耳鼻咽喉头颈外科学 346第五篇喉科学声门上癌l肿瘤局限于声门上区的一个亚区，声带运动正常 4呼吸困难声门区为上呼吸道最狭窄的部位，声带癌的肿瘤占位可影响患者呼吸，若对侧声带活动正常一般可代偿，当肿瘤进展到一定程度，对侧声带失代偿时，导致声门区空间狭窄，患者可表现出呼吸困难。声门上癌及声门下癌在肿瘤较大时，同样影响患者的呼吸。需要注意的是：当肿瘤合并感染导致其充血水肿、声门上癌的脱垂遮盖喉入口时，可导致患者出现急性上呼吸道阻塞症状，甚至危及生命，需急诊处理。环构关节、喉返神经及喉内肌受侵犯影响声带的外展运动，可加重患者呼吸困难的症状。5.吞咽困难多见于晚期的声门上癌，多因其阻挡效应及影响吞咽运动所导致。晚期喉癌侵犯梨状窝甚至食管入口等，也可导致进行性吞咽困难，并多伴有呛咳。6颈部包块肿瘤可突破喉体侵犯肌肉、甲状腺等颈前软组织，部分高度恶性的晚期肿瘤可突破皮肤呈外生样生长。转移的淋巴结可在颈侧区抇及，可为质韧、无痛的结节，可以在原发肿瘤的同侧、对侧或双侧颈部，单个也可以多个，成串排列或融合成块。远处转移的癌肿出现相应部位的占位症状，晚期患者可出现恶病质。


耳鼻咽喉头颈外科学 346第五篇喉科学声门上癌l肿瘤局限于声门上区的一个亚区，声带运动正常 跨声门癌(tranglottic cancer)又称贯声门癌，原发于喉室，跨越声门上区及声门区两个解剖区域，以肿瘤广泛浸润声门旁间隙为特点，多呈黏膜下生长，黏膜表面相对完整，且肿瘤深在隐蔽千喉室内不易显露，喉镜及病理检出率低，可能反复多次活检而未能确诊。早期症状多不明显，仅表现为不明原因声嘶、声室带肥厚等，需引起注意。当出现明显声嘶时，常已有声带固定，癌可经声门旁间隙向外侵及甲状软骨翼板和外下方的环甲膜，向前累及甲状软骨，向后达梨状窝。目前UICC等对其临床分型尚未确定。 （检查及诊断】 早期诊断、及时治疗是提高喉癌生存率的关键。凡年逾40岁，有声嘶或其他喉部不适超过2周以上者，或伴有吸烟或饮酒史者，都必须重视并仔细检查喉部，有时甚至需做多次复查，以避免漏诊。


耳鼻咽喉头颈外科学 （检查及诊断】 1喉镜检查喉镜检查是喉癌形态学诊断的重要方法，范围应包括舌根、会厌舌面、会厌缘、会厌喉面、双侧构状会厌襞、构状软骨、构间区、室带、喉室、声带、双侧梨状窝、环后区、下咽后壁、声带运动等方面。注意有无肿块、溃疡、隆起，声带运动是否受限等。间接喉镜常由于患者咽反射敏感或会厌形态结构变化无法仔细观察，此时则需纤维（电子）鼻咽喉镜进一步检查，如与动态喉镜结合，可进一步观察声带振动情况，若与窄带成像技术结合，可清晰显示黏膜表面微小病变，有利于早期喉癌的发现。2.触诊注意喉体形态、活动度是否正常，有无触痛，颈前软组织和甲状腺有无肿块，颈部淋巴结是否肿大等。2喉乳头状瘤病程较长，可单发或多发，肿瘤呈乳头状突起，病变限于黏膜表层，无声带运动障碍。由千成人喉乳头状瘤易恶变，需活检鉴别。3喉淀粉样变并非真性肿瘤，是由千慢性炎症、血液和淋巴循环障碍、新陈代谢紊乱而引起的喉组织的淀粉样变。主要表现为声嘶。检查可见声带、喉室或声门下区的暗红色肿块，表面光滑、病理检查易于鉴别。


耳鼻咽喉头颈外科学 （检查及诊断】 4喉梅毒患者可出现声嘶，喉痛较轻。喉镜检查见：病变多见于喉的前部，黏膜红肿，常有隆起的梅毒结节和深溃疡，组织破坏较重，愈合后瘢痕收缩粘连，致喉畸形。血清学检查及喉部活检可确诊。


耳鼻咽喉头颈外科学 （检查及诊断】 【治疗】喉癌的治疗手段包括手术、放疗、化疗及生物治疗等，目前多采用以手术为主，辅助放化疗的综合治疗方法。肿瘤切除应该遐循肿瘤外科原则来进行：l.安全范围内肿瘤整体切除，手术在肿瘤的外围进行，达到外科临床根治。2.合理采用手术术式，并利用邻近或远处组织器官修补喉腔组织缺损，重建上呼吸消化道的连续性和完整性。3尽可能保全喉腔吞咽保护、发声和呼吸的生理功能，提高患者的生存质扯。喉癌的手术包括支撑喉镜下切除、各种喉部分切除术和喉全切除术，根据肿瘤的位置、范围、患者的年龄以及全身情况等因素综合考虑术式的选择。近年来，随着喉外科的发展，喉部分切除术被广泛采用及改良，喉癌的切除术式主要包括以下几种：1.支撑喉镜下激光手术一般使用二氧化碳激光，经口腔在支撑喉镜下实施手术。适用千癌前病变及可充分暴露的Tis、Tl～飞声带癌及T,～飞声门上癌，其手术时间短，损伤小，术后嗓音恢复好，并发症较少，且保留有二次补救性手术切除的机会。但该术式对喉癌深部边界的判断难度较大，且经口操作，暴露及切除有一定的局限性，因此，应严格把握该手术的适应证。


耳鼻咽喉头颈外科学 （检查及诊断】 2喉部分切除术(1)喉裂开术：用于声门癌(Tis,T1)无法在支撑喉镜下手术者。(2)喉垂直侧前位部分切除术，由声带切除术发展而来，适用千T1、飞声带癌及部分经过严格选贫0,/1乙择的T3声带癌。切除的范围可包括患侧的声带、喉室、声门下部分黏膜、声门旁间隙、前联合，对侧声带前部，多用会厌，室带及胸骨舌骨肌筋膜修补。(3)垂直半喉切除术：适用于累及声门上区或声门下区的声门癌，包括T l、飞及部分飞声带癌，部分T l、飞声门下癌。切除的范围在喉垂直侧前位部分切除术的基础上，向下可扩展至声门下更多黏膜，向上可扩展至室带及构状软骨表面黏膜。由千喉内黏膜缺损较大，可采用带蒂颈前肌筋膜修补缺损。(4)水平半喉切除术：适用千飞、飞及部分飞声门上癌，切除范围包括会厌、会厌前间隙、构状会厌襞等；如果肿瘤的病变范围较大，可扩大至构状软骨黏膜和室带等。甲状软骨上部也一并切除，残喉多上提固定于舌骨，将舌瓣下拉修补黏膜缺损，也可切除舌骨，将残喉上提固定于舌根。


耳鼻咽喉头颈外科学 （检查及诊断】 (5)喉次全切除术：又称喉大部分切除术，由上述几种方式发展而来，适用千飞、部分兀及兀声门上癌及声带癌。包括水平加垂直部分切除术，又称3/4喉切除术，适用于兀声门上癌累及一侧构状软骨，该侧声带固定，也适用于部分声带癌向上侵犯构状会厌襞等，在水平半喉切除的基础上扩大切除同侧的喉室、声带、声门旁间隙、部分声门下黏膜及相应的甲状软骨等。有喉环状软骨上喉部分切除环－舌骨－会厌固定术(s upracricoid partial la1-yngectomy with cricohyoidoepiglottopexy, SCPL-CHEP)、喉环状软骨上喉部分切除环－舌骨固定术(supracricoid partial laryngectomy with cricohyoidopexy, SCPLCHP)、Tucker喉近全切除术、Pearson喉近全切除术等。


耳鼻咽喉头颈外科学 （检查及诊断】 3.喉全切除术适用于不适合行喉部分切除术的T"兀喉癌，放射治疗失败或复发癌、喉部分切除术后功能不良难以纠正者以及部分体质较差的高龄患者等。切除范围包括自舌骨至第1气管环的整个喉体，仅保留环后及梨状窝处黏膜重建咽腔，将气管的断端在颈前行气管造疫，永久带管。手术切缘的安全性直接影响肿瘤的复发及预后，声门型喉癌手术切除时应保留3mm以上的安全界，声门上型喉癌应保留5mm以上的安全界，可在手术中进行切缘病理检查，以保证切缘安全。对于喉部分切除术后的缺损，可根据实际需要采用颈前带状肌肌筋膜瓣（如单蒂或双蒂胸骨舌骨肌肌筋膜瓣、双蒂接力肌甲状软骨膜瓣）、颈阔肌皮瓣、胸锁乳突肌锁骨骨膜瓣和会厌下移等单独或联合应用进行修复，以重建喉功能。保留发音功能或重建的手术及发音的方法有：喉次全切环咽吻合术(Ars lan手术）、残余喉腔黏膜的发音管成形术、气管食管发音钮、人工喉和电子喉及食管音等。以此解决患者失去发音功能所带来的心理及生理上的巨大影响，提高生存质量。


耳鼻咽喉头颈外科学 （检查及诊断】 喉癌常有颈淋巴结转移，因此颈淋巴结清扫术是喉癌手术的重要组成部分，喉癌颈部淋巴结转移有一定规律性，转移癌沿淋巴引流方向从近处转移至远处淋巴结，依据颈淋巴结转移状态和喉原发癌T分期的不同采取不同的颈清扫策略，手术包括根治性颈清扫术、改良根治性颈清扫术、扩大颈清扫术，超择区性颈淋巴清扫术及择区性颈清扫术。喉癌切除术后的并发症包括嗓音质量下降、进食呛咳、咽搂、喉痰、感染、出血、终生佩戴气管套管等。喉复发癌挽救手术后的并发症相对出现较多，其中最主要的并发症是切口感染及由其导致的其他后果如咽疫和颈部大血管破裂等。对喉癌治疗后复发实施挽救手术时应当有充分的应对和处理可能出现的各种并发症的思想和技术准备。 除手术外，喉癌的治疗还包括放疗、化疗和生物治疗。l早期喉癌可考虑行单纯根治性放疗。 2中、晚期喉癌可做计划性术前和（或）术后放射治疗，必要时加化学治疗。


耳鼻咽喉头颈外科学 3晚期喉癌可行姑息性放疗。 放疗适用于有手术禁忌证的患者、广泛病变的术前控制、手术切缘不充分的补充治疗等。对部分早期喉癌及低分化、未分化癌可作为首选治疗措施，可分为根治性放疗、计划性术前和术后放疗、姑息性放疗。根治性放疗依据患者不同的临床分型分期，给予原发灶及受侵淋巴结早期病灶的放射总量应;;,:63Gy，中晚期病灶;;,:70Gy。术前放疗给予放射总量40~50Gy,2~3周后手术，术后4~6周内进行放疗，原发灶给予60-66Gy，颈部受侵区域60-66Gy，未受侵区域44-64Gy。目前较常用的为术`, oi}后放疗，其指征为手术切除不够安全，淋巴结转移，喉邻近神经、软骨受侵，或颈部软组织受侵等。化疗可作为辅助治疗及姑息治疗使用，随着化疗的进展，目前分为诱导化疗、辅助化疗和姑息化疗等多种方法，以铅类药物为基础，行单药或者联合药物治疗，如顺铅单药、西妥昔单抗及卡铅／5-Fu等。


耳鼻咽喉头颈外科学 3晚期喉癌可行姑息性放疗。 生物疗法尚在实验研究阶段，还需继续探索。（预后】声带癌的5年生存率在80%-85%，声门上癌为65%-75%，声门下癌最差，约为40%。影响预后的因素包括：肿瘤的原发部位、TNM分期，患者年龄、体质，手术并发症，肿瘤切缘是否安全，是否有转移淋巴结，DNA倍体形成等。


耳鼻咽喉头颈外科学 二、其他类型的喉恶性肿瘤 1.犹状癌1948年Ackerman首次将抚状癌作为独立的实体瘤从鳞状细胞癌中划分出来，并予以命名为Ackerman瘤。症状癌是一种非转移性的高分化鳞状细胞癌，以外生性、究状缓慢生长和边缘推压为特征，多见于高龄患者，吸烟、酗酒的男性居多。常发生于口腔、会阴、宫颈，而在喉部少见。在头颈部，喉症状癌占喉恶性肿瘤的1%～4%，多发生于声带，但也可发生于鼻窦、头皮、鼻咽部和食管等部位，以反应性淋巴结增大为其特点，不出现颈部及远处转移。症状与喉鳞状细胞癌类似，临床表现以进行性声嘶、喉部疼痛为主，晚期可伴有吞咽、呼吸困难。检查可见边界清楚的广基抚状肿瘤，质地较硬。病理可见肿瘤由分化良好的角化性鳞状上皮和纤维血管中心构成，少有核分裂象。犹状癌需与寻常抚、喉乳头状瘤、高分化鳞状细胞癌、假性上皮瘤样增生等喉良恶性肿瘤相鉴别。典型的抚状癌通过外科手术治疗，预后较好，局部复发是其常见的特点，因此切除的范围和深度要足够。在切除肿瘤的基础上应尽量保留喉功能，从而提高患者的生活质量。对于飞期病变，支撑喉镜下CO2激光手术是保留喉功能和控制局部复发的有效手段；对于飞期及以上病变，喉部分切除术是主要的术式，除非有明确的颈部转移证据，一般不主张行颈清扫术。目前对是否放疗尚无统一认识，多数学者认为放疗对症状癌的局部控制较传统的喉鳞状细胞癌差而不主张放疗，除非晚期病变和全身条件较差的患者。若不治疗，肿块可破坏邻近组织，甚至破坏骨性结构，从而危及患者生命。需注意的是，部分抚状癌混合有传统的鳞状细胞癌，称为杂交瘤，具有转移的潜能。


耳鼻咽喉头颈外科学 二、其他类型的喉恶性肿瘤 2.乳头状鳞状细胞癌多认为与成人型喉乳头状瘤有关，以外生乳头状生长和预后良好为特点。声音嘶哑和呼吸困难是其最常见的症状，外科手术切除多可获得良好的预后。3.基底样鳞状细胞癌是一类以侵袭性、进展性为特点的鳞状细胞癌，常与腺样襄性癌相混淆，多见于高龄、男性患者，常发生于声门上区，表现为颈部包块、声嘶、吞咽困难、疼痛等，还见于喉其他部位及口、咽、鼻和肛门等处。检查可见中央溃疡的肿块，伴有黏膜下结节。镜下见基底细胞与鳞状细胞两种成分。预后多不佳。患者还易患多原发癌，可同时或先后伴发上呼吸消化道鳞癌、小细胞癌、黏液表皮样癌以及慢性淋巴细胞性白血病、结肠前列腺腺癌等。 4其他混合型鳞状细胞癌亚型包括梭形细胞癌、腺鳞癌等。 梭形细胞癌，组织学兼有明确的原位癌或浸润性鳞癌与梭形及多形细胞成份混合存在。临床上罕见，发生于喉部者更为少见。可发生在喉的任何部位，但以声带居多。确诊主要依据免疫组织化学检查。术前喉部CT检查对病情诊断有重要参考价值，对手术也有指导作用。治疗以放疗和手术为主。预后不佳，一般很少转移。5喉上皮源性来源的恶性肿瘤包括：黏液表皮样癌、腺样裂性癌、类癌等。喉上皮源性来源的恶性肿瘤。


耳鼻咽喉头颈外科学 4其他混合型鳞状细胞癌亚型包括梭形细胞癌、腺鳞癌等。 (1)黏液表皮样癌(mucoepidermoid carcinoma)：是来源于唾液腺的恶性肿瘤，在唾液腺肿瘤中的比例约为5%～10%。发生千喉部的黏液表皮样癌十分少见，其来源为小唾液腺上皮细胞，多发生千中老年男性，可有声嘶及呼吸困难等症状。X线、CT可作为常规检查方法，但检出率不高，病理学检查为其诊断的金标准。其对放疗不敏感，故手术切除仍是目前治疗黏液表皮样癌的首选方法。7.原发的喉部非霍奇金淋巴瘤临床罕见，而转移性淋巴瘤则相对常见，多发生于声门上区。大多数原发的喉部非霍奇金淋巴瘤为B细胞淋巴瘤，尤其是弥漫性大B细胞淋巴瘤和MALT型结外边缘区B细胞淋巴瘤。症状多为咽部不适、声嘶、咽痛，确诊需病理诊断，放疗是首选治疗方法。8.其他喉间叶来源的恶性肿瘤包括：纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤等。（刘鸣）


耳鼻咽喉头颈外科学 冗岔硐咡牛1．才女缸刮和第十章喉的其他疾病第一节喉异物 喉异物(foreign body in1缸ynx)指发生千声门上区、声门区及声门下区的异物，多发于5岁以下幼儿，为儿童常见急症。声门裂是呼吸道最狭窄的部位，一旦异物嵌顿，立即引起呼吸困难，如不及时抢救可很快窒息死亡。 第二节喉水肿 喉水肿(edema of the larynx)为喉部松弛处黏膜下组织的水肿。 第十章喉的其他疾病 6其他疾病导致的喉水肿心脏病、肾炎、肝硬化、甲状腺功能低下导致黏液性水肿等全身性疾病，纵隔、颈部较大肿瘤的压迫等也可引起喉黏膜水肿。 2.感染性者给予足量抗生素，若已形成脓肿，则切开排脓。3有重度喉阻塞者，应及时行气管切开术。4查出水肿原因，进行病因治疗。第三节喉囊肿 喉嫘肿(1狙亦geal cyst)分为喉气艇肿与黏液痪肿。该病男性比女性更加常见，尤其是50~60岁之间。 —、喉气囊肿 喉气翍肿(laryngocele)又名喉膨出、喉憩室，为喉室小袋的病理性扩张，内含气体。


耳鼻咽喉头颈外科学 第五篇喉科学［诊断］ 喉外型和混合型的诊断主要根据症状、检查及颈部X线片。如颈部有袭性包块，触之甚软，用手压之缩小，用空针穿刺抽吸有气体，且包块缩小，诊断即可成立。喉内型的诊断须在喉镜下仔细观察，特别注意肿物的大小是否随呼吸而改变。吸气时缩小，用力鼓气时增大为重要诊断依据。如压迫时肿物逐渐缩小，即可确诊。高分辨率CT可准确定位埏肿的大小及范围。但喉内型须与喉室脱垂、先天性喉黏液埏肿相鉴别。喉室脱垂多为喉室黏膜炎性水肿或肥厚，自喉室脱出，不随呼吸而改变。先天性喉黏液痰肿多见于婴幼儿，为喉室小痪扩张，黏液游留所致，不与喉腔相通。喉外型气檄肿需与鲤裂襄肿、甲状舌管痰肿相鉴别，主要区别在于喉气襄肿时大时小，用手挤压可缩小，X线等检查有含气阴影。而其他各类襄肿无此特点。此外，喉结核、喉硬结症及喉癌等皆可伴发喉气燥肿，应高度注意，认真检查，以免误诊漏诊。


耳鼻咽喉头颈外科学 二、喉黏液囊肿 喉黏液襄肿(mucocele of the larynx)多由炎症刺激引起黏膜下黏液腺管阻塞所形成，或少数因发育期黏液腺管阻塞后腺腔扩张，黏液游留所致。［临床表现］小者多无症状，偶在喉镜检查时发现，少数病例可有异物感，大者可有咽喉阻塞感。继发感染时，有喉痛。若涉及声门则有声嘶或咳嗽，甚至呼吸困难。新生儿或婴儿先天性襄肿，常可表现为吸气性喉喘呜，喉阻塞症状，可在伸头时减轻或消失，常伴有营养不良。喉黏液艇肿最常见的部位是会厌舌面。喉镜检查见呈半球形，表面光滑，微黄或淡红色，穿刺可吸出乳白或褐色液体。【治疗】在喉镜下将毅壁大部分咬除，并用激光汽化其痰壁以防复发。


耳鼻咽喉头颈外科学 第四节喉角化症及喉白斑病 喉角化症(keratosis of the larynx)（图5-10-2／文末彩图5-10-2)是喉黏膜上皮角化增生性病变，黏膜表面可见白色片状隆起，范围局限，不易拭去。主要病理变化为鳞状上皮不同程度的角化层增厚，可为过度角化或不全角化，周围黏膜有炎症反应，而黏膜下层正常。可发生千喉黏膜任何部位，多见千声带及构间区。其中不全角化者又称为喉白斑病(leukoplak团of the larynx)。喉角化症及喉白斑病可伴有上皮的单纯增生或各级异型增生，伴有异型增生的喉角化症及喉白斑病被认为是癌前病变，其癌变率在3%～5%，好发于中年男性，其病因尚不清楚，一般与慢性炎性刺激有关，包括吸烟、饮酒、用声不当、慢性喉炎、反流性咽喉炎及维生素或微量元素缺乏等。


耳鼻咽喉头颈外科学 第四节喉角化症及喉白斑病 主要症状是声嘶、喉痒、咳嗽及喉部异物感。喉镜检查见喉黏膜慢性充血，表面有白色锥形、斑块或斑片图5-10-2喉角化症状突起，界限清楚，不易拭去，其周围有一较红的充血区。治疗按角化程度而定。轻度者一般不需特殊处理。忌烟酒，避免一切刺激喉黏膜因素，长期服用维生素A或中医药物干预可有一定作用。对角化较重者，行支撑喉镜下显微镜下手术切除病变，可行声带剥皮术或CO2激光手术；对千病变范围广、进展迅速者可行喉裂开声带剥皮术；伴有异型增生的喉角化症及喉白斑病，因其可为癌前病变，应密切观察，定期复查，必要时手术切除。 第五节喉淀粉样变 喉淀粉样变(amyl oidosis of the larynx)亦称喉淀粉样瘤(amyloi d tumor of the lary呕），为淀粉样物质积聚在喉部引起的病变，非真性肿瘤。淀粉样变最常发生于呼吸道，尤其是喉部，可发生于喉部的任何部位，最常见的部位是声门上区室带水平。通常高发千50~70岁，男性多见，可能与喉部慢性炎症、局部血运和淋巴循环障碍、蛋白质代谢紊乱和组织退行性变有关；亦有人认为与全身性免疫缺陷有关。


耳鼻咽喉头颈外科学 356第五篇喉科学 5喉角化病喉角化病可引起声嘶，咽部异物感，无呼吸困难。纤维（电子）鼻咽喉镜下可见单侧或双侧声带新生物，色白，不易拭去，声门闭合欠佳。病理学检查可确诊。【治疗】治疗原则：喉狭窄(stenosis of the l ai-ynx)是指由各种原因所致的喉部瘢痕组织形成，使腔隙变窄或闭锁，导致呼吸和发声功能障碍的一种病理状态。临床上并不少见，有逐年增加趋势，常为复合性病变，喉和颈段气管狭窄同时存在，尤其是喉声门下区瘢痕性狭窄者，常累及颈段气管，称之为喉气管狭窄(stenosis of the larynx and trachea)。可分为先天性和后天性。［病因】1先天性疾病主要见于新生儿及低龄儿童，如喉软化症、喉软骨发育不良、声带麻痹、喉蹊、小喉畸形、血管畸形压迫、气管软化、喉气管食管裂等。2.创伤如闭合性或开放性喉外伤、高位气管切开术、喉部分切除术、长期气管插管或气艇压力过高、管号过租等，导致喉软骨支架受损，黏膜破损或血肿形成，在血肿机化过程中胶原蛋白沉积，瘢5.非特异性炎症Wegener肉芽肿、胶原血管性疾病及喉软骨炎坏死后瘢痕收缩可致喉腔或气管内狭窄。


耳鼻咽喉头颈外科学 356第五篇喉科学 6.原因不明少见，多为声门下区喉狭窄。【病理生理］喉黏膜，为喉软骨提供血液供应，也是喉软骨的重要防御屏障。当机体喉部受到外伤或其他病变导致的喉黏膜损伤时，这一防御屏障即被破坏，细菌侵入可导致喉软骨及软骨膜的炎症及喉软骨的破坏、缺失。炎症反应导致的炎性渗出、肉芽组织生长及纤维组织增生，最终形成组织重塑和气道瘢痕，而喉软骨的缺失可进一步导致喉腔变窄，甚至闭锁。 【分型］ 按发生部位分型，可分为声门上狭窄、声门狭窄、声门下狭窄，喉气管狭窄，即从声门上至声门下均可发生狭窄。声门上狭窄多见于喉部化学烧伤及车祸等原因造成的颈部外伤；声门狭窄多见千由直达喉镜检查或声带手术所造成的声带黏膜缺失而导致的声带前联合粘连；声门下狭窄是最常见的喉狭窄类型，包括气管狭窄。按狭窄的程度分为4度(Cotton分类法）：1度：气道阻塞为腔径的70%以下；2度：气道阻塞为腔径的70%-90%;3度：气道阻塞超过腔径的90%，但仍可看到腔隙，或者是完全性阻塞仅局限于声门下；4度：看不到管腔或窦道，亦看不到声带，只能看到一个憩室状空腔，无上皮组织连接。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［临床表现］主要症状有： 1.声嘶、发声无力或失声声门狭窄，表现为声嘶、声弱或失音。声门上下狭窄伴有声带麻痹者，也可出现声嘶，并伴有呛咳，声门下及气管严重狭窄或闭锁时，由于气道阻塞可出现失音症状。2喉喘呜、咳嗽分泌物蓄积可引起阵发性咳嗽，吸气时因气流受阻而出现喉喘呜，睡眠时加重。3呼吸困难呼吸困难症状轻重根据狭窄程度的不同而不等，平时轻，活动后加重，由于喉狭窄病程发展缓慢患者对呼吸困难可逐渐适应，因此，轻度的呼吸困难患者常感觉不到憋气，直到呼吸困难严重时才出现憋气症状，重者可有发组甚至窒息。喉镜检查可见喉部或气管内有带状、膜状或环状瘢痕组织，病变可位于声门上，声门或声门下区，喉腔狭小变形，声带固定，室带、声带变形，声门变窄或闭锁，声门下区粘连，或颈段气管狭窄，有时仅有小孔隙，黏稠分泌物易储留。 第七节反流性咽喉炎 反流性咽喉炎(l aryngopharyngeal reflux, LPR)是指胃内容物异常反流入咽、喉及上呼吸道而引起的一种慢性症状或黏膜损伤。胃蛋白酶、胃酸以及胰酶等可损伤咽喉黏膜组织，引起喉部炎、喉部接触性溃疡声带肉芽肿、声门下狭窄喉痉挛、慢性咽炎、哮喘等。患病率有日益增多的趋势。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［病因与发病机制】 机制不完全清楚，研究结果表明，反流性咽喉炎是多种因素及机制同时作用的结果，与胃食管反流疾病的发病机制既相互联系又相互区别，推测可能与以下因素有关：心屏障结构功能障碍，胃内容物反流至咽喉部造成损伤。＠咽喉部抗酸能力较弱，咽喉黏膜缺乏食管黏膜表面的抗酸保护机制，反流的胃蛋白酶和酸性物质可以直接刺激咽喉的黏膜，引起鳞状上皮蛋白、碳酸酐酶、热休克蛋白等变化，造成损伤，导致咽部不适；胃内的酸性内容物直接损伤咽喉部所致。＠迷走神经反射，反流物刺激食管远端发生的迷走神经反射可以引起清嗓及慢性咳嗽，损伤声带黏膜。＠生活饮食习惯欠佳、精神抑郁紧张等也可导致该疾病的发生。＠阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征也被认为是胃酸反流的诱因之一。＠幽门螺杆菌感染等。 ［临床症状】 反流性咽喉炎的症状多变，多有声音嘶哑，发音疲劳，口腔异味，喉部分泌物增多，频繁清嗓，口干，咽喉部异物感，吞咽不适，胃内容物反流，咽喉部疼痛，慢性或反复发作性咳嗽，呼吸困难等；少数患者可引起哮喘发作；在饭后、平躺等情况下，反流机会明显增加，上述症状更加明显。多数患者可伴有程度不同的胃食管反流病的症状，如胸痛、胃灼热、反酸、胃胀等。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［体征］ 间接喉镜或纤维（电子）鼻咽喉镜下常可见声带后联合区域水肿、红斑，声带弥漫性水肿。严重时出现声带肉芽肿、任克间隙水肿、喉室消失、接触性溃疡、声门下狭窄等。


耳鼻咽喉头颈外科学 0＝无0＝无 假声带沟2＝存在l＝轻度0＝无弥浸性喉水肿2＝中度喉室消失2＝部分3＝重度4＝完全4＝堵塞0＝无0＝无红斑／充血2＝局限于构状软骨1＝轻度4＝弥漫后联合增生2＝中度0＝无3＝重度l＝轻度4＝堵塞声带水肿2＝中度0＝无肉芽肿3＝重度2＝存在4＝任克间隙水肿0＝无喉内黏稠黏液附着2＝存在总分：24小时喉咽食管pH监测和咽部pH监测(DX-pH)是目前客观诊断手段。24小时喉咽食管pH监测诊断指标：24小时咽喉酸反流事件;;;:3次或喉咽部pH值<4，总时间;;;:1％或24小时内喉咽反流面积指数(reflux area index, RAI)>6.3即可诊断。咽部pH监测(DX-pH)诊断指标：直立位时Ryan指数＞9.41和（或）卧位时＞6.79即可诊断。胃镜检查对该病的诊断和鉴别诊断有帮助。食管测压对查找病因、诊断和治疗有一定指导作用。反流性咽喉炎需与胃食管反流病相鉴别，胃食管反流病主要表现为胃灼热、反酸，而咽喉部症状如声嘶、异物感表现较轻，pH监测和内镜检查示食管异常，咽喉部正常或轻度改变。


耳鼻咽喉头颈外科学 0＝无0＝无 【治疗］1保持良好的生活饮食习惯，改变生活方式如床头抬高，避免穿紧身衣服，餐后保持直立位，饮食以高蛋白质、高纤维素、低脂肪为原则，控制体重，避免烟、酒、浓茶、咖啡、可乐等的刺激性食物，少食多餐，睡前2~3小时停止进食多嚼口香糖促进唾液分泌，改善食管清除能力。


耳鼻咽喉头颈外科学 0＝无0＝无 2.抑酸治疗抑酸治疗是最常用的内科治疗方法。目前首选药物为质子泵抑制剂，用于诊断／治疗的患者，质子泵抑制剂建议至少应用8周，8周后评估治疗效果，疗效评估采用视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)评分，标准如下：显效：症状基本消失，RSI:e:::;13分。有效：症状改善50％以上，RSI降低，但仍＞13分。无效：症状无好转，RSI无降低。有效者可以确诊并继续用药，无效者建议行24小时喉咽食管pH监测等检查，进一步明确诊断或除外诊断。疗效不佳者，关注患者用药依从性，优化PPI使用（包括增加剂量或更换PPI）。凡受体阻滞剂可用千不能耐受PPI或维持治疗的患者。必要时可加用促胃肠动力剂。此外，应避免应用降低食管下括约肌及影响食管动力的药物，如13肾上腺素受体激动药、a－肾上腺素受体阻滞药、抗胆碱能药、钙通道阻滞药、地西洋、多巴胺等。3.手术治疗如果积极内科药物治疗有效，但停药后反复复发的患者，或因胃酸反流所致危及患者生命的并发症持续存在时，可考虑行增加食管下括约肌张力的外科治疗。（刘鸣）


耳鼻咽喉头颈外科学 第十一章阻塞 喉阻塞(laryngeal obstruction)又称喉梗阻，系因喉部或其邻近组织的病变，使喉部通道发生阻塞，引起呼吸困难。喉阻塞是耳鼻咽喉头颈外科常见的急症之一，若不速治，可引起窒息死亡。由于幼儿喉腔较小，黏膜下组织疏松，喉部神经易受刺激而引起痉挛，故发生喉阻塞的机会较成人多。 4声嘶若病变位于声带，则出现声音嘶哑，甚至失声。 5.发组因缺氧而面色青紫，吸气时头后仰，坐卧不安，烦躁不图5-11-1喉阻塞时吸气性能入睡。晚期可出现脉搏微弱、快速，心律不齐，额部冷汗，心力衰呼吸困难原理图竭，最终发生昏迷而死亡。【检查】根据病情轻重，将喉阻塞分为4度。一度：安静时无呼吸困难。活动或哭闹时有轻度吸气性呼吸困难、稍有吸气性喉喘鸣及吸气性胸廓周围软组织凹陷。 第十一章喉阻塞361 二度：安静时也有轻度吸气性呼吸困难、吸气性喉喘鸣和吸气性胸廓周围软组织凹陷，活动时加重，但不影响睡眠和进食，无烦躁不安等缺氧症状。脉搏尚正常。三度：吸气性呼吸困难明显，喉喘鸣声较响，吸气性胸廓周围软组织凹陷显著，并出现缺氧症状，如烦躁不安、不易入睡、不愿进食、脉搏加快等。


耳鼻咽喉头颈外科学 第十一章喉阻塞361 四度：呼吸极度困难。患者坐卧不安，手足乱动，出冷汗，面色苍白或发组，定向力丧失，心律不齐，脉搏细数，昏迷、大小便失禁等。若不及时抢救，则可因窒息以致呼吸心跳停止而死亡。［诊断】图5-11-2吸气性软组织凹陷根据病史、症状和体征，对喉阻塞的诊断并不难，更主要的是明确其病因。呼吸困难严重者，应先解除其呼吸困难后，再进行检查以明确病因。应与支气管哮喘、气管支气管炎等引起的呼气性、混合性呼吸困难相鉴别。其诊断要点见表5-11-1。


耳鼻咽喉头颈外科学 吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难 病因咽喉部及气管上段的阻塞性小支气管阻塞性疾病，如气管中、下段或上、下呼吸疾病，如咽后脓肿、喉炎、肿支气管哮喘、肺气肿道同时患阻塞性疾病，如瘤、异物、白喉、声带瘫痪等喉气管支气管炎、气管肿瘤呼吸深度与频率吸气期延长，吸气运动增强，呼气期延长，呼气运动增吸气与呼气均增强呼吸频率基本不变或减慢强，吸气运动略增强四凹征吸气时明显无不明显，若以吸气性呼吸困难为主则有呼吸时伴发声音吸气期喉喘鸣呼气期哮鸣一般不明显检查咽喉部有阻塞性病变，肺部有肺部有充气过多的体征可闻呼吸期哮鸣音【治疗］对急性喉阻塞患者，须争分夺秒，因地制宜，迅速解除呼吸困难，以免造成窒息或心力衰竭。根据其病因及呼吸困难的程度，采用药物或手术治疗。一度：明确病因，积极进行病因治疗。如由炎症引起，使用足量抗生素和糖皮质激素。二度：因炎症引起者，用足量有效的抗生素和糖皮质激素，大多可避免气管切开术。若为异物，应尽快取除；如喉肿瘤、喉外伤、双侧声带瘫痪等一时不能去除病因者，可考虑做气管切开术。三度：由炎症引起，喉阻塞时间较短者，在密切观察下可积极使用药物治疗，并做好气管切开术的准备。若药物治疗未见好转，全身情况较差时，宜及早行气管切开术。若为肿瘤，则应行气管切开术。四度：立即行气管切开术。若病情十分紧急时，可先行环甲膜切开术。病因治疗在一定情况下可先采用，如喉异物取出、咽后脓肿切开等；而对危重患者，应先行气管切开术，待呼吸困难解除后，再根据病因给予相应治疗。（刘世喜）


耳鼻咽喉头颈外科学 吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难  舒沪－飞回或霜郢蟋第十二章气管插管术及气管切开术第一节气管插管术 气管插管术(trachea intubation)为紧急解除上呼吸道阻塞、保证呼吸道通畅、抽吸下呼吸道分泌物和进行辅助呼吸的有效急救方法。［适应证】1.急性喉阻塞如新生儿呼吸困难、急性感染性喉阻塞、颈部肿块压迫喉气管引起呼吸困难、紧急气管切开术预先置入气管插管以解除呼吸困难者。2.需抽吸下呼吸道游留的分泌物；或各种原因导致的呼吸功能衰竭，需进行人工辅助通气者。图5-12-1麻醉喉镜［器概］根据患者年龄和个体选择适合的麻醉喉镜和气管插管（图512-1,图5-12-2)。常用的有硅胶聚乙烯、聚氯乙烯或橡胶插管，导管的规格有ID（内径）2.0~9.0mm。一般新生儿用ID2.0~3. Omm,l岁以内用ID3.5~4.0mm,1~2岁用ID4.5mm,3~4岁用IDS.0mm,5~6岁用IDS.5mm,7~9岁用ID6. Omm,10~14岁用ID6.5~7.0mm。成年女性用ID7.0~8.0mm，一般插入深度为21cm；成年男性用ID7.5~9.0mm，一般插入深度为23cm。


耳鼻咽喉头颈外科学 舒沪－飞回或霜郢蟋第十二章气管插管术及气管切开术第一节气管插管术 3经鼻插管选用合适的导管，将涂抹润滑剂的插管经鼻腔进入鼻咽、口咽、喉插入气管。如遇到困难，可加用麻醉喉镜在明视下，将插管经声门插入。本方法易固定，不妨碍吞咽，但操作难度较大。必要时可提前使用鼻腔黏膜收缩剂。4纤维内镜引导插管对某些特殊病例，如下颌畸形、张口困难、颈椎疾病或外伤等，插管难度大，可以在纤维内镜引导下经鼻或经口插入。插管完成后压胸部，观察导管口有无气流，以确认导管是否置于气管内，或通过机械通气，观察双侧胸廓起伏及听诊双肺呼吸音，以及观察呼气时气管导管内有无“白雾＂样变化等。 第十二章气管插管术及气管切开术363［并发症】 操作技术不熟练，或忙乱中未看清解剖标志及反复多次插管可引起并发症，如损伤喉、声带、气管等，致喉及气管内黏膜损伤、水肿、声带肉芽形成及环构关节脱位等，严重者可致喉或气管狭窄。并发症的预防应具有熟练的插管技术，选择大小适宜的导管，导管保留时间不宜超过48~72小时。气艇不要充气过多，若病情允许时可每小时放松气艇5~10分钟，以免发生局部组织压迫性坏死。


耳鼻咽喉头颈外科学 第二节气管切开术 气管切开术(tracheotomy)是一种切开颈段气管前壁、插入气管套管，并通过气管套管呼吸的急救手术。 ［应用解剖】 颈段气管位于颈部正中，上接环状软骨下缘，下至胸骨上窝，约有7~8个气管环，前覆有皮肤和筋膜，两侧胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌的内侧缘在颈中线相接形成白色筋膜线，沿此线分离肌肉，较易暴露气管。甲状腺峡部一般位千第2~4气管环，气管切口宜千峡部下缘处，以避免损伤甲状腺造成出血。第7~8气管环前壁有胸膜顶和无名动、静脉横过，故切口也不宜过低。气管后壁无软骨，与食管前壁相接，切开气管时，万勿切入过深，以免损伤气管后壁及食管，致气管食管疫。颈总动脉、颈内静脉位于两侧胸锁乳突肌的深部，在环状软骨水平，上述血管离颈中线相对较远，向下逐渐移近颈中线，在胸骨上窝处与气管靠近。故若以胸骨上窝为顶，两侧胸锁乳突肌前缘为边的三角形区域称为安全三角区。气管切开术应在该区内沿中线进行，避免误伤颈部大血管。【适应证］1.喉阻塞任何原因引起的3~4度喉阻塞，尤其病因不能很快解除时应及时行气管切开术。2.下呼吸道分泌物猪留、阻塞如昏迷、颅脑病变、多发性神经炎、呼吸道烧伤、胸部外伤等。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［应用解剖】 3.某些手术的前置手术如颌面部、口腔、咽、喉部手术时，为防止血液流入下呼吸道或术后局部肿胀阻碍呼吸，行预防性气管切开术。4.需长时间使用呼吸机辅助呼吸者［术前准备］1.手术器械准备好手术器械，包括手术刀、剪刀、切口拉钩、甲状腺拉钩、止血钳、针线、摄子、敷料、吸引器、注射器等。2.气管套管根据需求和患者性别、年龄情况选择不同类型、不同大小的气管套管，并检查其完整性。见表5-12-1，图5-12-3～图5-12-5。


耳鼻咽喉头颈外科学 第五篇喉科学 外管内管管芯图5-12-3气管套管图5-12-4塑料气管套管图5-12-5带气娱可接麻醉机或输氧气森的硅胶图5-12-6气管切开术的体位气管套管3应急器材备好氧气、气管插管、麻醉喉镜及抢救药品。【手术方法】1.体位一般取仰卧位，垫肩、头后仰，并保持正中位。如垫肩呼吸困难加重，则可待切开皮肤，分离颈前组织后再垫肩。若呼吸困难严重不能仰卧时，可取半卧位或坐位进行手术（图5-12-6)。2麻醉一般采用局麻。1％普鲁卡因或利多卡因作颈前皮下及筋膜下浸润麻醉。3.操作步骤(1)切口：有纵、横2种。纵切口：颈前正中，自环状软骨下缘至胸骨上窝上一横指处，纵行切开皮肤及皮下组织并进行分离，暴露颈前正中的白线。横切口：在环状软骨下约3cm处，沿颈前皮肤横纹作4~5cm切口，切开皮肤、皮下及颈阔肌后，向上、下分离［图5-12-7(1)］。(2)分离颈前带状肌：以止血钳沿正中线纵行钝分离，用拉钩将胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌以相等力量牵向两侧，并注意保持正中位。常用手指探触气管环，以防气管移位。(3)暴露气管：甲状腺峡部一般横跨在第2~4气管环前，应沿其下缘稍行分离，向上牵拉暴露气管［图5-12-7(2)］。若峡部较宽，可将其切断、缝扎。


耳鼻咽喉头颈外科学 第五篇喉科学 (4)切开气管：充分暴露气管前壁，但不宜过多分离气管前筋膜和向气管两侧分离，避免发生术后气肿。明确气管可先用空针刺入气管回抽空气证实，在第3~4气管环处刀锋朝上切开气管［图512-7(3)］，避免切开第1气管环，以免损伤环状软骨而导致喉狭窄。切口亦不应低于第5气管环，以免损伤大血管和胸膜顶。(5)插入气管套管：止血钳或气管扩张器撑开气管切口，插入带有管芯的套管［图5-12-7(4)］，迅速拔出管芯，即有分泌物咳出，用吸引器将其吸除，并置入套管内管。如无分泌物咳出，可用少许棉絮置于管口，视其是否随呼吸飘动，如无飘动，则套管不在气管内，应拔出套管，重新插入。 第十二章气管插管术及气管切开术 图5-12-7气管切开术(1)切口；（2）暴露气管；（3）切开气管；（4）插入气管套管(6)固定套管：将两侧系带缚于颈部，其松紧要适当，以免套管脱出。(7)缝合切口：纵行切口仅缝合套管上方的切口，套管下方切口不予缝合；横行切口，视切口大小，勿缝合过紧密，以免发生气肿。


耳鼻咽喉头颈外科学 【术后护理】 1保持套管内管通畅是术后护理的关键。一般每4~6小时清洗套管内管并消毒1次，清洗消毒后立即放回。如分泌物较多，要增加清洗次数，以防分泌物干凅千管内壁阻塞呼吸。第一次更换气管套管应在术后1周，以免因气管切开处窦道未形成而致插入套管困难。2.室内保持适宜的温度和湿度室内温度宜在22"C左右，湿度在90％以上，要注意气道湿化，避免发生气管于燥、纤毛运动障碍、痰痐形成，阻塞气道。3.维持下呼吸道通畅及时吸除套管内分泌物，气管内分泌物黏稠者可用雾化吸入或蒸汽吸入。4保持颈部切口清洁应每天清洁消毒切口，更换套管垫布。


耳鼻咽喉头颈外科学 【术后护理】 5.防止套管阻塞或脱出气管切开后患者如再次发生呼吸困难，应考虑以下三种原因，及时处理：心套管内管阻塞迅速拔出套管内管，呼吸即可改善，说明内管阻塞，清洁后再放入。＠套管外管阻塞：拔出内管后仍无呼吸改善，滴入生理盐水，并吸除管内深处分泌物后呼吸困难即可缓解。＠套管脱出：脱管的原因多见于套管缚带太松，或为活结易解开；套管太短或颈部粗肿；气管切口过低；皮下气肿及剧烈咳嗽挣扎等。如脱管，应立刻重新插入套管。因此，气管切开后患者，特别是术后3天内，应经常检查伤口出血情况、颈部皮下气肿情况和缚带松紧情况，以便及时发现问题，及时处理。6拔管经治疗，呼吸道阻塞症状解除，呼吸恢复正常，可考虑拔管。拔管前先堵管24~48小时，即在活动及睡眠时呼吸平稳，方可拔管。拔管后伤口经消毒清洁后用蝶形胶布拉拢固定，并在l~2天内严密观察呼吸。 【术后并发症l 1.皮下气肿最为常见。其发生原因主要有：O过多分离气管前软组织；＠气管切口过长及皮肤切口缝合过紧；＠切开气管或插入套管时发生剧烈咳嗽，气体经切口进入颈部软组织中，沿肌肉、筋膜、神经、血管壁间隙扩散而达皮下。


耳鼻咽喉头颈外科学 【术后并发症l 轻者仅限于颈部切口附近，重者蔓延至颌面部、胸、背、腹部等。皮下气肿一般在24小时内停止发展，可在1周左右自行吸收。严重者应立即拆除切口缝线，以利气体逸出。2.纵隔气肿多因剥离气管前筋膜过多，气体沿气管前筋膜向下发展进入纵隔所致。轻者症状不明显，X线检查时才能发现。重者呼吸短促，听诊心音低而远，叩诊心浊音界不明。X线片可见纵隔影变宽，侧位像见心与胸壁之间的组织内有条状空气影。应及时于胸骨上方，沿气管前下区向下分离，将纵隔气体放出。3气胸左胸膜顶较高，以儿童为著。暴露气管时过于向下分离，易伤及胸膜顶引起气胸。也可因喉阻塞严重，胸内负压过高，剧烈咳嗽使肺泡破裂，引起自发性气胸。4出血分为原发性和继发性出血。原发性出血较常见，多因损伤颈前动脉、静脉、甲状腺等，术中止血不彻底或血管结扎线头脱落所致。术后少量出血，可在套管周围填入碳仿纱条，压迫止血。若出血多，立即打开伤口，结扎出血点。继发性出血较少见，其原因为：因气管切口过低，套管下端过分向前弯曲磨损无名动脉、静脉，引起大出血。遇有大出血时，应立即换上带气襄的套管或麻醉插管，气痰充气，以保待呼吸道通畅，同时采取积极的抢救措施。


耳鼻咽喉头颈外科学 【术后并发症l 5.拔管困难原因多为气管切开位置过高，损伤环状软骨，气管腔内肉芽增生，原发疾病未彻底治愈等。应行喉镜、气管镜检查，喉侧位X线摄片等，查明原因加以治疗。随着现代技术发展，出现多种新的气管切开方法，如经皮扩张气管置管术，在穿刺导丝引导下应用扩张器扩张皮肤、皮下组织及气管前壁，插入气管套管。其具有操作简便、手术时间短、创伤小、出血少、并发症少、术后切口愈合快、皮肤瘢痕小的优点。


耳鼻咽喉头颈外科学 第三节环甲膜切开术 环甲膜切开术(cricothyrotomy)是用千需紧急抢救的喉阻塞的患者，来不及或不具备气管插管和气管切开术的暂时性急救方法。【手术方法】摸清甲状软骨和环状软骨的位置，于甲状软骨、环状软骨间隙作一长约3~4cm横行皮肤切口（图5-12-8)，并分离颈前肌层，迅速横行切开环甲膜，长约1cm直至与喉腔完全切通，用止血钳撑开，插入气管套管。插管时间不宜超过48小时，待呼吸困难缓解后，应尽快转作常规气管切开术，以免环状软骨压迫受损并发喉狭窄。情况十分紧急，来不及切开时，可用一根粗注射针头或快速环甲膜穿刺器，或就地取材锐器，经环甲膜直接刺入喉腔，暂时缓解呼吸困难。随后气图5-12-8环甲膜切开术的切口管插管或转做常规气管切开术。


耳鼻咽喉头颈外科学 （刘世喜）第十三章临床嗓音学和言语病理学 人的发声言语器官具有复杂的功能，主要是发声和言语两大功能。言语形成是非常复杂的过程，需要言语器官严密配合、协调一致。声带的振动产生个体的基音。声道中的可变部分，如下颌、唇、舌和软腮等发声结构的活动构成言语的声学特征；言语的形成主要是上述构音结构活动的结果，并由鼻腔、口腔、咽腔及胸腔等共呜器官的共鸣形成。如其中任何一个环节出现间题，即难以形成正常言语。临床嗓音学和言语病理学是一门研究发声和言语障碍的病因、临床表现及防治的学科。 第一节发声障碍【发声器官及其生理功能】【发病机制】发声障碍有音强、音调及音质三方面的反常。 1音强反常正常的声响强度调整范围有上下20dB（分贝）的变化。(1)喉肌功能过强：常因发声时过于紧张、方法不当或唱歌时选择音域不恰当等使声带及共鸣腔肌肉过度收缩、声带张力太大、声门关闭过紧、共鸣腔变小所致，发出的声音尖、弱、不悦耳。发高声时，仅膜部声带振动，其中点在于声带的前、中1/3交界处，当喉肌收缩过强时，此处声带振幅最大，相互摩擦最重。所以喉肌功能过强引起慢性机械性损伤，易导致声带增厚、声带小结、息肉等病理改变。


耳鼻咽喉头颈外科学 第一节发声障碍【发声器官及其生理功能】【发病机制】发声障碍有音强、音调及音质三方面的反常。 (2)喉肌功能过弱：又称喉肌无力，是指喉肌张力低下，即张力不足的病症。多见千各种原因引起的喉瘫痪、发声方法不当或功能性病变。多继发于喉肌功能过强，也有原发性者。早期表现为说话费力，自感吃力。唱歌时换气频繁、声时缩短，声嘶明显。随着病情加重，双声带内收声门关闭不全，出现不同程度的声门裂隙。2音调反常正常的音调，女性约为150~350Hz（平均22OHz)，男性约为80~2OOHz（平均12GHz)。音调的高低虽然有个体差异，但如语调超过或低于正常人一个音阶（一个8度音调）以上，属音调反常。男性青春期变声障碍为高频反常，系由千性激素分泌不足或受精神因素等影响，变声期音调不降，带着童声进入成年期，较常见千尚未发育完全的青少年。低频反常较少见，女性用男性激素治疗疾病后，可出现语调过低。声音变异是指变声期后男女青年嗓音音调异常。


耳鼻咽喉头颈外科学 第一节发声障碍【发声器官及其生理功能】【发病机制】发声障碍有音强、音调及音质三方面的反常。 3.音质反常喉部病变引起的音质反常表现为声音沙哑、嘶哑、粗糙及失声等。共鸣腔病变所致的音质变化表现为开放性鼻音和闭塞性鼻音。（病因］发声障碍多与用声过度和用声不当有关，因此，发声障碍多见千教师、演员、销售员等经常用声的工作人员中。全身健康状况欠佳可为诱因。功能性发声障碍，常与精神类型、心理状态、情绪等因素有关。器质性发声障碍可由炎症、外伤、肿瘤、神经肌肉系统异常或先天发育异常所致。（临床表现］主要表现为不同程度的声音嘶哑。轻者，在日常讲话时症状不明显，但在发某一高音时出现双音或发声粗糙、断续。病情严重时，可完全失声。1先天性发声障碍喉软化、喉蹊、腾裂、先天性喉气管裂、声带发育不良（声带沟）、先天性喉襄肿等可引起声音嘶哑，出生后即出现，常常伴有先天性喉喘鸣或呼吸困难。


耳鼻咽喉头颈外科学 第一节发声障碍【发声器官及其生理功能】【发病机制】发声障碍有音强、音调及音质三方面的反常。 2用声不当所致发声障碍最为常见，常因发声或歌唱时方法不当，喉肌收缩过强，使声带及共呜腔肌肉过度收缩，声门关闭过紧，共鸣腔变小。特别是声带前、中1/3交界处振动过度引起声带慢性机械性损伤，多见于声带小结。也有用声过度，使声带黏膜损伤，致声带息肉、任克间隙水肿等良性增生性病变。声音嘶哑的程度与病变部位、大小有关。3.炎症性发声障碍急性炎症发病急，轻者声音粗糙，发声费力；严重者由于喉部分泌物较多且黏稠，影响声带的弹性，声门闭合不良，声音嘶哑明显，可出现失声，并伴有全身不适的症状。喉白喉表现为黏膜肿胀，伴白膜形成，发声嘶哑无力。慢性炎症缓慢发病，初为间歇性，用声过度后声嘶加重，后逐渐发展成为持续性声音嘶哑。咽喉返流性疾病所引起的发声障碍，除声音嘶哑外还常常伴有咽部异物感、反复清喉动作、烦人的咳嗽、痰多、呼吸不畅及胸痛、胃灼热等症状。喉部检查可见咽喉部黏膜充血、红斑、喉室消失，构间区黏膜增厚、声带水肿，假性声带沟或声带突接触性肉芽肿等。


耳鼻咽喉头颈外科学 第一节发声障碍【发声器官及其生理功能】【发病机制】发声障碍有音强、音调及音质三方面的反常。 声带突接触性溃疡为声带突相对的黏膜慢性溃疡病变，溃疡面多有肉芽形成，又称“声带突接触性肉芽肿＂，多认为与麻醉插管、外伤损伤声带突黏膜有关，也与滥用嗓音及胃酸反流至喉部刺激黏膜有关。临床表现为不同程度的声音嘶哑、声音低沉、咳嗽、不自主清理咽喉动作、高音易走调等。喉镜检查见声带突内侧或上方边缘呈溃疡或肉芽形成。4肿瘤引起的发声障碍良性肿瘤所致的声音嘶哑发展缓慢，恶性肿瘤所致的声音嘶哑可在短期内进行性加重，最后完全失声，可伴有呼吸困难、吞咽困难及相邻器官受累的表现。5外伤性发声障碍各种外伤、异物、手术等原因使喉部软骨、软组织、环构关节、环甲关节损伤或移位，引起声音嘶哑。多有明确的外伤或手术史。


耳鼻咽喉头颈外科学 第一节发声障碍【发声器官及其生理功能】【发病机制】发声障碍有音强、音调及音质三方面的反常。 6.喉运动神经损伤性发声障碍由千中枢神经系统、周围神经系统或肌肉疾患引起的声带麻痹，均可出现不同程度的声音嘶哑。症状的严重程度多决定于麻痹声带的位置及喉功能的代偿程度。喉上神经麻痹声音低而租糙，不能发高音，双侧喉上神经麻痹可伴有吞咽时食物或唾液误吸入呼吸道引起呛咳；单侧喉返神经麻痹表现为不同程度的声门关闭不全，发声易疲劳、嘶哑、气息声明显，伴有误吸；但损伤后自然再生、亚临床神经再支配良好者，尽管声带固定，也可无明显症状。双侧喉返神经麻痹可伴有不同程度的呼吸困难。


耳鼻咽喉头颈外科学 第十三章临床嗓音学和言语病理学369 7痉挛性发声障碍(spasmodic dysphonia, SD)是一种中枢运动信息处理程序障碍所致的慢性神经系统疾病，为喉肌张力异常而致喉部发声运动紊乱引起的发声困难。可以作为一种独立的疾病存在，也可与其他部位的肌张力障碍并存。临床特征是运动诱发，患者不能控制的声带肌肉自发性痉挛性运动，紧张时加重。分为三型：一型是内收型，病变累及甲构肌，常见，占80％以上，女性多于男性。特征是在发声时双侧声带、室带不自主、不规则过度内收或闭合过紧，表现为发声紧张，声音粗糙、中断，常有震颤，不协调音，常伴有颈部血管怒张。另一型为外展型，病变累及环朸后肌，少见。特征是在发声时双侧声带间断、不自主外展，表现为声音响度不够、间断性气息声、无声，易被误诊为双侧声带麻痹。第三型为混合型，极少患者可同时有两种亚型混合存在。喉肌电图检查可见喉肌异常肌电活动。其他如重症肌无力等疾病，累及咽喉部肌肉时将会出现相应的发声嘶哑、易疲劳及吞咽障碍等症状。


耳鼻咽喉头颈外科学 第十三章临床嗓音学和言语病理学369 8功能性发声障碍喉结构正常，多见于女性。突发声音嘶哑，自耳语至完全失声程度不同，但咳嗽、哭笑声正常。声嘶恢复快，可再发，常发生于精神创伤或情绪激动后。喉镜检查见声带处于轻度外展位，深吸气时更甚，咳嗽或发笑时声带能内收。嘱患者发“唯＂声时声带不能完全内收达中线位。9.其他室带肥厚或室带功能亢进为发声障碍的原因之一，系发声时室带内收参与发声而出现嗓音异常。较常见的病因为代偿性室带内收。声带某些病变，如声带运动障碍、手术切除声带后、慢性喉炎等可致室带代偿性内收或代偿性肥厚。表现为语声沉闷、沙哑、粗糙、音调低沉、发声费力，易疲劳。喉镜检查可见发声时室带内收，向中线靠拢，部分或全部遮盖声带。声带沟指声带内侧缘一条与游离缘相平行的沟状凹陷，可位于双侧或单侧。病因多为外伤、炎症引起黏膜下瘢痕。临床特点：病史较长，声音沙哑、粗糙，伴有气息声，音弱，发声费力，易疲劳。喉镜检查见声带游离缘或上表面有沟状凹陷，发声时患侧声带呈弓形改变，若两侧声带同时发生病变则声门梭形闭合不全。动态喉镜显示黏膜波变弱或消失。


耳鼻咽喉头颈外科学 (2)共鸣器官检查：包括鼻腔、鼻窦、口腔、咽腔的检查。2.发声功能检查 (1)嗓音的主观评估：包括从医师角度对就诊者嗓音质量进行的主观听感知评估和患者自身评价。主观听感知评估以GRBAS分级使用较广。GRBAS是指：(DG(grade)：为对异常嗓音的总体感知分级立）R(roughness)粗糙程度：当声带肿胀变软，振动不均衡，尤其声带息肉时易出现此型；＠B(breathness)气息程度：发声时声门闭合不全，呼出的气流增大，多见于声带麻痹；＠A(asthma)无力程度：为声带变薄，质量减轻，张力下降多见于声带麻痹；＠S(strain)紧张程度：为声带异常变硬、变重时，用力发声多见千中晚期声带癌患者。以上5种类型又分为4个等级（0：正常；l：轻度；2：中度；3:重度）。患者自身评价则采用问卷量表，以嗓音障碍指数(VHI)表示。


耳鼻咽喉头颈外科学 (2)嗓音的客观检测： l)声带振动的检测：包括电视频闪喉镜、电声门图。动态喉镜是利用频闪光源照射来观察声带振动特征，可观察声带振动频率、对称性、周期性、幅度，声带黏膜波及声门闭合形态。正常情况下，发低音时，声带振动速度慢，振幅大；发高音时，振动速度快，振幅小。正常时两侧声带呈对称性，黏膜波正常，振动幅度均匀。声带有病变时，根据病情轻重，表现为振动幅度变慢，振幅减小，声带黏膜波减弱或消失，两侧常不对称。2)嗓音声学测试：应用声图仪、声谱仪及电子计算机声学测试系统，以物理声学检测方法记录嗓第五篇喉科学音信号，然后对声音的频率、强度及音色进行分析，可为嗓音质量提供客观定量依据，从而有利于喉部疾病的诊断，借此评估治疗效果。


耳鼻咽喉头颈外科学 (2)嗓音的客观检测： 3)空气动力学检测：心平均呼气流率测定：指发声时单位时间内经声门呼出的气流量。声带有病变时由于声时缩短，气流率高千正常人。可间接推测声门闭合状态、声带张力情况和质量改变，对临床疗效评价有一定价值。＠最大发声时间：又称声时。指深吸气后能持续发声的最长时间，可推测受检者喉部调节功能及发声的持续能力。正常情况下男性的声时约为20~30秒，小于14秒为异常；女性的声时为15~20秒，小于9秒为异常；儿童声时大约在10秒左右。老人的声时缩短，儿童的声时随年龄而增长。全身健康状况、年龄、体型、肺活量、呼吸方法等多种因素影响声时。当声带有病变时声时缩短，因此，声时测定可作为治疗前后效果评定的参考。4)喉肌电图检查：通过检测喉部不同生理活动（发声、呼吸、吞咽等）时喉肌生物电活动以及给予不同电流刺激喉神经时喉肌诱发电位幅度来判断喉神经肌肉功能状态的检查方法，能区分声带运动障碍是来自千神经麻痹、功能性障碍还是环构关节脱位，还可评价神经损伤的程度。


耳鼻咽喉头颈外科学 (2)嗓音的客观检测： 3.影像学检查平静呼吸及发声时喉部影像学检查可用于嗓音病变的研究。X线喉部侧位片、胸部正侧位片、食管吞钡透视及喉部CT、MRI等检查，有助于发声障碍病因的查找和鉴别诊断。4.其他动态24小时双探针pH监测，观察近端食管、咽喉部乃至上气道的酸化情况，可用千咽喉反流疾病的检查。【治疗】发声障碍的病因较复杂，除病因治疗以外，目前常用的治疗方法有：1.发声休息对声带炎症或手术后反应性充血、肿胀，应禁声或少说话，使声带休息，有利于炎症消退。2.发声训练(1)喉肌功能过强与音调反常的矫治：一般训练嘱患者下颌放低，舌头平坦，促使咽腔张开等动作。最有效者为咀嚼发声疗法。其方法分4步：心发声时同时咀嚼食物；©发声时张开口唇咀嚼；＠咀嚼发声成功后，增加发声词旬继续练习，直到建立新嗓音；＠逐渐减少发声时的咀嚼活动。(2)喉肌功能过弱的矫治：反复练习屏气动作，使声带紧闭，胸腔固定，同时发声。(3)音质反常的矫治：运气方法不当致发声效果不佳者，应建立胸腹式混合呼吸方式，并练习控制呼气能力，使呼气慢而均匀、呼气期延长。3.药物治疗(1)雾化吸入及理疗：吸入药物多用抗生素、糖皮质激素、化痰及黏液促排剂。可用超短波或直流电等物理疗法，肥厚性及早期小结加用碟离子透入或音频疗法，有助于血液循环、消肿及软化消散增生组织。对喉肌功能过弱者，可行弱感应电疗或高频率电疗。(2)抗酸药物的应用：因胃酸反流所致的疾病可服用抗酸药物（如质子泵抑制剂、比受体阻滞剂等）控制咽喉部酸性物质反流，改善发声。


耳鼻咽喉头颈外科学 (2)嗓音的客观检测： 4.手术治疗(1)声带良性增生性病变、室带性发声障碍，经药物治疗或发声训练未能消退、好转者，可行嗓音显微外科手术切除，手术时应避免损伤声韧带。(2)癌前病变及早期声门癌也可行嗓音显微外科手术，运用CO2激光切除声带病变或根据癌侵犯范围、程度决定切除声带的范围。轻者切除黏膜层，重者声带扩大切除。(3)晚期喉癌患者可行喉部分切除、功能保留手术或喉全切除手术，后者可通过术后食管发声、人工喉及各类喉发声重建等方法获得“新声”。(4)声带内收障碍及声带沟致发声异常者，可行声带注射、声带内移术、1型甲状软骨成形术，以缩小声门裂隙，改善发声。(5)男声女调可行皿型甲状软骨成形术，使声带张力下降，降低音调；女声男调可行N型甲状软第十三章临床嗓音学和言语病理学371骨成形术（环甲接近术），增强声带张力，提高音调。(6)痉挛性发声障碍，经过发音训练无效者，可行甲朸肌肉毒杆菌毒素A(Botox)注射，主要作用于肌肉运动终板，阻滞乙酰胆碱释放，产生神经－肌肉阻断作用，降低喉肌张力，也可行喉返神经及其分支选择性切断加颈拌吻合术，或内镜下激光甲构肌切除术等。


耳鼻咽喉头颈外科学 (2)嗓音的客观检测： (7)单侧声带麻痹、声门闭合不良者，可酌情行声带注射内移填充术或甲状软骨成形术、喉返神经探查修复术，改善甚至恢复发声。双侧声带麻痹患者可应用构状软骨切除或一侧伴双侧舌下神经分支联合修复喉外展内收神经功能等。后者在保留发声功能的同时恢复呼吸道通畅。5嗓音保健增强体质预防上呼吸道感染，对保护嗓音至关重要；长期使用嗓音的工作者须懂得正确的发声方法，不要滥用嗓音，用声要适当；男性青春期变声时，适当减少练声时间；女性月经期，声带可以发生充血、水肿，亦应注意声带休息；忌烟酒，避免辛辣等刺激性食物、有害气体和粉尘的刺激，以保护发声器官。6精神心理治疗对千功能性发声障碍等在应用嗓音及言语矫治的同时配合心理治疗会获得良好的疗效。 第二节言语障碍 言语形成的过程较为复杂。眼、耳等感觉器官接受外界事物后，传递至大脑，经言语中枢、神经系统和舌、腮、咽、唇、齿等言语器官的配合协调，最终形成言语。


耳鼻咽喉头颈外科学 第二节言语障碍 正常言语的形成须具备五个基本解剖生理条件：心听觉、视觉功能良好；＠完善的言语中枢：习惯用右手者，言语中枢在左侧大脑颐叶，惯用左手者，则在右侧颖叶；＠与言语有关的神经联络通路通畅；＠小脑的协调功能良好；＠声带、咽、喉、舌、腮、唇、齿等振动共鸣构音言语器官正常。 【分类及临床表现】1言语缺陷 (1)学语滞迟：小儿言语发育的年龄可有个体差异，一般指2岁时仍不会任何言语者，可列入学语滞迟。常见的病因有听力障碍、大脑发育不全、智力低下、脑外伤、言语器官结构异常，如唇裂和腮裂。环境因素，如幼儿与外界接触过少，言语信号刺激量不足，学语机会相对减少或学语过程中受不正确的训练与刺激等。轻者表现为表达能力低于同龄儿童，或所用词汇与其年龄不相适应；重者则不会讲话。(2)发声困难：是言语器官的肌肉运动障碍所造成。多因中枢运动神经系统功能障碍或周围性肌肉病变，如小脑病变、脊髓空洞症、重症肌无力时，舌、软腮等言语器官的肌肉发生痉挛、瘫痪或共济失调而引起。表现为言语含糊不清、讲话费力、缓慢，但无语句结构或用词方面的缺陷。


耳鼻咽喉头颈外科学 【分类及临床表现】1言语缺陷 (3)言语困难系对言语的组成表达及理解有障碍的病态，常伴有定向力丧失进食困难及大小便失禁等。多发生于脑血管意外、颅脑损伤、脑炎后遗症、脑肿瘤等。以言语的表达能力缺陷为主者，表现为不能用单词或语旬表达自己的意愿；以言语的接受能力障碍为主者，常表现为不理解别人的言语。(4)失语症：是由大脑病变引起的言语功能障碍。脑脓肿、脑血栓、脑肿瘤等疾病，如侵犯大脑颖叶言语中枢时，则引起失语症。有言语表达障碍，不能说出想说的话，用手势表达意愿者，为运动性失语；说话能力正常，但不能记忆起有关的词语，不能理解别入说话的意义，是为感觉性失语；对有关的或特定的人、物和事的名称或其相互关系不能准确而恰当地说出者，为命名性失语。 2.语音缺陷 (1)构音困难：由于腮裂、舌体肥大、舌系带过短、咬合不佳、腮咽闭合不全、软腮麻痹、听力障碍、不良发声习惯等引起语音不清、吐字不准。病情较轻者，仅某些字读不准，如舌齿音、卷舌音发声障碍，一般不影响言语可懂度。病情严重者，较多字音含糊不清，所讲的话不易听懂。


耳鼻咽喉头颈外科学 2.语音缺陷 (2)口吃：又称语阻，是言语节律异常，多发生于儿童言语发育时期。病因不明，可能与大脑对言语器官的支配与调节不协调、不正确的模仿、遗传等因素有关。男性发病率明显多于女性，约为10:l。常表现为首字难发、语句中断或语调重复，致说话不流畅。病情较重者，说话时伴有皱眉、面肌抽擂、摆动手臂等现象，讲话时情绪常较紧张。 【治疗】针对病因，采取相应的治疗措施。 4中枢神经原发病的治疗如脑脓肿、脑肿瘤引起的失语症，应从治疗原发病着手，对因对症治疗。（郑宏良） 第六篇气管食管科学裘究紧蠹皿 第一章气管、支气管及食管的应用解剖学和生理学第一节气管、支气管的应用解剖学气管(trachea)始于喉的环状软骨下缘，通过胸腔入口进入上纵隔，在第5胸椎上缘水平分为左、右支气管。左、右主支气管经二级和三级支气管分别到肺。约l2~20个不完整的气管软骨环构成部分气管壁并维持气管腔的管径。这些U形透明软骨环位于前壁和侧壁，缺口向后，由平滑肌及横行和纵行纤维组织封闭形成膜性后壁，并与食管前壁紧密附着。成年人气管的长度约为10-12cm，左右径约2-2.5cm，前后径约1.5-2cm。中国人体质调查统计结果见表6-1-1。


耳鼻咽喉头颈外科学 第六篇气管食管科学裘究紧蠹皿 胸骨上窝以上有7~8个气管环位千颈前正中部，称为颈部气管。胸骨上窝以下诸环位千胸部中纵隔，称为胸部气管。颈部气管位置较浅，前面覆有皮肤、皮下脂肪、筋膜、胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌等第2~4气管环前面有甲状腺峡部，是气管切开术的重要解剖标志。幼儿在第5~6气管环前可见胸腺。颈部气管的长度和位置深浅与头位相关，头后仰时，颈部气管较长，位置较浅；头前倾时，颈部气管部分进入胸腔，位置变深。成年人气管在第5胸椎上缘水平分为左、右两侧主支气管，分别进入两侧肺门，然后继续分支如树枝状（图6-1-1)。自上而下的分支顺序为：心主支气管(principal bronchus)入左、右肺，称一级支气管；＠肺叶支气管(lobar bronchus)，右侧分3支，左侧分2支，分别进入各肺叶，称二级支气管；＠肺段支气管(segmental bronchus)，入各肺段，称三级支气管。左、右肺各有10个肺段，再继续分支，最终以呼吸性细支气管通入肺泡管和肺泡。


耳鼻咽喉头颈外科学 第六篇气管食管科学裘究紧蠹皿 气管的下端可见一矢状崝突，即为左、右主支气管的分界，其边缘光滑锐利，称为气管隆睹(canna of trachea)，是支气管镜检查时的重要解剖标志。右主支气管较粗短，约2.5cm，与气管纵轴的延长线约成20°~25°角。左主支气管细而长，约5cm，与气管纵轴的延长线约成45°角。因此，气管异物更容易进入右侧支气管。第一章气管、支气管及食管的应用解剖学和生理学312．兴右肺中叶支气管皓右肺下叶支气管皓＇左肺下叶支气管飞寸,6冬右肺上叶支气管峭右肺下叶支气管左主支气管产6气管隆峙气图6牛1三级支气管的开口图中数字所示左侧：1左肺上叶尖后段支；2.左肺上叶尖下段支；3.左肺上叶前段支；4左肺上叶上舌段支；5.左肺上叶下舌段支；6.左肺下叶上段支；7左肺下叶内侧底段支；8.左肺下叶前底段支；9左肺下叶外侧段支；10.左肺下叶后底段支右侧：1右肺上叶尖段支；2右肺上叶后段支；3.右肺上叶前段支；4.右肺中叶外侧段支；5．右肺中叶内侧段支；6.右肺下叶上段支；7右肺下叶内侧底段支；8右肺下叶前底段支；9右肺下叶外侧底段支；10.右肺下叶后底段支右主支气管向下分出上、中、下三个肺叶支气管，右肺上叶支气管千隆蜡下约1cm自右主支气管前外方分出，其开口与右主支气管几乎成90°角，继而再分为尖、后、前三个段支气管进入各肺段。从右肺上叶支气管口向下约1-1.5cm,自支气管前壁分出中叶支气管，向下再分成内、外侧段支气管。右肺下叶支气管为右主支气管的延续，开口在中叶开口小峭的下方，再向下分成上、内侧底、前底、外侧底、后底五个段支气管。左主支气管向下分出上、下两个肺叶支气管。左肺上叶支气管千隆峭向下约5cm处自左支气管前外侧壁分出，其内侧即为左肺下叶支气管。上叶支气管再分为尖后、尖下、前、上舌、下舌段支气管。下叶支气管向下分出上、内侧底、前底、外侧底、后底段支气管。


耳鼻咽喉头颈外科学 第六篇气管食管科学裘究紧蠹皿 气管和支气管壁的组织学结构由内向外分别为黏膜、黏膜下、纤维软骨环和外膜或筋膜。黏膜上皮为假复层柱状纤毛上皮，含有大量杯状细胞。黏膜下含有疏松结缔组织和管泡状腺体，有浆液腺和黏液腺，开口于气管腔。气管的外膜或筋膜内可见广泛的神经血管网。气管的血供主要来自甲状腺下动脉，后者为锁骨下动脉的甲状颈干的分支。静脉回流主要通过甲状腺下静脉。在颈部气管前面有丰富的血管网。在胸骨上窝水平，气管前面与无名动脉和左无名静脉邻近。临床上行气管切开术时，若位置过低，气管套管弯度不合适，或伤口严重感染累及上述血管时，可并发严重出血。气管、支气管的淋巴引流至气管前淋巴结、气管旁淋巴结和气管支气管周闱淋巴结。气管和支气管由交感神经和副交感神经支配。交感神经纤维来自星状神经节，兴奋时引起血管收缩，黏液分泌减少，并使平滑肌舒张，气管、支气管扩张。副交感神经纤维来自迷走神经，兴奋时引起血管扩张，黏液腺分泌，并使气管、支气管平滑肌收缩。


耳鼻咽喉头颈外科学 第六篮气管食管科学第二节食管的应用解剖学 食管(esophagu s)在环状软骨下缘，相当千第6颈椎水平，起于喉咽下端。食管入口在内镜下距上切牙15~20cm。食管在脊柱前垂直下降时，相对胸骨上窝水平，转向左侧。因此，颈段食管的手术入路通常最好是做左侧颈部切口。相对胸骨角和第4胸椎水平，食管被主动脉向后推到中线。主动脉弓位千食管的上1/3段和中1/3段连接处，而食管的下1/3段正好经过心脏的后面。相对第7胸椎水平，食管再一次转向左，穿过横隔的食管裂孔，后者正对第10胸椎水平。一旦穿过横脯，即为腹部食管，长为2~4cm。胃食管连接处适对第11胸椎，位于肝脏左叶的食管沟内。虽然食管已经是消化道最狭窄的部分，但沿食管全长还存在四个更狭窄处（图6-1-2)，此四处生理性狭窄易受损伤，同时也是异物容易停留的部位。清楚认识食管生理性狭窄的解剖位置及其毗邻的心脏、大血管等重要器官，对于处理食管异物病例和误摄腐蚀性物质致食管烧灼伤病例非常重要。四处生理性狭窄与上切牙间的距离因年龄和食管长度而异（图6-1-3)。


耳鼻咽喉头颈外科学 胃大弯19l21|23|2严尸气1s I20I22I24I25I31I36贲门下裂孔左支芞香一 第1狭窄玉12I14I1s I16I17I21I23一一主动脉－新I361014成第4狭窄一—-生岁岁岁岁岁人儿图6-1-2食管的四个生理性狭窄图6牛3上切牙至食管各平面的距离(cm)第1狭窄是食管入口，由环咽肌收缩而致，是食管最狭窄的部位。异物最易嵌顿于此处。由千环咽肌牵拉环状软骨抵向颈椎，食管入口通常呈额位缝隙状，吞咽时才开放。食管镜检查时，不易通过入口，可待吞咽时进入。食管入口的后壁环咽肌的上下有两个三角形的肌肉薄弱区（图6-1-4)。环咽肌上三角区(Killian三角）位于喉咽部，两边为咽下缩肌，底为环咽肌。环咽肌下三角(Laimer三角）位千食管入口下方，底在上，为环咽肌，两边为食管的纵行肌纤维。第2狭窄相当于第4胸椎平面，为主动脉弓压迫食管左侧壁所致，食管镜检查时局部可见搏动。 第3狭窄相当于第5胸椎平面，为左主支气管压迫食管前壁所致。由于第2、3狭窄位置邻近，临床上合称为第2狭窄。 第—章气管、支气管及食管的应用解剖学和生理学第4狭窄，相当于第10胸椎平面，为食管穿过横脯所致。


耳鼻咽喉头颈外科学 食管壁厚约3~4mm，从内到外由黏膜层、黏膜下层、肌层和外膜层组成。黏膜层内衬的上皮为坚韧的非角化复层鳞状上皮。黏膜下层主要由 致密胶原结缔组织构成，后者在食管静止、管腔萎陷时填入纵形皱襞，此层含有腺体、血管和神经。 肌层传统描述为内环行和外纵行的两层肌纤维，事实上，环行肌层并非真正为水平走向，而有 图6-1-4环咽肌上薄弱区10°~20°角，纵行肌层也并非完全垂直，而是沿食管旋转1/4周，这样就形成一种螺旋样构型，有利于蠕动。肌层在食管上1/3段主要为横纹肌，中1/3段为横纹肌和平滑肌混合组成，而在下1/3段主要为平滑肌。最外面的外膜层为薄层结缔组织，含有神经和血管结构。食管受交感神经和副交感神经的支配。交感神经纤维主要来自颈交感和胸交感链；副交感神经纤维主要来自迷走神经。


耳鼻咽喉头颈外科学 肌层传统描述为内环行和外纵行的两层肌纤维，事实上，环行肌层并非真正为水平走向，而有 食管的血液供应和淋巴管引流可分为三段。上1/3段的血供来源于双侧甲状颈干分出的甲状腺下动脉。同样，静脉回流通过甲状腺下静脉。颈段食管的淋巴引流到沿颈内静脉分布的淋巴结以及气管旁淋巴结。食管中段的血供来自胸主动脉的几个直接分支。静脉回流沿表面静脉丛到左侧的半奇静脉和右侧的奇静脉，两者再汇入上腔静脉。淋巴引流到气管支气管和后纵隔淋巴结。食管下1/3段的血供来自胃左动脉的分支，后者起源于腹主动脉分出的腹腔动脉。食管下段的静脉为胃左静脉的属支，但与奇静脉系统有吻合支。胃左静脉回流到门静脉，后者通过肝循环进入下腔静脉。门静脉系统基本上无静脉瓣，肝硬化致门静脉高压时，可导致向上分流，产生食管下段静脉曲张。食管下段的淋巴引流到伴随胃左血管的淋巴结和腹腔淋巴结。


耳鼻咽喉头颈外科学 第三节气管、支气管生理学气管、支气管主要生理功能如下： 1.通气及呼吸调节功能气管、支气管不仅是吸入氧气、呼出二氧化碳和进行气体交换的主要通道，还具有调节呼吸的功能。吸气时肺及支气管扩张，气体通过气管、支气管进入肺内，当气量到达一定容积时，引起位于气管、支气管内平滑肌中感受器的兴奋，冲动由迷走神经传入纤维传至延髓呼吸中枢，抑制吸气中枢，使吸气止，转为呼气。呼气时肺及支气管回缩，对气管、支气管感受器的刺激减弱，解除了对吸气中枢的抑制，于是吸气中枢又再次处千兴奋状态，开始又一个呼吸周期。呼吸过程中，吸气时由于气管、支气管管腔增宽，胸廓扩张和隔肌下降，呼吸道内压力低于外界压力，有利于气体吸入。呼气时则相反，呼吸道内压力高千外界，将气体排出。正常时气管、支气管管腔通畅，气道阻力小，气体交换充分，动脉血氧分压为10.7~13.3kPa(80~lOOmmHg)，二氧化碳分压为4.6~6. OkPa(35~45mmHg)，血氧饱和度为95％以上。气管、支气管病变，如炎症时，由于黏膜肿胀及分泌物增多，使气管、支气管管腔变窄，气道阻力增加，妨碍气体交换，则氧分压下降，二氧化碳分压升高，血氧饱和度亦随之降低。


耳鼻咽喉头颈外科学 第三节气管、支气管生理学气管、支气管主要生理功能如下： 2清洁功能气管、支气管黏膜上皮中每个纤毛细胞顶部伸出约200根长约Sµm的纤毛，与杯状细胞和黏膜下腺体分泌的黏液及浆液在黏膜表面形成黏液纤毛传输系统。随空气被吸入的尘埃、细菌及其他微粒沉积在黏液层上，通过纤毛节律性击拍式摆动，黏液层由下而上的波浪式运动，推向喉部而被咳出。据测定纤毛每分钟摆动1000~1500次，每次摆动可推动黏液层16µm左右，传输速度可达每分钟1~3cm。纤毛摆动频率(c山ary beat frequency, CBF)对温度的变化相当敏感。低温降低CBF，而高温则提高CBF。正常的纤毛运动有赖于黏膜表面的黏液层，气道每天分泌约100-200ml黏液，以维持纤毛正常运动。感染或吸入有害气体影响黏液分泌或损害纤毛运动时，均可影响呼吸道的清洁功能。此外，吸入气体虽然主要在鼻及咽部加温加湿，但气管、支气管亦有对吸入气体继续加温、加湿的作用，使气体进入肺泡时湿度可达84％左右，温度与体温相当；如体外环境温度高于体温，则呼吸道血流对吸入气体有冷却作用，使之降至体温水平。


耳鼻咽喉头颈外科学 第三节气管、支气管生理学气管、支气管主要生理功能如下： 3.免疫功能包括非特异性免疫和特异性免疫。非特异性免疫除黏液纤毛传输系统的清洁功能黏膜内的巨噬细胞吞噬和消化入侵的微生物外，还有一些非特异性可溶性因子，包括溶菌酶、补体、转铁蛋白、0'.1－抗胰蛋白酶等。溶菌酶可溶解杀灭细菌；补体被抗原抗体复合物激活后，有溶菌、杀菌和灭活病毒作用；转铁蛋白有较强的抑菌作用；0'.1－抗胰蛋白酶能抑制多种酶的活性，从而对抗和减轻炎症时这些酶对组织的破环。特异性免疫包括体液免疫和细胞免疫。呼吸道含有各种参与体液免疫的球蛋白，包括lgA、lgG、lgM、lgE，其中lgA最多，主要是分泌型lgA。呼吸道细胞免疫主要是产生各种淋巴因子，如巨噬细胞移动抑制因子、巨噬细胞活化因子、淋巴毒素、转移因子、趋化因子等。


耳鼻咽喉头颈外科学 第三节气管、支气管生理学气管、支气管主要生理功能如下： 4.防御性咳嗽和屏气反射气管、支气管黏膜下富含感觉传入神经末梢，主要来自迷走神经，机械性或化学性刺激沿此神经传入延髓，再经传出神经支配声门及呼吸肌，引起咳嗽反射。先是深吸气接着声门紧闭，呼吸肌强烈收缩，肺内压和胸内压急速上升，然后声门突然打开，由千气压差极大，呼吸道内空气以极高的速度冲出，并排出呼吸道内分泌物或异物，有保持呼吸道清洁与通畅的作用。小儿咳嗽能力较弱，排出呼吸道内分泌物能力差，感染时，分泌物增多，易洈留在下呼吸道。此外，当突然吸入冷空气及刺激性化学气体时，可反射性引起呼吸暂停，声门关闭和支气管平滑肌收缩的屏气反射，使有害气体不易进入，保持下呼吸道不受伤害。


耳鼻咽喉头颈外科学 第四节食管生理学 食管的主要生理功能是作为摄入食物的通道。人体无论采取何种姿势，也无论胸腔和腹内压如何，食管均能将咽下的食团和液体运送到胃，并能阻止反流，除非有必要呕吐时。平时食管入口呈闭合状态。当食团和液体到达喉咽部时可引起吞咽反射，使环咽肌一过性松弛，食管入口开放，食团进入食管并刺激食管黏膜内感受器，引起副交感神经兴奋，传入冲动到达延髓，反射性地引起食管壁平滑肌按顺序的收缩，形成食管由上而下的蠕动，把食团逐渐推向贲门。食管与胃之间无括约肌，在贲门以上食管有一段长约4~6cm的高压区，其内压力一般较胃高出约0.61-1.33kPa(5-lOmmHg)，可阻止胃内容物流入食管，起到类似括约肌的生理作用。胃贲门通常呈闭合状态，受刺激而松弛开放，食团进入胃内。食管还具有分泌功能，但没有吸收功能，食管壁的黏膜下层有黏液腺分泌黏液，起润滑保护作用。食管下段黏液腺、混合腺更丰富，分泌更多黏液以保护食管黏膜免受反流胃液的刺激和损害。（杨蒂蒂）


耳鼻咽喉头颈外科学 第一节支气管镜检查［手术器概】常用支气管镜(bronchoscope)有两类：硬支气管镜主要有三种： 第二章气管、支气管及食管的内镜检查支气管镜检查是用支气管内镜借助光源直接查看气管、支气管腔，以进行诊断，同时也可进行治疗的一种操作技术。此项技术已有100多年应用历史。最初是金属制成的硬质空心管镜。1964年，日本池田公司推出了用导光玻璃纤维制成的软管镜，现巳在临床广泛应用。1983年，美国Welch All公司发明了一种称为电子支气管镜的软管内镜，图像更加清晰，更有利于临床应用。yn1硬支气管镜是金属制成的细长中空管镜，远端为一斜面开口，边缘光滑圆钝，易插入气管而.不损伤黏膜，远端一段管壁上有几个孔，有利于各支气管通气用，光源通过一个与管壁平行内管插入镜管远端使光线进入支气管腔内，近端有一镜柄与远端斜坡形开口所对方向相反，不仅为手持物并可确定开口方向。与镜柄相对面有一短的斜向旁管，用以输入氧气及麻醉剂。~Negus式形状与Jackson式大致相仿，(2)：图6-2-1Neg式支气管镜us2-1)。这种支气管镜都配有灯杆式或软管式冷光源，照明效果良好。(3)附有Hopki内镜的支气管镜：此种支气管镜与以杆状透镜光学系统制成的、30°、70°、90°nsoo及120°的内镜配合使用（图62-2)，观察视野大，光亮度强，便于操作，并备有吸引和供氧通道，还可配-上教学镜及照相、摄录像系统，便于临床应用及教学。


耳鼻咽喉头颈外科学 第一节支气管镜检查［手术器概】常用支气管镜(bronchoscope)有两类：硬支气管镜主要有三种： Jackson式：创始于20世纪初，早期国产支气管镜多仿此式。镜管两端的内径一致，因视 野受限，已经很少应用。 但近端内径较大，视野较广，已被普遍应用（图6吸引、光钳导子束口｀｀镜_(2)鍔口式支气管镜钳：此种钳在张开或闭合时均不变位，有多种形状的钳头用以钳夹各种异物或钳取组织做病理学检查。钳杆也有粗细之分，可供不同情况使用。是目前使用最广泛的（图6-2-4)。(3)带Hopkins内镜的异物钳：优点是接上光源后，可在直视下钳取异物（图6-2-5)。(4)纤维支气管镜和电子支气管镜钳：纤维支气管镜和电子支气管镜均有与其配套的活检钳和异物钳，呈细钢丝绳状，能弯曲，钳头有各种形状，通过活检孔插入，在目镜窥视下或通过监视系统操作。


耳鼻咽喉头颈外科学 【适应证】支气管镜检查可用于诊断和治疗。$户飞记第二章气管、支气管及食管的内镜检查381义二二二： 飞1诊断.气管内滴药或涂(4)气管、支气管病变的局部治疗，如激光切除小的良性肿瘤或肉芽组织，止血，纤维支气管镜和电子支气管镜由千镜体细长而软，可弯曲，更适用千检查气管、支气管及肺内病。特别是有颈椎病或下支气管的小异物等叶学检查，吸出阻塞的分泌物，取出肺钳取组织做病理变，颌关节病变的患者，不能达到硬支气管镜检查的体位或张口要求，可行纤维支气管镜或电子支气管镜(1)原因不明的肺不张、肺气肿，反复发作的肺炎，久治不愈的咳喘，疑有呼吸道异物或其他疾病需查明原因。(2)原因不明的咯血，疑有气管或支气管肿瘤、结核或支气管扩张，为了了解病变情况，同时可行活检或涂片检查。(3)其他：如气管切开术后呼吸困难未解除或拔管困难，气管、支气管狭窄，气管食管痰，为了明确病变部位。(4)收集下呼吸道分泌物做细菌培养检查。(5)支气管造影术，需通过支气管镜将药液导入。2.治疗(1)取出气管、支气管异物。(2)吸出下呼吸道猪留的分泌物、血液，或取出干痐及假膜，通畅引流，解除呼吸道阻塞。(3)严重呼吸困难，气管切开困难者，在施行气管切开术前，可先插入硬支气管镜，以缓解呼吸困难，有利于手术顺利进行。 布药物。 检查。但取较大的异物，仍需用硬支气管镜。【禁忌证】l严重心脏病及高血压。2.近期有严重咯血。3.上呼吸道急性炎症。4活动性肺结核。5颈椎病、张口困难及全身情况较差，不宜行硬支气管镜检查。6婴幼儿慎用纤维支气管镜或电子支气管镜检查。［术前准备］查，必要时做CT扫描。(3)术前禁食4小时，以免术中呕吐和误吸。(4)术前30分钟皮下注射适量阿托品及镇静剂。382第六篇气管食管科学(5)局部麻醉下操作时，应在术前向受检者做详细说明，取得其配合。2.器械准备(1)支气管镜：硬支气管镜检查，应根据患者年龄大小选择适当管径的支气管镜（表6-2-1)。 气管镜年龄 内径(mm)长度(mm)<3个月~3. o200-2504~6个月3.0-3.52507个月～2岁3.5~4.02503~5岁4.0-4.52506~12岁5.030013-17岁5.0~7.0300成入7.0-9.0300-400(2)选用适当大小、形状的异物钳或活检钳。(3)直接喉镜（侧裂直接喉镜，小儿必备）。(4)吸引器、吸氧管及氧气装置、开口器、光源及灯芯等，必要时准备摄录像监视系统。【麻醉】1.局部麻醉适用于成年人或年龄较大能合作的儿童。纤维支气管镜或电子支气管镜检查多采用局部麻醉，常用1％达克罗宁凝胶（胃镜胶）含服，或1%～2％丁卡因喷雾及环甲膜注入行咽、喉、气管、支气管黏膜表面麻醉。经鼻腔行纤维支气管镜检查时，应行鼻腔黏膜表面麻醉。注意丁卡因表面麻醉总量不得超过60mg(I％丁卡因6ml)，否则可引起中毒。2全身麻醉目前常用静脉复合麻醉，适用于儿童或局部麻醉下检查和治疗难以完成的成年人。【检查方法】 1.硬支气管镜检查 (1)体位：受检者取仰卧位，肩部与手术台前沿平齐，助手固定受检者头部，开始进镜时应将头后仰并高出手术台面约15cm，使口、咽、喉基本保持在一直线上，以利千支气管镜的插入及观察。随着检查部位的深入，助手应根据术者的要求调整头位。 (2)支气管镜插入方法： 1)直接插入法：适用于成人。检查者立于患者头端，右手以执钢笔姿势握持支气管镜后段，镜柄向上，左手拇指、中指在下，示指在上扶住镜管前段，将支气管镜经口腔沿舌面中部进入喉咽时见到会厌，然后用支气管镜远端挑起会厌，看清声门后将镜柄向右转90°，使镜口斜面朝向左侧声带，待受检者吸气时顺势将气管镜通过开放的声门进入气管（图6-2-6)。2)经直接喉镜插入法：适用于儿童。由千小儿支气管镜细，视野小，从镜管内不易窥见声门。因此，先用直接喉镜暴露声门，待吸气声门开放时，再将支气管镜经声门裂插入气管内（图6-2-7)。支气管镜经过声门时斜口面向左，以减少阻力避免声带损伤。(3)支气管镜检查所见：支气管镜进声门后，镜柄转向上，使支气管镜保待在气管轴线上，可看到气管腔及各壁，达气管末端，可见纵形的隆崝，是左右支气管的分叉处。检查右支气管时将受检者头略向左偏，便千支气管镜经隆峙右侧坡面进入右主支气管。距隆峭约1cm，在前、外侧壁相当千时钟2~4点处可见右肺上叶支气管开口，因为开口与右主支气管几乎成90°角，必须将支气管镜的镜柄向左转使镜管斜口向右，才易看清。气管镜继续向下插入距右肺上叶开口约1-1.5cm，气管前壁相当于时钟11-1点处，有一横蜡（横滕），其前上为半圆形右肺中叶支气第二章气管、支气管及食管的内镜检查383管开口，后下为右肺下叶支气管开口。小儿气管镜一般不能再向下插入，成入如用7mm细长支气管镜可进入右肺下叶支气管，见其各肺段支气管开口。右侧检查完毕后，将支气管镜前端徐徐退至隆峙处，助手将受检者头向右转，因左主支气管较右侧细，与气管纵轴所成角度较大，故不如右侧容易插入，必须看清左主支气管口后，再将支气管镜送入左主支气管。自隆睹向下约5cm处，相当于时钟8~2点部位，可见一斜峙（斜隔），其前上方为左肺上叶支气管开口，后方为左肺下叶支气管开口，成入如用7mm细支气管镜向下可见下叶支气管分出的各段支气管开口。 2.纤维支气管镜检查(1)体位：一般采取仰卧位，也有取坐位者。 (2)检查方法：仰卧位时，检查者站在受检者头端，左手握持镜柄操纵部，右手握持镜体远端，右眼从目镜下观察。可经鼻或经口腔插入到达喉部，待患者吸气，声门开放时，进入气管、支气管。检查所见与硬支气管镜相同。但由千其镜管较细，可插入更深、更细的支气管腔内进行检查。此外，由千纤维支气管镜的末端可以弯曲，对硬支气管镜不易窥及的部位，如右肺上叶支气管开口，能较容易看到。如取坐位时，由于检查者与受检者位置相对，所见方位与卧位时相反。3.电子支气管镜检查检查方法与纤维支气管镜检查基本相同，检查者可直接目镜下或通过监视器屏幕观察。 【注憩事项】 l为保证手术顺利进行，术前必须做好充分准备，详细了解病情，准备好各种器械及气管切开手术包，以备急用。术中密切观察全身情况，全身麻醉下操作时，应具备心电监护及氧分压监测，以防意外，一旦发生及时抢救。2.硬支气管镜检查，尤其是经直接喉镜插入时，应注意保护切牙，以防损伤及脱落。3.检查时术者应动作轻柔，确认支气管镜始终在直视下顺管腔送入。异物钳夹持异物或活检钳钳取组织后，如退出钳子受阻，避免用力牵拉，以免损伤管壁造成出血，或管壁穿破而发生皮下气肿，甚至纵隔气肿或气胸等并发症。4.术后应密切观察呼吸，尤其是全麻术后的婴幼儿患者，仍有窒息风险。因此，必须待完全清醒后才能出手术室。选用适当管径的支气管镜，尽量缩短操作时间，可避免并发喉水肿引起的呼吸困难。5局麻下检查时，麻醉要充分，药量应恰当。剂量过高可致中毒；剂量不足则麻醉不充分，不仅检查困难还可能引起喉痉挛。发生喉痉挛时，应及时给氧，必要时退出支气管镜。6.纤维支气管镜和电子支气管镜易损坏，使用时应仔细，用后注意及时清洗，规范消毒，妥善保存，不宜用千钳取较大的异物。 384第六篇气管食管科学第二节食管镜检查 食管镜检查是用食管内镜进行诊断和治疗食管疾病的一种操作技术。食管镜可分为硬食管镜和软食管镜两类，后者包括纤维食管镜和电子食管镜。 —、硬食管镜检查 ［适应证］l明确食管异物诊断，取出食管异物。2.查明吞咽困难和吞咽疼痛原因。3.检查食管肿瘤的部位及范围，还可做细胞涂片或钳取组织做病理学检查。小的良性肿瘤可在食管镜下切除。4检查食管狭窄的部位、范围及程度，对范围局限者可行扩张术。5查明吐血的原因，并可做局部电凝或涂药止血，还可对食管静脉曲张施行填塞止血或注射硬化剂治疗。［禁忌证］1.食管腐蚀伤急性期。2.严重心血管疾病重度脱水、全身衰竭，如非绝对必要，最好待情况改善后手术。3.严重食管静脉曲张。4.明显脊柱前突，严重颈椎病变，或张口困难者。【术前准备］ 1.除常规询问病史及体格检查外，必要 引I, I,hl,',, HI I'?1片，I I'HI时进行X线摄片，或检查前24小时行食管X线钡剂检查。有异物梗咽病史时，应详细了解异物种类和形状，以便选择合适的手术器械，并向患者做好解释工作，取得配合。 2食管异物影响进食或合并感染者，术 前应补液，并给予抗生素抗感染治疗。3术前禁食4小时，以免术中发生呕吐。［器械准备］ 了f尸 1.食管镜(esophagoscope)金属硬质食管镜有圆形和扁圆形2种。目前多为扁圆形（图6-2-8)，管腔的左右径略大于前后径，光源在镜管前端。食管镜根据其长度和内径不同，有不同规格，应按患者年龄、病变部位、异物种类等选用合适的食管镜（表6-2-2)。 取食管上段较大异物1.3x220~30第二章气管、支气管及贪管的内镜检查 2食管镜钳有异物钳和活检钳2类。形状不一（图6-2-9)。术前应根据需要选择。3其他光源、吸引器等。 王二——-—志－—¥-—歹【麻醉l 1局部麻醉成人多采用黏膜表面麻醉。用1％达克罗宁凝胶（胃镜胶）含服，或用1%～2％丁卡因喷雾咽部，麻醉咽及食管入口黏膜。 2.全身麻醉适合于儿童及不能合作或估计检查有困难的成人。【检查方法］ 2操作步骤检查者左手拇指及示指捏\、--,f,,~住镜管远端，中指及无名指固定于上切牙，将、，｀上唇推开予以保护，右手握持食管镜近端。食'`I'-'管镜经口腔导入食管入口的方法有两种。环、---后间隙狭窄的老年入，尤其是使用圆形食管镜图6-2-10食管镜检查时患者体位时，应采用右侧梨状窝进入，食管镜前端沿舌背右侧下行，看到会厌及右侧构状软骨后，进入右侧梨状窝，然后渐移到中线，继续向下，并将食管镜前端稍上抬，可见放射状收缩的食管入口。成人食管入口距上切牙约16cm，吞咽或恶心时即开放，顺势插入食管内。儿童及年轻患者，尤其是使用扁圆形食管镜时，常从口腔、咽正中进入，沿舌背正中向下见到会厌和构状软骨，经构状软骨后方的环后隙，将食管镜前端抬起即见食管入口。食管镜向下送入过程中应置千食管中央，以充分暴露各壁。仔细观察管腔内有无异物、狭窄，管壁黏膜有无出血、水肿、溃疡、新生物等情况。发现病变应记录距上切牙的距离。在距上切牙约23cm管壁左前方可见主动脉搏动。继续向下距上切牙约36cm处，食管腔平时呈裂隙状，为第四狭窄。再向下约4cm，即可看到放射状的贲门。 【注意事项】 l顺利通过食管人口是手术成功及避免并发症的关键。由于环咽肌的收缩，不仅使食管入口狭窄并常呈闭合状态，还将环状软骨拉向颈椎，在后壁形成隆起，如一门槛，而使食管镜不易进入（图62-11)。因此，术前必须选好适当的食管镜，充分麻醉，并做好解释工作取得患者配合，术中调整好患者的体位，操作用力适当，看清食管入口，待其张开后顺势进入。食管镜向下推进时切勿以患者切牙作支撑点强行滑入，以免意外损失切牙。如操作不当可造成食管损伤，引起出血、穿孔，继发纵隔气食管镜环咽？II奇，S己已软；入口肿、感染等并发症，还可导致环朸关节损伤。2.小儿患者，如食管镜过粗可压迫气管后壁，而发生呼吸困难或窒息，应及时取出食管镜。为避免发生意外，可行气管插管全身麻醉。 二、纤维食管镜检查 纤维食管镜(fibroesophagoscope)是由导光玻璃纤维束构成的软食管镜（图6-2-12)，配有相应的活检钳。由于镜体软而细，插入时患者痛苦小。其前端可以弯曲，视野广，照明度强，能观察细微病变，又配有充气、冲洗等设备，还可录像并保存记录。因此，已被广泛应用于食管疾病的诊断及术后复查。对千张口困难、脊椎疾病或全身情况差的患者，也不受限制。由于纤维食管镜及钳较纤细，不能用于取出较大异物，也不能进行食管狭窄扩张术，故不能完全取代硬质食管镜。 子钳部曲弯端前体口镜气 检查常在1％丁卡因黏膜表面麻醉后进行，受检者取左侧卧位，双腿弯曲。术者立千患者对面，经口插入镜管，达喉咽、梨状窝至环后区，嘱患者做吞咽动作，待食管入口开放顺势将镜管插入食管，然后自上而下逐步深入检查。镜下所见解剖标志与硬食管镜相同。 三、电子食管镜检查 通常用电子上消化道内镜(gastrointes tinal videoscope)，是另一种软管内镜，采用电子导像系统，操作方法与纤维食管镜基本相同，但检查图像更加清晰，并可通过监视器屏幕观察，与计算机系统连接，便于观察图像的打印和保存。 （杨菇蒂）第三章气管、食管的症状学第一节气管、支气管的症状学气管、支气管疾病常有以下主要症状： 1咳嗽通常是气管、支气管疾病出现最早和最常见的症状。发病较急的刺激性干咳，常是急性气管、支气管炎的早期症状。突发性的剧烈阵咳，可由吸入异物或刺激性气体引起。咳嗽伴有吸气性喘鸣常提示气管、支气管异物、狭窄或有新生物阻塞。咳嗽伴有呼气性哮呜音，常提示支气管痉挛，多见于支气管哮喘。持久性咳嗽，晨起及平卧时加重，多为慢性气管、支气管炎表现。长期咳嗽久治不愈时，需作进一步检查，以明确诊断。2咳痰不同疾病痰液的性质不同，对诊断有一定参考价值。气管、支气管病变早期多为泡沫状痰；慢性支气管炎常有黏脓痰；急性呼吸道感染可有脓性痰；大量咳脓痰多见于支气管扩张或肺脓肿的患者；痰液有臭味多为厌氧菌感染所致；痰中带血应考虑结核或肿瘤的可能，应做胸部X线或CT扫描检查，必要时行支气管镜检查。3咯血由气管、支气管、肺出血而咳出血称为咯血。量少则痰中带血，多则可整口咳出。咯血可见于呼吸道疾病，如急、慢性炎症，结核，肿瘤，支气管扩张，肺脓肿及异物等。气管、支气管疾病引起咯血的特征是常先有咳嗽而后咯血。其他一些疾病如心血管疾病、血液病等也可引起咯血，应详细询问病史，全面检查，以确定诊断。4喘呜和哮鸣气管、支气管炎性水肿、异物或肿瘤均可使管腔变窄，呼吸时空气通过狭窄的气道可发生喘鸣音。支气管痉挛可产生哮鸣音，出现在呼气期，常见于支气管哮喘、哮喘性支气管炎或气管、支气管异物等疾病。 第二节食管的症状学食管疾病引起的症状主要有： 1吞咽困难为食管疾病常见症状之一，轻重程度不同，轻者仅有吞咽时梗阻感，进食无明显障碍，多见千食管炎症或痉挛等，也可能是食管癌的早期症状。重者出现咽下困难，初为咽干硬食物困难，逐渐加重致流质也不能咽下。如突然起病，可能有较大的异物嵌顿或合并感染。病程较长而进行性加重者，可能为食管癌，或食管腐蚀伤后并发食管狭窄所致。吞咽困难还可由口、咽、食管周围病变及神经系统疾病引起，原因不明时应做进一步检查，如食管X线钡剂检查或食管镜检查等。 388第六篇气管合管科学 2.吞咽疼痛疼痛位置常因病变不同而异。食管炎症、溃疡、腐蚀伤均可出现胸骨后疼痛，吞咽时加重。食管入口处异物嵌顿或合并感染时，疼痛常位千颈根部或胸骨上窝附近。食管癌患者也可出现吞咽疼痛，早期多为间歇性，晚期呈持续性，侵及邻近组织时疼痛加剧，应进一步检查，明确诊断。3.呕血常见于食管肿瘤、尖锐异物、外伤、食管静脉曲张等疾病。（杨蒂苺） 第四章气管、支气管异物淘麓 气管、支气管异物(tracheobronchial foreign body)是耳鼻咽喉科最常见的临床急诊之一，治疗不及时可发生急性上呼吸道梗阻，严重时可出现危及患者生命的呼吸衰竭、心力衰竭等严重并发症。绝大多数发生千儿童，尤其以1~3岁多见。老年人及昏迷患者由千咽反射迟钝，也易产生误吸；偶见千健康成年人。根据异物来源，有内源性异物和外源性异物两类。前者为呼吸道内的假膜、血块、干痴、干酪样坏死物等；后者为花生、瓜子、笔帽、铁钉、小玩具等。 390第六篇气管食管科学 (1)吸入（口径增宽）（2）呼出（口径缩小）(1)吸入(2)呼出图6-4-1不完全性阻塞型（致肺气肿）图6-4-2完全性阻塞型（致肺不张）(2)空气只进不出的活瓣性阻塞型：异物的位置导致吸气时支气管腔扩大，异物与管壁之间出现空隙，气流可以进入；而呼气时，异物被呼出气流冲击而将支气管腔封闭，阻止气流的呼出，形成异物所在支气管远端的肺气肿（图6-4-3)。(3)空气只出不进的活瓣性阻塞型：气流只能出而不能进，因而形成异物所在支气管远端的肺不张，还可引起邻近肺叶或对侧肺的代偿性肺气肿。(4)空气既不能进也不能出的全阻塞型：引起阻塞性肺不张（图6-4-4)。图6-4-3左下肺肺气肿并内肺炎性病变图6-4-4左侧支气管异物引起左侧肺炎、肺不张［临床表现］1临床分期(1)异物吸入期：异物经声门入气管时，必出现剧烈呛咳，有的同时出现短暂憋气和面色青紫。如异物嵌顿于声门，则可出现声嘶及呼吸困难，严重者发生窒息。(2)安静期：异物进入气管、支气管后，停留于某一部位，刺激性减小，此时患者可有轻微咳嗽而无其他症状，常被忽视。(3)炎症期；异物的局部刺激和继发性炎症，加重了气管、支气管的堵塞，可出现咳嗽、肺不张和肺气肿的表现。(4)并发症期：随着炎症发展，可出现肺炎、肺脓肿或脓胸等。此期的长短和轻重程度可因异物大小、性质、患者的体质及治疗清况而异。2临床表现异物所在部位不同，异物存留时间不同，可有不同的临床表现。(1)喉异物：异物大可以完全嵌顿于声门区，导致窒息，如果冻等。异物进入喉内时，出现反射性喉痉挛而引起吸气性呼吸困难和剧烈的刺激性咳嗽。喉异物多为鱼刺、鸡骨、骨片、鸡蛋壳等动物性异物或金属性异物，主要是机械性阻塞，继发性细菌感染，也可伴以变态反应，表现为声嘶、咳嗽、吞咽困难、咯血、哮喘及不同程度等呼吸困难。尖锐异物刺伤喉部可发生咯血及皮下气肿。(2)气管异物：异物进入气管立即发生剧烈呛咳，并有憋气、呼吸不畅等症状。随着异物贴附于气管壁，症状可暂时缓解；若异物轻而光滑并随呼吸气流在声门裂和支气管之间上下活动，可出现刺激性咳嗽，闻及拍击音；如异物较大，阻塞气管，随时可能上至声门引起呼吸困难或窒息。(3)支气管异物：患者有咳嗽、喘、发热等症状，非活动性支气管异物，可引起一系列具有特征性的临床表现，如肺气肿、肺不张、支气管肺炎等。长期停留者甚至导致支气管扩张、肺脓肿。尖锐异物对支气管壁有损伤者还可引起纵隔气肿和气胸（图6-4-5)。呼吸困难的程度与异物部位及阻塞程度有关。主支气管完全阻塞时，听诊患侧呼吸音消失；不完全阻塞时，可出现一侧呼吸音降低。［诊断与鉴别诊断l明确的异物吸入史，典型的临床症状和体征，结合影像学检查，多数病例诊断不难。1病史异物吸入史是最重要的诊断依据，如：儿童口含异物，哭、笑、嬉戏过程中突然发生剧烈的呛咳，图6-4-5笔帽异物引起的纵隔气肿（箭头）此后出现反复阵发性咳嗽憋喘。部分患者，尤其是儿童，异物史可能不明确，若有突然发生而又久治不愈的咳喘，并伴有或不伴有发热、憋气，或长期不愈、反复发生的支气管肺炎，应考虑气管、支气管异物的可能。2体格检查全身检查应注意有无呼吸困难及心力衰竭等危及生命的情况。活动性气管异物在咳嗽时或呼气末期可闻及声门拍击声，颈部可触及撞击感。支气管异物早期有时体征不明显，应仔细对比两侧肺部听诊，是否有一侧呼吸音减低，是否有喘呜音等，以及伴随的肺炎、肺不张、肺气肿的体征。3. X线检查对金属类不透光异物，可以清楚显示异物的部位、大小和形态（图6-4-6)。对可透光异物可通过间接征象加以提示，如疑为气管支气管异物，应行胸部正侧位拍片，还应进行胸部透视。透视可连续观察整个呼吸周期，以下征象有重要参考意义：心纵隔摆动：气管异物部分阻塞一侧支气管，两侧胸腔压力失去平衡，使纵隔随呼气、吸气向两侧摆动。如异物相对固定，形成呼气性活瓣，则呼气时空气排出受阻，形成患侧肺气肿，使患侧肺内压力大于健侧，纵隔向健侧移位；若为活动性异物，异物随吸气下移，形成吸气性活瓣，吸气时空气进入受阻，患侧肺含气量较健侧少，形成患侧肺不张，无论吸气期和呼气期，纵隔均向患侧移位，吸气期更明显。出现矛盾运动是当呼吸困难而用力吸气时（辅助呼吸肌也参与了呼吸运动），由于肋间外肌及斜角肌等均尽力收缩，使胸部尽量扩大，隔肌虽下降，但空气进入不多，胸腔内负压仍增加，以致右心血液回流量相对增多，故透视下心影扩大（左右径增宽、上下径缩小）；用力呼气时，由千肋间肌和腹壁肌等均尽力收缩，使胸廓和心影上下径增加，左右径缩小，故正好和正常所见到的纵隔大小变化相反。＠肺气肿：患侧肺透明度增高，肺内压力增高，横脯下移。＠肺不张：某肺叶或肺段密度增高，体积缩小，肺内压力降低，横隔上抬，心脏和纵隔向患侧移位，但呼吸时位置不变。＠肺部感染：表现为局部密度不均匀的片絮状模糊阴影。


耳鼻咽喉头颈外科学 390第六篇气管食管科学 4肺部CT适用于异物吸入史不详、迁延性肺炎治疗效果不好的患者，胸片提示为阴性而临床怀疑为阳性时，可行固6-4-6X线片显示金属异物CT检查，有助于明确有无异物并确定其阻塞部位。＼，配所礼5.支气管镜检查为气管、支气管异物确诊的金标准。一切有异物呛咳病史的患者，均有支气管镜检查的手术指征。支气管镜检查既可明确诊断或排除支气管异物，同时又是异物取出的有效治疗手段。临床上，气管、支气管异物应与急性喉炎、支气管肺炎及肺结核等疾病进行鉴别。【治疗】气管、支气管异物有危及生命的可能，取出异物是唯一有效的治疗方法。因此，治疗原则是尽早取出异物，防止窒息及其他呼吸道并发症的发生。1.气管、支气管异物一旦发生，能自行咳出的机会很少，手术取出异物是唯一的治疗方法。异物在气管支气管内随时可以发生窒息，威胁生命的危险，应尽早取出，对并发肺炎、心力衰竭者，术前应加以控制，有呼吸困难的活动性异物，应立即进行手术。


耳鼻咽喉头颈外科学 390第六篇气管食管科学 2.气管、支气管异物取出术具有相当风险，也有一定难度，不可等闲视之。应在病情允许的前提下充分进行术前准备，根据年龄、性别、身体实际发育情况选择合适的直接喉镜和支气管镜，根据异物性质、大小和形态准备合适的异物钳。 3.气管、支气管异物取出的手术方法 (1)经直接喉镜取出异物：适用于嵌顿于喉前庭、声门区或声门下区、总气管内活动的异物。异物钳夹住异物出声门时应将钳口转位，使异物的最大横径与声门裂平行，以防异物通过狭窄的声门时受阻挡而脱落。


耳鼻咽喉头颈外科学 (2)经支气管镜取出异物：是最常用的有效治疗手段。 儿童耳鼻咽喉头颈外科临床广泛应用的是金属硬质支气管镜。通过支气管镜管腔置入潜窥镜，可以到达支气管镜达不到的肺亚段，克服了硬支气管镜不能深入3~4级支气管的缺点。手术宜在全麻下进行。患者取平卧仰头位，由助手抱头随时调整头位；术者以左手执直接喉镜挑起会厌，暴露声门，右手执内径大小适当的支气管镜，于患者吸气声门裂开放之际，将支气管镜送入气管内，成人可不用直接喉镜而直接经声门裂插入支气管镜。检查双侧支气管开口，窥见异物后，选择合适的异物钳，尽可能在直视下夹取异物。不能通过支气管镜管腔的较大异物，用异物钳夹稳后取出时，将内镜及异物钳连同异物一并取出，通过声门时，需适当旋转，以防滑脱或嵌顿于声门。如为玻璃球、滚珠等圆滑异物，可用球形钳或花篮钳取出。笔帽等中空管形异物，可用钳齿朝外的反张钳，伸入笔帽或中空的管内，张开撑紧将异物取出。体积巨大的异物，不能由声门裂强行拉出，可经气管切开口处取出。支气管镜探查过程中，应随时吸净呼吸道内分泌物，保证操作顺利进行。


耳鼻咽喉头颈外科学 注意事项： l)术前应注意：可疑气管、支气管异物，应及时行支气管镜检查，明确诊断，尽早取出异物，以避免或减少窒息及并发症的发生。O向患者及其家属告知支气管镜检查的意义及可能存在的手术风险。＠患者在转运、麻醉的过程中，均可能出现异物活动变位、咳出或嵌顿于声门裂等，使病情发生变化。＠对呼吸极度困难等病清危重的患者，可先行气管切开术，以免发生窒息、呼吸衰竭等危象。＠对于已有气胸、纵隔气肿等并发症的患者，应首先治疗气胸或纵隔气肿，待病情缓解并控制后再行异物取出术；伴有心力衰竭时，应予以强心剂治疗。术前应向患者及其家属了解异物的种类、大小、形状，并分析异物存留部位，以选择适当的手术器械。2)术后应注意：心对每个支气管镜检查术后的患者必须密切观察24小时，慎用镇静剂，术后4~6小时禁饮食，间断吸氧、雾化、激素及抗炎补液治疗。加强护理，密切观察病情，做好紧急气管切开的准备，以防严重呼吸困难的发生。


耳鼻咽喉头颈外科学 第四章气管、支气管异物393 ＠酌情使用抗生素及激素，积极预防喉水肿的发生，必要时予以肾上腺糖皮质激素雾化吸入或全身应用。＠异物未取尽或术后仍有异物的症状与体征者，应选择适当时机，再次行支气管镜或纤维支气管镜检查。＠经多种方法、多次试取仍无法取出异物或异物嵌顿较紧难以取出者，应请胸外科协助，行开胸手术。(3)经气管切开口取出异物：对下列情况，应考虑气管切开：心患者严重呼吸困难，病情危急；缺乏必要的内镜设备和技术条件。＠较大或形状特殊，估计难以通过声门的异物，如大的圆珠笔帽、玻璃球、项链坠等。＠刚在其他医院做过支气管镜检查，而病情又不允许推迟手术，或术前患者已有明显声嘶，或较长时间停留的喉、声门下区异物，估计已有明显炎症者。(4)经纤维支气管镜取出异物：相比硬支气管镜，纤维支气管镜能到达更细的末端细支气管，也可应用于患有颈椎强直不能仰头、口腔颌面病变张口困难，硬支气管镜无法置入的患者。(5)开胸取出异物：需要开胸进行异物取出手术的，一般不到1%，主要适用于：l)经过一切努力仍无法从内镜下取出的异物，特别是一些特殊类型的嵌顿性或刺入支气管壁和肺实质的异物。2)因异物长期滞留，已引起支气管扩张、肺脓肿等严重并发症者，而这类合并症本身就有开胸手术的指征。【麻醉］多数医师主张：可疑气管、支气管异物的患者，均应在全麻下行支气管镜检查，“无麻＂仅在紧急情况下使用。随着儿童麻醉专业水平不断提高，儿童麻醉器械不断完善，全麻下行支气管镜检查，并发症明显低于无麻醉下支气管镜检查。【并发症］


耳鼻咽喉头颈外科学 第四章气管、支气管异物393 1.气胸、纵隔气肿和皮下气肿异物阻塞导致肺气肿，肺内压力突然增大所致。异物呛入的当时或呛入异物几天之后出现自发性气胸、纵隔气肿和皮下气肿；手术过程中，因气管内镜、异物钳造成气管、支气管壁损伤；患儿挣扎哭闹，巨大的肺内压力引起肺泡破裂所致。当手术中突然出现呼吸困难、发组，同时出现皮下气肿时，应首先考虑纵隔气肿及气胸的可能，根据患儿情况暂时停止取异物，及时行胸腔闭式引流。2气管内出血气管异物剌激黏膜致炎症肿胀、充血，易出血，病程越长，此类情况越多。出血多时影响手术视野，增加异物取出难度，可气管内注入1:10000肾上腺素溶液，以减轻出血。3.急性呼吸衰竭(1)取异物时有可能出现呼吸停止。若置入喉镜暴露声门就出现呼吸、心跳停止，多为迷走神经反射引起喉痉挛而影响心脏，应立即给予大容量的氧气吹向声门或高频通气、插管或插入气管镜进行通气。置入喉镜前用1％利多卡因喷喉可避免喉痉挛。(2)取异物过程中出现呼吸、心跳停止，多为异物变位造成双侧支气管堵塞而不能进行有效气体交换，出现呼吸衰竭。术前详细的心肺功能检查，并做好监测和应急的准备，选择全身麻醉可有效地预防这类急症的出现。


耳鼻咽喉头颈外科学 第四章气管、支气管异物393 4.肺炎、肺不张因异物阻塞和继发感染而导致的肺炎和肺不张，在异物取出后抗生素治疗，大多都可治愈。对千时间较长的异物特别是肺不张伴有气管、支气管内有大量脓液的患者，术中用生理盐水做支气管肺泡灌洗，可以有效地帮助肺叶膨胀及炎症吸收。5.严重的全身并发症广泛皮下气肿，气胸，脓气胸，纵隔感染，肺炎败血症。［预后］气管、支气管异物若不及时诊治，预后不良，严重者可致死亡。支气管镜检查过程中，选择合适的＼OTE C所}支气管镜及异物钳，技术操作熟练，手术时间短，术后一般不致发生喉水肿，可避免气管切开。未发生并发症的气管、支气管异物患者，异物一经取出，一般预后良好；已发生肺不张、肺气肿或支气管肺炎等并发症，时间较短，异物顺利取出后一般能很快恢复；支气管阻塞性异物所致较长时间的肺不张、炎症6个月以上者，取出异物后仍可遗留支气管扩张或肺组织纤维化病变。［预防】呼吸道异物是最常见的儿童意外伤害之一，也是一种完全可以预防的疾病，应加强宣传教育，提高人们对此病危险性的认识，了解预防知识，防止此病的发生。l避免给3岁以下儿童吃花生、瓜子、豆类等坚果类食物。


耳鼻咽喉头颈外科学 第四章气管、支气管异物393 2.口含食物时或进食时，应避免嬉笑、哭闹、打骂。3教育儿童不要口含食物或玩具玩耍，成人应避免口含异物作业。4加强对昏迷及全麻患者的护理，防止呕吐物误吸入下呼吸道，活动的义齿应及时取出。 （倪鑫）第五章呼吸功能失常与下呼吸道分泌物猪留 呼吸运动是在呼吸中枢及大脑皮质的支配下完成的，又受胸廓及肺扩张、肺泡牵张感受器刺激产生的传入冲动和颈动脉体、主动脉体及中枢化学感受器的调节。正常呼吸功能的维持主要依靠有节律的呼吸运动、呼吸道通畅、心肺血液循环和肺泡气体交换功能的完整。任何环节发生障碍，都可引起呼吸功能失常。呼吸频率正常成人16~20次／分，与心脏搏动次数的比例1:4。 ［病因】引起呼吸功能失常的病因主要有： 1呼吸系统疾病呼吸系统炎性疾病或外伤，如老年慢性支气管炎、肺部严重感染，烧伤或重度胸部外伤等，由于气管、支气管黏膜肿胀，分泌物增多，影响肺泡气体交换，有时还兼有咳嗽功能减弱，导致下呼吸道分泌物滞留，引起呼吸困难、缺氧和二氧化碳蓄积。2循环系统疾病风湿性心脏病、肺源性心脏病、急性左心衰等心力衰竭时，肺微循环障碍，产生肺水肿、呼吸道分泌物增多，气体交换受阻。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［病因】引起呼吸功能失常的病因主要有： 3神经系统疾病脑炎、脑水肿、脑血管意外、严重脑外伤、脊髓灰质炎、吉兰－巴雷综合征、中毒、昏迷等，呼吸中枢受影响而致呼吸功能失常、吞咽功能及咳嗽反射减弱或消失；破伤风产生的呼吸肌痉挛，发生下呼吸道分泌物湘留或误吸，可妨碍呼吸致呼吸功能失常。 （周慧芳）第六章食管【病因】 食管异物的发生与年龄、性别、饮食习贯精神状态及食管疾病等诸多因素相关。多见于老人及儿童。老人因牙齿脱落或使用义齿，咀嚼功能差，口内感觉欠灵敏，食管入口较松弛，易发生牙齿或大块食物等误吞；儿童多因口含玩具等引起误吞；成入也有因嬉闹，或轻生，或进食不当、神志不清，而误咽较大物品或带刺物品引起食管异物。此外，食管本身疾病，如食管狭窄或食管癌，也是易发生食管异物的原因。异物种类众多，以动物性异物最常见，如鱼刺、鸡骨、肉块等；其次为金属类，如硬币、铁钉等；此外，尚有化学合成类物品及植物类异物，如义齿、塑料瓶盖、枣核等。异物停留部位，最常见嵌顿千食管入口，其次为食管中段第2狭窄处，发生于食管下段者较少见。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［并发症］食管异物未及时就诊，或继续进食可引起并发症，分述如下。 1食管穿孔或损伤性食管炎尖锐而硬的异物，如带钩的义齿，可随吞咽活动刺破食管壁而致食管穿孔；粗糙及嵌顿的异物，除直接压迫损伤食管黏膜外，汾者留的食物及唾液有利千细菌的生长繁殖，使食管壁继发感染、水肿、坏死、溃疡等。2颈部皮下气肿或纵隔气肿食管穿孔后，咽下的空气经穿孔外溢，潜入颈部皮下组织或纵隔内形成气肿。3.食管周围炎及颈间隙感染或纵隔炎损伤性食管炎及感染可向深部扩散，或经食管穿孔扩散到食管周围引起食管周围炎，重者形成食管周围脓肿。穿孔位于颈部时，感染可沿颈筋膜间隙扩散形成咽后或咽侧脓肿。胸段食管穿孔，可发生纵隔炎，形成纵隔脓肿。严重时伴有发热等全身症状。4大血管破溃食管中段尖锐的异物可直接刺破食管壁及主动脉弓或锁骨下动脉等大血管，引起致命性出血。感染也可累及血管，致其破裂出血。主要表现为大批呕血或便血。一旦发生，治疗困难，死亡率高，应积极抢救。5.气管食管痰异物嵌顿压迫食管前壁致管壁坏死，再累及气管、支气管时，形成气管食管疫，可导致肺部反复感染。【治疗］已明确诊断或高度怀疑食管异物时，应尽早行食管镜检查，及时发现异物并取出，避免并发症。


耳鼻咽喉头颈外科学 1.食管镜检查术及食管异物取出术 (1)硬食管镜检查：是最常用的方法，根据异物的大小、形状、部位、患者的年龄，选择大小适当的食管镜及异物钳。一般应采用全身麻醉，估计异物较容易取时，成人可采用黏膜表面麻醉。食管镜插入窥见异物后，要查清异物与食管壁的关系。如遇尖锐异物刺入食管壁时，应选择合适位置钳夹住异物，使其钩刺退出管壁，再将异物长轴转至与食管纵轴平行后，将异物与硬食管镜一起同步退行，取出异物。巨大异物如义齿，特别是带钩义齿，如嵌顿不易钳取时，不应强行拉取，以免发生动脉破裂等致命性并发症。必要时，应行颈侧切开或开胸手术将异物取出。有时可用直接喉镜代替食管镜尝试夹取位千食管入口的异物。因直接喉镜较粗短，容易抬起环状软骨而暴露食管入口，有利于异物取出。对于小儿需注意不要过度抬高环状软骨，以免引起呼吸困难。(2)纤维食管镜或电子食管镜检查：有利于较小而细长的异物取出，成入可在黏膜表面麻醉下进行。对于一些锐利的异物可采用毅袋或支架包绕异物而将其取出，可避免对食管壁造成损伤。


耳鼻咽喉头颈外科学 1.食管镜检查术及食管异物取出术 (3)Foley管法：利用前端带有隐形气毅的体腔引流管，插入未被异物完全阻塞的食管内，隐形气痪越过异物后，向气摸内注入空气，使其扩张，气埏充满食管腔，向上退出时将异物带出。但仅适用千外形规则、表面平滑的异物。(4)颈侧切开或开胸食管异物取出术：巨大并嵌顿甚紧或带有金属钩的异物，用上述方法未能或难以取出时，可考虑颈侧切开或开胸手术。2.一般治疗食管异物如超过24小时，患者进食困难，术前应进行补液。估计术中可能损伤食管黏膜时，术后应禁食l~2天，给静脉补液及全身支待疗法；疑有穿孔者，应行胃管鼻饲饮食。局部感染时，应给予足量抗生素。3其他处理出现食管周围脓肿、咽后或咽侧脓肿时，应行颈侧切开引流。食管穿孔、纵隔脓肿时，请胸外科协助处理。 ［预防】应注意以下几点： l进食不宜过于匆忙，尤其吃带有骨刺类食物时，不要饭菜混吃，要仔细咀嚼将骨刺吐出，以防误咽。2.老年人有义齿时，进食要当心，避免食用黏性强的食物，义齿松动或有损坏时应及时修整，睡眠前取下。全麻或昏迷的患者，如有义齿，应及时取下。


耳鼻咽喉头颈外科学 3教育儿童纠正将硬币及玩具等放在口内玩耍的不良习惯。 4误咽异物后，应立即就医及时取出异物。切忌简单采用吞咽饭团、傻头、韭菜等试图强行将异物推下，虽然偶尔侥幸奏效，但是更多的是加重食管壁及邻近心脏和大血管损伤，增加发生致命性并发症的风险，增加手术处理的难度。（杨蒂蒂）v E岔误吞或有意吞服腐蚀剂引起的食管黏膜损害称为食管腐蚀伤(caustic injuries of esophagus)。常见腐蚀剂有酸性和碱性两类。强酸类如硫酸、盐酸、硝酸等；碱性类如氢氧化钠（烧碱、灰水）、氢氧化钾、碳酸氢钠（食用或清洁用碱）。 第七章食管腐蚀伤399【治疗］1.急性期 (1)应用中和剂：应在受伤后尽快及早服用，超过数小时后，中和剂已不起作用。碱性腐蚀剂，可服用食醋、2％醋酸、橘汁或拧檬汁漱口或分次少量服用。酸性腐蚀剂，可用氢氧化铝凝胶或氧化镁乳剂中和，然后再服用牛奶、蛋清、植物油等。禁用苏打水中和，以免产生大量二氧化碳气体，有致食管穿孔的危险。


耳鼻咽喉头颈外科学 (2)应用抗生素：尽早给予足量广谱抗生素以防止感染。 (3)应用糖皮质激素：可减少创伤反应，有抗休克、消除水肿、抑制成纤维肉芽组织形成、防止瘢痕狭窄的作用。注意严格掌握适应证及用药剂量，用矗过大，可使感染扩散，有并发食管穿孔的风险。因此，对于严重烧伤，疑有食管穿孔者，不宜使用。(4)全身治疗：给予止痛、镇静、抗休克治疗。根据病情给予静脉输液或输血，及时纠正电解质紊乱和血容量不足。病情稍稳定，可小心插入胃管鼻饲，并留置一定时间，既可维待营养，又起到维持管腔防止食管狭窄的作用。(5)气管切开：喉阻塞症状明显时，应行气管切开术，以保持呼吸道通畅。 早期发现有无食管狭窄情况，及时处理。 3瘢痕期对巳发生食管瘢痕狭窄的患者，可采用以下治疗方法：(1)食管镜下探条扩张术：适用于狭窄较轻、范圉较局限者。探条有金属和硅胶等几种。在食管镜直视下，插入直径适当的探条，由小到大逐渐扩张。一般每周扩张一次，以逐渐恢复较顺利进食。


耳鼻咽喉头颈外科学 早期发现有无食管狭窄情况，及时处理。 (2)吞线扩张术：有顺行、逆行或循环扩张法，多采用后两种方法。适用于多处狭窄或狭窄段较长者。首先行胃造喽术，逆行法是将经口吞下的带有金属小珠的租丝线，从胃喽口取出，然后连接一大小适当的梭形扩张子，再将口腔一端丝线向上拉，使扩张子逆行由胃进入食管，通过狭窄处进入口腔；循环扩张法是将丝线两端与扩张子两端相连，形成环状，逆行拉入口腔后再拉胃造痰一端，使扩张子下行经食管狭窄处再回到胃内，可反复循环扩张，每周2~3次，逐渐扩大扩张子，对食管狭窄有一定疗效。 (3)金属钦或记忆合金支架扩张术。 (4)外科手术治疗：对于严重的食管狭窄，上述方法多效果不佳，应采用手术治疗。根据病情可采用狭窄段切除食管端－端吻合术、结肠代食管术、游离空肠段移植代食管术、食管胃吻合术、皮管食管成形术等。 ［预防］ 食管腐蚀伤是可以预防的，应加强对强酸或碱性等腐蚀剂的存放管理，容器上要有醒目的标记，最好专人保管，上锁存放。家庭应用的腐蚀性物质，一定要放在儿童接触不到的地方，特别指出，不要用饮料瓶装，随意放置，以防意外发生。


耳鼻咽喉头颈外科学 （杨蒂蒂）孔岔第八章颈段气管癌 原发性气管癌很少见，病因与支气管肺癌相同，吸烟为主要因素。病理上以鳞状细胞癌和腺癌最常见，鳞状细胞癌占41%-45%，腺癌占36%-47%，其次为基底细胞癌，约占12%。颈段气管癌多见于喉癌、下咽癌和甲状腺癌的局部侵犯，原发性颈段气管癌很少，上1/3段气管癌更为罕见。颈段气管癌的症状无特异性，早期主要表现为喉痒、刺激性呛咳、间歇性咯血、长期气短。肿瘤增大使气管腔狭窄，可产生喉鸣。晚期可出现上呼吸道阻塞等症状。肿瘤向外侵犯累及喉返神经可导致声音嘶哑，压迫食管可出现进行性吞咽困难等。颈段气管癌的诊断主要依靠纤维喉镜检查和支气管镜检查，可直接观察肿瘤的大小、形状和发生的部位，并可采取活组织检查。对千有呼吸困难的患者应注意，纤维喉镜和支气管镜检查的刺激可能会加重上呼吸道阻塞。颈部和上纵隔增强CT扫描可显示突入气管腔的软组织阴影，可明确肿瘤的部位和范围。利用晨间痰液或气管分泌物冲洗液，进行脱落细胞检查，有助于早期诊断。


耳鼻咽喉头颈外科学 （杨蒂蒂）孔岔第八章颈段气管癌 颈段气管癌治疗首选手术切除。颈段气管切除4cm以内，行端－端吻合或气管修补术，一般说来，操作可无困难。松解喉体及游离纵隔内气管可延长切除的范围，对于气管侧壁的缺损可同时应用带蒂胸大肌肌皮瓣或胸锁乳突肌肌骨膜瓣再行修补。晚期肿瘤不能手术切除时，可行姑息性放疗或化疗。 （杨蒂蒂）第九章颈段食管癌 食管癌是严重威胁人类健康的恶性肿瘤。不幸的是，全世界约60％食管癌发生在中国。食管癌约占我国癌症死亡人数23%。大量流行病学调研发现，在我国食管癌发病率随地区而有明显差异。我国太行山区、福建丘陵地区、广东东部、四川西部、苏北地区等发病率较高，尤其是太行山区三省，即河南省、山西省和河北省发病率最高，特别是在河南省林县、山西省阳城县等地区，食管癌成为全部肿瘤死亡病例的首位。


耳鼻咽喉头颈外科学 （杨蒂蒂）第七篇颈科学第一章颈部应用解剖学第一节概述 颈部位于头与胸部之间，呈圆筒形，连接头、躯千和上肢。颈部的正前方有呼吸道及消化道的上段，正后方有颈椎及上段胸椎，两侧有大血管及神经，颈根部有胸膜顶和肺尖，并有斜行的大血管和神经。颈部各结构之间有疏松结缔组织，形成若于层次的筋膜与筋膜间隙。这种结构既便千颈部的大幅度活动，又能使颈部的肌肉、脉管和神经在进行大幅度活动过程中不至千发生大的错位和损伤。而且，颈部筋膜和筋膜间隙又是手术中的重要解剖标志和颈部层次结构的边界。 —、颈部的境界、分区和三角 （－）颈部境界上界为下颌骨下缘、下颌角、乳突尖、枕骨上项线至枕骨外隆凸的连线，下界为胸骨上切迹、胸锁二、颈部重要解剖标志、重要血管和神经的体表投影1颈部的重要解剖标志位千颈外侧部的胸锁乳突肌为手术解剖最重要的肌性标志。颈前区自上而下可抇及的骨性或软骨标志主要包括舌骨、甲状软骨、环状软骨、颈段气管和胸骨上切迹。胸锁关节和位千颈后部的斜方肌也是颈部的重要解剖标志。


耳鼻咽喉头颈外科学 2重要血管和神经的体表投影 (1)颈总动脉(common carotid arte1-y)和颈外动脉(external carotid artery)：自胸锁关节起，沿胸锁乳突肌前缘向上至乳突与下颌角之间中点作一连线，该线平甲状软骨上缘以下为颈总动脉投影，甲状软骨上缘以上为颈外动脉投影。(4)副神经(accesso1-y nerve)：自胸锁乳突肌前缘上、中1/3交点，至斜方肌前缘中、下1/3交点的连线。(5)臂丛(brachia!plexus)：自胸锁乳突肌后缘中、下1/3交点至锁骨中、外1/3交点连线稍内侧。 第二节颈部肌肉 1胸锁乳突肌(sternocleidomastoid muscle)胸锁乳突肌斜行于颈部两侧，下端有两个头，分别起自胸骨柄前面和锁骨内1/3处，两者向上会合，称为胸锁端；从胸锁端斜向后上方止于乳突外侧和上项线外侧部。胸锁乳突肌浅面有颈外静脉斜行向下，深面有颈动脉鞘。此肌受副神经和第2、3颈神经前支支配。其功能为一侧肌肉收缩可使头向同侧倾斜，面部转向对侧，两侧肌肉收缩可使头后仰。


耳鼻咽喉头颈外科学 2舌骨上、下肌群见喉科学。3.颈深肌群分为内侧肌群和外侧肌群。 (1)颈深内侧肌群：有头长肌和颈长肌，位于颈段脊柱的前方，统称为椎前肌。(2)颈深外侧肌群：有前、中、后斜角肌，各肌均起自颈椎横突，止于肋骨。前、中斜角肌与第1肋之间的空隙为斜角肌间隙，其内有臂丛及锁骨下动脉通过。前斜角肌表面有滕神经通过。前斜角肌的前下方与肋骨交角处有锁骨下静脉经过。 第三节颈筋膜及筋膜间隙 颈筋膜由一系列致密结缔组织组成，它包绕颈部的肌肉、神经、血管和器官，并在筋膜之间形成许多潜在间隙。这些间隙内包含少量疏松结缔组织，使相邻筋膜之间可发生较大的相对位置移动而不至于破坏颈部的正常结构，是颈部高度活动性的重要解剖基础。颈筋膜可在一定程度上限制颈部炎症、肿瘤的扩散范围，而突破颈筋膜的病变又可能循筋膜间隙更快地向远处扩散。所以，了解颈筋膜及其间隙的解剖结构和相互关系，有利于理解颈部感染性疾病的范围、可能的扩散途径和处理原则，有利于术中对解剖结构和层次的正确判断，减少不必要的组织损伤和出血。颈筋膜按层次分为颈浅筋膜和颈深筋膜，颈深筋膜又分为浅、中、深三层（图7-1-2)。


耳鼻咽喉头颈外科学 第三节颈筋膜及筋膜间隙 1颈浅筋膜为全身浅筋膜的一部分，位千颈部皮下组织深层，包绕全颈，在颈前区的浅筋膜内有颈阔肌。 2颈深筋膜此层筋膜分三层。 (1)颈深筋膜浅层：又称封套筋膜，向上、下分别与头面部和胸背部的封套筋膜相延续，呈套状环绕颈部，包绕胸锁乳突肌、斜方肌和舌骨下肌群，并构成这些肌肉的肌鞘。在舌骨上部包绕下颌下腺、腮腺，形成其被膜。在颈前中线处形成＂颈白线”。此处血管稀少，故颜色呈白色，颈部手术常经此线椎前筋膜、\<云顽斋妄三>-/之三云云云亡心、／副神经颈深筋 膜中气 层一\昙言§5§j包崩；且护另，翼严一－甲状腺颈深筋膜浅层骨肌肌颈筋膜间隙`(2)颈深筋膜中层：又称颈内筋膜或内脏筋膜，分为脏层和壁层，脏层附贴千甲状腺、喉、气管、咽、食管等脏器的表面，壁层由脏层返折千各脏器的周围，两层之间形成潜在的隙。此筋膜还包绕颈总动脉、颈内静脉及迷走神经，形成颈动脉鞘。(3)颈深筋膜深层：又称椎前筋膜，覆盖千椎体及椎前肌群的浅面，与椎体之间形成椎前隙；向两侧延伸达横突、斜角肌前面；并向外侧延伸包绕锁骨下血管和臂丛形成腋鞘，直达腋窝；向上附着于颅底颈静脉孔之后；向下延伸至颈胸交界处。


耳鼻咽喉头颈外科学 膜中气 3.颈筋膜间隙各颈筋膜之间形成潜在间隙，其间含少量疏松结缔组织，抵抗力下降时，感染后易形成脓肿。根据各间隙与舌骨的关系，可将其分为舌骨上部间隙、舌骨下部间隙和占据颈部全长的间隙三类。(1)舌骨上部间隙：包括舌下间隙、下颌下间隙、咽旁间隙、扁桃体周围间隙、咬肌间隙和腮腺间隙。其中，感染发生率较高的间隙是咽旁间隙和扁桃体周围间隙。l)咽旁间隙：位千咽侧壁与腮腺、翼内肌之间，又叫咽侧间隙，是头颈部感染的好发部位。前界为颊咽肌缝，后界为椎前筋膜，外界为翼内肌、腮腺深面及下颌骨的颈深筋膜浅层，内界为颊咽筋膜，上达颅底，下至舌骨平面。由茎突及附丽千茎突的肌肉（茎突咽肌、茎突舌肌）将其分为前隙和后隙。前隙较小，内有颈外动脉及静脉丛，内侧与扁桃体窝相邻；后隙较大，内有颈动脉鞘、后组脑神经及交感神经千。咽旁间隙与下颌下间隙、咽后间隙和咬肌间隙等相通，炎症可互相扩散。


耳鼻咽喉头颈外科学 膜中气 2)扁桃体周围间隙：位于扁桃体被膜与咽上缩肌之间，扁桃体炎症病变或异物损伤可导致扁桃体周围间隙感染，后者向外穿过咽上缩肌即侵入咽旁间隙。扁桃体周围间隙也是头颈部感染的好发部位。(2)舌骨下部间隙：又称气管前间隙，由颈深筋膜中层的脏层和壁层在气管前形成的间隙。此间隙向后与食管紧邻，两侧达颈动脉鞘，向下与前纵隔相通。故此隙内炎症可向下扩展至前纵隔。(3)占据颈部全长的间隙：］）椎前间隙：位于椎前筋膜与颈椎之间。颈椎结核形成的冷脓肿可直接进入此间隙。2)颈动脉鞘：由颈深筋膜中层形成，鞘内有颈总动脉、颈内静脉、迷走神经。3)咽后间隙：位于咽后壁后方、峡咽筋膜与椎前筋膜之间，上自颅底，下达后纵隔至第4胸椎平面，两侧可达咽旁间隙。当咽后间隙形成脓肿时，可引起呼吸及吞咽困难，脓液可波及颈动脉鞘、咽旁间隙及后纵隔。 第四节颈部血管 1.颈总动脉是头颈部的主要动脉。右侧起自无名动脉，左侧起自主动脉弓，两侧颈总动脉经胸锁关节后方，在胸锁乳突肌前缘深面，沿气管、喉外侧斜向后上行走，至甲状软骨上缘平面，分为颈内动脉和颈外动脉。颈总动脉外侧有颈内静脉，两者的后方有迷走神经，三者被包裹千颈动脉鞘内。


耳鼻咽喉头颈外科学 第四节颈部血管 2颈内动脉自颈总动脉分出后，始居颈外动脉之后的外侧上行，继而转向颈外动脉的后内侧，沿咽侧壁和椎前筋膜前侧，垂直向上达颅底，经颈动脉管入颅中窝，于蝶骨体两侧的颈动脉沟通过海绵窦，人脑后分出眼动脉和大脑前、中动脉，主要分布千脑的大部和视器。颈内动脉在颈部无分支。 第五节颈部神经 1颈丛(cervica l plexus)由颈神经1~4的前支组成，位于胸锁乳突肌、椎前筋膜的深面，中斜角肌和肩脾提肌的浅面。颈丛发出皮支和肌支。皮支主要有枕小神经、耳大神经、颈皮神经、锁骨上神经等，主要分布千枕部、耳廓周围、颈前部、锁骨区等皮肤。颈丛皮支在胸锁乳突肌后缘中点穿出，颈部手术时以此点作神经阻滞麻醉。颈丛肌支发出颈神经降支及脯神经等，支配颈部深肌、肩脾提肌、舌骨下肌群和隔肌。2.腮神经(phrenic nerve)由颈丛肌支发出后，自前斜角肌上端外侧，沿该肌前面下行至内侧，然后于锁骨下动静脉之间进入纵隔至脱肌。照神经受损后主要表现为脯肌瘫痪，腹式呼吸减弱或消失。雁神经受刺激时，可发生呃逆。


耳鼻咽喉头颈外科学 第五节颈部神经 3臂丛(brachial plexus)由颈神经第5~8和第1胸神经的前支组成，在斜角肌间隙中穿出后，形成上、中、下三个干，各干又分为前支和后支。上干和中干的前支形成外侧束，下干前支形成内侧束，三个干的后支合成后侧束。三束在锁骨中点处共同进入腋窝，并从内、外、后围绕腋动脉。臂丛的主要分支有胸长神经、胸背神经、胸前神经、肌皮神经、正中神经，这些神经分布至胸、肩、颈和上肢。臂丛在锁骨中点上方比较集中，而且位置较浅，临床上常以此点作臂丛传导阻滞麻醉。


耳鼻咽喉头颈外科学 第五节颈部神经 4颈部交感神经(sympathetic nerve)位千颈动脉鞘的后方，颈椎横突的前方，上达乳突之下，下至第1肋骨。每侧有上、中、下三个交感神经节。颈上神经节最大，呈梭形，位千第2、3颈椎横突的前方，其主要分支有颈内动脉丛，此丛伴颈内动脉进入海绵窦。在颈内动脉内口处，颈内动脉丛发出岩深神经，经翼管神经达蝶腮神经节，分布到口、鼻黏膜的腺体及血管。在海绵窦内，颈内动脉丛还发出分支穿过眶上裂进入眼眶，支配瞳孔开大肌、上下脸平滑肌等。颈中神经节最小，常缺如，位于第6颈椎横突的前方。颈下神经节形状不规则，位于第7颈椎横突和第1肋软骨之间的前方，颈动脉的后方，常与第1胸节合并为星状神经节。当外伤、肿瘤等损伤或压迫颈交感神经时，可出现Horner综合征，表现为上险下垂、瞳孔缩小及病侧的面部血管扩张和不出汗。


耳鼻咽喉头颈外科学 第五节颈部神经 5.舌咽神经(glossopharyngeal nerve)为混合性脑神经，其神经干从颈静脉孔出颅，由5类神经纤维组成，即心特殊内脏运动纤维，起于疑核，支配茎突咽肌心一般内脏运动纤维，起于下泌，邓4ti涎核，支配腮腺分泌；＠特殊内脏感觉纤维，感受舌后1/3的味觉；＠一般内脏感觉纤维，其感觉神经末梢分布于咽、舌后1／趴咽鼓管和鼓室等部位的黏膜；＠一般躯体感觉神经，此类神经纤维很少，在舌咽神经的功能中不起关键作用。6迷走神经(vagus nerve)自延髓后外侧出脑，经颈静脉孔出颅后，在颈动脉鞘内千颈内动脉和颈内静脉之间的后侧下行。在舌骨大角处发出喉上神经，分为内、外两支；内支与喉上动脉同行，穿甲状舌骨膜入喉，支配声门裂以上喉黏膜的感觉；外支细小，支配环甲肌。迷走神经继续下行，进入胸腔后发出喉返神经。两侧喉返神经路径不同，右侧绕过锁骨下动脉的前、下、后，左侧绕过主动脉弓前、下、后，再折向上沿气管食管沟上行，在环甲关节后方进入喉内，支配除环甲肌以外的全部喉内肌及声门裂以下的喉黏膜。


耳鼻咽喉头颈外科学 第五节颈部神经 7副神经(accessory nerve)由延髓根和脊髓根组成。延髓根经颈静脉孔出颅后组成副神经的内支，加入迷走神经，支配咽喉横纹肌；脊髓根出颅后组成副神经的外支，先在颈内静脉的前外侧下降，继而在胸锁乳突肌深面下行，在其后缘近中点处穿出，并沿颈深筋膜浅层与椎前筋膜之间斜向外下，达斜方肌前缘中、下1/3交界处深面。副神经为胸锁乳突肌及斜方肌的运动神经，沿线有颈深淋巴结包绕。8.舌下神经(hypoglossal nerve)为舌肌的运动神经。由舌下神经核发出，经舌下神经管出颅，在迷走神经外侧，颈内动脉、静脉间下行，继而绕过颈内、外动脉表面向前，经二腹肌后腹深面进入下颌下间隙，在下颌下腺深面向前上行走，分布于舌，支配全部舌内肌及部分舌外肌。一侧舌下神经受损时，伸舌时舌尖偏向患侧，同侧舌肌萎缩。舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经合称为后组脑神经。颈静脉孔附近病变（如鼻咽癌局部侵犯）或外伤累及颈静脉孔时，可产生舌咽神经、迷走神经和副神经受累的”后组脑神经症状”。


耳鼻咽喉头颈外科学 第六节颈部淋巴结 颈部淋巴结包括5大群：颊下淋巴结、下颌下淋巴结、颈前淋巴结、颈浅淋巴结及颈深淋巴结。1.额下淋巴结位于颊下三角区内，有2~3个淋巴结，主要收集颊部、舌尖、下颌切牙等处淋巴，其输出管注入下颌下淋巴结。2下颌下淋巴结位于下颌下三角区，有4~6个淋巴结，收集面颊部、牙齿尉舌前部、颊下等处的淋巴，主要汇入颈深上淋巴结。3.颈前淋巴结分深浅两组。浅组淋巴结沿颈前浅静脉分布，深组淋巴结位于喉、环甲膜及气管前，收集喉、气管、甲状腺等处淋巴，输出管注入颈深下淋巴结。


耳鼻咽喉头颈外科学 第六节颈部淋巴结 4.颈浅淋巴结位千胸锁乳突肌浅面，沿颈外静脉排列，收集枕部、耳部及腮腺等处的淋巴，注入颈深上淋巴结。5.颈深淋巴结位千胸锁乳突肌深面，沿颈内静脉排列，以肩胖舌骨肌与颈内静脉交叉处为界，分为颈深上及颈深下淋巴结。(1)颈深上淋巴结：收集鼻咽、腮扁桃体、舌部、颊下及下颌下淋巴结回流，汇入颈深下淋巴结。(2)颈深下淋巴结：可延伸至锁骨下动脉、臂丛和颈横动脉周围，后者称之为锁骨上淋巴结。颈深下淋巴结主要收集头颈部淋巴结，此外，还收集部分胸部及上腹部的淋巴管，其输出管左侧汇入胸导管，右侧汇入右颈淋巴干或直接汇入颈内静脉。胸、腹部恶性肿瘤细胞可经胸导管由颈干逆行而转移至锁骨上淋巴结，一般腹部及左半胸部器官的恶性肿瘤转移至左锁骨上淋巴结，右半胸部器官的恶性肿瘤转移至右侧锁骨上淋巴结。


耳鼻咽喉头颈外科学 第七节甲状腺及甲状旁腺 .O".·11甲状腺(thyro id gland)呈H形、棕红色，由两个侧叶和一个峡部组成。侧叶略呈锥形，贴千喉和气管的侧面，上端达甲状软骨中部，下端达第6气管环，侧叶的内侧面借外侧韧带附着于环状软骨，因此，吞咽时甲状腺随喉体上下运动。峡部连接两侧叶，位千第2~4气管环前方，也有自峡部向上伸出一个锥状叶。甲状腺表面覆盖有两层被膜，外层称甲状腺假被膜，为气管前筋膜的一部分，内层称甲状腺被膜，贴千腺组织表面，并伸入腺实质内，将腺组织分为若干小叶。甲状腺的血管供应十分丰富，有三对动脉和三对静脉，各动脉彼此吻合，静脉在腺体表面吻合成丛，腺体内存在动静脉吻合。(1)甲状腺上动脉：多由颈外动脉起始处即甲状软骨上缘平面发出，向前内下行，达甲状腺侧叶上端处发出前、后两支进入腺体。甲状腺上动脉在进入腺体前与喉上神经外支关系紧密，故甲状腺手术时应紧贴甲状腺侧叶上极结扎甲状腺上动脉，以免损伤喉上神经的喉外支。(2)甲状腺下动脉：多由甲状颈干发出，向上行走至第6颈椎平面稍下方，急转向内横过颈血管鞘和交感神经干后方，至甲状腺背面发出分支进入腺体。


耳鼻咽喉头颈外科学 第七节甲状腺及甲状旁腺 (3)甲状腺最下动脉：较少见，多发自主动脉弓或无名动脉，沿气管前方上行至甲状腺峡部。(4)甲状腺静脉：由甲状腺前面形成的静脉丛，汇集成上、中、下静脉。甲状腺上静脉自甲状腺上极合成，并与甲状腺上动脉伴行，汇入颈内静脉或面总静脉。甲状腺中静脉由甲状腺侧叶中、下1/3合成，汇入颈内静脉。甲状腺下静脉自甲状腺侧叶下极合成，汇入无名静脉。2.甲状旁腺(pa rathyroid glands)呈扁椭圆形、淡红色至棕黄色不等，黄豆状或米粒状，表面光滑，有一菲薄的纤维襄。数目不一，多为两对。上甲状旁腺多位千甲状腺侧叶后面上、中1/3交界处附近，下甲状旁腺多位千甲状腺下极后外侧面。 （孙虹）第二章颈部检杳第一节颈部一般检查 检查前详细询问有关病史，对检查的准确性有帮助。检查时让患者取坐位，充分暴露整个颈部及上胸部，在光线充足的诊室依次进行视诊、触诊、听诊。1视诊观察颈部位置及有无活动受限；有无斜颈或强迫头位；双侧颈部是否对称，有无肿块隆起；有无静脉充盈及血管异常搏动；注意喉结的位置及外形，喉体有无膨大；注意皮肤有无红肿、溃疡、皮疹、痰口、瘢痕等；注意腮腺、下颌下腺及甲状腺是否肿大。


耳鼻咽喉头颈外科学 （孙虹）第二章颈部检杳第一节颈部一般检查 2触诊在患者完全松弛状态下，检查颈部向前后、左右活动情况，并按顺序对每个区域进行系统触诊：(1)颊下及下颌下区：患者取坐位，检查者站在患者对面，一手放在患者枕部，以转动患者头部，另一手的手指掌面在颊下及下颌下区进行触诊，注意有无淋巴结肿大及下颌下腺肿大（图7-2-1)。(2)颈前区：首先触诊甲状腺。常用的检查方法为患者取坐位，检查者站在其身后，双手拇指置于患者颈后，双手示指、中指分别触摸甲状腺两侧侧叶，注意其大小、形状、质地，有无肿块及压痛，肿块是否随吞咽上下运动。其次检查气管有无移位、软化等。疑有甲状舌管翋肿者，用拇指及示指触摸袋肿，并嘱患者做伸舌或吞咽动作，以观察袭肿活动清况。喉癌患者疑有喉体受累者，用拇指及中指轻提喉体，左右推动，注意喉体是否膨大，有无图7-2-1频下及下颌下区检查法活动受限。检查会厌前间隙、喉前、气管前有无淋巴结肿大，注意肿大淋巴结的大小、质地及活动度、单个或多个等。检查者也可坐或立于患者前面进行检查（图7-22)。


耳鼻咽喉头颈外科学 (I)立千患者后面检查(2)立千患者前面检查 (3)颈外侧区及锁骨上区：检查者站在患者对面，一手置患者枕部，以协助颈部转动，另一手深人胸锁乳突肌深面检查颈外侧区（图7-2-3)。检查颈后三角区时，使患者头部转向检查侧并稍向后倾斜。检查锁骨上区时，检查者站在患者后方，拇指放在患者肩上，其余四指触摸锁骨上窝。注意有无颈部肿块，肿块大小、质地及活动度、单个或多个、散在或融合、有无压痛及搏动。皮肤上有无痰口，若(1)颈前三角检查法(2)颈后三角检查法发现喽口，可用手指触诊或用探针探查痰管的深度及方向。3.听诊甲状腺功能亢进的患者因腺体内血流增加，可在甲状腺区内听到持续性、收缩期杂音；颈动脉体瘤者常可于颈动脉三角区听到明显的血管杂音；颈动脉瘤者，可在颈动脉行程的肿块所在部位听到收缩期杂音；咽和颈段食管憩室者，吞咽时可在颈部相应部位听到气过声；喉阻塞者可听到喉鸣音。4.透光试验在暗室内用不透光圆筒的一端紧贴肿块，用手电筒向肿块另一侧照亮，通过不透光圆筒观察有无红色透光现象。有红色透光现象为阳性，多为啖状水瘤。 第二节颈部影像学检查 颈部影像学检查包括B超、X线、CT、MRI、PET/CT、DSA、放射性核素检查等。


耳鼻咽喉头颈外科学 第二节颈部影像学检查 1颈部B超检查B超能了解肿块的大小、形状、数目，内部有无回声表现，肿块周围有无被膜以及与邻近组织的关系。 颈部常见疾病的B超声像图特征： (1)甲状舌管觉肿：肿块位于舌骨下方，声像图呈圆形或类圆形，包膜完整，其内为回声暗区，表示介质均匀，透光好，与周围组织多无粘连。(2)甲状腺腺瘤或癌：甲状腺腺瘤呈圆形或椭圆形，边界清楚，表面光滑，有包膜，内为低回声区或等回声区，当瘤内出血或褒变时可见无回声暗区。如肿瘤内部回声不均，边界不清，无包膜或包膜不完整，且瘤体迅速增大，应警惕甲状腺癌的可能。(3)颈动脉体瘤：肿块位于颈内、外动脉分叉处，呈低弱回声区，颈内、外动脉间距加宽，肿块包绕颈动脉，可见颈动脉壁局限性增厚，管腔受压变窄。(4)神经鞘膜瘤：肿块呈圆形或椭圆形，内部为均匀的强回声区，有时可见液性暗区，包膜完整，与周围组织有明显界限，无侵犯性，但有挤压现象。(5)颈部淋巴结转移癌及恶性肿瘤：声像图上表现为内部回声不均匀，强弱不等，多数呈实质性低弱回声，后方回声减弱，瘤内常有出血、坏死、液化的声像图特征，边界不清，无包膜或包膜不完整，边缘不整齐，形态不规则。


耳鼻咽喉头颈外科学 颈部常见疾病的B超声像图特征： (6)腮腺多形性腺瘤及恶性肿瘤：腮腺多形性腺瘤为圆形或类圆形肿块，内部为中低回声，光点尚均匀。若瘤内发生袭性变或出血，内部可见无回声区，边界清楚，有包膜。若肿块形态不规则，边界不清，无包膜，内部回声不均匀并有衰减，则应考虑为恶性肿瘤。2颈部X线检查颈部X线正、侧位片可以显示喉、气管腔有无狭窄、阻塞、偏斜及移位；喉、气管食管内有无不透光异物；颈部软组织是否肿胀、积脓、气肿及有不透光异物；咽后、食管后软组织是否肿胀、积脓；颈椎寰枢关节有无脱位，椎间隙有无增宽或变窄，颈椎曲度有无改变。斜位片还可以观察椎间孔的大小及骨赘等。\nn:~3.颈部CT检查对骨组织的显示较MRI清晰。颈部CT扫描可显示肿块的位置、大小、形状及与周围组织的关系；通过测定CT值可大致判断肿块的性质（实性、溪性、混合性或脂肪组织）；CT增强能鉴别血管源性肿瘤与肿大淋巴结，判断肿瘤的血供，还可了解肿瘤与邻近血管的关系；CT扫描能明确显示颈椎有无骨质破坏。


耳鼻咽喉头颈外科学 颈部常见疾病的B超声像图特征： 4颈部MRI检查对软组织的分辨率比CT高。MRI成像灰阶、Tl和飞值的特点：心信号强度越高，图像亮度越大，越呈白色，反之越呈黑色。颈部正常组织MRI图像显示的灰阶从白到黑的排列顺序是：脂肪、脏器、肌肉、快速流动的血液、骨骼、空气。＠T l和飞值与信号强度的关系：兀值越长，信号强度越低，图像越黑。飞值越长，信号强度越高，图像越白。颈部先天性毅肿常表现为显著的长Tl和长飞。颈部肿块常表现为长Tl、短T20＠流空效应：体内流动的液体不产生信号。根据流空效应，不用血管造影剂即可诊断颈动脉瘤、颈动脉体瘤、血管畸形，还可区别血管与肿块或肿大淋巴结。 颈部常见疾病的CT和MRI表现： (7)脂肪瘤：CT值为－80-lOOHu是脂肪瘤在CT上的独特表现，与周围正常脂肪组织分界不清，其内可有分隔，邻近组织可有受压移位，小的脂肪瘤无明显包膜，CT上可能与正常脂肪组织难以区分，需与对侧同一部位进行比较。MRI表现在T]、飞加权图像上显示与正常脂肪组织信号相等或稍高信号（图7-2-6)。


耳鼻咽喉头颈外科学 颈部常见疾病的CT和MRI表现： 图7-2-5颈部MR I轴位示左侧颈动脉体瘤图7-2-6颈部M RI轴位示右侧脂肪瘤(T1-TSE无压脂J脂肪瘤呈高信号）(8)脂肪肉瘤：CT值为－50-20Hu不等，瘤内常有坏死、出血等密度不均匀表现，边界不清，增强后周边显著强化，相邻组织受侵犯。MRI表现为仇加权图像上信号较正常脂肪组织低，在T1、飞加权图像上信号强度较正常脂肪组织稍高，边界不规则，相邻组织受浸润。


耳鼻咽喉头颈外科学 颈部常见疾病的CT和MRI表现： 5颈部PET检查正电子发射断层成像(positron emission tomography, PET)是目前医学影像最有特色的显像仪器，与SPECT比较，PET具有下列特征：心仪器本身空间分辨率高；＠采用电子准直的符合计数，灵敏度高；＠易进行衰减校正和定量分析；＠常用的发射正电子核素为人体生命元素，是葡萄糖、脂肪酸和氨基酸等分子的组成成分，本身参与机体代谢。临床上常用葡萄糖代谢显影，可以从分子水平反映人体正常或疾病时的代谢状态。因代谢变化发生在肿瘤的非常早期阶段，故肿瘤的代谢变化早千形态变化。因此应用脱氧葡萄糖(FDG)PET检查要比CT扫描敏感，但因前者缺乏精细的解剖定位，其诊断准确性仍较低。FDG PET/CT是将功能影像PET图像与形态学的CT图像相结合，形成两种技术的优势互补，对肿瘤的早期诊断具有重要意义。6.颈部DSA检查数字减影血管造影(digital subti·action angiography, DSA)其原理是注入造影剂后，通过计算机减影，使动脉显影，减影后图像的对比敏感度明显高于未减影图像。DSA检查对与血管有关的颈部肿块有重要的诊断意义。


耳鼻咽喉头颈外科学 (1)DSA检查的适应证： 4)了解颅内动脉供血的代偿能力：术前作双侧颈动脉及椎－基底动脉造影，了解颅内动脉有无交通支，术中能否作颈内动脉结扎。(2)禁忌证：全身情况差，有严重心、肾、肝功能不全，凝血功能障碍，动脉硬化斑块等。 414第七篇颈科学(3)常见颈部肿块DSA检查的改变： l)颈动脉体瘤的特征性改变：在颈总动脉分叉处可见血管显影丰富的肿块，肿块将颈内、外动脉分开，分叉增宽；肿块压迫颈内、外动脉，并将颈内、外动脉分离呈弧形或抱球状；肿块将分叉部推向前方。2)颈部良性肿瘤（神经鞘膜瘤及多形性腺瘤）：较大肿瘤可压迫颈动脉移位，瘤体本身无或极少血管显影。3)颈部恶性肿瘤：与血管相邻或较大的恶性肿瘤可包绕及压迫血管，以致血管腔变窄或闭塞，尤其是静脉更易受压。7放射性核素检查放射性核素检查在甲状腺疾病的诊断方面有重要意义。(I)甲状腺吸碳检查：空腹口服放射性核素131I后，在2小时及24小时测量甲状腺吸碳值。如2小时摄碟总量超过25％或24小时超过50%，且吸131I高峰提前出现者为甲状腺功能亢进。


耳鼻咽喉头颈外科学 414第七篇颈科学(3)常见颈部肿块DSA检查的改变： (2)甲状腺核素显影：利用放射性核素在甲状腺的分布规律，使用扫描机或丫照相机从体外使甲状腺显影的一种诊断方法。用于甲状腺显影的放射性核素有131I、99mTc。成像仪器主要有丫照相机及发射型计算机断层扫描术(emission computed tomography, ECT), ECT成像特点是三维立体成像，优于丫照相机的平面图像。ECT包括单光子ECT(sing le photon ECT, SPECT)及正电子ECT(positron emission tomography,PET)。SPECT应用发射单光子的放射性核素(99"'Tc和1i1I)，这些核素的价格相对便宜，故在临床上已普遍应用于各种成像。l)甲状腺病变的异常显影：心热结节：结节部位浓聚131I的功能高于周围正常腺体，多见于功能自主性甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、慢性淋巴细胞性甲状腺炎等良性病变。＠温结节：结节部位浓聚131I功能与周围正常腺体相同。多见于结节性甲状腺肿。＠冷结节：结节部位浓聚131I的功能明显低于周围正常腺体组织或完全无浓聚。单个冷结节可见于甲状腺癌。


耳鼻咽喉头颈外科学 414第七篇颈科学(3)常见颈部肿块DSA检查的改变： 2)甲状腺癌转移灶的显影：利用131I全身显影来寻找甲状腺转移病灶，一般甲状腺转移灶浓聚1i1I的功能很低。为了提高转移灶聚131I功能，必须全部切除甲状腺组织，或用大量放射性131I剂去除正常甲状腺组织，然后用131I进行全身显像，寻找甲状腺转移灶，评价病灶是否适合131I治疗。3)骨转移显影：利用99"'Tc-MDP（铸－磷酸盐）作为骨显影剂，可早期发现骨转移。


耳鼻咽喉头颈外科学 第三节颈部细胞学及病理学检查 颈部肿块的诊断最终有赖千细胞学及病理学检查。可通过细针穿刺或手术切除获得活体组织。细针穿刺方法简单易行，对患者痛苦小，易为患者接受，目前已在临床上广泛应用。即用9~l2号针头或用带沟槽的穿刺针穿入肿块内，抽吸肿块内组织，涂片作细胞学观察及病理学检查。实施时注意，穿刺部位要准确，勿损伤血管。在影像诊断仪的引导下穿刺，可提高准确率，减少并发症。此法的缺点是获取组织量小，有时难以获得阳性结果，假阴性率约10%。当穿刺结果阴性，而临床上不能排除为恶性肿瘤且又找不到原发病灶者，可行肿块切除活检。原则上选择一个肿块作完整切除并送病检，不宜做肿块部分切除，以免引起肿瘤扩散、转移。若完整切除有困难时，也可以在肿块最明显的部位樑形切取小块组织送病理切片。组织标本切取后，应将肿块上的樱形创口妥善缝合，尽量避免肿瘤细胞的局部扩散。 （孙虹）第三章颈部先天性疾病 颈部先天性疾病种类很多。本章主要讨论甲状舌管袋肿及喽管、鲤裂痪肿及痰管和颈部嵌状水瘤。


耳鼻咽喉头颈外科学 第一节甲状舌管囊肿及疫管 甲状舌管握肿及疫管(thyroglossal cyst and fistula)是颈部最常见的先天性疾病，其发生与甲状舌管的胚胎发育异常有关。在胚胎发育期，甲状舌管未退化或未完全退化而形成甲状舌管毅肿及痰管（图7-3-1)。前者多位千舌骨下方；后者分为完全性和不完全性两种类型。完全性痰管外痰口位于颈前正中线或略偏一侧的皮肤表面，内痰口位于舌盲孔。疫管自内搂口经舌骨前、舌后或穿过舌骨，下行至袭肿或外痰口。不完全性喽管无内痰口。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［临床表现】甲状腺 1.甲状舌管囊肿痪肿大小不一，一般图7-3-1甲状舌管投肿形成示意图无症状，多未引起注意，常无意中或体检时发现。埏肿呈圆形，表面光滑，边界清楚，与周围组织及皮肤无粘连，无压痛，质地较软呈中等硬度，有痰性感，可随吞咽上下运动，有些碌肿上部可摸到一条索样物。并发感染时，袋肿迅速增大，且伴有局部疼痛及压痛。经过反复感染的媒肿，触诊时可发现其与周围组织或皮肤有粘连。2甲状舌管疫管常简称为“甲状舌管痰＂。外痰口位千颈前正中或略偏一侧，疫口较小，常有分泌物溢出，继发感染时喽口周围红肿，有脓液溢出。【诊断及鉴别诊断l痰肿或搂管位于颈前正中，可随吞咽上下运动，即可作出初步诊断。完全性疫管者，自外痰口注入亚甲蓝观察舌盲孔有无亚甲蓝溢出，则可进一步明确诊断。袋肿者行B超检查有助于诊断。甲状舌管艇肿应与下列疾病鉴别：1皮样嘉肿为先天性翋肿，位于颈前正中，翍肿与皮肤粘连，不随吞咽上下运动。2.额下淋巴结炎可有邻近组织如牙周、下颌、下唇等处的炎症，肿块质地较硬，有压痛，不随吞咽上下运动。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［临床表现】甲状腺 3.异位甲状腺多位于舌根部；少数位于喉前正中者易误为甲状舌管娱肿，B超及放射性核素131I检查可作出鉴别诊断。应特别注意在颈前正常位置上有无甲状腺组织。【治疗】将艇肿连同喽管彻底切除，以免术后复发。 第二节鲤裂囊肿及疫管 鲤裂袋肿及疫管(branchial cyst and fi stu la)为胚胎时期鲤沟或鲤痪（或称咽痰）发育异常引起。 416第七篇颈科学 鲤沟为胚胎时期鲤器官的外胚层凹陷，与咽痰相对；由于两者之间隔以鲤膜(branc hi al membrane)而互不相通，故与鱼类或鸟类不同，无实际存在的鲸裂。所以，虽然习惯称为＂鲤裂溪肿及痰管”，但准确的名称应为＂鲤源性痰肿及搂管＂，其英文名词是一样的。人类胚胎有四对明显的鲍沟和咽痪，相邻蚳沟之间的隆起称为鲤弓，共有5对；即第1、2螅弓之间的凹陷为第l鲤沟，第2、3螅弓之间的凹陷为第2鲍沟，如此类推。在胚胎发育过程中，第1鲍沟形成外耳道，而第2、3、4鲤沟逐渐融合并消失。若第1~4鲤沟中任何一个鳎沟的融合过程发生异常，以致闭合不全，均可形成相应的鲤裂骰肿及喽管。


耳鼻咽喉头颈外科学 416第七篇颈科学 根据胚胎发育来源不同，分为三种：1第1鲤裂襄肿及痰管较少见。由第1、2鲤弓未正常融合所致。痰管的外痰口多位于下颌角后下方至舌骨平面的胸锁乳突肌前缘，内痰口位千外耳道软骨部、耳屏、乳突等处，故又称为耳颈喽管或娱肿。搂管与面神经关系密切且变异较大。袋肿可位于痰管的任何部位。2第2鲤裂器肿及要管占绝大多数。由第2鲍沟闭合不全引起。大多数外痰口位于胸锁乳突肌前缘中、下1/3相交处及其附近区域，疫管穿过颈阔肌沿颈动脉鞘上行，穿越颈动脉分叉，到达腮扁桃体窝，内搂口位千此处。教肿多位千胸锁乳突肌前缘中1/3处。


耳鼻咽喉头颈外科学 416第七篇颈科学 3.第3鲤裂濮肿及痰管较少见。由第3鲤沟闭合不全引起。外痰口位于胸锁乳突肌前缘下端，痰管经颈动脉之前人梨状窝，内喽口位于此处。4.第4鲤裂嘉肿及搂管临床极少见。由第4鲤沟闭合不全引起。外口位于锁骨上部的皮肤，内口一般开口于梨状窝或食管入口。［临床表现】蟋裂痰管主要表现为外痰口持续性或间歇性分泌物溢出，部分患者觉口内有臭味，较大的完全性痰管者，进食时有水或奶自疫孔溢出，继发感染时可出现痰口周围红肿疼痛，有脓性分泌物溢出，且反复发作。襄肿者一般无症状，可在无意中发现颈侧有一个无痛性肿块，大小不一，圆形或椭圆形，与皮肤无粘连，可活动，呈襄性感，继发感染时则肿块迅速增大，局部压痛。较大的袭肿向咽侧壁突出，可引起咽痛、吞咽困难等。


耳鼻咽喉头颈外科学 第三节颈部囊状水瘤 痰状水瘤(cystic hydroma)为起源千淋巴组织的先天性疾病。胚胎时期，颈翍发育成淋巴系统的过程中，部分淋巴组织发生迷走，并形成艇状水瘤。多发生于颈部，其次是腋窝、胸壁和腹股沟处。［临床表现】多数在出生后即出现，90％发生在2岁以前，成年后出现者较少。多位于颈后三角区，袭肿大小不一，较小时，无症状而不被发现，较大时可占据整个颈侧部，向上达颊部及腮腺区，向前超过颈正中线，向下达锁骨下窝和腋窝，向后达肩部。埏肿质柔软，有弹性，多为多房性，边界不清楚；痪壁甚薄，痰内为清亮液体，透光试验阳性。尽管森肿很大，除出现头颈部活动略受限外，很少出现咽喉气管等压迫症状。若继发感染或袭内出血时，损肿迅速增大，可伴局部疼痛，并出现咽、喉、气管压迫症状。 第三甄颈部先天性疾病417 ［诊断］颈后三角区出现无痛性肿块，呈分叶状，触之为袋性感，透光试验阳性，穿刺抽吸可获得草黄色透明不易凝固的液体，有胆固醇结晶，即可诊断。B超检查有助于诊断。【治疗］手术切除。一般在2岁以后手术，若出现压迫症状宜尽早手术。因痰壁甚薄，剥离袭肿时应尽量轻巧细致，以便完整剥离襄壁以防止复发。（孙虹）


耳鼻咽喉头颈外科学 第四章颈部炎性疾病 颈部炎性疾病根据其发生的部位分为：心颈浅层组织炎症，包括痄、拥、蜂窝织炎、丹毒、炭疽病等；＠颈深部组织炎症，包括咽后隙感染、咽旁隙感染、下颌下隙感染、气管前隙感染；＠颈淋巴结炎症，如急、慢性淋巴结炎，结核性淋巴结炎；＠其他、如颈部放线菌病、梅毒等。本章主要介绍颈部急、慢性淋巴结炎，结核性淋巴结炎及颈部蜂窝织炎。 第一节颈部急、慢性淋巴结炎 颈部急性淋巴结炎常见于儿童，多由上呼吸道感染扁桃体炎、龋齿、咽炎、口腔炎、外耳道炎等炎症引起，通过淋巴引流途径引起颈部淋巴结感染。病原菌以金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌为主。慢性淋巴结炎常因急性淋巴结炎治疗不彻底，原发灶未解除或机体抵抗力差演变而来。 【临床症状］ 1全身症状急性淋巴结炎常有畏寒、发热、头痛、乏力、全身不适及食欲减退等。 第二节颈部淋巴结结核 颈部淋巴结结核(tuberculous lymphadenitis of the neck)80％见于儿童及青少年。［病因】结核分枝杆菌可通过淋巴或血行途径感染颈部淋巴结。鼻咽部、口腔、喉部结核多通过黏膜下淋巴回流感染颈部淋巴结，肺部结核则可通过血行或淋巴途径感染颈部淋巴结。


耳鼻咽喉头颈外科学 （治疗l 1.一般治疗加强营养，增强体质。2抗结核治疗常用药物有异烟阱、利福平、P比唉酰胺、乙胺丁醇、链霉素等。3.局部治疗巳形成脓肿或痰管者，可通过局部抽脓、冲洗，再注入抗结核药物。4.免疫疗法可用转移因子、左旋咪嗤、免疫核糖核酸、死卡介苗皮肤划痕、卡介菌多糖核酸肌内注射等治疗。5手术切除一般不主张手术切除，对少数较大的孤立性淋巴结保守治疗无效时，可考虑手术切除。 第三节颈部蜂窝织炎颈部蜂窝织炎是颈部疏松结缔组织的一种急性弥漫性化脓性炎症。【病因和病理】 致病菌主要是溶血性链球菌，其次是金黄色葡萄球菌，少数为厌氧菌。炎症可因颈部皮肤或软组织损伤后感染引起；也可通过局部化脓性感染直接扩散或经淋巴、血液途径传播引起，原发病灶常为口腔、咽喉等处的急性炎症。其特点是病变与周围组织无明显界限，不易局限，病变可迅速弥漫扩散，尤其是溶血性链球菌引起的急性蜂窝织炎，由于链激酶和透明质酸酶的作用，病变更易扩展。


耳鼻咽喉头颈外科学 （临床症状】 颈部浅表的蜂窝织炎，局部有明显的红、肿、热、痛，病变迅速扩大，与周围正常组织无明显分界，病变中央可因缺血发生坏死。颈深部蜂窝织炎，局部红肿多不明显，但全身症状明显，有高热、寒战、头痛、全身无力等；病变严重时可发生喉水肿，压迫气管及食管，可引起呼吸困难及吞咽困难，炎症向下扩展可引起纵隔炎或纵隔脓肿，这些都是比较凶险的情况，必须紧急处理。 （治疗l1局部治疗热敷、中药外敷或理疗。 2全身治疗心注意休息，加强营养；＠积极有效的抗生素治疗：使用细菌敏感的抗生素。 3手术治疗已形成脓肿者应及时切开排脓，以促进脓液引流。（孙虹）第五章颈部血管性疾病第一节颈动脉体瘤 颈动脉体瘤(carotid body tumor)为发生在颈总动脉分叉处的一种化学感受器肿瘤，属良性肿瘤，生长缓慢，少数可发生恶变。无年龄及性别差异。


耳鼻咽喉头颈外科学 【解剖及病理生理］ 颈动脉体位于颈总动脉分叉处后方，借结缔组织连于动脉壁上，大小不一，平均直径约3.5mm，扁椭圆形或不规则形粉红色组织。颈动脉体为人体内最大的副神经节，内含化学感受器，其主要功能是探测血液中二氧化碳浓度的变化：当血二氧化碳浓度升高时，反射性引起呼吸加快、加深。颈动脉体发生瘤变后，肿瘤为棕红色，呈圆形或椭圆形，有完整包膜。显微镜下可见成群的肿瘤细胞排列及血管丰富的基质成分，肿瘤细胞呈多边形，核较小。 （临床表现］ 常为无意中发现颈部无痛性肿块，位于颈动脉三角区，生长缓慢，病史长达数年或数十年；发生恶变者，短期内肿块迅速生长。肿块较小时，一般无症状，或仅有轻度局部压迫感；肿块增大可压迫邻近器官及神经，出现声嘶、吞咽困难、舌肌萎缩、伸舌偏斜、呼吸困难及Horner综合征等。


耳鼻咽喉头颈外科学 （诊断】 肿块位于颈动脉三角区，呈圆形，生长缓慢，质地较硬，边界清楚，可左右活动，上下活动受限；肿块浅表可们及血管搏动，有时可听到血管杂音，应考虑到颈动脉体瘤的可能。B超和DSA检查对本病诊断价值较大。B超检查可见颈动脉分叉处肿块将颈内、外动脉分开，其间距增宽。DSA检查显示，肿瘤位于颈动脉后方将颈总动脉分叉推向前，颈动脉分叉增宽，肿瘤富含血管（图7-51)。【治疗】图7-5-1颈动脉体瘤DSA表现采取动脉外膜下肿瘤切除术。因肿瘤起源于与颈动脉外膜相连的颈动脉体，具有极其丰富的血供，而且与颈动脉、静脉及神经紧密相邻，手术难度较大，术前需作好输血准备，术中仔细操作，以免发生意外。较大肿瘤，与颈动脉粘连，或包绕颈动脉者，需将肿块连同部分颈动脉一并切除，然后作动脉端－端吻合。手术危险性较大。故有人主张除非肿瘤发生恶变，一般不予手术切除。但近年来，随着麻醉及外科技术的发展，手术安全性的提高，手术适应证不断放宽。 第二节颈动－静脉搂 颈动静脉搂是指颈动脉和颈静脉之间形成异常通道，动脉血不经过毛细血管即直接进入静脉。颈动－静脉痰可为先天性或后天性，但多为后天创伤所致。


耳鼻咽喉头颈外科学 第五章颈部血管性疾病421【病因病理】 先天性颈动－静脉痰较少见，为胚胎发育过程中，动脉与静脉间保留了不正常的通道。后天性较多见多由钝器伤、刺伤、子弹射伤或医源性因素（如肌内或静脉注射、血管造影、手术创伤）损伤动、静脉壁而引起。上述创伤若引起相邻的动、静脉在同一平面受损后，由于动、静脉之间压力差较大，彼此吸附在一起形成直接痰。若动、静脉创口不能直接对合，而在两者之间形成血肿，血肿机化后形成贯通动、静脉之间的搂，称间接痰。 第六章颈部创伤第一节颈部闭合性创伤 颈部闭合性创伤多由钝力如拳击、车祸等撞击引起。与开放性创伤相比，闭合性创伤由于皮肤无伤口，伤后一段时间症状及体征不明显，往往容易被忽视，不少患者可导致呼吸困难、失血性休克等严重并发症。损伤的部位一般视钝力撞击方向而定，当钝力从正面直接撞击颈部时，多伤及喉、气管、甲状腺；当钝力从侧面撞击颈部时，主要损伤血管、神经、食管、肌肉、颈椎等。喉、甲状腺、颈椎创伤巳在有关章节论述或由相关学科介绍。本章主要讨论气管闭合性创伤、咽及食管闭合性创伤、动脉创伤性栓塞。


耳鼻咽喉头颈外科学 —、气管闭合性创伤气管闭合性创伤较少见，一旦发生，后果严重。【病因】 当钝力直接从正面撞击颈部时，气管被挤压在坚硬的脊柱上，可引起气管软骨环破碎及后部软组织撕裂，甚至气管与环状软骨分离，损伤较严重。当钝力从侧面撞击颈部时，气管可向对侧移位，损伤较轻，常无骨折及脱位，仅引起气管黏膜损伤。各种原因引起的气管内压力升高、气管插管麻醉、气襄压力过高等，均可引起气管破损。 ［临床表现］气管闭合性创伤常同时伴有喉挫伤，其症状有： 1.气管损伤处疼痛吞咽或头部转动时疼痛加剧，可放射至同侧耳部。2.咳嗽及咯血气管壁损伤后血液流入气管，引起阵发性剌激性咳嗽，咳出带泡沫的血痰；若损伤较粗的血管，可引起大咯血。3.呼吸困难气管黏膜损伤肿胀，软骨损伤，或并发纵隔气肿、气胸等，均可引起呼吸困难，多呈进行性加重。若发生气管环状软骨脱位，可引起严重呼吸困难，甚至迅速窒息死亡。4.气肿气体通过破裂的气管壁进入皮下组织，产生气肿，为气管损伤的重要体征。气肿可以是局限性的，也可以是进行性的，即在短时期迅速向上下扩张，甚至累及全身，严重者常伴有纵隔气肿和气胸。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［临床表现］气管闭合性创伤常同时伴有喉挫伤，其症状有： 5.声嘶伴有喉挫伤或喉返神经损伤者，可出现声嘶，重者失声。声门区损伤严重者，还可伴有呼吸困难。 第六章颈部创伤423 1.保守治疗气管轻度损伤无呼吸困难者，密切观察呼吸情况，并予以抗生素及皮质类固醇激素治疗。2.气管切开术气管损伤早期一般无呼吸困难，随着创面渗血和黏膜肿胀，数小时后可出现呼吸困难。一旦出现，应尽早行低位气管切开。3.修复损伤根据损伤的程度、部位，采取不同的手术方式。较小的气管黏膜损伤，不需缝合；较长的黏膜撕裂，予以缝合；气管软骨骨折及移位者应予以复位，并妥善缝合损伤的气管软骨和黏膜；如气管软骨为粉碎性损伤或气管完全断离，气管向上下退缩，可游离损伤的上下两端气管，行气管对端吻合术；胸段气管损伤，需在解除呼吸困难（如低位气管切开或插入支气管镜）的前提下，进行开胸修复气管。急性气管损伤处理的要点是确保气道通畅，尽量一期妥善修复气管组织的损伤和变形。气管损伤常伴有喉的损伤，应一并处理。喉气管损伤一期修复是治疗成功的关键。一期修复失败者，有较大的可能性遗留难治性的喉气管狭窄，对患者十分不利。


耳鼻咽喉头颈外科学 二、咽及食管闭合性创伤 ［病因】除因钝性外力将咽、食管挤压于脊椎引起损伤外，较为常见的原因为咽、食管尖锐性异物，如鱼刺、鸡骨头刺破咽、食管黏膜，尤其是误吞异物后，患者强行吞咽，更易造成损伤。［临床表现】1.疼痐局部有明显压痛，吞咽时疼痛加剧，患者因疼痛不能进食。2.吐血或呕血3气肿与气胸空气、唾液及食物可经咽、食管破裂处进入皮下及颈深筋膜隙，引起皮下气肿、纵隔气肿、气胸、颈深部及纵隔感染，患者可出现不同程度的呼吸困难和感染症状。【诊断】颈受外伤后出现局部疼痛，吞咽时疼痛加剧，而且有皮下气肿存在，应考虑有咽、食管损伤。及时进行胸部X线片检查可了解有无纵隔增宽及空气阴影；食管X线造影可显示食管破裂的部位及大小，必要时行纤维食管镜或硬食管镜检查以进一步明确诊断。［治疗】原则是积极预防感染，早期修复创伤。心预防感染：保持口腔及咽部清洁，吐出口腔分泌物，绝对禁食，鼻饲流汁或静脉维持营养，应用有效抗生素；＠修复创面：有较大损伤者，应早期行一期缝合术。若伤口已有感染，积极抗感染。有脓肿形成者，及时切开引流并抗生素冲洗，行二期缝合术。


耳鼻咽喉头颈外科学 三、颈动脉创伤性栓塞 较少见。多发生在颈内动脉，一旦发生，后果严重，应引起重视。【病因及发病机制】颈动脉被外力牵拉或直接挫伤后，富有弹性的外膜往往保持完整，而内膜和中层发生损伤。内膜撕裂损伤后，其创面形成血栓，血栓逐渐加大，可引起颈动脉完全闭塞。若动脉内膜和中层因挫伤而撕裂或中断，在较高的动脉压作用下，可引起内膜广泛性剥离，形成剥离性动脉瘤，在原有动脉粥样硬化的基础上更易发生。【临床症状】1.颈部血肿颈部挫伤后常在颈动脉三角区形成血肿。2.神经受压症状血肿增大压迫颈交感神经、迷走神经、舌下神经、舌咽神经，可出现Horner综合征、声嘶、伸舌偏斜、咽反射消失等。3.脑缺血颈挫伤后血管痉挛、血栓形成阻塞动脉管腔、动脉粥样硬化等均可引起脑缺血，表现'D为单瘫或偏瘫，但神志尚清楚。\OTE【诊断】颈部挫伤后，颈动脉三角区出现血肿，伴或不伴有神经受压及脑缺血症状，均应警惕颈动脉栓塞可能。DSA检查是最可靠的诊断方法。典型的颈动脉栓塞表现为血管呈带捆形或圆锥形变窄。CT、MRI、脑血流图检查可协助诊断。应特别注意颈动脉创伤性栓塞往往伴有头颈部其他部位及胸部的损伤，须及时诊断和处理。


耳鼻咽喉头颈外科学 【治疗】原则是解除血管痉挛，防止和阻止血栓形成及扩展，保证脑供血。 1.保守治疗患者绝对卧床休息，严格限制头颈部活动，应用血管解痉药物，如妥拉哩林及利多卡因，亦可行颈交感链封闭或切断术。适当应用抗凝剂以防止血栓形成，脑出血者禁用。2.手术治疗保守治疗无效，血栓继续增大，阻塞颈动脉引起脑缺血等严重并发症者，可考虑行手术取出血栓，但手术危险性大，死亡率及致残率高。 第二节颈部开放性创伤 颈部开放性创伤较为多见，可由火器伤及非火器伤（切伤及刺割伤）引起。切伤（如别颈）多损伤喉、气管；穿透伤则多损伤颈部软组织，包括血管、神经、咽、食管等。穿透性创伤往往因外面伤口不大，误认为损害较轻，未引起重视，以致造成严重后果。开放性血管、神经创伤由于两者的解剖关系密切，血管损伤常伴有神经损伤，应予注意。 一、开放性血管损伤 多由颈部直接损伤引起。血管损伤所形成的血肿可压迫神经导致神经损伤。根据损伤的程度，血管损伤分为三种类型：心损伤性动脉痉挛；＠血管壁损伤，主要是内膜或中层损伤，外膜尚完整；＠血管部分或完全破裂。


耳鼻咽喉头颈外科学 6.颈部其他器官的损伤较常见的是喉、气管、食管及甲状腺等。 7血肿形成可出现假性动脉瘤的症状。动脉损伤引起的动脉血肿多在伤后第2天出现，其特点是搏动明显，并可听到收缩期杂音。杂音常沿动脉传播，常伴有病侧头痛及放射性耳痛。颈内动脉血肿则有病侧视盘水肿、充血、静脉扩张和视力下降。动、静脉血肿症状出现比较早，常在伤后数小时听到血肿杂音，而且杂音比较明显，不仅沿血管，而且在远离创伤部位也可听到杂音，并在局部触到持续性震颤。［诊断］颈部有开放性外伤史，局部有出血或血肿形成，血肿搏动明显，并可听到收缩期杂音，伴有脑缺血、神经受压及全身失血症状，应考虑有颈部血管神经损伤。DSA、颈部B超检查有助于诊断。必要时行颈部伤口探查，以了解损伤的部位和程度。但必须是在做好充分备血和大血管重建准备的前提下进行。［治疗］原则是止血、纠正休克、保持呼吸通畅和预防感染。1止血、纠正休克有活动性出血者立即压迫止血，迅速输血输液，补充血容量，纠正酸中毒，密切注意血压、脉搏、呼吸等全身情况，观察有无活动性内出血。2保持呼吸道通畅有呼吸困难者立即行气管插管或气管切开，抽吸气管内分泌物和血液，以保持呼吸道通畅。3.抗感染应用大剂量抗生素控制感染，并注射破伤风抗毒素。4修复受损的血管及神经对损伤严重，出血量较多，且有活动性出血趋势，估计有较大血管损伤者，应在补充血容量、纠正休克、解除呼吸困难后，立即行手术探查，并根据损伤的程度采取不同的修复方法。心血管壁缝合术：适用于颈动脉有小的裂伤，用5-0的肠线连续缝合裂口；＠对端缝合术：切除受损的动脉，将上下两端游离后对端缝合，此法适合千动脉缺损段不超过1.5cm者；＠颈内、外动脉吻合术：将颈内动脉的远端与颈外动脉近端游离后缝合，此法适宜于颈内动脉近端受损较重，不能修复者；＠移植物修补术：取自体静脉如颈内静脉或大隐静脉移植修补颈动脉，也可用人造血管修补，但后者成活率低，易发生血栓及感染，较少使用，此法适用千颈动脉缺损超过1.5cm，对端端吻合有张力者；＠神经修复：可采用神经直接吻合或神经移植术。


耳鼻咽喉头颈外科学 6.颈部其他器官的损伤较常见的是喉、气管、食管及甲状腺等。  二、开放性气管损伤 多由颈前正中锐器损伤引起，容易诊断。［临床表现］1.空气逸出呼吸时气体自气管破口逸出。若皮肤缺损较小，逸出的气体不能顺利排出，进入颈部皮下组织，形成皮下气肿或扩展形成纵隔气肿。2刺激性咳嗽血液、呕吐物、唾液等吸入气管内引起刺激性咳嗽。3呼吸困难气管损伤后局部肿胀、血凝块、分泌物、异物阻塞气管等均可引起呼吸困难。4其他邻近器官损伤气管损伤常伴有喉挫伤，出现声嘶，甚至失声。甲状腺损伤可引起大量出血。胸膜损伤引起气胸，加重呼吸困难。［诊断］颈前正中开放性外伤，损伤处有气体逸出，有皮下气肿发生，即诊断有气管损伤。胸部X线片检查，观察有无纵隔气肿及气胸。必要时行纤维支气管镜或硬支气管镜检查可明确损伤的部位。［治疗］原则是解除呼吸困难，保持气道通畅，控制出血，修复损伤。1解除呼吸困难立即从气管破口处插入气管导管或麻醉插管，抽出气管内分泌物及血凝块，待情况稳定后，再行气管切开。2.保持气道通畅呼吸困难解除后，还要注意严密观察，并采取有效手段保持呼吸道持续通畅。防止因创伤组织继续出血、分泌物堵塞、气道黏膜水肿、局部压迫、气管套管脱出等原因再度形成气道堵塞。3止血颈部大血管或甲状腺损伤均可引起大量出血，应立即止血。4修复创伤病情稳定后，应及早行清创缝合术。较小缺损只需简单地对位缝合。较大缺损者，将软骨复位后，缝合软骨膜，并妥善修复软骨周围的软组织；软骨巳完全破碎或断离，将气管上下端游离后对端吻合。估计术后有可能发生气管狭窄者，复位后应放置扩张管。胸段气管损伤应行开胸术。气管损伤常伴有喉的损伤，应一并处理。值得高度注意的是，妥善的一期修复是防止或避免喉气管狭窄的最重要的办法。~咽及食管位置深在且柔软，单纯开放性咽及食管损伤较为少见，往往伴有其他处的损伤。【临床症状】吞咽痛，吞咽时有唾液、食物及空气自破口处溢出。可伴有吐血、呕血、皮下气肿或纵隔气肿。（诊断］较大的破口容易发现，较小的破口，有时难以发现。嘱患者吞气，可见颈部伤口处有气体逸出，或嘱患者吞甲紫或亚甲蓝，可发现咽、食管破口处蓝染。【治疗】一旦确诊，及时治疗。嘱患者禁食，鼻饲流汁，大剂量抗生素治疗，预防颈深部及纵隔感染，及时行清创缝合术。（孙虹）


耳鼻咽喉头颈外科学 二、开放性气管损伤  第七章颈部肿块及颈清扫术第一节颈部肿块 颈部肿块根据其发生的时间，分为先天性肿块和后天性肿块；后天性肿块又分为炎性、肿瘤源性、免疫性、外伤及手术后血肿积液等。炎性肿块分为特异性炎性（结核性等）和非特异性炎性肿块，肿瘤源性肿块分为良性和恶性肿瘤；恶性肿瘤又分为原发性和转移性恶性肿瘤。颈部先天性、炎性肿块等在有关章节描述，本节主要讨论肿瘤源性肿块。 —、颈部良性肿瘤 颈部良性肿瘤以甲状腺腺瘤、唾液腺多形性腺瘤最常见，其次为神经鞘膜瘤、神经纤维瘤、神经纤维瘤病、血管瘤、脂肪瘤及纤维瘤等。以下介绍神经鞘膜瘤、神经纤维瘤、神经纤维瘤病、血管瘤、脂肪瘤及纤维瘤。甲状腺腺瘤及唾液腺多形性腺瘤在有关章节或学科介绍。 (—)神经鞘膜瘤 神经鞘膜瘤(neurilemmoma)起源于神经鞘膜的施万细胞(Schwann ce且，又叫施万细胞、神经鞘细胞），可发生于舌咽、迷走、副神经和隔神经、颈交感神经、颈丛、臂丛等神经，较多发生千迷走、颈交感神经及舌咽神经。


耳鼻咽喉头颈外科学 【诊断及鉴别诊断】 颈部出现孤立性无痛性肿块，生长缓慢，呈圆形或椭圆形，边界清楚，左右活动好，上下活动受限，伴或不伴有神经压迫症状，即可作出初步诊断。B超、CT、MRI、DSA检查显示肿瘤血供不甚丰富，边界清楚，少数呈裂性变，可进一步明确诊断。但位于颈动脉三角区的神经鞘膜瘤有时难以与颈动脉体瘤鉴别，前者多位于颈总动脉及颈内动脉的外后方，常将颈动脉向前方推移，在肿块表面可触及动脉搏动，推开动脉，可在其下摸到肿块。而后者位于颈总动脉分叉处，颈内外动脉被推向肿瘤的内外两侧。肿块浅表可触及颈动脉传递性搏动，压迫颈总动脉近端，肿块可略缩小；DSA显示肿瘤血供相当丰富。［治疗】目前唯一有效的治疗方法是手术切除，可采取经颈外及经口两种途径。大多采用经颈外进路，其优点是术野暴露好，便千完整切除肿块，并能保护肿瘤周围的神经、血管等重要结构免受损伤。对于神经起源的肿瘤，尽管采用了埏内剥离的方法切除，仍难以保留神经的连续性，易出现神经损伤。若肿块主要向咽腔突出，体积较小，活动较好，主要的血管在肿瘤外侧，可采用经口进路。


耳鼻咽喉头颈外科学 （二）神经纤维瘤 神经纤维瘤(neurofibroma)起源千神经鞘内，可发生于感觉神经、运动神经或交感神经，为一种生长缓慢的孤立性肿块，无明显包膜，有恶变可能。镜下瘤组织主要由施万细胞(Schwann cell)及神经纤维细胞组成，细胞呈梭形，瘤细胞间充满大量胶原纤维及黏液或黏液样物质，有时在瘤内可见到轴突，这是区别于神经鞘膜瘤的主要要点之一。神经纤维瘤的临床表现与神经鞘膜瘤极其相似，诊断和治疗同神经鞘膜瘤。手术切除无法保留肿瘤起源神经的连续性，术后会出现相应神经受损的表现。


耳鼻咽喉头颈外科学 （三）神经纤维瘤病 神经纤维瘤病(neurofibromatosis)又称多发性神经纤维瘤，是一种与遗传有关的全身性疾病。可发生于颈部、躯干、四肢等全身不同部位，可同时或先后发生同样的肿瘤。肿瘤处皮肤粗糙，皮肤及皮下组织增厚，形成象皮肿样病变，有时可出现黑色或棕色的色素沉着，称之为多发性咖啡奶斑，在肿瘤部位可有毛发丛生。有些患者还伴有脊椎侧弯、肢体弓状畸形以及假关节形成等。其病理改变与神经纤维瘤相似。单凭病理切片难以与神经纤维瘤区别，必须结合临床多发灶的特点才能确立诊断。病变范围较广泛，难以彻底切除，而且还可发生恶变。在肿瘤出现局部压迫症状或影响美容时，可考虑局部手术切除。 （四）血管瘤 血管瘤(hemangioma)属中胚层组织发育异常的一种先天性疾病，根据其形态学特点不同，血管瘤被分为许多类型。颈部血管瘤以毛细血管瘤、海绵状血管瘤及毛细－海绵状血管瘤（混合型）三种为多见。 （五）脂肪瘤［临床表现］ 发生在颈部的脂肪瘤(lipoma)可为单发性、多发性或弥漫性生长。一般生长缓慢，多无自觉症状，常无意中或体检时发现。弥漫性脂肪瘤可压迫神经，引起神经受压症状，或引起颈部活动受限，甚至影响呼吸及吞咽功能。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［治疗］手术切除，预后良好。（六）纤维瘤 纤维瘤(fibroma)较为少见。边界清楚，质硬，表面光滑，无压痛，与周围组织无粘连，可活动。多位于颈侧，可单发或多发。纤维瘤很少出现症状，应与肿大淋巴结、神经纤维瘤鉴别。较大者手术切除，较小者可先观察。


耳鼻咽喉头颈外科学 二、颈部恶性肿瘤(—)转移性恶性肿瘤 颈部恶性肿瘤中以转移性恶性肿瘤(metastatic tumor)占多数（约80%），其原发部位大多数（约80%）来自头颈部，少数来自胸、腹及盆腔等处肿瘤，极少数原发部位不明。［分类与特点］1源自头颈部的转移性恶性肿瘤头颈部组织、器官的淋巴液都引流到颈部，故头颈部恶性肿瘤均可发生颈部淋巴结转移。颈部器官活动量较大，如咀嚼、吞咽、说话等，对肿瘤的局部转移可能有一定的促进作用。颈部转移性恶性肿瘤的发生率与原发灶的生物学特征、组织分化程度、病程早晚和患者自身的抵抗力等因素有关；其发生部位则与原发灶淋巴引流部位有关。下面就耳鼻咽喉头颈部几种常见原发癌的转移介绍如下：(1)鼻咽癌：发生颈部淋巴结转移率最高（约占60%）。鼻咽部淋巴先汇入咽后或咽旁淋巴结，然后再汇入颈深上淋巴结。鼻咽癌患者早期可出现同侧颈深上淋巴结肿大，单个或多个，质硬，不活动，无压痛；晚期可转移至同侧颈深下淋巴结或对侧颈深上淋巴结，肿块逐渐增大可压迫第IX、X、XI、X11对脑神经，出现相应脑神经受压症状。临床不少鼻咽癌患者以颈部肿块为首发症状而就诊。＼I躯f@(2)口咽恶性肿瘤：常转移至下颌下淋巴结及颈深上淋巴结。扁桃体肉瘤、扁桃体癌容易出现早期颈淋巴结转移；与鼻咽癌相似，常以颈部肿块为首发症状就诊。肿块质硬，固定，生长迅速，一般无压痛，除非继发感染或侵犯颈动脉。


耳鼻咽喉头颈外科学 二、颈部恶性肿瘤(—)转移性恶性肿瘤 (3)下咽癌：下咽部淋巴组织丰富，较易发生淋巴结转移。早期常转移至同侧颈动脉三角区颈深部淋巴结，少数转移至气管旁及锁骨上淋巴结。多为分化程度较差的癌。(4)喉癌：早期声门型喉癌很少发生颈淋巴结转移。声门上型及声门下型喉癌则易发生颈淋巴结转移，前者常转移至II、皿、W区淋巴结，后者还易转移至VI区淋巴结。早期为同侧转移，晚期可出现双侧颈淋巴结转移。(5)甲状腺癌：髓样癌、未分化癌和乳头状癌易发生颈淋巴结转移（约50%~70%），滤泡状癌较少发生转移（约10%）。甲状腺癌常转移至喉、气管前及颈内静脉周围淋巴结，晚期可转移至下颌下及锁骨上淋巴结。(6)鼻腔、鼻窦恶性肿瘤：早期较少出现颈淋巴结转移，晚期常转移至下颌下及颈深上淋巴结。(7)颌面及口腔恶性肿瘤：舌癌、口底癌、软腾癌易出现颈淋巴结转移，常转移至下颌下、频下及颈深上淋巴结。唇癌、颊癌、腮腺恶性肿瘤发生颈淋巴结转移较晚。


耳鼻咽喉头颈外科学 二、颈部恶性肿瘤(—)转移性恶性肿瘤 2.源自胸腹腔的转移性恶性肿瘤颈部不仅引流头颈部的淋巴，而且是全身淋巴的总汇区。胸腹腔主要原发癌有乳腺癌、食管癌、胃癌、肺癌、胰腺癌等。源自胸腹腔的恶性肿瘤主要转移至锁骨上淋巴结，一般左侧多千右侧。胸腹腔恶性肿瘤可经胸导管、颈淋巴管逆行转移至锁骨上淋巴结。左半胸腔、腹腔及盆腔器官的恶性肿瘤等转移至左侧锁骨上淋巴结，右半胸腔器官的恶性肿瘤转移至右侧锁骨上淋巴结。(1)仔细询问病史：包括肿块发生的时间、发展速度、全身和局部症状，以及与原发灶有关的病史。如怀疑为鼻咽癌者，询问有无回吸涕带血、头痛、耳鸣、听力下降等；怀疑喉癌者询问有无声嘶、咳痰带血、呼吸困难等；怀疑下咽癌者询间有无咽痛、咽喉异物感、吞咽困难等。(2)肿块的位置：与原发灶淋巴结引流的区域有关。肿块位于颈上2/3处，原发灶可能来自鼻腔、鼻窦、鼻咽、口咽、下咽、喉、口腔等部位，应对这些部位进行仔细检查，发现可疑病变，进行活检；若肿块位于颈下1/3处，原发灶可能来自甲状腺、气管、食管、胸腔、腹腔等器官。


耳鼻咽喉头颈外科学 二、颈部恶性肿瘤(—)转移性恶性肿瘤 (3)全面的体格检查：除细致的耳鼻咽喉、口腔、甲状腺、唾液腺相关器官检查外，还应检查胸肺、肝、脾和全身淋巴结等。(4)内镜检查：包括鼻内镜、纤维鼻咽镜、纤维喉镜、纤维支气管镜、纤维食管镜、胃镜、结肠镜等，要对相应部位进行仔细检查，以发现隐匿的微小病灶。(5)超声检查：主要对颈部肿块本身、颈部淋巴结、甲状腺、唾液腺、肝、胆、脾、胰等脏器进行B超第七章颈部肿块及颈清扫术431检查。(6)影像学检查：怀疑鼻腔鼻窦、咽部、喉部、胸部、腹部等处的病变可行相应的X线片、CT或MRI检查。(7)放射性核素扫描：有助于寻找原发病变和其他转移病灶。(8)正电子发射断层成像(PET)：有助于寻找原发灶和他处的转移病灶。(9)血清学检查：可对与疑似诊断相关的抗原、抗体等生物标志物进行血清学检查，如：EB-VCAlgA检测用于鼻咽癌的辅助诊断；HIV抗体检测用于诊断艾滋病。


耳鼻咽喉头颈外科学 二、颈部恶性肿瘤(—)转移性恶性肿瘤 (10)细胞学检查及病理学检查：对不明原因的颈部肿块，给予细针穿刺，抽吸的组织液进行细胞学检查，往往能提示肿块的性质，穿刺的组织则可做病理学检查。在反复检查后仍找不到原发灶、颈部肿块穿刺不能明确诊断的，则可切取肿块组织送病理学检查。 （二）原发性恶性肿瘤 1恶性淋巴瘤(ma l ignant lymphoma)好发于青中年男性。全身各组织器官的淋巴组织均可发生，多见千颈部、腋窝、腹股沟、纵隔及腹部淋巴结，以浅表淋巴结肿大居多。根据病理学特点分为霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma, HL)和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma,NHL)两大类型，每一型又分为多种亚型（参阅有关学科教材）。


耳鼻咽喉头颈外科学 （二）原发性恶性肿瘤 2神经源性恶性肿瘤发生在颈部的神经源性恶性肿瘤很少见，主要包括神经纤维肉瘤和神经纤维瘤恶变。前者常与丛状神经纤维瘤或神经纤维瘤同时发生，后者多由丛状神经纤维瘤和神经纤维瘤病恶变所致。其共同临床特点是肿块迅速生长，常向周围组织侵犯，可出现局部疼痛，触之肿块质硬、不活动或活动受限，可有压痛，并可出现远处转移。宜广泛性手术切除，术后放疗或化疗，有远处转移者行化疗。本病预后较差。 第二节甲状腺及甲状旁腺肿瘤一、甲状腺腺瘤 甲状腺腺瘤(thyro id adenoma)是颈部最常见的肿瘤之一，为来源千滤泡上皮的肿瘤，占甲状腺肿瘤的70%-80%，可发生于任何年龄，但以青年女性多见；约10％甲状腺腺瘤可发生癌变，20％可引起甲状腺功能亢进。按形态学可分为滤泡状腺瘤及乳头状痪性腺瘤两种，前者较常见，后者少见，常不易与乳头状腺癌区别。 （临床表现l 甲状腺腺瘤生长缓慢，病程较长，好发千甲状腺功能活动期。可无任何症状而存在数年；体检时可发现肿物边界清楚、局限在一侧腺体内，质地较周围甲状腺组织稍硬，表面光滑，无压痛，能随吞咽上下移动。腺瘤发生痰内出血时，肿瘤体积可在短期内迅速增大，局部出现胀痛。


耳鼻咽喉头颈外科学 （临床表现l （诊断l对千病程缓慢，症状不明显，颈前区单侧孤立性、表面光滑的甲状腺肿块患者，应考虑甲状腺腺瘤可能。结合甲状腺B超、CT、MRI等辅助检查基本可作出诊断。B超检查对千诊断甲状腺腺瘤准确性及重复性好，是检查甲状腺腺瘤的首选方法。B超下甲状腺腺瘤质地均匀，有包膜，可伴有晕环。多数为实性，少数可以是埏实性，纯娱性者少见。等低回声者泗多见，也可以表现为高回声、等回声。CT及MRI检查也有助千腺瘤的诊断，CT检查一般表现为低密度类圆形结节，边界清，与周围正常高密度甲状腺组织分界清。MRI检查表现为甲状腺实质内单发的长Tl、长飞结节影，信号均匀，呈圆形或卵圆形，边界清楚。此外，细针穿刺细胞学检查有助于术前诊断，但存在一定的假阴性，最终仍需要病理学检查明确诊断。


耳鼻咽喉头颈外科学 二、结节性甲状腺肿 近年来，甲状腺疾病的发生率在不断上升，其中以结节性甲状腺肿的发生率最高。结节性甲状腺肿(nodular goi tre)又称腺瘤性甲状腺肿(adenomatous goiter)，实际上是指地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿晚期所形成的多发结节。在不同的病变时期，可有不同的名称，是临床上较为常见的一种疾病。成人发病率约为4%，可分为良性结节和恶性结节，其中大多数为良性病变，癌变率不到1%。 【病理生理】 流行病学的研究表明，在碟充足的地方，男女患结节性甲状腺肿的比例大约为1:5。主要是因为体内的甲状腺激素不足，刺激垂体分泌促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone, TSH)，随着TSH的增多，不断刺激甲状腺增生发生病变，最终形成结节。结节性甲状腺肿病理表现为结节性肿大，重量为60-lOOOg，切面可见结节、纤维化、出血和钙化。病变初期，整个腺体滤泡增生、血管丰富；随着病变进展，滤泡发生变化，一部分滤泡退化，另外一部分滤泡增大并且富含胶质，这些滤泡之间被纤维组织间隔。


耳鼻咽喉头颈外科学 【病理生理】 一般来说，结节性甲状腺肿可分为单结节性甲状腺肿和多结节性甲状腺肿。在多结节性甲状腺肿的基础上，根据有无甲状腺功能亢进（甲亢）又可分为：非毒性多结节性甲状腺肿(nontox ic multinod ular goitre, MNG)和毒性多结节性甲状腺肿(toxic multinodu lar goitre, TMNG)。MNG也称单纯性甲状腺肿，主要由于环境中缺磺或各种原因导致甲状腺激素产生不足，从而使甲状腺代偿性肿大，但并没有发生甲状腺功能障碍或甲状腺自身免疫疾病。发生甲亢的多结节性甲状腺肿称为TMNG，是继发性甲亢的一种，在我国为常见病，患者一般先有结节性甲状腺肿大多年，以后再出现功能亢进症状，有眼球突出，易发生心肌损伤，可导致心率变化。 三、甲状腺癌 甲状腺癌(thyroid carcinoma)是内分泌系统最常见的恶性肿瘤，也是头颈部最常见的恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%～2%。发病尤以女性居多，且有逐年上升趋势。除髓样癌外，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。


耳鼻咽喉头颈外科学 【鉴别诊断】 1.甲状腺腺瘤临床表现多为孤立性肿块、表面光滑、生长缓慢，吞咽时移动度大。超声检查多表现为实性结节、混合性结节及粪性结节，边界清楚，内部回声均匀，以单个结节多见。CT检查表现为均匀低密度类圆形结节，与周围正常高密度甲状腺组织分界清楚。实性腺瘤可有完整包膜，呈一更低密度环绕肿瘤周围，增强后实体瘤中度强化。褒性腺瘤呈均匀液性低密度影，艇壁可轻度强化。MRI检查平扫表现为甲状腺实质内单发的长T!、长飞结节影，信号均匀，呈圆形或卵圆形，边界清楚，病灶之外甲状腺信号无明显异常。增强扫描病灶可环形均匀或不均匀强化，强化的程度低千正常的甲状腺组织，边界较平扫清楚。部分甲状腺腺瘤可发生癌变，癌变率为10%～20%。有下列情况者，第七章颈部肿块及颈清扫术435应当考虑癌变的可能性：肿瘤近期迅速增大；瘤体活动受限或固定；出现声音嘶哑、呼吸困难等压迫症状；肿瘤质地硬，表面粗糙不平；出现颈部淋巴结肿大。最终确诊仍需要病理学检查。


耳鼻咽喉头颈外科学 【鉴别诊断】 2.结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿往往呈多个结节，B超显示结节表面光滑、包膜完整、呈低回声或等回声；而孤立性结节是甲状腺癌最重要的体征，出现时应引起高度警惕，约4/5的分化型甲状腺癌及2/3的未分化型癌表现为单一结节，也有少部分甲状腺癌表现为多发结节。此外，甲状腺癌常于颈部下1/3处可触及大而硬的淋巴结，特别是儿童及年轻乳头状癌患者。若过去存在甲状腺结节，近日突然快速、无痛地增大，应考虑癌症的可能。


耳鼻咽喉头颈外科学 【鉴别诊断】 3慢性甲状腺炎以慢性淋巴结性和慢性纤维性甲状腺炎为主。慢性淋巴结性甲状腺炎又称桥本病。此病缓慢，甲状腺弥漫性肿大，质地坚韧有弹性如橡皮样，表面光滑，与周围正常组织无粘连，可随吞咽运动上下活动，局部不红不痛无发热，可并发轻度甲状腺功能减退，晚期压迫症状明显。其他检查显示血沉加快，肝功能絮状反应阳性，血清蛋白电泳分析示丫球蛋白增高，甲状腺扫描常示摄13lI减少且分布不均。慢性侵袭性纤维性甲状腺炎则表现为甲状腺逐渐肿大，质地异常坚硬，如岩石样，易侵袭甲状腺周围组织，甲状腺固定，不能随吞咽活动，也可压迫气管、食管，引起呼吸困难或吞咽困难，但一般不压迫喉返神经或颈交感神经节。晚期多合并有甲状腺功能减退。B超下甲状腺形态呈不规则增大，边缘一般较光滑，病变范围内呈分布不均匀的低回声改变。鉴别困难时，细针穿刺组织学检查有助千诊断。【治疗】手术切除是除未分化癌以外各型甲状腺癌治疗的基本方法，并辅助应用放射性核素、甲状腺激素及外照射等治疗。


耳鼻咽喉头颈外科学 1.手术治疗包括甲状腺本身的手术以及颈淋巴结清扫。 （l)甲状腺切除：肿瘤是否完全切除是一项独立预后因素，研究显示甲状腺近全切除或全切除术后复发率较低，低危组病例腺叶切除后30年复发率为14%，而全切除术仅为4%。高危组患者，腺叶切除后局部复发率为26%，双侧全切除后局部复发率为10%。甲状腺全切除术虽然可以显著降低局部复发率，但术后近期或长期并发症增加，如喉返神经损伤，严重的甲状旁腺功能减退等。因此应该根据低危、高危分组选择治疗方法。对低危组患者采取腺叶及峡部切除，若切缘无肿瘤，即可达到治疗目的；低危组患者包括：局限于一侧腺叶内的单发DTC，且原发灶冬4cm、无局部淋巴结转移，复发危险度低、对侧腺叶无结节，微小浸润癌。对高危组患者采取患侧腺叶、对侧近全切除或全切除为宜；高危组患者包括：既往颈部有放疗史，肿瘤直径超过4cm，有包膜外侵犯，双叶多发肿瘤，高侵袭性肿瘤，肿瘤已发生局部或远处转移，＜15岁的非微小乳头状癌患者及低分化癌患者。(2)颈淋巴结清扫：甲状腺癌一般沿淋巴引流路径逐站转移，首先至气管旁淋巴结(VI区），随后转移至颈静脉链淋巴结(Il~W区）和颈后区淋巴结(V区），或沿气管旁向下至上纵隔，因此VI区是甲状腺癌中最常见的转移部位，“跳跃性转移＂（即中央区无淋巴转移，颈部其他区域转移）不多见。术前准确评估甲状腺癌病人患侧区淋巴结状况非常重要，直接决定病人治疗方案的选择和预后判断。术前应进行颈部触诊、超声、CT、磁共振(MR)等检查，以了解颈淋巴结的部位、大小、数目、位置以及是否有包膜外侵犯征象等，必要时可进行细针穿刺明确病理。分化型甲状腺癌虽然隐匿性转移率较高，但这种转移并不降低病人的存活率，若盲目扩大清扫指征，喉返神经、甲状旁腺的损伤几率将大大增加，其处理较癌症复发更为困难，因此大多数学者不主张行预防性颈部淋巴结清扫，而建议行治疗性颈清扫。对千低危组患者的微小癌，若术前影像学及手术探查未见明显肿大淋巴结，可不做颈淋巴结清扫。对千年龄＞45岁的DTC患者、直径＞4cm、存在包膜外侵犯或已证实存在中央区淋巴结转移者，应行中央区颈淋巴结清扫。中央区淋巴结清扫指清扫颈总动脉内侧、甲状腺周围、气管食管间沟及上纵隔的淋巴结组织。功能性侧颈淋巴结清扫术应在临床明确侧颈淋巴结转移后进行，而不主张做预防性清扫。侧颈淋巴结清扫指保留胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经的相关分区的颈侧淋巴结清扫术。若病期较晚，肿瘤侵犯颈内静脉、胸锁乳突肌、副神经等，则应做根治性或改良根治性颈淋巴结~清扫术。


耳鼻咽喉头颈外科学 1.手术治疗包括甲状腺本身的手术以及颈淋巴结清扫。 2内分泌治疗甲状腺癌次全切除或全切除者应终生服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退及抑制TSH。乳头状腺癌和滤泡状腺癌细胞均有TSH受体，TSH通过其受体能促进甲状腺癌细胞的生长。甲状腺素片的剂量和疗程，尚无随机临床试验结果作为依据。一般剂量掌握在保持TSH低水平（高危组<0. lmU/L，低危组0.1-0.5mU/L)，但不引起甲亢为原则。可用甲状腺素片，80-120mg/d,也可用左甲状腺素片，lOOµg/d，并定期测定血浆兀和TSH，依此调整用药剂量。长期接受TSH抑制治疗的患者应注意有无甲状腺素中毒症状，如焦虑、睡眠障碍、心悸、心房颤动等，以及骨质疏松等副作用，同时还应确保每天摄入足够的钙和维生素D。


耳鼻咽喉头颈外科学 1.手术治疗包括甲状腺本身的手术以及颈淋巴结清扫。 3放射性核素治疗应用放射性碟治疗的目的是：O破坏残留甲状腺内隐匿微小癌或转移的甲状腺癌；＠易千使用核素检测复发或转移病灶；＠术后随访过程中，增加甲状腺球蛋白作为肿瘤标志物的价值；＠对高危组病例有利千减少复发和死亡率。对乳头状腺癌及滤泡状腺癌，术后应用131I适合千单个肿瘤直径超过4cm、局部或远处转移、多发性癌灶、肿瘤腺外侵犯、残留癌、高危组肿瘤患者、术后刺激性Tg>lOng/nu。4.外照射治疗各种类型的甲状腺癌对放射线的敏感性差异很大，分化越好，敏感性越差，所以甲状腺未分化癌对放射治疗的效果最好，因此外照射治疗主要用千未分化型甲状腺癌，虽然不能挽救生命，但能解除痛苦，改善生存质量，仍不失为一种良好的姑息治疗手段。此外，对千年龄＞45岁、分期为兀期、残余病灶不摄碳、关键部位转移不适合进行131I治疗的患者进行外放射治疗。


耳鼻咽喉头颈外科学 附：甲状腺癌临床分类及分期 2018年美国癌症协会(AJCC)提出甲状腺癌的TNM临床分期T：原发肿瘤兀：原发部位肿瘤不能估计忑原发部位无肿瘤证据，飞肿瘤局限于腺体内，最大直径.-;;2cm(T,。肿瘤限于甲状腺内，最大直径.-;; l cm;T,＇，肿瘤限于甲状腺内，1cm＜最大直径.-;;2cm;T2:肿瘤局限于腺体内，2cm＜最大直径.-;;4cm;T3,：肿瘤局限千腺体内，最大直径＞4cm;T3"．不论大小，肿瘤侵犯带状肌；飞，，．肿瘤侵犯至包膜外，侵及皮下组织、喉、气管、食管、喉返神经；T心：肿瘤侵及椎前筋膜、纵隔血管或包亵颈总动脉。未分化癌均为T4，其中T4a：肿瘤限于甲状腺内，尚可外科切除；T4b·肿瘤已侵出包膜，外科难以切除。N：区域淋巴结Nx：区域淋巴结不能估计；N。:无区域淋巴结转移；凡：有区域淋巴结转移；N,,：转移至VI区（气管前，气管旁及喉前／delphian淋巴结）或Vil区上纵隔淋巴结；N,.：肿瘤转移至单侧，双侧或对侧颈侧区。M远处转移凡远处转移不能估计；M。·没有远处转移；M，：有远处转移。


耳鼻咽喉头颈外科学 四、甲状旁腺肿瘤 甲状旁腺肿瘤包括腺瘤、增生及癌症三个类型，腺瘤及腺癌是原发性甲状旁腺功能亢进(primary hyperparathyro心sm，简称甲旁亢）的主要原因，腺瘤最常见，占80%-85%，大部分为单个腺瘤，少数可为多发腺瘤；腺癌最为少见，占6％以下。甲状旁腺增生，约占IO%，往往累及所有腺体，由肾功能不全，长期血液透析引起，为继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism)。甲状旁腺肿瘤第七章颈部肿块及颈清扫术437是可经手术治愈的疾病。 1定性检查 (1)血钙测定：是发现甲旁亢的主要指标。正常入的血钙值在不同医院可能有差别，一般为2.1-2.5mmoVL。(2)血磷测定：血磷的诊断价值较血钙小，正常血清磷变动千0.65-0.97mmoVL。(3)甲状旁腺激素(PTH)测定：为确定甲旁亢最可靠的直接证据，在甲状旁腺肿瘤患者，其分泌的PTH常为正常值的数倍而非仅略有增加。(4)尿液环磷腺昔测定：原发性甲旁亢时，尿中cAMP排出量明显增高，可反映甲状旁腺的活动，有助千诊断甲旁亢。(5)肾功能检测：继发性甲状旁腺功能亢进往往表现为肾功能衰竭，肌酐增高。


耳鼻咽喉头颈外科学 2定位检查 (1)B超检查：正常甲状旁腺呈圆形或卵圆形，直径为2~4mm，腺体内部回声较低，前方为甲状腺，侧方为颈总动脉及颈内静脉。腺瘤多表现为单个结节，呈卵圆形、椭圆形或长条形低回声肿块，边界清楚，可见薄层包膜反射，瘤体内部回声大多均匀，回声强度明显低于甲状腺组织，当肿瘤发生誕性变或坏死时，其内回声可不均匀。甲状旁腺增生表现为多个旁腺的增大。腺癌可发生钙化或局部包膜不完整。(2)CT检查：腺瘤CT平扫密度低于正常甲状腺组织，肿块的密度均匀，类似颈部大血管，当肿瘤发生艇性变、坏死时，其内出现低密度灶，可呈袋性表现，增强后明显强化。甲状旁腺增生一般难以显影，若增生明显则形态很难与腺瘤相鉴别，但往往4个旁腺均增生。甲状旁腺癌呈分叶状，密度不均，包膜不完整。438第七篇颈科学(3)MRI检查：易发现异常信号的甲状旁腺病变。腺瘤及增生表现为稍长兀及T2，信号强化均匀。腺癌一般表现为形态不规则，信号不等，增强后强化不均匀。


耳鼻咽喉头颈外科学 2定位检查 (4)核素扫描检查：甲状旁腺肿瘤，尤其是腺瘤，主细胞摄取放射性核素得(99m Tc)能力较强，因此核素扫描对其具有很高的诊断价值。在核素扫描检查中，甲状旁腺肿瘤表现为病灶部位类圆形、边界清楚的核素浓聚灶。由千核素扫描具有无创伤性且又非常敏感，其定位准确率可达90％以上，因此是甲状旁腺肿瘤首选的常规检查方法。但是核素扫描缺乏揭示肿瘤形态、结构和血流灌注信息的能力，对千判断肿瘤良恶性仍缺乏特异性指标。 1对于甲状旁腺婉肿，单纯切除即可。 2.对于甲状旁腺腺瘤可行甲状旁腺腺瘤切除术，对早期病例效果良好。病程长并有肾功能损害的病例，切除腺瘤后可终止甲状旁腺功能亢进的继续损害，但对已有肾功能损害，则难以逆转。3对于甲状旁腺增生者，除切除该枚甲状旁腺外，还应探查同侧及对侧甲状旁腺，但宜注意保护甲状旁腺的血运。有两种手术方法，一是作甲状旁腺次全切除，即切除3.5枚腺体，保留1/2枚腺体。另一种方法是切除所有4枚甲状旁腺，同时作甲状旁腺自体移植，并冻存部分腺体，以备必要时应用。


耳鼻咽喉头颈外科学 1对于甲状旁腺婉肿，单纯切除即可。 4对千甲状旁腺腺癌，应作整块切除，如有明显粘连或包膜受侵，应切除同侧甲状腺组织，必要时探查淋巴结3手术并发症及术后处理：术后应注意观察患者情况并适时检查血钙及甲状旁腺激素水平，及时足量补充钙剂，努力减少并发症。术后24~48小时内血清钙会明显下降，患者会感到面部、口周或肢端发麻，严重者可发生手足抽榴。静脉注射10％葡萄糖酸钙溶液，剂量视低血钙症状而定。一般在术后3~4天恢复正常。术后出现血清钙下降，往往表示手术成功，病变腺体已经切除。 第三节颈清扫术 根治性颈淋巴结清扫术（简称根治性颈清扫术）是由Crile(1906)提出来的，手术切除范围主要包括副神经、颈内静脉和胸锁乳突肌，以及颈部I~V区的所有颈淋巴结。随着对肿瘤手术后功能保全的重视，Suarez(1944)提出了改良性颈清扫术的概念，主张在彻底切除颈淋巴结的前提下，保存胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经，以尽量减少对患者的功能损害。20世纪80年代以来，人们在积累大量临床经验的基础上，进一步合理缩小切除范围，提出了择区性或分区性颈清扫术，达到既根治肿瘤又减少手术创伤的目的。目前这种手术已广泛应用于临床。


耳鼻咽喉头颈外科学 一、颈淋巴结的分区 颈淋巴结包括颊下淋巴结、下颌下淋巴结、颈前淋巴结、颈浅淋巴结及颈深淋巴结。根据颈淋巴结的转移规律和颈清扫术的需要，1991年美国耳绰咽喉～头颈外科学会将颈部淋巴结分为6个区，后又增加第七个分区，即上纵隔淋巴结，分述如下：第I区(l evel I)包括颊下及下颌下淋巴结；第II区(level II)为颈内静脉淋巴结上组，起自颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌外侧缘，后界为胸锁乳突肌后缘，以副神经为界分为IIA、II B；第皿区(level ill)为颈内静脉淋巴结中组，自舌骨平面至肩肿舌骨肌与颈内静脉交叉处，前后界同II区；第W区(level N)为颈内静脉淋巴结下组，自肩脾舌骨肌与颈内静脉交叉处至锁骨上，前后界同II区；第V区(level V)为颈后三角淋巴结，包括锁骨上淋巴结，前界为胸锁乳突肌后缘，后界为斜方肌前缘，下界为锁骨；第VI区(l evel VI)为颈前淋巴结，包括喉前淋巴结、气管周围淋巴结及甲状腺周围淋巴结，两侧界为颈总动脉，上界为舌骨，下界为胸骨上窝；第VII第七章颈部肿块及颈清扫术439区(level VII)：上纵隔淋巴结，位于前上纵隔和气管食管沟的淋巴结，上起胸骨上切迹，下至头臂千。 二、颈清扫术的分类 颈清扫术分类方法较多，目前临床应用多趋向如下分类：1根治性颈清扫术(radical neck dissection)适用千凡及以上患者。切除包括腮腺下极、胸锁乳突肌、肩肿舌骨肌、颈外静脉、颈内静脉、副神经和颈丛神经等以及颈部I~V区的所有淋巴结及脂肪结缔组织。保留迷走神经和颈总动脉。4扩大颈清扫术(extended neck dissection)切除范围超出了根治性颈清扫术的范围，包括切除根治性手术不清扫的淋巴结（如咽旁及上纵隔气管旁淋巴结）及颈部组织（如颈总动脉、颈内动脉舌下神经、迷走神经、脱神经椎旁肌肉、皮肤等）。 三、根治性颈清扫术 （一）适应证1.已发现原发癌的颈淋巴结转移，且转移癌范围较大，已侵犯颈内静脉、胸锁乳突肌、副神经等结构。在行原发癌切除的同时行根治性颈清扫术。2尚未发现原发灶的颈淋巴结转移癌，范围同上。3.经放疗或手术治疗后原发癌巳控制的颈淋巴结转移癌。4鼻咽癌颈部淋巴结转移者行足量放疗后3~6个月，颈部肿块仍不消退者。（二）禁忌证1晚期肿瘤患者，原发灶不能控制，或已发生全身转移者。2颈部皮肤放射线损伤，血供差，估计切口难以愈合者。3.颈部转移淋巴结已侵犯并包绕颈动脉、颈椎或颅内等，无法根治性切除者。4患者全身情况差，不能耐受手术者。（三）手术简要步骤1．麻醉多采用气管内插管全麻，或气管切开术后插管全麻。2体位取仰卧位，垫肩，头后仰并偏向对侧，充分暴露病变侧颈部侧面。3切口种类繁多，根据原发癌及转移癌发生的部位选择不同的切口，但应遵循下列原则：心充分暴露术野；＠保证皮瓣良好的血运，避免切口交叉处形成锐角，或形成蒂小瓣大的缺血性皮瓣，以免术后切口不愈合；同时切口不宜过多；＠避免切口与颈动脉走行在同一条线上，一旦切口感染或裂开，可能导致颈动脉直接暴露，引起感染和动脉坏死，发生致死性大出血。根据上述原则，Y形切口是一种较为理想的切口，具体为：第一切口起自乳突尖后缘，向前下距下颌下约2~3cm，再向前上至颊部中央第二切口起自第一切口的中点，纵行向下达锁骨中点的下方（图7-7-1)。双侧颈清可做一大U V节i}形切口。4.分离皮瓣切开皮肤、皮下、颈阔肌后，沿颈阔肌深面锐性分离皮(r瓣，向上达下颌骨下缘，注意保护面神经下颌缘支，向前达颈前中线，向后达斜方肌前缘，向下达锁骨上缘稍下。5颈清扫分离切断胸锁乳突肌胸骨头及锁骨头。将胸锁乳突肌提起，钝性游离颈内静脉，在锁骨上1cm处双重缝扎切断颈内静脉。将胸锁乳突肌连同颈内静脉一起轻轻提起，在锁骨上及胸骨上沿颈总动脉、迷走神经表面、斜角肌及椎前筋膜浅面、斜方肌前缘将该处脂肪组织、结缔组织及淋巴结连同胸锁乳突肌及颈内静脉一起向上向后清扫。注意勿损伤迷走神经、脯神经臂丛及颈动脉等重要结构。左侧颈清扫时还应注意勿损伤胸导图7平1颈清扫术切口管，一旦损伤，牢固结扎。继续向上清扫，至舌骨平面处。肿瘤若与颈动脉壁粘连，分离较困难时，应仔细分离，避免损伤颈动脉壁，引起致命性大出血。在颈总动脉分叉处上方舌下神经跨过颈内、外动脉的浅面，经二腹肌后腹的深面进入下颌下间隙，应避免损伤。继续向上分离，在相当千寰椎横突平面结扎、切断颈内静脉。颈内静脉远心端应缝扎固定千二腹肌后腹，以防结扎线滑脱而导致汹涌出血。在靠近乳突尖处切断胸锁乳突肌和副神经，于下颌角后方分离切除腮腺下极。为防止发生唾液痰，应缝扎腮腺断端。将二腹肌后腹向前上提起，暴露并切除二腹肌深处的淋巴结。在中线稍外侧，暴露下颌舌骨肌及二腹肌前腹，将下颌舌骨肌后缘向前拉开，分离切除下颌下腺及下颌下淋巴结、颊下淋巴结。至此，将整块组织一并取下。冲洗术腔，术腔置负压引流，逐层缝合皮下组织及皮肤。


耳鼻咽喉头颈外科学 三、根治性颈清扫术  （四）并发症及处理 1.出血术中出血多为颈内静脉损伤或结扎线脱落所致。因静脉管壁较薄，分离时容易导致血管壁破损而在术后发生继发性出血；结扎线脱落往往与术中结扎技术不熟练、使用的缝线太粗或崩断有关；术后患者剧烈咳嗽，致血管内压力增加，血管结扎线头滑脱或小血管破裂，也是导致术后出血的重要原因。遇此情况不应惊慌。少量出血给予压迫包扎止血，不奏效或出血量较多时需打开伤口，仔细寻找破损处，予以破口修复或重新缝扎。处理术后伤口出血的关键是要及时发现出血并及时处理。若伤口内大量积血未及时发现，则可能导致伤口感染和愈合延迟。2.伤口感染多因切除原发癌时分泌物污染伤口，如喉全切除同时行颈清扫术，喉咽腔分泌物污染伤口所致；术腔积血、抗生素使用不当或咽痰也是导致术后伤口感染的重要原因。一旦发生感染，应尽早敞开引流；同时取分泌物做细菌培养及药敏试验，选择敏感抗生素控制感染。根治性颈清扫术后伤口不愈合或严重的伤口感染可致颈动脉壁破裂而引起致死性大出血，尤其易发生千根治性放疗后的挽救性手术。


耳鼻咽喉头颈外科学 （四）并发症及处理 3.乳糜漏左侧颈清扫术时可损伤胸导管，应尽量避免。若术中不慎损伤胸导管应予以结扎。术后若发现乳糜漏，应立即停止负压引流，局部加压包扎，一般可停止。若乳糜漏较多或长期不愈(1周以上）应打开伤口，寻找胸导管予以结扎，若找不到胸导管则用碟仿纱条填塞压迫。4.空气栓塞术中损伤颈内、锁骨下静脉及其大分支时，可因胸腔负压空气进入静脉，引起空气栓塞，这是非常危险的并发症，患者可迅速出现呼吸急促、发组，严重者甚至立即死亡。一旦发生，立即用盐水纱条压迫静脉近心端，然后修补破裂口，重新结扎。5.唾液腺喽多因腮腺下极切除后未予缝扎或缝扎不恰当，致术后发生唾液腺疫，经加压包扎数天后一般可停止。对千难以控制的唾液腺疫可考虑行手术修补。6气胸多因术中分离过低，损伤胸膜顶所致。一旦怀疑发生气胸，应及时行床旁胸片检查，根据气胸的程度进行相应的处理。少量气胸可不予处理，严密观察，大量气胸引起呼吸困难时，需行胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流。


耳鼻咽喉头颈外科学 第七章颈部肿块及颈清扫术441四、改良颈清扫术 改良颈清扫术即在根治性颈清扫术的基础上保留了胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经三种结构至少一种以上，从而保存了患者的相应功能。临床实践证明，其疗效与根治性颈清扫术无显著性差异，目前许多医师已采用这一术式。（一）适应证1.单侧凡颈部淋巴结转移者。2.双侧N2或凡颈部淋巴结转移，需行双侧颈清扫术，病变较轻侧行改良颈清扫术，或双侧均行改良根治性颈清扫术。3.颈部未发现转移淋巴结，但原发癌极易发生淋巴结转移，如声门上型喉癌、喉咽癌等，在原发癌切除的同时行改良颈清扫术或择区性颈清扫术。（二）禁忌证l凡颈淋巴结转移，淋巴结固定，且与血管、肌肉及副神经等组织紧密粘连。


耳鼻咽喉头颈外科学 第七章颈部肿块及颈清扫术441四、改良颈清扫术 2恶性程度极高的癌症患者颈淋巴结转移，如恶性黑色素瘤等。3.其他禁忌证同根治性颈清扫。（三）手术简要步骤切口及皮瓣分离等主要步骤同根治性颈清扫术。1.游离胸锁乳突肌分离胸锁乳突肌前缘筋膜，将胸锁乳突肌向后牵拉，自下向上分离胸锁乳突肌深面筋膜，然后将胸锁乳突肌向前外牵拉，继续分离胸锁乳突肌后深部筋膜，至此胸锁乳突肌大部与深面组织分开。2游离颈内静脉将胸锁乳突肌游离后向后牵拉，打开颈动脉鞘，沿颈内静脉壁表面自下向上分离，充分游离出颈内静脉、颈总动脉及迷走神经。3.游离副神经在胸锁乳突肌后缘中点处解剖出副神经，由此处沿胸锁乳突肌深面向前上解剖其中枢端，向后下至斜方肌前缘下、中1/3处解剖其下端。上述三结构至少游离保存一种以上，受肿瘤侵犯，无法保留者，不能勉强。其他淋巴结清扫方法同根治性颈清扫术。


耳鼻咽喉头颈外科学 五、择区性颈清扫术 根据原发癌淋巴结转移部位和局部侵犯范围的不同，施行择区性颈清扫术。所有择区性颈清扫术均常规保留胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经。(—)适应证1.部分c凡患者，如甲状腺癌、声门上型喉癌等。2N1及部分凡颈部淋巴结转移，或者一侧凡颈部淋巴结转移，需行双侧颈清扫术，病变较轻侧行择区性清扫术，病变较重侧行改良根治性颈清扫术。（二）禁忌证1.凡或凡颈淋巴结转移，淋巴结固定，且与颈内静脉、胸锁乳突肌及副神经三种结构中任何一种组织紧密粘连。2.恶性程度极高的癌症患者颈淋巴结转移，如恶性黑色素瘤等。3.其他禁忌证同根治性颈清扫。（三）手术简要步骤所有择区性颈清扫术均常规保留胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经。切口及皮瓣分离等主要步骤视原发病的情况而定，侧颈清扫与改良根治性颈清扫类似。以甲状腺癌中央区淋巴结清扫为例简述手术简要步骤。 442第七篇颈科学 1喉返神经的显露和保护必须全程显露喉返神经，这样既易于保护神经，又利于彻底清扫中央区淋巴结。最好是充分显露神经后再进行清扫，也可以边清扫边显露神经。显露解剖喉返神经有三个途径，分别是甲状腺下极入路、外侧入路和喉返神经入喉处。


耳鼻咽喉头颈外科学 442第七篇颈科学 2甲状旁腺的保护上旁腺一般位于甲状腺上极背侧或者上极上方1.5cm及以内的血管周围，易于辨认和保留。下旁腺多数位于气管食管沟内，位置变异大，寻找和保留不如上旁腺容易。再者，从淋巴结转移的特点来看，上旁腺区域附近的淋巴结较少，从而少有转移灶，而下旁腺则不然，事实上，在很多情况下，下旁腺常因周围有较多的淋巴结转移而无法保留。因此，上旁腺的辨认和保留从客观上来讲比较容易，术者应该尽量保留好上旁腺。3中央区淋巴结清扫在喉返神经充分显露的基础上加以保护，并且辨认出甲状旁腺特别是上旁腺，可能的情况下注意保护甲状旁腺的血供，将颈总动脉内侧、气管食管旁、上至环状软骨、下至胸骨上窝的淋巴结结缔组织一并清扫。若术前上纵隔有可疑转移淋巴结，可将上纵隔淋巴结一并清扫。 六、扩大颈清扫术 切除范围超出了根治性颈清扫术的范围，包括切除根治性手术不清扫的淋巴结（如咽旁及上纵隔气管旁淋巴结）及颈部组织（如舌下神经、迷走神经、滕神经、椎旁肌肉、皮肤甚至切除颈内动脉，但需要同期重建颈动脉等）。


耳鼻咽喉头颈外科学 （一）适应证 l凡颈淋巴结转移，淋巴结固定，且与血管、肌肉或者皮肤等组织紧密粘连。2放疗后颈淋巴结复发或残留者，且肿瘤侵犯肌肉或皮肤。（二）禁忌证1根治性放疗后肿瘤侵犯包绕颈内动脉。2其他禁忌证同根治性颈清扫术。（三）手术简要步骤1切口同根治性颈淋巴结清扫，若需行胸骨劈开上纵隔清扫可能还需增加胸部正中切口。2颈清扫范围除了根治性颈清扫需切除的颈内静脉、胸锁乳突肌及副神经外，根据病变范围可能还需清扫咽旁间隙、上纵隔及根治性颈清扫切除范围以外的颈部组织，如颈内动脉、舌下神经、迷走神经、脯神经、椎旁肌肉、皮肤等；由于这些病例的肿瘤往往与颈动脉关系密切或者已经侵犯颈动脉，术中应将重点放在预防颈动脉大出血上，最好从病变外围比较安全的部位解剖出颈动脉。必要时需要将受侵犯的颈总及颈内动脉进行切除并一期重建。


耳鼻咽喉头颈外科学 （郑宏良）第八章头颈部缺损的修复与重建［概述］ 早在公元前15世纪古印度就有人开始应用前额皮瓣重建修复鼻部缺损，但当时并未考虑皮瓣的血管分布情况。直至19世纪，皮瓣才广泛应用千临床，并已考虑到保留皮瓣的血管蒂和开展了带血管蒂的肌肉移植。20世纪70年代，显微血管吻合技术的发展使得游离组织瓣移植的成功率大大提高，进一步推动了皮瓣、肌皮瓣的研究，组织瓣的种类日趋增多，组织瓣的转位技术也日趋成熟。近20多年来，国内外开展了头颈部肿瘤大范围根治性切除联合组织瓣一期修复，在达到良好的缺损修复和外形重建的同时，也恢复或部分恢复了头颈部的功能。此外，合适的修复手段还能够消灭手术缺损的死腔与创面、保护颈部重要血管、重建颅底等重要解剖结构；拓宽头颈部晚期肿瘤的外科治疗范围，使更多的患者得到救治；伤口一期愈合，减少手术并发症的发生，从而为头颈部恶性肿瘤术后的及时放疗和（或）化疗等综合治疗提供保证；还能尽快促进患者术后康复和改善生存质量。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［重建的原则］ 头颈部肿瘤切除造成的缺损多数较为复杂，通常包括皮肤缺损、黏膜缺损、大块的软组织缺损或骨缺损等复合缺损。目前，临床上可应用的修复方法与材料很多，如何选择合适的修复手段至关重要。重建的原则如下：1.修复的＂阶梯原则”首先应掌握＂宜简不宜繁＂的原则，即从最简单有效的技术开始到较复杂的修复方法，能用简单的方法修复者就不必采用复杂的方法。选择修复方法和材料的具体顺序如下：心直接拉拢缝合关闭切口；＠局部组织瓣；＠游离组织移植，如游离皮片、脂肪、筋膜、骨质、神经、血管移植；＠区域组织瓣；＠血管化游离组织瓣；＠组织扩张；©入工材料。譬如，小的缺损直接缝合即可解决问题，也可借助千二期愈合瘢痕收缩和上皮化来关闭。后者如在口咽后壁小面积的创口即可接受这种重建方法，因为颈椎筋膜不会因为瘢痕收缩而致功能丧失。大的缺损则必须应用皮瓣、肌皮瓣或脏器重建，此时也要求避繁就简，能用皮瓣、肌皮瓣重建者就不用脏器，尽量减少不必要的创伤利患者的负担。2.制订一期和二期重建计划通常头颈部肿瘤切除后的缺损均应争取一期重建，因为成功的早期重建能够减少患者的伤残和缩短住院日期。不适合一期重建的患者，则应制订好二期重建计划和近期治疗措施。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［重建的原则］ 3全面衡量组织瓣受区的需要和供区可接受的残损及并发症，还要考虑术者的习惯和能力，以便为患者提供一个良好的修复方法。4尽可能掌握多种修复方法任何时候都需要准备一个候补的修复方法，以便当前使用的重建方法不合适或失败时及时补救。［修复的方法】目前在临床上应用的修复方法和材料有很多，主要分为以下几个类型：1直接拉拢缝合适合于缺损面积较小，缝合后张力不大的伤口。2.游离组织修复游离植皮有刃厚皮片、中厚皮片和全厚皮片修复。尽管游离植皮在技术上简单可靠，但也存在较多不足：色泽、质地不相配；手术缺损区（受区）挛缩畸形；植皮区（供区）周边瘢痕形成；不耐磨等。另外，游离组织还有脂肪、筋膜、骨质、神经、血管等。游离脂肪往往用于侧颅底缺损的修复；游离筋膜常用于前颅底的修复；游离骨质常作为前颅底的支撑材料，还用于下颌骨的缺损4牛4第七篇颈科学等修复；游离神经往往用千面神经、喉返神经缺损的桥接；而游离血管如大隐静脉，则用于颈总颈内动脉切除的血管重建。3.组织瓣修复大多数头颈部肿瘤术后缺损需要组织瓣来修复，以达到一期愈合的目的。组织瓣可分为以下三种类型：【具体部位的修复方式］


耳鼻咽喉头颈外科学 ［重建的原则］ 1.耳部缺损外耳道狭窄和闭锁修复整复术可采用局部皮瓣或耳后岛状皮瓣，也可采用游离中厚皮片修复重建外耳道。耳廓局部缺损可采用缺损附近的局部皮瓣转位修复；较大的耳廓缺损需采用软骨移植联合局部扩张的皮肤修复；全耳缺损则需要分期的联合手术，包括一期局部皮肤扩张准备，二期肋软骨切取塑形和修复，或入工假体植入等。2.侧颅底缺损范围较小的缺损可采用局部组织瓣，如硬脑膜缺损可采用游离或带蒂颇浅筋膜瓣，颇骨部分缺损采用带蒂颇肌瓣修复。迷路切除缺损采用游离脂肪充填术。侧颅底颖下窝缺损较大者往往采用带蒂胸大肌肌皮瓣修复，范圉更大者还可以采用带蒂背阔肌肌皮瓣修复；侧颅底颐下窝硬脑膜广泛缺损者选择腹直肌肌皮瓣、胸大肌肌皮瓣、股外侧皮瓣等组织容量较大的游离血管化组织瓣修复。3.鼻部缺损鼻翼缺损较小者可采用局部皮瓣转位直接修复，缺损较大尤其是鼻背部可采用额部带血管蒂岛状皮瓣或推进式皮瓣修复。鼻下部及全鼻缺损的修复较复杂，方法类似千全耳缺损的修复，皮瓣则多采用前额皮瓣、上臂皮管、肩胸皮管和腹部皮管等。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［重建的原则］ 4.颌面部缺损唇部面部缺损的修复属千颌面整形外科领域，耳鼻咽喉头颈外科在颌面部缺损修复方面主要集中在上颌窦恶性肿瘤根治术后的面颊部和硬腮缺损的修复。较小的面颊部缺损可采用局部旋转皮瓣修复，较大缺损则需要血管化游离皮瓣修复。硬腮缺损则需要血管化游离肌皮瓣修复；对面容要求较高者，则可采用血管化的游离骼骨肌皮瓣或排骨肌皮瓣修复，也可联合应用钦板支第八章头颈部缺损的修复与重建445架、皮片等修复。7下咽部缺损对于保喉的下咽癌切除后，如果缺损范围较小，可直接拉拢缝合；不能拉拢缝合的梨状窝缺损，可采用颈前带状肌修复，内侧面可加用异种脱细胞真皮，以促进上皮化尽早完成；缺损范围更大者，可采用胸大肌肌皮瓣修复。对于不保喉的下咽癌切除后，全周环形缺损者可采用游离空肠、游离股前外侧皮瓣、锁骨上岛状皮瓣修复，或管状胃上提胃咽吻合；非环形缺损者，以局部或区域带蒂皮瓣、肌皮瓣为主，如胸大肌肌皮瓣、锁骨上岛状皮瓣、频下皮瓣修复；也可以采用游离股外侧皮瓣等修复。


耳鼻咽喉头颈外科学 8.喉缺损具体方法见喉癌手术相关章节。 9.颈段气管缺损多伴有喉软骨支架缺损或狭窄。气管环环形缺损，长度小于3~4cm者，可袖状切除后直接气管端端吻合。气管环部分缺损，而大部分存在，可采用胸骨舌骨肌舌骨瓣、胸锁乳突肌锁骨骨膜瓣或游离肋软骨修复，同时置入T型硅胶管支撑；气管黏膜缺损较大者，可同期行游离皮片、游离颊黏膜移植。气管缺损范围更大者，可考虑血管化游离皮瓣修复联合人工材料支撑，但此类患者终生无法拔管或需永久置入T型硅胶管。10颈段食管缺损如果缺损范围较小，可直接拉拢缝合。游离空肠可修复位置到达食管入口的颈部食管缺损；缺损部位在食管入口下方者，可采用管状胃上提咽胃吻合或带血管蒂结肠修复；合并下咽缺损者可选择游离皮瓣、游离空肠修复。11.颈部巨大缺损恶性肿瘤累及颈部皮肤，或造痰口复发癌累及颈根部、上纵隔者，肿瘤切除后产生的巨大软组织缺损或颈动脉外露，可采用胸大肌肌皮瓣修复。合并咽腔缺损者，采用胸大肌肌皮瓣修复颈部的同时，联合其他组织瓣修复咽腔。合并口咽、下咽等多个部位的缺损，可根据具体情况，采用多种组织瓣联合修复咽腔和颈部软组织缺损。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［修复失败的原因及并发症预防】 患者围术期的准备包括营养、必要的抗生素的应用、供区皮肤消毒和组织瓣的设计，根据重建的目的，选择合适的供区及组织修复方法（如皮片、局部皮瓣、转位皮瓣、区域组织瓣、肌皮瓣、游离组织瓣等），还需考虑创口如何修复，供区如何关闭以及术后的肿瘤综合治疗等，这些均与手术成败密切相关。组织瓣修复失败的常见原因有：心患者的术前准备不充分，如营养不良、糖尿病、贫血、泌尿系疾病（如氮质血症）、龋齿、牙周病以及抗生素使用不当等；＠不理想的设计和操作，如组织瓣设计不当，组织瓣滋养血管的损伤或过度扭曲、伸展、紧张，组织瓣转位时有压迫、肿胀、重力过大，缺损关闭不严有漏等；＠不理想的术后管理和处置，如患者营养状况差、贫血、脱水，固定气管套管带过紧，创面引流不畅或负压过大。常见的并发症有创口裂开、感染及组织瓣坏死等。预防并发症的措施有：心良好的围术期准备：患者全身营养状况的改善、糖尿病的控制、预防性抗生素的应用等；＠药物的准备：带血管蒂的组织瓣或游离组织瓣术中及术后往往需要抗凝治疗，尤其是后者，可使用低分子肝素钠等药物；＠多学科的密切合作：有麻醉科、外科、内科、影像科、整形科、放射治疗科等；＠精确的外科设计和实施：如合理的皮瓣设计及正确的旋转半径，转位后的组织瓣远端距离应大于创面远端距离，确保转位后的组织瓣及血管蒂没有张力。此外，术者必须熟练掌握供区组织瓣的应用解剖、血管神经位置及可能的解剖变异，避免切取组织瓣时损伤主要滋养血管。正确评估受区缺损面积大小，设计组织瓣的长度和宽度至少应超出缺损区域2~3cm。术中操作动作要轻柔，避免损伤血管蒂，组织瓣转位时通过的皮下隧道应足够宽敞，同时应避开骨性突起部位，避免压迫血管蒂。术后应密切观察皮瓣血运，一旦出现血管危象，应查明原因，及时处理。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［修复失败的原因及并发症预防】  （郑宏良）第八篇耳鼻咽喉头颈部特殊性感染第一章耳鼻咽喉头颈部结核 结核病(tuberculosis)是由结核分枝杆菌感染引起的慢性传染病，可累及全身多个脏器，但以肺结核最多见。耳鼻咽喉头颈部结核常继发于肺结核或胃肠结核，原发者少见。20世纪50年代以来，我国结核病总的疫情虽有下降，但因人口众多且流动性大，各地区控制疫情不均衡。它仍为当前一个重要的公共卫生问题，是全国十大死亡病因之一，应引起我们医务工作者的高度重视。耳鼻咽喉头颈部结核的诊断，根据病史及局部检查所见，结合胸部X线摄片或胸部CT以及活体组织检查一般均可确诊，必要时可做结核分枝杆菌培养及动物接种试验。治疗以全身抗结核药物治疗为主，局部治疗为辅。在耳鼻咽喉头颈部结核中以喉结核最为多见，咽结核次之，耳结核再次之，而鼻结核相对最少见，现分别介绍如下：1喉结核原发性甚少，多继发于较严重的肺结核或其他器官的结核，通过接触、血行或淋巴途径传播而来。喉部的接触性感染是带菌痰液直接附着于喉部黏膜或黏膜皱褶处而引起的，喉黏膜有损伤时更易感染。


耳鼻咽喉头颈外科学 （郑宏良）第八篇耳鼻咽喉头颈部特殊性感染第一章耳鼻咽喉头颈部结核 (1)喉结核的病理变化：与身体其他部位发生者相同，基本病变主要为渗出、变质和增生3种。一般可分为3种类型。l)浸润型：黏膜局限性充血、水肿，黏膜下有淋巴细胞浸润，形成结节。2)溃疡型．结核结节中央发生于酪样坏死，形成结核性溃疡，常伴有继发性感染。其特点是溃疡周围有不整齐的潜行边缘。病变发展可侵及喉软骨膜，发生软骨膜炎。3)增生型．晚期浸润病灶纤维组织增生，病情好转时，可呈瘢痕愈合，部分病灶形成结核瘤。(2)喉结核的临床表现：早期表现不典型，可有喉部烧灼、干燥等不适感，渐以声嘶为主要症状，开始轻，逐渐加重，晚期可完全失声。常有喉痛，吞咽时加重，软骨膜受累时喉痛尤剧。喉部病损广泛者可因肉芽增生及软组织水肿而出现呼吸困难。此外，常伴有肺结核的症状，如咳嗽、咳痰、发热、消瘦及贫血等。喉镜检查可见喉部黏膜苍白，构间区或一侧声带局限性充血；溃疡呈虫蛙状，边缘不整齐，底部有肉芽增生，会厌、构状会厌襞可水肿、增厚。病变累及环构关节时可致声带运动受限或固定，病变广泛的病例，晚期喉部可呈瘢痕狭窄改变。


耳鼻咽喉头颈外科学 （郑宏良）第八篇耳鼻咽喉头颈部特殊性感染第一章耳鼻咽喉头颈部结核 (3)喉结核的治疗：应全身抗结核治疗，并注意支持疗法和发声休息，出现严重呼吸困难时应尽早施行气管切开术。2咽结核鼻咽结核常表现为黏膜溃疡或肉芽肿形成，患者可有鼻塞、流涕、听力减退等症状，病理学检查可确诊。口咽及喉咽结核可分为急性粟粒型和慢性溃疡型两种类型。(1)急性粟粒型咽结核：常继发于活动性或粟粒性肺结核，患者有明显的全身中毒症状，咽痛剧烈，吞咽时尤甚，常放射至耳部。检查可见咽部黏膜苍白，软腮、｝愕弓或咽后壁等处散在粟粒状结节，可迅速发展成边缘不规则的浅溃疡，表面被覆污秽的渗出物。(2)慢性溃疡型咽结核：好发千腮弓或咽后壁，表现为苍白水肿的黏膜上有局限性溃疡病变一处或数处不等，发展缓慢，如溃疡向深部发展，可致软腾穿孔，腾弓或悬雍垂缺损，愈合后遗留瘢痕性狭窄或畸形；鼻咽结核可造成鼻咽闭锁。腮扁桃体及腺样体结核，无特殊症状，多在手术切除后病理学检查中发现。


耳鼻咽喉头颈外科学 （郑宏良）第八篇耳鼻咽喉头颈部特殊性感染第一章耳鼻咽喉头颈部结核 治疗以抗结核为主。局部疼痛剧烈者，可用0.5%-1％丁卡因少量喷雾咽部，以暂时缓解疼痛，第一章耳鼻咽喉头颈部结核449溃疡表面可用30％三氯醋酸或20％硝酸银涂布。发生瘢痕性狭窄或闭锁者可考虑手术治疗。3耳结核以结核性中耳炎多见，外耳结核极为少见。结核性中耳炎多继发于肺结核，亦可由鼻咽结核及颈淋巴结结核等播散而来。本病起病隐匿，多为无痛性耳溢液，分泌物较稀薄。早期即可出现明显的听力障碍，初为传导性聋，如病变侵犯内耳则为混合性听力损失甚至全聋。鼓膜的典型变化为多发性穿孔，但因穿孔迅速融合，故一般所见均为紧张部单个大穿孔，边缘可达鼓沟。如未合并化脓性感染，鼓室黏膜多为苍白色，并可见增生肉芽。面神经管及骨迷路破坏时可出现面瘫及眩晕。乳突外侧骨壁破坏并向耳后穿破者，即形成耳后痰管。颗骨CT示鼓室及乳突有骨质破坏，内有软组织影，常见死骨形成。若病变侵及颅内可并发结核性脑膜炎等颅内并发症。治疗以全身抗结核药物为主，并结合必要的手术治疗。如有死骨形成、耳后搂管、局部引流不畅或合并面瘫者，若患者一般情况允许，应行乳突根治手术清除病灶。


耳鼻咽喉头颈外科学 （郑宏良）第八篇耳鼻咽喉头颈部特殊性感染第一章耳鼻咽喉头颈部结核 4.鼻结核很少见。多为继发性。临床上常将其病理变化分为溃疡型和肉芽肿型。局部症状常不明显，病变多位于鼻腔前部，如鼻中隔前段、鼻前庭皮肤、鼻腔底及下鼻甲前段。病变多为溃疡型，表现为局部浅表溃疡，表面痐皮覆盖，痐皮下为苍白松软的肉芽组织，触之易出血。严重者病变向深层发展，可破坏软骨，形成鼻翼畸形、鼻中隔穿孔。治疗以全身抗结核为主，局部治疗可用0.5％链霉素液滴鼻，30％三氯醋酸烧灼溃疡创面等。5.颈淋巴结结核多为继发性。局部可表现为结节型、浸润型、脓肿型和溃疡搂管型。轻者无任何全身不适，重者会出现低热、乏力、盗汗等症状。根据局部及全身临床表现，结合肺部或者纵隔存在结核病灶，应高度怀疑本病。病变淋巴结细针穿刺活检一般可确诊。诊断困难者，摘除病变组织做活检以明确诊断。本病应注意与慢性淋巴结炎、转移癌、恶性淋巴瘤等颈部包块鉴别。治疗以全身抗结核为主，对结节型或者浸润型颈淋巴结结核经全身抗结核治疗仍不缩小，可考虑切除病变淋巴结。对脓肿型颈淋巴结结核应切开引流。已形成窦道者，应将窦道彻底切除。


耳鼻咽喉头颈外科学 （龚树生）第二章耳鼻咽喉头颈部梅毒 梅毒(syph山s)是由梅毒螺旋体引起的慢性传染病，属于皮肤性病的一种。其特点是病程缓慢和隐匿。临床可表现出各种不同症状，也可隐匿多年甚至终生而无症状。早期主要侵犯皮肤和黏膜，晚期可致心脏、中枢神经系统、骨骼和肝、脾等内脏器官发生病变。本病近年来在我国发病有增加趋势。先天性梅毒系宫内胎传；后天性梅毒绝大多数由性交直接传染，也可经接吻、共用饮食器具、损伤的皮肤或黏膜、输血、喂奶等而传播。病原体由皮肤或黏膜侵入，其病程发展经过三个时期：一期为硬下疽期，二期为梅毒皮疹期，三期为梅毒瘤（树胶肿）期。 翌咭懿第三章艾滋病在耳鼻咽喉头颈部的表现 艾滋病又称获得性免疫缺陷综合征(acquired immunod eficiency syndrome, AIDS)，是1981年才被人们认识的一种新的性传播疾病，艾滋病自发现以来，传播迅速，已成为当今世界范围内一种危及人类健康及社会发展的严重疾病。AIDS是由人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)所致的传染病，HIV感染后形成一个疾病谱，从临床潜伏或无症状进展到晚期表现为AIDS。


耳鼻咽喉头颈外科学 【流行病学】 随着全球艾滋病防治工作的有力推动，艾滋病的死亡和新发感染人数已得到有效控制。联合国艾滋病规划署于2017年最新公布的统计数据显示，艾滋病的死亡人数从2005年高峰时的约190万人逐年下降至2016年的约100万人。艾滋病的新发感染人数也呈逐年下降的趋势，2001年全球HIV的新发感染者约340万人，至2012年约为230万人，而至2016年，这一数据约为180万人。过去15年来不断努力的结果为人类社会艾滋病防控工作带来了新的希望，在2015年底，联合国艾滋病规划署发布报告提出人类有望在2030年结束艾滋病的流行，这一“快速通道”目标将使艾滋病的新发感染人数在2030年降至20万人以下。随着全球艾滋病流行重心向亚洲转移，艾滋病在我国的传播呈增长趋势，近几年已基本得到遏制，但局部地区仍高发流行。我国于1985年发现首例艾滋病患者，至2017年大约有75万名艾滋病病毒感染者和患者，其中大约32万名为艾滋病患者。我国内地的31个省、自治区及直辖市已全部发现了艾滋病病毒感染者。在个别地区的特殊人群中间，艾滋病病毒传播速度已达到世界最高水平。可见，我国艾滋病流行趋势仍然相当严峻。


耳鼻咽喉头颈外科学 【流行病学】 艾滋病患者及HIV携带者是艾滋病传染源，HIV存在千艾滋病患者和艾滋病病毒携带者的血液、精液、乳汁唾液和其他体液中，已经证实艾滋病的传播途径有三种，即性接触、经血液及血制品和母婴途径传播，性传播为当前主要的传播途径。目前尚不能证明HIV可通过空气、食品、饮水、食具、吸血节肢动物或日常生活接触而传播。 ［病因及发病机制】 HIV是反转录病毒科、慢病毒属中的一种病毒，为单链RNA病毒，具有能在宿主体内终生生存的特点。按发现先后，HIV有HIVl,HIV2、HIVO三种变种。HIV嗜CD4+T细胞，HIV表达有糖蛋白gp120，可与CD4+T细胞的受体结合，穿过细胞膜，进入细胞内，随着HIV在细胞内复制不断增加，CD4+T细胞的破坏也随之增多，CD4+T细胞数量下降，机体免疫功能呈现抑制状态，导致免疫缺陷，失去对多种病原体的防御能力，引起各种机会性感染，当HIV感染发展为艾滋病时，CD4+T细胞计数可<200/mm3。HIV也可感染单核细胞及巨噬细胞。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［病因及发病机制】 【临床分期】从最初感染了艾滋病病毒到最终发展成为艾滋病患者，这个过程可分为四期：急性感染期、潜伏期、艾滋病前期、艾滋病期。以下是各期的主要表现：1急性感染期在病毒感染初期，有的感染者会出现咽喉不适、发热、乏力、出汗、恶心、呕吐、腹泻等类似感冒的症状，但往往都比较轻微，容易被忽略。2潜伏期从人体感染HIV开始，到出现艾滋病临床症状，这段没有明显症状的时期，称为潜伏452第八篇耳昙咽喉头颈部特殊性感朵期。艾滋病的平均潜伏期约10年左右。处于潜伏期的HIV感染者具有传染性。3.艾滋病前期潜伏期后人体会出现一些与艾滋病有关的症状和体征，称之为“艾滋病相关综合征”。此时，感染者的免疫力已经被病毒严重破坏了，往往会出现一些全身症状（如身体不适、乏力、周期性低热、体重减轻等）和一些非致命性的感染（如比较严重的脚瘤、口腔白色念珠菌和庖疹病毒感染、肠道寄生虫感染、肛周或生殖器等部位发生尖锐湿抚和寻常抚病毒感染等）。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［病因及发病机制】 4.艾滋病期艾滋病病毒感染的最终阶段。此时人体的免疫功能全面崩溃，患者出现严重的综合病症，可出现全身性疾病(AIDS相关综合征）、神经系统病变(AIDS脑病）、机会性感染性疾病（即于正常情况下不致病的病原体包括病毒、真菌、分枝杆菌和原虫，由于患者的免疫缺陷而感染致病）、继发恶性肿瘤（主要有Kaposi肉瘤、非霍奇金淋巴瘤）和其他并发症。AIDS患者常死于继发机会性感染、中枢神经系统疾病、消瘦、恶性肿瘤。【艾液病在耳鼻咽喉头颈部的表现】艾滋病患者约有40%-70％出现耳鼻咽喉头颈部病变。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［病因及发病机制】 3口腔及咽喉病变念珠菌感染是最常见的上呼吸道病变，部位多在舌腹面，亦可发生在咽部或食管胃肠道，表现为黏膜充血水肿，覆盖白色菌苔，伴灼痛、流涎、咀嚼及吞咽障碍。据报道，HIV感染者中42％伴有口腔念珠菌感染，随诊42周内全部发展成为艾滋病口腔毛状黏膜白斑，表现为舌两侧、舌面或颊黏膜有高千黏膜或舌面数毫米，表面粗糙的毛状白斑，难千脱落，此乃HIV感染特异性较高的早期体征，在本病确诊后16~31个月内，有48%~83％的患者将发展为艾滋病。Kaposi肉瘤常发生千腾部、颊黏膜、牙跟黏膜和咽后壁等处，亦为高起的紫红色结节。Kapos]肉瘤和念珠菌等感染亦可发生于喉部，导致声嘶、喉喘呜和喉阻塞，严重时需行气管切开术。4颈部病变颈部淋巴结病变是早期症状之一，由于HIV感染导致滤泡增生，常有颈淋巴结肿大多见于颈后三角区。Kaposi肉瘤可发生于头颈部的皮肤当其侵犯淋巴结时，颈部淋巴结可迅速增大，颈部肿块还应考虑非霍奇金淋巴瘤及分枝杆菌感染等。细针穿刺抽吸活检对诊断和鉴别诊断很有帮助。病毒等感染可引起腮腺肿大。


耳鼻咽喉头颈外科学 ［病因及发病机制】 ［诊断】根据病史、临床表现和实验室检查结果方能作出诊断：1详细询问病史如有同性恋、性行为混乱、静脉吸毒和接受血液制品等历史。2.注意重要诊断依据有机会性感染表现如卡氏肺翍虫肺炎及Kaposi肉瘤者，此为重要诊断依据。对有长期低热、腹泻及消瘦，全身淋巴结肿大并口、咽等部位念珠菌感染，似为艾滋病的前驱，应予注意。3.免疫功能缺陷指标CD4+T细胞减少，美国CDC1991年修订的诊断标准强调CD4飞200/mm3即可诊断为艾滋病，此外，还有CD4./CD8飞1。4. HIV的实验室诊断包括病毒分离培养、抗原检测、抗体检测、病毒核酸检测等。初筛试验结果为阳性时，需要经确证试验检测，以避免假阳性，如后者为阳性时才能确定为HIV感染者，一般千@Q勹：HIV感染2个月左右，即可查出HIV抗体。 第三章艾滋病在耳鼻咽喉头颈部的表现453 ［治疗］目前尚无疗效确切的治疗方法。应针对发病过程中的HIV侵袭、细胞免疫功能遭到破坏、条件性感染和肿瘤形成等方面积极采取治疗措施。


耳鼻咽喉头颈外科学 第三章艾滋病在耳鼻咽喉头颈部的表现453 1.抗HIV药物包括反转录酶抑制剂和蛋白酶抑制剂。齐多夫定(azidothymidine, AZT)是反转录酶的抑制剂，抑制HIV的复制，被认为是目前最有效的制剂，可延长患者存活期，亦能减少母婴传播。但毒性较大，长期应用后有骨髓抑制。双脱氧胞昔(DDC)、双脱氧肌昔(DDI)与AZT作用机制相同。奈韦拉平(NVP)和地拉韦唗(delavirdine)为非核昔类反转录酶抑制剂，能与HIV的反转录酶非竞争性结合，使反转录酶活性下降，病毒复制减少。针对HIV在繁殖过程中会不断变异，每天产生上亿甚至上千亿的新个体，“鸡尾酒”疗法把蛋白酶抑制剂与多种抗病毒的药物混合使用，从而使艾滋病得到有效的控制。2免疫调节药物a－干扰素有抗病毒复制和免疫调节作用，用以早期治疗HIV感染，以及减少机会性感染的发生。IL-2、粒细胞－巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)及粒细胞集落刺激因子(G-CSF)等，可使外周血中白细胞数目增加，从而改善机体防御功能，减少机会性感染发生。


耳鼻咽喉头颈外科学 第三章艾滋病在耳鼻咽喉头颈部的表现453 3机会性感染疾病的防治根据CD4+T细胞计数，大致可预计何时会发生机会性感染，预防性治疗可降低卡氏肺襄虫肺炎发生的危险，延缓艾滋病的发生。机会性感染是艾滋病致死的主要原因，若能及时抓紧治疗机会性感染，则可延长患者生命，改善生活质量。抗原虫感染（卡氏肺毅虫肺炎）可首选复方磺胺甲噫嗤片（复方新诺明，TMP/SMZ)或喷他脉(pentamidine)治疗；抗病毒感染可选用阿昔洛韦(acyclovir，无环鸟昔）或賸甲酸治疗；抗真菌感染可用两性霉素B或咪嗤类药物治疗；抗细菌感染可根据细菌培养及药敏结果选用抗生素。4.中医药治疗据报道一些中草药在组织培养时有抑制HIV的作用，中药和针炎可改善艾滋病的症状。5其他包括相应的抗肿瘤治疗、支待疗法和对症治疗等。［预防】目前尚无有效的治疗方法，有关疫苗正在研究中，因此预防是最重要的。1.普及艾滋病防治的基本知识，了解其传播途径、主要临床表现及防护措施。2加强检疫工作，使用血液及其制品时，必须经HIV检测。加强国境检疫，严防艾滋病患者入境。


耳鼻咽喉头颈外科学 第三章艾滋病在耳鼻咽喉头颈部的表现453 3. HIV阳性者禁止献血捐献器官和其他组织，女性患者应避免怀孕。4避免与HIV感染者、艾滋病患者及高危人群发生性接触，提倡使用安全套。5.不共用牙刷、剃须刀等可能被血液污染的物品。6.尽可能使用一次性医疗注射用品，需回收者应严格消毒。7医务人员在接触HIV感染者、艾滋病患者的血液、体液时应注意防护。8.严厉打击吸毒、卖淫嫖娼等活动，对高危人群进行长期监测等。 （龚树生）第四章耳鼻咽喉其他特殊炎症第一节耳鼻咽喉白喉 白喉(diphtheria)是由白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病。主要病变为咽、喉部黏膜充血肿胀、坏死和纤维素渗出，形成本病特有的不易剥脱的灰白色假膜，以及由白喉杆菌外毒素引起的全身中毒症状。主要通过空气飞沫传播，也可通过尘埃以及染菌的手巾、食具、玩具、书报等传播。白喉常见于秋冬和春季期间，多发生于10岁以下儿童，以2~5岁发病率最高。由于生活条件改善及广泛地进行预防接种，该病发病率已显著下降，目前已很少见。 2.病原治疗 (1)白喉抗毒素(DAT)：其剂量应根据病情轻重和假膜范围而定，一般可用2万～4万U，重者6万～10万U，必要时可重复注射一次。


耳鼻咽喉头颈外科学 2.病原治疗 (2)抗生素：为消灭白喉杆菌，防止继发感染，应及早足量使用抗生素。青霉素为首选药物，青霉素过敏者可用红霉素。3.并发症治疗并发心肌炎者，应绝对卧床休息，并请相关科室医师协助诊治。有呼吸困难及喉阻塞者，应及时施行气管切开术，术后加强护理，防止肺部感染。 第二节耳鼻咽喉麻风 麻风(leprosy)是由麻风杅菌引起的一种接触性慢性传染病。主要损害皮肤、黏膜和周围神经，亦可累及深部组织和器官。主要流行于亚洲、非洲、拉丁美洲三大洲的热带及亚热带地区，男多于女。 此病不遗传，亦不胎传。［临床表现）除全身表现外，在耳鼻咽喉的表现为： 1.鼻麻风在耳鼻咽喉麻风中最多见，且为麻风病变最早受侵犯的部位之一。几乎都为瘤型麻风病变早期侵袭毛痰，鼻前庭鼻毛脱落，发生溃疡，鼻腔黏膜下结节性浸润，结节溃破可致难愈的溃疡或瘢痕性粘连；晚期因黏膜腺体萎缩、鼻腔千燥结痐而呈现类似萎缩性鼻炎的变化。严重者鼻中隔软骨部穿孔，鼻小柱破坏，鼻尖塌陷贴近上唇，易与萎缩性鼻炎和梅毒所致的鞍鼻区别。本病鼻分泌物中常带有大量麻风杆菌，故传染性很强。


耳鼻咽喉头颈外科学 此病不遗传，亦不胎传。［临床表现）除全身表现外，在耳鼻咽喉的表现为： 2咽麻风较少见。多为鼻部瘤型麻风向下蔓延所致。咽黏膜除在初期可呈急性水肿外，一般表现为干燥、结痐、结节性浸润、溃疡；如有坏死可出现开放性鼻音和进食反流的症状。3喉麻风多继发于鼻麻风及咽麻风。表现为结节浸润及溃疡，最后瘢痕形成。检查见会厌充血或苍白，增厚、卷曲变形，甚至缺损。患者可有声嘶、喘鸣和轻度呼吸困难。4.耳麻风为全身性皮肤麻风的局部表现。多见于耳廓，尤其是耳垂，很少侵及外耳道。初起时为皮肤结节，可发展为瘤样，以致耳垂较正常耳垂大2~3倍。耳部瘤型麻风主要表现为浸润、结节形成、溃疡、瘢痕、皮肤皱缩及组织缺损等。耳大神经粗大和压痛，是麻风的一个重要而有诊断价值的体征。面神经可因病变侵犯刺激发生痉挛和（或）面瘫。［诊断）根据麻风病接触史及皮肤、黏膜和周围神经的典型损害表现可作出初步诊断。在病变部位取分泌物或活体组织检查，找到麻风杆菌即可确诊。发生于上呼吸道的麻风病变须与结核、梅毒相鉴别。【治疗】以全身抗麻风治疗为主，辅以耳鼻咽喉各部的局部对症治疗。


药理学 综述 药理学是一门与医学和药学相关的综合性学科，涉及药学、基础医学和临床医学的相关内容，其发展与科学技术的进步密切相关。现代药理学分支众多，主要为新药开发和临床用药提供支持与指导。 一、药理学的性质与任务 药物问mg)是指可以改变或查明机体的生理功能及病理状态，用千预防、诊断和治疗疾病的物飞｀质。药物和毒讨凶、司并无严格界限，毒物是指在较小剂量即对机体产生毒害作用损害人体健康的化．噜学物颜而乒物剂量过大也可产生毒性反应。｝：药理学（衬咡macology)是研究药物与机体（含病原体）相互作用及作用规律的学科，它既研究药物对机体的作用及作用机制，即药物效应动力学(pharmacodynamics)，又称药效学；也研究药物在机体心的影响下发生的变化及其规律，即药物代谢动力学(pharmacokinetics)，又称药动学。药理学以基础医学中的生理学、．生物化学、病理学、病理生理学、微生物学、免疫学、分子生物学等为基础，可为防治疾病、合理用药提供理论知识和科学思维方法。药理学既是基础医学与临床医学间的桥梁，也是医学与药学间的桥梁。


药理学 一、药理学的性质与任务 随着现代科学技术的发展，药理学亦与时俱进，每年都会有许多新药进入临床研究阶段并最终上市，其中部分药物上市后可能因不良反应而撤回或使用受限，因此只有掌握每类药物的基本作用和特点，运用科学思维方法将知识融会贯通，才能适应临床用药的不断变化。药理学的学科任务主要包括：阐明药物的作用及作用机制，为临床合理用药、发挥药物最佳疗效以及降低不良反应提供理论依据；研究开发新药，发现药物新用途；为其他生命科学研究提供重要的科学依据和研究方法。


药理学 一、药理学的性质与任务 药理学研究以生命科学和化学等知识为基础，以科学实验为手段，因此既是理论科学，又是实践科学，即在严格控制的条件下，在整体、器官、组织、细胞和分子水平，研究药物的作用及作用机制。现代药理学研究越来越依赖于基础学科的前沿知识，如基因工程等。常用的药理学实验方法有整体与离体功能检测法、行为学实验方法、形态学方法、生物检定法、电生理学方法、生物化学和分子生物学方法、免疫学方法及化学分析方法等。药理学实验方法又分为：心实验药理学方法：以健康动物（包括清醒动物和麻醉动物）和正常器官、组织、细胞、亚细胞、受体分子和离子通道等为实验对象，进行药物效应动力学和药物代谢动力学的研究，实验药理学方法对于分析药物作用、作用机制及药物代谢动力学的过程具有重要意义；＠实验治疗学方法：是以病理模型动物或组织器官为实验对象，观察药物治疗作用的一种方法，既可在整体进行，也可利用体外培养细菌、寄生虫及肿瘤细胞等来进行；＠临床药理学方法：以健康志愿者或患者为对象，研究药物的药效学、药动学和不良反应，并对药物的疗效和安全性进行评价，以便开发新药，推动药物治疗学发展，确保合理用药。


药理学 二、药物与药理学的发展史 药物的应用历史可追溯到五六千年以前。药物的发现是人类从尝试各种食物时中毒然后寻找解毒物开始的。人们从生产、生活经验中认识到很多天然物质可以治疗疾病、去除病痛，部分方法沿用至今，例如饮酒止痛、大黄导泻、棵实驱虫、柳皮退热等。早在公元1世纪前后我国就著有《神农本草经》，全书收载药物365种，其中不少药物直到现在仍然在临床广泛使用，该书已提出药物的配伍理念。唐代的《新修本草》是世界上最早的一部由政府颁发的具有法律效力的药典，收载药物844种，增加了安息香龙脑等外来药品。明朝大药物学家李时珍所著的《本草纲目》是闻名世界的一部药物学巨著，全书52卷，约190万字，共收载药物1892种，已被译成英、日、朝、德、法、俄、拉丁7种文本，传播到世界各地，是世界重要的药物学文献之一，被国外学者誉为＂中国的百科全书”。


药理学 二、药物与药理学的发展史 药理学的建立和发展与现代科学技术的发展紧密相关。19世纪初，在化学和实验生理学基础上，建立了实验药理学整体动物水平的研究方法。19世纪20年代开始了器官药理学研究，如J. N. Langley（英）千1878年根据阿托品与毛果芸香碱对猫唾液分泌的拈抗作用研究，提出了受体概念，为受体学说的建立奠定基础。有机化学和实验医学的发展又使药物研究和开发进入了一个崭新的阶段。从具有治疗作用的植物中分离得到有效成分是这一阶段的突出成就。进入20世纪后，通过利用人工合成的化合物或改造天然有效成分的分子结构，药学家们开发出一批新型、高效的药物。20世纪30年代到50年代是新药发展的黄金时期，现在临床上广泛使用的药物如磺胺类药物、抗生素、合成抗症药、抗组胺药、镇痛药、抗高血压药、抗精神失常药、抗癌药、激素类药物及维生素类中，许多类药物均是在这一时期研制开发的。


药理学 二、药物与药理学的发展史 随着自然科学技术特别是生命科学领域的单克隆、基因重组及基因敲除等技术的飞速发展，药理学亦快速发展，由过去只与生理学有联系的单一学科发展成与生物物理学、生物化学以及分子生物学等多学科密切联系的综合学科。药理学随之出现许多新的分支，如生化药理学、分子药理学、免疫药理学、遗传药理学、临床药理学等。其中，生化药理学和分子药理学的发展将药物作用机制的研究从宏观引入到微观，从原来的系统、器官水平进入到分子水平。而受体及其亚基的克隆、通道蛋白的克隆等加深了我们对生命本质的认识，推动了药理学及其他生命科学的发展。 三、新药开发与研究 新药(new drugs)是指化学结构、药品组分和药理作用不同于现有药品的药物。许多国家为管理新药，都对其含义和范围作出了明确的法律规定。我国《药品管理法》《药品注册管理办法》规定：新药是指未曾在中国境内外上市销售的药品；对已上市的药品改变剂型、改变给药途径、增加新的适应证，均不属千新药，但药品注册可以按照新药申请的程序进行申报。


药理学 三、新药开发与研究 新药开发是非常严格而复杂的过程，且各药不尽相同，但药理学研究是必不可少的关键步骤。新药研究过程大致可分为临床前研究、临床研究和上市后药物监测(post-marketing surveillance)三个阶段。临床前研究主要由药物化学和药理学相关内容组成，前者包括药物制备工艺路线、理化性质及质量控制标准等，后者包括以符合《实验动物管理条例》的实验动物为研究对象的药效学、药动学及毒理学研究。临床前研究是新药从实验研究过渡到临床应用必不可少的阶段，但由于人和动物对药物的反应性存在着明显的种属差异，目前的检测手段亦存在局限性，药物不良反应难以或无法在动物实验中准确观察，加之临床有效的药物虽都具有相应的药理效应，但具有肯定药理效应的药物却不一定都是临床有效的药物，因此最终仍必须依靠以人为研究对象的临床药理研究，才能对药物作出准确的评估。


药理学 三、新药开发与研究 新药的临床研究一般分为四期。I期临床试验是在20~30例正常成年志愿者身上进行的药理学及入体安全性试验，是新药人体试验的起始阶段。II期临床试验为随机双盲对照临床试验，观察病例不少千100例，主要是对新药的有效性及安全性作出初步评价，并推荐临床给药剂量。皿期临床试验是新药批准上市前、试生产期间，扩大的多中心临床试验，目的是对新药的有效性、安全性进行社会性考察，观察例数一般不应少于300例。新药通过临床试验后，方能被批准生产、上市。W期临床试验是上市后在社会人群大范围内继续进行的新药安全性和有效性评价，是在广泛长期使用的条件下考察疗效和不良反应，也叫售后调研，该期对最终确定新药的临床价值有重要意义。 第—章药理学总论——绪言 目前研发领域又提出0期临床试验的概念，0期临床试验是一种先于传统的1期临床试验的研究，旨在评价受试药物的药效动力学和药代动力学特征。特点是：小剂量、短周期、少量受试者、不以药物疗效评价为目的，其目的是对作用于靶点指标和（或）生物标记物的抗肿瘤候选药物的药效学和药动学进行评价。不过我国目前还没有出台针对0期临床试验的指导原则。


药理学 第—章药理学总论——绪言 新药开发的道路曲折而漫长，尤其是开发具有自主知识产权专利的创新药物，先后历时长达l0~15年，耗资巨大，但对我国建设创新型国家意义重大，是我国药品开发的方向。（杨宝峰）药物代谢动力学主要是研究药物的体内过程（包括吸收、分布、代谢和排泄），并运用数学原理和方法阐释体内药物浓度随时间变化的动态规律。药物在作用部位能否达到安全、有效的浓度是确定给药剂量和间隔时间的依据。药物在作用部位的浓度受药物体内过程的影响而发生动态变化（图2l)。掌握药物代谢动力学的基本原理和方法，可以更好地了解药物在体内的变化规律，设计和优化给药方案，指导合理用药，为临床用药提供科学依据。 作用部位组织库“受体”结合产药物三三结合型药物/'l代谢物勹尸第一节药物分子的跨膜转运 药物吸收、分布、代谢和排泄过程中，药物分子要通过各种单层（如小肠上皮细胞）或多层（如皮肤）细胞膜。跨膜转运(trans-membrane transport)是药物分子通过细胞膜的现象。细胞膜是药物在体内转运的基本屏障，药物通过各种细胞膜的方式和影响跨膜的因素相似。


药理学 —、药物通过细胞膜的方式 药物分子通过细胞膜的方式有被动转运（包括滤过和简单扩散）、载体转运（包括主动转运和易化扩散）和膜动转运（包括胞饮和胞吐）。(—)被动转运(passive trans port)被动转运是指存在于细胞膜两侧的药物顺浓度梯度从高浓度侧向低浓度侧扩散的过程。特点：O顺浓度梯度转运；＠不需要载体，膜对通过的物质无特殊选择性；＠不消耗能量，扩散过程与细胞代谢无关；＠不受共存类似物的影响，即无饱和现象和竞争抑制现象，一般也无部位特异性。


药理学 药物转运以被动转运为主，分为滤过和简单扩散两种形式。 1.滤过(filtration)是指水溶性的极性或非极性药物分子借助于流体静压或渗透压随体液通过细胞膜的水性通道而进行的跨膜转运，又称水溶性扩散(aqueou s d市usion)。体内大多数细胞，如结膜、小肠、泌尿道等上皮细胞膜的水性通道很小，直径仅4-8A(lA=l0-10m)，只允许分子量小于lOODa的物质通过，如锥离子(L广汃甲醇、尿素等；大多数毛细血管内皮细胞间的孔隙较大，直径可达40A以上(60~l2OA)，分子量大到20000-30OOODa的物质也能通过，故绝大多数药物均可经毛细血管内皮细胞间的孔隙滤过。但是，脑内除了垂体、松果体、正中隆起、极后区、脉络丛外，大部分毛细血管壁无孔隙，药物不能以滤过方式通过这些毛细血管而进入脑组织内。虽然大多数无机离子分子量小，足以通过细胞膜的水性通道，但其跨膜转运由跨膜电位差（如Cl-）或主动转运机制（如Na+、K)控制。