神经病学 第五节痴呆的鉴别诊断 性别女性多见男性多见病程进展性，待续进行性发展波动性进展自觉症状少常见，头痛、眩晕、肢体麻木等认知功能全面性痴呆，人格损害斑片状损害，入格相对保留伴随症状精神行为异常局灶性神经系统症状体征神经心理学检查突出的早期情景记忆损害情景记忆损害常不明显，执行功能受损常见CT/MRI脑萎缩脑梗死灶或出血灶PET/SPECT颁、顶叶对称性血流低下局限性、非对称性血流低下2.额颖叶痴呆(frontotemporal dementia, FTD)门D的形态学特征是额极和颇极的萎缩。但疾病早期，这些改变并不明显，随着疾病的进展，MRI、SPECT等检查上才可见典型的局限性脑萎缩和代谢低下。在视觉空间短时记忆、词语的即刻、延迟、线索记忆和再认、内隐记忆、注意持续性测验中，门D患者的表现比AD患者要好，而Wisconsin卡片分类测验、Stroop测验、连线测验B等执行功能表现比AD患者差。ITD记忆缺损的模式属于＂额叶型”遗忘，非认知行为，如自知力缺乏、人际交往失范、反社会行为、淡漠、意志缺失等，是鉴别ITD与AD的重要依据（表11-8)。


神经病学 第五节痴呆的鉴别诊断 自知力丧失常见，早期即出现常见，疾病晚期出现进食改变食欲旺盛，酷爱碳水化合物类物质厌食、体重减轻更多见刻板行为常见罕见言语减少常见疾病晚期出现失抑制常见可有，但程度较轻欣快常见罕见情感淡漠常见，严重常见，不严重自我忽视（自我照料能力差）常见较少，疾病晚期出现记忆损害疾病晚期才出现早期出现，严重执行功能障碍早期出现，进行性加重大部分患者晚期才出现视空间能力相对保留早期受累3路易体痴呆(dementia with Lewy bodies, DLB)DLB患者与AD相比，回忆及再认功能均相对保留，而言语流畅性、视觉感知及操作任务的完成等方面损害更为严重。在认知水平相当的情况下，DLB患者较AD患者功能损害更为严重，运动及神经精神障碍更重。同时，该类痴呆患者的生活自理能力更差。4帕金森病痴呆(Parkinson disease dementia, PDD)PDD指帕金森病患者的认知损害达到痴呆的程度。相对于其他认知领域的损害，PDD患者的执行功能受损尤其严重。PDD患者的短时记忆、长时记忆能力均有下降，但严重度比AD轻。视空间功能缺陷也是常见的表现，其程度较AD重。


神经病学 第五节痴呆的鉴别诊断 PDD与DLB在临床和病理表现上均有许多重叠。反复的视幻觉发作在两种疾病中均较常见。但帕金森病患者痴呆表现通常在运动症状10年甚至更长时间以后方才出现。然而，除了症状出现顺序起病年龄的不同以及对左旋多巴胺制剂反应的些微差别外，DLB与PDD患者在认知损害领域、神经心理学表现、睡眠障碍、自主神经功能损害、帕金森病症状、神经阻断剂高敏性以及对胆碱醋酶抑制剂的疗效等诸多方面均十分相似。因此有学者指出，将两者截然分开是不科学的。DLB与PDD可能是广义Lewy体疾病谱中的不同表现。 5.其他 (1)正常颅压性脑积水：以进行性智能衰退、共济失调步态和尿失禁三大主征为特点。部分老年期正常颅压性脑积水可与血管性痴呆混淆，但前者起病隐匿，亦无明确卒中史。正常颅压性脑积水是可治性痴呆的常见病因，除了病史问询和详细体检外，确定脑积水的类型还需结合CT、MRI、脑室脑池扫描等才能作出判断。对于痴呆及其亚型的诊断，需综合临床、影像、神经心理、实验室检查、病理等多方面检查共同完成。


神经病学 第六节多系统萎缩 多系统萎缩(multiple system atrophy, MSA)是一组成年期发病、散发性的神经系统变性疾病，临床表现为不同程度的自主神经功能障碍、对左旋多巴类药物反应不良的帕金森综合征、小脑性共济失调和锥体束征等症状。由于在起病时累及这三个系统的先后不同，所以造成的临床表现各不相同。但随着疾病的发展，最终出现这三个系统全部损害的病理和临床表现。国外流行病学调查显示50岁以上人群中MSA的年发病率约为3/10万，中国尚无完整的流行病学资料。 ［病因和发病机制】 目前认为本病的毛细血管～静脉畸形是胚胎期外胚层组织体细胞突变病导致毛细血管形成的控·o制失调或成熟失当的结果。一项对患者的受累和正常组织样本全基因组测序研究发现，本病可能由于GNAQ基因体细胞嵌合突变导致，其累及部位取决千受累胚胎发育的阶段。［病理］神经系统的主要病理改变是软脑膜血管瘤，好发千面部血管痔的同侧枕叶和顶叶，血管瘤充填在蛛网膜下腔内，软脑膜变厚，钙质沉积在血管壁、血管周围组织或神经元内，伴有相应部位的脑组织萎缩。


神经病学 ［病因和发病机制】 镜下见神经细胞变性、胶质细胞增生和钙质沉积。皮肤改变为毛细血管扩张，并非真正的血管瘤。［临床表现］1.皮肤改变出生时即可见到红葡萄酒色扁平血管恁，多沿三叉神经第1支范围分布（图20【辅助检查］1.影像学检查诊断首选应用轧对比剂的头颅MRI检查。(1)2岁以后颅骨X线平片可以显示颅内与脑回外形一致的特征性双轨状钙化灶。(2)头颅CT扫描可见颅内钙化和单侧脑萎缩（图20-7)。胆20-6沿三叉神经第I支范围分布的头图20-7头颅CT显示位于头面部血管痔同侧面部扁平血管痔的颅内钙化和脑萎缩（与图20-6为同一病例）［诊断］根据面部典型红葡萄酒色扁平血管痔，伴有癫病、青光眼、突眼、对侧偏瘫、偏身萎缩等症状之一即可确诊。头颅X线平片与脑回外形一致的双轨状钙化，头CT和MRI显示钙化、脑萎缩和脑膜血管瘤等有助于诊断。 ［诊断］ 根据腕、肘外伤史，尺神经支配范围典型运动、感觉障碍，辅以肌电图检测，可作出诊断。


神经病学 4. MSA的支持点和不支持点见表l l-9。 支持点不支持点1口面部肌张力障碍l经典的搓丸样静止性震颤2不相称的颈项前屈2.临床符合周围神经病3脊柱严重前屈或（和）侧屈3.非药物所致的幻觉4.手足挛缩4.75岁以后发病5.叹气样呼吸5有共济失调或帕金森综合征家族史6.严重的发音障碍6符合DSM-N痴呆诊断标准7.严重的构音障碍7.提示多发性硬化的白质损害8.新发或加重的打妍9手足冰冷10.强哭强笑11肌阵挛样姿势性或动作性震颤282第十一章神经系统变性疾病【鉴别诊断】在疾病早期，特别是临床上只表现为单一系统症状时，各亚型需要排除各自的相关疾患。在症状发展完全，累及多系统后，若能排除其他疾病则诊断不难。 1. MSA-P应与下列疾病鉴别 (1)血管性帕金森综合征(vascular pa如nsonism, VP)：双下肢症状突出的帕金森综合征，表现为步态紊乱，并有锥体束征和假性延髓性麻痹。(2)进行性核上性麻痹：特征表现有垂直性核上性眼肌麻痹，特别是下视麻痹。


神经病学 1. MSA-P应与下列疾病鉴别 (3)皮质基底节变性(corticobasal degeneration, CBD)：有异己手（肢）综合征(alien hand syndrome)、失用、皮质感觉障碍、不对称性肌强直、肢体肌张力障碍、刺激敏感的肌阵挛等有鉴别价值的临床表现。(4)路易体痴呆：肌强直较运动缓慢和震颤更严重，较早出现的认知功能障碍，特别是注意力和警觉性波动易变最突出，自发性幻觉、对抗精神病药物过度敏感，极易出现锥体外系等不良反应。2. MSA-C应与多种遗传性和非遗传性小脑性共济失调相鉴别。【治疗】目前尚无特异性治疗方法，主要是针对自主神经障碍和帕金森综合征进行对症治疗。1.体位性低血压首选非药物治疗，如弹力袜、高盐饮食、夜间抬高床头等。无效可选用药物治疗：心血管a－受体激动剂盐酸米多君，能迅速升高血压(30~60分钟），给予2.5mg，每日2~3次，最大剂量是40mg/d，忌睡前服用（以免卧位高血压）；＠氛氢可的松；，可口服，O. l-0.6mg/d，也有改善低血压的效应；＠另外有麻黄碱、非肖体抗炎药如时1啋美辛等。然而鉴千后两类药物副作用较多，不推荐用于MSA患者的体位性低血压的常规治疗。


神经病学 1. MSA-P应与下列疾病鉴别 2.排尿功能障碍曲司氯按(20mg，每日2次）、奥昔布宁(2.5-5mg，每日2~3次）、托特罗定(2mg，每日2次）能改善早期出现的逼尿肌痉挛症状。3.帕金森综合征左旋多巴对少数患者有效，多巴胺受体激动剂无显著疗效；帕罗西汀可能有助千改善患者的运动功能；双侧丘脑底核高频刺激对少数MSA-P亚型患者可能有效。4.其他肌张力障碍可选用肉毒杆菌毒素。［预后】诊断为MSA的患者多数预后不良。从首发症状进展到运动障碍（锥体系、锥体外系和小脑性运动障碍）和自主神经系统功能障碍的平均时间为2年(l~l0年）；从发病到需要协助行走、轮椅、卧床不起和死亡的平均间隔时间各自为3年、5年、8年和9年。研究显示，MSA对自主神经系统的损害越重，患者的预后越差。


神经病学 第一节病毒感染性疾病 神经系统病毒感染是指病毒进入神经系统及相关组织引起的炎性或非炎性改变。根据病原学中病毒核酸的特点，病毒可以分为DNA病毒和RNA病毒。能够引起神经系统感染的病毒很多，具有代表性的引起人类神经系统感染的病毒有：DNA病毒中的单纯疮疹病毒、水瘦－带状瘛疹病毒、巨细胞病毒等；RNA病毒中的脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒等。病毒进入中枢神经系统可以引起急性脑炎和（或）脑膜炎综合征，也可形成潜伏状态和持续感染状态，造成复发性和慢性感染。


神经病学 —、单纯痀疹病毒性脑炎 单纯庖疹病毒性脑炎(h erpes simplex virus encephalit is, HSE)是由单纯疤疹病毒(herpes simplex vi一rus,HSV)感染引起的一种急性CNS感染性疾病，又称为急性坏死性脑炎，是CNS最常见的病毒感染性疾病。本病呈全球分布，一年四季均可发病，无明显性别差异，任何年龄均可发病。国外HSE发病率为(4~8)/l0万，患病率为10/10万；国内尚缺乏准确的流行病学资料。在中枢神经系统中，HSV最常侵及大脑颖叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和（或）变态反应性脑损害。未经治疗的HSE病死率高达70％以上。 ［辅助检查】1.血常规检查可见白细胞计数轻度增高。 2脑电图检查常出现弥漫性高波幅慢波，以单侧或双侧颇、额区异常更明显，甚至可出现颐区的尖波与棘波。3.头颅CT检查大约有50％的HSE患者出现局灶性异常（一侧或两侧颓叶和额叶低密度灶），若在低密度灶中有点状高密度灶，提示有出血。在HSE症状出现后的最初4~5天内，头颅CT检查可能是正常的。


神经病学 ［辅助检查】1.血常规检查可见白细胞计数轻度增高。 4.头颅MRI检查头颅MRI对早期诊断和显示病变区域帮助较大，典型表现为在颖叶内侧、额叶眶面、岛叶皮质和扣带回出现局灶性水肿，MRI飞加权像上为高信号，在FLAIR像上更为明显（图12-1)。尽管90％的患者在1周内可以出现上述表现，但一周内MRI正常不能排除诊断。5.脑沓液常规检奎压力正常或轻度增高，重症者可明显增高；有核细胞数增多为(50~100)X106/L，可高达1000xl06/L，以淋巴细胞为主，可有红细胞数增多，除外腰椎穿刺损伤则提示出血性坏死性脑炎；蛋白质呈轻、中度增高，糖与氯化物正常。6.脑沓液病原学检查包括：心检测HSV特异性IgM、IgG抗体：采用Western印迹法、间接免疫荧光测定及ELISA法，采用双份血清和双份做HSV-1抗体的动态观察，双份抗体有增高的趋势，滴度在1:80以上，病程中2次及2图12-1单纯痀疹病毒性脑炎MRI次以上抗体滴度呈4倍以上增加，血与脑脊液的抗体比值FLAIR像<40，均可确诊；＠检测脑脊液中HSV-DNA：用PCR检测病毒DNA，可早期快速诊断，标本最好在发病后2周内送检。


神经病学 ［辅助检查】1.血常规检查可见白细胞计数轻度增高。 7.脑活检是诊断单纯疤疹病毒性脑炎的“金标准”。可发现非特异性的炎性改变，细胞核内出现嗜酸性包涵体，电镜下可发现细胞内病毒颗粒。【诊断及鉴别诊断】1.临床诊断O口唇或生殖道疤疹史，或本次发病有皮肤、黏膜瘛疹；©起病急，病情重，有发热、咳嗽等上呼吸道感染的前驱症状；＠明显精神行为异常、抽描、意识障碍及早期出现的局灶性神经系统损害体征；＠脑脊液红、白细胞数增多，糖和氯化物正常；＠脑电图以颇、额区损害为主的脑弥漫性异常；＠头颅CT或MRI发现颇叶局灶性出血性脑软化灶；＠特异性抗病毒药物治疗有效支持诊断。确诊尚需选择如下检查：O双份血清和检查发现HSV特异性抗体有显著变化趋势；＠脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体，或原位杂交发现HSV病毒核酸；＠脑脊液的PCR检测发现该病毒DNA;＠脑组织或脑脊液标本HSV分离、培养和鉴定。


神经病学 2.本病需要与下列疾病鉴别 (1)带状疤疹病毒性脑炎：带状疤疹病毒可以长期潜伏在脊神经后根以及脑和脊髓的感觉神经节，当机体免疫力低下时，病毒被激活、复制、增殖，沿感觉神经传到相应皮肤引起皮疹，另一方面沿神经上行传播，进入中枢神经系统引起脑炎或脑膜炎。本病多见于中老年人，发生脑部症状与发疹时间不尽相同，多数在疤疹后数天或数周，亦可在发病之前，也可无任何疤疹病史。临床表现包括发热、头痛、呕吐、意识模糊、共济失调、精神异常及局灶性神经功能缺失体征。病变程度相对较轻，预后较好。患者多有胸腰部带状疤疹的病史，头颅CT无出血性坏死的表现，血清及脑脊液检出该病毒抗体和病毒核酸阳性，可资鉴别。(2)肠道病毒性脑炎：该类病毒除引起病毒性脑膜炎外，也是病毒性脑炎的常见病因之一。多见千夏秋季，呈流行性或散发性发病。表现为发热、意识障碍、平衡失调、癫病发作以及肢体瘫痪等，一般恢复较快，在发病2~3周后症状即自然缓解。病程初期的胃肠道症状、脑脊液中PCR检出病毒核酸可帮助诊断。


神经病学 2.本病需要与下列疾病鉴别 (3)巨细胞病毒性脑炎：本病临床少见，常见于免疫缺陷如艾滋病或长期应用免疫抑制剂的患者。临床呈亚急性或慢性病程，表现意识模糊、记忆力减退、情感障碍、头痛和局灶性脑损害的症状和体征。约25％患者MRI可见弥漫性或局灶性白质异常。脑脊液正常或有单核细胞增多，蛋白增高。因患者有艾滋病或应用免疫抑制剂的病史，体液检查找到典型的巨细胞，PC R检测出脑脊液中该病毒核酸可资鉴别。(4)急性播散性脑脊髓炎：多在感染或疫苗接种后急性发病，表现为脑实质、脑膜、脑干、小脑和脊髓等部位受损的症状和体征，故症状和体征表现多样，重症患者也可有意识障碍和精神症状。因病变主要在脑白质，癫病发作少见。影像学显示皮质下脑白质多发病灶，以脑室周围多见，分布不均，大小不一，新旧并存，免疫抑制剂治疗有效，病毒学和相关抗体检查阴性。而HSE为脑实质病变，精神症状突出，智能障碍较明显，少数患者可有口唇疤疹史，一般不会出现脊髓损害的体征。


神经病学 2.本病需要与下列疾病鉴别 【治疗】早期诊断和治疗是降低本病死亡率的关键，主要包括抗病毒治疗，辅以免疫治疗和对症支持治疗。1.抗病毒药物治疗(1)阿昔洛韦(acyclovir)：为一种鸟嗦呤衍生物，能抑制病毒DNA的合成。阿昔洛韦首先在病毒感染的细胞内，经病毒胸昔激酶作用转化为单磷酸阿昔洛韦，再经宿主细胞中激酶作用转变为三磷酸阿昔洛韦，与DNA合成的底物2'－脱氧尿昔发生竞争，阻断病毒DNA链的合成。常用剂量为15~30mg/(kg·d)，分3次静脉滴注，连用14-21天。若病情较重，可延长治疗时间或再重复治疗一个疗程。不良反应有澹妄、震颤、皮疹、血尿、血清转氨酶暂时性升高等。对临床疑诊又无条件作病原学检查的病例可用阿昔洛韦进行诊断性治疗。近年巳发现对阿昔洛韦耐药的HSV株，这类患者可试用賸甲酸钠和西多福韦治疗。（2,）更昔洛韦(ganciclovir)：对阿昔洛韦耐药并有DNA聚合酶改变的HSV突变株对更昔洛韦亦敏感。用量是5-lOmg/(kg·d)，每12小时一次，静脉滴注，疗程l4~21天。主要不良反应是肾功能损害和骨髓抑制（中性粒细胞、血小板减少），并与剂量相关，停药后可恢复。


神经病学 2.本病需要与下列疾病鉴别 2肾上腺皮质激素对肾上腺皮质激素治疗本病尚有争议，但肾上腺皮质激素能控制HSE炎症反应和减轻水肿，对病情危重、头颅CT见出血性坏死灶以及白细胞和红细胞明显增多者可酌情使用。地塞米松10-15mg，静脉滴注，每日1次，l0~14天；或甲泼尼龙800-1000mg，静脉滴注，每日1次，连用3~5天后改用泼尼松口服，每日60mg清晨顿服，以后逐渐减量。3对症支持治疗对重症及昏迷的患者至关重要，注意维持营养及水、电解质的平衡，保持呼吸道通肠。必要时可小量输血或给予静脉高营养；高热者给予物理降温，抗惊厥；颅内压增高者及时给予脱水降颅内压治疗。并需加强护理，预防压疮及呼吸道感染等并发症。恢复期可进行康复治疗。 【预后］ 本病是一种慢性进展性疾病，无法治愈。在临床上常采用Hoehn-Yahr分级法（分5级）记录病情轻重。患者运动功能障碍的程度及对治疗的评判常采用统－帕金森病评分量表(UPDRS)。多数患者在疾病的前几年可继续工作，但数年后逐渐丧失工作能力。至疾病晚期，由于全身僵硬、活动困难，终至不能起床，最后常死于肺炎等各种并发症。


神经病学 二、病毒性脑膜炎 病毒性脑膜炎(viral meningi ti s)是一组由各种病毒感染引起的脑膜急性炎症性疾病，临床以发热、头痛和脑膜刺激征为主要表现。本病大多呈良性过程。


神经病学 三、其他病毒感染性脑病或脑炎 除单纯庖疹病毒性脑炎外，下面简单介绍由特定病毒引起的几种脑炎或脑病，包括进行性多灶性白质脑病、亚急性硬化性全脑炎和进行性风疹性全脑炎。(—)进行性多灶性白质脑病进行性多灶性白质脑病(progressive multifocal leucoe ncep halopathy, PML)是一种由人类多瘤病毒中的JC病毒，又称乳头多瘤空泡病毒引起的罕见的亚急性致死性的脱髓鞘疾病。常发生于细胞免疫功能低下的患者。病理改变以中枢神经系统脑白质内广泛多灶性部分融合的脱髓鞘病变为主。亚急性或慢性起病，常以人格改变和智能减退起病，其他神经系统症状和体征包括偏瘫、感觉异常、视野缺损、共济失调等。脑电图显示非特异的弥漫性或局灶性慢波；CT可发现白质内多灶性低密度区，无增强效应；MRI可见病灶部位飞均质高信号，飞低信号或等信号。本病缺乏有效的治疗方法，a-干扰素可试用于本病治疗。病程通常持续数月，80％的患者于9个月内死亡。（二）亚急性硬化性全脑炎亚急性硬化性全脑炎(subacute scleros ing panencephal八is, SSPE)是由麻疹缺陷病毒感染所致，发病率约为(5~10)/100万儿童。本病多见于12岁以下的儿童，患儿2岁前常患麻疹，经6~8年的无症状期后隐匿起病，缓慢进展，不发热。临床可分为：少早期：表现为认知和行为改变，如健忘、学习成绩下降、淡漠、注意力不集中、性格改变、坐立不安等；＠运动障碍期：数周或数月后出现共济失调、肌阵挛（响声可诱发）、舞蹈手足徐动、肌张力障碍、失语和失用症，也可有癫病发作；＠强直期：肢体肌强直，胞反射亢进，Babinski征阳性，去皮质或去大脑强直，可有角弓反张，最终死于合并感染或循环衰竭。辅助检查脑脊液细胞数、蛋白质、糖含量正常，免疫球蛋白增高，可出现寡克隆带；血清和脑脊液麻疹病毒抗体升高。脑电图可见2~3次／秒慢波同步性暴发，肌阵挛期5~8秒出现一次。CT示皮质萎缩和多个或单个局灶性白质低密度病灶，脑室扩大。目前尚无有效的治疗方法，以支持疗法和对症治疗为主，加强护理，预防并发症。患者多在1~3年内死亡，偶有持续10年以上的病例。（三）进行性风疹全脑炎进行性风疹全脑炎(progressi ve rubella panencephalitis, PRP)是由风疹病毒感染引起的儿童和青少年的慢性脑炎。多为先天性风疹感染，在全身免疫功能低下时发病，少数为后天获得性感染。自风疹疫苗应用以来，本病发病已非常罕见。本病约在20岁发病，行为改变、认知障碍和痴呆常为首发症状，小脑性共济失调明显，癫病和肌阵挛不明显，无头痛、发热和颈强直等症状。病程与SSPE相似，发展至昏迷、脑千受累于数年内死亡。脑电图为弥漫性慢波，无周期性。CT可见脑室扩大。脑脊液淋巴细胞增多和蛋白升高；血清和脑脊液抗风疹病毒抗体滴度升高。本病应注意与SSPE鉴别。目前无特异治疗。 第二节细菌感染性疾病 由千各种细菌侵害神经系统所致的炎症性疾病称为神经系统细菌感染。细菌感染是神经系统常见疾病之一，病原菌常常侵袭力强，可侵犯中枢神经系统软脑膜，脑、脊髓实质，或感染邻近的组织如静脉窦、周围神经等。本节将对神经系统常见的细菌感染性疾病进行讨论和叙述。 —、化脓性脑膜炎 化脓性脑膜炎(purulent mening山s)是由化脓性细菌感染所致的脑脊膜炎症，是中枢神经系统常见的化脓性感染。通常急性起病，好发于婴幼儿和儿童。 【病理］ 病变可累及脊髓的任何节段，但以胸髓(T3~5)最为常见，其原因为该处的血液供应不如他处丰富，易千受累；其次为颈髓和腰髓。急性横贯性脊髓炎通常局限千l个节段，多灶融合或多个节段散在病灶较少见；脊髓内如有2个以上散在病灶称为播散性脊髓炎。肉眼可见受累节段脊髓肿胀、质地变软，软脊膜充血或有炎性渗出物。切面可见病变脊髓软化、边缘不清、灰质与白质界限不清。镜下可见软脊膜和脊髓内血管扩张、充血，血管周围炎细胞浸润，以淋巴细胞和浆细胞为主。灰质内神经细胞肿胀、尼氏小体溶解，并可出现细胞破碎、溶解、消失；白质内髓鞘脱失和轴索变性，病灶中可见胶质细胞增生。脊髓严重损害时可软化形成空腔。 二、结核性脑膜炎 结核性脑膜炎(tuberculous mening山s,TBM)是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。在肺外结核中大约有5%~15％的患者累及神经系统，其中又以结核性脑膜炎最为常见，约占神经系统结核的70%。近年来，因结核杆菌的基因变异、抗结核药物研制相对滞后和AIDS患者的增多，国内外结核病的发病率及病死率逐渐增高。【病因及发病机制】TBM约占全身性结核病的6%。结核杆菌经血播散后在软脑膜下种植，形成结核结节，结节破溃＠勹：后大量结核菌进入蛛网膜下腔引起TBM。 第三节新型隐球菌脑膜炎 新型隐球菌脑膜炎(cryptococcosis mening山s)是中枢神经系统最常见的真菌感染，由新型隐球菌感染引起，病情重，病死率高。本病发病率虽低，但临床表现与结核性脑膜炎颇相似，故临床常易误诊。 【发病机制］ OSAHS的病变部位主要在咽部，咽腔的大小主要靠咽部肌肉的收缩来调节。咽部肌肉与躯干骨骼肌比较，肌纤维少、血供丰富、收缩迅速，可使咽腔开放，但容易疲劳，由清醒转为睡眠时肌张力降低，加之平卧时由于重力因素，舌根及软腮后移，可使咽腔变窄。此外，咽侧壁肥厚、扁桃腺及舌体肥大软腮肥大、下颌后移、会厌水肿、声带麻痹、喉功能不全、颈部受压等因素均可导致咽腔狭窄或闭塞，引起OSAHS。鼻腔疾病使鼻腔阻力增加甚至闭塞，从而导致张口呼吸，久而久之导致上述肌肉和软组织充血、水肿、肥大，进而引发OSAHS。遗传与变异如肥胖、下颌骨长轴变短、上颌骨位置靠后、舌骨位置不良、男性气道的长度比女性长等均可影响咽腔的大小。此外，中枢的调控能力、肺容量及从睡眠中唤醒能力均可影响OSAHS发病。目前的发病机制尚未完全明了，有待于进一步研究。OSAHS对机体的损害主要是呼吸暂停和低通气引起的低氧血症和高碳酸血症，可造成体循环和肺循环高压、心律失常、心力衰竭、慢性肾功能不全、慢性脑缺氧等，严重时可出现急性呼吸衰竭，甚至在睡眠中窒息死亡。咽腔阻塞和长时间用力呼吸还可导致胸腔负压增加、胃和食管反流、反射性呼吸暂停，还可导致咽部炎症使组织充血水肿，进一步加重OSAHS。咽部刺激增强可导致迷走神经兴奋性增强引起心动过缓，甚至猝死。长期缺氧还可造成红细胞增多、血液黏度增加，促进动脉硬化、冠心病和脑卒中。OSAHS患者反复觉醒造成睡眠片段化、睡眠结构紊乱，白天嗜睡、头晕、疲乏、注意力不集中、精神萎靡，久而久之导致认知功能障碍、焦虑、抑郁、内分泌功能紊乱，儿童生长激素分泌减少造成发育迟缓，成人性激素分泌减少可造成性欲减低、阳痪等。 【治疗］1.抗真菌治疗 (1)两性霉素B：是目前药效最强的抗真菌药物，但因其不良反应多且严重，主张与5－颌胞啼唗联合治疗，以减少其用量；成入首次用两性霉素B1-2mg/d，加入5％葡萄糖液500ml内静脉滴注，6小时滴完；以后每日增加剂量2~5mg，直至lmg/(kg·d)，通常维持12周；也可经小脑延髓池、侧脑室或椎管内给药，以增加脑的局部或脑脊液中药物浓度。该药副作用较大，可引起高热、寒战、血栓性静脉炎、头痛、恶心、呕吐、血压降低、低钾血症、氮质血症等，偶可出现心律失常、癫病发作、白细胞或血小板减少等。2.对症及全身支持治疗颅内压增高者可用脱水剂，并注意防治脑症；有脑积水者可行侧脑室分流减压术，并注意水电解质平衡。因本病病程较长，病情重，机体慢性消耗很大，应注意患者的全身营养、全面护理，防治肺部感染及泌尿系统感染。【预后］本病常进行性加重，预后不良，死亡率较高。未经治疗者常在数月内死亡，平均病程为6个月。治疗者也常见并发症和神经系统后遗症，可在数年内病情反复缓解和加重。 第四节自身免疫性脑炎 自身免疫性脑炎(antoimmune encephalitis)是一类由自身免疫机制介导的针对中枢神经系统抗原产生免疫反应所导致的脑炎，临床主要表现为精神行为异常、认知功能障碍和急性或亚急性发作的癫痛等。自身免疫性脑炎约占所有脑炎病例的10%～20%，其中以抗N－甲基－D－天冬氨酸受体(NMDAR)脑炎最为常见，约占所有自身免疫性脑炎病例的80%，其次为抗富含亮氨酸胶质瘤失活蛋白l(leucine-rich glioma inactivated1, LGI1)抗体相关脑炎、抗丫－氨基丁酸B型受体(GABABR)相关脑炎。这些脑炎主要累及边缘系统。【病理】病理上主要表现为以淋巴细胞为主的炎细胞浸润脑实质，并在血管周围形成套袖样改变。根据主要受累部位的不同，病理上可以分为三型：灰质受累为主型、白质受累为主型和血管炎型。［临床表现】抗NMDAR脑炎常有发热、头痛等前驱症状。自身免疫性脑炎发病时主要表现为精神行为异常、认知功能障碍、近事记忆力下降、急性或亚急性癫痛发作、语言功能障碍、运动障碍、不自主运动、自主神经功能障碍以及不同程度的意识障碍甚至昏迷等。自身免疫性脑炎可出现睡眠障碍，主要表现为嗜睡、睡眠觉醒周期紊乱、和白天过度睡眠等。［辅助检查】脑脊液有核细胞可以正常或增多，脑脊液自身免疫性脑炎相关抗体检测阳性。影像学检查：头颅MRI飞或者FLAIR可见边缘系统有异常信号。脑电图检查：可见癫病样放电、弥漫性或者多灶分布的慢波节律。【诊断及鉴别诊断】诊断主要是根据患者的临床表现，结合脑脊液、影像学及脑电图检查，确诊主要依据为脑脊液中自身免疫性脑炎相关抗体检测阳性。需与下列疾病鉴别：1病毒性脑炎病毒性脑炎急性期脑脊液自身免疫性脑炎相关抗体检测阴性，可检测到相关病毒核酸。少数单纯庖疹病毒性脑炎患者在恢复期可重新出现脑炎的症状，此时脑脊液单纯疤疹病毒核酸检测已为阴性，而抗NMDAR抗体阳性，属于感染后自身免疫性脑炎。


神经病学 第四节自身免疫性脑炎 2.代谢性脑病包括肝性脑病、尿毒症脑病等，鉴别主要依靠有相关病史，且脑脊液自身免疫性脑炎相关抗体检测阴性。【治疗及预后】为甲泼尼龙500mg/d，连续滴注3天之后改为泼尼松口服逐渐减量。(2)免疫球蛋白：总剂量按患者体重2g/kg计算，分3~5天静脉滴注。对于重症患者，可联合使用免疫球蛋白与糖皮质激素。2对症支持治疗癫病发作者可给予抗癫病治疗。精神症状明显者可给予相关抗精神症状治疗。3预后大部分患者预后良好，部分患者病情好转或稳定后可以复发。 第五节朊蛋白病 朊蛋白病(prion d isease)是一类由具传染性的朊蛋白(pri on protein, PrP)所致的中枢神经系统变性疾病，由于这类疾病的特征性病理学改变是脑的海绵状变性，故又称为海绵状脑病。它是一种人畜共患、中枢神经系统慢性非炎症性致死性疾病。


神经病学 第五节朊蛋白病 自1995年英国发现疯牛病(mad cow disease, MCD)以来，迄今已在许多国家流行，新的人类海绵状脑病变异型的发现再次引起了国际医学界的极大重视。Prusine1研究证实，该类疾病是由一种既具有传染性又缺乏核酸的非病毒性致病因子朊蛋白所致。PrP高度耐受高压消毒或甲醒溶液等常规理化处理，须采用特殊高压消毒程序或次氯酸钠（漂白粉）消毒3人类PrP由位于第20号染色体短臂上的PRNP基因所编码，有两种异构体，分别是存在千正常细胞的PrPc和引起动物及人类朊蛋白病的PrPsc。两种异构体的序列并无差别，但蛋白的空间构型不同，P心是一种细胞内膜结合蛋白，是保持神经系统信息传递不可缺少的重要物质。若PrPc基因发生突变，则可使可溶性的PrPc转化为PrPsc。PrPsc不仅存在于细胞内膜，在细胞外的淀粉样蛋白丝和斑块中也有发现，PrPsc还可促进PrPc转化为PrPsc。人体内PrPsc的增殖可能是一个PrPc分子与一个PrPsc分子结合，形成一个杂合二聚体（或三聚体），此二聚体会转化成两个PrPsc分子，依此呈指数增殖。


神经病学 第五节朊蛋白病 人类朊蛋白病病因有两个方面：一方面为外源性朊蛋白的感染，主要为携带朊蛋白的动物和少数的医源性感染，途径主要是通过破损的皮肤黏膜侵入人体，而新近的研究结果提示消化道也可能是朊蛋白的感染途径之一；另一方面为遗传的朊蛋白基因突变引起。目前已知的人类朊蛋白病主要有克－雅病(Creutzfeldt-Jakob disease, CJD)、格斯特曼综合征(Gerstmann syndrome, GSS)、致死性家族性失眠症(fa tal familial insomnia, FFI)、Kuru病。 —、克雅病 Creu tzfeld t-Jakob病(CJD)是最常见的人类朊蛋白病，主要累及皮质、基底核和脊拙，故又称皮质纹状体－脊髓变性(corticostriatospinal degeneration)。临床以进行性痴呆、肌阵挛、锥体束或锥体外系损伤症状为主要表现。本病呈全球性分布，发病率为1/100万。患者多为中老年人，平均发病年龄60岁。


神经病学 【治疗及预Fo】 疾病早期应给予青霉素治疗，疗程至少1周。对青霉素过敏者，可用四环素，疗程不得少于1周。脑膜炎和有变态反应性脑损害患者可加用糖皮质激素治疗，脑梗死患者可予血管扩张剂治疗。无并发症的青年患者通常预后良好。50岁以上患者病后常有严重肝病和黄疽，病死率达50%。 二、格斯特曼综合征 格斯特曼综合征(Gerstmann syndrome, GSS)是一种以慢性进行性小脑共济失调、构音障碍和痴呆为主要表现的疾病。其病因为人朊蛋白基因－PRNP的遗传性基因突变所致，能引起GSS特征性的临床和病理综合征的突变有P l02L、A117V、F198S和Q217R，其中P l02L亚型最常见。病理特点为大脑弥漫性PrP淀粉样蛋白斑块，且形态多种多样，部分病例大脑皮质出现海绵状变性，以217亚型最明显。好发年龄为15~79岁，以小脑共济失调、锥体束征和痴呆为主要表现，病程较长可持续5年左右，常见步态不稳、失明、耳聋、肌阵挛、下肢肌肉无力萎缩和远端感觉减退、胞反射减低、记忆力下降等症状。


神经病学 二、格斯特曼综合征 最有价值的辅助检查是脑电图，在疾病晚期与CJD有相似特征性改变，即在慢波背景上出现l~2Hz周期性棘波、尖波或三相波。本病无特殊治疗，患者存活时间为1~11年，是朊蛋白病中存活时间最长的一种。 三、致死性家族性失眠症 致死性家族性失眠症(fa tal familial insomnia, FFI)是一种常染色体显性遗传性朊蛋白疾病，其病因亦为人朊蛋白基因178位密码子中的天冬氨酸(Asp)被天冬酰胺(As n)替换所致。病理部位主要在丘脑前腹侧和背内侧核。皮质常显示轻至中度的星形胶质细胞增生，常累及深层。有的病例可累及海马回下脚、下橄榄体、小脑皮质。临床表现为：心顽固性失眠悲者入睡困难、夜间易醒、多梦、梦游，并进行性加重，伴有惊恐发作、恐怖等；＠随意运动障碍，主要为共济失调、构音障碍、吞咽困难、肌阵挛等；＠自主神经功能障碍，可有多汗、流涎、多泪、血压升高、发热和心动过速等。晚期可出现呼吸急促、反常呼吸、情感障碍、皮质性痴呆、木僵、运动减少、震颤、不能站立，最后进入昏迷，突然死亡。


神经病学 三、致死性家族性失眠症 本病脑电图可有特殊表现，即：睡眠期间表现为梭形波，快速眼运动相异常；在觉醒期间表现为进行性扁平背景活动，不能用药物诱导出睡眠活动。本病亦无特殊治疗，死亡率100%，平均存活时间为14个月。 第六节螺旋体感染性疾病 螺旋体在自然界和动物体内广泛存在，是介千细菌和原虫之间的单细胞微生物，其中对人类有致病性并可累及中枢神经系统的螺旋体主要有：心密螺旋体：主要代表性疾病为梅毒，导致真皮、皮下组织和血管内皮炎症和坏死；＠疏螺旋体：代表性疾病为莱姆病，可引起发热和自身免疫反应性损伤；＠钩端螺旋体：代表性疾病为钩端螺旋体病，导致炎症、发热和坏死。本节将重点介绍此三种疾病。 —、神经梅毒 神经梅毒(neurosyph山s)系由苍白密螺旋体(treponema pallidum)感染人体后出现的脑脊膜、血管或脑脊髓实质损害的一组临床综合征，是晚期(ill期）梅毒全身性损害的重要表现。20世纪50年代以后神经梅毒在我国几乎绝迹，但70年代后发病率又有上升趋势，目前在世界范围内艾滋病的流行使罹患神经梅毒患者有所增加。


神经病学 二、神经莱姆病 神经莱姆病(Lyme neuroboITeliosis)是伯氏疏螺旋体引起的神经系统感染。我国自1985年首次报道，目前经流行病学询查及病原学证实23个省（直辖市、自治区）存在Lyme病自然疫源地。 ［病因及发病机制］ 60%-70％的CMT是由17pll.2的PMP22重复突变所致(CMT lA),10%-20%由Xql3.1的GJB1突变所致(CMTX)。除此之外，目前巳发现的CMT致病基因或位点有40余个。其中超过30个基因及其产物在维持有髓神经纤维的正常功能上起重要作用。如PMP22、MPZ等是周围神经髓鞘的成分，EGR2是生成髓鞘的施万细胞分化过程中的重要转录因子，NEFL基因编码神经丝三联子L蛋白，有髓鞘轴突的细胞骨骼成分等，这些基因的突变通过导致骼鞘脱失和轴索变性而致病。但仅不足50％的CMT患者的致病基因已知，仍有约30~50个致病基因尚待发现。 300第十二童中枢神经系统感染性疾病 皿期常见于原发感染后数月，特征是出现慢性关节炎，常见于HLA-DR2阳性患者。少数患者可见慢性脑脊髓病，如记忆和认知障碍、视神经和括约肌功能异常等。


神经病学 （诊断】 1诊断主要根据流行病学、脑膜炎、神经根炎、脑病和脊髓病等临床表现和特异性血清学诊断试验，婢咬伤史和ECM等可高度提示诊断。2.鉴别诊断本病应与特发性面神经麻痹、无菌性脑膜炎、脑血管病、脑肿瘤、多发性硬化等鉴别，血清学试验对鉴别诊断有帮助。 （治疗】 l伯氏疏螺旋体对四环素、氨荣西林和头抱曲松高度敏感。早期治疗：CD四环素：250mg口服，每日4次，每疗程l0~30天；＠多西环素，100mg口服，每日2次，或阿莫西林500mg，每日4次，3～4周；＠克拉霉素：250mg口服，每日2次，l0~30天。2.脑膜炎或中枢神经系统受累可用头抱曲松(2g/d)，青霉素(2000万U/d，分次静滴）或头抱嗟肪(2g，每日3次），疗程3~4周。 三、神经系统钩端螺旋体病 钩端螺旋体病(l eptospirosis)是由各种不同型的致病螺旋体引起的自然疫源性人畜共患急性传染病。神经系统钩端螺旋体病是由钩端螺旋体引起的以神经系统损害为突出表现的临床综合征。


神经病学 第七节脑寄生虫病 神经系统寄生虫感染(nervous system paras仆ic infection)是指寄生虫引起的脑、脊髓及周围神经的损害，可以分为中枢神经系统寄生虫感染和周围神经系统寄生虫感染。本节重点介绍以脑损害为主的常见中枢神经系统寄生虫感染。 一、脑囊虫病 脑褒虫病(cerebral cysticercosis)是由猪绛虫蚴虫（痰尾蚴）寄生脑组织形成包毅所致。50%~70％的患者可有中枢神经系统受累，是最常见的CNS寄生虫感染。本病主要发生于东北、华北、西北和山东一带，目前呈下降趋势。 二、脑型血吸虫病 我国脑型血吸虫病(cerebral schistosom团SIS)大多数由日本血吸虫引起，3%～5％的日本血吸虫患者中枢神经系统受累，多发千青壮年，男性多于女性，主要流行千长江中下游流域及南方十三省。中华人民共和国成立后我国血吸虫病曾得到基本控制，但近年来发病率又有增高趋势。


神经病学 ［诊断】 临床诊断标准包括了11项主要特征及6项次要特征，若有2条及以上主要特征，或一条主要特征及2条及以上次要特征时可确诊。主要特征包括：心色素脱失斑(~3个，直径至少5mm)；＠面部血管纤维瘤(~3个）或头部纤维斑块；＠指（趾）甲纤维瘤(~2个）；＠鲨革样斑；＠多个视网膜错构瘤；＠皮质发育不良（包括结节和脑白质放射状迁移线）；＠室管膜下结节；＠室管膜下巨细胞星形胶质细胞瘤；图20-5头颅CT显示侧脑室室管膜下钙化＠心脏横纹肌瘤；＠淋巴管平滑肌瘤病（一种成年TSC患者的肺部病变）；血管平滑肌脂肪瘤(~2个）；若只有10和11项则不符合确诊标准。次要诊断标准包括：心＂斑驳样”(confetti)皮肤病变(1~2mm色素脱失斑）；＠牙釉质凹陷(>3处）；＠口内纤维瘤(~2个）；＠视网膜无色性斑块；＠多发肾艇肿；＠非肾性错构瘤。当疑似本病而临床表现不足时，国际指南推荐进行基因检查。只要在非病变组织中查出致病性TSCl或TSC2突变基因则不论临床表现如何，即确诊TSC。


神经病学 【治疗］ 手术是本病唯一的治疗方法。X线平片及MRI显示畸形，但无临床症状或症状轻微者，可观察随访。临床症状明显且进行性加重、脑脊液循环受阻、颅内压增高、X线片示合并寰枢椎脱位者是本病的手术适应证e手术可解除畸形对延髓、小脑或上位颈髓的压迫，重建脑脊液循环通路，加固不稳定的枕骨脊椎关节等。 三、脑棘球蚴病 脑棘球蚴病(cerebral echinococcosis)又称脑包虫病，是一种由细粒棘球绛虫的幼虫（棘球蚴）侵入颅内，形成包虫袭肿所致疾病。本病主要见于畜牧地区，我国西北、内蒙古、西藏、四川西部、陕西、河北等地均有散发。任何年龄都可罹患，农村儿童多见。 【发病机制及病理］ 细粒棘球绛虫寄生于犬科动物的小肠内，人、羊、牛、马和猪等为中间宿主。人类误食被犬粪中排出的虫卵污染的饮水和蔬菜后而被感染。虫卯在人的十二指肠孵化成六钩蚴后，穿入门静脉，随血至肝、肺、脑等处，数月后发育成包虫袭肿。脑内包虫褒肿常见千两侧大脑半球的大脑中动脉供血区，多为单发，也可见于小脑、脑室和颅底部。多数包虫可千数年后死亡，娱壁钙化，少数包虫娱肿继续生长，形成巨大艇肿。


神经病学 四、脑型肺吸虫病 脑型肺吸虫病(cerebral p釭agonim团sis)是由卫氏并殖吸虫和墨西哥并殖吸虫侵入人体，移行入脑导致的中枢神经系统损害所引起的疾病。我国华北、华东、西南、华南的22个省、直辖市、自治区均有流行。. 【发病机制及病理】 通常在食用生的或未煮熟的水生贝壳类如淡水蟹或蜊姑（均为肺吸虫的第二中间宿主）后被感染，幼虫在小肠脱襄而出，穿透肠壁进入腹腔中移行，再穿过隔肌而达肺内发育为成虫。成虫可从纵隔沿颈内动脉周围软组织上行入颅，虫体在脑内移行时可直接引起脑组织的损害，且虫体所产生的代谢产物及大量沉积，可导致组织和异物反应。病理为脑实质内出现互相沟通的多房性小襄肿，呈隧道式破坏，为虫体移行破坏脑组织引起，多位于颖、枕、顶叶，邻近的脑膜呈炎性粘连增厚；镜下可见病灶内组织坏死和出血，坏死区见有多数虫体或虫卵。 第八节艾滋病所致神经系统障碍 艾滋病即获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome, AIDS)，是由入类免疫缺陷病毒－1(HIV-1)感染所致。10o/o~27％的艾滋病患者出现神经系统损害综合征。


神经病学 3.简述自身免疫性脑炎的诊断和治疗。4.何为朊蛋白？CJD的临床诊断标准是什么？5.神经梅毒的临床表现是什么？如何治疗？ [I]中华医学会神经病学分会中国自身免疫性脑炎诊治专家共识．中华神经科杂志，2017,50(2):91-98[2]林世和，赵节绪，江新梅，等国人Creutzfeldt-Jakob病若干特殊性中华神经科杂志，1998,31:330-332[3]张哲夫，万康林，张金声，等我国Lyme病的流行病学和病原学研究中华流行病学杂志，1997,18:8-11.


神经病学 3.简述自身免疫性脑炎的诊断和治疗。4.何为朊蛋白？CJD的临床诊断标准是什么？5.神经梅毒的临床表现是什么？如何治疗？ [4]Brandt T, Caplan LR, Dichgans J. Infections and I叫ammatOI"j Disease.2nd ed. Amsterdam:Academic Press,2003[5]Manji H. Neuropathy in HIV infection. Curr Opin Neurol,2000,13:589-592[6]Poser S, Mollenhauer B, Kraubeta A, et al. How to improve the clinical diagnosis of Creutzfeldt-Jakob disease Brain,1999,122:2345-2351.[7]Victor M,Ropper AH. Adams and Victor's Principles of neurology.9th ed. New York:McGram-Hill,2009.


神经病学 3.简述自身免疫性脑炎的诊断和治疗。4.何为朊蛋白？CJD的临床诊断标准是什么？5.神经梅毒的临床表现是什么？如何治疗？ [8]Marais S, Thwaites G, Schoeman JF, et al. Tuberculous meningitis:a uniform case defi nition for use in clinical research. Lancet Infect Dis,2010,10:803-812. 第一节多发性硬化 多发性硬化(multiple scleros is, MS)是一种免疫介导的中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘性疾病。本病最常累及的部位为脑室周围、近皮质、视神经、脊髓、脑干和小脑。主要临床特点为病灶的空间多发性(dissemination of lesions in space, DIS)和时间多发性(d i ssemination of lesions in time, DIT)。


神经病学 （病因学及发病机制］ 1.病毒感染与自身免疫反应MS病因及发病机制迄今不明，MS与儿童期接触的某种环境因素如病毒感染有关，曾高度怀疑一些病毒如EB病毒、人类疤疹病毒6型(HHV-6)、麻疹病毒、人类嗜T淋巴细胞病毒I型(human T lymphotropic virus-I,HTLV-I)，但从未在MS患者脑组织证实或分离出病毒。目前的资料支持MS是自身免疫性疾病。MS的组织损伤及神经系统症状被认为是直接针对髓鞘抗原的免疫反应所致，如针对自身髓鞘碱性蛋白(myelin basic protein, MBP)产生的免疫攻击，导致中枢神经系统白质髓鞘的脱失，临床上出现各种神经功能的障碍。分子模拟(molecular mimicry)学说认为患者感染的病毒可能与MBP或髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(myelin oligodendrocyte glycoprotein, MOG)存在共同抗原，即病毒氨基酸序列与MBP、MOG等神经髓鞘组分的某段多肤氨基酸序列相同或极为相近。推测（外界病原体）感染（机体）后体内激活T细胞并生成相应抗体，在攻击外界病原体的同时，其可与神经髓鞘多肤片段发生交叉（免疫）反应从而导致脱髓鞘病变。


神经病学 （病因学及发病机制］ 2遗传因素MS有明显的家族倾向，两同胞可同时罹患，约15％的MS患者有一个患病的亲属。患者的一级亲属患病风险较一般人群大l2~15倍。MS遗传易感性可能受多数微效基因的相互作用影响，与6号染色体组织相容性抗原HLA-DR位点相关。3环境因素MS发病率随纬度增高而呈增加趋势，离赤道越远发病率越高，南北半球皆然。提示日照减少和维生素D缺乏可能会增加罹患MS的风险。MS高危地区包括美国北部、加拿大、冰岛、英国、北欧、澳洲的塔斯马尼亚岛和新西兰南部，患病率为40/10万或更高。赤道国家发病率小千1/10万，亚洲和非洲国家发病率较低，约为5/10万。我国属于低发病区，与日本相似。


神经病学 ［病理l MS病理特点为炎性脱髓鞘进展阶段主要病理为神经元变性。病理可见中枢神经系统白质内多发性脱髓鞘斑块多位于侧脑室周围，伴反应性神经胶质增生，也可有轴突损伤。病变可累及大脑白质视神经脊髓、脑干和小脑。脑和脊髓冠状切面肉眼可见较多粉灰色分散的形态各异的脱髓鞘病灶，大小不一，直径为1-20mm，以半卵圆中心和脑室周围，尤其是侧脑室前角最多见。镜下可见急性期髓鞘崩解和脱失，轴突相对完好，少突胶质细胞轻度变性和增生，可见小静脉周围炎性细胞（单核、淋巴和浆细胞）浸润。病变晚期轴突崩解，神经细胞减少，代之以神经胶质形成的硬化斑。


神经病学 （临床分型】 美国多发性硬化协会1996年根据病程将MS分为以下四种亚型（表l3-l)：复发缓解型MS(relapsing-remitting MS, RR-MS)、继发进展型MS(seco nd扣-y prog:r·essiveMS, SP-MS)、原发进展型MS(primary progressive MS, PP-MS)和进展复发型MS(progressive-rel aps in g MS,PR-MS)。该分型与MS的治疗决策有关：复发缓解型MS最俏见，80%-85％的MS患者最初表现为复发缓解病程，以神经系统症状急性加重，伴完全继发进展型MS大约50％的RR-MS患者在发病约10年后，残疾持续进展，无复发，或伴有复发和不完全缓解原发进展型MS约占10%，发病时残疾持续进展，且持续至少1年，无复发进展复发型MS约占5%，发病时残疾持续进展，伴有复发和不完全缓解注：复发型MS(relapsing MS)包括RR-MS、PR-MS及伴有复发的SP-MS【辅助检查】脑脊液检查、磁共振成像和诱发电位三项检查对多发性硬化的诊断具有重要意义。


神经病学 （临床分型】 1脑沓液(CSF)检查可为原发进展型MS临床诊断以及MS的鉴别诊断提供的重要依据。心CSF-IgG指数：是lgG鞘内合成的定量指标，约70％以上MS患者增高，测定这组指标也可计算CNS24小时IgG合成率，意义与IgG指数相似；＠CSF-IgG寡克隆区带(oligoclon al bands, OB)：是lgG鞘内合成的定性指标，OB阳性率可达95％以上。应同时检测CSF和血清，只有CSF中存在OB而血清缺如，且OB检测需用等电聚焦法检测方视为有效。才支持MS诊断。2.诱发电位包括视觉诱发电位(VEP)、脑干听觉诱发电位(BAEP)和体感诱发电位(SEP)等，50%-90％的MS患者可有一项或多项异常。3. MR I检查分辨率高，可识别无临床症状的病灶，使MS诊断不再只依赖临床标准。可见大小不一类圆形的飞低信号、飞高信号，常见于侧脑室前角与后角周围、半卵圆中心及阱胀体，或为融合斑，多位千侧脑室体部，视神经可见水肿、增粗（图13-1～图13-5)；脑干、小脑和脊髓可见斑点状不规则兀低信号及飞高信号斑块；病程长的患者多数可伴脑室系统扩张、脑沟增宽等脑白质萎缩征象。


神经病学 （临床分型】 图13-1多发性硬化MR I表现匣13-2多发性硬化MRI表现脑MRI扫描飞加权像可见双侧脑室旁大脑MRI扫描T，加权像可见双侧侧脑室旁小不一类圆形高信号脱箭鞘病灶圆形类圆形低信号病灶图13-3多发性硬化患者MR I表现图13-4多发性硬化患者视神经损害飞加权像可见垂直于侧脑室长轴的高信MRI表现号病灶Dawson手指征压脂像可见右侧视神经水肿、增租（诊断及鉴别诊断】1.诊断心从病史和神经系统检查，表明中枢神经系统白质内同时存在着两处以上的病灶。＠起病年龄在10~50岁之间。＠有缓解与复发交替的病史，每次发作持续24小时以上；或呈缓慢进展方式而病程至少l年以上。＠可排除其他病因。如符合以上四项，可诊断为“临床确诊的多发性硬化”；如CD、＠中缺少一项，可诊断为“临床可能的多发性硬化”;如仅为一个发病部位，首次发作，诊断为“临床可疑的多发性硬化”。目前国内外普遍采用的诊断标准有Poser诊断标准（表13-2)和McDonald诊断标准（表13-3)。


神经病学 （临床分型】 图13-5多发性硬化患者视神经损害MRI表现2.鉴别诊断MS需与以下各类白质病变相飞压脂像可见左侧视神经增租鉴别：(1)非特异性炎症：主要与中枢神经系统其他类型的脱髓鞘疾病如急性播散性脑脊髓炎(ADEM)和视神经脊髓炎(NMO)鉴别，具体见第二节和第三节。还应注意与其他系统性疾病累及中枢神经系统鉴别，如桥本脑病、神经白塞病、神经系统结节病、狼疮脑病等。


神经病学 诊断分类诊断标准（符合其中一条） 临床确诊MS(cl ini ca l definite MS, CDMS)O病程中两次发作和两个分离病灶临床证据；＠病程中两次发作，一处病变临床证据和另一部位亚临床证据实验室检查支持确诊MS(laboratory supported CD病程中两次发作，一个病变临床证据，CSF OB/IgG(+);definite MS, LSD MS)＠病程中一次发作，两个分离病灶临床证据，CSF OB/IgG(+）；＠病程中一次发作，一处病变临床证据和另一病变亚临床证据，CSF OB/IgG(+)临床可能MS(clinica l probable MS, CPMS)CD病程中两次发作，一处病变临床证据；＠病程中一次发作，两个不同部位病变临床证据；＠病程中一次发作，一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据实验室检查支待可能MS(laboratmy supported病程中两次发作，CSF OB/IgG(＋），两次发作需累及CNS probable MS, LSPMS)不同部位，须间隔至少一个月，每次发作需待续24小时2次或2次以上发作a无c客观临床证据提示2个或2个以上CNS不同部位的病灶或提示1个病灶并有1次先前发作的合理证据h2次或2次以上发作“由以下2项证据的任何一项证实病灶的空间多发性(DIS):客观临床证据提示1个病灶心MS4个CNS典型病灶区域（脑室周即、近皮质、器下和脊髓）d中至少2个区域有习个飞病灶＠等待累及CNS不同部位的再次临床发作．第十三章中枢神经系统脱髓鞘疾病1次发作a由以下3项证据的任何一项证实病灶的时间多发性(DIT):客观临床证据提示2个或2个以上心任何时间MRI检查同时存在无症状的轧增强和非增强病灶CNS不同部位的病灶＠随访MRI检查有新发飞病灶和（或）轧增强病灶，不管与基线MRI＠）等待再次临床发作a1次发作飞客观临床证据提示l个病由以下2项证据的任何一项证实病灶的空间多发性：灶（临床孤立综合征）(DMS4个CNS典型病灶区域（脑室周围、近皮质、幕下和脊髓）d中至少2个区域有习个飞病灶＠等待累及CNS不同部位的再次临床发作'由以下3项证据的任何一项证实病灶的时间多发性心任何时间MRI检查同时存在无症状的轧增强和非增强病灶＠随访MRI检查有新发飞病灶和（或）轧增强病灶，不管与基线M RI扫描的间隔时间长短＠等待再次临床发作°提示MS神经功能障碍隐袭性进展疾病进展1年（回顾性或前瞻性确定）并具备下列3项中的任何2项d:(PP-MS)(DMS典型病灶区域（脑室周围、近皮质或幕下）有"'1个飞病灶，以证实脑内病灶的空间多发性＠脊髓内有;;,2个兀病灶，以证实脊髓病灶的空间多发性@CSF阳性结果［等电聚焦电泳证据有赛克隆带和（或）IgG指数增高］


神经病学 诊断分类诊断标准（符合其中一条） 注：临床表现符合上述诊断标准且无其他更合理的解释时，可明确诊断为MS；当临床怀疑MS，但不完全满足上述诊断标准时，诊断为可能的MS”；当用其他诊断能更合理地解释临床表现时，可排除MS。o．一次发作定义为：由患者报告的或客观观察到的，在没有发热或感染的情况下发生在当前或过去，持续24小时以上的一次典型的急性CNS脱随鞘事件。发作应当由同时期的神经系统检查记录证实。在缺乏神经系统检查证据时，某些具有MS典型症状和演化特征的过去事件亦可为先前的脱随鞘事件提供合理证据。发作性症状的报告（既往或当前）应当是至少持续24小时的多次发作。在确诊MS前，需确定至少有一次发作必须由以下三种证据之一所证实：心神经系统检查的客观发现；＠自诉先前有视力障碍患者的阳性VEP结果；＠MRI检查发现的脱韵鞘病灶与既往神经系统症状所提示的CNS脱简鞘区域一致。


神经病学 诊断分类诊断标准（符合其中一条） I'根据2次发作的客观临床发现所作出的临床诊断最为可靠。在缺乏客观神经系统检查所发现的证据时，证实一次既往发作的合理证据包括具有典型症状和炎性脱髓鞘事件演化特彻的过去事件。但至少有1次发作必须被客观发现所支持。＇不需要附加证据。但基千这些标准对MS作出诊断时，仍需要影像学证据。当所进行的影像学检查或其他检查（如CSF)结果为阴性时，诊断MS衙格外谨慎，需要考虑其他诊断。对MS作出诊断前必须满足：临床表现无其他更合理的解释，且必须有客观证据来支持MS的诊断。飞L增强病灶不作为诊断DIS的必须条件。对有脑干或脊简综合征的患者，其责任病灶应被排除，不予计数可与MS相似，必要时需通过活检进一步鉴别。(7)其他：可逆性脑病、颈椎病脊髓型等。【治疗］多发性硬化的治疗包括急性发作期治疗、缓解期治疗即疾病修饰治疗(di sease-modify ingtherapies, DMTs)和对症治疗。急性期治疗以减轻症状、尽快减轻神经功能缺失残疾程度为主。疾病＼。r{岔｝调节治疗以减少复发、减少脑和脊髓病灶数、延缓残疾累积及提高生存质量为主。


神经病学 1.急性发作期治疗 2.疾病免疫修饰治疗针对不同时期的MS病理特点，应用疾病修饰药物(disease-modify ing drugs,DMDs)进行长期治疗。对复发型MS，目标在于抑制和调节免疫，控制炎症，减少复发；对进展型MS，一方面要控制复发，一方面神经保护和神经修复可能有效。IFN-~la有两种规格，22µg(6MIU)和44µg(12MIU)，用法：44µg皮下注射，3次／周，不能耐受高剂量的患者，22µg(6MIU)皮下注射，3次／周。IFN-~lb常用剂量为250µg皮下注射，隔日1次。IFN但a和IFN-~16通常均需持续用药2年以上，因MS患者使用干扰素－B治疗能产生中和抗体，通常用药3年后临床疗效下降。常见不良反应为流感样症状（疲倦、寒战、发热、肌肉疼痛、出汗）及注射部位红肿、疼痛，大多数症状可逐渐消失，采用逐渐增量的方法可减少流感样症状的发生，睡前注射或注射前服用非肖体类抗炎药可减轻流感样症状。IFN书禁用千妊娠或哺乳期妇女。


神经病学 1.急性发作期治疗 2)醋酸格拉默：一种结构类似千髓鞘碱性蛋白的合成氨基酸聚合物，可能通过激活其反应性Th2细胞，促进抗炎性细胞因子的产生，诱导髓鞘反应性T细胞的免疫耐受而发挥抗炎作用。被批准用千治疗RR-MS患者。用法：20mg皮下注射，1次／日。此药耐受性较好，但可引起局部注射反应，包括红肿、硬结、压痛、发热、痛痒。3)那他珠单抗：为重组a4－整合素（淋巴细胞表面的蛋白）单克隆抗体，a4－整合素与其在血脑屏障内皮细胞上的配体血管细胞黏附分子1结合后淋巴细胞方可进入中枢神经系统，因此那他珠单抗能阻止激活的T细胞通过血脑屏障。因其增加进行性多灶性白质脑病发生的风险，通常被推荐用于对其他治疗效果不佳或不能耐受的患者。用法：300mg静脉注射，每4周1次。


神经病学 1.急性发作期治疗 4)米托蔥酰：一种具有细胞毒性和免疫抑制作用的蔥醋衍生物。通过减少B淋巴细胞，抑制辅J助性T淋巴细胞功能，促进抑制性T细胞的活性而发挥免疫抑制作用。推荐用于SP-MS、PR-MS患者及重症RR-MS患者。对心脏功能正常的患者，通常按12mg/m2给药，静脉滴注，每3个月一次，总累积剂量140mg/m2（大约为2~3年内8~12次给药剂量）。常见副作用包括胃肠道反应、肝功能异常、脱发、感染、白细胞和血小板减少等，少见但严重的副作用包括心脏毒性和白血病，治疗期间需监测心脏功能、肝功能和血象。


神经病学 1.急性发作期治疗 置换治疗无效。环抱素A、甲氨蝶呤、环磷酰胺可能有效。3.对症治疗(3)膀胱功能障碍：可使用抗胆碱药物解除尿道痉挛、改善储尿功能，如索利那新(solifenacin)、托特罗定(tolterodine)、非索罗定(fesoterodine)、奥昔布宁(oxybutynin)，此外，行为千预亦有一定效果。尿液排空功能障碍患者，可间断导尿，3～4次／日。混合性膀胱功能障碍患者，除间断导尿外，可联合316第十三章中枢神经系统脱髓鞘疾病抗胆碱药物或抗痉挛药物治疗，如巴氯芬(baclofen)、多沙嗤唉(doxazosin)、坦索罗辛(tamsulosin)等。(4)疼痛：对急性疼痛如Lhermi tte sign，卡马西平或苯妥英钠可能有效。度洛西汀(duloxetine)和普瑞巴林(pregabalin)对神经病理性疼痛可能有效。对慢性疼痛如痉挛性疼痛，可选用巴氯芬或替扎尼定(tizanidine)治疗。加巴喷丁(gabapentin)和阿米替林(amitriptyline)对感觉异常如烧灼感、紧束感、痛痒感可能有效。配穿加压长袜或手套对缓解感觉异常可能也有一定效果。


神经病学 1.急性发作期治疗 (5)认知障碍：目前仍缺乏疗效肯定的治疗方法。可应用胆碱酷酶抑制剂如多奈眽齐(do n epezil)和认知康复治疗。克洛唉(meclizine)、昂丹司琼(ondanse tron)或东茛若碱(scopolamine)治疗。【预Fo】急性发作后患者至少可部分恢复，但复发的频率和严重程度难以预测。提示预后良好的因素包括女性、40岁以前发病、单病灶起病、临床表现视觉或感觉障碍、最初2~5年的低复发率等，出现锥体系或小脑功能障碍提示预后较差。尽管最终可能导致某种程度功能障碍，但大多数MS患者预后较乐观，约半数患者发病后10年只遗留轻度或中度功能障碍，病后存活期可长达20~30年，但少数可于数年内死亡。 第二节视神经脊髓炎 视神经脊髓炎(neuromyel i tis optica, NMO)是免疫介导的主要累及视神经和脊髓的原发性中枢神经系统炎性脱髓鞘病。Devic(1894)首次描述了单相病程的NMO，称为Devic病。视神经脊髓炎在中国、日本等亚洲人群的中枢神经系统脱髓鞘病中较多见，而在欧美西方人群中较少见。


神经病学 必要条件：(2)头颅MRI不符合MS诊断标准AQP4-lgG阳性的NMOSD诊断标准： AQP4-IgG阴性或AQP4-lgG未知状态的NMOSD诊断标准·(l)在1次或多次临床发作中，至少2项核心临床特征并满足下列全部条件：l)至少1项核心临床特征为视神经炎、急性长节段横贯性脊髓炎或延髓最后区综合征AQP4-IgG阴性或未知状态下的NMOSD MRI附加条件：2)视神经长T，或T，增强信号＞1/2视神经长度，或病变累及视交叉(2)急性脊髓炎：长脊髓病变匀个连续椎体节段，或有脊韵炎病史的患者相应脊髓萎缩;;,3个连续椎体节段(3)最后区综合征：延髓背侧／鼓后区病变(4)急性脑干综合征：脑干室管膜周阶病变注NMOSD:视神经脊怕炎谱系疾病；AQP4-IgG：水通道蛋白4抗体第十三章中枢神经系统脱髓鞘疾病2.鉴别诊断NMO主要与MS相鉴别，根据两者不同的临床表现、影像学特征、血清NMO-lgG以及相应的临床诊断标准进行鉴别（表13-6)。此外，还应与Leber视神经病、亚急性坏死性脊髓病、亚急性联合变性脊髓硬脊膜动静脉痰、梅毒性视神经脊髓病、脊髓小脑性共济失调、遗传性痉挛性截瘫脊髓｝j中瘤、脊髓血管病、热带痉挛性截瘫及某些结缔组织病，如系统性红斑狼疮、白塞氏病、干燥综合征、系统性血管炎等伴发的脊髓损伤相鉴别。


神经病学 必要条件：(2)头颅MRI不符合MS诊断标准AQP4-lgG阳性的NMOSD诊断标准： ［治疗l视神经脊髓炎的治疗包括急性发作期治疗、缓解期治疗和对症治疗。1急性发作期治疗以减轻急性期症状、缩短病程、改善残疾程度和防治并发症为目的，主要治疗方法有糖皮质激素、血浆置换以及静脉滴注免疫球蛋白(IVIG)，对合并其他自身免疫疾病的患者，可选择激素联合其他免疫抑制剂如环磷酰胺治疗。者，可选择激素联合其他免疫抑制剂治疗。2缓解期治疗主要通过抑制免疫达到降低复发率，延缓残疾累积的目的，需长期治疗。一线药物包括硫咄嗦呤、吗替麦考酚酷(mycophenolatemofetil, MMF)、利妥昔单抗(rituximab)和甲氨蝶呤。 二线药物可选用环磷酰胺、米托蔥酣、那他珠单抗等。 (7)那他珠单抗：一种选择性地与整合素cx4结合的重组人单克隆抗体，对其他治疗效果不佳的患者可能有效。用法：300mg静脉注射，每4周1次。长期应用会增加进行性多灶性白质脑病的发生风险。


神经病学 3.对症治疗见本章第一节多发性硬化。 NMO的临床表现较MS严重，且多数NMO早期的年复发率高千MS，导致全盲或截瘫等严重残疾。单相型病损重于复发型，但长期预后如视力、肌力、感觉功能均较复发型好，不复发且遗留的神经功能障碍不再进展。单相型患者5年生存率约90%。复发型NMO预后差，5年内约有半数患者单眼视力损伤较重或失明，约50％复发型NMO患者发病5年后不能独立行走。复发型患者5年生存率约68%,1/3患者死于呼吸衰竭。与MS不同，NMO基本不发展为继发进展型。 第三节急性播散性脑脊髓炎 急性播散性脑脊髓炎(acu le clisseminated encephalomyeli tis, AD EM)是广泛累及脑和脊髓白质的急性炎症性脱髓鞘疾病，通常发生在感染后、出疹后或疫苗接种后。其病理特征为多灶性、弥散性髓鞘脱失。 2. EEG常见弥漫的0和8波，亦可见棘波和棘慢复合波。 3. CT显示白质内弥散性多灶性大片或斑片状低密度区，急性期呈明显增强效应。MRI可见脑和脊简灰白质内散在多发的T,低信号、飞高信号病灶（图13-8)。


神经病学 【诊断及鉴别诊断l 1诊断根据感染或疫苗接种后急性起病的脑实质弥漫性损害、脑膜受累和脊髓炎症状，CSF-MNC增多、EEG广泛中度异常、CT或MRI显示脑和脊髓内多发散在病灶等可作出临床诊断。临床特征：心中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病的首次临床发作；＠急性或亚急性起病；＠中枢神经系统的进行性多发脑白质病变；＠中枢神经系统的进行性多发脑白质病变；＠表现为多个神经系统受累症状；＠出现脑病症状：精神行为异常、刺激症状和（或）睡眠障碍及意识障碍；＠临床和（或）头颅MRI改变；＠排除其他原因。头颅MRI FLAIR和飞像上的病变特征及变化：心严重的（病灶＞l～2cm)进行性多发脑白质病灶，呈高信号，双侧大脑半球均累及，左右可不对称，幕上、皮质下白质受累为主，头颅MRI图13-8急性播散性脑脊髓炎的偶尔也会只在脑白质产生严重的（病灶＞l～2cm)突发病变；MRI表现＠灰质基底节区、下丘脑也可出现病灶；＠由千头颅MRI的异T，加权像可见双侧大脑半球脑白常，各段脊髓MRI异常提示髓内病变。头颅MRI无法显示出之质非对称分布片状病灶前所破坏的脑白质的变化过程。


神经病学 (2)多发性硬化：ADEM与MS的鉴别要点见表13-7。【治疗］ 早期足量应用糖皮质激素是治疗ADEM的主要方法，作用机制是抑制炎性脱髓鞘的过程，减轻脑和脊髓的充血水肿，保护血脑屏障。目前主张静滴甲泼尼龙500-lOOOm驴d或地塞米松20m驴d进行冲击治疗，以后逐渐减为泼尼松口服。对糖皮质激素疗效不佳者可考虑用血浆置换或免疫球蛋白冲击治疗。［预后】ADEM多为单相病程，病程历时数周，预后与发病诱因和病情的严重程度有关，多数患者可以恢复。据报道死亡率为5%～30%，存活者常遗留明显的功能障碍，儿童恢复后常伴精神发育迟滞或癫痛发作等。 第四节弥漫性硬化和同心圆性硬化—、弥漫性硬化 弥漫性硬化(diffuse sclerosis)是亚急性或慢性广泛的脑白质脱髓鞘疾病。Schilder(1912)首先以弥漫性轴周脑炎(enceph ali tis periaxalis d iffusa)报告，故又称为Schilder病。【病因和病理］病因迄今未明确。一般认为属于自身免疫性疾病，其依据是：脱髓鞘病灶内血管周围有淋巴细胞浸润，约半数患者的脑脊液lgG升高。因此有人认为本病是发生千幼年或少年期严重MS的变异型。


神经病学 第四节弥漫性硬化和同心圆性硬化—、弥漫性硬化 脱髓鞘病变常侵犯大脑半球或整个脑叶，病变常不对称，多以一侧枕叶为主，也可对称性受累。视神经、脑千和脊髓也可发现与MS相似的病灶，新鲜病灶可见血管周围淋巴细胞浸润和巨噬细胞反应，晚期胶质细胞增生，也可见组织坏死和空洞。［临床表现】l幼儿或青少年期发病，男性较多。多呈亚急性、慢性进行性恶化病程，停顿或改善极为罕见，极少缓解－复发。2.视力障碍可早期出现如视野缺损、同向性偏盲及皮质盲等；也常见痴呆或智能减退、精神障碍皮质聋、不同程度偏瘫或四肢瘫和假性延髓麻痹等；可有癫病发作、共济失调、锥体束征、视乳头水肿、眼肌麻痹或核间性眼肌麻痹、眼球震颤、面瘫、失语症和尿便失禁等。【辅助检查】1.脑沓液细胞数正常或轻度增多，蛋白轻度增高，一般不出现寡克隆带。2脑电固可见高波幅慢波占优势的慢波出现。多见视觉诱发电位(VEP)异常，与视野及视力。 障碍一致。 3. CT显示脑白质大片状低密度区，以枕、顶和颖区为主，累及一侧或两侧半球，多不对称。MRI可见脑白质T低信号、飞高信号的弥漫性病灶。［诊断及鉴别诊断］


神经病学 障碍一致。 1.诊断儿童或青少年发病，病程表现为进行性发展，临床多为视力障碍、智能障碍、精神衰退及运动障碍等脑白质广泛受损的表现，影像学上多为脑内白质，尤其是单侧枕叶的大片状脱髓鞘改变，根据这些病史病程及特征性临床表现，并结合神经影像学、CSF、EEG等辅助检查综合判定，可做出临床诊断。2鉴别诊断本病临床上易与肾上腺脑白质营养不良(adrenoleukodystrophy, ALD)混淆，ALD为性连锁遗传，仅累及男性，肾上腺萎缩伴周围神经受累及神经传导速度(NCV)异常，血极长链脂肪酸(VLCFA)含量增高。 二、同心圆性硬化 Balo同心圆性硬化(concentric sclerosis)又称Balo病，较少见，是具有特异性病理改变的大脑白质脱髓鞘疾病，即病灶内髓鞘脱失带与髓鞘保存带呈同心圆层状交互排列，形成树1木年轮状改变，故名之。镜下可见淋巴细胞为主的炎性细胞浸润，病变分布及临床特点与多发性硬化相似，一般认为本病是MS的变异型。


神经病学 二、同心圆性硬化 本病临床表现：少患者多为青壮年，急性起病，多以精神障碍，如沉默寡言、淡漠、反应迟钝、无故发笑和重复语言等为首发症状，之后出现轻偏瘫、失语、眼外肌麻痹、眼球浮动和假图13-9同心圆性硬化的MRI表现性延髓麻痹等；＠体征包括轻偏瘫、肌张力增高及病理征等；脑MRI扫描飞加权像显示左额叶、双顶叶白质洋葱头样黑白相间类圆形病@MRI显示额、顶、枕和颐叶白质洋葱头样或树木年轮样黑白灶，低信号环为脱髓鞘区，等信号为正相间类圆形病灶直径I.5~3cm，低信号环为脱髓鞘区，等信常髓鞘区号为正常髓鞘区，共有3~5个环相间（图13-9)。治疗上可试用糖皮质激素治疗，多数患者可恢复，部分患者死于并发症。 第五节脑白质营养不良 脑白质营养不良是一组由千遗传因素导致髓鞘形成缺陷，不能完成正常发育的疾病，代表性疾病有异染性脑白质营养不良、肾上腺脑白质营养不良等。这组疾病儿童多见，神经系统受累广泛，智能、视力、听力、运动、共济、肌张力等均可受累。


神经病学 一、异染性脑白质营养不良 异染性脑白质营养不良(metachromatic leukodystrophy)是一种神经鞘脂沉积病。有家族倾向，为常染色体隐性遗传。本病是22号染色体上芳基硫酷酶A（扣-ylsulfatase-A)基因发生变异，导致芳基硫。酷酶A不足，不能催化硫脑昔脂水解而在体内沉积，引起中枢神经系统脱髓鞘。发病率为(0.8~2.5)/10万。 【诊断］ 抗甲状腺抗体检查对诊断非常重要。抗甲状腺过氧化物酶抗体（抗TPO抗体）阳性，可高出正常几倍或几百倍。抗甲状腺球蛋白抗体（抗TG抗体）可以阳性也可以阴性。脑脊液可见蛋白正常或轻度升高，但也有达300mg/dl者。细胞数轻度增加。脑电图呈全面慢波，多与临床症状密切相关。亦可出现三相波、棘波、棘慢波、突发性慢波。本病虽然可以全身性痉挛为多发症状，但在脑电上呈现癫痛样改变者少，这可能为本病的特征之一。影像学大部分患者的CT、MRI无特异性改变，或MRI显示非特异性的大脑皮质下白质区T2WI、FLAIR高信号，随着病情好转，白质区高信号可以恢复正常。SPECT显示脑部存在低血流信号，主要发生部位在额叶，其次是颖叶、顶叶、枕叶及小脑半球。


神经病学 二、肾上腺脑白质营养不良 肾上腺脑白质营养不良(adrenoleukodystrophy, ALD)是一种脂质代谢障碍病。呈X性连锁隐性遗传基因定位在Xq28。由于体内过氧化物酶缺乏、长链脂肪酸(C23-C30)代谢障碍，脂肪酸在体内尤其脑和肾上腺皮质沉积，导致脑白质脱髓鞘和肾上腺皮质病变。【病理】枕叶、顶叶及颐叶白质可见对称的大片状脱髓鞘病灶，可累及脑干、视神经，偶累及脊髓，周围神经不受损。本病血管周围炎性细胞浸润位于脱髓鞘病灶中央，是区别于多发性硬化的病理特点，并有肾上腺皮质萎缩、睾丸间质纤维化和输精管萎缩等。脑内和肾上腺中含大量长链脂肪酸。 【预后】本病预后差，一般在出现神经症状后1~3年死亡。第六节脑桥中央髓鞘溶解症 脑桥中央髓鞘溶解症(central pontine myelinolysis, CPM)是一种少见的可致死性的中枢神经系统脱髓鞘疾病，以脑桥基底部对称性脱髓鞘为病理特征。患者通常有严重的营养不良、电解质紊乱等基础疾病。


神经病学 【病因及病理】 本病的病因及发病机制尚未完全阐明，但临床发现绝大多数患者存在酒精中毒晚期或Wern icke脑病、慢性肾衰竭透析治疗后、肝功能衰竭或肝移植后、进展性淋巴瘤、癌症晚期和严重烧伤等基础疾病，以及各种原因所致的恶病质、营养不良、严重感染及败血症、脱水及电解质紊乱、急性出血性胰腺炎等。一般认为，CPM的病理生理机制与脑内渗透压平衡失调有关，推测低钠血症时脑组织处于低渗状态，快速补充高渗盐水可使血浆渗透压迅速升高而导致脑组织脱水和血脑屏障破坏，有害物质迅速透过血脑屏障而导致髓鞘脱失。显微镜下，本病的特征性病理改变为脑桥基底部呈对称性分布的神经纤维髓鞘完全溶解脱失，而轴突及桥核神经细胞相对完好，可见吞噬细胞和星形细胞反应，但无少突胶质细胞反应和炎症现象。病灶边界清楚，直径可为数毫米或占据整个脑桥基底部，也可累及被盖部。当病变累及脑桥外的其他部位如内毅、阱胀体、丘脑、基底神经节等部位时称脑桥外髓鞘溶解(extrapontine myelinolysis, EPM)。 （楚兰）思考题 l.中枢神经系统脱髓鞘疾病的分类有哪些？临床孤立综合征是什么？


神经病学 2.多发性硬化依据病程怎样进行临床分型？分型的意义何在？ 3多发性硬化的临床表现有哪些特点？4.2010年修订的M cDonald多发性硬化诊断标准中，证实时间多发性和空间多发性的证据分别是什么？ 5.复发缓解型多发性硬化如何治疗？ 6. Wingerchuk(2006年）修订的视神经脊髓夫诊断标准和IPND(2015年）制定的视神经脊髓炎谱系疾病的诊断标准各是什么？7.视神经脊髓炎如何治疗？8.急性播散性脑脊髓炎的临床表现有哪些特点？9.肾上腺脑白质营养不良的临床表现有哪些特点？10.哪些情况下容易发生脑桥中央髓鞘溶解症？．一可一`·一一一一一一．一1]中华医学会神经病学分会神经免疫学组，中国免疫学会神经免疫分会中国多发性硬化诊断和治疗专家共识中华神经科杂志，2010,43:516-521.[9]中国免疫学会神经免疫分会，中华医学会神经病学分会神经免疫学组，中国医师协会神经内科分会神经免疫专业委员会中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南中国神经免疫学和神经病学杂志，2016,23:155-166.


神经病学 5.复发缓解型多发性硬化如何治疗？ 71:887-892.[14]陈柳静．脑桥中央和脑桥外髓鞘溶解症的临床与影像学特征中国神经精神疾病杂志，2011,37:498-500运动障碍性疾病(movement d i sorders)，以往称为锥体外系疾病(extrapyramidal diseases)，是一组以随意运动迟缓、不自主运动、肌张力异常、姿势步态障碍等运动症状为主要表现的神经系统疾病，大多与基底核病变有关。基底核是大脑皮质下一组灰质核团，由尾状核、壳核、苍白球、丘脑底核和黑质组成。在人、猴等高等动物，基底核对运动功能的调节主要通过大脑皮质－基底核－丘脑－大脑皮质环路间的联系而实现。


神经病学 5.复发缓解型多发性硬化如何治疗？ 在这一环路中，尾状核、壳核接受大脑感觉运动皮质的投射纤维（即传入纤维），其传出纤维经直接通路和间接通路抵达基底核传出纤维的发出单位一内侧苍白球／黑质网状部。直接通路是指新纹状体一内侧苍白球／黑质网状部，间接通路是指新纹状体一外侧苍白球一丘脑底核一内侧苍白球／黑质网状部。基底核传出纤维主要投射到丘脑（腹外侧核、腹前核），再由此返回到大脑感觉运动皮质，对皮质的运动功能进行调节（参见第二章第一节）。尾状核、壳核还接受黑质致密部发出的多巴胺能纤维的投射，此通路对基底核输出具有重要调节作用。基底核病变常导致大脑皮质－基底核－丘脑－大脑皮质环路活动异常。例如，黑质－纹状体多巴胺能通路病变将导致基底核输出增加，皮质运动功能受到过度抑制，导致以强直－少动为主要表现的帕金森综合征；纹状体、丘脑底核病变可导致基底核输出减少，皮质运动功能受到过度易化，导致以不自主运动为主要表现的舞蹈症、投掷症。在帕金森病的外科治疗上，损毁一侧丘脑底核或内侧苍白球，或施加高频电刺激作用千这两个核团，均可使帕金森病的对侧症状获得缓解，可能是纠正了基底核异常输出所致。


神经病学 5.复发缓解型多发性硬化如何治疗？ 帕金森病的主要病理改变是黑质－纹状体多巴胺能通路变性。以亨廷顿病为代表的各种舞蹈症的主要病变部位在纹状体，投掷症的病变部位在丘脑底核。但某些以运动障碍为主要表现的疾病，其病变部位尚未明确，如特发性震颤、肌张力障碍等。基底核病变所表现的姿势与运动异常被称作锥体外系症状，大致可分为三类，即肌张力异常（过高或过低）、运动迟缓、异常不自主运动（震颤、舞蹈症、投掷症、手足徐动症、肌张力障碍）。一般没有瘫痪，感觉及共济运动也不受累。根据临床特点，运动障碍性疾病一般可分为肌张力增高－运动减少和肌张力降低－运动过多两大综合征，前者代表性疾病为帕金森病，后者代表性疾病为亨廷顿病。


神经病学 5.复发缓解型多发性硬化如何治疗？ 运动障碍性疾病具有明显的运动行为症状，症状诊断大多不难。例如，一个面部表情缺乏、动作缓慢慌张步态、静止性霖颤的患者便会想到帕金森病；扭转痉挛和其他肌张力障碍所表现的广泛性或局限性姿势异常会使人过目难忘；舞蹈手足徐动症所表现的稀奇古怪的面部表情、手及头部不停地扭动、姿势变幻莫测，还有偏侧投掷症患者的租大快速的投掷样动作均有显著特点。运动障碍性疾病早期或症状不典型的患者有时诊断并不容易。病因诊断须依靠详细询问病史、体检和选择恰当的辅助检查。 第一节帕金森病 帕金森病(Park i nson disease, PD)，又名震颤麻痹（p釭al ysi s agi tan s)，是一种常见于中老年的神经系统变性疾病，临床上以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势平衡障碍为主要特征。由英国医师詹姆士·帕金森(James Parkinson)于1817年首先报道并系统描述。我国65岁以上人群患病率为1700/10万，与欧美国家相似，患病率随年龄增加而升高，男性稍高于女性。


神经病学 A为正常人；B为中晚期PD患者邯。汾 常聚积。（分类、诊断及鉴别诊断】（一）分类（表14-1)2.继发性（后天性、症状性）帕金森综合征药物：神经安定剂（吩嗟唉类及丁酰苯类）、利血平、甲氧氯普胺、a－甲基多巴、锥、抓桂唉、桂利嗓毒物：MPTP及其结构类似的杀虫剂和除草剂、一氧化碳、猛、采、二硫化碳、甲醇、乙醇血管性多发性脑梗死、低血压性休克其他：甲状旁腺功能异常、甲状腺功能减退、肝脑变性、脑瘤、正常颅压性脑积水常染色体显性遗传路易小体病、亨廷顿病、肝豆状核变性、泛酸激酶相关性神经变性病(PKAN)、多系统萎缩小脑型(MSA-C汃脊髓小脑变性、家族性基底节钙化、家族性帕金森综合征伴周围神经病、神经棘红细胞增多症4多系统变性（帕金森叠加综合征）进行性核上性麻痹、多系统萎缩－帕金森症型(MSA-P)、帕金森综合征－痴呆－肌萎缩性侧索硬化复合征、皮质基底节变性、阿尔茨海默病、偏侧萎缩－偏侧帕金森综合征（二）诊断国际帕金森病及运动障碍学会及我国帕金森病及运动障碍学组和专委会制定了帕金森病临床诊断标准(2016版）（表14-2)。


神经病学 A为正常人；B为中晚期PD患者邯。汾 诊断标准］．运动迟缓：启动或在持续运动中肢体运动幅度减小或速度缓慢；（必备条件）2.至少存在下列1项：肌强直或1心I::电颐。支持标准1.患者对多巴胺能药物的治疗，！一显著有效。在初始治疗期间，患者的功能（支持条件）可恢复或接近正常水平。在没有朋伽记求的情况下，初始治疗的显著应答可定义为以下两种情况：a药物剂蜇增加时症状显著改善，剂擞减少时症状显著加重。以上改变可通过客观评分（治疗后UPDRS-III评分改善超过30%）或主观描述（由患者或看护者提供的可靠而显著的病情改变）；b存在明确且显著的「开／关期」症状波动，并在某种程度上包括可预测的剂末现象。2.出现左旋多巴诱导的异动症；3.临床体检观察到单个肢体的静止性簇颤（既往或本次检查）；4以下辅助检测阳性有助于特异性鉴别帕金森病与非典型性帕金森综合征：存在嗅觉减退或丧失，或头颅超声显示黑质异常高回声(>20mm勹，或心脏间殡茉肌(MIBG)闪烁显像法显示心脏去交感神经支配。续表排除标准1存在明确的小脑性共济失调，如小脑性步态、肢体共济失调、或者小脑性眼动异常（不应存在下列情况）（持续的凝视诱发的眼震、巨大方波跳动、超节律扫视）；2.出现向下的垂直性核上性凝视麻痹，或者向下的垂直性扫视选择性减慢；3.在发病后5年内，患者被诊断为高度怀疑的行为变异型额颐叶痴呆或原发性进行性失语；4发病3年后仍局限于下肢的帕金森样症状；5.多巴胺受体阻滞剂或多巴胺耗竭剂治疗诱导的帕金森综合征，其剂量和时程与药物性帕金森综合征相一致；6尽管病情为中等严重程度（即根据MDS-UPDRS，评定肌强直或运动迟缓的计分大于2分），但患者对高剂量（不少于600mg/d)左旋多巴治疗缺乏显著的治疗应答；7存在明确的皮质复合感觉丧失（如在主要感觉器官完整的情况下出现皮肤书写觉和实体辨别觉损害），以及存在明确的肢体观念运动性失用或进行性失语；8.分子神经影像学检查突触前多巴胺能系统功能正常；9.存在明确可导致帕金森综合征或疑似与患者症状相关的其他疾病，或者基于全面诊断评估，由专业评估医师判断其可能为其他综合征，而非帕金森病。警示征象1.发病后5年内出现快速进展的步态障碍，以至于需要经常使用轮椅；（支持判断其他疾病）2运动症状或体征在发病后5年内或5年以上完全不进展，除非这种病情的稳定是与治疗相关；3发病后5年内出现球部功能障碍，表现为严重的发音困难、构音障碍或吞咽困难（需进食较软的食物，或通过鼻胃管、胃造痰进食）；4发病后5年内出现吸气性呼吸功能障碍，即在白天或夜间出现吸气性喘呜或者频繁的吸气性叹息；5发病后5年内出现严重的自主神经功能障碍，包括：a.体位性低血压，即在站起后3分钟内，收缩压下降至少30mmHg或舒张压下降至少20mmHg，并排除脱水、药物或其他可能解释自主神经功能障碍的疾病；b.发病后5年内出现严重的尿游留或尿失禁（不包括女性长期存在的低容量压力性尿失禁），且不是简单的功能性尿失禁（如不能及时如厕）。对千男性患者来说，尿游留必须不是由于前列腺疾病引起的，且伴发勃起障碍。


神经病学 A为正常人；B为中晚期PD患者邯。汾 6.发病后3年内由于平衡障碍导致反复(>I次／年）跌倒；7发病后10年内出现不成比例的颈部前倾或手足挛缩；8发病后5年内不出现任何一种常见的非运动症状，包括嗅觉减退，睡眠障碍（睡眠维待性失眠、日间过度嗜睡、快动眼期睡眠行为障碍），自主神经功能障碍（便秘、日间尿急、症状性体位性低血压），精神障碍（抑郁、焦虑、幻觉）；9.出现其他原因不能解释的锥体束征；10起病或病程中表现为双侧对称性的帕金森综合征症状，没有任何侧别优势，且客观体检亦未观察到明显的侧别性。1临床确诊的帕金森病需要具备心不存在绝对排除标准；＠至少存在两条支持性标准；＠没有警示征象。2临床很可能的帕金森病需要具备心不符合绝对排除标准；＠如果出现警示征象则需要通过支持性标准来抵消：如果出现1条警示征象，必须需要至少1条支持性标准抵消；如果出现2条警示征象，必须需要至少2条支持性标准抵消；如果出现2条以上警示征象，则诊断不能成立。


神经病学 A为正常人；B为中晚期PD患者邯。汾 （三）鉴别诊断本病需与其他原因引起的帕金森综合征鉴别（表14-1)。1继发性帕金森综合征共同特点是有明确病因可寻，如感染、药物、中毒、脑动脉硬化、外伤等，相关病史是鉴别诊断的关键。继发于甲型脑炎后的帕金森综合征，目前已罕见。多种药物均可引起药物性帕金森综合征，一般是可逆的。拳击手中偶见头部外伤引起的帕金森综合征。老年人基底核区多发性腔隙性梗死可引起血管性帕金森综合征，患者有高血压、动脉硬化及卒中史，步态障碍较明显，震颤少见，常伴锥体束征。 （二）早期PD治疗 1.疾病一旦发生将随时间推移而渐进性加重，疾病早期阶段较后期阶段进展快。目前的观点是早期诊断、早期治疗。早期治疗可以采用非药物治疗（运动疗法等）和药物治疗。一般开始多以单药治疗，但也可小剂量两药（体现多靶点）联用，力求疗效最佳，维持时间更长，而运动并发症发生率更低。


神经病学 （二）早期PD治疗 首选药物并非完全按照以上顺序，需根据不同患者的情况，而选择不同方案。若顺应美国、欧洲治疗指南应首选心方案，也可首选＠方案，或可首选＠方案；若由千经济原因不能承受高价格的药物，则可首选＠方案；若因特殊工作之需，力求显著改善运动症状，或出现认知功能减退，则可首选＠或＠方案，或可小剂量应用心、＠或＠方案时，同时小剂量合用＠方案。(2)老年(~65岁）患者，或伴智能减退：首选复方左旋多巴，必要时可加用DR激动剂、MAO-B抑制剂或COMT抑制剂。苯海索尽可能不用，尤其老年男性患者，因有较多副作用，除非有严重震颤，并明显影响患者的日常生活能力。 (3)治疗药物 l)抗胆碱能药：主要有苯海索(benzhexol)，用法1-2mg,3次／日。此外有丙环定、甲磺酸苯扎托品、东茛若碱、环戊眽丙醇和比眽立登。主要适用于震颤明显且年轻患者，老年患者慎用，闭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。主要副作用有口干、视物模糊、便秘、排尿困难，影响认知，严重者有幻觉、妄想。


神经病学 (3)治疗药物 2)金刚烧胺(amantadine)：用法50~100m g,2~3次／日，末次应在下午4时前服用。对少动、强直、震颤均有改善作用，对改善异动症有帮助。副作用有下肢网状青斑、踝部水肿、不宁、意识模糊等。肾功能不全、癫病、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用。


神经病学 (3)治疗药物 3)复方左旋多巴（苯丝阱左旋多巴、卡比多巴左旋多巴）：是治疗本病最基本、最有效的药物，对强直、少动、震颤等均有良好疗效。初始用量62.5-125mg,2-3次／日，根据病情而渐增剂量至疗效满意和不出现不良反应为止，餐前1小时或餐后1个半小时服药。以往主张尽可能推迟应用，因为早应用会诱发异动症；现有证据提示早期应用小剂量(400mg/d以内）并不增加异动症的产生。复方左旋多巴有标准片、控释片、水溶片等不同剂型。O复方左旋多巴标准片：有美多芭(madopar)和卡左双多巴控释片；＠复方左旋多巴控释剂：有美多芭液体动力平衡系统(madopar-HBS)和卡左双多巴控释片，特点是血药浓度比较稳定，且作用时间较长，有利于控制症状波动，减少每日的服药次数，但生物利用度较低，起效缓慢，故将标准片转换为控释片时，每日首剂需提前服用，剂量应作相应增加；＠弥散型美多芭(madopar dispersible)：特点是易在水中溶解，便于口服，吸收和起效快，且作用时间与标准片相仿。适用于晨僵、餐后“关闭”状态、吞咽困难患者。


神经病学 (3)治疗药物 副作用有周围性和中枢性两类，前者为恶心、呕吐、低血压、心律失常（偶见）；后者有症状波动、异动症和精神症状等。活动性消化道溃疡者慎用，闭角型青光眼、精神病患者禁用。4)DR激动剂：目前大多推崇非麦角类DR激动剂为首选药物，尤其用千早发型患者。因为这类长半衰期制剂能避免对纹状体突触后膜DR产生“脉冲＂样刺激，可以减少或推迟运动并发症的发生。激动剂均应从小剂量开始，渐增剂量至获得满意疗效而不出现副作用为止。副作用与复方左旋多巴相似，不同之处是症状波动和异动症发生率低，而体位性低血压和精神症状发生率较高。DR激动剂有两种类型，麦角类包括淏隐亭(bromocriptine)、培高利特(pergolide)、a－二氢麦角隐亭(dihydroergocryptine)、卡麦角林(cabergoline)和麦角乙脉(lisuride)；非麦角类包括普拉克索(pramipexole)、罗匹尼罗(ropinirole)、P比贝地尔(piribedil)、罗替高汀(rotigotine)和阿扑吗啡(apomorphine)。麦角类DR激动剂会导致心脏瓣膜病变和肺胸膜纤维化现已不主张使用，而非麦角类DR激动剂没有该副作用。目前国内上市的非麦角类DR激动剂有：心阰贝地尔缓释片：初始剂量25mg，每日2次，第二周增至50mg，每日2次，有效剂量150mg/d，分3次口服最大不超过250mg/d。＠普拉克索：有常释剂和缓释剂。常释剂的用法：初始剂量0.125mg，每日3次，每周增加0.125mg，每日3次，一般有效剂量0.5~0.75mg，每日3次，最大不超过4.5mg/d；缓释剂的用法：每日的剂量与常释剂相同，只需每日1次服用。＠罗匹尼罗：有常释剂和缓释剂，国内仅有缓释剂，起始剂量2mg，第2周开始剂量增至4mg，若不能有效控制症状，则可渐增剂量，每次增加日剂量2mg，每次间隔一周或更长，直至达到8mg/d。一般有效剂量4-8mg/d，最大日剂量24mg。国内上市的麦角类DR激动剂有：心澳隐亭：0.625mg，每日1次，每隔5天增加0.625mg，有效剂量3.75-15mg/d，分3次口服；＠a－二氢麦角隐亭：2.5mg，每日2次，每隔5天增加2.5mg，有效剂量30-50mg/d，分3次口服。


神经病学 (3)治疗药物 上述5种药物之间的剂量转换为：P比贝地尔·普拉克索：罗匹尼罗·澳隐亭：a－二氢麦角隐亭＝line)。司来吉兰的用法为2.5~5mg，每日2次，应早、中午服用，勿在傍晚或晚上应用，以免引起失酰或与维生素E2000IU合用；雷沙吉兰的用法为1mg，每日1次，早晨服用；新剂型zydis selegiline（口腔黏膜崩解剂）的吸收、作用、安全性均好千司来吉兰标准片，用法为1.25~2.5mg/d，目前国内尚未上市。胃溃疡者慎用，原则上禁与5－胫色胺再摄取抑制剂(SSRI)合用。


神经病学 (3)治疗药物 6)COMT抑制剂：恩他卡朋(entacapone)和托卡朋(tolcapone)通过抑制左旋多巴在外周的代谢，使血浆左旋多巴浓度保持稳定，并能增加其进脑量。托卡朋还能阻止脑内多巴胺降解，使脑内多巴胺浓度增加。COMT抑制剂与复方左旋多巴合用，可增强后者的疗效，改善症状波动。恩托卡朋每次100~200mg，服用次数与复方左旋多巴次数相同，若每日服用复方左旋多巴次数较多，也可少于复方左旋多巴次数，须与复方左旋多巴同服，单用无效。托卡朋每次100mg，每日3次，第一剂与复方左旋多巴同服，此后间隔6小时服用，可以单用，每日最大剂量为600mg。副作用有腹泻、头痛、多汗、口干、转氨酶升高、腹痛、尿色变黄等。托卡朋有可能导致肝功能损害，须严密监测肝功能，尤其在用药前3个月。（三）中晚期PD治疗中晚期PD、尤其是晚期PD的临床表现极其复杂，其中有疾病本身的进展，也有药物副作用或运动并发症的因素参与。对中晚期PD患者的治疗，一方面继续力求改善运动症状，另一方面需要妥善处理一些运动并发症和非运动症状。1运动并发症的治疗运动并发症（症状波动和异动症）是中晚期患者常见的症状，也是最棘手的治疗难题。


神经病学 2.非运动症状的治疗 (1)睡眠障碍：睡眠障碍主要包括失眠、快速眼动期睡眠行为异常(RBD)、白天过度嗜睡(EDS)。彸·-12频繁觉醒可能使得震颤在浅睡眠期再次出现或者夜间运动不能而导致翻身困难，或者夜尿增多。若与夜间PD症状相关，加用左旋多巴控释剂、DR激动剂或COMT抑制剂会有效。若正在服用司来吉兰或金刚烧胺，尤其在傍晚服用者，需纠正服药时间。有些患者则需用镇静安眠药。EDS可与PD的严重程度和认知功能减退有关，也与抗PD药物DR激动剂或左旋多巴应用有关。若在每次服药后出现嗜睡，则需减量有助千改善EDS，也可用控释剂代替常释剂，可能有助于避免或减轻服药后嗜睡。(2)感觉障碍：主要有嗅觉减退、疼痛或麻木、不宁腿综合征(RLS)。其中嗅觉减退最常见，多发生在运动症状之前多年，尚无措施能够改善嗅觉障碍。疼痛或麻木在晚期患者也较多见，如果在抗PD药物治疗“开期”疼痛或麻木减轻或消失，“关期“复现，则提示由PD所致，可以调整治疗以延长“开期”；如果“开期”不能改善有可能由千其他疾病或原因引起，可以选择相应的治疗措施。对伴有RLS的PD患者，在入睡前2小时内选用DR激动剂或复方左旋多巴等治疗有效。


神经病学 2.非运动症状的治疗 (3)自主神经功能障碍：最常见有便秘，其次有泌尿障碍和体位性低血压等。对千便秘，增加饮水量和高纤维含量的食物对大部分患者行之有效，停用抗胆碱能药，必要时应用通便药。有泌尿障碍的患者需减少晚餐后的摄水量，也可试用奥昔布宁、茛若碱等外周抗胆碱能药。体位性低血压患者应适当增加盐和水的摄入量，睡眠时抬高头位，穿弹力裤，不宜快速改变体位，a－肾上腺素能激动剂米多君治疗有效。(4)精神障碍：精神症状表现形式多种多样，如生动的梦境、抑郁、焦虑、错觉、幻觉、欣快、轻躁狂、精神错乱和意识模糊等。治疗原则是：若与抗PD药物有关，则须依次逐减或停用抗胆碱能药、金刚烧胺、司来吉兰或DR激动剂，待症状明显缓解乃至消失为止。对经药物调整无效的严重幻觉、精神错乱、意识模糊可加用非经典抗精神病药如氯氮平、嗤硫平、奥氮平等。对千认知障碍和痴呆，可应用胆碱酣酶抑制剂，如利斯的明(rivastigmine)、多奈眽齐(donepezil)、加兰他敏(galantamine)或石杉碱甲(huperzine A)。


神经病学 （四）手术及干细胞治疗 早期药物治疗显效，而长期治疗疗效明显减退，同时出现异动症者可考虑手术治疗。需强调的是手术仅是改善症状，而不能根治疾病，术后仍需应用药物治疗，但可减少剂量。手术须严格掌握适应证，帕金森叠加综合征是手术的禁忌证。手术对肢体震颤和（或）肌强直有较好疗效，但对躯体性中轴症状如步态障碍无明显疗效。手术方法主要有神经核毁损术和脑深部电刺激术(DBS)，后者因其相对微创、安全和可调控性而作为主要选择。手术靶点包括苍白球内侧部、丘脑腹中间核和丘脑底核。有临床试验显示将异体胚胎中脑黑质细胞移植到患者的纹状体，可纠正多巴胺递质缺乏，改善帕金森病的运动症状，但此项技术存在供体来源有限及伦理问题。正在兴起的干细胞（包括诱导型多能干细胞、胚胎干细胞、神经干细胞、骨髓基质干细胞）移植结合神经营养因子基因治疗等有望克服这一障碍，是正在探索中的一种较有前景的新疗法。


神经病学 （五）中医、康复及心理治疗 中药或针炎和康复（运动）治疗作为辅助手段对改善症状也可起到一定作用。对患者进行语言、进食、走路及各种日常生活训练和指导，日常生活帮助如设在房间和卫生间的扶手、防滑橡胶桌垫、大把手餐具等，可改善生活质量。教育与心理疏导也是不容忽视的辅助措施。 第二节肝豆状核变性 肝豆状核变性(hepatolenticular degeneration, HLD)又称威尔逊病(Wilson disea se, WD)，于1912年由Wilson首先描述，是一种遗传性铜代谢障碍所致的肝硬化和以基底核为主的脑部变性疾病。临床特征为进行性加重的锥体外系症状、精神症状、肝硬化、肾功能损害及角膜色素环(Kayser-Fleischer ring,K-F环）。


神经病学 第二节肝豆状核变性 本病的患病率各国报道不一，一般在(0.5-3)/10万，欧美国家罕见，但在意大利南部和西西里岛、罗马尼亚某些地区、日本的某些地区、东欧犹太人及我国的患病率较高。【病因及发病机制】本病的病因和发病机制十分复杂，先后提出了六种发病学说，即胃肠道对铜的吸收增多、铜蓝蛋白异常、异常蛋白质的存在、胆道排铜障碍、溶酶体缺陷、控制基因突变，这些均未能满意解释而逐渐被否定。1985年WD基因被精确定位千13q14.3,1993年WD基因被克隆。WD是基因突变导致的遗传性疾病，其基因突变的数目众多，已达295种，而且突变的类型相当复杂，纯合突变较少而复合杂合突变（携带两个不同突变）多见。目前证实ATP7B基因突变是本病的主要原因，ATP7B基因主要在肝脏表达，表达产物P型铜转运ATP酶(ATP7B酶）位千肝细胞Golg计本，负责肝细胞内的铜转运。由于其功能部分或全部丧失，不能将多余的铜离子从细胞内转运出去，使过量铜离子在肝、脑、肾、角膜等组织沉积而致病。然而ATP7B酶如何改变导致发病至今仍未阐明。


神经病学 2.人体微量铜 (1)血清铜：正常人血清铜为14.7~20. Sµmol/L,90%WD的血清铜降低。血清铜也与病情、治疗效果无关。(2)尿铜：大多数患者24小时尿铜含量显著增加，未经治疗时增高数倍至数十倍，服用排铜药物后尿铜进一步增高，待体内蓄积铜大量排出后，尿铜量又渐降低，这些变化可作为临床排铜药物剂量调整的参考指标。正常入尿铜排泄量少千50µg/24h，未经治疗患者多为200~400µg/24h，个别高达1200µg/24h。对一些尿铜改变不明显的可疑患者可采用青霉胺负荷试验。口服青霉胺后正常人和未经治疗的患者尿铜均明显增高，但患者比正常人更显著，可作为一种辅助诊断方法。


神经病学 2.人体微量铜 (3)肝铜量：被认为是诊断WD的“金标准”之一。经体检及生化检查未确诊的病例测定肝铜量是必要的。绝大多数患者肝铜含量在250µg/g干重以上（正常50µg/g干重）。3.肝肾功能以肝损害为主要表现者可出现不同程度的肝功能异常，如血清总蛋白降低、丫－球蛋白增高等；以肾功能损害为主者可出现尿素氮、肌酐增高及蛋白尿等。4影像学检查CT显示双侧豆状核区低密度灶，MRI显示兀低信号、飞高信号（图14-4)；大脑皮质萎缩。约96％患者的骨关节X线平片可见骨质疏松、骨关节炎或骨软化等，最常见千手部。5离体皮肤成纤维细胞培养经高浓度铜培养液传代孵育的患者皮肤成纤维细胞，其胞质内铜／蛋白比值远高于杂合子及对照组。6基因检测WD具有高度的遗传异质性，致病基因突变位点和突变方式复杂，故尚不能取代常规筛查手段。利用常规手段不能确诊的病例，或对症状前期患者或基因携带者筛选时，可考虑基因检测。


神经病学 第三节小舞蹈病 小舞蹈病(chorea minor)又称Sydenham舞蹈病(Sydenham chorea)、风湿性舞蹈病，于1686年由Thomas Sydenham首先描述，是风湿热在神经系统的常见表现。本病多见于儿童和青少年，其临床特征为舞蹈样动作、肌张力降低、肌力减退和（或）精神症状。 第四节亨廷顿病 亨廷顿病(Huntington disease, HD)又称亨廷顿舞蹈病(Huntington chorea)、慢性进行性舞蹈病(c hronic progressive chorea)遗传性舞蹈病(hereditary chorea)，千1842年由Waters首报，1872年由美国医师George Huntington系统描述而得名，是一种常染色体显性遗传的基底核和大脑皮质变性疾病，临床上以隐匿起病、缓慢进展的舞蹈症、精神异常和痴呆为特征。该病的外显率非常高，受累个体的后代一半发病，可发生于所有人种，白种人发病率最高，我国较少见。


神经病学 ［病因及发病机制l 本病的致病基因IT15(interesting transcript15)位于第4号染色体4pl6.3，基因的表达产物为约含3144个氨基酸的多肤，命名为Huntingtin，在IT15基因5'端编码区内的三核昔酸(CAG)重复序列拷贝数异常增多。拷贝数越多，发病年龄越早，临床症状越重。在Huntingtin内，（CAG)n重复编码一段长的多聚谷氨酰胺功能区，故认为本病可能由千一种毒性的功能获得(gain of function)所致。 【病理及生化改变］ 1.病理变化主要位于纹状体和大脑皮质，黑质、视丘、视丘下核、齿状核亦可轻度受累。大脑皮质突出的变化为皮质萎缩，特别是第3、5和6层神经节细胞丧失，合并胶质细胞增生。尾状核、壳核神经元大量变性、丢失。投射至外侧苍白球的纹状体传出神经元（含丫－氨基丁酸与脑啡肤，参与间接通路）较早受累，是引起舞蹈症的基础；随疾病进展，投射至内侧苍白球的纹状体传出神经元（含丫－氨基丁酸与P物质，参与直接通路）也遭殃及，是导致肌强直及肌张力障碍的原因。


神经病学 【病理及生化改变］ 2.生化改变纹状体传出神经元中丫－氨基丁酸、乙酰胆碱及其合成酶明显减少，多巴胺浓度正常或略增加；与丫－氨基丁酸共存的神经调质脑啡肤、P物质亦减少，生长抑素和神经肤Y增加。 ［预后及预防］ 本病病程约10~25年，平均19年。最后常因吞咽困难，营养不良，活动障碍，卧床不起，发生并发症而死亡。对确诊患者的家族应给予必要的遗传咨询，应劝告其不要生育，避免患儿出生。 第五节肌张力障碍 肌张力障碍(dystonia)是一种由肌肉不自主间歇或持续性收缩所导致的异常重复运动和（或）异常姿势的运动障碍疾病。


神经病学 第五节肌张力障碍 肌张力障碍以往根据起病年龄（早发型、晚发型）、症状分布（局灶型、节段型、多灶型、偏身型、全身型）以及病因（原发性或特发性、肌张力障碍叠加、遗传变性病、发作性肌张力障碍、继发性或者症状性）进行临床分型；2013年后学界普遍接受以临床特征及病因两大主线为基础的新分类法。按照临床特征分类：发病年龄（婴幼儿期、儿童期、青少年期、成年早期、成年晚期）、症状分布（局灶型、节段型、多灶型、偏身型、全身型）、时间模式（疾病进程：稳定型、进展型；变异性：持续型、动作特异型、发作型、日间波动型等）、伴随症状（单纯型、复合型、复杂型）；按照病因学分类：神经系统病理性（有神经系统退行性变证据、有结构性病变证据、无神经系统退行性变或结构性病变证据）、遗传或获得性、特发性。


神经病学 第六节其他运动障碍性疾病—、原发性震颤 原发性震颤(essential tremor, ET)又称特发性震颤，是以震颤为唯一表现的常见运动障碍性疾病，1/3患者有阳性家族史，呈常染色体显性遗传＠。发病机制和病理变化均未明了。目前已鉴定了五个基因位点，分别位千3ql3.31(DRD3, ETMl)、2p25-p22(ETM2),6p23(E TM3),16pl1.2(FU S, ETM4)和11ql4.1(TENM4, ETMS)。本病隐匿起病，缓慢进展，也可长期缓解。可见于任何年龄，但多见于40岁以上的中、老年人。震颤是唯一的临床症状，主要表现为姿势性震颤和动作性震颤，往往见千一侧上肢或双上肢，头部也常累及，下肢较少受累。震颤频率为6-12Hz。部分患者饮酒后震颤可暂时减轻，情绪激动或紧张、疲劳寒冷等可使震颤加重。患者如果经常出现姿势性和（或）动作性震颤，饮酒后震颤减轻，有阳性家族史，不伴有其他神经系统症状和体征应考虑ET的可能性。需与早期帕金森病、甲亢等鉴别。


神经病学 第六节其他运动障碍性疾病—、原发性震颤 本病治疗一线用药为普萦洛尔、扑病酮，如果单一药物不能有效控制震颤，可考虑两药合用；若合并焦虑症状可加用苯二氮革类药，如阿普嗤仑等。二线用药包括苯二氮革类药、加巴喷丁、托咄醋、A型肉毒素。具体用法为普蔡洛尔(propranolol)30-90mg/d，或阿罗洛尔(arotinolol)30mg/d，分3次口服，需长期应用。扑病酮(primidone)100-150mg,3次／日，或苯二氮革类（如阿普哩仑、氯硝西洋等）均有效，与普莱洛尔或阿罗洛尔合用疗效更佳。有报道托咙酷对部分患者也可能有效。药物均需从小剂量开始，渐增剂量，需注意副作用和禁忌证。少数症状严重、一侧为主，且对药物治疗反应不佳的患者可行丘脑损毁术或脑深部电刺激术(DBS)。


神经病学 二、抽动秽语综合征 抽动秽语综合征(ti cs-c oprolalia syndrome)又称Tourette综合征(Tourette syndrom e, TS), lt ard于1825年首先报道，法国医师Tourette于1885年对此进行了详细描述。遗传因素可能是其病因。发病机制不明，应用多巴胺受体桔抗剂或多巴胺耗竭剂及选择性5－轻色胺再摄取抑制剂(SSRI)能够有效控制抽动症状，提示纹状体多巴胺能和5－轻色胺能活动过度或多巴胺受体超敏可能与其有关。


神经病学 二、抽动秽语综合征 本病多在2~15岁间起病，男女之比为(3-4):1。临床特征是由表情肌、颈肌或上肢肌肉迅速、反复、不规则抽动起病，表现为挤眼、獗嘴、皱眉、摇头、仰颈、提肩等；以后症状加重，出现肢体及躯干的暴发性不自主运动，如躯干扭转、投掷运动、踢腿等。抽动发作频繁，少则一日十几次，多则可达数百次。约有30%-40％的患儿因口喉部肌肉抽动而发出重复性暴发性无意义的单调怪声，似如犬吠声、喉鸣声、咳嗽声等，半数有秽亵言语。85％的患儿有轻至中度行为异常，表现为注意力不集中、焦躁不安、强迫行为、秽亵行为或破坏行为。约有半数患儿可能同时伴注意力缺陷多动障碍(atten tion deficit hyperactivity disorder, ADHD)。抽动在精神紧张时加重，精神松弛时减轻，入睡后消失。患儿的智力不受影响。神经系统检查除不自主运动外一般无其他阳性体征。脑电图检查可表现为高幅慢波、棘波、棘慢复合波等，动态脑电图异常率可达50%，但对诊断无特异性。PET和SPECT检查可显示聂见额、基底核区糖代谢及脑灌注量降低。


神经病学 二、抽动秽语综合征 本病诊断可参照美国精神疾病诊断统计手册第4版(DSM-N)的诊断标准：心18岁前发病；＠在疾病期间有时存在多发性的运动和一或多种发声抽动；＠抽动一天内发作许多次（通常是一阵阵），几乎是每天或一年多期间间歇性地发作，在此期间从未有连续超过3个月的无抽动发作；＠疾病造成患者很大的痛苦或严重影响患者的社交、学习和其他重要功能；＠疾病不是由千兴奋剂或其他疾病（如亨廷顿病或病毒性脑炎）的直接生理性反应所致。本病需与小舞蹈病和习惯性痉挛鉴别。348第十四章运动障碍性疾病药物治疗联合心理疏导是治疗本病的有效措施。主要药物有氛眽唗醇、舒必利、硫必利或利培酮，应从小剂量开始，逐渐增加至有效剂量，症状控制后，应逐渐减量，并维持一段时间(3个月或更长），可使许多患儿恢复正常。其他药物有匹莫齐特、可乐定、丁苯那唉、氯硝西洋、托咄酷及三环类抗抑郁药或SSRI等。国外报道对个别药物不能有效控制的严重患儿可试用DBS治疗。


神经病学 三、迟发性运动障碍 迟发性运动障碍(tardive dyskinesia, TD)又称迟发性多动症，于1968年由Crane首先报道，是抗精神病药物诱发持久的刻板重复的不自主运动，常见于长期(1年以上）应用抗精神病药（多巴胺受体拈抗剂）治疗的精神病患者，减量或停服后最易发生。一般认为是在长期阻断纹状体多巴胺能受体后，后者反应超敏所致。也可能与基底核'Y-氨基丁酸功能受损有关。本病多发生于老年患者，尤其是女性，临床特征是节律性刻板重复的舞蹈－手足徐动样不自主运动，可见千口、面部、躯干或四肢，也可有颈或腰部肌张力障碍或动作不宁。老年人口部运动具有特征性，年轻患者肢体受累常见，儿童口面部症状较突出。不自主运动常在用药数月至数年后出现，症状大多不呈进行性加重，但可能持久不愈，治疗困难。无用药史时与亨廷顿病不易区别。


神经病学 三、迟发性运动障碍 本病重在预防，使用抗精神病药物应有明确指征，精神病患者亦宜更换药物。治疗时必须先停服致病药物，对症治疗可选用硫必利、舒必利、利血平、丁苯那唉等，对控制症状有所帮助。需继续治疗精神病的患者可用非经典抗精神病药氯氮平、利培酮(risperidone)、奥氮平(olanzapine)、哇硫平(quetiapine)等替代经典抗精神病药。 （陈生弟）思考题 1.运动障碍性疾病临床上分为哪两种类型？举例简述各自的临床特征。2.帕全森病的生化病理基础是什么？有哪些主要的临床特征？3.帕全森病的治疗原则是什么？常用的药物治疗有哪些？4.肝豆状核变性主要的临床特征是什么？常用的药物治疗有哪些？5.什么是肌张力障碍？临床上有哪几种类型？扭转性肌张力障碍有哪些主要的临床表现？6.简述原发性震颤的临床表现及治疗。 参考文献 [1]吴江贾建平神经病学3版．北京：人民卫生出版社，2015[2]Louis ED,Mayer SA,Rowland LP. Merrill's Neurology.13th ed. New York:Lippincott Williams&Wilkins,2015.


神经病学 【流行病学】 癫病是神经系统常见疾病，流行病学资料显示癫痛的年发病率为(50~70)/10万；患病率约为5%o；死亡率为(1.3~3.6)/10万，为一般人群的2~3倍。我国目前约有900万以上癫病患者，每年新发癫痛患者65万～70万，30％左右为难治性癫病，我国的难治性癫病患者至少在200万以上。［病因］癫痛不是独立的疾病，而是一组疾病或综合征，引起癫痛的病因非常复杂，根据病因学不同，癫病可分为三大类：1症状性癫病(symptomatic epilepsy)由各种明确的中枢神经系统结构损伤或功能异常所致，如：脑外伤、脑血管病、脑肿瘤、中枢神经系统感染、寄生虫、遗传代谢性疾病、皮质发育障碍、神经系统变性疾病、药物和毒物等。


神经病学 发现明确的病因。其约占全部癫病的60%-70%。［影响发作的因素】 1年龄特发性癫病与年龄密切相关，如婴儿痉挛症在1岁内起病，儿童失神癫病发病高峰在6~7岁，肌阵挛癫病起病在青春期前后。各年龄段癫病的常见病因也不同：0～2岁多为围生期损伤、先天性疾病和代谢障碍等；2～12岁多为急性感染、特发性癫病、围生期损伤和热性惊厥等；12~18岁多为特发性癫病、颅脑外伤、血管畸形和围生期损伤等；18~35岁多为颅脑外伤、脑肿瘤和特发性癫痛等；35~65岁多为脑肿瘤、颅脑外伤、脑血管疾病和代谢障碍等；65岁以后多为脑血管疾病、脑肿瘤、阿尔茨海默病伴发等。2.遗传因素可影响癫病易患性：如儿童失神发作患者的兄弟姐妹在5~16岁有40％以上出现3Hz棘－慢波的异常脑电图，但仅1/4出现失神发作。症状性癫病患者的近亲患病率为l5%o，高千普通入群。有报告单卵双胎儿童发生失神和全面强直－阵挛的一致率很高。3睡眠癫病发作与睡眠－觉醒周期有密切关系：如全面强直－阵挛发作常在晨醒后发生；婴儿痉挛症多在醒后和睡前发作；伴中央颖区棘波的良性儿童癫病多在睡眠中发作等。


神经病学 发现明确的病因。其约占全部癫病的60%-70%。［影响发作的因素】 4.内环境改变内分泌失调、电解质紊乱和代谢异常等均可影响神经元放电阙值，导致病性发作。如少数患者仅在月经期或妊娠早期发作，为月经期癫病和妊娠性癫病；疲劳、睡眠缺乏、饥饿、便秘、饮酒、闪光、感情冲动和一过性代谢紊乱等都可导致痛性发作。 第一节癫痀的分类 癫痛分类非常复杂：癫病发作分类是指根据癫病发作时的临床表现和脑电图特征进行分类；癫病综合征分类是指根据癫病的病因、发病机制、临床表现、疾病演变过程、治疗效果等综合因素进行分类。目前应用最广泛的是国际抗癫病联盟(ILAE)1981年癫病发作分类和1989年癫病综合征分类（表15-1、表15-2)。 1部分性发作 I.1单纯部分性发作运动性发作：局灶性运动性、旋转性、Jackson,姿势性、发音性感觉性发作：特殊感觉（嗅觉、视觉、味觉、听觉）


神经病学 躯体感觉（痛、温、触、运动、位置觉） 眩晕自主神经性发作（心慌、烦渴、排尿感等）精神症状性发作：言语障碍、记忆障碍、认知障碍、情感变化、错觉、结构性幻觉1.2复杂部分性发作单纯部分性发作后出现意识障碍：从单纯部分性发作开始继之以意识障碍或自动症开始即有意识障碍：包括仅有意识障碍或自动症I.3部分性发作继发全面性发作单纯部分性发作继发全面发作复杂部分性发作继发全面发作单纯部分性发作继发复杂部分性发作再继发全面性发作2.1失神发作典型失神发作不典型失神发作：有短暂强直、阵挛或自主神经症状等一种或数种成分2.2强直性发作2.3阵挛性发作2.4强直阵挛性发作2.5肌阵挛发作2.6失张力发作1.与部位相关的（局灶性、局限性和部分性）癫病和2.3症状性或继发性癫病及癫病综合征癫病综合征无特殊病因1. l特发性癫痛（与年龄有关）早发性肌阵挛性脑病伴中央－颖部棘波的良性儿童癫痛伴暴发抑制的早发性婴儿癫痛性脑病(Ohtahara伴枕叶阵发性放电的良性儿童癫痛综合征）原发性阅读性癫痛其他症状性全面性癫病特殊综合征I.2症状性癫病特殊促发方式的癫病综合征颐叶癫痛其他疾病状态下的特异性癫痛综合征额叶癫病3不能确定为部分性或全面性的癫病或癫病综合征顶叶癫病3. I兼有全面性或部分性发作枕叶癫病新生儿发作儿童慢性进行性部分性癫病状态婴儿期严重肌阵挛癫病I.3隐源性癫病发生千慢波睡眠期有待续性棘慢波的癫痛推测癫痛是症状性的，但病因尚未找到获得性癫痛性失语(Landau-Kl effner综合征）2.全面性癫痛和癫病综合征其他不能确定的癫病2. I特发性癫痛（与年龄有关）3.2未能确定为全面性或部分性癫病良性家族性新生儿惊厥包括所有临床及脑电图不能归入全身或局限良性新生儿惊厥型明确诊断的全面强直阵挛发作的病例，如许慢波睡眠中持续棘慢复合波癫病多睡眠大发作的病例不能明确为全身或局灶良性婴儿肌阵挛癫痛类型。儿童失神癫病4特殊综合征青少年失神癫病4. I热性惊厥、其他全面性特发性癫病青少年肌阵挛型癫病4.2孤立发作或孤立性癫病状态、特殊活动诱发的觉醒时全面强直阵挛发作性癫痛癫病其他全面性特发性癫病4.3仅出现于急性代谢或中毒情况的发作特殊活动诱发的癫痛2.2隐源性和（或）症状性癫病West综合征Lennox-Gastau t综合征肌阵挛－站立不能性癫痛肌阵挛失神发作性癫病2001年ILAE又提出了新的癫痛发作和癫病综合征的分类，见表15-3和表15-4。


神经病学 l自限性发作I.2部分性发作 1.1全面性发作伴有初级感觉症状的发作强直－阵挛性发作伴有经验性感觉症状的发作强直性发作局灶阵挛性发作阵挛性发作伴有非对称性强直性发作（辅助运动区发作）典型失神发作伴典型自动症的发作不典型失神发作伴有运动过多自动症的发作肌阵挛性失神发作伴有局灶负性肌阵挛肌阵挛性发作伴抑制性运动发作眼脸肌阵挛发作发笑性发作肌阵挛失张力发作偏侧肌阵挛发作负性肌阵挛发作部分继发全身性发作失张力发作局灶性癫病反射性发作综合征痉挛（指婴儿痉挛）2.持续性癫痛发作全面性癫痛综合征中的反射性发作2.1全面性癫病持续状态全面性强直阵挛性待续状态闪光刺激诱发的反射性癫病全面性强直发作待续状态其他视觉刺激诱发的反射性癫病全面性阵挛发作待续状态3.2思考诱发的反射性癫病部分性感觉发作全面性肌阵挛发作持续状态3.3音乐诱发的反射性癫病部分性运动发作失神性癫病持续状态3.4进食诱发的反射性癫病部分性癫病综合征中2.2部分性癫病持续状态的反射动作Kojewmkow部分性待续性癫病状态3.5躯体感觉诱发的反射性癫病痴笑发作待续性先兆3.6本体感觉诱发的反射性癫痛偏侧阵挛发作边缘系统性癫病持续状态3.7阅读诱发的反射性癫病部分性继发全面性伴有轻偏瘫的偏侧抽描状态发作3反射性癫病3.8热水刺激诱发的反射性癫痛3.1视觉刺激诱发的反射性癫病痉挛3.9惊吓诱发的反射性癫病1特发性婴儿和儿童局灶性癫病5．癫痛性脑病1.1良性婴儿癫病发作（非家族性）5.1早发性肌阵挛性脑病2家族性（常染色体显性遗传）局灶性癫病5.6Lennox-Gastaut综合征2.1良性家族性新生儿癫病5.7Landau-Kleffner综合征2.2良性家族性婴儿癫病5.8慢波睡眠中持续棘－慢复合波的癫病2.3常染色体显性夜发性额叶癫病6进行性肌阵挛癫病2.4家族性颖叶癫痛蜡样脂褐质沉积症2.5不同病灶的家族性部分性癫病神经氨酸沉积症3症状性（或可能为症状性）局灶性癫病Lafora病3.1边缘叶癫病Uni ven-i cht-Lundborg病伴海马硬化的内侧颖叶癫病神经轴性营养不良根据特定病因确定的内侧颐叶癫病肌阵挛癫病伴破碎肌红纤维(MERRF)根据部位和病因确定的其他类型齿状核－红核－苍白球－路易体萎缩3.2新皮质癫病7反射性癫病Rasmussen综合征7.1特发性光敏性枕叶癫痛偏侧抽摇－偏瘫综合征7.2其他视觉敏感性癫病青少年失神癫病表现根据部位和病因确定的其他类型7.3原发性阅读性癫病青少年肌阵挛癫痛婴儿早期游走性部分性发作7.4惊吓性癫病仅有全面性强直阵挛性发作的4.特发性全面性癫病.癫病4.1良性婴儿肌阵挛性癫病8.可不诊断为癫病的癫痛发作4.2肌阵挛猝倒发作的癫病8.1良性新生儿癫病发作4.3儿童失神癫病8.2高热癫病（癫病发作可能导致进行性功能障碍）


神经病学 l自限性发作I.2部分性发作  4.4肌阵挛失神癫痀8.3反射性发作 4.5不同表型的特发性全面性癫病8.4乙醇戒断性发作青少年失神癫病8.5药物或其他化学物质诱发的发作青少年肌阵挛癫病8.6外伤后即刻或早发性发作仅全身性强直－阵挛性发作的癫病8.7单次发作或单次簇性发作4.6伴热性惊厥的全面性癫痛8.8极少反复的发作(ol igo-epilepsy)。 一、癫病发作的分类 癫病临床表现丰富多样，但都具有如下共同特征：心发作性，即症状突然发生，持续一段时间后迅速恢复，间歇期正常；＠短暂性，即发作持续时间非常短，通常为数秒钟或数分钟，除癫痛待续状态外，很少超过半小时；＠重复性，即第一次发作后，经过不同间隔时间会有第二次或更多次的发作；＠刻板性，指每次发作的临床表现几乎一致。1部分性发作(partial seizure)是指源于大脑半球局部神经元的异常放电，包括单纯部分性复杂部分性部分性继发全面性发作三类，前者为局限性发放，无意识障碍，后两者放电从局部扩展到双侧脑部，出现意识障碍。


神经病学 一、癫病发作的分类 (1)单纯部分性发作(simple partial seizure)：发作时程短，一般不超过1分钟，发作起始与结束均较突然，无意识障碍。可分为以下四型：l)部分运动性发作：表现为身体某一局部发生不自主抽动，多见千一侧眼脸、口角、手或足趾，也可波及一侧面部或肢体，病灶多在中央前回及附近，常见以下几种发作形式：(DJackson发作：异常运动从局部开始，沿大脑皮质运动区移动，临床表现抽描自手指—腕部—前臂—肘—肩—口角—面部逐渐发展，称为Jackson发作；严重部分运动性发作患者发作后可留下短暂性（半小时至36小时内消除）肢体瘫痪，称为Todd麻痹。©旋转性发作：表现为双眼突然向一侧偏斜，继之头部不自主同向转动，伴有身体的扭转，但很少超过180°，部分患者过度旋转可引起跌倒，出现继发性全面性发作。＠姿势性发作：表现为发作性一侧上肢外展、肘部屈曲、头向同侧扭转、眼睛注视着同侧。＠发音性发作：表现为不自主重复发作前的单音或单词，偶可有语言抑制。


神经病学 一、癫病发作的分类 2)部分感觉性发作：躯体感觉性发作常表现为一侧肢体麻木感和针刺感，多发生在口角、舌、手指或足趾，病灶多在中央后回躯体感觉区；特殊感觉性发作可表现为视觉性（如闪光或黑朦等）、听觉性、嗅觉性和味觉性；眩晕性发作表现为坠落感、飘动感或水平／垂直运动感等。3)自主神经性发作：出现苍白、面部及全身潮红、多汗、立毛、瞳孔散大、呕吐、腹痛、肠鸣、烦渴和欲排尿感等。病灶多位于岛叶、丘脑及周围（边缘系统），易扩散出现意识障碍，成为复杂部分性发作的一部分。4)精神性发作：可表现为各种类型的记忆障碍（如似曾相识、似不相识、强迫思维、快速回顾往事）、情感障碍（无名恐惧、忧郁、欣快、愤怒）、错觉（视物变形、变大、变小，声音变强或变弱）、复杂幻觉等。病灶位于边缘系统。精神性发作虽可单独出现，但常为复杂部分性发作的先兆，也可继发全面性强直－阵挛发作。2)表现为意识障碍和自动症：经典的复杂部分性发作可从先兆开始，先兆是病性发作出现意识丧失前的部分，患者对此保留意识，以上腹部异常感觉最常见，也可出现情感（恐惧）、认知（似曾相识）和感觉性（嗅幻觉）症状，随后出现意识障碍、呆视和动作停止。发作通常持续l~3分钟。


神经病学 一、癫病发作的分类 自动症(automatisms)是指在癫病发作过程中或发作后意识模糊状态下出现的具有一定协调性和适应性的无意识活动。自动症均在意识障碍的基础上发生，伴有遗忘。自动症可表现为反复咂嘴、獗嘴咀嚼薛舌、牙或吞咽（口、消化道自动症）；或反复搓手、拂面，不断地穿衣、脱衣、解衣扣、摸索衣服（手足自动症）；也可表现为游走、奔跑、无目的的开门、关门、乘车、上船；还可出现自言自语、叫喊、唱歌（语言自动症）或机械重复原来的动作。自动症并非复杂部分性发作所特有，在其他发作（如失神发作）或发作后意识障碍情况下也可出现。自动症出现的机制可能为高级控制功能解除，原始自动行为的释放。意识障碍严重程度、持续时间和脑低级功能相对完整等满足了自动行为出现的条件，临床上以复杂部分性发作自动症最常见。3)表现为意识障碍与运动症状：复杂部分性发作可表现为开始即出现意识障碍和各种运动症状，特别在睡眠中发生，可能与放电扩散较快有关。运动症状可为局灶性或不对称强直、阵挛和变异性肌张力动作，各种特殊姿势（如击剑样动作）等，也可为不同运动症状的组合或先后出现，与放电起源部位及扩散过程累及区域有关。


神经病学 一、癫病发作的分类 (3)部分性发作继发全面性发作：单纯部分性发作可发展为复杂部分性发作，单纯或复杂部分性发作均可泛化为全面性强直阵挛发作。l)强直期：表现为全身骨骼肌持续性收缩。眼肌收缩出现眼脸上牵、眼球上翻或凝视；咀嚼肌收缩出现张口，随后猛烈闭合，可咬伤舌尖；喉肌和呼吸肌强直性收缩致患者尖叫一声，呼吸停止；颈部和躯干肌肉的强直性收缩致颈和躯千先屈曲，后反张；上肢由上举后旋转为内收旋前，下肢先屈曲后猛烈伸直，持续l0~20秒钟后进入阵挛期。2)阵挛期：肌肉交替性收缩与松弛，呈一张一弛交替性抽动，阵挛频率逐渐变慢，松弛时间逐渐延长，本期可待续30~60秒或更长。在一次剧烈阵挛后，发作停止，进入发作后期。以上两期均可发生舌咬伤，并伴呼吸停止、血压升高、心率加快、瞳孔散大、光反射消失、唾液和其他分泌物增多；Babinski征可为阳性。


神经病学 一、癫病发作的分类 3)发作后期：此期尚有短暂阵挛，以面肌和咬肌为主，导致牙关紧闭，可发生舌咬伤。本期全身肌肉松弛，括约肌松弛，尿液自行流出可发生尿失禁。呼吸首先恢复，随后瞳孔、血压、心率渐至正常。肌张力松弛，意识逐渐恢复。从发作到意识恢复约历时5~15分钟。醒后患者常感头痛、全身酸痛、嗜睡，部分患者有意识模糊，此时强行约束患者可能发生伤人和自伤。GTCS典型脑电图改变是，强直期开始逐渐增强的10次／秒棘波样节律，然后频率不断降低，波幅不断增高，阵挛期弥漫性慢波伴间歇性棘波，痉挛后期呈明显脑电抑制，发作时间愈长，抑制愈明显。


神经病学 一、癫病发作的分类 l)典型失神发作：儿童期起病，青春期前停止发作。特征性表现是突然短暂的(5~10秒）意识丧失和正在进行的动作中断，双眼茫然凝视，呼之不应，可伴简单自动性动作，如擦鼻、咀嚼、吞咽等，或伴失张力如手中持物坠落或轻微阵挛，一般不会跌倒，事后对发作全无记忆，每日可发作数次至数百次。发作后立即清醒，无明显不适，可继续先前活动。醒后不能回忆。发作时EEG呈双侧对称3Hz棘－慢综合波（图15-1)。@2)不典型失神：起始和终止均较典型失神缓慢，除意识丧失外，常伴肌张力降低，偶有肌阵挛。EEG显示较慢的(2.0-2.5Hz)不规则棘－慢波或尖－慢波，背景活动异常。多见于有弥漫性脑损害患图15-1典型失神发作的脑电图表现发作时EEG各导联呈双侧对称3Hz棘－慢综合波儿，预后较差。


神经病学 一、癫病发作的分类 意识障碍可不明显，发作后立即清醒和站起。EEG示多棘－慢波或低电位活动。2001年ILAE新提出了几种经过临床验证的癫痛发作类型：1.痴笑发作Gasco n和Lombroso在1971年提出痴笑性癫病的诊断标准：没有诱因的、刻板的、反复发作的痴笑，常伴有其他癫痛表现，发作期和发作间期EEG有痛样放电，无其他疾病能解释这种发作性痴笑。痴笑是这种发作的主要特点，也可以哭为主要临床表现，对药物耐药，如为合并的发作可能治疗有效。2持续性先兆ILAE在新癫病分类中把持续性先兆作为癫病一种亚型，也将其视为部分感觉性癫痛的同义词。从临床观点看，可分为4种亚型：躯体感觉（如波及躯干、头部及四肢的感觉迟钝等）；特殊感觉（如视觉、听觉、嗅觉、平衡觉及味觉）；自主神经症状明显的持续性先兆；表现为精神症状的持续性先兆。二、癫病或癫病综合征的分类癫痛发作是指一次发作的全过程，而癫痛或癫痐综合征则是一组疾病或综合征的总称。


神经病学 一、癫病发作的分类 动性发作，常伴躯体感觉症状多在夜间发病，发作有泛化倾向。发作频率稀疏，每月或数月1次，少有短期内发作频繁者。EEG表现为在背景活动正常基础上，中央～颖区高波幅棘－慢波。常由睡眠激活，有扩散或游走（从一侧移至另一侧）倾向。卡马西平或丙戊酸钠治疗有效，但目前认为卡马西平可能诱导脑电图出现睡眠期癫痛性电持续状态(ESES现象），不利于患者脑电的恢复。多数患者青春期自愈。6)特殊促发方式的癫病综合征：促发发作是指发作前始终存在环境或内在因素所促发的癫病。发作可由非特殊因素（不眠、戒酒或过度换气）促发，也可由特殊感觉或知觉促发（反射性癫病），突然呼唤促发（惊吓性癫病）。(3)隐源性：从癫病发作类型、临床特征、常见部位推测其是继发性癫痛，但病因不明。2.全面性癫痀和癫病综合征(1)与年龄有关的特发性癫病暂暴发的全面性肌阵挛，EEG可见阵发性棘－慢复合波。


神经病学 一、癫病发作的分类 1)West综合征：又称婴儿痉挛征，出生后1年内起病，3～7个月为发病高峰，男孩多见。肌阵挛性发作智力低下和EEG高度节律失调(hypsarrhythmia)是本病特征性三联征，典型肌阵挛发作表现为快速点头状痉挛双上肢外展，下肢和躯干屈曲，下肢偶可为伸直。症状性多见，一般预后不良。早期用ACTH或皮质类固醇疗效较好。5岁之前60%-70％发作停止，40％转变为其他类型发作如Lennox-Gastaut综合征或强直阵挛发作。2)特殊综合征：癫病发作可并发千许多疾病，包括以癫病发作为表现或为主要特征的疾病，包括畸形（阱抵体发育不全综合征、脑回发育不全等）和证实或疑为先天性代谢异常的疾病（苯丙酮尿症、蜡样脂褐质沉积病等）。3.不能确定为部分性或全面性的癫病或癫病综合征(1)既有全面性又有部分性发作（乙醇、药物中毒、非酮性高血糖性昏迷）的发作。


神经病学 一、癫病发作的分类 2001年ILAE新提出的几个经过临床验证的癫病和癫病综合征：1家族性颗叶癫病常染色体显性遗传，外显率60%，多发生于青少年或成年早期，平均发病年龄24岁，部分患者有热性惊厥或热性惊厥家族史。临床多表现为颖叶起源的部分性发作。MRI多正常，部分有弥漫性点状飞高信号；连锁分析未发现与颖叶癫痛或热性惊厥巳知位点相连锁。可选用卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠治疗，预后良好。应注意与颖叶内侧癫痛相鉴别，后者平均发病年龄9岁，6％有热性惊厥史，少见有家族史，EEG常见局灶性病样放电，MRI示海马飞高信号，通常比较难治。


神经病学 一、癫病发作的分类 2不同病灶的家族性部分性癫痀常染色体显性遗传，连锁分析证实与2号染色体长臂和22号染色体q ll-q l2区域有关，外显率62%，平均发病年龄13岁(2个月～43岁）。临床特征为不同家庭成员的部分性癫病起于不同皮质，额叶和颖叶是最常受累的区域，所有患者几乎都表现为单纯或复杂部分性发作。50%-60％患者EEG有发作间期病性放电，睡眠中更易记录到，神经系统体格检查和影像学检查均阴性。85%～96％对传统抗癫病药反应良好。与以前报道的家族性部分性癫病不同的是后者家庭成员的部分性癫病都是起自相同的皮质区域。3.婴儿早期游走性部分性发作发病年龄13天～7个月，发作早期表现为运动和自主神经症状，包括呼吸暂停、发组、面部潮红，后期发作多样化，可由一种发作类型转变成另一种类型，临床可表现为双眼斜视伴眼肌痉挛、眼脸颤擂、肢体痉挛、咀嚼运动等，也可出现继发性全面发作，肌阵挛罕见，两次发作间期，婴儿无精打采、流涎、嗜睡、不能吞咽。


神经病学 一、癫病发作的分类 4非进行性脑病的肌阵挛持续状态平均发病年龄为12个月，多有脑病和神经功能障碍，表现为或多或少较典型的部分运动性发作、肌阵挛失神及粗大肌阵挛，肌阵挛表现为面部和（或）肢体远端肌肉的阵挛，初期发生在不同的肌肉，呈游走性和非同步性，随后出现频率不同、但节律一致的肌阵挛运动，在有明显失神时更突出，慢波睡眠中失神和肌阵挛消失。5惊吓性癫病1989年国际分类中将其作为一种有特殊诱因的癫病症状，在此次国际分类中将其作为癫痛综合征，归于反射性癫痛中。是突然、未预料到的、通常由某种声音引起的发作，表现为惊跳，随后出现短暂、不对称性强直多有跌倒，也可有阵挛，发作频繁，持续时间少千30秒。大多数患者仅对一种刺激敏感，反复剌激可能有短时间耐受。卡马西平能改善有单侧体征、局限性神经功能损伤和局限性脑电图异常患者的发作，拉莫三喷和氯硝西洋作为辅助治疗也有部分疗效，长期控制癫病发作比较困难，有报道手术能控制伴有轻偏瘫的惊吓性发作。 第二节癫病的诊断 癫病是多种病因所致的疾病，其诊断需遵循三步原则：首先明确发作性症状是否为癫痛发作；其次是哪种类型的癫病或癫病综合征；最后明确发作的病因是什么。


神经病学 ［病史和体检］ 完整和详尽的病史对癫痛的诊断、分型和鉴别诊断都具有非常重要的意义。由千患者发作时大多数有意识障碍，难以描述发作情形，故应详尽询问患者的亲属或目击者。病史需包括起病年龄、发作的详细过程、病清发展过程、发作诱因、是否有先兆、发作频率和治疗经过；既往史应包括母亲妊娠是否异常及妊娠用药史，围生期是否有异常，过去是否患过什么重要疾病，如颅脑外伤、脑炎、脑膜炎、心脏疾病或肝肾疾病；家族史应包括各级亲属中是否有癫痛发作或与之相关的疾病（如偏头痛）。详尽的问诊及全身及神经系统查体是必需的。


神经病学 【鉴别诊断】 1.晕厥(syncope)为脑血流灌注短暂全面下降，缺血缺氧所致意识瞬时丧失和跌倒。多有明显的诱因，如久站、剧痛、见血、情绪激动和严寒等，胸腔内压力急剧增高，如咳嗽、哭泣、大笑、用力、憋气、排便和排尿等也可诱发。常有恶心、头晕、无力、震颤、腹部沉重感或眼前发黑等先兆。与癫病发作比较，跌倒时较缓慢，表现为面色苍白、出汗，有时脉搏不规则，偶可伴有抽动、尿失禁。少数患者可出现四肢强直－阵挛性抽描，但与病性发作不同，多发作于意识丧失10秒钟以后，且持续时间短，强度较弱。单纯性晕厥发生于直立位或坐位，卧位时也出现发作多提示病性发作。晕厥引起的意识丧失极少超过15秒，以意识迅速恢复并完全清醒为特点，不伴发作后意识模糊，除非脑缺血时间过长。


神经病学 【鉴别诊断】 2.假性癫病发作(pseudoepileptic seizures)又称癒症样发作，是一种非癫痛性的发作性疾病，是由心理障碍而非脑电紊乱引起的脑部功能异常。可有运动、感觉和意识模糊等类似癫病发作症状，难以区分。发作时脑电图上无相应的痛性放电和抗癫病治疗无效是鉴别的关键（表15-5)。但应注意，10％假性癫病发作患者可同时存在真正的癫病，10%～20％癫病患者中伴有假性发作。＠3发作性睡病(narcolepsy)可引起意识丧失和猝倒，易误诊为癫痛。根据突然发作的不可抑制的睡眠、睡眠瘫痪、入睡前幻觉及猝倒症四联征可鉴别。4基底动脉型偏头痛因意识障碍应与失神发作鉴别，但其发生缓慢，程度较轻，意识丧失前常有梦样感觉；偏头痛为双侧，多伴有眩晕、共济失调、双眼视物模糊或眼球运动障碍，脑电图可有枕区棘波。


神经病学 【鉴别诊断】 5.短暂性脑缺血发作(TIA)TIA多见于老年人，常有动脉硬化、冠心病、高血压、糖尿病等病史，临床症状多为缺失症状（感觉丧失或减退、肢体瘫痪）、肢体抽动不规则，也无头部和颈部的转动，症状常持续15分钟到数小时，脑电图无明显病性放电；而癫病见于任何年龄，以青少年为多，前述危险因素不突出，癫病多为刺激症状（感觉异常、肢体抽撞），发作持续时间多为数分钟，极少超过半小时，脑电图上多有病性放电。6.低血糖症血糖水平低千2mmol/L时可产生局部癫病样抽动或四肢强直发作，伴意识丧失，常见千胰岛B细胞瘤或长期服降糖药的2型糖尿病患者，病史有助于诊断。 第三节癫病的治疗 目前癫病治疗仍以药物治疗为主，药物治疗应达到三个目的：控制发作或最大限度地减少发作次数；长期治疗无明显不良反应；使患者保持或恢复其原有的生理、心理和社会功能状态。近年来抗癫病药物(anti epileptic drugs, AEDs)治疗的进步、药代动力学监测技术的发展，新型AEDs的问世都为有效治疗癫病提供了条件。【药物治疗】


神经病学 1.药物治疗的一般原则 (l)确定是否用药：人一生中偶发一至数次癫病的概率高达5%，且39％癫病患者有自发性缓解倾向，故并非每个癫痛患者都需要用药。一般说来，半年内发作两次以上者，一经诊断明确，就应用药；首次发作或间隔半年以上发作一次者，可在告之抗癫痛药可能的不良反应和不经治疗的可能后果的情况下，根据患者及家属的意愿，酌情选择用或不用抗癫病药。(2)正确选择药物：根据癫痛发作类型、癫病及癫病综合征类型选择用药。70%~80％新诊断癫病患者可以通过服用一种抗癫痛药物控制癫病发作，所以治疗初始的药物选择非常关键，可以增加治疗成功的可能性；如选药不当，不仅治疗无效，而且还会导致癫痛发作加重。2006年在对大批循证医学资料汇总后，国际抗癫痛联盟推出针对不同发作类型癫病的治疗指南，可供临床参考（表15-6)。该指南对临床资料的筛选十分严格，很多癫病发作类型由于缺乏符合条件的研究资料，未能确定其一线用药，在实际工作中需要结合临床经验及患者个体观察来选择药物。根据目前临床用药习惯，部分癫病综合征的选药可参考表15-7。


神经病学 362第十五章癫病发作类型和癫病综合征药物 成人部分性发作A级：卡马西平、苯妥英钠B级：丙戊酸钠C级：加巴喷丁、拉莫三1贵奥卡西平、苯巴比妥、托咄酷、氨已烯酸儿童部分性发作A级：奥卡西平B级：无C级：卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、托ll比醋、丙戊酸钠老年人部分性发作A级：加巴喷丁、拉莫三唉B级：无C级：卡马西平成人全面强直－阵挛发作A级：无B级：无C级：卡马西平、拉莫三糜奥卡西平苯巴比妥、苯妥英钠、托咄酷、丙戊酸钠儿童全面强直－阵挛发作A级：无B级：无C级：卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、托咄酷、丙戊酸钠儿童失神发作A级：无B级：无C级：乙骁胺、拉莫三唉、丙戊酸钠伴中央额部棘波的良性儿堂癫痛A级：无B级：无C级：卡马西平、丙戊酸钠注A、B、C代表效能／作用的证据水平由高到低排列；A、B级．该药物应考虑作为该类型的初始单药治疗；C级．该药物可考虑作为该类型的初始单药治疗(3)药物的用法：用药方法取决于药物代谢特点、作用原理及不良反应出现规律等，因而差异很大。从药代动力学角度，剂量与血药浓度关系有三种方式，代表性药物分别为苯妥英钠、丙戊酸钠和卡马西平。由图15-3可知，苯妥英钠常规剂量无效时增加剂量极易中毒，须非常小心；丙戊酸治疗范围大，开始可给予常规剂量；卡马西平由于自身诱导作用使代谢逐渐加快，半衰期缩短，需逐渐加量，1周左右达到常规剂量。拉莫三嗟、托咄酷应逐渐加量，1个月左右达治疗剂鼠，否则易出现皮疹、中枢神经系统不良反应等。根据药物的半衰期可将日剂量分次服用。半衰期长者每日1~2次，如苯妥英钠、苯巴比妥等；半衰期短的药物每日服3次。抗癫病药物的药代动力学和剂量见表15-8。


神经病学 362第十五章癫病发作类型和癫病综合征药物 (4)严密观察不良反应：大多数抗癫痛药物都有不同程度的不良反应，应用抗癫病药物前应检查肝肾功能和血尿常规，用药后还需每月监测血尿常规，每季度监测肝肾功能，至少持续半年。不良反应包括特异性、剂量相关性、慢性及致畸性（表15-9)。以剂量相关性不良反应最常见，通常发生千用药初始或增量时，与血药浓度有关。多数常见的不良反应为短暂性的，缓慢减量即可明显减少。多数抗癫病药物为碱性，饭后服药可减轻胃肠道反应。较大剂量于睡前服用可减少白天镇静作用。


神经病学 血药浓度血药浓度血药浓度剂量剂量剂盘 图15-3剂量和血药浓度的关系A.随着苯妥英钠用药剂虽增加，血药浓度逐渐上升，到一定阶段，血药浓度随着药拭增加陡然上升易出现药物中毒，说明此种药物治疗剂量和中毒剂量接近；B随着丙戊酸钠用药剂量增加，血药浓度以相同比例增加，安全血药浓度范围较大；C随着卡马西平用药剂量增加，血药浓度逐渐上升，到一定阶段，血药浓度上升缓慢需逐渐加显达到有效治疗浓度非氨脂;:,,:8014~25I~4<l006~80.6~1.3;:,,:900.5~1.5头晕、视物模糊、恶心、困倦、中性粒细胞减少、低钠血症常见：镇静（成人比儿童更常见）、共济失调疲劳、嗜睡、抑郁、注意力涣散、多动、易激惹（见于儿童）、攻击行为、记忆力下降眼球簇颤、共济失调、厌食、恶心、呕吐、攻击行为、巨幼红细胞性贫血震颤、厌食、恶心、呕吐、困倦低钠血症皮疹、再生障碍性贫血、stevens-Johnson综合征、肝损害易激惹、攻击行为、少见，偶见白细胞多动（儿童）减少少见皮肤粗糙、性欲皮疹、中毒性表皮溶下降、突然停药可出解症、肝损害现戒断症状，焦虑、失眠等座疮、齿娠增生、面皮疹、周围神经病、部粗糙、多毛、骨质Stevens-Johnson综合疏松、小脑及脑干萎征、肝毒性缩（长期大量使用）、性欲缺乏、维生素K和叶酸缺乏同苯巴比妥皮疹、血小板减少、狼疮样综合征体重增加、脱发、月肝毒性（尤其在2岁经失调或闭经、多溪以下的儿童）、血小卵巢综合征板减少、急性胰腺炎级，能透过胎盘屏障，可能导致神经管畸形FDA妊娠安全分级D级，能透过胎盘屏障，有致畸下降FDA妊娠安全分级D级，能透过胎盘屏障，可发生新生儿出血FDA妊娠安全分级D级，能透过胎盘屏障，可能导致胎儿头面部畸形、心脏发育异常、精神发育缺陷及新生儿出血同苯巴比妥FDA妊娠安全分级D级，能透过胎盘屏障，可能导致神经管畸形及新生儿出血注：．FDA妊娠安全分级：美国药品和食品管理局(FDA)根据药物对动物或人类所具有的不同程度的致畸性，将药物对妊娠的影响分为五级：其中，C级一动物研究表明，药物对胎仔有致畸或杀死胚胎的作用，但对孕妇没有充分的对照研究；或对孕妇和动物都没有研究，必须经过医师评估，权衡利弊后才能使用；D级一一有危害人类胎儿的明确证据，但在某些悄况下（如孕妇存在严重的、危及生命的疾病，没有更安全的药物可供使用，或其他药物虽安全但使用无效）孕妇用药益处大于危害(5)尽可能单药治疗：抗癫病药物治疗的基本原则是尽可能单药治疗，70%-80％左右的癫病患者可以通过单药治疗控制发作。单药治疗应从小剂量开始，缓慢增量至能最大限度地控制癫病发作而无不良反应或不良反应很轻，即为最低有效剂量；如不能有效控制癫病发作，则满足部分控制且不出现不良反应。监测血药浓度以指导用药，减少用药过程中的盲目性。


神经病学 血药浓度血药浓度血药浓度剂量剂量剂盘 (6)合理的联合治疗：尽管单药治疗有着明显的优势，但是约20％患者在两种单药治疗后仍不能控制发作，此时应该考虑合理的联合治疗。所谓合理的多药联合治疗即“在最低程度增加不良反应的前提下，获得最大限度的发作控制”。下列情况可考虑合理的联合治疗：心有多种类型的发作；＠针对药物的不良反应，如苯妥英钠治疗部分性发作时出现失神发作，除选用广谱抗癫病药外，也可合用氯硝西洋治疗苯妥英钠引起的失神发作；＠针对患者的特殊情况，如月经性癫病患者可在月经前后加用乙酰嗤胺，以提高临床疗效；＠对部分单药治疗无效的患者可以联合用药。联合用药应注意：O不宜合用化学结构相同的药物，如苯巴比妥与扑病酮，氯硝西洋和地西洋；＠尽量避开副作用相同的药物合用，如苯妥英钠可引起肝肾损伤，丙戊酸可引起特异过敏性肝坏死，因而在对肝功有损害的患者联合用药时要注意这两种药的不良反应；＠合并用药时要注意药物的相互作用，如一种药物的肝酶诱导作用可加速另一种药物的代谢，药物与蛋白的竞争性结合也会改变另一种药物起主要药理作用的血中游离浓度。


神经病学 血药浓度血药浓度血药浓度剂量剂量剂盘 (7)增减药物、停药及换药原则：O增减药物：增药可适当的快，减药一定要慢，必须逐一增减，以利于确切评估疗效和毒副作用；＠AEDs控制发作后必须坚持长期服用，除非出现严重的不良反应，不宜随意减量或停药，以免诱发癫病持续状态；＠换药：如果一种一线药物已达到最大可耐受剂量仍然不能控制发作，可加用另一种一线或二线药物，至发作控制或达到最大可耐受剂量后逐渐减掉原有的药物，转换为单药，换药期间应有5~7天的过渡期；＠停药：应遵循缓慢和逐渐减量的原则，一般说来，全面强直阵挛性发作、强直性发作、阵挛性发作完全控制4~5年后，失神发作停止半年后可考虑停药，但停药前应有缓慢减量的过程，一般不少千l~15年无发作者方可停药。有自动症者可能需要长期服药。 2.常用的抗癫病药(1)传统AEDs l)苯妥英钠(phenytoin,PHT)：对GTCS和部分性发作有效，可加重失神和肌阵挛发作。胃肠道吸收慢，代谢酶具有可饱和性，饱和后增加较小剂量即达到中毒剂量，小儿不易发现毒副反应，婴幼儿和儿童不宜服用，成人剂量200mg/d，加量时要慎重。半衰期长，达到稳态后成人可日服1次，儿童日服2次。


神经病学 2.常用的抗癫病药(1)传统AEDs 痉挛症有效，也可用于单药治疗。主要经肾脏排泄，不可逆抑制GABA转氨酶，增强GABA能神经元作用。起始剂量500mg/d，每周增加500mg，维持剂量2~3g/d，分2次服用。活性，但本药的抗癫病机制尚不明确。主要用于癫病部分性发作的辅助治疗。


神经病学 【药物难治性癫病】 不同的癫病发作及癫痛综合征具有不同的临床特点及预后，即使是相同癫痛综合征的患者，预后也有差别。整体来说，1/3左右的癫病患者经过一段时间的单药治疗，甚至小部分患者不进行治疗也可以获得长期的缓解。另有约1/3的患者采用单药或者合理的多药联合治疗，可以有效地控制发作，获得满意的疗效。因此70％左右的癫痛患者预后良好。多项研究证实，尽管予以合理的药物治疗，另外仍然有30％左右患者的癫病发作迁延不愈，称为难治性癫病(intrac table epilepsy)；难以控制的癫病发作对患者的身体健康造成严重损害，其病死率显著高于正常人群水平。目前对难治性癫病尚无统一定义，国内提出的有关难治性癫病的定义为＂频繁的癫痛发作至少每月4次以上，适当的AEDs正规治疗且药物浓度在有效范围以内，至少观察2年，仍不能控制并且影响日常生活，除外进行性中枢神经系统疾病或者颅内占位性病变者”。


神经病学 【药物难治性癫病】 难治性癫病的一个普遍特征是对于不同作用机制的AEDs都呈现一定程度的耐药性。这种癫痛耐药性的产生可能涉及多种机制和多种因素。目前对于药物难治性的机制，有2种假说越来越受到重视，一种为目标假说(target hypothesis)即认为药物作用靶点目标的改变，造成对AEDs的敏感性降低，可能是形成癫病耐药的基础；另外一种为多药转运体假说(multidrug tran s porters)，认为由于先天或者获得性的原因导致了多药转运体的过度表达，使AEDs通过血～脑屏障时被主动泵出增加，导致药物不能有效地到达靶点，局部的AEDs达不到有效治疗浓度，从而导致癫痛的难治性。


神经病学 【药物难治性癫病】 一般来说，存在多种发作类型或复杂部分性发作的，比其他类型的发作预后相对要差。对治疗药物反应良好、尤其是对第一种AEDs即有效者，是预后良好的重要指征，早期就对AEDs反应不良者提示癫病不容易控制。从病因学角度看，特发性癫痛预后良好，具有病因或潜在病因的症状性癫病及隐源性癫病的整体预后较差，出现难治性的比例明显增高。由于难治性癫痛可能造成患者智能及躯体损害，并带来一系列心理、社会问题，已成为癫病治疗、预防和研究的重点。对于难治性癫病应当早期识别，以便尽早采用更加积极的治疗措施，但需要认识到由于诊断错误、选药不当、用量不足、依从性差等因素造成的所谓“医源性难治性癫病”。 ［手术治疗】 患者经过长时间正规单药治疗，或先后用两种AEDs达到最大耐受剂量，以及经过一次正规的、联合治疗仍不见效，可考虑手术治疗。同前所述，20%-30％的癫病发作患者用各种AEDs治疗难以控制发作，如治疗2年以上血药浓度在正常范围之内，每月仍有4次以上发作、出现对AEDs耐药者，考虑难治性癫病。应当采用适当的手术治疗来减轻患者的发作，并有机会使患者获得发作的完全控制。


神经病学 ［手术治疗】 手术适应证：效果比较理想的多为部分性发作，主要是起源千一侧颇叶的难治性复杂部分性发作，如致痛灶靠近大脑皮质、可为手术所及且切除后不会产生严重的神经功能缺陷者，疗效较好。目`前认为，癫病病灶的切除术必须有特定的条件，基本点为：心癫病灶定位须明确；＠切除病灶应相对局限；＠术后无严重功能障碍的风险。癫病手术治疗涉及多个环节，需要在术前结合神经电生理学、神经影像学、核医学、神经心理学等多重检测手段进行术前综合评估，对致痛源区进行综合定位，是癫病外科治疗成功与否的关键。常用的方法有：CD前颐叶切除术和选择性杏仁核、海马切除术；＠颇叶以外的脑皮质切除术；＠癫痛病灶切除术；＠大脑半球切除术；＠朋胀体切开术；＠多处软脑膜下横切术。除此以外，还有迷走神经刺激术、慢性小脑电刺激术、脑立体定向毁损术等，理论上对千各种难治性癫痛都有一定的疗效。


神经病学 第四节癫痀持续状态 癫病持续状态(s tatus epilepticus, SE)或称癫痛状态，传统定义认为癫病持续状态指＂癫痛连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发，或癫病发作持续30分钟以上未自行停止＂。目前观点认为，如果患者出现全面强直阵挛性发作持续5分钟以上即有可能发生神经元损伤，对千GTCS的患者若发作持续时间超过5分钟就该考虑癫病持续状态的诊断，并须用AEDs紧急处理。癫病状态是内科常见急症，若不及时治疗可因高热、循环衰竭、电解质紊乱或神经元兴奋毒性损伤导致永久性脑损害，致残率和死亡率均很高。任何类型的癫痛均可出现癫痛持续状态，其中全面强直－阵挛发作最常见，危害性也最大。癫痛持续状态最常见的原因是不恰当地停用AEDs或因急性脑病、脑卒中、脑炎、外伤、肿瘤和药物中毒等引起，个别患者原因不明。不规范AEDs治疗、感染、精神因素、过度疲劳、孕产和饮酒等均可诱发。


神经病学 【分类】 新近研究证实：非癫病持续状态的单个惊厥性抽描的发作时间一般不会超过2分钟，因而以30分钟作为诊断时限并非很恰当，从临床实际出发，持续10分钟的行为和电抽搞活动是一个更符合实际的标准，而这也是要求开始静脉给药的时间点。可根据发作起始局限累及一侧大脑半球某个部分、或是双侧大脑半球同时受累进一步分为全面性发作持续状态(generalized status ep ilepticu s)与部分性发作持续状态(partial status epilepticus)。 1.全面性发作持续状态 (1)全面性强直－阵挛发作持续状态：是临床最常见、最危险的癫痛持续状态，表现强直－阵挛发作反复发生，意识障碍伴高热、代谢性酸中毒、低血糖、休克、电解质紊乱（低血钾、低血钙）和肌红蛋白尿等，可发生脑、心、肝、肺等多脏器功能衰竭，自主神经和生命体征改变。(2)强直性发作持续状态：多见于Lennox-Gastaut综合征患儿，表现不同程度意识障碍（昏迷较少），间有强直性发作或其他类型发作，如肌阵挛、不典型失神、失张力发作等，EEG出现持续性较慢的棘－慢或尖－慢波放电。


神经病学 1.全面性发作持续状态 (3)阵挛性发作持续状态：阵挛性发作持续状态时间较长时可出现意识模糊甚至昏迷。(4)肌阵挛发作持续状态：特发性肌阵挛发作患者很少出现癫病持续状态，严重器质性脑病晚期如亚急性硬化性全脑炎、家族性进行性肌阵挛癫痛等较常见。特发性患者EEG显示和肌阵挛紧密联系的多棘波，预后较好；继发性的EEG通常显示非节律性反复的棘波，预后较差。(5)失神发作持续状态：主要表现为意识水平降低，甚至只表现反应性下降、学习成绩下降；EEG可见持续性棘－慢波放电，频率较慢(<3Hz)。多由治疗不当或停药诱发。2部分性发作持续状态(1)单纯部分性发作持续状态：临床表现以反复的局部颜面或躯体持续抽搞为特征，或持续的躯体局部感觉异常为特点，发作时意识清楚，EEG上有相应脑区局限性放电。病情演变取决于病变性质，部分隐源性患者治愈后可能不再发。某些非进行性器质性病变后期可伴有同侧肌阵挛。Rasmussen综合征（部分性连续癫病）早期出现肌阵挛及其他形式发作，伴进行性弥漫性神经系统损害表现。


神经病学 1.全面性发作持续状态 (2)边缘叶性癫病持续状态：常表现为意识障碍和精神症状，又称精神运动性癫病状态，常见于颐叶癫病，须注意与其他原因导致的精神异常鉴别。(3)偏侧抽描状态伴偏侧轻瘫：多发生千幼儿，表现一侧抽揣，伴发作后一过性或永久性同侧肢体瘫痪。另外，目前也倾向于可根据是否存在惊厥性发作将癫痛持续状态分为惊厥性持续状态(co nvulsive status epileptic us, CSE)与非惊厥性持续状态(non-convulsive status epil epticus, NCSE)。［治疗］癫痛持续状态的治疗目的为：保持稳定的生命体征和进行心肺功能支持；终止呈持续状态的癫痛发作，减少癫病发作对脑部神经元的损害；寻找并尽可能根除病因及诱因；处理并发症。1.一般措施(I)对症处理：保持呼吸道通畅，吸氧，必要时做气管插管或切开，尽可能对患者进行心电、血压、呼吸、脑电的监测，定时进行血气分析、生化全项检查；查找诱发癫痛持续状态的原因并治疗；有牙关紧闭者应放置牙套。(2)建立静脉通道：静脉注射生理盐水维持，值得注意的是葡萄糖溶液能使某些抗癫痛药沉淀，尤其是苯妥英钠。


神经病学 1.全面性发作持续状态 (3)积极防治并发症：脑水肿可用20％甘露醇125-250ml快速静滴；预防性应用抗生素，控制感染；高热可给予物理降温；纠正代谢紊乱如低血糖、低血钠、低血钙、高渗状态及肝性脑病等，纠正酸中毒，并给予营养支持治疗。2药物选择理想的抗癫痛持续状态的药物应有以下特点：O能静脉给药；＠可快速进入脑内，阻止癫病发作；＠无难以接受的不良反应，在脑内存在足够长的时间以防止再次发作。控制癫病持续状态的药物都应静脉给药，难以静脉给药的患者如新生儿和儿童，可以直肠内给药。因此，药物的选择应基千特定的癫病持续状态类型及它们的药代动力学特点和易使用性。(1)地西洋治疗：首先用地西坢l0~20mg静脉注射，每分钟不超过2mg，如有效，再将60-100mg地西洋溶千5％葡萄糖生理盐水中，于12小时内缓慢静脉滴注。儿童首次剂量为0.25-0.5mg/kg,一般不超过10mg。地西洋偶尔会抑制呼吸，需停止注射，必要时加用呼吸兴奋剂。


神经病学 1.全面性发作持续状态 (2)地西洋加苯妥英钠：首先用地西洋l0~20mg静脉注射取得疗效后，再用苯妥英钠0.3-0.6g加入生理盐水500ml中静脉滴注，速度不超过50mg/min。用药中如出现血压降低或心律不齐时需减缓静滴速度或停药。 (3)苯妥英钠：部分患者也可单用苯妥英钠，剂量和方法同上。 (4)10％水合氯醒：20~30m1加等噩植物油保留灌肠，每8~12小时1次，适合肝功能不全或不宜使用苯巴比妥类药物者。(5)副酘：8～10ml（儿童0.3ml/kg)植物油稀释后保留灌肠。可引起剧咳，有呼吸疾病者勿用。经上述处理，发作控制后，可考虑使用苯巴比妥0.1-0.2g肌注，每日2次，巩固和维持疗效。同时鼻饲抗癫痛药，达稳态浓度后逐渐停用苯巴比妥。上述方法均无效者，需按难治性癫病持续状态处理。发作停止后，还需积极寻找癫病状态的原因予以处理。对同存的并发症也要给予相应的治疗。


神经病学 (3)苯妥英钠：部分患者也可单用苯妥英钠，剂量和方法同上。 3难治性癫病持续状态难治性癫病持续状态是指持续的癫病发作，对初期的一线药物地西洋、氯硝西启苯巴比妥、苯妥英钠等无效，连续发作l小时以上者。癫病持续状态是急症，预后不仅与病因有关，还与成功治疗的时间有关。如发作超过1小时，体内环境的稳定性被破坏，将引发中枢神经系统许多不可逆损害，因而难治性癫病状态治疗的首要任务就是要迅速终止发作，可选用下列药物：(1)异戊巴比妥：是治疗难治性癫病持续状态的标准疗法，几乎都有效。成人每次0.25-0.5g, l~4岁的儿童每次0. l g，大于4岁的儿童每次0.2g，用注射用水稀释后缓慢静注，每分钟不超过100mg。低血压、呼吸抑制、复苏延迟是其主要的不良反应，因而在使用中往往需行气管插管，机械通气来保证生命体征的稳定。


神经病学 370第十五章癖病 (2)咪达嗤仑：由于其起效快，l～5分钟出现药理学效应，5～15分钟出现抗癫痛作用，使用方便，对血压和呼吸的抑制作用比传统药物小。近年来，已广泛替代异戊巴比妥，有成为治疗难治性癫病状态标准疗法的趋势。常用剂量为首剂静注0.15-0.2mg/kg，然后按0.06-0.6mg/(kg·h)静滴维持。新生儿可按0.1-0.4m g/(kg·h)持续静脉滴注。(3)丙泊酚：是一种非巴比妥类的短效静脉用麻醉剂，能明显增强GABA能神经递质的释放，可在几秒钟内终止癫痛发作和脑电图上的病性放电，平均起效时间2.6分钟。建议剂量1-2mg/kg静注，继之以2-lOmg/(kg·h)持续静滴维持。控制发作所需的血药浓度为2.5µ,g/rnl，突然停用可使发作加重，逐渐减量则不出现癫痛发作的反跳。丙泊酚可能的不良反应包括诱导癫病发作，但并不常见，且在低于推荐剂量时出现，还可出现其他中枢神经系统的兴奋症状，如肌强直、角弓反张、舞蹈手足徐动症。儿童静注推荐剂鼠超过24小时，可能出现横纹肌溶解、难治性低氧血症、酸中毒、心衰等不良反应。


神经病学 370第十五章癖病 (4)利多卡因：对苯巴比妥治疗无效的新生儿癫病状态有效，终止发作的首次负荷剂量为1~3mg/kg，大多数患者发作停止后仍需静脉维持给药。虽在控制癫病发作的范围内很少有毒副反应发生，但在应用利多卡因的过程中仍应注意其常见的不良反应：如烦躁、澹妄、精神异常、心律失常及过敏反应等。心脏传导阻滞及心动过缓者慎用。 (5)也可选用氯氨酮、硫喷妥钠等进行治疗。（洪震）1.癫痛的定义是什么？什么叫难治性癫病？3.简述瘢痀综合征的分类。4单纯部分性发作与复杂部分性发作如何鉴别？5.什么叫失神发作？6伴中央－颖区棘波的良性儿童癫痀如何诊断？7. Len nox-Ga sta ut综合征如何诊断？9什么叫癫病持续状态？10.简述癫痐持续状态的处理原则。[l]王维治神经病学北京：人民卫生出版社，2004 [2]吴江神经病学2版北京：人民卫生出版社，2012[3]吴逊神经病学－癫病和发作性疾病北京：人民军医出版社，2001.[4]洪裳，江澄川现代癫痛学上海：复旦大学出版社，20071094-1120.


神经病学 ［脊髓损害的临床表现】 主要为运动障碍、感觉障碍、括约肌功能障碍及其他自主神经功能障碍，前两者对脊髓病变水平的定位很有帮助。1不完全性沓髓损害根据损害的部位，如前角、后角、中央管附近、侧角、前索、后索、侧索等，出现不同的症状和体征；脊髓半侧损害可引起脊髓半切综合征(Brown-Sequard syndrome)，表现为受损平面以下同侧上运动神经元性瘫痪、深感觉障碍及对侧痛温觉障碍，详见第二章第一节。2音髓横贯性损害在受累节段以下双侧上运动神经元瘫痪、感觉全部缺失、括约肌功能障碍。严重横贯性损害急性期呈现脊髓休克(spinal shock)，表现为周围性瘫痪，一般持续2~4周后，反射活动逐渐恢复，转变为中枢性瘫痪。判定脊髓横贯性损害平面主要依据感觉障碍平面、反射改变及节段性症状，如根痛或根性分布感觉障碍、节段性肌萎缩、健反射缺失等。高颈段、颈膨大、胸段、腰膨大、脊髓圆锥各脊髓节段和马尾损害分别有不同的症状和体征，详见第二章第一节。


神经病学 【脊髓疾病的定性】 各种脊髓疾病所引起的脊髓损害常具有特殊的好发部位，因此，确定了病变在脊髓横断面上的位置及其所在解剖层次以后，就可以大体上推测出病变的性质，再通过临床的特殊检查及实验室检查便可确立病因诊断。 1从病变所在沓髓横断面上的位置来判断 (1)后根：神经纤维瘤、神经根炎（带状疤疹）、椎间盘后突、继发性椎管狭窄。(2)后根及后索：脊髓肿瘤、脊髓捞、多发性硬化、脊髓血管性病变。 (3)后索脊随小脑束及侧索：遗传性共济失调症。(4)后索及侧索：亚急性联合变性、结核性脊膜脊髓炎。(5)侧索及前角：肌萎缩侧索硬化、后纵韧带骨化、颈椎病。 (6)前角及前根：脊髓灰质炎、流行性乙型脑脊韵炎、脊髓前动脉综合征。(7)脊髓中央灰质及前角：脊髓空洞症、脊髓血肿、脊髓过伸性损伤、髓内肿瘤。 (8)脊髓半切：脊髓髓外肿瘤、脊髓损伤、脊柱结核。 (9)脊髓横切：脊髓外伤、横贯性脊髓炎、脊髓压迫症晚期、硬脊膜外脓肿、转移癌、结核等。 2.从病变所在的解剖层次上来判断 (1)髓内病变：脊髓炎、脊髓血管病、血管畸形、代谢或维生素缺乏导致的脊髓病变、脊髓空洞症、室管膜瘤、星形细胞瘤、血管网织细胞瘤。


神经病学 (2)髓外硬脊膜内病变：神经鞘瘤、脊膜瘤。(3)硬脊膜外病变：脊索瘤、转移癌、脂肪血管瘤、脓肿等。第一节急性脊髓炎 急性脊髓炎(acu te myel i ti s)是指各种感染后引起自身免疫反应所致的急性横贯性脊髓炎性病变，又称急性横贯性脊髓炎，是临床上最常见的一种脊髓炎，以病损平面以下肢体瘫痪、传导束性感觉障碍和尿便障碍为特征。［病因与发病机制］病因不明，包括不同的临床综合征，如感染后脊髓炎和疫苗接种后脊髓炎、脱髓鞘性脊髓炎（急性多发性硬化）、坏死性脊髓炎和副肿瘤性脊髓炎等。多数患者在出现脊髓症状前l~4周有发热、上呼吸道感染、腹泻等病毒感染症状，但其脑脊液未检出病毒抗体，脊髓和脑脊液中未分离出病毒，推测可能与病毒感染后自身免疫反应有关，并非直接感染所致，为非感染性炎症性脊髓炎(myelitis of nonin fectious inflammat01-y type)。 第二节脊髓压迫症 脊髓压迫症(compress i ve m yelopath y)是一组椎管内或椎骨占位性病变所引起的脊髓受压综合征，随病变进展出现脊髓半切综合征、横贯性损害及椎管梗阻，脊神经根和血管可不同程度受累。［病因及发病机制］


神经病学 第二节脊髓压迫症 1.病因(I)肿瘤：常见，约占本病的1/3以上，绝大多数起源于脊髓组织及邻近结构。位千髓外硬膜内最常见的是神经鞘膜瘤，脊髓内肿瘤以神经胶质细胞瘤常见，硬膜外以转移瘤多见，脊柱恶性肿瘤可沿椎管周围静脉丛侵犯脊髓，淋巴瘤和白血病少见。(2)炎症：脊髓非特异性炎症、结核性脑脊髓膜炎、严重椎管狭窄、椎管内反复注药以及多个椎间盘病变、反复手术和脊髓麻醉等可导致蛛网膜粘连或压迫血管影响血液供应，引起脊髓、神经根受累症状；结核和寄生虫等可引起慢性肉芽肿、蛛网膜炎和蛛网膜弱肿等；化脓性炎症血行播散可引起急性硬膜外或硬膜下脓肿。 (3)脊柱外伤：如骨折、脱位及椎管内血肿形成。 ［临床表现】1.急性沓髓压迫症急性发病进展迅速，常于数小时至数日内脊髓功能完全丧失。多表现脊髓横贯性损害，出现脊髓休克，病变水平以下呈弛缓性瘫痪，各种感觉及反射消失，尿便滞留。2.慢性沓髓压迫症病情缓慢进展，早期症状和体征可不明显。通常可分为三期：少根痛期：表现为神经根痛及脊膜的刺激症状；＠脊髓部分受压期：可表现为脊髓半切综合征；＠脊髓完全受压期：出现脊髓完全横贯性损害的症状和体征。三期表现并非截然分开，常有重叠，界限不清。


神经病学 慢性脊髓压迫症的主要症状和体征如下： (1)神经根症状：病变较小，压迫尚未及脊髓，仅造成脊神经根的刺激现象。其主要表现是根痛或局限性运动障碍。疼痛部位固定，局限于受累神经根分布的皮节区域。疼痛剧烈难忍，被描述为电击样、烧灼样、刀割样或撕裂样，咳嗽、排便和用力等增加腹压的动作均可使疼痛加剧，改变体位可使症状减轻或加重，有时出现相应节段束带感。随着病情进展，神经根症状可由一侧、间歇性转变为双侧、待续性。早期可发现感觉过敏带，后期为节段性感觉缺失。病变位于脊髓腹侧者可无根痛症状，早期可出现前根刺激症状，表现为相应支配肌群的肌束颤动，以后出现肌无力和肌萎缩。这些早期症状的分布部位对脊髓受压的定位诊断很有价值。(2)感觉障碍：脊髓丘脑束受累产生对侧躯体较病变水平低2~3个节段以下的痛温觉减退或缺失，受压平面高者症状明显。脊髓感觉传导纤维有一定的排列顺序，有助千髓内外病变鉴别。髓外病变感觉障碍自下肢远端向上发展至受压节段；髓内病变早期出现病变节段支配区分离性感觉障碍，累及脊髓丘脑束时感觉障碍自病变节段向下发展，鞍区(S3~5)感觉保留至最后受累，称为“马鞍回避＂。后索受累产生病变水平以下同侧深感觉减弱或缺失。晚期表现脊髓横贯性损害，病变水平以下各种感觉缺失。(3)运动障碍：一侧锥体束受压引起病变以下同侧肢体痉挛性瘫痪，肌张力增高、健反射亢进并出现病理征；双侧锥体束受压初期双下肢呈伸直样痉挛性瘫痪，晚期呈屈曲样痉挛性瘫痪。脊髓前角及前根受压可引起病变节段支配肌群弛缓性瘫痪，伴肌束震颤和肌萎缩。(4)反射异常：受压节段后根、前根或前角受累时出现病变节段胞反射减弱或缺失；腹壁反射和提睾反射缺失；锥体束受累出现损害平面以下同侧脾反射亢进并出现病理反射。(5)自主神经症状：髓内病变时括约肌功能障碍较早出现，圆锥以上病变早期出现尿游留和便秘，晚期出现反射性膀胱；圆锥、马尾病变出现尿便失禁。病变水平以下血管运动和泌汗功能障碍，可见少汗、无汗、皮肤于燥及脱屑，指（趾）甲失去光泽，皮下组织松弛，容易发生压迫性溃疡（压疮）。c8～兀的灰质侧角内有交感神经的睫状体脊髓中枢，损害时产生Horne1综合征，为一有价值的定位体征。


神经病学 慢性脊髓压迫症的主要症状和体征如下： (6)脊膜剌激症状：多因硬膜外病变引起，表现为脊柱局部自发痛、叩击痛，活动受限如颈部抵抗和直腿抬高试验阳性等。【辅助检查］欲确定病变的节段、性质及压迫程度，除根据临床神经系统的症状、体征外，常常需借助千适当的辅助检查。1脑沓液检查脑脊液常规、生化检查及动力学变化对确定脊髓压迫症和脊髓受压的程度很有价值。如病变造成脊髓蛛网膜下腔堵塞时，在堵塞水平以下的压力很低甚至测不出，部分堵塞或未堵塞者压力正常甚至增高。压颈试验可证明有无椎管梗阻，但试验正常不能排除梗阻；如压颈时压力上升较快解除压力后下降较慢，或上升慢下降更慢提示不完全梗阻。椎管严重梗阻时脑脊液蛋白－细胞分离，细胞数正常，蛋白含量超过lO g/L时，黄色的脑脊液流出后自动凝结，称为Froin征。通常梗阻愈完全、时间愈长、梗阻的平面愈低，蛋白含量愈高。在梗阻平面以下腰穿放出脑脊液和压颈试验可能会造成占位性病灶移位使症状加重，应予注意。怀疑硬脊膜外脓肿时切忌在脊柱压痛处腰穿，以防导致蛛网膜下腔感染。


神经病学 2影像学检查A. T，加权像；B飞加权像 (3)椎管造影：可显示椎管梗阻界面，椎管完全梗阻时上行造影只显示压迫性病变下界，下行造影可显示病变上界。无MRI、CT设备的医疗单位，可借此帮助诊断。(4)核素扫描：应用99mTc或131I（碟化钠）lOmCi，经腰池穿剌注入，半小时后作脊髓全长扫描能较准确判断阻塞部位。患者痛苦小，不良反应也少。【诊断及鉴别诊断］1诊断首先明确脊髓损害为压迫性或非压迫性；再确定脊髓受压部位及平面，进而分析压迫是位于髓内、髓外硬膜内还是硬膜外以及压迫的程度；最后确定压迫性病变的病因及性质。 第十六章沓髓疾病 (1)纵向定位：根据脊髓各节段病变特征确定（见本章第一节）。早期节段性症状如神经根痛、感觉减退区、健反射改变和肌萎缩、棘突压痛及叩击痛，尤以感觉平面最具有定位意义，MRI或者脊髓造影可辅助定位。(2)横向定位：区分病变位于髓内、髓外硬膜内或硬膜外，见表16-1。髓内病变髓外硬膜内病变硬膜外病变早期症状多为双侧自一侧，很快进展为双侧多从一侧开始神经根痛少见，部位不明确早期常有，剧烈，部位明确早期可有感觉障碍分离性传导束性，开始为一侧多为双侧传导束性痛温觉障碍自上向下发展，头侧重自下向上发展，尾侧重双侧自下向上发展脊髓半切综合征少见多见可有节段性肌无力和萎缩早期出现，广泛明显少见，局限少见锥体束征不明显早期出现，多自一侧开始较早出现，多为双侧括约肌功能障碍早期出现晚期出现较晚期出现棘突压痛、叩痛无较常见常见椎管梗阻晚期出现，不明显早期出现，明显较早期出现，明显脑脊液蛋白增高不明显明显较明显脊柱X线平片改变无可有明显脊髓造影充盈缺损脊髓梭形膨大杯口状锯齿状MRI脊髓梭形膨大髓外肿块及脊悄移位硬膜外肿块及脊髓移位(3)定性诊断：髓内和髓外硬膜内病变以肿瘤最常见。脊髓蛛网膜炎导致的病损常不对称，症状时轻时重，感觉障碍多呈根性、节段性或斑块状不规则分布，压颈试验可有梗阻，蛋白含量增高；椎管造影显示造影剂呈滴状或斑块状分布。硬膜外病变多为转移癌、椎间盘（腰段、颈下段）突出。转移癌进展较快，根痛及骨质破坏明显。急性压迫多为外伤性硬膜外血肿、硬膜外脓肿，前者进展迅速，后者常伴感染的症状和体征。


神经病学 第三节脊髓蛛网膜炎 脊髓蛛网膜炎(spinal ai·achno心ti s)是因蛛网膜增厚与脊髓、脊神经根粘连，或形成艇肿阻塞脊髓腔导致脊髓功能障碍的疾病。【病因与发病机制】1.感染性可原发于脊柱结核、硬膜外脓肿和脑膜炎等，也可继发于流感、伤寒、产褥感染等。2.外伤性脊髓损伤、反复腰穿等，可产生脊髓、软脊膜、蛛网膜和硬脊膜不同程度的撕裂、出血，导致蛛网膜增厚与脊髓粘连或形成艇肿。3.化学性鞘内注射药物或脊髓造影所用的碟油刺激所致。4其他如脊髓空洞症、脊髓肿瘤、椎间盘突出、脊柱先天畸形等。【病理］病变以胸、腰段多见。蛛网膜呈乳白色、混浊、不规则增厚，或为瘢痕组织，可与脊髓、软脊膜、神经根和血管发生粘连并伴有血管增生。仅累及1~2个节段为局限性；多个节段呈散在分布为弥漫型；如粘连累及增厚的蛛网膜形成袭肿则为襄肿型。［临床表现］多为慢性起病逐渐进展，少数可急性或亚急性起病。因累及部位不同，临床表现呈多样性，可为单发或多发的神经根痛，感觉障碍多双侧不对称，常呈神经根型、节段型或斑块状不规则分布。运动障碍为不对称的单瘫、截瘫或四肢瘫。局限型症状常较轻，弥漫型则较重，痰肿型脊髓蛛网膜炎与脊髓肿瘤的临床表现相似。病程可有缓解或加剧。 第四节脊髓空洞症 脊髓空洞症(syringomyel i a)是一种慢性进行性脊髓疾病，病变多位于颈髓，亦可累及延髓，称为延髓空洞症(syri ngobulbia)。脊髓空洞症与延髓空洞症可单独发生或并发，典型临床表现为节段性分离性感觉障碍、病变节段支配区肌萎缩及营养障碍等。［病因及发病机制】原因未明，多数学者认为脊（延）髓空洞症不是一种单独病因所引起的一种独立疾病，而是多种致病因素所致的综合征。1.先天性发育异常本病常合并小脑扁桃体下茄、脊柱裂、脑积水、颈肋、弓形足等畸形，故认为脊髓空洞症是脊髓先天性发育异常。有人认为是由于胚胎期脊髓神经管闭合不全或脊髓内先天性神经胶质增生导致脊髓中心变性所致。 脊髓血液循环异常，产生脊髓缺血、坏死、液化形成空洞。［病理】 脊髓外形呈梭形膨大或萎缩变细，基本病变是空洞形成和胶质增生。空洞壁不规则，由环形排列的胶质细胞及纤维组成。空洞内的清亮液体成分与脑脊液相似，若为黄色液体提示蛋白含量增高。空洞由颈髓向胸髓或延髓扩展常见，腰髓空洞较少见，偶有多发空洞互不相通。病变多首先侵犯灰质前连合，对称或不对称的向后角和前角扩展。延髓空洞多呈单侧纵裂状，可累及内侧丘系交叉纤维、舌下神经核及迷走神经核。陈旧性空洞可见周围胶质增生形成1~2mm厚致密痰壁，空洞周围有时可见管壁异常透明变性的血管。 ［临床分型】 根据Barnett的分型，临床上可将脊髓空洞症分为四型：1沓髓空洞伴第四脑室正中孔堵塞和中央管扩大合并I型Chiari畸形或由后颅窝誕肿、肿瘤、蛛网膜炎等所致第四脑室正中孔阻塞。2.特发性脊髓空洞症。3.继发性沓髓空洞症脊髓肿瘤、外伤、脊髓蛛网膜炎和硬脊膜炎所致。4单纯性脊髓积水或伴脑积水。［临床表现】发病年龄多在20~30岁，偶可发生于儿童或成年以后，男女之比约为3:I。隐匿起病，进展缓慢，病程数月至40年不等，因空洞大小和累及脊髓的位置不同，临床表现各异，主要症状如下：1感觉障碍以感觉障碍为首发症状的居多。最早症状常为相应支配区自发性疼痛，继而出现节段性分离性感觉障碍表现为单侧或双侧的手部、臂部或一部分颈部、胸部的痛温觉丧失，典型呈短上衣样分布，而触觉及深感觉相对正常。如向上累及三叉神经脊束核，可造成面部分离性感觉障碍，即痛温觉缺失而触觉保存。晚期脊髓后索及脊髓丘脑侧束被累及，造成空润水平以下各种传导束型感觉障碍。2运动障碍前角细胞受累出现相应节段支配区域肌无力、肌萎缩、肌束颤动、肌张力减低、丿健反射减退或缺失，颈膨大区空洞致双手肌肉明显萎缩，呈＂鹰爪＂样。空洞发展至晚期可出现病变水380第十六章沓髓疾病平以下锥体束征，累及侧柱交感神经中枢(C8～飞侧角），出现同侧Horner征。空洞内发生出血则病情可突然恶化。3神经营养性障碍及其他症状皮肤营养障碍表现皮肤增厚、过度角化，皮肤及手指苍白。痛觉缺失区的表皮烫伤、外伤可造成顽固性溃疡及瘢痕形成，甚至指（趾）节末端无痛性坏死脱落，称为Morvan征。晚期可有神经源性膀胱和小便失禁。关节痛觉缺失可引起关节磨损、萎缩、畸形、关节肿大活动度增加，运动时有明显骨摩擦音而无疼痛感，称为夏科(Charcot)关节，是本病特征之一。其他先天畸形如脊柱侧弯或后突畸形、隐性脊柱裂、颈枕区畸形、小脑扁桃体下茄、颈肋和弓形足等常合并存在。空洞可累及延髓，三叉神经脊束核受损可出现面部痛、温觉减退或缺失，呈洋葱皮样分布，由外侧向鼻唇部发展；面神经核受损可出现周围性面瘫；疑核受损可出现吞咽困难、饮水呛咳等延髓性麻痹症状；舌下神经核受损可出现伸舌偏向患侧，同侧舌肌萎缩及肌束颤动；前庭小脑传导束受损，可表现为眩晕、恶丘眼球震颤、平衡障碍及步态不稳。 A. T加权像；B飞加权像 ［诊断与鉴别诊断】1诊断根据青壮年隐匿起病，病情进展缓慢，节段性分离性感觉障碍，肌无力和肌萎缩，皮肤和关节营养障碍等，检查常发现合并其他先天性畸形，诊断并不难，MRI或DMCT检查发现空洞可确诊。2.鉴别诊断本病临床上须与下列疾病鉴别：(1)脊髓肿瘤：髓内肿瘤进展较快，所累及脊髓病变节段较短，膀胱直肠功能障碍出现早，锥体束征多为双侧，脑脊液蛋白含量增高，脊髓造影及MRI有助于鉴别诊断。(2)脑干肿瘤：脑千肿瘤常起自脑桥下部，进展较快，临床早期表现脑神经损害，以展神经、面神经麻痹多见，晚期可出现交叉性瘫痪，MRI检查可鉴别。(3)颈椎病：多见于中老年，神经根痛常见，感觉障碍多呈根性分布，手及上肢出现轻度肌无力及肌萎缩；颈部活动受限或后仰时疼痛。颈椎CT、MRI有助于鉴别诊断。(4)肌萎缩侧索硬化症：多在中年起病，上、下运动神经元同时受累，严重的肌无力、肌萎缩与腿反射亢进、病理反射并存，无感觉障碍和营养障碍，MRI无特异性发现。 【治疗］本病进展缓慢，常可迁延数十年之久。目前尚无特效疗法。 1.对症治疗可给予B族维生素、ATP、辅酶A、肌背等；有疼痛者可给予镇痛剂；痛觉缺失者应防止外伤、烫伤或冻伤；防止关节挛缩，辅助按摩等。2.手术治疗较大空洞伴椎管梗阻可行上颈段椎板切除减压术，合并颈枕区畸形及小脑扁桃体下茹可行枕骨下减压，手术矫治颅骨及神经组织畸形。继发千创伤、感染的脊髓空洞及张力性空洞可行空洞－蛛网膜下腔分流术。合并Arnold-C hi ari畸形的患者应先考虑脑脊液分流，部分患者术后症状可有所改善；脊髓内肿瘤所致空洞可行肿瘤切除术；囊性空洞行减压术后压力可暂时解除，但常见复发。3.放射治疗疗效不肯定，已很少应用。可试用放射性核素131I疗法（口服或椎管内注射）。 第五节脊髓亚急性联合变性 脊髓亚急性联合变性(subac ut e combined degeneration of the spinal cord, SCD)是由于维生素B12的摄入、吸收、结合、转运或代谢障碍导致体内含量不足而引起的中枢和周围神经系统变性的疾病。病变主要累及脊髓后索、侧索及周围神经等，临床表现为双下肢深感觉缺失、感觉性共济失调、痉挛性瘫痪及周围性神经病变等，常伴有贫血的临床征象。 ［临床表现】l.多在中年以后起病，男女无明显差别，隐匿起病，缓慢进展。 2早期多有贫血、倦怠、腹泻和舌炎等病史，伴血清维生素B12减低，常先千神经系统症状出现。神经症状为双下肢无力、发硬和双手动作笨拙、步态不稳、踩棉花感，可见步态跳珊、步基增宽，Romberg征阳性等。随后出现手指、足趾末端对称性持续刺痛、麻木和烧灼感等。检查双下肢振动觉位置觉障碍，以远端明显；肢端感觉客观检查多正常，少数患者有手套袜套样感觉减退。有些患者屈颈时出现由脊背向下放射的触电感(Lh erm i tte征）。3双下肢可呈不完全性痉挛性瘫痪，表现为肌张力增高、丿健反射亢进和病理征阳性，如周围神经\病变较重时，则表现为肌张力减低、健反射减弱、但病理征常为阳性。少数患者可见视神经萎缩及中心暗点，提示大脑白质与视神经广泛受累，很少波及其他脑神经。括约肌功能障碍出现较晚。4.可见精神异常如易激惹、抑郁、幻觉、精神错乱、类偏执狂倾向，认知功能减退甚至痴呆。［辅助检查］ 低信号，飞高信号（图16-4)。［诊断及鉴别诊断】 1.诊断根据缓慢隐匿起病，出现脊髓后索、侧索及图16-4脊髓亚急性联合变性MR I表现周围神经损害的症状和体征，血清中维生素B12缺乏，有恶脊髓后索飞高信号性贫血者则不难诊断。如诊断不明确，可行试验性治疗来辅助诊断：血清维生素B12缺乏伴血清中甲基丙二酸异常增加的患者，如给予维生素B12治疗后血清中甲基丙二酸降至正常，则支持诊断。2.鉴别诊断应与下列疾病作鉴别：(1)非恶性贫血型联合系统变性(combined system disease of non-pernicious anemia type)：是一种累及脊髓后索和侧索的内生性脊髓疾病，与恶性贫血无关。本综合征与亚急性联合变性的区别在于整个病程中皮质脊髓束的损害较后索损害出现早且明显，进展缓慢，有关其病理和病因所知甚少。(2)脊髓压迫症：脊髓压迫症多有神经根痛和感觉障碍平面。脑脊液动力学试验呈部分梗阻或完全梗阻，脑脊液蛋白升高，椎管造影及MRI检查可作鉴别。(3)多发性硬化：亚急性起病，可有明显的缓解复发交替的病史，一般不伴有对称性周围神经损害。首发症状多为视力减退，可有眼球震颤、小脑体征、锥体束征等，MRI、脑干诱发电位有助千鉴别。(4)周围神经病：可类似脊髓亚急性联合变性中的周围神经损害，但无病理征，亦无后索或侧索的损害表现，无贫血及维生素B12缺乏的证据。【治疗】1病因治疗纠正或治疗导致维生素B12缺乏的原发病因和疾病，如纠正营养不良，改善膳食结构，给予富含B族维生素的食物，如粗食、蔬菜和动物肝脏，并应戒酒；治疗肠炎、胃炎等导致吸收障碍的疾病。2.药物治疗(1)一旦确诊或拟诊本病应立即给予大剂量维生素B12治疗，否则会发生不可逆性神经损伤，常用剂量为500-1000µ,g/d，肌内注射，连续2~4周；然后相同剂量，每周2~3次；连续2~3个月后改为500µ,g口服，2次／日，总疗程6个月。维生素脰吸收障碍者需终生用药，合用维生素Bl和维生素B6等效果更佳；无需加大维生素B12剂量，因并不能加快神经恢复。 若充分治疗6个月至1年仍有神经功能障碍，则难以恢复。第六节脊髓血管病 脊髓血管病(vascular diseases of the spinal cord)分为缺血性、出血性及血管畸形三大类。其发病率远低于脑血管病，但脊髓内部结构紧密，因此较小的血管病变即可导致严重后果。（病因］由严重心血管疾病或手术所引起的严重低血压以及脊髓动脉粥样硬化、动脉炎、肿瘤、蛛网膜粘连等均可导致缺血性脊髓病。脊髓血管畸形和动脉瘤的破裂则可引起脊髓出血；自发性出血亦见于血液病、肿瘤和抗凝治疗后；外伤也是椎管内出血的主要原因。约1/3的脊髓血管畸形患者合并相应脊髓节段皮肤血管瘤、颅内血管畸形和脊髓空洞症等。 截瘫患者应防治压疮和尿路感染。第七节放射性脊髓病 接受放射治疗的恶性肿瘤患者经一段时间治疗后产生脊髓损害称放射性脊髓病(radiation myelopathy)，如同时造成脑部损伤称放射性脑脊髓病。 主要与癌肿的复发和转移相鉴别，注意有无颅底部位骨质破坏。【治疗】 目前尚无有效方法。部分患者应用糖皮质激素和神经细胞营养剂、抗氧化剂可改善症状；亦可用针炎和康复治疗。本病治疗效果欠佳，应注意预防，进行放射治疗时应控制放疗剂量、时间，保护非放射区组织，减少本病的发生。 （丁新生） l.急性脊髓炎的治疗方案是什么？2.髓内病变、髓外硬膜内病变和硬膜外病变的鉴别要点是什么？3.脊髓亚急性联合变性的病因和主要临床表现是什么？4.脊髓前动脉和脊髓后动脉发生闭塞后的临床特点是什么？5.什么是放射性脊髓病？可能的机制有哪些？[I]贾建平神经病学．7版北京：人民卫生出版社，2013[2]吴江贾建平神经病学3版北京：人民卫生出版社，2015.[3]吕传真，周良辅实用神经病学4版上海：上海科学技术出版社，2014[IO]Naess H,Romi F. Comparing patients with spinalcord i nf釭ction and cerebral infarction:clinical characteristics, and short-term outcome. Vasc Health Risk Manag,2011,7:497-502. 第一节脑神经疾病 脑神经共12对，视神经和嗅神经为大脑的一部分，余下的10对脑神经核团均在脑干内，周围支从脑干发出支配头面部器官。脑神经疾病可出现一个或多个神经受累。 —、三叉神经痛 三叉神经痛(trigeminal neuralgia)是原发性三叉神经痛的简称，表现为三叉神经分布区内短暂的反复发作性剧痛。 【病因】 胖总神经绕行胖骨颈处最易受损，常见外伤、压迫，如外科手术、睡眠中压迫及胖骨头骨折、长期习惯盘腿坐等，糖尿病、铅中毒及滑埏炎等也可致排总神经麻痹。 【辅助检查】［鉴别诊断］本病需与以下疾病鉴别： 1.继发性三叉神经痛疼痛为持续性，伴患侧面部感觉减退、角膜反射迟钝等，常合并其他脑神经损害症状。常见千多发性硬化、延髓空洞症、原发性或转移性颅底肿瘤等。2.牙痛牙痛常为持续性钝痛，局限于牙酿部，可因进食冷、热食物加剧。X线检查可发现龋齿肿瘤等有助鉴别。3舌咽神经痛较少见，常见于年轻妇女。局限千扁桃体、舌根、咽及耳道深部即舌咽神经分布区的阵发性疼痛，性质类似三叉神经痛。吞咽、讲话、呵欠、咳嗽常可诱发。在咽喉、舌根扁桃体窝等触发点用4％可卡因或1％丁卡因喷涂可阻止发作。［治疗l首选药物治疗，无效或失效时选用其他疗法。1.药物治疗(3)加巴喷丁(gabapentin)：第一日0.3g，一次口服，此后可根据临床疗效酌情逐渐加量，一般最大剂量为1.8g/d。常见副作用有嗜睡、眩晕、步态不稳，随着药物的继续使用，症状可减轻或消失。孕妇忌用。(4)普瑞巴林(pregabalin)：起始剂量可为每次75mg，每日2次，或每次50mg，每日3次。可在1周内根据疗效及耐受性增加至每次150mg，每日2次。74％的患者疼痛好转。最常见的不良反应有头晕、嗜睡、共济失调，且呈剂量依赖性。如需停用，建议至少用1周时间逐渐减停。2.封闭治疗服药无效或有明显副作用、拒绝手术治疗或不适于手术治疗者，可试行无水乙醇或甘油封闭三叉神经分支或半月神经节，破坏感觉神经细胞，可达止痛效果。不良反应为注射区面部感觉缺失。3.经皮半月神经节射频电凝疗法X线监视或CT导向下将射频针经皮刺入三叉神经节处。选择性破坏半月神经节后无髓鞘Ao及C纤维（传导痛、温觉），保留有髓鞘Aa及B粗纤维（传导触觉），疗效达90％以上。适用千年老体衰有系统疾病、不能耐受手术者。约20％应用此疗法的患者出现面部感觉异常、角膜炎、咀嚼肌无力、复视、带状庖疹等并发症。长期随访复发率为21%~28%，重复应用有效。4.手术治疗可选用三叉神经感觉根部分切断术或伽玛刀治疗，止痛效果确切。另有周围支切除术、三叉神经脊束切断术目前已较少应用。近年来推崇行三叉神经显微血管减压术，止痛同时不产生感觉及运动障碍，是目前广泛应用的最安全有效的手术方法，但可出现听力减退、气栓及滑车、展、面神经暂时性麻痹等并发症。［预后］该病预后较好，药物控制不佳时可考虑行封闭、经皮半月神经节射频电凝、三叉神经显微血管减压术等手术治疗，绝大部分患者症状可有效控制。 二、特发性面神经麻痹 特发性面神经麻痹(idiopathi c facial palsy)亦称为面神经炎(fac i al neuritis)或贝尔麻痹(B ellpalsy)，是因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致的周围性面瘫。［病因】面神经炎病因未明，目前认为本病与嗜神经病毒感染有关。常在受凉或上呼吸道感染后发病。 三、面肌痉挛 面肌痉挛(fac ial spasm)亦称为面肌抽描，是指一侧面部肌肉间断性不自主阵挛性抽动或无痛性强直。［病因l本病病因未明，常由异常动脉或静脉、罕见基底动脉瘤、听神经瘤、脑干梗死或多发性硬化所致。近年来国内外报道大多数面肌痉挛有错行血管压迫面神经根，行显微外科手术减压后可获治愈，提示与三叉神经痛有类似发病基础，少数患者也可为Bell麻痹后遗症表现。［发病机制］面肌痉挛的发病机制推测为面神经异位兴奋或伪突触传导所致。［病理］可见面神经神经纤维因受压所致继发性脱髓鞘改变。［临床表现】多中年以后起病，女性较多。发病早期多为眼轮匝肌间歇性抽榴，后逐渐缓慢扩散至一侧面部其他面肌，以口角肌肉抽擂最为明显，严重时可累及同侧颈阔肌。紧张、疲倦、自主运动时抽搞加剧，入睡后停止，两侧面肌均有抽描者少见。少数患者病程晚期可伴患侧面肌轻度瘫痪。［辅助检查】1肌电图检查肌电图检查可见与单侧扩展反应及眨眼反射等连带运动有关的特征性高频放电，有助于面肌痉挛与其他不自主运动鉴别。2影像学检查磁共振断层血管造影(magnetic resonance tomographic angiography, MRTA)显示面神经明显受压。［诊断】本病根据病史及面肌阵发性抽动、神经系统无其他阳性体征、肌电图可见肌纤维震颤及肌束震颤波，诊断并不困难。【鉴别诊断】需与以下疾病鉴别：1功能性脸痉挛常见于中年以上女性患者，常为双侧性，仅局限于眼脸肌的痉挛，无下部面肌抽搞。2习惯性抽动症常见于儿童和青壮年，有较为明显的肌肉收缩多与精神因素有关。3. Meige综合征又称脸痉挛－口下颌肌张力障碍综合征，多见于老年女性，主要为双侧脸痉挛，伴口舌面肌下颌、喉及颈肌肌张力障碍。［治疗］1肉毒素A(BTX-A)局部注射目前治疗面肌痉挛的首选方法，安全有效，简便易行。在痉挛明显部位注射BTX-A2.5-S U，每次注射约5O U,3~5天起效，注射一周后有残存痉挛者可追加注射，疗效可持续3~6个月，复发者可做原量或加倍量注射，但每次注射总剂量不应高千200U。不良反应为短期眼脸下垂、视觉模糊、流涎等，数日可消失。此药可用于多种局限性肌张力障碍的治疗，是近年来神经疾病治疗领域的重大进展之一。2.药物治疗可选用多种镇静药、抗癫病药，对某些患者可减轻症状。卡马西平0.6~L.Og/d,2/3患者有效，还可试用氯硝西洋(clonazepam)、加巴喷丁等。3手术治疗BTX-A注射疗效不佳患者，如血管压迫所致面肌痉挛，可采用面神经微血管减压术，周即神经切断术也可能有效。【预后】该病预后良好，BTX-A局部注射对大部分患者都有良好的治疗效果。 四、多发性脑神经损害 多发性脑神经损害是指各种病因所致单侧或双侧多数脑神经病变。常由肿瘤，如鼻咽癌、脑膜瘤等；血管病，如动脉瘤、血管炎等；感染，如局限性硬脑膜炎、鼻窦炎姿延、蛛网膜炎等；以及外伤如颅底骨折、血肿、出血等引起。临床主要表现为多种脑神经损害综合征。关键在千病因治疗。现将临床常见的多发性脑神经损害综合征总结如表17-1所示。 综合征病变部位累及脑神经常见病因临床表现 海绵窦综合征海绵窦川、N、VI、V第海绵窦血栓性静脉炎；颈mN、vr受损致患侧上(Foix I syndrome)I支，病变偏后内动脉海绵窦痰；海绵窦脸下垂，瞳孔散大，眼球者可有V的第内动脉瘤；海绵窦内或邻运动障碍，复视；V受损2、3支受累近部位肿瘤致分布区感觉障碍，角血水肿眶上裂综合征眶上裂附近皿、N、VI、V第肿瘤如鼻咽癌、垂体瘤皿、W、VI受损出现全眼肌(Rochon-Duvigneaud l支等；血管性病变如动脉麻痹，外展麻痹出现早；syndr ome)瘤、血管炎；感染如局限三叉神经区域感觉障碍；性硬脑膜炎、眶上部骨膜角膜反射迟钝或消失；可炎等；蝶骨小翼附近骨出现同侧Horner综合征眶尖综合征眶尖区域II、III、lV、VI、眶尖部位及附近区域肿皿、1V、VI受损出现眼球(Rollet syndrome)V第1支瘤、血管病、外伤、感染活动受限，复视，上险下垂；三叉神经支配区域感觉过敏、减退；视神经受损致视力下降，视神经萎缩，周边视野缺损岩尖综合征颇骨岩部尖端V、VI颖骨岩部炎症以急性中患侧展神经麻痹致内斜(Gra denigo syn如me)耳炎最常见；肿瘤如表皮视和复视；患侧三叉神样瘤、脑膜瘤等；外伤、骨经眼支支配区疼痛、畏折及出血光、角膜感觉减退桥小脑脚综合征脑桥小脑脚V,\IJI、vlli，有时肿瘤以听神经鞘瘤最为同侧进行性神经性耳聋(C ushing I syndrome)伴VI、IX、X常见，其次为脑膜瘤、上伴前庭功能受损；面部皮样痪肿等；蛛网膜炎、感觉减退、疼痛，角膜反血管畸形射减退或消失；同侧眼$


神经病学 综合征病变部位累及脑神经常见病因临床表现  同侧小脑性共济失调；可有颅高压表现；后组 单神经病(mononeuropathy)是指单一神经受损产生与该神经支配范围一致的运动、感觉功能缺失症状及体征。神经痛(neuralg团）是受损神经分布区疼痛。病因包括创伤、缺血、肿瘤浸润、物理损伤、394第十七章周围神经疾病全身代谢性疾病（如糖尿病）或中毒（乙醇、铅）等。临床表现取决于受累神经，共同特征为受累神经分布区感觉、运动及自主神经功能障碍，伴腿反射减弱或消失。肌电图和神经传导测定有助千诊断。神经损伤2~3周后EMG出现神经源性损害改变，如大量纤颤电位及正锐波，出现肌肉大力收缩时运动单位明显减少等。同时神经传导速度可出现不同程度的减慢，动作电位波幅不同程度的减低或消失。监测神经传导速度对定位、判断神经损伤程度和估计预后有重要意义。


神经病学 （一）挠神经麻痹 挠神经(radial nerve)发自臂丛后束，由C5-T1的神经根纤维组成，其运动支支配胧三头肌、旋后肌、肘肌、胧挠肌、挠侧腕长、短伸肌、尺侧腕伸肌、指总伸肌、示指和小指固有伸肌、拇长展肌和拇长、短伸肌，主要功能是伸肘、伸腕及伸指；感觉支分布于上臂、前臂背侧及手背、手指近端背面挠侧半。 ［病因】 SLE导致的神经损伤原因较为复杂。首先，不同种族的发病率不同，提示有种族遗传性，而且有家族发病集中趋势，尤其是同胞姐妹和单卵双胞胎发病更多。其次，许多学者认为病毒感染与SLE相关，在部分患者体内发现抗麻疹病毒、副流感病毒、腮腺炎病毒及EB病毒抗体，同时血清中干扰素水平增高，但还没有在SLE患者体内分离出这些病毒。由于SLE女性患者明显多于男性患者，又多为育龄妇女，妊娠和分挽可以加重或诱发SLE发病，提示本病可能与内分泌有关。紫外线照射损伤皮肤可使皮肤细胞核内DNA成为抗原，刺激产生抗核抗体损伤皮肤，产生炎症反应。有些药物也可使核蛋白和DNA变性，造成免疫反应，停药后症状也有所好转。


神经病学 4.前臂中1/3以下损伤仅有伸指功能丧失而无腕下垂。 因邻近神经重叠，挠神经麻痹的感觉障碍仅限于手背拇指和第一、二掌骨间隙背侧的“虎口区”皮肤（图17-1)。 尺神经挠神经尺神经 A.挠、正中及尺神经损伤时的感觉障碍（手背面）；B挠、正中及尺神经损伤时的感觉院碍（手掌面）［诊断】根据肘腕、指不能伸直，拇指伸直外展不能，伴手背挠侧及拇、示指背侧近端感觉减退，临床诊断不难。 【病因l 继发千肩、肘关节脱位者多为牵拉伤。如为胧骨棵上骨折与月骨脱位，常合并正中神经挫伤或挤压伤。由千正中神经整个行程中以腕部位置最为表浅，易被锐器戳伤或利器切割伤，并常伴屈肌胞受损。 ［治疗l 腕管综合征的治疗包括腕关节制动，局部理疗，服用时1啋美辛、布洛芬等非肖体抗炎药，亦可在腕管内注射泼尼松龙0.51nl加2％的普鲁卡因0.5ml，每周l次，4～6次为一个疗程。若2次以上无效，肌电图示鱼际肌失神经支配可切开腕横韧带松解神经。


神经病学 （三）尺神经麻痹 尺神经(ulnar n·erve)发自臂内侧束，由C8~1、1神经根纤维组成，支配尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半、小鱼际肌、骨间肌、拥状肌、拇收肌、小指对掌屈肌等。主要功能为屈腕使手向尺侧倾斜，小指外展、对掌及屈曲等。感觉支主要分布于腕以下手尺侧及小指、无名指尺侧半皮肤。 （病因l 尺神经损伤常见于外伤、压迫、炎症、骨折、麻风等，亦见于柱拐姿势不当、胧骨内上裸发育异常及肘外翻畸形。尺神经在肘部胧骨内上裸后方及尺骨鹰嘴处神经走行表浅，是嵌压等损伤常见部位。【临床表现】运动障碍典型表现为手部小肌肉萎缩、无力，手指精细动作减退或不能。尺侧腕屈肌麻痹，挠侧腕屈肌桔抗致手偏向挠侧；拇收肌麻痹、拇展肌拈抗致拇指维持外展位；屈肌减退、伸肌过度收缩使掌指关节过伸，末指节屈曲呈＂爪形手”，伴小鱼际肌及骨间肌萎缩。前臂尺神经中1/3和下1/3受损伤时仅见手部小肌肉麻痹。感觉障碍主要表现为手背尺侧、小鱼际肌、小指和无名指尺侧半感觉减退或消失（图17-1)。


神经病学 （四）胖总神经麻痹 肺总神经(common peroneal n erve)起自L4~S神经根，为坐骨神经的主要分支，司足背屈、外展、内收及伸趾等。胖总神经于大腿下1/3处由坐骨神经分出，绕胖骨小头外侧分出排肠肌外侧皮神经支配小腿外侧面感觉，内侧支分出肺浅神经及胖深神经，前者发出肌支支配胖骨长肌及胖骨短肌，皮支分布于小腿外侧、足背和笫2~5趾背皮肤，后者支配胫骨前肌、长伸肌、短伸肌及趾短伸肌，并分出皮支到第1、2趾相对缘皮肤。 （五）胫神经麻痹 胫神经(tibial nerve)发自L4～鸟神经根，在朋窝上角由坐骨神经分出后，千小腿后方直线下行，支配／排肠肌、比目鱼肌、胫骨后肌、趾长屈肌及足的全部短肌。主要功能为屈膝、足距屈、内翻及足趾踩屈等。【临床表现】胫神经受损，足、足趾距屈不能，屈膝及足内收受限，跟腿反射减弱或消失。足外翻外展，骨间肌瘫痪致足趾爪形姿势，行走时足跟着地。小腿后面、足底、足外侧缘感觉障碍，偶有足趾、足心疼痛、烧灼感等感觉异常。


神经病学 （五）胫神经麻痹 ［诊断及治疗】诊断主要根据病史、临床表现及神经电生理检查。除对病因治疗外，急性期可用皮质类固醇、神经营养药、B族维生素、神经生长因子等，也可采用针炎、理疗及药物离子透入等。肢体畸形明显且保守治疗无效可行手术矫正。 （六）枕神经痛 枕神经痛(occipital neuralgia)是枕大、枕小、耳大神经分布区疼痛的总称。三对神经来自c2、C3'分布千枕部。［病因］枕神经痛常见病因有颈椎病、颈椎结核、外伤、脊髓肿瘤、骨关节炎、颈枕部肌炎、硬脊膜炎和转移瘤等，多为继发性神经损害，也可由呼吸道感染或扁桃体炎引起或病因未明。［临床表现］临床表现多为起源千枕部的一侧性持续性钝痛，向头顶（枕大神经）、乳突部（枕小神经）或外耳（耳大神经）放射，可阵发性加剧，头颈活动、咳嗽时加重，常伴颈肌痉挛。检查枕外隆突下常有压痛，枕神经分布区常有感觉减退或过敏。【治疗】首先是病因治疗，也可用止痛、镇静及神经营养药，局部封闭，理疗等对症治疗，效果不佳可手术治疗。 （七）臂丛神经痛 臂丛由C5~T脊神经前支组成，主要支配上肢运动及感觉，受损时常产生神经支配区疼痛，故称为＂臂丛神经痛”(brachial neuralgia)。


神经病学 （八）肋间神经痛 肋间神经痛(intercostal neuralgia)指肋间神经支配区的疼痛综合征。 （病因］ 原发性罕见多为继发性肋间神经痛，常由带状疤疹、胸膜炎、肺炎、胸椎或肋骨外伤、肿瘤等引起。［临床表现】疼痛沿一个或几个肋间分布，呈待续性刺痛、灼痛，呼吸、咳嗽、喷咙时加重。查体可发现相应肋间皮肤区感觉过敏和肋骨缘压痛。带状庖疹性肋间神经痛在相应肋间可见庖疹，疼痛出现于疤疹前，疤疹消失后疼痛可持续一段时间。 ［病因］ 根据是否有原发病，将不安腿综合征分为原发性和继发性两种类型。继发性RLS多由一些疾病而继发，根据文献报道，由皿型脊髓小脑共济失调继发者占45%、II型排骨肌萎缩症占37%、缺铁性贫血占24%、尿毒症占17.3%、妊娠妇女占11.5%、胃手术后占11.3%、帕金森病占6.7%、糖尿病占1%。原发性RLS具体病因不清楚，目前认为可能与遗传、脑内多巴胺功能异常有关3【发病机制］


神经病学 二、多发性神经病 多发性神经病(polyneuropathy)是肢体远端受累为主的多发性神经损害。临床表现为四肢相对对称性运动感觉障碍和自主神经功能障碍。【病因］病因众多，常见于药物、化学品、重金属、酒精中毒、代谢障碍性疾病、副肿瘤综合征等。1中毒异烟阱、吠喃类药物、苯妥英钠、有机磷农药、重金属等。2营养障碍B族维生素缺乏、慢性酒精中毒、慢性胃肠道疾病或手术后等。3代谢障碍卧啾病、糖尿病、尿毒症、淀粉样变性、痛风、黏液性水肿、肢端肥大症、恶病质等。4.感染或炎症性急性或慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、血清或疫苗接种后。5.自身免疫疾病红斑狼疮、结节病、结节性多动脉炎及类风湿性关节炎等结缔组织病。


神经病学 二、多发性神经病 6．其他癌性远端轴突病、癌性感觉神经元病、亚急性感觉神经元病、POEMS综合征等肿瘤相关疾病。【发病机制】依据病因不同，发病机制各异，不具特异性。［病理】病理改变主要为周围神经轴索变性、节段性脱髓鞘及神经元变性等。【临床表现】多发性周围神经病变时，通常有肢体远端对称性感觉、运动和自主神经功能障碍。受累肢体远端早期可出现感觉异常如针剌、蚁走、烧灼、触痛和感觉过度等刺激性症状。随病程进展，渐出现肢体远端对称性深浅感觉减退或缺失，呈手套－袜套样分布。肢体呈下运动神经元性瘫痪，远端对称性肌无力，可伴肌萎缩、肌束颤动等。肌萎缩上肢以骨间肌、虳状肌、大小鱼际肌明显，下肢以胫前肌、排骨肌显著，可出现垂腕、垂足，晚期肌肉挛缩明显可出现畸形。四肢健反射减弱或消失，通常为疾病早期表现。


神经病学 第十七章周围神经疾病 自主神经功能障碍表现为肢体末端皮肤菲薄、干燥、苍白、变冷、发组，多汗或无汗，指（趾）甲粗糙、松脆，竖毛障碍，高血压及体位性低血压等。上述症状通常同时出现，呈四肢对称性分布，由远端向近端扩展。实验室脑脊液检查在不同疾病有所不同，部分疾病可有脑脊液蛋白含歙升高。肌电图为神经源性损害，神经传导速度可有不同程度的减低。神经活检可见周围神经节段性髓鞘脱失或轴突变性。［辅助检查］肌电图可见神经源性改变，可出现传导速度减慢或波幅降低等改变，必要时可行神经组织活检。因病因众多，还应依据病史及临床表现针对性进行辅助检查，如考虑肿瘤相关疾病可完善血清肿瘤标记物、副肿瘤综合征抗体及头部、胸腹部影像学检查等，考虑自身免疫性疾病应完善风湿免疫、狼疮、ANA抗体谱检测等，考虑B族维生素缺乏应完善血清维生素水平测定等。


神经病学 ［鉴别诊断］主要与以下疾病鉴别。 1.急性脊髓炎截瘫或四肢瘫痪，大小便障碍，传导束性感觉障碍及锥体束征，MRI可见脊髓病灶。2急性音髓灰质炎儿童多见，瘫痪有不对称性节段性特点，弛缓性瘫痪，无感觉障碍。3周期性麻痹反复发作性四肢无力，弛缓性瘫痪，发作时血钾显著降低，补钾后恢复正常。［治疗】1.病因治疗糖尿病性多发性神经病者应注意控制血糖，延缓病情进展；药物所致者需立即停药；重金属及化学品中毒应立即脱离中毒环境，及时应用解毒剂及补液、利尿、通便以尽快排出毒物；尿毒症性多发性神经病可行血液透析或肾移植；营养缺乏代谢障碍性多发性神经病患者应积极治疗原发病；乙醇中毒者需戒酒。2一般治疗可补充B族维生素及其他神经营养药如辅酶A、ATP等。疼痛明显者可用各种止痛剂，严重者可用卡马西平或苯妥英钠。急性期患者应卧床休息，加强营养，对重症患者加强护理，瘫痪患者勤翻身，瘫痪肢体应使用夹板或支架维持功能位，防关节挛缩、畸形。恢复期可使用针炎、理疗及康复训练。


神经病学 三、吉兰巴雷综合征 吉兰－巴雷综合征(Guillain-B釭res syndrome, GBS)是一种自身免疫介导的周围神经病，主要损害多数脊神经根和周围神经，也常累及脑神经。临床特点为急性起病，症状多在2周左右达到高峰，表现为多发神经根及周围神经损害，常有脑脊液蛋白－细胞分离现象，多呈单时相自限性病程，静脉注射免疫球蛋白(intraveno u s immunoglobu lin, IVIG)和血浆置换(plasma exchange, PE)治疗有效。该病包括急性炎性脱髓鞘性多发神经根神经病(acu te inflammatory demyelinating polyneuropathies, AIDP)、急性运动轴索性神经病(acute motor axonal neuropat hy, AMAN)、急性运动感觉轴索性神经病(acu le motor sensory axonal neuropath y, AMSAN)、汕Her-Fisher综合征(Miller-Fisher syndrome, MFS)急性泛自主神经病(acute panaul onomic neuropathy, APN)和急性感觉神经病(acu te sensory neuropalhy, ASN)等亚型。


神经病学 三、吉兰巴雷综合征  【病因］ GBS确切病因未明。临床及流行病学资料显示部分患者发病可能与空肠弯曲菌(campylobac ter jejuni, CJ)感染有关。以腹泻为前驱症状的GBS患者CJ感染率高达85%，常引起急性运动轴索性神经病。CJ是革兰阴性微需氧弯曲菌，有多种血清型，患者常在腹泻停止后发病。此外，GBS还可能与巨细胞病毒、EB病毒、水瘛－带状庖疹病毒、肺炎支原体、乙型肝炎病毒、HIV感染相关。较多报告指出白血病、淋巴瘤、器官移植后使用免疫抑制剂或患者有系统性红斑狼疮、桥本甲状腺炎等自身免疫病常合并GBS。 ［分型和诊断】 1. AIDP是GBS中最常见的类型，也称经典型GBS，主要病变为多发神经根和周围神经节段性l)任何年龄、任何季节均可发病。2)病前1~3周常有呼吸道或胃肠道感染症状或疫苗接种史。3)急性起病，病情多在2周左右达到高峰。4)首发症状多为肢体对称性迟缓性肌无力，自远端渐向近端发展或自近端向远端加重，常由双下肢开始逐渐累及躯千肌、脑神经。多于数日至2周达高峰。严重病例可累及肋间肌和脯肌致呼吸麻痹。四肢腿反射常减弱，10％的患者表现为胞反射正常或活跃。


神经病学 ［分型和诊断】 5)发病时患者多有肢体感觉异常如烧灼感、麻木、刺痛和不适感等，可先于或与运动症状同时出现。感觉缺失相对轻，呈手套－袜套样分布。少数患者肌肉可有压痛，尤其以排肠肌压痛较常见，偶有出现Kernig征和Lasegue征等神经根刺激症状。6)脑神经受累以双侧面神经麻痹最常见，其次为舌咽、迷走神经，动眼、展、舌下、三叉神经瘫痪较少见，部分患者以脑神经损害为首发症状就诊。7)部分患者有自主神经功能障碍，表现为皮肤潮红、出汗增多、心动过速、心律失常、体位性低血压、手足肿胀及营养障碍、尿便障碍等。8)多为单相病程，病程中可有短暂波动。(2)辅助检查部分出现吞噬细胞浸润，小血管周围可有炎症细胞浸润。(3)诊断标准l)常有前驱感染史，呈急性起病进行性加重多在2周左右达高峰。2)对称性肢体和脑神经支配肌肉无力，重症者可有呼吸肌无力，四肢胞反射减弱或消失。3)可伴轻度感觉异常和自主神经功能障碍。4)脑脊液出现蛋白－细胞分离现象。5)电生理检查提示远端运动神经传导潜伏期延长、传导速度减慢、F波异常、传导阻滞、异常波形离散等。6)病程有自限性。


神经病学 ［分型和诊断】 (4)鉴别诊断：如果出现以下表现，则一般不支持GBS的诊断：O显著、持久的不对称性肢体无力；＠以膀胱或直肠功能障碍为首发症状或持久的膀胱和直肠功能障碍；＠脑脊液单核细胞数超过50xl06/L;＠脑脊液出现分叶核白细胞；＠存在明确的感觉平面。需要鉴别的疾病包括：脊髓炎、周期性瘫痪、多发性肌炎、脊髓灰质炎、重症肌无力、急性横纹肌溶解症、白喉神经病、莱姆病、扑啾病、周围神经病、癒症性瘫痪以及中毒性周围神经病。1)脊髓灰质炎：起病时多有发热，肢体瘫痪常局限于一侧下肢，无感觉障碍。2)急性横贯性脊髓炎：发病前1~2周有发热病史，起病急，1~2日出现截瘫，受损平面以下运动障碍伴传导束性感觉障碍，早期出现尿便障碍，脑神经不受累。3)低钾性周期性瘫痪：迅速出现的四肢弛缓性瘫，无感觉障碍，呼吸肌、脑神经一般不受累，脑脊液检查正常，血清钾降低，可有反复发作史。补钾治疗有效。4)重症肌无力(myasthenia gravis, MG)：受累骨骼肌病态疲劳、症状波动、晨轻暮重，新斯的明试验可协助鉴别。2. AMAN以广泛的运动脑神经纤维和脊神经前根及运动纤维轴索病变为主。


神经病学 ［分型和诊断】 (1)临床表现：心可发生千任何年龄，儿童更常见，男女患病率相似，国内患者在夏秋发病较多；＠前驱症状：多有腹泻和上呼吸道感染等，以空肠弯曲菌感染多见；＠急性起病，平均在6~12天达到高峰，少数患者在24~48小时内即可达到高峰；＠对称性肢体无力，部分患者有脑神经运动功能受损，重症者可出现呼吸肌无力。腮反射减弱或消失与肌力减退程度较一致。无明显感觉异常，无或仅有轻微自主神经功能障碍。3. AMSAN以广泛神经根和周围神经的运动与感觉纤维的轴索变性为主。(1)临床表现：心急性起病，平均在6~12天达到高峰，少数患者在24~48小时内达到高峰；＠对称性肢体无力，多有脑神经运动功能受累，重症者可有呼吸肌无力，呼吸衰竭。患者同时有感觉障碍，甚至部分出现感觉性共济失调。常有自主神经功能障碍。4. MFS与经典GBS不同，以眼肌麻痹、共济失惆和健反射消失为主要临床特点。


神经病学 第十七章周围神经疾病403 (1)临床表现：心任何年龄和季节均可发病；＠前驱症状：可有腹泻和呼吸道感染等，以空肠弯曲菌感染常见；＠急性起病，病情在数天至数周内达到高峰；＠多以复视起病，也可以肌痛、四肢麻木、眩晕和共济失调起病。相继出现对称或不对称性眼外肌麻痹，部分患者有眼脸下垂，少数出现瞳孔散大，但瞳孔对光反射多正常。可有躯干或肢体共济失调，健反射减弱或消失，肌力正常或轻度减退，部分有吞咽和面部肌肉无力，四肢远端和面部麻木和感觉减退，膀胱功能障碍。(2)辅助检查：心脑脊液检查：同AIDP;＠血清免疫学检查：部分患者血清中可检测到空肠弯曲菌抗体。大多数患者血清GQlb抗体阳性；＠神经电生理检查：感觉神经传导测定可见动作电位波幅下降，传导速度减慢；脑神经受累者可出现面神经CMAP波幅下降；瞬目反射可见Rl、R2潜伏期延长或波形消失。运动神经传导和肌电图一般无异常。电生理检查非诊断MFS的必需条件。(3)诊断标准：心急性起病，病情在数天内或数周内达到高峰；＠临床上以眼外肌麻痹、共济失调和腮反射消失为三大主要症状，肢体肌力正常或轻度减退；＠脑脊液出现蛋臼－细胞分离；＠病程呈自限性。


神经病学 第十七章周围神经疾病403 (4)鉴别诊断：需要鉴别的疾病包括与GQ lb抗体相关的B i c k erstaff脑干脑炎、急性眼外肌麻痹、脑干梗死、脑干出血、视神经脊髓炎、多发性硬化、重症肌无力等。【治疗］(2)呼吸道管理：重症患者可累及呼吸肌致呼吸衰竭，应置于监护室，密切观察呼吸情况，定时行血气分析。当肺活量下降至正常的25%～30%，血氧饱和度、血氧分压明显降低时，应尽早行气管插管或气管切开，机械辅助通气。加强气道护理，定时翻身、拍背，及时抽吸呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，预防感染。


神经病学 第十七章周围神经疾病403 (3)营养支持：延髓支配肌肉麻痹者有吞咽困难和饮水呛咳，需给予鼻饲营养，以保证每日足够热量、维生素，防止电解质紊乱。合并有消化道出血或胃肠麻痹者，则给予静脉营养支持。(4)对症治疗及并发症的防治：尿猪留可加压按摩下腹部，无效时导尿，便秘可给予缓泻剂和润肠剂。抗生素预防和控制坠积性肺炎、尿路感染等。2.免疫治疗3神经营养应用B族维生素治疗，包括维生素B l、维生素B12、维生素B6等。4康复治疗病情稳定后，早期进行正规的神经功能康复锻炼，包括被动或主动运动、理疗、针炎及按摩等，以预防失用性肌萎缩和关节挛缩。［预后】本病具有自限性，预后较好。瘫痪多在3周后开始恢复，多数患者2个月至1年内恢复正常，约10％患者遗留较严重后遗症。GBS病死率约5%，主要死于呼吸衰竭、感染、低血压、严重心律失常等并发症。60岁以上、病情进展迅速、需要辅助呼吸以及运动神经波幅降低是预后不良的危险因素。


神经病学 四、慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病 慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病(c h ron i c inflammatory demyelinating pol平adiculoneuropathy, CIDP)是一组免疫介导的炎性脱髓鞘疾病，呈慢性进展或复发性病程。CIDP发病率较AIDP低，分类包括经典型和变异型，后者少见，如纯运动型、纯感觉型、远端获得性脱髓鞘性对称性神经病(di s tal acquired demyelinating symmetric neuropathy, DADS)、多灶性获得性脱髓鞘性感觉运动神经病(multifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy, MADSAM，或称Lewis-Sumner综合征）等。


神经病学 四、慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病 ［病因】病因不明，C IDP患者体内可发现B－微管蛋白抗体和髓鞘结合糖蛋白抗体，但却未发现与AIDP发病密切相关的针对空肠弯曲菌及巨细胞病毒等感染因子免疫反应的证据。【发病机制］与AIDP相似同为免疫介导的周围神经病，目前认为可能的发病机制是外来抗原激活CD4+T细胞增殖活化介导细胞免疫以及自身免疫性抗体介导体液免疫导致施万细胞或髓鞘的免疫损伤，从而引起周围神经脱髓鞘和轴索损害。接触蛋白1(c ontactin-1, CNTNl)和神经束蛋白155(neurofascin155,NF155)是郎飞结的重要组成蛋白，近年来发现自身抗体CNTN l IgG4和NF155IgG4与CIDP的某些亚型发病相关。部分患者血清和脑脊液中神经节甘脂抗体可为阳性。【病理］炎症反应不如AIDP明显，病理显示有髓纤维多灶性脱髓鞘、神经内膜水肿、炎细胞浸润等特点。


神经病学 四、慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病 脱髓鞘与髓鞘再生并存，施万细胞再生可呈“洋葱头样”改变，轴索损伤也常见。［临床表现］各年龄组均可发病，男女发病率相似。病前少见前驱感染，起病隐匿并逐步进展，2个月以上达高峰，约16％患者以亚急性起病。临床表现主要为对称性肢体远端或近端无力，大多自远端向近端发展。一般无吞咽困难，呼吸困难更为少见。部分患者可伴自主神经功能障碍，表现为体位性低血压括约肌功能障碍及心律失常等。查体示四肢肌力减退，肌张力低，伴或不伴肌萎缩，四肢胞反射减弱或消失，四肢末梢性感觉减退或消失，排肠肌可有压痛，Kernig征可阳性。 （肖波） I.周围神经的定义是什么？2三叉神经痛的临床表现如何，药物治疗如何选择？3.多发性神经病的常见病因有哪些？4.吉兰－巴雷综合征的诊断标准及治疗原则。5慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病如何诊断，需与哪些疾病相鉴别？6.简述慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病的治疗原则。


神经病学 第一节雷诺病 雷诺病(Raynaud disease, RD)又称肢端动脉痉挛病，1862年由法国学者Raynaud首先描述，是阵发性肢端小动脉痉挛而引起的局部缺血现象，表现为四肢末端（手指为主）对称性皮肤苍白、发组继之皮肤发红，伴感觉异常（指或趾疼痛），多见千青年女性，寒冷或情绪激动可诱发。［病因及发病机制】目前认为雷诺病是肢端小血管对寒冷和应激的过度反应，其病因及发病机制不清，可能与以下因素有关：1交感神经功能紊乱当受到寒冷等刺激时，指（趾）血管痉挛性或功能性闭塞引起肢端局部缺血，皮肤苍白；血管扩张时局部血液淤滞引起皮肤发组。反应。4.遗传因素某些患者的家系中常有出现血管痉挛现象的成员。［病理】早期或病情轻者，指（趾）动脉壁可无病理改变。随着病情进展到后期或病情严重者可发现小动408第十八章自主神经系统疾病脉内膜增生、肌层纤维化、血管壁增厚、管腔狭窄，少数患者管腔闭塞或血栓形成，并伴有局部组织营养障碍，如指（趾）端溃疡。随着血栓形成和机化，毛细血管迂曲、扭转、动脉痉挛性狭窄、静脉呈扩张充血状态。


神经病学 第十八章自主神经系统疾病409 (2)肢端发组症：表现为双手、足肢端对称发组，寒冷、情绪激动加重，温暖环境可略缓解，不能完全消失，无界限分明的苍白青紫及潮红变化，不会出现肢端坏死。 【治疗】治疗目的是预防发作，缓解症状，防止肢端溃疡发生。 1.预防发作心注意全身保暖，尽量减少肢体暴露在寒冷中的机会，最好在气候温暖和干燥的环境工作；＠避免精神紧张和情绪激动；＠避免指（趾）损伤及引起溃疡；＠吸烟者应绝对戒烟；＠有条件时可作理疗，冷、热交替治疗；＠加强锻炼，提高机体耐寒能力。2药物治疗经一般治疗无效，血管痉挛发作影响患者日常生活或工作，以及出现了指（趾）营养性病变时应考虑药物治疗。(1)钙通道阻滞剂：能使血管扩张，增加血流量，为目前最常用的首选药物。心硝苯地平：为治疗首选药物，作用为扩张周围血管，使血管痉挛的发作次数明显减少，甚至可完全消失。口服每次20mg,3次／日。不良反应为面部发红、发热、头痛、踝部水肿、心动过速等。为减轻不良反应可使用硝苯地平缓释剂，如不能应用缓释剂可选用尹拉地平和氨氯地平。＠维拉帕米：口服每次45~90mg,4次／日。


神经病学 【治疗】治疗目的是预防发作，缓解症状，防止肢端溃疡发生。 (2)血管扩张剂：长期以来一直作为主要治疗用药，对原发性者疗效较好，对病情较重的患者疗效较差。心草酸萦映胺：为5－轻色胺受体拈抗剂，具有较轻的周围血管扩张作用。用法：口服每次0.2g,3次／日，可缩短发作时间及减轻疼痛。＠烟酸肌醇：可缩短发作时间及减少发作次数，口服每次0.2~O.6g,3次／日。＠利血平：0.25mg,3次／日，也可动脉内给药，但疗效并不优千口服。＠甲基多巴：可用千痉挛明显或踝部水肿者，250mg,3次／日。＠盐酸妥拉嗤啾：每次25~50m g,3次／日，用药后无不良反应可加至lOOmg,3次／日，主要不良反应为体位性低血压。＠器粟碱：每次30~60mg,3次／日。(3)前列腺素：前列环素(PGI2)和前列地尔(PGEI)具有较强的扩张血管和抗血小板聚集作用。PGI2类药如：伊洛前列素，用法为每分钟0.5~2ng/kg，静滴持续5~12小时，3~6天为一个疗程，可作为临床试用。


神经病学 【治疗】治疗目的是预防发作，缓解症状，防止肢端溃疡发生。 (4)其他药物治疗：严重坏疽继发感染者，应合理使用抗生素治疗。伴发严重硬皮病的患者可用低分子右旋糖酐静脉滴注。巴比妥类镇静药及甲状腺素也有减轻动脉痉挛作用。充血期的治疗主要以调整自主神经药物及中药治疗为主，常用药物有B族维生素及谷维素等。中药以活血化疲为主，可试用复方丹参注射液等。3其他治疗心外科治疗：对病情严重、难治性患者，可考虑交感神经切除术，或应用长效普鲁卡因阻滞；＠血浆交换治疗；＠生物反馈疗法等。


神经病学 第二节红斑性肢痛症 红斑性肢痛症(erythromelalgia)是一种少见的、病因不明的阵发性血管扩张性疾病。其特征为肢端皮肤阵发性皮温升高、潮红、肿胀，并产生剧烈的烧灼样疼痛，以足趾、足底为著，环境温度升高可诱410第十八章自王神经系统疾病发或加剧，温度降低可使疼痛缓解。［病因与发病机制】本病的病因和发病机制尚不清楚。目前研究提示，由千微循环调节功能障碍，毛细血管前括约肌持续收缩，动静脉短路，局部血液灌注量增加，营养通路血管内灌注量不足，引起局部组织缺血缺氧，最终出现患处组织高灌注和缺血缺氧并存的现象，引起皮肤红肿、温度升高和剧痛，组织代谢产物使血管扩张，灌注增加，进一步加重症状。通常分原发性红斑性肢痛症、继发性红斑性肢痛症和遗传性红斑性肢痛症。原发性可在任何年龄起病；继发性则多见于骨髓增生性疾病（如红细胞增多症、血小板增多症等）和自身性免疫性疾病，也可见于多发性硬化、脊髓疾病、糖尿病、AIDS等疾病，此外感染、应用某些药物和掣中毒也可引起该病；遗传性红斑性肢痛症是常染色体显性遗传性疾病，多有家族史，研究证明钠离子通道亚单位的基因发生突变或者表达异常与本病有关。


神经病学 【1阁床表现】 1.多见于青年，夏季发病，冬季缓解。表现双侧肢端对称出现皮肤阵发性皮温升高，皮肤潮红、肿胀和剧烈疼痛。疼痛为阵发性烧灼痛，以夜间明显、次数多，可持续数分钟、数小时或数日。疼痛以双足最为常见，少数患者可以仅见于单侧。温热、活动、肢端下垂或长时间站立可引起或加剧疼痛发作。冷水浸足、休息或抬高患肢，疼痛可减轻和缓解。因此患者喜欢温度较低的环境，不愿穿袜子或戴手套。病情进展缓慢。2严重患者可因营养障碍而出现溃疡或坏疽。病变区可有感觉过敏，一般无其他感觉障碍和运动障碍。


神经病学 【1阁床表现】 3.发作期体检可见患处皮肤血管扩张，潮红，压之红色可暂时消失，溫度升高，轻度肿胀和多汗，足背动脉与胫后动脉搏动略增强。反复发作者可见皮肤与指甲变厚。［诊断与鉴别诊断】1诊断依据心成年期发病；＠出现肢端对称以足为主的阵发性红、肿、热、痛；＠无局部感染及炎症；＠受热、站立和运动后疼痛加剧，冷敷、抬高患肢和休息后疼痛减轻；＠原发性及遗传性需排除可引起继发性红斑性肢痛症的原发病。2鉴别诊断对于每个首发病例，应积极排除血栓闭塞性脉管炎、糖尿病周围神经病及雷诺病等。红斑性肢痛症有时是红细胞增多症、血小板增多症等疾病的首发症状，应注意鉴别。(1)雷诺病多见千青年女性，是由肢端局部缺血所致，寒冷是主要诱因。临床表现主要为苍白、发组、潮红及局部温度低。(2)血栓闭塞性脉管炎：多见于中青年男性，20~40岁发病，多在寒冷季节发病，主要表现动脉缺血症状。可分为局部缺血期、营养障碍期及坏疽期。出现间歇性跋行、皮肤苍白、发组及足背动脉搏动减弱或消失、足部于性坏疽、溃疡等表现，疼痛较剧烈。


神经病学 【1阁床表现】 (3)小腿红斑病：寒冷为发病诱因，红斑以小腿为主，无明显疼痛。(4)糖尿病周围神经病：起病缓慢，可累及任何周围神经，一般下肢重千上肢，以疼痛或感觉障碍为主，夜间明显。【治疗】1.—般治疗急性期应卧床休息，抬高患肢，局部冷敷可暂时缓解疼痛。急性期后，应避免过热和任何引起局部血管扩张的刺激。2.药物治疗(1)阿司匹林：对继发千血小板增多症等血液疾病的红斑性肢痛症患者，可口服小剂量阿司匹林50-IOOmg/d。(2)f3受体阻滞剂：普蔡洛尔20-30mg，口服，3次／日。可减轻大部分患者疼痛。'o(3)5轻色胺再摄取抑制剂：部分患者对此类药物极为敏感，如文拉法辛18.75-75mg,2次／日或舍曲林25-200mg,l次／日。(4)前列腺素：可松弛毛细血管前括约肌，改善营养通路内的血液循环，缓解症状，米索前列醇400µg口服，2次／日或PGE I、PGI2静滴，从小剂量开始，逐渐增大剂量。(5)其他：三环类抗抑郁药物（阿米替林、丙米喷）、钙通道阻滞剂（尼莫地平、地尔硫革）、加巴喷丁、氯硝西洋、血管收缩剂、激素、自主神经调节剂、维生素类及利血平与氯丙嗓联合应用等也对红斑性肢痛症患者有治疗作用。


神经病学 【1阁床表现】 (6)中药治疗：方剂较多，如加味龙胆泻肝汤等；局部可以应用中草药外敷。3物理疗法用超声波或超短波治疗，也可用短波紫外线照射的方法。4封闭疗法方法有：心选踝上做环状封闭；＠祗部硬膜外封闭；＠腰交感神经节阻滞。5.外科治疗个别病例各种治疗无效的、疼痛明显的可选外科手术治疗。6.对于继发性红斑性肢痛症患者，应同时积极治疗原发疾病。


神经病学 第三节面偏侧萎缩症 面偏侧萎缩症(facial hemiatrophy)是一种病因未明的、进行性发展的偏侧组织营养障碍性疾病，表现为一侧面部慢性进行性组织萎缩，如范围扩大可累及躯干和肢体，称为进行性半侧萎缩症(progressive h emiatrophy)。【病因与发病机制］病因不明。有学者认为，患者存在某种特定的控制交感神经的基因缺陷，这种缺陷的基因在一定年龄阶段表达，引起交感神经受损导致面部组织发生神经营养不良，继而出现局部面部组织萎缩，也可能与外伤、全身或局部感染及内分泌失调等因素有关。【病理】本病首先累及结缔组织，特别是面部皮下脂肪组织最先受累，随后逐渐发展扩大累及皮肤、皮脂腺和毛发，重者可侵犯到软骨、骨骼、肾脏和大脑半球。病变多为单侧，局部组织活检镜下可见皮肤各层，尤其是乳头层萎缩，结缔组织减少，肌纤维变细，横纹减少，但肌纤维数量不减少且保持其收缩力。［临床表现】l.起病隐匿，多在儿童、少年期发病，一般在10~20岁，但无年龄限制，女性患者较多见。病情发展的速度不定，有时在进展数年至十余年后趋向缓解，但伴发癫病者可能持续进展。


神经病学 第三节面偏侧萎缩症 2.病初，患侧面部可有感觉异常、感觉迟钝或疼痛。萎缩过程可以从一侧面部任何部位开始，以眶部、额部较为多见，逐渐扩展到同侧面部及颈部，与对侧分界清晰，常呈条状并与中线平行。患侧皮肤萎缩、菲薄、光滑，常伴脱发、色素沉着、白斑、毛细血管扩张和皮下组织消失。皮肤皱缩、毛发脱落呈“刀痕样＂萎缩是本病特殊表现。后期病变可累及舌肌、喉肌、软腾等；严重者除患侧面部萎缩外还可发生大脑半球萎缩，甚至骨骼和偏身萎缩。3.部分患者出现Horne r征，虹膜色素减少，眼球炎症，继发性青光眼等。4本病常与硬皮病、进行性脂肪营养不良有关或并存，脑组织受累可以有癫病或偏头痛发作。［辅助检查】X线片可发现病变侧骨质变菏、短小。CT和MRI可提示病变侧皮下组织、骨骼、脑及其他脏器呈萎缩性改变。B超也可发现病变侧脏器变小。【诊断与鉴别诊断】


神经病学 第三节面偏侧萎缩症 1.诊断依据患者典型的单侧面部皮肤、皮下结缔组织和骨骼萎缩特征，而肌力不受影响，可诊断此病。2鉴别诊断在疾病早期需与局限性硬皮病、面肩胧型肌营养不良、面偏侧肥大症等鉴别。还412第十八章自主神经系统疾病要注意与两侧正常性不对称相区别。【治疗】目前本病尚无有效治疗方法，仅限千对症处理。如有癫痛发作、偏头痛、三叉神经痛等可给予相应治疗。 第四节其他自主神经系统疾病—、出汗异常 多汗症(hyperh idrosis)是多种病因导致的自发性多汗临床症状，可分原发性多汗症和继发性多汗症两种。前者病因不明，多与精神心理因素有关。后者与神经系统器质性疾病有关。此外全身系统疾病，如甲状腺功能亢进、结核病、慢性消耗性疾病及传染病亦可出现多汗。某些遗传病也可出现多汗症。众所周知，汗腺广泛分布于体表，且受交感神经节后纤维支配，任何导致交感神经兴奋性增强的疾病均可导致多汗发生。1原发性多汗症为自主神经中枢调节障碍所致，也可能与遗传有关。常自少年期开始，青年时期明显加重。平时手心、足心、腋窝及面部对称性多汗，如在情绪激动、温度升高或活动后出汗量比正常明显增多，常见大汗淋漓，可湿透衣裤。


神经病学 第四节其他自主神经系统疾病—、出汗异常 2.继发性多汗症(1)由某些神经系统疾病引起：如间脑病变引起偏身多汗、脊髓病变引起节段型多汗、多发性神经炎恢复期出现相应部位多汗、颈交感神经节因炎症或肿瘤压迫出现同侧面部多汗。(2)味觉性局部型多汗：为一种继发性多汗症，多为反射性多汗，当摄入过热和过于辛辣的食物时，引起额部、鼻部、颖部多汗，这种多汗与延髓发汗中枢有关。(3)面神经麻痹：恢复期可有一侧局部多汗，同时还有流泪和颖部发红，称为鍔鱼泪征和耳颐综合征系面神经中自主神经纤维变性再生错乱所致。(4)某些内分泌疾病：如甲状腺功能亢进、肢端肥大症等，也可出现多汗。无汗症(anhid ros i s)：由于自主神经功能失调所致，包括先天性少汗和无汗症。是由千汗腺变性或先天性汗腺缺失所致。全身无汗症非常罕见。一些皮肤病如先天性手掌角化症可致局部无汗，表现皮肤干燥、脱屑和不耐高温等。治疗以病因治疗为主。


神经病学 二、家族性自主神经功能失调症 家族性自主神经功能失调症(familial dysautonomia)，或称为Riley-Day综合征，为神经系统，特别是自主神经系统先天性功能异常，是以无泪液、异常多汗、皮肤红斑、吞咽困难，偶发高热及舌部菌状乳头缺失为临床特征的一种少见的常染色体隐性遗传病，可伴有智力低下和发育障碍。主要发病在犹太人种，多在婴幼儿期发病，本病无特效治疗，主要为对症处理。 三、神经血管性水肿 神经血管性水肿(angioneurotic edema)也称为急性神经血管性水肿(acute angioneuro tic edema)或Quin c ke水肿。是一种原因不明的可能与自主神经功能障碍、过敏反应及遗传因素有关的血管通透性增强和体液渗出增加的疾病。表现为发作性、局限性皮肤或黏膜水肿（面部、颈部和上下肢多见），无疼痛、症痒及皮肤颜色改变，水肿部位呈豆大至手掌大，压之较硬，无指压痕迹。起病急，数分钟或数十分钟达高峰，持续数日或数十日，不经治疗可缓解，可反复发作，间歇期正常。抗过敏疗法治疗有效。


神经病学 四、进行性脂肪营养不良 进行性脂肪营养不良(progress i ve lipodystrophy)是一种罕见的以脂肪组织代谢障碍为特征的自主神经系统疾患。主要表现为：多数于5~10岁左右起病，女性较为常见；起病缓慢，呈进行性局部或全身性皮下脂肪组织萎缩、消失，由面部开始，继而累及颈肩、臂及躯干，常对称分布，部分患者合并局限的脂肪组织增生、肥大；患者可表现为脂肪消失、特殊肥胖及正常脂肪并存；可合并其他症状如出汗异常、皮温异常、多尿、心动过速、腹痛、头痛、呕吐、精神及性格改变等；有的患者可合并糖尿病、高脂血症、肝脾大及肾脏病变等；个别合并内分泌功能障碍，如生殖器发育不全和甲状腺功能异常等。一般发病后5~l0年内症状逐渐稳定。目前尚无特殊治疗方法。 （张黎明）思题 雷诺病与雷诺现象有何区别？2.雷诺病的临床表现是什么？如何防治？3.红斑性肢痛症的诊断依据是什么？


神经病学 第十九章神经－肌肉接头和肌肉疾病概述 神经－肌肉接头疾病是指神经－肌肉接头间传递功能障碍所引起的疾病，主要包括重症肌无力和Lambert-Eaton肌无力综合征等。肌肉疾病是指骨骼肌疾病，主要包括周期性瘫痪、多发性肌炎、进行性肌营养不良症、强直性肌营养不良症和线粒体肌病等。


神经病学 【骨骼肌的解剖生理】 骨骼肌是执行人体运动功能的主要器官，同时也是人体能量代谢的主要部位。人体骨骼肌重量占体重的30%-40%，供血量占心脏总输出量的12%，耗氧占全身耗氧量的18%。每块肌肉由许多肌束组成，每条肌束由数百至数千条纵向排列的肌纤维组成。肌纤维（肌细胞）为多核细胞，呈圆柱状，长10-15cm，直径7~100cm，外被肌膜，内含肌浆。细胞核位于肌膜下，呈椭圆形，数目可达数百个。肌膜是一层匀质性薄膜，密度较高，除了具有普通细胞膜的功能外，还具有兴奋传递的功能。神经肌肉兴奋传递功能是通过肌膜的特定部位—终板与神经末梢构成神经－肌肉突触联系而实现的。每间隔一定距离肌膜向内凹陷形成横管，穿行分布千肌原纤维之间。横管与肌原纤维表面包绕的肌质网共同构成膜管系统。横管将肌膜去极化时的冲动传达到肌纤维的内部，引起肌质网中钙离子的释放，导致肌纤维收缩。肌浆中含有许多肌原纤维，直径约lµm，每个肌原纤维又由许多纵行排列的租、细肌丝组成，粗肌丝含肌球蛋白(myosin)，细肌丝含肌动蛋白(actin)。前者固定于肌节的暗带(A带），后者一端固定千Z线，另一端游离伸向暗带。明带(I带）为Z线两侧仅含细肌丝的部分。肌节(sarcomere)为两条Z线之1同的节段（即两个半节的明带和1个暗带），是肌肉收缩的最小单位。数百个肌节组成肌原纤维，含有数百个明暗相间的横纹，因此称为横纹肌。电镜下，在暗带区断面上可见每根租肌丝周围有6根细肌丝包绕，租细肌丝均呈六角形排列。静息状态时，暗带两侧的细肌丝相距较远；肌肉收缩时，细肌丝向暗带中央M线滑动靠近，使肌节缩短。


神经病学 【骨骼肌的解剖生理】 骨骼肌由两型肌纤维构成：I型为红肌纤维，又称慢缩肌纤维(slow twitch fibers)，其氧化酶活性较高，糖原水解酶活性较低，脂类含量高，主要通过有氧代谢获取能量，在维待与体位有关的肌肉中比例较高，如竖脊肌等躯千肌肉。Il型为白肌纤维，又称快缩肌纤维(fas t twitch fi bers)，与I型肌纤维相反，氧化酶活性低，糖原水解酶活性高通过糖原无氧代谢获得能量，在与运动直接有关的肌肉中比例高。


神经病学 【骨骼肌的解剖生理】 骨骼肌受运动神经支配。运动单位是指一个运动神经元所支配的范围，包括脊髓和脑干运动神经细胞的胞体、周围运动神经、神经－肌肉接头和所支配的肌纤维，是运动系统的最小单位。不同肌肉包含的运动单位数量不同。神经－肌肉接头由突触前膜（突入肌纤维的神经末梢）、突触后膜（肌膜的终板）和突触间隙构成。神经末梢无髓鞘包绕，分成细支，终端呈忤状膨大，通过＂胞纳作用“摄取细胞外液的胆碱，然后合成乙酰胆碱(acetylcholine, ACh)，进入突触艇泡(vesicle)储存。襄泡直径约45nm，每个痰泡内约含1万个ACh分子。突触后膜即肌膜的终板含有许多皱褶，乙酰胆碱受体(acetylcholine receptors, AChR)就分布于这些皱褶的崝上，密度为104/µm勹突触间隙非常狭小，约为50nm，其间充满细胞外液，内含乙酰胆碱酣酶可以降解ACh。


神经病学 【骨骼肌的解剖生理】 神经－肌肉接头的传递过程是电学和化学传递相结合的复杂过程，当电冲动从神经轴突传到神经第十九章神经－肌肉接头和肌肉疾病415末梢，电压门控钙通道开放，钙离子内流使突触艇泡与突触前膜融合，撒泡中的ACh以量子形式释放进入突触间隙。ACh的这种释放遵从全或无的定律，每次大约107个ACh分子进入突触间隙。其中1/3ACh分子弥漫到突触后膜，通过与AChR的结合，促使阳离子通道开放，引起细胞膜钾、钠离子通透性改变，Na十内流，K＋外溢导致肌膜去极化产生终板电位，并通过横管系统扩散至整个肌纤维全长及肌纤维内部，最终引起肌纤维收缩。另1/3的ACh分子在到达AChR前被突触间隙中的胆碱酷酶水解灭活，生成乙酸和胆碱，后者可被突触前膜摄取重新合成ACh。其余1/3的ACh分子释放后即被突触前膜重新摄取，准备另一次释放。肌纤维收缩后由肌质网释放到肌浆中的钙迅速被肌质网重吸收，肌浆中Ca2＋浓度下降，粗细肌丝复位，引起肌肉舒张。与此同时，肌细胞N旷外流，K内流，静息膜电位恢复，一次肌肉收缩周期完成。


神经病学 【发病机制］1.神经－肌肉接头病变的机制 (1)突触前膜病变造成ACh合成和释放障碍：如肉毒杆菌中毒和高镁血症阻碍钙离子进入神经末梢造成ACh释放障碍；氨基糖昔类药物和癌性类重症肌无力综合征(Lambert-Eaton myasthenic syndrome)可使AC h合成和释放减少。(2)突触间隙中乙酰胆碱酷酶活性和含量异常：如有机磷中毒时，乙酰胆碱酷酶活性降低而出现突触后膜过度去极化。病等。【临床症状】1肌肉萎缩是指由千肌纤维数目减少或体积变小导致的骨骼肌的容积下降。2肌无力指骨骼肌力量下降。不同类型的神经－肌肉病，肌无力的分布不尽相同。肌肉疾病和神经肌肉接头疾病所致的肌无力一般双侧对称，累及范围常常不能以某一组或某一条神经损害来解释。3运动不耐受指达到疲劳的运动负荷量下降，行走短距离即产生疲劳感，休息后可缓解。见于重症肌无力、线粒体肌病、脂质沉积性肌病等。


神经病学 【发病机制］1.神经－肌肉接头病变的机制 4肌肥大与假肥大肌肉肥大分为功能性和病理性肥大两种。举重运动员及特殊工种的体力劳动者的某些肌群特别发达，肌肉体积肥大，肌力增强，这是生理性（功能性）肥大，有关的职业史可提供诊断的依据。病理性肌肉肥大可见于：(I)肌病：先天性肌强直症患者可伴有肌肉肥大，但肌力减弱。假肥大型肌营养不良症可有胖肠肌等肌肉肥大，这是由千肌纤维的破坏导致脂肪和结缔组织反应性增生所致，故称假性肥大。真性肌肥大症(hypertrophi a musculorum vera)罕见，在儿童发生，肢体肌肉肥大进行性发展，到一定程度自行停止。


神经病学 【发病机制］1.神经－肌肉接头病变的机制 (2)内分泌障碍：甲状腺功能减退可引起黏液性水肿导致肢体外形增大。肢端肥大症早期肌肥大，晚期肌萎缩。(3)先天性偏侧肥大：主要表现为一侧面部肥大，或一侧面部与同侧半身肥大。5肌肉疼痛和肌压痛最常见千炎性肌病。活动性疼痛指活动时肌肉疼痛，可见千长途行军后的缺血性胫前肌综合征，线粒体肌病和脂质沉积性肌病等。V型糖原累积病运动后可出现痉挛性疼416第十九童神经－肌肉接头和肌肉疾病6.肌肉强直(myotonia)指由于肌膜兴奋性改变导致肌肉收缩或机械刺激后产生不自主的持续的肌收缩。反复多次活动或温暖以后症状减轻，见于先天性肌强直症、强直性肌营养不良症。7肌肉不自主运动系指肌肉在静息状态下不自主地收缩、抽动。 肉眼可见。见于特发性肌颤描。【诊断］ 肌肉疾病和神经－肌肉接头疾病的正确诊断必须建立在完整准确的临床资料与相关辅助检查有机结合的基础上。根据肌无力和肌萎缩的起病年龄、进展速度、是否为发作性、萎缩肌肉的分布、遗传方式、病程和预后，结合实验室生化检测、肌电图、肌肉病理以及基因分析，可对各种肌肉疾病进行诊断和鉴别诊断。


神经病学 第一节重症肌无力 重症肌无力(myasthenia gravis, MG)是一种神经－肌肉接头传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病。主要由千神经－肌肉接头突触后膜上AC hR受损引起。临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和极易疲劳，活动后症状加重，经休息和胆碱酣酶抑制剂(cholinesterase i nh如tors, ChEI)治疗后症状减轻。发病率为(8-20)/10万，患病率为50/10万，我国南方地区发病率较高。 （一）临床特征 1受累骨骼肌病态疲劳肌肉连续收缩后出现严重无力甚至瘫痪，休息后症状减轻。肌无力千下午或傍晚因劳累后加重，晨起或休息后减轻，此种波动现象称之为＂晨轻暮重”。


神经病学 （一）临床特征 2受累肌的分布和表现全身骨骼肌均可受累，多以脑神经支配的肌肉最先受累。肌无力常从一组肌群开始，范图逐步扩大。首发症状常为一侧或双侧眼外肌无力，如上脸下垂、斜视和复视，重者眼球运动明显受限，甚至眼球固定，但瞳孔括约肌不受累。面部肌肉和口咽肌受累时出现表情淡漠、苦笑面容；连续咀嚼无力、饮水呛咳、吞咽困难；说话带鼻音、发音障碍。累及胸锁乳突肌和斜方肌时则表现为颈软、抬头困难，转颈、耸肩无力。四肢肌肉受累以近端无力为重，表现为抬臂、梳头、上楼梯困难，胞反射通常不受影响，感觉正常。5.病程特点缓慢或亚急性起病，也有因受凉、劳累后病情突然加重。整个病程有波动，缓解与复发交替。晚期患者休息后不能完全恢复。多数病例迁延数年至数十年，靠药物维持。少数病例可418第十九童神经－肌肉接头和肌肉疾病自然缓解。（二）临床分型1成年型(Osserman分型）


神经病学 （一）临床特征 I眼肌型(15%-20%）：病变仅限千眼外肌，出现上脸下垂和复视。II A轻度全身型(30%）：可累及眼、面、四肢肌肉，生活多可自理，无明显咽喉肌受累。II B中度全身型(25%）：四肢肌群受累明显，除伴有眼外肌麻痹外，还有较明显的咽喉肌无力症状，如说话含糊不清、吞咽困难、饮水呛咳、咀嚼无力，但呼吸肌受累不明显。皿急性重症型(15%）：急性起病，常在数周内累及延髓肌、肢带肌、躯干肌和呼吸肌，肌无力严重，有重症肌无力危象，需做气管切开，死亡率较高。W迟发重症型(10%）：病程达2年以上，常由I、IIA、II B型发展而来，症状同皿型，常合并胸腺瘤，预后较差。V肌萎缩型：少数患者肌无力伴肌萎缩。


神经病学 （一）临床特征 患MG。3少年型多在10岁后发病，多为单纯眼外肌麻痹，部分伴吞咽困难及四肢无力。［辅助检查】1血、尿、脑脊液检查正常，常规肌电图检查基本正常，神经传导速度正常。2重复神经电剌激(repeating nerve electric stimulation, RNES)为常用的具有确诊价值的检查方法。应在停用新斯的明17小时后进行，否则可出现假阴性。方法为以低频(3-5Hz)和高频(lOHz以上）重复刺激尺神经、正中神经和副神经等运动神经。MG典型改变为动作电位波幅第5波比第1波在低频刺激时递减10％以上或高频刺激时递减30％以上。90％的重症肌无力患者低频刺激时为阳性，且与病情轻重相关。3.单纤维肌电图(single f杠e electromyography, SFEMG)通过特殊的单纤维针电极测量并判断同一运动单位内的肌纤维产生动作电位的时间是否延长来反映神经－肌肉接头处的功能，该病表现为间隔时间延长。


神经病学 （一）临床特征 4. AChR抗体滴度的检测对重症肌无力的诊断具有特征性意义。85％以上全身型重症肌无力患者的血清中AChR抗体浓度明显升高，但眼肌型患者的AChR抗体升高可不明显，且抗体滴度的高低与临床症状的严重程度并不完全一致。


神经病学 （一）临床特征 5胸腺CT、MRI检查可发现胸腺增生和肥大。6其他检查5％重症肌无力患者有甲状腺功能亢进，表现为T"兀升高。部分患者抗核抗体和甲状腺抗体阳性。［诊断】MG患者受累肌肉的分布与某一运动神经受损后出现肌无力的范围不相符合，临床特点为受累肌肉在活动后出现疲劳无力，经休息或胆碱酷酶抑制剂治疗可以缓解，肌无力表现为＂晨轻暮重”的波动现象。结合药物试验、肌电图以及免疫学等检查的典型表现可以作出诊断。另外，还应该行胸腺CT、MRI检查确定有无胸腺增生或胸腺瘤，并根据病史、症状、体征和其他免疫学检查明确是否合并其他自身免疫疾病。下述试验有助于MG的诊断：1疲劳试验(Jo lly试验）嘱患者持续上视出现上脸下垂或两臂持续平举后出现上臂下垂，休息后恢复则为阳性。2抗胆碱酷酶药物试验(1)新斯的明(neosligmine)试验：新斯的明0.5-1mg肌内注射，20分钟后肌无力症状明显减轻者为阳性。可同时注射阿托品0.5mg以对抗新斯的明的毒煦碱样反应（瞳孔缩小、心动过缓、流涎、多汗、腹痛、腹泻和呕吐等）。


神经病学 （一）临床特征 (2)腾喜龙(tensilon)试验：腾喜龙10mg用注射用水稀释至1ml，静脉注射2mg，观察20秒，如无出汗、唾液增多等不良反应，再给予8mg,l分钟内症状好转为阳性，持续10分钟后又恢复原状。［鉴别诊断】1. Lambert-Eaton肌无力综合征为一组自身免疫性疾病，其自身抗体的靶器官为周围神经末梢突触前膜的钙离子通道和AC h嵌泡释放区。多见千男性，约2/3患者伴发癌肿，尤其是燕麦细胞型支气管肺癌，也可伴发其他自身免疫性疾病。临床表现为四肢近端肌无力，需与重症肌无力鉴别。此病患者虽然活动后即感疲劳，但短暂用力收缩后肌力反而增强，而持续收缩后又呈疲劳状态，脑神经支配的肌肉很少受累。另外，约半数患者伴有自主神经症状，出现口干、少汗、便秘、阳疫。新斯的明试验可阳性，但不如重症肌无力敏感；神经低频重复刺激时波幅变化不大，但高频重复刺激波幅增高可达200％以上；血清AChR抗体阴性；用盐酸胀治疗可使ACh释放增加而使症状改善。这些特征可与重症肌无力鉴别。


神经病学 （一）临床特征 2肉毒杆菌中毒肉毒杆菌作用在突触前膜阻碍了神经－肌肉接头的传递功能，临床表现为对称性脑神经损害和骨骼肌瘫痪。但患者多有肉毒杆菌中毒的流行病学史，新斯的明试验或依酚氯按试验阴性。


神经病学 （一）临床特征 3.肌营养不良症隐匿起病，症状无波动，病情逐渐加重，肌萎缩明显，血肌酶明显升高，新斯的明试验阴性，抗胆碱酷酶药治疗无效。4.延髓麻痹因延髓发出的后组脑神经受损出现咽喉肌无力表现，但多有其他神经定位体征，病情进行性加重无波动，疲劳试验和新斯的明试验阴性，抗胆碱酷酶药治疗无效。5多发性肌炎表现为四肢近端肌无力，多伴有肌肉压痛，无晨轻暮重的波动现象，病情逐渐进展，血清肌酶明显增高。新斯的明试验阴性，抗胆碱酣酶药治疗无效。【治疗］1.药物治疗2)小剂量递增法：隔日每晨顿服泼尼松20mg，每周递增10mg，直至隔日每晨顿服60-80mg，待症状稳定改善后，逐渐减量至隔日5-15mg维持数年。此法可避免用药初期病情加重。长期应用激素者应注意激素的不良反应如：胃溃疡出血、血糖升高、库欣综合征、股骨头坏死、骨质疏松等。(3)免疫抑制剂：适用于对肾上腺糖皮质激素疗效不佳或不能耐受，或因有高血压、糖尿病、溃疡420第十九章神经－肌肉接头和肌肉疾病病而不能用肾上腺糖皮质激素者。应注意药物不良反应如：周围血白细胞、血小板减少，脱发，胃肠道反应，出血性膀胱炎，肝、肾功能受损等。


神经病学 （一）临床特征 (4)禁用和慎用药物：氨基糖甘类抗生素、新霉素、多黏菌素、巴龙霉素等可加重神经－肌肉接头传递障碍；奎宁、奎尼丁等药物可以降低肌膜兴奋性；另外吗啡、地西洋、苯巴比妥、苯妥英钠、普蔡洛尔等药物也应禁用或慎用。 2.胸腺治疗 危象是重症肌无力患者最危急的状态，病死率为15.4%~50%，随治疗进展病死率已明显下降。不论何种危象，均应注意确保呼吸道通畅，若早期处理病情无好转时，应立即进行气管插管或气管切开，应用人工呼吸器辅助呼吸；停用抗胆碱酷酶药物以减少气管内的分泌物；选用有效、足量和对神经－肌肉接头无阻滞作用的抗生素积极控制肺部感染；给予静脉药物治疗如皮质类固醇激素或大剂量丙种球蛋白；必要时采用血浆置换。


神经病学 ［预Fo】重症肌无力患者一般预后良好，但危象的死亡率较高。第二节周期性瘫痪 周期性瘫痪(periodic paralysis)是一组以反复发作的骨骼肌弛缓性瘫痪为特征的肌病，与钾代谢异常有关。肌无力可持续数小时或数周，发作间歇期完全正常，根据发作时血清钾的浓度，可分为低钾型、高钾型和正常钾型三类，临床上以低钾型者多见。由甲状腺功能亢进、醋固酮增多症、肾衰竭和第十九章神经肌肉接头和肌肉疾病421代谢性疾病所致低钾而瘫痪者称为继发性周期性瘫痪。 —、低钾型周期性瘫痪 低钾型周期性瘫痪(hypokalemic periodic paralysis)为常染色体显性遗传病，我国以散发多见。临床表现为发作性肌无力、血清钾降低、补钾后能迅速缓解，是周期性瘫痪中最常见的类型。 ［辅助检查］l发作期血清钾常低于3.5mmoVL，间歇期正常。 2心电图呈典型的低钾性改变，U波出现，T波低平或倒置，P-R间期和Q-T间期延长，ST段下降，QRS波增宽。3.肌电图示运动电位时限短、波幅低，完全瘫痪时运动单位电位消失，电刺激无反应。膜静息电位低于正常。


神经病学 【预后］预后良好，随年龄增长发作次数趋于减少。二、高钾型周期性瘫痪 高钾型周期性瘫痪(hyperkalemic periodic paralysis)又称强直性周期性瘫痪，较少见。1951年由Tyler首先报道，呈常染色体显性遗传。 【病理】肌肉活组织检查与低钾型的改变相同。［临床表现】 多在10岁前起病，男性居多，饥饿、寒冷、剧烈运动和钾盐摄入可诱发肌无力发作。肌无力从下肢近端开始，然后影响到上肢、甚至颈部肌肉，脑神经支配肌肉和呼吸肌偶可累及，瘫痪程度一般较轻，但常伴有肌肉痛性痉挛。部分患者伴有手肌、舌肌的强直发作，肢体放入冷水中易出现肌肉僵硬，肌电图可见强直电位。发作时血清钾和尿钾含量升高，血清钙降低，心电图T波高尖。每次发作持续时间短，约数分钟到1小时。发作频率为每天数次到每年数次。多数病例在30岁左右趋千好转，逐渐停止发作。 （鉴别诊断】 应注意与低钾型周期性瘫痪、正常钾型周期性瘫痪和先天性副肌强直症鉴别，还需与继发性高血钾瘫痪鉴别，如肾功能不全、肾上腺皮质功能下降、醋固酮缺乏症和药物性高血钾等。