儿科学 ［诊断］ 3.影像学检查癫病患者做此项检查的主要目的是寻找病因，尤其是有局灶性症状和体征者，更应进行颅脑影像学检查，包括CT、MRI甚至功能影像学检查。头颅MRI在发现引起癫病的病灶方面具有更大的优势。皮质发育异常是引起儿童症状性癫病最常见的原因，对千严重／明显的脑结构发育异常，生后早期头颅M RI即可发现，但是对千小的局灶皮层发育不良(focal cortical dysplasia, FCD)包，常常需要在l.5岁后头颅MRI才能发现，因此，如果临床高度怀疑存在FCD，需在1.5岁之后复查头颅MRI。4.其他实验室检查主要是癫病的病因学诊断，包括遗传代谢病筛查、染色体检查、基因分析、血生化、脑脊液等，必要时根据病情选择进行。【鉴别诊断】儿童癫病应注意与其他发作性疾病鉴别，包括低血糖症（可造成永久性脑损伤匀，尤其需要高度重视）、屏气发作(breath holding spells)、晕厥(syncope)、睡眠障碍、儿童癒症性发作、偏头痛、抽动障碍等。婴幼儿期有很多非病理性的（非癫病性的）“怪异“行为，尤其需要与癫病发作仔细鉴别。现将几种常见的需要鉴别的疾病特点分述如下：［治疗】


儿科学 ［诊断］ 癫病的治疗原则首先应该强调以患者为中心，在控制癫病发作的同时，尽可能减少不良反应，并且应强调从治疗开始就应该关注患儿远期整体预后，即最佳的有效性和最大的安全性的平衡。理想的目标不仅是完全控制发作，而且应该尽可能使患儿达到其能够达到的最好的身心健康和智力运动发育水平。因此，癫病临床处理中既要强调遵循治疗原则（指南），又要充分考虑个体性差异，即有原第十四章神经肌肉系统疾病373则的个体化的治疗。同时，癫痛患儿的良好长程管理，需要医师、家长、患儿、学校、社会的共同努力。1.病因治疗应该尽可能努力进行癫痛的病因学诊断，根据病因进行针对性治疗，例如特殊奶粉治疗苯丙酮尿症，癫痛外科手术切除局灶性皮层发育不良，免疫抑制剂治疗免疫性癫病等。2.药物治疗抗癫病药物治疗是癫病的最主要治疗方法，国内常见的抗癫病药参见表14-3。规则合理地应用抗癫病药物能提高治疗的成功率。药物治疗的基本原则包括：心应该在充分评估患儿本身以及其所患癫病的情况，并且与患儿及其家长充分沟通后，选择合适时机开始抗癫病药治疗；＠要根据发作类型、癫病综合征及共患病(co-morbidity汃同时服用的其他药物(co-medication)以及患儿及其家庭的背景情况来综合考虑，能够诊断癫病综合征的，先按照综合征选药原则挑选抗癫病药，如果不能诊断综合征，再按发作类型选择药物（表14-4)；＠首选单药治疗，对于治疗困难的病例可以在合适的时机开始抗癫病药联合治疗，应尽量选择不同作用机制的抗癫痛药进行联合治疗；＠遵循抗癫痛药的药动学服药：应规则、不间断，用药剂量个体化；＠必要时定期监测血药浓度；＠如需替换药物，应逐渐过渡；＠疗程要长，一般需要治疗至少连续2年不发作，而且脑电图癫病样放电完全或者基本消失，才能开始逐渐减药，不同的病因学、癫病综合征分类以及治疗过程顺利与否均会影响疗程；＠缓慢停药，减停过程一般要求大于3~6个月；＠在整个治疗过程中均应定期随访，监测药物可能出现的不良反应。卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠、拉莫三嗦、苯巴比妥可致过敏性皮肤黏膜损害，甚至严重、致死性过敏反应，应用时要慎重且密切观察，尤其是在用药的前3个月内。


儿科学 ［诊断］ 日最大剂量（口服）每日使用有效血药浓度日维持用量(mg)次数(mg/I)常见不良反应卡马西平10~20mg/kg10002~38~12过敏反应、白细胞减少氯硝西洋0.1~0.2mg/kg102~3嗜睡、共济失调及行为异常苯巴比妥3~5m伊kg1801~3l5~40嗜睡、共济失调、多动苯妥英钠4~8m伊kg2502~3l0~20齿限增生、多毛、头晕、乏力、共济失调、白细胞减少丙戊酸钠20-30mg/kg20002~350-100肝功能损害、体重缓释片l~2增加、震颤、血小板减少、胰腺炎拉莫三嗦单药：1-15mg/kg单药：500mg l~25~18过敏反应、肝肾衰与丙戊酸合用：l~与丙戊酸合用：竭、弥散性血管内5mg/kg200mg凝血、疲倦、恶心、与肝酶诱导剂合用：与肝酶诱导剂合白细胞减少5~15mg/kg用：700mg左乙拉西坦20-60mg/kg3000210~40易激惹、血小板减少奥卡西平20~46mg/kg（片剂）24002l2~24过敏反应、低血钠、20-60mg/kg（混悬白细胞减少、头晕液）2和嗜睡托咄酷单药：3-6mg/kg单药：10004.0-25注意力受损、青光添加治疗：添加：1600眼、低热、闭汗、找5-9m g/kg词困难、肾结石、体重减轻陛尼沙胺4~12mg/kg6001~37~40皮疹、肾结石、少汗、困倦、乏力、运动失调、白细胞降发作类型一线药物可以考虑的药物可能加重发作的药物全面强直阵挛发作丙戊酸左乙拉西坦卡马西平拉莫三唉托咄酷奥卡西平卡马西平苯妥英钠奥卡西平（加重同时存在的失神或肌阵挛发作）


儿科学 ［诊断］ 强直或失张力发作丙戊酸拉莫三嗦卡马西平托咄酣奥卡西平失神发作丙戊酸氯硝西洋卡马西平乙唬胺·左乙拉西坦奥卡西平拉莫三唉托咄酷苯妥英钠肌阵挛发作丙戊酸氯硝西洋卡马西平左乙拉西坦嗤尼沙胺奥卡西平托阰酷苯妥英钠局灶性发作卡马西平托咄酕拉莫三唉苯妥英钠奥卡西平苯巴比妥左乙拉西坦挫尼沙胺丙戊酸3.癫病外科治疗有明确的癫病灶（如局灶皮层发育不良等），抗癫病药物治疗无效或效果不佳、频繁发作影响患儿的日常生活者，应及时到专业的癫病中心进行癫痛外科治疗评估，如果适合，应及时进行外科治疗。癫病外科主要治疗方法有癫病灶切除手术（包括病变半球切除术）、姑息性治疗（包括阱胀体部分切开、迷走神经刺激术等）。局灶性癫病，定位明确，癫病灶不在主要脑功能区的患儿手术效果较好，可以达到完全无发作且无明显功能障碍，甚至在一段时间后停用所有抗癫痛药，如颇叶内侧癫痛。由于局灶病变导致的癫病性脑病，包括婴儿痉挛症等，如果能早期确定致痛灶进行及时手术治疗，不仅能够完全无发作，而且能够显著改善患儿的认知功能及发育水平。另一方面，癫病手术治疗毕竟是有创治疗，必须在专业的癫病中心谨慎评估手术的风险及获益，并与家长反复沟通后再进行。


儿科学 ［诊断］ 4.其他疗法如生酮饮食，免疫治疗（大剂量免疫球蛋白、糖皮质激素等）。 第三节惊厥 惊厥(convulsion)是儿科最常见的急症之一，是由千脑大量神经元一过性同步化放电导致的所涉及随竟肌的不可控制的抽搞或者肌张力改变，可以是部分身体（局灶性），也可以是全身性的（全面性）。 ［病因及分类］1.感染性病因 (1)颅内感染：如由细菌、病毒、寄生虫、真菌引起的脑膜炎或脑炎。脑脊液检查对诊断和鉴别诊断有较大帮助。(2)颅外感染：非颅内的全身性感染性疾病相关的，包括感染中毒性脑病（大多并发千脓毒症、重症肺炎、中毒性细菌性痢疾等严重细菌性感染疾病）、热性惊厥等。


儿科学 第十四章神经肌肉系统疾病375 (2)颅外（全身性）疾病：包括缺氧缺血性脑损伤、代谢性疾病（水电解质紊乱、肝肾衰竭、Reye综合征、遗传代谢性疾病等）、中毒等。［临床表现］根据不同病因和神经系统受累部位不同，其发作形式和严重程度不同。局灶性发作前可有先兆，但多数突然发作，全面性惊厥发作时意识完全丧失、双眼凝视、斜视或上翻、头后仰、面肌及四肢呈强直性或阵挛性抽擂，呼吸暂停甚至青紫，惊厥后昏睡、疲乏。热性惊厥多于惊厥后神志很快恢复。惊厥呈持续状态或者频繁发生表示病情严重。【诊断］1.病史既往有无热性惊厥史、现病史有无发热，有发热者多考虑中枢神经系统感染、中毒性脑病及热性惊厥。2年龄掌握不同年龄的常见病因可协助诊断。(I)新生儿期：以产伤、窒息、先天颅脑畸形、低血糖症、低钙血症、脓毒症和化脓性脑膜炎、破伤风常见。(2)1个月～1岁：围生期损伤后遗症、先天颅脑畸形、低钙血症、化脓性脑膜炎、婴儿痉挛多见。


儿科学 第十四章神经肌肉系统疾病375 6个月后热性惊厥逐渐增多。(3)I-3岁：热性惊厥、各种脑膜炎和脑炎、中毒性脑病、低血糖为多见。(4)学龄前期及学龄期儿童：以中毒性脑病、各种脑膜炎和脑炎、颅内肿瘤、颅脑外伤、各种中毒、高血压脑病、癫痛为多见。3.季节传染病多有明显的季节性，如夏秋季以乙型脑炎、中毒性细菌性痢疾多见；冬春季以重症肺炎、流行性脑膜炎多见。4.体格检查主要包括皮肤疲点、局部感染灶、脑膜刺激征、颅内高压症等，测血压及眼底检查等均可能有助于病因诊断。5.实验室检查血、尿、便常规，血生化、肝肾功能、脑脊液检查（常规、生化及病原学检查）。


儿科学 第十四章神经肌肉系统疾病375 畸形。(3)脑超声检查：适用于前因未闭的婴儿的颅内病变检测。总之，在做儿科惊厥的鉴别诊断时，必须结合有无发热、年龄、季节、临床表现及相关辅助检查等全面分析考虑。【治疗】治疗原则是尽快明确原因进行针对性治疗，同时控制惊厥，稳定生命体征。1一般处理严密观察意识、瞳孔及生命体征变化，及时发现处理病情变化（如脑茹、呼吸停止等）；注意记录惊厥发作的具体表现；注意保护，避免意外伤害，保持头向一侧偏斜，维持呼吸道通畅，避免窒息及误吸，不要向口腔内塞入任何物品；不要过度用力按压病人，以免造成骨折；必要时给氧。若长时间发作(>30分钟），应根据氧合情况适时给予气管插管机械通气。2.止惊治疗多数惊厥发作可在5分钟内自发缓解，发作超过5分钟者需要及时给予药物止惊治疗。1次惊厥发作持续30分钟以上，或反复多次发作持续＞30分钟，且发作间期意识不恢复至发作前的基线状态，称为惊厥持续状态。如果是癫痛发作，则称为癫病持续状态。


儿科学 第十四章神经肌肉系统疾病375 (I)首选苯二氮革类药物：如有静脉通道，应静脉推注地西洋，每次0.3-0.5mg/kg（单剂最大剂量10mg)静注（每分钟l~2mg、新生儿0.2mg)，如发作持续，必要时l0~15分钟后可重复一次。如不能或者难以马上建立静脉通道的情况下，目前在国内，咪达哩仑肌内注射具有很好的止惊效果，而且0.3mg/kg，最大不超过10mg；如发作持续，可继续静脉输注，,1飞彷}操作简便、快速，可作为首选，首剂0.2-｀1-lOµg/(kg•min)，维持l2~24小时。


儿科学 第十四章神经肌肉系统疾病375 (2)苯巴比妥钠：肌注吸收较慢，不适宜用于急救的一线用药，可选用静脉制剂。负荷量lOmg/kg，注射速度<25mg/min。此药维持时间较长，多于12小时后使用维持量，4-5mg/(kg•d)。但是需要注意的是，即使静脉注射，苯巴比妥在脑组织中的蓄积也需要较长时间，大约需要20~60分钟脑组织药物才可达峰浓度；由于半衰期很长（婴幼儿平均50小时），因此先用苯巴比妥再用苯二氮革类容易合并长时间呼吸抑制；此药镇静作用较强，持续时间长，容易影响意识判断，在疑似中枢神经系统感染或者怀疑脑病的时候，判断意识对于判断病情很重要。因此目前此药已经仅作为止惊治疗的二线、甚至三线治疗。(3)10％水合氯醒：用于上述治疗无效时，剂量为0.5叫／kg(50mg/kg)，稀释至3％灌肠。目前国内，在没有条件很快使用静脉注射地西洋或者肌内注射咪达嗤仑的情况下，也可以作为首选止惊治疗。(4)苯妥英：用于惊厥持续状态。15-20mg/kg，溶于生理盐水静脉滴注，＜1mg/(kg·min),24小时后予维持量5mg/(kg·d)。开始负荷量时需严密监测各项心脏功能令。


儿科学 第十四章神经肌肉系统疾病375 3.病因治疗不同年龄导致惊厥的病因存在明显差异，应及时、准确地了解惊厥的病因，并进行针对性治疗，否则惊厥治疗的效果也不好，甚至无效。因此在进行止惊治疗的同时应尽快明确惊厥的病因。在急诊情况下，对于惊厥持续状态者，推荐首先取血做血常规、血糖、血电解质（小婴儿必须包含钙、镁）检查，有条件者可以做急诊肝肾功能、血气分析、血氨，如果有病史线索提示时，可酌情行脑脊液检查、抗癫痛药血药浓度检测、血培养、血毒物检测等。4.对症治疗高热者可给予药物及物理方法降温；纠正水、电解质、代谢紊乱，如存在颅内压增高可予以20％甘露醇等降低颅压；必要时予循环与呼吸支持（纠正低血压、心律失常，适时机械通气等）。 【热性惊厥】 热性惊厥(febrile seizure, FS)患病率约为2%～5%，是婴幼儿时期最常见的惊厥性疾病，儿童期患病率3%～4%。FS是指发生在生后3个月～5岁，发热初起或体温快速上升期出现的惊厥，排除了中枢神经系统感染以及引发惊厥的任何其他急性病，既往也没有无热惊厥史。国际抗癫病联盟的最新分类已经将FS不再列为癫病的一种类型。


儿科学 【热性惊厥】 1.病因尽管FS病因及发病机制复杂，遗传因素可能在该病发生中起关键因素，临床上可见其明显的家族遗传倾向，常为多基因遗传或常染色体显性遗传伴不完全外显，同卵双胎临床表现一致性高于双卵双胎。环境因素，如病毒和细菌感染是热性惊厥的重要促发因素，其中以病毒感染更为多见。疫苗接种发热是疫苗接种常见的不良反应。某些疫苗更易引发热性惊厥，尤其是减毒活疫苗（例如麻风腮疫苗）以及全细胞制备疫苗（例如全细胞百日咳疫苗）。但是没有证据表明这种疫苗接种后的热性惊厥与远期癫病的发生相关，根据国际上大多数国家的指南，热性惊厥并不是接种疫苗的禁忌证。.2.临床表现FS发生千3个月～6岁，多数发生于6个月～3岁，高峰期为18个月，仅6%~15％发生千4岁以后。终止年龄国外绝大多数为6岁，我国及东亚地区患儿热性惊厥终止年龄偏大，可到7~8岁。


儿科学 【热性惊厥】 根据临床特点可以分为单纯型和复杂型两种。(1)单纯型：发作表现为全面性发作，无局灶性发作特征；发作持续时间小于15分钟；24小时之内或同一热性病程中仅发作1次。此型占热性惊厥的75％左右。(2)复杂型：具有以下特征之一：发作时间长(>15分钟）；局灶性发作；惊厥在24小时之内或同一热性病程中发作釭次。3.诊断热性惊厥的诊断主要是根据特定的发生年龄以及典型的临床表现，最重要的是要除外"可能导致发热期惊厥的其他各种疾病，如中枢神经系统感染、感染中毒性脑病、急性代谢紊乱等。 第十四章神经肌肉系统疾病377 4.治疗热性惊厥绝大多数是良性病程，目前尚无热性惊厥引起脑损伤的证据，应避免过度治疗。首先要加强家长教育，使家长了解绝大多数热性惊厥的良性预后，并教会家长如何应对急性发作，从而避免家长过度紧张焦虑。同时，明确告知家长退热治疗对于预防热性惊厥复发无效。


儿科学 第十四章神经肌肉系统疾病377 如需要进行预防性治疗，可以采用抗癫痛药进行长期预防或者发热时临时预防。虽然这些预防治疗措施可以减少热性惊厥的复发，但是没有证据表明任何预防性治疗可以改变远期预后，包括认知功能、癫病发生率等。考虑到各种预防措施可能带来的不良反应，目前认为对于单纯性热性惊厥患儿不推荐任何预防性治疗。对于少数复杂热性惊厥、热性惊厥过于频繁(>5次／年）或者出现过热性惊厥持续状态(>30分钟）的患儿，可以考虑采取预防措施：心长期预防：可选用丙戊酸或左乙拉西坦或苯巴比妥口服；＠间断临时预防：在发热早期及时口服或直肠应用地西洋，剂量为每次0.3mg/kg，可每间隔8小时应用1次，最多连续应用3次。这种方法常见的不良反应是嗜睡、共济失调等中枢神经系统症状，这有可能掩盖严重疾病，如脑膜炎、脑炎等。而且有些热性惊厥发生在发热初起很短的时间内，甚至出现惊厥后才发现发热，因此应用临时口服药预防经常不能及时，导致预防失败。不论是采用长期或者临时预防，均应仔细评估其可能的利弊，并与家长充分沟通后再做出决定。


儿科学 第十四章神经肌肉系统疾病377 5.预后热性惊厥总体预后良好，是年龄依赖性自限性疾病，尚无直接因热性惊厥而导致死亡的病例报道。95％以上的热性惊厥患儿日后并不患癫病。热性惊厥后患癫病的危险因素包括：心复杂型热性惊厥；＠存在中枢神经系统异常（如发育落后）；＠癫病家族史。首次热性惊厥后仅有约30％患儿在以后的发热性疾病过程中再次出现热性惊厥。复发的危险因素有：心18个月龄前发病；＠热性惊厥发作时体温<38°C;＠热性惊厥家族史；＠热性惊厥发生前的发热时间短(<1小时）。具有所有危险因素的患儿76％将出现热性惊厥复发，无危险因素者仅4％复发。热性惊厥大多数认知功能预后良好，即使是复杂型热性惊厥患儿，其远期认知功能和行为与同龄儿相比均无显著差异。


儿科学 第四节急性细菌性脑膜炎 急性细菌性脑膜炎(bacterial meningitis)，也称为化脓性脑膜炎(purulent meningitis)，临床上简称化脑，是各种化脓性细菌引起的脑膜炎症，部分患者病变累及脑实质。本病是儿科，尤其是婴幼儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病。临床上以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征及脑脊液脓性改变为特征。随着脑膜炎球菌及流感嗜血杆菌疫苗、肺炎链球菌疫苗的接种和对本病诊断治疗水平不断提高，本病发病率和病死率明显下降。


儿科学 【致病菌和入侵途径】 常见病原菌随年龄而异，新生儿期细菌性脑膜炎与大龄儿童、成人的细菌性脑膜炎在致病菌等诸多方面存在差异，其主要致病菌包括大肠埃希菌等革兰氏阴性杆菌、B族链球菌(GBS)、单核细胞增多性李斯特菌、脑膜炎球菌／脑膜炎奈瑟菌；＜3个月婴儿以革兰氏阴性杆菌（如大肠埃希菌和铜绿假单胞菌等）和金黄色葡萄球菌多见，而早期新生儿，大肠埃希菌、GBS和其他革兰氏阴性杆菌是常见致病菌，其中GBS常见千足月儿，大肠埃希菌常见于早产儿；3个月～3岁婴幼儿以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和脑膜炎双球菌多见，学龄前和学龄期儿童以脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌多见。机体免疫功能低下或血－脑屏障功能受损更易发生感染，免疫缺陷患儿可发生表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌和铜绿假单抱菌等条件致病菌感染。 致病菌可通过多种途径侵入脑膜： 1.最常见的途径是通过血流，即菌血症抵达脑膜微血管。当儿童免疫防御功能降低时，细菌通过血脑屏障到达脑膜。致病菌大多由上呼吸道入侵血流，新生儿的皮肤、胃肠道黏膜或肪部也常是感染的侵入门户。


儿科学 致病菌可通过多种途径侵入脑膜： 2.邻近组织器官感染，如中耳炎、乳突炎等扩散波及脑膜。汛TE岔3.与颅腔存在直接通道，如颅骨骨折、神经外科手术、皮肤窦道或脑脊膜膨出，细菌可因此直接进入蛛网膜下腔。【病理】在细菌毒素和多种炎症相关细胞因子作用下，形成以软脑膜、蛛网膜和表层脑组织为主的炎症反应，表现为广泛性血管充血、大量中性粒细胞浸润和纤维蛋白渗出，伴有弥漫性血管源性和细胞毒性脑水肿。在早期或轻型病例，炎症渗出物主要在大脑顶部表面，逐渐蔓延至大脑基底部和脊髓表面。严重者可有血管壁坏死和灶性出血，或发生闭塞性小血管炎而致灶性脑梗死。 典型临床表现可简单概括为3个方面： 1.感染中毒及急性脑功能障碍症状包括发热、烦躁不安和进行性加重的意识障碍。随病情加重，患儿逐渐从精神委靡、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷。约30％的患儿有反复的全身或局限性惊厥发作。脑膜炎双球菌感染常有痪点包、淤斑和休克。2.颅内压增高表现包括头痛、呕吐，婴儿则有前冈饱满与张力增高＠、头围增大等。合并脑茄时，则有呼吸不规则、突然意识障碍加重及瞳孔不等大等体征。3.脑膜刺激征以颈项强直最常见＠，其他如Kernig征和Brudzins如征阳性。


儿科学 典型临床表现可简单概括为3个方面： 年龄小于3个月的幼婴和新生儿化脓性脑膜炎表现多不典型，主要差异在：心体温可高可低或不发热，甚至体温不升；＠颅内压增高表现可不明显，幼婴不会诉头痛，可能仅有吐奶、尖叫或颅缝分离；＠惊厥症状可不典型／不明显，如仅见面部、肢体轻微抽擂，或呈发作性眨眼、呼吸不规则、屏气等各种不易发现及确定的发作。 【并发症和后遗症］ 1.硬脑膜下积液岱约30%-60％的化脓性脑膜炎并发硬脑膜下积液，若加上无症状者，其发生率可高达80%。本症主要发生在1岁以下婴儿。凡经化脓性脑膜炎有效治疗48~72小时后脑脊液有好转，但体温不退或体温下降后再升高；或一般症状好转后又出现意识障碍、惊厥、前因隆起或颅压增高等症状，首先应怀疑本症的可能性。头颅透光检查和CT扫描可协助诊断，但最后确诊仍有赖硬膜下穿刺放出积液，同时也达到治疗目的。积液应送常规和细菌学检查，与硬膜下积脓鉴别。正常婴儿硬脑膜下积液量不超过2ml，蛋白定量小于0.4g/L。


儿科学 【并发症和后遗症］ 发生硬脑膜下积液的机制尚不完全明确，推测原因：心脑膜炎症时，血管通透性增加，血浆成分渗出，进入硬膜下腔；＠脑膜及脑的表层小静脉，尤其穿过硬膜下腔的桥静脉发生炎性栓塞，导致渗出和出血，局部渗透压增高，水分进入硬膜下腔形成硬膜下积液。2.脑室管膜炎主要发生在治疗被延误的婴儿。患儿在有效抗生素治疗下发热不退、惊厥、意识障碍不改善、进行性加重的颈项强直甚至角弓反张，脑脊液始终无法正常化，以及CT见脑室扩大时需考虑本症确诊依赖侧脑室穿刺，取脑室内脑脊液显示异常。治疗大多困难，病死率和致残率高。3.抗利尿激素异常分泌综合征炎症刺激神经垂体致抗利尿激素过量分泌，引起低钠血症和血浆低渗透压，可能加剧脑水肿，致惊厥和意识障碍加重，或直接因低钠血症引起惊厥发作。


儿科学 【并发症和后遗症］ 4脑积水包炎症渗出物粘连堵塞脑室内脑脊液流出通道，如导水管、第四脑室侧孔或正中孔等狭窄处，引起非交通性脑积水；也可因炎症破坏蛛网膜颗粒，或颅内静脉窦栓塞致脑脊液重吸收障碍，造成交通性脑积水。发生脑积水后，患儿出现烦躁不安、嗜睡、呕吐、惊厥发作，头颅进行性增大，颅缝分离，前因扩大饱满、头颅破壶音和头皮静脉扩张。至疾病晚期，持续的颅内高压使大脑皮质退行性萎缩，患儿出现进行性智力减退和其他神经功能倒退。5.各种神经功能障碍由千炎症波及耳蜗迷路，l0%～30％的患儿并发神经性耳聋。其他如智力障碍、脑性瘫痪、癫病、视力障碍和行为异常等。


儿科学 (2)及时控制惊厥发作，并防止再发。参见本章第二、三节。 (3)监测并维持体内水、电解质、血浆渗透压和酸碱平衡。对有抗利尿激素异常分泌综合征表现者，积极控制脑膜炎的同时，适当限制液体入量，对低钠血症症状严重者酌情补充钠盐。【预后】合理的抗生素治疗和支持治疗降低了本病的死亡率，本病婴幼儿死亡率10%。死亡率与病原菌（肺炎球菌脑膜炎死亡率最高）、患儿年龄(<6个月）、脑脊液中细菌量、治疗前惊厥持续时间(>4天）、并发合并症相关。约10%~20％的幸存者遗留各种神经系统严重后遗症，常见的神经系统后遗症包括听力丧失、智力倒退、反复惊厥、语言能力延迟、视力障碍、行为异常。 第五节病毒性脑炎包 病毒性脑炎(viral encephalitis)是指由多种病毒引起的颅内脑实质炎症。若病变主要累及脑膜，临床表现为病毒性脑膜炎；若病变主要影响大脑实质，则以病毒性脑炎为临床特征。由千解剖上两者相邻近，若脑膜和脑实质同时受累，此时称为病毒性脑膜脑炎。大多数患者病程呈自限性。


儿科学 第十四章神经肌肉系统疾病383 2.控制脑水肿和颅内高压可酌情采用以下方法：心限制液体入量；＠静脉注射脱水剂，如甘露醇0.25-0.5g/(kg·次），每日4~6次，也可以酌情加用地塞米松0.2-0.6mg/(kg·d)等。3.控制惊厥发作可给予止惊剂，如地西洋、苯巴比妥、左乙拉西坦等。如止惊剂治疗无效，可在控制性机械通气下给予肌肉松弛剂。 4.呼吸道和心血管功能的监护与支持。 5.抗病毒药物病原尚未明确的病毒性脑炎应首选阿昔洛韦治疗，因为单纯疤疹病毒脑炎是最严重的病毒性脑炎，阿昔洛韦具有肯定疗效，每次5-lOmg/kg，每8小时1次；如果是巨细胞包涵体病毒脑炎，更昔洛韦治疗有效，每次5mg/kg，每12小时1次。均需连用10-14天，静脉滴注给药。［预后】本病病程大多2~3周。多数患者完全恢复。不良预后与病变严重程度、病毒种类、患儿年龄(<2岁幼儿）相关。临床病清重（昏迷时间长等）、全脑弥漫性病变者预后差，往往遗留惊厥及智力、运动、心理行为、视力或听力残疾。


儿科学 第六节脑性瘫痪 脑性瘫痪(cerebral palsy)简称脑瘫，是一组因发育中胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤，导致患儿持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限综合征。脑性瘫痪的运动障碍可伴随感觉、认知、沟通、知觉、行为等异常及癫病发作，和继发性骨骼肌肉系统异常。本病并不少见，在发达国家患病率为1%0-3.6%0，我国为2%o左右。 【临床表现l 1基本表现脑性瘫痪的运动障碍在儿童发育过程中表现得很早，通常在18月龄以内，表现为延迟或异常的运动发育进程。其症状会随患儿发育而出现变化是脑性瘫痪的基本特征，可与运动发育相对成熟后获得性运动障碍相区别。但是需要强调的是脑瘫患儿的脑内病变是静止的，非进展的。脑瘫的临床表现主要包括：(1)运动发育落后和瘫痪肢体运动障碍：患儿的运动发育里程碑落后，包括抬头、坐、站立、独走等大运动以及手指的精细动作。(2)肌张力异常：因不同临床类型而异，痉挛型表现为肌张力增高；肌张力低下型则表现为瘫痪肢体松软，但仍可引出健反射；手足徐动型表现为变异性肌张力不全。


儿科学 【临床表现l (3)姿势异常：受异常肌张力和原始反射延迟消失不同情况的影响，患儿可出现多种肢体异常姿势，并因此影响其正常运动功能的发挥。体格检查中将患儿分别置于俯卧位、仰卧位、直立位，以及由仰卧牵拉成坐位时，即可发现瘫痪肢体的异常姿势和非正常体位。(4)反射异常：多种原始反射消失延迟。健反射活跃，可引出踝阵挛和阳性Babin s如征。 2.临床类型(1)按运动障碍性质分类 l)痉挛型＠：最常见，约占全部病例的50%-60%。主要因锥体系受累，表现为上肢肘、腕关节屈曲，拇指内收，手紧握呈拳状。下肢内收交叉呈剪刀腿和尖足。2)手足徐动型：除手足徐动外，也可表现为扭转痉挛或其他锥体外系受累症状。3)肌张力低下型：可能因锥体系和锥体外系同时受累，导致瘫痪肢体松软，但腮反射存在。本型常为脑性瘫痪的暂时阶段，以后大多转为痉挛型或手足徐动型。4)强直型：全身肌张力显著增高、僵硬，锥体外系受损症状。5)共济失调型＠：小脑性共济失调。6)震颤型多为锥体外系相关的静止性震颤。


儿科学 2.临床类型(1)按运动障碍性质分类 7)混合型：以上某几种类型同时存在。(2)按瘫痪累及部位分类：可分为四肢瘫（四肢和躯于均受累）、双瘫（也是四肢瘫，但双下肢相对较重）、截瘫（双下肢受累，上肢及躯干正常）、偏瘫、三肢瘫和单瘫等。3.伴随症状和疾病作为脑损伤引起的共同表现，约52％的脑性瘫痪患儿可能合并智力障碍，45％的患儿伴有癫病，38％的患儿伴有语言功能障碍，28％的患儿伴有视力障碍，12％的患儿伴有听力障碍。其他如流涎、关节脱位则与脑性瘫痪自身的运动功能障碍相关。 技能。 3)语言训练：包括听力、发音、语言和咀嚼吞咽功能的协同矫正。


儿科学 技能。 (2)矫形器的应用：功能训练中，配合使用一些支具或辅助器械，有帮助矫正异常姿势、抑制异常反射的功效。(3)手术治疗：主要用于痉挛型脑性瘫痪，目的是矫正畸形，恢复或改善肌力与肌张力的平衡。(4)其他：如高压氧、水疗、电疗等，对功能训练起辅助作用。【预后】影响脑性瘫痪预后的相关因素包括脑性瘫痪类型、运动发育延迟程度、病理反射是否存在，智力、感觉、情绪异常等相关伴随症状的程度等。偏瘫患儿如不伴有其他异常，一般都能获得行走能力，在患侧手辅助下，多数患儿能完成日常活动，智力正常的偏瘫患儿有望独立生活。躯干肌张力明显低下伴有病理反射阳性或持久性强直姿势的患儿则预后不良，多数伴智力障碍。 第七节吉兰巴雷综合征 吉兰－巴雷综合征(Guillain-Barre syndrome, GBS)，过去多译为格林－巴利综合征，又称急性感染性多发性神经根神经炎(acute infectious polyradiculoneuritis)，是目前我国和多数国家儿科最常见的急性周围神经病。该病以肢体对称性弛缓性瘫痪为主要临床特征。病程呈自限性，大多在数周内完全恢复，但严重者急性期可死千呼吸肌麻痹。


儿科学 第七节吉兰巴雷综合征 【病因和发病机制】吉兰－巴雷综合征的病因虽不完全明了，但近年的相关研究取得了很大进展，多数学者强调本病是一种急性免疫性周围神经病，多种因素均能诱发本病，但以空肠弯曲菌等前驱感染为主要诱因。1.感染因素约2/3的吉兰－巴雷综合征患者在病前6周内有明确前驱感染史。病原体主要包括：(I)空肠弯曲菌：是吉兰－巴雷综合征最主要的前驱感染病原体，在我国和日本，42%-76％的吉兰－巴雷综合征患者血清中有该菌特异性抗体滴度增高或有病前该菌腹泻史。其中以Penner血清型0:19和O:4与本病发病关系最密切。已证实它们的菌体脂多糖涎酸等终端结构与周围神经表位的多种神经节什脂如GM1、GD)”等存在类似分子结构，从而发生交叉免疫反应。感染该菌后，血清中同时被激发抗GM1和抗GD)．等抗神经节背脂自身抗体，导致周围神经免疫性损伤。(2)巨细胞病毒：是占前驱感染第二位的病原体，欧洲和北美地区多见，患者抗该病毒特异性抗体和抗周圉神经GM2抗体同时增高，致病机制也认为与两者的某些抗原结构相似有关。


儿科学 第七节吉兰巴雷综合征 (3)其他病原体：主要包括EB病毒、带状疤疹病毒、HIV和其他病毒以及肺炎支原体感染等，致病机制与巨细胞病毒相似。2.疫苗接种目前研究显示无论是以接种后6周还是10周作为风险观察区间，CBS的新发风险都并无增加。3.免疫遗传因素人群中虽经历相同病原体的前驱感染，但仅有少数人发生吉兰－巴雷综合征，从而推测存在遗传背景的易感个体，如特异的HLA表型携带者受到外来刺激（如感染）后引起的异常免疫反应，破坏神经原纤维，导致本病的发生。【病理分类和特征】周围神经束通常由数十根或数百根神经原纤维组成，其中大多数为有髓鞘原纤维（图14-7)。原纤维中心是脊髓前角细胞运动神经元伸向远端的轴突，轴突外周紧裹由施万细胞膜同心圆似地围绕轴突旋转而形成的髓鞘。沿原纤维长轴，髓鞘被许多Ranvier结分割成长短相同的节段。相邻两个Ranvier结间的原纤维称结间段，每一结间段实际由一个施万细胞的细胞膜紧裹。


儿科学 第七节吉兰巴雷综合征 由千前驱感染病原体种类的差异和宿主免疫遗传因素的影响，吉兰－巴雷综合征患者周围神经可主要表现为髓鞘脱失或轴索变性，或两者皆有。主要损伤周围神经的运动纤维或同时损伤运动纤维和感觉纤维，从而形成不同特征的临床和病理类型。目前主要分为以下4种类型：1急性炎症性脱髓鞘性多神经病(AIDP)在T细胞、补体和抗髓鞘抗体作用下，周围神经运动和感觉原纤维同时受累，呈现多灶节段性髓鞘脱失，伴显著巨噬细胞和淋巴细胞浸润，轴索相对完整。2急性运动轴索型神经病(AMAN)结合免疫复合物（补体和特异性抗体）的巨噬细胞经Ranv ier结侵入运动神经原纤维的髓鞘和轴突间隙，共同对轴膜发起免疫性攻击，引起运动神经轴突Wallerian样变性。病程初期髓鞘相对完整无损。3急性运动感觉轴索型神经病(AMSAN)也是以轴突Wallerian样变性为主，但同时波及运动和感觉神经原纤维，病情大多严重，恢复缓慢。


儿科学 第七节吉兰巴雷综合征 4. Miller-Fisher综合征(MFS)为吉兰－巴雷综合征的特殊亚型，目前尚缺少足够尸解病理资料。临床主要表现为眼部肌肉麻痹和共济失调，无肢体瘫痪。患者血清抗GQ,b抗体增高，而支配眼肌的运动神经末梢、本体感觉通路和小脑神经元均富含此种神经节昔脂。【临床表现］任何年龄均可患病，但以学龄前和学龄期儿童居多。我国患儿常以空肠弯曲菌为前驱感染，故衣村较城市多见，且夏、秋季发病增多。病前可有腹泻或呼吸道感染史。1.运动障碍是本病的主要临床表现。呈急性或亚急性起病，四肢，尤其下肢弛缓性瘫痪是本病的基本特征。两侧基本对称，以肢体近端或远端为主，或近端、远端同时受累。瘫痪可能在数天或数周内由下肢向上发展，但绝大多数进行性加重不超过3~4周。进展迅速者也可在起病24小时或稍长时间内出现严重肢体瘫痪和（或）呼吸肌麻痹，后者引起呼吸急促、声音低微和发组。部分患者伴有对称或不对称脑神经麻痹，以核下性面瘫最常见，其次为展神经。当波及两侧第IX、X、XIl对脑神经时，患者呛咳、声音低哑、吞咽困难，口腔唾液积聚，很易引起吸入性肺炎并加重呼吸困难，危及生命。个别病例出现由上向下发展的瘫痪。


儿科学 第七节吉兰巴雷综合征 2.感觉障碍症状相对轻微，很少有感觉缺失者，主要表现为神经根痛和皮肤感觉过敏。由于惧怕牵拉神经根加重疼痛，可有颈项强直，Kemig征阳性。神经根痛和感觉过敏大多在数日内消失。3自主神经功能障碍症状较轻微，主要表现为多汗、便秘、不超过12~24小时的一过性尿渚留、血压轻度增高或心律失常等。 第八节重症肌无力 重症肌无力(myasthenia gravis, MG)是一种获得性自身免疫性神经肌肉接头疾病，主要由抗乙酰胆碱受体抗体(anti-acetylcholinereceptorantibodies, AChR-Ab)介导。临床上无力性运动障碍典型表现为＂晨轻暮重”，即无力症状在睡眠或长时间休息后缓解，活动后加重。


儿科学 ［鉴别诊断］ 眼肌型及脑干型需与线粒体脑肌病及脑千病变（炎症、肿瘤）相鉴别。前者需做肌活检区，后者头颅影像学检查是重要的诊断依据。全身型需与吉兰－巴雷综合征及其亚型Fish er综合征鉴别。吉兰巴雷综合征具有急性弛缓性对称性肢体麻痹的特点，但眼外肌受累很少见，脑脊液检查多有蛋白细胞分离现象，肌电图示神经源性受损。Fisher综合征诊断主要依据眼外肌麻痹、共济失调及）健反射消失等特点。此外，本病尚需与少见病鉴别，如急性多发性肌炎、肉毒杆菌食物中毒、周期性瘫痪等。


儿科学 第九节进行性肌营养不良 进行性肌营养不良(progressive muscular dystrophy)是一组遗传性肌肉变性疾病。临床特点为进行性加重的对称性肌无力、肌萎缩，最终完全丧失运动功能。根据遗传方式、发病年龄、肌无力分布、病程及预后可分为假肥大型肌营养不良、Eme1-y-Dreifuss肌营养不良、面肩胧型肌营养不良、肢带型肌营养不良、眼咽型肌营养不良、远端型肌营养不良、强直型肌营养不良及先天性肌营养不良。假肥大型肌营养不良(pseudohypertrophic muscular dystrophy)是进行性肌营养不良中最常见，也是小儿时期最常见、最严重的一型，无种族或地域差异。本节主要介绍假肥大型肌营养不良。Duchenne第十四章神经肌肉系统疾病391和Becker肌营养不良(Duchenne/Becker muscular dystrophy, DMD/BMD)代表假肥大型肌营养不良的两种不同类型，主要发生在学龄前和学龄期，其临床表现相似。DMD发病率为1/3500活产男婴，BMD仅为其1/10。


儿科学 2.肌电图呈典型肌病表现，周围神经传导速度正常。 3.肌肉活体组织检查见病理描述。免疫组织化学染色可发现抗肌萎缩蛋白缺失。由于遗传学检测方法的日益成熟，目前已经提前到肌肉活检之前做，可以减少甚至避免这种有创性检查。4.遗传学诊断遗传学检查证实抗肌萎缩蛋白基因存在致病性变异，包括基因片段缺失和基因点突变。尽5.心电图、超声心动图可用来评估心脏受累情况。 吓岔【诊断和鉴别诊断］ 1诊断血清CK显著增高是诊断本病的重要依据，再结合男性幼儿期起病、胖肠肌假性肥大等典型临床表现，可建立临床诊断。通过遗传学检查，必要时肌肉活体组织检查可确定诊断。


儿科学 2.鉴别诊断 (1)与其他神经疾病鉴别：心脊髓性肌萎缩：本病是由于5ql l-13位点上运动神经元存活基因缺失而引起脊髓前角细胞变性。临床表现为进行性骨骼肌萎缩和肌无力。婴儿型患者生后即发病，不存在鉴别诊断的问题。但少年型脊髓性肌萎缩常在2~7岁发病，最初仅表现为下肢近端肌无力，进展缓慢，需与本病鉴别。根据脊髓性肌萎缩患者血清CK不增高，肌电图有大量失神经电位，两者鉴别并不困难。＠肌张力低下型脑性瘫痪：根据婴儿期即有肌无力症状，血清CK不增高，无假性肌肥大，可与进行性肌营养不良鉴别。


儿科学 2.鉴别诊断 (2)与其他类型肌营养不良鉴别：其他类型肌营养不良也具有进行性肌萎缩和肌力减退这一基本临床特征，需注意与本病鉴别：心Emery-Dreifuss肌营养不良：X连锁隐性遗传，病变基因位千Xq28,可在儿童期发病。但该病罕见，进展缓慢，肩脾肌和心肌受累明显，但面肌运动正常，智能正常，无假性肥大，血清CK仅轻度增加。＠面肩胧型肌营养不良：常染色体显性遗传，故男女均受累。起病较晚，多在青少年期。面部肌肉最先受累，呈特征性肌病面容，以后逐渐波及肩脾带。由于DMD、BMD几乎都从下肢起病，并有假性肥大，因而容易区别。＠肢带型肌营养不良：常染色体隐性或显性遗传。主要影响骨盆带和肩带肌群，也可有远端肌萎缩和假性肥大。但起病晚，多在青少年或成年期起病，男女均受累，很少有心肌、面部肌肉和智力受损。 第十五章内分泌疾病第一节儿童内分泌系统概述 内分泌系统是人体重要的调节系统之一，它与神经系统、免疫系统相互调节并共同作用，维持人体生理功能的完整和稳定。人体内分泌器官主要包括垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、胰腺、性腺（卵巢、睾丸）等。


儿科学 第十五章内分泌疾病第一节儿童内分泌系统概述 垂体位于蝶鞍的垂体窝内，借垂体柄与下丘脑相连，是人体最重要的内分泌腺，可分泌多种激素并调控其他多种内分泌腺，在神经系统与内分泌腺的相互作用中具有重要地位。垂体可分为腺垂体和神经垂体两部分。腺垂体包括远侧部、结节部和中间部；神经垂体由神经部和漏斗部组成。远侧部和结节部又合称为垂体前叶，主要分泌生长激素(growth hormone, GH)、促甲状腺激素(TSH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、促卵泡生成素(FSH)、促黄体生成素(LH)等；中间部和神经垂体合称为垂体后叶，主要贮存和释放下丘脑分泌的抗利尿激素(ADH)及催产素(OXT)。


儿科学 第十五章内分泌疾病第一节儿童内分泌系统概述 甲状腺位于颈部气管前下方，分左右两叶、峡部，腺体后有甲状旁腺及喉返神经。在胚胎第4周时原始咽部底正中处内胚层细胞增生，向颈前伸展与原始咽底壁相连形成甲状舌管。正常情况下，甲状舌管在胚胎2月龄左右退化，少数人出生后仍可完全或部分残留，形成甲状腺襄肿或痰管。部分甲状腺组织在迁移过程中可能滞留千异常部位，则形成异位甲状腺组织，可见千舌盲孔处、舌骨附近和胸部等。甲状腺的主要功能是合成与分泌甲状腺素，调节机体基础代谢及生长发育，在婴儿期神经系统的发育中起着重要作用。甲状旁腺共有4个，位千甲状腺两叶的上下极，自胚胎15周开始由第三、第四对咽艇背侧的上皮细胞发育形成。甲状旁腺内的主要组织为分泌甲状旁腺激素的主细胞。甲状旁腺分泌的甲状旁腺素和甲状腺滤泡旁细胞分泌的降钙素在钙磷平衡、骨骼代谢等方面起重要作用。


儿科学 第十五章内分泌疾病第一节儿童内分泌系统概述 肾上腺位千腹膜后脊柱两侧肾脏上端，左侧肾上腺呈半月形，右侧多呈三角形。肾上腺实质分为皮质和髓质两部分，其中皮质来源于中胚层而髓质来源千外胚层。肾上腺皮质激素主要分为三类：束状带合成的糖皮质激素、球状带合成的盐皮质激素及束状带和网状带合成的性激素。肾上腺髓质中的嗜铭细胞主要合成和储存儿茶酚胺类激素。胰岛为胰腺的内分泌部，为许多大小不等、形状不定的细胞群，其周围有薄膜包裹，散在于胰腺实质内，主要由a、B、8与PP四种类型的细胞构成。其中a细胞约占胰岛细胞总数的20%，分布千胰岛周边，合成分泌胰高血糖素；B细胞为胰岛的主要细胞，约占胰岛细胞总数的75%，位千胰岛中央部，合成分泌胰岛素；8细胞约占胰岛细胞总数的5%，散在于胰岛周边，合成分泌生长抑素；PP细胞数量极少，可分泌胰多肤。在上述多种激素中，胰岛分泌入血的激素仅有胰岛素和胰高血糖素，二者在血糖的调节中起着重要作用。


儿科学 第十五章内分泌疾病第一节儿童内分泌系统概述 性腺在胚胎早期位千后腹壁的上部，自性腺至阴艇或大阴唇之间有一引带，随着胚胎逐渐长大，引带相对缩短，性腺下降。至胚胎3月龄时，女性卵巢停留于骨盆下方，而男性睾丸则继续下降，于胚胎7~8月龄时至阴襄。如睾丸在出生后3~5个月仍未能降至阴埏，则称为隐睾症。睾丸的主要作用是产生精子、分泌雄激素。卵巢主要产生卵子、分泌雌激素和孕激素。此外，下丘脑虽然不是传统的内分泌器官，但具有重要的内分泌功能，并且与垂体在结构及功能方面密切相关，共同构成下丘脑－垂体神经内分泌系统。下丘脑结节区的神经内分泌细胞合成的多种激素经垂体漏斗部进入垂体门脉系统，调节腺垂体内各种细胞的分泌活动，构成下丘脑－腺垂体系统。而下丘脑视上核和室旁核的神经元发出的神经纤维直接进入神经垂体，将其合成的ADH和OXT运送至神经垂体贮存进而释放入血，构成了下丘脑－神经垂体系统。


儿科学 第十五章内分泌疾病第一节儿童内分泌系统概述 下丘脑作为神经内分泌系统的高级中枢，其分泌的激素作用于腺垂体调节相应的激素分泌，后者分泌的激素再作用于周围靶器官的激素分泌；另一方面，靶器官分泌的激素反过来又可影响腺垂体和下丘脑的分泌活动。因此，下丘脑、垂体、靶器官三者连成具有重要调节功能的神经内分泌轴。入体重要的神经内分泌轴主要有：下丘脑－垂体－生长轴、下丘脑－垂体－甲状腺轴、下丘脑－垂体－肾上腺轴、下丘脑－垂体－性腺轴。下丘脑垂体－生长轴主要包括下丘脑、垂体、肝脏和长骨。下丘脑分泌GH释放激素(GHRH)与生长抑素(ss)，调节垂体GH的分泌，GH作用于肝脏等组织刺激IGF-1的分泌，后者作用于长骨促进生长，该轴即为下丘脑－垂体－生长轴。GH的分泌呈脉冲式，分泌频率夜间比白天多、青春期比成年期多，其分泌峰值一般在入睡后45~90分钟出现。此外，运动、应激状态、血糖等代谢物质也会对GH的分泌产生不同程度的影响。生长轴中任何环节出现异常均可引起生长障碍。


儿科学 第十五章内分泌疾病第一节儿童内分泌系统概述 下丘脑－垂体－甲状腺轴在维持机体正常甲状腺水平中有着重要作用。在下丘脑分泌的促甲状腺激素释放激素(TRH)的作用下垂体前叶分泌TSH,TSH与甲状腺滤泡上皮细胞表面的受体相结合，刺激甲状腺激素的合成与释放。当下丘脑神经元感知到外周血液循环中甲状腺素水平下降时，TRH分泌增多刺激垂体合成并分泌TSH，在TSH的作用下甲状腺素的合成与分泌增多，使血液循环中甲状腺素水平增高；而增高的甲状腺素又可负反馈性抑制TRH与TSH的分泌，使体内甲状腺素维持在稳定的水平。


儿科学 第十五章内分泌疾病第一节儿童内分泌系统概述 下丘脑－垂体－肾上腺轴包括了下丘脑、垂体、肾上腺三者复杂的反馈调节活动，在免疫、消化、情绪以及能量代谢等多种人体生理活动中起着重要作用。下丘脑促皮质释放激素(CRF)调控垂体ACTH的分泌，而后者则刺激肾上腺皮质激素的合成与分泌；而血中游离皮质醇可负反馈性调节CRF和ACTH的分泌，皮质醇浓度高时CRF、ACTH的分泌减少，皮质醇浓度低时二者的分泌增加。此外，应激状态也可通过刺激下丘脑CRF的释放，刺激肾上腺皮质激素的分泌。ACTH与皮质醇的分泌具有清晨高、夜间低的昼夜节律，一般在清晨4:00-6:00增多，在上午8:00左右达到峰值，后逐渐下降，午夜降至最低。一般认为皮质醇的昼夜节律是由于ACTH的昼夜节律导致，而目前认为ACTH的昼夜节律可能与CRH的分泌节律、光亮与黑暗的循环、摄食循环等相关。


儿科学 第十五章内分泌疾病第一节儿童内分泌系统概述 在下丘脑－垂体－性腺轴中，下丘脑以脉冲形式分泌促性腺激素释放激素(gonadotropin releasing hormone,GnRH)刺激腺垂体分泌促性腺激素(gonadotropin, Gn)，即促黄体生成素(luteinizing hormone, LH)和促卵泡生成素(follicle stimulating hormone, FSH)，促进卵巢和睾丸发育，并分泌雌二醇和睾酮。在新生儿时期，由胎盘分泌的性激素水平急剧下降，使GnRH的抑制得到解除，继而LH、FSH短暂增高；此时部分女婴可出现乳房增大、阴道分泌物增多甚至阴道出血，这种现象叫做“微小青春期”。儿童期，由于受到中枢神经系统的控制以及对性激素的负反馈甚为敏感，GnRH的分泌量甚少，血清LH及FSH均较低下，FSH的水平稍高于LH，女孩尤为明显。待至10岁左右进入青春期后，下丘脑对性激素负反馈作用的敏感度下降，GnRH的分泌脉冲数和分泌峰值在睡眠时逐渐增加，LH和FSH的分泌脉冲峰也随之在晚间增高，特别是LH分泌量的上升高千FSH，这种现象逐渐扩展为全日持续性，使性腺和性器官得以进一步发育，青春期千是开始。从胚胎形成直至青春发育期，整个机体处于不断生长、发育和成熟的阶段，内分泌系统本身也在不断的发育和成熟中，而内分泌系统的功能与胎儿器官的形成、分化与成熟以及儿童青少年的生长发育、生理功能、免疫机制等密切相关。在此过程中，激素的产生、分泌、结构和功能异常均可导致内分泌疾病。儿童内分泌疾病的种类与成人不同，部分内分泌疾病的临床特征、发病机制、治疗手段也与成人有较大区别，而且儿童内分泌疾病在不同的年龄阶段各有特点。儿童常见的内分泌疾病主要有生长迟缓、性分化异常、性早熟、甲状腺疾病、糖尿病、肾上腺疾病、尿崩症等。若患儿在出生后即存在生化代谢紊乱和激素功能障碍，则可能严重影响其体格和智能发育，如果未能早期诊治，易造成残疾甚至天折。如先天性甲状腺功能减退症、先天性肾上腺皮质增生症（失盐型）等。许多环境因素也可引起内分泌疾病，如生态环境中殡缺乏导致地方性甲状腺肿及甲状腺功能减退症，经济发达地区高热量饮食导致肥胖症等。此外还有一些是遗传因素和环境因素共同作用下引起的内分泌疾病，如糖尿病等。由环境因素所致的内分泌疾病也常有遗传学背景，但非单基因缺陷，而是多基因（包括多态性）异常所致。儿童内分泌疾病一旦确诊，常常需要长期甚或终生治疗，治疗剂量需个体化，并根据病情以及生长发育情况及时调整。在治疗过程中需要密切随访，以保证患儿有正常的生长发育。自1922年始，先后分离、提纯了胰岛素等为数众多的多肤激素、类固醇激素，并陆续应用于临床，取得了较好的疗效。随着生物技术的不断改进，现巳生产出多种高纯度激素、细胞因子、生长因子等制剂，如吸收特别迅速的赖脯胰岛素(lispro)和吸收特别缓慢的甘精胰岛素(glar即ne)，以及重组人生长激素(rhGH)、促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)的缓释剂、生长激素抑制激素(ss)等，并已广泛应用于临床。近年来，激素测定技术快速发展，放射免疫分析法(RIA)、放射受体分析法(RRA)、酶联免疫吸附法(ELISA)、荧光免疫法(FIA)和免疫化学发光法(ICL)等各种精确测定方法的广泛应用，以及一系列具有临床诊断价值的动态试验（兴奋或抑制）方法的建立和完善，极大地提高了内分泌疾病的诊断水平。内分泌腺的影像学检查，如B超、CT、SPECT、PET和MRI等大大提高了内分泌疾病定位诊断的水平。分子生物学技术在临床研究中的应用，促进了新的疾病的发现。通过基因分析手段来诊断单基因遗传病已不困难。随着更多、更新的细胞分子生物学技术的深入发展和临床应用，儿童内分泌学的理论概念也会不断更新和发展。 第二节生长激素缺乏症 生长激素缺乏症(growth hormone deficiency, GHD)是由千腺垂体合成和分泌生长激素(GH)部分或完全缺乏，或由于GH分子结构异常等所致的生长发育障碍性疾病。患者身高处于同年龄、同性别正常健康儿童生长曲线包第3百分位数以下或低于平均数减两个标准差，呈匀称性身材矮小，智力发育正常。发生率约为20/10万～25/10万。 【生长激素的合成、分泌和功能】 人生长激素(GH)是由腺垂体嗜碱细胞合成和分泌的由191个氨基酸组成的单链多肤，分子量为22kD。人生长激素基因簇包是由编码基因GH1(GH-N)和CSHPI、CSH1、GH2、CS凡等基因组成的长约55kb的DNA链。人GH编码基因G凡位于17q22~q24。在血液循环中，大约50％的GH与生长激素结合蛋白(GHBP)结合，以GH-GHBP复合物的形式存在。生长激素的释放受下丘脑分泌的两种神经激素，即生长激素释放激素(GHRH)和生长激素释放抑制激素(somatostatin, SRIH或GHIH)的调节。GHRH是含有44个氨基酸残基的多肤，促进垂体合成、分泌GH;SRIH是环状结构的14肤，对GH的合成和分泌有抑制作用。垂体在这两种多肤的作用下以脉冲方式释放GH，而中枢神经系统则通过多巴胺、5－轻色胺和去甲肾上腺素等神经递质调控下丘脑GHRH和SRIH的分泌。GH的自然分泌呈脉冲式，约每2~3小时出现一个峰值，夜间入睡后分泌量增高，且与睡眠深度有关，在IIl或W期睡眠相时达高峰；白天空腹时和运动后偶见高峰。初生婴儿血清GH水平较高，分泌节律尚未成熟，因此睡－醒周期中GH水平少有波动。生后2~3周血清GH浓度开始下降，分泌节律在生后2个月开始出现。儿童期GH每日分泌量高于成人，在青春发育期更明显。GH可以直接作用千细胞发挥生物效应，但其大部分功能必须通过胰岛素样生长因子(insulinlike growth factor, IGF)介导。IGF是一组具有促进生长作用的多肤，人体内有两种IGF，即IGF-1和IGF-2。IGF-1是分子量为7.5kD的单链多肤，其编码基因位于12q22~q24.1，长约85kb，有6个外显子和5个内含子。分泌细胞广泛存在千肝、贤肺、心脑和肠等组织中，各组织合成的IGF-1大都以v“月＠自分泌或邻分泌方式发挥其促生长作用。但循环中的IGF-1主要是由肝脏分泌的，其合成主要受GH的调节，亦与年龄、性别、营养状态等因素有关。GH通过肝脏生长激素受体(GHR)促进肝脏IGF-1基因的表达，从而促进IGF-1的合成和释放。IGF-2的作用尚未完全阐明。IGFBP是一个包含6个具有高度同源性、与IGF有高度亲和力的蛋白成员的家族，其中IGFBP-3与GH关系密切。血液循环中90％的IGF-1与IGFBP结合，仅1％左右是游离的。GH是调节血IGF-1和IGFBP-3浓度的最主要因素，IGF-1和IGFBP-3水平随GH分泌状态而改变，但其改变速度较慢。因此，血中IGF-1和IGFBP-3水平相对稳定，而且无明显脉冲式分泌和昼夜节律变化，能较好地反映内源性生长激素分泌状态。血液循环中的GH及IGF-1可反馈调节垂体GH的分泌，或间接作用于下丘脑抑制GHRH的分泌，并可刺激SRIH分泌。


儿科学 【生长激素的合成、分泌和功能】 GH的基本功能是促进生长，同时也是体内多种物质代谢的重要调节因子。其主要生物效应为：心促生长效应：促进人体各种组织细胞增大和增殖，使骨骼、肌肉和各系统器官生长发育，骨骼的增长即导致身体长高；＠促代谢效应：GH促生长作用的基础是促进合成代谢，可促进蛋白质的合成和氨基酸的转运和摄取；促进肝糖原分解，减少对葡萄糖的利用，降低细胞对胰岛素的敏感性，使血糖升高；促进脂肪组织分解和游离脂肪酸的氧化生酮过程；促进骨衙软骨细胞增殖并合成含有胶原和硫酸黏多糖的基质。［病因】下丘脑－垂体功能障碍或靶细胞对GH无应答反应等均会造成生长落后，根据病因可分为以下几类：(1)下丘脑－垂体功能障碍：垂体发育异常，如不发育、发育不良或空蝶鞍均可引起生长激素合成和分泌障碍，其中有些伴有视中隔发育不全(septo-opti c dysplasi a)、唇裂、腮裂等畸形。由下丘脑功能缺陷所造成的生长激素缺乏症远较垂体功能不足导致者多。其中因神经递质－神经激素功能途径的缺陷，导致GHRH分泌不足引起的身材矮小者称为生长激素神经分泌功能障碍(GHND)，这类患儿在GH药物刺激试验中GH峰值＞lOµg/L。


儿科学 【生长激素的合成、分泌和功能】 (2)遗传性生长激素缺乏(HGHD)G凡基因缺陷引起单纯性生长激素缺乏症(IGHD)，而垂体P止l转录因子缺陷导致多种垂体激素缺乏症(MPHD)，临床上表现为多种垂体激素缺乏。IGHD按遗传方式分为I(AR)、Il(AD)、III(X连锁）3型。此外，还有少数矮身材儿童是由千CH分子结构异常、GH受体缺陷(Laron综合征）或IGF受体缺陷（非洲Pygmy入）所致，临床症状与生长激素缺乏症相似，但呈现GH抵抗或IGF-1抵抗，血清GH水平不降低或反而增高，是较罕见的遗传性疾病。


儿科学 【生长激素的合成、分泌和功能】 2.继发性多为器质性，常继发于下丘脑、垂体或其他颅内肿瘤、感染、细胞浸润、放射性损伤和头颅创伤等。3.暂时性体质性生长及青春期延迟、社会心理性生长抑制、原发性甲状腺功能减退等均可造成暂时性GH分泌功能低下，在外界不良因素消除或原发疾病治疗后即可恢复正常。［临床表现】特发性生长激素缺乏症多见千男孩，男：女为3:1。患儿出生时身长和体重均正常，1岁后出现生长速度减慢，身高落后比体重低下更为显著，身高低千同年龄、同性别正常健康儿童生长曲线第3百分位数以下（或低于平均数减两个标准差），身高年增长速率<5cm。智能发育正常。患儿头颅呈圆形，面容幼稚，脸圆胖，皮肤细腻，头发纤细，下颌和颊部发育不良，牙齿萌出延迟且排列不整齐。患儿虽生长落后，但身体各部比例匀称。骨骼发育落后，骨龄落后于实际年龄2岁以上，但与其身高的年龄相仿，骨际融合较晚。多数患儿青春期发育延迟已。


儿科学 【生长激素的合成、分泌和功能】 有些生长激素缺乏患儿同时伴有一种或多种其他垂体激素缺乏，这类患儿除生长迟缓外，尚有其他伴随症状：伴有促肾上腺皮质激素(ACTH)缺乏者容易发生低血糖；伴促甲状腺激素(TSH)缺乏者可有食欲缺乏、活动较少等轻度甲状腺功能不足的症状；伴有促性腺激素缺乏者性腺发育不全，出现小阴茎至青春期仍无性器官和第二性征发育等。器质性生长激素缺乏症可发生于任何年龄，其中由围生期异常情况导致者，常伴有尿崩症。颅内肿瘤导致者则多有头痛、呕吐、视野缺损等颅内压增高以及视神经受压迫的症状和体征。


儿科学 试验方法采血时间生理性 1.运动禁食4~8小时后，剧烈活动l5~20分钟开始活动后20~40分钟2.睡眠晚间入睡后用脑电图监护皿～W期睡眠时药物刺激1.胰岛素0.05~O.1U/kg，静注0,15,30,60,90分钟测血糖、GH经典的GH刺激试验包括生理性刺激试验（睡眠试验、运动试验）和药物刺激试验。生理性刺激试验要求一定的条件和设备：睡眠试验必须在脑电图的监测下，于睡眠的第三期或第四期采血测GH才能得到正确的结果；运动试验则必须达到规定的强度，才能产生促进GH分泌的作用。因此，生理性刺激试验在儿童中难以获得可靠的资料。药物刺激试验是借助千胰岛素、精氨酸、可乐定、高血糖素、左旋多巴等药物促进GH分泌而进行的，作用机制随药物而不同，GH分泌峰值的大小和呈现的时间也不同。为排除外源因素的影响，刺激试验前应禁食、卧床休息，于试验前30分钟放好留置针头，在上午8~10时进行试验。


儿科学 试验方法采血时间生理性 一般认为GH峰值<lOµg/L即为分泌功能不正常。GH峰值<5µg/L，为GH完全缺乏；GH峰值5~10µg/L，为GH部分缺乏。由于各种GH刺激试验均存在一定局限性，必须两种以上药物刺激试验结果都不正常时，方可确诊为生长激素缺乏症。一般多选择胰岛素加可乐定或左旋多巴试验。2血24小时GH分泌谱测定正常人GH峰值与基值差别很大，24小时的GH分泌量可以比较准确地反映体内GH分泌清况。尤其是对GHND患儿，其GH分泌功能在药物刺激试验可为正常，但其24小时分泌量则不足，夜晚睡眠时的GH峰值亦低。但该方法繁琐，采血次数多，不易为患者接受。3胰岛素样生长因子(IGF-1)和IGFBP-3的测定IGF-1主要以蛋白结合的形式(IGFBPs)存在千血液循环中，其中以IGFBP-3为主(95％以上）。IGFBP-3有运送和调节IGF-1的功能，其合成也受GH-IGF轴的调控，因此IGF-1和IGFBP-3都是检测GH-IGF轴功能的指标。两者分泌模式与GH不同，呈非脉冲式分泌，较少日夜波动，血液循环中的水平比较稳定。血清IGF-1出生时的水平非常低，随后在儿童期缓慢升高，在青春发育期升高显著，以后随着年龄的增长而有所减少。青春期女孩出现高峰的时间约早千男孩2年。IGFBP-3的水平变动与其相似，但变化较小。目前认为IGF-1、IGFBP-3可作为5岁至青春发育期前儿童生长激素缺乏症筛查指标，但该指标有一定的局限性。正常人IGF-1和IGFBP-3水平受各种各样的因素影响，如性别、年龄、营养状态、性发育程度和甲状腺功能~等，故必须建立不同性别和年龄组儿童的正常参考值范围33另外，IGF-1测定还可监测GH治疗后的反应，并具有一定的鉴别诊断意义。如矮小儿童GH激发试验中GH峰值正常，而IGF-1低下，但在注射外源性GH后，IGF-1升高，生长速率加快，提示患儿GH分子有变异；如IGF-1不升高，生长不加速，则提示可能系生长激素受体缺陷。


儿科学 试验方法采血时间生理性  4.其他辅助检查 6.染色体检查对矮身材患儿具有体态发育异常者应进行核型分析，尤其是女性矮小伴青春期发育延迟者，应常规行染色体分析，排除常见的染色体疾病如Turner综合征等。7.基因检测随着二代测序及全基因组外显子测序等技术的临床应用，基因检测在矮身材的诊断过程中的作用日益重要。可进行与腺垂体发育缺陷相关的基因(HESXI、LHX3、LHX4、PROPI、POUIFJ)和与GH-IGF-1轴缺陷相关的基因(CHI、GHR、IGFJ、IGFR、STAT5b、IGF-ALS)分析。 第三节中枢性尿崩症 尿崩症(di abetes insipidu s, DI)是由于患儿完全或部分丧失尿液浓缩功能，以多饮、多尿、尿比重低为特点的临床综合征。造成尿崩症的原因很多，其中较多见的是由于抗利尿激素(antidiuretic hormone,ADH)（又名精氨酸加压素，ar驴nine vasopressin, AVP)分泌或释放不足引起，称中枢性尿崩症。


儿科学 【病因］包 AVP是由下丘脑视上核和室旁核神经细胞合成的一种9肤，其编码基因位千20p13。AVP的分泌受很多因素的影响，其中最重要的是细胞外液的渗透压和血容量。正常人血浆渗透压为280~290mmoVL，波动范围为士1.8%。位于下丘脑视上核和渴觉中枢附近的渗透压感受器同时控制着AVP的分泌和饮水行为。AVP基因结构异常、下丘脑及神经垂体发育缺陷，或下丘脑－神经束－神经垂体区域受到炎症、肿瘤、外伤、手术、自身免疫损伤等均能产生中枢性尿崩症。可分为三类：1特发性因下丘脑视上核或室旁核神经元发育不全或退行性病变所致。多数为散发，部分患儿与自身免疫反应有关。3.家族性（遗传性）极少数是由于编码AVP的基因或编码运载蛋白Il的基因突变所造成，为常染色体显性或隐性遗传。如同时伴有糖尿病、视神经萎缩和耳聋者，即为DIDMOAD(diabetes insi胖dus, diabetes mellitus, optic atrophy and deafness)综合征，是由于4p16的wfs1基因多个核昔酸变异所致，又称Wolfram综合征。


儿科学 第四节性早熟 性早熟(sexual precocity，或称precocious puberty)是指女孩8岁、男孩9岁以前呈现第二性征。近年研究显示儿童青春期发育时间有提前趋势，但国际上目前仍多沿用以往的标准。【正常青春发育】青春期是指从第二性征开始出现到完全成熟这一时段。青春期开始的年龄取决于下丘脑－垂体性腺轴功能启动的时间，通常女孩在10~l2岁时开始，男孩则在12~14岁时开始，较女孩迟2年。青春期性发育遵循一定的规律，女孩青春期发育顺序为：乳房发育，阴毛、外生殖器的改变，月经来潮，腋毛。整个过程约需l.5~6年，平均4年。在乳房开始发育1年后，出现生长加速。男孩性发育则首先表现为睾丸容积增大（睾丸容积超过3ml时即标志着青春期开始，达到6ml以上时即可有遗精现象），继之阴茎增长增粗，出现阴毛、腋毛生长及声音低沉、胡须等成年男性体态特征，整个过程需5年以上。在第二性征出现时，身高和体重增长加速。性发育过程的分期(Tanner分期）见表15-2。


儿科学 分期乳房(Bl睾丸、阴茎{G)阴毛(P)其他 幼儿型幼儿型，睾丸直径<2.5cm(1~3ml)•无2出现硬结，乳头及乳晕稍双睾和阴襄增大；睾丸直径＞2.5cm少许稀疏直毛，色生长增速增大(4~8ml）；阴襄皮肤变红、薄、起皱浅；女孩限阴唇纹；阴茎稍增大处；男孩限阴茎根部3乳房和乳晕更增大，侧面阴艇、睾丸增大，睾丸长径约3.5cm毛色变深、变粗，生长速率渐达呈半圆状(l0~15ml)；阴茎开始增长见于耻骨联合上高峰；女孩出现腋毛；男孩渐见胡须、痊疮、声音变调4乳晕、乳头增大，侧面观阴艇皮肤色泽变深；阴茎增长、增粗，如同成人，但分布生长速率开始突起于乳房半圆上龟头发育；睾丸长径约4cm(15-面积较小下降；女孩见20ml)初潮5成人型成人型，睾丸长径＞4cm(>20ml)成人型．括号内数字系用Prader睾丸计测定的睾丸容积【病因和分类】性早熟按下丘脑垂体性腺轴包(HPG)功能是否提前分为两类：中枢性(central precocious puberty, CPP或GnRH依赖阻真性、完全性）性早熟和外周性(peripheral precocious puberty, PPP或非GnRH依赖性、假性）性早熟。＼气6不完全性性早熟（或部分性、变异型青春期）为性早熟的变异，包括单纯乳房早发育(prematurethelarche)、单纯阴毛早现(premature pubarche)和单纯早初潮(premature menarche)等。


儿科学 分期乳房(Bl睾丸、阴茎{G)阴毛(P)其他 1.中枢性性早熟亦称真性性早熟，是由于下丘脑－垂体－性腺轴功能过早启动，GnRH脉冲分泌增强所致。患儿除有第二性征发育外，还有卵巢或睾丸的发育。性发育过程和正常青春期发育的顺序一致，只是年龄提前。(3)其他疾病：少数未经治疗的原发性甲状腺功能减退症患者可出现中枢性性早熟。2.外周性性早熟亦称假性性早熟。是非受控千下丘脑－垂体－性腺轴功能的性早熟，有第二性征发育和性激素水平升高，但无性腺的发育，下丘脑－垂体－性腺轴不成熟。(1)性腺肿瘤：卵巢颗粒－泡膜细胞瘤、黄体瘤、睾丸间质细胞瘤、畸胎瘤等。(2)肾上腺疾病：肾上腺肿瘤、先天性肾上腺皮质增生症等。(3)外源性：如含雌激素的药物、食物、化妆品等。


儿科学 分期乳房(Bl睾丸、阴茎{G)阴毛(P)其他 中枢性性早熟的临床特征是提前出现的性征发育与正常青春期发育顺序相似，但临床表现差异较大。在青春期前的各个年龄组都可以发病，症状发展快慢不一，有些可在性发育至一定程度后停顿一段时期再发育，亦有的症状消退后再出现。在性发育的过程中，男孩和女孩皆有身高和体重过快的增长和骨骼成熟加速。早期患儿身高较同龄儿童高，但由于骨骼过快增长可使骨阮融合过早，成年后的身材反而较矮小。部分患者可出现心理社会问题。外周性性早熟的性发育过程与上述规律迥异。男孩性早熟应注意睾丸的大小，睾丸容积增大提示中枢性性早熟；如果睾丸未见增大，但男性化进行性发展，则提示外周性性早熟，其雄性激素可能来自肾上腺。颅内肿瘤所致的性早熟患儿在病程早期常仅有性早熟表现，后期始见颅压增高、视野缺损等定位征象，需加以警惕。［实验室检查］


儿科学 分期乳房(Bl睾丸、阴茎{G)阴毛(P)其他 1. GnRH刺激试验特发性性早熟患儿血FSH、LH基础值可能正常，需借助于GnRH刺激试验，亦称黄体生成素释放激素(LHRH)刺激试验诊断。一般采用静脉注射GnRH，按2.5µg/kg（最大剂量lOOµg)，千注射前（基础值）和注射后30、60、90及120分钟分别采血测定血清LH和FSH。当LH峰值＞12U/L（女），或＞25U/L（男）（放免方法）；LH峰值＞5U/L（免疫化学发光法）或LH/FSH峰值＞0.6-1.0，可认为其性腺轴功能已经启动。2骨龄测定根据手和腕部X线片评定骨龄。性早熟患儿一般骨龄超过实际年龄。 第十五章内分泌疾病403 T4、TSH；先天性肾上腺皮质增生症患儿血17－胫孕酮(17-0HP)、脱氢表雄酮(DHEA)、雄烯二酮(An)明显增高。 第五节先天性甲状腺功能减退症 先天性甲状腺功能减退症(congenital hypothyro呻sm)简称先天性甲低，是由于甲状腺激素合成不足或其受体缺陷所造成的一种疾病。


儿科学 第五节先天性甲状腺功能减退症 按病变涉及的位置可分为心原发性甲低，是由千甲状腺本身疾病所致；＠继发性甲低，其病变位汕召i}于垂体或下丘脑，又称为中枢性甲低，多数与其他下丘脑－垂体轴功能缺陷同时存在。根据病因可分为：O散发性：系先天性甲状腺发育不良、异位或甲状腺激素合成途径中酶缺陷所造成，发生率约为1/2050;＠地方性：多见于甲状腺肿流行的山区，是由于该地区水、土和食物中缺乏碳所致。随着我国碳化食盐的广泛应用，其发病率明显下降。 ［甲状腺激素合成、释放与调节】 1.甲状腺激素的合成＠甲状腺的主要功能是合成甲状腺素(thyroxine, T4)和三姨甲腺原氨酸(t riiodothyronine, T3)。血液循环中的无机碳被摄取到甲状腺滤泡上皮细胞内，经过甲状腺过氧化物酶的作用氧化为活性碳，再与酪氨酸结合成单碟酪氨酸(MIT)和双碟酪氨酸（DIT)，两者再分别偶联生成飞和T4。这些合成步骤均在甲状腺滤泡上皮细胞合成的甲状腺球蛋白(TG)分子上进行。


儿科学 ［甲状腺激素合成、释放与调节】 2.甲状腺素的释放甲状腺滤泡上皮细胞通过摄粒作用将TG形成的胶质小滴摄入胞内，由溶酶体吞噬后将TG水解，释放出兀和T403.甲状腺素合成和释放的调节＠甲状腺素的合成和释放受下丘脑分泌的促甲状腺激素释放激素(TRH)和垂体分泌的促甲状腺激素(TSH)的调节，下丘脑产生TRH，刺激腺垂体，产生TSH,TSH再刺激甲状腺分泌T"兀。而血清兀则可通过负反馈作用降低垂体对TRH的反应性、减少TSH的分泌。飞、飞释放入血液循环后，约70％与甲状腺素结合蛋白(TBG)相结合，少量与前白蛋白和白蛋白结合，仅0.03％的兀和0.3％的飞为游离状态。正常情况下，兀的分泌率较兀高8~l0倍，飞的代谢活性为兀的3~4倍，机体所需的飞约80％在周围组织由兀转化而成，TSH亦促进这一过程。


儿科学 ［甲状腺激素合成、释放与调节】 4.甲状腺素的主要作用(1)产热：甲状腺素能加速体内细胞氧化反应的速度，从而释放热能。(2)促进生长发育及组织分化：甲状腺素促进细胞组织的生长发育和成熟；促进钙、磷在骨质中的合成代谢和骨、软骨的生长。(3)对代谢的影响：促进蛋白质合成，增加酶的活力；促进糖的吸收、糖原分解和组织对糖的利用；促进脂肪分解和利用。(4)对中枢神经系统影响：甲状腺素对神经系统的发育及功能调节十分重要，特别在胎儿期和婴儿期，甲状腺素不足会严重影响脑的发育、分化和成熟，且不可逆转。(5)对维生素代谢的作用：甲状腺素参与各种代谢，使维生素B l、B心队、C的需要量增加。同时，促进胡萝卜素转变成维生素A及维生素A生成视黄醇。(6)对消化系统影响：甲状腺素分泌过多时，食欲亢进，肠蠕动增加，排便次数多，但性状正常。分泌不足时，常有食欲缺乏，腹胀、便秘等。(7)对肌肉的影响：甲状腺素过多时，常可出现肌肉神经应激性增高，出现震颤。(8)对血液循环系统影响：甲状腺素能增强B－肾上腺素能受体对儿茶酚胺的敏感性，故甲亢患者出现心跳加速、心排出量增加等。［病因】


儿科学 ［甲状腺激素合成、释放与调节】 1.散发性先天性甲低(sporadic congenital hypothyroidism)(1)甲状腺不发育、发育不全或异位：是造成先天性甲低最主要的原因，约占90%c多见千女孩，女·男为2:1。其中1/3病例为甲状腺完全缺如，其余为发育不全或甲状腺在下移过程中停留在其他部位形成异位甲状腺，部分或完全丧失其功能。造成甲状腺发育异常的原因尚未阐明，可能与遗传因素与免疫介导机制有关。 第十五章内分泌疾病405 乏者甚为少见，常与GH、催乳素(PRL)、黄体生成素(LH)等其他垂体激素缺乏并存，是由位千3pl1的Pit-I基因突变所引起，临床上称之为多种垂体激素缺乏症(MPHD)。2.地方性先天性甲低(endemic congenital hypothyroidism)多因孕妇饮食缺殡，致使胎儿在胚胎期即因碟缺乏而导致甲状腺功能低下。


儿科学 2典型症状多数先天性甲低患儿常在出生半年后出现典型症状。 (I)特殊面容和体态：头大，颈短，皮肤粗糙、面色苍黄，毛发稀疏、无光泽，面部黏液水肿，眼脸水肿，眼距宽，鼻梁低平，唇厚，舌大而宽厚、常伸出口外已。患儿身材矮小，躯干长而四肢短小，上部量／下部量＞l.5，腹部膨隆，常有肪狐。(2)神经系统症状：智能发育低下，表情呆板、淡漠，神经反射迟钝；运动发育障碍，如翻身、坐、立、走的时间均延迟。(3)生理功能低下的表现：精神差，安静少动，对周围事物反应少，嗜睡，食欲缺乏，声音低哑，体温低而怕冷，脉搏、呼吸缓慢，心音低钝，肌张力低，肠蠕动慢，腹胀，便秘。可伴心包积液，心电图呈低电压、P-R间期延长、T波平坦等改变。3地方性甲状腺功能减退症因在胎儿期缺乏碳而不能合成足量甲状腺激素，影响中枢神经系统发育。临床表现为两种不同的类型，但可相互交叉重叠：(1)“神经性”综合征主要表现为：共济失调痉挛性瘫痪聋哑智能低下，但身材正常，甲状腺功能正常或轻度减低。(2)"黏液水肿性”综合征：临床上有显著的生长发育和性发育落后、智能低下、黏液性水肿等。血清兀降低、TSH增高。约25％患儿有甲状腺肿大。


儿科学 2典型症状多数先天性甲低患儿常在出生半年后出现典型症状。 4. TSH和TRH分泌不足患儿常保留部分甲状腺激素分泌功能，因此临床症状较轻，但常有其他垂体激素缺乏的症状如低血糖(ACTH缺乏）、小阴茎(Gn缺乏）尿崩症(AVP缺乏）等。 第六节先天性肾上腺皮质增生症 先天性肾上腺皮质增生症(congeni tal adrenal hyperplasia, CAH)是一组由千肾上腺皮质激素合成途径中酶缺陷引起的疾病，属常染色体隐性遗传病，新生儿中的发病率为1/20000-1/16000。


儿科学 【病因和病理生理】 肾上腺皮质由球状带、束状带、网状带组成。球状带位于最外层，约占皮质的5%～l0%，是盐皮质激素－睦固酮的唯一来源；束状带位于中间层，是最大的皮质带，约占75%，是皮质醇和少量盐皮质激素（去氧皮质酮、去氧皮质醇、皮质酮）的合成场所；网状带位千最内层，主要合成肾上腺雄激素和少量雌激素。正常肾上腺岱以胆固醇为原料合成糖皮质激素、盐皮质激素、性激素（雄、雌激素和孕激素）3类主要激素，其过程极为复杂。图15-1为简化的合成途径，其每一步骤都需经特殊的酶催化，有些酶是合成这3类激素或其中两类激素的过程中所共同需要的。表15-4概括了类固醇激素合成所需的酶，其中除3[3－轻类固醇脱氢酶(3[3-HSD)外，均为细胞色素P450(cy tochrome P450)蛋白超家族成员。


儿科学 胆固醇 孕烯醇酮，孕酮►11去氧皮质酮，皮质酮►18胫皮质酮声醒固酮@jP450c17@@jP450cl?@@@祁HSD P450c2l P450c1117轻孕烯醇►17胫孕酮►11去氧皮质醇声皮质醇脱氢异雄酮声雄烯二酮，雌酮图15-1类固醇激素生物合成途径注：心类固醇生成急性调节蛋白(StAR);(Z)P450scc：胆固醇侧链裂解酶(CYPllA);@3(3－轻类固醇脱氢酶(3(3HSD);@17-a轻化酶(CYPl7);@17,20－碳裂解酶(CYP17);@21－轻化酶(CYP21);(j)11(3－胫化酶(CYP11B2);@11(3轻化酶(CYPllBl);(2)18轻化酶(CYP11B2);@18－氧化酶(CYP11B2);@17(3－轻类固醇脱氢酶(17(3-HSD);@P450芳香化酶肾上腺合成皮质醇受垂体分泌的ACTH调控。先天性肾上腺皮质增生症时，由千上述激素合成过程中有不同部位的酶缺陷致使糖皮质激素、盐皮质激素合成不足，而在缺陷部位以前的各种中间产物在体内堆积。由于血皮质醇水平降低，其负反馈作用消除，致使腺垂体ACTH分泌增多，刺激肾上腺皮质增生，并使雄激素和一些中间代谢产物增多。由于睦固酮合成和分泌在常见类型的CAH中亦大多同时受到影响，故常导致血浆肾素(PRA)活性增高，从而产生各种临床症状。主要的酶缺陷有21轻化酶(CYP21)、11B轻化酶(CYP11B1)、17轻化酶(CYP17)、邓轻类固醇脱氢酶(3~-HSD)和18轻化酶(CYP11B2)缺乏等，其中以21轻化酶缺乏最常见。


儿科学 胆固醇  【实验室检查】1.生化检测见表15-6。 (1)尿液17－轻类固醇(17-0HCS)、17－酮类固醇(17-KS)和孕三醇(Preg)测定：其中17-KS是反映肾上腺皮质分泌雄激素的重要指标，对本病的诊断价值优于17-0HCS。肾上腺皮质增生症患者17-KS明显升高。


儿科学 【实验室检查】1.生化检测见表15-6。 血液尿液酶缺陷Na K PRA Albo17-0HP DHEA DOC T-17-0HCS17-KS Preg21-轻化酶失L f r r l l f f Ni N i t t L f f1f盐型单纯男性化型N N r Nt f f Nf N i f f L r r r r l lB－轻化酶f L L j I Nt T T T1r r r17轻化酶r L L N!j L L t t j j j L邓－胫类固醇脱j r f L Nt1NL L L1Nj氢酶StAR L t r l」L i j I r L18轻化酶l t r L N N N N N N N列分析可发现相关基因突变或缺失。【诊断和鉴别诊断］典型单纯男性化型患者无失盐及明显的糖皮质激素缺乏的症状，仅可见雄激素增高的症状，如多毛、阴毛早现、声音变粗、男孩阴茎粗大和女孩外生殖器男性化等。典型失盐型患儿在新生儿期即出现呕吐、腹泻、脱水和难以纠正的低血钠、高血钾和代谢性酸中毒，严重者出现循环衰竭等危象；无论男女均有生长加速，骨龄超前。非典型者在儿童早期无明显临床症状，以后往往因多毛、痊疮、月经过少、闭经和生育能力障碍等就诊。本病如能早期诊断、早期治疗，可维持患儿的正常发育，因此早期确诊极为重要。本病需与其他相关疾病鉴别：1.失盐型易误诊为先天性肥厚性幽门狭窄或肠炎，故如遇新生儿反复呕吐、腹泻，应注意家族史、生殖器外形等，必要时进行相关检查。先天性肥厚性幽门狭窄症表现为特征性的喷射性呕吐，钡剂造影可发现狭窄的幽门，无皮肤色素沉着，外生殖器正常。2.单纯男性化型应与真性性早熟男性化肾上腺肿瘤相鉴别。单纯男性化型睾丸容积与实际年龄相称，17-KS明显升高；而真性性早熟睾丸明显增大，17-KS增高，但不超过成人期水平。男性化肾上腺肿瘤和单纯男性化型均有男性化表现，尿17-KS均升高，需进行地塞米松抑制试验，男性化肾上腺肿瘤不被抑制，而单纯男性化型则显示较小剂量地塞米松即可显著抑制。［治疗］本病治疗的目的：O替代肾上腺分泌类固醇的不足，补充生理需要的糖皮质激素、盐皮质激素，维持机体正常的生理代谢；＠抑制ACTH分泌，从而减少肾上腺雄激素的过度分泌，抑制男性化，阻止骨衙成熟加速，促进正常的生长发育。1.对失盐型患儿应及时纠正水、电解质紊乱，静脉补液可用生理盐水，有代谢性酸中毒时则用0.45％氯化钠和碳酸氢钠溶液。忌用含钾溶液。重症失盐型需静脉滴注氢化可的松25-lOOmg；若低钠和脱水不易纠正，可口服氛氢可的松(9a-fludrocortisone acetate)0.05-0.1mg/cl。脱水纠正后，糖皮质激素改为口服，并长期维持，同时口服氯化钠2~4g/d。其量可根据病情适当调整。 2.长期治疗 (1)糖皮质激素：糖皮质激素治疗一方面可补偿肾上腺分泌皮质醇的不足，另一方面可抑制过多的ACTH释放，从而减少雄激素的过度产生，故可改善男性化、性早熟等症状，保证患儿正常的生长发育过程。诊断确立后应尽早给予治疗，一般给予醋酸氢化可的松，每日10~20mg/m2，分2～3次口服。治疗过程中应根据血压、身高增长速率、雄烯二酮、DHEA、DHEAS、睾酮以及骨成熟度、尿17－酮类固醇等指标综合分析调整糖皮质激素的剂量。如应用糖皮质激素的剂量过大，则影响生长；如剂量不足，则不能抑制肾上腺雄激素继续过量产生，同样对患儿生长造成影响，并产生其他一些雄激素过多的表现。一般不用17-0HP作为治疗监测的指标，因为其每日变化较大，且易受应激影响。(2)盐皮质激素：可协同糖皮质激素的作用，使ACTH的分泌进一步减少。可口服氮氢可的松0.05-0. lmg/d，症状改善后，逐渐减量、停药，因长期应用可引起高血压。0.1mg氮氢可的松相当于1.5mg氢化可的松，应将其量计算于皮质醇的用量中，以免皮质醇过量。在皮质激素治疗的过程中，对失盐型患儿还应监测血钾、钠、氯等，调节激素用量。患儿在应激情况下（如感染、过度劳累、手术等）或青春期时，糖皮质激素的剂量应比平时增加1.5~2倍。3.手术治疗男性患儿勿需手术治疗。女性假两性畸形患儿宜在6个月～1岁行阴蒂部分切除术或矫形术。 2.产前诊断 (1)21-0HD：在孕9~l1周取绒毛膜活检进行胎儿细胞DNA分析；孕16~20周取羊水检测孕三醇、17-0HP等。因大部分非典型21-0HD患儿生后17-0HP水平无明显升高，因此基因检测是此型患儿唯一早期诊断手段。(2)11[3-0HD：可检测羊水DOC或取绒毛膜作相关基因分析进行诊断。 第七节儿童糖尿病 糖尿病（中abetes mellitus, DM)是由于胰岛素分泌绝对缺乏或相对不足所造成的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱症，分为原发性和继发性两类。原发性糖尿病又可分为：O1型糖尿病：由于胰岛B细胞破坏，胰岛素分泌绝对不足所造成，必须使用胰岛素治疗，故又称胰岛素依赖性糖尿病(insulin dependent如betes mellitus, IDDM);(2)2型糖尿病：由于胰岛B细胞分泌胰岛素不足或靶细胞对胰岛素不敏感（胰岛素抵抗）所致，亦称非胰岛素依赖性糖尿病(noninsulin-dependent diabetes mellitus, NIDDM);＠青年成熟期发病型糖尿病(maturity-onset diabetes of youth, MODY)：是一种罕见的遗传性B细胞功能缺陷症，属常染色体显性遗传；＠新生儿糖尿病：（neonatal diabetes mellitus, NDM)是指出生后6个月内发生的糖尿病，通常需要胰岛素治疗。多为单基因疾病，由于基因突变导致胰岛B细胞功能和成熟缺陷而致。新生儿糖尿病可分为永久性新生儿糖尿病(PNDM)和暂时性新生儿糖尿病(TNDM)。其中TNDM在新生儿期后会自行缓解或消失，但约有半数患者在儿童期或青少年期会再现。继发性糖尿病大多由一些遗传综合征（如21－三体综合征、Turner综合征和Klinefelter综合征等）和内分泌疾臼病（如Cushing综合征、甲状腺功能亢进症等）所引起。98％的儿童糖尿病为1型糖尿病，2型糖尿病甚少，但近年来随儿童肥胖症的增多而有增加趋势。


儿科学 第七节儿童糖尿病 儿童1型糖尿病的发病率在各国之间差异较大，即使同一国家，不同民族或地区之间也不相同。芬兰（发病率36/10万）、意大利的撒丁岛（发病率36.4/10万）儿童(0~14岁）1型糖尿病发病率最高；其次为加拿大、瑞典、丹麦、美国和英国；韩国、日本及中国属低发病区，我国年发病率为1.04/10万。近年的流行病学研究表明，发病率逐年增高是世界的总趋势。4~6岁和10~14岁为1型糖尿病的高发年龄。本节主要叙述l型糖尿病。 ［病因和发病机制］ 1型糖尿病的确切发病机制尚未完全阐明。目前认为是在遗传易感基因的基础上由外界环境因素的作用引起的自身免疫反应，导致了胰岛B细胞的损伤和破坏。当90％以上的B细胞被破坏后，其残存的胰岛素分泌功能即不足以维持机体的生理需要，临床出现症状。遗传、免疫、环境等因素在1型糖尿病发病过程中都起着重要的作用。


儿科学 ［病因和发病机制］ 1.遗传易感性根据对同卵双胎的研究，1型糖尿病的患病一致性为50%，说明本病病因除遗传因素外还有环境因素作用，属多基因遗传病。通过对人类白细胞抗原(HLA)的研究发现，HLA的D区JI类抗原基因（位于6p21.3)与本病的发生有关，已证明与HLA-DR3和DR4的关联性特别显著。还有研究认为HLA-DQl3链上第57位非门冬氨酸及HLA-DQa链上第52位的精氨酸的存在决定了l型糖尿病的易感性；反之HLA-DQl357位门冬氨酸和HLA-DQ心2位非精氨酸则决定1型糖尿病的保护性。但遗传易感基因在不同种族间有一定的差别，提示与遗传多态性有关。2环境因素1型糖尿病的发病与病毒感染（如风疹病毒、腮腺炎病毒、柯萨奇病毒等）、化学毒物（如链尿菌素、四氧啼哫等）、食物中的某些成分（如牛乳中的0:'.、B－酪蛋白、乳球蛋白等）有关，以上因素可能会激发易感性基因者体内免疫功能的变化，产生B细胞毒性作用，最后导致l型糖尿病。


儿科学 ［病因和发病机制］ 3.自身免疫因素约90％的1型糖尿病患者在初次诊断时血中出现胰岛细胞自身抗体(ICA)、胰岛B细胞膜抗体(ICSA汃胰岛素自身抗体(IAA)以及谷氨酸脱狻酶(GAD)自身抗体、胰岛素受体自身抗体(IRA)等多种抗体，并已证实这些抗体在补体和T淋巴细胞的协同作用下具有对胰岛细胞的毒性作用。新近证实，细胞免疫异常对1型糖尿病的发病起着重要作用，树突状细胞源性细胞因子白介素－12会促进初始型CD4+T细胞(TH。)向I型辅助性T(TH,)细胞转化，使其过度活化而产生T凡细胞类细胞因子，引起大量炎症介质的释放，进而损伤胰岛B细胞。


儿科学 【病理生理］ 胰岛B细胞大都被破坏，分泌胰岛素明显减少，而分泌胰高糖素的细胞和其他细胞则相对增生。人体有6种主要涉及能量代谢的激素：胰岛素、胰高糖素、肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇和生长激素。其中唯有胰岛素是促进能量储存的激素，其余5种激素在饥饿状态下均可促进能量释放，称为反调节激素。正常情况下，胰岛素可促进细胞内葡萄糖的转运，促进糖的利用和蛋白质的合成，促进脂肪合成，抑制肝糖原和脂肪的分解。糖尿病患儿的胰岛素分泌不足或缺如，使葡萄糖的利用减少，而反调节激素如胰高糖素、生长激素、皮质醇等增高，又促进肝糖原分解和葡萄糖异生作用，使脂肪和蛋白质分解加速，造成血糖和细胞外液渗透压增高，细胞内液向细胞外转移。当血糖浓度超过肾阙值(lOmmoVL或180mg/dl)时即产生糖尿。自尿中排出的葡萄糖可达到200-300g/d，导致渗透性利尿，临床出现多尿症状，每日约丢失水分3~5L，钠和钾200-400mmol，因而造成严重的电解质失衡和慢性脱水。由于机体的代偿，患儿呈现渴感增强、饮水增多；因组织不能利用葡萄糖，能量不足而产生饥饿感，引起多食。胰岛素不足和反调节激素增高促进了脂肪分解，使血中脂肪酸增高，肌肉和胰岛素依赖性组织即利用这类游离脂肪酸供能以弥补细胞内葡萄糖不足，而过多的游离脂肪酸进入肝脏后，则在胰高糖素等生酮激素的作用下加速氧化，导致乙酰辅酶A增加，超过了三狻酸循环的氧化代谢能力，致使乙酰乙酸、B轻丁酸和丙酮等酮体在体液中累积，形成酮症酸中毒。


儿科学 【病理生理］ 酮症酸中毒时氧利用减低，大脑功能受损。酸中毒时CO2严重渚留，为了排除较多的CO2，呼吸中枢兴奋而出现不规则的深快呼吸，呼气中的丙酮产生特异的气味（腐烂水果味）。［临床表现］1型糖尿病患者起病较急骤，多有感染或饮食不当等诱因。其典型症状为多饮、多尿、多食和体重下降（即“三多一少＂）。但婴儿多饮、多尿不易被发觉，很快即可发生脱水和酮症酸中毒。儿童因为夜尿增多可发生遗尿。年长儿还可出现消瘦、精神不振、倦怠乏力等体质显著下降症状。约40%糖尿病患儿在就诊时即处于酮症酸中毒状态＠，这类患儿常因急性感染、过食、诊断延误、突然中断胰岛素治疗等因素诱发。多表现为起病急，进食减少，恶心，呕吐，腹痛，关节或肌肉疼痛，皮肤黏膜干燥，呼吸深长，呼气中带有酮味，脉搏细速，血压下降，体温不升，甚至嗜睡、淡漠、昏迷。常被误诊为肺炎、败血症、急腹症或脑膜炎等。少数患儿起病缓慢，以精神呆滞、软弱、体重下降等为主。


儿科学 【病理生理］ 体格检查时除见体重减轻、消瘦外，一般无阳性体征。酮症酸中毒时可出现呼吸深长，带有酮味，有脱水征和意识障碍。病程较久，对糖尿病控制不良时可发生生长落后、智能发育迟缓、肝大，称为Mauriac综合征。晚期可出现蛋白尿、高血压等糖尿病肾病表现，最后致肾衰竭。还可出现白内障、视力障碍、视网膜病变，甚至失明。儿童糖尿病有特殊的自然病程：1.急性代谢紊乱期从出现症状到临床确诊，时间多在1个月以内。约20％患儿表现为糖尿病酮症酸中毒；20%-40％为糖尿病酮症，无酸中毒；其余仅为高血糖、糖尿和酮尿。2.暂时缓解期约75％的患儿经胰岛素治疗后，临床症状消失、血糖下降、尿糖减少或转阴，即进入缓解期，也称＂蜜月期”。此时胰岛B细胞恢复分泌少量胰岛素，对外源性胰岛素需要量减至0.5U/(kg·cl)以下，少数患儿甚至可以完全不用胰岛素。这种暂时缓解期一般持续数周，最长可达半年以上。此期应定期监测血糖、尿糖水平。3.强化期经过缓解期后，患儿出现血糖增高和尿糖不易控制的现象，胰岛素用量逐渐或突然增多，称为强化期。在青春发育期，由于性激素增多等变化，增强了对胰岛素的桔抗，因此该期病情不甚稳定，胰岛素用量较大。


儿科学 【病理生理］ 4.永久糖尿病期青春期后，病情逐渐稳定，胰岛素用量比较恒定，称为永久糖尿病。 ［实验室检查］1.尿液检查 (1)尿糖：定性一般阳性。尿糖可间接反映糖尿病患者血糖控制的状况。在用胰岛素治疗过程中，可监测尿糖变化，以判断饮食及胰岛素用量是否恰当。在空腹状态下先排空膀胱，半小时后排尿为＂次尿",相当于空腹时血糖的参考，从餐后至下次餐前一小时的尿为＂段尿＂，作为餐后血糖水平的参考。所得结果可粗略估计当时的血糖水平，利千胰岛素剂量的调整。(2)尿酮体：糖尿病伴有酮症酸中毒时呈阳性。(3)尿蛋白：监测尿微量白蛋白，可及时了解肾脏的病变情况。2.血液检查(1)血糖：符合下列任一标准即可诊断为糖尿病：l)有典型糖尿病症状并且餐后任意时刻血糖水平~11. lmmoVL。


儿科学 ［实验室检查］1.尿液检查 2)空腹血糖(FPG)~7. OmmoVL。3)2小时口服葡萄糖耐量试验(OGTI)血糖水平~11. lmmoVL。空腹血糖受损(IFG):FPG为5.6-6.9mmol/L。糖耐量受损(IGT)：口服1.75g/kg（最大75g)葡萄糖后2小时血糖在7.8-11. Ommol/L。IFG和IGT被称为＂糖尿病前期”。(2)血脂：血清胆固醇、甘油三酷和游离脂肪酸明显增加，适当的治疗可使之降低，故定期检测血脂水平，有助千判断病情控制情况。(3)血气分析：酮症酸中毒在1型糖尿病患儿中发生率极高，当血气分析显示患儿血pH<7.30,HCO产15mmol/L时，即有代谢性酸中毒存在。＼，心i}(4)糖化血红蛋白：血红蛋白在红细胞内与血中葡萄糖或磷酸化葡萄糖呈非酶化结合，形成糖化血红蛋白(HbA l c)，其量与血糖浓度成正相关。HbAlc可作为患儿在以往2~3个月期间血糖是否得到满意控制的指标。正常人HbAl c<7%，治疗良好的糖尿病患儿应<7.5%,HbAlc7.5%-9％提示病情控制一般，如＞9％时则表示血糖控制不理想。


儿科学 ［实验室检查］1.尿液检查 3.葡萄糖耐量试验本试验用千空腹血糖正常或正常高限，餐后血糖高千正常而尿糖偶尔阳性的患儿。试验方法：试验当日自0时起禁食；清晨口服葡萄糖(1.75g/kg)，最大量不超过75g，每克加水2.5ml，千3～5分钟内服完；口服前(0分钟）及口服后60分钟、120分钟和180分钟，分别测血糖。结果：正常人0分钟的血糖<6.7mmol/L，口服葡萄糖60分钟和120分钟后血糖分别低于10.0和7.8mmol/L；糖尿病患儿120分钟血糖值＞11. lmmol/L。试验前应避免剧烈运动、精神紧张，停服双氢克尿嗟、水杨酸等影响糖代谢的药物。【诊断和鉴别诊断】典型的病例诊断并不困难。对有口渴、消瘦、遗尿症状的患儿；或有糖尿病家族史者；或有不明原因脱水、酸中毒的患儿都应考虑本病的可能性，避免误诊。本病应与下列情况相鉴别。1.其他还原糖尿症尿液中果糖和戊糖等其他还原糖均可使班氏试液呈色，用葡萄糖氧化酶法检测尿液可以鉴别。2.非糖尿病性葡萄糖尿有些先天性代谢病如Fanconi综合征、肾小管酸中毒、胱氨酸尿症或重金属中毒等患儿都可发生糖尿，主要依靠空腹血糖或葡萄糖耐量试验鉴别。


儿科学 ［实验室检查］1.尿液检查 3.婴儿暂时性糖尿病因不明，可能与患儿胰岛B细胞功能发育不够成熟有关。多在出生后6周内发病，表现为发热、呕吐、体重不增、脱水等症状。血糖增高，尿糖及酮体阳性，经补液等一般处理或给予小量胰岛素即可恢复。对这类患儿应进行葡萄糖耐量试验和长期随访，以与1型糖尿病鉴别。4.其他发生酸中毒、昏迷的疾病如尿毒症、感染中毒性休克、低血糖症、急腹症、颅内感染、重症肺炎等。5.应激性高血糖症多见于高热、严重感染、手术、呼吸窘迫、头部外伤后等的患者，系由应激诱发的一过性高血糖，不能诊断为糖尿病，但应注意长期随访。［治疗］糖尿病是终生的内分泌代谢性疾病。其治疗目的是：消除高血糖引起的临床症状；积极预防并及时纠正酮症酸中毒；纠正代谢紊乱，力求病情稳定；使患儿获得正常生长发育，保证其正常的生活活动；预防并早期治疗并发症。糖尿病治疗强调综合治疗，主要包括五个方面：合理应用胰岛素；饮食管理；运动锻炼；自我血糖监测；糖尿病知识教育和心理支持。糖尿病治疗必须在自我监测的基础上选择合适的胰岛素治疗方案和饮食管理、运动治疗等才能达到满意的效果。


儿科学 ［实验室检查］1.尿液检查 1.糖尿病酮症酸中毒的治疗酮症酸中毒迄今仍然是儿童糖尿病急症死亡的主要原因。对糖尿病酮症酸中毒必须针对高血糖、脱水、酸中毒、电解质紊乱和可能并存的感染等情况制订综合治疗方案。密切观察病清变化、血气分析和血、尿液中糖和酮体的变化，随时采取相应措施，避免医源性损害。DKA的即时评估与处理流程见图15-2。(1)液体治疗：主要针对脱水、酸中毒和电解质紊乱。酮症酸中毒时脱水量约为lOOml/kg，一般均属等渗性脱水，应遵循下列原则输液。快速补液：输液开始的第1小时，按20ml/kg（最大量1000ml)快速静滴生理盐水，以纠正血容量、改善血液循环和肾功能。第2~3小时，按lOml/kg静滴0.45％氯化钠溶液。当血糖<17mmol/L(300mg/dl)后，改用含有0.2％氯化钠的5％葡萄糖液静滴。传统补液疗法建议在开始的12小时内至少补足累积损失量的一半。在此后的24小时内，可视情况按60-80ml/kg静滴同样溶液，以供给生理需要量和补充继续损失量。目前国际上推荐48小时均衡补液法，即48小时均衡补入累积损失量及维持液，总液体张力约休克意（识外障周脉搏减弱）脱水＞体重的5%轻度脱水碍／昏迷非休克者可耐受口服液体酸中毒（过度通气）表现呕吐复苏严密观察调整治疗治疗A气道插管／鼻胃管计算液体需要蜇皮下注射胰岛素B吸氧输液时间持续48h以上口服补液C循环：生理盐水首步输注生理盐水-2，0可重复.5至~l循环内ECG监测T波异常输10人ml/kg,0直h以重液体加人氯化钾浓度：40mmol/L胰岛素O.lU/(kg·h)持续输入检查微盘血糖1次小检查每小时出入盘至少每小时评价1次精神状态开始静脉治疗后每2小时检查电解质、血糖酸中毒无改善血糖17mmol/L以下或精神状态更差血糖下降速度大千每小时5mmol/L警示信号：头痛，心率减慢，激惹，意识状态恶化，尿便失禁，特殊神经体征出现重新评价静脉治疗静脉液体计算改为0.45％盐水＋5％葡萄糖i胰岛素输注系统和剂爵调节钠的输入以提高血清钠水平除外低血糖是否需要再复苏治疗考虑脑水肿？是否存在败血症？


儿科学 ［实验室检查］1.尿液检查  改善临床表现好转，耐受口服液体治疗 i静脉给予甘露醇0.5-lg/kg,减少1/3的静脉输液盘，病情转换为皮下注射胰岛素稳定后方可考虑头颅影像胰岛索皮下注射一定时间后，学检查停止静脉胰岛素输注1/2张～2/3张。补液中根据监测情况调整补液中的离子浓度及含糖液等。患儿在输液开始前由千酸中毒、分解代谢和脱水的共同作用使血清钾浓度增高，但总的体钾储备可能被耗竭。随着液体的输入，特别是应用胰岛素后，血钾迅速降低。因此，在患儿开始排尿后即应在输入液体中加入氯化钾溶液，一般按每日2~3mmol/k g(150~225mg/kg)补给，输入浓度不得＞40mmol/L(O.3g/dl)，并应监测心电图或血钾浓度。


儿科学 改善临床表现好转，耐受口服液体治疗 酮症酸中毒时的酸中毒主要是由千酮体和乳酸的堆积，补充水分和胰岛素可以矫正酸中毒。为了避免发生脑细胞酸中毒和高钠血症，对酮症酸中毒不宜常规使用碳酸氢钠溶液，仅在血pH<7.1,HCO产12mmol/L时，始可按2mmol/kg给予1.4％碳酸氢钠溶液静滴，先用半量，当血pH~7.2时即停用，避免酸中毒纠正过快加重脑水肿。在治疗过程中，应仔细监测生命体征、电解质、血糖和酸碱平衡状态，以避免在酮症酸中毒治疗过程中发生合并症，如脑水肿等。其表现为头痛、意识不清、嗜睡、痉挛、视盘水肿或脑茹等。(2)胰岛素治疗：糖尿病酮症酸中毒时多采用小剂量胰岛素静脉滴注治疗。对有休克的患儿，在补液治疗开始、休克逐渐恢复后才可应用胰岛素，以避免钾迅速从血浆进入细胞内，导致心律失常。


儿科学 改善临床表现好转，耐受口服液体治疗 将胰岛素25U加入等渗盐水250ml中，按每小时0. lU/kg，自另一静脉通道缓慢匀速输入。每小时复查血糖，并根据血糖情况调整胰岛素输入量。血糖下降速度一般为每小时2-5mmol/L，胰岛素输注浓度一般不低于0.05U/(kg·h)。小剂量胰岛素静脉输注应持续至酮症酸中毒纠正(pH>7.3,血糖<12mmol/L)，必要时可输入含糖的l/3~l/2张液体，以维持血糖水平为8-12mmol/L。当血糖<17mmol/L时，应将输入液体换成含0.2％氯化钠的5％葡萄糖液。只有当临床状况稳定后方可逐渐减少静脉输液，改为口服液体治疗，能进食后或在血糖下降至<llmmol/L、酮体消失时停用静脉注射胰岛素，改为胰岛素皮下注射，每次0.25-0. SU/kg，每4～6小时1次，直至血糖稳定为止。在停止滴注胰岛素前半小时即应皮下注射短效胰岛素0.25U/kg。(3)控制感染：酮症酸中毒常并发感染，应在急救同时采用有效抗生素治疗。酮症酸中毒在处理不当时，可引起脑水肿、低血糖、低血钾、碱中毒、心功能衰竭或肾衰竭等情况。


儿科学 改善临床表现好转，耐受口服液体治疗 因此在整个治疗过程中必须严密观察，随时调整治疗计划，避免因处理不妥而加重病情。2.长期治疗措施(1)饮食管理：糖尿病的饮食管理是进行计划饮食而不是限制饮食，其目的是维持正常血糖和保持理想体重。l)每日总热能需要量：食物的热量要适合患儿的年龄、生长发育和日常活动的需要，每日所需热能（千卡）为lCXX)+［年龄x(80-100)］，对年幼儿宜稍偏高，而年龄大的患儿宜偏低。此外，还要考虑体重、食欲及运动量。全日热能分配为早餐1/5，中餐和晚餐分别为2/5，每餐中留出少量(5%）作为餐间点心。


儿科学 改善临床表现好转，耐受口服液体治疗 胰岛素种类开始作用时间(h)作用最强时间(h)作用最长时间(h)短效RI0.53~46~8速效胰岛素类似物10~15min I~24~6中效NPH l.5~24~l218~24长效PZI3~4l4~2024~36长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）2~4无峰24长效胰岛素类似物（地特胰岛素）1~26~1220~24预混胰岛素（短效／中效）0.5双峰l~l216~24甘精胰岛素是在人胰岛素A链21位以甘氨酸替代天门冬氨酸，B链的狻基端加上两个精氨酸。地特胰岛素(detemir)是去掉B30位的氨基酸，在B29位点连接上含有14-C的脂肪酸链。其结构的改变使得该胰岛素稳定性增强，在酸性环境中呈溶解状态，即清澈溶液，注射前无需预先混匀，可直接皮下注射。一般l~2小时起效，作用时间维持24小时，每日只需注射1次。2)胰岛素治疗方案：胰岛素的治疗方案很多，常用的有：心基础－餐时大剂量(basal-bolus)方案包：即三餐前注射短效胰岛素或速效胰岛素类似物，睡前给予中效或长效胰岛素类似物。夜间的中长效胰岛素约占全日总量的30%-50%（一般先按30％计算），余量以速效或短效胰岛素分成3次千每餐前注射。但若以速效胰岛素类似物做餐前注射，则夜间使用基础胰岛素的比例要高一些。＠持续皮下胰岛素输注(CSII)包。可选用短效胰岛素或速效胰岛素类似物。将全日的总量分为基础量和餐前追加量两部分，两者的用量按1:1的比例分配。将24小时划分为日间(07:00-21:00)和夜间(21:00～次日07:oo)两个阶段，日夜间基础量之比为2:1。餐前追加量按3餐平均分配，于每次餐前输注。在治疗过程中根据血糖或动态血糖监测结果进行基础率或餐前胰岛素剂量的动态调整。＠每日3次注射方案：早餐前用短效（或速效）与中效胰岛素混合剂，午餐前单用短效（或速效）胰岛素，晚餐或睡前用短效（或速效）与中效胰岛素混合剂注射，或其他类似的方案。＠每日2次注射方案：即短效（或速效）胰岛素与中效胰岛素的混合剂分别千早餐前和晚餐前2次注射。其中，短效（或速效）胰岛素与中效胰岛素的比例大约为1:2。早餐前胰岛素量为每日总量的2/3，晚餐前用量为总量的1/3。目前已较少应用。


儿科学 改善临床表现好转，耐受口服液体治疗 3)胰岛素的剂量及其调整：胰岛素需要量婴儿偏小，年长儿偏大。新诊断的患儿，轻症患者胰岛素用量为每日0.5-1. OU/kg；青春期前儿童一般为每日0.75-1. OU/kg；青春期儿童每日用量通常＞1. OU/kg。早餐前注射的胰岛素提供早餐和午餐后的胰岛素，晚餐前注射的胰岛素提供晚餐后及次日晨的胰岛素。应根据用药日血糖或尿糖结果，调整次日的胰岛素用量，每2~3天调整剂量一次，直至尿糖不超过（＋＋）；血、尿糖稳定后，在相当时期中可不用再调整。4)胰岛素注射笔：是普通注射器的改良，用喷嘴压力和极细针头推进胰岛素注入皮下，可减少皮肤损伤和注射精神压力。所用制剂为短效胰岛素、长效胰岛素以及中效胰岛素，其成分和比例随笔芯的不同而不同。皮下注射部位应选择大腿、上臂和腹壁等处，按顺序轮番注射，1个月内不要在同一部位注射2次，两针间距2.0cm左右，以防日久局部皮肤组织萎缩，影响疗效。注射部位参与运动时会加快胰岛素的作用，打球或跑步前不应在手臂和大腿注射，以免过快吸收引起低血糖。


儿科学 改善临床表现好转，耐受口服液体治疗 5)胰岛素泵卤：能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式，待续24小时向患者体内输入微量胰岛素，更利于血糖的控制。胰岛素泵一般使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物，但胰岛素使用剂量低千一般治疗方案。长期佩戴胰岛素泵的患儿，应注意注射局部的消毒和保持清洁，并定期更换部位，以防感染。


儿科学 改善临床表现好转，耐受口服液体治疗 6)胰岛素长期治疗过程中的注意事项：O胰岛素过量：胰岛素过量可致Somogyi现象，是由于胰岛素过量，在午夜至凌晨时发生低血糖，在反调节激素作用下使血糖升高，清晨出现高血糖，即出现低血糖高血糖反应尽。如未及时诊断，因日间血糖增高而盲目增加胰岛素用量，可造成恶性循环。故对于尿量增加，同时有低血糖出现或一日内血糖波动较大，胰岛素用量大于每日1.5U/kg者，应怀疑Somogyi现象，可测午夜后l~3时血糖，以及时诊断。＠胰岛素不足：胰岛素不足可致黎明现象(dawn phenomenon)。因晚间胰岛素不足，在清晨5~9时呈现血糖和尿糖增高，可加大晚间注射剂量或将NPH注射时间稍往后移即可。持久的胰岛素用量不足可使患儿长期处千高血糖状态，症状不能完全消除，导致生长停滞、肝脾大、高血糖、高血脂，容易发生酮症酸中毒包。＠胰岛素耐药：患儿在无酮症酸中毒情况下，每日胰岛素用量＞2U/kg仍不能使高血糖得到控制时，在排除Somogyi现象后称为胰岛素耐药。可换用更纯的基因重组胰岛素。(3)运动治疗：运动时肌肉对胰岛素的敏感性增高，从而增强葡萄糖的利用，有利于血糖的控制。


儿科学 改善临床表现好转，耐受口服液体治疗 运动的种类和剧烈程度应根据年龄和运动能力进行安排，有人主张1型糖尿病的学龄儿童每天都应参加1小时以上的适当运动。运动时必须做好胰岛素用量和饮食调节，运动前减少胰岛素用量或加餐，固定每天的运动时间，避免发生运动后低血糖。(4)宣教和管理：由于儿童糖尿病的病情不稳定，易于波动，且本病需要终生饮食控制和注射胰岛素，给患儿及其家庭带来种种精神负担。因此，医生、家长和患儿应密切配合。医务人员必须向患儿及家长详细介绍有关知识，帮助患儿树立信心，使其能坚待有规律的生活和治疗，同时加强管理制度，定期随访复查。出院后家长和患儿应遵守医生的安排，接受治疗。同时做好家庭记录，包括饮食、胰岛素注射次数和剂量、血糖监测情况等。(5)血糖监测：血糖监测记录有助于分析治疗效果及引起低血糖的原因，利于指导胰岛素调整以降低血糖波动水平，也有助于防止糖尿病急性并发症酮症酸中毒以及低血糖的发生。血糖监测包括日常血糖监测和定期总体血糖监测。


儿科学 改善临床表现好转，耐受口服液体治疗 日常血糖监测包括自我血糖监测和连续血糖监测(CGM)。自我血糖监测记录应包括：血糖水平胰岛素剂量、影响血糖控制的特殊事件（患病、聚会、运动、月经等）、低血糖事件及其严重程度，以及潜在的日常生活习惯改变等。连续血糖监测(CGM)是指将含有传感器的导管或小塑胶片插入皮下连续监测组织间液血糖，血糖传感器可将血糖水平数据传输至接收器或胰岛素泵。CGM有助于了解饮食、胰岛素方案以及运动对血糖的影响，并及时指导其调整；可发现隐匿性高血糖／低血糖以及血糖异常持续的时间，有助千及时调整胰岛素治疗方案。定期总体血糖监测建议患者每3~6个月定期至医院进行糖化血红蛋白、肝肾功能等检查。HbAlc可反映过去2~3个月的平均血糖水平，但不能反映血糖波动程度和低血糖事件。


儿科学 改善临床表现好转，耐受口服液体治疗 (6)预防慢性并发症：儿童青少年1型糖尿病作为终生性疾病，慢性并发症的早期筛查和预防非常重要，控制血糖血压和血脂及改善微循环是控制慢性并发症的有效手段。青春期前发病的糖尿病患者，发病5年后或满11岁或至青春期，每年筛查一次糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等慢性并发症；青春期发病的糖尿病患者发病2年后每年筛查一次各项并发症，年龄达到12岁的患者应进行血脂的监测。 （罗小平） l.王卫平儿科学8版．北京：人民卫生出版社，20132颜纯，王慕逛小儿内分泌学．3版北京：人民卫生出版社，2006遗传性疾病(genetic小sease)是指由遗传物质发生改变而引起的或者是由致病基因所控制的疾病，具有先天性、终身性和家族性的特征。儿科疾病与遗传的关系尤为密切，儿科医生在医疗工作中遇到越来越多的遗传学问题亟待解决，对遗传学知识的需求日益迫切。值得一提的是，遗传性疾病与先天性疾病并不等同，所谓先天性疾病是指出生时即表现出临床症状的疾病，可以由遗传因素所致，但也见于胎儿发育过程中，由千环境致畸因素所致的胎儿发育和表型异常。其原因并非基因改变所致，不能传递给后代，故非遗传性疾病。


儿科学 （罗小平） 由于遗传性疾病种类繁多，涉及全身各个系统，导致结构畸形、组织和器官功能障碍，病死率和残疾率均较高。尽管单一遗传病的发病率很低，但汇总后，遗传病在儿科疾病中所占的比例较高。在线人类孟德尔遗传网站(Online Mendelian Inheritance in Man, OMIM, https:llwww. omim. org/)、Gene Reviews(https:llwww. ncbi. nlm. nih. govl booksl)、DECIPHER(https:II decipher. sanger. ac. uk/)等诸多开源数据库能提供丰富的遗传学知识，为了解和掌握遗传学疾病提供便利。据统计(OMIM网站），基因数量已达2万余，临床表型和致病基因已明确的遗传病有5000余种，统计结果见表16-1~。


儿科学 常染色体X连锁Y连锁线粒体总数基因描述14989728493515801基因表型相结合75。。277致病基因明确的表型48083244315167分子机制尚不明确14611245。1590其他16631062。1771总数229961282606824406＿、遗传性疾病的临床分类 临床上根据遗传物质的结构和功能改变的不同，将遗传性疾病分为五大类：1染色体病(chromosomal disorders)是指各类染色体异常导致的疾病，是人类最为多见的先天性遗传病。根据染色体异常的性质，可分为染色体数目异常和染色体结构异常。染色体数目异常(aneuploidy)是指整条染色体的丢失或者增加，如唐氏综合征；染色体结构异常(structural abnormal山es)包括缺失、易位、倒位、环形染色体等大片段结构改变，目前明确的染色体微缺失和微重复综合征有数百种。


儿科学 常染色体X连锁Y连锁线粒体总数基因描述14989728493515801基因表型相结合75。。277致病基因明确的表型48083244315167分子机制尚不明确14611245。1590其他16631062。1771总数229961282606824406＿、遗传性疾病的临床分类 (1)常染色体疾病：是指由常染色体数目或结构异常引起的疾病，约占总染色体病的2/3。包括三体综合征、单体综合征、部分三体综合征和嵌合体。临床最常见21-三体综合征，此外18-三体综合征国、13-三体及5p－综合征等亦有报道。患者一般均有较严重或者明显的先天多发畸形、智力和生长发育落后，常伴有特殊肤纹，即所谓的＂三联症”。(2)性染色体疾病：是指由性染色体X或Y发生数目或者结构异常所引起的疾病，约占总染色体病的1/3。包括Klinefelter综合征、Tuner综合征、XYY综合征等。其表型与性染色体有关，除Turner综合征外3，大多在婴儿期无明显临床表现，要到青春期因第二性征发育障碍或异常才就诊。


儿科学 常染色体X连锁Y连锁线粒体总数基因描述14989728493515801基因表型相结合75。。277致病基因明确的表型48083244315167分子机制尚不明确14611245。1590其他16631062。1771总数229961282606824406＿、遗传性疾病的临床分类 2.单基因疾病是指由单个基因突变所致的遗传性疾病，每种单基因病均源自相关基因的突变，目前OMIM上已明确表型和分子机制的单基因病已超过5000种，但每种疾病的发病率都非常低。在一对等位基因中只要有1个致病突变存在就能表现性状，称显性致病基因；在一对等位基因中需要2个同时存在突变时才能表现性状，称为隐性致病基因。单基因遗传病按照不同遗传模式可以分为以下5类遗传方式：线粒体疾病多以母系遗传为特征，目前OMIM已收录68种线粒体基因及相关疾病。线粒体功能缺陷导致的疾病非常复杂，由千线粒体蛋白质是由核基因组和线粒体DNA基因组共同编码的，其疾病的遗传方式可能是常染色体显性或隐性遗传，也可能是不遵循孟德尔遗传定律的母系遗传；疾病表现复杂，累及多系统器官，且相同突变在不同个体的临床表现具有差异性；环境因素和遗传背景对疾病的发生发展有复杂影响。


儿科学 常染色体X连锁Y连锁线粒体总数基因描述14989728493515801基因表型相结合75。。277致病基因明确的表型48083244315167分子机制尚不明确14611245。1590其他16631062。1771总数229961282606824406＿、遗传性疾病的临床分类 4.基因组印记(genomic imprinting)临床上存在同一基因改变，但来源不同亲代，在子女产生不同表型的现象称为基因组印记或遗传印记。这一现象不遵循孟德尔遗传定律，其发生的原因可能是生殖细胞分化过程中等位基因受到不同修饰(DNA甲基化等）的结果。这类基因称作印记基因，两条等位基因的表达取决于它们的亲代来源，来源母本的等位基因表达而来源父本的等位基因不表达的基因称为父系印记基因，反之称为母系印记基因。这类印记基因约占基因组基因的1%，是哺乳动物和有花植物的独特现象。基因组印记也影响某些遗传病的表现度和外显率等。如染色体l5qll~13片段上的3-4Mb的异常导致的Prader-Willi综合征(Prader-Willi syndrome)和Angelman综合征(Angelman syndrome)：心15q11~13基因组印记父源性基因缺失、不表达或母源性单亲二倍体，导致Prader-Will i综合征；＠15qll~13基因组印记母源性基因缺失、不表达或父源性单亲二倍体，以及UBE3A基因突变导致Angelman综合征。Prader-Willi综合征又称为张力减退－智力减退－性腺功能减退与肥胖综合征，发病率为1:10000-1:30000（来自Genereview)。该病以影响中枢神经系统为主，临床特征性表现为肌张力减退、轻到中度智力低下、性腺功能减退、肥胖、杏仁眼等。Angelman综合征又称快乐木偶综合征、天使人综合征，发病率为1:12000-1:24000（来自Genereview)。其临床表现为小头畸形、无意识发笑、智力和语言障碍、失调步态、好动症、癫病发作等。目前针对两种疾病尚无特殊的治疗方法，主要对症治疗。5.复杂遗传病多基因疾病又称复杂遗传病，是由多个基因与环境因素共同作用引起的。其遗传方式不符合孟德尔遗传定律，常表现为家族倾向，又有性别和种族差异，群体患病率较高约为0.1%-1%。在这类疾病中，单个基因的作用是很小的、贡献率较低（微效基因），但多个基因共同作用形成累积效应，一旦超过阙值就会导致疾病发生。每个基因的贡献率不是等同的，可能存在起主要作用的基因（主基因），主基因也可能存在显性、隐性关系。这些微效基因的总和加上环境因素的影响，决定了个体的疾病性状。复杂遗传病包括常见的高血压、糖尿病、肿瘤、精神疾病等慢性病。其特点包括：家族聚集，但无明显遗传方式；发病率与亲缘关系远近有关，一级亲属与患者有相同的发病率，随亲属级别降低，患病风险逐渐下降；亲属再患病风险与亲属受累人数有关，家族患病人数越多，亲属再发风险越高；疾病或畸形越严重，亲属再患病风险越高；存在性别差异的多基因遗传病，亲属再发病风险与性别有关。 三、遗传性疾病的诊断1.病史的采集 (1)对有先天性畸形、特殊面容、生长发育障碍、智力发育落后、性发育异常或有遗传性疾病家族史者，应做详细的家系调查和家谱分析。特别要询问家族史中是否有新生儿或儿童死亡、精神发育迟缓、先天缺陷、癫痛发作、已知的某种遗传病、种族、近亲结婚、不育、流产和死产。应对患儿语言、运动智力发育进行详细的评估。(2)记录母亲妊娠史，如胎儿发育情况、母亲有无糖尿病、羊水过多或过少等。糖尿病母亲患儿畸形发生率高。羊水过多时多伴有胎儿畸形。(3)应详细询问母亲孕期用药史及病史，弓形虫、风疹及巨细胞病毒感染能造成胎儿器官畸形，但病史不一定与畸形有因果关系。(4)详细询问不良物理、化学或生物环境因素暴露史，但病史不一定与畸形有因果关系。2.体格检查对于怀疑有遗传性疾病的患儿应进行详细的体格检查，全面评估患儿各项指标，系统分析患儿的特征特点。头面部注意头围，有无小头畸形、小下颌畸形、耳的大小、耳位高低、耳廓形状、眼距异常、脸裂异常、鼻梁高度、鼻翼发育、人中长度，嘴唇发育，有无唇裂、腮裂和高腮弓，面部发育是否对称，有无毛发稀疏和颜色异常。注意上部量与下部量比例、指距、手指长度、是否有多指或并指，乳头距离，注意脊柱、胸廓异常，注意关节活动是否异常，注意皮肤和毛发色素、手纹、外生殖器等。注意黄疽、肝脾大、心脏异常听诊音和神经系统症状（肌力、肌张力等），注意一些不正常的汗味或尿味等。这些特征性表现往往为遗传病诊断方向提供初步的重要的线索。3.实验室诊断技术(5)生化学测定：测定血、尿等体液中的生化代谢物质，例如血糖、血氨、电解质、酮体、乳酸／丙酮酸、尿酸等。近年开展的遗传代谢病串联质谱检测技术(MS/MS)、气相色谱翡i谱技术(GC/MS)已逐步成为遗传代谢病的常规检测工具，特别是串联质谱技术能对微量血一次进行几十种氨基酸、有机酸、脂肪酸代谢性疾病的检测，在临床检验中发挥着重要作用。测定红细胞、白细胞、皮肤成纤维细胞中酶活性是诊断某些遗传代谢病的重要依据。


儿科学 三、遗传性疾病的诊断1.病史的采集 (6)其他诊断技术：遗传性疾病涉及多个器官系统功能或结构异常，因此病理、电生理、影像学检查也非常重要，如进行性肌营养不良症的肌肉活检；癫痛性脑病的脑电图、肌电图和神经影像学检查等。4.常见遗传病诊断思路遗传性疾病诊断首先依赖千病史、症状、体征及常规辅助检查等。家谱分析是遗传病诊断的重要依据；典型临床症状、体征是诊断的基础。传统细胞遗传学（染色体核型分析、FISH、aCGH)技术是染色体病确诊的关键。遗传代谢病的诊断主要依赖实验室检查，如血尿串联质谱和代谢物检测、酶活性分析和遗传学技术等。对临床出现症状的患者，怀疑是遗传代谢病时，~-;1_如果不能确定疾病类型，可以先选择代谢物的筛查，初步了解可能存在的遗传缺陷，再结合临床症状及其他检查缩小范围；针对所怀疑的生化缺陷若可行酶学检测，则可明确诊断。遗传代谢性疾病可以根据代谢、酶学检测结果进一步行针对性的基因检测，找出致病突变，遗传检测结果是产前诊断、遗传咨询的诊断依据，巳逐渐成为遗传代谢疾病重要的辅助检查。


儿科学 四、遗传咨询【定义】 遗传咨询是由咨询医师和咨询者即遗传病患者本人、携带者或其家属，就某种遗传病在一个家庭中的发生、再发风险和防治上所面临的问题进行一系列的交谈和讨论，是家庭预防遗传病患儿出生的最有效方法，咨询医师需协助先证者明确遗传病的诊断和分类。遗传咨询的工作内容涉及肿瘤遗传咨询、生殖遗传咨询、胚胎植入前基因诊断、产前筛查、遗传病诊断与风险评估、基因检测指导个体化用药遗传性疾病临床研究、遗传咨询相关教育等方面。遗传咨询是帮助患者理解和适应遗传疾病对医学、心理和家庭影响的过程。遗传咨询的过程包括收集患儿详细的病史和家族史，以评估疾病发生或复发的可能性；为患儿及家属提供遗传、检测、家庭管理、风险降低、可用资源的教育；促进知情选择和适当干预的咨询等方面的内容。临床上还可利用患儿个人病史和家族史制订遗传性疾病的诊断和风险评估，提供降低疾病风险的策略信息，并纳入医疗管理之中。


儿科学 四、遗传咨询【定义】 遗传咨询可在生命的任何时候进行，包括孕前和产前咨询，对出生缺陷的婴儿或发育迟缓的患儿进行遗传评价。有些遗传表型在出生时就显现，即可确诊；而有一些则在青春期或成年期才开始出现表型，如亨廷顿病、心律失常、肿瘤等，通过致病关键基因的早期发现可以做出预测，这增加遗传咨询在个体疾病风险评估中的作用。 ［遗传咨询应遵错的原则】 l.遗传咨询入员应态度亲和，密切注意咨询对象的心理状态，并给予必要疏导。


儿科学 ［遗传咨询应遵错的原则】 2.遗传咨询入员应尊重咨询对象的隐私权，对咨询对象提供的病史和家族史给予保密。3.遵循知情同意的原则，尽可能让咨询对象了解疾病可能的发生风险、建议采用的产前诊断技术的目的、必要性、风险等，是否采用某项诊断技术由受检者本人或其家属决定。【遗传咨询需注意的问题】简言之通过遗传咨询，能够对先证者做出明确诊断，确定其遗传方式，提出最佳的医学建议，并进行随访。在咨询过程中尽可能提供客观、依据充分的信息，说明使用的遗传学原理，用科学的语言解释风险。解释疾病性质，提供病情、疾病发展趋势和预防的信息。在遗传咨询过程中尽可能避免医生本人的导向性意见。儿科临床遗传咨询有其特征性，在遗传咨询过程中应注意以下问题：1.初始风险评估如果有足够的信息，即可进行初始风险评估；一旦获得更完整的家族病史，则按需要对咨询结果进行修订。2.知膺同意对高度疑似患有遗传性疾病的儿童而言，基因检测结果是疾病诊断和评估的重要一部分，应向患儿父母尽可能多地解释基因检测的内容、程序，以及选择的必要性。


儿科学 ［遗传咨询应遵错的原则】 3.信息和教育通过有效的遗传咨询，提供关千个入和家庭风险的准确风险评估信息，以及处理社会和心理间题。如接受了基因检测，通常会有后续随访、讨论检测结果以及临床决策的修订等内容通过后续的遗传咨询帮助患儿及家属更好地理解结果的影响，对降低疾病风险的诊疗方案共同作出决定。移动多媒体与互联网远程医疗的使用使遗传咨询服务更加方便。4.基因检测结果的处理在提供检测结果时，必须考虑下列问题：(I)是否有明确的诊断：对报告是否有足够了解，可提供准确结果信息并回答患儿及家属问题？(2)疾病是如何发生的：何种遗传的方式？是否会对生殖产生影响？(3)家庭其他成员是否存在风险：是否已通知其他家庭成员可能发生的问题？(4)疾病未来的发展与转归悲儿或其父母是否了解了结果及其意义？在同类疾病筛查上是否(5)最佳的治疗方法：目前怎么干预最为合适？向病人提供了什么样的书面材料或电子资源进行宣教？5.心理支持在检测结果处理和决策中，心理支持是遗传咨询的基本组成部分，保持患儿与家庭的自主性至关重要。


儿科学 五、遗传性疾病的治疗及预防［遗传病的治疗原则与策略］ 目前遗传性疾病治疗的基本策略包括：心临床水平的内、外科治疗以及心理治疗等，如多发畸形的外科手术纠治；＠在代谢水平上对代谢底物或产物的控制，如苯丙酮尿症的饮食治疗等；＠蛋白质功能的改善，如溶酶体病的酶替代治疗；＠针对突变基因转录的基因表达调控或针对突变基因的体细胞基因的修饰与改善，如原发免疫缺陷病的干细胞移植和基因治疗等。


儿科学 五、遗传性疾病的治疗及预防［遗传病的治疗原则与策略］ 由于遗传病的特殊性，发病时间长或者终生伴随，也常造成患者身体功能逐渐衰弱，需要以多种专门方法结合治疗，其治疗往往需要谨慎和长期的评价。其治疗方法可分为：心对因治疗：主要通过基因技术和医学技术，找到治疗的靶点，对患者进行个性化治疗，直接作用病因，从根本上有效治疗疾病。遗传病是由于基因缺陷所致，最根本的办法是纠正基因缺陷，或者用“好的基因“替代缺陷基因。基因治疗是一种从根本上解决问题的手段。＠对症治疗：倾向于直接处理表面症状，从一定程度上缓解症状，提高患者的生活质量。常用的治疗方法有酶替代治疗和酶增强型治疗、饮食治疗、药物治疗、免疫治疗和血浆置换等。＠姑息治疗：是建立在多学科团队基础上，对那些无法治愈的患者支待性的治疗与护理，控制患者的症状，及其心理、社会和精神间题，提升患者和家属的生活质量等多方面的内涵。主要包括心理疏导、症状评估、终生护理和康复理疗等。


儿科学 五、遗传性疾病的治疗及预防［遗传病的治疗原则与策略］ 随着分子生物学和基因工程技术的快速发展，儿科临床实践中广泛实施个体化精准医疗的势头得到了快速增强。近年来迅速发展的基因治疗和干细胞治疗技术使得部分遗传病的治疗有了突破性的进展，这些新技术、新方法，将遗传病从“不治之症”转变为“可治之症”。 【遗传病的预防】 遗传病是一类严重危害人类身心健康的难治疾患，不仅给家庭及社会带来沉重负担，而且危及子孙后代，直接影响人口素质的提高。由于多数遗传病的治疗仍颇为艰难或昂贵，难以普遍实施。因此，为减少遗传病的发生，广泛开展预防工作就显得格外重要。建立遗传性疾病三级预防体系，综合开展孕前、孕产期和婴幼儿期的危险因素识别、风险评估、检测预警以及早期干预等关键性技术研发应用，是减少遗传性疾病危害的核心，具有重要的卫生经济意义。


儿科学 【遗传病的预防】 1一级预防携带者筛查：在人群或者高危家庭及时检出携带者，并在检出后积极进行婚育指导，对预防和减少遗传病患儿的出生具有现实意义。致病基因携带者是指具有隐性致病基因（杂合子）或平衡易位染色体，且能传递给后代的外表正常个体。携带者检出的意义在于：心在群体中每种隐性遗传病的发病率虽然很低，但致病基因携带者却相当多，例如苯丙酮尿症，我国1985—2011年3500万新生儿筛查资料显示，患病率为1:10397，但人群中的致病基因携带者达1:50~1:60，这也是国家法律禁止直系血缘和三代以内的旁系血缘结婚的主要原因；＠双亲之一为染色体平衡易位，其后代异常胚胎的几率较高；＠对隐性遗传病携带者的检出则有助于积极进行婚育指导或产前诊断，对预防和减少遗传病患儿的出生具有现实意义。凡本入或家族成员有遗传病或先天畸形史、家族中多次出现或生育过智力低下儿或反复自然流产者，应进行遗传咨询，找出病因，明确诊断。


儿科学 【遗传病的预防】 2.二级预防产前诊断：根据特定的遗传性疾病或者先天缺陷，可用不同的产前诊断方法进行诊断。例如通过观察胎儿表型的形态特征（超声、胎儿镜检查）、染色体检查（细胞遗传学技术）及基因分析或其表达产物测定（酶和生化测定）来诊断。所用标本的采集可由羊膜腔穿刺术、绒毛膜绒毛吸取术、跻带穿刺术和从母血中分离胎儿细胞等方法来完成。在遗传咨询的基础上，通过直接或间接地对孕期胚胎或胎儿进行生长和生物标记物的检测，有目的地进行产前诊断，可减少遗传病患儿出生。


儿科学 【遗传病的预防】 3.三级预防新生儿筛查：通过快速、敏感的检验方法，对一些先天性和遗传性疾病在新生儿期进行群体筛检，从而使患儿在临床上尚未出现疾病表现，而其体内生化、代谢或者功能已有变化时就作出早期诊断，并且结合有效治疗，避免患儿重要脏器出现不可逆性的损害，保障儿童正常的体格发育和智能发育（表16-2)。目前新生儿筛查正在全国逐步推广，各地主要筛查先天性甲状腺功能减退症和苯丙酮尿症两种导致智能发育障碍的疾病。苯丙酮尿症发病率约为1:10397，先天性甲状腺功能减退症发病率约为1:2000-1:4000（第20版Nelson儿科学），有的地区开展了葡萄糖－6-磷酸脱氢酶缺乏症、先天性肾上腺皮质增生症筛查，个别城市已经开展了串联质谱新技术的遗传代谢病筛查，大大扩大了筛查的疾病谱。


儿科学 1.及早查明病因可给新生儿带来明显的健康益处2.症状出现前，机体已经出现生化改变 3.具有适合高通量筛选的高敏感性与特异性的检测条件4.对患儿可提供具有疾病针对性的治疗和护理措施5.后期的社会与经济效益大大超过筛查成本新生儿疑有遗传病，出生后应尽早利用血生化检查、影像学、遗传学检测等方法作出早期诊断，针对其发病原因进行结构畸形的修复，以及功能缺陷的对因、对症或姑息治疗等。第二节临床细胞遗传学－染色体疾病一、唐氏综合征唐氏综合征(Down syndrome, DS)又称21三体综合征(trisomy21syndrome)，是人类最早被确定的染色体病，在活产婴儿中发生率约为1:000-1:600，母亲年龄越大，发生率越高。 【遗传学基础】 该综合征是由千22号染色体长臂11.2区域包含约30~40个基因的片段连续性缺失所致。300-600kb的共同缺失片段称为DiGeorge关键区域(DiGeorge critica l region, DGCR)，尽管大部分缺失基因的功能尚不十分明确，但位于22ql1.21的TBXI基因的缺失可能是导致大多数临床特征的原因。


儿科学 【遗传学基础】 ［临床表现】本病临床症状类型和严重性多变，有些症状出生时即有，但也有些症状直到儿童期才出现。患儿第十六章遗传性疾病429多同时患有先天性心脏病，尤其是圆锥动脉干畸形，常见的包括法洛四联症、主动脉弓离断、室间隔缺损和永存动脉干等。免疫系统缺陷所致的反复感染也非常常见，通常与胸腺发育不良所致T细胞介导的免疫应答受损有关。常见上颗畸形，典型的如腾咽闭合不全、腮咽膜下裂、悬雍垂裂以及腮裂等。小下颌、低位耳、宽距眼等特征性的面部特征多见于北欧族群。多有发育迟缓，并伴有认知功能以及学习障碍。其他常见的症状包括：低钙血症、严重的喂养及吞咽困难、肾脏畸形、听觉丧失、喉气管食管畸形、生长激素低下、自身免疫性疾病、惊厥、中枢神经系统畸形、骨骼畸形、眼部畸形、牙釉质发育不良等，少数可并发恶性肿瘤。 ［实验室检查］1.细胞遗传学检查根据核型分析可分为三型： (1)标准型：约占患儿总数的95％左右，患儿体细胞染色体为47条，有一条额外的21号染色体，核型为47,XX（或XY),+21。


儿科学 ［实验室检查］1.细胞遗传学检查根据核型分析可分为三型： (2)易位型：约占2.5%~5%，染色体总数为46条，其中一条是额外的21号染色体的长臂与一条近端着丝粒染色体长臂形成的易位染色体，即发生千近着丝粒染色体的相互易位，称罗伯逊易位(Ro bertsonian translocation)，亦称着丝粒融合。易位染色体以13号与14号染色体最为多见。如14号染色体与21号染色体罗伯逊易位导致21－三体，例如46,XY, der(14;21)(qlO;qlO),+21。(3)嵌合体型：此型约占2%~4%，由于受精卵在早期分裂过程中发生了21号染色体不分离，患儿体内存在两种细胞系，一种为正常细胞，一种为21－三体细胞，形成嵌合体，其核型为46,XY（或XX)/47,XY（或XX),+21。此型患儿临床表现的严重程度与正常细胞所占百分比有关。2.荧光原位杂交以21号染色体的相应部位序列作为探针，与外周血中的淋巴细胞或羊水细胞进行杂交，可快速、准确地进行诊断。在本病患者的细胞中呈现3个21号染色体的荧光信号已。


儿科学 【诊断与鉴别诊断】 该综合征临床表现多样，诊断需依靠典型的临床症状和遗传学检测。主要的鉴别诊断包括以下：1. Smith-Leml i-Opitz综合征由于DHCR7基因缺陷引起的胆固醇代谢异常所致，临床特征为多发畸形和发育迟滞，伴有血清7-脱氢胆固醇升高。2.眼耳脊柱(Goldenhar)综合征一种以眼、耳、颜面部以及脊柱畸形为主要症状的罕见先天性畸形，累及的部位和严重程度不同，病因尚不明确。3. CHARGE综合征是一种以眼部及中枢神经系统畸形、先天性心脏病、后鼻孔闭锁、生长发育迟滞、泌尿生殖道畸形以及耳部畸形为特征的联合畸形，为常染色体显性遗传，常见CHD7基因致病性突变。 二、先天性卵巢发育不良综合征 又称为Turner综合征(Turner syndrnme, TS),1959年证实该病因性染色体X呈单体性所致。TS在活产女婴中约占0.4%o，该病是人类唯一能生存的单体综合征。


儿科学 ［临床表现］患者多因身材矮小、青春期无性征发育、原发性闭经等而就诊。 典型的TS患者在新生儿时期可见颈后皮肤过度折叠以及手、足背发生水肿等特异性症状。已儿童期常见千3岁后身高增长缓慢，生长速率明显下降，大多低于－3SD，青春期无生长加速，成年期身高约135-140cm。颈短，50％有颈蹊，后发际低，两乳头距离增宽，随年龄增长乳晕色素变深。皮肤多恁，有肘外翻。青春期无性征发育，原发性闭经，外生殖器呈幼稚型，不育。患者常伴有其他先天性畸形，如主动脉缩窄、肾脏畸形（马蹄肾、易位肾等）、指（趾）甲发育不良，第4、5掌骨较短等。智力正常或稍低。 【实验室检查］1染色体核型分析TS的异常核型有以下类型： (1)单体型：45,X是最多见的一种，约占60%。这种核型的个体绝大部分在妊娠早期自然流产，其余存活的个体具有典型的临床症状。2内分泌激素检查垂体促性腺激素黄体生成素(LH)、促卵泡激素(FSH)明显升高，E2降低，提示卯巢功能衰竭。部分患者血清生长激素(GH)激发峰值降低、血清类胰岛素样生长因子-1(IGF l)低下。3. B超检查显示子宫、卵巢发育不良，严重者呈纤维条索状。【诊断】


儿科学 【实验室检查］1染色体核型分析TS的异常核型有以下类型： 典型病例根据特征性临床表现，新生儿期颈后皮肤过度折叠、颈蹊、手、足背发生水肿、指（趾）甲发育不良，第4、5掌骨较短；儿童期身材矮小，发育正常或稍落后；青春期无性征发育，原发性闭经，外生殖器呈幼稚型等不难作出临床诊断，结合常规核型分析，可以诊断Turner综合征。［治疗］本病的治疗包括改善其成人期最终身高、促进性征发育、辅助生殖技术、社会心理治疗及相关疾病防治。1.矮身材的治疗治疗目的在千提高患者的生长速率，改善成年身高。重组入生长激素对TS患儿身高改善有一定作用，明确诊断后每晚临睡前皮下注射0.l5U/kg。影响GH疗效的因素包括开＼飞1}始治疗的年龄及骨龄、GH用药剂量及疗程、遗传靶身高、雌激素替代治疗的时间等。


儿科学 【实验室检查］1染色体核型分析TS的异常核型有以下类型： 2.雌激素替代治疗在青春期可用雌激素进行替代治疗，一般从l2~14岁开始，先用小剂量治疗6~l2个月，逐步增加到成年人替代治疗剂量，以促使乳房及外阴发育。2年后可进行周期性的雌激素－孕激素治疗（人工周期治疗），有助于患者的第二性征发育。由于性激素具有促进骨际愈合、限制骨骼生长的作用，故在青春期前慎用。极少数嵌合型患者可能有生育能力，但其流产或者死胎率极高，30％的后代有染色体畸变。 【产前诊断】 高危妊娠的产妇可在孕早、中期的时候接受分子遗传学的检测，孕10~12周时绒毛穿刺取样和孕l5~18周的羊膜穿刺获得胎儿细胞。孕18~22周可通过高分辨超声检查来筛查腮以及心脏等部位的畸形。对于部分无家族病史但是患病风险增加的产妇，常规超声发现的先天性心脏病、腾裂以及腾唇裂等尤其是心脏圆锥动脉干畸形可能提示诊断。


儿科学 三、先天性睾丸发育不全综合征 先天性睾丸发育不全综合征又称Klinefelter综合征，是一种发病率较高的性染色体疾病，由千性染色体异常导致睾丸发育不全和不育。是男性不育的常见原因之一。［临床表现】男性表型，体格较瘦长，身材较高，指间距大千身高。乳房女性化约占40%。青春期发育常延缓，由千无精子，一般不能生育（偶有例外）。体检发现男性第二性征不明显，无胡须，无喉结，皮肤白哲，睾丸小，阴茎亦小，阴毛发育差。智商水平处于正常范围内，能够正常学习并且适应社会工作，但是患者人群的平均智商较正常人群低10~15分左右。［实验室检查】1.外周血细胞染色体核型分析该病性染色体标准型为三体型47,XXY，也可有性染色体四体型或者五体型，例如48, XXXY;48, XXYY;49, XXXXY;49, XXXYY。


儿科学 三、先天性睾丸发育不全综合征 (Leydig细胞）虽有增生，但内分泌活力不足。［治疗］本病患者一般因青春期不发动而被诊断，也有相当部分患者因婚后不育而被确诊。如能早期发现，患者自11~12岁开始，应进行雄激素疗法。一般可采用长效睾酮制剂，如庚酸睾酮治疗，开始每次肌注50mg，每3周l次，每隔6~9个月增加剂量50mg，直至达到成人剂量（每3周200mg)。 四、DiGeorge综合征 DiGeorge综合征是以先天性甲状旁腺功能减退和胸腺发育不良所致的细胞免疫缺陷为特征的一类染色体微缺失综合征。是由于22号染色体ql1.2区域微小缺失所导致，因为现在被更广泛地称为22ql1.2缺失综合征，涵盖了DiGeorge综合征以及软腮－心－面综合征等一系列拥有相同遗传缺陷的疾病。 第三节单基因遗传疾病—、概述 遗传代谢病(inborn errors of metabolism, IEM)是遗传性生化代谢缺陷的总称，是由于基因突变，引起蛋白质分子在结构和功能上发生改变，导致酶、受体、载体等的缺陷，使机体的生化反应和代谢出现异常，反应底物或者中间代谢产物在体内大量蓄积，引起一系列临床表现的一大类疾病。


儿科学 第三节单基因遗传疾病—、概述 遗传代谢病种类繁多，目前已达数千种，常见的有400~500种，单一病种患病率较低，但是总体发病率较高、危害严重，是临床的疑难杂症。患者若得不到及时诊治，常可致残，甚至危及生命，给社w对i}会和家庭带来沉重负担。［遗传代谢病的分类］遗传代谢病可根据先天性缺陷所累及的生化物质进行分类，见表16-3。约80％以上属常染色体隐性遗传，其余为X连锁遗传、常染色体显性或者线粒体遗传等。


儿科学 氨基酸代谢病 苯丙酮尿症、枫糖尿病、同型胱氨酸血症、高甲硫氨酸血症、白化病、尿黑酸症、酪氨酸血症、高鸟氨酸血症、瓜氨酸血症、精氨酸酶缺乏症等碳水化合物代谢病半乳糖血症、葡萄糖－6－磷酸脱氢酶缺乏症、果糖不耐受症、糖原贮积症、磷酸烯醇丙酮酸狻化酶缺陷等脂肪酸氧化障碍肉碱转运障碍、肉碱棕桐酰转移酶缺乏症、短链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症、中链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症、极长链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症尿素循环障碍及高氨血症氨甲酰磷酸合成酶缺陷、鸟氨酸氨甲酰转移酶缺陷、瓜氨酸血症、精氨酸唬珀酸血症、精氨酸血症、N－乙酰谷氨酸合成酶缺陷等有机酸代谢病甲基丙二酸血症、丙酸血症、异戊酸血症、多种辅酶A狻化酶缺乏症、戊二酸血症等溶酶体贮积症戈谢病、黏多糖病、GM,神经节昔脂贮积症、尼曼－皮克病等线粒体代谢异常Leigh综合征、Kearns-Sayre综合征、MELAS综合征等核酸代谢异常着色性于皮病、次黄噤呤鸟嗦呤磷酸核糖转移酶缺陷症金属元素代谢异常肝豆状核变性(Wilson病）、Menkes病内分泌代谢异常先天性肾上腺皮质增生症(21－轻化酶缺乏症、11－胫化酶缺乏症、17－轻化酶缺乏症等）其他叶啾病、1－抗胰蛋白酶缺乏症、襄性纤维变性、葡萄糖醋酸转移酶缺乏症等［遗传代谢病的发病机制］


儿科学 氨基酸代谢病 由于基因突变，导致蛋白酶功能降低。蛋白酶的生理功能是催化底物转变为产物，因此几乎所有因酶代谢缺陷所引起的病理改变都直接或间接地与底物的堆积、产物的缺乏有关，在病理情况下堆积的底物常常由旁路代谢途径产生大量旁路代谢产物，也可造成病理性损害。例如在苯丙酮尿症时，苯丙氨酸胫化酶缺乏，导致底物苯丙氨酸增高，代谢旁路加强，代谢产物苯乙酸、苯乳酸增高，这些物质能造成神经系统的损害。在21－胫化酶缺乏时，造成产物皮质醇、醒固酮缺乏，导致临床水、电解质紊乱和休克，旁路代谢加强后产生的雄激素使女性男性化和男性性早熟。这是基因突变导致遗传代谢病发病的基本机制。在不同的疾病类型中，常以底物堆积、产物缺乏、旁路代谢产物产生等因素为主，或者多种因素协同产生病理损害。 ［遗传代谢病常见的症状与体征］ 遗传代谢病可在新生儿期、婴幼儿期、儿童期、青少年期，甚至成人期发病，其临床表现有急性危象期、缓解期和缓慢进展期，急性症状和检验异常包括急性代谢性脑病、高氨血症、代谢性酸中毒、低血糖等，随年龄不同而有差异，全身各器官均可受累，以神经系统以及消化系统的表现较为突出，有些匕有容貌异常，毛发、皮肤色素改变。


儿科学 ［遗传代谢病的诊断］ 遗传代谢病的诊断依赖实验室检查。血、尿常规分析、生化检测，如血糖、血气分析，肝功能、心肌酶谱以及胆红素、血氨、乳酸、酮体、丙酮酸、肌酐、尿素、电解质、钙、磷测定，有助于对遗传代谢病作出初步的判断或者缩小诊断范围。


儿科学 ［遗传代谢病的诊断］ 遗传代谢病的确诊需根据疾病进行特异性底物、产物或者中间代谢物的测定。串联质谱技术(tand em mass spectrometry, MS/MS)已成为遗传代谢病的常规诊断工具，能对微量血标本一次进行30多种氨基酸、有机酸、脂肪酸代谢性疾病的检测（表16-4)。气相色谱－质谱技术(gas chromatography mass spectrometry, GC/MS)对有机酸尿症和某些疾病的诊断有重要意义。酶学测定对酶活性降低的遗传代谢病诊断有重要价值，基因诊断对所有遗传性疾病的最终诊断和分型非常重要。对于怀疑遗传代谢病濒临死亡的婴儿，应留取适当的血液和尿液标本，以便进行分析，明确病因，为遗传咨询和产遗传代谢病是终生性疾病，然而由于环境的变化，例如药物治疗、饮食、疾病、应激状态等，可以使机体代谢发生波动（加重或者减轻），另外，心、肝、肾功能异常或者服用药物也可导致代谢改变，所以对代谢异常的判断需密切结合临床分析，并且经过多次验证。酶活性测定和基因突变检测更为可靠，诊断价值更高。


儿科学 二、苯丙酮尿症 苯丙酮尿症(phenylketonuria,PKU)是一种常染色体隐性遗传疾病，因苯丙氨酸胫化酶基因突变导致酶活性降低，苯丙氨酸及其代谢产物在体内蓄积导致疾病。PKU是先天性氨基酸代谢障碍中最为常见的一种，临床有智力发育落后，皮肤、毛发色素浅淡和鼠尿臭味。本病发病率具有种族和地域差异，我国1985—2011年3500万新生儿筛查资料显示，患病率为1:10397(2014指南）。


儿科学 苯丙厂二PAH-、BH酪氨酸—一多巴 对胫基苯乙酸-苯丙酮酸气苯乳酸「DHP厂甲状；素多l\色素6－丙酮酰四氢蝶呤去甲肾上腺素苯乙酰谷了氨酰胺三磷酸］』－PTS肾上lg素苯丙氨酸的代谢尽，除了需要苯丙氨酸胫化酶的作用外，还必须要有辅酶四氢生物蝶呤(tetrabiopterin, BH4)的参与，人体内的BH4来源于三磷酸鸟昔(GTP)，在其合成和再生途径中必须经过三磷酸鸟昔环化水解酶(GTP-CH)、6－丙酮酰四氢蝶呤合成酶(PTPS)和二氢生物蝶唗还原酶(DHPR)的催化。PAH、GTP-CH、PTPS、DHPR等酶的编码基因缺陷都可造成相关酶的活性降低，导致血苯丙氨酸升高。BH4是苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸等芳香族氨基酸在催化过程中所必需的共同辅酶，缺乏时不仅苯丙氨酸不能氧化成酪氨酸，而且造成多巴胺、5－轻色胺等重要神经递质的合成受阻，进一步加重了神经系统的功能损害。根据统计，我国的高苯丙氨酸血症，大多数为PKU，约10%～l5％为BH4缺乏症，后者以PTPS缺乏症最为常见。 第十六章遗传性疾病433【治疗原则］ 1.疾病一旦确诊，应立即治疗。开始治疗的年龄越小，预后越好。


儿科学 第十六章遗传性疾病433【治疗原则］ 2.患儿主要采用低苯丙氨酸配方奶治疗，待血苯丙氨酸浓度降至理想浓度时（表16-5)，可逐渐少量添加天然饮食，其中首选母乳，因母乳中血苯丙氨酸含量仅为牛奶的1/3。较大婴儿及儿童可加入牛奶、粥、面、蛋等，添加食品应以低蛋白、低苯丙氨酸为原则，其量和次数依据血苯丙氨酸浓度而定。Phe表16-5不同年龄血苯丙氨酸理想控制范围浓度过高或者过低都将影响生长发育。年龄血苯丙氨酸浓度(µmol/L)3.由于每个患儿对苯丙氨酸的耐受量不同，故在0~3岁120-240饮食治疗中，仍需定期测定血苯丙氨酸浓度，根据患儿3~9岁180-360具体情况调整食谱，避免苯丙氨酸增高或者缺乏。低9~l2岁180-480苯丙氨酸饮食治疗至少持续到青春期。终生治疗对患l2~l6岁180-600>16岁180-900者更有益。4.成年女性患者在怀孕前应重新开始饮食控制，血苯丙氨酸应控制在120~360µ,moVL，直至分挽，避免高苯丙氨酸血症影响胎儿。5.对有本病家族史的夫妇及先证者可进行DNA分析，再生育时进行产前基因诊断。


儿科学 第十六章遗传性疾病433【治疗原则］ 6.对诊断为BH4缺乏症的患者，需补充BH4、5－轻色胺和L-DOPA，二氢生物蝶唗还原酶缺乏症采用饮食限制苯丙氨酸摄入、5－轻色胺和L-DOPA及四氢叶酸治疗。7.沙丙蝶呤(sapropterin)在部分欧美国家，已经作为治疗PKU的药物。 三、肝豆状核变性 肝豆状核变性(hepatolen ticular degeneration)又称Wi lson病，是一种常染色体隐性遗传性疾病，因ATP7B基因异常，导致铜在体内贮积。临床上以肝硬化包、眼角膜K-F环和锥体外系三大表现为特征。发病率约在世界范围为1:30000-1:100000，致病基因携带者约为1:90(2008年，肝豆状核变性的诊断与治疗指南）。 四、糖原贮积症 糖原贮积症(glycogen storage disease, GSD)是一组由于先天性酶缺陷所造成的糖原代谢障碍性疾病。这类疾病的共同生化特征是糖原代谢异常，多数疾病可见到糖原在肝脏、肌肉、肾脏等组织中储积量增加。根据临床表现和受累器官分为肝糖原贮积症和肌糖原贮积症。


儿科学 四、糖原贮积症 GSD依其所缺陷的酶可分为12型，多数属分解代谢上的缺陷，使糖原异常堆积。除GSD]Xb型为X连锁隐性遗传外，其余都是常染色体隐性遗传性疾病。表16-6为部分糖原贮积症的酶缺陷与主要临床表现。型号和病名酶缺陷主要临床表现O型糖原合成酶酮症低血糖I a型Von Gierke病葡萄糖－6－磷酸酶矮小、肝大、低血糖II型Porripe病a-1,4－葡萄糖昔酶肌张力低下、肥厚型心肌病、心脏扩大III型Cori病脱支酶低血糖、惊厥、肝大lV型Anderse n病分支酶肝大进行性肝硬化V型McArdle病肌磷酸化酶疼痛性肌痉挛、血红蛋白尿VI型Hers病肝磷酸化酶轻度低血糖、生长迟缓、肝大VI型Tarui病肌磷酸果糖激酶肌痉挛、肌红蛋白尿IX型肝磷酸化酶激酶肝大［病因］


儿科学 四、糖原贮积症 糖原贮积症I a型是由于葡萄糖－6－磷酸酶(G6PC)基因缺陷所致的常染色体隐性遗传性疾病，是肝糖原贮积症最常见的类型，G6PC基因位于17号染色体长臂2区1带，约有12.5kb，包含5个外显子。葡萄糖－6－磷酸酶为细胞内质网膜蛋白，包含357个氨基酸。迄今为止该基因编码区已发现100余种突变。不同种族和不同地区的人群有不同的突变热点。活产儿发病率为1:1000001:400000，占整个GSD的25％左右（第20版Nelson儿科学）。区［临床表现］临床表现轻重不一，重者可表现为新生儿低血糖和乳酸酸中毒；但更多表现为婴儿期肝大、生长落后、身材矮小、鼻出血、大便次数多，少数可出现低血糖惊厥。智力发育多正常。一些患儿尽管血糖很低，但无明显低血糖症状，往往因肝大就诊。患儿多有娃娃脸表现，四肢相对瘦弱，特异性生化改变有低血糖、乳酸酸中毒、高尿酸和高血脂及肝酶升高，B超常有肝肾增大。由千高乳酸血症，患儿可出现骨质疏松。长期并发症中肝腺瘤和进行性肾功能不全最为突出。


儿科学 五、黏多糖贮积病 黏多糖贮积病(mucopolysaccharidosis, MPS)是一组因黏多糖降解酶缺乏的疾病，使酸性黏多糖不能完全降解，导致黏多糖积聚在机体不同组织，产生骨骼畸形、智能障碍、肝脾增大等一系列临床症状和体征。【发病机制】黏多糖是结缔组织细胞间的主要成分，广泛存在千各种细胞内。黏多糖是带阴性电荷的多聚物，重要的黏多糖有硫酸皮肤素(derma tan sulfate, DS)、硫酸肝素(heparan sulfate, HS)、硫酸角质素(karatan sulfate, KS)、硫酸软骨素(chondroi tin sulfate, CS)透明质酸(h yaluron ic acid, HA)等，前3种是黏多糖病的主要病理性黏多糖。这些多糖都是直链杂多糖，由不同的双糖单位连接而成，包括N-乙酰氨基已糖和糖醋酸或者已糖组成。每个氨基葡聚糖直链约由50~100个分子组成，许多直链又同时与一条蛋白质肤链结合、形成更大分子量的聚合体。结缔组织便是由这类聚合体所形成。多糖链的降解在溶酶体中进行，溶酶体含有许多种糖昔酶、硫酸脂酶和乙酸转移酶，不同的黏多糖需不同的溶酶体酶进行降解。已知有10种溶酶体酶参与其降解过程。其中任何一种酶的缺陷都会造成氨基葡聚糖链分解障碍，在溶酶体内积聚，尿中排出增加。患儿缺陷的酶活性常仅及正常人的1%~10%。


儿科学 五、黏多糖贮积病  第十六童遗传性疾病437［诊断和鉴别诊断】 1.根据临床特殊面容和体征、X线片表现以及尿黏多糖阳性，可以作出临床诊断。2.家族史中有黏多糖贮积病患者对早期诊断有帮助。本病应与侚倭病、先天性甲状腺功能减退症、黏脂贮积病各型、甘露糖累积病、GMI神经节昔脂沉积病等鉴别，这些疾病临床表现与黏多糖贮积病相似，但尿中黏多糖排量不增加。 【治疗原则］ 以往对各型黏多糖病无病因治疗方法，近年基因工程生产的特异性酶的问世，使黏多糖病的酶替代治疗开始在临床上应用，黏多糖病I型、VI型的酶替代治疗取得了较好的临床疗效。酶替代治疗对已有中枢神经系统症状者疗效差，原因是酶无法穿透血－脑屏障，另一问题是酶替代治疗价格目前极其昂贵，尚不能推广。 家庭如需生育第二胎，应进行遗传咨询及产前诊断。六、甲基丙二酸血症 甲基丙二酸血症(methylmalonic acidemia, MMA)是一种常染色体隐性遗传性疾病，主要是由于甲基丙二酰辅酶A变位酶缺陷或其辅酶钻胺素（维生素B五）代谢缺陷所致。国内新生儿疾病筛查统计的患病率约为1:34000（第20版Nelson儿科学1:48000)。


儿科学 定的进展，为病因学治疗提供了可能。（周文浩） I.胡亚美诸福堂实用儿科学第8版北京：人民卫生出版社，20152沈晓明临床儿科学第2版北京：人民卫生出版社，20133桂永浩小儿内科学高级教程．北京：中华医学电子音像出版社，20164. Kliegman RM. Nelson Textbook of Pediatric.20th ed. Philadelphia:E区EVIER,2015儿科重症监护病房(PICU)和新生儿重症监护病房(NICU)的建立与发展，为儿童危重症的急救提供了专业化的救治场所和医护团队。儿童急救强调尽早判断和尽早救治，“现场第一目击入”及时和有效地初步急救，既可赢得最佳抢救时机，又有助于降低伤害程度与伤害后遗症。无论是院内、还是院外心搏骤停，应争分夺秒、在“第一时间“实施心肺复苏(CPR)；儿童与成人的CPR程序均为C-A-B，即胸外按压(C)－开放气道(A)－建立呼吸(B)，但新生儿CPR程序为A-B-C。急性呼吸衰竭是儿科常见危重症，病理生理主要包括通气不足、弥散障碍、肺内分流、通气－血流(V/Q)比例失调四个方面，导致低氧血症和（或）高碳酸血症。动脉血气分析是诊断和评估急性呼吸衰竭(Pa02<60mmHg、PaC02>50mmHg)的常规方法，但呼吸困难（窘迫）、意识改变等临床表现对于呼吸衰竭早期判断非常重要。儿童中毒重在预防，但儿童因为年幼缺乏辨别有毒或无毒的知识和经验，急性中毒临床多见。在毒物性质未明时急性中毒救治以排出体内的毒物为首要措施，并采取各种措施减少毒物吸收和促进毒物排泄，同时维持呼吸、循环等生命器官的功能；此外，同时留存可疑含毒物品（如药物、食物等）和（或）患儿排泄物等进行毒源检验；对于毒物性质明确或高度怀疑为某种特殊物质中毒者，可用相应特效解毒药进行治疗或诊断性治疗。


儿科学 定的进展，为病因学治疗提供了可能。（周文浩）  第一节儿童心肺复苏 心肺复苏(cardiopulmonary resuscitatio n, CPR)是指在心搏呼吸骤停的情况下所采取的一系列急救措施，包括胸外按压形成暂时性人工循环、人工呼吸纠正缺氧、电击除颤转复心室颤动等，其目的是使心脏、肺脏恢复正常功能，以挽救生命。 【心搏呼吸骤停的病因］ 引起儿童心搏呼吸骤停的主要原因，一是疾病所致，二是意外伤害，包括呼吸衰竭、新生儿窒息、婴儿猝死综合征、外伤、败血症、神经系统疾病、溺死、中毒等。新生儿和婴儿的主要原因是先天性畸形、早产并发症和婴儿猝死症等，而意外伤害已逐渐成为年长儿童心搏呼吸骤停的主要原因。 1.疾病状态下出现心搏呼吸骤停 (1)呼吸系统疾病急速进展：如严重哮喘、喉炎包、重症肺炎国、肺透明膜病等。与成人心搏呼吸骤停主要原因为原发性心脏疾病不同，儿童心搏骤停主要原因为进行性呼吸衰竭或休克，又称为窒息性心跳停止(asphyxia!an·est)。(2)心血管系统的状态不稳定：如大量失血、严重心律失常、心肌炎、心肌病、心力衰竭等。(3)神经系统疾病急剧恶化：如昏迷患者常无足够的呼吸驱动以保证正常的通气。


儿科学 1.疾病状态下出现心搏呼吸骤停 (4)某些临床诊疗操作：对于有高危因素的患儿，某些诊疗操作能加重或触发心搏呼吸骤停，包括：心气道的吸引：能引起低氧、肺泡萎陷及反射性心动过缓；＠不适当的胸部物理治疗（如拍背、翻身吸痰等）：可使更多的分泌物溢出，阻塞气道，也可使患儿产生疲劳；＠任何形式的呼吸支持（如入工呼吸机的应用）的撤离：患者必须从以前的人工呼吸转变为自主呼吸做功，如降低吸入氧浓度、撤离CPAP或机械通气、拔除气管插管等；＠安有人工气道的患儿气管插管发生堵塞或脱开；＠镇静剂的应用：如麻醉剂（包括外科手术麻醉剂的使用）、镇静药和止咳药的应用所致的呼吸抑制；＠各种操作：如腰椎穿刺、心包穿刺、鼻胃管放置、气管插管、心血管介入治疗操作等；＠高危婴儿喂养时由于吞咽呼吸的不协调也可引起心搏呼吸骤停。应特别注意循环的失代偿表现，包括外周循环不良、心动过缓、呼吸形式的改变或呼吸暂停、发组、对刺激的反应性下降等。有上述表现时应尽可能停止相关的操作，并给以生命支持。


儿科学 1.疾病状态下出现心搏呼吸骤停 2意外伤害如外伤、车祸、溺水、触电、雷击、烧伤、误服药品或毒品、甚至自杀等，应加强在乘车儿童安全座椅的使用、儿童安全知识、珍爱生命等方面的教育，防止意外的发生。［心搏呼吸骤停的诊断】临床表现为突然昏迷，部分有一过性抽描、呼吸停止、面色灰暗或发组岱、瞳孔散大和对光反射消失、大动脉（颈、股、胧动脉）搏动消失、听诊心音消失，如做心电图检查可见等电位线、电机械分离或心室颤动已等。心搏呼吸骤停的诊断并不困难。一般患儿突然昏迷及大血管搏动消失即可诊断；但在上述紧急情况下，触诊不确定有无大血管搏动亦可拟诊(10秒），而不必反复触摸脉搏或听心音，以免延误抢救时机。 【生存链】 为获得心搏呼吸骤停后最佳的生存率和生命质量，生存链(chain of survi val)分成院外和院内两条急救体系。院外心搏骤停(OHCA)生存链包括识别和启动应急反应系统、即时高质量心肺复苏、快速除颤、基础及高级急救医疗服务、高级生命维持和骤停后护理；院内心搏骤停(IHCA)生存链包括监测和预防、识别和启动应急反应系统、即时高质量心肺复苏、快速除颤、高级生命维持和骤停后护理。


儿科学 【生存链】 1．基本生命支持(basic life suppo rt, BLS)即心搏呼吸骤停后的现场急救，包括快速判断和尽早实施心肺复苏、如开放气道(airway, A)、人工呼吸(breathing, B)和胸外按压(chest compressions/circulation, C)，以及迅速启动应急反应系统。受过训练的医务人员或非医务人员都可以实施BLS，其是自主循环恢复(return of spontaneous circulation, ROSC)、挽救心搏呼吸骤停患者生命的基础。2.高级生命支持(advanced life sup po rt, ALS)为心肺复苏的第二阶段，是在BLS基础上，在不导致胸外按压明显中断和电除颤延迟的清况下，建立血管通路、使用药物、电除颤、气管插管、使用人工呼吸器、进行心电监测等，以维持更有效的通气和循环、最大限度地改善预后。儿童心搏呼吸骤停后对人工通气或供氧有反应，或需要ALS时间<5分钟，复苏后神经系统正常的可能性较大。


儿科学 【生存链】 3.心肺复苏后的综合治疗主要针对ROSC后的治疗和护理，包括监测与保护心、肺、肝、肾、脑等重要脏器的功能，判断与治疗诱发心搏呼吸骤停的原发疾病和并发症，提供必要的复苏后康复训练等。心肺复苏后的综合治疗需要多学科联合，对提高心搏呼吸骤停患者的生存率和生活质量非常重要。【1心搏呼吸骤停的处理】对千心搏呼吸骤停，现场抢救(firs t aid)十分必要，应争分夺秒地进行。强调黄金4分钟，即在4分钟内进行BLS，并在8分钟内进行ALS。1.迅速评估和启动应急反应系统包括迅速评估环境对抢救者和患儿是否安全、评估患儿的反应性和呼吸(5~10秒之内作出判断）、检查大血管搏动（婴儿触摸胧动脉＠、儿童触摸颈动脉或股动脉＠，10秒之内作出判断），迅速决定是否需要CPR。2.迅速实施CPR迅速和有效地CPR对于自主循环恢复(ROSC)和避免复苏后神经系统后遗症至关重要。婴儿和儿童CPR程序为C-A-B方法＠，即：胸外按压（C）、开放气道（A）和建立呼吸胸外按压，其目的是建立入工循环。','.il,胸外按压方法＠：为达到最佳胸外按压效果，应将患儿放置千硬板上。对于新生儿或婴儿，单人使用双指按压法：将两手指置千乳头连线下方按压胸骨（图17-1)；或使用双手环抱拇指按压法：将两手掌及四手指托住两侧背部，双手大拇指按压胸骨下三分之一处（图17-2)。对于儿童，可用单手或双手按压胸骨下半部；单手胸外按压时，可用一只手固定患儿头部，以便通气；另一手的手掌根部置于胸骨下半段，手掌根的长轴与胸骨的长轴一致（图17-3)；双手胸外按压时，将一手掌根部重叠放在另一手背上，十指相扣，使下面手的手指抬起，手掌根部垂直按压胸骨下半部（图17-4)。注意不要按压到剑突和肋骨。按压深度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为4cm、儿童大约为5cm、青春期儿童最大不超过6cm@）。按压频率为100-120次／分，每一次按压后让胸廓充分回弹，双手不可在每次按压后倚靠在患者胸上，以保障心脏血流的充盈。应保持胸外按压的连续性，尽量减少胸外按压的中断(<l0秒）＠。


儿科学 【生存链】 图17-1双指按压法（用千新生儿和小婴儿）图17-2双手环抱拇指按压法（用千新生儿和小婴儿）图17-3单手按压法（适用千儿童）图17-4双手按压法（适用于儿童和成人）嘴覆盖口和鼻＠；如果是较大的婴儿或儿童，用口对口封住，拇指和示指紧捏住患儿的鼻子，保待其头后倾＠；将气吹入，同时可见患儿的胸廓抬起。停止吹气后，放开鼻孔，使患儿自然呼气，排出肺内气体。应避免过度通气。口对口人工呼吸即使操作正确，吸入氧浓度也较低(<18%）；操作时间过长时施救者容易疲劳，也有感染疾病的潜在可能，如条件允许、或医院内的急救，应尽快采取如下辅助呼吸的方法。2)球艇面罩通气(bag-mask ventilation)@：如果只需短期通气，球褒－面罩通气与气管插管一样有效，且相对更安全。常用的气襄通气装置为自膨胀气襄（婴儿和低龄儿童容积至少450-500ml，年长儿童容积为1000ml)，可输入空气或氧气，在氧气流量为101/min时，递送的氧浓度为30%-80%。


儿科学 【生存链】 压和人工呼吸比为30:2；若为双人复苏则为15:2。若高级气道建立后，胸外按压与人工呼吸不再进行协调，胸外按压以100-120次／分的频率不间断地进行；呼吸频率为8~10次／分（即每6~8秒给予1次呼吸），注意避免过度通气。如果有2个或更多的救助者，可每2分钟交换操作，以防止实施胸外按压者疲劳，导致胸外按压质量及效率降低。(4)除颤(defibrillation, D)＠：在能够获取自动体外除颤器(automated external defibrillator, AED)或手动除颤仪的条件下进行。医院外发生且未被目击的心搏骤停先给予5个周期的CPR（约2分钟），然后使用AED除颤；若有人目击的心搏骤停或出现室颤或无脉性室性心动过速时，应尽早除颤。婴儿首选手动型除颤仪甘，＜8岁儿童首选带有儿童衰减器系统的AED，也可使用普通AED。除颤初始能量一般为2J/kg，难治性室颤可为4J/kg；随后除颤能量可升至4J/kg或以上，但不超过lOJ/kg。除颤后应立即恢复CPR，尽可能缩短电击前后的胸外按压中断时间(<10秒）。2分钟后重新评估心跳节律。


儿科学 【生存链】 3迅速启动应急反应系统如果有2人参与急救，则l人在实施CPR的同时，另l入迅速启动应急反应系统（如电话联系”120”或附近医院的急救电话）和获取AED或手动除颤仪。如果只有1人实施CPR，则在实施5个循环的CPR(30:2的胸外按压和人工呼吸）后，迅速启动应急反应系统和获取AED或手动除颤仪，并尽快恢复CPR，直至急救医务人员抵达或患儿开始自主呼吸(ROSC)。3)气管插管＠：当需要持久通气时，或面罩吸氧不能提供足够通气时，就需要用气管内插管代替面罩吸氧。无襄气管导管(uncuffed endotracheal tube, UETT)和有襄气管导管(cuffed endotracheal tube,CETT)均可用于婴儿和儿童。气管导管内径大小可根据患儿年龄选择。若用UETT，导管内径：<1岁3.5mm,l-2岁4mm,>2岁可用公式进行估算：［4＋（年龄／4)]mm；若用CETT，导管内径：＜1岁3mm,l-2岁3.5mm,>2岁可用公式进行估算：［3.5+（年龄／4)]mm。插管后可继续进行皮艇加压通气，或连接人工呼吸机进行机械通气。


儿科学 【生存链】 4)食管－气管联合导气管(esophageal-tracheal combitube, ETC)：为双腔导管，一个腔是盲端，用作食管堵塞气道；另一个腔远端开放，作为标准的气管导管。ETC用于没有反应、没有咽反射的患者；可在自然体位插管，可盲插，插入迅速，可用于气管导管插管失败的解救措施之一。(2)供氧：自主循环尚未恢复前，推荐使用100％纯氧；ROSC后，动态检测动脉血氧饱和度，应逐步调整供氧，以保证动脉血氧饱和度维持在94%～99%。


儿科学 【生存链】 (3)建立与维待输液通路：建立血管通路是使用药物、补充液体和获取血液标本之必需。中心静脉通路具有许多优点，但由于建立中心静脉通路耗时较多，因此周邯静脉通路常为首选；必要时可同时建立周围静脉和中心静脉通路。静脉通路不能迅速建立(>90秒）时，应建立骨内通路(IO)。骨内通路适用于任何年龄，是一种安全、可靠并能快速建立的给药途径。如果静脉通路和骨内通路均未能及时建立，利多卡因、肾上腺素、阿托品、纳洛酮等脂溶性药物可经气管通路(ET)给药；气管内途径给药的药物最佳剂量尚未确定，一般利多卡因和纳洛酮的剂量为静脉用药剂量的2~3倍，肾上腺素剂量为静脉用药剂量的10倍；如果在CPR过程中气管内给药，可短暂停止胸外按压后注入药物，用至少5ml的生理盐水冲洗气道，然后立即给予连续5次的正压通气。


儿科学 【生存链】 (4)药物治疗：主要作用包括抗心律失常、纠正休克、纠正电解质和酸碱失衡、维待心输出量和复苏后稳定等，有条件应尽快给予。常用急救药物有：l)肾上腺素：儿科患者最常见的心律失常是心脏停搏和心动过缓，肾上腺素有正性肌力和正性频率作用，能升高主动脉舒张压和冠状动脉灌注压。IV或IO给药剂量为0.01mg/kg(1:10000溶液0. lml/kg)，最大剂量为lmg;ET给药剂量为0. lmg/kg，最大剂量为2.5mg；必要时间隔3~5分钟重复1次，注意不能与碱性液体同一管道输注。2)碳酸氢钠：由于心搏骤停后出现的酸中毒多为呼吸性酸中毒合并高乳酸性代谢性酸中毒，因此不主张常规给予碳酸氢钠。心搏骤停或严重休克时，血气分析可能无法准确反映机体酸中毒程度，碳酸氢钠过量使用可影响组织内氧的输送，引起低血钾、低血钙和高钠血症，降低室颤闾值和导致心肌功能不全。在抢救中毒、高血钾所致的心搏骤停以及较长时间心搏骤停时，需要使用碳酸氢钠；首＼们所订血气分析的结果而定。


儿科学 【生存链】 3)阿托品：可提高心率，改善心动过缓，传统上被用作心室停搏或心动过缓、无脉心电活动(PEA)时的常规治疗药物。IV或IO剂量为0.02mg/kg, ET剂量为0.04-0.06mg/kg，间隔5分钟可重复使用。最小剂最为0.1mg，单次最大剂量为0.5mg；抢救有机磷农药中毒时需要更高剂量的阿托品。但有证据显示，PEA或心室停搏时使用阿托品没有治疗效果，目前已不再推荐阿托品作为心肺复苏的常规治疗药物。4)葡萄糖：高血糖和低血糖均可导致脑损伤，因此危重患儿应床旁监测血糖浓度。儿童糖原储备有限，当机体能量需要增加时，可导致低血糖；应给予葡萄糖，0.5~l. Og/kg, IV或IO给药；新生儿用10％葡萄糖5~10mVkg，婴儿和儿童用25％葡萄糖2~4ml/kg，青少年用50％葡萄糖l-2ml/kg。CPR后常出现应激性、一过性高血糖；CPR期间宜用无糖液，血糖高千lOmmol/L即要控制，CPR后伴高血糖的患儿预后差。


儿科学 【生存链】 8)胺碳酮：用于多种心律失常，尤其是室性心动过速；对于室颤，经CPR、2~3次电除颤、注射肾上腺素无效，可使用胺碳酮。剂量为5mg/kg,IV或IO给药，可重复给药2次至总剂量达15mg/kg，单次最大剂量为300mg。用药时应检测心电图和血压，心搏停止时可快速负荷；若已出现灌注心率，给药要慢(20~60分钟）；慎与其他延长QT间期的药物合用。9)利多卡因：用于复发性室性心动过速、室颤和频发性室性期外收缩以及电复律无效时。IV或IO负荷剂量为lmg/kg，维持剂量为20-50µg/(kg•min)。(5)其他治疗：对复苏后患儿出现的低血压、心律失常、颅内高压等应分别给以预防及处理。


儿科学 第二节急性呼吸衰竭 呼吸衰竭(respiratory知lure)是指肺不能提供足够的氧气（低氧性呼吸衰竭，hypoxemic respiratory如lure)或排出二氧化碳（高碳酸血症性呼吸衰竭，hypercap~ia respiratory failure)以满足机体代谢需要，导致动脉血氧分压降低和（或）二氧化碳分压增加。患儿有呼吸困难（窘迫）的表现，如呼吸音降低或消失、吸气时有辅助呼吸肌参与，出现吸气性凹陷以及意识状态的改变。儿童呼吸衰竭多为急性呼吸衰竭，是导致儿童心搏呼吸骤停的主要原因，具有较高的死亡率。


儿科学 第二节急性呼吸衰竭 呼吸衰竭常以血气分析指标来判断（在海平面、呼吸室内空气、静息状态、排除发组性心脏病的前提下），低氧性呼吸衰竭系指Pa02<60mmHg；高碳酸血症性呼吸衰竭（又称为通气衰竭，ventilatory failure)系指PaC02>50mmHg。根据上述结果，传统上呼吸衰竭分为两型，I型呼吸衰竭：缺氧而无二氧化碳湘留(Pa02<60mmHg, PaCO2降低或正常）; II型呼吸衰竭：缺氧伴CO2湘留(Pa02<60mmHg, PaC02>50mmHg)。值得重视的是：病人的总体情况、呼吸困难（窘迫）等临床表现，对于呼吸衰竭的早期判断尤为重要。 第十七童儿童急救【病因与病理生理］ 呼吸衰竭主要病理生理是呼吸系统不能有效地在空气－血液间进行氧和二氧化碳的气体交换，包括通气不足、弥散障碍、肺内分流、通气－血流(V/Q)比例失调四个方面，导致低氧血症和高碳酸血症。


儿科学 根据年龄，常见的引起呼吸障碍的原发疾病有： 1.新生儿详见第六章第八节。2.2岁以下儿童(1)支气管肺炎。(2)哮喘持续状态。(3)喉炎。(4)先天性心脏病。(5)气道异物吸入。(6)先天性气道畸形（气管蹊、痰肿、大叶肺气肿等）。(7)较大腺样体或扁桃体所致的鼻咽梗阻。3.2岁以上儿童(1)哮喘持续状态。(2)多发性神经根炎。(3)中毒。(4)溺水。(5)脑炎。(6)损伤。根据引起呼吸衰竭的原发病因不同，分为：O肺部疾病：包括气道、肺泡、肺循环等病变，如重症支气管肺炎、哮喘持续状态、气胸等。临床上以低氧血症为主，患儿常有呼吸困难、呼吸做功增加。＠呼吸泵功能障碍：中枢神经系统和呼吸肌类似于驱动呼吸发生的呼吸泵，中枢神经系统疾病、神经－肌肉疾病或肌肉功能障碍时，可导致通气不足、肺泡通气量减少和高碳酸血症；低氧血症在呼吸泵衰竭时也可出现，可通过给氧和正压通气纠正。


儿科学 【临床表现】1.原发疾病的临床表现如肺炎、脑炎等症状和体征。 2.呼吸衰竭的早期表现常有呼吸窘迫的表现，如呼吸急促、鼻翼扇动、胸壁吸气性凹陷、喘息、呼吸困难等；新生儿及较小的婴儿由于存在呼气时将会厌关闭以增加呼气末正压的保护机制，可在呼气时出现呻吟。由于呼吸泵衰竭所致的呼吸衰竭在早期无明显的呼吸窘迫表现，在临床上相对不易发现。例如，患儿有神经－肌肉性疾病可引起肺泡通气不足，而此时的吸气性凹陷并不出现，只有从呼吸浅表或呼吸频率异常减慢等线索中发现。3.重要脏器的功能异常儿童呼吸衰竭除原发疾病如肺炎、脑炎等症状和体征外，低氧、高碳酸血症、酸中毒等足以导致重要脏器的功能异常，包括：(1)心血管系统：中等程度的低氧和高碳酸血症可引起心率和心排出量的增加，而严重低氧血症可致心排出量降低。中等程度的低氧血症可使心律失常的机会增加。低氧和高碳酸血症可引起肺血管阻力增加。


儿科学 【临床表现】1.原发疾病的临床表现如肺炎、脑炎等症状和体征。 (2)呼吸系统：在外周和中枢化学感受器正常状态下，呼吸衰竭时患儿的每分通气量增加；随气道阻塞程度的加重，辅助呼吸肌常参与呼吸运动。急性呼吸窘迫综合征(acute respira tory distress syndrome,ARDS)是急性呼吸衰竭中较为严重的典型病症。由千严重的肺损伤而影响肺的气体交换、肺顺应性降低、胸部X线片显示肺弥漫性浸润。儿童ARDS的常见触发因素有：严重的窒息、休克、脓毒症心脏外科手术后并发症、肺的化学损伤血液系统恶性肿瘤、重症肺炎，尤其是重症病毒性肺炎如流感、副流感禽流感等。(3)中枢神经系统：因低氧和高碳酸血症，可出现头疼、神志模糊、嗜睡、激惹和焦虑等。 (4)肾脏：呼吸衰竭可导致钠、水排出减少。 (5)血液系统：慢性的呼吸衰竭可引起红细胞增多，由千血二氧化碳分压增加、氧离曲线右移，使红细胞携带的氧在外周更易释放。


儿科学 (4)肾脏：呼吸衰竭可导致钠、水排出减少。 当患儿出现明显的呼吸困难且影响到重要脏楛的功能，尤其是出现呼吸暂停时，往往提示为严重的呼吸衰竭。在处理已出现的呼吸衰竭伴低氧时，不必等待患儿只吸空气(21%02)状态下的血气分析值，应立即纠正低氧血症，再针对引起呼吸衰竭的原发病进行诊断和治疗。3.氧疗与呼吸支持(1)无创性通气支持：低氧血症较高碳酸血症的危害更大，而用氧相对比较安全，故在呼吸衰竭早期应给予吸氧；并可在启动辅助机械通气前，尝试使用无创性通气支持方法。单纯供氧常用鼻导管、普通面罩己和非再吸面罩(non-rebreather face mask)方法，供氧分别高达4L、lOL和15L；供氧和无创性气道内正压支待：新生儿和体重<8kg患儿可采取鼻CPAP（经鼻持续气道内正压通气＠），年长儿或体重＞8kg患儿可采取BiPAP（双水平气道内正压通气）。(2)人工机械通气：尽管吸氧可能纠正低氧，严重的呼吸衰竭常常需要机械通气。目前，机械通气已成为呼吸衰竭治疗的主要手段。机械通气的适应证常根据患儿有持续或进行性的气体交换障碍、呼吸暂停以及呼吸衰竭严重影响其他脏器功能等考虑。


儿科学 (4)肾脏：呼吸衰竭可导致钠、水排出减少。 4.特殊的呼吸支持对重症呼吸衰竭在常规呼吸支持无效的情况下，可给予特殊的呼吸或生命支持，包括：某些物质接触人体或进入体内后，与体液和组织相互作用，破坏机体正常的生理功能，引起暂时或永久性的病理状态或死亡，这一过程称为中毒。儿童急性中毒(acute poisoning)多发生在婴幼儿至学龄前期，是儿科急诊的常见疾病之一。婴幼儿时期常发生误服药物中毒，而学龄前期主要为有毒物质中毒。儿童的中毒与周围环境密切相关，常为急性中毒。儿童接触的各个方面，如食物、环境中的有毒动、植物，工、衣业的化学药品、医疗药物、生活中使用的消毒防腐剂、杀虫剂和去污剂等，都可能发生中毒或意外事故。造成儿童中毒的原因主要是由千年幼无知，缺乏生活经验，不能辨别有毒或无毒。婴儿时期往往拿到东西就放入口中，使接触毒物的机会增多。因此，儿童中毒的诊断和急救工作显得十分重要。 ［中毒的途径］ 1消化道吸收为最常见的中毒形式，可高达90％以上。毒物进入消化道后可经口腔黏膜、胃、小肠、结肠和直肠吸收，但小肠是主要吸收部位。常见的原因有食物中毒、药物误服、灭鼠或杀虫剂中毒、有毒动植物中毒、灌肠时药物剂量过量等。


儿科学 ［中毒机制】 因毒物种类难以统计，很难了解所有毒物的中毒机制，常见的中毒机制包括：1.干扰酶系统许多毒物或代谢产物是通过抑制酶的活性而产生毒性作用。如有机磷农药抑制胆碱酷酶、氮化物抑制细胞色素氧化酶等。2.抑制血红蛋白的携氧功能如一氧化碳中毒使氧合血红蛋白形成碳氧血红蛋白、亚硝酸盐中毒形成高铁血红蛋白，使携氧功能丧失，造成机体缺氧。 蓄积千脑细胞膜而抑制脑细胞的功能。 7.干扰细胞膜或细胞器的生理功能如河豚毒素、酚类、卤碳水化合物和一些重金属等可破坏细胞膜、细胞器，干扰细胞膜的离子运动、膜兴奋性和能量代谢而产生毒性作用。8.其他。［毒物在人体内的分布与排泄］1.毒物的分布主要在体液和组织中，影响分布的因素有毒物与血浆蛋白的结合力、毒物与组织的亲和力等。2.毒物的排泄可经肾、胆道或肠道排泄；部分毒物在肠内可被再吸收形成肠－肝循环，导致从体内延缓排泄。其他排泄途径有经汗腺、唾液腺、乳汁排至体外；有害气体则经肺排出。【中毒的诊断】


儿科学 蓄积千脑细胞膜而抑制脑细胞的功能。 3.毒源调查及检查现场检查需注意患儿周围是否留有剩余毒物，如敞开的药瓶或散落的药片、可疑的食物等，尽可能保留病入饮食、用具以备鉴定。仔细查找吐出物、胃液或粪便中有无毒物残渣；若症状符合某种中毒，而问不出中毒史时，可试用该种中毒的特效解毒药作为诊断性治疗。有条件时应采集病人呕吐物、血、尿、便或可疑的含毒物品进行毒物鉴定，这是诊断中毒的最可靠方法。［中毒的处理】急性中毒的处理原则是立即治疗，否则会失去抢救机会；在毒物性质未明时，按一般的中毒治疗原则抢救患儿，以排出体内的毒物为首要措施，尽快减少毒物对机体的损害；维持呼吸、循环等生命器官的功能；采取各种措施减少毒物的吸收，促进毒物的排泄。1现场急救使患儿稳定，呼吸道保持通畅、呼吸有效及循环良好是非常重要的。应监测患儿的血氧饱和度、心率和心电图，建立静脉输液通路，对呼吸抑制或气道阻塞患儿应给予气管插管人工呼吸机，如明确是阿片类药物中毒所致的呼吸抑制，则可先用阿片类受体拈抗剂治疗，使呼吸恢复。


儿科学 蓄积千脑细胞膜而抑制脑细胞的功能。 2.毒物的清除根据中毒的途径、毒物种类及中毒时间采取相应排毒方式。(1)排出体内尚未吸收的毒物：大多数毒物经消化道或呼吸道很快被吸收，许多毒物可经皮肤吸收。一般来说，液体性药（毒）物在误服后30分钟内被基本吸收，而固体药（毒）物在误服后1~2小时内被基本吸收，故迅速采取措施减少毒物吸收可使中毒程度显著减轻。l)催吐：适用千年龄较大、神志清醒和合作的患儿。可用手指、筷子、压舌板刺激咽部引起反射性呕吐。有严重心脏病、食管静脉曲张、溃疡病、昏迷或惊厥病人，强酸或强碱中毒、汽油、煤油等中毒及6个月以下婴儿不能采用催吐。催吐一般在中毒后4~6小时内进行。由于儿童呕吐反射自我保护能力差，催吐易导致误吸以及胃食管穿孔，催吐应慎重。


儿科学 蓄积千脑细胞膜而抑制脑细胞的功能。 2)洗胃：目的是清洗出尚在胃内的毒（药）物，并可进行毒物鉴定。方法是经鼻或经口插入胃管后，用50ml注射器抽吸，直至洗出液清澈为止，首次抽出物送毒物鉴定。常用的洗胃液有：温水、鞣酸、1:10000高猛酸钾、2%～5％碳酸氢钠、生理盐水或0.45％氯化钠溶液；洗胃禁忌的腐蚀性毒物中毒可用中和法，牛奶亦可起中和作用，同时可在胃内形成保护膜，减少刺激。可将活性炭加水，在洗胃后灌入或吞服，以迅速吸附毒物。对于摄入毒物时间在1小时以上者，有些毒物已进入肠内，则洗胃作用不大。3)导泻：可在活性炭应用后进行，使活性炭－毒物复合物排出速度加快。常用的泻药有硫酸钠或硫酸镁，可口服或由胃管灌入。硫酸钠无硫酸镁所致高血镁所引起的副作用，用于导泻较为安全；中枢抑制药（如苯巴比妥）中毒时不宜使用硫酸镁导泻，以防加重中枢抑制。在较小的儿童，应注意导泻所致的脱水和电解质紊乱。


儿科学 蓄积千脑细胞膜而抑制脑细胞的功能。 4)全肠灌洗：中毒时间稍久，毒物主要存留在小肠或大肠，需作全肠灌洗；对于一些缓慢吸收的毒物如铁中毒等较为有效。常用大量液体做高位连续灌洗（儿童约用1500-3000ml)，直至洗出液变清为止。洗肠液常用1％温盐水或清水，也可加入活性炭，应注意水、电解质平衡。对服腐蚀性毒物者或患儿极度虚弱时，禁忌导泻及全肠灌洗。


儿科学 蓄积千脑细胞膜而抑制脑细胞的功能。 5)皮肤黏膜的毒物清除：接触中毒时应脱去衣服，用大量清水冲洗毒物接触部位，或用中和法，即用弱酸、弱碱中和强碱、强酸；如用清水冲洗酸、碱等毒物应至少10分钟。6)对于吸入中毒，应将患儿移离现场，放置在通风良好、空气新鲜的环境，清理呼吸道分泌物，及时吸氧。7)止血带应用：注射或有毒动物咬伤所致的中毒，在肢体近心端加止血带，阻止毒物经静脉或淋巴管弥散。止血带应每l0~30分钟放松1次。＠l)利尿：大多数毒物进入机体后经由肾脏排泄，因此加强利尿是加速毒物排出的重要措施。静脉输注5%～l0％葡萄糖溶液可以冲淡体内毒物浓度，增加尿量，促使排泄。病情较轻或没有静脉点滴条件时，可让其大量饮水。但如病人有脱水，应先纠正脱水。可应用利尿药，常用映塞米l~2mg/kg静脉注射；20％甘露醇0.5-lg/kg，或25％山梨醇1-2g/kg静滴。大量利尿时应注意适当补充钾盐。保证尿量每小时在6-9ml/kg。在利尿期间应监测尿排出量、液体入量、血清电解质等。当病儿苏醒、严重中毒症状减轻或血药物浓度低于中毒水平时，则可停止利尿。


儿科学 蓄积千脑细胞膜而抑制脑细胞的功能。 2)碱化或酸化尿液：毒物肾脏的清除率与尿量并不成比例，单独利尿并不意味排泄增加。碱化尿液后可使弱酸如水杨酸和苯巴比妥清除率增加；降低尿pH值使弱碱类排出增加的方法在临床上较少应用。常采用碳酸氢钠溶液1-2mmol/kg静脉滴注l~2小时，在此期间检查尿pH，滴注速度以维持尿pH7.5-8为标准。乙酰嗤胺同时有利尿和使尿碱化作用。维生素C1-2g加千500ml溶液中静脉滴入亦可获得酸性尿。


儿科学 蓄积千脑细胞膜而抑制脑细胞的功能。 3)血液净化方法：O透析疗法：危重的急性中毒患儿，可采用透析疗法增加毒物排出。腹膜透析较简便易行；血液透析能代替部分肾脏功能，将血液中的有毒物质和代谢废物排出；血液持续净化－持续肾脏替代治疗(CRRT)既可替代肾脏功能保持内环境稳定，又能清除中小分子量的毒物。©血液灌流法：此法是将病儿血液经过体外循环，用吸附剂吸收毒物后再输回体内；应用指征类似于血液透析，＼阰{8i尤其适用千中大分子、脂溶性、与血浆蛋白牢固结合的毒物中毒，这些毒物通过血液透析不能析出，用血液灌流则有效，如有机磷农药、巴比妥类、地西洋类、抗抑郁药、洋地黄类、茶碱类、酚类等中毒。＠血浆置换：能清除病人血浆蛋白结合的毒物，如部分抗生素、降糖药、降压药等。＠换血疗法：当中毒不久，血液中毒物浓度极高时，可用换血疗法，但此法需血量极多，临床较少采用。4)高压氧的应用：在高压氧情况下，血中氧溶解度增高，氧分压增高，促使氧更易于进入组织细胞中，从而纠正组织缺氧。可用千一氧化碳、硫化氢、氮化物、氨气等中毒。在一氧化碳中毒时，应用高压氧治疗，可以促使一氧化碳与血红蛋白分离。


儿科学 3.特异性解毒剂的应用详见表17-1。中毒种类有效解毒剂剂量、用法及注意点 碑、采、金、梯、令心铜、铭、二琉基丙醇每次3-5mg/kg，深部肌注，q4h，常用5~10银、鸽、锌日为一疗程二琉基丙磺酸钠每次5％溶液0. lmVkg，皮下或肌注，第1日3~4次，第2日2~3次，第3日以后每日1~2次，共用3~7日，总剂量30~50ml二琉基丁酸IOmg/kg,口服，q8h,共5天；再ql2h,共14天硫代硫酸钠每次IO-20mg/kg，配成5%～10％溶液，静脉注射或肌注，每日1次，3～5日。或l0~20ml口服，每日2次（口服只能作用于胃肠道内未被吸收的毒物）


儿科学 3.特异性解毒剂的应用详见表17-1。中毒种类有效解毒剂剂量、用法及注意点 铅、猛、铀、铺、钮、钻、铁、依地酸二钠钙（Ca-Na2-EDTA)每日I-I.5g/m2，分为每12h一次，肌注，共硒、锅、铜、铭、采5天二乙烯三胺五乙酸钠钙（促排灵，每次15-30mg/kg，配成10%～25％溶液肌di ethylenetria皿nepantaacetic acid,注，或以生理盐水稀释成0.2%-0.5％溶液DTPA)静脉点滴，每日2次，3日为1个疗程，间隔3日再用第2个疗程去铁胺15mg/(kg·h)，每天总最不超过6g青雹胺治疗慢性铅尿中毒IOO mg/(kg·d)，分4次口服，5～7天为1个疗程高铁血红蛋白血症（亚硝亚甲蓝（美蓝）每次I-2mg/kg，配成1％溶液，静脉注射，或酸盐、苯胺、非那西丁、硝每次2-3mg/kg，口服；若症状不消失或重基苯、安替比林、氯酸盐现，0.5-1小时后可再重复类磺胺类等）维生素C每日500-1000mg加在5%～l0％葡萄糖溶液内静脉点滴，或每日口服l~2g（作用比亚甲蓝慢）


儿科学 3.特异性解毒剂的应用详见表17-1。中毒种类有效解毒剂剂量、用法及注意点 氢氖酸及氮酸化合物（桃亚硝酸异戊酣吸入剂用时压碎，每1~2分钟吸入15~30仁、杏仁、李仁、樱桃仁、秒，反复吸入至硝酸钠注射为止批把仁、亚麻仁、木薯）亚硝酸钠6~10mg/kg，配成1％溶液静脉注射，3～5分钟注入，每次注射前要准备好肾上腺素，当血压急剧下降时应给注射肾上腺素硫代硫酸钠25％溶液每次0.25-0.5g/kg，静脉缓慢注射（约10-15分钟内注完）


儿科学 第十七章儿童急救451续表中毒种类有效解毒剂剂量、用法及注意点 亚甲蓝（美蓝）1％溶液每次lOmg/kg，静脉缓慢注射，注射时观察口唇，至口唇变暗紫色即停止注射以上三种药物，最好先注射亚硝酸钠，继之注射硫代硫酸钠，或先注射亚甲蓝，继之注射硫代硫酸钠，重复时剂量减半，注意血压下降时应注射肾上腺素有机磷化合物类(1605、解磷定每次15-30mg/kg（成人0.5-l g/kg)，配成1059、3911、美曲賸酣、敌氯磷定2.5％溶液静脉缓慢注射或静点，严重患儿2敌畏、乐果、其他有机磷小时后可重复注射，并与阿托品同时应用，至衣药）肌肉颤动停止、意识恢复。氯磷定可作肌内双复磷成人0.25-0.75g/次，皮下、肌内或静脉注射均可。儿童酌减阿托品严重中毒：首次剂量0.05-0.1mg/kg，静脉注射，以后每次0.05mg/kg,5-10分钟1次，至瞳孔开始散大，肺水肿消退，改为每次0.02-0.03m g/kg，皮下注射，15~30分钟1次，至意识恢复改为每次0.01-0.02mg/kg,30~60分钟1次。中度中毒：每次0.03~0.05mg/kg,15-30分钟1次皮下注射，减量指征同上。轻度中毒每次0.02-0.03mg/kg，口服或皮下注射，必要时重复。以上治疗均为瞳孔散大后停药，严密观察24~48小时，必要时应再给药。同时合并应用解磷定比单用阿托品效果好，阿托品的剂量也可以烟碱、毛果芸香碱、新斯解磷定，氯磷定或双复磷对烟碱、新斯的明、毒扁豆碱中毒有效，剂量的明、毒扁豆碱、嫔梆碱、同上毒欢阿托品每次0.03~0. OSmg/kg皮下注射，必要时15~30分钟1次氮乙酰胺乙酰胺（解氯灵）每天0.1~0.3glkg，分2～4次肌注，可连续注射5~7日；危重病例第1次可注射0.2g/kg，与解痉药和半胱氨酸合用，效果更好阿托品、茛若碱类、曼陀毛果芸香碱每次0. lmg/kg，皮下或肌注，15分钟1次罗（颠茄）本药只能对抗阿托品类引起副交感神经作用，对中枢神经中毒症状无效，故应加用短作用的巴比妥类药物，如戊巴比妥钠或异戊巴比妥等水杨酸毒扁豆碱重症患儿用0.5-2mg缓慢静脉注射，至少2~3分钟；如不见效，2～5分钟后再重复一次，一且见效则停药。复发者缓慢减至最小用最，每30~60分钟一次。能逆转阿托品类中毒引起的中枢神经系统及周围神经系统症状四氯化碳、草酸盐葡萄糖酸钙10％溶液10~201111加等釐的5%~25％葡萄糖溶液静脉缓慢注射颌化物氯化钙3％溶液10-20ml加等量的5%～25％葡萄糖溶液静脉缓慢注射麻醉剂和镇静剂［阿片、吗啡、可待因、海洛因、眽替唗、美沙酮、水合氯酸、苯巴比妥（鲁米那）、巴比妥、巴比妥钠、异戊巴比妥、司可巴比妥（速可眠）、硫喷妥钠］


儿科学 氯丙噤（冬眠灵）、奋乃静苯丙胺（安非他明）异烟阱鼠药（敌鼠）B－受体阻断药或钙通道阻滞剂乙酰水杨酸（阿司匹林）一氧化碳（煤气）肉毒中毒河豚中毒4.其他对症治疗有效解毒剂纳洛酮丙烯吗啡苯海拉明氯丙唉维生素B6维生素Kl胰高血糖素乙酰挫胺碳酸氢钠乳酸钠维生素K,氧气多价抗肉毒血清半胱氨酸剂量、用法及注意点 每次0. Olmg/kg，静脉注射，如无效增加至0.1mg/kg，可重复应用。可静滴维持每次0.1mg/kg，静脉、皮下或肌内注射，需要时隔10~15分钟再注射1次每次1~2mg/kg，口服或肌内注射，只对抗肌肉簇颤每次0.5-lmg/kg,6小时1次，若已用巴比妥类，剂量应减少剂量等于异烟阱用量lOmg/kg肌注，每天2~3次首剂0.15mglkg静脉应用，以0.05~0.1mg/每次Smg/kg，口服或肌注，必要时24小时内可重复2~3次纠正脱水后若仍有严重酸中毒，可用5%碳酸氢钠溶液每次6ml/kg，静脉滴入，以后必要时可重复1次，治疗开始后每半小时查尿一次，使尿保持为碱性，若变为酸性时，应静脉滴入1.4%碳酸氢钠溶液用l/6mol浓度的乳酸钠溶液代替上述1.4%碳酸氢钠溶液亦可，但效果不如碳酸氢钠20-50mg肌内注射，预防出血100％氧气吸入，高压氧舱1万～5万单位肌注成人剂量为0.1~O.2g肌注，每天2次，儿童及时处理各种中毒所致的严重症状，如惊厥、呼吸困难、循环衰竭等；若不及时治疗，随时可危及生命。在中毒原因不明或无特效治疗时，对症治疗尤为重要。【中毒的预防】为了防止儿童中毒的发生，要做好如下几项工作：1.管好药品药品用量、用法或存放不当是造成药物中毒的主要原因。家长切勿擅自给儿童用药更不可把成入药随便给儿童服用。不要将外用药物装入内服药瓶中。儿科医务人员开处方时，应认真计算不同年龄儿童用药量，切勿过量；药剂入员应细心核对药量和剂型，耐心向家长说明服用方法。家庭中一切药品皆应妥善存放，不让儿童取到。


儿科学 氯丙噤（冬眠灵）、奋乃静苯丙胺（安非他明）异烟阱鼠药（敌鼠）B－受体阻断药或钙通道阻滞剂乙酰水杨酸（阿司匹林）一氧化碳（煤气）肉毒中毒河豚中毒4.其他对症治疗有效解毒剂纳洛酮丙烯吗啡苯海拉明氯丙唉维生素B6维生素Kl胰高血糖素乙酰挫胺碳酸氢钠乳酸钠维生素K,氧气多价抗肉毒血清半胱氨酸剂量、用法及注意点 2.农村或家庭日常用的灭虫、灭蚊、灭鼠剧毒药品，更要妥善处理，避免儿童接触，各种农药务必按照规定办法使用。J'13.做好识别有毒植物的宣传工作，教育儿童不要随便采食野生植物。 人上第十七章儿童急救453 4.禁止儿童玩耍带毒性物质的用具（如装敌敌畏的小瓶、灭鼠用具等）。5.普及相关预防中毒的健康知识教育。（何庆南） 推荐网址 1维普信息资源系统2.西文生物医学期刊文献服务系统附录二膳食营养素参考摄入量附表2-1能量和蛋白质的DRls及脂肪供能比能量EAR(kcaVd)蛋白质RNI脂肪I年龄身体活动水平（轻）身体活动水平（中）妞活动水平（重）(g/d)占总能量I（岁）百分比／,男女男女男女男女(%E).


儿科学 孕妇 早期+0',+0+O+O20~30中期+300+300+300+1520~30晚期+450+450+450+3020~30乳母+500+500+500+2520~30注：a未制定参考值者用“-”表示b“+”表示在同龄人群参考值基础上额外增加扯。


儿科学 宝灿附表2-3脂溶性和水溶性维生素的DRls,维生素A I I I维生素B1维生素B2I I I叶酸烟酸胆碱 年龄I RNI维生素D维生素E RNI RNI维生素86I维生素B12维生素C泛酸RNI RNI Al！生物素1岁）—'」RNI Al Img/d)1I. I(µgDFE/(mg1Al(µg RAE/d)尸(mg/d)RNI RNI RNI Al NE/d)(mg/d)l--(µg/d)(mgcx-TE/d)d男＇女(mg/d)(µg/d)I(mg/d)(mg/d)d)•(µg/d)．男女I男＇女男＇女O~300(AI)10(AI)30.1(AI)0.4(AI)0.2(AI)0.3(AI)40(A I)1.765(AI)2(Al)12050.5~350(AI)10(AI)40.3(AI)0.5(AI)0.4(AI)0.6(AI)40(AI)I.9IOO(A I)3(AI)15091~3101060.60.60.61.0402.11606200174~3601070.80.70.71.2502.5l908250207~5001091.01.01.01.6653.5250111030025l l~67063010131.31.11.31.11.32. l904.535014124003514~8206301014I.61.31.51.2l.42.41005.040016135004004018~80070010141.41.21.41.21.42.41005.040015125004004050~800700IO141.41.21.41.21.62.41005.040014125004004065~80070015141.41.21.4l.2I.62.41005.040014115004004080~80070015141.41.2l.4I.21.62.41005.0400131050040040早期.+0b+O+O+O+O+O.8+O.5+O+1.0+200+O+20+O中期+70+0+O+O.2+O.2+O.8+O.5+15+1.0+200+0+20+0晚期+70+O+O+0.3+O.3+0.8+O.5+15+l. O+200+O+20+O乳母+600+0+3+0.3+0.3+0.3+0.8+50+2.0+150+3+120+10注：a未制定参考值者用“-”表示b"＋”表示在同龄人群参考值基础上额外增加盟。c视黄醇活性当蜇(RAE,µg)＝膳食或补充剂来源全反式视黄醇(µg)+1/2补充剂纯品全反式B－胡萝卜素(µg)+l/12膳食全反式6－胡萝卜素(µg)+l/24其他膳食维生素A原类胡萝卜素(µg)d a生育酚当址(a-TE,mg)，膳食中总a-TE当釐(mg)=ixa－生育酚(mg)+O.5x[3生育酚(mg)+O. I x-y会生育酚(mg)+O.02xS生育酚(mg)+O.3xa-三烯生育酚(mg)。e叶酸当趾(DFE,µg)＝天然食物来源叶酸(µg)+l.7x合成叶酸(µg)f烟酸当证(NE,mg)＝烟酸(mg)+1/60色氨酸(mg)。


儿科学 宝灿附表2-3脂溶性和水溶性维生素的DRls,维生素A I I I维生素B1维生素B2I I I叶酸烟酸胆碱


内科学 综述第一篇绪论2第一篇结论一、内科学概况（一）人类医学发展历程 从远古到现代，伴随人类的生存繁衍，医学探索疾病发生和发展规律，研究疾病预防和诊疗对策。在远古蒙昧时代，先民在与自然灾害、猛兽、疾病的斗争中开始了医疗保健活动，逐步发现了一些可以治疗疾病的药物和疗法，在生与死中不断积累经验，逐步形成了原始的经验型医学知识。我国古代文献《帝王世纪》记载了伏载氏“造书契以代结绳之政，画八卦以通神明之德，以类万物之情，所以六气六腑六脏，五行阴阳，四时水火升降得以有象，百病之理，得以有类……乃尝味百药而制九针，以拯夭枉焉。”司马迁的《史记》和朱嘉的《纲鉴》记载了神农氏“尝百草，始有医药”。《通鉴外纪》记载了黄帝所创之医，“乃上穷下际，察五色，立五运，洞性命，纪阴阳，咨于岐伯而作《内经》。”战国至秦汉时期，历代许多医家广泛收集整理当时积累的医疗经验和思想，不断丰富增补汇集而成《黄帝内经》，这是我国古代经验型医学理论的代表文献。


内科学 综述第一篇绪论2第一篇结论一、内科学概况（一）人类医学发展历程 “医生”职业随着社会分工的发展而产生，希波克拉底（Hippocrates of Cos，约公元前460一公元前377，古希腊名医）是其中的典型代表，被西方尊为“医学之父”。希波克拉底的弟子和后人整理汇集他的医学著述并融人同时代其他古希腊医界论著而成的《希波克拉底文集》（Co甲us Hippocraticum),集中代表了古希腊时期的经验型医学理论，为西方医学的发展奠定了基础。


内科学 综述第一篇绪论2第一篇结论一、内科学概况（一）人类医学发展历程 中世纪的欧洲曾出现大规模的传染病流行，经过严格隔离才停止蔓延，这促进了“医院”的设立。1628年，哈维（William Harvey,1578-1657，英国医生）发表《动物心脏与血液运动的解剖研究》，论述了血液大循环理论。哈维的血液循环理论奠定了现代医学的基础理论，与哥白尼的“日心说”一起，标志着近代自然科学体系的开始。近代科学注重实验，从人类早期的经验型医疗知识的积累，发展为机械自然观方法论指导下的实验科学体系。例如，维萨利（Andreas Vesalius,1514-1564，比利时医生）在人体解剖的实验基础上发表了《论人体结构》，马尔比基（Marcello Malpighi,1628一1694，意大利解剖学家、医生）和列文虎克（Antonie van Leeuwenhoek,1632-1723，荷兰显微镜学家、微生物学家）发现了显微镜下的微观世界。19世纪后，巴斯德（Louis Pasteur,1822-1895，法国微生物学家、化学家）和科赫（Robe此Koch,1843-1910，德国医生、细菌学家）在一系列微生物学实验的基础上，确立了“微生物导致传染病”的理论。19～20世纪，现代医学开始分化出基础医学、临床医学以及预防医学，并进一步细化，更加专业。基础医学是研究人的生命和疾病本质及其规律的自然科学，主要采用实验手段，所研究的各种规律为其他应用医学所遵循。预防医学以人群为研究对象，主要探索疾病在人群中发生、发展和流行的规律及其预防措施，帮助制定公共卫生策略，以达到预防疾病和增进健康的目的。临床医学是研究人体疾病发生、发展规律及其临床表现、诊断、治疗和预后的科学，其直接面对疾病和病人，是医学中侧重实践活动的部分。内科学是临床医学的重要组成部分，涉及面广，整体性强，所论述的内容在临床医学整体的理论和实践中有普遍意义，是临床医学各学科的基础。随着时间的推移，内科学所涵盖的研究和诊治范围不断拓展。20世纪50年代以后，新的亚专科不断涌现，包括呼吸病学、心血管病学、消化病学、肾病学、血液病学、内分泌病和营养代谢病学、风湿病学、神经病学、传染病学、精神病学、老年医学等。 （二）现代内科学的演变 才．社会发展和疾病谱变化对内科学的影响医学的发展与社会演化和科技进步密切相关。20世纪上半叶之前，威胁人类生命最主要的疾病是传染性疾病。历史上曾出现多次鼠疫、霍乱等急性重大传染病大流行，其传染性强、流行面广、迅速致命的特点造成亿万人死亡。即使慢性传染病如症疾、结核等也给人类造成了持续、巨大的生命和物质损失。因此，早期内科学亟需要解决的是诊治传染性疾病占主要地位的疾病。'Ciι随着医学的不断进步，针对传染病新的预防和治疗手段层出不穷，各种疫苗、抗生素以及化学药物的出现使大部分传染病逐步得到了控制。世界卫生组织（World Health Organization, WHO）于1979年宣布天花在全球范围内被消灭。虽然传染病在一定程度上得到了有效防控，但新的全球健康问题随之而来，那就是与社会和自然环境变迁、人类寿命延长、生活水平提高、不良生活方式泛滥以及心理行为密切相关的心脑血管疾病、恶性肿瘤以及其他慢性病逐步上升为社会主要的疾病类型。WHO公布的数据显示，2012年全世界估计5600万人死亡，其中68%由非传染性疾病导致，比2000年的60%有所上升，四类主要非传染性疾病分别为心血管疾病、肿瘤、糖尿病以及慢性肺部疾病；从具体病种来看，目前全球范围造成死亡的三大最主要疾病依次是缺血性心脏病、脑卒中以及慢性阻塞性肺疾病。


内科学 （二）现代内科学的演变 因此，诊治慢性非传染性疾病成为现代医学以及内科学的首要任务。2.生命科学、基础医学和临床流行病学的发展对内科学的促进作用影响现代内科学发展的另一个重要因素，是生命科学、基础医学和临床流行病学的发展。生命科学和基础医学对人类自身生命本质的认识，对内科疾病的病因和发病机制的深入阐明，促进了内科学对疾病发生、发展规律的科学理解，进而丰富了治疗手段。例如，分子生物学的发展使对异常血红蛋白病的认识从过去的遗传病发展到现在的血红蛋白分子病，同时也使血红蛋白病的产前和基因诊断得以在临床实施。在内科疾病诊断技术的发展中，细胞和分子生物学扮演了重要角色。高效液相层析、放射免疫和免疫放射测量、酶学检查技术、酶联免疫吸附测定、聚合酶链反应、生物芯片等技术的建立，使测定体液或组织中的微量物质、免疫抗体、微生物DNA或RNA等成为可能，大大提高了疾病诊断的敏感性和特异性。


内科学 （二）现代内科学的演变 例如，高敏肌钙蛋白的测定使急性心肌梗死的诊断时间大大缩短，血乙肝病毒DNA载量的测定为慢性乙型肝炎的治疗提供了重要参考，等等。医学、生命科学与物理学、化学、数学、机械工程等多学科交叉研究促成了多排螺旋CT、磁共振、i主电子发射断层成像才~(positron emission tomograph)助检查技术的开发和应用，使疾病的影像诊断条件发生了翻天覆地的改变。同时，临床流行病学的建立和发展也极大改变了内科学的面貌。临床流行病学于20世纪70年代开始兴起，是建立在临床医学基础上的一门关于临床研究的设计、测量和评价的方法学，以患病群体为研究对象，将流行病学、统计学、临床经济学以及医学社会学的原理和方法结合在一起探索疾病的病因、诊断、治疗和预后的规律。


内科学 （二）现代内科学的演变 基于生命科学、基础医学和临床流行病学的发展，临床医学远离了古代经验型医学的范式，形成了循证医学体系。循证医学（evidence-based medicine, EBM）是指在临床研究中采用前瞻性随机双盲对照及多中心研究的科学方法，系统地收集、整理大样本研究所获得的客观证据作为医疗决策的基础。循证医学保障了临床医疗决策基于科学实验的数据支持，避免了过去仅依据医生（即使是最有经验的优秀医生）个体经验积累来进行医疗决策时可能发生的偏见和失误。循证医学在日常医学实践中已成为一个越来越重要的核心组成部分，临床诊疗的实践需求导致大量实践指南的循证医学出版物发行，在这些正式出版的诊疗指南中，对某一诊疗措施，如果已经有多个大规模前瞻性双盲对照研究得出一致性的结论，则证据水平最高，常被列为强烈推荐；女日尚无循证医学证据，仅为逻辑推理，但已被临床实践接受的则证据级别水平为最低，常被列为专家共识或临床诊治参考。需要强调指出的是，循证医学研究的结论或者诊疗指南的推荐，都只能是给临床医生提供重要的参考依据，不能作为临床医疗决策的唯一依据，更不能忽视临床医生对于每一个具体病人认真的个体化分析。


内科学 （二）现代内科学的演变 3.医学思维的演变人类的医学思维是在医学研究和实践活动中逐渐形成的观察与处理医学领域相关问题的基本思想和基本方法，是人们处理医学问题时所遵循的总原则，反映了特定时期人们认识健康和疾病及其相互关系的哲学观点，影响着这一时期整体医疗活动的思维和行为方式。医学思维伴随着科技文化的不断发展、疾病谱的演变，以及人们对医学科学认识的逐步深入而变化。从远古时代到20世纪70年代以前，人们先后经历了神灵主义的医学模式、自然哲学的医学模式、机械论的医学模式以及生物医学模式。现代医学诞生以来，生物医学模式把疾病的诊治对象作为生物自然人个体对待，使人们对疾病的-机制和医的法…断深入对疾病的阳附加有效极大促叫代阳发展。但。


内科学 4第一篇结论 是，这一模式本身的缺陷也不断暴露，尤其是“心身二元论”的观点使人们忽视了人的生理、心理以及诸多社会因素之间的关系和影响，致使诸多疾病仅从生物学角度难以解释，单纯依靠生物学手段也难以达到理想疗效。1977年，美国George L. Engel教授在Science杂志撰文，评价了传统生物医学模式的局限性，提出应该用“生物·心理·社会医学模式”取代生物医学模式，在生物，心理·社会医学模式中，整体看待健康与疾病问题，既要考虑到病人自身的生物学特性，还要充分考虑到有关的心理因素及社会环境的影响；医疗工作从以疾病为主导转变为以健康为主导，从以医疗机构为基础转变为以社会为基础，从主要依靠医护人员和医学科技转变为需要全社会、多学科共同参与；卫生保健不仅面向个体更要面向群体，疾病防治的重点不仅是躯体疾病，也要重视与心理、社会和环境因素密切相关的疾病。新的医学模式的提出和建立，使医疗工作发生了从局部到全身、从个体到群体、从医病到医人、从生物医学到生物－心理－社会整体医学的跨越，这对包括内科学在内的整个医学领域的发展都具有重要的理论和指导意义。


内科学 （三）2才世纪内科学的机遇和挑战 1转化医学、整合医学的兴起给内科学带来新的机遇过去半个多世纪，生物医学的基础科学探索取得长足进展，但人们却在追问，发表了那么多高质量的论文，发现了那么多关于人类自身的新知识，为什么疾病依旧肆虐、病痛仍未解除。转化医学概念由此诞生。转化医学（translational medicine）不是新兴的单一学科，而是一种状态、一个平台，甚至是一种理念，指从实验室到临床（bench to bedside）、从临床到实验室（bedside to bench），联系基础一临床一基础的重要途径，联合基础医学研究者、医生、病人、企业甚至政府，帮助实验室研究成果转化为临床应用的产品与技术；帮助来源于临床的观察促进实验室更深入全面认识疾病、进行更优化的实验设计。它的目的是促进基础研究、提高医疗水平、解决健康问题。药物研发、分子诊断、医疗器械、生物标志物、样本库等都属于转化医学的范畴。


内科学 （三）2才世纪内科学的机遇和挑战 医学思维模式由神灵主义变迁为今天的生物－心理－社会医学模式，历经了整体一局部一整体过程，尽管含义已有所不同，但对人本和疾病的关注从没有停止。在许多国家，多种医学学说并行。比如我国，中医、西医并存，中医关注脏腑经脉学说，西医目前仍以分科为基础。随着老龄化社会的到来，老年病人数量呈井喷式增长，他们往往同时患有多种疾病，多种病理机制共同作用，使疾病的诊断和治疗难度显著增加。整合医学（integrated medicine）应运而生，指在理念上实现医学整体和局部的统一，在策略上以病人为核心，在实践上将各种防治手段有机融合。它将医学各领域最先进的知识理论和临床各专科最有效的实践经验有机整合，并根据社会、环境、心理进行调整，使之成为更加适合人体健康和疾病治疗的新的医学体系。整合医学的核心是团队合作、多科合作，全程关注。对慢性病病人，比如2型糖尿病病人，医生不仅要提供单次就诊意见，给予降糖治疗处方，还需要了解病人的遗传背景和生活方式，评估心、肾、血管等多处靶器官的状态，全程指导疾病二级预防。随着病人疾病状态的变化，医生随时给予诊疗方案变更，推荐病人接受其他专科诊疗。


内科学 （三）2才世纪内科学的机遇和挑战 2.“E联网＋”、大数据与精准医疗背景下的内科学“互联网＋”指利用新型互联网技术来促进传统行业的发展，不仅是传统行业本身技术和业务的创新，更是与互联网的深度融合。“互联网＋医疗”的具体形式可有：移动医疗、远程医疗、电子病历、医疗信息数据平台、智能可穿戴医疗产品、信息化服务等。


内科学 （三）2才世纪内科学的机遇和挑战 互联网、云计算、超强生物传感器、基因组测序等创造性力量喷涌而出，爆炸的数据通过云服务器集群实现无限大的计算存储能力，这些来源多样、类型多样、具有潜在价值的数据群称为“大数据”，将在医学的各方面，诸如临床研究分析、临床决策制定、疾病转归预测、个体化治疗、医疗质量管控等发挥巨大的作用。Framingham心脏研究堪称医学史上的丰碑，它是一个长期、持续的心血管病学队列研究，为心血管流行病学提供了宝贵的资料。近年来，Framingham心脏研究已进入对第三代人的观察，加入了遗传学和基因组学，在不断增加的大样本人群中进行了全基因组DNA测序，希望帮助了解人类基因组常见遗传变异与疾病的关联。部分研究者认为，大数据时代医生的日常诊疗已伴随产生大量病人信息数据，如果与他们的基因组学相结合，与他们的其他个人资料相结合，利用信息分析技术，完全可以产生有相当价值的医学信息，甚至可以部分替代传统的医学研究模式。


内科学 （三）2才世纪内科学的机遇和挑战 2015清华大学精准医学论坛提出，精准医学指“集合现代科技手段与传统医学方法，科学认知人体机能和疾病本质，以最有效、最安全、最经济的医疗服务获取个体和社会健康效益最大化的新型医疗”。简言之，根据个体情况量身定制个性化治疗方案，“个性化医疗”＋遗传检测＋靶向治疗。精准医学已经广泛应用于肿瘤靶向治疗和遗传病诊断。通过基因测序找到肿瘤病人基因突变的靶标，给予靶向药物，监控相关肿瘤标志物的变化，结合高分辨影像学检测，精确眼踪治疗效果，并随时调整方案。对基因突变病人，精准治疗甚至可以代替传统的“地毯式”放化疗。不仅治疗效率明显提高，也可避免严重的放化疗毒副反应。例如：吉非替尼是一种选择性表皮生长因子受体（EGFR）醋氨酸激酶抑制剂，可抑制肿瘤细胞生长、加速肿瘤细胞凋亡。它用于EGFR19/21外显子突变的中晚期非小细胞肺癌病人，可显著改善病人的生存质量。3.人工智能＋医疗的新发展1956年，美国达特茅斯会议（Dartmouth Meeting）上一批著名科学家提出人工智能的概念，探索用计算机模拟人的智能，让机器像人一样认知、思考、学习和工作。人工智能（artificial intelligence, AI）是计算机科学的一个分支，研究、开发用于模拟、延伸和扩展人类智能的理论、方法、技术，研究目的是了解人类智能的实质，并设计制作出与人类智能相似的机器。该领域的研究包括机器人、语音识别、图像识别、自然语言处理、机器学习和专家系统等。人工智能的科学研究经历了60多年的漫长探索，21世纪后，由于云计算、大数据等软硬件技术的发展，人工智能的研究和应用进入空前高潮，正在掀起人类历史上的一次新的革命性变化，也将对医学产生革命性影响。2017年，斯坦福“人工智能百年（All OO）”专家小组（非营利性项目AI Index）公布了一项AI指数报告，评估人工智能在计算机视觉、自然语言理解等方面全面逼近人类能力。人工智能在医疗领域的应用包括：人工智能辅助诊疗、人工智能辅助影像技术、智能医疗导诊专家系统、人工智能辅助药物挖掘研发、智能健康管理（诸如疾病风险识别、虚拟护士助理、精神健康顾问、远程在线问诊、健康干预、基于精准医学的健康管理等）。目前，最成熟、最突出的实例是人工智能辅助诊疗和人工智能辅助影像技术。


内科学 （三）2才世纪内科学的机遇和挑战 人工智能用于医学诊疗中，让计算机“深度学习”专家医生的医疗知识和经验积累，模拟医生的思维和诊断推理，从而提供可靠性较高的诊断和治疗方案。人工智能诊疗系统融合了知识图谱、自然语言处理、认知技术、自动推理、机器学习、信息检索等技术，大数据搜集、分析、评价，快速给出诊疗决策。目前，世界上最成熟的医疗系统，可以在17秒内阅读3469本医学专著、248000篇论文、69种治疗方案、61540次试验数据、106000份临床报告，每天跟进5000项最新的医学研究成果，同时能够正常接诊。美国多家医院使用其提供辅助诊疗服务，服务的临床病种包括乳腺癌、肺癌、结肠癌、前列腺癌、膀脱癌、卵巢癌、子宫癌等多种癌症。2017年世界癌症日（2月4日），该医疗系统第一次在我国“出诊”，仅用10秒就开出了癌症处方。


内科学 二、如何学习内科学（－）如何学好内科学 内科学包含人体各系统和各种疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断、治疗与预防，是整个临床医学的基础。临床医师要高度重视基础知识和技能的学习，学习过程中要善于抓住要点，总结归纳，并与临床实践紧密结合，按照“理论一实践－再理论一再实践”的认识论，不断深化对知识体系的整体把握。临床医师要掌握基于循证医学的临床诊断和治疗技术，从多元化信息资源途径获取循证医学的证据，不断更新疾病相关诊疗指南。学习从海量的数据资源中深度挖掘，发现自己需要的信息。医生要培养临床思维，掌握医学科学思维方法。临床思维（clinical th inking）指临床医生在诊治疾病的过程中，对病例进行信息获取、分析推理它包括医生与病人沟通一获取病史和病人体征一分析与判断病人病情一根据循证医学指南数据与病人个体情况进行匹配和独立分析一医疗方案制定与实施一治疗效果评价一根据前一轮治疗效果的反馈对下一轮治疗方案进行调整，如此形成诊疗循环周期。临床思维是科学与经验相结合的实践性智慧，通过反思总结每一个病例，在临床实践中不断积累得来。


内科学 二、如何学习内科学（－）如何学好内科学 医生要拓宽视野，掌握医学的科学与艺术。随着人类科学的进步，生命科学出现细胞学、基因学等重大突破。从基因图谱，到多脏器联合移植，甚至人工心脏，医学似乎无所不能。借助新仪器、新药物，临床医生增加了对抗疾病的利器。但医生不能成为高科技的附属品，医学的最终目标是呵护健康、解除病痛。医生面对病人的时候，需要语言的交流、细致的望闻问切，不仅为全面采集病史，也传达了对病人的关怀。综合运用医学科学知识、社会知识、丰富的临床经验等进行综合判断与决策，这不仅是一种逻辑推理判断，甚至包括直觉与顿悟判断。这就是被人们赞誉的“医学的科学与艺术”境界。


内科学 （二）培养优秀医生的基本素质 新时代的优秀医生，大多具有一些共同的特点和习惯，例如：始终不忘初心，牢记医者使命，对病人高度负责，对工作对事业高期望，特别善于学习，努力把医学的新理念、新技术运用到自己的医疗实践，不断完善自我，幸福指数很高，健康快乐。医学生今天在医学院的学习，是为明天从事医疗卫生工作做好准备，要在学习内科学基础知识技能的同时，更注意培养自己从事医疗工作的基本素质，向优秀医务工作者学习：3.善学习新时代的优秀医生特别爱学习，善于学习，高效学习。当今时代是一个飞速变化、信息爆炸、人们需要终身学习的社会。作为医生要站在时代的前面，必须不断地学习。身边许多优秀医生，成长的速度很快，与他们爱学习的习惯分不开。他们在生活中对新事物永远保持高敏感，能够随着时代的进步不断学习医疗的新技术、新理念、新进展。优秀医生的学习更倾向于深度学习，他们大多具备高学习力，不是简单接受式学习，对任何新的东西都要经过自己的独立思考，深入理解和分析，联系自己的临床工作实际。对于国外传来的许多新理论、新技术、新指南，也会发现其中不适合我国国情之处，能够批判性地学习和应用。


内科学 （二）培养优秀医生的基本素质 4.肯实践医学生学习医学技能一般都是从模仿、练习开始，逐步熟悉技术，然后尝试用于自己的临床实践，在实践过程中不断改进，逐步达到娴熟自如。在日常医疗工作中发现问题，灵活地运用知识技术促进医疗水平不断提升。站在“生物·心理，社会医学”思维高度，研究新时代环境条件下的诊疗规律。（葛均泼） 第二篇日子眼系统疾病第一章总论 呼吸学科是研究呼吸系统的健康和疾病问题，从而维护其健康，预防、诊断、治疗疾病的学科。因此，本篇学习重点是掌握呼吸系统解剖和生理特点，认识呼吸疾病发生发展及疾病对其影响；认识和解释呼吸系统疾病的常见症状和体征，建立可能的诊断和鉴别诊断；知道如何运用呼吸系统检查技术解决临床问题；掌握常见呼吸疾病的处理原则和常见呼吸急症的急救治疗。


内科学 ［呼吸系统的结构功能特点］ 气管进入胸腔后，分成左、右主支气管。右主支气管分为上叶支气管和中间段支气管，后者再分为中叶和下叶支气管。左主支气管分为上叶和下叶支气管，左上叶支气管分出舌段支气管分支。这样，右肺被分为上、中、下三叶，左肺被分为上、下两叶。这些支气管再分成段、亚段支气管，终末细支气管，呼吸性细支气管，肺泡管，肺泡囊和肺泡。（图2↓l瞌i1)呼吸系统与体外环境相通，成人在静息状态下，每天约有100001的气体进出呼吸道。吸人氧气，排出二氧化碳，这种气体交换是肺最重要的功能。肺具有广泛的呼吸面积，成人的总呼吸面积约有100m2，在呼吸过程中，外界环境中的有机或元机粉尘，包括各种微生物、蛋白变应原、有害气体等，均可进入呼吸道及肺引起各种疾病，因而呼吸系统的防御功能至关重要。


内科学 ［呼吸系统的结构功能特点］ 呼吸系统的防御功能包括物理防御功能（鼻部加温过滤、喷嗖、咳嗽、支气管收缩、勃液纤毛运输系统）、化学防御功能（溶菌酶、乳铁蛋白、蛋白酶抑制剂、抗氧化的谷脱甘肤、超氧化物歧化酶等）、细胞吞噬（肺泡巨噬细胞、多形核粒细胞）及免疫防御功能（B细胞分泌IgA、IgM等，T细胞免疫反应等）等。当各种原因引起防御功能下降或外界的剌激过强，均可引起呼吸系统的损伤或病变。此外，肺对某些生理活性物质、脂质及蛋白质、活性氧等物质有代谢功能。肺还有神经内分泌功能，起源于肺组织内某种具有特殊功能细胞的恶性或良性肿瘤常表现为“异位”神经－内分泌功能，引起肥大性骨关节病、皮质醇增多症等。


内科学 第一章总论 与体循环比较，肺循环具有低压（肺循环血压仅为体循环的1110）、低阻及高容的特点。当二尖瓣狭窄、左心功能低下时，肺毛细血管压可增高，继而发生肺水肿。在各种原因引起的低蛋白血症时，会发生肺间质水肿或胸膜腔液体漏出。肺有两组血管供应，肺循环的动静脉为气体交换的功能血管，体循环的支气管动静脉为气道和脏层胸膜的营养血管。肺与全身各器官的血液及淋巴循环相通，所以皮肤软组织布痛的菌栓、深静脉形成的血栓、癌肿的癌栓，都可以到达肺脏，分别引起继发性肺腋肿、肺血栓栓塞症和转移性肺癌等。消化系统的肿瘤，如胃癌经腹膜后淋巴结转移至肺，引起两肺转移癌病灶。肺部病变亦可向全身播散，如肺癌、肺结核播散至骨、脑、肝等器官，同样亦可在肺本身发生病灶播散。此外，全身免疫性疾病（如结节病、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、肾脏病（如尿毒症）及血液病（如白血病）等均可累及肺。 ［睁眼系统疾病范畴｝ 按照呼吸系统解剖结构和病理生理特点，呼吸系统疾病主要分为以下三类（表2↓1）：①气流受限性肺疾病；②限制性通气功能障碍性肺疾病；③肺血管疾病。感染、肿瘤作为两大原因影响呼吸系统，导致各种病理变化；这些疾病进展可以导致呼吸衰竭。


内科学 ［睁眼系统疾病范畴｝ ［呼吸系统疾病的诊断｝详细的病史和体格检查是基础，影像学检查，如普通X线和电子计算机X线体层显像（CT）胸部检查对肺部疾病的诊断具有特殊的重要意义。同时，还应结合常规化验及其他特殊检查结果，进行全-面综合分析总结病例特点去伪存真由表及里地获得客观准确的结论。够（一）症状呼吸系统的局部症状主要有咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难和胸痛等，在不同的肺部疾病中，它们有各自的特点。1咳嗽急性发作的刺激性干咳伴有发热、声嘶常为急性喉、气管、支气管炎。常年咳嗽，秋冬季加重提示慢阻肺。急性发作的咳嗽伴胸痛，可能是肺炎。发作性干咳，且夜间多发者，可能是咳嗽变异性哮喘。高亢的干咳伴有呼吸困难可能是支气管肺癌累及气管或主支气管。持续而逐渐加重的刺激性干咳伴有气促（急）则考虑特发性肺纤维化等。 （二）体征 多数病人仅有腹部轻压痛。当并发膜腺假性囊肿时，腹部可扪及包块。当膜头肿大、膜管结石及膜腺囊肿压迫胆总管时，可出现黄瘟。AIP常呈进行性加重的无痛性黄瘟，易被误诊为膜腺癌或胆管癌。


内科学 (1）纤维支气管镜（纤支镜）：能弯曲自如、 B占286420深入到亚段支气管，能直视病变，还能做黠膜刷绝对肺容量(L)检和活检、经支气管镜肺活检（transbronchial lung图2斗－2正常人、慢阻肺和肺纤维化病人在用力。及biopsy, TBLB）、经支气管镜冷冻肺活检（trans气和用力呼气时的典型流量”窑积曲线bronchial lung cryobiopsy）、经纤支镜对纵隔肿块或淋巴结穿刺针吸活检（transbronchial needle aspiratio叽TBNA）、经纤支镜支气管肺泡灌洗（bronchial alveoli lavage, BAL）等。对取得的组织及回收的灌洗液进行检查分析，有助于明确疾病的诊断。还可以结合支气管内超声（endobror hial ultrasound, EBUS）完成对纵隔肿块或淋巴结的穿刺针吸活检（EBUS-TBNA），提高检查的成功率并减少风险。纤支镜还能发挥治疗作用，可通过它取出异物、止血，用高频电刀、激光、微波及药物注射治疗良、恶性肿瘤。借助纤支镜的引导还可以作气管插管。


内科学 (1）纤维支气管镜（纤支镜）：能弯曲自如、 (2）硬质支气管镜：多已被纤支镜所替代，目前主要用在复杂性气管内肿瘤或异物的摘除手术，气管支架的置放等。(3）胸腔镜：可以直视观察胸膜病变，进行胸膜、肺活检，尤其内科胸腔镜（medical thoracoscopy)简便易行，用于诊断胸膜和部分肺部疾病的诊断，并可实施胸膜固定术。8.肺活体组织检查是确诊疾病的重要方法。获取活组织标本的方法主要有以下几种：①经纤支镜、胸腔镜或纵隔镜等内镜的方法，适用于病变位于肺深部或纵隔者；②在X线、CT引导下进行经皮肺活检，适用于非邻近心血管的肺内病变；③在B超引导下进行经皮肺活检，适用于病变部位贴近胸膜者；④开胸肺活检或电视辅助胸腔镜肺活检，适用于其他方法检查未能确诊又有很强指征者。 ［呼吸疾病的治疗］1.药物治疗 (1）支气管扩张剂：包括日受体激动剂（长效、短效），胆碱能受体拮抗剂（长效、短效），茶碱类药，主要扩张支气管，用于哮喘、慢阻肺等气流受限性疾病的治疗，根据病情选择相应的制剂、剂型和治疗方案。


内科学 ［呼吸疾病的治疗］1.药物治疗 (2）抗炎制剂：糖皮质激素，用于哮喘或慢阻肺的治疗，多采用吸人剂型；用于间质性肺炎、肺血管炎等，多采用系统激素治疗。长期激素应用需要注意监测高血压、糖尿病监测，口服激素超过3个月以上者，需要给予二麟酸盐预防骨质疏松症的发生。自三烯受体拮抗剂可以辅助治疗哮喘，尤其适用于阿司匹林哮喘。(3）止咳桂痰治疗：咳嗽是一种防御反射，但咳嗽严重影响生活质量，根据病情适当选用中枢镇咳或外周镇咳药物治疗。桔痰药包括刺激性桂痰药和黠液溶解药（乙酷半脱氨酸、竣甲司坦、厄多司坦、美司坦等），后者使蒙古液中黠蛋白的双硫链c-s-s一）断裂，痰液的教稠度降低。(4）抗生素：根据感染病原和药物敏感性选用，详见肺部感染章节。(5）肺癌化疗和靶向治疗：详见肺癌章节。第二篇呼吸系统疾病。(2）痰细胞学检查：反复做痰脱落细胞学检查，有助于肺部恶性肿瘤的诊断。6.胸腔穿刺和胸膜活检胸腔穿刺，常规胸液检查可明确渗出性还是漏出性胸液。胸液生化如溶菌酶、腺昔脱氨酶、癌胚抗原及进行染色体分析，有助于结核性与恶性胸液的鉴别。脱落细胞和胸膜穿刺病理活检对明确肿瘤或结核有诊断价值。


内科学 7.支气管镜与胸腔镜检查第一章总论2.氧疗或呼吸支持治疗详见呼吸衰竭章节。 3.呼吸介入治疗借助支气管镜及相应技术进行气道异物取出或肿物切除，支气管狭窄的支架植人治疗等。4肺移植终末期肺疾病病人进行肺移植评估，符合指征，有条件者考虑。5.呼吸康复治疗据病情给予适宜的康复治疗，有利于促进病情恢复，改善病人的生活质量。6.呼吸疾病的一、二、三级预防吸烟是肺癌、慢阻肺、特发性肺纤维化等疾病的重要危险因素，戒烟是预防疾病发生或减慢疾病进展的首要或根本方法。流感疫苗或肺炎疫苗接种，在老年、基础疾病或免疫低下病人尤其重要，可以预防流感、肺炎的发生，降低慢阻肺的急性加重频率。


内科学 ［我国呼吸疾病防治形势与发展万略］（一）呼吸疾病的严峻形势 呼吸系统疾病是我国最常见疾病，城乡居民两周患病率、两周就诊率、住院人数构成长期居第1位，所致死亡居死因顺位第1～4位，疾病负担居第3位，已成为我国最为突出的公共卫生与医疗问题之一。慢性呼吸疾病是WHO定义的“四大慢病”之一，新发突发呼吸道传染病等公共卫生事件构成重大社会影响，肺癌己成为我国排名第一位的肿瘤，肺结核将成为我国排名第一的传染病，尘肺占职业病的90%，综上，按照系统统计，呼吸系统疾病是我国第一大系统性疾病，其发病率、患病率、死亡率、病死率和疾病负担巨大，对我国人民健康构成严重威胁。随着大气污染、庞大的吸烟人群、人口老龄化、新发和耐药致病原等问题的日益凸显，呼吸系统疾病的防治形势将越发严峻。我国呼吸学科作为一个大学科，长期以来其发展相对滞后，无论从从业人员数量或质量，尤其是基层，还是呼吸疾病防控体系或平台建设，都远不适应呼吸疾病的严峻形势。


内科学 （二）加强呼吸学科体系与能力建设 我国呼吸学科的发展大致可以分为三个阶段。第一个阶段（20世纪50～60年代），结核病肆虐，该阶段以结核病防治为主要工作内容。第二个阶段（20世纪70～90年代），以“呼吸四病”／肺源性心脏病防治为主要工作内容，是中国呼吸学科发展的重要时期，肺功能检查、血气分析、支气管镜检查等都是这个时期建设起来的。第三阶段（20世纪90年代以后）是现代呼吸病学阶段，呼吸病学各领域全面开展工作，呼吸病学和危重病学捆绑式发展模式越来越突出。今后主要发展方略包括：1.加强呼吸与危重症医学（PCCM）科的规范化建设，推进呼吸病学与危重症医学的捆绑式发展，推进PCCM专科医师的规范化培训，是呼吸学科发展的定局之举。


内科学 （二）加强呼吸学科体系与能力建设 2.构建多学科立体交融的现代呼吸学科体系。现代学科交叉明显，呼吸学科需要主动承担责任，在多学科交融的呼吸疾病防治领域中发挥主导作用，同时也需要主动协同呼吸疾病防治和研究相关的学科，如医学影像学、病理学、临床微生物学、风湿病学、睡眠医学、药学、胸外科学、危重症医学、放射肿瘤学、免疫学、基础医学、流行病学等，构建多学科立体交融的现代呼吸学科体系，加强临床研究体系建设，提升呼吸疾病的临床诊治与研究水平。3.携手基层医生，推动呼吸疾病防治，乃呼吸学科发展的定势之举。4.探索和建立呼吸康复治疗体系，如组织管理、宣传教育、呼吸锻炼、家庭氧疗、心理治疗等，促进呼吸疾病康复，提高治疗水平。5.建立呼吸疾病一、二、三级预防体系。呼吸疾病的一级预防，加强控烟、大气污染的防控、注射疫苗等措施，减少慢阻肺、肺癌、流感、肺炎等的发生。二级预防，强调早发现、早诊断、早治疗，如体检中肺功能检查、低剂量CT检查可以早期发现慢阻肺、肺癌等病人，通过早期诊断和及时干预可以减缓肺功能的下降，提高肺癌生存率。三级预防即临床预防，加强呼吸疾病的规范治疗与管理，减慢进展，降低死亡，改善预后，提高生活质量。


内科学 （徐永健王辰）第二章急性上睁眼道感染和急性气管－支气管炎第一节急性上呼吸道感染 急性上呼吸道感染（acute upper respiratorγtract infection）简称上感，为鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称。主要病原体是病毒，少数是细菌。发病不分年龄、性别、职业和地区，免疫功能低下者易感。通常病情较轻、病程短、有自限性，预后良好。但由于发病率高，不仅可影响工作和生活，有时还可伴有严重并发症，特别是在有基础疾病病人，婴幼儿，孕妇和老年人等特殊人群，井有一定的传染性，应积极防治。


内科学 ［流行病学］ 约90%的病人HLA-B27阳性，而亚洲普通人群HLA-B27阳性率仅4%～8%，提示本病与HLAB27高度相关。家族聚集患病现象较常见。｛病因和发病机制｝本病是遗传和环境因素共同作用引发的多基因遗传病，其中主要易感基因是HLA”B27，迄今已发现210种以上的HLA-B27亚型，其中HLA-B2704、B2705等是AS的易感单倍体型。在MHC区和非MHC区域还存在AS的其他易感基因。AS可能还与泌尿生殖道沙眼衣原体、志贺菌、沙门菌和结肠耶尔森菌等某些肠道病原菌感染有关，这些病原体激发了机体炎症和免疫应答，造成组织损伤而参与疾病的发生和发展。


内科学 ｛病因和发病机制］ 成人Still病的病因和发病机制至今仍然不清楚。现有的研究证实，成人Still病病人存在细胞免疫和体液免疫异常。现已发现单核－巨噬细胞活化是成人Still病发病的重要环节，活化的单核－巨噬细胞生成大量的细胞因子，参与疾病的发生、发展。成人Still病活动期病人血清中存在高水平的IL113、TNF－α、IFN”不IL-6、IL-18等细胞因子；IL-18和血清铁蛋白水平明显相关，可作为诊断疾病和判断疾病活动度的指标之一；IL-18和TNF-a可为成人Still病治疗的靶点，已有针对性药物应用于临床治疗。虽然本病的发病机制不甚清楚，但从本质上来讲不是感染。从目前已有的研究来看，本病发病机制是通过各种免疫活性细胞之间的相互作用、致炎细胞因子的剌激，引起体内无菌性炎症反应，产生高热、关节肌肉疼痛等一系列症状，并且在后续病程中还能维持炎症的持续状态。


内科学 ［病理］ 急性co中毒在24小时内死亡者，血呈樱桃红色；各器官充血、水肿和点状出血。昏迷数日后死亡者，脑组织明显充血、水肿；苍白球出现软化灶；大脑皮质可有坏死灶，海马区因血管供应少，受累明显；小脑有细胞变性；有少数病人大脑半球白质可发生散在性、局灶性脱髓鞠病变；心肌可见缺血性损害或心内膜下多发性梗死。｛临床表现］（一）急性中毒正常人血液中COHb含量可达5%～10%。急性co中毒的症状与血液中COHb浓度有密切关系，同时也与病人中毒前的健康状况，如有元，心、脑血管病及中毒时体力活动等情况有关。按中毒程度可为3级：1.轻度中毒血液COHb浓度为10%～20%。病人有不同程度头痛、头晕、恶心、呕吐、心悸和四肢无力等。原有冠心病的病人可出现心绞痛。脱离中毒环境吸入新鲜空气或氧疗，症状很快消失。2.中度中毒血液COHb浓度为30%～40%。病人出现胸闷、气短、呼吸困难、幻觉、视物不清、判断力降低、运动失调、嗜睡、意识模糊或浅昏迷。口唇勃膜可呈樱桃红色。氧疗后病人可恢复正常且无明显并发症。


内科学 ［病理］ 3.重度中毒血液COHb浓度达40%～60%。迅速出现昏迷、呼吸抑制、肺水肿、心律失常或心力衰竭。病人可呈去皮质综合征状态。部分病人合并吸入性肺炎。受压部位皮肤可出现红肿和水瘤。眼底检查可发现视盘水肿。 ｛临床表现］临床表现有以下类型。 1.普遍感冒普通感冒（common cold）为病毒感染引起，俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他。起病较急，主要表现为鼻部症状，如喷嗖、鼻塞、流清水样鼻涕，也可表现为咳嗽、咽干、咽痒或烧灼感甚至鼻后滴漏感。后三种表现与病毒诱发的炎症介质导致的上呼吸道传入神经高敏状态有关。2～3天后鼻涕变稠，可伴咽痛、头痛、流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶等，有时可由于咽鼓管炎致昕力减退。严重者有发热、轻度畏寒和头痛等。体检可见鼻腔蔚膜充血、水肿、有分泌物，咽部可为轻度充血。一般5～7天痊愈，伴发并发症者可致病程迁延。


内科学 第二章急性上呼吸道感染和急性气管－支气筐炎 2.急性病毒性咽炎和喉炎由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠病毒、呼吸道合胞病毒等引起。临床表现为咽痒和灼热感，咽痛不明显。咳嗽少见。急性喉炎多为流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，临床表现明显声嘶、讲话困难、可有发热、咽痛或咳嗽，咳嗽又使咽痛加重。体检可见喉部充血、水肿，局部淋巴结轻度肿大和触痛，有时可闻及喉部的喘息声。3.急性癌密性咽峡炎多发于夏季，多见于儿童，偶见于成人。由柯萨奇病毒A引起，表现为明显咽痛、发热，病程约一周。查体可见咽部充血，软腾、悬雍垂、咽及扁挑体表面有灰白色殖密及浅表溃殇，周围伴红晕。4.急性咽结膜炎多发于夏季，由游泳传播，儿童多见。主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。表现发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结膜明显充血。病程4～6天。5.急性咽扁桃体炎病原体多为溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。起病急，咽痛明显，伴发热、畏寒，体温可达到℃以上。查体可发现咽部明显充血，扁桃体肿大和充血，表面有黄色服性分泌物，有时伴有领下淋巴结肿大、压痛，而肺部查体无异常体征。


内科学 ［实验室检查］ 1.血液学检查急性高原病病人可有轻度自细胞增多；慢性者红细胞计数超过7.0×1012/L，血红蛋白浓度超过180g/L，血细胞比容超过60%。2.心电图检查慢性高原心脏病病人表现电轴右偏、肺型P波、右心室肥大劳损、T波倒置和（或）右束支传导阻滞。3.胸部X线检查高原肺水肿病人胸片显示双侧肺野弥散性斑片或云絮状模糊阴影。高原心脏病者表现肺动脉明显突出，右肺下动脉干横径；：：：：15mm，右心室增大。4.肺功能检查动脉血气分析：高原肺水肿病人表现低氧血症、低碳酸血症和呼吸性碱中毒；高原心脏病者表现低氧血症和PaC02增高。慢性高原病病人肺活量减少，峰值呼气流速降低，每分通气量下降。右心导管检查肺动脉压、右心房和右心室压升高，肺毛细血管模压（PCWP）正常。 ［并发症｝ 少数病人可并发急性鼻窦炎、中耳炎、气管”支气管炎。以咽炎为表现的上呼吸道感染，部分病人可继发溶血性链球菌引起的风湿热、肾小球肾炎等，少数病人可并发病毒性心肌炎，应予警惕。有基础疾病的病人如慢阻肺和哮喘、支气管扩张等，可诱发急性加重。心功能不全病人可出现心衰加重。


内科学 ｛诊断与鉴到诊断］ 1.诊断OA一般依据临床表现和X线检查，并排除其他炎症性关节疾病而诊断。美国风湿病学会提出了关于手、膝和髓OA的分类标准，见表8-13-1，表8-13-2和表8-13-3。临床标准：具有手疼痛、酸痛和晨值并具备以下4项中至少3项可诊断手OA(1)10个指定关节中硬性组织肥大注2个(2）远端指间关节硬性组织肥大注2个(3）掌指关节肿胀少于3个(4)10个指定的指关节中关节畸形~l个'I iι(10个指定关节是指双侧第2、3指远端和近端指间关节及第1腕掌关节） ［附］流行性感冒 流行性感冒（influenza）简称流感，是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。起病急，高热、头痛、乏力、眼结膜炎和全身肌肉酸痛等中毒症状明显，而呼吸道卡他症状轻微。主要通过接触及空气飞沫传播。发病有季节性，北方常在冬春季，而南方全年可以流行，由于变异率高，人群普遍易感。发病率高，在全世界包括中国已引起多次暴发流行，严重危害人类生命安全。2013年起新发呼吸道传染病，如H7阳等，因并发重症肺炎和急性呼吸窘迫综合征而出现死亡病例，引起了较大的关注。


内科学 ［病原体］ 流感病毒属正蒙古病毒科，为RNA病毒。病毒表面有一层脂质包膜，膜上有糖蛋白突起，由血凝素和神经氨酸酶构成。根据内部抗原核蛋白抗原性不同，可将流感病毒分为甲、乙、丙三型，再根据外部抗原血凝素和神经氨酸酶抗原性的差异将甲型流感病毒分为不同亚型。抗原变异是流感病毒独特的最显著的特征。甲型流感病毒极易发生变异，主要是血凝素H和神经氨酸酶N的变异。甲型流感病毒H有15种，N有9种。流感病毒可以出现抗原漂移和抗原转变，前者编码表面抗原（HA、NA）基因点突变累积导致抗原位点的改变，属量变，变异幅度小；后者由于基因组重排导致新的亚型出现，属质变，变异幅度大。甲型流感可以出现大型变异（H,N均变异），亚型变异（H大变异，N不变或小变异）和变种变异（H,N均小变异）。根据抗原变异的大小，人体的原免疫力对变异的新病毒可完全无效或部分无效，从而引起流感流行。乙型流感病毒也易发生变种变异，丙型流感病毒一般不发生变异。


内科学 ［病原体］ 甲型流感病毒常引起大流行，病情较重；乙型和丙型流感病毒引起流行和散发，病情相对较轻。由于流感病毒抗原性变化较快，人类无法获得持久的免疫力。流感大流行时无明显季节性，散发流行以冬、春季较多。病人以小儿与老年较多见。近年来出现的流感疫情，而Nl主要见于老年病人，HlNl主要见于儿童，H7N9主要见于老年人，尤其是合并糖尿病和慢阻肺的老年人。 ［发病机制和病理］ SARS病毒通过短距离飞沫、气溶胶或接触污染的物品传播。发病机制未明，推测SARS病毒通过其表面蛋白与肺泡上皮等细胞上的相应受体结合，导致肺炎的发生。病理改变主要是弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润，早期的特征是肺水肿、纤维素渗出、透明膜形成、脱屑性肺炎以及灶性肺出血等病变；机化期可见到肺泡内含细胞性的纤维蒙古液样渗出物及肺泡间隔的成纤维细胞增生，仅部分病例出现明显的纤维增生，导致肺纤维化甚至硬化。


内科学 ［临床表现］ 食人富含硝酸盐的食物时，胃肠道内硝酸盐还原菌（以沙门菌和大肠埃希菌为主）大量繁殖，硝酸盐在其硝基还原作用下转化成亚硝酸盐，机体不能及时将大量的亚硝酸盐分解为氨排出体外，进入血液引起亚硝酸盐中毒，称为肠源性青紫症。儿童胃肠功能紊乱或免疫力低下时较易出现，多为散发性。全身皮肤蒙古膜发细表现最明显，以口唇及四肢末梢为著。轻者表现为头痛、心慌、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等；重者尚有口唇青紫、面色发生甘、呼吸困难、心律不齐、血压下降，出现休克等表现；极重者伴有抽捕、心力衰竭、呼吸衰竭、肺水肿、脑水肿、昏迷等多脏器功能衰竭的表现。


内科学 ［临床表现］ ［实验室检查］高铁血红蛋白量显著高于正常；尿亚硝酸盐定性检测阳性；心电图可表现为：窦性心动过速；伴有心肌损害时心肌酶偏高。［诊断｝详细询问病史，结合临床表现、相关实验室检查，尤其是不能用基础疾病或者缺氧解释的皮肤秸膜发钳可疑性较大。高铁血红蛋白鉴定实验：取5时静脉血在空气中用力振荡15分钟，若始终呈深棕色不变色（正常情况下血红蛋白与氧结合变为猩红色），可排除由呼吸循环衰竭引起的缺氧性发钳，考虑为高铁血红蛋白血症。剩余食物或呕吐物、血液毒物分析、血高铁血红蛋白鉴定试验和尿亚硝酸盐定性检查阳性且除外泌尿系统感染可确诊。［鉴到诊断］硝酸盐中毒除与急性胃肠炎、肠梗阻、冠状动脉性心脏病、肺栓塞、co中毒相鉴别外，尚需与以下疾病相鉴别。(1）杀虫眯中毒：杀虫眯是一种有机氮类农业杀虫剂，中毒后引起高铁血红蛋白血症。杀虫脉中毒伴有其他典型症状：出血性膀脱炎（尿频、尿急、血尿），睡孔散大，病情急重，病死率高，病人有明确的杀虫眯服用史或接触史。


内科学 ［临床表现］ (2）硫化血红蛋白血症：正常人血液中不含硫化血红蛋白，当血液中硫化血红蛋白含量达到4%以上或超过Sg/L时可出现发钳。有些人服用非那西丁或磺胶类等药物后可出现硫化血红蛋白血症，可伴有溶血。硫化血红蛋白形成后在体内外都不能再恢复为血红蛋白，缺乏有效的治疗措施。因此，当亚甲蓝治疗无效时，要考虑到硫化血红蛋白血症的可能。｛治疗］治疗原则为高流量氧气吸人、建立静脉通道、洗胃、催吐、导泻、使用解毒剂、吸痰、扩容、对症支持处理，注意保暖，密切监测生命体征变化。(1）氧气吸人：氧流量4～6νmin，必要时行高压氧疗。高压氧疗尤为适用于严重缺氧伴急性肺水肿、脑水肿、昏迷等病人。高浓度氧可提高血氧张力、提高血氧弥散速度、增加缺血区的血流量、改善微循环血流动力学功能，进而改善脏器缺氧，降低颅内压，减轻肺、脑水肿，阻断缺氧·水肿的恶性循环，改善缺血缺氧状态，促进侧支循环建立，增加有效弥散面积。其次，血氧分压的增加可加速置换出与高铁血红蛋白结合的亚硝酸盐，恢复亚铁血红蛋白的携氧能力。(2）解毒剂应用：亚甲蓝是亚硝酸盐中毒的特效解毒药，每次l～2mg/kg，葡萄糖液20ml稀释后，静脉缓慢注射，30～60分钟后症状不见好转可重复注射一次。维生素C有较强的还原作用，可阻断体内亚硝酸盐的合成，与亚甲蓝协同作为治疗亚硝酸盐中毒的一线用药。l～Sg加人5%葡萄糖500ml中持续静脉滴注。轻度中毒者也可口服维生素C。高渗葡萄糖可提高血浆渗透压，增强解毒功能，为人体增加热量，增强亚甲蓝的作用，还有短暂的利尿作用。重型病人可同时联合肌注辅酶A sou,1～2次／天，增强亚甲蓝的还原性。亚甲蓝随浓度的改变，表现出氧化和还原的双重特性。低浓度(1～2mg/kg）的亚甲蓝在还原型辅酶I脱氢酶（NADPH）的作用下使高铁血红蛋白转化为亚铁血红蛋白，恢复其携氧能力。高浓度亚甲蓝（5～lOmg/kg）反而使亚铁血红蛋白转化为高铁血红蛋白。使用亚甲蓝前10～20分钟内Sp02下降，l～2小时内基本恢复正常。可能是由于大量亚甲蓝进入体内，NADPH相对较少，氧化型亚甲蓝量增多，血红蛋白被氧化为高铁血红蛋白。故应小剂量、慢速给药，避免加重缺氧反应。此外，尚需密切观察病人应用亚甲蓝后球结膜、面色、口唇、四肢末端、尿液颜色变化，若呈蓝色应立即停药。亚甲蓝液体呈蓝色澄明状，经肾脏完全代谢排出需3～5天，反复大剂量应用亚甲蓝易引起体内蓄积中毒，出现皮肤蒙古膜及尿液呈蓝色、尿路刺激征、诸妄、兴奋、抽擂、溶血、黄瘟、休克等不良严重反应。溶血性贫血、葡萄糖－6－磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏症者慎用，严重肾功能不全者禁用，另外亚甲蓝对血管有强刺激性，输注时避免药液外渗引起组织坏死。［预防｝相关职能部门应加强《中华人民共和国食品卫生法》及相关知识的宣传，普及公众对亚硝酸盐的认识及改善不良生活习惯，加强亚硝酸盐生产、销售等环节的监管力度。（于学忠）


内科学 ［临床表现］  ［实验室检查｝ 才．血象SAA呈重度全血细胞减少：重度正细胞正色素性贫血，网织红细胞百分数多在0.005以下，且绝对值＜15×109/L；自细胞计数多＜2×109/L，中性粒细胞＜0.5×109/L，淋巴细胞比例明显增高；血小板计数＜20×109/L。NSAA也呈全血细胞减少，但达不到SAA的程度。［诊断与鉴到诊断｝（一）诊断1. AA诊断标准①全血细胞减少，网织红细胞百分数＜0.01，淋巴细胞比例增高；②一般无肝、脾大；③骨髓多部位增生减低（＜正常50%）或重度减低（＜正常25%），造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚（有条件者做骨髓活检可见造血组织均匀减少）；④除外引起全血细胞减少的其他疾病，如PNH、Fanconi贫血、Evans综合征、免疫相关性全血细胞减少等。


内科学 ［实验室检查｝ 2. AA分型诊断标准①SAA-I：又称AAA，发病急，贫血进行性加重，常伴严重感染和（或）出血。血象具备下述三项中两项：网织红细胞绝对值<15×109/L，中性粒细胞＜0.5×109/L和血小板＜20×109/L。骨髓增生广泛重度减低。如SAA-I的中性粒细胞＜0.2×109/L，则为极重型再障（VSAA）。②NSAA：又称CAA，指达不到SAA-I型诊断标准的AA。如NSAA病情恶化，临床、血象及骨髓象达SAA-I型诊断标准时，称SAA-II型。（二）鉴别诊断才．阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH)典型病人有血红蛋白尿发作，易鉴别。不典型者无血红蛋白尿发作，全血细胞减少，骨髓可增生减低，易误诊为AA,PNH病人骨髓或外周血可发现cnss－、CD59－的各系血细胞。 ［治疗］流行性感冒的治疗要点如下。1.隔离应对疑似和确诊病人进行隔离。 2.对症治疗可应用解热药、缓解鼻蒙古膜充血药、止咳桂痰药等。


内科学 ［治疗］流行性感冒的治疗要点如下。1.隔离应对疑似和确诊病人进行隔离。 3.抗病毒治疗应在发病48小时内使用。神经氨酸酶抑制剂类药物能抑制流感病毒复制，降低致病性，减轻症状，缩短病程，减少并发症。此类药毒性低，较少耐药且耐受性好，是目前治疗流感最好的药物。奥司他韦（oseltamivir）成人剂量每次75mg，每日2次，连服至少5天，重症病人建议服用到病毒检测两次阴性为止。奥司他韦对流感病毒和禽流感病毒H5Nl、H7附和H9N2有抑制作用。帕拉米韦（peramivir)300～600mg静脉滴注，每日一次。扎那米韦（zanami vir）每次5吨，每日2次吸人，连用5天，可用于成年病人和12岁以上青少年病人。局部应用后药物在上呼吸道积聚，可抑制病毒复制与释放，无全身不良反应。另外，离子通道Mz阻滞剂金刚炕胶（amantadine）和金刚乙胶(rimantadine）因其副作用较大，临床上基本不用。


内科学 ［治疗］流行性感冒的治疗要点如下。1.隔离应对疑似和确诊病人进行隔离。 4.支持治疗和预防并发症注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。纠正水、电解质紊乱。密切观察、监测并预防并发症。呼吸衰竭时给予呼吸支持治疗，病情危重机械通气不能维持氧合时可采用体外膜肺（ECMO）。在有继发细菌感染时及时使用抗生素。 ｛预后］ TKI出现前，CML CP病人中位生存期为39～47个月，3～5年内进入BC终末期，少数病人CP可延续10～20年。影响CML预后的因素包括：病人初诊时的风险评估；疾病治疗的方式；病’惰的演变。干扰素治疗的OS较化疗有所提高，对干扰素的反应对预后有预示作用。T阻应用以来，生存期显著延长。 第二节急性气筐－支气管炎 急性气管－支气管炎（ac ute tracheobron chitis）是由生物、理化剌激或过敏等因素引起的急性气管支气管蒙古膜炎症。多散发，无流行倾向，年老体弱者易感。症状主要为咳嗽和咳痰，常发生于寒冷季节或气候突变时，也可由急性上呼吸道感染迁延不愈所致。


内科学 ［病因和发病机制］ FMS病因不清，目前认为与睡眠障碍、神经内分泌变化、免疫紊乱、一些体内正常存在的氨基酸浓度改变及心理因素有关。继发于外伤、骨关节炎、类风湿关节炎及肿瘤等非风湿病者称为继发性FMS。如不伴有其他疾患，则称为原发性FMS。本病发病机制不清，有研究证明FMS病人肌肉的疼痛来源于神经末梢，即疼痛感受器。机械性牵拉、挤压、P物质、缓激肤、饵离子等化学剌激及缺血性肌肉收缩都会剌激神经末梢，引起肌肉疼痛。约1/3的病人血清中膜岛素、膜岛素生长因子－1(IGF-1）以及与生长激素有关的氨基酸浓度均降低，而且脑脊液中这些因子浓度的变化与FMS病人的疼痛有关。另外，FMS还可继发于骨性关节炎、椎间盘突出症等疾病，这些疾病引起的外周伤害性疼痛如反复剌激脊索第二背角神经元，能导致中枢敏化作用，最终出现FMS的典型慢性疼痛。


内科学 的咳嗽、咳痰表现，应详细检查，以资鉴别。［治疗］ 1.对症治疗咳嗽、元痰或少痰，可用右美沙芬、喷托维林（咳必清）镇咳。咳嗽、有痰而不易咳出，可选用盐酸氨澳索、澳己新（必嗽平）、桃金娘油化痰，也可雾化桂痰。较常用的为兼顾止咳和化痰的复方甘草合剂，也可选用其他中成药止咳桂痰。发生支气管瘟孪时可用平喘药如茶碱、自2受体激动剂、胆碱能阻滞剂等。发热可用解热镇痛药对症处理。2.抗生素治疗仅在有细菌感染证据时使用。一般咳嗽10天以上，细菌、支原体、肺炎衣原体、鲍特菌等感染的概率较大。可首选新大环内酶类或青霉素类药物，亦可选用头抱菌素类或喳诺自同类等药物。美国疾病控制与预防中心推荐服用阿奇霉素5天，克拉霉素7天或红毒素14天。多数病人口服抗生素即可，症状较重者可肌内注射或静脉滴注给药，少数病人需根据病原体培养结果指导用药。 3.一般治疗多休息，多饮水，避免劳累。 ［预后］多数病人预后良好，少数体质弱者可迁延不愈，应引起足够重视。［预防］增强体质，避免劳累，防止感冒。改善生活卫生环境，避免接触污染空气及过敏物质。 （宋元林）第三章慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病第一节慢性支气管炎


内科学 （宋元林）第三章慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病第一节慢性支气管炎 慢性支气管炎（chronic bronchitis）简称慢支，是气管、支气管秸膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，或有喘息，每年发病持续3个月或更长时间，连续2年或2年以上，并排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病。 ｛诊断］ 根据病人存在慢性广泛性肌肉疼痛及发僵，常伴有失眠、易醒、多梦及精神不振等睡眠障碍的表现，疼痛可累及全身，颈、胸、下背部、肩肝带及骨盆带肌肉最常见的特点，结合全身可出现多处压痛点的典型症状，在排除其他疾病后可作出诊断。