内科学 ｛病因｝ 惊厥。（二）慢性高原病（chronic mountain sickness)又称Monge病，较少见。主要发生在久居高原或少数世居海拔4000m以上的人。有以下几种临1.慢性高原反应（chronic high altitude reaction)是指急性高原反应持续3个月以上不恢复者，表现为头痛、头晕、失眠、记忆力减退、注意力不集中、心悸、气短、食欲缺乏、消化不良、手足麻木和颜面水肿，有时发生心律失常或短暂性晕厥。2.高原红细胞增多症是对高原缺氧的一种代偿性生理适应反应。由于血秸滞度过高，可有脑血管微小血栓形成。病人常表现头晕、头痛、记忆力减退、失眠或短暂脑缺血发作，颜面发结和样状指。3.高原血压改变久居或世居高原者通常血压偏低（::::;90/60mrnHg），常伴有头痛、头晕、疲倦和失眠等神经衰弱症状。血压升高时可诊断为高原高血压，与原发性高血压表现相似，但很少引起心和肾损害。少数高原高血压病人可转变为高原低血压。


内科学 ｛病因｝ 4.高原心脏病多见于高原出生的婴幼儿，成年人移居高原6～12个月后发病。主要表现为心悸、气短、胸闷、咳嗽、发钳、颈静脉怒张、心律失常、肝大、腹水和下肢水肿。有的病人间断出现睡眠呼吸暂停或打街，应与Pickwickian综合征鉴别。 陀叶将岳i::::;:二温、~由各二之一~~＂＂＂·唱起｛，，.，， A.左心长轴切面见心包腔元回声区环绕心脏；B.左室短轴观察心包积液，主要在左室后壁处心包腔。PE，心包积掖4.心脏磁共振成像心脏磁共振成像（MRI）能清晰显示心包积液的位置、范围和容量，并可根据心包积液的信号强度推测积液的性质。同时能显示其他病理表现，如心包膜的增厚和心包腔内肿瘤。5.心包穿刺心包穿刺术对穿刺液行常规、生化、细菌培养和查找抗酸杆菌及细胞学检查，有助于了解心包积液的性质，明确病因。


内科学 306第三篇循环系统疾病［治疗］ 心包穿刺引流是解除心脏压塞最简单、有效的手段，对所有血流动力学不稳定的急性心脏压塞，均应紧急行心包穿刺或外科心包开窗引流，解除心脏压塞。对伴休克病人，需紧急扩容、升压治疗。对于血流动力学稳定的心包积液病人，应设法明确病因，针对原发病进行治疗同时应注意血流动力学情况，必要时心包减压并将引流液送实验室检查。 第三节缩窄性心包炎 缩窄性心包炎（constrictive peric缸di tis）是指心脏被致密增厚的纤维化或钙化心包所包围，使心室舒张期充盈受限而产生一系列循环障碍的疾病，多为慢性。｛病因］大多数心包疾病都可引起缩窄性心包炎。我国缩窄性心包炎的病因以结核性为最常见，其次为非特异性心包炎、化服性或由创伤性心包炎演变而来。近年来放射性心包炎和心脏直视手术后引起者逐渐增多。其他少见的病因包括自身免疫性疾病、恶性肿瘤、尿毒症、药物等。｛病理主理］心包缩窄使心室舒张期扩张受限、充盈减少，每搏输出量下降，心率代偿性增快以维持心输出量。


内科学 第三节缩窄性心包炎 体循环回流受阻，可出现颈静脉怒张、肝大、腹腔积液、下肢水肿等。由于吸气时周围静脉回流增多，而已缩窄的心包使心室无法适应性扩张，致使吸气时静脉压进一步升高，颈静脉怒张也更明显，称Kussmaul征。 ［｜自床表现］ 生产性中毒主要通过呼吸道和皮肤吸收，中毒后2～6小时发病；口服中毒发病较快，可在10～30分钟内出现中毒症状。临床表现与有机磷农药中毒相似，主要为ACh蓄积相关的毒草碱样、烟碱样和中枢神经系统症状。病人主要临床表现有：头晕、乏力、视物模糊、恶心、呕吐、腹痛、流涎、多汗、尿失禁、食欲减退和睦孔缩小等；重症者可出现肌纤维颤动、肌无力、瘫痪、血压下降、意识障碍、抽捕、肺水肿、脑水肿、心肌损害等。另外氨基甲酸醋类中毒病人亦可并发急性膜腺炎，极少数也可发生中间综合征。多数氨基甲酸醋类杀虫剂较难通过血脑屏障，因此其中枢神经系统中毒症状通常较有机磷农药中毒时相对要轻。


内科学 第丸章心包疾病307 圈3-9-2缩窄性心包炎心包明显增厚图3-9-3缩窄性心包炎室间隔运动异常二维超声心动图（左心室长轴切面）示缩窄性心M型超声（左心室长轴切面）显示缩窄性心包炎包炎心包明显增厚（厚度约5mm，箭头所示）。室间隔运动异常（箭头）。LV，左心室；IVS，室LV，左心室；LA，左心房；AO，主动脉；RVOT，右间隔室流出道6.活组织检查心包腔纤维内镜探查和活组织检查有助于了解病因。｛诊断与鉴到诊断］典型缩窄性，心包炎多可根据典型的临床表现及辅助检查诊断。主要应与限制型心肌病相鉴别，具体见本篇第六章第三节“限制型心肌病”。此外，还应与其他原因引起的心力衰竭相鉴别，心力衰竭常有心界明显扩大、双下肺湿眼音等体征，血清BNP水平升高，胸部X线可见心影增大、肺淤血，超声心动图与心脏CT、MRI等影像学检查可帮助明确诊断。当本病以腹腔积液为主要表现时，应注意与肝硬化、结核性腹膜炎等相鉴别。


内科学 第丸章心包疾病307 ｛治疗］多数病人会发展为慢性缩窄性心包炎，此时唯一有效的治疗方法即心包切除术，但围术期风险很·高。少部分病人心包缩窄是短期的或可逆的，故对于近期诊断且病情稳定的病人，除非出现心源性恶病质、心源性肝硬化、心肌萎缩等并发症，可尝试抗炎治疗2～3个月。对于结核性心包炎推荐抗结核治疗延缓心包缩窄进展，术后应继续抗结核治疗l年。（周玉杰） 第十章感染性心内膜炎 感染性心内膜炎（infect附endocarditis, IE）为心脏内膜表面的微生物感染，一般因细菌、真菌或其他微生物（如病毒、立克次体等）循血行途径直接感染心脏瓣膜、心室壁内膜或邻近大动脉内膜，伴赘生物形成。赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞。瓣膜为最常受累部位，也可发生在间隔缺损部位、脏索或心壁内膜。而动静脉瘦、动脉瘦（如动脉导管未闭）或主动脉缩窄处的感染虽属动脉内膜炎，但临床与病理均类似于感染性心内膜炎。无结构性心脏病者发生感染性心内膜炎近几年呈上升趋势，可能与静脉药物滥用及经血管的有创操作，如永久起搏器或植入型心律转复除颤器(ICD）电极植人增加有关。


内科学 第十章感染性心内膜炎 根据病程，IE可分为急性和亚急性。急性IE特征：①中毒症状明显；②病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏；③感染迁移多见；④病原体主要为金黄色葡萄球菌。亚急性IE特征：①中毒症状轻；②病程数周至数个月；③感染迁移少见；④病原体以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌。根据获得途径，可分为卫生保健相关性、社区获得性、文身、静脉药物滥用等。根据瓣膜材质又可分为自体瓣膜心内膜炎（native valve endocarditis）和人工瓣膜心内膜炎（prosthetic valve endocarditis）。 第一节自体瓣膜心内膜炎［病因］ 链球菌和葡萄球菌是引起IE的主要病原微生物。急性者主要由金黄色葡萄球菌引起，少数由肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感嗜血杆菌等所致。亚急性者，草绿色链球菌最常见，其次为D族链球菌（牛链球菌和肠球菌）、表皮葡萄球菌，其他细菌较少见。真菌、立克次体和衣原体为自体瓣膜心内膜炎的少见致病微生物。


内科学 ［发病机制］（一）亚急性至少占据2/3的病例，发病与以下因素有关。 1.血流动力学因素亚急性者多发生于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次为先天性，心血管病，如室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症和主动脉缩窄。赘生物常位于血流从高压腔经病变瓣口或先天缺损至低压腔产生高速射流和揣流的下游，如二尖瓣的瓣叶心房面、主动脉瓣的瓣叶心室面和室间隔缺损的右心室侧，可能与处于揣流下方部位的内膜灌注压力下降，利于微生物沉积和生长有关。另外，高速射流冲击心脏或大血管内膜处可致局部损伤，并易于感染，如二尖瓣反流面对的左心房壁、主动脉反流面对的二尖瓣前叶有关脏索和乳头肌，未闭动脉导管射流面对的肺动脉壁。本病在压差小的部位，如房间隔缺损和大室间隔缺损或血流缓慢时，如房颤和心力衰竭时少见，瓣膜狭窄较关闭不全少见。


内科学 ［发病机制］（一）亚急性至少占据2/3的病例，发病与以下因素有关。 2.非细菌性血栓性心内膜炎研究证实IE常源于非细菌性血栓性，心内膜炎（non-bacterial thrombotic endocarditis），当内皮受损时，血小板可聚集形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，成为细菌定居瓣膜表面的重要因素。元菌性赘生物最常见于1由流区、癫痕处（如感染性心内膜炎后）和心外因素所致的内膜受损区，偶见于正常瓣膜。3.短暂性菌血症各种感染或细菌寄居的皮肤黠膜的创伤（如手术、器械操作等）常导致暂时性菌血症：口腔组织创伤常致草绿色链球菌菌血症；消化道和泌尿生殖道创伤与感染常引起肠球菌和革兰阴性杆菌菌血症；葡萄球菌菌血症见于皮肤和远离心脏部位的感染。循环中的细菌如定居在元菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生。4.细菌感染无菌性赘生物取决于发生菌血症之频度、循环中细菌的数量和细菌蒙古附于无菌’性赘生物的能力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，黠附性强，因而成为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌；而大肠埃希杆菌的站附性差，虽然其菌血症常见，但极少致心内膜炎。


内科学 ［发病机制］（一）亚急性至少占据2/3的病例，发病与以下因素有关。 细菌定居后迅速繁殖，促使血小板进一步聚集和纤维蛋白沉积，感染性赘生物增大。厚的纤维蛋白层覆盖在赘生物外，阻止吞噬细胞进人，为其内细菌生存繁殖提供良好的庇护。（二）急性发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜。病原菌来自皮肤、肌肉、骨髓或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和蒙古附于内膜的能力。主动脉瓣常受累。｛病理］（一）心内感染和局部扩散1.赘生物呈小疵状结节或菜花状、息肉样，小可不足lmm，大可阻塞瓣口。赘生物导致瓣叶破损、穿孔或臆索断裂，引起瓣膜关闭不全。2.感染的局部扩散产生瓣环或心肌版肿、传导组织破坏、乳头肌断裂或室间隔穿孔和化服性心包炎。（二）赘生物碎片脱落致栓塞1.动脉栓塞导致组织器官梗死，偶可形成服肿。


内科学 ［发病机制］（一）亚急性至少占据2/3的病例，发病与以下因素有关。 2.版毒性栓子栓塞动脉血管壁的滋养血管引起动脉管壁坏死，或栓塞动脉管腔，细菌直接破坏动脉壁。上述两种情况均可形成细菌性动脉瘤。（三）血源性播散菌血症持续存在，在心外的机体其他部位播种化腋性病灶，形成迁移性服肿。（四）免疫系统激活持续性菌血症剌激细胞和体液介导的免疫系统，引起：①脾大；②肾小球肾炎（循环中免疫复合物沉积于肾小球基底膜）；③关节炎、心包炎和微血管炎（可引起皮肤、蒙古膜体征和心肌炎）。｛临床表现｝从短暂性菌血症的发生至症状出现之间的时间间隔长短不一，多在2周以内，但不少病人无明确的细菌进人途径可寻。（一）发热发热是感染性心内膜炎最常见的症状，除有些老年或心、肾衰竭重症病人外，几乎均有发热。亚急性者起病隐匿，可有全身不适、乏力、食欲缺乏和体重减轻等非特异性症状。可有弛张热，一般〈39℃，午后和晚上高，部分病人热型不典型。常见头痛、背痛和肌肉关节痛。急性者呈暴发性败血症过程，有高热寒战。突发心力衰竭者较为常见。（二）心脏杂音高达85%的病人可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致。急性者要比亚急性者更易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音。瓣膜损害所致的新的或增强的杂音主要为关闭不全的杂音，尤以主动脉瓣关闭不全多见。（三）周围体征多为非特异性，近年已不多见，包括：①痕点，可出现于任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔蒙古膜和险结膜常见，病程长者较多见；②指和趾甲下线状出血；③Roth斑，为视网膜的卵圆形出血斑，其中心呈白色，多见于亚急性感染；④Osler结节，为指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节，较常见于亚急性者；⑤Janeway损害，为手掌和足底处直径1～4mm的元痛性出血红斑，主要见于急性病人。引起这些周围体征的原因可能是微血管炎或微栓塞。（四）动脉栓塞赘生物引起动脉栓塞占20%～40%，尸检检出的亚临床型栓塞更多。栓塞可发生在机体的任何部位，脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四股为临床所见的体循环动脉栓塞部位。脑栓塞的发生率为15%～20%。在有左向右分流的先天性心血管病或右心内膜炎时，肺循环栓塞常见。如三尖瓣赘生物脱落引起肺栓塞，可突然出现咳嗽、呼吸困难、咯血或胸痛。肺梗死可发展为肺坏死、空洞，甚至服气胸。


内科学 ［发病机制］（一）亚急性至少占据2/3的病例，发病与以下因素有关。 （五）感染的非特异性症状才．脾大占10%～40%，病程＞6周病人多见，急性者少见。2.贫血·较为常见，尤其多见于亚急性者，有苍白元力和多汗。多为轻、中度贫血，晚期病人有重度贫血。｛并发症］（一）心脏才．心力衰竭为最常见的并发症，主要由瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损者最常发生（75%),其次为二尖瓣（50%）和三尖瓣(19%）；瓣膜穿孔或臆索断裂导致急性瓣膜关闭不全时可诱发急性左心衰竭。2.心肌腺肿常见于急性病人，可发生于心脏任何部位，以瓣周组织特别是在主动脉瓣环多见，可致房室和室内传导阻滞，心肌服肿偶可穿破导致化服性，心包炎。3.急性心肌梗死大多由冠状动脉细菌栓塞引起，以主动脉瓣感染时多见，少见原因为冠状动脉细菌性动脉瘤。有时细菌栓塞造成的心肌梗死植入冠状动脉支架也可导致支架术后的感染。4.化服性心包炎不多见，主要发生于急性病人。5.心肌炎（二）细菌性动脉瘤占3%～5%，多见于亚急性者。受累动脉依次为近端主动脉（包括主动脉窦）、脑、内脏和四肢动脉，一般见于病程晚期，多元症状。发生于周围血管时易诊断，可扪及搏动性肿块；如发生在脑、肠系膜动脉或其他深部组织的动脉时，往往直至动脉瘤破裂出血时方可确诊。（三）迁移性服肿多见于急性病人，亚急性者少见，多发生于肝、脾、骨髓和神经系统。（四）神经系统元症状的神经系统事件更常见。15%～30%病人有神经系统受累的表现：①脑栓塞占其中的1/2，大脑中动脉及其分支最常受累；②脑细菌性动脉瘤，除非破裂出血，多元症状；③脑出血，由脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂所致；④中毒性脑病，可有脑膜剌激征；⑤脑服肿；⑥化服性脑膜炎，不常见。后三种情况主要见于急性病人，尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。


内科学 ［发病机制］（一）亚急性至少占据2/3的病例，发病与以下因素有关。 （五）肾脏大多数病人有肾损害，包括：①肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性病人；②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎（后者可致肾衰竭），常见于亚急性病人；③肾脏肿不多见。｛实验室和真他检查］（一）常规检验1.尿液常有镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球性肾炎。2.血液亚急性者正色素性正细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高，分类计数轻度核左移。急性者常有血白细胞计数增高和明显核左移。红细胞沉降率几乎均升高。 第十章感染性心内膜炎（二）免疫学检查 25%的病人有高丙种球蛋白血症。80%的病人出现循环免疫复合物。病程6周以上的亚急性病人中50%类风湿因子阳性。血清补体降低见于弥漫性肾小球肾炎。上述异常在感染治愈后消失。


内科学 （三）血培养 是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。近期未接受过抗生素治疗的病人血培养阳性率可高达959毛以上，其中90%以上病人的阳性结果获自人院后第一日采取的标本。对于未经治疗的亚急性病人，应在第一日间隔1小时采血1次，共3次。如次日未见细菌生长，重复采血3次后开始抗生素治疗。己用过抗生素者，停药2～7天后采血。急性病人应在人院后3小时内，每隔l小时1次共取3个血标本后开始治疗。本病的菌血症为持续性，无需在体温升高时采血。每次取静脉血10～20ml作需氧和庆氧培养，至少应培养3周，并周期性作革兰染色涂片和次代培养。必要时培养基需补充特殊营养或采用特殊培养技术。血培养阴性率为2.5%～649毛。念珠菌（约1/2病例）、曲霉菌、组织胞质菌、Q热病原体、鹦鹉热衣原体等致病时，血培养阴性。2周内用过抗生素或采血、培养技术不当，常降低血培养的阳性率。


内科学 （四）超声心动圈 如超声心动图发现赘生物、瓣周并发症等支持心内膜炎的证据，可帮助明确IE诊断。经胸超声心动图（transthoracic echocardiography, TIE）可检出50%～75%的赘生物（图3-10-1、图3-10-2）；经食管超声心动图（transesophageal echocardiography, TEE）可检出＜5mm的赘生物，敏感性高达95%以上。大部分情况下只需行TIE检查，必要时可行TEE检查。超声心动图未发现赘生物时并不能除外IE,必须密切结合临床。感染治愈后，赘生物可持续存在。除非发现原有赘生物增大或新赘生物出现，否则难以诊断复发或再感染。超声心动图和多普勒超声还可明确基础心脏病（如瓣膜病、先天性心脏病）和IE的心脏并发症（如瓣膜关闭不全，瓣膜穿孔、臆索断裂、瓣周服肿、心包积液等）。


内科学 （四）超声心动圈 圄3斗0-1感染性心内膜炎经胸超声心动图图3-10-2感染性心内膜炎经胸多普勒超声心动圄左室长轴切面，主动脉瓣可见赘生物附着（箭头左心长轴切面，显示主动脉瓣大量反流信号，所指）箭头所指处为主动脉瓣赘生物AO：主动脉；U：左心房；LV：左心室；RV：右心室（五）心电图偶可见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞，后者提示主动脉瓣环或室间隔版肿。（六）x线检查肺部多处小片状浸润阴影提示服毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征。主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽。细菌性动脉瘤有时需经血管造影诊断。CT扫描有助于脑梗死、服肿和出血的诊断。 312第三篇循环系统疾病（七）真他 如多层螺旋CT(multislice computed tomography, MSCT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）、咋·脱氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose,18F-FDG）、正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography, PET）成像方法也可用于IE病人的评估。


内科学 ｛治疗］（一）抗微生物药物治疗 为最重要的治疗措施。用药原则为：①早期应用，在连续送3～5次血培养后即可开始治疗；②足量用药，成功的治疗有赖于杀菌而非抑菌，大剂量和长疗程，旨在完全消灭藏于赘生物内的致病菌，抗生素的联合应用能起到快速的杀菌作用；③静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度；④病原微生物不明时，急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者选用针对大多数链球菌（包括肠球菌）的抗生素；⑤已分离出病原微生物时，应根据致病微生物对药物的敏感程度选择抗微生物药物。有条件者应测定最小抑菌浓度（minimum inhibitorγconcentration, MIC）以判定致病菌对某种抗微生物药物的敏感程度。


内科学 ｛治疗］（一）抗微生物药物治疗 1.经验治疗抗生素选用的基本原则：①杀菌剂；②联合应用，包括至少2种具协同作用的抗菌药物；③大剂量；④静脉给药；⑤长疗程，一般为4～6周，人工瓣膜心内膜炎需6～8周或更长，以降低复发率。由于血培养结果往往滞后，对于疑似IE、病情较重且不稳定的病人积极启动经验治疗策略：自体瓣膜IE轻症病人可选用青霉素、阿莫西林或氨节西林联合庆大霉素。青霉素过敏者可使用头抱曲松。人工瓣膜IE未确诊且病情稳定者，建议停止所有抗生素，复查血培养。病原体可能为葡萄球菌属者，宜选用万古霉素＋庆大霉素＋利福平。万古霉素元效、不耐受或耐药株感染者，可用达托霉素代替。


内科学 2.已知致病微生物时的治疗 (1）葡萄球菌心内膜炎：根据是否为甲氧西林耐药株而确定治疗方案。获知药敏结果前宜首选耐酶青霉素类，如苯瞠西林或氯嗖西林等联合氨基糖昔类。病原菌药敏结果显示属甲氧西林敏感葡萄球菌（MSS）者，首选苯瞠西林，初始治疗不需常规联合庆大霉素。青霉素类抗生素过敏者可选用头抱I哇林。日，内酷胶类过敏者，可选万古霉素联合利福平。耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）所致心内膜炎宜选用万古霉素联合利福平。万古霉素治疗无效、不能耐受或耐药葡萄球菌感染者，选用达托霉素。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌所致心内膜炎的抗菌治疗方案为万古霉素或达托霉素静脉滴注。(2）链球菌心内膜炎：敏感株所致者首选青霉素，1200万～1600万U/d。相对耐药菌株所致IE,须增加青霉素剂量至2400万U/d，或头抱曲松联合庆大霉素。耐药株所致IE按肠球菌心内膜炎方案治疗，给予万古霉素或替考拉宁联合庆大霉素。(3）肠球菌心内膜炎：青霉素联合或阿莫西林或氨韦西林，均为24小时内持续或分6次静脉滴注，并联合氨基糖昔类抗生素。青霉素类过敏或高度耐药者，可选用万古霉素或替考拉宁联合氨基糖昔类。耐青霉素和万古霉素的肠球菌可选用达托霉素或利奈咄烧。


内科学 2.已知致病微生物时的治疗 (4）需氧革兰阴性杆菌心内膜炎：应选用服拉西林联合庆大霉素或妥布霉素，或头抱他院联合氨基糖昔类。上述抗生素治疗方案参考欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏协会（AHA)IE指南，然而在我国庆大霉素发生耐药率高，而且庆大霉素肾毒性大，也可试选其他氨基糖昔类药物。 （二）外科治疗 1.手术适应证①药物治疗无效或效果欠佳者；②药物治疗反应较大不能耐受者；③巨大垂体腺瘤伴有明显视力视野障碍，药物治疗一段时间后无明显改善者；④侵袭性垂体腺瘤伴有脑脊液鼻漏者；⑤拒绝长期服用药物治疗者。手术也可以治疗复发的垂体腺瘤。2.手术治疗后的随访和处理手术后均需要进行全面的垂体功能评估。存在垂体功能低下的病人需要给予相应的内分泌激素替代治疗。手术后3个月应行影像学检查，结合内分泌学变化，了解肿瘤切除程度。每半年或1年再复查l次。手术后仍有肿瘤残余的病人，需要进一步采用药物或放射治疗。 自体瓣膜心内膜炎手术适应证如下。 紧急于术（<24小时）适应证：主动脉瓣或二尖瓣伴有急性重度反流、阻塞或瓣周瘦导致难治性肺水肿、心源性休克。


内科学 自体瓣膜心内膜炎手术适应证如下。 外科手术（<7天）适应证：①主动脉瓣或二尖瓣伴有急性重度反流、阻塞引起伴有症状的心衰或超声心动提示血流动力学异常；②未能控制的局灶性感染灶（腋肿、假性动脉瘤、瘦、不断增大的赘生物）；③真菌或多重耐药菌造成的感染；④规范抗感染、控制服毒血症转移灶治疗措施情况下仍存在血培养阳性；⑤二尖瓣或主动脉瓣的IE在正确抗感染治疗下出现过；：：：：1次栓塞事件，且赘生物＞lOmrn;⑥二尖瓣或主动脉瓣的赘生物＞lOmm，严重瓣膜狭窄或反流；⑦二尖瓣或主动脉瓣的IE伴有单个巨大赘生物（>30mm）；⑧二尖瓣或主动脉瓣的IE伴有单个巨大赘生物（>15mm），可考虑外科手术。


内科学 自体瓣膜心内膜炎手术适应证如下。 右心系统IE占全部IE病人的5%～10%，如存在难治性病原体感染（如真菌）或菌血症（药物治~llTE疗下仍持续＞7天）、复发的肺动脉栓塞后三尖瓣赘生物＞20mm、继发性右心衰竭，需要手术治疗。｛预后］IE病人院内死亡率为15%～30%，其中病人本身特征、是否存在心源性／非心源性并发症、感染的病原体以及心脏超声表现为影响预后的主要因素。死亡原因为心力衰竭、肾衰竭、栓塞、细菌性动脉瘤破裂或严重感染。除耐药的革兰阴性杆菌和真菌所致的心内膜炎者外，大多数病人可获细菌学治愈。2%～6%的病人治疗后可能复发，需警惕再次出现发热、寒战或其他感染征象。


内科学 第二节人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎（一）人工瓣膜心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎（prosthetic valve endocarditis, PVE）是一种累及人工心脏瓣膜（机械瓣或生物瓣，外科植入或经导管植人）及其周围组织的病原微生物感染性疾病，是IE最严重的形式，发生于1%～6%的人王瓣膜病人，人工瓣膜病人罹患IE的风险是普通人群的50倍。PVE的发生率为每年0.3%~1.2%，其中近几年备受关注的经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）相关IE的发生率第1年为1.0%，此后每年为1.2%，机械瓣膜和生物瓣膜受侵犯的概率相等。我国资料显示，PVE在确诊IE病人中占2%～4%，近年来达到13.9%，与欧美国家相近。近年来，经导管人工瓣膜置换术迅速发展，瓣中瓣（valve-in-valve）技术也为再次瓣膜置换提供了一条新的途径，但也带来了PVE相关的新问题。


内科学 第二节人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎（一）人工瓣膜心内膜炎 发生于瓣膜置换术后1年内的IE定义为早期PVE，而1年后发生者则定义为晚期PVE，引起早期与晚期PVE发生的病原微生物不同。葡萄球菌、革兰阴性杆菌和真菌是早期PVE的主要致病菌；而晚期PVE最常见的致病菌是葡萄球菌、链球菌和肠球菌。PVE病人葡萄球菌和真菌感染较自体瓣膜心内膜炎（NVE）常见，而链球菌感染较NVE少见。葡萄球菌和肠球菌是经导管人工瓣膜心内膜炎最常见的病原菌，其中肠球菌占比最高，葡萄球菌次之。除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂、瓣周漏，瓣环周围组织和心肌服肿。最常累及主动脉瓣。


内科学 第二节人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎（一）人工瓣膜心内膜炎 PVE诊断较为困难，临床表现通常不典型，尤其是术后早期阶段，其中不伴发热的情况也较常见。但对持续发热的病人应该怀疑PVE的可能。同样也可以应用Duke诊断标准（2015修订版）来评估怀疑IE的人工瓣膜病人。感染的临床征象和经胸超声心动图（TTE）所见人工瓣膜结构和功能异常是确诊PVE的重要依据。疑似PVE时，推荐进行经食管超声心动图（TEE）检查，能够明显提高检出PVE的敏感性。PVE住院死亡率较高，可达20%～40%。多种因素与PVE的不良预后相关，包括高龄、糖尿病、医疗相关感染、葡萄球菌或真菌感染、早期PVE、心力衰竭、卒中和心内版肿等。其中，有合并症的PVE和葡萄球菌感染是不良预后的最强预测因素。


内科学 第二节人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎（一）人工瓣膜心内膜炎 PVE的抗生素治疗与NVE相似，但应在NVE用药基础上将疗程延长为6～8周或更长。任一用药方案均应加庆大霉素和利福平，即庆大霉素lmg/屿，每12小时1次，静脉滴注；利福平300～600mg，每12小时1次，口服。根据有元血培养结果以及药敏试验来选择联合万古霉素、氟氯西林或达托霉素。经验性治疗或甲氧西林耐药、万古霉素敏感（MIC：：三2mg/L）时，联合应用万古霉素lg，每12小时1次，静脉滴注；甲氧西林、利福平敏感时，联合应用氟氯西林与，每4～6小时1次，静脉滴注；甲氧西林耐药、万古霉素耐药（MIC>2mg/L）时，联合应用达托霉素6mg/kg，每24～48小时1次，静脉滴注。万古霉素、达托霉素、庆大霉素和利福平均需要根据肾功能调整剂量。


内科学 第二节人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎（一）人工瓣膜心内膜炎 PVE的手术应遵循NVE的一般原则，需要去除所有的感染异物，包括最初植人的人工瓣膜以及既往手术残留的钙化组织。有瓣膜再置换术适应证的病人，应尽早手术。明确适应证为：①因瓣周漏、瓣膜关闭不全致中至重度心力衰竭；②真菌感染；③充分抗生素治疗后持续有菌血症；④急性瓣膜阻塞；⑤X线透视发现人工瓣膜不稳定；⑥新发生的心脏传导阻滞。


内科学 （二）静脉药瘾者心内膜炎 静脉药瘾者心内膜炎（endocarditis in intravenous由ug abusers）是指发生在静脉注射毒品病人，尤其是同时伴有人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体阳性或免疫功能不全病人中的一种主要累及右心系统的IE。致病菌最常来源于皮肤，药物本身所致者较少见。主要的致病菌为金黄色葡萄球菌（占60%～90%），其中甲氧西林耐药菌株变得越来越普遍，其次为链球菌、革兰阴性杆菌和真菌。大多累及正常心脏瓣膜，三尖瓣最常受累，其次为肺动脉瓣，左心瓣膜较少累及。急性发病者多见，常伴有迁移性感染灶，X线可见肺部多处小片状浸润阴影，为三尖瓣或肺动脉瓣赘生物所致的服毒性肺栓塞，而亚急性发病者多见于曾有感染性心内膜炎病史者。主要临床表现是持续发热、菌血症和多发性感染性肺栓塞。单纯右，心衰竭少见，可由肺动脉高压或严重的右心瓣膜反流或梗阻导致。一般三尖瓣受累时元心脏杂音。TIE较易发现三尖瓣病变，TEE则对肺动脉瓣病变敏感。


内科学 （二）静脉药瘾者心内膜炎 年轻伴右心金黄色葡萄球菌感染者病死率在5%以下。预后不良的因素包括左心瓣膜（尤其是主动脉瓣）受累、赘生物＞20mm、革兰阴性杆菌或真菌感染，以及HIV感染病人CD4细胞计数＜200/µl。抗生素的选择取决于感染的微生物种类、成瘾者使用的药物和溶剂类型以及心内感染的部位。对于多数单纯三尖瓣IE病人，如满足下列所有条件，可使用苯瞠西林（或氯唾西林）治疗2周，而不联合庆大霉素：感染甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、无转移性感染灶或服肿、无心内和心外并发症、无人工瓣膜或左心瓣膜感染、赘生物＜20mm、元严重免疫功能低下（CD4>200/µl）。如出现下列情况之一则必须使用4～6周的标准治疗方案（参照自体瓣膜心内膜炎的治疗）：①抗生素治疗后临床反应缓慢（>96小时）；②右，心系统IE合并右心衰竭、急性呼吸衰竭、赘生物＞20mm、肺外迁移感染或心外并发症；③静脉注射吸毒者合并严重免疫功能低下（CD4<200/µl）；③出现左心系统IE。


内科学 （二）静脉药瘾者心内膜炎 静脉药瘾者心内膜炎病人通常应避免外科手术，但当出现下列情况时可考虑外科手术治疗：①严重的三尖瓣反流导致的右心衰竭，对利尿剂反应不佳；②难以根除的病原菌（如真菌）感染，或尽管充分的抗生素治疗至少7天后菌血症仍持续存在；③三尖瓣赘生物＞20mm致反复的肺动脉栓塞，元论是否合并右心衰竭。 （周玉杰）第十－章心脏骤停与心脏性猝死 心脏骤停（cardiac arrest, CA）是指心脏射血功能突然终止，造成全身血液循环中断、呼吸停止和意识丧失。导致心脏骤停的病理生理机制最常见的为快速型室性心律失常（室颤和室速），其次为缓慢型，心律失常或心脏停搏，较少见的为无脉性电活动（pulseless electrical activity, PEA)0心脏骤停发生后，由于脑血流突然中断，10秒左右病人即可出现意识丧失，如在4～6分钟黄金时段及时救治存活概率较高，否则将发生生物学死亡，罕见自发逆转者。心脏骤停常是心脏性猝死的直接原因。


内科学 （周玉杰）第十－章心脏骤停与心脏性猝死 心脏性猝死（sudden cardiac death, SCD）是指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡。无论是否有心脏病，死亡的时间和形式未能预料。美国每年有32万多人在医院外发生心脏性猝死，发病率为103.2/10万，平均年龄66岁，抢救成功率为5.6%。国家“十五”科技攻关项目资料显示，我国心脏性猝死发生率为41.84/10万。若以13亿人口推算，我国每年心脏性猝死的总人数约为54.4万人，心脏性猝死发生率男性高于女性。减少心脏性猝死发生率对降低心血管病死亡率有重要意义。 第十一童心脏骤停与心脏性猝死317｛临床表现｝ 心脏性猝死的临床经过可分为4个时期，即前驱期、终末事件期、心脏骤停与生物学死亡。不同病人各期表现有明显差异。1.前驱期在猝死前数天至数个月，有些病人可出现胸痛、气促、疲乏、心悸等非特异性症状。


内科学 但亦可元前驱表现，瞬间发生心脏骤停。 2.终末事件期是指心血管状态出现急剧变化到心脏骤停发生前的一段时间，自瞬间至持续1小时不等。心脏性猝死所定义的l小时，实质上是指终末事件期的时间在1小时内。由于猝死原因不同，终末事件期的临床表现也各异。典型的表现包括：严重胸痛，急性呼吸困难，突发心悸或眩晕等。若心脏骤停瞬间发生，事先元预兆，则绝大部分是心脏性。在猝死前数小时或数分钟内常有心电活动的改变，其中以心率加快及室性异位搏动增加最为常见。因室颤猝死的病人，常先有室性心动过速。另有少部分病人以循环衰竭发病。[I山脏骤停的处理｝心脏骤停的生存率很低，抢救成功的关键是尽早进行心肺复苏（cardiopulmonary resusc削ion,CPR）和尽早进行复律治疗。心肺复苏又分初级心肺复苏和高级心肺复苏，可按照以下顺序进行。 （一）识别心脏骤停 首先需要判断病人的反应，快速检查是否没有呼吸或不能正常呼吸（停止、过缓或喘息）并同时判断有元脉搏（5～10秒内完成）。确立心脏骤停诊断后，应立即开始初级心肺复苏。


内科学 （二）呼救 在不延缓实施心肺复苏的同时，应设法（打电话或呼叫他人打电话）通知并启动急救医疗系统，有条件时寻找并使用自动体外除颤仪（automated external defibrillator, AED）。 （三）初级心肺复苏 即基础生命活动的支持（basi c life support, BlS），一旦确立心脏骤停的诊断，应立即进行。首先应使病人仰卧在坚固的平面上，在病人的一侧进行复苏。主要复苏措施包括人工胸外按压（circulation）、开通气道（airway）和人工呼吸（breathing）。其中人工胸外按压最为重要，心肺复苏程序为CAB。1.胸外按压和旱期除颤胸外按压是建立人工循环的主要方法，胸外按压时，血流产生的原理比较复杂，主要是基于胸泵机制和心泵机制。通过胸外按压可以使胸膜腔内压升高和直接按压心脏而维持一定的血液流动，配合人工呼吸可为心脏和脑等重要器官提供一定含氧的血流。


内科学 （三）初级心肺复苏 人工胸外按压时，病人应仰卧平躺于硬质平面，救助者跪在其旁。若胸外按压在床上进行，应在病人背部垫以硬板。胸外按压的部位是胸骨下半部，双乳头连线中点。用一只手掌根部放在胸部正中双乳头之间的胸骨上，另一手平行重叠压在手背上，保证手掌根部横轴与胸骨长轴方向一致，以手掌根部为着力点，保证手掌用力在胸骨上，不要按压剑突。施救者身体稍微前倾，使肩、肘、腕位于同一轴线，与病人身体平面垂直，按压时肘关节伸直，依靠上身重力垂直向下按压，每次按压后让胸廓完全回弹，放松时双手不要离开胸壁，按压和放松的时间大致相等（图3-11-1）。高质量的胸外按压强调快速、有力，对按压的速率和幅度都有要求，按压频率区间为100～120次／分；成人按压胸骨的幅度至·,nn:A.操作者肩部正对病人胸骨上方，肘部保持不动；B.先确定按压部位，然后正确摆放手的位置少为Scm，但不超过6cm。儿童和婴儿的按压幅度至少为胸部前后径的1/3（儿童约Scm，婴儿约4cm）。施救者应尽可能减少中断胸外按压的次数和时间，若因急救需求不得不中断，则应把中断时间控制在10秒以内。


内科学 （三）初级心肺复苏 胸外按压的并发症主要包括：肋骨骨折、心包积血或心脏压塞、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂伤和脂肪栓塞。应遵循正确的操作方法，尽量避免并发症发生。心脏体外电除颤是利用除颤仪在瞬间释放高压电流经胸壁到心脏，使心肌细胞瞬间同时除极，终止导致心律失常的异常折返或异位兴奋灶，从而恢复窦性心律。由于室颤是非创伤心脏骤停病人最常见的心律失常，CPR的关键起始措施是胸外按压和早期除颤。如果具备AED，应该联合应用CPR和AED。由于AED便于携带、容易操作，能自动识别心电图并提示进行除颤，非专业人员也可以操作。施救者应尽早进行CPR直至AED准备就绪，并尽快使用AED除颤。尽可能缩短电击前后的胸外按压中断，每次电击后要立即进行胸外按压。2.开通气道若病人元呼吸或出现异常呼吸，先使病人仰卧位，行30次心脏按压后，再开通气道。保持呼吸道通畅是成功复苏的重要一步，若无颈部创伤，可采用仰头抬额法开放气道。方法是：术者将一手置于病人前额用力加压，使头后仰，另一手的示、中两指抬起下额，使下顿尖、耳垂的连线与地面呈垂直状态，以通畅气道。应清除病人口中的异物和呕吐物，若有义齿松动应取下。


内科学 （三）初级心肺复苏 3.人工呼吸开放气道后，首先进行2次人工呼吸，每次持续吹气时间1秒以上，保证足够的潮气量使胸廓起伏。无论是否有胸廓起伏，两次人工通气后应该立即胸外按压。气管内插管是建立人工通气的最好方法。当时间或条件不允许时，可以采用口对口、口对鼻或口对通气防护装置呼吸。首先要确保气道通畅。术者用置于病人前额的手拇指与示指捏住病人鼻孔，吸一口气，用口唇把病人的口全罩住，然后缓慢吹气，每次吹气应持续1秒以上，确保呼吸时有胸廓起伏（图3-11-2）。施救者实施人工呼吸前，正常吸气即可，无需深吸气。无论是单人还是双人进行心肺复苏时，按压和通气的比例为30:2，交替进行。上述通气方式只是临时性抢救措施，应争取马上气管内插管，以人工气囊挤压或人工呼吸机进行辅助呼吸与输氧，纠正低氧：血症，但同时应避免过度通气。与成人心脏骤停不同，儿童和婴儿心脏骤停多由各种意外（特别是窒息）导致，因此施救更重视人工通气的重要性，对于儿童与婴儿CPR时，若有2名以上施救者图3-11-2口对口人工呼吸在场，按压和通气比例应为15:2。


内科学 第十一童心脏骤停与心脏性猝死319（四）高级心肺复苏 即高级生命支持（advanced life supp。此，ALS），是在基础生命支持的基础上，应用辅助设备、特殊技术等建立更为有效的通气和血运循环。主要措施包括气管插管建立通气、除颤转复心律成为血流动力学稳定的心律、建立静脉通路并应用必要的药物维持已恢复的循环。心电图、血压、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压测定等必须持续监测，必要时还需要进行有创血流动力学监测。1.通气与氧供如果病人自主呼吸没有恢复，应尽早行气管插管，充分通气的目的是纠正低氧血症。院外病人通常用面罩、简易球囊维持通气，医院内病人在呼吸机可用之前，使用球囊－面罩通气，挤压IL容量成人球囊1/2～2/3或2L容量成人球囊113量即可，气管插管后，通气频率统一为每6秒一次（每分钟10次）。呼吸机可用后，需要根据血气分析结果进行呼吸机参数调整。


内科学 第十一童心脏骤停与心脏性猝死319（四）高级心肺复苏 2.电除颤、复律与起搏治疗心脏骤停时最常见的心律失常是室颤。及时的胸外按压和人工呼吸虽可部分维持心脑功能，但极少能将室颤转为正常心律，而迅速恢复有效的心律是复苏成功至关重要的一步。终止室颤最有效的方法是电除颤，时间是治疗室颤的关键，每延迟除颤1分钟，复苏成功率下降7%～10%，故尽早除颤可显著提高复苏成功率。 心脏停搏与无脉电活动时电除颤均无益。 除颤电极的位置：最常用的电极片位置是指胸骨电极片置于病人右锁骨下方，心尖电极片放在与左乳头齐平的左胸下外侧部。其他位置还有左、右外侧旁线处的下胸壁，或者心尖电极放在标准位置，其他电极片放在左、右背部上方。若植人了置人性装置（如起搏器），应避免将电极片直接放在置人装置上。


内科学 心脏停搏与无脉电活动时电除颤均无益。 如采用双相波电除颤，首次能量选择可根据除颤仪的品牌或型号推荐，一般为120J或150J，如使用单相波电除颤，首次能量应选择360J。第二次及后续的除颤能量应相当，而且可考虑提高能量。一次除颤后立即实施胸外按压和人工通气，5个周期的CPR后（约2分钟），再评估病人自主循环是否恢复或有无明显循环恢复征象（如咳嗽、讲话、肢体明显的自主运动等），必要时再次除颤（图3-11-3）。电除颤虽然列为高级复苏的手段，但如有条件应越早进行越好，并不拘泥于复苏的阶段。起搏治疗：对心搏停止病人不推荐使用起搏治疗，而对有症状的心动过缓病人则考虑起搏治疗。如果病人出现严重症状，尤其是当高度房室传导阻滞发生在希氏束以下时，则应该立即施行起搏治疗。3.药物治疗心脏骤停病人在进行心肺复苏时应尽早开通静脉通道。周围静脉通常选用肘前静脉或颈外静脉，中心静脉可选用颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉。如果静脉穿刺无法完成，某些复苏药物可经气管给予。


内科学 心脏停搏与无脉电活动时电除颤均无益。 肾上腺素是CPR的首选药物。可用于电击无效的室颤及无脉室速、心脏停搏或无脉性电生理活动。其常规用法是1r吨静脉推注，每3～5分钟重复1次，每次经周围静脉给药后应使用20叫生理盐水冲管，以保证其能够到达心脏发挥作用。血管升压素也可以作为一线药物，但不推荐与肾上腺素联合使用。严重低血压可以给予去甲肾上腺素、多巴胶、多巴酣丁股。复苏过程中产生的代谢性酸中毒通过改善通气常可得到改善，不应过分积极补充碳酸氢盐纠正。早已存在代谢性酸中毒、高饵血症、三环类或苯巴比妥类药物过量病人可适当补充碳酸氢俐。对于CA时间较长病人，在胸外心脏按压、除颤、气管插管、机械通气和血管收缩药物治疗无效时，可考虑使用碳酸氢纳。其用法是起始量lmmoνkg，在持续CPR过程中每15分钟给予1/2量，并根据血气分析结果调整剂量，避免发生碱中毒。给予2次除颤加C PR及肾上腺素之后仍然是室颤／无脉室速，应考虑给予抗心律失常药（图3-113）。常用药物胶腆自目，也可考虑用利多卡因。硫酸镜仅适用于尖端扭转型室速。


内科学 心脏停搏与无脉电活动时电除颤均无益。 对于一些难治性多形性室速、尖端扭转型室速、快速单形性室速或室扑（频率＞260次／分）及难治性室颤，可试用静脉自受体拮抗剂。异丙肾上腺素或心室起搏可能有效终止心动过缓和药物诱导的尖端扭转型室速（TDP）。


内科学 320第三篇循环系统疾病持续，心肺复苏直到连接除颤器 持续性室颤／元脉性室速需要除颤（单相波3创4，双相波150－筑刚）除颤失败持续心肺复苏2分钟，监测是否需再次除颤，建立静蜘星路除颤失败肾上腺素lmg静脉推注，每3-5分钟重复，考虑气管插管持续心肺复苏2分钟，监测是否需再次除颤除颤失败治疗可逆性原因静脉应用抗心律失常药物持续心肺复苏，监测胶E典酣：300mg静脉推注，如需要，可再用150mg静脉推注利多卡因：1.0-1.Smg/kg静脉推注，5-10分钟后0万mg/kg静脉推注，最大量31鸣/kg硫酸镶：尖端扭转型室住心动过速相关时应用1～2g,5%GS lOml稀释后静脉推注，否则不推荐缓慢型心律失常、心脏停搏的处理不同于室颤（图3-11-4）。给予基础生命支持后，应尽力设法稳定自主心律，或设法起搏心脏。上述治疗的同时应积极寻找可能存在的可逆性病因，如低血容量、低氧血症、心脏压塞、高饵血症等，并给予相应治疗。经过心肺复苏使心脏节律恢复后，应着持续心肺复苏建立静脉通路重维持稳定的心电与血流动力学状态。气管插管心电图两个或以上导联证实｛复苏后处理］


内科学 320第三篇循环系统疾病持续，心肺复苏直到连接除颤器 心脏骤停复苏后自主循环的恢复仅是猝针对病因治疗死幸存者复苏后治疗过程的开始。因为病人缺氧高饵血症低饵血症药物过量严重酸中毒低温在经历全身性缺血性损伤后，将进入更加复杂的缺血再灌注损伤阶段。后者是复苏后院心脏停搏严重，心动过缓内死亡的主要原因，称为“心脏骤停后综合征”（post-cardiac arrest syndrome）。研究表明，早期干预这一独特的、复杂的病理生理状持续心肺复苏，肾上腺｜｜阿托品0.5mg静脉推注，每3-5分钟态可有效降低病人死亡率，进而改善病人素lmgj挣脉推注（反复）｜｜重复，最大剂量3mg体外或经静脉'l心脏起搏预后。国3哨－4心脏停搏和严重心动过缰处理步骤心肺复苏后的处理原则和措施包括维持有效的循环和呼吸功能，特别是脑灌注，预防再次心脏骤停，维持水、电解质和酸碱平衡，防治脑水肿、急性肾衰竭和继发感染等，其中重点是脑复苏。


内科学 320第三篇循环系统疾病持续，心肺复苏直到连接除颤器 1.原发致心脏骤停疾病的j台疗应进行全面的心血管系统及相关因素的评价，仔细寻找引起d心脏骤停的原因，鉴别是否存在诱发心脏骤停的SH和ST可逆病因，其中SH是指低血容量（hypovolemia）、缺氧（hypoxia）、酸中毒（hydrogen n）、低饵血症（hypol汇al emia）、高饵血症（hyperkaleπ1ia);ST是第十一章1l,＼脏骤停与＇l；脏性猝死指张力性气胸（tension pneumothorax)thrombos i s）和冠脉血栓形成（coronary thrombosis），并对心脏骤停的病因和诱因进行积极的治疗。急性冠脉综合征是成人心脏骤停的常见病因之一，早期急诊冠脉造影和开通梗死血管可显著降低病死率及改善预后。病人自主循环恢复后应尽快完成12或18导联心电图检查，以明确ST段是否抬高。无论病人昏迷或清醒，对于怀疑有心脏性病因或心电图有ST段抬高的院外心脏骤停病人，都应尽快行急诊冠脉造影。对怀疑有心脏性病因但ST段未见抬高的院外心脏骤停病人，若存在血流动力学不稳定或心电不稳定，也可考虑行急诊冠脉造影。


内科学 320第三篇循环系统疾病持续，心肺复苏直到连接除颤器 2.维持高效循环心脏骤停后常出现血流动力学不稳定，导致低血压、低心排出量。其原因可能是容量不足、血管调节功能异常和心功能不全。对危重病人常需放置肺动脉漂浮导管进行有创血流动力学监测。病人收缩压需维持不低于90mmHg，平均动脉压不低于65mmHg。对于血压低于目标值的病人，应在监测心功能的同时积极进行容量复苏，并根据动脉血气分析结果纠正酸中毒。容量复苏效果不佳时，应考虑使用血管活性药物，维持目标血压。同时监测心率和心律，积极处理影响血流动力学稳定的心律失常。完善床旁心脏超声，以帮助判断是否有心脏压塞出现。3.维持呼吸自主循环恢复后，病人可有不同程度的呼吸系统功能障碍，一些病人可能仍然需要机械通气和吸氧治疗。呼气末正压通气（PEEP）对呼吸功能不全合并左心衰竭的病人可能很有帮助，但需注意此时血流动力学是否稳定。临床上可以依据动脉血气结果和（或）无创监测来调节吸氧浓度、PEEP和每分钟通气量。


内科学 320第三篇循环系统疾病持续，心肺复苏直到连接除颤器 4.防治脑缺氧和脑水肿亦称脑复苏。脑复苏是心肺复苏最后成功的关键，应重视对复苏后神经功能的连续监测和评价，积极保护神经功能。在缺氧状态下，脑血流的自主调节功能丧失，脑血流的维持主要依赖脑灌注压，任何导致颅内压升高或体循环平均动脉压降低的因素均可减低脑灌注压，从而进一步减少脑血流。对昏迷病人应维持正常的或轻微增高的平均动脉压，降低增高的颅内压，以保证良好的脑灌注。主要措施包括：①降温：低温治疗是保护神经系统和心脏功能的最重要治疗策略，复苏后昏迷病人应将体温降低至32～36℃，并至少维持24小时；②脱水：应用渗透性利尿剂配合降温处理，以减轻脑组织水肿和降低颅内压，有助于大脑功能恢复；③防治抽搞：通过应用冬眠药物控制缺氧性脑损害引起的四肢抽捕以及降温过程的寒战反应；④高压氧治疗：通过增加血氧含量及弥散，提高脑组织氧分压，改善脑缺氧，降低颅内压；⑤促进早期脑血流灌注：抗凝以疏通微循环，用钙通道阻滞剂解除脑血管在孪。


内科学 320第三篇循环系统疾病持续，心肺复苏直到连接除颤器 5.防治急性肾衰竭如果心脏骤停时间较长或复苏后持续低血压，则易发生急性肾衰竭。原有肾脏病变的老年病人尤为多见。心肺复苏早期出现的肾衰竭多为急性肾缺血所致，其恢复时间较肾毒性者长。由于通常己使用大剂量脱水剂和利尿剂，临床可表现为尿量正常甚至增多，但血肌所升高（非少尿型急性肾衰竭）。防治急性肾衰竭时应注意维持有效的心脏和循环功能，避免使用对肾脏有损害的药物。若注射峡塞米后仍然无尿或少尿，则提示急性肾衰竭。此时应按急性肾衰竭处理。6.真他及时发现和纠正水电解质紊乱与酸碱失衡，防治继发感染。对于肠鸣音消失和机械通气伴有意识障碍病人，应该留置胃管，并尽早地应用胃肠道营养。 [I山脏骤停的预后｝ 心脏骤停复苏成功的病人，及时地评估左心室的功能非常重要。和左心室功能正常的病人相比，左心室功能减退的病人心脏骤停复发的可能性较大，对抗心律失常药物的反应较差，死亡率较高。


内科学 [I山脏骤停的预后｝ 急性心肌梗死早期的原发性室颤为非血流动力学异常引起者，经及时除颤易获复律成功。急性下壁心肌梗死并发的缓慢型心律失常或心脏停搏所致的心脏骤停，预后良好。相反，急性广泛前壁心肌梗死合并房室或室内阻滞引起的心脏骤停，预后往往不良。继发于急性大面积心肌梗死及血流动力学异常的心脏骤停，即时死亡率高达599毛～89%，心脏复苏往往不易成功。即使复苏成功，亦难以维持稳定的血流动力学状态。[I山脏性猝死的预防］心脏性猝死的预防，关键是识别出高危人群。除了年龄、性别、心率、高血压、糖尿病等一般危险因素外，病史、体格检查、心电图、24小时动态心电图、心率变异性等方法可提供一定的信息，用于评估病人发生心脏骤停的危险性。。受体拮抗剂能明显减少急’性心肌梗死、心梗后及充血性心力衰竭病人心脏性猝死的发生。对扩张型心肌病、长QT间期综合征、儿茶酣胶依赖性多形性室速及心肌桥病人，自受体拮抗剂亦有预防心脏性猝死的作用。ACEI对减少充血性心力衰竭猝死的发生有作用。股E典自同没有明显的负性肌力作用，对心肌梗死后合并左心室功能不全或心律失常病人能显著减少心律失常导致的死亡，但对总死亡率无明显影响。胶腆酣在心脏性猝死的二级预防中优于传统的I类抗心律失常药物。抗心律失常的外科手术治疗通常包括电生理标测下的室壁瘤切除术、心室心内膜切除术及冷冻消融技术，在预防心脏性猝死方面的作用有限。长QT间期综合征病人，经日受体拮抗剂足量治疗后仍有晕厥发作或不能依从药物治疗的病人，可行左侧颈胸交感神经切断术，对预防心脏性猝死的发生有一定作用。鉴于大多数心脏性猝死发生在冠心病病人，减轻心肌缺血、预防心肌梗死或缩小梗死范围等措施应能减少心脏性猝死的发生率。但即使全面采用最佳的药物治疗和完全血运重建，仍有很多冠心病病人在病程的不同阶段出现左心室射血分数降低、心力衰竭和室性，心律失常。心脏性猝死是这类病人的主要死亡方式。植入型心律转复除颤器（ICD）作为预防心脏性猝死的重要措施，正越来越多地在临床上得到应用，ICD能在十几秒内自动识别室颤、室速并电除颤，成功率极高，是目前防治心脏性猝死的最有效方法。对有器质性心脏病的心脏性猝死高危病人或心脏骤停存活者，导管射频消融术预防心脏性猝死的作用有待进一步研究。（刘斌）


内科学 [I山脏骤停的预后｝  第十二章主动脉疾病和周围血管病 主动脉疾病包括先天性和获得性主动脉疾病：前者主要有主动脉弓中断、主动脉缩窄、先天性血管环、血管悬带、主动脉瓣上狭窄等；后者主要有主动脉夹层、主动脉瘤，以及多发性大动脉炎等其他获得性主动脉疾病。周围血管病包括周围动脉闭塞病、血管炎、血管痊孪、静脉血栓、静脉功能不全和淋巴系统疾病。本章重点叙述主动脉夹层、闭塞性周围动脉粥样硬化和静脉血栓症。


内科学 第一节主动脉夹层 主动脉夹层（aortic dissection）又称主动脉夹层动脉瘤，是指主动脉内膜撕裂后，腔内的血液通过内膜破口进入动脉壁中层形成夹层血肿，并沿血管长轴方向扩展，形成动脉真、假腔病理改变的严重主动脉疾病。主动脉夹层与主动脉壁内血肿（intramural hematoma, IMH）以及透壁性动脉粥样硬化溃殇（penetrating atherosclerotic ulcer, PA U）均以动脉中层破坏为特征，统称为急性主动脉综合征（acute aortic syndrome, AAS）。其中，主动脉夹层最为常见，其年发病率为（2.6～3.5）例I(10万人）,50~70岁为高发年龄，男性较女性高发。主动脉夹层的临床特点为急性起病，突发剧烈疼痛、高血压、心脏表现以及其他脏器或肢体缺血症状等，如不及时诊治，48小时内死亡率高达50%，其主要致死原因为主动脉夹层动脉瘤破裂至胸、腹腔或者心包腔，进行性纵隔、腹膜后出血，以及急性心力衰竭或者肾衰竭等。


内科学 ｛病因、病理与发病机制｝ 本病的基础病理变化是遗传或代谢性异常导致的主动脉中层囊样退行性变，部分病人为伴有结缔组织异常的遗传性先天性心血管病。研究资料认为囊性中层退行性变是结缔组织的遗传性缺损，致中层弹力纤维断裂、平滑肌局灶性丧失和中层空泡变性并充满蒙古液样物质。主动脉夹层动脉瘤绝大多数是由于主动脉内膜撕裂后血流进入中层，部分病人是由于中层滋养动脉破裂产生血肿后压力过高撕裂内膜所致。内膜裂口多发生于主动脉应力最强的部位。组织学可见主动脉中膜退行性改变，弹力纤维减少、断裂和平滑肌细胞减少等变化，慢性期可见纤维样改变。高血压是发生主动脉夹层最重要的危险因素65%～759毛的主动脉夹层病人合并高血压，且多数病人的血压控制欠佳；除血压绝对值增高外，血压变化率（dp/dtm.）增大也是引发主动脉夹层的重要因素。此外，动脉粥样硬化和增龄也是主动脉夹层的重要危险因素。先天性因素包括Marlan综合征、Ehlers-Danlos综合征、家族性胸主动脉瘤、主动脉瓣二瓣畸形及先天性主动脉缩窄等。医源性损伤如主动脉内球囊反搏泵置人、主动脉内造影剂注射误伤内膜、心脏瓣膜及大动脉手术等也可导致本病的发生。


内科学 ｛分型］ 根据夹层起源和主动脉受累部位，可将主动脉夹层按De Bakey系统分为三型（图3-12-1):I型：夹层起源于升主动脉，扩展超过主动脉弓到降主动脉，甚至腹主动脉，此型最多见。 E型：夹层起源并局限于升主动脉。 E型：病变起源于降主动脉左锁骨下动脉开口远端，并向远端扩展，可直至腹主动脉（llia，仅累及圄3-12斗主动脉夹层De Bakey分型示意国胸降主动脉；illb，累及胸、腹主动脉）。Stanford分型将主动脉夹层动脉瘤分为A~B两型。元论夹层起源于哪一部位，只要累及升主动脉者称为A型，相当于De Bakey I型和E型，夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉者称为B型，相当于De Bakey ill型。 （一）疼痛 疼痛是本病最主要和常见的表现。超过80%的病人有突发前胸或胸背部持续性、撕裂样或刀割样剧痛，疼痛剧烈难以忍受，部位往往与夹层病变的起源位置密切相关，起病后即达高峰，可放射到肩背部，亦可沿肩肝间区向胸、腹部以及下肢等处放射。部分病人虽然发生夹层动脉瘤而无明显疼痛，例如Marfan综合征、激素治疗以及起病缓慢者。


内科学 （二）血压变化 大多数病人合并高血压，且两上肢或上下肢血压相差较大。如果出现心脏压塞、血胸或冠状动脉供血受阻而引起心肌梗死，则可能出现低血压。夹层破裂出血表现为严重的休克。 （三）心血管系统 1主动脉瓣关闭不全和心力衰竭约半数I型及H型主动脉夹层病人出现主动脉瓣关闭不全。心前区可闻及典型叹气样舒张期杂音且可发生充血性，心衰，但在心衰严重或心动过速时杂音可不明显。2.心肌梗死当少数近端夹层的内膜破裂下垂物遮盖冠状窦口可致急性心肌梗死；多数影响右冠状动脉窦，因此多见下壁心肌梗死。 3.心脏压塞见本篇第九章第二节。（四）脏器或者肢体缺血 1.神经系统缺血症状为夹层累及颈动脉、无名动脉造成动脉缺血所致。病人可有头晕、一过性晕厥、精神失常，严重者发生缺血性脑卒中。夹层压迫颈交感神经节常出现Horner综合征，压迫左侧喉返神经出现声音嘶哑。向下延伸至第2腰椎水平，可累及脊髓前动脉，出现截瘫、大小便失禁等。2.四肢缺血症状累及腹主动脉或带动脉可表现为急性下肢缺血。体检常发现脉搏减弱、消失，肢体发凉和发钳等表现。


内科学 3.心脏压塞见本篇第九章第二节。（四）脏器或者肢体缺血 3.内脏缺血肾动脉供血受累时，可出现腰痛、血尿、少尿／无尿以及其他肾功能损害症状。肠第十二章主动脉疾病和周围血管病325系膜上动脉受累可引起肠坏死。黄瘟及血清氨基转移酶升高则是肝动脉闭塞缺血的表现。（五）夹层动脉瘤破裂主动脉夹层动脉瘤可破人左侧胸膜腔引起胸腔积液；也可破人食管、气管内或腹腔，出现休克以及呕血、咯血等症状及相应体征。｛辅回检查］确诊主动脉夹层的主要辅助检查手段是计算机断层扫描血管造影（CTA）、磁共振血管造影(MRA），以及数字减影血管造影（DSA）。1. x线胸部平片与心电图元特异性诊断价值。胸片可有主动脉增宽；除在心包积血或累及冠状动脉时，一般无特异性ST-T改变，故急性胸痛病人的心电图常作为与急性心肌梗死的鉴别手段。4.主动脉DSA尽管仍然是诊断主动脉夹层的“金标准”，但基本上己为主动脉CTA和MRA所取代，目前多只在腔内修复术中应用，而不作为术前常规诊断手段。［诊断与鉴到诊断］


内科学 3.心脏压塞见本篇第九章第二节。（四）脏器或者肢体缺血 根据急起胸背部撕裂样剧痛、伴有虚脱表现但血压下降不明显甚至增高、脉搏速弱甚至消失或两侧肢体动脉血压明显不等、突然出现主动脉瓣关闭不全或心脏压塞体征等临床表现，即应考虑主动脉夹层的诊断。由于本病的急性胸痛为首要症状，鉴别诊断主要考虑急性心肌梗死和急性肺栓塞。此外，因可产生多系统血管的压迫，导致组织缺血或夹层破人某些器官，需与相应疾病鉴别。｛治疗｝本病系危重急诊，如不及时处理一周内死亡率高达60%～10%,m型较I、E型预后好。 （一）即刻处理 严密监测血流动力学指标，包括血压、心率、心律及出人液量平衡；凡有心衰或低血压者还应监测中心静脉压、肺毛细血管模压和心排血量。绝对卧床休息，强效镇静与镇痛，必要时静脉注射较大剂量吗啡或冬眠治疗。


内科学 （一）即刻处理 （二）随后的治疗决策应按以下原则1.急性期病人无论是否采取介入或手术治疗，均应首先给予强化的内科药物治疗。2.升主动脉夹层特别是波及主动脉瓣或心包内有渗液者宜急诊外科手术。3.降主动脉夹层急性期病情进展迅速，病变局部血管直径~5cm或有血管并发症者应争取介人治疗植人支架（动脉腔内隔绝术）。（三）药物治疗1.降压首选静脉应用硝普锅，迅速将收缩压降至100～120mmHg或更低，预防夹层血肿的延伸。必要时使用其他降压药，如α受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂等药物。血压应降至能保持重要脏器灌注的最低水平，避免出现少尿、心肌缺血及精神症状等重要脏器灌注不良的症状。 326第二篇循环系统疾病 2.13受体拮抗剂或铝通道拮抗剂在降压的同时进一步降低左心室张力和心肌收缩力，减慢心率至60～80次／分，以防止夹层进一步扩展。对于自受体拮抗剂不能耐受的病人，可使用非二氢毗陡类钙通道拮抗剂（地尔硫草、维拉帕米等）代替。


内科学 （四）介入治疗 腔内隔绝术作为治疗主动脉夹层的一种新术式，通过微创技术进行血管内治疗，在主动脉内植人带膜支架，压闭撕裂口、扩大真腔，不仅疗效明显优于传统的内科保守治疗和外科手术治疗，且避免了外科手术的风险，术后并发症大大减少，总体死亡率也显著降低。近年来，开窗主动脉覆膜支架和基于3D打印技术的定制支架等新型植人器械己应用于临床，可有效处理累及重要主动脉分支血管的病例。（五）外科手术治疗开胸外科手术是升主动脉夹层治疗的基石，术中修补撕裂口、排空假腔并重建主动脉。病变累及冠状动脉或主动脉瓣膜时，应相应行CABG术及主动脉瓣膜修补术或置换术。手术死亡率及术后并发症发生率均较高。 第二节闭塞性周围动脉粥样硬化 周围动脉病（pe即heral arterial disease, PAD）包括主动脉和肢体供血动脉的狭窄和阻塞性病变，一般是指由于动脉粥样硬化致下肢或上肢动脉血供受阻，从而产生肢体缺血症状与体征。多数在60岁后发病，男性明显多于女性。 ｛病理生理｝ 该病主要特点是相对血钙水平有不适当的PTH分泌。盯H对骨髓和肾脏发挥直接作用，对肠道上皮细胞发挥间接作用，总的效应表现为血钙升高。


内科学 ｛病理生理｝ 在骨髓，PTH分泌增多使骨钙溶解释放人血，引起高钙血症，开始可为间歇性，大多数病人仅有轻度高血钙（2.7~2.8mmoνL），随后可有较明显的高钙血症。由于肿瘤的自主性，高血钙不能抑制PTH的分泌，故血钙持续增高。持续增多的PTH，引起广泛骨吸收脱钙等改变，严重时可形成纤维囊性骨炎（棕色瘤）。血钙过高还可导致迁徙性钙化，如肺、胸膜、胃肠勃膜下血管内、皮肤等，如发生在肌腿与软骨，可引起关节部位疼痛。PTH还抑制肾小管重吸收碳酸氢盐，使尿液呈碱性，进一步促使肾结石的形成，同时引起高氯血症性酸中毒，后者使游离钙增加，加重高钙血症症状。在肾脏，PTH可促进25-(OH)D3转化为活性更高的1,25-(OH)2叭，后者可促进肠道钙的吸收，进一步加重高钙血症。从肾小球滤过的钙增多，尿钙排出增加；同时，肾小管对无机磷再吸收减少，尿磷排出增多，血磷降低。PTH促进骨基质分解，黠蛋白、起脯氨酸等代谢产物自尿排泄增多，形成尿路结石（多为草酸钙结石）或肾钙盐沉着症（nephrocalcinosis），加重肾脏负荷，影响肾功能，严重时甚至发展为肾功能不全。


内科学 ｛病理生理｝ 此外，高浓度钙离子可剌激胃泌素的分泌，胃壁细胞分泌胃酸增加，形成高胃酸性多发性胃、十二714第七篇内分泌和代谢性疾病指肠溃殇；还可激活膜腺导管内膜蛋白酶原，导致急性膜腺炎。［临床表现］本病的主要临床表现可归纳为以下几方面。1.高铝血症许多血钙轻度升高的原发性甲状旁腺功能亢进者常无明显临床表现。高钙血症的表现涉及多个系统，症状的出现与血钙升高的程度、升高速度、持续时间及病人的忍耐性有关。①中枢神经系统可出现记忆力减退，情绪不稳定，淡漠，性格改变，有时由于症状元特异性，病人可被误诊为神经症。②神经肌肉系统可出现倦怠，肌元力，以近端肌肉为甚，长期可出现肌萎缩，常伴有肌电图异常。当血清钙超过3mmoνL时－，容易出现明显精神症状如幻觉、狂躁，甚至昏迷。③消化系统可表现为食欲减退、腹胀、消化不良、便秘、恶心、呕吐。约5%的病人伴有急性或慢性膜腺炎发作。临床上慢性膜腺炎为甲旁亢的一个重要诊断线索，一般膜腺炎时血钙降低，如病人血钙正常或增高，应考虑甲旁元存在的可能性。也可引起顽固性多发性消化性溃癌。④软组织钙化影响肌脏、软骨等处，可引起非特异性关节痛。⑤皮肤钙盐沉积可引起皮肤癌痒。


内科学 ｛病理生理｝ 2.骨髓系统病人早期可出现骨痛，主要发生于腰背部、髓部、肋骨与四肢，局部有压痛。后期主要表现为典型的纤维囊性骨炎，常发生于远端指（趾）骨和颅骨骨膜下骨吸收、骨囊肿、长骨棕色瘤、骨质疏松和骨折，可出现骨髓畸形、行走困难，甚至卧床不起。3.泌尿系统除高钙血症外，甲旁亢最常见的并发症为肾结石，约见于20%的病人。长期高血钙可影响肾小管的浓缩功能，出现多尿、夜尿、口渴等症状，可出现肾实质钙化及反复发作的肾绞痛与血尿。结石可诱发尿路感染或引起尿路梗阻，或进一步发展成慢性肾孟肾炎，影响肾功能。肾钙质沉着症可导致肾功能逐渐减退，最后可引起肾功能不全。4.真他甲旁亢病人可有家族史，常为MEN的一部分，为常染色体显性遗传。可与垂体瘤及膜岛细胞瘤同时存在，即MENl型。也可与嗜锚细胞瘤及甲状腺髓样癌同时存在，即MEN2A型，该型中通常甲旁亢较轻，发生率也较低。另外约1/3病人属无症状型甲旁亢，或仅有一些非本病特有的症状，经检查血钙而发现。


内科学 ｛病理生理｝ 5.高自危象严重病例可出现重度高钙血症，伴明显脱水，威胁生命，应紧急处理。［实验室和辅助检查］1.血血清钙约50%为离子钙，其余与血清蛋白和阴离子结合。如多次总钙超过2.75mmoνL或血清游离钙超过l.28mmoνL应视为疑似病例。如同时伴有维生素D缺乏，肾功能不全或低白蛋白血症，血清总钙可不高，但血清游离钙水平总是增高。血清磷一般降低，但在肾功能不全时血清磷可不低。血清碱性磷酸酶常增高，在骨髓病变比较显著的病人尤为明显。血氯常升高，可出现代谢性酸中毒。2.尿血钙升高时，尿钙常增加。但由于PTH可增加肾小管钙的重吸收，当血清钙升高不明显时，尿钙增加可不明显。尿磷常增高，由于受饮食等因素的影响，诊断意义不如尿钙增多。5.骨密度测定和青超声速率检查显示骨量丢失和骨强度减低。｛诊断与鉴到诊断］


内科学 ｛病理生理｝ 1.甲旁亢的定性诊断病人如有反复发作尿路结石、骨痛，骨髓X线摄片有骨膜下皮质吸收、囊肿样变化、多发性骨折或畸形等症状；实验室检查有高血钙、低血磷、血清碱性磷酸酶增高、尿钙增高，诊断基本上可以确定。明确诊断需做血清PTH测定，并结合血清钙测定。特别在早期、无症状病人，血清町H增高的同时伴有高钙血症是原发性甲旁亢的重要诊断依据。其他原因所致血钙增高时，第十八章原发性甲状旁腺功能亢进症715PTH分泌被抑制，血清PTH常降低。2.甲旁亢的定位诊断定性诊断之后，尚需颈部超声检查、放射性核素检查如”mTc甲氧基异丁基异腊（MIBI）扫描、颈部和纵隔CT扫描等定位诊断，这对手术治疗十分重要。 ｛诊断与鉴别诊断］ 诊断思路在于首先确定有无CP，然后寻找其病因。当临床表现提示CP时，可通过影像技术获得膜腺有无钙化、纤维化、结石、膜管扩张及膜腺萎缩等形态学资料，收集CP的证据，并进一步了解膜腺内外分泌功能，排除膜腺肿瘤。


内科学 ｛诊断与鉴别诊断］ 需要鉴别的常见疾病包括：胆道疾病、小肠性吸收功能不良、慢性肝病等。膜腺炎性包块与膜腺癌鉴别尤为重要，且有一定难度，需要EUS引导下行细针穿刺活组织检查，甚至开腹手术探查。｛治疗］CP治疗目标是：消除病因，控制症状，改善膜腺功能、治疗并发症和提高生活质量等。（一）腰痛抗剂抑制胃酸分泌，可减少胃酸对膜酶的破坏，提高药物疗效。膜酶剂量可根据病人腹泻、腹胀的程给予糖尿病饮食，尽量口服降糖药替代膜岛素，由于CP常同时存在膜高血糖素缺乏，小剂量的膜岛素也可诱发低血糖的发生，膜岛素治疗的剂量需个体化调节。常用泼尼松口服，初始剂量为30～40mg/d，症状缓解后逐渐减量至5～lOmg/d。大多数病人病情因此得以控制，但不能完全逆转膜腺的形态学改变。


内科学 ｛治疗］（一）内科治疗 积极干预发病相关的危险因素，戒烟、控制高血压、糖尿病及血脂异常等；清洁、保湿、防外伤，对有静息痛者可抬高床头，以增加下肢血流，减少疼痛。才．步行锻炼鼓励病人坚持步行20～30分／次，每天尽量多次，可促进侧支循环的建立。2.抗血小板治疗阿司匹林或氯毗格雷可抑制血小板聚集，对动脉粥样硬化病变的进展有效，有报道可降低与本病并存的心血管病死亡率25%。导管介入治疗和外科手术治疗；前者有经皮球囊扩张、支架植人与激光血管成形术；外科手术有人造血管与自体血管旁路移植术。 静脉血栓症 肢体静脉可分为浅静脉与深静脉。下肢浅静脉包括大隐静脉、小隐静脉及其分支；下肢深静脉与大动脉伴行。下肢静脉系统疾病以静脉血栓最具临床意义。［深静脉血栓形成］深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞（pulmonary embolism, PE），合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolis风VTE）。


内科学 （一）流行病学、病因及发病机制 节·目前国内还缺乏关于DVT发病率的准确统计学资料；美国静脉血栓每年新发病例超过100万三例。经典的血管内凝血发病机制认为本病主要由静脉壁损伤、静脉血流淤滞和血液高凝状态引起。第原发性因素包括抗凝血酶缺乏、先天性异常纤维蛋白原血症、高同型半脱氨酸血症、S蛋白缺乏、C蛋白基因突变、V因子Leiden突变、X1I因子缺乏、凝血酶原基因突变、榕酶原缺乏等。继发性因素包括肥胖、吸烟、创伤、骨折、手术、制动、口服避孕药、娃振、产后、肾病综合征、糖尿病、心力衰竭、恶性肿瘤化疗、中心静脉置管、脑卒中、脊髓损伤、长途航空旅行等。（二）病理深静脉血栓大部分由红细胞伴少量纤维蛋白和血小板组成，其形成主要是由于血液淤滞及高凝状态所引起，所以血栓与血管壁仅有轻度粘连，容易脱落成为栓子而形成肺栓塞。同时深静脉血栓形成使血液回流受到明显的影响，导致远端组织水肿及缺氧，形成慢性静脉功能不全综合征。


内科学 （一）流行病学、病因及发病机制 （三）临床表现病人主要症状为患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，系静脉内淤积的还原血红蛋白所致，称之为蓝色炎性疼痛症。有时儒、股深静脉血栓形成后腿部明显水肿，使组织内压超过微血管灌注压而导致局部皮肤发白，称之为白色炎性疼痛症，并可伴有全身症状，又称中央型深静脉血栓形成c血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可．出现血栓部位压痛，Homar征和Neuhof征阳性，偶有剧j：肠肌局音R疼痛及压痛、发热、肿胀等，又称周围型深静脉血栓形成。当发病后期血栓机化后，可出现静脉功能不全、浅静脉曲张、色素沉着、溃殇、肿胀等，称为血栓栓塞后综合征（post-thrombosis syndrome, PTS）。临床上有些病人可以没有局部症状，而以肺栓塞为首发症状（参见第二篇第十章肺血栓栓塞症）。（四）诊断结合临床表现诊断一般不困难，可应用以下的诊断方法。才．静脉压测定患肢静脉压升高，提示测压处近心端静脉有阻塞。


内科学 （一）流行病学、病因及发病机制 2.超声敏感性及准确性较高，临床应用广泛，是DVT诊断的首选方法。对近端深静脉血栓形成的诊断阳性率可达95%；而对远端者诊断敏感性仅为50%～70%，但特异性可达95%。3.放射性核素检查12s I纤维蛋白原扫描偶用于本病的诊断。与超声检查相反，本检查对排肠肌内的深静脉血栓形成的检出率可高达90%，而对近端深静脉血栓诊断的特异性较差。本检查的主要缺点是注入放射性核素后需要滞后48～72小时方能显示结果。4.阻抗容积描记法（impedance plethysmography, IPG）和静脉血流描记法（phlebo「he。”graphy, PRG)前者应用皮肤电极，后者采用充气袖带测量在生理变化条件下静脉容积的改变。 第十二章主动脉疾病和周围血管病329 当静脉阻塞时，随呼吸或袖带充、放气而起伏的容积波幅度小。这种试验对近端深静脉血栓形成诊断的阳性率可达90%，对远端者除断敏感性明显降低。5. CT静脉造影（computed tomo-venography, CTV)可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉血栓情况。


内科学 第十二章主动脉疾病和周围血管病329 6.深静脉造影从足部浅静脉内注人造影剂，在近心端使用压脉带，很容易使造影剂直接进入深静脉系统，如果出现静脉充盈缺损，即可作出定性及定位诊断，目前仍是DVT诊断的“金标准＼缺点是有创、需使用造影剂，临床上已逐步用超声检查来部分代替静脉造影。？.血浆D－二聚体测定DVT时，血液中D，二聚体的浓度升高。但临床的其他一些情况如手术后、孕妇、炎症、感染及肿瘤时，D－二聚体也会升高，因此，其敏感性较高而特异性差。可用于急’性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估和VTE复发危险程度评估等。 （五）治疗 治疗深静脉血栓形成的主要目的是预防肺栓塞，特别是病程早期，血栓松软与血管壁粘连不紧，极易脱落，应采取积极的治疗措施。 1.卧床抬高患肢超过心脏水平，直至水肿及压痛消失。 2.抗凝防止血栓增大，并可启动内源性溶栓过程。肝素5000-10000u一次静脉注射，以后以1000～1500U/h持续静脉滴注，其滴速以激活的部分凝血活酶时间（A凹1)2倍于对照值为调整指标。随后肝素间断静注或低分子量肝素皮下注射均可。用药时间一般不超过10天。


内科学 1.卧床抬高患肢超过心脏水平，直至水肿及压痛消失。 华法林在用肝素后1周内开始或与肝素同时开始使用，与肝素重叠用药4～5天。调整华法林剂量的指标为凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.0～3.0。急性近端深静脉血栓形成抗凝治疗至少持续6～12个月以防复发。对复发性病例或恶性肿瘤等高凝状态不能消除的病例，抗凝治疗的持续时间可无限制。长期抗凝治疗的病人，应定期进行监测INR。孤立的昨肠肌部位的深静脉血栓形成发生肺栓塞的机会甚少，可暂不用抗凝治疗，密切观察。如有向上发展趋势再考虑用药。新型口服抗凝药，如直接凝血酶原抑制剂达比加群醋和Xa因子抑制剂利伐沙班等，具有抗凝效果稳定、药效不受食物影响、药物之间相互作用小、半衰期较短、用药剂量固定、服药期间无需定期监测凝血功能等特点，也被推荐用于治疗成人DVT以及预防复发性DVT，可以作为华法林的替代药物治疗。3.溶栓治疗溶栓药物治疗早期DVT是否能减少PTS的发生目前尚有争议，但对血栓形成早期也有一定的效果，应限于某些较严重的儒－股静脉血栓病人。4.如因出血倾向而不宜用抗凝治疗者，或深静脉血栓进展迅速已达膝关节以上者，预防肺栓塞可用经皮穿刺作下腔静脉滤器放置术。


内科学 （六）预防 为避免肺栓塞的严重威胁，对所有易发生深静脉血栓形成的高危病人均应提前进行预防。股骨头骨折、较大的骨科或盆腔手术、中老年人如有血勃度增高等危险因素者，在接受超过1小时的手术前大多采用小剂量肝素预防。术前2小时皮下注射肝素5000U，以后每8～12小时l次直至病人起床活动。急性心肌梗死用肝素治疗也同时对预防静脉血栓形成有利。华法林和其他同类药物也可选用。阿司匹林等抗血小板药物元预防作用。对于有明显抗凝禁忌者，可采用保守预防方法，包括早期起床活动、穿弹力长袜等。定时充气压迫昨肠肌有较好的预防效果，但病人多难以接受。


内科学 ｛浅静脉皿栓形成］ 由于本症不致造成肺栓塞和慢性静脉功能不全，因此在临床上远不如深静脉血栓形成重要。本症是血栓性浅静脉炎的主要临床表现，在曲张的静脉中也常可发生。本症多伴发于持久、反复静脉输液，尤其是输入刺激性较大的药物时。由于静脉壁有不同程度的炎性病变，腔内血栓常与管壁粘连，不易脱落。有文献报道本病约有11%血栓可蔓延，导致深静脉血栓。游走性浅静脉血栓往往是恶性肿瘤的征象，也可见于脉管炎如闭塞性血栓性脉管炎。本症诊断较容易：沿静脉走向部位疼痛、发红，局部有条索样或结节状压痛区。治疗多采取保守支持疗法：①去除促发病因，如停止输注刺激性液体、去除局部静脉置管的感染因素；②休息、患肢抬高、热敷；③止痛：可用非简体抗炎药；④由于本病易复发，宣穿循序减压弹力袜；⑤对大隐静脉血栓病人应严密观察，应用多普勒超声监测；若血栓发展至股·隐静脉连接处时，应使用低分子量肝素抗凝、做大隐静脉剥脱术或隐股静脉结合点结扎术，以防深静脉血栓形成。


内科学 （张瑞岩）第十三章心血管神经症 传统意义上心血管神经症（cardiovascular neurosis）是指以心血管疾病的有关症状为主要表现的临床综合征。大多发生于中、青年；女性多于男性，尤多见于更年期妇女。临床上元器质性心脏病的证据。事实上近年来认识到心血管疾病可以和精神心理问题共存，两种疾病互为因果并且相互影响。这类病人由于临床症状多变临床表现不典型，尽管进行了大量的客观检查，甚至进行了过度的干预，由于合并精神心理问题，病人难以实现真正意义上的康复，反复就诊，严重影响病人正常的生活和工作，甚至增加心血管事件的风险，应该引起临床工作者的重视。 1.心悸自觉心脏搏动增强，常在紧张或疲劳时加重。 2.呼吸困难胸闷，呼吸不畅，常感觉空气不够要打开窗户或要求吸氧。不少病人经常做深呼吸或叹息样呼吸动作来缓解症状，容易导致过度换气，引起呼吸性碱中毒，使症状加重。


内科学 1.心悸自觉心脏搏动增强，常在紧张或疲劳时加重。 3.心前区痛与典型心绞痛不同，疼痛部位不固定，多局限于心尖区及左乳房下区很小范围，亦可在胸骨下或右胸前或胸背等；疼痛发作与劳力活动无关，多数发生在静息状态时；疼痛性质常描述为针刺样、牵扯样或刀割样；持续时间长短不等，一般较长，有时在工作紧张或情绪激动后可持续数天或更长；含服硝酸甘油不能缓解疼痛。4.自主神经功能紊乱症状失眠、多梦、焦虑、食欲缺乏、头晕、耳鸣多汗、手足发冷、双手震颤、尿频、大便次数增多或便秘等。与较多的症状不相适应，体格检查缺乏有重要病理意义的阳性体征。可发现心率增快，心音增强，可有短促收缩期杂音或期前收缩，血压轻度升高，脏反射较活跃。心脏相关辅助检查未见明确异常。心电图可示窦性心动过速、房性或室性期前收缩和非特异性ST-T改变。


内科学 1.心悸自觉心脏搏动增强，常在紧张或疲劳时加重。 心血管疾病合并精神心理问题者有明确的心血管疾病如心绞痛、心力衰竭的临床表现，同时存在抑郁、不安、压抑、焦躁不安、易怒、易疲劳等心血管疾病难以解释的躯体症状。亦可有急性发作，如惊恐障碍，表现为胸痛、心悸、呼吸困难、头晕、头痛、出汗发抖等，通常在10～20分钟达高峰，而无明确心脏、呼吸、神经系统可以支持上述临床表现的器质性病变证据。 332第三篇循环系统疾病｛诊断与鉴到诊断］ 根据心血管神经症的临床表现，有上述症状而体征较少，且无特异性，以及不能找到器质性心脏病的证据，一般不难作出诊断。必须注意排除器质性心脏病，与心绞痛、甲状腺功能亢进、心肌炎、二尖瓣脱垂综合征及嗜铅细胞瘤等进行鉴别。器质性心血管疾病病人可能合并精神心理问题，，，伍床医生需要注意识别，精神心理问题可以混淆对器质性心脏病严重程度的评估。


内科学 （张瑞岩）第十四章肿瘤心脏病学 心血管疾病和肿瘤是目前我国居民死亡的主要原因。近年来，随着肿瘤治疗的不断进步，恶性肿瘤病人的生存时间明显延长，但肿瘤治疗相关疾病的发生率及病死率亦不断增加。其中心血管疾病是最常见的肿瘤治疗相关疾病之一，严重威胁病人生命。一方面，肿瘤治疗潜在的心脏毒性损伤心脏的结构与功能；另一方面，肿瘤与心血管疾病之间存在许多共同的危险因素，包括肥胖、吸烟、糖尿病及代谢综合征等，这些危险因素加速了心血管疾病的进展。在此大环境下，肿瘤心脏病学作为一门预防、诊断和治疗与肿瘤治疗相关的心血管并发症的新兴交叉学科，越来越受到国内外医学专家的重视，其内容包括：肿瘤治疗相关的心功能不全、冠状动脉疾病、心律失常、周围血管疾病和血栓、心脏瓣膜病、高血压及心包疾病等。 第一节肿瘤治疗相关的心功能不全 心功能不全是肿瘤治疗最常见和最严重的并发症。在积极治疗肿瘤的同时，通过多方面努力来预防和控制其所带来的心脏毒性是治疗的关键。


内科学 ｛辅助检查｝ 4.心内膜心肌活检心内膜心肌活检对于评估惠环类药物的心脏毒性敏感且有效，其具有特征性表现，光学显微镜下病理学改变为心肌水肿、心肌细胞消失、间质纤维化和肌浆网扩张等；电子显微镜下表现为心肌纤维榕解、纤维束消失、Z线变形、断裂，线粒体裂解及心肌细胞内空泡形成。｛诊断］在接受抗肿瘤治疗后，新出现充血性心力衰竭相关的症状和体征，LVEF下降幅度超过10%，且低于50%，或原有心力衰竭症状加重，LVEF进一步降低，可作出肿瘤治疗相关性心功能不全（cancer therapeutics-related cardiac d）咄mction, CTRCD）的诊断。｛旱期监测万案］


内科学 ｛辅助检查｝ 在病人接受心脏毒性化疗药和（或）胸部放疗之前，应进行心血管疾病风险基线评估，早期识别高危病人。致心脏毒性的基线危险因素包括：心血管疾病史（心功能不全、冠心病、心脏瓣膜病、心律失常、心肌病、心脏结节病等）、心血管疾病高危因素（高龄、早发心血管疾病家族史、高血压、糖尿病、高胆固醇血症、吸烟、回国酒、肥胖等）、致心脏毒性治疗既往史（既往惠环类药物治疗、既往纵隔放疗等）、其他危险因素（年龄<18岁、曲妥珠单抗治疗年龄＞50岁、葱环类药物治疗年龄＞65岁等）。对于低风险病人（基线超声心动图正常，元基线危险因素），抗HER2治疗每4个周期或多柔比星剂量达到200mg/旷时需行超声心动图检查评价左心室功能。基线超声心动图异常者和高危病人，应提高随访频率。已经完成大剂量惠环类药物化疗（多柔比星或类似物注300mg/m2）或已经出现心脏毒性的病人，应在抗肿瘤治疗结束后第一年和第五年随访超声心动图。


内科学 第二节肿瘤治疗相关的冠状动脉疾病 冠状动脉疾病与肿瘤具有共同的危险因素，如吸烟、肥胖、高血压及糖尿病等。［发病机制］化疗药物可通过损伤血管内皮、诱导冠脉疫孪及血栓形成，导致心肌缺血甚至心肌梗死，严重威胁病人生命。放射治疗引起冠脉粥样硬化或非粥样硬化性疾病，造成斑块破裂、血栓形成和血管瘟孪，其中冠脉开口病变比较常见。多数病人具有长时间的无症状慢性过程，少数病人可以出现急性冠脉综合征甚至猝死。［｜自床表现］才．症状化疗药物和放射治疗导致的神经毒性可能影响病人对心绞痛的感知，症状往往不典型。2.体征参见本篇第四章。［辅朋检查｝参见本篇第四章。｛诊断｝结合病人的临床表现及检查结果，诊断并不困难。接受化学药物治疗或放射治疗的病人，若突然出现胸闷、胸痛、严重心律失常、休克及心力衰竭，均应考虑本病的可能。在接受抗肿瘤治疗前已有冠脉疾病的病人，出现上述症状时更应高度怀疑本病。｛预防与治疗｝首先在抗肿瘤治疗开始前，应根据病人病史、年龄和性别等因素综合评估其冠状动脉疾病风险，识别已有的冠状动脉疾病至关重要，必要时可行心肌缺血相关检查以识别潜在的冠心病病人。使用氟尿暗院类药物治疗的病人，应多次行心电图检查，密切监测心肌缺血情况。放化疗病人长期接受心血管疾病的随访有助于预防远期并发症。


内科学 第二节肿瘤治疗相关的冠状动脉疾病 肿瘤治疗中出现心肌缺血症状，应停用化疗药物，立即开始规范的抗心肌缺血治疗。对于肿瘤治定安置永久起搏器时应综合考虑病人预期寿命、生存质量及手术并发症风险。第四节肿瘤治疗相关的血栓性疾病和周围血管疾病一、静脉血栓性疾病住院治疗的肿瘤病人，其静脉血栓的发生率可高达20%，是肿瘤病人严重并发症之一，同时也是肿瘤病人外科手术后最常见的死因之一。其发生与化疗药物及其给药途径、肿瘤类型和病人本身的血栓风险如高龄、卧床、肥胖、合并感染等相关。静脉血栓发生率较高的肿瘤包括：脑、膜腺、胃、肺、肾、淋巴及骨髓部位的肿瘤。肿瘤细胞一方面使宿主处于高凝状态，表现为血小板计数增多及功能亢进，纤溶蛋白梅解功能低下，另一方面释放促炎因子及其他促凝血物质，增加血细胞与血管之间的黠附能力。VEGF抑制剂可导致血小板反应性增强，血管内皮细胞损伤及修复能力下降，从而诱导静脉血栓形成。


内科学 第二节肿瘤治疗相关的冠状动脉疾病 深静脉血栓和肺血栓栓塞的预防需综合考虑肿瘤病人的出血风险和预期寿命，做周期性的评估。在无出血和其他禁忌证的情况下，活动性肿瘤合并内科急症或制动的住院病人，应给予抗凝治疗；活动性肿瘤不合并其他血栓危险因素的病人，根据个体情况，可给予抗凝治疗。 二、动脉血栓性疾病 肿瘤病人的动脉血栓事件发生率较低，约为1%，目前观察到转移性膜腺、肺、乳腺、结直肠癌的动脉血栓发生率相对较高，并与惠环类J防自及紫杉皖类药物治疗相关。血栓事件可能由上述药物的血管毒性引起，也可能继发于肿瘤病人的心房颤动。VEGF抑制剂也与动脉血栓的形成相关，一旦病人在接受VEGF抑制剂治疗过程中出现动脉血栓事件，应停止该药物的继续使用，并规范抗动脉血栓治疗。肿瘤病人动脉血栓的预后往往较差。


内科学 三、外周血管疾病 严重外周动脉疾病的发生与帕纳替尼、尼洛替尼等化疗药物相关，在元心血管疾病危险因素的情况下，发生率仍高达30%。外周动脉疾病可能在治疗的第一个月出现，也可能在治疗结束的几年后出现。对病人外周血管疾病的风险评估很重要，评估内容包括危险因素、临床检查及躁胧指数测量。躁肢指数测量是指躁动脉收缩压与股动脉收缩压的比值，可以判断缺血严重程度。接受过淋巴瘤或头颈部肿瘤放疗的病人，应在放疗结束后第5年行脑血管超声检查，若检查结果异常，则至少每5年复查一次。元症状或仅存在间歇性肢行的病人，需严格控制危险因素并定期血流动力学随访。对于症状性外周血管疾病，可使用抗血小板药物。严重的外周动脉疾病，应综合肿瘤学、心脏病学、血液病学及血管外科学多学科专家意见，可根据病人个体化情况，考虑血运重建术。严重的颈动脉狭窄，可考虑置人支架或外科手术治疗。


内科学 三、外周血管疾病 第五节目中瘤治疗相关的真他心血管疾病一、肿瘤治疗相关的心脏瓣膜病肿瘤治疗相关的心脏瓣膜病主要由放射治疗引起，发生率约为10%。主要累及左心瓣膜，包括主动脉瓣根部、主动脉瓣瓣尖、二尖瓣瓣环、基底部和瓣叶。主要病理改变为瓣尖和瓣叶增厚，瓣膜钙化回缩，引起瓣膜狭窄或关闭不全。超声心动图是最佳的评估肿瘤治疗相关心脏瓣膜病的检查方法。接受纵隔放疗的病人，在放疗前和放疗后应反复行超声，心动图检查，并长期随访瓣膜情况。在治ηι疗上，外科手术常困难重重，因为该瓣膜病常合并纵隔纤维化（影响伤口愈合）、冠脉疾病、心肌疾病和心包疾病。经导管瓣膜置人可能是比较合理的治疗方案。 二、肿瘤治疗相关的高血压 高血压是肿瘤重要的合并症，部分高血压是治疗肿瘤的直接结果。其严重程度主要受病人年龄、高血压病史、心血管疾病史、肿瘤类型、化疗药物类型和剂量、化疗方案和其他相关的抗肿瘤措施影响。


内科学 二、肿瘤治疗相关的高血压 常见的和高血压相关的化疗药物包括：VEGF抑制剂、烧化剂、免疫抑制剂以及一些对症治疗的药物如止吐药、重组促红细胞生成素等。其中VEGF抑制剂与高血压的关系最为密切，其引起继发性高血压和使原有高血压病情加重的概率高达11%～45%。其引起高血压的原因目前尚不完全明确，最有可能的机制是内皮细胞分泌NO能力下降，导致血管收缩和高血压的产生，其他可能原因还包括外周微血管数量减少、血管弹性降低及内皮功能紊乱等。


内科学 二、肿瘤治疗相关的高血压 在开始肿瘤治疗前和治疗过程中应监测病人血压，特别是接受VEGF抑制剂治疗的病人，应更加密切地监测血压变化情况。治疗目标是把血压控制在140/90mmHg以下，为避免血压升高带来更严重的心血管并发症，建议早期发现，积极使用药物治疗高血压。ACEI/ARB类和非二氢毗睫类钙离子通道阻滞剂是治疗此类高血压的一线药物，由于二氢口比院类钙通道阻楷剂与抗肿瘤药之间有相互作用，应尽量避免使用二氢毗院类钙通道阻滞剂。对于合并冠心病、心力衰竭和心梗病史的病人，应考虑使用。受体拮抗剂。如果降压药物治疗效果不佳，应考虑减少或暂停应用VEGF抑制剂，一旦血压控制达标，可重新使用VEGF抑制剂，并根据血压情况调整其剂量。 三、肿瘤治疗相关的心包疾病 抗肿瘤治疗可导致心包炎，化疗药物主要是窟环类、环磷酷胶及阿糖胞昔等药物与急性心包炎有关，放射治疗也可引起急性心包炎，尤其是对霍奇金淋巴瘤、乳腺癌、肺癌的放射治疗。随着放射剂量的下降和放射技术的提高，放射治疗相关心包炎的发生率有所下降，但仍可诱发严重的心包疾病。在接受过放射治疗病人2年随访过程中，心包炎的发生率高达20%，晚期心包炎可出现在放疗结束后的15～20年。


内科学 （刘斌）推荐阅读 1. Mann DL, Zipes DP, Libby P, et al. Braunwald’s Heart Disease:A Textbook of Cardiovascular Medicine.10th ed. Philadelphia:Elsevier Saunders,2014.2.陈额珠，林果为．实用内科学.14版．北京：人民卫生出版社，2013.3.葛均被，方唯一．现代心脏病学进展2017.北京：科学出版社，2017.4.陈翻珠．实用心脏病学.5版．上海：上海科学技术出版社，2016.10. Thygesen K,Alpert JS,Jaffe AS, et al. Third universal definition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol,2012,60(16):1581-1598.


内科学 （刘斌）推荐阅读 11. Windecker S, Kolh P, Alfonso F, et al.2014ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J,2014,35(37):2541-2619. 第四篇消化系统疾病第一章总论 由口腔、食管、胃、十二指肠、空肠、回肠、结直肠、月工门、肝、胆囊、胆道及膜腺构成了体内拥有最多脏器的消化系统，这些脏器的疾病常见且相互关联，有些临床表现纷繁复杂，在就诊初期定位及定性不甚明确，在由表人里、由此及彼、去粗取精、去伪存真的诊治过程中，医生需要具备坚实的、不断更新的消化生理、生化、病理生理、药理、内镜和血管介入知识，需要更强的逻辑思维，需要丰富的社会、人文知识及为病人服务的技能。消化系统疾病危急重症多，在化险为夷的紧急关头，医生高度的责任感、健康的体魄、良好的心理素质及娴熟的医疗技术都甚为重要。


内科学 第一节常见疾病相关的消化生理、生化功能［生理性食营抗反流防御机制｝ 生理状况下，吞咽时，食管下括约肌（lower esophageal sphir川er,LES）松弛，食物得以进入胃内；非吞咽情况下，也可发生一过性LES松弛，出现少量、短暂的胃食管反流，由于下述抗反流机制的存在，避免了胃食管反流的发生。1.食管·胃抗反流屏障是食管和胃交接的解剖结构，包括LES、脯肌脚、踊食管韧带、食管与胃底间的锐角等。LES是食管末端约3～4cm长的环形肌束，其收缩产生的食管胃连接处的高压带，可防止胃内容物反流人食管。2.食营清除作用正常情况下，一旦发生胃食管反流，大部分反流物通过1～2次食管自发和继发的蠕动性收缩将反流物排人胃内，即食管廓清。剩余反流物则由唾液冲洗及中和。3.食筐茹膜屏障反流物进入食管后，食管蒙古膜屏障凭借I唾液、复层鳞状上皮以及教膜下丰富的血液供应，抵抗反流物对食管蒙古膜的损伤。


内科学 ［冒毡膜屏障］ 胃蒙古膜上皮向内凹陷，形成胃腺。幽门腺（pyloric gland）分布于胃窦及幽门部，呈分支较多而弯曲的管状蒙古液腺，内有较多内分泌细胞，是分泌新液及促胃液素的主要腺体。胃底腺（oxyntic gland)分布于胃底和胃体部，分支少，由主细胞、壁细胞、颈黠液细胞及内分泌细胞组成，是分泌胃酸、胃蛋白酶及内因子的主要腺体，也称泌酸腺。责门腺分布于胃责门附近，单管腺，主要分泌黠液。胃液pH约为0.9～1.5，正常人分泌量为1.5～2.5νd，在酸性环境下胃蛋白酶原被激活。此外，胃蒙古膜经常与各种病原微生物及有剌激的、损伤性的物质接触，但胃黠膜却能保持本身完整无损，使胃腔与胃黠膜内的H＋浓度维持在1000倍之差的高梯度状态，这与胃蒙古膜屏障所涉及的三个层面有关。1.上皮前由覆盖于胃蒙古膜上皮细胞表面的一层约O.Smm厚的教液凝胶层及碳酸氢盐层构成，能防止胃内高浓度的盐酸、胃蛋白酶、病原微生物及其他有剌激的甚至是损伤性的物质对胃上皮细胞的伤害，保持酸性胃液与中性蒙古膜间高pH梯度。


内科学 ［冒毡膜屏障］ 2.上皮细胞上皮细胞顶面膜及细胞间的紧密连接对酸反弥散及胃腔内的有害因素具有屏障作用。它们再生速度很快，大约每隔2～3天更换l次，在其受到损伤后可很快修复。上皮细胞可以产生炎症介质，其间有上皮间淋巴细胞，是蒙古膜免疫的重要组成部分。3.上皮后胃勃膜细胞内的糖原储备量较少，在缺氧状态下产生能量的能力也较低。因此要保持胃黠膜的完整无损，必须供给它足够的氧和营养物质。胃黠膜丰富的毛细血管网为上皮细胞旺盛的分泌功能及自身不断更新提供足够的营养，也将局部代谢产物及反渗回教膜的盐酸及时运走，胃黠膜的健康血液循环对保持黠膜完整甚为重要。此外，间质中的炎症细胞在损伤愈合中亦具有积极意义。前列腺素、一氧化氮、表皮生长因子、降钙素基因相关肤、蛋白酶活化受体、过氧化物酶增殖活化受体及辣椒素通路等分子群参与了复杂的胃黠膜屏障功能调节。前列腺素E对胃秸膜细胞具有保护作用，能促进勃膜的血液循环及黠液、碳酸氢盐的分泌，是目前认识较为充分的一类秸膜保护性分子。


内科学 ｛雷酸的分泌与调节｝ 胃窦从食物感受到的信息促使幽门腺的G细胞分泌促胃液素，大部分促胃液素经循环以内分泌的方式作用于胃体的肠嗜铅细胞，刺激其分泌组股，组胶及少量促胃液素通过组胶H2或缩胆囊素－B受体共同促进胃体壁细胞合成及分泌盐酸。胃窦D细胞分泌的生长抑素对上述过程中涉及的三种细胞均有负性调控作用。胃壁细胞分泌盐酸的过程大致可分为3个主要步骤：①组胶、乙酷胆碱和促胃液素剌激壁细胞上的各自受体；②壁细胞内，在cAMP或钙离子介导下生成氢离子；③位于壁细胞分泌小管和囊泡内的W-K+-ATP酶，又称质子泵，将H＋从壁细胞逆浓度梯度泵人胃腔。此外，来自肠神经系统的乙眈胆碱通过神经内分泌的方式影响壁细胞、G细胞和D细胞的功能状态，其对胃酸分泌的综合调节作用变化甚大。


内科学 ［肠毡膜屏障｝ 肠道在接触大量的食物和肠腔内微生物共生的过程中，其屏障防御体系起了重大的作用，可有效地阻挡肠道内500多种、浓度高达约1011个／ml的肠道内寄生菌及其毒素向肠腔外组织、器官移位，防止机体受内源性微生物及其毒素的侵害。肠蒙古膜屏障是将肠腔内物质与机体内环境相隔离，维持机体内环境稳定的结构与功能的统一体，由机械屏障、化学屏障、免疫屏障、生物屏障与肠蠕动共同构成。才．机械屏障是指肠黠膜上皮细胞、细胞间紧密连接与菌膜三者构成的完整屏障，在执行肠屏障功能中最为重要。2.化学屏障胃酸和胆盐可灭活经口进人肠道的大量细菌。由肠黠膜上皮分泌的黠液、消化液及肠腔内正常寄生菌产生的抑菌物质构成。3.免疫屏障肠道是人体重要的外周免疫器官，由肠相关淋巴组织（上皮间淋巴细胞、固有层淋巴细胞及Peyer结）、肠系膜淋巴结、肝脏库普弗（Kupffer）细胞和浆细胞产生的分泌型抗体（slgA）及免疫细胞分泌的防御素等构成。在天然免疫及获得性免疫中发挥重要作用。


内科学 ［肠毡膜屏障｝ 肠勃膜的天然免疫是机体先天所具备的，其作用迅速，防御机制多样，但缺乏免疫记忆性，对同一病原的多次剌激反应雷同。参与的效应细胞包括：肠蒙古膜上皮细胞、巨噬细胞、树突状细胞、B细胞、嗜酸细胞、肥大细胞、自然杀伤细胞等，这些细胞上的结构识别受体识别病原后，迅速启动天然免疫应答，核因子”KB是重要的炎症反应的枢纽分子。肠道的获得性免疫由特异性淋巴细胞识别外源性抗原后开始启动，经淋巴细胞增生和分化成效应细胞后发挥功能。虽然起效慢，但具有免疫记忆性、特异性等特点，因而它具有扩大天然免疫和增强其功能的作用。防御素是富含半脱氨酸的阳离子短肤，通过其电子吸引力穿透微生物细胞膜，使胞浆外溢，因而具有很强的抗细菌、真菌和病毒的作用。 4.生物屏障详见肠道微生态。 5.肠蠕动肠蠕动如同肠道的清道夫，在肠梗阻、肠麻痹等情况下，常伴有小肠细菌过生长。


内科学 ｛肠道微生态｝ 肠道微生态由细菌、真菌、病毒等共同构成，其数目和基因数远远高于人体自身细胞数目和基因数目，称为人体第二基因组。肠道菌群可大致分为：①益生菌：主要是各种双歧杆菌、乳酸杆菌等厌氧一菌，常紧贴黠液层，是人体健康不可缺少的要素，可以合成各种维生素，参与食物的消化，促进肠道蠕vm：~忌动，阻止致病菌与肠上皮细胞的接触，分解有害、有毒物质等；②条件致病菌：如大肠杆菌、肠球菌等具有双重作用的细菌，在正常情况下对健康有益，一旦增殖失控，或从肠道转移到身体其他部位，就可能引发疾病；③有害菌：如嗣疾杆菌、沙门菌等，一旦大量生长，就会引发多种疾病，或者影响免疫系统的功能。微生物与人类共同进化，形成了相互依赖、相互依存的共生关系。肠蒙古膜屏障与肠道微生态之间具有相互影响、双向调节的作用。肠道微生态影响机体的营养、代谢、免疫、发育及衰老等，与代谢性疾病、神经精神疾病、免疫相关病、肿瘤等许多慢性疾病有关。肠道微生物具备如下功能：1.代谢功能可分泌复杂的蛋白酶，具有氧化还原作用，可促进分解食物中的成分，并对内源性及外源性其他物质进行分解、代谢或转化。2.营养功能合成多种维生素、氨基酸、多肤、短链脂肪酸，微生物的代谢产物促进矿物质、营养物质的吸收，从而影响宿主的营养代谢。3.宿主免疫功能调节宿主免疫器官的发育成熟，并作为广谱抗原刺激宿主产生免疫应答，包括体液免疫和细胞免疫。4.肠道防倒功能是肠秸膜屏障的重要组成部分，能阻止潜在致病菌的人侵或定植，维护肠勃膜屏障功能和结构完整性。［胃肠多肤｝散布在胃肠道的内分泌细胞可以产生50余种胃肠多肤，如缩胆囊素、生长抑素、肠血管活性多肤、P物质等，消化道因此是体内最大的内分泌器官，这些胃肠多肤对胃肠道的分泌、动力、物质转运、免疫及肠上皮细胞的修复具有重要而复杂的调节作用，也对体内其他器官功能产生影响。［主要营养物质的消化、吸收及肝脏的代谢作用｝3.蛋白质蛋白质在胃液和膜液蛋白酶的水解下，1/3成为氨基酸，2/3为寡肤，小肠上皮细胞刷状缘的寡肤酶可将寡肤最后水解为氨基酸，通过小肠上皮细胞的氨基酸载体蛋白的主动转运将其随Na＋转运人细胞，γ－谷氨眈基循环促进了氨基酸进入小肠细胞的转运过程。经消化被吸收的氨基酸（外源性）与体内组织蛋白质降解产生的氨基酸（内源性）混于一起，分布于体内各处，称为氨基酸代谢库，其主要功能是合成蛋白质与多肤。肝脏除了合成本身所需要的蛋白质外，还合成清蛋白、部分球蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原及凝血因子等。氨基酸分解代谢主要通过：①脱氨基作用，可在体内大多数组织中进行，肝脏具有丰富的转氨酶，丙氨酸氨基转移酶具有肝特异性；②α，酣酸代谢，使脱氨基后的α－＂＠同酸生成非必需氨基酸，转变为糖及脂类或氧化供能；③多数氨在肝中被合成尿素而解毒。未被充分消化的某些蛋白质具有抗原性，是导致过敏反应或加重肠勃膜免疫疾病的原因之一。肠道细菌对未被消化的蛋白质产生腐败作用，其多数产物对人体有害。当肝脏受到严重损害时，清蛋白的合成明显降低，是形成水肿或腹腔积液的重要机制；肝细胞受到破坏时，血丙氨酸氨基转移酶将明显升高；清除氨的能力下降，血中的氨含量过高，是肝性脑病发生的重要机制。


内科学 ｛肠道微生态｝  ［肝脏的代谢与解毒功能］ 肝脏是体内以代谢与解毒功能为主的一个重要器官，主要涉及4种形式的生物化学反应：①氧化，如乙醇在肝内氧化为乙醋、乙酸、二氧化碳和水，又称氧化解毒；②还原，如三氯乙醒通过还原作用，转化为三氯乙醇，失去催眠作用；③Jj(解，水解酶将多种药物或毒物水解；④结合，是肝脏生物转化的最重要方式，使药物或毒物与葡萄糖醒酸、乙酷辅酶A、甘氨酸、3’－磷酸腺昔－5'－磷酸硫酸、谷脱甘肤等结合，便于从胆汁和尿中排出。由于肝内的一切生物化学反应，都需要肝细胞内各种酶系统参加。因此，在严重肝病或有门静脉高压、门－体静脉分流时，应特别注意药物选择，掌握剂量，避免增加肝脏负担及药物的不良反应。


内科学 ｛胆道的协调运动］ 肝细胞生成胆汁，分泌始于胆小管（bile canaliculus）。胆小管是胆管树状结构最细的分级，由相邻肝细胞的顶侧膜形成、通过细胞间的紧密连接封闭而成。胆小管的胆汁分泌受肝细胞顶侧膜上的胆盐依赖性／非依赖性传输系统的调控。胆小管的直径约1怜m，以与门静脉血流相逆的方向运送胆汁至肝闰管（canal of Hering），依次流经小叶间胆管、左右肝管、肝总管，肝总管与胆囊管汇合后形成胆总管，进入十二指肠。胆管上皮细胞可分泌大量的水、碳酸氢盐汇人胆汁。上述管道与胆囊共同构成了胆汁的收集、贮存和输送系统。Oddi括约肌位于胆、膜管末端和十二指肠乳头之间，具有调节胆囊充盈，控制胆汁、膜液流人十二指肠，阻止十二指肠液反流及维持胆膜系统正常压力等功能。


内科学 ｛胆道的协调运动］ 肝脏连续不断地分泌胆汁，但是只有在消化食物时，胆汁才直接排人十二指肠。在消化间期（空腹状态）,Oddi括约肌收缩，胆总管末端闭合，管腔内压力升高，胆囊壁舒张，胆汁被动流人并充盈胆囊，胆汁中的大部分水分和电解质被胆囊吸收，胆汁浓缩，容积减少，一般胆囊可容纳20～50ml胆汁。进食后，小肠分泌的缩胆囊素在促进胆囊收缩的同时，又使Oddi括约肌松弛，胆汁便被排人十二指肠。胆石随胆汁在胆道中流动时，可出现变化多端的临床表现。因此，在临床处理胆道疾病时，需要灵活的思维才能遵循疾病的规律。由于胆总管的不可替代性，胆总管的疾病应尽可能采用微创的治疗方式。


内科学 ｛膜酶台戚、活化及膜腺防止自身j肖化的生理机制］ 生理情况下，多种元活性的膜酶原（膜蛋白酶原、淀粉酶原、脂肪酶原、弹性蛋白酶原、磷脂酶原、廉蛋白酶原、激肤释放酶原、经肤酶原等）及溶酶体水解酶均在腺泡细胞粗面内质网合戚，转运至高尔基器。溶酶体水解酶经糖基化及磷酸化后，通过与甘露糖－6磷酸化受体特异性结合，被转运到溶酶体内；膜蛋白酶原则不与甘露糖－6磷酸化受体结合。正是通过这两种不同的途径，同在粗面内质网合成的消化酶原和挥手酶体水解酶被最终“分选”到不同的分泌泡内，分别形成了消化酶原颗粒和榕酶体。腺泡细胞在各种生理剌激下，通过提升胞内钙离子浓度，促使酶原颗粒释放，经膜管、十二指肠乳头进人十二指肠，在肠激酶的作用下被激活，发挥其消化食物功能。由于膜蛋白酶可激活多种其他膜酶，因此，膜蛋白酶原活化为膜蛋白酶在多种膜酶级联激活中最为关键。生理状态下，从腺泡细胞分泌出的膜蛋白酶原在膜腺内可有微量激活，但膜腺间质细胞所产生的酶特异性抑制物（αI－抗膜蛋白酶、屿，巨球蛋白等）可使在膜腺内提前活化的膜蛋白酶迅速失活，避免发生自身消化。


内科学 第二节消化系统重要诊疗技术｛内镜诊断］ 1.胃镜（gast「oscopy）与肠镜（colonoscopy)胃镜是食管、胃、十二指肠疾病最常用和最准确的检查方法，结肠镜则主要用于观察从旺门到回盲瓣的所有结直肠病变（图4-1-1）。内镜检查不仅能直视蒙古膜病变，还能取活检。随着内镜设备的不断改进，对病变的观察逐渐增加了色素对照、放大观察、窄带光成像及共聚焦内镜等技术，有效提高了早期肿瘤的检出率。1.食管；2.贾门齿状线；3.胃窦及幽门；4.胃角；5.胃底；6.十二指肠球部；7.十二指肠降段胃肠镜检查时·，可在严密的监护下，经静脉给予适量的速效镇静剂和麻醉剂，使病人在检查过程中没有恶心、呕吐、躁动等不配合现象；口腔分泌物少，比较清洁；胃肠蠕动减少，便于观察及活检病变。胃肠镜检查结束、病人苏醒后，通常没有不适感。在胃肠内镜的直视下，可对各种出血病变进行止血治疗；取出胃内异物；对较小的或有蒂的息肉等良性肿瘤可采用圈套、电凝等将其完整切除；对较大的良性肿瘤及早期癌，可根据情况行内镜下秸膜切除或剥离术。内镜治疗减少了很多原本需要进行的开腹手术，使治疗更为精准和微创，有利于减少并发症、医疗费用及住院日。


内科学 第二节消化系统重要诊疗技术｛内镜诊断］ 2.胶囊内镜（capsule endoscopy)由胶囊、信号接收系统及工作站构成。检查时，病人吞下一个含有微型照相装置的胶囊，随胃肠道蠕动，以2帧／秒的速度不间断拍摄，所获取的消化道腔内图像信息被同时传给信号接收系统，然后在工作站上读片。胶囊内镜能动态、清晰地显示小肠腔内病变，突破了原有的小肠检查盲区，且具有无痛苦、安全等优点，成为疑诊小肠疾病的一线检查方法。3.小肠镜（enteroscopy)与胶囊内镜不同的是，小肠镜因具有吸引及注气的功能，对病变的观察可以更清晰，发现病变后可以取活检及内镜下治疗；但小肠镜难以观察整个小肠，小肠病变的阳性检出率低于胶囊内镜；且由于检查耗时长，病人较痛苦。因此，多在胶囊内镜初筛发现小肠病变后，需要活检或内镜治疗时才采用小肠镜。


内科学 第二节消化系统重要诊疗技术｛内镜诊断］ 或通过内镜孔道插入微型探头，在内镜下直接观察腔内病变同时进行实时超声扫描，了解病变来自管γ亿道壁的某个层次及周围邻近脏器的情况。与体表超声相比较，它消灭或缩短了超声源与成像器官之间的距离，缩短了声路，降低了声衰减，并排除了骨髓、脂肪、含气部位的妨碍，可以获得最清晰之回声成像。在EUS的引导下，可对病灶穿刺活检、肿瘤介人治疗、囊肿引流及施行腹腔神经丛阻断术。 ［实验室检测］（一）乙型肝炎病毒感染的诊断 乙型肝炎病毒（hepatitis B virus, HBV）感染的诊断包括HBV的5项血清免疫标志（HBsAg, HBsAb、,,HBeAg, HBeAb、HBcAb）检测、血清病毒检测（HBV DNA定量检测、HBV基因分型、HBV耐药突变株检测）和组织病毒学检测（肝组织HBsAg、HBcAg、HBV-DNA）。常用HBV的5项血清免疫标志可以了解病人圄4－才－2ERCP是否感染了HBV, HBV-DNA定量检测反映病毒复制水平，这两项检测常用于决定是否抗病毒治疗及疗效评价。


内科学 ［实验室检测］（一）乙型肝炎病毒感染的诊断 （二）幽门螺杆菌检测pi,幽门螺杆菌（Helicobacter pylori, Hp）检测对于胃癌前疾病及病变、消化性溃痛、胃肠秸膜相关淋巴瘤等疾病的诊疗具有重要作用。色等）及细菌培养等。采集胃蒙古膜进行细菌培养，一般不用于临床常规诊断，多用于科研。（三）肝功能评估(1）血清清蛋白：清蛋白仅由肝细胞合成，肝脏合成功能降低时，血清清蛋白明显降低。在病情稳定时，部分病人血清清蛋白测值尚在正常范围内，经历出血、感染、手术等事件后，血清清蛋白将显著降低，甚至难以恢复正常。(2）血浆凝血因子：绝大部分凝血因子都在肝脏合成，其半衰期比清蛋白短得多，尤其是维生素K依赖因子（II、W、K、X）。因此在肝功能受损的早期，清蛋白尚在正常水平，维生素K依赖的凝血因子即有显著降低。凝j缸酶原时间测定（prothrombin time，町、）、部分活化凝血酶原时间测定及凝血酶时间测定是最常用的指标。(3）胆固醇：约70%的内源性胆固醇在肝脏合成，肝合成功能受损时，血胆固醇水平将降低。


内科学 ［实验室检测］（一）乙型肝炎病毒感染的诊断 2.肝细胞损伤丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase, ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase, AST）存在于肝细胞胞浆中，当肝细胞膜破裂时，ALT及AST将明显升高，因此，是反映肝细胞损伤的重要指标。由于AST也存在于骨髓肌、肾脏、心肌等组织中。因此血中以AST升高为主，则不一定是肝细胞受损。AST在肝细胞内主要位于线粒体上，在ALT升高的同时，伴有明显的AST升高，提示肝细胞严重受损。严重肝炎时，转氨酶下降而胆红素升高，此“酶胆分离”现象是肝细胞严重坏死的表现，病死率高达约90%。慢性肝病时，ALT和AST常呈轻、中度升高；肝硬化时，肝脏病理以肝纤维化、肝细胞萎缩为主，很多病人ALT及AST值正常。


内科学 ［实验室检测］（一）乙型肝炎病毒感染的诊断 3.胆红素代谢胆红素是血液循环中衰老的红细胞在肝、脾及骨髓的单核－吞噬细胞系统中分解和破坏的产物。总胆红素（total bilirubin, TB）包括间接胆红素（indirect bilirubin, IB）和直接胆红素(direct bilirubin, DB）两种形式。非结合胆红素是血红蛋白的代谢产物，肝细胞摄取后，经与葡萄糖醒酸结合成水溶性的结合胆红素从胆道排出。上述的任何一个环节出现障碍，均可出现黄瘟。血清胆红素测定有助于检出肉眼尚不能观察到的黄症，常反映肝细胞损伤或胆汁淤积。尿胆红素阳性，提示血结合胆红素增高。肝脏不能处理来自肠道重吸收的尿胆原时，经尿液排出的尿胆原增加。上述肝功能指标与肝脏的健康与否并不完全平行，因此对肝功能的评估，应该结合病人的症状、体征、影像资料及病理综合判断，当确定有肝脏损伤及肝功能减退时，应注意寻找各种致病原因，并采用Child-Pt咄评分（表4-1-1）对肝功能进行分级评估，便于临床诊治决策。由于肝功能分级可随病情而波动，应灵活运用。


内科学 观测指标分数分级评分1～2年存活率（%）l 肝性脑病（期）无I~E m-N B7~960~80腹腔积液无少多c10~1535~45胆红素（µ，moνL)<3434~51>51清蛋白（g/L)>3528~35<28PT（＞对照秒）<44~6>6［影像诊断］1超声（ult「asonography, US)us可探查消化系统实质性脏器、胆道及腹腔内的病变，其无创、无射线、经济、方便、快速、可检测血流动力学参数等优点使其在临床上广泛使用。但us对被气体或骨髓遮盖的组织或器官探查受限，受操作者的技能或经验影响较大。2.计算机断层扫描（computed tomography, CT)CT增强扫描对于消化系统脏器小病灶、等密度病灶、需定位定性的病变以及血管性病变的诊断是必不可少的一种重要检查方法，不断提高的CT扫描速度、分辨率及更强大的后处理软件、高效的阅片方式以及费用的逐步降低，使其在腹部疾病均诊断中具有重要作用。但该检查方法在肝、肾功能不全时应慎用或禁用。


内科学 观测指标分数分级评分1～2年存活率（%）l 3.磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI)适用于微小病变的观察以及病变定性诊断，特别是对鉴别肝内肝门部病变组织学来源和诊断胆道、膜腺病变具有很大价值。磁共振胆膜管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP）是一种利用水成像原理的无创性检查技术，在不需注射对比剂的情况下可清楚显示含有液体的胆管和膜管管腔全貌，是胆膜疾病的重要检查方法。（唐承薇） 倍。勾1ι市I驾吭革Z'~lil一垂圈睦民第二章胃食筐皮流病…-一一…… …胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease, GERD）是一种由胃十二指肠内容物反流人食管引起不适症状和（或）并发症的疾病。反流和烧心是最常见的症状。根据是否导致食管教膜廉烂、溃瘤，分为反流性食管炎（reflux esophagitis, RE）和非靡烂性反流病（nonerosive reflux disease, NERD）。GERD也可引起咽喉、气道等食管邻近组织的损害，出现食管外症状。


内科学 倍。勾1ι市I驾吭革Z'~lil一垂圈睦民第二章胃食筐皮流病…-一一…… GERD是一种常见病，患病率随年龄增长而增加，男女患病率元明显差异。欧美国家的患病率约为10%～20%，而亚洲地区患病率约5%，以NERD较多见。 ｛病因和发病机制） GERD是以LES功能障碍为主的胃食管动力障碍性疾病，直接损伤因素为胃酸、胃蛋白酶、非结合胆盐、膜酶等反流物。1.抗反流屏障结构与功能异常责门失弛缓症术后、食管裂孔店、腹内压增高（如娃振、肥胖、腹腔积液、便秘、呕吐、负重劳动等）及长期胃内压增高（如胃排空延迟、胃扩张等），均可使LES结构受损；上述部分原因、某些激素（如缩胆囊素、膜高血糖素、血管活性肠肤等）、食物（如高脂肪、巧克力等）、药物（如钙通道阻滞剂、地西洋）等均可引起LES功能障碍或一过性松弛延长。在上述情况下，当食管黠膜受到反流物损伤时，可导致GERD。2.食营清除作用降低常见于导致食管蠕动异常和唾液分泌减少的疾病，如干燥综合征等。食管裂孔茄时，部分胃经踊食管裂孔进入胸腔不仅改变皿S结构，还降低食管对反流物的清除作用，从而导致GERD。


内科学 ｛病因和发病机制） 3.食营蒙古膜屏障功能降低长期饮酒、吸烟、刺激性食物或药物可使食管勃膜抵御反流物损害的屏障功能降低。 348第四篇消化系统疾病（二）食营外症状 由反流物剌激或损伤食管以外的组织或器官引起，如咽喉炎、慢性咳嗽、哮喘和牙蚀症。对于病因不明、反复发作的上述疾病病人，特别是伴有反流和烧心症状，应考虑是否存在GERD。少部分病人以咽喉炎、慢性咳嗽或哮喘为首发或主要表现。严重者可发生吸入性肺炎，甚至出现肺间质纤维化。部分病人诉咽部不适，有异物感或堵塞感，但无吞咽困难，称为嬉球症，目前也认为与GERD有关。 （三）并发症 1.上消化道出血食管勃膜廉烂及溃殇可导致呕血和（或）黑便。2.食营狭窄食管炎反复发作引起纤维组织增生，最终导致搬痕狭窄。


内科学 （三）并发症 3. Bar「e忧食营亚太地区患病率为0.06%~0.62%，有恶变为腺癌的倾向。［辅助检查｝1.胃镜是诊断RE最准确的方法，并能判断RE的严重程度和有无并发症，结合活检可与其他原因引起的食管炎和其他食管病变（如食管癌等）相鉴别。胃镜下阻分级（洛杉矶分级法，LA）如下：正常：食管黠膜无破损；A级：一个及以上食管蒙古膜破损，长径＜5rnm;B级：一个及以上食管蒙古膜破损，长径＞5mm，但没有融合性病变；C级：食管蒙古膜破损有融合，但小于75%的食管周径；D级：食管教膜破损融合，至少累及75%的食管周径。正常食管教膜为复层鳞状上皮，胃镜下呈均匀粉红色，当其被化生的柱状上皮替代后呈桶红色，多位于胃食管连接处的齿状线近端，当环形、舌形或岛状病变注lcm时，应考虑为BmTett食管。2.24小时食管pH监测应用便携式pH记录仪监测病人24小时食管pH，明确食管是否存在过度酸、碱反流。


内科学 （三）并发症 3.食营坝剂造影该检查对诊断GERD的敏感性不高，对于不愿意或不能耐受胃镜检查者，该检查有助于排除食管癌等其他食管疾病。4.食管测压可了解食管动力状态，用于抗反流手术术前评估。［诊断与鉴别诊断］对于有典型反流和烧心症状的病人，可拟诊为GERD，用质子泵抑制剂（proton pump inhibitor,PPI)试验性治疗（如奥美拉哇每次20吨，每天2次，连用7～14天），症状明显缓解，初步诊断为GERD。由于GERD分为RE和NERD，诊断方法有所不同。RE诊断：①有反流和（或）烧心症状；②胃镜下发现RE0NERD诊断：①有反流和（或）烧心症状；②胃镜检查阴性；③24小时食管pH监测表明食管存在过度酸、碱反流；④PPI治疗有效。GERD需与其他食管病变（如感染性食管炎、嗜酸性粒细胞性食管炎、药物性食管炎、责门失弛缓症和食管癌等）、消化性溃痛、胆道疾病等相鉴别。GERD引起的胸痛应与心源性胸痛及其他原因引起的非心源性胸痛进行鉴别。GERD还应注意与功能性疾病如功能性烧心、功能性消化不良等作鉴别。


内科学 第二章胃食筐反流病349 2.促胃肠动力药如多潘立嗣、莫沙必利、依托必利等，可通过增加LES压力、改善食管蠕动功能、促进胃排空，从而减少胃十二指肠内容物反流并缩短其在食管的暴露时间。这类药物适用于轻症病人，或作为与抑酸药联用的辅助用药。3.抗酸药仅用于症状轻、间歇发作的病人临时缓解症状。（二）病人教育1. LES结构受损或功能异常的病人，进食后不宜立即卧床；为减少卧位及夜间反流，睡前2小时内不宜进食，睡时可将床头抬高15～20cm。2.注意减少引起腹内压增高的因素，如便秘、肥胖、紧束腰带等；应避免食用降低LES压力的食物，如高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等；慎用降低LES压力的药物及引起胃排空延迟的药物，如硝酸甘油、钙通道阻滞剂、抗胆碱能药物等。 3.禁酒及戒烟。（三）抗反流手术治疗 腹腔镜胃底折叠术是目前最常用的抗反流手术，目的是阻止胃十二指肠内容物反流人食管。抗反流手术疗效与PPI相当，但术后可能会出现并发症。因此，对于PPI治疗有效但需长期维持治疗的病人，可根据病人的意愿来决定是否进行抗反流手术。对于持续存在与反流相关的慢性咳嗽、咽喉炎及哮喘，且PPI疗效欠佳的病人，可考虑行抗反流手术。


内科学 3.禁酒及戒烟。（三）抗反流手术治疗 （四）并发症治疗1.上消化道出血详见本篇第二十五章。2.食管狭窄除极少数严重癫痕狭窄需行手术治疗外，绝大部分狭窄可行内镜下食管扩张术。为防止扩张术后狭窄复发，应予以PPI长期维持治疗，部分年轻病人也可考虑行抗反流手术。3. Barrett食营可用PPI维持治疗。定期随访有助于早期发现异型增生和癌变。对于不伴异型增生的病人，其胃镜随访问期为3～5年。如发现重度异型增生或早期食管癌，应及时行内镜或手术治疗。


内科学 （董卫国）第三章食管 食管癌（carcinoma of esophagus）是原发于食管勃膜上皮的恶性肿瘤，主要为鳞癌和腺癌。临床上以进行性吞咽因难为进展期典型症状。食管癌是世界范围内常见的恶性肿瘤，在我国恶性肿瘤中发病率居第三位，死亡率居第四位。其流行病学有以下特点：①地区性分布，亚洲国家发病率高于欧美国家，我国主要以太行山、闽粤交界及川北等地区发病率高；②男性发病率高于女性，男女比例为促进亚硝胶等致癌物质的合成，并常与亚硝胶协同致癌。（二）慢性理化剌激及炎症长期吸烟和饮酒、喜食粗糙和过烫食物等对食管蒙古膜的慢性理化剌激，胃食管反流病、腐蚀性食管灼伤和狭窄、责门失弛缓症、食管想室等慢性食管疾病引起的炎症，均可导致食管癌发生率增高。（三）营养因素维生素（A、民、C、E、叶酸等）、铸、砸、铝等微量营养素缺乏是食管癌的危险因素。（四）遗传因素食管癌的发病常表现家族倾向。高发区有阳性家族史者达25%～50%，其中父系最高，母系次之，旁系最低。此外，在遗传与环境双重因素作用下，Rb,p53、p16等抑癌基因失活，H-ras, c-myc、hsl-1等原癌基因激活及cyclin D l等细胞周期调节基因表达变化，均与食管癌的发生有关。［病理）食管癌的病变部位以中段居多，下段次之，上段最少。胃责门癌延伸至食管下段时，在临床上与食管下段癌不易区分，又称食管责门癌。（一）大体病理川1.阜期食营癌病灶局限于勃膜层和秸膜下浅层，不伴淋巴结转移。胃镜下呈充血、斑块、廉烂和乳头状。充血型多为原位癌，是食管癌的早期表现；斑块型最多见，癌细胞分化较好；靡烂型次之，癌细胞分化较差；乳头型主要为早期浸润癌，癌细胞分化一般较好。


内科学 （董卫国）第三章食管 2.中晚期食管癌癌组织逐渐累及食管全周、突入腔内或穿透管壁侵犯邻近器官。根据形态特点可分为髓质型、重伞型、溃殇型和缩窄型。（二）组织病理我国90%的食管癌为鳞状细胞癌，少数为腺癌，后者多与Barrett食管恶变有关。（三）食管癌的扩散和转移方式1.直接蔓延癌组织首先向黠膜下层和肌层浸润，穿透食管壁后向周围组织及器官蔓延。2.淋巴转移是食管癌的主要转移方式。 3.血行转移晚期常转移至肝、肺、骨等处。第三章食筐癌 ［｜自床表现）（一）旱期症状早期食管癌的症状多不典型，主要表现为胸骨后不适、烧灼感及针刺或牵拉样痛，可有食物通过缓慢、滞留或轻度哽噎感。早期症状时轻时重，持续时间长短不一，甚至可元症状。（二）中晚期症状4.真他症状肿瘤压迫｜喉返神经可出现声嘶、呛咳；侵犯踊神经可导致昵逆；出现肝转移可引起黄瘟；发生骨转移可引起疼痛；侵人气管、支气管可引起食管·支气管瘦、纵隔版肿、肺炎、肺版肿等；侵犯主动脉可造成致死性大出血。晚期病人呈恶病质状态。


内科学 3.血行转移晚期常转移至肝、肺、骨等处。第三章食筐癌 （三）体征早期体征可缺如，晚期可出现消瘦、贫血、营养不良、脱水或恶病质等。出现转移后，常可触及肿大而质硬的浅表淋巴结或肿大而有结节的肝脏，少数病人可出现腹腔或胸腔积液。［辅助检查］1.胃镜是食管癌诊断的首选方法，可直接观察病灶形态，并取活检以确诊。色素内镜、电子染色内镜、放大内镜及共聚焦激光显微内镜等可提高早期食管癌的检出率。2.食筐坝剂造影当病人不宜行胃镜检查时，可选用此方法。顿剂造影主要表现为：①勃膜皱攘破坏，代之以杂乱不规则影像；②管腔局限性狭窄，病变处食管僵硬，近段食管扩张；③不规则充盈缺损或鑫影。性肿瘤标志物。｛诊断与鉴到诊断］对于有食物通过缓慢、轻度哽噎感或咽下困难者，应及时做相关检查确诊。食管癌需与下列疾病1.责门失弛缓症因食管神经肌间神经丛病变引起LES松弛障碍所致。临床表现为间歇性咽下困难、食物反流和胸骨后不适或疼痛，病程较长，一般无进行性消瘦。食管伊、剂造影可见责门梗阻呈漏斗或鸟嘴状，边缘光滑，食管下段扩张明显。


内科学 3.血行转移晚期常转移至肝、肺、骨等处。第三章食筐癌 2.胃食筐反流病胃十二指肠内容物反流人食管，引起烧心、胸痛或吞咽因难，胃镜检查可见黠膜炎症、廉烂或溃殇，黠膜活检未见肿瘤细胞。3.食管良性狭窄有腐蚀性或反流性食管炎、长期留置胃管或食管相关手术病史。食管制剂造影见食管狭窄、蒙古膜消失、管壁僵硬，元顿影残缺征。胃镜检查可确诊。4.庸球症女性多见，主要症状为咽部异物感，进食时消失，常由精神因素诱发，多元器质性食管病变。5.真他需与食管平滑肌瘤、食管裂孔店、食管静脉曲张、纵隔肿瘤、食管周围淋巴结肿大、左心房增大叫瘤等引起吞咽叫疾病相鉴别。\l•!i.⑩［治疗｝早期食管癌在内镜下切除常可达到根治效果。中晚期食管癌可采取手术、放疗、化疗及内镜治疗或多种方式联合应用。


内科学 （一）内镜治疗 才．旱期食管癌内镜治疗是有效的治疗方式，包括：①内镜黠膜切除术（endoscopic mucosal resection, EMR），在内镜下将病灶整块或分块切除；②多环套扎黠膜切除术（multi-band mucosectomy, MBM），使用改良食管曲张静脉套扎器进行多块新膜切除；③内镜薪膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection, ESD），在进行蒙古膜下注射后分离黠膜下层与固有肌层，将病变黠膜及蒙古膜下层完整剥离；④内镜下非切除治疗，如射频消融术、光动力疗法、氢离子凝固术及激光疗法等也有一定疗效。2.中晚期食管癌有梗阻症状者，可通过内镜解除梗阻。①单纯扩张：缓解症状持续时间短且需反复扩张，不适用于病变范围广泛者；②食管内支架置放术：内镜下放置支架，可较长时间缓解梗阻，以提高病人生活质量；③内镜下癌肿消融术：可用于中晚期食管癌的姑息治疗。


内科学 （二）手术 食管癌手术切除率为58%～92%，早期切除常可达到根治效果。但大部分病人诊断时已处于中晚期，即使提高手术切除率，远期疗效仍不理想。（三）放疗主要适用于上段食管癌及有手术禁忌者，也可用于术前或术后放疗。（四）化疗常用于不能手术或放疗的晚期病人，也可用于术前或术后化疗。多采用联合化疗方案。｛预后］早期食管癌及时根治预后良好，内镜或手术切除5年生存率大于90%。已出现症状且未经治疗的食管癌病人一般在1年内死亡。病灶位于食管上段、病变长度超过5cm、已侵犯食管肌层、癌细胞分化差或伴有转移者，预后不良。 （董卫国）第四章同 胃炎（gastrit is）是胃黠膜对胃内各种剌激因素的炎症反应，显微镜下表现为组织学炎症。胃炎大致包括常见的急性胃炎与慢性胃炎和少见的特殊类型胃炎。但有些胃炎仅伴很轻甚至不伴有炎症细胞浸润，而以上皮和微血管的异常改变为主，称之为胃病（gastropathy）。


内科学 第一节急性胃炎 急性胃炎一般指各种病因引起的胃黠膜急性炎症，组织学上通常可见中性粒细胞浸润。包括急性廉烂出血性胃炎（acute erosive-hemoηhagic gastritis）、急性幽门螺杆菌（Helicobacter pylori,H. pylori或Hp）胃炎和除H. pylori以外的其他急性感染性胃炎。本节主要阐述急性廉烂出血性胃炎。 ［常见病因及病理生理机制］ 1.应激如严重创伤、手术、多器官功能衰竭、败血症、精神紧张等，可致胃勃膜微循环障碍、缺氧，委占液分泌减少，局部前列腺素合成不足，屏障功能损坏；也可增加胃酸分泌，大量氢离子反渗，损伤血管和蒙古膜，引起廉烂、出血甚至溃殇。


内科学 ［常见病因及病理生理机制］ 2.药物常见于非面体扩L炎药（non-steroid anti-inflammatory drugs, NSAIDs）特别是阿司匹林（最经典的NSAIDs之一）等非特异性环氧合酶（cyclooxygenase, COX）抑制剂。cox是花生四烯酸代谢的关键限速酶，有两种异构体：结构型COX-1和诱生型（或称诱导型）COX-2。COX-1在组织细胞中微量恒定表达，有助于上皮细胞的修复。COX-2主要受炎症诱导表达，促进炎症介质的产生。非特异性cox抑制剂旨在抑制COX-2，从而减轻炎症反应，但因特异性差，同时也抑制了COX-1，导致维持黠膜正常再生的前列腺素E不足，黠膜修复障碍，出现廉烂和出血，以胃窦多见。肠溶剂型的NSAIDs虽可减轻对胃蒙古膜的局部损伤作用，但因经小肠吸收通过血液循环后抑制勃膜细胞的COX-1，仍可导致急性胃炎。抗肿瘤化疗药物在抑制肿瘤生长时常对胃肠道黠膜产生细胞毒作用，导致严重的蒙古膜损伤，且合并细菌和病毒感染的概率增加。此外，口服铁剂、氯化饵也可致胃薪膜廉烂。3.酒精乙醇具有的亲脂性和溶脂性能，可导致胃黠膜廉烂及黠膜出血，炎症细胞浸润多不明显。


内科学 ［常见病因及病理生理机制］ 4.创伤和物理因素大剂量放射线照射等均可导致胃勃膜廉烂甚至溃殇。｛临床表现｝常有上腹痛、胀满、恶心、呕吐和食欲不振等；重症可有呕血、黑粪、脱水、酸中毒或休克；NSAIDs／阿司匹林所致者多数无症状或仅在胃镜检查时发现，少数有症状者主要表现为轻微上腹不适或隐痛。 ｛治疗｝ 目前RA不能根治，最佳的治疗方案需要临床医生与病人之间共同协商制订，应按照早期、达标、个体化方案治疗原则，密切监测病情，减少致残。治疗的主要目标是达到临床缓解或低疾病活动度，临床缓解的定义是没有明显的炎症活动症状和体征。治疗措施包括：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要。 354第四篇消化系统疾病｛预后］ 多数胃勃膜廉烂和出血可自行愈合及止血；少数病人蒙古膜康烂可发展为溃殇，并发症增加，但通常对药物治疗反应良好。［预防］


内科学 354第四篇消化系统疾病｛预后］ 停用不必要的NSAIDs。严重创伤、烧伤、大手术和重要器官衰竭及需要长期服用阿司匹林或氯毗格雷等病人，可预防性给予PPI或H2RA。对有骨关节疾病病人，可用选择性COX-2抑制剂如塞来昔布等进行抗炎治疗，减少对COX-I的抑制。倡导文明的饮食习惯，避免酣酒。对门静脉高压性胃病可予PPI，严重者应考虑处理门静脉高压（详见本篇第十五章）。 第二节慢性胃炎 慢性胃炎（chronic gastritis）是指由多种病因引起的慢性胃薪膜炎症病变，临床常见。其患病率一般随年龄增长而增加，特别是中年以上更为常见。Hp感染是最常见的病因。目前，胃镜及活检组织病理学检查是诊断和鉴别诊断’匮性胃炎的主要手段。


内科学 ｛雷镜及组织学病理］ 胃镜下，慢性非萎缩性胃炎的勃膜可充血水肿或勃膜皱璧肿胀增粗；萎缩性胃炎的勃膜色泽变淡，皱攘变细而平坦，图4-4-1慢性胃炎诊断活检部位敬液减少，蒙古膜变薄，有时可透见茹膜血管纹。新悉尼胃炎分A1～Az：胃窦小弯及大弯，结液分泌类和近年慢性胃炎OLGA(operative link for gastritis assessment)腺；IA：胃角小弯，早期萎缩及肠上皮分级诊断均要求胃镜检查至少应取5块活检，部位如图4-4-1化生好发部位；B1-B2：胃体前后壁，所示。 第四章胃炎 不同病因所致胃茹膜损伤和修复过程中产生的慢性胃炎组织学变化主要有：1.炎症以淋巴细胞、浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润，基于炎症细胞浸润的深度分为轻、中、重度。由于Hp感染常呈簇状分布，胃窦勃膜炎症也有多病灶分布的特点，也常有淋巴滤泡出现。炎症的活动性是指中性粒细胞出现，它存在于固有膜、小凹上皮和腺管上皮之间，严重者可形成小凹服肿。2.萎缩（atrophy)病变扩展至腺体深部，腺体破坏、数量减少，固有层纤维化。根据是否伴有化生而分为非化生性萎缩及化生性萎缩。以胃角为中心，波及胃窦及胃体的多灶萎缩发展为胃癌的风险增加。


内科学 第四章胃炎 3.化生（metaplasia)长期慢性炎症使胃黠膜表层上皮和腺体为杯状细胞和幽门腺细胞所取代。其分布范围越广，发生胃癌的危险性越高。胃腺化生分为2种：①肠上皮化生（intestinal metaplasia）：以杯状细胞为特征的肠腺替代了胃固有腺体；②假幽门腺化生（pseudopyloric metaplasia）：泌酸腺的颈站液细胞增生，形成幽门腺样腺体，它与幽门腺在组织学上一般难以区别，需根据活检部位作出判断。判断肠上皮化生的危害大小，要分析其范围、程度，必要时参考肠上皮化生分型。4.异型增生（dysplasia)又称不典型增生，是细胞在再生过程中过度增生和分化缺失，增生的上皮细胞拥挤、有分层现象，核增大失去极性，有丝分裂象增多，腺体结构紊乱。世界卫生组织(WHO）国际癌症研究协会推荐使用的术语是上皮内瘤变（intraepithelial neoplasia）；低级别上皮内瘤变包括轻度和中度异型增生，而高级别上皮内瘤变包括重度异型增生和原位癌。异型增生是胃癌的癌前病变，轻度者常可逆转为正常；重度者有时与高分化腺癌不易区别，应密切观察。


内科学 第四章胃炎 在慢性炎症向胃癌发展的进程中，胃癌前情况（premalignant conditions）包括萎缩、肠上皮化生和异型增生等。我国临床医生通常将其分为胃癌前状态（即胃癌前疾病，伴有或不伴有肠上皮化生的慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃殇和残胃及Menetrier病等）和癌前病变（即异型增生）两部分。 356第四篇消化系统疾病（一）对因治疗 1. Hp相关胃炎单独应用表4-4-1所列药物，均不能有效根除Hp。这些抗生素在酸性环境下不能正常发挥其抗菌作用，需要联合PPI抑制胃酸后，才能使其发挥作用。目前倡导的联合方案为含有铅剂的四联方案，即l种PPI+2种抗生素和1种铅剂，疗程10～14天。由于各地抗生素耐药情况不同，抗生素及疗程的选择应视当地耐药情况而定。


内科学 2.十二指肠·胃反流可用保护胃蒙古膜、改善胃肠动力等药物。 3.胃黠膜营养因子缺乏补充复合维生素，恶性贫血者需终生注射维生素B川（二）对症治疗可用药物适度抑制或中和胃酸、促动力剂或酶制剂缓解动力不足或消化酶不足引起的腹胀等症状、黠膜保护剂有助于缓解腹痛与反酸等症状。（三）癌前情况处理在根除Hp的前提下，适量补充复合维生素和含晒药物及某些中药等。对药物不能逆转的局灶高级别上皮内瘤变（含重度异型增生和原位癌），可在胃镜下行黠膜下剥离术，并应视病情定期随访。（四）病人教育Hp主要在家庭内传播，避免导致母－婴传播的不良喂食习惯，并提倡分餐制减少感染Hp的机会。同时食物应多样化，避免偏食，注意补充多种营养物质；不吃霉变食物；少吃熏制、脂制、富含硝酸盐和亚硝酸盐的食物，多吃新鲜食品；避免过于粗糙、浓烈、辛辣食物及大量长期饮酒、吸烟；保持良好心理状态及充足睡眠。 第三节特殊类型的胃炎或胃病 ｛腐蚀性胃炎］吞服强酸、强碱、肺、磷、氯化柔等所致。强酸常在口唇、咽部黠膜留下不同颜色的烧灼班；强碱所致的严重组织坏死多呈黠膜透明肿胀。严重者可发生消化道出血、上消化道穿孔、腹膜炎。幸存者常遗留食管和（或）胃流出道狭窄。


内科学 第三节特殊类型的胃炎或胃病 对腐蚀性胃炎，应暂时禁食，给予肠外营养，密切监护。内镜检查有助于指导治疗，但须小心谨慎。可放置鼻胃管，清洗或稀释腐蚀剂，引流胃液，防止食管完全狭窄及梗阻。若不清楚腐蚀剂，可饮用牛奶或蛋清进行稀释。对有喉头水肿、呼吸困难者，可考虑气管切开。对胃穿孔、急性腹膜炎应进行手术修补。对后期出现搬痕狭窄、吞咽梗阻，则需手术或胃镜下扩张或安置支架治疗。对装强酸、强碱等腐蚀剂的容器应有醒目的标记，加强管理。｛感染性胃炎］大多数非Hp感染的感染性胃炎病人机体存在免疫缺陷，如获得性免疫缺陷病毒感染、大剂量应用糖皮质激素和免疫抑制剂、化疗期间或之后及垂危状态。t81.1己1.细菌感染化服性炎症多由葡萄球菌、α－溶血链球菌或大肠埃希菌引起，胃手术及化疗常为其诱因。临床表现为突发上腹痛、恶心呕吐、呕吐物呈服样、含有坏死蒙古膜、胃扩张、有明显压痛和局部肌紧张、发热。胃委占膜大片坏死脱落或扩展至胃壁，常伴有败血症。严重坏死、穿孔可导致化服性腹膜炎，由于基础疾病多致全身’性衰竭、营养不良，死亡率高。其他可有结核及梅毒等细菌感染。2.病毒感染巨细胞病毒可发生于胃或十二指肠，胃镜下可见局部或弥漫性胃蒙古膜皱璧粗大。


内科学 第三节特殊类型的胃炎或胃病 组织切片中可见受染细胞体积增大3～4倍，胞核内可见嗜酸性包涵体，酷似猫头鹰眼，颇具特征性。 ｛克罗恩病｝ 克罗恩病可累及整个消化道，但主要见于小肠－回盲部『结肠，也可发生于胃。胃克罗恩病多见于胃窦，常与近端十二指肠克罗恩病共存。其组织病理特点详见本篇第八章第二节。 ［幢酸性粒细胞性胃炎］ 是一种病因未明的罕见疾病，胃壁炎症以嗜酸性粒细胞浸润和外周血嗜酸性粒细胞增多为特征，不伴有肉芽肿或血管炎症性病变，虽然胃壁各层均可受累，多数病变以其中一层为主。胃秸膜活检在诊断中至关重要，表现为明显嗜酸性粒细胞浸润，嗜酸性小凹服肿、坏死伴中性粒细胞漫润和上皮再生。但当病变仅累及肌层或浆膜下层时，靠胃蒙古膜活检难以作出诊断。病变范围可累及胃和小肠或仅局限于胃。本病可能因变应原与胃肠组织接触后在胃肠壁内发生抗原－抗体反应，释放出组胶类血管活性物质。临床表现有上腹疼痛、恶心、呕吐，抑酸剂难以缓解腹痛，常伴有腹泻，外周血嗜酸性粒细胞增高。本病常为自限性，但有些病例可持续存在或复发。治疗可用糖皮质激素。


内科学 ｛淋巴细胞性胃炎｝ 其特征为胃黠膜表面及小凹内淋巴细胞密集浸润。其与内镜下班状胃炎相关，后者以结节、皱璧增厚和廉烂为特征。根除Hp可显著改善胃上皮内淋巴细胞浸润、胃体炎症和消化不良症状。故淋巴细胞性胃炎可能为伴发Hp感染的胃MALT淋巴瘤的癌前疾病。内镜下，淋巴细胞性胃炎表现为胃教膜皱捷粗大，结节样和口疮样廉烂（疵状胃炎）。活检显示固有层扩大，伴浆细胞、淋巴细胞浸润，偶见中性粒细胞浸润。[Menetrier病］属增生性胃病，即慢性肥厚’性胃炎。由于表层和腺体的分泌秸液的细胞过度增生，使胃小凹延长扭曲，在深处有囊样扩张并伴有壁细胞和主细胞的减少。胃镜下见胃体皱攘粗大、肥厚、扭曲呈脑回状，胃窦蒙古膜多正常。因胃蒙古液分泌增多，较多蛋白质从胃液中丢失，常引起低蛋白血症。此症多见于男性，病因不明。诊断本病时，应注意除外胃蒙古膜的癌性浸润和淋巴瘤。本病无特效治疗且具有一定的癌变率。（房静远）


内科学 第五章消化性溃殇 消化性溃癌（peptic ulcer, PU）指胃肠黠膜发生的炎性缺损，通常与胃液的胃酸和消化作用有关，病变穿透黠膜肌层或达更深层次。消化性溃殇常发生于胃、十二指肠，可发生于食管－胃吻合口、胃空肠吻合口或附近，含有胃都膜的Meckel葱、室等。 ｛流行病学｝ PU是一种全球性常见病，男性多于女性，可发生于任何年龄段，估计约有10%的人其一生中患过本病。十二指肠溃癌（duodenal ulcer, DU）多于胃溃殇（gastric ulcer, GU），两者之比约为3:1。DU多见于青壮年，GU多见于中老年人。过去30年随着H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂等药物治疗的进展，PU及其并发症发生率明显下降。近年来阿司匹林等NSAIDs药物应用增多，老年消化性溃殇发病率有所增高。


内科学 5.遗传易感性部分PU病人有明显的家族史，存在遗传易感性。 6.真他大量饮酒、长期吸烟、应激等是PU的常见诱因。胃石症病人因胃石的长期机械摩擦刺激而产生GU；放疗可引起胃或十二指肠渍殇。与其他疾病合并发生，如促胃液素瘤、克罗恩病、肝硬化、慢性阻塞性肺疾病、休克、全身严重感染、急性心肌梗死、脑卒中等。少见的感染性疾病，单纯殖彦病毒、结核、巨细胞病毒等感染累及胃或十二指肠可产生溃殇。 第五章消化性i贵~359［病理｝ 不同病因的PU，好发病部位存在差异。典型的GU多见于胃角附近及胃窦小弯侧，活动期PU一般为单个，也可多个，呈圆形或卵圆形。多数活动性溃瘸直径＜lOmm，边缘较规整，周围教膜常有充血水肿，表面覆以渗出物形成的白苔或黄苔，底部由肉芽组织构成。溃殇深者可累及胃、十二指肠壁肌层或浆膜层，累及血管时可引起大出血，侵及浆膜层时易引起穿孔；溃殇愈合后产生癫痕。DU的形态与GU相似，多发生在球部，以紧邻幽门的前壁或后壁多见，DU可因反复发生溃痛而变形，搬痕收缩而形成狭窄或假性智、室等。 （三）特殊溃痛 才．复合溃痛指胃和十二指肠均有活动性溃癌，多见于男性，幽门狭窄、梗阻发生率较高。


内科学 （三）特殊溃痛 2.幽门管溃痛餐后很快发生疼痛，易出现幽门梗阻、出血和穿孔等并发症。胃镜检查时应注意活检排除癌变。3.球后溃痛指发生在十二指肠降段、水平段的溃癌。多位于十二指肠降段的初始部及乳头附近，溃癌多在后内侧壁。疼痛可向右上腹及背部放射。严重的炎症反应可导致胆总管引流障碍，出现梗阻性黄瘟等。4.巨大溃痛指直径＞2cm的溃殇，常见于有NSAIDs服用史及老年病人。巨大十二指肠球部愤殇常在后壁，易发展为穿透性，周围有大的炎性团块，疼痛可剧烈而顽固、放射至背部，老年人也可没有症状。巨大GU并不一定都是恶性。5.老年人渍痛及儿童期溃痛老年人溃殇临床表现多不典型，常无症状或症状不明显，疼痛多元规律，较易出现体重减轻和贫血。GU多位于胃体上部，溃殇常较大，易被误认为胃癌。由于NSAIDs在老年人使用广泛，老年人渍殇有增加的趋势。儿童期溃殇主要发生于学龄儿童，发生率低于成人。患儿腹痛可在脐周，时常出现恶心或呕吐，可能与幽门、十二指肠水肿和瘟孪有关。随着年龄的增长，溃殇的表现与成年人相近。


内科学 （三）特殊溃痛 6.难治性溃殇经正规抗溃癌治疗而溃殇仍未愈合。可能的因素有：①病因尚未去除，如仍有Hp感染，继续服用NSAIDs等致溃殇药物等；②穿透性溃殇；③特殊病因，如克罗恩病、促胃液素瘤、放疗术后等；④某些疾病或药物影响抗溃殇药物吸收或效价降低；⑤误诊，如胃或十二指肠恶性肿瘤；⑥不良诱因存在，包括吸烟、酬酒及精神应激等。 ［并发症｝（一）出血 PU是上消化道出血中最常见的病因。在我国，约占非静脉曲张破裂出血病因的50%～70%,DU较GU多见。当PU侵蚀周围或深处的血管，可产生不同程度的出血。轻者表现为大便隐血阳性、黑便重叫叫表川血或暗红山叫人的惶性腹痛在出血时轻阳＠形成肠瘦，可通过内镜、顿剂或CT等检查发现。


内科学 （三）幽门梗阻（四）癌变 当愤殇穿透胃、十二指肠壁时，发生穿孔。1/31/2的穿孔与服用NSAIDs有关多数是老年病～，人，穿孔前可以没有症状。穿透、穿孔临床常有三种后果：1.渍破入腹腔引起弥漫性腹膜炎呈突发剧烈腹痛，持续而加剧，先出现于上腹，继之延及全腹。体征有腹壁板样僵直，压痛、反跳痛，肝浊音界消失，部分病人出现休克。2.穿透于周围实质性脏器，如肝、膜、脾等（穿透性渍癌）慢性病史，腹痛规律改变，变为顽固或持续。如穿透至膜腺，腹痛放射至背部，血淀粉酶可升高。3.穿破入空腔器官形成瘦筐DU可以穿破胆总管、形成胆瘦，GU可穿破人十二指肠或横结肠、临床症状有上腹胀痛，餐后加重，呕吐后腹痛可稍缓解，呕吐物可为宿食严重呕吐可致失水低；，氯、低饵性碱中毒；体重下降、营养不良。体检可见胃蠕动波及闻及振水声等。多由DU或幽门管溃殇反复发作所致，炎性水肿和幽门平滑肌痊孪所致暂时梗阻可因药物治疗、溃殇愈合而缓解；严重癫痕或与周围组织粘连、恶变引起胃流出道狭窄或变形，表现为持续性梗阻。反复发作、病程持续时间长的GU癌变风险高。DU一般不发生癌变。胃镜结合活检有助于明确胃镜检查是PU诊断的首选方法和金标准，可以：①确定有无病变、部位及分期；②鉴别良恶性溃瘸；③治疗效果的评价；④对合并出血者给予止血治疗；⑤对合并狭窄梗阻病人给予扩张或支架治疗；断需要。部分GU在胃镜下难以区别良恶性，有时需多次活检和病理检查，甚至超声内镜评估或穿刺血早良恶性溃殇及是否发生癌变。


内科学 （三）幽门梗阻（四）癌变  ｛辅助检查］（一）胃镜检查及活检 ⑥超声内镜检查，评估胃或十二指肠壁、愤殇深度、病变与周围器官的关系、淋巴结数目和大小等。对于GU，应常规在溃殇边缘取活检，关于活检块数尚元定论，一般溃殇周边4个部位的活检多能达到诊活检。对GU迁延不愈，需要排除恶性病变的，应多点活检，正规治疗8周后应复查胃镜，必要时再次活检和病理检查，直到溃殇完全愈合。 （二）X线坝剂造影 随着内镜技术的普及和发展，上消化道顿剂造影应用得越来越少，但顿剂（包括造影剂）造影有其特殊意义，适宜于：①了解胃的运动情况；②胃镜禁忌者；③不愿接受胃镜检查者和没有胃镜检查条件时。气顿双重造影能较好地显示胃肠黠膜形态，但总体效果仍逊于内镜检查，且无法通过活检进行病理诊断。溃殇的韧、剂直接征象为鑫影、教膜聚集，间接征象为局部压痛、胃大弯侧痊孪性切迹、狭窄、十二指肠球部激惹及球部畸形等。（三）CT检查对于穿透性溃殇或穿孔，CT很有价值，可以发现穿孔周围组织炎症、包块、积液，对于游离气体的显示甚至优于立位胸片。另外，对幽门梗阻也有鉴别诊断的意义。口服造影剂，CT可能显示出胃壁中断、穿孔周围组织渗出、增厚等。


内科学 第五童消化性j贵痛｛鉴到诊断】 1.真他引起慢性上腹痛的疾病PU诊断确立，但部分病人在PU愈合后仍有症状或症状不缓解，应注意诱因是否解除，是否有慢性肝胆膜疾病、功能性消化不良等与PU并存。2.胃癌胃镜发现胃攒殇时，应注意与恶性溃殇相鉴别，典型胃癌溃殇形态多不规则，常＞2cm,边缘呈结节状，底部凹凸不平、覆污秽状苔。


内科学 第五童消化性j贵痛｛鉴到诊断】 3.促胃液素瘤（Zollinger-Ellison syndrome，卓－艾综合征）促胃液素瘤系一种胃肠膜神经内分泌肿瘤。促胃液素由胃、上段小肠黠膜的G细胞分泌，具有促进胃酸分泌、细胞增殖、胃肠运动等作用。促胃液素瘤以多发溃殇、不典型部位、易出现溃癌并发症、对正规抗溃殇药物疗效差，可出现腹泻，高胃酸分泌，血促胃液素水平升高等为特征。促胃液素瘤通常较小，约80%位于“促胃液素瘤”三角区内，即胆囊与胆总管汇合点、十二指肠第二部分与第三部分交界处、膜腺颈部与体部交界处组成的三角区内，其他少见的部位包括胃、肝脏、骨髓、心脏＇!ff~巢、淋巴结等；50%以上的促胃液素瘤为恶性，部分病人发现时已有转移。临床疑诊时，应检测血促胃液素水平；增强CT或磁共振扫描有助于发现肿瘤部位。PPI可减少胃酸分泌、控制症状，应尽可能手术切除肿瘤。


内科学 第五童消化性j贵痛｛鉴到诊断】 ｛治疗｝PU治疗目标为：去除病因，控制症状，促进溃癌愈合、预防复发和避免并发症。（一）药物治疗自20世纪70年代以后，PU药物治疗经历了民受体拮抗剂、PPI和根除Hp三次里程碑式的进展，使溃殇愈合率显著提高、并发症发生率显著降低，相应的外科手术明显减少。1.抑制胃酸分泌(1)H2受体拮抗剂：是治疗PU的主要药物之一，疗效好，用药方便，价格适中，长期使用不良反应少。常用药物有法莫替丁、尼扎替丁、雷尼替丁（表4-5-1），治疗GU和DU的6周愈合率分别为80%～95%和90%～95%。


内科学 第五童消化性j贵痛｛鉴到诊断】 通用药名规格（mg)治疗荆量（mg)维持剂量（mg)Famotidine法莫替丁2020，每日2次却，每晚1次Nizatidine尼扎替丁150150，每日2次150，每晚1次Ranitidine雷尼替丁150150，每日2次150，每晚1次(2)PPI：是治疗消化性溃殇的首选药物（表4-5-2）。PPI人血，进入到胃黠膜壁细胞酸分泌小管中，酸性环境下转化为活性结构，与质子泵即『－K+-ATP酶结合，抑制该酶的活性、从而抑制胃酸的分泌。PPI可在2～3天内控制愤癌症状，对一些难治性溃殇的疗效优于H2受体拮抗剂，治疗典型的胃和十二指肠溃殇4周的愈合率分别为80%～96%和90%～100%。值得注意的是治疗GU时，应首先排除溃殇型胃癌的可能，因PPI治疗可减轻其症状，掩盖病情。通用药名规格（mg/片）治疗荆量（mg)维持荆量（mg)PPI是酸依赖性的，酸性胃液中不稳定，口服时不直破坏药物外裹的保护膜。PPI的肠衣保护膜在小肠pH~6的情况下被溶解释放，吸收人血。


内科学 第五童消化性j贵痛｛鉴到诊断】 2.根除Hp PU不论活动与否，Hp阳性病人均应根除Hp，药物选用及疗程见本篇第四章第二节。根除Hp可显著降低溃荡的复发率。由于耐药菌株的出现、抗菌药物不良反应、病人依从性差等因素，部分病人胃内的Hp难以根除，此时应因人而异制订多种根除Hp方案。对有并发症和经常复发的PU病人，应追踪抗Hp的疗效，一般应在治疗至少4周后复检Hp，避免在应用PPI或抗生素期间复检Hp出现假阴性结果。 3.保护胃站膜 (I）锐、剂：这类药物分子量较大，在酸性溶液中呈胶体状，与溃癌基底面的蛋白形成蛋白·钻复合物，覆于溃殇表面，阻隔胃酸、胃蛋白酶对秸膜的侵袭损害。由于PPI的性价比高和广泛使用，销、剂已不作为PU的单独治疗药物。但是，锐、剂可通过包裹Hp菌体，干扰Hp代谢，发挥杀菌作用，被推荐为根除Hp的四联药物治疗方案的主要组成之－。服药后常见舌苔和粪便变黑。短期应用本药后血锐、浓度（5～14µ,g/L）在安全阔值之内（50µ,g/L）。由于肾脏为钻的主要排泄器官，故肾功能不良者应忌用锐、剂。


内科学 3.保护胃站膜 (2）弱碱性抗酸剂：常用铝碳酸镜、磷酸铝、硫糖铝、氢氧化铝凝胶等。这些药物可中和胃酸，起效较快，可短暂缓解疼痛，但很难治愈溃殇，已不作为治疗PU的主要或单独药物。这类药物能促进前列腺素合成，增加蒙古膜血流量、剌激胃勃膜分泌HC03－和黠液，碱性抗酸剂目前更多被视为黠膜保护剂。4. PU的治疗方案及疗程为了达到溃殇愈合，抑酸药物的疗程通常为4～6周，一般推荐DU的PPI疗程为4周，GU疗程为6～8周。根除Hp所需的l～2周疗程可重叠在4～8周的抑酸药物疗程内，也可在抑酸疗程结束后进行。5.维持治疗GU愈合后，大多数病人可以停药。但对溃殇多次复发，在去除常见诱因的同时，要进一步查找是否存在其他病因，并给予维持治疗，即较长时间服用维持剂量的风受体拮抗剂或PPI（见表4-5-1、表4-5”2）；疗程因人而异，短者3～6个月，长者1～2年，或视具体病情延长用药时间。


内科学 （二）病人教育 适当休息，减轻精神压力；改善进食规律、戒烟、戒酒及少饮浓茶、浓咖啡等。停服不必要的NSAIDs、其他对胃有剌激或引起恶心、不适的药物，如确有必要服用NSAIDs和其他药物，建议和食物一起或餐后服用，或遵医嘱加用保护胃蒙古膜的药物。 （三）内镜治疗及外科手术 1.内镜治疗根据溃癌出血病灶的内镜下特点选择治疗策略（表4-5-3）。PU出血的内镜下治疗，包括溃殇表面喷洒蛋白胶、出血部位注射1:10（）（）（）肾上腺素、出血点钳夹和热凝固术等，有时采取2种以上内镜治疗方法联合应用。结合PPI持续静脉滴注对PU活动性出血止血成功率达95%以上。 内镜特点再出血率（%）治疗策略 PU合并幽门变形或狭窄引起梗阻，可首先选择内镜下治疗，常用方法是内镜下可变气囊扩张术，有的需要反复多次扩张，解除梗阻。


内科学 内镜特点再出血率（%）治疗策略 2.外科治疗PPI的广泛应用及内镜治疗技术的不断发展，大多数PU及其并发症的治疗已不需要外科手术治疗。但在下列情况时，要考虑手术治疗：①并发消化道大出血经药物、胃镜及血管介入治疗无效时；②急性穿孔、慢性穿透溃殇；③癫痕性幽门梗阻，内镜治疗无效；④GU疑有癌变。外科手术不只是单纯切除溃癌病灶，而是通过手术永久地减少胃酸和胃蛋白酶分泌的能力。胃大部切除术和迷走神经切断术曾经是治疗PU最常用的两种手术方式，但目前已很少应用。手术治疗并发症可有：术后胃出血、十二指肠残端破裂、胃肠吻合口破裂或瘦、术后梗阻、倾倒综合征、胆汁反流性胃炎、吻合口溃殇、缺铁性贫血等。 第六章自 胃癌（gastric cancer）是指源于胃蒙古膜上皮细胞的恶性肿瘤，绝大多数是腺癌。胃癌占胃部恶性肿瘤的95%以上。2014年世界卫生组织（WHO）癌症报告显示60%的胃癌病例分布在发展中国家；就地理位置而言，日本、中国等东亚国家为高发区。近年来我国胃癌发病率有所下降，但死亡率下降并不明显，男性和女性胃癌发病率仍居全部恶性肿瘤的第2位和第5位；病死率分别居第3位和第2位；55～70岁为高发年龄段。


内科学 （一）感染因素 Hp感染与胃癌有共同的流行病学特点，胃癌高发区人群Hp感染率高；Hp抗体阳性人群发生胃癌的危险性高于阴性人群。1994年WHO的国际癌肿研究机构将Hp感染定为人类I类（即肯定的）致癌原。此外，EB病毒和其他感染因素也可能参与胃癌的发生。 （二）环境和饮食因素 第一代到美国的日本移民胃癌发病率下降约25%，第二代下降约50%，至第三代发生胃癌的危险性与当地美国居民相当。故环境因素在胃癌发生中起重要作用。此外，火山岩地带、高泥炭土壤、水土含硝酸盐过多、微量元素比例失调或化学污染等可直接或间接经饮食途径参与胃癌的发生。流行病学研究提示，多吃新鲜水果和蔬菜可降低胃癌的发生。经常食用霉变食品、咸菜、脂制烟熏食品，以及过多摄入食盐，可增加危险性。长期食用含硝酸盐较高的食物后，硝酸盐在胃内被细菌还原成亚硝酸盐，再与胶结合生成致癌物亚硝股。此外，慢性胃炎及胃部分切除者胃酸分泌减少有利于胃内细菌繁殖。老年人因泌酸腺体萎缩，常有胃酸分泌不足，有利于细菌生长。胃内增加的细菌可促进亚硝酸盐类致癌物质产生，长期作用于胃黠膜将导致癌变。


内科学 （二）环境和饮食因素 （三）遗传因素10%的胃癌病人有家族史，具有胃癌家族史者，其发病率高于人群2～3倍。少数胃癌属“遗传性胃癌综合征”或“遗传性弥漫性胃癌”。浸润型胃癌的家族发病倾向更显著，提示该型胃癌与遗传因素关系更密切。 （四）癌前变化 或称胃癌前情况（pre盯ialignant condi tions），分为癌前疾病（即癌前状态，precancerous disease）和癌前病变（precancer'is lesion）。前者是指与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌的危险性；后者是指较易转变为癌的病理学变化，主要指异型增生。 第六章胃癌365 1.肠上皮化生、萎缩性胃炎及异型增生见本篇第四章第二节慢性胃炎。变率高4倍。4.胃渍殇可因溃殇边缘的炎症、廉烂、再生及异型增生所致。5. Menetrie「病病例报道显示该病15%与胃癌发生相关。［病理］胃癌的好发部位依次为胃窦、责门、胃体。早期胃癌是指病灶局限且深度不超过勃膜下层的胃癌，不论有无局部淋巴结转移；病理呈高级别上皮内瘤变或腺癌。进展期胃癌深度超过勃膜下层，已侵人肌层者称中期；侵及浆膜或浆膜外者称晚期胃癌。


内科学 第六章胃癌365 1.胃癌的组织病理学WHO近年将胃癌分为：腺癌（乳头状腺癌、管状腺癌、茹液腺癌、混合型腺癌、肝样腺癌）、腺鳞癌、髓样癌、印戒细胞癌、鳞状细胞癌和未分化癌等。根据癌细胞分化程度可分为高、中、低分化三大类。2.侵袭与转移胃癌有四种扩散方式：①直接蔓延：侵袭至相邻器官，胃底贵门癌常侵犯食管、肝及大网膜，胃体癌则多侵犯大网膜、肝及膜腺。②淋巴结转移：一般先转移到局部淋巴结，再到远处淋巴结；转移到左锁骨上淋巴结时，称为Virchow淋巴结。③血行播散：晚期病人可占60%以上。最常转移到肝脏，其次是肺、腹膜、肾上腺，也可转移到肾、脑、骨髓等。④种植转移：癌细胞侵及浆膜层脱落人腹腔，种植于肠壁和盆腔，如种植于卵巢，称为K.rukenberg瘤；也可在直肠周围形成结节状肿块。


内科学 ｛诊断］（一）胃镜胃镜检查结合黠膜活检是目前最可靠的诊断手段。 1.旱期胃癌可表现为小的息肉样隆起或凹陷；也可呈平坦样，但黠膜粗糙、触之易出血，斑片状充血及廉烂。胃镜下疑诊者，可用亚甲蓝染色，癌性病变处着色，有助于指导活检部位。放大胃镜、窄带光成像和激光共聚焦胃镜能更仔细地观察细微病变，提高早期胃癌的诊断率。由于早期胃癌在胃镜下缺乏特征性，病灶小，易被忽略，需要内镜医生细致地观察，对可疑病变多点活检。早期胃癌的胃镜下分型见图4-6-1。2.进展期胃癌胃镜下多可作出拟诊，肿瘤表面常凹凸不平，廉烂，有污秽苔，活检时易出血。也可呈深大溃痛，底部覆有污秽灰白苔，溃殇边缘呈结节状隆起，无聚合皱攘，病变处元蠕动。当癌组织发生于蒙古膜之下，可在胃壁内向四周弥漫浸润扩散，同时伴有纤维组织增生，当病变累及胃窦，可造成胃流出道狭窄；隆起当其累及全胃，可使整个胃壁增厚、变硬，称为皮革胃。但这Ila种秸膜下弥漫浸润型胃癌相对较少，胃镜下可元明显勃膜病变，甚至普通活检也常呈阴性。对于溃癌性病变，可在其边缘和基底部多点活检，甚至可行大块蒙古膜切除，提高诊断的阳性率。


内科学 ｛诊断］（一）胃镜胃镜检查结合黠膜活检是目前最可靠的诊断手段。 lib胃癌病灶处的超声内镜（EUS）检查可较准确地判断肿平坦瘤侵犯深度，有助于区分早期和进展期胃癌，并了解有无局部淋巴结转移，可作为CT检查的重要补充。Ile（二）实验室检查缺铁性贫血较常见，若伴有粪便隐血阳性，提示肿瘤有长期小量出血。血胃蛋白酶原（PG)I/JI显著降低，可能有E助于胃癌风险的分层管理；血清肿瘤标志物如CEA和CA199及CA724等，可能有助于胃癌早期预警和术后再发的预凹陷警，但特异性和灵敏度并不理想。（三）X线（包括CT）检查圄4-6-1阜期胃癌的胃镜下分型当病人有胃镜检查禁忌证时，X线顿剂检查可能发现胃内的溃殇及隆起型病灶，分别呈鑫影或充盈缺损，但难以鉴别其良恶性；如有蒙古膜皱璧破坏、消失或中断，邻近胃黠膜僵直，蠕动消失，则胃癌可能性大。CT技术的进步提高了胃癌临床分期的精确度，其与PET-CT检查均有助于肿瘤转移的判断。 第六章胃癌367｛预后］ 胃癌的预后直接与诊断时的分期有关。迄今为止，由于大部分胃癌在确诊时已处于中晚期，5年生存率约7%～34%。


内科学 命帽日l'\cl";I;革节五日1盐E噩噩一一回事硅罪昂f.第七章肠结核末日结核性腹膜炎第一节肠结核 肠结核（intestinal tuberculosis）是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染，常继发于肺结核。近年因人类免疫缺陷病毒感染率增高、免疫抑制剂的广泛使用等原因，部分人群免疫力低下，导致本病的发病有所增加。 3.混合型肠结核兼有上述两种病变。［临床表现｝本病一般见于中青年，女性稍多于男性，约为1.85:1。 1.腹痛多位于右下腹或脐周，间歇发作，餐后加重，常伴腹鸣，排便或胚门排气后缓解。其发生可能与进餐引起胃肠反射或肠内容物通过炎性狭窄肠段，引起局部肠瘟孪或加重肠梗阻有关。腹部可有压痛，多位于右下腹。2.大便习惯改变溃殇型肠结核常伴腹泻，大便呈糊样，多元服血，不伴里急后重。有时腹泻与便秘交替。增生型肠结核以便秘为主。3.腹部肿块多位于右下腹，质中、较固定、轻至中度压痛。多见于增生型肠结核；而溃瘸型者亦可因病变肠段可和周围肠段、肠系膜淋巴结粘连形成腹块。


内科学 3.混合型肠结核兼有上述两种病变。［临床表现｝本病一般见于中青年，女性稍多于男性，约为1.85:1。 4.全身症状和肠外结核表现结核毒血症状多见于溃殇型肠结核，为长期不规则低热、盗汗、消瘦、贫血和乏力，如同时有活动性肠外结核也可呈弛张热或稽留热。增生型者全身情况一般较好，无明显结核毒血症状。并发症以肠梗阻及合并结核性腹膜炎多见，瘦管、腹腔腋肿、肠出血少见。 第七章肠结模相结核性腹膜炎369｛实验室和其他检查］ 1实验室检查血沉多明显增快，可作为估计结核病活动程度的指标之一。大便中可见少量服细胞与红细胞。结核菌素试验呈强阳性，或干干扰素释放试验阳性均有助于本病的诊断。4.结肠镜内镜下见回盲部等处勃膜充血、水肿，溃癌形成，大小及形态各异的炎症息肉，肠腔变窄等。病灶处活检，发现肉芽肿、干酷坏死或抗酸杆菌时，可以确诊。


内科学 肠结核克罗恩病370第四篇消化系统疾病 衡紊乱；对不完全性肠梗阻病人，需进行胃肠减压。3.手术治疗适应证：①完全性肠梗阻或不完全性肠梗阻内科治疗无效者；②急性肠穿孔，或慢性肠穿孔瘦管形成经内科治疗而未能闭合者；③肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者；④诊断困难需开腹探查者。4.病人教育应多休息，避免合并其他感染。加强营养，给予易消化、营养丰富的食物；肠道不全梗阻时，应进食流质或半流质食物；肠梗阻明显时应暂禁食，及时就医。按时服药，坚持全疗程治疗；定期随访，评价疗效，监测药物不良反应。［预后］本病的预后取决于早期诊断与及时治疗。当病变尚在渗出性阶段，经治疗后可痊愈，预后良好。


内科学 第二节结核性腹膜炎 结核性腹膜炎（tuberculous peritonitis）是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。本病可见于任何年龄，以中青年多见，男女之比约为1:2。｛病因和发病机制｝本病多继发于肺结核或体内其他部位结核病，主要感染途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，少数可由淋巴血行播散引起粟粒型结核性腹膜炎。｛病理］病理特点可分为渗出、粘连、干醋三种类型，以前两型为多见，且可渴合存在。1.渗出型腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，可伴黄（灰）白色细小及融合之结节。腹腔积液量中等以下，草黄色或淡血性，偶为乳廉性。2.粘连型大量纤维组织增生和蛋白沉积使腹膜、肠系膜明显增厚。肠拌相互粘连可发生肠梗阻。3.干醋型多由渗出型或柑连型演变而来，可兼具上述两型病理特点，并发症常见。以干酷坏死病变为主，坏死的肠系膜淋巴结参与其中，形成结核性服肿。病灶可向肠管、腹腔或阴道穿破而形成窦道或瘦管。［临床表现］因原发病灶与感染途径不同、机体反应性及病理类型的不同而异。多起病缓慢，早期症状轻，以致不易被发现；少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主。


内科学 第二节结核性腹膜炎 1.全身症状结核毒血症常见，主要是低热与中等热，呈弛张热或稽留热，可有盗汗。高热伴有明显毒血症者，主要见于渗出型、干醋型，或见于伴有粟粒型肺结核、干醋样肺炎等严重结核病的病人。后期有营养不良，出现消瘦、水肿、贫血、舌炎、口角炎、维生素A缺乏症等。2.腹痛位于脐周、下腹或全腹，持续或阵发性隐痛。偶可表现为急腹症，系因肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他结核的干酷性坏死病灶溃破引起，也可由肠结核急性穿孔引起。3.腹部触诊常有揉面感，系腹膜受剌激或因慢性炎症而增厚、腹壁肌张力增高、腹壁与腹内脏器粘连引起的触诊感觉，并非特征性体征。腹部压痛多较轻，如压痛明显且有反跳痛时，提示干酷型结核性腹膜炎。4.腹胀、腹腔积液常有腹胀，伴有腹部膨隆，系结核毒血症或腹膜炎伴有肠功能紊乱所致，不一定有腹腔积液。如有腹腔积液，少量至中量多见。5.腹部肿块多见于粘连型或干酷型，以脐周为主。肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酷样坏死服性物积聚而成，其大小不一，边缘不整，表面不平，可呈结节感，活动度小，可伴压痛。


内科学 第二节结核性腹膜炎 6.真他腹泻常见，一般3～4次／日，大便多呈糊样。多由腹膜炎所致的肠功能紊乱引起，偶可第七章肠结核相结核性腹膜炎371由溃癌型肠结核或干酷样坏死病变引起的肠管内瘦等引起。有时腹泻与便秘交替出现。可并发肠梗阻、肠瘦及腹腔版肿等。 ［实验室和真他检查］ 尿蛋白和尿红细胞的变化、补体水平、某些自身抗体滴度与狼疮肾炎的活动和缓解密切相关。肾活检病理改变及狼疮活跃程度对狼疮肾炎的诊断、治疗和判断预后有较大价值。［诊断与鉴到诊断｝在SLE基础上，有肾脏损害表现，如持续性蛋白尿（＞0.5g/d，或＞＋＋＋）、血尿或管型尿（可为红细胞或颗粒管型等），则可诊断为狼疮肾炎。狼疮肾炎易误诊为原发性肾小球疾病，通过检查有元多系统、多器官受累表现，血清ANA、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体阳性等可资鉴别。


内科学 ［诊断与鉴到诊断］（一）诊断 有以下情况应考虑本病：①中青年病人，有结核史，伴有其他器官结核病证据；②长期发热原因不明，伴有腹痛、腹胀、腹腔积液、腹壁柔韧感或腹部包块；③腹腔积液为渗出液，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，ADA（尤其是ADA2）明显增高；④X线胃肠顿剂检查发现肠粘连等征象及腹部平片有肠梗阻或散在钙化点；⑤结核菌素试验或干干扰素释放试验呈强阳性。典型病例可作出临床诊断，予抗结核治疗有效，可确诊。不典型病例，在排除禁忌证后，可行腹腔镜检查并取活检。 （二）鉴别诊断1以腹腔积液为主要表现者 (1）腹腔恶性肿瘤：包括腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等。如腹腔积液找到癌细胞，腹膜转移癌可确诊。原发性肝癌或肝转移癌、恶性淋巴瘤在未有腹膜转移时，腹腔积液细胞学检查为阴性，此时主要依靠腹部超声、CT等检查寻找原发灶。


内科学 （二）鉴别诊断1以腹腔积液为主要表现者 (2）肝硬化腹腔积液：多为漏出液，且伴失代偿期肝硬化典型表现。合并感染（原发性细菌性腹膜炎）时腹腔积液可为渗出液性质，但腹腔积液细胞以多形核为主，腹腔积液普通细菌培养阳性。如腹腔积液白细胞计数升高但以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，而有结核病史、接触史或伴有其他器官结核病灶，应注意肝硬化合并结核性腹膜炎的可能。(3）其他疾病引起的腹腔积液：如慢性膜源性腹腔积液、结缔组织病、Meigs综合征、Budd-Chiari综合征、缩窄性心包炎等。2.以腹块为主要表现者可由腹块的部位、性状与腹部肿瘤（肝癌、结肠癌、卵巢癌等）及克罗恩病等鉴别。必要时可开腹探查。 3.以发热为主要表现者需与引起长期发热的其他疾病鉴别。 4.以急性腹痛为主要表现者结核性腹膜炎可因干酷样坏死灶溃破而引起急性腹膜炎，或因肠梗阻而发生急性腹痛，需与其他可引起急腹症的病因鉴别。 372第四篇消化系统疾病 ｛治疗］及早给予合理、足够疗程的抗结核化学药物治疗，以达到早日康复、避免复发和防止并发症。


内科学 372第四篇消化系统疾病 3.手术治疗适应证包括：①并发完全性或不全性肠梗阻，内科治疗元好转者；②急性肠穿孔，或腹腔版肿经抗生素治疗未见好转者；③肠瘦经抗结核化疗与加强营养而未能闭合者；④本病诊断有困难，不能排除恶性肿瘤时可开腹探查。 4.病人教育同本章第一节。［预防］ 对肺、肠、肠系膜淋巴结、输卵管等结核病的早期诊断与积极治疗，有助于预防本病。（陈吴湖） 第八章炎症性肠病 炎症性肠病（inflammatory bowel disease, IBD）是一组病因尚未阐明的慢性非特异性肠道炎症性疾病。包括溃殇性结肠炎（ulcerative colitis, UC）和克罗恩病（Crohn disease, CD）。［病因和发病机制］病因未明，与环境、遗传及肠道微生态等多因素相互作用导致肠道异常免疫失衡有关。1.环境因素近几十年来，全球IBD的发病率持续增高，这一现象首先出现在经济社会高度发达的北美及欧洲。以往该病在我国少见，近十多年明显增多，已成为消化系统常见病，这一疾病谱的变化，提示环境因素发挥了重要作用。至于哪些环境因素发挥了关键作用，目前尚未明了。


内科学 第八章炎症性肠病 4.免疫失衡各种因素引起Thl、Th2及Th17炎症通路激活，炎症因子（如IL-1,IL-6、IL-8, TNFα、IL-2、IL-4、IFN－γ等）分泌增多，炎症因子／抗炎因子失衡，导致肠道教膜持续炎症，屏障功能损伤。IBD的发病机制可概括为：环境因素作用于遗传易感者，在肠道微生物参与下引起肠道免疫失衡，损伤肠蒙古膜屏障，导致肠秸膜持续炎症损伤。 第一节溃殇性结肠炎 本病可发生在任何年龄，多见于20～40岁，亦可见于儿童或老年人。男女发病率元明显差别。近年来我国UC患病率明显增加，以轻中度病人占多数，但重症也不少见。 374第四篇消化系统疾病（一）消化系统表现 1腹泻平日黠液腺血便是本病活动期最重要的临床表现。大便次数及便血的程度与病情轻重有关，轻者排便2～3次／日，便血轻或元；重者＞10次／日，版血显见，甚至大量便血。2.腹痛多有轻至中度腹痛，为左下腹或下腹隐痛，亦可累及全腹。常有里急后重，便后腹痛缓解。轻者可元腹痛或仅有腹部不适。重者如并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜，可有持续剧烈腹痛。3.真他症状可有腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等。


内科学 374第四篇消化系统疾病（一）消化系统表现 4.体征轻、中度病人仅有左下腹轻压痛，有时可触及痊孪的降结肠或乙状结肠。重型病人可有明显压痛。若出现腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱等体征，应注意中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症。（二）全身反应1.发热一般出现在中、重度病人的活动期，呈低至中度，高热多提示病情进展、严重感染或并发症存在。


内科学 374第四篇消化系统疾病（一）消化系统表现 2.营养不良衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水与电解质平衡紊乱等多出现在重症或病情持续活动者。（三）肠外表现包括外周关节炎、结节性红斑、坏瘟性服皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃殇等。慨儒关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎及少见的淀粉样变性等，可与UC共存，但与UC本身的病情变化无关。（囚）｜｜面床分型按其病程、程度、范围及病期进行综合分型：1. II伍床类型①初发型，指无既往史的首次发作；②慢性复发型，临床上最多见，指缓解后再次出现症状，常表现为发作期与缓解期交替。2.疾病分期分为活动期与缓解期。活动期按严重程度分为轻、中、重度。轻度指排便＜4次／日，便血轻或元，脉搏正常，无发热及贫血，血沉＜20mm/h。重度指腹泻~6次／日，明显血便，体温〉37.8℃、脉搏＞90次／分，血红蛋白＜75%正常值，血沉＞30mm/h。介于轻度与重度之间为中度。


内科学 374第四篇消化系统疾病（一）消化系统表现 3.病变范围分为直肠炎、左半结肠炎（病变范围在结肠脾曲以远）及广泛结肠炎（病变累及结肠脾曲以近或全结肠）。［并发症｝1.中毒性巨结肠（to×ic megacolon)约5%的重症UC病人可出现中毒性巨结肠。此时结肠病变广泛而严重，肠壁张力减退，结肠蠕动消失，肠内容物与气体大量积聚，致急性结肠扩张，一般以横结肠最为严重。常因低饵、银剂灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片类制剂而诱发。临床表现为病情急剧恶化，毒血症明显，有脱水与电解质平衡紊乱，出现肠型、腹部压痛，肠鸣音消失。血白细胞计数显著升高。X线腹部平片可见结肠扩大，结肠袋形消失。易引起急性肠穿孔，预后差。2.癌变多见于广泛性结肠炎、病程漫长者。病程＞20年的病人发生结肠癌风险较正常人增高10～15倍。3.真他并发症结肠大出血发生率约3%；肠穿孔多与中毒性巨结肠有关；肠梗阻少见，发生率远低于CD。｛实验室和真他检查］1.血液贫血、白细胞数增加、血沉加快及C反应蛋白增高均提示UC处于活动期。怀疑合并巨细胞病毒（cytomegalovirus,CMV）感染时，可行血清CMV IgM及DNA检测。


内科学 374第四篇消化系统疾病（一）消化系统表现 2.粪便肉眼观常有黠液服血，显微镜检见红细胞和服细胞，急性发作期可见巨噬细胞。粪钙卫蛋白增高提示肠教膜炎症处于活动期。应注意通过粪便病原学检查，排除感染性结肠炎。怀疑合并艰难梭状杆菌（Clostridium difficile）感染时可通过培养、毒素检测及核昔酸PCR等方法证实。3.结肠镜是本病诊断与鉴别诊断的最重要手段之一。检查时，应尽可能观察全结肠及末段回肠，确定病变范围，必要时取活检。UC病变呈连续性、弥漫性分布，从直肠开始逆行向近端扩展，内镜下所见黠膜改变有：①蒙古膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、易脆、出血及服性分泌物附着；②病变明显处见弥漫性廉烂和多发性浅溃殇；③慢’性病变常见蒙古膜粗糙，呈细颗粒状、炎性息肉及桥状蒙古膜，在反复溃痛愈合、癫痕形成过程中结肠变形缩短、结肠袋变浅、变钝或消失。


内科学 374第四篇消化系统疾病（一）消化系统表现 4. x线坝剂灌肠不作为首选检查手段，可作为结肠镜检查有禁忌证或不能完成全结肠检查时的补充。主要X线征有：①勃膜粗乱和（或）颗粒样改变；②多发性浅愤殇，表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状以及见小盒影，亦可有炎症性息肉而表现为多个小的圆形或卵圆形充盈缺损；③肠管缩短，结肠袋消失，肠壁变硬，可呈铅管状。重度病人不宜做顿剂灌肠检查，以免加重病情或诱发中毒性巨结肠。


内科学 UC结肠CD症状服血便多见服血便较少见病变分布连续性节段’性直肠受累绝大多数少见肠腔狭窄少见，中心性多见、偏心性 溃荡及秸膜溃癌浅，蒙古膜弥漫性充血水肿、颗粒状，脆纵行溃痛、黠膜呈卵石样，病变间的黠膜正常组织病理固有膜全层弥漫性炎症、隐窝服肿、隐窝裂隙状溃痛、非干酷性肉芽肿、勤膜下层淋巴结构明显异常、杯状细胞减少细胞聚集5.大肠癌多见于中年以后，直肠癌病人经直肠指检常可触到肿块，结肠镜及活检可确诊。须注意UC也可发生结肠癌变。6.肠易激综合征粪便可有薪液但元服血，显微镜检查正常，隐血试验阴性，粪钙卫蛋白浓度正U肠镜检查元器质性病变证据。\<iW7.其他需与其他感染性肠炎（如抗生素相关性肠炎、肠结核、真菌性肠炎等）、缺血性结肠炎、放射性肠炎、过敏性紫癫、胶原性结肠炎、结肠息肉病、结肠恕室炎以及HIV感染合并的结肠炎等鉴别。


内科学 UC结肠CD症状服血便多见服血便较少见病变分布连续性节段’性直肠受累绝大多数少见肠腔狭窄少见，中心性多见、偏心性 ｛治疗］目标是诱导并维持症状缓解以及秸膜愈合，防治并发症，改善病人生存质量。根据病情严重程度、病变部位选择合适的治疗药物。（一）控制炎症反应1氨基水杨酸制剂包括5－氨基水杨酸（5-ASA）制剂和柳氮磺毗呢（SASP），用于轻、中度UC的诱导缓解及维持治疗。诱导治疗期5-ASA3～4g/d口服，症状缓解后相同剂量或减量维持治疗。5-ASA灌肠剂适用于病变局限在直肠及乙状结肠者，栓剂适用于病变局限在直肠者。SASP疗效与5-ASA相似，但不良反应远较5-ASA多见。2.糖皮质激素用于对5-ASA疗效不佳的中度及重度病人的首选治疗。口服泼尼松0.75lmg/(kg·的，重度病人也可根据具体情况先予静脉滴注，如氢化可的松200～300mg/d和甲泼尼龙40～60mg/d。症状好转后再改为甲泼尼龙口服。糖皮质激素只用于活动期的诱导缓解，症状控制后应予逐渐减量至停药，不宜长期使用。减量期间加用免疫抑制剂或5-ASA维持治疗。


内科学 UC结肠CD症状服血便多见服血便较少见病变分布连续性节段’性直肠受累绝大多数少见肠腔狭窄少见，中心性多见、偏心性 激素元效指相当于泼尼松0.75mg/(kg·d）治疗超过4周，疾病仍处于活动期。激素依赖指：①虽能维持缓解，但激素治疗3个月后，泼尼松仍不能减量至lOmg/d；②在停用激素3个月内复发。重度UC静脉使用糖皮质激素治疗无效时，可应用环抱素2～4mg/(kg·d）静脉滴注作为补救治疗，大部分病人可取得暂时缓解而避免急症手术。近年来，生物制剂如抗肿瘤坏死因子，α（TNF－α）英夫利昔单抗在重度UC的诱导缓解及补救治疗方面取得进展。3.免疫抑制剂用于5-ASA维持治疗疗效不佳、症状反复发作及激素依赖者的维持治疗。由于起效慢，不单独作为活动期诱导治疗。常用制剂有硫哇瞟岭及琉瞟岭，常见不良反应是胃肠道症状及骨髓抑制，使用期间应定期监测血白细胞计数。不耐受者可选用甲氨蝶岭。维持治疗的疗程根据具体病情决定，通常不少于4年。


内科学 UC结肠CD症状服血便多见服血便较少见病变分布连续性节段’性直肠受累绝大多数少见肠腔狭窄少见，中心性多见、偏心性 （二）对症治疗及时纠正水、电解质平衡紊乱；严重贫血者可输血，低蛋白血症者应补充清蛋白。病情严重应禁食，并予完全胃肠外营养治疗。对腹痛、腹泻的对症治疗，慎重使用抗胆碱能药物或止泻药如地芬诺醋（苯乙眼睫）或洛赈丁肢。在重症病人应禁用，因有诱发中毒性巨结肠的危险。抗生素治疗对一般病例并无指征。对重症有继发感染者，应积极抗菌治疗，静脉给予广谱抗生素。艰难梭状杆菌及巨细胞病毒感染常发生于长期使用激素或免疫抑制剂的病人，导致症状复发或加重，应及时予以监测及治疗。（三）病人教育l.活动期病人应有充分休息，调节好情绪，避免心理压力过大。2.急’性活动期可给予流质或半流质饮食，病情好转后改为富营养、易消化的少渣饮食，不宜过于辛辣。注重饮食卫生，避免肠道感染性疾病。


内科学 UC结肠CD症状服血便多见服血便较少见病变分布连续性节段’性直肠受累绝大多数少见肠腔狭窄少见，中心性多见、偏心性 3.按医嘱服药及定期医疗随访，不要擅自停药。反复病情活动者，应有长期服药的心理准备。（四）手术治疗紧急手术指征为：并发大出血、肠穿孔及中毒性巨结肠经积极内科治疗无效者。择期手术指征：①并发结肠癌变；②内科治疗效果不理想、药物副反应大不能耐受者、严重影响病人生存质量者。一般采用全结肠切除加回肠旺门小袋吻合术。［预后｝＇（，ι本病呈慢性过程，大部分病人反复发作，轻度及长期缓解者预后较好。有并发症如感染、中毒性巨结肠、老年病人预后不良，但近年由于治疗水平提高，病死率己明显下降。慢性持续活动或反复发作频繁，预后较差，但如能合理选择手术治疗，亦可望恢复。病程漫长者癌变危险性增加，应注意随访。病程8～10年及以上的广泛结肠炎和病程15年以上的左半结肠炎病人，应行监测性结肠镜检查，每2年一次。


内科学 第二节克罗恩病 克罗恩病是一种慢性炎性肉芽肿性疾病，多见于末段回肠和邻近结肠，但从口腔至胚门各段消化道均可受累，呈节段性分布。以腹痛、腹泻、体重下降为主要临床表现，常有发热、疲乏等全身表现，胚周服肿或瘦管等局部表现，以及关节、皮肤、眼、口腔黠膜等肠外损害。 青少年多见，发病高峰年龄为18～35岁，男女患病率相近。｛病理｝ CD大体形态特点为：①病变呈节段性；②病变蒙古膜呈纵行溃荡及鹅卵石样外观，早期可呈鹅口疮溃瘸；③病变累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄。溃殇穿孔引起局部服肿，或穿透至其他肠段、器官、腹壁，形成内瘦或外瘦。肠壁浆膜纤维素渗出、慢性穿孔均可引起肠粘连。CD的组织学特点为：①非干酷性肉芽肿，由类上皮细胞和多核巨细胞构成，可发生在肠壁各层和局部淋巴结；②裂隙溃癌，呈缝隙状，可深达勃膜下层、肌层甚至浆膜层；③肠壁各层炎症，伴固有膜底部和蒙古膜下层淋巴细胞聚集、黠膜下层增宽、淋巴管扩张及神经节炎等。


内科学 （二）全身表现本病全身表现较多且较明显，主要有： 1.发热与肠道炎症活动及继发感染有关。间歇性低热或中度热常见，少数病人以发热为主要症状，甚至较长时间不明原因发热之后才出现消化道症状。出现高热时应注意合并感染或版肿形成。2.营养障碍由慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗等因素所致。主要表现为体重下降，可有贫血、低蛋白血症和维生素缺乏等表现。青春期前发病者常有生长发育迟滞。 378第四篇消化系统疾病 （三）肠外表现本病肠外表现与UC的肠外表现相似，但发生率较高，以口腔黠膜溃殇、皮肤结节性红斑、关节炎及眼病为常见。（四）｜｜面床分型有助于全面估计病情和预后，制订治疗方案。1. II面床类型依疾病行为（B）可分为非狭窄非穿透型（B，）、狭窄型（B2）和穿透型（BJ以及伴有胚周病变（P）。各型可有交叉或互相转化。期与缓解期、估计病情严重程度（轻、中、重）和评定疗效。［并发症｝肠梗阻最常见，其次是腹腔服肿，偶可并发急性穿孔或大量便血。炎症迁延不愈者癌变风险增加。［实验室和真他检查］


内科学 1.实验室检查详见本章第一节。 2.内镜检查结肠镜应作为CD的常规首选检查，镜检应达末端回肠。镜下一般表现为节段性、非对称性的各种蒙古膜炎症，其中具有特征性的表现为非连续性病变、纵行溃殇和卵石样外观。胶囊内镜适用于怀疑小肠CD者，检查前应先排除肠腔狭窄，以免增加胶囊滞留的风险。小肠镜适用于病变局限于小肠，其他检查手段无法诊断、特别是需要取组织学活检者。3.影像学检查CT或磁共振肠道显像（CT/MR臼iterograp hy, CTE/MRE）可反映肠壁的炎症改变、病变分布的部位和范围、狭窄的存在、肠腔外并发症如瘦管形成、腹腔版肿或蜂窝织炎等，可作为小肠CD的常规检查。活动期CD典型的CTE表现为肠壁明显增厚、肠黠膜明显强化伴有肠壁分层改变，黠膜内环和浆膜外环明显强化，呈“靶征”或“双晕征”；肠系膜血管增多、扩张、扭曲，呈“木梳征”；相应系膜脂肪密度增高、模糊；肠系膜淋巴结肿大等。盆腔磁共振有助于确定胚周病变的位置和范围、了解瘦管类型及其与周围组织的解剖关系。


内科学 1.实验室检查详见本章第一节。 胃肠顿剂造影及伊、剂灌肠检查阳性率比较低，已被内镜及CTE/MRE所代替。对于条件有限的单位仍可作为CD的检查手段。可见肠黠膜皱援粗乱、纵行性溃殇或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄或肠壁僵硬、瘦管形成、肠管假葱、室样扩张等征象，病变呈节段性分布特性。腹部超声检查对发现瘦管、服肿和炎性包块具有一定价值，可用于指导腹腔服肿的穿刺引流。［诊断与鉴别诊断］对慢性起病，反复腹痛、腹泻、体重下降，特别是伴有肠梗阻、腹部压痛、腹块、肠瘦、旺周病变、发热等表现者，临床上应考虑本病。世界卫生组织提出的CD诊断要点列于表4-8-2。对初诊的不典型病例，应通过随访观察，逐渐明确诊断。 临床影像内镜活检切除标本 注：具有上述l、2,3者为疑诊；再加上4,5、6三者之一可确诊；具备第4项者，只要再加上l、2,3三者之二亦可确诊CD需与各种肠道感染性或非感染性炎症疾病及肠道肿瘤鉴别；急性发作时须除外阑尾炎；慢’性过程中常需与肠结核、肠淋巴瘤进行鉴别；病变仅累及结肠者应与UC进行鉴别。


内科学 第八章炎症性肠病3791.肠结核鉴别要点见本篇第七章表4-7-10 2.肠淋巴瘤临床表现为非特异性的胃肠道症状，如腹痛、腹部包块、体重下降、肠梗阻、消化道出血等较为多见，发热少见，与CD鉴别有一定困难。如X线检查见一肠段内广泛侵蚀、呈较大的指压痕或充盈缺损，超声或CT检查肠壁明显增厚、腹腔淋巴结肿大，有利于淋巴瘤的诊断。淋巴瘤一般进展较快。小肠镜下活检或必要时手术探查可获病理确诊。3. UC鉴别要点见表4-8-1。4.急性阑尾炎腹泻少见，常有转移性右下腹痛，压痛限于麦氏点，血常规检查白细胞计数增高更为显著，可资鉴别，但有时需开腹探查才能明确诊断。5.真他如血吸虫病、阿米巴肠炎、其他感染性肠炎（耶尔森菌、空肠弯曲菌、艰难梭菌等感染）、贝赫切特病、药物性肠病（如NSAIDs所致）、嗜酸性粒细胞性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎、胶原性结肠炎、各种肠道恶性肿瘤以及各种原因引起的肠梗阻，在鉴别诊断中均需考虑。 （二）对症治疗 1.利尿消肿对肾病综合征病人利尿治疗的原则是不宜过快过猛，以免造成血容量不足、加重血液高黠滞倾向，诱发血栓、栓塞并发症。


内科学 （二）对症治疗 (1）唾嗦类利尿剂：主要作用于髓拌升支厚壁段和远曲小管前段，通过抑制铀和氯的重吸收，增加饵的排泄而利尿。常用氢氯嚷嚷25mg，每日3次口服。长期服用应防止低饵、低铀血症。(2）拌利尿剂：主要作用于髓拌升支，对铀、氯和御的重吸收具有强力的抑制作用。常用映塞米（速尿）20～120mg/d，分次口服或静脉注射。在渗透性利尿剂应用后随即给药效果更好。应用拌利尿剂时需谨防低纳血症及低饵低氯性碱中毒。(3）满饵利尿剂：主要作用于远曲小管后段，排锅、排氯，但满饵，适用于低饵血症的病人。单独使用时利尿作用不显著，可与唾嗦类利尿剂合用。常用醒固自同拮抗剂螺内醋20mg，每日3次。长期服用需防止高饵血症，对肾功能不全病人应慎用。(4）渗透性利尿剂：通过提高血浆胶体渗透压，使组织中水分重吸收入血，同时在肾小管腔内形成高渗状态，减少水、铀的重吸收而达到利尿目的。可选择低分子右旋糖哥等。但在尿量＜400mνd的病人应慎用，因为此类药物易与Tamm-Horsefall糖蛋白和尿中的自蛋白在肾小管管腔内形成管型而堵塞肾小管，并由于其高渗作用导致肾小管上皮细胞变性、坏死，导致急性肾损伤。


内科学 （二）对症治疗 (5）提高血浆胶体渗透压：血浆或白蛋白等静脉输注可提高血浆胶体渗透压，促进组织中水分回吸收并利尿，如继而用映塞米60～120mg加于葡萄糖溶液中缓慢静脉滴注，通常能获得良好的利尿效果。多用于低血容量或利尿剂抵抗、严重低蛋白血症的病人。由于输入的白蛋白可引起肾小球高滤过及肾小管高代谢造成肾小球脏层及肾小管上皮细胞损伤，现多数学者认为，非必要时不宜多使用。2.减少尿蛋白持续性大量蛋白尿本身可导致肾小球高滤过、加重肾小管－间质损伤、促进肾小球硬化，是影响肾小球疾病预后的重要因素。己证实减少尿蛋白可以有效延缓肾功能的恶化。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素E受体阻滞剂（ARB），除有效控制高血压外，均可通过降低肾小球内压和直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性，有不依赖于降低全身血压的减少尿蛋白作用。用ACEI或ARB降低尿蛋白时，所用剂量一般比常规降压剂量大，才能获得良好疗效。（三）免疫抑制治疗糖皮质激素和细胞毒药物仍然是治疗肾病综合征的主要药物，原则上应根据肾活检病理结果选择治疗药物及确定疗程。


内科学 （二）对症治疗 1.糖皮质激素（以下简称激素）通过抑制免疫炎症反应，抑制醒固酣和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。使用原则为：①起始足量：常用药物为泼尼松lmg/(kg·cl），口服8周，必要时可延长至12周；②缓慢减药；足量治疗后每2～3周减原用量的10%，当减至20mg/d时病情易复发，应更加缓慢减量；③长期维持：最后以最小有效剂量(lOmg!d）再维持半年左右。激素可采取全日量顿服，维持用药期间两日量隔日一次顿服，以减轻激素的副作用。水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，应更换为甲泼尼龙（等剂量）口服或静脉滴注。因地塞米松半衰期长，副作用大，现已少用。


内科学 （二）对症治疗 根据病人对糖皮质激素的治疗反应，可将其分为“激素敏感型”（用药8～12周内肾病综合征缓解）、“激素依赖型”（激素减药到一定程度即复发）和“激素抵抗型”（常规激素治疗无效）3类。长期应用激素的病人可出现感染、药物性糖尿病、骨质疏松等副作用，少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理。2.细胞毒药物这类药物可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的病人，协同激素治疗。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。(1）环磷股股：是国内外最常用的细胞毒药物，在体内被肝细胞微粒体短化，代谢产物具有较强'10TF. 第九章结亘肠癌 结直肠癌（colorectal cancer）即大肠癌，包括结肠癌和直肠癌，通常指结直肠腺癌（colorectal adenocarcinoma），约占全部结直肠恶性肿瘤的95%。结直肠癌是全球常见的恶性肿瘤之一，如在美国近年其新发病例和病死人数在所有恶性肿瘤中位居第3。而在我国，其发病率和病死率均居全部恶性肿瘤的第3～5位，2015年新发生36.7万例；东南沿海地区发病率高于西北部，城市高于农村，男性高于女性。


内科学 第九章结亘肠癌 ［病因和发病机制］（一）环境因素过多摄入高脂肪或红肉、膳食纤维不足等是重要因素。近年发现肠道微生态（肠菌等微生物及其代谢产物）紊乱（包括具核梭杆菌等致病菌的肠黠膜聚集）参与结直肠癌的发生发展。（二）遗传因素从遗传学观点，可将结直肠癌分为遗传性（家族性）和非遗传性（散发性）。前者包括家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis, FAP）和遗传性非息肉病结直肠癌（h eredi t町nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC），现国际上称为林奇综合征（Lynch syndrome）。后者主要是由环境因素引起基因突变，但即使是散发性结直肠癌，遗传因素在其发生中亦起重要作用。（三）高危因素1.结直肠腺瘤是结直肠癌最主要的癌前疾病。具备以下三项条件之一者即为高危腺瘤：①腺瘤直径~lOmm；②绒毛状腺瘤或混合性腺瘤而绒毛状结构超过25%；③伴有高级别上皮内瘤变。2.炎症性肠病特别是溃殇性结肠炎可发生癌变，多见于幼年起病、病变范围广而病程长或伴有原发性硬化性胆管炎者。


内科学 第九章结亘肠癌 3.其他高危人群或高危因素除前述情况外，还包括：①大便隐血阳性；②有结直肠癌家族史；③本人有癌症史；④长期吸烟、过度摄入酒精、肥胖、少活动、年龄＞50岁；⑤符合下列6项之任2项者：慢性腹泻、慢性便秘、黠液血便、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆囊切除史、长期精神压抑；⑥有盆腔放疗史者。结直肠癌发生的途径有3条：腺瘤一腺癌途径（含锯齿状途径）、从无到有（De Novo）途径和炎症一癌症途径，其中最主要的是腺瘤一腺癌途径。［病理］据我国有关资料分析，国人结直肠癌中直肠癌的比例较欧美为高；但近年国内右半结肠癌发病率有增高趋势，而直肠癌发病率下降。1.病理形态早期结直肠癌是指癌瘤局限于结直肠黠膜及勃膜下层，进展期结直肠癌则为肿瘤已侵人固有肌层。进展期结直肠癌病理大体分为肿块型、浸润型和溃殇型3型。2.组织学分类常见的组织学类型有腺癌、腺鳞癌、梭形细胞癌、鳞状细胞癌和未分化癌等；腺癌最多见，其又包括筛状粉刺型腺癌、髓样癌、微乳头癌、蒙古液腺癌、锯齿状腺癌和印戒细胞癌等6个变型。


内科学 第九章结亘肠癌 3. II面床病理分期采用美国癌症联合委员会（AJCC）／国际抗癌联盟（UICC）提出的结直肠癌TNM分期系统，对结直肠癌进行病理学分期。改良的Dukes分期法将结直肠癌分为A、B、C、D四期。4.转移途径本病的转移途径包括：①直接蔓延；②淋巴转移；③血行播散。 382第四篇消化系统疾病［临床表现｝ 本病男性发病率高于女性。我国结直肠肿瘤（包括结直肠癌和腺瘤）发病率从50岁开始明显上升，75～80岁达到高峰，然后缓慢下降。但30岁以下的青年结直肠癌并非罕见。结直肠癌起病隐匿，早期常仅见粪便隐血阳性，随后可出现下列临床表现。结肠镜下秸膜染色可显著提高微小病变尤其是平坦型病变的发现率。采用染色放大结肠镜技术结合腺管开口分型有助于判断病变性质和浸润深度。超声内镜技术有助于判断结直肠癌的浸润深度，对结直肠癌的T分期准确性较高，有助于判定是否适合内镜下治疗。


内科学 ｛治疗｝治疗关键在于早期发现与早期诊断，以利于根治。 才．外科治疗本病唯一根治方法是癌肿早期切除。对己有广泛癌转移者，如病变肠段已不能切除，可进行姑息手术缓解肠梗阻。对原发性肿瘤已行根治性切除、无肝外病变证据的肝转移病人，也可行肝叶切除术。鉴于部分结直肠癌病人术前未能完成全结肠检查，存在第二处原发结直肠癌（异时癌）的风险，对这些病人推荐术后3～6个月即行首次结肠镜检查。2.结肠镜治疗结直肠腺瘤癌变和蒙古膜内的早期癌可经结肠镜用高频电凝切除、蒙古膜切除术(EMR）或内镜薪膜下剥离术（ESD），回收切除后的病变组织做病理检查，如癌未累及基底部则可认为治疗完成；如累及根部，则需追加手术，彻底切除有癌组织的部分。对左半结肠癌形成肠梗阻者，可在内镜下安置支架，解除梗阻，一方面缓解症状，更重要的是有利于减少术中污染，增加I期吻合的概率。3.化疗结直肠癌对化疗一般不敏感，早期癌根治后一般不需化疗。中晚期癌术后常用化疗作为辅助治疗。新辅助化疗可降低肿瘤临床分期，有助于手术切除肿瘤。氟尿暗睫（5-FU）、亚叶酸(LV）、奥沙利铅（三药组成mFOLFOX6方案）是常用的化疗药物。


内科学 ｛治疗｝治疗关键在于早期发现与早期诊断，以利于根治。 4.放射治疗主要用于直肠癌，术前放疗可提高手术切除率和降低术后复发率；术后放疗仅用于手术未能根治或术后局部复发者。术前与术后放疗相结合的“三明治疗法”，可降低E期或E期直肠癌和直肠乙状结肠癌病人局部复发风险，提高肿瘤过大、肿瘤己固定于盆腔器官病人的肿瘤切除率。5.免疫靶向治疗抑制人类血管内皮生长因子（VEGF）的单克隆抗体（如贝伐单抗）、抑制表皮生长因子受体（EGFR）的单克隆抗体（如西妥昔单抗）可调控肿瘤生长的关键环节。该两种药物均已被批准用于晚期结直肠癌的治疗。 （房静远）第十章功能性冒肠病 功能性胃肠病（functional gastrointestinal disorders, FGIDs）是一组慢性、反复发作的胃肠道症状、而无器质性改变的胃肠道功能性疾病，临床表现主要是胃肠道（包括咽、食管、胃、胆道、小肠、大肠、旺门）的相关症状，因症状特征而有不同命名。FGIDs与消化道动力紊乱、内脏高敏感性、勃膜和免疫功能改变、肠道菌群变化以及中枢神经系统处理功能异常有关，近年更重视肠·脑互动异常的机制。临床上，以功能性消化不良和肠易激综合征多见。


内科学 第一节功能性消化不良 功能性消化不良（functional dyspepsia, FD）是指由胃和十二指肠功能紊乱引起的餐后饱胀感、早饱、中上腹痛及中上腹烧灼感等症状，而无器质性疾病的一组临床综合征。FD是临床上最常见的一种功能性胃肠病。欧美国家的流行病学调查表明，普通人群中有消化不良症状者占19%～41%，而我国的调查资料显示，FD占胃肠病专科门诊病人的50%左右。


内科学 ｛诊断与鉴到诊断］（一）诊断程序 在全面病史采集和体格检查的基础上，应先判断病人有元下列提示器质性疾病的“报警症状和体征”：45岁以上，近期出现消化不良症状；有消瘦、贫血、呕血、黑粪、吞咽因难、腹部肿块、黄瘟等；消化程。②内脏高敏感性：直肠气囊充气试验表明，IBS病人充气疼痛阔值明显低于对照组。大量研究发现，IBS病人对胃肠道充盈扩张、肠平滑肌收缩等生理现象敏感性增强，易产生腹胀腹痛。胃肠动力学异常和内脏高敏感性可能是IBS的核心发病机制。③中枢神经系统对肠道剌激的感知异常和脑－肠轴调节异常：IBS病人存在中枢神经系统的感觉异常和调节异常，IBS可以被认为是对脑－肠系统的超敏反应，包括对肠神经系统和中枢神经系统。其中，5，町、胆囊收缩素、生长抑素、胃动素等胃肠激素可能在胃肠道动力和感觉调节中发挥作用。④肠道感染：越来越多的临床研究表明，IBS可能是急慢性感染性胃肠道炎症后的结果之一，其发病与感染的严重性及应用抗生素时间均有一定相关性。⑤肠道微生态失衡：IBS-D病人乳酸菌、脱硫弧菌和双歧杆菌数量明显减少，而IBS-C病人韦荣球菌数目增加。但是肠道微生态参与IBS发病的具体机制仍待进一步研究。⑥精神心理障碍：大量调查表明，IBS病人焦虑、抑郁积分显著高于正常人，应激事件发生频率亦高于正常人，对应激反应更敏感和强烈。


内科学 ｛诊断与鉴到诊断］（一）诊断程序  极少有睡眠中痛醒者。 腹泻型IBS常排便较急，粪便呈糊状或稀水样，一般每日3～5次左右，少数严重发作期可达10余次，可带有秸液，但无服血。部分病人腹泻与便秘交替发生。便秘型IBS常有排便困难，粪便干结、量少，呈羊粪状或细杆状，表面可附蒙古液。常伴腹胀、排便不净感，部分病人同时有消化不良症状和失眠、焦虑、抑郁、头晕、头痛等精神症状。一般无明显体征，可在相应部位有轻压痛，部分病人可触及腊肠样肠管，直肠指检可感到旺门痊孪、张力较高，可有触痛。｛诊断与鉴到诊断｝在缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常基础上，反复发作的腹痛，近3个月内发作至少每周l次，伴下面2项或者2项以上症状：①与排便相关；②症状发生伴随排便次数改变；③症状发生伴随粪便性状（外观）改变。诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以上诊断。


内科学 极少有睡眠中痛醒者。 以下症状不是诊断所必备，但属常见症状，这些症状越多越支持IBS的诊断：①排便频率异常（每天排便＞3次或每周＜3次）；②粪便性状异常（块状／硬便或稀水样便）；③粪便排出过程异常（费力、急迫感、排便不尽感）；④勃液便；⑤胃肠胀气或腹部膨胀感。西方国家便秘型多见，我国则以腹泻型为主。（二）鉴别诊断在详细询问病史基础上，应分别与引起腹痛和腹泻／便秘的疾病进行鉴别，要注意与乳糖不耐受症及药物不良反应引起的便秘鉴别。对于存在警报症状的病人不宜轻易诊断ms，这些警报症状包括体重下降、持续性腹泻、夜间腹泻、粪便中带血、顽固性腹胀、贫血、低热等，特别是50岁以上出现新发症状者要高度警惕器质性疾病。 ｛治疗］旨在改善病人症状，提高生活质量、消除顾虑。 （一）一般治疗了解促发因素，并设法予以去除；指导病人建立良好的生活习惯及饮食结构，避免诱发症状的食物。告知病人IBS的性质，解除病人顾虑。对伴有失眠、焦虑者可适当给予镇静药。


内科学 （王敏）第十一章病毒性肝炎 病毒性肝炎是指由嗜肝病毒所引起的肝脏感染性疾病，病理学上以急性肝细胞坏死、变性和炎症反应为特点。临床表现差异很大，包括元症状和亚临床型（隐性感染）、自限性的急性无黄瘟型和黄瘟型肝炎，慢性肝炎以及少数发展为重症肝炎、肝衰竭。其他非嗜肝病毒，如EB病毒、巨细胞病毒(CMV）等感染后，也可以造成肝功能损伤，不纳入本节。｛病因和发病机制｝病毒性肝炎的病因至少有五种：接触等途径传播，潜伏期l～6个月，各组人群均可见，全球逾2亿人为慢性HBV感染者，目前我国感染携带率约7%。HBV是我国感染携带率最高的肝炎病毒；根据基因差异，HBV可分为8个基因型(A～H型），我国以B型和C型多见。3.丙型肝炎病毒（HCV)为RNA病毒，主要经血液传播，性接触和母婴途径有较高的感染风险，潜伏期1～6个月，易变异，是慢性化最高的肝炎病毒；根据核昔酸序列同源程度，可将HCV分为6个（1～6）基因型，各型又由若干亚型（a、b、c）组成，如1a,1b、2a、劫、3a、3b等，基因型分布具有明显地域性。我国以lb型和2a型为主。


内科学 （王敏）第十一章病毒性肝炎 嗜肝病毒引起肝细胞的损伤，主要包括感染者的免疫应答因素和病毒因素。肝炎病毒进人肝脏后，激活机体的免疫反应，细胞毒性T淋巴细胞（CTL）可直接作用于肝细胞，也可分泌多种细胞因子如肿瘤坏死因子α（TNF－α）、干扰素γ（IFN－γ）等，引起肝细胞死亡；病毒感染后，肝组织局部的炎症细胞（中性粒细胞、巨噬细胞等）浸润可导致组织损害。HAV、HBV所致的肝脏损伤主要就是由免疫应答所致。其他嗜肝病毒除了免疫应答的因素外，还有病毒本身也对肝细胞造成损害。HBV、HCV感染慢性化的机制主要由于宿主的免疫应答减弱、免疫耐受形成，也与病毒分子变异和分泌相关分子，使其逃避机体的免疫反应有关。｛临床表现和分型］甲型肝炎和戊型肝炎起病急，前期常有发热、畏寒、腹痛、恶心等症状，继而出现明显厌食、乏力、尿色加深如浓茶、皮肤巩膜黄染，黄瘟出现3～5天后，上述症状逐渐缓解。孕妇和老人罹患戊型肝炎，易发展为重症肝炎、肝衰竭，表现为极度乏力、食欲缺乏，黄瘟进行性加深（总胆红素常＞171µ,moνL），凝血酶原时间显著延长，并发肝性脑病、肾衰竭和消化道出血等。


内科学 （王敏）第十一章病毒性肝炎 HBV、HCV感染人体后可造成急性肝炎、慢性肝炎和无症状携带者，少数可发生重症肝炎、肝衰竭。急性期的症状为乏力、厌食、尿色加深、肝区疼痛；慢性肝炎大多为非特异性症状，如乏力、腹胀、右上腹隐痛、学习或工作精力减退等。慢性肝炎如持续进展，可发展至肝硬化（本篇第十五章），出现肝脏储备功能下降和门静脉高压的相关症状。部分HBV或HCV携带者，虽有病毒感染的标志，但无明显临床症状和生化指标的异常，称为无症状携带者。HDV是与HBV重叠或协同感染的，可使病人的肝炎病情复发或加重。 临床分型：1.急性期①急性黄瘟型；②急性无黄瘟型。 2.重症肝炎①急性肝衰竭，起病2周内发生肝衰竭；②亚急性肝衰竭，发病15天至26周内出现肝衰竭症状；③慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure, ACLF），是在慢性肝病基础上出现的急性肝衰竭；④慢性肝衰竭，在肝硬化基础上逐渐发生肝衰竭。3.慢性期主要见于部分HBV和HCV感染者，①慢性肝炎；②合并肝硬化。［实验室和辅助检查］


内科学 临床分型：1.急性期①急性黄瘟型；②急性无黄瘟型。 1.病原血清学检查HAV、HEV感染时，如IgM抗体（抗－HAV lgM和抗－HEV lgM）阳性，提示现症感染（如初次阴性，可间隔1～2周复查），如lgG抗体阳性，则提示既往感染，或本次感染的恢复期。HBV感染相关的血清学标志物包括HBsAg、抗－HBs、HBeAg、抗－HBe、抗－HBc和抗－HBc-lgM。HBsAg阳性表示HBV感染；抗－HBs为保护性抗体，其阳性表示对HBV有免疫力，见于乙肝康复及接种乙肝疫苗者；抗－HBc lgM阳性多见于急性乙肝及慢性乙肝急性发作；血清中很难检测到HBcAg，但可检出抗－HBc，只要感染过HBV，无论病毒是否被清除，此抗体多为阳性。血清中抗－HCV阳性者，提示已有HCV的感染；应进一步检测HCV-RNA，以确定是否为现症感染。血清抗－HCV滴度越高，HCV-RNA检出的可能性越大。HDV感染后，血清可检测出HDAg或HDV-RNA，或抗，HD、抗－HD lgM。HBV、HCV和HDV感染时，可从血中检测到病毒分子（HBV-DNA、HCV-RNA和HDV-RNA）的复制滴度。


内科学 临床分型：1.急性期①急性黄瘟型；②急性无黄瘟型。 4.病理学检查各种病毒性肝炎的基本病理变化是相同的，其特点包括：①肝细胞变性、坏死；．②炎症和渗出反应；③肝细胞再生；④慢性化时不同程度的肝纤维化。轻症感染可见肝细胞气球样变性、点状坏死，或灶性坏死、融合性坏死，Kupffer细胞增生，汇管区炎症细胞浸润，或伴有淤胆；病变严重时，可在汇管区（1区）和中央静脉（3区）及两者之间（2区）形成带状坏死，即桥接坏死（bridging necrosis）。慢性肝炎时，可见肝小叶周围碎屑样坏死、淋巴细胞和单核细胞聚集、浸润，常见毛玻璃样肝细胞，胆管上皮细胞肿胀、排列不规则。不同程度的肝纤维化、肝硬化，则是慢性肝病的共同病理改变，如慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎。


内科学 临床分型：1.急性期①急性黄瘟型；②急性无黄瘟型。 ［诊断与鉴到诊断｝诊断需根据流行病学、症状、体征、肝生化检查、病原学和血清学检查，结合病人的具体情况和动态变化进行综合分析，必要时可行肝活检组织检查。病毒性肝炎的诊断要求：①病因诊断；②临床类型诊断。如：病毒性肝炎，甲型，急性黄瘟型；病毒性肝炎，乙型，慢加急性肝衰竭。急性病毒性肝炎需要与药物性或中毒性肝损伤区别，主要根据流行病学史、服药或接触毒物史和血清学标志进行鉴别；慢性肝炎需要与自身免疫性肝病、Wilson病、脂肪性肝病、药物或职业中毒性肝病以及肝癌相鉴别。［治疗］病毒性肝炎病因不同，临床表现多样，变化较多，治疗要根据不同类型、不同病期区别对待。 390第四篇消化系统疾病 1一般治疗①休息：急性肝炎早期，应住院或留家隔离治疗休息；慢性肝炎应适当休息，病情好转后应注意动静结合，恢复期逐渐增加活动，但仍需避免过劳。②饮食与营养：急性肝炎者食欲缺乏，应进易消化、富含维生素的清淡饮食；若食欲明显减退且有恶心呕吐者，可短期静脉滴注10%～20%的葡萄糖液、维生素和电解质等。肝炎病人禁止饮酒。


内科学 390第四篇消化系统疾病 2.保肝治疗肝功能异常者，可适当选用还原型谷脱甘肤、甘草酸制剂、双环醇、维生素E等抗炎、减轻过氧化损伤等药物。伴有肝内胆汁淤积的病人，可选用熊去氧胆酸、腺昔蛋氨酸等。3.抗病毒治疗甲型肝炎和戊型肝炎，不需要抗病毒治疗；HDV与HBV协同感染所致急性肝炎时，无需抗病毒处理，与HBV叠加感染造成慢性肝炎加重时，可试用干扰素(IFNα）。HBV感染所致的急性乙肝，一般不需要抗病毒治疗，但出现以下情况之一可使用抗病毒治疗，以降低慢性化发生：①HBV-DNA>2000U/ml（相当于104拷贝／时）；②感染时间＞4周，而HBV-DNA及HBsAg仍未阴转者；③若能行基因分型，C基因型及D基因型者需抗病毒治疗。HBV感染所致的慢性乙肝，常需要抗病毒治疗，其指征为：①HBeAg阳性病人，HBV-DNA注20OOOU/ml（相当于105拷贝／时）; HBeAg阴性病人，HBV-DNA;:::,2000U/ml（相当于104拷贝／ml)j②ALT水平一般要求ALT持续升高；：：：，2×ULN；③肝硬化，无论有元病毒复制。


内科学 390第四篇消化系统疾病 乙肝抗病毒药物主要有核昔类似物（如替诺福韦、恩替卡韦、替比夫定、拉米夫定等）和干扰素［如普通干扰素α(IFNα）和聚乙二醇干扰素（Peg IFNα）］。对于初治乙肝病人，优先推荐选用恩替卡韦、替诺福韦或长效干扰素（Peg IFNα）。针对HCV的感染，无论急慢性丙肝，所有HCV-RNA阳性病人均应抗病毒治疗。丙月干抗病毒药物和方案主要包括：①直接抗病毒药物（direct-acting antiviral agents, DAA），如索非布韦、达卡他韦、维帕他韦等；②PR方案，即聚乙二醇干扰素（Peg IFNα）联合利巴韦林（ribavirin）；③DAA联合PR方案。以口服DAA方案首选。无论是乙肝还是丙肝，一旦进入肝硬化阶段，则禁用干扰素抗病毒治疗。4.人工肝或者肝移植对各型重症肝炎病人，可以运用人工肝或者肝移植进行治疗。｛预后和预防］甲型肝炎和戊型肝炎均为自限性疾病，不发展为慢性，预后大都良好；但孕妇和老人的戊型肝炎易发展为重症肝炎，病死率可达20%。


内科学 390第四篇消化系统疾病 乙型肝炎慢性化率约为10%，全球逾2亿人为慢性HBV感染者。病人肝硬化的年发生率为2%～10%，失代偿期肝硬化5年生存率为14%～35%。肝硬化病人HCC年发生率为3%～6%。HDV的感染可加重乙肝的病情。丙型肝炎慢性化率为55%～859毛。感染HCV时年龄在40岁以上、男性、嗜酒（50g/d以上）、合并感染HIV并导致免疫功能低下者，可促进疾病进展。一旦发展成为肝硬化，丙肝相关的肝癌年发生率为2%～4%。自从DAA治疗方案应用后，慢性丙肝的临床预后显著改善。针对HAV、HBV和HEV的感染，已有相关的疫苗注射可以预防；但目前尚无针对HCV和HDV感染的预防疫苗。避免与感染者的过度接触、避免医源性传播（不规范使用注射器、血制品等）、避免性乱交，都是预防肝炎的有效措施。


内科学 （杨长青）第十二章脂肪性肝病 脂肪性肝病（fatty liver disease, FLD）是以肝细胞脂肪过度贮积和脂肪变性为特征的临床病理综合征。肥胖、饮酒、糖尿病、营养不良、部分药物、娃振以及感染等是FLD发生的危险因素。根据组织学特征，将FLD分为脂肪肝和脂肪性肝炎；根据有无长期过量饮酒的病因，又分为非酒精性脂肪性肝病和酒精性脂肪性肝病。 第一节非酒精性脂肪性肝病 非酒精｜主脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD）是指除外酒精和其他明确的肝损害因素所致的，以肝脏脂肪变性为主要特征的临床病理综合征，包括非酒精性脂肪肝（non-alcoholi c fatty liver, NAFL）也称单纯性脂肪肝，以及由其演变的脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis, NASH）、脂肪性肝纤维化、肝硬化甚至肝癌。NAFLD现已成为西方国家和我国最常见的肝脏疾病。｛病因和发病机制］NAFLD的病因较多，高能量饮食、含糖饮料、久坐少动等生活方式，肥胖、2型糖尿病、高脂血症、代谢综合征等单独或共同成为NAFLD的易感因素。


内科学 第一节非酒精性脂肪性肝病 “多重打击”学说可以解释部分NAFLD的发病机制。第一次打击主要是肥胖、2型糖尿病、高脂血症等伴随的膜岛素抵抗，引起肝细胞内脂质过量沉积；第二次打击是脂质过量沉积的肝细胞发生氧化应激和脂质过氧化，导致线粒体功能障碍、炎症因子的产生，肝星状细胞的激活，从而产生肝细胞的炎症、坏死；内质网应激、肝纤维化也加重疾病的进展；肠道菌群紊乱也与NAFLD的发生相关，如高脂饮食会减少菌群多样性，减低普氏菌属数量，增加厚壁菌门与拟杆菌门的比率，升高了肠道能量的吸收效率；此外，遗传背景、慢性心理应激、免疫功能紊乱，在NAFLD的发生发展中也有一定的作用。 （四）病人教育 1.控制饮食、增加运动，是治疗肥胖相关NAFLD的最佳措施。减肥过程中应使体重平稳下降，注意监测体重及肝功能。2.注意纠正营养失衡，禁酒，不宜乱服药，在服降血脂药物期间应遵医嘱定期复查肝功能。｛预后｝单纯性脂肪性肝病如积极治疗，可完全恢复。脂肪性肝炎如能及早发现、积极治疗，多数能逆转。部分脂肪性肝炎可发展为肝硬化甚至肝癌，其预后与病毒性肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化相似。


内科学 第二节酒精性肝病 酒精性肝病（alcoholic liver disease, ALD）是由于大量饮酒所致的肝脏疾病。其疾病谱包括酒精性肝炎病率也有上升，我国部分地区成人的酒精性肝病患病率为4%～6%。 第十二章脂肪性肝病［病因和发病机制｝ 乙醇损害肝脏可能涉及下列多种机制：①乙醇的中间代谢物乙醒是高度反应活性分子，能与蛋白质结合形成乙醒－蛋白加合物，后者不仅对肝细胞有直接损伤作用，而且可以作为新抗原诱导细胞及体液免疫反应，导致肝细胞受免疫反应的攻击；②乙薛代谢的耗氧过程导致小叶中央区缺氧；③乙醇在肝细胞微粒体的乙醇氧化途径中产生活性氧，导致肝损伤；④大量饮酒可致肠道菌群失调、肠道屏障功能受损，引起肠源性内毒素血症，加重肝脏损伤；⑤长期大量饮酒病人血液中酒精浓度过高，肝内血管收缩、血流和氧供减少，且酒精代谢时氧耗增加，导致肝脏微循环障碍和低氧血症，肝功能进一步恶化。


内科学 第十二章脂肪性肝病［病因和发病机制｝ 增加酒精性肝病发生的危险因素有：①饮酒量及时间：一般认为，短期反复大量饮酒可发生酒精性肝炎；平均每日乙醇摄人40g,>5年可发展为慢性酒精性肝病；②遗传易感因素：被认为与酒精性肝病的发生密切相关，但具体的遗传标记尚未确定；③性别：同样的酒摄入量女性比男性易患酒精性肝病，与女性体内乙醇脱氢酶（ADH）含量较低有关；④其他肝病：如HBV或HCV感染可增加酒精性肝病发生的危险性，并可使酒精性肝损害加重；⑤肥胖：是酒精性肝病的独立危险因素；⑥营养不良。 肝细胞无炎症、坏死，小叶结构完整。 酒精性肝炎、肝纤维化：肝细胞坏死、中性粒细胞浸润、小叶中央区肝细胞内出现酒精性透明小体(Mallory小体）为酒精性肝炎的特征，严重的出现融合性坏死和（或）桥接坏死。窦周／细胞周纤维化和中央静脉周围纤维化，可扩展到门管区，中央静脉周围硬化性玻璃样坏死，局灶性或广泛的门管区星芒状纤维化，严重的出现局灶性或广泛的桥接纤维化。酒精性肝硬化：肝小叶结构完全毁损，代之以假小叶形成和广泛纤维化，大体形态为小结节性肝硬化。根据纤维间隔是否有界面性肝炎，分为活动性和静止性。


内科学 394第四篇消化系统疾病2.影像学检查同本章第一节。 3.病理学检查肝活组织检查是确定酒精性肝病及分期分级的可靠方法，是判断其严重程度和预后的重要依据。但很难与其他病因引起的肝损害鉴别。 第十三章自身免疫性肝病 自身免疫性肝病主要包括自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis, AIH）、原发性胆汁性胆管炎(prim町biliary cholangitis, PBC）、原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis, PSC）及这三种疾病中任何两者兼有的重叠综合征；近年来lgG4相关性肝胆疾病也被归为此类。其共同特点是，在肝脏出现病理性炎症损伤的同时，血清中可发现与肝脏有关的自身抗体。遗传易感性是自身免疫性肝病的主要因素，在此基础上病毒感染、药物和环境因素可能是促发因素，调节型T细胞（T regulation cell,Treg）数量及功能的失衡是病人免疫紊乱的主要机制之一。 第一节自身免疫性肝炎 自身免疫性肝炎由机体对肝细胞产生自身抗体及T细胞介导的自身免疫应答所致。


内科学 ［临床表现｝ 多数起病缓慢而隐匿。男女比率约1:1，男性病情较重。发病年龄多在20～30岁。16岁以前发病者称幼年型AS，晚发型常指40岁以后发病者，且临床表现常不典型。1.症状首发症状常为下腰背痛伴晨僵，也可表现为单侧、双侧或交替性臀部、腹股沟向下肢放射的酸痛等。症状在夜间休息或久坐时较重，活动后可以减轻。对非国体抗炎药反应良好。一般持续大于3个月。晚期可有腰椎各方向活动受限和胸廓活动度减低。随着病情进展，整个脊柱常自下826第八篇风湿性疾病而上发生强直。最典型和常见的表现为炎性腰背痛，附着点炎多见于足眼、足掌部，也见于膝关节、胸肋连接、脊椎骨突、髓崎、大转子和坐骨结节等部位。部分病人首发症状可以是下肢大关节如镜、膝或躁关节痛，常为非对称性、反复发作与缓解，可伴发骨关节破坏。幼年起病者尤为常见，可伴或不伴有下腰背痛。关节外症状：30%左右的病人可出现反复发作的葡萄膜炎或虹膜炎。1%～339毛的病人可出现升主动脉根部扩张和主动脉瓣病变以及心传导系统异常；少见的有肾功能异常、上肺间质性肺炎、下肢麻木、感觉异常及肌肉萎缩和淀粉样变等。晚期病例常伴骨密度下降甚至严重骨质疏松，易发生脆性骨折。


内科学 ［临床表现｝ 2.体征常见体征为假髓关节压痛，脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限，胸廓活动度减低，枕墙距＞0等。｛实验室和影像学检查｝（一）实验室检查无特异性实验室检查指标。RF阴性，活动期可有血沉和C反应蛋白升高。90%左右的病人HLA-B27阳性。（二）影像学检查放射学慨儒关节炎是诊断的关键。才．常规X线片临床常规拍摄骨盆正位像，除观察髓儒关节外，还便于了解髓关节、坐骨、耻骨联合等部位的病变。全脊柱尤其腰椎是脊柱最早受累的部位，主要观察有无韧带钙化、脊柱有无“竹节样”变、椎体方形变以及椎小关节和脊柱生理曲度改变等。可根据慨儒关节普通X线的特征性影像学表现情况分为5个等级：0级：正常；l级：疑似改变；2级：轻微异常，局部小区域出现侵蚀或硬化，关节间隙宽度元改变；3级：明显异常，中度或晚期慨儒关节炎，伴有侵蚀、硬化征象、增宽、狭窄或部分关节强直；4级：严重异常，完全性关节强直。根据这些分级标准，如果影像学检查发现双侧分级至少为2级，或者单侧分级至少为3级，则认为病人的影像学慨憾关节炎证据为阳性。


内科学 ［临床表现｝ ［诊断与鉴到诊断］1.诊断常用1984年修订的纽约标准：(1）临床标准：①腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善；②腰椎额状面和矢状面活动受限；③胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。(2）放射学标准（前懦关节炎分级同纽约标准）：双侧二E E级或单侧皿－N级慨儒关节炎。(3）诊断：①肯定AS：符合放射学标准和1项（及以上）临床标准者；②可能AS：符合3项临床标准，或符合放射学标准而不伴任何临床标准者。2.鉴别诊断慢性腰痛和僵硬是十分常见的临床症状，各年龄段均可发生，多种原因，如外伤、脊柱侧凸、骨折、感染、骨质疏松和肿瘤等均可引起，应加以鉴别。对青壮年来说，椎间盘病和腰肌劳损或外伤较为多见。要注意病史的询问和炎性背痛与机械性痛的鉴别。以外周关节炎为首发症状者应与RA和OA等疾病鉴别，可行RF、HLA-B27以及有关影像学等检查。


内科学 ［临床表现｝ ｛治疗｝2011年国际脊柱关节炎专家评估协会（ASAS）／欧洲抗风湿联盟（EULAR）建议的总体原则是：'(iι①AS是一种多种临床表现并具有潜在严重后果的疾病，需要在风湿科医生协调下作多学科联合治疗；②AS的主要治疗目标是通过控制症状和炎症来最大限度地提高生活质量，避免远期关节畸形，保持社交能力；③AS的治疗目的是在医生和病人共同决策下对病人进行最好的照顾；④同时兼顾药物和非药物治疗。才．非药物治疗AS的非药物治疗基础是病人教育和规律的锻炼及物理治疗，锻炼尤其针对脊柱、胸廓、髓关节活动等锻炼更为有效。晚期病人还需注意正确的立、坐、卧姿势；睡硬板床、低枕，避免过度负重和剧烈运动。2.药物治疗非面体抗炎药（NSAIDs）和抗TNF拮抗剂是治疗AS病人的一线用药；没有足够证据证实DMARDs包括柳氮磺毗院和甲氨蝶岭对AS中轴疾病有效；对急性眼葡萄膜炎、肌肉关节的炎症可考虑局部直接注射糖皮质激素，循证医学证据不支持全身应用糖皮质激素治疗中轴关节病变；植物药的疗效值得研究和试用。


内科学 ［临床表现｝ 外科治疗：对于髓关节病变导致难治性疼痛或关节残疾及有放射学证据的结构破坏，无论年龄多大都应该考虑全髓关节置换术。对有严重残疾畸形的病人可以考虑脊柱矫形术。发生急性脊柱骨折的AS病人应该进行脊柱手术治疗。2016年起，AS的规范治疗指南中纳入了中轴型脊柱关节炎（axial spondyloarthritis，出SpA)（详见下述）。 ［实验室检查］1.肝功能检查ALT及AST常呈轻到中度升高。 2.免疫学检查以高干球蛋白血症和循环中存在自身抗体为特征。自身抗体包括抗核抗体(ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（pANCA）、抗可溶性肝抗原抗体（抗－SLA）／抗肝膜抗体（抗－LP）、抗－肌动蛋白抗体（抗－actin）、抗肝肾微粒体抗体（抗，LKMl）、抗1型肝细胞溶质抗原抗体（抗－LCl）等。这些血清免疫学改变缺乏特异性，亦见于其他急、慢性肝炎等。3.病理学检查界面型肝炎、汇管区和小叶淋巴浆细胞浸润、肝细胞玫瑰样花环以及淋巴细胞对肝细胞的穿透现象，被认为是典型的AIH组织学改变。严于重时可有桥接坏死、多小叶坏死或融合性坏死。汇管区炎症一般不侵犯胆管系统，无脂肪变性及肉芽肿。


内科学 ［诊断及临床分型］396第四篇消化系统疾病注：~6分：AIH可能；~7分：确诊AIH ANA：血清核抗体；SMA：抗平滑肌抗体；LKM-1：抗肝肾微粒体抗体－I;SLA：犹可溶性肝抗原；LC！：抗l型肝细胞溶质抗原抗体；AIH：自身免疫性肝炎；IgG：血清免疫球蛋白多数AIH对免疫抑制治疗有应答，治疗指征：①转氨酶水平~3倍正常值上限（upper limit of normal value, ULN）、lgG~l.5倍ULN；②组织学见桥接样坏死、多小叶坏死或中央静脉周围炎；③初发AIH、ALT和（或）AST~lO倍ULN；④除肝损伤外，伴出凝血异常：国际标准化比值(INR)~l.5。不符合上述条件者治疗视临床情况而定。


内科学 ［诊断及临床分型］396第四篇消化系统疾病注：~6分：AIH可能；~7分：确诊AIH 成人治疗方案为：①优先推荐泼尼松联合硫瞠瞟岭治疗：泼尼松起始30～40mg/d,4周内逐渐减至10～15mg/d；硫瞠瞟岭50mg/d或1～l.5mg/(kg·d）。联合疗法特别适用于下述自身免疫性肝炎病人：绝经后妇女、骨质疏松、脆性糖尿病、肥胖、瘟疮、情绪不稳及高血压病人。②大剂量泼尼松单独疗法：起始40～60mg/d,4周内逐渐减至15～20mg/d。单独疗法适用于合并血细胞减少、疏基瞟岭甲基转移酶缺乏、娃振、恶性肿瘤的AIH病人。非肝硬化的AIH病人也可以选用布地奈德替代泼尼松（起始剂量3吨，每天3次，后减为每天2次维持）。治疗应强调个体化处理。疗程一般应维持3年以上，或获得生化指标缓解后至少2年以上。2次以上复发者，以最小剂量长期维持治疗。合并胆汁淤积，或AIH-PBC重叠综合征、AIH-PSC重叠综合征者，可加用熊去氧胆酸。对免疫抑制剂元效者，可试用环抱素、他克莫司等治疗。


内科学 ［诊断及临床分型］396第四篇消化系统疾病注：~6分：AIH可能；~7分：确诊AIH 对于无疾病活动或自动缓解期的AIH、非活动性肝硬化，可暂不考虑行免疫抑制治疗，但应长期密切随访（如每隔3～6个月随访1次）。对于轻微炎症活动（血清氨基转移酶水平＜3xULN, IgG<l.5×ULN）或病理轻度界面炎的AIH病人，需平衡免疫抑制治疗的益处和风险，可暂不启动免疫抑制治疗，而使用甘草制剂等保肝抗炎，并严密观察，如病人出现明显的临床症状，或出现明显炎症活动，再进行免疫抑制治疗。［预后］自身免疫性肝炎预后差异较大，在获得生化指标缓解后一般预后较好，10年总体生存率约为80%～93%。初诊时是否有肝硬化、治疗有无应答及治疗后是否反复发作，是影响长期预后的主要因素。


内科学 第二节原发性胆汁性胆筐炎 原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis, PBC）又名原发性胆汁性肝硬化（primaηbilia.Iγcirrhos风PBC），是肝内小胆管慢性进行性非化服性炎症而导致的慢性胆汁淤积性疾病。［病因和发病机制］自身免疫性胆管上皮细胞损伤机制涉及：①体液免疫：线粒体抗体（AMA）在体液免疫中起关键作用，其阳性率达到90%～95%。AMA识别的抗原主要分布于线粒体内膜上，主要的自身抗原分子是多酶复合物中的丙酣酸脱氢酶复合物。②细胞免疫：胆管上皮细胞异常表达HLA-DR及DQ抗原分子，引起自身抗原特异性T淋巴细胞介导的细胞毒性作用，持续损伤胆小管。


内科学 第三节原发性硬化性胆管炎 原发性硬化性胆管炎（primruγsclerosing cholangitis, PSC）以特发性肝内外胆管炎症和纤维化为特征，导致多灶性胆管狭窄，临床以慢性胆汁淤积病变为主要表现。多以中年男性为主，男女之比为2:1。约50%～70%的PSC病人伴发溃殇性结肠炎。｛病因和发病机制］特殊类型的HLA遗传背景在PSC发病中起着重要作用。自身免疫性因素、感染、毒素或其他不明的病因入侵并攻击胆管上皮细胞，引起胆管损伤。［临床表现］PSC起病隐匿，15%～55%的病人诊断时元症状，仅在体检时因发现ALP升高或因炎症性肠病时得以诊断。典型症状为黄瘟和痛痒，其他可有乏力、体重减轻和肝脾大等。黄瘟呈波动性、反复发作；并发胆管炎、胆管结石甚至胆管癌时可伴有右上腹痛，中低热或高热及寒战。明显的胆管狭窄、梗阻，导致急性肝损伤甚至发展至肝衰竭。出现慢性胆汁淤积者大多已有胆道狭窄或肝硬化，除门静脉高压症状外，常有脂溶性维生素缺乏、代谢性骨病等。


内科学 第三节原发性硬化性胆管炎 ［实验室检查］（一）血清生化检查通常伴有ALP、γ－GT升高，而ALT、AST正常；若ALT、AST显著升高，需考虑存在急性胆道梗阻或重叠有AIH。（二）免疫学检查PSC特异性自身抗体目前尚未发现。33%～85%的PSC病人血清核周型抗中性粒细胞胞浆抗体(pANCA）阳性；50%病人血lgM轻至中度升高、免疫复合物增加、补体C3减少；循环CD8T细胞绝对数减少，CD4/C D8比值增高。 （三）影像学检查是诊断PSC的主要方法。 3.腹部超声显示肝内散在片状强回声及胆总管管壁增厚、胆管局部不规则狭窄及扩张等，胆囊壁增厚，胆汁淤积。 第十三童自身免疫性肝病399（四）病理学检查 PSC的诊断主要依赖影像学，肝活检是非必需的。组织病理呈肝内胆管广泛纤维化，典型改变为同心圆性洋葱皮样纤维化。 ［治疗］（一）药物 中等剂量的UDCA[17~23mg/(kg•d)］可以改善病人肝脏生化指标、肝纤维化程度及胆道影像学表现。合并急性细菌性胆管炎的病人应给予有效的广谱抗生素。PSC晚期常发生脂肪泻、维生素吸收不良综合征和骨质疏松症，可适量补充维生素D等脂溶性维生素。


内科学 （二）内镜 PSC所致的胆道梗阻累及多级胆管树，对于肝外胆管及肝内大胆管的显性狭窄，可应用ERCP球囊扩张术或支架置人术，改善皮肤癌痒和胆管炎等并发症。 （三）介入或手术 1.经皮肝穿刺胆道引流（percutaneous t「anshepatic cholangial d「ainage, PTCD)当无法行ERCP时可行PTCD置管引流，也可利用PTCD术经皮置人导丝至壶腹部，再行ERCP术置人支架。


内科学 第四节lgG4相关肝胆疾病 lgG4相关肝胆疾病是累及多器官或组织的IgG4相关性疾病在肝胆器官的表现，这类慢性进行性炎症性疾病以淋巴浆细胞性炎症为主，伴血清和组织中lgG4升高。［病因和发病机制｝lgG4主要是由调节型T(Treg）细胞介导调节、由浆细胞产生的一种抗体。它因结构的特殊性，与免疫球蛋白的主要成分lgGl不同，不能激活补体途径，也不能交联抗原，失去与抗原形成免疫复合物的能力。它可以通过轻链与轻链的结合、轻链与重链的结合，形成自身免疫复合物。遗传研究已证实HLA-DRBl•0405、HLA-DQDQJ31-57与本病相关，在特定遗传背景下，无论是自身免疫还是感染因素，均可导致Th2细胞激活和自我增殖，引起Treg细胞的聚集，剌激浆细胞产生大量的lgG4。


内科学 ｛临床表现｝男性多见，男女病人比例大约（2～4):1。 1. lgG4相关面化性胆管炎（lgG4-SC)常表现为直接胆红素升高，皮肤痒痒、腹痛、食欲减退、体重下降等，常合并慢性膜腺炎（见本篇第二十章）。\iiTf2. lgG4相关自身免疫性肝炎（lgG4-AIH)起病缓慢，轻者甚至元症状，病变活动时表现有乏力、腹胀、食欲缺乏、黄瘟等，可发展为肝硬化。［实验室和辅田检查｝1.血清生化检查IgG4-SC病人早期表现为以ALP和γ－GT明显升高为主的肝功能异常，病情进展可见直接胆红素、总胆汁酸浓度明显升高；lgG4-AIH病人则以ALT、AST反复升高为主，伴有ALP也升高的肝功能损害。2.免疫学检查血清中lgG4水平的明显升高是lgG4相关肝胆疾病的共同特点，部分病人还伴有lgE水平的升高，总lgG也升高，而lgA和lgM则降低。IgG4-AIH病人还可有自身抗体ANA和（或）SMA的阳性。


内科学 ｛临床表现｝男性多见，男女病人比例大约（2～4):1。 3.病理学检查组织学可见显著的淋巴细胞及浆细胞浸润，免疫组化可见病灶中出现大量lgG4阳性的浆细胞，病灶组织的席纹状纤维化和闭塞性静脉炎是该病的共同病理特点。4.影像学检查lgG4-SC病人常见胆总管下端显著狭窄，或合并肝门区胆管节段性狭窄，病变处胆管壁明显增厚；lgG4-AIH病人可见肝脾大。 ［诊断与鉴剔诊断］ 1. lgG4-SC血清IgG4水平＞1350mg/L；肝功能改变以ALP和＂｛－GT明显升高为主；影像学可见胆总管下端或肝门区胆管狭窄，狭窄处胆管壁环形增厚；病理可见显著的淋巴细胞和浆细胞浸润，lgG4阳性浆细胞＞10个细胞／高倍视野，胆管壁可见席纹状纤维化和闭塞性静脉炎。lgG4-SC需要与自身免疫性肝病中的PSC、PBC相鉴别。2. lgG4-AIH符合AIH明确诊断的积分要求；血清lgG4阳’性（>1350mg/L）；病理可见lgG4阳性浆细胞浸润（>10个细胞／高倍视野），以门静脉区尤为明显。临床需要与单纯AIH相鉴别。


内科学 （杨长青）第十四章药韧性肝病 药物性肝病（drug induced liver injury, DILi）指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤。随着新的药物种类增多，药物性肝病的发病率呈逐年上升趋势，年发病率约(I～10)/10万人。临床可表现为急性或慢性肝损伤，可进展为肝硬化，严重者可致急性肝衰竭甚至死亡。


内科学 ［发病机制］ 冻僵严重程度与机体暴露环境的温度、湿度、风速、时间、部位及机体的营养状态及抗寒能力有关。寒冷剌激引起交感神经兴奋，外周血管收缩。随着机体暴露时间延长，组织和细胞发生形态学改变，血管内皮损伤，通透性增强，血液无形成分外渗及有形成分聚集，血栓形成，导致循环障碍和组织坏死。细胞脱水及变性引起代谢障碍。冻僵时，病人CBT状态不同，体内代谢改变不同：①轻度冻僵(CBT35～32℃）：寒冷剌激交感神经兴奋性增强，引起皮肤血管收缩，心率及呼吸频率增快，心排血量增加，血压升高，脑血流增加及寒冷性利尿（cold diuresis），机体防御性出现散热减少和基础代谢增加。寒冷时·，肌张力增加和寒战，耗热增加，加速寒冷伤害。②中度冻僵（CBT32～28℃）：此时体温调节机制衰竭，寒战停止，代谢明显减慢，引起MODS或MOF。体温每降低1℃，脑血流减少7%，代谢速度减低约6%。CBT<30℃时，窦房结起搏频率减慢引起心动过缓、膜岛素分泌减少及血糖升高、外周组织膜岛素抵抗。③严重冻僵（CBT<28℃）：内分泌和自主神经系统热储备机制丧失，基础代谢率下降50%，室颤阁下降，呼吸明显变慢；体温低于24℃时，全身血管阻力降低，不能测到血压，神志丧失，睡孔散大，最终死于循环和呼吸衰竭。


内科学 ［发病机制］ ［｜自床表现］1.轻度冻僵病人表现疲乏、健忘和多尿、肌肉震颤、血压升高、心率和呼吸加快，逐渐出现不完全性肠梗阻。2.中度冻僵病人表情淡漠、精神错乱、语言障碍、行为异常、运动失调或昏睡。心电图示心房扑动或颤动、室性期前收缩和出现特征性的J波（位于QRS综合波与ST段连接处，又称Osborn波）。体温在30℃时，寒战停止、神志丧失、睦孔扩大和心动过缓。心电图显示PR间期、QRS综合波和QT间期延长。3.严重冻僵病人出现少尿、瞌孔对光反应消失、呼吸减慢和心室颤动；体温降至24℃时，出现僵死样面容；体温l＝：三20℃时，皮肤苍白或青紫、心搏和呼吸停止、睡孔固定散大，四肢肌肉和关节僵硬，心电图或脑电图示等电位线。｛诊断］通常根据长期寒冷环境暴露史和临床表现不难诊断，CBT测定可证实诊断。CBT测定采用两个部位：①直肠测温：应将温度计探极插人15cm深处测定体温；②食管测温：将温度计探极放置喉下24cm深处测取体温。


内科学 ［临床分型］（一）固高型和特异质型 是基于发病机制的分型。①固有型：由药物的直接肝毒性引起，往往呈剂量依赖，通常可预测，潜伏期短，个体差异不显著，此型相对少见，因收益明显大于风险的药物才能批准上市。②特异质型：发病机制复杂，难以预测，与药物剂量常元相关性，较为常见，动物实验难以复制，个体差异大，临床表现多样化。 （二）急性和慢性 是基于病程的分型。慢性DILi定义为：DILi发生6个月后，血清ALT、AST、ALP及TBil仍持续异常，或存在门静脉高压或慢性肝损伤的影像学和组织学证据。在临床上，急性DILi占绝大多数，其中6%～20%可发展为慢性。胆汁淤积型DILi相对易于进展为慢性。（三）肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型和肝血管损伤型是基于受损靶细胞类型的分类。


内科学 （二）急性和慢性 1.肝细胞损伤型临床表现类似病毒性肝炎，血清ALT水平显著升高，其诊断标准为ALT~3正常上限（ULN），且R值~5。R=(ALT实测值IALT ULN)/(ALP实测值IALP ULN）；常于停药后1～2个月恢复正常；组织学特征为肝细胞坏死伴汇管区嗜酸性粒细胞、淋巴细胞浸润。2.胆汁淤积型主要表现为黄瘟和痛痒，ALP注2ULN且R值运2；组织学特征为毛细胆管型胆汁淤积。3.混合型临床和病理兼有肝细胞损伤和淤胆的表现，ALT~3ULN和ALP二＂＇2，且R值介于2～5。4.肝血管损伤型相对少见，发病机制尚不清楚。临床类型包括肝窦阻塞综合征／肝小静脉闭塞病、紫癫性肝病、布加综合征、肝汇管区硬化和门静脉栓塞等。｛实验室和辅助检查］1.实验室检查血清ALT水平是评价肝细胞损伤的敏感指标，80%的AST存在于线粒体，其升高反映肝细胞受损更为严重；药物致肝细胞或胆管受损可引起胆红素、ALP及γ－谷氨酷转肤酶升高。2.影像学检查超声检查对肝硬化、肝占位性病变、脂肪肝和肝血管病变具有一定诊断价值。


内科学 （二）急性和慢性 CT对于肝硬化、肝占位性病变的诊断价值优于超声检查。3.肝组织活检在药物性肝病的诊断中，肝组织活检主要用于排除其他肝胆疾病所造成的肝损伤；若肝组织中出现嗜酸性粒细胞浸润、小泡型脂滴或重金属沉着，有助于DILI的诊断。｛诊断与鉴到诊断］1.诊断主要根据用药史、停用药物后的恢复情况、再用药时的反应、实验室有肝细胞损伤及胆汁淤积的证据确定诊断。当临床诊断有困难时，可采用国际上常用的RUCAM评分系统（表4-14-1)协助诊断。


内科学 肝细胞损伤型评估项目分值结果第十四章药韧性肝病403续表肝细胞损伤型评估项目分值结果 ·所有组I和组E的病因均能合理地排除+2口·组I的7种病因可排除+l口·组I的6或5种病因可排除。口·组I可排除的病因不足5种-2口·备择病因高度可能-3口6.药物／草药的既往肝毒性·产品说明书上有肝毒性标注+2口·肝毒性有报道，但说明书上未标注+1口·未知。口·其他情况。口该病例的总评分注：总评分与因果关系分级：委主0，可排除（excluded);1～2，不可能（unlikely);3～5，有可能（possible);6～8，很可能（probahie);;a.9，极可能（highly probable）。


内科学 肝细胞损伤型评估项目分值结果第十四章药韧性肝病403续表肝细胞损伤型评估项目分值结果 ALT：丙氨酸氨基转移酶；AST：天冬氨酸氨基转移酶；CMV：巨细胞病毒；CT：计算机断层扫描i DILi：药物诱导性肝损伤；EBV:EB病毒；HAV：甲型肝炎病毒；HBc：乙型肝炎病毒核心；HBsAg：乙型肝炎表面抗原；HBV：乙型肝炎病毒；HCV：丙型肝炎病毒；HEV：戊型肝炎病毒；HILi：草药诱导性肝·损伤；HSV：单纯范掺病毒；MRC：磁共振胆管造影；ULN：正常值上限；vzv：水症带状瘤彦病毒2.鉴别诊断本病需与各型病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、自身免疫性肝病、代谢性／遗传性疾病（Wilson病、血色病及αI－抗膜蛋白酶缺乏症等）等相鉴别。 第十五章肝5亘化 肝硬化(liver cirrhosis）是各种慢性肝病进展至以肝脏慢性炎症、弥漫性纤维化、假小叶、再生结节和肝内外血管增殖为特征的病理阶段，代偿期无明显症状，失代偿期以门静脉高压和肝功能减退为临床特征，病人常因并发食管胃底静脉曲张出血、肝性脑病、感染、肝肾综合征、门静脉血栓等多器官功能慢性．衰竭而死亡。


内科学 第十五章肝5亘化 ［病因｝导致肝硬化的病因有10余种，我国目前仍以乙型肝炎病毒（hepatitis B virus, HBV）为主；在欧美国家，酒精及丙型肝炎病毒（hepatitis C virus, HCV）为多见病因。肝炎病毒、脂肪性肝病、免疫疾病及药物或化学毒物作为肝硬化常见病因，己分别在本篇第十一章至第十四章中详细述及，其他病因包括：任何原因引起肝内、外胆道梗阻，持续胆汁淤积，皆可发展为胆汁性肝硬化。根据胆汁淤积的原因，可分为原发性和继发性胆汁性肝硬化。 （二）循环障碍 肝静脉和（或）下腔静脉阻塞（Budd-Chiari syndrome）、慢性心功能不全及缩窄性心包炎（心源性）可致肝脏长期淤血、肝细胞变性及纤维化，终致肝硬化。（三）寄生虫感染血吸虫感染在我国南方依然存在，成熟虫卵被肝内巨噬细胞吞噬后演变为成纤维细胞，形成纤维性结节。由于虫卵在肝内主要沉积在门静脉分支附近，纤维化常使门静脉灌注障碍，所导致的肝硬化常以门静脉高压为突出特征。华支辜吸虫寄生于人肝内外胆管内，所引起的胆道梗阻及炎症可逐渐进展为肝硬化。


内科学 （二）循环障碍 （四）遗传和代谢性疾病由于遗传或先天性酶缺陷，某些代谢产物沉积于肝脏，引起肝细胞坏死和结缔组织增生。主要有：1.铜代谢紊乱也称肝豆状核变性、Wilson病，是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病，其致病基因定位于13q14，该基因编码产物为转运铜离子的P型－ATP酶。由于该酶的功能障碍，致使铜在体内沉积，损害肝、脑等器官而致病。2.血色病因第6对染色体上基因异常，导致小肠黠膜对食物内铁吸收增加，过多的铁沉积在肝脏，引起纤维组织增生及脏器功能障碍。3.α1－抗膜蛋白酶缺乏症α1－抗膜蛋白（α1-antitrypsin，α1-AT）是肝脏合成的一种低分子糖蛋白，由于遗传缺陷，正常α1-AT显著减少，异常的α1-AT分子量小而溶解度低，以致肝脏不能排至血中，井大量积聚肝细胞内，使肝组织受损，引起肝硬化。其他如半乳糖血症、血友病、酷氨酸代谢紊乱症、遗传性出血性毛细血管扩张症等亦可导致肝硬化。 （五）原因不明 部分病人难以用目前认识的疾病解释肝硬化的发生，称隐源性肝硬化。在尚未充分f[别上述各种病因前，原因不明肝硬化的结论应谨慎，以免影响肝硬化的对因治疗。


内科学 406第四篇消化系统疾病 ｛发病机制及病理）在各种致病因素作用下，肝脏经历慢性炎症、脂肪样变性、肝细胞减少、弥漫性纤维化及肝内外血管增殖，逐渐发展为肝硬化。肝细胞可以下列三种方式消亡：①变性、坏死；②变性、凋亡；③逐渐丧失其上皮特征，转化为间质细胞，即上皮－间质转化。正常成年人肝细胞平均生命周期为200-300天，缓慢更新，但肝叶部分切除后，肝脏呈现强大的再生能力。在慢性炎症和药物损伤等条件下，成年人受损肝细胞难以再生。炎症等致病因素激活肝星形细胞，使其增殖和移行，胶原合成增加、降解减少，沉积于Disse间隙，间隙增宽。汇管区和肝包膜的纤维柬向肝小叶中央静脉延伸扩展，这些纤维间隔包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，改建成为假小叶，形成典型的肝硬化组织病理特点。


内科学 406第四篇消化系统疾病 肝纤维化发展的同时，伴有显著的肝内外血管异常增殖。肝内血管增殖使肝窦内皮细胞窗孔变小，数量减少，肝窦内皮细胞间的缝隙消失，基底膜形成，称为肝窦毛细血管化，致使：①肝窦狭窄、血流受阻，肝窦内物质穿过肝窦壁到肝细胞的转运受阻，肝细胞缺氧、养料供给障碍，肝细胞表面绒毛消失，肝细胞功能减退、变性、转化为间质细胞、凋亡增加甚或死亡；②肝内血管阻力增加，门静脉压力升高，在血管内皮生长因子（VEGF）及血小板衍化生长因子B(PDGF-B）的正反馈作用下，进一步促进肝内外血管增殖，门静脉高压持续进展。肝内门静脉、肝静脉和肝动脉三个血管系之间失去正常关系，出现交通吻合支等。肝外血管增殖，门静脉属支血容量增加，加重门静脉高压，导致食管胃底静脉由张（esopl吨eal-gastro varices, EGV）、脾大、门静脉高压性胃肠病等并发症。


内科学 3）抗利尿激素：促进腹腔积液形成。 4）甲状腺激素：肝硬化病人血清总T3、游离T3降低，游离飞正常或偏高，严重者飞也降低，这些改变与肝病严重程度之间具有相关性。(6）不规则低热：肝脏对致热因子等灭活降低，还可因继发性感染所致。(7）低清蛋白血症：病人常有下肢水肿及腹腔积液。2.门静脉高压（po同al hypertension)多属肝内型，常导致食管胃底静脉曲张出血、腹腔积液、脾大，脾功能亢进、肝肾综合征、肝肺综合征等，是继病因之后推动肝功能减退的重要病理生理环节，是肝硬化的主要死因之一。(1）门腔侧支循环形成：持续门静脉高压，促进肝内外血管增殖。肝内分流是纤维隔中的门静脉与肝静脉之间形成的交通支，使门静脉血流绕过肝小叶，通过交通支进入肝静脉；肝外分流形成的常见侧支循环（图415-1）有：1）食管胃底静脉曲张（EGV）：门静脉系统的胃冠状静脉在食管下段和胃底处，与腔静脉系统的食管静脉、奇静脉相吻合，形成食管胃底静脉曲张。其破裂出血是肝硬化门静脉高压最常见的并发症，因曲张静脉管壁薄弱、缺乏弹性收缩，难以止血，死亡率高。


内科学 3）抗利尿激素：促进腹腔积液形成。 2）腹壁静脉曲张：出生后闭合的脐静脉与脐旁静脉在门静脉高压时重新开放及增殖，分别进人上、下腔静脉；脐周腹壁浅静脉血流方向多呈放射状流向脐上及脐下。3）搏静脉曲张：直肠上静脉经肠系膜下静脉汇人门静脉，其在直肠下段与腔静脉系统儒内静脉的直肠中、下静脉相吻合，形成搏静脉曲张。部分病人因痒疮出血而发现肝硬化。4）腹膜后吻合支曲张：腹膜后门静脉与下腔静脉之间圄4-15斗门静脉高压侧支循环开版有许多细小分支，称之Retzius静脉。门静脉高压时，Retzius1.门静脉；2.脾静脉；3.胃冠状静脉；静脉增多和曲张，以缓解门静脉高压。4.脐静脉；5. EGV;6. Retzius;7.脾肾5）脾肾分流：门静脉的属支脾静脉、胃静脉等可与左肾分流静脉沟通，形成脾肾分流。


内科学 3）抗利尿激素：促进腹腔积液形成。 上述侧支循环除了导致食管胃底静脉曲张出血（esophageal-gastro varices bleeding, EGVB）等致命性事件，大量异常分流还使肝细胞对各种物质的摄取、代谢及Kupffer细胞的吞噬、降解作用不能得以发挥，从肠道进入门静脉血流的毒素等直接进入体循环，引发一系列病理生理改变，如肝性脑病、肝肾综合征、自发性腹膜炎及药物半衰期延长等。此外，这些异常分流导致的门静脉血流缓慢，也是门静脉血栓形成的原因之一。(2）脾功能亢进及脾大：脾大是肝硬化门静脉高压较早出现的体征。脾静脉回流阻力增加及门静脉压力逆传到脾，使脾脏被动淤血性肿大，脾组织和脾内纤维组织增生。此外，肠道抗原物质经门体侧支循环进入体循环，被脾脏摄取，抗原刺激脾脏单核－巨噬细胞增生，脾功能亢进，外周血呈不同程度血小板及白细胞减少，增生性贫血，易并发感染及出血。血吸虫性肝硬化脾大常较突出。


内科学 3）抗利尿激素：促进腹腔积液形成。 (3）腹腔积液（ascites）：系肝功能减退和门静脉高压的共同结果，是肝硬化失代偿期最突出的临床表现之一。病人常诉腹胀，大量腹腔积液使腹部膨隆、状如蛙腹，甚至导致脐茄；横踊因此上移，运动受限，致呼吸困难和心悸。腹腔积液形成的机制涉及：①门静脉高压，腹腔内脏血管床静水压增高，一组织问收减少叫时腹腔印成的决定性408第四篇消化系统疾病时，血浆胶体渗透压降低，毛细血管内液体漏人腹腔或组织间隙；③有效循环血容量不足，肾血流减少，肾素－血管紧张素系统激活，肾小球滤过率降低，排饷和排尿量减少；④肝脏对自主固酣和抗利尿激素灭能作用减弱，导致继发性醒固自同增多和抗利尿激素增多，前者作用于远端肾小管，使铀重吸收增加，后者作用于集合管，水的吸收增加，水纳满留，尿量减少；⑤肝淋巴量超过了淋巴循环引流的能力，肝窦内压升高，肝淋巴液生成增多，自肝包膜表面漏人腹腔，参与腹腔积液形成。 ［并发症］（一）消化道出血 1.食筐胃底静脉曲张出血（EGVB)门静脉高压是导致EGVB的主要原因，临床表现为突发大量呕血或柏油样便，严重者致出血性休克。


内科学 ［并发症］（一）消化道出血 2.消化性溃殇门静脉高压使胃蒙古膜静脉回流缓慢，屏障功能受损，易发生胃十二指肠溃殇甚至出血。3.门静脉高压性胃肠病门静脉属支血管增殖，毛细血管扩张，管壁缺陷，广泛渗血。门静脉高压性胃病，多为反复或持续少量呕血及黑便；门静脉高压性肠病，常呈反复黑便或便血。 （二）胆石症 患病率约30%，胆囊及肝外胆管结石较常见（见本篇第十八章）。 （三）感染 肝硬化病人容易发生感染，与下列因素有关：①门静脉高压使肠蒙古膜屏障功能降低，通透性增加，肠腔内细菌经过淋巴或门静脉进入血液循环；②肝脏是机体的重要免疫器官，肝硬化使机体的细胞免疫严重受损；③脾功能亢进或全脾切除后，免疫功能降低；④肝硬化常伴有糖代谢异常，糖尿病使机体抵抗力降低。感染部位因病人基础疾病状况而异，常见如下：1.自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis,SBP)非腹内脏器感染引发的急性细菌性腹膜炎。由于腹腔积液是细菌的良好培养基，肝硬化病人出现腹腔积液后容易导致该病，致病菌多为革兰阴性杆菌。免疫功能减退，庆氧菌及真菌感染日益增多。（四）肝性脑病肝性脑病（hepatic encephalopathy, HE）指在肝硬化基础上因肝功能不全和（或）门－体分流引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征。约50%肝硬化病人有脑水肿，病程长者大脑皮质变薄，神经元及神经纤维减少。其发病机制涉及：1.氨中毒是肝性脑病、特别是门体分流性肝性脑病的重要发病机制。消化道是氨产生的主要部位，以非离子型氨（NH3）和离子型氨（NH／）两种形式存在，当结肠内pH>6时，NH4＋转为NH3，极易经肠蒙古膜弥散人血；pH<6时，NH3从血液转至肠腔，随粪排泄。肝衰竭时，肝脏对门静脉输入NH3的代谢能力明显减退，体循环血NH3水平升高；当有门体分流存在时，肠道的NH3不经肝脏代谢而直接进入体循环，血NH3增高。体循环NH3能透过血脑屏障，通过多方面干扰脑功能：①干扰脑细胞三竣酸循环，脑细胞能量供应不足；②增加脑对酷氨酸、苯丙氨酸、色氨酸等的摄取，它们对脑功能具有抑制作用；③脑内NH3升高，增加谷氨酌肢合成，神经元细胞肿胀，导致脑水肿；④NH3直接干扰脑神经电活动；⑤弥散人大脑的NH3可上调脑星形胶质细胞苯二氮革受体表达，促使氯离子内流，神经传导被抑制。


内科学 （三）感染 2.假性神经递质肝对肠源性酷股和苯乙胶清除发生障碍，此两种股进入脑组织，分别形成自是酷股和苯乙醇肢，由于其化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素相似，但不能传递神经冲动或作用很弱，被称为假性神经递质。假性神经递质使脑细胞神经传导发生障碍。 第十五章肝硬化409 3.色氨酸血液循环中色氨酸与清蛋白结合不易通过血脑屏障，肝病时清蛋白合成降低，血中游离色氨酸增多，通过血脑屏障后在大脑中代谢为抑制性神经递质5－连色胶（5-HT）及5翩起呵｜跺乙酸，导致HE，尤其与早期睡眠方式及日夜节律改变有关。4.锤离子由肝脏分泌人胆道的健具有神经毒性，正常时经肠道排出。肝病时锺不能经胆道排出，经血液循环进人脑部，导致HE。常见诱因有消化道出血、大量排饵利尿、放腹腔积液、高蛋白饮食、催眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术及感染等。HE与其他代谢性脑病相比，并无特征性。临床表现为高级神经中枢的功能紊乱、运动和反射异常，其临床过程分为5期（表4-15-1）。