局部解剖学 病例4-4 反复发作的右上腹痛也可以是胆道结石造成间隙性胆管阻塞而引起，胆姚炎、胆结石除了右上腹痛外，还可以引起右肩及右肩脾骨区的牵涉性痛。胆毅疾患时，常在右肩体表发生疼痛等。牵涉痛是内脏痛觉的一种重要特性，引起牵涉痛的结构基础可能是：心病变脏器的初级感觉纤维进入脊髓后一方面终止于特有的二级神经元，另一方面以侧支终止于有关躯体结构感觉传导的神经元；＠病变脏器与相应躯体结构的初级感觉纤维终止于同一个二级神经元；＠初级感觉神经元周围突有不同侧支分布于内脏及相应躯体结构。 病例4-5 右下腹痛常见于阑尾炎，但右侧中下部输尿管结石或右输卯管宫外孕破裂等也可出现右下腹痛，需要鉴别。阑尾多数位于右骼窝内，其根部位置相对较固定，连千盲肠的后内侧壁，远端为游离的盲端，位置多变不定。阑尾一般长6~8cm。全被腹膜包亵，并有三角形的阑尾系膜。阑尾根部的体表投影，通常在跻和右骼前上棘连线的中、外1/3交界点，该点称为McB urney点。急性阑尾炎时，此点附近有明显的固定性压痛，对诊断具有重要的价值。


局部解剖学 病例4-5 急性阑尾炎是急性腹痛的常见原因。阑尾炎时阑尾肿胀，刺激阑尾的外膜（即腹膜脏层），阑尾的痛觉传入纤维进入脊髓几节段，与跻周区域感觉传入在同一脊髓节段，因此，急性阑尾炎常可在胳周产生定位不明确的疼痛。当阑尾炎症刺激了下腹部的壁腹膜，则右下腹出现较为严重的疼痛。盲肠后位的阑尾炎刺激腹后壁的壁腹膜，后伸大腿也会引起疼痛。触诊腹前壁引起的疼痛，是由于触诊刺激了该部位的皮肤及腹膜中的痛觉感受器。向下按压腹壁然后突然松手也会引起疼痛，这是因为腹肌在反弹时牵动了炎症的腹膜，从而引起反跳痛。在阑尾切除术中应该注意识别和保护骼腹下神经，否则该神经在阑尾手术切口时易被误伤。骼腹下神经(Tl2、LI)从腹横肌后部穿出，行于腹横肌和腹内斜肌之间，发出外侧皮支和前皮支，并发出肌支支配腹前外侧壁的三块扁肌的相应部位。骼腹下神经损伤可引起相关肌的肌张力低下，使腹前壁下部更薄弱，容易导致腹股沟直茄的发生。


局部解剖学 胰的毗邻及其临床意义（图4-44): (1)胰头较膨大，被十二指肠环绕，其下份向左下方伸出一钩突。胰头的上方邻接十二指肠上部、胃幽门、肝固有动脉、肝门静脉、腹腔淋巴结和网膜孔；右侧为十二指肠降部；下方为十二指肠水平部；前面有横结肠系膜根和空肠；后面有下腔静脉、右肾静脉及胆总管。胰头肿瘤可压迫十二指肠引起上消化道梗阻；压迫胆总管引起梗阻性黄疽；压迫肝门静脉，影响其血液回流，可出现腹水、脾大等症状。(2)胰颈的前上方为胃幽门；后面有肠系膜上血管、肝门静脉和脾静脉。行十二指肠切除术时，切断胰腺的部位是在肠系膜上静脉的左侧（相当千肠系膜上动脉的位置）。(3)胰体的前面隔网膜痪与胃后壁相邻；后面有腹主动脉、左肾上腺、左肾及脾静脉；上缘与腹腔千、腹腔神经丛和脾动脉相邻。胃癌或胃后壁溃疡常与胰体粘连或穿通。(4)胰尾位千脾肾韧带内，末端达脾门。脾切除时不可伤及胰尾，以免术后形成胰痪。


局部解剖学 胰的毗邻及其临床意义（图4-44): 胰腺癌多发千胰头，约占2/3，其次为胰尾，约占1/3。由于本病例胰腺癌发于胰尾部位，而未出现梗阻性黄疽。因此，早期的症状和体征不明显，首发症状通常是感觉上腹部痛和上腹部饱胀不适，疼痛可放射至肩背部和腰部。胰的淋巴起自腺泡周围的毛细淋巴管，在小叶间形成较大的淋巴管，沿血管到达胰表面，注入胰上、下淋巴结及脾淋巴结，然后注入腹腔淋巴结。除此之外，胰的癌细胞还可能转移至幽门淋巴结、肠系膜上淋巴结和腰淋巴结。晚期可转移至锁骨上淋巴结。癌细胞也可浸润到周围脏器，如胃、十二指肠、肠系膜根部、胆总管和胰周围腹膜及胰后组织等。少数癌细胞还可经血液转移至肝、肺和骨等。 （夏蓉李文生）第五章盆部与会阴病例5-1 (1)骨盆腔位千骨盆上、下口之间，对盆腔内脏器、神经、血管等有重要的保护作用。盆腔内脏器，虽男女不同，但其排列次序基本一致，由前至后为泌尿、生殖和消化三个系统的器官。骨盆骨折时位于前方的膀胱、尿道和位于后方的直肠极易损伤。


局部解剖学 （夏蓉李文生）第五章盆部与会阴病例5-1 本病例患者发生了骨盆骨折，且骨折断端刺破了膀胱。膀胱的位置与其充盈度有关，当空虚时，膀胱全部位于盆腔内；充盈时，膀胱尖上升至耻骨联合以上，此时膀胱腹膜反折线可上移至耻骨联合上方，使膀胱的上面、后面及两侧有腹膜稷盖。本患者因醉酒，推测其膀胱充盈，因而存在腹膜外膀胱破裂。尿液外渗至膀胱周围组织，引起腹膜外盆腔蜂窝织炎，导致盆部和下腹部疼痛，并导出红色尿液。(2)骨盆骨折时尿道损伤也较常见，多发生在后尿道。患者有尿痛、尿道出血、排尿障碍、膀胱膨胀和会阴部血肿。骨盆骨折也可刺破直肠，患者出现下腹部疼痛、里急后重感。如损伤部位在直肠中、下1/3交界处以上，直肠内容物刺激腹膜可出现腹膜刺激征；如损伤在直肠中、下1/3交界处以下，直肠内容物外渗至肛周，引起严重的肛周感染。合并直肠破裂的患者，直肠指检时有压痛且手指染有血迹。此外，骨盆骨折还可导致盆腔内的血管和祗丛及其分支损伤，大血管损伤可出现血压下降，甚至休克死亡；坐骨神经损伤出现臀部或下肢局部麻木、感觉减退消失、肌肉萎缩等。


局部解剖学 病例5-7 (l)直肠位于骨盆腔的后部、抓骨的前方，在第3祗椎前方起自乙状结肠，沿祗骨和尾骨前面下行，穿过盆滕移行于肛管，全长10-14cm。直肠前面男女不同，男性腹膜反折线以上隔直肠膀胱陷凹与膀胱底、精翋相邻，反折线以下借直肠膀胱隔与膀胱底下部、精狐、输精管壶腹、前列腺、输尿管盆部相邻；女性腹膜反折线以上隔直肠子宫陷凹与子宫、阴道穹后部相邻，反折线以下借直肠阴道隔与阴道后壁相邻。直肠后面与祗卧尾骨和梨状肌相邻，两侧与盆丛直肠上血管直肠下血管及肛提肌等相邻。祗丛由第4腰神经前支余部和第5腰神经前支合成的腰祗干、全部抓神经前支及尾神经前支组成。直肠肿瘤（晚期癌）可压迫直肠后方的祗丛。由抓丛发出支配大腿后面皮肤的股后皮神经和支配大腿后肌群的坐骨神经。患者大腿后部的疼痛及大腿后部肌无力，为坐骨神经和股后皮神经受压所致。


局部解剖学 病例5-7 (2)直肠的淋巴回流至位于直肠壁外的直肠旁淋巴结，其上部的输出管至直肠上淋巴结、肠系膜下淋巴结；直肠旁淋巴结下部的输出管至骼内淋巴结；部分输出管向后注入祗淋巴结。直肠癌通常先沿直肠周围的淋巴管在局部扩散，然后随伴行的直肠上、下动脉的淋巴管向上和两侧扩散。直肠癌经静脉转移发生较晚，但直肠上静脉经肠系膜下静脉回流至肝门静脉，导致转移性肝癌，因此，肝是直肠癌转移的常见脏器。 病例5-8 (1)子宫切除术可通过腹前壁或阴道内进行。行全子宫切除术，应切除子宫阔韧带、子宫主韧带、子宫圆韧带和胀子宫韧带等。(2)由千在靠近阴道穹处子宫动脉从前上方跨过输尿管，因而在结扎子宫动脉时，输尿管有被损伤的危险。动脉跨过输尿管的位点在坐骨棘上方约2cm处。左侧输尿管更易受到损伤，因其更靠近子宫颈侧面。 第六章脊柱区病例6-1 (l)椎骨之间的连结可分为椎体间的连结和椎弓间的连结，前者包括前纵韧带、后纵韧带和椎间盘；后者包括棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、横突间韧带及关节突关节。正常情况下，前纵韧带、椎间盘纤维环和后纵韧带对椎体连接起到约束作用，维持颈部屈伸功能。


局部解剖学 第六章脊柱区病例6-1 颈部第6~7椎骨间的活动度大，不仅容易发生颈部椎间盘突出，也是颈椎脱位、骨折等损伤的好发部位。脱位、骨折等损伤多发生在患者头部突然猛烈向前移动或受到重物撞击时（如本病例）。该病例中第6和第7颈椎之间的椎间盘、相应椎骨的关节突关节及椎弓损伤脱位。后纵韧带、椎间盘的纤维环、棘间韧带、黄韧带以及关节突关节的关节碌都受到了严重的损伤，甚至发生关节突绞索或骨折。由于第6和第7颈椎体脱位，使椎管变窄，损伤脊髓，患者出现高位截瘫。年轻人髓核呈半液体状，椎间盘的髓核有可能突出，进一步压迫损伤脊髓。在手术治疗过程中，医生将第6和第7颈椎椎体复位采用钢板固定在一起，稳固脊柱。术后用颈圈固定颈部，促进受损韧带的愈合。(2)由于颈段椎管的面积往往比颈髓的面积要大，椎体轻微错位有时不会损伤脊髓。但本患者发生了上、下肢运动及感觉障碍，推测患者头部在猛烈撞击中相应颈髓节段可能受到了严重的牵拉和（或）撕裂而受损。(3)在本病例，最初脊骼休克的时间内所有躯体和内脏的活动都停止。在反射活动恢复的过程中，损伤平面以下发生了肌痉挛并且健反射增强，膀胱和直肠的功能不再受意识支配。


局部解剖学 第八章下肢病例8-1 (1)本病例患者出现了下肢大隐静脉曲张。下肢静脉曲张是指下肢浅静脉因血液回流隙碍而引起的以静脉扩张和迂曲为主要表现的一种疾病，是静脉系统最重要的疾病，也是四肢血管疾患中最常见的疾病之一。下肢浅静脉系统是由大、小隐静脉及其属支组成，可引流下肢皮肤和皮下组织的静脉血。(2)大隐静脉为人体最长、最粗的浅静脉，是全身最易发生曲张的一条血管。其解剖学基础是：CD行程长，距心脏远，需克服较大的重力作用；＠静脉管壁簿，易于扩张；＠因位于疏松的皮下组织中，周围缺乏支持和保护性结构（如肌肉的收缩及动脉的搏动等）；＠某些人呈先天静脉瓣膜发育不全。常见的诱因有：长期站立；腹压增高（如慢支炎、肺心病、长期便秘等）、较近侧的静脉发生阻塞或受压（如骨盆内肿瘤、妊娠子宫压迫近侧血管），也可继发于深静脉血栓形成的患者。在上述情况下，造成静脉回流迟缓一静脉内压力增高一血液回流障碍引起静脉扩张一逐渐使静脉伸长且弯曲一产生曲张。在小腿的下内侧，由于血液回流隙碍，该处皮肤可发生慢性湿疹硬化甚至溃疡。


局部解剖学 第八章下肢病例8-1 (3)为防止大隐静脉曲张进一步加重，应建议患者休息、抬高患肢，避免长期站立，患肢穿弹力袜或用弹力绷带，绷带的压力应远侧高而近侧低，以利血液回流。若保守治疗效果不佳，宜行大隐静脉高位结扎和切除术，此时必须分别结扎和切断5条属支以及与深静脉的穿通支，以防复发。 病例8-2 (I)位千大腿根部的股鞘在矢状位上被两个纤维结缔组织隔分成外、中、内三格，分别容纳股动脉、股静脉和股管。股管即股鞘内侧格，为长1~2cm的潜在性盲管，内有少许脂肪组织和1~2个腹股沟深淋巴结。股环即股管上口，直径0.8-1.0cm，前界为腹股沟韧带，后界为耻骨梳韧带，内侧界为腔隙韧带（陷窝韧带），外侧界借纤维隔与股静脉相邻。股管向上经股环与腹膜外间隙相通，下端封闭，正对隐静脉裂孔。(2)股管是腹壁较为搏弱的地方，当腹内压力急剧增高时，可迫使腹腔内容物经股环、股管、隐静脉裂孔突出至股部皮下，称为股茄。


局部解剖学 病例8-2 股庙需与腹股沟茄（直亦和斜汕）鉴别。腹股沟韧带和耻骨结节是区别股茄与腹股沟痐的重要标志。腹股沟茄的茹森颈位于腹股沟韧带的上方，而股加的茄毅颈位于腹股沟韧带的下方。股茄进入股管，可经隐静脉裂孔突出至大腿皮下，在耻骨结节外下方形成肿块e而腹股沟症在耻骨结节上方形成肿块，腹股沟斜庙和直茹自腹股沟皮下环突出至阴毅或大阴唇，因此，腹股沟痐不会在大腿前面皮下形成肿块。股茄在老年女性中发病率高（男女比率约为1:3)。因女性骨盆较宽，股血管较细，尤其老年女性多次妊娠和退行性变，肌肉筋膜更为菏弱松弛，故股环相对较大，易发生股加。股加的嵌顿较常见。由于股环和隐静脉裂孔相对较小，且股环的边缘较坚韧，突入股茄如痰内的肠管的静脉回流易受阻，而此时动脉血供受影响较小，从而导致肠管充血肿胀，继之整个血液循环障碍。因此，必须早期进行手术以防止嵌顿的肠管发生坏死。嵌顿性股茄松解术时，需切开茄环，此时应注意勿损伤异常的闭孔动脉。(3)有时股管内肿大的淋巴结可能会被误诊为股茄，但肿大的淋巴结质地较庇更硬。淋巴结的肿大可因其引流区的肿瘤或感染所致。


局部解剖学 病例8-8 (I)股骨颈的上下径较前后径大1/3，老年人因骨质疏松，股骨颈中部骨密度减低，轻微外伤或肢体突然扭转，都可能引起股骨颈骨折。本案例患者要跌倒时，为了支撑身体，她可能会施一扭力作用于一侧鹘部，从而使股骨最脆弱的部分（即股骨颈）骨折。骨折发生后该患者跌倒在地，骨折并非其跌倒的结果，而是跌倒的原因。(2)股骨颈骨折的特征性症状体征就是伤腿的外旋和缩短。外旋是由于股骨头与股骨于骨折分离后，骼腰肌的牵拉而使下肢的承重轴改变所致。下肢缩短则是由于跨过愤关节连接股骨和骸骨的肌肉痉挛，将骨折远端向近端牵拉的结果。


局部解剖学 病例8-8 (3)骸关节的关节痪坚韧致密，其附着形式对临床有一定意义。其上端附千骸臼周缘，下端达股骨颈，前壁附千转子间线，包绕股骨颈全长，后壁仅包绕股骨颈内侧2/3，故股骨颈骨折分为毅内骨折（股骨头下和颈中部）和啖外骨折（基底部）。股骨头的血供主要有三个来源：支持带动脉（由旋股内、外侧动脉发出）、股骨滋养动脉及股骨头韧带动脉（由闭孔动脉发出），其中支持带动脉是股骨头动脉的主要来源。股骨颈骨折时支持带动脉可能断裂。股骨头韧带内的动脉可因发育不全而缺如，即使存在，其血液也仅供股骨头凹周围的有限区域，故股骨头的血供比股骨颈少。另外，沿股骨颈行走的动脉非常脆弱，局部的水肿或股骨颈骨折均会损伤上述血管。一般来说，痰外骨折时股骨头血供来源较丰富，骨折易愈合；痪内骨折时营养股骨头的血供越容易被破坏。本病例患者骨折发生在股骨头下，屈袋内骨折，近侧端的血供常被破坏，因而更易发生骨不连和股骨头的缺血性坏死（由千血供缺乏引起近侧端骨折碎片的坏死和崩解）。（贺桂琼侯志勇）


法医学 综述本书第一章 社会的和谐发展与进步需要道德的约束与法律的保证，人们在日常的工作、学习及生活中会遇到各种问题以至引发矛盾、冲突并可能导致人体伤害或死亡的恶性事件。公平、公正的解决及处理这些事件最终需要法律来完成，而法律的正确实施需要客观、科学的证据以还原事件的事实真相，研究并应用法医学的理论与技术的目的就是为解决此类问题提供科学的证据。在从事与医学相关的工作中，会遇到涉及法医学的问题，所以，医学生掌握并了解基本的法医学知识是十分必要的。 第一节概述—、法医学的定义 法医学(forensic medicine)是研究人体的死亡、损伤及个人识别等相关问题，并为司法实践提供科学证据的医学科学。法医学的产生基于法律实施的需要。通过法医学检验提供科学证据，协助侦查及刑事和民事案件的审判，并为有关法律、法规的制定提供相关资料。


法医学 第一节概述—、法医学的定义 法医学作为一门独立的医学学科有其独特的研究对象、研究目的和需要解决的问题。如针对尸体，分析死亡原因死亡性质、死亡时间、外伤或疾病与死因的关系等；针对人体的损伤，分析损伤形成机制、，性质、形态特征程度、对功能的影响等；针对生物性检材，分析其种类、种属及个体来源等。因此，解决法医学相关问题有关千死亡、尸体征象、同一认定、亲缘关系、损伤与伤残程度、责任能力等具有专业特征的理论知识；同时也具有多基因座复合检测、硅藻检查、肺浮扬实验等具有专业特点的检测技术。 二、法医学与其他学科 法医学的应用与医学和其他自然科学等学科的理论和技术密切相关。如损伤与伤残程度的鉴定与临床医学；解剖尸体及死因的判定与解剖学、病理学、病理生理学；亲权鉴定与遗传学和分子生物学；个体的种族、性别、年龄和身高等的确定与体质人类学；生物性检材个体来源的判定与生物化学、分子生物学、血清学和免疫学；中毒的鉴定与临床医学、药理学、毒理学和分析化学等。


法医学 二、法医学与其他学科 法医学的发展和成就又将进一步丰富医学的内容，如对假死的表现研究可促进临床的抢救；通过对猝死机制的研究，探讨其诱发因素，可有利千预防猝死的发生；通过对医疗纠纷案件的分析鉴定，阐明各种医疗事故可能发生的原因，有助千提高医疗质量，避免医疗事故的发生等。 三、法医学的分支学科 随着现代科学技术的不断完善和发展，司法实践对法医学检验的广度和深度也提出了更高的要求。这使得现代法医学逐渐建立了具有不同研究对象、范围、方法及目的的分支学科。 （一）法医病理学 法医病理学(forensic pathology)是研究与法律有关的伤、残、病、死及死后变化的发生发展规律的法医学分支学科。暴力性死亡（因物理、化学或生物学外来因素的作用导致的人的死亡，亦称非自然死亡入涉及医疗事故诉讼的死亡、病死中的部分猝死（因发病急，常疑为暴力性死亡）等常涉及一些法律、法规问题，需要法医病理学工作者运用相关理论与技术通过相关检验对这些问题作出科学的判定，为司法、行政部门对问题的最终解决提供科学依据。


法医学 （一）法医病理学 法医病理学研究和检验的对象主要是尸体，需要研究的问题是：O死亡的发生与发展过程、表现形式、影响因素；＠死亡形成的机制，肺脏、心脏与脑功能不可逆丧失的条件；＠不同原因死亡时病理组织学显现的特征，各种生物学活性物质表达的特点；＠死后尸体物理性与化学性变化的规律及法医学意义；＠死亡与损伤、中毒和疾病的关系等。 法医病理学研究检验的目的： -1.确定死亡原因死亡原因的判定主要是鉴别外伤致死或疾病致死。外伤致死的案件往往涉及法律问题；疾病所引起的死亡以及衰老死及无生活能力的新生儿早死等，部分可能涉及医疗纠纷而发生民事诉讼。(1)死因鉴定必须进行系统、全面的尸体解剖。仅靠尸表或局部检查进行鉴定，难以避免地有时会出现错误的结论。在一些特殊情况下，如尸体已经处理或尸骨不全、白骨化等，根据部分检查结果，结合案情分析与死前经过表现（临床病历记载）等，大多数仅能得出分析性结论。


法医学 法医病理学研究检验的目的： (2)不能单纯根据尸体解剖与病理所见做出死因诊断，特别是在病理检查结果不能充分说明死因时。即使在尸检中发现致死性所见，因为可能存在其他因素而发生死因竞争，如尸体解剖发现有致死性颅脑损伤，但同时可能存在摄入毒物的情况。因此，常规的生化检测、毒物分析等也是十分必要的。(3)在死因分析时应明确死因及相关的概念，尸体解剖时可发现多种器官存在病理所见，有时致伤因素复杂，也应分清死亡与相关的各种因素之间的关系。避免将死因与死亡机制、死亡方式混淆，如不能将“某器官功能衰竭”作为死因。避免不同死因概念的混淆，如机械性外力造成机体损伤引起细菌感染继发败血症死亡时，细菌感染继发败血症是直接引起死亡的原因，为直接死因；而机械性外力是引起死亡的初始原因，为主要死因，又因外力是通过继发感染引起死亡，亦为间接死因。2.判断死亡方式外伤致死的死亡方式可分为自杀、他杀及灾害事故。死亡方式的确定可为司法部门等侦查、审理案件提供必要依据。他杀属千刑事案件，自杀与意外伤害也有涉及刑事案件或民事纠纷的。


法医学 法医病理学研究检验的目的： 根据尸体解剖检查所见可以为死亡方式的鉴定提供线索，例如损伤的分布特点与形态特征等。但更重要的是结合对案情的分析来判断死亡方式。因此，要充分和详细地了解案件发生的背景与过程，仔细、认真地勘察现场情况（如有无搏斗迹象等），必要时需进行事件的模拟再现，经严密的推理分析方可得出结论。3.推断死亡时间死亡时间是指人死之后到尸体剖验时所经过的时间。通过对死亡时间的推测，可以估计死者的死亡时刻，有助千刑侦入员分析案情及判断犯罪嫌疑入是否有作案时间，可使无辜者排除嫌疑，缩小侦查范围。推测死亡时间的指标很多，有形态学、物理学、化学、生物学及分子生物学等方法。但人死亡后，尸体在自然环境中所发生的一系列变化要受到周围环境、人体自身多种因素及微生物的影响。因此，用单一指标无法获得准确结论。鉴定时应将多种方法的结果相互参照、印证，并结合具体情况综合分析。


法医学 法医病理学研究检验的目的： 在法医病理学鉴定实践中，除需推测死亡时间的案例以外，有时还需要推测损伤时间。所谓损伤时间是指从受伤到死亡的时间。损伤时间鉴定的意义在千：O弄清案件发生的时间以追究责任。如人体遭受暴力作用后未立即死亡，经过一段时间后死亡发生，尸体解剖证明致死原因（病变）与外力有关，通过推测的损伤形成时间，可以证明暴力与死亡的关系。＠在濒死期的抢救、死后搬运尸体过程中以及尸体所处的环境（如在流动性水中）也可造成损伤，应根据生命反应等指标仔细加以鉴别。如将此类损伤误判为生前形成，会将案件的侦破工作引向歧途，或导致错案发生。4.推定致伤物致伤物是指造成损伤的物体。致伤物的使用可能有职业或生活习惯特点，可以反映出犯罪嫌疑人的某些特征；在多名犯罪嫌疑人施加暴力的情况下，对造成不同部位损伤及致命伤的致伤物确定可以为法庭审理案件时对责任程度的认定与量刑提供依据。因此，推定致伤物对判断致死方式、揭露犯罪过程、认定犯罪嫌疑入具有非常重要的意义。


法医学 法医病理学研究检验的目的： 有些致伤物作用于机体会形成具有特征性的损伤，如枪弹创(gunsho t wound)。但不同性质的致伤物也可造成形态类似的损伤；同一种类致伤物作用千不同部位时也会造成形态各异的损伤。另外，人体不同部位遭受的损伤或人体遭受外力作用时的体位、活动等也可以影响损伤的形态。因此，在推断致伤物时应对损伤做仔细、认真的检查，除损伤的形态特征外，还要注意衣着、创口的附着物等，进行综合分析。致伤物的认定需要比对，如由牙齿形成的咬痕需观察分析嫌疑人牙齿的特征并与咬痕进行对比；部分致伤物的认定，必要时可做模拟试验观察其重现性；对从致伤物及伤口提取的检材做微量元素对比分析和对从致伤物提取的人体成分与受害者的组织进行遗传标记的检测对比分析是认定致伤物最具有意义的方法。5.身源确定对来历不明、高度腐败的尸体或不同原因导致外表毁损严重的尸体，首先必须弄清尸体是谁，即查明身份。只有弄清死者的身份进而了解其住所、社会关系和死亡前行踪，才能有目的地进行侦查并提高侦查效率。


法医学 法医病理学研究检验的目的： 法医病理学的个人识别主要是通过分析个人的生理、病理学特征来实现的，如尸体的身高、体重、性别、容貌特征、体表的瘢痕、体内的病变以及衣着和配饰等。有时必须结合法医物证学检验结果才能确定身源。6.医疗事故的鉴定医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，因过失造成患者人身伤害的事故。医疗事故的防范和处理日益引起社会的普遍关注。法医学工作者参与医疗事故鉴定有3种情况：＠由医学会组织的鉴定，在患者死因不明和需要确定患者伤残等级的情况下，按规定应有法医参加；＠对千死亡病例，在医学会组织进行的医疗事故鉴定前，法医病理学工作者可能接受委托，通过尸体解剖查明死因；＠医疗纠纷或医疗事故争议可直接或者在对卫生行政部门的处理有争议时向人民法院提起人身伤害赔偿的民事诉讼。人民法院为了解是否有医疗过失以及医疗过失的参与度等技术问题，可能提请当地医学会进行技术鉴定或委托法医病理学工作者进行法医学司法鉴定。


法医学 法医病理学研究检验的目的： 医疗事故的鉴定：＠必须严格依法办事，遵循相关的法律，不能根据个人的经验、对问题的理解去解释相关条款，要严守中立、客观、公正。＠严格掌握医疗事故的概念。医疗事故必须有人身伤害的后果，这种后果的产生是以过失为前提的，有过失无后果、有后果无过失或后果与过失间无因果关系的均不构成医疗事故。＠鉴定必须认真收集全部原始病历，不能将他人整理的资料作为鉴定依据。对患者必须进行全面的临床检查和必要的实验室检验，甄别有无诈病或造作病。死亡病例应在死后尽快进行尸体解剖。 （二）法医物证学 法医物证学(science of medicolegal physical evidence)是以法医物证为研究对象，以提供科学证据为目的，研究应用生命科学技术解决案件中与人体有关的生物检材鉴定的法医学分支学科。法医物证学研究和检验的对象是源于人体的生物性检材，主要是各种人体成分及其分泌物与排泄物，其中最常见的是血液（血痕），其次是精液（斑）、阴道液（斑）、唾液（斑）、毛发、牙齿、骨骼及人体组织等。作为物证的生物性检材可存在千案发现场或犯罪嫌疑人、被害人以及致伤物体上。


法医学 （二）法医物证学 所谓物证，往往要经过专门检验之后才能起到证据的作用。例如在现场发现的可疑血痕，可能不是血痕，也可能是动物的血痕，这就需要专门检验进行鉴定，以证明是否与案情有关。 法医物证的鉴定主要是解决个人识别与亲权鉴定的问题。 1.亲权鉴定(i dentification in disputed paternity)是依据亲缘关系的理论并结合遗传标记NO叮份}检测结果的分析，对被检者之间是否存在生物学亲缘关系所作的科学判定。为解决婚生或非婚生子女抚育责任或财产继承、医院调错婴儿的纠错、强奸致孕案罪犯的认定、碎尸案或无名尸体的身源认定、失散亲人的寻找等涉及刑事、民事及行政部门有关问题提供依据。亲权鉴定是通过遗传标记的检测与遗传关系的分析来完成的：O要选择合适的遗传标记，如遗传性状简单、多态性程度高、突变率低、检测方法操作简单、检测结果可靠并具有重复性等；＠被检测人无特殊疾病、未接受器官移植及近期未接受过输血等。


法医学 法医物证的鉴定主要是解决个人识别与亲权鉴定的问题。 2.个人识别(personal identification)是指经过检测判定被检生物学检材属千哪个个体。法医物证学的个人识别是依靠对生物学检材与关系人遗传标记的检测结果对比来实现的。遗传标记的型别不同可以排除同一性；遗传标记的型别相同不能排除同一性；足够的遗传标记的型别相同则可以实现同一认定。在现场或受害人身上提取的生物学检材的检测结果与犯罪嫌疑人具有同一性时，可为案件的侦破、罪犯的确定提供有力的证据。不具有同一性时可排除嫌疑人，保护其合法权益，避免冤案、错案的发生。


法医学 法医物证的鉴定主要是解决个人识别与亲权鉴定的问题。 个人识别鉴定对检材的检验有相应的程序：＠种类鉴定，确定检材的属性（如是否是血痕、精斑、唾液斑等）以确定检材在案件侦破中的作用，是否应做进一步检查。采用的方法是证明检材中是否含有种类特异性成分，如血痕中的血红蛋白、精斑中的精子或前列腺特异性抗原(PSA)等。＠种属鉴定，鉴别检材是否是入体成分或是何种动物的成分。在诸如非法猎杀保护动物的案件中，检材源于何种动物的认定将成为案件侦破的关键。种属鉴定的原理是证明检材中是否含有动物种属的特异性成分。＠遗传标记检测，检材在确定为人的成分之后需进行遗传标记检测，这是鉴定的核心问题，即确定检材的个人属性。法医物证学还包括：O法医入类学，主要是通过对骨骼、毛发等检材的形态学检查，确定其所属个体的种属、性别、年龄、身高及民族等；＠法医牙科学(forensic odontology)，以牙齿为检测对象，通过形态学与排列结构检查及（或）与既往牙齿检查治疗记录的对比，确定其所属个体的年龄、性别或个人识别。


法医学 （三）法医临床学 法医临床学(forens ic clinica l med i c in e)是运用法医学和临床医学知识及其他自然科学技术研究并解决法律上有关活体医学问题的法医学分支学科。临床法医学检查的对象为活体，通过对损伤所致机体病理状态的产生机制、发生发展过程、功能障碍的表现及各种临床辅助检查结果的研究分析，对损伤性质、损伤程度、伤残程度、性功能及其他病理状态与损伤的关系等作出客观科学的鉴定结论。1.损伤的鉴定损伤的鉴定包括损伤的类型、成伤机制、致伤物的推定、损伤的性质、损伤的程度、损伤的时间等。通过鉴定，为刑事案件的审理与量刑、民事案件的审理与赔偿额度的确定提供依据。损伤的鉴定应具体伤情具体分析。对症状要加以鉴别，要以客观病变与体征为依据，重视临床医学各种检查结果；要以原发性损伤及由损伤引起的并发症或后遗症为依据，以损伤当时伤情为主，结合损伤的后果或者结局综合评定；鉴定人要亲自检查患者，避免不加分析地引用“疾病证明书”或病历记载等资料做出损伤程度的评定；要严格掌握鉴定的时机，应根据不同情况在伤后立即进行或在临床治疗终结后进行鉴定。


法医学 （三）法医临床学 2.劳动能力鉴定法医学鉴定主要指与损伤或疾病有关的劳动能力鉴定。劳动能力鉴定为法庭判决或保险公司处理伤害案件或疾病所致劳动能力障碍的赔偿提供依据；为正确处理工伤事故造成劳动能力障碍的福利待遇问题提供依据。劳动能力鉴定必须正确把握好鉴定时机，即事故直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症医疗t-iL终结时间。 （四）法医毒理学 法医毒理学(forensic toxicology)是应用毒理学及有关学科的理论和技术，研究与法律有关的自杀、他杀、意外或灾害事故引起中毒的法医学分支学科。其研究和检验的对象为人体。通过对毒物在体内的代谢过程、造成机体器质性损害和功能障碍的机制及病理改变、临床表现特点的研究和分析，对是否中毒、是否中毒致死及中毒方式、毒物的性质、毒物进入体内的途径等作出鉴定结论。同时要阐明毒物的量与中毒或死亡的关系。


法医学 （四）法医毒理学 机体中毒后的组织病理学改变缺乏特征性。因此，不能单纯依据解剖的形态学改变及病理变化得出结论，要结合临床症状推测是否中毒、毒物的种类和中毒的程度；详细地进行案情调查，了解毒物的可能来源和种类；根据尸体检查所见推测毒物种类与性质。中毒的最终确证是依据法医毒理学检查与从中毒者体内分离出毒物的性质与含量综合判定。 （五）法医毒物分析 法医毒物分析(forensic toxicological analysis)是对涉及或怀疑涉及中毒的事（案）件中的有关物质进行分析研究的法医学分支科学，其研究和检测的对象主要为人体生物性检材及相关的物品。通过对检材中各种化学物质定性与定量的分析，对检材中是否含有毒物或其代谢衍生物、毒物的性质与毒物的量作出鉴定结论。 单纯依靠毒物检测的结果确定中毒有时是不可靠的。（六）法医精神病学 法医精神病学(forensic psychiatry）是研究人的精神障碍与法律相关问题的法医学分支学科。


法医学 单纯依靠毒物检测的结果确定中毒有时是不可靠的。（六）法医精神病学 法医精神病学研究的对象为人体，鉴定的意义在千：＠怀疑被告有精神疾病，需要鉴定作案时的精神状态，以确定其责任能力；＠确定被告在犯罪后或在施行刑罚的过程中有无精神异常，以决定刑罚的减免或保外就医；＠确定被害人和证入有无精神异常，以确定证词的法律效力等。法医精神病学鉴定应解决的问题是：＠被检者精神是否正常；＠如果不正常，患什么类型的精神病；＠被检者虽然有精神病，但在作案时是否处千疾病发作状态；＠被检者对千其违法或违反道德准则的行为有无理解和控制的能力，从而提出有无责任能力的意见。 四、法医学的任务 法医学的基本任务是遵循相应的法律程序，接受委托，应用法医学的理论和技术，通过对相关人体及成分或其他材料进行检查、检验、分析，作出客观、科学的鉴定意见或结论，为澄清案件事实或揭露犯罪提供线索，为刑事及民事案件的审判等提供证据。


法医学 四、法医学的任务 我国实行的审判原则是“以事实为根据，以法律为准绳＂。相关的法律规定：“对一切案件的判处都要重证据，重调查研究，不轻信口供。只有被告人供述没有其他证据的，不能认定被告人有罪和处以刑罚；没有被告人供述，证据确实、充分的，可以认定被告人有罪和处以刑罚。”这一条款充分反映了证据在各种案件审理过程中的重要性。在被指定为证据的材料中，如物证、书证、鉴定意见、勘验记录、检查记录、视听资料等都涉及法医学工作内容。这些材料作为证据的前提是必须经过科学的检验和质证。如怀疑为“血痕＂的斑迹，经种类、种属及遗传标记检验后证实为源千某个体的血痕，经质证后证明该斑迹提取处与案件发生有关，提取、保存、送检与检验检测过程符合相应的法律程序，检验方法规范、科学，检验结论依据充足，方能作为证据使用。


法医学 第二节医学生学习法医学的意义 法医学作为一门独立的学科，应由具有专门知识和技能的专业人员从事相关的研究和鉴定工作。医学生毕业后将从事临床医学或与医学相关的工作，会经常遇到一些法医学或与法医学有关的各种问题，较系统地了解和掌握一定的法医学知识和技能是十分必要的。\0TE临床上准确地判定个体死亡是决定是否有必要实施抢救措施的重要前提，其涉及人的生命权的维护。在临床实践中发生过已判定临床死亡而后复苏的病例，特别是外伤或电击的病例，由千丧失了最佳抢救时机，从而引发重大的医疗纠纷与事故。同时，对已死亡的个体继续实施抢救也将造成社会成本的增加和死者家属严重的经济负担。死亡学是法医学研究的重点内容，传统的死亡概念是“呼吸与循环不可逆的停止“，深刻理解死亡的概念、清晰的认识并掌握判定死亡的各项指标、科学地区分假死状态，从而准确地实施抢救具有非常重要的意义。


法医学 二、避免医疗事故 医疗属千高风险行业，医生面对的是患者的生命和（或）健康，经常会在医患间出现纠纷，有的源千患者（或家属）对医学专业知识缺乏了解或理解的偏差，有的因医方医疗过失所致。是否存在医疗过失或是否属千医疗事故多经法医司法鉴定来判定，通过法医学有关医疗事故与医疗过失鉴定知识的学习，充分掌握医疗事故与医疗过失的基本概念，了解医疗常规、告知、病历、检查、抢救、用药、转诊、执业范围、会诊等方面的法医学鉴定要点，从而了解易千引发纠纷及事故的常见原因，例如在患者因经济等原因拒绝治疗，签字承诺对后果承担责任后，医生还应在患者离院时明确交代相关注意事项，否则将对可能发生的后果承担“未充分告知”的过失责任等。可以增强临床医生的临床工作责任心，不断提高临床医疗水平，达到有效地防止医疗事故的发生、维护患者生命和健康权的目的；同时，通过对相关法律、法规中的免责条款及不属千医疗事故的规定要点的理解与掌握，如“抢救垂危患者生命采取措施的后果”“难以避免的合并症、并发症”“患方原因延误诊疗”“病情异常或体质特殊”“紧急避险”“不可抗力”等，以保护医生自身合法权益不受侵犯。


法医学 三、保全医学证据 当人体受到外力的作用造成机体器质性或功能性的损害后，首先是就医，医生将掌握最原始的被伤者情况。通过法医学知识的学习，明确当这种损害涉及刑事或民事诉讼时，医生在初诊、抢救及相继的治疗过程中形成的检查记录、化验单、手术记录及病历等都将成为重要的原始书证以证明是否有损伤及程度。有些情况下（如伤者已痊愈或死亡而未经解剖），这些原始记录可能是鉴定损伤、损伤程度或死因等的唯一参考资料。另外，经治医生可能被传唤作为证人出庭作证以证明伤情。因此，医生在临床工作中应全面、详细并准确地书写病历，例如在软组织损伤清创缝合前，如能详细地对创伤的部位、分布、大小、形状、数目、特征及附着物等进行描述记录，将会成为最终判定损伤性质、程度及推定致伤物的有力依据；疑似中毒的患者的症状与体征的记载及呕吐（洗胃）物的保存可为案件定性与审理提供有力的佐证。


法医学 四、准确诊断疾病 在临床工作中，有时会接触到一些较特殊的“患者”，这些“患者”可能是某些刑事或民事案件的当事人，为了达到某种目的可能会夸大（或隐匿）病情、自伤或诈病，如吞食异物或毒物造成腹痛症状、伪装精神病、谎称受过外力作用等。例如，医生在“患者”主诉“耳部遭受外力作用后听力下降”并经检测确有听力障碍的基础上诊断为“外伤性耳聋＂，在其后的司法鉴定时，因无法证实外伤史从而引起鉴定纠纷；将中毒诊断为＂肠炎”等。因此，单纯从医学的角度出发从事临床工作，不作甄别性分析即作出诊断，可能对某些案件的审理带来不便，甚至可能导致错案发生或掩盖了某些罪行。五、规范疾病治疗屯记在劳动和社会保险领域内，重大疾病保险、意外伤害保险和医疗保险等均与临床医疗工作有着十分密切的关系。临床诊断与治疗的证明材料往往是保险公司理赔的最重要的依据，如对带病投保、自伤诈保、损伤或疾病的程度，外伤后治疗及用药的合理性、预后估计等问题，多需经鉴定提供鉴定意见作为理赔的依据。因此，科学规范的治疗是临床工作应掌握的重要原则，否则将引起棘手的理赔纠纷。


法医学 六、有效保护现场 在涉及人身损害且性质不明事件发生时，医生首先进入现场对受伤者实施抢救措施。根据所学的法医学知识，医生应了解如何对现场与现场中各种原始痕迹进行有效保护。原始现场的破坏将丢失或提供虚假线索，直接影响对案件的侦破与定性。 七、了解法医鉴定 在目前的司法鉴定体制中，有部分临床医生在法医类司法鉴定机构中依法获得司法鉴定人资格并从事法医司法鉴定工作。根据相关法律规定，临床医生或从事与医学相关工作的人员作为“有专门知识的人”可能受聘作为鉴定人，对一些专业性较强的医学问题进行鉴定。如眼科医生鉴定视功能损害程度，鉴别真盲或伪盲；外科医生就损伤的程度和预后进行鉴定；病理学或专科临床医生参与医疗事故的鉴定等。在从事鉴定工作时：O应了解并掌握法医学的基本知识与基本理论；＠要掌握司法鉴定的原则、程序，如鉴定程序违法，其鉴定意见将不具备法律效力；＠法律规定在案件的庭审时要求鉴定人出庭作证，鉴定人有义务回答法官及诉辩双方对鉴定意见及鉴定过程等相关问题的质证。 第三节法医学的工作内容 法医学工作的主要内容有现场勘验、活体检查、尸体剖验、物证检验及书证检验等，通过上述工作为刑事或民事案件的审理等提供科学证据。


法医学 一、现场勘验 发生犯罪或事故、发现尸体或遗留犯罪痕迹的地点通称为现场。为了发现与案件相关的线索、查明案件的性质、证实并揭露犯罪行为而在现场实施的一系列侦查行为称为现场勘验(crim e scene investigation)。在现场勘验前，首先应对一般的情况进行了解，如事件的发生、现场的发现及保护情况、现场有无变动等，然后制订一个周密的勘验计划，有步骤地逐项进行勘验。勘验的开始阶段应在保持现场完整性的基础上，就现场的全貌及与周围环境的关系进行观察、绘图、拍照或录像并作详细的记录，然后对现场的每一细节进行详细的勘察，提取物证，并同时做好记录、绘图及拍照。现场勘验的顺序，应依据案情和现场的特点范围的大小和物件的位置排列等具体情况，可以由中心开始，也可以由周边开始。如为命案现场，则首先应检查受伤人是否已死亡。如未死亡，则应立即送往医院进行抢救，既可挽救受害者的生命，也有利于迅速破案。


法医学 一、现场勘验 勘察现场时应注意：在现场的周围，特别是通道处有无可疑痕迹，如指纹、足迹血痕或其他罪犯遗留物；门窗是否关闭，家具等各种物品是否有移动；有无异常气味（酒、香烟、火药等）；尸体的位置姿态、衣着，有无移动；有无凶器、弹头、弹壳、血痕、毛发、痕迹、痰迹、烟头等各种物品上的指纹；要特别注意一些隐蔽的角落。某些凶杀案现场往往不止—个，杀人处称为第一现场或原始现场，移尸或分尸处称为第二及第三现场。确定第一现场，对千认定犯罪事实、揭露犯罪手段尤为重要。有时罪犯为了掩盖自己的犯罪行为、扰乱侦查视线，会故意破坏或伪装现场，在勘验时应提高警惕，善千辨别。


法医学 二、活体检查 相关法律规定：”为了确定被害人、犯罪嫌疑人的某些特征、伤害情况或者生理状态，可以对人身进行检查。”“犯罪嫌疑人如果拒绝检查，侦查人员认为必要的时候可以强制检查。”活体检查主要是对受检者的生理及（或）病理状态、损伤的情况、某些特征等进行检查。如是否有损伤，损伤的性质、时间、程度、预后，损伤与疾病的关系及推断致伤物和作用方式；个体的性别、年龄、发育状态、血型等；性功能、生殖能力、是否被强奸、是否妊娠及分挽等；精神状态、有无责任能力或行为能力；是否诈病、造作病（伤）及匿病，有无虐待等。活体检查是依据法律规定在有关部门委托下进行的。一般在司法鉴定机构的活体诊察室或指定的医院门诊施行。活体检查应注重客观检查结果，对被检者的陈述和自觉症状要认真分析、综合判断。


法医学 三、尸体解剖 尸体解剖是法医学鉴定的最重要内容之一。相关法律规定：“对千死因不明的尸体，公安机关有权决定解剖，并且通知死者家属到场。”“法医解剖限千各级人民法院、人民检察院、公安局以及医学院校附设的法医科（室）进行。”凡符合下列条件之一者应进行法医解剖：＠涉及刑事案件，必须经过尸体解剖始能判明死因的尸体和无名尸体需要查明死因及性质者；＠猝死或突然死亡，有他杀或自杀嫌疑者；＠因工业、农业中毒或烈性传染病死亡涉及法律问题的尸体。另外，诸如在疾病医治过程中死亡而死因不明、发生医疗纠纷而怀疑医疗事故者等，也应进行解剖。 四、物证检验 物证(physical evidence)是指对案件的真实情况有证明作用的物品和痕迹。通过对物证的检验，确定其性质、种属及个人特征等即为物证检验。物证是重要的客观证据，在案件的侦查、审理过程中，物证检验结果对推断罪犯的罪行、认定罪犯和排除嫌疑人有着重要的意义。


法医学 四、物证检验 物证的种类很多，法医学检验的物证主要是人体成分在日常生活中所经常接触到的物品上留下的痕迹，如人体的组织、分泌物、排泄物，人体留下的痕迹、指纹、足迹，还包括生活用品、食品等。物证应及时提取，及时送检，在收集、包装和送检过程中应防止污染。 五、书证检验 对案件的真实情况有证明作用的文字资料称为书证。通过对文字资料的内容进行全面、细致的分析研究和科学的论证，答复委托机关所提出的问题，即为书证检验。与法医学有关的书证包括活体或尸体的检查记录、临床患者的病历、各种检验报告、法医学鉴定书等。单纯根据书证检验下结论必须滇重，应结合其他检验获得的信息综合分析判断。


法医学 五、书证检验 第四节法医学发展简史及展望—、中国法医学简史我国最早的法医学检验可以追溯到战国时代（公元前475一公元前221年）。《礼记》和《吕氏春秋》曾记载：”命理瞻伤、察创、视析、审断，决狱讼，必端平。”其中瞻、察、视、审即为法医学检验。1975年12月，在我国湖北省云梦县睡虎地秦墓（公元前217年）中发掘出大量秦代竹简，称《云兄ii.梦秦简》。秦简中的《法律问答》和《封诊式》与法医学的关系最为密切，其中已规定不同程度的损伤处以不同程度的处罚，这就要求在司法实践中必须对损伤进行检验鉴定。《封诊式》中有关检验的记载包括活体检验、首级检验、尸体检验、现场检验和法兽医学检验等，如关千手迹、足迹、膝迹、血迹、工具痕迹的记载，损伤形态的描述与凶器的推定。”不周项”为缢沟的特征，＂椒郁色”为生前缢沟的特异表现。这些记载说明早在两千三四百年前我国的法医学已取得了惊人的成就。


法医学 五、书证检验 汉唐时期（公元前206—公元907年）是我国古代法律进一步发展完善的时期。《唐律疏议》(653年）是我国现存最完整、最早的一部封建法典，其中明确规定了尸体、受伤者及诈病者为实行检验的对象，明确了损伤的定义为“见血为伤＂，将损伤分为“手足他物伤”与“刀伤＂，提出确定致命伤及进行死因鉴定的重要性等。同一时期提出了死亡的两个主征：“脉短、气绝，死。”(《素问·玉版论要》）。提出以新棉置口鼻之上证明呼吸是否停止。明确了不同程度损伤的定义：“皮曰伤，肉El创，骨曰折，骨肉皆绝曰断”(《礼记》）。三国吴末(253—280年）张举以猪作为实验动物，结合他杀而后焚尸的案例，提出了烧死和焚尸的初步鉴别法：被烧死者口内有灰，被焚尸者口内无灰（《疑狱集》）。同时期还比较正确地提出了自缢的定义，溺死、冻死、饥饿死、中暑死和暴死的发病机制和临床表现。


法医学 五、书证检验 法医在中国古代称作“仵作“，仵作一词最早见于五代乾祜年间(948—950年），其主要工作是处理尸体和在验尸官的指令下报告伤害状况。《唐律》(637年）明确提出了损伤的定义为“见血为伤“，并将致伤物分为手足、他物和兵刃。为了实施刑罚提出了损伤程度的分类，规定了检验对象为病者、死者与伤者。现存最早的系统古代法医学著作是《洗冤集录》(1247年），为中国古代伟大的法医学家宋慈所撰。该书对尸体现象、损伤、窒息、现场勘验和尸体检查等各方面进行了观察、归纳和总结。如尸斑出现的部位与颜色，尸体腐败的征象、影响条件、发展过程，动物毁尸的特征及与生前伤的鉴别，缢死、勒死、溺死的特征等。《洗冤集录》先后被译成荷兰、日等文字出版，在世界法医学发展史上具有重要的地位。元代对法医学的重要贡献是“检尸法式”(1304年）的颁布，其以图标的形式简明、扼要地记载了尸表检验结果。


法医学 清代编撰了《律例馆校正洗冤录》作为官书颁行全国。 1912年我国颁布了《刑事诉讼律》，其中规定：“遇有横死人或疑为横死之尸体应速行检验”（第120条），”检验得挖掘坟墓，解剖尸体，并实验其余必要处分”（第121条）。1913年又颁布了《解剖规则》，其中规定：“警官及检察官对千变死体非解剖不能确知其致命之由者，指派医士执行解剖＂（第2条）。从此，我国法医工作者能公开地研究人体内部疾病及损伤情况，进行法医学鉴定。1915年在北京医学专门学校开设了裁判医学（法医学）课程。1931年林几在北平大学医学院首建了法医学科，正式受理各地法院送检的法医学案件并培养法医学人才。1934年创办了我国第一部法医学杂志《法医月刊》。1950年卫生部颁布了《解剖尸体暂行规则》，规定了法医学尸体解剖的对象、目的和原则。20世纪50年代初，南京中央大学医学院和中国医科大学先后开办了法医学师资进修班，为各高等医学院校开设法医学必修课培养了师资人才。此后，陆续出版了一批法医学教科书和专著。


法医学 清代编撰了《律例馆校正洗冤录》作为官书颁行全国。 1979年，我国部分医学院校招收法医学本科学生。1980年我国第一个地方法医学会一沈阳法医学会成立，同时创办了学会刊物《法医通讯》。1985年国家决定在医学院校增设法医学必修课，并正式开设法医学专业。1985年10月中国法医学会成立，1986年创刊了《中国法医学杂志》。20世纪80年代以来，国内先后出版了数十部法医学专著及教材，并且开始培养我国的法医学硕士和博士。 二、外国法医学简史 在公元前后的巴比伦、波斯、希腊、埃及和印度的一些法典和医学著作中，已有一些关千法医学的内容。到了14世纪，法国的法律规定：处理损伤、杀害、奸淫等问题时，需征求外科医师的意见。15世纪30年代，朝鲜翻译的由我国传入的《洗冤录》是在外国最先发行的法医学著作。


法医学 二、外国法医学简史 1532年德意志国王卡尔五世颁布《犯罪条例》，规定了对有关杀人、外伤、中毒、缢死、溺死、杀婴、流产等案件的处理时必须有医师参加，这是法医学鉴定的开始。1598年，意大利巴勒莫大学的Fortunato Fedele出版了《医师的报告》，这是欧洲第一部全面而系统的法医学著作，主要内容有创伤、诈病、医疗过失、处女、阳痪、妊娠、胎儿生活能力等，并强调了完整解剖的重要性。1642年德国莱比锡大学首开系统的法医学讲座。19—20世纪以来，随着医学和其他自然科学的飞速发展，欧洲的法医学进步显著。1985年英国遗传学家Jeffreys首次成功应用DNA技术进行了亲子鉴定，给法医学的发展带来了一场深刻的革命。


法医学 三、法医学发展展望 法医学研究和实践中还存在许多亟待解决的问题。关千死亡时间的判定，在传统的尸体现象观察基础上开发了诸如死亡生化学、活性物质的免疫组织化学及法医昆虫学等研究方法，分子生物学技术可能会开辟一个新的领域；死因竞争中不同因素参与度的量化指标的研究，对千某些复杂的死因分析可能会提供更科学的手段；DNA分析的标准化对于DNA数据库的建立，以及数据作用的发挥是一个重要的保证；决定人类个体各项生理、病理状态的基因座的不断发现，结合DNA芯片技术及新一代测序技术的不断成熟，将会实现对个体的生理画像，使个人识别技术更趋完善；微萃取技术的发展使毒物定性、定量分析趋于微量化；人体生理功能客观检查仪器的开发和应用，将会使对损伤造成的生理功能障碍程度的评定更客观和科学。


法医学 （王保捷）1.法医学的研究内容有哪些？2.医学生学习法医学知识的意义是什么？3.《洗冤集录》在法医学中的重要意义是什么？第二章死亡与死后变化 法医死亡学(forensic thanatology)是法医学的重要研究内容，主要研究死亡的概念、死亡过程、死亡分类、死亡原因、死亡机制、死亡方式、死亡征象、死后变化、死后人为损伤以及利用死后变化推断死亡时间等。医务人员了解和掌握法医死亡学的一些基本理论和基本知识，有利于根据患者的临床表现正确及时抢救濒死患者和对于死亡的患者予以正确的死因分析，预防和减少医疗纠纷的发生，有时能够为揭露犯罪提供证据。因此，无论是从法医学的理论发展、法医学鉴定、司法审判的实际需要出发，还是从医学本身的发展需要出发，不仅从事法医专业的人，医学各专业的学生和医务人员，都有必要了解并掌握法医死亡学的基本知识。 第一节死亡 生与死是对立统一生命过程的两个方面。研究死亡与研究生命与疾病一样，有利于疾病的防治、健康的维护、生命的延续以及社会的稳定。对死亡的研究是法医学不同千医学其他各科的重要特点之一。


法医学 第一节死亡 死亡对千临床医学和法律的实施都有十分重要的意义。患者被宣告临床死亡后，医务人员才可以放弃抢救与治疗；死亡同时也涉及包括刑事与民事等诸多法律问题，死亡诊断或证明亦必须得到法律的认可。就法医学而言，死亡原因确定、死亡时间推断、死亡方式的判断等工作内容对缩小侦查范围、确定罪与非罪等具有重要意义。 —、死亡的概念 死亡(death)是一个过程，是指个体生命功能的永久终止。直到20世纪60年代，循环和呼吸功能终止—直是无可争辩的临床死亡标志，而被所有的国家接受为医学上及立法上的死亡标准。但是，随着科学技术的不断发展和人类文明的进步，这种传统的死亡概念已日益受到挑战。例如，现代复苏技术的发展，临床抢救复苏的有效应用，已能有效地使许多心跳、呼吸停止被看作“死亡了的入“又得以复苏；人工呼吸机可使丧失自主呼吸功能的“死人“长时间保持呼吸功能；体外循环技术的应用使心脏在停搏状态下接受手术。这些都让人们重新思考死亡的临界点。基于这些事实，脑死亡的概念应运而生。


法医学 —、死亡的概念 呼吸、心跳和脑功能的停止是人体死亡的标志。按照心跳、呼吸和脑功能停止的先后顺序分为心性死亡、呼吸性死亡和脑死亡。（一）心性死亡心性死亡C cardiac death)是指心跳先千呼吸停止所引起的死亡。心性死亡主要见千心脏原发性疾病或损伤而致心脏功能严重障碍引起的死亡，包括心外膜、心肌、心内膜、心脏冠状动脉系统和传导系统的各种病变、损伤以及心律失常等。其他原因如各种原因的休克、电击、具有心脏毒性的毒物中毒等也能引起心脏功能不可逆终止而死亡。心脏停搏多是渐进性的，但也有心搏骤停的。心电图检查是确认心性死亡最可靠的方法。 （二）呼吸性死亡 呼吸性死亡(resp订atory death)又称肺性死亡(pulmonary death)，是指呼吸先于心跳停止所引起的死亡。呼吸性死亡主要见于呼吸系统的严重损伤或疾病、机械性窒息、中毒性窒息及所有能引起呼吸中枢或呼吸肌麻痹的因素，如呼吸道阻塞、肺出血、肺水肿、各种肺炎、气胸、血气胸、胸腔积液、麻醉过深、电击、延髓损伤或受压所致呼吸中枢麻痹、呼吸运动神经损害（如脊髓灰质炎）以及低钾血症或肌肉松弛剂中毒所致呼吸肌麻痹等。


法医学 （二）呼吸性死亡 呼吸性死亡的特征性病理生理改变是低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡紊乱、组织缺氧和酸中毒。（三）脑死亡1.脑死亡的定义脑死亡(brain death)是指大脑、小脑和脑干等全脑功能不可逆的永久性丧失。脑死亡分为原发性脑死亡(primary brain death)和继发性脑死亡(secondary brain d eath)。原发性脑死亡是由原发性脑组织病变或损伤引起的死亡，法医学鉴定中因损伤所致的原发性脑死亡常见。继发性脑死亡是继发千心、肺等脑外器官的原发性病变或损伤所导致的脑死亡。在脑死亡尚未发生之前，如果脑外的致命性疾病或损伤能获得有效的治疗，继发性脑死亡则可以避免。随着临床诊治、抢救复苏水平的提高以及器官移植技术和人工器官研究的开展，继发性脑死亡者将会减少。2.脑死亡的原因脑死亡主要发生于脑组织的严重损伤、出血、炎症、肿瘤以及其他原因引起的脑水肿、脑压迫或脑抽形成等。脑死亡也可继发千心脏或肺功能的先行障碍和停止，此时尽管心脏功能可在抢救下得到恢复，但缺血和缺氧所引起的脑组织损害在继续发展，仍可发生脑死亡。3.脑死亡的诊断标准脑死亡诊断没有统一的标准，在脑死亡时通常包括下列指标：(1)深度昏迷：对外界刺激完全无反应，即使最疼痛的刺激（压眶）也无反应。(2)无自主呼吸：靠呼吸机维待，呼吸暂停试验阳性。(3)脑干反射完全消失：包括瞳孔对光反射、角膜反射、头眼反射、眼前庭反射、咽反射、吞咽反射以及咳嗽反射等均已消失。(4)脑电图平直：即等电位脑电图，对任何刺激无反应。4.脑死亡的检查方法包括：＠阿托品试验：静脉注射阿托品2mg，在心电图监测下观察5~15分钟，阳性者则心率加速，较原来心率增加20%~40%，证明延髓中枢（迷走背核）功能尚存在。脑死亡患者则为阴性，心率无改变。因延髓为脑组织中耐受缺氧时间最长的部位，故阿托品试验对确诊脑死亡有重要价值，且方法简单可靠，仅需几分钟就可得出结果。＠脑干听觉诱发电位(brainstem auditor y evoked potential, BAEP)：可直接反映脑干功能状态，是判断脑死亡的一项准确的客观指标。脑死亡患者的BAEP特征为各波均消失或仅1波残存，潜伏期延长。＠经颅多普勒超声检查(transcranial Doppler sonography, TCD)：是一种非损伤性检查，可直接测量颅内血管的血流方向、血流类型、血流速率。对疑有脑死亡的患者可立刻在床边检查，需时很短并可重复，不受药物（如巴比妥类）影响，能够替代脑血管造影检查确认脑死亡，是诊断脑死亡的一个可靠的方法。脑死亡患者经TCD检查多为无信号。＠颈内动、静脉氧差：脑死亡患者颈动、静脉血之间的氧含量几乎无差别。＠其他：脑超声波检查（中线脑搏动波消失入前庭变温试验（耳内灌入冰水，无眼震出现）、脑脊液乳酸测定（含量增高）、脑温测定（脑温＜直肠温度）、脑血管造影、放射性核素脑血流测定等对脑死亡诊断都有一定价值。


法医学 （二）呼吸性死亡 在所有检查方法中，能证明脑循环停止是确诊脑死亡最可靠的根据。上述各试验在24小时后还需要重复一次，并且必须排除低体温(32.2°C以下入中枢神经抑制剂（如巴比妥酸盐）中毒、代谢性神经肌肉阻滞剂中毒、休克及6岁以下的儿童等情况后，以上结果才有意义。5.脑死亡与植物状态脑死亡与植物状态(vegetative state)并非同一概念，两者的根本区别在千植物状态有自主呼吸，而脑死亡则无。所谓植物状态是指由千神经中枢的高级部位大脑皮质功能丧失，患者呈意识障碍或昏迷状态，而皮质下中枢部位（皮质下核和脑干等）的功能如呼吸、循环、体温调节、消化吸收、分泌排泄、新陈代谢等依然存在的一种病理状态。处于植物状态的患者只要护理得当，可长期生存。


法医学 第二章死亡与死后变化 尸体现象...死后经过时间E尸体现象死后经过时间尸温每小时下降l°C10小时以内尸僵消失_3~4日尸温每小时下降0.5°C10小时以后角膜轻度混浊6~12小时尸斑开始出现2~4小时不能透视瞳孔_18~24小时尸斑指压退色6~8小时下腹部出现尸绿24~36小时尸斑发展高峰15小时左右出现腐败静脉网和腐败水泡2~4日尸僵开始出现1~3小时成人白骨化5年以上尸僵发展高峰12~16小时成人木乃伊化3月以上尸侃开始缓解24~36小时全身尸蜡化（水中）1年左右2.根据胃内容物的消化程度推断死亡时间食物在胃内停留的时间、食糜及食物残渣通过小肠及大肠的时间有一定的生理规律，根据这一规律性变化，可以推断死亡距最后一次进餐的时间，从而间接推断死亡时间。一般认为，胃内充满未消化食物为进食后不久死亡。胃内容大部分移向十二指肠，并有相当程度的消化时，为进食后2~3小时死亡；胃内空虚或仅有少量消化物，十二指肠内含有消化物或食物残渣时，约为进食后4~5小时；胃和十二指肠内均已空虚，为进食后6小时以上死亡。


法医学 第二章死亡与死后变化 食物在胃肠内的消化和排空受许多因素的影响，包括食物种类和性状、进食的量、进食习惯、胃肠功能状态和健康状况、个人的精神状态、药物和饮酒等影响。一般来说，流体食物比固体食物排空快，小颗粒食物比大块食物排空快，碳水化合物比蛋白质排空快，蛋白质又比脂肪排空快。在根据胃肠内容物消化程度推断死亡时间时，应充分考虑这些影响因素。另外，观察死者胃肠内食物的种类和成分，也有助于查明死者最后一餐进食的地区、生活习惯和经济状况，可为侦查部门查清死者是谁、最后一餐进食的地点和时间提供线索。食物的种类愈特殊，或具有时间性特征，对推测死亡时间的价值愈大。3.根据尸体蝇姐发育情况推断死亡时间夏季人死后，家蝇立即在死者口角、鼻孔、眼角、外耳孔、肛门、外阴及创口等处产卵，卵变蛹，蛹又破壳成蝇，此阶段需经过一定时间，可利用这些变化来判断死亡时间。在尸体上见到蛹壳，夏季死亡时间在2周左右，春秋季节在4周左右。


法医学 第二章死亡与死后变化 4.根据植物生长规律推断死亡时间O尸体周围折断的植物：植物折断、拔起后用来遮盖隐蔽尸体，折断或被拔起后植物就会停止生长，保留其当时的情况，如发芽程度、叶子大小等，据此可以推断死亡时间；＠尸体下面被压的植物：被压的植物因无光照作用，颜色会变黄、变白，根据植物叶绿素的变化规律可以推断死后经过时间。5.根据死后组织酶活性推断死亡时间入死后，细胞屏障保护消失，胞质内的各种酶释放。肝脏、心肌、骨骼肌及脾脏的酶（如乳酸脱氢酶、葡萄糖－6－磷酸脱氢酶等）活性改变，可以作为推断死亡时间的参考。6.根据组织细胞DNA含量推断死亡时间存在千活细胞胞核的DNA是一类具有显著生化稳定性的物质，在同一物种不同组织的细胞核中，DNA含量是恒定的。入死后，由于自溶作用，细胞形态结构崩解，在脱氧核糖核酸酶的作用下，核染色质双螺旋结构的DNA崩解为小碎片，由千核膜破裂，DNA碎片分散千胞质中，最后染色质中残余蛋白被溶蛋白酶溶解，细胞核便完全消失。故机体死后一段时间，细胞核DNA会发生分解、减少、消失。


法医学 第二章死亡与死后变化 除以上六个方面可供推断死亡时间外，还可从现场和死者衣裤上血痕的陈旧度，胡须和头发的长短及其断端性状，膀胱内尿量，现场遗留的报纸、日记、来往信件、日历上的日期、印有日期的食品包装袋、死者随身所带车船票的日期和时间、死后衣着的季节性等进行综合分析，来推测死亡时间。 二、死亡的过程与假死 在一般情况下，死亡并非瞬息即逝的现象，而是一个逐渐发展的过程。从生到死没有一个截然的分界线，而且个体死亡过程也长短不一。例如，心脏突然破裂或崩裂性颅骨骨折损伤者可以立即死亡，而有些长期患有消耗性疾病患者的死亡是一个逐渐发展的过程，可经过濒死期、临床死亡期和生物学死亡期。 （一）死亡过程（二）假死 在死亡的濒死期，有时会发生假死现象，是指人的循环、呼吸和脑的功能活动高度抑制，生命活动处于极度微弱状态，用一般的临床检查方法查不出生命指征，从外表看来好像人已死亡，而实际上还活着的一种状态。假死为濒死期的特殊表现，心搏、呼吸及组织细胞代谢等仍维持在生命活动所允许的最低水平，经过积极的抢救可能会复苏，有的甚至不经过任何处理也能自然复苏。如果导致假死的原因未去除，大部分个体可在随后短时间内真正死亡。


法医学 （一）死亡过程（二）假死 1.假死的原因假死是脑缺血、缺氧、生命功能高度抑制的结果。引起假死的原因有机械性窒息镇静安眠药中毒、一氧化碳中毒、电击、高低温损伤、脑震荡、癫病、大出血、严重脱水、尿毒症、糖尿病昏迷、严重营养不良和强烈精神刺激等以功能性为主的伤病情况。假死的主要机制为：O颅脑创伤性或强烈精神性刺激引起扩散性抑制状态；＠中枢抑制药或缺血缺氧致生命中枢功能活动广泛深度抑制。小儿尤其是新生儿、早产儿，大脑对缺氧的耐受性差，容易出现假死状态。


法医学 三、法医学死亡分类 法医学根据死因和死亡性质的不同，将死亡分为自然死亡与非自然死亡两大类。（一）自然死亡自然死亡(natural death)又称非暴力性死亡(non-violent death)，指符合生命和疾病自然发展的规律，没有暴力因素干预时发生的死亡，理论上又可以分为生理性死亡(phys iological death)和病理性死亡(pathological death)。1．生理性死亡是指由千机体自然衰老，体内各组织、器官的生理功能逐渐减退直至衰竭，尤其是脑、心、肺功能的自然衰竭以至不能维持生命的基本功能而导致的死亡，也称衰老死。纯生理性死亡是极罕见的，绝大多数人仍属于病死。随着年龄逐渐增大，全身各个器官的功能都逐渐衰退，抵抗力也逐渐减退，最后多由千某种疾病而死亡。2.病理性死亡是指由于各种疾病的发生、发展、恶化而引起的个体死亡，习惯上称为病死。大多数病死者在死亡前接受过一定的临床检查、诊断、治疗和预后估计，死亡经医生证明、解释，一般不会引起纠纷和诉讼。但有些疾病生前病症不明显而发生突然死亡，这类死亡常引起怀疑，需进行法医学鉴定。


法医学 （二）非自然死亡 非自然死亡(unnatural death)又称暴力性死亡(v iolent death)，是由某种或几种外来的作用力或有害因素导致的非病理性死亡，是法医学实践中遇见最多的一类死亡。引起非自然死亡的外因种类繁多，可简单概括为三大类物理因素化学因素和生物因素。以物理因素和化学因素引起的暴力死最为常见，如各种机械性窒息死、机械性损伤致死、烧死、冻死、电击死、雷击死以及各种不同的外源性毒物所引起的中毒死等。也存在生物及生物活性物质引起的暴力死，如毒蛇咬伤致死或注射肾上腺素或胰岛素等手段故意杀人致死。 四、死亡原因与死亡机制（一）死亡原因 死亡原因(cause of death)简称死因，是指引起死亡的暴力或疾病，即导致死亡发生的损伤、疾病或衰老等因素。无论法医学或临床医学，都必须进行死因分析。对法医学来说，死因分析有助千判明案件性质。而对于临床医学来说，病例的死因分析有助于医生反思在诊断、治疗过程中存在的问题和积累经验，有利千提升诊疗水平。


法医学 四、死亡原因与死亡机制（一）死亡原因 入的死因有时简单明确，有时却很复杂，分清死亡发生过程中诸原因的主次及相互关系称为死因分析。死因分析是法医病理学鉴定的核心，关系到当事人罪与非罪或承担的责任大小。因此，必须在认真检查、掌握大量资料的基础上分析论证，得出正确的死因结论。1.根本死因(primary cause of death)是指引起死亡的原发性自然性疾病或致死性暴力，是引起死亡初始的原因。”原发性”这个限制是定义的关键，当许多疾病或病变仅仅是某一疾病或外伤的直接结果时就不宜作为根本死因。在自然性疾病致死案例中，死因与所患主要疾病一致，如冠心病致大面积心肌梗死、脑动脉粥样硬化突发破裂出血、主动脉夹层动脉瘤破裂致急性心脏压塞等。在暴力性死亡中，如机械性损伤、机械性窒息、电击、外源性毒物中毒等引起的死亡，根本死因是指该项暴力，其可以通过某种机制或通过损伤后继发性病症而致死。例如，扼颈可立即因窒息而死．也可当时未死而引起喉头水肿或继发肺水肿、肺炎而死，而扼颈为根本死因。


法医学 第二章死亡与死后变化（二）死亡机制 死亡机制是指由疾病或损伤引起的、最终导致死亡的病理生理过程，是各种不同的死因通向死亡终点的几条共同通道。常见的死亡机制有心脏停搏、心室纤颤、反射性心脏抑制、严重代谢性酸中毒或碱中毒、呼吸抑制或麻痹、心肺衰竭、肝肾衰竭、延髓中枢功能麻痹等。所有这些机制最后都会导致心、肺、脑的生命活动停止而死亡。在进行法医学鉴定时，死亡机制不能与死亡原因相混淆。 五、死亡方式 暴力死如何得以实现称为死亡方式(manner of death)。死亡方式的鉴定是法医病理学工作者的重要任务之一，是确定刑事侦查方向、司法审判定罪的重要依据，对民事调解、灾害赔偿同样也具有重要意义。 死亡方式通常有以下几种： 1.自杀死(suicidal death)是指故意结束自己的生命，自己用暴力手段将自己杀死。


法医学 死亡方式通常有以下几种： 2.他杀死(homicidal death)是指用暴力手段剥夺他人生命的死亡事件。他杀死又可分为以下几种：3.意外死(accidental death)是指未曾预料到的、非故意或过失的行为所造成的死亡。”意外”指的是没有预见到实施的行为在一般情况下会导致死亡。”非故意”是指不是以结束他人或自己的生命为目的。意外死包括：＠灾害死（如地震、海啸等）；＠意外事件死（如交通意外、生产意外、医疗意外等）；＠自伤、自残致死（如性窒息死亡）。4.无法确定的死亡方式(undetermined/unknown manner of death)经详细的案情调查、＼I昭[a现场勘查和全面系统的尸体解剖及辅助检查仍无法判明的死亡方式，列入不能确定的死亡方式。判断死亡方式需要侦查人员的配合，根据现场勘验和案情调查所得材料综合分析，才能做出准确的结论。


法医学 六、死亡证明书 死亡证明书(certification of death)是由医务人员对死亡者填写的一种具有法律效力的证明文件。死亡证明书具有法律效力，可作为户籍管理、死亡统计、尸体安葬的证明，还可作为涉及死亡的刑事、民事和行政案件的证据。医师出具死亡证明书的要求：©死者是该医师的患者；＠死因明确；＠没有其他可能涉及的法律问题。凡是非正常死亡或卫生部门不能确定是否属千正常死亡者，需经公安机关判定死亡性质并出具死亡证明或由具有法医病理司法鉴定资格的鉴定机构和鉴定入进行法医鉴定。 第二节死后变化 死后变化是法医病理学研究的基本内容之一。有的死后变化可破坏或改变生前某些损伤变化或疾病的病理形态变化，如自溶和腐败；而有的死后变化可使生前的某些改变明显化，如皮革样化可使生前某些损伤更明显。所以，正确认识各种不同的死后变化，并与生前损伤、疾病的病理变化相鉴别，是死亡时间推断的必要基础和前提。


法医学 一、死后变化的概念 人体死后因受物理、化学及生物学等各种内外因素的作用，尸体上发生的各种变化称为尸体变化(postmortem changes)。这些变化使尸体表面和内部器官组织呈现与活体不同的征象，故亦称为尸体现象(postmortem phenomena)。按死后变化出现早晚的不同，死后变化可分为早期死后变化和晚期死后变化。早期死后变化(early postmortem changes)通常是指人死后24小时以内尸体发生的变化。晚期死后变化Clate postmortem changes)是指入死后24小时以后发生的变化。 二、早期死后变化 早期死后变化主要包括尸冷、尸僵、尸体痉挛、尸斑、肌肉松弛、皮革样化、角膜混浊、自溶和自家消化等。(—)肌肉松弛人死后肌张力消失、肌肉变软称为肌肉松弛(muscular flacc心ty)。肌肉松弛是最早出现的尸体现象，几乎与死亡同时发生，甚至在濒死期已经发生，待尸僵发生后（死后1~2小时）即自行消失。1.肌肉松弛的表现尸体发生肌肉松弛后呈弛缓状态，表现为瞳孔散大、眼微睁、口微开、面部表情消失沟纹变浅、肢体变软、括约肌松弛使大小便和精液可能外溢等。


法医学 二、早期死后变化 2.法医学意义发生肌肉松弛的尸体因皮肤和肌肉失去肌张力，在受压部位可形成与接触物体表面形态特征相吻合的压痕，且不易消失而保留相当长的一段时间；据此可推测人死后尸体的停放地点姿势以及有无移尸等。（二）皮革样化尸表皮肤较薄的部分或因表皮破损导致水分迅速蒸发、干燥变硬而呈蜡黄色、黄褐色或深褐色的羊皮纸样变化称为皮革样化(parchment-like transformation)，也称局部干燥(local des iccation)。1.常见部位CD口唇、阴觉、大小阴唇等皮肤较薄的部位；＠皮肤皱褶处，如婴幼儿颈项部的皮肤皱褶处；＠表皮剥脱区、索沟、烫伤面等损伤部位。


法医学 二、早期死后变化 2.法医学意义CD可使擦伤更明显。有的生前损伤在损伤当时或损伤后短时间内形态变化不易被观察到若在数小时后发生局部干燥、变硬、颜色加深，则易于检见。＠可保留某些损伤的形态，如机械性窒息死者颈部的绳索花纹、指甲的半月形或类似千半月形的抓痕等。＠根据皮革样化的数且分布及形态特征，有助千推测案件的性质和作案人的意图。如强奸案被害人大腿内侧因抓伤而造成的较特征的皮革样化等。＠可帮助推测生前擦伤与死后擦伤。生前擦伤由于容易伤及小血管而皮革样化局部颜色较深，死后擦伤则颜色较浅。 （三）角膜混浊 角膜的透明度减低，直至完全不能透视瞳孔，呈灰白色样外观，称角膜混浊(turbidity of cornea)。1.影响因素角膜混浊的形成及其程度主要与黏多糖和水的含量有关，亦与角膜的pH、离子含量和蛋白质的变化等有关。眼脸遮盖的角膜易出现混浊。2.形态特征混浊的角膜外观呈水肿状、灰白色、明显增厚，表面有小皱褶。镜检可见表面鳞状上皮细胞层厚薄不均，有的上皮细胞层已脱落。


法医学 （三）角膜混浊 3.法医学意义角膜混浊一般是随死后经过时间的延长而增加，故角膜混浊的程度可作为推测死亡时间的参考。死后5~6小时，角膜上可出现白色小点；以后斑点逐渐扩大，至10~12小时发展成云片状，但尚可透视瞳孔，为轻度混浊；15~24小时呈云雾状、半透明，仍隐约可见瞳孔，为中度混浊；48小时以后或者更长时间，不能透视瞳孔，为高度混浊。受温度等因素的影响，上述的时间规律有一定波动。（四）尸冷人死后因新陈代谢停止无法产生热量，尸体原有热量不断散发，使尸温逐渐下降至环境温度，称为尸冷Ca igor mortis, cooling of the body)。1.影响因素CD环境的温度；＠空气流通的速度；＠死者衣着和被盖的清况；＠死者胖瘦；＠死者年龄和死前状况。


法医学 （三）角膜混浊 法医实践中常用的是肛温测量法。春秋季节室温CI6~l8°C)时，一般经过3~4小时后手掌、颜面等裸露部位的温度与环境温度一致，经过24小时后与室温相等。中等身材的成入尸体（体重65~70kg)，在l6~l8°C室温时，死后10小时内尸体温度平均每小时下降I°C，此后平均每小时下降05°C。温度降到与环境相等一般约需24小时。如气温超过4o·c,尸冷不发生；死千冰雪环境中的尸体，约经1小时可完全冷却。2.法医学意义尸温是帮助推断早期死后经过时间的重要指标之一。（五）尸斑尸体血液因重力而坠积于低下部位未受压迫的皮肤血管内，并在该处皮肤呈现出有色斑痕（多为暗紫红色）称为尸斑(livor mortis)。死后内部器官血液因自身重力坠积千器官低下部位的血管内，称为内脏器官血液坠积(visceral hypostasis)。3.尸斑的发展尸斑的形成是一个逐渐发展的过程，通常自死后1~2小时开始。但因环境温度和死因等因素的影响，有的早在死后半小时或迟至6~8小时才开始出现。根据尸斑的发生发展过程和形态特征大致分为三期，每期之间无明显分界而呈连续过程。


法医学 （三）角膜混浊 (1)沉降期尸斑：一般指自开始出现至死后12小时以内的尸斑。尸斑开始时呈散在的小块或条纹状，经3~6小时融合成片状并逐步扩大，颜色加深呈暗紫红色，周围边界模糊不清。此期尸斑的特点是因下坠的血液局限千血管内，用手指按压尸斑（以按压的手指指甲变色为度）可以暂时褪色，移去手指又重新出现。在死后6小时内，如改变尸体的位置，则原已形成的尸斑可逐渐消失，而在新的低下部位则出现尸斑，这种现象称为尸斑的转移。死后6小时以后再改变尸体体位，则原有的尸斑不再完全消失，而在新的低下部位又可出现尸斑，这种情况称为两侧性尸斑。切开尸斑处的皮肤，可见血液从血管断面流出，容易用纱布擦去，且边擦边流出。(2)扩散期尸斑：一般指死后12~24小时的尸斑。此期尸斑中血管周围的组织液渗透入血管内，促进红细胞溶解，血浆被血红蛋白染色并被稀释后又向血管外渗出，尸斑的颜色进一步加深，范围进一步扩大，呈暗紫红色、大片状。用手指按压仅稍微褪色。改变尸体的体位后，原有尸斑不会消失，新的低下部位还可形成尸斑，但颜色较浅淡。切开尸斑处皮肤，可见血管断面有血滴缓慢流出，自组织间隙中有浅黄色或淡红色液体滴出，因组织被染色，不能被擦掉。


法医学 （三）角膜混浊 (3)浸润期尸斑：一般为死亡24小时以后的尸斑。被血红蛋白染色的液体不仅渗入组织间隙，而且浸染组织细胞使之着色，称为浸润期。此期尸斑完全固定，无论直接按压或改变体位，原尸斑不再褪色或消失，也不能形成新的尸斑。切开尸斑处皮肤，切面呈暗紫色或紫红色，无血液从血管断面流出。4.尸斑的颜色主要取决千血红蛋白及其衍生物的颜色。正常人血中含氧合血红蛋白而呈鲜红色。人死后血中氧合血红蛋白转变成还原血红蛋白而呈暗红色，透过皮肤呈暗紫红色。此外，尸斑的颜色还受种族、死因、死亡时间和环境温度等多种因素的影响。如冻死者因尸体在寒冷情况下组织内氧耗量减少，氧合血红蛋白不易解离，尸斑呈氧合血红蛋白的鲜红色；氮化物中毒的尸体，由于血中凯化血红蛋白形成，尸斑可呈鲜红色；一氧化碳中毒的尸体，因血液中有碳氧血红蛋白，尸斑呈较特殊的樱红色；氯酸钾、亚硝酸盐等中毒死者，因形成正铁血红蛋白，尸斑呈灰褐色。


法医学 （三）角膜混浊 5.影响尸斑的因素＠尸体内在因素：包括种族、死因、死亡时间和临死时的姿势等，主要与死因关系密切。如因急性大失血、贫血、多器官功能衰竭或恶病质等死亡者，尸斑出现晚、程度轻，多呈淡红色或浅淡红色；而猝死、急性中毒死亡和机械性窒息死亡的尸体，因尸血不凝、易于沉积，故尸斑出现早、程度重，一般为暗红色或暗紫红色。＠外界环境因素：体表有物体压迫时，因接触处皮肤毛细血管内的血液被挤压到别处，常呈苍臼色而不见尸斑。如仰卧位尸体的背和臀等受压部位常呈苍白色而不出现尸斑。水中尸体由于水压作用或尸体在水中的翻动，不易形成尸斑。尸斑有时还能反映出所压物体表面的形状，如悬位缢死者腰部的裤带压痕等。


法医学 （三）角膜混浊 6.法医学意义CD尸斑是最早出现的死亡征象之一；＠根据尸斑的发展规律可大致推测死亡时间；＠根据尸斑的颜色和程度可作为分析死因的参考；＠根据尸斑的位置和分布情况可推测死亡时的体位及死后尸体位置有无变动；＠尸斑能提示停尸环境对尸体的影响，如停尸物体接触面的表面形状等；＠尸斑易与皮下出血混淆，故应注意鉴别。皮下出血是生前外伤所致，常伴有表皮剥脱、局部肿胀，指压后不褪色，境界不清，可发生千身体任何部位，尤其突出部位更为常见，即使在尸体受硬面压平处也同样可见出血；必要时可切开皮肤，可见组织内有凝血、出血，用纱布擦拭或用水冲洗不能除去；镜检：可见红细胞浸润于组织间隙，纤维素渗出明显，胶原纤维肿胀。而尸斑是血液下坠的表现，红细胞仍限于血管之内，局部无表皮剥脱，无肿胀，早期按之褪色，境界（尤其与硬面相邻处）清楚，只见于尸体低下部位；切开皮肤，组织内无凝血、出血，可见血液从血管流出，经擦拭或冲洗即可消失；镜检：红细胞只见千扩张的毛细血管与小静脉内，未见纤维素渗出。


法医学 （三）角膜混浊 （六）尸僵人死后各肌群发生僵硬将关节固定而使尸体呈强直状态称为尸僵(ri gor mortis, cadaveric rigidity）。t-i己1.尸僵发生和缓解的时间尸僵一般自死后1~3小时开始，先在一些小肌群出现，4~6小时发展到全身，12~15小时达到高峰，全身关节僵硬，24~48小时开始缓解，3~7天完全缓解。在尸僵的发展过程中，约在死后4~6小时内，如人为地将已形成的尸僵破坏，很快又可重新发生，这种现象称为再僵直(re-stiffness)。但强度较原尸僵为弱。在死后6~8小时以后破坏尸僵，则不易形成新的尸僵。2.尸僵形成的顺序尸僵形成的顺序与肌群的大小有关，小肌群出现早，大肌群出现较迟。一般分为上行型和下行型两型，以后者多见。尸僵缓解和消失的顺序常与发生的顺序相同。(l)上行型：尸僵从下肢开始，逐渐向上发展至头面部。(2)下行型：尸僵自下颌和颈部关节周围的小肌群开始，逐渐向下扩展到全身。


法医学 （三）角膜混浊 3.尸僵形成的机制尸僵形成机制有众多学说，多数人趋同于尸僵与死者肌肉内ATP的消耗密切相关。活体内肌肉的弹性和收缩性要有足够的ATP提供能量来维持。人死后，因新陈代谢停止，ATP不再产生而持续分解，当ATP含量减少至正常含温1/4时，肌动球蛋白分离停止，使肌肉保持收缩凝固状，形成尸僵。另外，还有乳酸学说（人死后肌肉中的糖原可继续分解产生大璧乳酸，使肌纤维中的蛋白质凝固，形成尸僵）、神经学说及Ca气Mg2＋学说等。


法医学 （三）角膜混浊 4.影响尸僵的因素＠个体因素：包括年龄、体型和死因等。生前身体健康、肌肉发达的死者，因肌肉中的糖原、ATP和磷酸肌酸贮量较多，尸僵出现迟、程度较强，缓解慢。婴幼儿、老人、体弱者的尸僵发生快、强度弱，持续时间短。健康成年人因外伤和疾病引起急性死亡时，因肌肉中ATP等贮量丰富，故尸僵发生迟、程度强。慢性消耗性疾病的死者，尸僵发生早而弱。窒息、失血和珅、采等中毒的死者，因缺血缺氧、ATP含量较少，尸僵发生也较迟缓。一氧化碳中毒致死者，尸僵出现晚而待久。＠环境因素：气温高，尸僵发生早、缓解快；气温低，尸僵出现迟、持续久。冬季尸僵可持续72小时或更久，夏季仅36~48小时即可完全缓解。在湿度大的环境中，尸僵发生缓慢。5.法医学意义O尸僵是死亡的确证；＠根据尸僵出现的时间、顺序、范围和强度有助千推测死亡时间和原因；＠根据尸僵固定下来的尸体姿势，有助于分析死亡时的状态和尸体有无被移动，有助于判断自杀或他杀。


法医学 （七）尸体痉挛 死后肌肉未经松弛阶段立即发生僵硬，使尸体保持临死时的动作和姿态，称为尸体痉挛(cadaveric spasm, instantaneous rigor)。尸体痉挛是一种特殊的尸僵现象。分有局部和全身性尸体痉挛两种。1.形成机制和表现尸体痉挛的形成机制目前不完全清楚。死前有剧烈的肌肉运动或精神处千高度兴奋或紧张状态是发生尸体痉挛的重要条件。尸体痉挛一般是局部的，如溺死者手中紧抓水草或其他异物；偶可见千全身，如有的士兵战死后仍坐千战车上或站立而不倒。其发生速度快，持续时间长，可保持到尸体腐败开始才缓解。2.法医学意义由千尸体痉挛可保持死者生前在死亡瞬间的姿态和动作，对判断、推测自杀或他杀极有价值，如持枪自杀者死后紧握手枪的姿势或溺死者死后紧握水草等。 （八）自溶和自家消化 人死后，组织、细胞受细胞自身固有的各种酶的作用而发生结构破坏、溶解，使组织软化甚至液化，称为自溶(autolysis)。


法医学 （八）自溶和自家消化 1.自溶的机制正常的活体，组织、细胞具有完善的膜系统保护屏障，使其不受自身固有的各种酶的作用。人死后，组织、细胞失去正常功能，胞质中的溶酶体膜破裂，释放出所含的各种酶类，如组织蛋白水解酶等，使组织和细胞中的蛋白质和核酸等高分子化合物以及糖蛋白、多糖、脂肪等复合物逐渐降解，组织细胞的形态被破坏，直至完全溶解液化。2.自溶的形态变化自溶的形态变化视不同的器官组织以及自溶的程度而异。一般肉眼观自溶的内脏器官组织变软、失去正常光泽，切面观组织结构不清。光镜下组织结构模糊；细胞肿胀；胞质嗜酸性染色增强，胞质内固有的特征性结构（如心肌的横纹、神经细胞的尼氏小体）消失；核染色\OTE质凝聚、核碎裂、溶解消失；有的只见细胞轮廓而无细胞内结构；严重自溶时甚至难以辨认是何器官组织。3.内脏器官的自溶及其顺序由千入体各器官组织细胞的结构和功能不同，故死后自溶发生的先后顺序不同，而且同一器官的不同部位出现自溶的先后次序也有差别。一般来说，富含消化酶的器官自溶快（如消化器官比其他器官自溶发生早）；与外界相通的器官组织自溶早；同一器官实质细胞较间质细胞自溶早而重。


法医学 （八）自溶和自家消化 4.自家消化人死后，胃、肠壁组织因受消化液的作用而溶解液化，称为自家消化(autodigestion)。胃的自家消化多见千胃体部的胃黏膜，其程度不一，表现为黏膜膨胀、松软、皱襞消失、颜色污垢，有的显示胃底部血管网。严重的自家消化可导致胃壁穿孔。穿孔处的胃、肠壁形状不规则，边缘薄，无出血等生活反应；显微镜下可见黏膜上皮细胞脱落。肠的自家消化较胃的自家消化相对较轻。5.影响自溶与自家消化的因素＠外界环境：主要是温度和衣着情况。夏季环境温度高，自溶开始早、发展快；冬天温度低，自溶发生发展缓慢。低温冷藏尸体自溶变慢，甚至可能暂时停止。＠内在因素：肥胖尸体自溶发生快；猝死、机械性损伤、机械性窒息、中毒或电击等急速死亡的尸体，因组织细胞原本健康，含大量有活性的酶，自溶发生早而快；慢性消耗性疾病死者，因濒死期较长、体内酶消耗多，故自溶较慢。


法医学 （八）自溶和自家消化 6.法医学意义＠不同器官组织与细胞自溶的发生、发展情况有助千推测死后经过时间。＠组织、细胞的自溶需与组织变性、坏死等生前病变相鉴别。其鉴别要点：a.自溶组织变软，外观污秽，无光泽；镜下自溶多呈弥漫性，自溶灶内及周围没有炎性细胞浸润。而变性的组织肿胀，外观红润，坏死组织周围有充血反应带；镜下有炎性细胞浸润，坏死灶较局限。b.当从局部组织细胞的形态变化难以鉴别时，应比较各个器官组织的自溶速度和程度，结合其临床资料、死因、尸体保存条件及当时的气温等因素综合分析确定。c.胰腺的自溶不要误诊为急性坏死性胰腺炎或急性出血性坏死性胰腺炎；自家消化导致的胃、肠穿孔应与腐蚀性和溃疡性病变相鉴别。＠由千自溶的发展会影响尸检诊断，因此应尽早进行尸检，并妥善切取检材、及时固定组织标本，以利千做出正确的诊断和鉴定意见。 三、晚期死后变化晚期死后变化根据尸体保存是否完整分为毁坏型和保存型两类。(-）毁坏型晚期死后变化 1.尸体腐败入死后各种细菌滋生，使蛋白质、脂肪和碳水化合物分解为简单有机物、无机物和腐败气体等，尸体软组织因腐败细菌的作用而逐渐分解和消失的过程称为腐败(putrefaction)。


法医学 三、晚期死后变化晚期死后变化根据尸体保存是否完整分为毁坏型和保存型两类。(-）毁坏型晚期死后变化 (1)腐败的发展和形态变化：腐败是一个逐渐发展的过程，其发生的早晚与发展的快慢受多种因素影响，因此形态表现也各不相同，主要有尸臭，尸绿，腐败气体、气泡和水泡，死后循环，腐败静脉网，泡沫器官，巨人观，死后呕吐和口、鼻血性液体流出，肛门、子宫、阴道脱垂和死后分挽等。尸臭：人死后3~6小时，肠管内的腐败细菌开始产生以硫化氢和氨为主的腐败气体，并从口、鼻和肛门排出，具有特殊的腐败气味，称为尸臭(odor of putrefaction)。腐败气体、气泡和水泡：腐败细菌能产生大最腐败气体，使各器官组织胀气，特别是胃和肠管，致胃肠壁变薄，腹部膨胀。窜入表皮与真皮之间的腐败气体，形成大小不等的气泡，称为皮下腐败气泡(subcutaneous gas bl eb)。当气泡内含有腐败液体时，称为腐败水泡。


法医学 三、晚期死后变化晚期死后变化根据尸体保存是否完整分为毁坏型和保存型两类。(-）毁坏型晚期死后变化 尸绿：腐败气体中的硫化氢与血红蛋白生成硫化血红蛋白，透过皮肤呈绿色，称为尸绿(greenish邮co loration on cadaver)。因回盲部细菌多且繁殖较快，故尸绿最先出现千右下腹部。随着腐败的进展，尸绿逐渐扩展到全腹壁，最后波及全身。局部尸绿有时易被误认为是外伤所致皮下出血。笔记死后循环：尸体血管内产生的腐败气体，压迫血液使之流动，称为死后循环(cadavericcirculation)。死后循环使腐败细菌随血液的流动散布至各器官，促进腐败的发展。腐败静脉网：死后体内血管中的血液受腐败气体的挤压，使皮下静脉充满腐败血液，在体表呈现出暗红色或污绿色树枝状静脉血管网，称为腐败静脉网(putrefactive networks)。


法医学 三、晚期死后变化晚期死后变化根据尸体保存是否完整分为毁坏型和保存型两类。(-）毁坏型晚期死后变化 腐败巨人观：尸体腐败扩展到全身时，尸体软组织内充满腐败气体使整个尸体膨胀，体积变大，面目全非，称为腐败巨人观(bloated cadaver)。表现为颜面膨大，眼球突出，口唇外翻，舌尖突出千口外，容貌难以辨认，颈部变粗，胸、腹部显著膨胀隆起，阴茎、阴粪高度肿胀，皮肤呈污绿色，出现腐败静脉网，腐败气泡多见，皮下组织和肌肉呈气肿状，四肢增粗，有的手和足的皮肤可呈手套状和袜状脱落。泡沫器官：肝、肾等实质器官内因腐败气体而形成大小不等的海绵样空泡，称为泡沫器官(foaming organ)。注意不要将泡沫器官误认为是病理改变，曾有将肾脏腐败产生的空腔误认为是多夔肾、大脑实质内腐败产生的液化区误认为是坏死液化灶等错误发生。死后呕吐、口鼻血性液体流出：死后胃内容物因受腐败气体的压迫，从食管经口、鼻排出，称为死后呕吐(postmortem vomiting)。当腹腔内的腐败气体使隔肌上升而压迫肺时，可使积聚在气管、支气管内的腐败血性液体自口、鼻溢出，可能会被误认为是急性中毒、损伤或某些疾病所致的出血。


法医学 三、晚期死后变化晚期死后变化根据尸体保存是否完整分为毁坏型和保存型两类。(-）毁坏型晚期死后变化 肛门、子宫、阴道脱垂和死后分挽：腹腔内大量腐败气体压迫骨盆底时，可使直肠中的粪便排出，肛门脱垂；在妇女可使子宫、阴道脱垂。孕妇死后，胎儿因受腹腔内腐败气体压迫而被压出尸体外称为死后分挽(postmortem delivery）。如死后分挽发生千已被放入棺内埋葬的孕妇，则称为棺内分挽。(2)腐败的顺序：组织结构致密、含水量少的组织与器官腐败缓慢，如皮肤、肌健、韧带、软骨、前列腺和子宫等。一般情况下，各器官腐败的顺序大致为肠、胃、胆囊、气管、肺、脾、肝、脑、心肌、肾、胰腺、膀胱、骨骼肌、子宫和前列腺。毛发、牙齿和骨骼则可保存较长时间。(3)影响腐败的因素：腐败的发生和发展同样受尸体本身和外界环境多种因素影响。凡有利千腐败细菌滋长的因素均能加速尸体的腐败，反之则减缓腐败的发生和发展。


法医学 三、晚期死后变化晚期死后变化根据尸体保存是否完整分为毁坏型和保存型两类。(-）毁坏型晚期死后变化 尸体内在因素：包括个体差异和死亡原因。肥胖尸体较瘦弱尸体腐败快。幼儿尸体因含水分较成人多，腐败较成人快；老年人尸体腐败最慢；新生儿尸体内细菌很少，腐败较慢。妊娠期或分挽后的子宫腐败发生早而快。生前有细菌存在的器官如肠道和气管腐败快。机械性窒息、猝死等急速死亡的尸体，因死后血液呈流动性，腐败细菌易千繁殖和分布，因此腐败较快。大失血或脱水尸体腐败较慢。产褥热、败血症或脓毒血症死亡者，因生前体内已有大量细菌，故尸体腐败快。外界环境：主要与温度、湿度和空气流通等有关。腐败细菌生长繁殖的适宜温度是20~35'C,此时尸体腐败快。温度过高、过低均可抑制尸体腐败的发生和发展。尸体处千干燥环境时，可因水分迅速蒸发形成干尸，则腐败停止。(4)法医学意义：O根据尸体腐败的发生、发展程度和规律可推测死后经过的大致时间；＠正确认识各种腐败现象，避免误诊为生前疾病或损伤；＠腐败可使沉入水中的尸体浮起，有利千发现尸体和揭嫘犯罪。2.霉尸尸体处千适宜真菌生长的环境条件下，在裸露的局部或全身表面滋生出白色霉斑和霉丝称为霉尸（molded cadaver)。沼泽、池塘、河溪中和冷藏时间较久的尸体容易形成霉尸。(1)形态表现：霉斑开始多见千颜面部的眼、鼻、口唇周围和颈部及腹股沟等处，以后逐渐扩散。肉眼观初期为霉斑点或细丝状，进一步发展可融合成片状。光镜下可见大量真菌菌丝与玸子。(2)法医学意义：霉尸的出现有时可帮助推测尸体所处的环境条件，对案件的分析和侦破有一定的帮助。3.白骨化尸体的软组织经腐败后完全溶解消失，毛发、指（趾）甲脱落，最后仅剩下骨骼，称为白骨化(skeletoni zed remains)。(1)影呴因素：尸体发生白骨化的时间主要受所处环境的影响，如温度、湿度及埋葬处土壤的情况等，而尸体本身的因素影响较小。地面旷野的尸体较土葬尸体的白骨化要快得多。暴露千空气中~OTE的成入尸体白骨化，夏季需2~4周，春秋季为5~6周，冬季则需数月以上。一般埋千土中的尸体，经2~3年，软组织变为灰污色，似泥浆状，一经脱落，白骨化过程即告完成。大约10年后尸骨才会完全干涸。经过300年后尸骨才会变得很轻、易碎。动物对尸体的破坏，可加速尸体白骨化的形成。


法医学 三、晚期死后变化晚期死后变化根据尸体保存是否完整分为毁坏型和保存型两类。(-）毁坏型晚期死后变化 (2)法医学意义：＠尸骨上的损伤痕迹可长期保存；＠骨髓或骨质内可长久保存某些毒物（如重金属毒物），故仍可作为化验检材；＠骨骼在个人识别方面具有重要意义。根据骨骼的结构特征，可推测死者的性别、年龄、身高和种族。颅骨则可用于颅像重合。（二）保存型尸体变化1.干尸尸体处在干热或通风条件良好的环境中，水分迅速蒸发而不发生腐败，使尸体呈干枯状态保存下来，称为干尸或木乃伊(mummy)。2.尸蜡长时间埋千湿土或浸千水中的尸体，腐败进展缓慢，尸体部分或全身皮下脂肪组织因皂化或氢化作用，形成灰白色或黄白色蜡样物质，称为尸蜡(adipocere)。(l)尸蜡征象：尸蜡可大体保持尸体原形，常见于面部、臀部、女性乳房及四肢等处，一般呈灰白色或黄白色较坚实的脂蜡样物，触之有油腻感，可以压陷，但脆而易碎。


法医学 三、晚期死后变化晚期死后变化根据尸体保存是否完整分为毁坏型和保存型两类。(-）毁坏型晚期死后变化 (2)形成机制：形成尸蜡的特定环境条件是尸体处于水或湿土中，腐败变慢或停止。尸体皮肤被水浸软而变疏松，皮下脂肪组织分解成甘油和脂肪酸，甘油溶于水中而流失，部分溶千水的不饱和脂肪酸与水中钙、镁、按等离子结合，发生皂化作用形成脂肪酸盐皂化物，其余不饱和脂肪酸经氢化作用形成饱和脂肪酸，饱和脂肪酸因不溶千水而沉积下来形成尸蜡。成人局部形成尸蜡的时间大约3~4个月，全身大部形成需1~1.5年。小儿整个尸体形成尸蜡大约6~7周。(3)法医学意义：CD尸蜡可能保存某些生前损伤痕迹，如索沟、扼痕等，对揭露犯罪事实、分析死因有一定的意义；＠尸蜡有助于进行个人识别、查找尸源。3.泥炭鞣尸浸千富含多种腐殖酸和单宁物质的酸性泥炭沼泽中的尸体，因酸性物质的作用，腐败停止发展，皮肤鞣化，肌肉和其他组织蛋白逐渐溶解，骨骼和牙齿脱钙，尸体体积明显缩小，重量减轻，形成易弯曲的软尸，称为泥炭鞣尸(cadaver tanned in peat bog)。


法医学 三、晚期死后变化晚期死后变化根据尸体保存是否完整分为毁坏型和保存型两类。(-）毁坏型晚期死后变化 泥炭鞣尸可保存某些生前损伤的痕迹，对分析死因和案件性质有一定的参考意义。4.浸软妊娠8周以上的死胎，滞留千宫内不能被完全溶解吸收，浸泡于无菌的羊水中，变得小而软，称为浸软(maceration)，或称浸软儿。(l)浸软程度：根据浸软的部位和范围分为三度：一度浸软：浸软仅见千表皮层内，皮肤表层有黄色或黄褐色水瘛形成；二度浸软：浸软累及真皮层，表皮层的水疮破裂，或表皮剥脱露出红棕色真皮；三度浸软：浸软到达深部组织，呈血性胎儿外观，真皮呈暗红褐色，胸、腹腔含血性浆液，内部器官膨胀、软化，关节、肌肉松弛，胎盘肿胀、质软。吃记(2)法医学意义：＠胎儿浸软是判断死胎的形态学改变；＠根据浸软的程度可帮助推断胎死宫内的时间。 四、昆虫、动物对尸体的毁坏 无论是陆地上还是水中的尸体，都有被动物或昆虫毁坏的可能，这种毁坏可形成各种形态的死后损伤，尤其是蝇类对尸体的破坏最为常见。


法医学 四、昆虫、动物对尸体的毁坏 识别昆虫、动物对尸体毁坏的目的在千识别它们所造成毁坏的特征和规律，与生前所致的损伤相鉴别，为刑事案件的侦破提供线索。掌握某些昆虫（苍蝇等）的生长规律，为推断死亡时间提供参考依据。常见毁坏尸体的主要是各种昆虫和鼠、犬、豻狼、鸟类、水族动物等。1.昆虫昆虫在法医学中的作用和地位越来越受到人们的重视，已形成一门新兴的交叉学科－—－法医昆虫学(forensic entomol ogy)。研究昆虫的主要目的是用来推测死后经过时间，并为侦查破案提供线索。(1)蝇姐：蝇类对尸臭敏感。夏季人死后约10分钟，甚至在濒死期蝇类即群集于尸表产卵，卵孵化成姐，分泌含有蛋白溶解酶类的液体，消化和破坏尸体软组织，形成污秽灰白色的蜂窝状小洞，继而侵入皮下、肌肉和内部器官。由千蝇的种类较多，且其分布有一定的地区性，因此，如在野外发现的尸体，却在尸体附近出现城里的苍蝇，提示存在移尸的可能。根据蝇姐生长发育情况，在一定时间内可以帮助推测死后经过的时间。


法医学 四、昆虫、动物对尸体的毁坏 (2)蚂蚁：蚂蚁体小口细，咬食尸体时多开始于耳廓、下颌部、颈部、下腹部、四肢屈侧等皮肤柔嫩部位和有表皮剥脱、皮肤创口、索沟、扼痕等损伤处，形成表面呈圆形、类圆形、不规则的组织缺损，创缘内卷或造成潜掘形的表皮剥脱。2.鼠类鼠类对尸体造成毁坏较常见。鼠咬食尸体多见千眼脸、鼻尖、口唇、耳郭和其他暴露部位。咬伤处有锯齿状小齿痕，创缘不规则，创口小而浅表，多个创腔的深浅基本一致，现场可发现鼠迹、鼠粪。3.犬犬咬食尸体时破坏性较大。轻者呈花环状擦伤或较浅的创伤，重则咬去大块肌肉，肢体离断。创口大小不一，创面、创缘不整齐，呈撕裂状，断端可有血管游离（有时肢体断端较整齐，需与砍伤相鉴别）；骨的断端可留有齿痕，尸表可见犬爪摇痕；若胸、腹腔被咬破，则内部器官可缺失；现场和尸体上可发现犬毛和犬足痕迹，周围可有被拖散的组织碎块和血迹。4.鸟类鹰、猫头鹰和乌鸦等均能噬食尸体，造成皮肤肌肉缺损。创缘不整齐，创面粗糙不平，大小、深浅不一，可见被撕扯痕迹。严重时甚至造成“白骨化”。


法医学 四、昆虫、动物对尸体的毁坏 5.水族动物水族动物中的各种鱼类都可能破坏水中尸体。损伤多位千身体突出部位，常常先噬食软组织，可以吃掉耳、鼻、口唇和脸部，破坏面部特征，有时可严重破坏躯于和四肢软组织，仅剩下骨骼；大的鱼类可以破坏肢体，鲨鱼甚至可吞没全尸。 五、死后人为现象 人死后，由千某些人为因素的作用，可在尸体上造成各种改变或征象，称为死后入为现象(postmortem artifacts)。在法医病理工作中如将死后人为现象误认为生前损伤或病理变化，则往往导致错定案件性质。较常见的死后人为现象有以下几种：1.抢救过程中的人为现象危重伤病患者在濒死期或死后短时间内，医护入员对其进行抢救常会造成一些入为损伤。这种损伤容易被误认为是生前伤，从而导致对案件性质的判断错误，也易被误认为是医疗失误而发生医疗纠纷。


法医学 五、死后人为现象 (1)胸外心脏按压：抢救过程中对患者进行胸外按压时，如用力较大可致相应部位的皮下出血及肋骨、胸骨骨折，甚至可发生骨折断端刺破胸壁软组织、胸膜甚至肺组织，引起皮下气肿、皮下出血、气胸、血气胸和肺萎陷，严重者还可引起肝、脾等上腹部器官破裂，并发腹腔积血。值得注意的是，濒死期和死后由千肋间肌张力下降，同样大小的力量，肋骨较之生前更易发生骨折。(2)口对口人工呼吸：可形成面和颈部的擦伤和口唇、牙哉的损伤及人中处的指甲印痕。(3)注射和输液：可在手腕、肘窝和踝部等处造成皮下出血，需与挫伤鉴别。心内注射时可致心外膜轻度出血。(4)心电除颤：常在心前区皮肤接触部位形成皮肤损伤，还可致镜下所见的心脏浅表层心肌肌浆凝集或收缩带坏死，避免误诊为生前心肌缺血。(5)气管插管：可造成口唇、牙齿屁牙齿和咽部的损伤，特别是在紧急情况下更易发生。(6)喉镜检查：可致口、腾、咽和喉部的损伤，特别是黏膜的损伤。2.变动尸体体位时的人为现象在濒死期或死后变动体位可使胃内容物反流进入呼吸道，常被误诊为胃内容物吸入致窒息死亡。


法医学 五、死后人为现象 3.尸检过程中的人为现象尸检过程中的人为现象既容易被忽略，又容易被误诊为生前损伤与疾病。＠直线切开胸、腹腔时，由千用力或刀法不对，可致心、肺及肝、脾等器官组织的划伤；＠开颅时由于操作不慎，可使生前原有骨折线延长，甚至造成新的骨折，如颅中窝的颅底骨折；＠取出颈部器官时用力过猛常可引起舌骨的人为骨折，尤其是骨质较脆弱的老人；＠肺动脉栓塞死者，若不在原位剪开右心室和肺动脉，可致栓子移位、脱落或丢失。4.尸体在停放、搬运时的人为现象尸体停放位置不妥可致尸体损伤，如供祭拜的香、烛倒地的火种引起周围衣物燃烧时可致尸体发生各种烧伤和皮肤的颜色变化等。尸体在搬运时可造成体表的擦挫伤、裂创，也可导致颈椎骨折或造成原有损伤的扩大、变形。 第三节死亡时间推断 死亡时间的推断是法医学鉴定中需要解决的重要任务之一。这是因为许多非自然死亡的发生时间不清，而死亡时间在多数情况下标志着案件发生的时间，并与涉案的人和事密切相关。


法医学 —、死亡时间的概念 死亡时间(time of death)在法医学上是指死后经历时间(the time since death, TSD)或称死后间隔时间(postmortem interval, PMI)，即发现、检查尸体时距死亡发生时的时间间隔。死亡时间推断(estimation of time since death)即推测死亡至尸体检验时经历或间隔的时间，即推测检查尸体时距死亡已有多久。 二、推断死亡时间的法医学意义 推断死亡时间的法医学意义主要有：＠有助于确定案发时间；＠有助于认定和排除嫌疑入有无作案时间；©有助千划定侦查范围，对案件的侦破具有重要作用；＠在案件涉及多个嫌疑人时，死亡时间的准确推断对确定嫌疑人的法律责任大小作用重大；＠死亡时间推断在某些自然死亡、涉及财产继承及保险理赔的案件中有一定的作用；＠在实际尸检工作中，多数死者的死亡时间为其亲属、邻居或同事所知晓，易千查明，但须注意观察尸体现象的进展与其所描述的死亡时间有无矛盾，以揭露事实真相。 三、推断死亡时间的方法 推断死亡时间是一项较困难的工作，目前的方法尚不能十分精确。因此常需采用多种方法进行综合的分析判断。


法医学 三、推断死亡时间的方法 1.根据尸体现象推断死亡时间表2-1列举一些重要的尸体现象作为推测死亡时间的指标。该表为在春秋季节、放置千空气中的尸体大略判定的资料，可因尸体所处环境、放置情况、个体差异以及死因不同等而有明显变化。因此，表内所列时间仅作一般参考。 （樊爱英）＼叩4第二章死亡与死后变化 l.脑死亡的概念是什么？脑死亡与植物状态的根本区别是什么？2.死亡原因和死亡方式有哪几种？3.死后变化有哪些？有何法医学意义？4.尸斑和尸僵是如何形成的？5.如何根据尸温、尸斑、尸僵等死后改变综合推断死亡时间？6.如何根据胃内容物消化程度推断死亡时间？7.常见的死后人为损伤有哪些？ 第三章机械性损伤 4.粉碎性骨折(comminuted fracture)暴力作用于颅骨形成多块骨碎片称粉碎性骨折。骨片大小、形状和数量不等，可以是一次打击形成，也可由多次重复打击所致。有时根据骨折线走行方向及截断关系，可推断出第一次打击部位、打击次数和致伤物的形状（图3-17)。


法医学 第三章机械性损伤 5.崩裂性骨折（bursting fracture)由巨大外力作用于颅骨，造成广泛性、开放性的粉碎性骨折称为崩裂性骨折，如接触性枪伤、爆炸伤或巨大物体撞击头颅、高处坠落、车轮辗压过头颅等所致的骨折。发生颅骨崩裂性骨折者常伴有脑组织外溢，一般均在短时间内死亡。 第一节概述 在各种案件的审理过程中，司法鉴定意见是必不可少的证据之一。司法鉴定是指在诉讼活动中鉴定人运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。司法鉴定的主体是司法鉴定机构中的司法鉴定人。在司法诉讼过程中，需要解决的专门性问题很多，如死因鉴定、损伤程度与伤残程度鉴定、痕迹鉴定、笔迹鉴定、会计鉴定等。接受司法或行政机关的委托，对交付的有关材料，依据专门的知识与技能进行检验、认定，就某些专门性问题作出结论并以鉴定书的形式报告委托机关的过程称为鉴定(expertise)。被指派、聘请、委托进行检验和鉴定的专门人员称为鉴定人(expert witness)。


法医学 一、机械性损伤的概念及分类 致伤物作用于人体引起组织器官结构、功能或代谢的异常称为损伤。由机械性暴力造成的机体损伤称为机械性损伤(mechanical injury）。机械性损伤的分类(-）按致伤物的性状分类状态的人体，或人体被运动的物体挤压、刺戳等；＠运动的人体撞击静止的物体，如人体撞击地面、墙壁等©运动的致伤物与运动的人体相撞，如运行中的汽车撞击行人。 二、机械性损伤的形成机制 机械性损伤形成机制可应用物理学和生物学的有关知识来解释。（一）影响机城力作用的物理学因素1.根据力学的原理F=ma, a=(v-v。)／（t-t。)。致伤物质盘(m)和加速度(a)越大，作用时间C t)第三章机械性损伤和变化率(t-t。)越短，则力的强度(F)越大，所形成的损伤越严重。（二）人体组织器官的结构特性和反应性生物力学研究证实，人体各种组织具有不同的抗压力、抗拉力、抗冲撞力和抗剪应力。人体组织均具有反应性、弹性和收缩性，这些是活体组织所共有的特性。


法医学 二、机械性损伤的形成机制 1.组织结构特性皮肤是外伤的主要对象，但全身不同部位皮肤又各有不同厚度、不同角化程度、不同的皮纹方向和不同的皮下组织结构，因而同是皮肤，各处形成的损伤可不相同。人体是圆柱体结构，颅骨和胸廓对脑和胸腔器官均起到良好的保护作用，在一定程度上可防止或减轻外来暴力对脑、心和肺等重要器官的损害。


法医学 二、机械性损伤的形成机制 2.组织或器官的生物力学特征机体不同组织和不同器官的成分及其结构不同，其弹性、韧性和张力亦不相同，对外力的抵抗力有很大的差异。骨组织虽含水分较少，但仍具有一定程度的弹性和可塑性，只有当暴力强度超过骨的弹性限度时才可造成骨折。一般而言，头皮对颅脑具有很强的保护作用，作用千头部的暴力，约有35％被头皮吸收，以保护和避免对颅骨和脑的损害。正常的脾有一定弹性，脆性亦较小，而有病变的脾则较正常的脾脆性大、弹性小，因而遭受暴力时易发生破裂。同样强度的力分别作用千空胃和饱胃，其后果也不一致，作用于饱胃者，易导致胃破裂，而作用千空胃则不一定破裂。肝、脾、肾等实质器官较空腔器官易破裂。打击腹部时，有时受击部位局部皮肤可无明显损伤或只有轻微损伤，而内脏器官则可发生破裂。生物力学证实，人体松弛皮肤可拉长40%,具有较大的弹性和韧性，故能抵抗较大强度的机械暴力；肌健则能伸延1~2倍，肌健的韧性和骨骼的硬度较大，故能抵抗较大的暴力。此外，机体的健康状况、年龄及疾病等因素也影响组织对外力的耐受性，如青年人的组织弹性和韧性均比老年人强，肿大的肝、脾易发生破裂，骨质疏松者易骨折，血液病患者易发生出血等。


法医学 三、机械性损伤的检查与记录 机械性损伤的检查与记录是法医学鉴定中的重要工作内容。在检查机械性损伤时，为做出正确、符合法律需要的记录，应注意以下问题：1.损伤部位全面检查并详细记录身体各部位的损伤，逐一编号，分别描述。描述损伤的部位、数量和相互关系。2.检查原则按由主到次、由上到下、由前到后和由表到里的顺序，记录损伤的数目与分布。描述损伤的形状时应用几何术语，如圆形、卵圆形、线形、弧形等，或用常见物体名称描述。记录损伤形态时要用描述语言，避免用诊断术语。测量损伤的长度、深度时要用国际标准单位，如cm或mm等。尸体剖验时，除检验创伤外，还要仔细寻找创内的异物，同时还要采集死者的血液和指纹。对外表损伤轻微的死者，应特别注意检查心、脑以及颅内有无出血。对肉眼不能确定死因者，应取材做组织病理学检验。必要时应留取死者的血液和胃内容物，以备进一步检验血型、DNA和毒物分析等。 第二节机械性损伤的基本形态 机械性损伤可致机体解剖结构和生理功能改变，组织的形态和功能紧密关联不可分割。根据损伤的主要表现不同，机械性损伤可分为形态改变为主的损伤和功能改变为主的损伤两大类。


法医学 —、形态改变为主的损伤 以组织器官形态结构改变为主的损伤包括擦伤、挫伤、创、内脏损伤、骨折和肢体断离等。 （一）擦伤 擦伤(abrasion)是指表面粗糙的致伤物与体表摩擦致表皮层或表皮层与部分真皮层剥脱和缺损，又称表皮剥脱。擦伤多发生千遭钝器打击、坠落、交通事故等情况下。擦伤可发生在体表的任何部位，但以突出部位为多见，其大小不等，形态各异，有条状、片状或片状与条状并存。有时残留的表皮碎屑或游离皮瓣，可借以推断暴力作用方向。游离缘为力的起始端，附着缘为力的终止端。因单纯表皮层中无血管，所以单纯表皮层缺失无出血现象，但在实际工作中常见到表皮剥脱伴有出血现象，这是伤及真皮乳头所致。仅伤及表皮层时，只有组织液渗出，干燥结珈，呈黄色或浅棕色。当伤及真皮层时，可见血液渗出，显微镜下可见血管扩张、出血以及白细胞浸润等炎性反应。擦伤表面渗出的组织液和血液混合，覆盖伤面，形成痴皮，数日后痐皮脱落，伤面愈合，一般不留瘢痕。表皮脱落极少继发感染，其愈合过程可作为推断损伤经过时间的根据之一。伤后3~6小时，可见真皮内毛细血管扩张，形成血管网；12~24小时创面结痐；3天左右厢皮从周边开始剥离；5~7天痐皮完全脱落。


法医学 （一）擦伤 根据致伤物运动方向及其作用机制的不同，可将擦伤分为以下四种类型：1.抓痕(scratches, finger nail abrasion)指甲或有尖头的硬物抓擦或划过皮肤表面形成的损伤。扼死时抓痕多见于颈部及面部；性犯罪案件抓痕常在受害者的外阴、乳房或股内侧等部位；虐待儿童的抓痕多见于前臂。2.擦痕(grazes, brush abrasion)指体表与粗糙物体或地面摩擦而形成的损伤。擦痕多分布在人体较突出部位，呈片状、条状或片状中带细条状，表面可附着不等的沙粒、泥土等（图3-1)。通常擦痕的起始端较深，末端较浅，据此可推断暴力作用方向。3.撞痕(impact, crushin abrasion)致伤物以垂直千体表的方向撞击体表使致伤物陷入皮肤时其边缘形成的擦伤。此损伤多见千车辆撞击、高处坠落或钝器打击，有时在皮肤上留有特殊印痕，称印痕状擦伤(patterned abras ion)。此类擦伤常伴有深部组织的损伤，如挫伤或骨折。


法医学 （一）擦伤 4.压擦痕(friction, pressure abrasion)表面粗糙的物体，压迫皮肤的同时与皮肤表面相摩擦而形成的损伤。既有垂直千皮肤的作用力又有沿切线方向的作用力同时作用所形成的擦伤。压擦伤不仅可伤及表皮、真皮及皮下组织，也可因局部受压而致真皮乳头扁平、血管受压、局部缺血。压擦伤常见千缢吊、车轮辗压及咬伤等。 （二）挫伤 挫伤(contus ion, brui se)是指钝性致伤物作用千人体造成皮内或皮下血管破裂引起以皮内出血(intraderma l hemorrhage)或皮下出血(subcutaneous hemorrhage)为主要改变的闭合性损伤。挫伤可伴有不同程度的表皮剥脱、局部肿胀和炎症反应，挫伤的大小、形态及出血程度，因作用力大小及局部组织特点而异。眼眶周围、面颊部、乳房、股内侧、会阴等处由千皮下组织疏松、血管丰富，受力后血管易发生破裂、出血，而且出血量多、范围较广。手掌、脚掌等部位皮下组织致密、组织间隙小，受力后皮下出血量少。运动的车辆撞击机体造成的皮肤出血印痕称为撞痕。如汽车保险杠或轮胎所致的体表撞痕常可反映出其纹理，在鉴定时可根据其表面的印痕纹理推断致伤物。


法医学 （二）挫伤 挫伤也可发生在内脏器官，表现为器官被膜下出血，如脑、心、脾、肺、肝、肾被膜下出血。内脏器官挫伤与皮肤组织挫伤形成机制可以不同，内脏器官挫伤有时可由间接暴力所致，如脑的对冲性损伤、腹壁受钝器打击致胃肠壁或腹膜后的挫伤等。 （三）创 创(wound)是指由较大的暴力致皮肤全层和皮下组织如肌肉、血管、神经断裂或内脏器官被膜破裂等。由钝器打击形成的创称挫裂创Claceration)；由于牵拉撕裂造成的创称撕裂创(tearing wound)。由切器形成的创称切创，剌器形成的创称刺创，砍器形成的创称砍创，剪器形成的创称剪创，枪弹头形成的创称枪创。无论由何种致伤物形成的创，皆由创口、创缘、创角、创壁、创底和创腔（创道）六个部分组成（图3-2)。组织破裂形成的皮肤及深部组织裂口称创口，创口周边皮肤的边缘称创缘，因组织收缩在创口下形成的空腔称创腔，创腔周围的组织断面称创壁，创腔深部未破裂的组织称创底，创缘皮肤交界形成的夹角称创角。除圆形创口（如枪弹创）外，一般一个创口至少有两个创缘和两个创角，创壁之间未完全断裂的血管、神经和结缔组织称组织间桥(tissue bridge)。


法医学 （三）创 a.创缘；b.创角；c.创口；d.创壁；e.创底；f.创腔（四）骨折机械性暴力作用下，造成骨组织解剖结构的完整性和连续性的破坏称骨折(frac ture)。与创并存的骨折称开放性骨折，仅有骨折而无创形成称闭合性骨折。根据外力作用方式和形成机制，骨折可分为直接骨折和间接骨折。根据骨折的严重程度和形态可分为线性骨折、凹陷性骨折、穿孔性骨折和粉碎性骨折（图3-3)。法医学中最常见的是颅骨骨折，其次为肋骨骨折、四肢骨折、脊椎骨折和骨盆骨折。 作用力 骨折多见于高坠、交通或灾害事故等，常会造成颅骨及四肢长骨骨折。老年人骨质疏松，受力时容易发生骨折。此外，一些骨骼疾病亦可造成病理性骨折。


法医学 （五）内脏破裂 外界暴力致人体内脏器官解剖学结构完整性的破坏称内脏破裂(rupture of viscera)。内脏器官破裂既可由直接暴力造成，如锐器或火器直接造成器官裂伤或穿透，亦可由间接暴力造成，如钝性暴力作用腹部造成腹部内脏器官破裂。内脏破裂的难易，因器官的位置、大小、空腔器官的充盈状态以及器官有无病理变化等而有很大差异。肝、脾、肾最易引起破裂，尤其是肝、脾有病理性肿大、脂肪变性或淀粉样改变时，则更易破裂；胃、肠、膀胱等空腔器官，空虚时很少破裂，但充盈时则容易破裂。心脏、大动脉有动脉瘤或动脉粥样硬化时，容易破裂，胃肠有溃疡时亦易破裂。妊娠时子宫受到外力极易破裂，尤其是宫外孕时更易破裂。内脏破裂可导致功能损坏、出血、感染、低血容量休克、创伤性休克等，甚至死亡。因此，内脏破裂是机械性损伤的常见死因之一。 （六）肢体断离 巨大暴力作用使人体躯干、四肢遭受到严重的破坏和离断称肢体断离(amputation)。肢体断离多见千交通事故、爆炸、建筑物倒塌、高坠（如飞机失事）等所致的多发伤、复合伤，多为撕裂伤、挫裂伤和骨折等多种损伤的组合。肢体断离也可见千死后碎尸、水中尸体螺旋桨损伤等。


法医学 二、功能改变为主的损伤 功能改变为主的损伤是指引起重要生理功能急剧的、致命性变化为主，而无明显形态学改变的损伤，主要有以下两种。 (—)神经源性休克 神经源性休克(neurogenic shock)是指机体某些部位的神经末梢对机械性暴力的作用非常敏感，受到打击时可引起严重的反射性自主神经功能紊乱，出现休克并可迅速死亡。人体的太阳神经丛、喉返神经分布区、颈动脉窦区、外阴部和肛门直肠部等属此类敏感区，也称触发区(trigger regions)。此外，强烈的疼痛或高位脊髓损伤等均可通过抑制心血管运动中枢或阻断交感缩血管神经反射，引起休克、循环衰竭或心搏骤停而导致死亡。对于此种情况，应详尽地调查案情，了解死者死前的临床表现，并进行全面的尸体剖验和实验室检查，以排除其他可能的死因，并确知死亡极其迅速，死前确有一定的神经刺激因素，才能据以作出推论。


法医学 （二）震荡伤 震荡伤(concussive injury）是指由猛烈的变速性外力作用于头部、上颈部或心前区而引起的脑震荡脊髓震荡、心脏震荡和肺震荡。这类损伤的形态学改变轻微，常规组织学检查仅见散在的小灶性出血、神经纤维或心肌纤维牵拉性损伤及间质淤血、水肿。轰荡伤可影响神经生命中枢活动和心肌电生理活动，引起神经源性休克、心源性休克或心搏骤停而导致死亡。~I或岔机械性损伤根据致伤物分为钝器伤、锐器伤和火器伤。本节介绍三类损伤的表现及特点。 —、钝器伤 钝器伤(blunt force injury, blunt instrument injury）是指无锋利刃缘和尖端的钝器打击人体造成的损伤，常见的钝器有棍棒、砖石、竹竿、斧背、锄头背、枪管或枪柄等各种日常所见的物体和工具。高坠、脚踢、拳击、手扭和牙咬形成的损伤亦属钝器伤。钝器伤常见的损伤形态为擦伤、挫伤、挫裂创、咬伤、挤压伤等，有时钝器亦可造成骨折、内脏破裂以及肢体离断等。钝器伤的共性是多种损伤并存，有时体表与内脏器官的损伤严重程度不一致。


法医学 (—)徒手伤 徒手伤(bare-hands injury)是指以手、足和身体等部位作为致伤物造成的损伤，损伤严重程度不一。拳击或足踢伤的程度取决千速度、加害者的体力、着力的部位以及受害者的体位与体格，轻者仅有表皮剥脱或皮下出血，严重者可导致死亡。拳击头面部，有时可伤及眼或耳，造成视觉或听觉的损害；拳击胸部，可导致心及（或）肺震荡、破裂，肋骨骨折；足踢或拳击腹上区，可导致肝、脾破裂；拳击头部可致脑震荡、昏迷、颅内出血，甚至可造成颅骨骨折；拳击某些敏感区域可引起神经源性休克甚至死亡。足踢伤多发生在受害者身体的下部，如下肢、外阴部、耻区和臀部。 （二）咬伤 由人或动物上、下齿列在人体上咬合造成的损伤称咬伤(bite wound)。人类的切牙、尖牙与磨牙的锐利程度不同。切牙和尖牙较锐利，咬合时上、下牙列紧压皮肤，在受害人的皮肤上形成两列相对的弧形挫伤，常伴有表皮剥脱（图3-4)，其形态可反映上、下牙列的咬合特征。咬合力强大时，可将耳廓、鼻尖、舌头或乳头咬断，仔细观察，创缘仍可见齿列的特征。


法医学 （二）咬伤 咬伤常发生在斗殴的情况下，有时与性犯罪有关。咬伤易发生感染，愈合后的瘢痕可具有特殊的形状。根据咬伤进行齿列特征的鉴别，可采用有比例的立体摄影，从尸体上取浮雕式模型，或切下咬伤的皮肤，用10％的甲酪（福尔马林）液保存，以便与犯罪嫌疑入的牙齿比对。在法医学检验中，有时可看到动物咬伤，如挠袱乳婴、沉睡或酒醉的成人皆可遭鼠类咬伤。鼠类咬伤的创口多呈类圆形，创缘呈锯齿状，创底不平，有时伴有鼠爪所致的抓伤痕迹。有时，暴露在郊外的尸体也可看到蚂蚁的咬伤，其特征为创口小而浅，创形不整，创底不平，多个细小的创密集地排列。水中的尸体可遭受鱼类、螅类的咬伤。


法医学 （三）棍棒伤 棍棒伤(stick injury)是指以棍棒或条形硬物等致伤物打击人体造成的损伤。棍棒因易千获取，是伤害案中较常见的致伤物。棍棒种类繁多，根据质地不同有木质、金属、竹片、藤条、塑胶管等；根据外形不同有圆柱形、扁圆柱形、方柱形及不规则形等。棍棒的基本形态是有一个长条的体和两个端，伤害案时常以棍体伤人，受伤部位以头部多见，躯干、四肢次之。棍棒伤的形态多种多样，既可表现为长条挫伤周围伴有擦伤，也可表现为多种形态的挫裂创，力量较大时，也可造成骨折或内脏破裂。若棍棒打击躯干、肢体等皮下组织较丰满的部位，常形成中间苍白、两边平行的条状镶边形挫伤带，俗称“竹打中空”（图3-5)。其形成机制是棍棒打击瞬间使着力区皮肤血管突然压闭，血液向两边分流，两侧血管内压剧增，加之局部组织变形移动牵扯两边血管，造成血管破裂出血而致。棍棒打击头皮，可造成条形或其他形态的挫裂创。棍棒打击面与圆形的头部相接触，受力面小而不均匀，由千头皮移动、皮下组织弹性小，以至头皮及皮下组织易挫碎或挫裂，同时可伴有各种颅脑损伤。带棱边棍棒打击头皮造成的挫裂创，有时酷似砍创。


法医学 （三）棍棒伤 用钝性细长的棍棒插入人体造成的创伤称捅创(poking wound, blunt penetrating injury）。捅创多经腹壁捅入腹腔，亦有由阴道或肛门捅入盆腔或腹腔者。捅创属一种特殊类型的挫裂创，创口不规则，伴擦伤、挫伤，并可造成不同程度的内脏器官损伤。 （四）砖石伤 砖石伤(brick-stone injury)是指由砖石打击人体形成的损伤。砖石伤可分为砖块伤(brick injury)和石头伤。砖块伤是由砖块的平面或棱边、棱角打击所造成的损伤，较为多见。砖块的种类很多，以普通的黏土砖较多见。砖块伤多为贴近打击或投掷所造成，常伤及头面部，造成形态较复杂的损伤。如以砖块的棱边打击可造成条状挫裂创；以其棱角打击可造成三角形或直角形挫裂创（图3-6)；以其较平的表面垂直打击千软组织丰满的部位，可形成长方形中空性挫伤；倾斜打击则可见线条状平行排列的梳齿状擦伤和挫伤；以其粗糙面打击可造成较集中的平行擦伤和挫裂创。打击时的砖屑、灰沙等可遗留在创腔内，对推断和认定致伤物有重要意义。石头伤常由山石和鹅卵石造成。山石表面凹凸不平，有不规则的棱边和棱角，有多种不同形状的打击面，可造成形态较复杂的损伤。不规则山石一次打击，常可形成大小不等、深浅不一、形态各异的损伤，有时被误认为是多次打击。因打击面和力量不同，山石伤的严重程度差别甚大，轻者为挫伤，重者可造成挫裂创并伴有骨折。石头伤的损伤形态可因山石块的形态和打击面不同而异，但大多数为不规则形，有多个角，创内可见石屑，中央着力较重，创周着力较轻，伴有轻重不一的擦伤和挫伤。鹅卵石表面较光滑，质地较坚硬，多为不规则的圆形和椭圆形，若打击头部可形成类圆形和椭I I'J'l i!I',1小”~trh~IllI"I队”'I"I扎~111l111W111l'"且甘'"圆形擦伤、挫伤，中心部位出血较严重。鹅卵石所致的挫裂创，创口周围常伴有较大范围的擦伤和挫伤。鹅卵石打击可造成类圆形和粉碎性骨折。砖石伤多见千他杀或灾害事故。（五）挤压伤挤压伤(crush injury）是指由巨大或沉重的物体压迫或撞击机体而造成的皮肤和深部组织的广泛损伤。挤压伤多见于交通事故、矿井垮塌或地震所致房屋倒塌等灾害事故，也可见于长时间的拷打。巨大物体造成的挤压伤通常损伤广泛、类型多样、严重程度不一。挤压伤的皮肤可有擦伤、挫伤、挫裂创；皮下可有大面积肌肉和软组织出血、变性、坏死；可有重度颅脑损伤或重要内脏器官损伤；也可有骨折，甚至肢体离断。


法医学 （四）砖石伤 胸腹部受挤压可引起窒息，挤压时若发生骨折或大面积皮下组织损伤，可引起脂肪栓塞，均可使受害者在受伤当时发生死亡。有的受害者存活一段时间，常出现挤压综合征(crush syndrome)。典型的挤压综合征形成机制是被挤压的人因大面积肌肉等软组织挫伤，血浆大量渗出，有效循环血量减少，损伤的肌肉细胞释放大量肌红蛋白入血以及红细胞破坏后血红蛋白进入血浆，经肾小球过滤后在肾小管特别是远曲小管内形成管型，远曲小管上皮细胞坏死，周围有炎症细胞浸润，故亦称低部肾单位肾病，挫伤的软组织产生多种毒性代谢产物，同时因肾小管阻塞，导致急性肾衰竭和创伤性休克。挤压综合征亦可见千受虐待儿童或多次重复软组织广泛损伤者。挤压伤多数为灾害事故，但应排除用其他手段致死后伪装成挤压伤死亡的情况。（六）坠落伤坠落伤(injury due to fall from height)是指人体从高处坠落与地面或某种物体碰撞发生的损伤。多见于工伤意外和自杀，他杀较少见，也有他杀后伪造意外或自杀高坠。


法医学 （四）砖石伤 坠落伤的形态及损伤程度受坠落者的体重、坠落高度、坠落过程中有无阻挡物、人体着地部位以及接触地面的物体性状等因素的影响。高坠伤属钝性暴力损伤，但由千形成条件不同，故有其自身的特点：＠体表损伤较轻，内部损伤严重；＠损伤常较广泛，可有多发性骨折、内部器官破裂等；＠多处损伤均由一次性暴力所形成，体表和内部损伤广泛严重，其外力作用的方向或方式一致，可以用一次外力作用形成解释；＠损伤分布有一定的特征性，如损伤集中千身体的某一侧、头顶或腰祗部；＠多发性肋骨或四肢长骨骨折，甚至肢体横断，为一般人为使用工具打击难以或不可能形成。四肢长骨骨折处或肝脾破裂出血较少，易被怀疑为死后形成。


法医学 （四）砖石伤 坠落伤的法医学鉴定中确定坠落者的死因并不困难，难以确定的是死亡方式。法医学鉴定时应注意以下问题：＠勘查现场：在坠落的起点，可能发现坠落者的足印、手印、指纹或遗留物，落地点可发现撞击地面遗留下的痕迹，如血痕或坠落者的物品等，这对法医学鉴定极为重要；＠尸体检验：检兑记查死者所穿的衣物、裤子的撕裂和皮带的断裂情况；进行完整和系统的尸体解剖，应结合现场勘查情第三章机械性损伤况综合分析，分析衣物破损及尸体损伤的形成原因，并判断损伤是否全部由高坠造成；＠毒药物检测：了解死者坠落时意识是否正常，有无因酗酒或服用某些药物而使死者处千意识不清或幻觉的状态；＠应注意，部分高处坠落死亡的尸体结膜常有出血点或出血斑，颈部软组织中有片状的出血区，双肺表面有出血点等，这些改变有可能被误认为是机械性窒息的改变。


法医学 （七）交通损伤 交通损伤(transportation injury）是指在交通运输过程中发生的各种损伤的总称，即各类交通运输工具和参与交通运输活动中的物体，在运行过程中导致人体组织器官结构的完整性破坏或功能障碍甚至死亡。按交通运输方式，交通损伤可分为道路交通损伤、铁路交通损伤、航空交通损伤、船舶交通损伤等四类。由千道路交通事故最常见，在此主要介绍道路交通事故损伤的类型及特点。1.道路交通损伤道路交通损伤包括机动车和非机动车所造成的损伤。机动车包括汽车和摩托车，非机动车包括自行车、助动车、马车、三轮车等。本章主要介绍汽车所造成的交通损伤。


法医学 汽车交通损伤包括行人损伤和车内人员损伤，多为钝器伤。 2)摔跌伤(tumbling injury)：是指人体被车轮撞倒或抛起后又摔下与地面相撞形成的损伤。摔跌伤极为常见，其严重程度取决千汽车传递给人体的动能，能量大时可将人体抛出数米。另外，摔跌伤的严重程度还取决千路面条件和人体落地姿势等因素，行人常因减速性颅脑损伤而死亡。汽车从人体背侧撞击并使之跌倒，摔跌伤分布在头面部、前胸、腹等部位，常伴有擦挫伤、内脏器官破裂或\OTE骨折。若肩部和头部先着地，则可造成肩关节脱位、锁骨骨折、颅骨骨折和颅内损伤。撞击伤和摔跌伤的损伤类型和分布有一定特点，据此可分析车辆与行人之间的相对位置。


法医学 汽车交通损伤包括行人损伤和车内人员损伤，多为钝器伤。 3)辗压伤(running-over injury)：是指汽车轮胎辗过人体所致的损伤。辗压伤的严重程度与机动车的类型、载重量及曾否刹车等有关。如未刹车，车轮从人体上滚动而过造成表皮剥脱、皮下出血，与轮胎凸起部相对处则形成表皮剥脱，这种特征性印痕称轮胎印痕（图3-8)。刹车时，车轮突然停止转动，因惯性作用车辆继续前进，皮肤被挤压千轮胎与路面之间，造成严重的撕裂伤，多发生千四肢和头颈。碟压伤常引起皮肤与肌肉分离，形成较大的环状或袋状撕裂伤，伴有大量出血或血浆渗出，触之有波动感。碌压也常造成内脏器官破碎和骨折。(2)车内人员损伤：车内人员的致伤机制主要是与车内相应部件的碰撞、摔跌、砸压和挤压、安全带损伤、车外异物刺入等；当车内人员被抛出车外时，可造成摔跌伤和碳压伤；车辆着火时，可造成烧伤。


法医学 汽车交通损伤包括行人损伤和车内人员损伤，多为钝器伤。 汽车碰撞事故中或紧急制动时，车内人员受惯性作用，碰撞千车内结构或物体上，造成车内不同位置的乘员发生不同类型的损伤。驾驶员用手抵住方向盘，可导致腕部或前臂扭伤和骨折；由千紧急刹车，右脚用力踩踏刹车板，可导致股骨或骨盆骨折；紧急刹车可使驾驶员身体前倾致胸腹部碰撞挤压在方向盘上，造成擦伤、挫伤、肋骨多发性骨折、胸廓变形以及胸腹部内脏器官严重损伤，即方向盘损伤(steering wheel injury)。前座人员（副驾驶位）常被仪表盘及挡风玻璃撞伤；后座乘客多因碰撞前座椅背或车顶而受伤。车祸时，由千车体和车内人员的骤然加速或减速以及头部的惯性作用，使颈部前后过屈或过伸，可导致颈椎脱位骨折、颈髓损伤，称为挥鞭样损伤(wh iplash injury)。挥鞭样损伤多发生千5~6颈椎，其次为第1颈椎。车内人员还可由安全带引起的安全带损伤(seat belt i njury)。目前机动车常用的安全带是腰带加斜跨式肩带。安全带损伤主要发生在车辆突然减速时，人体因惯性前移而被安全带紧勒所致的损伤，多为擦伤和挫伤，重者可导致胸腹腔内脏器官损伤或第2~3腰椎横断骨折。


法医学 二、锐器伤 锐器伤(sharp instrum ent injury)是指应用具有锋利的刃口或尖端的器具，如刀、斧、匕首、剑、刺刀、剪刀、玻璃碎片等致伤物所致的不同类型的损伤。锐器一般按其有无刃口分为无刃刺器（铁钉、缝衣针、铁锥等）和有刃刺器（水果刀、弹簧刀、刺刀、匕首、三棱刮刀等）两大类。锐器通过切、砍、刺、剪等方式造成人体皮肤及深部组织器官的损伤，形成相应的切创、砍创、刺创及剪创。锐器伤的形态学特征有：＠皮肤及皮下组织解剖学完整性遭到破坏，形成开放性创口；＠创口哆开，出血较多，创口哆开形态取决千创口周围皮肤、结缔组织和皮下肌纤维走向，当创口与肌纤维平行时，创口呈裂隙状，垂直时呈梭形，斜向成角时呈斜方形；＠创缘光滑，创壁整齐，创底较深，创角较尖锐；＠创壁之间无组织间桥；＠常伤及深部的组织和器官。 （一）切创 切创(inc ised wound)是指用具有锋利刃缘的锐器压迫皮肤同时沿刃口的长轴方向移动，切割皮肤及皮下组织而形成的创。切创特点是创口长、创腔呈舟状、创壁光滑、无组织间桥、创角尖锐，常伴有拖刀的划痕（图3-9)。


法医学 （一）切创 切器的种类较多，刃缘长短不一，重量和大小相差悬殊。轻而小又无手柄的切器有刀片、玻璃等，这类锐器不便施加压力，造成的创腔较浅，常切断皮下浅表血管、肌肉和神经等。而较大的有柄切器如匕首菜刀等，易于用力，造成的创腔较深，甚至伤及骨骼，可在骨质上形成切痕或缺损。创口长度与切器的刃缘长短无关，而取决千刃锋在切割时移动的距离。切创多见千自杀，他杀较少见。自杀时，切创多分布在颈部、腕部、肘部或腹股沟部；这些部位中、小血管较表浅，易达到切断血管的目的。一般位千自杀者的手所能达到的部位。自杀刻颈者，在颈部主创口上缘或下缘出现孤立的、与主切口平行而无连续的浅表、短小的切口，多认为是自杀时的试切创(hesitation marks, hesitation wounds)；而他杀时与主切口平行的切创多与主切口连续或是其分叉。自杀切颈者有时颈部创口长、大而深，有的可在颈椎椎体前出现数条表浅切痕。这些表浅切痕是自杀者在死亡之前短时间内反复切割形成，有时被误认为砍创，或怀疑死者自杀不能形成而鉴定为他杀切颈。


法医学 （一）切创 他杀切颈比自杀切颈少见，尤其是单纯用切颈的手段杀人者更是少见，偶见有切颈杀死熟睡者。但有与其他杀人方式联合使用者，如先击伤或砍伤头部致昏迷，或先扼颈致昏迷后再切颈，这在实际案例中并不少见。他杀时，由于被害人的抵抗或防卫，可在手部或前臂外侧形成抵抗伤(defense wound)。 （二）砍创 砍创(chop wound)是指由具有一定重量便千挥动的锐器以刃口砍击人体而形成的创。锐器砍击人体时，强大的作用力向纵深传递，除伤及皮肤、皮下组织外，常造成软组织下的骨组织损伤。砍创特点是组织损害严重，常可在砍创部位下的骨组织表面留下砍痕或引起舟状或穿孔性骨折。砍创常呈梭形哆开，创壁平滑，无组织间桥，创底较平，有时出血较多（图3-10)。刃口较薄的砍器形成的砍创，创缘整齐，创缘周围表皮剥脱少见；刃口较厚的砍器形成的砍创，创缘周围一侧可伴有表皮剥脱、挫伤。如刃口全部砍入时，创口长度与砍器刃口的长度相等，两侧创角较钝，刃口牵引移动的作用不明显；非垂直砍击时，创口长度则小千砍器刃口，一侧创角较钝，另一侧较锐，创腔呈三角形；砍击时若砍器沿刃口长轴拖拉切割，创口长度可大千砍器刃口的长度，称砍切创。


法医学 （三）剌创 刺创(stab woun d)是指用具有锋利尖端的锐器沿纵轴方向刺入体内所形成的损伤。常见的刺器有：＠有刃刺器，也称刺切器，一般由尖、刃、背及柄组成，根据刃的数量可分为单刃刺器、双刃剌器或多刃刺器；＠无刃刺器，长而有尖端但无刃，尖端呈圆锥形、锥形，或呈扁平形，如螺丝刀，也包括规则的棍棒断端。刺创由刺入口、刺创管和刺出口组成。贯通性刺创，具有刺入口、刺创管和刺出口；盲管刺创常因刺器短，仅有刺入口和刺创管。盲管刺创较贯通性刺创多见。刺入口的形态常与刺器截面形状相似，可据此推断致伤物。刺创管的方向与刺器剌入的方向一致。当刺器刺入人体后未全部抽出又重复刺入时，可形成一个刺入口、多个刺创管的现象。刺创管的长度决定千刺器刺入人体内的长度及受伤部位的解剖组织学特点。一般来说，当刺器部分刺入时，刺创管长度短千刺器长度；当刺器全部刺入而被刺部位软组织无凹陷时，刺创管长度近似等千刺器长度；当刺器全部刺入而被刺部位软组织陷入时，则刺创管长度大千刺器长度。刺创可发生在身体的任何部位，其中以腹、胸、颈部剌创常见（图3-11)。


法医学 （三）剌创 第三章机械性损伤部位的解剖组织学特点，剪创可分为三种：1.剌剪创剪刀双叶合拢后的横断面呈不规则菱形刺入人体形成的刺入口特征与其横断面的形态吻合。如双叶片分开后仅一叶片刺入，则具有单刃刺器刺创的特征，如两叶片张开同时刺入则形成一对相邻的刺创，略呈错位的八字。2.夹剪创当剪刀的两刃分开并垂直千体表夹剪并两刃合拢时，创口常呈直线形和略带弧形，在两侧创缘的中央部常有两刃交合形成的小皮瓣突起；如夹剪但两刃未合拢，则形成两个在一条直线上的短条状创口，两创口的内外创角均尖锐；当剪刀的两刃分开以一定角度倾斜千体表夹剪时，创口呈V形；当夹剪时被剪处的皮肤出现皱折，则一次夹剪可形成数个大小不等的V字形创口。3.剪断创指因夹剪作用而致人体突出部位的组织被剪断的损伤。剪断创有完全剪断创和不完全剪断创之分。完全剪断创指被剪断的组织完全与身体分离，在身体残留创面的中央可见两刃部交合处形成的峭状突起。不完全剪断创指被剪组织未与身体脱离。致命性剪创多系他杀，自杀较少见，意外事故罕见。他杀者剪创的数目常较多，大小、形态较相似。自杀者常用剪刀剪断股动脉、挠动脉或颈部大血管致大失血死亡。


法医学 三、火器伤 火器是指借助于爆炸物燃烧时产生大量气体从而将投射物投出的一类工具。由火器引爆火药所致的人体损伤统称火器伤(firearm inj ury)。火器伤在本节中仅指枪弹创和爆炸伤两种损伤。在战争期间，各种火器伤皆可遇到，在和平时期，由弹头或爆炸物所致的损伤常见千他杀、自杀和意外事件。


法医学 （一）枪弹创 枪弹创(bull e t w ound)是指由发射的弹头或其他投射物击中人体所致的损伤。枪弹创的形态特征与枪弹类型、射击距离和角度、受伤部位的组织结构等有关。典型枪弹创为贯通枪弹创(perforat ing bullet wound)，由射入口(entrance of bullet汃射创管(canal of bullet)和射出口(exit of buUet)三部分组成。非典型枪弹创包括：O盲管枪弹创(b lind tract gunshot wound)，指无射出口的枪弹创；＠沟状枪弹创，指弹头沿人体表面擦过而形成的枪弹创；＠反弹枪弹创(ricochet gunshot wound)，指弹头碰到坚硬物体反弹击中人体而形成的枪弹创，射入口因弹头已变形、变向而失去射入口的典型特征；＠回旋枪弹创(c ircumferential gunshot wound)，为盲管枪弹创的变异，指弹头在体内遇到质地较硬的组织如骨骼的阻挡，使弹头转变方向继续向前移动，常形成无射出口的曲线射创管。


法医学 枪弹创的形态特征： 1.射入口接触射击、近距离射击和远距离射击，射入口的形态极不一致。接触射击时，火药燃烧产生的强大气流在弹头穿破皮肤时大量涌入皮下组织，使皮肤撕裂呈芒状；远距离射击时，创口大小一般与弹头直径相一致，或因皮肤弹性回缩而略小千弹头直径；近距离射击时，弹头穿过皮肤后，由千皮肤回缩，圆形缺损的直径或椭圆形的短径略小千弹头直径，若软组织较少、皮下衬有骨组织，其口径等千或略大于弹头直径。


法医学 枪弹创的形态特征： 典型枪弹创射入口的形态学改变：O皮肤有一圆形缺损，其直径一般小千弹头直径，这是由于弹头穿过皮肤时，先使皮肤伸长中心部挫灭而成圆形缺损，穿孔后皮肤回缩所致。＠弹头旋转穿过皮肤时，与皮肤撞击摩擦而在环绕缺损皮肤的边缘造成一宽度为2~3mm的擦伤带和呈红色的挫伤区，称为挫伤轮(contus ion collar)。＠弹头上附着的油污、铁锈、金属粉末和尘埃等稷盖于挫伤轮之上，称污垢轮(grease co ll ar)，又称擦拭轮(abrasion collar)。＠燃烧不完全的火药颗粒和随弹头飞射的金属粉末嵌在皮肤和创道口组织中，称火药烟晕。射击距离愈近，烟晕(smudging)范围愈小，色愈浓；反之则范围大，色稀疏。射击距离超过50cm则看不到烟晕、灼伤、火药颗粒沉着等（图3-12)。创口及其附近的创道、周围皮肤常有烧灼伤的改变，射击距离愈近烧灼伤改变愈明显。＠接触射击时，创口周围的皮肤或衣着上可见圆形或半圆形印痕，可反映发射枪支枪口的结构特征，l如枪管口径、准星等。这是由于接触射击时枪口冲出的高压气体进入皮下使之膨胀，将皮肤向外冲起紧贴在枪口受到挫压，导致局部可形成枪口印痕(muzzle imprint)。 必气`_，飞．飞沁农布．．．出．，－．？仆 图3-12枪弹射入口形态l子弹入口；2.挫伤轮；3.污垢轮；4.火药烟晕；5.火药颗粒近距离射击的组织切片中可见到创口出血区有纤维蛋白形成、组织凝固性坏死、火药粉末附着等。扫描电镜下可见明显纤维蛋白网，其间包裹红细胞和血小板的残片，胶原纤维肿胀。能谱仪检测可检出残留在组织中的火药颗粒和金属颗粒的化学组成。2.射创管弹头通过身体所形成的创道称为射创管，又称创道。贯通枪弹创形成的射创管呈直线，而回旋枪弹创的射创管呈弯曲型。射创管入口端常见衣物碎片等异物，出口端可有碎骨片或其他器官组织碎片。盲管枪弹创的弹头可滞留于射创管盲端，有时也可掉入体腔内。射创管周围组织可见不同程度的出血。特别是在组织密度较均匀的实质器官如肝、肾、脾等器官，弹头穿过时由千液体力学原因，常破裂呈星芒状，但出血区域边界清、走向明确而易千识别。射创管壁的组织学特征：射创管的管壁可分为原发创道区、挫伤区、震荡区三层不同程度的改变。原发创道区指弹头直接损伤的组织，可见大盘破碎组织、凝血块、血液和各种异物等。挫伤区指围绕原发创道的邻近组织，以肌组织为例来说明其组织学改变，挫伤区内层为坏死肌组织，肌纤维失去正常结构，呈均质状，染色稍淡。有些肌纤维的胞质染色不均匀，出现粗细不等的颗粒，并可见空泡形成。挫伤区早期组织学改变不明显，经过一段时间后变性坏死加剧，甚至坏死组织脱落，从而使原发创道变大。震荡区为挫伤区外围的组织，主要病理变化是血液循环障碍，伤后较短时间表现不明显，随后逐渐加重，表现为充血、出血、血栓形成、渗出和水肿等。3.射出口弹头由体内穿出体外时在体表皮肤上形成的创口为射出口。射出口一般大千射入口，常有皮肤撕裂，中心无组织缺损，撕裂多不规则，有时可呈星芒状，创口皮肤多外翻。影响射出口大小和形状的因素有：CD弹头到达出口时的动能大小；＠弹头是否变形和翻滚；＠是否伤及骨组织；＠皮肤外是否有硬物衬垫等。若弹头以一定速度直穿各组织，其射出口和射入口的大小相似；若弹头在通过人体时碰到骨组织而发生变形或打横，弹头与组织的接触面积大，打横弹头或破碎的骨片均可使射出口大千射入口；接触射击时由千气体进入皮下，使射入口裂开较大，导致射入口大于射出口。颅骨由骨内板、板障和骨外板组成。颅骨遭受枪弹射击时射入口的外板缺损小，内板缺损大，断面呈漏斗状，漏斗尖端为弹头射入方向，出口处则反之。此特征在判断头部枪弹创的射击方向和射击角度时极为重要（图3-13)。枪弹创的法医学鉴定主要是确定是否枪弹创，推测射击距离和射击方向，判断案件性质。典型枪弹创的确定并不困难，不典型枪弹创如沟状枪弹创和盲管枪弹创有时可误认为挫裂创和锐器伤。现场勘查时，要注意现场是否有枪支、弹头、弹壳等并加以保存。残留体内的弹头，可通过X线检查或详细尸体解剖证实。根据射入口、射创管和射出口部位的形态特征可推断射击距离。有时自杀者用长枪置千远处，枪口对准自己，然后利用脚趾或用绳套系千扳机上发射；此时自杀者血液的回溅现象值得注意。根据射入口、射创管、射出口及弹头在体内的运行情况，结合现场物体如玻璃、墙壁上等遗留的弹孔或其他痕迹，综合判断射击方向。现场留存的枪支检验对自杀与他杀的鉴别非常重要。自杀者，射入口的部位、射击方向和距离均与死者本人手的活动范围一致，几乎都能发现死者用以自杀的枪支。若死者手中紧握枪支，其致命枪弹创形态又与手中的枪支相符，即可认定为自杀。个别案例，死者在造成致命的自杀枪弹创后还可以进行有意识的行动，因而发现死者的现场可与发现枪支的现场隔开相当的距离。对此，可采取死者指纹和枪支扳机上的指纹进行同一认定。目前国外常规应用死者手上射击残留物的检验来鉴别自杀。（二）散弹创散弹创(shotgun wound)是指由猎枪或土制枪弹丸所造成的枪弹创。猎枪弹丸有不同的型号和规格，内装铅(Ph)制成铅梯(Ph、Sb)合金制的弹丸。土枪则用铁(Fe)颗粒、铁锌(Fe、Zn)颗粒或其他金属碎屑乃至玻璃碎片等充填，因此可在人体上形成多个形状各异、大小不同的弹丸创。猎枪或土枪发射时引爆火药，弹丸呈圆锥形散开，由千弹丸或金属碎屑的能量较小，故多形成盲管枪弹创。贴近射击或近距离射击时，散弹密集在一起，形成大的单个不规则形射入口，边缘呈锯齿状。射击距离远时，散弹孔呈圆锥形散开，在人体形成的创口亦随射击距离的增大而逐渐散开。创口中央有一个较大的射入口，周围形成多个小的散弹射入口（图3-14)，射击距离越远，则小的射入口越多。一般射击距离lm时，可形成直径约3crn的集合弹孔区；2m时，扩散范围约为7cm;距离3~4rn时，扩散范围为16~18cm。扩散范围除与射击距离有关外，尚与枪支的性能、火药种类和弹丸的性质有关。在6m内射击时，可在皮肤内发现弹丸或其他充填物。散弹创因弹丸小、数目多、分布广，手术不易取尽，可长时间残留在体内。 （三）爆炸伤 爆炸伤(explosion injury）是指由易燃易爆品爆炸所致的入体多种复合性损伤，常见千火药、爆竹、化工厂、矿井、锅炉及液化气罐或煤气管道等爆炸时。爆炸伤多见于意外事图3-14散弹创射入口故，也见千他杀或自杀。爆炸物引爆时瞬间释放出巨大的能量和高温，并迅速由爆炸中心向四周传播，形成一种超音速的高压波，称冲击波（blast wave)。人体的损伤程度与距离爆炸中心的远近极为密切，距离愈近，损伤愈重，距离愈远则损伤愈轻。因爆炸所造成的损伤形态多样、轻重不一，主要与人体离爆炸中心的远近有关。爆炸损伤分为以下儿种：1.炸碎伤处千或接近爆炸中心的人体可全部或部分炸碎，可造成人体各式各样的骨折、挫裂仓叭肢体断离和内脏破裂，肌肉、骨碎片、内脏碎片及各种组织可向四方飞散。对炸碎尸体进行个人识别，有时极为困难。2.抛射物所致损伤距爆炸中心近时，装盛炸药或雷管的金属碎片或其他异物可造成人体贯通创、盲管创和各式各样的钝器、锐器样损伤。3.冲击波损伤(blast wave injury)这类损伤常累及许多人，其特点为外表损伤可不严重，但内脏损伤极为严重。强大的冲击波和气压可使肺泡破裂，导致气胸、血气胸，也可导致肝、脾破裂及脑聂荡、脑挫伤、颅内出血以及鼓膜破裂等。4.烧灼伤人体处在爆炸火焰所及的范围时可引起不同程度的烧灼伤。5.其他损伤建筑物、车辆、电线杆及爆炸中心附近的其他物体倒塌可形成挤压伤、砸伤、机械性窒息，在燃烧现场可导致有毒气体中毒等。爆炸伤的法医学鉴定主要解决：＠根据爆炸现场毁损情况以及尸体检验发现的损伤特征，判断爆炸中心；＠综合现场勘查和损伤程度、部位，分析死亡人数，结合DNA检验进行个人识别；＠确定死亡原因和死亡方式；＠提取爆炸残留物进行实验室检查。 第四节重要部位机械性损伤 目前，机械性损伤在我国法医学鉴定实践中，以颅脑损伤、胸腹部损伤常见，致死、致残率高。本节主要介绍颅脑、胸腹部损伤的特点及法医学鉴定要点。 —、颅脑损伤 颅脑损伤(head injury)是最常见的机械性损伤，在暴力性死亡中占首要位置。颅脑是人体的重要生命器官，因而常常成为犯罪嫌疑人攻击的主要部位。颅脑损伤常是致死的重要原因之一。急性颅脑损伤约占入体各种损伤的21%。颅脑外伤的病理改变有两类：一类是机械性暴力直接引起的损伤，如头皮损伤、颅骨骨折、脑挫伤、脑血管破裂等；另一类是颅内血肿等占位性病变引起的脑神经细胞变性脑水肿和脑症等。颅脑损伤可分为开放性损伤和闭合性损伤。(—)头皮损伤当头皮受到的钝器外力作用强度超过头皮弹性限度时，可造成头皮损伤(scalp injury)，如擦伤、挫伤或挫裂创。锐器造成损伤则可形成切、砍、刺创等损伤，并可见头发被切断或砍断。1.头皮擦伤头皮表面有毛发毅盖，一般不易发生表皮擦伤。钝器打击形成头皮挫裂创时，创缘可伴有擦挫伤，据此可推断暴力作用的方向；有时局部可见挫断的头发。2.头皮挫伤头皮真皮层结缔组织致密，与帽状腿膜之间通过许多纤维紧密连接，形成小网格状结构，故头皮内出血不易扩散而形成边界清楚的局限性出血或血肿。头皮血肿常能反映暴力打击的部位和致伤物的打击面特征。帽状胞膜与骨膜之间为疏松结缔组织，该层出血易扩散、出血量大，可甡延至颅顶大部分区域，形成所谓的＂血帽＂，其外观隆起，有波动感。骨膜依靠少噩结缔组织与颅骨相连，在骨缝处骨膜与颅骨连接紧密，故骨膜下出血常以骨缝为界，血液聚集千骨膜与颅骨外板之间。3.头皮裂创头皮较厚，有大量毛壶及毛根，故脆性较大，加之头皮下有颅骨衬垫且本身血管丰富，故在钝性暴力打击时易造成挫裂创，创口易裂开，出血较多。头皮挫裂创的创缘较整齐，创壁较平整，但仔细检查可见挫裂创边缘伴有擦挫伤，创腔内有组织间桥。挫断的头发断端不整齐，牵拉扭曲，可与锐器创鉴别。钝性暴力强大时，还可造成头皮组织挫碎，结构不清。4.头皮撕脱当强大暴力牵拉头发时，可使头皮连同帽状健膜与其下方的疏松结缔组织层分离，造成头皮的广泛性撕裂创。`（二）颅骨骨折常见的颅骨骨折有：1.线性骨折(fissured fracture)暴力作用千颅骨造成的线状骨折而无凹陷，可呈直线形、弧形、星芒状及不规则形等。当见多条线性骨折线交叉相互截断时，可推断为多次着力所致，并可推断暴力作用的先后顺序。2.凹陷性骨折(depressed fracture)由千骨折部位和凹陷程度的不同，所致脑、血管和神经的损坏程度亦不同。凹陷性骨折的形状多为圆锥形、圆形、类圆形或呈舟状、角状及阶梯状。有的凹陷形状可反映致伤物打击面的轮廓，其直径与致伤物打击面的直径相近（图3-15)。3.孔状骨折(penet rated fracture)作用面积小而强大的暴力作用千颅骨，使骨折区碎片完全断离进入颅腔所形成的圆形骨折称孔状骨折，常见千枪弹创（图3-16)、小铁锤或较尖锐的棍棒所致的骨折等。骨折形态常反映致伤物横断面的形态。 （三）颅底损伤 1.颅底骨折(fracture of base of skull)暴力作用千颅底时可引起颅底骨折，常呈线状，其走行方向与力的作用方向一致，可涉及颅前、颅中和颅后凹。有时也可形成粉碎性骨折，多见千坠落时双足着地作用力由脊柱传至颅底。2.颅盖骨与颅底骨联合骨折(combined fracture of calvarium and base of skull)强大的外力作用千颅骨时可形成颅盖骨和颅底骨联合骨折，常见千高坠伤或交通意外损伤。3.对冲性颅底骨折(contrecoup fracture of base of skul|)外力作用千颅骨时，作用力传导到远离着力点的部位，在颅底骨较薄弱处造成骨折。如打击头顶部时导致颅底薄弱处骨折，或打击枕部时导致颅前凹的筛骨或眶板骨骨折。（四）颅内出血颅内出血包括硬膜外出血、硬膜下出血、蛛网膜下隙出血以及脑实质出血。1.外伤性硬膜外出血外伤所致颅骨与硬脑膜之间的血管破裂引起的出血称外伤性硬膜外出血(traumatic extradura l hemorrhage, TEH)。TEH多由暴力直接作用千头部，导致颅骨骨折并损伤脑膜中动脉及其分支所致，少数可由硬脑膜后动脉、筛动脉、上矢状窦、横窦和板障静脉破裂造成。出血可使硬脑膜与颅骨剥离而形成血肿。硬脑膜沿矢状缝连接紧密，故TEH一般只限千矢状缝的一侧。血肿多见于颖部，其次为额顶部、颐顶部或枕部（图3-18)。血肿压迫脑组织引起颅内压升高而致昏迷，压迫中央回可引起对侧肢体瘫痪，压迫颖叶引起海马沟回抽可有同侧瞳孔散大。受伤当时可出现一过性原发性昏迷，经过一段中间清醒期后，由千血肿形成，颅内压增高而再次昏迷甚至死亡。若及时治疗特别是手术移除血肿可不致死。有些受害人原发性脑损伤较轻微，受伤当时无明显意识变化，伤后数日才因血肿逐渐增大而陷入昏迷。 第三章机棍性损伤 2.外伤性硬膜下出血外伤所致血液集聚千硬脑膜与蛛网膜之间称外伤性硬脑膜下出血(traumatic subdural hemorrhage, TSH)。TSH根据临床起病缓急可分为急性TSH、亚急性TSH、慢性TSH三类。受伤3天内出现症状为急性TSH,4~14天为亚急性TSH,14天以上为慢性TSH。TSH可发生在着力点或其附近，也可发生在着力点对侧，称对冲性TSH。TSH常见千颗顶部，多为单侧，偶有双侧（图3-19)，有时可翌盖整个大脑半球。硬膜下血肿出血的来源多为脑表面与静脉窦之间的联络静脉。TSH常伴有脑挫伤，伤后立即出现昏迷，持续较长时间，不一定有中间清醒期，可持续发展为脑症而死亡。3.外伤性蛛网膜下腔出血外力打击头部和上颈部造成蛛网膜及脑沟中的血管破裂出血，血液进入蛛网膜下隙，称外伤性蛛网膜下腔出血(traumatic subarachnoid hemorrhage, TSAR)。TSAH常与颅骨骨折和脑皮质挫伤并存，出血原因为皮质静脉和软脑膜在脑挫伤时破裂，血液流入蛛网膜下腔，或由千额面部外伤使头部突然后仰致脑底动脉破裂出血。下颌、颈部、项部、顶部及挥鞭样损伤时，特别是头部发生扭转者，椎动脉入颅处可发生破裂，流出的血液进入颈髓和脑底蛛网膜下（图3-20)。饮酒后外力作用下易引起蛛网膜下腔出血。TSAH具有以下特征：CD出血多位千脑挫伤区，冲击伤或对冲伤均可引起。＠呈点片状或弥散性、界限明显的出血区，伴有多处脑挫伤时，出血可融合成片，甚至弥散整个大脑半球表面，但常显示出以挫伤灶为中心的特点。脑穹隆面的蛛网膜下出血常向脑底流注。＠多呈非对称性分布，但枕部着力时可在两额极或颖极部出现对称性分布。通常出血量不多，也很少出现凝血块。（五）脑实质损伤脑实质损伤包括弥散性轴索损伤、脑挫伤、脑挫裂伤。脑挫伤除发生在大脑表面外，也可发生在深部的脑干上部（中脑部）或大脑导水管周围。此多由脑干撞击在小脑幕裂孔边缘引起。3.脑挫裂创脑挫裂伤(laceration of brain)是指由外力直接引起的脑实质破坏，常伴有头皮、颅骨和硬脑膜损伤，见千弹头、刀、斧等的打击以及高坠、交通事故等的伤害，外力性质不同所致损伤亦异。脑挫裂创的诊断依据为脑表面有裂痕，其间有破碎的脑组织及出血，神经细胞和胶质细胞破坏，严重者可迅速死亡。损伤较轻者，神经细胞变性坏死，脑组织主要由胶质瘢痕代替，同时遗留功能障碍。部分伤者遗留肢体瘫痪、智力受损及外伤性癫病等后迭症。\liTE'B4.脑震荡脑痕荡(cerebral concussion)是指外力致头部受伤后即刻引起脑功能障碍而无明显器质性改变的损伤，轻者表现为短暂昏迷，重者伴有记忆力障碍，多可自行恢复，也有遗留后遗症。脑震荡可伴发或不伴发颅骨骨折。一般认为脑衾荡引起的意识障碍主要是脑干网状结构功能障碍的结果，意识丧失与外伤几乎同时发生。伤者苏醒后往往不能回忆起受伤当时的情况或受伤后一段时间的事情，前者称逆行性遗忘，后者称顺行性遗忘或外伤性遗忘。顺行性遗忘时间的长短相当千意识丧失的时间，因此顺行性遗忘时间可看作是估计脑庙荡严重程度的重要指标。脑震荡无合并症者，罕见死亡。轻度或中度脑震荡常无明显的形态学改变，严重者脑组织肿胀、充血和出现少量出血点。诊断脑震荡的依据：＠头部外伤史；＠一过性意识障碍；＠神经系统检查排除器质性病变；＠存在逆行性或顺行性遗忘。 二、胸部损伤 胸部损伤是指由钝器、锐器、火器等致伤物通过暴力作用千胸部造成的胸廓变形、骨折并常伴有广泛的多内脏器官组织结构破坏和功能障碍。胸部损伤较常见，在机械性损伤死亡中，胸部损伤为仅次于颅脑损伤的重要死因。胸部是呼吸、循环器官的主要部位，损伤具有一定的隐蔽性，较肢体损伤更易致命。严重的胸部损伤易引起呼吸和循环功能障碍，出现低氧血症、低血压，甚至休克、死亡。胸部损伤以胸部伤口是否穿透壁层胸膜与胸膜腔相通分为闭合性和开放性两大类。闭合性胸部损伤在交通事故中最为常见，其次有坠落、打斗、压轧、挤压、辗压等，还有非直接的胸部爆震伤。开放性胸部损伤见于锐器刺伤、砍伤、枪击伤及医源性损伤。(—)心脏损伤心脏损伤指外力引起心脏结构破坏及功能障碍。可分为穿透性和非穿透性两类。1.穿透性心脏损伤以锐器或火器损伤常见，锐器、弹头或弹片穿破胸壁并进入心脏，心脏完整性破坏，异物存留心脏也较多见。锐器致伤多为盲管创。穿透性心脏损伤部位依次为右心室、左心室、右心房和左心房，还可以导致心房、室间隔和瓣膜装置损伤。实际工作中它较非穿透性心脏损伤更常见，死亡率很高，许多受伤者来不及被抢救而死于现场或送医院途中。2.非穿透性心脏损伤又称闭合性心脏损伤，指胸部，特别是心前区受到钝性外力作用后，胸廓完整，但心脏的组织结构和（或）功能受到破坏。该类心损伤比较隐蔽，检查和鉴定有一定困难。(1)损伤原因：钝性暴力直接作用于心前区，胸部受外力直接撞击，胸腔内压力突然增加，使心脏在胸骨和脊柱间受到挤压造成心肌的挫伤，同时可见胸壁、心外膜也有损伤；或由外力引起胸骨或肋骨骨折，骨折断端刺伤心脏。可见千胸部钝性暴力直接作用、交通事故减速运动胸部被挤压等。(2)损伤表现3)室间隔破裂：常迅速致死。破裂原因有：心脏处千舒张末期或收缩早期，心室腔充满血液及瓣膜闭锁，增高的心室张力尚未缓解，此时，心脏突然遭受外力打击，可使室间隔发生线状裂伤；室间隔挫伤后，继以变性坏死，可引起迟发性穿孔。4)瓣膜、腿索或乳头肌损伤：瓣膜损伤以主动脉多见，其次是二尖瓣及三尖瓣，肺动脉瓣损伤较少见。瓣膜、｝健索或乳头肌损伤可导致辦膜关闭不全，伤者可在短时间内死于急性心力衰竭。（二）大血管损伤强大机械性暴力作用千胸部，可致主动脉、无名动脉、肺动脉损伤。闭合性动脉破裂常见千交通事故、高坠及挤压等原因。开放性大血管破裂多见千刺切、枪弹穿透及爆炸伤等。（三）肺损伤肺损伤指各种暴力所致肺实质损伤。常见的有肺挫伤、肺裂创，在锐器或火器致伤时可造成肺\OTE第三章机械性损伤的穿入或穿透损伤。 三、腹部损伤 腹部损伤是指各种钝性外力、锐器、火器等致伤因素导致腹壁／腹腔内部组织结构破坏以及同时或相继出现一系列功能障碍，常见千交通事故、工伤意外，以及打架斗殴中的刀伤、拳击伤、枪伤等。当腹部受钝力作用时，引起腹壁肌肉反射性收缩，对器官有保护作用，另外，腹壁由较厚的皮肤、皮下脂肪和肌层组成，当钝性暴力作用千腹部时，可形成外轻内重的损伤，临床上应重视。（一）胃肠损伤胃肠道是人体空腔器官，在腹腔内有一定活动度，受伤机会较少，但胃肠道一旦破裂，其内容物流入腹腔，刺激腹膜，导致化学性腹膜炎和细菌感染，将会引起严重后果。胃肠损伤(injuries of the gastrointestinal tract)是胃肠受暴力作用时，发生的胃肠挫伤、破裂或撕裂伤。1.胃肠挫伤常发生千交通损伤及拳打脚踢，胃肠被外力压到脊柱上，导致胃壁受到致伤物的撞击力和脊柱的反作用力的强烈挤压而引起挫伤。胃空虚时，常仅在受力处发生小灶性挫伤。2.胃破裂胃充满食物时位置下移，因流体力学作用，易发生破裂。钝性暴力引起的胄破裂有两个先决条件：CD胃呈饱和状态；＠外力造成胃腔与腹腔的压力差。由千充满半流体的胃内容，压力均衡地向四周扩散，胃破裂点常位千胃壁较薄弱之点，特征性病变为胃小弯或其邻近黏膜发生单个或多数裂创，裂创常发生千黏膜，继而波及浆膜、肌层，其创缘不整，创壁间可见组织间桥。胃壁严重挫伤或不全破裂，其临床表现可在伤后数小时或数天才出现；胃完全破裂后，可致急性弥漫性腹膜炎和气腹。3.肠破裂由千肠在腹腔中所占部位比胃大得多，因而腹部受伤后肠破裂机会更高，肠充满内容物时，也易受伤破裂，其破裂处常在肠系膜附着处的对侧。空肠的起始部及回肠末端都是可移动部与不可移动部的交界处，最易发生断裂。损伤轻时仅发生部分肠管断裂，重者肠管全周断裂。 （二）肝损伤 肝损伤(injur记s of the liver)是指肝组织受外力作用发生破裂、挫碎和（或）周围韧带的撕裂。肝脏是一个体积较大、弹性较小、不易移动的实质性器官，故较易受伤，肝损伤在腹部损伤中占15%~20%，多见千交通意外、高坠。肝右叶损伤较左叶多见，脱面受伤较脏面常见。肝损伤可由钝器直接作用或间接作用引起，也可因刺创或枪弹创引起。肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征明显。1.肝损伤分类按损伤表现分为：＠肝包膜下血肿，指肝实质裂开，但包膜完整，较小的血肿＠红可以自行吸收；＠真性破裂：肝包膜完整性破坏，肝实质挫裂、撕裂、挫碎甚至离断和毁损；©中央型破裂，肝实质深部组织损伤，可伴有血管、胆管损伤，易引起广泛肝组织坏死、胆道出血，肝被膜可以完整。2.肝损伤形态改变钝器所致的肝损伤可有不同的形态改变：＠肝被膜下破裂可转为真性破裂，中央型肝破裂易发展为继发性肝脓肿。＠肝表面的破裂口可呈条状、星芒状、龟壳状。高坠引起的肝破裂常为多个与力的方向平行的裂口，打击引起的肝破裂可呈星芒状或条状，其中心与力的作用点一致；龟壳状破裂口多见千爆炸时冲击波的作用所致，常位千肝右叶隔面。＠有时猛烈的钝性外力冲击可引起肝脏突然减速运动，因肝脏被周围韧带固定，这会导致肝周韧带撕裂和肝实质损伤，肝撕裂最容易发生在右叶。＠有症疾、肝海绵状血管瘤、肝脂肪变性、肝硬化、肝癌患者，肝脏更易千受伤。©肝刺创常见于尖刀、三棱刮刀的刺入及锁刀弯头的砍入。肝损伤者常死于出血性休克。肝被膜下破裂可千数小时后才穿破而致失血死亡。数日后死亡者多系因胆汁性或化脓性腹膜炎。 （三）脾损伤 脾损伤(injuries of the spleen)是指脾脏受外界暴力作用发生挫伤、破裂、穿透伤。脾破裂是最常见的腹部器官损伤，占腹部损伤的20%~40%。穿透性脾损伤多因锐器、火器所致。闭合性脾损伤多因交通事故或高坠、钝器打击或挤压而致。在外伤后立即发生的称急性脾破裂，受伤后先有被膜下或脾内出血，数天、数周甚至更长时间后发生穿破的为迟发性脾破裂，这种出血，多有明显的诱因，如剧烈咳嗽、活动、受较轻外伤等。脾损伤常因脾破裂、腹腔急性大出血，致失血性休克，甚至死亡。1.脾破裂分类按损伤范围分：CD中央型破裂，指脾脏实质深部破裂，可发生局限性出血或形成血肿；＠被膜下破裂，指脾脏实质周边部位破裂，出血积于被膜下可形成张力性血肿；＠真性破裂，是脾脏实质和被膜同时破裂出血。约85％脾破裂是真性破裂，常见于脾上极脯面，有时在破裂对应部位伴有肋骨骨折。该三类脾脏损伤在一定条件下可互相转化，尤其是中央型破裂发展成被膜下破裂，而被膜下破裂可形成真性破裂。2.脾破裂表现外力大小与脾损伤的程度并不完全一致。若脾脏原有疾病基础，损伤轻微也可发生脾破裂。如肝硬化、白血病、淋巴瘤、慢性症疾等导致的脾大，脾炎、觉肿、结核和肿瘤等，其中以肝硬化致淤血性脾大最常见，而且肝硬化时凝血机制障碍更易出血。 第五节机械性损伤的法医学鉴定 机械性损伤法医学鉴定的目的是为侦查提供线索，为审判提供准确、可靠的法医学证据，因此必须掌握各类机械性损伤的基本形态学特点、致伤物的特征、致伤机制以及人体组织、器官组织结构特点等。机械性损伤法医学鉴定涉及的内容较多，本节主要解决五个问题：死亡原因的确定、生前伤和死后伤的鉴别、损伤时间的推断、致伤物的推断与认定、死亡方式的判断。 —、死亡原因的确定 机械性损伤死亡原因可分为原发性与继发性两类。原发性外伤死因是指直接致死的损伤，无任何其他干扰因素，死亡发生迅速，损伤致死不通过别的夹杂因素；继发性外伤死因是在损伤的基础上又继发其他致死的损伤或病症。 （一）原发性外伤死因 1.生命重要器官的严重损伤指脑、心、肺、肝、脾、肾等生命重要器官的破裂或粉碎，可导致立即死亡。但延脑、脑桥等部位，即使是较小的损伤亦能使机体的呼吸、循环功能迅速发生障碍而死亡。2.出血机械性损伤造成血管和心脏破裂可引起急性大出血导致失血性休克死亡。正常人血容谥每于克体重约为75ml。急性出血量一次达全身总血容量的30%以上或一般成年人出血2000~3000ml即可致死。颅内急性出血一次达100~150ml、心包腔出血达200~250ml同样可立即死亡。2.继发性休克机械性暴力作用千机体造成重要脏器损伤、大出血等，使伤者有效循环血盘锐减，微循环灌注不足；以及创伤引起的剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿失调的综合征。最常见的是急性大出血所致失血性休克。继发性休克微循环障碍可累及多个器官，但各器官损伤程度有所不同，通常以肺、肾、脑受累为著，如休克肺、ARDS、挤压综合征、脑水肿及脑抽等。3.栓塞机械性损伤病程中，循环血液中出现的栓子类型各异，其形成原因及致死机制也不同。CD脂肪栓塞：栓子多来自粉碎性骨折及脂肪组织挫碎，脂肪栓子可阻塞肺动脉分支，并通过肺毛细血管进入大循环，引起肺外器官脂肪栓塞。脂肪栓塞累及脑干者可致死。＠空气栓塞：静脉管壁破裂（如颈静脉或锁骨下静脉损伤）可导致空气进入体循环静脉系统，较大量的空气快速进入体循环，空气充塞于右心腔并与血液混合形成泡沫，致右心泵血功能失调而死亡。＠血栓栓塞：机械性损伤导致下肢或骨盆骨折时，在挫伤的肌肉或骨折处易形成静脉血栓，尤其在伤后1~2周内。因损伤可引起血管内皮受损，加之卧床使血液凝固倾向增高，故容易形成静脉血栓。血栓的来源绝大多数是下肢，骨盆较少。若血栓脱落便可在身体其他器官发生血栓栓塞。若肺动脉主干被血栓栓塞可反射性引起冠状动脉痉挛而致急性死亡。4.窒息颅底骨折或伤及颈部血管时，大量血液可被吸入呼吸道，造成吸入性窒息而死亡。颈部软组织广泛损伤，可引起喉头水肿、气管内出血，导致气道闭塞、通气受阻亦可引起窒息死亡。此外，气胸特别是高压气胸，亦可使呼吸功能发生障碍引起窒息死亡。5.愈合过程中的合并症损伤愈合过程中肉芽组织逐渐变成瘢痕，如在主动脉壁的纤维瘢痕，可因血流冲击而膨出，形成外伤性动脉瘤，在轻微外力作用下或无诱因情况下发生破裂导致死亡。脑外伤后因脑内瘢痕形成而致外伤性癫病，伤者可在癫病发作时因窒息、摔跌等死亡。法医学鉴定实践中，经常遇到机械性损伤与疾病、中毒等因素共同作用致死的案例，进行死因分析时，需分析机械性损伤的部位、严重程度，基础疾病的严重程度以及中毒毒物的浓度等各因素在死亡进程中起的作用力大小（参与度），综合判断死因（根本死因、主要死因、辅助死因、诱因等）。 二、生前伤和死后伤的鉴别 生前伤C antemortem injury)是活体受暴力作用所造成的损伤。当暴力作用于活体时，损伤局部及全身皆可出现一定的组织反应，即生活反应(vital reaction)。入死后受到暴力作用所造成的损伤称为死后伤(postmortem injury），死后伤无生活反应。凡尸体上的机械性损伤，均需进行生前伤和死后伤的鉴别。t it量生活反应是诊断生前伤的经典依据。多年来，法医学领域采用了多种新技术，如扫描电镜技术、酶组织化学技术、免疫组织化学技术、酶标技术、分子生物学技术等，生前伤的诊断水平有明显的提高。伤后存活半小时到一小时死亡者，大部分皆可获得明确结果；伤后立即死亡或在濒死期形成的损伤，由千生活反应甚弱或因腐败等因素的影响，有时不易确定。 (—)生前伤的诊断 生前伤的诊断依据为生活反应。生活反应包括肉眼所见和显微镜检查两大部分。1.肉眼可见的生活反应肉眼可见的生活反应包括：O出血：生前出血，血液向周围组织间隙渗透，若系动脉出血，呈喷射状；静脉出血，呈流注状。出血是各种组织损伤的重要生活反应。＠组织收缩，创口裂开：组织收缩是活体组织受伤断裂后固有的反应。皮肤、皮下组织、血管、神经和各种纤维组织等断裂后皆出现收缩而使创口裂开，创口愈深，收缩现象愈明显，创口裂开也愈大。＠肿胀：由千局部炎症性充血和血管通透性增高，使体液成分渗出，创口周围出现红肿或红晕。通常伤后存活15分钟者，创口周围可有红晕出现。＠异物移动：从人体内发现吸入或吞咽异物是确定生前伤的特征之一，因为只有活体才具有吞咽及呼吸功能。口、咽或喉部的固体或液体状异物可通过呼吸运动被吸入气管、支气管及肺。在尸体解剖时，若从气管、支气管或肺组织内发现异物，对确定生前伤具有一定意义。＠痐皮形成：外力作用千机体造成损伤，局部渗出的液体或流出的血液可逐渐凝固形成痐皮。痴皮的颜色与损伤程度及类型有关，仅表皮剥脱不伴有出血时痐皮呈浅黄色；如伴有出血，伽皮呈棕红色。＠感染：机体遭受外力作用造成创或表皮剥脱时常有化脓菌随致伤物进入损伤组织，使受损组织发生变性、坏死，从而在损伤局部出现化脓性炎症，表现为炎症细胞浸润，并有不同程度组织坏死和脓液形成。在疏松的组织可形成蜂窝织炎。如果炎症局限可形成脓肿。


法医学 (—)生前伤的诊断 2.生前伤的组织学改变包括：＠局部淋巴结的边缘淋巴窦扩张，内有散在的红细胞存在，有时可见组织细胞胞质内吞噬有红细胞。＠血栓形成，机体局部血管内膜在外界暴力作用下发生损伤易形成血栓，故损伤局部发现血栓形成可证明生前伤。＠栓塞现象亦为一种生活反应，法医病理学实践中常见的栓子为血栓、脂肪、空气、羊水及挫碎的组织等。如骨折或广泛软组织损伤，尸检时在肺内发现脂肪栓塞，则可证明为生前伤。＠炎症反应，伤后2~4小时，开始有多形核白细胞游出；伤后8小时，多形核白细胞浸润明显，大单核细胞出现。＠创伤愈合，机体对外力作用下所形成的缺损进行修复，各种组织的再生、肉芽组织增生、瘢痕形成等也是重要的生活反应。3.生前伤的组织生物化学改变主要通过实验室检测组织生物化学改变来判断生前伤。包括炎症介质、局部组织中各种酶的出现时间及其含量变化、凝血机制有关物质的分布及含量变化、细胞膜及细胞内物质的分子生物学改变等。如皮肤和皮下组织创口部位有纤维蛋白形成，扫描电镜下可见纤维蛋白之间交织有红细胞和血小板残片。＠炎性介质方面，受伤组织中5－胫色胺的含量高于正常组织2倍，可证明为生前损伤，死后5天仍可测出；受伤组织中组胺的含量为正常组织的1.5倍，可证明为生前损伤。损伤组织中5寻召色胺的含量显著升高、组胺的含量轻度升高是诊断濒死伤的特征之一。＠白三烯、血栓素、白细胞介素等炎性介质以及白蛋白、多种酶、糖和核糖核酸等的含量在生前损伤的局部组织中均升高，有助千生前伤的诊断。＠生前损伤部位组织中白蛋白含量升高，伤后存活6小时含量达高峰，并保持至伤后18小时，有助千诊断生前伤。＠生前伤局部组织在损伤后几分钟内纤维连接蛋白就会增多，2~3小时升至高峰，并保待此水平至损伤后18小时。对千不同类型的损伤，损伤局部纤维连接蛋白阳性染色的宽度、深度也不一致，创伤越重，阳性反应越强。死后损伤的纤维蛋白形成能力显著低千生前损伤。近年来采用免疫荧光技术和免疫酶标观察纤维蛋白，更为清晰、灵敏。＠损伤后5~10秒钟即可有纤维蛋白形成，伤后存活3~5分钟，创口或创面形成的纤维蛋白网致密、量多。采用免疫荧光技术和免疫酶标技术观察纤维蛋白，则更为清晰、灵敏。（二）濒死伤的诊断濒死伤是指死亡之前极短时间内形成的损伤。由千损伤后生存时间极短，生活反应可极不明显，很难发现有诊断价值的形态学改变。常采用检测酶活性或炎症介质含量等方法进行鉴别。


法医学 (—)生前伤的诊断  三、损伤时间的推断 损伤时间，即伤后存活时间，主要根据伤后不同时间出现的全身或局部的各种生活反应来推断。1.肉眼观察皮肤擦伤时，如创面低于周围皮肤且较湿润，一般受伤时间未超过2小时；如擦伤面已干燥，有痴皮形成，则在伤后3~5小时；如伤面已与周围皮肤一样高，在伤后12~24小时或48小时之间；如痴皮边缘表皮开始脱开，则在伤后3~7天；痴皮完全脱离在伤后7~12天。皮内及皮下出血处皮肤，通常出血灶内的氧合血红蛋白于1~3天内渐变为还原血红蛋白和正铁血红素，被吞噬细胞所吞噬；3~6天转变为含铁血黄素及胆红素或橙色血晶；6~9天胆红素氧化成胆绿素并渐被吸收。含铁血黄素还可在局部停留一段时间或被吞噬细胞运至造血器官。因此，出血灶的颜色早期呈暗紫褐色，以后渐变为绿色、黄色，也可从紫褐色直接变为黄色再消退。创伤处由千炎症反应，伤后数小时即可见创缘红肿，24小时左右可有痐皮形成，清洁的创伤4~5天可完全被上皮覆盖。如创伤发生感染，则伤后36小时可形成脓液。一旦发生感染，愈合过程延缓，就更难推测伤后存活的时间。


法医学 三、损伤时间的推断 2.组织学方法伤后2~4小时死亡者，组织学检查有一定困难；伤后存活4小时死亡者，组织学检查仅见血管周围有中性粒细胞游出；伤后存活8~12小时，组织学诊断极有价值，创缘有较多的中性粒细胞、单核细胞及成纤维细胞层；伤后存活16小时以上，巨噬细胞增加，纤维蛋白染成鲜红色；伤后存活24小时，中性粒细胞及纤维蛋白达最大值；伤后存活24~48小时，表皮生长，自创缘向中央移行；伤后存活24~72小时，伤后48小时白细胞浸润达高峰，72小时时肉芽组织形成；伤后存活3~6天，胶原纤维形成，在坏死物和异物周围可能出现异物巨细胞；伤后存活10~15天，肉芽逐渐纤维化，表皮变薄变扁。


法医学 三、损伤时间的推断 3.酶组织化学改变生前伤早期在创口周围有酶活性反应，死后伤则无。O皮肤中的腺昔三磷酸酶、酷酶、氨基肤酶、酸性磷酸酶和碱性磷酸酶等在伤后8小时以内酶活性改变极为明显且很稳定，因伤死亡后数日仍能测出。上述各种酶的活性，大致按一定的时间顺序出现，伤后1小时，腺昔三磷酸酶和非特异性酷酶活性开始升高；2小时后，氨基肤酶活性增高；4小时后，酸性磷酸酶活性增高；8小时后，碱性磷酸酶的活性升高。＠生前损伤严重的创口中心区，由于该部分组织、细胞的坏死，各种酶的活性减低，而在距中心区200~300µm的外周区，各种酌的活性随伤后经过时间的延长而逐步升高。4.免疫组织化学方法近年来通过免疫组化方法判断损伤时间常用的有纤维连接蛋白、快速反应基因等，常在损伤后几分钟内创缘即可出现阳性染色，随着损伤时间延长，创缘阳性着色加强，对判断早期损伤时间是有帮助的。现在许多法医工作者已开始应用原位杂交分子生物学技术研究损伤经历的时间，将会更准确推断损伤时间。


法医学 三、损伤时间的推断 5.炎症介质的生化方法检测损伤局部主要表现为炎症反应过程，而炎性介质又是炎症反应不可缺少的化学物质。炎症介质出现千伤后最早阶段，如：＠组胺在伤后5分钟含偏开始升高，20~30分钟达高峰，60分钟后逐渐下降；＠5－胫色胺在伤后5~10分钟迅速升高至最高峰值，以后稍有下降，伤后40~120分钟又可出现轻度升高，死后4~5天仍可测出；＠激肤酶和激肤酶原活性在伤后立即升高，伤后存活30分钟开始下降。由于许多炎性介质如5-轻色胺、纤维蛋白、纤维连接蛋白等不仅可出现千生前损伤，在死后短时间内形成的损伤亦可出现，故单凭某一项指标作出损伤时间推断较困难，应同时应用几种不同的方法和指标综合评定。 四、致伤物的推断与认定 致伤物的推断是指确认哪种物体是造成某一损伤的物体，为侦查提供线索，为审判提供证据。案发现场发现的致伤物，亦应认定其是否是造成损伤的凶器。认定致伤物，往往需结合实验室的方法，进行指纹比对、血型测定及DNA分析、创口内存留的异物与致伤物的缺损和化学组成进行比对等。


法医学 四、致伤物的推断与认定 致伤物的推断和认定，有时容易，有时困难。同一种致伤物，因打击在不同部位或打击面和角度的不同，所形成的损伤形态可随之而异。相反，不同的致伤物，有时亦可形成形态极为相似的损伤。从损伤形态推断致伤物，有时只能推断致伤物的打击面。 （一）根据损伤的形态推断 首先应区分钝器伤、锐器伤或火器伤。仔细观察各个损伤的部位、大小、排列、数目、形态特征及创面和创内的异物，这是从损伤形态推断凶器的基础。头颅部若有波浪状、星芒状、条状的挫裂创，创周伴有表皮剥脱和皮下出血，两角可见分叉，呈撕裂状，创口下颅骨有粉碎性、凹陷性或孔状骨折，颅内硬膜外、硬膜下、蛛网膜下腔或脑实质内有出血，可能是铁锤、棍棒、砖石、扁担、枪托、刀背等钝器打击所致。若系砖头打击，创缘和创内可留有砖头碎屑。头颅部砍伤，颅骨上常伴有条状砍痕及颅内出血。头皮砍创的长度一般不能反映砍器刃面的长度。若砍器刃面甚沥，可在创口内和颅骨砍缝中留下砍器破损的碎屑，可进行致伤物缺口比对和作化学组成分析。


法医学 （一）根据损伤的形态推断 颅骨贯通伤，从骨内板或骨外板缺损可判断枪弹创入口或出口。典型枪弹创具有的特征不易与其他凶器所致的创相混淆。颈部切创的深度和长度不能反映切器刃缘的长度和厚菏。主创和其附近的试切伤常为同一切器所致。对切器上附着的血迹应做遗传标记测定，以证实是否是致伤切器。刺入口形态常可反映刺器的形态。单刃刺器，刺入口一侧有尖锐创角，另一侧钝圆，有时可伴有表皮剥脱；双刃刺器，刺入口两侧创角尖锐；圆形刺器，刺入口呈圆形，常伴有挫伤带。若剌器为长度较短的匕首，皮肤上可留下匕首的挫伤痕迹。特殊形态的皮下出血，常常反映致伤物的形态。如皮带扣打击裸露的人体皮肤，可留下相应的皮下出血。圆形棍棒打击躯体和肢体等皮下组织丰富的部位，可形成中空性皮下出血。上腹部半月形或条状皮下出血，可能是脚踢所致，即使有衣着衬垫，有时也能看到皮下出血。 （二）根据组织中残留物推断致伤物 受伤组织中往往可残留致伤物及其碎片或附着物，如刀刃残片、弹头、砖头或木头碎屑、碎玻璃、油漆碎片及泥土等，因此临床清创及尸体检验时应注意留取受伤组织中的残留物。通过相应的物证检验或其他的实验室检验，可为推断凶器提供重要依据。


法医学 （三）根据致伤物上的附着物和痕迹认定致伤物 致伤物上不同程度地附有伤者组织碎屑、血痕、毛发、衣物纤维以及犯罪嫌疑人的指纹痕迹等。在现场勘查时不要用手直接触摸凶器，避免污染。要妥善保护凶器上的附着物，以备进一步进行血痕或组织碎屑的血型、DNA和指纹等实验室检查，有助千认定致伤物。 （四）根据衣服上的痕迹推断 衣服上有时可留下凶器的痕迹。如近距离射击时的枪弹创，可在衣服上发现烧灼、火药附着及撕裂的痕迹。汽车辗压时亦可在衣服上留下轮胎印痕。衣服上的附着物与创内、外留下的异物，可用能谱、色谱、光谱、质谱等测定其化学组成。 五、死亡方式的判断 机械性损伤的死亡方式分为他杀、自杀及意外三种。判断死亡方式是机械性损伤法医学鉴定的另一项重要任务。有的案例通过尸体解剖可判断死亡方式，但有的案例仅凭尸体检验判断死亡方式有一定困难。因此，对千自杀、他杀或意外，不论何种情况均应结合现场勘查和案件调查情况进行综合判断。 (—)自杀死 自己对自己施加机械性暴力而致死。一般而言，自杀死亡现场无搏斗痕迹，致伤物多留在现场，\OTE并留有死者指纹，有时可找到遗书。案情调查可揭示死者有自杀原因或动机。


法医学 (—)自杀死 致命伤通常只有一个，而且分布在死者手所能及的部位。死者手及前臂无抵抗伤。刻颈自杀或自己切断腕部、腹股沟部或颈部动脉、静脉，其主要创口的上下缘可发现试切创。少数刻颈自杀案例，同一部位可能有很深的两个切口，不仅切断两侧颈部血管、气管和食管，并在颈椎前缘留下切痕。因此，当发现有两个足以致命的深切创时不应轻易否定自杀。用砍器砍击头部自杀时，砍创多集中在头顶前部，创口呈平行分布。刺器自杀者，刺创多在心前区。采用手枪或长枪自杀，均为近距离射击。高坠死者常见千自杀，但应排除被入推下或失足的可能。 （二）他杀死 他杀死是指被他人施加机械性暴力造成的死亡。他杀现场常有搏斗痕迹，现场凌乱。有时现场虽未发现明显殴斗迹象，但尸体位置、姿势、损伤部位、数目及血痕分布等用自杀难以解释。致伤物有时就在现场，但也有被犯罪嫌疑人带走。有时尚可发现尸体被移动的现象。


法医学 （二）他杀死 他杀死亡者损伤的分布不限千死者手所能及的部位，致命伤可以有多个。尸体上可发现殴斗痕迹及各种抵抗伤，损伤严重程度自杀难以形成。用石块、砖头、斧头打击头部时，损伤分布凌乱，颜面部、后枕部、颅顶和两侧颈部均可有多个严重的损伤。刺创可在胸腹部、腰背部等，常有数个深而致命的创口。有时尚可发现死后伤。 （三）意外死 意外死是指意料之外、非故意的行为所造成的死亡。意外死可发生在各种不同条件下：＠日常生活、工作中发生的意外事故及各种交通事故；＠自然灾害，如火灾、水灾、龙卷风、雪崩、雷击、地震、火山爆发等造成的群体性死亡。法医学鉴定时要注意尸体上损伤的特征和个人识别。 （沈忆文）思考题l.机械性损伤的类型有哪些？简述其各自的法医学意义。第四章机械性窒息 机体与外界环境之间通过呼吸运动进行气体交换，以维待机体对氧的需求，同时将组织细胞的代谢产物二氧化碳运输到肺而排出。若呼吸运动发生障碍，影响正常的气体交换，导致体内缺氧和二氧化碳谛留，引起细胞代谢和生理功能紊乱的情况称为窒息(asphyxia)。根据窒息发生的原因不同一般分为机械性窒息、中毒性窒息、电性窒息、空气缺氧性窒息、病理性窒息、新生儿窒息等。


法医学 第一节概述—、概念及分类 机械性窒息(mechanical asphyxia)由机械性暴力作用所引起的呼吸功能障碍，如通过压迫颈部或胸腹部、阻塞呼吸道或妨碍呼吸运动而发生的窒息。根据机械性暴力作用的方式和部位的不同，可分为六类：1.闭塞呼吸道入口所致的窒息如用手或柔软物体同时压闭口、鼻部引起的捂死。2.压迫颈项部所致的窒息包括缢死、勒死、扼死等。3.异物堵塞呼吸道所引起的窒息如各种固体异物堵塞咽喉或气道所致的嗖死。4.液体吸入呼吸器官所致的窒息如水、羊水、酒、血液或呕吐物等吸入呼吸道和肺泡所引起的溺死。5.压迫胸腹部所致的窒息包括压死、挤死、活埋等。6.体位性窒息因长时间被限制于某种异常体位，使呼吸功能受阻及静脉回流受阻而发生的窒息。


法医学 二、死亡过程及表现 因窒息而死亡者称之为窒息死(death from asphyxia)。从人体受到机械性暴力作用开始直到最后因窒息死亡的整个过程中，呼吸、循环、神经运动以及其他各系统都有不同程度的改变，但以呼吸系统的改变最为严重，其表现也最为明显。因窒息而死亡的过程是一个连续的过程，不能截然分开。一般根据其发展过程中的表现，人为地分为以下六期：1.窒息前期呼吸障碍后氧气吸入受阻，但因体内尚有余氧可以利用，所以不显示任何症状。此期约持续半分钟。也可因个体的训练或耐受力不同而有差异，如擅长游泳者可持续1分钟以上。2.吸气性呼吸困难期因体内缺氧和二氧化碳滞留，刺激延髓呼吸中枢，致呼吸幅度加深，呼吸频率加快，吸气强千呼气，呈喘息样呼吸。此期持续1~1.5分钟。3.呼气性呼吸困难期因体内二氧化碳持续性增多，刺激迷走神经，反射性地引起呼气运动加剧，呼气强千吸气，渐次变为惊厥性呼吸运动，出现全身惊厥，所以本期又称惊厥期。此期较短，约待续数秒钟乃至数十秒钟，不超过1分钟。4.呼吸暂停期呼吸中枢由千过度兴奋而转为抑制，出现呼吸暂时停止。此期心脏搏动非常微弱，血压下降，处千假死状态，所以此期又称假死期。持续1~2分钟。


法医学 二、死亡过程及表现 5.终末呼吸期出现间歇性张口、深呼吸，鼻翼扇动，通常约有数次间歇性深呼吸。瞳孔散大，血压下降，肌肉松弛。此期待续时间长短不定，大约一至数分钟。第四章机械性窒息6.呼吸停止期此期呼吸已停止，但心脏搏动仍存在，其持续时间因人而异，可自数分钟至数十分钟，最后心跳停止而死亡。呼吸停止期所形成的损伤，仍有微弱的生活反应。上述各期的时间长短和表现明显与否，因个体的年龄、健康状态及引起机械性窒息因素的性质、作用方式、窒息发生的速度、程度和持续的时间而异。窒息全过程所经历的时间在5~6分钟之内死亡者称为急性窒息死亡。但有时机械性外力的作用并未使气道完全闭塞而仍可呼吸少量空气，或气道闭塞短时间后又缓解，恢复呼吸后再闭塞，从而使窒息至死亡经过的时间延长者，称为亚急性窒息死亡。若有再延长者，称为迁延性窒息死亡，有时可长达10小时以上。 三、尸检所见 机械性窒息死亡尸体征象是否明显，因个体的身体状况和窒息过程的不同而有差异。如窒息各期的表现明显，持续较久，则其征象也就明显。反之，则不明显甚至阙如。


法医学 （一）尸体外表征象 1.颜面肿胀、发组颜面肿胀与否，视机械性窒息死亡的原因而异。如勒死、扼死、压迫胸部等死亡者，因头面部静脉回流受阻而怒张，致颜面部高度淤血、还原血红蛋白增多而使颜面部肿胀、黏膜呈暗紫红色，呈现出发纣等表现。在死亡初期以面部、口唇、甲床等处较为明显。但因其他原因死亡者，若死后时间较长，也可因体内血液中氧耗尽而出现类似发组表现，因此只有在死后不久观察到才对判定其死亡原因有价值。2. t.i§点性出血多见于眼脸结膜近穹隆部、球结膜的内外毗部和颜面部皮肤。出血点呈圆形，如针尖大小，孤立或群集而融合，淡红色或暗红色。淤点性出血多发生千颈部受压部位以上的皮肤。呼吸道迅速阻塞者淤点性出血更为明显。3.尸斑显著、出现早窒息的尸体，其血液多不凝固，呈流动状态，故死后不久便可出现广泛而显著的尸斑。由千窒息缺氧，血红蛋白呈还原状态，透过皮肤，尸斑呈暗紫红色。尸斑色泽的深浅和明显程度与种族及死者的健康状况有关。白色人种最为明显，黑色人种则不易观察；健康成年人明显，而年老体弱者不太明显。4.尸冷缓慢窒息时，在呼吸困难期往往会发生惊厥而导致肌肉强烈收缩，使产热增多而体温升高，所以尸体冷却较慢。


法医学 （一）尸体外表征象 5.牙齿出血（玫瑰齿）窒息死者的牙齿，在牙颈部表面出现玫瑰色（或淡棕红色），经过酒精浸泡后其色泽更为明显。玫瑰齿对于鉴别腐败尸体有无窒息有一定的价值，但并非绝对的指征。6.其他呼气性呼吸困难期发生惊厥时，可致平滑肌收缩或痉挛，常有大小便失禁或精液排出。此外尚见口涎和绰涕流出，有时可呈血色。有时可见眼球突出、舌尖外露等征象。（二）尸体内部征象1.血液呈暗红色、流动性窒息尸体血液因还原血红蛋白而呈暗红色。窒息死者的血液，在死后0.5~1小时内尚有凝固倾向，或已出现凝固而后又逐渐溶解，2~3小时后完全呈流动性。此乃由千窒息死者的血液缺氧，纤维蛋白溶酶生成增多，使纤维蛋白降解，尸体血管中原已凝固的纤维蛋白血块在纤维蛋白溶酶作用下完全崩解，因而血液呈流动性。2.内脏淤血吸气性呼吸困难期胸腔负压剧增，使血管及右心高度淤血，继而静脉系统淤血，各内脏血液难以回流，使肝、肾等器官淤血。尸检时常见右心扩张，充满流动性暗红色血液，而左心较为空虚。


法医学 （一）尸体外表征象 3.内部器官淤点性出血机械性窒息死者常显现淤点性出血，也称为Tard ieu斑。最常见千肺胸膜和心包脏层下。也见千其他内脏器官，包括胸腺、甲状腺、小肠黏膜等。其形状、大小、颜色、数目等，均与结膜下的出血点相似。其形成机制为：O血管痉挛；＠缺氧导致血管通透性增高；＠肾上腺素分泌增多使小血管、毛细血管内压升高而发生破裂；＠胸腔负压加大，肺膜下毛细血管不能耐受高压而破裂出血。但疻点性出血并非窒息所特有，在猝死、败血症、磷中毒、石申中毒、急性酒精中毒死者也可见到。4.肺气肿或肺水肿在剧烈的吸气性呼吸困难期，肺扩张，肺泡膨胀，肺表面可形成局灶性肺气肿。严重者肺泡破裂，发生闭合性气胸。窒息死者由千肺高度淤血，可导致肺水肿。若窒息过程持续时间较长，其水肿程度会很明显，由于缺氧而致小血管破裂，红细胞渗出，伴随着剧烈的呼吸运动，水肿液与空气或呼吸道中的黏液相混合可形成红色的泡沫，经气管涌出，而附着在口、鼻孔处，成为窒息死者常见的一种现象。


法医学 （一）尸体外表征象 5.脾贫血窒息死者的脾常因贫血而体积缩小，包膜皱缩，色淡、质韧。窒息时脾收缩，是一种代偿性机制，可使大量的红细胞进入血液循环增加输氧能力。肝、肾等器官淤血与脾贫血的并存，在窒息死亡者几乎是普遍存在的变化。 （三）组织学变化 1.脑脑对缺氧最敏感，完全缺氧6~8分钟，脑神经细胞即可出现不可逆的退行性改变。大脑皮质第皿～V层锥体细胞、小脑蒲肯野细胞显示：细胞肿胀变圆、尼氏小体溶解消失、胞浆液化、脂肪变性或空泡形成。核偏位，核仁消失，有的发生核固缩、核破碎以至消失。神经细胞呈嗜酸性染色，或见细胞吞噬现象。脑细胞和血管周围间隙扩大，小血管和毛细血管扩张充血，并可见小灶性出血。毛细血管内皮细胞肿胀、脂肪变性而使血管腔变小。窒息死者电镜下最早期的变化为神经细胞染色质凝集在核膜下，随着窒息时间的延长，线粒体、内质网、高尔基复合体、核蛋白体等细胞器出现不同程度的退行性改变。


法医学 （三）组织学变化 2.心肌心肌对缺氧的敏感性仅次千中枢神经细胞。缺氧5~6分钟后，心肌细胞混浊肿胀，核内和胞浆内有空泡形成。核细长固缩，有时因水肿、变性而肿大。小血管扩张充血，毛细血管内皮细胞肿胀。电镜显示：心肌细胞肿胀，染色质凝集在核膜下。细胞间相互离散，胞浆中糖原颗粒消失。线粒体基质密度降低，峭肿胀，结构不清楚。3.肝肝细胞缺氧3~10分钟后，胞浆和核周围出现空泡，其周界清楚，散在性分布，为可逆性改变。电镜观察：在血流阻断10分钟后，肝细胞空泡变性，其中含有脂滴，尚可测出铁元素和酸性磷酸酶。30分钟后，线粒体、内质网膨胀，糖原消失，细胞膜破裂。4.肺窒息死亡者常出现肺气肿。年轻死者常见间质性肺气肿，肺前缘呈大泡型肺气肿。肺小静脉扩张淤血，肺泡壁毛细血管充血，肺泡内有大量水肿液。肺间质中可见出血灶。30分钟至12小时迁延性死亡者的肺泡中可出现大单核细胞、吞噬细胞和多核巨细胞。5.肾肾组织淤血，间质水肿。近曲小管上皮细胞空泡变性，但不如心肌和肝细胞的变化明显。电镜显示：肾小球血管拌内皮细胞空泡变性。


法医学 第二节压迫颈部所致的窒息—、缢死 缢死(death from hangi ng)是以绳索状物套绕在颈（项）部，利用自身全部或部分体重的下垂作用，使绳索压迫颈（项）部而引起的窒息死亡，俗称吊死。条索状物件、套压在颈项部、自身体重下坠是缢死的三要素。缢死可在悬位或立、蹲、跪、坐、卧等任何体位姿态下发生（图4-1)。由千缢死的体位和姿态不同其局部所承受体重的压力大小也各有不同。一般认为，悬位缢死者承受100％的体重压力，蹲位缢死者为体重的70%~80%，卧位者约为体重的20%。缢死的现场以室内者居多，若发现缢吊者体温尚存，应迅速解救，进行人工呼吸或送医院抢救。 （一）绳套和缢型 1.绳套缢吊所用的绳索，多系日常生活中常见的物品，如电线、围巾、毛巾、尼龙丝袜、麻绳、棕绳、草绳、尼龙绳、皮带。缢吊时必须将绳索做成套，并将绳索的一端固定在高处。绳套的式样较多，可依绳结的固定与否而分为固定绳套（又称死套）和滑动绳套（又称活套）。固定绳套又依其周径与颈项周径大小而分开放式（大千颈项部周径）和闭锁式（与颈项部周径一致）。滑动绳套易呈闭锁式。绳套的圈数常见者有单套和双套，三套或多套者较为少见。


法医学 （一）绳套和缢型 绳结是在绳套上所打的结扣。结扣有活结、死结、帆结、瓶口结、牛桩结、领带结、外科结等各式各样的形式（图4-2)。在现场勘验时，应将结扣作为物证予以保留，不应破坏。此外，缢死者也有不用绳套的，仅将其颈部压在桌椅的横档上、木板的边缘或树权上，均可达到缢死的目的。 单套活套双活套死套牛桩结 2.缢型一般根据缢绳着力的部位不同而分为前位、侧位和后位三类缢型（图4-3)。(1)前位缢型：当缢绳的着力部位在颈前部，多在甲状软骨与舌骨之间，绕向颈部左右两侧，斜行向后上方，沿下颌骨角，经耳后越过乳突，升入发际，达头枕部上方而形成提空（古称“八字不交”)，最后将绳索系在枕后上方的固定点处。由于其着力点在颈前部，故称为前位缢型，此型最为常见。(2)侧位缢型：绳索的着力处是在颈部左或右侧，相当千甲状软骨水平线的下颌骨角下，耳部、乳突等部位，绕颈项而斜行向上，在其对侧形成提空，头向颈部受力侧呈侧位倾斜，故称为侧位缢型。(3)后位缢型：绳套的着力处主要在项部，绕过两侧下颌骨角，在颈前正中线上方提空。结扣在尸体颈前部上方，死者头向后仰，受力点主要在项部，故称为后位缢型。


法医学 前位后位侧位 根据缢颈者的躯体是否悬空又将缢死分为完全性与不完全性两类。完全性缢死者的躯体完全悬空，全部体重经缢绳而压迫于颈项部；不完全性缢死，由千有部分肢体与地面或与其他物体接触，故仅有部分体重经缢绳而压迫千颈项部；如半立位（足尖着地）、蹲位、坐位、卧位等。 （二）缢死的机制 1.呼吸障碍一般绳索位置多在舌骨与甲状软骨之间，着力后迫使舌根向后上方挤压，从而使其紧贴千咽后壁及软腮的后部，导致咽腔气道的闭塞，同时又使会厌盖住喉头而完全闭塞呼吸道，为前位缢型所见；绳索直接压迫喉部和气管而闭塞呼吸道，为侧位缢型死者所见。绳索压迫颈部而使颈椎向前突出，间接压迫气道，为后位缢型死者所见。上述的各类缢型，均可压迫呼吸道而发生窒息死亡。有实验表明，闭塞呼吸道只需要15kg重量的压力。


法医学 （二）缢死的机制 2.供血障碍绳索压迫颈项部的血管，诸如颈静脉、颈动脉和椎动脉，可使脑部血液循环障碍而迅速发生脑淤血、脑贫血、脑缺氧，导致大脑皮层及脑干相继抑制，神经细胞营养障碍，意识随之丧失。实验结果表明，颈静脉受2kg、颈动脉受3.5kg、椎动脉受16.6kg的压力，即可使血管完全闭塞。因此只要颈部受到17kg以上的压力时，就可闭塞供应脑部的全部血流。在半卧位缢吊者，虽然其下肢及臀部着地，但部分体重加于缢绳上的压力尚有20~40kg左右，足以压闭颈部血管和气管而导致死亡。当压力较轻时，以颈静脉受压为主，若压力较重则动静脉同时受压。3.神经受压颈部神经受压导致反射性心跳停止。绳索牵引和压迫颈部时，可以剌激迷走神经及其分支，并压迫颈动脉窦，引起反射性的心跳停止。喉上神经受刺激后也可引起反射性的呼吸停止。此外，绳索也可压迫颈部的感觉神经而引起大脑皮层的抑制，从而导致呼吸、循环功能障碍。4.沓椎和脊髓损伤见千缢刑（绞刑）死者。受刑者颈部套上绳索，站在离地2m的高架踏脚板上，突然抽去踏脚板，受刑者迅速身坠而悬空，其颈项部因猛烈牵拉而使2~3或3~4颈椎互相脱离，甚至颈椎骨折碎裂，脊髓撕伤，意识立即丧失。


法医学 （二）缢死的机制 缢死常常是因呼吸道、颈部血管和神经或颈动脉窦同时受压，所以意识丧失甚为迅速，缢吊者不可能发生自救行为。缢死意识丧失虽快，一般并不立即死亡，死亡常发生在缢吊后5~20分钟。因此，若发现缢吊者体温尚存，应及早抢救，或许有复活的可能。 （三）缢死尸体的征象1.形态学变化 (1)缢沟的特征：缢沟(furrow or groove)是缢吊时绳索压迫颈部皮肤所形成的沟状痕迹，一般均伴有不同程度的表皮剥脱和皮下出血。缢沟的性状往往与所用的绳索的性质、绳套、绳结、着力点和缢型等有关。它能反映缢绳的位置、方向、数目、性质、粗细、花纹等特征。绳索着力的部位，缢沟最深，其两侧逐渐向上斜行而变浅，最后消失千缢绳悬吊处。这种具有特征性的缢沟，我国古典法医学书籍中曾用“八字不交”“不周项””项痕不匝”等术语描述。(2)浅部组织学改变：缢沟处皮肤角化层缺失，真皮乳头层变平。缢沟边缘区的皮肤内和皮下组织也可见出血灶及弹力纤维排列紊乱断裂的情况。苦味酸锭朋脂红染色和改良Po l ey酸性复红－甲基绿染色对缢沟不明显的案例起到鉴别作用。


法医学 （三）缢死尸体的征象1.形态学变化 (3)缢深部组织的改变：颈部肌肉，如胸锁乳突肌、胸骨舌骨肌、甲状舌骨肌、肩脾舌骨肌等因缢绳的压迫，可出现压陷痕迹，也称内部缢沟。肌肉有局限性挫伤出血，还可见因挫压而出现的玻璃样变性。缢沟附近组织中的血管和神经周围可见出血。有时在胸锁乳突肌起始部可发现微小的出血点。缢沟深部的脂肪组织，因挫伤而呈乳化状，并可出现脂肪微粒。位于喉头上方的缢沟，从着力部位至舌根间的组织往往有出血。(4)颈动脉损伤：颈总动脉在颈内和颈外动脉分支处下方的内膜，因缢绳的牵拉作用可发生1~2条横向断裂，并伴有内膜下出血。这些横断裂纹约占缢死者的5%。若牵拉力较大时，颈动脉中膜也可破裂，动脉本身可见出血。颈动脉的这些改变，在老人缢吊尸体上较为多见。(5)舌骨骨折：位于颈部喉结上方的缢绳，可将舌骨大角和甲状软骨舌骨角推压至颈椎前面而发生骨折，并有出血。舌骨大角骨折，可为单侧性，也可为双侧性。舌骨和甲状软骨同时骨折的以40岁以上的人居多。这是由千舌骨关节已硬化，甲状软骨骨化，骨质变脆之故。甲状软骨和环状软骨的骨折少见。


法医学 2.其他征象 (1)颜面：由千勒绞时，颈静脉回流受阻，而颈动脉、椎动脉尚未完全闭塞，因此颜面部明显淤血。又因窒息过程较长、缺氧明显，故颜面青紫肿胀。眼结膜及勒沟以上的颈、面部的皮肤，常可出现散在性的点状出血。眼球突出明显。当绞勒绳索位千甲状软骨处或其下方时，其舌尖常露于齿列之外。有时舌尖被咬破出血，舌尖表面常留有齿痕。口鼻部可有血性泡沫状涕涎流出。(2)体表及手足损伤：由千被勒者的抵抗及濒死期挣扎，经常在体表和手足等部位常遗留伤痕，有时手中可有异物或者加害者的血迹等，故检查时应特别注意。(3)尸斑：勒死者的尸斑分布，常因死者的体位和姿态而有所差异。(4)内脏改变：勒死者脑膜淤血，脑组织淤血并有点状出血。肺气肿、肺水肿明显，可见出血灶。气管内常有血性泡沫状液体，可以涌出口腔和鼻孔。胸膜和心外膜出现散在性的出血点。内脏器官的其他窒息征象，均较缢死尸体的表现更为明显。（三）法医学鉴定勒死者多为他杀，自勒少见，偶见意外性勒死，如颈部披有头巾、围巾等时不慎被机器缠绕绞勒致死。


法医学 2.其他征象 1.他勒死者现场紊乱，常有搏斗痕迹。室外现场多千室内，并留有他人足迹，勒索很少留在现场。被害人身上常可发现抵抗伤或防卫伤等外伤，如表皮剥脱、皮下出血，甚至有较为严重的其他外伤。受害者的手中常抓有加害者的毛发、布片、纽扣等，指甲缝中可能嵌有加害者的血迹、皮肉等组织。2.自勒致死者尸体一般仰卧位，肘关节弯曲。颈部勒沟较少，因用力绞勒时，是先紧后松，勒沟也有深浅之分。勒绳结扣多位千颈前方。有时死者的手中尚握有绳索。自勒者有时在颈部垫以衬垫物，因此，可出现勒沟中断或深浅不一的现象，自勒者因其死亡过程较长，窒息的征象常比他勒明显。现场室内多千室外。常有自杀的迹象或遗书。现场一般较为安静，室内物品陈列尚整齐，门窗常紧闭，有时偶见个别人或精神失常者采用反常的方式进行自勒，需详察分析，慎重地做出推断和鉴定。


法医学 （四）缢绳的物证意义 缢吊者所用的绳索，具有重要的法医学物证意义。缢绳性状有软、硬之别，绳套有固定和滑动之分，而其圈数则每案不同，绳结更是各式各样。因此在现场勘验时必须注意：CD搜集并保留现场的缢绳，拍照记录在案，留作物证。＠检查现场缢绳的性状、绳套及其圈数等与颈部缢沟的性状、条第四章机橄性窒息数、印痕、提空等皮损互相对比，观察两者是否完全相符。若相符合，则此缢绳应为作案的工具。若不相符，则应进一步追寻缢绳。＠保留绳结。绳结常能反映作案人的职业性质和其日常生活中最熟悉、最习惯的结绳方法。在临案现场勘验取下颈项部的绳索时，不应解开绳结，最好在结扣的对侧或其侧面剪断绳索。在取下缢绳后，再用细线连接其两个断端。＠用放大镜检验缢绳纤维中的附着物（如粉类、油污、金属屑等）是否与缢沟上的相符合。


法医学 （五）法医学鉴定 缢死多为自杀，他杀者少见，意外多见于儿童。也有他杀后伪装自杀的案例。在检验尸体之前，应首先了解案情，再仔细勘验现场的情况，是紊乱还是平静，有无可疑的物品或遗书。其次注意尸体的体位、姿态、缢绳的性质和其结扣的形式等，并详细记录、照相。在检验和解剖尸体时应详察：＠有无窒息死亡的一般征象，以确定是否为窒息死亡；＠颈项部缢沟的性状与现场缢绳的性状是否互相符合；＠根据体位、缢沟、结扣以及有无抵抗和暴力痕迹等，鉴别是缢死还是勒死；＠根据缢死者的体位、姿态、缢沟以及有无抵抗伤、碰撞伤或暴力痕迹等鉴别自杀还是他杀；＠详察缢沟皮损处有无生活反应，鉴别是缢死还是死后悬尸；＠根据尸体现象等推断缢死者的死亡时间。 二、勒死 勒死(strangulation by ligature)是以绳索环绕颈项部，用自己的或他人的手或某种机械作用，使绳索勒紧而压迫颈项部，导致的窒息死亡，又称绞死。绞勒时所用的绳索称为勒索或绞索。常见有麻绳、电线、布条、皮带、尼龙绳或尼龙袜、毛巾、围巾等，一般常用半硬半软的绳索。


法医学 二、勒死 （－）死亡机制1.压迫呼吸道绞勒时绳索的位置一般在甲状软骨或其以下，使气管受压，但因施加力量常较缢死为小，所以气管常常不能完全被压闭，故其窒息过程也随之而延长。2.压迫颈部血管颈部静脉容易被压闭，但动脉不能完全压闭。特别是椎动脉在颈深部经过颈椎横突上升，更不容易压闭，故血液仍可流向大脑，加之被害入的抵抗挣扎，颈部受力不均匀而勒索时松时紧。所以绞勒者其意识丧失较慢，窒息过程较长，死亡较迟缓。3.压迫颈部神经当绳索置千喉头上方猛烈绞勒时，可刺激迷走神经及其分支喉上神经引起呼吸抑制，或刺激颈动脉窦引起反射性心跳停止而迅速死亡，或因血压下降引起休克致死。


法医学 （二）勒死尸体的征象1.颈项部改变 (1)勒沟的特征：勒索压迫颈部所形成的沟痕称为勒沟。勒沟是勒死的重要依据。勒沟能反映勒索的硬度，勒索表面的形态及其他一些特征。＠勒沟的位置和方向：勒沟可位于颈项部任何部位，但在喉头下方较为多见，常为闭锁形式。勒沟呈水平方向，完全环绕颈项部，宛如0字形。若在勒索与颈部之间有衬垫物，衬垫处勒沟可以不显或间断。＠勒沟的数目：勒沟多为1~2圈，多圈者少见。勒沟的数目应与缠绕颈项部的绳圈数相一致。但也应注意到，由千缠绕时绳圈的互相重叠，因此勒沟的数目，有时也不能完全反映绳圈数目。＠勒沟的宽度和深度：勒沟的宽度与勒绳的粗细相适应。勒沟的深度比较一致，但绳结处较深，形成凹陷的压痕。如果勒绳之下尚有软质物体衬垫，则勒沟的深浅宽窄均不甚明显，或者呈间断而不连续。＠勒沟的颜色和出血点：勒沟的上下边缘可有散在性的点状出血。有时还可出现水庖。由千受害者的抵抗和挣扎，容易形成表皮剥脱和皮下出血，故其颜色较深，呈黄褐色或暗褐色的皮革样变。随着死亡时间的延长，因尸体干燥、皮革样化更为明显。冷冻后再解冻的尸体，勒沟上下缘的点状及小片状出血也因溶血化开而更加明显。＠勒沟的印痕：绞勒时由千绳结压迫千颈项部，在局部常可发现相应的压痕。如用电线、铅丝等硬绳索拧紧而勒死者，常在拧结处的皮肤上留有拧扭的痕迹。勒沟表面上的花纹印痕，可以反映勒绳的花纹。


法医学 （二）勒死尸体的征象1.颈项部改变 (2)深部组织的改变：勒沟的皮下组织及肌层常有出血，但肌肉断裂者较少见。甲状腺、扁桃体及舌根部均有明显的淤血和出血。颈总动脉内膜常无横向裂伤。绞勒时，因颈前部受到重力的绞压，甲状软骨和环状软骨常发生骨折和出血。如勒绳在颈项部高位（甲状软骨以上）时，舌骨大角可发生骨折和出血。当勒绳在颈项部低位（甲状软骨以下）时，可出现气管软骨的骨折。此外，如用强烈暴力绞勒颈项部时，尚可发生颈椎棘突的骨折。


法医学 （四）缢死与勒死的鉴别缢死与勒死在形态学上具有一定差别（表4-1)。 项目缢死勒死索沟位置多在舌骨与甲状软骨之间多在甲状软骨或其下方索沟方向.着力处水平，两侧斜形向上提空全颈项都呈环形水平状索沟闭锁多不闭锁，有中断现象一般宪全闭锁而不中断索沟深度着力部最深，两侧渐浅渐消失深度均匀，结扣处有压痕索沟出血缢沟多不出血，上下缘和缢沟间隆起处有勒沟多出血，故颜色较深出血点颈部软组织损伤肌肉多无断裂或出血，颈总动脉（分叉下肌肉多有断裂和出血，颈动脉无明显损伤部）内膜有横向裂伤颈部骨折舌骨大角、甲状软骨上角可有骨折甲状软骨、环状软骨纵向骨折颅脑淤血脑组织、脑膜淤血不明显脑组织、脑膜淤血明显伴出血舌尖外露舌尖多不外霹舌尖多露出颜面征象颜面苍白，眼结膜出血点不明显颜面青紫、肿胀，眼险常有出血点（五）自勒与他勒的鉴别自勒与他勒存在一定差别（表4-2)。


法医学 三、扼死 扼死(manual strangulation)是指用单手或双手扼压颈部而引起的窒息死亡，又称抬死。有时也可用肘部、前臂或器械压迫颈部致死。扼死只见千他杀，自扼导致死亡的案件几乎是不可能的，因为自己用手压迫颈部，至呼气性呼吸困难期即出现意识丧失，此时四肢肌肉松软，不可能继续压迫颈部，从而使呼吸运动得以恢复。 (—)死亡机制 扼死的死亡机制与勒死相似，主要为窒息死亡。由千被害人的挣扎抵抗，颈部气管和血管不易完全被压闭，尤其椎动脉不能被阻塞，所以被害人窒息过程较长，意识丧失与死亡发生均较迟缓。喉上神经受压刺激可导致反射性呼吸停止。而颈动脉窦区受压可反射性引起血压下降发生休克。有时猛烈用手压迫颈部，可刺激神经和颈动脉窦而引起反射性的心跳、呼吸停止，这时则无明显的窒息过程。扼死过程的长短，取决于呼吸道被压闭塞的程度。扼颈时舌骨、喉头或气管可以被推向后上方，致使喉腔入口完全闭塞而迅速死亡。决定死亡速度的重要因素是扼颈力量的大小和扼颈的部位。


法医学 （二）形态学特征1.外表征象 (1)扼痕：扼压颈项部，可形成手指和指甲压痕，称为扼痕(throttling mark)，是扼死尸体最重要的征象。扼痕为指腹所致的圆形或椭圆形的擦伤、挫伤及指甲所致的新月形或短线状的挫伤。扼痕一般多在喉头两侧，如用右手扼压颈部时，则在左侧颈部皮肤上留有四个扼痕（与四指相适应），而右侧有一个（与拇指相适应）。如用左手扼压时，则扼痕位置相反。如用双手扼压时，颈部两侧各有4~5个扼痕。经12~14小时后可形成明显的羊皮纸样变，呈褐红色。(2)颜面：扼死者的颜面肿胀、发组，呈青紫色。在较疏松的皮肤处及眼结膜和口腔黏膜出现散在的点状出血。舌尖有时微露千齿列之外，有咬伤。当颈部严重损伤时，口、昴孔可有出血。若扼颈时伴有捂嘴还会造成被害人口唇周围软组织损伤、出血以及口腔黏膜的损伤。


法医学 （二）形态学特征1.外表征象 (3)手足及体表损伤：受害者因挣扎抵抗，在其胸、背部和四肢，常可发现伤痕。有些扼死的案件，罪犯扼颈后奸尸或实施强奸的过程中同时扼颈，造成被害人会阴部以及大腿内侧的损伤。还有些案例，罪犯在实施扼颈前已用其他暴力使被害人失去反抗能力，常见的有颅脑损伤及胸腹部的损伤，因此伴有其他损伤形式的存在。此外，在受害者的手中往往会抓有加害人的毛发、衣片、纽扣等，指甲内嵌有皮肉、血痕等。2.颈部深层改变（］）皮下及肌肉出血：手指和指甲扼压部位的皮肤有皮下出血。颈部的胸锁乳突肌、胸骨舌骨肌肩肿舌骨肌等常有出血。有时合并甲状腺、唾液腺、喉头黏膜出血。有时可见双侧声门襞、喉头水肿，下颌舌骨肌、舌根部和舌下疏松组织内有出血。(2)骨折：在扼死案例中，由千凶手扼颈时用力较大，甲状软骨、环状软骨往往骨折，甲状软骨骨折多发生在上角，尤以右上角为多，约占50%。舌骨大角有时也见骨折，约占35%。(3)内脏变化：内脏器官淤血，脑膜和脑实质可见淤血、水肿及点状出血。肺气肿、水肿并伴有灶状出血。浆膜面可见点状出血。口鼻孔可有血性泡沫状液体涌出。(4)勒死与扼死的鉴别（表4-3)。


法医学 项目勒死扼死 颈部骨折甲状软骨、环状软骨纵向骨折甲状软骨上角骨折、舌骨大角骨折死亡性质他杀多见，偶有自杀及意外勒死他杀，自杀几乎不可能死亡机制因呼吸道受压、颈部血管、神经受压综合主要因呼吸道闭塞发生呼吸障碍致死扼死常是他杀。现场多见搏斗痕迹。被害人的尸体呈特殊姿态。手足和头面部常有暴力伤或抵抗伤，衣着散乱破碎。被害人如系醉酒、沉睡或昏迷中被扼死，常无抵抗伤痕。如系女性尸体，应注意有无被强奸征象。详细检查现场留有的指纹、足印、血迹和死者手中抓取的物证。但罪犯作案后常对尸体和现场进行伪装，会给鉴定工作带来一定的困难。因此，尸体检查应尽早进行，应注意对尸体的原始状况以及全身状况，尤其是对颈部的检查特别要仔细。 第三节压迫胸腹部所致的窒息 胸部或胸腹部受到强烈挤压，严重妨碍胸廓和隔肌的呼吸运动所致的窒息死亡。这类窒息多发生千灾害或意外事故，如房屋倒塌，矿井塌陷，车辆翻覆，坑道坰塌，大树折断，雪崩以及人群挤压时胸腹受压。也见千熟睡中母亲手臂或小腿压在婴儿胸腹部。


法医学 —、死亡机制和过程 重物压在胸腹部可妨碍胸式或腹式呼吸运动。一般成人胸腹受到40~50kg，健壮者受到80~100kg的压力时，即可引起窒息死亡。一侧胸廓受压经30~50分钟后也可引起窒息死亡。若为儿童、婴儿仅需成入的手或前臂搁置在胸部，即可引起窒息而死亡。胸腹部同时受压比单纯胸廓受压更易引起窒息。 二、尸体征象（一）外表征象 因死者的身体大小、胖瘦、强弱、年龄以及外力压迫物体的硬软、轻重和作用方式等的不同而出现不同的压痕和窒息征象。如被褥、厚重衣服、棉絮等柔软物体裹压婴儿而致死者，体表可无明显的压痕，但窒息征象明显。颜面和颈部淤血、肿胀、发组，皮下及结膜下可出现出血点。如硬而重的物体压迫胸腹部时，可发生表皮剥离，皮下和肌层出血，甚至出现挫裂伤和重物压陷痕迹。（二）内部征象笔记表现为一般的窒息变化。重物压迫时，常有肋骨、胸骨骨折，心、肺、肝、肾、脾等器官的破裂，脑膜和脑组织有显著的淤血或出血现象。如死亡过程较慢，则发生肺水肿，心、肺表面可见有点状出血。


法医学 三、法医学鉴定 因体位性窒息而发生死亡的案件并不少见，但其致死的机制和过程较复杂，鉴定时应持慎重态度。尸体上有明显的体表及内部器官的窒息征象及有长时间固定在某一特定体位的现场事实。排除呼吸系统、心血管系统等的疾病致死；排除中毒致死。体位性窒息多为意外致死，他杀或自杀者罕见。 第四节堵塞呼吸道所致的窒息一、捂死 捂死(smothering)是指以柔软物体同时压迫、堵塞口腔和鼻孔，阻碍呼吸运动，影响气体交换，导致意识迅速丧失而发生的窒息死亡。


法医学 （一）方式1.用手捂压口、鼻孔。2.用毛巾、衣被等软质的物体捂压口、鼻孔。3.面朝下，将口鼻压在被褥、泥土等较软的物体上。4.用塑料袋套住头颈部等。（二）死亡机制 捂死主要是因为口、鼻孔道被压闭后，阻断了气体交换。捂死是典型的缺氧性窒息，其机制比较单一。比缢死、勒死、扼死的致死过程相对较长。（三）形态学特征1.口、昙部的改变用手掌、手指强行捂压被害人的口、鼻部时，常在受压部位出现皮肤的擦伤、出血、指甲抓痕及轻度口鼻歪斜或压扁迹象。口唇、口腔黏膜、牙颉处可有挫伤出血，严重者牙齿可松动或脱落。用较柔软的物体捂压时，被害人的面部常不遗留任何痕迹。用烂泥或沙土捂压口、鼻时，常在口腔内及毋孔周围粘有较多的泥土或沙粒。2.窒息征象死者颜面部及四肢皮肤青紫（发组）。眼球结膜及口腔黏膜有散在针尖大小的出血点。分离口、鼻部的皮肤，有时可发现手掌、手指压迫形成的片状或椭圆形皮下出血。口、鼻部肌肉如咬肌内可见出血。全身静脉及毛细血管扩张、淤血、实质性器官内出血，肺组织可见散在灶性出血。脑组织淤血水肿。心包脏层、肺膜点状出血等。


法医学 （四）法医学鉴定 捂死的鉴定重点是在尸体上检出捂死的确凿证据，如口、鼻部的捂压痕，口、鼻歪斜和塌陷，以及口、昴部粘有软性物体的碎片及纤维等。还需排除嗖死、一氧化碳中毒以及其他缺氧导致的窒息。捂死以他杀多见。见于无抵抗能力的婴幼儿或年迈老人，以及醉酒、昏迷、沉睡或无力抵抗（如手足被捆绑、病倒在床）者。对健康成人则难达到杀害的目的。灾害或意外事故者次之。如婴儿面部伏在柔软枕头、被褥上、母亲喂乳熟睡时乳房紧贴婴儿口鼻孔、幼儿玩耍时将塑料薄膜或塑料袋罩在头面部等。用以自杀者罕见。 二、嗖死 嗖死(choking)是指异物堵塞呼吸道，妨碍气体交换，而引起的缺氧性窒息死亡，也称嗤死。（一）方式1.婴幼儿喂奶时，因哭闹、说话、将乳汁吸入呼吸道内，或儿童将花生米、纽扣、玻璃球、硬币放第四章机械性窒息在口中，不慎吸入呼吸道。2.颅脑严重外伤昏迷或麻醉的患者，将胃内呕吐物吸入呼吸道，或胃出血、肺大咯血的患者将血液、血凝块吸入呼吸道。


法医学 二、嗖死 3.凶手用一些软性物体如纱团、布团、泥团、纸团等，强行塞入被害人的咽喉，导致被害人呼吸道堵塞致死等。（二）死亡机制嗖死的死亡机制主要是由千异物完全堵塞或部分堵塞呼吸道，使气体交换受阻，造成人体急剧的缺氧、窒息而死亡。呼吸道堵塞致死的其他因素还包括堵塞物刺激喉头、气管、支气管黏膜，使喉头水肿，气管、支气管反射性痉挛致使呼吸障碍，加速窒息死亡的进程。堵塞物刺激喉上神经导致反射性心搏骤停而致死。（三）形态学特征尸检时应注意呼吸道内是否有异物及其存在的部位。在咽喉、气管、支气管，甚至细支气管以至肺泡内可检出异物，有时肉眼难以发现，需要凭借镜检才能发现。（四）法医学鉴定嗖死的法医学鉴定主要是依据在呼吸道内发现异物。生前的吸入，异物可达细支气管。濒死期吸入，异物仅在气管或大支气管。嗖死的鉴定结论要结合具体案情、尸体征象，经过详尽的分析，排除其他死因。


法医学 第五节溺死 溺死(drowning)是指大量液体吸入呼吸道所引起的窒息死亡，俗称淹死。吸入的液体多为河水、江水、井水、塘水、湖水，少数为酒、油、尿、羊水、汽油、血液等。普通所谓的溺死，是以全身浸没在液体内为主要条件，其实只需头部甚至仅口鼻孔淹没在液体内即能溺死。如酒醉或癫病发作跌倒后不能转动身体，仅其口鼻孔同时浸在水潭、水盆内，也能致死。 —、过程与机制 （一）过程水中溺死的过程类似机械性窒息过程。溺死过程所经过的时间，大约6分钟左右，但可因死者生前身体状况、精神状态、年龄、水性、水温、溺液的性质等因素的不同，溺死的过程长短不一。（二）机制1.窒息溺液进入呼吸道和肺脏后，影响气体交换，导致体内缺氧和二氧化碳猪留，而发生窒息死亡，这是典型的溺死；由于冷水刺激，声门痉挛引起呼吸道闭塞而发生窒息死亡，属非典型溺死。2.心力衰竭和呼吸衰竭淡水因盐分低，吸入的溺液迅速进入血液循环中，血液容量急剧增加，红细胞溶解，释放出大量钾，可引起心力衰竭；海水因其盐分较高，体液从血液循环渗入肺泡引起严重肺水肿，出现急性呼吸功能衰竭；同时血液浓缩而致有效循环血量减少，出现循环功能衰竭。此两种情况的病理生理基础都是缺氧和酸中毒。


法医学 —、过程与机制 3.心脏骤停和原发性休克由于冷水刺激，使迷走神经兴奋，反射性引起心搏骤停和原发性休克，也属非典型溺死。4.其他因素极少数溺水者被抢救复苏后经过一段时间而死亡，称为迟发性溺死(delayed drowning)，死亡原因多为继发性肺水肿、支气管肺炎或肺脓肿等。 二、形态学变化 溺死者都是窒息死亡，故均呈现一般窒息征象，诸如血液不凝固，眼结膜和浆膜、黏膜出现出血点，静脉淤血、怒张等。除此之外，尚见溺死的特有征象。（一）外表征象3.鸡皮样皮肤皮肤受冷水刺激，立毛肌收缩，毛赉隆起，毛根竖立，故皮肤呈鸡皮状。以两臂外侧和两股外侧处较为明显。死后不久抛尸入水的尸体也可见到此种征象。4.手中抓有异物溺死者手中常抓有水草、树枝、泥沙或其他物品，指甲内嵌有泥沙。这些征象系溺水者落水后出千求生本能或濒死期拼命挣扎所形成，是确认溺死的指征之一。5.皮肤膨胀、皱缩、脱落尸体在水中长期浸泡后，皮肤的表皮部即逐渐发白、肿胀、皱缩，以手、足部皮肤尤为显著。在一定时间后，手、足部的皮肤脱落，宛如手套和袜子样。皮肤的这些变化并非溺死者特有的征象，任何尸体较长时间地浸泡在水中也可出现。


法医学 二、形态学变化 6.尸体的浮沉和腐败人体的比重，在呼气后为1.057,比淡水稍重，吸气后为0.967,比淡水稍轻。当吸入溺液后，比重超过水。故沉入水底。发生腐败产生气体后，比重减小，尸体浮千水面，俗称浮尸。浮尸一般高度膨大，呈巨人观。此外，因男女骨盆的形状大小、全身重心等略有不同。男子全身重心偏向前方，故浮尸多呈俯卧状态；女子全身重心偏向后方，故浮尸多呈仰卧状态。7.其他溺水时，因受冷水刺激，皮肤和肌肉容易收缩。如男性阴痰、阴茎皱缩，阴茎也可因血液流注而勃起。女性阴唇和乳房因肌肉收缩而形成皱折或僵硬。尸体温度较低。口唇、指端发组，眼结膜点状出血。此外，尸体在水中漂流时，头部与水中硬物可能相撞，头皮、皮肤、头发和肌肉往往脱落而露出颅骨。尸体表面还可能留有生前、濒死期或其他因素所致的损伤痕迹，应注意鉴别。


法医学 （二）内部征象 电击死者常显示窒息死亡的一些征象，多数死者可出现胰腺间质出血，内脏充血、水肿、点状出血，心脏及大血管内血液呈暗红色流动性。心外膜下，特别是主动脉瓣底部内膜下，有点状或斑块状出血。左、右心房扩张，心肌纤维可见断裂，嗜酸性染色增强和明显的不规则波浪状排列，间质水肿及多数肌溶性坏死灶。有时可见心肌间质的小血管细胞核伸长，呈栅栏状排列。有时血管可发生破裂、出血、血栓形成等。心脏损伤的机制目前尚未完全阐明，实验室检验有一定的诊断价值；心电图有明显改变，S-T段降低和T波高耸；在致死性电击中，表现为室颤。电击后，患者血清肌酸激酶及同工酶活性明显升高。电流直接通过脑时可发生脑撕裂伤，脑组织收缩，最明显的表现是高温使之凝固、变硬。由电流直接作用或由邻近水肿组织压迫所致的周围神经损伤极为常见，受累的神经纤维肿胀、弯曲、断裂。此类损伤多为可逆性，但严重的神经损伤有时可引起该神经支配的组织发生坏死、肢体坏疽，而不得不截肢。


法医学 （二）内部征象 电流刺激引起肌肉收缩，剧烈不协调的肌肉收缩可使肌肉撕裂甚至骨折。高压电击时，由于电流热效应而产生骨坏死、胶原破坏和无机物熔化。骨熔化的特殊产物即所谓骨珍珠(osseous pearls),系磷酸钙融合形成，呈珍珠大的小体样，灰白色，内有孔腔，多在受损骨的表面。扫描电镜下，熔化骨的无机物质表面呈砖样图像，被认为是电流作用的一个特征。高压电电击伤还可引起肝、肺、肾、胰腺、肠、胆觉等的出血坏死。 三、硅藻检验 在淡水中有蓝藻、绿藻、硅藻等；在海水中有硅藻和甲藻等。硅藻或称砂藻，一般为单细胞，少数为群体或丝状体。细胞壁壁质坚硬，含果胶和二氧化硅，由上下两个半壳相套合而成，宛如培养皿，上下两面称为壳面，侧面上下壳互相套合的部分称为壳环。壳面上有辐射对称（如圆心硅藻目）或左右对称（如羽纹硅藻目）的各种花纹，它是分类的主要根据之一。细胞内有核和色素颗粒。硅藻的大小不一，从数微米至数毫米，但大多数硅藻大小为40~80µm，也有2~5µm者。硅藻目前已发现有15000余种，淡水、海水中几乎各占一半，也有生活在土壤中的，空气中也少量存在。海水中以圆心硅藻目较多，淡水中则以羽纹硅藻目为主。


法医学 三、硅藻检验 溺水死者的肺内可检出水中浮游生物，当水压很大时，死后抛入水中的尸体其肺内也可检出浮游生物。仅根据肺内发现浮游生物尚不足以诊断溺死。浮游生物中的硅藻类相当微小，可随溺液被吸入肺泡，从破裂的肺泡壁毛细血管而进入肺静脉到达左心，再随体循环而布散各内脏。所以溺死者可从各内脏中检出硅藻。抛尸入水者硅藻仅能进入肺，而不会进到体循环的各内脏。检验操作过程应严防污染。检验时，取肺组织、心肌、肝、骨髓（长骨骨髓、胸骨骨髓）或牙齿(2~3个）各若干克（实质组织20g左右），进行有机质破坏后，过滤分离出残渣，再用蒸熘水清洗离心，然后滴取镜检，记录所见硅藻的种类和其数量。并与现场处的水中硅藻相对比，若其种类分布一致，则可判断该处为死者落水之处。肺、心、肝、肾、骨髓、牙齿等同时检出硅藻，才有诊断溺死的价值。高度腐败的尸体，各种外表征象已不存在，内脏也已腐烂，可检查骨髓、牙齿，可鉴别溺水或死后抛尸。值得注意的是，非典型溺死者或水中无硅藻存在时，硅藻检出阴性。另外，空气中也存在硅藻，如生前吸入体内，则死后也可能检出。


法医学 四、死亡时间 死亡时间主要是根据尸体现象的发展程度和尸体解剖所见来推测。与水的温度、深度和尸体在水中的位置等因素有关。新鲜尸体，从胃中食物和消化状态可推测饭后大约多长时间入水。溺水尸体若沉于40m深度的水底，因其水温常年维待4·c左右，不易腐败，故难推测落水时间。 五、法医学鉴定 检验鉴定水中所发现的尸体时，主要解决的问题有：＠个人识别；＠是否溺死；©落水地点；＠死亡时间；＠死亡性质。 (—)个人识别 溺死者常为无名尸体，新鲜尸体可从体表特点即可查明。若尸体已腐败，检查时除注意搜集死者的衣裤、鞋袜、衣袋中物品、随身携带的手表、发夹、项链等物品外，尚需注意发现有无特别的瘢痕、畸形、头发颜色等，并取下死者的下颌骨，以备作牙齿特征及其年龄的判断。随着DNA技术的发展，对于腐败的尸体应该提取肌肉、软骨等检材进行DNA比对，以便确定死者的身份。


法医学 （二）是否溺死 鉴别溺水死亡或死后入水，并排除其他死亡原因。新鲜尸体可根据尸体剖验结果做出判断。尸体已腐败或尸体软组织已破坏者，多依赖体循环的各内脏器官或骨髓和牙齿中硅藻检出。尸体软组织已破坏者，则要依靠从骨髓和牙齿中检出硅藻。尸体上主要改变的鉴别要点（表4-4)。此外，还应取材进行毒物化验，以便排除中毒引起的死亡。对落水尸体身上的损伤，必须仔细区别生前或死后损伤，正确评价损伤与溺死或其他死因的关系。生前溺水死后入水口从孔可有白色泡沫团或煦形泡沫无呼吸道全部呼吸道和肺泡内有溺液、泡沫和异物仅上呼吸道有少址溺液、异物。若水压较大，可达下呼吸道，但不会有泡沫肺水性肺气肿，肺表面有肋骨压痕、溺死斑，切无心左心血液比右心稀薄各成分减少（淡水溺死）左、右心血浓度、成分相同胃肠多有溺液、水草、泥沙等异物仅胃内有少量溺液，一般不进入小肠内脏器官脑、肝、肾等器官淤血，但脾贫血呈收缩状不一定有淤血等改变硅藻检查肺、大循环各器官、骨储、牙齿中均可检出相内脏器官、骨简、牙齿中硅藻检查阴性，有时当数掀的硅藻仅在肺中检出少址经现场勘验并参考从尸体检出的硅藻种类及其他物质，同时与不同区段水中的成分对比，可大体判断落水地点。如肺内检出银的沉淀物，可推定死者落水处在银矿附近。（四）死亡性质溺死多见千自杀或意外、灾害事故，他杀者少见。灾害事故根据灾情和现场勘验，可以找到线索。意外溺水的常见原因是游泳不慎、沉船、小儿或不会游泳的成人偶尔失足落水，酒醉者或癫病发作者跌入水中。自杀者女性多千男性，自杀溺水死者常是一人，也有两人相抱或捆绑在一起投水溺死者。有些自溺者将自己的手足绑住，或将重物系在身上而后投水。检查时必须认真注意绳索捆绑方式，绳结和松紧程度，并结合其他情况分析判定。有的是先用别的方式自杀未死（如用锐器、服毒等），而后投水的，要注意审慎鉴别。


法医学 （二）是否溺死 他杀溺死的案例中，单纯被推落水的少见。多见于先用暴力加害后再抛入水中。如尸体上发现有生前致命性损伤，提示他杀。此外，也有打昏后或捆绑、或投给药物使受害者失去行动能力然后投水溺死者。 第六节性窒息 性窒息(sexu al asphyxia, sex-associated asphyxia)是性心理和性行为变态者，在隐蔽处用一种特别的窒息方式，刺激并增强其性感所进行的一种反常的性行为活动，但由千实施过程中的措施失误\OTE或过度，意外地导致窒息死亡。性窒息者多为未婚青壮年男性，偶有女性。 —、现场


法医学 —、现场 死者所在的现场常是隐蔽而僻静的场所，如自己的卧室、浴室、地下室等处，常反锁门窗；或选人迹少到之地，如树林深处、库房、废弃的厕所等，这些地方死者可独自进行预期的性行为活动而不易被人发现或干扰。在现场有时可发现色情画报或色情书刊、自照的小镜子、妇女的发辫、胸罩、花布、妇女用品、各种绳索、塑料薄膜袋。死者有裸体者，但多为奇装异服，着女性花衬衣、内裤，假造女性乳房，梳长发或结扎女性发辫，用女性物品，打扮装束怪模怪样。还可以发现以往多次进行类似性窒息活动的痕迹，如绳索摩擦的印痕等，说明死者不止一次进行过类似的活动。


法医学 二、窒息方式与死亡机制 窒息方式多种多样。最常见的是用各种绳索、长袜、围巾、头巾等而缢吊，常引起“性”缢死("sex"-hanging)，或用绳索缠绕身体，捆绑手足，结成奇特绳套而进行绞勒；也有用塑料袋罩笼头面部而致缺氧。由于这种满足性欲的活动，深怕人知，只能秘密进行，千是为了不使颈部遗留印痕，常在颈项部与绳索间垫有柔软的毛巾、围巾、衣服等物。性窒息致死的机制与所采取的窒息方式有关。采用缢、勒颈的方式者，死亡机制与缢、勒死相同。性窒息的本意并非寻死，只是企图在低氧状态中求得性的满足。其死亡的发生，大多是由千死者疏于防范或窒息的措施过度，如滑套偶尔拉紧、脚底下打滑、两腿发软、坐凳或垫在脚下的物体因故倒下，终以缢吊或绞勒窒息死亡。


法医学 三、尸体征象 尸体多为全裸或半裸体，裸露生殖器，并以手接触呈摆弄状。有的阴茎上系以绳索或头上套上塑料袋。阴茎部位常有精液。尸体一般无明显暴力性损伤或抵抗伤。但在身体的突出部位，如头皮、肩、肘等处有时可见表皮擦伤或挫伤。尸体的颜面窒息征象较明显，如颜面部的青紫，眼结膜及口腔黏膜的点状及小片状出血，口鼻内的血性分泌物，少数死者可因舌骨根部受压迫致舌外伸。有些性窒息者在颈部与绳索之间衬有柔软物体以减轻疼痛，所以颈部的索沟可不明显。性窒息致死者内脏器官的主要病理改变与缢死相同。 四、法医学鉴定 死者之所以采取这种奇异的窒息手段，是性心理和性行为变态的一种异常反映。其心理活动是复杂的，目前尚未完全明了。其目的一般认为是通过用窒息方式，可在脑贫血而短暂缺氧的状态下，增强快感和性反应。


法医学 四、法医学鉴定 性窒息因其特异的绳套而常被认为是他杀。性窒息者常秘密进行，父母、亲友对其死亡提供不出任何情况或线索；若死者发生在自己家中，其亲人发现后可能竭力掩盖，移去现场许多女性用的物品，这会给勘验带来一定困难。因此对性窒息死者，一定要深入调查，认真勘验，仔细剖检，掌握性窒息的特点。如死者多系青壮年男性；现场多在偏僻场所；死者常全裸或半裸体；现场常有女性用品或淫秽物品；无自杀或他杀的证据；死者有性变态的历史等，进行综合分析，明辨死因，做出正确的鉴定。 第七节体位性窒息 体位性窒息(positional asphyxia)是因长时间被限制于某种异常体位，使呼吸功能受阻及静脉回流受阻而发生窒息死亡。


法医学 第四章机械性窒患—、死亡过程与机制 将被害人的上肢或一下肢或双下肢捆绑，悬挂在某一高度，并持续一段时间；亦见千长时间的头部向下屈曲或长时间将两上肢水平伸展并固定在一定的位置上。由千重力的作用胸廓被动下拉，使呼吸肌长时间处千吸气或呼气的状态，导致呼吸肌的疲劳，呼吸运动逐步减弱，从而导致肺换气功能障碍。头下垂体位可使呼吸道受阻，可影响呼吸道的通畅，呼吸运动不能正常进行，使机体内缺氧，二氧化碳猪留，可引起呼吸性酸中毒，血浆中氢离子增多并向细胞内转移，使细胞内钾离子外移，血浆内钾、钙离子升高，从而使心肌动作电位失调，发生心律失常。实验证明在这些情况下过氧化物歧化酶(SOD)活性明显下降，丙二酪CMDA)含量明显升高，氧的利用率降低，使组织内产生大量自由基并在体内蓄积，使代谢发生障碍。


法医学 二、尸体征象 体位性窒息死亡者因没有机械性暴力直接作用千颈部和口鼻部，所以，没有颈部和口鼻部的损伤，颈深部血管、气管及其他软组织也不会有损伤痕迹。在一些被强制人员（犯罪嫌疑人或罪犯）中发生体位性窒息者，常见肢体被捆绑的痕迹以及身体其他部位被殴打所致的损伤。在一些因屈颈或身体屈曲发生体位性窒息者中，暴力损伤不很明显。在大多数体位性窒息者中，窒息的尸体征象常较为明显，如全身淤血、发组，黏膜、浆膜以及皮肤出血点，内脏器官的淤血、水肿等。 （王英元）1.常见的机械性窒息有哪些？第五章烧死、冻死及电击死 在众多的导致人体损害的物理性因素中，以机械性损伤和机械性窒息最为常见，而其他可致人损伤的物理因素还包括如光、热、冷、电、射线、微波等致损源，其中法医学鉴定中最为常见的是高温损伤、低温损伤和电击伤引起的死亡事件。


法医学 第一节烧死 高温损伤主要包括烧伤、烫伤与中暑。火焰、高温固体、强辐射、电火花等热源导致的身体损害称为烧伤(burning, burn injury)，因烧伤而死亡者称烧死(death from burning)。高温液体或气体（如开水、蒸汽）等引起的损伤称为烫伤(scalding, scald injury)，因烫伤而死亡者称烫死(death from scalding)。法医学鉴定中以烧死最为重要。 一、烧死的形态学改变 (—)外表征象烧死尸体的体表可因与热源接触时间和热源温度的差异而出现不同征象。接触时间长、温度高则造成的体表损伤重。1.烧伤的程度法医学上常常采用四度分级法，与外科学分法略有不同。皮肤烧伤常伴发充血、出血、水肿等重要的生活反应。一度烧伤（红斑）：热作用仅限千表皮层，局部表皮可见红斑、肿胀，基底层完整；镜下见小动脉和毛细血管扩张，尤以真皮乳头层明显；有疼痛和烧灼感，皮温升高。此度烧伤应注意与死后坠积期尸斑相鉴别，前者的红斑司发生在身体皮肤的任何部位，而后者仅发生千尸体低下未受压部位。


法医学 一、烧死的形态学改变 二度烧伤（水疤）：表皮细胞坏死，细动脉和毛细血管扩张，皮肤组织通透性增强，大量血浆外渗，真皮和表皮分离而形成水庖。水庖液中含有多种血液成分，如各种细胞、纤维蛋白、电解质等。水庖周围组织充血、水肿，显微镜下可见白细胞浸润。此度烧伤有剧痛感，容易发生感染。如无继发感染，可以痊愈，否则愈合后形成瘢痕。三度烧伤（坏死）：热作用伤及皮下组织甚至深达肌肉骨骼，皮肤全层组织凝固性坏死、脱落，创口严戳充血、水肿及炎性渗出，表面形成黄褐色或灰色焦厢，触之如革，皮肤感觉消失，皮温低。此度烧伤极易发生感染，愈合缓慢。四度烧伤（炭化）：长时间高温作用形成炭化，完全破坏了皮肤及深层组织。组织中水分丧失，蛋白破坏，色黑或呈黑褐色，质脆无结构。全身炭化时，肌肉受高热作用而凝固收缩，由千屈肌强千伸肌，所以四肢常呈屈曲状，类似拳击比赛中的防守状态，故称拳斗姿势(pug山stic attitude)。有时高温作用下的皮肤组织发生顺皮纹破裂，形成梭形创口，形态上类似千切创，称为破裂创(heat rupture)或假裂创(false split)，严雷时可形成高温性骨破裂。


法医学 一、烧死的形态学改变 2.眼部征象火场中由千烟劣刺激，受害人反射性闭眼，因而在外眼角形成未被熏黑的“鹅爪状“反应，称外眼角皱褶，皱褶处有时可见炭末。因双眼紧闭，睫毛仅尖端被烧焦，内睫毛残留，称为睫毛征候，同时角膜和结膜觉内可无烟灰，这是烧死的有力证据。3.衣着残片彻底燃烧的现场，衣物可能荡然无存。在火势不太严重的火场中，尸体与地面接触部位往往存有衣着残片，衣兜中有不易燃烧的物品存留，这些是认定死者身源的重要证据，应注意收集。 二、烧死的死亡机制 1.休克体表广泛烧伤、体液大址外渗、剧烈疼痛等可造成创伤性休克，也可因合并感染引起感染性休克。2.窒息火场中的有毒气体、刺激性气体、灼热气体和烟雾等使受害者不能呼吸，同时气管、支气管黏膜严重变性、坏死、水肿、渗出以及肺组织充血水肿、炎症等，加重了窒息的发生。3.中毒火场中产生大址的一氧化碳和其他有毒气体，特别是室内装修所使用的合成建筑材料、油漆、塑料制品及其他化学制品产生的大量含氯、磷等有毒气体，这些气体吸入后可导致中毒死亡。


法医学 二、烧死的死亡机制 另外，严重烧伤时红细胞破坏释放出钾离子，高血钾可导致急性心功能不全或心搏骤停。火场中屋梁、屋柱、墙壁等重物倒塌或死者跳窗引起的严重机械性损伤均可致死，这些损伤易被检查者误认为是他人故意所为，鉴定时应特别注意。 三、烧死的法医学鉴定（一）烧死与焚尸的鉴别 在法医学鉴定工作中，鉴别烧死和焚尸是最重要的问题，必须对尸体详细检验，进行实验室检查后才能得出正确的结论。鉴定烧死的主要依据是生活反应。应仔细检查尸体上各种损伤痕迹，以甄别有无生前遗留的机械性损伤。鉴别要点见表5-1。破裂创、拳斗姿势、骨破裂及硬脑膜外热血肿等均无确证烧死的法医学意义，但应注意与生前损伤相鉴别。


法医学 烧死焚尸皮肤烧伤局部有生活反应无生活反应眼部有睫毛征候和鹅爪状改变一般无此改变 气管、大支气管内可见烟灰、炭末烟灰、炭末仅在口毋部沉着呼吸道表现为热作用呼吸道综合征呼吸道无高温作用的表现肺典型的休克肺改变无此改变血中一氧化碳可检出致死量的一氧化碳无一氧化碳或含拭极低烧伤时间推断主要依据炎症反应程度及痐皮形成过程。烧伤后1小时，烧伤部位开始有少量的中性粒细胞浸润；4~8小时，炎性细胞浸润明显；24~72小时，组织发生坏死；若继发感染，36小时可出现化脓。一般创口血浆渗出后12~24小时，渗出物及坏死组织干燥、凝结；48~72小时形成痴皮；浅表烧伤1~2周后，痴皮脱落；深度烧伤痴皮脱落所需的时间较长。（三）死亡方式的鉴别烧死者绝大部分属于意外(90％左右），其次是自杀，单独用烧死方式杀人者比较少见，而利用火烧焚尸灭迹以掩盖其杀人罪行者则较多。助燃剂的使用在自杀和他杀中较常见。自杀者常利用汽油、煤油等易燃液体从头部向下浇洒，然后点火自杀。此类烧伤特点是上半身因燃料多而损伤重，下半身损伤轻。事件多发生在公共场合，由千迷信或陋俗或政治目的等，也有其他一些特殊情况。


法医学 烧死焚尸皮肤烧伤局部有生活反应无生活反应眼部有睫毛征候和鹅爪状改变一般无此改变 火灾前已经死亡或有证据说明死因是机械性暴力或中毒死，而非烧死，则应考虑到他杀，但同时也应注意区分火场中形成的机械性损伤。灾害性烧死中常有清晰的案情，如森林着火、油库燃烧或伴有着火的交通事故等，多造成群体性死亡。个别意外情况，多见千老人和儿童，因无能力将火扑灭或无法逃离火场而被烧死。醉酒或在某种抑制中枢神经系统药物影响下，熟睡中的人均有可能发生意外性烧死。（四）个体识别严重变形尸体的个体识别可根据残存的牙齿、骨骼、组织以及其他物品（如饰物、配件等）来推断死者的年龄、性别、身高。骨骼和牙齿及牙齿修复材料耐焚烧，是个体识别较好的依据。其他体表特征、内部器官缺失、假肢、起搏器等手术植入物均有助千个体识别。血液及组织尤其是硬组织中所包含的生物学信息，根据DNA遗传标记的检测可鉴别个体身份。


法医学 第二节冻死 入体局部组织因低温导致一系列的病理改变称为冻伤(frostbite, exposure to cold)。较长时间暴露千温度较低的环境中，人体产热中枢调节功能丧失，严重影响物质代谢与生理功能等引起的死亡称为冻死(death from exposure to cold)。冻伤或冻死常系意外事件。 —、冻死的形态学改变 （一）外表征象1.冻伤的程度局部冻伤临床上按损伤程度分四度。在冻融前，伤处皮肤苍白，温度低，麻木有刺痛，不易区分深度，复溫后不同程度的创面表现不同：一度冻伤（红斑）：伤及表皮层，皮肤受寒冷刺激后皮下毛细血管反射性收缩，继而血管麻痹、扩张充血，局部血液淤滞形成红斑，并有肿胀。初时发热、痒、刺痛，之后因神经末梢麻痹，丧失痛觉。二度冻伤（水庖）：血液淤滞加剧，损伤达真皮层，局部红肿较明显。血管通透性增强，形成水疤，内为血清状液体或稍带血性。若无感染，局部结痴，两周后脱痐愈合。组织学上不易与高温损伤水疤区别。三度冻伤（坏死）：血液循环严重障碍，局部组织缺氧，真皮层坏死，可达皮下组织。创面由苍白变为黑褐色，周围形成炎症分界线，局部知觉消失。若无感染，坏死组织干燥结伽，形成肉芽创面，缓慢愈合。


法医学 —、冻死的形态学改变 四度冻伤（坏疽）：冻伤深达肌肉、骨骼等组织，呈干性坏疽，多由三度冻伤并发感染所致。冻伤周围有明显的炎症反应。若继发厌氧菌感染，可引起组织腐败，发生湿性坏疽。2.反常脱衣现象冻死者衣着单簿，尸体呈峔曲状，也有在冻死中脱去衣服、全身裸露，或将衣服翻起、暴露胸部，或仅穿内裤，称为反常脱衣现象(paradox ica l undressing)。反常脱衣形式各异，程度不一，其发生的机制有调节障碍学说和幻觉学说。寒冷环境中，皮肤血管收缩，反射性体温调节中枢的全身反应使人产热增加而散热减少以达到御寒。但当低温继续存在时，血管和体温调节中枢产生抑制，引起肌肉血管因麻痹而扩张，扩张的血管使皮肤体表充盈较高温度的血液，从而使人一方面对寒冷刺激麻木，另一方面使人体产生热感，造成了反常脱衣现象。寒冷刺激后机体肾上腺分泌增强，肾上腺素和肾上腺皮质激素增加，致使人产生燥热的幻觉，其实质是中枢调节障碍致使机体对寒冷的刺激失去反应所致。冻死者的面部表现似笑非笑，称苦笑面容。全身皮肤苍白或粉红，外露肢休由于竖毛肌收缩呈鸡皮样改变。尸斑呈鲜红或淡红色，发生迟，消失慢，腐败明显延迟。


法医学 二、冻死的死亡机制 冻死是全身体温过低的最终后果，这是一个循序渐进的过程，机体的体温调节中枢、神经中枢以及心血管系统等均在此过程中发生改变。1.人体体温调节系统人体热交换分三层，即浅层（包括皮肤及皮下组织）、中层（肌层）和深层（体腔），各层之间正常情况下保持一定的温度差。温度过低时，浅层温度很快下降，形成大的温度差，致中层甚至深层向浅层进行热传导，同时通过血管舒缩和肌肉收缩增加产热以维持平衡。2.神经系统体温过低引起两大神经系统效应，即脑血流减少和耗氧量下降及神经传导速度变慢，其本质是缺氧的结果。神经传导速度的迟缓直接影响人体自身的调节反应，表现为痛觉消失、意识模糊、幻觉以及反应迟钝等。3.心血管系统体温下降，心血管反应表现为心率减慢、心肌耗氧减少、输出量下降等，血压出现先升后降的趋势。体温达到心脏停止搏动的温度是1o·c，但实际上机体往往在先千1o·c时已经发生死亡。


法医学 二、冻死的死亡机制 4.其他系统机体受低温作用，随体温下降表现为下述过程：(1)兴奋增强期：体温下降初期出现进行性寒战，体温降至35°C时尤为剧烈。心搏和呼吸增快，血压上升，代谢增高，进行代偿适应。(2)兴奋减弱期：体温继续下降，血液循环和呼吸功能逐渐减弱，血压降低，呼吸及脉搏减慢，意识障碍、出现幻觉，运动能力低下。(3)完全麻痹期：体温降至25°C以下，体温中枢功能衰竭，陷入昏迷，反射消失，心搏、呼吸抑制，很少有恢复的可能。冻死的死亡机制并非是单一的，其主要机制是低温下血管扩张、麻痹、血流缓慢乃至停止所造成的后果。在此之前可发生心室颤动，未发生心室颤动者，心脏功能也会逐渐衰退，最终因组织缺氧，包括脑缺氧后血管运动中枢及呼吸中枢麻痹而死亡。 三、冻死的法医学鉴定 冻死大多数为意外死亡，自杀或他杀均极为罕见。平时受虐待的老人、妇女和孩子及久病衰弱者，应考虑有无他杀的隐情。由于冻死环境是完好保存尸体的有利条件，暴力痕迹易于鉴别。冻死的法医学鉴定，应从以下几方面进行调查：1.衣着添加衣物，可使人体产生的热量被阻挡于衣着内使之不易散失。


法医学 三、冻死的法医学鉴定 2.年龄冻死多发生于老人与婴幼儿，这些人群体温调节的能力低，对温度极为敏感，冻死率相对较高。3.生活状态一般而言，活动之后，血液加速，机体产热增加；不活动的肢体血液循环差，血液分布少，易发生冻伤。4.机体状况饥饿或营养不良者、慢性病患者以及疲劳者等无法维持足够的热拯代谢，产热能力下降，对寒冷的抵抗力下降从而导致冻伤。适量饮酒，可起到一过性御寒作用；饮酒过量，皮肤血管扩张，散热增强，同时对寒冷反应迟钝，亦易冻伤（死）。 （二）影响冻死的环境因素 1.温度气温寒冷为冻死的主要条件，冻死最常发生在寒冷地区或严寒季节。2.湿度潮湿可使空气热传导增加，散热加快，潮湿空气中的水分子更易使皮肤组织冻伤。如全身浸在冷水中，体温丧失的速度比暴露于同样温度的干燥空气中快3倍。人在22°C的水中，可以保持体温的平衡；当水温降至l6°C时，调节体温平衡的机制即可遭破坏；全身浸在5°C的冷水中约数小时即可引起死亡；浸在0°C的水中，半小时即可冻死。


法医学 （二）影响冻死的环境因素 3.风速气流加速热对流，加快散热速度。本来不易引起冻伤的低温，由千风速增大可致冻伤。如在我国北方地区，冬季气温常在－40~-2o·c，若风雪交加，再加上疲劳等因素，冻死便极易发生。（三）冻死的尸检及相关因素1.尸体所处的地理环境冻死一般发生在寒冷地区和冬春季节，应当详细调查当时的气象资料，记录现场的温度、湿度及当时的风速。2.死者身份与机体状况平日受虐待的老人、妇女和婴幼儿等容易发生冻死。另外，乞丐、流浪者也易发生冻伤和冻死；死者生前失血或处千醉酒状态，更易在户外冻死。同时应注意有无抛尸伪装冻死的可能性。3.尸检所见冻死者出现苦笑面容、红色尸斑、冻伤、反常脱衣现象和腰肌出血等具有参考价值。冻死尸体的血液中保持较高的含氧蜇，有助千低溫死亡的诊断。维什涅夫斯基斑在冻死人体及＠兑1己动物四肠中检出率达91%，是冻死的较特殊征象，也是法医学鉴定冻死的主要依据之一。4.实验室检查冻死尸体解剖后应常规检验毒物，以除外中毒死亡。冻死尸体检验应注意几个问题：(1)不能把反常脱衣现象，特别是女性所呈现的暴露性器官的现象误认为是性犯罪或性变态。


法医学 （二）影响冻死的环境因素 (2)身体突出部位的擦伤或皮下出血，应分析是否惊慌失措中跌倒所致，不要误以为他人伤害。 (3)如现场有带血的呕吐物，应考虑到胃黏膜出血的原因。第三节电击死 电流是导体内带电粒子在电场力作用下有规则移动的结果，电流通过人体引起可感知的物理效应称电击。人体与电流接触（无论直接或是间接）引起的损伤称电流损伤(curren t injury)或电击伤(electricity inj ury),因电击损伤而死亡的称电击死(d eath from electricity, electrocut ion)。现代社会由千电力的广泛应用，电击损伤或死亡案件日益增多。在法医学实践中，电击死亡多见千意外事故，但也有利用电流自杀或他杀者，或用其他手段他杀后伪装成电击现场。另外，雷击作为特殊的电击源，多见千雷雨季节，死千野外的雷电致死事件时有发生，本节专门列题一并叙述。 —、电击死的征象（一）外部征象 体表皮肤的电流损伤可有电流入口（表现为电流斑））及出口、皮肤金属化、电烧伤等改变。


法医学 —、电击死的征象（一）外部征象 1.电流斑(electric mark)又称电流印记，是电流在皮肤的出、入口部位形成的损伤，其形成机制是皮肤的高电阻作用，使电流在穿透皮肤通过人体时产生高热及电解作用所致。皮肤角质层厚的地方电阻大，产生热量高，易形成典型电流斑；电流斑常1~2个，也可为多个；常见于手指、手掌，其次是足底部等。典型的电流斑外观呈口小底大、中央凹陷、边缘隆起的火山口样圆形或椭圆形皮肤损伤，直径多在0.6~1.0cm,凹陷中心可为黑色炭化区，底部可附有熔解的金属碎屑组织，周围是灰白色的凝固性坏死，分界清楚，质地坚硬、干燥。坏死周围组织在活体上可见充血的红晕。电流斑周围表皮可出现水疤，切面处有表皮和真皮的分离。有时整个肢体发生电流性水肿。出口处的电流斑总体上与入口相似，有时更严重。出口处电流斑一般呈热爆裂（电流击穿）性损伤或者由千电火花的穿凿而发生小炭化孔，但出口处没有金属化现象。出口处的衣服和鞋也可被击穿。电流斑的形态常反映导体与人体接触部分的形状。若接触电线长轴，则形成线状或沟状电流斑；若皮肤与导体接触不完全，或电击时被害人曾移动过，则电流斑的形态发生改变，难与导体形状相吻合。


法医学 —、电击死的征象（一）外部征象 光镜下见电流斑中心表皮变菏、致密，染色深。热作用强时，中心部表皮广泛破坏、脱落缺失，创口表面有金屑碎屑沉积。周围残留的表皮变厚，各层特别是基底层细胞及细胞核纵向伸长，呈栅栏状或璇涡状扭曲变形，细胞长轴与电流方向一致，这是由电流的极性作用所致。毛痪、汗腺与毛细血管内皮细胞亦呈极性化，核细长、深染，汗腺与毛细血管腔扁塌，甚至变成实体状细胞条索。角质层厚的电流斑，角质层内有空泡形成，多数空泡汇集呈蜂窝状。真皮胶原纤维肿胀、均质化，甚至发生凝固性坏死。坏死和出血分布不均，靠近皮肤附件变化更明显，这是电流沿皮下血管结缔组织内阻力小的途径通过而留下的痕迹，为诊断电击伤的特征之一。值得注意的是，细胞核伸长不是电流斑特有的，也可以见于烧伤边缘部、干燥以及由巴比妥中毒或冻伤引起的水疤，不过程度有所不同。


法医学 —、电击死的征象（一）外部征象 2.电击皮肤金属化(electric metallization of skin)又称金属异物沉积，是指电极金屈在高温下熔化或气化后，金属微粒沉积千受损皮肤表面或深部皮下组织的现象。不同的电极金屈旬使皮肤产生不同的颜色改变，如接触铜导体，皮肤呈淡绿色或黄褐色；接触铁导体，呈灰褐色；接触铝导体呈灰白色。皮肤金属化现象出现与否和电流作用时间及强度有关。产生金属化的电击时间至少在10秒以上，高电压低电流、持续的电火花出现是产生皮肤金属化的重要因素。交流电电击后，在电流的入口及出口处均可出现；而直流电电击后，金属附着物只存在千阴极接触部位。金属化现象往往需要放大镜或显微镜观察，当该现象不明显时，可进一步采用微量化学、发射光谱、扫描电镜及中子活化分析测定等方法进行分析。


法医学 —、电击死的征象（一）外部征象 3.电烧伤(electric burn)多发生在接触高压电时，皮肤与高压电源之间形成电弧或产生火花的高温，温度可达3000~7000°C，加上衣服燃烧的火焰烧伤共同起作用。电烧伤可使电流斑颜色变黄或呈黄褐色，及至炭化变黑。高压电所致严重烧伤可以完全掩盖电流斑，范围广泛，累及整个肢体或更大面积。电弧烧伤组织的病变区与周围正常组织间的界限极为分明，通常看不到一般烧伤所具有的过渡区。4.电击纹(lightning mark)是指电击后在入体表面形成的树枝状或蜘蛛网状的红色条纹。电击纹多见于高压电，尤其是超高电压，其形成的机制可能是电击时皮下血管扩张、麻痹、充血的结果，也可能是高压电或闪电放光后的＂泼溅＂引起皮肤浅度烧伤的结果，与后述的雷击纹含义及形成机制一致。


法医学 二、电击死的死亡机制 电击发生的前提是电流通过人体形成闭合回路，这样才可能使入体产生损伤效应。人体成为电流回路的一部分有两种形式：一种形式是机体直接与低压或高压电源接触，从而使机体成为电流通路的一部分；另一种形式则是在高压电或超高压电的电场中，机体虽未直接接触电源，但机体已成为电流闭合回路的一部分。电流经过人体引起损伤的机制主要是电流作用和热作用。1.电流作用电流作用导致人体损伤的机制并未完全明了，但可能与下列因素有关：O电流使人体主要的生物电发生器官如心脏和脑组织发生短路，引起急性心脑功能衰竭；＠电流经过人体时，电能转化为机械能，从而造成机械性损伤；＠电流造成人体组织细胞内离子分离，发生电泳、电解、电渗现象，从而使细胞极化或组织发生成分分解，影响组织器官的功能；＠电流通过组织时，局部电场作用千脂双层，引起细胞膜破裂和细胞溶解。2.热作用电流进入机体，由千人体皮肤组织有电阻，使电能转化为热能，从而导致机体组织凝固、焦化或炭化等损伤。3.电击发生的条件影响电击伤的条件很多，如电压、电阻、电流性质、电流的作用时间和机体的状态等。


法医学 二、电击死的死亡机制 (1)电流性质：电流有交流电和直流电之分，交流电比直流电危险。在电压相同的情况下，人体对交流电比直流电敏感4~6倍。低电压时，直流电仅仅引起肌肉松弛，而交流电则引起肌肉收缩而不能松开电源。50~60Hz的交流电危险性尤大，这恰是工业与生活常用交流电的频率。其损伤机制为：CD细胞内离子随着交流电的频率往返运动的速度正好在细胞内来回一次，使细胞受到破坏；＠此频率与机体组织（特别是神经、肌肉组织）的生物电节律相符，能引起心肌纤维性颤动与骨骼肌纤维强直性收缩。超过160Hz后，随着频率的增高，电击的危险性减小。


法医学 二、电击死的死亡机制 (2)电压：150V以下的电压对人体相对比较安全；IOOOV以上的电压引起的损伤多为电休克，较易救治；而位千两者之间的电压则比较危险。从生物学影响而言，高压电引起的休克比低压电引起的损害容易救治。这是由千高压电选择性地作用千神经系统和呼吸器官，通过有效的人工呼吸可以治愈。低压电作用千心脏的传导系统，往往引起致命性心室颤动。交流电致死电压为25~300V，触电休克后死亡者多发生在电压为220~250V。高压电的危险性在千皮肤与电源之间形成电弧，使衣服燃烧、组织烧伤，焦耳热可达4000'C，可导致严重烧伤而致死。20V、24V低电压电击致死者，其发生的前提是接触时间长、接触部位电阻低。


法医学 二、电击死的死亡机制 (3)电流作用千机体的时间：电流作用时间和损伤程度成正比，电流作用的时间愈长，通过人体的电流量愈大，则后果愈严重。高压电流作用千机体的时间小千0.1秒钟时不引起死亡，但作用l秒钟司引起死亡。10ooov的电流作用千人体半秒钟无危险，或仅引起惊厥，但200~300V的电流较长时间作用却能致死。从局部讲，人体皮肤不是良导体，电流作用受皮肤电阻的阻抗，经一段时间后电流击穿皮肤，电流量增大；而电热作用致皮肤和皮下组织发生凝固性坏死，对电流又起到了抵抗作用，最后一旦皮肤和皮下组织发展为炭化，则又提高了导电性。低电压所致局部损伤的程度也取决于接触时间的长短，随时间的延长，可致电流斑或水疮，甚至炭化，以致露出肌肉和骨骼。