外科学 二、气性坏疽 【诊断与鉴别诊断】因病情发展急剧，重在早期诊断。早期诊断的重要依据是局部表现。伤口内分泌物涂片检查有革兰阳性染色粗大杆菌和X线检查显示伤处软组织间积气，有助于确诊。诊断时应予鉴别者：心组织间积气并不限千梭状芽胞杆菌的感染。某些脏器如食管、气管因手术、损伤或病变导致破裂溢气，体检也可出现皮下气肿，捻发音等，但不同之处是不伴有全身中毒症状；局部的水肿、疼痛、皮肤改变均不明显，而且随着时间的推移，气体常逐渐吸收。＠一些兼性需氧菌感染如大肠埃希菌、克雷伯杆菌的感染也可产生一定的气体，但主要是CO2，属可溶性气体，不易在组织间大最积聚，而且无特殊臭味。＠厌氧性链球菌也可产气，但其所造成的损害是链球菌蜂窝织炎、链球菌肌炎等，全身中毒症状较轻，发展较缓。处理及时，切开减张、充分引流，加用抗生素等治疗，预后较好。


外科学 二、气性坏疽 【预防】对容易发生此类感染的创伤应特别注意。如开放性骨折合并大腿、臀部广泛肌肉损伤或挤压伤者有重要血管损伤或继发血管栓塞者；用止血带时间过长、石膏包扎太紧者。预防的关键是尽早彻底清创，包括清除失活、缺血的组织去除异物特别是非金属性异物；对深而不规则的伤口要沉B~充分敞开引流，避免死腔存在；筋膜下张力增加者，应早期切开筋膜减张等。对疑有气性坏疽的伤口，可用3％过氧化氢或1:1000高猛酸钾等溶液冲洗、湿敷。挫伤、挤压伤的软组织在早期较难判定其活力，24~36小时后界限才趋明显，这段时间内要密切观察。对腹腔穿透性损伤，特别是结肠、直肠、会阴部创伤，也应警惕此类感染的发生。上述病入均应早期使用大剂量的青霉素和甲硝哩。［治疗】一经诊断，需立即开始积极治疗。越早越好，可以挽救病人的生命，减少组织的坏死或截肢率。主要措施有：4.全身支持治疗包括输血、纠正水与电解质失调、营养支持与对症处理等。（房学东）


外科学 第六节外科应用抗菌药的原则 抗菌药物在预防、控制与治疗外科感染中发挥重要作用。目前临床常用的抗菌药物达数百种，由千应用广泛，滥用的现象时有发生。不合理地使用抗菌药物不仅会引起毒副作用和过敏反应，还会增加病原菌的耐药性，导致二重感染。因此，合理地应用抗菌药物至关重要。 （一）抗菌药物合理应用的基本原则 3.制定合理的用药方案制定用药方案时应考虑以下因素。(1)给药途径：感染局限或较轻、可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物。重症感染者，应给予静脉给药，以确保药效。


外科学 （一）抗菌药物合理应用的基本原则 (2)给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。氨基糖昔类、哇诺酮类等剂量依赖型抗菌药，其杀菌效应与药物浓度相关，给药剂量宜偏向高限。B－内酰胺类、大环内酷类等时间依赖型抗菌药，只要血药浓度超过最低抑菌浓度(MIC)即可发挥杀菌效应，因此给药剂量宜偏向低限，维持血药浓度大于MIC水平即可。(3)给药次数：根据药代动力学和药效学的原则确定给药次数。半衰期短者，如青霉素、头抱菌素类、克林霉素等，应一日给药多次；哇诺酮类、氨基糖昔类等可一日给药一次。(4)疗程多数外科感染经有效抗生素治疗5~7天即可控制。脓毒症抗生素的治疗疗程一般维持7~10天。抗菌药物一般在病人体温正常、白细胞计数正常、病情好转、局部病灶控制后停药。骨髓炎、感染性心内膜炎、植入物感染等常需6~12周的疗程，过早停药可使感染不易控制。


外科学 （一）抗菌药物合理应用的基本原则 (5)联合用药：联合用药的指征有：心病因未明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；＠单一抗菌药物不能控制的混合感染或严重感染，如腹膜炎、盆腔炎、感染性心内膜炎、脓毒症等；＠需长时间用药，病原菌易产生耐药性的感染，如结核病、尿路感染等；＠减少个别药物剂量，降低毒性反应，如两性霉素B与氛胞啥唗联用治疗深部真菌病。（二）围术期预防用药的原则目的在于预防和减少手术相关的外科感染，包括术后切口感染、手术深部或腔隙的感染，和可能发生的全身感染。预防使用抗生素的指征主要是清洁－污染手术和污染手术，在一些特殊情况下，清洁手术也需要预防使用抗生素，具体介绍如下。1.清洁手术手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况中考虑预防用药：心手术范围大、时间长、污染机会增加；＠手术涉及重要脏器，一旦发生污染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；＠异物植入手术；＠病人为高龄或免疫缺陷者等高危人群。2.清洁－污染手术指呼吸道、消化道、泌尿道和女性生殖道手术，或经以上器官的手术，由于手术部位存在大量人体寄生菌群，手术时可能污染手术野造成感染，因此需预防应用抗生素。


外科学 （一）抗菌药物合理应用的基本原则 3.污染手术指由千胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤等已造成手术野严重污染的手术，需预防应用抗生素。（三）抗菌药物在特殊人群中的应用病人的病理、生理及免疫状况可影响药物的作用，即使是同一种抗菌药物，在不同的病人体内吸收、分布、代谢与排泄过程也会有差异，用药时应予重视。特别是对特殊人群，用药需遵循个体化原则。3.老年病人老年病人肾功能呈生理性减退，因此给药时应按轻度肾功能减退情况减量，即使用正常治疗量的1/2~2/3；宜选用毒性低、杀菌作用强的药物，若必须使用高毒性药物，应同时行血药浓度监测，并及时调整剂量。4.新生儿病人新生儿感染应避免使用毒性大的抗菌药物，若确有应用指征，必须同时行血药浓度监测，并及时调整剂量；避免使用可能发生严重不良反应的抗菌药物；主要经肾脏代谢的药物需减量应用；给药方案应按新生儿日龄进行调整。5.小儿病人尽量避免使用有耳、肾毒性的抗生素，如氨基糖昔类和万古霉素，若确有应用指征需在使用过程中严密观察不良反应；四环素类抗生素可致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下小儿；哩诺酮类抗生素对骨骼发育可能产生不良影响，应避免用千18岁以下未成年人。


外科学 （一）抗菌药物合理应用的基本原则 总之，合理地选择抗菌药物，既要依据致病菌的种类和药敏结果，同时还要考虑病人生理病理的具体状况。 （任建安）第十二章第一节创伤概论 【概念和分类］狭义的创伤是指机械性致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍；而广义上讲，物理、化学、心理等因素对人体造成的伤害也可称为创伤。创伤的分类是为了尽快对伤员作出正确的诊断，以便使伤员得到及时有效的救治，提高救治工作的有效性和时效性，同时也有利于日后的资料分析、经验总结和科学研究。常用的分类方法有以下几种：1按致伤机制分类可分为挫伤、擦伤、刺伤、切割伤、挤压伤、撞击伤、火器伤等。2.按受伤部位分类一般分为头部伤、颌面部伤、颈部伤、胸（背）部伤、腹（腰）部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤、四肢伤和多发伤等。诊治时需进一步明确受伤的组织和器官，如软组织损伤、骨折、脱位或内脏损伤等。


外科学 （任建安）第十二章第一节创伤概论 3.按伤后皮肤或黏膜完整性分类皮肤或黏膜完整无伤口者称闭合伤(closed injury)，如挫伤(contusion)、挤压伤(crush injury)、扭伤(sprain)、震荡伤(concussion)、关节脱位和半脱位、闭合性骨折和闭合性内脏伤等。有皮肤或黏膜破损者称开放伤(opened injury)，如擦伤(abrasion汃撕裂伤(laceration)、切割伤、砍伤和刺伤等。在开放伤中，又可根据伤道类型再分为贯通伤（既有入口又有出口者）和盲管伤（只有入口没有出口者）等。一般而言，开放伤易发伤口感染，但某些闭合性伤如肠破裂等可造成严重的感染。4.按伤膺轻重分类一般分为轻度、中度和重度伤。组织器官结构轻度损害或部分功能障碍，无生命危险，预后良好者为轻度伤；组织器官结构损害较重或有较严重的功能障碍，有一定生命危险，预后对健康有一定伤害者为中度伤；组织器官结构严重损伤和功能障碍，通常危险生命，预后对健康有较大伤害者为重度伤。


外科学 （任建安）第十二章第一节创伤概论 创伤评分是一种相对量化的分类方法，是以计分的形式估计创伤的严重程度。一般用量化和权重处理的方法，选择生命体征、解剖部位的损伤严重度和其他指标（如年龄、既往疾病、生化指标等）作为参数，经数学计算而得，并以分值大小反映伤员伤情的轻重。创伤评分的方法较多，可分为院前评分和院内评分两类，分别用于自受伤到医院确定性诊断前和医院内伤员伤情严重程度的判断。常用的主要有院前指数(prehospital index, PHI)、创伤指数(trauma index, TI)、简明损伤定级(abbreviated叨ury scale, AIS)和损伤严重度评分(injury severity score, ISS)等。【病理生理】在致伤因素的作用下，机体迅速产生各种局部和全身性防御性反应，目的是维持机体自身内环境的稳定。不同的损伤，机体的反应也不相同。如局部软组织轻微损伤，一般以局部反应为主，全身反应较轻或持续时间短；而严重的局部损伤，特别是战伤，局部组织损伤较重，且往往有坏死组织存在，此时，不仅局部反应重，全身反应也较明显且持续时间也长，两者还可相互加重以形成恶性循环。


外科学 （任建安）第十二章第一节创伤概论 1.局部反应是由于组织结构破坏，或细胞变性坏死、微循环障碍，或病原微生物入侵及异物存留等所致。主要表现为局部炎症反应，其基本病理过程与一般炎症相同。局部反应的轻重与致伤因素的种类、作用时间、组织损害程度和性质，以及污染轻重和是否有异物存留等有关。严重创伤时，由于局部组织细胞损伤较重，多存在组织结构破坏及邻近组织细胞严重变性坏死，加之伤口常有污染、异物存留、局部微循环障碍及各种化学物质生成而造成的继发性损伤，从而使局部炎症反应更为严重，血管通透性及渗出更加明显，局部炎症细胞浸润更为显著，炎症持续时间可能更长，对全身的影响将更大。创伤性炎症反应是非特异性的防御反应，有利于清除坏死组织、杀灭细菌及组织修复。


外科学 （任建安）第十二章第一节创伤概论 (2)创伤愈合的类型：可分为两种：心一期愈合：组织修复以原来的细胞为主，仅含少量纤维组织，局部无感染、血肿或坏死组织，再生修复过程迅速，结构和功能修复良好。多见于损伤程度轻、范围小、无感染的伤口或创面。＠二期愈合：以纤维组织修复为主，不同程度地影响结构和功能恢复，多见千损伤程度重、范圉大、坏死组织多，且常伴有感染而未经合理的早期外科处理的伤口。因此，在创伤治疗时，应采取合理的措施，创造条件，争取达到一期愈合。


外科学 （任建安）第十二章第一节创伤概论 (3)影响创伤愈合的因素：主要有局部和全身两个方面。局部因素中伤口感染是最常见的原因。细菌感染可损害细胞和基质，导致局部炎症持久不易消退，甚至形成化脓性病灶等，均不利于组织修复及创伤愈合。损伤范围大、坏死组织多，或有异物存留的伤口，伤缘往往不能直接对合，且被新生细胞和基质连接阻隔，必然影响修复。局部血液循环障碍使组织缺血缺氧，或由于采取的措施不当（如局部制动不足，包扎或缝合过紧等）造成组织继发性损伤也不利千愈合。全身因素主要有营养不良（蛋白质、维生素、铁、铜、锌等微量元素缺乏或代谢异常）、大量使用细胞增生抑制剂（如皮质激素等）、免疫功能低下及全身性严重并发症（如多器官功能不全）等。因此，在创伤处理时，应重视影响创伤愈合的因素，并积极采取相应的措施予以纠正。


外科学 （任建安）第十二章第一节创伤概论 4创伤并发症严重创伤后，由于组织或器官损伤，局部及全身器官功能和代谢紊乱，易发生较多的并发症，可影响伤员的伤情及病程的发展和预后。故对创伤并发症应有足够的警惕性，要密切观察，早期诊断，积极采取措施预防和处理。常见的并发症有以下几种：(1)感染：开放性创伤一般都有污染，如果污染严重，处理不及时或不当，加之免疫功能降低，很容易发生感染。闭合性创伤如累及消化道或呼吸道，也容易发生感染。初期可为局部感染，重者可迅速扩散成全身感染。特别是广泛软组织损伤，伤道较深，并有大量坏死组织存在，且污染较重者，还应注意发生厌氧菌（破伤风或气性坏疽）感染的可能。(2)休克：早期常为失血性休克，晚期由于感染发生可导致脓毒症，甚至脓毒性休克。(3)脂肪栓塞综合征：常见于多发性骨折，主要病变部位是肺，可造成肺通气功能障碍甚至呼吸功能不全。(4)应激性溃疡：发生率较高，多见于胃、十二指肠，小肠和食管也可发生。溃疡可为多发性，有的面积较大，且可深至浆膜层，可发生大出血或穿孔。


外科学 （任建安）第十二章第一节创伤概论 (5)凝血功能障碍：主要是由于凝血物质消耗、缺乏，抗凝系统活跃，低体温和酸中毒等，常表现为出血倾向。凝血功能障碍、低体温和酸中毒被称为“死亡三联征＂，是重症创伤死亡的重要原因之一。(6)器官功能障碍：创伤多伴有组织的严重损伤，存在大量的坏死组织，可造成机体严重而持久的炎症反应，加之休克、应激、免疫功能紊乱及全身因素的作用，容易并发急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征等严重内脏并发症。此外，由于缺血缺氧、毒性产物、炎症介质和细胞因子的作用，还可发生心脏和肝脏功能损害。(7)创伤后应激障碍：经历创伤事件后，延迟出现和（或）长期待续的精神障碍。目前关于其产生机制主要包括以下方面：脑内的记忆系统紊乱，神经内分泌功能紊乱，易感性和神经解剖改变等。临床表现主要为反复重现创伤性体验，持续性回避，持续性焦虑和警觉水平增高，常在创伤后数天，甚至数月后才出现（很少超过6个月），病程可长达多年。治疗方式主要为心理治疗和药物治疗及家庭治疗。


外科学 第二节创伤的诊断与治疗 ［诊断］诊断创伤主要是明确损伤的部位、性质、程度、全身性变化及并发症，特别是原发损伤部位相邻或远处内脏器官是否损伤及其程度。因此，需要详细地了解受伤史，仔细地全身检查，并借助辅助诊断措施等才能得出全面、正确的诊断。创伤的评估和诊断通常包括现场急救中的初次评估和院内救治的二次评估，必要时还需要进行多次评估，以确保不忽视新出现的症状体征，并查看先前发现的症状体征是否恶化，以防止漏诊。1.受伤史详细的受伤史对了解损伤机制和估计伤情发展有重要价值。若伤员因昏迷等原因不能自述，应在救治的同时向现场目击者、护送人员及／或家属了解，并详细记录。主要应了解受伤的经过、症状及既往疾病情况等。


外科学 第二节创伤的诊断与治疗 (1)受伤情况：首先是了解致伤原因，可明确创伤类型、性质和程度。如刺伤，虽伤口较小，但可伤及深部血管、神经或内脏器官；坠落伤不仅可造成软组织伤，还可导致一处或多处骨折，甚至内脏损伤。应了解受伤的时间和地点，如坠落高度和地面硬度情况。对暴力作用致伤，还应了解暴力的大小、着力部位、作用方式（直接或间接）及作用持续时间等。受伤时的体位对诊断也有帮助，如坠落时的首先着地部位。枪弹伤时，受伤时的体位对判断伤道走行具有重要的参考意义。(2)伤后表现及其演变过程：不同部位创伤，伤后表现不尽相同。如神经系统损伤，应了解是否有意识丧失、喷射性呕吐，待续时间及肢体瘫痪等；胸部损伤是否有呼吸困难、咳嗽及咯血等；对腹部创伤应了解最先疼痛的部位，疼痛的程度和性质及疼痛范围扩大等情况。疼痛部位有指示受伤部位或继发损伤的诊断意义。对开放性损伤失血较多者，应询问大致的失血量、失血速度及口渴情况。此外，还应了解伤后的处理清况，包括现场急救，所用药物及采取的措施等，如使用止血带者，应计算使用时间。


外科学 第二节创伤的诊断与治疗 (3)伤前情况：注意伤员是否饮酒、服药，这对判断意识变化有重要意义。了解有无其他相关疾病，如高血压史者，应根据原有血压水平评估伤后的血压变化。若病人原有糖尿病、肝硬化、慢性尿毒症、血液病等，或长期使用皮质激素类、细胞毒性类药物等，伤后就较易并发感染或延迟愈合，应作为诊治时的参考。对药物过敏史也应了解。2体格检查首先应从整体上观察伤员状态，判断伤员的一般情况，区分伤情轻重。对生命体征平稳者，可做进一步仔细检查；伤情较重者，可先着手急救，在抢救中逐步检查。


外科学 第二节创伤的诊断与治疗 (1)初步检查（初次评估）：一般在现场急救或急诊室中进行，目的是快速判断是否存在威胁生命和肢体安全的状态，一般可按照“ABCDEF"的顺序进行检查。其中，“A"(airway)是指判断气道是否通畅，一般＂听、看、检“法进行检查，其中，“听”是指通过听判断是否有异常呼吸音（如听到劓声则提示有舌后坠）；“看”是指查看头面颈部是否有可见开放伤；＂检”是指检查伤员是否有呼吸困难、急促和烦躁不安等；“B"(breathing)是指评估呼吸是否正常，是否有张力性气胸和开放性气胸；“C"(circulation)是指判断有无致命性大出血和失血性休克等；“D"(disab山ty)是指评估中枢神经系统有无障碍；“E"(exposure/environment)是指暴露病人身体，以利全面充分估计病情，并评估现场救治环境是否安全；“F"(frac ture)是指评估有无骨折。


外科学 第二节创伤的诊断与治疗 (2)详细检查（二次评估）：可按“CRASH PLAN"的检诊程序，即心脏、呼吸、腹部、脊柱、头部、骨盆、肢体、动脉和神经的顺序检查。其中，如头部伤需检查头皮、颅骨、瞳孔、耳道、鼻腔、神经反射、肢体运动和肌张力等；腹部伤需观察触痛、腹肌紧张、反跳痛、移动性浊音、肝区浊音和肠鸣音等；胸部伤需注意肋骨叩痛、双侧呼吸音是否对称等；四肢伤需检查肿胀、畸形或异常活动、骨擦音或骨导音、肢端脉搏、感觉及运动等。(3)伤口检查：对千开放性损伤，必须仔细观察伤口或创面，注意伤口形状、大小、边缘、深度及污染情况、出血的性状、外露组织、异物存留及伤道位置等。但对伤情较重者，伤口的详细检查应在手术室进行，以保障伤员安全。对投射物（如枪弹、弹片）所致的损伤，应注意寻找入口和出口，有时伤道复杂，出口和入口不在一条线上，甚至偏离入口甚远，或无出口时，应注意内脏多处损伤的可能。3.辅助检奎对某些部位创伤有重要的诊断价值，但应根据伤员的全身情况选择必需的项目，以免增加伤员的痛苦和浪费时间、人力和物力。


外科学 第二节创伤的诊断与治疗 (1)实验室检查：首先是常规检查。血常规和血细胞比容可判断失血或感染情况；尿常规可提示泌尿系统损伤和糖尿病。电解质检查可分析水、电解质和酸碱平衡紊乱的情况。对疑有肾脏损伤者，可进行肾功能检查；疑有胰腺损伤时，应作血或尿淀粉酶测定等。(2)穿刺和导管检查：诊断性穿刺是一种简单、安全的辅助方法，可在急诊室内进行。阳性时能迅速确诊，但阴性时不能完全排除组织或器官损伤的可能性，还应注意区分假阳性和假阴性。如腹腔穿刺穿入腹膜后血肿，则为假阳性，可改变穿刺点，或多次穿刺。一般胸腔穿刺可明确血胸或气胸；腹腔穿刺或灌洗，可证实内脏破裂、出血。放置导尿管或灌洗可诊断尿道或膀胱的损伤，留置导尿管可观察每小时尿量，以作补充液体、观察休克变化的参考；监测中心静脉压可辅助判断血容量和心功能；心包穿刺可证实心包积液和积血。


外科学 第二节创伤的诊断与治疗 (3)影像学检查：X线平片检查对骨折伤员可明确骨折类型和损伤情况，以便制定治疗措施；怀疑胸部和腹腔脏器损伤者，可明确是否有肋骨骨折、气胸、血气胸、肺病变或腹腔积气等；还可确定伤处某些异物的大小、形状和位置等。对重症伤员可进行床旁X线平片检查。CT可以诊断颅脑损伤和某些腹部实质器官及腹膜后的损伤。超声检查可发现胸、腹腔的积血和肝、脾的包膜内破裂等。选择性血管造影可帮助确定血管损伤和某些隐蔽的器官损伤。对严重创伤伤员，还可根据需要监测心（如心排血量）、肺（如血气）、脑（如颅内压）、肾等重要器官的功能，以利于观察病情变化，及时采取治疗措施。值得指出的是，虽然各种辅助检查技术水平不断提高，但手术探查仍是诊断闭合性创伤的重要方灼41}法之一，不仅是为了明确诊断，更重要的是为了抢救和进一步治疗，但必须严格掌握手术探查指征。


外科学 第二节创伤的诊断与治疗 4.创伤检查的注意事项及时准确的创伤诊断对后续治疗具有重要的意义，但创伤病情危重者，诊断和救治的程序上有时会出现矛盾。此时，应注意以下事项：CD发现危重情况如窒息、大出血、心搏骤停等，必须立即抢救，不能单纯为了检查而耽误抢救时机。＠检查步骤尽僵简捷，询问病史和体格检查可同时进行。检查动作必须谨慎轻巧，切勿因检查而加重损伤。＠重视症状明显的部位，同时应仔细寻找比较隐蔽的损伤。例如左下胸部伤有肋骨骨折和脾破裂，肋骨骨折疼痛显著，而脾破裂早期症状可能被掩盖，但其后果更加严重。＠接收批量伤员时，不可忽视异常安静的病人，因为有窒息、深度休克或昏迷者已不可能呼唤呻吟。＠一时难以诊断清楚的损伤，应在对症处理过程中密切观察，争取尽早确诊。＠对于严重创伤伤员，只有当伤员生命体征相对平稳时，才能进行CT等影像学检查，以防伤员在检查时发生生命危险。【治疗】创伤常发生于生活和工作的场所，院前急救和院内救治是否及时和正确直接关系到伤员的生命安全和功能恢复。本节重点介绍创伤处理的一般原则，各部位伤的具体治疗方法详见相关章节。


外科学 第二节创伤的诊断与治疗 1.急救其目的是挽救生命和稳定伤情。处理复杂伤情时，应优先解除危及伤员生命的情况，然后再进行后续处理以稳定伤情，为转送和后续确定性治疗创造条件。必须优先抢救的急症主要包括心跳、呼吸骤停，窒息、大出血、张力性气胸和休克等。常用的急救技术主要有复苏、通气、止血、包扎、固定和搬运等。(1)复苏：心跳、呼吸骤停时，应立即行体外心脏按压及口对口人工呼吸；有条件时用呼吸面罩及手法加压给氧或气管插管接呼吸机支持呼吸；在心电监测下电除颤，紧急时可开胸心脏按压并兼顾脑复苏。(2)通气：呼吸道发生阻塞可在很短时间内使伤员窒息死亡，故抢救时必须争分夺秒地解除各种阻塞原因，维持呼吸道的通畅。造成呼吸道阻塞的原因主要有：CD颌面、颈部损伤后，血液、血凝块、骨碎片、软组织块、呕出物和分泌物及异物阻塞气道；颈部血管伤形成血肿压迫，或气管直接受损等；＠重型颅脑伤致伤员深度昏迷，下颌及舌根后坠，口腔分泌物和呕吐物吸入或堵塞气道；＠吸入性损伤时，喉及气道黏膜水肿；＠肺部爆震伤造成的肺出血或气管损伤。根据受伤史和受伤部位，伤员面色及口唇因缺氧而青紫发组、呼吸困难、有痰鸣音或气道阻塞、呼吸急促等，可作出呼吸道阻塞的判断。


外科学 第二节创伤的诊断与治疗 对呼吸道阻塞的伤员，必须果断地、以最简单、最迅速有效的方式予以通气。常用的方法有：CD手指掏出：适用千颌面部伤所致的口腔内呼吸道阻塞。有条件时（急诊室或急救车）可用吸引管吸出。呼吸道通畅后应将伤员头偏向一侧或取侧卧位。＠抬起下颌：适用千颅脑伤舌根后坠及伤员深度昏迷而窒息者。用双手抬起伤员两侧下颌角，即可解除呼吸道阻塞。如仍有呼吸异常音，应迅速用手指祔开下颌，掏出或吸出口内分泌物和血液、血凝块等。呼吸道通畅后应将伤员头偏向一侧或取侧卧位。必要时可将舌拉出，用别针或丝线穿过舌尖固定于衣扣上或用口咽通气管。＠环甲膜穿刺或切开：在情况特别紧急，或上述两项措施不见效而又有一定抢救设备时（急诊室或车），可用租针头作环甲膜穿剌，对不能满足通气需要者，可用尖刀片作环甲膜切开，然后放入导管，吸出气道内血液和分泌物。作环甲膜穿刺或切开时，注意勿用力过猛，防止损伤食管等其他组织。＠气管插管。＠气管切开：可彻底解除上呼吸道阻塞和清除下呼吸道分泌物。


外科学 第二节创伤的诊断与治疗 (3)止血：大出血可使伤员迅速陷入休克，甚至致死，须及时止血。注意出血的性质有助于出血的处理。动脉出血呈鲜红色，速度快，呈间歇性喷射状；静脉出血多为暗红色，持续涌出；毛细血管损伤多为渗血，呈鲜红色，自伤口缓慢流出。常用的止血方法有指压法、加压包扎法、填塞法和止血带法等。l)指压法：用手指压迫动脉经过骨骼表面的部位，达到止血目的。如头颈部大出血，可压迫一侧颈总动脉颤动脉或颌动脉；上臂出血可根据伤部压迫腋动脉或胧动脉；下肢出血可压迫股动脉等。指压法止血是应急措施，因四肢动脉有侧支循环，故其效果有限，且难以持久。因此，应根据情况适时改用其他止血方法。2)加压包扎法：最为常用。一般小动脉和静脉损伤出血均可用此法止血。方法是先将灭菌纱布或敷料填塞或置于伤口，外加纱布垫压，再以绷带加压包扎。包扎的压力要均匀，范围应够大。包扎后将伤肢抬高，以增加静脉回流和减少出血。3)填塞法：用于肌肉、骨端等渗血。先用1~2层大的无菌纱布铺盖伤口，以纱布条或绷带充填其中，再加压包扎。此法止血不够彻底，且可能增加感染机会。另外，在清创去除填塞物时，可能由千凝血块随同填塞物同时被取出，又可出现较大出血。


外科学 第二节创伤的诊断与治疗 4)止血带法：一般用千四肢伤大出血，且加压包扎无法止血的情况。使用止血带时，接触面积应较大，以免造成神经损伤。止血带的位置应靠近伤口的最近端。在现场急救中可选用旋压式止血带，操作方便，效果确定；而在急诊室和院内救治中，止血带中以局部充气式止血带最好，其副作用小。在紧急情况下，也可使用橡皮管、三角巾或绷带等代替，但应在止血带下放好衬垫物。禁用细绳索或电线等充当止血带。使用止血带应注意以下事项：心不必缚扎过紧，以能止住出血为度；＠应每隔l小时放松l~2分钟，且使用时间一般不应超过4小时；＠上止血带的伤员必须有显著标志，并注明启用时间，优先后送；＠松解止血带之前，应先输液或输血，补充血容量，准备好止血用器材，然后再松止血带；©因止血带使用时间过长，远端肢体已发生坏死者，应在原止血带的近端加上新止血带，然后再行截肢术。


外科学 第二节创伤的诊断与治疗 (4)包扎：其目的是保护伤口、减少污染、压迫止血、固定骨折、关节和敷料并止痛。最常用的材料是绷带、三角巾和四头带。无上述物品时，可就地取材用干净毛巾、包袱布、手绢、衣服等替代。在进行伤口包扎时，动作要轻巧，松紧要适宜、牢靠，既要保证敷料固定和压迫止血，又不影响肢体血液循环。包扎敷料应超出伤口边缘5~10cm。遇有外露污染的骨折断端或腹内脏器，不可轻易还纳。若系腹腔组织脱出，应先用干净器皿保护后再包扎，不要将敷料直接包扎在脱出的组织上面。而对于眼部损伤伤员，需要首先用硬质眼罩保护眼睛，然后再行包扎。


外科学 第二节创伤的诊断与治疗 (5)固定：骨关节损伤时必须固定制动，以减轻疼痛，避免骨折端损伤血管和神经，并有利于防治休克和搬运后送。较重的软组织损伤，也应局部固定制动。固定前应尽可能牵引伤肢和矫正畸形，然后将伤肢放在适当位置，固定于夹板或其他支持物上（可就地取材如用木板、竹竿、树枝等）。固定范围一般应包括骨折处远和近端的两个关节，既要牢靠不移，又不可过紧。急救中如缺乏固定材料，可行自体固定法，如将上肢固定于胸廓上，受伤的下肢固定于健肢上。伤口出血者，应先止血并包扎，然后再固定。开放性骨折固定时，外露的骨折端不要还纳伤口内，以免造成污染扩散。固定的夹板不可与皮肤直接接触，须垫以衬物，尤其是夹板两端、骨凸出部和悬空部位，以防止组织受压损伤。另外，急救时的固定多为临时固定，在到达救治机构经处理后，应及时行治疗性固定。(6)搬运：伤员经过初步处理后，需从现场送到医院进一步检查和治疗。正确的搬运可减少伤员痛苦，避免继发损伤。多采用担架或徒手搬运。对骨折伤员，特别是脊柱损伤者，搬运时必须保待伤处稳定，切勿弯曲或扭动，以免加重损伤。搬运昏迷伤员时，应将头偏向一侧，或采用半卧位或侧卧位以保持呼吸道通畅。


外科学 第二节创伤的诊断与治疗 2.进一步救治伤员经现场急救被送到一定的救治机构后，即应对其伤情进行判断、分类，然后采取针对性的措施进行救治。(1)判断伤情：可根据前述创伤分类方法及指标进行伤情判断和分类，以便把需作紧急手术和心肺监护的伤员与一般伤员区分开来。常常可简单地分为三类：心第一类：致命性创伤，如危及生命的大出血、窒息、开放性或张力性气胸。对这类伤员，只能作短时的紧急复苏，就应手术治疗。＠第二类：生命体征尚属平稳的伤员，如不会立即影响生命的刺伤、火器伤或胸腹部伤，可观察或复苏l~2小时，争取时间作好交叉配血及必要的检查，并同时作好手术准备。＠第三类：潜在性创伤，性质尚未明确，有可能需要手术治疗，应继续密切观察，并作进一步检查。C矿i(2)呼吸支持：维持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开。张力性气胸穿刺排气或闭式引流；开放性气胸封闭伤口后行闭式引流。如有多根肋骨骨折引起反常呼吸时，先用加垫包扎或肋骨牵引限制部分胸廓浮动，再行肋骨固定。发生外伤性脯茄时，可先插入气管导管行人工呼吸，再行手术整复。另外，应保持足够有效的氧供。


外科学 第二节创伤的诊断与治疗 (3)循环支持：主要是积极抗休克。对循环不稳定或休克伤员应建立一条以上静脉输液通道，必要时可考虑作锁骨下静脉或颈内静脉穿刺，或周围静脉切开插管。应尽快恢复有效循环血容量，维持循环稳定。在扩充血容量的基础上，可酌情使用血管活性药物。骼静脉或下腔静脉损伤以及腹膜后血肿者，禁止经下肢静脉输血或输液，以免伤处出血增加。对心搏骤停者，应立即胸外心脏按压及电除颤起博。心脏压塞者应立即行心包穿刺抽血。(4)镇静止痛和心理治疗：剧烈疼痛可诱发或加重休克，故在不影响病情观察的情况下选用药物镇静止痛。无昏迷和瘫痪的伤员可皮下或肌注眽替唗（度冷丁）75-lOOmg或盐酸吗啡5~10mg止痛。由于伤员可有恐惧、焦虑等，甚至个别可发生伤后精神病，故心理治疗很重要，使伤员配合治疗，利千康复。(5)防治感染：遵循无菌术操作原则，使用抗菌药物。开放性创伤需加用破伤风抗毒素。抗菌药在伤后2~6小时内使用可起预防作用，延迟用药起治疗作用，并需延长持续用药时间。对抗感染能力低下的伤员，用药时间也需延长，且常需调整药物品种。


外科学 第二节创伤的诊断与治疗 (6)密切观察：严密注视伤清变化，特别是对严重创伤怀疑有潜在性损伤的病人，必要时进行生命体征的监测和进一步的检查。发现病情变化，应及时处理。(7)支持治疗：主要是维持水、电解质和酸碱平衡，保护重要脏器功能，并给予营养支持。3.急救程序在创伤的急救过程中，遵循一定的程序，可提高工作效率，防止涌诊。其基本原则是先救命，后治伤。可分为五个步骤进行：心把握呼吸、血压、心率、意识和瞳孔等生命体征，检查伤部，迅速评估伤情；＠对生命体征的重要改变迅速作出反应，如心肺复苏、抗休克及外出血的紧急止血等；＠重点询问受伤史，分析受伤情况，仔细体格检查；＠实施各种诊断性穿刺或安排必要的辅助检查；＠进行确定性治疗，如各种手术等。


外科学 第二节创伤的诊断与治疗 4.批量伤员的救治平时的自然灾害（如地震、滑坡、泥石流等）和重大交通事故可发生成批伤员，医务人员现场急救时需要进行检伤分类。批量伤员处理的优先顺序一般分为四类：心危重病人（第一优先）：有危及生命的严重创伤，但经及时治疗能够获救，应给予红色标记，优先给予护理及转运。现场先简单处理致命伤、控制大出血、支持呼吸等。并尽快送院。如气道阻塞、活动性大出血及休克、开放性胸腹部创伤、进行性昏迷、颈椎损伤、超过50％的JI~III度烧烫伤等。＠重症病人（第二优先）：有严重损伤，但经急救处理后生命体征或伤情暂时稳定，可在现场短暂等候而不危及生命或导致肢体残缺，给予黄色标记，给予次优先转运。如不伴意识障碍的头部创伤、不伴呼吸衰竭的胸部外伤、除颈椎外的脊柱损伤等。＠轻症病人（第三优先）：可自行行走无严重损伤，其损伤可适当延迟转运和治疗，给予绿色标记，将伤者先引导到轻伤接收站。如软组织挫伤、轻度烧伤等。＠死亡或濒死者（第四优先）：已死亡或无法挽救的致命性创伤造成的濒死状态。如呼吸、心跳已停止，且超过12分钟未给予心肺复苏救治，或因头、胸、腹严重外伤而无法实施心肺复苏救治者，给予黑色标记，停放在特定区域，等待相应后续处理。5损伤控制外科策略对千损伤严重处于生理极限的伤员需要采用损伤控制外科(damage control surgery, DCS)的策略，其是针对严重创伤病人处千生理极限时采用的早期简化手术、复苏等待病人生理紊乱得到适当纠正、全身情况改善后再行确定性手术的救治策略。目前，一般认为需要实施损伤控制外科策略的指征包括：心严重脏器损伤伴大血管损伤；＠严重多发伤；＠大最失血；＠出现低体温、酸中毒和凝血功能障碍；＠在上述指标处于临界值而预计手术时间超过＞90分钟。6.闭合性创伤的治疗临床上多见的是软组织挫伤、扭伤等。软组织挫伤多因钝性外力碰撞或打击导致部分组织细胞受损，微血管破裂出血，继而发生炎症。临床表现为局部疼痛、肿胀、触痛，或有皮肤发红，继而转为皮下青紫痪斑。治疗：常用物理疗法，如伤后初期局部可用冷敷，12小时后改用热敷或红外线治疗，或包扎制动，还可服用云南白药等。少数挫伤后有血肿形成时，可加压包扎。如挫伤系由强大暴力所致，须检查深部组织器官有无损伤，以免因漏诊和延误治疗而造成严重后果。-闭合性骨折和脱位应先予以复位，然后根据情况选用各种外固定或内固定的方法制动。头部、颈部、胸部、腹部等的闭合性创伤，都可能造成深部组织器官的损伤，甚至危及生命，必须仔细检查诊断和采取相应的治疗措施。7.开放性创伤的处理擦伤、表浅的小刺伤和小切割伤，可用非手术疗法。其他的开放性创伤均需手术处理，目的是为了修复断裂的组织，但必须根据具体的伤情选择方式方法。例如：伤口可分清洁伤口(cleaning wound)（无菌手术切口）、污染伤口(contaminated wound)（有细菌污染而尚未构成感染）和感染伤口。清洁伤口可以直接缝合。开放性创伤早期为污染伤口可行清创术，直接缝合或者延期缝合。感染伤口先要引流，然后再作其他处理。较深入体内的创伤在手术中必须仔细探查和修复。伤口或组织内存有异物，应尽量取出以利于组织修复；但如果异物数量多，或者摘取可能造成严重的再次损伤，处理时必须衡量利弊。另外，开放性创伤者应注射破伤风抗毒素治疗，在伤后12小时内应用可起到预防作用。污染和感染伤口还要根据伤情和感染程度考虑使用抗菌药。临床上多见的浅部开放性创伤如浅部的小刺伤(pricking wound)，多由庄稼刺条、木刺、缝针等误伤造成。小刺伤因带有细菌污染，可引起感染（如指头炎等）或有异物存留，因此不应忽视。小刺伤的伤口出血，直接压迫3~5分钟即可止血。止血后可用70％酒精或殡附原液涂擦，包以无菌敷料，保持局部干燥24~48小时。伤口内若有异物存留，应设法取出，然后消毒和包扎。浅部切割伤(incised wound)，多为刀刃、玻璃片、铁片等造成，伤口的长度和深度可不相同，伤口边缘一般比较平整，仅少数伤口的边缘组织因有破碎而比较粗糙。出血可呈渗溢状或涌溢状，个别因有小动脉破裂出血呈喷射状。经过处理，伤口可止血和闭合，但局部组织发生炎症反应，故有轻度疼痛和红肿。如果并发感染，局部的红肿和疼痛就加重，还可有发热等；如有化脓性病变，即不能顺利愈合。 浅部切割伤要根据伤口的具体情况施行清创和修复。 (1)浅表小伤口的处理：长径1cm左右的皮肤、皮下浅层组织伤口，先用等渗盐水棉球酕干净组织裂隙，再用70％酒精或碟附消毒外周皮肤。可用一条小的蝶形胶布固定创缘使皮肤完全对合，再在皮肤上涂殡附，外加包扎。一周内每日涂殡附一次；10日左右除去胶布。仅有皮肤层裂口，消毒后无菌包扎即可。(2)一般伤口处理：开放性伤口常有污染，应行清创术(debridement)，目的是将污染伤口变成清洁伤口，为组织愈合创造良好条件。清创时间越早越好，伤后6~8小时内清创一般都可达到一期愈合。清创步骤是：心先用无菌敷料覆盖伤口，用无菌刷和肥皂液清洗周围皮肤；＠去除伤口敷料后可取出明显可见的异物、血块及脱落的组织碎片，用生理盐水反复冲洗；＠常规消毒铺巾；＠沿原伤口切除创缘皮肤l~2mm，必要时可扩大伤口，但肢体部位应沿纵轴切开，经关节的切口应作S形切开；＠由浅至深，切除失活的组织，清除血肿、凝血块和异物，对损伤的肌健和神经可酌情进行修复或仅用周围组织掩盖；＠彻底止血；＠再次用温生理盐水反复冲洗伤腔；＠彻底清创后，伤后时间短和污染轻的伤口可予缝合，但不宜过密、过紧，以伤口边缘对合为度。缝合后消毒皮肤，外加包扎，必要时固定制动。如果伤口污染较重或处理时间已超过伤后8~l2小时，但尚未发生明显的感染，皮肤的缝线暂不结扎，伤口内留置盐水纱条引流。24~48小时后伤口仍无明显感染者，可将缝线结扎使创缘对合。如果伤口己感染，则取下缝线按感染伤口(infected wound)处理。(3)感染伤口的处理用等渗盐水或吠喃西林等药液纱布条敷在伤口内，引流脓液促使肉芽组织生长。肉芽生长较好时，脓液较少，表面呈粉红色、颗粒状突起擦之可渗血；同时创缘皮肤有新生，伤，。对i}口可渐收缩。如肉芽有水肿，可用高渗盐水湿敷。如肉芽生长过多，超过创缘平面而有碍创缘上皮生长，可用10％硝酸银液棉签涂肉芽面，随即用等渗盐水棉签擦去。


外科学 浅部切割伤要根据伤口的具体情况施行清创和修复。 8.康复治疗主要包括物理治疗和功能练习，特别是对骨折和神经损伤者更属必要。随着社会和医学技术的进步，对创伤病人的康复要求随之增加，目前，一般以伤员心理恢复正常、能重返社会和原有工作岗位、提高生活满意度作为创伤伤员最高的康复目标。 第三节战伤救治原则 战伤(war wound)一般是指在战斗中由武器直接或间接造成的各种损伤。现代战争中，由于大最使用高新技术武器，多种因素造成的复合伤明显增多，如火器伤复合烧伤、烧伤复合冲击伤等。在使用核武器和化学武器时，还可发生放射复合伤和化学复合伤。战伤的救治由千受到野战环境和战区卫生资源及设备等条件的限制，不可能如平时创伤那样在一个救治机构完成所有的治疗，而是采用分级救治（也称阶梯治疗）的组织形式，由梯次配置于战区和后方的各级救治机构分工负责，在保持继承性和连续性的前提下共同完成。伤员在受伤地及其附近由靠近前线的救治人员或机构进行急救，主要是挽救生命和稳定伤情，然后使用不同的后送工具（如担架、机动车辆、船只和飞机等）逐级或越级后送到远离战场的救治机构进行确定性治疗。


外科学 第三节战伤救治原则 战伤救治技术方面，强调火线急救，挽救生命，包括保持呼吸道通畅、止血、包扎、固定和搬运、后送等。在检伤分类的基础上，积极抗休克，维持呼吸、循环稳定。伤口的处理原则是尽早清创，除头、面、手和外阴部外，一般禁止初期缝合。此外，还应注意止痛、抗感染及后送途中伤员的治疗等问题。火器伤是以火（炸）药为动力发射的投射物所引起的损伤，是战时最常见的损伤，一般由高速弹丸或弹片等投射物击中人体造成。通常情况下，组织损伤重、范围大、易感染。投射物的前冲力可直接击穿或切割其路径上的组织而形成原发伤道；其侧冲力可使组织形成比原发伤道直径大数倍至数十倍的瞬时空腔，此空腔可挤压和牵拉周围组织而形成挫伤区；挫伤区外为震荡区。另外，火器投射物动能大，易造成复杂的伤道和多部位、多器官损伤。火器伤的全身治疗与一般创伤相同，主要是全面了解伤清，积极防治休克，维持呼吸、循环的稳定。局部治疗主要是尽早清创，充分显露伤道，清除坏死和失活的组织，清创后不宜一期缝合，因为初期清创时，挫伤区和震荡区参差交错，不易判断。此时应保持伤口引流通畅3~5天后，酌情行延期缝合。同时，应积极抗感染和支持治疗。


外科学 第三节战伤救治原则 冲击伤是冲击波的超压和负压引起的损伤，主要造成含气器官如肺、听器和胃肠道的损害，强超压还可导致内脏破裂和肋骨骨折等，但一般较少造成体表损伤。冲击伤的特点是多处受伤、复合伤多、伤情重、发展快、死亡率高。单纯冲击波致伤时，体表多完好无损，但常有不同程度的内脏损伤，表现为外轻内重的特点。当冲击伤合并其他损伤时，体表损伤常较显著，而内脏损伤却容易被掩盖，易造成漏诊误诊。肺部冲击伤的主要病理改变是肺出血和水肿，轻者仅有短暂的胸痛、胸闷；重者可出现呼吸困难、发组及口鼻流出血性泡样液体，部分伤员可在24~48小时后发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。听器冲击伤主要表现有耳聋、耳呜、耳痛、眩晕、头痛等，外耳道可流出浆液或血性液体，并可有鼓膜破裂。冲击伤治疗的关键是早期、正确的诊断，救治原则与其他伤相似。肺冲击伤应注意掌握输血输液噩和输注速度，以免引起或加重肺水肿；中耳冲击伤时禁止填塞、冲洗，或向中耳内滴注药液。


外科学 第三节战伤救治原则 复合伤是多种致伤因素共同作用的结果，而且各因素间常有相互加重的复合效应。因此，复合伤伤情通常十分严重，具有死亡率高、休克发生率高、感染发生早而重等特点。其救治原则是尽早消除致伤因素的作用，如撤离现场、清除放射或化学沾染，抗放射或抗毒治疗等。同时，应采取针对性措施积极抗休克、复苏、防治感染、伤口处理及全身支持等。 （肖南） 第十三章烧伤、冻伤、蛇咬伤、犬咬伤、虫蜇伤指由火焰、热液、高温气体、激光、炽热金属液体或固体等所引起的组织损害，为通常所称的或狭义的烧伤（临床上也有将热液、蒸气所致的烧伤称之为烫伤）。由电、化学物质等所致的损伤，也属烧伤范畴，因有某些特性，将另节论述。 一、伤膺判断 判断伤清最基本的要素是烧伤面积和深度，同时还应考虑全身情况如休克、重度吸入性损伤和较重的复合伤。(—)烧伤面积的估算是指皮肤烧伤区域占全身体表面积的百分数。为便于记忆，将体表面积划分为11个9％的等份，另加1%，构成100％的总体表面积，即头颈部＝lx9%；躯干＝3x9%；双上肢＝2x9%；双下肢＝5x9%+1%，共为llx9%+1%（会阴部）（表13-1，图13-1)。


外科学 一、伤膺判断 估算面积时，女性和儿童有所差别。一般成年女性的臀部和双足各占6%；儿童头大，下肢小，可按下法计算：头颈部面积＝［9+(12－年龄）］％，双下肢面积＝［46-(12－年龄）］％（表13-1)。此外，不论性别、年龄，病人并指的掌面约占体表面积1%，如医者的手掌大小与病人相近，可用医者手掌估算，此法可辅助九分法，测算小面积烧伤较便捷（图13-2)。132第十三章烧伤、冻伤、蛇咬伤、犬咬伤、虫蜇伤（二）烧伤深度的判定一般采用三度四分法，即将烧伤深度分为1度、浅II度、深II度、皿度。一般将I度和浅II度烧伤称浅度烧伤，深II度和皿度烧伤称深度烧伤。组织损害层次见图13-3。1度烧伤：仅伤及表皮浅层，生发层健在。表面红斑状、干燥，烧灼感。再生能力强，3~7天脱屑痊愈，短期内可有色素沉着。浅II度烧伤：伤及表皮的生发层和真皮乳头层。局部红肿明显，有大小不一的水庖形成，内含淡黄色澄清液体，水疮皮如剥脱，创面红润、潮湿、疼痛明显。创面靠残存的表皮生发层和皮肤附件（汗腺、毛痪）的上皮再生修复，如无感染，创面可于1~2周内愈合，一般不留瘢痕，但可有色素沉着。


外科学 一、伤膺判断 深II度烧伤：伤及真皮乳头层以下，但仍残留部分网状层，深浅不尽一致，也可有水疮，但去疤皮后，创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝。由于真皮层内有残存的皮肤附件，创面修复可依赖其上皮增殖形成上皮小岛，如无感染，可通过上皮小岛扩展融合修复，需时3~4周。但常有瘢痕增生。皿度烧伤：又称为焦痐型烧伤。全层皮肤烧伤，可深达肌肉甚至骨骼、内脏器官等。创面蜡白或焦黄，甚至炭化。硬如皮革，干燥，无渗液，发凉，针刺和拔毛无痛觉。可见粗大栓塞的树枝状血管浅深网（真皮下血管丛栓塞）。由于皮肤及其附件全部被毁，3~4周后焦痐脱落形成肉芽创面，创面修复有赖于植皮，较小创面也可由创缘健康皮肤上皮生长修复。愈合后多形成瘢痕，且常造成畸形。真皮层对烧伤深度的估计，目前也有“四度五分法”,与三度四分法的不同之处在千将三度四分法皿度烧伤中损伤达深筋膜以下的烧伤，称为W度烧伤。（三）烧伤严重程度分度为了对烧伤严重皮下程度有一基本估计，作为设计治疗方案的参考，我国常用下列分度法：轻度烧伤：Il度烧伤面积10％以下。中度烧伤：Il度烧伤面积11%~30%，或有皿度烧伤但面积不足10%。


外科学 一、伤膺判断 重度烧伤：烧伤总面积31%-50%；或III度烧伤面积11%～20%；或II度、皿度烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克、合并较重的吸入性损伤和复合伤等。特重烧伤：烧伤总面积50％以上；或皿度烧伤20％以上。（四）吸入性损伤又称“呼吸道烧伤＂。之所以改称为＂吸入性损伤＂，是因其致伤因素除了热力引起外，燃烧时烟雾中还含有大量的化学物质如co中毒、氮化物等等，被吸入至下呼吸道，引起局部腐蚀或全身中毒。合并重度吸入伤可使烧伤死亡率增加20%-40%。吸入性损伤的诊断依据：O于密闭环境发生的烧伤；＠面、颈和前胸部烧伤，特别口、鼻周厮深度烧伤；＠鼻毛烧焦，口唇肿胀，口腔、口咽部红肿有水泡或黏膜发白；＠刺激性咳嗽，痰中有炭屑；＠声嘶、吞咽困难或疼痛；＠呼吸困难和（或）哮鸣；＠纤维支气管镜检查发现气道黏膜充血、水肿，黏膜苍白、坏死、剥脱等，是诊断吸入性损伤最直接和准确的方法。


外科学 二、烧伤病理生理和临床分期 根据烧伤病理生理特点，一般将烧伤临床发展过程分为四期，各期之间相互交错，烧伤越重，其关系越密切。（一）体液渗出期伤后迅速发生的变化为体液渗出。体液渗出的速度，一般以伤后6~12小时内最快，持续24~36小时，严重烧伤可延至48小时以上。在较小面积的浅度烧伤，体液渗出主要表现为局部组织水肿，一般对有效循环血量无明显影响。当烧伤面积较大（一般指II度、III度烧伤面积成人在15%，小儿在5％以上者），尤其是抢救不及时或不当，入体不足以代偿迅速发生的体液丧失时，则循环血撮明显下降，导致血流动力与流变学改变，进而发生休克。因此在较大面积烧伤，此期又称为休克期。


外科学 二、烧伤病理生理和临床分期 烧伤休克的发生和发展，主要系体液渗出所致，有一渐进累积过程，一般需6~12小时达高潮，持续约36~48小时，血流动力指标才趋于平稳。体液渗出主要因毛细血管通透性增加所致。烧伤后立即释放的多种血管活性物质，如组胺、5-HT、激肤、前列腺素类、儿茶酚胺、氧自由基、内皮素、肿瘤坏死因子、血小板活化因子、白三烯、溶酶体酶，p38/MAPK激活使微管相关蛋白4磷酸化、色素上皮衍生因子(PEDF)、缓激肤凡受体等都可引起烧伤后微循环变化和毛细血管通透性增加。此外，近年来发现，严重烧伤早期可迅即发生心肌损害，也是休克发生和发展的重要因素之一。在较大面积烧伤，防治休克是此期的关键。


外科学 二、烧伤病理生理和临床分期 （二）急性感染期继休克后或休克的同时，感染是对烧伤病人的另一严重威胁。严重烧伤易发生全身性感染的原因主要有：心皮肤、黏膜屏障功能受损，为细菌入侵打开了门户；＠机体免疫功能受抑制。烧伤后，尤其是早期，体内与抗感染有关的免疫系统各组分均受不同程度损害，免疫球蛋白和补体丢失或被消耗；＠机体抵抗力降低。烧伤后3~l0天，正值水肿回吸收期，病人在遭受休克打击后，内脏及各系统功能尚未调整和恢复，局部肉芽屏障未臻形成，伤后渗出使大量营养物质丢失，以及回收过程中带入的“毒素”（细菌、内毒素或其他）等，使人体抵抗力处于低潮；＠易感性增加。早期缺血缺氧损害是机体易发生全身性感染的重要因素。烧伤感染可来自创面、肠道、呼吸道，或静脉导管等。防治感染是此期的关键。


外科学 二、烧伤病理生理和临床分期 （三）创面修复期创面修复过程在伤后不久即开始。创面自然修复所需时间与烧伤深度等多种因素有关，无严重感染的浅II度和部分深II度烧伤，可自愈。但III度和发生严重感染的深II度烧伤，由千无残存上皮或上皮被毁，创面只能由创缘的上皮扩展覆盖。如果创面较大（一般大于3cmx3cm)，不经植皮多难自愈或需时较长，或愈合后瘢痕较多，易发生挛缩，影响功能和外观。皿度烧伤和发生严重感染的深II度烧伤溶痐时，大量坏死组织液化，适于细菌繁殖，感染机会增多。且脱痐后大片创面裸露，成为开放门户，不仅利于细菌人侵，而且体液和营养物质大量丧失，使机体抵抗力和创面修复能力显著降低，成为发生全身性感染的又一高峰时机。此期的关键是加强营养，扶持机体修复~\0T!.134第十三章烧伤、冻伤、蛇咬伤、犬皎伤、虫蜇伤功能和抵抗力，积极消灭创面和防治感染。


外科学 二、烧伤病理生理和临床分期 （四）康复期深度创面愈合后形成的瘢痕，严重者影响外观和功能，需要康复锻炼、体疗、工疗和整形以期恢复；某些器官功能损害及心理异常也需要一恢复过程；深II度和川度创面愈合后，常有痛痒或疼痛、反复出现水疮，甚至破溃，并发感染，形成“残余创面”，这种现象的终止往往需要较长时间；严重大面积深度烧伤愈合后，由千大部分汗腺被毁，机体散热调节体温能力下降，在盛暑季节，这类伤员多感全身不适，常需2~3年调整适应过程。 三、治疗原则 小面积浅度烧伤按外科原则，及时给予清创、保护创面，大多能自行愈合。大面积深度烧伤的全身反应重、并发症多、死亡率和伤残率高，治疗原则是：心早期及时补液，迅速纠正休克，维持呼吸道通畅心使用有效抗生素，及时有效地防治全身性感染；＠尽早切除深度烧伤组织，用自、异体皮移植覆盖，促进创面修复，减少感染来源；＠积极治疗严重吸入性损伤，采取有效措施防治脏器功能障碍；＠实施早期救治与功能恢复重建一体化理念，早期重视心理、外观和功能的康复。 四、现场急救、转送与初期处理 （一）现场急救、转送现场抢救应尽快去除致伤原因，脱离现场和对危及生命的情况采取救治措施。


外科学 四、现场急救、转送与初期处理 3.妥善保护创面在现场附近，创面只求不再污染、不再损伤。因此，可用干净敷料或布类保护，或行简单包扎后送医院处理。避免用有色药物涂抹，增加对烧伤深度判定的困难。4.保持呼吸道通畅火焰烧伤常伴烟雾、热力等吸入性损伤，应注意保持呼吸道通畅。合并CO中毒者应移至通风处，有条件者应吸入氧气。5.其他救治措施叩严重口渴、烦躁不安者常提示休克严重，应迅速建立静脉通道加快输液，现场不具备输液条件者，可口服含盐饮料，以防单纯大量饮水发生水中毒。转送路程较远者，应留置导尿管，观察尿量。＠安慰和鼓励病人，使其情绪稳定。疼痛剧烈可酌情使用地西洋、眽替唗（度冷丁）等。已有休克者，需经静脉用药，但应注意避免抑制呼吸中枢。6.转送严重大面积烧伤早期应避免长途转送，烧伤面积较大者，如不能在伤后1~2小时内送到附近医院，应在原单位积极抗休克治疗或加作气管切开，待休克被控制后再转送。必须转送者应建立静脉输液通道，途中继续输液，保证呼吸道通畅，途中最好有医护人员陪同。


外科学 （二）入院后初期处理 1.轻度烧伤主要为创面处理，包括清洁创周健康皮肤，创面可用1:1000苯扎淏按或1:2000氯已定清洗、移除异物，浅I1度水庖皮应予保留，水庖大者，可用消毒空针抽去水庖液。深度烧伤的水疤皮应予清除。如果用包扎疗法，内层用油质纱布，可添加适量抗生素，外层用吸水敷料均匀包扎，包扎范围应超过创周5cm。面、颈与会阴部烧伤不适合包扎处，则予以暴露疗法。疼痛较明显者，给予镇静止痛剂，口服或静脉补液，如无禁忌，可酌情进食。使用抗生素和破伤风抗毒素。2.中、重度烧伤应按下列程序处理：心简要了解受伤史后，记录血压、脉搏、呼吸，注意有无吸入性损伤及其他合并伤，严重吸入性损伤应及早行气管切开。＠立即建立静脉输液通道，按照补液公式输液防治休克。＠留置导尿管，观察每小时尿量、比重、pH，并注意有无血红蛋白尿。＠清创，估算烧伤面积和深度（应绘图示意）。特别应注意肢体、躯干有无皿度环状焦痴的压迫，如影响血液循环或呼吸，应行焦痴切开减张术。＠按烧伤面积、深度和补液反应，调整制定第一个24小时的输液计划。＠广泛大面积深度烧伤一般采用暴露疗法。＠注射破伤风抗毒素血清，并用抗生素治疗防治感染。


外科学 五、烧伤休克 烧伤休克是严重烧伤常见并发症，可危及生命。烧伤休克主要为烧伤局部或远隔部位毛细血管通透性增加导致体液丢失所致，早期迅即发生的心肌损害导致循环动力减弱也是烧伤休克发生与发展的重要因素。烧伤休克的发生时间与烧伤严重程度关系密切，面积越大，深度越深者，休克发生越早越重。休克期度过不平稳者多因补液延迟、长途转送、严重复合伤、吸入性损伤影响通气等所致。较长时间的组织缺血缺氧，既容易引发感染，又可造成多脏器损害，严重影响全病程的平稳以及救治效果。【临床表现与诊断】主要表现为：CD心率增快、脉搏细弱，听诊心音低弱。＠血压的变化：早期脉压变小，随后血压下降。＠呼吸浅、快。＠尿量减少：是低血容批休克的一个重要标志，成入每小时尿掀低于20ml常示血容量不足。＠口渴难忍，在小儿特别明显。＠烦躁不安，是脑组织缺血、缺氧的一种表现。＠周边静脉充盈不良、肢端凉，畏冷。＠血液化验，常出现血液浓缩（血细胞比容升高）、低血钠、低蛋白、酸中毒。


外科学 五、烧伤休克 【治疗l烧伤休克一般发展较缓慢，且体液丧失量多可以从烧伤严重程度进行预测，若给予及时适当处理，常可预防其发生或减轻其严重程度。液体疗法是防治烧伤休克的主要措施。病人入院后，应立即寻找一较粗且易千固定的静脉行穿刺或切开，以保持静脉输液通道的通畅，这对严重烧伤病人早期救治十分重要。


外科学 五、烧伤休克 1.休克防治补液治疗是防治烧伤休克最重要的措施，由于严重烧伤后即早出现的心肌损害和心功能降低也参与了烧伤休克的发生和发展，因此在按补液公式进行“容量补充＂的同时，还可给予心肌保护或心力扶持药物，以进行“动力扶持“。常根据病人的烧伤面积和体重按下述公式计算补液量：伤后第1个24小时补液量：成人每I%II度、皿度烧伤面积每千克体重补充电解质液1ml和胶体液0.5ml（电解质与胶体比例为2:1)，另加基础水分2000ml。伤后前8小时内输入一半，后16小时补入另一半。伤后第2个24小时补液蜇：胶体及电解质均为第1个24小时实际输入量的一半，5％葡萄糖溶液补充水分2000ml（小儿另按年龄、体重计算）。广泛深度烧伤者与小儿烧伤胶体及电解质比例可改为1:1。第二个24小时，胶体和电解质液为第一个24小时的一半，水分补充仍为2000ml。上述补液公式，只是估计量，应仔细观察病人尿量［应达lml/(kg·h)］、精神状态、皮肤黏膜色泽、血压和心率、血液浓缩等指标，有条件者可监测肺动脉压、肺动脉樑压、中心静脉压和心排血量，随时调整输液的址与质。


外科学 五、烧伤休克 举例：一烧伤面积60%、体重50k g病人，第一24小时补液总扯为60x50xl.5+2000=6500ml，其中胶体为60x50x0.5=1500,nl，电解质液为60x50x1=3000ml，水分为2000ml，伤后前8小时内输入总矗的一半即3250ml，后16小时补入总掀的另一半3250ml。第二个24小时，胶体减半为750ml，电解质液减半为1500ml，水分仍为2000ml，于24小时内均匀补入。紧急抢救一时无法获得血浆时，可使用低分子址的血浆代用品，暂时扩张血容量和溶质性利尿，但用扯不宜超过1000ml，并尽快以血浆取代。电解质液、胶体和水分应交替输入。对于因种种原因，烧伤后未予及时补液或补液不足，入院时已有明显休克的延迟复苏病人，需要的补液盘往往多千立即补液治疗者，可在有创血流动力指标严密监测下，按以下公式进行快速补液：伤后第1个24小时补液扯成人每I%II、皿度烧伤面积每千克体重补充胶体液和电解质液各1.3ml，另加基础水分2000ml。：


外科学 五、烧伤休克 伤后前8小时内输入一半，后16小时补入另一半。第二个24小时，成136第十三章烧伤、冻伤、蛇咬伤、犬咬伤、虫蜇伤人每1%II、皿度烧伤面积每于克体重补充胶体液和电解质液各0.5ml，另加基础水分2000ml（小儿另按年龄、体重计算），于24小时内均匀补入。延迟复苏病人第一个24小时需要的液体量多，补液速度快，应非常慎重，特别是幼儿。应在严密监护下进行，防止发生补液过多过快所致的并发症。此外，广泛深度烧伤者，常伴有较严重的酸中毒和血红蛋白尿，为纠正酸中毒和避免血红蛋白降解产物在肾小管的沉积，在输液成分中可增配1.25％碳酸氢钠。2.休克监测由于病人伤情和个体的差异，抗休克治疗时应严密观察，根据病人对治疗的反应，随时调整输液的速度和成分。简便的几项观察指标是：心每小时尿量每千克体重每小时不低于1ml。＠病人安静，无烦躁不安。＠无明显口渴。＠脉搏、心跳有力，脉率在120次／分以下。＠收缩压维持在90mmHg以上、脉压维持在20mmHg以上。＠呼吸平稳。©有条件者可检测中心静脉压、血气、血乳酸等。如出现血压低、尿量少、烦躁不安等现象，则应加快输液速度。同时，特别应注意保持呼吸道的通畅。


外科学 六、烧伤全身性感染 感染是烧伤救治中的突出问题。感染如未能控制，其结果是内脏并发症接二连三，终因脓毒性休克、多器官功能衰竭而死亡。烧伤感染的原因主要有：心创面大量坏死组织和渗出成为微生物良好的培养基。＠严重烧伤虽伤在体表，肠黏膜屏障有明显的应激性损害，肠道微生物、内毒素等均可移位，肠道可成为内源性感染的重要来源。＠吸入性损伤后，继发肺部感染的几率高。＠长时间静脉输液，静脉导管感染是最常见的医源性感染。［诊断］烧伤全身性感染的主要依据：心性格改变，初始时仅有些兴奋、多语、定向障碍，继而可出现幻觉、迫害妄想，甚至大喊大叫；也有表现对周围淡漠。＠体温骤升或骤降，波动幅度较大(1~2"C）。体温骤升者，起病时常伴有寒战；体温不升者常示为严重革兰阴性杆菌感染。＠心率加快（成人常在140次／分以上）。＠呼吸急促。＠创面骤变。常可一夜之间出现创面生长停滞、创缘变钝、干枯、出血坏死斑等。＠白细胞计数骤升或骤降。其他如血糖、脏器功能都可能变化。


外科学 早期诊断和治疗是防治烧伤全身性感染的关键。 【防治】提高对感染发生和发展规律性的认识，理解烧伤休克和感染的内在联系，及时积极地纠正休克，维护机体的防御功能；认识到烧伤感染途径的多样性，包括外源性与内源性以及静脉导管感染等，全面予以防治。1积极纠正休克防治组织器官缺血缺氧损害、维护机体的防御功能，保护肠黏膜屏障，对防止感染有重要意义。2.正确处理创面烧伤创面特别是深度烧伤创面是主要感染源，对深度烧伤创面进行早期切痴、削痴植皮，是防治全身性感染的关键措施。3.合理应用抗生素抗生素的选择应针对致病菌，贵在病菌侵入伊始及时用药。因此，平时应反复作细菌培养以掌握创面的菌群动态及其药敏情况，一旦发生感染，及早有针对性地用药。一般烧伤创面的病菌常为多菌种，耐药性较其他病区为高，病区内应避免交叉感染。对严重病入并发全身性感染时，可联合应用一种第三代头抱菌素和一种氨基糖昔类抗生素，从静脉滴注，待细菌学复查报告后，再予调整。需要注意的是，感染症状控制后，应及时停药，不能留待体温完全正常，因烧伤创面未修复前，一定程度的体温升高是不可避免的，敢于应用抗生素而不敢及时停用抗生素，反而导致体内菌群失调或二重感染（如真菌感染）。


外科学 早期诊断和治疗是防治烧伤全身性感染的关键。 4.其他综合措施包括营养支持、水与电解质紊乱的纠正、脏器功能的维护等。营养支持可根据情况应用肠内或肠外营养，尽可能用肠内营养，因其接近生理、可促使肠黏膜屏障的修复，且并发症较少。 七、常见内脏并发症的防治 （一）肺部并发症肺部并发症居烧伤后各类并发症之首，多发生于伤后2周内，与吸入性损伤、休克、全身性感染等有关。肺部感染与肺水肿占多数，肺不张次之。首先应针对主要病因进行预防。其次是早期诊断与治疗。存在致病因素或临床有不明原因的呼吸、心跳增快时，应仔细进行胸部检查。必要时拍X线胸片和作血气分析。加强呼吸道管理及对症处理，选用有效抗生素等。


外科学 七、常见内脏并发症的防治 （二）心功能不全烧伤后心功能不全，可在伤后很快发生，也可发生在烧伤后期。近来发现，严重烧伤早期，由千应激使心脏局部肾素－血管紧张素和内皮素等释放引起心肌缺血缺氧，在因毛细血管通透性增加导致有效循环血容量显著减少之前，即可出现心肌损害及心功能减弱，是诱发或加重休克，导致缺血缺氧的重要因素之一，这一现象被称之为＂休克心”。心功能不全多发生千严重休克或感染时，主要因缺血缺氧和失控性炎症反应造成心肌损害。因此，在烧伤抗休克的同时，常规给予心肌保护和心功能扶持，平稳度过休克和防治严重感染，是防治心功能不全的关键。


外科学 七、常见内脏并发症的防治 （三）肾功能不全主要原因为休克和全身性感染，少数因化学烧伤中毒所致。因休克所致肾功能不全多为少尿型，早期应迅速补充血容量，适当增加输液量，及早应用利尿剂以增加尿量，碱化尿液。如巳发生急性肾衰竭，应及早按少尿型肾衰竭治疗。因感染所致肾功能不全多为非少尿型，其特点为：心肾小球滤过率随全身性感染的加重而逐渐下降，内生肌酐清除率降低，血尿素氮和肌酐增高；＠肾小管对电解质调节功能一般尚能保持正常，但严重者对钠、氯重吸收亢进，可出现高钠与高氯血症，血清钾正常或偏低；＠尿量正常或偏多，比重多不低；＠全身性感染控制后，肾功能障碍多可恢复。（四）烧伤应激性溃疡早期除偶有腹部隐痛和黑便外，其他症状甚少，多在发生大出血或穿孔后被发现。出血和穿孔时间多在伤后1~3周。在防治方面，首先是避免发生严重休克和脓毒症。对严重烧伤，常规给予抗酸、抗胆碱药物以保护胃黏膜，并给予儿受体桔抗剂等。一般出血量不大时，可先采用保守治疗。如果出血难以控制或并发穿孔，应采取手术治疗，但有时不易确定出血部位。


外科学 七、常见内脏并发症的防治 （五）脑水肿发生原因除烧伤的全身影响致广泛充血水肿外，尚可因缺氧、酸中毒、补液过多（尤其是水分过多）、中毒(CO、苯、汽油中毒等）、代谢紊乱（尿毒症、低钠血症、血氨增高等）、严重感染、头面部严重烧伤、肾功能不全、复合脑外伤等引起。尤多见千休克期小儿。早期症状为恶心、呕吐、嗜睡、舌后坠、射声或反应迟钝，有的表现为兴奋或烦躁不安，甚至出现精神症状。小儿则有高热、抽描，严重者发生心律失常、呼吸不规则或骤停、昏迷，或因脑茄而突然死亡。应警惕其发生，注意控制输液量，必要时及早应用利尿剂及脱水剂，保持呼吸道通畅。脑水肿多在输液已达一定量或休克渐趋平稳时发生，尿量有时偏多，比重偏低，以及有高热（尤其是小儿）、血压上升或偏高，血清钠降低等，可资鉴别。如已发生脑水肿，处理方法同一般非烧伤者，重点是去除病因。 八、创面处理 根据创面大小、深度和分泌物等情况，早期清创后可采用包扎治疗、半暴露治疗和暴露疗法。I度烧伤无需特殊处理，能自行消退。但应注意保护创面，如烧灼感重，可涂薄层油脂。


外科学 八、创面处理 小面积浅II度烧伤清创后，如水疤皮完整，应予保存，只需抽去水庖液，消毒包扎，水庖皮可充当生物敷料，保护创面、减痛，且有利于创面愈合。如水疤皮已撕脱，可以无菌油性敷料包扎。除非敷料浸湿、有异味或有其他感染迹象，不必经常换药，以免损伤新生上皮。如创面已感染，应勤换敷料，清除脓性分泌物，保待创面清洁，多能自行愈合。深度烧伤由于坏死组织多，组织液化、细菌定植难以避免，应正确选择外用抗菌药物。常用的有效外用药有1％磺胺啥唗银霜剂、殡附等。外用抗菌药物只能一定程度抑制细菌生长。烧伤组织由开始的凝固性坏死经液化到与健康组织分离，需要2~3周，在这一过程中，随时都存在侵入性感染的威胁，因此多主张采用积极的手术治疗，包括早期切痐（切除深度烧伤组织达深筋膜平面）或削痐（削138第十三章烧伤、冻伤、蛇咬伤、犬咬伤、虫蜇伤除坏死组织至健康平面），并立即皮肤移植。早期外科手术能减少全身性感染发病率，降低脏器并发症，提高大面积烧伤的治愈率，并缩短住院日。


外科学 八、创面处理 大面积深度烧伤病人健康皮肤所剩无几，需要皮肤移植的创面大，手术治疗中最大的难题是自体皮＂供”与“求＂的矛盾。我国学者创用大张异体（种）皮开洞嵌植小块自体皮；异体（种）皮下移植自体微粒皮（见后文），以及充分利用头皮为自体皮来源（头皮厚，血运好，取薄断层皮片5~7天可愈合，可反复切取，不形成瘢痕也不影响头发的生长）。如仍遇自体皮供应不足，则大面积III度烧伤的创面可分期分批进行手术。 附：植皮术 皮肤移植是临床应用最多的组织移植，主要用于修复皮肤与其下的组织缺损，以及矫正外部畸形等。自体皮肤移植常用的两类方法：游离皮片移植和皮瓣移植。（一）游离皮片移植根据切取皮片的厚度可区分为：1.刃厚皮片含表皮和部分真皮乳头层。是最薄的一种皮片，在成人厚度约为0.15~0.25mm。移植容易存活，但存活后易收缩，耐磨性差。取皮方法可用棍轴刀（图13-4)或剃须刀片，也可用电动取皮机。2.中厚皮片包括表皮和真皮的1/2~1/3，在成人厚度为0.3~0.6mm不等，弹性与耐磨性均较刃厚皮片为佳，适用于关节、手背等功能部位。用电动取皮机或鼓式取皮机切取，调节至要求的厚度，整张取下（图13-4)。


外科学 附：植皮术 图13-4器榄切皮(1)棍轴式切皮刀取皮法(2)鼓式切皮器取皮法3.全厚皮片包括皮肤的全层。存活后色泽、弹性、功能接近正常皮肤、耐磨性好。适用千手掌、足底与面颈部的创面修复。游离皮片的存活有赖千皮片与创面建立血液循环，所以移植的皮片需紧贴创面。开始时借渗出的血浆物质黏附并提供营养，6～12小时后皮片和创底的毛细血管芽开始生长，24小时受区的毛细血管芽可长入皮片，48小时逐步建立血液循环，一周左右建立较好的循环。为此，游离植皮时，应保证创底无坏死组织、无积血，并均匀加压包扎，不留死腔。术后注意局部制动，如果无感染和皮片下积血，启视时间刃厚皮片需2~3天，中厚与全厚皮片延长至7~14天。


外科学 附：植皮术 （二）皮瓣移植适用于修复软组织严重缺损，肌腿、神经、血管、骨质裸露，创底血液循环差的深度创面，特别是功能部位。可概括为带蒂皮瓣移植与游离皮瓣移植两类：1.带蒂皮瓣由一带有血液供应的皮肤与皮下组织所形成，除蒂部与供皮区相连接外，其他三面均与供处分离。此皮瓣可用于修复邻近或较远处的组织缺损。皮瓣缝合固定于缺损处后，蒂部仍,..,与供处连接，暂时保证皮瓣的血液供应，待皮瓣与创底建立确实的血液循环后（一般需要3~4周），再予断蒂。皮瓣移植需精心设计，皮瓣的长宽比例最好为1:1，不宜超过1.5:1，除非皮瓣内含有解剖学命名的动脉，以保证皮瓣有足够的血供。2游离皮瓣移植是将一块完全游离的自体皮瓣，通过显微外科手术，将皮瓣的静脉、动脉与缺损区的静、动脉吻合，以保证该皮瓣的血液供应与静脉回流。常用千严重毁损性烧伤软组织严重缺损的创面，无法采用局部带蒂皮瓣修复者。游离皮瓣的设计与应用有不少新的进展，值得关注。


外科学 附：植皮术 （三）大面积III度烧伤的植皮术大面积III度创面多存在自体供皮区严重不足，为此，一般采用自体微粒植皮和大张异体皮开涧嵌植自体皮等方法。异体皮分为同种异体皮和异种皮。同种异体皮来自志愿提供皮肤的人体或新鲜的尸体；异种皮多取自小猪皮。异体或异种皮虽最终将被排斥，但可起到过渡性覆盖创面作用。同种异体皮临时覆盖的作用在3周左右，异种皮2周左右，在过渡期，自体皮片可赢得增生、扩散的时间。常用方法有：1.自体微粒植皮为一种解决自身皮源不足的方法。将自体皮片用剪刀或碎皮机剪成1mm以下的微小皮粒，置等渗盐水中做成悬液，将皮浆均匀涂布于异体（种）皮真皮面，再植千切痐创面，自体皮粒即在异体（种）皮保护下生长并扩展融合成片。微粒皮与创面之比可达1:10左右。这是自体皮奇缺时常采用的移植术。


外科学 附：植皮术 2.大张异体皮开洞嵌植自体皮适用于广泛深度烧伤大面积切、削痐后的创面。方法是先将大张开洞（洞的直径0.5cm，间距1cm)的异体（种）皮移植于已切、削痐的创面，缝合包扎。2天后打开观察，若异体（种）皮存活，即千开洞处嵌植点状自体皮（图13-5)，待异体（种）皮溶解脱落时，自体足的方面，研究如何延长异体皮的存活时间，还有体外培养人表皮细胞与含表皮细胞与真皮组织的复合皮，以及组织工程皮肤，均值得关注。 第二节电烧伤和化学烧伤—、电烧伤 因电引起的烧伤有两类，由电火花引起的烧伤称为电弧烧伤，其性质和处理类同火焰烧伤；由电流通过人体所引起的烧伤称为电烧伤。其严重程度取决于电流强度和性质（交流或直流、频率）、电压、接触部位的电阻、接触时间长短和电流在体内径路等因素。本部分着重介绍后者。


外科学 第二节电烧伤和化学烧伤—、电烧伤 【损伤机制】电接触烧伤有较多特性。因电流＝电压／电阻，电压越高，电流强度越大；电流导入人体后，因不同组织的电阻不同（依大小顺序为骨、脂肪、皮肤、肌腮、肌肉、血管和神经），局部损害程度有所不同。如骨骼的电阻大，局部产生的热能也大，所以在骨骼周围可出现“套袖式”坏死。体表的电阻又因皮肤的厚薄和干湿情况而异。如手掌、足掌因角质层厚，电阻也高；皮肤潮湿、出汗时，因电阻低，电流易通过，迅速沿电阻低的血管运行，全身性损害重；反之皮肤干燥者，局部因电阻高，损害也较重，但全身性损害相对减轻。“入口”处邻近的血管易受损害，血管进行性栓塞常引起相关组织的进行性坏死和继发性血管破裂出血。电流通过肢体时，可引发强烈挛缩，关节屈面常形成电流短路，所以在肘J股膝、股等处可出现“跳跃式“深度烧伤。此外，交流电对心脏损害较大，如果电流通过脑、心等重要器官，后果较重。


外科学 卜儿 140第十三章烧伤、冻伤、蛇咬伤、犬咬伤、虫蜇伤【临床表现】1.全身性损害（电损伤）轻者有恶心、心悸头晕或短暂的意识障碍；重者昏迷，呼吸、心搏骤停，但如及时抢救多可恢复。电休克恢复后，病人在短期内尚可遗留头晕、心悸、耳鸣、眼花、听觉或视力障碍等，但多能自行恢复。少数病人以后可发生白内障，多见于电流通过头部者。2.局部损害（电烧伤）电流通过人体有“人口”和“出口”，入口处较出口处重。入口处常炭化，形成裂口或洞穴，烧伤常深达肌肉、肌腿、骨骼，损伤范圃常外小内大；没有明显的坏死层面；局部渗出较一般烧伤重，包括筋膜腔内水肿；由于邻近血管的损害，经常出现进行性坏死，伤后坏死范围可扩大数倍。【治疗］1.现场急救使病人迅速脱离电源，用干木棒、干竹竿等不导电的物体将电源拨开，或立即关闭电闸等。如病人呼吸、心跳已停止，即应行口对口人工呼吸和胸外心脏按压等复苏措施。复苏后还应注意心电监护。


外科学 卜儿 2.液体复苏早期补液量应多于一般烧伤。对深部组织损伤应充分估计，由于肌肉和红细胞的广泛损害，释放大量的血红蛋白和肌红蛋白，在酸血症的情况下，很易沉积于肾小管，导致急性肾衰竭。为此，在多补充液体的同时，应补充碳酸氢钠以碱化尿液；还可用甘露醇利尿，每小时尿量应高于一般烧伤的标准。3.创面处理清创时应注意切开减张，包括筋膜切开减压。尽管高压电烧伤早期坏死范削不易确定，仍应尽早作较彻底的探查，切除坏死组织，包括可疑的间生态组织（肌肉颜色改变，切割时收缩性减弱），当组织缺损多，肌腿、神经、血管、骨骼己暴露者，在彻底清创后，应用皮瓣修复。对坏死范围难以确定，可以异体皮或异种皮暂时覆盖，2～3天后，再行探查，继续清创，创造条件植皮。在观察过程中，应密切注意继发性出血。床旁常备止血带与止血包，因这类病人可在静卧或熟睡时，血管悄然破裂，大量出血而致休克，遇此情况，应找到破裂血管，在其近心端高位健康血管处结扎。4预防感染早期全身应用较大剂量的抗生素。因深部组织坏死，局部供血、供氧障碍，应特别警惕厌氧菌感染，局部应暴露，过氧化氢溶液冲洗、湿敷。注射破伤风抗毒素。


外科学 二、化学烧伤 可导致烧伤的化学物质不下数于种。化学烧伤的特点是有些化学物质在接触人体后，除立即损伤外，还可继续侵入或被吸收，导致进行性局部损害或全身性中毒。损害程度除与化学物质的性质有关外，还取决千剂量、浓度和接触时间的长短。处理时应了解致伤物质的性质，采取相应的措施。本节介绍一般的处理原则与常见的酸、碱烧伤及磷烧伤。(—）一般处理原则立即解脱被化学物质浸渍的衣物，连续大量清水冲洗，时间应不少于30分钟。注意五官的冲洗，以免严重角膜损伤致盲或导致其他后果。急救时使用中和剂并非上策，除耽误时间外，还可因匆忙中浓度选择不当或中和反应中产热而加重损害。早期输液量可稍多，加用利尿剂以排出毒性物质。已明确为化学毒物致伤者，应选用相应的解毒剂或对抗剂。（二）酸烧伤常见的是硫酸、硝酸和盐酸烧伤，均可使组织脱水，组织蛋白沉淀、凝固，故一般无水庖，迅速成痴，不继续向深部组织侵蚀。硫酸烧伤后痐呈深棕色，硝酸者为黄褐色，盐酸者为黄蓝色。一般烧伤越深，痐的颜色越深，质地越硬，痐内陷也越深。早期感染较轻，浅I1度多可痐下愈合；深度烧伤脱痐较迟，脱痐后肉芽创面愈合较慢，因而瘢痕增生常较一般烧伤明显。创面处理同一般烧伤。


外科学 二、化学烧伤 氢氛酸尚能溶解脂肪和使骨质脱钙，继续向周围和深部侵蚀，可深及骨骼。早期用大量水冲洗或浸泡后，可用饱和氯化钙或25％硫酸镁溶液浸泡，或10％氨水纱布湿敷或浸泡，也可局部注射小量5%～10％葡萄糖酸钙(O.5ml/cm2)，以缓解疼痛和减轻进行性损害。（三）碱烧伤以氢氧化钠、氨、石灰及电石烧伤较常见。强碱可使组织细胞脱水并皂化脂肪，142第十三章烧伤、冻伤、蛇咬伤、犬咬伤、虫蜇伤全身受低温侵袭时，外周血管强烈收缩和寒战（肌收缩）反应，体温降低由表及里（中心体温降低）使心血管、脑和其他器官均受害。如不及时抢救，可直接致死。［临床表现】在冻融以前，伤处皮肤苍白、温度低、麻木刺痛，不易区分其深度。复温后不同深度的创面表现有所不同。依损害程度一般分为三度：全身冻伤开始时有寒战、苍白、发组、疲乏、无力、打呵欠等表现，继而出现肢体僵硬、幻觉或意识模糊甚至昏迷、心律失常、呼吸抑制、心跳呼吸骤停。病人如能得到抢救，其心跳呼吸虽可恢复，但常有心室纤颤、低血压、休克等，呼吸道分泌物多或发生肺水肿，尿最少或发生急性肾衰竭，其他器官也可发生功能障碍。


外科学 【治疗］ 1.经皮肝穿刺置管引流术适用于病情较重，脓肿较大，有穿破危险者，或经抗阿米巴治疗及多次穿刺吸脓，而脓腔未见缩小者。2手术切开引流适用千：心经抗阿米巴治疗及穿刺引流后仍高热不退者；＠脓肿伴继发细菌感染，经穿剌引流及药物治疗不能控制者；＠脓肿己穿破入胸腹腔并发脓胸和腹膜炎。切开后采用持续胸腔闭式引流。 （黄跃生）第四节蛇咬伤 蛇分为毒蛇与无毒蛇两大类，我国大约有so余种毒蛇，剧毒者10余种。蛇咬伤(s nakebite)以南方为多。无毒蛇咬伤时，皮肤留下一排或两排细小齿痕，局部稍痛，可起水庖，无全身反应。毒蛇咬伤则仅有一对较大而深的齿痕，蛇毒注入体内，引起严重中毒。蛇毒是含有多种毒蛋白、溶组织酶以及多肤的复合物，可分为神经毒与血液毒素两种。根据所分泌的蛇毒性质，大致可分为三类：神经毒为主的，如金环蛇、银环蛇等；血液毒为主的，如竹叶青、五步蛇（尖吻蛂）、蛙蛇、龟壳花蛇等；混合毒的，如眼镜王蛇、眼镜蛇等。


外科学 （黄跃生）第四节蛇咬伤 ［临床表现】毒蛇咬伤后，一般局部留有齿痕、伴有疼痛和肿胀。肿胀蔓延迅速，淋巴结肿大，皮肤出现血疤、疾斑甚至局部组织坏死。全身虚弱、口周感觉异常、肌肉震颤，或是发热恶寒、烦躁不安，头晕目眩、言语不清，恶心呕吐、吞咽困难，肢体软瘫、健反射消失、呼吸抑制，最后导致循环呼吸衰竭。部分病人伤后可因广泛的毛细血管渗漏引起肺水肿、低血压、心律失常；皮肤黏膜及伤口出血，血尿、尿少，出现肾功能不全以及多器官衰竭；化验检查可见血小板、纤维蛋白原减少，凝血酶原时间延长，血肌酐、非蛋白氮增高，肌酐磷酸激酶增加，肌红蛋白尿等异常改变。【治疗］急救是关键，要争分夺秒地进行，使毒液迅速排出，阻止毒液吸收和扩散。如一时不能辨别是否毒蛇咬伤，首先应按毒蛇咬伤紧急处理，并密切观察病情变化。


外科学 （黄跃生）第四节蛇咬伤 1.急救措施蛇咬伤后应当避免奔跑，现场立即以布带等物绑扎伤肢的近心端，松紧度掌握在能够使被绑扎的下部肢体动脉搏动稍微减弱为宜。绑扎后每隔30分钟左右松解一次，每次l~2分钟，以免影响血液循环造成组织坏死。然后用手挤压伤口周围，将毒液排出。用0.05％高猛酸钾液或3％过氧化氢冲洗伤口，拔出残留的毒蛇牙，伤口较深者切开真皮层少许，或在肿胀处以三棱针平刺皮肤层，接着用拔罐法或吸乳器抽吸，促使部分毒液排出。值得注意的是，血液毒类毒蛇（如五步蛇、竹叶青蛇）咬伤后可短期内造成凝血功能严重受损，局部切开伤口可引起出血不止，甚至造成严重后果，若发现牙痕伤口出血不止，则忌切开伤口。蛋白酶有直接解蛇毒作用，可取2000-6000IU加于0.05％普鲁卡因或注射用水l0~20ml，封闭伤口外周或近侧，必要时12~24小时后再用一次。


外科学 2.解毒药物 (I)蛇药是治疗毒蛇咬伤有效的中成药，有季德胜蛇药等，可以口服或敷贴局部，有的还有注射剂。此外，还有一部分新鲜草药也对毒蛇咬伤有疗效，如七叶一枝花、八角莲，半边莲、田薹黄、白花蛇舌草等。(2)抗蛇毒血清有单价和多价两种，对于已知蛇类咬伤可用针对性强的单价血清，否则使用多价血清。用前需作过敏试验，阳性者采用脱敏注射法。3.其他疗法针对出血倾向、休克、肾功能不全、呼吸麻痹等器官功能不全，采取相应积极治疗措施。临床检查应重视神经、心血管与血液系统改变，区分神经毒与血液毒对于治疗有指导意义。此外，治疗中应避免使用中枢神经抑制剂、肌松弛剂、肾上腺素和抗凝剂。常规使用破伤风抗毒素及抗菌药物防治感染。注意补液等支持治疗，必要时输注血浆、红细胞。出现呼吸困难者，必要时行气管\144第十三章烧伤、冻伤、蛇咬伤、犬咬伤、虫蜇伤切开或用呼吸机辅助呼吸，同时注意保护各种脏器功能。


外科学 第五节犬咬伤 被患狂犬病的动物咬伤后，患病动物唾液中携带的致病病毒，可以引发狂犬病。全世界每年有近3万人死千狂犬病，犬咬伤是主要原因。自狂犬咬伤后到发病可有10天到数月的潜伏期，一般为30~60天。发病初期时伤口周围麻木、疼痛，渐渐扩散到整个肢体；继之出现发热、烦躁、易兴奋、乏力、吞咽困难、恐水以及咽喉痉挛，伴流涎、多汗、心率快；最后出现肌瘫痪、昏迷、循环衰竭而死亡。密切观察伤人的犬兽，并加以隔离，若动物存活10日以上，可以排除狂犬病。受疯犬、疯猫伤害的病入应当接受免疫治疗。


外科学 第五节犬咬伤 【治疗】1.浅小的伤口可常规消毒处理。深大的伤口应立即清创，清除异物与坏死组织，以生理盐水或稀释的碳附液冲洗伤口，再用3％过氧化氢液淋洗；伤口应开放引流，原则上不宜作一期缝合。2.注射破伤风抗毒素1500IU，清创术前给予抗生素预防感染。3.注射狂犬疫苗伤后应以狂犬病免疫球蛋白(RIG,20IU/kg)作伤口周围浸润注射。使用动物源性RIG，用药前应作过敏试验；如试验阳性，应在注射肾上腺素后再给予RIG。人源制剂的RIG，则不必使用抗过敏药物。采用狂犬病疫苗主动免疫分别于伤后当天和伤后第3、7、14、28天各注射一剂，共5剂。如曾经接受过全程主动免疫，则咬伤后不需被动免疫治疗，仅在伤后当天与第3天强化主动免疫各一次。狂犬病预后差、死亡率高，应当加强预防。婴儿可以接种含针对狂犬病的联合疫苗，对犬应严加管理并施行免疫注射。


外科学 第六节虫蜇伤 （一）蜂蜇伤(bee sting)蜜蜂和黄蜂的尾剌连有毒腺，蜇人时可将蜂毒注入皮内，引起局部与全身症状。蜜蜂蜇后，局部出现红肿、疼痛，数小时后可自行消退。如蜂刺留在伤口内，可引起局部化脓。黄蜂蜂毒的毒性较剧烈，蜇伤后局部肿痛明显，可出现全身症状，伤口一般不留蜂刺。群蜂蜇伤后症状严重，除皮肤红肿外，还有头晕目眩、恶心呕吐、面部水肿、呼吸困难、烦躁不安，出现昏迷、休克甚至死亡。对蜂毒过敏者，即使单一蜂蜇也可引发严重的全身反应。蜜蜂蜇伤后尽量拔除蜂刺，局部以弱碱液（如3％氨水、2%~3％碳酸氢钠溶液、肥皂水）洗敷，再以南通蛇药糊剂敷于伤口，并口服蛇药片。黄蜂蜇伤处局部以弱酸液冲洗或以食醋纱条敷贴。局部症状较重者，可进行局部封闭和使用镇痛药，以3％依米丁（吐根碱）1ml溶千5ml注射用水后作伤处注射。蜂蜇后有全身症状严重者，应采取相应急救措施，有过敏反应时给予抗组胺类药物如异丙唉、苯海拉明等，亦可用肾上腺皮质激素（糖皮质激素）；有呼吸困难时，应维持呼吸道通畅并给氧；出现休克时，则应积极抗休克治疗。


外科学 第六节虫蜇伤 （二）蝎蜇伤(scorpion sting)与娱蚥咬伤(centipede bite)蝎毒是一种神经毒，可以引起局部和全身反应。被蝎蜇后局部红肿、疼痛，蜇伤部位出现水疤，甚至局部组织坏死。有烦躁不安、头痛、头晕、发热、流涎、腹痛等全身症状。重者有呼吸急促、肺水肿、消化道出血等表现。儿童被蜇严重时可因呼吸、循环衰竭而死亡。蝎蜇伤后应局部冷敷，蜇伤处近心端绑扎，口服及局部应用蛇药片。蜇伤处消毒后，在局部麻醉下切开伤口，取出残留的钩刺。伤口以弱碱性溶液或高猛酸钾液清洗。以3％依米丁1ml溶千5ml注射用水后作伤处注射。全身症状重时，应补液、使用糖皮质激素、肌注抗蝎毒血清，并给予对症支持治疗。局部组织坏死或有感染时可使用抗生素。


外科学 第六节虫蜇伤 1记娱松咬人时，毒液从它的一对中空的“利爪”中排出，注入皮下。其毒液成分和黄蜂等昆虫的毒液成分相似，可使局部组织损害和发生过敏反应。娱蛉头部第一对钳足有毒腺开口，咬人时释放出毒液，引起局部红肿、淋巴结炎、淋巴管炎。大娱蛉释出毒液多，小儿被咬中毒症状重时，可有畏寒、发热、恶心、呕吐，澹妄、昏迷，甚至可以致命。被娱蛉咬后，伤口应以碱性液洗涤，伤口周围组织以0.25％普鲁卡因封闭。口服及局部敷用南通蛇药。局部有坏死感染或淋巴管炎时，加用抗生素。（三）毒蜘蛛咬伤(spider bite)可致过敏、死亡。毒蜘蛛有神经性蛋白毒，局部伤口不痛。毒入人体后引起局部损害和全身反应，严重者似毒蛇咬伤。治疗与蝎蜇伤相同。肌痉挛严重者，可注射新斯的明或箭毒。 （黄志勇）第十四章肿第一节概论 肿瘤(tumor)是机体细胞在各种始动与促进因素作用下产生的增生与异常分化所形成的新生物。新生物一旦形成，不因病因消除而停止增生。它的生长不受正常机体生理调节，而且破坏正常组织与器官。


外科学 （黄志勇）第十四章肿第一节概论 由于传染病逐渐被控制，人类平均寿命延长，恶性肿瘤对人类的威胁日益突出，已成为目前最常见死亡原因之一。恶性肿瘤是男性第二位、女性第三位死因。据美国癌症协会统计，全世界2012年约有1410余万人患恶性肿瘤，同时有820万人死于恶性肿瘤。据我国全国癌症登记中心的报告，我国恶性肿瘤的发病和死亡呈持续上升的趋势。估计2015年新发病例约430万，死亡约280万人。1999年我国肿瘤死亡率为94.4/10万，而到2015年上升到126.9/10万。其中60％以上为消化系统恶性肿瘤。我国最常见的恶性肿瘤，在城市依次为肺癌、胃癌、肝癌、肠癌与乳癌，在农村为胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌。绝大多数肿瘤以肿块的形式出现，又被称为实体瘤(solid tumor)。肿瘤的病因、发病机制、分类及命名在病理学相应教材中已有描述，本章不再重复。本章主要讨论实体瘤的临床相关问题和介绍常见体表肿块的诊断和处理。


外科学 一、肿瘤的诊断 肿瘤的正确诊断是肿瘤治疗的先决条件，它不仅应该包括肿瘤的部位和病变的性质，对恶性肿瘤还应该包括病变的恶性程度以及分期，有助千确定合理的治疗方案。在临床实践中各种诊断手段常常根据实际情况而循序渐进逐步被选用，最后达到肿瘤诊断的目标。 ［临床诊断】 临床表现取决于肿瘤性质、发生组织、所在部位以及发展程度。恶性肿瘤早期多无症状，即使有症状也常无特征性。待病人有特征性症状时病变常已属晚期。下列十项症状并非恶性肿瘤的特征性症状，但常被认为是恶性肿瘤的早期信号：心身体任何部位发现肿块并逐渐增大；＠身体任何部位发现经久不愈的溃疡；＠中年以上妇女出现阴道不规则流血或白带增多；＠进食时胸骨后不适，灼痛、异物感或进行性吞咽困难；＠久治不愈的干咳或痰中带血；＠长期消化不良，进行性食欲减退，不明原因的消瘦；＠大便习惯改变或便血；＠鼻塞、鼻出血；＠黑恁增大或破溃出血；＠无痛性血尿。注意到这些恶性肿瘤早期信号并及时进行必要的检查常可发现较早期的肿瘤病人。另外来自有特定功能器官或组织的肿瘤可有明显的症状，如肾上腺髓质的嗜铭细胞瘤早期可出现高血压，胰岛细胞肿瘤伴低糖血症。


外科学 1.局部表现 (1)肿块：位于体表或浅在的肿瘤，肿块常是第一表现，相应的可见扩张或增大增租的静脉。因肿瘤性质不同而硬度、移动度及边界均可不同。位于深部或内脏的肿块不易触及，但可出现脏器受压或空腔器官梗阻症状。良性肿瘤多生长慢，恶性肿瘤则快，后者可出现相应的转移灶，如肿大淋巴结、骨和内脏的结节与肿块等表现。(2)疼痛：肿块的膨胀性生长、破溃或感染等使末梢神经或神经干受刺激或压迫，可出现局部刺痛跳痛、灼热痛、隐痛或放射痛，常难以忍受，尤以夜间更明显。肿瘤可致空腔脏器痉挛，产生绞痛，如肿瘤致肠梗阻后发生的肠绞痛。(3)溃疡：体表或胃肠的肿瘤，若生长过快，可因血供不足而继发坏死，或因继发感染而形成溃烂。恶性者常呈菜花状，或肿块表面有溃疡，可有恶臭及血性分泌物。(4)出血：体表及与体外相交通的肿瘤，发生破溃、血管破裂可致出血。上消化道肿瘤有呕血或黑便；下消化道肿瘤可有血便或黏液血便；泌尿道肿瘤除出现血尿外，常伴局部绞痛；肺癌可有咯血或痰中带血；子宫颈癌可有血性白带或阴道出血；肝癌破裂可致腹腔内出血。


外科学 1.局部表现 (5)梗阻：肿瘤可导致空腔器官梗阻，随其部位不同可出现不同症状。如胰头癌、胆管癌可合并阻塞性黄疽屑癌伴幽门梗阻可致呕吐，肠肿瘤可致肠梗阻，支气管癌可致肺不张。(6)转移症状：如区域淋巴结肿大；相应部位静脉回流受阻，致肢体水肿或静脉曲张；骨转移可有疼痛或触及硬结，甚至发生病理性骨折；肺癌、肝癌、胃癌可致癌性胸、腹水等。2.全身症状良性及早期恶性肿瘤多无明显的全身症状。恶性肿瘤病人常见的非特异性全身症状有贫血、低热、消瘦、乏力等。如肿瘤影响营养摄入（如消化道梗阻）或并发感染出血时，则可出现明显的全身症状。恶病质常是恶性肿瘤晚期全身衰竭的表现；不同部位肿瘤，恶病质出现迟早不一，消化道肿瘤者可较早发生。某些部位的肿瘤可呈现相应的功能亢进或低下，继发全身性改变。例如：肾上腺嗜铭细胞瘤引起高血压；甲状旁腺腺瘤引起骨质改变；颅内肿瘤引起颅内压增高和定位症状等。不少肿瘤病人是以全身症状作为就医的主诉。因此，对病因不明而有全身症状的病入，必须重视和深入检查。


外科学 3.病史和体检应注意以下几方面： (1)年龄：儿童肿瘤多为胚胎性肿瘤或白血病。青少年肿瘤多为肉瘤，如骨、软组织及淋巴造血系统肉瘤。癌多发生于中年以上，青年癌症病人则往往发展迅速，常以转移灶或继发症状为主诉，应加以注意，以免误诊。(2)病程：良性者病程较长，恶性者较短。但良性肿瘤伴出血或感染时可突然增大，如有恶变也可增长迅速。低度恶性肿瘤发展较慢，如皮肤基底细胞癌、甲状腺乳头状癌。老年病人的恶性肿瘤发展速度相对较慢。(3)其他病史：少有些肿瘤有家族多发或遗传倾向。如可疑为胃癌、大肠癌、食管癌、乳癌、鼻咽癌者，需注意家族史。＠有的癌有明显的癌前病变或相关疾病的病史。如胃癌与萎缩性胃炎、慢性胃溃疡胃息肉有关，乳头状瘤或癌与黏膜白斑有关，大肠癌与肠道腺瘤性息肉病有关，肝癌与乙型肝炎相关，鼻咽癌与EB病毒感染有关等。＠在个人史中，行为与环境相关的情况，如吸烟、长期饮酒、饮食习惯职业因素相关的接触与暴露史等，均应引起注意。(4)体格检查l)全身体检：除肿瘤局部及全身一般常规体检外，对于肿瘤转移多见部位如颈、锁骨上、腹股沟淋巴结，以及对腹内肿瘤者肝脏触诊及直肠指检等均不可疏漏。


外科学 3.病史和体检应注意以下几方面： 2)局部检查：少肿块的部位：明确肿块所在解剖部位，有助于分析肿块的组织来源与性质，较大肿块需结合病史判断其始发部位。如颈部包括了各类组织，肿瘤增大后其始发部位常难肯定。＠肿瘤的性状：肿瘤大小、外形、硬度、表面温度、血管分布、有无包膜及活动度常有助于诊断。良性者大多有包膜，质地接近相应的组织，如骨瘤质硬、脂肪瘤质软可呈嫘性感。恶性者多无包膜，质硬，表面血管丰富或表面温度较相应部位高，生长迅速扩展快，浸润生长者边界不清且肿块固定。恶性肿瘤可有坏死、液化、溃疡、出血等继发症状，少数巨大良性肿瘤，亦可出现浅表溃疡与出血。＠区域淋巴结或转移灶的检查：如乳癌检查腋下与锁骨上淋巴结；咽部肿瘤需检查颈部淋巴结；肛管或阴道癌应检查腹股沟淋巴结；腹内肿瘤者需行肝触诊及直肠指检等。 【实验室诊断】


外科学 【实验室诊断】 1.常规检查包括血尿及粪便常规检查。胃肠道肿瘤病人可伴贫血及大便隐血，大肠肿瘤者叩91}还可有黏液血便；白血病者血象明显改变；泌尿系统肿瘤可有血尿；多发性骨髓瘤尿中可见BenceJones蛋白。恶性肿瘤病入常可伴血沉加快。常规检查的异常发现并非恶性肿瘤的特异性标志，但该类阳性结果常可为诊断提供有价值的线索。2.血清学检查用生化方法可测定人体内由肿瘤细胞产生的分布在血液、分泌物、排泄物中的肿瘤标志物(tumor marker)。肿瘤标志物可以是酶、激素、糖蛋白、胚胎性抗原或肿瘤代谢产物。大多数肿瘤标志物在恶性肿瘤和正常组织之间并无质的差异而仅为量的差别，故特异性较差。但可作为辅助诊断，对疗效判定和随访具有一定的价值。(1)酶学检查：肝及成骨细胞可分泌碱性磷酸酶(AKP)，故肝癌、骨肉瘤病人血清AKP常可增高，但伴有阻塞性黄疽者由于胆汁排泄受阻亦可增高。前列腺癌时可见血清酸性磷酸酶增高。前列腺癌骨转移伴增生性骨反应者，酸性和碱性磷酸酶均可增高。肝癌及恶性淋巴瘤有乳酸脱氢酶(LOH)不同程度的增高。原发或转移性肝癌时可出现5－核节酸磷酸二酣酶同工酶和丫－谷酰胺转移酶II(GGT-Il)增高。


外科学 【实验室诊断】 (2)糖蛋白：肺癌者血清a酸性糖蛋白、消化系统癌CA19-9、CA50等增高。(3)激素类：内分泌器官肿瘤可出现激素分泌的增加，出现内分泌－肿瘤综合征。如垂体肿瘤致生长激素过高；胰岛细胞癌伴胰岛素分泌过多导致低血糖；甲状旁腺肿瘤可出现高钙血症；肺燕麦细胞癌出现抗利尿激素增高伴低血钠等。绒毛膜促性腺激素(hCG)已被广泛应用于绒毛膜上皮癌的诊断及治疗。


外科学 【实验室诊断】 (4)肿瘤标志物：癌胚抗原(CEA)是胎儿胃肠道产生的一组糖蛋白，在结肠癌、胃癌、肺癌、乳癌均可增高；大肠癌术后监测CEA，对预测复发有较好的作用。甲胎蛋白(AFP)是动物胎儿期由卵黄襄、肝胃肠道产生的一种球蛋白，肝癌及恶性畸胎瘤者均可增高，在我国用千肝癌普查，效果良好。抗EB病毒抗原的lgA抗体(VCA-lgA抗体）对鼻咽癌特异，鼻咽癌者血清VCA-lgA抗体阳性率为90％左右，而正常人仅为6%~35%，可用于筛查。各种肿瘤还可制备其特异的抗原及对应的抗体或单克隆抗体，用以测定有无相应的抗原，如胃癌单抗、大肠癌单抗等均为目前正在进行的临床与实验研究的重要方面之一。此外，近年来质谱(mass spectrometJy, MS)技术在蛋白质组学中的应用也为筛选新的肿瘤标志物提供了新途径。3流式细胞测定(flow cytometry, FCM)是用以了解细胞分化的一种方法，分析染色体DNA倍体类型、DNA指数等，结合肿瘤病理类型用以判断肿瘤恶性程度及推测其预后。


外科学 【实验室诊断】 ［影像学和内镜诊断】影像学技术包括X线、超声、核素、X线计算机断层扫描(co mputerized tomography, CT)和磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)等，在成像的基础上还可以利用各种造影剂以增加对比和血管的显影。各种内腔镜技术可以直接观察检查部位有无肿块及其形态与大小，从而做出相应的诊断。


外科学 【实验室诊断】 1. X线检查(1)透视与平片：肺肿瘤、骨肿瘤可见特定的阴影。(2)造影检查：心普通造影：应用对比剂如钡剂作钡餐与灌肠、碟剂（泛影葡胺、碳苯酷等）做造影，根据显示的充盈缺损、组织破坏、有无狭窄等形态，可获对比清晰的图像；必要时可再加用发泡剂作气钡双重对比；也可加用山茛砦碱使平滑肌弛张（低张）以观察较细小病变。＠插管造影：应用特殊器械插管进行造影，如逆行输尿管插管肾盂造影、纤维十二指肠镜下做胆道与胰管逆行造影。＠利用器官排泄特点进行造影，如静脉肾盂造影等。＠血管造影：经周围动脉插管行选择性动脉造影，如肝动脉、颈动脉、腹腔动脉、肠系膜上下动脉造影，可显示患瘤器官或肿瘤的血管图像以帮助诊断。应用X线减数造影技术更可显示清晰的血管图像。＠空气造影：对脑室、纵隔、腹膜后（观察肾及肾上腺的肿瘤）、腹腔等肿瘤以空气为对比，间接观察其图像，但已应用不多。(3)特殊X线显影术：硒静电X线（干板摄影）和铝靶X线球管摄影，应用于软组织及乳腺组织，?·，七不同软组织显示不同对比的影像，图像清晰。


外科学 【实验室诊断】 2.超声安全简便且无损伤，目前广泛应用千肝、胆、胰、脾、甲状腺、乳房、颅脑、子宫、卵巢等部位肿瘤的诊断，对判断艇性与实质性肿块很有价值。在超声引导下进行穿刺活检，成功率可达80%~90%。目前常应用计算机辅助的超声及彩色多普勒血流显像仪的声像图来帮助诊断。3. CT常用于颅内肿瘤、实质性脏器肿瘤、实质性肿块及淋巴结等的鉴别诊断。螺旋CT为20世纪90年代间世的新型X线摄影设备，X线管作同一方向快速连续旋转扫描，得到螺旋形的断面，一次屏气可完成全胸或全腹部扫描，经电脑工作站完成三维图像、CT血管造影、仿真内镜检查等。4.放射性核素显像常用于肿瘤诊断的放射性核素有99铸、131殡、198金、32磷、133氝、67稼、169镜、113钢等十余种。临床上甲状腺肿瘤、肝肿瘤、骨肿瘤、脑肿瘤及大肠癌等常用放射性核素检查，一般可显示直径在2cm以上的病灶。骨肿瘤诊断阳性率较高，且可早于X线显影，能较早发现骨转移瘤，但易有假阳性。胃肠道肿瘤阳性率低。


外科学 【实验室诊断】 5. MRI利用人体内大量存在的氢原子核中的质子在强磁场下，激发氢质子共振，产生的电磁波被接收线圈接收并作空间定位，形成人体组织的生理或病理MRI图像，以供临床诊断，对神经系统及软组织显像尤为清晰。6正电子发射断层显像(positron emission tomography, PET)以正电子核素标记为示踪剂，通过正电子产生的丫光子，重建出示踪剂在体内的断层图像。其示踪剂为人体组织基本元素，在肿瘤学诊断中应用最多为氛化脱氧葡萄糖(18F-FDG)，能根据肿瘤与正常组织对葡萄糖利用率的变化和差异作出显像，是一项无创、动态、定量分子水平的三维活体生化显像技术，对脑肿瘤、结肠癌、肺癌、黑色素瘤、乳腺癌、卵巢癌等诊断率可高达90％左右。目前应用的大多为PET和CT的结合检查。7内镜检查是应用腔镜和内镜技术直接观察空腔脏器、胸腔、腹腔及纵隔的肿瘤或其他病变，并可取细胞或组织行病理学检查诊断，还能对小的病变做治疗，如摘除息肉；又可向输尿管、胆总管或胰管插入导管作X线造影检查。常用的有食管镜、胃镜、纤维肠镜、直肠镜、乙状结肠镜、气管镜、腹腔镜、纵隔镜、膀胱镜及阴道镜、子宫镜等。


外科学 【实验室诊断】 【病理学诊断】为目前确定肿瘤的直接而可靠的依据，也常常是对肿瘤进行治疗的先决条件。［肿瘤分子诊断】传统上曾经长期将肿瘤的病理诊断当作肿瘤的最终诊断。近来随着分子生物学和精准医学的发展，肿瘤的分子诊断逐渐成为肿瘤诊断中的第五级诊断。肿瘤的分子诊断可以检测相关基因，基因甲基化，RNA转录谱或相关蛋白质。检测的标本可以是肿瘤组织也可以是血液或血浆。1.病理组织免疫组织化学检查利用特异抗体与组织切片中的相关蛋白抗原结合，经过荧光素过氧化物酶金属离子等显色剂的处理，使抗原抗体结合物显现出来。具有特异性强、敏感性高、定位准确、形态与功能相结合等优点，对提高肿瘤诊断准确率、判别组织来源、发现微小癌灶、正确分W吨f}期及恶性程度判断等有重要意义。病变组织的免疫组织化学检查是肿瘤分子诊断的一部分，一般在病理检查的同时由病理科完成。2病理组织的基因检查利用目前的基因测序技术对病理组织中的相关基因进行直接测序以了解其突变的情况并指导临床相关治疗。目前在肺癌、乳癌、结肠癌中都有一些基因的突变或扩增和相应的靶向药物治疗效果直接相关。


外科学 【实验室诊断】 3液体活检由于临床上肿瘤标本的获取较为困难，目前将从各种体液中获得肿瘤分子诊断的手段统称为液体活检。液体活检具有创伤小，可重复进行的优点。对一些在治疗中易于发生的耐药基因突变具有特别的优势。但目前用液体活检的方法还在不断改进中，还无法完全替代传统的病理组织活检。


外科学 【实验室诊断】 【肿瘤分期诊断】对恶性肿瘤的分期有助于合理制订治疗方案，正确地评价疗效，判断预后。国际抗癌联盟提出的TNM分期法是目前被广泛采用的分期法。T是指原发肿瘤、N为淋巴结(lymph node)、M为远处转移(metastasis)。再根据病灶大小及浸润深度等在字母后标以0~4的数字，表示肿瘤发展程度。l代表小，4代表大，0为无。以此三项决定其分期，不同TNM的组合，诊断为不同的期别。在临床无法判断肿瘤体积时则以Tx表示。肿瘤分期有临床分期(CTNM)及术后的临床病理分期(PTNM)。各种肿瘤的TNM分类具体标准，是由各专业会议协定的，如乳腺癌分期如下：0期为T,SN。M。;1期为TIN。M。;11期为T。~INIM。、飞N。~IM。、T3N。M。；皿A期为T。~3N2M。、T3N1_2M。;illB期为T4N。~3M。、T。~4N3M。;W期为包括M的任何TN组合。


外科学 二、实体肿瘤的常用治疗方法 良性肿瘤及临界性肿瘤以手术切除为主。临界性肿瘤必须彻底切除，否则极易复发或恶性变。恶性肿瘤主要有外科治疗、化学治疗、放射治疗三种手段，近年生物治疗及中医药在恶性肿瘤中的应用报道也日渐增多。具体治疗方案应经多科医师参与的多学科协作诊疗模式(multidi scip lin ary team, MDT)讨论，结合肿瘤性质、分期和病入全身状态而选择决定。一般认为，恶性实体瘤1期者以手术治疗为主。II期以局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，包括可能存在的转移灶的治疗，辅以有效的全身化疗。III期者采取综合治疗，手术前、后及术中放疗或化疗。W期以全身治疗为主，辅以局部对症治疗。【外科治疗］肿瘤外科(surgical oncology)是用手术方法将肿瘤切除，对大多数早期和较早期实体肿瘤来说手术仍然是首选的治疗方法。良性肿瘤经完整切除后，可获得治愈。即使恶性实体瘤，只要癌细胞尚未扩散，手术治疗仍有较大的治愈机会。肿瘤外科按其应用目的可以分为预防性手术、诊断性手术、根治性手术、姑息性手术和减瘤手术等。


外科学 二、实体肿瘤的常用治疗方法 1预防性手术用于治疗癌前病变，防止其发生恶变或发展成进展期癌。通过外科手术早期切除下述癌前病变可预防恶性肿瘤的发生，例如：隐睾症是与睾丸癌相关的危险因素，在幼年行睾丸复位术可降低睾丸癌发生的可能性。家族性结肠息肉病的病人可通过预防性结肠切除而获益。若这类病人不行预防性结肠切除术，到40岁时约有一半的病人将发展成结肠癌，而在70岁以后几乎100%会发展成结肠癌。2.诊断性手术正确的诊断是肿瘤治疗的基础，它必须依据组织学诊断，需要有代表性的组织标本。另外肿瘤的放化疗也需要有病理学证据，故诊断性手术能为正确的诊断、精确的分期，进而进行恰当合理的治疗提供可靠的依据。(1)切除活检术：指将肿瘤完整切除进行诊断。切除活检适用千较小的或位置较浅的肿瘤，既达到活检目的，也是一种治疗措施，是肿瘤活检的首选方式。(2)切取活检术：指在病变部位切取一小块组织作组织学检查以明确诊断。切取活检多用千病变体积较大、部位较深的肿瘤。也适用千开胸和剖腹探查时确定病变性质和肿瘤有无转移。


外科学 二、实体肿瘤的常用治疗方法 (3)剖腹探查术：用其他方法无法明确诊断，又无法排除腹内恶性肿瘤时可考虑行剖腹探查术。剖腹探查可为肿瘤治疗赢得时间，获取组织学诊断以指导进一步治疗，同时也可识别非癌病变。3.根治性手术指手术切除了全部肿瘤组织及肿瘤可能累及的周围组织和区域淋巴结，以求达到彻底治愈的目的。广义的根治性手术包括瘤切除术、广泛切除术、根治术和扩大根治术等。(1)瘤切除术：适用千良性肿瘤，因良性肿瘤常有完整包膜，可在包膜外将肿瘤完整切除。也适用于一些瘤样病变，如色素恁、血管瘤等。(2)广泛切除术：适用千软组织肉瘤和一些体表高分化癌。手术在肿瘤边缘之外适当切除周围正常组织，切除范围视肿瘤的分化程度及所在部位而定。皮肤恶性肿瘤应切除肿瘤的边缘3~5cm,深达肌膜一并切除。肿瘤来自肌肉，则将涉及的肌肉自起点达止点全部肌群切除，恶性程度高的则需行截肢或关节离断术。


外科学 二、实体肿瘤的常用治疗方法 (3)根治术及扩大根治术：一般适用于转移主要发生在区域淋巴结的各类癌症。习惯将原发癌所在器官的部分或全部连同区域淋巴结整块切除的手术称为癌根治术，若切除的淋巴结扩大到习惯范围以外，则称为扩大根治术。如乳癌根治术切除全乳腺、腋下、锁骨下淋巴结、胸大小肌及乳房附近的软组织。乳癌扩大根治术则包括胸骨旁淋巴结清扫。根治术只是手术方式的一种，其所谓“根治”是针对切除范围而言，术后仍有不同程度的复发率；反之，其他手术方式也有一定的治愈率。对某一特定肿瘤选用何种手术应根据临床研究积累的证据而定。对一些不做淋巴清扫的肿瘤切除，临床上也常用RO手术来表示肿瘤的完全切除手术。4姑息性手术目的是为了缓解症状、减轻痛苦、改善生存质量、延长生存期、减少和防止并发症。例如：晚期胃癌行姑息性胃大部切除术，以解除胃癌出血。直肠癌梗阻行乙状结肠造口术。卵巢切除治疗绝经前晚期乳癌或复发病例，尤其是雌激素受体阳性者。与RO手术相对应的有Rl和R2手术，Rl手术表示肿瘤大体切除但有显微镜下可见的肿瘤残留（切缘阳性）而R2手术表示肿瘤切除但有较明显残留。


外科学 二、实体肿瘤的常用治疗方法 5.减瘤手术当肿瘤体积较大，单靠手术无法根治的恶性肿瘤，作大部切除，术后继以其他非手术治疗，诸如化疗、放疗、生物治疗等以控制残留的肿瘤细胞，称为减瘤手术（减量手术）。减瘤手术仅适用千原发病灶大部切除后，残余肿瘤能用其他治疗方法有效控制者，如卵巢癌、Burkitt淋巴瘤、睾丸癌等。6.复发或转移灶的手术治疗复发和转移肿瘤的治疗比原发肿瘤更为困难，疗效也较差，但近年来对复发和转移瘤的手术治疗已受到重视。复发肿瘤应根据具体情况及手术、化疗、放疗对其疗效而定，凡能手术者应考虑再行手术。如软组织肉瘤术后复发多再行扩大切除乃至关节离断术、截肢术；乳癌术后局部复发可再行局部切除术。转移性肿瘤的手术切除适合千原发灶己能得到较好的控制，而仅有单个转移性病灶。 152第十四章肿瘤 容为手术中的任何操作均不接触肿瘤本身，包括局部的转移病灶。【化学治疗］简称化疗(chemotherapy)，近来发展迅速，已成为肿瘤的主要治疗手段之一。1.肿瘤化疗适应证根据化疗疗效的不同，其临床应用范即有下述几种。


外科学 152第十四章肿瘤 (1)首选化疗的恶性肿瘤：目前一些肿瘤单独应用化疗己可能治愈，这些肿瘤有恶性滋养细胞肿瘤（绒癌、恶性葡萄胎）、睾丸精原细胞瘤、Burkitt淋巴瘤、大细胞淋巴瘤、中枢神经系统淋巴瘤、小细胞肺癌、急性淋巴细胞白血病、胚胎性横纹肌肉瘤等。(2)可获长期缓解的肿瘤：应用化疗可使一些肿瘤获缓解或使肿瘤缩小，或可使手术范围缩小以尽可能多地保留器官功能，如颗粒细胞白血病、部分霍奇金淋巴瘤、肾母细胞瘤、乳癌、肛管癌、膀胱癌、喉癌、骨肉瘤及软组织肉瘤等。(3)化疗配合其他治疗有一定作用的肿瘤：一些肿瘤在手术或放疗后应用化疗可进一步提高疗效，如胃肠道癌、鼻咽癌、宫颈癌、前列腺癌、非小细胞肺癌等。(2)抗代谢类药：此类药物对核酸代谢物与酶的结合反应有相互竞争作用，影响与阻断了核酸的合成。如氮尿啼唗、替加氛（映喃氛尿啼唗）、甲氨蝶呤、硫嗦呤、阿糖胞昔等。


外科学 152第十四章肿瘤 (3)抗生素类：有抗肿瘤作用的抗生素如放线菌素D（更生霉素）、丝裂霉素、阿霉素、平阳霉素、博来霉素等。(4)生物碱类：长春碱类主要干扰细胞内纺锤体的形成，使细胞停留在有丝分裂中期。其他还有轻喜树碱、紫杉醇及鬼臼毒素类依托泊昔(VP-16汃替尼泊昔(VM-26)等。(5)激素和抗激素类：能改变内环境进而影响肿瘤生长，有的能增强机体对肿瘤侵害的抵抗力。常用的有他莫昔芬（三苯氧胺）、托瑞米芬（法乐通）、缓退瘤、已烯雌酚、黄体酮、丙酸睾酮、甲状腺素、泼尼松等。(6)其他：不属于以上诸类如丙卡巴阱、经基脉、L－门冬酰胺酶、铅类、抗癌梯、达卡巴噤等。(7)分子靶向药物：除了上述6类根据化学特性来分类的化疗药物外，近年出现了一些以肿瘤相关的特异分子作为靶点而尚未明确归类的药物。它们在化学特性上可以是单克隆抗体和小分子化合物。其作用靶点可以是细胞受体、信号传导和抗血管生成等。单抗类常用的有：赫赛汀、美罗华、西妥昔和贝伐单抗等；小分子化合物大多为各种磷酸激酶的抑制剂，目前常用的有：伊马替尼、吉非替尼等。由于分子靶向药物有较明确的作用靶点，因此治疗的选择性较强，副作用较轻。


外科学 152第十四章肿瘤 根据化疗药物对细胞增殖周期作用分类。细胞增殖周期包含DNA合成的各时相(G!、G2、S、M期），另外尚有处于休眠状态的非增殖细胞(G。期），根据药物对细胞增殖周期作用的不同可分为：心细胞周期非特异性药物：该类药物对增殖或非增殖细胞均有作用，如氮芬类及抗生素类；＠细胞周期特异性药物：作用千细胞增殖的整个或大部分周期时相者，如氮尿瞪唗等抗代谢类药物；＠细胞周期时相特异药物：药物选择性作用千某一时相，如阿糖胞昔、轻基脉抑制S期，长春新碱对M期有抑制作用。3化疗方式从理论上讲化疗药物只能杀灭一定百分比的肿瘤细胞，如晚期白血病有1012或1kg的癌细胞，即使某一种药物能杀灭99.99％的肿瘤细胞，则尚存留108肿瘤细胞，仍可出现临床复发。多药物的联合应用是控制复发的可能途径。根据化疗在治疗中的地位和治疗对象的不同，其临床应用主要有以下几种。


外科学 152第十四章肿瘤 (1)诱导化疗(induc tion chemotherapy)：常多种化疗药物的联合使用，用于化疗可治愈肿瘤或晚期播散性肿瘤姑息。除化疗外，放射治疗也被应用于诱导治疗。在晚期肿瘤的姑息治疗时，为了减轻联合化疗方案的毒副作用，有时在前期联合化疗取得一定疗效或肿瘤稳定后，只保留联合化疗方案中吓1...毒性较低的个别药物继续治疗，等到肿瘤正常进展后再应用联合化疗方案的方法被称为维持治疗(maintenance treatment)。实体肿瘤疗效评价标准(response evaluation criter ia in solid tumors, RSCIST)是目前通用的评价肿瘤疗效的标准。目前常用肿瘤客观反应率(objective response rate, ORR)、无进展生存时间(progress free survival, PFS)和总生存时间(overall survival, OS)来评价疗效。化疗药物的用法一般是静脉滴注或注射、口服、肌内注射，均属全身性用药。为了提高药物在肿瘤局部的浓度，可将有效药物作腔内注射、动脉内注入、动脉隔离灌注或者门静脉灌注。


外科学 152第十四章肿瘤 4.化疗毒副作用由于化疗药物对正常细胞也有一定的影响，尤其是处千增殖状态的正常细胞，所以用药后可能出现各种不良反应。常见的有：心骨髓抑制：白细胞、血小板减少；＠消化道反应，如恶心、呕吐、腹泻、口腔溃疡等；＠毛发脱落；＠血尿；©免疫功能降低，容易并发细菌或真菌感染。【放射治疗】简称放疗(radiotherapy)，是肿瘤治疗的主要手段之一。目前，大约70％的肿瘤病人在病程不同时期因不同的目的需要接受放射治疗。1.放射线及放射治疗机的种类临床上应用的放射线分为两大类。即电子；＠其他：质子射线、中子射线、重离子射线、负'lT介子射线。 放射治疗机主要有以下几类： (1)加速器：医疗上使用最多的是电子感应加速器和电子直线加速器，此外还有电子回旋加速器等。前两者既可产生电子束，又可产生高能X线。目前，直线加速器在临床上的应用尤为广泛。(2)60Co远距离治疗机：60Co治疗机从20世纪50年代起开始普及，到60年代起了主导作用，至今在不发达国家及发展中国家仍广泛使用。该机由一个不断放射丫射线的60Co放射源、附属防护装置和治疗机械装置构成。


外科学 放射治疗机主要有以下几类： (3)137Cs中距离治疗机：131Cs是人工放射性核素，它放出的丫线能量为0.66MeV。其优点是半衰期长，为33年，适合作为腔内照射放射源。(4)X线治疗机：X线是通过“变压器－整流器”装置，由高速运动的电子突然受到物体的阻滞而产生。根据X线的能量高低及穿透力强弱可分为：接触X线治疗机(50kV汃浅层X线治疗机(60~120kV)和深层X线治疗机(180-250kV)。当前，X线治疗机已很少用于临床。2.放射治疗技术临床上常用的放射治疗技术包括远距离治疗、近距离治疗、适形放射治疗、X（汾刀立体定向放射治疗、全身放射治疗、半身放射治疗、等中心治疗等。(1)远距离治疗：又称外照射，是指放射源位于体外一定距离，集中照射人体某一部位，是最常用的放疗技术。 154第十四章肿瘤 (2)近距离治疗：将放射源直接放入病变组织或人体的天然管道内，如舌、鼻咽、食管、宫颈等部位进行照射，又称组织间放疗或腔内放疗。


外科学 3.放疗的临床应用 (1)根治性放疗：根治性放疗是希望通过放射治疗达到彻底消灭肿瘤，使病入完全恢复健康的目的。其放射剂量通常要接近肿瘤周围正常组织的耐受量。根治性放疗应按病变的性质、范围、耐受性和病入的一般情况等确定。(2)姑息性放疗：适于某些病变范围广泛，对射线不敏感，及年迈、全身情况差，或难以耐受根治性放疗的病人。姑息性放疗以缓解症状、改善生活质量为主要目的。放射治疗在缩小瘤体、解除压迫和阻塞症状、控制感染、愈合溃疡、止血、止痛、预防病理性骨折等方面都有一定的疗效。(3)放射结合手术、化疗的综合治疗：在很多情况下单纯放疗不能达到满意疗效，因此，手术、放疗、化疗的综合治疗成为临床肿瘤治疗中最为常用的治疗形式。综合治疗的模式有：心传统模式（术后放化疗），如乳腺癌、睾丸肿瘤、大肠癌、软组织肿瘤；＠先放疗后手术，如骨肉瘤、皿期乳腺癌、川期肺癌、睾丸肿瘤、小细胞肺癌；＠放疗化疗同时进行，如尤文瘤、肺癌；＠放化疗加生物治疗，如淋巴瘤、胃癌、乳腺癌。


外科学 4.放疗适应证 (1)适合放射治疗的肿瘤：心对射线高度敏感的淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤、多发性骨髓瘤、肾母细胞瘤等低分化肿瘤。＠中度敏感的表浅肿瘤和位于生理管道的肿瘤：如鼻咽癌、口腔癌（包括舌、唇、牙跟、硬腮、扁桃体等）、皮肤癌（面部和手部）、上颌窦癌、外耳癌、喉内型喉癌、宫颈癌、膀胱癌、肛管癌等，这些肿瘤有些虽也适合手术治疗，但放疗以功能损害小为其优点。＠肿瘤位置使手术难以根治的恶性肿瘤：如颈段食管癌、中耳癌等。(2)放疗与手术综合治疗的肿瘤：主要有乳癌、淋巴结转移癌、食管癌、支气管肺癌、卵巢癌、恶性腮腺混合瘤、脑肿瘤（包括垂体肿瘤）、宫颈癌、外阴癌、阴茎癌、肢体及躯干部皮肤癌等。此类肿瘤常行术前或术后放疗以减少局部的术后复发率。另外，术中放疗也被试用于临床，术中肿瘤切除后在肿瘤瘤床和周围淋巴结引流区作一次大剂量的放疗。放疗与手术均为局部治疗，它们的综合治疗常对肿瘤的局部控制有较好作用，但对减少恶性肿瘤的远处转移作用不大。


外科学 4.放疗适应证 (3)放疗价值有限，仅能缓解症状的肿瘤：喉外型喉癌、下咽癌、甲状腺肿瘤、恶性唾液腺肿瘤、尿道癌、阴道癌等。(4)放疗价值不大的肿瘤：成骨肉瘤、纤维肉瘤、一般的横纹肌肉瘤、脂肪肉瘤、恶性黑色素瘤、胃肠道高分化癌、胆襄癌、肾上腺癌、肝转移癌等。5.放疗的副作用放射治疗的副作用主要为骨髓抑制（白细胞减少，血小板减少）、皮肤黏膜改＂已变及胃肠反应等。治疗中必须常规检测白细胞和血小板。发现白细胞降至3xl09/L，血小板降至80x109/L时须暂停治疗。放疗反应还包括各种局部反应。【免疫治疗】肿瘤的免疫疗法是利用人体免疫系统来对抗肿瘤，是近年来肿瘤治疗领域最具潜力的新方向，它被美国肿瘤学协会(ASCO)评选为2016年度首要进展。目前的免疫治疗大致可分为有三种，分别是细胞免疫疗法、抗体药物阻断异常免疫检查点疗法以及肿瘤治疗性疫苗。


外科学 4.放疗适应证 免疫治疗不同于细胞毒药物，其治疗作用需要一个免疫激活过程。常需一段时间后才能建立起免疫应答，进而转化为长期的临床效应，此现象称为免疫治疗延迟效应。免疫相关疗效评价(immune related response criteria, irRC)是目前常用的免疫治疗疗效评价标准。irRC采用SPD(the sum of the perpendicular diameters)评价肿瘤大小，以所有可测量的病灶总的肿瘤负荷进行比较，肿瘤负荷降低50％定为irPR，肿瘤负荷增加＞25％定为irPD，其他定义为irSD。而且免疫治疗时肿瘤病灶早期的增大优势会在下一个时间点获得疗效。同时免疫治疗的一些特殊毒副作用也有待于进一步观察总结。


外科学 4.放疗适应证 1.免疫细胞疗法细胞免疫是指利用病人血液或肿瘤组织中的免疫细胞，进行体外改造后回输至病人体内，来实现杀灭肿瘤细胞的目的。目前较为成功的免疫细胞免疫疗法当属嵌合抗原受体修饰T细胞疗法(CAR-T)，它通过单采血液成分的方法采集病人的T细胞，然后将这些T细胞在实验室中进行基因修饰，在其表面表达人工合成的蛋白，称为嵌合抗原受体(chimeric antigen receptor, CAR)。T细胞上的CAR被设计为只能绑定癌细胞表面的特定蛋白，并使体外修饰过的T细胞攻击这些被绑定的肿瘤细胞。这个过程同时也刺激了体内能够靶向肿瘤细胞的其他T细胞的产生。免疫细胞被设计表达CAR后在实验室中倍增到数以亿计再重新输注回病人体内。病人在接受CART细胞输注前需要先接受化疗和其他药物治疗，耗尽体内现有的T细胞。2017年美国食品药品监督管理局(FDA)批准了第一个适用于儿童和青少年的急性淋巴细胞白血病的CAR-T细胞疗法。另外T细胞抗原受体疗法和过继性细胞免疫疗法这是利用治疗病人自身的T细胞在体外予以刺激和培养扩增，再将大量活化的T细胞回输肿瘤病人以达到治疗目的。


外科学 4.放疗适应证 2.抗体免疫检查点抑制剂免疫系统具有能够识别人体内正常细胞和外来异物的能力。因此免疫细胞在进攻外来细胞的同时能准确地保证正常细胞不受损害。为了实现这种识别，免疫系统使用了某些免疫细胞上被激活（或灭活）的分子来启动免疫反应，这种分子被称为＂检查点＂。肿瘤细胞有时通过利用这些检查点，来逃避免疫系统的攻击。免疫检查点抑制剂就是阻断免疫检查点蛋白的活性，增加其摧毁癌细胞的能力，目前主要有CTLA4抗体，PD-I抗体／PD-LI抗体两类。第一种获得FDA批准的抗体免疫检查点抑制剂是伊匹木单抗(ipilimumab)，主要用于治疗晚期黑色素瘤，它阻断CTLA4的检查点蛋白活性，该蛋白在活化的免疫细胞（称为细胞毒性T淋巴细胞）表面表达。CTLA4可使这些T细胞失活，从而降低免疫应答的强度。ipilimumab与CTLA4结合并阻止其发送抑制性信号。这可以增强人体对肿瘤细胞的免疫应答。由千ip山mumab会影响免疫系统，所以有时会导致严重甚至危及生命的副作用。


外科学 4.放疗适应证 细胞程序性死亡分子1(PD-I)作为一种检查点蛋白，有助千防止T细胞攻击体内细胞。当它连接到正常（和肿瘤）细胞上的蛋白质细胞程序性死亡配体1(PD-LI)时，T细胞就不会攻击这些正常（和肿瘤）细胞。靶向PD-I或PD-LI的单克隆抗体可以阻断这种结合并增强针对肿瘤细胞的免疫应答。PD-I抑制剂纳武单抗(nivolumab)被批准用千治疗晚期黑色素瘤或晚期肺癌病人，而PD-LI抑制剂派姆单抗(pembrolizumab)被批准用千治疗晚期黑色素瘤病人。目前的研究还发现PDI和PD-LI抑制剂的肿瘤治疗效果和肿瘤内部的较高抗原负荷密切相关。而肿瘤错配修复基因(MMR)的突变或失活常伴有较高的抗原负荷。2017年5月FDA首次批准基于生物标志物而不是原发肿瘤种类的药物治疗适应证。纳武单抗和派姆单抗被批准适用于治疗已被鉴定为具有微卫星不稳定性高(MSIH)或错配修复缺陷(dMMR)的结直肠癌和其他实体肿瘤。


外科学 4.放疗适应证 3.肿瘤治疗性疫苗这些疫苗通常由病人自身的肿瘤细胞或肿瘤细胞产生的物质经过修饰，它们旨在通过加强人体对抗癌症的天然防御来治疗癌症。近年已有数个肿瘤治疗疫苗上市例如治疗转移性前列腺癌的Sipuleucel-T。还有一些肿瘤治疗性疫苗正在临床试验中。 156第十四章肿瘤 【中医中药治疗］中医药治疗恶性肿瘤，主要应用祛邪、扶正、化疲、软坚、散结、清热解毒、化痰祛湿、通经活络及以毒攻毒等原理。以中药补益气血、调理脏腑，配合化学治疗、放射治疗或手术后治疗，可减轻毒副作用。 三、肿瘤的预防及随访 【预防l恶性肿瘤是由环境、营养、饮食、遗传、病毒感染和生活方式等多种不同的因素相互作用而引起的，所以目前尚无可利用的单一预防措施。国际抗癌联盟认为1/3癌症是可以预防的，1/3癌症如能早期诊断是可以治愈的，1/3癌症可以减轻痛苦、延长寿命。并据此提出了恶性肿瘤的三级预防概念：一级预防是消除或减少可能致癌的因素，防止癌症的发生；二级预防是指癌症一旦发生，如何在其早期阶段发现它并予以及时治疗；三级预防是治疗后的康复，提高生存质量及减轻痛苦，延长生命。


外科学 三、肿瘤的预防及随访 1.一级预防约80％以上的人类癌症与环境因素有关。改善生活习惯如戒烟，注意环境保护较为重要。与烟草有关的除肺癌、口腔癌外，食管、胃、膀胱、胰、肝的癌症也与之有关。约25%-35％的癌症与饮食有关，应多食纤维素、新鲜蔬菜水果，忌食高盐、霉变食物。此外职业性暴露于致癌物，如石棉、苯及某些重金属等应尽量减少。近年来开展的免疫预防和化学预防(chemoprevention)均属于一级预防范畴，可望为癌症预防开拓新的领域。前者如应用乙型肝炎疫苗对大规模人群实施肝癌＂免疫预防战略”。后者是如应用选择性环氧化酶2(COX-2)抑制剂对结直肠腺瘤进行化学预防等。但各种预防措施的长期效果和其可能带来的副作用尚需时日观察证实。2.二级预防早期发现、早期诊断与早期治疗恶性肿瘤。对高发区及高危入群定期筛查是较确切可行的方法，一方面从中发现癌前病变并及时治疗，是二级预防中的一级预防效应。例如切除胃肠道腺瘤或息肉，及时治疗子宫颈慢性炎症伴不典型增生病变，治疗慢性胃溃疡或经久不愈的下肢溃疡等。另一方面尽可能发现较早期的恶性肿瘤进行治疗，可获得较好的治疗效果。


外科学 三、肿瘤的预防及随访 3.三级预防对症治疗以改善生存质量或延长生存时间，包括各种姑息治疗和对症治疗。对癌痛的治疗，世界卫生组织提出了三级止痛阶梯治疗方案，其基本原则为：心最初用非吗啡类药，效果不明显时追加吗啡类药，仍不明显时换为强吗啡类药或考虑药物以外的治疗；＠从小剂量开始，视止痛效果逐渐增量；＠口服为主，无效时直肠给药，最后注射给药；＠定期给药。【随访】肿瘤的治疗不能仅以病人治疗后近期恢复即告结束，如果出现复发或转移也需积极治疗。因此肿瘤治疗后还应定期对病人进行随访和复查。随访的目的为：l.早期发现有无复发或转移病灶。有些肿瘤在复发和转移后及时进行治疗仍能取得较好的疗效，如大肠癌术后单发的肝转移、乳癌术后胸壁局部复发等可再次行手术治疗，仍能得到较满意的效果。


外科学 三、肿瘤的预防及随访 2.研究、评价、比较各种恶性肿瘤治疗方法的疗效，提供改进综合治疗的依据，以进一步提高疗效。3.随访对肿瘤病人有心理治疗和支持的作用。随访应有一定的制度，在恶性肿瘤治疗后最初2年内，每3个月至少随访一次，以后每半年复查一次，超过5年后每年复查一次直至终生。复查的内容根据不同肿瘤而有所不同，主要包括如下：l.肿瘤切除后有无局部和区域淋巴结复发情况，如乳癌术后检查胸壁、腋窝淋巴结和锁骨上淋巴结清况。2肿瘤有无全身转移情况。如了解肺部转移情况可摄X线胸片；观察肝转移可用超声或CT检查；腹部恶性肿瘤术后复查不可遗忘直肠指检，它可发现盆腔种植性转移；怀疑骨转移可作ECT全身骨扫描，比常规X线平片早3个月即可发现转移。3.与肿瘤相关的肿瘤标志物、激素和生化指标检查，如白血病复查血象、肝癌复查甲胎蛋白、大肠癌复查癌胚抗原、绒癌和睾丸癌检查促性腺激素、垂体泌乳素瘤术后检查血泌乳素变化情况。尤其是术前上述指标增高，术后恢复正常，而在随访中又出现逐渐升高的往往提示肿瘤复发。


外科学 4.机体免疫功能测定，以了解病人的免疫状况。 肿瘤经手术、放化疗等治疗后大致有三种转归：心临床治愈：各种治疗清除了体内所有的癌细胞，病人获得长期生存，即使体内有少量的微转移灶，也可被机体的免疫系统所杀灭；＠恶化：肿瘤未能控制，继续发展而致死亡；＠复发：经一个缓解期后又出现新的病灶，机体的免疫系统不能清除治疗后残留或转移的癌细胞。各种肿瘤的恶性程度不一，故治疗后的疗效判断也不尽相同。发展迅速的儿童横纹肌肉瘤，易在短期内复发，治愈后随访2年以上很少有再复发。胃肠道腺癌、肺癌、子宫颈癌需观察5年以上，乳癌发展较慢，目前认为随访l0年才能得出临床治愈的结论。甲状腺乳头状癌的发展更慢，至少随访10年以上才能判断有无治愈。 第二节常见体表肿瘤与肿块 体表肿瘤是指来源于皮肤、皮肤附件、皮下组织等浅表软组织的肿瘤。在临床上尚需与非真性肿瘤的肿瘤样肿块鉴别。


外科学 —、皮肤乳头状瘤 皮肤乳头状瘤(skin papilloma)系表皮乳头样结构的上皮增生所致，同时向表皮下乳头状伸延，易恶变为皮肤癌，如阴茎乳头状瘤极易癌变为乳头状鳞状细胞癌。1.乳头状浣非真性肿瘤，多由病毒所致。表面是乳头向外突出，见多根细柱状突出物，基底平整不向表皮下伸延。有时可自行脱落。2.老年性色素抚(senile pigmental wart)多见千头额部、暴露部位或躯干，高出皮面，黑色，斑块样，表面干燥、光滑或呈粗糙感。基底平整，不向表皮下伸延。局部扩大增高、出血破溃则有癌变可能。 二、皮肤癌 皮肤癌(skin carcinoma)常见为基底细胞癌与鳞状细胞癌，多见千头面部及下肢。1皮肤基底细胞癌(skin basal cell carcinoma)来源千皮肤或附件基底细胞，发展缓慢，呈浸润性生长，很少有血道或淋巴道转移。亦可同时伴色素增多，呈黑色，称色素性基底细胞癌，临床上易误诊为恶性黑色素瘤，但质地较硬；破溃者呈鼠咬状溃疡边缘。好发于头面，如鼻梁旁、眼睫等处。对放射线敏感，故可行放疗；早期也可手术切除。


外科学 二、皮肤癌 2.鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma)早期即可呈溃疡，常继发于慢性溃疡或慢性窦道开口，或瘢痕部的溃疡经久不愈而癌变。表面呈菜花状，边缘隆起不规则，底部不平，易出血，常伴感染致恶臭。可局部浸润及淋巴结转移。手术治疗为主，区域淋巴结应清扫。放疗亦敏感，但不易根治。在下肢者严重时伴骨髓浸润，常需截肢。 三、痔与黑色素瘤 黑恁(pigmen t nevus)为色素斑块。可分为：心皮内恁：悲细胞位于表皮下，真皮层，常高出皮面。表面光滑，可存有汗毛（称毛恁）。少见恶变。＠交界痔：恁细胞位于基底细胞层，向表皮下延伸。局部扁平，色素较深。该恁细胞易受激惹，局部受外伤或感染后易恶变。多位于手和足，易受外伤处。较少见的位于眼脸（闭合恁）。＠混合恁；皮内恁与交界痔同时存在。当黑痔色素加深、变大，或有痛痒疼痛时，为恶变可能，应及时作完整切除，送做病理检查。如有破溃及出血，更应提高警惕。切忌作不完整的切除或化学烧灼。冷冻、电灼虽可消除，但无病理诊断难以明确有无恶变，不宜推广。


外科学 158第十四章肿瘤 黑色素瘤(mel an oma)为高度恶性肿瘤，发展迅速，当妊娠时发展更快。若受外伤，例如做不彻底切除或切取活检，可迅即出现卫星结节及转移，故应做广泛切除治疗。手术治疗为局部扩大切除，如截趾（指）或小截肢，4～6周后行区域淋巴结清扫。对较晚期或估计切除难达根治者，可进行免疫治疗或冷冻治疗，争取局部控制后再作手术治疗。晚期免疫治疗为卡介苗或白介素及干扰素治疗。 四、脂肪瘤 脂肪瘤(li poma)为正常脂肪样组织的瘤状物，好发于四肢、躯干。境界清楚，呈分叶状，质软可有假襄性感、无痛。生长缓慢，但可达巨大体积。深部者可恶变，应及时切除。多发者瘤体常较小，常呈对称性，有家族史，可伴疼痛（称痛性脂肪瘤）。 五、纤维瘤及纤维瘤样病变 位于皮肤及皮下纤维组织肿瘤，瘤体不大，质硬，生长缓慢，常见有以下几类：1.纤维黄色瘤(fibroxanthoma)位于真皮层及皮下，多见于躯千、上臂近端。常由不明的外伤或强痒后小丘疹发展所致。因伴有内出血、含铁血黄素，故可见褐色素，呈咖啡色，质硬，边界不清呈浸润感，易误为恶性。直径一般在1cm以内，如增大应疑有纤维肉瘤变。


外科学 五、纤维瘤及纤维瘤样病变 2隆突性皮纤维肉瘤(dermatofibrosarcoma protuberans)多见于躯干。来源于皮肤真皮层，故表面皮肤光薄，似菲薄的瘢痕疤疼样隆突于表面。低度恶性，具假包膜。切除后局部极易复发，多次复发恶性度增高，并可出现血道转移。故对该类肿瘤手术切除应包括足够的正常皮肤及足够的深部相应筋膜。3.带状纤维瘤(desmoid fibromatosis)位千腹壁，为腹肌外伤或产后修复性纤维瘤，常夹有增生的横纹肌纤维。虽非真性肿瘤，但无明显包膜，应完整切除。 六、神经纤维瘤 神经纤维包括神经纤维束内的神经轴及轴外的神经鞘细胞与纤维细胞。故神经纤维瘤包括神经鞘瘤与神经纤维瘤。前者由鞘细胞组成，后者为特殊软纤维，具有折光的神经纤维细胞并伴有少量神经索。1.神经鞘瘤(schwannoma)位于体表者，可见于四肢神经干的分布部位。中央型：源于神经干中央，故其包膜即为神经纤维。肿瘤呈梭形。手术不慎易切断神经，故应沿神经纵行方向切开，包膜内剥离出肿瘤。边缘型：源于神经边缘，神经索沿肿瘤侧面而行。易手术摘除，较少损伤神经干。


外科学 六、神经纤维瘤 2.神经纤维瘤(neurofibroma)可夹杂有脂肪、毛细血管等。为多发性，且常对称。大多无症状，但也可伴明显疼痛、皮肤常伴咖啡样色素斑，肿块可如乳房状悬垂。本病可伴有智力低下，或原因不明头痛、头晕，可有家族聚集倾向。神经纤维瘤呈象皮样肿型者为另一类型，好发于头顶或臀部。临床似法兰西帽或狮臀，肿瘤由致密的纤维成分组成。其中为血管窦，在手术切面因血窦开放，渗血不易控制。故手术时应从正常组织切入。创面较大常需植皮修复。 七、血管瘤血管瘤按其结构分为三类，临床过程和预后各不相同。 1毛细血管瘤(capillary hemangioma)多见于婴儿，大多数是女性。出生时或生后早期见皮肤有红点或小红斑，逐渐增大、红色加深并可隆起。如增大速度比婴儿发育更快，则为真性肿瘤。瘤体境界分明，压之可稍退色，释手后恢复红色。大多数为错构瘤，1年内可停止生长或消退。早期瘤体较小时容易治疗，施行手术切除或以液氮冷冻治疗，效果均良好。瘤体增大时仍可用手术或冷冻治疗，但易留有瘢痕。亦可用32p敷贴或X线照射，使毛细血管栓塞，瘤体萎缩。个别生长范围较广的毛细血管瘤，可试用泼尼松口服治疗。


外科学 七、血管瘤血管瘤按其结构分为三类，临床过程和预后各不相同。 2.海绵状血管瘤(cavernous hemangioma)一般由小静脉和脂肪组织构成。多数生长在皮下组织内，也可在肌肉，少数可在骨或内脏等部位。皮下海绵状血管瘤可使局部轻微隆起。皮肤正常，或有毛细血管扩张，或呈青紫色。肿块质地软而境界不太清，有的稍有压缩性，可有钙化结节，可触痛。肌海绵状血管瘤常使肌肥大、局部下垂，在下肢者久站或多走时有发胀感。治疗应及早施行血管瘤切除术，以免增长过大，影响功能且增加治疗困难。术前需充分估计病变范围，必要时可行血管造影。术中要注意控制出血和尽量彻底切除血管瘤组织。辅助治疗可在局部注射血管硬化剂（如5％鱼肝油酸钠或40％尿素等）。3.蔓状血管瘤(hemangioma racemosum)由较粗的迂曲血管构成，大多数为静脉，也可有动脉或动静脉痰。除了发生在皮下和肌肉，还常侵人骨组织，范围较大，甚至可超过一个肢体。血管瘤外观常见婉蜓的血管，有明显的压缩性和膨胀性。或可听到血管杂音，或可触到硬结。在下肢者皮肤可因营养障碍而变薄、着色甚至破溃出血。累及较多的肌群者影响运动能力。累及骨组织的青少年，肢体可增长、增粗。


外科学 七、血管瘤血管瘤按其结构分为三类，临床过程和预后各不相同。 治疗应争取手术切除。术前作血管造影检查，详细了解血管瘤范围，设计好手术方案。必须充分做好准备，包括准备术中控制失血及大量输血等。 八、襄性肿瘤及襄肿 1.皮样囊肿(dermoid cyst)为襄性畸胎瘤，浅表者好发于眉梢或颅骨骨缝处，可与颅内交通呈哑铃状。手术摘除前应有充分估计和准备。4.腿鞘或滑液囊肿(synovial cyst)非真性肿瘤，由浅表滑襄经慢性劳损诱致。多见于手腕、足背肌腿或关节附近，坚硬感。可加压击破或抽出襄液注入醋酸氢化可的松或手术切除治疗，但治疗后易复发。 （张苏展）第十五章器官、组织和细胞移植第一节概述 （一）移植的概念与分类移植(transplantation)是指将一个个体有活力的细胞、组织或器官（移植物，graft)用手术或其他方法，植入到自体或另一个体的体内，以替代或增强原有细胞、组织或器官功能的医学技术。提供移植物的个体被称为供者或供体(donor)，而接受移植物的个体被称为受者或受体(recipient)。移植的主要分类方法是根据植入移植物的不同，分为器官移植、组织移植和细胞移植。


外科学 （张苏展）第十五章器官、组织和细胞移植第一节概述 器官移植主要是指植入实体器官整体或部分，并需要进行器官所属血管及其他功能性管道结构重建的移植。如肾、肝、心脏、肺、胰腺、小肠、脾移植，以及心肺、肝肾、胰肾联合移植和腹腔器官簇移植等。组织移植是指植入某一种组织如角膜、皮肤、筋膜、肌腿、软骨、骨、血管等，或整体联合几种组织如皮肌瓣等的移植。一般采用自体或异体组织行游离移植或血管吻合移植，以修复某种组织的缺损。如自体皮肤移植修补创面皮肤缺损等。细胞移植是指将适量游离的具有某种功能的活细胞输注到受体的血管、组织、器官或体腔内的技术。其主要适用千补充受体体内该种数量减少或功能降低的细胞。其中造血干细胞移植可用于治疗遗传性联合免疫缺陷病、重症地中海贫血、重症再生障碍性贫血以及包括各种白血病在内的血液系统恶性疾病。此外，还有胰岛细胞移植治疗糖尿病，脾细胞移植治疗重症血友病，睾丸Leydig细胞移植治疗男性性功能低下（低睾酮血症）等。


外科学 （张苏展）第十五章器官、组织和细胞移植第一节概述 其他分类方法有：按供、受体种系和基因关系分类，两者基因完全相同（如同卵双生间）的异体移植，称为同系移植或同基因移植，移植后不会发生排斥反应；种系相同而基因不同，如人与人之间的移植，称同种异体移植，移植后会发生排斥反应；不同种系之间的移植，如人与拂拂之间的移植，称异种移植，移植后如不采取合适的免疫抑制措施，不可避免地将发生强烈的排斥反应。按供、受体是否为同一个体可分为自体移植和异体移植。按植入部位不同分为原位移植和异位移植。根据供体是否存活，分尸体供体移植和活体供体移植，前者移植物来自心／脑死亡供体，后者移植物来自于依法自愿捐献自身器官的自然人。为准确描述某种移植术，往往综合使用上述分类，如活体亲属同种异体原位肝移植。（二）移植简史现代移植学的发展是20世纪最令人瞩目的医学成就之一。1818年产科医生James Blundell实施的人类第一次成功输血就属千最早的细胞移植。1902年Al exis Carrel创建了现代血管吻合技术，该技术一直沿用至今。1905年Eduard Zinn医生成功完成了世界第一例角膜移植。1945年Ray D. Owen报道了胚胎期接触同种异型抗原所致的免疫耐受现象。1953年Peter Medawar对小鼠同种异体皮肤移植作了深入研究，验证了Owen的观察，揭示当免疫细胞处于发育阶段可被人工诱导对非已抗原产生耐受，成为移植免疫的奠基者。1954年Joseph Murray等在同卵挛生兄弟之间进行了活体供肾的肾移植获得成功，标志着器官移植进入了临床试用阶段。20世纪60年代第一代免疫抑制药物（硫嗤嗦呤、泼尼松和抗淋巴细胞血清）的问世及器官保存技术与血管吻合技术的改进，使器官移植获得稳步发展。此后，相继开展了脾移植(Woodruff,1960)、原位肝移植(Starzl,1963)、肺移植(Hardy,1963)、小肠移植(Dete rling,1964)、胰肾联合移植(Kelly等，1966)、心脏移植(Barnard,1967)和心肺联合移植(Cooley,1968)。尤其是20世纪70年代，新的免疫抑制剂环抱素A问世，使移162第十五章器官、组织和细胞移植胞，使之活化。一般认为直接识别在移植急性排斥反应早期起重要作用，间接识别机制协同发挥作用；在急性排斥反应中晚期或慢性排斥反应中，间接识别机制更为重要。


外科学 （张苏展）第十五章器官、组织和细胞移植第一节概述 T细胞介导的排斥反应在同种移植排斥反应中发挥核心作用。多个细胞亚群参与对移植物的损伤：CD4十辅助性T细胞通过分泌IL-2、IL-12、INF？等炎性细胞因子，促进自身分裂增殖、聚集单核－巨噬细胞等炎症细胞，导致迟发型超敏反应性炎症损伤；同时，这些炎症因子也激活CD8十杀伤性T细胞，使其分泌穿孔素、颗粒酶等直接杀伤移植物的血管内皮细胞和实质细胞。移植抗原也可以激发B细胞介导的体液免疫应答，产生抗同种异体抗原的抗体，通过体液免疫或抗体介导的细胞免疫反应，导致血管内皮细胞损伤，并介导凝血、血小板聚集、细胞溶解和促炎症介质释放等，参与排斥反应发生。抗体介导的排斥反应(ant ibody-mediated rejection, AMR)和供体特异性抗体(donor specific antibody, DSA)是影响肾、心、肺和肝等移植远期预后的关键因素。


外科学 三、临床排斥反应的机制和分类 器官移植后，根据免疫攻击的方向不同，可分为两种不同类型的排斥反应：一种是宿主抗移植物反应(host versus graft reaction, HVGR)，即临床常提到的排斥反应。另一种是移植物抗宿主反应(graft versus host reaction, GVHR)。另外，根据排斥反应机制可分为T细胞介导的排斥反应和抗体介导的排斥反应。 （一）宿主抗移植物反应 1.超急性排斥反应(hyperacute rejection, HAR)在移植物再灌注后数分钟至数小时内发生，是典型的体液免疫反应。通常由于受体预先存在抗供体抗原的抗体（如ABO血型不相容或多次妊娠、反复输血和曾接受过器官移植而对HLA致敏）迅速与移植物内皮细胞结合，激活补体而直接破坏靶细胞。同时，也激活凝血反应，导致移植物微血管系统广泛微血栓形成。术中可见移植物肿胀、色泽变暗、血流量减少而变软，无弹性。病理特点为广泛的急性动脉炎伴血栓形成，可见器官实质明显水肿、出血和坏死，毛细血管与小血管内血栓，管壁有多形核粒细胞浸润和纤维素样坏死。一旦发生，抗排斥治疗往往难以逆转，只能切除移植物。


外科学 （一）宿主抗移植物反应 2急性排斥反应(acute rejection, AR)由T细胞介导和抗体介导，在临床上最常见。以往认为急性排斥反应主要发生千移植术后3个月内，但由于目前临床强效免疫抑制剂的应用，使其发生已不具有明确的时间概念，可见于移植后的任何时间段。急性排斥反应的典型临床表现为发热、移植部位胀痛和移植器官功能减退等。排斥反应程度轻微时无特征性临床表现，需与免疫抑制剂毒副作用等相鉴别。目前尚无可靠的生化或免疫学指标协助早期诊断。确定诊断需病理学检查，其特征为大量的炎性细胞浸润，包括淋巴细胞、单核细胞、浆细胞，有时可见中性粒细胞和嗜酸性粒细胞。一旦确诊则应尽早治疗，大剂量激素冲击、应用抗淋巴细胞的免疫球蛋白制剂或调整免疫抑制方案通常有效。


外科学 （一）宿主抗移植物反应 3.慢性排斥反应(chronic rejection, CR)发生千移植后数周、数月，甚至数年。目前其发生机制尚不完全清楚，可能为抗体介导的排斥反应和T细胞介导的排斥反应反复发作，加上多种非免疫因素（如免疫抑制剂药物毒性和脂质代谢异常）等，导致慢性移植物失功。临床表现为移植器官功能缓慢减退，其病理特征主要是移植物动脉血管内膜因反复的免疫损伤以及修复增生而增厚，继而导致移植物广泛缺血、纤维化直至功能丧失。慢性排斥反应对免疫抑制剂不敏感，是影响移植物长期存活的主要原因。（二）移植物抗宿主反应是移植物中的特异性淋巴细胞识别宿主（受体）抗原而诱发针对受体的排斥反应。GVHR引起的移植物抗宿主病（伊aft versus host disease, GVHD)可引发多器官功能衰竭和受体死亡。GVHR的严重程度主要取决于供、受体间HLA型别配合程度，也与次要组织相容性抗原显著相关。常见千造血干细胞移植和小肠移植。


外科学 163第十五章器官、组织和细胞移植O四、排斥反应的防治 防治移植排斥反应的主要措施包括移植前组织配型、移植前后免疫抑制剂应用和移植后免疫监测等。（一）组织配型1. ABO血型检查供受体ABO血型应相同或相容。2. HLA分型与移植相关的位点包括HLA-A、B、DR、DQ，应尽量选择HLA相配的供体。不同基因座位产物对移植排斥的影响各异。一般认为HLA-D R对移植排斥反应最为重要，其次为HLA-B、HLA-A和HLA-DQ。（二）受体的预处理对千ABO血型不相容及交叉配型试验阳性的受体，为逾越ABO血型屏障和HLA致敏屏障进行器官移植，需要对受体预处理，方法包括：血浆置换去除受体血液内预存的特异性抗体，利妥昔单抗清除B淋巴细胞和预防抗体介导的排斥反应，大剂量静脉注射免疫球蛋白(i ntra venous immunoglobulin, IVIG)中和抗体等。在骨髓移植中，为使受体完全丧失对骨髓移植物的免疫应答能力，术前常使用大剂量放射线照射或化学药物，以摧毁受体自身的造血组织。


外科学 163第十五章器官、组织和细胞移植O四、排斥反应的防治 （三）免疫抑制剂的应用临床治疗急性排斥反应分为基础治疗和挽救治疗。基础治疗即应用免疫抑制剂有效预防排斥反应发生。由于移植物恢复血流后即开始免疫应答过程，因此在术后早期免疫抑制剂用量较大，称为诱导阶段。随后可逐渐减量，达到维持量以预防急性排斥反应发生，称为维持阶段。一般情况下，免疫抑制剂需终身服用。当发生急性排斥反应时，需加大免疫抑制剂用量或调整免疫抑制剂方案以逆转排斥反应，即为挽救治疗。临床常用的免疫抑制药物主要分为免疫诱导用药和免疫维持用药两大类。(2)抗增殖类药物：硫嗤嗦呤(azathiopri ne, Aza)可抑制细胞DNA合成，对T细胞增殖的抑制作用较为明显，主要毒副作用为肝毒性以及骨髓抑制。吗替麦考酚醋(mycophenolate mofetil, MMF)可相对特异地抑制淋巴细胞增殖，抑制抗体生成。主要毒副作用为消化道副作用。与Aza相比，骨髓抑制作用较弱。目前临床常将MMF用千维持治疗。


外科学 163第十五章器官、组织和细胞移植O四、排斥反应的防治 (3)钙调磷酸酶抑制剂(calcineurin i n h枷tors, CN i s)：是免疫维持治疗的最基本药物之一，包括环164第十五章器官、组织和细胞移植抱素A(cyclosporine A, CsA)和他克莫司(tacrolimu s, TAC)。CsA可与T细胞胞质中的环抱亲和素结合，再与钙神经素－钙调蛋白复合物紧密结合，进而抑制钙依赖的磷酸化和转录调节因子NF-AT的激活，从而阻止IL-2和其他T细胞激活所必需的细胞因子的表达，抑制T细胞活化、增殖。TAC可与胞质内的配体FK结合蛋白结合，再通过与CsA相似的作用途径抑制T细胞的活化增殖。(4)哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mammali an target of rapamycin, mTOR)：抑制剂，如西罗莫司(sirolimus)和依维莫司(everolimus)等，作用千白细胞介素2受体(IL-2R)下游的信号传导系统，使细胞周期停留在G1和S期，从而起到免疫抑制作用。


外科学 163第十五章器官、组织和细胞移植O四、排斥反应的防治 理想的免疫抑制治疗方案要求既能保证移植物不被排斥，又对受体免疫系统影响最小和毒副作用最少。免疫抑制剂使用的基本原则是联合用药，减少单一药物的剂量以及毒副作用，并增加协同治疗作用。目前常用三联用药方案为采用一种钙调磷酸酶抑制剂(CsA或TAC)联合糖皮质激素和抗增殖类药物(Aza或MMF)。可根据具体情况增减为四联或二联用药。一般情况下，移植受体均需终身维持免疫抑制治疗，但少数病人在使用较长时期后，可维持极少剂量或完全停用免疫抑制剂，达到所谓的“临床耐受”或“几乎耐受“状态。（四）移植后的免疫监测临床上常用的监测指标包括：免疫抑制药物(CsA、TAC、RAP等）的血药浓度，淋巴细胞亚群绝对计数、百分比和功能，免疫分子水平等。移植物生理功能的变化是判断排斥反应发生及强度的重要指标。


外科学 五、移植免疫耐受 移植免疫耐受是指受体免疫系统在不使用任何免疫抑制剂的清况下，对移植物不产生排斥反应，且保持对其他抗原的免疫应答反应，从而使移植物长期存活的免疫状态。根据耐受机制可分为中枢性免疫耐受和外周性免疫耐受。诱导免疫耐受是解决临床移植排斥反应并避免长期使用免疫抑制剂的理想策略，诱导方法包括诱导同种异基因嵌合体、阻断共刺激通路诱导反应性T细胞失能、封闭同种反应性T细胞受体、T淋巴细胞清除、调节性T细胞途径、诱生和过继耐受性树突状细胞等，在动物实验和临床上已经取得了较大的进步。移植耐受的机制仍需要进一步的研究，以促进移植后免疫耐受的诱导。 （张水军）第三节移植器官的获取（－）供体的选择 1.器官的捐献移植器官的来源可分为尸体器官和活体器官。尸体器官为脑死亡或心脏死亡供者捐献，是目前国内移植器官的主要来源。由于移植器官的短缺，活体亲属供肾、供肝已被医学界广泛接受。2.器官的选择由于器官的短缺，对供体年龄的界限逐渐放宽。供肺、胰腺者不超过55岁，供心脏、肾、肝者分别不超过60、65、70岁。


外科学 （张水军）第三节移植器官的获取（－）供体的选择 下列情况禁忌作为器官移植的供体：心已知有全身性感染伴血微生物培养阳性或尚未彻底治愈；＠人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)感染；＠恶性肿瘤（脑原发性恶性肿瘤除外）。采用乙型、丙型肝炎病毒感染者、吸毒者、有相关脏器病史者的器官也应慎重。有丙型肝炎病史供体的肾可用千曾患丙型肝炎的受体。器官的免疫学选择：为预防过千剧烈的甚至致命的排斥反应，移植前应作下列检查：(I)ABO血型测定：ABO血型抗原除在红细胞上表达之外，还表达在血管内皮上。因此，同种异体间的移植通常需满足血型相同或符合输血原则。但采用ABO血型不符合输血原则的供肝进行移植，亦见取得成功的病例报道。


外科学 （张水军）第三节移植器官的获取（－）供体的选择 (2)淋巴细胞毒交叉配型试验：指受体的血清与供体淋巴细胞之间的配合试验，是临床移植前必须检查的项目。淋巴细胞毒交叉配型试验<10％判为阴性才能施行肾移植。如果受体以前曾经接受过输血、有过妊娠或接受过同种异体移植，很可能在其血清内已存在抗HLA的抗体，即对HLA致敏。此时淋巴细胞毒交叉配型试验可呈阳性，一旦移植，术后将可能发生超急性排斥反应。以流式细胞技术用千交叉配型的方法仍存在争议，因该方法固然更敏感，但有可能会把原本可以移植成功的供体排除在外。(3)HLA配型：国际标准要求至少检测供体与受体I类抗原HLA-A、B位点和II类抗原HLA-DR位点。大量研究表明，这6个位点的匹配与肾移植和骨髓移植的长期存活有较密切关系，反言之，HLA-A、B和DR不相匹配的情况将影响移植的中远期效果。随着新型免疫抑制药物在临床应用，这种差异在逐渐减小。（二）器官的切取与保存供体类型不同或所需器官不同，其切取与保存的方法也不同。获得器官的过程主要包括切开探查、原位灌注、切取器官、保存器官和运送。从同一个尸体供体可获取心、肺、肾、肝、胰腺等器官，以及角膜等组织，分别移植千多个受体。


外科学 （张水军）第三节移植器官的获取（－）供体的选择 手术阻断器官的血液供应后，细胞在35~37°C温度下短期内即趋向失去活力。因此，为保证供体器官的质量，缩短冷、热缺血时间、低温保存、避免细胞肿胀和生化损伤极为重要。热缺血时间是指器官从供体血液循环停止或局部血供中止到冷灌注开始的间隔时间，这一期间对器官的损害最为严重，一般不应超过10分钟。冷缺血时间则是指从供体器官冷灌注到移植后血供开放前所间隔的时间，包括器官保存阶段。过长的冷缺血时间对移植器官的功能恢复和长期存活率有不良的影响。此外，切取时应尽力避免对供体器官的机械损伤和破坏。用特制的器官灌洗液(O~4"C）快速灌洗器官，尽可能将血液冲洗干净。灌洗的压力保持在5.9~9.8kPa(60~100cmH20)，肝的灌注量约需2~3L，肾和胰腺约需200~500ml。然后保存千2~4"C灌洗液的容器中直至移植。


外科学 （张水军）第三节移植器官的获取（－）供体的选择 UW(the University of Wisconsin solution)、HTK(histidinetryptophan-keto glut arate)和Hartmann等器官灌洗保存液在临床最为常用。UW液的阳离子浓度与细胞内液相似，为仿细胞内液型；Hartmann液是由乳酸林格液加清蛋白组成，为细胞外液型；而HTK液为非细胞内、外液型。Hartmann液多用于器官切取冷灌注，UW和HTK液多用于保存器官。虽然理论上UW液可保存胰腺、肾达72小时，保存肝20~24小时，但临床上大多将器官保存时限定为：心5小时，肾40~50小时，胰腺10~20小时和肝12~15小时。最近，超低温保存技术用于实体器官的研究正在进行，如能成功，将大大延长器官的保存时间。 第四节器官移植 应用于临床的器官移植(organ transplantation)已有肾、肝、心、胰、肺、小肠、脾、肾上腺、甲状旁腺、睾丸、卵巢，以及心肺、肝小肠、心肝、胰肾联合移植和腹内多器官联合移植等。随着移植效果的逐年提高，出现了大批恢复正常生活和工作的长期存活者。


外科学 第四节器官移植 （一）肾移植(renal transplantation)在临床各类器官移植中肾移植技术最为成熟、其短期和长期预后最好。随着外科技术提高、组织配型技术改变、多种强力免疫抑制剂问世和使用，肾移植急性排斥发生率已明显下降，多数中心1年急性排斥发生率控制在10％以下，而慢性排斥反应成为最棘手的免疫学问题，也是造成移植肾失功的主要因素。肾移植病人／移植物生存率逐年在提高，目前尸体供肾人／肾l年和5年生存率可达到95%190％和90%/80％以上，脑死亡和心死亡来源肾移植的长期预后在两者间已无明显差异，而亲属活体供肾肾移植的人／肾生存率更高。影响肾移植病人长期生存的主要原因是感染、心血病疾病和肿瘤等，大多与免疫抑制剂应用有关，免疫抑制剂合理应用仍在不断改进中。


外科学 166第十五章器官、组织和细胞移植 肾移植的适应证是各种肾病进展到慢性肾衰竭（尿毒症）期，包括慢性肾小球肾炎（在中国占60％以上汃慢性肾盂肾炎、多艇肾、糖尿病性肾病、高血压肾病、间质性肾炎和自身免疫性肾病等。在长期寿命、生活质量、医疗费用等方面肾移植明显优千尿毒症透析治疗，存活者可恢复良好的工作、生活、心理和精神状态。研究表明，肾衰竭病人接受透析时间越长其长期预后越差，所以在没有禁忌证的前提下，尽早接受肾移植能带来更满意的长期存活。肾移植术式已经定型：移植肾放在腹膜后的骼窝，肾动脉与骼内或骼外动脉吻合，肾静脉与骼外静脉吻合，输尿管经过一段膀胱浆肌层形成的短隧道与膀胱黏膜吻合，以防止尿液回流，通常在输尿管膀胱吻合放置双“J“管以防止输尿管并发症（图15-1)。


外科学 166第十五章器官、组织和细胞移植 （二）肝移植(liver transplantation)经半个多世纪的不断探索研究，目前术后l年生存率近90%,3年生存率近80%，最长存活时间已近40年。儿童肝移植术后存活率较成人更为理想。供肾肝移植适应证为进行性、不可逆性和致死性肾动脉与骼动脉吻合终末期肝病，且无其他有效治疗方法，病人预期肾静脉与生存期低于一年的肝脏良恶性病变。良性病变骼静脉吻合如病毒性或酒精性肝硬化失代偿期、暴发性肝功能衰竭、先天性胆道闭锁、肝豆状核变性等，恶性病变如原发性肝细胞肝癌等。目前国际上主要的肝癌肝移植标准包括米兰标准和杭州标准等。图15-1肾移植米兰标准即单个肿瘤直径不超过5cm，或肿瘤数目少于3个且最大直径不超过3cm，无大血管侵犯、淋巴结或肝外转移。肝移植的经典术式，包括原位肝移植(orthotop i c Ii ver transplantat i on)、背驮式肝移植(piggyback liver t ransplantation)和改良背驮式肝移植(ameliorated piggyback liver transplantation)。原位肝移植将受体下腔静脉连同病肝一并切除，并将供肝作原位吻合。背驮式肝移植则保留受体下腔静脉，将受体肝静脉合并成形后与供体肝上下腔静脉作吻合。背驮式的优点在于，做供、受肝上下腔静脉吻合和门静脉吻合时，可完全或部分保留下腔静脉回心血流，以维持受体循环稳定（图15-2)。改良背驮式肝移植则把供肝下腔静脉和受体三支肝静脉开口，分别扩大成相同形状的三角形开口进行吻合，有利于流出道的畅通。劈离式肝移植(spli t-liver transplantation)，是把一个供者肝脏劈割成两半分别移植给两个不同的受体。活体亲属供肝移植(l iving-related liver transpl a n ta t ion)，则取亲属的部分肝（左外叶、左或右半肝）移植给受体，前提是务必保证对供体尽量少的危害性，而受体又能获得与常规肝移植相似效果。此外，还有减体积肝移植(red u ced-size liver transplantation)、异位辅助肝移植(het e rotopic and auxiliary liver transp l antat i on)等，但近年来临床应用有限。


外科学 166第十五章器官、组织和细胞移植 （三）胰腺移植(pancreas transplantation)临床上分为三种类型：同期胰肾联合移植(sim ultaneous pancreas-kidney transplantation, SPK)、肾移植后胰腺移植(pa n creas-after-kidney transplantation, PAK)和单纯胰腺移植(pancreas transp lanta tion alone, PTA)。SPK是临床上应用最多的胰腺移植术式，近年来临床数据显示所有类型胰腺移植的受者1年存活率均超过95%，移植物1年存活率则可达85％以上。胰肾联合移植已成为公认的治疗合并有尿毒症的1型糖尿病和部分2型糖尿病病人的最有效方法，单纯胰腺移植可延缓甚至部分逆转糖尿病相关的严重并发症，但更需细致衡量手术风险和病人获益，严格掌握适应证，依据糖尿病并发症的严重程度、血糖控制情况及肾功能状况选择手术。


外科学 166第十五章器官、组织和细胞移植 胰腺移植外科手术的要点是重建移植胰腺的外分泌和内分泌引流。移植胰腺外分泌处理方式主要有经肠道引流和膀胱引流。早期胰腺移植多采用膀胱引流的方式，即采用带节段十二指肠与膀胱第十五章器官、组织和细胞移植167图15-2肝移植(1)原位肝移植(2)背驮式肝移植(3)改良背驮式肝移植吻合［图15-3(1)］，但其主要缺点是大量的胰液随尿液丢失，造成难以纠正的慢性代谢性酸中毒，并易引起化学性膀胱炎、慢性尿道感染、尿道狭窄等远期并发症。目前多采用经肠道引流胰液，即将移植胰带节段十二指肠与受体空肠或十二指肠吻合［（图15-3(2)］。胰液经肠道引流则更符合生理，且无胰液经尿路排泄的缺点，已成为标准术式。移植胰腺内分泌回流方式有经体循环系统回流和门静脉系统回流两种。理论上经门静脉系统回流比体静脉系统更为符合生理，但两者实际临床疗效的差异不显著，目前胰腺移植手术仍多采用体循环回流。


外科学 166第十五章器官、组织和细胞移植 （四）小肠移植(bowel transplantat ion)因小肠的特殊生理状况，移植术后排斥反应发生率高易并发严重感染，还可能发生移植物抗宿主病（伊aft-versus-hos t disease, GVHD)。随着小肠移植20多年的不断发展，目前全球的小肠移植病人的总体1年和5年生存率已分别超过70％和50%。而美国Pittsburgh移植中心小肠移植术后病人的1年和5年生存率分别达91％和75%。小肠移植的主要适应证是各种病因导致小肠功能衰竭，且不能很好耐受营养支待者。全球小肠移植登记中心(Intestinal Transp lant Registry, ITR)将小肠移植分类为单独小肠移植(small intestine transplant)、肝小肠联合移植(liver and small intestine transplant)、改良腹腔多器官簇移植(mod山ed multivisceral transplant)和腹腔多器官簇移植(multivisceral transplant)。


外科学 166第十五章器官、组织和细胞移植 （五）肺移植(lung transplantation)肺移植的实验研究开始于1946年的前苏联。1963年6月11日，美国密西西比大学医学中心James Hardy为一位58岁病入进行了首例人类肺移植，术后第18天病入死于肾衰竭。1983年11月7日加拿大多伦多总院Cooper为一位58岁男性终末期肺纤维化病人行右单肺移植。6周后病人出院恢复工作，该例移植成功标志了现代肺移植的开端。


外科学 166第十五章器官、组织和细胞移植 目前肺移植已在世界各地广泛开展，根据国际心肺移植协会(ISHLT)的报告，截至2016年6月，飞1}168第十五章器官、组织和细胞移植(l)胰腺外分泌膀胱引流、内分泌体循环系统引流(2)胰腺外分泌肠道引流、内分泌门静脉系统引流30日，全世界已完成60107例成人肺移植手术。全球肺移植术后3个月、1年、3年和5年生存率分别为89%、80%、65％和54%。肺移植术后病人的中位生存期为5.7年，存活满一年的病人中位生存期为7.9年。肺移植术后早期的原发性移植物失功(primary graft dysfunction, PGD)，以及术后远期的闭塞性细支气管炎综合征(bronchiolitis obliterans syndrome, BOS)，是影响生存率的主要原因。适合肺移植的疾病主要为各类无法继续内科治疗的终末期肺部疾病，主要包括：特发性肺纤维化（间质性肺炎IPF汃慢性阻塞性肺疾病(COPD)、砂肺、原发性肺动脉高压(PPH)、肺襄性纤维化、支气管扩张、al抗胰蛋白酶缺乏症(al-AT)、肺淋巴管平滑肌瘤病(LAM)等。


外科学 166第十五章器官、组织和细胞移植 肺移植的主要术式包括：单肺移植、序贯式双肺移植、肺叶移植、肺减容后移植和心肺联合移植等。（六）心脏移植(cardiac transplan供体心脏tation)目前术后1年、5年、10年的存活率分别为87%、74％和60%。经内科治疗无效的广泛心肌不可逆性损害，如心肌病、终末期冠心病和瓣膜病，或先天性复杂图15-4心脏移植性心脏畸形不适合外科手术矫正或矫正术无效者，均是心脏移植的主要适应证。此外，原发性肺动脉高压、艾森曼格综合征，以及严重的心肌病、缺血性心脏病、风湿性心脏病等伴有不可逆性的肺或肺血管病变者可选择作心肺联合移植。移植心因慢性排斥反应所致的冠状动脉硬化是影响术后长期存活的主要原因。原位心移植的手术方式有经典法(standard HT)、全心法(total HT)和双腔静脉法(bi-venacava HT)，目前双腔静脉法（图15-4)是国内外心脏移植的主流术式。 合吻脉动工丁（王伟林）第十六章外科微创技术第一节概述


外科学 合吻脉动工丁（王伟林）第十六章外科微创技术第一节概述 手术是治疗外科疾病的重要方法，而同时又会对机体的局部或全身造成不同程度的损伤或破坏，甚至发生严重并发症而导致死亡。因此，要降低或减少手术操作对机体造成的损伤与不良后果，微创一直是外科医生所努力追求的目标。


外科学 合吻脉动工丁（王伟林）第十六章外科微创技术第一节概述 （一）微创的基本概念目前，微创(minimally invasive)仍没有统一的定义和标准。理论上，微创是指把手术对人体局部或全身的损伤控制到最小的程度，而又能取得最好的治疗效果。实际上，不同时期对微创的理解和要求是不同的。历代外科学家都强调手术过程中应该尽量保护正常的机体组织结构不受损伤与破坏，如手术时不要用粗线做大块组织的结扎，尽量避免对内脏、组织的夹持或牵拉；手术切口应选择在最接近病变的部位，尽量采取小切口，不要任意扩大切口；能用简单手术达到治愈疾病者绝不采用更大且复杂的手术方法来处理。随着时代的进步及科学技术的发展，各种先进医疗设备和器械的开发及应用支持着微创外科的进步和发展，但是手术方法的改进与变革并不一定就是“微创＂，因为手术是一把双刃剑，手术医生必须充分发挥其技术和智慧才能取得手术的成功并达到预期的效果，否则，微创技术临床应用一旦失败，其后果可能更加严重。如腹腔镜胆袭切除术并发胆管损伤就是典型的例子，应引起重视。


外科学 合吻脉动工丁（王伟林）第十六章外科微创技术第一节概述 （二）微创的基本要素微创包括微创医学(minimally invasive medicine, MIM)与微创外科技术(m inimally invasive surgery, MIS)。微创医学(MIM)是将社会人文思想与医学微创理念融为一体的现代医学观念。前者强调医学要以人为本，病人至上，治病过程中要从人文关怀出发，在不违背医疗原则的基础上，确立以病人为中心的医疗方案，促进其心身全面康复；后者强调在诊断与治疗疾病的全过程，尽可能减轻或不损害机体内环境稳定。微创外科技术(MIS)包括腔镜外科技术、内镜外科技术、介入超声技术和介入放射学技术，目前这些技术已应用于外科各个领域，将在本章各节详细介绍。微创技术的实施需要大批先进的医疗器械和设备的应用，如超声、CT、MRI、DSA、PET/CT等影像学检查；各种腔镜和内镜、机器人手术系统；经导管血管灌注术、经导管动脉内化疗栓塞术等介入放射学技术的应用，使微创技术更广泛地应用千更多外科领域，开创更多的手术方式，让更多的病人获益。


外科学 合吻脉动工丁（王伟林）第十六章外科微创技术第一节概述 但要强调的是，虽然现代科技给当代医学带来了许多先进的医疗设备，催生了大量的新术式、新疗法，但是，由于医学是一门社会人文与自然科学息息相关的学科，具有一般自然科学涉及不到的某些难以解决的问题，特别是医生与病人之间的信任和沟通，会直接影响治疗的效果，有时还会发生医疗纠纷，导致经济损失和精神创伤，这是当今微创技术临床应用过程中特别需要注意的。 （房学东）第二节内镜技术—、内镜技术的发展史 英文“endoscope"（内镜）一词起源于希腊语，原意为窥视人体深部管腔的一种方法。从最初提出内镜的设想，而后经过早期的硬式内镜、半可屈式内镜以及纤维内镜，再到电子内镜，内镜技术前后经历了两百余年的发展与革新，至今巳构成一套完备的体系，对消化系统、泌尿系统等疾病的诊断和治疗起到了革命性的推动作用。


外科学 二、内镜的基本原理和种类 随着制造技术的发展，现今内镜多采用电子内镜系统原理，即借助内镜顶端的电荷耦合元件(charge-coupled device, CCD)将光信号转换成电信号，经视频系统处理后转换为监视器上的图像。从性能和质地角度划分，内镜可分为硬式内镜和软式内镜：三、内镜下的常用的诊断技术及治疗器械（一）内镜下常用的诊断技术3内镜下造影技术如内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancrea tography, ERCP)，膀胱镜下逆行输尿管肾盂造影术等扩展了常规X线造影技术的应用范围，提高了诊断准确率。3.微波是一种频率为300-300000MHz的电磁波。在微波的作用下，生物组织中的极性分子（如水和蛋白质等），随外加电场的交变频率变化发生高速转动，从而产生热效应和非热效应，可用千理疗、热疗或者手术。4.射频是一种高频交流变化电磁波。高于lOkHz的高变电流通过活体组织时，组织内离子随高变电流产生振动在电极周围产生90~100陀的高温，通过热传导使局部组织毁损。


外科学 二、内镜的基本原理和种类 5.氢氮刀是一种冷冻治疗仪，可使靶区组织的温度在10~20秒内迅速降到零下140°C以下，然后快速升温至30~35t，从而使病变组织毁损。 四、内镜技术在外科中的临床应用 (—)内镜技术在消化外科中的应用1.胃镜随着内镜技术的完善，食管、胃息肉及早期癌症的诊断率已明显提高。胃镜下可使用高频电刀对病变进行切除，也可采用内镜下黏膜切除术(endosco pi c mucosal resection, EMR)、内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)对此类疾病进行治疗。近年来内镜下扩张及支架置入技术发展迅速，为肿瘤引起的食管狭窄、术后吻合口狭窄等疾病的治疗提供了一种微创、有效的治疗手段。另外，胃镜下采用套扎、栓塞及硬化等技术也可有效治疗食管胃底静脉曲张。2十二指肠镜经十二指肠镜的逆行胰胆管造影术及内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(endo scopic sphinc terotomy,EST)近年来快速发展，现已成为胰胆系统直接造影及处理胆管结石的主要方法（图16-1)。


外科学 四、内镜技术在外科中的临床应用 3.小肠镜可分为双气艇小肠镜、单气翍小肠镜等，常用于不明原因消化道出血、放射性小肠损伤、胶痰内镜未明确的小肠病变等疾病的诊断，也可用于息肉切除、活检等。4大肠镜随着大肠镜操作技术的进展，可千大肠镜下采用高频电刀切除、EMR、ESD对大肠息肉及早癌进行治疗。大肠癌导致的肠梗阻亦可采用支架暂时解除梗阻，为进一步手术创造条件。5胆道镜可用于胆道疾病的诊断、活检、止血以及结石和异物的取出，也可联合球艇用千扩张狭窄的胆管。图16-1ERCP（胆总管结石）图16-2超声内镜下胰腺肿物超声内镜显示肿块呈低回声，其边缘不规则8共聚焦激光显微内镜是一种全新的内镜检查技术。它在普通内镜的末端加装一个极小的激光共聚焦显微镜，使得对活体组织的显微观察能够达到与组织学样品的体外显微成像相当的放大倍数和分辨率，可以实时显示检测部位的细微结构，使内镜检查与组织学检查同步。（二）内镜技术在泌尿外科中的应用泌尿外科是内镜技术应用最为广泛的临床科室之一，约90％以上的泌尿外科手术均可通过内镜来完成。经皮肾镜、输尿管镜、膀胱镜或腹腔镜，可采用气压弹道、液电、超声波、激光等方法碎石，清除绝大多数肾、输尿管或膀胱结石。


外科学 四、内镜技术在外科中的临床应用 自20世纪70年代以来，经尿道前列腺电切术已经成为治疗良性前列腺增生症的标准术式。此外，内镜技术在泌尿系肿瘤的治疗中占有重要地位。膀胱癌根据其不同分期，可以选择不同的内镜治疗，如浅表性膀胱癌可经尿道作膀胱肿瘤电切术。（三）内镜技术在胸外科中的应用支气管镜在胸外科主要用于支气管病变的诊断和切除、止吓0i}血或支气管狭窄球痰扩张等。（四）内镜技术在骨科中的应用关节镜是一种观察滑膜、软骨、半月板以及韧带等关节内部结构的内镜，主要用于关节内疾病的诊疗。此外，还可采用脊柱内镜行侧路或后路的脊柱微创手术，具有组织损伤小、出血少、脊柱稳定性能破坏小、术后疼痛轻、住院时间短等优点。（五）内镜技术在神经外科中的应用神经内镜自20世纪60年代开始应用于神经外科疾病的诊疗，现已用于脑积水、颅内襄肿、颅内血肿、脑室及室旁肿瘤、垂体腺瘤、颅咽管瘤等神经外科疾病的治疗。


外科学 （张学文）第三节腔镜外科技术—、概述 1910年瑞典的Jacob aeus首次将腔镜(laparoscopy)用千观察人的腹腔。1938年匈牙利的Veress发明了弹簧安全气腹针并一直沿用至今。20世纪50年代，英国物理学家Hopking发明了柱状透镜使光传导损失减小，腹腔镜的图像更为清晰，极大地促进了腹腔镜在妇科、消化内科疾病诊断和治疗中的应用。在20世纪60~70年代，德国的Serm·n使用自己设计的自动气腹机、冷光源、内镜热凝装置及许多腹腔镜的专用器械施行了大量的妇科腹腔镜手术。1987年法国的Mouret用腹腔镜在为一妇女治疗妇科疾病的同时切除了病变的胆袭。从此，开启了以腹腔镜手术为代表的微创外科时代。进入21世纪，腔镜手术已在外科各个专科开展。而且随着经验的积累与设备的进步，出现向更加微创化、美容化发展。 二、腹腔镜外科手术设备、器械与基本技术 临床上应用的腔镜很多，如胸腔镜、腹腔镜、宫腔镜和关节腔镜等，其基本构件和操作原理相似。此处主要介绍腹腔镜。（一）腹腔镜图像显示与存储系统该系统由腹腔镜镜头、高清晰度微型摄像头、数模转换器、高分辨率显示器、全自动冷光源和图像存储系统等组成。


外科学 二、腹腔镜外科手术设备、器械与基本技术 3显示器目前已有全数字显示器，光信号通过CCD转换成数字信号经逐行扫描直接在显示器上显示出来，其图像的水平解析度可达1250线。目前应用最普遍的是模拟显示器，图像通过C CD处理后的数字信号，再通过数模转换器转换成模拟信号后在显示器上显示出来，其图像的水平解析度达800线以上。4.冷光源冷光源通过光导纤维与腹腔镜相连以照亮手术野，它可以自动控制或手动控制，它的灯泡有氝灯、金属卤素灯、氪灯、金属弧光灯等。灯泡的热量通过机器内的强力排风扇排出及光导纤维的传导散热，以防烫伤腹腔内器官。5.录像机与图像存储系统高质量的录像机有B－录像机和S-VHS录像机，亦可用画质较低的家用VHS录像机。手术图像的存储，可用专业用的图像捕捉卡及相应的软件，将手术录像实时捕捉并存储在电脑硬盘上，可进行录像或图像的编辑与处理，并可刻录成光盘保存。（二）CO2气腹系统建立CO2气腹的目的是为手术提供足够的空间和视野，是避免意外损伤其他脏器的必要条件。整个系统由全自动大流最气腹机、二氧化碳钢瓶、带保护装置的穿刺套管鞘、弹簧安全气腹针组成。


外科学 二、腹腔镜外科手术设备、器械与基本技术 （三）手术设备与器械设备主要有高频电凝装置、激光器、超声刀、腹腔镜超声、冲洗吸引器等。手术器械主要有电钩、分离钳、抓钳、持钳、肠钳、吸引管、穿刺针、扇形牵拉钳、持针钳、术中胆道造影钳、打结器、施夹器、各类腔内切割缝合与吻合器等。 （四）基本技术 1.建立气腹心闭合法：在跻下缘作弧形或纵形切口，长约10mm达皮下，在切口两侧用巾钳或手提起腹壁，将气腹针经切口垂直或向盆腔斜行刺入腹腔，针头穿过筋膜和腹膜时有两次突破感，穿刺进腹后可采用抽吸试验、负压试验或容量试验证实气腹针已进入腹腔，即可向腹腔内注入二氧化碳气体，至预设压力13mmHg，气腹即告完成。＠开放法：在肪下缘作弧形或纵形切口，长约10mm达深筋膜，在直视下打开腹膜，用手指明确进入腹腔及腹壁下没有粘连后，置入套管连接充气管建立气腹。2.腹腔镜下止血电凝止血是腹腔镜手术中的主要止血方式，有单极和双极电凝两种。其他有钦夹、超声刀、自动切割吻合器、闭合器、热凝固、内套圈结扎及缝合等。


外科学 （四）基本技术 3.腹腔镜下组织分离与切开组织分离是腹腔镜手术中重要的步骤，分离得好，解剖结构就清楚，手术中出血就少。腹腔镜手术分离组织结构时，不像开腹手术那样，可以用手触摸感觉组织的致密与疏松，只能借助千手术器械。组织分离与切开的方法主要有电凝切割、剪刀锐性剪开、超声刀凝固切割、分离钳钝性分离、高压水柱分离等。4.腹腔镜下缝合腹腔镜下缝合是腹腔镜手术中难度较高的操作技术，是手术者必须掌握的手术技巧，需经过一定时间的体外训练和手术实践。传统手术的缝合技术同样可以在腹腔镜下应用。几乎所有的缝合针线均可用于腹腔镜手术，缝针通过穿刺套管鞘进入腹腔后，用持针器夹住缝针，分离钳提起组织同常规方法一样进行缝合。缝线打结方法有腔内打结与腔外打结两种。5.标本取出小于或略大于套管鞘的标本可以直接用标本袋从套管鞘内取出。如标本较大可将操作孔扩大或另作一小切口用标本袋取出。


外科学 三、腹腔镜外科手术适应证及常用的手术 早年，腔镜主要用于腹腔探查，对疾病进行诊断。近20年来，腹腔镜手术在临床上广泛地应用于外科疾病的治疗。主要适应证包括炎性疾病（如胆袋炎、阑尾炎）、先天性发育异常（如小儿巨结肠）、外伤及良性肿瘤等。常用的手术包括腹腔镜胆褒切除术、结肠切除术（良性肿瘤）、阑尾切除术、食管反流手术(Nissen手术）、小肠切除术、加修补术、甲状腺手术、胃部分（樱形）切除术、脾切除术、胰腺尾部切除术、淋巴清扫术、肝樱形切除术（良性肿瘤）等。现在腹腔镜下恶性肿瘤切除所占比例逐年增加，结直肠癌根治性切除术、胃癌根治术等越来越普及。而胰十二指肠切除术(Whipple手术）、解剖性半肝切除术、供肝切取术、供肾切取术、血管动脉瘤切除或转流术等，近几年发展迅速，很多医院巳经开展。 四、腹腔镜手术的并发症 腹腔镜手术的创伤微小并不等于它的手术危险也是微小的，腹腔镜手术除了可能发生与传统开腹手术同样的并发症以外，还可发生腹腔镜技术所导致的特有并发症。


外科学 四、腹腔镜手术的并发症 （一）CO2气腹相关的并发症与不良反应腹腔镜手术一般用CO2气体来建立气腹。气腹的建立必将对心肺功能产生一定程度的影响，如隔肌上抬、肺顺应性降低、有效通气减少、心排血量减少、下肢静脉淤血和内脏血流减少等，并由此产生一系列并发症，包括皮下气肿、气胸、心包积气、气体栓塞高碳酸血症与酸中毒、心律不齐、下肢静脉淤血和血栓形成腹腔内缺血、体温下降等。＼飞f（二）与腹腔镜手术相关的并发症1.血管损伤术中血管损伤可发生于各种腹腔镜手术中，暴力穿刺是损伤后腹膜大血管的主要原因，其他则发生在手术操作过程中。根据损伤血管的部位，大致可分为以下三类：心腹膜后大血管，包括腹主动脉、下腔静脉、骼动静脉、门静脉等大血管，虽然这类损伤发生率较低，但死亡率很高；＠腹壁、肠系膜和网膜血管等；＠手术区血管，如在行LC时损伤肝蒂血管，包括肝动脉、门静脉和胆襄动脉及其分支等。


外科学 四、腹腔镜手术的并发症 2内脏损伤腹腔镜术中内脏损伤并不少见，常因术中未能得到发现，术后发生腹膜炎等严重并发症而又未能及时确诊，造成严重后果。根据损伤脏器的不同可分为两类：中空腔脏器损伤：包括肝外胆管、小肠、结肠、胃、输尿管和膀胱等；＠实质性脏器损伤：包括肝、脾、脱肌、肾、子宫等。3腹壁并发症腹腔镜手术的腹壁并发症主要是与戳孔有关，有戳孔出血与腹壁血肿，戳孔感染、腹壁坏死性筋膜炎和戳孔茄等。 五、机器人外科技术 20世纪80年代腹腔镜的出现使微创技术取得了长足的进步，在此基础上，手术机器人的研发与应用开启了微创外科新纪元。达芬奇手术机器人是目前世界上最有代表性可以在腹腔手术中使用的手术机器人系统，也是目前世界上最复杂、最昂贵的手术系统之一。 （一）机器人系统的组成 1.医师操作台该操作台是系统的控制中心，由计算机系统、监视器、操作手柄及输出设备等组成。2床旁机械臂手术系统包括2~3只工作臂及一只持镜臂，持镜臂用于手术中握持腹腔镜物镜，工作臂用千完成手术中各种操作。


外科学 （一）机器人系统的组成 3.3D成像系统内装Da V ini c系统的图像处理设备，并配有监视器，还可放置辅助手术设备（如二氧化碳充气系统）一个双高强光源系统，一个CCD摄像系统。（二）微创外科手术机器人系统的优势与传统腔镜相比：CD视觉角度：手术机器人的3D图像具有更精细操作的空间定位，改善了手术操作的掌控力。＠人机工程学角度：手术机器人系统中的外科医生站在主操作台控制手术，具有较好的舒适性。＠操作度：微创外科机器人系统能滤除外科医生手部抖动，手术更加精确，可进行微细操作。＠灵活度：可避免器械碰撞与三角操作问题，还能实现自动缝合等操作，节省时间，灵活度高。＠触觉：传感器可测出组织与器械间的接触力，外科医生可感受到接触力的大小和方向。＠远程手术：机器入外科技术为跨地域远程手术提供了可能性。


外科学 （吴硕东）第四节介入放射学技术 介入放射学技术(interventional radio logy technique)是以影像学为基础，在X线、超声、CT、MRI等影像诊断设备的引导下，利用穿刺针、导管、导丝及其他介入器材，对疾病进行诊断或治疗的微创技术。这种方法具有创伤小、定位准确、并发症少等优点，是外科微创技术的重要组成部分。［分类】根据治疗领域不同，分为经血管介入技术与非经血管介入技术两类：1经血管介入技术(vascular interventional technique)在影像设备的引导下，利用专用的介入器材，通过Seld in ger技术建立经皮血管通道，将特定导管选入靶血管，进行造影诊断和治疗的技术，包括药物灌注、栓塞、球痪扩张或支架置入等（图16-3)。


外科学 （吴硕东）第四节介入放射学技术 2.非经血管介入技术(non-vascular interventional technique)在影像设备的引导下，对非心血管部位进行介入性诊断和治疗的技术，包括经皮穿刺活检术、经皮实体肿瘤消融术、经皮穿剌实彸吓：体肿瘤放射性粒子置入术、经皮穿刺引流与抽吸术、腔道狭窄扩张成形术及支架置入术、椎体成形术、图16-3Se ldinge r技术示意匡(1)用带有针芯的穿刺针穿刺动脉血管前后壁(2)拔去针芯，后退针鞘(3)发现有明显的搏动性喷血(4)将导丝经穿刺针鞘引入血管，插入足够长度的导丝(5)拔去针鞘，压住穿刺点，防止血液外渗(6)引人带有扩张器的导管鞘神经阻滞术等。【外科常用介入技术】l)恶性肿瘤：应用较为广泛，适用于全身各部位的恶性实体肿瘤的治疗，包括无法切除的恶性肿瘤的姑息性治疗，术前化疗、术后预防性或复发性肿瘤的局部化疗等。给药方式主要包括一次性给药及经导管药盒系统长期给药。2)消化道出血：适用上、下消化道出血的诊断与治疗，特别是对出血部位不明确时可先造影确定出血部位后再作止血治疗，如胃十二指肠、小肠、结肠、胆道等部位的出血。


外科学 （吴硕东）第四节介入放射学技术 3)器官缺血性病变：如脑血管痉挛、急性非闭塞性肠系膜血管缺血；由千药物、冻损伤等引起的周围血管痉挛和雷诺病引起的肢体缺血性病变，通过介入导管注入血管解痉药物如硝酸甘油、罄粟碱等，以解除或改善动脉痉挛引起的器官血供障碍。4)动脉血栓形成：通过导管注入溶栓剂如尿激酶、链激酶到靶血管，以及时快速溶解心、脑、肺、肾、肠管和四肢等相应病变器官的血管内血栓。下列情况禁用溶栓剂：消化道出血、外伤性出血、出血性脑梗死、妊娠、产后和月经期间等。张挤压，使病变段动脉壁伸展，动脉内膜和中膜部分断裂、分离，动脉外膜伸展超过其弹性程度，动脉\r·tl管腔扩大，从而达到治疗的目的。血管内支架置入术是指在X线透视引导下，将金属内支架置入病变血管内的介入技术，其基本原理是利用支架的支撑力将狭窄的管道撑开，使其内径扩大，恢复血流通畅。起隔绝作用时，覆膜支架可对异常扩张的血管进行管腔重建，纠正病变血管的异常血流动力学。主要适用于动脉粥样硬化、大动脉炎（非活动期）、血管肌纤维发育不良、血管搭桥术或移植术后吻合口狭窄、巴德－吉亚利综合征等。


外科学 （吴硕东）第四节介入放射学技术 (4)经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic. shunt, TIPS)：以颈内静脉为穿刺入路，将导管经颈内静脉、上腔静脉、右心房、下腔静脉，插入肝静脉并在X线引导下由肝静脉穿刺门静脉，在肝脏内建立肝静脉与门静脉的通道，使门静脉内血液可直接流入肝静脉，降低门静脉压力，从而达到治疗门静脉高压症的目的。主要适用于门静脉高压症引起的上消化道出血、顽固性胸腹水等（图16-4)。


外科学 （吴硕东）第四节介入放射学技术 图16-4经颈静脉肝内门体分流术图示(1)颈内静脉穿刺、肝静脉造影及测压完成后，穿剌肝静脉(2)穿剌针通过肝实质，穿刺进入门静脉右干近端(3)经穿刺针导管引入导丝，交换S F导管，之后行门静脉造影及门－腔静脉压力梯度测量(4)经导丝交换球燥导管行分流道扩张(S)经导丝交换，引入lOF血管鞘及其扩张器使其进入门静脉(6)经lOF血管鞘引入内支架，通过肝实质分流道，释放内支架，并以球痰扩张内支架在门'CD的基础上，可进一步行经皮胆管球痰扩张(balloon cat heter te c hniqu e)和经皮经肝胆道内支架置入术(percutaneou s tra nsh epat ic b山ary stent placement)。前者主要用于治疗胆道良性狭窄；后者大多是在PTCD引流胆汁几天后，再经引流管插入导丝，退出引流管，再沿导丝插入导管鞘到胆管内，对狭窄部位进行球痪扩张，而后再经导丝置入相应大小的支架。常用的支架或支撑物有网状金属内@·,1已支架、螺旋状支架、Z形金属支架和塑料内支架等。


外科学 第十六章外科微创技术177 引流管置入脓腔或积液区内，用于治疗肝脓肿腹腔内脓肿、盆腔脓肿或积液等。 3外科介入技术常见并发症(1)经血管介入技术相关并发症 l)穿刺并发症：常见为穿刺部位出血、血肿、血管内膜损伤或假性动脉瘤形成。故穿刺时务必注意病入的凝血功能状况，并选择合适的介入器材进行精细操作，以免并发症的发生。2)对比剂不良反应：仅有极少数病例会发生对比剂不良反应。常见的对比剂不良反应主要有：荨麻疹、支气管痉挛、明显的血压降低、抽描、肺水肿、迷走神经反应、全身过敏样反应等。术前应充分水化，并遵循产品说明书中规定的剂量和适应证范围，对高危人群进行严格评估。(2)非经血管介入技术相关并发症：主要有感染、出血、穿剌部位相关的组织和脏器损伤等，如肝肿瘤射频消融治疗导致的胆袭或肠管损伤，胸腔穿剌引流引起的气胸、肺损伤。另外还有穿刺所致脓肿破溃扩散、肿瘤种植播散等。


外科学 （房学东）第十七章颅内压增高和脑痐第一节概述 颅内压增高(increased intracranial pressure)是神经外科常见的临床综合征。颅脑损伤、肿瘤、血管病、脑积水、炎症等多种病理损害发展至一定阶段，都可能导致颅内压持续超过正常上限，从而引起相应的综合征。了解颅内压形成的物质基础、熟悉其调节机制和掌握颅内压增高发生机制，是学习和掌握神经外科学的重点和关键。［颅内压的形成与正常值】颅腔、脑组织、脑脊液和血液是颅内压形成的物质基础。颅缝闭合后颅腔的容积固定不变，约为1400~1500ml。颅腔内的上述三种内容物，使颅内保持一定的压力，称为颅内压(intracranial pressure, ICP)。成人的正常颅内压为70~200mmH20，儿童为50~100mmH20。［颅内压调节与代偿］生理状态下，血压和呼吸可引起颅内压小范围的波动。颅内压增高时，构成颅内压力的各个部分对颅内压的调节作用是不同的。脑组织短时间很难被压缩，脑血流是保待脑灌注的前提条件，所以颅内压增高的调节主要依靠脑脊液的分布和分泌的变化来调节。颅内压增高(0$Wu。。


外科学 （房学东）第十七章颅内压增高和脑痐第一节概述 时，脑脊液的分泌较前减少而吸收增多，以代偿增加的颅内压；当颅内压降低时，脑脊液的分泌则增加，而吸收减少，以维持正常颅内压。脑脊液的总量约占颅腔总容积的10%，血液则依据血流量的不同约占总容积的2%~11%。颅内容积超过5％的临界范围，或颅腔容量缩减超过颅腔容积的8%~10%，则会产生颅内压增高。［颅内压增高原因】引起颅内压增高原因可分为五大类：1.颅内占位性病变挤占了颅内空间，如颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿等。2.脑组织体积增大，如脑水肿。3.脑脊液循环和（或）吸收障碍所致梗阻性脑积水或交通性脑积水。4.脑血流过度灌注或静脉回流受阻，见于脑肿胀、静脉窦血栓等。5.先天性畸形使颅腔的容积变小，如狭颅症、颅底凹陷症等。［颅内压增高病理生理］1.影响颅内压增高因素(1)年龄：婴幼儿及小儿的颅缝未闭合，颅压增高可使颅缝裂开而相应地增加颅腔容积。老年人由千脑萎缩使颅内的代偿空间增多，故病程亦较长。500(2)病变扩张速度：颅内病变体积扩增与颅内压上升呈现指数曲线，可以用图17-1中的曲线表示，称为体积／压力关系曲线。


外科学 （房学东）第十七章颅内压增高和脑痐第一节概述 病程初期，病变缓慢增长仅引起颅内压轻微变化，一旦颅内压代偿功能失调，则病清将迅速发展，在短期内即出现颅内高压危象或脑茹。(3)病变部位：颅脑中线或颅后窝的占位性病变容易阻塞脑脊液循环通路而发生梗阻性脑积水，故颅内压增高症状100第十七章颅内压增高和脑茄179180第十七章颅内压增高和脑茄受到挤压而发生移位，并把压力传向远处，造成颅内各腔隙间的压力差，这种压力差导致脑室、脑干及中线结构移位，更易形成脑茄。急性或慢性颅内压增高均可导致脑如发生。脑茄发生后，移位脑组织被挤进小脑幕裂孔、硬脑膜裂隙或枕骨大孔中，压迫脑干，产生一系列危急症状。脑茹发生后，加剧了脑脊液和血液循环障碍，使颅内压力进一步增高，从而形成恶性循环，最终导致病人死亡。 【引起颅内压增高的常见疾病】 5.脑寄生虫病脑寄生虫引起的颅内压增高的原因包括：CD可以产生局部肉芽肿性占位；＠炎性粘连影响脑脊液的循环和吸收。


外科学 【引起颅内压增高的常见疾病】 （肺性脑病）亦可导致严重脑缺氧和继发性脑水肿，从而出现颅内压增高。［临床表现］主要症状和体征包括：减轻。3.视神经乳头水肿是颅内压增高重要客观体征之一。表现为视神经乳头充血，边缘模糊不清，«}少．，＇，.中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张。若视神经乳头水肿长期存在，则视盘颜色苍白，视力减退，视野向心性缩小，称为视神经继发性萎缩。若颅内压增高不能及时解除，视力恢复困难，严重者甚至失明。头痛、呕吐和视神经乳头水肿是颅内压增高典型表现，称为颅内压增高”三主征＂。颅内压增高的三主征各自出现的时间并不一致，可以其中一项为首发症状。4.意识障碍及生命体征变化疾病初期意识障碍可出现嗜睡，反应迟钝。严重病例，可出现昏陲昏迷伴有瞳孔散大、对光反射消失、发生脑茄，去脑强直。生命体征变化包括血压升高、脉搏徐缓、呼吸减缓、体温升高等，脑茄晚期终因呼吸循环衰竭而死亡。5.其他症状和体征小儿病人可有头颅增大、头皮和额眶部浅静脉扩张、颅缝增宽或分离、前冈饱满隆起。头颅叩诊时呈破罐音(Macewen征）。


外科学 【引起颅内压增高的常见疾病】 【诊断］详细询问病史和认真的神经系统检查，可发现具有诊断提示价值的信息。当发现有视神经乳头水肿及头痛、呕吐三主征时，则颅内压增高诊断可以确诊。小儿反复呕吐及头围迅速增大，成人进行性剧烈的头痛、进行性瘫痪及视力进行性减退等，都应考虑到有颅内病变可能。对于临床疑诊病例，应及时选择恰当的辅助检查，以利早期诊断和治疗。5.腰椎穿剌对颅内压增高的病人有一定危险，可诱发脑拙危险，故应慎重。6颅内压监测通过持续监测颅压，指导药物治疗和手术时机选择。【治疗原则】1.一般处理心凡有颅内压增高的病人，应留院观察。＠密切观察神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏及体温的变化。＠符合颅内压监测指征者，宜通过监测指导治疗。＠频繁呕吐者应暂禁食，以防吸入性肺炎。＠补液应最出为入，补液过多可促使颅内压增高恶化，补液不足可引发血液浓缩。＠用轻泻剂来疏通大便，不能让病人用力排便，不可作高位灌肠，以免颅内压骤然增高。＠对昏迷的病人及咳痰困难者要考虑作气管切开术，防止因呼吸不畅而使颅内压更加增高。


外科学 【引起颅内压增高的常见疾病】 4.激素地塞米松、氢化可的松、泼尼松口服或静脉使用，可减轻脑水肿，有助于缓解颅内压增高，但激素对颅脑创伤所致的脑水肿无明确疗效。5脑沓液体外引流经脑室缓慢释放脑脊液，可以有效缓解颅内压增高。 应下降。＼叩4182第十七章颅内压增高和脑症 8.对症治疗头痛者可给予镇痛剂，但应忌用吗啡和眽替唗等类药物，以防止抑制呼吸中枢。有抽摇发作者，应给予抗癫痛药物治疗。烦躁病人在排除颅内高压进展、气道梗阻、排便困难等前提下，给予镇静剂。 第三节脑痐 ［解剖学基础］颅腔被小脑幕分成幕上腔及幕下腔，幕下腔容纳脑桥、延髓及小脑。幕上腔又被大脑锁分隔成左右两分腔，容纳左右大脑半球。由于两侧幕上分腔借大脑锄下的锁下孔相通，所以两侧大脑半球活动度较大。中脑在小脑幕切迹裂孔中通过，其外侧面与颇叶的钩回、海马回相邻。发自大脑脚内侧的动眼神经越过小脑幕切迹走行在海绵窦的外侧壁直至眶上裂（图17-2)。颅腔与脊髓腔相连处的出口称为枕骨大孔。延髓下端通过此孔与脊髓相连。小脑虳锥体下部两侧的小脑扁桃体位于延髓下端的背面，其下缘与枕骨大孔后缘相对（图17-3)。


外科学 小脑幕切迹缘阱抵体压部小脑幕海马回滑车神经中脑动眼神经椎动脉脑组织在压力梯度驱使下，被挤入小脑幕裂孔、枕骨大孔、大脑锦下间隙等生理性间隙或病理性孔道中，导致脑组织、血管及脑神经等重 枕骨小脑要结构受压，从而出现一系列临床综合征，称为大孔缘扁桃体延髓脑茄(brain hernia)。椎动脉【病因及分类】常见病因有：心各种颅内血肿，如硬膜外血肿、硬膜下血肿及脑内血肿；＠大面积脑梗死；＠颅内肿瘤；＠颅内脓肿、颅内观察，硬脑膜和寰枢椎己去除）内寄生虫病及各种肉芽肿性病变；＠医源性因素，如对颅内压增高病入进行腰椎穿刺，使颅腔和脊髓蛛网膜下腔压力差增大，进而促发脑茄。可以根据移位的脑组织或其通过的硬脑膜间隙／孔道，对脑加进行命名。常见的脑症有（图174)：心颐叶钩回症或小脑幕切迹症，为颇叶海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下；＠小脑扁桃体庙或枕骨大孔茄，为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内；＠扣带回沺或大脑铀下庄，一侧半球的扣带回经铀下孔被挤入对侧。


外科学 小脑幕切迹缘阱抵体压部小脑幕海马回滑车神经中脑动眼神经椎动脉脑组织在压力梯度驱使下，被挤入小脑幕裂孔、枕骨大孔、大脑锦下间隙等生理性间隙或病理性孔道中，导致脑组织、血管及脑神经等重 【病理学］当小脑幕切迹汕发生时，移位的脑组织症入小脑幕切迹下方，脑干受压移位。由千同侧的大脑脚受到挤压而造成病变对侧偏瘫，同侧动眼神经受到挤压可产生动眼神经麻痹症状。移位的钩回、海马回可将大脑后动脉挤压千小脑幕切迹缘，导致枕叶皮层缺血坏死。发生枕骨大孔症时，延髓直接受压，病人可迅速出现呼吸骤停。脑茹发生时，脑脊液循环通路进一步受阻，加剧了颅内压增高，形成恶性循环，使病情迅速恶化。【临床表现］不同类型的脑茹各有其临床特点，在此仅简述小脑幕切迹师及枕骨大孔加的临床表现：大脑锦1小脑幕切迹痐心颅内压增高的症状：表现为剧烈头痛，与进食无关的频繁呕吐。头痛程度进行性加重伴烦躁不安。急性脑沺病人视神经乳头水肿可无。＠瞳孔改变：病初由于病侧动眼神经受刺激导致病侧瞳孔变小，对光小脑幕反射迟钝，随病情进展病侧动眼神经麻痹，病侧瞳孔逐渐散大，直接和间接对光反射均消失，并有病侧上脸下垂、眼球外斜。如果脑茹进行性恶化，影响脑干血供时，由于脑干内动眼神经核功能丧失可致双侧瞳孔散大，对光反射消失，此图17-4大脑濂下痐（上）、小脑时病入多已处于濒死状态。＠运动障碍：表现为病变对侧幕切迹茄（中）和枕骨大孔痐（下）肢体的肌力减弱或麻痹，病理征阳性。严重时可出现去脑示意图强直发作，这是脑干严重受损的信号。＠意识改变：由于脑干内网状上行激动系统受累，病人随脑症进展可出现嗜睡、浅昏迷至深昏迷。＠生命体征紊乱：脑干内生命中枢功能紊乱或衰竭，可出现生命体征异常。表现为心率减慢或不规则，血压忽高忽低，呼吸不规则、大汗淋漓或汗闭，面色潮红或苍白。体温可高达41"C以上或体温不升。最终因呼吸循环衰竭而致呼吸停止，血压下降，心脏停搏。


外科学 小脑幕切迹缘阱抵体压部小脑幕海马回滑车神经中脑动眼神经椎动脉脑组织在压力梯度驱使下，被挤入小脑幕裂孔、枕骨大孔、大脑锦下间隙等生理性间隙或病理性孔道中，导致脑组织、血管及脑神经等重 2.枕骨大孔茄由于脑脊液循环通路被堵塞，颅内压增高，病人剧烈头痛。频繁呕吐，颈项强直，强迫头位。生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚。因脑干缺氧，瞳孔可忽大忽小。由千位于延髓的呼吸中枢受损严重，病人早期可突发呼吸骤停而死亡。【治疗】脑症是由于急剧的颅内压增高造成的，在作出脑痐诊断的同时应按颅内压增高的处理原则快速静脉输注高渗降颅内压药物，以缓解病情，争取时间。病因明确者，应尽快手术去除病因，如清除颅内血肿或切除脑肿瘤等。如难以确诊或虽病因难于去除时，可选用下列姑息性手术，以降低颅内高压和抢救脑茹。1.侧脑室外引流术经额、枕部快速钻颅或锥颅，穿刺侧脑室并安置引流管，行脑脊液外引流，以迅速降低颅内压。2.脑沓液分流术脑积水的病例可施行脑室－腹腔分流术(ventriculo-peritoneal shunt, V-P sh unt)，或侧脑室－心房分流术。导水管梗阻或狭窄者，可选用神经内镜下三脑室底造痰术。


外科学 小脑幕切迹缘阱抵体压部小脑幕海马回滑车神经中脑动眼神经椎动脉脑组织在压力梯度驱使下，被挤入小脑幕裂孔、枕骨大孔、大脑锦下间隙等生理性间隙或病理性孔道中，导致脑组织、血管及脑神经等重 3.减压术小脑幕切迹汕时可采用颓肌下减压术；枕骨大孔沺时可采用枕下减压术。大面积脑梗死、重度颅脑损伤致严重脑水肿而颅内压增高时，可采用去骨瓣减压术。以上方法称为外减压术。开颅术中脑组织肿胀膨出，在排除颅内血肿的前提下，可切除失活组织或部分非功能区脑叶，以达到减压目的，称为内减压术。 （游潮）第十八章颅脑损伤第一节概述 颅脑损伤(craniocerebral injury)是一常见疾病，仅次于四肢伤，主要因交通事故、坠落、跌倒、火器等所致。近年来，颅脑损伤的临床诊治及相关基础研究均取得了进展，但其死亡率和致残率仍高居全身各部位损伤之首。［颅脑损伤方式】一般有两种：一种是暴力直接作用千头部引起的损伤，称为直接损伤；另一种是暴力作用千身体其他部位，然后传导至头部所造成的损伤，称为间接损伤。


外科学 （游潮）第十八章颅脑损伤第一节概述 1直接损伤心加速性损伤：相对静止的头部突然受到外力打击，头部沿外力的作用方向呈加速运动而造成的损伤，称为加速性损伤，例如钝器击伤。损伤部位主要发生在头部着力点，即着力伤(coup inju可）。＠减速性损伤：运动着的头部，突然撞在静止的物体后引起的损伤，称为减速性损伤，例如坠落或跌倒时头部被物体阻挡停止运动。此类损伤发生千着力部位，以及着力部位对侧的脑组织及血管，即对冲伤(contreco up injury)。＠挤压性损伤：两个或两个以上不同方向的外力同时作用于头部，颅骨变形造成的损伤，称为挤压性损伤，如车轮压轧和新生儿头颅产伤等。


外科学 （游潮）第十八章颅脑损伤第一节概述 2.间接损伤心病人坠落时双下肢或臀部着地，外力经脊柱传导至颅底引起颅底骨折和脑损伤。＠外力作用躯干，引起躯干突然加速运动，由千惯性作用，头颅的运动落后千躯干，运动的躯干再快速带动相对静止的头颅，在颅颈之间发生强烈的过伸或过屈，头颅运动有如挥动鞭子末端的运动，造成颅颈交界处延髓与脊髓连接部的损伤，即挥鞭伤(whiplash injm-y)。＠胸部突然遭受挤压时，胸腔压力突然升高，血液经上腔静脉逆行，使上胸、肩颈、头面部的皮肤和黏膜以及脑组织出现弥散点状出血灶，称为创伤性窒息(traumatic asphyxia)。临床工作中所见的颅脑损伤，可出现多种不同损伤机制，如车辆撞击病人躯干，造成头部挥鞭性损伤，继而病人倒地，头部撞于地面或其他障碍物，发生减速性损伤，然后又被车轮辗压，形成挤压性损伤。因此，对每个病人的受伤机制需要进行认真分析，做出正确判断。


外科学 （游潮）第十八章颅脑损伤第一节概述 ［分类】根据颅脑损伤的轻重不一、受伤机制多样性、病理变化和疾病病程差异，来确定不同治疗措施，因此临床上需要有相适应的分类方法来指导医疗实践。目前，国际上较广泛运用的是格拉斯哥昏迷计分(Glasgow coma scale, GCS)法。GCS由英国格拉斯哥颅脑损伤研究所的Teasdale和Jennet提出(1974)，分别对病人的运动、言语、睁眼反应进行评分（表18-1)，作为判断病情的依据。并将脑外伤分成三种类型：轻型l3~15分，伤后昏迷时间<20分钟；中型9~l2分，伤后昏迷20分钟至6小时；重型3~8分，伤后昏迷＞6小时，或在伤后24小时内意识恶化并昏迷＞6小时。


外科学 第二节头皮损伤 头皮损伤均由直接外力造成，损伤类型与致伤物有关。钝器可造成头皮挫伤、不规则裂伤或头皮血肿，锐器损伤的伤口整齐，头发绞入机器则可引起头皮撕脱伤。观察头皮损伤情况，在颅脑损伤的诊治中有一定的帮助，因为：O头皮损伤的情况可判断受伤力度的性质和大小，头皮损伤的部位常是着力点，着力点的判断有助于推断脑损伤的部位；＠头皮血供丰富，伤后极易失血，可导致病人尤其是儿童失血性休克；＠头皮抗感染和愈合能力较强，但一旦感染，便有可能向深部蔓延，引起颅骨骨髓炎和颅内感染。 —、头皮血肿 头皮富含血管，遭受钝器损伤后，可使血管破裂，因此可能出现没有头皮裂伤却存在头皮血肿的情况。


外科学 —、头皮血肿 皮下血肿(sub cutaneous h ematoma)比较局限，周边较中心区更硬，无波动，易误诊为颅骨凹陷骨折，必要时行CT检查进行鉴别。这类血肿量少，可观察或伤后立即冰敷，短期内血肿可自行吸收。帽状健膜下血肿(subgaleal h ematoma)因不受颅缝限制，可扩散至全头，触之较软，可有明显波动。血肿较小者可加压包扎头部，待其自行吸收；若血肿较大且凝血功能正常时，则应严格进行皮肤消毒后穿刺抽吸血肿，再加压包扎头部。如经反复穿刺加压包扎血肿仍不能缩小者，需注意是否有凝血障碍等原因。婴幼儿巨大帽状健膜下血肿可引起贫血甚至失血性休克。对已有感染的血肿，需切开头皮引流感染灶。骨膜下血肿(subperiosteal hematoma)一般不跨过颅缝，血肿张力较高，可有波动。应注意是否伴有颅骨骨折。处理原则与帽状腿膜下血肿相仿，但对伴有颅骨骨折者不宜加压包扎，以防血液经骨折缝流入颅内，造成硬脑膜外血肿。


外科学 二、头皮裂伤 锐器所致的头皮裂伤(scalp laceration)伤口创缘整齐，多数裂伤仅限于头皮，可深达骨膜，一般颅骨完整。少数锐器可插入颅内，穿透颅骨和硬脑膜造成开放性脑损伤。钝器造成的头皮裂伤多不规则，创缘有挫伤痕迹，常伴着力点的颅骨骨折或脑损伤。头皮裂伤系头皮的开放伤，宜尽早行清创缝合术，如受伤时间达24小时，只要无明显感染征象，仍可彻底清创后行一期缝合。术中应将伤口内的头发、泥沙等异物彻底清除；明显坏死污染的头皮应切除，但不可切除过多，以免缝合时产生张力；清创时观察有无颅骨骨折或碎骨片，如发现脑脊液或脑组织外溢，应按开放性脑损伤处理。术后给予抗生素。 三、头皮撕脱伤 头皮撕脱伤(sc alp avulsion)是最严重的头皮损伤，往往因头发卷入高速转动的机器内所致。由于皮肤、皮下组织和帽状脾膜三层紧密连接，所以在强烈的牵扯下，往往将头皮自帽状腿膜下间隙全层撕脱，有时还连同部分骨膜。严重者整个头皮甚至连前部的额肌一起撕脱。伤后失血多时易出现失血性休克，应及时处理。


外科学 三、头皮撕脱伤 头皮撕脱伤应根据伤后时间、撕脱是否完全、撕脱头皮的条件、颅骨是否裸露、创面有无感染等情况采用不同的方法处理：心若皮瓣部分脱离且血供尚好，则清创后原位缝合。＠如皮瓣已完全脱落，但完整，无明显污染，血管断端整齐，且伤后未超过6小时，则清创后头皮血管（颖浅动、静脉或枕动、静脉）显微吻合，再全层缝合头皮。＠如撕脱的皮瓣挫伤或污染不能再利用，而骨膜未撕脱，可取自体中厚皮片作游离植皮，或作转移皮瓣；若骨膜已遭破坏，颅骨外露，可先作局部筋膜转移，再植皮。 186第十八章颅脑损伤 ＠撕脱时间长，创面感染或经上述处理失败者，可先行创面清洁和更换敷料，待肉芽组织生长后再植皮。如颅骨裸露，还需做多处颅骨钻孔至板障层，待钻孔处长出肉芽组织后再植皮。 第三节颅骨骨折 颅骨骨折是指外界暴力造成颅骨正常结构改变。闭合性颅脑损伤中有颅骨骨折者约占15%~20%。颅骨骨折(skull fracture)的危害性常常不在于骨折本身，而在于同时并发的硬脑膜、脑组织、颅内血管和脑神经的损伤。


外科学 第三节颅骨骨折 【发生机制］颅骨遭受外力时是否造成骨折，主要取决千头部遭受暴力的大小、方向、致伤物性质，以及致伤物与颅骨接触的面积和受力颅骨的解剖特点。外力作用于头部瞬间，颅骨产生弯曲变形；外力作用消失后，颅骨又立即弹回。如暴力较强时，当颅骨的变形超过其弹性限度，即发生骨折。颅骨骨折的性质和范围主要取决于致伤物的大小、速度和性状：致伤物质地硬、体积大、速度慢，多引起线性骨折；体积大，速度快，易造成凹陷骨折；体积小，速度快，则可导致着力点凹陷骨折或穿入性骨折。骨折的性质与暴力作用于头部的方向和部位也有很大关系：垂直打击于颅盖部的暴力常引起着力点处的凹陷或粉碎骨折；斜向暴力作用于颅盖部时，常引起线形骨折。骨折的性质还与伤者年龄以及头部受到暴力时的运动状态关系密切。【分类］心按骨折形态分为：线形骨折、凹陷骨折、粉碎骨折、洞形骨折。粉碎骨折多呈凹陷性，一般列入凹陷骨折内。洞形骨折多见于火器伤。©按骨折部位分为：颅盖骨折、颅底骨折。＠按骨折部位是否与外界相通分为：闭合性骨折、开放性骨折。颅底骨折虽不与外界直接沟通，但如伴有硬脑膜破损引起脑脊液溜、颅内积气，一般为开放性骨折。


外科学 一、颅盖骨折 颅盖骨折一般分为线形骨折(linear fracture)和凹陷骨折(depressed fracture)两种。前者还包括颅缝分离，后者包括粉碎骨折。多数的线形骨折为颅骨全层骨折，少数为内板断裂。骨折线多为单一，或呈线条状或放射状。骨缝宽度一般为一条裂缝或数毫米，偶尔可达1cm。凹陷骨折多数为颅骨全层凹陷，少数为内板内陷。陷入骨折片周边的骨折线呈环状或放射状。婴幼儿颅骨质软，着力点处的颅骨可产生乒乓球样凹陷。［临床表现和诊断】线形骨折可伴有头皮损伤（挫裂伤、头皮血肿），常需X线平片或CT骨窗相检查。高分辨CT(high resolution CT, HRCT)可查出细小的骨折线。范围较大、凹陷明显、头皮软组织出血不多时，此类骨折触诊可确定。但凹陷不深的骨折，易与边缘较硬的头皮下血肿混淆，需经CT检查鉴别。凹陷骨折的骨片陷入颅内时，其下方的局部脑组织受压或产生挫裂伤、颅内血肿，临床上可出现相应病灶的神经功能障碍、颅高压和（或）癫病。如凹陷的骨折片刺破静脉窦可引起致命的大出血。［治疗】线形骨折本身无需外科处理。但如骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦时，应警惕硬脑膜外血肿的发生。


外科学 一、颅盖骨折 对凹陷骨折是否需要手术，意见尚不一致。目前一般认为：心凹陷深度＞1cm;＠位于脑重要功能区；＠骨折片刺入脑内；＠骨折引起瘫痪、失语等神经功能障碍或癫病者，应手术治疗。手术将骨折片撬起复位，或摘除碎骨片后作颅骨成形术。非脑功能区的轻度凹陷，或无脑受压症状的静脉窦处凹陷骨折，可暂不手术。 二、颅底骨折 颅底骨折(s kull base fracture)可由颅盖骨折延伸而来，少数可因头部挤压伤或着力点位于颅底水平所造成。颅底骨折大多数为线形骨折，也有粉碎骨折。由千颅底结构上的特点，横行骨折线在颅前窝可由眶顶达到筛板，在颅中窝常沿岩骨前缘走行甚至将蝶鞍横断。纵形骨折线邻近中线者，常在筛板、视神经孔、破裂孔、岩骨内侧和岩枕裂直达枕骨大孔的线上，靠外侧者常在眶顶、圆孔和卵圆孔的颅底骨折可伤及颈内动脉，造成颈动脉－海绵窦痰或鼻出血。颅底骨折的诊断依靠临床表现，需要头颅CT明确诊断。颅底的高分辨CT(HRCT)有助千对骨折部位精确定位，MRI飞加权像有助于发现脑脊液漏的漏口。


外科学 二、颅底骨折 【治疗】颅底骨折如为闭合性，可无特殊处理。若合并脑脊液漏，病人须取头高位并绝对卧床休息，避免用力咳嗽、打喷嗖和操鼻涕，同时给予抗生素预防颅内感染治疗，一般不堵塞或冲洗破口处，不做腰穿。绝大多数漏口会在伤后1~2周内自行愈合。如超过1个月仍未停止涌液，可考虑行手术修补漏口。对伤后视力减退，疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者，应争取在24小时内行视神经探查减压术。 第四节脑损伤 颅脑损伤中最为重要的是脑损伤。脑损伤分为原发性损伤和继发性损伤两大类。本节介绍原发性脑损伤，包括脑震荡(cerebral concussion)和脑挫裂伤(cerebral contusion)。继发性脑损伤包括脑水肿、脑肿胀和颅内血肿等，其中颅内血肿将在第五节介绍。［发生机制】了解颅脑损伤的方式和发生机制，结合暴力作用于头部的部位和方向，判断脑损伤的部位和性质，在临床诊治中有十分重要的意义。


外科学 第四节脑损伤 脑损伤的发生机制比较复杂。一般认为，造成脑损伤的基本因素有：心暴力作用于头部时，由于颅骨内陷和回弹或骨折引起的脑损伤，这种损伤常发生在着力点；＠头部遭受暴力后的瞬间，脑与颅骨之间的相对运动造成的损伤，这种损伤既可发生在着力点，也可发生在着力点对侧脑组织，即对冲伤。这两种因素在加速性损伤和减速性损伤中所起的作用不同。在加速性损伤中，主要是第一种因素起作用。在减速性损伤中，上述两种因素均存在，脑与颅骨之间的相对运动所造成的脑损伤更多见且更严重。枕骨内面和小脑幕表面比较平滑，而颅前窝底和颅中窝底颅骨骨面凹凸不平，因此，在减速伤中，无论着力点在枕部或额部，脑损伤多见千额叶、颖叶前部和底面（图l8-2)。 188第十八章颅脑损伤 【分类］心按脑损伤发生的时间和机制分为：原发性脑损伤和继发性脑损伤。前者是指外力作用千头部时立即发生的损伤，后者是指头部受伤一段时间后出现的脑损害。＠按脑与外界是否相通分为：闭合性脑损伤和开放性脑损伤。凡脑组织未与外界相通的脑损伤均属闭合伤；脑组织与外界相通者则为开放伤。 一、脑震荡 脑震荡是较轻的脑损伤，其特点为伤后即刻发生短暂时间的意识障碍和近事遗忘。


外科学 一、脑震荡 【发生机制和病理】关于脑震荡的发生机制，仍有争议。一般认为脑震荡引起的意识障碍主要是脑干网状结构受损。这种损害与颅脑损伤时脑脊液的冲击（脑室液经脑室系统骤然移动）、暴力打击瞬间产生的颅内压力变化、脑血管功能紊乱、脑千的机械性牵拉或扭曲等因素有关系。传统观念认为，脑震荡仅是中枢神经系统暂时的功能障碍，并无影像学可见的器质性损害。但近年来的研究发现，受力脑组织的神经元线粒体、轴突肿胀，间质水肿；脑脊液中乙酰胆碱和钾离子浓度升高，影响轴突传导或脑组织代谢的酶系统紊乱。临床资料也证实，部分脑震荡病人的脑干听觉诱发电位检查提示有器质性损害。有学者指出，脑震荡可能是一种最轻的弥漫性轴索损伤。［临床表现和诊断】伤后立即出现短暂的意识丧失，持续数秒至数分钟，一般不超过半小时。有的仅表现为瞬间意识混乱或恍惚，并无昏迷。同时伴有面色苍白、瞳孔改变、出冷汗、血压下降、脉弱、呼吸浅慢等自主神经和脑干功能紊乱的表现。意识恢复后，对受伤当时和伤前近期的情况不能记忆，即逆行性遗忘。多有头痛、头晕、疲乏无力、失眠、耳鸣、心悸、畏光、情绪不稳、记忆力减退等症状，一般持续数日、数周，少数待续时间较长。


外科学 一、脑震荡 神经系统检查无明显阳性体征。腰椎穿刺检查，发现颅内压和脑脊液都在正常范围。CT检查颅内无异常。【治疗】脑震荡无特殊治疗，一般卧床休息5~7天，酌用镇静、镇痛药物，消除病人的畏惧心理，多数病人在2周内恢复正常，预后良好。 二、脑挫裂伤 脑挫裂伤是头部遭受暴力造成的原发性脑器质性损伤，既可发生于着力点的脑组织，也可在对冲部位。【病理］脑挫裂伤轻者仅见局部软膜下脑皮质散在点片状出血点。较重者损伤范围较广泛，常有软膜撕裂，深部白质亦受累。严重者脑皮质及其深部的白质广泛挫碎、破裂、坏死，局部出血、水肿，甚至形成脑内血肿。显微镜下可见脑组织出血，脑皮质分层不清或消失；神经元胞质空泡形成，尼氏体消失，核固缩、碎裂、溶解，轴突肿胀、断裂，髓鞘崩解；胶质细胞变性肿胀；毛细血管充血，细胞外间隙水肿。【临床表现］此类病人的临床表现可因损伤部位、范围、程度不同而异。轻者仅有轻微症状，重者深昏迷，甚至立即死亡。1意识障碍是脑挫裂伤最突出的症状之一。伤后可立即发生，持续时间长短不一，由数分钟至数小时、数日、数月乃至迁延性昏迷，与脑损伤轻重程度相关。


外科学 二、脑挫裂伤 2头痛、恶心、呕吐也是脑挫裂伤最常见的症状。疼痛可局限于某一部位（多为着力部位），亦可为全头性疼痛，呈间歇或持续性，伤后l~2周内最明显，以后逐渐减轻，可能与蛛网膜下腔出血、颅内压增高或脑血管运动功能障碍相关。伤后早期的恶心、呕吐可能是受伤时第四脑室底的脑干呕吐中枢受到脑脊液冲击、蛛网膜下腔出血对脑膜的刺激或前庭系统受刺激等原因引起，较晚发生的呕吐可能是颅内压逐渐增高而造成。3生命体征轻度和中度脑挫裂伤病人的血压、脉搏、呼吸多无明显改变。严重脑挫裂伤，由于脑组织出血和水肿引起颅内压增高，可出现血压上升、脉搏变慢、呼吸深慢，危重者出现病理呼吸。4局灶症状和体征伤后立即出现与脑挫裂伤部位相应的神经功能障碍或体征，如运动区损伤出现对侧肢体瘫痪，语言中枢损伤出现失语等。但额叶和颖叶前端损伤后，可无明显神经功能障碍。【诊断】根据伤后立即出现的意识障碍、局灶症状和体征及较明显的头痛、恶心、呕吐等，多可诊断为脑挫裂伤。此类病人因意识障碍可给神经系统检查带来困难，当脑挫裂伤发生在额极、颖极及其底面时，病入可无局灶症状和体征，确诊常需必要的辅助检查。


外科学 二、脑挫裂伤 头部CT扫描能清楚地显示脑挫裂伤的部位、范围和程度，是目前最常用的检查手段。脑挫裂伤的典型CT表现为局部脑组织内有高低密度混杂影，点片状高密度影为出血灶，低密度影则为水肿区（图18-3)。CT扫描还可了解脑室受压、中线结构移位等情况。MRI检查时间较长，一般很少用于急性颅脑损伤的诊断。但对发现较轻的脑挫伤灶，MRI优千CT。腰椎穿刺可检查脑脊液是否含有血液，同时可测定颅内压，并可引流血性脑脊液，以减轻症状。但对颅内压明显增高的病人，腰穿应谨慎或禁忌。 【治疗和预Fo】 1.严密观察病情脑挫裂伤病人早期病情变化较大，应由专人护理，有条件者应送入重症监测治疗室(in tensive care unit, ICU)，密切观察其生命体征意识、瞳孔和肢体活动情况，必要时应作颅内压监测或及时复查CT。 2.一般处理 (1)体位：抬高床头15°-30°，以利颅内静脉血回流。对昏迷病人，头偏一侧再取侧卧位或侧俯卧位，以免涎液或呕吐物误吸。


外科学 2.一般处理 图18-3脑挫裂伤(CT,右额叶底面）(2)保持呼吸道通畅：是脑挫裂伤治疗中的一项重要措施。呼吸道梗阻可加重脑水肿，使颅内压进一步升高，导致病情恶化。因此，对昏迷病人必须及时清除呼吸道分泌物。短期内不佬清醒者，宜早作气管切开。呼吸减弱潮气量不足的病入，应用呼吸机辅助治疗。定期作呼吸道分泌物细菌培养和药敏试验，选择有效抗生素，防治呼吸道感染。(3)营养支持：营养障碍将降低机体的免疫力和修复功能，容易发生并发症。对于血流动力学稳定的病人，早期可采用肠道外营养，经静脉输入脂肪乳剂、复方氨基酸液、维生素等。建立肠内营养通道，如病情允许，尽早使用肠内营养。少数病人由于呕吐、腹泻或消化道出血，长时间处千营养不良状态，可经中心静脉输入高营养液。少数长期昏迷者，可考虑放置空肠管或行胃造喽术。(4)躁动和癫病的处理：对躁动不安者应查明原因，如疼痛、尿游留、颅内压增高、体位不适、缺氧等，并作相应处理。须特别警惕躁动可能为脑茄发生前的表现。脑挫裂伤后癫病发作可进一步加重1?i}脑缺氧，癫痛呈连续状态者可危及生命，应视为紧急情况，联合应用多种抗病药物加以控制。


外科学 2.一般处理 (5)高热的处理：高热可使代谢率增高，加重脑缺氧和脑水肿，必须及时处理。中枢性高热，可取亚低温冬眠治疗。其他原因（如感染）所致的高热，应按原因不同分别处理。(6)脑保护，促苏醒和功能恢复治疗：巴比妥类药物（戊巴比妥）有清除自由基、降低脑代谢率的作用，可改善脑缺血缺氧，有益千重型脑损伤的治疗。神经节昔脂(GM1汃胞磷胆碱、乙酰谷酰胺等药物及高压氧治疗，对部分病人的苏醒和功能恢复可能有帮助。3防止脑水肿或脑肿胀继发性脑水肿或脑肿胀和颅内血肿是导致脑挫裂伤病人早期死亡的主要原因。因此，控制脑水肿或脑肿胀是治疗脑挫裂伤最为重要的环节之一。具体方法见第十七章第二节＂颅内压增高”。4.手术治疗下列情况下应考虑手术：心继发性脑水肿严重，脱水治疗无效，病情加重；＠颅内血肿清除后，颅内压无明显缓解，伤区脑组织继续水肿或肿胀，并除外颅内其他部位血肿；＠脑挫裂伤灶和血肿清除后，病情好转，转而又恶化出现脑茄。手术方法包括脑挫裂伤灶清除、额极或颖极切除、颇肌下减压和去骨瓣减压等。脑挫裂伤病人的预后与下列因素相关：心脑损伤部位、程度和范围；©有无脑干或下丘脑损伤；＠是否合并其他脏器损伤；＠年龄；＠诊治是否及时恰当。


外科学 三、弥漫性轴索损伤 脑弥漫性轴索损伤是头部遭受旋转外力作用时，因剪应力而造成的以颅中央区域脑内神经轴索肿胀断裂为主要特征的损伤，在重型颅脑损伤中约占28%~50%，治疗困难，预后差。［病理】脑弥漫性轴索损伤好发于神经轴索聚集区，如阱胀体、脑千、灰白质交界处、小脑、内埏和基底节。肉眼可见损伤区组织间裂隙和血管撕裂性出血灶，一般不伴明显脑挫裂伤和颅内血肿。显微镜下发现轴缩球(axonal retraction ball)是确认弥漫性轴索损伤的主要依据。轴缩球是轴索断裂后，近断端轴浆溢出膨大的结果，为圆形或卵圆形小体，直径5~20µm，一般在伤后12小时出现，2周内逐渐增多，持续约2个月。根据病理所见，弥漫性轴索损伤可分为三级：I级，显微镜下发现轴缩球，分布于轴索聚集区，以阱胀体旁白质区为主；Il级，具有1级的特点，肉眼还可见阱抵体有撕裂出血灶；皿级，除具有Il级特点外，尚可见脑于上端背外侧组织撕裂出血灶。 第十八章颅脑损伤 关千弥漫性轴索损伤与原发性脑干损伤和脑震荡的关系，有学者认为，原发性脑干损伤是最重的（皿级）弥漫性轴索损伤，而脑震荡是较轻的一类。


外科学 第十八章颅脑损伤 【治疗和预后】弥漫性轴索损伤的基础研究取得了不少进展，但在临床治疗方面仍无突破，还是采用传统的方法，包括呼吸道管理、过度换气和吸氧、低温、钙拈抗剂、脱水、巴比妥类药物等。治疗过程中若病情恶化，应及时复查CT，如发现迟发颅内血肿或严重脑水肿，需立即手术，清除血肿或行去骨瓣减压术。弥漫性轴索损伤的致死率和致残率很高。据报告，几乎所有植物生存的脑外伤病人及1/3的脑外伤死亡病例，都由弥漫性轴索损伤所引起。国内资料显示，弥漫性轴索损伤的死亡率高达64%。究其原因，除因脑干受损引起中枢性功能衰竭外，还与严重持久的意识障碍所致的多系统并发症相关。 第五节颅内血肿 颅内血肿是颅脑损伤中最常见最严重的继发性病变，发生率约占闭合性颅脑损伤的10％和重型颅脑损伤的40%-50%。如不能及时诊断和治疗，可出现血肿周边的脑组织水肿加重或进行性颅内压增高，形成脑汕而危及生命。颅内血肿按症状出现时间分为急性血肿(3日内）、亚急性血肿(3日以后到3周内）和慢性血肿（超过三周）。按部位则分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿。


外科学 —、硬脑膜外血肿 硬脑膜外血肿(epidural hematoma)约占外伤性颅内血肿的30%，大多属于急性型。可发生于任何年龄，儿童少见。［发生机制】硬脑膜外血肿主要源于脑膜中动脉和静脉窦破裂以及颅骨骨折出血。脑膜中动脉经颅中窝底的棘孔入颅后，沿颇骨脑膜中动脉沟走行，在近翼点处分为前后两支，主干及分支均可因颖骨骨折而撕破，于颇叶硬脑膜外形成血肿。颅内静脉窦（上矢状窦，横窦）、脑膜中静脉、板障静脉或导血管损伤也可形成硬脑膜外血肿。少数病人并无骨折，其血肿可能是头部受到暴力后，造成硬脑膜与颅骨分离，硬脑膜表面的小血管被撕裂有关。硬脑膜外血肿最多见于颓部、额顶部和颖顶部。因脑膜中动脉主干撕裂所致的血肿，多在颖部，可向额部或顶部扩展；前支出血，血肿多在额顶部；后支出血，多在颖顶部。由上矢状窦破裂形成的血肿位于其一侧大脑半球或两侧。横窦出血形成的血肿多在颅后窝或骑跨于颅后窝和枕部。


外科学 —、硬脑膜外血肿 ［临床表现】1.意识障碍进行性意识障碍为硬脑膜外血肿的主要症状，其变化过程与原发性脑损伤的轻重和血肿形成的速度密切相关。临床上常见三种情况：O原发脑损伤轻，伤后无原发昏迷，待血肿形成后出现意识障碍（清醒一昏迷）；＠原发脑损伤略重，伤后一度昏迷，随后完全清醒或好转，但不久又陷入昏迷（昏迷一中间清醒或好转一昏迷）；＠原发脑损伤较重，伤后昏迷进行性加重或持续昏迷。因为硬脑膜外血肿病人的原发脑损伤一般较轻，所以大多表现为O、＠种情况。2颅内压增高病人在昏迷前或中间清醒（好转）期常有头痛、恶心、呕吐等颅压增高症状，伴有血压升高、呼吸和脉搏变慢等生命体征改变。3.瞳孔改变硬脑膜外血肿所致的颅压增高达到一定程度，可形成脑茄。小脑幕上血肿大多先形成小脑幕切迹茄，出现意识障碍加重和瞳孔改变：早期因动眼神经受到刺激，病侧瞳孔缩小，但时间短暂，甚至不被发现；随即由千动眼神经受压，病侧瞳孔散大；若脑茄继续发展，脑于严重受压，中脑动眼神经核受损，则双侧瞳孔散大。与小脑幕上血肿相比，小脑幕下血肿较晚出现瞳孔改变，而先出现呼吸紊乱甚至骤停。


外科学 192第十八章颅脑损伤 4.神经系统体征伤后立即出现的局灶神经功能障碍的症状和体征，系原发性脑损伤的表现。单纯硬脑膜外血肿，除非压迫脑功能区，早期较少出现体征。但当血肿增大引起小脑幕切迹抽时，则可出现对侧锥体束征。脑茄进一步发展，脑干受压可导致去脑强直。【诊断］根据头部受伤史，伤后当时清醒，随后昏迷，或出现有中间清醒（好转）期的意识障碍过程，结合CT检查显示骨折线经过脑膜中动脉或静脉窦沟，一般可以早期诊断。CT扫描不仅可以直接显示硬脑膜外血肿，表现为颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜形或弓形高密度影（图182.非手术治疗凡伤后无明显意识障碍，病情稳定，CT扫描所示幕上血肿量<30ml，小脑幕下血肿量<10ml，中线结构移位<1.0cm者，可在密切观察病情的前提下，采用非手术治疗。硬脑膜外血肿在颅内血肿中疗效相对较好，死亡率低。导致死亡的主要原因有：O诊治延误，脑亦形成已久，脑干发生不可逆损害；＠血肿清除不彻底或止血不善，术后再度形成更大血肿；＠遗漏其他部位血肿；＠并发严重脑损伤或全身其他合并伤。


外科学 二、硬脑膜下血肿 硬脑膜下血肿(subdural hema toma)约占外伤性颅内血肿的40%，多属急性或亚急性型。慢性硬脑膜下血肿有其特殊性，在此一并介绍。［发生机制］急性和亚急性硬脑膜下血肿的出血主要是因为脑皮质血管破裂，大多由对冲性脑挫裂伤所致，好发于额极、颖极及其底面，可视为脑挫裂伤的一种并发症，称为复合型硬脑膜下血肿。另一种较少见的血肿是由于大脑表面回流到静脉窦的桥静脉或静脉窦本身撕裂所致，范匪较广，可不伴有脑挫裂伤，称为单纯型硬脑膜下血肿。慢性硬脑膜下血肿的出血来源和发病机制尚不完全清楚。多发于老年人，绝大多数有轻微头部外伤史。极少部分病人无外伤，可能与长期服用抗凝药物、营养不良、维生素C缺乏、硬脑膜出血性或血管性疾病等相关。此类血肿常有厚薄不一的包膜。【临床表现】急性和亚急性硬脑膜下血肿主要表现为：3.瞳孔改变复合型血肿病情进展迅速，容易引起脑茹而出现瞳孔改变，单纯型或亚急性血肿瞳孔变化出现较晚。4.神经系统体征伤后立即出现的偏瘫等征象，系脑挫裂伤所致。逐渐出现的体征，则是血肿压迫功能区或脑茄的表现。


外科学 二、硬脑膜下血肿 慢性硬脑膜下血肿进展缓慢，病程较长，多为1个月左右，可为数月。临床表现差异很大，大致分为三种类型：心以颅压增高症状为主，缺乏定位症状；＠以病灶症状为主，如偏瘫、失语、局限性癫病等；＠以智力和精神症状为主，表现为头昏、耳鸣、记忆力减退、精神迟钝或失常。第心、＠种类型易与颅内肿瘤混淆，第＠种类型易误诊为阿尔茨海默病或精神病。［诊断］根据头部外伤史，伤后即有意识障碍并逐渐加重，或出现中间清醒期，伴有颅压增高症状，多表明有急性或亚急性硬脑膜下血肿。CT检查可以确诊，急性或亚急性硬脑膜下血肿表现为脑表面与颅骨之间有新月形高密度、混杂密度或等密度影（图18-5)，多伴有脑挫裂伤、脑组织受压和中线移位。慢性硬脑膜下血肿容易误诊漏诊。凡老年人出现慢性颅压增高症状、智力和精神异常，或病灶症状，特别近期有过轻度头部受伤史者，应考虑到慢性硬脑膜下血肿的可能，及时行CT或MRI检查可确诊。CT显示脑表面新月形或半月形低密度或等密度影（图18-6), MRI则为新月形或半月形的短Tl、长飞信号影。图18-5急性硬脑膜下血肿(CT,右额顶）图18-6慢性硬脑膜下血肿(CT,双额顶）


外科学 二、硬脑膜下血肿 【治疗和预后】急性和亚急性硬脑膜下血肿的治疗原则与硬脑膜外血肿类似。需要强调的是，硬脑膜外血肿多见于着力部位，而硬脑膜下血肿既可见于着力部位，也可见于对冲部位。所以，如果因病情危急，术前未作CT检查确定血肿部位而需要行开颅手术挽救生命时，着力部位和对冲部位均应钻孔，尤其是额极、颖极及其底部，是硬脑膜下血肿的最常见部位。此外，此类血肿大多伴有脑挫裂伤，术后应加强相应的处理。慢性硬脑膜下血肿病人凡有明显症状者，应手术治疗，且首选钻孔置管引流术：血肿较小者于顶结节处钻一孔即可，较大者在额部再钻一孔，切开硬脑膜和血肿的壁层包膜，经骨孔置入导管于血肿腔内，用生理盐水反复冲洗直至流出液清亮为止。保留顶结节钻孔处的导管，引流2~3天，多可治愈。由于存在部分复发，必要时需复查CT或MRI。急性和亚急性硬脑膜下血肿病人的预后差于硬脑膜外血肿，因为前者大多伴有较严重的脑损伤。慢性硬脑膜下血肿病人虽较年长，但经引流后大多数病人可获得满意的疗效。


外科学 194第十八章颅脑损伤三、脑内血肿 脑内血肿(intracerebral he matoma)比较少见，在闭合性颅脑损伤中，发生率约为0.5%-l.0%。常与枕部着力时的额、颐对冲性脑挫裂伤同时存在，少数位于着力部位。脑内血肿合并硬脑膜下血肿的病人预后较差，病情发展迅速者死亡率高达50％左右。 第六节开放性颅脑损伤 非火器性或火器性致伤物造成头皮（黏膜）、颅骨、硬脑膜同时破裂，脑脊液流出，脑组织与外界相通的创伤统称为开放性颅脑损伤(open craniocerebral injury)。与闭合性颅脑损伤(closed craniocerebral injury)相比，除损伤原因和机制不同外，诊断和治疗也有特点。 —、非火器性开放颅脑损伤 【致伤原因和机制】致伤物可分为两类。一类是锐器，如刀、斧、钉、锥、针等；另一类为钝器，如铁棍、石块、木棒等。锐器前端尖锐锋利，容易切开或穿透头皮、颅骨和脑膜，进入脑组织。伤道较整齐光滑，损伤主要限千局部，对周围影响很小。钝器的致伤机制可因致伤物的种类而不同，如铁棍、木棒等穿入颅内，脑损伤情况类似锐器伤；而石块等击中头部造成的开放伤，其损伤机制则类似闭合性颅脑损伤中的加速伤。


外科学 【临床表现］ (2)后脊髓综合征：脊髓受损平面以下运动功能和痛温觉、触觉存在，但深感觉全部或部分消失。(3)脊髓中央管周围综合征：多数发生于颈椎过伸性损伤。颈椎管因颈椎过伸而发生急剧性容积减小，脊髓受黄韧带皱褶、椎间盘或骨刺的前后挤压，使脊髓中央管周围的传导束受到损伤，表现为损伤平面以下的四肢瘫，上肢重千下肢，没有感觉分离。4．脊髓圆锥损伤正常人脊髓终止于第1腰椎体的下缘，因此，第12胸椎和第1腰椎骨折可发生脊髓圆锥损伤，表现为会阴部（鞍区）皮肤感觉缺失，括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍，双下肢的感觉和运动仍保持正常。5.马尾神经损伤马尾神经起自第2腰椎的低脊髓，一般终止千第1低椎下缘。马尾神经损伤很少为完全性的。表现为损伤平面以下弛缓性瘫痪，有感觉及运动功能及性功能障碍及括约肌功能丧失，肌张力降低，腿反射消失，没有病理性锥体束征。［脊髓损伤程度评估】脊髓损伤严重度分级可作为脊髓损伤的自然转归和治疗前后对照的观察指标。依据脊髓损伤的临床表现进行分级，目前较常用的是美国脊髓损伤学会ASIA分级（表62-2)。


外科学 二、火器性颅脑损伤 火器性颅脑损伤(missile craniocerebral injury)在战时常见，平时亦有发生，发生率仅次于四肢伤，但死亡率居首位。［分类】火器性颅脑损伤有诸多分类方法，但多较烦琐，下列方法较为简单实用。1头皮软组织伤有头皮损伤，颅骨尚完整，少数病人局部脑组织可能有挫伤。2非穿透伤有头皮损伤和颅骨骨折，硬脑膜尚完整，脑组织多有挫裂伤，甚至形成颅内血肿。3.穿透伤有头皮伤和颅骨骨折，硬脑膜破裂，脑组织损伤较严重，常合并血肿。此类损伤根据损伤发生形式分为三种（图18-8)：心盲管伤，致伤物由大脑凸面或颜面部射入，停留于颅腔内。一般在入口或伤道近端有许多碎骨片，致伤物位于伤道最远端。有时致伤物穿过颅腔，冲击对侧的颅骨内板后弹回，折转一段距离，停留在脑内，称反跳伤。脑组织的损伤严重。＠贯通伤，致伤物贯通颅腔，有入口和出口，入口脑组织内有许多碎骨片等异物，出口骨缺损较大。由于伤道长，脑的重要结构和脑室常被累及，损伤严重。＠切线伤，致伤物与颅骨和脑呈切线性擦过，脑内无致伤物。颅骨和脑组织呈沟槽状损伤，常有许多碎骨片等异物散在浅部脑组织中。


外科学 二、火器性颅脑损伤 【损伤机制和病理】颅脑火器伤的损伤情况与致伤物的性状、速度、大小密切相关。现代枪弹速度高，弹头尖且圆滑，穿透力强，容易造成贯通伤。弹片不规则，穿透力较弱，容易引起盲管伤。致伤物射入颅腔内，造成的脑组织损伤可分为：1管道性损伤任何致伤物进入颅腔后，均可造成长短不一的一段脑组织损伤道，损伤程度与致伤物种类速度大小有关。小弹片、低速子弹等进入颅腔后，脑损伤一般比较局限。但若伤及脑干、下丘脑等重要结构和大血管，则后果严重。脑组织伤道按损伤程度和性质分为三层：心脑破坏区，＇，（1了｀i}系伤道的中心部分，脑组织损伤严重，坏死液化的脑碎屑与血凝块混杂在一起，有时经伤口外溢。＠脑挫伤区，在破坏区周围，脑组织有点状出血和水肿，不易完全恢复。＠脑震荡区，在挫伤区周围，为伤道的外层，肉眼观察无明显变化，伤后短期内可逐渐恢复。2.膨胀性损伤高速致伤物进入颅腔内，除造成管道性损伤外，还可因其穿过脑组织瞬间产生的膨胀而造成全脑的弥散性损害。严重时，脑和脑干功能衰竭，病人多在伤后短期内死亡。［临床表现】


外科学 二、火器性颅脑损伤 3.瞳孔变化伤后逐步出现的一侧瞳孔散大、对光反应消失的小脑幕切迹沺的征象时，应考虑颅内血肿形成。双侧瞳孔散大固定，提示脑干受累严重，已处濒危阶段。4.脑局灶症状伤后立即出现的肢体瘫痪，是皮质运动区或其传导束直接损伤的结果。如出现瘫痪程度加重，多表示有伤道内血肿形成。顶部切线或穿透伤，损伤矢状窦及其附近运动区，可引起截瘫、三肢瘫或四肢瘫。【诊断】火器性颅脑损伤的检查、诊断与其他颅脑损伤类似，需特别强调头面部伤口和合并伤的检查。射入口虽小，病人负伤后甚至可行走，但仍可能是颅脑穿透伤；伤口有脑脊液或脑组织碎屑外溢者，即可确诊为穿透伤；既有入口，又有出口，即为贯通伤。颅脑火器伤病人应常规行CT检查，以了解伤道，脑挫裂伤部位和范围，颅骨骨折情况，明确异物的种类、数目、大小和位置，以及有无颅内血肿、脑脓肿等。如金属异物滞留在颅内，则要禁止行头部MRI检查。 3.其他治疗与闭合性颅脑损伤相同。（刘志雄）第十九章颅内和椎管内肿瘤第一节颅内肿瘤 原发中枢神经系统肿瘤的年发病率为16.5/10万，其中近半数为恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1.5%，以胶质瘤最为常见，约占中枢神经系统肿瘤的40%。


外科学 3.其他治疗与闭合性颅脑损伤相同。（刘志雄）第十九章颅内和椎管内肿瘤第一节颅内肿瘤 【病因学】巳知病因包括某些遗传综合病症临床表现的一部分和继发千放射治疗。潜在危险因素包括电磁辐射、神经系统致癌物、过敏性疾病和病毒感染等。胚胎发育中一些残留细胞或组织也可分化生长成肿瘤，如颅咽管瘤、脊索瘤和畸胎瘤等。【病理学分类］2016年WHO中枢神经系统肿瘤分类打破了完全基于组织形态学分类的百年诊断原则，参照血液／淋巴系统诊断体系，革新性地将肿瘤分子遗传学特征纳入病理学分类，建立了组织学病理诊断＋基因特征的＂综合诊断”(integra ted diagnosis)新模式，标准化的诊断术语如“弥漫星形细胞瘤－IDH突变型”、`｀髓母细胞瘤－WNT激活型”等。［临床表现】因肿瘤的组织生物学特性、原发部位不同而异，以颅内压增高和神经功能定位症状为其共性。


外科学 3.其他治疗与闭合性颅脑损伤相同。（刘志雄）第十九章颅内和椎管内肿瘤第一节颅内肿瘤 1颅内压增高原因包括肿瘤占位效应、瘤周脑水肿和脑脊液循环受阻所致脑积水。心头痛：肿瘤压迫、牵拉颅内疼痛敏感结构如硬脑膜、血管和脑神经等引起头痛。多表现为晨醒、咳嗽和大便时加重，呕吐后可暂时缓解。＠呕吐：颅后窝肿瘤、尤其在儿童更常见，多清晨呈喷射状发作，系颅压增高或因肿瘤直接压迫呕吐中枢或前庭神经核引起。＠视神经乳头水肿：可导致视力减退，最终可失明。瘤内出血可表现为急性颅内压增高，甚至发生脑症。


外科学 3.其他治疗与闭合性颅脑损伤相同。（刘志雄）第十九章颅内和椎管内肿瘤第一节颅内肿瘤 2.定位症状神经功能缺损是肿瘤直接刺激、压迫和破环脑神经的结果。心破坏性症状：因肿瘤侵及脑组织所致。中央前后回肿瘤可发生一侧肢体运动和感觉障碍；额叶肿瘤常有精神障碍；枕叶肿瘤可引起视野障碍；顶叶下部角回和缘上回可导致失算、失读、失用及命名性失语等；语言运动中枢受损可出现运动性失语。肿瘤侵及下丘脑时表现为内分泌障碍；四叠体肿瘤出现眼球上视障碍。小脑虳部受累时肌张力减退及躯干和下肢共济运动失调，小脑半球肿瘤出现同侧肢体共济失调。脑干肿瘤表现为交叉性麻痹。＠压迫症状：鞍区肿瘤可引起视力、视野障碍。海绵窦区肿瘤压迫皿、N、VI和V脑神经，病入出现眼脸下垂、眼球运动障碍、面部感觉减退等海绵窦综合征。病人早期出现的脑神经症状有定位价值。


外科学 3.其他治疗与闭合性颅脑损伤相同。（刘志雄）第十九章颅内和椎管内肿瘤第一节颅内肿瘤 3.癫病脑肿瘤病人的癫病（瘤性癫病）发病率高达30%-50%，缓慢生长的脑肿瘤（如低级别胶质瘤、脑膜瘤、胚胎发育不良性神经上皮肿瘤等）其癫痛发生率明显高千迅速生长的恶性脑肿瘤（如胶质母细胞瘤、转移瘤等）。瘤性癫病的发生及发作类型与肿瘤部位有关，例如运动功能区胶质瘤癫病发生率高达90%，多为局灶性发作。长程视频脑电图监测到癫病发作期的棘波、棘尖波具有诊断价值。4老年和儿童颅内肿瘤特点老年人脑萎缩，颅内空间相对增大，发生颅脑肿瘤时颅内压增高不明显易误诊。老年以幕上脑膜瘤和转移瘤多见。儿童以发生于中线区肿瘤多见，幕下以髓母细胞瘤和室管膜瘤常见，幕上以颅咽管瘤为多；常出现脑积水症状而掩盖肿瘤定位体征，易误诊为胃肠道疾病。［诊断】包括定位诊断：肿瘤部位和周圉结构关系；定性诊断：肿瘤性质及其生物学特性。需要第十九章颅内和椎管内肿瘤199与脑部炎症、变性或脑血管病等鉴别。


外科学 3.其他治疗与闭合性颅脑损伤相同。（刘志雄）第十九章颅内和椎管内肿瘤第一节颅内肿瘤 1头部CT和MRI扫描颅骨X线平片检查已基本被CT和MRI扫描替代。根据颅脑肿瘤CT异常密度和MRI信号变化、脑室受压和脑组织移位、瘤周脑水肿范围，瘤组织及其继发改变，如坏死、出血、艇变和钙化等，可以确定肿瘤部位、大小、数目、血供、与周围结构解剖关系，对绝大部分肿瘤可做出定性诊断。功能MRI技术临床应用已日渐成熟，可揭示肿瘤与大脑皮层功能区以及皮质下传导纤维束的关系，但需注意，当肿瘤侵袭至邻近运动区(<4mm)时，基于功能MRI的定位结果可能不可靠。2.正电子发射体层摄影术(PET)利用能发射正电子核素，测量组织代谢活性蛋白质的合成率、受体的密度和分布等，反映人体代谢和功能，可早期发现肿瘤，判断脑肿瘤恶性程度，尤其可诊断脑转移瘤并提示原发灶，鉴别原发中枢神经系统淋巴瘤与体部淋巴瘤脑转移。3活检立体定向或神经导航技术获取标本，行组织学检查，确定肿瘤性质，选择治疗方法。


外科学 —、弥漫性胶质瘤 2016WHO中枢神经系统肿瘤分类将星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤统称为弥漫性胶质瘤(diffu se g li omas)。在所有脑肿瘤中，发病率最高、治疗最为复杂和难以治愈的是胶质瘤，年发病率为(5~8)／10万，包括星形细胞瘤(WHO Il／皿级）、少突胶质细胞肿瘤(WHO Il／皿级）、胶质母细胞瘤(WHO IV级）和儿童相关弥漫性胶质瘤。临床上习惯将WHO Il级胶质瘤称为低级别胶质瘤，将WHO皿／IV级称为高级别胶质瘤。目前依据肿瘤特定遗传学特点对肿瘤进行分类，将IDH(isocilrate dehydrogenase)突变和染色体l p/19q缺失状态作为胶质瘤临床病理分型的重要构成部分。


外科学 —、弥漫性胶质瘤 肿瘤分子遗传学标志物与病人的生存预后和治疗反应关系密切。IDH突变的胶质瘤生长相对缓慢，有更长的生存期；IDH野生型的较低级别星形细胞瘤更容易进展为继发性GBM，预后差。脑胶质瘤复发过程中PTPRZl-MET融合基因发挥着重要作用，是继发性GBM的一类特殊基因亚型，提示预后不良。06－甲基鸟嗦呤－D NA甲基转移酶(MGMT)启动子甲基化预示烧化剂（替莫嗤胺等）化疗敏感。某些具有内源性调控功能的非编码RNA的临床预后与预测价值逐渐引起重视，研究发现胶质瘤中微小RNA家族microRNA-181是预测预后的可靠分子标志物，提示替莫嗤胺化疗敏感。弥漫性胶质瘤都会复发，肿瘤复发后的治疗仍是医学难题。再手术仍然是最主要的治疗手段。


外科学 —、弥漫性胶质瘤 （一）低级别星形细胞瘤(WHO Il级）主要发生千中青年，发病高峰是25~45岁。多位千1|户;:/@200第十九章颅内和椎管内肿瘤大脑半球，以额叶、聂贝叶多见，顶叶次之，枕叶少见。星型细胞瘤生长缓慢，平均病史2~3年，病情呈缓慢进行性发展。癫病常为首发症状，超过50％以癫病起病，75％病人有头痛。【诊断］在CT上常表现为低密度脑内病灶，较均匀一致，占位效应不明显，瘤周无明显水肿；在MRI上多呈长飞长飞信号，增强扫描后肿瘤一般不强化，与脑实质分界不清，少数可表现为襄性。【治疗】手术是低级别星型细胞瘤的主要治疗措施，目前主张早期手术治疗。手术治疗目的是：心明确组织学和分子病理诊断；＠缓解占位效应，改善症状；＠降低瘤负荷，延缓生长；＠预防肿瘤恶变。对千肿瘤未能完整切除或年龄大于40岁病人，术后应辅助性放疗。


外科学 —、弥漫性胶质瘤 （二）高级别星形细胞瘤(WHO皿／IV级）包括间变性星形细胞瘤和胶质母细胞瘤(glioblas toma,GBM)，好发千中老年，前者中位发病年龄为46岁，后者为56岁。高级别胶质瘤肿瘤生长迅速，病程短，间变肿瘤平均病程15.7个月，GBM为5.4个月。病人主要表现为颅高压症状与局灶性神经症状，常见头痛、精神改变、肢体无力、呕吐等，癫病发作相对少见。GBM是恶性程度最高的星形细胞瘤，根据发生学与临床过程不同可分为原发性与继发性。大多数GBM为原发性，主要的分子遗传学特征包括PTEN突变、EGFR扩增和（或）超表达等。继发性GBM由Il级或皿级星形细胞瘤发生恶变而来，90％以上存在低度恶性前体肿瘤的临床过程，病人常较年轻（平均40岁），最主要的分子遗传学特征是IDH突变和TP53突变。【诊断】在CT上呈低密度或不均一密度的混杂病灶，占位效应明显，伴有瘤周水肿；在MRI上90%-95％呈明显不均匀强化，可伴袭变、出血，肿瘤形态不规则（图19-1)。


外科学 —、弥漫性胶质瘤 【治疗】高级别星形细胞瘤的治疗模式是手术联合术后辅助放疗（和）化疗的综合治疗。手术原则是保留重要神经功能前提下最大程度切除肿瘤。手术目的在于瘤细胞减容、缓解占位效应和明确组织学和分子病理诊断。新诊断的间变性胶质瘤标准化的治疗方案是手术切除加放疗，可根据肿瘤MGMT甲基化的状态考虑是否给予替莫嗤胺化疗。GBM的标准化的治疗方案是手术切除加放疗和替莫嗤胺同步化疗。（三）少突胶质细胞肿瘤(WHO Il/ill级）少突胶质细胞肿瘤(oligodendroglial tumors)占神经上皮肿瘤的约25%-33%，根据2016WHO分类，少突胶质细胞瘤的确诊需要IDH突变和lp/19q联合缺失同时存在。发病高峰30~40岁，男性多于女性为3:2。肿瘤生长较缓慢，平均病程4年，常以癫病为首发症状，病程中85％的病人有癫痛发作。少突胶质细胞瘤最显著的影像学特征是钙化，见千约90％的病例。肿瘤有浸润性生长倾向，呈灰红色，质地柔韧，与正常脑组织界限较清楚。


外科学 —、弥漫性胶质瘤 少突胶质细胞肿瘤对化疗敏感，因此推荐的治疗方案是手术切除加化疗的联合治疗。如果肿瘤发生间变可给予放疗。常用的化疗方案有(DPCV（丙卡巴阱＋洛莫司汀＋长春新碱）；＠替莫嗤胺单药化疗。 二、脑膜瘤 脑膜瘤(meni n郡oma)占颅内原发肿瘤14.4%~19.0%，系脑外肿瘤，通常为良性，起源于蛛网膜。平均高发年龄45岁，男女比为1:1.8，儿童少见，60%~70％位千矢状窦旁、大脑凸面、蝶骨和鞍结节。多发脑膜瘤占8%，常见千神经纤维瘤病人。恶性脑膜瘤较少见，呈浸润性生长，与脑组织界限不清，脑水肿严重，可转移至肺。CT显示肿瘤密度均匀一致，可伴有钙化，有或无脑水肿，基底较宽，常附着在硬脑膜，增强扫描后肿瘤明显强化。MRI T2加权像可显示肿瘤和硬脑膜窦通畅情况，增强后可见“硬脑膜尾征＂。脑血管造影(DSA)可了解肿瘤供血，术前栓塞供血血管可减少术中切除肿瘤时出血。


外科学 二、脑膜瘤 有症状脑膜瘤者应手术切除，完全切除肿瘤后大多数肿瘤可治愈，但有时难以全切。偶然发现无症状小脑膜瘤，尤其是高龄病人可定期M RI随访，不急于手术，某些肿瘤可能会逐渐停止生长。对千恶性脑膜瘤(WHO皿级）和复发的不典型脑膜瘤(WHO II级）建议行放疗。 三、蝶鞍区肿瘤 （一）垂体腺瘤(pituitary adenoma)为来源于腺垂体的良性肿瘤，约占颅内肿瘤10%~15%，尸检发现率高达10%。起病年龄多为30~50岁，女性多千男性。垂体腺瘤绝大多数为良性，垂体腺癌罕见（约占0.1%~O.2%）。按照肿瘤体积可将垂体腺瘤分为垂体微腺瘤（直径<1c m)、大腺瘤（直径习c m)和巨大腺瘤(>4cm)。根据肿瘤是否侵犯海绵窦、神经、脑组织和鞍区骨质，可分为侵袭性垂体腺瘤和非侵袭性垂体腺瘤。


外科学 三、蝶鞍区肿瘤 【临床分类］根据临床症状通常将垂体瘤分为两类：功能性（或分泌性，65%~85%）和无功能性(20%~35%）。根据分泌激素的不同，功能性腺瘤可分为：CD催乳素细胞瘤(PRL细胞腺瘤）：为最常见类型，常出现女性停经溢乳综合征(Forbers-Albright sy ndrome)，男性性功能障碍；＠生长激素细胞瘤(GH细胞腺瘤）：成人肢端肥大症，儿童或青春期巨人症；＠肾上腺皮质激素细胞腺瘤(ACTH细胞腺瘤）：可导致库欣病；＠促甲状腺激素细胞腺瘤(TSH细胞腺瘤），可导致甲亢，较为罕见。无功能性垂体腺瘤常无内分泌功能亢进的症状，包括促性腺激素细胞腺瘤和裸细胞细胞瘤等。［临床表现】垂体腺瘤常因垂体或靶腺功能亢进或减退导致相应内分泌症状。垂体腺瘤体积较大时可产生占位症状，包括压迫视神经，可引起视力下降、视野缺损，膨胀性生长推挤硬膜引起头痛等。肿瘤内出血、坏死导致垂体卒中，病人出现突然头痛，视力急剧下降。［影像学检查］MRI是诊断垂体腺瘤的首要方式，鞍区动态增强扫描有助于发现垂体微腺瘤。CT扫描可见蝶鞍扩大。


外科学 三、蝶鞍区肿瘤 ［垂体腺及靶腺功能检查】垂体功能检查包括PRL、GH、IGFl、TSH、FSH/LH和ACTH等；靶腺功能检查包括甲状腺功能、肾上腺皮质功能和性腺功能等。结合影像学检查可临床诊断垂体腺瘤。


外科学 ［治疗】 1手法复位外固定受伤时间短，局部肿胀轻，没有血液循环障碍者，可进行手法复位外固定。麻醉后仰卧于骨科牵引床上。屈肘约50°位、前臂中立位，沿前臂纵轴牵引。以同侧腋窝部向上作反牵引。在持续牵引下，纠正重叠畸形。根据X线平片表现，若有尺侧或挠侧移位，应首先矫正。在持续牵引情636第五十九章上肢骨、关节损伤图59-13伸直型眩骨踝图59-14骨折远折端向图59-15骨折远折端向上骨折典型移位尺侧移位挠侧移位况下，术者双手2~5指顶住骨折远折端，拇指在近折端用力推挤，同时缓慢使肘关节屈曲90°或100°，即可达到复位。也可用拇指顶住骨折远端，向远侧推挤，同时用2~5指挤压近折端同时缓慢屈肘，达到复位。经X线证实骨折对位对线良好，即可用外固定维持复位。复位时应注意恢复胧骨下端的前倾角和肘部提携角。屈肘角度的多少以能清晰地们到挠动脉搏动，无感觉运动障碍来决定。一般情况下，肘关节屈曲超过100°位时，复位后骨折端较稳定，但要注意远端肢体的血液循环清况。复位后用后侧石膏托屈肘位固定4~5周，X线拍片证实骨折愈合良好，即可拆除石音，开始功能锻炼。需要强调的是，如果经2~3次复位对位不佳者应及时行切开复位克氏针固定。伤后时间较长，局部组织损伤严重，出现骨折部严重肿胀时，不能立即进行手法复位者也应行切图59-16骨折近折端向开复位克氏针固定术。前移位损伤眩动脉2.手术治疗(1)在以下情况可选择手术治疗：心手法复位失败；＠小的开放伤口，污染不重；＠有神经血管损伤。(2)手术方法：在胧骨内下方切口，向肘前方延伸，切开深筋膜及胧二头肌胞膜，检查正中神经及胧动脉，若为血管痉挛，骨折复位后大多数可以缓解，或切开血管外膜，进行液压扩张，可缓解血管痉挛。若为血管破裂，可进行修补术或血管吻合术。对有正中神经挫伤，应切除外膜，减轻神经内压力。骨折在准确对位后用交叉克氏针固定。若有尺神经或挠神经损伤，在进行骨折复位时，应仔细检查神经，进行松解或修复手术。3.康复治疗无论手法复位外固定，还是切开复位内固定，术后应严密观察肢体血液循环及手的感觉、运动功能。抬高患肢，早期进行手指及腕关节屈伸活动，有利于减轻水肿，4~6周后可进行肘关节屈伸活动。对于手术切开复位，内固定稳定的病人，术后2周即可开始肘关节活动。伸直型肮骨棵上骨折由于近折端向前下移位，极易压迫胧动脉或刺破胧动脉，加上损伤后的组织反应，局部肿胀严重，均会影响远端肢体血液循环，导致前臂骨筋膜室综合征。如果早期未能作出诊断及正确的治疗，可导致缺血性肌挛缩，严重影响手的功能及肢体的发育。在对胧骨棵上骨折的诊治中，应严密观察前臂肿胀程度及手的感觉运动功能，如果出现高张力肿胀，手指主动活动障碍，被动活动剧烈疼痛，挠动脉搏动难以抇及，手指皮温降低，感觉异常，即应确定存在骨筋膜室高压，应紧急手术，切开前臂掌、背侧深筋膜，充分减压，辅以脱水剂，扩张血管药等治疗，则可能预防前臂缺血性肌挛缩的发生。如果已出现5P征(painlessness无痛，pulselessness脉搏消失，pallor皮肤苍白，paresthesia感觉异常，paralysis肌麻痹）则为时已晚，即便手术减压也难以避免缺血性挛缩。