传染病学 【诊断与鉴别诊断】（一）诊断 在甲型HIN l流感流行时，有发病7天内曾到过疫点，与感染者有密切接触者等流行病学史，并结合临床表现和病原学检查易千诊断。从患者呼吸道标本中分离出甲型HINl流感病毒或检测到甲型H1N1流感病毒核酸，或双份血清甲型H l N1流感病毒的特异性抗体水平有4倍或以上升高是本病确诊的重要依据。早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键。（二）鉴别诊断应与普通流感、禽流感、上呼吸道感染、肺炎、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、军团菌肺炎、支原体肺炎、SARS等鉴别。［预后】轻症患者一般预后较好，若出现并发症，如流感病毒性肺炎或继发性细菌性肺炎，尤其是老年人和慢性病患者，则预后较差甚至出现死亡。 【治疗】（一）隔离 对疑似和确诊患者应进行隔离治疗，强调早期治疗，防止病情恶化和疾病扩散。 （二）对症支持 注意休息，多饮水，注意营养，密切观察病清变化；对高热病例可给予退热治疗。 （三）抗病毒治疗 临床曾应用a－干扰素、阿糖腺音、大剂量人抗狂犬病免疫球蛋白治疗，均未获成功。还需进一步研究有效的抗病毒治疗药物。


传染病学 （四）抗菌治疗 并不常规使用，合并细菌和（或）真菌感染时，则给予相应抗菌和（或）抗真菌药物治疗。 （五）支持治疗 出现其他脏器功能损害或休克时，给予相应支待治疗。对于重症和危重病例，也可以考虑使用甲型Hl N I流感近期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行治疗。 【预防】(—)监测与控制传染源 对患者和疑似病例应当进行呼吸道隔离，确诊的住院病例可多人同室。病例居家休息和隔离治疗期间，应密切监控陪护及其他家庭成员的健康状况。一旦家庭成员出现继发的发热和急性呼吸道感染等异常症状，应远离公共场所并及时向当地疾病预防控制机构报告。 （三）保护易感人群 目前预防线虫感染的疫苗均处于实验研究阶段，无市售产品可用。故重点在于广泛开展卫生知识宣传，提高广大群众对包括线虫病在内的肠道传染病的认识，注意个人卫生习惯，避免为猎奇而生食猪肉或其他动物肉类及其制品。


传染病学 三、人感染高致病性禽流感 人感染高致病性禽流感(hi ghly pathogenic avian influenza, HPAI)（简称人禽流感）是由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株引起的急性呼吸道传染病。目前报道的有H7、H5、H9及Hl O亚型病毒中的一些毒株。病情随感染亚型不同而异，轻者似普通感冒，严重可引起败血症、休克、多脏器功能衰竭、Reye综合征及肺出血等并发症而致人死亡。 第二章病毒性传朵病［治疗】（一）隔离防护及一般治疗同甲型HlNl流感治疗。（二）抗流感病毒治疗 应在发病48小时内应用抗流感病毒药物。方法见“流行性感冒＂。 （三）重症患者治疗 注意营养支持，加强血氧监测和呼吸支持，防治继发细菌感染，防治其他并发症。目前WHO指南上暂不推荐用糖皮质激素类药物治疗流感肺炎、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)或急性呼吸衰竭。当出现以下情况时，可考虑使用糖皮质激素：少短期内肺病变进展迅速，出现氧合指数<300mmHg，并有迅速下降趋势；＠合并脓毒血症伴肾上腺皮质功能不全。糖皮质激素的用量不宜过大，以免诱发感染。


传染病学 （三）重症患者治疗 对发病2周内的重症人禽流感患者，及时给予人禽流感患者恢复期血浆有可能提高救治的成功率。 （四）出院标准 13岁（含13岁）以上患者的出院，原则上需同时具备下列条件且持续7天以上：O体温正常；＠临床症状消失；＠胸部X线影像检查显示病灶明显吸收。12岁（含12岁）以下儿童的出院，不仅应同时具备上述条件，而且要求病程满21天。 【预防］（一）监测及控制传染源 加强禽类疾病的检测，受感染动物立即销毁，将高致病性禽流感疫点周围半径3km范围划为疫区，捕杀疫区内的全部家禽，对疫源地进行封锁消毒，并对疫区5公里范围内的易感禽类进行强制性疫苗紧急免疫接种。加强对密切接触禽类人员的检疫，加强对来自动物疫情流行国家或地区的运输工具的防疫消毒。


传染病学 四、人感染H7N9禽流感 人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病，在2013年3月首次报道后，随后在我国陆续出现感染病例。这种病毒是一种新的甲型流感病毒，属千新型三重重配体病毒。大部分病例曾直接或间接暴露千受感染活禽或带毒禽类污染的环境。肺炎为主要临床表现，患者病情发展迅速，常快速进展为急性呼吸窘迫综合征、感染性休克和多器官功能障碍综合征。仅少数患者表现为轻症。H7N9病例早期发病无特异性表现，后期重症病例治疗效果差，病死率高。 （流行病学】(—)传染源 H7N9禽流感病毒感染的禽类，特别是鸡、鸭、鹅等家禽，感染后病毒主要存在于禽类的体液、分泌物、排泄物中。大部分病例发病前曾直接或间接暴露于受感染活禽或带毒禽类污染的环境。大量研究表明活禽暴露是人感染H7N9禽流感病毒的关键风险因素，活禽市场可能是传染源之所在。目前，大部分为散发病例，有数起家庭聚集性发病，尚无持续人际间传播的证据，应警惕医院感染的发生。 （三）入群易感性 普遍易感，猪或牛带绛虫病以青壮年居多，男多于女，短膜壳绛虫病多见于儿童。


传染病学 （四）重症病例的治疗 高病死率是新发传染病导致社会恐慌的重要原因，也是世界性难题，一直缺乏有效的救治技术体系。针对重症化和死亡的关键因素，可采用抗病毒、抗低氧血症和多脏器功能衰竭、抗休克、抗继发感染（“四抗”)，维持水电解质平衡和微生态平衡（“二平衡”)的“四抗二平衡“救治策略和“李氏入工肝”为代表的独特有效的救治技术。1.抗病毒抗病毒治疗，尤其是早期抗病毒治疗是人感染H7N9禽流感治疗的关键，强调“早期“治疗，去除“细胞因子风暴＂始动因素。药物首选神经氨酸酶抑制剂，奥司他韦（口服片剂），扎那米韦（喷雾剂），帕拉米韦（针剂），必要时可联合中医药治疗。具体用药方法同前。 （二）关闭管理活禽市场，切断传播途径 关闭活禽市场是降低人感染H7N9禽流感病例发病率的重要防控手段。一旦发生疫情应当对病禽严格隔离、封锁、扑杀、销毁，对鸡场进行全面清扫、清洗、彻底消毒。对死禽及禽类废弃物应销毁或深埋，医院收治患者的门诊和病房要做好隔离消毒；医护入员要做好个人防护。


传染病学 第四节麻疹 麻疹(measles)是由麻疹病毒(measles virus)引起的急性呼吸道传染病，在我国法定的传染病中属于乙类传染病。主要临床表现为发热、咳嗽、流涕等上呼吸道卡他症状及眼结膜炎，口腔麻疹黏膜斑(Kop lik's spots)及皮肤斑丘疹。我国自1965年婴幼儿广泛接种麻疹疫苗以来，特别是1978年列入计划免疫实施以后，麻疹的发病率显著降低。 ［流行病学）（一）传染源 人是麻疹病毒的唯一宿主，因此麻疹患者是唯一的传染源。急性期的患者是最重要的传染源，发病前2天至出疹后5天内均具有传染性。病毒主要存在千患者的口、鼻、咽、眼结膜分泌物中。无症状病毒携带者和隐性感染者较少见，作为传染源意义不大。


传染病学 【发病机制与病理） 麻疹病毒经空气飞沫到达上呼吸道或哏结膜，在局部上皮细胞内复制，病毒迅速大量复制后入血，并侵入局部淋巴组织。病毒感染后第2~3天引起第一次病毒血症，随后病毒进入全身单核－巨噬细胞系统并进行大扯增殖。感染后第5~7天病毒再次入血，形成第二次病毒血症，然后随血流播散至全身各组织器官。病毒主要侵犯口咽部、眼结膜、皮肤、胃肠道等。病毒复制导致组织损伤，引起一第二章病毒性传染病系列临床表现。随着机体特异性免疫应答清除病毒，疾病进入恢复期。感染麻疹病毒后，机体可产生补体结合抗体、血凝抑制抗体及中和抗体。前者为lgM型抗体，表示近期感染。后二者为lgG型抗体，表示对麻疹病毒具有免疫力。


传染病学 【发病机制与病理） 麻疹的病理特征是感染部位数个细胞融合形成多核巨细胞，可见于皮肤、眼结膜、呼吸道和胃肠道黏膜、全身淋巴组织、肝、脾等处。皮疹为病毒直接或免疫损伤使皮肤浅表血管内皮细胞肿胀、增生、渗出，真皮淋巴细胞浸润、充血肿胀所致。由于崩解的红细胞和血浆渗出，使皮疹消退后遗留色素沉着，表皮细胞坏死及退行性变形成疹后皮肤脱屑。口腔麻疹黏膜斑的病理改变与皮疹相似，是口腔黏膜内血管内皮细胞肿胀、坏死及淋巴细胞浸润所致。病理改变以呼吸道病变最重，肠道黏膜病变相对较轻。并发脑炎时脑组织可出现充血、水肿、点状出血或脱髓鞘病变。


传染病学 【发病机制与病理） 【临床表现】潜伏期为6~21天，平均为10天左右。接种过麻疹疫苗者可延长至3~4周。(—)典型麻疹典型麻疹临床过程可分为三期：1前驱期从发热到皮疹出现为前驱期，一般待续3~4天。此期主要为上呼吸道和哏结膜炎症所致的卡他症状，表现为急性起病，发热、咳嗽、流涕、流泪，眼结膜充血、畏光等。婴幼儿可出现胃肠道症状如呕吐、腹泻。发病2~3天后，90％以上患者口腔可出现麻疹黏膜斑（科氏斑），它是麻疹前驱期的特征性体征，具有诊断意义。科氏斑位于双侧第二磨牙对面的颊黏膜上，05~1mm针尖大小的白色点状突起，周围有红晕。初起时仅数个，l～2天内迅速增多融合，扩散至整个颊黏膜，形成表浅的糜烂，似鹅口疮，2～3天后很快消失。前驱期一些患者颈、胸、腹部可出现一过性风疹样皮疹，数小时即退去，称麻疹前驱疹。


传染病学 【发病机制与病理） 2.出疹期从病程的第3~4天开始，持续1周左右。此时患者体温持续升高至39~40t，同时感染中毒症状明显加重，开始出现皮疹。皮疹首先见于耳后、发际，然后前额、面、颈部，自上而下至胸、腹、背及四肢，2～3天遍及全身，最后达手掌与足底。皮疹初为淡红色斑丘疹，大小不等，直径2~5mm，压之退色，疹间皮肤正常。之后皮疹可融合成片，颜色转暗，部分病例可有出血性皮疹，压之不退色。出疹同时可有嗜睡或烦躁不安，甚至澹妄、抽描等症状。还可伴有表浅淋巴结及肝、脾大。并发肺炎时肺部可闻及干、湿晖音，甚至出现心功能衰竭。成人麻疹感染中毒症状常常比较重，但并发症较少见。3恢复期皮疹达高峰并持续l~2天后，疾病迅速好转，体温开始下降，全身症状明显减轻，皮疹随之按出疹顺序依次消退，可留有浅褐色色素沉着斑，l～2周后消失，皮疹退时有棣敖样细小皮肤脱屑。


传染病学 【发病机制与病理） 无并发症的患者病程一般为10-14天。麻疹过程中，呼吸道病变最显著，可表现为鼻炎、咽炎、支气管炎及肺炎，还可并发脑炎和心肌炎。此外，麻疹病毒感染过程中机体免疫功能明显降低，可使原有的变态反应性疾病如湿疹、哮喘、肾病综合征得到暂时缓俯，但患者易继发细菌感染，结核病灶可复发或恶化。（二）非典型麻疹由于患者的年龄和机体免疫状态不同、感染病毒数拭及毒力不同和是否接种过麻疹疫苗及疫苗种类不同等因素，临床上可出现非典型麻疹。1轻型麻疹多见于对麻疹具有部分免疫力的人群，如6个月前婴儿、近期接受过被动免疫者，或曾接种过麻疹疫苗者。临床表现为低热且持续时间短，皮疹稀疏色淡，无口腔麻疹黏膜斑或不典型，呼吸道卡他症状轻。一般无并发症，病程在1周左右，但病后所获免疫力与典犁麻疹患者相同。2重型麻疹多见千全身状况差和免疫力低下人群，或继发严重感染者，病死率高，包括：(1)中毒性麻疹：表现为全身感染中毒症状重，突然高热，体温可达40°C以上，伴有气促和发组，心率加快，甚至澹妄抽筒昏迷，皮疹也较严重，可融合成片。


传染病学 【发病机制与病理） (2)休克性麻疹：除具有感染中毒症状外，很快出现循环衰竭或心功能衰竭，表现为面色苍白、发细四肢厥冷、心音弱、心率快、血压下降等。皮疹暗淡稀少或皮疹出现后又突然隐退。(3)出血性麻疹：皮疹为出血性，形成紫斑，压之不退色，同时可有内脏出血。(4)疤疹性麻疹：皮疹呈疤疹样，融合成大庖，同时体温高且感染中毒症状重。3异型麻疹多发生在接种麻疹灭活疫苗后4~6年。表现为突起高热，头痛、肌痛或腹痛，而上呼吸道卡他症状不明显，无麻疹黏膜斑，病后2~3天出现皮疹，从四肢远端开始，逐渐扩散到躯干。皮疹为多形性，常伴四肢水肿，肝、脾均可肿大。异型麻疹病情较重，但多为自限性。其最重要的诊断依据是恢复期检测麻疹血凝抑制抗体呈现高滴度，但病毒分离阴性。一般认为异型麻疹无传染性。【实验室及其他检查］(—)血常规白细胞总数减少，淋巴细胞比例相对增多。如果白细胞数增加，尤其是中性粒细胞增加，提示继发细菌感染。若淋巴细胞严重减少，常提示预后不好。（二）血清学检查酶联免疫吸附试验(ELISA)或化学发光法测定血清麻疹特异性IgM和IgG抗体，其中IgM抗体在病后5~20天最高，阳性即可确诊麻疹，IgG抗体恢复期较早期增高4倍以上即为阳性，也可以诊断麻疹。（三）病原学检查1病毒分离取早期患者眼、鼻、咽分泌物或血、尿标本接种于原代人胚肾细胞，分离麻疹病毒，但不作为常规检查。2.病毒抗原检测取早期患者鼻咽分泌物、血细胞及尿沉渣细胞，用免疫荧光或免疫酶法查麻疹病毒抗原，如阳性，可早期诊断。上述标本涂片后还可见多核巨细胞。3核酸检测采用反转录聚合酶链反应(RT-PCR)从临床标本中扩增麻疹病毒RNA，是一种非常敏感和特异的诊断方法，对免疫力低下而不能产生特异抗体的麻疹患者，尤为有价值。【并发症］（一）喉炎以2~3岁以下小儿多见，继发于细菌感染导致喉部组织水肿，分泌物增多，极易引起喉梗阻。表现为声音嘶哑、犬吠样咳嗽、呼吸困难、发组等，严重时须及早做气管切开。（二）肺炎为麻疹最常见的并发症，多见于5岁以下患儿，占麻疹患儿死亡的90％以上。麻疹病毒本身引起的肺炎多不严重，而继发的肺部感染较为严重，病原体可为细菌或病毒，也可是多种细菌混合感染。表现为病情突然加重，咳嗽、咳脓痰，患儿可出现机翼扇动、口唇发组，肺部有明显的嘐音，肺CT可见大片或多段炎症。


传染病学 【发病机制与病理） （三）心肌炎2岁以下婴幼儿易致心肌病变，表现为气促、烦躁、面色苍白、发组，听诊心音低钝、心率快。皮疹不能出全或突然隐退。心电图示T波和ST段改变。（四）脑炎麻疹脑炎的发病率为0.01%-0.5%，可发生千出疹后2~6天，亦可发生于出疹后3周左右。主要为麻疹病毒直接侵犯脑组织所致。临床表现与其他病毒性脑炎类似，病死率约15%，多数可恢复正常，部分患者留有智力低下、癫病、瘫痪等后遗症。（五）亚急性硬化性全脑炎(subacute sclerosing panencephalitis, SSPE)是麻疹的一种远期并发症，为慢性或亚急性进行性脑炎，发病率仅为(1~4)／l00万。其机制主要与病毒基因变异有关，病毒变异后机体不能产生对基质蛋白的抗体，导致病毒在脑细胞中长期潜伏。病理变化为脑组织退行性变。本病常在原发麻疹后2~17年（平均7年）发病，患者逐渐出现智第二壅病毒性传染病力障碍性格改变运动不协调语言和视听障碍、癫病发作等症状最后因昏迷、强直性瘫痪而死亡。［诊断］典型麻疹根据临床表现即可以做出诊断。包括询间当地是否有麻疹流行，是否接种过麻疹疫苗，是否有麻疹患者的接触史。同时出现典型麻疹的临床表现，如急起发热、上呼吸道卡他症状、结膜充血、畏光、口腔麻疹黏膜斑及典型的皮疹等即可诊断。非典型患者主要依赖于实验室检查确定诊断。［鉴别诊断】麻疹主要与其他出诊性疾病相鉴别，如风疹、幼儿急诊、猩红热、药物热，见表2-2。


传染病学 【发病机制与病理）  结膜炎咽痛麻疹黏膜斑出疹时间皮疹特征 麻疹+++发热3~4天红色斑丘疹由耳后开始风疹土士发热l~2天淡红色斑丘疹，由面部开始幼儿急疹热骤降后出疹散在，玫瑰色，多位千躯干猩红热土+发热l~2天全身出现针尖大小红色丘疹疹间皮肤充血药物疹用药后出疹多形性、停药后疹退1风疹前驱期短，全身症状和呼吸道症状较轻，无口腔麻疹黏膜斑，发热l~2天出疹，皮疹分布以面、颈、躯干为主。1~2天皮疹消退，疹后无色素沉着和脱屑，常伴耳后、颈部淋巴结肿大。2.幼儿急疹突起高热，持续3~5天，上呼吸道症状轻，热骤降后出现皮疹，皮疹散在分布，呈玫瑰色，多位于躯干，l～3天皮疹退尽，热退后出皮疹为其特点。3.猩红热前驱期发热，咽痛明显，l～2天后全身出现针尖大小红色丘疹，疹间皮肤充血，压之退色面部无皮疹，口周呈苍白圈，皮疹持续4~5天随热降而退，出现大片脱皮。外周血白细胞总数及中性粒细胞增高显著。


传染病学 结膜炎咽痛麻疹黏膜斑出疹时间皮疹特征 4.药物疹近期服药史，皮疹多有痛痒，低热或不发热，无黏膜斑及卡他症状，停药后皮疹渐消退。末梢血嗜酸性粒细胞可增多。［预后】无并发症的单纯麻疹预后良好，重型麻疹病死率较高。【治疗】麻疹为自限性疾病，目前对麻疹病毒尚无特效药物。麻疹的治疗主要为对症治疗，加强护理，预防和治疗并发症。（一）一般治疗患者应单病室按照呼吸道传染病隔离至体温正常或至少出疹后5天；卧床休息，保持室内空气新鲜，温度适宜；眼、鼻、口腔保持清洁，多饮水。（二）对症治疗高热可酌用小剂量解热药物或物理降温；咳嗽可用祛痰镇咳药；剧烈咳嗽和烦躁不安者可用少量镇静药；体弱病重患儿可早期注射免疫球蛋白；必要时可以吸氧，保证水电解质及酸碱平衡等。（三）并发症治疗1喉炎蒸气雾化吸入稀释痰液，使用抗菌药物，对喉部水肿者可试用肾上腺皮质激素。梗阻严重时及早行气管切开。2.肺炎治疗同一般肺炎，合并细菌感染较为常见，主要为抗菌治疗。3.心肌炎出现心力衰竭者应及早静脉注射强心药物，同时应用利尿药，重症者可用肾上腺皮质激素。4脑炎处理同一般病毒性脑炎。SSPE目前无特殊治疗。


传染病学 ［预防l预防麻疹的关键措施是婴幼儿广泛接种麻疹疫苗。(—)管理传染源 对麻疹患者应做到早诊断、早报告、早隔离、早治疗，患者隔离至出疹后5天，伴呼吸道并发症者应延长到出疹后10天。易感的接触者检疫期为3周，并使用被动免疫制剂。流行期间，儿童机构应加强检查，及时发现患者。 （窦晓光）第五节水痐和带状疤疹 水癒（v虹icella, chickenpox)和带状庖疹(herpes zoster)是由同一种病毒即水瘦－带状疤疹病毒(Va ricella-zosler virus, VZV)感染所引起的、临床表现不同的两种疾病。水瘛为原发性感染，多见于儿童，临床特征是全身同时出现丘疹、水疤及结伽。带状庖疹是潜伏于感觉神经节的水癒－带状庖疹病毒再激活后发生的皮肤感染，以沿身体一侧周围神经出现呈带状分布的、成簇出现的庖疹为特征，多见于成人。


传染病学 一、水痐［流行病学】(—)传染源 水瘦患者是唯一的传染源。病毒存在千上呼吸道黏膜和疤疹液中，发病前1~2天至皮疹完全结＼I)在1t}痐为止均有传染性。易感儿童接触带状疤疹患者后，也可发生水痐。（二）传播途径主要通过呼吸道飞沫和直接接触传播，亦可通过接触被污染的用具间接传播。（三）人群易感性本病传染性强，人群对水瘦普遍易感。易感儿童接触水瘦患者后90%可以发病，6个月以下婴儿较少见。孕妇患水瘛时，胎儿和新生儿也可被感染而发病。病后可获得持久免疫，再患水疮极少见，但可反复发生带状庖疹。本病一年四季均可发生，以冬春季为高峰。【发病机制与病理】病毒经上呼吸道侵入人体后，先在呼吸道黏膜细胞中增殖，2～3天后进入血液，形成病毒血症，然后在单核－巨噬细胞系统内增殖后再次入血，形成第二次病毒血症，并向全身扩散，引起各器官病变。主要累及皮肤，偶尔也可以累及其他脏器。皮疹分批出现与病毒间歇性入血有关，其出现的时间与间隙性病毒血症发生相一致。皮疹出现1~4天后，机体出现特异性细胞免疫并产生特异性抗体，病毒血症消失，症状随之缓解。


传染病学 一、水痐［流行病学】(—)传染源 水瘦的皮肤病变主要在表皮棘细胞层，细胞肿胀伴气球样变性，组织液渗入形成瘛疹，内含大量病毒。水癒疤疹以单房为主，周边和基底部可见胞核分裂的多核巨细胞，内含嗜酸性包涵体。水疤疤液开始时透明，当上皮细胞脱落加之炎性细胞浸润，使庖内液体变浊并减少，最后下层的上皮细胞再生，形成结痐，结痐脱落后一般不留痕迹。小儿初次感染水瘦－带状疤疹病毒时，临床表现为水癒，痊愈后可获得持久免疫力。但部分病毒经感觉神经纤维传入，潜伏于脊髓背侧神经根和三叉神经节的神经细胞内，形成慢性潜在性感染，成年后可反复发生带状庖疹。免疫功能缺陷者则可出现播散性水癒，病变累及胃肠道、肺、肝、脾、胰、肾上腺和肠道等，受累器官可有局灶性坏死、炎性细胞浸润，病变部位可见含嗜酸性包涵体的多核巨细胞。并发脑炎者，脑组织可有水肿、充血和点状出血等。［临床表现】潜伏期为10~21天，以14-16天为多见。典型水痐可分为两期：（一）前驱期婴幼儿常无症状或症状轻微，可有低热、烦躁易激惹或拒乳，同时出现皮疹。年长儿童和成人可有畏寒、低热、头痛、乏力、咽痛、咳嗽、恶心、食欲减退等症状，持续1~2天后才出现皮疹。（二）出疹期皮疹首先见于躯干部，以后延及面部及四肢。初为红色斑疹，数小时后变为丘疹并发展成庖疹。疤疹为单房性，椭圆形直径3~5mm凋围有红晕，庖疹壁薄易破，疤液先为透明，很快变混浊，庖疹处常伴盛痒。l~2天后疤疹从中心开始干枯、结痐，红晕消失。1周左右痐皮脱落愈合，一般不留瘢痕。如有继发感染，则成脓疤，结痐和脱痐时间延长。水痉皮疹为向心性分布，主要位于躯干，其次为头面部，四肢相对较少。部分患者可在口腔、咽喉、眼结膜和外阴等黏膜处发生疤疹，破裂后形成溃疡。水疽皮疹多分批出现，故病程中在同一部位同时可见斑丘疹、水疤和结痐，后期出现的斑丘疹未发展成疤疹即隐退。水癒多为自限性疾病，10天左右可自愈。儿童患者症状和皮疹均较轻，成入患者症状较重，易并发水癒肺炎。免疫功能低下者，易出现播散性水应，皮疹融合形成大庖。妊娠期感染水瘦，可致胎儿畸形、早产或死胎。产前数天内患水疮，可发生新生儿水瘛，病情常较危重。


传染病学 一、水痐［流行病学】(—)传染源 除了上述典型水痉外，可有疹内出血的出血型水痉，病情极严重。此型全身症状重，皮肤、黏膜有痪点、淤斑和内脏出血等系因血小板减少或弥散性血管内凝血(DIC)所致。还可有因继发细菌感染所致的坏疽型水痉，皮肤大片坏死，可因脓毒症而死亡。【实验室及其他检查】（一）血常规血白细胞总数正常或稍增高，淋巴细胞分数升高。（二）血清学检查常用酶联免疫吸附法或补体结合试验检测特异性抗体。补体结合抗体千出疹后1~4天出现，2~6周达高峰，6～12个月后逐渐下降。血清抗体检查可与单纯疤疹病毒发生交叉反应而成假阳性。（三）病原学检查1．病毒分离取病程3~4天疤疹液种于人胚成纤维细胞，分离出病毒后可作进一步鉴定。2抗原检查对病变皮肤刮取物，用免疫荧光法检查病毒抗原。其方法敏感、快速，并容易与单纯疤疹病毒感染相鉴别。


传染病学 一、水痐［流行病学】(—)传染源 3.核酸检测用聚合酶链反应(PCR)检测患者呼吸道上皮细胞和外周血白细胞中的病毒DNA,系敏感、快速的早期诊断方法。［并发症］（一）皮疹继发细菌感染如皮肤化脓性感染、丹毒和蜂窝织炎等。（二）肺炎原发性水疮肺炎多见于成人患者或免疫功能缺陷者。轻者可无临床表现，仅X线检查显示肺部有弥漫性结节性浸润；重者出现咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难和发组等症状；严重者可于24~48小时内死于急性呼吸衰竭。继发性肺炎为继发细菌感染所致，多见于小儿。（三）脑炎发生率小于1%，多发生于出疹后1周左右。临床表现和脑脊液改变与一般病毒性脑炎相似，预后较好，病死率为5％左右，重者可遗留神经系统后遗症。（四）肝炎多表现为转氨酶轻度升高，少数可出现肝脏脂肪性变，伴发肝性脑病即出现Reye综合征。【诊断】典型水瘛根据临床皮疹特点诊断多无困难，非典型患者须依赖于实验室检查确定。【鉴别诊断l（一）手足口病由多种病毒引起，其中以EV71病毒感染病情较重。多见于年长儿，3岁以内婴幼儿病情较重。


传染病学 一、水痐［流行病学】(—)传染源 皮疹主要见于手、足和口腔，皮疹特点多为红色丘疹，部分丘疹顶部呈疤疹状。（二）脓疮疹为儿撞常见的细菌感染性疾病。常发于鼻唇周围或四肢暴露部位，初为疮疹，继成脓疤，最后结痐，皮疹无分批出现特点，无全身症状。（三）丘疹样荨麻疹为皮肤过敏性疾病，婴幼儿多见，四肢和躯干部皮肤分批出现红色丘疹，顶端有小疤，周围无红呆，不结痐，不累及头部和口腔。［预Fo l水疽预后一般良好，结痐脱落后不留瘢痕。重症或并发脑炎者，预后较差，甚至可导致死亡。【治疗l（一）一般治疗和对症治疗患者应隔离至全部疮疹结痴为止。发热期卧床休息，给予易消化食物和注意补充水分。加强护理，保持皮肤清洁避免播抓疤疹处以免导致继发感染。皮肤痛痒者可用炉甘石洗剂涂擦，疤疹破裂后可涂甲紫或抗生素软旮。（二）抗病毒治疗早期应用阿昔洛韦(acyclovir)有一定疗效，是治疗水痉－带状疤疹病毒感染的首选抗病毒药物。


传染病学 一、水痐［流行病学】(—)传染源 第二章病毒性传染病每天600~800mg，分次口服，疗程10天。如皮疹出现24小时内进行治疗，则能控制皮疹发展，加速病情恢复。此外，阿糖腺甘和干扰素也可试用。（三）防治并发症继发细菌感染时应用抗菌药物，合并脑炎出现脑水肿者应采取脱水治疗，水癒不宜使用糖皮质激素。【预防】患者应予呼吸道隔离至全部疤疹结痴，其污染物和用具可用煮沸或日晒等方法进行消毒。对千免疫功能低下或正在使用免疫抑制剂治疗的患者或孕妇，如有患者接触史，可肌注免疫球蛋白0.4~0.6mVkg，或注射带状疤疹免疫球蛋白0. lmVkg，以预防或减轻病情。 二、带状疤疹 带状庖疹是潜伏在人体感觉神经节的水梪－带状庖疹病毒再激活后所引起的以皮肤损害为主的疾病，免疫功能低下时易发生带状庖疹。临床特征为沿身体单侧体表神经分布的相应皮肤区域出现呈带状的成簇水疤，伴有局部剧烈疼痛。［流行病学］(—)传染源水疮和带状疤疹患者是本病传染源。（二）传播途径病毒可通过呼吸道飞沫或直接接触传播，但一般认为带状疤疹主要不是通过外源性感染，而是婴幼儿期患水瘦后病毒潜伏性感染的再激活所致。（三）入群易感性人群普遍易感，带状疤疹痊愈后仍可复发。


传染病学 【实验室及其他检查】 1血常规病程1~2天白细胞计数多属正常，第3病日后逐渐升高，可达(15-30)xl09/L，少数重型患者可达(50-100)X109/L，早期中性粒细胞增多，核左移，有中毒颗粒，重症患者可见幼稚细胞呈类白血病反应。第4~5病日后，淋巴细胞增多，并出现较多的异型淋巴细胞。由于血浆外渗，血液浓缩，所以从发热后期开始至低血压休克期，血红蛋白和红细胞数均升高，血小板从第2病日起开始减少，并可见异型血小板。2.尿堂规病程第2天可出现尿蛋白，第4~6病日尿蛋白常达突然出现大植尿蛋白对诊断很有帮助。部分病例尿中出现膜状物，这是大量尿蛋白与红细胞和脱落上皮细胞相混合的凝聚物。镜检可见红细胞、白细胞和管型，此外尿沉渣中可发现巨大的融合细胞，这是汉坦病毒的包膜糖蛋白在酸性条件下引起泌尿系脱落细胞的融合，这些融合细胞中能检出汉坦病毒抗原。


传染病学 【实验室及其他检查】 3血液生化检查BUN及肌酐在低血压休克期、少数患者在发热后期开始升高，移行期末达高崖多尿后期开始下降。发热期血气分析以呼吸性碱中毒多见，休克期和少尿期以代谢性酸中毒为主。血钠、氯、钙在本病各期中多数降低，而磷、镁等则增高。血钾在少尿期升高，但亦有少数患者少尿期仍出现低血钾。肝功能检查可见转氨酶升高、胆红素升高。4凝血功能检查发热期开始血小板减少，其黏附、凝聚和释放功能降低，若出现DIC，血小板常减少至50xl09/L以下，DIC的高凝期出现凝血时间缩短，消耗性低凝血期则纤维蛋白原降低，凝血酶原时间延长和凝血酶时间延长，进入纤溶亢进期则出现纤维蛋白降解物(FDP)升高。5免疫学检查特异性抗体检测：在第2病日即能检出特异性IgM抗体，1:20为阳性。IgG抗。体1:40为阳性，1周后滴度上升4倍或以上有诊断价值。常用的检测方法有间接免疫荧光法和lgM抗体捕获ELISA法(MacELISA)，近年已发展了胶体金技术用于抗汉坦病毒lgM和lgG抗体检测，据报道采用lgM捕获胶体金标记试纸条快速检测法5分钟即可判读结果，灵敏度与ELISA相当，但特异性略差。


传染病学 【实验室及其他检查】 细胞免疫方面，外周血淋巴细胞亚群CD4+/CD8十比值下降或倒置。体液免疫方面，血清lgM、lgG、lgA和lgE普遍增高，总补体和分补体C3和C4下降，可检出特异性循环免疫复合物。6.分子生物学方法应用巢式RT-PCR方法可以检出汉坦病毒的RNA，敏感性较高，具有诊断价值。7病毒分离将发热期患者的血清、血细胞和尿液等接种Vero-E6细胞或A549细胞中可分离汉坦病毒。8其他检查心电图可出现窦性心动过缓、传导阻滞等心律失常和心肌受损表现，此外高血钾时出现T波高尖，低血钾时出现U波等。部分患者眼压增高，若明显增高者常为重症。脑水肿患者可见视盘水肿。胸部X线约30％患者有肺水肿表现，约20％患者出现胸腔积液和胸膜反应。 【鉴别诊断】 主要为各型绛虫病间的鉴别，免疫学与分子生物学检查亦可协助诊断。【治疗】目前治疗肠绛虫病的药物较多，主要为驱虫治疗，疗效多显著，可痊愈。


传染病学 【鉴别诊断】 1.□比哩酮广谱驱虫药物，对各种绛虫病疗效均好，为首选药物。其杀虫机制主要作用于虫体颈部，损伤破坏虫体皮层表面细胞，使其体表膜对钙离子通透性增高，引起虫体肌肉麻痹与痉挛，颈部表皮损伤，进而破溃死亡。I即座酮治疗猪或牛带绛虫病剂蜇为15~20mg/kg，短膜壳绕虫按25mg/kg,清晨空腹顿服，有效率达95％以上。不良反应轻，如头晕、腹痛、恶心等，停药后自行缓解。2苯咪陛类药物能抑制绛虫摄取葡萄糖，使虫体内源性糖原耗竭，导致能量不足，虫体死亡而随肠蠕动从粪便排出。甲苯达嗤，又称甲苯咪嗤，剂量为300mg/次，每天2次，疗程3天，疗效较好，不良反应少。阿苯达嗤又称丙硫咪嗤或肠虫清，其疗效优于甲苯达嗤，剂量为每天8mg/kg，疗程3天，不良反应轻。但动物实验表明该类药有致畸作用，故孕妇不宜使用。3.氯硝柳胺(niclosam ide)即灭绛灵，抑制绛虫线粒体氧化磷酸化，直接口服不易吸收，成人清晨空腹1次口服2g，儿童lg，嚼碎后小量开水送服用，服药后2~3小时服硫酸镁导泻，使死亡节。片在未被消化前即迅速排出，此药连服2天。氯硝柳胺对孕妇的安全性尚不明确。


传染病学 【鉴别诊断】 4中医药治疗殡梆对绛虫的头部及前段有麻痹作用，南瓜子主要使绛虫的中、后段节片麻痹，殡椰及南瓜子联合疗法可有效驱虫。服用方法为：空腹口服南瓜子仁粉50~90g, l小时后服棕梆煎剂（殡椰片80g，儿童酌减，加水500ml，浸泡1夜，煎1小时后浓缩成150-200ml的滤液），再过半小时服50％硫酸镁60ml。一般在3小时内即有完整虫体排出，少数患者可有恶心、呕吐、腹痛等反应。不论应用何种驱虫药，应注意下列几点：心驱虫后均应留取24小时全部粪便，淘洗检查头节以确定疗效。＠治疗猪肉绛虫病时，先服止吐药，以免虫卵反流入胃，进入小肠，孵化成为六钩蚴，进入肠壁血管，随血液分布全身，发育为狐虫，形成各部位的艇虫病。＠治疗后继续随访3个月，对又排节片或虫卵者则应复治。 【治疗l该病系自限性疾病，治疗原则为止痛、抗病毒和预防继发感染等。(—)抗病毒治疗 抗病毒治疗的适应证包括：患者年龄大千50岁；病变部位在头颈部；躯干或四肢严重的疤疹；有免疫缺陷患者；出现严重的特异性皮炎或严重的湿疹等。可选用阿昔洛韦，400~800mg口服，每4小时1次，疗程7~10天。阿糖腺昔每天15mg/kg，静脉滴注，疗程10天。


传染病学 （二）对症治疗 1急性期血吸虫病高热、中毒症状严重者给予补液、保证水和电解质平衡，加强营养及全身支持疗法。合并其他寄生虫者应先驱虫治疗，合并伤寒、痢疾、败血症、脑膜炎者均应先抗感染，后用咄嗤酮治疗。2慢性和晚期血吸虫病除一般治疗外，应及时治疗并发症，改善体质，加强营养。巨脾、门脉高压、上消化道出血等患者可选择适当时机考虑手术治疗。有侁儒症时可短期、间歇、小剂批给予性激素和甲状腺素制剂。 （窦晓光）第六节流行性腮腺炎 流行性腮腺炎(mumps)是由腮腺炎病毒(Paramyxovirus parot心）引起的急性呼吸道传染病。以腮腺非化脓性炎症、腮腺区肿痛为临床特征。主要发生在儿童和青少年。腮腺炎病毒除侵犯腮腺外，尚能侵犯神经系统及各种腺体组织，引起儿童脑膜炎、脑膜脑炎，青春期后可引起睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等。 ［临床表现l 本病的临床表现轻重不一，无症状感染者（仅血中可查到微丝蚴）约占半数。班氏及马来丝虫病潜伏期为4个月至1年不等。


传染病学 （阮冰）第七节肾综合征出血热 肾综合征出血热(hemon加gic fever with renal syndrome, HFRS)，又称流行性出血热(epid emi c hemorrhagic fever)，是由汉坦病毒属(Ranta-viruses)的各型病毒引起的，以鼠类为主要传染源的一种自然疫源性疾病。本病的主要病理变化是全身小血管和毛细血管广泛性损害，临床上以发热、低血压休克、充血出血和肾损害为主要表现。本病呈世界性流行，全世界78个国家已报告本病发生或发现存在汉坦病毒。本病最早见于1913年苏联海参威（现称符拉第里沃斯克）地区，1931—1932年在黑龙江流域中俄边境的侵华日军和俄国军队中有HFRS发生。1935年日本士兵在东北森林草原地带发生的HFRS曾被误诊为“出血性紫斑”“异型猩红热”“急性肾炎”“出血性斑疹伤寒”等。1938—1942年在东北绥芬河流域二道岗、孙吴、黑河和虎林地区训练演习的日军先后有300多人患病，死亡数十人，时称“二道岗热”“孙吴热”“黑河病”和｀虎林热＂。据文献报道，仅在当时侵驻中国东北的百万日军中，即先后有12000人患HFRS，病死率高达30%。1942年日本陆军军医部将上述不同名称的疾病，统称为＂肾综合征出血热”。1955年在我国内蒙古大兴安岭林区及陕西秦岭北坡山区暴发HFRS。1980年以来HFRS流行强度逐渐加大，全国年报告病例数逾10万，危害严重，目前除青海省缺乏疫情资料外，其余33个省、市、自治区包括台湾省和香港、澳门特区均巳报告本病发生或流行，近80年累计发病人数已达165万，死亡4万余人。2004—2012年全国31个省市均有出血热病例发生，发病趋势呈现先下降后小幅回升趋势，累计报告病例123476例，发病重灾区位千黑龙江省、吉林省、辽宁省和陕西省。2017年美国和加拿大报道了11例汉坦病毒感染病例。


传染病学 （阮冰）第七节肾综合征出血热 本病既往在我国、日本朝鲜、韩国和俄罗斯远东地区称为肾综合征出血热，在欧洲国家称为流行彸“1，性肾病(~ephropat~ia.epidemica)。1982年WHO建议统称为肾综合征出血热，我国学术界千20世纪90年代末统称为肾综合征出血热。 【流行病学】(—)传染源 患者是唯一的传染源。自潜伏期末至热退后数日患者的血液中均有病原体存在，病程第1周传染性最强，一般不超过3周。个别患者病后立克次体可长期隐伏于单核－巨噬细胞内，当机体免疫力降低时引起复发，称为复发性斑疹伤寒，亦称为Brill-Zinsse1病。1975年国外报道从东方船鼠以及牛、羊、猪等家畜体内分离出普氏立克次体，表明哺乳动物可能成为贮存宿主。但作为传染源尚待证实。 2.免疫损伤作用 (1)免疫复合物引起的损伤（皿型变态反应）：本病患者早期血清补体下降，血液循环中存在特异性免疫复合物。近年来发现用免疫组化方法证明患者皮肤小血管壁、肾小球基底膜、肾小管和肾间质血管均有特异性免疫复合物沉积，同时有补体裂解片段，故认为免疫复合物是本病血管和肾脏损害的主要原因。


传染病学 (2)其他免疫反应 l)变态反应：汉坦病毒侵入入体后可引起机体一系列免疫应答：O本病早期特异性IgE抗体升高，其上升水平与肥大细胞脱颗粒阳性率成正相关，提示存在I型变态反应；＠患者血小板存在免疫复合物，电镜观察肾组织除颗粒状lgG沉着外，肾小管基底膜存在线状lgG沉积，提示临床上血小板的减少和肾小管的损害与II型变态反应有关；＠电镜观察发现淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞，认为病毒可以通过细胞毒T细胞的介导损伤机体细胞，提示存在W型变态反应。至于以上存在的I、II、m、W型变态反应在本病发病机制中的地位尚有待进一步研究。2)细胞免疫反应：多数报道肾综合征出血热患者急性期外周血CD8十细胞明显升高，CD4/CD8比值下降或倒置，抑制性T细胞(Ts)功能低下，细胞毒T淋巴细胞(CTL)明显升高，且重型患者比轻、中型显著增加，CTL的功能为分泌细胞毒素诱导细胞凋亡以及直接杀死表面具有抗原的靶细胞导致靶b细胞的损伤，说明CTL在灭活病毒的同时，也大量损伤了感染汉坦病毒的靶细胞。Ar心等曾报道，在啃齿类宿主，持续病毒感染与缺乏病毒特异性CD8+T细胞有密切关系。在患者的肾脏尸检标本中发现有大量CD8飞TL的积聚。


传染病学 (2)其他免疫反应 3)各种细胞因子和介质的作用：汉坦病毒能诱发机体的巨噬细胞和淋巴细胞等释放各种细胞因子和介质，引起临床症状和组织损害。如白细胞介素1(IL-1)和肿瘤坏死因子(TNF)能引起发热，一定量的TNF和丫干扰素是血管渗透性升高的重要因素，能引起休克和器官功能衰竭。此外，血浆内皮素、血栓素化、血管紧张素1I等的升高能显著减少肾血流量和肾小球滤过率，促进肾衰竭的发生。 （二）病理生理 1.休克本病病程的3~7天常出现的低血压休克称为原发性休克，少尿期以后发生的休克称为继发性休克。原发性休克发生的原因主要是由千病毒及免疫反应广泛损伤全身小血管与毛细血管，加上血管活性物质的作用，导致血管扩张、血管通透性增加，血浆外渗使血容量下降。此外，由于血浆外渗使血液浓缩，血液黏稠度升高，促进DIC的发生，导致血液循环淤滞，血流受阻，因而使有效循环血量进一步降低。继发性休克的原因主要是大出血，继发感染和多尿期水与电解质补充不足，导致有效循环血撮不足。2出血血管壁的损伤、血小板减少和功能异常，肝素类物质增加和DIC导致的凝血机制异常原因。


传染病学 （二）病理生理 (3)凝血机制障碍：5～7病日时约50％患者可发生DIC，主要是病毒及DIC损伤血管内皮细胞，导致血管壁基底膜胶原的暴露和广泛组织细胞坏死，释放组织凝血酶，激活血浆XIl因子和VlI因子，启动内源性与外源性凝血系统所致。加上血液浓缩、血流缓慢、代谢性酸中毒以及脂质过氧化损伤，花生四烯酸代谢产物释放炎性介质，均可加重血管内皮和胃肠黏膜损伤，促进DIC形成，广泛微血管栓塞、凝血因子大量消耗而出血。DIC后期继发性纤溶亢进，血中类肝素物质增多，均可加重出血。3急性肾衰竭主要是由千有效循环血量减少、肾血流量不足，导致肾小球滤过率下降所致；肾素－血管紧张素增加肾小球微血栓形成和抗原抗体复合物引起的基底膜损伤也是肾小球滤过率下降的重要原因。肾小管变性坏死、肾间质出血、水肿压迫和肾小管腔被肾脱落细胞和蛋白凝块阻塞等可进一步加重少尿。


传染病学 （三）病理解剖 本病的基本病理改变为全身小血管和毛细血管广泛损害、血管内皮细胞肿胀变性，重者管壁可发生纤维蛋白样坏死和破裂崩解。内脏毛细血管高度扩张，充血淤血，管腔内可见血栓形成，引起各组织器官充血、出血、变性甚至坏死。上述病变在肾脏、腺垂体、肾上腺皮质、右心房内膜下和皮肤黏膜等部位尤为显著。各脏器和体腔都有不同程度的水肿和积液，以后腹膜、肺及其他组织疏松部最严重；少尿期可并发肺水肿和脑水肿。炎性细胞浸润以淋巴细胞、单核细胞和浆细胞为主，但不明显。（临床表现】潜伏期4~46天，一般为7~14天，以2周多见。典型病例病程中有发热期、低血压休克期、少尿期多尿期和恢复期的五期经过，但非典型病例明显增加。如轻型病例可出现越期现象，而重症患者则可出现发热期、休克期和少尿期之间的互相重叠。


传染病学 第二章病毒性传染病（一）发热期 主要表现为发热、全身中毒症状、毛细血管损伤和肾损害。患者多起病急，畏寒，体温常在39~40"C之间，热型以弛张型为多，少数呈稽留型或不规则型。热程多数为3~7天，少数达10天以上。一般体温越高，热程越长，则病情越重。少数患者起病时以低热、胃肠不适和呼吸道前驱症状开始。轻型患者热退后症状缓解，重症患者热退后反而加重。全身中毒症状表现为全身酸痛、头痛、腰痛和眼眶痛。头痛、腰痛、眼眶痛一般称为＂三痛＂。头痛为脑血管扩张充血所致，腰痛与肾周围组织充血、水肿以及腹膜后水肿有关，眼眶痛是眼球周围组织水肿所致，重者可伴有眼压升高和视力模糊。多数患者可以出现胃肠中毒症状，如食欲减退、恶心、呕吐或腹痛、腹泻，腹痛剧烈者，腹部有压痛、反跳痛，易误诊为急腹症而手术。此类患者多为肠系膜局部极度充血和水肿所致。腹泻可带黏液和血，易误诊为肠炎或痢疾。部分患者可出现嗜睡、烦躁、澹妄或抽擂等神经精神症状，此类患者多数发展为重型。


传染病学 第二章病毒性传染病（一）发热期 毛细血管损害征主要表现为充血、出血和渗出水肿征。皮肤充血潮红主要见于颜面、颈、胸部等部位重者呈酒醉貌。黏膜充血见千眼结膜、软腾和咽部。皮肤出血多见于腋下及胸背部，常呈播抓样、条索点状痪点。黏膜出血常见于软腮，呈针尖样出血点，眼结膜呈片状出血。少数患者有鼻出血、咯血、黑便或血尿。如在病程4~6天，腰、臀部或注射部位出现大片疲斑和腔道大出血可能为DIC所致，是重症表现。渗出水肿征主要表现在球结膜水肿，轻者眼球转动时球结膜有涟漪波，重者球结膜呈水泡样，甚至突出脸裂。部分患者出现眼脸和脸部水肿，亦可出现腹水，一般渗出水肿越重，病情越重。


传染病学 第二章病毒性传染病（一）发热期 肾损害主要表现在蛋白尿和镜检可发现管型等。重症患者尿中可排出膜状物，镜检可见透明管型、颗粒管型或蜡样管型。部分患者尤其是家鼠型HFRS疫区的患者，可出现黄疽、肝脾肿大和肝功能异常。（二）低血压休克期一般发生于第4~6病日，迟者8~9病日出现。多数患者在发热末期或热退同时出现血压下降，少数在热退后发生。轻型患者可不发生低血压或休克。本期持续时间，短者数小时，长者可达6天以上，一般为1~3天。其持续时间的长短与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有关。一般血压开始下降时四肢尚温暖。当血容量继续下降则出现脸色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱或不能触及，尿量减少等。当大脑供血不足时，可出现烦躁、澹妄、神志恍惚。少数顽固性休克患者，由于长期组织血流灌注不良，而出现发组，并促使DIC，并发心、肝、脑、肺和肾等重要脏器衰竭或功能障碍，预后不良。低血压休克期多不超过24小时。一般认为休克出现越早，待续时间越长，病清越重。


传染病学 （三）少尿期 常继低血压休克期而出现，亦可与低血压休克期重叠或由发热期直接进入本期。与低血压休克期重叠的少尿应和肾前性少尿相鉴别。一般认为24小时尿量少于400ml为少尿，少千50ml为无尿，少数患者无明显少尿而存在氮质血症，称为无少尿型肾功能不全，这是肾小球受损而肾小管受损不严重所致。少尿期一般发生千第5~8病日，持续时间短者1天，长者10余天，一般为2~5天。少尿期的主要表现为尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱，严重患者可出现高血容量综合征和肺水肿。临床表现为厌食恶心、呕吐腹胀和腹泻等，常有顽固性呃逆，可出现头晕、头痛、烦躁、嗜睡、澹妄，甚至昏迷和抽擂等症状。一些患者出血现象加重，表现为皮肤痪斑增加、鼻出血、便血、呕吐、咯血、血尿或阴道出血，少数患者可出现颅内出血或其他内脏出血。酸中毒表现为呼吸增快或库氏(Kussmaul)深大呼吸。水钠游留，使组织水肿加重，可出现腹水和高血容晕综合征，后者表现为体表静脉充盈，收缩压增高，脉压增大而使脉搏洪大，脸部胀满和心率增快。电解质紊乱主要表现为高血钾、低血钠和低血钙，少数亦可发生低血钾和高血镁，高血钾和低血钾均能引起心律失常，低血钠表现为头晕、倦怠。严重者彷，.，1.可有视力模糊和脑水肿。低血钙可引起手足擂榻。本期病情轻重与少尿持续时间和氮质血症的高低相平行。


传染病学 （三）少尿期  （四）多尿期 此期为新生的肾小管重吸收功能尚未完善，加上尿素氮等渚留物质引起高渗性利尿作用，使尿量明显增加。多数患者少尿期后进入此期，少数患者可由发热期或低血压期转入此期。多尿期一般出现在病程第9~14天，持续时间短者1天，长者可达数月之久。根据尿量和氮质血症情况可分以下1移行期每天尿量由400ml增至2000ml，此期虽尿量增加，但血尿素氮(BUN)和肌酐等反而升高，症状加重，不少患者因并发症而死于此期，宜特别注意观察病情。2多尿早期每天尿量超过2000ml，氮质血症未见改善，症状仍重。3多尿后期尿揽每天超过3000ml，并逐日增加，氮质血症逐步下降，精神食欲逐日好转，此期每天尿量可达4000-8000ml，少数可达15000ml以上。此期若水和电解质补充不足或继发感染，可发生继发性休克，亦可发生低血钠、低血钾等症状。 （五）恢复期 经多尿期后，尿量恢复为2000m]以下，精神食欲基本恢复，一般尚需l~3个月体力才能完全恢复。少数患者可遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退等症状。


传染病学 （五）恢复期 临床分型：根据发热高低、中毒症状轻重和出血、休克、肾功能损害严重程度的不同，临床上可分为五型：心轻型：体温39"C以下，中毒症状轻，除出血点外无其他出血现象，肾损害轻，无休克和少尿；＠中型：体温39~40"C，中毒症状较重，有明显球结膜水肿，病程中收缩压低于90mmHg或脉压小千30mmHg，有明显出血和少尿期，尿蛋白重型：体温＞40"C，中毒症状及渗出体征严重，可出现中毒性精神症状，并出现休克，有皮肤淤斑和腔道出血，休克和肾损害严重，少尿持续5天以内或无尿2天以内；＠危重型：在重型基础上并出现以下情况之一者：难治性休克；有重要脏器出血；少尿超出5天或无尿2天以上，BUN超出42.84mmol/L(l)Omg/dl)；出现心力衰竭、肺水肿；出现脑水肿、脑出血或脑茄等中枢神经合并症；严重继发感染；＠非典型：发热38"C以下，皮肤黏膜可有散在出血点，尿蛋白（土），血、尿特异性抗原或抗体阳性者。 ［并发症］（一）腔道出血 以呕血、便血最为常见，咯血、腹腔出血、鼻出血和阴道出血等均较常见。


传染病学 （二）中枢神经系统并发症 包括由汉坦病毒侵犯中枢神经而引起脑炎和脑膜炎，因休克、凝血机制异常、电解质紊乱和高血容量综合征等引起的脑水肿，高血压脑病和颅内出血等，CT颅脑检查有助于以上诊断。（三）肺水肿1急性呼吸窘迫综合征(ARDS)由于肺毛细血智损伤，通透性增高使肺间质大量渗液，此外肺内微小血管的血栓形成和肺泡表面活性物质生成减少均能促成ARDS，可表现为呼吸急促，出现发组，肺部可闻及支气管呼吸音和干湿暇音，X线表现为双侧斑点状或片状阴影，呈毛玻璃样。血气分析动脉氧分压降低至60mmHg以下，常见于休克期和少尿期。新近美国报道发生在新墨西哥州等地的汉坦病寄感染，以ARDS为主要表现，常于发病2~6天内因呼吸窘迫导致急性呼吸衰竭而死亡，病死率高达67%。2心源性肺水肿可以由肺毛细血管受损，肺泡内大量渗液所致，亦可由高血容量或心肌受损所引起。 （四）其他包括继发性感染、自发性肾破裂、心肌损害和肝损害等。【诊断】 诊断依据主要依靠临床特征性症状和体征，结合实验室检查，参考流行病学资料进行诊断。 (—)流行病学资料 包括发病季节，病前2个月内进入疫区并有与鼠类或其他宿主动物接触史。


传染病学 （二）临床特征 包括早期三种主要表现和病程的五期经过，前者为发热中毒症状，充血、出血、外渗征和肾损害。患者热退后症状反而加重。典型病例有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期。不典型者可越期或前三期之间重叠。 （三）实验室检查 特征性的脑电图改变和病理学检查有重要的辅助诊断价值。结合临床表现，如有脑组织的海绵状改变，可作出朊粒病的临床诊断；若通过免疫组织化学或分子生物学检验证实患者脑组织中PrP sc的存在，则能确立朊粒病的诊断。 100第二章病毒性传染病 液或葡萄糖盐水1000ml左右。高热、大汗或呕吐、腹泻者可适当增加。3改善中毒症状高热以物理降温为主，忌用强烈发汗退热药，以防大汗而进一步丧失血容量，中毒症状重者可给予地塞米松5-10m g静脉滴注，呕吐频繁者给予甲氧氯普胺（灭吐灵）10mg肌内注射。4预防DIC适当给予低分子右旋糖酐或丹参注射液静脉滴注，以降低血液黏滞性。高热、中毒症状和渗出征严重者，应定期检查凝血时间，处于高凝状态时可给予小剂量肝素抗凝，一般用员05~1m]/kg体重，6～12小时1次缓慢静脉注射。


传染病学 100第二章病毒性传染病 5—般治疗卧床休息，给予营养丰富、易于消化的饮食。高热者可予物理降温，慎用退热药物。每日静脉补入1000-1500ml平衡盐和葡萄糖等液体，发热期末输液扯可增至1500-2500m]/d,并及时根据体温、血压、尿噩及血液浓缩情况予以调整。（二）低血压休克期治疗原则：积极补充血容拢、注意纠正酸中毒和改善微循环。1补充血容量宜早期、快速和适械，争取4小时内血压稳定。液体应晶胶结合，以平衡盐为主，切忌单纯输入葡萄糖液。平衡盐液所含电解质、酸碱度和渗透压与人体细胞外液相似。临床上对休克较重患者，常用双渗平衡盐液（即每升各种电解质含量加一倍）能达到快速补充血容械的目的C这是由千输入高渗液体后能使外渗千组织的体液回流血管内达到快速扩容作用。胶体溶液常用低分子右旋糖酐、甘露醇、血浆和白蛋白。10％低分子右旋糖酐每天输入拭不宜超过1000ml，否则易引起出血。由千本期存在血液浓缩，因而不宜应用全血。补充血容量期间应密切观察血压变化，血压正常后输液仍需维持24小时以上。


传染病学 100第二章病毒性传染病 2纠正酸中毒主要用5％碳酸氢钠溶液，可根据二氧化碳结合力结果分次补充或每次60~100ml，根据病情每天给予l~4次，5%碳酸氢钠溶液渗透压为血浆的4倍，既能纠酸亦有扩容作用。3血管活性药和肾上腺糖皮质激素的应用经补液、纠酸后，血红蛋白已恢复正常，但血压仍不稳定者可应用血管活性药物如多巴胺100-200mg/L静脉滴注。山茛若碱(654-2)具有扩张微血管、解除血管痉挛的作用，可酌情应用。也可同时用地塞米松l0~20mg静脉滴注。


传染病学 100第二章病毒性传染病 （三）少尿期治疗原则为＂稳、促、导、透＂，即稳定机体内环境、促进利尿、导泻和透析治疗。1.稳定内环境由于部分患者少尿期与休克期重叠，因此少尿早期需与休克所致肾前性少尿相鉴别，若尿比重＞l.20，尿钠<40mmo]/L，尿尿素氮与血尿素氮之比＞10:I，应考虑肾前性少尿。可输注电解质溶液500-lOOOml，并观察尿矗是否增加，亦可用20％甘露醇100-125ml静脉注射，观察3小时，若尿量不超过100ml，则为肾实质损害所致少尿，此时宜严格控制输入扭。每天补液量为前一天尿量和呕吐量再加500-700ml。纠正酸中毒应根据C02CP检测结果，用5％碳酸氢钠溶液纠正。减少蛋白分解，控制氮质血症，可给予高碳水化合物、高维生素和低蛋白饮食，不能进食者每天输入葡萄糖200-300g。必要时可加入适量胰岛素。


传染病学 100第二章病毒性传染病 2.促进利尿本病少尿原因之一是肾间质水肿压迫肾小管，因此少尿初期可应用20％甘露醇125ml静脉注射，以减轻肾间质水肿，用后若利尿效果明显者可重复应用1次，若效果不明显，应停止应用。常用利尿药物为吠塞米（速尿），可从小拢开始，逐步加大剂乱至100-300mg/次，静脉注射。效果不明显时尚可适当加大剂量，4～6小时重复一次。亦可应用血管扩张剂如酚妥拉明10mg或山茛若碱lO~20mg静脉滴注，每天2~3次。


传染病学 100第二章病毒性传染病 3透析疗法可应用血液透析、持续性肾脏替代治疗(co ntinuous renal replacement therap y, CRRT)或腹膜透析。透析疗法的适应证：少尿持续4天以上或无尿24小时以上，或出现下列情况者：心明显氮质血症，血BUN>28.56mmo]/L，有严重尿毒症表现者；＠高分解状态，每天BUN升高＞7.14mmo]/L;＠血钾＞6mmo]/L,EKG有高耸T波的高钾表现；＠高血容扭综合征经保守治疗无效，彸'.;，伴肺水肿、脑水肿及肠道大出血者，可与药物治疗同时进行。由千本病水肿主要由千血管损伤，血浆外渗所致，与慢性肾炎肾功能不全所致水肿机制不同。若在透析治疗中进行超滤，应注意超滤总量与超滤速度不宜过大过快，以免在透析过程中发生低血压。对千血压或血流动力学不稳定、心力衰竭或呼吸衰竭等不宜搬动的重危患者，CRRT应为首选。为避免和减少因透析时血液肝素化导致的出血，应尽批选用无肝素透析或应用小分子揽肝素。4导泻为预防高血容量综合征和高血钾，可以进行导泻。但必须是无消化道出血者。常用甘露醇25g，亦可用50％硫酸镁40ml或大黄10~30g煎水，每天2~3次口服。（四）多尿期治疗原则：移行期和多尿早期的治疗同少尿期，多尿后期主要是维持水和电解质平衡，防治继发感染。1维持水与电解质平衡给予半流质和含钾食物，水分补充以口服为主，不能进食者可以静脉注射。2防治继发感染由于免疫功能下降，易发生呼吸道和泌尿系感染，若发生感染应及时诊断和治疗，忌用对肾脏有毒性作用的抗生素。（五）恢复期治疗原则为补充营养，逐步恢复工作，出院后应休息1~2个月，定期复查肾功能、血压和垂体功能，如有异常应及时治疗。（六）并发症治疗管和利尿药物，还可进行导泻或透析治疗。5自发性肾破裂进行千术缝合。【预防l(—)疫情监测由千新疫区不断扩大，因此应做好鼠密度、鼠带病毒率、易感人群监测工作。（二）防鼠灭鼠应用药物、机械等方法灭鼠，一般认为灭鼠后11型病毒的发病率能较好地控制和下降。（三）作好食品卫生和个人卫生防止鼠类排泄物污染食品，不用手接触鼠类及其排泄物，动物实验时要防止被实验鼠咬伤。（四）疫苗注射目前我国研制的沙鼠肾细胞灭活疫苗(I型），金地鼠肾细胞灭活疫苗(II型）和乳鼠脑纯化汉滩病毒灭活疫苗(I型），这些单价疫苗已在流行区使用，88%~94％能产生中和抗体，但持续3~6个月后明显下降，1年后需加强注射。有发热、严重疾病和过敏者禁用。近年研制的由沙鼠肾原代细胞、金地鼠肾细胞和Vero-E6细胞制备的纯化精制双价（含I型和II型）也在应用中，不仅副作用轻，且仅需注射2针即可取得良好的保护效果。其他的新型疫苗如减毒活疫苗、重组瘦苗疫苗(VACV)、基因工程疫苗和DNA疗苗等国内外正在研究中。


传染病学 100第二章病毒性传染病  （龚国忠）102第二章病毒性传朵病 流行性乙型脑炎(epidemi c encephalitis B)简称乙脑，又称日本脑炎(Japanese encephalitis)，是由乙型脑炎病毒(Japanese encephalitis virus, JEV)引起的以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病。本病经蚊传播，常流行于夏秋季，主要分布千亚洲。临床上以高热、意识障碍、抽描、病理反射及脑膜刺激征为特征，病死率高，部分病例可留有严重后遗症。 ［临床表现］潜伏期为4~21天，一般为10~14天。(—)典型的临床表现可分为四期。 1初期病初的1~3天，相当千病毒血症期。起病急，一般无明显前驱症状，体溫在1~2天内上升至39~40"C，伴有精神萎靡、嗜睡、食欲缺乏，大儿童可诉有头痛，婴幼儿可出现腹泻，体温持续不退，此时神经系统症状及体征常不明显而误为上呼吸道感染，少数患者出现神志淡漠，激惹或颈项强直。2极期病程的第4~10天，除初期症状加重外，突出表现为脑实质受损的症状。


传染病学 ［临床表现］潜伏期为4~21天，一般为10~14天。(—)典型的临床表现可分为四期。 (1)高热：体温常高达40°C，一般待续7~10天，重型者可达3周以上。发热越高，热程越长，病情越重。104第二章病毒性传染病(2)意识障碍：表现为嗜睡、澹妄、昏迷、定向力障碍等。神志不清最早可见千病程第1~2天，但多发生于第3~8天，通常持续1周左右，重型者可长达1个月以上。昏迷的深浅、持续时间的长短与病情的严重程度和预后成正相关。(3)惊厥或抽擂：发生率为40%-60%，是病情严重的表现，主要系高热、脑实质炎症及脑水肿所致。表现为先出现面部、眼肌、口唇的小抽揣，随后肢体抽播、强直性痉挛，可发生千单肢、双肢或四肢，重型者可发生全身强直性抽擂，历时数分钟至数十分钟不等，均伴有意识障碍。长时间或频繁抽擂，可导致发组、脑缺氧和脑水肿，甚至呼吸暂停。


传染病学 ［临床表现］潜伏期为4~21天，一般为10~14天。(—)典型的临床表现可分为四期。 (4)呼吸衰竭：主要为中枢性呼吸衰竭，多见于重型患者，由千脑实质炎症、缺氧、脑水肿、颅内高压、脑加和低血钠脑病等所致，其中以脑实质病变，尤其是延髓呼吸中枢病变为主要原因。表现为呼吸节律不规则及幅度不均，如呼吸表浅、双吸气、叹息样呼吸、潮式呼吸、抽泣样呼吸等，最后呼吸停止。此外，因脊髓病变导致呼吸肌瘫痪可发生周围性呼吸衰竭。脑庙患者除前述呼吸异常外，尚有其他的临床表现。小脑幕切迹茄（颖叶知）表现为患侧瞳孔先变小，随病情进展而逐渐散大，患侧上眼脸下垂、眼球外斜，病变对侧肢体的肌力减弱或麻痹，病理征阳性；由于脑干受压，可出现生命体征异常。而枕骨大孔茄（小脑扁桃体庙）的生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚。因脑干缺氧，瞳孔可忽大忽小，由于位于延髓的呼吸中枢受损严重，患者早期可突发呼吸骤停而死亡。高热抽搞和呼吸衰竭是乙脑极期的严重表现，三者互相影响，呼吸衰竭为引起死亡的主要原因。


传染病学 ［临床表现］潜伏期为4~21天，一般为10~14天。(—)典型的临床表现可分为四期。 (5)其他神经系统症状和体征：多在病程10天内出现，第2周后就很少出现新的神经系统表现。常有浅反射消失或减弱，深反射先亢进后消失，病理征阳性。还可出现脑膜刺激征，但婴幼儿多无脑膜刺激征而有前因隆起。由千自主神经受累，深昏迷者可有膀胱和直肠麻痹，表现为大小便失禁或尿湘留。昏迷患者尚可有肢体强直性瘫痪，偏瘫较单瘫多见，或者全瘫，伴有肌张力增高。(6)循环衰竭：少见，常与呼吸衰竭同时出现，表现为血压下降、脉搏细速、休克和胃肠道出血。产生原因多为心功能不全有效循环血量减少、消化道失血、脑水肿和脑茹等。3.恢复期患者体温逐渐下降，神经系统症状和体征日趋好转，一般患者于2周左右可完全恢复，但重型患者需1~6个月才能逐渐恢复。此阶段的表现可有持续性低热、多汗、失眠、痴呆、失语、流涎、吞咽困难、颜面瘫痪、肢体强直性瘫痪或不自主运动，以及癫病样发作等。经积极治疗大多数患者能恢复，如半年后上述症状仍不能恢复，称为后遗症。


传染病学 ［临床表现］潜伏期为4~21天，一般为10~14天。(—)典型的临床表现可分为四期。 4后遗症期5%-20%的重型乙脑患者留有后遗症，主要有失语、肢体瘫痪、意识障碍、精神失常及痴呆等，经积极治疗后可有不同程度的恢复。癫病后遗症有时可持续终身。 （二）临床分型 1轻型体温在39"C以下，神志清楚，可有轻度嗜睡，无抽搞，头痛及呕吐不严重，脑膜刺激征不明显。约1周左右可恢复。2.普通型体温在39~40"C之间，有意识障碍如昏睡或浅昏迷，头痛、呕吐、脑膜刺激征明显，偶有抽擂，病理征可阳性。病程约7~14天，多无恢复期症状。3.重型体温持续在40°C以上，昏迷，反复或持续抽擂，瞳孔缩小，浅反射消失，深反射先亢进后消失，病理征阳性，常有神经系统定位症状和体征，可有肢体瘫痪和呼吸衰竭。病程多在2周以上，常有恢复期症状，部分患者留有不同程度后遗症。


传染病学 （二）临床分型 4极重型（暴发型）起病急骤，体温千l~2天内升至40"C以上，反复或持续性强烈抽播，伴深度昏迷，迅速出现中枢性呼吸衰竭及脑茄，病死率高，多在极期中死亡，幸存者常留有严重后遗症。流行期间以轻型和普通型患者多见。【实验室及其他检查］(—)血象白细胞总数增高，一般在(10-20)X109/L，个别甚至更高，中性粒细胞在80％以上，部分患者血象始终正常。 （二）脑沓液 压力增高，外观无色透明或微混，白细胞数多在(50-500)xl06/L，少数可＞1000xl06/L。早期以中性粒细胞为主，随后则淋巴细胞增多。脑脊液中白细胞数不反映病清严重程度。免疫功能严重受损者（如HIV/AIDS、应用皮质激素、应用免疫抑制剂、淋巴网状细胞恶性疾病、接受化疗等的患者），白细胞数可始终不升高。蛋白轻度增高，糖正常或偏高，氯化物基本正常。部分病例在病初脑脊液检查正常，故如有疑诊，可在过后重复脑脊液检查。


传染病学 （三）血清学检查 1.检测特异性抗体人感染溶组织内阿米巴后可产生多种抗体，即使肠阿米巴已治愈，阿米巴原虫已从体内消失，抗体还可在血清中存在相当长的一段时间，故阳性结果反映既往或现在感染。常用酶联免疫吸附试验(ELISA)、间接血凝试验(IHA)、间接荧光抗体试验(IITA)等。血清学检查IgG抗体阴性者，一般可排除本病。特异性lgM抗体阳性提示近期或现症感染，阴性者不排除本病。


传染病学 （三）血清学检查 2检测特异性抗原单克隆抗体、多克隆杭体检测患者粪便溶组织内阿米巴滋养体抗原灵敏度高、特异性强，检测阳性可作明确诊断的依据。（四）分子生物学检查DNA探针杂交技术、聚合酶链反应(PCR)可应用于检测或鉴定患者粪便、脓液或血液中溶组织内阿米巴滋养体DNA，也是特异和灵敏的诊断方法。（五）结肠镜检查必要时做结肠镜检查，可见肠壁大小不等散在性溃疡，中心区有渗出，边缘整齐，周边围有一圈红晕，溃疡间黏膜正常，取溃疡边缘部分涂片及活检可查到滋养体。［并发症和后遗症】(—)肠道并发症1肠出血肠黏膜溃疡侵袭肠壁血管引起不同程度肠出血。小址出血多由于浅表溃疡渗血所致，可有血便。大械出血因溃疡达黏膜下层，侵袭大血管，或由肉芽肿破坏所致。大谜出血虽少见，但一日发生，病情危急，常因出血而致休克。5.直肠－肛周喽管溶组织内阿米巴滋养体自直肠侵入，形成直肠－肛周喽管，也可为直肠－阴道痰管，管口常有粪臭味的脓液流出。若只做手术不作病原治疗，常复发。


传染病学 ［并发症】 约10％的乙脑患者发生不同并发症，其中以支气管肺炎最常见，多因患者昏迷呼吸道分泌物难以排出或因机械通气发生呼吸机相关肺炎。其次因支气管分泌物堵塞发生肺不张，败血症、尿路感染、压疮等也可发生，重型患者可因应激性胃黏膜病变致上消化道大出血。 【诊断】（一）流行病学资料 严格的季节性（夏秋季），10岁以下儿童多见，但近年来成入病例有增加趋势。 （二）临床特点 起病急，高热、头痛、呕吐，意识陇碍，抽描，病理反射及脑膜刺激征阳性等。 ［鉴别诊断］(—)中毒性菌痢 乙脑与中毒性菌痢均多见于夏秋季，且10岁以下儿童的发病率高，故需特别鉴别。后者起病较乙脑更急，常于发病24小时内出现高热、抽擂、昏迷和感染性休克，一般无脑膜刺激征，脑脊液多正常。做肛拭或生理盐水灌肠镜检粪便，可见大量脓、白细胞。卢ofi化脓性脑膜炎的中枢神经系统表现与乙脑相似，但多以脑膜炎的表现为主，脑实质病变的表现不突出，脑脊液呈细菌性脑膜炎改变，涂片和培养可找到细菌。其中流脑多见于冬春季，大多有皮肤、黏膜淤点，其他细菌所致者多有原发病灶。


传染病学 （三）结核性脑膜炎 无季节性。常有结核病史，起病较缓，病程长，脑膜刺激征较明显，而脑实质病变表现较轻。脑脊液蛋白明显增高，氯化物明显下降，糖降低，其薄膜涂片或培养可检出结核分枝杆菌。必要时可行X线胸片和眼底检查以发现结核病灶。 （四）其他病毒性脑炎 可由单纯疤疹病毒、肠道病毒、腮腺炎病毒等引起，临床表现相似，确诊有赖于血清学检查和病毒分离。森林脑炎与流行性乙型脑炎表现相似，应注意鉴别。乙脑与常见中枢神经系统感染性疾病的鉴别要点总结千表2-3。


传染病学 流行临床脑脊液(CSF)检查病种 病史表现压力外观WBC蛋白质糖氯化物病原体流脑冬春季皮肤淤点淤f f f脓样＞数千或f f L L L脑膜炎双斑上万球菌其他化脑无季节原原发病灶T T T脓样似流脑r r L L l其他化脓发病细菌结脑无季节结缓起，结核f f微混，有菏数十或数f f L j i i结核分枝核史中毒症状膜百杆菌乙脑夏秋季脑实质损害r清亮或微似结脑f正常正常特异性混IgM+【预后】轻型和普通型大多可顺利恢复，重型和暴发型患者的病死率可高达20％以上，主要为中枢性呼吸衰竭所致，存活者可留有不同程度的后遗症。［治疗l目前尚无特效的抗病毒治疗药物，早期可试用利巴韦林、干扰素等。应采取积极的对症和支持治疗，维持体内水和电解质的平衡，密切观察病情变化，重点处理好高热、抽描、控制脑水肿和呼吸衰竭等危重症状，降低病死率和减少后遗症的发生。(—)一般治疗患者应隔离于有防蚊和降温设施的病房，室温控制在30"C以下。注意口腔和皮肤清洁，昏迷患者应定时翻身、侧卧、拍背、吸痰，以防止肺部感染和压疮的发生。昏迷、抽搞患者应设栏以防坠床。重型患者应静脉输液，但不宜过多，以免加重脑水肿。一般成人每天补液1500-2000ml，儿童每天50-80ml/kg，并酌情补充钾盐，纠正酸中毒。昏迷者可采用鼻饲。


传染病学 流行临床脑脊液(CSF)检查病种  （三）恢复期及后遗症治疗 应加强护理，防止压疮和继发感染的发生；进行语言智力吞咽和肢体的功能锻炼，还可结合理疗、针炎推拿按摩、高压氧、中药等治疗。［预防】乙脑的预防应采取以防蚊、灭蚊及预防接种为主的综合措施。（一）控制传染源及时隔离和治疗患者，患者隔离至体温正常。但主要的传染源是家畜，尤其是未经过流行季节的幼猪，故应搞好饲养场所的环境卫生，人畜居地分开；近年来应用疫苗免疫幼猪，以减少猪群的病毒血症，从而控制人群中乙脑的流行。


传染病学 108第二章病毒性传染病（三）保护易感入群 预防接种是保护易感人群的根本措施。我国已经有十几个省、直辖市将乙脑疫苗纳入了计划免疫。目前我国使用的是地鼠肾细胞灭活和减毒活疫苗，保护率可达60%-90%。接种对象为10岁以下的儿童和从非流行区进入流行区的人员，一般接种2次，间隔7~10天，第2年加强注射1次，连续3次加强后不必再注射，可获得较持久的免疫力。疫苗接种应在流行前1个月完成。接种时应注意不能与伤寒三联菌苗同时注射，以免引起过敏反应；有中枢神经系统疾病和慢性乙醇中毒者禁用。我国目前大规模生产的减毒活疫苗价格低廉，不良反应少，抗体产生率高。近年来一些新型疫苗如基因工程亚单位疫苗、合成肤疫苗以及核酸疫苗等尚在研究当中。


传染病学 （龚国忠）第九节登革热 登革热(dengu e fever, DEN)是由登革病毒(Dengue virus)引起的由伊蚊传播的急性传染病。临床特点为突起发热，全身肌肉、骨、关节痛，极度疲乏，皮疹，淋巴结肿大及白细胞减少。重症登革热(dengue hemonhagi c fever, DHF)是登革热的一种严重类型。起病类似典型登革热，发热2~5天后病情突然加重，多器官大量出血和休克，血液浓缩，血小板减少，白细胞增多，肝大。多见于儿童，病死登革热主要在热带和亚热带地区流行，多在城市和半城市地区，其发病率近几十年在全球大幅度上升。占世界人口40％以上的约25亿人面临患病危险。据WHO估计，每年世界上可能有5000万至1亿登革热感染病例。20世纪70年代，仅有9个登革热流行较重的国家，而目前登革热已经分布在非洲、美洲、东地中海地区、东南亚和西太平洋地区等区域，流行国家已经超过100个，美洲、东南亚和西太区是发生最严重的地区。2008年，美洲、东南亚和西太平洋区域有120多万病例，2010年为230多万。近来，报告病例数持续增长。随着疾病向新的地方荽延，不仅病例数量出现上升，而且还发生暴发性疫情。现在欧洲存有可能出现登革热疫情的威胁，2010年法国和克罗地亚首次报告出现了登革热地方传播情况。另有三个欧洲国家发现了输入性病例。2012年，在葡萄牙马德拉岛发生的疫情造成2000多人患病。除了葡萄牙之外，还在欧洲其他10个国家发现了输入性病例。2013年，仅美洲就报告了235万登革热病例，其中37687属于重症登革热。2013年，在美国佛罗里达和中国云南出现了病例。2014年，发病趋势表明：库克群岛、马来西亚、斐济和瓦努阿图的病例数会有上升，3型登革热(DEN-3)在经历了十多年下降之后会对太平洋岛国带来影响。最近一次世界范圃内的大流行发生在2016年。


传染病学 （龚国忠）第九节登革热 我国首次经病原学证实的登革热流行发生千1978年的广东省佛山市。我国广东省、台湾省、香港特别行政区、澳门特别行政区是登革热流行区，随着气候变暖和交通便利，近年发现病例的省区有向北扩展的趋势。2014年广东全年报告病例超过4万例，预示我国登革热的防治工作仍面临着巨大挑战。近年来，我国登革热主要发生在广东省、云南省、福建省、广西壮族自治区、浙江省等。已知的4个血清型登革病毒均已在我国发现。


传染病学 （龚国忠）第九节登革热 重症登革热1950年在泰国首先发现，以后在东南亚、太平洋岛屿及加勒比海地区相继发生本病流行。［病原学】登革病毒归为黄病毒科中的黄病毒属(Flavivirus)。病毒颗粒呈哑铃状、棒状或球形，直径40~50nm。基因组为单股正链RNA，长约11kb，编码3个结构蛋白和7个非结构蛋白，基因组与核心蛋白一起装配成20面对称体的核衣壳。外层为脂蛋白组成的包膜，包膜含有型和群特异性抗原。根据抗原性的差异，登革病毒可分为4个血清型(DEN-1、DEN-2、DEN-3和DEN-4)。各型之间及与乙型脑炎彸杠一病毒之间有部分交叉免疫反应。4型登革热病毒均可引起重症登革热而以第2型最常见。1985年在我国海南省出现的重症登革热也是由第2型登革病毒引起的。登革病毒在伊蚊胸肌细胞、猴肾细胞及新生小白鼠脑中生长良好，病毒在细胞质中增殖，可产生恒定的细胞病变。目前最常用C6/36细胞株来分离登革病毒。登革病毒不耐热，60宽30分钟或100°C2分钟即可灭活，但耐低温，在人血清中保存于－20屯可存活5年，－70屯存活8年以上。登革病毒对酸、洗涤剂、乙酪、紫外线、0.65％甲醒溶液（福尔马林）敏感。


传染病学 ［发病机制与病理】(—)登革热 登革病毒经伊蚊叮咬进入人体，在毛细血管内皮细胞和单核－巨噬细胞系统增殖后进入血液循环，形成第一次病毒血症。然后再定位于单核－巨噬细胞系统和淋巴组织中复制，再次释入血流形成第二次病毒血症，引起临床症状。机体产生的抗登革病毒抗体与登革病毒形成免疫复合物，激活补体系统，导致血管通透性增加；同时抑制骨髓中白细胞和血小板系统，导致白细胞、血小板减少和出血倾向。病理改变表现为：肝、肾、心和脑的退行性变，心内膜、心包、胸膜、腹膜、胃肠黏膜、肌肉、皮肤及中枢神经系统不同程度的出血，皮疹活检见小血管内皮细胞肿胀、血管周围水肿及单核细胞浸润，淤斑中有广泛血管外溢血。脑型患者可见蛛网膜下隙和脑实质灶性出血，脑水肿及脑软化。重症患者可有肝小叶中央灶性坏死及淤胆，小叶性肺炎，肺小脓肿形成等。


传染病学 110第二章病毒性传染病（二）重症登革热 发病机制尚未完全明了。机体感染登革病毒后可产生特异性抗体，婴儿则可通过胎盘获得抗体，这些抗体具有弱的中和作用和强的促进作用，故称为促进性抗体。它可促进登革病毒与单核细胞或巨噬细胞表面的Fe受体结合，使这些细胞释放活性因子，导致血管通透性增加，血浆蛋白从微血管中渗出，引起血液浓缩和休克。凝血系统被激活则可引起DIC，加重休克，并与血小板减少一起导致各系统的出血。病理变化主要是全身毛细血管内皮损伤，导致出血和血浆蛋白渗出。微血管周围出血、水肿及淋巴细胞浸润，单核－巨噬细胞系统增生。 (—)登革热 1.急性发热期一般持续2~7天。成入病例通常起病急骤，畏寒、高热，24小时内体温可达40"C，持续5~7天后骤退至正常。部分病例发热3~5天后体温降至正常，1天后再度上升，称为双峰或马鞍热(saddle feve1)。发热时伴头痛，眼球后痛，骨、肌肉及关节痛，极度乏力，可有恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘等胃肠道症状。脉搏早期加速，后期可有相对缓脉。早期体征有颜面潮红，结膜充血及浅表淋巴结肿大。恢复期常因显著衰弱需数周后才能恢复健康。儿童病例起病较慢，体温较低，毒血症较轻，恢复较快。


传染病学 (—)登革热 病程第3~6天在颜面四肢出现充血性皮疹或点状出血疹。典型皮疹为见千四肢的针尖样出血点及“皮岛＂样表现等。可出现不同程度的出血现象，如皮下出血、注射部位淤点淤斑、牙限出血、鼻出血及束臂试验阳性等。皮疹分布千全身、四肢、躯干或头面部，多有痒感，大部分不脱屑，持续3~4天消退。


传染病学 (—)登革热 2极期部分患者高热持续不缓解，或退热后病情加重，可因毛细血管通透性增加导致明显的血浆渗淜，严重者可发生休克及其他重要脏器损伤等。极期通常出现在疾病的第3~8天。出现腹部剧痛、持续呕吐等重症预警指征往往提示极期的开始。在血浆渗漏发生前，患者常常表现为进行性白细胞减少以及血小板计数迅速降低。不同患者血浆渗淜的程度差别很大，如球结膜水肿、心包积液、胸腔积液和腹水等。血细胞比容(HCT)升高的幅度常常反映血浆渗淜的严重程度。如果血浆渗漏造成血浆容量严重缺乏，患者可发生休克。长时间休克患者可发生代谢性酸中毒、多器官功能障碍和弥散性血管内凝血。少数患者没有明显的血浆渗漏表现，但仍可出现严重出血如皮下血肿、消化道大出血、阴道大出血、颅内出血、咯血、肉眼血尿等；患者还可出现脑炎或脑病表现（如剧烈头痛、嗜睡、烦躁、澹妄、抽描、昏迷、颈强直等），ARDS、急性心肌炎，急性肝衰竭，急性肾衰竭等。


传染病学 (—)登革热 3.恢复期极期后的2~3天，患者病情好转，胃肠道症状减轻，进入恢复期。部分患者可见针尖样出血点，下肢多见，可有皮肤痛痒。白细胞计数开始上升，血小板计数逐渐恢复。（二）重症登革热潜伏期同登革热，临床上可分为较轻的无休克的重症登革热及较重的登革休克综合征(dengue shock syndrome, DSS)两型。前驱期2~5天，具有典型登革热临床表现。在发热过程中或热退后，病情突然加重，表现为皮肤变冷、脉速，昏睡或烦躁，出汗，淤斑，消化道或其他器官出血，肝大，束臂试验阳性。部分病例脉压进行性下降，如不治疗，即进入休克，可于4~6小时内死亡。仅有出血者为重症登革热，同时有休克者为登革休克综合征。 ［并发症］ 较常见的并发症是中毒性肝炎，支气管肺炎，心肌炎，脑膜脑炎，消化道出血和急性肾衰竭等。 【诊断］ 凡是具有发热、皮疹、白细胞和血小板减少等表现的病例均应考虑此病的可能。 (—)个人史在登革热流行区的居住史或近期旅游史，尤其是夏秋雨季。（二）临床特征 起病急高热、全身疼痛、明显乏力、皮疹、出血、淋巴结肿大束臂试验阳性。


传染病学 2尿常规可见少揽蛋白、红细胞等，可有管型出现。 3血生化检查超过半数的患者转氨酶、乳酸脱氢酶升高，部分患者心肌酶、尿素氮和肌酐升高等。丙氨酸氨基转氨酶(ALT)和天冬氨酸氨基转氨酶(AST)呈轻中度升高，少数患者总胆红素升高，血清白蛋白降低。部分患者可出现低钾血症等电解质紊乱；出凝血功能检查可见纤维蛋白原减少，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间延长，重症病例的凝血因子1I、V、VII、IX和X减少。4血清学检测可采集急性期及恢复期血液标本送检。初次感染患者，发病后3~5天可检出lgM抗体，发病2周后达到高峰，可维持2~3个月；发病1周后可检出IgG抗体，IgG抗体可维持数年甚至终生；发病l周内，在患者血清中检出高水平特异性lgG抗体提示二次感染，也可结合捕获法检测的lgM/IgG抗体比值进行综合判断。5病原学检测急性期可应用登革热病毒核酸检测进行早期诊断，有条件的可进行病毒分离。


传染病学 2尿常规可见少揽蛋白、红细胞等，可有管型出现。 (l)反转录聚合酶链反应(RT-PCR)：检测急性期血清，其敏感性高于病毒分离，可用于早期快速诊断及血清型鉴定。(2)病毒分离：将急性期患者血清接种于乳鼠脑内或C6/36细胞系可分离病毒。以C6136细胞系常用，其分离阳性率为20%-65%。6影像学检查CT或胸片可发现一侧或双侧胸腔积液，部分患者有间质性肺炎表现。B超可见肝脾肿大，重症患者还可表现胆袋壁一过性增厚，并出现心包、腹腔和盆腔积液表现。CT和磁共振可发现脑水肿、颅内出血、皮下组织渗出等。 ［鉴别诊断】 朊粒感染本质上均为中枢神经系统的进行性退行性疾病，具有相似又独特的临床表现（见临床表现）。病理学检查及通过免疫组化或分子生物学技术证实患者脑组织中PrPsc的存在，则能确诊朊粒病。朊粒感染应注意与其他神经系统疾病，如：阿尔茨海默病、多发性硬化等相鉴别，其鉴别要点在千脑组织是否存在海绵状改变和PrP勹［预后】


传染病学 第十节传染性单核细胞增多症 传染性单核细胞增多症(infecti ous mononucleosis, IM)是主要由EB病毒(Epstein-Barr virus, EBV)原发感染所致的急性传染病。典型临床三联症为发热、咽峡炎和淋巴结肿大，可合并肝脾肿大，外周淋巴细胞及异型淋巴细胞比例增高。病程常呈自限性。多数预后良好。［病原学】EBV是疤疹病毒科嗜淋巴细胞病毒属的成员，基因组为DNA。1964年Epstein和Ban等首先从非洲儿童恶性伯基特淋巴瘤(Burkitt l y mphoma)组织体外培养的淋巴瘤细胞系中发现，1968年确定为本病的病原体。EBV结构与疤疹病毒相似，完整的病毒颗粒由类核、膜壳、壳微粒、包膜所组成，电镜下呈球形，直径150-180nm，病毒核酸为170k b的双链DNA，主要侵犯B细胞。EBV生长要求极为特殊，仅在非洲淋巴瘤细胞、传染性单核细胞增多症患者血液、白血病细胞和健康人脑细胞等培养中繁殖，因此病毒分离困难。


传染病学 第十节传染性单核细胞增多症 EBV基因组编码5个抗原蛋白：衣壳抗原(viral capsid antigen, VCA)、早期抗原(e扣ly antigen, EA)、膜抗原(membrane antigen, MA)、EBV核抗原(EBY nuclear antigen, EBNA)和淋巴细胞检出的膜抗原(lymphoc y te detected membrane antigen, LYDMA)。VCA可产生lgM和lgG抗体，lgM抗体在早期出现，持续l~2个月，提示新近感染，lgG出现稍迟，可持续数年，不能区别既往或新近感染。EA是EBV进入增殖周期初期时形成的抗原，其lgG抗体于发病后3~4周达高峰，持续3~6个月，是新近感染或EBV活跃增殖的标志。EBNA、LYDMA和MA的lgG抗体均于发病后3~4周出现，持续终身，是既往感染的标志。 【流行病学］ 本病主要流行于亚洲太平洋地区，尤以东南亚多见。在我国，本病流行区包括广东、福建、广西、江西、湖南、云南、四川、贵州、西藏、安徽、陕西、江苏、浙江、山东、台湾和海南等省、自治区，以东南沿海地区为多发。


传染病学 (—)传染源 主要传染源为患者和带菌者。患者发病期一般可连续排菌5天，也有2周以上者。其吐泻物中可有大揽霍乱弧菌，可达lO7~109个／ml。值得重视是，霍乱的轻型患者和隐性感染者因诊断较困难得不到及时隔离和治疗，对疾病的传播有重要作用。 ［发病机制与病理］ 感染性休克的发病机制复杂，其发生、发展是多种因素相互作用、互为因果的综合结果。20世纪60年代提出的微循环障碍学说，为明确休克的发病机制奠定了基础。目前的研究已深入到细胞和分子水平，为进一步阐明感染性休克的发病机制提供了可能。 ［临床表现］潜伏期：儿童9~11天，成人通常为4~7周。 起病急缓不一，症状呈多样性，约40％有全身不适、头痛、畏寒、鼻塞、食欲缺乏、恶心、呕吐、轻度腹泻等前驱症状。本病病程2~3周，少数可延至数月。 发病期典型表现有： 1发热除极轻型病例外，均有发热，体温38.5-40.0"C不等，无固定热型，部分患者伴畏寒、寒战，热程不一，数天至数周，也有长达2~4个月者，热渐退或骤退，多伴有出汗。病程早期可有相对缓脉。


传染病学 发病期典型表现有： 2.淋巴结肿大70％患者有明显淋巴结肿大，在病程第1周内即可出现，浅表淋巴结普遍受累，直径1~4cm，中等硬度，无粘连及明显压痛。以颈部淋巴结最为常见，腋下、腹股沟次之，纵隔、肠系膜淋巴结偶尔亦可累及。肠系膜淋巴结受累可引起腹痛等症状，常在热退后数周消退。3.咽峡炎半数以上患者有咽痛及咽峡炎症状，患者咽部扁桃体、悬雍垂充血肿胀，少数扁桃体上有溃疡，被覆较厚的奶油色分泌物，在24~36小时融合或消失，一般不侵及咽部黏膜（图2-3)。咽和鼻图2-3扁桃体、悬雍垂充血肿胀，黏膜充血及水肿，严重的咽部水肿可引起吞咽困难扁桃体上被覆分泌物及气道阻塞。


传染病学 发病期典型表现有： 4肝、脾大大约10％病例肝大，多在肋下2cm以内，ALT升高者可达2/3，部分患者有黄疽，半数患者有轻度脾大，有疼痛及压痛，偶可发生脾破裂。5皮疹约10％的病例出现皮疹，呈多形性，有斑丘疹、猩红热样皮疹、结节性红斑、荨麻疹等，偶呈出血性。多见于躯干部，常在起病后l~2周内出现，3～7天消退，无色素沉着及脱屑。6其他患者可出现神经症状，表现为急性无菌性脑膜炎、脑膜脑炎、脑干脑炎、周围神经炎等，临床上可出现相应的症状。偶见心包炎、心肌炎、肾炎或肺炎。【实验室检查】(—)血象血象改变是本病的特征之一。早期白细胞总数可正常或偏低，以后逐渐升高，一般为(IO-20)x109/L，亦有高达(30-so)X109/L者，异型淋巴细胞增多可达10%-30%（图2-4)。异型淋巴细胞超过10％或其绝对数超过1.0x l09/L，具有诊断价值。异型淋巴细胞多在病后数天出现，通常持续2周。其他病毒性疾病也可出现异常淋巴细胞，但百分比一般低千10%。


传染病学 （二）血清学检查1. EB病毒抗体测定EBV感染的血清学 反应复杂多样。原发性EBV感染过程中首先产生针对衣壳抗原的抗体lgM和IgG（抗CA-lgM/lgG)；随后，抗早期抗原(EA)抗体出现，IgG抗体于发病后3~4周达高峰，持续3~6个月，是新近感染或EBV活跃增殖的标志。在恢复期，抗核抗原(NA)抗体产生。抗CA-IgG和抗NA lgG可持续终身。抗CA-lgM阳性是原发EB病毒感染的诊断依据。但有的病例抗CA-lgM产生延迟，甚至持续缺失或长时间存在，给诊断造成一定困难。机体在受到病原体入侵时首先产图2-4血涂片可见异型淋巴细胞(HE染色）生低亲和力抗体，随着感染的持续，抗体亲和力升高。因此低亲和力抗体的检出提示原发性急性感染。有研究显示90％以上的原发性急性EBV感染患者在临床症状出现10天内可检测到抗CA-IgG的低亲和力抗体，因此结合抗CA-lgG抗体为低亲和力抗体和抗NA-IgG阴性，可增加诊断的敏感性和特异性。


传染病学 （二）血清学检查1. EB病毒抗体测定EBV感染的血清学 2.嗜异性凝集试验患者血清中常含有属千lgM嗜异性抗体，可和绵羊或马红细胞凝集。该抗体在病程第1~2周出现，持续约6个月。检测效价高于l:64有诊断意义，若逐周测定效价上升4倍以上则意义更大。本病的嗜异凝集素可被牛红细胞吸附而不被豚鼠肾细胞吸附，而正常人及其他疾病时血中嗜异凝集素则均可被牛细胞和豚鼠肾细胞吸附，可做吸附试验以鉴别。在青少年原发性EBV感染中其阳性率可达80%-90%，小于5岁的儿童嗜异性抗体水平不高，试验多为阴性。 （三）病毒核酸检查 real-time PCR检测标本中的EBY DNA有较高的敏感性和特异性。患者外周血中EBY DNA载量在2周内达到峰值，随后很快下降，病程3周左右后消失。EBY DNA阳性提示机体存在活动性EBV感染，但不能判断是原发感染还是既往感染再激活。 ［并发症l 肺炎、心肌炎、中耳炎及腮腺炎，可并发感染性精神病及指、趾端坏疽，现已少见。


传染病学 ［诊断l 主要依据临床表现、特异血象、EBV抗体、EBV核酸检测进行诊断，嗜异性凝集试验也是诊断方法之一。有局部流行时，流行病学资料有重要参考价值。【鉴别诊断】注意与巨细胞病毒(CMV)、腺病毒、甲型肝炎病毒、风疹病毒等所致的单核细胞增多相区别。其中以CMV所致者最常见，免疫抑制治疗患者中更需鉴别。本病也需与急性淋巴细胞性白血病相鉴别，骨髓细胞学检查有确诊价值。儿童中本病尚需与急性感染性淋巴细胞增多症鉴别，后者多见千幼儿，大多有上呼吸道症状，淋巴结肿大及脾大少见。 【预后】 感染性休克的预后取决千下列因素：心对治疗反应：治疗后患者神志转清醒、四肢温暖、发组消失、尿量增多、血压回升、脉压增大则预后良好；＠感染的控制是否及时；＠休克伴有严重酸中毒，并发DIC、心肺功能衰竭者预后差；＠有严重原发疾病，如臼血病、淋巴瘤或其他恶性肿瘤者休克多难以逆转；＠合并其他疾病，如合并糖尿病、肝硬化、心脏病等预后较差。


传染病学 （赵英仁） 巨细胞病毒(Cytomegalovirus, CMV)属千疮疹病毒科，人巨细胞病毒(Human cytomegalovirus, HCMV)属于B疤疹病毒亚科，又称人疤疹病毒5型，在人群中感染广泛。常可引起肺及肝脏的损伤，亦可累及泌尿生殖系统、中枢神经系统、血液系统、循环系统等，并且与动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化性心脏病以及潜在的致癌性有一定的关联。目前还没有疫苗上市。 【发病机制和免疫应笞】 1发病机制HCMV主要是通过与细胞膜融合或经吞饮作用进入细胞，可见于各组织器官；HCMV可通过淋巴细胞或单核细胞播散，各种体液均可分布。在健康人中，HCMV可在宿主体内呈潜伏感染，当免疫受损、缺陷等情况下则可活化并复制，引起间质炎症或灶性坏死等病变，脑内可有坏死性肉芽肿及广泛钙化。在无症状者中，也常见CD4+／CD8+T淋巴细胞比值降低、淋巴细胞亚群发生变化。从宫颈癌、前列腺癌、成纤维细胞癌等组织中发现HCMV序列和相应抗原成分，提示HCMV可能与某些肿瘤发生有关。2.免疫应答细胞。另外，HCMV感染可引起受染细胞表面的MHC-I类、II类抗原表达下降，而造成HCMV的持续感染。


传染病学 5抗原检测 (1)早期抗原免疫荧光检查(DEAFF)：是在传统的细胞培养的基础上发展起来的，利用荧光标记的单克隆抗体检测HCMV的早期抗原，可用千HCMV的早期快速诊断。(2)HCMV的pp65抗原检测：pp65抗原是外周血白细胞中HCMV的基质磷蛋白(pp65)，目前可通过免疫酶染技术、免疫荧光技术及流式细胞计数测定外周血白细胞中的pp65抗原。抗原血症出现明显早千临床症状出现，因此，HCMV的pp65抗原血症检测已成为常用的HCMV感染的早期诊断方法，是HCMV活动性感染的重要标志。6.核酸的检测采用PCR技术检测血清、血浆或外周血白细胞中HCMV DNA，可用千HCMV疾病的快速诊断。 【并发症和后遗症］ 脓肿穿破与病程长、脓肿靠近肝脏边缘、脓肿较大、穿刺次数较多及腹压增高等因素有关。脓肿穿破并发症中，以向肺实质和胸腔穿破最为多见，向右胸腔溃破可致脓胸，肝脓肿向腹腔溃破可引起急性腹膜炎，向心包溃破可发生心包填塞和休克，是阿米巴肝脓肿的严重并发症。有时可穿破至胃、胆等处，尚可引起隔下脓肿、肾周脓肿和肝－肺－支气管疫等，肝－肺－支气管搂患者可出现咳血痰或咳出含滋养体的坏死组织。


传染病学 【并发症和后遗症］ 继发细菌感染是阿米巴肝脓肿的重要并发症。寒战、高热，中毒症状明显，血白细胞总数及中性«}夕，，粒细胞均显著增多，单用抗阿米巴药物治疗无效，必须加用有效的抗菌药物。【诊断】（一）流行病学背景患者所居住的地区阿米巴病的流行情况，就诊时的季节，有无疫区旅居史，卫生条件，近期有无肠阿米巴史等。当然不少患者肠阿米巴病轻微，甚至为携滋养体状态而无明显症状。（二）症状和体征患者体温逐日上升，血白细胞总数增多，肝区疼痛，粪便中找到溶组织内阿米巴，表示开始形成肝脓肿。若体温升高，伴有寒战及出汗，血白细胞总数增多，肝区疼痛明显，出现肝大和压痛，提示肝脓肿的存在。粪便中未找到溶组织内阿米巴，并不反映无阿米巴肝脓肿，因脓肿可发生千肠道感染自行消失，或经治疗消失之后。 【预防］ 鉴于HCMV感染广泛，传播途径不易控制，至今尚无HCMV疫苗，并且缺乏特别有效的治疗药物，因此积极预防十分重要。对千高危人群（孕妇，婴幼儿，HCMV IgG阴性者）进行个入卫生和手卫生的教育，要避免暴露。对千实体器官移植后有感染HCMV高危风险的患者，除了避免暴露外，可采用抗病毒药物进行普遍预防和抢先治疗两种方案进行预防。


传染病学 （赵英仁）第十二节狂犬病 狂犬病(rabies)是由狂犬病毒(Rabies virus)引起的一种侵犯中枢神经系统为主的急性人兽共患传染病。狂犬病毒通常由病兽通过唾液以咬伤方式传给人。临床表现有狂躁型和麻痹型，狂躁型症状为特有的恐水、怕风、恐惧不安、咽肌痉挛、进行性瘫痪等，狂躁型因有典型的恐水症状又名恐水症(hydrophob i a)。至今该病尚无特效药物治疗，一旦发病，病死率达100%。法国学者巴斯德在1885年发明了狂犬病减毒活疫苗并应用于该病的预防。


传染病学 （赵英仁）第十二节狂犬病 ［病原学］狂犬病毒属弹状病寄科(Rhabdoviridae)拉沙病毒属(Lyssavirus)，形似子弹，大小大约75nmx180nm，病毒中心为单股负链RNA，外面为核衣壳和含脂蛋白及糖蛋白的包膜。病毒易为紫外线、苯扎澳按（新洁尔灭）、碟酒、高猛酸钾、乙醇、甲酸等灭活，加热100"C，2分钟可灭活。病毒可接种于鸡胚、鼠脑等，也可在地鼠肾细胞、入二倍体细胞培养中增殖、传代。从患者或患病动物直接分离得到的病毒称为野毒株(wild virus)或街毒株(street strain)，致病力强，能在唾液腺中繁殖。街毒株在动物脑内传代50代后其毒力减弱，对入和犬失去致病力，但仍然保持其免疫原性，可供制备疫苗，称为固定毒株(fixed s trai n)。狂犬病毒含5个结构基因，为G、N、L,P和M基因，分别编码糖蛋白、核蛋白、转录酶大蛋白、磷蛋白和基质蛋白。糖蛋白能与乙酰胆碱受体结合，决定了狂犬病毒的嗜神经性；能刺激抗体产生保护性免疫反应；狂犬病毒的致病性与糖蛋白的表达水平及诱导细胞凋亡的能力有密切关系。核蛋白是荧光免疫法检测的靶抗原，有助于临床诊断。


传染病学 【发病机制与病理l 肺抱子菌毒力较弱，生长缓慢。健康人感染后多呈隐性感染，多无病理损伤，且只有在宿主免疫功能缺陷或低下时，潜伏的肺抱子菌才大量繁殖，导致PCP发生。目前肺抱子菌的发病机制尚不明确。认为被吸入下呼吸道的肺袍子菌，黏附寄生千人体I型肺泡上皮细胞表面，当免疫功能低下时大量繁殖，直接导致I型肺泡上皮细胞损伤并坏死，肺泡毛细血管通透性增加，肺泡内充满肺抱子菌和泡沫状嗜酸性物质，使肺泡的表面活性物质减少，影响气体交换，出现低氧血症。为清除肺泡内渗出物，肺泡II型上皮细胞代偿性肥大，肺泡间隙上皮细胞增生、肥厚、部分脱落，同时间质内巨噬细胞和浆细胞增生，间质纤维化，造成肺功能严重障碍。肺部病变可为局限性或弥散性。肺脏表面呈灰褐色，体积增大，触之较硬，可有不规则的结节。切面见肺泡结构模糊，富含有蛋白、细胞碎片及表面活性物质的泡沫样渗出物；显微镜下可见肺泡间隔增宽，淋巴细胞及浆细胞浸润，偶见上皮样肉芽肿和多核巨细胞，肺泡腔内少量渗出物，用乌洛托品银染色可见其中含有成团的菌体阻塞肺泡腔。 本病需与破伤风、病毒性脑膜脑炎、脊髓灰质炎等鉴别。［预后l 狂犬病是所有传染病中最凶险的病毒性疾病，一旦发病，病死率达100%。


传染病学 ［治疗l狂犬病发病以后以对症支持等综合治疗为主。(—)隔离患者 单室严格隔离患者，防止唾液污染，尽量保持患者安静，减少光、风、声等刺激。 ［预防l(—)管理传染源 以犬的管理为主。捕杀野犬，管理和免疫家犬，并实行进出口动物检疫等措施。病死动物应予焚毁或深埋处理。 （二）伤口处理 应用20％肥皂水或0.1％苯扎淏按（新洁尔灭）彻底冲洗伤口至少半小时，力求去除狗涎，挤出污血。彻底冲洗后用2％殡酒或75％酒精涂擦伤口，伤口一般不予缝合或包扎，以便排血引流。如有抗狂犬病免疫球蛋白或免疫血清，则应在伤口底部和周围行局部浸润注射。此外，尚需注意预防破伤风及细菌感染。


传染病学 （三）预防接种 1疫苗接种可用于暴露后预防，也可用于暴露前预防。我国为狂犬病流行地区，凡被犬咬伤者，或被其他可疑动物咬伤、抓伤者，或医务人员的皮肤破损处被狂犬病患者唾液沾污时均需做暴露后预防接种。暴露前预防主要用千高危人群，即兽医、山洞探险者，从事狂犬病毒究人员和动物管理人员。世界卫生组织(WHO)推荐使用的疫苗有：心人二倍体细胞疫苗，价格昂贵；＠原代细胞培养疫苗，包括地鼠肾细胞疫苗、狗肾细胞疫苗和鸡胚细胞疫苗等；＠传代细胞系疫苗，包括Vero细胞（非洲绿猴肾传代细胞）疫苗和BHK细胞(baby hamste1如dney cell，幼仓鼠肾细胞）疫苗。我国批准的有地鼠肾细胞疫苗、鸡胚细胞疫苗和Vero细胞疫苗，暴露前预防：接种3次，每次1ml，肌内注射，千0、7、28天进行；1～3年加强注射一次。暴露后预防：接种5次，每次2ml，肌内注射，千0、3、7、14和28天完成，如严重咬伤，可全程注射10针，于当天至第6天每天一针，随后千10、14、30、90天各注射一针。部分Vero细胞疫苗可应用2-1-1免疫程序：于0天在左右上臂三角肌肌内各注射一剂（共两剂），幼儿可在左右大腿前外侧区肌内各注射一剂（共两剂），7天、21天各注射本疫苗1剂，全程免疫共注射4剂，儿童用量相同。对下列情形之一的建议首剂狂犬病疫苗剂量加倍给予：心注射疫苗前1个月内注射过免疫球蛋白或抗血清者；＠先天性或获得性免疫缺陷患者；＠接受免疫抑制剂（包括抗疤疾药物）治疗的患者；＠老年人及患慢性病者；©暴露后48小时或更长时间后才注射狂犬病疫苗的人员。2免疫球蛋白注射常用的制品有人抗狂犬病毒免疫球蛋白(human anti-rabies immunoglobulin, HRIG)和抗狂犬病马血清两种，以人抗狂犬病免疫球蛋白为佳。抗狂犬病马血清使用前应做皮肤过敏试验。（宁琴）TE岔艾滋病是获得性免疫缺陷综合征(AIDS)的简称，系由人免疫缺陷病毒(HIV)引起的慢性传染病。本病主要经性接触、血液及母婴传播。HIV主要侵犯、破坏C D4+T淋巴细胞(C D4+T lymphocytes)，导致机体免疫细胞功能受损乃至缺陷，最终并发各种严重机会性感染和肿瘤。具有传播迅速、发病缓慢、病死率高的特点。


传染病学 （三）预防接种  基质p17核壳p24基因组RNA反转录酶整合酶 根据HIV基因的差异，可将HIV分为HIV-1型和HIV-2型。HIV-1和HIV-2的氨基酸序列同源性为40%-60%。全球流行的主要毒株是HIV-1。HIV-2主要局限千西部非洲和西欧，北美也有少量报告，传染性和致病性均较低。我国以HIV-1为主要流行株。已发现的有A、B（欧美B)、B'（泰国B)、C、D、E、F和G8个亚型，此外还有不同的流行重组型。1999年在我国部分地区发现有少数HIV2型感染者。HIV是变异性很强的病毒，尤以env基因变异率最高，根据env基因核酸序列差异性，HIV-1可分为M、N、03个亚型组13个亚型。M亚型组包括A、B、C、D、E、F,G、H、I、J和K共11个亚型，N亚型组只有N亚型，O亚型组只有0亚型，各亚型env基因核酸序列差异性平均为30%。HIV-2至少有A、B、C、D、E、F,G7个亚型。


传染病学 基质p17核壳p24基因组RNA反转录酶整合酶 岔＂，HIV发生变异的主要原因包括反转录酶无校正功能而导致的随机变异宿主的免疫选择压力、不同病毒之间及病毒与宿主之间的基因重组以及药物选择的压力，其中不规范的抗病毒治疗是导致耐药变异的重要原因。HIV变异株在细胞亲和性、复制效率、免疫逃逸、临床表现等方面均有明显变化。及时发现并鉴定HIV各种亚型对于追踪流行趋势、及时作出诊断、开发诊断试剂和新药研制、疫苗升发均具有重要意义。


传染病学 基质p17核壳p24基因组RNA反转录酶整合酶 HIV-I基因组长9181bp, HIV-2基因组长10359bp。HIV基因除包括两端长末端重复序列(LTR)外，中间有9个开放性读框(ORF)，包括组抗原基因(group specific ant igen gene, gag)、多聚酶(polymerase, pol)基因、包膜蛋白(envelop gene, env)基因等三个结构基因；反式激活(transacti valor, tat)基因、病毒蛋白调节因子(regul at or of virion proteins, rev)基因两个调节基因；病毒颗粒感染因子基因(v irion infectivi ty factor, v i f)；负凋节因子(negative regulatory factor, nrf)基因；病毒蛋白R(virion protei n R, vrp)基因；HIV-1病毒蛋白U(v irion prote in U gene, vpu)基因等4个辅助基因；HIV-2无VPU基因，但有病毒蛋白X(virion protein X, vpx)基因。HIV基因与编码的病毒蛋白及其功能见表2-4。 基因缩码的蛋白及其功能 组特异性抗原基因(gag)其编码的核心蛋白前体P55裂解后为成熟P'24、Pl7、P9和P6多聚酶基因(pol)编码RNA酶H、反转录酶和整合酶，即P66、PS l、P32包膜蛋白基因(env)编码分子扭为88kD的蛋白质，糖基化后成为包膜蛋白前体gp l60，成熟裂韶成gpl20和跨膜蛋白gp41反式激活(tat)能反式激活HIV末端重复序列启动的基因表达，增强其他基因表达能力，对HIV复制有重要作用病毒蛋白调节因子rev)能增加gag和env基因表达病毒颗粒感染因子(vi[)编码的蛋白质在其他细胞因子协同下促进HI V细胞内复制负调节子(n rf)编码的蛋白质有抑制HIV增殖作用病毒蛋白R基因(vpr)编码的R蛋白能使HIV在吞噬细胞中增殖HIV-I病毒蛋白U(vpu)促进HIV-1从细胞膜上释放HIV-2病毒蛋白X(vpx)编码的X蛋白是HIV-2在淋巴细胞和吞噬细胞增殖、促进病毒颗粒形成的必需HIV对外界抵抗力低。对热敏感，56°C30分钟能使HIV在体外对人的T淋巴细胞失去感染性，但不能完全灭活血清中的HIV;100°C20分钟可将HIV完全灭活。能被75％乙醇、0.2％次氯酸钠及漂白粉灭活。0.1％甲酸、紫外线和丫射线均不能灭活HIV。HIV侵入人体可刺激产生抗体，但并非中和抗体，血清抗体阳性的HIV感染者仍有传染性。


传染病学 基因缩码的蛋白及其功能 【流行病学】(—)传染源HIV感染者和艾滋病患者是本病唯一的传染源。无症状血清HIV抗体阳性的HIV感染者是具有重要意义的传染源，血清病毒核酸(HIV RNA)阳性而抗－HIV抗体阴性的窗口期(window phase, window pe ri od)感染者亦是重要的传染源，窗口期通常为2~6周。（二）传播途径HIV的传染途径主要是性接触、血液接触和母婴传播。1性接触传播HIV存在于血液、精液和阴道分泌物中，唾液、眼泪和乳汁等体液也含HIV。性接触传播是主要的传播途径（包括同性、异性和双性性接触）。HIV通过性接触摩擦所致细微破损即可侵入机体致病。精液含HIV显(100万～1000万个／叫）远高于阴道分泌物。与发病率有关的因素包括性伴数噩、性伴的感染阶段、性交方式和性交保护措施等。2.经血液和血制品传播共用针具静脉吸毒，输入被HIV污染的血液或血制品以及介入性医疗操作等均可导致感染。O3母婴传播感染HIV的孕妇可经胎盘将病毒传给胎儿，也可经产道及产后血性分泌物、哺乳等传给婴儿。HIV阳性孕妇11%~60％会发生母婴传播。


传染病学 基因缩码的蛋白及其功能 4.其他接受HIV感染者的器官移植、人工授精或污染的器械等，医务入员被HIV污染的针头剌伤或破损皮肤受污染也可受感染。目前无证据表明可经食物、水、昆虫或生活接触传播。（三）人群易感性入群普遍易感，15~49岁发病者占80%。儿童和妇女感染率逐年上升。男－男同性恋、静脉药物依赖者、性乱者、多次接受输血或血制品者为高危人群。（四）流行特征2017年，我国艾滋病的报告病例数57194例，发病率为4.145/100000，死亡数15254例，死亡率1.1053/100000。2013一2017年，艾滋病患者的报告死亡数均居我国乙类传染病死亡数首位。全球统计显示，在过去的40年里，艾滋病已经导致3500万人死亡。随着抗病毒和机会性感染防治，每年的死亡人数都在急剧下降。


传染病学 基因缩码的蛋白及其功能 联合国艾滋病署(UNAIDS)公布的全球报告提示，随着以抗病毒治疗为主的一系列控制措施的逐渐普及，截至2016年，全球存活的艾滋病患者为3670万，这一数字比2015年的3610万有所上升。截至2017年7月，接受抗病毒治疗并存活的艾滋病患者为2090万。2016年新感染HIV入数仅为180万，较2010年以来下降了16%。导致新感染的一个重要因素是15岁至24岁的青年人在艾滋病毒和检测、治疗和预防方面的知识落后于其他人群。【发病机制与病理】(—)发病机制HIV主要侵犯人体免疫系统，包括CD4+T淋巴细胞、巨噬细胞和树突状细胞，主要表现为CD4+T淋巴细胞数量不断减少，导致免疫功能缺陷。引起各种机会性感染和肿瘤的发生。


传染病学 基因缩码的蛋白及其功能 1病毒动力学HIV进入入体后，24~48小时内到达局部淋巴结，约5天在外周血中可以检测到病毒成分。继而产生病毒血症，导致以CD4+T淋巴细胞数量短期内一过性迅速减少为特征的急性感染。大多数感染者未经特殊治疗CD4+T淋巴细胞可自行恢复至正常或接近正常水平。因病毒并未被清除，随后形成无症状和有症状的慢性感染期。无症状感染期持续时间可数月至十余年不等，平均约8年，表现为CD矿淋巴细胞数量持续、缓慢减少（多在800~350/µl之间）；进入有症状期后，CD4+T淋巴细胞再次较快速地减少，多数感染者CD4+T淋巴细胞数<350/µl，部分晚期患者甚至降至200/µl以下，CD4+T淋巴细胞数的减少，导致CD4+T淋巴细胞功能障碍和异常免疫激活。2. HIV感染与复制HIV需借助于易感细胞表面的受体进入细胞，HIV-1的gp120首先与第一受体(CD4分子，为主要受体）结合，然后与第二受体（嗜淋巴细胞受体CXCR4、趋化因子受体CCRS等，为辅助受体）结合，根据HIV与第二受体结合的特性，HIV可分为R5和X4毒株。R5毒株只利用CCR5受体，而X4毒株可同时利用CCRS、CXCR4和CCR3受体，还可能利用CCR2b受体。HIV感染复制周期包括4个环节：CD吸附与穿入：HIV和受体结合后，gpl20构象改变与gp41分离，与宿主细胞膜融合进入细胞。＠环化与整合：在反转录酶作用下HIV RNA链反转录成cDNA。在胞核内经DNA聚合酶(DNAP)作用下复制成双链DNA。后者部分存留千胞质，部分在整合酶的作用下整合入宿主细胞染色体DNA中，这种整合的双链DNA即前病毒(provirus)。＠转录和翻译：前病毒潜伏2~10年后，被活化而进行自身转录，病毒DNA转录形成RNA，一些RNA经加帽、加尾成为病毒的子代基因组RNA；另一些RNA经拼接而成为病毒mRNA，在细胞核蛋白体上转译成病毒的结构蛋白和非结构蛋白，合成的病毒蛋白在内质网核糖体进行糖化和加工，在蛋白酶作用下裂解，产生子代病毒的蛋白和酶类。＠装配、成熟及出芽：Gag蛋白与病毒RNA结合装配成核壳体，通过芽生从胞质膜释放时获得病毒体的包膜，形成成熟的病毒颗粒。HIV感染宿主免疫细胞后以每天产生109~1010颗粒的速度繁殖，并直接使CD4+T细胞溶解破坏。病毒复制产生的中间产物及gpl20、vpr等可诱导细胞凋亡。芽o·'生释出后可再感染并破坏其他细胞（图2-6)。


传染病学 基因缩码的蛋白及其功能 1．吸附病毒表面的GP120蛋白与宿主细胞的C04受体结合，导致其空间结构发生变化，从而与第二受体(CCR5或cxcr4)结合，启动穿人过程7．释放和成熟病毒以出芽的方式出胞。病毒蛋白酶分离Gag蛋白，使其2穿人成为功能蛋白，病毒包膜与细胞膜融合，成熟的病毒能病毒RNA和酶进人胞质感染其他正常5转录和翻译前病毒转录出病RNA，翻译出病在病毒反转录的参与下，的双链DNA整形成RNA-DNA中间体，并最终形成双链DNA主细胞基因组3. CD4+T淋巴细胞数量减少和功能障碍(1)HIV病毒对受感染细胞溶解破坏和诱导细胞凋亡直接损伤；gp l20与未感染HIV的CD4+T细胞结合成为靶细胞被CD8十细胞毒性T细胞(CTL)介导的细胞毒作用及抗体依赖性细胞毒(ADCC)作用攻击而造成免疫损伤破坏，致CD4+T细胞减少；HIV可感染骨髓于细胞，使CD4+T细胞产生减少。(2)CD4+T淋巴细胞的极化群Thl/Th2失衡：T凡呈极化优势，而抗病毒免疫应答弱化，抗原提呈功能受损、IL-2产生减少和对抗原反应活化能力丧失，使HIV/AIDS患者易发生各种感染。


传染病学 基因缩码的蛋白及其功能 4.单核吞噬细胞(MP)功能异常MP表面也有CD4分子，也可被HlV感染。吞噬细胞有对抗H l V感染所致细胞病变作用，但部分MP功能异常，抗HIV和其他病原体感染能力下降。HIV感染后，诱导产生与NF-KB核因子抗原性相结合因子，防止细胞凋亡，使HIV在MP中持续复制而成为病毒贮存场所，并可携带HIV透过血－脑脊液屏障，引起中枢神经系统感染。5. B细胞功能异常B淋巴细胞表面低水平CD4分子表达，可被HIV感染。感染HIV的B细胞功能异常，出现多克隆化，循环免疫复合物和外周血B淋巴细胞增高，对新抗原刺激反应降低等。6自然杀伤细胞(NK细胞）异常HIV感染者早期即有NK细胞数量减少。可因细胞因子产生障碍或HIV通过gp4L直接抑制NK细胞的监视功能，使HIV感染者易出现肿瘤细胞。7异常免疫激活HIV感染后，免疫系统可出现异常激活，CD4+, CD8+T细胞表达CD69、CD38和HLA-DR等免疫激活标志物水平的异常升高，异常升高与HIV血浆病毒载量具有相关性，随着疾病的进展，免疫异常激活水平也不断升高。


传染病学 （二）病理解剖 皮肤病变：早期可见充血，表皮淋巴细胞浸润，浆细胞、巨噬细胞浸润等非特异性的改变，偶见嗜酸细胞，生发中心的出现有助千诊断。晚期出现表皮和皮下组织浆细胞为主的细胞浸润，明显的皮肤静脉扩张和内皮增生。 126第二章病毒性传染病 变。中枢神经系统有神经胶质细胞灶性坏死血管周围炎及脱髓鞘等。［临床表现］临床分期潜伏期平均8~9年，可短至数月，长达15年。从初始感染HIV到终末期，与HIV相关的临床表现呈多种多样，根据我国有关艾滋病的诊疗标准和指南，将艾滋病分为急性期、无症状期和艾滋病期。1急性期(primary infection)通常发生在初次感染HIV的2~4周，部分感染者出现HIV病毒血症和免疫系统急性损伤所产生的临床症状。大多数患者临床症状轻微，持续l~3周后缓解。临床表现以发热最为常见，可伴有全身不适、头痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、咽痛、肌痛、关节痛、皮疹、淋巴结肿大以及神经系统症状等。此期血清可检出HIV RNA及P24抗原。而HIV抗体则在感染后数周才出现。CD4+T淋巴细胞计数一过性减少，同时CD4/CD8比例倒置，部分患者可有轻度白细胞和或血小板减少或肝功能异常。


传染病学 126第二章病毒性传染病 2无症状期(asymptomatic infection)可从急性期进入此期，或无明显的急性期症状而直接进入此期。此期持续时间一般为6~8年，其时间长短与感染病毒的数量、病毒型别，感染途径，机体免疫状况的个体差异，营养及卫生条件及生活习惯等因素有关。此期由于HIV在感染者体内不断复制，具有传染性。因免疫系统受损，CD4+T淋巴细胞计数逐渐下降。3.艾滋病期为感染HIV后的终末期。患者CD4+T淋巴细胞计数明显下降，多少于200/µl, HIV血浆病毒载量明显升高。此期主要的临床表现为HIV相关症状、各种机会性感染及肿瘤。


传染病学 （二）诊断标准 1.急性期患者近期内有流行病学史和临床表现，结合实验室HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断或仅实验室检查HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断。2无症状期有流行病学史，结合HIV抗体阳性即可诊断，或仅实验室检查HIV抗体阳性即可诊断。3艾滋病期有流行病学史，实验室检查HIV抗体阳性，加之以下各项中的任何一项，即可诊断为艾滋病。(1)原因不明的持续不规则发热1个月以上，体温高于38°C。(2)慢性腹泻l个月以上，次数＞3次／日。(3)6个月内体重下降10％以上。(4)发复发作的口腔白念珠菌感染。(5)反复发作的单纯庖疹病毒感染或带状疮疹感染。(6)肺抱子菌肺炎。 128第二章病毒性传染病(7)反复发生的细菌性肺炎。(8)活动性结核或非结核分枝杆菌病。(9)深部真菌感染。(10)中枢神经系统病变。(11)中青年人出现痴呆。(12)活动性巨细胞病毒感染。(13)弓形虫脑病。(14)青霉菌感染。(15)反复发生的败血症。(16)皮肤黏膜或内脏的卡波西肉瘤、淋巴瘤。 HIV抗体阳性，虽无上述表现或症状，但CD4+T淋巴细胞数<200µ1，也可诊断为艾滋病。


传染病学 【鉴别诊断】(—)原发性CD矿淋巴细胞减少症(ICL) 少数ICL可并发严重机会性感染与AIDS相似，但无HIV感染流行病学资料，以及HIV-I和HIVIl病原学检测阴性可与AIDS区别。 （二）继发性CD矿细胞减少 多见于肿瘤及自身免疫性疾病(a u toimmune d i sease)经化学或免疫抑制治疗后，根据病史常可区别。［预Fol AIDS病死率很高。平均存活期12-18个月。同时合并卡波西肉瘤及肺抱子菌肺炎者病死率最高。病程1年病死率50%,3年为80%,5年几乎全部死亡。合并乙型、丙型肝炎者，肝病进展加快，预后差。 【治疗l (—)高效抗反转录病毒治疗(highly active anti-retrov ira l therapy, HAART)抗反转录病毒治疗是针对病原体的特异治疗，目标是最大限度地抑制病毒复制，重建或维持免疫功能。降低病死率和HIV相关疾病的罹患率，改善患者的生活质址，提高期望寿命；减少异常免疫激活所致病理损害；减少HIV的传播风险，预防母婴传播。


传染病学 【治疗l 目前国际上抗反转录病毒制剂(anti-retrov i ral, ARV)有六类30余种（包括复合制剂），分为核甘类反转录酶抑制剂(nucleoside reverse transcriptase inhibitors, NRTis)、非核昔类反转录酶抑制剂(non-nucleoside reverse transcriptase inh屾ors, NNRTis)、蛋白酶抑制剂(protease inhibitor, Pls)、融合抑制剂(Fls)、整合酶抑制剂(ralteg团vir)和CCRS抑制剂(maraviroc)。国内的ARV药物目前有NRTis、NNRTis、Pls和整合酶抑制剂四类18种。鉴千仅用一种抗病毒药物易诱发HIV变异，产生耐药性，因而目前主张联合用药，称为高效抗反转录病寄治疗(HAART)。根据目前的ARV药物，可以组成2NRTis为骨架的联合NNRTI或PI方案，每种方案都有其优缺点，如毒性、耐药性对以后治疗产生的影响、实用性和可行性等，需根据患者的具体情况来掌握。


传染病学 【治疗l HAART治疗选用药物和组成方案须注意以下几点：心注意成人剂品和儿童＼婴幼儿剂量的区别，＠常见药物不良反应有头痛、恶心、呕吐、腹泻。毒副作用可能包括骨髓抑制、肝肾损害，糖、脂肪代谢异常应注意监测，避免产生严重后果。＠注意药物配伍的禁忌和相互作用。 各类药物的特点： 1. NRTls选择性抑制HIV反转录酶，掺入正在延长的DNA链中，抑制HIV复制。常用下列几种：(I)叠氮胸甘(azidothymidine, AZT)，又名齐多夫定(zidovudine, ZDV)；成人300mg/次，2次／日。儿童160mg/m2,3次／日。新生儿／婴幼儿2mg/kg,4次／日。注意该药不能与司他夫定(d4T)合用。(2)拉米夫定(lami vudine, LAM)：又名3TC(2',3'-dideoxy-3'伽acytidine)，用蜇为150mg,2次／日。新生儿：2mg/kg,2次／日。儿童：4mg/kg,2次／日。LAM与AZT合用有协同作用。


传染病学 各类药物的特点： (3)阿巴卡韦(abacavir, ABC)：成人300mg/日，2次／日，儿童：8mg/kg,2次／日，新生儿／婴幼儿不建议用本药。最大剂量300mg,2次／日。HLA-5701阳性者，不推荐使用。2. NNRTls主要作用于HIV反转录酶特定位点使其失去活性。(1)耐韦拉平(nevirapine, NVP)：成人200mg/次，2次／日。新生儿／婴幼儿Smg/kg,2次／日。儿鸾8岁以下，4mg/kg,2次／日；8岁以上，7mg/kg,2次／日，奈韦拉平有导入期，在开始治疗的最初14日，需先从治疗量的一半开始（每天1次），如果无严重的不良反应才可以增加到足量（每天2次）。(4)阿扎那韦(atazanavir, ATV):400mg/日，每日1次。与食物同时服用可增加生物利用度。避免与抑酸剂同时服用。(5)达茹那韦(d釭unavir,DRV)：成人600mg/次，每日2次，同时服用利托那韦100mg，每日2次。与食物同服提高血药浓度。4整合酶抑制剂拉替拉韦(raltegravir, RAV),400mg/次，2次／日。5治疗时机(1)成入及青少年开始抗反转录病毒治疗的指征和时机见表2-5。


传染病学 临床分期CD4十细胞计数（个／mm勹推荐意见急性感染期无论CD4细胞计数为多少建议治疗 无症状感染期<350/µ,l，无论血浆病毒载量的值为建议治疗多少习50/µ,l,<500/µ,l建议治疗CD4细胞计数匀00叫考虑治疗，存在以下情况时建议治疗：高病毒载督(>lOOx103拷贝／ml)、CD4+T淋巴细胞计数下降较快（每年降低＞100／叫）、心血管疾病高风险、合并活动性乙型和丙型肝炎病毒感染、人类免疫缺陷病毒相关肾脏疾病、妊娠Q在开始HAART治疗前，如果患者存在严重的机会性感染和既往慢性疾病急性发作期，应控制病悄待稳定后再进行抗病毒治疗。(2)婴幼儿和儿鸾开始抗反转录病毒治疗的指征和时机：人类免疫缺陷病毒疾病进展在年幼患儿非常迅速且不可预期，延迟治疗将造成包括生长发育迟绥、免疫功能及神经认知功能障碍等严重且不可逆的损害。对所有人类免疫缺陷病毒感染的婴幼儿，无论其CD4+T淋巴细胞水平如何，都应尽早开始抗病毒治疗。对于<12月龄的婴幼儿，无论CD4计数结果或世界卫生组织临床分期如何，均应启动抗病毒治疗。


传染病学 临床分期CD4十细胞计数（个／mm勹推荐意见急性感染期无论CD4细胞计数为多少建议治疗 l~5岁的儿童，无论CD4计数结果或世界卫生组织临床分期如何，均应启动抗病毒治疗。以下悄况应优先启动治疗：所有l~2岁人类免疫缺陷病毒感染患儿、重症或晚期艾滋病患儿（世界卫生组织临床3或4期）、CD4+T淋巴细胞计数~750／叫或<25％者（以两者数值较低者为准）。5岁及以上的儿童和青少年，CD4+T淋巴细胞计数~500/µl时应当启动抗病毒治疗。以下情况应优先启动治疗重症或晚期艾滋病患儿（世界卫生组织临床3或4期）或CD4+T淋巴细胞计数~350／叫。其他应该启动治疗的情况还有：活动性结核病患者，合并感染乙型肝炎病毒的重症慢性肝病患者。对千年龄大的青少年，建议启动治疗的情况还包括：感染人类免疫缺陷病毒的孕妇和哺乳期女性人类免疫缺陷病毒单阳配偶（指一对伴侣中，一人为HIV感染者，另一人为未感染者）的感染方。6.治疗方案成人及青少年初治患者推荐方案为2种NRT!s+l种NNRTis或2种\IRTis+l种加强型Pis（含利托纳韦），基千我国的药物悄况，推荐的一线治疗方案见表2-6。


传染病学 一线推荐治疗方案 替诺福韦（阿巴卡韦）＋拉米夫定（恩曲他＋基于非核背类反转录酶抑制剂：依非韦伦或基千蛋白酶抑制滨）剂：洛匹那书／利托那韦或阿扎那韦或其他：拉替拉韦替代方案齐多夫定＋拉米夫定＋依非韦伦或奈韦拉平或利匹韦林对千基线CD4+T淋巴细胞大千250/µl要尽扯避免使用NVP的方案，合并HCV感染的患者要避免使用NVP的方案。利匹韦林仅用千病毒载址<IOOx103拷贝／ml的患者。7特殊入群的抗病毒治疗(I)儿童：3岁以下的儿放，首选一线治疗方案为ABC或AZT+3TC+LPV It，备选方案为ABC（或AZT)+3TC+NVP。3~10岁儿痲，首选一线治疗方案为ABC+3TC+EFV，备选方案为AZT/TDF+3TC+NVP/E FV/LPV/1。10岁以上，首选一线治疗方案为ABC+3TC+EFV，备选方案为TDF/AZT+3TC+NVP/EFV/LPV/r。(2)孕妇：所有感染HlV的孕妇不论其CD4+T淋巴细胞计数或临床分期如何，均应终身维持治疗。推荐方案：AZT+3TC+LPV八（如果孕妇出现Hb~90g/L，或者基线时中性粒细胞计数<0.75xl09/L，可使用TDF替换AZT)。


传染病学 一线推荐治疗方案 (3)哺乳期妇女：如进行母乳喂养则必须在哺乳期坚持抗病毒治疗。治疗方案同孕妇。新生儿在6月龄后应停止母乳喂养。(4)合并结核分枝杆菌感染患者：应先给予抗结核治疗，之后再开始抗病毒治疗。8抗病毒治疗监测在抗病毒治疗过程中要定期进行临床评估和实验室检测，以评价治疗的效果，及时发现抗病毒药物的不良反应，以及病毒是否产生耐药性。必要时更换药物以取得抗病毒治疗的成功。(1)病毒学指标：大多数患者在抗病毒治疗4周内病毒载量应下降llg以上。在治疗3~6个月后，病毒载沁应达到低于检测水平。


传染病学 一线推荐治疗方案 (2)免疫学指标．在抗病毒治疗3个月时，CD4+T淋巴细胞增加30%，或治疗1年后，CD4+T淋巴细胞增加100／叫，提示有效。（二）免疫重建通过抗病毒治疗及其他医疗手段使HIV感染者受损的免疫功能恢复或接近正常称为免疫重建，这是HIV/AIDS治疗的重要目标之一。在免疫重建的过程中，患者可能会出现一组临床综合征，临床表现为发热、潜伏感染的出现或原有感染的加重或恶化，称为免疫重建炎症反应综合征(immune reconstitution inflammatot"j syndrome, IRSI)。多种潜伏或活动的机会性感染在抗病毒治疗后均可发生IRSI。IRSI发生时，应继续进行抗病毒治疗，根据情况对出现的潜伏性感染进行针对性的病原治疗，症状严重者可短期使用糖皮质激素。 （三）治疗机会性感染及肿瘤 1肺抱子菌肺炎首选复方磺胺嗯嗤(SMZ-TMP)，轻中度患者口服TMP15-20mg/(kg·cl), SMZ75-lOOmg/(kg·d)，分3~4次用，疗程2~3周。必要时可延长疗程。重症患者可静脉用药，剂量和疗程与口服相同。


传染病学 （三）治疗机会性感染及肿瘤 2其他真菌感染口腔及食管真菌感染用克霉嗤1. S g或酮康嗤0. lg,2次／日；制霉菌素2.5万U涂抹黏膜病变处，每日4次；肺部念珠菌病等可用氯康嗤或伊曲康挫（山acon azole)治疗；新生隐球菌脑膜炎用两性霉素B氮胞啥唗或氪康嗤治疗等。3病毒感染全身性CMV、HSV、EBV感染及带状庖疹可用阿昔洛韦7.5-lOmg/kg，或更昔洛韦(ga n c iclovir)5mg，每日静脉滴注2次，疗程2~4周。4弓形虫病螺旋霉素或克林霉素0.6-1.2g/d，前二者常与乙胺啼哫合用或交替应用。也可用SMZ/TMP或磺胺啼唗lg,4次／日，疗程4周。5.鸟型分枝杆菌感染首选方案为克拉霉素SOOmg/次，每日2次或阿奇霉素SOOmg/日＋乙胺丁醇lSmg/(kg·d)，同时联合应用利福布汀300-600mg/日，可提高生存率并降低耐药。在抗MAC治疗开始2周后尽快启动HAART。


传染病学 （三）治疗机会性感染及肿瘤 6艾滋病相关性肿瘤主要有淋巴瘤和卡波西肉瘤。确诊需病理活检。治疗根据患者的免疫状态给予个体化综合性治疗。化学治疗药物或放射线的剂量应根据患者的免疫状态给予调整，需要注意抗病毒药物和化学治疗药物之间的相互作用，尽量选择骨髓抑制作用较小的抗病毒药物。


传染病学 （三）治疗机会性感染及肿瘤 7结核病艾滋病患者结核病的治疗原则与非艾滋病患者相同，建议先给予抗结核治疗，之后启动抗病毒治疗。抗结核药物使用时应注意与抗病毒药物之间的相互作用及配伍禁忌。（四）对症支持加强营养支持治疗，有条件可辅以心理治疗。［预防】(—)管理传染源本病是《传染病防治法》管理的乙类传染病。发现HIV感染者应尽快（城镇千6小时内、农村千12小时内）向当地疾病预防控制中心(CDC)报告。高危人群普查HIV感染有助于发现传染源。隔离治疗患者，随访无症状HIV感染者。加强国境检疫。（二）切断传播途径加强艾滋病防治知识宣传教育。高危人群用避孕套，规范治疗性病。严格筛查血液及血制品，用一次性注射器。严格消毒患者用过的医疗器械，对职业暴露采取及时千预，推荐方案为TDF+FTC(3TC)+LPV八或RAL。对HIV感染的孕妇可采用产科于预（如终止妊娠、择期剖宫产等措施）加抗病毒药物干预（参见＂孕妇和哺乳期妇女的抗病毒治疗”)以及入工喂养措施阻断母婴传播。注意个人卫生，不共用牙具、剃须刀等。（三）保护易感人群HIV疫苗目前仍处于试验研究阶段c（韦嘉）


传染病学 第十四节传染性非典型肺炎 传染性非典型肺炎(infecti ous atypical pneumonia)又称严重急性呼吸综合征(severe acute respirat011syndrome, SARS)，是由SARS冠状病毒(SARS coronavirus, SARS-Co V)引起的急性呼吸道传染病。主要通过短距离飞沫、接触患者呼吸道分泌物及密切接触传播。以发热、头痛、肌肉酸痛、乏力、干咳少痰、腹泻等为主要临床表现，严重者出现气促或呼吸窘迫。


传染病学 第十四节传染性非典型肺炎 本病是一种新的呼吸道传染病，2002年11月首先在我国广东省发现，其临床表现与其他非典型性肺炎相似，但传染性强，故将其命名为传染性非典型性肺炎。【病原学】SARS冠状病毒很可能是一种来源于动物的病毒，由于生态环境的变化、人类与动物接触的增加及病毒的适应性改变，跨越种系屏障而传染给人类，并实现了人与人之间的传播。在狸猫、果子狸、家猫等动物中发现了类似SARS-CoV的病毒。果子狸与SARS-CoV的传播密切相关，但果子狸很可能只是病毒的中间宿主。2005年在菊头蝠中分离出的SARS样冠状病毒与人类或果子狸中的SARS-CoV有88%~92％的同源性。最近的一项研究发现SARS病毒的全部基因组组分都可在云南携带SARS样病毒的菊头蝠中找到。据此推测，造成当年疫情的SARS冠状病毒的直接祖先可能通过这些编蝠SARS样冠状病毒的祖先株之间发生的一连串的重组事件而产生。编蝠很可能是SARS-CoV祖先株的自然储存宿主。


传染病学 第十四节传染性非典型肺炎 SARS-CoV的核甘酸序列与已知人类和动物冠状病毒序列的同源性差异较大，是一种新的冠状病毒，属千冠状病毒科(coronaviridae)，但是否为冠状病毒属(coronavi nlS)中的成员尚未定论。SARS-CoV是一种单股正链RNA病毒，基因组全长29206-29736个核昔酸。基因组两侧为5'和3'端非编码区，中间为开放读码框架(ORF)，编码膜蛋白(M)、突起蛋白(s)、核衣壳蛋白(N)等结构蛋白和RNA依赖的RNA聚合酶等非结构蛋白。SARS-CoV能在Vero细胞、狗肾细胞、人胚肾细胞、人胚肺细胞、人横纹肌肿瘤细胞等细胞系中培养繁殖。在Vero细胞中培养5天便可出现细胞病变，在细胞的粗面内质网和痪泡内、质膜表面、细胞外均可见病毒颗粒。电镜下病毒颗粒直径80-140nm，周圃有鼓椎状冠状突起，突起之间的间隙较宽病毒外形呈日冕状。将SARS病毒接种猴子，可出现与人类相同的临床表现和病理改变。


传染病学 第十四节传染性非典型肺炎 SARS冠状病毒的抵抗力和稳定性要强千其他人类冠状病毒。在干燥塑料表面最长可活4天，尿液中至少1天，腹泻患者粪便中至少4天以上。在4"C培养中存活21天，－80"C保存稳定性佳。56气90分钟或75"C30分钟可灭活病毒。SARS-CoV对乙酰、氯仿、甲酸和紫外线等敏感。［流行病学】(—)传染源患者是主要传染源。急性期患者体内病毒含扯高，且症状明显，如打喷哫、咳嗽等，容易经呼吸道。分泌物排出病毒。少数患者腹泻，排泄物含有病毒。部分重型患者因为频繁咳嗽或需要气管插管、呼吸机辅助呼吸等，呼吸道分泌物多，传染性强。个别患者可造成数十甚至上百人感染，被称为“超级传播者(super-spreader)"。


传染病学 第十四节传染性非典型肺炎 潜伏期患者传染性低或无传染性，作为传染源意义不大；康复患者无传染性；隐性感染者是否存在及其作为传染源的意义，迄今尚无足够的资料佐证。本病未发现慢性患者。有研究表明从果子狸、狸猫、貉等动物体内可分离出与SARS-CoV基因序列高度同源的冠状病毒，提示这些动物可能是SARS-CoV的寄生宿主和本病的传染源，但有待证实。（二）传播途径1.呼吸道传播短距离的飞沫传播是本病的主要传播途径。急性期患者咽拭子、痰标本中可以检测到SARS-CoV。病毒存在千患者的呼吸道黏液或纤毛上皮脱落细胞里，当患者咳嗽、打喷咙或大声讲话时，飞沫直接被易感者吸入而发生感染。飞沫在空气中停留的时间短，移动的距离约2m，故仅造成近距离传播。气溶胶传播是另一种方式，易感者吸入悬浮在空气中含有SARS-CoV的气溶胶而感染。2消化道传播患者粪便中可检出病毒RNA，通过消化道传播可能是另一个传播途径。


传染病学 第十四节传染性非典型肺炎 3直接传播通过直接接触患者的呼吸道分泌物、消化道排泄物或其他体液，或者间接接触被污染的物品，亦可导致感染。多个案例证实SARS可以通过实验室传播。实验室工作人员在处理或接触含SARS-CoV的标本时，未遵循严格的生物安全操作规程而感染。4其他患者粪便中的病毒污染了建筑物的污水排放系统和排气系统造成环境污染，可能造成局部流行。虽然患者有短暂的病毒血症，但SARS通过血液传播尚有争议。 【发病机制与病理］ 某些寄生虫的幼虫在中间宿主体内发育为感染期幼虫后，如能进入适宜的宿主体内便进一步发育为成虫；如进入非适宜的宿主体内则处在停滞发育状态，这种虫体一旦有机会转入适宜宿主体内又可进一步发育为成虫。这种停滞发育状态的幼虫称为等待期幼虫，而含有等待期幼虫寄生的非适宜宿主称为转续宿主或等待宿主。这种寄生现象称为转续寄生。通过转续宿主传播寄生虫病的方式称转续传播，这是某些寄生虫病的另一种感染途径。感染期幼虫被入吞食之后，在人体内不能发育为成虫，但可以在人体内长期移行，表现为蠕虫蚴移行症。


传染病学 （二）进展期 病情于10~14天达到高峰，发热、乏力等感染中毒症状加重，并出现频繁咳嗽，气促和呼吸困难，略有活动则气喘、心悸、胸闷，肺实变体征进一步加重，被迫卧床休息。这个时期易发生呼吸道的继发性感染。少数患者(10%～l5%）出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)而危及生命。（三）恢复期病程进入2~3周后，发热渐退，其他症状与体征减轻乃至消失。肺部炎症改变的吸收和恢复较为缓慢，体温正常后仍需要2周左右才能完全吸收恢复正常。轻型患者临床症状轻病程短。重型患者病情重进展快，易出现ARDS。儿童患者的病情较成人轻。孕妇患者，在妊娠的早期易导致流产，妊娠晚期孕妇的病死率增加。老年患者症状常不典型，例如不伴发热或同时合并细菌性肺炎等。有少数患者不以发热为首发症状，尤其是有近期手术史或有基础疾病的患者。【实验室及其他检查】(—)血常规病程初期到中期白细胞计数正常或下降，淋巴细胞计数绝对值常减少，部分病例血小板减少。T淋巴细胞亚群中CD3\CD矿及CD8+T淋巴细胞均减少，尤以CD矿亚群减低明显。疾病后期多能恢复正常。（二）血液生化检查丙氨酸氨基转移酶(ALT汃乳酸脱氢酶(LDH)及其同工酶等均有不同程度升高。血气分析可发现血氧饱和度降低。（三）血清学检查常用酶联免疫吸附法(ELISA)和免疫荧光法(IFA)检测血清中的SARS-CoV抗体。这两种方法对IgG抗体检测的敏感性与特异性均超过90%, IFA法的特异性高于ELISA法。lgG抗体在起病后第1周检出率低或检测不到，第2周末检出率80％以上，第3周末95％以上，且效价持续升高，在病后第6个月仍保持高滴度。IgM抗体发病l周出现，在急性期和恢复早期达高峰，3个月后消失。另外，也可采用单克隆抗体技术检测样本中的SARS-CoV特异性抗原，可用于早期诊断，特异性与敏感性也超过90%。


传染病学 （二）进展期 （四）分子生物学检测以反转录聚合酶链反应(RT-PCR)检测患者呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中的SARS-CoV的RNA。（五）细胞培养分离病毒将患者呼吸道分泌物、血液等标本接种到Vero细胞中进行培养，分离到病毒后用RT-PCR或免疫荧光法进行鉴定。（六）影像学检查绝大多数患者在起病早期即有胸部X线检查异常，多呈斑片状或网状改变。起病初期常呈单灶改变，短期内病灶迅速增多，常累及单肺多叶或双肺。部分患者进展迅速，呈大片状阴影。双肺周边区域累及较为常见，而胸腔积液、空泡形成以及肺门淋巴结增大等表现则较少见。对于胸片无病变而临床又怀疑本病的患者，l～2天内要复查胸部X线检查。胸部CT检查可见局灶性实变，毛玻璃样改变最多见。肺部阴影吸收、消散较慢，阴影改变程度范圉可与临床症状体征不相平行。［并发症】常见并发症包括肺部继发感染，肺间质改变，纵隔气肿、皮下气肿和气胸，胸膜病变，心肌病变，骨。 质缺血性改变等。［诊断l(—)流行病学资料 心与SARS患者有密切接触史，或属受传染的群体发病者之一或有明确传染他人的证据；＠发病前2周内曾到过或居住于报告有传染性非典型肺炎患者并出现继发感染疫情的区域。


传染病学 （二）症状与体征 起病急，以发热为首发症状，体温一般＞38°C，偶有畏寒；可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻；常无上呼吸道卡他症状；可有咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰；可有胸闷，严重者出现呼吸加速，气促，或明显呼吸窘迫。肺部体征不明显，部分患者可闻及少许湿l罗音，或有肺实变体征。 （三）实验室检查外周血白细胞计数一般不升高，或降低；常有淋巴细胞计数减少。（四）胸部X线检查 肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变，部分患者进展迅速，呈大片状阴影；常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢；肺部阴影与症状体征可不一致。若检查结果阴性，l～2天后应予复查。若有条件，可安排胸部CT检查，有助于发现早期轻微病变或与心影及大血管影重合的病变。 （五）血清学检查 用IFA或ELISA法检测患者血清特异性抗体，特异性IgM抗体阳性，或特异性IgG抗体急性期和恢复期抗体滴度升高4倍或以上时，可作为确定诊断的依据。检测阴性结果，不能作为排除本病诊断的依据。


传染病学 ［预后］ 本病预后因免疫状态、病原菌种类、有无并发症而异。病死率30%-40%，肺炎链球菌、溶血性链球菌败血症预后较好，肠球菌败血症病死率为15%-35%，革兰阴性杆菌败血症病死率约40%，医院感染败血症、真菌败血症病死率为40%-80%。年龄过大过小，存在血液病、肿瘤等基础疾病，以及并发昏迷、休克、心内膜炎、DIC等预后极差。 【治疗】 感染性休克的治疗是综合性的，成功的救治需遵循全面评估、早期于预、多元施救与整体管理的原则，其关键环节包括抗感染和抗休克治疗两方面。 (—)监测病情变化 多数患者在发病后14天内都可能属千进展期，必须密切观察病情变化，监测症状、体温、呼吸频率、Sp02或动脉血气分析血象、胸片（早期复查间隔时间不超过2~3天）、心、肝、肾功能等。 （二）一般和对症治疗1.卧床休息，避免劳累、用力。2咳嗽剧烈者给予镇咳；咳痰者给予祛痰药。 3.发热超过38.5气者，可给予物理降温，如冰敷、酒精擦浴等，并酌情使用解热镇痛药。儿童忌用阿司匹林，因该药有可能引起Reye综合征。


传染病学 136第二章病毒性传染病 4.有心、肝、肾等器官功能损害，应该作相应的处理。5加强营养支持、注意水电解质、酸碱平衡。6出现气促或Pa02<70mmHg或Sp02<93％给予持续枕导管或面罩吸氧。7糖皮质激素的应用有以下指征之一即可早期应用：＄有严重中毒症状，高热3日不退；＠48小时内肺部阴影进展超过50%；＠有急性肺损伤或出现ARDS。一般成人剂盐相当于甲泼尼龙每天80-320mg，必要时可适当增加剂扯，大剂址应用时间不宜过长。具体剂垃及疗程根据病情来调整，待病情缓解或胸片上阴影有所吸收后逐渐减址停用。一般每3~5天减扯1/3，通常静脉给药1~2周后可改为口服泼尼松或泼尼松龙。一般不超过4周。应用激素的目的在于抑制异常的免疫病理反应，减轻全身炎症反应状态，从而改善机体的一般状况，减轻肺的渗出、损伤，防止和减轻后期的肺纤维化。建议采用半衰期短的激素。注意糖皮质激素的不良反应，可同时给予制酸剂与胃黏膜保护剂，应警惕继发感染。在SARS的治疗中，激素的应用没有绝对禁忌证，儿童慎用糖皮质激素；其他的相对禁忌证包括中度以上的糖尿病、重型高血压、活动性胃炎、十二指肠溃疡、精神病、癫病以及处于妊娠期的患者。


传染病学 136第二章病毒性传染病 8预防和治疗继发细菌感染主要用于治疗和控制继发细菌或真菌感染。根据临床情况，可选用嗤诺酮类等适当的抗感染药物。9早期抗病毒药物目前尚无针对SARS-CoV的特异性抗病毒药物。早期可试用蛋白酶类抑制剂类药物洛匹那韦及利托那韦等。利巴韦林的疗效仍不确切。10增强免疫功能的药物重型患者可以试用免疫增强的药物，如胸腺肤、静脉用免疫球蛋白等。但是，疗效尚未肯定，不推荐常规使用。恢复期患者血清的临床疗效和风险尚有待评估。11.中药辅助治疗本病屈千中医学瘟疫、热病的范畴，治则为：温病，卫、气、营、血和三焦辨证论治。（三）重型病例的处理必须严密动态观察，加强监护，及时给予呼吸支持，合理使用糖皮质激素，加强营养支持和器官功能保护，注意水电解质和酸碱平衡，预防和治疗继发感染，及时处理合并症。1加强对患者的动态监护包括对生命体征、出入液沁、心电图及血糖的检测。有条件，尽可能收入重症监护病房。


传染病学 136第二章病毒性传染病 2使用无创正压机械通气(NPPV)应用指征为：心呼吸频率＞30次／分；＠吸筑51/min条件下，Sp02<93%。禁忌证为：少有危及生命的情况，需要紧急气管插管；＠意识障碍；＠呕吐、上消化道出血；＠气道分泌物多和排痰障碍；＠不能配合NPPV治疗；＠血流动力学不稳定和有多器官功能损害。模式通常使用持续气道正压通气(CPAP)，压力水平一般为4-10cmH20；吸入氧流扯一般为5~81/min，维持血氧饱和度＞93%，或压力支持通气＋呼气末正压(PSV+PEEP), PEEP水平一般为4~IOcmH20，吸气压力水平一般为10-20cmH20。NPPV应持续应用（包括睡眠时间），暂停时间不宜超过30分钟，直到病情缓解。3若患者不耐受NPPV或氧饱合度改善不满意，应及时进行有创正压机械通气治疗。具体插管通气的指征为：心经无创通气治疗病情无改善，表现为Sp02<93%，面罩氧浓度51/mi n，肺部病灶仍增加；＠不能耐受无创通气，明显气促；＠中毒症状明显，病情急剧恶化。


传染病学 136第二章病毒性传染病 使用呼吸机通气，极易引起医务人员被SARS-CoV感染，故务必注意医护人员的防护。谨慎处理呼吸机废气，吸痰、冲洗导管均应小心对待。4出现休克或MODS，予相应支持治疗。在MODS中，肺、肾衰竭、消化道出血和DIC发生率较高。脏器损害愈多，病死率越高，2个或2以上脏器衰竭的病死率约为69%。早期防治中断恶性循环，是提高治愈率的重要环节。 ［预防】(—)管理传染源 1.疫情报告2003年4月我国将SARS列入法定传染病管理范畴。2004年12月新《传染病防治法》将其列为乙类传染病，但其预防、控制措施采取甲类传染病的方法执行。发现或怀疑本病时应尽快向卫生防疫机构报告。做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。2.隔离治疗患者对临床诊断病例和疑似诊断病例应在指定的医院按呼吸道传染病分别进行隔离观察和治疗。同时具备下列3个条件方可考虑出院：心体温正常7天以上；＠呼吸系统症状明显改善；＠X线胸片有明显吸收。3隔离观察密切接触者对医学观察病例和密切接触者，如条件许可应在指定地点接受隔离观察，为期14天。在家中接受隔离观察时应注意通风，避免与家人密切接触。


传染病学 138第二章病毒性传朵病 尼亚病毒科白蛉病毒属(Phlebovirus)。SITS病毒为分节段的单股、负链RNA病毒。病毒颗粒呈球形，直径80-lOOnm，外有脂质包膜，表面有棘突（图2-7)。SFTS病毒基因组包含三个单股负链RNA片段(L,M和S),L片段全长为6368个核昔酸，包含单一读码框架编码RNA依赖的RNA聚合酶；M片段全长为3378个核昔酸，含有单一的读码框架，编码1073个氨基酸的糖蛋白前体，即包膜糖蛋白(Gn和Ge);S片段是一个双义RNA，基因组以双向的方式编码病毒核蛋白和非结构蛋白(NSs)。S片段以双向编码的方式编码病毒核蛋白(NP)和非结构蛋白。病毒基因组末端序列高度保守，与白蛉病毒属的裂谷热病毒的氨基酸同源性约为30%。图2-7SFTSV A细胞培养；B荧光显微镜下病毒抗原；C透射电锐图；D电镜下病衍颗粒（箭头所示）


传染病学 138第二章病毒性传朵病 SITS病毒对热敏感，60"C30分钟能够完全灭活病毒，不耐酸，对紫外线、乙酰、氯仿、B－丙内酷、甲酸等敏感，对次氯酸等常用含氯消毒剂亦敏感。［流行病学］(—)传染源（宿主和传播媒介）在SITS流行地区，羊、牛、狗和鸡等动物的S门S病毒感染率较高，但感染后不发病，引起的病毒血症滴度较低，且维持时间短，可能为扩散宿主。患者可做传染源。研究发现，患者的血液和血性分泌物具有传染性，有出血表现的患者可以作为传染源造成感染。哺乳动物是否为储存宿主尚不清楚。SITS病毒的主要传播媒介为长角血婢(H. longicomis)。 (—)发热期 急性起病，主要临床表现为发热，体温多在38"C左右，重者持续高热，可达40"C以上，部分病例热程可长达lO天以上，伴乏力、全身酸痛、头痛及食欲缺乏，以及恶心、呕吐和腹泻等消化道症状。


传染病学 140第二章病毒性传染病 体格检查常有颈部及腹股沟等浅表淋巴结肿大伴压痛，上腹部压痛等。可有相对缓脉。部分患者伴有肝脾肿大。（二）极期此时仍可有发热期的各种表现，少数病例病情危重，出现意识障碍、皮肤痪斑、消化道出血、肺出血等，可因休克、呼吸衰竭、弥散性血管内凝血(DIC)等多脏器功能衰竭死亡。（三）恢复期该病为自限性疾病，病程2周左右，大部分患者预后良好。伴有慢性基础性疾病的患者以及出现神经系统症状、出血倾向明显、病毒载槛持续增高、LDH、AST、ALT及CK等血清酶活性持续增高者预后较差。【实验室检查】(—)血常规80％以上外周血白细胞计数减少，多为(1.0-3.0)X109IL，重症可降至1.0xl09/L以下，中性粒细胞比例、淋巴细胞比例多正常；90％以上血小板降低，多为(30-60)x109IL，重症者可低千30x109/L。（二）尿常规半数以上病例出现蛋白尿少数病例出现尿潜血或血尿。肌酐尿素氮增高等。（三）生化检查可表现为不同程度的LDH、CK及AST、ALT等升高，尤以AST、CK-MB升高为主，常有低钠血症，个别病例BUN升高。（四）病原学检查1.核酸检测采用RT-PCR和real-time PCR病毒核酸诊断方法进行检测和诊断，患者血清中特异性核酸检测阳性，可确诊新型布尼亚病毒感染。核酸定量检测可以动态监测病情变化，持续高病毒载量常常是重症病例的特点。


传染病学 140第二章病毒性传染病 2病毒分离患者急性期血清标本经处理后，可采用Vero、Vero E6等细胞或其他敏感细胞，分离到病毒可确诊。SITS病毒分离应在生物安全三级实验室进行。SITS病毒可感染多种细胞系，包括Vero、Vero E6、L929和DH82，但是其仅在DH82和Vero E6细胞内引起细胞病变。（五）血清学检查新型布尼亚病毒抗体检测：(1)血清特异性IgM抗体，一般在感染后4个月就检测不出。(2)血清特异性IgG抗体：采用ELISA、免疫荧光(IFA)抗体测定、中和试验等方法检测，新型布尼亚病毒IgG抗体阳转或恢复期滴度较急性期4倍以上增高者，可确认为新近感染。特异性IgG在感染5年后仍可检测到。(3)血清特异性总抗体：可采用双抗原夹心ELISA法检测，血清特异性总抗体阳性表明曾受到病毒感染。【诊断】依据流行病学史（流行季节在丘陵、林区、山地等地工作、生活或旅游史等或发病前2周内有被婢叮咬史）、临床表现和实验室检测结果进行诊断。具有上述流行病学史、发热等临床表现且外周血血小板和白细胞降低者可以临床诊断。确诊需要具备下列之一者：(1)病例标本新型布尼亚病毒核酸检测阳性。


传染病学 140第二章病毒性传染病 (2)病例标本检测新型布尼亚病毒IgM阳性或IgG抗体阳转或恢复期滴度较急性期4倍以上增高者。(3)病例标本分离到新型布尼亚病毒。［鉴别诊断】需与人粒细胞无形体病等立克次体病、肾综合征出血热、登革热、败血症、伤寒、血小板减少性紫瘢和钩端螺旋体病等疾病相鉴别。［治疗】本病尚无特异性治疗手段，主要为对症支持治疗。患者应当卧床休息，流食或半流食，多饮水。密切监测生命体征及尿量等。不能进食或病情较重的患者，应当及时补充热噩，保证水、电解质和酸碱平衡，尤其注意对低钠血症患者补充。高热者物理降温，必要时使用药物退热。有明显出血或血小板明显降低（如低于30x109/L)者，可输血浆、血小板。中性粒细胞严重低下患者（低千1X109/L)，建议使用粒细胞集落刺激因子。


传染病学 140第二章病毒性传染病 继发细菌、真菌感染者，应当选敏感抗生素治疗。同时注意基础疾病的治疗。利巴韦林在体外试验中可抑制病毒复制，但初步临床研究为获得显著疗效，仍有待于随机对照多中心研究评价其有效性和安全性。目前尚无证据证明糖皮质激素的治疗效果，应当慎重使用。［预防】l传染源可能是家畜或野生动物，患者血液或血性分泌物具有传染性，因此，一般患者不需隔离，但有出血表现者尽量安排单间隔离。患者的血液、分泌物、排泄物及被其污染的环境和物品，采取高温、高压、含氯消毒剂等方式进行消毒处理。2.户外活动时注意个人防护，防止婢虫叮咬。医务及陪护人员在接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等时应戴乳胶手套。从事气管插管或其他可能接触患者血液或血性分泌物的操作时，应穿隔离衣并戴护目镜（或防护面罩）和外科口罩。


传染病学 （王贵强）琴氢曹第三章立克次体病 流行性斑疹伤寒(epidem ic typhus)又称乱传斑疹伤寒(louse-borne typhus)，是由普氏立克次体(R ickettsia prowaze如）引起通过人乱传播的急性传染病。临床上以急性起病、稽留高热、剧烈头痛、皮疹与中枢神经系统症状为主要特征。病程2~3周，40岁以上患者病情相对较重。 退后留有棕褐色色素沉着（图3-1)。 3中枢神经系统症状发病早期有剧烈头痛，伴头晕、耳鸣及听力减退。随着病情的加重，患者的神经系统症状也加剧，可出现烦躁不安、澹妄、嗜睡。少数患者出现四肢僵硬、颈项强直及脑膜刺激症状等。 4肝脾肿大约90％患者出现脾大，少数患者肝大。 5.心血管系统脉搏常随体温升高而加速，血压偏低，严重者可休克。部分中毒重者可发生中毒性心肌炎，表现为心音低钝、心律不齐、奔马律。


传染病学 4肝脾肿大约90％患者出现脾大，少数患者肝大。 6.其他有少数患者发生支气管炎或支气管肺炎。消化系图3-1流行性斑疹伤寒皮疹统有食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、便秘或腹泻。严重者可发生肾衰竭。（二）轻型斑疹伤寒近年来，我国发生的散发病例多为此型。其特点为：心全身中毒症状轻，但全身酸痛，头痛仍较明显；＠热程短，持续7~14日，平均8~9日，体温一般39"C左右，可呈弛张热；＠皮疹少，胸腹部出现少量充血性皮疹，1~2天即消退；＠神经系统症状较轻。兴奋、烦躁、澹妄、听力减退等均少见；＠肝、脾大少见。 （三）复发型斑疹伤寒 又称Brill-Zi n sse1病，是指初次感染流行性斑疹伤寒病后因复发所引起的疾病，多呈轻型表现。我国很少见。其特点是：心病程短，7~10日。＠发热不规则，病情轻。＠皮疹稀少或无皮疹。＠外斐试验常为阴性或低效价，但补体结合试验阳性且效价很高。初次感染后，部分患者病原体可长期潜伏体内，机体免疫力下降、外科手术和免疫抑制剂的应用使其再度繁殖而引起复发。 144第三章立克次体病［实验室及其他检查l（一）血、尿常规 白细胞计数多正常，嗜酸性粒细胞减少或消失，血小板减少。尿蛋白常阳性。


传染病学 （二）血清学检查 1显微凝集试验(microscopic agglutination test, MAT)检测血清中特异性抗体，一般在病后1周出现阳性，l5~20天达高峰。1次凝集效价~1:400，或早、晚期两份血清比较，效价增加4倍即有诊断意义。此法是目前国内最常用钩体血清学诊断方法。2.酶联免疫吸附试验(ELISA)近年国外已较广泛应用ELISA测定血清钩体IgM抗体，其特异性和敏感性均高于显微凝集试验。该法还可用于检测脑脊液中的钩体IgM抗体，在鉴定原因不明脑膜炎的病因方面有较高的价值。 （三）核酸检测 采用PCR方法从患者血液标本扩增出普氏立克次体DNA片段为普氏立克次体核酸检测阳性。 （四）病原体分离 有条件的实验室可采集患者血液标本直接接种豚鼠，分离普氏立克次体。 ［诊断】 有生食或半生食猪肉或牛肉史，尤其是来自流行地区者应注意，呕吐或粪便排出白色带状节片者，即可诊断。粪便或肛拭涂片检查发现绛虫卯时即可确诊为绛虫病，检查妊娠节片内子宫分支数目及形状有助于鉴别虫种。 ［治疗］(—)一般治疗 卧床休息，供给足够的热量，维持水、电解质平衡。做好护理防止并发症的发生。


传染病学 （二）病原治疗 有效抗病原治疗是PCP治疗的关键。甲氧茉唗－磺胺甲基异噫挫(trimethoprim-sulphamethoxazole, SMZ-TMP)亦称复方新诺明，是PCP首选的治疗或试验性治疗药物。SMZ-TMP通过干扰叶酸的代谢起到杀灭肺抱子菌的作用，具有高效、抗菌、价廉等优点。轻－中度患者SMZ每天75~lOOmg/kg,口服，分3~4次，TMP每天15~20mg/kg，疗程21天，必要时可延长疗程。重度患者静脉用药，剂量同口服。SMZ-TMP过敏者可试行脱敏疗法。如对SMZ-TMP耐药或过敏，可用氨苯砚（或联合甲氧节唗）、克林霉素（或联合伯氨嗤）、喷他眯等替代治疗。近年，国内外均有文献报道棘白菌素类抗真菌药物卡泊芬净治疗PCP，获得很好的疗效，尤其是与SMZ-TMP合用药时，起效快且不良反应明显少于SMZ-TMP单药治疗，SMZ-TMP联合卡泊芬净治疗PCP有望成为一种趋势。


传染病学 二、地方性斑疹伤寒 地方性斑疹伤寒(endemic typhus)亦称鼠型斑疹伤寒(murine typhus)。由莫氏立克次体(Rickettsia rrwosen)引起，以鼠蛋为媒介传播的急性传染病。其临床特征与流行性斑疹伤寒相似，但症状较轻，病程较短，病死率低。 本病应与流行性斑疹伤寒鉴别，参阅“流行性斑疹伤寒”。【预后】预后良好，病死率低。［治疗】同“流行性斑疹伤寒”。［预防】 灭鼠、灭圣为重要措施。对相关实验室或灭鼠工作人员可用灭活鼠肺疫苗或减毒活疫苗接种。 （李强）第二节恙虫病 恙虫病(tsuts u gamushi小sease)又名丛林斑疹伤寒(scrub typhus)，是由恙虫病东方体(Orientia tsutsugamus加）引起的一种急性自然疫源型传染病。鼠类是主要的传染源。本病通过恙蜡幼虫(ch igge r)叮咬传播给人。临床上以叮咬部位焦痐或溃疡形成、发热、皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大以及周厮血液白细胞数减少等为特征。


传染病学 （病原学】 恙虫病东方体呈球形或球杆状，大小为(0.3-0.6)µm x(0.5-1.5)µm。专性细胞内寄生，在细胞质内靠近细胞核旁成堆排列。革兰染色呈阴性，但以吉姆萨染色显色较好，呈紫蓝色。恙虫病东方体呈二分裂方式进行繁殖，在原代鼠肾细胞、原代鸡胚细胞、HeLa细胞中生长良好，用鸡胚卵黄痰接种可分离本病病原体，亦可通过动物实验如小鼠腹腔内接种来分离病原体。恙虫病东方体与变形杆菌OX K株有交叉免疫原性，临床上利用变形杆菌OXK的抗原与患者的血清进行凝集反应，有助于本病的诊断。恙虫病东方体抵抗力弱，有自然失活、裂解倾向，不易保存，即使在液氮中亦仅存活l年左右。对各种消毒方法都很敏感，如在0.5％苯酚溶液中或加热至56't:,10分钟即死亡。能耐寒，－20屯可存活5周。对氯霉素、四环素类和红霉素类均极敏感，但能耐受青霉素类、头抱菌素类及氨基糖昔类抗生素。 （二）淋巴结肿大 焦伽附近的局部淋巴结常明显肿大（可借此寻找焦痐），大者如核桃，小者如蚕豆，可移动，常伴疼痛和压痛，不化脓，多见千腹股沟、腋下、耳后等处，消退较慢，在疾病的恢复期仍可们及。全身表浅淋巴结常轻度肿大。


传染病学 （三）皮疹 皮疹多出现千病程的第4~6天，少数病例可于发病时即出现，或迟至第14天才出现。发生率各地报道差别较大(35.34%-100%），可能与就诊时病期不同及病情轻重程度不同有关。皮疹常为暗红色充血性斑丘疹，少数呈出血性，不痒，大小不一，直径为2~5mm，压之不退色，多散在分布于躯干和四肢，面部少见，手掌和脚底部更少，极少数可融合成麻疹样皮疹。皮疹持续3~7天后消退，不脱屑，可遗留少许色素沉着。有些患者于病程第7~10天可在口腔软、硬腮及颊部黏膜上发现黏膜疹或出血点。（四）肝脾肿大肝大占10o/o~30%，脾大占30%-50%，质软，表面平滑，可有轻微触痛。【实验室及其他检查］（一）血象周即血白细胞数多减少或正常，重型患者或有并发症时可增多，分类常有中性粒细胞核左移、淋巴细胞数相对增多。


传染病学 （二）血清学检奎 1变形杆菌0凡凝集试验（外斐反应）患者血清中的特异性抗体能与变形杆菌OXK抗原起凝集反应，为诊断提供依据。外斐反应最早可千发病第4日出现阳性，到病程第1周末约30％阳性，第2周末约为75%，第3周可达90％左右，效价自1:160-1:1280不等。第4周阳性率开始下降，至第8~9周多转为阴性。效价在1:160或以上有诊断意义。若在病程中隔周进行检查，如效价升高4倍以上，则诊断意义更大。本试验的特异性较低，其他疾病如钩端螺旋体病也可出现阳性。2.补体结合试验阳性率较高，特异性较强。补体结合抗体在体内的持续时间可达5年左右。最好选用当地流行株做抗原或采用多价抗原，这样可提高检测的阳性率。3.免疫荧光试验用间接免疫荧光试验检测血清中特异性抗体IgM或IgG，在病程的第1周末开始出现阳性，第2~3周末达高峰，2个月后效价逐渐下降，但可持续数年。


传染病学 （二）血清学检奎 4.斑点免疫测定(dot immunoassay)用千检测患者血清中的特异性IgM或IgG抗体，其中特异性IgM抗体的检测有早期诊断价值。该法敏感性高，特异性强，可区分各种血清型。5酶联免疫吸附试验(ELISA)与酶免疫测定(EIA)可做各种血清型恙虫病东方体的特异性IgM或IgG抗体检测，敏感度和特异性与斑点免疫测定相仿，亦可用于血清分型，但操作更简便。（三）病原学检查1.病原体分离可采用动物实验、鸡胚卵黄褒接种或HeLa细胞培养等方法分离恙虫病东方体。2分子生物学检查采用聚合酶链反应(PCR)技术可检测细胞、血液等标本中的恙虫病东方体基因，具有敏感度高、特异性强的特点，对千本病诊断及血清型的鉴定有一定价值。 【诊断】(—)流行病学资料 发病前3周内是否到过恙虫病流行区，在流行季节有无户外工作、露天野营或在林地草丛上坐、卧等。


传染病学 （二）临床表现 典型的肺新型隐球菌病有咳嗽、黏液痰、胸痛等表现。中枢神经系统新型隐球菌病有逐渐加重的剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性；严重时，可有意识障碍、抽揣、病理神经反射阳性等表现。皮肤新型隐球菌病有座疮样皮疹，皮疹中间坏死形成溃疡等表现。骨骼新型隐球菌病有胀痛、冷脓肿形成等表现。 （三）实验室及其他检查 前述的血常规、生化检查，血清及病原学检测结果有助千诊断。（四）诊断标准1.疑似病例具有上述流行病学史、临床表现和血常规及生化检查。部分病例可能无法获得明确的流行病学史。2临床诊断病例疑似病例同时在血涂片中发现中性粒细胞内的特征性桑其状包涵体和间接免疫荧光抗体(IFA)检测急性期和恢复期血清抗体阳性。3.确诊病例疑似病例或临床诊断病例同时具备下述三项中的任意一项：(1)恢复期血清抗体滴度较急性期抗体有4倍及以上升高。(2)全血或血细胞标本PCR检测嗜吞噬细胞无形体特异性核酸阳性。


传染病学 第三节人无形体病 人粒细胞无形体病(human granulocytic anaplasmosis, H CA)也称无形体病，是由嗜吞噬细胞无形体(Anap lasma phagocytophilum)侵染人末梢血中性粒细胞引起的一种急性、发热性的全身性疾病，以头痛、肌痛、全血细胞减少和血清转氨酶升高为主要表现，是经婢传播的人兽共患自然疫源性疾病。该病呈世界性分布。本病在我国是新发传染病。2006年起，我国先后在安徽、浙江、江苏、湖北等地发现人粒细胞无形体病病例。该病的临床症状是非特异性的，虽然通常表现为轻症，但如果误诊、误治或在免疫抑制的患者，可能会导致严重甚至致命的结果。 ［临床表现】潜伏期为5~21天，平均9天。 临床表现是非特异的，包括发热、畏寒、头痛、肌痛、乏力等。在大多数情况下，人粒细胞无形体病一般表现为轻度、自限性疾病，大多数患者甚至无须抗生素治疗，在30天内所有的临床症状和体征消失。然而，严重的感染病例，则表现为致命的结果。在老年患者、免疫抑制剂治疗患者，慢性炎症性疾病或潜在的恶性疾病患者，可伴有心、肝肾等多脏器功能损害，并出现相应的临床表现。


传染病学 ［临床表现】潜伏期为5~21天，平均9天。 重症患者可有间质性肺炎、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征以及继发细菌、病毒及真菌等感染。少数患者可因严重的血小板减少及凝血功能异常，出现皮肤、肺、消化道等出血表现，如不及时救治，可因呼吸衰竭、急性肾衰等多脏器功能衰竭以及弥散性血管内凝血死亡。体格检查可见表情淡漠，相对缓脉，少数患者可有浅表淋巴结肿大及皮疹。


传染病学 152第三章立克次体病 ［实验室及其他检查】（一）血常规检查白细胞减少、血小板降低，严重者呈进行性减少，异型淋巴细胞增多。其中白细胞、血小板减少可作为早期诊断的重要线索。起病后5~7天白细胞最低，为(1.0-3.0)X109/L，血小板减少明显，为(30-50)xl09/L，半数患者有贫血。（二）尿常规检查可发现蛋白尿、血尿、管型尿。（三）生化检查合并脏器损害的患者，起病1周可出现肝、肾功能异常；心肌酶谱升高；肝功转氨酶轻度升高，少数患者出现血淀粉酶、尿淀粉酶和血糖升高。部分患者凝血酶原时间延长，纤维蛋白原降解产物升高。可有血电解质紊乱，如低钠、低氯、低钙等。（四）血清学检查采用酶联免疫吸附测定(ELISA)和间接免疫荧光抗体(IFA)法检测急性期和恢复期血清（仅检测急性期的血清是不够敏感的）。对已经接受抗菌治疗的患者血清检测是诊断的唯一方法。（五）病原学检查在抗生素治疗开始前，血标本可通过涂片检测、PCR、用人粒细胞白血病细胞(HL60)进行培养来检测人粒细胞无形体。在血涂片中发现中性粒细胞内的特征性桑其状包涵体是最快速的诊断方法，但这样的包涵体通常数址少且有时不存在。全血或血细胞标本PCR检测嗜吞噬细胞无形体特异性核酸，是目前早期诊断的有效方法之一。


传染病学 152第三章立克次体病 粒细胞无形体抗原免疫组化染色不是一个常用的诊断方法。体外细胞培养分离到病原体是确诊本病最可靠的方法。［诊断］依据流行病学史、临床表现和实验室检查结果进行诊断。(—)流行病学史1.发病前2周内有被婢叮咬史。2.在有婢活动的丘陵、山区（林区）工作或生活史。3.直接接触过危重患者的血液等体液。（二）临床表现急性起病，主要症状为发热（多为持续性高热，可高达40"C以上）、寒战、全身不适、乏力、头痛、肌肉酸痛，以及恶心、呕吐、厌食、腹泻等。个别重症病例可出现皮肤痪斑、出血，伴多脏器损伤、弥散性血管内凝血等。 第三章立克次体病(3)细胞培养分离到病原体。［鉴别诊断］（一）其他婢传疾病、立克次体病 人单核细胞埃立克体病(HME)、斑疹伤寒、恙虫病、斑点热以及莱姆病等，可通过相应的抗体和病原学检测来鉴别。 （二）发热、血白细胞、血小板降低的疾病 伤寒，血液系统疾病，如血小板减少性紫瘢、粒细胞减少、骨髓异常增生综合征等，可通过血培养、骨髓穿刺及相应病原体检测进行鉴别。还需与免疫系统疾病相鉴别，如皮肌炎、系统性红斑狼疮、风湿热，可通过自身抗体等免疫学指标进行鉴别。


传染病学 （三）发热、出血及酶学升高的疾病肾综合征出血热、登革热等，可通过临床经过及实验室检查鉴别。 （四）新型布尼亚病毒感染引起的发热伴血小板减少综合征该病毒为新发现的布尼亚病毒科白蛉病毒属，部分病例发病前有明确的婢叮咬史，病原学检测有助千鉴别。 （五）其他如支原体感染、钩端螺旋体病、鼠咬热、药物反应等。［预后］ 大多数感染的患者没有更多的临床症状而恢复，发病患者中的l/3~l/2需要住院接受治疗。如能及时处理，绝大多数患者预后良好。病死率为0.5%。如出现脓毒血症、中毒性休克、中毒性心肌炎、急性肾功能不全、呼吸窘迫综合征、弥散性血管内凝血及多脏器功能衰竭等严重并发症的患者，预后差。 ［治疗］（一）病原治疗 所有怀疑为人粒细胞无形体病且有症状的患者应该用抗生素治疗，避免出现并发症。抗生素治疗应早期进行。


传染病学 ［治疗］（一）病原治疗 1.多西环素为首选药物。成人口服：每次100mg,1天2次，疗程10天，必要时首剂加倍。对重症患者可考虑静脉给药。10天疗程的方案也适用于儿童，但为减少多西环素对儿童的毒性，建议儿童剂量为：4mg/(kg·d)，分两次（最大剂量为每次100mg)口服（对不能口服的患儿采取静脉给药）。8岁以上儿童采用10天的疗程即可。对于病情严重、小于8岁的不伴有莱姆病的儿童可缩短疗程为4~5天（即发热缓解后3天）。采用短疗程治疗的儿童应密切观察，确保临床和实验室异常的恢复。使用多西环素超过48小时发热仍持续，可考虑排除人粒细胞无形体病的诊断，或同时感染其他疾病。2.利福平对多西环素过敏、妊娠、小千8岁的儿童轻症人粒细胞无形体病患者，可选用利福平口服，成人每次300mg，每天2次，儿童lOmg/kg，每天2次（最大剂量为每次300mg)。疗程7~10天。对于血清粒细胞无形体抗体阳性但无症状的个体不建议进行病原治疗。


传染病学 154第三章立克次体病 ［预防】《人粒细胞无形体病预防控制技术指南（试行）》指出，针对人无形体病确诊或疑似病例，应参照乙、丙类传染病，于24小时内进行网络直报。具体预防措施包括：1.避免婢叮咬是降低感染风险的主要措施。2.发现婢叮咬后尽快除去婢。3.媒介与宿主动物的控制。4患者的管理。对患者的血液、分泌物、排泄物及被其污染的环境和物品，应进行消毒处理。一般不需要对患者实施隔离。（阮冰） 第四章细菌性传染病第一节伤寒与副伤寒一、伤寒 伤寒(typhoid fever)是由伤寒杆菌(Salrrwnella typhi)引起的一种急性肠道传染病。临床特征为待续发热、表情淡漠、相对缓脉、玫瑰皮疹、肝脾肿大和白细胞少等。有时可出现肠出血、肠穿孔等严重并发症。 2极期为病程的第2~3周。出现伤寒特征性的临床表现。 (1)持续发热：体温上升到达高热以后，多呈稽留热型。如果没有进行有效的抗菌治疗，热程可持续2周以上。(2)神经系统中毒症状：由于内毒素的致热和毒性作用，患者表现为表情淡漠、呆滞、反应迟钝、耳乌重听或听力下降，严重患者可出现澹妄颈项强直（虚性脑膜炎的表现）甚至昏迷。儿童可出现抽擂。


传染病学 (3)相对缓脉：成年人常见，并发心肌炎时，相对缓脉不明显。 (4)玫瑰疹：大约一半以上的患者，在病程7~14天可出现淡红色的小斑丘疹，称为玫瑰疹(rose spots)。直径2~4m m，压之退色，多在10个以下，主要分布在胸、腹及肩背部，四肢罕见，一般在2~4天内变暗淡、消失，可分批出现。有时可变成压之不退色的小出血点。(5)消化系统症状：大约半数患者可出现腹部隐痛，位千右下腹或呈弥漫性。便秘多见。仅有10％左右的患者出现腹泻多为水样便。右下腹可有深压痛。(6)肝脾肿大：大多数患者有轻度的肝脾肿大。3缓解期为病程的第4周。体温逐步下降，神经、消化系统症状减轻。应注意的是，由千本期小肠病理改变仍处千溃疡期，还有可能出现肠出血、肠穿孔等并发症。4.恢复期为病程的第5周。体温正常，神经、消化系统症状消失，肝脾恢复正常。由千多数患者能得到及时诊断和有效的抗菌治疗，或在病初患者使用抗生素，所以，目前具典型表现患者较少见。（二）其他类型根据不同的发病年龄，机体免疫状态，是否存在基础疾病，所感染伤寒杆菌的数量和毒力以及使用有效抗菌药物的早晚等因素，除典型伤寒之外，还有以下各种临床类型。


传染病学 (3)相对缓脉：成年人常见，并发心肌炎时，相对缓脉不明显。 1轻型全身毒血症状轻，病程短，1~2周可恢复健康。多见于儿童或者发病初期使用有效抗菌药物以及曾经接受过伤寒菌苗预防的患者。由于临床特征不典型，容易出现淜诊或误诊。2暴发型急性起病，毒血症状严重，高热或体温不升，常并发中毒性脑病、心肌炎、肠麻痹、中毒性肝炎或休克等。3迁延型起病初期的表现与典型伤寒相似，但发热可持续5周以上至数月之久，呈弛张热或间歇热，肝脾肿大明显。常见千原先有慢性乙型肝炎、胆道结石或慢性血吸虫病等消化系统基础疾病的患者。4逍遥型起病初期症状不明显，患者能照常生活，甚至工作，部分患者直至发生肠出血或肠穿孔才被诊断。（三）特殊临床背景下以及病程发展阶段中伤寒的特点1小儿伤寒年龄越小临床表现越不典型。一般起病比较急，呕吐和腹泻等胃肠症状明显，热型不规则，便秘较少。多数患儿无相对缓脉，玫瑰疹较少见，肝脾肿大明显。外周白细胞计数可不减少。容易并发支气管炎或肺炎，肠出血和肠穿孔少见。2.老年伤寒发热通常不高，多汗时容易出现虚脱。病程迁延，恢复期长。并发支气管肺炎和心力衰竭多见，病死率较高。


传染病学 (3)相对缓脉：成年人常见，并发心肌炎时，相对缓脉不明显。 3再燃部分患者于缓解期，体温还没有下降到正常时，又重新升高，持续5~7天后退热，称为再燃。此时血培养可再次出现阳性，可能与伤寒杆菌菌血症尚未得到完全控制有关。有效和足量的抗菌药物治疗可减少或杜绝再燃。4复发10%~20％用氯霉素治疗的患者在退热后1~3周临床症状再度出现，称为复发。此时血培养可再获阳性结果，与病灶内的细菌未被完全清除，重新侵入血流有关。少数患者可有2次以上的复发。 ［实验室及其他检查］(—)常规检查 1.外周血象白细胞计数一般在(3~5)x l09/L之间，中性粒细胞减少，可能与骨髓的粒细胞系统受到细菌毒素的抑制、粒细胞的破坏增加和分布异常有关。嗜酸性粒细胞减少或消失，病情恢复后逐渐回升到正常，复发时再度减少或消失。嗜酸性粒细胞计数对诊断和评估病情均有重要的参考意义。血小板计数突然下降，应警惕出现溶血尿毒综合征或弥散性血管内凝血等严重并发症。 2.尿常规从病程第2周开始可有轻度蛋白尿或少量管型。 3粪便常规腹泻患者粪便可见少许白细胞。并发肠出血可出现潜血试验阳性或肉眼血便。


传染病学 （二）细菌学检查 1血培养病程第1~2周阳性率最高，可达80%~90%，第2周后逐步下降，第3周末50％左右，以后迅速降低。再燃和复发时可出现阳性。2骨髓培养在病程中出现阳性的时间和血培养相仿。由千骨髓中的单核吞噬细胞吞噬伤寒杆菌较多，伤寒杆菌存在的时间也较长，所以，骨髓培养的阳性率比血培养稍高，可达80%~95%。对血培养阴性或使用过抗菌药物诊断有困难的疑似患者，骨髓培养更有助千诊断。3粪便培养病程第2周起阳性率逐渐增加，第3~4周阳性最高，可达75%。4尿培养初期多为阴性，病程第3~4周的阳性率仅为25％左右。5其他十二指肠引流液培养有助于带菌者的诊断，但操作不便，一般很少使用。玫瑰疹刮取液培养在必要时亦可进行。 （三）血清学检奎 肥达试验(Widal test)，其原理是采用伤寒杆菌菌体抗原(0)、鞭毛抗原(H)、副伤寒甲、乙、丙杆菌鞭毛抗原共五种，采用凝集法分别测定患者血清中相应抗体的凝集效价。多数患者在病程第2周。


传染病学 158第四章细菌性传染病 起出现阳性，第3周阳性率大约50%，第4~5周可上升至80%，痊愈后阳性可持续几个月。评价结果时，应注意以下特点：1伤寒流行区的正常人群中，部分个体有低效价的凝集抗体存在，故此，当0抗体效价在1:80以上，H抗体效价在1:160以上；或者0抗体效价有4倍以上的升高，才有辅助诊断意义。2.伤寒和副伤寒甲、乙杆菌之间具有部分0抗原相同，能刺激机体产生相同的0抗体，所以，O抗体升高只能支持沙门菌感染，不能区分伤寒或副伤寒。3.伤寒和副伤寒甲、乙、丙4种杆菌的H抗原不同，产生不同的抗体。在没有接种过伤寒、副伤寒菌苗或未患过伤寒、副伤寒的情况下当某一种H抗体增高超过阳性效价时，提示伤寒或副伤寒中某一种感染的可能。4伤寒、副伤寒菌苗预防接种之后，O抗体仅有轻度升高，持续3~6个月后消失。而H抗体明显升高可持续数年之久；并且可因患其他疾病出现回忆反应而升高，而0抗体不受影响e因此，单独出现H抗体升高，对伤寒的诊断帮助不大。


传染病学 158第四章细菌性传染病 5.试验必须动态观察，一般5~7天复查l次，效价逐渐升高，辅助诊断意义也随着提高。6.伤寒、副伤寒甲、乙、丙之外的其他沙门菌属细菌也具有0和H两种抗原，与伤寒或副伤寒甲、乙、丙患者的血清可产生交叉反应。7少数伤寒、副伤寒患者肥达试验效价始终不高或阴性，尤其以免疫应答能力低下的老弱或婴幼儿患者为多见。有些患者早期应用抗菌药物治疗，病原菌清除早，抗体应答低下，也可出现阴性，故此，肥达试验阴性不能排除本病。相反，如结核病、结缔组织病等疾病在发热病程中出现肥达试验阳性，也不能因此而误诊为伤寒。8伤寒、副伤寒患者的Vi抗体效价一般不高。但是，带菌者常有高水平的V i抗体，并且持久存在，对慢性带菌者的调查有一定意义，效价大千1:40时有诊断参考价值。［并发症和后遗症】（一）肠出血为常见的严重并发症。多出现在病程第2~3周，发生率2%~15%。成人比小儿多见，常有饮食不当、活动过多，腹泻以及排便用力过度等诱发因素。大量出血时，常表现为体温突然下降，头晕、口渴、恶心和烦躁不安等症状；体检可发现患者有面色苍白、手足冰冷、呼吸急促，脉搏细速、血压下降等休克体征。


传染病学 （二）肠穿孔 为最严重的并发症。发生率1%~4%。常发生于病程第2~3周，穿孔部位多发生在回肠末段，成人比小儿多见。穿孔可发生在经过病原治疗，患者的病情明显好转的数天内。穿孔前可有腹胀、腹泻或肠出血等前兆。临床表现为右下腹突然疼痛，伴恶心、呕吐，以及四肢冰冷、呼吸急促、脉搏细速、体温和血压下降等休克表现（休克期）。经过1~2小时后，腹痛和休克症状可暂时缓解（平静期）。但是，不久体温迅速上升，腹痛持续存在并加剧；出现腹胀，腹壁紧张，全腹压痛和反跳痛，肠鸣音减弱或消失，移动性浊音阳性等腹膜炎体征；白细胞较原先升高，腹部X线检查可发现隔下有游离气体（腹膜炎期）。


传染病学 （二）肠穿孔 （三）中毒性肝炎常发生在病程第1~3周。发生率为10%~50%。体检可发现肝大和压痛。血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)轻至中度升高，仅有部分患者血清胆红素轻度升高，发生肝功能衰竭少见。（四）中毒性心肌炎常出现在病程第2~3周。患者有严重的毒血症状，主要表现为脉搏增快、血压下降，第一心音低钝心律失常。心肌酶谱异常。心电图检查可出现P-R间期延长、ST段下降或平坦、T波改变等异常。（五）其他并发症支气管炎及肺炎包括支气管炎及肺炎、溶血性尿毒综合征、急性胆娱炎、骨髓炎、肾盂肾炎、脑膜炎和血栓性静脉炎等。［诊断】(—)流行病学特点当地的伤寒疫情，是否有过伤寒史，最近是否与伤寒患者有接触史，以及夏秋季发病等流行病学资料均有重要的诊断参考价值。（二）临床症状及体征持续发热1周以上，伴全身中毒症状，表情淡漠、食欲下降、腹胀；胃肠症状，腹痛、腹泻或便秘；以及相对缓脉，玫瑰疹和肝脾肿大等体征。如并发肠穿孔或肠出血对诊断更有帮助。（三）实验室依据血和骨髓培养阳性有确诊意义。外周血白细胞数减少、淋巴细胞比例相对增多，嗜酸性粒细胞减少或消失3肥达试验阳性有辅助诊断意义。【鉴别诊断］伤寒病程第1周临床症状缺乏特征性，需与其他急性发热性疾病相鉴别：（一）病毒性上呼吸道感染患者有高热、头痛、白细胞减少等表现与伤寒相似。可借助患者起病急，咽痛、鼻塞、咳嗽等呼吸道症状明显，没有表情淡漠、玫瑰疹、肝脾肿大，病程不超过1~2周等临床特点与伤寒相鉴别。（二）细菌性痢疾患者有发热、腹痛、腹泻等表现与伤寒相似。可借助患者腹痛以左下腹为主，伴里急后重、排脓血便，白细胞升高，粪便可培养到痢疾杆菌等临床特点与伤寒相鉴别。（三）疤疾患者有发热、肝脾肿大、白细胞减少与伤寒相似。可借助患者寒战明显、体温每天波动范围较大，退热时出汗较多，红细胞和血红蛋白降低，外周血或骨髓涂片可找到症原虫等临床特点与伤寒相鉴别。伤寒病程1~2周以后，临床特征逐渐得以表现，需要与以下长期发热性疾病进行鉴别。（四）革兰阴性杆菌败血症患者高热、肝脾肿大、白细胞减少等表现与伤寒相似。可借助患者可有胆道、泌尿道或呼吸道等原发性感染灶存在，寒战明显，弛张热多见，常有皮肤痪点、淤斑，血培养找到相应的致病菌等临床特点与伤寒相鉴别。（五）血行播散性结核病患者有长期发热、白细胞降低与伤寒相似。可借助患者常有结核病史或结核患者接触史，发热不规则伴有盗汗，X线胸部照片或CT可见粟粒性结核病灶等临床特点与伤寒相鉴别。［预后】伤寒的病死率在抗菌药物问世之前大约为12%，使用氯霉素治疗之后下降至4％左右。尽管在发展中国家巳有抗菌药物供应，仍然有病死率超过10％的报道，伤寒住院患者的病死率在巴基斯坦、越南大约为2%，而巴布亚新几内亚和印度尼西亚则高达30%～50%。相反，发达国家病死率已下降至1％以下。


传染病学 （二）肠穿孔 ［治疗】(—)—般治疗1消毒和隔离患者入院以后应按照肠道传染病常规进行消毒隔离。临床症状消失后，每隔5~7天送粪便进行伤寒杆菌培养，连续2次阴性才可解除隔离。2休息发热期患者应卧床休息，退热后2~3天可在床上稍坐，退热后1周才由轻度活动逐渐过渡全正常活动釐。3.护理观察体温、脉搏、血压和粪便性状等变化。注意口腔和皮肤清洁，定期更换体位，预防压疮和肺部感染。 160第四章细菌性传染病 4饮食发热期应给予流质或无渣半流饮食，少量多餐。退热后饮食仍应从稀粥、软质饮食逐渐过渡，退热后2周才能恢复正常饮食。饮食的质量应包括足量的碳水化合物、蛋白质和各种维生素，以补充发热期的消耗，促进恢复。过早进食多渣、坚硬或容易产气的食物有诱发肠出血和肠穿孔的危险。


传染病学 160第四章细菌性传染病 （二）对症治疗1.降温措施高热时可进行物理降温，使用冰袋冷敷和（或）25%-30％乙醇四肢擦浴。发汗退热药如阿司匹林有时可引起低血压，以慎用为宜。2便秘可使用生理盐水300-500ml低压灌肠。无效时可改用50％甘油60m]或液体石蜡100ml灌肠。禁用高压灌肠和泻剂。3腹胀饮食应减少豆奶、牛奶等容易产气的食物。腹部使用松节油涂擦，或者肛管排气。禁用新斯的明等促进肠蠕动的药物。4腹泻应选择低糖低脂肪的食物。酌情给予小襞碱（黄连索）0.3g，口服，每天3次，一般不使用鸦片制剂，以免引起肠蠕动减弱，产生腹中积气。5肾上腺皮质激素仅适用于出现澹妄、昏迷或休克等严重毒血症状的高危患者，应在有效足量的抗菌药物配合下使用，可降低病死率。可选择地塞米松(dexamethasone),5000mg静脉滴注，每天1次。或者氢化可的松(hydrocorti son e),50-100mg静脉滴注，每天1次。疗程一般3天。使用肾上腺皮质激素有可能掩恙肠穿孔的症状和体征，在观察病情变化时应给予重视。


传染病学 （三）病原治疗 自1948年以来，氯霉素治疗伤寒已有50余年的历史，曾被作为治疗伤寒的首选药物。20世纪50年代已发现耐氯霉素的伤寒菌株；有些伤寒菌株则呈现多重耐药性。因此，氯霉素、氨节西林和复方磺胺甲噫嗤仅用于敏感菌株的治疗。第三代嗤诺酮类药物具有口服吸收良好，在血液、胆汁、肠道和尿路的浓度高，能渗透进入细胞内作用于细菌DNA旋转酶影响DNA合成发挥杀菌的药效，与其他抗菌药物无交叉耐药性，对氯霉素敏感的伤寒菌株、氯霉素耐药的伤寒菌株均有良好的抗菌活性等优点。故此，20世纪90年代后，国内外许多报道推荐第三代嗤诺酮类药物为治疗伤寒的首选药物。但随着第三代哩诺酮类药物的广泛应用，巳报道伤寒菌株对第三代哇诺酮类药物出现耐药，耐药机制与伤寒杆菌DNA螺旋酶(gyrase enzyme)83和87位发生点突变有关。相反，在一些地区由千近年减少对氨韦西林、庆大霸素和复方磺胺甲噫嗤等抗菌药物的应用，伤寒杆菌对这些抗菌药物的敏感性有所恢复。


传染病学 （三）病原治疗 第三代头抱菌素的抗菌活性强，对伤寒杆菌的最小抑菌浓度多郔0.25µg/ml，而且胆汁浓度高，不良反应少。尽管有报道称第三代头抱菌素治疗伤寒的退热时间比第三代嗤诺酮类药物稍长，但是，在治疗氯霉素敏感的伤寒菌株、氯霉素耐药的伤寒菌株以及多重耐药的伤寒菌株中都能获得满意的疗效，治愈率达90％以上，复发率低于5%。据国内监测数据显示，2005—2014年沙门菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率无规律性改变，在所检测抗菌药物中对氨茉西林耐药率最高，为33.3%-64.8%，对头抱眽酮－舒巴坦，环丙沙星耐药率低，分别为0-5.3%,2.4%-14.3%。因此，在没有药物敏感性试验结果之前，伤寒经验治疗的首选药物仍推荐使用第三代哇诺酮类药物，儿童和孕妇伤寒患者宜首先应用第三代头抱菌素。治疗开始以后，必须密切观察疗效，尽快取得药物敏感性试验的结果，以便决定是否需要进行治疗方案的调整。 1第三代哩诺酮类药物 (3)环丙沙星(ci profloxacin)：每次0.5g，口服2次；疗程14天。对于重型或有并发症的患者，每次0.2g，静脉滴注，每天2次，症状控制后改为口服，疗程14天。


传染病学 1第三代哩诺酮类药物 其他第三代哇诺酮类药物有培氛沙星(pefloxacin)、洛美沙星(lomefloxacin)和司氯沙星(spai-floxacin)等均有令人满意的临床疗效。 2.第三代头抱菌素 (1)头抱嗟肪(cefotaxime)：每次2g，静脉滴注，每天2次；儿童，每次50mg/kg，静脉滴注，每天2次，疗程14天。(2)头抱眽酮(cefoperazone)：每次2g，静脉滴注，每天2次；儿童，每次50mg/kg，静脉滴注，每天2次，疗程14天。(3)头抱他唗(ceftaz心me，头抱嗟甲狻肘）：每次2g，静脉滴注，每天2次；儿童，每次50mg/kg，静脉滴注，每天2次，疗程14天。(4)头袍曲松(ceftriaxone)：每次l~2g，静脉滴注，每天2次；儿童，每次50mg/kg，静脉滴注，每天2次，疗程14天。（四）带菌者的治疗根据药敏试验选择治疗药物，一般可选择：氧颌沙星、左氧氛沙星或环丙沙星：氧氮沙星，每次0.2g，口服，每天2次；左氧娠沙星每次0. S g，每天1次；或者环丙沙星，每次0. Sg，口服，每天2次，疗程4~6天。


传染病学 （五）复发治疗根据药物敏感试验选择抗菌药物，用足剂量和疗程。（六）并发症的治疗 1肠出血心绝对卧床休息，密切监测血压和粪便出血量。＠暂时禁食。＠如果患者烦躁不安，应给地西洋（安定），每次10mg，肌内注射，必要时隔6~8小时可重复1次；或者苯巴比妥(phenoba由talum)，每次0. l g，肌内注射，必要时隔4~6小时可重复1次。＠补充血容量，维持水、电解质和酸碱平衡。＠止血药，维生素K1(v itamin K,)每次10mg，静脉滴注，每天2次。卡巴克络(adrenosem,安络血），每次10mg，肌内注射，每天2次。酚磺乙胺（如ynone，止血敏），0. Sg/次，静脉滴注，每天2次。＠按照出血情况，必要时给予输血。©内科止血治疗无效，应考虑手术治疗。2.肠穿孔心局限性穿孔者应给予禁食，使用胃管进行胃肠减压；除了对原发病给予有效的抗菌药物治疗之外，应加强控制腹膜炎症，如联合氨基糖昔类、第三代头抱菌素或碳青霉烯类等抗菌药物。瞥惕感染性休克的发生；＠肠穿孔并发腹膜炎的患者，应及时进行手术治疗，同时加用足量有效的抗菌药物控制腹膜炎。


传染病学 （五）复发治疗根据药物敏感试验选择抗菌药物，用足剂量和疗程。（六）并发症的治疗 3.中毒性心肌炎心严格卧床休息；＠保护心肌药物：高渗葡萄糖、维生素B!、三磷酸腺昔和l,6－二磷酸果糖等；＠必要时加用肾上腺皮质激素；＠如果出现心力衰竭，应给予洋地黄和利尿剂维持至症状消失。4溶血性尿毒综合征CD足矗有效的抗菌药物控制伤寒杆菌的原发感染；＠肾上腺皮质激素，如地塞米松或泼尼松龙；＠输血，碱化尿液；＠小剂撮肝素或（和）低分子右旋糖酐进行抗凝；＠必要时进行血液透析，促进肾功能的恢复。5肺炎、中毒性肝炎、胆誕炎和DIC采取相应的内科治疗措施进行治疗。


传染病学 二、副伤寒 副伤寒(paratyphoid fever)是副伤寒甲、乙、丙杆菌引起的一组细菌性传染病。副伤寒的临床疾病过程和处理措施与伤寒大致相同，以下为副伤寒与伤寒不同的临床特点：(—)副伤寒甲、乙副伤寒甲分布比较局限，副伤寒乙呈世界性分布。我国成人的副伤寒以副伤寒甲为主，儿童以副伤寒乙较常见。副伤寒甲、乙患者肠道病变表浅，范围较广，可波及结肠。潜伏期比较短，2~15天，一般为8~10天。起病常有腹痛、腹泻、呕吐等急性胃肠炎症状，2~3天后减轻，接着体温升高，出现伤寒样症状。体温波动比较大，稽留热少见，热程短，副伤寒甲大约3周，副伤寒乙2周左右。皮疹出现比较早，稍大、颜色较深，量稍多可遍布全身。副伤寒甲复发率比较高，肠出血、肠穿孔等并发症少见，病死率较低。 （二）副伤寒丙 可表现为脓毒血症型、伤寒型或急性胃肠炎型，以脓毒血症型多见。临床表现比较复杂。起病急，寒战、体温迅速上升，热型不规则，热程1~3周。出现迁徙性化脓病灶时，病程延长，以肺部、骨骼及关节等部位的局限性化脓灶为常见。肠出血、肠穿孔少见。局部化脓病灶抽脓可检出副伤寒丙杆菌。


传染病学 （二）副伤寒丙 副伤寒甲、乙、丙的治疗与伤寒相同，当副伤寒丙出现脓肿形成时，应进行外科手术排脓，同时加强抗菌治疗。（任红） 第二节细菌性食物中毒 细菌性食物中毒(bacteri al food poi soning)是指由千进食被细菌或细菌毒素所污染的食物而引起的急性感染中毒性疾病。根据临床表现的不同，分为胃肠型食物中毒和神经型食物中毒。细菌性食物中毒的特征为：心在集体用膳单位常呈暴发起病，发病者与食入同一污染食物有明显关系；＠潜伏期短，突然发病，临床表现以急性胃肠炎为主，肉毒杆菌中毒则以眼肌、咽肌瘫痪为主；＠病程较短，多数在2~3天内自愈；＠多发生于夏秋季。 —、胃肠型食物中毒 胃肠型食物中毒夏秋季较多见，以恶心、呕吐、腹痛、腹泻等急性胃肠炎症状为主要特征。


传染病学 —、胃肠型食物中毒 ［病原学］引起胃肠型食物中毒的细菌很多，常见的有以下几种：（一）沙门菌属沙门菌(Salmonella)为革兰阴性杆菌，需氧，不产生芽胞，无荚膜，绝大多数有鞭毛，能运动。对外界的抵抗力较强，在水和土壤中能存活数月，粪便中能存活1~2个月，在冰冻土壤中能越冬。不耐热，55"C1小时或60t l0~20分钟即被灭活，5％苯酚或1:500氯化采5分钟内即可将其杀灭。以鼠伤寒沙门菌、肠炎沙门菌、鸭沙门菌和猪霍乱沙门菌较为多见。


传染病学 （二）副溶血性弧菌 副溶血性弧菌(Vibrio parahaemolyticus)为革兰阴性杆菌，有荚膜，为多形性球杆菌。菌体两端浓染，一端有单根鞭毛，运动活泼。本菌嗜盐生长，广泛存在千海水中，偶尔亦存在于淡水。在海水中能存活47天以上，淡水中生存l~2天。在37屯pH7.7含氯化钠3o/0~4％的环境中生长最好。对酸敏感，食醋中3分钟即死亡。不耐热，56"C5~10分钟、90"C1分钟灭活。对低温及高浓度氯化钠抵抗力甚强。本菌以菌体(0)抗原和鞭毛(H)抗原可分25个血清型，其中B、E、H是引起食物中毒的主要血清型。致病性菌株能溶解人及家兔红细胞，称为“神奈川“试验(Kanagawa test)阳性。带鱼、黄鱼、乌贼、梭子蟹等海产品带菌率极高。


传染病学 （三）变形杆菌 变形杆菌(Proteus species)为革兰阴性，两端钝圆，无芽胞多形性小杆菌，有鞭毛，运动活泼。其抗原结构有菌体(0)及鞭毛(H)抗原2种。依生化反应的不同，可分为普通变形杆菌(P. vulgar岱＼奇异变形杆菌(P. mirab心）、产黏变形杆菌(P. myxofaciens)和潘氏变形杆菌(P. penneri)4种。前三种能引起食物中毒。本菌广泛存在千水、土壤、腐败的有机物及人和家禽、家畜的肠道中。变形杆菌在食物中能产生肠毒素，还可产生组氨脱狻酶，使蛋白质中的组氨酸脱狻成组胺，从而引起过敏反应。


传染病学 （四）葡萄球菌 主要是能产生血浆凝固酶的金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)。该菌为革兰阳性，不形成芽胞，无荚膜。在乳类、肉类食物中极易繁殖，在剩饭菜中亦易生长，30"C经1小时后即可产生耐热性很强的外毒素（肠毒素，enterotoxin)，此种毒素属千一种低分子量可溶性蛋白质，可分8个血清型(A、B、Cl、C2、C3、D,E、F)，其中以A、D型引起食物中毒最多见，B、C型次之。此菌污染食物后，在37"C经6~l2小时繁殖而产生肠毒素。此毒素对热的抵抗力很强，经加热煮沸30分钟仍能致病。 （五）蜡样芽胞杆菌 蜡样芽胞杆菌(Bacillus cereus)为厌氧革兰阳性租大芽胞杆菌，常单独、成双或短链状排列，芽胞常位于次极端；在体内形成荚膜，无鞭毛，不活动。芽胞体外抵抗力极强，能在110"C存活l~4天，能分泌强烈的外毒素，依毒素性质可分六型(A、B、C、D、E、F)，引起食物中毒者主要是A型和F型，其中以A型（能产生肠毒素）为多，C及F型偶可引起出血坏死性肠炎。本病在自然界分布较广，污水、垃圾、土壤、人和动物的粪便、昆虫以及食品等均可检出。


传染病学 （六）大肠埃希菌 为两端钝圆的革兰阴性短杅菌，多数菌株有周鞭毛，能运动，可有荚膜。体外抵抗力较强，在水和土壤中能存活数月，在阴凉处室内尘埃可存活1个月，含余氯0.2ppm的水中不能生存。本菌属以菌体(O)抗原分群，以荚膜(K)抗原(A、B、L)和鞭毛(H)抗原分型，目前已发现170多个血清型。本菌为人和动物肠道正常寄居菌，特殊条件下可致病。在大肠埃希菌中，能引起食物中毒的菌种有16个血清型，亦称为肠致病性大肠埃希菌(Enteropathogenic E. coli, EPEC)，其中常见的血清型为0111、0114、0128、055、020、0119、086、0125、0127等。 （二）传播途径进食被细菌污染的食物而传播。（三）人群易感性 人群普遍易感，病后通常不产生明显的免疫力，且致病菌血清型多，可反复感染发病。


传染病学 166第四章细菌性传染病 （四）病毒性霄肠炎病毒性胃肠炎可由多种病毒引起，以急性小肠炎为特征，潜伏期24~72小时，主要表现有发热，恶心、呕吐，腹胀，腹痛及腹泻，排水样便可稀便，吐泻严重者可发生水、电解质及酸碱平衡紊乱。【预后】病程一般较短，预后良好。【治疗】本病病程较短，应以对症治疗为主。暴发流行时应做好思想工作和组织工作，将患者进行分类，轻者在原单位集中治疗，重症患者送往医院治疗，即时收集资料，进行流行病学调查及细菌学的检验工作，以明确病因。（一）一般治疗卧床休息，早期饮食应为易消化的流质或半流质饮食，病情好转后可恢复正常饮食。沙门菌食物中毒应床边隔离。（二）对症治疗呕吐、腹痛明显者，可口服丙胺太林（普鲁本辛）15-30mg，或皮下注射阿托品0.5mg，亦可注射山茛若碱10mg。能进食者应给予口服补液盐口服。剧烈呕吐不能进食或腹泻频繁者，给予葡萄糖生理盐水静脉滴注。出现酸中毒酌情补充5％碳酸氢钠注射液。脱水严重甚至休克者，应积极补充液体，保持电解质平衡并给予抗休克处理。


传染病学 166第四章细菌性传染病 （三）病原治疗一般可不用抗菌药物。伴有高热的严重患者，可按不同的病原菌选用抗菌药物。如沙门菌、副溶血弧菌可选用嗤诺酮类抗菌药物。【预防】(—)管理传染源一旦发生可疑食物中毒后，应立即报告当地卫生防疫部门，及时进行调查、分析、制订防疫措施，及早控制疫情。（二）切断传播途径认真贯彻《食品卫生法》，加强食品卫生管理。对广大群众进行卫生宣传教育，不吃不洁、腐败、变质食物或未煮熟的肉类食物。 二、神经型食物中毒（肉毒中毒） 神经型食物中毒又称肉毒中毒(botulism)，是因进食含有肉毒杆菌外毒素的食物而引起的中毒性疾病。临床上以中枢神经系统症状如眼肌及咽肌瘫痪为主要表现。抢救不及时，病死率较高。［病原学］肉毒杆菌(Clostr心um botulinum)亦称腊肠杆菌，属革兰阳性厌氧梭状芽胞杆菌，次极端有大形芽胞，有周鞭毛，能运动。按抗原性不同，肉毒杆菌可分A、B、C(Ca、Cb)、D、E、F~G8种血清型，对人致病者以A、B、E型为主，F型较少见，C、D型主要见千禽畜感染。各型细菌均能产生一种剧毒的嗜神经外毒素一肉毒素，对人的致死量仅为0.01mg左右。


传染病学 二、神经型食物中毒（肉毒中毒） 肉毒杆菌广泛存在于自然界，以芽胞形式存在于土壤或海水中，可存在于牛羊、猪等粪便中，也可附着千蔬菜、水果上，极易污染食物。本菌芽胞体外抵抗力极强，干热180"C15分钟、湿热100"C5小时、高压灭菌120"C20分钟则可灭活。5％苯酚、20％甲醋24小时才能将其杀灭。肉毒素对胃酸有抵抗力，但不耐热。肉毒素在干燥、密封和阴暗的条件下，可保存多年。此毒素的毒性强，且无色、无臭、无味、不易察觉。［流行病学］（一）传染源O1肉毒杆菌存在千变质肉食品、豆制品及动物肠道中，芽胞可在土壤中存活较长时间，但仅在缺氧时才能大扯繁殖。引起肉毒中毒的食品在我国多为变质的牛、羊肉类和发酵的豆、麦制品，国外主要主要通过进食被肉毒杆菌外毒素污染的食物传播，如腌肉、腊肉及制作不良的罐头食品。部分地区曾因食用豆鼓、豆瓣酱、臭豆腐及不新鲜的鱼、猪肉、猪肝而发病。肉毒杆菌的繁殖，不一定需要严格的缺氧条件及适当的温度，E型菌可在6°C低温繁殖并产生毒素；A型及B型菌能产生蛋白水解酶，使食物变质；而E型菌不产生此酶，食物可不变质，易疏忽而致病。


传染病学 （三）易感人群 肉毒杆菌外毒素有很高致病力，人群普遍易感。患者无传染性，亦不产生病后免疫力。 ［实验室及其他检查］（一）细菌培养 将可疑食物、呕吐物或排泄物加热煮沸20分钟后，接种血琼脂做厌氧培养，可检出肉毒杆菌。 （二）毒素检查 1动物试验将检查标本浸出液饲喂动物，或作豚鼠、小白鼠腹腔内注射，同时设对照组，以加热80°C30分钟处理的标本或加注混合型肉毒抗毒素于标本中，如实验组动物肢体麻痹死亡，而对照组无此现象，则本病的诊断可成立。2中和试验将各型抗毒素血清0.5ml注射小白鼠腹腔内，随后接种检查标本0.5ml，同时设对照组，从而判断毒素有无并做型别鉴定。3禽眼脸接种试验将含有毒素的浸出液，视禽类大小，采用0.1-0.3ml不等注入家禽眼内角下方眼脸皮下，出现眼脸闭合或出现麻痹性瘫痪和呼吸困难，经数10分钟至数小时家禽死亡，可作快速诊断。


传染病学 ［并发症和后遗症］ 最常见的并发症为支气管肺炎，可有虹膜睫状体炎、中耳炎、关节炎，偶见脑炎、脑膜炎及脾破裂出血等。［诊断与鉴别诊断】根据典型临床表现，结合有否体乱或野外作业和婢叮咬史等流行病学资料，应考虑本病诊断。凡在流行地区和流行季节，有体乱或婢叮咬，又有不规则间歇发热者，均应考虑有本病之可能。确诊有赖于查获病原螺旋体。国内巳多年消灭本病，应警惕首发病例被忽略。回归热应与布鲁菌病、斑疹伤寒、钩端螺旋体病、症疾、伤寒、登革热和肾综合征出血热等疾病相鉴别。疾病反复“回归”发作，是本病鉴别诊断的要点，最终鉴别诊断依赖千病原学检查。［预后】取决于治疗早晚、年龄及有无并发症。病死率为2%～6%，婢传回归热病死率略低。儿童患者预后良好。本病痊愈后免疫力维持时间不长，1年以后可再次感染。【治疗】(—)一般治疗及对症治疗卧床休息。给予高热量流质饮食。补充足量液体和所需电解质。毒血症状严重者，可适当应用肾上腺皮质激素。（二）病原治疗四环素为首选药物，成人2g/d，分4次服，热退后减扯为l.Sg/d，疗程7~10天。可用多西环素，第1日0.2g，以后每日0. l g，连用7天。孕妇及7岁以下儿童禁用四环素，可用红霉素或头抱菌素治疗。应用抗生素治疗时，首次剂扭不宜过大，以免发生赫氏反应，需及时采用肾上腺皮质激素治疗。【预防】本病最有效的预防措施是消灭体乱、改善个人卫生条件，流行区野外作业时须穿防护衣。（一）管理传染源患者必须住院隔离及彻底灭乱。隔离至体温正常后15天C接触者灭乱后医学观察14天。（二）切断传播途径灭乱、蟀及鼠等是预防回归热的关键措施。（三）保护易感人群主要做好个入防护，防止被乱、婢叮咬。在野外作业时必须穿防婢衣，必要时可口服多西环素或四环素以防发病。对进入疫区而确被婢叮咬者可口服多西环素0. l g预防发病。（张缭云）


传染病学 ［并发症和后遗症］  168第四章细菌性传染病 ［诊断】(—)流行病学资料有特殊饮食史，进食可疑食物，特别是火腿、腊肠、罐头等食品。同餐者集体发病。（二）临床表现有特殊的神经系统症状与体征，如复视、斜视、眼险下垂、吞咽困难、呼吸困难等。（三）实验室检查确诊可用动物实验检查患者血清及可疑食物中的肉毒毒素，亦可用可疑食物进行厌氧培养，分离病原菌。（四）婴儿肉毒中毒的确诊主要依据检测患儿粪便中肉毒杆菌或肉毒杆菌毒素，因血中毒素可能已被结合而不易检出。创伤性肉毒中毒，主要检测伤口肉毒杅菌或血清中毒索。［鉴别诊断】早期由于咽干、红、痛，应与咽炎鉴别；呕吐、腹痛、便秘，应与肠梗阻、肠麻痹相鉴别；黏膜干燥、瞳孔扩大应与阿托品或曼陀罗中毒相鉴别；还需与河豚或草簟所致的食物中毒鉴别，这两种生物性食物中毒亦可产生神经麻痹症状，但河豚中毒轻者为指端麻木，重者则为四肢瘫痪。明显无力及瘫痪须与多发性神经炎重症肌无力、白喉后神经麻痹、脊髓灰质炎等相鉴别。


传染病学 ［预后】 与病情轻重治疗早晚和正确与否有关。轻症者预后良好，起病2天内接受抗生素和对症治疗者，恢复快，病死率低。重症者，如肺弥漫性出血型，肝、肾衰竭或未得到及时、正确处理者，其预后不良，病死率高。葡萄膜炎与脑内动脉栓塞者，可遗留长期眼部和神经系统后遗症。【治疗］治疗原则为＂三早一就＂，即早发现、早诊断、早治疗和就地治疗。治疗措施包括一般治疗、病原治疗与对症治疗。(—)一般治疗早期卧床休息，给予易消化、高热量饮食，补充液体和电解质，高热者可给予物理降温，并加强病情观察与护理。（二）病原治疗杀灭病原菌是治疗本病的关键和根本措施，因此强调早期应用有效的抗生素。轻症者可应用多西环素、阿莫西林、氨苯西林或阿奇霉素口服；重症者可应用青霉素、头抱曲松或头抱嗟肪钠静脉注射，疗程一般为7天。其他抗生素可能有潜在治疗作用，如氯霉素、嗤诺酮类及大环内酷类等。


传染病学 ［预后】 青霉素治疗国外常用大剂最，国内常用剂量为40万U／次，每6~8小时肌内注射1次，疗程7天，或至退热后3天，重症者需根据病情调整用量。青霉素首剂后患者半小时至4小时易发生赫氏反应。赫氏反应是一种青霉素治疗后加重反应，由大量钩体被青霉素杀灭后释放毒素所致，当青霉素剂量较大时，容易发生。表现为突然出现寒战、高热，头痛、全身痛、心率和呼吸加快，原有症状加重，部分患者出现体温骤降、四肢厥冷，一般持续30分钟至1小时。少数可诱发肺弥漫性出血。赫氏反应亦可发生于其他钩体敏感抗菌药物的治疗过程中。


传染病学 ［预后】 （三）对症治疗对于较重钩体病患者均宜常规给予镇静剂，如地西洋、苯巴比妥、异丙唉或氯丙唉，必要时2~4小时可重复1次。1赫氏反应尽快使用镇静剂，并静脉滴注氢化可的松。2肺出血型尤其是肺弥漫性出血型，应及早使用镇静剂，并给予氢化可的松缓慢静脉注射，严重者每天用量可达1000-2000mg。根据心率、心音情况，可给予强心药。应注意慎用升压药和提高血容量的稿渗溶液，补液不宜过快过多，以免加重出血。3黄疽出血型加强护肝、解毒、止血等治疗，可参照病毒性肝炎的治疗。如有肾衰竭，可参照急性肾衰竭治疗。（四）后发症治疗1.后发热、反应性脑膜炎一般采取简单对症治疗，短期即可缓解。2.葡萄膜炎可采用1％阿托品或10％去氧肾上腺素滴眼扩瞳，必要时可用肾上腺糖皮质激素治疗。3.闭塞性脑动脉炎大剂量青霉素联合肾上腺糖皮质激素治疗，辅以血管扩张药物等。 （二）抗毒素治疗


传染病学 （二）抗毒素治疗 早期用多价抗毒素血清(A、B、E型）对本病有特效，在起病后24小时内或瘫痪发生前注射最为有效，剂量每次5万～10万U，静脉或肌内注射（先做血清敏感试验，过敏者先行脱敏处理），必要时6小时后重复给予同样剂量1次。如已知毒素型别，可用单价抗毒素血清，每次1万～2万U。（三）其他治疗盐酸胀唗有促进周围神经释放乙酰胆碱作用，被认为对神经瘫痪和呼吸功能有改进作用，剂揽为每天15~50mg/kg，可鼻饲给予，但可出现胃肠反应、麻木感、肌痉挛、心律不齐等。为防止肉毒杅菌在肠道内繁殖产生神经毒素，可用青霉素消灭肠道内肉毒杆菌。［预防】（一）管理传染涸一旦发生可疑食物中毒，应立即报告当地卫生防疫部门，及时进行调查、分析，制订防疫措施，及早控制疫情。（二）切断传播途径与胃肠型食物中毒相同，尤应注意罐头食品、火腿、腌腊食品、发酵豆制品的卫生检查。禁止出售。 变质食品，不食用变质食品。（三）保护易感人群 如果进食食物已证明有肉毒杆菌或其外毒素存在，或同进食者已发生肉毒中毒时，未发病者应立即注射多价抗毒血清1000-2000U，以防止发病。（李家斌）


传染病学 第三节细菌感染性腹泻 细菌感染性腹泻(bacterial dianh ea)是指由细菌引起，以腹泻为主要表现的一组常见肠道传染病，一般为急性表现，也有病程超过14天的为迁延性腹泻。常伴有脱水和或电解质紊乱。本章节是指除霍乱、菌痢、伤寒、副伤寒以外的细菌感染性腹泻。该病发病呈全球性，一般为散发，可暴发流行。临床表现以胃肠道症状为主，轻重不一，多为自限性，但少数可发生严重并发症，甚至导致死亡。


传染病学 （一）大肠埃希菌(Escherichia coli) 属千埃希菌属，肠杆菌科，短杆状革兰阴性菌，无芽胞，大多有鞭毛，运动活跃。在15~46"C均能生长最适宜温度为37"C，在水中可存活数周至数月，在冰箱中可长期生存。对酸有较强抵抗力，对高温和化学消毒剂敏感，75"C以上1分钟死亡。该菌是国际公认的卫生监测指示菌，在现代遗传工程中也被用作主要的工程菌。与人类腹泻有关的大肠埃希菌包括：肠致病性大肠埃希菌、肠毒素性大肠埃希菌(En troloxigenic E. coli)、肠侵袭性大肠埃希菌(Enteroinvasive E. coli)、产志贺毒素大肠埃希菌(Shiga toxin-producing E. c汕包括0157:H7和非157株）、肠集聚性大肠埃希菌(Enteroaggregative E. coli)及弥漫黏附性大肠埃希菌(Diffusely adherent E. coli)。近年来造成美国、日本等许多国家暴发流行的出血性结肠炎主要为0157:H7所致，该菌显著的特点是能产生志贺样毒素，此毒素对非洲绿猴肾异倍体细胞(Vero细胞）有毒性，故又称为VT毒素(verotoxin)，具有神经毒、细胞毒和肠毒素作用。 （二）耶尔森菌(Yersinia) 为革兰阴性短小杆菌，无芽胞，兼性厌氧，在30~42"C均可生存。可产生热稳定性肠毒素，121"C经30分钟不被破坏，对酸、碱稳定。广泛存在于自然环境中，经常可以从入类、动物、土壤、水及各种食品中分离出，煮沸、干燥及常规消毒剂可杀灭。常见的腹泻病原菌是小肠结肠炎耶尔森菌(Yersinia属肠杆菌科，革兰阴性菌，多形性，无芽胞和荚膜，有周鞭毛，运动活跃，最适温度为37"C，能产生肠毒素。该菌对外界适应力强，营养要求低，生长繁殖较迅速，存在于人及各种野生动物肠内，也存在千粪肥、土壤及水中，在鱼、蟹及肉类中变形杆菌污染率较高。（四）艰难梭菌(Clostridium difficile)为革兰阳性杆菌，专性厌氧，有芽胞。能产生肠毒素，包括A和B两种毒素，对酶作用有抵抗力，酶作用24小时后仍保留全部活性，B毒素较A毒素细胞毒性强。艰难梭菌原为人、畜肠道中的正常菌群，在婴儿时带菌率尤高。（五）类志贺邻单胞菌(Plesiomonas shigelloides)革兰阴性菌，单独或成双存在，可呈短链或长丝状，兼性厌氧，有动力，无芽胞和荚膜。与志贺菌有一些共同的生化反应和抗原结构，但毒力比志贺菌低得多。不耐高盐，存在于淡水、温血及冷血动物体内。 （六）气单胞菌(Aeromonas) 革兰阴性杆菌，单鞭毛，无荚膜和芽胞。广泛存在千自然界，河水、海水、供水系统中均可检测到本菌。能产生溶血素、肠毒素和细胞毒素以及杀白细胞素、上皮细胞黏附因子、细胞原缩因子等毒力因子，还可产生多种胞外酶。【流行病学】（一）传染源患者、携带者。一些动物可成为贮存宿主，在传染病传播中有重要意义，如牛是产志贺毒素大肠埃希菌的贮存宿主，猪和牛是小肠结肠耶尔森菌的贮存宿主。（二）传播途径粪口途径，可通过食用污染的食品、水而传播，引起食源性细菌性腹泻。人与动物的密切接触也可传播。苍蝇、蝉螂等昆虫因其生活习性特殊，在一些细菌性腹泻的传播中发挥了重要作用。通过医务人员的手或污染公共物品可造成医院感染引起医院内腹泻(nosocomial diarrhea)传播。（三）人群易感性普遍易感，没有交叉免疫。儿童、老年人、有免疫抑制或慢性疾病者为高危人群，并且容易发生严重并发症，一些正使用抗生素的患者是抗生素相关性腹泻的高危人群。另外，旅游者易发生细菌性腹泻，称为旅游者腹泻。患病后一般可获得免疫力，但持续时间较短。（四）流行特征1地区性广泛流行于世界各地，欧美国家细菌性腹泻主要病菌为非伤寒沙门菌，其次为弯曲菌和志贺菌属。发展中国家以志贺菌属、沙门菌属、大肠埃希菌为主，我国各个地区的报道结果差异较大，有的以志贺菌属为主，有的地区以大肠埃希菌为主，沿海地区则以沙门菌属、副溶血性弧菌更常见。2季节性全年均可发病，好发于夏秋季，部分细菌性腹泻如耶尔森菌肠炎好发于冬季。3.年龄分布可侵犯各年龄组，最易感染的是抵抗力弱的儿童、年老体衰者。4.可散发、暴发或流行一般为散发感染，也可发生暴发流行，危害非常大。 【发病机制与病理】（－）发病机制 1.分泌性腹泻病原菌进入肠道后，并不侵入肠上皮细胞，仅在小肠内繁殖，黏附于肠黏膜，释放肠毒素与肠黏膜表面的受体结合，刺激肠黏膜分泌过多的水和Na十到肠腔，当分泌量超过吸收能力时可导致腹泻，故称为分泌性腹泻。此类细菌包括产毒性大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌、气单胞菌、不凝集弧菌、艰难梭菌等。2.侵袭性腹泻细菌通过菌毛等直接侵入肠上皮细胞，生长繁殖并分泌外毒素，导致细胞蛋白合成障碍，造成细胞的功能障碍和黏膜的坏死、溃疡形成以及炎性渗出，肠内渗透压升高，从而使电解质、溶质和水的吸收发生障碍，并产生前列腺素，进而刺激分泌，增加肠的动力，引起腹泻。脓血便为其特征表现，又称之为渗出性腹泻。沙门菌属、空肠弯曲菌、耶尔森菌、侵袭性大肠埃希菌、肠出血性大肠埃希菌等均能引起侵袭性腹泻。耶尔森菌既能引起侵袭性腹泻，又可释放肠毒素而引起分泌性腹泻。EHEC0157:H7毒力强，很少量细菌即可使人发病，对黏膜细胞破坏力大，一旦侵入入的肠内，依靠其黏附因子－~紧密黏附素依附肠壁滋生并释放VT毒素，引起肠上皮损伤，VT毒素可穿越肠上皮细胞进入血液循环，造成肠道、中枢神经系统及肾脏损伤。 172第四章细菌性传朵病 【实验室及其他检查】（一）外周血常规检查一般白细胞总数升高或正常，中性粒细胞增多或伴核左移。（二）粪便常规肉眼观察粪便的外形、量、稠度及有无食物残渣、黏液、脓血等。不同细菌感染后粪便可呈稀水样便、洗肉水样便、脓血便、血便、黏液便等性状。如怀疑霍乱弧菌、弯曲菌感染，应用粪便悬滴检查，霍乱弧菌可见特征性鱼群样运动，弯曲菌则可见突进性运动的螺旋形细菌。（三）粪便培养确诊依据，一般培养阳性率低，提高阳性率的方法包括：心应用抗生素之前取材；＠取新鲜粪便的黏液脓血部分；＠标本保温及时送检；＠连续多次培养；＠结肠镜检时取材；＠除采用双硫与血液琼脂培养基外，应根据可疑致病菌选用相应的培养基与培养条件。（四）免疫学检查常用方法有乳胶凝集试验、酶联免疫吸附试验(ELISA)、被动血凝集试验(PHA汃免疫荧光法(IFA汃免疫磁球法、酶免疫荧光法等，用于粪便中细菌及毒素、血清中特异性抗原抗体的检测。（五）核酸检测基因探针技术和聚合酶链反应技术，检测病原菌特异性基因片段，该法简便、迅速、灵敏。DNA指纹图谱、脉冲凝胶电泳等可追踪医院感染的播散，有利于流行病学调查。［并发症】（一）脱水、酸中毒和电解质紊乱腹泻时大量水和电解质丢失，进而引起脱水、电解质紊乱、酸中毒，严重者可能致死，如果数小时内腹泻丢失液体2000-3000ml以上而得不到补充，脱水、酸中毒和电解质紊乱很容易发生，尤其是儿童老年入及体弱者更易致死。（二）菌血症常见千沙门菌、胎儿弯曲菌引起。（三）溶血性尿毒综合征可以由多种病原引起，如大肠埃希菌、伤寒杆菌、志贺菌属等，尤以产志贺毒素大肠埃希菌0157H7多见。通常发生于腹泻开始后的1~2周，主要表现为发热、血小板减少、微血管病性溶血性贫．血、肾功能异常，部分患者还有头痛、嗜睡、烦躁、幻觉等表现，大约数小时或12小时后出现痉挛、昏睡等症状。


传染病学 172第四章细菌性传朵病 （四）吉兰巴雷综合征(GBS)常见于弯曲菌腹泻引起。（五）反应性关节炎和虹膜炎(reactive arthritis and呻s)常见千弯曲菌、沙门菌、福氏志贺菌及耶尔森菌引起。（六）感染后肠易激综合征(postinfectious irritable bowel syndrome)见于多种细菌感染，腹泻开始后5~15天。空肠弯曲菌感染后较常见，且较其他原因所致的GBS重，病死率高。通常表现为急性或亚急性的四肢对称性迟缓性瘫痪。（七）其他肠穿孔、中毒性巨结肠、脑水肿、败血症、感染性休克、心包炎、反应性关节炎、血栓性血小板减少性紫瘢等。［诊断】根据流行病学资料，包括发病季节、地区、年龄，有无不洁饮食史、集体发病史、动物接触史、疫水接触史及抗生素使用、手术史，结合发病症状、体征、病程以及腹泻次数、性状等考虑可能的病原菌，确诊有赖千粪便病原菌的分离培养及特异性检查。 ［治疗】（一）—般及对症治疗 腹泻时一般不禁食，可进流食或半流食，忌多渣、油腻和刺激性食物，暂时停饮牛奶及其他乳制品，避免引起高渗性腹泻。腹泻频繁，伴有呕吐和高热等严重感染中毒症状者，应卧床休息、禁食，并鼓励多饮水。


传染病学 ［治疗】（一）—般及对症治疗 腹泻伴有呕吐或腹痛剧烈者，可予阿托品类药物，但慎用或禁用阿片制剂，因其能强烈抑制肠蠕动，使肠毒素易被吸收而加重中毒或诱发中毒性巨结肠。也有主张使用肠黏膜保护制剂如蒙脱石散等，可吸附病原菌和毒素，并能通过与肠道黏液分子间的相互作用，增强黏液屏障，以防御病原菌的侵入。另外小襞碱（黄连素）具有良好的收敛和轻微抑菌作用，对于细菌性腹泻有一定作用。 （二）补充水和电解质 1口服补液盐(ORS)治疗适用于急性腹泻轻、中度脱水及重度脱水的辅助治疗，WHO推荐的ORS配方（于2001年纽约发布）含Na.75mmo]/L、Cl-65mmo]/L、K•2ommo]/L、拧檬酸根lOmmo]/L、葡萄糖75mmo]/L，总渗透压为245m0sm/L，较以前ORS液渗透压低，更适合非霍乱腹泻。服用剂量和次数根据患者腹泻次数和脱水程度掌握。


传染病学 （三）抗菌治疗 不同病原菌所使用抗菌药物不同，耶尔森菌感染的轻症患者多为自限性，不必应用抗菌药物治疗，重症或并发败血症者根据药物敏感试验选用，疗程2~3天，该菌一般对氨基糖昔类抗生素、氯霉素、磺胺类和娠嗤诺酮类等敏感。侵袭性、致病性或产肠毒素性大肠埃希菌引起的腹泻一般可选用娠哇诺酮类或磺胺类药物口服，疗程3~5天。值得重视的是肠出血性大肠埃希菌感染所致腹泻治疗中，由千抗生素可促使0157菌释放VT毒素，从而使患者并发HUS的危险性增加。因此2002年原卫生部规定：肠出血性大肠埃希菌0157患者和疑似患者禁止使用抗生素，疫区内的其他一般腹泻患者应慎用抗生素。CDAD轻症患者停用抗菌药即可使正常菌群恢复，症状缓解，如果停用抗菌药后腹泻持续48小时或72小时以上，应当考虑选用抗菌药。重症患者，应立即予以有效抗菌药治疗。95％以上的艰难梭菌对甲硝嗤和万古霉素敏感，二者疗效相仿。


传染病学 （三）抗菌治疗 AIDS相关性腹泻治疗应该及时早期足量应用抗菌药物，如头抱菌素及氝嗤诺酮类药物。使用青霉素或氯霉素治疗鼠伤寒沙门菌可能会导致多重耐药株的出现，使病程延长和出现菌血症。因此对较重病情的腹泻患者可联合用药或根据药敏试验，选用敏感抗菌药物治疗，疗程较普通人的感染性腹泻时间长。（四）微生态疗法由于引起细菌性腹泻的原因在于外源细菌的侵入或正常细菌的易位、比例失调等，均导致肠道正。 174第四章细菌性传染病 常菌群的破坏，肠道微生态的失衡，故近年来细菌感染性腹泻的治疗中推广微生态疗法，目的是恢复肠道正常菌群，重建肠道生物屏障，桔抗病原菌定植侵袭，有利千腹泻的控制。常用制剂有益生菌和益生元，益生菌如双歧杆菌、乳酸菌、粪球菌等。益生元包括乳果糖、果寡糖、菊糖等。但是注意口服活菌制剂应该与抗生素隔2小时左右，以免被杀灭，影响疗效。


传染病学 174第四章细菌性传染病 【预防］(—)管理传染源设置肠道专科门诊，早期发现患者并对部分感染性腹泻患者进行隔离与治疗。对从事饮食业、保育员和给水人员定期体检，以检出慢性患者、带菌者；对吐泻物及饮食用具要严格消毒；受感染动物就地处理。对千多发或暴发疫情，要立即隔离、治疗患者，采样做病原学和（或）血清学检查，尽快查明病原菌确定传染来源。 （韦嘉）第四节霍乱 霍乱(cholera)是由霍乱弧菌(Vibrio cholerae)引起的烈性肠道传染病，为我国甲类传染病，也是国际检疫传染病。通过污染的水或食物传染，在亚洲、非洲、拉丁美洲等地区为高发的感染性腹泻病因之一。霍乱患者典型的临床表现为：起病急，腹泻剧、多伴呕吐，并由此所致的脱水、肌肉痉挛，严重者可发生循环衰竭和急性肾衰竭。［病原学］(—)霍乱弧菌的分类霍乱弧菌于1883年由Koch发现。WHO腹泻控制中心根据霍乱弧菌的菌体(0)抗原特异性、生化性状、致病性等不同，将其分为以下三群。


传染病学 （韦嘉）第四节霍乱 1.01群霍乱弧菌本群是霍乱的主要致病菌。可分为古典生物型(Vibrio cholerae class ica l biotype,CVC)和埃尔托生物型(V加o cholerae El Tor biotype, EVC)。根据三个不同0抗原血清型又可分为心小川型（异型，Ogawa)：含A、B抗原；＠稻叶型（原型，Inaba)：含A、C抗原；＠彦岛型（中间型，叭ojima)：含A、B与C三种抗原。B、C抗原可因弧菌的变异而互相转化，如小川型和稻叶型之间可以互相转化。2非01群霍乱弧菌不被01群霍乱弧菌的多价血清所凝集，故统称为不凝集弧菌(non-agglutinable Vi bro, NAG V加o)。目前非01群霍乱弧菌巳从02群编排至0220以上血清群，其中，在1992年孟加拉霍乱流行时新发现的血清群，不被01群和非01群的02-0138群霍乱弧菌诊断血清所凝集，命名为0139群。因其含有与01群霍乱弧菌相同的毒素基因，能引起流行性腹泻，故WHO确定0139群所引起的腹泻与01群霍乱弧菌引起的腹泻同样对待。


传染病学 （韦嘉）第四节霍乱 3.不典型01群霍乱弧菌本群弧菌可被多价01群血清所凝集，但在菌体内外均不产生肠毒素，因此没有致病性。（二）霍乱弧菌生物学特点霍乱弧菌为革兰染色阴性呈弧形或逗点状的杆菌，一般长1.5-3.0µm，宽0.3-0.4µm，尾端有一鞭毛，菌体运动活跃，在暗视野悬滴镜检呈穿梭状运动，粪便直接涂片时可见弧菌纵列呈“鱼群”样。另外在0139群霍乱弧菌的菌体外还有荚膜。霍乱弧菌属兼性厌氧菌，能在普通培养基中良好生长，在碱性环境中繁殖更快，可采用pH8.4-8.6的1％碱性蛋白脉水行增菌培养。雀乱弧菌有耐热的菌体(0)抗原和不耐热的鞭毛(H)抗原。H抗原为霍乱弧菌属所共有；O抗原特异性高，有群特异性和型特异性两种抗原，是霍乱弧菌分群和分型的基础。


传染病学 （韦嘉）第四节霍乱 霍乱弧菌的致病力包括鞭毛运动、霍乱肠毒素(cholera entero toxin, CT)、内毒素、黏蛋白溶解酶、黏附素、弧菌的代谢产物以及其他毒素。霍乱弧菌菌体有一种特殊的菌毛，能与CT协同调节表达，故称之为毒素协同调节菌毛(tox in coregulated pilus, Tep)，其主要亚单位为TcpA和TcpA，在霍乱弧菌定居于人类肠道中起重要作用，被称为“定居因子”。雀乱弧菌对加热、干燥、酸性环境和消毒剂均敏感，在煮沸的开水仅存活l分钟，干热消毒需2小时，在正常胃酸中存活5分钟，在加有0.5ppm氯的自来水及深井水中可生存15分钟。但弧菌在自然环境中存活时间较长，如在河水、海水和井水中，埃尔托生物型一般可存活l~3周，在鱼、虾和贝类食物中，存活1~2周，在合适的外环境中可存活1年以上。［流行病学】霍乱在入群中流行巳有两个多世纪。自1817年以来，霍乱发生了七次世界性大流行。霍乱全球流行史见表4-1。


传染病学 ／｀人时间（年）地区霍乱弧菌（分群） 1817-1823从印度恒河三角洲蔓延到欧洲01群古典生物型21826—1837穿越俄罗斯后扩散到整个欧洲01群古典生物型31846—1863波及整个北半球OJ群古典生物型41865-1875亚、欧非、美01群古典生物型51883—1896亚、欧、非、美01群古典生物型61899一1923亚、欧美01群埃尔托生物型71961—印度尼西亚、波及五大洲140多个国家和地区0139群1820年霍乱传入我国。我国自1924—1948年期间，几乎每年均有霍乱发生，有些年份报告患者数达数万至十余万，病死率也常达30％以上。1949年后，我国未再出现古典型霍乱。1961年起在南部地区流行埃尔托型霍乱，此后，埃尔托型霍乱在我国由南而北、由东而西逐渐播散，流行时起时伏，至今尚无停息的迹象，其间先后发生过3次较大流行。1993年5月我国新疆南部的柯坪县出现0139霍乱暴发，发病以青壮年为主，至9月15日两个地区的5个县共报告200例患者，4例死亡，检出带菌者225例。新疆这次0139霍乱流行地区较为局限。其后在其他一些地区也报告发生0139霍乱病例。从疫区及东南亚一些国家进口的海（水）产品，如甲鱼、牛蛙、鱼、虾等曾查出0139霍乱弧菌。


传染病学 ／｀人时间（年）地区霍乱弧菌（分群）  （三）病理 ,本病主要病理改变为严重脱水，脏器实质性损害不重。可见小肠仅有轻微炎症，绒毛细胞有变形的微绒毛或无微绒毛相伴的大伪足样胞质突起，自尖端细胞表面伸入肠腔内。上皮细胞有线粒体肿胀，睹的消失、高尔基体泡弱数增加，内质网的扩张和袭泡的形成。可见皮肤苍白、干疼、无弹性，皮下组织和肌肉脱水，心、肝、脾等脏器因脱水而缩小。肾小球和肾间质毛细血管扩张，肾小管变性和坏死。唯独小肠明显水肿，色苍白暗淡，黏膜面粗糙。 曲丰i叮 潜伏期l~3天（数小时～5天）。多为急起发病，古典生物型和0139型霍乱弧菌引起的疾病，症状较重；埃尔托生物型所致者常为轻型，隐性感染较多。典型病例病程分三期。（一）泻吐期1腹泻常为首发症状，无痛性剧烈腹泻，不伴有里急后重，粪便性状由泥浆样或水样含粪质，见黏液，速转为米泭样水便或洗肉水样血便，无粪质，便次逐增，每日数次至十余次，重则从肛门直流而出，每次便握超过1000ml，无粪臭，稍有鱼腥味。0139群霍乱的患者发热、腹痛比较常见（达40%~50%），可并发菌血症等肠道外症状。


传染病学 曲丰i叮 2.呕吐发生在腹泻之后，多不伴恶心，呈喷射性呕吐。呕吐物初为胃内容物，后为水样，严重者可呕吐“米泭水”样液体，与粪便性质相似。轻者可无呕吐。（二）脱水期频繁吐泻导致机体大量丢失水分和电解质，内环境紊乱，甚至发生循环衰竭。本期持续时间为数小时至2~3天，治疗是否及时和正确是缩短本期病程的关键。1脱水可分轻、中、重三度。脱水的分度见表4-2。


传染病学 芜4-2霍乱患者脱水分度表症状及体征轻度中度重度 一般情况口渴不明显口渴、不安、嗜睡极度口渴、嗜睡、昏迷、肢体发组尿显正常减少<400叫／24h无尿50ml/24h体重减轻2%-3%4%-8%9％或更多估计体液减少40~50叫／kg60-90mVkg100-1lOmVkg挠动脉搏动速、充盈正常快而弱快无力测不到收缩期血压正常正常或低<80mrnHg呼吸正常深、稍快深快黏膜潮湿干燥很干燥皮肤弹性立即回缩<2s回缩慢回缩很慢眼眶正常凹陷深度凹陷前因（儿童）正常凹陷深度凹陷眼泪存在无无音哑无有有可失声指纹不皱皱癒洗衣工手发组无轻度明显肌痉挛无有严重补液总址90-120mVkg120-150mVkg150-180叫／kg2.肌肉痉挛由于吐泻使钠盐大量丢失，低钠可引起胖肠肌和腹直肌痉挛，表现为痉挛部位的疼痛，肌肉呈强直状态。3.低血钾频繁地腹泻使钾盐大量丧失，低血钾可引起肌张力减低，胞反射消失，鼓肠，甚至心律失常。4尿毒症、酸中毒临床表现为呼吸增快，严重者除出现Kussmaul大呼吸外，还可有意识障碍，如嗜睡、感觉迟钝甚至昏迷。


传染病学 芜4-2霍乱患者脱水分度表症状及体征轻度中度重度 5循环衰竭是严重失水所致的低血容量休克。出现四肢厥冷，脉搏细速甚至不能触及，血压下降或不能测出。继而由于脑部供血不足，脑缺氧而出现意识障碍，开始为烦躁不安，继而呆滞、嗜睡甚至昏迷。 （三）恢复期或反应期 腹泻停止，脱水纠正后多数患者症状消失，体温、脉搏、血压恢复正常，尿量增加，体力逐步恢复。有约1/3病例由于血液循环的改善，残留千肠腔的内毒素被吸收进入血流，可引起轻重不一的发热，一般患者体温高达38~39"C，持续1~3日后自行消退。尤以儿童多见。


传染病学 典型病例常见临床分型，见表4-3。 临床表现轻型中型重型便次与性状10次以下10~20次无粪质20次以上有粪质米泭样意识正常淡漠烦躁皮肤正常或弹性略低干燥缺乏弹性无弹性眼窝／指纹稍陷／不皱下陷／皱疼深陷／干瘛肌痉挛无有严重脉搏正常细速微弱而速或无脉收缩压正常70-90mmHg70mmHg以下尿量不明显500ml以下50ml以下除典型病例外，尚有一种罕见的暴发型或称中毒型，又称“干性霍乱(cholera si cca)＂。本型起病急骤，尚未出现腹泻和呕吐症状，即迅速进入中毒性休克而死亡。【实验室及其他检查l（一）一般检查1血凿规脱水患者可表现为红细胞和白细胞计数均升高。2尿常规可有少量蛋白，镜检有少许红细胞、白细胞和管型。3.粪便常规可见黏液和少许红细胞、白细胞。4生化检查可有尿素氮、肌酐升高，而碳酸氢离子下降。电解质可受治疗因素影响，治疗前由于细胞内钾离子外移，血清钾可在正常范围，当酸中毒纠正后，钾离子移入细胞内而出现低钾血症。（二）病原菌检查1.粪便涂片染色粪便涂片并做革兰染色，显微镜下可见革兰染色阴性的弧菌，呈“鱼群”样排列。


传染病学 典型病例常见临床分型，见表4-3。 2动力试验和制动试验取发病早期的新鲜粪便或碱性陈水增菌培养6小时后，做暗视野显微镜检，可见穿梭状运动的弧菌，即为动力试验阳性。随后加上1滴01群抗血清，如细菌停止运动，提示标本中有01群霍乱弧菌；如细菌仍活动，再加1滴0139抗血清，细菌活动消失，则证明为0139霍乱弧菌。3增菌培养所有怀疑霍乱的患者均应留取粪便，除做显微镜检外，还要进行增菌后分离培养。粪便留取应在使用抗菌药物之前，并尽快送到实验室做培养。增菌培养基一般用pH8.6的碱性蛋白脉水，置37"C培养6~8小时后，再转种到霍乱弧菌能生长的选择性培养基，如庆大霉素琼脂、TCBS、四号琼脂和碱性营养琼脂等，l8~24小时后菌落生长，然后与01群、0139群特异性的单克隆抗体或诊断血清进行玻片凝集试验。4快速辅助检测目前使用较多的是霍乱弧菌胶体金快速检测法，该方法主要检测01群和0139群霍乱弧菌抗原成分，操作简单。应用纯化的弧菌外膜蛋白抗血清，采用ELISA方法，可快速检测粪便中的弧菌抗原，用千快速诊断。5. PCR检测通过PCR方法识别霍乱弧菌毒素基因来诊断霍乱，该方法的特异性和灵敏度均较高，需要在符合PCR实验条件的实验室中进行，同时需要严格的核酸提取操作。（三）血清免疫学检查霍乱弧菌感染后，能产生抗菌抗体和抗肠毒素抗体。抗菌抗体中的抗凝集素抗体一般在发病第5天出现，病程8~21天达高峰。血清免疫学检查主要用于流行病学的追溯诊断和粪便培养阴性的可疑患者的诊断。抗凝集素抗体双份血清滴度4倍以上升高有诊断意义。【并发症］（一）急性肾衰竭由低血容量休克得不到及时纠正而引起，低血钾也可以加重肾损害。表现为少尿和氮质血症，严重者出现尿闭，可因尿毒症而死亡。多发生于病后7~9天。（二）急性肺水肿代谢性酸中毒可导致肺循环高压和肺水肿，大量不含碱的盐水补充也可加重肺循环高压。表现有胸闷、呼吸困难或端坐呼吸、发组、咳粉红色泡沫状痰、颈静脉怒张及肺底湿嘐音等。【诊断】在霍乱流行地区，流行季节，任何有腹泻和呕吐的患者均应疑及霍乱可能，因此，均需做排除霍乱的粪便细菌学检查。凡有典型症状者，应先按霍乱处理。（一）诊断标准具有下列之一者，可诊断为霍乱：l有腹泻症状，粪便培养霍乱弧菌阳性。2.霍乱流行期间，在疫区内发现典型的霍乱腹泻和呕吐症状，并迅速出现严重脱水、循环衰竭和肌肉痉挛者。虽然粪便培养未发现霍乱弧菌，但无其他原因可查者。如有条件可做双份血清凝集试验，滴度4倍上升者可诊断。3疫源检索中发现粪便培养阳性前5天内，有腹泻症状者，可诊断为轻型霍乱。（二）疑似诊断具有以下之一者：1.具有典型霍乱症状的首发病例，病原学检查尚未肯定前。2.霍乱流行期间与霍乱患者有明确接触史，并发生泻、吐症状，而无其他原因可查者。疑似患者应进行隔离、消毒，并每日做粪便培养，若连续2次粪便培养阴性，可作否定诊断，并作疫情订正报告。（三）带菌者无霍乱临床表现，但粪便、呕吐物或肛拭子细菌培养分离到霍乱弧菌者。［鉴别诊断］本病应与其他病原微生物引起的腹泻相鉴别，主要包括以下疾病：（一）细菌性食物中毒主要病原菌包括副溶血性弧菌、葡萄球菌、变形杆菌、蜡样芽胞杅菌等，由于细菌在食物中产生肠毒素，入进食后发病。起病急骤，有食用海（水）产品或不洁食物史，潜伏期短，常先吐后泻，排便前往往有肠呜、阵发性腹部剧痛，粪便为黄色水样便，偶带脓血。收集患者粪便、呕吐物或可疑食物可检出相应的病原菌。（二）急性细菌性痢疾由志贺菌侵袭肠黏膜，引起肠黏膜炎症及溃疡，并排出炎性渗出物。临床表现以发热、腹痛、腹泻里急后重、黏液脓血便为主要特征，有全身中毒症状。急性中毒性细菌性痢疾可出现高热，在儿童。


传染病学 典型病例常见临床分型，见表4-3。  180第四章细菌性传朵病 患者早期出现烦躁、澹妄、惊厥等，初期肠道症状不明显，成人患者主要表现为脓血便频繁、循环系统症状明显。从粪便或肛拭子等标本中检出志贺菌可确诊。（三）大肠埃希菌性肠炎分为：也产肠毒素大肠埃希菌(ETEC)性肠炎，潜伏期4~24小时，有发热、恶心呕吐及腹部绞痛，黄水或清水样便，无脓血便，严重腹泻者亦可产生重度脱水，婴幼患儿常因此而危及生命；＠肠致病性大肠埃希菌(EPEC)性肠炎，主要症状为腹泻，粪便为黄色或黄绿色蛋花样便，量较多，常有特殊腥臭味，重者也会有脱水及全身症状。两者粪便培养均可获得相应的大肠埃希菌。 （四）病毒性肠炎 常见病原体为人轮状病毒，侵犯各年龄组，多见于婴幼儿，好发于秋冬季，可呈流行性，部分患者同时伴有上呼吸道感染症状及发热，中毒症状轻，常为自限性，粪便稀软或黄水样，临床表现与轻型霍乱相似。粪便培养霍乱弧菌阴性，轮状病毒检查阳性。其他如诺如病毒、腺病毒、冠状病毒和星状病毒等也可引起腹泻。


传染病学 （四）病毒性肠炎 【预后］本病的预后与所感染霍乱弧菌的生物型、临床病情轻重、治疗是否及时和正确有关。此外，年老体弱、婴幼儿或有并发症者预后差。死亡原因主要是循环衰竭和急性肾衰竭。【治疗］治疗原则：严格隔离，及时补液，辅以抗菌和对症治疗。重症患者应加强护理，密切观察病情，监测生命体征变化，记录出入让变化。（一）严格隔离患者应按甲类传染病进行严格隔离，及时上报疫情。确诊患者和疑似病例应分别隔离，患者排泄物应彻底消毒。患者症状消失后，隔天粪便培养一次，连续两次粪便培养阴性方可解除隔离c（二）补液疗法及时正确地补充液体和电解质是治疗霍乱的关键，可以使病死率从5％以上降低到1％以下。轻度脱水患者以口服补液为主，中、重型脱水患者或呕吐剧烈不能口服补液的患者进行静脉补液，待病情稳定、脱水程度减轻、呕吐停止后尽快开始口服补液。


传染病学 （四）病毒性肠炎 1.口服补液霍乱肠毒素虽能抑制肠黏膜对Na十和Cl一的吸收，但霍乱患者肠道对葡萄糖的吸收能力仍然完好，葡萄糖的吸收能带动Na十的配对吸收和K＼碳酸氢盐的吸收，而且葡萄糖还能增进水的吸收。WHO推荐的口服补液盐(ORS)配方为葡萄糖20g、氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾I.5g，溶于1000ml可饮用水内。配方中各电解质浓度均与患者排泄液的浓度相当。口服补液不仅适用于轻、中度脱水患者，而且适用千重度脱水患者，因其能减少中度脱水患者的静脉补液量，从而减少静脉输液的不良反应及医源性电解质紊乱，这对年老体弱的患者、心肺功能不良的患者以及需要及时补钾的患者尤为重要。ORS用量在最初6小时，成人每小时750ml，儿童（＜20kg)每小时250ntl，以后的用扯约为腹泻扯的1.5倍。呕吐不一定是口服补液的禁忌，只是速度要慢一些，特别是儿童病例。2静脉补液适合于重度脱水、不能口服的中度脱水及极少数轻度脱水的患者。补液原则是：早期、迅速、足蜇，先盐后糖，先快后慢，纠酸补钙，见尿补钾，对老人、婴幼儿及心肺功能不全的患者补液不可过戾边补边观察治疗反应。


传染病学 （四）病毒性肠炎 药液种类的选择，应以维持人体正常电解质与酸碱平衡为目的。目前国内常选择与患者丧失电解质浓度相似的541溶液（每升含氯化钠5g，碳酸氢钠4g和氯化钾lg，另加50％葡萄糖20ml，以防低血糖），其配制可按以下比例组合：0.9％氯化钠550ml, I.4％碳酸氢钠300ml,10％氯化钾lOml，以及10％葡萄糖l40Inl。幼儿由于肾脏排钠功能较差，为避免高血钠，其比例调整为每升液体含氯化钠2.65g碳酸氢钠3.75g、氯化钾lg、葡萄糖10g。补液扯宜根据失水程度决定（表4-4)。最初l~2小时宜快速滴入，中型者输液速度为每分钟。5~10ml，重型者开始按每分钟40~80ml的速度快速输入，以后按每分钟20-30ml的速度滴入，为此需使用多条输液管和（或）加压输液装置，视脱水情况改善，逐步减慢输液速度。在脱水纠正且有排尿时，应注意补充氯化钾，剂量按0.1-0.3g/kg计算，浓度不超过0.3%。及时补充钾盐对儿童病例尤为重要，因其粪便含钾量高，腹泻时容易出现低钾血症。开始治疗24小时后的补液量和补液速度应根据病情再作调整，输液过快易致急性心功能衰竭。


传染病学 （四）病毒性肠炎 （三）抗菌治疗抗菌治疗仅作为液体疗法的辅助治疗。目的在于缩短病程、减少腹泻频次和迅速清除粪便中病原菌。目前常用药物见表4-5。药物成人单次剂量频率环丙沙星250~500mg2次／日诺颌沙星200mg3次／日多西环素100mg2次／日复方磺胺甲嗯嗤片2片2次／日重症患者补足液体酸中毒纠正后，血压仍较低者，可加用肾上腺皮质激素及血管活性药物。注意发现急性肺水肿和心力衰竭的临床表现时，应调整输液速度，给予镇静剂、利尿剂及强心剂，可应用地塞米松或氢化可的松，静脉滴注。严重低钾血症者应静脉滴注氯化钾治疗，浓度不能超过0.3%。对急性肾衰竭者应纠正酸中毒及电解质紊乱，如出现高血容量、高血钾、严重酸中毒，必要时可采用透析治疗。氯丙唉和小架碱（黄连素）有抗肠毒素作用，目前认为氯丙唉能抑制上皮细胞腺昔酸环化酶的活性，而小架碱能抗菌及抑制霍乱肠毒素的毒性作用，临床应用可减轻腹泻。［预防l（一）管理传染源建立、健全肠道门诊，对腹泻患者进行登记和采便培养是发现霍乱患者的重要方法。对患者隔离治疗，并做好疫源检索，对接触者应严密检疫5天，留粪便培养并服药预防。


传染病学 182第四章细菌性传染病 该路线图基于三个关键点：早期监测、集中预防以及国家和合作伙伴间的合作。引入口服霍乱疫苗是控制霍乱进程中具有决定性的一步。（范学工） 第五节细菌性痢疾 细菌性痢疾(bacillary dysentery)简称菌痢，是由志贺菌引起的肠道传染病。菌痢主要通过消化道传播，终年散发，夏秋季可引起流行。其主要病理变化为直肠、乙状结肠的炎症与溃疡，主要表现为腹痛腹泻排黏液脓血便以及里急后重等，可伴有发热及全身毒血症状，严重者可出现感染性休克和（或）中毒性脑病。由于志贺菌各组及各血清型之间无交叉免疫，且病后免疫力差，故可反复感染。一般为急性，少数迁延成慢性。


传染病学 第五节细菌性痢疾 ［病原学】志贺菌属(Shigella)俗称痢疾杅菌，属于肠杆菌科，革兰阴性杆菌，有菌毛，无鞭毛、荚膜及芽胞，无动力，兼性厌氧，但最适宜于需氧生长。（－）抗原结构志贺菌血清型繁多，根据生化反应和0抗原的不同，将志贺菌属分为4个血清群（即痢疾志贺菌、福氏志贺菌、鲍氏志贺菌、宋内志贺菌，又依次称为A、B、C、D群），共47个血清型或亚型（其中A群15个、B群13个、C群18个、D群l个）。我国以福氏和宋内志贺菌占优势。福氏志贺菌感染易转为慢性；宋内志贺菌感染引起症状轻，多呈不典型发作；痢疾志贺菌的毒力最强，可引起严重症状。 （二）抵抗力 志贺菌存在千患者与带菌者的粪便中，抵抗力弱，60"C加热10分钟可被杀死，对酸和一般消毒剂敏感。在粪便中数小时内死亡，但在污染物品及瓜果、蔬菜上可存活10~20天。D群宋内志贺菌抵抗力最强，A群痢疾志贺菌抵抗力最弱。


传染病学 （三）毒素 志贺菌侵入上皮细胞后，可在细胞内繁殖并播散到邻近细胞，由毒素作用引起细胞死亡。志贺菌可以产生内毒素和外毒素，内毒素是引起全身反应如发热、毒血症及休克的重要因素。外毒素又称为志贺毒素(Shiga toxin)，有肠毒性、神经毒性和细胞毒性，分别导致相应的临床症状。


传染病学 （三）毒素 【流行病学】（一）传染源包括急、慢性菌痢患者和带菌者。非典型患者、慢性菌痢患者及无症状带菌者由千症状不典型而容易误诊或漏诊，在流行病学中具有重要意义。（二）传播途径本病主要经粪－口途径传播。志贺菌随患者粪便排出后，通过手、苍蝇、食物和水，经口感染。另外，还可通过生活接触传播，即接触患者或带菌者的生活用具而感染。（三）人群易感性人群普遍易感。病后可获得一定的免疫力，但持续时间短，不同菌群及血清型间无交叉保护性免疫易反复感染。（四）流行特征菌痢主要集中发生在发展中国家，尤其是医疗条件差且水源不安全的地区。全球每年志贺菌感染人次估计为1.67亿，其中绝大部分在发展中国家。2015年数据表明，志贺菌感染是全世界腹泻死亡的第二大原因，是5岁以下儿童腹泻死亡的第三大原因。我国目前菌痢的发病率仍显著高于发达国家，但总体看发病率有逐年下降的趋势。各地菌痢发生率差异不大，终年散发，有明显的季节性。本病夏秋季发病率高可能和降雨戴多、苍蝇密度高以及。


传染病学 进食生冷瓜果食品的机会多有关。［发病机制与病理】（一）发病机制 志贺菌进入机体后是否发病，取决于三个要素：细菌数量、致病力和人体抵抗力。志贺菌进入消化道后，大部分被胃酸杀死，少数进入下消化道的细菌也可因正常菌群的拈抗作用、肠道分泌型IgA的阻断作用而不能致病。致病力强的志贺菌即使l0~100个细菌进入人体也可引起发病。当人体抵抗力下降时，少量细菌也可致病。志贺菌经口进入，穿过胃酸屏障后，侵袭和生长在结肠黏膜上皮细胞，经基底膜进入固有层，并在其中繁殖、释放毒素，引起炎症反应和小血管循环障碍，炎性介质的释放使志贺菌进一步侵入并加重炎症反应，导致肠黏膜炎症、坏死及溃疡。由黏液、细胞碎屑、中性粒细胞、渗出液和血液形成黏液脓血便。志贺菌释放的内毒素入血后，可以引起发热和毒血症，并可通过释放各种血管活性物质，引起急性微循环衰竭，进而引起感染性休克、DIC及重要脏器功能衰竭，临床表现为中毒性菌痢。外毒素是由志贺菌志贺毒素基因编码的蛋白，它能不可逆地抑制蛋白质合成，从而导致上皮细胞损伤，可引起出血性结肠炎和溶血性尿毒症综合征(hemolytic uremic syndrome, HUS)。


传染病学 184第匹章细菌性传染病 全身中毒症状严重，可有嗜睡、昏迷及抽搞，迅速发生循环和呼吸衰竭。临床以严重毒血症状、休克和（或）中毒性脑病为主，而局部肠道症状很轻或缺如。开始时可无腹痛及腹泻症状，但发病24小时内可出现痢疾样粪便。按临床表现可分为以下三型：(1)休克型（周围循环衰竭型）：较为常见，以感染性休克为主要表现。表现为面色苍白、四肢厥冷、皮肤出现花斑、发组、心率加快、脉细速甚至不能触及，血压逐渐下降甚至测不出，并可出现心、肾功能不全及意识障碍等症状。重型病例不易逆转，可致多脏器功能损伤与衰竭，危及生命。(2)脑型（呼吸衰竭型）：中枢神经系统症状为主要临床表现。由于脑血管痉挛，引起脑缺血、缺氧，导致脑水肿、颅内压增高，甚至脑茄。患者可出现剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁、惊厥、昏迷、瞳孔不等大、对光反射消失等，严重者可出现中枢性呼吸衰竭等临床表现。此型较为严重，病死率高。(3)混合型：此型兼有上两型的表现，病情最为凶险，病死率很高(90％以上）。该型实质上包括循环系统、呼吸系统及中枢神经系统等多脏器功能损害与衰竭。（二）慢性菌痢菌痢反复发作或迁延不愈达2个月以上者，即为慢性菌痢。根据临床表现可以分为3型：1.慢性迁延型急性菌痢发作后，迁延不愈，时轻时重。长期腹泻可导致营养不良、贫血、乏力等。2.急性发作型有慢性菌痢史，间隔一段时间又出现急性菌痢的表现，但发热等全身毒血症状不明显。3慢性隐匿型有急性菌痢史，无明显临床症状，但粪便培养可检出志贺菌，结肠镜检可发现黏膜炎症或溃疡等病变。【实验室及其他检查］（一）一般检查1.血常规急性菌痢白细胞总数可轻至中度增多，以中性粒细胞为主，可达(I0-20)xl09/L。慢性患者可有贫血表现。2粪便常规粪便外观多为黏液脓血便，镜检可见白细胞(;:,15个／高倍视野）、脓细胞和少数红细胞，如有巨噬细胞则有助于诊断。（二）病原学检查1细菌培养粪便培养出痢疾杆菌可以确诊。在抗菌药物使用前采集新鲜标本，取脓血部分及时送检和早期多次送检均有助于提高细菌培养阳性率。2特异性核酸检测采用核酸杂交或聚合酶链反应(PCR)可直接检查粪便中的痢疾杆菌核酸，具有灵敏度高、特异性强、快速简便、对标本要求低等优点，但临床较少使用。（三）免疫学检查采用免疫学方法检测抗原具有早期、快速的优点，对菌痢的早期诊断有一定帮助，但由千粪便中抗原成分复杂，易出现假阳性。［并发症和后遗症］并发症和后遗症都少见。并发症包括菌血症、溶血性尿毒症综合征和瑞特(Re i ter)综合征等。后遗症主要是神经系统后遗症，可产生耳聋、失语及肢体瘫痪等症状。［诊断与鉴别诊断］(—)诊断通常根据流行病学史，症状体征及实验室检查进行综合诊断，确诊依赖于病原学检查。菌痢多发千夏秋季，有不洁饮食或与菌痢患者接触史。急性期临床表现为发热、腹痛、腹泻、里急后重及黏液脓血便，左下腹有明显压痛。慢性菌痢患者则有急性痢疾史，病程超过2个月而病情未愈。中毒性菌痢以儿童多见，有高热、惊厥、意识障碍及呼吸、循环衰竭，起病时胃肠道症状轻微，甚至无腹痛、腹泻，常需盐水灌肠或肛拭子行粪便检查方可诊断。粪便镜检有大翟白细胞(;:,15个／高倍视野）、脓细胞及。


传染病学 184第匹章细菌性传染病 红细胞即可诊断。确诊有赖于粪便培养出痢疾杆菌。（二）鉴别诊断菌痢应与多种腹泻性疾病相鉴别，中毒性菌痢则应与夏秋季急性中枢神经系统感染或其他病因所致的感染性休克相鉴别。1急性菌痢与下列疾病相鉴别：(1)急性阿米巴痢疾：鉴别要点参见表4-6。(2)其他细菌性肠道感染：如肠侵袭性大肠埃希菌、空肠弯曲菌(Campylobacter)以及产气单胞菌(Aerorrwnas)等细菌引起的肠道感染也可出现痢疾样症状，鉴别有赖于粪便培养检出不同的病原菌。(3)细菌性胃肠型食物中毒：因进食被沙门菌、金黄色葡萄球菌、副溶血弧菌、大肠埃希菌等病原菌或它们产生的毒素污染的食物引起。有进食同一食物集体发病病史，粪便镜检通常白细胞不超过5个／高倍视野。确诊有赖于从可疑食物及患者呕吐物、粪便中检出同一细菌或毒素。


传染病学 184第匹章细菌性传染病 (4)其他急性菌痢还需与急性肠套叠及急性出血坏死性小肠炎相鉴别。2中毒性菌痢(1)休克型：其他细菌亦可引起感染性休克，故需与本型鉴别。血及粪便培养检出不同致病菌有助千鉴别。(2)脑型：流行性乙型脑炎（简称乙脑）也多发千夏秋季，且有高热、惊厥、昏迷等症状。乙脑起病后进展相对较缓，循环衰竭少见，意识障碍及脑膜刺激征明显，脑脊液可有蛋白及白细胞增高，乙脑病毒特异性IgM阳性可资鉴别。3.慢性菌痢慢性菌痢需与直肠癌、结肠癌、慢性血吸虫病及非特异性溃疡性结肠炎等疾病相鉴别确诊依赖于特异性病原学检查、病理和结肠镜检。 3.对症治疗有肠道功能紊乱者可采用镇静或解痉药物。 ［预防l采取以切断传播途径为主的综合预防措施，同时做好传染源的管理。（一）管理传染源急慢性患者和带菌者应隔离或定期进行访视管理，并给予彻底治疗，直至粪便培养阴性。（二）切断传播途径养成良好的卫生习惯，特别注意饮食和饮水卫生。


传染病学 3.对症治疗有肠道功能紊乱者可采用镇静或解痉药物。 （三）保护易感入群根据世界卫生组织报告，目前尚无获准生产的可有效预防志贺菌感染的疫苗。我国主要采用口服活菌苗，如F2a型依链株。活菌苗对同型志贺菌保护率约为80%，而对其他型别菌痢的流行可能无保护作用。（李用国）布鲁菌病(brucellosis)又称波状热，是布鲁菌(Brucella)引起的自然疫源性疾病，临床上以长期发热多汗乏力、肌肉和关节疼痛、肝脾及淋巴结肿大为主要特点。［病原学］布鲁菌属是一组革兰阴性短小杆菌，兼性细胞内寄生。没有鞭毛，不形成芽胞或荚膜。根据储存宿主、生化、代谢和免疫学的差异分类，布鲁菌属至少包括6个种19个生物型，牛种（流产布鲁菌，B. abortus)、猪种(B. suis汃羊种（马尔他布鲁菌，B. melitensis)、犬种(B. canis)、绵羊附睾种(B. ovis)及沙林鼠种(B. neotomae)，其中前四种对人类致病，其致病力有所差异，近年来不断发现新的生物种。


传染病学 3.对症治疗有肠道功能紊乱者可采用镇静或解痉药物。 布鲁菌含20余种蛋白抗原和脂多糖，其中脂多糖在致病中起重要作用。该菌在自然环境中生存力较强，在乳及乳制品、皮毛中能生存数月，在病畜的分泌物、排泄物及死畜的脏器中能生存4个月左右。对常用的物理消毒方法和化学消毒剂敏感，湿热60"C或紫外线照射20分钟即死亡。【流行病学】（一）传染源目前已知有60多种家畜、家禽、野生动物是布鲁菌的宿主。与人类有关的传染源主要是羊、牛及猪，其次是犬、鹿、马、骆驼等。布鲁菌病首先在染菌动物间传播，造成带菌或发病，然后波及入类。（二）传播途径1经皮肤及黏膜接触传染直接接触病畜或其排泄物、阴道分泌物、挽出物；在饲养、挤奶、剪毛、屠宰以及加工皮、毛、肉等过程中没有注意防护，可经受损的皮肤或眼结膜感染；也可间接接触病畜污染的环境及物品而感染。2经消化道传染食用含菌的乳类、水和食物而受到感染。3经呼吸道传染病菌污染环境后形成气溶胶，可经呼吸道感染。4其他如苍蝇携带，婢叮咬也可传播本病。人与入之间罕有传播。（三）人群易感性人群普遍易感，病后可获较强免疫力。因不同种布鲁菌之间存在交叉免疫，因此再次感染者很少。疫区居民可因隐性感染而获免疫。（四）流行特征该病为全球性疾病，来自100多个国家每年上报WHO的布鲁菌病超过50万例，实际发病数远高于上报数。我国于20世纪60年代到70年代曾进行大规模的动物布鲁菌感染防治，使发病率显著降低，但自20世纪90年代中期起疫情持续快速上升，布鲁菌病成为报告发病率上升速度最快的传染病之一。2016年报告47139例，主要流行于西北、东北、青藏高原及内蒙古等牧区。变化趋势体现为由牧区向半牧半农区甚至农区转变，聚集暴发向散在发病转变。每年该病高峰位于春夏之间，与动物产仔季节有关。我国以牛种菌和羊种菌为主要的病原体。


传染病学 3.对症治疗有肠道功能紊乱者可采用镇静或解痉药物。 【发病机制与病理］本病的发病机制较为复杂，细菌、毒素以及变态反应均不同程度地参与疾病的发生和发展过程。布鲁菌自皮肤或黏膜侵入人体，随淋巴液到达淋巴结，细菌在胞内生长繁殖，形成局部原发病灶。细菌在吞噬细胞内大量繁殖导致吞噬细胞破裂，随之大量细菌进入淋巴液和血液循环形成菌血症。 188第四章细菌性传染病 在血液里细菌又被血流中的单核细胞吞噬，并随血流带至全身，在肝、脾、淋巴结、骨髓等处的单核－吞噬细胞系统内繁殖，形成多发性病灶。在机体各因素的作用下，病原菌释放出内毒素及菌体其他成分，可造成临床上的菌血症、毒血症和败血症。内毒素在病理损伤、临床症状方面起着重要作用。机体免疫功能正常，通过细胞免疫及体液免疫清除病菌而获痊愈。如果免疫功能不健全，或感染的菌量大毒力强，则部分细菌被吞噬细胞吞噬带入各组织器官形成新感染灶，感染灶的细菌生长繁殖再次入血，导致疾病复发，如此反复成为慢性感染。此外，变态反应可引起病理损伤。