭圆痰处有一瓣膜，可防止逆流（图2-1-29)。内淋巴艇的一半位千前庭水管内，弱内面表皮上有较多皱襞，其中含有大蜇小血管及结缔组织；毅的另一半位于两层硬脑膜之间，埏壁较光滑。


耳鼻咽喉头颈外科学 椭圆襄襞（瓣膜）椭圆襄管球襄管前庭水管外口一4 2球襄(saccule)略呈球形，位于前庭前下方的球埏隐窝中，较椭圆襄小。内前壁有球羁斑(macu la sacc uli)，亦名位觉斑，前庭神经球埏支的纤维分布千此。后下部接内淋巴管及椭圆球襄管。球檄下端经连合管(ductus reuniens)与蜗管相通。椭圆娱斑和球娱斑互相垂直，构造相同，由支柱细胞和毛细胞组成（图2-1-30)。毛细胞的纤毛较壶腹峙的短，上方覆有一层胶质膜名耳石膜(otolith membrane)；此膜系由多层以碳酸钙结晶为主的颗粒即耳石(otol ith，也称位觉砂）和蛋白质凝合而成。


耳鼻咽喉头颈外科学 第二篇耳科学罕＜雪歹三二毛三言写手夸－—耳石j1il,』j j j j』Ii二胶质］耳石膜毛细胞支柱细胞 3膜半规管(membranous semicircular canals)附着于骨半规管的外侧壁，约占骨半规管腔隙的1/4，借5孔与椭圆翍相通。在骨壶腹的部位，膜半规管也膨大为膜壶腹(membranaceous ampulla)，其内有一横位的锄状隆起名壶腹暗(crista ampullari s)。壶腹峙上有高度分化的、由支柱细胞与毛细胞所组成的感觉上皮。毛细胞的纤毛较长，常相互黏集成束，插入由黏多糖组成的圆顶形的胶体层，后者称峙顶(cupula terminalis)或峙帽（图2-1-31)，其比重与内淋巴相同(I.003)，故可随内淋巴移动。前庭感觉上皮细胞的超微结构：巍斑与壶腹峭的感觉毛细胞有2型：一为杯状毛细胞，称I型毛细胞，与耳蜗的内毛细胞相似；二为柱状毛细胞，称Il型毛细胞，与耳蜗的外毛细胞相似。


耳鼻咽喉头颈外科学 第二篇耳科学罕＜雪歹三二毛三言写手夸－—耳石j1il,』j j j j』Ii二胶质］耳石膜毛细胞支柱细胞 壶腹暗中央I型毛细胞较多，周围以Il型毛细胞居多。外半规管壶腹峙所有位觉毛细胞的动纤毛均位千椭圆袋侧，而前、后半规管壶腹崝所有位觉毛细胞的动纤毛皆位千管侧（背离椭圆翋）。当纤毛因内淋巴流动而朝动纤毛方向倾斜时，毛细胞放毛细胞电率增加，该半规管处于刺激兴奋状态；若朝静纤毛方向倾斜时，则毛细胞放电率减少，该半规管呈抑制状态。椭圆袭斑和球姬斑的毛细胞将加速度刺激的机械能转换为生物电能。其I型毛细胞和Il型毛细胞均被支持细胞固定，每个毛细胞的静纤毛根部埋在细胞表面的表皮板中，动纤毛根盖着耳石膜，主要成分为碳酸钙结晶，靠近毛细胞的一层是胶质膜，主要成分是黏多糖。耳石膜因含位觉砂使其质量增加。纤毛向动纤毛侧弯曲产生去极化状态，前庭神经放电率增加，使毛细胞兴奋；纤毛向静纤毛侧弯曲，产生超极化，神经放电率减少，毛细胞呈抑制状态。


耳鼻咽喉头颈外科学 第二篇耳科学罕＜雪歹三二毛三言写手夸－—耳石j1il,』j j j j』Ii二胶质］耳石膜毛细胞支柱细胞 4.内淋巴管和器内淋巴管位于前庭和内淋巴埏之间，呈Y形，与椭圆痰及球痪相通，称椭圆巍管和球痪管。内淋巴管终末端膨大部分为内淋巴埏，燥的一半位千前庭水管内，另一半位于后半规管下近乙状窦的两层脑膜之间，痪壁光滑，称平滑部。内淋巴毅内壁上皮分为两型，I型细胞构成中间部的主要部分，占80%，有很多绒毛突入痰腔内，I型细胞有再吸收作用，II型细胞较少，约占20%,此型细胞绒毛少，胞质内有大量消化小泡、脂滴、多泡小体和吞噬细胞，主要功能为吞噬内淋巴代谢产物与细胞碎片。


耳鼻咽喉头颈外科学 第二篇耳科学罕＜雪歹三二毛三言写手夸－—耳石j1il,』j j j j』Ii二胶质］耳石膜毛细胞支柱细胞 膜蜗管(membranous cochlear duct)位于骨螺旋板与骨蜗管外壁之间，为耳蜗内螺旋形的膜质管道，又名中阶，内含内淋巴。此乃螺旋形的膜性盲管，两端均为盲端；顶部称顶盲端，前庭部称前庭盲端。膜蜗管的横切面呈三角形（图2-1-32)，有上、下、外3壁：上壁为前庭膜(vestibular membrane)，起自骨螺旋板，向外上止于骨蜗管的外侧壁；外壁为螺旋韧带(spiral l i gament)，上覆假复层上皮，内含丰富的血管，名血管纹(stria vascularis)；下壁由骨螺旋板上面的骨膜增厚形成的螺旋缘和基底膜组成。 第一章耳的应用解剖学及生理学29 基底膜(basilar membrane)起自骨螺旋板的游离缘，向外止于骨蜗管外壁的基底膜崝。位于基底膜上的螺旋器(spiral organ)又名Corti器（图2-133)，是听觉感受器的主要部分。基底膜在蜗顶螺旋韧带较蜗底宽，亦即基底膜的宽度由蜗底向蜗顶逐渐螺旋器增宽，而骨螺旋板及其相对的基底膜睹则逐渐变窄。鼓阶在螺旋器中的螺旋隧道(Cmti tunnel)、N uel间隙及外隧道等间隙中，充满着和外淋巴性质相仿的液体，称Corti淋巴。其通过骨螺旋板下层中的小孔及蜗神经纤维穿过的细孔与鼓阶的外淋巴相交通。膜迷路的其他间隙均充满内淋巴。因此，除螺旋器听毛细胞的营养来自Corti淋巴（其离子成分与外淋巴相似）外，禄斑及壶腹崝感觉细胞的营养均来自内淋巴。螺旋器(Corti器）位于基底膜上，自蜗底至蜗顶全长约32mm，由内、外毛细胞，支柱细胞和盖膜(tectorial membrane)等所组成。靠蜗轴侧有单排内毛细胞(inner hair cells)，其外侧有3排或更多的外毛细胞(outer hair cells)，这些是听觉感受细胞。内毛细胞呈烧瓶状，约有3500个；外毛细胞呈试管状，约有12000个。毛细胞顶面有一层厚的表皮板(cuticular plate)，静纤毛的根部藏于其中，内毛细胞的静纤毛有两列，呈鸟翼状排列；外毛细胞的静纤毛有三列，呈阶梯状、W形排列。基底膜不同部位毛细胞的高度不一，从蜗底至蜗顶其毛细胞逐渐变高。在蜗底（高频端）毛细胞的静纤毛短，靠近蜗顶静纤毛逐渐变长。这些耳蜗毛细胞的高度以及静纤毛长度的梯度变化，很可能是产生耳蜗音频排列和调谐功能的形态学基础。


耳鼻咽喉头颈外科学 第一章耳的应用解剖学及生理学29  外柱细胞内螺旋沟耳蜗神经乏玄了/4厂\螺旋器隧道Nuel间隙（三）内耳的血管 迷路血供主要来自迷路动脉(labyrinthine arte1-y，图2-1-34)，又称内听动脉，来自椎－基底动脉的小脑前下动脉，少数来自基底动脉或椎动脉。该动脉进入内听道后分为两支，即前庭前动脉(anterior vestibular artery)和耳蜗总动脉(common cochlear artery)，前庭前动脉供给上、外半规管及两个褒斑上部。耳蜗总动脉供给后半规管、球襄及椭圆娱下部。内耳静脉与动脉的分布不同。静脉血液分别汇成迷路静脉、前庭水管静脉及蜗水管静脉，然后流入侧窦或岩上窦及颈内静脉。


耳鼻咽喉头颈外科学 外柱细胞内螺旋沟耳蜗神经乏玄了/4厂\螺旋器隧道Nuel间隙（三）内耳的血管 （四）第Vlll对脑神经及其传导径路第Vlll对脑神经于延髓和脑桥之间离开脑干，偕同面神经进入内耳道后即分为前、后两支。前支为蜗神经，后支为前庭神经（图2-1-35)。1蜗神经及其传导径路耳蜗神经进入蜗轴后分成很多纤维：分布于耳蜗基底周和中间周的纤维通过蜗轴周围的螺旋孔达螺旋小管内的螺旋神经节；分布于蜗顶的纤维则通过蜗轴的中央管达螺＼I们所ii前庭蜗动脉图2牛34内耳的血液供给椭圆溪斑图2-1-35第VIII对脑神经在内耳的分布旋神经节。位于蜗轴与骨螺旋板相连处的螺旋神经节(spiral gangl ion)由双极细胞组成。双极细胞的中枢突组成蜗神经(cochlear ne1-ve)，神经束的外层由来自耳蜗底周的纤维组成，传送高频声信号；来自耳蜗顶部的纤维组成蜗神经的中心部，传送低频声信号。螺旋神经节内双极细胞的周围突穿过骨螺旋板分布于螺旋器的毛细胞。蜗神经分从耳蜗至中枢方向的传入神经和从中枢至耳蜗的传出神经两种。


耳鼻咽喉头颈外科学 外柱细胞内螺旋沟耳蜗神经乏玄了/4厂\螺旋器隧道Nuel间隙（三）内耳的血管 蜗神经的传导径路（图2-1-36)：心螺旋神经节双极细胞的中枢突经内耳道底的终板形成蜗神经后，经内耳道入颅，终止于延髓与脑桥连接处的蜗神经背核和蜗神经腹核，为听觉的第1级神经元，其胞体位于螺旋神经节；＠胞体位千蜗神经腹核与背核的第2级神经元发出传入纤维至两侧上橄榄体复合体，尚有一部分纤维直接进入外侧丘系，并终止千外侧丘系核；＠自上橄榄核第3级神经元发出传入纤维沿外侧丘系上行而止于下丘，自外侧丘系核第3级神经元发出的传入纤维止于内侧膝状体，部分纤维止于对侧下丘核；＠自下丘核或内侧膝状体核发出传入纤维（第4级神经元），经内痰终止千大脑皮层的听区，即上颖横回(superior transverse temporal gyru s)。一侧蜗神经或蜗神经核损坏时，引起同侧全聋。由于第2、3级神经元有交叉及不交叉的纤维，来自任何一侧耳部的蜗神经冲动都可传至两侧大脑皮层的听区。故一侧外侧丘系或听皮层的损伤，不会导致明显的两侧听力减退。


耳鼻咽喉头颈外科学 第一章耳的应用解剖学及生理学大脑听觉皮层醴＼平前庭神经及其传导径路 \\久神经腹经(面神经节内双极神经细胞上部细胞的周围突分布于上、外半规管壶腹峭及椭圆毅斑，下部细胞的周围突分布千后半规管壶腹啃及球痰斑。前庭神经的传导径路（图2-1-37)：前庭神经在蜗神经上方进入脑桥及延髓，大部分神经纤维终止于前庭神经核区，小部分纤维越过前庭神经核经绳状体进入小脑。要接受来自椭圆痪斑及壶腹峙的传入神经纤维，下核接受所有前庭终器的传入神经纤维。 神经申共有4个，即前庭神经上核、外核、内核和下核。 经核发出的第2级神经元有下列传导径路：心前庭神经诸核发出的前庭脊髓纤维经内2.前庭神经的第1级神经元位于内耳道底的前庭神经节内(vestibulargangli on)。


耳鼻咽喉头颈外科学 双极细胞的中枢突构成前庭神经。前庭神经核位千脑桥和延髓，每侧 上核接受来自壶腹睹的传入神经纤维，外核与内核主侧纵束走向脊髓；前庭神经外核还发出下行大脑皮层纤维进入同侧脊髓前束。所有前庭脊髓纤维均与脊髓前角细胞相连。因此，来自内耳前庭的冲动可引起颈部、躯千和四肢肌肉的反射性反应。＠由前庭神经核发出的上行i、III核纤维经内侧纵束到达同侧和对侧的动眼神、、|11..../、lV核经、滑车神经和展神经诸核。因而头位改变可引起两侧眼球的反射，这种反射与维持眼肌张力的平衡密切相关。＠由前庭神经内核发出的纤维通过脑干的网状结构与自主内侧纵束神经细胞群相连，引起自主神经系统反应，如面色苍白、出汗、恶心、呕吐等。＠前庭神7., i经下核大部传入纤维经绳状体上行到达小|脑，前庭神经内核有少数纤维到达小脑。前一哟庭神经到大脑皮层的通路尚未确定，大脑皮/7@层的前庭中枢在颓叶，可能在听皮层附近；图2-1-37前庭神经的传导径路第二筒耳科学顶叶亦可能存在前庭代表区。


耳鼻咽喉头颈外科学 （冯永）第二节面神经的应用解剖学 面神经(faci al nerve,\Ill CN)是人体在骨管内走行最长的脑神经，起源于面神经运动核团，支配同侧的面部表情肌，泪腺和唾液腺等靶器官。面神经的运动神经核接受位于额叶中央前回下部的面神经皮层中枢的支配，部分面神经核接受来自对侧大脑运动皮层的锥体束纤维，从这部分面神经核发出的运动纤维支配同侧颜面下部的肌肉。其余部分的面神经核接受来自两侧大脑皮层的锥体束纤维，由此发出的运动纤维支配额肌、眼轮匝肌及皱眉肌。因此，当一侧面神经核团以上到大脑皮层之间存在病变时，仅引起对侧面下部肌肉瘫痪，而皱额及闭眼功能不受影响，这是中枢性面瘫和周围性面瘫的鉴别要点。 —、面神经的组成及各神经纤维的作用 面神经属千混合性神经，含有运动神经、副交感神经、味觉和感觉神经纤维成分，其中大部分为运动纤维；小部分为感觉和副交感纤维。


耳鼻咽喉头颈外科学 （一）运动神经纤维 支配几乎所有面部表情肌以及橙骨肌、茎突舌骨肌和二腹肌等。面神经运动中枢通过三条传导通路连接面神经运动神经核，由运动核发出面神经运动支，这三条传导通路分别为：l交叉锥体束起自对侧皮层中枢，止于面神经运动核，司同侧全部面肌运动。因此一侧中枢性病变引起的面神经麻痹，应表现为对侧面瘫。2.非交叉锥体束部分面神经运动核接受来自同侧皮层中枢的纤维，由此发出的纤维司同侧眼部以上肌肉运动，如额肌、眼轮匝肌、皱眉肌等。3锥体外束传导通路将感情中枢（可能存在千丘脑、纹状体及黑质等处）的神经信号传到面部表情肌。面神经运动核又同三叉神经、视神经及听神经核有联系，因此，能使一些肌肉完成特定的反射性收缩。其中以两种反射最为重要：一是眨眼反射，当机体受到触觉性、视觉性或听觉性刺激时发生该反射；二是铅骨肌反射，指当机体受到足够强度的声音刺激时，橙骨肌发生收缩。


耳鼻咽喉头颈外科学 （二）副交感神经纤维 司泪腺、鼻腔黏液腺、下颌下腺及舌下腺的分泌。副交感神经起自上涎核的头侧，在脑桥下部同面神经运动神经一起出脑桥，之后走行于运动神经及前庭耳蜗神经之间，又称为中间神经。进入内听道后，中间神经与运动神经合并为一主干，穿过膝状神经节，一部分纤维经岩浅大神经进入蝶腮神经节，其节后神经纤维分布千泪腺、鼻腔黏液腺及鼻腔血管壁；其余纤维同面神经主干进入面神经鼓室段和乳突段，最后通过鼓索神经到达下颌神经节，节后纤维最后支配下颌下腺及舌下腺，可能还有少量纤维分布千口腔副唾液腺。（三）味觉纤维司舌前2/3的味觉变化。神经纤维先后经舌神经、鼓索神经进入面神经主干，沿面神经达膝状神经节。其神经节细胞位于膝状神经节内，中枢轴索组成的神经纤维沿中间神经向上进入脑干，止千脑桥的弧束核。（四）感觉纤维司耳廓及外耳道部分区域的皮肤感觉，但其具体神经传导通路尚不明确。


耳鼻咽喉头颈外科学 二、面神经的走行 面神经运动神经纤维自面神经运动核发出后，首先绕过外展神经核，在脑桥下缘穿出，向外越过第一章耳的应用解剖学及生理学33桥小脑角，与听神经伴行，然后经内耳门进入内听道。面神经经过内听道底部横峭上方，bill睹前方的面神经管入口，进入面神经骨管。在面神经骨管内，面神经先向外并微向前，走行在耳蜗及半规管之间，到达上鼓室内侧壁时，向后向外转折，称膝部。膝部面神经轻微膨大，称为膝状神经节(geniculate ganglion)。从膝状神经节开始，面神经在鼓室内壁向后并稍向下，行走在匙突和前庭窗上方、外半规管下方，在锥隆起后方转为垂直向下并微向外，走行于外耳道后壁的骨管中，最后在二腹肌崝前方出茎乳孔。面神经在颖骨内总长度约30mm。面神经主千出茎乳孔后，先分出耳后神经及二腹肌支，然后向前上转折进入腮腺。在腮腺内首先分为两支（颐面干及颈面干），之后再进一步分为5支（颐支、额支、颊支、下颌缘支、颈支）从腮腺前缘穿出，各分支间呈网状互相连通，呈扇形分布于同侧面部表情肌。


耳鼻咽喉头颈外科学 三、面神经的分段 关千面神经的分段有多种意见，一般可将其分为8段（图2-1-38):1.运动神经核上段起自额叶面神经皮层中枢，下达脑桥下部的面神经运动神内耳道段经核。 运动神经核 运动神经核上段2.运动神经核段指面神经在脑桥内的行程，神经纤维自面神经核发出后绕过展面神经核迷路段神经核至脑桥下缘穿出。周围与听神经入脑干处、展神经、舌咽神经、第四脑室外侧鼓室段隐窝内侧壁及小脑绒球相邻。3桥小脑角段面神经离开脑桥后，跨过脑桥小脑角，伴随听神经达内耳门。此段面神经走行于前庭耳蜗神经的上方，小乳突段鼓索神经脑前下动脉多位千其前方或后方，亦可穿行于面神经与前庭神经之间。在面神经周围，小脑前下动脉、小脑后下动脉或它们的分支可形成血管拌。颖骨外段4.内听道段面神经由内耳门进入内听道，伴随听神经到达内听道底，长约10mm。


耳鼻咽喉头颈外科学 运动神经核 图2牛38面神经的分段示意图此段面神经在前庭耳蜗神经的前上方。内听道远端被横峙分为上、下两部分，前方的面神经和后面的前庭上神经位于横峙的上方，蜗神经和前庭下神经位于横峙的下方，蜗神经位千前方，前庭下神经位于后方。面神经与前庭上神经又为bill峙所分开。面神经和前庭蜗神经之间为中间神经。面神经起自额叶面神经运动中枢，经运动神经核段及桥小脑角段止千内听道底面神经孔的这一段也被称为面神经颅内段。5迷路段指面神经从内听道底进入面神经骨管至膝状神经节（含膝状神经节）这一部分。迷路段面神经较短，长约2.5-6.0mm，这是神经骨管最为狭窄的部位。面神经的第一个分支一岩浅大神经就是从膝状神经节前方发出。膝状神经节周围骨质可能出现先天性缺失，膝状神经节有时直接裸露在硬脑膜下方。6鼓室段也叫水平段，自膝状神经节向后外方至锥隆起的后上方，长约11mm。此段神经经鼓室内壁的骨管，走行于匙突和前庭窗上方、水平半规管的下方。也有学者将水平半规管下方至锥隆起的一段称为锥段。此处骨管最蒲，亦可缺失（该处面神经骨管约25%～45％有缺失等变异现象），中耳乳突手术中易误伤而导致面瘫。


耳鼻咽喉头颈外科学 运动神经核 7.乳突段亦称垂直段，自锥隆起至茎乳孔，成人长约16mm。该段面神经稍向后方行走，行千外耳道后壁的骨管中，是面神经所有节段中行程最长的。此段位置最深，在成人距乳突表面大多超过2cm，但越接近茎乳孔，位置越表浅。自乳突段面神经先后发出橙骨肌支和鼓索神经2个分支。橙骨肌支在锥隆起平面发出；鼓索神经发出位置变异较大，可在面神经乳突段任一处发出，一般在茎乳孔上方约6mm处的面神经前侧、后侧或外侧发出。自内听道底的面神经孔至茎乳孔这一段面神经也被称为面神经颖骨内段。所有的中耳、颖骨及侧颅底手术均与面神经关系密切，耳科医师必须熟悉面神经的解剖标志与定位方法。


耳鼻咽喉头颈外科学 运动神经核 8.颇骨外段指面神经出茎乳孔后的部分。茎乳孔在新生儿及婴幼儿较表浅，此处面神经易受到损伤。在进入腮腺前，面神经主干大约在乳突前方皮下约l.5cm处。在紧靠茎乳孔处，面神经干分出耳后神经及二腹肌支，支配耳后肌、二腹肌后腹、茎突舌骨肌等。面神经通过外耳道软骨与二腹肌后腹形成的间隙，之后越过茎突浅面、面后静脉和颈外动脉入腮腺，在腮腺内分为上、下两干，上干为颇面干主要发出颖支、额支及颊支；下干为颈面千，主要发出颊支、下颌缘支和颈支。上下干之间有吻合支，相互交织形成面神经的腮腺丛。


耳鼻咽喉头颈外科学 运动神经核 颖支：自颖面干分出，上行至下颌骨裸状突浅面或前缘出腮腺上缘，依据支配的区域分为眼支、额支和耳支。眼支支配眼轮匝肌和皱眉肌，额支支配额肌，耳支支配耳廓及耳屏。额支：自腮腺上缘或前缘分出，在额弓上缘上方的分支走行与颖支相似，但位置更深；在额弓上缘下方的分支走行于咬肌和咬肌筋膜之间，额支主要支配上唇方肌和额肌。颊支：自腮腺前缘发出，走行于腮腺咬肌筋膜内，并在包膜内有分支，这些分支与额支分支吻合形成结，再由结发出纤维支配下面部的大部分表情肌，如口轮匝肌、提上唇肌、颊肌等。下颌缘支：均发自面神经颈面干，自腮腺下缘穿出，走行于面后静脉浅面，越过面动脉，之后穿出咬肌筋膜并有较多分支相互吻合，然后分布于下唇颊部诸肌。颈支自腮腺下缘发出，在腮腺内向下走行，越过面后静脉后在腮腺下缘浅出，在下颌角后下方进入下颌下三角，至颈阔肌深面支配该肌，与耳大神经广泛吻合。


耳鼻咽喉头颈外科学 四、颗骨内段面神经的分支 颖骨内段面神经自上而下有3个分支。（图2-1-39)1岩浅大神经自膝状神经节前方分出，向前穿过骨管入中颅窝，然后在硬脑膜外岩骨前面的岩浅大神经沟中朝岩尖方向走行，出岩大神经管裂孔前行，与来自颈内动脉交感丛的岩深神经合成翼管神经，穿翼管至翼腮窝，进入蝶腮神经节。节后纤维再依次经三叉神经第二支（上颌神经）额支和额颖支分布到泪腺和鼻腔腺体。故仅当面神经病变存在千运动神经核以下，面神经膝状神经节以上部位时，有泪液分泌减少。2.锈骨肌支自锥隆起后方由面神经分出，经锥隆起内骨管到镜骨肌，司橙骨肌的收缩运动。当耳部受到强声刺激时，通过橙骨肌的反射性收缩，使镑骨底板自前庭窗向外移位，以减轻内耳传入压力。如镜骨肌反射消失，强声刺激将产生听觉过敏及痛觉。临床上可通过测试锻骨肌反射是否存在及闾值来帮助判断耳聋的性质及病变部位。


耳鼻咽喉头颈外科学 四、颗骨内段面神经的分支 3.鼓索神经从橙骨肌神经以下到茎乳孔之间的面神经任意部分分出，向上向前穿过鼓索小管，在鼓室后上入鼓室，经咕骨长脚与锤骨柄之间，自后向前横跨鼓室，然后穿过鼓室前壁的骨小管并经岩鼓裂出鼓室，至颖下窝，向前下走行并入舌神经。其味觉纤维司舌前2/3的味觉；其副交感纤维进入下颌神经节，然后分布到下颌下腺和舌下腺。此外，面神经在骨管内尚分出细小分支，在鼓室内壁组成鼓室神经丛的一部分。 五、面神经的血液供给 面神经的内耳道段和迷路段主要由迷路动脉的分支供给；乳突段和鼓室段的面神经由茎乳动脉第一章耳的应用解剖学及生理学神经节浅大神经前庭窗橙骨肌神经舌和脑膜中动脉的岩浅支供给；静脉主要经茎乳孔和面神经骨管裂孔输出管外。（王海波） 第三节侧颅底的应用解剖学—、侧颅底的境界与分区 侧颅底是以颖骨为中心包含神经血管和连接颅内外自然孔道的区域。其范圃是以颅底下面沿眶下裂和岩枕裂各作一延长线，向内交角千鼻咽顶，向外分别指向额骨和枕骨大孔后缘，两线交角约90°，两线之间的三角形区域即为侧颅底。该区域位置深在，解剖结构复杂，病变常累及其内重要血管神经，或向颅内侵犯，严重威胁患者生命及生活质量。侧颅底按所包含的主要结构，可分为6个区（图2-1-40／文末彩图2-1-40)：心鼻咽区：也称咽区。以咽壁在颅底的附着线为界，外侧为咽隐窝，前至翼内板，后达枕骨裸及枕大孔前缘，双侧鼻咽区联合成鼻咽顶。＠咽鼓管区：位于鼻咽部外侧，为咽鼓管骨部和咽鼓管张肌（腮帆提肌和腮帆张肌）附着处，前为翼突茎基部构成的舟状窝。＠神经血管区：位于咽鼓管区后方，有颈内动脉管外口，颈静脉孔、舌下神经孔及茎乳孔。＠听区：为颇骨鼓部，后界为茎突，前界为岩鼓裂，有鼓索神经和鼓前动脉经过。＠关节区：以颇下颌关节禄附着线为界，毅内有下颌骨裸状突。＠颐下区：位于咽鼓管区和关节区之间，其上相当千颅中窝，前为图2-1-40侧颅底的境界与分区眶下裂，外为颖下峭，内界为茎突，区内有卵圆孔和棘孔，棘孔后1鼻咽区；2咽鼓管区；3神经血为蝶峙。管区；4听区；5关节区；6颖下区E侧颅底的主要骨性标志包括眶上裂、圆孔、卵圆孔、棘孔、三叉神经压迹、面神经管、弓状隆起、鼓室天盖、内听道和颈静脉孔等。心眶上裂：内宽外窄，上界为蝶骨小翼下面，内侧为蝶骨小翼下根和部分蝶骨体，下界为蝶骨大翼上缘。＠圆孔：有上颌神经通过。＠卵圆孔：有下颌神经、脑膜中动脉脑膜副支通过。＠棘孔：有脑膜中动脉通过。＠三叉神经压迹：位于岩骨上峙、三叉神经切迹外缘。向前下延伸至破裂孔和岩浅大神经沟。压迹下方有颈内动脉管。＠面神经管：表面多覆盖薄骨壁，内有面神经经过。©弓状隆起：为颐骨上径路识别内听道的重要标志。其下方为前半规管。＠鼓室天盖：位于弓状隆起外侧，其下外侧为岩鳞缝，外侧与颇骨鳞部重叠。＠内听道：位于岩骨内，有面神经、蜗神经、中间神经、前庭上神经、前庭下神经通过。＠颈静脉孔：又称后破裂孔，位于颅后窝枕踝外侧岩枕裂后端，舌下神经管外侧，内口似鸟嘴状，外口呈烧瓶状，由前外侧颖骨岩部和后外侧枕骨围成。从颅底内面观，颈静脉孔位千颖骨岩部外1/3的后方、岩枕裂的后端，岩部和枕骨结合处。从颅底外面观，位千颈动脉管外口、茎突和枕裸三点连线形成的三角区内，即位千颈动脉管外口的后方、茎突的前内侧和枕骨棵的外侧。


耳鼻咽喉头颈外科学 第三节侧颅底的应用解剖学—、侧颅底的境界与分区 解剖学上，颈静脉孔可分为三部分：少岩部：位于前内侧，为岩下窦后端汇入颈内静脉处；＠颈内部（神经部）：位于中部，包括颖突、枕突的硬脑膜间隔以及舌咽神经(lX)、迷走神经(X)、副神经(XI)穿行；＠乙状窦部：位千后外侧，颈内静脉和枕动脉脑膜支及咽升动脉脑膜支穿行。岩骨下方的凹窝为颈静脉窝，内为颈静脉球，其占住颈静脉孔前、内、外侧。颈静脉孔外侧壁有鼓窦小管，有迷走神经耳支通过。 三、侧颅底的血管神经 1.颈静脉孔区的血管神经解剖出入颈静脉孔的结构有颈内静脉、岩下窦以及枕动脉脑膜支、咽升动脉脑膜支和舌咽神经(lX)、迷走神经(X)、副神经(XI)等。该区域解剖复杂，具有重要临床意义。颈内静脉在颈静脉孔延续于乙状窦，此处颈内静脉膨大形成向上隆起的球形结构，称为颈静脉球。


耳鼻咽喉头颈外科学 三、侧颅底的血管神经 颈静脉球的毗邻关系（图2-1-41／文末彩图2-1-41)：心上方与外耳道内端、中耳、后半规管下臂、前庭以及内听道外端相毗邻；＠前方与颈内动脉、耳蜗导水管、岩下窦、咽升动脉脑膜支，第lX、X、XI对脑神经和脑膜后动脉相毗邻；＠后方与乙状窦水平段相毗邻；＠内侧与枕骨基板相毗邻；＠外侧与面神经垂直段（乳突段）相毗邻；＠颈静脉球下方移行为颈内静脉。岩下窦开口于颈静脉球前壁，偶尔耳蜗导水管静脉以及第lX、X、XI脑神经附近的静脉也汇入颈静脉球。2.颈内动脉岩骨部颈内动脉通过有骨膜被裂的颈内动脉管而入颅，该管位于颇骨岩部内，其外口位千颈静脉孔的前方，内口位于岩尖。颈内动脉与附近结构包括：面神经管、内听图2-1-41颈静脉球的毗邻道、耳蜗、膝状神经节、面神经、岩大神经、岩小1面神经；2颈静脉球顶；3第IX~XI脑神经，4第Xll脑神经；5颈内动脉岩骨段；6乳突尖；7耳蜗；神经、三叉神经、中耳、咽鼓管、脑膜中动脉、鼓8前庭；9半规管；10乙状窦膜张肌，其相互关系紧密而复杂。


耳鼻咽喉头颈外科学 第—章耳的应用解剖学及生理学37 颈内动脉岩骨部分为两段：垂直段（或升段）和水平段，两段在膝部相移行。垂直段后方毗邻颈静脉窝，前方毗邻咽鼓管，前外侧毗邻鼓骨。水平段起自膝部，向前行于耳蜗的前内方，达岩尖处穿出岩骨，与耳蜗仅隔以薄骨板。水平段顶壁的内侧部由硬脑膜或一薄骨板形成，将颈内动脉与三叉神经节隔开。咽鼓管骨部于颈内动脉膝部外侧横过，鼓膜张肌半管位于颈内动脉膝部及水平段的外侧。3脑膜中动脉脑膜中动脉一般起源于颌内动脉，经棘孔入颅，沿硬脑膜走行，发出数个分支，分布于硬脑膜的大部分范图。4动眼神经(m)、滑车神经(N)和展神经(VI)动眼神经（皿）在后床突前外侧，即在后床突与小脑幕游离缘的最前端穿硬脑膜入海绵窦。滑车神经(W)在后床突的稍后方，正好在小脑幕游离缘的下方穿硬脑膜。展神经(VI)从脑桥延髓结合处发出，向脑桥前面走行，向前越过岩尖进入海绵窦。这3对运动神经穿过海绵窦后，经眶上裂入眶。动眼神经（皿）支配上脸提肌、上直肌、内直肌、下直肌和下斜肌，其中的交感和副交感纤维通过睫状神经节分别支配瞳孔开大肌和括约肌。滑车神经(W)支配上斜肌。展神经(VI)支配外直肌。


耳鼻咽喉头颈外科学 第—章耳的应用解剖学及生理学37 5三叉神经（V)三叉神经(V)是除视神经之外所有脑神经中最粗大者。三叉神经感觉根与三叉神经节相连，运动根位于三叉神经节的深面。神经节的后缘凹陷，连接感觉根，前缘凸隆，发出眼神经、上颌神经和下颌神经。眼神经支配眼裂以上皮肤、泪腺、鼻腔前部黏膜及鼻背下部皮肤。上颌神经支配脸裂以下、口裂以上范圉皮肤黏膜和牙齿等的感觉。下颌神经为混合神经，支配口裂以下和颖部皮肤、口腔舌部黏膜、下颌牙齿等的感觉，并支配咬肌、颐肌、翼内肌和翼外肌的运动。三叉神经痛最常发生于上颌神经和下颌神经。 四、翼状间隙、颗下窝和翼腮窝 1.翼状间隙(pterygoid space)位千咽旁：心内侧：与鼻咽和口咽部相邻；＠外侧：下颌骨支，腮腺深叶和茎突下颌韧带；＠上界：中颅窝底，包括蝶骨大翼、眶下裂、圆孔、卵圆孔、棘孔、颈动脉管、颈静脉、颖颌关节窝和上颈椎横突；＠下界：二腹肌后腹和下颌下腺。翼状间隙内有翼肌，三叉神经的上颌支和下颌支，上颌动脉，面神经，茎突及其韧带和肌肉。


耳鼻咽喉头颈外科学 四、翼状间隙、颗下窝和翼腮窝 2颗下窝(infratemporal fossa)系上颌骨后方的不规则腔隙，是翼状间隙的一部分：CD上界：与翼状间隙相同，即颅中窝底；＠下界：翼内肌；＠内界：翼外板；＠外侧：上部是颖下睹，下部是下颌支；＠前方：上颌骨后外壁和颊肌；＠后方：腮帆提肌、腮帆张肌和蝶下颌韧带。


耳鼻咽喉头颈外科学 四、翼状间隙、颗下窝和翼腮窝 颐下窝内有翼外肌、翼内肌、翼静脉丛、鼓索神经、三叉神经下颌支和上颌动脉分支。O翼外肌：起自蝶骨大翼下面和翼突外板，向后外方止于下颌骨颈。＠翼内肌：起自翼突窝，向外下方止于下颌骨内面的翼肌粗隆。翼肌与颇肌、咬肌（起自颖弓下缘和内面，止于下颌骨的咬肌粗隆和下颌骨支的外面）共同参与咀嚼运动。＠翼静脉丛在颖肌与冀外肌之间及翼外肌深方，经卵圆孔静脉网与颅内静脉相通。＠上颌动脉：为颈外动脉最大的终末支，在下颌骨颈附近起自颈外动脉，与颌内静脉伴行并分为3段：第1段在下颌颈内侧向前，分支有下颌牙槽动脉和脑膜中动脉；第2段的分支都是肌支，供应咀嚼肌和颊肌；第3段位于冀腾窝内，分支有上颌牙槽动脉、眶下动脉和蝶腮动脉。＠下颌神经：自三叉神经节发出后，出卵圆孔至颇下窝，在翼外肌深面立即分为耳颖神经、颊神经、下牙槽神经和舌神经等感觉支，并分出运动支至咬肌、颐肌、翼肌、下颌舌骨肌等。＠鼓索神经：是面神经出茎乳孔前发出的分支，向前上行，进入鼓室，行经锤骨、祜骨之间，穿岩鼓裂至颇下窝，再向前下行，加入舌神经，支配同侧舌前2/3的味觉。


耳鼻咽喉头颈外科学 四、翼状间隙、颗下窝和翼腮窝 3.翼腮窝(pterygopalatine fossa)位置深在，是位千眶尖后下方、上颌体后面与翼突间的窄隙，向外移行为颐下窝。翼腾窝为倒锥体型结构，各壁均上宽下窄（图2-1-42／文末彩图2-1-42):CD前壁：即上颌窦后壁内\Olt'.


耳鼻咽喉头颈外科学 四、翼状间隙、颗下窝和翼腮窝 侧部，有眶下动脉、眶下神经、额神经通眶。＠内侧壁：即腮骨垂直板，其上部有蝶腮孔通鼻腔。内部~结构前方鞘膜由上颌窦后壁的骨膜构成。翼腮窝向内有蝶腮动脉和蝶腾神经的鼻后支经蝶腮孔通鼻腔。＠后壁：即蝶骨嫘突前壁。后壁上部有圆孔开口，圆孔开口内下方有翼管开口。翼腾窝向后有上颌神经经圆孔通颅中窝，翼管神经、动脉经翼管通破裂孔。在圆孔和翼管开口之间为翼管峭，翼管走行千蝶窦底，与鼻咽部仅隔一菲薄骨片，故鼻咽部肿瘤有侵犯翼管的可能。圆孔上方为眶内容物及眶上裂，其后上方有视神经及颈内动脉虹吸部，因此鼻内镜手术时需避免在圆孔上方操作，以减少严重并发症的发生。＠外侧壁：即冀上颌裂，向外与颖下窝沟通。翼聘窝向外有上颌动脉和眶下神经经翼上颌裂图2-1-42翼腮窝通颖下窝。＠上壁：相当于眶下裂的内侧部（翼腾窝1额弓；2翼腮窝；3.蝶骨；4腮骨；5上颌骨部），由眶平滑肌封闭，平滑肌下方由筋膜覆盖，因此眶平滑肌及其筋膜实际构成了翼腮窝的上壁。＠下壁翼腮窝向下移行为翼腮管，有腾降动脉、腮神经经腮孔通口腔。（吴皓）


耳鼻咽喉头颈外科学 第四节听觉生理学—、听觉的一般特性 听觉是声音作用于听觉系统引起的感觉。人耳能感觉到的声波频率在20~20OOOHz范围间，对1000~3000Hz的声波最为敏感。声音必须达到一定强度才能产生听觉，刚能引起听觉的最小声强称听阐(hearing threshold)。人耳的听阙随着频率的不同而异，一般来说，对lOOOHz频率的声音最敏感。在听阙以上，声音的响度随着刺激的增强而增大。当声压强度增加超过一定程度时，人耳会发生触觉、压觉及痛觉。这一刚能引起人耳感觉或痛觉的声音强度称感觉闾或痛闾(threshold of feeling or pain)。随着声音频率的不同，感觉阙亦因之而变化。在听闾曲线与感觉闹曲线之间的区域属听觉感受区，在这个区域内，存在着可使听觉器官产生听觉的各种频率和不同强度的全部声音。


耳鼻咽喉头颈外科学 二、声音传入内耳的途径 声音除通过鼓膜和听骨链传入内耳外，还可通过颅骨传导到内耳，前者称空气传导（简称气导），后者称骨传导（简称骨导）。正常情况下，以空气传导为主。(—)空气传导空气传导(air conduction, AC)的过程可简示如下：耳廓一外耳道一鼓膜镜骨一前庭窗一外、内淋巴一螺旋器一听神经一听觉中枢空气振动传声变压液体波动感音神经冲动综合分析（外耳）（中耳）（内耳）（迷路后）（大脑皮质）通常声波经外耳一鼓膜一听骨链一前庭窗一内耳淋巴。从听觉生理功能看，外耳起集音作用，中耳起传音作用，将空气中的声波传入内耳，内耳具有感音功能。橙骨足板的振动引起内耳外淋巴波动，从而引起蜗窗膜朝相反的方向振动。内耳淋巴波动时即振动基底膜，导致其上的螺旋器的听毛细第一章耳的应用解剖学及生理学橙骨足板胞受到刺激而感音（图2-1-43)。耳蜗的外、内淋巴属传音部分；当外淋巴波动缓慢时，液波由前庭阶经蜗孔传至鼓阶而使蜗窗外凸；若为急速流动，则推动蜗管及其内容物向鼓阶移动。


耳鼻咽喉头颈外科学 （二）骨传导 骨传导(bone cond uction, BC)即声波直接通过颅骨振动外淋巴，并激动耳蜗的螺旋器产生听觉。在正常听觉功能中，由骨导传入耳蜗的声能甚微，故无实用意义；但因骨导听觉常用千耳聋的鉴别诊断，因而应予注意。声波从颅骨图2-1-43声音的传导途径传到耳蜗时其主要作用是使耳蜗壁发生振动，而耳蜗壁振动又可通过下列两种方式引起内耳感受器的兴奋。1移动式骨导(translatory mode of bone conduction)声波作用于颅骨时，整个头颅包括耳蜗作为一个整体而反复振动。由于内淋巴液存在惰性，在每一个振动周期中，淋巴液的位移稍落后于耳蜗壁，故当每个移动开始时，淋巴液则向相反的方向移动，因而引起基底膜发生往返的位移，使毛细胞受到刺激而感音（图2-1-44)。听骨链的惰性在移动式骨导时也起一定作用。由千听骨链悬挂在鼓室，与颅骨的连接并不牢固，故当颅骨移动时，其惰性使整个听骨链的活动亦稍落后于耳蜗骨壁。因而锈骨足板的活动类似通常气导引起的振动。当频率低于800Hz的声波振动颅骨时，移动式骨导起主要作用。


耳鼻咽喉头颈外科学 （二）骨传导 2压缩式骨导(compressional mode of bone conduction)当声波振动通过颅骨传到耳蜗壁时，耳蜗壁随着声波疏密时相而膨大与缩小。在声波的密部起作用时，迷路骨壁被压缩，但内耳淋巴液的可压缩性很小，而向蜗窗或前庭窗移动。前庭阶与鼓阶的容量之比为5:3，即前庭阶的外淋巴比鼓阶的多；而蜗窗的活动度较前庭窗大5倍。故当迷路骨壁被压缩（密相）时，半规管和前庭内的淋巴被压入容扯较大的前庭阶，再向鼓阶流动，使蜗窗膜外凸，基底膜向下移位。声波的疏部起作用时，耳蜗骨壁膨大，淋巴液恢复原位，基底膜亦随之向上移位。由于声波疏、密相的反复交替作用导致基底膜的振动，后者有效地刺激听毛细胞而感音（图2-1-45)。当频率高于800Hz的声波振动颅骨时，压缩式骨导起主要作用。


耳鼻咽喉头颈外科学 橙骨, A前庭，前庭阶 图2-1-44移动式骨导耳蜗淋巴流动清况和图2-1-45压缩式骨导的耳蜗淋巴流动基底膜随耳蜗淋巴流动变位示意图情况和基底膜向鼓阶移位示意图声波振动颅骨直接传入内耳的上述两种方式，一般是协同进行。但因频率高低不同，两者所起作用的主次有异。此外，声波尚可经次要的鼓骨径路传入内耳，即颅骨受声波作用而振动，从而将声波传至外耳道、鼓室及四周空气中，再经中耳传声机构传入内耳，与空气传导作用相似。 40第二筒耳科学三、外耳及中耳的生理（－）外耳的生理 耳廓主要功能为收集并传递声波到外耳道，声音抵达两耳时存在的时间差别和强度差别，经中枢神经系统的分析处理，两侧耳廓的协同集声又可以起到辨别声源方向的作用。外耳道不仅传递声音并对声波起到共振作用。人类外耳道的共振峰为3500Hz，据测算，频率为3000Hz的声音在鼓膜附近的声压可提高15dB，频率为2000Hz或5000Hz的声音则可提高lOdB左右。


耳鼻咽喉头颈外科学 （二）中耳的生理 中耳承担将外耳道空气中声波能量传递至耳蜗淋巴液激动内耳结构而产生听觉的任务。中耳传递声音的过程类似千一个阻抗匹配器。我们知道两种介质的声阻抗相同时，从一种介质到另一种介质的声能传递最有效。两种介质声阻抗相差越大，则声能传递效率越差。由千水的声阻抗大大高于空气的声阻抗，因此空气中的声能仅约0.1％传入水中，其余声能均被水面反射掉（约损失30dB)。中耳的主要功能就是声阻抗匹配作用，使液体对声波传播的高阻抗与空气较低的声阻抗得到匹配，从而将空气中的声波振动能量高效率地传入内耳淋巴液中。上述中耳的阻抗匹配作用是通过鼓膜与听骨链组成的传音装置来完成，主要是通过下列3种机制，即：CD鼓膜与锈骨足板面积的差别；＠听骨链的杠杆作用；＠鼓膜的喇叭形状产生的锤骨头杠杆作用。


耳鼻咽喉头颈外科学 （二）中耳的生理 1.鼓膜的生理功能从声学特性看，鼓膜酷似话筒中的振动膜，如一个压力接受器，这种结构有较好的频响特性和较小的失真度。鼓膜的振动频率一般与声波一致，但其振动形式则因声频不同而有差异。据Bekesy(1941)观察，当声频<2400Hz时，整个鼓膜以鼓沟上缘切线（锤骨前突与侧突连线）为转轴而振动，鼓膜不同部位的振幅大小不一，沿锤骨柄向下延长至近底部的鼓膜处振幅最大（图2-1-46)。图2-1-46鼓膜振动幅度>2400Hz时，鼓膜呈分段式振动，即锤骨柄的振动频率低于鼓膜的振每一闭合曲线范围的振幅相等，动频率。数字表示振幅的相对值由千鼓膜的周边嵌附于鼓沟，其有效振动面积约为解剖面积的2/3，即约55mm2，是橙骨足板面积3.2mm2的17倍，亦即从鼓膜表面的声压传到橙骨足板时可增强17倍。Tonndorf等(1970)认为锥形鼓膜的弧度有杠杆作用，这与Helmholtz(1968)所提出的鼓膜的弧度有变压作用是一致的。据统计鼓膜凹面的振幅对锤骨柄的比例为2:1，即锤骨柄的振动幅度比其前后鼓膜的振动幅度要小，但强度大，声压可提高1倍。此外，锥形鼓膜有利于保持各种传入频率的声波相应的音色，避免声音失真。2听骨链的生理功能3个听骨连接形成一弯曲的杠杆。听骨链作为一个杠杆，将声波振动由鼓膜传至内耳，实现有效的阻抗匹配。听骨链的运动轴向前通过锤骨柄，向后通过站骨短脚。以听骨链的运动轴心为支点（图2-1-47)，可将锤骨柄与祜骨长脚视为杠杆的两臂，其长度之比为1.3:1，在轴心的两侧，听小骨质量大致相等。按照杠杆作用原理，在支点两侧力量相等时，增力的多少取决于两臂长短之比。因此，通过听骨链的杠杆作用，可使声压自锤骨柄传至前庭窗时图2牛47鼓膜、听骨链及增加1.3倍。由此可知，声波经过鼓膜、听骨链到达锻骨足板时可提其转轴模式图高1.3X17=22.1倍，相当千声压级27dB。若加上鼓膜弧度的杠杆作数字表示鼓膜与前庭窗面积用，则增益更多。因声阻抗不同，声波从空气达内耳淋巴液时所衰减比以及听骨链长臂与短臂的的能量约30dB，通过中耳的增压作用得到了补偿。长度比在通常声强刺激下，听骨链作为一个整体而运动。声强高达第一章耳的应用解剖学及生理学41150dB时，因镜骨足板的阻力（摩擦力）祜橙关节的缓冲作用，听骨链即不再呈整体运动，振幅从锤骨经祜骨到橙骨逐渐变小。在低、中声强作用下，链飞、、，，，骨足板沿其后脚的垂直轴而振动［图2-1-48(1)],足板前部振幅大千后部；此时前庭阶中的外淋巴来/回振动。当声强接近于痛阔时，镜骨足板沿其前后轴转动［图2-1-48(2)］。此时外淋巴只在前庭窗附近，足板的上下缘之间振动，因而可避免强音刺激(2`~引起基底膜的过度位移导致内耳损伤。(1)3蜗窗的生理功能蜗窗位于鼓阶的始端，面图2-1-48澄骨活动的转轴积约2mm2，薄而具有一定弹性。骨迷路内的外淋(l)中等声强作用时，镜骨足板沿其后脚的垂直轴振动；（2）高声强刺激时，橙骨足板沿其前后轴转动巴液压缩性很小，当镜骨向内移时，振动经前庭阶的外淋巴沿蜗孔、鼓阶再传到蜗窗，引起蜗窗膜外凸。因此，蜗窗起到一种缓冲作用，为声波在外淋巴液中的传导提供了有利条件。但在病理条件下（如有鼓膜穿孔），蜗窗则不再是骨性耳蜗减压门户，而是成为声波传入内耳的途径，结果蜗窗膜振动引起的鼓阶外淋巴振动将干扰橙骨振动所引起的前庭阶外淋巴液的振动以及振动在基底膜上的传播，从而使听力下降。


耳鼻咽喉头颈外科学 （二）中耳的生理 4鼓室肌的生理功能鼓室肌的收缩会改变中耳的传音特性。鼓室肌包括鼓膜张肌和橙骨肌。前者受三叉神经的支配，收缩时将锤骨柄与鼓膜向内牵引，使鼓膜的紧张度增加，并相应地引起橙骨足板推向前庭窗，增加内耳外淋巴压力；后者受面神经支配，收缩时牵引锈骨头向后，使足板前部向外翘起，降低外淋巴压力。此二肌相互作用，可防止或减轻耳蜗受损。鼓膜张肌对声刺激的反射阙大于镜骨肌，因此在声音引起耳内肌的反射中，镜骨肌的收缩起主要作用。在人类听觉范围内，耳内肌对大部分频率都可引起反应，但最有效的频率为2000-3000Hz，引起反射的声音强度随频率而改变。在250-4000Hz范围内，人耳橙骨肌反射阙为70-90dB。耳内肌反射具有潜伏期，刺激增强时潜伏期可有缩短。耳内肌收缩时鼓膜紧张度增加，各听骨之间连接更紧，听骨链劲度更大，使中耳的传声效能，尤其是低频的传声效能减弱，约衰减l0~20dB。肌反射对声刺激的保护作用，低频较高频为优。但因这种肌反射有一定潜伏期，对于突发性的爆震声其保护作用不大。临床听力检查中，常应用声刺激引起橙骨肌反射的生理特性，作为诊断与鉴别诊断的依据。但非听觉性因素也可使耳内肌收缩，如：心自发性收缩；＠身体运动；＠发声；＠面肌运动（仅致鼓膜张肌收缩）；＠外耳道受刺激；＠随意收缩。


耳鼻咽喉头颈外科学 （二）中耳的生理 5咽鼓管的生理功能咽鼓管平时保持一种可开放的闭合状态，其生理作用如下：(1)保待中耳内外压力平衡：由千咽鼓管管壁的弹性作用和周围组织的压力以及咽部的牵拉作用，咽鼓管咽口平时呈闭合状态。当吞咽、打哈欠、打喷咙等动作时，咽鼓管管口开放，以调节鼓室内气压使与外界大气压保持平衡，从而保证中耳传音装置维持正常的活动，以利于声波的传导。气压的变化也可以引起咽鼓管的开闭。当鼓室内气压大千外界气压时，气体通过咽鼓管向外排出也较容易，而外界气压大于鼓室内压力时，气体从外界进入中耳则较困难。腮帆张肌、腮帆提肌及咽鼓管咽肌司咽鼓管的开放，以腮帆张肌最为重要。(2)引流作用：鼓室与咽鼓管黏膜的杯状细胞与黏液腺产生的黏液，借咽鼓管黏膜上皮的纤毛运动不断向鼻咽部排出。(3)防声作用：处于关闭状态的咽鼓管，能阻挡说话声、呼吸声等经咽鼓管直接传入鼓室而振动鼓膜。当患咽鼓管异常开放症时，声波可经咽鼓管直接传入鼓室并振动鼓膜，患者可听到自身的呼吸声而受烦扰。咽鼓管外1/3的鼓室段处于开放状态，并呈逐渐变窄的涌斗状，表面被覆部分皱褶的黏膜甚似吸音结构，可吸收因蜗窗膜及鼓膜振动而引起的鼓室腔内的声波，故有消声作用。


耳鼻咽喉头颈外科学 （二）中耳的生理 (4)防止逆行感染的功能：咽鼓管软骨段黏膜较厚，黏膜下层有疏松结缔组织，使黏膜表面产生兀岔皱襞，后者具有活瓣作用，加上黏膜上皮的纤毛运动，对阻止鼻咽部的液体、异物及感染病灶等进入鼓室有一定作用。


耳鼻咽喉头颈外科学 四、耳蜗的生理 （一）耳蜗的感音功能声波振动引起基底膜振动，振动以波的形式沿基底膜向前传播。声波在基底膜上的传播方式是按物理学中的行波原理进行的，亦即行波学说(travelling wave theory)。振动于基底膜上从蜗底向蜗顶传播时，振幅逐渐增加，当到25CPS-达其共振频率与声波频率一致的部位，振幅最大，离开该部位后，--振幅很快减小在稍远处位移完全停止。入耳基底膜上行波所需时间约3毫秒。基底膜的最大振幅部位与声波频率有关，亦即每50CPS--一种频率的声波在基底膜上的不同位置有一相应的最大振幅部夕/~位：高频声引起的最大振幅部位在蜗底靠近前庭窗处，低频声的IOOCPS最大振幅部位靠近蜗顶，中频声则在基底膜的中间部分发生共振动；因而盖膜与网状板之间便发生交错的移行运动，即剪切运动图2-1-49不同频率声波引起基底(shearing motion)，两膜之间产生了一种剪切力(shearing force)。膜位移的图形在剪切力的作用下，毛细胞的纤毛发生弯曲或偏转（图2-1-51)。此时毛细胞顶部的K十通道开放，内淋巴内的K十流入毛细胞内产生去极化。后者又引起细胞内Ca2＋通道开放，促使Ca2＋流入细胞内，进而激发毛细胞释放出神经递质，引起附千毛细胞底部的蜗神经末梢产生神经冲动，后者经中枢传导径路传到听觉皮层，产生听觉。


耳鼻咽喉头颈外科学 四、耳蜗的生理 （二）耳蜗的编码功能5000000基底膜上所负载的质量、劲度梯度所构成的被动机械特性，决定了刺激的声频与耳蜗基底膜反应部位之间的对应关系。研究证明，耳蜗具有精细的频率分析功能，频率调谐曲线显著优于早期Bekesy在尸体上观察的结果。说明上述基底膜自身的被动机械特征和经典的行波方式不是耳蜗频率分析或调谐的唯一机制，可能有耳蜗螺旋器中与能量代谢相关的主动机制的参与。（三）耳声发射基底：宽0.04mm研究者从人耳记录到耳声发射(otoacoustic emission, OAE)图2-1-50基底膜的频率分布现象，证实了耳蜗内存在着主动的释能活动。耳声发射的形成第一章耳的应用解剖学及生理学(1)静止状态(2)剪切运动固2-1-51网状板与盖膜之间的剪切运动引起毛细胞纤毛弯曲过程为生物电能向机械（声频）能的转换，说明耳蜗具有双向换能器的作用。耳声发射是在听觉正常者的外耳道记录到的耳蜗电生理活动释放的声频能量，一般认为其来源千耳蜗螺旋器外毛细胞的主动运动。现已证明，外毛细胞整个胞壁中存在肌动蛋白、肌球蛋白等收缩性蛋白，此为外毛细胞主动运动的结构基础。近来发现耳蜗单个外毛细胞的主动伸缩运动，后者有缓慢和快速两种运动方式。外毛细胞的缓慢运动可能调节基底膜的机械特性，而快速运动则使传入的声信号增益，从而增强了对声音的敏感性，并使耳蜗的频率选择（或频率调谐）更加锐利。给声时基底膜的振荡和毛细胞膜电位的非线性反应特征，均为耳蜗主动机制提供佐证。此种耳蜗主动作用的生理意义在千增强基底膜对声剌激的机械性反应，从而提高频率分辨力和听觉敏感度。高强声刺激后出现的暂时性阙移，耳蜗性聋出现的重振现象与上述耳蜗主动机制障碍有关。


耳鼻咽喉头颈外科学 四、耳蜗的生理  （四）传出神经对耳蜗功能的调控 耳蜗螺旋器除了传入神经纤维之外还与传出神经纤维相连，受听觉神经传出系统的调控。支配螺旋器的传出神经纤维来自上橄榄核附近的神经元，称为橄榄耳蜗束，主要支配外毛细胞。目前认为橄榄耳蜗束的作用可能在千抑制低、中强度声音刺激产生的传入神经电位，从而使听觉系统对较高强度声音信息的辨别能力得以提高。 （五）耳蜗生物电现象 1.细胞内静息电位与蜗内电位细胞内静息电位：螺旋器中各种细胞内、外的电位差，即细胞内、外k十浓度差造成的膜内为负电位，膜外为正电位的静息电位。蜗内电位(endocochlear potential, EP)：又称内淋巴电位，系蜗管内淋巴与鼓阶淋巴之间的电位差所致。现证明该电位起源千蜗管外壁的血管纹细胞。它有助于提高听觉感受器将声能转变为神经冲动。缺氧或代谢抑制剂，能使EP迅速下降。


耳鼻咽喉头颈外科学 （五）耳蜗生物电现象 2.耳蜗微音器电位(CM)系耳蜗对声音刺激所产生的一种交流性质的电位。它起源于毛细胞顶部表皮板与内淋巴交界面的两边。对CM的形成有人提出可变电阻学说。毛细胞表皮板有很大的电阻，当声音引起基底膜振动时，上述电阻随静纤毛的弯曲而改变。静纤毛朝一个方向弯曲可使电阻增加，反之电阻下降。因此，通过的电流发生相应的改变。纤毛作交替性来回弯曲时，毛细胞表皮板两边则形成一个交流性质的电压输出，即产生CM。现认为产生千外毛细胞。3总和电位(SP)耳蜗接受声刺激时，毛细胞所产生的一种直流性质的电位变化，产生千内毛细胞。4.蜗神经动作电位(AP)系耳蜗对声音刺激所产生的蜗神经的动作电位，它的作用是传递声音信息。


耳鼻咽喉头颈外科学 五、听觉中枢生理 听觉中枢生理目前仍有许多机制尚未阐明。听觉中枢在结构、功能、活动方式、规律、机制等诸方面都要比听觉外周复杂得多。听觉中枢结构包括蜗神经核、上橄榄核、外侧丘系核、下丘、内膝体及听放射、皮层听区。听觉系统皮层下的层次和通路比其他感觉系统的多：从输入神经到丘脑，其他感觉系统一般只有1级或2级中枢，听觉系统却有4级（蜗神经核、上橄榄核、外侧丘系核、下丘）中枢。听觉中枢结构的复杂性还在千每一级中枢的神经核按解剖位置又分为若干部分，每一部分按神经元的类型和联系可再分为若干小区。


耳鼻咽喉头颈外科学 五、听觉中枢生理 蜗神经核的一个神经元就可接受多根传入纤维，听神经每一传入纤维又可分支至蜗神经核的多个神经元；来自同一根纤维的分支也可到达同一神经元，但以不同的方式与之形成突触。结构上此种既有会集，又有分散的多种连接方式，反映传入信息从外周进入中枢后要经历相应的演变。会集和分散不是将信息简单地重新排列组合，而是使之有质的飞跃，信息经一番分析、整合后，形成高一级的样式，并重新编码往上传输。这种处理过程，从蜗神经核上行至每一级中枢都会在高一级的水平上重复一次。经各级中枢的反复处理，听觉信息最后便从简单的频率、强度等参数形式，逐步提高和转变为复杂的特征、声像(sound image)以至能更方便直接地为感知、识别、理解、思维等所用的形式。听觉中枢传导路径中还与面神经、三叉神经、展神经等发生交通，并与自主神经核团和脊髓前角细胞有联系，当强声刺激时可引起瞬目、眼球外展、头转向声源、中耳肌收缩、手指血管收缩及皮肤电位变化等反应。


耳鼻咽喉头颈外科学 （唐安洲）第五节平衡生理学 人体维持平衡主要依靠前庭、视觉及本体感觉3个系统的相互协调来完成，其中前庭系统最为重要。前庭感受器是特殊分化的感受器，主司感知头位及其变化。前庭神经到达前庭神经核后，与眼球的运动肌肉及身体各部肌肉有着广泛的神经联系，故当体位变化产生刺激传到神经中枢时，就可引起眼球、颈肌和四肢的肌反射运动以保持身体的平衡。因此，前庭系统之所以能维持体位平衡实为一系列范围广泛的反射作用的结果。本节主要介绍前庭感觉器的生理功能。 —、半规管的生理功能 半规管主要感受正负角加速度的刺激。每个膜半规管内充满内淋巴，被壶腹崝帽（蜡顶或终顶）阻断。毛细胞的纤毛埋千啃帽内，当头位处于静止状态时，啃帽两侧的液压相同，峭帽停千中间位置。壶腹崝管侧及椭圆翍侧的神经纤维与4个前庭神经核中不同的部位联系。当头部承受角加速度作用时，膜半规管的内淋巴因惯性发生反旋转方向的流动，因而推动崝帽顺着内淋巴流动的方向倾倒，直接牵引埋于峙帽内的感觉纤毛弯曲，刺激感觉细胞，后者再把这种物理刺激通过介质的释放转变为化学刺激，经过突触传递给前庭中枢，引起综合反应，维持身体平衡。


耳鼻咽喉头颈外科学 —、半规管的生理功能 一侧的3个半规管所围成的面基本互相垂直，能对来自三度空间中的任何一个平面（水平、左右、前后）的角加速或角减速的旋转刺激产生效应。两侧外半规管在同一平面上，一侧前（垂直）半规管和对侧后（垂直）半规管相互平行。每对半规管对其所在平面上的角加速度旋转最敏感，即引起的剌激最大，如角加速度的方向与外半规管平行，则引起双侧外半规管的综合反应；如角加速度方向与一侧前半规管及对侧后半规管平行，则引起该2个半规管的综合反应；如角加速度方向与各半规管都不平行，所引起的反应将视作用千各半规管的分力而定。人类在平面上的活动较多如回头、转身等，故以来自外半规管的反应为主。剌激壶腹崝毛细胞所引起的反应强弱不仅与刺激强弱有关，而且与睹帽倾倒的方向有关。当内淋巴流向壶腹，峙帽向椭圆艇侧倾倒时，对外半规管壶腹崝的刺激较强，而对2个垂直半规管的刺激较弱。当淋巴背离壶腹流动，崝帽向管侧倾倒时，则对前、后半规管壶腹崝的刺激较强，而对外半规管较弱。刺激壶腹崝毛细胞所引起的反应可有眩晕、眼震、倾倒、颈及肢体张力的改变和自主神经系统反应。


耳鼻咽喉头颈外科学 第一章耳的应用解剖学及生理学二、球蠹及椭圆囊的生理功能 球襄斑与椭圆艇斑构造相同，都有耳石膜，故两者又合称耳石器官。其主要功能是感受直线加速度。因为埏斑毛细胞的纤毛埋在耳石膜中，耳石膜的表面有位觉砂，位觉砂的比重明显高于内淋巴。当头部进行直线加速度运动时，位觉砂因惯性而依反作用的方向移位，使毛细胞的纤毛弯曲而引起刺激，通过化学介质把物理性刺激转换为神经动作电位，沿神经纤维传入前庭各级中枢。球裂斑略与同侧前半规管平面相平行，主要感受头在额状面上的静平衡和直线加速度，影响四肢内收肌和外展肌的张力。椭圆娱斑略与外半规管平行，主要感受头在矢状面上的静平衡和直线加速度，影响四肢伸肌和屈肌的张力。有些动物的球埏还可感受低频声波与次声波的刺激。


耳鼻咽喉头颈外科学 第一章耳的应用解剖学及生理学二、球蠹及椭圆囊的生理功能 前庭感受器接受刺激后将信息传向各级前庭中枢，并与中枢的其他核团相联系产生多种反射。主要联系有：CD前庭与小脑的联系，可调节肌肉张力以维持身体平衡；＠前庭与眼外肌运动核及锥体外系之间的联系，可调整眼球运动，使在头部快速转动时保持适宜的视角，维持清晰的视力；＠前庭与脊髓间的联系，控制颈部和四肢肌运动；＠前庭与自主神经系统间的联系，可出现自主神经反射。前庭的传入、传出神经系统，双侧感受器之间，兴奋和抑制之间均有互相调节及反馈的作用，共同维持躯体的平衡。 （唐安洲）第二章耳的检查第一节耳的一般检查一、耳廓及耳周检查 耳廓的检查以望诊和触诊为主。［耳廓畸形】耳廓畸形多为先天性。1.副耳廓(accessory auricle)又称副耳，耳廓正常，耳屏周围皮赘，常有软骨。


耳鼻咽喉头颈外科学 （唐安洲）第二章耳的检查第一节耳的一般检查一、耳廓及耳周检查 2.招风耳(protruding ear)由千耳轮和舟状窝向前下倾斜造成耳廓整体前倾。3猿耳(macacus ear)耳轮后上部位突出呈三角状。4.小耳(microtia)耳廓发育不全。分为3级，1级主要为耳廓小，外耳道部分闭锁；II级伴中耳畸形；皿级伴内耳畸形。II级畸形多见。5先天性耳前痉管(congenital preauricular fistula)耳轮脚前喽口，能挤压出白色皮脂样物，炎症时痰管周围红肿，化脓期间有波动感，严重时脓肿破溃。


耳鼻咽喉头颈外科学 （唐安洲）第二章耳的检查第一节耳的一般检查一、耳廓及耳周检查 6.第1鲤裂疫管(branchial fistula)外耳道、耳廓常痰口，颈部可有第2疫口，两痰口间可有囊肿样物。炎症时耳廓、外耳道或颈部有红肿或搂管内炎性渗出。［耳廓禄肿的表现］耳甲腔或耳甲艇局限性隆起，典型表现为从耳廓背面光照时透光阳性。［耳廓炎性表现］皮肤红肿、剧痛、有簇状疤疹（带状疤疹），伴同侧周围性面瘫或耳聋、眩晕等表现时称Hunt综合征。弥漫性耳廓红肿呈暗红色，是耳廓冻伤和外伤后软骨膜炎，后期耳廓变形挛缩。［耳后炎性表现】耳后骨膜下脓肿，耳后沟消失、肿胀，有波动感，并将耳廓向前外方推移，应考虑为化脓性中耳乳突炎的颅外并发症。耳后局部淋巴结压痛，应检查头皮有无毛囊炎等感染。［耳前或耳下检查】张口痛伴耳屏前压痛，常为颖下颌关节炎或颖下颌关节功能紊乱。以耳垂为中心的耳下、耳周肿块，位千胸锁乳突肌表面的首先应考虑腮腺来源的肿块。质地中等、光滑、活动的常为腮腺多形性腺瘤，边界不清、固定常为腮腺恶性肿瘤。耳下乳突与下颌骨之间的肿块，如果位千胸锁乳突肌深面，多见千颈深上群的恶性转移性淋巴结肿瘤，原发灶常为鼻咽部（鼻咽癌）。


耳鼻咽喉头颈外科学 二、外耳道及鼓膜检查 检查者与患者相对而坐，检查用光源置千患者头部左上方，受检耳朝正面，调整额镜的反光焦点投照于患者外耳道口。［徒手检查法(manoeuvre method)]由于外耳道呈弯曲状，应用单手亦可用双手将耳廓向后、上、外方轻轻牵拉，使外耳道变直；同时可用示指将耳屏向前推压，使外耳道口扩大，以便看清外耳道及鼓膜（图2-2-1、图2-2-2)。婴幼儿外耳道呈裂隙状，检查时向下牵拉耳廓，能使外耳道变直。耳廓牵拉痛，应检查外耳道：心如出现软骨部局限性红肿，是外耳道痄肿；＠外耳道盯时为黄白色，一般为片状。油性盯聆为褐色或酱油色液扰当盯聆堆积成团后经常为褐色硬块，需用3％苏打水软化后再清理；＠外耳道炎皮肤弥漫性红肿；＠外耳道黑污状物或白色点片状分布的污物常为外耳道真菌；＠早期化脓性中耳炎外耳道脓液透明稀薄，慢性化脓性中耳炎的脓液黏稠并有臭味；＠外耳道皮肤无黏液腺，当拭出黏液或黏脓性分泌物时应考虑为中耳疾病。


耳鼻咽喉头颈外科学 【耳镜检查法(otoscopy)】 1.普通耳镜当耳道狭小或炎症肿胀时，用漏斗状的耳镜耳道，避开耳道软骨部耳毛，保证光源照入，耳镜管轴方向与外耳道长轴一致，以便窥见鼓膜。骨性耳道缺乏皮下脂肪，耳镜前端勿超过软骨部，以免引起疼痛。耳镜检查可采用双手或单手法（图2-2－趴图2-2-4)。 徒手，单手检耳法 察看鼓膜需要调整耳镜的方向，先寻找鼓跻前下方的光锥，然后观察锤骨柄、短突及前、后皱襞，区分鼓膜的松弛部和紧张部。正常鼓膜呈半透明乳白色。鼓膜色泽改变：心急性中耳炎或鼓膜急性炎症表现为鼓膜充血、肿胀；＠鼓室内有积液时，鼓膜初期为粉红色，随着积液黏稠鼓膜呈唬珀（橘黄）色，鼓室部分积液时透过鼓膜可见弧形液平面或气泡；＠鼓室硬化症时鼓膜增厚，出现白色钙斑；＠胆固醇肉芽肿或颈静脉球高位、颈静脉球瘤表现为蓝鼓膜；＠鼓膜表面有肉芽，用鼓气耳镜鼓气，来源于鼓膜炎的肉芽伴随鼓膜运动，中耳来源的肉芽不随鼓膜运动；＠大庖性鼓膜炎为鼓膜表面暗红色疮疹。


耳鼻咽喉头颈外科学 徒手，单手检耳法 鼓膜穿孔：按位置分为紧张部穿孔和松弛部穿孔、边缘性穿孔。通过穿孔，可观察鼓室黏膜充血、水肿、肉芽、钙化灶、息肉或胆脂瘤等。心急性化脓性中耳炎鼓膜红肿，穿孔常为针尖样大小，有液体搏动。＠慢性化脓性中耳炎紧张部穿孔围绕锤骨柄呈肾性，锤骨柄有时赤裸；严重时无残余边缘，锤骨柄亦腐蚀。＠中耳胆脂瘤的鼓膜穿孔主要在松弛部，后天原发性胆脂瘤早期在松弛部仅有黄白色饱满感，鼓膜逐渐穿孔。胆脂瘤为白色片状脱落的鳞状上皮团状堆积而成，潮湿时如豆渣样。2.鼓气耳镜(Siegie otoscope)鼓气耳镜是在涌斗型耳镜后端安装一放大镜，耳镜的一侧通过细橡皮管与橡皮球连接（图2-2-5)。检查时，将耳镜贴紧外耳道皮肤，通过挤压橡皮球，使外耳道交替产生正、负压，引起鼓膜内、外相运动。当鼓室积液时鼓膜活动度降低或消失，咽鼓管异常开放和鼓膜菲薄时鼓膜活动度明显增强。鼓气耳镜检查能发现细小的穿孔，通过负压吸引作用使脓液从小穿孔向外流出。用鼓气耳镜作搂管试验，详见本章图2-2-5鼓气耳镜检查法第四节前庭功能检查。


耳鼻咽喉头颈外科学 徒手，单手检耳法 3电耳镜检查(electro otoscope)使用自带光源和放大镜的鼓气耳镜，能观察鼓膜较细微的病变如扩张的微血管等。尤其适合门诊患者、卧床患者及婴幼儿检查。 三、耳内镜检查法 耳内镜包括耳内镜(ear endoscope)和微内镜(microendoscope)可以通过监视器显示外耳道和鼓膜形态。观察鼓室病变时需在鼓膜表面麻醉后切开一小孔，伸入鼓室检查。在鼓膜穿孔时可以直接观察咽鼓管鼓口、听骨链、鼓峡。对内耳病变，可在手术显微镜下用直径0.3~0.4mm的微内镜(microendoscope)通过鼓阶造孔进行观察。 第二节咽鼓管功能检查 咽鼓管的基本检查是经口咽部用间接鼻咽镜观察。也可经鼻腔用鼻内镜或直径小的纤维内镜伸入咽鼓管管腔观察。正常咽鼓管位于鼻咽部侧壁，咽口被隆凸包围，色淡红。鼻咽部炎症时，隆凸及咽口红肿，可见鼻窦炎的脓性分泌物阻塞咽口。儿童反复不愈的分泌性中耳炎要观察鼻咽部，是否有肥大的腺样体压迫隆凸和咽口，检查不能配合者可行鼻咽X线侧位片检查。成人单侧分泌性中耳炎，要警惕鼻咽癌肿瘤压迫咽鼓管咽口。除了上述形态检查外，尚可用以下方法评估咽鼓管的功能。


耳鼻咽喉头颈外科学 第二节咽鼓管功能检查 【0因鼓管吹张法】将气流主动或被动经咽鼓管压入鼓室，以了解鼓膜无穿孔者咽鼓管的功能，也可以缓解鼓室负压或中耳积液。上呼吸道急性感染，鼻腔或鼻咽部有脓液、溃疡、新生物者忌用。【吞咽试验法】将听诊管两端的橄榄头分别置于患者和检查者外耳道口，当受试者做吞咽动作时，检查者可听到轻柔的＂嘘嘘＂声。亦可通过耳镜观察鼓膜随吞咽动作产生的运动。咽鼓管功能不良者吞咽时从外耳道听不到声音，鼓膜运动差。瓦尔萨尔法(Valsalva method)又称捏鼻鼓气法，此法通过咽鼓管达中耳腔的气流多千吞咽试验。 【波利策法(Politzer method)> 适用千咽鼓管功能差的患者或小儿。检查者将波氏球(Politzer bag)［图2-2-6(1)］前端的橄榄头塞千受试者一侧前鼻孔［图2-2-6(2)］，并压紧对侧前鼻孔。当受试者吞咽水时，在软腮上举、鼻咽腔关闭、咽鼓管开放的瞬间，检查者迅速挤压橡皮球，将气流压入咽鼓管达鼓室［图2-2-6(3)］，检查者从听诊管内可听到鼓膜振动声并观察鼓膜的运动情况。此法也可用千治疗咽鼓管功能不良。


耳鼻咽喉头颈外科学 第二章耳的检查橡皮球［导管吹张法］ 1％麻黄碱和1％丁卡因液收缩、麻醉鼻腔黏膜，检查者将咽鼓管导管沿鼻底缓缓伸入鼻咽部（图22-7)，并将原向下的导管口向受检侧旋转90°（图2-2-8)，慢慢向后退出达鼻中隔后缘，然后继续向上旋转45°，并使导管前端进入咽鼓管咽口（图2-2-9)。用橡皮球向导管内鼓气，注意鼓气要适当，避免压力过大将鼓膜爆破。采用双连球鼓气，可以控制鼓气的压力。常用千治疗咽鼓管功能不良和分泌性中耳炎。 ［鼓室滴药法】 用千鼓膜穿孔患者术前评估咽鼓管功能。向患耳外耳道内滴入氯霉素水溶液、糖精液等有味液体，询问受试者吞咽时是否尝到药味。亦可滴入如亚甲蓝等有色无菌药液，观察咽鼓管咽口有无药液溢出。［晒鼓管造影术］将碟造影剂滴入外耳道，经鼓膜穿孔流入鼓室。同时作X线摄片，了解咽鼓管的解剖形态，有无狭窄或梗阻，以及自然排液功能等。［鼓室压力圈测试］采用声导抗仪测鼓室压力图，了解咽鼓管的功能，此法为无创性、客观、定量。详见本章图2-2-9咽鼓管吹张导管法之三第三节中的声导抗测试法。


耳鼻咽喉头颈外科学 50第二篇耳科学【咽鼓管声测法(sonotubo metry)> 通过鼻腔探头发出刺激声，外耳道探头接收声音，经计算机分析，可定量了解咽鼓管的开放程度及功能。 第三节听功能检查 临床听力检查分为主观测听法和客观测听法两大类。主观测听的结果是依据受试者对刺激声信号作出的主观判断，又称行为测听，反映了受试者的实际听功能水平。由于受到受试者主观意识、情绪、年龄、文化程度和反应能力及行为配合的影响，故在某些情况下（如非器质性聋、弱智、婴幼儿、反应迟钝者等）有一定误差。主观测听法包括语音检查法、表试验、音叉试验、纯音听阙及阙上功能测试、Bekesy自描测听、言语测听等。客观测听法无须受试者的行为配合，不受其主观意识的影响。临床上常用的客观测听法有声导抗测试、电反应测听以及耳声发射检查等。电反应测听一般用于婴幼儿、非器质性聋、精神性聋以及感音神经性聋的鉴别和各种听力鉴定。客观测听的频率特性较差，对每一个频率的听闾难以作出精确评价。


耳鼻咽喉头颈外科学 —、音叉试验 音叉试验(tuning fork test)是门诊最常用的基本主观听力检查法。用于初步判定听力障碍，鉴别传导性或感音神经性聋，验证电测听结果的正确性，但不能判断听力损失的程度。音叉由钢质或合金材料所制，由两个振动臂（叉臂）和一个叉柄组成。每套音叉由5个倍频程频率音叉Cl28、C256、C512、Cl024、C2048组成，分别发出不同频率的纯音，最常用的是C256及C512。检查气导(air conduction, AC)听力时，检查者手持叉柄，用叉臂敲击另一手掌的鱼际肌（不要敲击过响以免产生泛音）。将振动的两叉臂末端置于耳道口1cm处，呈三点一线（图2-2-10)。检查骨导(bone conduction, BC)时，应将叉柄末端的底部压置于颅面骨或乳突部。


耳鼻咽喉头颈外科学 【林纳试验(Rinne test, RT)气昏导比较试验】 通过比较同侧耳气导和骨导听觉时间判断耳聋的性质。先测试骨导听力，当听不到音叉声时，立即测同侧气导听力（图2-2-10)。也可先测气导听力，再测同耳骨导听力。气导听力时间大于骨导时间（气导＞骨导或AC>BC)，为阳性（＋）。骨导时间大于气导Vlll时间（骨导＞气导或BC>AC)，为阴性（－）。气导与骨导相等(AC=BC)，以＂（士）”表示。听力正常者，气导＞骨导，C256音叉测试时，气导较骨导长2倍左右。（＋）为正常或感音神经性聋，（－）为传导性聋，（土）为中度传导性聋或混合性聋。连续音叉气骨导比较试验用于判断耳硬化患者镕骨底板是否固定。方法是用5个倍频程音叉分别图2-2-10林纳试验作气骨导比较试验。橙骨底板完全固定者，各频程音阳性(AC>BC)：正常或感音神经性聋叉都呈（－）。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［韦伯试验(Weber test, WT)，骨导偏向试验】 用于比较受试者两耳的骨导听力。方法：取C256或C512音叉，敲击后将叉柄底部紧压千颅面中线上任何一点（多为前额或颊部），以“一”标明受试者判断的骨导声偏向侧，而以“=＂示两侧相等（图2-2-11)。结果评价：＂＝＂示听力正常或两耳听力损失相等；偏向耳聋侧，示患耳为传导性聋；偏向健(1)示骨导偏向试验偏患侧(2)示骨导偏向试验偏健侧侧示患耳为感音神经性聋。【施瓦巴赫试验(Schwabach test, ST)，骨导比较试验l用于比较受试者与正常人（一般是检查者本人）的骨导听力。方法：当正常人骨导消失后，迅速测受试者同侧骨导听力，再按反向测试。受试者骨导较正常入延长为（＋），缩短为（－），（土）示两者相似。结果评价：（＋）为传导性聋，（－）为感音神经性聋，（土）为正常。


耳鼻咽喉头颈外科学 传导性聋和感音神经性聋的音叉试验结果比较见表2-2-1。试验方法传导性聋感音神经性聋 林纳试验(RT韦伯试验(WT)--+病耳一健耳施瓦巴赫试验(ST盖莱试验(Ge l le test, GT)]用千检查橙骨底板是否活动。鼓气耳镜贴紧外耳道壁，用橡皮球向外耳道内交替加、减压力的同时，将振动音叉的叉柄底部贴紧乳突部。橙骨活动正常，受试者感觉到随耳道压力变化一致的音叉声音强弱变化，为阳性(+)。耳硬化或听骨链固定者音叉声音无强弱变化，为阴性（－）。 二、纯音听力计检查法 纯音听力计(pure tone audiometer)可通过音频振荡发生不同频率的纯音，其强度（声级）可以调节。用千测试听觉范围内不同频率的听敏度，判断有无听觉障碍，估计听觉损害的程度，对耳聋的类型和病变部位作出初步判断。由受试者自己判断是否听到耳机发出的声音，以每个频率能听到的最小声音为听阀。将各频率的听闾在听力坐标图上连线，即听力曲线。普通纯音听力计的纯音频率范围为125~10OOOHz。250Hz以下为低频段。500~2000Hz为中频段，称言语频率。4000Hz以上为高频段。超高频纯音听力的频率范围为8000~16OOOHz（一般听力计不能达到10(X)()Hz以上频率）。言语频率平均听闾的测算是将500Hz、lOOOHz、2000Hz和4000Hz四个频率的听闾相加后除以4。声音的强度以分贝(dB)为单位。声压级dB SPL(sound pressure level,SPL)是声强级客观的物理量；感觉级dB SL(sensation level, SL)是每个入受试耳的闾上分贝值；听力级dB HL(hearing level,HL)，是参照听力零级计算出的声级。因此，感觉级和听力级都是在声压级基础上的相对量。人耳对不同频率纯音的声压级听闾不同，故各频率听力零级的物理址的dB SPL值并不相同。听力零级是听力正常的青年受试者在各频率的声压级dB SPL条件下测出的平均听阙值，用dB nHL表示，应定时在环境噪声小千28dB(A)的隔音室内进行校正。纯音听力计强度是dB nHL，简化用dB表示，增减一般均以5dB为一挡。听闾(hearing threshold)是足以引起听觉的最小声强，听阙提高即为听力下降。


耳鼻咽喉头颈外科学 二、纯音听力计检查法  第二篇耳科学 由于骨导听觉是声音通过颅骨的振动引起内耳骨迷路和膜迷路振动而产生，未经中耳的传导，故临床检测以骨导听阑代表内耳的功能。气导的传导途径经过外耳和中耳到达内耳，因此气导听闾多用于代表中耳的传音功能。【纯音听闱测试法］听阑测试包括气导听阙测试及骨导听阙测试两种，一般先测试气导，然后测骨导。检查从l kHz开始，一般按2、3、4、6、8kHz,250Hz,500Hz顺序进行，最后lkHz复查一次。可以先用lkHz40dB测试声刺激，若能听到测试声，则每5d B一挡递减直到阙值；再降低5dB，确定听不到后仍以阔值声强重复确认。如果40dB处听不见刺激声，递增声强直至阙值。临床测试有上升法和下降法两种，根据经验选用。测试骨导时，将骨导耳机置于受试耳乳突区，也可置千前额正中，对侧加噪音，测试步骤和方法与气导相同。气导测试除通过气导耳机进行外，尚有自由场测听法(free-field audiomet1-y)，由安装在隔音室四周的扩音器组成自由声场，受试者可从各个方向听到同样声强的测试音，主要用千儿童和佩戴助听器及人工耳蜗患者的听力测试。


耳鼻咽喉头颈外科学 第二篇耳科学 在测试纯音听闾时，应注意采用掩蔽(masking process)。掩蔽法是用适当的噪声干扰非受试耳，以暂时提高其听闾。在测试聋耳或听力较差耳的骨导和气导时，刺激声经过两耳间衰减后仍传到对侧健耳，出现与对侧耳听力图相似的“影子曲线”。由于颅骨的声衰减仅为0~10dB，故测试骨导时，对侧耳一般均予掩蔽。气导测试声绕过或通过颅骨传至对侧耳，其间衰减30-40dB，当两耳气导听阙差值~40dB或测试较差耳气导时，对侧耳亦应予以掩蔽。掩蔽噪声的声强一般为对侧阔上40dB左右，根据实际情况进行调整。多数听力计的掩蔽声强都自动给出并标明。掩蔽的噪声有白噪声和窄频带噪声两种，常采用以测试声音频为中心的窄频带噪声。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［纯音听闱图的分析】 纯音听阀图以横坐标为频率(Hz)，纵坐标为声级(dB)，记录受试耳各频率听阙，气导和骨导各频率听阑用符号连线，称纯音听闾图（或称听力曲线，aud i o驴·am)。在测试频率最大声强无反应时，在该声强处作向下的箭头”L”。"」”符号与相邻频率的符号不能连线。正常情况下，气导和骨导听闾曲线都在25dB以内，气骨导之间差距<lOdB。气导听阙大千骨导听阙，是传导性耳聋的表现，一般不会出现骨导听闾高于气导听阙。各种型号的听力计能自动打印听阔符号，采用的符号不一，应以该听力计使用的符号为准。根据听力计的配置，各频率最大声强输出不一，气导最大输出声强为90~ll0dB HL，骨导最大输出声强在60dB，低频最大输出声强常低于60dB。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［纯音听闱图的分析】 1传导性聋各频率骨导听阙正常或接近正常，气导听阙提高，气导听闱提高以低频为主，呈上升型曲线，气骨导间距（气骨导差，air-bone dB HL125250500lk2k4k8k10k-10gap)以低频区明显，＞lOdB(图2-2-12)。严重o o传导性聋气导曲线平坦，各频率气骨导差基本20lO I20lO相同。鼓膜穿孔，平坦型听力曲线，气骨导差达3030到40dB，常为听骨链中断。鼓膜穿孔时气骨导4040差＞45dB常为测试误差。鼓膜完整的传导性聋5050气骨导差可达到60d B，提示听骨链完全固定或70l70中断，如耳硬化症或听骨畸形。 80802感音神经性聋由千气导和骨导的传 90100I1!II1I1!II1I1!I1I1!I1II1iI II1i I I90100导路径最终都进入内耳，感音神经性聋患者的110110气、骨导听力曲线呈一致性下降，通常高频听力120125250500lk2k4k8k10k120损失较重，故听力曲线呈渐降型或陡降型（图Hz2-2-13)。严重感音神经性聋低频听闾也提高，图2-2-12传导性聋（右耳）其曲线呈平坦型。仅个别频率有听力者，称岛dBHL状听力。感音神经性聋如突发性耳聋经治疗，-10125|250500|lk2k4k8k10k-10听力恢复的趋势一般是低频先恢复，中高频恢IO I I I复较慢。以低频听力损失为主的感音神经性聋20I|||||有梅尼埃病的早期，这种上升型听力曲线最高30.仁I l l峰在2000Hz，其后的频率阙值略有下降。早期|P I I|梅尼埃病的听力曲线有波动倾向，随病程发展50|-I I|八l|60||\、1、而出现平坦型听力曲线。相关疾病还有低频突70I|I I I I I I|\;70发性耳聋听神经病、自身免疫性聋等。80l I Il\80兼有传导性聋与感音神经100100性聋的听力曲线特点，特征是气、骨导听力都下110|||110降，但有气骨导差存在。常表现以低频传导性120120125250500lk2k4k8k IOk Hz聋的特点为主，而高频的气、骨导曲线呈一致性图2-2-13感音神经性聋（左耳）下降（图2-2-14)。亦有全频率气、骨导曲线均下降，但存在一定气骨导间距者。听骨链固定或耳硬化者，听骨链的共振频率2000Hz骨导听阙提高15dB左右，称Carhart切迹。此时伴气骨导差，。


耳鼻咽喉头颈外科学 80802感音神经性聋由千气导和骨导的传  不是混合性聋，仍属传导性聋曲线。 三、阅上听功能测试dB HL125250500lk2k4k8k10k-10感音性聋是蜗性病变所致，神经性聋是蜗。1020304050607080。1020304050607080后听神经病变所致，统称为感音神经性聋。采用闹上听功能测试有助于鉴别蜗性病变或蜗后病变。阙上听功能测试包括重振试验、短增量敏感指数试验、听觉疲劳和病理性适应现象测试等。 ［重振试验】 声音强度是物理量，可进行客观测量。响度则是入耳对声强的主观感觉，不仅与声音的莲I』|1』。I lIIOKI莲物理强度有关，而且与频率有关。正常情况下，强度和响度之间按一定的比值关系增减，声强Hz增加，响度增大；声强减弱，响度变小。耳蜗病图2-2-14混合性聋（右耳）变时，声强轻度增加却能引起响度的异常增大，称为重振现象(recrnitment phenomenon)，或称复响现象。响度重振现象的临床表现为听觉过敏，不能耐受过响的声音；人工耳蜗调试或选配助听器时，频响动态范围受到限制，对音量的耐受力受限。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［重振试验】 1.双耳交替响度平衡试验法(alternate binaural loudness balance test, ABLB)适用于一侧耳聋，或两侧不同程度耳聋、两耳听阙差＞20dB（中频）的患者。方法：选用lkHz纯音测试气导听力，先在该频率坐标两侧分别记录双耳听阔（听阙差＞20dB)。以10~20dB固定为一挡，交替提高两侧声强，当听力较差耳的响度与健侧相同时，记录并画线连接两侧声强；逐步提高听力佳侧耳声强，使对侧声强提高到两耳响度一致的程度，直到两耳从听阙差＞20dB达到同一声强级并感到响度一致，提示有重振（图2-2-15)。若两耳始终不能在同一声级上达到相同的响度感，表示无重振。若患耳响度增加较正常侧慢，需要增加更多的声强才能达到响度平衡，称减振(decruitment)，是蜗后病变如听神经瘤的表现。2. Metz重振试验法同一频率纯音听闾和声导抗锈骨肌声反射闹之间的差值75~95dB为正常忑60dB示耳蜗性聋的重振；习OOdB示蜗后性聋。


耳鼻咽喉头颈外科学 54第二篇耳科学dB右左右左【短增量敏感指数试验】 。短增量敏感指数(short increment sensitivity index, SISI)试IO验是测试闾上20dB连续声信号中出现的微弱强度变化20(ldB)的听觉敏感性。以每5秒出现一次，共计20次声强微30增变化中的正确辨别率表示敏感指数。耳蜗病变时，敏感指40数高达80%～l00%，正常耳及其他耳聋为0~20%。50［听觉疲劳和病理性适应现象测试】60高强声的持续刺激后所出现的听敏度下降现象称为听觉7080疲劳；在声刺激的持续过程中产生的短暂的轻微听力减退，即90响度感随声刺激时间的延长而下降的现象，则称为听觉适应。I I有重振无重振听觉疲劳和听觉适应通称音衰变(tone decay)。神经性聋时，图2-2-15响度平衡试验听觉疲劳和听觉适应现象在程度及速度上均超出正常范围，称病理性适应。音衰变试验：1.纯音听力计测试法选1~2个中频纯音作为测试声。测试时先以听闾的声级连续刺激，受试耳能听及1分钟为止。若1分钟之内即已不能听及，则立即提高5dB刺激，直至同一声强连续听满1分钟。正常耳及传导性聋刺激声的声级和听阙之间的差值为0~5dB，耳蜗性聋差值为10-25dB,30dB或＞30dB属神经性聋。


耳鼻咽喉头颈外科学 54第二篇耳科学dB右左右左【短增量敏感指数试验】 I型为两条曲线重叠，为正常和传导性病变曲线。II型在500-lOOOHz处连续音曲线与脉冲反应曲线分离并下降5-20dB，是响度重振的表现，提示蜗性病变。皿型在125-500Hz以内，连续音反应突然下降达40-50dB，多为蜗后病变。W型在500Hz以内，连续音曲线与脉冲音曲线分离，间差大于II型曲线，亦见于蜗后病变。皿型和W型是音衰变的表现，用以判别蜗后性聋。


耳鼻咽喉头颈外科学 四、言语测听法 言语(speech)是通过声音进行的语言(langu age)交流，言语交流不但依赖于听见声音，而且必须能够理解语义。言语信息的传递及对语言的理解，除了耳蜗Corti器对声音频率的地址编码和时间编码外，还与听神经纤维复合电位同步排放的组合形式、耳蜗核等低级听觉中枢和听觉通路的频率分析能力，以及听觉皮层中枢的综合分析有关。听觉通路任何部位的病变，都可能影响对言语的理解能力。严重耳聋，特别是言语频率听力下降的患者，即使佩戴助听器也可能只听见声音而不理解语言的意义。听皮层的病变或发育不良，特别是双侧性病变，即使耳蜗功能正常也不能理解语言。先天性耳聋儿童，由千受不到声音的刺激，听觉皮层在4~6岁以后停止发育，言语的识别能力差，此后植入人工耳蜗后虽能听到声音，但言语学习和交流需要较长的训练过程。


耳鼻咽喉头颈外科学 四、言语测听法 言语测听法(speech audiometry)是将标准词汇录入数码载体上，通过耳机或自由声场扬声器进行测试。除普通话词汇外，还有广东方言等标准词汇。主要测试项目有言语接受闾(speech reception threshold, SRT)和言语识别率(speech discrimination score, SDS)。言语接受阙以声级(dB)表示，言语识别率是指受试耳能够听懂所测词汇中的百分率。正常受试耳能够听懂50％以上的测试词汇。将不同声级的言语识别率绘成曲线，即成言语听力图(speech audiogram，图2-2-17)。言语识别率低多为岔11，感音神经性聋，传导性聋言语识别率大多正常。 第二童耳的检查 I型：正常或传导性聋（脉冲音和持续音II型：耳蜗性聋（持续音听阙在中频区听阔曲线完全重叠）（本图为传导性聋）开始提高，且波幅变小）


耳鼻咽喉头颈外科学 第二童耳的检查 30^,^'A从..,...30I VV\IV VVVV'VVVW'NWA八八＾..^^4050IV认仙＾”，从从|4050A A/\从从1八A AAA'V VV从＾60.\,\`"从，60I/VVV V'V VV'VVvv阎i A^70从`V小70^Y, VVv\皿型：蜗后性聋（持续音听阔从低频开始W型：第训对神经病变（待续音听阔在全频提高，两条曲线完全分离）程均比脉冲间听阔提高约25dB)轻声普通谈话声大声100。 80尸日常用语范围-」20啤损早求ii-30405070I|60正常听阔|IPB赵湮50烂40|6030 1020|306070。 声压级的分贝数相当于0.002dyn/cm2 言语测听法目前在临床中主要用于听觉康复工作、人工耳蜗植入后的听力康复训练效果评价以及评估助听器的效能等。佩戴助听器后言语识别率低千30%～50%，是人工耳蜗植入的适应证。


耳鼻咽喉头颈外科学 五、耳声发射检测法 声波引起耳蜗基底膜振动时，具有相应频率特性的外毛细胞产生主动收缩运动反应，并由内耳向中耳、外耳道逆行传播振动波，其意义可能是增加基底膜对声刺激频率特征的机械反应，使相应部位最大程度地振动，形成有频率特性的行波运动。这种产生千耳蜗、经听骨链和鼓膜传导释放到外耳道的音频能量称为耳声发射(otoacoustic emission, OAE)，反映耳蜗外毛细胞的功能状态。外耳道内除衰减的刺激声外，用特殊的、高灵敏度的微音器能够记录到延迟数毫秒的声能。“自发性耳声发射(spontaneous otoacoustic emisson, SOAE)”是受试耳在无声刺激情况下记录到的。


耳鼻咽喉头颈外科学 床上最常用的检查方法。发射消失。畸变产物耳声发射具有较强的频率特 耳声发射，40％正常人可出现。＂诱发性耳声发射(evoked otoacoustic emission, EOAE)”是通过对受试耳进行一定的声刺激而诱发的耳声发射。30诱发性耳声发射根据刺激声的种类不同分为：20evoked OAE, TEO＂瞬态诱发性耳声发射(transiently10AEs)＂，以单个短声或短音等短时程声信号为刺激OAE,源；＂刺激声频率耳声发射(stimulusfr-equence-SFOAE)＂，以稳态单个纯音信号为刺激声；＂畸变产10-product acoustic emission,物耳声发射(distortion-20DPOAE)＂（图2-2-18)用两个不同频率但相互间有，一定频比关系的长时程纯音为刺激源。DPOAE是临30--40468听力正常人的瞬态诱发性耳声发射的出现率为0.50.711.423SQRT(F1F2)90%100%。纯音听闾＞30dB(HL)时，诱发性耳声～性，虽可反映18kHz频率，但在低频区敏感度差，-图下方阴影为背景噪声，听力曲线大于背景i


耳鼻咽喉头颈外科学 床上最常用的检查方法。发射消失。畸变产物耳声发射具有较强的频率特 种因素影响，变化较大是决定中耳导抗的主，主要反映4kHz以上频率的外毛细胞的功能。因此噪声为正常将TEOAEs与DPOAE综合分析，能相对准确地反映耳蜗的功能状态。耳声发射图是由不同频率的声反射闾连线组成。声反射阙大千背景噪声基线lOdB为正常，小于背景基线为无反应。由千具有客观、简便、省时、无创、灵敏等优点，目前已作为婴幼儿听力筛选的首选。未通过耳声发射筛选的要进行听觉脑干反应等检测。耳声发射普遍作为产房新生儿听力筛选项目。耳声发射正常而听觉脑于反应异常的耳聋提示听神经通路疾病如听神经病、听神经瘤早期。


耳鼻咽喉头颈外科学 六、声导抗测试法 声导抗测试(ac oustic immittance measurement)或声阻抗测试，是一种临床上最常用的客观听力测试的方法之一。外耳道压力变化产生鼓膜张力变化，对声能的传导能力发生改变，利用这一特性，能够记录鼓膜反射回外耳道的声能大小，反映中耳传音系统和脑干听觉通路功能。声导抗是声导纳(ac oustic admittance)和声阻抗(acoustic impedance)的总称。声阻抗是声波克服介质分子位移所遇到的阻力，是作用于单位面积的声压与通过此平面的有效容积速度之比；声导纳是被介质接纳传递的声能，是声阻抗的倒数。声强不变，介质的声阻抗越大，声导纳就越小。介质的声导抗取决于它的摩擦（阻力）、质量（惯性）和劲度（弹性）。中耳传音系统的质量（鼓膜和听骨的重量）比较恒定。听骨链被肌肉韧带悬挂，摩擦阻力很小。劲度取决'11111111千鼓膜、听骨链、中耳气垫等的弹性，易受各要部分。因此声导抗仪主要通过测量鼓膜和听骨链的劲度以反映出整个中耳传音系统的111111L声导抗状态。中耳导抗仪（临床习惯称为声阻抗仪）是根据等效容积工作原理，由导抗桥和刺激信号两大部分组成。导抗桥有3个小管（图电桥2-2-19)被耳塞引入密封的外耳道内：上管发图2-2-19声导抗测试仪模式图出220Hz或226Hz85dB的探测音，以观察鼓膜在压力变化时的导抗动态变化，并以强度为40-125dB、刺激频率为250Hz、500Hz、lOOOHz、2000Hz、4000Hz的纯音、白噪声及窄频噪声，测试同侧或对侧的链骨肌声反射。下管将鼓膜反射到外耳道的声能引入微音器，转换成电信号，放大后输入电桥并由平衡计显示。中管与气泵相连使外耳道气压由+2kPa连续向－4kPa或－6kPa变化。


耳鼻咽喉头颈外科学 六、声导抗测试法  【鼓室导抗测量】 1.鼓室导抗图(tympanog ram)或声顺图随外耳道压力由正压向负压连续变化，鼓膜先被压向内，然后逐渐恢复到自然位置，再向外突出。由此产生的声顺动态变化，以压力声顺函数曲线形1.4IA B式记录下来，称之为鼓室功能曲线（图2-2-20)。曲线形状、声顺峰在压力轴的对应位置（峰压0.7点）、峰的高度（曲线幅度）以及曲线的坡度、光滑。-200-200度较客观地反映了鼓室内病变的情况。A型曲线；中耳功能正常；As型：中耳传音系统活动度受1.41c限，如耳硬化、听骨固定和鼓膜明显增厚等；Ad0.7型：鼓膜活动度增高，如听骨链中断、鼓膜萎缩、愈合性穿孔以及咽鼓管异常开放时；B型曲线：鼓室。-200积液和中耳明显粘连者；C型曲线：咽鼓管功能障。 碍、中耳负压。 2.静态声顺(static compliance)值鼓膜在自然状态和被正压压紧时鼓室等效容积毫。


耳鼻咽喉头颈外科学 碍、中耳负压。 比较捏鼻鼓气法或捏鼻吞咽(Toy nbee)法前后的鼓室导抗图，若峰压点有明显的移动，说明咽鼓管功能正常，否则为功能不良。【链骨肌声反射(acoustic stapedius reflex)>声刺激在内耳转为听神经冲动后，经蜗神经传至脑干耳蜗腹侧核，经同侧或交叉后经对侧上橄榄核传向两侧面神经核，再经面神经引起所支配的橙骨肌收缩，鼓膜顺应性发生变化，由声导抗仪记录，称橙骨肌声反射。正常人左右耳分别可引出交叉（对侧）与不交叉（同侧）两种反射。橙骨肌声反射的用途较广，目前主要有：评估听敏度；声反射阔的响度重振用于鉴别传导性聋与感音性聋；声反射衰减试验确定音衰变用以鉴别蜗性和蜗后性聋（参见阙上听功能测试和音衰变试验）；识别非器质性聋；对周围性面瘫做定位诊断和预后预测；对重症肌无力作辅助诊断及疗效评估等。还可以在植入入工耳蜗侧给声（通过人工耳蜗外装置），检测声反射可以了解人工耳蜗的刺激信号是否到达听神经。


耳鼻咽喉头颈外科学 七、电反应测听法 电反应测听法(electric response audiometry, ERA)，是用于检测声波经耳蜗毛细胞换能、听神经和听觉通路到听觉皮层传递过程中产生的各种生物电位（听觉诱发电位，auditory evoked potentials)的客观测听法。临床测听的耳蜗电位和听觉脑干反应、中潜伏期反应及皮层电位等仅微伏级(µV)，被人体的许多自发电位如脑电（毫伏级，mV)、本底噪声与交流电场等所掩盖。通过多次重复声刺激后记录的微伏级正相电位采用电子计算机叠加技术后变大，而原无极性规律的脑电等则因多次叠加的效应正负电位相抵消。 58第二篇耳科学 【耳蜗电图描记法(el ectrocochleography)】


耳鼻咽喉头颈外科学 58第二篇耳科学 是指记录声刺激后产生的源自耳蜗及听神经的生物电位的方法。耳蜗电图(electrocochleogram, ECochG)的成分有：耳蜗微音电位(cochlear microphonic potential, CM)来自于耳蜗外毛细胞的交流电位，几乎没有潜伏期，波形与刺激声的波形相同，持续的时间相同或略比声刺激为长，振幅随声强增加。总和电位(summating potential, SP)来源于耳蜗毛细胞的负直流电位，同样无潜伏期和不应期。复合动作电位(compound action potent ial, AP)来源千耳蜗神经，AP主要由一组负波(Nl-N3)组成，潜伏期与刺激强度成反比，振幅与刺激强度成正比。临床上用能引起最佳神经同步排放的短声(cli ck)作刺激声，以每秒10次的重复率刺激。引导电极经鼓膜剌到鼓即部，以近场方式记录；或用极小的银球电极放在鼓膜后下缘近鼓环处，以远场方式记录。耳蜗电图主要指标是观察AP波。


耳鼻咽喉头颈外科学 58第二篇耳科学 采用相位交替的声刺激消除CM，得到SP与AP图2-2-21耳蜗电图的综合波（图2-2-21)。内淋巴积水时，－SP/AP振幅的比值变大。AP潜伏期、振幅和宽度（时程）、强度与振幅函数曲线及强度与潜伏期函数曲线可用千鉴别耳聋性质、评定治疗效果。耳蜗电图具有客观性、单侧庄可重复性和精确性，是评价外周听觉与听神经功能的理想方法。【盺性脑干反应(auditory brainstem response, ABR)>是利用声刺激诱发潜伏期在10毫秒以内的脑干电反应，检测听觉系统与脑干功能的客观检查。用每秒20~30次短声刺激，记录电极放置在前额发际皮肤上，参考电极置于同侧耳垂，以远场方式记录并叠加、放大1000次。脑干听性反应由潜伏期1~10毫秒的7个正波组成。各波的主要来源与正常人的平均潜伏期见图2-2-22。


耳鼻咽喉头颈外科学 58第二篇耳科学 临床上采用最稳定的I、皿、V波潜伏期，1～皿、m~V、1~V波的峰间期，以及两耳V波峰潜伏期和I~V波峰间期差，来判断听觉和脑干功能，并用V波阙值判断中高频听阙。ABR的V波反应闹在一定程度上反映了1000-4000Hz范围行为听闾，但并不能准确反映和代替行为听阙，而且一LCz-l＼烂啤1//＼脆IV「）＼月叩「丿', r J叩叮I层） 上橄榄丛'＇\下丘 - （中脑）I'夕内毛细 \胞3日卢＼：气尸//般比行为听阙高15-20dB。可用于新生儿和婴幼儿听力筛选，鉴别器质性聋与功能性聋。ABR对诊断桥小脑角占位性病变，评估脑干功能，术中监测脑干功能以及判定脑死亡，提供有价值的客观资料。


耳鼻咽喉头颈外科学 （中脑）I'夕内毛细 此外还有一些衍生的ABR检查包括短声诱发的ABR(Cli ck-ABR)、皮层听觉诱发电位(cortical aud i一tory evoked potentials, CAEP)、自由声场下频率特异性听觉诱发电位(free field frequency-specific auditory evoked potential,fs-AEP)和电刺激听性脑干反应(elect1ically evoked auditory hr扣nstem responses, EABR)。【40Hz听觉相关电位(40Hz aud itory event related potent ial,40Hz AERP)>40Hz听觉相关电位是以40次／秒刺激率的短声或短音，诱发类似40Hz的正弦波电反应，每25毫秒出现1次（图2-2-23)，属于中潜伏期反应的一种衍生的诱发电位测试法。


耳鼻咽喉头颈外科学 （中脑）I'夕内毛细 AERP主要用于对听闾阙值的客观评定，当用短音(tone burst)作刺激声时，具有频率特性，尤其是对lOOOH z以下频率的阙值确定更有价值。500Hz、lOOOHz、200GHz的平均反应阙为lOdB nHL左右。如与ABR阙值测试（反应中高频的听阙）相结合，可作为客观听阙评估较理想的方法。【多频稳态诱发反应(audio steady-state response, ASSR)>多频稳态诱发反应是采用经过调制的多频调幅音诱发的大脑稳态电反应，可以分频率测试200-8000Hz的听觉反应（图2-2-24)。 第二筒耳科学 多频稳态诱发反应优于ABR的特点是：O反映不同频率的听力阙值；＠最大声输出强度可达120dB nHL;＠对于中、重度耳聋，检测的准确率高。多频稳态诱发反应的主要缺点是对于正常听力或轻度耳聋，阙值的准确率有一定误差。临床上采用多频稳态诱发反应评估重度耳聋儿童的听力闹值，并作为助听器选配的重要参考指标。由于多频稳态诱发反应的准确性存在一定误差，其检测结果应该结合ABR、行为测听、40Hz听觉相关电位综合考虑。


耳鼻咽喉头颈外科学 八、小儿行为听力测试 小儿行为听力测试(paediatric behavioral audiometry)：是一种主观听力测试方法，检查者通过判断小儿以行为（如：将头转向声源或做出某种动作等）表现出来的对声音产生的反应，以确定小儿对声音反应的听敏感度（听阙）。测试结果可表明听力损失程度、性质（传导性、感音神经性、混合性）和预估听力损失对小儿可能导致的交流障碍问题。由千这种测试需要小儿主动配合，因此孩子的年龄和发育成熟程度决定着测试结果的可靠性和准确性。孩子的生理年龄、智力水平、交往能力以及言语发育决定着小儿主观听力评估要比成人的测试面临更多的困难和挑战，因此临床测试人员的经验和熟练的技巧往往是测试成功的关键所在。根据受试者不同的年龄阶段，目前在临床上比较成熟和常用的小儿行为听力测试方法可分为行为观察测听法(behavioral observation audiometry, BOA)、视觉强化测听法(visual reinforcement audiometry, VRA)以及游戏测听法(play audiometry, PA)，当然，当小儿具有一定的言语能力时，还可进行言语测试（婴幼儿言语测听法）。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［行为观察测听法(BOA)] 是当婴儿处在浅睡和安静状态下，给出一个较高强度的刺激声，当刺激声出现时，观察（在时间锁相下一定时间内）婴幼儿是否出现可察觉的听性行为反应（如眼脸反射等），来初步评估婴幼儿听力状况。临床常用于评估6个月以内婴幼儿的听力状况，亦可作为视觉强化测听法(VRA)和游戏测听法(PA)的补充手段。并可对不能使用条件化技巧的特殊病例婴幼儿的听力状况做出基本评估。BOA中最常用的刺激声是由“发声玩具”(noisemaker)产生，也可使用录音或电子发生器产生的刺激声，或使用宽带噪声和言语声作为刺激声。 【视觉强化测听法(VRA)] 是最常用的一种条件定向反射测听方法，应用视觉刺激来强化受试儿对刺激声的反应，从而获得受试儿的听觉对刺激声反应的信息。条件定向反射(conditioning orientation reflex, COR)测听是一种附加强化条件刺激的行为测试，即将每一次由听觉刺激引起的行为反应与一个强化条件相结合，来增加小儿对声刺激反应的兴趣，以保待刺激的持久性。


耳鼻咽喉头颈外科学 【视觉强化测听法(VRA)] 视觉强化测听技术的提出是基于“4~6月龄发育健全的婴幼儿开始具有寻找声源的能力”的生理现象。视觉强化测听，顾名思义是一种用视觉奖励来吸引婴幼儿听到刺激声时转头寻找声源的测试。通过刺激声出现后吸引孩子转向视觉奖励的方法，使受试儿逐步建立起“听到刺激声一寻找奖励＂的定向条件反射，并激励孩子在对刺激声不再感兴趣时，仍能保持转向视觉奖励的条件反射。此测试方法认定受试儿的反应方式具有较强的唯一性，即受试儿听到声音，立即将头转向带有视觉奖励的声源。视觉强化测听是一项功能强大的行为评估技术，通过选取适当的测试条件可对儿童的听力状况进行筛查、对听力损失进行诊断、对助听器或人工耳蜗的补偿效果进行评估、对言语发育和交流能力进行判断。临床常用于评估7个月～2.5岁年龄范围婴幼儿的听力状况。


耳鼻咽喉头颈外科学 【视觉强化测听法(VRA)] ［游戏测听法(PA)]是指让孩子参与一个简单、有趣的游戏，教会孩子对刺激声做出明确可靠的反应。被测试的孩子必须能理解和执行这个游戏，并且在反应之前可以等待刺激声的出现。测试时要求小孩在听见刺激声音时做某事（如将圆环套在挂钩上或把积木放入筐中等）。使其对听到声音与做某事建立条件化反应，通过小儿听到声音后完成某一动作，获得各个频率的气导和骨导听闾。测试结果可表明听力损失程度、性质（传导性、感音神经阻混合性）和听力损失对孩子交流能力的影响。临床常用于2.5~6岁年龄范围的小儿听力测试。但对千听力损失较重或多发残疾的孩子，无法进行可靠明确的交流，即使是10岁的孩子仍适用此方法进行听力测试。


耳鼻咽喉头颈外科学 【婴幼儿言语测听法(speech audiometry)> 是指使用言语信号作为声刺激来检查儿童的言语觉察和言语识别的能力。通过言语测听分析听障儿童言语感知结果与听力损失的类型、程度及感知障碍方面的关系，为临床诊断治疗和康复提供参考，做到早发现、早诊断和早干预。临床及科研用的言语测试可以对耳聋的类型及程度进行分类，对损伤部位进行定位诊断；评价受试者对简单日常口语的理解程度来反映其在日常生活中的听觉功能状态，评估使用药物或手术等不同医疗手段的效果等；以及评价助听器和人工耳蜗的使用效果。 第四节前庭功能检查 外周前庭功能在保持平衡方面起主导地位。前庭神经系统和小脑、脊髓、眼、自主神经系统等具有广泛的联系，前庭功能检查不仅与耳科疾病有关，而且涉及神经内、外科，眼科，内科，创伤科等。前庭功能检查有两大类：前庭脊髓反射系统的平衡功能和前庭眼动反射弧的眼震反应。


耳鼻咽喉头颈外科学 一、平衡功能检查分为静平衡和动平衡功能检查两大类。【一般性检查】 3.行走试验受试者闭眼，向正前方行走5步，继之后退5步，前后行走5次。观察其步态，并计算起点与终点之间的偏差角。偏差角＞90°者，示两侧前庭功能有显著差异。或受试者闭目向前直线行走，迷路病变者偏向前庭功能弱的一侧，此法对平衡功能障碍和平衡功能恢复程度的判定有较大的临床意义。中枢性病变患者常有特殊的瞒蹦步。


耳鼻咽喉头颈外科学 一、平衡功能检查分为静平衡和动平衡功能检查两大类。【一般性检查】 4婆管试验将鼓气耳镜紧贴千受试者外耳道内并交替加、减压力，观察眼球运动情况和有无眩晕。若出现眼球偏斜或眼震并伴有眩晕感，为痰管试验阳性；仅感眩晕而无眼球偏斜或眼震者为弱阳性，示有可疑疫管；无任何反应为阴性。当迷路痰管位于外半规管中段（壶腹之后）时，压力使内淋巴液流向前庭，壶腹毛细胞兴奋，出现快相向同侧的眼震；反之，当搂管位于外半规管前近前庭处，压力使内淋巴从前庭向外半规管流动，外半规管功能受抑制，出现快相向对侧的眼震。死迷路或疫管被肉芽、胆脂瘤、机化物等堵塞，痰管试验阴性，但不能排除迷路搂管。膜迷路积水时，膜迷路与镜骨足板间有粘连带形成，疫管试验亦呈阳性，称安纳贝尔征(Hennebert sign)阳性。外淋巴搂时，强声刺激可引起头晕或眩晕，称Tu且m现象，常见于迷路搂管、上半规管裂。［姿势描记法(posturography)】姿势描记法则可取得客观而精确的平衡功能检查结果。


耳鼻咽喉头颈外科学 一、平衡功能检查分为静平衡和动平衡功能检查两大类。【一般性检查】 1.静态姿势描记法(stati c posturography)将人体睁眼和闭眼站立时姿势摆动产生的重心移位信息，通过脚底的压力平板中的压力传感器传递到计算机进行分析。通过重心移位的轨迹定量Romberg试验。由于该法不能去除体感信息，提取的前庭功能信息有一定限制，临床价值有限。T3步态试验用于分析主动行走时的平衡功能，受试者脚套两个踏板，板上有两个触压开关，并与重力拈抗肌肌电图结合分析。 二、眼震检查 眼球震颤(nystagmus)是眼球的一种不随意的节律性运动，简称眼震。常见的有前庭性眼霞、中枢性眼震限性眼震等。按眼震方向可分为水平性垂直性、旋转性、分离性眼震以及对角性眼震等。眼震方向经常以联合形式出现，如水平／旋转性、垂直／旋转性。


耳鼻咽喉头颈外科学 二、眼震检查 前庭性眼震由交替出现的慢相(slow component)和快相(quick componen t)运动组成。慢相为眼球转向前庭兴奋性较低一侧的缓慢运动，通常是前庭病变或前庭功能障碍侧，但急性期前庭激惹，病变侧兴奋性一过性增加，眼策的慢相朝向健侧，随前庭功能减弱，眼震慢相方向改变。快相是朝向前庭兴奋性较高侧的快速回位运动，为中脑快相中枢的矫正性运动。因快相便于观察，故通常将快相所指方向作为眼震方向。 ［眼震一般检查法】 1自发性眼震(spontaneous nystagmus)检查者在受试者前方40-60cm用手指引导其向左、右、上、下及正前方注视，观察其眼球运动。眼球移动偏离中线的角度不得超过30°，以免引起生理性终极性眼震。观察有无眼震及眼震的方向、强度等。眼震强度可分为3度：I度，眼震仅出现于向快相侧注视时；II度，向快相侧及向前正视时均有眼震；皿度，向前及向快、慢相侧方向注视时皆出现眼震。按自发性眼震的不同，可初步鉴别眼震属周围性、中枢性或眼性，见表2-2-2。


耳鼻咽喉头颈外科学 周围性中枢性眼性 眼宸性质水平性，略旋转性垂直性，旋转性或对角线性钟摆性或张力性强度随病程进展而变化多变不稳定眩晕、恶心、呕吐等自主神严重程度与眼震程度一致可有可无，其严重程度与眼无2. Frenzel眼镜检查法Frenzel眼镜为一屈光度为＋15-+20D的凸透镜，镜旁装有小灯泡，受试者戴此镜检查时，可避免裸眼检查时因受到固视的影响而使眼震减弱或消失的缺点。此外，由于凸透镜的放大作用及灯泡的照明，还可使眼震更容易被察觉。3位置性眼震(pos的nal nystagmus)当头部处于某一特定位置时方才出现的眼震称为位置性眼震。检查一般在暗室内，首先坐位时扭转头向左、右，前俯、后仰各45°-60°；其次为仰卧位时头向左、右扭转；最后仰卧悬头位时头向左、右扭转。变换位置时均应缓慢进行，每一头位观察记录30秒。


耳鼻咽喉头颈外科学 周围性中枢性眼性 4.变位性眼震(positioning nystagmus)是在迅速改变头位和体位时诱发的眼震，病因是椭圆痰斑耳石脱落后刺激半规管壶腹峙，出现千良性阵发性位置性眩晕。受试者先坐于检查台上，头平直。检查者立千受试者右侧，双手扶其头，按以下步骤进行：坐位一仰卧悬头位一坐位一头向右转、仰卧悬头一坐位一头向左转、仰卧悬头一坐位。每次变位应在3秒内完成，每次变位后观察、记录20~30秒，注意潜伏期、眼震性质、方向、振幅、慢相角速度及持续时间等，记录有无眩晕感、恶心、呕吐等。如有眼霖，应连续观察、记录1分钟，哏震消失后方可变换至下一体位。【眼震电图描记法(electronystagmography, ENG)>将眼球视为一电偶，角膜具正电荷，视网膜具负电荷，角膜和视网膜间电位差形成电场。眼球运动时，电场相位的改变，引起眶周眼球电位差变化，描记形成眼震电图（图2-2-25、图2-2-26)。眼震电图可以对振幅、频率及慢相角速度等各种参数进行定量分析。在暗室检查可消除固视的影响。水平方向和垂直方同时都出现眼震曲线常常提示为旋转性眼震。


耳鼻咽喉头颈外科学 慢相竺相快相眼震电图___.,/一/^ 前庭和眼球的联系有两种，一种是前庭眼动反射，是前庭受刺激后诱发的眼球运动，目的是产生与头转动方向相反的眼动，以维待视网膜成像的稳定；二种是视眼动反射，通过视觉的刺激引起眼动反应，目的是通过视觉调整前庭的活动。前庭眼动性眼震异常一般提示外周前庭功能障碍，而视眼动性眼震异常主要为中枢性前庭通路的功能障碍。1.前庭眼动反射检查(1)温度试验：此试验是通过将冷、温水或空气注入外耳道内诱发前庭反应，通过前庭重振与减振、固视抑制等，以区别周围性和中枢性前庭系病变。l)微僵冰水试验：受试者正坐，头后仰60°，使外半规管呈垂直位，向外耳道注入4"C融化冰水0.2ml，记录眼震。若无眼震，则每次递增0.2ml,2ml冰水刺激无反应，示该侧前庭无反应。5分钟再试对侧耳。前庭功能正常者0.4ml可引出水平性眼震，方向向对侧。


耳鼻咽喉头颈外科学 慢相竺相快相眼震电图___.,/一/^ 2)冷热试验：又称Hallpike caloric test。受试者仰卧，头前倾30°后向外耳道内分别注入44"C和30"C水或49"C和23"C空气，每次注水（空气）持续40秒，记录眼震。一般先注温水（空气），后注冷水（空气），先检测右耳，后检测左耳，每次检测间隔5分钟。有自发性眼震者先刺激眼震慢相侧之耳。以慢相角速度作为参数来评价一侧半规管麻痹(canal paresis, CP)和优势偏向(directional preponderance, DP)，计算公式为：CP=RW+RC+LW+LC xlOO（士20%以内为正常）…DP=RW+RC+LW+LC xlOO(土30％为正常）...RW＝右侧44"C，RC＝右侧30"C，LW＝左侧44"C，LC＝左侧30"C(2)旋转试验：旋转试验基千以下原理：半规管在其平面上沿一定方向旋转，开始时，管内的淋巴1:, J~戊｝液由于惰性作用而产生和旋转方向相反的壶腹终顶偏曲；旋转骤停时，淋巴液又因惯性产生方向和开始时相反的壶腹终顶偏曲。旋转试验包括脉冲式旋转试验、正旋摆动旋转试验和慢谐波加速度试验等。


耳鼻咽喉头颈外科学 温度试验和旋转试验是判断外周前庭功能状况的主要方法。2.视眼动反射检查球向前直视时眼震消失，多示中枢性病变。三、耳石器官及其神经通路检查 【前庭肌源诱发电位(vestibular evoked myogen ic potential, VEMP)>前庭肌源诱发电位是人类前庭耳石器经强声刺激后，经反射通路，在收缩紧张的肌肉表面记录到的一种短潜伏期反应。包括颈性前庭肌源诱发电位(ce1-vical vestibular evoked myogenic potential, cVEMP)及眼性前庭肌源诱发电位(ocular vestibular evoked myogenic potential, oVEMP)。


耳鼻咽喉头颈外科学 温度试验和旋转试验是判断外周前庭功能状况的主要方法。2.视眼动反射检查球向前直视时眼震消失，多示中枢性病变。三、耳石器官及其神经通路检查 cVEMP是将表面电极放置在稳定收缩的胸锁乳突肌(sternomastoid muscle, SCM)上而记录到的强短声诱发的肌源性电位pl3/n23，经证明该电位来源于前庭球痪，具有良好的重复性，是评估球誕和前庭下神经功能的临床指标。oVEMP是将表面电极放置在眼睛下方收缩的眼外肌（下直肌和下斜肌）上而记录到的强短声诱发的肌源性电位nl0/p l5，有关反应起源部位（椭圆襄或者球痰和椭圆痪），目前仍然存在争论，目前倾向认为是源于前庭椭圆痰，目前成为评估椭圆裂和前庭上神经功能的临床指标。cVEMP与oVEMP临床上常同时测试，可用于辅助诊断前庭神经炎、内淋巴积水、上半规管裂综合征SCD、梅尼埃病、听神经瘤及人工耳蜗植入后等导致的外周前庭损伤的评估。


耳鼻咽喉头颈外科学 第五节耳部影像学检查—、耳部X线检查法 颇骨岩部、乳突部的摄片是耳部疾病的传统检查方法之一，目前已逐渐被颐骨CT取代。常用X线投照位有：乳突侧斜位(35°)亦称伦氏(Runstrom)位。用以显示鼓室、鼓窦入口、鼓窦及乳突气房，尚可观察乙状窦板、下颌关节突等。岩部轴位亦称麦氏(Mayer)位。可显示上鼓室及鼓窦入口。 第二章耳的检查岩部斜位又称斯氏(Stenver)位。主要用于观察 内耳道、内耳迷路、岩尖等病变。颇骨额枕位亦称汤氏位(Town)。可观察岩尖、内耳道及内耳。改良斯氏位(modifi ed Stenver view)又称耳蜗位"cochlear view"（图2-2-28)，因为源于澳籍华人徐瑾，国内又称“Xu's X-ray pictures"，用于显示人工耳蜗植入体在颖部的位置及电极在耳蜗的位置。 二、耳部CT扫描


耳鼻咽喉头颈外科学 二、耳部CT扫描 耳部CT扫描能清晰地显示颐骨的细微解剖结构，如外耳道、3个听小骨、面神经管、内耳道、乙状窦、前庭水管和耳蜗水管开口、耳蜗、前庭及3个半规管等。耳部CT扫描不仅可清晰显示颓骨的细微骨性结构，尚可显示其中的异常软组织阴影。对先天性耳畸形、颖骨骨折、各种中耳炎症、肿瘤等具有较高的助诊价值。耳部CT扫描一般采取冠状位和轴位（横断位，水平位），扫描层厚2mm。CT冠状位一般以耳蜗、前庭和乳突三个层面为代表。冠状面则与听管线（外耳道口与同侧眶上缘的连线）相垂直，从外耳道口前缘开始，自前而后逐层扫描（图2-2-29)。冠状位片特别是单侧放大骨扫描，对中耳结构有较好的(1)颖骨CT冠状位耳蜗层面(2)颖骨CT冠状位前庭层面(3)颍骨CT冠状位乳突层面图2-2-29颠骨CT冠状位扫描显示。CT轴位以外耳道口上缘与眶上缘顶点的连线为基线，由下而上逐层扫描，对内耳和内耳道显示清晰（图2-2-30)。结合CT冠状位和轴位，对耳部疾病的诊断和术前评估提供普通X线无法显示的依据。


耳鼻咽喉头颈外科学 二、耳部CT扫描 (1)颈骨CT轴位前庭层面(2)颖骨CT轴位耳蜗层面磁共振成像(MRI)可显示内耳和内耳道软组织结构（图2-2-31)。显示与颖骨病变有关的桥小脑角及颖叶、脑室等软组织解剖结构变化，如肿瘤、脓肿、出血等。磁共振内耳成像技术：尽管内外淋巴液互不相通，且存在离子成分差异，但因Reissner膜太薄难以显影，内耳单纯MRI、MR水成像等均无法区分内外淋巴间隙的边界，实现内淋巴显像。内耳轧造影可以显影内耳液体，目前有两种给药造影途径，经鼓室给药和经静脉给药。经鼓室给药方法为：将磁共振轧对比剂与生理盐水按1:7稀释后，经鼓膜穿刺向鼓室内注入1~2ml，经鼓室内注射轧增强剂后，轧进入中耳通透圆图2-2-31内耳道MRI窗膜或经由环韧带周围间隙进入外淋巴液，而内淋巴液不含造影剂。经圆窗膜渗透24小时左右造影剂在外淋巴浓度达到峰值，使得内外淋巴之间的成像对比度明显提高，可显示内耳膜迷路形态（图22-32)。


耳鼻咽喉头颈外科学 暨暨B无积水多立轻微积水严重积水前庭耳蜗 图2-2-32用轧对比剂的内耳磁共振成像A、D为正常内淋巴，B、E、C、F为内淋巴积水经静脉给药方法为：磁共振轧对比剂不需稀释，按0.2mmoVkg静脉注射，4小时后对比剂在内耳外淋巴浓度达到峰值，行磁共振扫描可显示内耳膜迷路形态。优点是不需内耳注射，缺点是清晰度不如鼓室内注射造影剂。 （迟放鲁）第三章耳的症状学第一节耳痛 耳痛(otalgia)大部分是由耳部疾病引起的疼痛，少数属牵涉性痛。耳痛的性质有钝痛、刺痛、抽痛等。炎症性：耳周、耳廓、外耳道、鼓膜由细菌或病毒感染引起的急性、亚急性炎症均可有程度不同的耳痛。由于耳廓皮下疏松组织少，耳廓软骨膜炎症时，炎症引起的局部压力高，疼痛剧烈。外耳道的慢性炎症多为钝痛。外耳道痄肿为剧痛。中耳炎症一般为钝痛，但婴幼儿耳痛剧烈，常哭闹并扭动头部和播耳。


耳鼻咽喉头颈外科学 （迟放鲁）第三章耳的症状学第一节耳痛 创伤性；耳部受钝器、利器、火器伤害，烧伤、冻伤、气压伤、冲击波伤、爆震伤等损害均有耳痛。恶病性：如坏死性外耳道炎、中耳癌等，一般为钝痛，伴耳道流血。神经性；Hunt综合征的一个重要症状是耳带状疤疹引起的耳痛，疼痛剧烈，部位局限，同时有耳甲腔充血和簇状疤疹；三叉神经的耳颖神经痛为外耳道抽痛，具有阵发和短暂的特点。舌咽神经痛为抽痛，在口咽部常常有触发点。牵涉性；牙、下颌关节、咽、喉、颈、呼吸消化道等各处的某些疾病可通过三叉、迷走、舌咽、枕小、耳大、面神经等引起反射性耳痛。颇下颌关节紊乱的疼痛经常表现为耳道钝痛，颇下颌关节处有压痛，张口时下颌运动错位。由于舌咽神经有外耳道分支，故咽部炎症如扁桃体炎常有耳道牵涉痛。 第二节耳漏 耳漏(otorrhea)又称耳溢液，根据溢液性质可初步判断耳病。脂性耳漏俗称“油耳＂，是稀薄酱油色的油性盯时，一般伴耳道宽大，常与种族遗传有关。浆液性耳漏：为稀薄透明的液体，多见千外耳道湿疹、变应性中耳炎。一般情况下外耳道的分泌物无黏性。


耳鼻咽喉头颈外科学 第二节耳漏 黏液性耳涌：为黏稠液体多为中耳黏液腺细胞增多分泌增加所致，常见于慢性化脓性中耳炎早期。分泌性中耳炎因鼓膜完整，黏液无法溢出至外耳道，故仅在鼓膜切开或中耳通气管置入后出现。少见的清况还有鲤裂痰管。水样耳漏多为脑脊液耳涌，见千颓骨外伤或中耳内耳手术后。脓性耳漏如急慢性化脓性中耳炎，外耳道痄、弥漫性外耳道炎等。中耳化脓性炎症的分泌物常常由黏性转为黏脓性，后来再转变为脓性。血性耳漏：如大疤性鼓膜炎、中耳胆固醇性肉芽肿、中耳癌、中耳颈静脉球体瘤、中耳胆脂瘤伴肉芽等。 第三节耳聋 耳聋(heari ng l o ss)是听觉器官及听觉传导通路器质性或功能性病变导致不同程度听力损害的总称。耳聋的病因与临床特征极其复杂。


耳鼻咽喉头颈外科学 第三章耳的症状学69 根据耳聋的发生部位与性质，可将耳聋分为不同类型。通常病变部位发生在外耳、中耳传音装置的为传导性聋；发生在内耳的耳蜗螺旋器的为感音性聋；发生在螺旋神经节至脑干耳蜗核的为神经性聋；发生于耳蜗核至听觉皮层的为中枢性聋（其中也包括一部分癒症性聋）。目前临床上将耳聋分为传导性聋感音神经性聋（感音性聋与神经性聋的统称）及混合性聋（兼有传导性聋与感音神经性聋双重成分）三类。感音性聋有听觉过敏现象，即对突然出现的过响的声音不能耐受。听力检查有重振现象，其对响度增加的感受大于正常耳，因此感音性聋者佩戴助听器常感不适，需要选配适当。此外，按病变性质可分为器质性聋和功能性聋，按发病的时间特点分为突发性聋、进行性聋及波动性聋等。按耳聋出现的时间分为先天性聋和后天性聋。 第四节耳鸣 每个人均有生理性耳鸣(tinnitus)的感受，超过生理限度者成为症状，作为耳鸣症状尚需排除幻听和头鸣。传导性耳聋患者的耳鸣为低音调如机器轰鸣，感音神经性聋患者的耳鸣多为高音调如蝉鸣。一些耳部相邻组织病变或全身病变均可引起耳鸣。尚有一些耳鸣目前查不出实质性病变的依据，常与休息、情绪有关。其症状分析如下。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［他觉性耳鸣】1.血管性如耳周围动、静脉痰。 1.耳部疾病引起如盯聆栓塞、非化脓及化脓性中耳炎、咽鼓管阻塞、耳硬化症、梅尼埃病、听神经瘤、噪声性聋、中毒性聋、老年性聋等。梅尼埃病的耳鸣在眩晕发作期加重。2全身性疾病引起如血压过高或过低、动脉硬化、贫血、白血病、肾病、糖尿病、毒血症、烟酒过度、中毒、更年期等。3.心理因素引起如工作压力、情绪等。4其他因素引起如睡眠障碍等。目前由于心理因素、睡眠障碍等非耳源性因素引起的耳鸣明显增多。 第五节眩 眩晕(verti go)有别千头昏与晕厥，是机体对空间定位障碍而产生的一种自体或外物运动性或位置性错觉，它涉及多个学科，70％以上的眩晕为外周性，即外周前庭病变所致。一般表现为睁眼时周围物体旋转，闭眼时自身旋转。 【耳源性眩晕】 突然发病，自身或周围景物旋转或摇摆，与头位变动有关，伴耳鸣、耳聋、律动性眼震。每次眩晕持续时间短，一般为数十分钟到数小时不等，多不超过数天，有自行缓解及反复发作倾向。如梅尼埃病迷路炎耳毒性药物中毒等。周围性眩晕多伴有恶心、呕吐、出冷汗等自主神经功能紊乱现象。良性阵发性位置性眩晕发作时间为数秒到数十秒，与头位有关。上半规管裂的眩晕易被强声刺激诱发。


耳鼻咽喉头颈外科学 【耳源性眩晕】 ［中枢性眩晕】起病较慢，有摇晃及浮动感，较少景物旋转感，发作与头位变动无关，一般不伴有耳聋耳鸣，但伴有中枢系统的症状及各种不同类型的眼震，病程持续较长，常常持续数十天以上。如听神经瘤、脑血硕qi管病变等。中枢缺血性眩晕常有眼黑、眼冒金花等症状。中枢性眩晕时眩晕症状较轻，而平衡紊乱和步态不稳表现突出。【全身疾病性眩晕】表现不一，如有漂浮感、麻木感、倾斜感及直线幻动等。多见千高血压、严重贫血、心脏病、脑外伤后遗症、低血糖、神经官能症等疾病。颈性眩晕的特点是扭颈后出现眼黑晕厥。（唐安洲） 第四章先天性耳畸形第一节先天性耳前痰管 先天性耳前疫管(congenital preauricular fistula)是一种最常见的先天性耳畸形（图2-4-1／文末彩图2-4-1)。为胚胎时期第1、2鲤弓发育不良或第1鲤沟封闭不全所致，是一种常染色体显性遗传病，但存在不规则显性遗传及表现度的差异，目前尚未发现其相关致病基因。 ［临床表现］ 梅毒螺旋体可侵犯任何器官，临床表现复杂多样，耳鼻咽喉头颈部梅毒的临床表现如下。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［临床表现］ 1.鼻梅毒先天性者多发生于3岁至青春期，除因梅毒瘤破坏鼻中隔骨架致塌鼻外，还可伴有Hutchinson三联症（间质性角膜炎、锯齿形牙、感音性聋或迷路炎）及鱼鳞瘤。后天性者一、二期鼻梅毒少见，多为三期鼻梅毒，常出现由树胶肿样梅毒瘤所致的鼻中隔、硬腮穿孔及鞍鼻等，梅毒瘤浸润消退后鼻黏膜萎缩。如出现梅毒性骨炎，局部肿胀疼痛，并有臭脓自鼻内流出。三期鼻梅毒应与鼻结核、鼻麻风、鼻硬结病及恶性肿瘤等鉴别。2.咽挴毒咽部淋巴组织丰富，各期梅毒均可在咽部发生，且较多见。一期咽梅毒少见，常为一侧扁桃体下疽，同侧颈淋巴结肿大、坚硬。二期咽梅毒可在下疽后2个月左右出现猩红热皮疹样咽炎，表现为咽部充血，扁桃体肿大，口腔及咽部黏膜常出现圆形或椭圆形黏膜斑，其大小不等，呈浸润状，色灰白。此期常伴有全身淋巴结肿大及弥漫性皮疹。三期咽梅毒在首次感染后数年内发生，病变由梅毒瘤浸润、软化，发生溃疡，最后形成瘢痕收缩，可出现硬腮穿孔，咽部组织粘连、狭窄或闭锁畸形。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［临床表现］ 3.喉梅毒较少见。先天性喉梅毒多发生于出生后数月至青春期，后天性喉梅毒多见于中年入。一期者极少见。可在会厌部出现下疽。二期者类似卡他性喉炎。三期者稍多见，其病变可分为四型：梅毒瘤型、溃疡型、软骨膜及软骨炎型、瘢痕及粘连型。4.耳梅毒早期先天性者一般在出生后1~2年发病，多因脑膜炎、神经炎或中耳、迷路炎导致聋哑，晚期先天性者常于6~10岁发病，主要为颇骨多发性梅毒瘤导致迷路炎而全聋。骨迷路破坏形成迷路搂管或环韧带软化使橙骨足板松动，可出现Hennebert征，即中耳结构正常而喽管试验阳性。后天性内耳梅毒的症状与晚期先天性内耳梅毒基本相同，可出现面神经麻痹和迷路炎。［诊断］根据梅毒接触史、家族及个人病史，结合症状、体征及血清学检查，诊断一般不困难。【治疗】1.驱梅治疗青霉素为目前首选药物，对青霉素过敏者可用红霉素。2对症治疗用生理盐水、绷酸溶液、吠喃西林溶液、过氧化氢液等清创面，保持局部清洁；对千瘢痕所致的畸形可行修补成形手术。（龚树生）


耳鼻咽喉头颈外科学 （吴皓）第二节先天性外耳及中耳畸形 先天性外耳及中耳畸形(congenital microtia and middle ear dysmorphia)常同时发生，前者系第1、2鲤弓发育不良以及第1鲤沟发育障碍所致。后者伴有第1咽痰发育不全，可导致鼓室内结构、咽鼓管甚至乳突发育畸形等。临床上习惯统称为“先天性小耳畸形”。［临床表现］Man分型是外耳畸形常用的分类方法（图2-4-2):I型：轻度畸形，耳廓稍小、结构清晰可辨。II型：中度畸形，耳廓稍小、结构部分保留。III型：重度畸形，仅存部分耳廓软骨和耳垂。W型：无耳畸形。Jahrsdoed'er10分法评分体系是目前常用的中耳畸形评分标准（图2-4-3)，根据高分辨率颇骨CT扫描结果，结合耳科检查所采用的10分法分级，其中蹬骨形态和功能2分，外耳道、前庭窗、鼓室、面神经、锤祜复合体、咕蹬骨连接、乳突气房、蜗窗的发育情况各1分。


耳鼻咽喉头颈外科学 （吴皓）第二节先天性外耳及中耳畸形 在入胚胎发育的早期，胚胎腹侧面的左右耳区域占有相当大的面积，左右之间只有很小的组织间隔，下颌骨及相关软组织即由此衍生，因此耳发育异常可伴有颌面部及其他系统的发育异常。例如第一第二鲤弓综合征（半面短小综合征）：包含一系列颅面部畸形，表现为一侧异常的非对称性面容，小下颌，伴有下颌支和裸突发育不良或消失，也可能存在外耳道闭锁、听力损害、耳屏到口裂间有软组织残留物、上眼脸缺损、额骨发育不良和腮裂等。 【诊断及治疗］ 根据出生后即有的耳畸形可作出初步诊断。需作听力检查，了解耳聋性质，若为传导性聋，属手术适应图2-4-3颗骨CT上Jah rsdoerfer评分证。颓骨薄层CT扫描或螺旋CT扫描可了解乳突气l外耳道；2锤站复合体；3祜锻骨连接；化、中耳腔隙、听骨畸形及外耳道闭锁等情况，为畸形4.橙骨；5前庭窗；6蜗窗，7面神经；8鼓分级及手术治疗提供依据。


耳鼻咽喉头颈外科学 【诊断及治疗］ 室；9乳突气房手术时机：单耳畸形而另耳听力正常者，手术一般在6~8岁时进行。单侧外耳道闭锁伴有感染性搂管或胆脂瘤形成者，可视具体情况提前手术。双耳畸形伴中度以上传导性耳聋者应及早对畸形较轻的耳手术（一般在2岁以后），以提高听力，促使患儿言语智力的发育，亦可佩戴软带骨导式助听器直至手术。先天性外中耳畸形的处理需要对畸形耳廓进行整形再造手术，同时也包括听力重建和康复。外耳畸形患者，常用的全耳廓再造技术主要包括：心自体肋软骨分期耳再造法；＠颐浅筋膜瓣I期耳再造法；＠乳突区皮肤扩张分期（或同期）耳再造法。伴有外耳道闭锁或狭窄、合并中耳畸形和传导性听力障碍的先天性外中耳畸形患者，需要通过手术重建听力。目前有两类方法：一类是外耳道成形术以及鼓室成形术；另一类是人工听觉植入，包括骨铀式助听器振动声桥和骨桥等。Jahrsdoerfer评分6分以上可考虑行外耳道成形术，5分及5分以下者不建议手术。对于单侧外耳道闭锁或狭窄伴有对侧重度感音神经性聋，以及不适合或不愿施行该手术的双侧外耳道闭锁或狭窄患者可以植入骨导式助听器或佩戴软带骨导式助听器。


耳鼻咽喉头颈外科学 （吴皓）第四章先天性耳畸形第三节先天性内耳畸形 先天性内耳畸形种类繁多，随着高分辨率CT和磁共振(MRI)的应用，目前诊断率不断提高。目前最常用的内耳畸形分类法为Sennaroglu分型法（表2-4-1)，根据畸形的部位和严重程度将畸形分为耳蜗畸形、前庭畸形、半规管畸形、内听道畸形及前庭导水管和耳蜗导水管畸形。汕chel畸形耳蜗和前庭结构完全缺如耳蜗未发育耳蜗结构完全缺如共同腔畸形耳蜗和前庭融合成一大腔不完全分隔I型袋性耳蜗前庭畸形，无耳蜗蜗轴和筛区，袋性耳蜗，伴有一大的摇性前庭耳蜗发育不全耳蜗和前庭分化，但未至正常大小（耳蜗的高度<4mm或耳蜗少于2.5回），发育不全的耳蜗像从内听道发出的小芽胞不完全分隔II型即Mondini畸形，耳蜗包含1.5回，有部分蜗轴，中回和顶回融合构成一裂腔，伴有扩大的前庭和前庭导水管前庭畸形可分为M ichel畸形，共同腔畸形，前庭未发育，前庭发育不全，前庭扩大半规管畸形可分为半规管未发育，半规管发育不全，半规管扩大内听道畸形可分为内听道缺如，内听道狭窄，内听道扩大前庭导水管和耳蜗导水管畸形前庭导水管或耳蜗导水管扩大在临床上以大前庭水管综合征和不完全分隔II型最为常见。


耳鼻咽喉头颈外科学 —、大前庭导水管综合征 大前庭导水管综合征(large vestibu如aqueduct syndrome)也称先天性前庭导水管扩大(enlarged vestibul ar aqueduc t)。 【病因J 常染色体隐性遗传病，家庭中多为单个病例发病，目前已确定与PDS基因和SLC26A4基因相关。 ［临床表现J 患者一般在2岁左右开始发病。主要表现为听力波动性下降，个别患者会表现为突发性耳聋，也有患者表现为发作性眩晕伴波动性听力下降，类似梅尼埃病。患者听力逐步下降常致全聋。 【诊断J 主要依据高分辨率CT确诊（图2-4-4)。在颖骨轴位CT上测量前庭导水管中段最大径超过1.5mm、前庭导水管外口宽度＞2.5mm时应考虑本病，结合临床表现可作出诊断。孕期3个月后抽取图2-4-4大前庭导水管综合征CT及M RI图1为颖骨水平位CT，白色箭头所指为双侧前庭导水管扩大图2为颐骨水平位MRI，白色箭头所指为右侧前庭导水管扩大【治疗】


耳鼻咽喉头颈外科学 3.双侧重度以上聋者应行人工耳蜗植入术。 ［病因］不完全分隔II型属于常染色体显性遗传病，可单耳或双耳受累，但确切病因及发病机制尚未明确，可能是由于致畸原因导致耳蜗在胚胎期第14周停止发育，耳蜗顶回和中回未分隔，底回一般存在［临床表现】主要表现为患耳重度听力障碍或全聋，听性脑干反应不能引出，若伴前庭功能障碍则出现眩晕等症状。患儿可出生时即无听力，也可在1~2岁，甚至更晚才出现听力损失。患侧内耳因长期的压力增高可使镜骨底板骨质逐渐被吸收而变得菲薄，很容易穿破，脑脊液通过鼓室、咽鼓管从鼻腔流出，形成脑脊液耳鼻漏。患者在形成脑脊液漏后即可伴发脑膜炎，常反复发作。【诊断】主要根据听力学表现和影像学检查（图2-4-5)。高分辨率CT可见耳蜗顶回和中回融合成空泡，中.


耳鼻咽喉头颈外科学 3.双侧重度以上聋者应行人工耳蜗植入术。 羊水对绒毛膜细胞进行染色体分析，检测PDS基因突变可预测本病。1.听力下降早期可试用20％甘露醇静脉快速滴注，也有报道高压氧治疗暂时有效。2.有残余听力者可佩戴助听器。二、不完全分隔II型不完全分隔II型(incomplII)，在过去常称为Modini畸形或Mondini内耳发育不partitionete type n7%全，是最常见的一种内耳畸形，常合并前庭导水管扩大(3050%）。-.且大小正常。间无分隔，底回存在、大小正常，且与中回有分隔，耳蜗呈现l~1.5回，前庭扩大，可与耳蜗底回形成一共同腔，半规管部分发育或缺失。内耳MRI可显示膜迷路内水充盈图像，耳蜗中回与顶回间隔缺损，以及半规管、前庭畸形。近年应用于临床的内耳MRI三维成像技术能从不同角度观察膜迷路形态。~图l为水平位颇骨CT，白色箭头所指为耳蜗顶回和中回融合成埮腔，底回存在，并与中回之间存在分隔2无残余听力或重度以上聋患者，可行人工耳蜗植入。.


耳鼻咽喉头颈外科学 说＾卖【治疗】1如有残余听力，可佩戴助听器后进行语言康复。3如有脑脊液漏，应行脑脊液漏修补术。（吴皓）第五章耳外伤第一节耳廓外伤 耳廓外伤(auricle trauma)可单独发生，亦可伴发于头面部外伤。因耳廓显露于外，易遭机械性损伤、冻伤及烧伤等，其中以挫伤及撕裂伤多见。耳廓外伤可单独发生，也可伴发邻近组织的创伤，如累及外耳道可引起外耳道狭窄或闭锁。因耳廓外伤独特的组织结构和解剖形态，受伤产生的症状和后果也有一定的特点。耳廓是由较薄的皮肤覆盖在凹凸不平的软骨上组成，耳廓前面皮肤与软骨紧密相贴；耳廓后面皮肤较厚，与软骨粘贴较松。耳廓软骨薄而富有弹性，是整个耳廓的支架，耳廓软骨如因外伤、感染发生缺损或变形可造成耳廓畸形，影响外耳功能和外观，且修复较困难，故对耳廓的外伤处理要给予足够重视。


耳鼻咽喉头颈外科学 (—)挫伤 挫伤(contusion)多因钝物撞击所致。轻者仅耳廓皮肤擦伤或局部红肿，多可自愈。重者软骨膜下或皮下积血，形成血肿，血肿可波及外耳道。因耳廓皮下组织少，血液循环差，血肿不易自行吸收，如未及时处理，血肿机化可致耳廓增厚变形。大的血肿可继发感染，引起软骨坏死，导致耳廓畸形。耳廓血肿小者，应在严格无菌操作下用粗针头抽出积血，加压包扎48小时，必要时可再抽吸。如仍有渗血或血肿较大者，应行手术切开，吸净积血，清除血凝块，彻底止血，缝合切口后耳廓局部加压包扎。同时应用抗生素严防感染。 （二）撕裂伤 撕裂伤(laceration)轻者受伤耳廓仅为一裂口，重者有组织缺损，甚至耳廓部分或完全断离。外伤后应早期清创缝合，尽量保留软组织，对位准确后用小针细线缝合，局部包扎但切忌压迫过紧，术后应用抗生素防治感染。如皮肤大块缺损，软骨尚完整，可用耳后带蒂皮瓣或游离皮瓣修复。如皮肤及软骨同时小面积缺损，可作边缘樑形切除再对位缝合。对完全断离的耳廓应及时尽早吻合血管对位缝合。术中可用肝素溶液冲洗断耳动脉，供区动脉多选用颖浅动脉耳前支或耳后动脉。术后局部禁止包压，禁用止血药，并可静脉滴入低分子右旋糖酐液以防吻合血管栓塞。


耳鼻咽喉头颈外科学 （吴皓）第二节鼓膜外伤［病因］ 鼓膜位于外耳道深处，在传音过程中起重要作用，鼓膜外伤(tympanic membrane trauma)多因间接或直接的外力损伤所致。可分为器械伤：如用火柴梗、牙签等挖耳刺伤鼓膜；医源性损伤：如取盯聆、外耳道异物等；矿渣、火花等烧伤；压力伤：如掌击耳部、爆破、炮震、放鞭炮、高台跳水及潜水等。其他尚有颇骨纵行骨折等直接引起。 第二篇耳科学【检查］ 鼓膜多呈不规则状或裂隙状穿孔，外耳道可有血迹或血痴，穿孔边缘可见少量血迹（图2-5-1／文末彩图2-5-1)。若出血量多或有水样液流出，示有颖骨骨折或颅底骨折致脑脊液耳漏可能。听力检查为传导性听力损失或混合性听力损失。［治疗】l清除外耳道内存留的异物、血凝块和脓液等。2.避免感冒，切勿用力拇鼻涕，以防来自鼻咽的感染。如无感染征象，不必应用抗生素。3.如无继发感染，禁用外耳道冲洗或滴药。穿孔愈合前，禁游泳或任何水液入耳。绝大多数外伤性穿孔可千3~4周内自愈。较大穿孔可在显微镜下无图2-5-1外伤性鼓膜穿孔表现菌操作将翻入鼓室内的鼓膜残缘复位，表面贴无菌纸片可促进鼓膜愈合。穿孔不愈合者可择期行鼓膜修补术。


耳鼻咽喉头颈外科学 第二篇耳科学【检查］ ［预防】加强卫生宣教，禁用锐器挖耳。取外耳道异物或盯聆时要细心、适度，避免伤及鼓膜。遇爆破情况，如炸山、打炮、放鞭炮等，可用棉花或手指塞耳，如戴防护耳塞效果更佳。（吴皓） 第三节颗骨骨折 颖骨骨折(temporal bone frac ture)常由车祸、颖枕部撞击、坠落等所致，常可伴有不同程度的颅内或胸、腹部等组织和器官损伤，约1/3的颅底骨折侵及颖骨岩部。颓骨岩部、鳞部和乳突部损伤中以岩部骨折最多见。由于岩部与鳞部连接处骨质较薄弱，以致骨折累及中耳的机会较内耳为多。颇骨骨折可累及中耳、内耳及面神经。骨折类型及临床表现通常以骨折线与岩部长轴的关系，将颇骨骨折分为纵行骨折、横行骨折、混合型骨折和岩尖骨折4种类型，有时可有两种以上骨折同时存在（图2-52／文末彩图2-5-2)。 【临床表现］ 潜伏期2~4天。根据病情轻重分为四型，即普通型、轻型、重型、极重型。在临床上，常分为两型，即局限型、中毒型。1.咽白喉为白喉中最常见者，约占白喉患者的80%。(1)局限型：起病缓，全身症状可能有发热、乏力、食欲减退等。局部症状较轻，可有轻微咽痛。


耳鼻咽喉头颈外科学 【临床表现］ 扁桃体上可见灰白色假膜，假膜可能超越腮弓，覆盖软腮、悬雍垂或咽后壁。假膜与组织黏附紧密，不易擦掉。强行分剥，则留下出血创面。而假膜涂片或培养，均可查得白喉杆菌。(2)中毒型：起病急，假膜迅速扩展，很快出现全身中毒症状，如高热、烦躁不安、呼吸急促、面色苍白、唇发组、四肢厥冷、脉细速、血压下降及心律失常等。咽部黏膜、扁桃体、悬雍垂、腮弓明显肿胀。颈部淋巴结肿大，软组织水肿，甚至使颈部增粗如“牛颈＂。并可产生严重并发症，如心肌炎，发生心力衰竭、心源性休克等。2喉白喉喉白喉占白喉病例的20%，多由咽白喉向下蔓延至喉所致，偶可原发千喉部，起病缓，干咳呈犬吠样，声嘶。当喉黏膜肿胀或假膜阻塞声门时，可引起吸气性呼吸困难和喉喘鸣，严重时出现三凹征及发组，如不及时解除阻塞，将窒息致死，喉部病变向下扩延至气管、支气管，引起下呼吸道阻塞。呼吸道阻塞是喉白喉常见的死亡原因。3.鼻白喉及耳白喉极少见。［并发症］1中毒性心肌炎常见于重症白喉，患者可因心功能不全和严重心律失常而死亡。2神经麻痹以软腮肌瘫痪最多，其次为眼肌、面肌瘫痪，四肢肌也可累及，出现相应的临床表现。


耳鼻咽喉头颈外科学 【临床表现］ 3继发感染主要继发肺炎、中耳炎、淋巴结炎、败血症等。大多由链球菌、金黄色葡萄球菌引起。［诊断］根据病史、症状及体征，结合细菌学检查，诊断多无困难，但一次细菌学检查阴性并不能排除本第四章耳鼻咽喉其他特殊炎症455病。应重复多次，以求早期确诊。细菌学检查方法包括分泌物涂片镜检、免疫荧光检查及细菌培养，必要时行锡克试验及免疫层析法试验协助诊断。 ［治疗】 本病可危及患儿生命，故一旦诊断为小儿急性喉炎应立即采取有效措施解除患儿呼吸困难。1药物应用及早使用糖皮质激素减轻和消除喉黏膜的肿胀，同时使用足量抗生素控制感染。根据病情，采用口服泼尼松[1-2mg/(kg·d)上肌内注射或静滴糖皮质激素如地塞米松等药物治疗。抗生素可选用青霉素类和头抱菌素类。2对症治疗雾化吸入、吸氧、解痉及化痰治疗。声门下有干痴或痰液黏稠的患儿应增加雾化吸入的次数，利于痰液排出。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［治疗】 3气管切开如呼吸困难严重，使用激素、抗生素、雾化吸入等治疗后无好转，则应及时行气管切开术。吸入性呼吸困难按程度分为四度，原则上，I度呼吸困难，应积极抗炎消肿治疗；II度呼吸困难，应在心电监测下积极药物治疗随时观察病情，做好气管切开的准备；皿、W度呼吸困难，应立即行气管切开术。4支持疗法注意补充液体，维持水电解质平衡。使患儿安静，避免哭闹，减少体力消耗，减轻呼吸困难。 ［预后】 由千鼻窦恶性肿瘤初始症状不明显，常难于早期发现和诊断，故治疗时机的延误导致多数患者预后不佳。上颌窦癌即使采用综合治疗，5年生存率仅达30%-40%。因此，早期诊断和治疗对提高生存率极为重要。


耳鼻咽喉头颈外科学 （吴皓）第六章外耳疾病第一节耳廓假蠹肿 耳廓假媛肿(aural pseudocyst)指耳廓软骨夹层内的非化脓性浆液性积液所形成的媒肿。多发生于一侧耳廓的外侧前面上半部，内为浆液性渗出液，形成艇肿样隆起。本病又名耳廓非化脓性软骨膜炎(non suppura tive perichondritis of auricle)、耳廓浆液性软骨膜炎(serou s perichondrit is of auri cle)、耳廓软骨间积液(intracartilage effusion of auri cle)等。男性多于女性多发千20~50岁的成年人，常发生千单侧耳廓。 ［病因】 食管癌的病因和发病机制目前尚不清楚。食管癌确实在某些地域有高发倾向，例如日本、伊朗和中国某些地区，但是尚无遗传易感性的证据。相反，环境因素似乎更重要，特别是过度吸烟和饮酒。此外，喜食亚硝酸盐含量偏高的食物，食物过硬、过热，进食过快，口腔不洁，真菌感染等均可能成为食管癌的重要诱因。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［病理】 病变程度与腐蚀剂的性质、浓度、剂量和停留时间有关。碱性腐蚀剂有强烈的吸水性，并有脂肪皂化和蛋白质溶解作用，引起组织液化坏死，病变易向深层发展，穿透力强。酸性腐蚀剂易引起局部黏膜千性坏死，穿透力较弱，但高浓度的强酸性腐蚀剂，也可引起食管的严重损伤。按损伤的严重程度，食管腐蚀伤分为3度：1度（轻型）：病变局限于食管黏膜层，黏膜表层充血肿胀，坏死脱落，创面愈合后，不会遗留瘢痕狭窄。2度（中度）：病变深达食管肌层，局部溃疡形成，表面有渗出或假膜形成，后期常形成瘢痕而致食管狭窄。3度（重度）：食管壁全层受损，并累及食管周围组织，可能发生食管穿孔及纵隔炎等并发症。［临床表现】1急性期约1~2周。(1)局部症状：l)疼痛：腐蚀剂吞入后，可立即出现口、咽、胸骨后或背部疼痛。2)吞咽困难：主要因惧怕疼痛不敢吞咽，常伴有唾液外溢、恶心等。3)声嘶及呼吸困难：当腐蚀剂侵及喉部，导致喉水肿时，可表现声嘶及喉阻塞症状。(2)全身症状：病情严重者可出现全身中毒症状，表现为发热、脱水、昏睡或休克等。2缓解期发病1~2周后，全身症状好转，创面逐渐愈合，疼痛及吞咽困难缓解，饮食逐渐恢复正常，轻症者2~3周愈合。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［病理】 3狭窄期经3~4周后，或更长一些时间，病变累及肌层者，缓解期过后，由千局部结缔组织增生，继之瘢痕收缩而致食管狭窄，再度出现吞咽困难，并逐渐加重，轻者可进流质，重者滴水不进，出现脱水及营养不良等全身症状。［检查及诊断】根据吞服腐蚀剂的病史及典型症状，诊断多无困难。但应详细了解腐蚀剂的性质、浓度、剂量及吞服时间。1检查口唇及口腔、咽部黏膜急症患者应检查口唇及口腔、咽部黏膜，观察是否有充血、肿胀、黏膜脱落、溃疡及假膜形成等。可酌情行间接喉镜检查，了解喉咽及喉部情况。2. X线检查如疑有并发症时，可行X线胸、腹部透视及摄片或CT扫描检查。食管X线钡剂检查或碳油造影摄片一般应于急性期过后进行，可了解病变性质、部位与程度。但对疑有食管穿孔者忌用或慎用。对估计可能发生食管狭窄的患者，如第一次检查结果为阴性，2～3个月内应定期复查。3.食管镜检查是直接观察食管内受损情况的重要方法。应选择适当时机进行，一般在受伤2周后进行第一次检查，过早食管镜有引起穿孔的风险。纤维食管镜较硬食管镜更为安全。


耳鼻咽喉头颈外科学 第六章外耳疾病第二节耳廓化脓性软骨膜炎 耳廓化脓性软骨膜炎(suppurative perichondritis of auricle)是耳廓软骨膜的急性化脓性炎症，形成于软骨和软骨膜间，常引起较严重的疼痛，并能造成耳廓软骨坏死及畸形，应积极诊治。【病因】常因外伤、手术、冻伤、烧伤以及耳廓血肿继发感染所致。铜绿假单胞菌为最多见的致病菌，其次为金黄色葡萄球菌。脓肿形成后，脓液聚积在软骨和软骨膜间，软骨因血供障碍而逐渐坏死，导致耳廓支架破坏而影响耳廓形态。 ［临床表现】 本病多见于成年女性，大都是在地方性甲状腺肿的基础上发生的。病程长、症状不明显，往往在体格检查时偶然发现，或有颈部粗大及局部压迫感。触诊时腺体常呈现轻、中度肿大，结节表面平滑，质地较软。重度肿大的甲状腺可引起压迫症状，出现咳嗽、气促、吞咽困难或声音嘶哑等。胸骨后甲状腺肿可使头部、颈部和上肢静脉回流受阻。如短期内突然发生的甲状腺结节增大，则可能是袭性变出血所致。


耳鼻咽喉头颈外科学 【治疗ll早期尚未形成脓肿时，全身应用敏感抗生素控制感染。也可行局部理疗，促进局部炎症消退。 2.如已形成脓肿，宜在全身或局部麻醉下，沿耳轮内侧的舟状窝作半圆形切开，充分暴露脓腔，清除脓液，刮除肉芽组织，切除坏死软骨。如能保存耳轮部位的软骨，可避免耳廓畸形。术中用抗生素溶液彻底冲洗术腔。术毕将皮肤贴回创面，放置皮片引流，不予完全缝合，以防术后出血形成血肿或日后机化收缩。然后用抖图2-6-2耳廓化脓性软骨膜炎散的纱布，适当加压包扎，隔天或每天换药。也可用带细孔的小管置于术腔后对位缝合，每天以抗生素溶液冲洗术腔直至局部和全身症状消退后拔出。 3后遗严重畸形有碍外貌时，可做整形修复术。［预防l 在耳廓处进行手术、耳针打孔等操作时，应严格消毒、避免损伤软骨。应及时处理耳廓外伤，彻底清创，严防感染。 第三节外耳湿疹 外耳湿疹(eczema of external em)是耳廓、外耳道及其周围皮肤的变应性炎症。主要特征为痛痒、多形性皮疹，易反复发作。小儿多见，一般分急、慢性两类。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［病因l 气管、支气管异物多发生在3岁以下，约占80%，儿童易发生气管、支气管异物的主要原因如下：1.幼儿口含异物（或食物）哭、笑、嬉戏过程中容易发生误吸；走路不稳，易跌倒，此时口内若有食物或异物，也容易造成误吸。加之幼儿喉的防御反射功能差，保护作用不健全，以及幼儿磨牙尚未萌出，咀嚼功能差，不能嚼碎较硬食品，都是幼儿容易发生呼吸道异物的原因。2.全麻、昏迷、酒醉等状态的患者或老年人，由于吞咽功能不全，咽反射减弱，易将口咽部异物，如义齿等误吸入呼吸道，呕吐物清除不及时，也可吸入气管内。3部分健康成年人由于职业工作习惯，喜将针、钉及扣等含千口中，遇有外来刺激或突然说话时可不慎发生误吸。4.长期食管内存留的尖锐异物突入气管内，也可能形成气管食管疫及气管异物。5医源性因素如气管、支气管手术中，器械装置断裂或脱落进入气管，或切除的组织突然滑落入气道内，或部分口咽异物及鼻腔异物，在诊治过程中可发生异物位置的突然变动，而误吸入下呼吸道。6.精神病患者或企图自杀者的主动行为。【病理］气管、支气管异物的病理生理与异物的种类与性质、大小形状、部位、存留时间、阻塞程度等有着密切的关系。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［病因l 1异物种类与性质按照异物的种类与性质分为：植物性、动物性、金属性、化学合成品等几类。植物性异物，如花生、豆类等，由于其含有游离脂肪酸，对气道黏膜刺激性强，可引起严重的呼吸道黏膜急性弥漫性炎症反应，临床上称“植物性气管支气管炎＂；玻璃、不锈钢与合金等异物刺激较小，引起病理反应较轻。2异物大小与形状光滑细小的异物刺激性较小，但可随气流而出现变位；异物大，表面粗糙不平或尖锐、形状不规则的异物，易引起组织损伤，发生肉芽或纤维组织增生。3.异物部位嵌顿千声门区或声门下区的异物，可引起明显的上呼吸道梗阻症状。存留在一侧支气管内的异物若位置相对固定，一般不出现呼吸困难症状。4.异物存留时间异物存留越久，危害越甚，尤其是刺激性强、表面不平的异物，长期停留，可引起反复肺炎、支气管扩张、肺脓肿等。5.异物的阻塞程度异物存留于支气管内，因阻塞程度不同，可导致不同的病理生理改变Jackson(1936)将支气管异物因机械性阻塞而引起的支气管肺病理生理变化分为四型：(1)空气能部分进出的阻塞型：空气可以部分进出于异物所在部位的狭窄区，为支气管的部分阻塞。


耳鼻咽喉头颈外科学 第四节外耳道盯时栓塞 外耳道软骨部皮肤具有盯聆腺，其分泌物称盯旰(cerumen)。盯聆分泌过多或排除受阻时，逐渐形成团块，阻塞外耳道，称外耳道盯时栓塞(impacted cerumen)。［临床表现】可出现听力减退、耳鸣、耳痛，甚至眩晕。也可因刺激外耳道迷走神经耳支引起反射性咳嗽。遇水后盯时膨胀，完全阻塞外耳道后，可有听力骤降。盯时反复剌激外耳道可引起外耳道炎。检查可见棕黑色或黄褐色块状物堵塞外耳道内（图2-6-4／文末彩图2-6-4)。盯聆团块质地不等，有的松软如泥，有的坚硬如石。【治疗］取盯时应细致耐心，避免损伤外耳道及鼓膜。1对可活动、未完全阻塞外耳道的盯时可用膝状慑或盯聆钩取出盯时团块。较软的盯时可将其与外耳道壁分离后分次取出。较硬者用盯时钩从外耳道后上壁将盯聆与外耳道壁分离出缝隙后，将盯聆钩扎入盯耳宁团块中间，慢慢钩出，尽量完整取出。2.盯时干硬难以取出者，可先滴入5％碳酸氢钠溶液，每天滴4~6次，待2~3天盯时软化后用生理盐水冲洗外耳道清除之。已有外耳道炎者，应给予抗生素控制炎症。


耳鼻咽喉头颈外科学 第四节外耳道盯时栓塞 3.盯时较深难以取出或儿童等配合欠佳者，可在充分软化盯聆后在耳内镜辅助下清理，以便充分清理外耳道盯聆，避免损伤外耳道及鼓膜。图2-6-4盯肝栓塞'. 第六章外耳疾病81第五节外耳道异物【病因】 外耳道异物(foreign bodies in external audito1-ymeatus)多见千儿童，常为小儿玩耍时将小物体塞入耳内所致，在成人则多为挖耳或外伤时遗留小物体或昆虫侵入耳内等。异物种类可分为动物性（如昆虫等）植物性（如谷粒、豆类、小果核等）及非生物性（如石子、铁屑、玻璃珠等）3类。 【临床表现】 多数为孤立性肿块，生长缓慢，有完整包膜，很少发生恶变，多位千颈动脉三角区及咽旁间隙。肿块较小时，常无症状，有时患者无意中摸到肿块。肿块较大时压迫神经，出现相应的神经受压症状，如压迫迷走神经出现声嘶，压迫舌下神经出现伸舌偏斜，压迫颈交感神经出现Horner综合征，压迫滕神经出现病侧脯肌抬高。肿块位千咽旁间隙者可向咽侧壁突出，引起吞咽不畅、讲话含糊不清甚至呼吸困难。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［治疗］根据异物性质、形状和位置的不同，采取不同的取出方法。 1.异物位置未越过外耳道峡部、未嵌顿千外耳道时，可用盯聆钩直接钩出。2.活动性昆虫类异物（图2-6-5／文末彩图2-6-5)，因多数昆虫不能倒退爬行或在外耳道内旋转，导致昆虫不间断向鼓膜爬行，因此宜先用油类、乙醇等滴入耳内，或用浸有乙酰（或其他挥发性麻醉剂）的棉球置千外耳道数分钟，将昆虫黏附、麻醉或杀死后用摄子取出或冲洗排出。3.对千坚硬的球形异物比如玻璃球、圆珠子等可能因不易抓牢而难以取出，常用直角弯钩越过异物或用大吸管吸住异物将其取出（图2-6-6)。如异物较大，且于外耳道深部嵌顿较紧，需于局麻或全身麻醉下取出异物，必要时行耳内切口，甚至需去除部分骨性外耳道后壁，以利异物取出。幼儿患者宜在短暂全麻下取出异物，以免因术中不合作造成损伤或将异物推向深处。4外耳道异物继发感染者，可先行抗感染治疗，待炎症消退后再取异物；或取出异物后积极治疗外耳道炎。


耳鼻咽喉头颈外科学 82第二篇耳科学第六节外耳道炎及痄 外耳道炎(external otitis)可分为两类，一类为局限性外耳道炎，表现为外耳道痄(furunculosis of external auditory meatu s)；另一类为弥漫性外耳道炎(d iffuse external oti ti s)，表现为外耳道皮肤或皮下组织的弥漫性炎症。【病因］外耳道痄是外耳道皮肤毛襄或皮脂腺的局限性化脓性炎症。糖尿病和身体衰弱者易患本病。病原菌主要为金黄色葡萄球菌，有时为白色葡萄球菌。弥漫性外耳道炎为外耳道的弥漫性炎症。外耳道进水、化脓性中耳炎长期脓液刺激等是其诱因。外耳道皮肤外伤或局部抵抗力降低时易发病。糖尿病患者及变应性体质者易反复发作。常见致病菌为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、铜绿假单胞菌和变形杆菌等。【临床表现】


耳鼻咽喉头颈外科学 82第二篇耳科学第六节外耳道炎及痄 1.外耳道痄发生在外耳道软骨部。早期耳痛剧烈，张口、咀嚼时加重，并可放射至同侧头部。多感全身不适，体温或可微升。痄肿堵塞外耳道时，可有耳鸣及耳闷。检查有耳廓牵拉痛及耳屏压痛，外耳道软骨部可见皮肤痄肿。脓肿成熟破溃后，外耳道有浓稠脓流出耳外，可混有血液，此时耳痛减轻。外耳道后壁痄肿可有耳后沟及乳突区红肿，易误诊为乳突炎。应注意与急性乳突炎鉴别。急性乳突炎多有急性或慢性化脓性中耳炎病史，发热较明显，一般无耳屏压痛及耳廓牵拉痛，而有乳突部压痛；鼓膜穿孔或鼓膜明显充血，脓液较多。X线乳突摄片示乳突气房混浊或有骨质破坏。2.弥漫性外耳道炎急性者表现为耳痛、灼热，可流出少量分泌物。检查亦有耳廓牵拉痛及耳屏压痛，外耳道皮肤弥漫性红肿，外耳道壁上可积聚分泌物，外耳道腔变窄，耳周淋巴结肿痛。慢性者外耳道发痒，少量渗出物。外耳道皮肤增厚、翍裂、脱屑，分泌物积存，甚至可造成外耳道狭窄。


耳鼻咽喉头颈外科学 82第二篇耳科学第六节外耳道炎及痄 3坏死性外耳道炎(necrotizing otitis externa)是一种特殊的弥漫性外耳道炎。常引起外耳道骨髓炎和广泛的进行性坏死，可导致颇骨和颅骨骨髓炎，并发多发性神经麻痹，其中以面神经麻痹最为常见，可危及生命，故有“恶性外耳道炎(malignant external oti tis)”之称，实际并非恶性肿瘤。该病常常有剧烈刺痛伴随耳漏，有较长的病程。患者多数是老年人和糖尿病患者，致病菌常为铜绿假单胞菌。严重者感染可侵及颓下窝，向蛛网膜下腔蔓延引起脑膜炎、脑脓肿、脑软化而死亡。


耳鼻咽喉头颈外科学 82第二篇耳科学第六节外耳道炎及痄 【治疗】1.应用抗生素控制感染。服用镇静、止痛剂。早期可局部热敷或作超短波透热等理疗。2.局部尚未化脓者用1%～3％酚甘油或10％鱼石脂甘油滴耳，或用上述药液纱条敷于患处，每天更换纱条2次。3.痄肿成熟后及时挑破脓头或切开引流。用3％过氧化氢溶液清洁外耳道脓液及分泌物。4.慢性者可用抗生素与糖皮质激素类（如泼尼松龙、地塞米松等）合剂、糊剂或霜剂局部涂敷，不宜涂太厚。5积极治疗感染病灶如化脓性中耳炎。肉芽组织要进行清创，诊治全身性疾病如糖尿病等。6对疑为坏死性外耳道炎者要及早作细菌培养和药物敏感试验，及早使用敏感抗生素，并纠正全身不良状况。 第七节外耳道真菌病 外耳道真菌病(otomycosis extern al)是外耳道真菌感染性疾病。真菌易在温暖潮湿的环境生长繁殖，因此该病在我国南方气候湿热的省份多见。 第六章外耳疾病［病因l 致病的真菌种类很多，以曲霉菌、青霉菌及念珠菌等较为常见。当外耳道进水或积存分泌物、长期用抗生素液滴耳等情况下，较易受真菌感染。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［临床表现l 多发生千成年人，单侧多见，可侵犯双耳。典型的外耳道胆脂瘤形成千外耳道的底部，表现为局部死骨形成。无继发感染的小胆脂瘤可无明显症状。胆脂瘤较大时，可出现耳内堵塞感、耳鸣及听力下降。如继发感染可有耳痛、头痛，外耳道有分泌物，具臭味。检查见外耳道深部为白色或黄色胆脂瘤样物堵塞，其表面被多层鳞片状物质包裹。较大的胆脂瘤清除后可见外耳道骨质遭破坏、吸收，外耳道骨部明显扩大。鼓膜完整，可充血、内陷。巨大的外耳道胆脂瘤可破坏外耳道后壁进而侵犯中耳，广泛破坏乳突骨质，并发胆脂瘤型中耳乳突炎，也可引起周围性面瘫。 ［预防l 保持外耳道干燥，外耳道进水后及时用棉签拭干。外耳道痛痒或有少量分泌物时，可滴入4％砌酸乙醇溶液（该溶液对皮肤有轻微的刺激性，不宜长期使用）。合理使用抗生素滴耳液和激素。【治疗l行清创术清除肉芽、坏死组织脓液，用1%~3％水杨酸乙醇溶液或1%~2％麝香草酚乙醇溶液涂耳。也可用制霉菌素喷于外耳道或涂用咪挫类广谱抗霸菌药。根据真菌培养结果，选择敏感抗真菌药物。尽量保持外耳道干燥。一般不需要全身应用抗真菌药。


耳鼻咽喉头颈外科学 第八节外耳道胆脂瘤 外耳道胆脂瘤（e釭canal cholesteatoma)是阻塞于外耳道骨部的含有胆固醇结晶的脱落上皮团块，又称外耳道阻塞性角化病。其组织学结构同中耳胆脂瘤，但常混有盯聆碎屑。 【诊断l 临床上出现骨骼病变及反复发生的泌尿系统结石，结合血液学检查及影像学检查即可作出诊断；结合临床肾功能不全，长期血液透析，利于鉴别诊断。 @（图2-6-8)。84第二篇耳科学 ［治疗】1.无合并感染的胆脂瘤较易取出，可用盯时钩取出。2合并感染时，应注意控制感染。但单纯地控制感染很难迅速奏效，只有全部或部分清除胆脂瘤后，方能促使炎症吸收。3.感染严重、取出十分困难者可在全麻及手术显微镜下进行，同时全身应用抗生素控制感染。术后应随诊观察，清除残余的或再生的胆脂瘤。4.当病变广泛时，需行外耳道成型术，有时甚至需行乳突切除术。（吴皓）


耳鼻咽喉头颈外科学 第七章中耳炎性疾病第一节大庖性鼓膜炎 大疤性鼓膜炎(bullous myring山s)亦称出血性大疤性鼓膜炎(hemorrhagic bull ous myringitis)，是鼓膜及其相连续外耳道皮肤的急性炎症。常发生于病毒性上呼吸道急性感染的流行期，亦可散发。好发于儿童及青年人，无性别差异，多为单侧。［病因】一般认为，本病为病毒感染所致，如流感病毒、脊髓灰质炎病毒等。少数病例与肺炎支原体感染、药物或物理刺激以及变态反应有关。［临床表现】突发耳深部剧烈疼痛，可为胀痛或刺痛，大庖破裂后耳痛可减轻。伴耳闷胀感，可有轻度听力障碍。检查可见鼓膜及邻近外耳道皮肤充血，常于鼓膜后上方出现一个或多个淡黄色或紫色大疤；有时几个疤疹可融合成一个大疮。大疤位于鼓膜上皮层内，内含血液或血浆。大疤破裂时可流出少许血性渗出液，形成薄痐而渐愈。轻者庖疹内液体可被完全吸收。无鼓膜穿孔。


耳鼻咽喉头颈外科学 第七章中耳炎性疾病第一节大庖性鼓膜炎 【诊断】病前有感冒或流感史者，若鼓膜或邻近外耳道皮肤出现疤疹，即可诊断。应注意与一般急性鼓膜炎及急性化脓性中耳炎早期、特发性血鼓室以及由各种病因引起的蓝鼓膜鉴别。［治疗】治疗原则为抗病毒，缓解耳痛，防止继发感染。耳痛可服用止痛与镇静剂，耳部应用透热疗法可促进液体吸收，或在无菌操作下，将大疤剌破。局部应用抗生素滴耳液，全身使用抗生素治疗，以防继发细菌感染。 第二节分泌性中耳炎 分泌性中耳炎(secretory otitis media)是以传导性聋及鼓室积液为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。冬春季多发，是儿童和成人常见的听力下降原因之一。中耳积液可为浆液性分泌液或渗出液，亦可为黏液。本病的命名除分泌性中耳炎外，以往还称其为非化脓性中耳炎、渗出性中耳炎、卡他性中耳炎、浆液性中耳炎、浆液黏液性中耳炎、中耳积液、胶耳(glue ear)等。本病可分为急性和慢性两种。急性分泌性中耳炎病程延续8周，若8周后未愈者即可称为慢性分泌性中耳炎；慢性分泌性中耳炎多由急性分泌性中耳炎迁延转化而来，亦可缓慢起病而没有急性中耳炎经历。


耳鼻咽喉头颈外科学 第二节分泌性中耳炎 ［病因］多为上呼吸道感染所致，亦可由头颈部肿瘤放疗后而产生，目前认为咽鼓管功能障碍、中耳局部感染和变态反应等为其主要病因。1咽鼓管功能障碍(1)机械性阻塞：如儿童腺样体肥大、肥厚性鼻炎、鼻咽部肿瘤或淋巴组织增生、长期的后鼻孔及鼻咽部填塞等。(2)功能障碍：司咽鼓管开闭的肌肉收缩无力，咽鼓管软骨弹性较差，咽鼓管软骨段的管壁容易发生塌陷，导致功能障碍。儿童咽鼓管短而宽，近于水平，易使鼻部和咽部的感染扩散至中耳，此为儿童分泌性中耳炎发病率高的解剖生理学基础之一。腮裂患者由于腮部肌肉无中线附着点，收缩功能不良，致使咽鼓管不能主动开放而易患此病。咽鼓管黏膜的黏液纤毛传输系统功能障碍，包括表面张力受损和变态反应也是重要的致病因素之一。如头颈部肿瘤放疗后引起的分泌性中耳炎就是中耳和咽鼓管黏膜的黏液纤毛传输系统功能障碍所致。


耳鼻咽喉头颈外科学 第二节分泌性中耳炎 2.中耳局部感染过去曾认为分泌性中耳炎是无菌性炎症。现代研究发现，中耳积液中细菌培养阳性者高达1/3~1/2，其中主要致病菌为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌。细菌学和组织学检查结果以及临床征象表明，分泌性中耳炎可能是中耳的一种轻型的或低毒性的细菌感染。细菌产出的内毒素在发病机制中、特别是在病程迁延为慢性的过程中可能起到一定作用。3变态反应儿童免疫系统尚未完全发育成熟，这可能也是儿童分泌性中耳炎发病率较高的原因之一。中耳积液中有炎性介质前列腺素等的存在，积液中也曾检出过细菌的特异性抗体和免疫复合物，以及补体系统、溶酶体酶的出现等，提示慢性分泌性中耳炎可能属于一种由抗感染免疫介导的病理过程。


耳鼻咽喉头颈外科学 第二节分泌性中耳炎 4.气压损伤飞行、潜水的急速升降亦可引发此病，临床上称为气压性中耳炎（参见相关章节）。任何原因导致的全身或局部免疫功能低下，如：老年入、儿童、劳累过度、烟酒过度均可诱发分泌性中耳炎的发生。【病理］咽鼓管功能障碍时，外界空气不能进入中耳，中耳内原有的气体逐渐被黏膜吸收，腔内形成负压，引起中耳黏膜静脉扩张、淤血、血管壁通透性增强，鼓室内出现漏出液。如负压不能得到解除，中耳黏膜可发生一系列病理变化，主要表现为上皮增厚，上皮细胞化生，鼓室前部低矮的假复层柱状上皮变为增厚的纤毛上皮，鼓室后部的单层扁平上皮变为假复层柱状上皮，杯状细胞增多，分泌亢进，上皮下病理性腺体组织形成，固有层血管周围出现以淋巴细胞及浆细胞为主的圆形细胞浸润。疾病恢复期，腺体逐渐退化，分泌物减少，黏膜逐渐恢复正常。中耳积液多为漏出液、渗出液和分泌液的混合液，因病程不同而以其中某种成分为主。一般认为病程早期为浆液性，后期为黏液性。中耳积液极为黏稠者称＂胶耳”，呈灰白或棕黄色，含大量蛋白质，如糖蛋白及核蛋白。


耳鼻咽喉头颈外科学 2.检查 (1)鼓膜：急性者松弛部或全鼓膜充血内陷，表现为光锥缩短、变形或消失，锤骨柄向后上移位，锤骨短突明显外突。鼓室积液时鼓膜失去正常光泽，呈淡黄、橙红油亮或唬珀色。慢性者可呈灰蓝或乳白色，鼓膜紧张部有扩张的微血管。若液体未充满鼓室，可透过鼓膜见到液平面（图2-7-lA/文末彩图2-7-lA)。液面状如弧形发丝，称为发状线，凹面向上，头位变动时，其与地面平行的关系不变。透过鼓膜有时尚可见到气泡（图2-7-IB／文末彩图2-7-IB)，咽鼓管吹张后气泡可增多。 (2)鼓气耳镜检查：鼓膜活动受限。第七章中耳炎性疾病 A.右分泌性中耳炎鼓室积液（鼓膜前上象限可见液平）；B.左分泌性中耳炎鼓室积液（鼓膜前下象限可见积液和其中的气泡）(3)听力检查：音叉试验及纯音听阙测试结果示传导性聋。听力损失程度不一，重者可达40dB HL左右。因积液量常有变化，故听阔可有一定波动。听力损失一般以低频为主，但由于中耳传声结构及两窗的阻抗变化，高频气导及骨导听力亦可下降，积液排出后听力即改善。声导抗图对诊断有重要价值，平坦型(B型）为分泌性中耳炎的典型曲线；负压型(C型）示咽鼓管功能不良，部分有鼓室积液。


耳鼻咽喉头颈外科学 (2)鼓气耳镜检查：鼓膜活动受限。第七章中耳炎性疾病 (4)CT扫描：可见中耳腔有不同程度密度增高影，CT值大多为40Hu以下。［诊断］根据病史和临床表现，结合听力检查结果，诊断一般不难。诊断性鼓膜穿刺术可以确诊。【鉴别诊断］1.鼻咽部肿瘤分泌性中耳炎可能是鼻咽癌的首发症状，特别是对千慢性分泌性中耳炎应注意排除鼻咽癌。鼻咽部检查应为常规检查项目，对可疑病例，应行鼻咽部活检。鼻咽部CT或MR成像有较高的诊断价值。2脑沓液耳漏颐骨骨折或先天性缺损破裂并脑脊液耳涌而鼓膜完整者，脑脊液聚集于鼓室内，可产生类似分泌性中耳炎的临床表现。根据头部外伤史，鼓室液体的实验室检查结果及颇骨CT扫描、放射性核素扫描可资鉴别。脑脊液耳漏患儿可有反复脑膜炎感染史。3.胆固醇肉芽肿胆固醇肉芽肿亦称特发性血鼓室，病因不明，可为分泌性中耳炎晚期并发症。鼓膜呈蓝色或蓝黑色。颇骨CT片见鼓室及乳突内有密度增高影。4颈静脉体瘤鼓室体瘤或颈静脉体瘤为血管性肿瘤，可突入鼓室。患者有搏动性耳鸣、听力减退。瘤体巨大者有明显骨质破坏，颖骨CT扫描有助于诊断。


耳鼻咽喉头颈外科学 【预防】 锻炼身体，防止感冒。进行卫生宣教，提高家长及教师对本病的认识，对IO岁以下儿童可酌情行筛选性声导抗测试。积极治疗鼻、咽部疾病。 【治疗】 1一般治疗严格隔离，卧床休息2~4周，重者4~6周，进易消化富营养饮食，注意口腔、鼻腔护理。 第三节急性化脓性中耳炎 急性化脓性中耳炎(acu te su ppurati ve otit is media)是中耳黏膜的急性化脓性炎症，好发于儿童，冬春季多见，常继发千上呼吸道感染。［病因】主要致病菌为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌、葡萄球菌等。较常见的感染途径有：1咽鼓管途径(1)急性上呼吸道感染：细菌经咽鼓管侵入中耳，引起感染3(2)急性传染病：如猩红热、麻疹、百日咳等，可通过咽鼓管途径并发本病；急性化脓性中耳炎亦可为上述传染病的局部表现。此型病变常累及骨质，破坏听骨，酿成严重的坏死性病变。(3)不当的捏鼻鼓气或协鼻涕：游泳或跳水、不当的捏鼻鼓气或损鼻涕以及咽鼓管吹张或鼻腔治疗等，细菌循咽鼓管进入中耳。


耳鼻咽喉头颈外科学 第七章中耳炎性疾病 A.鼓膜大穿孔，有钙化（右）；B鼓膜穿孔合并鼓膜溃疡和肉芽组织生长（右）；Cl：鼓膜穿孔，其表面附有脓性分泌物（右）；C2:C l鼓膜清理后，见鼓室内肉芽组织经穿孔向外突出根据病史与查体，尤其是耳镜检查，诊断不难，但应与一些疾病相鉴别。 第四节慢性化脓性中耳炎 慢性化脓性中耳炎(chronic suppurat ive otitis medi a)是中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症，以间断流脓鼓膜紧张部穿孔和听力下降为特点，常因急性中耳炎未获恰当的治疗迁延而来。慢性化脓性中耳炎是耳科常见病，严重者可导致耳源性颅内、外并发症。 【病因】 1882年，Frisch首次从病灶中分离出鼻硬结杆菌(Klebsiella rhinoscleromatis)，或称Frisch杆菌，并认为是该病的致病菌，但在以后的动物接种中常有失败，故也有不少学者持怀疑态度，也有观点认为，此病是病毒与鼻硬结杆菌共同作用的结果，本病有轻度传染性，但其传染途径不明。


耳鼻咽喉头颈外科学 【病因】 ［病理］鼻硬结病的病程一般较长，其病理变化可分为卡他期、硬结期和瘢痕期3个阶段，各期出现不同的病理特征，但也可同时存在，或以过渡的形式出现。1.卡他期在黏膜层及黏膜下层可见淋巴细胞及浆细胞浸润，在组织间隙内可见鼻硬结杆菌。2.硬结期也称肉芽肿期。镜下可见巨大泡沫样细胞，即汕kul icz细胞，还可见到品红小体(Unna或Russel小体）。Mikulicz细胞、Russel小体和鼻硬结杆菌是鼻硬结病的主要病理特征，是其病理诊断的主要依据。3.瘢痕期病变组织内纤维组织大量增生，而Mikulicz细胞和Russel小体减少或消失。［临床表现】1.卡他期初期表现为鼻黏膜干燥、鼻塞、流黏脓涕。随着病程的发展，可表现为萎缩、结痴、出血，临床易误诊为萎缩性鼻炎，但无臭气，病变一般在鼻腔前部，痴皮不易取出。此期病程可待续数月甚或数年。2.硬结期主要表现为鼻塞和外鼻变形，鼻腔内有结节状肿块，质硬如软骨，多位千鼻前庭、前鼻孔、鼻翼、鼻中隔前段及上唇等处，表面发亮，呈紫红色，如有继发感染，肿块表面可发生溃烂，表面覆有脓痐，可有臭味。病程可持续数年或更长。


耳鼻咽喉头颈外科学 【病因】 3.瘢痕期因瘢痕收缩，而出现闭塞性鼻音、声嘶或呼吸困难等症状及前鼻孔狭窄、闭锁、鼻翼内移、悬雍垂消失、咽喉狭窄等体征。【诊断和鉴别诊断】1.早期临床表现不典型，容易误诊。患者多在结节形成期或瘢痕期就诊，因此，对可疑患者，应及时进行活检、细菌培养和血清特异性抗体检测。分泌物细菌培养可能查到鼻硬结杆菌。4内镜和CT检查可准确了解病变累及的部位及范围。本病应与萎缩性鼻炎、梅毒、结核、麻风、恶性肉芽肿、肿瘤等相鉴别。【治疗】1药物治疗其目的是杀灭鼻硬结杆菌，药物包括链霉素、卡那霉素、四环素、利福平、氯法齐明(clofazimine)等。2放射治疗能促进病灶纤维化，阻止病变发展。放疗和药物治疗联合应用效果更佳。3手术治疗对瘢痕畸形可进行手术切除或修复，以利功能恢复。因病变波及喉、气管等处而导致呼吸困难时应及时行气管切开手术。经治疗，细菌培养转为阴性，活检证实硬结病特征病理改变消失，方可认为治愈。（龚树生）


耳鼻咽喉头颈外科学 【病理】 甲状腺癌病理分为四种类型，包括乳头状癌(papilla1y carcinoma)、滤泡状癌(follicular carcinoma)、未分化癌(anaplastic thyroid carcinoma)及髓样癌(medull狙y thyroid c扛cinoma)。其中甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡状癌属千分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma)，占甲状腺癌90％以上。1乳头状癌常见千中青年女性，以21~40岁的女性最多见，约占成人甲状腺癌总数的70%,而儿童甲状腺癌绝大多数是乳头状癌。此型分化好，生长缓慢，恶性程度低。有多中心发生倾向，且较早便出现颈淋巴结转移，但预后较好。2滤泡状癌约占15%，多见千50岁左右的妇女。此型发展较快，属于中度恶性，且有侵犯血管倾向。颈淋巴结转移仅占10%，因此预后不如乳头状腺癌。3.未分化癌占5%～l0%，多见于老年人。发展迅速，高度恶性，且约50％早期便有淋巴结转移，或侵犯喉返神经、气管或食管，常经血行向远处转移。预后很差，平均存活3~6个月，1年存活率仅为5%-15%。


耳鼻咽喉头颈外科学 【病理】 4.髓样癌少见，发生于滤泡旁细胞(c细胞），可分泌降钙素(calcitonin)。细胞排列呈巢状或束状，无乳头或滤泡结构，其间质内有淀粉样沉着，呈未分化状。但其生物学特性与未分化癌不同，恶性程度中等，可有颈淋巴结转移和血行转移。 ［鉴别诊断】 1.喉癌主要症状是声嘶、咳痰咯血及异物感，病图5-10-3喉淀粉样变变广泛者可有阻塞性呼吸困难、吞咽困难。可出现声带固定及颈部淋巴结转移，肿物表面污秽，呈菜花样，触之易出血，病理检查可确诊。2声带息肉主要症状为声音嘶哑，声带息肉大多位于声带前中1/3处，色淡红，质软，表面光滑，声带运动正常。病理检查可以确诊。3.喉软骨瘤可有进行性声音嘶哑及吞咽困难，软骨瘤也可出现咽部异物感。喉软骨瘤可为淡蓝色，透明分叶状，影像学检查有重要的参考价值，可以见到肿瘤位千喉软骨内，CT可以显示喉软骨瘤的大小及边界。病理学检查可确诊。4喉浆细胞瘤多见于中老年男性，多为单发，可出现发声异常，咽部不适或进食呛咳。可为带蒂或广基底的肿块，表面光滑或结节状。病理学检查可确诊。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［发病机制】后天性中耳胆脂瘤发病机制主要学说有： 1.袋状内陷说咽鼓管功能不良伴鼓室内负压。紧张部鼓膜内陷、粘连形成袋袋凸入上鼓室和乳突，形成粘连型中耳胆脂瘤，粘连部位多见千鼓膜后上方，也可见于全部紧张部鼓膜内陷；或反复炎症因素使位千中、上鼓室之间的鼓室隔处的黏膜、黏膜皱襞、韧带襞组织肥厚、粘连。如鼓前峡和鼓后峡以及咽鼓管上隐窝均闭锁，上鼓室和乳突腔将被封闭呈负压状态，导致松弛部鼓膜内陷形成上鼓室型胆脂瘤。后天原发性中耳胆脂瘤中，上鼓室型居多，但粘连型亦不少见。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［发病机制】后天性中耳胆脂瘤发病机制主要学说有： 2.上皮移行学说鼓膜穿孔边缘处上皮向鼓室翻入形成中耳胆脂瘤。3鳞状上皮化生学说炎症刺激使鼓室黏膜上皮化生为角化性鳞状上皮后形成胆脂瘤。4.基底组织增殖学说外耳道深部和鼓膜上皮具有活跃的增殖能力，由于炎症刺激增殖形成胆脂瘤。【病理】胆脂瘤的母膜为艇壁，内壁为角化鳞状上皮，袋内充满脱落的上皮和胆固醇结晶。胆脂瘤的角化鳞状上皮较皮肤薄且缺乏毛痰、皮脂腺和皮下乳头层。裂壁外侧可见炎症细胞浸润和毛细血管增生。炎症的活动期细胞浸润增强、肉芽组织增生。胆脂瘤可破坏周围骨质，骨破坏呈压迫性吸收。骨破坏机制认为与下列因素有关：上皮下肉芽组织中的炎性细胞（巨噬细胞和单核细胞）吸收骨质，肉芽组织产生胶原酶和酸性磷酸酶的破骨机制；压迫造成缺血使骨质吸收；胆脂瘤母膜内感染而脱落的上皮分解产生脂肪酸有溶骨作用。［临床表现］1.症状有自觉症状时与慢性化脓性中耳炎相似，均有耳流脓和听力下降，但常伴头不舒服、头痛、耳痛等症状。随着疾病的进展，可出现眩晕、面神经麻痹及其他颅内外并发症症状。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［发病机制】后天性中耳胆脂瘤发病机制主要学说有： (l)耳流脓：脱落上皮内常因厌氧菌感染使脓汁奇臭。炎症重、有肉芽组织生长时，可有血性分泌物。脓量的多少决定于感染程度和袋口的引流状况。(2)听力下降：传导性听力下降的程度与听骨链受累程度及鼓膜形态是否正常有关。有时破坏的听骨链被胆脂瘤组织代替连接，听力可接近正常。炎症累及内耳可引起骨导阙值上升和耳鸣。(3)眩晕：迷路骨壁破坏形成迷路疫孔，可因耳道压力改变发生眩晕（痰管试验阳性）；细菌毒素致迷路炎症也可产生眩晕。(4)面神经麻痹：胆脂瘤压迫面神经或感染累及面神经可出现面神经麻痹的症状，发病初期行面神经减压手术预后良好。(5)其他颅内并发症：由于抗生素普遍应用，颅内并发症发病率已明显减少，但仍有发生。由于预后严重，需紧急处理，仍应引起重视。2体征通过对鼓膜的准确检查基本可以诊断中耳胆脂瘤，尤其是显微镜下观察鼓膜甚为重要。清除脓性分泌物和痴皮后，可见松弛部内陷袋入口（图2-7-5A)或紧张部鼓膜后上方内陷（图2-75B)，并可见内陷袋内白色脱落上皮。外耳道内有息肉样肉芽时，深处往往有胆脂瘤存在。图2平5中耳胆脂瘤（左）A中耳胆脂瘤（上鼓室型）；B中耳胆脂瘤（粘连型）变范围、听小骨破坏程度、面神经管状况、有无迷路痰孔、颈静脉球高度等，为手术提供参考。（诊断l根据症状和检查诊断，应与慢性化脓性中耳炎和中耳恶性肿瘤相鉴别。有时上述疾病可与胆脂瘤共同存在，应予以注意。恶性肿瘤耳痛较重，早期骨质破坏且影像学表现为边界模糊的骨质破坏、肉芽不光滑等。必要时术前或术中行病理检查以资鉴别。【治疗l应尽早手术治疗。中耳胆脂瘤的手术治疗原则：彻底清除胆脂瘤及其他肉芽和炎性病变；努力保而01}存和改善听觉功能；尽量保持外耳道的生理结构和功能。预期治疗目标：获得千耳；保持或改善听力；恢复正常的日常生活，如可以洗澡、游泳等，不必频繁到医院处理术腔。中耳胆脂瘤虽是手术的绝对适应证，但除合并颅内外并发症需要紧急手术之外，应择期手术。术前1~2周内进行门诊局部处理和治疗，显微镜下吸净内陷袋口处的上皮团块和钳除肉芽组织，充分引流可以有效地控制局部炎症，可降低手术难度并有助于提高疗效。努力保存和改善听力是鼓室成形术的基本要求，如对侧耳听力正常或稳定在实用听力水平，可以在去除病灶的同时积极争取提高听力。双耳均需手术一般先做听力更差的一侧；术耳为听力较好耳，尤其是对侧全聋要非常谨慎地对待，此时保护现有听力更为重要。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［发病机制】后天性中耳胆脂瘤发病机制主要学说有： 中耳胆脂瘤术式选择时需要考虑的因素很多，如胆脂瘤的分型、病变范围、有无并发症、咽鼓管功能、术耳甚至对侧耳听力状况、乳突气房发育情况、患者年龄、生活及社会背景、术者的经验、手术技能及手术器械状况等。应该根据患者的病情和术者的能力水平选择一种最佳治疗方案。由千中耳胆脂瘤涉及乳突处理，基本手术方法为完壁式鼓室成形术和开放式鼓室成形术两大类以及由此派生而来的其他方法。1.完壁式鼓室成形术该术式的命名方式很多，如CWU(canal wall up technique)、ICWT(intact canal wall technique)、CAT(combi ned approach tympanoplasty)、CMT(closed method tympanoplasty)等。其特征是在保留骨性外耳道后壁状态下去除病变后重建听骨链，修补鼓膜。经面神经隐窝入路(posterior tympanotomy)开放后鼓室，开放上鼓室并向前开放鼓室隔进入咽鼓管上隐窝(anteri or tympanotomy)。从耳道掀起外耳道皮肤及鼓膜全层，经乳突将胆脂瘤完整剥离到鼓膜内陷口处剪除后残缘翻向外耳道。根据病变情况去除祜骨和锤骨头，鼓膜张肌肌腮尽量保留。完成听骨链重建后，用乳突皮质骨或软骨片修复内陷口位置的上鼓室外壁缺损，颇肌膜内贴或夹层法修补鼓膜。术后乳突腔内留置2枚引流管保持1周。本术式较高的复发率要求严格掌握适应证：(1)上鼓室型胆脂瘤：上鼓室型胆脂瘤外耳道壁骨质破坏不严重者，粘连型胆脂瘤选择该术式应慎重。(2)术中胆脂瘤母膜去除完整。(3)乳突气房发育良好。(4)小儿：由于耳道与颓骨处千发育中，尽量考虑该术式。(5)阶段性手术：术后有条件定期随访并有二次手术的思想准备者。(6)术者因素：术者有足够的耳显微外科经验和技能。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［发病机制】后天性中耳胆脂瘤发病机制主要学说有： 2.开放式鼓室成形术最大限度地显露中耳结构，有利千去除病变，胆脂瘤复发率低是其优点。同样可以获得令人满意的听力改善结果。缺点是留有较大的乳突腔，易发生术后感染，需定期清理术腔，不利于术后佩戴助听器等。适应证：外耳道骨壁破坏严重；天盖低位，乙状窦前位；有颅内外并发症；由于各种原因无法定期随访及二次以上手术者。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［发病机制】后天性中耳胆脂瘤发病机制主要学说有： 3.开放式乳突腔充填法鼓室成形术该术式是完成开放式鼓室成形术后，将乳突腔充填使之变小的一种方法。充填材料有自体材料，如乳突皮质骨块、骨粉，U形肌骨膜瓣、Palva皮瓣，耳廓软骨；还有人工材料如胫基磷灰石等。自体材料因取材方便而被广泛应用。皮质骨小块和骨粉同纤维蛋白胶搅拌后充填乳突腔，面神经管水平段稍上方充填至鼓环高度，保证术后鼓室腔的正常深度。有蒂组织瓣敷在充填物表面，可以有效地防止感染。本术式除了具备开放式的优点外，同时还具备如下特点：具有正常外耳道的自净功能；耳道较正常宽大，利于术后的观察和处理；消灭乳突含气腔，防止鼓膜内陷造成的胆脂瘤复发；充填后鼓室深度增加有利千鼓膜振动和防止与鼓呻粘连。禁忌证：有颅内并发症；乳突腔内胆脂瘤去除不彻底；乳突骨质有急性感染。第六节中耳炎后遗症—、粘连性中耳炎(adhesive otitis media)紧张部鼓膜极度内陷并与鼓呻和听小骨黏连，咽鼓管吹张亦难改变其黏连状态，伴有较明显的听力下降的中耳疾病。可以伴有感染，也可以不伴有感染。一般认为是中耳的炎性疾病，尤其是分泌性中耳炎长期迁延不愈并治疗不当或不充分造成的结果，粘连部位菲薄的上皮层与鼓卿骨壁之间，缺乏鼓膜的纤维层和正常的鼓室黏膜。这些原发性疾病显然与咽鼓管不良有密切关系，然而我们看到的典型的粘连性中耳炎往往咽鼓管功能是正常的。提示当咽鼓管功能恢复以后，虽然已经粘连的鼓膜不能自然恢复但亦不进展形成一个相对稳定的状态。此时鼓膜置管治疗无效，可以用助听器解决听力障碍或行鼓室成形术。如果咽鼓管功能不恢复或鼓室峡部闭塞致乳突腔负压，粘连于鼓呻的紧张部鼓膜会进一步加重粘连，并破坏听小骨、向上鼓室突入形成中耳胆脂瘤（详见中耳胆脂瘤）。不张性中耳炎(ateleclatic otitis media)的特征是鼓膜的内陷或塌陷，符合咽鼓管功能不良状态待续时间较长、分泌性中耳炎迁延不愈，致鼓膜内陷，由于鼓膜萎缩变菏，失去张力和支撑，鼓室积液愈来愈少且黏稠但尚未达到不可逆的粘连状态。此时咽鼓管功能障碍应该是依然存在的，不然会趋于痊愈。鼓膜置管治疗有效，鼓室成形术应慎重。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［发病机制】后天性中耳胆脂瘤发病机制主要学说有：  有学者将不张性中耳炎分为四型(Sade,1993):(l)鼓膜轻度内陷。(2)鼓膜内陷与祜骨粘连。(3)鼓膜内陷与鼓呻粘连。(4)鼓膜内陷与鼓窦粘连，伴有角化物聚集，胆脂瘤形成。 其实这更符合鼓膜粘连程度的分级，包含了上述与咽图2平6左粘连性中耳炎鼓管功能障碍相关的一系列疾病状态，很难说明一个单独的疾病。其中(3)符合典型的粘连性中耳炎（图2-7-6／文末彩图2-7-6),(4)则是属千中耳胆脂瘤。二、中耳胆固醇肉芽肿(cholesterol granuloma)


耳鼻咽喉头颈外科学 有学者将不张性中耳炎分为四型(Sade,1993):(l)鼓膜轻度内陷。(2)鼓膜内陷与祜骨粘连。(3)鼓膜内陷与鼓呻粘连。(4)鼓膜内陷与鼓窦粘连，伴有角化物聚集，胆脂瘤形成。 发病原因不明，病理改变是中耳腔出现胆固醇结晶和继发的反应性肉芽组织，由于可以见到小儿分泌性中耳炎中极少部分病例可以出现蓝鼓膜，因此一般认为该病可能与咽鼓管功能障碍有关；但更多的咽鼓管功能障碍患者最终并不会形成该病。本病多见于成人。主要临床症状是听力下降，为较分泌性中耳炎略重的传导性耳聋。体征是蓝鼓膜或深褐色鼓膜，鼓膜被肉芽组织累及出现穿孔，可有褐色分泌物流出。追问病史多有自幼或常年中耳炎病史。胆固醇肉芽肿可局限千乳突或中耳的某些气房，也可侵犯整个中耳。颖骨CT扫描可见鼓室及乳突内软组织影，少数有骨质破坏。需与蓝鼓膜的疾病相鉴别，如：颈静脉球高位、中耳副神经节瘤、外伤性血鼓室和中耳血管瘤等。治疗比较棘手，单纯鼓膜置管疗效不理想且有分泌物过多之虞。手术后亦可复发。


耳鼻咽喉头颈外科学 三、鼓室硬化症(tympanoscleros i s) 中耳黏膜在慢性炎症的长期刺激下，鼓膜和鼓室黏膜发生一系列的病理变化。鼓膜的病变部位在纤维层，其特征是鼓膜出现白色斑块和中耳黏膜下结节样沉积（见图2-7-4A)。发生在中耳黏膜下层的钙盐和磷酸结晶沉积，可发生透明样变化，并可能有新骨(new bone)形成。如果听骨及听骨链周围有钙质沉积发生，将引起传导性听力下降。手术治疗：手术修补鼓膜穿孔，同时术中谨慎去除卵圆窗和橙骨周围硬化灶；镜骨固定严重者，可术后戴助听器或二期做锻骨手术。 四、隐匿性中耳炎(latent otitis media) 一种非化脓性肉芽性中耳炎，可能是急性中耳炎的后遗症，无鼓膜穿孔，中耳腔或乳突内有慢性炎性肉芽组织。（姜学钧） 第八章耳源性颅内、外并发症第一节概 急、慢性中耳乳突炎极易向邻近或远处扩散，由此引起的各种并发症，称为＂耳源性并发症”(otogenie complications)。耳源性并发症的部位分为颅内和颅外两大类，其中最危险的是颅内并发症，常常危及患者生命，是耳鼻咽喉头颈外科的危急重症之一。


耳鼻咽喉头颈外科学 第八章耳源性颅内、外并发症第一节概 ［病因］主要与以下因素有关：1骨质破坏中耳乳突骨质破坏最多见于中耳胆脂瘤，导致相邻结构感染从而出现并发症，化脓性中耳炎少见。2.机体抵抗力差严重的全身慢性疾病（糖尿病、结核病等）、长期营养不良、年老体弱或儿童等抵抗力较差者，中耳感染易扩散而出现并发症。3.致病菌毒力强致病菌对常用抗生素不敏感或已产生抗药性，是引起中耳炎并发症的原因之一。致病菌主要为革兰阴性杆菌，如变形杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌或副大肠埃希菌、产气杆菌等；也可出现球菌或两种以上致病菌混合感染。耳源性并发症的感染扩散途径有以下几种（图2-8-1):图2-8-1耳源性并发症感染扩散途径示意图1耳后骨膜下脓肿；2硬脑膜外脓肿；3颈深部脓肿（二腹肌外）；4.乙状窦周围脓肿；5.乙状窦血栓性静脉炎；6脑脓肿；7小脑脓肿；8颇叶硬脑膜；9骨膜；10颈深部脓肿（二腹肌内）


耳鼻咽喉头颈外科学 第八章耳源性颅内、外并发症第一节概 1.通过骨壁缺损区扩散当鼓室、鼓窦、乙状窦骨壁以及窦脑膜角骨壁破坏时，感染可向颅内蔓延。乳突外壁或乳突尖内侧骨壁穿孔，脓液可循此流入耳后骨膜下或颈深部，在局部形成脓肿。半规管或鼓坪遭破坏，细菌及其毒素可循此向内耳扩散，导致各种迷路炎。面神经骨管被破坏，常常引起第八章耳源性颅内、外并发症耳源性面瘫。此外，外伤（如颁骨骨折）或手术形成的内耳通道（如内耳开窗术、锻骨足板松动）亦可成为感染的传播途径。2经解剖通道或未闭骨缝扩散细菌和毒素可经小儿尚未闭合的骨缝（如岩鳞缝）向颅内扩散，亦可循耳蜗水管、前庭水管、内耳道等正常解剖途径向颅内播散；先天性内耳畸形如内耳道与内耳相通、先天性脑脊液耳漏，也可提供进入内耳及颅内的通道。脑膜炎则可循通道按相反方向侵犯迷路，造成全聋和耳蜗骨化。3经血行途径扩散中耳黏膜内的小血管、乳突导血管及骨小管中的小静脉，可与脑膜，乃至脑组织表面的血管沟通，中耳感染可由此经血流，或经血栓性静脉炎荽延至颅内。化脓性中耳炎伴发的脓毒败血症尚可引起远处脏器的化脓性感染，如肺炎、肺脓肿、肝脓肿等。


耳鼻咽喉头颈外科学 第八章耳源性颅内、外并发症第一节概 【分类］中耳炎症引起的并发症分为颅内并发症、颓骨内并发症和颅外并发症三类，临床上常常将颇骨内并发症归入颅外并发症。1.颅内并发症硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿、化脓性脑膜炎、脑脓肿和乙状窦血栓性静脉炎等。2.颅外并发症耳后骨膜下脓肿、耳下颈深部(Bezold和Mouret)脓肿、岩尖炎、岩锥炎、迷路炎、周围性面瘫等。【诊断］由于抗生素的应用，耳源性颅内并发症的症状常常不典型。所以必须根据病史、症状、检查，结合影像学检查综合分析和诊断。颅内并发症的发生有许多特征应加以注意。l中耳炎患者出现精神萎靡，尤其出现表情淡漠，常常是耳源性颅内并发症的首发症状。2慢性化脓性中耳炎，脓液突然减少或突然增多，同时伴耳痛、持续性头痛及全身不适、发热等。3脑膜刺激症状、颅内压增高表现、脑神经麻痹表现以及中枢局灶性定位体征，眼底改变、腰穿及脑脊液改变。4乳突区红肿压痛、颈部呈硬条索状。


耳鼻咽喉头颈外科学 第八章耳源性颅内、外并发症第一节概 5. CT扫描可见乳突骨质破坏或天盖破坏。CT和MRI增强扫描可以确定并发症的范围和类型。【治疗］耳源性并发症的治疗原则：1乳突开放术仔细检查鼓室盖、鼓窦盖和乙状窦骨板，对于硬膜外脓肿或血栓性静脉炎，应清除坏死的骨板，直到外观正常的硬脑膜为止。2.抗生素根据细菌学培养结果，用足量的能够穿透血脑屏障的抗生素或两种以上抗生素联合用药，以静脉滴注给药为主。3脓肿处理穿刺、冲洗、引流或脓肿切除等。4支持疗法根据病情需要给予补液、输血或血浆以及复合氨基酸、白蛋白等。5对症治疗颅内高压者用脱水疗法，如每次20％甘露醇1-2g/kg快速静脉滴注，或50％葡萄糖40-60ml推注。糖皮质激素如地塞米松10-20mg/d，静脉滴注。 第二节颅内并发症—、硬脑膜外脓肿 硬脑膜外脓肿(extradural abscess)系发生千颅骨骨板与硬脑膜之间的脓液蓄积，是最常见的耳源性颅内并发症，约占其1/3，部分硬脑膜外脓肿无症状而在乳突手术中被发现。颖叶硬脑膜外脓肿位于鼓室盖、鼓窦盖与硬脑膜之间。


耳鼻咽喉头颈外科学 第二篇耳科学［感染途径】 急、慢性化脓性中耳炎引起骨壁的缺损，炎症循骨缺损区侵入颅内，在硬脑膜与骨板之间形成脓肿。岩锥炎及化脓性迷路炎扩散亦可导致硬脑膜外脓肿。［病理】局部硬脑膜因感染而充血、肿胀、增厚，纤维蛋白渗出及炎性细胞浸润。炎性渗出物蓄积在硬脑膜与颅骨骨板之间，形成脓肿。脓肿周围可因肉芽组织包绕而局限化，当机体抵抗力较强，无急性炎症发作时，脓肿可潜伏较久而无明显症状。若脓肿扩散，可引起硬脑膜下脓肿、脑膜炎、脑脓肿等。【临床表现］取决于脓肿的大小和发展速度，小脓肿多无特殊的症状和体征。当脓肿较大和发展较快时，可有病侧头痛，多为局限性和持续性剧烈跳痛，体温多不超过38°C。若脓肿大、范围广，刺激局部脑膜、引起颅内压增高或压迫局部脑实质者，则可出现全头痛，但仍以病侧为著，并出现相应的脑膜刺激征或局灶性神经定位体征；若脓肿位千岩尖，可有岩尖综合征（三叉神经和展神经受累）和轻度面瘫。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［治疗］ 结节性甲状腺肿一般不需要治疗。对甲状腺肿大明显者可以试用左甲状腺素，治疗中必须监测血清TSH水平，血清TSH减低或者处于正常下限时不能应用；甲状腺核素扫描证实有自主功能区域存在者，也不能应用左甲状腺素治疗；给予左甲状腺素时应当从小剂量开始，以避免诱发和加重冠心病。此外，左甲状腺素诊断性治疗亦可以作为是否手术的依据之一。当细针穿刺细胞学诊断为可疑或恶性病变，则需行早期手术取得病理诊断。若细胞学检查为良性，但不能完全排除恶性可能，尚需做甲状腺扫描及甲状腺功能试验进一步明确诊断，如为冷结节及甲状腺功能正常或减低，可给予左甲状腺素片，以阻断TSH生成，并嘱患者在3个月后复查；如结节增大，则不管TSH受抑是否足够，都有手术指征。但若结节变小或无变化，可仍予以TSH抑制治疗，隔3个月后再次复查；如总计6个月结节无变小，则有手术指征。除上述诊断性治疗外，下列情况亦考虑手术治疗：细针穿刺细胞学诊断为可疑或已发生恶性病变者；肿块较大影响美观者；结节性甲状腺肿压迫气管、食管、喉返神经等出现局部压迫症状者；继发性甲状腺功能亢进患者；胸骨后甲状腺肿者。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［治疗］ 手术方式包括：甲状腺结节切除、甲状腺部分切除、甲状腺大部切除、甲状腺次全切除。手术过程中应根据结节性甲状腺肿的结节部位、大小及数量、增生程度选择合适的手术方式，并做快速病理学检查，如果报告甲状腺癌，则参照恶性肿瘤进一步处理。 二、耳源性脑膜炎 耳源性脑膜炎(o togen i c meningitis)是指中耳炎症并发的弥漫性蛛网膜、软脑膜的急性化脓性炎症。局限性脑膜炎系指局部蛛网膜与软脑膜之间的化脓性病变，又称硬脑膜下脓肿。［感染途径】中耳感染既可通过概论中所述各种途径直接侵犯软脑膜和蛛网膜，亦可通过化脓性迷路炎、岩锥炎、硬脑膜外脓肿、乙状窦血栓性静脉炎、脑脓肿等其他耳源性并发症，间接引起软脑膜炎。【临床表现】1全身中毒症状高热、头痛、喷射状呕吐为主要症状，起病时可有寒战、发热，体温可高达39~40°C，晚期体温调节中枢受累，体温可达41°C。脉搏频速，与体温一致。血白细胞增多，多形核白细胞增加。


耳鼻咽喉头颈外科学 二、耳源性脑膜炎 2.颅压增高征剧烈头痛，部位不定，可为弥漫性全头痛，以后枕部为重。喷射状呕吐，与饮食无关。小儿可有腹泻、惊厥。可伴精神及神经症状如易激动，全身感觉过敏，烦躁不安，抽描；重者嗜睡、澹妄、昏迷。发生脑症时可出现相关的脑神经麻痹，晚期可出现潮式呼吸(Cheyne-Stokes respiration)，大小便失禁。可因脑症导致呼吸循环衰竭而死亡。3.脑膜刺激征颈有抵抗或颈项强直，甚者角弓反张。抬腿试验(Kerni g sign)及划拓试验(B rndzinski sign)阳性。如锥体束受累可出现锥体束征，如浅反射（腹壁反射、提睾反射等）减弱，深反射（膝反射、跟健反射等）亢进，并出现病理反射。


耳鼻咽喉头颈外科学 二、耳源性脑膜炎 4脑沓液改变压力增高，混浊，细胞数增多，以多形核白细胞为主，蛋白含盘增高，糖含量降低，氯化物减少。脑脊液细菌培养可为阳性，致病菌种类与耳内脓液细菌培养相同。［鉴别诊断］1流行性脑膜炎流行季节，流行病史，皮肤、黏膜淤斑和出血点等有助于鉴别。脑脊液细菌培养，流行性脑膜炎为脑膜炎双球菌，耳源性者则为其他致病球菌或杆菌。2.结核性脑膜炎起病缓慢，可伴有结核性中耳乳突炎或其他部位的结核病灶。脑脊液检查有助于鉴别，细胞计数以淋巴细胞为主，抗酸染色可找到结核分枝杆菌。3.良性复发性脑膜炎多见于小儿。特点为症状较轻，容易复发，脑脊液中可查到上皮细胞和第八章耳源性颅内、外并发症单核细胞。4其他尚有病毒性、原虫性、真菌性、梅毒性脑膜炎，需注意鉴别。【治疗】1.抗感染足量广谱抗生素控制感染，酌情应用糖皮质激素。2.原发灶处理在全身情况允许的前提下，急诊行乳突切开术，清除病灶，通畅引流。3支持疗法保持水和电解质平衡，颅压高时应降颅压，控制液体输入量，必要时用高渗脱水药。


耳鼻咽喉头颈外科学 三、耳源性脑脓肿 耳源性脑脓肿(otogen i c brain abscess)是化脓性中耳乳突炎并发脑白质内局限性积脓。耳源性脑脓肿占各种脑脓肿的80%，小脑脓肿几乎全为耳源性。脓肿多位千大脑颇叶，小脑次之，亦可两者同时存在。常为单发性，可为多房性。致病菌以杆菌（如变形杆菌、铜绿假单胞菌等）为主，可出现金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌感染，亦有混合感染者。 （感染途径】 细菌直接通过骨质侵蚀破坏的鼓室盖、鼓窦盖导致大脑颇叶脓肿，这种脓肿多为单发性，位于同侧颇叶。也可经乳突天盖或乙状窦骨板缺损，侵入颅后窝形成小脑脓肿。少数耳源性脑脓肿可因感染经血行播散入脑，形成多发性的脑脓肿，且距原发灶较远。脑脓肿也可由硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿或乙状窦周围脓肿侵入脑组织引起。化脓性迷路炎经内淋巴管、内淋巴褒或内耳道向颅内发展多引起小脑脓肿。（病理】脑脓肿的形成一般可分3个阶段：1局限性脑炎期发病初期，脑白质病灶区周围血管扩张，炎性细胞浸润，中心脑组织坏死、液化，周围脑组织水肿。2化脓期病变局限化，病灶区组织在坏死、液化的基础上，融合形成脓肿，周围为薄层炎性肉芽组织、新生血管和水肿的脑组织。脓肿与周围脑组织间无明确界限。


耳鼻咽喉头颈外科学 （感染途径】 3包膜形成期脓肿形成后，来自脑膜和血管壁的成纤维细胞、肉芽组织和周围的神经胶质细胞在脓肿周围形成包膜。脓肿逐渐增大时，出现颅内压增高和局灶性脑功能障碍。颅内高压可使脑组织发生移位，形成脑庙，导致呼吸、心搏骤停而突然死亡。脓肿较大时，可向附近的脑室或蛛网膜下腔溃破，形成严重的脑室炎和脑膜炎。（临床表现】典型病例临床表现可分为4期。1初期（起病期）历时数天，数天后进入潜伏期。有轻度脑膜刺激征。脑脊液中细胞数及蛋白量轻度或中度增加。血象：中性粒细胞增多，核左移。此期可被误诊为慢性化脓性中耳炎急性发作，突然发生寒战、高热、头痛、恶心呕吐及轻微颈强直。2潜伏期（隐匿期）历时10天至数周，相当千病理过程的化脓局限阶段。此期症状不定，可有轻度不规则的头痛、乏力、反应迟钝、食欲减退、不规则低热、精神抑郁、少语、嗜睡或易兴奋等。3显症期历时长短不一。此期为脑脓肿扩大期，颅内压随之增高，出现下列各种症状：(1)一般症状：常以表情淡漠、反应迟钝、精神萎靡，甚至嗜睡为首发临床症状。可有午后低热或高热，部分患者有食欲减退或亢进，便秘。


耳鼻咽喉头颈外科学 （感染途径】 (2)颅内高压症状：心头痛多始于病侧，可扩展到全头，前额或后枕部最著。头痛多为持续性，常千夜间加剧而惨叫不止。＠呕吐为喷射状，与饮食无关。＠不同程度意识障碍。＠脉搏迟缓，与体温不一致。＠可出现视盘水肿。＠其他：如频频打呵欠，频繁的无意识动作（挖鼻、触弄睾丸等），性格与行为改变等。w,n:~岔}(3)局灶性症状：出现可早可晚，亦可不明显。l)大脑颖叶脓肿（图2-8-2)：惯用右手者言语感觉中枢在左侧大脑颐叶后部，如被侵及可发生命名性失语症（有时可说出物品的用途而不能正确说出其名称）。脓肿侵及脑皮质运动区可引起对侧下2/3面部和上、下肢体瘫痪。累及视辐射时可出现同侧偏盲（多因病情重视野不易详查，难以发现），病侧动眼神经受累可出现瞳孔散大等改变。3.颅脑CT或MRI检查，可显示脓肿的大小、位置、数目、脑室受压等情况。4.眼底检查视盘可出现水肿。【鉴别诊断】注意与脑积水、脑肿瘤鉴别。耳源性脑积水分为交通性及梗阻性两种，而以交通性脑积水多见。脑积水以颅内压增高为主要症状，全身症状较轻，无局灶性症状。颅脑CT扫描或MRI可资鉴别。脑肿瘤发展缓慢，无化脓性中耳炎病史及颅内感染症状。


耳鼻咽喉头颈外科学 （感染途径】 【治疗】1早期应用足量广谱抗生素采用抗革兰阴性菌及厌氧菌的药物联合静脉滴注，待细菌学检查结果明确后，参照检查结果选用相应的抗生素。 2.手术治疗 (1)乳突探查术及脓肿穿刺术：术中若发现鼓窦盖、鼓室盖或乙状窦板有破坏，应扩大暴露至正常界限。天盖完整时应磨开骨壁探查，暴露颖叶或小脑硬脑膜。硬脑膜充血、增厚、肉芽形成，张力大，脑搏动消失等是脑脓肿的可疑征象。颅内压高，病情重，有脑症危象者，可与神经外科合作，先钻颅穿刺抽脓，或作侧脑室引流术，待颅内压降低后再作乳突手术。若患者情况允许也可一次性行乳突手术。(2)脓肿处理：心穿刺抽脓：可在严格消毒后经乳突术腔穿刺抽脓。为便于术后引流，彻底排脓，穿刺点应定在脓肿的下部或底壁，穿刺时，针体一旦刺入颅内，针头不能再改变方向，如需改变针头方向，必须退出针体重新穿刺。＠切开引流：适用千脓肿表浅，已形成硬脑膜脓疫者。＠脓肿摘除：脓肿包膜较厚，经反复穿刺抽脓无效，或多房性脓肿、多发性脓肿等，均应开颅予以摘除。


耳鼻咽喉头颈外科学 2.手术治疗 3支持疗法及水和电解质平衡患者因频繁的呕吐、长期静脉输入葡萄糖以及脱水疗法等，常可出现水和电解质紊乱。应根据病情及血电解质检查结果，及时补充液体，纠正酸中毒或碱中毒，预第八章耳源性颅内、外并发症101防低钾或低钠综合征。4处理颅内压增高可用脱水疗法以降低颅内压，如用50％葡萄糖与20％甘露醇，静脉交替注射；糖皮质激素可减轻脑水肿，酌情适量静脉注射。5.处理脑茹出现脑茄或脑如前期症状时，立即静脉推注20％甘露醇等脱水剂，气管插管，给氧，人工呼吸，并紧急作脑脓肿穿刺术，抽出脓液，必要时可先行侧脑室引流以降低颅内压，然后再作脓肿穿刺抽脓。 四、乙状窦血栓性静脉炎 乙状窦血栓性静脉炎(thrombophlebiti s of the sigmoid sinus)为伴有血栓形成的乙状窦静脉炎，是常见的耳源性颅内并发症。 【感染途径】 中耳乳突的化脓性病变，通过直接或间接途径，侵入乙状窦周围，累及窦壁，出现乙状窦血栓性静脉炎。


耳鼻咽喉头颈外科学 【1际床表现］ 1全身症状典型病例出现明显的脓毒血症，表现为寒战后高热（体温可达40~41t)、剧烈头痛、恶心和全身不适，2～3小时后大汗淋漓，体温骤退，每天可发生1~2次，形似症疾；少数患者发热持续在38~39t，甚至低热或不发热，但头痛普遍存在，如果颅内静脉回流障碍，可有颅内高压症。2局部症状及体征出现病侧耳痛与剧烈头痛、枕后及颈部疼痛。感染波及乳突导血管、颈内静脉及其周围淋巴结时，乳突后方轻度水肿，同侧颈部可触及条索状物，压痛明显。3实验室检查血白细胞明显增多，多形核白细胞增加；红细胞及血红蛋白减少。寒战及高热时抽血，可培养出致病菌。脑脊液常规检查多正常。


耳鼻咽喉头颈外科学 【1际床表现］ 4. Tobey-Ayer试验腰椎穿刺，测脑脊液压力。先压迫健侧颈内静脉，此时脑脊液压力迅速上升，可超出原来压力1~2倍。然后压迫病侧颈内静脉，若乙状窦内有闭塞性血栓，则脑脊液压力不升或仅升高0.1-0.2kPa，此现象称Tobey-Ayer试验阳性。阴性者不能排除本病，因为此时窦内血流径路可发生改变。5眼底检查可出现病侧视盘水肿，视网膜静脉扩张。压迫颈内静脉观察眼底静脉的变化，若压迫颈内静脉时眼底静脉无变化，表明颈内静脉有闭塞性血栓，此法称Growe试验。 ［诊断］1.化脓性中耳炎或中耳胆脂瘤感染病史。2.周期性发作的畏寒、寒战、高热等典型症状。 3. CT、MRI血管造影术尤其是数字减影血管造影证实静脉窦的血栓形成和范围。4通过血液涂片查疤原虫或肥达(Widal)试验等实验室检查，可与疤疾、伤寒鉴别。［治疗］以手术治疗为主，辅以足量抗生素及支持疗法。l应尽早行乳突切开术，探查乙状窦，如乙状窦壁有周围脓肿和坏死穿刺无回血，应切开乙状窦~壁，吸除感染血栓，通肠引流。如单纯血栓，无明显感染，可不切开窦壁。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［诊断］1.化脓性中耳炎或中耳胆脂瘤感染病史。2.周期性发作的畏寒、寒战、高热等典型症状。 2.如乳突术中已将全部病灶彻底清除，而术后症状不见减轻，血中红细胞及血红蛋白继续下降，或病侧颈部压痛明显，或出现转移性脓肿时，应行病侧颈内静脉结扎术，以防感染继续播散。3对贫血患者，予以输血等支持疗法。 第三节颅外并发症—、耳后骨膜下脓肿 脓液通过破坏或缺损的骨壁或乳突尖部骨皮质，流入耳后骨膜下，形成耳后骨膜下脓肿(postauricular subperiosteal abscess)。儿童或乳突气化良好者多见，中耳胆脂瘤型伴感染者易发生。［临床表现］1中耳炎或中耳胆脂瘤病史。2.有耳痛、高热和全身不适等症状，儿童尤为明显。3检查见耳后红肿，明显隆起，触之有波动，肿胀多位千耳廓后上方，耳廓向前下方耸起，耳后沟消失。4.脓肿诊断性穿刺，可抽出脓液。脓肿穿破骨膜和皮肤，可形成窦道或搂管。【治疗】l.并发于急性乳突炎者，行单纯乳突切开术。2.并发于慢性化脓性中耳乳突炎者，应视具体情况，行乳突根治术或改良乳突根治术及鼓室成形手术。3应用适当的抗生素。


耳鼻咽喉头颈外科学 二、颈部贝佐尔德脓肿 乳突尖部气房发育良好时，乳突尖内侧骨壁一般较薄。若乳突蓄脓，可穿破该处骨壁，脓液循此溃破口流入胸锁乳突肌深面，在颈侧形成脓肿，称贝佐尔德脓肿(Bezol d abscess)。［临床表现］1中耳炎或中耳胆脂瘤病史。2同侧颈部疼痛，运动受限；颈部相当于乳突尖至下颌角水平处肿胀，压痛明显。由于脓肿位于胸锁乳突肌深面，故波动感不明显。3若穿刺抽出脓液，即可确诊。4.感染向下蔓延，可引起纵隔炎或纵隔脓肿。本病应与Mouret脓肿鉴别：乳突尖骨质溃破区位于二腹肌沟处，炎性渗出物沿二腹肌向咽旁隙扩散，所形成的颈深部脓肿称Moure t脓肿。【治疗】1乳突探查术中注意彻底清除乳突尖部残余气房及病变组织。2及早经胸锁乳突肌前缘切口，行脓肿切开引流术。


耳鼻咽喉头颈外科学 三、迷路炎 迷路炎(labyrinthitis)是化脓性中耳乳突炎较常见的并发症。按病变范围及病理变化可分为局限性迷路炎、浆液性迷路炎及化脓性迷路炎三个主要类型。（一）局限性迷路炎(circumsc r ibed labyrinthitis)亦称迷路痰管(fistula of l abyrinthitis)。多因胆脂瘤或慢性骨炎破坏迷路骨壁，以致局部产生痰管，使中耳与迷路骨内膜或外淋巴隙相通（图2-8-3)。 第八章耳源性颅内、外并发症103【病理］ 炎症使前庭和半规管（外半规管多见）的骨壁局部缺损，骨内膜完整，痰管不与外淋巴隙相通。受到炎性或物理性刺激时出现眩晕症状。如骨内膜被炎症破坏，痪管即与外淋巴隙接触。炎症再进一步发展，痰管即与外淋巴隙沟通，随时可发展成浆液性迷路炎。此时如中耳炎症得到控制，病灶已被清除，迷路炎可获痊愈，并保留一部分听力。否则，进一步即发展为化脓性迷路炎，形成“死迷路”。少数痰管可因新骨生成而自行愈合。如果痰管位于鼓呻，因耳蜗区的外淋巴隙较宽大，炎症易扩散而发展为弥漫性迷路炎。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［临床表现】1中耳炎或中耳胆脂瘤病史。 2.眩晕阵发性或继发性眩晕，偶伴恶心呕吐。病侧迷路处于刺激状态，自发性眼震快相朝向病侧。当耳道受到压力如挖耳、压迫耳屏或损鼻时诱发短暂的眩晕具有诊断意义。3听力减退初期为传导性耳聋，病程长及搂管位于鼓呻者可呈混合性聋。4痰管试验阳性，若喽管为肉芽或其他病变所阻塞，痰管试验则呈阴性。5前庭功能改变。［治疗】1.药物治疗发作期一般给予抗生素加适量地塞米松静脉滴注，可予以适当的镇静剂，注意休息等。2.手术治疗手术治疗应在没有急性感染时进行，手术显微镜下仔细检查外半规管隆凸及鼓室内侧壁有无痰管。清除病变时，不宜扰动痰管内的纤维结缔组织，以免感染扩散，引起弥漫性迷路炎。病变清除后可用颖筋膜覆盖喽口。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［临床表现】1中耳炎或中耳胆脂瘤病史。 （二）浆液性迷路炎(serous labyrinthitis)继发于局限性迷路炎，或由于中耳炎的细菌性、病毒性毒素经前庭窗或蜗窗进入内耳引起的非化脓性炎症。内耳开窗术或橙骨术后可出现类似浆液性迷路炎的迷路反应。［病理】主要病理变化为内耳充血、毛细血管通透性增加，外淋巴隙内有浆液或浆液纤维素性渗出物及淋巴细胞浸润，内耳的毛细胞一般无损害。故病变痊愈后内耳功能多能恢复。病变进一步发展，则转变为化脓性迷路炎。［临床表现】1中耳炎或中耳胆脂瘤病史。2眩晕伴眼震、恶心、呕吐，眼震为水平、旋转性，发作初期眼震朝向病侧，提示病变侧前庭功能亢进。若炎症持续存在，眼震朝向对侧，提示病变侧前庭功能减退。娄管试验可为阳性。3耳鸣及听力下降较重的可有感音神经性聋，但未全聋。听力下降不严重的病例，可有重振、复听等耳蜗病变的表现。［鉴别诊断】注意和化脓性迷路炎鉴别。化脓性迷路炎时，迷路已全部损毁，故眼震朝向健侧，病侧前庭功能及听功能全部丧失；个别病例的半规痰管虽巳全破坏，但耳蜗功能尚有部分保存。可能系因耳蜗与前庭间的外淋巴腔内具有界膜，能隔绝、滤过外淋巴之故。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［临床表现】1中耳炎或中耳胆脂瘤病史。 急性弥漫性浆液性迷路炎的早期不易与发作期的局限性迷路炎相鉴别。故只能通过疾病的全过w o1§程进行诊断。如自发性眼震方向由向患侧转为向健侧，眩晕加重，听力下降明显（不全丧失），前庭功能试验减退（但不丧失），经治疗能好转或停止进展者，可诊断为本病。【治疗】浆液性迷路炎经适当治疗，内耳功能可基本恢复正常。1药物治疗急性化脓性中耳乳突炎所致的浆液性迷路炎，应以全身抗感染治疗为主。2手术治疗并发于慢性化脓性中耳乳突炎或中耳胆脂瘤，应在足量抗生素控制下行单纯乳突切开术，迷路无须开放。3.对症治疗眩晕时使用镇静剂和脱水剂，并用适量糖皮质激素类药物，如地塞米松等。（三）化脓性迷路炎(suppurative labyrinthitis)化脓菌侵入内耳，引起迷路弥漫性化脓病变，称化脓性迷路炎。本病内耳终器被破坏，功能全部丧失。感染可继续向颅内扩散，引起颅内并发症。化脓性迷路炎多因中耳感染扩散、从浆液性迷路炎发展而来；继发于急性化脓性中耳乳突炎者，以肺炎球菌III型或溶血性链球菌感染较多见。流行性脑膜炎并发的化脓性迷路炎不在本章讨论之列。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［病理］ 1.局部病变表现为典型的纤维素性炎症。白喉杆菌在黏膜表层生长繁殖，产生的外毒素对细胞有强烈的毒性作用，导致黏膜上皮细胞坏死、白细胞浸润和纤维素渗出。大量渗出的纤维、白细胞、坏死的黏膜上皮细胞和细菌等凝结成本病所特有的灰白色假膜。咽白喉假膜牢固附着于黏膜不易脱落，而喉部假膜则附着较松，有时可咳出。2.全身病变白喉外毒素进入血液，可引起中毒性心肌炎、肾炎、周围神经炎或脑神经损害。 3.补液，注意水和电解质平衡。 四、耳源性面瘫(otogenic facial paralysis) 中耳炎、中耳胆脂瘤常常引起周围性面瘫。［病理］ 1.中耳炎症破坏面神经管(fallopian)骨管，炎症侵袭面神经组织。中耳、乳突的炎症可以通过面神经管裂、面神经管的血管联系等途径侵入面神经管形成骨炎。神经水肿、炎性细胞的浸润、外膜出血和静脉血栓形成，进而出现神经内膜的肿胀、静脉淤血，最终导致供血动脉的受压，造成神经缺血、神经失用，甚至神经变性。这种炎性肿胀不同于病毒性或外伤性面瘫的面神经组织水肿。


耳鼻咽喉头颈外科学 中耳炎、中耳胆脂瘤常常引起周围性面瘫。［病理］ 2中耳胆脂瘤压迫面神经鼓室段、锥曲段（锥隆起段）或乳突段骨管（图2-8-4)。先天性胆脂瘤常常破坏面神经迷路段，进一步压迫面神经组织。由千乳突段、锥曲段的面神经外第八章耳源性颅内、外并发症105膜厚，受压的面神经组织压力增高，进而引起面神经变性，造成面神经麻痹。［临床表现】中耳炎症或胆脂瘤引起的面瘫的临床表现见本篇第十三章第一节周围性面瘫。［治疗］1.中耳炎症的急性期采用抗生素控制感染，同时使用激素减轻面神经水肿。2手术治疗心清除中耳炎症及胆脂瘤；＠面神经减压，开放面神经骨管，切开面神经外膜，缓解面神经肿胀。 3术后处理神经营养药、面部按摩防止面肌萎缩。（姜学钧）第九章耳硬化症 耳硬化症(otoscl狙OSIS)是内耳骨迷路之密质骨出现灶性疏松导致橙骨足板的活动受限为病理特征，临床上表现为传导性聋的一种中耳疾病。局限性骨质吸收后，代之以血管丰富的海绵状变性及骨质增生，又以此特征被命名为耳海绵症(otospongiosis)，习惯上称作“耳硬化症＂。临床耳硬化症发病率白种人高达0.5%，女性约为男性的2.5倍，发病年龄以中青年人偏多。


耳鼻咽喉头颈外科学 【病因】病因不明，可能与如下因素有关： 1遗传性因素部分患者有家族史，半数以上病例可以检测出异常基因。目前已知的耳硬化基因相关基因定位于15号染色体长臂的15q25-q26区带。2发育因素在发育和骨化过程中，在前庭窗前边缘内生软骨层遗留有一裂缝，为窗前裂(F issula ante-fen es tram)，正常人儿童时期窗前裂骨化封闭。而有一些人成年后，窗前裂周围的残余的胚胎期软骨残体又发生骨质再生，从而导致耳硬化症发生。3内分泌紊乱因素女性发病率高，多千妊娠分挽后出现症状或者使病情加重，推测与雌性激素水平改变有关。4.免疫因素病理学研究发现，活动性硬化病灶中有黏多糖聚合改变、组织纤维及胶原纤维减少和断裂现象，提出了自体免疫疾病假说。5.酶代谢紊乱研究发现，酶代谢紊乱也是导致橙骨活动受限的原因。 6.女性妊娠、分挽期病清进展加快。［检查】 为鼓卿区活动病灶的充血征象，称为Schwartze征。2.听功能检查Schwabach试验：骨导延长；Gelle试验：阴性。早期：骨导正常，气导呈上升型曲线的典型传导性耳聋，气骨导差在30-45dB之间（图2-9-1)。


耳鼻咽喉头颈外科学 6.女性妊娠、分挽期病清进展加快。［检查】 气导：贴耳式耳机骨导：B71［贴耳式耳机］气导：贴耳式耳机骨导：B71［贴耳式耳机］者主动加大音量，而由于传导性耳聋使嘈杂的背景噪音被屏蔽，而自觉听力提高，此称为韦氏误听1耳镜检查多数患者耳道较宽大。鼓膜完整，光泽正常，偶有病例见后上象限透见淡红色，此. C.（l)音叉检查Weber试验：偏向听力差侧；Rinne试验：阴性，骨导大于气导(B. A. C.)>：;(2)纯音听阙测定：单纯传导性聋或由于涉及耳蜗损伤造成伴不同程度的混合性聋。I。I。2020I I口熔斋”2012,06,1310I-匕-e-一一一I-[(gp)10I卜------压`中期：大部分频率骨导基本正常，而在0.5~2kHz有不同程度的下降，称为卡哈切迹(Carhart notch)。气导呈基本水平曲线。气骨导差＞45dB（图2-9-2)。晚期：气骨导均呈下降曲线，明显的气骨导差在低频依然可以存在，但多数在lkHz以上，气骨导差可能消失，呈现气骨导均呈下降（图2-9-3)。


耳鼻咽喉头颈外科学 6.女性妊娠、分挽期病清进展加快。［检查】 3鼓室功能检查鼓室图：为A型或As型曲线，有鼓膜萎缩者可表现为AD型曲线。声顺值：正常。镜骨肌反射：后期错骨固定，橙骨肌反射不能引出。咽鼓管功能：呈现正常鼓室压曲线。4.影像检查高分辨率螺旋薄层CT扫描：乳突气房良好，听小骨及内耳发育无畸形。高分辨率计算机断层扫描(HRCT)可定位耳硬化症的病灶：锈骨板局限增厚，前庭窗、蜗窗及半规管有异常改变，迷路骨密度不均匀等改变。1.锈骨性耳硬化症分为三级(1)耳海绵化局限于窗前小裂（一级）。(2)耳海绵化波及到卵圆窗的前半部分和匙突（二级）。(3)耳海绵化延伸至全部卵圆窗龛（三级）。 108第二篇耳学科 气导：贴耳式耳机骨导：B71［贴耳式耳机］气导：贴耳式耳机骨导：B71［贴耳式耳机］ 口“P中591沌斋”3｀口沌斋频率(Hz)频率(Hz) 图2-9-2右侧耳硬化症中期盺力传导性聋伴卡哈切迹（左图）；左耳正常（右图）气导：贴耳式耳机骨导：B71庞耳式耳机］气导：贴耳式耳机骨导：B71［贴耳式耳机］


耳鼻咽喉头颈外科学 ^口40一郘兵 20l0I I>\\、I2010}),，八_____,`、卜、^40I)~与50:)r--__-入\)图2-9-3右侧耳硬化症晚期盺力混合型耳聋（左图）；左耳听力正常（右图） 第九童耳硬化症109【诊断】 双耳无诱因出现不对称性进行性传导性聋，伴或不伴有低频耳鸣，鼓膜完整，或者伴有Schwartze征，咽鼓管功能良好，音叉检查有Gelle试验呈阴性，听力学检查表现为传导性耳聋，低频气骨导差明显，骨导听闾曲线可有Carhart切迹，声导抗图为A型或As型，有以上典型特征可诊断为橙骨性耳硬化症。图2-9-4耳蜗骨密度不均匀改变，双环征纯音听力图显示气、骨导均下降，低频气骨听阙有15~20dB差距，鼓室导抗图为A型，如果患者有耳硬化症家族史，应考虑为蜗性或晚期耳硬化症。部分患者高分辨率计算机断层扫描(HRCT)可定位耳硬化症的病灶。【鉴别诊断】需要与先天性听骨链畸形、Van der Hoeve综合征及其他原因导致的传导性耳聋相鉴别，如鼓室积液鼓膜粘连、鼓膜完整的鼓室硬化症以及后天原发性中耳胆脂瘤、Paget病等。迷路型耳硬化症需要与迟发的遗传性感音神经性聋以及全身性因素所致的进行性感音神经性聋相鉴别。【治疗】（一）观察或保守治疗1.早期听力下降不影响工作生活时，可以随访观察，不需要手术治疗。2有手术禁忌证，或者患者拒绝手术，可佩戴助听器。3迷路型耳硬化症往往合并感音神经性聋，建议配助听器。4.药物治疗效果不确定，可试用口服氛化钠，2年后评估疗效，50％患者病情稳定，30％患者仍会进展加重，此项治疗不作为常规推荐，除非难以控制的耳蜗性耳硬化症。关于维生素D及补钙疗法，目前尚有争议。（二）手术治疗出现明显听力下降，气导听力损失45dB以上，或气骨导差距20dB以上的耳硬化患者，当影响日常交流或工作时可以考虑手术。年龄＞55岁患者手术并发感音神经性聋风险增加，需告知患者。常见有以下手术方式：包括橙骨撼动术及各种类型橙骨切除术。


耳鼻咽喉头颈外科学 第九童耳硬化症109【诊断】 1.锈骨撼动术(stapediolysis)手术暴露祜锈关节及镑骨头部，使用撼动法，松动橙骨足板。但需要谨慎操作，有时会发生祜链关节脱位或外淋巴液搂，此术式已很少采用。2镂骨切除术(stapedectomy)包括底板全切除术、底板部分切除式，由于橙骨切除损伤较大，目前被橙骨小窗技术替代。3镂骨足板开窗术也称为侄骨小窗技术。(1)底板开窗可使用手钻、电钻及激光打孔等方法进行。底板钻孔的小窗技术手术安全、术后反应轻，是目前最广泛采用的术式。(2)人工橙骨主要有以下几种：心聚乙烯小柱；＠不锈钢丝系脂肪栓；＠骨小柱；＠聚四娠乙烯或惰性轻金属（钦钢、钜丝等）活塞；＠锻骨足弓再植入。使用最多的是钦质活塞(piston)，也称为钦入工橙骨（图2-9-5)。\(,n:oij目前，橙骨手术中在底板开小窗，用活塞法重建传音功能方法得到广泛应用。人工镜骨活塞直径为0.4-0.6mm，橙骨小窗的直径比活塞直径大0.2mm左右。人工橙骨小体进入前庭窗0.5mm最佳，不宜超过1mm。若过长可能损伤球襄并导致眩晕及感音神经性聋；若过短，则容易脱出。错骨足板开窗的部位在足板中部偏后处，此处离球粪最远。


耳鼻咽喉头颈外科学 第九童耳硬化症109【诊断】 橙骨小窗技术入工锈骨手术定义为祜骨－橙骨小窗技术(incus-stapedotomy)；如果人工镜骨装置固定于锤骨柄，称之为锤骨－镜骨小窗技术(malleo-stapedotomy)。4内耳开窗术(fenestration of inner ear)又称外半规管开窗术，由于疗效欠佳，加之人工中耳（骨导式助听器）的推广应用，该手术方式已经舍弃。（李华伟）


耳鼻咽喉头颈外科学 第十章耳源性眩晕 眩晕是临床常见的症状，其临床发病率较高。Sloane等(2001)总结文献，年轻入(25~34岁）眩晕发病率约为l.8%，老年人(;::,65岁）高于30.0%; Neuhauser等(2009)对德国的流行病学研究表明，眩晕患病率为29.3%，前庭性眩晕患病率为7.4%。眩晕症在主观上感觉为眩晕，客观上则表现为平衡障碍。眩晕症涉及临床多个学科，前庭系统及平衡相关系统（包括本体感觉系统和视觉系统）在其与中枢联系通路中的任何部位受到生理性刺激或病理性因素的影响，可导致眩晕症出现。由于前庭系统在平衡维持中发挥重要作用，耳源性眩晕疾病在眩晕症中的比例较高。有学者分析神经科与耳科联合门诊的812例眩晕患者的病因，发现前庭周围性原因占64.7%(Bath等，2000)。本章在对眩晕症的分类、眩晕的诊断与鉴别诊断原则进行扼要介绍的基础上，主要讲解梅尼埃病和良性阵发性位置性眩晕等常见耳源性眩晕疾病。


耳鼻咽喉头颈外科学 第一节眩晕症 眩晕(vertigo)是因机体对空间定位障碍而产生的一种运动性或位置性错觉。人体平衡的维持需要来自前庭系统、本体感觉系统（包括皮肤浅感受器和颈、躯体的深部感受器）和视觉系统的感觉信息输入，以及外周与中枢神经系统之间复杂的联系和整合作用，而前庭系统在维持躯体平衡中起主导作用。在静止状态下，两侧前庭感受器不断地向同侧的前庭神经核对称地发送等值的神经冲动，同时来自视觉和本体觉的信息也传至中枢神经系统，通过一连串复杂的神经反射，以维持人体的视觉稳定和姿势平衡。前庭系统及其与中枢联系过程中的任何部位受生理性刺激或病理性因素的影响，都可能使这种信息发送的两侧对称性或均衡性遭到破坏，其结果在客观上将表现为平衡障碍，主观感觉则为眩晕。因此，除耳鼻咽喉科疾病可致眩晕外，其与内科、神经内科、神经外科、骨科、眼科及精神病科的关系都极为密切。 【分类】 眩晕的分类至今尚不统一。传统的分类包括耳源性与非耳源性眩晕；真性与假性眩晕；前庭外周性眩晕与前庭中枢性眩晕等。下面介绍按病变部位及发病原因的眩晕分类法。


耳鼻咽喉头颈外科学 1.前庭性眩晕(1)前庭周围性眩晕： 1)耳蜗前庭疾患：包括：CD迷路内，如梅尼埃病等；＠迷路外，如氨基昔类耳中毒。2)前庭疾患：包括：心迷路内，如良性阵发性位置性眩晕；＠迷路外，如前庭神经元炎。(2)前庭中枢性眩晕：包括：累及前庭中枢的血管性、肿瘤性和外伤性疾患。2.非前庭性眩晕包括：心眼性眩晕；＠颈性眩晕；＠循环系统疾病；＠血液病；＠内分泌及代谢性疾病；＠精神性眩晕。此外，某些外耳和中耳疾病亦可引起眩晕症状。【检查l应进行下列各项检查：1全身一般检查。 2.耳鼻咽喉科专科检查。112第二篇耳科学 3.神经系统检查包括：心脑神经功能检查；＠感觉系检查；＠运动系检查等。4精神心理状态评估应包括精神状态及心理应激状态的评估。5.听力学检查可协助对眩晕进行定位诊断。6.前庭功能检查平衡试验、协调试验、眼动检查、痰管试验、甘油试验等；以及前庭诱发肌源性电位、头脉冲试验、摇头试验、前庭自旋转试验等前庭功能检查方法。可参见有关章节。


耳鼻咽喉头颈外科学 2.耳鼻咽喉科专科检查。112第二篇耳科学 3)头晕、头昏患者常无法明确表示其不适感觉，如头昏、头重脚轻、头内麻木感、空虚感、头紧雏、头沉重压迫感、眼前发黑等。多为中枢性前庭疾患如脑血管缺血性脑病所致，或为过度换气综合征、全身性疾患累及前庭系等所致。但也不能排除前庭系病变，有可能为前庭病变处于前庭代偿阶段的表现。(2)眩晕发作的时间特征：如发作性、迁延性，起病的速度、持续的时间。(3)眩晕发作的次数与发作频率：BPPV)等。3)眩晕持续数天至数周：如前庭神经炎。4)眩晕病程不定：心迷路喽管。＠内耳损伤，包括非穿透性内耳损伤，如迷路震荡(labyrinthine concussion)；穿透性内耳损伤，如颓骨横行骨折波及内耳；内耳气压伤。＠家族性前庭病。＠双侧前庭损伤，如氨基昔类药物致前庭损伤等。


耳鼻咽喉头颈外科学 2.耳鼻咽喉科专科检查。112第二篇耳科学 不同前庭外周性眩晕疾病具有不同的眩晕病程，故按眩晕发作病程分类者，有利于外周性眩晕的鉴别诊断。(4)眩晕发作时的情况：眩晕在何种情况下，如何种体位、强声刺激、外界压力变化下发生等。这些信息对正确诊断极为重要。(5)眩晕的伴发症状：如耳蜗症状（听力下降、耳呜）、神经系统症状（肢体麻木、吞咽障碍、运动受限等）、自主神经症状（恶心、呕吐），尤其注意有无意识障碍。(6)发病前的诱因：应了解眩晕发作前一天或数天内有无上感史，情绪激动史及重体力活动史。(7)既往史：包括各系统病史。2眩晕患者的精神心理学评价利于分析症状及制订治疗方案。3.眩晕的临床检查评价需对上述各和临床检查结果进行全面综合分析，作出诊断。周围性眩晕与中枢性眩晕的一般特性如下：“l.',}(1)周围性眩晕的一般特征：l)眩晕为突发性旋转性，持续时间较短暂，可自然缓解或恢复，但常反复发作。2)眩晕程度较剧烈，可伴波动性的耳鸣、耳聋，以及恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、血压下降等自主神经症状，而无意识障碍和其他神经系统症状。


耳鼻咽喉头颈外科学 2.耳鼻咽喉科专科检查。112第二篇耳科学 3)自发性眼震为旋转性或旋转水平性，I~Il度，发病初期眼震向患侧，稍后转向健侧。各项前庭反应协调，眼震与眩晕的方向一致，倾倒与自示偏斜方向一致，前、后两者方向相反。自发反应与诱发反应以及自主神经反应的程度大体相仿。4)变温试验可出现前庭重振现象（一侧前庭功能减弱，增强刺激则反应正常），较少有优势偏向。(2)中枢性眩晕的一般特征：l)眩晕可为旋转性或非旋转性，持续时间较长（数天、数周或数月），程度不定，一般较轻，有时可进行性加重，与头和身体的位置变动无关。2)可无耳部症状，前庭其他症状也不一定齐全。自主神经反应的程度与眩晕不相协调。3)多伴有其他脑神经、大脑或小脑症状。眩晕发作时可有意识丧失。


耳鼻咽喉头颈外科学 6)变温试验结果冷热反应分离，有向患侧的优势偏向。附：眩晕的鉴别诊断最重要的是要鉴别中枢性和周围性眩晕。 1根据周围性眩晕与中枢性眩晕的一般特征鉴别（表2-10-1)鉴别点周围性眩晕中枢性眩晕眩晕类型突发性旋转性旋转或非旋转性眩晕程度较剧烈程度不定伴发耳部症状伴耳胀满感、耳鸣、耳聋多无耳部症状伴发前庭神经症状常前庭反应协调常前庭反应分离体位及头位影响头位或体位变动时眩晕加重与变动体位或头位无关发作持续时间持续数小时到数天，可自然缓解或恢复持续时间长，数天到数月意识状态无意识障碍可有意识丧失中枢神经系统症状无常有自发性眼裳水平旋转或旋转性与眩朵方向一致粗大，垂直或斜行，方向多变冷热试验可出现前庭重振现象可出现前庭减振或反应分离2根据眩晕发作特征与病程鉴别（表2-10-2)眩晕发作前庭外周疾病中枢疾病非前庭疾病单次发作迷路炎多发性硬化持续存在前庭功能丧失神经系统疾病精神性疾病多次发作数秒良性阵发性位置性眩晕后循环缺血癫痛心律失常数小时梅尼埃病偏头痛数天失代偿迷路炎【治疗】包括对症治疗、病因治疗以及前庭康复治疗等。除不同的病因治疗外，可参见本章第二节梅尼埃病的治疗。近年来，前庭康复治疗巳成为治疗眩晕的重要方法。


耳鼻咽喉头颈外科学 第二节梅尼埃病 梅尼埃病(Meniere disease)是一种特发性膜迷路积水的内耳病，表现为反复发作的旋转性眩晕，波动性感音神经性听力损失，耳鸣和（或）耳胀满感。法国医师Prosper M细如于1861年首次报道该病。本病可影响世界范围内大量人群的健康。 ［流行病学】 文献报道该病发病率差异较大，约为7.5-157/10万。发病年龄4~90岁，多发千青壮年，发病高峰为40~60岁。男女发病率约1:1-1:1.3。一般单耳发病，随着病程延长，可出现双耳受累，Ki tahara报道，首发症状20年后，约41.5％的患者双耳受累。 4.其他学说 (1)内淋巴翍功能紊乱学说：内淋巴襄功能紊乱(functional disorder of the sac)可引起糖蛋白分泌或产生异常，导致内淋巴稳定的内环境异常。(2)病毒感染学说：认为病毒感染可能破坏内淋巴管和内淋巴袭。(3)遗传学说：部分患者有家族史，但其遗传方式有多变性。(4)多因素学说：由千多种因素如自身免疫病、病毒感染，缺血或供血不足等皆可能与之有关。有可能梅尼埃病为多因性，或者为多种病因诱发的表现相同的内耳病。【病理】基本病理表现为膜迷路积水膨大，膜蜗管和球襄较椭圆痪和壶腹明显。膜半规管与内淋巴娱不膨大。膜蜗管膨大，前庭膜被推向前庭阶，重者可贴近骨壁而阻断外淋巴流动。前庭膜内皮细胞可增生。球襄膨大，充满前庭，向外抵达橙骨足板，向后上压挤椭圆翋使之扭曲移位。椭圆襄膨胀可使壶腹发生类似改变。内淋巴压力极高时可使前庭膜破裂，内外淋巴混合。裂孔小者多能自愈，亦可反复破裂。裂孔大者可形成永久性痰道。内淋巴袭虽不膨大，但其上皮皱褶可因长期受压而变浅或消失，上皮细胞亦可由柱状、立方变扁平，甚或部分脱落，上皮下纤维组织增生，毛细血管减少。积水持久，尤其当膜迷路反复破裂或长期不愈时，血管纹、盖膜、耳蜗毛细胞及其支持细胞、传入神经纤维及其螺旋神经节细胞均可退变。而前庭终器病变常较耳蜗为轻。内、外淋巴交混而导致离子平衡破坏，生化紊乱，是梅尼埃病临床发病的病理生理基础，膜迷路扩张与变形亦为其发病机制之一。［临床表现］典型症状表现典型的梅尼埃病症状包括发作性眩晕(recurring attacks of vertigo)，波动性、渐进性听力下降(fluctuating and progressive hearing loss)，耳呜(ti nn i tus)以及耳胀满感(aural fullness)。


耳鼻咽喉头颈外科学 4.其他学说 (I)眩晕多呈突发旋转性患者感到自身或周围物体沿一定的方向与平面旋转，或感摇晃、升降或漂浮。眩晕均伴有恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、脉搏迟缓、血压下降等自主神经反射症状。上述症状在睁眼转头时加剧，闭目静卧时减轻。患者神志清醒，眩晕持续短暂，多20分钟至数小时，通常2~3小时转入缓解期，眩晕持续超过24小时者较少见。在缓解期可有不平衡或不稳感，可持续数天。眩晕常反复发作，复发次数越多，持续越长，间歇越短。(2)听力下降：患病初期可无自觉听力下降，多次发作后始感明显。一般为单侧，发作期加重，间歇期减轻，呈明显波动性听力下降。听力丧失轻微或极度严重时无波动。听力丧失的程度随发作次数的增加而每况愈下，但极少全聋。患者听高频强声时常感刺耳难忍。有时健患两耳能将同一纯音听成音调与音色截然不同的两个声音，临床称为复听(diplacusis)。(3)耳鸣多出现在眩晕发作之前。初为持续性低音调吹风声或流水声，后转为高音调蝉鸣声、哨声或汽笛声。耳鸣在眩晕发作时加剧，间歇期自然可减轻，但常不消失。(4)耳胀满感：发作期患侧耳内或头部有胀满、沉重或压迫感，有时感耳周灼痛。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［检查］ 根据肿块起源的神经不同，肿块位于不同部位。起源于迷走神经者，多位于颈动脉三角区；起源于舌下神经者，多位千下颌下深处；起源千颈丛者，多位于胸锁乳突肌后缘中部；起源于臂丛者，多位千锁骨上颈后三角区。肿块呈圆形或椭圆形，边界清楚，与周围组织无粘连，左右活动好，上下活动（即沿神经干走行方向）范围较小，质地中等，少数有翍性变，可触及波动感。 5颗骨CT偶显前庭导水管周围气化差，导水管短而直。 6.膜迷路MRI成像部分患者可显示前庭导水管变直变细。近年来，有学者通过不同方法（全身给药、鼓室注射、经咽鼓管给药）应用造影剂一年L(Gd)，结合MRI进行内耳膜迷路显像，对内外淋巴液空间比较分析膜迷路积水程度。由于影响因素较多，其准确性还有待提高。【诊断与鉴别诊断】梅尼埃病的诊断主要依靠翔实的病史、全面的检查和仔细的鉴别诊断，在排除其他可引起眩晕的疾病后，可作出临床诊断，而甘油试验阳性有助于对本病的诊断。中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会及中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会2017年修订的梅尼埃病的诊断标准，分为临床诊断和疑似诊断。


耳鼻咽喉头颈外科学 116第二篇耳科学 1临床诊断的诊断标准(1)发作性旋转性眩晕2次或2次以上，每次持续20分钟～12小时。(2)病程中至少有一次听力学检查证实患耳有低～中频的感音神经性听力下降。(3)患耳有波动性听力下降、耳鸣和（或）耳闷胀感。(4)排除其他疾病引起的眩晕，如前庭性偏头痛、突发性聋、良性阵发性位置性眩晕、迷路炎、前庭神经炎、前庭阵发症、药物中毒性眩晕、后循环缺血、颅内占位性病变等；此外，还需要排除继发性膜迷路积水。(5)临床分期：根据患者最近6个月内间歇期听力最差时0.5、1.0及2. OkHz纯音的平均听阙进行分期。梅尼埃病的临床分期与治疗方法的选择及预后判断有关。双侧梅尼埃病，需分别确定两侧的临床分期。


耳鼻咽喉头颈外科学 116第二篇耳科学 一期：平均听阙::::;25dBHL。二期：平均听阙为26-40dBHL。三期：平均听阙为41-70dBHL。四期：平均听阙＞70dBHL。2.疑似诊断的诊断标准(1)2次或2次以上眩晕发作，每次持续20分钟～24小时。(2)患耳有波动性听力下降、耳鸣和（或）耳闷胀感。(3)排除其他疾病引起的眩晕，如前庭性偏头痛、突发性聋、良性阵发性位置性眩晕、迷路炎、前庭神经炎、前庭阵发症、药物中毒性眩晕、后循环缺血、颅内占位性病变等；此外，还需要排除继发性膜迷路积水。3.常见周围性眩晕疾病的鉴别诊断(3)前庭药物中毒：有应用耳毒性药物的病史，眩晕起病慢，程度轻，持续时间长，非发作性，可因逐渐被代偿而缓解，伴耳聋和耳鸣。


耳鼻咽喉头颈外科学 第十童耳源性眩晕117 损伤等皆可引起前庭症状。如颇骨横行骨折常有严重眩晕、自发眼震、耳鸣、耳聋与面瘫。2~3周后可缓解而遗留位置性眼震与位置性眩晕。(11)听神经瘤：参见本篇相关章节。(12)上半规管裂隙综合征：上半规管裂隙综合征的发作性眩晕常由强声或外耳道压力变化引起。高分辨率CT有助于鉴别。［治疗】由于病因及发病机制不明，目前多采用以调节自主神经功能、改善内耳微循环以及解除迷路积水为主的药物综合治疗或手术治疗。1一般治疗发作期应卧床休息，选用高蛋白、高维生素、低脂肪、低盐饮食。症状缓解后宜尽早逐渐下床活动。心理精神治疗的作用不容忽视，对久病、频繁发作、伴神经衰弱者要作耐心解释，消除其思想负担。 2.药物治疗(1)对症治疗药物： (2)中耳给药治疗：利用蜗窗膜的半渗透作用原理，鼓室注射的药物可通过渗透作用进入内耳达到治疗目的。目前常用的两类鼓室注射药物是庆大霉素和地塞米松。前者通过化学迷路切除作用达到治疗梅尼埃病，后者的作用原理与免疫调节有关。


耳鼻咽喉头颈外科学 2.药物治疗(1)对症治疗药物： 疗。手术方法较多，宜先选用破坏性较小又能保存听力的术式。(1)听力保存手术：可按是否保存前庭功能而分为两类：5.前庭和听力康复治疗(1)前庭康复训练：是一种物理治疗方法，适应证为稳定、无波动性前庭功能损伤的梅尼埃病患者，可缓解头晕，改善平衡功能提高生活质量。前庭康复训练的方法包括一般性前庭康复治疗、个体化前庭康复治疗以及基千虚拟现实的平衡康复训练等。(2)听力康复：对千病情稳定的三期及四期梅尼埃病患者，可根据听力损失情况酌情考虑验配助听器或植入人工耳蜗。


耳鼻咽喉头颈外科学 第三节良性阵发性位置性眩晕 良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)，又名“耳石症”，是以头位改变所诱发的反复发作的短暂眩晕和特征性眼球震颤为表现的外周前庭病变。常具有自限性，而被称为＂良性眩晕"。Barany最早(1921)在医学文献中描述了体位诱发的眩晕。Dix和Hallpi ke(1952)在系统总结该病临床特征的基础上，建立了一种特殊的变位诊断方法－Dix-Hallpike试验，首次将本面屯i}病命名为＂良性阵发性位置性眩晕＂。［流行病学］BPPV是最常见的前庭周围性眩晕疾患，约占外周性眩晕的20%-40%，男女比例为1·1.5~l•2通常40岁以后高发。本病群体发病率资料较少，我国尚无相关数据。据粗略估计，大约2.4％的人群一生中曾有过B PPV发作史。［病因与病理】约半数患者病因不明，属特发性BPPV。多见于老年人及女性，可能与年龄增长所致的耳石退化加速、吸收能力下降及耳石的稳定性降低等有关，激素水平改变、钙代谢紊乱及骨质疏松等也可能是易患因素。继发性BPPV继发于其他耳科或全身系统疾病。最常见的原因是头部外伤和前庭神经炎，其他有：梅尼埃病，突发性聋，中耳或内耳的感染和手术，长期卧床等。


耳鼻咽喉头颈外科学 第三节良性阵发性位置性眩晕 手术中发现及颓骨组织病理学研究证实，BPPV患者半规管中或其壶腹峙上存在游离的碳酸钙结晶或嗜碱性染色的沉着物（耳石碎屑）。但类似组织学改变在包括儿童在内的普通颖骨标本中也有发现，后半规管及水平半规管的检出率高千上半规管(Bachor等，2002)。 ［发病机制】 具体机制不明，最被认可的学说有管结石症学说和崝帽结石症学说。1.管结石症(canalithiasis)由Hall等(1979)提出。该学说认为：从椭圆翋裂斑脱落的耳石颗粒聚集于半规管长臂近壶腹处的内淋巴中，随着头部的运动，尤其是当头部处于激发体位时，耳石颗粒沿与壶腹相反的方向运动，这些颗粒本身质量可以造成重力作用，带动内淋巴液流动而对壶腹崝产生兴奋性刺激，进而引发眼震和眩晕。2哨帽结石症(cupulolith iasis)由Schucknecht(1969)首先提出。该学说认为，从椭圆娱襄斑脱落的耳石黏附于后半规管壶腹峙半规管侧的峭帽，从而使其对重力变化的敏感性增加，从而出现相应的症状和体征。