诊断学 —、治疗性药物监测的目的和需要监测的药物（一）治疗性药物监测的目的及条件 心治疗指数低、毒性大的药物，即药物的治疗浓度范围狭窄，其治疗浓度与中毒浓度甚为接近者＠药代动力学特征呈非线性特性的药物（即药物在体内的消除速率与剂量有关）＠患有肝、肾、心脏和胃肠道等病变，可明显影响药物的吸收、分布、代谢和排泄时，血药浓度变化大＠有发生药物毒性反应的可能，或可疑发生毒性反应者＠在常用剂量下病人无治疗反应者，测定血药浓度查找原因＠需要长期服药，而药物又极易发生毒性反应者(J)联合用药，因药物相互作用可能发生药物互相干扰时＠在个别情况下确定病人是否按医嘱服药＠提供治疗上的医学法律依据类别氨基昔类免疫抑制剂抗肿瘤药类B－受体阻滞剂解热镇痛药利尿剂药物庆大霉素、链霉素、卡那霉素、阿米卡星（丁胺卡那霉素）、妥布霉素环抱素、他克莫司甲氨蝶呤普萦洛尔、美托洛尔、阿替洛尔阿司匹林、对乙酰氨基酚吹塞米二、治疗性药物监测的结果分析TDM价值的大小很大程度上取决于结果分析水平的高低，正确地分析TDM结果，对指导临床正确用药、提高疗效，以及避免和减少药物中毒有重要意义。TDM分析应掌握2个基本原则：心必须熟悉所监测药物的药代动力学。＠必须结合临床资料，综合分析TDM。 (—)掌握必要的临床资料 要正确分析TDM结果，必须掌握必要的临床资料，这对评价血药浓度结果是有价值的。TDM结果分析需要掌握的资料有：病人的一般资料、用药情况、标本采集时间、联合用药、实验室检查、TDM方法、群体药代动力学参数等，其中以用药情况和标本采集时间最为重要（表4-7-32)。项目一般资料用药情况标本采集时间联合用药实验室检查检测方法群体药代动力学参数药物活性代谢产物内容病人性别、年龄、体重、种族、身高、烟酒嗜好、所患疾病、合并疾病、治疗情况药名、剂蜇、剂型、用药途径、用药时间、其他用药情况以药物性质和用药情况而定，采集后及时处理相互作用的药物、干扰监测的药物肝功能、肾功能和心功能特异性、灵敏度、准确性、精密性生物利用度、吸收速率常数、血浆蛋白结合率、分布容积、总清除率、肾廓清率有些药物的代谢产物活性高、作用强，需要监测（二）影响TDM结果的因素TOM结果除了与用药是否适当、采集标本时间是否恰当、标本处理及检测方法是否正确有密切关系外，其他因素也会影响TOM结果。1用药因素及药物代谢因素影响TOM结果的用药因素及评价见表4-7-33。影响TOM结果的药物代谢因素及评价见表4-7-34。 第七章临床常用生物化学检测407 药物吸收不同的用药途径可影响药物的吸收。口服用药对药物吸收的影响较大；静脉和肌肉用药对药物吸收的影响相对较小药物运送药物往往与蛋白质结合后参与转运，如果药物结合部分与游离部分比值是恒定的，血药浓度能够反映游离部分的含量；如果比值随时间而变化，血药浓度则难以反映游离部分含量的变化药物摄取药物只有到达靶组织或进入靶细胞后才能发挥作用。血液循环障碍则可延缓靶组织或细胞对药物的摄取，因而影响血药浓度药物利用当靶组织、器官有病变或代谢紊乱时，可影响组织对药物的利用药物代谢大多数药物在肝脏内代谢或灭活，当肝脏功能受损时，药物代谢减慢或障碍，导致血药浓度增高，极易发生药物中毒药物清除肾脏疾病时，主要经过肾脏清除的药物排泄减慢，可以造成药物在体内蓄积，使血药浓度增高5标本采集因素一般情况下，以血浆或血清为检测标本，也可采集全血标本。另外，唾液、尿液、脑脊液也可以作为检测标本，但其测定方法和结果判断还存在一些问题。采集标本量及时间应根据监测目的、要求和具体药物及数据处理方法而定。采集标本时的注意事项见表4-7-35。CD准确记录用药和采集标本的时间＠长期应用的药物必须在血药浓度达到稳态时采集标本＠疗效范围小、半衰期短的药物，应在峰值和谷值时采集标本。血药浓度峰值一般在静脉用药后15~30分钟，肌内注射后1~2小时，口服用药后1.5小时；谷值的标本采集时间一般在下次给药前即刻为宜＠出现药物中毒症状时应在出现症状之后或即刻采集标本＠要掌握所监测药物的药代动力学（三）TDM常用参数和参考数据TDM常用的参数有药物半衰期、达到峰值时间、达到稳态时间、有效浓度范围、最小中毒浓度等。临床常用药物TDM参考数据见表4平36。表4平36临床常用药物TDM参考数据药物半衰期峰值时间稳态时间有效浓度最小中毒浓度甲氨蝶呤l.5~15小时l~2小时给药24小时给药24小时5~10mg/L5~lOmg/L地高辛36小时2~3小时7~11天0.9-2. Oµg/L2. Oµg/L碳酸锥18~20小时1~3小时2~7天0.3-1.3mmol/L l. SmmoVL茶碱3~13小时2~5小时11~20小时10-20mg/L20mg/L药物半衰期峰值时间稳态时间有效浓度最小中毒浓度（关秀茹） 第八章临床常用免疫学检测 随着免疫学研究的深入和免疫技术的发展，临床免疫学检测在实验诊断中的比重越来越大。临床免疫学检测具有很高的特异性和敏感性，因此被广泛用于感染性疾病、自身免疫性疾病、变态反应性疾病、肿瘤等的诊断、鉴别诊断和预后判断，以及移植后免疫监测。本章主要对体液免疫、细胞免疫、肿瘤标志物、自身抗体、感染免疫和移植免疫检测等方面做一简述。 第一节体液免疫检测 体液免疫主要包括抗体和补体系统。抗体属于免疫球蛋白，在不同疾病及感染阶段，免疫球蛋白类型和含量各有不同。免疫球蛋白(immunoglobulin, lg)是由浆细胞合成分泌的一组具有抗体活性的球蛋白，存在于机体的血液、体液、外分泌液和部分细胞的膜上。Ig有着极为重要的生理功能，血清及体液Ig含量可因疾病的进展而发生变化。Ig的异常变化可反映机体的体液免疫功能状态，与临床表现相结合，有助于感染性疾病、免疫增殖性疾病和免疫缺陷病等的鉴别诊断、疗效监测和预后判断。 一、免疫球蛋白 免疫球蛋白因其功能和理化性质不同分为IgG、IgA、IgM、IgD和IgE五大类。Ig的检测均是利用特异性的抗原抗体反应进行的。血清中的IgG、IgM、IgA的含量较高，可采用单向免疫扩散法、免疫透射比浊法、免疫散射比浊法进行测定。IgD、IgE的含量较低，常用ELISA、放射免疫(RIA)、荧光偏振技术、化学发光法进行测定。 (—)免疫球蛋白G 免疫球蛋白G(immunoglobulin G, IgG)为人体含量最多和最主要的Ig，占总免疫球蛋白的70%~80%，屈再次免疫应答抗体。它对病毒、细菌和寄生虫等都有抗体活性，也是唯一能够通过胎盘的Ig，通过天然被动免疫使新生儿获得免疫性抗体。［参考值】IgG:7.0~16.6g/L。［临床意义】1生理性变化胎儿出生前可从母体获得IgG，在孕期22~28周间，胎儿血IgG浓度与母体血IgG浓度相等，出生后母体IgG逐渐减少，到第3~4个月婴儿血IgG浓度降至最低，随后体内逐渐开始合成IgG，血清IgG逐渐增加，到16岁前达到成人水平。2.病理性变化肾病综合征、病毒感染及服用免疫抑制剂的病人。还可见于代谢性疾病，如甲状腺功能亢进和肌营养不良等。 410第四篇实验诊断（二）免疫球蛋白A 免疫球蛋白A(imrnunoglobulin A, IgA)分为血清型IgA与分泌型IgA(SigA)两种。前者占血清总lg的10%-15%，后者主要存在千分泌液中，如唾液、泪液、乳汁、鼻腔分泌液、支气管分泌液及胃肠道分泌液。SigA由呼吸道、消化道、泌尿生殖道的淋巴样组织合成，SigA浓度变化与这些部位的局部感染、炎症或肿瘤等病变密切相关。【参考值］成人血清IgA为0.7-3.5g/L;SigA唾液平均为0.3g/L，泪液为30-80g/L，初乳平均为5.06g/L，粪便平均为1.3g/L。［临床意义］1.生理性变化儿童的IgA水平比成人低，且随年龄的增加而增加，到16岁前达到成入病、自身免疫性疾病和代谢性疾病（如：甲状腺功能亢进、肌营养不良）等。（三）免疫球蛋白M免疫球蛋白M(i mmunoglobu lin M, IgM)是初次免疫应答反应中的I g，无论是在个体发育中还是当机体受到抗原刺激后，IgM都是最早出现的抗体。lgM是分子质量最大的Ig，约占血清总Ig的5%～10%。IgM具有强的凝集抗原的能力。天然同族凝聚素（抗A、抗B)、冷凝集素及伤寒沙门菌的抗体均属此类。【参考值】成人IgM:0.5-2.6g/L。【临床慈义】1生理性变化从孕20周起，胎儿自身可合成大量lgM，胎儿和新生儿lgM浓度是成人水平的10%，随年龄的增加而增高，8～16岁前达到成人水平。免疫球蛋白E(immunoglobulin E, lgE)为血清中最少的一种Ig，约占血清总l g的0.002%；它是一种亲细胞性抗体，是介导I型变态反应的抗体，与变态反应、寄生虫感染及皮肤过敏等有关，因此检测血清总lgE和特异性IgE对I型变态反应的诊断和过敏原的确定有重要价值，下面主要介绍血清总lgE的检测，特异性lgE的检测见本章第七节其他免疫检测。【参考值】成人血清IgE:0.1-b.9mg/L。【临床意义］1.生理性变化婴儿肪血lgE水平很低，出生后随年龄增长而逐渐升高，12岁时达到成人水平。 第八章临床常用免疫学检测411 失调性毛细血管扩张症等。（五）M蛋白M蛋白(M protein)或称单克隆免疫球蛋白，是一种单克隆B细胞增殖产生的具有相同结构和电泳迁移率的免疫球蛋白分子及其分子片段。【参考值】阴性（蛋白电泳法、免疫比浊法或免疫电泳法）。［临床意义l检测到M蛋白，提示单克隆免疫球蛋白增殖病。见于：1.多发性骨髓瘤以lgG型最常见，其次为lgA型，lgD和lgE罕见，也有lgM型的报道。 二、补体系统 补体(complement, C)是存在于人和脊椎动物血清及组织液中的一组具有酶样活性的糖蛋白，加上其调节因子和相关膜蛋白共同组成一个补体系统。补体系统参与机体的抗感染及免疫调节，也可介导病理性反应，是体内重要的免疫效应系统和放大系统。补体成分或调控蛋白的遗传缺陷可导致自身免疫性疾病、复发性感染和血管神经性水肿。补体系统功能下降及补体成分的减少对某些疾病的诊断与疗效观察有极其重要的意义。 （一）总补体溶血活性检测 总补体溶血活性(total hemolytic complement activity, CH50)检测的是补体经典途径的溶血活性，主要反映经典途径补体的综合水平。补体最主要的活性是溶细胞作用，溶血程度与补体量呈正相关，一般以50％溶血作为检测终点(CH50)。 【参考值］试管法：50~IOOk U/L。【临床意义］主要反映补体经典途径(Cl~C9)的综合水平。1. CH50增高见于急性炎症、组织损伤和某些恶性肿瘤。 2. CH50减低见于各种免疫复合物性疾病（如肾小球肾炎）、自身免疫性疾病活动期（如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎）、感染性心内膜炎、病毒性肝炎、慢性肝病、肝硬化、重症营养不良和遗传性补体成分缺乏症等。 （二）补体C1q 补体Clq(complement lq, Clq)是构成补体C l的重要组分。C l是由一个Clq分子、2个Clr分子和2个Cls分子构成的钙离子依赖性复合物。目前Clq为常规检测项目。【参考值】0.18~0.19g/L(ELISA法）;0.025~O.05g/L（免疫比浊法）。［临床憩义】1. C1q增高见千骨髓炎、类风湿关节炎、痛风、过敏性紫瘢等。2. C1q降低见千SLE、混合型结缔组织疾病、重度营养不良、肾病综合征、肾小球肾炎、重症联合免疫缺陷等。（三）补体C3补体C3(complement3, C3)是一种由肝脏合成的队球蛋白，由a和B两条多肤链组成。C3在补体系统各成分中含量最多，是经典途径和旁路途径的关键物质。它也是一种急性时相反应蛋白。【参考值l成人C3:0.8~1.5g/L。［临床意义】1.生理性变化胎儿出生后随着年龄的增长，其血清C3水平逐渐增加，到12岁左右达成人水平。2.病理性变化(1)增高：常见于一些急性时相反应，如急性炎症、传染病早期、肿瘤、排异反应、急性组织损伤。(2)减低：见千系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎活动期、大多数肾小球肾炎（如链球菌感染后肾小球炎狼疮性肾炎基底膜增殖性肾小球肾炎）、慢性活动性肝炎、慢性肝病、肝硬化、肝坏死、先天性补体缺乏（如遗传性C3缺乏症）等。它们或是由于消耗或丢失过多或是由千合成能力降低造成。（四）补体C4补体C4(complement4, C4)是一种多功能131球蛋白。在补体经典途径活化中，C4被Cls水解为C4a、C4b，它们在补体活化、促进吞噬、防止免疫复合物沉着和中和病毒等方面发挥作用。［参考值l成人C4:0.20~0.60g/L。［临床意义】1.生理性变化胎儿出生后随着年龄的增长，其血清C4水平逐渐增加，到12岁左右达成人水平。2.病理性变化(1)增高：见千各种传染病、急性炎症（如急性风湿热、结节性动脉周围炎、皮肌炎、关节炎）和组织损伤等。(2)降低：见于自身免疫性肝炎、狼疮性肾炎、SLE、1型糖尿病、胰腺癌、多发性硬化症、类风湿关节炎、IgA性肾病、遗传性IgA缺乏症。在SLE,C4的降低常早于其他补体成分，且缓解时较其他成分回升迟。（五）补体旁路B因子补体旁路B因子(factor B, BF)是一种不耐热的B球蛋白，50'C30分钟即可失活。它可被D因子裂解为Ba、Bb两个片段，Bb与C3b结合构成旁路途径的C3转化酶。B因子是补体旁路活化途径中的一个重要成分，又称C3激活剂前体。［参考值】0.10~0.40g/L（单向免疫扩散法）。 第八章临床常用免疫学检测413［临床慈义l同补体旁路途径溶血活性检测。 1.增高见于某些自身免疫性疾病、肾病综合征、慢性肾炎、恶性肿瘤。 2.减低见于肝病、急性肾小球肾炎、自身免疫性溶血性贫血。（六）补体结合试验 补体结合试验(complement fixation test, CIT)是用免疫溶血机制做指示系统，来检测另一反应系统抗原或抗体的试验。早在1906年Wasennann就将其应用千梅毒的诊断，即著名的华氏反应。这一传统的试验经不断改进，除了用于传染病诊断和流行病学调查以外，在一些自身抗体、肿瘤相关抗原以及HLA的检测和分析中也有应用。 第二节细胞免疫检测 人体的淋巴细胞分为T、B和NK等细胞群，它们又分别有若干亚群，各有其特异的表面标志和功能。临床上各种免疫疾病均可出现不同群淋巴细胞数量和功能的变化，对它们进行检测可用以判断细胞免疫功能。 —、T细胞亚群的检测 T细胞由一群功能不同的异质性淋巴细胞组成，由于它在胸腺(thymus)内分化成熟故称为T细胞。在T细胞发育的不同阶段以及成熟T细胞在静止期和活动期，其细胞膜表面分子表达的种类和数量均不相同。这些分子为抗原性不同的糖蛋白，它们与T细胞对抗原的识别、细胞的活化、信息的传递细胞的增殖和分化以及T细胞的功能相关。由于这些分子在T细胞表面相当稳定，故可视为T细胞的表面标志，可以用以分离、鉴定不同功能的T细胞。这些分子的单克隆抗体对临床相关疾病的诊断和治疗也具有重要应用价值。 （一）T细胞花结形成试验 T细胞表面有特异性绵羊红细胞(E)受体和T细胞抗原识别受体(TCR)，其中E受体曾广泛被用作鉴定和计数T细胞的标志。T细胞表面的E受体，可与绵羊红细胞结合形成花结样细胞，称为红细胞玫瑰花结形成试验或E玫瑰花结形成试验(erythrocyte rosette formation test, ERFT)。显微镜下计数花结形成细胞占淋巴细胞的比例，以每个淋巴细胞黏附3个或3个以上绵羊红细胞者为花结形成细胞。 ［参考值】ER门：（64.4的．7)%。［临床意义】 1.降低见千免疫缺陷性疾病，如恶性肿瘤、免疫性疾病、某些病毒感染、大面积烧伤、多发性神经炎、淋巴增殖性疾病。2.升高见于甲状腺功能亢进症、甲状腺炎、重症肌无力、慢性活动性肝炎、SLE活动期及器官移植排斥反应等。 （二）T细胞转化试验 体外培养时，T淋巴细胞被植物血凝素(PHA)或刀豆蛋白A(ConA)刺激，代谢活跃，增加蛋白质RNA和DNA的合成，从而转化为母细胞，部分细胞发生有丝分裂。用显微镜计数淋巴细胞及转化的母细胞数，求出转化的百分率；也可以用于3H-TdR掺入法及液体闪烁仪测定淋巴细胞的脉冲数／分(cpm)值，从而反映T细胞的免疫功能。 ［参考值】1.形态学法转化率为(60.1土7.6)％。第四篇实验诊断 2.3H-TdR掺入法刺激指数(SI)<2。【临床意义］同T淋巴细胞花结形成试验。但Down综合征时明显增高。本试验主要用于体外检测T细胞的生物学功能，反映机体的细胞免疫水平；也用以估计疾病的疗效和预后。 （三）T细胞分化抗原测定 T细胞膜表面有多种特异性抗原，WH0(1986年）统称其为白细胞分化抗原(cluster differentiation,CD)。应用单克隆抗体与T细胞表面抗原结合后，再与荧光标记二抗（兔或羊抗鼠IgG)反应，在荧光显微镜下或流式细胞仪中计数CD阳性细胞的百分率。【参考值】T细胞分化抗原测定结果见表4-8-1。 二、B细胞分化抗原检测 应用CDI9、CD20和CD22等单克隆抗体，分别与B细胞表面抗原结合。通过免疫荧光法、免疫酶标法或流式细胞技术进行检测，分别求出CD19、CD20、CD22等细胞阳性百分率和B淋巴细胞数。 【参考值lCD19飞11.74士3.37)%（流式细胞术）。［临床意义】 1.升高见千急性淋巴细胞白血病(B细胞型，且有Smlg、HLAD表达）、慢性淋巴细胞白血病和Burkitt淋巴瘤等。2降低见于无丙种球蛋白血症、使用化疗或免疫抑制剂后。 三、自然杀伤细胞免疫检测 （一）自然杀伤细胞活性测定目前多采用检测NK细胞活性来研究不同疾病状态下NK细胞的杀伤功能。检测NK细胞活第八童临床常用免疫学检测415性的方法多种多样，方法的简繁有很大差异，但敏感性和特异性亦异，从简单的活细胞计数直至最先进的流式细胞仪分析，一般可根据实验要求和具体条件选用。1【参考值】自然杀伤细胞活性测定结果见表4-8-2。 （二）抗体依赖性细胞介导的细胞毒测定 抗体依赖性细胞介导的细胞毒(a ntibody dependent cell mediated cytotoxicity, ADCC)特异性由抗体决定。这类细胞表面有抗体Fe受体，当与相应的抗体结合后，抗体被激活，ADCC细胞得以与抗体的Fe受体结合，引起靶细胞的杀伤与破坏。［参考值】5lCr释放法：s1Cr释放率<10％为阴性，l0%～20％为可疑阳性乏20％为阳性；溶血空斑法<5.6％为阴性。［临床意义］1.增高见于自身免疫性疾病，如自身免疫性血小板减少症、自身免疫性溶血性贫血、免疫性粒细胞缺乏症，甲状腺功能亢进，移植排斥反应等。2.降低见千恶性肿瘤、免疫缺陷病、慢性肝炎、肾功能衰竭等。 四、细胞因子检测 细胞因子(cytokine, CK)是一类由免疫细胞（淋巴细胞、单核巨噬细胞等）和相关细胞（成纤维细胞、内皮细胞等）产生的调节细胞功能的高活性、多功能、低分子蛋白质，属于分泌性蛋白质，不包括免疫球蛋白、补体和一般生理性细胞产物。细胞因子检测是判断机体免疫功能的一个重要指标。目前，常见细胞因子有白细胞介素(IL-2、IL-4、IL-6、IL-8汃肿瘤坏死因子、干扰素、集落刺激因于红细胞生成素等，但是由于细胞因子在体内的含量甚微，给细胞因子的检测带来困难。(-)IL-2活性及其受体测定白介素－2(interleukin-2, IL-2)是白细胞介素中的一种。主要由活化T细胞产生，是具有多向性作用的细胞因子（主要促进淋巴细胞生长、增殖、分化）。它对机体的免疫应答和抗病毒感染等有重要作用。 ［参考值］胆：3HTdR掺入法为5~15kU/L。［临床意义］1. IL-2随年龄的增长，有降低趋势。416第匹篇实验诊断 (1)增高：见于自身免疫性疾病(SLE、类风湿关节炎等）、再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤、排斥反应等。(2)降低：见于免疫缺陷病（艾滋病、联合免疫缺陷病等）、恶性肿瘤、1型糖尿病、某些病毒感染等。2. IL-2R对急性排斥反应和免疫性疾病有诊断意义，可作为病情观察和药效监测的一项指标。（二）肿瘤坏死因子测定肿瘤坏死因子(tumor necros is factor, TNF)分为TNFcx和TN邓两型。前者来源千单核细胞、巨噬细胞；后者来源于T淋巴细胞。两型的结构虽然不同，但生物活性类似。两型都有引起肿瘤组织出血、坏死和杀伤作用，都可引起抗感染的炎症反应效应，以及对免疫细胞的调节、诱生作用。 【参考值］(4.扛2.8)µg/L(ELISA法）。［临床意义］ TNF有炎症介质作用，能阻止内毒素休克、DIC的发生；有抗感染效应，抑制病毒复制和杀伤病毒感染细胞；有抗肿瘤作用，杀伤和破坏肿瘤细胞。血中TNF水平增高特别对某些感染性疾病（如脑膜炎球菌感染）的病情观察有价值。（三）干扰素测定干扰素(interferon, IFN)是宿主细胞受病毒感染后产生的一种非特异性防御因子，具有抗病毒、抗肿瘤、免疫涸节、控制细胞增殖的作用。【参考值】1~4k U/L(ELISA法）。［临床意义】1.增高见千SLE、非活动性类风湿性关节炎、恶性肿瘤早期、急性病毒感染、再生障碍性贫血等。2.减低见千乙型病毒性肝炎携带者及病人、哮喘、活动性类风湿关节炎等。 第三节肿瘤标志物检测 肿瘤标志物(tumor mark er)是由肿瘤细胞本身合成、释放，或是机体对肿瘤细胞反应而产生或升高的一类物质。肿瘤标志物存在于血液、细胞、组织或体液中，反映肿瘤的存在和生长，通过化学免疫学以及基因组学等方法测定肿瘤标志物，对肿瘤的诊断、疗效和复发的监测、预后的判断具有一定的价值。肿瘤标志物主要包括蛋白质类、糖类、酶类和激素类肿瘤标志物。 一、蛋白质类肿瘤标志物的检测（一）甲胎蛋白测定 甲胎蛋白(alphafetoprotein, AFP)是在胎儿早期由肝脏和卵黄襄合成的一种血清糖蛋白，出生后，AFP的合成很快受到抑制。当肝细胞或生殖腺胚胎组织发生恶性病变时，有关基因重新被激活，使原来已丧失合成AFP能力的细胞又重新开始合成，以致血中AFP含量明显升高。因此血中AFP浓度检测对诊断肝细胞癌及滋养细胞恶性肿瘤有重要的临床价值。【参考值l<25µg/L(RIA、CLIA、ELISA)。 第八章临床常用免疫学检测417【临床意义】 升高。3.病毒性肝炎、肝硬化时AFP有不同程度的升高，通常<300µg/L。4.妊娠3~4个月，孕妇AFP开始升高，7~8个月达高峰，但多低于400µg/L，分挽后3周恢复正常。胎儿神经管畸形、双胎、先兆流产等均会使孕妇血液和羊水中AFP升高。 （二）癌胚抗原测定 癌胚抗原(carci noembryonic antigen, CEA)是一种富含多糖的蛋白复合物。早期胎儿的胃肠道及某些组织均有合成CEA的能力，但妊娠6个月以后含量逐渐降低，出生后含量极低。CEA是一种广谱性肿瘤标志物，可在多种肿瘤中表达，脏器特异性低，在临床上主要用于辅助恶性肿瘤的诊断判断预后、监测疗效和肿瘤复发等。［参考值】<5µg/L(RIA、C LIA、ELISA)。［临床意义】3.结肠炎、胰腺炎、肝脏疾病、肺气肿及支气管哮喘等也常见CEA轻度升高。4.96%~97％非吸烟健康人血清CEA浓度<2. Sµg/L，大量吸烟者中有20%~40％的人CEA>2. Sµg/L，少数人＞5. Oµg/L。（三）组织多肤抗原测定组织多肤抗原(tissue polypeptide antigen, TPA)是存在于胎盘和大部分肿瘤组织细胞膜和细胞质中的一种单链多肤，在恶性肿瘤病人血清中的检出率高达70％以上，但它的增高与肿瘤发生部位和组织类型无相关性。血液内TPA水平与细胞分裂增殖程度密切相关，恶性肿瘤细胞分裂、增殖越活跃，血清中TPA水平越高，临床上常用千迅速增殖的恶性肿瘤的辅助诊断，特别是已知肿瘤的疗效监测。 【参考值】<130U/L(ELISA)。［临床意义】1恶性肿瘤病人血清TPA水平可显著升高。 前列腺管道的上皮细胞中，在前列腺癌时可见血清PSA水平明显升高。血清总PSA(t-PSA)中有80％以结合形式存在，称复合PSA(c-PSA);20％以游离形式存在，称游离PSA(f-PSA)。t-PSA及fPSA升高，而f-PSA/t-PSA比值降低，提示前列腺癌。【参考值】t-PSA<4. Oµg/L,f-PSA<O.8µg/L(RIA、CLIA、ELISA),f-PSA/t-PSA比值＞0.25。 418第四篇实验诊断 ［临床意义】1.前列腺癌时60%-90％病人血清t-PSA水平明显升高；当行外科切除术后，90％病人血清tPSA水平明显降低。2．若前列腺癌切除术后t-PSA浓度无明显降低或再次升高，提示肿瘤转移或复发。前列腺增玺前列腺炎等良性疾病，约有14％的病入血清t-PSA轻度升高（一般4.0-10. Oµ,g/L)，此时应注意鉴别。3.当t-PSA处于4.0~10.0µg/L时，f-PSA/t-PSA比值对诊断更有价值，若f-PSA/t-PSA比值＜0.1提示前列腺癌。4.肛门指诊、前列腺按摩、膀胱镜等检查及前列腺手术会引起前列腺组织释放PSA而引起血清浓度升高，建议在上述检查前或检查后数日、手术后数周进行PSA检查。（五）鳞状上皮细胞癌抗原测定鳞状上皮癌细胞抗原(squamous cell carcinoma antigen, SCC)是肿瘤相关抗原TA-4的亚型，是一种糖蛋白。【参考值】 <l.5µ,g/L(RIA、CLIA)。，［临床慈义】 1.血清中SEC水平升高，可见于25%-75％的肺鳞状细胞癌、30%I期食管癌、89％的皿期食管癌，83％的宫颈癌。血清SEC浓度与宫颈鳞癌分期、肿瘤体积、治疗后肿瘤残余、肿瘤复发和病情进展、肿瘤病人生存率有关，美国国家临床生化学会(NACB)推荐SEC用于宫颈鳞癌病人的预后评估监测疗效和肿瘤复发。临床上也常用于监测肺鳞状细胞癌、食管癌等的治疗效果、复发、转移及预后判断。2部分良性疾病如银屑病、天痀疮、特应性皮炎等皮肤疾病、肾功能不全、良性肝病、乳腺良性疾病、上呼吸道感染性疾病等也可引起SEC浓度升高。3. sec不受性别、年龄、吸烟的影响，但因它在皮肤表面的中层细胞内高浓度存在，因而采血技术不佳可引起假阳性。此外，汗液、唾液或其他体液污染亦会引起假阳性。（六）细胞角蛋白19片段细胞角蛋白19片段(cytokeratin19fragment, CYFRA21-1)是角蛋白CK19的可溶性片段，分泌入血液后可被检测到。角蛋白是一类上皮细胞的支架蛋白，有20余种，不易溶解，因细胞角蛋白19的可溶性片段能与两株单克隆抗体KS19.1和BM19.21特异性结合，故称为CYFRA21-1。CYFRA21-1不是器官特异性的蛋白，其主要分布于富含上皮细胞的组织或器官，如肺、乳腺、膀胱、肠道、子宫等，当这些组织发生恶变时，血液中的CYFRA21-1水平可见升高。目前CYFRA21-1主要用于非小细胞肺癌的鉴别诊断和预后评估。 第八童临床常用免疫学检测419 2. CYFRA21-1升高亦见千良性疾病，如肺炎、结核病、慢性支气管炎、胃肠道疾病、妇科疾病和泌尿系统疾病等，但CYFRA21-1水平为轻度升高（一般小于10µ,g/L)。 二、糖脂肿瘤标志物检测 (—)癌抗原50测定癌抗原50(cancer antigen50, CAS O)是一种肿瘤糖类相关抗原，主要由唾液酸糖脂和唾液酸糖蛋白所组成。它对肿瘤的诊断无器官特异性。【参考值】 ［临床意义】它是胃肠道和卵巢肿瘤的标志物。【参考值】【临床意义】 1增高见于67%的卵巢癌、47%的大肠癌、45%的胃癌、40%的乳腺癌、42%的胰腺癌。2. CA724与CA125联合检测，可提高卵巢癌的检出率。3. CA724与CEA联合检测，可以提高诊断胃癌的敏感性和特异性。但是，正常人和良性胃肠道疾病的阳性率分别为3.5％和6.7%。（三）糖链抗原199测定糖链抗原199(carbohydrate antigen199, CAl99)是一种糖蛋白，属于唾液酸化Lewis血型抗原。正常人唾液腺、前列腺、胰腺、乳腺、胃、胆管、胆痰、支气管的上皮细胞存在微揽CA199。 6.若结合CEA检测，对胃癌诊断符合率可达85%。（四）癌抗原125测定 癌抗原125(cancer antigen125, CA125)为一种糖蛋白性肿瘤相关抗原，存在千上皮性卵巢癌组织及病人的血清中，在胎儿体腔上皮分泌物及羊水中以及成人的输卵管、子宫和宫颈内膜也可发现CA125。 第八章临床常用免疫学检测421三、酶类肿瘤标志物检测 （一）前列腺酸性磷酸酶测定前列腺酸性磷酸酶(prostatic acid phosphatase, PAP)是一种前列腺外分泌物中能水解磷酸酷的糖蛋白。 3.正常红细胞中存在NSE，标本溶血影响结果。四、激素类肿瘤标志物检测 降钙素(calci t onin, CT)是甲状腺滤泡细胞C细胞合成和分泌的一种单链多肤激素，由32个氨基酸残基组成，分子量3500，它的生理作用主要是抑制破骨细胞的生成，促进骨盐沉积，增加尿磷，降低血钙和血磷。 ［参考值l［临床意义】 1.甲状腺髓样癌病人血清降钙素明显升高，而且由千降钙素的半减期较短，因此可作为观察临床疗效的标志物。CT是用于诊断和监测甲状腺髓样癌的特异而敏感的肿瘤标志物。甲状腺髓样癌手术前CT浓度高，手术后数小时内CT下降，如手术后CT值长期持续增高，提示肿瘤切除不完全或有可能转移。2.其他疾病部分肺癌、乳腺癌、胃肠道癌及嗜铭细胞癌病人可因为高血钙或产生异位分泌而使血清降钙素增加，另外肝癌和肝硬化病人偶见血清降钙素增高。 五、肿瘤标志物的选用 同一种肿瘤可含多种标志物，而一种标志物可出现在多种肿瘤。选择特异标志物或最佳组合有利于提高肿瘤诊断的阳性率（表4-8-3)。动态检测有利于良性和恶性肿瘤的鉴别，也有利于复发、转移和预后判断。注：1为首选指标；2为补充指标；3为次补充指标第八章临床常用免疫学检测423当某些原因削弱或破坏机体的自身免疫耐受(autoimmune tolerance)时，该机体的免疫系统就会对自身组织或成分产生免疫应答，这种机体免疫系统对自身组织或成分产生的免疫应答称为自身免疫(autoimmunity)反应。由千自身免疫反应而产生的疾病称为自身免疫性疾病(autoimmune如ease,AID)。按自身抗原分布的范围可分为器官特异性和非器官特异性。自身抗体的检测是诊断自身免疫病的重要依据。 —、类风湿因子的检测 类风湿因子(rheumatoid factor, RF)是变性IgG刺激机体产生的一种自身抗体，主要存在千类风湿关节炎病入的血清和关节液内。主要为IgM型，也有IgG、IgA、IgD和IgE型。用乳胶凝集法测出的主要是IgM型；速率法敏感但不能分型。 【参考值】<20U/ml（乳胶凝集法、浊度分析法）【临床意义］ 类风湿性疾病时，RF的阳性率可高达70%-90%，类风湿关节炎的阳性率为70%。IgG型与病人的滑膜炎、血管炎和关节外症状有关，IgM型与IgA型的效价与病情有关，与骨质破坏有关。其他自身免疫性疾病，如多发性肌炎、硬皮病、干燥综合征、SLE、自身免疫性溶血、慢性活动性肝炎等也见RF阳性。某些感染性疾病，如传染性单核细胞增多症、结核病、感染性心内膜炎等也多呈现阳性反应。故本试验的特异性不高，应予鉴别诊断。 二、抗核抗体检测（一）抗核抗体测定 广义的抗核抗体(a nti-nucl ear antibody,ANA)的靶抗原不再局限千细胞核内，而是扩展到整个细胞成分，包括细胞核和细胞质。经典的ANA是指针对真核细胞核成分的自身抗体的总称。ANA的类型主要是IgG，也有IgM和IgA。这种抗体无器官和种属的特异性。检测方法为间接免疫荧光法(ind irect immunofluorescenc e, IIF)。以H ep-2细胞和鼠肝作抗原，固定于载玻片上，与受检者血清反应。血清中抗体与抗原结合，再加入FITC标记的抗人Ig，在荧光显微镜下可观察到ANA的荧光强度和荧光核型。 抗核抗体的荧光核型主要包括： 3.颗粒型与抗UJRNP、抗Sm、抗SSA、抗SSB等抗体有关。4.核点型酶体抗体、抗肌动蛋白抗体、抗Jo-l抗体等有关。（二）可提取性核抗原抗体谱测定可提取的核抗原(extractable nucleru·antigens ENA)由多种相对分子质量不同的多肤构成，即双,Jn.lfd链DNA、Sm、核糖体、Scl-70(Sclerosis-70)、Jo-1、SSB(SjogrenB)、SSA(SjogrenA)和RNP等。利用免疫印迹试验可以对这些抗原的自身（抗ENA)抗体进行检测，用来反映某些自身免疫病的状况。不同的抗核抗体对应的Hep-2细胞的荧光核型特点及临床意义见表4-8-4。不同的抗核抗体荧光核型图片见图4-8-1～图4-8-7。 抗核抗体荧光核型Hep-2细胞特点临床意义第八章临床常用免疫学检测425续表抗核抗体荧光核型Hep-2细胞特点临床意义 抗增殖期细胞核Hep-2细胞S期强阳性而GO3%SLE病人抗原抗体或GI期细胞为阴性抗着丝点抗体着丝点型Hep-2细胞间期细胞核均匀分局限性PSS(80%-95%),PBC布大小、数目相同的点状荧光，分裂中期细胞中间位置出现带状浓缩点状荧光注：SLE系统性红斑狼疮；DIL：药物性狼疮；MCTD：混合性结缔组织病；PSS：进行性系统性硬化症；Sci：硬皮病；PM：多发性肌炎；SS：干燥综合征；PBC：原发性胆汁性肝硬化；DM：皮肌炎；RA：类风湿关节炎e••. 疆忙  e'尸一乒lll哼l夕．切，,...净,0｀:.．｀酗,令...零名匕 e..,.参.. O令i..'".,_..'.,.醴曰. 尺匾俨`哩426第四脯实验诊断A.抗原纤维蛋白抗体；B. Scl-70抗体（三）抗DNA抗体测定 抗DNA抗体(anti-DNA an tibod y)分为抗双链DNA(do uble stranded DNA, dsDNA)抗体、抗单链DNA(single stranded DNA,ssDNA)抗体和抗ZDNA抗体。抗dsDNA抗体的靶抗原是细胞核中DNA的双螺旋结构，它的检测有重要的临床价值。检测抗dsDNA抗体最特异和最敏感的方法是用马疫锥虫或绿蝇短膜虫作为抗原基质进行间接免疫荧光测定。［结果判定】短膜虫动基体均质性着色，核质成弱均质性着色为阳性。 第八章临床常用免疫学检测427【临床意义】 1.抗dsDNA抗体阳性见千活动期SLE，阳性率70%-90%。本试验特异性较高，但敏感性较低。目前认为，能结合补体的抗dsDNA抗体，在SLE特别是并发狼疮性肾炎病人的发病机制中起重要作用。其他风湿病中抗dsDNA也可阳性。2.抗ssDNA抗体阳性见千SLE（阳性率70%-95%），尤其是合并有狼疮性肾炎。还可见于一些重叠结缔组织病、药物诱导的狼疮和慢性活动行肝炎等，但不具特异性。 （四）抗胞质抗体测定 1抗线粒体抗体测定抗线粒体抗体(anti-mitochondrial antihody, AMA)是一种针对细胞质中线粒体内膜和外膜蛋白成分的自身抗体，无器官和种属特异性，该抗体主要是lgG。常用大白鼠胃或肾髓质和Hep-2细胞作抗原基质进行免疫荧光法测定。AMA已发现9种亚型(Ml-M9)。 ［结果判定】 Hep-2细胞胞质有斑点状荧光颗粒，细胞核的核质也显示明显的斑点状颗粒。分裂期细胞在染色质周围呈散在的细颗粒。［临床意义】Jo-I抗体对肌炎伴间质性肺纤维化有高度特异性，抗体的效价与疾病的活动性相关。多发性肌炎、Jo-1抗体阳性及HLADR/DRw52标志称为“Jo-1综合征”。 三、抗组织细胞抗体检测（一）抗肾小球基底膜抗体测定 肾小球基底膜有内、外透明层及中间致密层构成的网状结构，它是由W型胶原、层粘连蛋白、纤维粘连蛋白和蛋白多糖组成。肺泡基底膜与肾小球基底膜化学成分相似，且两者具有交叉抗原性。 428第四篇实验诊断 ［结果判定］抗GBM抗体阳性时，有3种荧光图形：在所有肾小球基底膜处显示非常尖锐、线状或花瓣状着染；颗粒状着染；斑点状着染。［临床意义】抗肾小球基底膜抗体是抗基底膜抗体型肾小球肾炎特异性抗体，包括Good-Pasture综合征、急进型肾小球肾炎及免疫复合物型肾小球肾炎。抗肾小球基底膜抗体还见于药物诱导的间质性肾炎，但它在发病中的作用不明。抗肾小球基底膜抗体阳性的病人约有50％病变局限于肾脏，另外50％有肾脏和肺部病变，仅有肺部病变者非常少见。 （二）抗胃壁细胞抗体测定 抗胃壁细胞抗体(anti-parietal cell antibody, PCA)是器官及细胞特异性自身抗体，其靶抗原是分子量为94000的ATP酶、胃壁细胞的质子泵和主细胞内分子量41000的胃蛋白酶原。此抗体还可直接与促胃液素受体结合。［结果判定】小鼠胃壁细胞胞质内呈细小颗粒状着染。【临床慈义］恶性贫血病人90％为PCA阳性。慢性萎缩性胃炎病人为100%PCA阳性。PCA的阳性率与胃黏膜病变的进展程度相关，但抗体效价与病变进展程度不相关，也不与治疗效果平行。PCA也见于胃黏膜萎缩、缺铁性贫血、十二指肠溃疡、甲状腺疾病、原发性艾迪生病和青少年型糖尿病病人等。大约1/3的甲状腺炎病人有抗胃壁细胞抗体。（三）抗甲状腺抗体测定甲状腺功能亢进、慢性甲状腺炎、甲状腺功能低下具有自身免疫病的特征，常可测出甲状腺抗体。抗甲状腺球蛋白抗体和抗甲状腺微粒体抗体在临床实验中应用最广，诊断价值也较大。1．抗甲状腺球蛋白抗体甲状腺球蛋白(thyroglobulin, TG)是由甲状腺滤泡细胞合成的一种糖蛋白，抗甲状腺球蛋白主要是IgG。【结果判定】入或灵长类动物的甲状腺冷冻切片甲状腺腺泡内呈细小波浪状着染。［临床意义】90%~95％桥本甲状腺炎、52%~58％甲状腺功能亢进和35％甲状腺癌的病人可出现抗TG阳性。重症肌无力、肝脏病、风湿性血管病、糖尿病也可出现阳性。此外，有些正常人，特别是妇女，抗TG阳性率随年龄而增加，40岁以上妇女检出率可达18%。2.抗甲状腺微粒体抗体抗甲状腺微粒体抗体(anti-thyroid microsome-antibody，抗TM)是针对甲状腺微粒体的一种抗体。【结果判定］人或灵长类动物的甲状腺冷冻切片甲状腺腺泡上皮细胞胞质斑点状着染，核阴性。［临床意义】抗TM阳性检出率：桥本甲状腺炎为50%~100%；甲状腺功能减低症为88.9%；甲状腺肿瘤为13.1%；单纯性甲状腺肿为8.6%；亚急性甲状腺炎为17.2%~25%; SLE为15.4%~44.7%；其他风湿病为30%。正常人也有8.4％的阳性率。抗TG与抗TM同时检测，可以提高检出的阳性率。（四）抗平滑肌抗体测定抗平滑肌抗体(anti-smooth muscle antibody, ASMA)主要为IgG类，也有IgM类。无器官和种属特异性，一般认为不结合补体。ASMA自身靶抗原为三组细胞骨架蛋白，包括微纤维(G型肌动蛋«?9星，白和F型肌动蛋白）、中级纤维（波形蛋白和Des min)和微管。 第八章临床常用免疫学检测［结果判定］鼠胃平滑肌呈均质型着染，肾小血管阳性。【临床意义］ 抗平滑肌抗体主要见于自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、急性病毒性肝炎。其中F型肌动蛋白与自身免疫性肝炎、自身免疫性胆汁性肝硬化相关，G型肌动蛋白与酒精性肝硬化相关。此外，波形蛋白与病毒感染、系统性自身免疫病、类风湿关节炎等相关；Desin可能与心肌炎相关。在药物引起的肝脏损伤、肝硬化、肝癌中，ASMA的检出率、效价均低，无诊断价值。 （五）抗心肌抗体测定 抗心肌抗体(anti-myocardial antibody)的自身抗原包括线粒体内膜上的腺昔酸转移蛋白、肌钙蛋白、原肌球蛋白（可能与A组链球菌M蛋白交叉反应）和热休克蛋白。常用间接免疫荧光法检测。 【结果判定】心肌细胞内与肌纤维方向垂直的横向带状着染。［临床意义］ 心肌炎、心肌衰竭、风湿热、重症肌无力和心脏手术后病人均可检测到抗心肌抗体。此外，0.4％的正常人和某些风湿性心脏病病人也可见此抗体。 （六）肝脏相关自身抗体测定 1.抗肝、肾微粒体抗体检测抗肝、肾微粒体抗体(liver kidney microsomal antibody, LKM)可同时与肝和肾微粒体起反应，主要识别肝微粒体分子量为50000的蛋白质（细胞色素P450、CYP2D6)相应的抗原主要位千肝细胞的粗、滑面内质网的细胞质侧及肾脏近曲小管。LKM（保持一致）存在以下多种亚型：LKMl，靶抗原是CYP2D6; LKM2，靶抗原是细胞色素P450同工酶；LKM3,靶抗原是UDP葡萄糖醒基转移酶。［结果判定］(1)LKMl：肝脏细胞呈强着染，但近门静脉区肝细胞阳性者少；肾脏近曲小管远端1/3段的上皮细胞胞质着染，但较弱。(2)LKM2：肝脏门静脉区的肝细胞阳性率高；肾脏近曲小管近端1/3段的上皮细胞阳性多。(3)LKM3：肝肾阴性，灵长类动物睾丸细胞胞质阳性。［临床意义】(1)LKMl：见于自身免疫性肝炎（主要是妇女、儿童）、慢性丙型肝炎。(2)LKM2：仅见千应用药物替尼酸治疗的病人。(3)LKM3：丁型肝炎相关。2.抗可溶性肝抗原抗体检测抗可溶性肝抗原抗体(anti-soluble liver antigen, SLA)相应的靶抗原是一种存在于肝细胞质内的蛋白质细胞角蛋白。这种抗原既没有种属特异性，也没有器官特异性。 【结果判定】 猴肝组织上肝细胞呈明显荧光着染，呈细颗粒到均质溶解状，大鼠肾组织为阴性。 四、其他抗体检测 （一）抗中性粒细胞胞质抗体测定抗中性粒细胞胞质抗体(anti-neutrophil cytoplasmic antibodies, ANCA)是血管炎病入的自身抗体，是诊断血管炎的一种特异性指标。采用间接免疫荧光法检测，ANCA主要有两型：胞质型(cytoplasrnic, cANCA)和核周型(perinuclear, pANCA)。cANCA针对的主要靶抗原是蛋白酶3(prote inase3, PR3)，它是中性粒细胞嗜天青颗粒的主要成分。pANCA针对的主要靶抗原是髓过氧化物酶(myeloperoxidase, MPO)，它是中性粒细胞嗜天青颗粒的另一主要成分。【结果判定】1. cANCA中性粒细胞胞质内有荧光颗粒，细胞核阴性（荧光图片见图4-8-8A,B,C,D)。2. pANCA中性粒细胞核周出现荧光着染，细胞核阴性（荧光图片见图4-8-9A,B,C,D)。 屯、令心、芯诫,,.上心，小·}`畸凸r;,比f`心'l}.J气匈-七}.·?; M O--．气,';`心｀`;c心·:A``;．、一 . 帆＇.@+4A..心瓜...,:【临床意义］ cANCA主要见千韦格纳肉芽肿(Wegner granulomatosis, WG)。活动性WG病人在病变尚未影响到呼吸系统时cANCA敏感度是65%，当病人巳出现呼吸系统、肾脏损伤时其敏感度达90％以上。其他cANCA阳性的疾病还有坏死性血管炎、微小多动脉炎、结节性多发性动脉炎等。快速进行性血管炎性肾炎、多动脉炎、Churg-Strauss综合征、自身免疫性肝炎中pANCA的阳性率达70%~80%。pANCA主要与多发性微动脉炎相关。pANCA还见于风湿性和胶原性血管炎、肾小球肾炎溃疡性结肠炎、原发性胆汁性肝硬化等。 （二）抗心磷脂抗体测定 抗心磷脂抗体(an ti-card ioli p i n antibody, ACA)是一组针对各种带负电荷磷脂的自身抗体。抗磷脂抗体与内皮细胞或血小板膜上的磷脂结合，破坏细胞的功能，造成血液的高凝状态；与红细胞结合，在补体的参与下，造成溶血性贫血。ACA是抗磷脂抗体中的一种，特异性较强，能干扰磷脂依赖的凝血过程，与各种疾病关系的研究较多。与自身免疫性疾病和抗磷脂综合征(APS)的关系较为密切。 第八草临床室用免疫学检测431 A.甲酸固定；B乙醇固定；C. Hep-2细胞；D.小鼠肝【参考值】 阴性(ELISA),PIN泣．1为阳性。［临床慈义】 ACA在SLE病人中阳性检出率高，达70%-80%, SLE病人中枢神经系统血栓形成与阳性ACA显著相关。血清及脑脊液中ACA的检测有助于神经精神性狼疮病人的临床诊断。高水平的ACA是急性脑血管病的预后不良的信号。ACLA在RA病入的阳性率可达33%-49%，是了解疾病进展的实验室指标。约70％未经治疗的ACA阳性病人可发生自发性流产和宫内死胎，尤其是IgM型ACA可作为自发性流产的前瞻性指标。ACA阳性者血小板减少发生率均明显高于阴性者，以IgG型抗体多见，并与血小板减少程度有关。 （三）抗乙酰胆碗受体抗体测定 抗乙酰胆碱受体抗体(anti-acetylcholine receptor antibody, Ac hRA)测定是针对运动肌细胞上乙酰胆碱受体的一种自身抗体。它可结合到运动肌细胞的乙酰胆碱受体上，破坏运动板，使神经－肌肉间的信号传递发生障碍，致运动无力。 2.可作为重症肌无力疗效观察的指标。3肌萎缩侧索硬化症病人用蛇毒治疗后可出现假阳性。（四）抗CCP抗体测定 抗环瓜氨酸肤抗体(antibod i es against cyclic citrullinaled peptides, ant i-CCP)针对的主要的抗原表位是丝集蛋白中瓜氨酸。采用合成的环瓜氨酸肤作为抗原基质进行检测，因此称其为抗环瓜氨酸肤抗体。【参考值】阴性。［临床意义］抗CCP抗体已列为RA的分类诊断标准之一，抗CCP抗体对RA诊断敏感性为50%～78%，特异性为96%,RA病人发病前10年即可检测出抗CCP抗体，该抗体有助于RA的早期诊断。抗CCP抗体阳性的RA病人骨破坏较阴性者更加严重，并与RA的活动性相关，抗CCP抗体阳性RA病人常在发病2年内即可能出现不可逆的骨关节损伤。临床通常将抗CCP抗体和RF联合检测来诊断RA，但抗CCP抗体可独立于RF出现。有研究显示20%-57%RF阴性的RA病人存在抗CCP抗体。因此，该抗体有助于提高RA病人的血清学检出率，且滴度与疾病的活动度相关。 第五节感染免疫检测 感染性疾病(infectious dis eases)是由微生物（细菌、病毒、真菌等）和寄生虫感染人体后，机体组织细胞受到不同程度的损害并出现一系列的临床症状和体征，这类疾病称为感染性疾病。机体对入侵病原体的特异性免疫应答分为体液免疫和细胞免疫。体液免疫主要由抗体介导，一部分抗体可以保护机体免受感染，另一部分抗体保护作用不强，不能抵抗病原体的感染，但可长期在体内存在作为感染的标志物。细胞免疫则主要由T细胞介导。临床上常通过检测抗原，抗体等特异标志物来辅助诊断感染性疾病及判断疗效。本节主要介绍常见病原体的血清学免疫检测在临床诊断中的应用。 一、细菌感染免疫检测 人感染病原体后经过一段时间产生的特异性抗体一般可持续数月或更长时间，因而检测抗体不仅可用千现症诊断，还是疾病追溯性调查的一种方法。（一）血清抗链球菌溶血素”O"试验溶血素“O”是A群溶血性链球菌产生的具有溶血活性的代谢产物，相应抗体称抗链球菌溶血素“O"(a nlistreptolysin"O"，抗0或ASO)。【参考值】阴性(LAT)。【临床意义］阳性表示病人近期内有A群溶血性链球菌感染，常见千活动性风湿热、风湿性关节炎、风湿性心肌炎、急性肾小球肾炎急性上呼吸道感染、皮肤和软组织的感染等。（二）伤寒和副伤寒沙门菌免疫测定伤寒沙门菌感染后，菌体”0“抗原和鞭毛“H“抗原可刺激人体产生相应抗体；副伤寒杅菌分甲、乙和丙三型，各自的菌体抗原和鞭毛抗原也可产生相应的抗体。1肥达反应肥达反应(W idal reaction, WR)是利用伤寒和副伤寒沙门菌菌液为抗原，检测病人血清中有无相应抗体的一种疑集试验。【参考值］直接凝集法：伤寒H<l:160;0<1:80；副伤寒甲、乙和丙<1:80。［临床慈义】单份血清抗体效价0>1:80及H>l:160者有诊断意义；若动态观察，持续超过参考值或较原效价升高4倍以上更有价值。 第八章临床常用免疫学检测433 (I)0、H均升高：提示伤寒可能性大，多数病人在病程第2周出现阳性。 (2)0不高、H升高，可能是预防接种或是非特异性回忆反应。 (3)0升高、H不高，则可能是感染早期或与伤寒沙门菌0抗原有交叉反应的其他沙门菌感染。 月后逐渐下降；接受疫苗接种者高抗体效价可持续1年以上。（四）布氏杆菌病凝集试验【参考值】阴性或滴度<1:25（间接血凝法）。［临床意义］凝集效价明显升高或动态上升有助于布氏杆菌病的诊断。（五）结核分枝杆菌抗体和DNA测定【参考值】胶体金或ELISA法检测抗体阴性；PCR法检测DNA阴性。［临床意义］ 抗体阳性表示有结核分枝杅菌感染；DNA检测特异性更强，灵敏度更高。 （六）结核感染T细胞检测 结核感染T细胞检测，简称T-SPOT. TB，是采用酶联免疫斑点技术来检测结核特异抗原刺激活化的效应T细胞。将单核细胞从外周血分离后，与结核特异性抗原一起孵育，刺激致敏T细胞活化后分泌细胞因子，细胞因子与在ELISA板孔底的包被抗体结合，进一步再与酶标记二抗，底物等反应在孔底形成斑点，一个斑点代表一个分泌细胞因子的T细胞。斑点数最可反映外周血中结核致敏T细胞的数量。此方法具有良好的敏感性与特异性，不受卡介苗接种及机体免疫状态的影响。 ［参考值］阴性［临床意义】 阳性结果表示体内存在结核杆菌特异的效应T细胞，高度提示病人存在结核感染，需进一步结合临床资料综合判断是否为活动性结核。阳性结果可用千活动性结核、肺外结核、结核性腹膜炎等的辅助诊断。应引起注意的是，阳性结果不能单独诊断结核病。另外，因感染阶段不同，或病人存在免疫功能不全等因素会导致检测结果为阴性。 434第四篮实验诊断 （七）幽门螺杆菌抗体测定［参考值】金标免疫斑点法为阴性。【临床意义］阳性见于胃、十二指肠幽门螺杆菌感染，如胃炎、胃溃疡和十二指肠溃疡等。 二、病毒感染免疫检测 (-)TORCH试验为妇产科产前的常规检查项目。TORCH包括：弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疮疹病毒I型和11型的病原抗体检测。1.风疹病毒检测风疹病毒属披膜病毒科风疹病毒属，若在早孕时发生胎儿先天性风疹感染，新生儿致畸致残率可达80%。主要损害五官神经系统和智力，有流行性，因此为早孕后必查项目。风疹病毒检测主要查抗体，一般感染后首先出现IgM抗体，持续l~3个月，2周后可出现lgG型抗体。只有在持续性特殊感染时，偶有使用分离培养或分子生物学检查抗原。【参考值］IgM、IgG抗体均为阴性。【临床意义】如果被检者2种抗体均无，应视为易感者，可注射疫苗保护。有IgM抗体出现均应做妇产科咨询后决定是否治疗性流产或继续妊娠。仅有IgG抗体应注意观察其滴度变化，如果滴度低且无变化为既往感染，若测定病人急性期和恢复期双份血清，抗体滴度明显升高4倍或以上，则具有诊断近期风疹感染的意义。2.单纯疤疹病毒(I型和11型）检测单纯疮疹病毒I型和11型均有一定致畸性。先天感染后影响新生儿神经系统发育，孕早期感染影响胎儿发育，但危害略低千风疹病毒，故也作为早孕临床筛查项目。抗原检测可使用分子生物学方法，并区分I型和11型，但应用不广泛。抗体检测可分别进行I型和II型的IgM和IgG抗体检测，IgM型为近期感染，IgG型多为既往感染。3.巨细胞病毒(CMV)检测巨细胞病毒属疮疹类病毒，其先天感染的致畸性仅次千风疹病毒，主要也是造成神经系统及智力的障碍。实验室可用EIA法测抗CMV-IgM以了解近期感染，抗CMV-IgG可以用做流行病学调查。对早期抗体用EIA检测方法也可获得CMV早期感染的确证。CMV本身除细胞培养外还可使用PCR方法检测，灵敏度及特异性更高，通过检测血浆中的CMV-DNA的拷贝数有助于判断病毒在体内的活跃程度，动态监测CMV-DNA的水平更具有指导意义。4.弓形虫检测弓形虫属原虫，因其有致畸性，故往往与以上病毒联合检测。先天性弓形虫感染可引起神经系统，特别是生后远期智力障碍，因此临床极为重视。抗原检测可用血、骨髓、脑脊液或尿等离心后直接涂片，瑞特－吉姆萨染色，可见虫体，证明其存在。抗体则可测特异性IgM及IgG型抗体。IgM型抗体提示现症感染，lgG型一般提示既往感染。（二）汉坦病毒抗体\gM测定【参考值】阴性(ELISA法免疫荧光法）。［临床意义］肾综合征出血热(HFRS)的病原体是汉坦病毒(Hanta virus, HTV)。感染HTV2-4天后即可在血清中检出IgM,7-10天达高峰。（三）流行性乙型脑炎病毒抗体lgM测定【参考值】阴性(ELISA和微量间接免疫荧光法）。 第八章临床常用免疫学检测435【临床意义】 流行性乙型脑炎病毒是我国夏、秋季流行的主要传染病之一。当恢复期血清抗体滴度比急性期?=:4倍时，有辅助诊断意义，可用于临床回顾性诊断。 （四）柯萨奇病毒抗体和RNA测定【参考值】 IgM和IgG均阴性（间接血凝试验，IFA法或ELISA法检测）；RNA阴性(PCR法）。 【临床意义】IgM抗体阳性提示现症感染；RNA阳性的诊断意义更大。（五）轮状病毒抗体和RNA测定【参考值】 RNA阴性(PCR法）；抗原阴性（胶乳凝集试验或ELISA法）；IgM和IgG阴性（金标免疫斑点法或ELISA法）。［临床意义】婴幼儿腹泻约有50％是由轮状病毒所致，常呈IgM阳性，提示现症感染；IgG阳性提示既往感染；PCR检测轮状病毒RNA具特异性。 （六）EB病毒抗体和DNA测定 EB病毒(Epstein-Barr virus, EBY)属千疤疹类病毒，人感染后主要引起传染性单核细胞增多症，此外，还与鼻咽癌及非洲淋巴瘤有关。EB病毒主要经上呼吸道传播，约90％以上的成人感染过EBV，并在体内长期存在。EBV相关的抗原主要包括早期抗原(early antigen, EA)，衣壳抗原(viral capsid antigen, VCA)，核抗原(nuclear antigen, EBNA)，临床上可检测血液中针对这些抗原的抗体（类型包括IgM、IgG、IgA)来辅助诊断疾病，如传染性单核细胞增多症。此外，采用PCR检测病人血液中EB病毒的DNA具有更高的诊断价值。 ［参考值】阴性(ELISA法，化学发光法）阴性(PCR)【临床意义】 抗VCA-IgM在EB病毒感染初期即可在血清中检测到，敏感性和特异性高，疾病恢复期抗VCA-IgM转阴。抗VCA-IgG在出现临床症状时可于血液中检测到，并长期持续存在。抗EA-IgG在感染初期也可被检测到，在慢性活动性感染及感染复发时效价增高，感染恢复后效价回落。因此，IgM类抗体和短期升高的IgG类抗体主要用千传染性单核细胞增多症的辅助诊断，主要包括抗VCA-IgM和抗EA-IgG。长期存在的IgG类抗体主要用千流行病学调查，主要包括抗EBNA-IgG和抗VCA-IgG。IgG类EBNA抗体在初次感染6~8周后出现，并在体内长期存在。IgA类抗体主要出现于鼻咽癌病人，主要为抗EA-IgA和抗VCA-IgA。若PCR检测EB病毒DNA结果呈阳性，可作为EB病毒感染的依据。 （七）严重急性呼吸综合征病毒抗体及RNA测定 严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome, SARS)是由SARS冠状病毒(SARS coronavirus, SARSCo V)引起的21世纪的新传染病。SARSCoV是具有包膜的单链正义RNA病毒，是导致SARS（俗称“非典型肺炎”)的病原体。 436第四篇实验诊断三、寄生虫感染免疫检测（一）日本血吸虫抗体测定［参考值】 阴性［环卵沉淀法(COPT)］。lgE为0-150IU/L(ELISA和胶乳凝集法）。lgG、lgM阴性(ELISA、LAT法、环卵沉淀法、胶乳凝集法）。循环抗原朝性（单克隆抗体夹心ELISA、反向间接血凝、单克隆抗体斑点ELISA等）。 （二）囊虫抗体测定【参考值】 血清<1:64为阴性；脑脊液<1:8为阴性(ELISA)。血清<1:128为阴性；脑脊液<1:8为阴性（间接血凝法）。 【临床意义】lgG阳性见于艇虫病，可用作流行病学调查。（三）疤原虫抗体和抗原测定【参考值】抗体阴性(IFA和ELISA)；抗原阴性（免疫印迹法）。【临床意义】 抗体阳性提示近期有疤原虫感染。但是症原虫抗体检测阴性不足以排除疤疾，应做抗原检测或涂片法找疤原虫。 四、性传播疾病免疫检测（一）衣原体抗体测定 衣原体(chlamydia)包括沙眼衣原体、鹦鹉热衣原体和肺炎衣原体3种，其中沙眼衣原体(C.trachomatis, CT)是引起性传播疾病常见的病原体之一。 ［参考值］ lgM效价,:;;;1:32,lgG效价,:;;;1:512(IFA)。 （二）支原体的血清学测定 对人致病的主要有肺炎支原体、解脉支原体、人型支原体和生殖道支原体。 【参考值］1.补体结合试验效价<1:64。2间接血凝试验阴性。［临床意义】 单份血清效价＞（1:64)-(1:128)者或双份血清有4倍以上增长者，有诊断意义。间接血凝试验的敏感性高于补体结合试验，感染发病后7天出现阳性。 （三）梅毒螺旋体抗体测定 梅毒螺旋体侵入人体后，在血清中除可出现特异性抗体外，还可出现非特异性抗体（反应素）。 第八章临床常用免疫学检测437［参考值】 梅毒。（四）淋球菌血清学测定及DNA测定【参考值］阴性（协同凝集试验）；阴性(PCR定量）。［临床意义】协同凝集试验特异性强、敏感性高且操作简便；PCR可做确诊试验。（五）人类免疫缺陷病毒抗体及RNA测定人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)是艾滋病(AIDS)的病原体。［参考值】诊试验阳性，特别是RT-PCR法检测HIV-RNA阳性，对肯定诊断和早期诊断颇有价值。 第六节移植免疫检测 在组织移植或器官移植中，受者接受供者的移植物后，受者的免疫系统与供者的移植物相互作用而发生的免疫应答，称为移植免疫。研究移植免疫的主要目的是了解移植排斥反应发生的机制，以预防和控制排斥反应的发生，使移植物能在受体内长期存活。 一、移植类型根据移植物的来源不同，将移植分为4种类型： 1自体移植将自体的组织移植到自体的另一部位，此种移植若无感染都能成功。2.同系移植遗传基因型完全相同或基本相同的个体间的移植。例如同卵双生之间的移植，或纯系动物间的移植。此种移植一般也都可成功。3.同种（异体）移植同种中具有不同遗传基因型的不同个体间的移植。临床移植大多属此类型，常出现排斥反应。4.异种移植不同种属间的移植，其基因型完全不同，例如把动物的脏器移植给人。此类移植目前多数不能成功。 二、排斥反应 1.靶抗原移植能否成功，在很大程度上取决千排斥反应而排斥反应的本质就是T细胞介`,“i}导的、针对移植抗原的免疫应答。这种免疫应答可识别“自己”与“非己＂，具有很强的记忆性和特异性，可经淋巴细胞转移。排斥反应的靶抗原即为组织相容性抗原。所谓组织相容性，就是指不同个体间进行组织或器官移植时，移植物与宿主是否能相互＂容忍＂。如能“容忍＂移植物就能存活，否则，移植物将被排斥或移植物使宿主受损。供受两者的组织相容性如何，是由组织相容性抗原决定的。组织相容性抗原分为：(1)主要组织相容性抗原：其免疫原抗性较强，所引起的免疫排斥反应发生得快且强烈，在移植免疫中主要涉及的是主要组织相容性抗原。(2)次要组织相容性抗原：其免疫原性较弱，引起的免疫排斥反应发生得慢而弱。但其重要性也不可忽视，因为由于组织配型技术的进展，可在一定程度上控制主要组织相容性抗原引起的免疫排斥反应，而目前对次要组织相容性抗原了解甚少，尚无法控制。(3)其他参与排斥反应发生的抗原：如人类ABO血型抗原、组织特异性抗原、内皮细胞抗原、SK抗原、种属特异性糖蛋白抗原。2排斥反应类型移植排斥反应分为宿主抗移植物反应和移植物抗宿主反应。(1)宿主抗移植物反应：在进行同种移植后，移植抗原（即组织相容性抗原）可刺激受体的免疫系统发生免疫应答，通过细胞免疫和体液免疫的共同作用（一般以细胞免疫为主）使移植物受损，称为宿主抗移植物反应(HVGR)。HVGR可表现为以下几种类型：l)急性排斥反应：这是同种移植中最常见的排斥反应类型。发生原因是由于术后数日，移植物抗原从血管内皮释出，刺激受者的淋巴组织，引起免疫应答，从而发生对移植物的排斥。此反应在移植后最初几周较多见，一旦发生，进展很快。病情也较严重。若经及时适当的免疫抑制剂治疗，大多可缓解。2)超急排斥反应：此种反应在移植物与受体的血管接通后的数分钟至数小时内即可发生。其发生机制是受者体内预存的抗供者组织的抗体与供者移植物的血管内皮细胞抗原和血细胞抗原形成的抗原抗体复合物沉积在血管壁，引起局部的III型超敏反应。受者体内预存的抗体有ABO血型抗体，由于在人体心、肺、肝、肾等脏器细胞上也有血型抗原的存在，故ABO血型不符合的器官移植可发生超急排斥反应。此外，在受者血液中还可含有抗供者白细胞、血小板的抗体，这种抗体常由于受者曾接受过输血、器官移植或多次妊娠而产生。可通过供者与受者的ABO血型配合试验和交叉细胞毒试验确定是否适合移植来避免超急排斥反应的发生。3)慢性排斥反应：在移植数周、数月甚至数年后发生，呈缓慢进行性。其发生原因有人认为是次要组织相容性抗原不一致引起的。由千对次要组织相容性抗原不甚了解，不易防治。4)加速排斥反应：由于再次免疫应答引起的排斥反应，即在第二次移植同一供者的组织后1~2天发生的加速排斥现象。这是因为受者针对初次接受的组织巳经形成免疫应答，当再次移植同一供者的组织时，迅速发生免疫排斥反应，以致使移植物加速坏死。(2)移植物抗宿主反应：移植物中的免疫活性细胞针对宿主体内组织相容性抗原发生免疫应答，其结果使宿主受损，称为移植物抗宿主反应(GVHR)。GVHR的发生需要一定的特定条件：心宿主免疫系统缺乏或丧失排斥移植物的功能；＠移植物中含有足量的能识别宿主组织相容性抗原的免疫活性细胞；＠宿主具有移植物所缺少的组织相容性抗原。GVHR主要见于对原发性或继发性免疫缺陷病人采用骨髓移植或反复大僵输血治疗时。3.排斥反应的效应机制(1)CD4+T细胞介导的迟发性超敏反应：即体液性排斥抗体激活补体，并有CD4+T细胞参与，导致急性血管炎。(2)CD8+T细胞直接杀伤移植物的内皮细胞和实质细胞：即细胞性排斥，CD8+CTL细胞的细胞毒作用、CD4+T和巨噬细胞的作用，导致急性间质炎。(3)抗体激活补体损伤移植物血管：受者体内存有抗供者移植物的预存抗体，与抗原结合，激第八章临床常用免疫学检测439活补体和凝血系统，导致血管内凝血。预存抗体来自供受者之间ABO血型不合或受者反复多次输血、妊娠或既往曾接受过某种移植。(4)慢性排斥是急性排斥细胞坏死的延续，炎性细胞发生慢性炎症，以及抗体和细胞介导的内皮损伤，管壁增厚和间质纤维化。 三、移植前免疫检测 4群体反应性抗体检测群体反应性抗体(panel reactive antibody, PRA)反映移植受者的预致敏状态，用于识别受者不可接受的HLA基因。将已知抗原的淋巴细胞与病人血清及补体共同孵育。如病人血清中含有能与淋巴细胞表面特异性结合的抗体，在补体存在的情况下，可发生细胞溶解作用，从而判断病人的免疫状态及HLA抗体的特异性。实体器官移植应检测受体血清是否存门，t:在PRA及其致敏程度。PRA=11%-50％时为轻度致敏，PRA>50％时为高度致敏。PRA越高，移植器官的存活率越低。因为病人的循环抗体水平会随血液透析频率、效果而波动变化以及（或）病人接受了输血或其他形式（妊娠、再次移植）的致敏，因此对病人进行连续监测非常重要。 四、移植后免疫监测 1.外周血T淋巴细胞及其亚群监测T淋巴细胞亚群检测的内容主要为总T细胞(CD3+)及其亚群（辅助性T淋巴细胞，CD4飞抑制性或细胞毒T淋巴细胞，CD8+）的数量和比例。免疫荧光法或流式细胞仪测定T细胞及其亚群。在急性排斥反应临床症状出现前1~5天，T细胞总数和CD4/CD8比值升高，巨细胞病毒感染时此比值降低。一般认为，CD4/CD8比值大千1.2时，预示急性排斥即将发生，而此比值小于1.08时则发生感染的可能性很大。若进行动态监测，对急性排斥反应和感染具有鉴别诊断的意义。T细胞亚群被用来监测器官移植病人的免疫状态，协助发现和使其避免受到GVHD的攻击。2.细胞因子监测细胞因子可分为Th l型细胞因子和Th2型细胞因子。Thl型细胞因子（主要是IL-2和IFN--y）是参与排斥反应的重要效应分子；而Th2型细胞因子（如IL-4、IL-6、IL-10)可桔抗Th l细胞。一些细胞因子及其受体的测定，已作为监测移植排斥反应的常用项目。常见的检测方法有免疫学检测法、生物学测定法和分子生物学测定法。在肾、肝、心脏、肺等移植物发生排斥反应时IL-2、IFN－丫等Thl分泌的细胞因子表达升高；经过免疫抑制剂治疗后移植物存活延长，此时移植物内的IL-2、IFN－丫等表达减少或检测不出，同时IL-4、IL-10等Th2分泌的细胞因子表达升高或被检出。若血清肌酐值和IL-2R同时增高，则对急性排斥反应的发生有诊断意义。IL-6在正常肾和有功能肾均无表达，但在急性排斥肾中，IL-6有较高的表达。 第七节其他免疫检测—、循环免疫复合物检验 体内游离抗原与相应的抗体形成抗原抗体复合物，即免疫复合物(immunocomplex, IC)。IC可分为3种：心血液循环中的免疫复合物(circu l ati n g immunocomplex, CIC)为相对分子量小的复合物(<19S)。＠沉淀于组织中的IC为相对分子量中等的复合物(19S)。＠被单核－巨噬细胞清除的IC为相对分子量大的复合物(>19S)。通常检测的IC为CIC。检测的技术可分为抗原特异性方法和非抗原特异性方法。大多数情况下，免疫复合物中的抗原性质不太清楚或非常复杂，所以抗原特异性方法并不常用。 第八章临床常用免疫学检测441二、冷球蛋白检测 冷球蛋白(cryoglobulin, CG)是指温度低于30°C时易自发沉淀，加温后又可溶解的免疫球蛋白。不包括冷纤维蛋白原、C反应蛋白与清蛋白的复合物以及肝素沉淀蛋白等一类具有类似特征的血清蛋白质。当血中含有冷球蛋白时即称为冷球蛋白血症。 【参考值］阴性或低于80mg/L。【临床意义］ 冷球蛋白分为3型：I型为单克隆型，约占总数的25%，主要是lgM类，偶有lgG，罕有lgA或本周蛋白。多伴发于多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症、慢性淋巴细胞性白血病，实际上是一种特殊类型的M蛋白血症。lI型为混合单克隆型，约占总数的25%，其冷球蛋白是具有自身lgG活性的单克隆免疫球蛋白，主要是lgM类，偶有IgG或lgA。这些冷球蛋白常与自身lgG Fe段上的抗原决定簇相结合，呈现IgG-IgM等复合物状态。多伴发于类风湿关节炎、干燥综合征、血管炎、淋巴增殖性疾病、特发性冷球蛋白血症。皿型为多克隆型，约占总数的50%，其冷球蛋白为多克隆、多类型的免疫球蛋白混合物，如lgM-lgG或者lgM-IgG-l gA等。多伴发千类风湿关节炎、干燥综合征、传染性单核细胞综合征、巨细胞病毒感染、急性病毒性肝炎、慢性活动性肝炎、链球菌感染性肾炎、原发性胆汁性肝硬化、感染性心内膜炎等。 三、C反应蛋白检测 C反应蛋白(C reactive protein, CRP)是一种由肝脏合成的，能与肺炎双球菌细胞壁C多糖起反应的急性时相反应蛋白。CRP不仅能结合多种细菌、真菌及原虫等体内的多糖物质，在钙离子存在下，还可以结合卵磷脂和核酸等，有激活补体、促进吞噬和调节免疫的作用。广泛存在于血清和其他体液中。 【参考值］<2.87mg/L（速率散射比浊法）。［临床意义】 CRP是急性时相反应极灵敏的指标。心C RP升高：见于化脓性感染、组织坏死（心肌梗死、严重创伤、大手术、烧伤等）、恶性肿瘤、结缔组织病、器官移植急性排斥等。©鉴别细菌性或非细菌性感染：前者CRP升高，后者不升高。＠鉴别风湿热活动期和稳定期：前者升高，后者不升高。＠鉴别器质性和功能性疾病：前者升高，后者不升高。但是，孕妇含量较高。 四、降钙素原检测 降钙素原(procalcitonin, PCT)是降钙素的前体物质，由116个氨基酸组成，不具备激素活性。正常情况下，PCT绝大部分由甲状腺C细胞合成与分泌，少部分由其他神经内分泌细胞产生。健康人体血液中的PCT的浓度非常低，但发生全身性细菌感染时，PCT可在全身异位生成，并释放入血液循环，感染后2~3小时血液中即可检测到，l2~24小时达高峰水平。在病毒性感染及局部细菌感染而无全身表现的病人PCT仅轻度升高。 五、特异性lgE检测 特异性IgE是指能与过敏原特异性结合的lgE。特异性IgE的检测是体外确定I型超敏反应变应原、进行脱敏治疗的关键。检测方法有放射免疫技术，酶标记免疫技术，免疫印迹技术和荧光酶免疫试验。其中，放射免疫技术由于放射性核素易过期而且污染环境已逐渐被酶标记免疫技术所取代。目前所测种类有限，主要分为两组：吸入组（如花粉、灰尘、霉菌等特异性IgE)和食物组（如植物性的花生、大豆、小麦等和动物性的鱼类、贝类、牛奶及蛋类等特异性IgE)。 第九章临床常见病原体检测 临床病原体检查的目的是确定感染的发生和性质，及早明确诊断，尽早选择适当的治疗方案，采取有效的预防措施，防止感染可能广泛传播所造成的危害。临床病原体检查的成败除了实验室的能力和效率外，很大程度上取决千采样及运送的质量。病原体试验诊断可以分为初步诊断和确定诊断两步。初步诊断可通过直接染色镜检，检测特异性抗原或病原体成分，血清学方法检测特异性lgG和（或）lgM抗体，分子生物学方法检测病原体核酸，结合病人病史、症状和体征，快速作出判断。确定诊断是在初步诊断的同时，进一步对标本进行病原体的分离、鉴定及药敏试验，并且在常规检验的基础上，结合快速检出和鉴定做出判断。为临床合理应用抗菌药物提供依据，以减缓抗菌药物的耐药，防止耐药菌的传播。 第一节标本的采集运送、实验室评价和检查方法—、标本采集和运送 正确的标本采集、储存和运送是保证检验结果准确的重要前提。任一环节处理不当，都可能导致结果误差和错误。采集病原学检测的标本时，必须考虑所选标本的种类和部位，检出的病原体是否对感染性疾病的诊断和治疗有意义。如果不选择有效部位，再好的方法采集的标本，也采不到有意义的病原体，也没有临床价值。所有标本的采集和运送应在无菌操作及防止污染的原则下进行，标本采集后应尽快送实验室并处理。在保证生物安全的前提下可采用管道传递系统快速传递，若标本不能及时转运到实验室，应采取适宜的方式进行储存后运送。所有标本均被视为有感染性，对具有高致病性的标本，如怀疑含有1类病原体的，要有明显标识；急症或危重病人标本要特别注明，所有标本均应按照相关法律法规要求进行运送和处理。严禁标本直接用口吸取、接触皮肤或污染器皿的外部和实验台。用后的标本和盛标本的器皿要进行消毒、高压灭菌或焚烧。 （一）血液 正常人的血液是无菌的，疑为菌血症、败血症和脓毒血症病人，一般在发热初期、寒战时或发热高峰到来前0.5~1小时采集血培养标本，对已应用抗菌药物治疗者，应在下次用药前采集。采样皮肤消毒应采用三步消毒法：第一步，70％乙醇擦拭皮肤30秒；第二步，1%~2％碟酐1分钟或0.5％碳伏1~I.5分钟；第三步，70％乙醇擦拭皮肤30秒。消毒范厮以穿刺点为中心，直径5cm。一般由肘静脉穿刺采血，成人每次JO~20ml，注入需氧瓶和厌氧瓶各一瓶；婴儿和儿童l~5ml，最好注入两个儿童瓶。推荐至少采集两个不同部位。对已应用了抗菌药物的病人，可以选择含有能吸附抗菌药物的活性物质的培养瓶，以提高培养阳性率。 （二）尿液 外尿道寄居有正常菌群，故采集尿液时更应注意无菌操作。女性采样时用肥皂水或碳伏清洗外阴，再收集中段尿约10~20ml于灭菌容器内，男性清洗阴茎头后留取中段尿。如培养厌氧菌，应采用膀胱穿刺法收集尿液，并用无菌厌氧容器运送。排尿困难者可导尿，一般插入导管后将尿弃掉15ml后再留取，但应避免多次导尿导致尿路感染。尿液中注意不要加入防腐剂。 444第四扁实验诊断（三）粪便 取含脓、血或黏液的粪便置于清洁容器中送检，排便困难者或婴儿可采集直肠拭子，将拭子置于有保存液的试管内送检。根据细菌种类不同选用合适的运送培养液以提高阳性检出率，如副溶血弧菌引起腹泻的粪便应置千碱性蛋白陈水或卡－布(Ca t"j-Blait)运送培养液。用于厌氧菌培养的标本应尽量避免与空气接触，最好在床边接种。一次粪便培养阴性不能排除胃肠道病原菌的存在，对于传染性腹泻病人需送检三次（非同一天）粪便进行细菌培养。在病原学明确诊断后，为避免带菌病人传染他人，应在不同时间间隔期间至少有3次连续培养阴性才能出院。 （四）呼吸道标本 鼻咽拭子、痰、通过气管收集的标本均可作为呼吸道标本。鼻咽拭子和鼻咽洗液可供鼻病毒、呼吸道合胞病毒、肺炎衣原体、溶血性链球菌等的病原学诊断。痰标本应在医护人员指导下留取，合格的痰标本应在低倍镜视野中鳞状上皮细胞<10个、白细胞?:25个。真菌培养时最好同时做涂片镜检和普通细菌培养。上呼吸道标本存在正常菌群，在病原学诊断时需加以注意。 （五）脑脊液与其他无菌体液 引起脑膜炎的病原体脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等抵抗力弱，不耐冷、容易死亡，故采集的脑脊液应立即保温送检或床边接种。胸腔积液、腹腔积液和心包积液等因标本含菌谜少宜采集较大量标本送检，标本可接种于血培养瓶，或经离心处理或过滤浓缩后再接种培养。因腹膜透析液标本含菌量非常低，至少需采集50ml。（六）眼、耳部标本用运送拭子采样，亦可在局部麻醉后取角膜刮屑。外耳道痄和中耳炎病人宜用运送拭子采样，鼓膜穿刺可用千新生儿和老年人。（七）生殖道标本根据不同疾病的特征及检验项目采集不同标本，如性传播性疾病常取尿道口分泌物、外阴糜烂面病灶边缘分泌物、阴道宫颈口分泌物和前列腺液等。对生殖道疤疹常穿刺抽取疤疹液，盆腔脓肿病人则于直肠子宫凹陷处穿刺取脓。除淋病奈瑟菌保温送检外，所有标本收集后4°C保存直至培养，如超过24小时，标本应冻存于－70°C。 （八）创伤、组织和脓肿标本 对损伤范围较大的创伤，应从不同部位采集多份标本，采集部位应首先清除污物，以酒精、殡酒消毒皮肤，防止皮肤表面污染菌混入标本影响检测结果。如果标本较小应加无菌等渗盐水以防干燥。开放性脓肿，用无菌拭子采集病灶边缘及深部分泌物，或采集组织标本。封闭性脓肿，则以无菌干燥注射器穿刺抽取脓肿边缘及底部的脓汁。疑为厌氧菌感染者，取脓液后立即排净注射器内空气，针头插入无菌橡皮塞送检，否则标本接触空气可导致厌氧菌死亡，降低分离率。（九）血清用于检测病人产生特异性抗体的效价以辅助诊断感染性疾病。采集血液置无菌试管中，自然凝固血块收缩后吸取血清，56°C加热30分钟以灭活补体成分。灭活血清保存于－20°C。 二、标本的实验室质量评估标准 标本送至病原体实验室后，工作人员应对标本信息、采集方式、采集部位、运送方式等各方面进行质量评估，决定是否接收标本进行下一步检测或建议重新采集以确保检测结果的准确性。质量不合格标本得出的结果会给医生提供错误的信息，导致误诊和治疗不当。因此，实验室必须遵循严格的标本接收和拒收准则。1.标本必须注明姓名、年龄、性别、采集日期、临床诊断、检验项目等基本信息，并有病程及治疗情况的说明。无标签的标本，不接收。2.仔细核对标本采集时间和送检时间。延误送检的标本，一般情况下不接收。通常用于细菌第九章临床常见病原体检测445学检验的标本应在2小时内送至实验室并处理，特殊标本如脑脊液应立即送检并处理。病毒检测的标本可于4"C存放2~3天。对于非侵害性方式获取的不合格标本（如尿、痰、咽拭子等标本），应联系临床要求重新采集送检。对千侵害性操作获取的不合格标本（穿刺液、体液或组织）需与采集此标本的医生协商之后，方可接收检测，并要在报告上注明情况，将其记录存档。3检查送检容器是否完整，有破损或渗漏等情况，不予接收。告知送检者并要求重新送检。8.对千烈性传染病标本的采集和运送应严格执行相关规定，要有完善的防护措施，按规定包裹及冷藏，并附有详细的采样及送检记录，由专人护送。 三、检查方法病原体试验检查方法主要有以下几类。(—)直接显微镜检测 病原体的直接显微镜检测是病原体检验中极为重要的基本方法之一。无菌体液的直接镜检对病原体诊断具有一定意义，对正常菌群寄居部位的分泌物涂片镜检可提示进一步检查的步骤、采取的方法和分离鉴定病原体所需培养基。由于临床标本中常含有一定浓度的抗菌物质，以致分离培养可为阴性，此时的镜检所见往往可能在诊断上起重要作用。 （二）病原体特异性抗原检测 用已知抗体检测病人血清及其他体液中的待测抗原，借助免疫荧光技术、酶联免疫技术、化学发光技术、胶乳凝集试验、对流免疫电泳等技术检测标本中未知的病原体抗原，其诊断价值常因标本不同而各异。无菌体液、血液等标本中，检测出特异性病原体抗原，具有诊断意义。标本中如果存在多种正常寄居微生物，可因交叉抗原存在而不能肯定诊断。使用特异性好、效价高的单克隆抗体检测只能在活细胞内增殖的病毒或立克次体、衣原体，在设有严格的对照和排除试验时，阳性结果可作出准确的病原学诊断。检测细菌不同的抗原构造，还可分析细菌的菌群和血清型，如沙门菌属、志贺菌属和霍乱弧菌等。侵袭性真菌感染常检测真菌抗原，如G试验用于检测存在于真菌细胞壁的(1,3)-13-D－葡聚糖，适用于除隐球菌和接合菌（包括毛霉、根霉等）外的所有深部真菌感染的早期诊断，尤其是念珠菌和曲霉菌，但不能确定菌种；GM试验检测的是半乳甘露聚糖，主要适于侵袭性曲霉菌感染的早期诊断。从临床标本中直接检测病原体抗原，简便快速，有较高的敏感性，适用于多种感染性疾病的早期快速诊断。在使用抗菌药物治疗前，显微镜检查和培养均为阴性时，采用此类试验有助于感染性疾病的诊断。蛋白质芯片(prot ein chips)是近年来随着蛋白质组学的发展而出现的蛋白质及多肤分析的新技术。此类芯片是将蛋白质分子（如抗原或抗体）按预先设计的方式固定在固相载体的表面，与特殊标记的蛋白质分子（抗体或抗原）特异性结合，通过对标记物的检测来同时检测抗体、抗原及蛋白质，该技术具有平行化、微型化和高通蜇等特点。利用蛋白质芯片技术可以同时对多种病原体特异性抗原进行检测，目前巳有用于检测HIV、HBV、HCV、HDV、HEV、HGV、SARS等多种病毒感染的蛋白质芯片。 （三）病原体核酸检测 目前临床常用的核酸检测技术主要有聚合酶链反应(polymerase chain reaction, PCR)、核酸探针杂交技术和实时荧光定量PCR技术。PCR技术是一种体外基因扩增技术，是利用DNA聚合酶介导一系列循环反应，对来自基因组DNA的信号进行放大，然后将扩增的DNA片段进行特异性鉴定，从而检出目的基因。利用这一技术，可在短时间内对标本中微生物的每一个基因扩增至几百万倍。检出极其微量的微生物DNA，具有很高的敏感性和特异性。PCR技术对结核和麻风分枝杆菌、乙型肝炎病毒、丙型和戊型肝炎病毒、HIV、巨细胞病毒、轮状病毒等的临床标本检测表明，其方法简便、敏感性好、特异性也强。核酸探针杂交技术可检测临床标本中的许多细菌和病毒，但其敏感性尚不够满意。如果PCR技术与核酸探针杂交技术结合起来，可使检测的特异性大为增强。实时荧光定量PCR技术(real-time PCR)是通过始点定量和荧光检测系统实时监测累积荧光强度而实现核酸定量的一种技术，具有全封闭单管扩增、灵敏度高、特异性强、线性关系好、操作简单、扩增后无需处理等优点，目前已经应用千临床多种病原体的快速检测。近年来发展起来的恒温扩增技术检测速度快、效率高，且克服了PCR扩增技术需要专用的仪器设备的缺点，越来越多地被应用千细菌、病毒、支原体等病原微生物的检测。目前，主要的恒温扩增技术有：依赖核酸序列扩增(nucleic acid sequence based amplification, NASBA)、转录介导扩增(transcription-mediated amplification, TMA)、环介导等温扩增(loop-mediated isothermal amplification, LAMP)连接酶链反应(ligase chain reaction, LCR)、链替代扩增(strand displacement amplification, SDA)、解链酶扩增(heli case-dependent amplification, HDA)、滚环核酸扩增(rolling circle amplification, RCA)等。基因芯片技术(gene ch i p或DNA microan·ay)是近年来发展快速的前沿技术，其原理是将大量核酸片段（寡核昔酸、RNA、cDNA、基因组DNA)以预先设计的方式固定在载玻片、尼龙膜和纤维素膜等载体上组成密集分子阵列，与荧光素或其他方式标记的样品进行杂交，通过检测杂交信号的强弱进而判断样品中靶分子的有无或数量。该技术具有高通量、自动化程度高、快速、样品用量少、灵敏度高、特异性强、污染少等特点。病原微生物的16S rDNA及23S rDNA序列近几年被作为一个较理想的基因分类靶序列，其在进化压力下保持了高度的保守性，同时又具有一定的变异性，基因芯片技术通常利用病原微生物的这一分子生物学特性，实现多样本多病原微生物的同时检测。病原体核酸检测适用千目前尚不能分离培养或难分离培养的微生物，尤其在病毒学研究和诊断方面得到了越来越广泛的应用，如HIV、HBV、HCV、HPV等病毒载量的测定，在判断病毒是否是活动性感染、抗病毒治疗的监测等方面具有一定的临床意义。此外，病原体核酸检测也适用于检测核酸变异的病原微生物。变异是病原微生物适应环境和维持生存的一种重要方式。不同物种变异速率不一，病毒是变异率比较高的微生物。病毒变异不仅对病毒感染性疾病的治疗、预后构成不利，同时还影响到病毒感染的正确诊断。基因芯片技术和探针标记技术成为解决这一问题的可能途径。它们不仅能对病毒进行基因分型，还能检测病毒可能的耐药基因区域，预测其发生耐药的可能性和耐药程度。需要注意的是，由于核酸检测具有很高的敏感性，试验影响因素较多，检测体系中极微量的待测核酸的污染均可产生假阳性结果，而不适当的标本处理，DNA多聚酶抑制第九章临床常见病原体检测447剂等均可导致假阴性结果，因此必须制订严格的工作程序防止污染发生，并设立阴性对照。随着分子生物学技术的不断发展，检测试剂盒的标准化和商品化，操作更简便易行，基因芯片技术和探针标记技术无疑将会成为感染性疾病快速诊断的重要手段之一。 （四）病原体的分离培养和鉴定（五）血清学试验 用已知病原体的抗原检测病人血清中相应抗体以诊断感染性疾病。人体感染病原体后经过一定时间产生特异性抗体。这种抗体在体内可维持数月或更长时间，因而检测抗体不仅可用千现症诊断，而且还是疾病追溯性调查的一种方法。血清学诊断对千某些不能培养或难以培养的病原体的感染，可以提供诊断依据，但抗体检出最早也需在感染4~5天以后，一般在病程2周后效价才逐渐增高，因而不适千疾病的早期诊断。在作血清学诊断时，一般需在病程早期和晚期分别采血清标本2~3份检查，如抗体效价在病程中呈4倍以上增长者有现症诊断价值。若每次抗体效价无变化，则可能是因为隐性感染或回忆反应所致，而不能做现症感染的诊断。单份血清一般诊断意义不大，除非检测lgM。IgM的检测有重要意义，不仅可做早期诊断，而且可区分原发性感染和复发性感染，前者急性期血清检出IgM，而后者为lgG。常用的血清学检测方法有凝集试验、沉淀试验、补体结合试验、间接免疫荧光技术、放射免疫测定、酶联免疫吸附试验等。血清学试验的价值常用敏感性、特异性和预测值来评价。临床医生必须合理选择试验项目达到确诊某一疾病、排除某一疾病或监测疾病治疗的效果（表4-9-1)。 方法鉴定类型速度（六）细菌毒素检测 1.内毒素是革兰阴性菌细胞壁上的一种脂多糖(lipopolysa cc h aride, LPS)和蛋白的复合物，当细菌死亡或自溶后便会释放出内毒素。鲨试验是目前检测内毒素最敏感的方法，可检测出0.0005~O.005µg/rnl内毒素，在2小时内即可得出结论，广泛应用千革兰阴性菌感染的快速诊断，可对病人的血液、尿液及脑脊液进行直接检查。2.外毒素检测方法主要有生物学法、免疫血清法、基因探针技术及自动化仪器检测法。生物学方法包括体内毒力试验和体外毒力试验，操作复杂，且不易获得敏感动物，一般只用在发现新的毒素的特殊情况下采用；免疫血清法快速、灵敏，可进行大样品量筛选；基因探针技术可检测单个菌落产生毒素的性质，通常选取病原菌染色体或质粒毒素基因片段制备成探针进行检测；自动化检测仪根据微生物形态、代谢产物和血清学反应设计，检测通量高。此外，近年来发展的生物传感器可检测出fg水平的葡萄球菌肠毒素、肉毒毒素和霍乱肠毒素，具有较好的应用前景。 第二节病原体耐药性检测 抗菌药物是目前临床使用最为广泛的药物，它的发现、研制和临床应用是现代医学史上的重要里程碑，使绝大多数微生物感染，尤其是细菌感染成为可治性疾病。但抗菌药物的广泛使用所造成的“抗生素压力”(antibiotic pressure)也使原来占优势的敏感菌株被抑制和杀灭，原来少数劣势的固有耐药菌株或诱导出的获得耐药菌株则成为某些环境（如医院、诊所内）的优势菌株，使临床医学在感染控制上面临严峻的挑战。了解耐药发生机制，进行耐药性监测，熟悉常见耐药菌株的耐药特点，是临床医学生的一个重要任务。 —、耐药性及其发生机制（一）耐药病原体 目前临床感染的病原微生物以革兰阴性菌为主（约占60%），主要是铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、克雷伯菌和肠杆菌属细菌等，主要耐药类型有质粒介导的产超广谱B－内酰胺酶(extra-spectrum beta lactamase, ESBL)的肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌；染色体编码产生I类B－内酰胺酶的阴沟肠杆菌和产气肠杆菌等；碳青霉烯类抗菌药物耐药的肠杆菌科细菌；多重耐药的铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌和不动杆菌属细菌等都已成为临床上感染性疾病治疗的棘手问题。革兰阳性菌引起的感染约占30%，以葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌）和肠球菌为主，重要的耐药菌有耐甲氧西林葡萄球菌(me th ici llin resistant staphylococc us, M RS)、耐青霉素肺炎链球菌(peni cillin resistant streptococcus pneumonia, PRSP)、耐万古霉素肠球菌(vancomyci n resistan t enterococcus, VRE)和高耐氨基糖昔类抗生素的肠球菌等。不仅细菌可产生耐药，病毒也出现了耐药病毒株，导致抗病毒治疗逃逸现象发生。如HBV发生突变，对核昔类似物药物［如拉米夫定(lamivudine)和泛昔洛韦(famciclovi1)等］产生耐药。


诊断学 —、耐药性及其发生机制（一）耐药病原体  （二）耐药机制 对某种抗菌药物敏感的细菌变成对该药物耐受的变异称为耐药性变异。细菌的耐药性变异已成为当今医学的重要问题。细菌耐药性的获得可以通过细菌染色体耐药基因的突变、耐药质粒的转移和转座子的插入，使细菌产生一些酶类（灭活酶或钝化酶）和多肤类物质，通过下述几种机第九章临床常见病原体检测449基因编码对利福平的耐药；＠ere基因编码对红霉素的耐药。2.产生灭活抗生素的水解酶和钝化酶等常见的有：(3)碳青霉烯酶：碳青霉烯酶主要水解碳青霉烯类抗生素，表现为对碳青霉烯类抗生素高度耐药。按Ambler分子分类为A、B、D三类酶，A类酶见于一些肠杆菌科细菌；B类酶为金属酶，见千铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杅菌科细菌；D类酶仅见千不动杆菌。(4)氨基糖昔类钝化酶：是细菌对氨基糖有类抗生素获得性耐药主要机制，通过质粒介导能使氨基糖昔类抗生素失活。


诊断学 （二）耐药机制 3细菌抗生素作用靶位的改变靶位结构的改变，是引起细菌耐药的一个重要因素。如MRS是由于染色体上mecA基因编码产生低亲和力的青霉素结合蛋白(PBP2a)，导致青霉素不能抑制细菌细胞壁的合成；VRE的耐药是由于细菌染色体的改变，编码产生的酶导致与万古霉素作用的靶位改变；大肠埃希菌DNA拓扑异构酶II的gryA基因突变，可造成对哇诺酮类中所有药物交叉耐药等。4.细菌膜的改变和外排泵出系统(1)细胞壁和细胞膜屏障：细菌可通过细胞壁的障碍或细胞膜通透性的改变，使得抗生素无法进入细胞内而发挥抗菌作用。(2)孔蛋白的改变：细胞外膜上存在着多种孔蛋白，是营养物质和亲水性抗菌药物进入细菌的通道，细菌发生突变造成某种孔蛋白减少、丢失或结构变异时，可阻碍抗菌药物进入细菌，导致细菌耐药。(3)外排泵出系统：细菌依靠主动外排泵出机制来减少细菌内药物浓度，如铜绿假单胞菌有3套外排泵出系统，MexAB-oprM、MexCD-oprJ、MexEF-oprN等。


诊断学 （二）耐药机制 5细菌生物膜的形成细菌生物膜(biofilm, BF)是指在缺少营养和（或）铁离子的时候，细菌分泌多糖、纤维蛋白、脂蛋白等，形成被膜多聚物，细菌的微克隆在膜上融合而形成带负电的膜状物细菌生物膜，附着于有生命或无生命物体表面。与浮游菌相比，生物膜中细菌对抗生素的耐药性可提高10~l000倍，其耐药性主要取决于其多细胞结构：O生物膜中的胞外多糖起屏障作用，限制抗生素分子向细菌运输；＠生物膜中微环境的不同可影响抗生素的活性；＠诱导细菌产生特异性表型；＠多菌种的协同作用。具有生物膜的细菌多见于铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、变异链球菌。 细菌的多种耐药机制可协同作用，导致多耐药菌株的出现。二、检查项目、结果和临床应用 常用的检查细菌是否对药物耐药的方法有定性测定的纸片扩散法、定量测定的稀释法和E－试验法。对某些特定耐药菌株的检测除药物敏感试验外还要附加特殊的酶检测试验、基因检测等方法。


诊断学 （一）药物敏感试验 1. K-B纸片琼脂扩散法(Kirby-Bauer disc agar diffusion method)世界卫生组织推荐的标准纸片扩散法，是由Kirby和Bauer建立的。将含有定量抗菌药物的纸片贴在接种有测试菌的M-H琼脂平板上置35°C孵育16~18小时。用游标卡尺量取纸片周围透明抑菌圈的直径，抑菌圈的大小反映细菌对药物的敏感程度，抑菌圈越大越敏感，参照CLSI(Clinical and Laboratory Standards Institute)标准判读结果，按敏感(susceptible, S)、中度敏感(intermediate, I)、耐药(resistant, R)报告。S：测试菌能被测定药物常规剂量给药后在体内达到的血药浓度所抑制或杀灭；I：测试菌能被测定药物大剂量给药后在体内达到的血药浓度所抑制，或在测定药物浓集部位的体液（如尿液）中被抑制；R：测试菌不能被在体内感染部位可能达到的抗菌药物浓度所抑制。


诊断学 （一）药物敏感试验 2.稀释法稀释法所测得的某些抗菌药物抑制检测菌肉眼可见生长的最低浓度称为最小抑菌浓度(minimal inhibitory concentration, MIC)，有肉汤稀释法和琼脂稀释法两类，前者为临床实验室常用的一种定量试验。先以水解酪蛋白液体培养基将抗生素作不同浓度稀释，再种入待检菌，置35°C孵育24小时后，以不出现肉眼可见细菌生长的最低药物浓度为该菌的MIC，参照CLSI标准判读，结果按敏感和耐药报告。肉汤稀释法是药敏试验的金标准方法，其结果准确可靠，以下情况往往需要做稀释法MIC测定：心临床用药剂量必须严格监控时；＠需要对慢生长菌和扩散慢的药物进行药敏试验时；＠K-B纸片琼脂扩散法结果不肯定，需要进一步证实药敏结果时；＠当感染菌对毒性较低的药物耐药或中介，需要大剂量进行治疗时；＠某些药物在尿或某个组织中浓度较高，需要了解确切的抑菌浓度时。


诊断学 （一）药物敏感试验 3.浓度梯度纸条扩散法(gradient diffusion method)又称E试验，是结合稀释法和扩散法原理和特点而设计的一种操作简便（如同扩散法）、精确测定MIC（如同稀释法）的一种方法。在涂布有待测试菌的平板上放置一条内含干化、稳定、浓度由高到低呈连续梯度分布的商品化抗菌药物塑料试条。35°C孵育16~18小时后抑菌圈和试条横向相交处的读数刻度即是待测菌的MIC,参照CLSI标准判断耐药或敏感。因价格较贵，目前尚未在临床广泛使用。


诊断学 （一）药物敏感试验 4.耐药筛选试验耐药筛选试验是以单一药物、单一浓度检测细菌的耐药性，临床常用于筛选耐甲氧西林葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌及高浓度庆大霉素或链霉素耐药的肠球菌。（二）耐药菌监测试验1耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRSCoN)，是目前导致医院感染的重要病原菌，具有多重耐药性，对除新型头抱菌素以外的所有B－内酰胺类抗菌药物均耐药。因此早期检出和确定具有重要临床意义。其检测可采用头抱西丁或苯挫西林纸片法，也可采用稀释法检测苯嗤西林的MIC。还可直接筛选：即应用添加有4%NaCl和6µg/ml苯嗤西林的M-H琼脂，用接种环取1µl0.5McFarland测试菌悬液点种接种菌量为104CFU／点，35°C孵育24小时，有菌落生长者即为MRS。同时以标准菌株金葡菌ATCC29213作阴性质控金葡菌ATCC43300作质控菌株。


诊断学 （一）药物敏感试验 2.高浓度氨基昔类耐药肠球菌肠球菌对多种抗菌药物包括氨基昔类呈固有耐药，临床常采用联合用药治疗肠球菌感染，作用于细胞壁的抗菌药物（如青霉素类）与氨基背类联合应用，但当肠球菌获得氨基昔类修饰酶后，会对高浓度氨基昔类产生耐药，从而失去与其他抗菌药物的协同作用。因此及时筛选出肠球菌中高浓度氨基昔类耐药株，有助于临床确定治疗方案。其检测可采用纸片扩散法和肉汤稀释法。当对庆大霉素纸片(120µg/ml)的抑菌圈直径::S6mm时可判为耐药；当抑菌圈直径在7~9mm时，可进一步采用肉汤稀释法或E试验测定MIC以确定是否为耐药。以ATCC29212和ATCC51299为质控菌株。 第九章临床蒂见病原体检测451 常用，只需将商品化头抱硝嗟吩(n i trocefin)纸片用无菌蒸熘水湿润，醮取菌落，30分钟内变成红色，则试菌产生B－内酰胺酶，否则不产B－内酰胺酶。


诊断学 第九章临床蒂见病原体检测451 5.超广谱B－内酰胺酶(ESBL)对一、二、三、四代头抱菌素（如头抱嗟肘、头抱他唗、头抱曲松及头抱咄肪等）以及氨曲南均有水解作用，其检测可用微生物学、生物化学和分子生物学方法进行。后两者目前仅用千实验室研究，临床上广泛应用微生物学法，包括双纸片扩散法、三相试验和E试验等，其中双纸片扩散法操作简便、结果可靠、成本低，是临床上较常开展的项目。将待测菌液适量均匀涂布M-H平板，贴上头抱他唗、头抱他唗＋克拉维酸、头抱嗟肘和头抱嗟肘＋克拉维酸，35't孵育l6~18小时，分别测量2种纸片单独及加克拉维酸的抑菌环直径。加克拉维酸比不加克拉维酸的抑菌环直径~5mm可确认为ESBLs菌株。质控菌株应用大肠埃希菌ATCC25922和肺炎克雷伯菌ATCC700603。 （三）病原体耐药基因的检测 细菌的耐药性通常由其耐药基因所决定。耐药基因的产生主要有：心获得外源性基因：耐药基因可通过细菌间的传递而使不具有耐药基因的细菌获得耐药基因；＠细菌自身基因的突变：包括抗菌药物作用靶点的改变，外排机制的增强，外膜蛋白的改变而限制药物的进入等。


诊断学 （三）病原体耐药基因的检测 大部分耐药基因是表达的，根据细菌所携带的耐药基因可推测对抗菌药物的耐药，因此可以通过检测耐药基因推测被检测细菌是否耐药。细菌耐药基因的检测正由研究实验室走向临床实验室。采用分子生物学方法检测病原菌耐药基因的临床意义在千：1.可比培养法更早检测出病原菌的耐药性，尤其适用于检测生长缓慢病原菌（如结核分枝杆菌），有利于临床早期合理选药治疗。2耐药基因的检出对病原菌的耐药性具有确证意义，特别是当病原菌对某一抗菌药物的耐药表型呈现中介时，如mecA基因的检出可确证对苯嗤西林表现为耐药的MRSA。3在细菌耐药性及其扩散的流行病学监测中，耐药基因的检测比常规方法检测病原菌的耐药谱更准确。


诊断学 4耐药基因的检测可作为考核其他耐药性检测方法的金标准。 细菌耐药性基因检测方法有，PCR法、PCR-RFLP分析、PCR-SSCP分析、生物芯片技术和测序技术。目前已有检测肠球菌的链霉素耐药基因、万古霉素耐药基因和对庆大霉素高耐药基因、葡萄球菌的苯嗤西林耐药基因、肺炎链球菌的B－内酰胺类抗生素耐药基因、革兰阴性杆菌的B－内酰胺类抗生素耐药基因，以及检测结核分枝杅菌对利福平等抗结核药物耐药性的商品化耐药基因检测试剂盒。


诊断学 第三节临床感染常见病原体检测 感染性疾病(i nfectious di se ases)指各种病原体（病原微生物、寄生虫）感染人体后机体组织细胞受到不同程度损害并出现一系列临床症状和体征。包括传染性感染疾病(communicable infectious diseases，传染病）和非传染性感染疾病(non-comm unicable infec tious d iseases)。随着现代医学技术的迅猛发展，新的医学诊疗技术的广泛应用，大量老年人群及慢性疾病病人的存在，抗菌药物滥用等所导致的细菌变异耐药株的增多，使当今感染性疾病的特点已经发生了一定的变化。因此，了解现代感染性疾病的流行病学，对千完善感染性疾病的实验室诊断，指导临床合理应用抗病原体药物，及时控制感染性疾病的流行具有重要意义。


诊断学 一、流行病学和临床类型 (—)流行病学目前，感染性疾病的流行病学具有下述特点：1.疾病谱发生变迁新的传染病陆续被发现，近几十年来在全球范围内先后发现了30多种新传染病，如嗜肺军团菌(Legionella pneumophila)引起的军团病(Le郡onnaires disease)、汉坦病毒(Hantavirus, HV; Hantaan virus)引起的汉坦病毒肺综合征(Hantavirus pulmona1-y syndrome, HPS)、埃博拉病毒(Ebola virus)引起的埃博拉出血热(Ebola haemorrhagic fever, EBO)、尼巴病毒(Nipah)引起的马来西亚脑炎、朊病毒(prion)引起的牛海绵状脑病(bovine spongiform encephalopathy, BS；俗称“疯牛病”)、SARS冠状病毒(severe acute respiratory syndrome associated coronavirus, SARS-Co V)引起的严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome, SARS)等，而已得到控制的老传染病死灰复燃，如梅毒、结核病、霍乱等。


诊断学 一、流行病学和临床类型 医院感染及条件性致病菌感染的增加。（二）临床类型可导致人类感染性疾病的病原体约500种以上，包括病毒、细菌、真菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体和寄生虫等。目前，细菌感染在临床感染中发病率较高，以革兰阴性条件致病菌、葡萄球菌和念珠菌为主。病毒感染在人群中发病率最高，常见的病毒有肝炎病毒、流行性感冒病毒、人类免疫缺陷病毒、流行性出血热病毒等，传染性强，传播迅速，大多缺乏特效药物。近年来，随着肿瘤的放射治疗、化学治疗、广谱抗生素以及免疫制剂的广泛应用，真菌感染的发病率显著增高，在器官移植受者和恶性肿瘤病人中真菌感染率高达20%-40%，而且往往是危及生命的感染；在严重免疫抑制的病人中，由不常见的致病真菌引发的感染越来越高，而且多为致病真菌的混合感染。


诊断学 二、检查项目和临床应用（一）细菌感染 细菌(bacterium, pl. bacteria)感染性疾病的诊断，除个别因有特殊临床症状不需细菌学诊断外（如破伤风引起的典型肌痉挛等）一般均需进行细菌学诊断以明确病因。然而自标本中分离到细菌并不一定意味该菌为疾病的病原，因此应根据病人的临床情况、采集标本的部位、获得的细菌种类进行综合分析。细菌感染性疾病的检查主要可以从三个方面着手：心检测细菌或其抗原一主要包括直接涂片显微镜检查、培养、抗原检测与分析；＠检测抗体；＠检测细菌遗传物质一主要包括基因探针技术和PCR技术。上述多种检查手段中，细菌培养是最重要的确诊方法。根据细菌形态、菌落特点、生化反应、自动化细菌鉴定系统、质谱及分子生物学鉴定、血清学鉴定、动物接种等可综合鉴定病原菌。同时可以进行抗菌药物敏感试验，指导临床合理应用抗菌药物。


诊断学 （二）病毒感染 病毒(vi rus)是只能在易感细胞内以复制方式进行增殖的非细胞型微生物，不能在人工培养基生长。病毒感染的实验室检查包括病毒分离培养与鉴定、病毒核酸与抗原检测，以及特异性抗体的检测。临床医生一般根据流行病学资料、病人症状与体征综合判断可能为何种病毒感染，留取适宜的标本送检。分离病毒要采集含足量病毒的临床标本，接种到敏感动物、鸡胚或细胞中，生长增殖后再鉴定。细胞培养是最常用的病毒分离方法，细胞培养液是含有血清、葡萄糖、氨基酸、维生素的平衡溶液(pH7.2-7.4)，并根据宿主细胞对病毒的敏感性和病毒的嗜性来选择适当的组织细胞。病毒的最初鉴定可根据临床症状、流行病学特点、标本来源、易感动物范围、细胞病变特征确定。再在此基础上，对已分离的病毒和已知参考血清作中和试验、补体结合试验、血凝抑制试验作最后鉴定。显微镜检查也是病毒实验诊断不可忽视的手段，如光学显微镜检查感染组织或脱落细胞中的第九章临床常见病原体检测453特征性病毒包涵体，电镜检查病毒颗粒等，均是病毒感染的早期诊断手段。


诊断学 （二）病毒感染 病毒分离鉴定和血清学诊断一般需要较长时间，近年来发展起来的利用核酸杂交技术和PCR技术检测标本中病毒核酸，或利用免疫荧光标记技术、化学发光技术检测组织细胞内和胞外游离的病毒抗原等方法，是病毒感染早期的快速诊断手段，明显优于显微镜检查。


诊断学 （三）真菌感染 真菌(fungus, pl. fungi)是以腐生或寄生方式摄取养料的真核细胞型微生物。真菌的病原学诊断方法主要包括直接显微镜检查、分离培养及鉴定、免疫学试验和动物试验等。由千不同真菌具有各自的典型菌落形态和形态各异抱子与菌丝，因此，形态学检查是真菌检测的重要手段。绝大多数真菌能在人工培养基生长，丝状真菌培养温度25~28t，分离培养时间较长，有些菌种需要培养至少4周，常采用点种法、不锈钢小培养法，在显微镜下直接观察经培养后菌体在自然位置状态下的形态结构（菌丝和抱子）来鉴定真菌。念珠菌和隐球菌等真菌培养温度37°C,1~2天，在沙氏培养基生长良好，可应用显色培养基、自动鉴定系统和质谱等进行鉴定。真菌的抗原检测一般于检测血液和脑脊液中的隐球菌、念珠菌、曲霉、荚膜组织胞浆菌等特异或非特异性抗原。真菌抗体检测适用千深部真菌感染的辅助诊断。基因组核酸电泳核型分析技术、随机引物扩增DNA多态性(RAPD)技术、荧光定量PCR技术、rDNA序列测序、核酸杂交技术等是近年来发展起来的可快速诊断真菌感染的新型手段，但这些方法自身尚存在局限性，且阳性结果不能确定是感染还是定植，在检测过程中易出现假阳性和假阴性等，因此，其结果判读需要结合临床进行全面分析。


诊断学 （三）真菌感染  （四）寄生虫病 寄生虫(parasite)是单细胞或多细胞体，当其侵入宿主后，可在宿主体内寄生、繁殖、发育而导致感染，称为寄生虫病。实验诊断是诊断寄生虫病的主要依据，包括病原学诊断、免疫学诊断和其他实验室常规检查。由千每种寄生虫均在其特定的生活阶段以一定方式排离宿主，以求得转换宿主个体而延续宗系，因此，根据寄生虫生活史的特点，从病人的血液、组织液、排泄物、分泌物或活体组织中检查寄生虫的某一发育虫期，这是最可靠的诊断方法，广泛用于各寄生虫病的诊断。但是，病原学诊断检出率较低，常需要多次检查，以免漏诊；而对于在组织中或器官内寄生而不易取得材料的寄生虫，可考虑采用免疫学诊断方法。


诊断学 （四）寄生虫病 免疫学方法诊断寄生虫病在临床上已广泛应用，除了经典的凝集试验、沉淀试验、补体结合试验等，近几年建立的酶联免疫吸附试验(enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA汃免疫酶染色试验(immunoenzyme staining test, IEST)、免疫印迹试验(imrnunoblot, Wes tern blot)、免疫荧光试验(immunofluorescent, IF)等，敏感性和特异性大幅提高。近年来国内外发展起来的高新技术方法，如DNA探针技术和聚合酶链反应(polymerase chain reaction, PCR)技术为寄生虫病的诊断或寄生虫分类提供新的高敏感的检测方法，有广泛应用前景。


诊断学 （五）其他病原体感染454第四篇实验诊断 旋体如梅毒螺旋体、伯氏疏螺旋体、回归热螺旋体等不能人工培养，因此，血清学检测在临床应用比较广泛。显微镜凝集试验、间接凝集试验、酶联吸附试验检测病人血清中的特异性抗体是常用的血清方法。性病研究实验室玻片试验(VDRL)和快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)可检测梅毒病人血清中的非特异性抗体；荧光密螺旋体抗体吸附试验(FTA-ABS)、抗梅毒螺旋体微量血疑试验(MHA-TP)、ELISA试验、化学发光方法可检测梅毒病人血清中特异性梅毒螺旋体抗体。PCR检测可快速检测出螺旋体特异核酸片段，目前，已逐步成为常用的检测方法。 （六）实验结果分析和临床应用 各种实验诊断方法中，临床标本分离和培养的阳性结果最具有诊断价值。经病原体鉴定，可明确诊断病原体的种，并可作药物敏感试验。然而，分离培养的阴性结果并不能完全排除感染的可能。常因标本采集运送不当，培养条件不适合，病原体为难培养菌或已使用抗菌药物治疗的病人均会出现假阴性结果，尤其是标本直接涂片镜检见细菌而培养阴性者需考虑是否为L型细菌、厌氧菌或苛养菌。


诊断学 （六）实验结果分析和临床应用 病原体的抗原成分检测有助于早期诊断感染性疾病，阳性结果提示某种感染性病原体的存在，但对于存在正常菌群的标本，需考虑共同抗原引起的交叉反应，必须在设有严格对照试验和排除试验时，阳性结果才能作出正确判断。核酸检测已成为现代感染性疾病早期诊断的可靠方法之一。由千PCR技术具有很高的敏感性，影响因素多，容易出现假阴性或假阳性结果，因此，操作者应严格按照操作规程和程序，设立阴性和阳性对照，避免结果出现误差。阳性结果只能说明标本内存在某种病原体的核酸，是否为现期感染病原体则难以确定。血清学试验是目前应用最广泛的感染性疾病检测方法。用已知特异性抗原检测病入体内存在的特异性抗体，以出现I gM抗体或高效价IgG抗体为阳性判断结果有重要诊断意义，并可作出现期感染的结论。为排除隐性感染或回忆反应，常需作双份血清抗体的动态检测。IgM检测不仅可作早期诊断，且可区分为原发性感染或复发性感染，在检测时应注意排除类风湿因子等的干扰。


诊断学 第四节病毒性肝炎检测 病毒性肝炎主要有7型，即甲型(HA)、乙型(HB)、丙型(HC)、丁型(HD)、戊型(HE)、庚型(HG)、输血传播病毒肝炎，它们分别由肝炎病毒甲型(HAV)、乙型(HBV)、丙型(HCV)、丁型(HDV)和戊型(HEV汃庚型(HGV)、输血传播病毒('ITV)所引起。已型肝炎病毒(HFV)分离未获成功，尚未确定和公认，目前缺乏特异诊断方法。近年发现的与人类肝炎有关的GB病毒和SEN病毒的研究尚处于初期探索阶段。临床主要检测各型肝炎病毒相关抗原、抗体及核酸进行诊断。目前常用的检测方法有：针对抗原或抗体的酶联免疫法(EIA,ELISA)、放射免疫法(RIA)、血细胞凝集法(RPHA, PHA)；针对核酸的斑点杂交法、聚合酶链反应法(PCR)、实时荧光定量PCR技术(real-time PCR)等。 一、甲型肝炎病毒检测 HAV属微小RNA病毒科，是一种无襄膜正20面体颗粒，直径27-32nm，内含一条线状单正股RNA基因组，外由衣壳包封而成核壳体。现用于临床的病毒标志物有甲型肝炎病毒抗原HAVAg、甲型肝炎病毒抗体(IgM、IgA和IgG)及HAY-RNA。


诊断学 ［标本来源】非抗凝外周血，粪便、污染的水源或食物。（－）甲型肝炎病毒抗原检测［参考值】 ELISA法检测血清HAV颗粒、放射免疫(RIA)法或免疫电镜(IEM)检测粪便HAV颗粒为阴性。【临床意义】HAVAg一般于发病前1~l5天可从粪中排出，发病第一周粪便的阳性率为42.9%,1-2周为18.3%,2周后消失，临床上不易捕捉到。粪便中HAV或HAV抗原颗粒检测可作为甲肝急性感染的证据。 （二）甲型肝炎病毒抗体检测 机体感染HAV后，可产生lgM、IgA和IgG抗体。HAV-IgM是病毒衣蛋白抗体，HAV-IgA是肠道黏膜分泌的局部抗体，HAV-IgG病愈后可长期存在。【参考值l ELISA法检测抗HAV-IgM、抗HAV-lgA和抗HAV-IgG均为阴性。［临床意义】1抗HAV-lgM甲肝病人在发病后2周抗HAV-IgM的阳性率为100%,1个月为76.5%,3个月为23.5%,6个月为5.9%,12个月时可为阴性。因此，抗HAV-IgM阳性说明机体正在感染HAV，是早期诊断甲肝的特异性指标。2.抗HAV-lgA甲肝早期和急性期，由粪便中测得抗HAV-IgA呈阳性反应，是早期诊断甲肝的指标之一。


诊断学 （二）甲型肝炎病毒抗体检测 3.抗HAV-lgG阳性出现于恢复期且持久存在，是获得免疫力的标志，提示既往感染，可作为流行病学调查的指标。 （三）HAV-RNA测定 利用包被在PCR反应壁（微孔）上的HAV单克隆抗体，吸附样本中的HAV释放出病毒RNA,再进行RT-PCR，进一步提高检测灵敏度，可检测出样本中极微噩的HAV。 ［参考值】反转录聚合酶链反应(RT-PCR)法为阴性。［临床意义】 HAY-RNA阳性对诊断特别对早期诊断具有特异性。可检测粪便排毒情况和污染的水源与食物，有利于及时监测与预防甲性肝炎。可作基因分型研究。


诊断学 二、乙型肝炎病毒检测 乙型肝炎病毒(HBV)是一种嗜肝脱氧核糖核酸病毒，属千包膜病毒。现用千临床的病毒标志物有乙型肝炎病毒表面抗原(h epatitis B virus surface antigen, HBsAg)、乙型肝炎病毒表面抗体(hepatilis B virus surface antibody，抗－HBs)、乙型肝炎病毒e抗原(hepatitis B virus e antigen, HBeAg)、乙型肝炎病毒e抗体(hepat it i s B virus e ant i body，抗－HBe)、乙型肝炎病毒核心抗原(hepatitis B virus core antigen, HBcAg)、乙型肝炎病毒核心抗体(h epat i t is B virus core ant ibody，抗－HBc)、乙型肝炎病毒表面抗原蛋白前S l和前SI抗体、乙型肝炎病毒表面抗原蛋白前S2和前S2抗体、乙型肝炎病毒DNA。


诊断学 二、乙型肝炎病毒检测 【标本来源】外周血、唾液、尿液。【常用检测方法】ELISA法、化学发光法、RIA法和分子生物学方法。(—)乙肝六项检测传统乙型肝炎病毒标志物检测常为五项联合检测，俗称＂乙肝二对半检测＂，包括HBsAg、抗HBs、HBeAg抗－HBe抗－HBc。随着方法学发展，HBcAg也被加入检测范围。乙型肝炎病毒标志物检测与分析见表4-9-2。HBsAg HBeAg抗HBc抗HBc-lgM抗HBe抗HBs检测结果分析 【临床意义l 1. HBsAg阳性见于急性乙肝的潜伏期，发病时达高峰；如果发病后3个月不转阴，则易发展成慢性乙型肝炎或肝硬化。携带者HBsAg也呈阳性。HBsAg是HBV的外壳，不含DNA，故HBsAg本身不具传染性；但因其常与HBV同时存在，常被用来作为传染性标志之一。2．抗－HBs是保护性抗体，可阻止HBV穿过细胞膜进入新的肝细胞。抗－HBs阳性提示机体第九章临床常见病原体检测457对乙肝病毒有一定程度的免疫力。抗－HBs一般在发病后3~6月才出现，可持续多年。注射过乙型肝炎疫苗或抗－HBs免疫球蛋白者，抗－HBs可呈现阳性反应。


诊断学 【临床意义l 3. HBeAg阳性表明乙型肝炎处千活动期，并有较强的传染性。孕妇阳性可引起垂直传播，致90％以上的新生儿呈HBeAg阳性。HBeAg持续阳性，表明肝细胞损害较重，且可转为慢性乙型肝炎或肝硬化。4.抗－HBe阳性可见于慢性乙型肝炎、肝硬化、肝癌。乙肝急性期即出现抗－HBe阳性者易进展为慢性乙型肝炎；慢性活动性肝炎出现抗－HBe阳性者可进展为肝硬化；HBeAg与抗－HBe均阳性，且ALT升高时可进展为原发性肝癌。抗－HBe阳性表示大部分乙肝病毒被消除，复制减少，传染性减低，但并非无传染性。


诊断学 【临床意义l （二）乙型肝炎病毒表面抗原蛋白前S1和前S1抗体测定乙型肝炎病毒表面抗原蛋白前S1抗原位于病毒颗粒的表面，是乙肝病毒识别肝细胞表面特异性受体的主要成分，是乙肝病毒复制和活动的标志物。【参考值］ELISA法或RIA法：Pre-SI为阴性；抗Pre-SI为阴性。［临床意义】前S1抗原可识别肝细胞表面特异性的病毒受体，是非常重要的传染性指标。同时血清前S1抗原的存在与病毒复制的关系密切。作为病毒复制指标较HBeAg敏感，可以反映HBeAg阴性乙肝病人体内的病毒活动状况，避免由于HBeAg阴性造成的误诊和漏检，对“二对半＂检测起重要的补充作用。前S1抗原阴转越早、前S1抗体阳转越早，病入病程越短、预后越好。


诊断学 【临床意义l （三）乙型肝炎病毒表面抗原蛋白前S2和前S2抗体测定乙型肝炎病毒表面抗原蛋白前S2(Pre-S2)是HBV表面蛋白成分，为HBV侵入肝细胞的主要结构成分；乙型肝炎病毒表面抗原蛋白前S2抗体（抗Pre-S2)是H BV的中和抗体。［参考值］ELISA法或RIA法：Pre-S2为阴性；抗Pre-S2为阴性。【临床意义】Pre-S2阳性提示HBV复制异常活跃，有传染性。抗Pre-S2阳性见千乙肝急性期及恢复早期；提示HBV已被清除，预后较好。


诊断学 （四）乙型肝炎病毒DNA测定 乙型肝炎病毒DNA(HBV-DNA)呈双股环形，是HBV的基因物质，也是乙型肝炎的直接诊断证据。［参考值】实时荧光定量PCR法为阴性。【临床患义】HBV-DNA阳性是诊断乙型肝炎的佐证，表明HBV复制及有传染性。也用于监测应用HBsAg疫苗后垂直传播的阻断效果，若HBV-DNA阳性表明疫苗阻断效果不佳。＼叩01}（五）乙型肝炎病毒YMDD变异测定YMDD（酪氨酸－蛋氨酸－天门冬氨酸－天门冬氨酸）位点是HBV反转录酶的活性部分，属高度保守序列。在HBV的反转录过程中，YMDD位点中的YM能与模板核昔末端的糖基相作用，影响寡核昔酸与模板链的结合。


诊断学 （四）乙型肝炎病毒DNA测定 【参考值】实时荧光定量PCR法、基因芯片分析、焦磷酸测序法和基因克隆与测序方法：该位点序列为酪氨酸－蛋氨酸－天门冬氨酸－天门冬氨酸。【临床意义】YMDD是HBV反转录酶发挥催化活性所必需的关键结构。目前临床上广泛使用的胞甘类似物拉米夫定(lami vudine)等抗HBV药物，作用靶位主要是HBV反转录酶，通过与底物dNTP竞争结合以抑制HBV的反转录和复制。当病毒YMDD中M突变为异亮氨酸(I)或缅氨酸(V)，就可能引起HBV该类药物的药效丧失，从而产生耐药性。YMDD测定结果为临床抗HBV治疗用药提供了实验室诊断依据。 三、丙型肝炎病毒检测 丙型肝炎病毒(hepati t is C virus, HCV)为黄病毒属、单链正股RNA病毒。其基因组为一线状正股RNA，全长9500bp；编码结构蛋白与核心蛋白。临床上诊断HCV感染的主要标志物为正股HCV-RNA、抗－HCV lgM和抗－HCV IgG测定。


诊断学 三、丙型肝炎病毒检测 （一）丙型肝炎病毒RNA测定【参考值】斑点杂交试验、RT-PCR法均为阴性。【临床意义］阳性提示HCV复制活跃，传染性强；HCV-RNA转阴提示HCV复制受抑，预后较好。连续观察HCV-RNA，结合抗－HCV的动态变化，可作为丙肝的预后判断和干扰素等药物疗效的评价指标。检测HCV-RNA，对研究丙型肝炎发病机制和传播途径有重要价值。（二）丙型肝炎病毒抗体测定【参考值］ELISA法、化学发光法、RIA法均为阴性。［临床意义】 四、丁型肝炎病毒检测 丁型肝炎病毒(hepatitis D virus, HDV)是沙粒病毒科(Arenavi ridae)3病毒属(Deltavirus)的一个成员。成熟的HDV呈直径35-37nm的球形。HDV是目前已知的动物病毒中唯一具有负单链共价闭环RNA基因组病毒缺陷病毒，需有HBV或其他嗜肝病毒的辅助才能复制和传播。其外壳为HBsAg，内部含HDVAg和HDV基因组。（一）丁型肝炎病毒抗原测定【参考值］ELISA法、化学发光法、RIA法均阴性。


诊断学 第九章临床常见病原体检测459（临床意义］ 丁型肝炎病毒抗原(HDVAg)出现较早，但仅持续l~2周，由于检测不及时，往往呈阴性反应。HDVAg与HBsAg同时阳性，表示丁型和乙型肝炎病毒同时感染，病人可迅速发展为慢性或急性重症肝炎。慢性HDV感染时，存在持续而高滴度的抗－HDV,HDVAg多以免疫复合物的形式存在，ELISA法很难检出。 （二）丁型肝炎病毒抗体测定 丁型肝炎病毒抗体分为抗－HOV lgG和抗－HOV IgM两型。 （参考值】ELISA法、化学发光法、RIA法均阴性。（临床意义】 1.抗－HDV lgG阳性只能在HBsAg阳性的血清中测得，是诊断丁型肝炎的可靠指标，病愈后仍可存在多年。2.抗－HDV lgM出现较早，一般持续2~20周，可用于丁型肝炎早期诊断。HDV和HBV同时感染，抗－HOV lgM－过性升高；重叠感染时，抗－HOV lgM持续升高。（三）丁型肝炎病毒RNA测定［参考值］RT-PCR法阴性。（临床意义］丁型肝炎病毒RNA(HOV-RNA)阳性可明确诊断为丁型肝炎。HDV与HBV重叠感染的病人易迅速发展成肝硬化或肝癌。


诊断学 五、戊型肝炎病毒检测 戊型肝炎病毒(hepatitis E virus, HEV)呈球状，无包膜，平均直径27~34nm。其基因组为单股正链RNA，全长7.5kb。 六、庚型肝炎病毒检测 庚型肝炎病毒(hepatitis G virus, HGV)颗粒直径50~100nm，包括两种类型：极低密度的病毒颗粒和核衣壳颗粒。 七、输血传播病毒(TTV病毒）检测 TIV病毒是1997年发现的3.7kb的非囊膜的单股环状DNA病毒。TIV虽然是DNA病毒，但具有高度变异性，病毒之间基因变异最大可达30％以上，根据其变异大小，可将TIV分为不同的基因型和基因亚型。［参考值】PCR法和ELISA法均阴性。［临床意义】TIV DNA阳性表明有TIV存在。普通人群中TIV阳性率较高，国内献血员阳性率为11%-15%。由于TIV具有高度基因变异性，不同基因亚型抗体间存在交叉反应，有些核酸阳性者因病毒量较少，不足以刺激免疫系统发生免疫应答而产生抗体；或因为感染时间较短尚未产生抗体可造成ELISA实验结果与PCR检测结果不一致，致使ELISA法的临床应用受到一定的限制。


诊断学 第五节性传播疾病病原体检测 性传播疾病(sexually transmitted disease, STD)简称性病，是一类能通过各种性接触、类似性行为及间接接触而传播，主要侵犯皮肤、性器官和全身脏器损害的疾病。包括梅毒、淋病、艾滋病、软下疽、性病淋巴肉芽肿、非淋菌性尿道炎、生殖器痀疹、尖锐湿抚、生殖器念珠菌病、细菌性阴道病、滴虫病等20余种疾病，其中前3种属于《中华人民共和国传染病防治法》规定管理的乙类传染病。性病严重危害病人身心健康，可导致不育症、生殖器畸形或缺损、毁容及特征性后遗症，已成为世界性的严重公共卫生问题。性病病原体的检测对于性病监测、诊断或血液筛查，控制性病的流行，确保优生优育等尤为重要。


诊断学 —、流行病学和临床类型（一）流行病学 1.病原学细菌是最常见的病原菌。医院感染的病原菌种类繁多，目前以革兰阴性杆菌为主，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等，在革兰阳性球菌中，以MRSA最为重要其次为凝固酶阴性葡萄球菌及肠球菌。嗜肺军团菌是一种新出现的医院感染病原体，常存在于医院的空调设备中。医院感染的病原体，除了各种细菌外，还有病毒，如肝炎病毒、流感病毒、庖疹病毒、风疹病毒、水症病毒、轮状病毒、巨细胞病毒、麻疹病毒、柯萨奇病毒等。此外，还有真菌和弓形体、肺抱子虫等。


诊断学 二、检查项目和临床应用 （一）医院感染病原体检查项目和临床应用1.标本采集和送检基本原则(1)发现医院感染应及时采集微生物标本作病原学检查。(2)严格执行无菌操作，减少或避免正常菌群和其他杂菌污染。(3)标本采集后立即送至实验室，床旁接种可提高病原菌检出率。(4)尽扯在抗菌药物使用前采集标本。(5)以拭子采集的标本如咽拭、肛拭或伤口拭子最好采用运送拭子，否则应立即送检。(6)盛标本容器须经灭菌处理，但不得使用消毒剂。(7)应注明标本来源和检验目的，以便实验室正确选用培养基和适宜的培养环境，必要时应注明所使用的抗菌药物。(8)对混有正常菌群的标本应作定量（或半定量）培养，以判定是感染菌或定植菌。(9)对分离到的病原菌应作药敏试验，提倡“分级报告”（即分阶段报告涂片镜检、初步培养、直接药敏、初步鉴定、最终鉴定与药敏结果）和＂限时报告＂（涂片报告2小时，普通培养3天等）。


诊断学 二、检查项目和临床应用 2.涂片镜检常用于呼吸道感染的痰标本，操作简便、结果快速，可取得最早期初步病原学诊断。尿涂片镜检主要用千淋病奈瑟菌、分枝杆菌和念珠菌感染，未离心尿液湿片平均每高倍镜视野检出1个或l个以上细菌可认为该菌是尿路感染的病原菌。对普通菌仅能报告革兰阳性或阴性球菌或杆菌，不能作菌种鉴定。3.分离培养鉴定法该法操作简单，结果直观，特异性高，同时可作药物敏感试验指导临床用药。 4. HIV核酸检测 (2)梅毒螺旋体抗原试验：检测血清中梅毒螺旋体抗体，其敏感性和特异性均较高，现常用荧光螺旋体抗体吸收试验(fluorescent treponemal antibody absorption test, IT A-ABS)、梅毒螺旋体血凝试验(treponema pallid um hemagglutination assay, TPHA)、ELISA及化学发光方法。


诊断学 4. HIV核酸检测 3.脑音液检查对神经梅毒，尤其是无症状性神经梅毒的诊断、治疗及预后均有意义。检查第九章临床笃见病原体检测463项目包括淋巴细胞~10x l06/L，蛋白量50mg/dl,VDRL试验阳性等有诊断价值。脑脊液PCR检测，可以快速准确的诊断神经性梅毒。4.基因诊断技术检测梅毒螺旋体(TP-PCR)TP-PCR检测梅毒螺旋体DNA，特异性强，敏感性高，适用于梅毒孕妇羊水、新生儿血清和脑脊液标本的检查。PCR检测梅毒螺旋体的DNA，其敏感性、特异性均优千血清学方法。 （三）淋病病原体检测 1.涂片检查男性急性淋病直接涂片检查到多形核白细胞内革兰阴性双球菌即可诊断，其阳性率可达95%；女性病人阴道及宫颈杂菌较多，因此女性病人及症状轻或无症状的男性病人，均以作淋病奈瑟菌培养检查为宜。


诊断学 2.分离培养培养法为诊断淋病的金标准。 3. PCR法对淋病奈瑟菌培养阴性、临床怀疑淋病奈瑟菌感染者，亦可应用PCR检测淋病奈瑟菌DNA以协助诊断，但应注意该方法易出现假阳性结果。（四）非淋菌尿道炎病原体检测5.分子生物学方法PCR反应、荧光定量PCR反应、DNA杂交等。（五）生殖器庖疹和尖锐湿抚病原体检测1生殖器痀疹病原体检测(1)培养法：从皮损处取标本进行组织培养分离病毒，特异性强，但敏感性取决于取材的损害，且所需技术条件高，从接种到作出鉴定需5~10天，价格昂贵。(2)直接检测法：通常用皮损处细胞涂片直接检测病毒抗原，20分钟至4小时可得出结果，其敏感性达到培养法的80%。(3)改良组织培养法：将细胞培养法与直接检测法结合起来，以便在24小时后得出结果，其敏感性为培养法的94%-99%。(4)细胞学法：此法简单、快速、便宜，可广泛应用，但敏感性只有培养法40%-50%。


诊断学 局部发白为阳性。该试验对诊断与指导治疗尖锐湿抚有很大价值。（六）软下疽病原体检测 1.直接涂片从溃疡或横疾处取材涂片作革兰染色，镜下可见到革兰阴性短杆菌，呈长链状排列，多条链平行，似“鱼群状”，可考虑为杜克雷嗜血杆菌，但涂片的敏感性大约为50%。另外溃师{?}疡中其他革兰阴性菌可造成假阳性。2.培养标本在选择性培养基上培养，可出现典型菌落，取典型菌落作细菌涂片，可见到革兰阴性短链杆菌。细菌经分离鉴定，可明确为杜克雷嗜血杆菌。3.血清学检测目前认为lgM抗体敏感性为74%,lgG抗体敏感性为94%，其特异性分别为84％和64%。尚未得以临床推广。4.核酸检测。 第六节医院感染常见病原体检查 医院感染(nosocomial infection; hospital infection)又称院内感染或医院获得性感染(hospital acquired infection)，是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。下列情况属于医院感染：1.无明确潜伏期，入院48小时后发生的感染；有明确潜伏期，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染。2.直接与上次住院有关的感染。3.在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。4.新生儿在分挽过程中和产后获得的感染。5.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疤疹病毒、结核杆菌等的感染。6.医务人员在医院工作期间获得的感染。下列情况不属千医院感染：1.皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。2.由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。3.新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯庖疹、弓形体病、水痐等。4.病人原有的慢性感染在医院内急性发作。医院感染的发生包括3个重要的环节，即传染源、传播途径和易感人群。医院感染主要有两种类型，即外源性感染（系指由病人本身以外的微生物引起的感染），内源性感染（系指由病人本身携带的微生物引起的感染）。要对不同类型的感染作出正确的诊断，必须进行微生物学检查。随着现代医学技术的迅猛发展，新的医学诊疗技术的广泛应用，大量老年人群及慢性疾病病人的存在，特别是抗菌药物滥用所导致的细菌变异耐药株的增多，使医院感染的感染源、传播途径、易感入群等都发生了显著变化。同时，其他一些相关问题，如医院污物处理、内窥镜消毒与灭菌、安全注射等，都使医院感染成为当今医学领域中的重要问题。


诊断学 第六节医院感染常见病原体检查  第九章临床常见病原体检测465 3.手术切口感染清洁伤口感染大部分为外源性感染，医务人员的手接触传播起了十分重要的作用。腹部手术、妇科手术等伤口感染的病原体常来源于胃肠道、泌尿生殖道、皮肤等正常菌群，在医院感染中约占25%。 4.胃肠道感染主要见于使用广谱抗菌药物所致肠炎。 住院病人有气管插管、多次手术或延长手术时间、留置导尿、化疗、放疗、使用免疫抑制剂者，以及老年病人，均应视为预防医院感染的重点对象。 466第四篇实验诊断 (I)清洁中段尿培养：应定蜇接种，菌落数;;, l04CFU/ml或女性脓尿菌落数为103-104CFU/ml的单种条件致病菌可认为是感染菌。通过直接插导管采集尿液或耻骨上穿刺膀胱的尿液，所分离的细菌均应考虑为感染菌。如病人已用抗菌药物或经导尿管采集，多次尿培养为同一种菌，细菌浓度虽未达到上述界限，也可认为是感染菌。


诊断学 466第四篇实验诊断 (2)手术切口感染标本培养：宜采用四区划线接种半定量培养，感染菌与污染或定植菌的鉴别要点除细菌种类外，细菌浓度是重要的参考因素。分离到常见的引起化脓性感染的细菌可认为是感染菌；较高浓度（半定量＋＋以上）的革兰阴性杆菌和皮肤常居菌也可认为是感染病原菌。(3)粪便培养：分离出致病菌，如霍乱弧菌、志贺菌、伤寒和副伤寒沙门菌等即可诊断；分离出的嗜盐弧菌、肠炎沙门菌、致病性大肠埃希菌也具有诊断意义。具有较长时间抗菌药物应用史，粪便中有假膜性特异性改变，病人分离出金黄色葡萄球菌、念珠菌等应判定为感染菌。(4)血培养：分离的细菌（排除采样时的皮肤菌群污染）可认为是血液感染的病原体，单次血培养不易区分污染菌或感染菌，应至少采血两次（双抽四瓶），两次培养均为同种皮肤正常菌群可认为是感染菌。(5)导管培养：用无菌技术剪下体内段导管尖端3~5cm，置血平板上往返滚动涂布接种培养，生长菌落习5个细菌可认为是感染菌。（二）医院环境中细菌污染的监测和消毒灭菌效果的监测污染的环境是引起医院感染的危险因素，应定期对空气、物体表面、医务人员手部和消毒灭菌效果等进行监测。空气中细菌污染的监测采用空气采样器或沉降法采样，计算lm2空气中的细菌数；物体表面细菌污染可采用拭子或压印法采集，计算出单位表面积上的菌落数；医务人员手部细菌可用拭子或压印法检查，计算出每平方厘米的细菌数。各类环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数标准见表4-9-3，并且不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物。在可疑污染情况下应进行相应指标的检测。婴儿室、儿科病房的物体表面和医护人员手上，不得检出沙门菌。内科、外科、妇科和儿科病房的物体表面，不得检出铜绿假单胞菌。灭菌的医疗用品不得检出任何微生物；消毒的医疗用品不得检出病原微生物。接触黏膜的医疗用品细菌菌落总数应立OCFU/g或,;::;20CFU/m气接触皮肤的医疗用品细菌菌落总数应,;::;200CFU/g或,;::;200CFU/100m2，均不得检出致病性微生物。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品必须无菌。


诊断学 466第四篇实验诊断 环境.....父4·飞=·物体表面医务人员类别-x巳围(CFU/m勹(CFU/m勹(CFU/m勹消毒灭菌的效果监测包括对高压蒸汽灭菌效果、紫外线杀菌效果和化学消毒剂的监测。高压蒸汽灭菌效果监测常采用物理监测法、化学监测法和生物监测，如生物监测是将嗜脂肪芽胞杆菌(Bacillus stearothermophilus NCTC1003或ATCC7953,SSI K31)和枯草芽胞杆菌黑色变种(ATCC9372)菌片分别放在上层、中层中间各1个点和下层的前、后、中各1个点的标准包内，灭菌后在56°C的恒温下培养48小时观察结果。紫外线杀菌效果监测主要检测紫外线的辐照强度，紫外线消毒效果监第九章临床常见病原体检测467测，普通30W直管型紫外线灯，新灯辐照强度;;;:90µW/cm2为合格，使用中的紫外线灯辐照强度匀OµW/cm2为合格，＜70µW/cm2时需要更换紫外线灯管。化学消毒剂的监测包括消毒剂使用过程中污染细菌的监测和消毒剂应用效果的监测，目的是了解使用过程中消毒剂的细菌污染程度和消毒剂的最小杀菌浓度、杀菌率和杀菌指数。


诊断学 （褚云卓）第十章其他检测第一节染色体检测—、染色体检查、染色体命名和书写方法 1.染色体检查即染色体核型分析，将待分析的细胞进行短期培养后，经过特殊制片和显带技术，在光学显微镜下观察分裂中期的染色体，确定染色体的数目及结构是否发生畸变。染色体检查的标本除常用外周血外还可以用骨髓细胞、皮肤细胞、黏膜和羊水中的细胞等，是确诊染色体病的基本方法。在染色体检查中，除常规染色体核型分析外，各种显带及其他分子生物学技术用于不同的检查目的。分析方法包括：非显带技术、显带技术、高分辨技术、姐妹染色单体互换技术等技术。染色体杂交技术(FISH、SKY等）使用分子探针，是细胞遗传学与分子生物学的结合。


诊断学 （褚云卓）第十章其他检测第一节染色体检测—、染色体检查、染色体命名和书写方法 2染色体命名人体细胞有46条染色体，其中常染色体22对(44条），性染色体1对(XY),男性为46,XY；女性为46,XX。根据人类细胞遗传学命名的国际体制(ISCN)，人类46条染色体按其长短和着丝粒的位置编为A~G7组，包括l~22号及X和Y染色体；根据各染色体上显带特点，将染色体划区分布，p表示短臂，q表示长臂。一般有4个符号代表某一特定区带，例如“2P35”则表示2号染色体短臂3区5带。t表示染色体片段发生易位，inv表示倒位，iso或i表示等臂染色体，ins表示插入，del表示缺失，r表示环状染色体。”-”代表染色体丢失，“＋”表示增加。3.核型分析及其书写核型是指分裂中期体细胞的全套染色体经照相放大后，按Danvers体制分割、排列起来，就成为染色体核型。核型书写有统一格式，其书写顺序为：染色体数目、性染色体、染色体异常。各项之间以逗号分开，性染色体以大写的X与Y表示，各染色体变异以小写字母表示，第一括号内是累及染色体的号数，第二括号内是累及染色体的区带。


诊断学 （褚云卓）第十章其他检测第一节染色体检测—、染色体检查、染色体命名和书写方法 如45, X,-Y, t(8;21)(q22;q22)，表示45条染色体，丢失了Y染色体，第8号与第21号染色体之间易位，断裂点分别在第8号染色体长臂2区2带和第21号染色体长臂2区2带。 二、染色体异常及染色体病 染色体异常包括染色体数目异常和结构异常。根据先天性和获得性分为先天性和获得性染色体异常，根据常染色体和性染色体分为常染色体病和性染色体病。正常人体细胞有23对染色体，即含有两个染色体组或称为二倍体(2n)。以二倍体为标准，出现染色体单条、多条或成倍的增减称为染色体数目畸变，其畸变类型有整倍体型和非整倍体型。前者为整组染色体增减，有单倍体、三倍体和四倍体；后者只有少数几条染色体增减。比二倍体数目少的称为亚二倍体，比二倍体数目多的称为超二倍体。结构畸变有染色体易位、倒位、插入、缺失、形成环状染色体等。染色体核型分析发现2个或以上的细胞分裂相中检出同一条染色体增加或结构异常，发现3个或以上细胞分裂相中有同一条染色体丢失才能作为1个染色体异常克隆。常见先天性染色体病举例，见表4-10-1。


诊断学 第十章其他检测469病名染色体异常频率（／万）主要症状第二节基因诊断—、基因诊断的含义 基因诊断是在基因水平上对疾病或人体的状态进行诊断，它是以遗传物质（如DNA或RNA)为检查对象，利用分子生物学技术，通过检查遗传物质结构或表达量变化与否来诊断疾病的方法。主要用千感染性疾病病原体诊断、先天遗传性疾病诊断、基因突变性疾病（如肿瘤）诊断、产前诊断亲子鉴定和法医物证等。基因诊断的主要内容见表4-10-2。 二、基因诊断在诊断学中的地位 传统的疾病诊断方法主要是以疾病的表观改变为依据，如症状、体征、物理检查、实验室检查，然而表观的改变在许多情况下不是特异的，同一种表观可能在多种疾病中出现，而且表观往往在疾病发生一定时间后才出现，因此不能及时作出明确的诊断。研究发现各种表观的改变是由基因异常造成的，也就是说基因的改变是引起疾病的根本原因。基因诊断是病因的诊断，既特异又灵敏，可以揭示尚未出现症状时与疾病相关的基因状态，从而可以对表观异常不明显或不特异的携带者及某种疾病的易感者做出诊断和预测，特别对确定有遗传疾病家族史的个体或产前的胎儿是否携带致病基因的检测具有指导意义。


诊断学 三、基因诊断的常用技术 分子生物学技术是基因诊断的主要技术。近年来随着分子生物学技术日新月异，以核酸分子杂交和聚合酶链反应(PCR)为核心发展起来了多种方法已被广泛用于基因诊断，如逆转录PCR(reverse transcription PCR)、PCR单链构象多态性(single strand conformation polymorphism, SSCP)、“下一代＂测序技术(Next-ge n era t io n sequencing, NGS)、限制性片段多态性(res t ric t ion fragment length polymorphism, RFLP)、等位基因特异性寡核昔酸分析(al l ele specific oligonucleotide, ASO)、基因芯片技术(gene chip)、Southern印迹杂交(Southern blotting)、Northern印迹杂交(Northern blotting)、斑点杂交(dot blotting)和原位杂交(in situ hybridization, ISH)等。


诊断学 三、基因诊断的常用技术 （一）核酸分子杂交技术核酸分子杂交是指两条互补单链核酸(DNA或RNA)在一定条件下按碱基互补原则退火形成双链的过程。它是研究核酸结构与功能的常用技术。分子杂交的方法多种多样，其共同点是：O应用了核酸序列的复性原理。＠都采用了标记探针。探针就是放射性核素或非放射性核素（如生物素或荧光染料等）标记的短片段特异DNA或RNA。常用的核酸分子杂交技术与评价见表4-10-3。 方法评价（二）DNA测序 DNA测序即测定DNA一级结构，由于临床上进行各种突变分析的最终目的是获得突变信息，即确定具体的突变类型。DNA测序能直观地反映出DNA序列的变化，因此是诊断未知突变基因的最直接的方法，在遗传病和肿瘤的诊断、法医学的鉴定中具有非常重要的意义。DNA序列测定常用方法与评价见表4-10-4。 方法评价（三）聚合酶链反应 聚合酶链反应(polymerase chain reaction, PCR)是利用DNA聚合酶（如Taq DNA)在体外催化一对引物间的特异DNA片段合成的基因体外扩增技术。


诊断学 方法评价（三）聚合酶链反应 PCR反应特异性强，灵敏度高，极微量的DNA即可作为扩增的模板得到大量的扩增片段。毛发、血痕，甚至单个细胞的DNA即可通过PCR扩增进行检测。临床上常用千病原体DNA的检测、肿瘤微量残留细胞的检出、遗传病的基因诊断，法医学上嫌疑人或个体遗传物质的鉴定等。应用RT-PCR还可对RNA病毒如丙型肝炎病毒和待检基因的表达量进行检测。 （四）连接酶链反应 连接酶链反应(LCR)是一种新的DNA体外扩增和检测技术，主要用千点突变的研究及靶基因的扩增。目前该方法已用于多个领域，如利用LCR法可以进行单碱基遗传病多态性的快速筛选、单碱基遗传病的产前诊断、微生物亚种和亚型的鉴别、多态性的分析、法医学中个体DNA的准确鉴别。由于LCR设计独特，在某些方面的优势（如检测点突变）尚不能为其他手段所取代，且LCR尚在不断完善和改进之中，故其作为一种有效的DNA扩增和检测技术具有很好的发展前景。（五）单链构象多态性分析单链构象多态性(SSCP)分析是一种分析突变基因的方法。目前，SSCP多与PCR技术联用(PCR SSCP)检测基因突变，提高了基因突变检测的灵敏性，现已广泛用于遗传病及肿瘤基因的分析。


诊断学 （六）限制性片段长度多态性分析 限制性片段长度多态性(RFLP)分析是限制性内切酶、核酸电泳、印迹技术、探针－杂交技术的综合应用，多用于临床遗传性疾病的基因诊断。RFLP作为第一代遗传标记已经广泛地应用于遗传病的连锁分析。根据这些广泛存在的遗传标记，应用定位克隆策略已成功地确定了100多种以孟德尔遗传方式为主的遗传病基因。同时，RFLP还可用于基因组同源性分析以及个体识别，后者在法医学中已成为常规手段和方法。 （七）单核昔酸多态性分析 单核昔酸多态性(SNP)主要是指在基因组水平上由单个核昔酸的变异所引起的DNA序列多态性。SNP作为一种遗传标记的特性见表4-10-5。 （八）基因芯片技术 基因芯片通常指DNA芯片，其基本原理是将大量已知的寡核昔酸分子固定于支持物上，然后与标记的样品进行杂交，通过检测杂交信号的强弱进而判断样品中靶分子的数量。基因芯片技术集成了探针固相原位合成技术、照相平板印刷技术、高分子合成技术、精密控制技术和激光共聚焦显微技术，使基因芯片具有微型化、集约化和标准化的特点，实现了对靶基因的快速检测。


诊断学 基因芯片在医学领域中的应用见表4-10-6。应用评价 优生优育600多种遗传疾病与基因有关。妊娠早期用DNA芯片做基因诊断，可以避免许多遗传疾病的发生疾病诊断由于大部分疾病与基因有关，且与多基因有关，利用DNA芯片可对一些疾病进行诊断器官移植可用千HLA分型病原体诊断细菌和病毒鉴定、耐药基因的鉴定环境的影响花粉过敏等人体对环境的反应都与基因有关法医学DNA芯片较DNA指纹鉴定更有优点四、基因诊断在临床医学中的应用（一）遗传性疾病的基因诊断遗传性疾病往往有基因突变或存在连锁不平衡，因此可以通过基因突变检测技术或利用DNA多态性连锁分析对遗传性疾病作出诊断。如：锁刀状红细胞贫血、血友病、地中海贫血、脆性X综合征等均可应用分子生物学技术对其进行基因诊断。下面以a地中海贫血（简称a地贫）为例，说明基因诊断在遗传性疾病诊断中的作用。a地贫是由于a链基因的完全或部分缺失所致的a珠蛋白合成减少的血红蛋白病。首先可从DNA水平进行诊断：可以从羊水细胞中提取DNA，用标记的a珠蛋白探针通过液相杂交技术对a珠蛋白基因缺失的程度进行检测。也可采用灵敏度更高的限制性内切酶谱分析技术，若正常条带消失或出现异常条带，则表明由a珠蛋白基因的改变（如缺失、突变等），从而对其进行诊断。从RNA水平进行诊断：由于a珠蛋白基因的改变，导致a珠蛋白mRNA含量减少，因此可以应用RT-PCR的方法检测患儿红细胞中的a珠蛋白mRNA，从而对a地贫进行诊断。


诊断学 基因芯片在医学领域中的应用见表4-10-6。应用评价  （二）感染性疾病的基因诊断 传统采用血清学的方法对感染性疾病进行诊断，但由于病原体侵入人体后需潜伏一定时间后才会出现抗体，因此血清学很难对其进行及时的诊断。感染性疾病确诊的方法需要从细胞、血液或分泌液中分离培养出病原体，这些方面复杂、费时。基因诊断灵敏度高，克服了传统方法的不足，病原体侵入机体初期就能被检测到，且可对病原体基因进行定量，从而判断该病原体是否处在复制期，还可帮助临床医生监测治疗药物的疗效。应用分子生物学的方法不仅可以检测DNA病毒，还可以检测RNA病毒。目前可检出的病原体有：乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人乳头瘤病毒、柯萨奇病毒、EB病毒、疤疹病毒、结核分枝杆菌、产毒性大肠杆菌、奈瑟淋球菌、肺炎支原体、症原虫、利什曼原虫、白色念珠菌等。 （三）肿瘤的基因诊断 肿瘤的形成是遗传因素与环境因素相互作用的结果，随着肿瘤分子生物学的发展，人们对肿瘤的认识已经发展到基因水平，发现了许多肿瘤相关基因，对癌基因、原癌基因和抑癌基因有所了解。


诊断学 （三）肿瘤的基因诊断 1.癌基因是指能参与或直接导致细胞发生恶性转化的基因。癌基因可分为两大类：一类是肿瘤非特异性癌基因，如H-ras、K-ras、c-myc等基因，在肝癌、肺癌、结直肠癌等许多肿瘤中可检测到；第二类是肿瘤特异性癌基因，如c属于非特异性癌基因；c-sis与淋巴结肿瘤转移有关，c-abl与慢性髓系白血病有关。2.原癌基因指存在于正常细胞内，在一定的因素刺激下可转变为癌基因的基因序列。其编码的产物可在细胞膜、细胞质、细胞核和细胞外。3.抑癌基因是一类抑制细胞过度生长、增殖从而遏制肿瘤形成的基因。抑癌基因的丢失或失活可能导致肿瘤发生。如野生型P53为抑癌基因，当其发生点突变、插入突变、缺失突变时将会失去抑癌的作用，它的失活对千肿瘤的形成具有重要的作用。迄今为止发现许多肿瘤中存在P53基因的突变，如肝癌、胃癌、乳腺癌、白血病和淋巴瘤等。


诊断学 （四）药物代谢基因诊断 临床药物疗效与参与药物代谢的相关基因有密切关联。美国FDA确认了多种基因多态性与药物作用的相关性。2007年原卫生部发布了《医疗机构临床检验项目目录》中规定了多种药物，如奥美拉嗤、5－氮尿啥唗、华法林、肠球菌耐万古霉素、氮西汀等用药指导基因的检测。现已明确ALDH2基因诊断与硝酸甘油个体化用药有关。细胞色素氧化酶P450(CYP450)系列基因对心血管系统、消化系统、神经系统疾病药物的代谢影响，如CYP2C19基因诊断与氯咄格雷等。肿瘤抗药性研究显示肿瘤化疗的失败在很大程度上是由千肿瘤细胞对化疗药物产生了耐药，如药物吸收减少、细胞解毒作用增强、靶分子改变、DNA损伤修复能力增强、细胞内药物溢出增多、细胞凋亡的抑制等。多药耐药基因编码的P糖蛋白，是白血病细胞及肿瘤细胞抗药性的分子学基础，也是影响化疗疗效的主要障碍。检测多药耐药基因(MDR)可为药理学研究提供一定的依据。


诊断学 （五）基因诊断在法医学中的应用 1983年Jeffreys等在人体基因组DNA中发现了高度可变的小卫星区域，同一个体不同组织来源的DNA被同一酶降解后的Southern印迹图上的条带完全一样，而不同个体之间（除非同卵双生）的谱带都不相同，就像人的指纹具有高度个体特异性一样，因此这种Southern印迹图被称为DNA指纹。法医学常将此种技术用于刑事案件中的物证来源进行鉴定和民事案件中的亲子鉴定。 第三节流式细胞术及其临床应用—、流式细胞术 流式细胞术(flow cytometry, FCM)是一种集细胞生物技术、单克隆抗体技术、激光技术、流体力学、计算机等于一体的分析技术；能够对细胞或生物微粒的生物物理、生理、生化、免疫、遗传、分子生物学性状及功能状态等进行定性或定量检测，并可以进行分类收集和分选的多参数检测细胞分析技术，所使用的仪器叫流式细胞仪(flow cytometer)。


诊断学 二、流式细胞仪组成及其工作原理 流式细胞仪由流动室及液流驱动系统、激光光源及光束形成系统、光电检测及信息处理系统和细胞分离纯化系统等部分组成。经荧光抗体染色的细胞或生物微粒在悬液中以单束细胞流通过用千激发荧光的激光聚焦点。单个细胞束在仪器中流速极快，每秒可通过几千到儿万个细胞。当细胞或生物微粒经过激光聚焦点时，细胞自身的物理特征如细胞大小和内容物会产生前喷嘴单细胞悬液向散射光(forword scatter)和侧向散射光(side scatter)，同时结合在细胞上的荧光抗体上的荧光素会被激发产生荧光，荧光强度高低与抗原靶点在细胞上的数量有关。不同荧光信号的散射光和荧光经过滤光镜系统收集到各自的光电检测器（光电倍增管）。光电检测器把光信号转化成电信号，经散射光信号数字转换器进行数字化处理，然后进行电子数据存储（图激光光源4-10-1)。借助专用分析软件数据可以调出数据，并以直方图、二维散点图、等高线图以及三维图等多种形式显示、分析。图4-10-1流式细胞技术工作示意图流式细胞仪也可对特定细胞进行分选，即通过分离含有单细胞的液滴而实现。将含有细胞的液滴充以不同的电荷，在高压电场的作用下发生偏转，落入收集容器中，达到细胞分离的目的。 三、流式细胞术的临床应用 近年来，随着流式细胞仪性能的不断改进、测定方法与技术的迅速发展、高质量试剂的研制，使得流式细胞技术已在基础医学、临床医学及生命科学研究中有着广泛的应用。尤其是流式细胞仪迅速进入临床实验室，一些检验项目已成为辅助临床疾病诊断、治疗方案选择、预后判断等方面的重要手段。 474第四篇实验诊断 （一）免疫学利用FCM可进行免疫活性细胞的分型与纯化、淋巴细胞亚群与疾病关系的分析；免疫缺陷病如艾滋病的诊断；器官移植后的免疫学监测等。用流式细胞术检测T淋巴细胞表面的HLA-B27的表达强度以辅助诊断强直性脊柱炎，其敏感性较传统的微址细胞毒实验大大提高。（二）血液学FCM在临床上应用最多且最有价值是血液学诊断与研究方面。如白血病的分型、血液肿瘤微小残留病(minimal residual disease, MRD)的监测、白血病多药耐药性的检测、血小板的研究、造血干／祖细胞的研究、血液肿瘤细胞的DNA分析、细胞凋亡及相关蛋白的研究等。血液肿瘤病人在获得血液学缓解后，体内还存在极少量血液肿瘤细胞，是将来血液肿瘤复发的根源，称MRD相关细胞。这样少量的异常细胞在显微镜下的形态学难以发现和检出。检测MRD是决定进一步治疗策略和选择采集外周血造血干／祖细胞自体移植及异基因造血干细胞移植时机的依据。多发性骨髓瘤是浆细胞恶性肿瘤的常见类型，发病集中在中老年人群，使用流式细胞术对骨髓标本进行多参数分析，对于多发性骨髓瘤的诊断和治疗评估有重要意义。用FCM检测PNH病人血细胞膜上的CD55、CD59和GPI（糖化磷脂酰肌醇铀连蛋白）比传统PNH检测试验具有更高的特异性和灵敏度。FCM技术可以精确测定移植物供体中CD3矿造血干细胞数量，对于选择G-CSF动员外周血干细胞的采集时间和判断移植后的植活评估有重要指导意义。（三）肿瘤学流式细胞术可用于测定实体瘤标本、穿剌标本、体腔液、活检组织中可疑细胞的DNA倍体，分析细胞周期，鉴别恶性肿瘤。根据化疗过程中肿瘤细胞DNA倍体变化，了解细胞动力学，以此评估药物疗效。 第四节床旁检测—、POCT定义 床旁检测(point of care testing, POCT)又称为”即时检验”，是检验医学中快速发展的新领域之一。美国临床生物化学学会(NACB)制定的《POCT循证实践》指南中，将POCT定义为“在病人就诊和治疗的地方，由没有受过检验医学专业训练的临床人员或者病人自已进行的临床实验室项目检测"。POCT是在传统临床实验室或中心实验室以外进行的一切检测。我国《床旁检测管理办法（草案）》规定：POCT是在医疗机构内，由实验室或非实验室的卫生保健人员，在临床实验室的质量管理体系指导下，在病人身旁进行的快速检测。如果检测不是在临床实验室内进行，并且它是一种移动性的系统，就可称为POCT。医学模式的转引导医院功能由单纯治疗转向预防、保健、治疗和康复等多项功能，为社会提供全方位的优质服务。POCT的出现不仅顺应了现代社会高效率快节奏的工作方式，而且可使病人得到及时诊断和治疗。POCT可在病人床旁、治疗室、手术室、重症监护室、诊所、家庭或野外等地进行检测，其操作简单快速，检测仪器携带方便，且节省了大量分析前和分析后阶段许多复杂的步骤，显著缩短了病人标本的检测周期，它还可使病人对病情进行自我监测。 二、POCT的临床应用 随着实验检测技术的不断发展和医患需求，POCT应用逐渐广泛。从最初的检测血糖、妊娠，扩展到检测血凝状态、心肌损伤、心功能不全、酸碱平衡、感染性疾病和治疗药物浓度监测等。POCT略去了标本复杂的预处理过程，在采样现场即可进行分析，快速得到检验结果。因此，POCT对检验医学和医疗保健的进步具有重要意义。POCT涉及的检测项目包括血糖、常规尿液分析、血气／电解质、凝血、各种病原体、糖化血红蛋白、心肌标志物、激素和妊娠试验等。目前应用较多的有以下三方面：1.糖尿病POCT最早用于检测血糖和尿糖。糖尿病病人是个巨大群体，POCT的应用将极大地提高其自我监控的能力和水平。糖尿病病人常用的POCT包括空腹血糖、HbA1c、尿微量白蛋白检测等，扩展指标包括血气、乳酸盐、电解质检测等。2.心血管疾病POCT可用于心梗、心衰的诊断和风险评估，以及口服抗凝剂监测等。如cTnI、肌红蛋白(Myo)、CK-MB等检测可即时诊断急性心肌梗死(AMI);BNP检测可即时诊断和监测充血性心力衰竭(CHF);D－二聚体与肌钙蛋白联合检测既可辅助对AMI的诊断，又可作为溶栓治疗时的观察指标。3.感染性疾病已有许多用千检测病原体的POCT方法。如细菌性阴道炎、性传播疾病病原体的抗原、抗体检测，术前传染病的筛查及内窥镜检查前的肝炎、HIV感染筛查，C反应蛋白检测等。目前用千感染性疾病检测的POCT试剂已达20余种。 三、POCT的基本技术 POCT所采用的方法凝聚着物理、化学、免疫学、分子生物学、计算机和网络等科学技术。POCT一般都以单个测试为主，理想的POCT系统应具有以下特点：CD体积小巧，便于携带；＠操作简单，只需很少培训；＠最低限度的常规和预防性维护；＠试剂、标本和校准品多使用条形码，无需人工输入；＠试剂可在室温保存；＠标本不需预处理；直接报告；＠可与实验室信息系统(LIS)联网；＠能自动校准及进行数据管理等。POCT的发展分为3个阶段。第一阶段为不依赖仪器的系统，一般不需要配套仪器，采用干片或浸渍试剂的纸条进行化学反应，通过肉眼即可判断结果。第二阶段也即目前所采用的依赖仪器的POCT系统，采用微电极、传感器、计算机和网络技术，可对整个POCT的流程进行实时监控，通过微芯片和条形码将数字信息输入LIS。第三阶段即未来的POCT，将着重于无创伤、少创伤技术，它不仅可减少病人的痛苦，也可从根本上减少分析前误差。 四、POCT的质量管理 1.人员POCT操作人员必须经规范化培训，培训者可以是临床实验室的检验专业人员或仪器供应技术专家，培训内容包括标本采集、仪器操作规程、仪器维护、质量控制和安全等。在POCT检测过程中，标本采集不当是最大的误差来源，而且室内质控无法检测出该误差，只能通过认真培训持续性的监督和改进加以控制。对于培训后的POCT操作人员要进行能力评估，培训合格者给予证书。通过周期性的确认和再培训，保证其具有持续性工作能力。未经培训的人员或培训不合格者不得使用POCT系统。2.操作程序建立标准操作程序(SOP)是控制POCT质量的基本保证，每个检测项目都要建立SOP，主要包括操作原理、定标及确认定标、质量控制程序、标本收集及处理、操作程序、结果报告范即、医学警戒值、线性范围、参考文献、试剂及相关物品的准备、失控时的纠正步骤、参考区间、标本的保管及贮存条件、检测系统出现故障所采取的补救措施等内容。3仪器选择选购POCT仪器要考虑仪器的性能、价格、培训、维修等各方面，测撮方法的简便快捷和测量结果的准确可靠是应考虑的主要内容，如开展的检测项目，实验允许总误差，正确度和精密度，检测周期(TAT)，常规分析量，环境条件及贮存条件，结果比对符合情况及售后服务等。4质量控制尽管POCT生产厂家设计了仪器内部的质量控制，但它们往往是不全面的，有＼』；i；的仅检测试纸条的质量，有的仅检测仪器的信号与数据传输，因此有条件时还必须选用一定的控制物进行质控，并应定期与临床实验室的自动化仪器进行比对。不同的检测项目或不同的POCT仪对质量控制有不同的要求。如便携式血凝仪，不仅每天要用仪器厂商提供的正常和异常血浆进行质控，每月还要用新鲜血浆在方法学相同、试剂接近的同类仪器间进行比对。5.组织管理体系《床旁检测管理办法（草案）》对组织机构提出了明确要求：心二级以上医院及医疗机构应成立床旁检测管理的专门机构，由主管领导和医务处牵头，护理、临床实验室等相关人员参与；＠床旁检测管理机构指派一名具有中级以上或相当专业技术职称，并在实验医学方面经过正规培训的部门主任，监督床旁检测程序是否与国家、地区的有关规则及制度相符合；＠床旁检测管理机构可以聘请有经验的医生或具有高级职称的检验医生（技师）担任顾问，负责协调床旁检测管理机构和临床之间的沟通，并负责解释检验结果；＠床旁检测操作人员包括经培训的医生、护士、实验技术人员；＠床旁检测管理机构主任可以任命一个具有全面的实验室技术知识，并有2年以上综合实验室工作经验的床旁检测协调员，协助床旁检测部门主任、各主管及检验人员的工作。 （岳保红）第五篇辅助检查图电05比01环第一章心第一节临床心电学的基本知识一、心电图产生原理飞尸 心脏机械收缩之前，先产生电激动，心房和心室的电激动可经人体组织传到体表。心电图(electrocru·diogram,ECG)是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。心肌细胞在静息状态时，膜外排列阳离子带正电荷，膜内排列同等比例的阴离子带负电荷，保持平衡的极化状态，不产生电位变化。当细胞一端的细胞膜受到刺激（阙刺激），其通透性发生改变，使细胞内外正、负离子的分布发生逆转，受刺激部位的细胞膜出现除极化，使该处细胞膜外正电荷消失而其前面尚未除极的细胞膜外仍带正电荷，从而形成一对电偶(dipole)。电源（正电荷）在前，电穴（负电荷）在后，电流自电源流入电穴，并沿着一定的方向迅速扩展，直到整个心肌细胞除极完毕。此时心肌细胞膜内带正电荷，膜外带负电荷，称为除极(depolarization)状态。嗣后，由于细胞的代谢作用，使细胞膜又逐渐复原到极化状态，这种恢复过程称为复极(repolarization)过程，复极与除极先后程序一致，但复极化的电偶是电穴在前，电源在后，并较缓慢向前推进直至整个细胞全部复极为止（图5-1-1)。 心肌细胞除极电偶二｀勹言／｀三 就单个细胞而言，在除极时，检测电极对向电源（即面对除极方向）产生向上的波形，背向电源（即背离除极方向）产生向下的波形，在细胞中部则记录出双向波形。复极过程与除极过程方向相同，但因复极化过程的电偶是电穴在前，电源在后，因此记录的复极波方向与除极波相反（图5-1-2)。 广A ( 除极＠复极9 ） 压＼ 图5-1-2单个心肌细胞检测电极方位与除极、复极波形方向的关系（箭头示除极与复极的方向） 第一章心电图479 需要注意，在正常人的心电图中，记录到的复极波方向常与除极波主波方向一致，与单个心肌细胞不同。这是因为正常人心室的除极从心内膜向心外膜，而复极则从心外膜开始，向心内膜方向推进，其确切机制尚未完全清楚。由体表所采集到的心脏电位强度与下列因素有关：心与心肌细胞数量（心肌厚度）成正比关系；＠与探查电极位置和心肌细胞之间的距离成反比关系；＠与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角愈大，心电位在导联上的投影愈小，电位愈弱（图5-1-3)。这种既具有强度，又具有方向性的电位幅度称为心电”向量”(vector)，通常用箭头表示其方向，而其长度表示其电位强度。心脏的电激动过程中产生许多心电向量。由千心脏的解剖结构及其电活动相当错综复杂，致使诸心电向量间的关系亦较复杂，然而一般均按下列原理合成为“心电综合向量”(resultant vector)：同一轴的两个心电向量的方向相同者，其幅度相加；方向相反者则相减。两个心电向量的方向构成一定角度者，则可应用“合力”原理将二者按其角度及幅度构成一个平行四边形，而取其对角线为综合向量（图5-1-4)。可以认为，由体表所采集到的心电变化，乃是全部参与电活动心肌细胞的电位变化按上述原理所综合的结果。 除极方向A...+. B C（;一B--:::事C-~+v+A入B三 图5-1-3检测电极电位和波形与心图5-1-4综合向量的形成原则肌除极方向的关系二、心电图各波段的组成和命名心脏的特殊传导系统由窦房结、结间束（分为前、中、后结间束）、房间束（起自前结间束，称Bachmann束）、房室交界区（房室结、希氏束）、束支（分为左、右束支，左束支又分为前分支和后分支）以及浦肯野纤维(Pukinje fiber)构成。心脏的传导系统与每一心动周期顺序出现的心电变化密切相关（图5-1-5)。 房室结右束支左前分支右心室浦肯野纤维480第五筒辅助检查 正常心电活动始于窦房结，兴奋心房的同时经结间束传导至房室结（激动传导在此处延迟O.05~O. CJ7秒），然后循希氏束一左、右束支一浦肯野纤维顺序传导，最后兴奋心室。这种先后有序的电激动的传播，引起一系列电位改变，形成了心电图上的相应的波段（图5-1-6)。临床心电学对这些波段规定了统一的名称：心最早出现的幅度较小的P波，反映心房的除极过程；~PR段（实为PQ段，传统称为PR段）反映心房复极过程及房室结、希氏束、束支的电活动；P波与PR段合计为PR间期，反映自心房开始除极至心室开始除极的时间；＠幅度最大的QRS波群，反映心室除极的全过程；＠除极完毕后，心室的缓慢和快速复极过程分别形成了ST段和T波；©QT间期为心室开始除极至心室复极完毕全过程的时间。 窦房结心房肌房室结希氏束束支浦肯野纤维心室肌心电图~ QRS波群可因检测电极的位置不同而呈多种形态，已统一命名如下：首先出现的位于参考水平线以上的正向波称为R波；R波之前的负向波称为Q波；S波是R波之后第一个负向波；R＇波是继S波之后的正向波；R＇波后再出现负向波称为S'波；如果QRS波只有负向波，则称为QS波。至于采用Q或q、R或r、S或s表示，应根据其幅度大小而定，一般而言，若各波振幅<0.5mV，则用小写英文字母q、r、s表示；若振幅;;:::0.5mV，则用大写英文字母Q、R、S表示。图5-1习为QRS波群命名示意图。 第—章心电图481 正常心室除极始于室间隔中部，自左向右方向除极；随后左右心室游离壁从心内膜朝心外膜方向除极；左心室基底部与右心室肺动脉圆锥部是心室最后除极部位。心室肌这种规律的除极顺序，对于理解不同电极部位QRS波形态的形成颇为重要。 三、心电图导联体系 在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法称为心电图导联。电极位置和连接方法不同，可组成不同的导联。在长期临床心电图实践中，已形成了一个由Einthoven创设而目前广泛采纳的国际通用导联体系(lead system),称为常规12导联体系。1.肢体导联(limb leads)包括标准肢体导联I、II、皿及加压肢体导联aVR、aVL、aVF。肢体导联的电极主要放置千右臂(R)、左臂(L汃左腿(F)，连接此三点即成为所谓Einthoven三角（图5-l-8A、B)。 十．十aVF F-180°__oo+I 图5牛8肢体导联的导联轴A标准导联的导联轴；B.加压肢体导联的导联轴；C.肢体导联额面六轴系统在每一个标准导联正负极间均可画出一假想的直线，称为导联轴。为便于表明6个导联轴之间的方向关系，将I、Il』I导联的导联轴平行移动，使之与aVR、aVL、aVF的导联轴一并通过坐标图的轴中心点，便构成额面六轴系统(hexaxial system)（图5-l-8C)。此坐标系统采用土180°的角度标志。以左侧为oo，顺钟向的角度为正，逆钟向者为负。每个导联轴从中心点被分为正负两半，每个相邻导联间的夹角为30°。此对测定心脏额面心电轴颇有帮助。肢体各导联的电极位置和正负极连接方式见图5-1-9和图5-1-10。2.胸导联(chest leads)包括V1-V6导联。检测之正电极应安放于胸壁规定的部位，另将肢体导联3个电极分别通过5K电阻与负极连接构成中心电端(central terminal)（图5-1-11)。胸导联检测电极具体安放的位置为（图s-1-12):v1位于胸骨右缘第4肋间；v2位于胸骨左缘第4肋间丸位于V点V4两点连线的中点汛位于左锁骨中线与第5肋间相交处；V5位于左腋前线与v4同一水平处；v6位于左腋中线与v4同一水平处。 482第五篇辅助检查I导联II导联皿导联 图5-1-9标准导联的电极位置及正负极连接方式I导联：左臂（正极）右臂（负极）；II导联：左腿（正极）右臂（负极）；皿导联：左腿（正极）左臂（负极） aVL导联aVF导联 R图5-1-11胸导联电极的连接方式V表示胸导联检测电极并与正极连接，3个肢体导联电极分别通过5K电阻与负极连接构成中心电端/、.图5-1-12胸导联检测电极的位置(A)及此位置与心室壁部位的关系(B)。 第一章I心电 临床上诊断后壁心肌梗死还常选用V1~V9导联：V1位于左腋后线v4水平处；V8位于左肩脾骨线v4水平处；V9位于左脊旁线v4水平处。小儿心电图或诊断右心病变（例如右心室心肌梗死）有时需要选用v3R-v6R导联，电极放置右胸部与V3~V6对称处。需要指出：所有的导联实质上都是“双极”导联，因此，近年来建议在描述标准肢体导联、加压肢体导联和胸导联时，不应再区分“单极”和“双极”，也不应再使用这两个术语。 第二节心电图的测量和正常数据—、心电图测量 心电图多描记在特殊的记录纸上（图5-1-13)。心电图记录纸由纵线和横线划分成各为1mm2的小方格。当走纸速度为25mm/s时，每两条纵线间(1mm)表示0.04秒（即40毫秒），当标准电压lmV=10mm时，两条横线间(1mm)表示0. lmV。每5个小方格可以构成一个大方格，大方格依然是一个正方形，它的横坐标代表的时间则是0.2秒(200毫秒），而纵坐标代l:·-t1f-+···l··l·:I在安静清醒的状态下，正常心率范围在60~100次／分。测蜇心率时，根据心脏节律是否规整，可采取不同的测量方法：CD在心脏节律规整的情况下，只需要测盘一个RR（或PP)间期的秒数，然后被60除即可求出。例如RR间距为4个大格(0.8秒），则心率为60/0.8=75次／分，具体如图51-14所示。＠在心脏节律不规整的情况下，一般可以先数6秒的心搏数，然后乘以10作为心率。如图5-1-15所示的心电图，6秒的心搏数是10次，由此可以粗略计算出心率为lOxlO=100次／分。此外，还可采用查表法或使用专门的心率尺直接读出相应的心率数。 （二）各波段振幅的测量 P波振幅测量的参考水平应以P波起始前的水平线为准。测矗QRS波群、J点、ST段、T波和u波振幅，统一采用QRS起始部水平线作为参考水平。如果QRS起始部为一斜段（例如受心房复极波影响，预激综合征等情况），应以QRS波起点作为测量参考点。测蜇正向波形的高度时，应以参考水平线上缘垂直地测扯到波的顶端；测噩负向波形的深度时，应以参考水平线下缘垂直地测量到波的底端。 484第五篇辅助检查1个大格，300次／分2个大格，150次／分3个大格，100次／分4个大格，75次／分5个大格，60次／分6个大格，50次／分 -1秒-l-1秒-户－1秒-匕1秒-户1-－1秒-寸-1秒-贮近年来已开始广泛使用12导联同步心电图仪记录心电图，各波、段时间测量定义已有新的规定：测量P波和QRS波时间，应分别从12导联同步记录中最早的P波起点测量至最晚的P波终点以及从最早QRS波起点测量至最晚的QRS波终点；PR间期应从12导联同步心电图中最早的P波起点测量至最早的QRS波起点；QT间期应是12导联同步心电图中最早的QRS波起点至最晚的T波终点的间距。如果采用单导联心电图仪记录，仍应采用既往的测量方法：P波及QRS波时间应选择12个导联中最宽的P波及QRS波进行测掀；PR间期应选择12个导联中P波宽大且有Q波的导联进行测量；QT间期测量应取12个导联中最长的QT间期。一般规定，测量各波时间应自波形起点的内缘测至波形终点的内缘。 （四）平均心电轴 1.概念心电轴通常指的是平均QRS心电轴(mean QRS axis)，它是心室除极过程中全部瞬间向量的综合（平均QRS向量），借以说明心室在除极过程这一总时间内的平均电势方向和强度。它是空间性的，但心电图学中通常所指的是它投影在前额面上的心电轴，可用任何两个肢体导联的QRS波群的振福或面积计算出心电轴。正常心电轴的范围为－30°~+90°之间；电轴位于－30°~-90°范围为心电轴左偏；位千＋90°~+180°范围为心电轴右偏；位千－90°~-180°范围，定义为“不确定电轴"(inde terminate axis)（图5-1-16A)。除测定QRS波群电轴外，还可用同样方法测定P波和T波电轴。 －a器。喘 A.正常心电轴及其偏移(-30°-+90°电轴不偏；－0°~－90°电轴左偏；＋90°-+180°电轴右偏；-90°--180°电轴不确定）；B心电轴的精确测量方法2.测定方法临床上最常用、最简单的方法是目测I和aVF导联QRS波群的主波方向，有时还需要结合11导联QRS波群的主波方向粗略估测心电轴是否发生偏移，具体方法如下（图5-1-17～图5-1-21)。精确的方法可采用分别测算I导联和Ill导联的QRS波群振幅的代数和，然后将这两个数值分别在I导联和Ill导联上画出垂直线，求得两垂直线的交叉点。电偶中心0点与该交叉点相连即为心电轴，该轴与I导联正侧的夹角即为心电轴的角度（图5-1-16B)。另外，也可将I和III导联QRS波群的振幅代数和值通过查表直接求得心电轴。需要特别注意的是，不同方法测定的心电轴值不完全相同。 486第五篇辅助检查/限/象三第900aVF II导联第一章心电图489 3.临床意义心电轴的偏移，一般受心脏在胸腔内的解剖位置、两侧心室的质量比例、心室内传导系统的功能、激动在室内传导状态以及年龄、体型等因素影响。左心室肥厚、左前分支阻滞等可使心电轴左偏；右心室肥厚、左后分支阻滞等可使心电轴右偏；不确定电轴可以发生在正常人（正常变异），亦可见于某些病理情况，如肺心病、冠心病、高血压等。心电轴判断方法总结见图5-1-21。 （五）心脏循长轴转位 自心尖部朝心底部方向观察，设想心脏可循其本身长轴作顺钟向或逆钟向转位。正常时V3或v4导联R/S大致相等，为左、右心室过渡区波形。顺钟向转位(clockwise rotation)时，正常在V3或v4导联出现的波形转向左心室方向，即出现在V5、v6导联上。逆钟向转位(counterclockwise rotation)时，正常V3或V4导联出现的波形转向右心室方向，即出现在V尸图5-1-22心电图图形转位判断方法示意匼lv2导联上。顺钟向转位可见于右心室肥厚，而逆钟向转位可见于左心室肥厚。但需要指出，心电图上的这种转位图形在正常人亦常可见到，提示这种图形改变有时为心电位的变化，并非都是心脏在解剖上转位的结果（图5-1-22)。 二、正常心电图波形特点和正常值正常12导联心电图波形特点见图5-1-23。1. p波代表心房肌除极的电位变化。 (1)形态：P波的形态在大部分导联上一般呈钝圆形，有时可能有轻度切迹（图5-1-24)。由千心脏激动起源千窦房结，心房除极的综合向量指向左、前、下，所以P波方向在I、II、aVF、V4~V6导联向上，aVR导联向下，其余导联呈双向、倒置或低平均可。 上』上心了干钝圆切迹双峰高尖双向倒置490第五篇辅助检查(2)时间：正常人P波时间一般小千0.12秒。 (3)振幅：P波振幅在肢体导联一般小千0.25mV，胸导联一般小于0.2mV。(I)时间：正常人QRS时间一般不超过0.11秒，多数在0.06-0.10秒。(2)形态和振幅：在胸导联，正常人V1、V2导联多呈rS型，V1的R波一般不超过l. OmV。V5、v6导联QRS波群可呈qR、qRs、Rs或R型，且R波一般不超过2.5mV。胸导联的R波自V1至V5逐渐增高，v6的R波一般低千V5的R波。通常v2的S波较深，v2至v6导联的S波逐渐变浅。V1的R/S小于1凡的R/S大于1。在V3或凡导联，R波和S波的振幅大体相等。在肢体导联，I、Il导联的QRS波群主波一般向上，III导联的QRS波群主波方向多变。aVR导联的QRS波群主波向下，可呈QS、rS、rSr'或Qr型。aVL与aVF导联的QRS波群可呈qR,Rs或R型，也可呈rS型。正常人aVR导联的R波一般小于0.5mV, I导联的R波小于l.5mV,aVL导联的R波小于1.2mV,a VF导联的R波小千2.0mV。6个肢体导联的QRS波群振幅（正向波与负向波振幅的绝对值相加）一般不应都小千0.5mV,6个胸导联的QRS波群振幅（正向波与负向波振幅的绝对值相加）一般不应都小于0.8mV，否则称为低电压。(3)R峰时间(R peak time)：过去称为类本位曲折时间或室壁激动时间，指QRS起点至R波顶端垂直线的间距。如有R'波，则应测量至R'峰；如R峰呈切迹，应测量至切迹第二峰。各种波形的R峰时间测量方法见图5-1-25。正常R峰时间在V!、V2导联一般不超过0.03秒，在V5、v6导联一般不超过0.05秒。R峰时间延长见于心室肥大，预激综合征及心室内传导阻滞。Q波：正常人的Q波时限一般不超过0.03秒（除皿和aVR导联外）。III导联Q波的宽度可达0.04秒。aVR导联出现较宽的Q波或呈QS波均属正常。正常情况下，Q波深度不超过同导联R波振幅的1/4。正常人V!、v2导联不应出现Q波，但偶尔可呈QS波。4. J点QRS波群的终末与ST段起始之交接点图5-1-25各种波形的R峰时间测量方法称为J点。J点大多在等电位线上，通常随ST段的偏移而发生移位。由于心动过速等原因，使心室除极与心房复极并存，导致心房复极波(Ta波）重叠于QRS波群的后段，可发生J点下移。5. ST段自QRS波群的终点至T波起点间的线段，代表心室缓慢复极过程（图5-1-26)。正常的ST段大多为一等电位线，有时亦可有轻微的偏移，但在任一导联，ST段下移一般不超过0.05mV。成人ST段抬高在v2和V3导联较明显，可达0.2mV或更高，且男性抬高程度一般大千女性。在V4~V6导联及肢体导联，ST段抬高的程度很少超过0. lmV。部分正常人（尤其是年轻人），可因局部心外膜区心肌细胞提前复极导致部分导联J点上移、ST段呈现凹面向上抬高（常出现在V2～讥导联及Il、III、aVF导联），通常称之为早期复极，大多属正常变异（图5-1-27)。 第一章I心电一曰-．一千～1|l．畸丁勹昙：一二 尸气i..__,.…L-4··;云．.!._.心石．．Jl｝，勹寸一·1·'.·1l••4··曰叭七j一l一！一···-.,A.正常ST段；B.水平型下移；C.下斜型下移；D.完全水平型下移；E连接点(J点）下移；F假性ST段下移；G凹面向上型抬高；H.弓背向上型抬高；I.弓背向上型抬高I1;1 lI';·1;·,．心 1卢彗声 t...., A”··11·..加._k囡 了芹一一一一寸点叮I. I-6. T波代表心室快速复极时的电位变化。 (1)形态：正常T波形态两肢不对称，前半部斜度较平缓，而后半部斜度较陡（图5-1-28)。T波的方向大多与QRS主波的方向一致。T波方向在I、II、v4~v6导联向上，aVR导联向下，皿、aVL、aVF、Vl~V3导联可以向上、双向或向下。若V1的T波方向向上，则v2~v6导联就不应再向下。 492第五篇辅助检查A厂丁勹｝．二－』B勹勹/.l二___：气开/ -..__--....L__`, I i.-，一上一'•L_,.＾－－上＿＿G广一丁．一·-l-－l H厂下一::_｀厂］ ;-',广-＋－I_＿"」一叶勹勹三』干三」心,.一～L-一｀．． 图5-1-28常见的T波形态改变示意图A正常T波；B高耸T波；C.高尖T波；D低平T波；E.倒置T波；F.冠状T波；G双峰T波；H.正负双向T波；I.负正双向T波(2)振幅：除m、aVL、aVF、Vl~V3导联外，其他导联T波振幅一般不应低于同导联R波的1/10。T波在胸导联有时可高达1.2~15mV尚属正常。7. QT间期指QRS波群的起点至T波终点的间距，代表心室肌除极和复极全过程所需的时间。QT间期长短与心率的快慢密切相关，心率越快，QT间期越短，反之则越长。心率在60~100次／分时，QT间期的正常范围为0.32-0.44秒。由千QT间期受心率的影响很大，所以常用校正的QT间期(QTc)通常采用Baze tt公式计算：QTc=QT／八示。QTc就是RR间期为1秒（心率60次／分）时的QT间期。传统的QTc的正常上限值设定为0.44秒，超过此时限即认为QT间期延长。一般女性的QT间期较男性略长。近年推荐的QT间期延长的标准为：男性QTc间期~0.45秒，女性~0.46秒。QT间期另一个特点是不同导联之间的QT间期存在一定的差异，正常人不同导联间的QT间期差异最大可达50ms，以V2、V3导联QT间期最长。8. u波在T波之后0.02-0.04秒出现的振幅很低小的波称为u波，其产生机制至今仍未完全清楚，近年的研究认为，心室肌舒张的机械作用可能是形成u波的原因。正常u波的形态为前半部斜度较陡，而后半部斜度较平缓，与T波恰好相反。u波方向大体与T波相一致。u波在胸导联较易见到，以V2~V3导联较明显。u波振幅的大小与心率快慢有关，心率增快时u波振幅降低或消失，心率减慢时u波振幅增高。u波明显增高常见于低血钾。u波倒置可见千高血压和冠心病。 三、小儿心电图特点 为了正确评估小儿心电图，需充分认识其特点。小儿的生理发育过程迅速，其心电图变化也较大。总的趋势可概括为自起初的右心室占优势型转变为左心室占优势型的过程，其具体特点可归纳如下：1.小儿心率比成人快，至10岁以后即可大致保持为成人的心率水平(60~100次／分）。小儿的PR间期较成人为短，7岁以后趋千恒定(0.10-0.17秒），小儿的QTc间期较成人略长。 第三节心房肥大和心室肥厚一、心房肥大 心房肥大多表现为心房的扩大而较少表现心房肌肥厚。心房扩大引起心房肌纤维增长变粗以及房间传导束牵拉和损伤，导致整个心房肌除极综合向量的振幅和方向发生变化。心电图上主要表现为P波振幅、除极时间及形态改变。 （一）右心房肥大 正常情况下右心房先除极，左心房后除极（图5-l-30A)。当右心房肥大(right atrial enlargement)时，除极时间延长，往往与稍后除极的左心房时间重叠，故总的心房除极时间并未延长，心电图主要表现为心房除极波振幅增高（图5-1-30B):1. p波尖而高耸，其振幅~O.25mV，以11、皿、aVF导联表现最为突出，又称＂肺型P波”。2, V导联P波直立时，振幅~O.15mV，如P波呈双向时，其振幅的算术和~O.20mV（图5-131)。3. p波电轴右移超过75°。需要强调：上述P波异常改变除见千右心房肥大外，心房内传导阻滞、各种原因引起的右心房负荷增加（例如肺栓塞）、心房梗死等亦可出现类似的心电图表现。91}图5-1-30心房除极顺序及心房肥大的心电图表现示意图RA：右心房LA：左心房（二）左心房肥大由于左心房最后除极，当左心房肥大(left atrial enlargement)时，心电图主要表现为心房除极时间延长（图5-1-30C):32)。需要强调：上述P波异常改变并非左心房肥大所特有，心房内传导阻滞、各种原因引起的左心房负荷增加（例如左心室功能不全）、心房梗死等亦可出现类似的心电图表现。（三）双心房肥大双心房肥大(biatrial enlargement)的心电图表现为（图5-1-33):需要指出的是，上述所谓＂肺型P波”及“二尖瓣型P波”，并非慢性肺源性心脏病及二尖瓣疾T·f. 昙II雪詈昙 病所特有，故不能称为具有特异性的病因学诊断意义的心电图改变。 二、心室肥厚 心室肥厚是由于心室舒张期或（和）收缩期负荷过重所致，是器质性心脏病的常见后果。当心室肥厚达到一定程度时可引起心电图发生变化。一般认为其心电的改变与下列因素有关：1.心肌纤维增粗、截面积增大，心肌除极产生的电压增高。2心室壁的增厚及心肌细胞变性所致传导功能低下，均可使心室肌激动的时程延长。3.心室壁肥厚引起心室肌复极顺序发生改变。上述心电变化可以作为诊断心室肥厚及有关因素的重要依据。但心电图在诊断心室肥厚方面存在一定局限性，不能仅凭某一项指标而作出肯定或否定的结论，主要是因为：心来自左、右心室肌相反方向的心电向量进行综合时，有可能互相抵消而失去两者各自的心电图特征，以致难千作出肯定诊断；＠除心室肥厚外，同样类型的心电图改变尚可由其他因素所引起。因此，作出心室@肥厚诊断时，需结合临床资料以及其他的检查结果，通过综合分析，才能得出正确结论。 496第五篇辅助检查（一）左心室肥厚 正常左心室的位置位千心脏的左后方，且左心室壁明显厚千右心室，故正常时心室除极综合向量表现左心．室占优势的特征（图5-l-34A)。左心室肥厚(left ventricular hypertrophy)时，可使左心室优势的情况显得更为突出，引起面向左心室的导联(I、aVL、V5和v6)其R波振幅增加，而面向右心室的导联(V和v2)则出现较深的S波（图5-1-34B)。左心室肥厚时，心电图上可出现如下改变：A.正常；B.左心室肥厚；C.右心室肥厚（箭头分别示正常、左心室肥厚及右心室肥厚时的心室除极综合向量）1. QRS波群电压增高，常用的左心室肥厚电压标准如下：胸导联：RV5或Rv6>2.5mV;Rv5+Sv1>4. OmV（男性）或＞3.5mV（女性）。肢体导联：凡＞1.5mV;R.vL>l.2mV;R.vr>2. OmV;R1+Sm>2.5mV。Cornell标准：R.,L+Sv3>2.8mV（男性）或＞2.0mV（女性）。需要指出的是，每个电压标准诊断左心室肥厚的敏感性和特异性是不同的。另外，QRS波群电压还受到年龄、性别及体型差异等诸多因素的影响。心电图电压标准诊断左心室肥厚的敏感性通常较低(<50%），而特异性较高(85%~90%）。2.可出现额面QRS心电轴左偏。3. QRS波群时间延长到0.10~O.11秒。4.在R波为主的导联（如V5、v6导联）上，其ST段可呈下斜型压低达0.05mV以上，T波低平、双向或倒置。在以S波为主的导联（如V)导联）上则反而可见直立的T波。此类ST-T改变多为继发性改变，亦可能同时伴有心肌缺血（图5-1-35)。在符合一项或几项QRS电压增高标准的基础上，结合其他阳性指标之一，一般支持左心室肥厚的诊断。符合条件越多，诊断的可靠性越大。如仅有QRS电压增高，而无其他任何阳性指标者，诊断左心室肥厚应慎重。（二）右心室肥厚右心室壁厚度仅有左心室壁的1/3，只有当右心室壁的厚度达到相当程度时，才会使综合向量由左心室优势转向为右心室优势，并导致位于右心室面导联(V1、aVR)的R波增高，而位千左心室面导联(I、aVL、V5)的S波变深（图5-1-34C)。右心室肥厚(right ventricular hypertrophy)可具有如下心电图表现：3.心电轴右偏~+90°（重症可＞＋110°)。4.常同时伴有右胸导联(V1、V2)ST段压低及T波倒置，属继发性ST-T改变（图5-1-36)。除了上述典型的右心室肥厚心电图表现外，临床上慢性肺源性心脏病的心电图特点为（图5-137):V,~V6导联呈rS型(R/S<l)，即所谓极度顺钟向转位；I导联QRS低电压；心电轴右偏；常伴有P波电压增高。此类心电图表现是由千心脏在胸腔中的位置改变、肺体积增大及右心室肥厚等因素综合作用的结果。诊断右心室肥厚，有时定性诊断（依据V导联QRS形态及电轴右偏等）比定量诊断更有价值。口4t}一般来说，阳性指标愈多，则诊断的可靠性越高。虽然心电图对诊断明显的右心室肥厚准确性较高，但敏感性较低。（三）双侧心室肥厚与诊断双心房肥大不同，双侧心室肥厚(biventric ul ar hypertrophy)的心电图表现并不是简单地把左、右心室异常表现相加，心电图可出现下列情况：1大致正常心电圈由于双侧心室电压同时增高，增加的除极向量方向相反互相抵消。 第四节心肌缺血与ST-T改变 心肌缺血(myocardial is c h e mia)通常发生在冠状动脉粥样硬化基础上。当心肌某一部分缺血时，将影响到心室复极的正常进行，并可使缺血区相关导联发生ST-T异常改变。心肌缺血的心电图改变类型取决于缺血的严重程度，持续时间和缺血发生部位。 一、心肌缺血的心电图类型 1缺血型心电圈改变正常情况下，心外膜处的动作电位时程较心内膜短，心外膜完成复极早于心内膜，因此心室肌复极过程可看作是从心外膜开始向心内膜方向推进。发生心肌缺血时，复极过程发生改变，心电图上出现T波变化。(1)若心内膜下心肌缺血，这部分心肌复极时间较正常时更加延迟，使原来存在的与心外膜复极向量相抗衡的心内膜复极向量减小或消失，致使T波向量增加，出现高大的T波（图5-l-39A)。例如下壁心内膜下缺血，下壁导联II皿、aVF可出现高大直立的T波；前壁心内膜下缺血，胸导联可出现高耸直立的T波。(2)若心外膜下心肌缺血（包括透壁性心肌缺血），心外膜动作电位时程比正常时明显延长，从而引起心肌复极顺序的逆转，即心内膜开始先复极，膜外电位为正，而缺血的心外膜心肌尚未复极，膜外电位仍呈相对的负性，千是出现与正常方向相反的T波向量。此时面向缺血区的导联记录出倒置的T波（图5-1-39B)。例如下壁心外膜下缺血，下壁导联II、皿、aVF可出现倒置的T波；前壁心外膜下缺血，胸导联可出现T波倒置。2.损伤型心电圈改变心肌缺血除了可出现T波改变外，还可出现损伤型ST改变。损伤型ST段偏移可表现为ST段压低及ST段抬高两种类型。心肌损伤(myocardial injury)时，ST向量从正常心肌指向损伤心肌。心内膜下心肌损伤时，ST向量背离心外膜面指向心内膜，使位于心外膜面的导联出现ST段压低（图5-l-40A)；心外膜下心肌损伤时（包括透壁性心肌缺血），ST向量指向心外膜面导联，引起ST段抬高（图5-1-40B)。发生损伤型ST改变时，对侧部位的导联常可记录到相反的ST改变。 二'-多多乡',2'--'-:膜2内心二厂[又:肛 心肌损伤与ST段偏移的关系心内膜下损伤；B心外膜下损伤（箭头示ST另外，临床上发生透壁性心肌缺血时，心电图往往表现为心外膜下缺血(T波深倒置）或心外图5-1-39心肌缺血与T波变化的关系心内膜下缺血；B心外膜下缺血（虚线箭头示A.复极方向，实线箭头示T波向量方向，动作电位向量方向）中的虚线部分示未发生缺血时的动作电位时程）膜下损伤(ST段抬高）类型。有学者把引起这种现象的原因归为：心透壁性心肌缺血时，心外膜缺血范围常大于心内膜；＠由于检测电极靠近心外膜缺血区，因此透壁性心肌缺血在心电图上主要表现为心外膜缺血改变。 二、临床意义 心肌缺血的心电图可仅仅表现为ST段改变或者T波改变，也可同时出现ST-T改变。临床上可发现约一半的冠心病病人未发作心绞痛时，心电图可以正常，而仅千心绞痛发作时记录到ST-T动态改变。约10％的冠心病病人在心肌缺血发作时心电图可以正常或仅有轻度ST-T变化。典型的心肌缺血发作时，面向缺血部位的导联常显示缺血型ST段压低（水平型或下斜型下移~O. lmV)和（或）T波倒置（图5-1-41)。有些冠心病病人心电图可呈持续性ST改变（水平型或下斜型下移~O.05mV)和（或）T波低平、负正双向和倒置，而千心绞痛发作时出现ST-T改变加重或伪性改善。冠心病病人心电图上出现倒置深尖、双肢对称的T波（称之为冠状T波），反映心外膜下心肌缺血或有透壁性心肌缺血，这种T波改变亦见于心肌梗死病人。变异型心绞痛（冠状动脉痉挛为主要因素）多引起暂时性ST段抬高并常伴有高耸T波和对应导联的ST段下移，这是急性严重心肌缺血的表现，如ST段呈待续的抬高，提示可能发生心肌梗死。。罚岔需要强调，心电图上ST-T改变可以是各种原因引起的心肌复极异常的共同表现，在作出心肌缺血的心电图诊断之前，必须紧密结合临床资料进行鉴别诊断。除冠心病外，其他疾病如心肌病、心肌炎、瓣膜病、心包炎、脑血管意外（尤其颅内出血）等均可出现此类ST-T改变。低钾、高钾等电解质紊乱，药物（洋地黄、奎尼丁等）影响以及自主神经调节障碍也可引起非特异性ST-T改变。此外，心室肥厚、束支传导阻滞、预激综合征等可引起继发性ST-T改变。图5-1-42列举了临床上3种原因引起显著T波倒置的心电图表现。图5牛42临床上3种原因引起的显著T波倒置的心电图脑血管意外可引起宽而深的倒置T波，常伴显著的QT间期延长；心尖部肥厚型心肌病引起的T波深倒置有时易误认为是心肌缺血或心肌梗死绝大多数心肌梗死(myocardial infarction)是在冠状动脉粥样硬化基础上发生完全性或不完全性闭塞所致，属于冠心病的严重类型。除了出现临床症状及心肌坏死标记物升高外，心电图的特征性改变对确定心肌梗死的诊断和治疗方案，以及判断病人的病情和预后起着重要作用。 —、基本图形及机制 冠状动脉发生闭塞后，随着时间的推移在心电图上可先后出现缺血、损伤和坏死3种类型的图形。各部分心肌接受不同冠状动脉分支的血液供应，因此图形改变常具有明显的区域特点。心电图显示的电位变化是梗死后心肌多种心电变化综合的结果。1.“缺血型＇改变冠状动脉急性闭塞后，最早出现的变化是缺血性T波改变。通常缺血最早出现在心内膜下肌层，使对向缺血区的导联出现高而直立的T波。若缺血发生在心外膜下肌层，则面向缺血区的导联出现T波倒置。缺血使心肌复极时间延长，特别是3位相延缓，引起QT间期延长。2.“损伤型＇改变随着缺血时间延长，缺血程度进一步加重，就会出现“损伤型”图形改变，主要表现为面向损伤心肌的导联出现ST段抬高。关于急性心肌缺血和心肌梗死引起ST段抬高的机制至今仍不清楚，通常认为与损伤电流有关。ST段明显抬高可形成单向曲线(mono-phasic curve)。一般地说损伤改变不会持久，要么恢复，要么进一步发生心肌坏死。常见的＂损伤型“ST段抬高的形态变化见图5-1-43。A.平抬型；B.弓背型；C.上斜型；D.凹面向上型；E.单向曲线3.“坏死型”改变更进一步的缺血导致细胞变性、坏死。坏死的心肌细胞丧失了电活动，该部位心肌不再产生心电向量，而正常健康心肌仍照常除极，致使产生一个与梗死部位相反的综合向量（图5-1-44)。由于心肌梗死主要发生千室间隔或左心室壁心肌，往往引起起始0.03秒除极向量背离坏死区，所以“坏死型”图形改变主要表现为面向坏死区的导联出现异常Q波（时限;;a,:O.03秒，振幅习／4R)或者呈QS波。一般认为：梗死的心肌直径＞20~30mm或厚度＞5mm才可产生病理性Q波。临床上，当冠状动脉某一分支发生闭塞，则受损伤部位的心肌发生坏死，直接置于坏死区的电极记录到异常Q波或QS波；靠近坏死区周围受损心肌呈损伤型改变，记录到ST段抬高；而外边受损较轻的心肌呈缺血型改变，记录到T波倒置。体表心电图导联可同时记录到心肌缺血、损伤和坏死的图形改变（图5-1-45)。因此，若上述3种改变同时存在，则急性心肌梗死的诊断基本确立。 502第五篇辅助检查卜飞凡－A卜了 图5-1-44坏死型Q波或QS波发生机制图5牛45急性心肌梗死后心电图上产生的特征A正常心肌除极顺序：室间隔向量(I)产生性改变Q波，左右心室综合除极向蜇(2)产生R波；A位于坏死区周围的体表电极记录到缺血和损伤B.心肌坏死后，电极透过坏死”窗口”只能型的图形；B位于坏死区中心的体表电极同时记录记录相反的除极向量，产生QS波到缺血、损伤、坏死型的图形(“.“点示直接置于心外膜的电极可分别记录到缺血、损伤、坏死型图形） 二、心肌梗死的心电固演变及分期 急性心肌梗死发生后，心电图的变化随着心肌缺血、损伤、坏死的发展和恢复而呈现一定演变规律。根据心电图图形的演变过程和演变时间可分为超急性期、急性期、近期（亚急性期）和陈旧期（愈合期）（图5-1-46)。正常:}超急性期:l:!近期（亚急性期）:!圈5-1-46典型的急性心肌梗死的图形演变过程及分期1.超急性期（亦称超急性损伤期）急性心肌梗死发病数分钟后，首先出现短暂的心内膜下心肌缺血，心电图上产生高大的T波，以后迅速出现ST段上斜型或弓背向上型抬高，与高耸直立T波相连。由于急性损伤性阻滞，可见QRS振幅增高，并轻度增宽，但尚未出现异常Q波。这些表现一般仅持续数小时，此期若能及时进行干预和治疗，可避免发展为心肌梗死或使已发生梗死的范围趋于缩小。2.急性期此期开始于梗死后数小时或数日，可持续到数周，心电图呈现一个动态演变过程。ST段呈弓背向上抬高，抬高显著者可形成单向曲线，继而逐渐下降；心肌坏死导致面向坏死区导联的R波振幅降低或丢失，出现异常Q波或QS波；T波由直立开始倒置，并逐渐加深。坏死型的Q波、损伤型的ST段抬高和缺血型的T波倒置在此期内可同时并存。3亚急性期出现于梗死后数周至数月，此期以坏死及缺血图形为主要特征。抬高的ST段恢复至基线，缺血型T波由倒置较深逐渐变浅，坏死型Q波持续存在。4.陈旧期常出现在急性心肌梗死数月之后，ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋千恒定不变，残留下坏死型的Q波。理论上坏死型的Q波将持续存在，但随着瘢痕组织的缩小和周围心肌的代偿性肥大，其范围在数年后有可能明显缩小。小范围梗死的图形改变有可能变得很不典型，异常的Q波甚至可消失。需要指出：近年来，急性心肌梗死的检测水平、诊断手段及治疗技术已取得突破性进展。通过对急性心肌梗死病人早期实施有效的治疗（溶栓、抗栓或介入性治疗等），已显著缩短整个病程，并可改变急性心肌梗死的心电图表现，可不再呈现上述典型的心电图演变过程。 三、心肌梗死的定位诊断及梗死相关血管的判断 冠状动脉的闭塞引起冠状动脉所分布区域的心肌供血中断并导致缺血坏死，即心肌梗死。心肌梗死的范围基本上与冠状动脉的分布一致。心肌梗死的部位主要根据心电图坏死型图形（异常Q波或QS波）出现千哪些导联而作出判断。前间壁梗死时，异常Q波或QS波主要出现在V1~V3导联（图5-1-47)；前壁心肌梗死时，异常Q波或QS波主要出现在V3、兄(V5)导联；侧壁心肌梗死时在I、aVL、V5、v6导联出现异常Q波；如异常Q波仅出现在V5、v6导联称为前侧壁心肌梗死，如异常Q波仅出现在I、aVL导联称为高侧壁心肌梗死；下壁心肌梗死时，在II、fil、aVF导联出现异常Q波或QS波（图5-1-48)；正后壁心肌梗死时，V7、V8、V9导联记录到异常Q波或QS波，而与正后壁导联相对应的vi、v2导联出现R波增高、ST段压低及T波增高（称为对应性改变）（图5-1-48)。如果大部分胸导联(V1~V5)都出现异常Q波或QS波，则称为广泛前壁心肌梗死（图5-1-49)。孤立的右心室心肌梗死佷少见，常与下壁梗死并存。发生急性下壁心肌梗死时，若v3R~v4R导联出现ST段抬高~O. lmV，提示还合并右心室心肌梗死。由于发生心肌梗死的部位多与相应的冠状动脉发生闭塞相关，因此，根据心电图确定的梗死部位可大致确定与梗死相关的病变血管（表5-1-1)。前间壁或前壁心肌梗死常为左前降支发生闭塞；侧壁和后壁同时发生梗死多为左回旋支发生闭塞；下壁梗死大多为右冠状动脉闭塞，少数为左回旋支闭塞所致；下壁梗死同时合并右心室梗死时，往往是右冠状动脉近段发生闭塞。在急性心肌梗死发病早期（数小时内），尚未出现坏死型Q波，心肌梗死的部位可根据ST段抬高或压低，以及T波异常（增高或深倒置）出现千哪些导联来判断。 酰霆言麟言504第五篇辅助检查1111雪匾 图5-1-49急性广泛前壁心肌梗死表5-1-1心电图导联与心室部位及冠状动脉供血区域的关系四、心肌梗死的分类和鉴别诊断图5牛50ST段抬高型心肌梗死V,~V5导联及I、aVL导联ST段抬高，冠状动脉造影：左前降支近段闭塞以ST段的改变进行分类体现了对急性心肌梗死早期诊断、早期干预的理念。在坏死型Q波出现之前及时进行干预（溶栓、抗栓、介入治疗等），可挽救濒临坏死的心肌或减小梗死面积。另外，ST段抬高型梗死和非ST段抬高型梗死二者的干预治疗对策是不同的，可以根据心电图上是否出现ST段抬高而选择正确和合理的治疗方案。在作出ST段抬高或非ST段抬高心肌梗死诊断时，应该结合临床病史并注意排除其他原因引起的ST段改变。无论是ST段抬高型梗死还是非ST段抬高型梗死，若不及时进行于预治疗都可演变为Q波型或非Q波型梗死。 506第五篇辅助检查 (2)心肌梗死合并右束支阻滞时，心室除极初始向量表现出心肌梗死特征，终末向量表现出右束支阻滞特点，一般不影响二者的诊断（图5-1-51)。 重曹兰黜壹重 (3)在存在左束支阻滞的情况下，心肌梗死的图形常被掩盖，按常规的心肌梗死标准进行诊断比较困难。不过，在急性心肌梗死的早期，通过观察ST段的异常偏移（抬高或下移）及动态演变，仍可判断是否合并急性心肌缺血或心肌梗死。在QRS波群为正向(R波为主）的导联，出现ST段抬高>正常人的心脏起搏点位千窦房结，并按正常传导系统顺序激动心房和心室。如果心脏激动的起源异常或（和）传导异常，称为心律失常(arrhythmias)。心律失常的产生可由于：心激动起源异常，可分为两类，一类为窦房结起搏点本身激动的程序与规律异常，另一类为心脏激动全部或部分起源于窦房结以外的部位，称为异位节律，异位节律又分为主动性和被动性；＠激动的传导异常，最多见的一类为传导阻滞，包括传导延缓或传导中断；另一类为激动传导通过房室之间的附加异常旁路，使心肌某一部分提前激动，属传导途径异常。＠激动起源异常和激动传导异常同时存在，相互作用，此可引起复杂的心律失常表现。心律失常目前多按形成原因进行分类（表5-1-2):-窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏［被动性逸搏与逸搏心律（房性、房室交界性、室性）激动起源异常十异位心律期前收缩（房性、房室交界性、室性） 主动性［心动过速（房性、房室交界性、室性） 扑动与颤动（心房、心室）f干扰与脱节（包括心脏各个部位）'--+-生理性传导障碍窦房阻滞房内阻滞房室阻滞（一度、二度I型和II型、三度）激动传导异常厂理性传导阻滞f室内阻滞（左、右束支阻滞，左束支分支阻滞）意外传导（超常传导、裂隙现象、维登斯基现象）专导途径异常：预激综合征二、窦性心律及窦性心律失常凡起源于窦房结的心律，称为窦性心律(sinus rhythm)。窦性心律属于正常节律。3.窦性心动过缓(sinus bradycardia)传统上规定窦性心律的频率<60次／分时，称为窦性心动过缓（图5-1-53)。近年大样本健康人群调查发现：约15％正常人静息心率可<60次／分，尤其是男性。另外，老年入及运动员心率可以相对较缓。窦房结功能障碍、甲状腺功能低下、服用某些药物（例如B－受体阻滞剂）等亦可引起窦性心动过缓。 508第五篇辅助检查 4.窦性心律不齐(sinus arrhythmia)是指窦性心律的起源未变，但节律不整，在同一导联上PP间期差异＞0.12秒。窦性心律不齐常与窦性心动过缓同时存在（图5-1-54)。较常见的一类心律不齐与呼吸周期有关，称呼吸性窦性心律不齐，多见千青少年，一般无临床意义。另有一些比较少见的窦性心律不齐与呼吸无关，例如与心室收缩排血有关的（室相性）窦性心律不齐以及窦房结内游走性心律不齐等。 圈5-1-54窦性心动过缓及窦性心律不齐 5.窦性停搏(sinus arrest)是指在规律的窦性心律中，有时因迷走神经张力增大或窦房结功能障碍，在一段时间内窦房结停止发放激动，心电图上见规则的PP间距中突然出现P波脱落，形成长PP间距，且长PP间距与正常PP间距不成倍数关系（图5-1-55)。窦性停搏后常出现逸搏或逸搏心律。6病态窦房结综合征(sick sinus syndrome, SSS)近年发现，起搏传导系统退行性病变以及冠心病、心肌炎（尤其是病毒性心肌炎）、心肌病等疾病，可累及窦房结及其周围组织而产生一系列缓慢性心律失常，并引起头昏、黑朦、晕厥等临床表现，称为病态窦房结综合征。其主要的心电图表现有：CD持续的窦性心动过缓，心率<50次／分，且不易用阿托品等药物纠正；©窦性停搏或窦房阻滞；＠在显著窦性心动过缓基础上，常出现室上性快速心律失常（房速、房扑、房颤等），又称为慢快综合征；＠若病变同时累及房室交界区，可出现房室传导障碍，或发生窦性停搏时，长时间不出现交界性逸搏，此即称为双结病变（图5-1-56)。 1厂1-］三1,I」1311屾庄三 图5-1-56病态窦房结综合征动态心电图监测中夜间出现的窦性停搏期前收缩是指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，又称过早搏动，是临床上最常见的心律失常。 第一章心电图509 期前收缩的产生机制包括：心折返激动；＠触发活动；＠异位起搏点的兴奋性增高。根据异位搏动发生的部位，可分为房性、交界性和室性期前收缩，其中以室性期前收缩最为常见，房性次之，交界性比较少见。 描述期前收缩心电图特征时常用到下列术语： 联律间期(coupling interval)：指异位搏动与其前窦性搏动之间的时距，折返途径与激动的传导速度等可影响联律间期长短。房性期前收缩的联律间期应从异位P波起点测量至其前窦性P波起点，而室性期前收缩的联律间期应从异位搏动的QRS起点测量至其前窦性QRS起点。代偿间歇(compensatory pause)：指期前出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动，其后出现一个较正常心动周期为长的间歇。由于房性异位激动，常易逆传侵入窦房结，使其提前释放激动，引起窦房结节律重整，因此房性期前收缩大多为不完全性代偿间歇。而交界性和室性期前收缩，距窦房结较远不易侵入窦房结，故往往表现为完全性代偿间歇。间位性期前收缩：又称插入性期前收缩，指夹在两个相邻正常窦性搏动之间的期前收缩，其后无代偿间歇。单源性期前收缩：指期前收缩来自同一异位起搏点或有固定的折返径路，其形态、联律间期相同。多源性期前收缩：指在同一导联中出现2种或2种以上形态及联律间期互不相同的异位搏动。如联律间期固定，而形态各异，则称为多形性期前收缩，其临床意义与多源性期前收缩相似。频发性期前收缩：依据出现的频度可人为地分为偶发和频发性期前收缩。常见的二联律(bi一geminy)与三联律(trigeminy)就是一种有规律的频发性期前收缩。前者指期前收缩与窦性心搏交替出现；后者指每2个窦性心搏后出现1次期前收缩。1室性期前收缩(premature ventricular contraction)心电图表现为：心期前出现的QRS-T波前无P波或无相关的P波；＠期前出现的QRS形态宽大畸形，时限通常＞0.12秒，T波方向多与QRS的主波方向相反；＠往往为完全性代偿间歇，即期前收缩前后的两个窦性P波间距等于正常PP间距的两倍（图5-1-57)。 上！中仁卜 2.房性期前收缩(premature atrial contraction)心电图表现为：心期前出现的异位P'波，其形态与窦性P波不同；＠P'R间期＞0.12秒；＠大多为不完全性代偿间歇，即期前收缩前后两个窦性P波的间距小于正常PP间距的两倍（图5-l-58A)。若异位P'下传心室引起QRS波群增宽变形，多呈右束支阻滞图形，称为房性期前收缩伴室内差异性传导（图5-1-58B)；某些房性期前收缩的P'R间期可以延长；若异位P'后无QRS-T波，则称为未下传的房性期前收缩（图5-l-58C)，有时易把未下传的房性期前收缩引起的长间期误认为是窦房阻滞、窦性停搏或窦性心律不齐，应注意鉴别。3.交界性期前收缩(premature junctional contraction)心电图表现为：心期前出现的QRS-T波，其前无窦性P波，QRS-T形态与窦性下传者基本相同；＠出现逆行P波(P波在Il、川、aVF导联倒置，aVR导联直立），可发生千QRS波群之前(P'R间期<0.12秒）或QRS波群之后(RP'间期<0.20秒），或者与QRS相重叠；＠大多为完全性代偿间歇（图5-1-59)。 令}尸一，俨勹'七一年心＇，．飞才芍习勹互尸」房性期前收缩伴室内差异性传导；C.前收缩，异位P'波重叠在T波上，其后无QRS-T波:.}”,`七$·之才”.~飞勹“七i~：飞，．，？，li＇；．，厂厂＾了．产7勹甘心．平计”坢主片｀飞寸，＇令；丈正常下传的房性期前收缩；B.；国气气心畛房性期前收缩未下传的房性期r...:：可，干＂！丁＾1-1i，布守才－，- 七:;::::一·三．．一一-.：一··::..飞一己二心一i;!合:•:t i寸一一··心：···:. .:,：～叶：三］;^_ 心．七·．一可·：一寸｀？7七··“今··?·，心心岭．～心·七三：芍住··;；；夕::·t·勾．：！了i!』; i·i. i七：·.f.:.i i1.;；凸＄i一产＇．一片．七-4一二－l t?,..:,l1 L.. l.'·f尸i心；•}＇，J::.;勹iii-';·.-i..i』三:lt...A.逆行P'波出现在QRS波群前面；B.逆行P'波出现在QRS波群后面；C.逆行P'波与QRS波群相重叠当高位节律点发生病变或受到抑制而出现停搏或节律明显减慢时（如病态窦房结综合征），或者因传导障碍而不能下传时（如窦房或房室阻滞），或其他原因造成长的间歇时（如期前收缩后的代偿间歇等），作为一种保护性措施，低位起搏点就会发出一个或一连串的冲动，激动心房或心室。仅发生1~2个称为逸搏，连续3个以上称为逸搏心律(escape rhythm)。按发生的部位分为房性、房室交界性和室性逸搏。其QRS波群的形态特点与各相应的期前收缩相似，二者的差别是期前收缩属提前发生，为主动节律，而逸搏则在长间歇后出现，属被动节律。临床上以房室交界性逸搏最为多见，室性逸搏次之，房性逸搏较少见。1房性逸搏心律（阁5-1-60)心房内分布着许多潜在节律点，频率多为50~60次／分，略低于窦房结。右心房上部的逸搏心律产生的P波与窦性心律P波相似；节律点在右心房后下部者，门表现为1及aVR导联P波直立，aVF导联P波倒置P'R间期＞0.12秒，有人称为冠状窦心律。节，律点在左心房者，称左心房心律；来自左心房后壁者，I、v6导联P波倒置，V1导联P波直立，具有前圆顶后高尖特征；来自左心房前壁时，V3V6导联P波倒置，V1导联P波浅倒或双向。如果P形~态、PR间期甚至心动周期有周期性变异，称为游走心律，游走的范围可达房室交界区而出现倒置Li!•!r·;·;!l.1斗；，IL勹了[:i二［芦上亡上下'~:itt:__动斗，l上LLi！上悍长i仕i!扣如1，书！！玉；：：i巨l上］斗．l,：＇贮2交界性逸搏心律（固5-1-61)是最常见的逸搏心律，见于窦性停搏以及三度房室阻滞等.情况，其QRS波群呈交界性搏动特征，频率一般为40~60次／分，慢而规则。;!!;i:i1/.it:}厂飞．一十：：；且七宁＿于，千一、广「气T...f屯3室性逸搏心律（图5-1-62)多见于双结病变或发生千束支水平的三度房室阻滞。其. QRS波群呈室性波形，频率一般为20~40次／分，慢而规则，亦可以不十分规则。界区存在双径路传导。有时交界性逸搏或交界性心律时，激动逆行上传至心房，千QRS波群之后脱离前一个交界性搏动引起的不应期，便可以产生一个QRS波群。反复搏动属千一种特殊形式的的逆行P波。


诊断学 .:,：～叶：三］;^_  ····r寸寸户：勹＇耐；一，一· 4.反复搏动(reciprocal beat)又称反复心律(recipro c al rhythm)，其电生理基础是房室交出现逆行P波，这个激动又可在房室结内折返，再次下传心室。当折返激动传抵心室时，如心室已折返激动（图5-1-63)。如果两个QRS波之间夹有一窦性P波，属伪反复心律，应称为逸搏－夺获心律。 512第五篇铺助检查五、异位性心动过速 异位性心动过速是指异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律（期前收缩连续出现3次或3次以上）。根据异位节律点发生的部位，可分为房性、交界性及室性心动过速。


诊断学 512第五篇铺助检查五、异位性心动过速 1阵发性室上性心动过速(paroxysmal supraventricular tachycardia)理应分为房性以及与房室交界区相关的心动过速，但常因P'不易辨别，故统称为室上性心动过速（室上速）（图5-164)。该类心动过速发作时有突发、突止的特点，频率一般在160-250次／分，节律快而规则，QRS形态一般正常（伴有束支阻滞或室内差异性传导时，可呈宽QRS波心动过速）。临床上最常见的室上速类型为预激旁路引发的房室折返性心动过速(A-V reentry tachyc职lia,AVRT)以及房室结双径路(dual A-V nodal pathways)引发的房室结折返性心动过速(A-V nodal reentry tachycard团，AVNRT)。心动过速通常可由一个房性期前收缩诱发。两者发生的机制见图5-1-65。这两类心动过速病人多不具有器质性心脏病，由千解剖学定位比较明确，可通过导管射频消融术根治。房性心动过速包括自律性和房内折返性心动过速两种类型，多发生于器质性心脏病基础上。


诊断学 慢径路快径路 图5-1-65房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速发生机制示意图A.房室结折返性心动过速；B房室折返性心动过速2.室性心动过速(ventricular tachycardia)室性心动过速属千宽QRS波心动过速类型，心电图表现为：心频率多在140-200次／分，节律可稍不齐；＠Q RS波群形态宽大畸形，时限通常＞0.12秒心如能发现P波，并且P波频率慢于QRS波频率，PR无固定关系（房室分离），则可明确诊断；＠偶尔心房激动夺获心室或发生室性融合波，也支持室性心动过速的诊断（图5-1-66、图5-167)。图5-1-66室性心动过速12导联心电图同步记录：箭头示P波，PR间期无固定关系，心室率快千心房率一．L.上于开一··一勹v v. v4·~v'il······v~v v·V. v v v v;,··.. －』且归门卢I'勹`}`w`川尸厂 一一一-;--c·-·『-寸－－一一一一一...一


诊断学 －』且归门卢I'勹`}`w`川尸厂 图5-1-67起源于右室流出道的室性心动过速心电图特征：胸导联QRS波呈左束支阻滞形态，下壁导联II、l11、a VF呈高振幅R波。图下方的II导联记录可见房室分离除了室性心动过速外，室上速伴心室内差异性传导，室上速伴原来存在束支阻滞或室内传导延迟，室上性心律失常（房速、房扑或房颤）经房室旁路前传，经房室旁路前传的房室折返性心动过速等，亦可表现为宽QRS波心动过速类型，应注意鉴别诊断。 监护导联 5.扭转型室性心动过速(torsade de pointes, TOP)此类心动过速是一种严重的室性心律失常。发作时可见一系列增宽变形的QRS波群，以每3~10个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向，典型者常伴有QT间期延长，每次发作持续数秒到数十秒而自行终止，但极易复发或转为心室颤动（图5-1-69)。临床上表现为反复发作心源性晕厥或称为阿－斯综合征。 言IlI呈但，,尸l l丑1巨届]三 扭转型室性心动过速可由不同病因引起，临床上常见的原因有：心遗传性心律失常（离子通道功能异常），如先天性长QT间期综合征等；＠严重的房室阻滞，逸搏心律伴有巨大的T波；＠电解`


诊断学 言IlI呈但，,尸l l丑1巨届]三 质紊乱，如低钾、低镁伴有QT间期延长；＠某些药物（例如奎尼丁、胺碟酮等）所致。 六、扑动与颤动 扑动、颤动可出现于心房或心室。主要的电生理基础为心肌的兴奋性增高，不应期缩短，同时伴有一定的传导障碍，形成环形激动及多发微折返。1.心房扑动(atrial flutter, AFL)关于典型心房扑动的发生机制已比较清楚属千房内大折返环路激动（图5-1-70)。心房扑动大多为短阵发图5牛70心房扑动性，少数可呈持续性。总体而言，心房扑动不如心房颤动稳定，常可转为心房发生机制示意图颤动或窦性心律。


诊断学 六、扑动与颤动 心房扑动的心电图特点为：正常P波消失，代之连续的锯齿状扑动波(F波），多数在II、皿aVF导联上清晰可见；F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率为240-350次／分，大多不能全部下传，常以固定房室比例(2:1或4:1)下传，故心室律规则（图5-1-71)。如果房室传导比例不恒定或伴有文氏传导现象，则心室律可以不规则。心房扑动时QRS波时间一般不增宽。心房扑动如伴1:1房室传导可引起严重的血流动力学改变，应及时处理。如果F波的大小和间距有差异，且频率＞350次／分，称不纯性心房扑动或称非典型心房扑动。


诊断学 图电 近年，对千典型的心房扑动通过射频消融三尖瓣环到下腔静脉口之间的峡部区域，可以阻断折返环，从而达到根治心房扑动的目的。2心房颤动(atrial fibrillation, AF)心房颤动是临床上很常见的心律失常。心房颤动可以是阵发性或持续性，大多发生在器质性心脏病基，一，础上，多与心房扩大、心肌受损、心力衰竭等有关。但也有少部分房颤病人l\无明显器质性心脏病。发生心房颤动的机制比较复杂，至今仍未完全清楚多数可能系多个小折返激动所致（图5-1-72)。近年的研究发现：一部分心房颤动可能是局灶触发机制（大多起源千肺静脉）。心房颤动时整个图5-1-72心房颤动心房失去协调一致的收缩，心排血量降低，且易形成附壁血栓。发生机制示意图心房颤动的心电图特点为：正常P波消失，代以大小不等、形状各异的颤动波(f波），通常以vi导联最明显；心房颤动波可较粗大，亦可较细小；房颤波的频率为350~600次／分；RR绝对不齐，QRS波一般不增宽（图5-1-73)。若是前一个RR间距偏长而与下一个QRS波相距较近时，易出现一个增宽变形的QRS波，此可能是心房颤动伴有室内差异传导，并非室性期前收缩，应注意进行鉴别（图5-1-74)。持续性心房颤动病人，如果心电图上出现RR绝对规则，且心室率缓慢，常提示发生完全性房室阻滞。


诊断学 图电  ｀言三主气；I·一·"' .．,．j_，一 j}t.，：．．j·一！一．：．．·一·，一·一上一—土亡一···+二二一一二-.._．一：比广I勹二，＇；．I I'…-千．一产：··__＿--－上，立·：二．．，:::L~Iti1}I'..


诊断学 上'}·厂一4i一；·＇，“子”}“五”“行社”·“,？．甘｀．~”““七名，”了亏仔拦坠516第五篇辅助检查固5-1-74心房颤动伴室内差异传导 3.心室扑动与心室颤动多数人认为心室扑动(ventricular flutter)（图5-1-75)是心室肌产生环形激动的结果。出现心室扑动一般具有两个条件：CD心肌明显受损、缺氧或代谢失常；＠异位激动落在易颤期。心电图特点是无正常QRS-T波，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达200~250次／分，心脏失去排血功能。心室扑动常不能持久，不是很快恢复，便会转为心室颤动而导致死亡。心室颤动(ve ntricular fibrillation)（图5-1-76)往往是心脏停搏前的短暂征象，也可以因急性心肌缺血或心电紊乱而发生。由于心脏出现多灶性局部兴奋，以致完全失去排血功能。心电图上QRS-T波完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率200~500次／分。心室扑动和心室颤动均是极严重的致死性心律失常。 七、传导异常 心脏传导异常包括病理性传导阻滞、生理性干扰脱节及传导途径异常。


诊断学 （一）传导阻滞 传导阻滞的病因可以是传导系统的器质性损害，也可能是迷走神经张力增高引起的功能性抑制或是药物作用及位相性影响。心脏传导阻滞(heart block)按发生的部位分为窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞和室内传导阻滞。按阻滞程度可分为一度（传导延缓）、二度（部分激动传导发生中断）和三度（传导完全中断）。按传导阻滞发生情况，可分为永久性、暂时性、交替性及渐进性。 第一章心电图517 勹丁寸一门才卞尸一－尸尸·1～丁厂十7.－1寸干门一口一:.';-一i-,'I I I!I.，..人心压~丈11:·'. t-.'.,_1. i心巳匕—卫小＼爪息A\I“个八II\九?，,J于尸一千一产飞＇矿气--""t-干1一1-－-．W，飞I扫区广飞1I,f r t i I.1.,』-LI''!;,「1.-·i了 I',I·1i-~,_』I'.-气',1:..'I,,7,.


诊断学 第一章心电图517 三叶工－－一．一．一－．气－，言r:;上~勹--,i"__..'.. j'，司'+二，．一气！＇耸-千-..I气I~·-I·--'I1I;''111!I I't l II.'I'1,'.', li j_I,I勹I'''+ii'I-;',,:一咖. I厂·r I·l-勹.1'i寸，,lI千干干-l\_J'-.,_,.!!:I. I1,'',L'I,』八＇勺，-I-,,-一-飞1气，户j.


诊断学 第一章心电图517 －丁亡尸．!f K i,1, I}-l^，心．：h＾，九i!\il""I J I八I r; L一'!, j丿I I八，，KA冈｝'.\I14I1J1.一·1,·'.·~LI卜行＇；己，宁曰·;c a\',L釭.·,:r-卜·i··”_,`，仓仁[y'r二俨－i, lt．一·匕`4::兰巴．..．一\_序气＼.!cl;,一．-｀·扣.a～'尸1吕俨.-;t-|,. l I,4, k`j I I, I I II I,i''.』,，l.，.i,1., I I'-i. r,·.·,:I'`, I.1F-+-, r昏-I--,~•l.1_,上－尸I''I［廿二巳,,_I i－~·,


诊断学 第一章心电图517 .--;户j_-4-_'i么～匕卜~叶I·;;-!, l'__i'-1:'J; I'I.I. I'I','厂扩t1_I_1'j11I.l,,!.1..`', I l i!,I」++二汇i心户h.~, KF l勹,1,i2,F''I'吵:11I'，V'I\mI硝U I'亢v价小八, u II,7'(單1一为A！卒寸芸I^-.^1-··-亡.一八－KI Ir1/JI/”,I MI飞八八／!1i l,/Vir-..1\:I/1y\I'`T·.•1,,;｝．I·．已．一i一,.＿－丘斗－亏－二::,._'I-·!1Ir!·-!I!,~，咖'1,寸I,·,~.f.--尸I I,1II•'J.\_I I_1, I I I'.I, I, I,!r:i h; I·, U尸Y\h人I''l I,j__.~,;^i~！丘．．．江，-/L L匕',`,4l_1I!'.I. i_,:i·甘 上 4 ，'入 '


诊断学 ，'入 ,::i.,.II：一二＇...'A．,j.i-一Ip_jl.;t',__r I'1'、.-'I_`--:,I:`I I I I I:`血.}... I;!一上亡图5-1-76心室颤动1.窦房传导阻滞(sin o atrial block)常规心电图不能直接描记出窦房结电位，故一度窦房传导阻滞不能观察到。三度窦房传导阻滞难与窦性停搏相鉴别。只有二度窦房传导阻滞出现心房和心室漏搏(P-QRS-T均脱漏）时才能诊断。窦房传导逐渐延长，直至一次窦性激动不能传入心房，心电图表现为PP间距逐渐缩短，千出现漏搏后PP间距又突然延长呈文氏现象，称为二度1型窦房传导阻滞（图5-1-77)，此应与窦性心律不齐相鉴别。在规律的窦性PP间距中突然出现一个长间歇，这一长间歇刚好等千正常窦性PP间距的倍数，此称二度II型窦房传导阻滞（图5-1-78)。


诊断学 ·一白、 2.房内传导阻滞(intra-atrial block)心房内有前、中、后三条结间束连接窦房结与房室结，同时也激动心房。连接右心房与左心房主要为上房间束（系前结间束的房间支，又称Bachmann束）和下房间束。房内传导阻滞一般不产生心律不齐，以不完全性房内传导阻滞多见，主要是上房间束传导障碍。心电图表现为P波增宽~O.12秒，出现双峰，切迹间距~o.04秒，与左心房肥大的心电图表现相类似。完全性房内传导阻滞少见，其产生原因是局部心房肌周围形成传入、传出阻滞，引起心房分离。心电图表现为：在正常窦性P波之外，还可见与其无关的异位P'波或心房颤动波或心房扑动波，自成节律。


诊断学 ·一白、 3.房室传导阻滞(atrioventricular block, AVB)是临床上常见的一种心脏传导阻滞。通常分析P与QRS波的关系可以了解房室传导情况。房室传导阻滞可发生在不同水平：在房内的结间束（尤其是前结间束）传导延缓即可引起PR间期延长；房室结和希氏束是常见的发生传导阻滞的部位；若左、右束支或三支（右束支及左束支的前、后分支）同时出现传导阻滞，也归于房室传导阻滞。阻滞部位愈低，潜在节律点的稳定性愈差，危险性也就愈大。准确地判断房室传导阻滞发生的部位需要借助千希氏束(Hi s bundle)电图。房室传导阻滞多数是由器质性心脏病所致，少数可见于迷走神经张力增高的正常人。(1)一度房室传导阻滞：心电图主要表现为PR间期延长。在成人若PR间期＞0.20秒（老年人PR间期＞0.22秒），或对两次检测结果进行比较，心率没有明显改变而PR间期延长超过0.04秒，可诊断为一度房室传导阻滞（图5-1-79)。PR间期可随年龄、心率而变化，故诊断标准需相适应。


诊断学 ·一白、 (2)二度房室传导阻滞：心电图主要表现为部分P波后QRS波脱漏，分两种类型：O二度I型房室传导阻滞（称Morbiz I型）：表现为P波规律地出现，PR间期逐渐延长（通常每次延长的绝对增加值多呈递减），直到P波下传受阻，脱漏l个QRS波群，涌搏后房室阻滞得到一定改善，PR间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象(Wenckebach ph e nomenon)。通常以P波数与P波下传数的比例来表示房室阻滞的程度，例如4:3传导表示4个P波中有3个P波下传心室，而只有1个P波不能下传（图5-1-80);＠二度Il型房室传导阻滞（称Morbiz]I型）：表现为PR间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群（图5-1-81)。一般认为，绝对不应期延长为二度Il型房室阻滞的主要电生理改变，且发生阻滞部位偏低。凡连续出现2次或2次以上的QRS波群脱漏者（例如，呈3:1、4:1传导的房室阻滞），常称为高度房室传导阻滞（图5-1-82)。


诊断学 ·一白、 二度1型房室传导阻滞较Il型和高度房室传导阻滞常见。前者多为功能性或病变位于房室结或希氏束的近端，预后较好。后者多属器质性损害，病变大多位于希氏束的远端或束支部位，易发展为完全性房室阻滞，预后较差。 ．王书·咖．咖~ .1亡::-上．．仁．．｀.J, T..人干•咖--J.\.•.Ji、一？一`J.`L巴、··一J.\.』＼、一匕｀一一,I.,(3)三度房室传导阻滞：又称完全性房室传导阻滞（图5-1-83）。当来自房室交界区以上的激动完全不能通过阻滞部位时，在阻滞部位以下的潜在起搏点就会发放激动，出现交界性逸搏心律(QRS形态正常，频率一般为40~60次／分，图5-1-84)或室性逸搏心律(QRS形态宽大畸形，频率一般为20~40次／分，图5-1-85)，以交界性逸搏心律为多见。如出现室性逸搏心律，往往提示发生阻滞的部位较低。发生三度房室传导阻滞时，心房与心室分别由两个不同的起搏点激动，各保持自身的节律，心电图上表现为：P波与QRS波毫无关系(PR间期不固定），心房率快千心室率。


诊断学 ．王书·咖．咖~ 叶．~,·:1-:.~－乙,'`i,'', i l一.七j I; I C'忙？今，？•.I夕书••冲·,尸,~. 一户，二了＿＿．一,,'t,七Ir』'1•,''·t'![哱 ;1•··.,'I,俨.,:I':I匕已:'I·I•.一～＇一，~．--c·--,-·于一.,.一．，-·4.室内传导咀滞室内传导阻滞是指室上性的激动在心室内（希氏束分叉以下）传导过程中发生异常，从而导致QRS波群时限延长及形态发生改变。这种心室内传导异常可以长期恒定不变可以为暂时性、亦可呈频率依赖性（仅在快频率或慢频率情况下发生）。希氏束穿膜进入心室后，在室间隔上方分为右束支和左束支分别支配右心室和左心室。左束支又分为左前分支和左后分支。它们可以分别发生不同程度的传导障碍（图5-1-86)。一侧束支阻滞时，激动从健侧心室跨越室间隔后再缓慢地激动阻滞一侧的心室，在时间上可延长40~60毫秒以上。根据QRS波群的时限是否""'o.12秒而分为完全性和不完全性束支阻滞。所谓完全性束支阻滞并不意味在该束支上激动绝对不能传导，只要两侧束支激动的传导时间差别超过40毫秒以上，延迟传导一侧的心室就会被对侧传导过来的激动所激动，从而表现出完全性束支阻滞的图形改变。左、右束支及左束支分支不同程度的传导障碍，还可分别构成不同组合及复杂的束支阻滞类型。IIIT;.`歹屈贮～，一一-~、、(1)右束支阻滞(right bundle branch block, REEB)：右束支细长，主要由左前降支供血，其不应期一般比左束支长，发生阻滞较多见。右束支阻滞可以发生在各种器质性心脏病，也可见于健康人。右束支阻滞时，心室除极仍始于室间隔中部，自左向右方向除极，接着通过浦肯野纤维正常快速激动左心室，最后通过缓慢的心室肌传导激动右心室。因此QRS波群前半部接近正常，主要表现在后半部QRS时间延迟、形态发生改变（图5-1-87)。


诊断学 一户，二了＿＿．一,,'t,七Ir』'1•,''·t'![哱 完全性右束支阻滞的心电图表现（图5-1-88)：心成人QRS波群时间;;:,,O.12秒；＠vi或v2导联QRS呈rsR'型或M形，此为最具特征性的改变；I、V5、v6导联S波增宽而有切迹，其时限;;:,,O.04秒；aVR导联呈QR型，其R波宽而有切迹；＠vi导联R峰时间＞0.05秒；＠vi、V2导联ST段轻度压低，T波倒置；I、V5、v6导联T波方向与终末S波方向相反，仍为直立。右束支阻滞时，在不合并左前分支阻滞或左后分支阻滞的清况下，QRS心电轴一般仍在正常范围。若QRS形态和完全性右束支阻滞相似，但QRS波群时间<0.12秒，则诊断为不完全性右束支阻滞。 2八勹第—章图电 在存在右束支阻滞的情况下，若出现心电轴明显右偏(>+110°);vi导联R'波振幅明显增高（＞l.5mV);V5、v6导联的S波明显加深(>0. SmV)，提示可能合并右心室肥厚。


诊断学 2八勹第—章图电 (2)左束支阻滞(l eft bundle branch block, LBBB)：左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞。如有发生，大多为器质性病变所致。左束支阻滞时，激动沿右束支下传至右心室前乳头肌根部才开始向不同方面扩布，引起心室除极顺序从开始就发生一系列改变。由于初始室间隔除极变为右向左方向除极，导致I、V5、v6导联正常室间隔除极波(q波）消失；左心室除极不是通过浦肯野纤维激动，而是通过心室肌缓慢传导激动，故心室除极时间明显延长；心室除极向量主要向左后，其QRS向量中部及终末部除极过程缓慢，使QRS主波(R或S波）增宽、粗钝或有切迹（图5-1-89)。


诊断学 2八勹第—章图电 完全性左束支阻滞的心电图表现（图s-1-90):CD成人QRS波群时间~o.12秒；＠v1、v2导联呈rS波（其r波极小，S波明显加深增宽）或呈宽而深的QS波；I、aVL、V5、v6导联R波增宽、顶峰租钝或有切迹；＠I、V5、v6导联q波一般消失；＠V5、v6导联R峰时间＞0.06秒；@ST-T方向通常与QRS波群主波方向相反。有时在QRS波群为正向(R波为主）的导联上亦可表现为直立的T波。左束支阻滞时，QRS心电轴可以在正常范围或向左上偏移，也可出现电轴右偏。若Q RS波群时间<0.12秒，则诊断为不完全性左束支阻滞，其图形与左心室肥厚的心电图表现十分相似，二者鉴别有时比较困难。


诊断学 522第五篇辅助检查圈5牛90完全性左束支阻滞 (3)左前分支阻滞(left anterior fascicular block, LAFB)：左前分支细长，支配左心室左前上方，主要由左前降支供血，易发生传导障碍。左前分支阻滞时，心脏激动沿左后分支下传，首先使左心室后下壁除极，QRS波群初始向量朝向右下方，在0.03秒之内由下转向左上，然后使左心室前上壁除极。左前分支阻滞时，QRS波群主向量位于左上方（图5-1-91B)。由于激动仍然通过传导系统扩布，因此QRS波群时限仅轻度延长。圈5-1-91左前和左后分支阻滞QRS波群向量偏转示意图AVN：房室结；RB：右束支；LAFB：左前分支；LPFB：左后分支左前分支阻滞的心电图表现为：心QRS波群心电轴左偏在－45°--90°;(2)II、11[、aVF导联QRS波呈rS型；I、aVL导联呈qR型；＠aVL导联R峰时间;:,45ms;@QRS时间轻度延长，但<0.12秒（图5土92)。


诊断学 第—章心电图523 需要注意的是，左前分支阻滞可引起胸导联R波递增不良，表现为：V5、v6导联S波加深（受QRS波群终末朝上向量的影响），易误认为合并有右心室肥厚；偶尔vi导联呈QS型（受QRS波群初始朝下向量的影响），易误认为合并有前间壁心肌梗死。(4)左后分支阻滞(left posterior fascicular block, LPFB)：左后分支较粗，向下向后散开分布于左心室的隔面，具有双重血液供应，故左后分支阻滞比较少见。左后分支阻滞时，心脏激动沿左前分支下传，首先使左心室前上壁除极，QRS波群初始向量朝向上方，然后使左心室后下壁除极。左后分支阻滞时，QRS波群主向量位于右下方（图5-1-91C)。由千激动仍然通过传导系统扩布，因此QRS波群时限仅轻度延长。左后分支阻滞的心电图表现为：心QRS波群心电轴右偏在＋90°~+180°;@1、aVL导联QRS波呈rS型，＠皿、aVF导联呈qR型；＠QRS时间轻度延长，但<0.12秒（图5-1-93)。临床上诊断左后分支阻滞时应首先排除引起心电轴右偏的其他原因。


诊断学 一节匕七－－卜·-1+＇．＿，一·1.，二·.～一了可气I寸广一1-:. h一·~ l一•r全了．.1十上了，t!i丁．勹r.[．广于·,才寸汀：，甘;..I户·,..4.，～．r十飞．．，．．-T.广．．．二立··．丹·＇,.. i t．．．斤 4·亡·宁．．． ．.．仁士勹,... II＇勹l•+·. i lT1,'二一··-r斗尸···．i社＇．rm-,-,·：二', l-r,•··r-!. ItL飞;..＇，上．，'II一一二，iF·1'·...．一，：：：上．．．．．，井计..·＇r·..


诊断学 七？于., Il[~－，叶·下于一....,.十七·七．．．一．．一一叶L-＿，几气l·尸·1＋斗I;，比，习T.,,···寸寸524第五篇辅助检查（二）干扰与脱节 正常的心肌细胞在一次兴奋后具有较长的不应期，因而对于两个相近的激动，前一激动产生的不应期必然影响后面激动的形成和传导，这种现象称为干扰。当心脏两个不同起搏点并行地产生激动，引起一系列干扰，称为干扰性房室脱节(int erference allioventricular dissociation)。干扰所致心电图的许多变化特征（如传导延缓、中断、房室脱节等）都与传导阻滞图形相似，必须与病理性传导阻滞相区别。于扰是一种生理现象，常可使心律失常分析变得更加复杂。干扰现象可以发生在心脏的各个部位，最常见的部位是房室交界区。房性期前收缩的代偿间歇不完全（窦房结内干扰），房性期前收缩本身的P'R间期延长，间位性期前收缩或室性期前收缩后的窦性PR间期延长等，均属干扰现象。


诊断学 七？于., Il[~－，叶·下于一....,.十七·七．．．一．．一一叶L-＿，几气l·尸·1＋斗I;，比，习T.,,···寸寸524第五篇辅助检查（二）干扰与脱节 （三）预激综合征预激综合征(pre-excitation syndrome)属传导途径异常，是指在正常的房室结传导途径之外，沿房室环周围还存在附加的房室传导束（旁路）。预激综合征有以下类型：1. WPW综合征(Wolff-Parkinson-While syndrome)又称经典型预激综合征属显性房室旁路。其解剖学基础为房室环存在直接连接心房与心室的一束纤维(Kent束）。窦房结激动或心房激动可经传导很快的旁路纤维下传预先激动部分心室肌，同时经正常房室结途径下传激动其他部分心室肌，形成特殊的心电图特征：心PR间期缩短<0.12秒；＠QRS波增宽~O.12秒；＠QRS波起始部有预激波(delta波）；＠P-J间期一般正常；＠出现继发性ST-T改变（图5-1-94)。需要注意：心电图delta波的大小、QRS波的宽度及ST-T改变的程度与预激成分的多少有关，少数预激综合征病人的QRS波时间可<0.12秒。


诊断学 T波倒置、、QRS刻．12秒 根据v1导联delta波极性及QRS主波方向可对旁路进行初步定位。如vi导联delta波正向且以R波为主，则一般为左侧旁路（图5-1-95)；如v1导联delta波负向或QRS主波以负向波为主，则大多为右侧旁路（图5-1-96)。I一二＿＿一一言II言=亡-m三三二~-aVR二二K aVL一＿＿五VF二三·一一一．．．一··．．．一·.．一·-·~··___一三二一：：．二．c广了于二·三二三．-.:二：：：亡二－一·一：：：子：：：-－王－－三：．＝；厂＿．：＝三．．：：二－－三三二二＿勹二．三－三了三三；；二一二图5牛95WPW综合征（左侧旁路）


诊断学 第—章I勹勹仁三三亡：三三产丿淫三气l~「五荨了声王,...-－二荨二－·一－．三口t：：：寸寻卞主干马匡圭圭弓气二三言匡卡马幸亏！兰兰桓专旦三三三言侵气嘐三言三言莘荨气主，漏嘉雪［ -］主今二主兰圭圭圭芸圭圭三圭－兰圭言毛主兰兰三v6＿主丢亏亏亏－芒二＿兰莞亏兰丐亏：三菩芸言亏兰兰主专芸孚＝一飞二==二二－二了＿＿一二二二二．二一'-=-=·c.:六二＝：：立二立==_．亡二－了土r-＿＿_c一7.-＝二之二_,--:,了_－－一··一图5-1-97预激综合征合并心房颤动A发生心房颤动时的心电图；B窦性心律时的心电图显示预激图形部分病人的房室旁路没有前向传导功能，仅有逆向传导功能，心电图上PR间期正常，QRS起始部无预激波，但可反复发作房室折返性心动过速(AVRT)，此类旁路称之为隐匿性旁路。预激综合征多见于健康人，其主要危害是常可引发房室折返性心动过速。WPW综合征如合并心房颤动，还可引起快速的心室率甚至发生室颤，属一种严重心律失常类型（图5-1-97)。近年，采用导管射频消融术已可对预激综合征进行彻底根治。


诊断学 第七节电解质紊乱和药物影响—、电解质紊乱 电解质紊乱(electrolytes disturbance)是指血清电解质浓度的增高与降低，无论增高或降低都会影响心肌的除极与复极及激动的传导，并可反映在心电图上。需要强调，心电图虽有助于电解质紊乱的诊断，但由于受其他因素的影响，心电图改变与血清中电解质水平并不完全一致。如同时存在各种电解质紊乱时又可互相影响，加重或抵消心电图改变。故应密切结合病史和临床表现进行判断。1.高血钾(hyperkalemia)高血钾时引起的心电图变化见图5-1-98。细胞外血钾浓度超过5. Smmol/L，致使QT间期缩短和T波高尖，基底部变窄；血清钾＞6. Smmol/L时，QRS波群增宽，PR及QT间期延长，R波电压降低及S波加深，S-T段压低。当血清钾增高＞7mmol/L,QRS波群进一步增宽，PR及QT间期进一步延长；P波增宽，振幅减低，甚至消失，有时实际上窦房结仍在发出激动，沿3个结间束经房室交界区传入心室，因心房肌受抑制而无P波，称之为＂窦室传导＂（图51-99)。高血钾的最后阶段，宽大的QRS波甚至与T波融合呈正弦波。高血钾可引起室性心动过速、心室扑动或颤动，甚至心脏停搏。


诊断学 第七节电解质紊乱和药物影响—、电解质紊乱 2.低血钾(hypokalemia)低血钾时引起的心电图变化见图5-1-100。典型改变为S-T段压低，T波低平或倒置以及u波增高(u波＞O. lmV或u/T>l或T-u融合、双峰），QT间期一般正常或轻度延长，表现为QT-u间期延长（图5-1-101)。明显的低血钾可使QRS波群时间延长，P波振幅增高。低血钾可引起房性心动过速、室性异位搏动和室性心动过速、室内阻滞、房室阻滞等各种心律失常。 丿／尸/丿丿 正常T波高尖ST段压低PR延长P波消失QRS增宽P波增宽低平与T波融合圈5-1-98高血钾随血钾水平逐渐升高引起的心电图改变示意图一·一100随血钾水平逐渐降低引起的心电图改变示意图I．平．I·1年半翠．E亡昙；！笃j,＄口：：：巨？_-J-;奇｀＇卜，气-4a. r之 I.1'';?”r,.＇，奇才可1.-．产i-·~4刁－．,.宁可勹号玉卜;. -l－尸·-气；吁t .


诊断学 -l－尸·-气；吁t :i亏r·广心11一｀；l，一：j，L一心，匕．一__...,.T_·户泛亡l~于寸．七产产］，F卡勹，七卢·;{l飞．－t 尸｝i_I、 : 芦昙汇邑2广'：I十｝十 ，,一i:4~心1;,霄广叶，曰叶的：树叶l士，立今L.，记，比＇；一！石{~,-,L^；，?．士:t图5-1-101低血钾病人血钾水平2. lmmol/L，箭头示u波，QT-u间期0.70秒3高血钙和低血钙高血钙的主要改变为ST段缩短或消失，QT间期缩短（图5-1-102)。严重高血钙（例如快速静注钙剂时），可发生窦性停搏、窦房阻滞、室性期前收缩、阵发性室性心动过速等。低血钙的主要改变为ST段明显延长、QT间期延长、直立T波变窄、低平或倒置，一般很少发生心律失常（图5-1-103)。 528第五篇辅助检查霾圈量重归霾I忙冒■■I二、药物影响1.洋地黄对心电图的影响第一章心电图529 还可出现房室阻滞，当出现二度或三度房室阻滞时，则是洋地黄严重中毒表现。另外也可发生窦性停搏或窦房阻滞、心房扑动、心房颤动等。图5-1-104洋地黄引起ST-T变化逐渐形成特征性的ST-T改变（鱼钩型）


诊断学 528第五篇辅助检查霾圈量重归霾I忙冒■■I二、药物影响1.洋地黄对心电图的影响第一章心电图529 2.奎尼丁奎尼丁属I A类抗心律失常药物，并且对心电图有较明显作用。奎尼丁治疗剂量时的心电图表现：心QT间期延长；＠T波低平或倒置；＠u波增高；＠P波稍宽可有切迹，PR间期稍延长。奎尼丁中毒时的心电图表现：心QT间期明显延长；＠QRS时间明显延长（用药过程中，QRS时间不应超过原来的25%，如达到50％应立即停药）；＠各种程度的房室阻滞，以及窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞；＠各种室性心律失常，严重时发生扭转型室性心动过速，甚至室颤引起晕厥和突然死亡。 3.其他药物如胺碳酮及索他洛尔等也可使心电图QT间期延长。第八节心电图的分析方法和临床应用—、心电图分析方法和步骤 必须强调：要充分发挥心电图检查在临床上的诊断作用，单纯地死记硬背某些心电图诊断标准或指标数值是不行的，甚至会发生误导。只有熟练地掌握心电图分析的方法和技巧，并善于把心电图的各种变化与具体病例的临床情况密切结合起来，才可能对心电图作出正确的诊断和解释。


诊断学 3.其他药物如胺碳酮及索他洛尔等也可使心电图QT间期延长。第八节心电图的分析方法和临床应用—、心电图分析方法和步骤 1结合临床资料的重要性心电图记录的只是心肌激动的电学活动，心电图检测技术本身还存在一定的局限性，并且还受到个体差异等方面的影响。许多心脏疾病，特别是早期阶段，心电图可以正常。多种疾病可以引起同一种图形改变，例如心肌病、心肌炎、脑血管意外等都可能出现异常Q波，不可轻易诊断为心肌梗死；又如又导联电压增高，在正常青年人仅能提示为高电压现象，而对长期高血压或瓣膜病病人就可作为诊断左心室肥厚的依据之一。因此，在检查心电图之前应仔细阅读申请单，必要时应亲自询问病史和作必要的体格检查。对心电图的各种变化应密切结合临床资料，才能得出正确的解释。


诊断学 3.其他药物如胺碳酮及索他洛尔等也可使心电图QT间期延长。第八节心电图的分析方法和临床应用—、心电图分析方法和步骤 2.对心电圈描记技术的要求心电图机必须保证经放大后的电信号不失真。采样率、频率响应、阻尼、时间常数、走纸速度、灵敏度等各项性能指标应符号规定的标准和要求。描记时应尽量避免干扰和基线漂移。心电图检查应常规描记12导联的心电图，以避免遗漏某些重要的信息。描记者应了解临床资料及掌握心电图分析的基本方法。应根据临床需要及心电图变化，决定描记时间的长短和是否加作导联。例如疑有右心室肥厚或右心室心肌梗死时应加作v3R~vrn导联；怀疑后壁心肌梗死应加作V1~V9导联。对于心律失常，要取P波清晰的导联，描记长度最好能达到重复显示具有异常改变的周期。胸痛时描记心电图发现有ST-T异常改变者，一定要在短期内重复描记心电图，以便证实是否为急性心绞痛发作所致等。