预防医学 第十章烟草的控制173 4缺少社会对戒烟的支持社会因素常常是导致戒烟复吸的一个原因，尤其是面临朋友极力劝烟的处境时。聚会常常是复吸的诱因，尤其那些经常饮酒的吸烟者更容易发生。应当鼓励所有的吸烟者将自己的戒烟决定告诉家人、朋友及同事，以寻求他们的支持和鼓励。没有戒烟社会支待的患者，如果他们愿意的话，可以动员他们集体参加戒烟小组，以求助千咨询人员或其他保健人员。如果他们的家人吸烟，应鼓励一起加入戒烟的行列。其实，倡导无烟政策，本身也是戒烟帮助的一部分。第五节人群的控烟策略一、《烟草控制框架公约》及MPOWER战略前面谈到了吸烟对于人群健康的威胁。事实上，吸烟还加剧了健康不平等。在世界上逾IO亿的吸烟者中，约有80％的吸烟者生活在烟草相关疾病和死亡负担最沉重的中低收入国家，226亿吸烟者处千贫困状态，吸烟成为导致疾病、死亡和贫困的重要原因，成为社会可持续发展的严重障碍。


预防医学 第十章烟草的控制173 在全球粮食危机愈演愈烈，耕地面积有限的情况下，烟草种植必定会挤占本已紧缺的土地资源。烟草也成为生态环境的重大威胁。每天，高达100亿支卷烟成为环境废弃物，而烟草烟雾排放也造成了大量的致癌物、有毒物质和温室气体。2017年世界无烟日的主题为：＂烟草一对发展的威胁＂。控烟是保护健康，减少贫困和促进发展的重要途径。吸烟是最可预防的导致入类早亡或致残因素，对吸烟者的干预比治疗任何慢性病的成本－效益都好，但在实际工作如果仅仅干预吸烟个体而忽视环境则无法得到理想的效果。最主要原因是吸烟不仅仅是个体行为，吸烟行为受到特定的政策、文化、习俗、社会、经济环境的影响。因此提倡以全人群芼记为于预对象，采取包括政策、环境、税收、传播相结合的综合策略来开展控烟工作，这也符合健康生态学模型的基本原则。


预防医学 第十章烟草的控制173 《烟草控制框架公约》(Framework Convention on Tobacco Control, FCTC)是世界卫生组织首次制定的一份国际法约束力的全球性公约，是针对烟草的第一个世界范围的多边协议，其宗旨是遏制烟草在全世界的荽延，尤其是在发展中国家的荽延。它的基本思路是通过采取综合性措施以减少烟草的需求和供应，从而保护当代和后代免受烟草消费及接触烟草烟雾对健康、社会、环境和经济造成的破坏性影响，实现控烟目标。FCTC在2003年5月第56届世界卫生大会上获得一致通过，共有11部分38个条款，对烟草及其制品的成分、包装、广告、促销、赞助、价格、税收、非法贸易、大众教育、戒烟服务、烟盒包装和监测等问题均做出相应的规定，制定的主要思路是通过采取综合性措施减少烟草的需求和供应。FCTC至今已经拥有180个缔约方(179个国家和欧盟）。


预防医学 第十章烟草的控制173 2015年联合国可持续发展峰会通过了一份由193个会员国共同达成的成果文件—-《改变我们的世界：2030年可持续发展议程》。这是一份包括17项可持续发展目标和169项具体目标的纲领性文件。目标3提出：确保健康的生活方式，促进各年龄段人群的福扯。目标3.4提出，旨在到2030年将全球包括心血管疾病、癌症和慢性阻塞性肺病在内的非传染性疾病导致的过早死亡减少1/3。烟草控制是实现该项目标的有效手段之一。3a明确提出：酌情在所有国家加强执行世界卫生组织《烟草控制框架公约》。由此，进一步明确了烟草控制与慢病防控、健康福扯以及社会可持续发展的关系。世界卫生组织在各国控烟相关研究和实践基础上，总结了各国控烟履约的现状和经验，结合FCTC条款的要求，从减少烟草需求的角度提出了6项十分重要且有效的烟草控制政策，即MPOWER战略，其中字母M(moni tor)代表监测烟草使用与预防政策，P(pro tect)代表保护人们不接触烟草烟雾，0(offe1)代表提供戒烟帮助，W(warn)代表警示烟草危害，E(enforce)代表执行禁止烟草广告、促销和赞助的规定，R(raise)代表提高烟草税。


预防医学 (—)监测烟草使用 监测数据是MPOWER系列政策中各项干预措施取得成功的保证。全面监测能够让人们了解烟草流行带来的危害，也可以用千评价政策的效果，以便根据需要适时调整。一个完整烟草监测系统需要包括：心烟草使用的流行率；＠政策干预的影响；＠烟草业的营销、促销策略等。对于监测结果要进行有效的传播，以便于政府相关部门和社会组织能够利用这些结果制定、评价控烟政策，开展能力建设等。任何监测系统必须使用规范、科学的数据收集和分析方法。调查可以针对烟草使用单独进行，也可以结合政府关注的其他健康问题开展综合调查。一般来说，调查需要足够大的样本并通过随机抽样这样可以准确估计国家层面的烟草使用情况并能按照按年龄、性别、收入等社会人口学特征分类。调查应定期、重复进行，以掌握烟草流行的变化情况并评估控烟措施的实施效果。目前广泛采用的是全球成人烟草调查(GATS)以及针对13~15岁学生的全球青少年烟草调查(GYTS)。


预防医学 （二）保护人们免遭烟草烟雾危害 由于二手烟的暴露没有安全水平，无论是通风、过滤、指定的吸烟室、吸烟区（无论是否有专门的通风系统）都无法完全阻止环境烟雾的扩散。完全禁止在室内公共场所、工作场所、交通工具内吸烟是保护不吸烟者免受二手烟的重要措施。自愿的政策是无效的，无烟环境必须通过法律来实现，而且立法必须体现”所有人都要受到保护”的原则。国际经验表明，公共场所的无烟立法还可以促进家庭的无烟化，从而保护儿童和其他家庭成员免受二手烟的危害。大量研究表明，无烟环境不会对于经济造成负面影响，相反，它对商业活动产生效果是中性的，甚至是良性的。无烟环境也受到广大公众的欢迎。无烟法律是全球广泛采用的控烟措施，简单且具有较高的成本效益。截至2016年，全球55个国家的近15亿人群都受到全面的无烟保护。


预防医学 （三）提供戒烟帮助 如果吸烟者能够充分认识到烟草的危害，大部分的吸烟者会考虑戒烟。但是由于尼古丁的成瘾性，在没有任何戒烟帮助的情况下，戒烟者可能遇到各种障碍。戒烟千预则可以大大提高戒烟的成功率。医疗卫生系统在治疗烟草依赖问题上负担着主要责任。戒烟干预包括三大类：心融入初级卫生保健服务的简短戒烟咨询：个性化的简短戒烟咨询可以把戒烟率提升3%；＠便捷且免费的戒烟热线：戒烟热线可以将戒烟率提升4%，如果能够进行随访，效果会更理想；＠提供药物治疗：至少应提供尼古丁替代疗法(NRT)，无论是单独使用或者与其他戒烟药物联合使用，都可提升戒烟率至少7%。戒烟千预不仅有效，比起其他的健康干预技术，也更加符合成本效益原则。近年来移动应用技术的发展为戒烟干预提供了新的途径。例如，通过短信戒烟可以提供个性化的戒烟建议，在和其他戒烟干预项目如戒烟热线、简短戒烟干预结合后，产生更好的效果。新媒体戒烟干预等消除了时间和空间限制，可以随时随地产生作用，且在干预实施方和接受方建立实时联系，节约了成本。关于电子烟是否能够戒烟问题目前依然存在较大争议，目前由于科学证据不足尚不能定论。世界卫生组织要求“电子烟经销商应该停止无证据的戒烟功效宣传”。


预防医学 （四）警示烟草危害 虽然人们大致知道吸烟有害健康，但事实上大多数吸烟者并不充分了解使用烟草带来的危害。控烟的一个要素是改变烟草在人们心中的形象，使人们全面了解烟草的成瘾性和严重健康后果，从而降低社会对于吸烟行为接受度，即烟草和吸烟行为的“去正常化”。要达到这一目的，必须全面警示烟草的危害，可以通过大众传播以及人际传播等途径，开展全媒体、多渠道的控烟健康传播，让公众全面了解吸烟危害和成瘾性，也可以通过澄清误区，从而减少吸烟意愿，提升戒烟动力。


预防医学 （四）警示烟草危害 烟草制品包装上的健康警示标示是警示烟草健康危害的重要平台。烟草包装警示语可以降低烟草业市场营销的效果，向吸烟者揭示烟草使用的风险和后果，有效说服吸烟者戒烟。运用图片形式展示疾病以及其他的健康危害能够比单纯的文字信息达到更好的效果，也特别适用千低教育水平的吸烟者。为了达到效果，警示信息必须占据足够大的面积，且清晰易懂，既要包括图片也要包括文字。警示信息至少应占包装主要展示区域面积的一半以上，包含有吸烟导致危害和具体疾病的描述内容。信息内容应该用本国的主要语言，指定颜色、背景字体和尺寸，以达到最佳的视觉效果，并且容易理解。截至2016年底，采用图形警示烟包的国家和地区已经达到105个，覆盖全球人口的58%。无论不同民族、历史、文化的国家，采取图形烟草警示已成为烟草包装的主流。


预防医学 （四）警示烟草危害 平装是图形烟草警示的进一步优化。平装（又称标准化包装）是指除以标准颜色和字体显示品牌名称和产品名称外，限制或禁止在包装上使用其他标识、颜色、品牌形象或推销文字的措施。平装标准化包装采用统一形状和包装方式、令人反感的颜色，具有震撼力的图片，大而清楚的文字警示，从而大大降低烟草制品的吸引力，消除烟盒包装作为一种广告和促销方式的可能；并使健康警示更明显、更有效。


预防医学 （四）警示烟草危害 自2012年澳大利亚开始实施平装以来，英国、法国和匈牙利也相继实施。另外还有14个国家正在制定或考虑平装。平装，作为高效可行的控烟措施，成为烟草包装的新趋势。（五）执行烟草广告、促销和赞助禁令烟草业每年在全球范围内花费数十亿美元的经费利用烟草广告、促销、赞助等营销烟草产品。从烟草业的营销策略入手，全面禁止烟草直接和间接广告、促销和赞助，可以保护人们免受烟草企业营销手段的误导，能够起到保护公众特别是青少年远离烟草的作用。据测算，仅单独采取全面禁止烟草广告和促销一项措施，即可使烟草消费降低约7%，在部分国家的烟草消费下降比例可达16%。应全面禁止在大众传播媒介（包括新媒体）或者公共场所、公共交通工具、户外发布烟草广告。禁令还应包括诸如产品价格折扣和免费赠品等促销手段。应禁止所有间接形式的烟草广告、促销和赞助，包括音乐、文化和体育活动赞助；利用非烟草物品宣传烟草品牌或公司以及禁止名入担任形象大使。应严格落实在影视等娱乐媒体中限制烟草形象的措施。


预防医学 （四）警示烟草危害 根据2014年世界卫生组织履约进展报告，目前除了传统媒体的烟草广告禁令外，54个国家对于销售点的烟草制品展示进行管制和约束，66个国家禁止烟草制品品牌延伸，75个国家禁止利用互联网进行烟草广告和促销，73个国家对于禁止跨国境烟草广告做出明确规定，90个国家限制了烟草赞助。 （六）提高烟税 价格和税收手段在世界各国的控烟政策中，已经被公认为最有效的单项控烟政策需求措施，尤其是针对青少年和低收入人群。经验数据表明，烟草价格每提升10%，发达国家的烟草消费会下降4%，在发展中国家，则会下降8%。WHO建议，在采取综合有效控烟措施的国家，理想的烟草税收应该占其零售价格的67%-80%。提高烟税不仅能增加政府的收入直接带来效益，增加的收益又可以用于烟草控制和其他重要的卫生和社会项目。目前，包括法国、新西兰在内的34个国家及地区的烟草税已经达到较高水平。


预防医学 二、中国的控烟进展 中国于2003年11月10日签署《公约》，成为全球第77个签约国。2005年8月28日，《公约》通过中国人大常委表决批准，千2006年1月9日正式生效。这是中国签署的第一个国际公共卫生条约。作为全球最大的烟草生产和消费国，签署公约表现了国家对于中国人民健康的重视，也是中国对全球卫生和烟草控制作出的承诺。自从《公约》2006年1月在中国生效以来，中国在包括公共场所无烟、提供戒烟帮助、警示烟草危害、禁止烟草广告、促销和赞助以及提高烟草税收和价格等方面做出了一些努力，但总体而言，政策制定以及执行力度都比较薄弱。


预防医学 二、中国的控烟进展 《公约》生效后，中国在卫生计生系统、教育系统以及政府机关开展无烟场所创建。各个地方也纷纷出台地方性无烟环境法规。2015年起，北京、深圳与上海实施了地方性控制吸烟条例，实现了室内公共场所和工作场所以及公共交通工具的全面禁烟，基本达到了FCTC的要求，保护生活在这三座一线城市的6000多万市民。目前中国有18个城市出台了地方性控烟法规，但尚没有统一的国家级无烟立法。地方性法规仅覆盖全国10％的人口。建立国家级的无烟立法不仅是完善中国现有法律体系的重要内容，也为履行《公约》、维护公民免受二手烟暴露提供重要的法律依据和实施保障。建立全国性的严格的无烟法律是维护公众健康并实现健康公平性的重要途径。由于烟草业的阻挠，中国的烟盒包装警语只有笼统的文字警示（如“吸烟有害健康，尽早戒烟有益健康”)，且面积仅占30%，对吸烟者的健康警示作用十分有限；2015年，全球198个国家和地区的烟盒健康警示国际排名中（共计144位，包括并列排名），中国大陆名列第110位，处于落后位置。


预防医学 二、中国的控烟进展 在烟草税收方面，中国在2009年与2015年两次提高卷烟消费税。尤其是2015年消费税政策调整后，将增加的税负与烟草价格联动，平均每包烟的零售价格达到12.8元，一包烟中税占零售价格的比重达到56%，事实上，随着物价上涨和个人收入增加，现有的税率远未达到降低卷烟消费和卷烟使用率的最佳效果，离世界卫生组织推荐的75％的标准仍有较大距离。在未来，利用税收和价格手段控制烟草流行还有很大的空间。帮助吸烟者戒烟是减少烟草导致的疾病负担的最直接的方法。近年来，中国逐步开展了戒烟门诊、简短戒烟干预、药物戒烟以及戒烟热线等多种戒烟方法的综合运用，提升了中国的戒烟服务体系。但是，由于戒烟服务尚未纳入社区卫生服务和基本公共卫生服务项目，相关费用也没有纳入医保，因此，戒烟干预措施难以落到实处。另一方面中国市场上戒烟药物种类很少，截至目前仅有伐尼克兰和安非他酮两种戒烟药物，且可及性不高。


预防医学 二、中国的控烟进展 2015年4月，中国颁布了修订后的《广告法》，禁止在大众传媒、公共场所、公共交通工具以及户外发布烟草广告，禁止搭借其他服务或者商品广告或者公益广告宣传烟草制品，对于烟草广告的控制迈出了重要一步，但是还需要完善的实施细则。而对千烟草促销与赞助，中国的法律约束力度很弱。2016年由全国人大审议通过的《慈善法》第四十条第二款规定：＂任何组织和个人不得利用慈善捐赠违反法律规定宣传烟草制品，不得利用慈善捐赠以任何方式宣传法律禁止宣传的产品和事项＂。此条款仍无法禁止烟草业以赞助或者企业社会责任等手段开展的赞助与捐赠。


预防医学 二、中国的控烟进展 中国的控烟要顺利推进，必须调整控烟履约工作体制，实施政企分开，国家烟草专卖局退出履约机制。新组建的国家卫生健康委员会有望从体制上解决这一问题。将工业和信息化部牵头的《烟草控制框架公约》履约领导小组的职能划分给卫生健康部门，有利于排除烟草业的干扰，切实加快出台全国性无烟立法；尽快实施烟盒图形警示；将戒烟服务纳入基本医疗卫生服务范畴；全面落实《广告法》有关烟草广告的相关规定，全面禁止烟草广告、促销和赞助；提高烟草税率，并确保税价联动。以健康共治的理念，通过公共政策、媒体倡导与公众动员等手段来调动社会各方面的力量，共同开展控烟工作。 第六节医生在控烟中的职责 世界卫生组织前总干事李钟郁博士指出：医生、护士、助产师、口腔医生、药剂师、推拿师、精神科医生和其他医务工作者能够帮助人们改变其行为，他们站在面对烟草流行的最前沿，能够为千万人提供建议。


预防医学 第六节医生在控烟中的职责 根据2015年中国成人烟草调查数据，中国男性医务人员的吸烟率为43%，仍然处千较高的水平。医务人员向现在吸烟者提供戒烟建议的比例明显增加，从2010年的33.2％上升至2015年的58.2%,但仍有较大的提升空间；医务人员中了解吸烟导致中风、心肌梗死、肺癌以及勃起障碍的比例为54%，虽高千其他职业人群，但距离医务人员在控烟中的地位和责任，还有较大的差距。医务人员的在控烟工作中的表率作用也远未得以充分发挥。医务人员在烟草控制领域担负着重要使命。医务人员是健康维护者，是控烟的宣传者和带头者，其吸烟行为及态度直接影响着一般人群的吸烟行为。首先，作为医务工作者，理应成为不吸烟的行为模范。只有医务人员远离烟草，才可能在公众中成为健康的引领者，也才可能对吸烟者采取行之有效的干预。


预防医学 第六节医生在控烟中的职责 其次，医务人员要成为戒烟的引导者。由千医务人员的权威性，他们的建议更容易被吸烟者听从。中国目前有200万临床医生，如果每人每年能够为10个吸烟者提供戒烟干预，其中如果有一个人能够戒烟成功，那么每年中国有200万吸烟者能够告别烟草。由于每两个长期吸烟者将有一人死于吸烟相关疾病，那就意味着会有100万人避免死于吸烟相关的疾病。因此，戒烟干预应该融千医生日常临床诊疗工作中。询间、记录患者吸烟情况，利用“可教育时期”提高戒烟意愿，为患者提供最有效的个体化的戒烟建议，并帮助吸烟者制定戒烟计划。由于烟草依赖是慢性成瘾性疾病，医务人员应该具有戒烟帮助意识和技能，使吸烟者尽快摆脱烟草的成瘾性。在社区和社会层面，医务人员应该成为无烟的倡导者。医务人员可以作为倡导者和支持者，利用自己的专业知识和技能，宣传控烟的知识，倡导无烟政策，让民众了解烟草的危害和控烟的意义，开展人群的控烟健康传播，从而将医生的控烟影响力从就诊患者提升至全人群。作为受人尊敬且具有社会公信力的群体，医务人员的倡议可以增加在国内和国际相关政策中的控烟权重，推动控烟政策的制定和实施。


预防医学 第六节医生在控烟中的职责 控烟是一项系统的社会工程，需要全社会的健康共治，而医务人员则应成为其中的先行者。（郑频频） 笔记3.如何理解控烟需要全社会的健康共治？ 食物是人类赖以生存的物质基础，供给人体必需的各类营养素。合理营养能够维持机体的正常生理功能，促进体力和智力的发育，促进健康，预防疾病，增进劳动效率，延长寿命，有助于患者康复等。营养失衡将会导致机体营养缺乏或营养过剩以及慢性疾病发生等方面的危害。 第一节合理营养 合理营养是通过合理膳食来实现的，不同的食物所含营养素的数量与质量不同。因此，膳食中的食物组成是否合理，即提供机体所需各种营养素的数量与质量是否适宜，其比例是否合适，对维持生理功能、生长发育、促进健康及预防疾病至关重要。 —、营养素参考摄入量的概念 (—)营养与营养素1营养(nutrition)指机体从外界环境中摄取食物，经过体内消化、吸收和代谢，以满足机体生理功能、生长发育、组织更新和体力活动所必需的生物学过程。2.营养素(nutrient)指为维持机体繁殖、生长发育和生存等一切生命活动和过程，需要从外界环境中摄取的物质。食物的营养物质种类繁多，人类所需大约50多种，按其化学性质或生理功能可分为五大类，即蛋白质(protein)、脂类(lipids)、碳水化合物(carbohydrate)、矿物质(mineral)和维生素(vitamin)。根据人体对各种营养素的需要量或体内含量多少，可将营养素分为宏量营养素(macronutrients)和微量营养素(micronutrients)，水和其他生物活性物质。人体对宏量营养素需要量较大，包括碳水化合物、脂类和蛋白质，这三种营养素经体内氧化可以释放能量，又称为产能营养素(ca lorigenic nutrients)，人体对微量营养素需要量较少，包括矿物质和维生素。水(water)不仅构成身体成分，还具备调节生理功能的作用。由于水在自然界中广泛分布，一般无缺乏的危险，所以营养学专著中多不把水列为必需营养素。人类的食物中，除了含有碳水化合物、脂类、蛋白质、矿物质和维生素外，还含有数百种以上的其他化学物质，这些化学物质对入类健康的影响已经日益引起关注，如植物化学物。营养素的生理功能主要表现在以下三个方面：(1)提供能量：以维待体温并满足各种生理活动及体力劳动对能量的需要，能量来自三大营养素，即蛋白质、脂肪和碳水化合物。(2)构成细胞组织，供给生长、发育和自我更新所需的材料：蛋白质、脂肪、碳水化合物与某些矿物质经代谢、同化作用可构成机体组织，以满足生长发育与新陈代谢的需要。(3)调节机体生理活动：营养素在机体各种生理活动与生物化学变化中起调节作用，使之均衡协调地进行。（二）膳食营养素参考摄入量膳食营养素参考摄入量(di e tary reference intak es, DRis)是为了保证人体合理摄入营养素，避免缺乏和过量，在推荐膳食营养素供给量(recommended dietary allowance, RDA)的基础上发展起来的每日平均膳食营养素摄入量的一组参考值。制定RDA的目的是预防营养缺乏病。2000年我国制定的DRis把RDA的单一概念发展为包括平均需要量(estimated average requirement, EAR)、推荐摄入量(recommended nutri ent intake, RNI)、适宜摄入量(adequate intake, AI)、可耐受最高摄入量(tolerable upper intake level, UL)在内的一组概念，其目的是预防营养缺乏病和防止营养素摄入过量对健康的危害。2013版中国营养学会修订的DRis增加了与慢性非传染性疾病有关的三个参数：宏量营养素可接受范围(acceptable macronutrient distr ibution ranges, AMDR)、预防非传染性慢性病的建议摄入量(proposed intakes for preventing non-communicable chronic diseases, PI-NCD，简称建议摄入量，PI)和特定建议值(spec ifi c proposed levels, SPL)，其目的是在预防营养缺乏病和防止营养素摄入过量对健康的危害基础上，进一步预防慢性疾病。


预防医学 —、营养素参考摄入量的概念 如果已知某种营养素的EAR及其标准差，则其RNI值为EAR加两个标准差，即RNI=EAR+2SD;如果资料不充分，不能计算某营养素EAR的标准差时，一般设定EAR的变异系数为10%,RNI定为EAR加20%EAR，即RNI=EARxl.2。RNI的主要用途是作为个体每日摄入该营养素的推荐值，是健康个体膳食摄入营养素的目标。RNI在评价个体营养素摄入量方面的作用有限，当某个体的日常摄入量达到或超过RNI水平，则可认为该个体没有摄入不足的危险，但当个体的营养素摄入量低于RNI时，并不一定表明该个体未达到适宜营养状态。能量需要量(estimated energy requirement, EER)：是指能长期保持良好的健康状态、维持良好的体型、机体构成以及理想活动水平的人或人群，达到能量平衡时所需要的膳食能量摄入量。群体的能量推荐摄入量直接等同于该群体的能量EAR，而不是像蛋白质等其他营养素那样等于EAR+2SD。所以能量的推荐摄入量不用RNI表示，而直接使用EER来描述。


预防医学 —、营养素参考摄入量的概念 3.适宜摄入量AI是通过观察或实验获得的健康人群某种营养素的摄入量。当某种营养素的个体需要量研究资料不足而不能计算出EAR，从而无法推算RNI时，可通过设定AI来代替RNI。例如纯母乳喂养的足月产健康婴儿，从出生到6个月，他们的营养素全部来自母乳，故母乳中的营养素含量就是婴儿所需各种营养素的AI。AI和RNI的相似之处是两者都可以作为目标人群中个体营养素摄入量的目标值，可以满足该群体中几乎所有个体的需要。但值得注意的是，AI的准确性远不如RNI，可能高于RNI，因此，使用AI作为推荐标准时要比使用RNI更加注意。AI主要用作个体的营养素摄入目标，当某群体的营养素平均摄入量达到或超过AI水平，则该群体中摄入不足者的危险性很小。


预防医学 —、营养素参考摄入量的概念 4可耐受最高摄入量UL是营养素或食物成分的每日摄入量的安全上限，是一个健康人群中几乎所有个体都不会产生毒副作用的最高摄入量。UL的主要用途是检查摄入量过高的可能，避免发生中毒。对一般群体来说，摄入量达到UL水平对几乎所有个体均不致损害健康，但并不表示达到此摄入水平对健康是有益的。对大多数营养素而言，健康个体的摄入量超过RNI或AI水平并不会产生益处，因此UL并不是一个建议的摄入水平。在制定个体和群体膳食时，应使营养素摄入量低于UL,以避免营养素摄入过量可能造成的危害。但UL不能用来评估人群中营养素摄入过多而产生毒副作用的危险性，因为UL对健康人群中最易感的个体也不应造成危害。对许多营养素来说，目前尚缺乏怎记足够的资料来制定它们的UL，这些营养素没有UL值，但不意味着过多摄入这些营养素没有潜在的危害。可以提供这些必需营养素的需要，并且有利于降低慢性病的发生危险，常用占能量摄入量的百分比表是指脂肪、蛋白质和碳水化合物理想的摄入量范围，该范围AMDR可接受范围5宏量营养素.。其显著的特点之一是具有上限和下限。示膳食营养素摄入量过高或过低导致慢性疾病，一般涉及6.预防非传染性慢性病的建议摄入量PI-NCD是以慢性非传染性病的第肥胖、糖尿病、高血压、血脂异常、脑中风、心肌梗死以及某些癌症。NCD易感人群某些营养素的摄入量接近或达。当一级预防为目标，提出的必需营养素的每日摄入量RNI或AI，例如，维可能高于PI-NCD。某些营养素的NCD的风险到PI-NCD时，可以降低它们发生。AI，例如钠C、钾等；而另一些营养素可能低于生素SPL是指某些疾病易感人群膳食中某些生物活性成分的摄入量达到或接近这7特定建议值。此值专用于营养素以外的其他食物成分，是有利于人体健康的个建议水平时，有利于维护人体健康综上所述，人体每天都需要从膳食中获得一定量的各种必需营养素。如果人体长期摄入某种营。1.00时，摄入不足的概率为11-1。当日常摄入量为养素不足就有发生该营养素缺乏症的危险，见图。摄入量达乏该营养素50％的机会缺0.5，即有EAR水平时，发生营养素缺乏的概率为当摄入扯达到。摄入量到RNI水平时，摄入不足的概率变得很小，也就是绝大多数的个体都没有发生缺乏症的危险。和UL之间是一个“安全摄入范围”。RNI水平后，若再继续增加就可能开始出现毒副作用达到UL．才1.0RNIULl,,江呻苍滞蒋每日摄入槛建议值。


预防医学 鱼啦宅志｀、、、斗安全摄入范围低摄入高摄人摄人水平二、人体必需的营养素及能量（一）蛋白质 蛋白质是一切生命的物质基础，约占人体体重的16%，每天约有3％的人体蛋白质被更新。1生理功能蛋白质是构成人体组织和体内具有重要生理功能物质的组成成分，调节机体生理功能，也是能撮的供给来源。2必需氨基酸构成人体蛋白质的氨基酸有20种，按照是否能在体内合成，分为必需氨基酸(essen tial叩no acid,EAA)和非必需氨基酸(nonessential amino acid)。在体内不能合成或合成速度不能满足机体需要，必须从食物中获取的氨基酸称为必需氨基酸，包括亮氨酸、异亮氨酸、赖氨酸、蛋氨酸苯丙氨酸、苏氨酸、色氨酸、继氨酸和组氨酸9种。另外，半胱氨酸和酪氨酸在体内分别由蛋氨酸和苯丙氨酸转变而来，被称为半必需氨基酸(semi-essential amino acid)。考虑食物必需氨基酸组成时，将苯丙氨酸与酪氨酸、蛋氨酸与胱氨酸分别合并计算。人体可以自身合成的氨基酸为非必需氨基酸。条件必需氨基酸(cond山onal essential amino acid)是指由于代谢障碍或机体某一种生理状态下不.\OTE能大量合成来满足机体需要的氨基酸，如对于早产儿，胱氨酸、酪氨酸及牛磺酸是条件必需氨基酸；对外伤、术后患者，精氨酸是条件必需氨基酸。


预防医学 鱼啦宅志｀、、、斗安全摄入范围低摄入高摄人摄人水平二、人体必需的营养素及能量（一）蛋白质 氨基酸模式(amino acid pattern)是指某种蛋白质中各种必需氨基酸的构成比例。食物蛋白质氨基酸模式与人体的越接近，必需氨基酸被机体利用的程度越高，食物中蛋白质的营养价值也就越高。鸡蛋蛋白质氨基酸模式与人体的最接近，常以它作为参考蛋白。如果食物蛋白质中某一种或几种必需氨基酸含量过低，导致其他必需氨基酸在体内不能被充分利用，使其蛋白质营养价值降低，这些含量相对较低的必需氨基酸被称为限制氨基酸(lim山ng amino acid)。其中含量最低的称为第一限制氨基酸，其余依此类推。由千各种食物蛋白质中必需氨基酸模式不同，通常将富含某种必需氨基酸的食物与缺乏该种必需氨基酸的食物互相搭配混合食用，混合后食物蛋白质中必需氨基酸模式更接近理想模式，从而提高膳食蛋白质的营养价值，这种作用称为蛋白质互补作用(protein complement狙y action)。


预防医学 鱼啦宅志｀、、、斗安全摄入范围低摄入高摄人摄人水平二、人体必需的营养素及能量（一）蛋白质 4.蛋白质的食物来源及参考摄入量人体的蛋白质在不断地进行分解与合成，组织细胞也在不断地更新，但机体的蛋白质总量却以动态的形式维持不变。健康的成年人应保持氮平衡(nitrogen balance)，即在一定的时间内摄入的氮量等于排出的氮量。婴幼儿、青少年、孕妇和乳母为了满足组织细胞增长和泌乳的需要，摄入量必须大于排出量，即维持正氮平衡(positive nitrogen balance)；当摄入的氮量小于排出的氮量，称为负氮平衡(negative nitrogen balance)，如人在饥饿、疾病状态等，应尽量避免出现负氮平衡。2013版的DRis规定成年男子蛋白质RNI为65g/d，成年女子为55g/d；正常成人蛋白质的RNI为l.16g/(kg·d)。


预防医学 鱼啦宅志｀、、、斗安全摄入范围低摄入高摄人摄人水平二、人体必需的营养素及能量（一）蛋白质 蛋白质广泛存在千动物性和植物性食物中，动物性蛋白质质量好，植物性蛋白质中以大豆及其制品富含优质蛋白质，其余植物性蛋白质利用率较低。畜禽类、鱼类和蛋类蛋白质含量约为10o/0~20%，鲜奶类约为1.5%-3.8%，大豆为20%-40%，粮谷类约为8%～10%。


预防医学 鱼啦宅志｀、、、斗安全摄入范围低摄入高摄人摄人水平二、人体必需的营养素及能量（一）蛋白质 （二）脂类脂类包括脂肪(fat)和类脂(lipoid)。脂肪是由1分子甘油和3分子脂肪酸结合成的甘油三酣；类脂包括磷脂和固醇类，是多种组织和细胞的组成成分，在体内是相对稳定的。脂肪酸根据是否含有不饱和双键及不饱和双键的数量可分为饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸。1.生理功能(1)脂肪的功能：脂肪具有供能和贮能、维持正常体溫、更有效地利用碳水化合物和节约蛋白质、构成生物膜、增加饱腹感和食物美味、供给必需脂肪酸、促进脂溶性维生素吸收等功能。1,记(2)必需脂肪酸(essential fatty acid, EF A)的功能：EFA是指人体必需的、自身不能合成的、必须由食物供给的多不饱和脂肪酸。目前认为EFA有两种，即亚油酸(linoleic acid，十八碳二烯9,12酸，c182,n-6）和a亚麻酸(a-linolenic acid，十八碳三烯9,12,15酸，C183,n-3)。其主要功能包括：构成磷脂的组成成分；前列腺素合成的前体；参与胆固醇代谢。缺乏必需脂肪酸时可致皮肤湿疹样病变、脱发、婴儿生长发育迟缓等。(3)磷脂的功能：磷脂可提供能量、构成生物膜、促进细胞内的物质交流、利千脂肪的吸收、转运和代谢。缺乏磷脂会损伤细胞膜结构，使毛细血管的通透性和脆性增加，引起水代谢紊乱，出现皮疹等。(4)固醇类的功能：固醇类中最重要的是胆固醇，是细胞膜的重要组成成分，也是人体内许多重要活性物质的合成材料。2.0%,EPA+DHA为0.25-2. Og/d。（三）碳水化合物1.分类碳水化合物按其聚合度可分为单糖、双糖、霖糖和多糖4类。单糖包括葡萄糖、果糖和半乳糖；双糖包括庶糖、乳糖、麦芽糖和海藻糖；寡糖包括异麦芽低聚寡糖（麦芽糊精）和其他寡糖（棉子糖、水苏糖、低聚果糖）；多糖包括糖原、淀粉和膳食纤维。2.生理功能碳水化合物可供给能量和储存能量，是机体的重要组成成分，参与营养代谢（节约蛋白质和抗生酮作用），具有解毒作用，提供膳食纤维，增加胃的充盈感，增强肠道功能。其中膳食纤维日益受到入们的重视。膳食纤维(d ietar-y fiber)是指不能被人体利用的多糖，即不能被人胃肠道中消化酶所消化的且不被人体吸收利用的多糖，主要来自植物细胞壁的复合碳水化合物，包括纤维素、半纤维素、果胶及木质素等。膳食纤维的生理功能如下：(1)增强胃肠功能，促进排便：大多数膳食纤维具有促进肠蠕动和吸水膨胀的特性，利于粪便的排出。(2)增加饱腹感：膳食纤维尤其是可溶性纤维，可减少食物由胃进入肠道的速度和吸水作用，从而产生饱腹感而减少能量摄入，达到控制体重和减肥的作用。(3)降低血糖和血胆固醇：可溶性纤维可减少小肠对糖的吸收，因而减少胰岛素的释放；可影响血浆胆固醇水平，各种纤维可吸附胆汁酸、脂肪等使其吸收率下降，达到降血脂作用；另外，可溶性纤维在大肠中被肠道细菌分解产生一些短链脂肪酸，它们一旦进入肝脏，可减弱肝中胆固醇合成。(4)改变肠道菌群：膳食纤维可在结肠发酵，促进肠道有益菌群的生长，降低肠道疾病发生的风险。3碳水化合物的食物来源及参考摄入量食物中的碳水化合物主要来自谷类、薯类、蔬菜和水果类。中国居民成年人膳食碳水化合物的AMDR为占每日总能量的50%～65%，糖的摄入昼占每日总能址<10%。建议成年人膳食纤维摄入最25g/d。（四）能量人体的能噩主要由蛋白质、脂肪和碳水化合物提供，以维持生命活动。这些能够产生能蜇的营养素为产能营养素。每克产能营养素在体内氧化产生的能量值称为能量系数(energy coefficient)。蛋白~OTE质脂肪和碳水化合物完全氧化可产生的净能量系数分别为16.8kJ/g(4kcal/g)、37.6kJ/g(9kcal/g)和16.7kJ/g(4kcal/g)。1人体的能量需要人体对能量的需要与消耗是相一致的。成人的能量消耗主要包括基础代谢身体活动和食物的热效应3方面。生长发育的婴幼儿、儿童、青少年，特殊生理状态的孕妇乳母及恢复期的患者需要额外增加能量。2食物来源及推荐摄入量富含蛋白质、脂肪和碳水化合物的食物均可提供给机体能量。每天摄入和消耗的能量应保持平衡。2013版的DRis中，考虑到了不同年龄、性别、劳动强度、特殊生理状态对能量需要的影响。其中成年人膳食能量的RNI为轻体力劳动男性9.4LMJ/d(2250kcal/d)，女性7.53MJ/d(1800kcal/d)。成年人膳食中碳水化合物提供能量占总能量的50%-65%，脂肪占20%~30%，蛋白质占10%~15％为宜。（五）矿物质将人体内，除C、H、0、N以外的元素统称为矿物质，无论它们在体内的存在形式是无机的还是有机的。矿物质包括常量元素(macroelements)与微量元素(trace elements, microelements)。在人体内含量多的占人体总重星l／万以上（每日需要量大于100mg)的元素，称为必需宏量元素，它们包括有钾(K)、钠(Na)、钙(Ca汃磷（P)、镁(Mg)、氯(Cl)、硫(S)7种，在人体组织中，占人体总矿物质的60%~80%。1990年FAO/IAEA/WHO联合组织了人体营养专家委员会，讨论提出了必需微量元素(essential microelements)的定义：元素在组织中浓度不超过250µg/g，若该元素的摄入量减少到低于某一限值，会导致一种重要生理功能的损伤，或该元素是机体内生物活性物质有机结构的组成成分。基于以上定义，专家委员会将目前在人体中巳研究的微量元素分为三类：第一类为人体必需微量元素有8种，包括镇(I)、铁(Fe)、锌(Zn汃硒(Se)、铜(Cu)、铝(Mo)、铅(Cr)、钻(Co)；第二类为人体可能必需的有5种，包括猛(Mn)硅(Si)镜(Ni)翩(B)矶(V)；第三类为具有潜在毒性，但低剂量可能具有功能作用的微量元素有8种，包括娠(F)、铅(Pb)、锅(Cd)、采(Hg)、碑(As汃铝（Al)、锥(Li汃锡(Sn)。微量元素具有明显的“双重效应”，即摄入不足或缺乏可引起相应缺乏病，摄入过噩亦可能发生急、慢性毒作用。矿物质在体内的生理功能表现为：构成人体组织，如骨骼、牙齿中的钙、磷、镁；调节细胞膜的通透性，控制水分，维持细胞内外液的正常渗透压和酸碱平衡以及神经肌肉的兴奋性；构成酶、激素、维生素；参与基因的调控和核酸代谢。1钙(ca lcium)是人体内含量最多的一种无机元素，约占人体重的1.5%~2.0%，正常入体内含有1000~1200g的钙。其中99％的钙集中在骨骼和牙齿中，1%分布千体液及软组织中。(1)生理功能：构成骨骼和牙齿；维持神经与肌肉活动；调节机体酶的活性；参与血凝过程、激素分泌，维持体液酸碱平衡及细胞膜的稳定性。(2)缺乏与过扯：钙缺乏可引起骨骼病变，如儿童侚倭病、中老年人骨质疏松症。钙过蜇可增加肾结石的危险性，也可引起乳碱综合征。(3)食物来源及推荐摄入量：钙的食物来源应从钙含量和吸收利用率两方面考虑。奶及奶制品是钙的良好来源，含量丰富，吸收率高；水产品中小虾皮含钙高，其次是海带；黄豆及其制品、黑豆、赤小豆、各种瓜子、芝麻酱、绿色蔬菜等含钙丰富。中国居民成年人膳食钙的RNI为800mg/d。膳食中谷类的植酸、蔬菜中草酸、膳食纤维及脂肪酸等可与钙形成不溶性钙盐，影响钙的吸收。蛋白质、糖类、维生素D可促进钙的吸收。(1)生理功能：铁是人体含量最多的必需微量元素之一，是构成血红蛋白、肌红蛋白、含铁酶、细胞色素等的重要成分；参与体内氧的转运、交换和组织呼吸过程；与红细胞形成和成熟有关；还参与抗体的产生、脂类的转运及药物在肝脏的解毒等。(2)缺乏与过量：膳食中可利用的铁长期不足可导致缺铁性贫血，缺铁性贫血是我国及世界范围最常见的营养缺乏病，婴幼儿和育龄妇女患病率高。服用大剂量治疗铁可发生明显的急性铁中毒，表现为呕吐和血性腹泻、凝血不良、代谢性酸中毒、休克等；慢性铁中毒表现为器官纤维化。(3)食物来源及推荐摄入量：膳食中铁的良好来源是动物肝脏、动物全血、畜禽肉类、鱼类、海带、黑木耳等。中国居民成人膳食铁的RNI男性为12mg/d，女性为20mg/d。(1)生理功能：是人体的必需微量元素之一，参与人体内许多金属酶的组成；促进机体的生长发育和组织再生；促进食欲；参与维生素A的正常代谢；促进性器官和性机能的正常发育；保护皮肤健康；促进机体免疫功能等。(2)缺乏与过量：锌缺乏时表现为生长迟缓、性成熟受抑制、味觉和嗅觉异常、食欲减退、伤口愈合延缓、还可表现为皮肤干燥、粗糙、面部座疮及复发性口腔溃疡等症状。锌的缺乏常与食物中植酸和纤维素的含量有关。消化道出血和肾脏疾病可增加体内锌的丢失。手术、创伤、骨折时锌排出量增加。如果摄入过量可引起锌中毒，通常发生千治疗过程中服用过量的锌剂或用锌容器储存食品。一般膳食含锌量不会引起中毒。成人一次性摄入2g以上的锌会发生锌中毒，其主要特征之一是，锌对胃肠道的直接作用，导致上腹疼痛、腹泻、恶心、呕吐。(3)食物来源及推荐摄入最：动物性食品是锌的良好来源，尤其是海产品、红色肉类及动物肝脏是锌的良好来源，而植物性食品含锌较少，吸收率也较低。中国居民成人膳食锌的RNI男性为12. Smg/d，女性为7. Smg/d。（六）维生素维生素是指维持机体正常代谢和生理功能所必需的一类低分子有机化合物。它们的化学结构与性质虽然不同，但有共同特点：中均以维生素本身，或以可被机体利用的前体化合物（维生素原）的形式，存在于天然食物中；＠非机体结构成分，不提供能量，但具有特殊的代谢功能；＠一般不能在体内合成（维生素D例外），或合成量太少，必须由食物提供；＠人体只需少量即可满足，但绝不能缺少，如缺乏至一定程度，可引起维生素缺乏症。根据维生素的溶解性可分为脂溶性维生素（维生素A、维生素D、维生素E、维生素K)和水溶性维生素（维生素Bl、维生素B2、维生素B6、维生素B12、维生素C、烟酸、泛酸、叶酸、生物素）两类。脂溶性维生素的特点：可溶于脂肪或某些有机溶剂中，不溶于水；机体吸收后可在体内贮存、蓄积，如过量食入，可引起中毒。水溶性维生素的特点：只溶千水，不溶于脂肪和有机溶剂；一般不能在体内大量贮存，必须经常补充；如摄入过多多余的可以从尿中排出，一般不引起中毒。维生素缺乏常见原因有摄入量不足、吸收利用率低、需要量增高及烹调不合理等。维生素缺乏按原因可分为原发性和继发性缺乏两种。 1.维生素A (1)生理功能：维生素A也称视黄醇(retinol)。其生理功能是维护上皮组织结构及其功能；增加对感染的抵抗力；参与视网膜视紫红质的合成与再生，维待正常的视力；促进生长和发育。植物性食物来源的B胡萝卜素(~-carotene)及其他类胡萝卜素(carotenoids)在体内转化形成维生素A，称为维生素A原(provitamins A)。胡萝卜素中维生素A生物活性最高的是B－胡萝卜素，在入类肠道中的吸收利用率，大约为维生素A的1/6。B－胡萝卜素富含于有色的水果与蔬菜中。在制定维生素A参考摄入量时，目前采用视黄醇活性当量(retinol activity_equivalents, RAE)来代替视黄醇当量(ret inol equivalents, RE)评估膳食维生素A活性。 换算关系如下： lµg RAE=lµg全反式视黄醇＝2µg溶于油剂的纯品全反式B－胡萝卜素＝12µg膳食全反式B－胡萝卜素＝24µg其他膳食维生素A原胡萝卜素；lIU维生素A=O.3µg RAE,lµg RAE=3.33IU;llU维生素A=O.6µg膳食全反式B－胡萝卜素＝l.2µg其他膳食维生素A原类胡萝卜素＝l/20µg RAE。 2.维生素D (1)生理功能：食物中吸收的维生素D被运到肝、肾，转化为具有生理活性的形式1,25-(OH)了队（或队）后，再发挥其促进钙磷吸收，调节钙磷代谢的作用，有利于骨骼和牙齿的正常生长和发育。 3.维生素C4.维生素B1 (1)生理功能：维生素B1也称硫胺素，在酸性溶液中比较稳定，加热不易分解，在碱性溶液中极不稳定，很容易被破坏。硫胺素是脱狻辅酶的主要成分，参与丙酮酸的氧化脱狻，是碳水化合物代谢所必需的；可抑制胆碱酷酶活性，维护肠道的正常蠕动。(2)缺乏和过量：硫胺素缺乏症，又称脚气病。成人脚气病和婴幼儿脚气病表现不同。成人脚气病根据临床症状分为干性脚气病、湿性脚气病和混合型。硫胺素过量中毒很少见。(3)食物来源及推荐摄入量：富含硫胺素的食物有谷物，如杂粮、豆类、于酵母、坚果。此外，动物内脏蛋类瘦猪肉也含有一定量的硫胺素。成年人膳食维生素凡的RNI男性为1.4mg/d，女性为笔记1.2mg/d。 5.维生素B2 (1)生理功能：维生素B2又称核黄素，在碱性条件下不稳定，酸性条件下稳定，光照或紫外线照射下可分解。核黄素是人体许多重要辅酶的组成成分。在组织中经磷酸化可形成黄素单核昔酸(FMN)及黄素腺嗦呤二核昔酸(FAD)，二者是黄素酶的辅酶，是组织呼吸过程中不可缺少的。(2)缺乏和过量：核黄素缺乏可出现口角炎、眼脸缘炎、阴襄（阴唇）皮炎、鼻翼两侧脂溢性皮炎。由于维生素B2缺乏可同时引起口腔和阴痰炎症，故称此现象为“口腔生殖系综合征”。长期缺乏还可导致儿童生长迟缓，轻中度缺铁性贫血。一般来说，核黄素不会引起过量中毒。(3)食物来源及推荐摄入量：富含核黄素的食物有动物肝、肾、心、蛋黄、乳类。植物性食品中以绿色蔬菜、豆类含量较高，而谷类含量较少。成年入膳食维生素队的RNI男性为1.4mg/d，女性为1.2mg/d。 6.叶酸 (1)生理功能：叶酸是一碳单位转移所必需的，通过一碳单位的转移，可以合成很多重要的生物分子，如蛋氨酸、组氨酸、胸腺啼唗、某些嗦呤及核甘酸等，因而它与DNA、RNA及蛋白质的合成有关，而DNA、RNA的合成又是细胞增殖、组织生长和机体发育的物质基础。叶酸还是骨髓红细胞、白细胞形成和成熟所必需的。(2)缺乏和过量：人体缺乏叶酸，可发生巨幼红细胞性贫血、舌炎及胃肠道紊乱；叶酸缺乏与新生儿的神经管畸形（包括无脑儿和脊柱裂）有关。妇女在孕前3个月至孕早期3个月补充叶酸，可有效地预防神经管畸形的发生。此外，叶酸缺乏可引起蛋氨酸代谢障碍，导致高同型半胱氨酸血症(hyperhomocyste inemia)，后者是动脉粥样硬化形成的危险因素。(3)食物来源及推荐摄入量：DRis规定叶酸的RNI以膳食叶酸当量(DFE)表示，DFE(µg)=［膳食叶酸µg+(1.7x合成叶酸µg)]，成年人为400µg DFE/d，孕妇为600µg DFE/d，乳母为550µg DFE/d,UL（指合成叶酸摄入量上限）为lOOOµg/d。叶酸广泛存在于动植物食品中，含量丰富的食物有肝、肾蛋鱼、绿叶蔬菜、坚果类、大豆类等。食物中叶酸在贮存和烹调中损失很大。 三、合理营养与平衡膳食（一）合理营养的概念 合理营养(optimal nutrition)即为平衡而全面的营养，是指人体每天从食物中摄入的能量和各种营养素的量及其相互间的比例能满足在不同生理阶段、不同劳动环境及不同劳动强度下的需要，并使机体处于良好的健康状态。因为各种不同的营养素在机体代谢过程中均有其独特的功能，一般不能互相替代，因此在数量上要满足机体对各种营养素及能量的需要；另一方面各种营养素彼此间有着密切的联系，起着相辅相成的作用，各种营养素之间要有一个适宜的比例。 （二）营养失衡造成的危害 营养失去平衡可产生营养不良。营养不良(malnutrition)是指由千一种或一种以上营养素的缺乏或过剩所造成的机体健康异常或疾病状态。营养不良包括两种表现，即营养缺乏(nutri tion deficiency)和营养过剩(nutrition excess)。营养素摄入不足，可导致营养缺乏病，如目前世界上流行四大营养缺乏病，蛋白质－能量营养不良缺铁性贫血、缺稹性疾病、维生素A缺乏病，各种营养素的缺乏都可产生相应的缺乏病。营养素摄入过多，可产生营养过剩性疾病，如高热量、高脂肪、高蛋白，特别是动物脂肪摄入过多，可以引起营养过剩性疾病，如肥胖症、高血脂、冠心病、糖尿病等。此外，维生素A、D摄入过多，可造成维生素A、D中毒，一些营养素摄入不合理还与一些肿瘤的发病有关，如脂肪摄入过多与乳腺癌、结肠癌、前列腺癌的发病有关。 （三）合理膳食 1.概念合理膳食(rational diet)又称为平衡膳食(balanced diet)，是指提供给机体种类齐全、数硕量充足、比例合适的能量和各种营养素，并与机体的需要保持平衡，进而达到合理营养、促进健康、预防疾病的膳食。因此，合理膳食是合理营养的物质基础，而平衡膳食是达到合理营养的途径，也是反映现代人类生活质量的一个重要标志。 2平衡膳食的基本要求 (1)食物种类齐全、数量充足、比例合适：人类需要的基本食物一般可分为谷薯类、蔬菜水果类、畜禽鱼蛋奶类、大豆坚果类和油脂类五大类，不同食物中的营养素及有益膳食成分的种类和含量不同。除供6月龄内婴儿的母乳外，没有任何一种食物可以满足人体所需的能量及全部营养素。因此，只有多种食物组成的膳食才能满足人体对能量和各种营养素的需要。食物多样是平衡膳食模式的基本原则。每天的膳食应包括五大类食物，即谷薯类、蔬菜水果类、畜禽鱼蛋奶类、大豆坚果类及纯能量食物，而且在数量上要满足DRis的要求。各类食物所提供的能量与营养素之间的比例、营养素之间的比例、动物性食物与植物性食物之间或之内的比例要适宜。(2)保证食物安全：食物不得含有对人体造成危害的各种有害因素且应保持食物的新鲜卫生，以确保居民的生命安全。(3)科学的烹调加工：食物经科学的加工与烹调的目的在千消除食物中的抗营养因子和有害微生物、提高食物的消化率、改变食物的感观性状和促进食欲；因此，加工与烹调时，应最大限度地减少营养素的损失，提高食物的消化吸收率，改善食物的感官性状，增进食欲，消除食物中的抗营养因子、有害化学物质和微生物。(4)合理的进餐制度和良好的饮食习惯：根据不同人群的生理条件、劳动强度以及作业环境，对进餐制度给予合理安排。合理的进餐制度有助于促进食欲和消化液定时分泌，使食物能得到充分消化、吸收和利用。成年人应采用一日三餐制，并养成不挑食、不偏食、不暴饮暴食等良好的饮食习惯。(5)遵循《中国居民膳食指南》的原则。（四）膳食指南1中国居民膳食指南膳食指南(dietary guide)是根据营养学原则，结合国情制定的，是教育人民群众采用平衡膳食，以摄取合理营养促进健康的指导性意见。世界上许多国家，均根据自己的国情制定膳食指南，其基本要点是食物多样化和平衡膳食，避免摄入过多脂肪、食糖、盐等，引导居民进行合理的食物消费。《中国居民膳食指南(2016)》一般人群膳食指南包括六条推荐：(1)食物多样，谷类为主：每天的膳食应包括谷薯类、蔬菜水果类、畜禽鱼蛋奶类、大豆坚果类等食物。建议平均每天摄入12种以上食物，每周25种以上。谷类为主是平衡膳食模式的重要特征，每天摄入谷薯类食物250~400g，其中全谷物和杂豆类50~150g，薯类50~100g；膳食中碳水化合物提供的能最应占总能量的50％以上。(2)吃动平衡，健康体重：体重是评价人体营养和健康状况的重要指标，吃和动平衡是保持健康体重的关键。各个年龄段人群都应该坚持天天运动、维持能量平衡、保持健康体重。体重过轻和过重均易增加疾病的发生风险e推荐每周应至少进行5天中等强度身体活动，累计150分钟以上；坚持日常身体活动，平均每天主动身体活动6000步；尽量减少久坐时间，每小时起来动一动，动则有益。(3)多吃蔬果、奶类、大豆：蔬菜、水果、奶类和大豆及制品是平衡膳食的重要组成部分，坚果是膳食的有益补充。蔬菜和水果是维生素、矿物质、膳食纤维和植物化学物的重要来源，奶类和大豆类富含钙、优质蛋白质和B族维生素，对降低慢性病的发病风险具有重要作用。提倡餐餐有蔬菜，推荐每天摄入300~500g，深色蔬菜应占1/2。天天吃水果，推荐每天摄入200~350g的新鲜水果，果汁不能代替鲜果。吃各种奶制品，摄入量相当于每天液态奶300g。经常吃豆制品，每天相当千大豆25g以上，适量吃坚果。(4)适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉：鱼、禽、蛋和瘦肉可提供人体所需要的优质蛋白质、维生素A、B族维生素等，有些也含有较高的脂肪和胆固醇。动物性食物优选鱼和禽类，鱼和禽类脂肪含量相对较低，鱼类含有较多的不饱和脂肪酸；蛋类各种营养成分齐全；吃畜肉应选择瘦肉，瘦肉脂肪含撞较低。过第十一章合理营养指导189多食用烟熏和腌制肉类可增加肿瘤的发生风险，应当少吃。推荐每周吃鱼280-525g，畜禽肉280~525g，蛋类280-350g，平均每天摄入鱼、禽、蛋和瘦肉总量120-200g。(5)少盐少油，控糖限酒：我国多数居民目前食盐、烹调油和脂肪摄入过多，这是高血压、肥胖和心脑血管疾病等慢性病发病率居高不下的重要因素，因此应当培养清淡饮食习惯，成入每天食盐不超过6g，每天烹调油25~30g。过多摄入添加糖可增加龋齿和超重发生的风险，推荐每天摄入糖不超过50g最好控制在25g以下。水在生命活动中发挥重要作用，应当足扯饮水。建议成年人每天7~8杯(1500-1700ml)，提倡饮用白开水和茶水，不喝或少喝含糖饮料。儿童少年、孕妇、乳母不应饮酒，成入如饮酒，一天饮酒的酒精量男性不超过25g，女性不超过15g。(6)杜绝浪费，兴新食尚：按需选购食物、按需备餐，提倡分餐不浪费。选择新鲜卫生的食物和适宜的烹调方式，保障饮食卫生。学会阅读食品标签，合理选择食品。此外我国还制定了特定人群膳食指南，其主要是针对中国孕妇、乳母膳食指南，中国婴儿幼儿膳食指南，中国儿童少年膳食指南，中国老年人膳食指南，素食人群膳食指南。2.中国居民平衡膳食模式和图示平衡膳食模式是经过科学设计的理想膳食模式。平衡膳食模式所推荐的食物种类和比例最大程度地满足不同年龄阶段、不同能址需要水平的健康人群的营养与健康需要。为了更好地理解和传播中国居民膳食指南和平衡膳食的理念，设计了中国居民平衡膳食宝塔（图11-2)、中国居民平衡膳食餐盘和中国儿童平衡膳食算盘，直观告诉居民食物分类的概念及每天各类食物的合理摄入范围，每日应吃食物的种类及相应的数量，对合理调配平衡膳食进行具体指导。 中国居民平衡膳食宝塔(2016年）皿卦<6g油25-30g奶及奶制品300g大豆及坚果类25~35g畜禽肉40~75g水产品40-75g蛋类40~50g ?-.=I心星13-..蔬菜类300-500g义几t.K』已曹i水果类200~350g250-400g, 谷薯类全谷物和杂豆 50-150g0,薯类50-lOOg人的生命按时间顺序可分为婴幼儿期、儿童期、青少年期、成年期以及老年期等，其中女性还存在有两个特殊的生理时期，即妊娠期和哺乳期。不同年龄、性别、生理状态的个体或人群，其生理状况及营养需要、营养代谢有其各自的特点。因此，不同特殊生理条件下人群对营养的需求存在着差异，在膳食供应上需做出必要的补充和调整，以满足其各自的营养需要，达到促进健康，防止发生营养相关性疾病。 —、孕妇和乳母的营养 孕妇和乳母的营养不仅要满足自身的需求，还要满足胎儿和婴幼儿生长发育的需要，否则可能出现母体和胎儿营养缺乏及某些并发症。因此，保证妊娠期和哺乳期的合理营养对母体健康和婴幼儿的身心发育有着重要的意义。（一）孕妇1.孕期营养需要(1)能量：孕妇自妊娠中期至后期，基础代谢增加l0%～20%，在孕中期和孕晚期能量需要量(EER)分别增加1.26MJ/d和1.88MJ/d(300kcaVd和450kcaVd)。应注意能量的增加不必过高。尤其在妊娠最后两个月身体活动有所减轻时，能量供给不宜过度，以防胎儿过大，增加难产的可能性。(2)蛋白质：整个妊娠期，孕妇总的需要增加约1kg的蛋白质以供胎儿、子宫及胎盘等的形成，并为分挽后恢复、乳汁分泌作贮备。随妊娠进展，蛋白质贮留速度增快。孕早期孕妇因妊娠反应而进食量少，故孕妇蛋白质摄入量在孕中期每日增加15g，孕晚期每日增加30g，优质蛋白质应占蛋白质总量1/3以上。(3)碳水化合物：胎儿主要用母体供给的葡萄糖作为能量来源。如孕妇摄取碳水化合物不足，则以氧化脂肪和蛋白质来供能量，容易导致酮症。为预防酮症出现，妊娠期膳食碳水化合物供能量以占总能量50%-65％为宜。孕妇常患便秘，膳食中应有一定数量的膳食纤维，以促进粪便排出。(4)脂肪：孕妇妊娠过程体内平均增加2~4kg脂肪作为能量贮备，以供分挽、哺乳消耗。此外在胎儿神经系统发育过程，饱和与多不饱和脂肪酸均有很重要的作用，其供给能量比以20%-30％较为适宜。亚油酸的AI为占能量的4.0%,O'.－亚麻酸的AI为占能量的0.60%,EPA+DHA的AI为占能量的0.25%，其中DHA的AI为占能量的0.20%。(5)矿物质：孕妇体内需有大量钙贮留，以供胎儿骨骼和牙齿生长发育的需要。孕妇钙摄入量与胎儿骨密度及婴儿出生体重呈正相关。长期缺钙可使婴儿易患侚倓病，孕妇易患骨质软化病。孕妇在孕中期和孕晚期钙的RNI应该增加200mg/d。膳食不足者可补充钙制剂。另外，孕妇需要一定量的铁来满足胎儿、胎盘的需要，以及孕妇血容量与红细胞的增加和备作分挽出血的消耗。由于胎儿发育在孕后期最迅速，故此阶段尤应注意膳食铁的补充。孕妇在孕中期铁的RNI应该增加4mg/d，孕晚期增加9mg/d；在孕早、中和晚期锌、碳的RNI分别增加2. Omg/d和1lOµg/d。(3)孕中期、晚期妇女膳食要点：适当增加鱼、禽、蛋、瘦肉、海产品的摄入量；适当增加奶类的摄釭』人；常吃含铁丰富的食物；适量身体活动，维待体重的适宜增长；禁烟戒酒，少吃刺激性食物。 第十—童合理营养指导1913.孕妇的膳食指南(1)备孕妇女膳食指南l)调整孕前体重至适宜水平； 2)常吃含铁丰富的食物，选用碳盐，孕前3个月开始补充叶酸；3)禁烟酒，保待健康生活方式。 (2)孕期妇女膳食指南l)补充叶酸，常吃含铁丰富的食物，选用殡盐； 2)孕吐严重者，可少量多餐，保证摄入含必需量碳水化合物的食物；3)孕中期适量增加奶、鱼、禽、蛋、瘦肉的摄入；4)适量身体活动，维持孕期适宜体重；5)禁烟酒，愉快孕育新生命，积极准备母乳喂养。 （二）乳母1.哺乳期营养需要 (1)能量：乳母的能量来源，在分挽后6个月内，1/3由妊娠时贮备的脂肪提供，膳食提供其余的2/3能量。婴儿6个月后，乳汁能量全部由膳食提供。据调查乳母乳量是否充足，最受乳母膳食能量的影响。乳母能量需要量(EER)每天增加2.09MJ(500kcal)。(2)蛋白质：母乳蛋白质含量平均为1.2%，按日泌乳量850-1200ml计，相当消耗母体l0~15g蛋白质。故乳母的蛋白质RNI增加25g/d，应注意优质蛋白质的摄入。(3)脂肪：婴儿中枢神经发育和脂溶性维生素的吸收需要脂类，此外乳汁中脂肪酸组成受乳母膳食脂肪酸组成影响，因此乳母膳食中必须有适量的脂类，其供给能量比以20%-30％较为适宜。亚油酸的AI为占能量的4.0%,a－亚麻酸的AI为占能量的0.60%, EPA+DHA的AI为占能量的0.25%,其中DHA的AI为占能量的0.20%。(4)矿物质：乳汁中很多矿物质含量不受乳母膳食的影响，故乳母对多数矿物质需要的增加，主要是用以补充母体的耗损。乳母钙RNI增加200mg/d；铁RNI增加4mg/d；锌、碳RNI增加分别为4.5mg/d和120µ,g/d。(5)维生素：乳母膳食中各种维生素必须相应增加，以维持乳母健康、促进乳汁分泌、保证乳汁中含量、满足婴儿生长发育的需要。维生素A的RNI增加600µ,g RAE/d；维生素D的RNI不增加；维生素B l、队的RNI分别增加0.3mg/d，烟酸的RNI增加为3mg NE/d，维生素C的RNI增加为50mg/d，叶酸的RNI增加为150µ,g/d。 2.哺乳期的膳食原则 (1)产褥期膳食：正常分挽后产妇可进食适量、易消化的半流质食物。分挽时若会阴撕伤皿度缝合，应给无渣膳食1周左右，以保证肛门括约肌不会因排便再次撕裂。做剖宫手术的产妇术后24小时给予术后流食1天，但忌用牛奶、豆浆、大量庶糖等胀气食品，以后再转为普通膳食。母体在分挽过程中失血很多，需要补充造血的重要物质，如蛋白质和铁等。鸡蛋含有很高的蛋白质，但每日进食鸡蛋的量不要多千6个，以免增加肾脏负担。此外，我国的习惯往往只强调动物性食物的摄入，如鸡、肉鱼、蛋，而忽视蔬菜与水果的摄入，容易造成维生素C与膳食纤维的不足。(2)哺乳期的膳食l)食物种类齐全多样化：一日以4~5餐为宜，如主食不能只吃精白米、面，应该粗细粮搭配，每天食用一定量粗粮，并适当调配些杂粮、燕麦、小米、赤小豆、绿豆等，主食每日300-500g。2)供给充足的优质蛋白质：动物性食品如鱼类、禽、肉等可提供优质的蛋白质，每日200-250g。在受经济条件限制的地区，充分利用大豆类食品提供蛋白质和钙质。3)多食含钙丰富的食品：乳及乳制品含钙量高，并且易于吸收利用，每天至少摄入250g。此外，豆制品含钙丰富；小鱼、小虾米（皮）含钙丰富；深绿色蔬菜也可提供一定数量的钙。~OTE4)多食含铁丰富的食品：如动物的肝脏、肉类、鱼类、某些蔬菜（如油菜、疲菜等），大豆及其制品等。5)摄入足够的新鲜蔬菜、水果和海产品，乳母还要多选用绿叶蔬菜。6)注意烹调方法：对于动物性食品，如畜、禽、鱼类的烹调方法以煮或煨为最好，多汤水。烹调蔬菜时，注意尽量减少维生素C等水溶性维生素的损失。 二、婴幼儿营养 婴幼儿(0~24月龄）生长发育迅速，是人一生中身心健康成长的重要时期，合理营养将为一生中体力和智力的发展打下良好基础，并对某些成年或老年疾病的发生具有预防作用。（一）婴幼儿的营养需要婴幼儿时期生长发育迅猛，代谢旺盛，需要足量的营养素供给，以满足正常生理功能活动和生长发育的需要。但婴幼儿的消化吸收功能尚不够完善，对营养素的吸收和利用受到一定的限制。因此，如果喂养不当，容易引起消化功能紊乱和营养不良，影响机体的抵抗力和健康成长。婴幼儿的总能量消耗包括基础代谢、食物的热效应、活动的能量消耗、排泄能量的消耗和组织生长合成过程的能量消耗。2013版中国DRis婴幼儿能量需要量(EER)O-0.5岁为0.38MJ(90kcal)/(kg·d);O.5-1岁0.33MJ(80kcal)/(kg·d);1-2岁男童3.77MJ(900kcal)/d，女童3.35MJ(800kcal)/d。婴儿的蛋白质需要量是用营养状态良好的母乳喂养的婴儿的需要量来衡量。DRis建议0~0.5岁为婴儿蛋白质AI为9g/d,1.5g/(kg·d);0.5-1岁RNI为20g/d;l-2岁RNI为25g/d。婴幼儿阶段由于单位体重所需能量较高，所以必须有一定量脂肪来提供能量，并且促进脂溶性维生素的吸收。类脂中胆固醇等对婴儿神经系统发育也是必要的。脂肪中多不饱和脂肪酸，如亚油酸、a－亚麻酸、DHA等也为婴幼儿生长所必须。碳水化合物主要供能量，婴儿期的碳水化合物主由乳糖提供。婴儿于2月龄前因缺乏唾液淀粉酶，对淀粉不能消化，故淀粉类食物不能添加过早。婴幼儿食物中如碳水化合物过多，可因在肠内发酵、刺激肠蠕动而引起腹泻。其饮食中碳水化合物所供能量以占总能量的50％为宜。矿物质对婴幼儿生长很重要，我国较易缺乏的是钙、铁、锌、镇。人乳钙含揽低于牛乳，但吸收利用好。母乳铁生物利用率高，故母乳喂养婴儿缺铁性贫血患病率低于人工喂养婴儿。婴儿4~6月龄后，体内贮存铁用尽，同时生长迅速，铁需要量多，因此要及时添加含铁食物。对早产儿或低出生体重婴儿尤应及早注意补充铁。几乎所有的维生素在缺乏时都会影响婴幼儿的生长发育，其中关系最为密切的有维生素A、D,B族维生素中的硫胺素、核黄素和烟酸，人工喂养的婴幼儿还应该注意维生素E和C的补充，早产儿更应该注意补充维生素E。给婴幼儿补充维生素A、D必须掌握剂量，防止过量中毒。（二）婴幼儿的合理喂养婴儿喂养方法分为母乳喂养、人工喂养和混合喂养，其中以母乳喂养为最佳。健康母乳的乳汁含有婴儿期所需、比例最适宜、容易消化吸收的营养成分，并且含有多种免疫物质，能增强婴儿的抗病力。1.6月龄内婴儿母乳喂养指南6月龄内婴儿处千1000天机遇窗口期的第二个阶段，营养作为妇己最主要的环境因素对其生长发育和后续健康持续产生至关重要的影响。母乳中适宜数量的营养既能提供婴儿充足而适量的能拭，又能避免过度喂养，使婴儿获得最佳的、健康的生长速率，为一生的健康奠定基础。因此，对6月龄内的婴儿应给予纯母乳喂养。6月龄内婴儿喂养指南推荐条目如下：(1)产后尽早开奶，坚持新生儿第一口食物是母乳：初乳富含营养和免疫活性物质，有助于肠道功能发展，并提供免疫保护。母亲分挽后，应尽早开奶，让婴儿开始吸吮乳头，获得初乳并进一步刺激泌乳、增加乳汁分泌。婴儿出生后第一口食物应是母乳，有利于预防婴儿过敏，并减轻新生儿黄疽、体重下降和低血糖的发生。(2)坚持6月龄内纯母乳喂养：母乳是婴儿最理想的食物，纯母乳喂养能满足婴儿6月龄以内所需要的全部液体、能量和营养素。此外，母乳有利于肠道健康微生态环境建立和肠道功能成熟，降低感染性疾病和过敏发生的风险。母乳喂养营造母子情感交流的环境，给婴儿最大的安全感，有利于婴儿心理行为和情感发展。母乳喂养经济、安全又方便，同时有利于避免母体产后体重滞留，并降低母体乳腺癌、卵巢癌和2型糖尿病的风险。 (3)顺应喂养，建立良好的生活规律。 (4)生后数日开始补充维生素D，不需补钙。(5)婴儿配方奶是不能纯母乳喂养时的无奈选择。(6)监测体格指标，保持健康生长。2.7~24月龄婴幼儿喂养指南7~24月龄婴幼儿处于1000天机遇窗口期的第三阶段，适宜的营养和喂养不仅关系到近期的生长发育，也关系到长期的健康。针对我国7~24月龄婴幼儿营养和喂养的需求，以及可能出现的问题，基于目前已有的证据，同时参考WHO等的相关建议，提出7~24月龄婴幼儿的喂养指南，推荐条目如下：(1)继续母乳喂养，满6月龄起添加辅食。(2)从富含铁的泥糊状食物开始，逐步添加过渡至食物多样。(3)提倡顺应喂养，鼓励但不强迫进食。(4)辅食不加调味品，尽量减少糖和盐的摄入。(5)注重饮食卫生和进食安全。(6)定期监测体格指标，追求健康生长。 三、儿童少年膳食指南（一）中国学龄前儿童膳食指南 本指南适用于2周岁以后至未满6周岁的学龄前儿童，是基于2~5岁儿童生理和营养特点，在一般入群膳食指南基础上增加五条关键推荐。1.规律进餐，自主进食不挑食，培养良好饮食习惯。2.每天饮奶，足揽饮水，正确选择零食。3食物应合理烹调，易于消化，少调料、少油炸。4.参与食物选择与制作，增进对食物的认知与喜爱。5.经常户外活动，保障健康生长。（二）中国学龄儿童膳食指南学龄儿童是指从6岁到不满18岁的未成年人。在这期间，他们生长发育迅速，充足的营养是智力和体格正常发育、乃至一生健康的物质基础，同时，也是一个人饮食行为和生活方式形成的关键时期，培养他们从小养成健康的饮食行为和生活方式将使他们一生受益。关键推荐有五条：l.认识食物，学习烹任，提高营养科学素养。2.三餐合理，规律进餐，培养健康饮食行为。3.合理选择零食，足掀饮水，不喝含糖饮料。4.不偏食节食，不暴饮暴食，保持适宜体重增长。 194第二篮临床预防服务5保证每天至少活动60分钟，增加户外活动时间。四、老年人营养 老年人的各种生理机能随着年龄增长而逐渐减退，其中消化吸收功能的下降必然影响了老年人的进食和营养状况。因此按照老年人机体的生理状态，合理膳食非常重要。（一）老年人生理特点1.牙齿缺损、咀嚼和消化吸收能力下降。2.视觉和听觉及味觉等感官反应迟钝、常常无法反映身体对食物、水的真实需求。3.肌肉萎缩、瘦体组织量减少、体脂肪量增加；加上骨量丢失、关节及神经系统退行性病变等问题，使得老年人身体活动能力减弱，对能量、营养素的需求发生改变。4老年人既容易发生营养不良、贫血、肌肉衰减、骨质疏松等与营养缺乏和代谢相关的疾病，又是心血管疾病糖尿病、高血压等慢性病的高发入群。很多人多病共存，长期服用多种药物，很容易造成食欲缺乏，影响营养素吸收，加重营养失衡状况。因此针对这些问题对老年人膳食提出指导很有必要。一般人群膳食指南的内容也适合于老年人，此外，补充了适应老年人特点的膳食指导内容且的是帮助老年人更好地适应身体机能的改变，努力做到合理膳食均衡营养，减少和延缓疾病的发生和发展，延长健康的生命时间。（二）老年人膳食指南1.少鼠多餐细软，预防营养缺乏。2.主动足量饮水，积极户外活动。3.延缓肌肉衰减，维持适宜体重。4.摄入充足食物，鼓励陪伴进餐。 第三节临床营养 临床营养(clinical nutrition)又称患者营养，是研究人体处于各种病理状态下的营养需求和营养输注途径的科学，即在正常生理需要量的基础上，根据疾病的种类、病情、患者的营养状况等，合理安排饮食，以增强机体抵抗力，改善代谢，修补组织，积极地促使疾病的转归，从而使患者早日康复。疾病的营养治疗是现代综合治疗的重要组成部分，它是根据疾病的病理生理特点，按不同时期制定符合其特征的营养治疗方案和膳食配方，以达到治疗、辅助治疗或诊断的目的。营养治疗流程包括营养风险筛查、确定营养不良风险患者、营养状况评估、营养干预、营养疗效评价。营养风险筛查和评估是营养疗法的第一步。根据人体的基本营养需要和各种疾病的治疗需要而制订的医院患者膳食，可分为基本膳食、治疗膳食、特殊治疗膳食、儿科膳食、诊断膳食和代谢膳食等。根据供给患者营养物质的途径通常将患者营养分为肠内营养和肠外营养两类。 —、患者的营养状况评价（一）营养风险筛查与评估概念 1.营养风险(nutritional risk)是指现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险。2营养风险筛查(nutritional risk screening)是指发现患者是否存在营养间题和是否需要进一步进行全面营养评估的过程。目的是发现个体是否存在营养不足和有营养不足的危险。3.营养评估(nutritional assessment)是指在大量临床资料中收集相关资料，如一般状况、饮食情况身体测量指标和生化指标，按营养状态对患者进行分类：营养良好或营养不良，并评估患者笔记营养不良的程度，从而进行相应的营养治疗。 第十一章合理营养指导195 （二）常用营养风险筛查与评估量表目前常用的工具包括营养风险筛查2002(nutritional risk screening2002, NRS2002)、主观整体评估(subjective globe assessment, SGA)患者主观整体评估(patient-generated subjective globe assessment, PG-SGA)微型营养评估(mini nutritional assessment, MNA)、营养不良通用筛查工具(malnutrition universal screening tools, MUST)及营养风险指数(the nutrition risk index, NRI)等。上述方法中，NRS2002属于纯筛查性质的；SGA、PG-SGA属于纯评估性质的；MNA、MUST兼备筛查与评估功能。 二、基本膳食 基本膳食与一般健康人日常所用的膳食基本相同，膳食结构、能量与各种营养素和餐次均应遵守平衡膳食的原则，使能量及营养素数量和质量达到合理营养的要求。基本膳食是医院应用范围最广、食用频率最高的基本膳食，约占住院患者膳食的50%～65%。基本膳食包括普通膳食、软食、半流质膳食和流质膳食。1.普通膳食(normal diet)简称普食，与健康人的膳食基本相同。其中总能量、蛋白质、无机盐、维生素等各种营养素应供给充足，达到平衡膳食的要求；保持适当体积以满足饱腹感；品种多样化，科学加工烹调以增进食欲、促进消化；一日三餐合理分配，能量分配比例为早餐25%～30%，午餐40%，晚餐30%-35%；忌用刺激性、难消化的食物，如辛辣食物、油炸食物等。普通膳食主要适用于咀嚼或消化吸收功能正常、体温正常或接近正常、无特殊膳食要求，不需限制任何营养素的住院者或恢复期的患者。 三、治疗膳食 治疗膳食(therapeutic diet)是指根据不同的病理与生理状况，调整患者膳食的营养成分和性状，治疗或辅助治疗疾病、促进患者康复的膳食。治疗膳食的基本原则是在平衡膳食的前提下，考虑到患者的消化、吸收和耐受力以及饮食习惯，进行治疗膳食的制备。~OTE196第二篇临床预防服务1特点控制膳食中的蛋白质含蜇，以减少含氮的代谢产物，减轻肝、肾负担，在控制蛋白质摄入量的前提下，提供充足的能量、优质蛋白质和其他营养素，以改善患者的营养状况。要根据患者的肾功能损伤情况，决定其蛋白质的摄入量，一般每日蛋白质总量在20~40g之间。2.适用对象肾脏疾病如急性肾炎、急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭、肾病综合征、尿毒症及肾透析。肝脏疾病中的肝性脑病各期的患者。3膳食原则根据肝、肾功能情况，确定每日膳食中的蛋白质量。(1)每日膳食中的能量应供给充足，碳水化合物不低于55%，必要时可采用纯淀粉食品及水果增加能黛。(2)肾功能不全者在蛋白质定撮范围内选用优质蛋白质，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼虾。(3)肝功能衰竭患者应选用高支链氨基酸、低芳香族氨基酸以豆类蛋白为主的食物，要避免肉类蛋白质。者为4g/d。(3)此类膳食的用盐量在食物准备和烹调前应用天平称量后加入。(4)合理烹调方法，提高患者食欲。（三）低嗦呤饮食1特点限制全天膳食中嗦呤的摄入量在150-250mg/d，减少外源性噤呤的来源，降低血清尿酸的水平。调整膳食中成酸食物和成碱食物的配比，增加水分的摄入量，促进尿酸排出体外，防治急性痛风的发作。2适用对象急性痛风、慢性痛风、高尿酸血症、尿酸性结石患者。 3.膳食原则 (l)限制嗦呤摄入量：一般限制嗦呤含量者可以选用嗦呤含量低千150mg/100g的食物；中等限制嗦呤含量者可用嗦呤含量为25-150mg/100g的食物；严格限制哄呤者宜用嗦呤含量低于25mg/100g的食物。(4)保证碳水化合物供给：碳水化合物供能占总能量的55%-65%，以增强机体抗生酮作用，并可促进尿酸的排出噩；由千果糖可促进核酸的分解，增加尿酸生成，因此应减少果糖类食物的摄入。(5)保证蔬菜水果的摄入：尿酸及尿酸盐在碱性环境中易被中和、溶解，因此，要保证蔬菜、水果的摄入量。?.'a3(6)培养良好的饮食习惯，改进烹调方法：避免暴饮暴食或一次进食大量肉类及其内脏，以减少痛风急性发作。建议一日三餐或少食多餐；在烹调加工时，应少用刺激性调味品，肉类煮后应弃汤后食用。(7)水分：无肾功能不全时宜多喝水，每日入水量保持2000~3000ml，以增加尿酸的排出。(8)禁用的食物：脑、肝、肾等动物内脏，凤尾鱼、沙丁鱼、肉汁、鸡汁等嗦呤含量高的食物。 四、肠内营养 肠内营养是指具有胃肠道消化吸收功能的患者，因机体病理、生理改变或一些治疗的特殊要求，需利用口服或管饲等方式给予要素膳制剂，经胃肠道消化吸收，提供能量和营养素，以满足机体代谢需要的营养支持疗法。胃肠内营养在消化道尚有部分功能时可取得与肠外营养相同的效果，且较符合生理状态。此法费用较低，使用较安全，监护较易，并由于膳食的机械刺激与剌激消化道激素的分泌而加速胃肠道功能与形态的恢复。所以基本原则是“只要胃肠功能允许，应尽量采用经胃肠营养”。 （一）肠内营养适应证和禁忌证 1肠内营养适应证主要取决于小肠是否具有能吸收提供的各种营养素的功能。所以当患者原发疾病或因治疗与诊断的需要而不能或不愿经口摄食，或摄食扯不足以满足需要时，如胃肠道功能允许而又可耐受时，首先应考虑采用肠内营养。临床上有以下多种情况适合肠内营养：O无法经口摄食、摄食不足或有摄食禁忌者；＠胃肠道疾病者；＠胃肠道外疾病：术前术后营养支持、肿瘤化疗放疗的辅助治疗、肝肾功能衰竭、先天性氨基酸代谢缺陷病、神经性厌食症、抑郁症以及脑血管疾病等。2.肠内营养禁忌证肠内营养的绝对禁忌证是肠道梗阻。不宜使用肠内营养的情况还包括：O导致肠内营养渗漏的胃肠痰患者；＠严重应激状态、上消化道出血、应激性溃疡、顽固性呕吐或严重腹泻急性期、急性胰腺炎；＠严重吸收不良综合征及长期少食者；＠小肠广泛切除后4~6周以内；＠年龄小于3月龄婴儿。 （二）常用肠内营养制剂 肠内营养膳食应是营养素齐全、配比合理、残渣极少、易消化或不需消化、化学成分明确、使用方便的肠内营养制剂。根据组成成分分为四类，即要素膳食、非要素膳食、组件膳食和特殊营养膳食，目前称为特殊医学用途配方食品，并按照食品安全国家标准《特殊医学用途配方食品通则》(GB29922一2013)、《特殊医学用途婴儿配方食品通则》(GB25596—2010)和《特殊医学用途配方食品良好生产规范》(GB29923—2013)等国家标准进行管理。1.特殊医学用途配方食品定义是指为了满足进食受限、消化吸收障碍、代谢紊乱或特定疾病状态人群对营养素或膳食的特殊需要，专门加工配制而成的配方食品。该类产品必须在医生或临床营养师指导下，单独食用或与其他食品配合食用。2.特殊医学用途配方食品分类特殊医学用途配方食品包括适用于0~12月龄的特殊医学用途婴儿配方食品和适用千1岁以上人群的特殊医学用途配方食品。根据不同临床需求和适用入群分为3类，即全营养配方食品、特定全营养配方食品和非全营养配方食品。全营养特殊医学用途配方食品适用于需要全面营养补充和（或）营养支持的人群，如体弱、长期营养不良、长期卧床等患者；特定全营养特殊医学用途配方食品适用于特定疾病或医学状况下需对营养素进行全面补充的人群；非全营养特殊医学用途配方食品适用千需要补充单一或部分营养素的人群，按照患者个体的医学状况或特殊盂求而使用。（三）肠内营养投给途径肠内营养投给途径的选择决定千疾病本身，喂养时间长短，精神状态及胃肠道功能，不同途径的适应证，禁忌证及可能发生的并发症。临床上最常用的肠内营养投给途径有经鼻置鼻胃管、鼻十二指肠外营养是指通过肠道以外的通路即静脉途径输注能量和各种营养素，以达到纠正或预防营养不良，维持营养平衡目的的营养补充方式。肠外营养使用完全新型的营养物质经中心静脉导管或周围静脉输入，多数情况下可满足患者的营养需求，有效地改善并维持机体的营养状况，已成为危重患者抢救工作中不可缺少的重要组成部分。肠外营养主要适用于暂时或永久不能经消化道进食、进食后不能吸收或胃肠道需要充分休息的患者。 （－）肠外营养适应证和禁忌证 1.肠外营养适应证主要适用于胃肠道功能障碍或衰竭的患者，包括消化系统疾病（消化道痪、肠炎、短肠综合征、中重症急性胰腺炎、胃肠道梗阻等）、大面积烧伤、败血症、术前准备、急性肾衰竭、妊娠剧吐和神经性厌食以及神志不清、腹膜炎、肿瘤放疗或化疗引起的胃肠道反应等患者。2.肠外营养的禁忌证包括严重呼吸和循环功能衰竭、严重水和电解质平衡紊乱、肝和肾衰竭等。肠外营养与肠内营养不同，它绕过肠道直接进入体循环，长期应用肠外营养可导致机械性损伤、感染引起败血症、营养素不足或过多、水和电解质平衡紊乱等。根据肠外营养的性质和发生原因，其并发症可分为置管并发症、感染并发症和代谢并发症3类。 （二）肠外营养制剂 肠外营养没有统一的配方，但必须含人体所需的全部营养素。一般根据患者的年龄、性别、体重或体表面积、病情等需要来制备。肠外营养制剂要求无菌、无毒、无热源、pH和渗透压适宜、相容性和稳定性良好等，其组成成分包括氨基酸制剂、脂肪制剂、葡萄糖溶液、维生素制剂、微量元素制剂，电解质和水等。临床上配制肠外营养制剂时应严格按照无菌规则在临用前新鲜配制；配好后如不能立即输注，应在4°C冰箱中保存且不超过48小时；添加矿物质时应注意配伍禁忌；尽量将一日所需营养物质装入一个袋中以减少污染。 （三）肠外营养液的置管方式肠外营养按照供给途径分为中心静脉营养和周围静脉营养两种。 1.中心静脉营养(central parenteral nutrition, CPN)又称完全静脉营养(total parenteral nutrition, TPN)，是指将全部营养素通过大静脉输入的方法。主要适用于长期无法由肠内营养途径提供机体所需营养物质，且周围静脉营养无法提供大量营养素的患者。中心静脉营养是通过外科手术将导管置入体内，由锁骨静脉插入中心静脉或由颈静脉插入上腔静脉。由千静脉管径大且血流速度快，可将输入的高浓度营养素液带至全身以供利用。2.周围静脉营养(peripheral parente「al nutrition, PPN)是指将营养物质由外周静脉输入的方法。PPN采用的时间不应超过2周，主要是改善患者手术前后的营养状况，纠正疾病所致的营养不良。该方法操作简便，容易实施，对静脉损伤小，在普通病房内即可实施。肠内营养是符合机体生理特性的给养途径，既能避免中心静脉插管可能带来的风险，又可以帮助恢复肠道功能。肠内营养简便安全，经济高效，符合生理功能，营养制剂种类多。肠外营养对任何无法经口摄食的患者均有积极有效的辅助治疗作用，但可引起并发症，不宜长期使用。因此，在进行肠外营养一段时间后应逐渐向肠内营养过渡。这种过渡可分为4个阶段：心肠外营养与管饲结合；＠单纯管饲；＠管饲与经口营养结合；＠正常肠内营养。即应逐渐过渡到肠内营养使肠细胞适应，同时注意监测水和电解质平衡及营养素摄入量，避免加重肠道的负担而不利于胃肠道功能的恢复。 第四节人群营养状况评价及干预策略 入群营养状况评价是全面了解个体或群体营养状况的基本方法，目的是了解不同生理状况、不同笔记生活环境、不同劳动条件下各种人群营养状况和存在的问题，为有计划地改善和提高人民膳食质量提供科学依据，这称为营养调查(nutritional survey)。营养调查是指运用各种手段准确地了解某群体或特定个体营养指标水平，以判断其营养和健康状况，包括膳食调查、体格测量、营养相关疾病的临床检查、营养水平的生化检测四部分。 —、膳食调查方法 膳食调查是了解被调查对象在一定的时间内通过膳食摄取的能量、各种营养素的数量和质量，据此评价被调查对象能量和各种营养素供给的满足程度。膳食调查方法如下：3.回顾法通过询问被调查对象过去24小时实际的膳食情况，可对其食物摄入量进行计算和评价，是目前获得个人膳食量资料最常用的一种调查方法。连续3天个人食物摄入量调查，记录消耗的所有食物，借此分析被调查对象的膳食摄入量及其与营养状况的关系。此法适用于个人或家庭，简便易行，但准确性差。4.食物频率法该方法收集调查对象过去一段时间（数天、数周、数月、一年或数年）内各种食物消费频率和消费量，从而获得个入长期食物和营养素平均摄入量。食物频率可快速得到平时各种食物的摄入种类和数量，反映长期膳食行为，其结果可作为研究慢性病与膳食模式关系的依据，也可用千对个体进行膳食指导，在膳食与健康关系的流行病学研究中应用日益广泛。5.化学分析法通过实验室化学分析方法，测定调查对象在一定时间内所摄入食品的能量和营养素的数量及质量。收集样品的方法是双份饭菜法：制作两份完全相同的饭菜，一份供调查对象食用，另一份作为分析样品。分析样品在数量和质量上必须与摄入的食物一致。 二、人群营养评价指标（一）膳食调查分析 根据膳食调查结果对人群能量及营养素摄入量、供能营养素来源及能量分配、蛋白质来源、膳食组成做出综合评价。（二）体格测量人体测量是评价营养状况的综合观察指标，对于生长发育期的儿童尤为重要。常用指标有体重、身高、皮褶厚度及上臂围等，其中以体重、身高最为重要。所有测定值与人体相应正常值进行比较，即可做出人体营养状况的评价。改良公式和平田公式进行计算。Broca改良公式：理想体重(kg)＝身高(cm)-105阅OTE平田公式：理想体重(kg)=［身高(cm)-lOO]x0.9我国多采用Broca改良公式。实际体重位千理想体重的丑0％为正常范围，土10%～土20％为超重／瘦弱，土20％以上为肥胖／极瘦弱，＋20%-+30％为轻度肥胖，＋30%-+50％为中度肥胖，＞＋50%为重度肥胖。理想体重的概念虽容易被接受，但其“真值“难以估计，故理想体重的准确性有时会受到质疑，作为判断标准巳较少使用。(2)体质指数(body mass index, BMI)：是目前评价18岁以上成人群体营养状况最常用的方法之一。体质指数的计算公式为：BMI＝体重(kg)／［身高(m)］2中国成人判断超重和肥胖程度的界限值，BMI<l8.5为消瘦，18.5-23.9为正常，24.0-27.9为超重乏28为肥胖。(3)年龄别体重、年龄别身高和身高别体重：这组指标主要应用于儿童生长发育与营养状况评价。其中，年龄别体重主要适用于婴幼儿，年龄别身高反映长期营养状况及其造成的影响，身高别体重反映近期营养状况。一般应先用年龄别身高排除生长迟滞者，再用身高别体重筛查出消瘦者。2.腰围、臀围及腰臀比腰围是判断腹部肥胖的重要标准，男性腰围~85cm，女性腰围~80cm诊断为腹部肥胖。臀围是耻骨联合和背后臀大肌最凸处的水平周径，反映鹘部骨骼和肌肉的发育情况。腰臀比是腰围(cm)和臀围(cm)的比值，是判断中心型肥胖的重要指标。当男性腰臀比~O.9，女性腰臀比~O.8，可诊断为中心型肥胖；但随年龄、性别、入种不同而异。3皮褶厚度是通过测量皮下脂肪厚度来估计体脂含量的方法，常选用肩脾下角、胧三头肌和肪旁等测量点，实际测量时常采用肩脾下角和上臂胧三头肌腹处的皮褶厚度之和，根据相应的年龄、性别标准来判断。皮褶厚度一般不单独作为肥胖的标准，通常与身高标准体重结合起来判定。（三）营养相关疾病的临床检查临床检查的目的是根据症状和体征判断营养不足或过剩所致营养相关疾病的发生和进展。常见临床体征与可能缺乏的营养素关系见表11-1。 部位体征可能缺乏的营养素 全身消瘦或水肿，发育不良能蜇、蛋白质、锌贫血蛋白质、铁、叶酸、维生素B,2、队、队、C皮肤干燥、毛溪角化维生素A毛痰四周出血点维生素C瘢皮病皮炎烟酸阴粱炎、脂溢性皮炎维生素B2---·曙，一··一一，一一头发稀少、失去光泽一一...,.l蛋白质、维生素A•l. 眼睛毕脱氏斑，角膜干燥，夜盲维生索A．一．一唇口角炎，唇炎维生素B2 口腔齿限炎，齿跟出血，齿限松肿维生素C舌炎，舌猩红，舌肉红维生素B2、烟酸地图舌维生素B2、烟酸、锌指甲舟状甲铁骨骼颅骨软化，方颅，鸡胸，串珠肋，O形腿，X形腿维生素D骨膜下出血维生素C神经肌肉无力，四肢末端蚁行感，下肢肌肉疼痛维生素BI兑记摘自：孙长颍营养与食品卫生学第8版．北京：人民卫生出版社2017:217.（四）营养水平的生化检测人体营养水平的生化检验是借助生化实验，用于发现人体营养储备水平低下、营养不足或营养过剩等状况，以便预防营养相关疾病的发生，常用检测指标见表11-2。 营养素检测指标 蛋白质血清总蛋白、血清白蛋白(A)、血清球蛋白(G)、白／球(A/G)、空腹血中氨基酸总扯／必需氨基酸、尿胫脯氨酸系数、游离氨基酸、必要的氮损失等血脂总脂、甘油三酷、a脂蛋白、B脂蛋白、胆固醇（包括胆固醇酷）、游离脂肪酸、血酮等钙、磷及维生素D血清钙（包括游离钙）、血清无机磷、血清钙磷乘积、血清碱性磷酸酶、血浆25-0H-D3、血浆I,25-(OH)了队等锌发锌、血浆锌、红细胞锌、血清碱性磷酸酶活性铁全血血红蛋白浓度、血消运铁蛋白饱和度、血清铁、血清铁蛋白、血液红细胞压积(HCT或PCV)、红细胞游离原扑咏、平均红细胞体积(MCV)、平均红细胞血红细胞址(MCH)、平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)等维生素类维生素A：血清视黄醇、血清胡萝卜素。维生素Bl:RBC转酮醇酶活性系数、5mg负荷尿试验。维生素B2:RBC谷胱甘肤还原酶活性系数、5mg负荷尿试验。烟酸：50mg负荷尿试验。维生素C：血浆维生素C、500mg负荷尿试验。叶酸：血浆叶酸、红细胞叶酸等其他尿糖、尿蛋白、尿肌酐、尿肌酐系数、全血丙酮酸等摘自：孙长颍营养与食品卫生学第8版北京：人民卫生出版社2017:2161.定义及目的营养教育(nutrition education)是指通过改变人们的饮食行为而达到改善营养目的的一种有计划活动。营养教育是营养干预的一种有效手段，具有容易实施、成本低、效益高、受益面广等特点，对居民营养状况的改善和健康水平的提高具有重要作用。其目的是为了提高人群对营养与健康的认识，普及营养知识，倡导健康行为和生活方式，通过合理营养平衡膳食，促进人群的营养健康状况改善，减少各种营养相关疾病患病的危险。


预防医学 营养素检测指标 2.步骤和方法步骤包括首先确定干预个体或人群存在的营养问题；制定营养教育工作计划；根据存在营养问题的人群范围确定营养教育的对象；确定营养教育内容；选择或制作营养教育和指导所需材料；实施营养教育计划；进行营养教育的效果评价。方法包括营养信息传播和营养行为干预两类。（二）慢性病的营养防治原则慢性病是威胁我国居民健康的主要疾病，我国居民慢性病死亡占总死亡人数的比例高达86.6%，造成的疾病负担已占总疾病负担的70％以上，已成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题。膳食不合理是慢性疾病主要危险因素之一，改善饮食结构，提倡合理膳食是防病治病的重要措施。营养干预是改善人群营养状况和预防疾病的重要手段。营养干预前，要了解和调查被干预个体或群体主要的营养问题，分析产生的营养问题或疾病的原因，明确其主要的营养问题与疾病的关系；根据实际情况，选择营养干预的途径和方法，评估营养干预的效果，及时调整营养干预策略。


预防医学 营养素检测指标 1心血管疾病的营养防治原则近年来，我国心血管疾病的发病率和死亡率均呈上升趋势，这类疾病的病因复杂，与许多因素有关，其中饮食因素占重要地位。因此，合理膳食已成为防治心血管疾病的重要措施之一。(1)控制总能量摄入，保持理想体重：能量摄入过多是肥胖的重要原因，而肥胖是心血管疾病的重要危险因素，故应控制总能痲的摄入，适当增加运动，保持理想体重。(2)限制脂肪和胆固醇摄入：限制总脂肪、饱和脂肪酸、胆固醇及反式脂肪酸的摄入扯。膳食中脂肪摄入凰以占总能盘20%-25％为宜，饱和脂肪酸摄入量应少于总能量的10%，适当增加单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的摄入，保持饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的比例为I:1:1，单不饱和脂肪酸摄入量不要低于总能量的10%。鱼类主要含n-3系列的多不饱和脂肪酸，可适当多吃。少吃含胆固醇高的食物，如猪脑和动物内脏等，胆固醇摄入量<300mg/d。高胆固醇血症患者应进一步降低饱和脂肪酸摄入量，使饱和脂肪酸摄入量低千总能量的7%，胆固醇摄入量<200mg/d。


预防医学 营养素检测指标 (3)提高植物蛋白质的摄入，少吃甜食：蛋白质摄入量应占总能量的15%，应提高植物蛋白质的摄入，如大豆及其制品，大豆蛋白富含大豆异黄酮，多吃大豆蛋白有利于调节血脂，有利于防治心血管疾病。限制单糖和双糖的摄入，少吃甜食，控制含糖饮料摄入。(4)保证充足的膳食纤维摄入：膳食纤维能明显降低血胆固醇和提高人体胰岛素敏感性，因此，应多摄入含膳食纤维高的食物，如燕麦、玉米、蔬菜等。(5)供给充足的维生素和矿物质：维生素E和很多水溶性生素及矿物质具有改善心血管功能的作用，特别是维生素E和维生素C具有抗氧化作用，应多食用新鲜蔬菜和水果。(6)饮食清淡，少盐和限酒：每日食盐的摄入量应在6g以下（包含酱油、咸菜等含的盐）。如饮酒，应限量。(7)适当多吃富含植物化学物的食品：植物化学物质具有促进心血管健康作用，鼓励多吃富含植物化学物质的食物，如大豆、黑色和绿色食物、洋葱、香菇等。2.糖尿病的营养防治原则根据我国糖尿病流行特点和循证医学研究进展，中国营养学会制定了《中国糖尿病膳食指南(2017)》，共有8条。(1)吃、动平衡，合理用药，控制血糖，达到或维持健康体重。(2)主食定量，粗细搭配，全谷物、杂豆类占1/3。(3)多吃蔬菜、水果适量，种类、颜色要多样。(4)常吃鱼禽，蛋类和畜肉适量，限制加工肉类。(5)奶类豆类天天有，零食加餐合理选择。(6)清淡饮食，足量饮水限制饮酒。(7)定时定量，细嚼慢咽，注意进餐顺序。(8)注重自我管理，定期接受个体化营养指导。3.肥胖的营养防治原则(1)控制总能量当前最有效的减肥方法仍然是控制饮食和增加身体活动。控制能量的摄入时，要做到营养平衡，合理安排蛋白质、脂肪和碳水化合物摄入量和比例，保证矿物质和维生素的充足供应。蛋白质应占总能量的15%-20%。完全采用素食不利于健康。(2)限制脂肪摄入量：要控制烹调油的用量，每日用烹调油10~20g左右，同时还要控制含油脂过多的食物的摄入量。应限制脂肪摄入，使脂肪占总能量的20%-25%。(3)碳水化合物的供给要适量：碳水化合物应限制在占总能量的40%-55%，应以谷类食物为主要来源，每日应摄入150-250g。应控制庶糖、麦芽糖、果糖、蜜钱及甜点等的摄入量，尽址不吃这类食物。(4)限制辛辣及刺激性食物及调味品（如辣椒、芬末、咖啡等），这类食物可以刺激胃酸分泌增加，容易使人增加饥饿感，提高食欲。(5)膳食中必须有足够最的新鲜蔬菜，尤其是绿叶蔬菜和水果。(6)应注意烹调方法，多采用蒸、煮、炖、拌、余、卤等方法，避免油煎、油炸和爆炒等方法。(7)养成良好的饮食习惯，一日三餐要定时定量，早餐一定要吃好，晚餐一定要少。


预防医学 营养素检测指标 -L记4.癌症的营养防治原则世界癌症研究基金会和美国癌症研究所专家组2007年提出了10条预防癌症的建议，其中针对普通人群有8条建议，另有2条特殊建议（第9,10条）。(1)在正常体重范围内尽可能瘦：确保从童年期到青春期的体重增长趋势，到21岁使体重处于正常BMI的低限。从21岁起保持体重在正常范围，在整个成年期避免体重增长和腰围增加。(2)将从事积极的身体活动作为日常生活的一部分：每日至少进行30分钟的中度身体活动（相当于快步走）。随着身体适应能力的增加，每日可进行60分钟或以上的中度身体活动，或者进行30分钟或以上的重度身体活动。避免久坐习惯，久坐是引起某些癌症以及肥胖的重要原因。


预防医学 营养素检测指标 (3)限制摄入高能量密度食物：高能量密度食物是指能量超过225-275kca]/100g的食物。避免含糖饮料，限制果汁摄入，尽量少吃西式快餐。(4)以植物来源的食物为主：每日至少吃5份（至少400g)不同种类的非淀粉蔬菜和水果；每餐都吃相对未加工的谷类和（或）豆类，限制精加工的淀粉性食物。(5)限制红肉摄入，避免加工的肉制品：红肉和加工的肉制品是某些癌症的充分或很可能的原因，红肉每入每周应少于500g。(6)限制含酒精饮料：如喝酒，男性每日不超过两份（以一份酒含l0~15g乙醇计），女性不超过1份。儿童孕妇不能饮用含酒精饮料。(7)限制盐的摄入量：不吃或尽扯少吃盐腌或过咸的食物，有力的证据表明，盐和盐腌的食物很可能是胃癌的发病原因之一。每日盐的摄入址应小于6g。(8)强调通过膳食本身满足营养需要，不推荐使用膳食补充剂预防癌症：对健康的人最好通过富含营养素的膳食来满足机体对营养素的需要；在某些特殊情况下，可以考虑使用膳食补充剂。


预防医学 营养素检测指标 (9)母亲对婴儿最好进行6个月的完全母乳喂养，以后再添加各种辅食：母乳喂养，对母亲来说，可以预防乳腺癌的发生；对孩子来说，能增强儿童的免疫力，防治婴儿期的感染，预防儿童期超重与肥胖。(10)癌症患者接受治疗的同时，生活及饮食应该遵循癌症预防的建议：要接受训练有素的专业人员提供的营养指导。（黄国伟）


预防医学 第一节身体活动概述—、身体活动的类型（一）按能量代谢分类 机体能量消耗的主要途径包括基础代谢、身体活动和食物热效应三个方面，其中身体活动是能量代谢途径中可变性最大的部分，也是影响能量代谢平衡状态的关键。身体活动时骨骼肌收缩的直接能量来源是三磷酸腺昔，其供应途径主要分为有氧代谢和无氧代谢两种过程。根据能量供应途径的不同，身体活动可以分作：1有氧运动(aerobics activity)是指躯干、四肢等大肌肉群参与为主的、有节律、时间较长、能够维待在一个稳定状态的身体活动（如长跑、步行、骑车、游泳等）。这类活动形式需要氧气参与能量供应，以有氧代谢为主要供能途径，也叫耐力运动。它有助于增进心肺功能、降低血压和血糖、增加胰岛素的敏感性、改善血脂和内分泌系统的调节功能，能提高骨密度、减少体内脂肪蓄积、控制体重增加等。以4k1n/h的中等速度步行、12k m/h的速度骑自行车等均属于有氧运动。


预防医学 第一节身体活动概述—、身体活动的类型（一）按能量代谢分类 2无氧运动(anaerobic activity)是指以无氧代谢为主要供能途径的身体活动形式，一般为肌肉短时间而强力的收缩活动，如哑铃练习、举重、拉力器等运动中用力肌群的能量主要靠无氧酵解供应，因此不能长期维持在一个稳定的状态。无氧运动是抗阻力强壮肌肉活动的主要形式，同时也可发生在有氧运动末期。无氧运动主要是对骨骼、关节和肌肉的强壮作用，同时也具有促进心血管健康和改善血糖调节能力等方面的效果。抗阻力运动能强壮肌肉，增强肌肉的力量，有助于预防老年人的骨折和跌倒、缓解因其造成的伤害。抗阻力活动也有助千多种慢性非传染性疾病的预防和控制。


预防医学 第一节身体活动概述—、身体活动的类型（一）按能量代谢分类 进行身体活动时，人体的反应包括心跳及呼吸加快、循环血榄增加、代谢加速和产热增多等，这些体适能相关的反应是身体活动产生健康效益的生理基础。体适能(physical fitn ess)是指入们拥有或获得的、与完成身体活动的能力相关的一组要素或特征。这些要素通常分为健康相关或技能相关两个部分。健康相关的体适能成分包括心血管耐受性、身体组成、肌肉力量、肌肉耐力、柔韧性等；技能相关的体适能成分则包括灵活性、协调性、平衡性、力量、反应时间、速度等。体适能既是身体活动的基础，也是身体活动健康效益的目的。 （二）按日常生活分类 根据人们的日常生活安排以及身体活动的特点和内容，身体活动可以分为四类：1.职业性身体活动(occupational physical activity)指工作中的各种身体活动；职业及工作性质不同，工作中的各种身体活动消耗能量也不同。


预防医学 第十二章身体活动促进205 2.交通往来身体活动(transportation physical activity)指从家中前往工作、购物、游玩地点等往来途中的身体活动；采用的交通工具不同，如步行、骑自行车、乘坐公共汽车、地铁或自驾车等，身体消耗能蜇也不同。3家务性身体活动(household physical activity)指在院子里或者室内进行的各种家务劳动；手洗衣服、擦地等活动消耗能量较大；做饭、清洁台面、用吸尘器吸尘等消耗能掀较小。4.闲暇时间身体活动(leisure-time physical activity)指职业、家务活动之余有计划、有目的进行的运动锻炼(exercise)。运动锻炼是为了增进健康水平或增强体适能而进行的有计划、有组织、强度较大的重复性身体活动。因此运动锻炼不等同于身体活动，它只是身体活动的一种类型，身体活动所涵盖的内容更为广泛。由于社会经济、文化、宗教、地理位置等原因，不同国家、同一国家的不同地区之间，人们身体活动的主要类型及各种类型的相对重要性都可能完全不同；因此在针对群体的身体活动促进工作中，明确目标入群身体活动的主要类型及场所非常重要。


预防医学 （三）按生理功能分类 1.有氧运动有氧运动是促进心血管健康不可或缺的运动形式，是身体活动中最主要的类型之一。健康促进中提及的身体活动若未特殊说明往往是指有氧运动。2抗阻力活动(resistance training)也称强壮肌肉活动(muscle strengtheningactiv i ty)，指肌肉对抗阻力的重复运动，具有保持或增强肌肉力量、体积和耐力的作用（如举哑铃、俯卧撑等）。对抗阻力用力时主要依赖无氧代谢供能，其中的间歇状态也包含有氧代谢供能的成分。抗阻力活动可以改善肌肉功能，有助于保持和促进代谢健康，对骨骼系统形成的机械刺激也有益千骨骼健康。通过抗阻力训练，可以延缓老年人肌肉萎缩引起的力量降低的过程，可改善血糖调节能力，对预防跌倒、提高独立生活能力也有帮助。3.关节柔韧性活动(flexib小ty exercise)指通过躯体或四肢的伸展、屈曲和旋转，锻炼关节的柔韧性和灵活性的活动（如芭蕾、体操、划船器训练等），也称作拉伸。此类活动对循环、呼吸和肌肉的负荷小，能量消耗低，可以起到保持或增加关节的活动范围和灵活性的作用。对预防跌倒和外伤、对抗年龄增长所导致的关节活动范围降低有一定帮助。


预防医学 （三）按生理功能分类 4身体平衡和协调性练习(balance training)指改善人体平衡和协调性的组合活动，可以改善人体运动能力、预防跌倒和外伤、提高生活质量，也称作神经肌肉训练。神经肌肉训练包括平衡性、灵活性和本体感觉训练等。例如太极拳、普拉提和瑜伽等。 二、身体活动总量 （一）身体活动的强度及其衡量身体活动的强度(inte n s ity of PA)是指单位时间内身体活动的能耗水平或对人体生理刺激的程度。身体活动强度可以根据身体活动者的生理反应或活动的绝对物理负荷量来衡批，常用的衡量指标包括最大心率百分比、自我感知运动强度和代谢当械。1.最大心率百分比心率与身体活动强度在一定范围内呈线性关系，且心率容易监测，因此以最大心率百分比来衡量身体活动强度在身体活动促进项目中得到了广泛应用。成年人安静时的正常心率有显著的个体差异，健康成人安静状态下的正常心率为60~100次／分。当入体剧烈运动时，人体耗氧量和心率可达极限水平，此时的心率即为最大心率(maximal heart rate,HRmax)。最大心率可以通过运动测试获得，也可以用公式进行简单的估计：最大心率＝220－年龄。


预防医学 二、身体活动总量 身体活动中应达到的适宜心率即靶心率(target heart rate, THR)与最大心率的百分比值即为最大心率百分比(HRmax%）。对于大多数成年人，由千中等和高强度身体活动相结合才能获得较为理想的健康效益，因此目前推荐以最大心率百分比的60%~75％为中等强度，85％作为运动强度的安全上限值。靶心率的监测方法：通常情况下，可以通过自测脉拙的方法来进行监测，一般运动后的即刻心率可代表运动中的靶心率。但由于运动中止后，心率下降较快，一般采用中止运动后立即测10秒脉搏数，然后乘以6表示1分钟脉率，这和运动中的心率非常接近。测脉率的部位常用挠动脉、耳前动脉或颖动脉所在部位。由于心率变化与多种非运动因素有关，用心率检测运动强度时，需要排除环境、心理刺激、用药或疾病等因素对运动中心率的影响，以保证运动效果和安全。2.自我感知运动强度(ratings of perceived exe巾on, RPE)是以受试者自我感觉来评价运动负荷的心理学指标，它以个体主观用力和疲劳感的程度来判断身体活动的强度。


预防医学 二、身体活动总量 自我感知运动强度可通过0~10级RPE量表(Borg址表）测量。其中0级表示休息状态；1~2级为很弱或弱；3~4级为溫和；5~6级为中等；7~8级为有疲惫感；9~10级为非常疲惫。其中5~6级表示达到了自我感知或主观用力的中等强度活动水平。中等强度活动的自我感觉有：心跳和呼吸加快，用力但不吃力，可以随着呼吸的节奏连续说话，但不能放声唱歌，如同尽力快走时的感觉。一般健康人可以根据活动中的靶心率来感觉和控制强度；但对于老年人和体质较差者，自我感知运动强度更方便实用，可以结合自己的体质和感觉来确定强度。3代谢当量(metabol i c equivalent, MET,也称挴脱）指身体活动时的能址消耗与安静坐姿时的能量消耗之比，即相当于安静休息时身体活动的能量代谢水平。1梅脱相当于每千克体重每分钟消耗3.5ml的氧，或每千克体重每小时消耗1.05kcal(44kJ)能量的活动强度。根据以上三种衡址指标，通常将身体活动强度分为低、中、高、极高4个级别（表12-1)。不同活动强度的常见身体活动对应的代谢当批值如表12-2所示。


预防医学 最大心率自我感知运动强度代谢当量 运动强度百分比(%)(RPE}(MET)低强度40~60较轻<3中强度60~70稍累3~6高强度71~85累·6~lO极高强度>85很累l0~ll低强度<3. OMET中等强度3~6MET高强度6-10MET步行在家里、商场、办公室的缓慢4千米／小时，水平硬表面；下楼；下山5.6千米／小时上山；7.5-11kg负走动＝2.0=3.0重上楼＝6.05.6千米／小时，水平硬表面；中慢速上7.2千米／小时的快步走＝6.3楼＝4.06.4千米／小时，水平硬表面；0.5-7kg负重上楼＝5.0..


预防医学 骑自行车 家居或职业性活动12~16于米／小时＝4.016-19千米／小时＝6.0伏案工作＝1.5擦窗户，洗车＝3.0铲沙、铲煤＝7.0洗盘子，炭烫衣物＝2.3清扫地毯，拖地板，吸尘＝3.0-3.5高强度衣活如捆干草＝8.0做饭或准备，走动，看孩子（轻木工活＝3.6度用力，坐位）＝2.5和孩子游戏，中度用力（走／跑）＝4.0低强度<3. OMET中等强度3~6MET高强度6~10MET闲暇时间画图、手工、打牌＝1.5舞厅舞，慢舞（如华尔兹、狐步），排球练走跑结合（慢跑成分少于10分习＝3.0钟），篮球练习＝6.0柔然活动（压腿拉韧带），瑜早操，工间操＝3.5慢跑，足球练习，轮滑旱冰＝7.0伽＝2.5钓鱼（坐位）＝2.5乒乓球练习，踩水（中等用力），太极拳跑(8千米／小时），跳绳（慢），游=4.0泳，滑冰＝8.0演奏大部分乐器＝2.0-2.5爬绳，羽毛球练习，高尔夫球，迪斯科舞跑(9.6千米／小时），跳绳（中速）=4.5=10.0网球练习＝5.0一般健身房运动，集体舞（骑兵舞、邀请舞），起路＝5.5（二）身体活动的频度和持续时间身体活动的健康效益，除了取决于身体活动强度之外，也与身体活动的频度和持续时间有关。


预防医学 骑自行车 1.频度(frequency)指在一段时间内（一般以“周”为单位）进行身体活动的次数。身体活动对心血管、呼吸、代谢、骨骼、肌肉等器官和组织的功能改善和健康效益，有赖千长期坚持；同时机体在重复一定强度的活动过程中所产生的适应性，也可降低发生运动意外伤害的风险。2持续时间(duration)指进行一次某种身体活动时所持续的时间，包括持续维持一定强度或以一定节奏重复运动的时间，通常以“分钟”表示。每次活动应持续的时间与活动强度有关。同样的活动量，较高的活动强度可以在较短的时间内完成；相反，较低的活动强度需要更长的时间完成。研究显示，延长活动时间可以获得更大的健康效益；虽然增加身体活动强度和延长中等强度的活动时间都能增加活动量，但后者运动伤害的风险会更低。（三）身体活动总量身体活动总量(total volume of physical activi ty)是个体身体活动强度、频度和每次活动持续时间的综合度量，其数值上等千上述三个变噩的乘积。身体活动总量是决定健康效应的关键。


预防医学 骑自行车 国际上常采用梅脱．分钟(MET-min)或梅脱．小时(MET-h)来度量一定时间内某项身体活动的能谥消耗水平或身体活动总量。如果一个入进行4MET的身体活动30分钟，其身体活动总盘就是：4x30=120MET-min，或者120MET-min-;-60=2. OMET-h。 第二节身体活动与健康—、身体活动的健康效益 如上所说，身体活动对健康的影响取决于它的类型、强度、时间、频度和总量。同时，身体活动的健康效益也遵循以下原则：心平常缺乏身体活动的人，如果能够经常（如每周3次以上）参加中等强度的身体活动，其健康状况和生活质散都可以得到改善；＠强度较小的身体活动也有促进健康的作用，但产生的效益相对有限；＠适度增加身体活动量（时间、频度、强度）可以获得更大的健康效益；＠不同的身体活动类型、时间、强度、频度和总量促进健康的效应不同。


预防医学 第二节身体活动与健康—、身体活动的健康效益 中等强度(3~6MET)的身体活动是目前研究最多、最充分的有效活动强度，大多数身体活动促进相关的政策指南和建议均推荐中等强度作为有益健康的身体活动水平。已有充分的研究证据表明，30分钟中等强度身体活动，如4~7k,n/h的快走和小千7k m/h的慢跑，可以降低心血管病、糖尿病、结肠癌和乳腺癌等慢性病的风险和病死率。近年来一些研究显示：强度更大（大于等于7MET)的身体活动具有更强的促进健康和预防疾病作用；强度小千3MET的低强度活动对心血管病等慢性病的预防作用证据不足，但是这些活动可以增加能量消耗，有助于体重控制。延长活动时间也可以获得更大的健康效益。身体活动对心血管、呼吸、代谢、骨骼、肌肉等器官和组织的功能改善和健康效益，有赖于长期坚持。日常生活中经常参加中等强度身体活动的人群，心血管病、糖尿病、肿瘤的患病率和病死率均低于不经常参加身体活动的人群。同时机体在重复一定强度的活动过程中所产生的适应性，也可降低发生运动意外伤害的风险。


预防医学 第二节身体活动与健康—、身体活动的健康效益 身体活动总量是决定健康效益的关键。每周150分钟中等强度或75分钟高强度，即每周8了lOMET-h的身体活动总量可以增进心肺功能、降低血压和血糖、增加胰岛素的敏感性、改善血脂、调节内分泌系统、提高骨密度、保持或增加瘦体重、减少体内脂肪蓄积、控制不健康的体重增加等。这些作用的长期结果可以使冠心病、脑卒中、2型糖尿病、乳腺癌和结肠癌的发病风险降低20%-30%；也有助千延长寿命，预防高血压、骨质疏松症、肥胖症和抑郁症，增加骨密度，改善骨关节功能、缓解疼痛；对缓解健康人焦虑和抑郁症状、延缓老年入认知功能的下降也有一定帮助。身体活动总量增加到每周300分钟中等强度或150分钟高强度（总量16-20MET-h)，可以获得更多的健康效益。对于身体素质好并能够长期坚持的个体，更大活动量是否可获得更大的健康效益，尚缺乏充分证据。因此根据目前的科学证据，特别强调身体活动强度应达到中等及以上，频度应达到每周3~5天，即中等强度活动至少每周5天或高强度活动至少每周3天对千健康促进的重要性。


预防医学 第二节身体活动与健康—、身体活动的健康效益 目前，对日常生活中的身体活动，如家务劳动等与生活方式有关的身体活动是否能降低疾病风险的有力证据还不多，但增加这些活动可以增加能量消耗，不仅有助于体重的控制，对改善老年入健康和生活质量也有作用。交通出行有关的身体活动，如步行或骑自行车，通常可以达到中等强度，具有健康效益。业余休闲时间的运动锻炼不仅具有健康效益，还可以增加身体活动的乐趣。国外大量的研究证实这类活动具有促进身心健康和预防慢性非传染性疾病的效应。 二、运动伤害 运动锻炼等身体活动有助于促进健康、预防疾病，但安排不当也有发生意外伤害的风险。因此要权衡利弊，制定适合自己的活动计划；同时活动中加强管理和及时采取措施控制风险，预防身体活动伤害。


预防医学 二、运动伤害 运动伤害(sport related i njuries)指身体活动中或活动后发生的疾病，最常见的是外伤和急性心血管事件。运动本身可以是造成身体活动伤害的一个诱发因素，也可以是直接的致病因素。在身体活动时发生的外伤并不总是身体活动导致的，因为日常活动中也可以发生外伤。相反，很多骨关节系统损伤发生往往与缺少活动或关节使用太少有关。只有从事某种特定动力模式的职业活动（如负重爬楼）发生的特定部位的损伤，才可以归因于过度使用该器官所致。一般说来，心血管系统正常的健康个体进行中等强度身体活动不会增加心血管事件的风险。美国的资料表明，35岁以下的运动员，女性每年运动猝死的发病率为1/77万，男性为1/13万；猝死的主要原因是遗传性或先天性心脏病。综合分析运动和其他生活状态下发生的心血管事件，久坐不动者的发生率是每小时18/100万人；而经常锻炼者，包括经常从事高强度锻炼者的发生率仅为每小时SI100万人，不足前者的1/3。


预防医学 二、运动伤害 已经有冠状动脉狭窄的冠心病患者，可能因为运动锻炼增加心脏负荷，导致心血管事件的发生；但如果活动计划安排合理，冠心病患者也可耐受适量的体力负荷。因此，平常很少活动的人、中老年人心血管病患者和有潜在疾患的个体，在开始锻炼和增加活动量之前，进行必要的健康筛查和运动风险评估，将有助于降低发生身体活动伤害的风险。高强度身体活动对心肺功能有更好的改善作用，笔记但也更易引起身体活动伤害，合理安排活动量可以有效降低过度运动的风险。 第十二章身体活动促进209三、身体活动推荐量 身体活动械通常采用国际身体活动量表(International Physical ActivityQuestionnaire,IPAQ)和全球身体活动量表(Global PhysicalActivity Questionnaire,GPAQ)进行测量和评价。根据专家组建议，身体活动量可以分成四个等级：3身体活动活跃(physical medium activity)指一周中的中等强度身体活动时间累积达到150~300分钟，或者高强度身体活动时间累计达到75~150分钟。一周能量消耗大致为500~lOOO MET-min。


预防医学 第十二章身体活动促进209三、身体活动推荐量 4.身体活动高度活跃(physical high activity)指一周中的中等强度身体活动时间累积超过300分钟。世界卫生组织在2004年发表的《饮食、身体活动与健康全球战略》中估算，全球人口约17.1%缺乏身体活动，40.6％身体活动不足；由于全球工业化和城市化的进展，职业人群的劳动强度逐渐降低，以车代步、电视电脑的普及等因素降低了人们日常生活的身体活动水平，因此世界各地身体活动不足的人群还在不断增加。为了增加身体活动的水平，促进健康和预防慢性非传染性疾病，世界卫生组织2010年制定了《关于身体活动有益健康的全球建议》，对各年龄组的身体活动蜇进行了推荐。


预防医学 (-)5~17岁年龄组身体活动推荐 对于该年龄组的儿童和青少年，身体活动包括在家庭、学校和社区中的玩耍、游戏、体育运动、交通往来、家务劳动、娱乐体育课或有计划的锻炼等。为增进心肺、肌肉和骨骼健康，减少慢性非传染性疾病风险，推荐：l.5~17岁儿童青少年应每天累计至少60分钟中等到高强度身体活动；2大于60分钟的身体活动可以提供更多的健康效益；3.大多数日常身体活动应该是有氧活动。同时，每周至少应进行3次高强度身体活动，包括强健肌肉和骨骼的活动等。（二）18~64岁年龄组身体活动推荐18~64岁成年人的身体活动包括在日常生活、家庭和社区中的休闲时间活动、交通往来（如步行或骑自行车）、职业活动（如工作）、家务劳动、玩耍、游戏、体育运动或有计划的锻炼等。为了增进心肺、肌肉和骨骼健康以及减少非传染性疾病和抑郁症风险，推荐：1.18~64岁成年人每周至少150分钟中等强度有氧身体活动，或每周至少75分钟高强度有氧身体活动，或中等和高强度两种活动相当量的组合；2.有氧活动应该每次至少持续10分钟；3.为获得更多的健康效益，成人应增加有氧身体活动，达到每周300分钟中等强度或每周150分钟高强度有氧身体活动，或中等和高强度两种活动相当量的组合；4.每周至少应有2天进行大肌群参与的强壮肌肉活动。


预防医学 (-)5~17岁年龄组身体活动推荐 以上建议也适用于该年龄组人群中患高血压、糖尿病等不影响活动的慢性非传染性疾病患者。


预防医学 (-)5~17岁年龄组身体活动推荐 孕妇、产后妇女和曾发生心血管事件者，在计划达到该年龄组的建议身体活动量之前，需要采取特别的预防措施并寻求医学咨询。M.1TE（三）65岁及以上年龄组身体活动推荐对于65岁及以上的老年人，身体活动包括在日常生活、家庭和社区中的休闲时间活动、交通往来（如步行或骑车）、职业活动（如果仍然工作的话）、家务劳动、玩耍、游戏、体育运动或有计划的锻炼。为增进心肺、肌肉、骨骼和功能性的健康，减少慢性非传染性疾病、抑郁症和认知功能下降等风险，推荐：1.老年人应每周完成至少150分钟中等强度有氧身体活动，或每周至少75分钟高强度有氧身体活动，或中等和高强度两种活动相当量的组合。2.有氧活动应该每次至少持续10分钟。3.为获得更多的健康效益，该年龄段的老年人应增加有氧身体活动量，达到每周300分钟中等强度或每周150分钟高强度有氧身体活动，或中等和高强度两种活动相当量的组合。4活动能力较差的老年人每周至少应有3天进行增强平衡能力和预防跌倒的活动。5每周至少应有2天进行大肌群参与的增强肌肉力量的活动。6由于健康原因不能完成所建议身体活动量的老人，应在能力和条件允许范围内尽量多活动。


预防医学 第三节患者身体活动指导 由上所述，身体活动促进巳成为预防和治疗疾病不可或缺的一部分。为了有效地指导求医者有规律地开展有益于自己健康的身体活动，临床医务入员应该在临床场所给予患者身体活动的指导。在为患者设计治疗方案时，充分考虑运动干预的内容，采用科学的方法制定个体化运动处方，指导人们增加身体活动和适当运动，有效地预防和治疗慢性非传染性疾病。 —、运动处方的制定原则 运动处方(exercise prescription)是指对从事运动锻炼者或患者，根据医学检查资料（包括运动测试与体适能测试），按其健康、体适能及心血管功能状况，结合生活环境条件和运动爱好等个体特点，用处方的方式规定适当的运动类型、强度、时间及频度，并指出运动中的注意事项，以便有计划地经常性锻炼，达到健身或治疗的目的。


预防医学 —、运动处方的制定原则 制定运动处方前，需要全面了解锻炼者的健康状态、锻炼者的生活方式特点及健身现状、在运动风险评估的基础上确定医学检查和运动中医务监督的必要性，进而制定出个体化的运动处方。制定运动处方的专业人员应该除了具备为普通健康人制定运动处方的基本理论和基本方法外，还应：心熟悉慢性非传染性疾病的病因、病理变化、临床经过及预后；＠掌握慢性疾病运动干预能够获得的益处；＠对运动前、中、后疾病状态的准确评价；＠掌握运动中患者身体机能的变化规律；＠熟悉运动中可能出现的风险及防范措施。然后才能根据患者的基本情况制订运动处方，进而对运动干预的效果进行评价和调整运动处方。原则上，医务入员仅能在患者病情稳定的情况下，为慢性疾病早期阶段的患者制定运动处方，严格掌握运动的禁忌证，注意防范运动伤害。至千处于中、晚期阶段慢性疾病患者的运动处方则应该由临床专科医生制定。


预防医学 —、运动处方的制定原则 为了使患者尽可能从运动中获益，个体化运动处方的制定应该遵循以下原则：1.制定运动处方要个体化，具有针对性每个人的具体条件不同，不可能预先准备好适应各种情况的处方；并且个人的身体或客观条件也在经常变化，因此必需根据每个人的具体情况，有针对性地个别对待。运动处方的目的和机体功能状况是制定运动处方需要优先考虑的问题；运动处方的目的决定了采取运动锻炼的方式，而功能状态又决定了运动量的大小。只有掌握了这些特点，制定出具有科学性、可靠性和安全性的运动处方，并在此基础上进行有计划、有步骤的运动治疗，才能取得预防芼记和治疗疾病的效果。 第十二章身体活动促进211 2.制定运动处方要循序渐进为了防止运动中发生运动创伤或其他意外，在制定运动处方时，要做到运动强度由小到大，运动时间由短到长、休息时间由长变短，重复次数由少到多。同时应根据患者的自觉症状和耐受程度随时间调整运动处方，通常每5~7日可增加运动量一次。


预防医学 第十二章身体活动促进211 3.制定运动处方要具有有效性和安全性运动锻炼只有达到一定运动强度和运动量才能达到预防与治疗疾病的目的。但运动强度超过一定上限，就可能出现危险。因此，运动处方的制定范围就是在安全界限和有效界限之间，以达到既安全又有效的目的。4.制定运动处方要具有全面性和长期性在制定运动处方时要考虑机体的全面锻炼，应兼顾局部和全身的关系。一些局部伤痛，只有当全身健康状况得到改善后，其功能才能达到较好恢复。另外，运动锻炼与药物治疗不同，后者不适宜长期使用，而运动锻炼则是愈坚待效果愈佳，这是运动效应积累的结果。 二、运动处方的制订步骤（一）行为改变理论指导下的身体活动咨询 1.身体活动咨询的5A模式以行为改变理论为基础的一些干预方法可以有效地成功帮助个体开始一个运动计划。根据第九章行为改变理论的原则，对求医者的身体活动咨询也应遵循5A模式开展。具体步骤如下：6)评估患者想做出改变的有利和不利方面［如“您想（不想）要更积极运动的原因是什么？您认为阻碍您运动的原因是什么？”］。


预防医学 (2)建议(advi ce)l)提供改变所带来的个性化风险和益处； 2)提供生理学指标（如，“您的体检结果提示……影响您的健康。”);3)清晰地告诉患者你强烈建议他／她改变目前状态。 (3)共识(agree)l)向患者描述可进行干预的一些方案； 2)与患者一起商械一个干预方案，找到适合患者行为阶段的干预措施，并达成共识。2应用行为改变阶段模式指导身体活动的开展根据行为改变阶段模式，可用表l2-3和表12-4来评价患者目前所处的阶段。首先让患者根据他的实际情况回答表12-3的4个问题。


预防医学 212第二篇临床预防服务1我目前身体活动活跃．3我目前渴望进行规律的身体活动否是无打箕阶段打算阶段准备阶段 在下列每个问题后面的”是”或“否“空格内打钩是否2在接下的6个月里，我打算进行更为活跃的身体活动4在过去的6个月里，我从事规律的身体活动．身体活动活跃每天至少运动30分钟，每周至少5天。例如，每天你可以连续步行30分钟，或者步行3次，每次10分钟根据表12-3中1~4项”是”或“否＂的结果，用表124判断求医者目前身体活动所处的阶段。-表124判断改变身体活动行为所处阶段-问题1问题2问题3问题4否否是是是行动阶段然后根据患者所处的阶段，做出相应的干预指导，见表12-5。表不同改变身体活动行为所处不同阶段的干预指导12-5阶段干预指导对于处于无打绊阶段的患者·提供运动所带来的个性化健康益处注重改变患者的想法并提供支持帮助·对于处于打算阶段的患者·表扬其有想要积极运动的想法·了解患者想要锻炼的原因并补充需要锻炼的原因·表扬其现在的身体活动水平对于处于准备阶段的患者·加强患者所知的运动益处并补充其他运动所带来的健康益处·确定支待患者运动的资源和帮助对于处于行动阶段的患者·识别使患者不能坚持运动的因素并提供应急计划·表扬其现在的身体活动水平对于处于维持阶段的患者·加强患者所知的运动益处并补充其他运动所带来的健康益处维持阶段·提供不运动所带来的个性化风险·确定支持患者运动的资源和帮助·识别阻碍患者锻炼的因素·帮助患者克服这些陓碍·让患者逐渐实现规律锻炼的项目·鼓励患者进行自我监督和自我奖励·识别阻碍持久运动的因素·帮助患者克服这些陌碍·增强患者利用周边支持其运动的资源和帮助·给患者开一个新的运动处方存在心血管疾病的危险因素。图12-1显示了个体危险分层的流程。


预防医学 212第二篇临床预防服务1我目前身体活动活跃．3我目前渴望进行规律的身体活动否是无打箕阶段打算阶段准备阶段 回顾健康／医疗史针对：已知的疾病、症状／体征、心血管疾病危险因素心血管疾病：心脏、外周血管或脑血管存在已知的心血管、呼吸系统、疾病代谢疾病？呼吸系统：COPD、哮喘、间质性肺病或襄性纤维化是I否疼痛，胸部、颈部、下颌、上肢或其他缺血区域的不适休息或轻度活动时气短支待心血管、呼吸系眩晕或晕厥统、代谢疾病的主要端坐呼吸或阵发性呼吸困难症状或体征？踝部水肿心悸或心动过速间歇性跋行是I否已知的心脏杂音正常活动出现的异常乏力或气短;;.2I<2吸烟史静坐少动的生活方式肥胖、高血压、脂代谢紊乱糖尿病前期一旦将个体分为低、中和高危某个危险级别后，应该对是否有必要进行医学检查和运动测试做出建议，具体见表12-7。


预防医学 212第二篇临床预防服务1我目前身体活动活跃．3我目前渴望进行规律的身体活动否是无打箕阶段打算阶段准备阶段 危险分层项目低危中危高危特征危险因素小于2个危险因素在2个及以上有已知疾病医学检查中等强度身体活动飞不必要中等强度身体活动：不必要中等强度身体活动：推荐高强度身体活动：不必要．高强度身体活动：推荐．．高强度身体活动：推荐运动测试不必要推荐推荐．不必要：反映医学检查或测试不是运动前筛查所必需，但并不意味着做这些是不合适的“推荐：医师必须做好跟进工作并能及时到达现场处理有关情况2.确定身体活动目标量在了解患者身体活动水平和所处的危险级别后，下一步是确定身体活动的目标量。运动处方在确定身体活动目标量时应遵循FITI原则：即确定身体活动的频度(frequency)、强度(intensity)、时间(time)和类型(type)。FITI的多样组合取决于个体的特点和目标，同时需要根据个体的反应、需要、限制、运动适应性以及运动计划的目的和目标进行调整。


预防医学 212第二篇临床预防服务1我目前身体活动活跃．3我目前渴望进行规律的身体活动否是无打箕阶段打算阶段准备阶段 为了避免过度性损伤(overuse inju ri es)的发生，个人身体活动的类型应以有氧耐力运动为主，结合抗阻力、关节柔韧性和日常生活中的多种身体活动形式；同时，运动多样性可能会提高运动者对运动计划的坚待性。在为个体选择运动方式时，应具体考虑其个人目标、体能、健康状况以及可以使用的运动设施。


预防医学 212第二篇临床预防服务1我目前身体活动活跃．3我目前渴望进行规律的身体活动否是无打箕阶段打算阶段准备阶段 医生应与患者多交流并给予指导，让患者能长期坚持运动，达到所制定的目标。首先，医生应与患者交流怎样的目标才是其真正想实现的目标。在大多数情况下，患者都是被要求进行规律锻炼，但结果基本都已失败告终，没人能够坚持。因此，医生必须认识到，想要患者成为一个真正规律锻炼的人，一定要让其找到想要规律锻炼的内部动机（表12-5)。其次，医生应该帮助患者建立一个切实可行的目标。这个目标应该能让患者认识到其在锻炼方面的可提升空间和限制因素。如果目标太低，产生的健康效益就非常有限；但如果目标太高，容易让患者感到沮丧、发生运动伤害甚至放弃。同时，医生应多鼓励患者，增强其自信心，让其意识到自己能够完成这个目标。这一点对于患者开始并坚持一个身体活动计划非常重要。3.确定活动进度久坐少动的个体如果开始参加规律的运动锻炼，在考虑个人的体质、健康状况、年龄，以及身体活动扯，制定阶段目标和总目标后，应以日常身体活动水平为基础，循序渐进地增加活动量、强度、时间和频度。


预防医学 212第二篇临床预防服务1我目前身体活动活跃．3我目前渴望进行规律的身体活动否是无打箕阶段打算阶段准备阶段 医生应告知患者循序渐进是其成功的重要保障。对于处于静态生活方式的人群，应该从步行开始，每次10分钟，每周进行3次；几周后，患者可逐步增加每天步行时间；再过几周，患者可逐步增加步行次数和速度。运动时间太长和运动模式转变太快容易造成患者肌肉酸痛、损伤甚至放弃。对于一般成年人，较合理的提高速率是在最开始的4~6周内，每1~2周将每次运动时间延长5~10分钟。参与者进行有规律的运动l个月后，在接下来的4~8个月（老年人或者体适能较差的人可能需要更长的时间），逐渐增加运动的频度、强度和（或）时间，使其达到运动处方中推荐的运动址和完成的质挝。FITI中任何一项的提高都应该是循序渐进的，避免大幅度增加FITI中某一项，这样可以将肌肉酸痛和损伤的发生率降到最低。运动处方中任何一项的调整，都应对参与者因运动撮增加可能带来的不利影响进行监控。如果参与者无法很好地耐受时，则应降低运动量。


预防医学 212第二篇临床预防服务1我目前身体活动活跃．3我目前渴望进行规律的身体活动否是无打箕阶段打算阶段准备阶段 4预防意外情况和不适的处理个人在活动时和活动后可能出现不适症状，应视具体情况，制定预防和采取应急处理的措施。为了减少伤害的风险，在进行各类可能有伤害风险的身体活动时，都鼓励使用防护器具，如头盔、护膝等。在对个人身体活动进行指导的随访和医学监督过程中，除调整运动计划外，还应根据运动反应调整相关活动安排。运动反应的常用衡量标志包括：(1)运动址适宜的标志：运动结束后，心率在休息后5~10分钟恢复到运动前水平，并且运动后感到轻松愉快，食欲和睡眠良好，虽然可能有肌肉酸痛和疲劳，但经休息后可以消失。(2)运动址过大的标志：如果运动结束l0~20分钟心率仍没有恢复，并且觉得疲劳、心慌、食欲缺乏、睡眠不佳，就说明运动撮过大，应该减量，或停止运动至身体状况好转。(3)运动址不足的标志：运动后身体没有发热感，无汗，脉搏无明显变化或者2分钟内很快恢复，表明运动批不足，不会产生运动效果，应加大运动量。


预防医学 三、常见疾病的运动处方（一）单纯性肥胖 •体重的管理依赖千能批平衡，即能量摄入和能量消耗之间的平衡。影响人体能最消耗的主要因素是身体活动址。运动可以提高身体的代谢水平、增加肌肉和骨骼组织等非体脂成分的重批，还可以改善机体血糖调节和脂肪代谢的能力，提高循环呼吸功能。运动对于超重和肥胖者的意义不仅在千减低体重，更重要的在于降低过早死亡和发生多种慢性病的风险。单纯性肥胖患者的身体活动，以增加能量消耗、减控体重，保持和增加瘦体重，改变身体成分分布、减少腹部脂肪，改善循环、呼吸、代谢调节功能为目标。为增加能蜇消耗，提倡进行多种形式和强度的身体活动运动形式以大肌肉群参与的有氧运动为主，辅以平衡训练和抗阻训练。并充分利用日常生活、工作出行和家务劳动等机会增加身体活动总量。在减低体重过程中，应强调肌肉力批锻炼，以避免或减少肌肉和骨骼等瘦体重成分丢失。


预防医学 216第二篇临床预防服务 在为单纯性肥胖患者制定运动处方之前，有必要进行运动前的医学检查和医生监督下的运动测试。单纯性肥胖患者的身体活动量，至少要达到一般成年人的推荐量。控制体重每天要达到3.5MET-h的身体活动量，如果要减轻体重，则要根据控制计划、减体重的速度、个人体质条件决定活动总量，至少也应3.5MET-h。运动频率至少每周5次，每天30~60分钟，若要使能量消耗最大化，最好每天运动。建议中等至高强度运动；起始运动训练强度应保持在中等强度，强调延长运动时间及增加运动频度的作用，最后增加到高强度运动，这样效果更佳。此外为了减少减体重期间瘦体重的丢失，每周应进行2~3次肌肉力量训练，每次1~3组，每组l0~l5次重复。身体活动总量应由开始的每周150分钟中等强度运动，逐渐增加至每周300分钟中等强度，或者150分钟高强度运动，或者两种强度的运动各半。由千肥胖本身就是发生运动损伤的危险因素，因而对千体重特别高、日常又缺乏运动者，开始锻炼时更需采取保护措施。自行车、游泳等运动由于下肢关节的承重小，发生关节损伤的风险也相对较小，应鼓励肥胖者进行这类活动。


预防医学 216第二篇临床预防服务 肥胖者运动中产热多，更容易发生脱水和中暑。在大量出汗的情况下，应合理安排补液。由于运动消耗能量有限，单纯靠运动减低体重很难达到预期目标。因此必须结合饮食控制才能实现成功减肥。减肥速度不宜过快，多数情况下，每天减少500-lOOOkcal热能摄入，每周减少0.5-1kg体重比较适宜。应建立一个减体重的长期计划，在实施计划过程中，要依据情况的变化，不断调整饮食和运动方案。只有养成健康的生活习惯，并且长期坚持，才能更有效地避免减肥后的体重反弹。（二）2型糖尿病对2型糖尿病患者，身体活动可促进肌肉摄取葡萄糖，辅助降低血糖，并且有助于预防和治疗与糖尿病有关的并发症，改善心血管功能，预防和延缓糖尿病患者心血管病的发生和发展，同时身体活动还有助千改善糖尿病患者的血脂和血压水平，提高生活质量。糖尿病可累及机体循环、神经、泌尿等多个系统，引起多种并发症，进而从不同角度影响人体的运动能力。不适当的身体活动形式和活动量有可能造成身体多种损害。因此糖尿病患者的身体活动管理，应在全面的疾病诊断和运动能力评估的基础上，针对个体的病情、运动能力、参考并结合有关临床治疗措施，与患者共同制定个体化的身体活动计划。


预防医学 216第二篇临床预防服务 糖尿病患者的身体活动，可选择大肌肉群参与的有氧耐力运动和肌肉力扯练习。下肢活动受限者可进行上肢和躯干肌肉练习，如俯卧撑、撑墙、引体向上、仰卧起坐等。已患有糖尿病合并症时，合理选择运动方式有助于降低发生意外伤害的风险。如合并足部溃疡者，可选择上肢运动和下肢肌力器械练习；合并肥胖者，可选择下肢负重少的自行车运动和游泳等；合并自主神经损害或使用B受体阻断药物者，运动中的心率和血压反应异常，因此以RPE量表（即自我感知运动强度量表）把握运动强度更可靠。此外功能性锻炼和体育娱乐活动，可结合生活、工作的具体条件和环境来实施。在没有运动禁忌，即运动能力没有受到特殊限制的情况下，糖尿病患者身体活动的推荐扯与普通人相同。日常活动较少或风险较高的患者宜选择适宜强度来制定身体活动目标。总活动械的设定应以个人病情和体质为基础。


预防医学 216第二篇临床预防服务 糖尿病患者的身体活动一般应达到中等强度，50%～70％最大心率。最好能做到每天运动，至少也要达到每周4次，每次20~60分钟中等强度的有氧运动。为了保持和增强肌肉代谢血糖的功能，鼓励糖尿病患者从事各种肌肉力量训练。可以从中低负荷开始，每组肌肉练习8~10个重复。随着肌肉力量的增强，负荷和重复数可以逐渐增加。当训练负荷较大时，同一组肌肉的练习应隔日进行。由于心血管病等并发症造成运动能力受损时，应根据具体情况制定相应的运动处方。针对患者血糖调节、脏器损害、体液平衡、用药等情况的变化，处方中需要采取相应的措施保证身体活动的安全。糖尿病患者的锻炼计划和运动处方应以日常习惯性活动量作为基础，逐渐增加到设定的身体活霆动量目标，并根据患者的运动反应和病清变化，对目标和计划做出必要的调整。


预防医学 第十二章身体活动促进217 糖尿病患者的病情不同，发生运动意外伤害的风险也不同，应采取不同医学监督和风险控制措施，其中需首要关注的问题是防止心血管意外的发生，相关注意事项包括：1.增加运动量时的进度安排增加运动量和强度时应合理安排进度，以保证运动安全。对于运动伤害风险低的患者，运动量和强度的增加一般需要l~2个月；风险较高的患者则需要至少3~6个月。2适时监测在运动扯和强度增加的过程中，应定期监测患者的运动反应和病情变化，并对运动计划做出必要的调整。对于风险高的患者，应多做运动前评估，医学监督下的运动适应期需更长，运动过程中应进行更频繁的随访。糖尿病患者参加运动初期，建议有同伴陪同，并随身携带糖果备用，以预防运动低血糖的发生。如在晚上运动，应增加主食的摄入，以预防发生夜间低血糖。使用胰岛素的患者，在运动前应避免将胰岛素注射于运动肌肉，最好选择腹部。


预防医学 第十二章身体活动促进217 在初次运动和改变运动噩时，应监测运动前和运动后数小时的血糖水平，如运动时间长，还应考虑运动中的监测。根据监测的血糖变化和相应的运动量，可酌情减小运动前胰岛素用噩或增加主食摄入址。运动前血糖水平若小于100mg/L，应进食主食20-30g后再运动。有些患者运动后低血糖的影响可持续48小时，必要时应增加运动后的血糖监测。3.运动时的足部保护患糖尿病多年的患者，因微血管和神经病变，出现足部微循环和感觉障碍。除了每天检查足部之外，为避免发生足部皮肤破溃和感染，参加运动前也应做足部检查，特别要选择合适的鞋子和柔软的袜子。病情重者建议从事足部无负重运动，如自行车、游泳、上肢锻炼等。 （三）原发性高血压 原发性高血压通常伴有外周血管的阻力增加，同时造成心脏负荷增加。运动具有舒张外周血管和改善心脏功能的作用。身体活动有助千高血压患者的体重控制，改善血脂、血糖水平，提高生活质谥。运动对血压偏高的正常人和1期高血压患者具有明确的疗效。


预防医学 （三）原发性高血压 在为高血压患者制定运动处方之前，需要进行运动前风险评估。根据患者医疗／健康史信息，按照图12-1的流程可以将其分入低危、中危和高危组。计划进行高强度运动的所有高血压患者都应该进行医学监督下的运动测试。无临床症状、危险分层为低危和中危的患者在进行中等强度及以下强度运动时，除了常规医疗评估，不必要进行运动测试。而危险分层为高危的患者在参加中等强度运动之前，则必须进行运动测试。高血压患者的身体活动主要以提高心肺和代谢系统功能、稳定血压、控制体重、预防并发症和缓解精神压力为目标。运动形式以大肌肉群参与的有氧耐力运动为主。提倡高血压患者进行有氧、中低强度，持续10分钟以上的活动。肌肉力扯练习仅限于病情较轻和运动伤害风险较低者。太极拳、瑜伽等运动，强调运动、意念和心态调整相结合，也是适合原发性高血压患者的运动形式。功能性锻炼和体育娱乐活动，应结合生活和工作环境实施。高血压患者如没有运动禁忌运动能力也没有特殊限制，其目标活动量可参考一般健康人的推荐队。发生运动伤害风险较高的患者，则应根据个人健康和体质来确定。高血压患者的身体活动一般应达到中等强度，60%-70％最大心率。


预防医学 （三）原发性高血压 高血压患者由于心血管病等并发症造成运动能力受损时，应根据具体情况制定相应的运动处方。针对高血压患者的脏器损害和用药等情况的变化，处方中需要采取相应的措施保证身体活动的安全。高血压患者的锻炼计划和运动处方应以日常习惯性活动掀为基础，逐渐增加并达到计划的活动扯目标，并要根据患者的运动反应和病情变化，及时对活动址目标和频度进行必要的调整。高血压患者的病情不同，发生运动意外伤害的风险也不同，需要采取不同的医学监督和预防措施，其中首要关注的问题是心脑血管意外。除一般健康人进行运动锻炼需要注意的事项以外，高血压患者还应特别注意：l. B受体阻断剂影响运动中的心率反应，所以应采用RPE盐表（即自我感知运动强度垃表）等指标综合判断运动强度。


预防医学 218第二篇临床预防服务 2. f3受体阻断剂和利尿剂影响水代谢和体温调节，湿热天气和运动中出汗多时，应注意监测，及时补充水分。3.0'.2受体阻断剂、钙通道拈抗剂和血管舒张药物，可诱发运动后低血压，因此需延长运动后的放松过程，并逐渐降低运动强度。4利尿剂可诱发低钾，使发生心律失常的风险增加，应酌情适量补钾。5病清较重者的医学监督中，血压上限为收缩压220mmHg，舒张压105mmHg。接近或超过上限，应当停止运动。6.抗阻力训练时应采用合理的呼吸模式，避免憋气，特别是在用力时应避免憋气。7.耐力运动作为治疗方案的一部分时，要注意运动与降压药物的协同作用。为预防低血压，必要时应酌减用药剂量。8.运动只是作为高血压治疗的一部分，必须同时注意饮食、限盐、限酒、减肥等，才能或获得更好的效果。（练雪梅）


预防医学 思考题呵．一一 l.试述身体活动总量及各决定因素对身体活动健康效益的影响。2.试述行为改变阶段模式对身体活动行为变化阶段的认识。3简述世界卫生，组织对18~64岁成年人有益健康身体活动量的推荐。4.简述运动处方的制定步骤。5.简述身体活动咨询的5A模式。6.简述个体化运动处方制定应遵循的原则在临床预防服务中，除了前面几章介绍的行为咨询和于预等第一级预防服务外，作为第二级预防的疾病筛检也是临床预防服务的重要内容。我们知道，根据疾病的自然史，疾病在出现临床症状之前，往往先有生物学特性、生理指标或组织形态学的改变，并以一定的速率进展。急性病的潜伏期可能很短，其进展速率也较快，而一些慢性非传染性疾病进展时间可能很长，几年、十几年甚至几十年。如果在疾病的早期或无症状期通过一些检测手段发现这些疾病，即疾病的筛检(disease screening)，那么就能及早地采取一些措施来实施干预，有效地延缓疾病的发展，减少并发症的发生，达到疾病预防的目的，这对于慢性病的预防控制有十分重要的意义。本章将重点介绍临床场所疾病早期发现的方法选择疾病筛检的原则、常见疾病的筛检方法与注意事项以及筛检结果的判读及处理。 第一节疾病早期发现的方法—、整群筛检与选择性筛检 疾病的早期发现的形式，如果按照筛检对象的范围可以分为整群筛检(mass screening)和选择性筛检(selective screenin g)。前者指在疾病患（发）病率很高的情况下，对一定范围内入群的群体对象进行普遍筛检，即普查。如对35岁以上妇女作宫颈上皮细胞涂片筛检宫颈癌。后者根据流行病学特征选择高危入群进行筛检。如对有糖调节受损史者进行空腹血糖或口服葡萄糖耐址试验检测筛检糖尿病。 二、主动筛检与机会性筛检 基于筛检组织的方式区分为主动筛检(active screening)和机会性筛检(opportunistic screening)。前者是采取“主动出击“，通过组织的宣传介绍，动员群众到筛检服务地点进行检查。例如某医院开展的＂鼻咽癌社区综合防治示范区”项目中，动员社区内40岁以上的居民到医院接受血清抗EB病毒抗体检测。机会性筛检属千一种被动性筛检，是将日常性的医疗服务与目标疾病的患者筛检结合起来，在患者就医过程中，对具有高危因素的人群进行筛检。如目前在各级医院门诊中给首诊患者测血压，目的就是发现其中的血压升高者或隐匿的高血压患者。此外，如果按照筛检项目的多少可以分为单项筛检和多项筛检。前者指用一种筛检试验筛检一种疾病，后者是同时使用多项筛检试验筛检一种疾病。依照筛检的目的可分为治疗性筛检和预防性筛检。前者指在疾病的临床前期阶段将其早期发现，然后经过确诊后，采取有效的治疗，从而在典型临床症状表现之前就治愈或预防疾病的最终出现。如子宫颈癌的筛检。后者指筛检已有科学证据确认的生物学方面的危险因素如异常的血脂和血压水平，从而起到预防心脑血管疾病的作用。在临床预防服务中的疾病筛检，主要是在临床场所针对求医者的实际情况开展的。第二节临床场所疾病筛检的方法与原则一、疾病筛检计划的制订原则筛检的实施需要巨大的人力、物力、财力的投入，因此在临床场所实施一项筛检计划前，要认真考虑一系列与筛检实施有关的标准，包括4个方面：筛检的疾病、筛检试验、医疗保健系统和伦理学问题。（一）筛检的疾病1.所筛检的疾病或状态必须是该地区现阶段重大公共卫生问题（即有较高的死亡率或患病率）。对于任何已限定灵敏度和特异度的检查方法，假阳性和假阴性结果的数量与目标人群中该疾病的患病率有关。该疾病为常见疾病则假阴性结果会比较多；该疾病比较少见，则假阳性结果会比较多。后者在癌症筛检中尤其重要。2.对所筛检疾病或状态的自然史有比较清楚的了解，有足够长的可识别临床前期和可识别的临床前期标示，且这种标示要有比较高的流行率。3.对所筛检的疾病或状态的预防效果及其副作用有清楚的认识。（二）筛检试验在本书的第六章，从方法学上介绍了筛检试验的评价设计和评价指标，下面，将针对在开展筛检工作中应考虑的一些要求作一简单介绍。1.筛检方法的可接受性筛检方法必须是快速、简便、廉价和安全，以避免在时间、人力和金钱方面的成本过高，便于为受检者所接受，同时也不能给受检者带来任何的伤害。比如在实施筛检时，应考虑是否需要特殊的设备或特殊的资源（例如：电力、水、移动运输车、接受筛检人员的运送）？该筛检方法能否迅速实施？人们能同意接受筛检吗？是否有审美或文化上的障碍？筛检费用对受检者而言是否能够接受？在实施前应作什么样的宣传来克服这些障碍？2.筛检方法或程序的灵敏度和特异度如第六章＂筛检与诊断试验”所述，患病人群被遗漏（假阴性，即漏诊）则可降低筛检方法的灵敏度，而健康人群被错误地认为患有疾病（假阳性，即误诊）就会降低筛检方法的特异度。检查结果阳性的人占实际患有该病的人群的比例我们称为阳性预测值。如果检查方法的灵敏度下降，阳性预测值比例仅轻微下降，但特异度下降，该比例则下降非常明显。此外，阳性预测值也会随着该疾病患病率的下降而下降。例如，某种检查方法具有高灵敏度（比如95%）和高特异度（比如98%），假设某种癌症在目标人群的患病率为1/1000，那么有阳性检查结果的人群中仅有4.6％会在进一步检查中发现确实患有该疾病。其他人则均为假阳性结果。筛检方法的不同灵敏度和特异度将会带来一些不良的结果：(1)误诊的后果：一个假阳性结果就是一个假警报，会对个人、卫生系统产生影响。被误诊的个体将承受很大心灵创伤；卫生系统要额外提供足够的设施和人力以确诊真正患有该疾病者；个人、单位、国家或保险公司要为这些服务花费买单；等。(2)漏诊的后果：假阴性结果给受筛检者错误的安全感，并且肿瘤有可能进展至无法治愈的阶段从而导致患者死亡。这有可能引起医疗法律纠纷，尤其是如果目前已经存在更敏感的检查方法。漏诊1例患者将引起不良的公众效应，并对筛检计划造成负面影响。（三）医疗保健系统方面I.对筛检阳性者能实行有效地追踪，以确定是否患病。随后的诊断试验可能花费更多的经费、时间，并可能造成创伤等风险。对千某些筛检项目，人力和经费大多数花费在随访阶段，而不是开始的筛检阶段。2.在开展一项特殊疾病的筛检计划前，患者应该已经得到有效治疗。若因为资源有限，让已有疾病症状者不接受治疗，而仍在表面上健康的人群中筛检同一疾病，这不符合伦理学，也不符合成本效益原则。3.必需治疗筛检和诊断过程发现的疑难病症者，否则筛检过程不符合伦理学原则，亦无医学意义。治疗的花费需要由地方医院或其他机构支付。4.干预措施应该易于被筛检人群接受。5应该明确实施筛检的目标人群。 第十三章疾病的早期发现和处理221 6.应该明确筛检的负责人和用于判断筛检试验阳性结果的截断值，应该清楚如何使筛检结果成为受检者常去的医疗保健场所的医学记录。 （四）伦理学问题 1.不论是医疗实践还是医学研究，筛检对受检者的影响均具有不确定性，受检者都可能面临一定程度的风险。因此在实施时，必须遵守尊重个人意愿、有益无害、公正等一般伦理学原则。2,筛检的宗旨是给受检者带来好处，但作为筛检计划的受检者，有权利对将要参与的计划所涉及的问题“知情”。医务人员也有义务向受检者提供足够的信息，包括参与这项计划的利益与风险，并使他们理解提供的信息，据此作出理性的选择，决定是否同意参加。3.有益无害原则在筛检实施的标准中有明确体现。如筛检试验必须安全可靠，无创伤性、易千被群众接受，不会给被检者带来身体和精神上的伤害。对筛检试验阳性者，有进一步的诊断、治疗的方法，不会给他们带来不必要的心理负担，对健康产生负面影响。再者，应该尊重筛检获得的受检者健康资料中涉及的个人隐私权。除非得到本人允许，不得向外泄露。4.个体的预期寿命是否长于无症状患者早期筛检的获益时间？如一位超过75岁的老年男性用PSA筛检前列腺癌，但是，这位无症状老年男性在无症状前列腺癌发展到致命性阶段前可能因其他原因死亡了，因此告诉一个更有可能死千其他原因的老年男性他还有一个小前列腺癌病灶是不合乎伦理的。5.公正原则要求公平、合理地对待每一个社会成员。如果筛检的价值和安全性已确定，并将用于医疗实践，给群众带来益处时，无论受检者的年龄、性别、职务、经济地位及与医务人员的关系如何，均应受到平等的对待。 二、确定筛检的频率 疾病筛检并不是进行一次若发现没有问题就高枕无忧了。目前没有发现问题有几种可能：一是身体确实是没有所要筛检的疾病，二是这个疾病还没有发展到可以检测到的程度，三是由于筛检的方法的灵敏度不够，未能发现巳经存在的疾病，即假阴性。因此，在确定所要筛检的疾病后，还要考虑筛检的频率。 （一）决定筛检频率的因素 1.疾病的病理特点和速度不同疾病病理特点不同，所处的病理时期有不同的进展速度。如肿瘤细胞从基因突变开始，演变成肿瘤细胞，再以几何速度发展成为可以用筛检手段发现的肿瘤，不同的病理时期其进展速度是不一样的。2筛检方法的灵敏度如果某一筛检方法的灵敏度高，一次筛检就能把大部分的病例发现出来，而在第二次筛检时能发现第一次不能发现的病例就很少。这样，筛检的频率就可以根据疾病的病理发展的速度来决定，而不必考虑通过采取增加频次的方法把漏诊的病例发现出来。反之，如何筛检方法的灵敏度过低，则可能需要增加筛检的频次。 （二）确定筛检频率需注意的问题 1.疾病的危险度并不是决定筛检频率的因素决定某一疾病筛检的频率是由筛检试验的灵敏度和疾病进展的速度决定的，而不是疾病发生的危险度。例如，考虑某种癌症从发生异常到无法治愈需要经10年的缓慢过程（即假定这l0年任何时候检出都可得到好的治疗效果），所采用筛检方法的灵敏度为80%，如果每三年进行一次筛检，那么第一次的检出率为80%；第二次为剩余的80%（即80%+16%=96%）；第三次为第二次剩余的80%(96%+3.2%=99.2%）。如果疾病的进展速度与筛检的灵敏度不变的话，不管患者患病的危险度怎样，同样比例的病例都能被检出。所以不能因该疾病有更高的危险度而简单地建议增加筛检的频率。所以，危险度更多的是决定是否要做这项筛检，而不是筛查的频率。2首次筛检和以后重复实施筛检频次从人群的角度看，首次筛检往往都会发现很理想的效\OTEtl果，因为首次筛检发现的是累积了很多年的现患病例。这样就较容易做出决策，很快重复实施筛检（如1年后）。但是间隔短时间的重复筛检几乎不可避免地令人失望。因为重复筛检发现的是新发病例（从上次筛检后新出现的病例），从而使第二次筛检发现的病例数较少。另外，一个人被筛检的次数越多，越容易出现假阳性结果。如一项研究对2400名40~69岁女性随访了10年。结果发现，在此期间女性平均有4次乳腺铝靶X线摄影检查和5次临床乳腺检查。将近1/3的人至少1次被判定为假阳性。为了排除疾病，专家建议这些假阳性者高频次重复检查，从而引起受检者严重的经济负担和焦虑情绪。检查越频繁，发现的假阳性结果越多。由此可见，太长的筛检间隔将增加重要疾病漏诊的危险，但筛检频率过高将会增加费用，并且浪费做更重要事情的时间，同时将会增加产生假阳性结果和不必要工作的可能性。所以，医务人员必须根据所学的医学知识，对服务对象筛检的频率作出选择。一般而言，对无症状的求医者，可根据自己的业务知识，确定一个筛检频率的范围。下面是对一些主要疾病筛检的频率，供参考：心定期测量血压：建议18岁以上人群既往血压（收缩压／舒张压）＜130/85mmHg者，每2年测1次血压；在(l30~139)/(85-89)mmHg之间者，每年测1次;;,,:140/90mmHg并确诊为高血压者纳入规范化管理。其他原因就诊者应常规测血压。＠称量体重：建议成年人每2年至少测量1次身高、体重和腰围。体重指数(body mass index, BMI)江4的超重者，应进行减肥。超重并且腰围;,,:90cm的男性或腰围;,,:80cm的女性，发生并发症的危险性增加。＠胆固醇测定：建议35~65岁的男性和45~65岁的女性每3~5年测定1次血胆固醇。＠视敏度筛检：建议对3~4岁幼儿进行1次弱视和斜视检查，对65岁以上老年人进行青光眼筛检，具体筛检间隔由临床预防专业人员决定。＠听力测试：定期询间和监测老年人听力以发现听力损害，具体筛检间隔由临床预防专业人员决定。＠牙科检查：建议每年进行1次牙科检查和保洁，以减少牙病的发生。©子宫颈癌筛检：建议有性生活的妇女每1~3年进行1次宫颈脱落细胞涂片检查(pap smear，又称巴氏涂片），如果筛查结果正常，可以到65岁停止检查。＠乳腺癌筛检：建议40岁以上妇女每年接受1次乳房临床物理检查；有条件时50~75岁妇女每1~2年进行1次乳腺铝靶摄影检查；若直系亲属中有绝经前患乳腺癌史，建议在40岁前应接受乳房临床物理检查。＠结肠直肠癌筛检：建议所有50岁以上人群每年进行1次大便隐血试验或每5年乙状结肠镜检查。


预防医学 （二）确定筛检频率需注意的问题  三、确定一次筛检所包括的项目 有人认为，在同一时间、同一受检者用多项筛检方法来筛检多种疾病可提高了筛检工作的效率。如当收集血样时，采用现代的、自动实验室设备，很容易实施多种试验。然而，多项筛检的收益有很多问题。 首先，在老年受试人群中的多项筛检，发现的很 多疾病或健康问题，是早已被发现并给予治疗的，从而使受检者的花费用于不必要的检查。其次多项筛检产生较多的假阳性结果，从而使很多受检者花费更多的经费进行后续检查。采用一组独立试验的筛检每1例非患者，至少一项筛检试验产生1例假阳性结果的概率，计算公式为：1-(1-a)", a为假阳性率（见第六章），n是所作筛检试验数。如果实施2项筛检试验，a为5%（试验的特异度为95%），非患者进行进一步试验的概率为：1-(0.95)2=1-0.9025=10%。如果实施4项筛检试验，概率为：1-(0.95)三1-0.8154=18.5%。若实施25项筛检试验，超过70%的非患者要采取不必要且较昂贵的后续检查（表13笔记1)。


预防医学 假阳性者概率的相关性 至少有1例假阳性者的实施筛检试验数．概率（％）＃．假定筛检试验测扯的数值不同（即各筛检试验是独立的）＃根据每一项试验有5％的假阳性率计算的百分比数据来自Schoenberg BS. The"abnormal"laborato1-y第十三章疾病的早期发现和处理223一项研究将多项筛检与常规检查进行比较，一组受检者接受了一组多项筛检试验，包括听力和视力检查、眼压、血压、肺活量、心电图、乳腺铝靶X线摄影检查和胸部检查、宫颈巴氏涂片、胸部X线检查、尿液检查、全血细胞计数、血生化12项。另一相似对照组仅接受常规检查，结果发现两组受检者的健康知识、死亡率或发病率无明显差异。但是多项筛检组的受检者在医院花费更多的时间。


预防医学 四、以定期健康检查取代每年全面体格检查 年度全面体查(annual complete physical examinat ion,ACPE)是指每年一次为服务对象进行全面的身体健康检查，以便早发现疾病进行早治疗。随着慢性病逐渐攀升，ACPE自20世纪二战后在发达国家开始盛行。随后，ACPE的两个关键词“一年一度”和“全面”开始受到学术界的质疑。正如上面所说的，因为疾病的进展并没有日历年轮这样的时间规律，而是不同疾病的病理特点决定了其进展的速度；全面而没有目的性的检查，不仅会产生更多的假阳性，还增加受检者和社会的经济和精神负担。而有些疾病是随着年纪的增长到一定年龄后才可出现，且在不同性别间所出现的年龄阶段也不一样。如果不管年龄和性别，一刀切地进行ACPE，从伦理学的角度看，那些本不该体检但接受体检人无辜受到了一些由于体检带来的伤害，同时这些人也占用了其他应该接受体检人的资源（包括费用和医务人员的时间等）。因此，到了20世纪70年代，循证预防医学服务概念的提出和应用，一个新的词“定期健康检查(period health examination)”取代了年度全面体格检查。定期健康检查就是按照上述确定疾病筛检项目和筛检频率的原则，根据求医者的性别和年龄，科学地制定出个性化疾病筛检方案，形成一个针对特定疾病应间隔多长时间检查一次的健康维护计划（见第九章）。


预防医学 四、以定期健康检查取代每年全面体格检查  第三节常用的疾病筛检方法及注意事项 至今为止，经过循证医学科学论证并得到国际上普遍认可用作对健康人群开展疾病筛检的方法，在肿瘤的筛检主要有：40岁以上的女性每1~2年进行乳房铝靶摄影筛检；每3年通过细胞学检测方法（巴氏涂片）对21~65岁的女性或者对30~65岁女性通过人乳头瘤病毒(HPV)检测每5年进行宫颈癌筛查；对50~75岁的成人进行结直肠癌的筛检；对肺癌每年一次的筛查的建议是：对年龄在55~80岁有30年的吸烟史，并且在过去的15年里吸烟或戒烟的成年人进行肺部低剂量螺旋CT筛查；建议对18岁或以上的成年人进行高血压筛检。在心脑血管疾病和糖尿病的筛检主要有：对18岁或以上的成年人进行高血压筛检；对40~70岁超重或肥胖的成年人中筛检发现血糖异常应作为心血管风险评估的部分依据。下面，选择几种中国人群患病较高的慢性病，介绍常用的一些筛检方法和筛检指南。在这里要指出的是，下面的有些筛检方法，还没有得到循证医学的确认，所以，建议读者以批判性的思维方式，根据自己所掌握的科学依据来确定，在具体临床工作中哪些方法可以选用。


预防医学 —、脑卒中 脑卒中是一组急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合征，包括缺血性和出血性脑卒中两大类。缺血性脑卒中是指由于脑的供血动脉（颈动脉和椎动脉）狭窄或闭塞，脑供血不足导致的脑组织坏死的总称。包括短暂性缺血发作、可逆性神经功能障碍、进展性卒中和完全性卒中。出血性脑卒中包括脑出血和蛛网膜下腔出血。缺血性脑卒中的发病率远高千出血性脑卒中，约占脑卒中总数的70%以上。脑卒中发病前可以完全没有症状，提高对脑卒中危险因素的筛检和开展相应脑动脉粥样硬化的筛检是早期发现脑卒中风险的重要措施。目前可以在临床机构开展的早期筛检技术手段主要包括颈动脉超声检查，有条件的机构也可以通过脑CT或核磁检查已明确无症状性脑卒中。1.脑卒中风险因素筛查可以通过系统的问卷调查和早期症状辨识进行。(1)早期筛查问卷：主要内容应包括，年龄、性别、体重指数、脑卒中家族史、吸烟史、体育活动情师＠况，以及既往脑卒中、高血压、房颤和（或）心瓣膜等心脏病、糖尿病、血脂异常等病史。


预防医学 —、脑卒中 (2)早期症状辨识：脑卒中的早期症状有，心突发一侧面部或肢体麻木无力，口角歪斜流涎；＠突发视力模糊或失明；＠突发语言表达或理解困难；＠突发严重的不明原因头痛、呕吐；＠突发不明原因的头晕、走路不稳或突然跌倒、遗忘或记忆力障碍。出现脑卒中早期症状，无论时间长短应及时就医，以缩短院前延误时间。因此，在医疗机构可以通过病史采集及体格检查来早期发现脑卒中高危人群或患者。主要询问有无脑卒中症状，以及既往高血压、血脂异常、糖尿病及心脑血管病史、吸烟饮酒史、饮食生活习惯、家族性心脑血管病史等，测量身高、体重、腰围、双上肢血压，听颈部血管杂音及神经系统体格检查等。2.实验室检查根据病史、体征及既往有异常指标需进一步检查者，应有针对性地进行实验室检查，主要包括血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸等。3.血管超声脑、颈部血管超声包括颈动脉超声和经颅多普勒超声。目前颈动脉超声技术较普及规范，通常无禁忌证，具有无创伤、费用低，诊断准确率高等优势，可为临床提供重要信息。


预防医学 4.脑卒中早期筛检的流程与规范 (1)建立健康档案：配备脑卒中风险管理专业医务人员，建立脑卒中风险评估信息系统，制定脑血管病风险干预临床路径。对健康体检人群有脑卒中家族史、年龄大于40岁（男）和45岁（女），有血压升高、空腹血糖升高、体重超重和（或）肥胖、实验室检查血脂异常者均属于脑卒中高风险人群，经健康风险评估分级存档。(2)脑卒中筛检流程：健康检测后，经风险评估进行人群筛选分类，针对危险因素等级制定不同的干预方案。对高危人群中有临床症状的直接转入相应门诊进入治疗环节。无症状者经慢病综合门诊进行脑卒中专项检查，依据检查结果进入相应临床路径。(3)开展目标人群的强化管理：依据风险评估结果将人群分类，一般分为健康群体、脑卒中高风险群体、慢性病前期群体及患病群体四类，对以上不同人群分别进行有针对性的健康教育及健康管理。


预防医学 二、冠心病 心血管疾病危险因素对冠心病发生发展具有促进作用，若能通过筛检达到早期诊断并及时进行干预治疗，则可以明显改善冠心病的预后。早期筛检技术与方法主要包括以下几个方面：(1)问卷调查：内容包括，性别、年龄、身高、体重、腰围，高血压、冠心病、糖尿病家族史，是否有高脂、高糖、高盐饮食习惯，吸烟史，有氧运动情况（每周5天以上，每次不少于30分钟，持续快走或慢跑），是否患有高血压、血脂异常和糖尿病或糖耐量异常。(2)血液学指标：空腹血糖，血肌酐，尿微量白蛋白，心肌酶谱检查：乳清脱氢酶及其同工酶、血清肌酸激酶及同工酶、肌红蛋白、肌钙蛋白，血脂：总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白a、载脂蛋白b、脂蛋白，血管损伤标志物检查：超敏C反应蛋白、白介素－6、肿瘤坏死因子、纤维蛋白原、同型半胱氨酸。(3)对于确诊有高血压的人群进行动态血压及检眼镜、眼底血管照相检查，进一步评估血压水平及有无眼底损害。对疑有动脉粥样硬化的入群进行颈动脉超声以及脉搏波传导速度、血管内皮功能、裸踝指数检查，进一步评估外周动脉情况。


预防医学 二、冠心病 2.心电图检查所有被筛检人群均应进行静息心电图检查。如有症状者争取在发作时检查静息心电图，缓解后立即复查。正常静息心电图检查不能排除冠心病心绞痛，但如果有符合心肌缺血的ST-T改变，特别是在疼痛发作时检出者，则支持心绞痛诊断。静息心电图无明显异常者不能除外冠心病诊断，必要时需进行心电图负荷试验。3.心脏负荷试验对有症状患者或高危人群，心脏负荷试验有助于冠心病的诊断及危险分层，1. 第十三章疾病的早期发现和处理225 但必须配备严密的监测及抢救设备。常用的心脏负荷试验有心电图运动负荷试验和运动负荷超声心电图或核素负荷试验（心肌负荷显像）。目前临床主要应用的心电图运动负荷试验是活动平板运动试验。其主要适应证为：有心绞痛症状怀疑为冠心病者；确诊的稳定型冠心病患者心绞痛症状明显改变；确诊的稳定型冠心病患者危险分层；冠状动脉血运重建治疗后症状明显复发者。


预防医学 第十三章疾病的早期发现和处理225 运动负荷超声心动图或核素负荷试验的I类适应证：静息心电图异常、左束支传到阻滞、ST段下降超过1mm、起搏心率、预激综合征等心电图运动试验难以精确评估者；心电图运动试验不能下结论者，而冠状动脉疾病可能性较大者。II类适应证：既往经皮冠状动脉旁路移植等血运重建患者症状复发，需了解缺血部位者；在有条件的情况下可替代心电图运动试验；非典型胸痛，而冠心病可能性较低者，可替代心电图运动试验；评价冠状动脉造影临界病变的功能受损严重程度；己行冠状动脉造影，计划行血运重建治疗，需了解心肌缺血部位者。


预防医学 第十三章疾病的早期发现和处理225 4.动态心电圈即Holter，是一个小型心电接收器，可以把患者24小时日常活动和睡眠中的心电图全部连续地记录下来，弥补了普通心电图只能记录瞬间心电活动的不足。动态心电图诊断心肌缺血至少应具备下列条件：ST段水平或下斜型压低~lmm(O. lmV)，逐渐出现并消失；持续时间最少1分钟；每次短暂性缺血发作间隔时间至少1分钟（指南推荐的发作间隔时间为5分钟），在此期间ST段回到基线。此外必须预先排除下列情况对ST段改变的影响：过度通气、高血压、左室肥厚、左室功能不全，传到异常、体位改变、快速心率失常、预激综合征、交感神经系统异常、精神药物、抗心律失常药物、洋地黄、药物水平变化和电解质异常等。7.早期筛检的流程(1)健康人群：建议应用第八章介绍的＂中国人群的心血管病综合危险度简易评估工具”，仔细筛检冠心病危险因素，评估冠心病患病风险，指导其改善生活方式，积极干预危险因素，减少发病。


预防医学 第十三章疾病的早期发现和处理225 (2)有症状疑诊冠心病入群：在综合考虑冠心病危险因素前提下，行血液学、静息心电图检查，必要时结合负荷试验、超声心动图及核素心室造影，如不能排除诊断，可考虑行CT冠状动脉血管成像评估冠状动脉血管情况，如结果为阳性，建议行冠状动脉造影检查明确诊断，并进一步确定治疗方案，早期积极干预以减少严重并发症的发生。 三、糖尿病 1.风险因素筛查问卷与早期症状辨识2006年世界卫生组织(WHO)推荐对糖尿病危险积分(DRS)进行研究，目前存在的DRS评分系统中，以芬兰DRS最具有权威性，国内相关研究进行较少，尚无统一标准。目前糖尿病早期筛查问卷中包括的变量有：年龄、性别、体质指数、腰围、臀围、静坐少动生活方式（每周参加中等强度的运动不足150分钟），平均每餐的主食量、水果蔬菜摄入情况，家族高血压史，家族糖尿病史，吸烟史，饮酒史等。


预防医学 2.实验室检测技术与方法 (1)空腹血浆葡萄糖检测(fasting plasma glucose, FPG):FPG是指在隔夜空腹（至少8~10小时未进任何食物，饮水除外）后，早餐前采血，所测定的血糖值，是糖尿病最常用的检测指标，FPG是诊断2型糖尿病和糖尿病前期(IGR)的重要手段。然而，2型糖尿病患者多以餐后血糖升高为主，因此这部分糖尿病前期人群及糖尿病患者仅检查FPG是不够的。(2)口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance, OGTI):OGTI是指给受试者口服75g葡萄糖，然后测其血糖变化，观察受试者耐受葡萄糖的能力。OGTI是确诊糖尿病和糖耐量减低(IGT)、空腹血糖受损(IFG)的国际公认方法，是诊断的金标准。《中国2型糖尿病防治指南》建议优先对高危入群进行筛检，推荐采用OGTI。临床上筛检糖尿病常用空腹及服糖后2小时检测法，所花费时间短、抽血次数少，并同样能够诊断IGT及糖尿病。


预防医学 2.实验室检测技术与方法 OGTI试验方法及注意事项包括：O试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g;＠试验前受试者应空腹8~14小时，可饮水，不吸烟、不饮酒及不喝咖啡等饮料；＠试验应在晨7~9时开始，受试者空腹口服溶于250-300ml水中的无水葡萄糖75g，应在5分钟内服完；＠分别千服糖前和服糖后2小时（从服第一口糖水开始计时）在前臂采静脉血（推荐使用氛化钠抗凝剂和抗凝管采血），血样应尽快送检测定检测。(3)糖化血红蛋白(HbAlc):HbAlc可反映近2~3个月中的血糖情况，尤其适用千空腹血糖正常而血糖波动比较大者，应用HbAlc反映糖代谢控制状况和与糖尿病慢性并发症的相关性优于血糖测定结果。2011年WHO推荐，在有条件的地方采用HbAlc诊断糖尿病切点：HbAlc;:,6.5%, HbAlc<6.4％时不能排除糖尿病。国际糖化血红蛋白专家委员会将6.1%::;; HbAlc<6.5％范围内的个体定义为“高危的亚糖尿病状态”。(4)尿糖检测：尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，但是尿糖阴性不能排除糖尿病。其测定灵敏度、特异度均较低，易受肾糖阙等因素影响而呈假阳性或假阴性。


预防医学 2.实验室检测技术与方法 3.联合筛检由于FPG重复性差，单测FPG存在的漏诊餐后血糖升高者，OGTT耗时长、多次抽血，糖化血红蛋白质控要求高、价格采集基本信息（年龄、性别、身高、体重、腰围、臀围、血压等）糖尿病风险初筛问卷（血糖升高史、糖尿病家族史、高血压史、吸烟史、饮酒史、体力活动程度、饮食情况等） 一般人群 FPG、肝肾功能、尿酸、血脂、糖化血红蛋白，糖尿病风险早期检测等OGTI、糖化血红蛋白、肝肾功能、尿酸、血脂、胰岛功能，糖尿病风险早期检测等偏高等问题。在进行人群糖尿病筛检时应加强高危人群－糖尿病风险评估（问卷）的调查，加强对糖尿病高危人群进行OGTI检查、糖化血红蛋白的检测，以提高筛检糖尿病高危入群及糖尿病的水平。4.早期筛检的流程如图13-1所示。


预防医学 四、乳腺癌 乳腺癌是世界范围内女性最常见的癌症，而早期发现、早期治疗乳腺癌是提高乳腺癌治疗效果的最重要的手段，可以明显降低乳腺癌死亡率。早期乳腺癌诊断方法如下：1乳腺铝靶X线乳腺铝靶作为早期乳腺癌诊断的工具在日常筛检工作中起到重要作用。有多项随机对照研究证实了以乳腺X线检查筛检乳腺癌能够降低50岁以上妇女乳腺癌的死亡率。对千绝经前妇女采用乳腺X线筛检能否降低乳腺癌的死亡率，尚无定论。乳腺铝靶筛检在不同年龄组的灵敏度不同，50岁以上比40~49岁的灵敏度高，前者为73%~88%，后者为53%--,81%。


预防医学 四、乳腺癌 2乳腺B超乳腺B超属于无创性检查，对于受检人员无射线辐射，适合于乳腺致密的妇女和年龄小于35岁的妇女。B超作为主要的乳腺癌早诊手段，能够发现临床检查不能发现的结节。B超心已检查能清楚地显示乳房各层软组织及其内部肿块的形态，内部结构及相邻组织的改变。尤其在分辨第十三章疾病的早期发现和处理227痰性与实质性肿块方面，B超具有独特的优越性。对X线摄影显示为致密的乳腺，影像对比不佳者，如果临床检查发现肿块，B超检查可以判断肿块的内部结构，提供诊断信息和随诊信息。此外，B超可以进行腋窝淋巴结检查。B超检查的缺点是不能显示微小钙化，也不能准确鉴别乳腺肿瘤物的性质。其检查的准确性取决于检查者技术、耐心和责任心。B超发现乳腺内肿物，乳腺组织结果紊乱，需要进一步行乳腺X线检查；如果有肿物和钙化，进行活检或手术，如果乳腺X线检查阴性，可以观察或活检。乳腺X线摄影与B超检查相结合，取长补短，是有效的乳腺癌筛检方法。阴性结果1年后复查。3.乳腺触诊在乳腺癌早诊中，乳腺触诊有时可以为B超或乳腺X线检查提供一定的参考，与B超、乳腺X线共同使用可以降低漏诊率。


预防医学 四、乳腺癌 4.乳腺核磁检查该方法具有无射线、无损伤和高对比分辨率等优点，是乳腺癌早诊检查手段中最准确的检查方法。缺点是价格昂贵。一般用于B超、乳腺X线检查阳性，作为进一步检查的手段。国外用于高危乳腺癌个体的补充筛检手段。在各种影像学检查都不能确定病变性质的情况下，需要进行穿刺或切除活检以确定诊断。 5.乳腺癌筛检指南 (I)一般人群：(D20~39岁人群：不推荐筛检。＠40~45岁：适合机会性筛检；每年1次乳腺X线检查；对致密型乳腺（腺体为c型或d型）推荐与B超检查联合。＠46~69岁：适合机会性筛检和人群普查；每1~2年1次乳腺X线检查；对致密型乳腺推荐与B超检查联合。＠70岁或以上：适合机会性筛检；每2年1次乳腺X线检查。(2)高危人群：乳腺癌高危入群包括有明显的乳腺癌遗传倾向者；既往有乳腺导管或小叶不典型增生或小叶原位癌的患者；既往行胸部放疗者。建议对乳腺癌高危人群提前进行筛检（小千40岁），筛检间期推荐每年1次，筛检手段除了应用一般人群乳腺X线检查之外，还可以应用MRI等新的影像学手段。


预防医学 五、宫颈癌 进行宫颈癌筛检的最佳时间是上一次月经后的14天。月经期不能进行筛检。受检对象由妇科医生用窥具检查子宫颈部。子宫颈部暴露后分别进行下述筛检方法，异常的妇女应做阴道镜检查，必要时在阴道镜指导下千可疑病变部位取活检并进行病例诊断。1.传统巴氏涂片巴氏涂片的准确性受多种因素影响，如取材方法、涂片方法、染色技巧等。取材者应该注意：在取材前避免冲洗阴道或应用润滑剂、取材时使用湿润的刮板或毛刷等。2.液基细胞学液基细胞学(LBC)依靠处理一种含有宫颈细胞液体介质制成一薄层没有碎片的均一宫颈细胞，使得涂片的采样完全性和显微镜下的可读性明显提高。这种检测技术比传统细胞学成本高，并在制备涂片时需要另外的设备。其识别高级别子宫颈上皮不典型增生(CIN)的灵敏度和特异度分别为85％和90％左右，提高了工作效率和准确性。尤其在缺乏细胞病理学家的地区，可将标本外送，进行异地读片诊断。


预防医学 五、宫颈癌 目前国际上较为常用的一种宫颈癌细胞学检查技术是液基蒲层细胞学检测，即TCT(thinprep cytologic test)。该方法采用液基蒲层细胞检测系统检测宫颈细胞并进行细胞学分类诊断，其制片过程由计算机程序控制，可以清除杂质，形成一个清晰的细胞单层涂片，病理医生可以一目了然，使宫颈癌尤其是癌前病变的诊断率显著提高。与传统的宫颈刮片巴氏涂片检查相比，TCT明显提高了标本的满意度及宫颈异常细胞检出率。TCT检查只是宫颈病变检查的第一步，一般说来，宫颈病变的诊断分为三步：TC卫阴道镜和病理学诊断。尽管细胞组织是否属于病变只有病理学诊断才真正具有权威性，但TCT检查的第一道关卡仍然显示出了明显的优势。如果TCT显示有问题，那么女性就应该进一步做阴道镜或病理诊断才能准确判断病情；但如果TCT的检查结果显示为良性，这些检查则可以不用再做了，女性也可以为身体\OTE228第二篇临床预防服务健康松一口气，不过仍要注意定期复查。所以说，TCT检查能够起到事半功倍的效果。


预防医学 五、宫颈癌 3.人乳头状瘤病毒(HPV)检测宫颈肿瘤是致癌性HPV类型长期感染所致，使用HPV检测成为宫颈肿瘤的一项最基础的筛检方法。在现有的所有宫颈癌筛检方法中HPV检测是最客观和最具有可重复性的。在几项横断面研究中，HPV检测发现CIN2和CIN3病变的灵敏度为66%-100%，特异度为62%-96%。最近报道的随机研究结果显示，与巴氏涂片相比，HPV检测对发现CIN病变有较高的灵敏度。与细胞学相比，HPV检测对普遍存在的CIN2或更差病变具有高灵敏度，但特异度较差。4.筛检指导原则(1)开始筛检：性生活3年左右；不晚于21岁；对于不需要宫颈细胞学检查的青少年，最重要的是让她们获得适当的卫生保健，包括健康风险评估、避孕以及性传播疾病的预防咨询、筛检和治疗；推荐从未筛检过的、既往筛检信息不明的，以及既往筛检结果不可靠的妇女接受筛检。


预防医学 五、宫颈癌 (2)终止筛检：心有宫颈癌病史者，宫内暴露于已烯雌酚者，和（或）免疫受损者（包括HIV阳性者）的妇女，只要健康状况良好，且没有生活受限的慢性疾病，就应该一直坚持筛检。＠除非有更多的排除性资料，HPV DNA检测阳性的妇女，都应在其保健提供者的指导下坚持筛检。＠70岁以上的妇女应与其保健提供者根据她们的具体情况就筛检的必要性进行讨论，包括权衡利弊，了解筛检的局限性等，并且就是否继续筛检签署知情同意书。


预防医学 五、宫颈癌 (3)筛检间隔：(D70岁且保留宫颈的妇女，在之前的10年中宫颈细胞学检查连续3次以上正常（或阴性）且没有异常（或阳性）细胞学发现的，细胞学和HPV DNA联合检测的频率，不应多千每3年1次。＠第1次筛检后，应用巴氏涂片的妇女应每年进行筛检，应用液基细胞学的可以每2年筛检l次；30岁及30岁以后，连续3年以上正常（或阴性）的宫颈细胞学检查，且没有任何异常（或阳性）细胞学发现的妇女，可以2~3年筛检1次（除非有宫内已烯雌酚暴露史，HIV阳性或免疫受损）。@HPV DNA检测作为30岁及30岁以上妇女的宫颈癌一线筛检方案，已得到FDA批准。30岁及30岁以上妇女，可合理应用该检查来代替单独的宫颈细胞学检查。联合应用高危型HPV DNA检测者，可每3年行1次巴氏涂片和液基细胞学筛检。 六、结直肠癌 研究表明，结直肠癌属于筛检效果明确的恶性肿瘤，筛检可有效提高患者的生存率，降低发病率和死亡率。


预防医学 六、结直肠癌 1粪便潜血检测粪便潜血试验是结直肠癌早期检出试验，不是癌症预防试验。半数结直肠癌和1/3的腺癌均可在一定时间内出血，因此粪便的隐血检查可用千结直肠癌的筛检，但由千该试验不能区分癌性和非肿瘤性出血，故目前多作为大规模人群结直肠癌普查的初筛手段。有化学法和免疫法两种方法进行潜血检测，前者特异性较低，受到含动物血、过氧化物酶等食物的影响，可出现假阳性，也可因含有维生素C或pH过低而出现假阴性。后者使用人血红蛋白制备的抗血清进行检查，每克粪便含1mg血红蛋白就可以检出，不受食物影响，特异度高。大样本临床资料调查显示，粪便潜血试验对大肠肿瘤的检出率为27.1%。免疫法的粪便潜血试验较化学法粪便潜血试验更准确。粪便潜血试验阳性或便血患者更有可能发展为结直肠癌，对这些患者应立即进行结肠镜检查。


预防医学 六、结直肠癌 2.粪便DNA检测对多基因位点的检测主要包括与结直肠癌发生密切相关的K-ras、APC和p53基因中的21个点突变位点，微卫星不稳定(BAT-26)和DNA完整性的检测等。粪便DNA检测的主要目的与粪便潜血试验一样，是发现肿瘤和进展性息肉，其灵敏度为52%-91%，特异度为93%~97%，均优于粪便潜血检查。其优点是不需要多次留取标本，避免了非特异性的干扰因素和病变间断出血对检查结果的影响。如发现阳性则进一步行结肠镜检查。存在的问题是对于进展性腺瘤的检出率尚不清楚，检查间隔的确定尚需要进一步研究。3.内镜内镜不仅能观察肿瘤大小、形态、部位、活动度，而且能行息肉或早期微小病灶切除，对霆可疑病灶能取组织进行活检，因此是诊断结直肠癌的有效手段，也具有较高的灵敏度和特异度。但由第十三章疾病的早期发现和处理229于内镜的检查比较痛苦，费用高，且存在一定的风险，因此人们的依从性比较差。


预防医学 六、结直肠癌 4.钡灌肠钡灌肠是检查结肠癌常规方法之一，特别是气钡双重造影诊断的灵敏度、特异度和准确率高，仅次于结肠镜检查。钡剂灌肠，特别是气钡双重造影的优点是痛苦小，对儿童、老人和不能耐受肠镜检查的患者有一定的优越性。但对一些良性肿瘤、炎性病变及恶性肿瘤之间的鉴别还很困难。据统计，钡剂灌肠检查的灵敏度为90％左右。5. CT结肠成像作为一项微创检查，CT结肠成像可以观察全结肠及直肠，所需时间短，痛苦小，易被接受，但仍需要肠道准备，成本较高。大规模人群的研究发现该方法检测腺瘤样息肉和肿瘤具有较好的灵敏度和特异度，具体因息肉大小而异，检测10mm以上息肉的灵敏度和特异度为85％和97%，对于6~9mm小息肉则分别为70％和86%，平坦型病变的检出率较差，灵敏度仅为15%。CT结肠成像如发现6mm以上的腺瘤样息肉则应进一步行结肠镜检查，并同时行息肉切除术。总之，对于各种筛检方法而言，应该进一步提高特异度和灵敏度，同时在效－价比和人群依从性等间题上作出改进。


预防医学 6.筛检的指导原则 (1)一般人群：无结肠腺瘤家族史的人群从50岁开始筛检。接受筛检者先进行一次粪便潜血或DNA的检查，如检查结果为阴性，建议每年1次粪便潜血或DNA检查；如检查结果为阳性，根据受检者的身体状况建议行肠镜、钡灌肠或CT结肠成像检查，如检查结果为阴性，建议每5年1次肠镜、CT结肠成像或钡灌肠检查；乙状结肠镜、气钡双重造影和CT结肠成像如有显著阳性发现，需要进行结肠镜检查。如果条件允许，患者愿意接受有创检查，应该鼓励推行可同时检出早期癌变和腺瘤性息肉的检查方法，包括部分或全部内镜和影像检查。(4)HNPCC：诊断为HNPCC的患者或家族成员应当进行肿瘤的微卫星不稳定性检测，和（或）肿瘤错配蛋白的免疫组化染色。检测阳性者应进行基因检测。如基因检测阳性，其患结直肠癌风险的家族成员也应进行基因检测。检测阳性者应从20岁开始，结肠镜检查每2年1次，直到40岁，然后每年1次结肠镜检查。


预防医学 七、肺癌 在高危人群中进行肺癌筛检是早期发现、早期诊断、早期治疗肺癌的有效手段。由千1期肺癌最有可能治愈，因此能否检出1期肺癌被视为筛检效果是否良好的一项必要指标。最近的一系列关千低剂量螺旋CT扫描的探索性研究结果显示，基线扫描和在每年随访扫描检出的肺癌中55%-85%和60%-100％为1期肿瘤，而在常规诊断中发现的1期肿瘤仅占16%。国际早期肺癌行动计划是一项多国的非随机的CT筛检肺癌研究，基线筛检265787例，随访筛检19555例，检出的350例肺癌中82％为1期，在长达100个月的随访中（中位时间40个月），肺癌患者的生存率超过95%。1.低剂量螺旋CT筛检在高危人群中应用螺旋CT扫描进行肺癌的非随机研究显示，螺旋CT扫描能发现相当数量可切除的肺内小结节，多数为早期肺癌。早期肺癌行手术切除后有良好的生存机会，说明筛检能降低肺癌相关死亡率。


预防医学 七、肺癌 目前对于CT筛检肺癌存在一些问题，其中领先时间偏倚和过度诊断是争论的主要焦点。另外，仍不清楚筛检检出的非钙化结节的最佳处理方法；也需要考虑肺癌筛检的成本－效果问题；且需要更多的数据来确定CT筛检是否能降低肺癌的死亡率。低剂量CT对周边型肺癌筛检效果较好，对于中央型肺癌筛检还需要进一步明确，也不容易发现气道内的小肿瘤。CT阴性者不一定就完全没有问题，如有咯血等症状，有时需要做支气管镜检查，看看支气管黏膜是否存在问题。2.痰细胞学检查是肺癌筛检的最传统的方法。该方法特异度可达100%，并能对肿瘤的病理类型进行分析。但是其灵敏度仅为20%-30%。传统痰细胞学筛检对中心型肺癌的检出率高于周围型，对鳞癌、小细胞的检出率高于腺癌。液基蒲层细胞学系统应用千肺癌筛检有一定的前景，该方法对千肺癌患者生存率的影响尚需进一步研究。3.内镜检查现有的纤维支气管镜可进入成入的VIl~Vlll级支气管，通过活检、刷检、灌洗、针检等手段，可对肺癌进行确诊。有报道荧光纤支镜对千化生、各级不典型增生，原位癌等的诊断灵敏度为73.1%-100%。


预防医学 七、肺癌 4.正电子发射断层扫描(PET)PET成像技术和不同的造影剂配合，可以提供肺部结节的生理和代谢性信息。用于肺癌的诊断和手术前分期，18娠-2脱氧葡萄糖PET对于肺部结节的筛检可提供高质量的图像，对于;;?:l cm的结节灵敏度为96%，准确度为91%。与低剂量螺旋CT相比，PET的费用昂贵，适用千低剂量螺旋CT发现的肺内实性或部分实性非钙化结节的进一步定性检查，不适合大样本筛检。5.肺癌筛检的目标人群少男性，年龄;;?:40岁，有吸烟史；或者男性，年龄<40岁，吸烟史>10年；或者女性，年龄;;?:40岁，被动吸烟史>10年；或者性别不限，有主动参加肺癌筛检计划的意愿，经肺癌筛检专家评价后同意参与肺癌筛检计划。＠无恶性肿瘤病史。＠可耐受外科手术。 八、肝癌 通过筛检，早期发现、早期诊断、早期治疗肝癌，即肝癌的第二级预防可望降低肝癌的死亡率。通过甲胎蛋白联合超声对肝癌高危对象进行定期检查可能是一个比较适合我国国情的筛检方案。


预防医学 八、肝癌 t记自20世纪80年代中后期起，我国的肝癌筛检开始应用AFP和超声影像。超声比其他影像学检第十三章疾病的早期发现和处理231查有容易操作、无创伤、重复性强和相对花费少等优点。如果单独以AFP作为筛检方法，将会遗漏40％以上的小于3cm的小肝癌。超声可以检测到直径l~2cm的肝癌，其灵敏度取决于肿瘤的回声类型、检查医生的经验、仪器的性能。肝癌在超声显像的表现有不同的类型，在肝硬化患者中，定期超声检查随访，可以检查小于3c m的肝癌，而3cm被认为是关系到患者预后的一个重要分界点。随机对照研究结果提示，单独应用AFP筛检，灵敏度为69%，特异度为95%；单独应用超声筛检，灵敏度为84%，特异度为97. l%；若将两者联合应用（并联试验），则灵敏度提高为92%，特异度为92.5%。


预防医学 八、肝癌 4.筛检的指导原则年龄在35岁以上，有乙肝病毒或丙肝病毒感染的血清学证据，或有慢性肝炎病史者，属于肝癌筛检高危人群。在此人群中AFP筛检肝癌的检出率为501/10万，为自然人群的34.5倍。男女发病率之比为3:l，可以根据财力物力和入力来决定不同的起始年龄和终止年龄。一般男性35岁或40岁以上，女性45岁或50岁以上。终止年龄建议65岁。 第四节疾病筛检结果的判读及处理原则—、判读疾病筛检的结果 在筛检工作中，对于超出正常参考区间者，并不能确定是否由某种疾病引起，而只是筛检者需要进一步检查以明确诊断。本节主要介绍筛检常用实验室检查项目、参考区间及临床意义。 （一）血糖检测 血糖测定可以筛检有无糖尿病。血糖测定项目及结果判读详见表13-2。 检查项目（单位）参考区间结果判读 空腹血糖(FPG)<3.9低血糖（糖尿病患者在治疗过程中发生的血糖过低现(mmoVL)象、胰岛B细胞增生或瘤、垂体前叶功能减退、肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能减退、严重肝病等）


预防医学 ~3.9且<6. I正常血糖~6. I且<7.0空腹血糖受损 ~7.0糖尿病，其他内分泌疾病引起的高血糖，颅内压增高如颅脑外伤、颅内出血等级脱水引起的高血糖2小时口服葡萄糖耐蜇试验<7.8正常血糖(2hPG)(mmol/L)~7.8且<J1. I糖耐揽减低~I I.1糖尿病糖化血红蛋白(HbAlc)(%)~6.5作为诊断糖尿病的参考，可反映以往8~l2周血糖水平．引自《中国2型糖尿病防治指南(2017年版）》。 （二）血脂检测 脂质代谢与多种慢性疾病有关，如冠心病、脑血管病、动脉粥样硬化等，血脂检测可以协助筛检上述疾病的高危人群。血脂检测的项目及结果判读详见表13-3。（三）肿瘤标记检查肿瘤标记由肿瘤细胞产生，存在于细胞、组织或体液中，可用化学或免疫方法定量检测。这些物质必须在正常人中不存在或者在肿瘤患者中出现的水平显著高于正常人。


预防医学 （二）血脂检测 肿瘤标记的临床应用主要包括正常人群中的筛检、有症状者的辅助诊断、癌症的临床阶段的分期，疾病进程的预后指标评估治疗方案、判断癌症是否复发、治疗应答的监测等。肿瘤标记用于筛检，需遴循5项原则：心应十分清楚该肿瘤的发病率；＠应能检测早期肿瘤；＠该肿瘤的早期治疗比晚期治疗更经济有效；＠测定方法的灵敏度、特异度和重复性良好；＠普查所需费用能被接受。筛检工作中较常用的肿瘤标记及结果判读详见表13-4。


预防医学 232第二篇临床预防服务检查项目参考区间结果判读 甲胎蛋白(AFP)<20. Ong/ml升高：原发性肝癌、胃癌、胰腺癌、病毒性肝炎、肝硬化等癌胚抗原(CEA)<5. Ong/ml升高：可作为腺癌的协助诊断、疗效评价及复发判断前列腺特异性抗原<4. Ong/ml前列腺癌的首选标记、良性前列腺疾病治疗的协助指标(t-PSA)（注意：肛门指诊、前列腺按摩、膀胱镜等检查及前列腺手术会引起血清PSA浓度升高）游离前列腺特异性抗原<0.8ng/ml和l-PSA问时检测，计算f-PSA/t-PSA比值，对鉴别良、恶性(f-PSA)前列腺疾病有较大意义。当t-PSA及f-PSA升高，而f-PSA/t-PSA降低(<0. l)，提示前列腺癌（四）粪便潜血试验粪便潜血试验可以了解有无消化道出血。在筛检工作中，常用于胃癌、结直肠癌的初筛。粪便潜血试验项目及结果判读详见表13-5。


预防医学 232第二篇临床预防服务检查项目参考区间结果判读 检查项目参考区间结果判读隐血(OB)阴性阳性：有消化道出血，对消化道出血鉴别诊断有一定意义消化道溃疡：阳性率为40%-70%，呈间歇阳性消化道恶性肿瘤：如罔癌、结肠癌阳性率为95%，呈持续阳性第十三章疾病的早期发现和处理233二、异常筛检结果的处理原则筛检的异常结果可能来自病史、体格检查或实验室，本部分主要讨论临床医生在发现异常筛检结果时应当如何处理。临床医生对筛检发现的问题做进一步诊断检查，提出治疗或处理方案，并建立随访机制，在疾病预防和健康促进中起着至关重要的作用。 （一）发现异常筛检结果 异常筛检结果通常是临床医生首先发现的，只要具备足够的专业知识和警惕性，临床医生一般不会遗淜重要的异常筛检结果。但有时，筛检的报告可能并未交给临床医生亲自处理，而是被受检者、受检者家属或其他辅助医疗人员进行了非专业的判断。由此导致的遗淜和延误，临床上常有发生。因此，临床医生在为受检者进行体检或开具有关检查时，就应告知其筛检报告的重要性，并建立相关的复诊或随访机制。


预防医学 （二）可能需要的进—步检查 筛检结果通常只能提供一种诊断的倾向性，为明确诊断，可采用进一步的实验室检查、影像学检查或其他诊断性操作来除外筛检的假阳性结果或作鉴别诊断。在任何诊断过程中，应根据反映疾病的病理生理过程，有逻辑、有计划地来选择应做的检查，而不是越多越好。在通常情况下，确定疾病的一般情况时，只需要做一或两项检查即可（如区别是小细胞、正常细胞还是巨细胞性贫血，原发或继发性甲状腺功能减退）；而后再选择有针对性的检查项目以明确诊断。在选择最佳的检查方法时应考虑检查的准确性和有效性。通过详细的病史收集和有关的体格检查通常可以避免一些不必要的检查。 （三）可能需要的治疗方案 根据检查结果和相应的诊断，可能有健康教育和治疗的指征。合适的千预措施和处理有赖千诊断，但对治疗方案的选择应依据该措施的有效性和患者的偏好进行，即应有患者的参与。为确保患者或儿童的父母理解诊断和治疗的收益和风险以及选择恰当的治疗方案，必须对患者进行适当的健康教育。


预防医学 （四）转诊、专家咨询和会诊 当遇到难于解决的问题时，可有以下几种方法解决：心可将疑难病例转诊至上级医疗机构进行进一步检查、诊断与治疗。＠可向有关专家咨询。即由主管医生向有关专家介绍病情、诊断倾向和拟采用的治疗方案，在听取专家咨询意见后再作出明确诊断和治疗方案，或再作进一步的检查。＠必要时也可申请组织会诊。即邀请各方面有关专家共同对患者的筛检结果和进一步检查的结果进行讨论，彼此交换看法并形成会诊意见，再据此作出诊断、治疗或进一步检查的决定。 （五）随访 患者接受初步检查和治疗后还要继续监测。负责患者的临床医生尤其是全科医生，应为患者安排随访。随访应包括阶段性的病史采集和体检，以检查有何新出现的症状和体征。必要时还包括血液化验、影像学检查和其他诊断措施，以证实治疗的合理性或监测早期的并发症。强调检查的选择应合理且适度。对多数病例来说，随访检查间隔的最佳时间是因病和因人而异的，并无充分的科学依据来划分。


预防医学 （六）健康教育 健康教育是帮助个体和群体掌握卫生保健知识，树立健康观念，自觉地采纳有利于健康的行为和生活方式，消除或控制健康危险因素，从而预防疾病、促进健康、提高生活质量的一系列有组织、有计划有目的的教育活动的总称。在基层医疗工作中，全科医生和其他基层医疗卫生保健人员应根据所在区域的人群特点，多印发一些有关常见疾病的预防和筛检知识的读物以及宣传材料，让人们认识到疾病筛检的重要和必要性，提高第一级预防和第二级预防的效果。这是为达到人人享有卫生保健的重要一环。 （王培王）234第二篇临床预防服务思考题1.在一项筛栓计划实施前，要考虑哪些与筛梒实施有关的标准？2.在确定所要筛检的疾病后，确定筛梒频率需注意哪些问题？3.确定一次筛栓所包括的项目是否越多越好？为什么？ 4.在具体开展筛检项目时，体检医生制定具体的实施方案要注意哪几方面？


预防医学 亿记 从本篇开始，我们的学习内容将从个体预防转向群体预防：社区预防服务。在本篇里，所要介绍的内容主要从疾病防控和环境卫生两条主线来展开。疾病防控着重介绍了传染病预防与控制、慢性病的预防与控制；环境卫生则介绍环境相关疾病的预防与控制、职业卫生服务与职业病管理、食品安全与食源性疾病、医院安全管理、突发公共卫生事件的应对。希望同学们通过这一篇的知识和技能的学习，练就在临床场所具备发现公共卫生问题的敏锐眼光，以及为将来成为合格的社区人群健康倡导者和实践者打下扎实的基础。随着人类文明的进步、科技的发展、经济水平的提高、生活条件的改善和疫苗的应用，很多传染病得到了有效的控制，其发病率和死亡率明显降低。但是，目前仍有一些既往流行的传染病和新发的传染病在严重地威胁着人类的健康，因此传染病的预防和控制仍然是医疗卫生工作者需要重视的主要内容之一。在传染病预防控制工作中，既要做好既往流行的传染病的预防和控制工作，又要研究新发传染病的流行过程和流行规律。


预防医学 —、传染病流行简史 据考古学研究结果，大约在1万年到1万l千年以前，生产方式从狩猎和采集转到了农耕，此种转变随之带来了传染病的流行。因为以狩猎为主的生活时代，人不跟活的动物生活在一起，动物被打死后就被吃掉了；进入到农耕文明以后，人们的定居点越来越大、居住的越来越紧密，而且人跟家养的、活的动物密切地生活在一起，动物体内的病原体传给人，所以就发生了多种传染病的流行。有记录的烈性传染病的流行，在不同时代都给入类造成了重大的灾难。早在公元846年，在入侵法国的诺曼人中暴发了天花，诺曼人杀死了所有的患者和看护患者的人；公元1555年，墨西哥发生天花大流行，200万人不治而亡；17、18世纪，天花是欧洲最严重的传染病，死亡人数高达1.5亿。鼠疫也是如此，公元6世纪，第一次鼠疫大流行起源中东，持续近60年，高峰期每天死亡万人，死亡总数近1亿人；最令人恐怖的是第二次世界性鼠疫大流行，史称“黑死病”，于1347~1351年在欧洲迅速荽延，患者3~5天内即死，3年内丧生人数达6200万。这次鼠疫大流行威尼斯人口减少70%，英国减少58%，法国减少3/4。1348年疫情高峰时，佛罗伦萨、威尼斯、伦敦等城市的死亡人数均在10万以上；14世纪欧洲殖民主义者把传染病带到美洲，使美协I土著人减少了90%，由此引起了大规模黑奴的贩卖。1894年，第三次世界性鼠疫大流行起源于中国香港地区，20世纪30年代达到最高峰，波及亚洲、欧洲、美洲、非洲和澳洲的60多个国家，死亡逾千万人，其中，印度最严重，20年内死亡102万多人。1900—1909年，俄国因天花死亡50万人。1918年美国被卷入第一次世界大战后，在大批运输船将美国士兵从大西洋彼岸运到欧洲的途中，发生了流感流行导致大量的士兵死亡，幸存的士兵将流感病毒带到欧洲战场，引发了欧洲乃至世界的流感大流行。美国在第一次世界大战中战死人数为50385人，而非战斗死亡人数为55868人，其中绝大多数是患流感死亡的。这次流感流行，仅美国死亡人数就达到了55万人，比其在第二次世界大战、朝鲜战争和越南战争中阵亡的总人数还多，全世界在这次流感大流行中死亡入数高达2000万。19世纪初开始，霍乱发生了多次大流行，1817—1823年的第一次大流行，从印度恒河三角洲蔓延到欧洲，仅英国就死亡6万余人。1826-1837年，霍乱第二次大流行，穿越俄罗斯并先后到达德国、英国、加拿大和美国。1846一1863年，霍乱第三次大流行，波及整个北半球。1865-1926年的60年中，又发生了3次霍乱大流行。第十四章传染病预防与控制23720世纪以来，随着社会的进步、经济的发展、人类生活条件和卫生条件的改善，人类已成功地消灭了天花，正在向消灭脊髓灰质炎的目标努力。全球传染病死亡人数占总死亡入数的百分比也由19世纪的50%-60％下降至20世纪中、后期的10％以下。中国自1949年以来，在传染病的流行和控制方面取得了惊人的成就。急性传染病死亡在20世纪50年代初，居主要死因的第二位，而从20世纪70年代起，巳退出前十位死因。但是，近年来，由于一些古老传染病的死灰复燃和一些新传染病的出现，使传染病的发病和死亡有了明显的回升，传染病对人类健康的威胁再次引起了人们的关注。


预防医学 —、传染病流行简史  二、目前传染病流行的主要特征（一）古老传染病死灰复燃 1.结核病20世纪末以来，结核病的发病率逐年升高。1990年，全球新发结核病患者750万例，到1994年土升到880万例。2006年WHO公布，2004年全球新发肺结核病例890万人，死于肺结核的人数高达170万。根据世界卫生组织公布的2015年全球结核病报告，2014年结核病在全球范围夺去了150万人的生命，估算全球2014年有960万新发结核病病例，在中国39种法定报告的传染病中，结核病发病和死亡人数均居第二。2.霍乱霍乱在20世纪初沉寂了40余年后，1961年出现由埃尔托型霍乱弧菌引起的自古以来的第七次霍乱大流行，始于印度尼西亚，波及五大洲140多个国家和地区，报告患者逾350万。1992年，第八次霍乱大流行，席卷印度和孟加拉国部分地区，短短2~3个月就报告病例10余万，死亡人数达几千入，随后波及许多国家和地区。1997年，霍乱在非洲大规模蔓延，仅1998年的前3个月乌干达就报告病例11335例，肯尼亚报告病例10108例。


预防医学 二、目前传染病流行的主要特征（一）古老传染病死灰复燃 3.疤疾自20世纪70年代以来，症疾在亚洲及其他许多地方再度流行。至1994年，全球100多个国家和地区不同程度地受疤疾的威胁。1997年就与厄尔尼诺现象一起造成150万～270万人死亡。4.性病中国改革开放后，性病重新出现，而且患病人数快速增加，其发病率每年以10%~20%多的速度上升，至2002年开始总体趋于稳定。但是，梅毒患者的数量却呈现增长趋势。据有关报道，目前中国发病率较高的几种性病为：梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎、尖锐湿症、梅毒、生殖器庖疹、软下疽，而且发病年龄提前，尤其15岁以下的儿童性病发病率明显上升。 （二）新的传染病不断出现 1972年以来，人类已发现和确认了48种新的传染病。许多新传染病对人类的危害已被广泛认识，如艾滋病(AIDS)、埃博拉出血热、疯牛病、莱姆病、西尼罗热、大肠杆菌0157:H7感染性腹泻、严重急性呼吸综合征(SARS)、人禽流感等传染病相继发生，而且在世界各地不同程度的流行，对人类造成极大的伤害。


预防医学 （二）新的传染病不断出现 新发传染病按其历史认识过程可分为三类：CD已存在的被认定为非传染病而又被重新定义为传染病，如消化性溃疡、T细胞性白血病等。＠已存在的近代才被认知的传染病，如丙型和戊型肝炎(HC、HE)、军团菌病、莱姆病等。＠以往不存在，新发生的传染病，如甲型HlN l流感、SARS、艾滋病等。目前，在中国流行的新发传染病包括：艾滋病、大肠杆菌0157:H7感染性腹泻、0139霍乱、军团菌病、空肠弯曲菌腹泻、莱姆病、单核细胞李斯特菌食物中毒、小肠结肠炎耶尔森菌感染、汉坦病毒肾综合征出血热、新型肝炎、肺炎衣原体感染、小隐抱子虫感染腹泻、汉赛巴通体感染的猫抓病、禽流感、SARS、甲型Hl N l流感等。国外报道中国尚没发现的新发传染病有疯牛病、埃博拉出血热、立克病毒脑炎、拉沙热、裂谷热、埃立克体感染等。


预防医学 （三）某些病毒感染后导致肿瘤的发生 随着时代的发展、科技的进步，现在研究发现有些病毒的长期感染可导致肿瘤的发生。1909年Rous肉瘤病毒的发现，使入们意识到肿瘤的发生与某些病毒的感染息息相关。肿瘤的发生是遗传因素和致癌因素相互作用的结果，致癌因素包括物理、化学和生物因素。生物因素中的病毒与肿瘤的发生关系最为密切。许多研究发现，某些病毒的长期感染能诱发肿瘤。流行病学调查和分子生物学的研究表明，二者之间确实存在着密切的关系。1989年在“DNA病毒在人类肿瘤中的作用“国际研讨会上，首次确定了3种病毒与人类肿瘤发生的关系密切，即肝炎病毒与肝细胞癌，人类疤疹病毒(EBV)与B urkitt淋巴瘤、鼻咽癌，人乳头瘤病毒(HPV)与宫颈癌有直接关联。此后，人们陆续研究发现EBV感染还可引起胃癌的发生；HPV感染还可引起肛管癌，宫颈及外阴黏膜增生性病变如抚、瘤、癌，皮肤症，鼻腔及口腔黏膜乳头状瘤，口腔白斑和口腔癌，手指多发性原位鳞状细胞癌，男性阴茎癌；入类免疫缺陷病毒(HIV)感染后果损伤机体的免疫系统，可引起卡波西肉瘤。


预防医学 第二节传染病流行过程 病原体从感染者排出，经过一定的传播途径，侵入易感者机体而形成新的感染，并不断发生、发展的过程称为传染病的流行过程。传染病在人群中发生流行的过程需要三个基本条件，也称三个环节，即传染源、传播途径和易感人群。这三个环节相互依赖、相互联系，缺少其中任何一个环节，传染病的流行就不会发生。除了三个环节外，传染病的流行强度还受自然因素和社会因素的制约。 —、传染源 传染源(source of i nfection)是指体内有病原体生存、繁殖并能排出病原体的人或动物，包括传染病的患者病原携带者和受感染的动物。（一）受感染的人作为传染源1患者患者体内存在大量病原体，而且其某些症状又有利于排出病原体，如呼吸道传染病的咳嗽、消化道传染病的腹泻等，所以传染病患者是重要的传染源。对于某些传染病，如麻疹、水疮无病原携带者悲者是唯一的传染源。患者在其病程的潜伏期、临床症状期和恢复期，因是否排出病原体及排病原体的数量和频率不同，作为传染源的意义也不同。


预防医学 —、传染源 (1)潜伏期(incubation period)：指病原体侵入机体至最早出现临床症状的这段时间。不同的传染病其潜伏期长短不同，有的疾病短至数小时，如细菌性痢疾；有的长达数年，如艾滋病，但同一种传染病有固定的潜伏期。通常所说的潜伏期是指常见（或平均）潜伏期，如流行性腮腺炎的潜伏期最短为8天，最长为30天，平均潜伏期为18天。潜伏期的变动可能与进入机体内病原体的数量、毒力、繁殖能力以及机体的抵抗力等因素有关。有些传染病患者在潜伏期末即可排出病原体而具有传染性，如麻疹、水癒等。潜伏期的流行病学意义及用途为：少根据潜伏期的长短判断患者受感染的时间，以进一步追查传染源，确定传播途径。＠根据潜伏期的长短确定接触者的留验、检疫或医学观察期限。一般以平均潜伏期加1~2天，危害严重的传染病可按最长潜伏期予以留验或检疫。＠根据潜伏期的长短可确定免疫接种的时间。＠根据潜伏期可评价预防措施的效果。一项预防措施实施后经过一个潜伏期，如果发病人数下降则认为该措施可能有效。＠潜伏期的长短可影响疾病的流行特征。潜伙期短的传染病来势凶猛，病例成簇出现，常形成暴发；潜伏期长的传染病流行持续时间较长，一般呈散发流行。


预防医学 心七时间可能很长，甚至可成为终身传染源，如伤寒。第十四章传染病预防与控制239 患者排出病原体的整个时期称为传染期(communicable period)。传染期一般需依据病原学检查及流行病学调查加以确定。传染期是决定传染病患者隔离期限的重要依据，而且在一定程度上也影响疾病的流行特征，如传染期短的疾病，续发病例成簇出现；传染期长的疾病，续发病例持续时间可能较长。2.病原携带者(carrier)指没有任何临床症状但能排出病原体的人，带菌者、带毒者和带虫者统称为病原携带者。病原携带者按其携带状态和临床分期，一般分为三类：(1)潜伏期病原携带者(incubato1y carrier)：指潜伏期内携带病原体并可向体外排出病原体的人。一般只有少数传染病，如麻疹、白喉、痢疾、霍乱等存在这种携带者。这类携带者多在潜伏期末即可排出病原体。因此这类传染病如能及时发现并加以控制，对防止疫情的发展与蔓延具有重要意义。动物作为传染源的意义，主要取决于人与受感染动物接触的机会和密切程度、受感染动物的种类和数量以及环境中是否有适宜该疾病传播的条件等。此外，疾病的发生与否还与人们的卫生知识水平和生活习惯等因素也有密切关系。


预防医学 二、传播途径 传播途径(route of transmission)是指病原体从传染源排出后，侵入新的易感宿主前，在外界环境中所经历的全过程。不同的传染病，传播途径不同，有些传染病可通过一种途径传播，而有些传染病可通过多种途径传播，传播途径可分为以下几种：经空气传播(air-borne infection)是呼吸系统传染病的主要传播方式，包括飞沫、飞沫核与尘埃三种。MOTE经空气传播的传染病的流行特征为：心传播广泛，发病率高；＠冬春季节高发；＠少年儿童多见；＠在未经预防接种的人群中，发病呈现周期性；＠居住拥挤和人口密度大的地区高发。（二）经水传播经水传播(water-borne infec tion)包括经饮用水传播和接触疫水传播两种方式，是肠道传染病传播的主要途径。水源被污染的情况可由自来水管网破损污水渗入所致，也可因粪便、污物污染水源所致，生物恐怖者对饮用水源的故意污染同样值得警惕；疫水是指含病原体的河水，如洪水、南方含钉螺的河水等。


预防医学 二、传播途径 经饮用水传播的传染病的流行特征为：O病例的分布与供水范围一致，有饮用同一水源史；＠除哺乳婴儿外，无职业、年龄及性别的差异；＠如水源经常受污染，则病例长期不断；＠停用污染源或采取消毒、净化措施后，暴发或流行即可平息。经疫水传播的传染病的流行特征为：心患者有接触疫水史；＠发病有地区、季节、职业分布特点；＠大量易感人群进入疫区，可引起暴发或流行；＠加强个人防护、对疫水采取措施等可控制疾病的发生。. （三）经食物传播 经食物传播(food-borne infection)主要为肠道传染病、某些寄生虫病、少数呼吸系统疾病的传播方式。当食物本身含有病原体或受病原体污染时，可引起传染病的传播。受感染的动物食品，如果未经煮熟或消毒就食用便可引起感染。1988年l—3月，上海市发生甲肝流行，其原因就是人们生吃或半生吃受甲肝病毒污染的毛紨导致的。食物是病原微生物生存的良好环境，在生产、加工、运输、储存及销售的各个环节均可被病原微生物污染，其中以鱼、肉类和乳制品污染最为重要。


预防医学 （三）经食物传播 经食物传播的传染病的流行特征：少患者有食用相同食物的历史，不进食者不发病；＠患者的潜伏期短，一次大量污染可致暴发流行；＠停止供应污染食物，暴发或流行即可平息。（四）经接触传播经接触传播(contac t infec tion)通常分为直接接触传播和间接接触传播两种。1.直接接触传播(direct contact infection)指没有外界因素参与，易感者与传染源直接接触而导致的传播，如性病、狂犬病等的传播。2间接接触传播(indirect contact infection)指易感者接触了被传染源的排泄物或分泌物污染的日常生活物品，如毛巾、餐具、门把手、电话柄等所造成的传播，故将此种传播方式又称为日常生活接触传播，许多肠道传染病、体表传染病及某些人畜共患病均可通过间接接触传播。经间接接触传播的传染病的流行特征为：心一般很少造成流行，多以散发为主，但可形成家庭或同住者间的暴发；＠流行过程缓慢，无明显的季节性；＠在卫生条件较差的地方及卫生习惯不良的人群中发病较多；＠加强对传染源的管理及严格消毒制度后，可减少病例的发生。


预防医学 （三）经食物传播 （五）经节肢动物传播笔记经节肢动物传播(arthropod-borne infec tion)又称虫媒传播，是以节肢动物作为传播媒介而造成的第十四章传染病预防与控制241感染，包括机械携带和生物性（吸血）传播两种方式。1.机械携带肠道传染病的病原体，如伤寒、痢疾等可以在苍蝇、幛螂等体表和体内存活数天。这些节肢动物通过接触、反吐和粪便将病原排出体外，污染食物或餐具，感染接触者。2.生物性传播吸血节肢动物通过叮咬血液中带有病原体的感染者，将病原体吸入体内，然后再叮咬易感者，造成易感者感染。那些定位于血液、淋巴系统中的病原体，没有自然排出的途径，必须由吸血节肢动物将其吸出动物体内，才能造成传播。病原体在节肢动物体内发育、繁殖，经过一段时间的增殖或完成其生活周期中的某阶段后，节肢动物才具有传染性，这段时间称为外潜伏期(extrinsic incubation period)。此种传播方式具有生物学的特异性，其特点是一种病原体只能通过一定种属的节肢动物媒介进行传播，如按蚊传播疤疾、婢传播森林脑炎等。


预防医学 （三）经食物传播 经节肢动物传播传染病的流行特征有：心地区性：其病例的分布与传播该病的节肢动物的分布一致；＠季节性：其发病率升高与节肢动物的活动季节相一致；＠职业及年龄分布特点：从事特殊职业的人群发病多，如森林脑炎多见千伐木工人；在老疫区发病多集中在儿童，在新疫区发病则无明显的年龄分布特征；＠一般无人与人之间的相互传播。 （六）经土壤传播 经土壤传播(soil-borne infection)是指易感人群通过各种方式接触了被病原体污染的土壤所致的传播。经土壤传播的疾病主要是传播一些肠道寄生虫（蛔虫、钩虫）及能形成芽抱的细菌（破伤风、炭疽）所致的感染。因为寄生虫卵从宿主排出后，需在土壤中发育一段时间才具有感染能力；细菌产生的芽抱在土壤中其传染力可达数十年，若破损的皮肤与之接触就能造成感染。经土壤传播传染病的意义主要取决于病原体在土壤中的存活时间、人与土壤的接触机会以及个人的卫生习惯和劳动条件等，如赤脚下地劳动易患钩虫病，皮肤破损易患破伤风等。


预防医学 （七）医源性传播 医源性传播(iatrogenic infection)是指在医疗、预防工作中，由于未能严格执行规章制度和操作规程，人为地造成某些传染病的传播称为医源性传播。医源性传播可分为两类：一是易感者在接受检查或治疗时由污染的器械而导致疾病的传播；二是由于输血或输液所使用的生物制品和药品遭受病原体污染而造成的传播。以上七种传播途径均是病原体在外环境中借助于传播因素而实现人与人之间的相互传播，故可将其统称为水平传播(horizontal transm i ssion)。 （八）垂直传播 垂直传播(vertical transmission)是指病原体通过某种方式从母体传给子代的过程，或称母婴传播。一般包括经胎盘传播，上行性传播和分挽引起的传播三种方式：1经胎盘传播指孕妇体内的病原体通过胎盘血液传给胎儿而引起宫内感染，如风疹、乙型肝炎、艾滋病和梅毒等病原体均可穿过胎盘引起胎儿先天性感染。


预防医学 （八）垂直传播 2.上行性传播指病原体从孕妇的阴道通过宫颈口抵达绒毛膜或胎盘引起宫内感染，如葡萄球菌、单纯疤疹病毒、白色念珠菌等均可通过此方式传播给胎儿。3.分挽时传播指分挽过程中胎儿在通过严重感染的孕妇产道时所受到的感染，如淋球菌、疤疹病毒等均可通过这种方式传播。许多传染病可通过一种以上途径传播，以哪种途径传播取决于病原体所处环境的流行病学特征和病原体自身的流行病学特征。例如，艾滋病既可通过性接触传播，还可通过注射污染的血液和血制品及母婴传播。


预防医学 三、易感人群 易感人群是指有可能发生传染病感染的人群。换句话说，易感染人群就是对某传染病的病原体不具备免疫力的确定人群。人群作为一个整体对传染病的易感程度称为人群易感性(herd suscepti坤ty)。人群易感性的高低取决于该人群中易感个体所占的比例。当人群中的免疫个体足够多时，尽管此时尚有相当比例的易感者存在，但免疫个体构筑的＂屏障“使感染者（传染源）“接触“易感个体的几率较小，进而新感染者发生的概率降至很低，从而可阻断传染病的流行，这种现象称为＂免疫屏障”现象。人群中的预防接种可以增强免疫屏障，阻断或预防传染病的流行。（一）影响人群易感性升高的主要因素1.新生儿增加生后6个月以上的婴儿，由于他们从母体获得的抗体逐渐消失，而自身的获得性免疫尚未形成，此时对许多传染病都是易感的。推移逐渐消退时，人群易感性升高。4.免疫人口死亡免疫人口的死亡可使人群易感性相对提高。（二）影响人群易感性降低的主要因素1.计划免疫预防接种可提高人群对传染病的特异性免疫力，是降低人群易感性的最主要因素。按免疫程序有计划地对应免疫人群实施预防接种，可有效地提高特异性免疫力，降低人群易感性。


预防医学 三、易感人群 2.传染病流行一次传染病流行后，大多数易感者因发病或隐性感染而获得免疫力，使整个人群免疫力提高、易感性降低。 四、影响传染病流行过程的两类因素 传染病在人群中的流行过程依赖千传染源、传播途径及易感人群三个环节的连接和延续，当其中任何一个环节发生变化时，都可能影响传染病的流行及流行的强度。传染病的流行强度往往受到自然因素和社会因素的影响和制约。两个因素通过作用千三个环节而发挥其促进或抑制传染病流行的双向作用，其中社会因素更为重要。 （一）自然因素 自然因素包括地理、气候、土壤、动植物等，它们对传染病流行过程的影响作用较为复杂，其中以地理因素和气候因素的影响较显著。许多传染病，特别是自然疫源性疾病呈现的地区分布及时间分布特点，主要与气候、地理因素对动物传染源的影响有关。


预防医学 （一）自然因素 地理、气候等自然因素对传播途径的影响作用更明显，特别是某些由媒介昆虫传播的传染病，由于气候、地理等因素对媒介昆虫的季节消长、活动能力以及病原体在媒介昆虫体内生长、发育、繁殖的影响较大，从而影响到传染病的流行特征，如流行性乙型脑炎明显的秋季高发与蚊虫在这个季节繁殖能力强、活动范围广等密切相关，森林脑炎发病的高峰与其传播媒介婢的活动高峰季节性有关。气候等自然因素还可通过影响人们的生活习性、机体抵抗力等而导致传染病呈现时间分布特点，如由千冬季气候寒冷，人们在室内活动的机会增多，所以流行性感冒、流行性脑脊髓膜炎等呼吸系统传染病的发病率增高；夏季气候炎热，人们多食瓜果、蔬菜等生冷食品，所以易发生肠道传染病流行。


预防医学 （一）自然因素 近年来，全球气候变暖巳使地球表面温度在100年内上升近1度，同时“厄尔尼诺“现象还可在今后100年内提高海面温度3~7'C。温度的变化会带来新的降雨格局，改变蚊蝇孽生场所；温度上升也能促进媒介昆虫的生长繁殖，增强其体内病原体的致病力，这些都会影响传染病的发生和蔓延。同时，由于温度上升，使原属温带、亚热带的部分地区变成了亚热带和热带，使局限千热带和亚热带的传染病蔓延至温带。气候变暖也能使媒介昆虫和动物宿主的迁徙方式发生改变，如伊蚊历来只能生活在海拔1000m以下地区，但由千气候变暖，现在南美的一些国家，可在海拔1350-2200m高度发现笔记伊蚊。 （二）社会因素 社会因素包括人类的一切活动，如人们的卫生习惯、防疫工作、医疗卫生条件、生活和营养条件、居住环境、社会制度、生产活动、职业、卫生文化水平、风俗习惯、宗教信仰、社会的安定或动荡等。近年来新发、再发传染病的流行，很大程度上受到了社会因素的影响。


预防医学 （二）社会因素 1.抗生素和杀虫剂的滥用使病原体和传播媒介的耐药性日益增强如结核病，目前全球有耐药结核分枝杆菌感染者近1亿。1981—1985年，美国的抗生素耐药从2％上升到25%。蚊虫对杀虫剂的普遍抗药，严重影响了灭蚊工作，从而加剧了疤疾、登革热、黄热病等的流行。2.城市化和人口的快速增长使人类传染病有增无减城市化造成大量贫民窟的形成，贫穷、营养不良、居住环境差、卫生条件恶劣、缺乏安全饮水和食物，这些都是传染病滋生与发展的温床。3.战争、动乱、难民潮和饥荒促进了传染病的传播和蔓延如苏联的解体和东欧的动荡使这一地区20世纪90年代白喉严重流行。4.全球旅游业的急剧发展，航运速度的不断增快也有助于传染病的全球性蔓延。5．工业化进程的加快造成环境污染和生态环境的恶化森林砍伐改变了媒介昆虫的动物宿主的栖息习性，所有这些都可能导致传染病的蔓延和传播。


预防医学 （二）社会因素 社会因素对传染病的影响作用较大，既可以扩大传染病的流行，也可以阻止传染病的发生、蔓延，甚至消灭传染病。例如，战争、自然灾害等可使人们的正常生活和卫生条件遭受严重的破坏，人口大量流动，防疫措施难以实施，极易引起传染病的发生与流行；有效而可行的防疫措施的实施，不仅可防止疾病的传播，还可消除其传染性。第三节传染病流行过程的相关概念一、疫源地及流行过程流行过程(epidemic process)是传染病在人群中发生、蔓延的过程，需要传染源、传播途径及易感人群三个环节相互作用、相互连接。流行过程是群体的现象，也是疫源地连续不断发生的过程。，每个疫源地都是由前一个疫源地产生，它本身又是形成新的疫源地的基础，一系列相互联系，相继发生的疫源地构成了传染病的流行过程。而且，传染病流行强度还受自然因素和社会因素的制约。~OTc传染过程(infectious process)是指病原体侵入机体后，与机体相互作用、相互斗争的过程。传染过程是个体现象，也是传染病发生、发展、直至结束的整个的过程。病原体进入机体后的传染过程，可发生各种不同的表现，宿主可保持健康状态，也可成为症状轻重不一的患者、隐性感染者或病原携带者。


预防医学 （二）社会因素 （二）感染谱感染谱(spectrum of infection)是指机体感染了病原体后，经过传染过程，所表现出轻重不等的临床表现。1.以隐性感染为主的传染病在这类传染病中，隐性感染者所占比例较大，只有一小部分感染后有明显的临床表现，重症和死亡病例罕见，如流行性脑脊髓膜炎、脊髓灰质炎、乙型脑炎等。隐性感染必须借助实验室方法才能发现。2.以显性感染为主的传染病这类传染病的特征是绝大多数感染者有明显的症状和体征，而隐性感染者及重症感染者和死亡病例仅占极少数，如麻疹、水瘛等。3.大部分感染者以死亡为结局的传染病在这类传染病中，大多数感染者呈现严重的临床症状和体征，以死亡为结局，如狂犬病，艾滋病等。在不同病原体引起的传染过程中，显性与隐性感染的比例不同；同时由于宿主抵抗力和免疫水平的差异，也可影响临床表现的严重程度。了解一种传染病的感染谱，有助于制定相应的防治对策与措施。从预防措施的实施而言，隔离患者对以隐性感染为主的传染病作用甚微，而对以显性感染为主的传染病较为有效。


预防医学 三、传染病发生与传播的基本条件 任何一种传染病的发生、发展和传播都是病原体和宿主、病原体和外界环境相互联系、相互作用和相互斗争的结果。但是，有病原体存在并不意味着一定发生传染病。因此，深入了解病原体和宿主的特点，对理解传染病的传播和流行过程是非常必要的。1.病原体(pathogen)是能够引起宿主发病的各类微生物和寄生虫。病原体侵入机体后能否致病，取决于病原体的特征、数量及其侵入门户。2.宿主(host)指在自然条件下被传染性病原体寄生的人或其他动物。宿主感染病原体后，不仅受到损害，也能抵御、中和并清除外来侵入。当机体有充分的免疫力时，病原体难以侵入，或侵入后难以在宿主体内生存、繁殖，所以不能导致感染和发病。


预防医学 第四节传染病预防和控制的策略与措施 传染病肆虐人类的历史多达数千年之久，是对人类危害最大的一类疾病。随着人类社会和医药学科的发展、抗生素和疫苗的应用，使得传染病对人类生存和健康的威胁日益减轻，疾病的防治重点由传染病逐渐向慢性非传染性疾病过渡和转移。然而，近年来，全球传染病发病率又大幅度回升，传染病暴发流行的事件不断，一些被认为早已得到控制的传染病又卷土重来，同时又新发现了数十种传染病，而且有些病毒长期感染机体后又会引起肿瘤的发生。因此，传染病的预防和控制仍是世界各国医疗卫生工作的一个重点。


预防医学 —、传染病预防和控制策略 在制定传染病的预防和控制策略时，不考虑措施可行性而制定的策略是达不到目的的；而缺少策也记略思想指导的具体措施往往局限千经验而事倍功半，收效甚微。因此，只有在科学、合理的预防策略第十四章传染病预防与控制245的指导下，采取切实有效、可行的措施，才能以最少的投入有效地预防和控制传染病的流行。(—)预防为主预防为主是中国的基本卫生工作方针。多年来，中国的传染病预防策略可概括为：预防为主，群策群力，因地制宜，发展三级保健网，采取综合性防治措施。传染病的有效预防就是要在疫情发生前，针对可能暴露于病原体并发生传染病的易感人群采取措施。1加强人群免疫免疫预防是控制具有有效疫苗免疫的传染病发生的重要策略。全球消灭天花、脊髓灰质炎活动的基础就是开展全面、有效的人群免疫。实践证明，许多传染病，如麻疹、白喉、百日咳、破伤风、乙型肝炎等，都可通过人群大规模免疫接种来控制流行，或将发病率降至相当低的水平。预防接种是保护易感人群的最有效措施之一。


预防医学 —、传染病预防和控制策略 理、加强食品卫生监督和管理、加强垃圾的管理等，都有助于从根本上杜绝传染病的发生和传播。（二）加强传染病的监测传染病监测是疾病监测的一种，其监测内容包括传染病发病、死亡，病原体型别、特性，媒介昆虫和动物宿主种类、分布和病原携带状况，人群免疫水平及人口资料等；必要时还应开展对流行因素和流行规律的研究，并评价防疫措施效果。中国传染病监测包括常规报告和哨点监测。常规报告裂盖了甲、乙、丙三类共39种法定报告传染病。国家还设立了上百个艾滋病和流感的监测哨点。（三）传染病的全球化控制传染病的全球化流行趋势，应该制定全球化的传染病控制策略。继1980年全球宣布消灭天花后，1988年WHO启动了全球消灭脊简灰质炎的行动，经过多年的努力，全球脊髓灰质炎病例下降了99％以上。最近两年，全球根除野生脊髓灰质炎病毒的工作取得了前所未有的进展，2015年时还有74例病例，2016年就减少到了37例，截止到2017年10月全球仅两个国家（阿富汗和巴基斯坦）发现12例病例，野生脊髓灰质炎病毒近期内将被根除。中国在2000年正式被WHO列入无脊髓灰质炎野毒株感染的国家。


预防医学 —、传染病预防和控制策略 为了有效遏制结核病流行，2001年WHO发起了全球”终止结核病”合作伙伴的一系列活动，2014年，WHO通过了“2015年后结核病预防、治疗和控制全球战略和目标”，该战略旨在终结全球结核病流行，其目标是在2015年和2035年之间将结核病死亡率降低95%，将新发病例减少90%，同时确保不使家庭因结核病造成的灾难性巨额费用开支而负重累累。此外，针对艾滋病、疤疾和麻风的全球性策略也在世界各国不同程度地展开。全球化预防传染病策略的效果正日益凸现。在2003年非典流行期间全世界的密切合作，对人类战胜非典起到了至关重要的作用。


预防医学 二、传染病预防和控制措施 在传染病流行时或流行的间歇期，在预防为主策略指导下做好三级预防和控制工作。传染病的预防和控制措施包括：传染病报告，针对传染源、传播途径和易感人群的措施，以及预防接种等。（一）传染病流行时的措施1传染病报告传染病报告是传染病监测的手段之一，也是控制和消除传染病的重要措施。(1)报告病种和类别：2004年8月28日修订通过的《中华人民共和国传染病防治法》中规定法定报告传染病分为甲、乙、丙三种共37种；2008年和2009年又增加2种。具体如下：XOTE甲类：鼠疫、霍乱，共2种。乙类：传染性非典型肺炎、艾滋病病毒性肝炎脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疤疾，共25种。丙类：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病，共10种。


预防医学 二、传染病预防和控制措施 2008年国家公布将手足口病为丙类传染病，2009年将甲型HlNl流感为乙类传染病，但采取甲类传染病的预防和控制措施。国务院可以根据情况，增加或减少甲类传染病病种，并予以公布；国家卫生行政部门可以根据情况，增加或减少乙类、丙类传染病病种，并予以公布0.(2)疫情报告的原则：疾病预防控制机构、医疗机构和采供血机构及其执行职务的人员发现法定传染病疫情或者发现其他传染病暴发、流行以及突发原因不明的传染病时，应当遵循疫情报告属地管理原则，按照国务院规定的或者国务院卫生行政部门规定的内容、程序、方式和时限报告。(3)责任报告人及报告时限：任何入发现传染病患者或者疑似传染病患者时，都应当及时向附近的医疗保健机构或者卫生防疫机构报告。为了加强传染病信息报告管理，原国家卫生部于2006年制定了《传染病信息报告管理规范》，其中规定各级各类医疗机构、疾病预防控制机构、采供血机构均为责任报告单位；其执行职务的人员和乡村医生、个体开业医生均为责任疫情报告人。


预防医学 二、传染病预防和控制措施 2.针对传染源的措施针对传染源采取的措施主要是为了消除或减少其传播作用，达到消灭疫源地的作用。对不同类型的传染源应采取不同的措施：(1)对患者的措施：做到早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗。患者一经诊断为传染病或可疑传染病者，就应按传染病防治法的规定实行分级管理。只有尽快管理传染源，才能防止传染病在人群中的传播蔓延。甲类传染病和乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽和SARS患者必须实施隔离治疗，必要时可请公安部门协助。乙类传染病患者，根据病情可在医院或家中隔离，一般应隔离至临床或实验室证明患者巳经痊愈为止。对传染源作用不大的肾综合征出血热、钩端螺旋体病、布鲁菌病患者可不必隔离。丙类传染病中的瘤型麻风患者必须经临床和微生物学检查证实痊愈才可恢复工作、学习。传染病疑似患者必须接受医学检查、随访和隔离等措施，不得拒绝。甲类传染病疑似患者必须在指定场所进行隔离观察、治疗；乙类传染病疑似患者可在医疗机构指导下治疗或隔离治疗。


预防医学 二、传染病预防和控制措施 (2)对病原携带者的措施：对病原携带者应做好登记、管理和随访至病原体检测2~3次阴性后方视为阴性。从事饮食行业、托幼机构等特殊行业的病原携带者须暂时离开工作岗位，久治不愈的伤寒或病毒性肝炎的病原携带者不得从事餐饮、保姆、幼教等职业。艾滋病、乙型和丙型病毒性肝炎、症疾病原携带者严禁献血。(3)对接触者的措施：凡与传染源有过接触并有受感染可能者都应接受检疫。根据传染病潜伏期的长短确定检疫期限，同时根据病种及接触者的免疫状态，采取以下应急措施：O留检，即隔离观察。对甲类传染病的接触者应进行留验，并限制其活动范围，要求在指定的场所实施诊察、检验和治疗。＠医学观察。对乙类和丙类传染病的接触者应施行医学观察，即在正常工作、学习的情况下，接受体格检查、病原学检查和必要的卫生处理。＠应急接种和药物预防。对潜伏期较长的传染病，如麻疹猩红热、症疾等，可对接触者实施预防接种或药物预防。


预防医学 二、传染病预防和控制措施 (4)对动物传染源的措施：视感染动物对人类的危害程度采取不同的处理措施，对危害大且经济价值不大的动物传染源应予彻底消灭；对危害大的病畜和野生动物予以捕杀、焚烧或深埋；对危害不大且有经济价值的病畜可予以隔离治疗。此外，还要做好家畜和宠物的预防接种和检疫。芼记3.针对传播途径的措施传染病疫情发生后，首先要估计疫源地的范围，对传染源污染的环境，第十四章传染病预防与控制247必须采取有效的措施去除和杀灭病原体。不同传染病因传播途径不同，所采取的措施各异。例如，肠道传染病通过粪便污染环境，因此应加强对垃圾、患者排泄物、污水及被污染的物品和周围环境等进行消毒处理；呼吸道传染病通过痰和呼出的空气污染环境，因此须采取空气消毒、通风及个人防护（戴口罩）等措施；艾滋病可通过注射器和性活动传播，因此应大力推荐使用安全套，杜绝吸毒和共用注射器；杀虫是防制虫媒传染病传播的有效措施。


预防医学 二、传染病预防和控制措施 5传染病恳发、流行时的紧急措施根据传染病防治法规定，在有传染病暴发、流行时，当地政府须立即组织力量积极防制，报经上一级政府批准决定后，可采取下列紧急措施：(1)限制或停止集市、集会、影剧院演出或其他人群聚集活动；(3)临时征用房屋、交通工具；(4)封闭被传染病病原体污染的场所和公共饮用水源。在采取紧急措施防制传染病传播的同时，政府卫生部门、科研院所的流行病学、传染病学和微生物学专家、各级卫生防疫机构的防疫检疫人员、各级医院的临床医务人员和社会相关部门应立即组织开展传染病暴发调查，并实施有效的措施控制疫情，包括隔离传染源、治疗患者尤其是抢救危重患者、检测和分离病原体，必要时封闭可疑水源、进行饮水消毒、禁止可疑食物、捕杀动物传染源和应急接种等。


预防医学 （二）传染病流行间歇期的措施 传染病流行间歇期主要是针对易感人群进行预防接种，即通常所说的计划免疫，提高人群的免疫水平，预防传染病的流行。所谓计划免疫(planed immunization)是指根据疫情监测和人群免疫状况分析，按照规定的免疫程序，有计划、有组织地利用疫苗进行预防接种，以提高人群的免疫水平，达到控制乃至最终消灭相应传染病的目的。有效的预防接种，已成功地消灭了天花，而且使得绝大多数疫苗针对的传染病得到了有效的控制。此外，通过国境卫生检疫可以预防中国尚未流行的传染病传入中国。


预防医学 （二）传染病流行间歇期的措施 1.预防接种(vaccination)是将生物制品（抗原或抗体）接种到机体，使机体获得对传染病的特异性免疫力，从而保护易感人群，预防传染病的发生。预防接种包括人工自动免疫、人工被动免疫哪笔记(3)被动自动免疫(passive and active immuni ty)：被动自动免疫兼有被动及自动免疫的长处，使机体在迅速获得特异性抗体的同时，产生持久的免疫力。此类免疫是在疫情发生时用于保护婴幼儿及体弱接触者的一种免疫方法，但只能用于少数传染病。例如，HBsAg和HBeAg双阳性母亲所生婴儿，在出时同时注射高效价乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗以阻断乙肝病毒的母婴传播。2.计划免疫方案计划免疫的目标是使易感人群中绝大部分的人在生命的早期，即在有暴露于病原微生物可能性之前实施的免疫接种。


预防医学 （二）传染病流行间歇期的措施 (1)扩大免疫规划：1974年WHO根据消灭天花和不同国家控制麻疹、脊髓灰质炎的经验，开展了全球扩大免疫规划(expanded program on immunization, EPI)活动，要求坚持免疫方法与流行病学监督相结合，防治白喉、百日咳、破伤风、麻疹、脊髓灰质炎、结核病等传染病。中国1980年起正式加入EPI活动。2007年12月29日原国家卫生部印发了关于《扩大国家免疫规划实施方案》的通知，将疫苗接种种类由原来的6种增加到15种。目前通过扩大免疫规划接种的疫苗，可预防乙型肝炎、结核病、脊髓灰质炎、百日咳、白喉、破伤风、麻疹、甲型肝炎、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、风疹、流行性腮腺炎、流行性出血热、炭疽和钩端螺旋体病等15种传染病。


预防医学 （二）传染病流行间歇期的措施 (2)计划免疫程序：免疫程序(imm uni zation schedules)是指需要接种疫苗的种类及接种的先后次序与要求，主要包括儿童基础免疫和成人或特殊职业人群、特殊地区需要接种疫苗的程序。计划免疫程序的设计是根据传染病的流行特征、疫苗的生物学特性和免疫效果、人群的免疫应答能力和实施免疫预防的具体条件来确定。中国在20世纪70年代明确提出了计划免疫概念，并制定了《全国计划免疫工作条例》，从2008年起全国均按《扩大国家免疫规划实施方案》规定的免疫程序进行预防接种。3预防接种的效果评价疫苗免疫效果的评价指标包括免疫效果评价指标、流行病学效果评价指标及计划免疫管理评价指标三种。(1)免疫效果评价指标：免疫效果评价主要是通过测定接种后人群抗体阳转率、抗体平均滴度和抗体持续时间来评价，如脊骼灰质炎中和抗体~l:4或有4倍及以上增高；麻疹血凝抑制抗体~l:2或有4倍及以上增高等。 抗体阳转人数抗体阳转率＝疫苗接种人数xl00%公式14-1 (2)流行病学效果评价指标：对随机双盲的现场试验结果，常采用保护率和效果指数来评价。


预防医学 抗体阳转人数抗体阳转率＝疫苗接种人数xl00%公式14-1 疫苗保护率＝对照组发病率－接种组发病率xl00%公式14-2对照组发病率疫苗效果指数＝接种组发病率公式14-3(3)计划免疫管理评价指标：计划免疫工作质量的考核内容包括组织设备和人员配备、免疫规划和工作计划、计划免疫实施的管理和各项规章制度、冷链装备及运转情况、人员能力建设及宣传动员、监测及疫情暴发控制等。具体考核指标为：l)建卡率：使用WHO推荐的两阶段整群抽样法，调查12-18个月龄儿童建卡情况，要求达到98％以上。 2)接种率：对象为12月龄儿童，接种率越高越好。 某疫苗接种率＝按免疫程序完成接种人数x100%公式14-4某疫苗应接种人数3)四苗役盖率：即四种疫苗的全程接种率。


预防医学 2)接种率：对象为12月龄儿童，接种率越高越好。 四苗均符合免疫程序的接种人数四苗毅盖率＝调查的适龄儿童人数xl00%公王飞l45E岔4)冷链设备完好率：某设备正常运转数冷链设备完好率＝某设备装备数xl00%公式14-6第五节新发传染病的研究内容新发传染病(emerging infectious disease)是指在人群中新出现的病原体或经过变异具有新的生物学特征的已知病原体引起的人和动物传染病，或是过去存在于人群中但没有被认识的传染性疾病。自20世纪70年代以来，人类已经发现和确认了40多种新的传染病，如艾滋病、埃博拉出血热、疯牛病、人禽流感、SARS等。


预防医学 2)接种率：对象为12月龄儿童，接种率越高越好。 新发传染病的流性特征：O不确定性，即不知道何时何地会发生何种传染病，给防控的准备工作带来困难。＠缺乏有效的治疗药物和免疫预防。＠容易造成医院内感染的暴发流行，对医务人员容易造成直接伤害。＠病原体多为动物源性，有研究资料显示新发传染病的病原体75％为动物源性。＠人群对新发传染病缺乏免疫力，全球人群均易感。＠在疫情发生初期，不能充分被认识，大众得不到有效的宣传和教育，容易导致心理恐慌和社会不稳定。＠新发传染病的病原体、传播因素及防治对策尚不清楚，易形成暴发或流行，病死率高。因此，新发传染病在人群发生流行后，医学工作者需要在最短时间内对其进行全面研究，以便尽快控制其流行。


预防医学 —、病因 一种新发传染病在人群中发生流行后，如果病因不明时，需要应用先进的方法从各方面查找病因，研究证实传染病的病原体。可应用传统方法和分子生物学方法分析新发传染病的病原体。（一）传统的病原体分离鉴定方法从患者或患病的动物采取标本，分离培养微生物，根据其形态、培养特性、生化反应、血清型别、对动物和培养细胞的毒性等鉴定该传染病的病原体是属于哪种微生物，或哪种微生物的亚型。（二）分子生物学的方法对分离到的微生物或从患病的动物和人体内采取血液、排泄物、分泌物等标本，应用分子生物学方法确定病原体或分析病原体基因序列的变异情况，最后确定为何种微生物或何种微生物的变种。 二、传播方式 根据传染病的发病时间、发病特征，临床症状，并结合实验室检测的结果分析确定病原体从传染源排出的方式。（一）根据传染病的特征确定传播途径冬春季节的疾病，多为呼吸道传染病；夏秋季节的疾病，多为消化道传染病或虫媒传染病。根据疾病的临床表现也可初步分析传播途径，以呼吸系统症状为主的疾病，多为呼吸道传染病；以消化系统症状为主的疾病，多为肠道传染病。此外，还可根据病例间的接触情况，分析传播途径。


预防医学 （二）根据实验室检测结果确定传播途径 传染病发生后，采集患者或患病动物的标本、环境中各种物体的标本及可疑媒介昆虫的标本，分离鉴定微生物，根据各标本间微生物的相似性判断传播途径。如果可能，通过检测孕妇和新生儿或婴儿体内病原体的特征，判断该病是否存在母婴传播。（三）病原体从传染源排出体外的方式有些传染病病原体排出体外的方式是多途径的，如伤寒患者在临床症状期不仅可通过粪便和尿心已液排菌，还可通过汗液、唾液、乳汁等排菌。新发传染病的病原体确定后，应尽快采集患者患病不同时第十四章传染病预防与控制251期，如潜伏期、临床症状期和恢复期的各种标本，检测该种传染病在病后的不同时期，排出病原体的方式、途径和时间，从而分析传染病源的特点。 三、病原体感染的特点 不同病原体因其侵袭力和毒力不同，进入机体后在体内的分布情况和引起疾病的能力也有所差异，而且机体的遗传易感性在传染病发生与否和传染病的预后方面也起着重要作用。


预防医学 （一）病原体在体内的分布特征 不同的传染病，其病原体进入机体后的分布情况不同，有的病原体进入机体后直接定居千病变部位；有的病原体经过血循环，通过一段时间的菌血症或病毒血症，然后定居于病变部位；有的病原体进入机体后侵入多个脏器。因此，对一种新发传染病需要研究病原体在体内的分布特征。 （二）隐性感染与显性感染的比例 传染病病原体进入机体后，可表现出隐性感染和显性感染不同的临床类型。由于病原的种类不同，感染后隐性和显性感染所占的比例亦不同。因此，一种新发传染病在人群中暴发流行后，应使用相应的检测方法检测易感人群中未受感染和受感染的人数，然后分析受感染者中，发病人数所占的比例，从而研究隐性与显性感染的比例，并分析该种传染病是否存在健康携带者。 （三）重叠感染及与其他基础疾病的关系 1.重叠感染在临床上还需要分析新发传染病的病原体是否与其他病原体有重叠感染。如果存在重叠感染，还需探讨两种病原体之间有无依赖关系，并研究重叠感染的后果。如乙型肝炎病毒与丁型肝炎病毒的重叠感染，两者间有相互依赖的关系；而乙型肝炎病毒与庚型肝炎病毒重叠感染，两者间则没有相互依赖的关系。


预防医学 （三）重叠感染及与其他基础疾病的关系 2与其他基础疾病的关系新发传染病在人群中流行后，在临床上还应仔细观察是否容易侵犯患有基础疾病（如高血压、糖尿病、心脑血管病、肿瘤等）的易感者体内，并研究患有基础疾病的患者，其疾病的结局有何不同，是否容易发生并发症。 （四）机体的遗传易感性 无论是传染病还是非传染病的发生都与个体的易感性水平有关，因而表现出个体发病的差异。近年来的研究表明，传染病的个体易感性与某些基因的型别不同有关。例如，慢性丙肝患者中HIAB44出现频率高达30％以上，说明此种基因型决定着个体是否对丙肝病毒易感。当一种新发传染病在人群中流行，并表现出发病的个体差异时，应研究与此种传染病病原体易感的相关基因。 四、疾病诊断方法 新发传染病流行初期，人们对其一无所知，所以无特异的诊断方法对其进行病原学诊断，只能根据临床症状、体征和流行病学接触史进行诊断。当此种新发传染病的病原体被确定后，应该尽早研究其特异性诊断方法，如应用免疫学方法研究特异性抗原抗体的诊断方法、应用分子生物学方法研究病原体的基因诊断方法等。


预防医学 五、治疗及预后 新发传染病发生后，流行病学工作者与临床医学工作者密切配合从实验室和临床等方面研究有效的治疗药物和治疗方案。首先，分离培养病原体，在实验室研究有效的治疗药物及其有效剂量；然后在临床上应用随机对照实验研究该病的治疗方案及治疗药物的效果。当患者的临床症状消失后，还应长期追踪观察患者的预后，包括慢性化、并发症等。 六、流行规律 从入类与传染病斗争的历史来看，任何一种传染病在人群中发生后，不会一朝一夕就结束，而是啤与入类保持长期共存。因此，当一种新发传染病在人群中流行后，需要观察病后的免疫持久性，以及是否发生周期性流行。如果再次发生流行，要分析再次流行的原因是由于病后免疫不牢固导致的还是病原体变异导致的。 七、预防和控制措施 人群中一种新的传染病流行时，在研究传染病病原体、传染源、传播途径等问题的同时，还应研究有效的预防和控制措施，并尽快实施以控制传染病的流行；有时在病因不明时，根据传染病的临床特征就应采取相应的措施控制其传播蔓延。在传染病暴发流行时，采取的措施包括针对病原体、易感人群、传播途径和疫源地等方面的措施。


预防医学 七、预防和控制措施 在新的社会时期，要真正搞好传染病的防治工作，需要全社会共同参与，即政府、医疗卫生工作者和全体人民都有义务和责任进行传染病的防治工作。比如传染病防治法规定的疫情报告人，除法定报告入以外，全社会的人群都有报告的义务。再比如环境的改造和环境污染的预防和治理，也需要全社会的参与。全社会在传染病防治工作中，应当进行合理的分工和合作，明确各自的职能，政府负责制定政策和组织协调、医疗卫生部门和医疗卫生工作者负责技术方案制定和实施、社会各界和人民群众的积极参与并遵守相关法律法规完成传染病的预防和控制工作。在SARS的预防控制过程中，我们已经充分体会到了社会预防的重要性。正是在党中央和国务院的领导下，经过医疗卫生工作者的努力和全社会的积极参与，才使我们赢得了SARS斗争的阶段性胜利。 第六节人畜共患传染病 近年来，人畜共患病的危害越来越受到人们的重视，由人畜共患病引起的人类疾病的发生和流行时有报道，如人感染高致病性禽流感、疯牛病、猪链球菌病等，由于大量宰杀造成的畜牧业损失也极其惨重。


预防医学 —、炭疽、鼻疽(—)炭疽 1病原体炭疽(anthrax)是由炭疽杆菌引起的烈性传染病，病原体是炭疽杆菌，为革兰阳性杆菌。炭疽杆菌在未形成芽袍之前，55~58'C、10-15分钟即可被杀死。炭疽杆菌在空气中6小时形成芽袍，形成芽抱的炭疽杆菌在土壤中能存活数十年，在皮毛和水中能存活4~5年，140'C干热30分钟或IOO'C蒸汽5分钟方能杀灭。消毒药物中以碟溶液、过氧乙酸、高猛酸钾及漂白粉对芽抱的杀死力较强。2流行病学特点炭疽发生有一定的季节性，常在夏季放牧时期流行或暴发，秋冬春季少发，且以散发为主。干旱、洪捞灾害都是促进本病暴发的因素。在患畜处于菌血症时，病菌可随粪、尿、唾液或出血排出体外，尸体处理不当将使病菌散播于周围环境，被炭疽芽抱污染的土壤、牧地，可形成持久疫源地，造成本病常在一定的地区内流行。炭疽主要通过三种途径传播：皮肤接触、吸入和食用。人接触了患病动物的皮、毛等，炭疽杆菌可经破损的皮肤进入人体而使人感染患病；入吸入了炭疽杆菌的芽抱后可患肺炭疽；经消化道摄入被污染的食物或饮用水而感染。各种家畜、野生动物及人均有不同程度的易感性。3临床表现本病潜伏期一般为1~3天，有的可达2周。皮肤炭疽约占98%，病变多见于面、颈肩手和脚等裸露部位皮肤。初为斑疹或丘疹，次日出现水疤，内含淡黄色液体，周围组织硬而肿胀。第3~4天中心呈现出血性坏死稍下陷，四周有成群小水泡，水肿区继续扩大。第5~7天坏死区溃破成浅溃疡，血样渗出物结成硬而黑似炭块状焦痐，痐下有肉芽组织生成（即炭疽拥）。焦痐坏死区直径大小不等，其周围皮肤浸润及水肿范围较大。由于局部末梢神经受压而疼痛不显著，稍有痒感，无脓肿形成，随着水肿消退，黑痐在1~2周内脱落，逐渐愈合成疤。起病时出现发热(38~39't:）、头痛、关节痛、周身不适以及局部淋巴结和脾大等。肺炭疽多为原发性，也可继发于皮肤炭疽。起病急，轻者有胸闷、胸痛、全身不适、发热、咳嗽、咯带血黏液痰。重者以寒战、高热起病，由于纵隔淋巴结肿大、出血并压迫支气管造成呼吸窘迫、咳嗽、发组、血样痰等。肺部仅可闻及散在的细小湿椤音或有胸膜炎体征，肺部体征与病情常不相符，X线可见纵隔增宽、胸水及肺部炎症。肠炭疽表现为急性肠炎型或急腹症型。急性肠炎型潜伏期12~18小时，同食者相继发病，似食物中毒。症状轻重不一，发病时突然恶心、呕吐、腹痛、腹泻。急腹症型患者全身中毒症状严重，持续性呕吐及腹泻，排血水样便，腹胀、腹痛，有压痛或呈腹膜炎征象，常并发败血症和感染性休克。脑膜炭疽多为继发性，起病急骤，有剧烈头痛、呕吐、昏迷、抽描，明显脑膜刺激症状，脑脊液多呈血性，少数为黄色，压力增高，细胞数增多。病情发展迅猛，常因误诊得不到及时治疗而死亡。


预防医学 —、炭疽、鼻疽(—)炭疽 4治疗与预防发现患者应及时隔离和治疗，对患者的用具、被服、分泌物、排泄物及患者用过的敷料等均应严格消毒或烧毁。对可疑病畜、死畜必须整体高温化处理或2m深坑加生石灰掩埋，禁止食用或剥皮。对从事畜牧业、畜产品收购、加工、屠宰业、兽医等工作人员及疫区的入群，可给予炭疽杆菌减毒活菌苗接种，每年接种1次。与患者密切接触者，可以应用药物预防，青霉素为治疗炭疽首选药物。 （二）鼻疽 1病原体鼻疽(glanders)是由鼻疽杆菌引起的牲畜烈性传染病。鼻疽杆菌(pseuadomonas mal如）为革兰阴性杆菌，不形成芽抱及荚膜，无鞭毛，不能运动，生化反应不活泼。鼻疽杆菌有两种抗原，一种为特异性抗原，另一种为与类鼻疽杆菌的共同交叉反应抗原。其内毒素有一种引起变态反应的蛋白质，名为鼻疽菌素(mallein)，可用于诊断。