外科学 本病与外伤、酗酒、应用激素等密切相关，诊断时需详细图66-2坏死股骨头的冠状面全面地询问外伤史、生活习惯职业、既往病史和用药史等。2.诊断技术 (5)组织学检查：很大程度上已被MRI取代，为创伤性操作，但为可靠的诊断手段。骨细胞空陷窝多千50％且累及毗邻的多根骨小梁，骨髓坏死。［临床分期】目前已存在很多股骨头坏死的分期系统，国际骨循环研究协会(Association of Researc h Circulation Osseous, ARCO)制定的分期系统如下：0期：所有诊断性检查均正常，仅根据组织学检查结果做出诊断。1期：X线平片和CT正常，MRI及活检阳性，受累程度为A、B或C（分别为<15%、15%-30％及>30%)。2期：放射影像学检查结果为阳性但无塌陷（无新月征），受累程度为A、B或C。3期：X线平片或者CT或断层照片上可见圆顶早期变扁和（或）新月征，受累程度为A、B或C，并以凹陷程度（以mm计）进一步表征。4期：X线平片上可见股骨头变扁及关节间隙变窄，以及骨关节炎的其他放射影像学征象。【治疗】在股骨头坏死的治疗中首先应明确诊断、病因、分期等因素，同时也要考虑病人年龄、身体一般状况、单鹘或是双鹘受损、劳动能力、日常活动水平等因素，根据病人具体情况制定出最佳的个体化治疗方案。1非手术疗法包括保护性负重、药物治疗、物理治疗及康复锻炼等。适用于非负重面坏死且病灶范围小，头外形基本正常且广泛硬化的病例。病变侧应严格避免负重，可扶拐、用助行器行走，不提倡使用轮椅。非肖体类抗炎药、抗凝药、血管扩张剂、双磷酸盐等对特定类型病入可能有一定疗效。中药和物理治疗也有一定的疗效。或轻度塌陷者。（3)截骨术：常见的术式为经转子间旋转截骨术及其改良术式。(4)关节置换术：对于鹘臼和股骨头均受累、出现骨关节炎的表现、明显影响病人生活质量者可考虑行全鹘关节置换术。目前鹘关节假体种类较多，应根据病人个体情况选择假体类型。（薛庆云） 第六十七章颈、腰椎退行性疾病第一节颈椎退行性疾病—、颈椎病 颈椎病(cerv ical spondylo sis)是指因颈椎间盘退变及其继发性改变，刺激或压迫相邻脊髓、神经、血管等组织而出现一系列症状和体征的综合征。【病因及病理］颈椎功能单位由两个相邻椎体、椎间盘、关节突关节和钩椎关节（又称Luschka关节或钩突）构成。颈椎由于活动度较大，因而容易退变。颈椎病的病因包括以下几个方面。1.颈椎间盘退行性变是颈椎病发生和发展的最基本原因。由千椎间盘退变而使椎间隙狭窄，关节痰、韧带松弛，脊柱活动时稳定性下降，进而引起椎体、关节突关节、钩椎关节、前后纵韧带及黄韧带等的变性、增生和钙化。如此形成颈段脊柱不稳定的恶性循环，最后出现脊髓、血管或神经刺激或压迫的表现。2.损伤急性损伤可使原已退变的颈椎和椎间盘损害加重而诱发颈椎病；慢性损伤对已退变颈椎加速其退变过程而提前出现症状。3.颈椎发育性椎管狭窄是指在胚胎或发育过程中椎弓根过短，使椎管矢状径小于正常。在此基础上，即使退行性变比较轻，也可出现压迫症状而发病。颈椎运动范围大、易受劳损的节段最易发病，如c5-6最常见，C4_5及C护1次之。【分型及临床表现】由于颈椎病的临床表现多样化，故其分型方法也不尽相同。有些分型存在争议。国内传统上沿用四种基本分型的方法。1.神经根型颈椎病此型发病率最高。由于突出的椎间盘、增生的钩椎关节压迫相应的神经根，引起神经根性刺激症状。临床上开始多为颈肩痛，短期内加重，并向上肢放射。放射痛范围根据受压神经根不同而表现在相应皮节（表67-1)。皮肤可有麻木、过敏等异常，同时可有上肢肌力下降、手指动作不灵活。检查可见病侧颈部肌肉痉挛，颈肩部肌肉可有压痛，患肢活动有不同程度受限。上肢牵拉试验（图67-1)及压头试验（图67-2)可出现阳性，表现为诱发根性疼痛。 第六十七章颈、腰椎退行性疾病727 图67-1臂丛神经牵拉试验(Eaton试验）图67-2压头试验(Spurling征）2.音髓型颈椎病由于颈椎退变结构压迫脊髓或压迫供应脊髓的血管而出现一系列症状，包括四肢感觉、运动、反射以及二便功能障碍的综合征，为颈椎病最严重的类型。由于下颈段椎管相对较小（脊髓颈膨大处），且活动度大，故退变亦发生较早、较重，脊髓受压也易发生在下颈段。病人出现上肢或下肢麻木无力、僵硬、双足踩棉花感，束带感，双手精细动作障碍。后期可出现二勹便功能障碍。检查时可有感觉障碍平面，肌力减退，四肢胞反射活跃或亢进，而浅反射减弱或消失。 Hoffmann征、Babinski征等病理征可呈阳性。 ［影像学检查】颈椎病的诊断必须结合影像学、临床症状和肌电相关检查，不能单独依靠影像学表现作为诊断的依据。【诊断l中年以上病人，根据病史和体格检查，特别是神经系统检查，结合X线平片以及CT、MRI等检查，一般能做出诊断。神经根型颈椎病发病率高，表现多典型，诊断并不困难。其他类型颈椎病临床表现复杂，故鉴别诊断特别重要。［鉴别诊断】1神经根型颈椎病由千颈椎退变压迫单根或多根神经根，可出现与周围神经卡压综合征相似728第六十七章颈、腰椎退行性疾病阁67-3脊髓型颈椎病MRI所示征象(1)脊髓型颈椎病MRI矢状位(2)脊髓型颈椎病MRI轴位的症状，如胸廓出口综合征、肘管综合征和尺管综合征等。但这些综合征的发生均有局部的骨性和纤维性嵌压神经的因素，凭借仔细体检和影像学分析以及EMG可以确定。另外，还需与肩周炎鉴别，后者50岁左右多发，疼痛主要在肩部，症状向远端不超过肘关节，没有麻木，肌力无减退。 2.沓髓型颈椎病 (1)肌萎缩侧索硬化症：肌萎缩侧索硬化症多见于40岁左右病人，发病突然，病情进展迅速，常以上肢运动改变为主要症状，一般有肌力减弱，但是无感觉障碍。肌萎缩以手内在肌明显，并由远端向近端发展出现肩部和颈部肌肉萎缩，而颈椎病罕有肩部肌肉萎缩，故应检查胸锁乳突肌和舌肌。肌电图(EMG)示胸锁乳突肌和舌肌出现自发电位。(2)脊髓空洞症：多见千青壮年，病人常有感觉分离现象，呈痛、温觉消失，触觉及深感觉存在。因关节神经营养障碍，无疼痛感觉，出现关节骨质破坏，称为Charcot关节（神经性、创伤性关节炎）。MRI示脊髓内有与脑脊液相同之异常信号区。3.椎动脉型颈椎病此型颈椎病表现复杂，鉴别诊断较为困难。要与前庭疾患、脑血管病、眼肌疾患等相鉴别，应排除梅尼埃病。颈椎动力位片示颈椎不稳，椎动脉造影或磁共振成像椎动脉显影(MRA)显示椎动脉狭窄、迂曲或不通等，可作为此型颈椎病诊断的参考。4.交感型颈椎病临床征象复杂，常有神经症的表现，且少有明确诊断的客观依据。应排除心脑血管疾病，并与引起眩晕的疾病相鉴别，如脑源性、耳源性、眼源性、外伤性以及神经官能性眩晕等。【治疗】1.非手术治疗包括颈椎牵引、颈部制动、颈部理疗、改善不良工作体位和睡眠姿势、调整枕头高度等方法。常配合应用非肖体抗炎止痛药和肌肉松弛剂、神经营养药等。2.手术治疗(1)手术适应证：神经根性疼痛剧烈，保守治疗无效；脊髓或神经根明显受压，伴有神经功能障碍；症状虽然不甚严重但保守治疗半年无效，或影响正常生活和工作者，应采取手术治疗。(2)颈椎病常用的手术方式有：l)颈椎前路减压融合术：最常用的术式是颈椎前路椎间盘切除或椎体次全切、神经减压、椎间植骨融合术。必要时还可以切除钩椎关节行椎间孔扩大减压。2)后路减压术：是通过脊髓后移而完成“间接减压＂。传统常用的颈椎半椎板切除减压术、颈椎全椎板切除术现已较少使用。现在常用的术式是椎板单（双）开门椎管扩大成形术。近年还有使用第六十七章颈、腰椎退行性疾病729Centerpiece固定，以保留颈椎活动度。 二、颈椎间盘突出症 颈椎间盘突出症(cervical disc herniation)是在颈椎间盘退变的基础上，因轻微外力或无明确诱因导致的椎间盘突出而致脊髓和神经根受压的一组病症。［病因与病理】当颈椎间盘退变时，后侧纤维环部分损伤或断裂，在轻微外力下使颈椎过伸或过屈运动，前者致近侧椎骨向后移位，后者致近侧椎骨向前移位，使椎间盘纤维环突然承受较大的牵张力，导致其完全断裂，髓核组织从纤维环破裂处经后纵韧带突入椎管，压迫脊髓和神经根而产生相应症状和体征。［临床表现】颈椎间盘突出症多发生千40~50岁，突出部位以C5~6、C4~5为最多。病人既往有颈项疼痛病史或无症状，在轻微外力作用下或无明确诱因出现颈肩痛或上肢痛，或者肢体不同程度的感觉、运动障碍。依据颈椎间盘组织突出程度及部位出现相应的颈髓或颈神经根症状，临床上以压迫神经根者为多，压迫脊髓或兼有神经根者较少。突出的椎间盘组织压迫颈神经根时，病人有颈项痛、颈肩痛或上肢放射痛，疼痛较重，向神经根分布范围放射，病程较久者以麻木感为主。压迫严重时表现为突然短期内不能抬举上肢，或手部无力。检查时颈部处于强迫体位或者颈部僵硬，活动受限，类似“落枕",c2～兀神经支配区可有相应部位的感觉障碍，病肢肌力下降，健反射减弱或消失，Hoffmann征阴性或阳性。当颈椎间盘组织压迫脊髓时，病人表现为四肢不同程度的感觉、运动障碍或括约肌功能障碍，也可表现为截瘫、四肢瘫或Brown-Sequard综合征等。［影像学检查】常规X线检查应拍摄颈椎正侧位片、双斜位片，以观察颈椎序列、各椎间隙高度变化、椎间孔形态的改变以及骨赘形成情况等退行性改变。CT扫描可以显示椎间盘突出的类型、骨赘形成与否，是否合并后纵韧带和黄韧带肥厚、钙化或骨化，关节突关节的增生肥大程度，椎管形态的改变。MRI检查可以显示颈椎的解剖学形态，是颈椎间盘突出症的重要诊断依据。Tl和飞加权像可显示椎间盘突出的形态和脊髓受压的清况，以及脊髓变性、水肿、痰变和萎缩等病理形态（图67-4)。图67-4颈5～颈6椎间盘突出从矢状位(1)及横轴位(2)MRI上可以看到椎间盘突出压迫硬膜褒及脊髓［诊断与鉴别诊断】典型的颈椎间盘突出症临床表现和影像学检查相符，诊断即可确立。但应该与颈椎管狭窄症椎管内肿瘤及肩关节周围疾患等进行鉴别，除临床表现的差异，影像学检查尤其飞i}730第六十七章颈、腰椎退行性疾病是MRI检查能提供重要的鉴别依据。【治疗】应依据病入的临床症状、体征和影像学表现等决定治疗方案。对千神经根压迫症状为主者，先采取非手术治疗。包括适当休息、卧床、颈部牵引或理疗，应用脱水药、止痛药和神经营养药等。若非手术治疗无效，疼痛加重，甚至出现肌肉瘫痪等症状时，应及时行颈椎手术治疗，椎间盘切除、解除神经根及脊髓的压迫。经典的手术方法为颈椎前路椎间盘切除植骨融合术(anterior cervical邮cectomy and fusion, ACDF)，近年来随着脊柱内镜技术的发展，后路经皮内镜下椎间盘摘除术在临床上的应用也日益广泛。 三、颈椎后纵韧带骨化症 颈椎后纵韧带骨化症(ossification of the posterior longitudinal ligament, OPLL)系颈椎后纵韧带异常增殖并骨化导致椎管容积减小，进而引起脊髓损害和四肢功能障碍的一种疾病。［病因与病理］后纵韧带骨化病因尚不明确，多见千黄种人，与遗传代谢、外伤等因素有关。后纵韧带骨化沿纵轴生长或向椎管内生长，当发展到一定程度压迫脊髓后出现症状和体征，其表现与颈椎管狭窄症或脊髓型颈椎病相似。后纵韧带骨化中颈椎发病率最高，其次是胸椎和腰椎。［临床表现】本病发病年龄多在50~60岁，男性多于女性。病人常诉头颈痛，四肢感觉异常、疼痛或功能障碍。最典型的症状是行走不稳，早期的症状往往是下楼困难，晚期可伴有大小便障碍。病人的病史较长，四肢和大小便功能障碍症状逐渐加重。检查时，上肢或四肢有不同程度的感觉障碍，四肢肌力减退，双下肢肌张力增高。腮反射亢进，严重者膝、踝阵挛阳性，Hoffmann征或Babins灼征阳性。【影像学检查］颈椎CT、MRI的检查对该病的诊断有重要意义，X线侧位摄片和CT平扫或二维重建可见椎体后方有致密骨化亮影，脊髓受压变窄（图67-5)。依据韧带骨化范围和形态分为四个类型，心连续型：韧带连续跨越2个节段以上；＠局灶型：骨化局限在单个椎节；＠间断型：多个椎节不连续的骨化影；＠混合型：上述两型或以上者（图67-6)。【治疗］1非手术治疗若症状仅有轻度肢体疼痛或麻木，不影响工作和生活，可采用非手术疗法。常用的有休息、口服消炎止痛药、理疗等。2.手术治疗若有明显的脊髓压迫症状，则需手术治疗。手术方法包括后路手术、前路手术和前后路复合手术，根据不同的病变类型加以选择。图67-5颈椎后纵韧带骨化症CT结果矢状位重建(1)及轴位像(2)示椎体后缘高密度条状骨化灶，基底部宽，游离缘突起，似山丘状第六十七章颈、腰椎退行性疾病731(1)连续型(2)间断型(3)局灶型(4)混合型腰椎间盘突出症(lumbai·disc hern i ation)是指腰椎间盘发生退行性改变以后，在外力作用下，纤维环部分或全部破裂，单独或者连同髓核、软骨终板向外突出，刺激或压迫窦椎神经和神经根引起的以腰腿痛为主要症状的一种病变。腰椎间盘突出症是骨科的常见病和多发病，是引起腰腿痛的最常见原因。 ［病因l 1椎间盘退变是根本原因腰椎间盘在脊柱的运动和负荷中承受巨大的应力。随着年龄的增长，椎间盘逐渐发生退变，纤维环和髓核的含水量逐渐下降，髓核失去弹性，纤维环逐渐出现裂隙。在退变的基础上，劳损积累和外力的作用下，椎间盘发生破裂，髓核、纤维环甚至终板向后突出，严重者压迫神经产生症状。2.损伤积累损伤是椎间盘退变的主要原因。反复弯腰、扭转等动作最易引起椎间盘损伤，故本病与职业有一定关系。驾驶员长期处千坐位和颠簸状态，及从事重体力劳动者，因过度负荷，均易造成椎间盘早期退变。急性的外伤可以作为椎间盘突出的诱发因素。3.妊娠妊娠期间整个韧带系统处于松弛状态，而腰祗部又承受比平时更大的应力，增加了椎间盘突出的风险。4.遗传因素有色人种本病的发病率较低。小千20岁的青少年病人中约32％有阳性家族史。5发育异常腰椎胀化、胀椎腰化和关节突不对称等腰抵部先天发育异常，使下腰椎承受异常应力，均会增加椎间盘的损害。［病理及发病机制】椎间盘由髓核、纤维环和软骨终板构成，由于椎间盘承受躯干及上肢的重量，在日常生活及劳动中易发生劳损。椎间盘仅有少量血液供应，营养主要靠软骨终板渗透，较为有限，从而极易发生退变。椎间盘的生化成分为胶原、蛋白多糖、弹性蛋白和水。在椎间盘退变时，I型胶原增加而I[型胶原减少，髓核中出现I型胶原。同时椎间盘中蛋白多糖含量下降，弹性蛋白含量明显减少，弹性纤维密度降低，出现裂隙和不规则空洞等。髓核中的水分由出生时的90％下降到30岁的70%，至老年保持较稳定的状态。关于椎间盘突出产生腰腿痛的机制，目前还存有争议，看法比较一致的理论有：心机械性压迫：一般认为，神经根受到突入椎管的髓核的急性机械性压迫会产生腰腿痛症状，突出的大小直接影响疼痛的程度。但此理论不能解释临床上很多现象。＠炎症反应：突出的髓核作为生物化学和免疫学刺激门，，fi}732第六十七章颈、腰椎退行性疾病物，引起周围组织及神经根的炎症反应，可能是引起病人临床症状的原因。腰椎间盘突出症的分型方法较多，各有其根据及侧重面。根据其突出程度及影像学特征，结合治疗方法可做如下分型：.5. Schmorl结节及经骨突出型前者指髓核经上下软骨板的发育性或后天性裂隙突入椎体松质骨内；后者是髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。这两型临床上无神经症状，无需手术治疗。［临床表现］腰椎间盘突出症常见于20~50岁的病人，男女比例约（4-6):1。病人多有弯腰劳动或长期坐位工作史，首次发病常在半弯腰持重或突然扭腰动作过程中发生。 第六十七章颈、腰椎退行性疾病733 (4)直腿抬高试验及加强试验：病人仰卧，伸膝，被动抬高患肢，正常人神经根有4mm的滑动度，下肢抬高到60°-70°始感腥窝不适，本症病人神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在60°以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，再被动背屈踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现放射痛，称为加强试验阳性（图67-8)。(5)神经系统表现：O感觉异常：多数病人有感觉异常，腰5神经根受累者，小腿外侧和足背痛、触觉减退；低l神经根受压时，外踝附近及足外侧痛、触觉减退（表67-2)。＠肌力下降：若神经受压严重或时间较长，病人可有肌力下降。腰5神经根受累时，足姆趾背伸肌力下降；祗l神经根受累时，足距屈肌力减弱。＠反射异常：根据受累神经不同，病人常出现相应的反射异常。踝反射减弱或消失表示祗l神经根受累；祗3～祗5马尾神经受压，则为肛门括约肌张力下降图67-8直腿抬高试验（实线）和加强试验（虚线） 一参 (2)造影检查：脊髓造影、硬膜外造影、椎间盘造影等方法可间接显示有无椎间盘突出及程度。由于这些方法为有创操作，有的存在并发症，有的技术复杂，所以目前在临床应用较少，在一般的诊断方法不能明确时才慎重进行。(5)其他：肌电图等电生理检查有助千腰椎间盘突出的诊断，并可以推断神经受损的节段。飞i}734第六十七章颈、腰椎退行性疾病图67-10腰4～腰5椎间盘突出MR I矢状位(1)及横轴位(2)MRI示腰4～腰5较大的间盘突出，压迫硬膜毅［诊断】典型的腰椎间盘突出症病人，根据病史、症状、体征以及在X线平片上相应的节段有椎间盘退行性改变者即可做出初步诊断，结合X线、CT、MRI等方法，能准确做出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况的诊断。需注意的是，如仅有CT、MRI表现而无临床表现者，不应诊断为本病。 ［鉴别诊断］ 4.腰椎管狭窄症椎管狭窄症是指多种原因所致椎管、神经根管、椎间孔的狭窄，并使相应部位的脊髓、马尾神经或神经根受压的病变。临床上以下腰痛、马尾神经或腰神经受压症状为主要表现，以神经源性间歇性跋行为主要特点。主诉症状多而阳性体征少。结合CT和MRI检查可明确诊断。5腰椎滑脱与椎弓峡部裂表现为下腰痛，滑脱较重时可发生神经根症状，且常诱发椎间盘退变、突出。腰祗部侧位片可以了解滑脱的程度，斜位片可以了解有无峡部裂。MRI检查可明确脊髓和神经受压清况。＠勹／动障碍，反射减弱，不只限于某一神经的支配区。括约肌功能障碍逐渐出现并加重。脑脊液检查及736第六十七章颈、腰椎退行性疾病［鉴别诊断］1腰椎间盘突出症腰椎管狭窄症和腰椎间盘突出症的症状相似，主要鉴别在于前者体征上较腰椎间盘突出症少，直腿抬高试验常为阴性，CT检查腰椎间盘膨出而非突出，并有关节突关节增生、内聚。临床上常有腰椎管狭窄症合并腰椎间盘突出的情况。2腰椎关节突关节综合征此种腰痛多见于中年女性，常因轻微腰部动作即引起突发腰痛，下肢痛往往不明显，无下肢间隙行性肢行。影像学检查无特殊征象。3.腰背肌筋膜炎可因肌肉过度活动出汗后受凉或因上呼吸道感染后发病，常见疼痛部位在斜方肌、冈上肌、骰棘肌和臀肌。影像学检查示正常。图67-11C T示腰椎椎管狭窄（关节突关节增生内聚）［治疗】腰椎管狭窄症状轻时可行非手术治疗，卧床休息可有效缓解下腰痛；物理治疗和非肖体消炎药物可缓解症状。经非手术治疗无效、腰抓部疼痛较重、有明显间歇性跋行、影像学检查椎管狭窄严重者，则行单纯椎管减压术或减压植骨融合内固定术。 三、腰椎滑脱症 脊柱滑脱中腰椎滑脱最为常见。腰椎滑脱(lumbar spondyloli sthesis)指相邻两椎体发生向前或向后相对位移。【病因】依据发生滑脱的原因，分类为椎弓发育不良性、椎弓峡部裂性、退行性、创伤性、病理性和医源性滑脱。临床上以椎弓峡部裂性和退行性多见。【临床表现］1.先天性惟弓崩裂滑脱发病年龄在4岁以后，以12~16岁发病率最高。起始症状较轻，以后可出现持续腰痛或合并下肢痛。卧床休息时缓解，活动加重。下肢痛可放射至小腿及足背或足外侧。在腰椎滑脱重的病人，可出现双侧下肢和大小便功能障碍症状。检查时腰椎前凸增加，棘突间可有台阶感。腰椎前屈受限，直腿抬高试验时，腥窝处有紧张感。若有神经根受压时，直腿抬高试验呈阳性。趾背伸力减弱，跟腿反射减弱或消失。2退行性腰椎滑脱退行性腰椎滑脱发病率随年龄增加，发病部位以L4~5为最多见，其次为L3~4及L5~S,。腰背痛因腰椎不稳、腰椎前凸增加和腰椎间盘退变、膨出刺激窦椎神经而致。当因腰椎滑脱，神经根嵌压可出现下肢坐骨神经痛。出现类似于椎管狭窄症症状即间歇性陂行症状。检查时腰椎棘突往往无明显台阶状感，但可并有腰椎侧凸或后凸畸形，腰椎前屈运动正常，后伸受限。出现神经症状者若为腰5神经根受累，表现为小腿外侧及足背内侧痛觉减退，趾背伸力弱；腰4神经根受累时膝上前内侧感觉减退，膝反射减弱；祗1神经上关节突根受累时，足外侧痛觉减退，跟腺反射减弱或消失。横突．、（峡部） «户”忙第六十七章颈、腰椎退行性疾病737 前滑动不超过椎体中部矢状径的1/4者；II度：超过1/4，但不超过2/4者；皿度：超过2/4，但不超过3/4者；W度：超过椎体矢状径的3/4者。3. CT可以进一步明确峡部完整性情况。MRI检查可了解硬膜囊及马尾神经受压情况。【治疗］1.病人症状较轻时保守治疗。卧床休息，应用非肖体抗炎药，牵引、支具保护，可有效缓解症状。2先天性腰椎滑脱I o以内且无明显症状，无需特殊治疗，嘱病人若有轻微腰腿痛症状，可对症治疗；先天性腰椎滑脱I°~11°或II o以上，病人有腰腿痛神经症状，应行手术腰椎管减压，腰椎滑脱复位、内固定和植骨融合手术。3.退行性腰椎滑脱或峡部裂性腰椎滑脱，腰腿痛症状明显者，应行手术腰椎管减压、腰椎滑脱复位、内固定和植骨融合术。对千滑脱椎体的复位程度有争议，但关键是对滑脱间隙上位神经根进行有效松解。 （冯世庆）第六十八章骨与关节化脓性感染第一节化脓性骨髓炎 化脓性骨髓炎(suppurative osteomyelitis)是由化脓性细菌感染引起的病变，包括骨膜、骨皮质、骨松质及骨髓组织炎症。感染途径有三种：心血源性感染：致病菌由身体其他部位的感染性病灶，如上呼吸道感染、皮肤痄肿、毛囊炎、泌尿生殖系统感染等部位，经血液循环播散至骨骼，称血源性骨髓炎；＠创伤后感染：如开放性骨折或骨折术后出现了感染，称为创伤后骨髓炎；＠邻近感染灶：邻近软组织感染直接蔓延至骨骼，如脓性指头炎引起指骨骨髓炎，慢性小腿溃疡引起胫骨骨髓炎，糖尿病引起的足部骨髓炎，也称为外源性骨髓炎。本章主要叙述血源性骨髓炎。 一、急性血源性骨髓炎 急性血源性骨髓炎多发生千儿童及青少年，以骨质吸收、破坏为主。最常见的发生部位为胫骨近端和股骨远端，其次为胧骨与骼骨，脊柱或其他四肢骨骼都可以发病，肋骨和颅骨少见。【病因］溶血性金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，乙型链球菌占第二位，其他的细菌有大肠埃希菌、流感嗜血杆菌和产气荚膜杆菌，亦可是肺炎球菌和白色葡萄球菌。本病的致病菌系经过血源性播散，先有身体其他部位的感染性病灶，一般位于皮肤或黏膜处，如痄、拥、扁桃体炎和中耳炎等。原发病灶处理不当或机体抵抗力下降、营养不良、疲劳等情况下，细菌易进入血液循环，发生菌血症或诱发脓毒症。菌栓进入骨营养动脉后往往受阻千长骨干衙端的毛细血管内，原因是该处血流缓慢，容易使细菌停滞。儿童骨衙板附近的微小终末动脉与毛细血管往往更为弯曲而成为血管襟，该处血流丰富而流动缓慢，细菌更易沉积，因此儿童长骨干衙端为好发部位（图68-1)。发病前往往有外伤史，局部外伤后组织创伤、出血，可能是本病诱因。［病理］本病的病理变化为骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，成为骨性包壳。大量的菌栓停滞在长骨的干诉端，阻塞了小血管，迅速发生骨坏死，并有充血、渗出与白细胞浸润。白细胞释放的蛋白溶解酶破坏了细菌、坏死的骨组织与邻近的骨髓组织。渗出物和破坏的碎屑形成小型脓肿并逐渐增大，使容量不能扩张的坚硬骨腔内的压力更高。脓肿不断扩大并与邻近脓肿合为更大的脓肿。扩大的脓肿向不同方向蔓延。1.脓肿向长骨两端蔓延由于小儿骨插板抗感染力较强，不易通过，所以脓液多流入骨髓腔，从而使骨髓腔受累。髓腔内脓液压力增高后，可再沿哈弗斯管至骨膜下层，形成骨膜下脓肿。2.脓液突破干括端的皮质骨高压的脓液可以沿着哈弗斯管蔓延图68-1长骨干朊端为至骨膜下间隙将骨膜掀起形成骨膜下脓肿，或穿破骨膜、软组织、皮肤，好发部位排出体外，成为窦道。骨质浸泡在脓液中失去血供，导致大片死骨形成。在死骨形成过程中，病灶周围的骨膜因炎性充血和脓液的刺激而产生新骨，包围在骨干的外层，形成“骨性包壳＂，包壳上有数个小孔与皮肤窦道相通。包壳内有死骨、脓液和炎性肉芽组织，往往引流不畅，成为骨性死腔。小片死骨可以被肉芽组织吸收，或被吞噬细胞清除，第六十八童骨与关节化脓性感染739也可经皮肤窦道排出。大块死骨难以吸收或排出，长期留存体内，至窦道经久不愈合进入慢性阶段（图68-2)。 尸）尸尸言局：：肿fl二中｀骨骨性包壳 图68-2急性血源性骨髓炎病理变化过程(1)正常(2)局限性脓肿(3)脓液穿入骨膜下形成骨膜下脓肿(4)骨膜下脓肿逐渐增大，压力增高穿破骨膜流入软组织，并有死骨形成3.穿入关节小儿骨衙板对感染抵抗力较强，具有屏障作用，因此由于直接蔓延而发生关节炎的机会甚少，但小儿股骨头衙板位于鹘关节襄内，骨髓炎可以直接穿破干朊端骨密质而进入关节引起化脓性关节炎。成人衙板已经融合，脓肿可直接进入关节腔形成鹘关节化脓性关节炎（图68-3)。【临床表现］最典型的全身症状是：恶寒、高热、呕吐，呈脓毒症样发作。发病前往往有外伤病史，但找到原发感染灶，或在病史中询间出原发感染灶者却不多见。起病急，有寒战，继而高热至39°C以上，有明显的脓毒症症状。儿童可有烦躁、不宁、呕吐与惊厥。重者有昏迷与感染性休克。早期患区剧痛患肢半屈曲状，周围肌痉挛，因疼痛抗拒作主动与被动运动。局部皮温增高，有局限性压痛，肿胀并不明显。数天后局部出现水肿，压痛更为明显，说明该处已形成骨膜下脓肿，穿破后成为软组织深部脓肿，此时疼痛反可减轻，但局部红、肿、热、压痛都更为明显。如果病灶邻近关节，可有反应性关节积液。脓液沿着髓腔播散，则疼痛与肿胀范围更为严重，整个骨干都存在着骨破坏后，有发生病理性骨折的可能。图68-3脓肿进入关节腔自然病程可以维持3~4周。脓肿穿破后疼痛即刻缓解，体温逐渐形成化脓性关节炎示意图下降，形成窦道，病变转入慢性阶段。部分病例因致病菌毒性较低，特别是白色葡萄球菌所致的骨髓炎，表现很不典型，缺乏高热与中毒性症状，体征也较轻，诊断比较困难。［临床检查】1.白细胞计数增高，一般都在10xl09IL以上，中性粒细胞可占90％以上。 2.血沉加快。 3.血中C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)水平在骨髓炎的诊断中比血沉更有价值、更敏感。4.血培养可获致病菌，但并非每次培养均可获阳性结果，特别是已经用过抗生素者血培养阳性。飞i}740第六十八章褂与关节化脓性感染率更低。在寒战高热期抽血培养或初诊时每隔2小时培养一次，共三次，可以提高血培养阳性率。所获致病菌均应行药物敏感试验，以便及时调整抗生素。5.局部脓肿分层穿刺选用有内芯的穿刺针，在压痛最明显的干枙端刺入，边抽吸边深入，不要一次穿入骨内，以免将单纯软组织脓肿的细菌带入骨内，抽出混浊液体或血性液可作涂片检查与细菌培养，涂片中发现多是脓细胞或细菌即可明确诊断。任何性质穿刺液都应作细菌培养与药物敏感试验。［诊断与鉴别诊断］在诊断方面应解决两个问题，即疾病诊断与病因诊断。诊断宜早。因X线表现甚迟，不能以X线检查结果作为早期诊断依据。凡有下列表现均应想到有急性骨髓炎的可能：心全身中毒症状，高热寒战，局部持续性剧痛，长骨干衙端疼痛剧烈而不愿活动肢体，局部深压痛；＠白细胞总数增高，中性粒细胞增高，血培养阳性；＠分层穿刺见脓液和炎性分泌物；＠X线平片征象，两周左右方有变化；＠MRI检查具有早期诊断价值。 与下列疾病鉴别诊断： 1蜂窝织炎和深部脓肿早期急性血源性骨髓炎与蜂窝织炎和深部脓肿不易鉴别。可以从下列几方面进行鉴别：心全身症状不同：急性骨髓炎脓毒症症状重；＠部位不一致：急性骨髓炎好发千干衙端，而蜂窝织炎与脓肿则不常见千此处；＠体征不一样：急性骨髓炎疼痛剧烈，但压痛部位深，表面红肿不明显，出现症状与体征分离现象。而软组织感染则局部炎性反应明显，如果鉴别困难，可进一步行MRI检查。2.风湿病与化脓性关节炎特别是儿童类风湿关节炎，也可出现高热。儿童类风湿关节炎发热常与一过性斑丘疹和多形红斑同时发生和消退，且肝、脾、淋巴结多肿大。3.骨肉瘤和尤因肉瘤部分恶性骨肿瘤也可以有肿瘤性发热。但起病不急骤，部位以骨干居多数，特别是尤因肉瘤，早期不会妨碍邻近关节活动，表面血管曲张并可摸到肿块。部分病例与不典型的骨髓炎混淆不清，必要时需作活组织检查。［治疗】以往急性血源性骨髓炎死亡率高，由于应用了抗生素，死亡率已明显下降。但由千诊断不及时急性骨髓炎往往演变为慢性骨髓炎，故早期诊断与治疗是关键。1.抗生素治疗对疑有骨髓炎者应立即开始足量抗生素治疗，在发病5天内使用往往可以控制炎症，而在5天后使用或细菌对抗生素不敏感时，都会影响疗效。由于致病菌大都为溶血性金黄色葡萄球菌，要联合应用抗生素，一种针对革兰阳性球菌，而另一种则为广谱抗生素，待检出致病菌后再予以调整。近年来，由于耐药物菌株日渐增多，因此选择合适的手术时机很有必要。急性骨髓炎经抗生4.1' 素治疗后将会出现四种结果。仿见第六十八章骨与关节化脓性感染741 两种情况均不需要手术治疗，但仍宜连续应用抗生素3~6周。(3)全身症状消退，但局部症状加剧，说明抗生素不能消灭骨脓肿，需要手术引流。手术包括钻孔引流术（图68-4)或开窗减压（图68-5)。在干衙端压痛最明显处作纵形切口，切开它二之二～_\＿一一·＼／打--_,. 脓液 骨膜，排出骨膜下脓肿内高压脓液。如无脓液，向两端各剥离骨膜2cm，范围不宜太大，在干能端钻孔数个，或将各钻孔连成一片，用骨刀去除一部分骨密质，称为骨”开窗＂。一般避免用刮匙刮髓腔。 伤口的处理： (I)闭式灌洗引流：在骨腔内放置两根引流管作连续冲洗与吸引，关闭切口。置千高处的引流管以1500~2000ml抗生素溶液作连续24小时滴注；置于低位的引流管接负压吸收瓶（图68-6)。引流管留置3周，或体温下降，引流液连续三次培养阴性即可拔除引流管。(2)单纯闭式引流：脓液不多者可放置单根引流管接负压吸引瓶，每日经引流管注入少量高浓度抗生素液。(3)伤口不做缝合处理，填充殡伏纱条，5~10天后再作延迟缝合。3.全身辅助治疗高热时降温，补液，补充热量。化脓性感染时病入往往会有贫血，可隔1~2天输给少量新鲜血，以增加病人的抵抗力。4.局部辅助治疗患肢行石膏托固定，具有：心止痛；＠防止关节挛缩畸形；＠防止病理性骨折的作用。如图68-6骨腔内闭合冲洗管的放置742第六十八章胥与关节化脓性感染果包壳不够坚固，可用管型石膏2~3个月，并在窦道所在的石膏上开洞换药。 二、慢性血源性骨髓炎 慢性血源性骨髓炎是因急性化脓性骨髓炎未能彻底控制，反复发作演变造成的结局。全身症状大多消失，只有在局部引流不畅时，才有全身症状表现，一般症状限于局部，往往顽固难治，甚至数年或数十年仍不能痊愈。以死骨形成和新生骨形成为主。【病理】由于死骨形成，较大死骨不能吸收，进而成为异物及细菌病灶，引起周围炎性反应及新骨增生，形成包壳，骨质增厚粗糙。如形成窦道，常经年不愈。如引流不畅，可引起全身症状。外周骨膜亦不断形成新骨而成为骨壳。少数病例整段骨干脱落成为死骨，由新生的骨壳包围，骨壳逐渐变厚，致密。骨壳通常有多个孔道，经孔道排出脓液及死骨碎屑至体表。软组织损毁严重而形成瘢痕，表面皮肤菲薄极易破损，窦道经久不愈，表皮内陷深入窦道内。窦道长期排液会刺激窦道口皮肤，部分会恶变成鳞状上皮癌。死骨排净后，窦道口闭合，儿童病例小的腔隙可由新骨或瘢痕组织所充填；成人病例腔隙内难免会有致病菌残留，任何时候都可以激发感染。细菌多以金黄色葡萄球菌为主要的致病菌，然而绝大部分病例为多种细菌混合感染，最常检出的是A型与非A型链球菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌和大肠埃希菌。近年来革兰阴性细菌引起的骨髓炎逐渐增多。儿童病人还有嗜血属流感杆菌骨感染。［临床表现】临床上进入慢性炎症期时，在病变不活动阶段可以无症状，有局部肿胀，骨质增厚，表面粗糙，肢体增粗及变形。如有窦道，伤口长期不愈，偶有小块死骨排出。有时伤口暂时愈合，但由于存在感染病灶，炎症扩散，可引起急性发作，表现为疼痛，表面皮肤红、肿、热及压痛。体温可升高1~2"C，可有全身中毒症状，如发冷、发热。全身健康状况较差时，也易引起急性发作。由于炎症反复发作多处窦道，对肢体功能影响较大，有肌肉萎缩；如发生病理骨折，可有肢体短缩或成角畸形，多有关节挛缩或僵硬。放射学变化：X线平片可显示有虫蛙状骨破坏与骨质稀疏，并逐渐出现硬化区。表现为浓白致密，边缘不规则，完全孤立的死骨及大量较致密的新骨形成，骨膜反应为层状，部分呈三角状，状如骨肿瘤。布劳德脓肿X线平片显示长骨干衙端有圆形稀疏区，脓肿周围骨质致密（图68-7)。CT可以显示出脓腔与小型死骨。部分病例可经窦道插管注入碟水造影剂以显示脓腔。［诊断］根据病史和临床表现，诊断不难。特别是有经窦道排出过死骨，诊断更易。拍摄X线平硬化骨-..L\...血＾＼I,,,.死骨片可以证实有无死骨，了解形状、数量、大小和部位，以及附近包壳生长情况。因骨质浓白难以显示死骨者可作CT检查。［治疗l以手术治疗为主，原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔。 1.手术指征有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应手术治疗。 2.手术禁忌证(1)慢性骨髓炎急性发作时不宜作病灶清除术，应以抗生素治疗为主，积脓时宜切开引流。(2)大块死骨形成而包壳尚未充分生成者，过早取掉大块死骨会造成长段骨缺损，该类病例不宜手术取出死骨，须待包壳生成后再手术。但近年已有在感染环境下带抗生素人工骨植骨成功的报告，因此可视为相对禁忌证。3.手术方法手术前需取窦道溢液作细菌培养和药物敏感试验，最好在术前2日即开始应用抗生素，使手术部位组织有足够的抗生素浓度。手术有下列几种方式：(1)碟形手术：又名奥尔(Orr)开放手术法，目的在千清除病灶，消除死腔，充分引流，以利愈合。即彻底去除窦道、瘢痕组织、死骨、异物，刮除死腔中的肉芽组织，切除不健康的骨质及空腔边缘，在清除病灶后再用骨刀将骨腔边缘削去一部分，使之呈平坦的碟状。用于死腔不大，削去骨量不多的病例。此法有一定缺点，一是伤口长期不愈合，需多次更换石膏；二是邻近关节被固定过久，引起僵硬，肌肉萎缩，瘢痕也较大。但如软组织缺损过大，或不能缝合皮肤时，仍有使用价值。(2)肌瓣填塞：死腔较大者做碟形手术因丢失骨骼太多，可发生病理骨折，可将骨腔边缘修整后将附近肌肉作带蒂肌瓣填塞以消灭死腔，勿损伤该肌瓣的血管神经，肌瓣也不宜太大。(3)闭式灌洗：在彻底清除病灶、死腔碟形化后，冲洗伤口，定点缝合皮肤，不分层缝合。在伤口内留置2根塑料管：一根为灌注管，滴入抗生素溶液（视药物敏感试验结果决定选择何种抗生素），另一根为吸引管。术后24小时内为防血块堵塞，应加快滴入灌洗液。灌洗待续时间一般为2~4周，待吸引液转为清亮时即可停止灌洗并拔管。由于伤口经过充分滴注冲洗引流，感染容易控制，骨腔凝血机化后骨化。大多数病入能获得愈合。(4)病骨整段切除或截肢：非重要部位的慢性骨髓炎，如肿骨、肋骨、骼骨翼等处，可将病骨整段切除，一期缝合伤口。部分病例长期已有窦道口皮肤癌变或足部广泛骨髓炎，骨质损毁严重不能彻底清除病灶者，可施行截肢术。(5)缺损骨修复：慢性骨髓炎病灶清除后遗留的骨缺损，以往采用皮瓣、肌皮瓣、肌骨皮瓣填充，存在死腔残留、供区损伤、手术复杂、取材有限等问题。目前新方法采用抗生素磷酸钙人工骨，除有局部抗生素缓释作用外，其自固化性能可充填及修补病灶清除后遗留的死腔和缺损，其微孔结构可诱导新骨生成，并可加强骨的力学性能，预防病理性骨折。其降解率与局部血管长入、新骨形成的速度一致，具有良好的生物相容性、生物降解性和骨传导作用。是一种具有良好临床应用前景的新型生物材料。(6)伤口的闭合：伤口应该一期缝合，并留置负压吸引管。外固定管形石膏，开窗换药。若骨缺损修复后仍有皮肤缺损者，再行皮瓣覆盖，特别是肌皮瓣覆盖，可改善局部血液循环，增加局部抗感染能力，在炎症消退后还可以促进骨组织愈合。 三、局限性骨脓肿 如细菌毒力较小，或机体抵抗力较强，脓肿被包围在骨质内，呈局限性骨内脓肿，称布劳德脓肿(Brodie's abscess)。通常发生于长骨的干朊端多见千胫骨、股骨和胧骨。Brodie脓肿形成的主要原因是细胞的毒力不大和机体抵抗力较强。脓肿的内容物初期为炎性液体，中期为炎性肉芽组织，后期则为感染性瘢痕组织。病人通常无急性血源性骨髓炎的病史。起病时一般无明显症状，仅千数月或数年第一次发作时才有局部红肿和疼痛。病程往往呈迁延性，持续数年之久。当劳累或轻微外伤后局部有疼痛及皮温＼＼＇，飞岔}744第六十八章骨与关节化脓性感染升高，罕见有皮肤发红，使用抗生素后炎症表现迅速消退。少数病例炎症不能控制时，可出现穿破流脓。X线平片表现为骨的襄性病变，周围有硬化骨包绕。【治疗】偶有发作时可以使用抗生素，反复急性发作的需手术治疗。手术时间为在两次急性发作的间歇期。术前术后都需使用抗生素。手术方法为彻底刮除病灶内炎性组织，冲洗干净后取自体骼骨松质骨，咬成小粒，与抗生素粉剂调和后填充骨腔，伤口缝合后可望一期愈合。也有分期植骨的，先在骨腔填充庆大霉素－骨水泥珠链，2周后取出，再植以自体松质骨粒。 四、硬化性骨髓炎 如病变部位骨质有较广泛增生，使髓腔消失，循环较差，发生坚实性弥散硬化性骨髓炎，又名Garre骨髓炎(Garre's osteomye l itis)，最常发生在股骨和胫骨，以间歇疼痛为主。病因尚未完全确定，一般认为是骨组织低毒性感染，有强烈的成骨反应，亦有认为系骨组织内存在多个小脓肿，张力很高。本病多发生在长管状骨骨干，以胫骨为好发部位。硬化性骨髓炎起病时为慢性病程，局部常有疼痛及皮肤温度高，很少有红肿，穿破更为罕见。使用抗生素后症状可以缓解，多次发作后骨干可以增粗。X线平片上可以看到大量骨密质增生，大片浓白阴影分层与CT检查可以探查出X线平片难以辨出的小透亮区（图68-8)。【治疗l使用抗生素可以缓解急性发作所致的疼痛，由千病灶部位硬化骨很多，药物难以通过血液循环进入病灶内，因此部分病例抗生素难以奏效而需作手术治疗。手术方法：l凿开增厚的骨密质，找到小脓腔，将其中炎性肉芽组织及脓液清除后，疼痛可望立即缓解。2.找不到脓腔的可在骨密质上开窗，一期缝合皮肤，使骨髓腔内有张力的渗液引流至软组织内，疼痛亦可解除。图68-8X线平片见骨3.因手术时找不到小脓腔，或多个小脓腔在手术时难以一一发现密质增生和大片浓白阴者，手术后效果可能不佳，因此可以先在密质上开窗，再从干衙端开孔影。骨干可以增粗行髓腔扩大，清创及冲洗术，清除全部的脓腔，脓腔内置庆大霉素－骨水泥珠链，2周内逐渐取出，可望伤口一期愈合并解除疼痛症状。 五、创伤后骨髓炎 创伤后骨髓炎最常见原因是开放性骨折术后感染，其次为骨折切开复位或其他骨关节手术后出现感染。可为急性或慢性，病变都在骨折端附近，急性期的感染以髓腔内感染最为严重，有高热，寒战等毒血症症状，与急性血源性骨髓炎相似。另一种为骨折附近的皮肤肌肉坏死感染，使失去血供的骨折段显露于空气中干燥坏死，病程转入慢性，往往还伴有感染性骨不连或骨缺损。治疗原则：心急性期立即敞开创口引流，以免脓液进入骨髓腔内。＠全身性使用抗生素，并按细菌培养及药物敏感试验的结果调整用药。＠分次清创，清除创口内异物、坏死组织与游离碎骨片。＠用管型石音固定，开窗换药；或用外固定支架固定，方便换药。©慢性期时往往有骨外露，骨密质显露于空气中会干燥坏死，使邻近肉芽组织难以长入。处理方法是在骨密质上钻洞，使洞内生长肉芽组织，覆盖骨面，但生长的肉芽组织往往不健康；也可用骨刀将显露于空气中的死骨削去一层，直至切削面有渗血为止，有渗血的骨面会迅速生长肉芽组织，根据创面的大小决定是否需要植皮。＠有骨缺损者一般于伤口愈合后六个月内没有复发才可手术植骨，也可在抗生素保护下提前移植自体骨。＠植第六十八章骨与关节化脓性感染745骨方法有很多，都必须植入自体骨，包括松质骨粒，整块骨两大类；有带血管的和不带血管的整段植骨；在感染的环境下作带血管的骨移植，必须慎重考虑。＠创伤后骨髓炎往往伴有皮肤缺损，必要时还须植皮。＠开放性骨折有大段骨坏死者，在取出坏死骨后必须在短期内安装上外固定器，以防肢体出现短缩，并在合适的时间内作植骨术（图68-9)。 六、化脓性沓椎炎 化脓性脊椎炎(suppurativ e spondylit i s)比较少见。临床上有两种类型，一种为椎体化脓性骨髓炎，另一种为椎间隙感染。l.椎体化脓性骨髓炎的致病菌以金黄色葡萄球菌最为多见。病原菌进入脊椎的途径有三种：CD通过血液途径播散。先有皮肤及黏膜化脓性感染病灶，经血液途径播散。＠邻近脊椎的软组织感染直接侵犯。＠经淋巴引流蔓延至椎体。本病多见千成人，以腰椎最为常见，其次为胸椎，颈椎极少发圈68-9骨外固定器固定病。病变多数局限于椎体，向椎间盘与上下椎体扩散，偶有向椎弓扩散侵入椎管内的。大多数病例则形成椎旁脓肿，在腰椎多为腰大肌脓肿，在上颈椎则为咽后壁脓肿。病变发展迅速，并有硬化骨形成，彼此融合成骨桥，甚至出现椎体间融合。起病常急骤，有畏寒、寒战及高热，毒血症症状明显。腰背痛或颈肩痛明显，卧床不起，不能翻身或转颈。椎旁肌肉痉挛明显，并有叩击痛。大型腰大肌脓肿可在股部触及。治疗上必须使用足量有效的抗生素，血培养可以帮助检出致病菌，并挑选合适的抗生素。椎旁有炎性脓肿或椎体有明显破坏者必须手术。绝对卧床可以缓解疼痛并有利于组织的修复。2.椎间隙感染的致病菌以金黄色葡萄球菌与白色葡萄球菌最为常见。细菌进入椎间隙的途径有两种：CD经手术器械直接带入椎间隙，如椎间盘手术后感染；＠经血液途径播散。皮肤黏膜或泌尿道感染都可以经血液播散至椎间盘内。以泌尿道感染最为常见，细菌系来自脊椎静脉丛的反流。因手术污染所致的椎间隙感染起病或急骤，或缓慢。由溶血性金黄色葡萄球菌所致的感染往往起病急骤，有寒战与高热，腰背痛加剧，并有明显的神经根刺激症状，病入因剧烈疼痛而不敢翻身，轻微的震动都可以触发抽摇状疼痛。体征则有腰部肌痉挛与压痛，活动障碍，原有的神经根刺激体征均加重，作直腿抬高试验时甚至足跟难以离开床面，而病人往往因疼痛剧烈而拒绝作任何检查。由毒性较低的细菌，如白色葡萄球菌所致的感染则起病缓慢，全身症状与体征都比较轻，病程趋向于慢性。血源性椎间隙感染一般见于年轻成人，儿童则比较少见，腰椎的发病率较高。一般起病缓慢，有发热、食欲缺乏等症状，腰椎病变者都有腰背痛与坐骨神经痛。体征则有压痛、腰肌痉挛和活动障碍，经过石音、抗生素治疗后症状可缓解，一旦活动过多或停止治疗症状又加重。病程趋向慢性。在发热期白细胞计数增高，但血沉持续增快提示病变仍处于活动期。［惟间隙感染的X线表现］早期X线检查往往无异常发现。至少在一个月后才出现椎体内虫蚀状破坏，一旦出现X线征象后，发展迅速，向邻近椎体蔓延，可见椎旁脓肿。经过治疗后约1/2病例病变局限于椎间盘内，另1/2病例炎症扩散至邻图68-10化脓性沓椎炎，MRI近椎体，后期出现骨桥，极为硬化，但很少有骨性融合。MRJ检椎体内破坏灶有硬化骨形成查可以发现椎体内破坏灶有硬化骨形成（图68-10)。呻746第六十八章骨与关节化脓性感染【治疗］以非手术疗法为主，选用足量抗生素与全身支持疗法。由于诊断往往迟延，特别是血源性椎间隙感染诊断不易，使局部组织粘连明显，手术操作困难，并发症多，因此手术仅适用于：O神经症状进行性加重；＠骨质破坏明显，脊柱畸形及不稳定；＠有较大脓肿形成；＠感染复发；＠保守治疗无效。手术可行病变椎间盘切除，椎管及神经根周围减压并同时做病变椎体植骨融合内固定。因手术难度较大，手术者必须具备丰富的临床经验。 第二节化脓性关节炎 化脓性关节炎(suppurati veruth ri tis)为关节内化脓性感染。多见于儿童，好发于鹘、膝关节。［病因】常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，可占85％左右；其次为白色葡萄球菌、淋病双球菌、肺炎球菌和肠道杆菌等。细菌进入关节内的途径有：心血源性传播：身体其他部位的化脓性病灶内细菌通过血液循环传播至关节内；＠邻近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至关节腔内，如股骨头或骼骨骨髓炎蔓延至鹘关节；＠开放性关节损伤发生感染；＠医源性：关节手术后感染和关节内注射药物后发生感染。本章节只叙述血源性化脓性关节炎。【病理】化脓性关节炎的病变发展过程可以分成三个阶段，这三个阶段有时演变缓慢，有时发展迅速而难以区分。1.浆液性渗出期细菌进入关节腔后，滑膜明显充血、水肿，有白细胞浸润和浆液性渗出物。渗出物中含有大量白细胞，关节软骨未破坏，如治疗及时，渗出物可以完全被吸收而不会遗留任何关节功能障碍。本期病理改变为可逆性。2浆液纤维素性渗出期病变继续发展，渗出物变为混浊，数量增多，细胞亦增加。滑膜炎症因滑液中出现了酶类物质而加重，使血管的通透性明显增加。多量的纤维蛋白出现在关节液中，纤维蛋白沉积在关节软骨上可以影响软骨的代谢，白细胞释放出大量溶酶体，可以协同破坏软骨基质，使之崩溃、断裂与塌陷。修复后必然会出现关节粘连与功能障碍。出现了不同程度的关节软骨损毁，部分病理已成为不可逆性。3脓性渗出期炎症已侵犯至软骨下骨质，滑膜和关节软骨都已破坏，关节周围亦有蜂窝织炎。渗出物已转为明显的脓性。修复后关节重度粘连甚至呈纤维性或骨性强直（图68-1i)，病变为不可逆性，遗留重度关节功能障碍。［临床表现】原发化脓性病灶表现可轻可重，甚至全无，一般都有外伤诱发病史。起病急骤，有寒战高热等症状，体温可达39'C以上，甚至出现澹妄与昏迷，小儿多见。病变关节迅速出现疼痛与功能障碍，浅表的关节，如膝、肘关节局部红、肿、热、痛明显，关节常处于半屈曲位，使关节腔内的容量最大，关节痰较松弛以减少疼痛；深部的关节，因有厚实的肌肉，局部红、肿、热都不明显，关节往往处于屈曲、外旋、外展位。病人因剧痛往往拒作任何检查，关节腔内积液在膝部最为明显，可见俅上襄明显隆起，浮骸试验可为阳性，张力高时脓上翋甚为坚实，因疼痛与张力过高有时难以作浮骸试验。因为关节痪坚厚结实，脓液难以穿透至软组织内，一旦穿透至软组织内，则蜂窝织炎表现严重，深部脓肿穿破皮肤后会成为搂管，此时全身与局部的炎症表现都会迅速缓解，病变转入慢性阶段。 ［临床检查l 1实验室检查周围血液中白细胞计数增高可至10x l09/L以上，多量中性多核白细胞。血沉增快。关节液外观可为浆液性（清的），纤维蛋白性（混的）或脓性（黄白色），镜检可见多量脓细胞，或涂片作革兰染色，可见成堆阳性球菌。寒战期抽血培养可检出病原菌。2. X线表现早期只可见关节周围软组织肿胀的阴影，膝部侧位片可见明显的嫔上埏肿胀，儿童病例可见关节间隙增宽。出现骨骼改变的第一个征象为骨质疏松；接着因关节软骨破坏而出现关节间隙进行性变窄；软骨下骨质破坏使骨面毛糙，并有虫蚀状骨质破坏。一旦出现骨质破坏，进展迅速并有骨质增生使病灶周围骨质变为浓白，至后期可出现关节挛缩畸形，关节间隙狭窄，甚至有骨小梁通过成为骨性强直。［诊断】根据全身与局部症状和体征，一般不难诊断。X线表现出现较晚，不能作为诊断依据。关节穿刺（图68-12)和关节液检查对早期诊断很有价值，应作细胞计数，分类，涂片革兰染色来找病原菌，抽出物应作细菌培养和药物敏感试验。 ：．扫7飞鉴别诊断方面，需与下列疾病作鉴别（表68-1)。【治疗】1早期足量全身性使用抗生素，原则同急性血源性骨髓炎。 2.关节腔内注射抗生素每天做一次关节穿刺，抽出关节液后，注入抗生素，如果抽出液逐渐变清，而局部症状和体征缓解，说明治疗有效，可以继续使用，直至关节积液消失，体温正常。如果抽出液性质转劣而变得更为混浊甚至成为脓性，说明治疗无效，应改为灌洗或切开引流。册@748第六十八章骨与关节化脓性感染化脓性急骤高热单发多，很膝、鹘急性炎症明关节炎少3个以上显化多掀脓细胞可找到革兰阳性球菌关节结缓慢低热单发多膝、鹘急性炎症不正常风湿性急高热多发性对称全身大有急性炎关节炎性游走性关节症，伴有心胞脏病类风湿一般不偶有高多发性（超全身大有急性炎可增高关节炎急热过3个）对小关节症，伴有小化浑浊，中等批称性关节病变白细胞，类风湿因子阳性创伤性缓慢无单发性膝、踝、无炎症表现不高正常关节间隙清，少址白细关节炎骸窄，骨硬化胞痛风急，夜间可有中、多发，一般姆趾踉红肿显著高，血尿增高早期无变清一混，内有发作低热2个趾关节酸增高化尿酸盐结晶3经关节镜治疗对膝关节化脓性炎症或股骨下端慢性骨随炎，采用关节镜下治疗，可引流脓性关节液，彻底切除病变滑膜，直视下摘除死骨，清除窦道，并置管持续灌洗，完成后在关节腔内放置敏感的抗生素。比传统开放手术具有创伤小，术后关节粘连少，可多次手术的优势。 引流后闭合式连续冲洗吸引示意图第六十八章骨与关节化脓性感染749（杨述华）第六十九章骨与关节结核第一节概论 【发病特点】骨与关节结核(bone and joint tuberculosi s)是由结核分枝杆菌侵入骨或关节而引起的一种继发性感染性疾病。中医称＂骨捞＂。骨与关节结核在生活贫困时期比较常见，随着生活水平的提高，抗结核药物的出现以及科学技术的进步，骨与关节结核的发病率明显下降。但是近年来，由于人口数量的快速增长，流动人口的大量增加以及耐药菌的出现，骨与关节结核的发病率有回升的趋势。结核病是全世界成人因传染病而死亡的主要疾病之一。我国是全球结核病高发国家之一。骨与关节结核是最常见的肺外继发性结核，其原发灶绝大多数源千肺结核，大约占结核病人总数的5%~10%。其中脊柱结核最多见，约占50%，膝关节结核和鹘关节结核各占约15%。骨与关节结核的好发部位都是一些负重大，活动多，易千发生损伤的部位。发病的高危人群包括：既往感染过结核者、高发区移民、糖尿病或慢性肾功不全者、营养不良者、长期使用免疫抑制剂者。艾滋病(A ID S)病人也易同时感染骨关节结核。80％以上的原发病灶在肺和胸膜，其余在消化道和淋巴结。原发病灶中的结核杆菌一般是通过血流到达骨和关节，少数是由邻近病灶蔓延而至。【病理】病原菌主要是人型分枝杆菌。结核杆菌一般不能直接侵入骨或关节的滑膜引起骨关节结核，主要是继发于原发肺结核或胃肠道结核，通过血液传播引起。骨与关节结核的最初病理变化是单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，以后者多见。在发病初期，病灶局限于长骨干衙端，关节软骨面完好，如果在此阶段结核便被很好地控制，则关节功能不受影响。如果病变进一步发展，结核病灶侵及关节腔，破坏关节软骨面，称为全关节结核。全关节结核若不能控制，便会出现破溃，产生疫管或窦道(sinus tract)，并引起继发感染，此时关节已完全毁损，必定会遗留各种关节功能障碍（图69-1)。（原）原发病灶（一）单纯骨结核（二）由骨结核引起的全关节结核（三）单纯骨结核穿破皮肤形成窦道(I)单纯滑膜结核(2)由滑膜结核引起的全关节结核(3)全关节结核穿破皮肤形成窦道1.病人常有肺结核病史或家庭结核病史。可发生千任何年龄，男女发病率无明显差别。2.起病多较缓慢，症状隐匿，可无明显全身症状或只有轻微结核中毒症状。全身症状包括午后低热乏力、盗汗，典型病例还可见消瘦、食欲缺乏、贫血等症状。少数起病急骤，可有高热，一般见千儿童。3.关节病变大多为单发性，少数为多发性，但对称性十分罕见。30%-50％的病人起病前往往有局部外伤史。病变部位初起隐痛，活动后加剧。儿童病人常有“夜啼＂。部分病人因病灶脓液破入关节腔而产生急性症状，此时疼痛剧烈。由千鹘关节与膝关节神经支配有重叠现象，所以骸关节结核病人亦可主诉膝关节疼痛。浅表关节检查可见关节肿胀和积液，并有压痛。关节常处于半屈曲状态，以缓解疼痛。晚期病人可见肌肉萎缩，关节呈梭形肿胀。病理性脱位与病理性骨折不少见。4.脊柱结核主要有疼痛、肌肉痉挛、神经功能障碍等。大多数病人有寒性脓肿生成。脓肿可位于病灶局部，也可远离病灶形成流注脓肿。脊柱结核的寒性脓肿会压迫脊髓而产生肢体瘫痪。5结核进一步发展，导致病灶部位积聚了大量脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死(caseous necrosis)组织。由千无红、热等急性炎症反应表现，故结核性脓肿称为“冷脓肿"(cold abscess)或“寒性脓肿＂。脓液可经过组织间隙流动，形成病灶之外的脓肿。也可以向体表溃破成窦道，经窦道流出米汤样脓液，有时还有死骨及干酪样坏死物质流出。脓肿也可与空腔内脏器官沟通形成内痰，如与食管、肺、肠道和膀胱相通，可咳出、经大便或尿液排出脓液。脓肿若经皮肤穿出体外则形成外痰。寒性脓肿破溃产生混合性感染，出现局部急性炎症反应。若不能控制混合感染可引起慢性消耗、贫血、全身中毒症状，严重时可致肝、肾衰竭，甚至死亡。6.晚期病变静止后可有各种后遗症，如：CD关节腔粘连导致关节功能障碍；＠畸形，如关节屈曲挛缩畸形、脊柱后凸畸形；＠小儿骨朊破坏导致肢体不等长等。 （实验室检查l 1.血液学血常规检查可有轻度贫血，血白细胞计数一般正常，仅约10％病人有白细胞升高，有混合感染时白细胞计数增高。血沉(ESR)在病变活动期明显增快，静止期一般正常，是用来检测病变是否静止和有无复发的重要指标。C反应蛋白(CRP)的高低与疾病的炎症反应程度关系密切，故CRP亦可用于诊断结核活动性及临床疗效的判定。 涂片镜检有更高的准确性。\,”所礼752第六十九章骨与关节结核 ［病理检查】病变部位穿刺活检以及手术后病理组织学和微生物学检查是确诊的重要方法。病理学检查可见典型结核性肉芽肿，且通过抗酸染色或其他细菌学检查证据证明为结核杆菌感染是确诊的依据。在结核病灶清除术中细菌学标本的提取与送检是必要的。结核细菌学检查和病理组织学检查同时进行，互为补充，可提高确诊率。 【影像学检查］ ·1. X线检查对诊断骨与关节结核十分重要，但一般在起病6~8周后才有X线平片改变，故不能作出早期诊断。其特征性表现为区域性骨质疏松和周围少量钙化的骨质破坏病灶，周围可见软组织肿胀影。随着病变发展，可出现边界清楚的褒性变，并伴有明显硬化反应和骨膜反应。可出现死骨和病理性骨折。4.超声可以探查深部寒性脓肿的位置和大小。定位穿刺抽脓进行涂片和细菌培养。5.关节镜检查关节镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核很有价值。【治疗】应采用综合治疗方法，包括休息、疗养、营养卫生、标准化疗药物和手术治疗等。其中抗结核药物治疗贯穿整个治疗过程，在骨与关节结核治疗中占主导地位。1.全身治疗(1)支持治疗：注意休息、避免劳累，合理加强营养，每日摄入足够的蛋白质和维生素。有贫血者应纠正贫血。(2)抗结核药物治疗：骨关节结核的药物治疗应该遵循抗结核药物的治疗原则：心早期；＠联合；＠适量；＠规律；＠全程。按疗程用药是确保疗效的前提，可改善和控制病变。目前常用的一线抗结核药物为：异烟阱(INH，又称雷米封）、利福平(RFP)、咄嗓酰胺(PZA汃链霉素(SM)、乙胺丁醇(EMB)。主张联合用药，异烟肿与利福平为首选药物。肺外结核的疗程一般为12个月，对于骨关节结核，主张疗程不得少于12个月，必要时可延长至18~24个月。由于链霉素对第8对脑神经有强烈的毒性作用，现已不将链霉素作为首选药物。如果应用，亦作为强化治疗，用药不超过3个月。在原发耐药率较低的地区，强化期可用三药联用；在原发耐药率较高的地区，强化期应四药联用。抗结核药物的主要副作用为肝损害、神经毒性、过敏反应、胃肠道反应、肾损害等，用药期间应定期检查肝肾功能，并同时服用保肝等药物。发现异常及时予以相应处理。儿童需慎用乙胺丁醇及链霉素。经过抗结核药物治疗后，全身症状与局部症状都会逐渐减轻。判断骨关节结核是否痊愈应当从病入主诉、临床检查、实验室检查、影像学表现及远期随访进行判断。治愈的标准为：心全身情况良好，体温正常，食欲良好；＠局部症状消失，无疼痛窦道闭合；＠3次血沉均正常；＠影像学表现脓肿缩小乃至消失，或巳经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰；＠起床活动已1年，仍能保持上述4项指标。符合标准的可以停止抗结核药物治疗，但仍需定期复查。2.局部治疗(1)局部制动：有石膏固定、支具固定、牵引等。目的是保证病变部位的休息，减轻疼痛，固定制动甚为重要。临床实践证明，全身药物治疗及局部制动疗效更好。(2)局部注射：局部注射抗结核药物具有药量小，局部药物浓度高和全身反应小的优点。最适用于早期单纯性滑膜结核病例。常用药物为异烟阱，剂量为100-200mg，每周注射l~2次，视关节积液的多少而定。每次穿刺时如果发现积液逐渐减少，液体转清，说明有效果，可以继续穿刺抽液及注射抗结核药物；如果未见好转，应及时更换治疗方法。不主张对寒性脓肿进行反复抽脓、注入抗结核药物多次操作会导致混合性感染和形成窦道。 (3)手术治疗 l)脓肿切开引流术：寒性脓肿有混合感染，体温高，中毒症状明显者，因全身状况不好，不能耐受病灶清除术，可以做寒性脓肿切开引流。待全身情况改善后再行病灶清除术。但脓肿切开引流必然会形成慢性窦道，为以后的病灶清除术带来很多困难。2)病灶清除术：在全身性抗结核药物治疗下行病灶清除术可以在短时间内取得比较好的疗效。病灶清除术的手术适应证：心经保守治疗效果不佳，病变仍有进展；＠有明显的死骨及较大脓肿形成；＠窦道流脓经久不愈；＠脊柱结核有脊柱不稳定、脊髓马尾神经受压或严重后凸畸形等。手术禁忌证：心伴有其他脏器活动期结核者；＠病情危重、全身状态差；＠合并其他疾病不能耐受手术者。由于手术可能造成结核杆菌的血源性播散，为提高手术的安全性，术前应规范抗结核药物治疗4~6周，至少2周。术后要继续完成全部规范化疗程。3)其他手术：心关节融合术：用于关节不稳定者；＠截骨术：用以矫正畸形；＠人工关节置换术：可以改善关节功能，但要严格把握适应证；＠椎管减压术，用于出现脊髓和马尾神经受压迫症状或截瘫病人；＠植骨融合内固定术，用于骨质破坏严重，脊柱不稳定病人等。 第二节脊柱结核一、香柱结核 脊柱结核(tuberculosis of spine)发病率占骨与关节结核的首位，约占50%，绝大多数发生于椎体，附件结核仅有1%～2%。椎体以松质骨为主，它的滋养动脉为终末动脉，结核杆菌容易停留在椎体部位。腰椎结核发生率最高，其次是胸椎、颈椎。儿童、成人均可发生。 【病理］椎体结核可分为中心型和边缘型两种。 1.中心型椎体结核多见千10岁以下的儿童，好发于胸椎。病变进展快，整个椎体被压缩成樑形。一般只侵犯一个椎体，也可穿透椎间盘而累及邻近椎体（图69-2)。 2.边缘型椎体结核多见于成人，腰椎为好发部 位。病变局限千椎体的上下缘，很快侵犯至椎间盘及相邻的椎体。椎间盘破坏是本病的特征，导致椎间隙变窄（图69-2)。椎体破坏后形成的寒性脓肿可以有两种表现：心椎旁脓肿：脓液汇集在椎体旁，可在前方、后方或两侧。以积聚在两侧和前方比较多见。脓液将骨膜掀起，还可以(1)(2)沿着韧带间隙向上下蔓延，使数个椎体的边缘都出现骨图69-2沓柱结核病理示意图侵蚀。它还可以向后方进入椎管内，压迫脊髓和神经(I)中心型(2)边缘型根。＠流注脓肿：椎旁脓肿积聚至一定数量后，压力增高，会穿破骨膜，沿着肌肉筋膜间隙向下方流动，在远离病灶的部位出现脓肿（图69-3)。例如：下胸椎及腰椎的椎旁脓肿穿破骨膜后，积聚在腰大肌鞘内，形成腰大肌脓肿。浅层腰大肌脓肿位于腰大肌前方的筋膜下，它向下流动积聚在骼窝内，成为骼窝脓肿。深层的腰大肌脓肿可以穿越腰筋膜到腰三角，成为腰三角脓肿。腰三角是一个潜在的间隙，它的边缘是骼峭后缘、竖脊肌的外缘与腹内斜肌的后缘。腰大肌脓肿还可沿腰大肌流注至股骨小转子处，成为腹股沟处深部脓肿。它还能绕过股骨上端的后方，流注至大腿外侧，甚至沿阔筋膜向下流至膝上部位（图69-3)。 754第六十九章骨与关节结核 ［临床表现］1结核全身中毒症状起病缓慢，有午后低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲缺乏与贫血等全身症状。儿童常有夜啼、呆滞或性情急躁等。2.局部表现主要有疼痛、肌肉痉挛、脊柱或活动受限、神经功能障碍等。疼痛是最先出现的症状。初期疼痛多较轻，痛点也不局限，随病变进展，痛点多固定于脊柱病变平面的棘突或棘突旁。有时可伴有相应神经节段支配区的放射性疼痛。因疼痛和病变椎体的不稳定造成肌肉痉挛，使脊柱处于某种固定的被动体位，活动明显受限。可伴有脊柱畸形和神经系统异常。有时以截瘫、后凸畸形、窦道为主诉。颈椎结核除有颈部疼痛外，还有上肢麻木等神经根受刺激的表现，咳嗽、喷咙时会使疼痛与麻木加重。神经根受压时则疼痛剧烈。有咽后壁脓肿者影响呼吸与吞咽，睡眠时有肵声。后期时可在颈侧摸到冷脓肿所致的颈部肿块。胸椎结核有背痛症状，必须注意，下胸椎病变的疼痛有时表现为腰低图69-3沓柱结核寒部疼痛。脊柱后凸十分常见。性脓肿流注途径腰椎结核病人在站立与行走时，往往双手扶住腰部，头及躯干向后倾，使重心后移，尽量减轻体重对病变椎体的压力。后期病人有腰大肌脓肿形成，可在腰三角、骼窝或腹股沟处看到或摸到脓肿（寒性脓肿），为少数病人就诊原因。腰椎结核者脊柱后凸通常不严重，须仔细检查。3拾物试验病人从地上拾物时，不能弯腰，需挺腰屈膝屈鹘下蹲才能取物，称拾物试验阳性（图69-4)。检查病儿的方法：病儿俯卧，检查者用双手提起病儿双足，将两下肢及骨盆轻轻上提，如有腰椎病变，由于肌痉挛，腰部保持僵直，生理前凸消失（图69-5)。［影像学检查］X线平片表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。中心型结核的骨质破坏集中在椎体中央，侧位片比(1)(2)较清楚。很快出现椎体压缩成樑状，前窄后宽。边缘型结核图69-4拾物试验的骨质破坏集中在椎体的上下缘，表现为进行性椎间隙狭(1)阴性(2)阳性窄，并累及邻近两个椎体。可见脊柱侧弯或后凸畸形。椎旁软组织阴影（腰大肌）增宽（图69-6)。CT检查可以清晰地显示病灶部位，骨质破坏的程度，有无空洞和死骨形成。对腰大肌脓肿有独特的诊断价值（图69-7)。 第六十九章骨与关节结核755 MRI在结核炎性浸润阶段即可显示异常信号，能清楚显示脊柱结核椎体骨炎，椎间盘破坏，椎旁脓肿及脊髓神经有无受压和变性。对脊柱结核具有早期诊断价值，是脊柱结核必不可少的检查方法。【诊断及鉴别诊断］根据病史、症状、体征、实验室与影像学检查，典型病例诊断不难，但必须与下列疾病作鉴别。1.强直性音柱炎多数有抓骼关节炎，症状以后背疼痛为主。X线检查无骨破坏与死骨，脊柱呈“竹节”样改变。胸椎受累后会出现胸廓扩张受限等临床表现，血清HLA-B27检查多为阳性。2化脓性沓柱炎发病急，有高热及明显疼痛，进展很快，早期血培养可检出致病菌。X线表现进展快，其特征性X线表现可作鉴别。3腰惟间盘突出症无全身症状，有下肢神经根受压症状。X线平片上无骨质破坏，CT、MRI检查可发现突出的椎间盘压迫硬膜嵌或神经根。4音柱肿瘤多见于老年人，疼痛逐日加重，X线平片可见椎体骨破坏，可累及椎弓根，椎间隙高度正常，一般无椎旁软组织块影。\i),F4t。•.5.嗜酸性肉芽肿多见于胸椎，12岁以下儿童多见。整个椎体均匀性变扁成线条状，上下椎间隙正常，无发热等全身症状。6.退行性脊柱骨关节病为老年性疾病，椎间隙变窄，邻近的上下关节突增生，硬化，无骨质破坏与全身症状。［治疗】脊柱结核治疗的目的是：彻底清除病灶、解除神经压迫、重建脊柱稳定性、矫正脊柱畸形。1.全身治疗(1)支持治疗：注意休息、避免劳累，合理加强营养。(2)抗结核药物治疗：有效的药物治疗是杀灭结核杆菌、治愈脊柱结核的根本措施。绝大多数脊柱结核采用全身营养支持和合理的抗结核药物治疗可治愈。具体药物的应用原则及方案见本章概述。2.局部治疗(1)矫形治疗：躯干支具、石膏背心、石膏床等，限制脊柱活动，减轻疼痛，预防、矫正畸形以利病灶修复。(2)脓肿穿刺或引流：适用千脓肿较大者，可局部注入抗结核药物加强局部治疗。 (3)窦道换药。 (4)手术治疗：手术适应证主要有：心经保守治疗效果不佳，病变仍有进展；＠病灶内有较大的死骨及寒性脓肿；＠窦道经久不愈；＠骨质破坏严重，脊柱不稳定；©出现脊髓和马尾神经受压迫症状或截瘫；＠严重后凸畸形。手术治疗原则：心术前4~6周规范抗结核化疗，控制混合感染；＠术中彻底清除病灶，解除神经及脊髓压迫，重建脊柱稳定性；＠术后继续完成规范化疗全疗程。目前，脊柱结核的手术治疗主要由病灶清除和脊柱功能重建两部分组成。结核病灶的彻底清除是控制感染的关键。由千脊柱结核大多位千椎体及椎间隙，所以前路手术更容易彻底的清除病灶，脊柱附件结核则从后路更容易清除病灶。脊柱功能的重建是通过植骨或结合使用内固定实现。由千人体80％的重力负荷通过脊柱的前柱和中柱，所以前方支撑植骨对矫正和预防后凸畸形的发生更可靠，并且植骨融合率高。脊柱结核的手术治疗应综合分析病人病变部位、病变程度、体质、年龄、经济能力等因素，根据个体化原则选择最佳手术方案。 二、音柱结核并发截瘫 脊柱结核中截瘫的发生率约在10％左右，以胸椎结核发生截瘫最多见，其次为颈椎、颈胸段和胸腰段，腰椎最为少见。脊柱附件结核少见，因其三面环绕椎管，一旦发病，容易发生截瘫。［发病机制】可分为早期瘫痪和迟发性瘫痪两种。早期瘫痪是由于病灶处千活动期，随着脓液、结核性肉芽组织、干酪样坏死物质和死骨进入椎管内直接压迫脊髓所致，也称为病变活动型截瘫（图69-8)。及时手术清除致压物减压效果良好。迟发性瘫痪发生千病变已静止的后期，甚至已愈合后多年。致瘫的原因主要是瘢痕组织形成对脊髓产生环形压迫，或由椎体破坏引起脊柱后凸畸形，以及椎体病理性脱位造成椎管前方骨睛压迫脊髓，导致截瘫，可称为骨病变静止型截瘫（图69-9)。迟发性瘫痪也可源于脊髓血管的栓塞导致脊髓变性、软化，此时虽无外部压迫因素，也可发生截瘫。［临床表现和诊断］除了有脊柱结核的全身症状和局部表现外，还有脊髓受压迫的临床表现。初始表现为背部疼痛和病变节段束带感，是神经根受刺激的结果，然后出现瘫痪。瘫痪最早出现运动障碍，接着出现感觉障碍，大小便功能障碍最迟出现。脊柱结核并发截瘫病人出现大小便功能障碍的早期表现为排尿困难，逐渐发展为完全瘾闭。当膀胱的反射功能恢复后，可出现小便失禁。大便功能障碍的最初表现为便秘和腹胀，也可出现失控现象。自主神经功能障碍则表现为截瘫平面以下的皮肤干燥无汗。CT和MRI检查可以显示病灶部位、破坏程度、脊髓受压情况，有助于诊断和预后判断。 第六十九章骨与关节结核757 图69-8沓柱结核病变压迫脊髓图69-9骨病变静止型截瘫（图示内在的骨峭与脊髓的关系）【治疗］脊柱结核出现神经症状而影像学检查有脊髓受压者，且受压节段与临床症状、体征检查平面相一致时，原则上都应该手术治疗。部分不能耐受手术者可先作非手术治疗，待情况好转时再争取手术。通常主张手术彻底清除病灶、减压、支撑植骨。在彻底清创和充分化疗的前提下，为维持脊柱的稳定性，也可以考虑一期行病灶清除、植骨融合内固定治疗。一般不采用单纯椎板减压术，因其破坏了脊柱的稳定性，会加重脊柱后凸，使脊髓受压更明显。 第三节腕关节结核 鹘关节结核(coxo tu berc ul osis)占全身骨与关节结核发病率的第三位，仅次于脊柱和膝关节。病人多为儿童，且多为单侧性发病。［病理】早期鹘关节结核为单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，以单纯性滑膜结核多见。单纯性骨结核的好发部位在鹘臼上缘及股骨头的边缘部分。表现为骨质破坏，出现死骨和空洞，且常形成脓肿。至后期会产生寒性脓肿与病理性脱位。脓肿可以通过前内方鹘关节襄的薄弱点突出于腹股沟的内侧方，也可以流向后方，成为臀部脓肿。也可穿破骨盆内壁，形成盆腔内脓肿。［临床表现］起病缓慢，有低热、乏力、倦怠、食欲缺乏、消瘦及贫血等全身症状。多为单发性，早期症状为疼痛。初起时疼痛不剧烈，休息后会好转。在小儿则表现为夜啼。儿童病人常诉膝部疼痛，如不加注意，会延误诊断。随着疼痛的加剧出现跋行。至后期，会在腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿。破溃后形成慢性窦道。股骨头破坏明显时会形成病理性脱位，通常为后脱位。早期鹘关节前侧可有压痛，但肿胀多不明显，继而股四头肌和臀肌显著萎缩。患肢出现屈曲、外展、外旋畸形，随病情发展骸关节即表现为屈曲、内收、内旋畸形，鹘关节强直与下肢不等长最为常见。 下列各种检查试验有助于诊断： 1.“4”字试验包含骸关节屈曲、外展和外旋三种运动，鹘关节结核者的试验结果为阳性。方法如下：病人平卧千检查床上，患肢屈曲，将外踝置千健侧嫔骨上方，检查者用手下压其病侧膝部，若患鹘出现疼痛而使膝部不能接触桌面即为阳性（图69-10)。应当指出，该试验受个体因素（年老或肥胖）影响较大，应进行两侧对比；作对比时外踝放置的位置必须相同，不得有高低。2.骸关节过伸试验可用来检查儿童早期鹘关节结核。病儿俯卧位，检查者一手按住骨盆，另一手握住踝部把下肢提起，直到骨盆开始从桌面升起为止。同样试验对侧鹘关节，两侧对比可以发现病侧鹘关节在后伸时有抗拒感觉，因而后伸的范围不如正常侧大。正常侧可以有10°后伸。3托马斯(Thomas)征用来检查鹘关节有无屈曲畸形。方法如下：病人平卧于检查床上，检查者将其健侧骸、膝关节完全屈曲，使膝部贴住或尽可能贴近前胸，此时腰椎前凸完全消失而腰背平贴千床面，若下肢不能伸直平放千床面即为阳性。病侧下肢与床面所成的角度即为骸关节屈曲畸形的角度。（图69-11)。【实验室检查】详见本章概论内容。【影像学检查］X线平片检查对诊断鹘关节结核十分重要，早期病变可能不明显，必须两侧鹘关节同时摄片比较。局限性的骨质疏松通常是最早的放射学表现，如有关节间隙轻度狭窄更应引起注意。在疾病后期，常有破(2)坏性关节炎伴有少量反应性硬化表现。偶尔nnno可在数周内迅速出现关节的完全破坏，出现空洞和死骨。严重者股骨头几乎消失。后期可图69-11托马斯(Thomas)征出现病理性脱位。C T与MRI可帮助早期诊断。CT扫描能清楚显示鹘关节内积液械，骨及软组织侵害，显示X线平片不能发现的微小骨破坏病灶。MRI更能早期显示骨内的炎性浸润、关节积液、软骨破坏等（图69-12)。I}图69-12院关节结核X线平片(1)及MRI影像(2)［诊断与鉴别诊断】根据病史、症状、体征、实验室和影像学检查，本病一般不难诊断。但在早期病变轻微时，需要反复检查、仔细观察，比较双侧鹘部X线平片，才不致误诊漏诊。须与下列疾病作鉴别诊断：1.一过性腕关节滑膜炎多见于8岁以下儿童，主诉为鹘或膝关节疼痛、跋行或不愿走路，骸关节活动轻度受限，病儿发病前一般有上呼吸道感染病史，卧床休息及患肢皮肤牵引数周后即愈。4.化脓性关节炎发病急骤，有高热。急性期有脓毒症表现，血液和关节液中可检出化脓性致病菌。X线表现破坏迅速，并有增生性改变，后期会发生骨性强直。慢性低毒性化脓性骸关节炎与鹘关节结核合并混合感染的鉴别有时较困难，必须依靠脓液的细菌培养和活检才能确诊。5强直性脊柱炎早期与祗骼关节结核有时容易混淆，但前者多见千男性青壮年，病人双侧祗骼关节及腰椎有疼痛，活动受限，常为两侧发病。 【治疗】1.全身支持治疗改善全身情况，增强机体的抵抗力。 2药物治疗在结核病灶活动期和手术前、后，规范应用抗结核药物（详见本章概论）。3牵引有鹘部剧烈疼痛及肌肉痉挛或屈曲畸形者应作皮肤牵引或骨牵引以缓解疼痛、矫正畸形。4.手术治疗非手术治疗无效者，根据病变发展的不同阶段采用不同的手术方法。常用的方法有：滑膜切除术、病灶清除术、关节融合术、截骨矫形术、关节成形术。单纯滑膜结核可关节内注射抗结核药物。若疗效不佳，可作滑膜切除术，术后用皮肤牵引和“丁字鞋”功能位制动3周。单纯骨结核，应及早施行病灶清除术，以免病灶穿入关节形成关节结核。早期骸关节结核，为了挽救关节，如无手术禁忌证，应及时进行病灶清除手术。部分病例病变巳静止，鹘关节出现纤维性强直，但微小活动便会诱发疼痛，适宜作骸关节融合术。对骸关节有明显屈曲、内收或外展畸形者，可作转子下截骨矫形术。若结核病灶已完全控制，为了恢复关节功能，也可选择关节成形术（如人工鹘关节置换术）。关节置换术会诱发结核病灶活动，需在安全静止期后再慎重考虑。 第四节膝关节结核 膝关节结核(tub erculosis of knee joint)占全身骨关节结核的第二位，仅次于脊柱结核。儿童和青少年病人多见。多位于股骨下端和胫骨上端。单纯滑膜结核较单纯骨结核常见。［病理】膝关节滑膜丰富，起病时以滑膜结核多见，以炎性浸润和渗出为主，表现为膝关节肿胀和积液。病变经滑膜附着处侵袭至骨骼，产生边缘性骨侵蚀，沿着软骨下潜行发展，使大块关节软骨板剥落而形成全关节结核。至后期则有脓液积聚，成为寒性脓肿，破溃后形成慢性窦道。关节韧带结构的毁坏引起病理性半脱位或脱位。病变静止后产生膝关节纤维性强直，有时还伴有屈曲挛缩。［临床表现】起病缓慢，有低热、乏力、疲倦、食欲缺乏、消瘦、贫血等全身症状。血沉增高。儿童有夜啼表现。膝关节位置表浅，因此肿胀和积液十分明显。检查时发现膝眼饱满，惊上翍肿大，浮骸试验阳性。较晚期的膝关节结核，滑膜可以显著肿胀和增厚。早期膝关节穿刺可获得比较清亮的液体，随着病程进展，抽出液逐渐变浑，纤维素混杂在内，最终变为脓性。关节持续积液和失用性肌萎缩，使膝部呈梭形肿胀。由于疼痛，膝关节呈半屈曲状，日久即发生屈曲挛缩。至后期寒性脓肿形成，溃破后成慢性窦道，经久不愈合。或因韧带的毁损而产生病理性脱位。病变静止或愈合后膝关节呈纤维性强直。骨生长受到抑制，造成双下肢不等长。【实验室检查】详见本章概论内容。［影像学检查与关节镜检查］早期处千滑膜结核阶段，X线平片上仅见嫔上痰肿胀与局限性骨质疏松。病程较长者可见到进行性关节间隙变窄和边缘性骨侵蚀。至后期，骨质破坏加重，关节间隙消失，严重时出现胫骨向后半脱位。无混合感染时骨质疏松十分严重；窦道形成出现混合感染时则表现为骨硬化。CT与MR1可以看到X线平片不能显示的病灶，特别是MR1具有早期诊断价值（图69-13)。关节镜检查对早期诊断膝关节滑膜结核具有独特价值，既可作关节液培养和组织活检，同时也可行镜下滑膜的切除术。 2.非手术治疗 (1)关节腔穿刺注药：先抽吸关节积液，再将抗结核药物直接注入关节腔内。成人可注入异烟阱每次200mg，儿童减半。每周注射l~2次，3个月为1个疗程。因为抗结核药物足以控制病情，故不主张对早期膝关节结核病例施行滑膜切除术。(2)关节制动：限制病人活动量，注意休息，作下肢牵引或石胥固定。 (3)窦道换药：通畅引流治疗混合感染。 ,3．手术治疗经过局部药物治疗后，如果不见好转，滑膜肿胀肥厚，再考虑施行滑膜切除术。关节镜下滑膜切除术具有微创、并发症少、恢复快、疗效佳、费用低等优点。全关节结核，如果病变进展明显不能控制或有积脓，需行病灶清除术。一般认为，15岁以下的病人只作病灶清除术。15岁以上关节破坏严重并有畸形者，在病灶清除后，同时行膝关节加压融合术。有窦道或有屈曲挛缩者均宜做关节融合术。加压钢针一般在术后4周拔除，改用管型石膏2个月。局部制动十分重要，无论是手术或非手术治疗，固定时间一般不少于3个月。若结核病灶已完全控制，且保持10年以上的静止期，可考虑行全膝关节置换术。但关节置换术后有可能会诱发结核病灶活动，需慎重考虑。 （武汉）第七十章非化脓性关节炎第一节骨关节炎 骨关节炎(o steoarthriti s, OA)是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病。疾病累及关节软骨或整个关节，包括软骨下骨、关节誕、滑膜和关节周围肌肉。多见于中老年人，女性多于男性。好发千负重较大的膝关节、鹘关节、脊柱及远侧指间关节等部位，该病亦称为骨关节病、退行性关节炎、增生性关节炎、老年性关节炎等。【病因l原发性骨关节炎的发病原因迄今尚未完全明了。它的发生发展是一种长期、慢性、渐进的病理过程。一般认为是多种致病因素包括机械性和生物性因素的相互作用所致。其中年龄是主要高危因素，其他因素包括外伤、肥胖、遗传、炎症、代谢等。女性发病率较高，在绝经后明显增加，可能与关节软骨中雌激素受体有关。骨质疏松病人的软骨下骨小梁变薄变硬，其承受压力的能力下降，因此出现骨关节炎的几率增高。［分类］骨关节炎分为原发性和继发性两类。1原发性原发性骨关节炎发病原因不明，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系。多见于50岁以上的中老年入。2继发性可发生于青壮年，可继发于创伤、炎症、关节不稳定、慢性反复的积累性劳损或先天性疾病等。如先天性鹘关节脱位，关节内骨折，关节襄或韧带松弛引起关节不稳定等；关节畸形如膝内翻、膝外翻引起的关节力学改变，在原有病变基础上发生骨关节炎。【病理】最早、最主要的病理变化发生在关节软骨。首先关节软骨退变、变性、磨损、消失，软骨下骨裸露、硬化、象牙质变。随后软骨下骨痰腔变，关节边缘骨赘形成，伴滑膜增生，关节痰、周围韧带退变、纤维化、萎缩。最终关节面完全破坏、畸形（图70-1)。1.关节软骨早期关节软骨变为淡黄色，失去光泽，继而软骨表面粗糙，局部发生软化，失去弹性。关节活动时发生磨损，软骨可碎裂、剥脱，形成关节内游离体，软骨下骨质外露。2软骨下骨软骨磨损最大的中央部位骨质密度增加，骨小梁增粗，形成“象牙质改变”。外周部位承受应力较小，软骨下骨骨质萎缩，出现襄性变。由于骨小梁的破坏吸收，使痰腔扩大，周围发生成骨反应形成硬化壁。在软骨的边缘或肌胞附着处，因血管增生，软骨细胞代谢活跃，通过软骨内化骨，在外围软骨面出现骨质增生，即骨赘形成。3滑膜滑膜的病理改变有两种类型：心增殖型滑膜炎：大量的滑膜增殖、水肿，关节液增多，肉眼观呈葡萄串珠样改变；＠纤维型滑膜炎：关节液量少，葡萄串珠样改变少，大部分被纤维组织所形成的条索状物代替。滑膜的病变为继发性改变，剥脱的软骨片及骨质增生刺激滑膜引起炎症，促进滑膜增生渗出。4关节器与周围的肌肉关节痰发生纤维变性和增厚，限制关节的活动。关节周围肌肉因疼痛产生保护性痉挛，进一步限制关节活动，可出现屈曲畸形或脱位。【临床表现】主要的症状是疼痛，初期为轻微钝痛，以后逐步加剧。活动多时疼痛加剧，休息后好转。有的病人在静止或晨起时感到疼痛，稍微活动后减轻，称之为“静息痛＂。但活动过噩时，因关节面摩擦也可产生疼痛。疼痛可与天气变化、潮湿受凉等因素有关。 762第七十章非化脓性关节炎二E声尸二＞它妇二 图70-1骨关节炎的关节软骨和其下的骨组织病理变化过程示意图(1)正常(2)关节面软骨的早期退行性变(3)关节面软骨软化(4)软骨下骨裸露(5)磨损严重处关节软骨下骨质发生硬化常感到关节活动不灵活，上下楼困难，晨起或固定于某个体位较长时间出现关节僵硬，稍活动后减轻。关节活动时有各种不同的响声，有时可出现关节交锁。1.症状和体征(1)关节疼痛及压痛：初期为轻度或中度间断性隐痛，休息时好转，活动后加重，疼痛常与天气变化有关。晚期可出现持续性疼痛或夜间痛。关节局部有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显。(2)关节僵硬：在早晨起床时关节僵硬及发紧感，也称之晨僵，活动后可缓解。关节僵硬在气压降低或空气湿度增加时加重，持续时间一般较短，常为几分钟至十几分钟，很少超过30分钟。(3)关节肿大：手部关节肿大变形明显，可出现Heberden结节和Bouchard结节。部分膝关节因骨赘形成或关节积液也会造成关节肿大。(4)骨擦音（感）：由于关节软骨破坏、关节面不平，关节活动时出现骨擦音（感），多见于膝关节。(5)关节无力活动障碍：关节疼痛、活动度下降、肌肉萎缩、软组织挛缩可引起关节无力，行走时软腿或关节交锁，不能完全伸直或活动障碍。2实验室检查血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围。伴有滑膜炎可出现C反应蛋白(CRP)和红细胞沉降率(ESR)轻度升高。继发性骨关节炎病人可出现原发病的实验室检查异常。3. X线检查非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和痰性变，关节边缘增生和骨赘形成（图702)或伴有不同程度的关节积液，部分关节内可见游离体。严重者出现关节畸形，如膝内翻（图70-3)。【治疗］骨关节炎发生后，随着年龄的增长，其病理学改变不可逆转。治疗的目的是缓解或解除症状，延缓关节退变，最大限度地保持和恢复日常生活。1.非药物治疗对千症状不重的骨关节炎病人首选非药物治疗，减轻疼痛、改善功能，使其能够很好地认识疾病的性质和预后。(1)病入教育：减少不合理的运动，适量活动，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯。减轻体重，可选择游泳、自行车等有氧锻炼，膝关节在非负重位下屈伸活动，以保持关节最大活动度的关节功能和肌力训练等。(2)物理治疗：主要增加局部血液循环，减轻炎症反应，包括热疗、水疗、超声波、针炎、按摩、牵引、经皮神经电刺激(TENS)等。(3)行动支持：主要减少受累关节负重，可采用手杖、拐杖、助行器等。 764第七十童非化脓性关节炎 (4)改变负重力线：根据骨关节炎所伴发的内翻或外翻畸形情况，采用相应的矫形支具或矫形鞋以平衡各关节面的负荷。2.药物治疗如非药物治疗无效，可根据关节疼痛情况选择药物治疗。(I)局部药物治疗：首先可选择非肖体抗炎药(NSAIDs)的乳胶剂、吁剂、贴剂和NSAIDs擦剂等局部外用药。可以有效缓解关节轻中度疼痛，且不良反应轻微。\(2)全身镇痛药物：依据给药途径，分为口服药物、针剂以及栓剂。非肖体消炎镇痛药物及软骨保护剂，包括西乐葆、安康信、双醋瑞因、氨基葡萄糖等可以缓解疼痛。部分药物如维骨力、硫酸软骨素可参与软骨代谢，延缓软骨退变。(3)关节腔药物注射：心注射透明质酸钠可起到润滑关节，保护关节软骨和缓解疼痛的作用。＠若长期使用糖皮质激素，可加剧关节软骨损害，加重症状。因此，不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素，更反对多次反复使用。3.手术治疗目的在于：O消除疼痛；＠矫正畸形；＠改善关节功能。外科治疗的方法主要有：少游离体摘除术；＠通过关节镜行关节清理术；＠截骨术；＠关节融合术和关节置换术等。膝关节炎晚期出现膝内翻畸形和持续性疼痛，可行全膝关节表面置换术（图70-4)。鹘关节骨关节炎晚期可依年龄、职业及生活习惯等可选用人工全骸或半鹘关节置换术（图70-5)。(I)假体模式图(2)全膝关节表面置换X线表现强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis, AS)是脊椎的慢性进行性炎症，以祗骼关节和脊柱附着点炎症为主要病变的疾病。也有定义为主要累及脊柱、中轴骨骼和四肢大关节，并以椎间盘纤维环及其附近结缔组织纤维化和骨化及关节强直为病变特点的慢性炎性疾病。与人类白细胞相关抗原HLA-B27强关联。其特点是病变常从祗骼关节开始逐渐向上蔓延至脊柱，导致纤维性或骨性强直和畸形。本病属血清阴性反应的结缔组织疾病，以此与类风湿关节炎相鉴别。病因尚不清楚，但HLA-B27与本病相关，强直性脊柱炎HLA-B27的阳性率可高达88%-96%。［病理】基本病理为原发性、慢性、血管贱破坏性炎症，韧带骨化属继发的修复过程。病变一般自祗骼关节开始，缓慢沿着脊柱向上伸延，累及椎间小关节的滑膜和关节褒，以及脊椎周围的软组织，至晚期可使整个脊柱周围的软组织钙化、骨化，导致严重的驼背。病变也可同时向下蔓延，波及双鹘关节，少数也可累及膝关节。［临床表现］本病好发于16~30岁的青、壮年，男性占90%，有明显的家族遗传史。早期主要表现下腰痛或祗骼部不适、疼痛或发僵。晨起或久坐起立时腰部发僵明显，但活动后减轻。也可表现为臀部、腹股沟酸痛或不适，症状可向下肢放射。少数以颈、胸痛首发。症状在静止、休息时加重，活动后缓解。半数病人以下肢大关节如鹘、膝、踝关节炎症为首发症状，常为非对称性，反复发作与缓解。晚期脊柱僵硬可致躯干和骸关节屈曲，最终发生驼背畸形，严重者可强直大于90°屈曲位，不能平视，视野仅限于足下。胸椎呈后凸，骨性强直而头部前伸畸形（图70-6)。由于颈、腰部不能旋转，侧视时必须转动全身。若鹘关节受累则呈摇摆步态。个别病人症状始自颈椎，逐渐向下波及胸椎和腰椎，称Bechte rew病，容易累及神经根而发生上肢瘫痪、呼吸困难，预后较差。［实验室检查］血小板升高、贫血、血沉增快和C反应蛋白升高都可能是强直性脊柱炎病情活动导致，不过临床上尚有一部分强直性脊柱炎病人腰背痛等症状较明显但上述指标正常。强直性脊柱炎类风湿因子一般为阴性，免疫球蛋白可轻度升高。HLA-B27检测对千诊断强直性脊柱炎起一定辅助作用。【X线表现】早期祗骼关节骨质疏松，关节边缘呈虫蛙状改变，间隙不规则增宽，软骨下骨有硬化致密改变；以后关节面渐趋模糊，间隙逐渐变窄，直至双侧祗骼关节完全融合。椎间小关节出现类似变化，形成广泛而严重的骨化性骨桥表现，称为“竹节样脊柱＂（图70-7)。病变晚期累及骸关节呈骨性强直（图70-8)。［诊断标准】近年来有不同标准，但国际上目前多采用1984年修订的纽约标准。或参考欧洲脊柱关节病初步诊断标准。1.修订的纽约标准(1984年）心下腰背痛的病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；＠腰椎在前后和侧屈方向活动受限；图70-6强直性沓柱＠胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；＠双侧祗骼关节炎II~W级，炎驼背畸形示意图或单侧倾骼关节炎皿～W级。如果病人具备＠并分别附加心～＠条中的任何1条可确诊为强直性脊柱炎。2.欧洲脊柱关节病研究组标准炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎，并附加以下项目中的任何一项，即：CD阳性家族史；＠银屑病；＠炎性肠病；＠关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻；＠双侧臀部交替疼痛；＠肌腮末端病；＠祗骼关节炎。 主要与以下疾病鉴别： 1.类风湿关节炎心男性多发强直性脊柱炎而类风湿关节炎以女性居多。＠强直性脊柱炎均有抵骼关节受累，类风湿关节炎则很少有抵骼关节病变。＠强直性脊柱炎为全脊柱自下而上的受累，而类风湿关节炎只侵犯颈椎。＠外周关节受累较少、非对称性，且以下肢关节为主；类风湿关节炎则为多关节、对称性和四肢大小关节均可发病。＠强直性脊柱炎无类风湿结节。＠强直性脊柱炎的类风湿因子阴性而类风湿关节炎的阳性率占60%~95%。＠强直性脊柱炎以HLA-B27阳性居多，而类风湿关节炎则与HLA-DR4相关。2.骼骨致密性骨炎多见于青年女性，其主要表现为慢性腰祗部疼痛和晨僵。临床检查除腰部肌肉紧张外无其他异常。典型X线表现为在骼骨沿祗骼关节之中下2/3部位有明显的骨硬化区，不侵犯祗骼关节面，无关节狭窄。该病无明显久坐、久卧疼痛的特点，且接受非肖体类抗炎药治疗效果不如强直性脊柱炎明显。【治疗】目的是解除疼痛，防止畸形和改善功能。早期疼痛时可给予非肖体类抗炎药。症状缓解后，鼓励病人行脊柱功能锻炼，保持适当姿势，防止驼背。有严重驼背而影响生活时，可行腰椎截骨矫形。鹘关节强直者可行鹘关节置换术（见图70-5)。 第三节类风湿关节炎 类风湿关节炎(r h eumato id aithritis, RA)又称类风湿，是一种病因尚未明了的以关节病变为主的非特异性炎症，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，属于自身免疫性疾病。好发于手、腕、足等小关节，反复发作，呈对称分布。表现为全身多发性和对称性慢性关节炎，其特点是关节痛和肿胀反复发作伴进行性发展，最终导致关节破坏、强直和畸形。［病因］病因尚不清，可能与下列因素有关：心自身免疫反应：入类白细胞相关抗原HLA-DR4与本病有不同程度的相关性，在某些环境因素作用下与短链多肤结合，激活T细胞，可产生自身免疫反应，导致滑膜增殖、血管翁形成、炎性细胞聚集和软骨退变；＠感染：本病发展过程的一些特征与病毒感染相符，多数人认为甲型链球菌感染为本病之诱因；＠遗传因素：类风湿关节炎有明显的遗传特点，发病率在类风湿关节炎病人家族中明显增高。【病理】基本病理变化是关节滑膜的慢性炎症。早期滑膜充血、水肿，单核细胞、淋巴细胞浸润；滑膜边缘部分增生形成肉芽组织血管烧，并逐渐毅盖于关节软骨表面（图70-9)、软骨下骨，使骨小梁减少，骨质疏松。后期关节面间肉芽组织逐渐纤维化，形成纤维性关节僵直，进一步发展为骨性强直（图70-10)。除关节外，关节周围的肌腿、健鞘也有类似的肉芽组织侵入，使肌萎缩，继而发生挛缩，进一步影响关节功能。【临床表现］多发生在20~45岁，女性多见。早期出现乏力，全身肌肉痛，低热和手足麻木、刺痛等全身症状，以及反复发作的、对称性、多发性小关节炎。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颖颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限；鹘关节受累少见。关节炎常表现为对称性、待续性肿胀和压痛，晨僵常可持续1小时以上。最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈＂样表现。1.关节疼痛与压痛绝大多数病人发病初期为关节肿胀。肿胀是由千关节腔内渗出液增多及关节周围软组织炎症改变所致，表现为关节周围均匀性肿大，手指近端指间关节的梭形肿胀是类风湿病人的典型症状之一。关节疼痛的轻重通常与其肿胀的程度相关联，关节肿胀愈明显，疼痛愈重，甚至剧烈疼痛。关节谜关节滑膜关节囊肿胀分足节滑膜发炎图70-10正常关节与类风湿性关节炎对比(1)正常膝关节(2)膝关节类风湿关节炎表现2．关节肿胀凡受累的关节均可出现肿胀，关节肿胀提示炎症较重。典型的表现为关节周围均匀性肿大，例如近端指间关节的梭形肿胀。反复发作后受累关节附近肌肉萎缩，关节呈梭形肿胀。3.晨僵95％以上的病人有关节晨僵。晨僵是指病变关节在夜间静止不动后，晨起时出现较长时间的受累关节僵硬和活动受限。病情严重时全身关节均可出现僵硬感。起床后经活动或温暖后晨僵症状可减轻或消失。晨僵常伴有肢端或指（趾）发冷和麻木感。4关节摩擦音类风湿关节炎炎症期，检查关节运动时常可感到细小的捻发音或有握雪感，此表明关节存在炎症，以肘、膝关节为典型。有的关节炎症消退后，活动关节可以听到或触到嘎咯声响，可能是类风湿伴有骨质增生所致，膝关节、鹘关节最明显。5.多关节受累受累关节多为双侧性、对称性，掌指关节或近侧指间关节常见，其次是手、腕、膝等关节。6关节活动受限或畸形病变持续发展，关节活动受限；晚期关节出现不同程度畸形，如手指的鹅颈畸形，掌指关节尺偏畸形，膝关节内、外翻畸形等（图70-11)。【实验室检查】血红蛋白减少，白细胞计数正常或降低，但淋巴细胞计数增加。大约70%~80％的病例类风湿因子阳性，但其他结缔组织疾病也可为阳性。血沉加快，C－反应蛋图70-11手指的鹅颈畸形，掌指关白增高，血清IgG、lgA、lgM增高。关节液混浊，黏稠度降低，节屈曲、近侧指间关节过伸、远侧黏蛋白凝固力差，糖含量降低，细菌培养阴性。指间关节屈曲W岔768第七十章非化脓性关节炎【X线表现】早期关节周围软组织肿大，关节间隙增宽，关节周围骨质疏松，随病变发展关节周围骨质疏松更明显，关节面边缘模糊不清，关节间隙逐渐变窄。晚期关节间隙消失，最终出现骨性强直（图70-12，图70-13)。图70-12膝关节类风湿性关节炎，X线表现关节面模糊不清，关节间隙消失。行关节置换术图70-13院关节类风湿性关节炎，X线表现关节间隙消失。行关节置换术［诊断】目前国际上通用的仍是1987年美国风湿病协会修订的诊断标准：CD晨起关节僵硬至少1小时（;:,6周）；＠3个或3个以上关节肿胀（;:,6周）；＠腕、掌指关节或近侧指间关节肿胀（;:,6周）；＠对称性关节肿胀（;:,6周）；＠皮下结节；＠手、腕关节X线平片有明确的骨质疏松或骨侵蚀；©类风湿因子阳性（滴度＞1:32)。确认本病需具备4条或4条以上标准。主要应与风湿性关节炎和强直性脊柱炎等鉴别：1风湿性关节炎是溶血性链球菌感染所引起的全身变态反应性疾病，常有咽峡炎、丹毒等感染病史。起病较急，且多见于青少年。可侵犯心脏，引起风湿性心脏病，并有发热、皮下结节和皮疹等表现。有两个特点：一是关节红、肿、热、痛明显，不能活动，发病的部位常常是膝、骸、踝等下肢大关节，其次是肩、肘、腕关节，手足的小关节少见：二是多关节游走性疼痛，但疼痛持续时间不长，几天可消退。血液检查示血沉加快，抗“0"滴度升高，类风湿因子阴性。治愈后很少复发，关节不遗留畸形，但可并发心脏病变。2强直性沓柱炎主要侵犯脊柱，但周围关节也可受累。该病有以下特点：CD青年男性多见；＠主要侵犯秪骼关节及脊柱，外周关节受累多以膝、踝、鹘关节受累为主，常有肌健末端炎；＠88%~95％的病人HLA-B27阳性；＠类风湿因子阴性；＠祗骼关节及脊柱特有X线改变，对诊断极有帮助。3痛风慢性痛风性关节炎有时与类风湿关节炎相似，痛风性关节炎多见于中老年男性，常呈反复发作，好发部位为单侧第一拓趾关节或附关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节，急性发作时通常血尿酸水平增高，有时可在关节和耳廓等部位出现痛风石。［治疗］类风湿关节炎目前尚无特效疗法。治疗目的在千控制炎症，减轻症状，延缓病情进展，保持关节功能和防止畸形。应强调根据不同病人、不同病情制定综合治疗方案。1.非药物治疗为一般处理。急性发热及关节疼痛时卧床休息，但应鼓励每天起床适当活动。特别在一般情况好转时，更要进行关节肌肉活动锻炼，夜间可用支具将关节固定在生理位置，鼓励康复锻炼，预防关节僵硬以免发生畸形。2.药物治疗目前没有任何药物可以阻止病变发展，常用的药物分为三线。第一线的药物主要是非肖体类药物，其中昔布类消化道副作用较轻，时1啋美辛是一种非皮质类固醇的消炎、解热、止痛剂。与激素合用，可减少激素的剂量。第二线药物有抗疤药，金盐制剂，柳氮磺阰唗，免疫抑制剂如青霉胺、甲氨蝶呤、环磷酰胺等；第三线药物主要是激素。对千病情较轻，进展较快的病人，在一、二线药物联合运用同时，早期给予小剂量激素，可以迅速控制症状，见效后逐渐减轻药物。3.手术治疗早期可作受累关节滑膜切除术，以减少关节液渗出，防止血管熙形成，保护软骨和软骨下骨组织，改善关节功能；也可在关节镜下行关节清理、滑膜切除术；晚期可根据病情行入工关节置换术（见图70-12)，这是最终的治疗手段。 （杨述华）小飞汾第七十一章第一节概论 【定义】凡发生在骨内或起源于各种骨组织成分的肿瘤，不论是原发性、继发性还是转移性统称为骨肿瘤。［分类］2013年WHO公布了第四版的骨肿瘤分类法，见表71-1。【发病情况］良性原发性骨肿瘤比恶性多见。前者以骨软骨瘤和软骨瘤多见，后者以骨肉瘤和软骨肉瘤多见。骨肿瘤发病与年龄有关，如骨肉瘤多发生于青少年，骨巨细胞瘤主要发生于成人。骨肿瘤多见于长骨生长活跃的部位即干衙端，如股骨远端、胫骨近端、胧骨近端，而骨衙则通常很少受影响。 软骨源性肿瘤 良性骨软骨瘤软骨瘤（内生软骨瘤、骨膜软骨瘤）骨软骨黏液瘤甲下外生性骨犹奇异性骨旁骨软骨瘤样增生滑膜软骨瘤病中间型（局部侵袭性）软骨黏液样纤维瘤非典型软骨性肿瘤／软骨肉瘤(I级） 中间型（偶见转移）软骨母细胞瘤 恶性软骨肉瘤(II级、1lI级）去分化软骨肉瘤间叶性软骨肉瘤透明细胞软骨肉瘤中间型（局部侵袭型）骨母细胞瘤恶性低级别中心型骨肉瘤普通型骨肉瘤成软骨型骨肉瘤成纤维型骨肉瘤成骨型骨肉瘤毛细血管扩张型骨肉瘤小细胞骨肉瘤继发性骨肉瘤骨旁骨肉瘤骨膜骨肉瘤高级别表面骨肉瘤纤维源性肿瘤中间型（局部侵袭型）（骨的）促结缔组织增生性纤维瘤恶性（骨的）纤维肉瘤纤维组织细胞增生性肿瘤良性纤维组织细胞瘤／非骨化性纤维瘤造血系统肿瘤恶性浆细胞骨髓瘤（骨的）孤立性浆细胞瘤（骨的）原发性非霍奇金淋巴瘤富千巨细胞的破骨细胞肿瘤良性：小骨的巨细胞病变中间型（局部侵袭型，偶见转移型）：（骨的）巨细胞肿瘤恶性：骨巨细胞瘤内的恶性脊索组织肿瘤良性：良性脊索样细胞瘤恶性：脊索瘤血管性肿瘤良性：血管瘤中间型（局部侵袭型，偶见转移型）：上皮样血管瘤恶性：上皮样血管内皮瘤，血管肉瘤肌源性肿瘤良性：（骨的）平滑肌瘤恶性：（骨的）平滑肌肉瘤脂肪源性肿瘤良性：（骨的）脂肪瘤恶性：（骨的）脂肪肉瘤其他肿瘤尤因肉瘤釉质瘤（骨的）未分化高级别多形性肉瘤良性单纯性骨溪肿纤维结构不良（纤维异常增殖症）骨性纤维结构不良软骨间叶性错构瘤Rosai-D orfman病中间型（局部侵袭型）动脉瘤样骨痰肿朗格汉斯细胞组织细胞增多症：单骨型，多骨型Erdheim-Ches ter病肿瘤综合征B ec hwith-Wied e mann综合征家族性巨颌症内生软骨瘤病：Oili e r病和Maffu cc]综合征Li-Fraum e ni综合征McCune-Albrig ht综合征多发性骨软骨瘤神经纤维瘤病I型视网膜母细胞瘤综合征Rothmund-Thom so n综合征Werner综合征(3)ECT检查：可以明确病损范围，先于其他影像学检查几周或几个月，可显示骨转移瘤的发生，但特异性不高，不能单独作为诊断依据，须经X线平片或CT证实。骨显像还能早期发现可疑的骨转移灶，防止漏诊；也可帮助了解异体骨、灭活骨的骨愈合情况。


外科学 中间型（偶见转移）软骨母细胞瘤 (4)DSA检查：可显示肿瘤血供情况，如肿瘤的主干血管、新生的肿瘤性血管，以利千作选择性血管栓塞和注入化疗药物；化疗前后对比检查可了解新生血管的改变，监测化疗的效果。(5)其他：超声检查可显示软组织肿瘤和突出骨外的肿瘤情况，对骨转移癌寻找原发灶有很大帮助。脊髓造影、钡餐造影、关节对比造影、尿路造影等对了解相邻骨组织的侵犯范围有辅助作用。2.病理检查病理组织学检查是骨肿瘤确诊的唯一可靠检查。按照标本采集方法分为穿刺活检和切开活检两种。穿刺活检是使用特制穿刺活检针闭合穿刺活检，具有手术方法简便、出血少、正常间室屏障受干扰小、瘤细胞不易散落、较少造成病理性骨折等优点，多用千脊柱及四肢的溶骨性病损。切开活检又分切取式和切除式，切取式手术破坏了肿瘤原有的包围带和软组织间室，会扩大肿瘤污染的范围；对体积不大的肿瘤，最好选择切除术活检。骨与软组织肿瘤活检首选穿刺活检，穿刺活检最好由手术医生来实行，更多考虑后期手术入路的选择以及穿刺针道能否被完整切除。在有经验的骨与软组织肿瘤中心，术前穿刺活检的正确诊断率可达到95％以上。


外科学 中间型（偶见转移）软骨母细胞瘤 按照病理切片的制作方法分为冷冻活检和石蜡活检，前者是术中即刻获得病理诊断的快速方法，后者获得的是准确病理结果。术中冷冻活检可用于软组织肿瘤术中快速诊断，当冷冻结果与术前临床诊断出现矛盾时，应特别注意将其与临床症状及影像学检查结合考虑，必要时等待石蜡切片作最后诊断。3生化测定大多数骨肿瘤病人化验检查是正常的。凡骨质迅速破坏时，如广泛溶骨性病变，血钙往往升高；血清碱性磷酸酶反映成骨活动，在成骨性肿瘤如骨肉瘤中多明显升高；男性酸性磷酸酶的升高提示转移瘤来自前列腺癌。尿Bence-Jones蛋白阳性可提示骨髓瘤的存在。


外科学 中间型（偶见转移）软骨母细胞瘤 4.现代生物技术检测分子生物学和细胞生物学领域的新发现揭示了与临床转归及预后相关的机制。遗传学研究揭示了一些骨肿瘤中有常染色体异常，能帮助诊断和进行肿瘤分类，并更精确地预测肿瘤的行为。如尤因肉瘤中发现特异性基因易位，发生在t(11;22)(q24, q22)的染色体易位(85%），其次1号染色体的长臂和8、12号染色体的畸变率超过50%，与之相关的mRNA可用于肿瘤的诊断和治疗。利用逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)技术可从少量瘤细胞中检测到融合基因的表达，用于评估切除后残存病变的范邯和监测转移。【外科分期］肿瘤病理分级反映肿瘤的生物学行为和侵袭性程度。用外科分期来指导骨肿瘤治疗是一个合理而有效的措施。外科分期是将外科分级(grade, G汃肿瘤解剖定位(territory, T)和区域性或远处转移(metastasis, M)结合起来，综合评价。


外科学 中间型（偶见转移）软骨母细胞瘤 外科分级取决于临床表现、影像学特点、组织学形态和化验检查等变化，可分为三级：心G。（良性）：组织学为良性细胞学表现，分化良好，细胞／基质之比为低度到中度；肿瘤X线表现为边界清楚、局限在娱内或外生隆起突向软组织；临床显示包袭完整，无卫星病灶，无跳跃转移，极少远隔转移。@G!（低度恶性）：组织学显示细胞分化中等；X线表现为肿瘤穿越瘤襄，骨皮质破坏可向襄外生长；临床表现为生长缓慢，无跳跃转移，偶有远隔转移。＠化（高度恶性）：组织学显示核分裂多见，分化极差，细胞／基质之比高；X线表现为边缘模糊，肿瘤扩散波及软组织；临床表现肿块生长快，症状明显，有跳跃转移现象，常发生局部及远隔转移。肿瘤解剖定位T是指肿瘤侵袭范围，以肿瘤襄和间室为界，可分为弱内、间室内和间室外肿瘤。T。囊内；飞间室内；飞：间室外。间室内肿瘤是指肿瘤在各个方向上都包在一个自然的屏障中（如骨、筋膜、滑膜组织和骨膜）；间室外肿瘤是指肿瘤生长在间室外（如腥窝），或因肿瘤生长、骨折、出血及手术污染而超出自然屏障。间室外生长可作为肿瘤具有侵袭性的标志。


外科学 中间型（偶见转移）软骨母细胞瘤 转移指肿瘤区域或者远处发现转移病灶。M。：无转移；M：转移。［治疗】骨肿瘤的治疗应以外科分期为指导，手术疗法应按外科分期来选择手术界限和方法（表71-2～表71-4)，尽量达到既切除肿瘤，又可保全肢体。 第七十—章骨肿瘤773分期分级部位转移治疗要求 (2)外生性骨肿瘤的切除：如骨软骨瘤切除术，手术的关键是完整切除肿瘤骨质、软骨帽及软骨外膜，防止复发。保肢手术适应证：心肢体发育成熟；＠II A期或化疗敏感的叭期肿瘤；＠血管神经束未受累，肿瘤能够完整切除；＠术后局部复发率和转移率不高千截肢；术后肢体功能优于义肢；＠病人要求保肢。保肢手术禁忌证：心肿瘤周围主要神经、血管受侵犯；＠在根治术前或术前化疗期间发生病理性骨折，瘤组织和细胞突破间室屏障，随血肿广泛污染邻近正常组织；＠肿瘤周圃软组织条件不好，如主要动力肌群被切除，或因放疗、反复手术而瘢痕化，或皮肤软组织有感染者；＠不正确的切开活检，污染周围正常组织或使切口周围皮肤瘢痕化，弹性差，血运不好。


外科学 第七十—章骨肿瘤773分期分级部位转移治疗要求 保肢手术后的重建方法有：心瘤骨骨壳灭活再植术：将截下的标本去除瘤组织，经灭活处理再植回原位，恢复骨与关节的连续性，由于灭活后蛋白引起机体较强免疫排斥反应，并发症高，而逐渐淘汰；＠异体骨半关节移植术：取骨库超低温冻存的同种异体骨移植到切除肿瘤的部位，再行内固定；＠人工假体置换术：多为肿瘤型定制假体以及可延长假体等，和普通关节假体置换不同；＠异体骨假体复合体(allograft and prosthesis composite, APC)：结合异体骨和人工假体复合重建功能。(2)截肢术：对于就诊较晚，破坏广泛和对其他辅助治疗无效的恶性骨肿瘤(II n期）。为解除病人痛苦，截肢术仍是一种重要有效的治疗方法。但对千截肢术的选择须待慎重态度，严格掌握手术适应证，同时也应考虑术后假肢的制作与安装。


外科学 第七十—章骨肿瘤773分期分级部位转移治疗要求 3.化学治疗化疗的开展，特别是新辅助化疗概念的形成及其法则的应用，大大提高了恶性骨肿瘤病人的生存率和保肢率。对于骨肉瘤等恶性肿瘤，围术期的新辅助化疗已经是标准的治疗流程，新辅助化疗最好在有经验的骨与软组织肿瘤治疗中心来实行。病检时评估术前化疗疗效，可指导术后化疗和判断预后。化疗敏感者表现为：临床疼痛症状减轻或消失，肿物体积变小，关节活动改善或恢复正常，升高的碱性磷酸酶下降或降至正常；影像学上瘤体变小，肿瘤轮廓边界变清晰，病灶钙化或骨化增加，肿瘤性新生血管减少或消失。4.放射疗法可强有力地影响恶性肿瘤细胞的繁殖能力。对于某些肿瘤术前术后配合放疗可控制病变和缓解疼痛，减少局部复发率，病变广泛不能手术者可单独放疗。尤因肉瘤对放疗敏感，能有效控制局部病灶，可在化疗后或与化疗同时进行。骨肉瘤对放疗不敏感。


外科学 第七十—章骨肿瘤773分期分级部位转移治疗要求 5其他治疗血管栓塞治疗是应用血管造影技术，施行选择性或超选择性血管栓塞以达到治疗目的，可用千：栓塞血管丰富肿瘤的主要血管，减少术中出血；不能切除的恶性肿瘤也可行姑息性栓塞治疗，为肿瘤的手术切除创造条件。局部动脉内插管化疗辅以栓塞疗法或栓塞后辅以放疗，可得到更好的疗效。恶性骨肿瘤的温热－化学疗法可以起到热疗与化疗的叠加作用。免疫治疗尚没有明确的结果，但此领域的研究非常活跃。 第二节良性骨肿瘤一、骨样骨瘤 骨样骨瘤(osteo id osteoma)是一种孤立性、圆形的、成骨性的良性肿瘤，以疼痛为主，较少见。常发生于儿童和少年，好发部位以下肢长骨为主。病灶呈圆形或卯圆形瘤巢，被反应骨包围，生长潜能有限，肿瘤直径很少超过1cm（图71-1)。CT检查有助千发现瘤巢。【临床表现】主要症状是疼痛，有夜间痛，进行性加重，多可服用阿司匹林止痛，并以此作为诊断依据。若病损在关节附近，可出现关节炎症状，影响关节功能。［治疗】手术治疗，将瘤巢及其外围的骨组织彻底清除，可防止复发。


外科学 二、骨软骨瘤 骨软骨瘤(osteochondroma)是一种常见的、软骨源性的良性肿瘤，是位千骨表面的骨性突起物，顶面有软骨帽，中间有髓腔。多发生于青少年，随机体发育而增大，当骨衙线闭合后，其生长也停止。骨软骨瘤可分为单发性与多发性两种，单发性骨软骨瘤也叫外生骨症；多发性骨软骨瘤也叫骨软骨瘤病，多数有家族遗传史，具有恶变倾向。多见于长骨干肵端，如股骨远端、胫骨近端和胧骨近端。［临床表现】可长期无症状，多因无意中发现骨性包块而就诊。若肿瘤压迫周围组织或其表面的滑誕发生炎症，则可产生疼`'痛。体格检查所见肿块较X线平片显示大。图71-1胫骨中段骨样骨瘤【X线表现］单发或多发，在千衙端可见从皮质突向软组织的骨性突起其皮质和松质骨以窄小或宽广的蒂与正常骨相连，彼此髓腔相通，皮质相连续，突起表面为软骨帽，不显影，厚薄不一有时可呈不规则钙化影（图71-2)。骨软骨瘤发生恶性变可出现疼痛、肿胀、软组织包块等症状；X线平片可见原来稳定的骨软骨瘤再度生长，骨质破坏，呈现云雾状改变以及钙化不规则等表现，单发骨软骨瘤宽基底者复发率高。


外科学 二、骨软骨瘤 ［治疗】一般不需治疗。若肿瘤生长过快，有疼痛或影响关节活动功能；影响邻骨或发生关节畸形；压迫神经、血管以及肿瘤自身发生骨折；肿瘤表面滑襄反复感染；或病变活跃有恶变可能者应行切除术。切除应从肿瘤基底四周部分正常骨组织开始，包括纤维膜或滑褒、软骨帽等，以免复发。 三、软骨瘤 软骨瘤(chondroma)是一种松质骨的、透明软骨组织构成的、软骨源性的良性肿瘤，好发于手和足的管状骨。位于骨干中心者称为内生软骨瘤，较多见；偏心向外突出者称骨膜软骨瘤或外生性软骨瘤，较少见。多发性软骨瘤恶变多形成软骨肉瘤。［临床表现】以无痛性肿胀和畸形为主。有时也因病理性骨折或偶然发现。【X线表现］内生软骨瘤显示髓腔内有椭圆形透亮点，呈溶骨性破坏，皮质变薄无膨胀，溶骨区内有间隔或斑点状钙化影(71-3)。骨膜下软骨瘤在一侧皮质形成凹形缺损，并可有钙化影。


外科学 776第七十一章骨肿瘤【治疗】以手术治疗为主。采用刮除或病段切除植骨术，预后好。第三节骨巨细胞瘤 骨巨细胞瘤(giant cell tumor of the bone)为交界性或行为不确定的肿瘤。可分为巨细胞瘤和恶性巨细胞瘤。巨细胞瘤是一种良性的、局部侵袭性的肿瘤，它是由成片的卵圆形单核瘤性细胞均匀分布于大的巨细胞样成骨细胞之间。而恶性巨细胞瘤表现为原发性骨巨细胞瘤的恶性肉瘤，或原有骨巨细胞瘤的部位发生恶变（继发性）。骨巨细胞瘤好发于20~40岁，女性略多，好发部位为长骨干际端和椎体，特别是股骨远端和胫骨近端。瘤组织以单核基质细胞及多核巨细胞为主要结构。根据两种细胞的分化程度及数目，Jaffe将骨巨细胞瘤可以分为三级：I级，基质细胞稀疏，核分裂少，多核巨细胞甚多；II级，基质细胞多而密集，核分裂较多多核巨细胞数目减少；皿级，以基质细胞为主，核异型性明显，核分裂极多多核巨细胞很少。因此，1级为良性，II级为中间性，皿级为恶性。虽然肿瘤的生物学行为、影像学表现、良恶性并不完全与病理分级一致，但Jaffe分级对肿瘤属性和程度的确定及治疗方案的制定仍有较大程度的参考价值。


外科学 776第七十一章骨肿瘤【治疗】以手术治疗为主。采用刮除或病段切除植骨术，预后好。第三节骨巨细胞瘤 【临床表现】主要症状为疼痛和肿胀，与病情发展相关。局部包块压之有乒乓球样感觉和压痛，病变的关节活动受限。典型的X线特征为骨端偏心位、溶骨性、襄性破坏而无骨膜反应，病灶膨胀生长、骨皮质变薄，呈肥皂泡样改变（图71-4)。侵袭性强的肿瘤可穿破骨皮质致病理骨折。血管造影显示肿瘤血管丰富，并有动静脉疫形成。图71-4骨巨细胞瘤(1)挠骨远端骨巨细胞瘤(2)股骨下端骨巨细胞瘤【治疗］属G。T。M。~］者，以手术治疗为主，采用切除术加灭活处理，再植入自体或异体骨或骨水泥，但易复发。对千复发者，应做切除或节段切除术或假体植入术。属Gl_2Tl-2讥者，采用广泛或根治切除，化疗无效。对发生千手术困难部位如脊椎者可采用放化疗，但放疗后易肉瘤变，应高度重视。目前靶向药物可用于难治性骨巨细胞瘤，控制疾病进展和复发。


外科学 第四节原发性恶性骨肿瘤一、骨肉瘤 骨肉瘤(osteosarcoma)是一种最常见的恶性骨肿瘤，特点是肿瘤产生骨样基质。存在多种亚型和继发性骨肉瘤。好发于青少年，好发部位为股骨远端、胫骨近端和胧骨近端的干际端。常形成梭形瘤体，可累及骨膜，骨皮质及髓腔，病灶切面呈鱼肉状，棕红或灰白色。［临床表现】主要症状为局部疼痛，多为持续性，逐渐加重，夜间尤重。可伴有局部肿块，附近关节活动受限。局部表面皮温升高，静脉怒张。可以伴有全身恶病质表现。溶骨性骨肉瘤因侵蚀皮质骨而导致病理性骨折。核素骨显像可以确定肿瘤的大小及发现转移病灶。化验检查可用来检测病变的状态。【影像学表现】X线可表现为不同形态，密质骨和髓腔有成骨性、溶骨性和混合性骨质破坏，骨膜反应明显，呈侵袭性发展，可见Codman三角或呈“日光射线”形态。MRI可用于明确肿瘤的边界和侵袭范围（图71-5)。


外科学 第四节原发性恶性骨肿瘤一、骨肉瘤 图71-5股骨骨肉瘤(1)股骨远端骨肉瘤，可见“日光射线”(2)股骨下段骨肉瘤，可见肿瘤成骨伴骨破坏【治疗】属G2T1_2M。者，采取综合治疗。术前大剂掀化疗，然后根据肿瘤浸润范围做根治性切除瘤段、植入假体的保肢手术或截肢术，术后继续大剂量化疗。骨肉瘤肺转移的发生率极高，属G2T1_2M1者，除上述治疗外，还可行手术切除转移灶。近年来由于早期诊断和化疗迅速发展，骨肉瘤的5年存活率提高至50％以上。 二、软骨肉瘤 软骨肉瘤(chondrosarcoma)是软骨性的恶性肿瘤。特点是肿瘤细胞产生软骨，有透明软骨的分化，常出现黏液样变、钙化和骨化。好发千成人和老年人；男性稍多于女性。好发部位骨盆最多见，其次是股骨近端、胧骨近端和肋骨。【临床表现】发病缓慢，以疼痛和肿胀为主。开始为隐痛，以后逐渐加重。肿块增长缓慢，可产生压迫症状。X线表现为一密度减低的溶骨性破坏，边界不清，病灶内有散在的钙化斑点或絮状骨化影，典型者可有云雾状改变。【治疗】手术治疗为主，方法与骨肉瘤相同。对放疗不敏感。预后比骨肉瘤好。


外科学 三、骨纤维肉瘤 骨纤维肉瘤(fibrosarcoma)为源千纤维组织的一种少见的、原发性恶性骨肿瘤，好发于四肢长骨干衙端偏干，以股骨多见。主要症状为疼痛和肿胀。X线表现为骨髓腔内溶骨性破坏，呈虫蚀样，边界不清，很少有骨膜反应。【治疗】根据外科分期采用广泛性或者根治性局部切除或截肢术，化疗和放疗不敏感。，《I屯岔}尤因肉瘤(Ewing's sarcoma)是表现为各种不同程度神经外胚层分化的圆形细胞肉瘤。以含糖原的小圆细胞为特征。好发于儿童，多见于长骨骨干、骨盆和肩脾骨。［临床表现】主要症状为局部疼痛、肿胀，并进行性加重。全身情况迅速恶化，常伴有低热、白细胞增多和血沉加快。X线表现常见的特征是长骨骨干或扁骨发生较广泛的浸润性骨破坏表现为虫蛙样溶骨改变，界限不清；外有骨膜反应，呈板层状或＂葱皮状”表现（图71-6)。【治疗】对放疗极为敏感，经小剂量照射后，肿瘤可迅速缩小，局部疼痛明显减轻。但由于尤因肉瘤易早期转移，单纯放疗远期疗效差。化疗也很有效，但预后仍较差。现采用放疗加化疗和手术（保肢或截肢）的综合治疗，生存率已提高到50％以上。


外科学 五、恶性淋巴瘤 恶性淋巴瘤(malignant lymphoma)也称网状细胞肉瘤、骨原发性非霍奇金淋巴瘤，是一种恶性淋巴细胞组成并在骨骼内产生膨胀性病灶的肿瘤。好发年龄为40~60岁，以图71-6胫骨上段尤因肉瘤疼痛和肿块为主要表现，常发生病理性骨折。X线平片示广泛不规则溶骨，有时呈＂溶冰征”，骨膜反应少见。［治疗］放射疗法和化学疗法为首选，手术为辅。手术可采用保肢手术或截肢术，预后较好。 六、骨髓瘤 骨髓瘤(myeloma)是起源于骨髓造血组织，浆细胞过度增生所致的恶性肿瘤，可以是孤立性，由千其产生多发性骨损害，故也称为多发性骨髓瘤。异常的浆细胞浸润骨骼和软组织，产生M球蛋白，引起骨骼破坏、贫血、肾功能损伤和免疫功能异常。常见千40岁以上的男性，好发部位为含有造血骨髓的骨骼，依次为脊椎、骨盆、肋骨、颅骨和胸骨等。【临床表现］有一个长短不定的无症状期，少数病人以背痛为首发症状。广泛的骨骼溶骨性破坏引起疼痛、病理性骨折、高钙血症、贫血和恶病质。X线主要表现为多个溶骨性破坏和广泛的骨质疏松。


外科学 六、骨髓瘤 骨髓穿刺活检发现大蜇的异常浆细胞即可确诊。血清和尿中发现异常的球蛋白增高，AIG倒置。蛋白电泳异常，显示B和平球蛋白升高。并可出现白血病血象，40％以上的病人尿中Bence-Jones蛋白阳性。另外有血钙增高，尿蛋白电泳异常。［治疗】以化疗和放疗为主。预防感染和肾衰竭对提高骨髓瘤的存活率有重要帮助。出现病理骨折和脊髓压迫者可行外科治疗。本病预后差。 七、音索瘤 脊索瘤(chordoma)是一种先天性的，来源于残余的胚胎性脊索组织的恶性肿瘤。病理特征之一是肿瘤组织呈小叶型生长类型，有气泡样细胞核黏液基质。大部分发生在脊椎和颅底，以骰尾椎最多见。［临床表现】主要表现为疼痛和肿块，出现压迫症状，如压迫祗神经可出现大小便困难或失禁，压迫直肠和膀胱则出现相应症状。典型的X线表现为单腔性、中心性、溶骨性中轴骨的破坏病灶，可伴软组织肿块和散在钙化斑，骨皮质变薄呈膨胀性病变，无骨膜反应。【治疗】以手术治疗为主。对于不能切除或切除不彻底的肿瘤，可行放疗，但复发率高，化疗无效。


外科学 第五节转移性骨肿瘤 转移性骨肿瘤(metastatic tumors involving bone)是指原发千骨外器官或组织的恶性肿瘤，经血行或淋巴转移至骨骼并继续生长，形成子瘤。常见于中老年病人，40~60岁的年龄段居多。儿童则多来自成神经细胞肿瘤。好发部位为躯干骨，常发生骨转移的肿瘤依次为乳腺癌、前列腺癌、肺癌和肾癌等。【临床表现］主要症状是疼痛、肿胀、病理性骨折和脊髓压迫，以疼痛最为常见。X线可表现为溶骨性（如甲状腺癌和肾癌）、成骨性（如前列腺癌）和混合型的骨质破坏，以溶骨性为多见，病理性骨折多见。骨扫描是检测转移性骨肿瘤敏感的方法。【实验室检查】溶骨性骨转移时，血钙升高；成骨性骨转移时血清碱性磷酸酶升高；前列腺癌骨转移时酸性磷酸酶升高。【治疗］转移性骨肿瘤的治疗通常采用姑息疗法。应采取积极态度，以延长寿命、缓解症状、改善生活质量为目的。治疗时需针对原发癌和转移瘤进行治疗，采用化疗、放疗和内分泌治疗。其结果取决于原发部位和疾病的范围。


外科学 第六节其他病损一、骨囊肿 骨襄肿(bone cyst)是一种发生千髓内、通常是单腔的、粪肿样局限性瘤样病损，襄肿腔内含有浆液或血清样液体。常见千儿童和青少年，好发千长管状骨干衙端，依次为胧骨近段、股骨近端、胫骨近端和挠骨远端。［临床表现］多数无明显症状，有时局部有隐痛或肢体局部肿胀。绝大多数病人在发生病理性骨折后就诊。X线表现为干朊端圆形或椭圆形界限清楚的溶骨性病灶，骨皮质有不同程度的膨胀变薄，单房或多房性（图71-7)，经常毗邻骨际生长板，但不越过生长板。【治疗】单纯性骨襄肿的标准治疗为病灶刮除，自体或异体骨移植填充缺损。有些骨襄肿骨折后可以自愈。对于病儿年龄小(<14岁），病灶紧邻骨衙，术中可能损伤骨际，且术后局部复发率高，应慎选手术治疗。用甲泼尼龙注入襄腔有一定的疗效，可恢复正常骨结构。


外科学 二、动脉瘤性骨囊肿 动脉瘤性骨襄肿(aneurysmal bone cyst)由于局部破坏性病损，同时外周有骨膜反应骨沉积，类似动脉瘤样膨胀而得名。是一种从骨内向骨外膨胀性生长的骨性血性襄肿，其内充满血液和包含有成纤维细胞、破骨细胞型巨细胞及反应性编织骨的结缔组织分隔。好发于青少年，好发部位为长骨的干朊端，如胧骨近段和脊柱。 780第七十一章肿 （临床表现l疼痛和肿胀为主要症状，大多数病人以病理性骨折就诊。X线表现为长骨骨干或干衙端的气球样、透亮的膨胀性、襄状溶骨性改变，偏心，边界清晰，有骨性间隔，将夔腔分隔成蜂窝状或泡沫状。有时病灶也可位于中心位置。【治疗】刮除植骨术是主要的治疗方法。术前要充分估计大量出血的可能。对位千脊椎等处不易手术切除的部位可行放疗，效果较好，但对儿童行放疗有破坏骨际和恶变的危险。 三、骨嗜酸性肉芽肿 嗜酸性肉芽肿(eosinophilic granuloma)也称朗格汉斯组织细胞肉芽肿病，一般是指局限于骨的组织细胞增殖症，属于组织细胞增多症X的一种类型。好发于青少年，好发部位为颅骨、肋骨、脊柱和肩脾骨等，长骨病损多见于千衙端和骨干，单发病灶较多。


外科学 三、骨嗜酸性肉芽肿 （临床表现】受累部位的疼痛和肿胀。X线表现为孤立而界限分明的溶骨性缺损，可偏千一侧而引起骨膜反应。椎体的嗜酸性肉芽肿可表现为扁平椎体。（治疗］刮除植骨术或放射疗法均为有效的治疗方法。 四、骨纤维发育不良 骨纤维发育不良(fibrodysplasia of bone)是一种髓内良性的纤维性－骨性病变，可累及单骨或多骨。好发于青少年和中年，多发生在10~25岁骨骼生长阶段。骨的髓腔内有纤维骨、病灶内为稠密的纤维组织，排列紊乱而无定向，在纤维结缔组织内有化生的骨组织，呈纤维骨或编织骨。病灶内有时可见黏液样变性、多核巨细胞和软骨岛，亦称骨纤维异常增殖症。【临床表现］病损进展较慢，通常无自觉症状，多在X线检查时无意发现。病理性骨折是常见的并发症。X线表现为受累骨骼膨胀变粗，密质骨变薄，典型特征是呈磨砂玻璃样改变，界限清楚。股骨近端的病损可使股骨颈弯曲，酷似＂牧羊人手杖＂（图71-8)。【治疗］可采用刮除植骨术。对有些长骨，如排骨、肋骨，可作节段性切除。对有畸形者，可行截骨矫形术。附：关节与腿鞘的瘤样病损和肿瘤（一）滑膜性软骨化生是滑膜细胞化生而形成的软骨或骨软骨性结构的游离体。病因尚不清.


外科学 妥干，汗＇第七十—章骨肿瘤781 楚。关节滑膜增生和增殖的绒毛逐渐肥大，成为关节内带蒂的化生软骨细胞块。蒂与滑膜相连，因蒂内血管供应，游离体不断生长，脱落于关节腔内形成“关节鼠＂。游离体核心骨化中心失去血供而发生坏死，其表面的软骨细胞则可依靠滑液而生长。［临床表现］多见千40岁以上，可发生千任何大关节，以膝关节最常见。主要症状为活动时突然出现膝关节交锁。X线平片显示钙化的软骨瘤。关节镜检查对诊断和治疗有一定帮助。 ［治疗］滑膜广泛切除术及关节内游离体摘除术。 （二）绒毛结节性滑膜炎也称色素沉着绒毛结节性滑膜炎。镜下可见充满脂肪的组织细胞和巨细胞，可能是滑膜细胞增生和毛细血管高度扩张，致使滑膜表面形成绒毛状或结节状突起。［临床表现］好发年龄为20~40岁，以膝关节最多见，膝关节可触及柔韧肿块，并有弥漫性压痛，甚至可侵蚀骨组织。腿鞘也可发生，手的屈肌腿鞘比较多见，形成孤立性硬韧结节。关节积液可抽出血性或黄褐色液体。


妇产科学 综述第一章妇产科学是临床医学的重要组成部分。 在漫长的医学发展史中，临床医学各学科的分工日趋明确，妇产科学也随之演变为一门独立的学科。对医学生而言，妇产科学是与内科学、外科学和儿科学并列的四大临床必修课程和主干课程之一。 一、妇产科学的范畴 妇产科学(obstetrics and gynecology)是专门研究女性生殖系统生理、病理变化以及生育调控的一门临床医学学科，由产科学(obstetrics)和妇科学(gynecology)组成。产科学是一门研究女性在妊娠期、分挽期及产褥期全过程中孕产妇、胚胎及胎儿所发生的生理和病理变化，并对病理改变进行预防、诊断和处理的临床医学学科。产科学通常包括产科学基础、生理产科学、病理产科学和胎儿医学。围产医学(perinatology)是一门交叉学科，专门研究围产期孕妇、胎儿及早期新生儿的监护及其病理改变的预防、诊断和处理。母胎医学(maternal fetal medicine)概念的出现，使产科学从以母体为中心的理论体系转向母胎统一管理的理论体系。


妇产科学 一、妇产科学的范畴 妇科学是一门研究女性非妊娠期生殖系统生理和病理改变，并对病理改变进行预防、诊断和处理的临床医学学科。妇科学通常包括妇科学基础、女性生殖器炎症、女性生殖器损伤和发育异常、女性生殖器肿瘤、女性生殖内分泌异常及其他特有疾病。计划生育学(family planning)在我国是一门独立的亚学科。女性计划生育主要研究生育的调控，包括生育时期的选择、生育数量和间隔的控制及非意愿妊娠的预防和处理等。 二、妇产科学的起源与发展 虽然医学形成于某一历史时期，但疾病与人类同样古老，甚至先于人类。考古学家已在旧石器时期(250万年前一1万年前）的人类股骨上发现长有骨瘤，并在古埃及（约公元前3000—公元前300年）的木乃伊中找到血吸虫病的证据。古代人类对疾病的认识归之于超自然的鬼神，祈祷、巫术及各种魔法于是成为原始的医疗行为，其中颅骨环钻术即是当时盛行的手术之一。


妇产科学 二、妇产科学的起源与发展 出现于古埃及的＂纸草书”是现存最早的医学文档，其中写于公元前1825年的《Kahun妇科纸草书》被认为是第一部妇产科学专著。约公元前500年，古希腊入开始认识到疾病源于自然原因，H甲pocrates（公元前460一公元前337年）创立的“体液论”将人的疾病归因于体内血液、黏液、胆汁和水四种体液平衡失调，当时的《希氏文集》已涉及妇产科学内容。Herophilus于公元前4世纪第一次对人类女性生殖器作了描述。以Galen(129—210年）为代表的古罗马医学家对医学发展贡献巨大，其中Soranus（公元98—138年）撰写的《论妇女病》对月经、避孕、分挽、婴儿护理等作了详细论述，被誉为妇产科学的创始人。虽然中世纪（约5—15世纪）期间欧洲医学发展缓慢，但出现了专职助产士。


妇产科学 二、妇产科学的起源与发展 文艺复兴时期（约14世纪末—18世纪）的解剖学获得了巨大发展，1543年著名的《人体的构造》问世。意大利解剖学家Fallopio首次发现了输卵管并完整描述了女性内生殖器，输卵管因此命名并沿用至今。解剖学的发展推动了产科技术的进步，16世纪法国外科医师Pare发明了转胎位术。1609年法国助产士Bourgeois出版了最早的助产术专著。大约于17世纪英国Chamberlen家族发明了产钳，但由于对其严格保密，直至18世纪初才被公开并普遍使用，产钳的应用极大地降低了孕产妇和新生儿死亡率。英国产科医师Smwllie在1752—1764年发表了《论助产学理论与实践》，对分挽各过程进行了充分的解说。1774年英国产科医师Hunter出版了《图解人体妊娠子宫解剖》，描述了胎儿发育的各个阶段。至此，一门独立的产科学已基本形成。剖宫产(Caesarean section)的起源带有神话色彩，相传古罗马凯撒大帝是经剖宫产出生，但可信度很低e由于古罗马的法典规定孕妇死亡后必须和胎儿分葬，剖宫产术最初被用于从死亡母亲体内取出胎儿，但相信剖宫产术应该是在19世纪麻醉及外科技术发展之后才真正应用于临床。妇科学与外科学同步发展。1801年阴道窥器问世，使妇科检查发生了重大变化。人类历史上第一个腹部手术是由美国外科医师McDowell千1809年完成的巨大卵巢囊肿切除。第一例经阴道子宫切除术完成于1813年。在19世纪麻醉引入临床之前，外科手术仅限于四肢和体表。1846年美国医师Morton应用乙酰麻醉首次成功切除了腹部肿瘤，从此开启了腹部外科的历史。虽然英国医师Clay千1843年首创经腹子宫切除术，但两位患者均死于手术。直至1853年才由英国医师Burnham完成了第一例成功的经腹子宫切除术。1878年开始采用手术治疗子宫颈癌，1898年奥地利医师Wertheim首创了广泛性子宫切除术，该手术虽然几经改进，但基本术式沿用至今。1957年，华裔美国医师李敏求成功应用甲氨蝶呤治愈绒癌，开创了实体瘤化疗的先河。1960年口服避孕药首次在美国批准上市，很少有药物像口服避孕药那样产生如此巨大影响，因为它通过控制生育改变了妇女的生活，使妇女解放成为可能。20世纪的医学发展突飞猛进，腹腔镜技术经过40余年的研究于40年代应用千临床，从而使腹部手术发生了巨大改变。1967年第一部腹腔镜手术专著出版，使得这一新技术在世界广泛传播，迄今绝大多数妇科手术均能在腹腔镜下完成。1978年英国医师Edwards等采用体外受精和胚胎移植的方法诞生了第一例＂试管婴儿”，人类辅助生殖技术因此发生了革命性的变化，并推动了生殖科学的进步。20世纪80—90年代，以德国学者Hausen为代表的科学家确立了人乳头瘤病毒与子宫颈癌之间的因果关系，使子宫颈癌成为第一个病因明确的恶性肿瘤。2006年人类第一个肿瘤疫苗(HPV疫苗）问世。


妇产科学 二、妇产科学的起源与发展 19世纪上叶，西医开始传入我国，多家西医院在我国沿海城市相继开设。与此同时，西医教学也在我国各地相继出现，1929年杨崇瑞在北京创办了第一家西医助产学校和产院“北京国立第一助产学校和附属产院”，开始了中国人自己创办西医妇产科学校和医院的先河。西医院的开设，推动了我国妇产科学的发展，1877年和1892在中国分别完成了第一例子宫肿瘤手术和剖宫产术。但长期以来，我国的妇产科学和妇女保健事业一直处于落后状态，直至新中国成立后才开始迈入快速发展的新纪元。20世纪50年代的大规模子宫颈癌普查普治和“两病”（子宫脱垂和尿痰）防治，极大地提高了我国妇女的健康水平。在以林巧稚为代表的广大妇产科工作者的长期努力下，我国妇产科学发展迅猛。产科方面，通过对妊娠期高血压疾病等多种妊娠并发症和合并症的研究不断深入，催产、引产及剖宫产技术的不断改进，产前、产时各种胎儿监测技术应用普及，以及围产保健制度的建立，大大提高了产科质量，我国孕产妇死亡率和围产儿死亡率已迈入了世界中等以上发达国家水平。妇科方面，对子宫内膜异位症等各种妇科疾病的基础与临床研究水平持续提升，腹腔镜和宫腔镜等各种微创手术发展迅速，形成了我国自己的诊治特色。妇科恶性肿瘤的研究是我国妇科领域最富成果的工作之一，对妇科肿瘤发病与进展机制研究的深入及手术、化疗、放疗等治疗策略的不断完善，使卵巢癌等妇科肿瘤的生存率达世界先进水平。随着子宫颈癌筛查的不断普及，防控“关口”大幅前移。宋鸿钊等在20世纪50年代开始对妊娠滋养细胞肿瘤的系列研究引领了世界潮流，他所制定的临床分期在20世纪60年代被世界卫生组织(WHO)采纳，其基本框架仍被国际妇产科联盟(FIGO)沿用至今。1988年大陆首例＂试管婴儿”诞生，我国辅助生殖技术从此进入了世界先进行列。计划生育方面，1963年第一批国产口服避孕药研制成功，距世界上第一个口服避孕药的上市仅3年。多项大规模前瞻性多中心临床试验推动了各种新型国产避孕药和宫内节育器的研发及应用，使我国在这一领域长期居世界先进水平。


妇产科学 二、妇产科学的起源与发展 传统的中医是世界上最古老的医学形式之一。考古学证实，新石器时代(18000年前一5000年前）的＂眨石”是迄今发现最古老的医疗工具之一。在甲骨文（公元前14一公元前11世纪）中已记载有20余种病名，其中包括＂疾育”（产科名）等。中医学理论最初形成千战国至三国时期（公元前475—公元265年），《黄帝内经》和《神农本草经》分别是我国最早的医学典籍和药物专著。“阴阳“学说源于《易经》，后与“五行“学说一起成为中医学的基本理论体系。东汉末年（约150—219年）张仲景所著的《伤寒杂病论》和《金匮要略》正式确立了辨证论治的原则，为后世临证医学的发展奠定了基础。自西晋(265年）以后，临证各科获得了全面发展。中医最早的产科专著《经效产宝》成书于582年，论述了产科各种病症及处理方法。成书千隋朝的《诸病源候论》中有专门论述妇产科疾病的分卷。宋元时期出现了独立的产科医师和产科专著，1098年杨子建所著的《十产论》详细叙述了各种难产及助产方法，书中所记载的转胎位术早于西方近半个世纪。妇科方面，《妇科百问》和《妇人大全良方》等都代表了当时的最高成就。明清时期(1593年）中药学巨著《本草纲目》问世和＂辨证论治”术语正式出现，中医妇产科理论更为系统化、条理化。出书于1620年的《济阴纲目》已将妇产科按经、带、胎、产、杂诸病的纲目分列。在19世纪初西医传入中国前，中医学一直独立发展，为中华民族的繁衍生息作出了巨大贡献。


妇产科学 三、妇产科学的未来与展望 20世纪末叶自然科学尤其生物学的快速进步，将给未来医学带来美好的前景。在细胞层面，1997年利用成年绵羊乳腺细胞克隆羊获得成功。1998年培养出了全能胚胎干细胞，2007年又利用体细胞重编程技术将成熟细胞成功诱导为多能干细胞(iPSCs)，为人类干细胞治疗开启了希望之门。自噬(autophagy)作为一种新发现的细胞死亡形式，可帮助人们理解多种生理现象和疾病转归，更为一些疾病治疗开启新的途径。在分子层面，2001年美、中、英、日、德、法多国科学家联合宣布人类基因组图谱完成。之后，蛋白组学等多种组学和冷冻电子显微镜技术相继问世，生物大分子结构与工作机制的解析将对破解疾病的分子机制和药物研发产生决定性影响，医学由此进入后基因时代。疾病分型将由传统的临床病理分型转向分子分型，分子靶向治疗和生物治疗将成为疾病治疗的重要手段，分子标记物测定和分子成像技术也让疾病诊断变得更为准确，最终实现“精准医学＂。医学工程的进步也将开创手术的新时代，机器人手术将打开更多的手术“禁区”，将精确与微创推向更高的境界。人工智能引入医学将引起疾病的诊疗决策发生革命性的变化。互联网、大数据、云计算在医疗领域的应用，将在一个前所未有的空间把现有的疾病诊疗模式推向全过程健康管理模式。医学终将迈入“4P"时代，即个体化(personalized)、预测性(pre小ctive)、预防性(preventive)及参与性(participative)，从而实现从单纯疾病诊疗的＂疾病医学”到集疾病防治和健康维护千一体的“健康医学”的转变。


妇产科学 三、妇产科学的未来与展望 现代医学和生物技术的进步也将同样改变未来妇产科疾病的诊治理念和模式。胎儿医学将发展为独立的学科，功能基因组学的应用可使许多遗传性疾病的发病风险得以精准评估，产前诊断及胎儿手术等各种胎儿干预技术将把出生缺陷降低到最低限度。功能基因组学也将彻底揭示妊娠期高血压疾病、子宫内膜异位症、卵巢癌等长期困惑人类的妇产科疾病的发病之谜。各种新一代的妇科肿瘤疫苗将会问世。再生医学将使女性生殖器结构和功能重建成为可能。众多新兴技术引入妇产科疾病的防治，使妇产科领域能够真正实现疾病预防和健康维护。


妇产科学 四、妇产科学课程的特点与学习要点 妇产科学隶属千临床医学，但有其自身特点。首先，妇产科学虽然主要涉及女性生殖系统，但与整体密不可分。譬如，正常月经来潮和排卵有赖于大脑皮质和下丘脑－腺垂体－卵巢轴等一系列神经内分泌调节，其中任何一个环节异常均可导致月经异常或不孕。反之，女性生殖器发生变化也可使其他器官或系统发生变化，例如妊娠对循环系统、呼吸系统等的影响，绝经对骨代谢和心血管疾病等发病风险的影响。第二，妇产科学虽然分为产科学和妇科学，但两者有共同的基础即女性生殖系统，许多产科疾病和妇科疾病互为因果，譬如分挽所致的骨盆底软组织损伤可导致生殖器脱垂的发生，反之输卵管炎症可引起输卵管妊娠、不孕等，卵巢肿瘤和子宫肌瘤可能造成妊娠与分挽的不良结局。第三，妇产科学是临床医学，但也涉及预防医学。本教材除专有“妇女保健“一章外，遗传咨询、产前筛查、子宫颈癌筛查等均为预防医学内容，也是教材的重要组成部分。正确认识妇产科学课程的特点，对全面掌握妇产科学理论与实践极为重要。


妇产科学 四、妇产科学课程的特点与学习要点 学习妇产科学课程通常分为两个阶段，即理论学习阶段和临床实习阶段。一定要认识到理论是基础，要认真学习、扎实掌握妇产科学的基础理论和基础知识，为临床实践打下基础。妇产科学是一门实践性很强的学科，所以只有通过临床实习阶段才能培养正确的临床思维方法，初步逐步掌握各种诊断方法和治疗措施。此外，还应该深刻地认识到，必须具备高尚的医德医风和良好的人文素养，才能充分发挥巳掌握的医疗技术，更好地为患者服务。因此，在学习妇产科学的过程中，学生必须充分认清理论学习和临床实习两个阶段学习的重要性，牢固树立“以患者为中心”的服务理念，在不断理论学习和反复临床实践中，逐步把自己培养成为一名“服务好、质量好、医德好、群众满意”的合格医师。 （谢幸）第二章女性生殖系统解剖 女性生殖系统(female reproductive system)包括内、外生殖器及其相关组织。骨盆与分挽关系密切，故一并叙述。 第一节外生殖器·大阴唇皮下含丰富血管，外伤后易形成血肿。·小阴唇和阴蒂富含神经末梢，对性刺激敏感。 ·前庭大腺若腺管口闭塞，可形成囊肿；若伴有感染，可形成脓肿。


妇产科学 第一节外生殖器·大阴唇皮下含丰富血管，外伤后易形成血肿。·小阴唇和阴蒂富含神经末梢，对性刺激敏感。 女性外生殖器(external genitalia)指生殖器的外露部分，又称外阴(vulva)（图2-1)，位于两股内侧间，前为耻骨联合，后为会阴，包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂和阴道前庭。阴唇前联合阴阜1.阴阜(mans pubis)为耻骨联合阴蒂包皮阴蒂前面隆起的脂肪垫。青春期发育时，其上的阴蒂头大阴唇尿道口皮肤开始生长呈倒三角形分布的阴毛。阴毛小阴唇阴道口的疏密与色泽存在种族和个体差异。阴道前庭舟状窝2.大阴唇(labium majus)为两股阴唇系带会阴体肛门内侧一对纵行隆起的皮肤皱襞，自阴阜向下向后延伸至会阴。大阴唇外侧面为皮肤，青春期后有色素沉着和阴毛，内含皮脂腺和汗腺；大阴唇内侧面湿润似黏膜。皮下为疏松结缔组织和脂肪组织，含丰富血管、淋巴管和神经，外伤后易形成血肿。未产妇女两侧大阴唇自然合拢，产后向两侧分开，绝经后大阴唇逐渐萎缩。


妇产科学 第一节外生殖器·大阴唇皮下含丰富血管，外伤后易形成血肿。·小阴唇和阴蒂富含神经末梢，对性刺激敏感。 3.小阴唇(labium minus)系位于两侧大阴唇内侧的一对薄皮肤皱襞。表面湿润、色褐、无毛，富含神经末梢。两侧小阴唇前端融合，再分为前后两叶，前叶形成阴蒂包皮，后叶形成阴蒂系带。大、小阴唇后端汇合，在正中线形成阴唇系带(frenulum labium pu dendal)。4阴蒂(clitoris)位于两小阴唇顶端下方，与男性阴茎同源，由海绵体构成，在性兴奋时勃起。阴蒂分为3部分，前为阴蒂头，暴露于外阴，富含神经末梢，对性刺激敏感；中为阴蒂体；后为两阴蒂脚，附着千两侧耻骨支上。5.阴道前庭(vaginal vestibule)为一菱形区域，前为阴蒂，后为阴唇系带，两侧为小阴唇。阴道口与阴唇系带之间有一浅窝，称为舟状窝(fossa navicularis)，又称为阴道前庭窝，经产妇受分挽影响，此窝消失。在此区域内有以下结构：之间的沟内。性兴奋时，分泌黏液起润滑作用。正常情况下不能触及此腺，若腺管口闭塞，可形成前庭大腺媛肿，则能触及并看到；若伴有感染，可形成脓肿。


妇产科学 第二节内生殖器 ·阴道后穹隆与盆腔直肠子宫陷凹紧密相邻，可经此穿刺，引流或手术。·子宫峡部是子宫体和子宫颈的交界处，在妊妹期形成子宫下段，是剖宫产术常用的切口部位。·子宫的四对韧带是维持其正常位置的重要解剖结构。·输卵管为受精场所及运送受精卵的通道。·卵巢是性腺器官，皮质是其主体，由各级发育卵泡及黄体等组成。女性内生殖器(internal genitalia)位于真骨盆内，包括阴道、子宫、输卵管和卵巢，后二者合称为子宫附件(uterine adnexa)（图2-2A、图2-2B唱B)。


妇产科学 输卵管卵巢子宫圆韧带直肠子宫陷凹膀胱子宫反折腹膜直肠耻骨联合阴道肛门膀胱尿道口输卵管扫描图片体验ARA.矢状断面观；B后面观第二章女性生殖系统解剖（－）阴道(vagina)阴道是性交器官，也是月经血排出及胎儿挽出的通道。（二）子宫(uterus)子宫是孕育胚胎、胎儿和产生月经的器官。 1.形态子宫是有腔壁厚的肌性器官，呈前后略扁的倒置梨形，重约50-70g，长7～8cm，宽4～5cm厚2~3cm，容量约5ml。子宫分为子宫体(corpus uteri)和子宫颈(cervix uteri)两部分。子宫体较宽，位千子宫上部，顶部称为子宫底(fundus uteri)，宫底两侧称为子宫角(cornua uteri)。子宫颈，习称宫颈，较窄呈圆柱状，位千子宫下部。子宫体与子宫颈的比例因年龄和卵巢功能而异，青春期前为1:2，生育期妇女为2:1，绝经后为1:1。


妇产科学 输卵管卵巢子宫圆韧带直肠子宫陷凹膀胱子宫反折腹膜直肠耻骨联合阴道肛门膀胱尿道口输卵管扫描图片体验ARA.矢状断面观；B后面观第二章女性生殖系统解剖（－）阴道(vagina)阴道是性交器官，也是月经血排出及胎儿挽出的通道。（二）子宫(uterus)子宫是孕育胚胎、胎儿和产生月经的器官。 子宫腔(u terine cavity)为上宽下窄的三角形，两侧通输卵管，尖端朝下接子宫颈管。子宫体与子宫颈之间形成最狭窄的部分，称为子宫峡部(isthmus uteri)，在非孕期长约1cm，其上端因解剖上狭窄，称为解剖学内口；其下端因在此处子宫内膜转变为子宫颈黏膜，称为组织学内口。妊娠期子宫峡部逐渐伸展变长，妊娠末期可达7~l0cm，形成子宫下段，成为软产道的一部分，也是剖宫产术常用切口部位。子宫颈内腔呈梭形，称为子宫颈管(cervical canal)，成年妇女长2.5-3.0cm，其下端称为子宫颈外口，通向阴道。子宫颈以阴道为界，分为上下两部，上部占子宫颈的2/3，两侧与子宫主韧带相连，称为子宫颈阴道上部；下部占子宫颈的1/3，伸入阴道内，称为子宫颈阴道部。未产妇的子宫颈外口呈圆形；经产妇受阴道分挽影响形成横裂，将子宫颈分为前唇和后唇。2.组织结构子宫体和子宫颈的组织结构不同。(1)子宫体：宫体壁由3层组织构成，由内向外分为子宫内膜层、肌层和浆膜层。l)子宫内膜层：衬千宫腔表面，无内膜下层组织。子宫内膜分为3层：致密层、海绵层和基底层。内膜表面2/3为致密层和海绵层，统称为功能层，受卵巢性激素影响，发生周期变化而脱落。基底层为靠近子宫肌层的1/3内膜，不受卵巢性激素影响，不发生周期变化。2)子宫肌层：较厚，非孕时厚约0.8cm，由大量平滑肌组织、少量弹力纤维与胶原纤维组成，分为3层：内层肌纤维环行排列，痉挛性收缩可形成子宫收缩环；中层肌纤维交叉排列，在血管周削形成“8”字形围绕血管，收缩时可压迫血管，有效地制止子宫出血；外层肌纤维纵行排列，极薄，是子宫收缩的起始点。3)子宫浆膜层：为覆盖宫底部及其前后面的脏腹膜。在子宫前面，近子宫峡部处的腹膜向前反折覆盖膀胱，形成膀胱子宫陷凹。在子宫后面，腹膜沿子宫壁向下，至子宫颈后方及阴道后穹隆再折向直肠，形成直肠子宫陷凹(rectouterine pouch)，也称道格拉斯陷凹(Douglas pouch)。(2)子宫颈：主要由结缔组织构成，含少量平滑肌纤维、血管及弹力纤维。子宫颈管黏膜为单层高柱状上皮，黏膜内腺体分泌碱性黏液，形成黏液栓堵塞子宫颈管。黏液栓成分及性状受性激素影响，发生周期性变化。子宫颈阴道部由复层鳞状上皮覆盖，表面光滑。子宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接处是子宫颈癌的好发部位。3位置子宫位于盆腔中央，前为膀胱，后为直肠，下端接阴道，两侧有输卵管和卵巢。子宫底位于骨盆入口平面以下，子宫颈外口位于坐骨棘水平稍上方。当膀胱空虚时，成人子宫的正常位置呈邯{i}轻度前倾前屈位。子宫的正常位置依靠子宫韧带及骨盆底肌和筋膜的支托，任何原因引起的盆底组织结构破坏或功能障碍均可导致子宫脱垂。4.子宫韧带共有4对（见图2-2)。（三）输卵管(fallopian tube, oviduct)输卵管为一对细长而弯曲的肌性管道，为卵子与精子结合场所及运送受精卵的通道（图2-3)。位于阔韧带上缘内，内侧与子宫角相连通，外壶腹部端游离呈伞状，与卵巢相近，全长8-14cm。根据输卵管的形态，由内向外分为4部分：心间质部(interstitial portion)：潜行于子宫壁内的部分，长约1cm，管腔最窄；＠峡部(isthmic portion)：在间质部外侧，细而较直，管腔较窄，长2~3cm;＠壶腹部(ampulla portion)：在峡部外侧，壁薄，管腔宽大且弯曲，长5~8cm，内含丰富皱襞，受精常发生于此；＠伞部(fimbrial portion)：在输卵管最外侧图2-3输卵管各部及其横断面端，长1-1.5cm，开口于腹腔，管口处有许多指状突起，有＂拾卵”作用。输卵管壁由3层构成：外层为浆膜层，为腹膜的一部分；中层为平滑肌层，该层肌肉的收缩有协助拾卵、运送受精卵及一定程度地阻止经血逆流和宫腔内感染向腹腔内扩散的作用；内层为黏膜层，由单层高柱状上皮覆盖。上皮细胞分为纤毛细胞、无纤毛细胞、樑状细胞和未分化细胞4种。纤毛细胞的纤毛摆动，能协助运送受精卵；无纤毛细胞有分泌作用，又称分泌细胞；樑形细胞可能是无纤毛细胞的前身；未分化细胞又称游走细胞，是上皮的储备细胞。输卵管肌肉的收缩和黏膜上皮细胞的形态、分泌及纤毛摆动，均受性激素的影响而有周期性变化。 （四）卵巢(ovary) 卵巢为一对扁椭圆形的性腺，是产生与排出卵子，并分泌肖体激素的性器官。由外侧的骨盆漏斗韧带（卵巢悬韧带）和内侧的卵巢固有韧带悬千盆壁与子宫之间，借卵巢系膜与阔韧带相连。卵巢前缘中部有卵巢门，神经血管通过骨盆漏斗韧带经卵巢系膜在此出入卵巢；卵巢后缘游离。卵巢的大小、形状随年龄大小而有差异。青春期前卵巢表面光滑；青春期开始排卵后，表面逐渐凹凸不平。生育期妇女卵巢大小约4cmx3cmx l cm，重约5~6g，灰白色；绝经后卵巢逐渐萎缩变小变硬，妇科检查时不易触到。卵巢表面无腹膜，由单层立方上皮覆盖，称为生发上皮。上皮的深面有一层致密纤维组织，称为卵巢白膜。再往内为卵巢实质，又分为外层的皮质和内层的髓质。皮质是卵巢的主体，由大小不等的各级发育卵泡、黄体和它们退化形成的残余结构及间质组织组成；髓质与卵巢门相连，由疏松结缔组织及丰富的血管、神经、淋巴管以及少量与卵巢韧带相延续的平滑肌纤维构成。 第三节血管、淋巴及神经·盆腔静脉的数目多于动脉，并在相应器官及其周围形成静脉丛。·女性生殖器各部的淋巴沿各自的途径回流。·女性生殖器由躯体神经和自主神经共同支配。 女性生殖器的血管与淋巴管相伴行，各器官间静脉及淋巴管以丛、网状相吻合。 （一）动脉 女性内、外生殖器的血液供应主要来自卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉（图2-4)。1.卵巢动脉自腹主动脉发出。在腹膜后沿腰大肌前行，向外下行至骨盆缘处，跨过输尿管和骼总动脉下段，经骨盆漏斗韧带向内横行，再向后穿过卵巢系膜，分支经卵巢门进入卵巢。卵巢动脉卵巢动脉在进入卵巢前，尚有分支走行千输卵管系膜内供应输卵管，其末梢在宫角附近与子宫动脉上行的卵巢阴道动脉—·—支相吻合。2.子宫动脉为骼内动脉前干分支，在腹膜后沿骨盆侧壁向下向前行，经阔韧带基底部、宫旁阴部内动脉一组织到达子宫外侧，相当于子宫颈内口水平约2cm处，横跨输尿管至子宫侧缘，此后分为上下两支：上支较粗，沿宫体侧缘迂曲上行，称为子宫体支，至宫图2-4女性盆腔动脉角处又分为宫底支（分布千宫底部）、输卵管支（分布于输卵管）及卵巢支（与卵巢动脉末梢吻合）；下支较细，分布于子宫颈及阴道上段，称为子宫颈－阴道支。3.阴道动脉为骼内动脉前干分支，分布于阴道中下段前后壁、膀胱顶及膀胱颈。阴道动脉与子宫颈阴道支和阴部内动脉分支相吻合。阴道上段由子宫动脉子宫颈－阴道支供应，阴道中段由阴道动脉供应，阴道下段主要由阴部内动脉和痔中动脉供应。4.阴部内动脉为骼内动脉前干终支，经坐骨大孔的梨状肌下孔穿出骨盆腔，环绕坐骨棘背面，经坐骨小孔到达坐骨肛门窝，并分出4支：CD痔下动脉：分布于直肠下段及肛门部；＠会阴动脉：分布于会阴浅部；＠阴唇动脉：分布千大、小阴唇；＠阴蒂动脉：分布于阴蒂及前庭球。 （二）静脉 盆腔静脉与同名动脉伴行，但数目比其动脉多，并在相应器官及其周围形成静脉丛，且相互吻合，使盆腔静脉感染易于蔓延。卵巢静脉与同名动脉伴行，右侧汇入下腔静脉，左侧汇入左肾静脉，行腹主动脉旁淋巴结切除达肾静脉水平时应避免损伤。因肾静脉较细，容易发生回流受阻，故左侧盆腔静女性内、外生殖器和盆腔组织具有丰富的淋巴系统，淋巴结通常沿相应的血管排列，成群或成串分布，其数目及确切位置变异很大。当内外生殖器发生感染或癌瘤时，往往沿各部回流的淋巴管扩散或转移。分为外生殖器淋巴与盆腔淋巴两组（图2-5)。 1.外生殖器淋巴分为深浅两部分。 (1)腹股沟浅淋巴结：分上下两组，上组沿腹股沟韧带排列，收纳外生殖器、阴道下段、会阴及肛门部的淋巴；下组位于大隐静脉末端周围，收纳会阴及下肢的淋巴。其输出管大部分汇入腹股沟深淋巴结，少部分汇入骼外淋巴结。(2)腹股沟深淋巴结：位于股静脉内侧，收纳阴蒂、腹股沟浅淋巴，汇入骼外及闭孔等淋巴结。2.盆腔淋巴分为3组：心骼淋巴组由闭孔骼内、骼外及骼总淋巴结组成；＠低前淋巴组位于祗骨前面；＠腰淋巴组（也称腹主动脉旁淋巴组）位于腹主动脉旁。阴道下段淋巴主要汇入腹股沟浅淋巴结。阴道上段淋巴回流基本与子宫颈淋巴回流相同，大部汇入骼内及闭孔淋巴结，小部汇入骼外淋巴结，经骼总淋巴结汇入腰淋巴结和（或）祗前淋巴结。子宫底、输卵管、卵巢淋巴部分汇入腰淋巴结，部分汇入骼内外淋巴结。子宫体前后壁淋巴可分别回流至膀胱淋巴结和直肠淋巴结。子宫体两侧淋巴沿圆韧带汇入腹股沟浅淋巴结。 （四）神经女性内、外生殖器由躯体神经和自主神经共同支配。 1.外生殖器的神经支配主要由阴部神经支配。由第II、皿、W抵神经分支组成，含感觉和运动神经纤维，走行与阴部内动脉途径相同。在坐骨结节内侧下方分成会阴神经、阴蒂背神经及肛门神经（又称痔下神经）3支，分布于会阴、阴唇及肛门周围（图2-6)。2.内生殖器的神经支配主要由交感神经和副交感神经支配。交感神经纤维由腹主动脉前神经丛分出，进入盆腔后分为两部分：CD卵巢神经丛：分布千卵巢和输卵管；＠低前神经丛：大部分在子阴蒂背神经经纤维会阴神经卵巢神经丛.图2-6女性外生殖器神经图2-7女性内生殖器神经宫颈旁形成骨盆神经丛，分布于子宫体、子宫颈、膀胱上部等。骨盆神经丛中含有来自第JI、皿、N抵神经的副交感神经纤维及向心传导的感觉纤维（图2-7)。子宫平滑肌有自主节律活动，完全切除其神经后仍能有节律性收缩，还能完成分挽活动。临床上可见低位截瘫产妇仍能自然分挽。 第四节骨盆·真骨盆是胎儿挽出的骨产道。·坐骨棘和骰棘韧带宽度是判断中骨盆是否狭窄的重要指标。·女性骨盆的大小、形状异常均可影响分挽过程。 吻畴...女性骨盆(pelvis)是躯干和下肢之间的骨性连接，是支持躯干和保护盆腔脏器的重要器官，同时又是胎儿挽出时必经的骨性产道，其大小、形状直接影响分挽过程。通常女性骨盆较男性骨盆宽而浅，有利于胎儿挽出。 （一）骨盆的组成 1.骨盆的骨骼骨盆由祗骨(os sacrum)、尾骨(OS COCC}'X）及左右两块鹘骨(os coxae)组成。每块鹘骨又由骼骨(os ilium)、坐骨(os ischium)和耻骨(os pubis)融合而成；骰骨由5~6块祗椎融合而成，呈樑（三角）形，其上缘明显向前突出，称为祗呻(promont01-y)，是妇科腹腔镜手术的重要标志之一及产科骨盆内测量对角径的重要据点。尾骨由4~5块尾椎合成（图2-8唱B)。 祗骼关节骼皓骼骨抵卸抵骨噶l坐骨棘扫描图片尾骨体验AR耻骨闭孔坐骨 2.骨盆的关节包括耻骨联合(pubic symphysis)、祗骼关节(sacroiliac joint)和祗尾关节(sacrococcygeal joint)。在骨盆的前方两耻骨之间由纤维软骨连接，称为耻骨联合，妊娠期受女性激素影响变松动，分挽过程中可出现轻度分离，有利千胎儿挽出。在骨盆后方，两骼骨与祗骨相接，形成祗骼关节。祗骨与尾骨相连，形成祗尾关节，有一定活动度，分挽时尾骨后移可加大出口前后径。3.骨盆的韧带连接骨盆各部之间的韧带中，有两对重要的韧带，一对是抵、尾骨与坐骨结节之间的祗结节韧带(sacrotuberous ligament)，另一对是祗、尾骨与坐骨棘之间的低棘韧带(sacrosp inous ligament)，低棘韧带宽度即坐骨切迹宽度，是判断中骨盆是否狭窄的重要指标。妊娠期受性激素影响，韧带松弛，有利于分挽（图怔棘韧带2-9)。怔结节韧带（二）骨盆的分界以耻骨联合上缘、骼耻缘及胀呻上缘的连线为界，将骨盆分为假骨盆和真骨盆两部分。假骨盆又称大骨盆，位千骨图2-9骨盆的韧带«IITf盆分界线之上，为腹腔的一部分，其前方为腹壁下部、两侧为骼骨翼，其后方为第5腰椎。假骨盆与产道无直接关系。真骨盆又称小骨盆，是胎儿挽出的骨产道(bony birth canal)。真骨盆有上、下两口，上口为骨盆入口(pelvic inlet)，下口为骨盆出口(pelvic outlet)，两口之间为骨盆腔(pelvic cavity)。骨盆腔后壁是祗骨和尾骨，两侧为坐骨、坐骨棘和祗棘韧带，前壁为耻骨联合和耻骨支。坐骨棘位千真骨盆中部，肛诊或阴道诊可触及。两坐骨棘连线的长度是衡量中骨盆横径的重要径线，同时坐骨棘又是分挽过程中衡量胎先露部下降程度的重要标志。耻骨两降支的前部相连构成耻骨弓。骨盆腔呈前浅后深的形态，其中轴为骨盆轴，分挽时胎儿沿此轴挽出。（三）骨盆的类型根据骨盆形状（按Callwell与M oloy分类），分为4种类型（图2-10)。


妇产科学 祗骼关节骼皓骼骨抵卸抵骨噶l坐骨棘扫描图片尾骨体验AR耻骨闭孔坐骨  女型扁平型类人猿型男型 3.类人猿型(anthropo id type)骨盆入口呈长椭圆形，入口前后径大于横径。骨盆两侧壁稍内聚，坐骨棘较突出，坐骨切迹较宽，耻骨弓较窄，祗骨向后倾斜，故骨盆前部较窄而后部较宽。骨盆的抵骨往往有6节，较其他类型骨盆深。我国妇女占14.2%-18%。4.男型(android type)骨盆入口略呈三角形，两侧壁内聚，坐骨棘突出，耻骨弓较窄，坐骨切迹窄呈高弓形，祗骨较直而前倾，致出口后矢状径较短。骨盆腔呈漏斗形，往往造成难产。少见，我国妇女仅占1%-3.7%。上述4种基本类型只是理论上的归类，临床所见多是混合型骨盆。骨盆的形态、大小除有种族差异外，其生长发育还受遗传、营养与性激素的影响。


妇产科学 第五节骨盆底·骨盆底的功能是维持盆腔脏器的正常位置。·在骨盆底肌肉中，肛提肌起最重要的支持作用。·分挽可以损伤骨盆底组织。 骨盆底(pelvic floor)由多层肌肉和筋膜构成，封闭骨盆出口，承托并保持盆腔脏器（如内生殖器、膀胱及直肠等）于正常位置。若骨盆底结构和功能出现异常，可导致盆腔脏器脱垂或引起功能障碍；分挽可以不同程度地损伤骨盆底组织或影响其功能。骨盆底前方为耻骨联合和耻骨弓，后方为尾骨尖，两侧为耻骨降支、坐骨升支和坐骨结节。两侧坐骨结节前缘的连线将骨盆底分为前后两个三角区：前三角区为尿生殖三角，向后下倾斜，有尿道和阴道通过；后三角区为肛门三角，向前下倾斜，有肛管通过。骨盆底由外向内分为3层（图2-11)。 坐骨海绵体肌球海绵体肌前庭球会阴深横肌前庭大腺中心腿会阴浅横肌肛门外括约肌肛提肌(—)外层 外层位于外生殖器及会阴皮肤及皮下组织的下面，由会阴浅筋膜及其深面的3对肌肉及一括约肌组成。此层肌肉的肌腿汇合于阴道外口与肛门之间，形成中心腿。1.球海绵体肌覆盖前庭球和前庭大腺，向前经阴道两侧附于阴蒂海绵体根部，向后与肛门外括约肌交叉混合。此肌收缩时能紧缩阴道，故又称阴道括约肌。


妇产科学 坐骨海绵体肌球海绵体肌前庭球会阴深横肌前庭大腺中心腿会阴浅横肌肛门外括约肌肛提肌(—)外层 2.坐骨海绵体肌始于坐骨结节内侧，沿坐骨升支及耻骨降支前行，向上止于阴蒂海绵体（阴蒂脚处）。3.会阴浅横肌从两侧坐骨结节内侧面中线向中心腮汇合。4.肛门外括约肌为围绕肛门的环形肌束，前端汇合千中心健。（二）中层中层为泌尿生殖脱。由上、下两层坚韧的筋膜及其间的一对会阴深横肌及尿道括约肌组成，覆盖千由耻骨弓、两侧坐骨结节形成的骨盆出口前部三角形平面的尿生殖脯上，又称三角韧带，其中有尿道和阴道穿过。1.会阴深横肌自坐骨结节的内侧面伸展至中心腿处。2.尿道括约肌环绕尿道，控制排尿。（三）内层内层为盆隔(pelvic diaphragm)是骨盆底最坚韧的一层，由肛提肌及其内、外面各覆一层筋膜组成。自前向后依次有尿道、阴道和直肠穿过。


妇产科学 坐骨海绵体肌球海绵体肌前庭球会阴深横肌前庭大腺中心腿会阴浅横肌肛门外括约肌肛提肌(—)外层 肛提肌(levator ani muscle)是位千骨盆底的成对扁阔肌，向下、向内合成漏斗形，肛提肌构成骨盆底的大部分（见图2-11)。每侧肛提肌自前内向后外由3部分组成：心耻尾肌：为肛提肌的主要部分，肌纤维起自耻骨降支内侧，绕过阴道、直肠，向后止于尾骨，其中有小部分肌纤维止于阴道及直肠周围，分挽过程中耻尾肌容易受损伤而可致产后出现膀胱、直肠膨出；＠骼尾肌：起自腿弓（即闭孔内肌表浅筋膜的增厚部分）后部，向中间及向后走行，与耻尾肌汇合，绕肛门两侧，止于尾骨；＠坐尾肌：起自两侧坐骨棘，止于尾骨与祗骨。在骨盆底肌肉中，肛提肌起最重要的支持作用。又因肌纤维在阴道和直肠周围交织，有加强肛门和阴道括约肌的作用。骨盆腔从垂直方向可分为前、中、后3部分，当骨盆底组织支持作用减弱时，容易发生相应部位器官松弛、脱垂或功能缺陷。在前骨盆腔，可发生膀胱和阴道前壁膨出；在中骨盆腔，可发生子宫和阴道穹隆脱垂；在后骨盆腔，可发生直肠和阴道后壁膨出。


妇产科学 坐骨海绵体肌球海绵体肌前庭球会阴深横肌前庭大腺中心腿会阴浅横肌肛门外括约肌肛提肌(—)外层 会阴(perineum)有广义与狭义之分。广义的会阴是指封闭骨盆出口的所有软组织，前起自耻骨联合下缘，后至尾骨尖，两侧为耻骨降支、坐骨升支、坐骨结节和祗结节韧带。狭义的会阴是指位千阴道口和肛门之间的樑形软组织，厚3~4cm，又称为会阴体(perineal body)，由表及里为皮肤、皮下脂肪、筋膜、部分肛提肌和会阴中心健。会阴中心胞由部分肛提肌及其筋膜和会阴浅横肌、会阴深横肌、球海绵体肌及肛门外括约肌的肌腿共同交织而成。会阴伸展性大，妊娠后期会阴组织变软，有利于分挽。分挽时需保护会阴，避免发生裂伤。 第六节邻近器官·各邻近器官与女性生殖器的解剖和病理变化可相互影响。·女性生殖器手术时应避免损伤邻近器官。 女性生殖器与尿道、膀胱、输尿管、直肠及阑尾相邻。当女性生殖器出现病变时，常会累及邻近器官，增加诊断与治疗上的难度，反之亦然。女性生殖器的发生与泌尿系统同源，故女性生殖器发育异常时，也可能伴有泌尿系统的异常。


妇产科学 第六节邻近器官·各邻近器官与女性生殖器的解剖和病理变化可相互影响。·女性生殖器手术时应避免损伤邻近器官。 1.尿道(urethra)为一肌性管道，始于膀胱三角尖端，穿过泌尿生殖脯，终千阴道前庭部的尿道外口，长4~5cm，直径约0.6cm。由两层组织构成，即内面的黏膜和外面的肌层。黏膜衬千腔面，与膀胱黏膜相延续。肌层又分为两层，内层为纵行平滑肌，排尿时可缩短和扩大尿道管腔；外层为横纹肌，称尿道括约肌，由“慢缩型”肌细胞构成，可持久收缩保证尿道长时间闭合，但尿道快速闭合需借助尿道周围的肛提肌收缩。肛提肌及盆筋膜对尿道有支持作用，在腹压增加时提供抵抗而使尿道闭合，如发生损伤可出现张力性尿失禁。由于女性尿道短而直，与阴道邻近，容易引起泌尿系统感染。


妇产科学 第六节邻近器官·各邻近器官与女性生殖器的解剖和病理变化可相互影响。·女性生殖器手术时应避免损伤邻近器官。 2.膀胱(urinary bladder)为一袭状肌性器官。排空的膀胱位千耻骨联合和子宫之间，膀胱充盈时可凸向盆腔甚至腹腔。成人膀胱平均容量为350-500ml。膀胱分为顶、底、体和颈4部分。前腹壁下部腹膜覆盖膀胱顶，向后移行达子宫前壁，两者之间形成膀胱子宫陷凹。膀胱底部内面有一三角区称为膀胱三角，三角的尖向下为尿道内口，三角底的两侧为输尿管口，膀胱收缩时该三角为等边三角形，每边长约2.5c m。膀胱底部与子宫颈及阴道前壁相连，其间组织疏松，盆底肌肉及其筋膜受损时，膀胱与尿道可随子宫颈及阴道前壁一并脱出。 （谭文华）第三章女性生殖系统生理 妇女一生各阶段具有不同的生理特征，其中以生殖系统的变化最为显著。女性生殖系统的生理变化与其他系统的功能息息相关，且相互影响。


妇产科学 第一节妇女一生各阶段的生理特点·女性一生分为7个不同的生理阶段。·性染色体决定胎儿性别。·月经初潮是青春期的重要标志。·性成熟期是卵巢功能最旺盛的时期。·绝经提示卵巢功能衰竭。 女性从胎儿形成到衰老是一个渐进的生理过程，也是下丘脑－垂体－卵巢轴功能发育、成熟和衰退的过程。女性一生根据其年龄和生理特点可分为7个阶段，但并无截然界限，可因遗传、环境、营养等因素影响而有个体差异。


妇产科学 （一）胎儿期(feta I peri~d) 受精卵是由父系和母系来源的23对(46条）染色体组成的新个体，其中1对染色体在性发育中起决定性作用，称性染色体(sex chromosome)。性染色体X与Y决定着胎儿的性别，即XX合子发育为女性，XY合子发育为男性。胚胎6周后原始性腺开始分化。若胚胎细胞不含Y染色体，或Y染色体短臂上缺少决定男性性别的睾丸决定因子(testis determining factor, TDF)基因时，性腺分化缓慢，至胚胎8~10周性腺组织才出现卵巢的结构。原始生殖细胞分化为初级卵母细胞，性索皮质的扁平细胞酣绕卵母细胞构成原始卵泡。卵巢形成后，因无雄激素、无副中肾管抑制因子，所以中肾管退化，两条副中肾管发育成为女性生殖道。 （二）新生儿期(neonatal period) 出生后4周内称新生儿期。女性胎儿在母体内受到胎盘及母体卵巢所产生的女性激素影响，出生的新生儿外阴较丰满，乳房略隆起或少许泌乳。出生后脱离母体环境，血中女性激素水平迅速下降，可出现少量阴道流血。这些生理变化短期内均能自然消退。


妇产科学 （三）儿童期(childhood) 从出生4周到12岁左右称儿童期。儿童早期(8岁之前）下丘脑－垂体－卵巢轴的功能处于抑制状态，这与下丘脑、垂体对低水平雌激素(~lOpg/ml）的负反馈及中枢性抑制因素高度敏感有关。此期生殖器为幼稚型。阴道狭长，上皮薄，无皱襞，细胞内缺乏糖原，阴道酸度低，抗感染力弱，容易发生炎症；子宫小，宫颈较长，约占子宫全长的2/3，子宫肌层亦很薄；输卵管弯曲且很细；卵巢长而窄，卵泡虽能大量自主生长（非促性腺激素依赖性），但仅发育到窦前期即萎缩、退化。子宫、输卵管及卵巢位于腹腔内。在儿童后期（约8岁之后），下丘脑促性腺激素释放激素(gonadotropin-releasing hormone, GnRH)抑制状态解除，卵巢内的卵泡受垂体促性腺激素的影响有一定发育并分泌性激素，但仍达不到成熟阶段。卵巢形态逐步变为扁卵圆形。子宫、输卵管及卵巢逐渐向骨盆腔内下降。皮下脂肪在胸、鹘、肩部及耻骨前面堆积，乳房亦开始发育，开始显现女性特征。 第三章女性生殖系统生理 ,』1:～～：I三4级!o.s-o.91 I3级Q。芦］


妇产科学 第三章女性生殖系统生理 2级__.Q拿1指数生长期10.2-0.41配）荨］


妇产科学 （五）性成熟期(sexual matur ity) 又称生育期，是卵巢生殖功能与内分泌功能最旺盛的时期。一般自18岁左右开始，历时约30年，此期妇女性功能旺盛，卵巢功能成熟并分泌性激素，巳建立规律的周期性排卵。生殖器各部及乳房在卵巢分泌的性激素作用下发生周期性变化。（六）绝经过渡期(menopausa l transition period)指从开始出现绝经趋势直至最后一次月经的时期。可始于40岁，历时短至1~2年，长至10~20年。此期卯巢功能逐渐衰退，卵泡数明显减少且易发生卵泡发育不全，因而月经不规律，常为无排卵性月经。最终由于卵巢内卵泡自然耗竭或剩余的卵泡对垂体促性腺激素丧失反应，导致卵巢功能衰竭。月经永久性停止，称绝经(menopause)。我国妇女平均绝经年龄为49.5岁，80％在44~54岁之间。尽管人均寿命已明显延长，但绝经年龄却变化不大，暗示入类绝经年龄主要取决于遗传。以往一直采用”更年期”一词来形容女性这一特殊生理变更时期。由千更年期定义含糊，1994年WHO提出废除”更年期”这一术语，推荐采用“围绝经期”(perimenopausal period)一词，将其定义为从卵巢功能开始衰退直至绝经后1年内的时期。在围绝经期由千雌激素水平降低，可出现血管舒缩障碍和神经精神症状，表现为潮热、出汗、情绪不稳定、不安、抑郁或烦躁、失眠等，称为绝经综合征。目前认为，激素补充治疗(hormon e replacement therapy, HRT)可以有效缓解绝经相关症状，在绝经早期（治疗＂窗口期”)使用，还可在一定程度上预防老年慢性疾病的发生。


妇产科学 （五）性成熟期(sexual matur ity) （七）绝经后期(postmenopausal period)指绝经后的生命时期。在早期阶段，虽然卵巢停止分泌雌激素，但卵巢间质仍能分泌少量雄激素，后者在外周转化为雌酮，是循环中的主要雌激素。一般60岁以后妇女机体逐渐老化进入老年期(senility)。此期卵巢功能已完全衰竭，雌激素水平低落，不足以维持女性第二性征，生殖器进一步萎缩老化。骨代谢失常引起骨质疏松，易发生骨折。 第二节月经及月经期的临床表现 ·月经是伴随卵巢周期的子宫内膜剥脱及出血。·规律性月经的出现是生殖功能成熟的标志。•16岁月经尚未来潮应当引起临床重视。·正常的月经周期一般为(28士7)日。·月经量超过80ml为月经过多。


妇产科学 第二节月经及月经期的临床表现 月经是生育期妇女重要的生理现象。（一）月经(menstruation)指伴随卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。规律月经的出现是生殖功能成熟的重要标志。月经第一次来潮称月经初潮(menarche)。月经初潮年龄多在13~14岁之间，但可能早在11岁或迟至16岁。16岁以后月经尚未来潮者应当引起临床重视。月经初潮早晚主要受遗传因素控制，其他因素如营养、体重亦起着重要作用。近年来，月经初潮年龄有提前趋势。 （二）月经血的特征 月经血呈暗红色，除血液外，还有子宫内膜碎片、宫颈黏液及脱落的阴道上皮细胞。月经血中含有前列腺素及来自子宫内膜的大量纤维蛋白溶酶。由于纤维蛋白溶酶对纤维蛋白的溶解作用，故月经血不凝，在出血量多或速度快的情况下可出现血凝块。


妇产科学 （三）正常月经的临床表现 正常月经具有周期性及自限性。出血的第1日为月经周期的开始，两次月经第1日的间隔时间称一个月经周期(menstrual cycle)。一般为2l~35日，平均28日。每次月经持续时间称经期，一般为2~8日，平均4~6日。经量为一次月经的总失血量，正常月经量为20~60ml，超过80ml为月经过多。一般月经期无特殊症状，但经期由千盆腔充血以及前列腺素的作用，有些妇女出现下腹及腰祗部下坠不适或子宫收缩痛，并可出现腹泻等胃肠功能紊乱症状。少数患者可有头痛及轻度神经系统不稳定症状。 第三节卵巢功能及周期性变化 一．．．．一一．一一．一一．．．．一一．．．．．一卵巢具有生殖和内分泌双重功能。·始基卵泡是女性的基本生殖单位。·青春期至绝经前卵巢形态和功能呈现周期性变化。·卵巢周期历经卵泡的发育与成熟、排卵、黄体形成与退化。·雌激素和孕激素的生理作用既有协同又有桔抗。


妇产科学 第三节卵巢功能及周期性变化 一--·一一 第三章女性生殖系统生理在女性一生的不同阶段，卵巢的功能有较大变化。（－）卵巢的功能 卵巢为女性的性腺，其主要功能为产生卵子并排卵和分泌女性激素，分别称为卵巢的生殖功能和内分泌功能。


妇产科学 （二）卵巢的周期性变化 卵泡自胚胎形成后即进入自主发育和闭锁的轨道，此过程不依赖千促性腺激素，其机制尚不清楚。胚胎6~8周时，原始生殖细胞不断有丝分裂，细胞数增多，体积增大，称为卵原细胞(oogonia)，约60万个。自胚胎11-12周开始卵原细胞进入第一次减数分裂，并静止于前期双线期，称为初级卵母细胞(prim狙y oocyte)。胚胎l6~20周时生殖细胞数目达到高峰，两侧卵巢共含600万～700万个（卵原细胞占1/3，初级卵母细胞占2/3)。胚胎16周至生后6个月，单层梭形前颗粒细胞围绕着停留千减数分裂双线期的初级卵母细胞形成始基卵泡(primordial follicle)，这是女性的基本生殖单位，也是卵细胞储备的唯一形式。胎儿期的卵泡不断闭锁，出生时约剩200万个，儿童期多数卵泡退化，至青春期只剩下约30万个。从青春期开始到绝经前，卵巢在形态和功能上发生周期性变化称为卵巢周期(ovarian cycle)。


妇产科学 （二）卵巢的周期性变化 1.卵泡发育和成熟进入青春期后，卵泡由自主发育推进至发育成熟的过程依赖于促性腺激素的刺激。生育期每月发育一批(3~l1个）卵泡，经过募集、选择，其中一般只有一个优势卵泡可达完全成熟，并排出卵子。其余的卵泡发育到一定程度通过细胞凋亡机制而自行退化，称卵泡闭锁。女性一生中一般只有400-S00个卵泡发育成熟并排卵，仅占总数的0.1％左右。卵泡的发育始于始基卵泡到初级卵泡的转化，始基卵泡可以在卵巢内处于休眠状态数十年。始基卵泡发育远在月经周期起始之前，从始基卵泡至形成窦前卵泡需9个月以上的时间（图3-1)，从窦前卵泡发育到成熟卵泡经历持续生长期(l~4级卵泡）和指数生长期(5~8级卵泡），共需85日（图3-2)，实际上跨越了3个月经周期。一般卵泡生长的最后阶段正常约需1S日左右，是月经周期的卵泡期。根据卵泡的形态、大小、生长速度和组织学特征，可将其生长过程分为以下几个阶段（图3-3)。(1)始基卵泡：由停留千减数分裂双线期的初级卵母细胞被单层梭形前颗粒细胞圉绕而形成。


妇产科学 （二）卵巢的周期性变化 (2)窦前卵泡(preantral follicle)：始基卵泡的梭形前颗粒细胞分化为单层立方形细胞之后成为初级卵泡(primary follicle)。与此同时，颗粒细胞合成和分泌黏多糖，在卵子周围形成一透明环形区，称。


妇产科学 圈3-2卵泡生长速率示意图 A始基卵泡B窦前卵泡C窦状卵泡D排卵前卵泡E．排卵透明带(zona pelluc ida)。颗粒细胞的胞膜突起可穿过透明带与卵子的胞膜形成缝隙连接，这些胞膜的接触为卵子的信息传递和营养提供了一条通道。最后初级卵泡颗粒细胞的增殖使细胞的层数增至6~8层(600个细胞以下），卵泡增大，形成次级卵泡(secondary follicle)。颗粒细胞内出现卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone, FSH)、雌激素(estrogen, E)和雄激素(androgen, A)三种受体，具备了对上述激素的反应性。卵泡基底膜附近的梭形细胞形成两层卯泡膜，即卵泡内膜(theca interna,)和卵泡外膜(theca externa)。卵泡内膜细胞出现黄体生成素(l uteinizing hormone, LH)受体，具备了合成肖体激素的能力。


妇产科学 圈3-2卵泡生长速率示意图 (3)窦卵泡(antral follicle)：在雌激素和FSH的协同作用下，颗粒细胞间积聚的卵泡液增加，最后融合形成卯泡腔，卵泡增大直径达500µ,m，称为窦卵泡。窦卵泡发育的后期，相当千前一卵巢周期的黄体晚期及本周期卵泡早期，血清FSH水平及其生物活性增高，超过一定闾值后，卵巢内有一组窦卯泡群进入了“生长发育轨道”，这种现象称为募集(recru i tment)。约在月经周期第7日，在被募集的发育卵泡群中，FSH阙值最低的一个卵泡，优先发育成为优势卵泡(dominant follicle)，其余的卵泡逐渐退化闭锁，这个现象称为选择(selection)。月经周期第11~13日，优势卵泡增大至18mm左右，分泌雌激素量增多，使血清雌激素量达到300pg/ml左右。不仅如此，在FSH刺激下，颗粒细胞内又出现了LH受体及PRL受体，具备了对LH、PRL的反应性。此时便形成了排卵前卵泡。


妇产科学 圈3-2卵泡生长速率示意图 (4)排卵前卵泡(preovulatory follicle)：为卵泡发育的最后阶段，为成熟卵泡，亦称格拉夫卵泡兑记(Graafian follicle)。卵泡液急骤增加，卵泡腔增大，卵泡体积显著增大，直径可达18-23mm，卵泡向卵巢表面突出，其结构从外到内依次为：l)卵泡外膜：为致密的卵巢间质组织，与卵巢间质无明显界限。2)卵泡内膜：从卵巢皮质层间质细胞衍化而来，细胞呈多边形，较颗粒细胞大。此层含丰富血管。3)颗粒细胞：细胞呈立方形，细胞间无血管存在，营养来自外周的卵泡内膜。


妇产科学 4)卵泡腔：腔内充满大量清澈的卵泡液和雌激素。 3黄体形成及退化排卵后卵泡液流出，卵泡腔内压下降，卵泡壁塌陷，形成许多皱襞，卯泡壁的卵泡颗粒细胞和卵泡内膜细胞向内侵入，周围由结缔组织的卵泡外膜包围，共同形成黄体(corpus luteum)。卵泡颗粒细胞和卵泡内膜细胞在LH排卵峰的作用下进一步黄素化，分别形成颗粒黄体细胞及卵泡膜黄体细胞。两种黄体细胞内都含有胡萝卜素，该色素含量多寡决定黄体颜色的深浅。黄体细胞的直径由原来的12-14µm增大到35-50µm。在血管内皮生长因子(VEGF)作用下颗粒细胞血管化，孕酮由此进入到体循环中。排卵后7~8日（相当于月经周期第22日左右），黄体体积和功能达到高峰，直径1~2cm，外观黄色。正常黄体功能的建立需要理想的排卵前卵泡发育，特别是FSH刺激，以及一定水平的持续性LH维持。若排出的卵子受精，黄体则在胚胎滋养细胞分泌的入绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)作用下增大，转变为妊娠黄体，至妊娠3个月末才退化。此后胎盘形成并分泌肖体激素维持妊娠。


妇产科学 4)卵泡腔：腔内充满大量清澈的卵泡液和雌激素。 若卵子未受精，黄体在排卵后9~10日开始退化，黄体功能限千14日，其机制尚未完全明确，可能与其分泌的雌激素溶黄体作用有关，其作用由卵巢局部前列腺素和内皮素-I所介导。黄体退化时黄体细胞逐渐萎缩变小，周围的结缔组织及成纤维细胞侵入黄体，逐渐由结缔组织所代替，组织纤维化，外观色白，称白体(corpus albicans)。黄体衰退后月经来潮，卵巢中又有新的卵泡发育，开始新的周期。 （三）卵巢性激素的合成及分泌 主要是雌激素(estrogen)和孕激素(progesterone)，及少量雄激素(androgen)，均为肖体激素(steroi d hormone)。卵泡膜细胞和颗粒细胞为排卵前雌激素的主要来源，黄体细胞在排卵后分泌大量的孕激素及雌激素。雄激素（睾酮）主要由卵巢间质细胞和门细胞产生。1.笛体激素的基本化学结构肖体激素属类固醇激素。类固醇激素的基本化学结构为环戊烧多氢菲环。按碳原子的数目分为3组：含21个碳原子为孕激素，基本结构为孕烧核，如孕酮；含19个碳原子为雄激素，基本结构为雄烧核，如睾酮；含18个碳原子为雌激素，基本结构为雌烧核，如雌二醇雌酮雌三醇。


妇产科学 （三）卵巢性激素的合成及分泌 2.笛体激素的生物合成过程卵巢肖体激素生物合成需要多种轻化酶及芳香化酶的作用，它们都属于细胞色素P450超基因家族。在LH的刺激下，卵泡膜细胞内胆固醇经线粒体内细胞色素P450侧链裂解酶催化，形成孕烯醇酮(pregnenolone)，这是性激素合成的限速步骤。孕烯醇酮合成雄烯二酮有A4和A5两条途径。卵巢在排卵前以A5途径合成雌激素，排卵后可通过A4和A5两条途径合成雌激素。孕酮的合成是通过A4途径（图3-4)。卵巢雌激素的合成是由卵泡膜细胞与颗粒细胞在FSH与LH的共同作用下完成的：LH与卵泡膜细胞LH受体结合后可使胆固醇形成睾酮和雄烯二酮，后两者进入颗粒细胞内成为雌激素的前身物质；FSH与颗粒细胞上FSH受体结合后激活芳香化酶，将睾酮和雄烯二酮分别转化为雌二醇和雌酮，进入血液循环和卵泡液中。这就是Falck(1959年）提出的雌激素合成的两细胞－两促性腺激素学说（图3-5)。


妇产科学 胆固醇A4途径心途径i三厂—－孕烯醇酮凇轻孕烯醇酮孕酮i i言荨脱氢表雄酮17a－胫孕酮L__雄烯二酮一——|`敖素：jl：三句－雌酮颐t亘芳香化酶 卵泡膜细胞基底膜层颗粒细胞图3-5雌激素合成的两细胞－两促性腺激素学说示意图3.笛体激素代谢肖体激素主要在肝内代谢。雌二醇的代谢产物为雌酮及其硫酸盐、雌三醇、2轻雌酮等，主要经肾脏排出；有一部分经胆汁排入肠内可再吸收入肝，即肝肠循环。孕激素主要代谢为孕二醇，经肾脏排出体外；睾酮代谢为雄酮、原胆烧醇酮，主要以葡萄糖醋酸盐的形式经肾脏排出体外。 4.卵巢性激素分泌的周期性变化 (1)雌激素：卵泡开始发育时，雌激素分泌量很少；至月经第7日卵泡分泌雌激素量迅速增加，于排卵前达高峰；排卵后由千卵泡液中雌激素释放至腹腔使循环中雌激素暂时下降，排卵后1~2日，黄体开始分泌雌激素使循环中雌激素又逐渐上升，约在排卵后7~8日黄体成熟时，循环中雌激素形成又一高峰。此后，黄体萎缩，雌激素水平急剧下降，在月经期达最低水平。


妇产科学 4.卵巢性激素分泌的周期性变化 (2)孕激素：卵泡期卵泡不分泌孕酮，排卵前成熟卵泡的颗粒细胞在LH排卵蜂的作用下黄素化，开始分泌少量孕酮，排卵后黄体分泌孕酮逐渐增加至排卵后7~8日黄体成熟时，分泌量达最高峰，以后逐渐下降，到月经来潮时降到卵泡期水平。(3)雄激素：女性雄激素主要来自肾上腺。卵巢也能分泌部分雄激素，包括睾酮、雄烯二酮和脱氢表雄酮。卵泡内膜层是合成分泌雄烯二酮的主要部位，卵巢间质细胞和门细胞主要合成与分泌睾酮。排卵前循环中雄激素升高，一方面可促进非优势卵泡闭锁，另一方面可提高性欲。5.卵巢性激素的生理作用(1)雌激素的生理作用1)子宫肌：促进子宫肌细胞增生和肥大，使肌层增厚；增进血运，促使和维待子宫发育；增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性。环境。6)外生殖器：使阴唇发育、丰满、色素加深。7)第二性征：促使乳腺管增生，乳头、乳晕着色，促进其他第二性征的发育。胆固醇水平；维持和促进骨基质代谢。(2)孕激素的生理作用：孕激素通常是在雌激素作用的基础上发挥效应。


妇产科学 4.卵巢性激素分泌的周期性变化 1)子宫肌：降低子宫平滑肌兴奋性及其对缩宫素的敏感性，抑制子宫收缩，有利千胚胎及胎儿宫内生长发育。2)子宫内膜：使增殖期子宫内膜转化为分泌期内膜，为受精卵着床做好准备。3)宫颈：使宫口闭合，黏液分泌减少，性状变黏稠。4)输卵管：抑制输卵管肌节律性收缩的振幅。5)阴道上皮：加快阴道上皮细胞脱落。6)乳房：促进乳腺腺泡发育。7)下丘脑、垂体：孕激素在月经中期具有增强雌激素对垂体LH排卵峰释放的正反馈作用；在黄体期对下丘脑、垂体有负反馈作用，抑制促性腺激素分泌。8)体温：兴奋下丘脑体温调节中枢，可使基础体温在排卵后升高0.3-0.5°C。临床上可以此作为判定排卵日期的标志之一。 9)代谢作用：促进水钠排泄。 (3)孕激素与雌激素的协同和桔抗作用：孕激素在雌激素作用的基础上，进一步促使女性生殖器和乳房的发育，为妊娠准备条件，二者有协同作用；另一方面，雌激素和孕激素又有拈抗作用，雌激素促进子宫内膜增生及修复，孕激素则限制子宫内膜增生，并使增生的子宫内膜转化为分泌期。其他桔抗作用表现在子宫收缩、输卵管蠕动、宫颈黏液变化、阴道上皮细胞角化和脱落以及钠和水的涨留与排泄等方面。


妇产科学 (4)雄激素的生理作用 l)对女性生殖系统的影响：自青春期开始，雄激素分泌增加，促使阴蒂、阴唇和阴阜的发育，促进阴毛、腋毛的生长。但雄激素过多会对雌激素产生拈抗作用，如减缓子宫及其内膜的生长和增殖，抑制阴道上皮的增生和角化。长期使用雄激素，可出现男性化的表现。雄激素还与性欲有关。2)对机体代谢功能的影响：雄激素能促进蛋白合成，促进肌肉生长，并刺激骨髓中红细胞的增生。在性成熟期前，促使长骨骨基质生长和钙的保留；性成熟后可导致骨衙的关闭，使生长停止。可促进肾远曲小管对水、钠的重吸收并保留钙。


妇产科学 (4)雄激素的生理作用 6.肖体激素的作用机制肖体激素具有脂溶性，主要通过扩散方式进入细胞内，与胞质受体结合，形成激素胞质受体复合物。靶细胞胞质中存在的肖体激素受体是蛋白质，与相应激素结合具有很强的亲和力和专一性。当激素进入细胞内与胞质受体结合后，受体蛋白发生构型变化和热休克蛋白(HSP)解离，从而使激素－胞质受体复合物获得进入细胞核内的能力，并由胞质转移至核内，与核内受体结合，形成激素－核受体复合物，从而引发DNA的转录过程，生成特异的mRNA，在胞质核糖体内翻译，生成蛋白质，发挥相应的生物效应。E~卵巢除分泌肖体激素外，还分泌一些多肤激素、细胞因子和生长因子。1.多肤激素在卵泡液中可分离到三种多肤，根据它们对FSH产生的影响不同，分为抑制素(inhibin汃激活素(activin)和卵泡抑制素(follistatin, FS)。它们既来源于卵巢，也产生于垂体等部位，与卵巢肖体激素系统一样，构成调节垂体促性腺激素合成与分泌的激活素－抑制素－卵泡抑制素系统。


妇产科学 第四节子宫内膜及生殖器其他部位的周期性变化 ·卵巢周期使子宫内膜发生周期性变化。·在雌激素作用下子宫内膜出现增殖期变化。·在雌、孕激素作用下增殖期子宫内膜出现分泌期变化。·雌、孕激素撤退后分泌期子宫内膜脱落形成月经。·阴道黏膜、宫颈黏液、输卵管黏膜和乳腺在卵巢周期作用下亦发生周期性变化。卵巢周期使女性生殖器发生一系列周期性变化，尤以子宫内膜的周期性变化最为显著。（一）子宫内膜的周期性变化主要包括子宫内膜的组织学和生物化学的相应性变化。1.子宫内膜的组织学变化子宫内膜从形态学上可分为功能层和基底层。子宫内膜功能层是胚胎植入的部位，受卵巢激素变化的调节，具有周期性增殖、分泌和脱落性变化；基底层靠近肌层，不受卵巢激素的周期性调节，不发生剥脱，在月经后再生并修复子宫内膜创面，重新形成子宫内膜功能层。据其组织学变化将月经周期分为增殖期、分泌期、月经期3个阶段（以一个正常月经周期28日为例）:(1)增殖期(proliferative phase)：月经周期第5~14日。与卵巢周期中的卵泡期相对应。在雌激素作用下，内膜表面上皮、腺体、间质、血管均呈增殖性变化，称增殖期。该期子宫内膜厚度自0.5mm增生至3~Smm。增殖期又可分早、中、晚3期：l)增殖早期：月经周期第5~7日。此期内膜薄，仅I~2mm；腺体短、直、细且稀疏，腺上皮细胞呈立方形或低柱状；间质致密，间质细胞呈星形，间质中的小动脉较直、壁薄。2)增殖中期：月经周期第8~10日。此期内膜腺体数增多、伸长并稍有弯曲；腺上皮细胞增生活跃，细胞呈柱状，开始有分裂象；间质水肿在此期最为明显，螺旋小动脉逐渐发育，管壁变厚。3)增殖晚期：月经周期第11~14日。此期内膜进一步增厚，达3~5mm，表面高低不平，略呈波浪形；腺上皮变为高柱状，增殖为假复层上皮，核分裂象增多，腺体更长，形成弯曲状；间质细胞呈星状，并相互结合成网状；组织内水肿明显，小动脉增生，管腔增大，呈弯曲状。


妇产科学 第四节子宫内膜及生殖器其他部位的周期性变化 增殖期腺体细胞的重要变化表现为纤毛细胞和微绒毛细胞的增加。纤毛细胞出现于月经周期第7~8日，主要围绕腺体开口分布，纤毛的摆动可促进子宫内膜分泌物的流动和分布。微绒毛可增加细胞表面积，从而增加腺细胞的排泄和吸收功能。增生的腺细胞和间质细胞内含有丰富的游离和结合的核糖体、线粒体、高尔基复合体及初级溶酶体。这些结构是蛋白质、能量及酶的合成与贮存场所。(2)分泌期(secretory phase)：月经周期第15~28日，与卵巢周期中的黄体期相对应。黄体分泌的孕激素、雌激素使增殖期内膜继续增厚，腺体更增长弯曲，出现分泌现象；血管迅速增加，更加弯曲；间质疏松并水肿。此时内膜厚且松软，含有丰富的营养物质，有利于受精卵着床发育。整个分泌期亦分为3期：l)分泌早期：月经周期第15~19日。此期内膜腺体更长，弯曲更明显，腺上皮细胞开始出现含糖原的核下空泡，为该期的组织学特征；间质水肿，螺旋小动脉继续增生、弯曲。


妇产科学 第四节子宫内膜及生殖器其他部位的周期性变化 2)分泌中期：月经周期第20~23日。子宫内膜较前更厚并呈锯齿状。腺体内的分泌上皮细胞顶端胞膜破裂，细胞内的糖原溢入腺体，称顶浆分泌。内膜的分泌还包括血浆渗出，血液中许多重要的免疫球蛋白与上皮细胞分泌的结合蛋白结合，进入子宫内膜腔。子宫内膜的分泌活动在月经中期LH峰后第7日达到高峰，恰与襄胚植入同步。此期间质更加疏松、水肿，螺旋小动脉进一步增生并卷曲。3)分泌晚期：月经周期第24~28日。此期为月经来潮前期，相当于黄体退化阶段。该期子宫内膜呈海绵状，厚达10mm。内膜腺体开口面向宫腔，有糖原等分泌物溢出，间质更疏松、水肿。表面上皮细胞下的间质分化为肥大的蜕膜样细胞和小圆形的有分叶核及玫瑰红颗粒的内膜颗粒细胞；螺旋小动脉迅速增长，超出内膜厚度，更加弯曲，血管管腔也扩张。分泌期超微结构的特征性变化是巨大线粒体的出现和核仁通道系统(nucleolar channel system,NCS)的形成。NCS是核膜呈螺旋状折叠，伸入核内或核仁内形成的，仅在排卵后出现。


妇产科学 第四节子宫内膜及生殖器其他部位的周期性变化 (3)月经期：月经周期第1~4日，为子宫内膜海绵状功能层从基底层崩解脱落期，这是孕酮和雌激素撤退的最后结果。经前24小时，内膜螺旋动脉节律性收缩及舒张，继而出现逐渐加强的血管痉挛性收缩导致远端血管壁及组织缺血坏死、剥脱，脱落的内膜碎片及血液一起从阴道流出，即月经来潮。


妇产科学 第四节子宫内膜及生殖器其他部位的周期性变化 2.子宫内膜的生物化学变化(1)肖体激素和蛋白激素受体(3)酸性黏多糖：在雌激素作用下，子宫内膜间质细胞能产生一种和蛋白质结合的碳水化合物，称酸性黏多糖(acid mucopolysaccharide, AMPS)。雌激素能促使AMPS在间质中浓缩聚合，成为内膜间质的基础物质，对增殖期子宫内膜的成长起支架作用。排卵后，孕激素可抑制AMPS的生成和聚合，促使其降解，致使子宫内膜黏稠的基质减少，血管壁的通透性增加，有利于营养及代谢产物的交换，并为受精卵着床和发育做好准备。VI吓4t(4)血管收缩因子：月经来潮前24小时子宫内膜缺血、坏死，释放前列腺素F"和内皮素－1等，使月经期血管收缩因子达最高水平。另外，血小板凝集产生的血栓素(TX)A2也具有血管收缩作用，从而引起子宫血管和肌层节律性收缩，而且整个经期血管的收缩呈进行性加强，导致内膜功能层迅速缺血坏死、崩解脱落。


妇产科学 第四节子宫内膜及生殖器其他部位的周期性变化 （二）生殖器其他部位的周期性变化在卵巢性激素周期性作用下，阴道黏膜、宫颈黏液、输卵管以及乳房组织也发生相应性变化。1阴道黏膜的周期性变化在月经周期中，阴道黏膜呈现周期性改变，这种改变在阴道上段最明显。排卵前，阴道上皮在雌激素的作用下，底层细胞增生，逐渐演变为中层与表层细胞，使阴道上皮增厚；表层细胞出现角化，其程度在排卵期最明显。细胞内富有糖原，糖原经寄生在阴道内的阴道杆菌分解而成乳酸，使阴道内保持一定酸度，可以防止致病菌的繁殖。排卵后在孕激素的作用下，主要为表层细胞脱落。临床上可借助阴道脱落细胞的变化了解体内雌激素水平和有无排卵。


妇产科学 第四节子宫内膜及生殖器其他部位的周期性变化 2.宫颈黏液的周期性变化在卵巢性激素的影响下，宫颈腺细胞分泌黏液，其物理、化学性质及其分泌量均有明显的周期性改变。月经净后，体内雌激素水平降低，宫颈管分泌的黏液量很少。雌激素可刺激分泌细胞的分泌功能，随着雌激素水平不断提高，至排卵期黏液分泌量增加，黏液稀薄、透明，拉丝度可达10cm以上。若将黏液作涂片检查，干燥后可见羊齿植物叶状结晶，这种结晶在月经周期第6~7日开始出现，到排卵期最为清晰而典型。排卵后受孕激素影响，黏液分泌量逐渐减少，质地变黏稠而混浊，拉丝度差，易断裂。涂片检查时结晶逐步模糊，至月经周期第22日左右完全消失，而代之以排列成行的椭圆体。临床上根据宫颈黏液检查，可了解卵巢功能。宫颈黏液是含有糖蛋白、血浆蛋白、氯化钠和水分的水凝胶。黏液中的氯化钠含量，在月经前后，仅占黏液干重的2%~20%；而在排卵期则为黏液千重的40%~70%。由千黏液是等渗的，氯化钠比例的增加势必导致水分亦相应增加，故排卵期的宫颈黏液稀薄而量多。宫颈黏液中的糖蛋白排列成网状。近排卵时，在雌激素影响下网眼变大。


妇产科学 第四节子宫内膜及生殖器其他部位的周期性变化 根据上述变化，可见排卵期宫颈黏液最适宜精子通过。雌、孕激素的作用使宫颈在月经周期中对精子穿透发挥着生物阀作用。3.输卵管的周期性变化输卵管的周期性变化包括形态和功能两方面。在雌激素的作用下，输卵管黏膜上皮纤毛细胞生长，体积增大；非纤毛细胞分泌增加，为卵子提供运输和种植前的营养物质。雌激素还促进输卵管发育及输卵管肌层的节律性收缩振幅。孕激素则能抑制输卵管的节律性收缩振幅，抑制输卵管黏膜上皮纤毛细胞的生长，减低分泌细胞分泌黏液的功能。雌、孕激素的协同作用，保证受精卵在输卵管内的正常运行。4.乳房的周期性变化雌激素促进乳腺管增生，而孕激素则促进乳腺小叶及腺泡生长。某些女性在经前期有乳房肿胀和疼痛感，可能是由千乳腺管的扩张、充血以及乳房间质水肿所致。由于雌、孕激素撤退，月经来潮后上述症状大多消退。


妇产科学 第五节月经周期的调节·月经周期主要受下丘脑－垂体－卵巢轴的神经内分泌调节。 ·下丘脑合成与分泌GnRH，通过调节腺垂体的FSH和LH合成与分泌达到对卵巢功能的调控。·卵巢产生的性激素对下丘脑和垂体有正、负反馈调节作用。·下丘脑－垂体－卵巢轴的神经内分泌活动也受大脑高级中枢的影响。·抑制素－激活素－卵泡抑制素系统亦参与对月经周期的调节已歹乡千一一月经周期的调节是一个非常复杂的过程，主要涉及下丘脑、垂体和卵巢。下丘脑分泌GnRH，通过调节垂体促性腺激素的分泌，调控卵巢功能。卵巢分泌的性激素对下丘脑－垂体又有反馈调节作用。下丘脑、垂体与卵巢之间相互调节、相互下丘脑影响，形成一个完整而协调的神经内分泌系--7I统，称为下丘脑－垂体－卵巢轴(hypothalamic-pi一I ltuit狙y-ovarian axis, HPO)（图3-6)。除下丘脑、，反＇反垂体和卵巢激素之间的相互调节外，抑制素－激，馈<"1馈活素－卵泡抑制素系统也参与对月经周期的调正I节。HPO轴的神经内分泌活动受到大脑高级LH FSH-」中枢的影响，其他内分泌腺与月经亦有关系。(!)\I---(::勹（一）下丘脑促性腺激素释放激素下丘脑弓状核神经细胞分泌的GnRH是一种十肤激素，直接通过垂体门脉系统输送到卵巢腺垂体，调节垂体促性腺激素的合成和分泌。l/-\GnRH的分泌特征是脉冲式释放，脉冲频率为罕荨__J60-120分钟，其频率与月经周期时相有关。I-----IJ正常月经周期的生理功能和病理变化均伴有图3-6下丘脑垂体卵巢轴之间的相互关系相应的GnRH脉冲式分泌模式变化。GnRH的脉冲式释放可调节LH/FSH的比值。脉冲频率减慢时，血中FSH水平升高，LH水平降低，从而LH/FSH比值下降；频率增加时，LH/FS~比值升高。


妇产科学 第五节月经周期的调节·月经周期主要受下丘脑－垂体－卵巢轴的神经内分泌调节。 下丘脑是HPO的启动中心，GnRH的分泌受垂体促性腺激素和卵巢性激素的反馈调节，包括起促进作用的正反馈和起抑制作用的负反馈调节。反馈调节包括长反馈、短反馈和超短反馈三种。长反馈指卯巢分泌到循环中的性激素对下丘脑的反馈作用；短反馈是指垂体激素对下丘脑GnRH分泌的负反馈调节；超短反馈是指GnRH对其本身合成的负反馈调节。这些激素反馈信号和来自神经系统高级中枢的神经信号一样，通过多种神经递质，包括去甲肾上腺素、多巴胺、B－内啡肤、5－轻色胺和褪黑激素等调节GnRH的分泌。去甲肾上腺素促进GnRH的释放，B－内啡肤和5－轻色胺抑制GnRH的释放，多巴胺对GnRH的释放则具有促进和抑制双重作用。 （二）腺垂体生殖激素 腺垂体（垂体前叶）分泌的直接与生殖调节有关的激素有促性腺激素和催乳素。


妇产科学 （二）腺垂体生殖激素 1.促性腺激素腺垂体的促性腺激素细胞分泌卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone, FSH)和黄体生成素(luteinizing hormone, LH)。它们对GnRH的脉冲式刺激起反应，自身亦呈脉冲式分泌，并受卵巢性激素和抑制素的调节。FSH和LH均为糖蛋白激素，皆由a与B两个亚单位肤链以共价键结合而成。它们的a亚基结构相同，B亚基结构不同。B亚基是决定激素特异抗原性和特异功能的部分，但必须与a亚基结合成完整分子才具有生物活性。人类的促甲状腺激素(TSH)和入绒毛膜促性腺激素(hCG)也均由a和B两个亚单位组成。这四种糖蛋白激素的a亚单位中的氨基酸组成及其序列基本相同，它们的免疫反应也基本相同，各激素的特异性均存在千B亚单位。


妇产科学 （二）腺垂体生殖激素 FSH是卵泡发育必需的激素，其主要生理作用包括：O直接促进窦前卵泡及窦卵泡颗粒细胞增殖与分化，分泌卵泡液，使卵泡生长发育；＠激活颗粒细胞芳香化酶，合成与分泌雌二醇；＠在前一周期的黄体晚期及卵泡早期，促使卵巢内窦卵泡群的募集；＠促使颗粒细胞合成分泌IGF及其受体、抑制素、激活素等物质，并与这些物质协同作用，调节优势卵泡的选择与非优势卵泡的闭锁退化；＠在卵泡期晚期与雌激素协同，诱导颗粒细胞生成LH受体，为排卵及黄素化作准备。LH的生理作用包括：O在卵泡期刺激卵泡膜细胞合成雄激素，主要是雄烯二酮，为雌二醇的合成提供底物；＠排卵前促使卵母细胞最终成熟及排卵；＠在黄体期维持黄体功能，促进孕激素、雌二醇和抑制素A的合成与分泌。


妇产科学 （二）腺垂体生殖激素 2.催乳素（prolactin, PRL)PRL是由腺垂体的催乳细胞分泌的由198个氨基酸组成的多肤激,`llTE~素，具有促进乳汁合成功能。其分泌主要受下丘脑释放入门脉循环的多巴胺(PRL抑制因子）抑制性调节。促甲状腺激素释放激素(TRH)亦能刺激PRL的分泌。由于多巴胺与GnRH对同一刺激或抑制作用常同时发生效应，因此，当GnRH的分泌受到抑制时，可出现促性腺激素水平下降，而PRL水平上升，临床表现为闭经泌乳综合征。另外，由于TRH升高，可使一些甲状腺功能减退的妇女出现泌乳现象。（三）卵巢性激素的反馈作用卵巢分泌的雌、孕激素对下丘脑和垂体具有反馈调节作用。1.雌激素雌激素对下丘脑产生负反馈和正反馈两种作用。在卵泡期早期，一定水平的雌激素负反馈作用于下丘脑，抑制GnRH释放，并降低垂体对GnRH的反应性，从而实现对垂体促性腺激素脉冲式分泌的抑制。在卵泡期晚期，随着卵泡的发育成熟，当雌激素的分泌达到阙值(~200pg/ml）并维持48小时以上，雌激素即可发挥正反馈作用，刺激LH分泌高峰。在黄体期，协同孕激素对下丘脑有负反馈作用。


妇产科学 （二）腺垂体生殖激素 2.孕激素在排卵前，低水平的孕激素可增强雌激素对促性腺激素的正反馈作用。在黄体期，高水平的孕激素对促性腺激素的脉冲分泌产生负反馈抑制作用。（四）月经周期的调节机制月经周期主要受HPO轴的神经内分泌调控，同时也受抑制素－激活素－卵泡抑制素系统的调节，其他腺体内分泌激素对月经周期也有影响。HPO轴的生理活动受到大脑皮层神经中枢的影响，如外界环境、精神因素等均可影响月经周期。大脑皮层、下丘脑、垂体和卵巢任何一个环节发生障碍，都会引起卵巢功能紊乱，导致月经失调。 第六节其他内分泌腺功能对月经周期的影响·下丘脑－垂体－卵巢轴之外的内分泌腺功能也对月经有影响。·甲状腺、肾上腺及胰腺等功能异常可导致月经失调。 HPO轴也受其他内分泌腺功能的影响，如甲状腺、肾上腺及胰腺的功能异常，均可导致月经失调，甚至闭经。


妇产科学 （一）甲状腺 甲状腺分泌甲状腺素(thyroxine, T4)和三殡甲状腺原氨酸(triiodothyronine, T3)，不仅参与机体各种物质的新陈代谢，还对性腺的发育成熟、维持正常月经和生殖功能具有重要影响。青春期以前发生甲状腺功能减退者可有性发育障碍，使青春期延迟。生育期则出现月经失调，临床表现月经过少、稀发，甚至闭经。患者多合并不孕，自然流产、早产、胎儿畸形或神经认知缺陷发生率增加。甲状腺功能轻度亢进时甲状腺素分泌与释放增加，子宫内膜过度增生，临床表现月经过多、过频，甚至发生功能失调性子宫出血。当甲状腺功能亢进进一步加重时，甲状腺素的分泌、释放及代谢等过程受到抑制，临床表现为月经稀发、月经减少，甚至闭经。


妇产科学 （二）肾上腺 肾上腺不仅具有合成和分泌糖皮质激素、盐皮质激素的功能，还能合成和分泌少量雄激素和极微量雌激素、孕激素。肾上腺皮质是女性雄激素的主要来源。少量雄激素为正常妇女的阴毛、腋毛、肌肉和全身发育所必需。若雄激素分泌过多，可抑制下丘脑分泌GnRH，并对抗雌激素，使卵巢功能受到抑制而出现闭经，甚至男性化表现。先天性肾上腺皮质增生症(congenital adrenal hype1-plasia, CAB)患者由于存在21-轻化酶缺陷，导致皮质激素合成不足，引起促肾上腺皮质激素(ACTH)代偿性增加，促使肾上腺皮质网状带雄激素分泌过多，临床上导致女性假两性畸形（女性男性化）的表现。 （三）胰腺 胰岛分泌的胰岛素不仅参与糖代谢，而且对维持正常的卵巢功能有重要影响。胰岛素依赖型糖尿病患者常伴有卵巢功能低下。在胰岛素桔抗的高胰岛素血症患者，过多的胰岛素将促进卵巢产生过多雄激素，从而发生高雄激素血症，导致月经失调，甚至闭经。 （孔北华）第四章妊娠生理


妇产科学 （孔北华）第四章妊娠生理 妊娠是胚胎(embryo)和胎儿(fetus)在母体内生长发育的过程。成熟卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物自母体排出是妊娠的终止。妊娠是非常复杂而变化极为协调的生理过程。 第一节受精及受精卵发育、输送与着床·受精过程需精子荻能和发生顶体反应。 ·囊胚表面滋养细胞和子宫内膜同步发育且功能协调是受精卵着床重要条件。·受精卵形成并着床是胚胎早期发育的两个重要过程，任何干扰该过程的因素均可导致不孕或早期流产。获能的精子与次级卵母细胞相遇于输卵管，结合形成受精卵的过程称为受精(fertilization)。受精多数在排卵后数小时内发生，一般不超过24小时。晚期埏胚种植千子宫内膜的过程称受精卵着床(implantation)。