医患沟通 （二）我国医患沟通教育的进展 2006年，教育部首次在我国医学教育课程体系中增设了医学沟通学课程。同年8月，《医患沟通学》第2版发行，并被遴选为“十一五“普通高等教育本科国家级规划教材，时任卫生部部长高强和全国高等医学教育学会会长王德炳作序，充分说明了卫生部门和教育部门对医患沟通教育的高度重视。2012年《医患沟通学》再次被遴选为“十二五“普通高等教育本科国家级规划教材。如今，江苏大学、北京大学、哈尔滨医科大学及浙江大学等学校也相继编写了医患沟通类的教材，并开设了必修课或选修课。据不完全统计，国内已有过百家医学院校开设医患沟通类的课程。2014年出版发行了《医患沟通》的数字教材，2015年10月，人卫慕课＂医患沟通”上线运行，并千2017年被评为教育部首批国家精品在线开放课程。经过十余年的医患沟通教学，我国医学教育已初步形成了一支由医院临床教师与大学人文社会学科教师相结合的医患沟通课程的师资队伍，并开始形成临床教师言传身教、学生亲身感受、师生互动研讨的医患沟通课程教学模式。此外，在一些医学院校毕业生临床实践技能考核中也增加了医患沟通能力的考核。从2010年开始的全国高等医学院校大学生临床技能竞赛中，已经将医患沟通的技能融入操作技能中。 （王锦帆）【作业题】 1.小组讨论：联系实际谈医患沟通的重要性。归纳小组讨论结果，写一篇《医患沟通之我见》。2.你对本章中的观点是否同意，如赞同，请选2~3个观点谈一下自己的体会；如不完全同意，请提出新的观点并加以简要阐述。 第五节国外医患沟通概要现实中的重要问题·国外医患关系为什么没有中国医患关系那样紧张？·不同国家的社会文化传统对医患沟通模式的影响是什么？·国外如何做到以患者为中心的沟通？·国外医患沟通在医患纠纷处置过程中发挥了何种作用？ ·国外良好的医疗保障体系对医患沟通和医疗纠纷处置的促进作用有哪些？ 第一童医患沟诵导论—、国外医患关系概况 西方医圣希波克拉底说过，比了解疾病更为重要的是了解患者。著名医学史专家西格里斯认为，每一个医学行动始终涉及两类当事人：医生和患者，或者更为广义地说，医学团体和社会，医学无非是这两群人之间多方面的关系。由此可见，医患关系应该是医学实践的核心环节。医疗纠纷、医患矛盾作为医疗服务行业的产物，是普遍性的世界问题，在各国都有不同程度的反映，近年来呈现上升增多的趋势。美国是医疗技术最发达的国家之一，但据美国科学研究院医药研究所报告统计，全美每年因为医疗事故死亡的患者就达4.4万～9.8万人，这个数字相当于工伤、车祸和艾滋病死亡人数的总和，年损失达290亿美元。2013年的一份报告指出，该年度美国医疗场所共发生暴力事件9000余起，大部分是由患者或其家属实施的，占所有工作场所暴力事件的67%。可见，美国的医疗事故及医患纠纷案件也不少见。但因为美国在医疗方面的立法、保险及相关配套措施较为完备，一般医疗纠纷发生后，医院管理部门、律师和保险公司等机构都会发挥积极作用，使得医生和患者之间的关系相对和谐。加拿大同属于北美发达国家，但与美国不同，加拿大实施的是全国统一的社会医疗保险制度，这使民众有较高的安全感和公平感，因为医疗费用原因发生纠纷的可能性较低。良好的医疗保障使患者都能够拥有自己的家庭医生，只有急诊或大病的患者才会转入医院，而家庭医生与患者之间能够建立长期的医疗保健与信任关系。这些都有效地降低了医患纠纷的发生率。德国是欧洲经济和科技最发达的国家之一，医疗水平也比较先进，但是，就这样一个中等人口的发达国家(8200余万人），每年医疗事故总数达10余万起，其中有2.5万起事故导致了患者的死亡。但是，德国医疗供给体系的设置使民众在医生和医疗机构中有较多的选择权，健全的医疗保险制度很大程度上减轻了患者的负担，基本避免了“以药养医＂的现象，所以医生的公信力在民众心目中普遍比较强。因此，德国人对待医疗事故的态度比较明智，医患关系并没有成为突出的社会问题。英国、日本、韩国和其他欧洲发达国家的清况都体现出类似特征，即良好的医疗保障、高效的司法体系和高水平的专业团体可以有效地促进医患关系和谐，减少医疗纠纷的发生。虽然这些国家的制度并不是完美无缺的，但他们的思路与做法值得我们借鉴。 二、国外医患沟通概况（一）美国的医患沟通 在18世纪与19世纪初，美国已经在临床工作中实行知情同意(informed con se nt)制度，即在医务人员为患者提供足够的医疗信息的基础上，由患者做出自主医疗决定（同意与否）。随着知情同意权逐渐被确立为患者的一项基本权利，医患关系开始向平等化和共同参与的方向发展。知情同意是一个持续的临床沟通过程，而不只是签署一张表格，依据美国法律条例，知情同意必须含有四种成分；叩知情(informing)；＠信息(information)心理解(und erstand in g)；＠同意(c onse nt)。一旦医生转达了基本的病情和推荐的诊治建议，他们必须要确定患者是否明白并且能否同意医生的诊治计划。对于有相当危险性的介入性操作和特殊诊疗方法，就其危险性和基本知识，患者都应该清楚地了解并明确表示是否同意。知情同意不只是用来满足医生和患者之间的法律需要，更提供了机会让临床实践中的不确定危险性转移到了为减少危险而努力的医患联盟。正确处理医患关系，需要了解医疗关系的不同类型和特点。1976年，美国学者萨斯(Szase汃荷伦德(Hollender)将医患关系划分为三种类型：主动－被动型(active-passive model)、指导－合作型(guidance-cooperation mod e l)、共同参与型(mutual pa1ticipation mod el)。主动－被动型的特征是：＂医生为我做什么＂，处于重危、休克以及失去知觉的患者及对婴儿等某些难以表达主观意识的患者，均是这种类型；指导合作型的特征是：＂听从医生的吩咐＂，此种医患关系多适用于急性病患者；共同参与型的特征是：＂接受医生帮助的自主治疗，这种类型多见于慢性病患者，他们不仅是清醒的，而且对诊断0.和治疗都有所了解。针对不同类型的医患关系，医生需要找到正确的沟通对象，采取合适的沟通方式，方能实现良好的沟通效果。大量研究证明了良好的沟通在医患交互作用中能发挥积极的作用，所以，美国医学界非常重视医患沟通能力的教育，认为医患沟通技能是临床医生必备的技能之一，也应该是医学生的必修课程之一。一项美国医学院校协会关于沟通技能教学的调查表明，115所医学院校中有87%(100所的院校开设了专门课程来讲授沟通技能，其中85％以上的学校在第一年就开始为医学生授课。除了在学校开展医患沟通技能教育外，美国还在临床工作中普遍推广了以患者为中心的沟通模式(patient-centered communication, PCC)，帮助医生给患者提供有针对性的医疗服务。这一模式要求医生充分关注患者的各方面情况，通过开放式提间、倾听、积极关注等具体技术鼓励患者充分表达，探索和理解患者的观念、意愿、感觉、疾病体验和对医生的期望，使患者能够积极参与到临床治疗过程中，形成一种共同参与的医疗决策和医疗照护模式。作为高质量的医疗照护的中心组成部分，PCC已被广泛的认可接受（图1-8)。病人因素疾病严重程度人格，自信先前的疾病经验，文化价值观，家庭社会经济状况，情感压力关系因素种族和谐关系延续时间信任信仰和价值观的和谐健康体系因素医疗服务的可及性，保险医生的可选择性环境（噪声，气味）员工的礼貌，等待时间电子化的沟通媒介临床医生因素人格，风险规避自主性支持力信仰和价值观的和谐对病人作为一个人的属性的认识以病人为中心的取向调查显示，患者不遵从医生的医嘱，与其个人性格、心理、人际关系以及其认知水平是有关的。医生与患者交谈时，患者当时仅仅能记得医生所说内容的50%-60%，而几周后只记得45%-55%。因此，医生首先要做的是弄清患者是否能理解并记住所传达的信息，美国医学界提出了以下具体实施方法：心应用便于患者理解的单词或短语，用日常化的语言代替医学专业词汇；＠考虑问题的具体性和特殊性，以及患者对结果的期待；＠询问患者理解了多少，并对其理解给予评判；＠鼓励患者提问。目前，给患者提供高效的解释和教育已不再被视为医生职业素养高的表现，而是被视为履行医务工作必须要做到的基本要求，有关这个方面的教育培训已经普遍展开，相关的教育软件和各种网络教育课程也都应运而生。（二）欧洲发达国家的医患沟通一项在10个欧洲国家（荷兰、英国、德国、西班牙等国）进行的关于医患沟通的比较研究表明，目前欧洲国家临床上同时存在着生物医学、生物－心理－社会医学、社会心理医学三种医患沟通模式。选择怎样的沟通模式及如何有效地沟通，除了受医生和患者的性别影响外，还取决千不同国家的文化特征，以及人们对健康、健康行为规范和价值观念的认识。研究显示，沟通中积极的情感表达行为，如向病人表达同情关心和支持等，在英国、德国和瑞士更加普遍，荷兰、波兰和爱沙尼亚的医生更倾向于实施生物医学的沟通。


医患沟通 二、国外医患沟通概况（一）美国的医患沟通 作为一个老牌现代化国家，英国除了与其他欧洲国家相同的做法外，还有一些独特之处值得借鉴。首先是英国的全科医生(general practitioner, GP，即英国社区医生）制度。英国的医疗系统是以社区为基础的医疗系统，所有居民都必须在就近的全科医生诊所注册，预约看病，如有必要，才由其转诊到专科医院或综合医院就诊。全科医生体系深刻影响着英国的医患沟通水平，他们与自己的患者关系更加紧密、相互了解更加全面、沟通时间也相对充裕，医患沟通的效率较高，且相互信任程度也比较好；其次，在英国的医院体系中，一般都专门设立医务社会工作者(medical social work er)部门，他们接受过与医疗、社会服务、心理和临床沟通相关的专业培训，与主任、教授一起查房，如发现患者对医疗,'.过程产生疑惑或不理解，社会工作者会马上与之沟通或通知其相关亲属进行解释。另外，医院以专科。 第一章医患沟通导论 为单元，印制多种生动活泼的患者须知和健康指导，加强患者对疾病知识的了解，病区均设立专门的医患沟通办公室，方便与患者进行单独的交流与沟通。


医患沟通 （三）日本的医患沟通 进入21世纪以后，日本公众对医疗服务和医患沟通质噩的不满逐渐成为重要的社会议题。2003年日本《读卖新闻》的一项调查显示，60％的日本公众对他们所接受的医疗服务不满意，并希望与医生之间有更多的沟通，这一态势已经影响到患者的就医选择行为(doc tor-s hoppin g behaviors)。根据日本一项研究，在19个相关变量中，医生解释沟通水平(th e level of doctor explanation)是影响患者就医选择最主要的因素。另一项关于日本与美国的医患沟通比较研究也表明，日本医生和患者间的总体互动时间短千美国，在沟通中日本医生花费在体格检查和与诊断相关的沟通上的时间更多，而且，医生在与患者沟通中占据了更主动的地位，相反，美国医生花费在社交性交谈的时间更多，患者在沟通中也更加积极。对此，日本医学界已经开始在医学教育、医生执业考核和临床工作中加大了对医患沟通的强调，通过采取一系列措施，有效地提高了医患沟通的水平。


医患沟通 （三）日本的医患沟通 这一变化缘起于日本医患关系模式的社会心理转变，随着全球化进程的不断加深，传统的日本式医患关系开始发生改变，在传统上被标记为沉默、顺从的日本病人已经越来越少见，这些转变迫使医疗界积极地做出应对。首先，是积极促进服务质量的提高，促进医患关系信任度的提升。2004年6月起，由日本厚生省、医师协会、医院协会、健康保健联合会共同发起成立的医疗评估机构，开始定期对所有医院在医疗记录是否严格管理、有没有主治医生责任制、每个病例是否进行了认真研究、有无医生进修制度、患者权利是否有明文规定等五个方面进行评估，评估合格者发合格证书，并在多种媒介上公开发布评估结果。这些措施有利于患者选择优质的医疗，同时增加了患者对医生的信任；其次，是在医学教育中加强了对医患沟通技能教育和培训的要求。2005年，日本文部科学省明确地将有关沟通的技能和行为培训列入了医学教育核心课程体系，所有的医学院校都必须调整自己的教学体系以满足这一要求，这些都极大地促进和改善了日本医患沟通的质量和水平。


医患沟通 （四）俄罗斯的医患沟通 俄罗斯的医患沟通理念也具有一些非常有借鉴意义的特点。例如，非常注重谈话的语言技巧和内容，特别关注患者下意识的反应和感觉，医生在不知不觉中把话题转移到要问询的内容上来。通常与患者沟通的技巧包括：心初次接触中了解患者的一般情况；©医生往往从普通的交流开始，诸如工作、学习、业余爱好和家庭等情况，给患者自由表达的空间，然后转向比较隐私的问题来获得有益千诊断的具体信息；＠医生注意观察患者的反应，帮助患者正确表述事实，以确保信息的准确性；＠鼓励患者充分的诉说，在谈话中，通过肢体动作和语言给患者信心；＠谈话中使用适时沉默等共情技术，给患者思考和反应的空间，且获得被尊重被理解的体验；＠谈话过程中，医生要坦诚主动地与患者交流，以轻松的方式获得患者的信任。所有这些方法和技术的应用，都应贯穿诊断、治疗的全过程。


医患沟通 （五）东南亚国家的医患沟通 大多数东南亚国家都还处在发展中阶段，往往又面对着非常多元和复杂的民族、宗教和文化环境这使得他们的医患沟通情况与中国、日本等东亚国家和西方国家具有很大的差异。对这些国家的情况进行研究和分析也会给我们带来一些启发。东南亚国家的医患沟通，主要体现出以下几个特点：心东南亚国家比较突出的社会等级制度同样也体现在医患关系的结构中，医生相较于普通患者往往具有相对较高的社会地位，这往往会导致一种由医生主导的、单向的医患沟通模式；＠东南亚国家较少强调个人权利的概念，在医患沟通中就容易导致医生的家长制作风，家庭成员对医疗沟通和决策的参与程度也低于西方国家；＠在医生和社会公众之间存在平均教育水平的差异，也造成了很大的影响，这使得病人很难真正有效、积极地参与到自己的医疗过程中；＠各种民族、文化和宗教信仰之间的差异，也使得来自不同背景的医生和患者之间的沟通遇到很大的障碍。


医患沟通 三、国外医患纠纷处理 从前述几个国家的医患沟通制度和发展状况可以发现，良好的医疗保障制度和社会法制建设是促进和谐医患关系的重要因素，但社会发展水平、文化观念差异等因素也是重要的影响因素。对发达国家在有关医疗纠纷处理的制度和做法进行研究，将为构建适合我国国清的医疗制度体系提供有益的借鉴。 （一）美国医患纠纷处理 在制度层面，美国的医疗立法很严格，一旦证明医院或者医生有过失，美国的法庭判罚很高，赔偿可以从数十万到数百万美元不等。所以，美国医生会拿出自己近三分之一的收入用于购买保险，保险费率还会根据是否发生过医疗纠纷等情况而浮动。这对医生的医疗质量是一种有力的监督。另一方面，一旦出现医疗事故或者差错，受害者本人及家属可聘请律师，通过司法诉讼来寻求正义，如果患者或家属采取暴力行为或者直接纠缠医生，也会受到法律的严惩。在诉讼过程中，患者并不会与医生直接交涉，医院法务部门、律师和保险公司是主要的参与者。这些措施都保证了医患纠纷在法律框架内获得解决。


医患沟通 （一）美国医患纠纷处理 对美国医疗服务提供方来说，严格落实知情同意制度、根据不同医患关系类型采取不同的沟通与治疗方式、厉行推广以患者为中心的沟通模式、在医院和医学院校加强医患沟通教育等是防范医患矛盾的主要措施。对于已经发生的医患矛盾，医院的风险管理部门或法务部门会专门负责调查，医务委员会和伦理委员会则对医生的执业行为进行审查。其中，伦理委员会的成员由医生、护士、律师、医务社会工作者、医学伦理专家以及社区代表等组成，能够更好地反映和平衡各方面的利益和诉求，也提供了一个医患双方进行有效沟通和协商的机会。这一机制的成功运作，对美国医患纠纷的减少和医疗质量的提高起到了很大的作用。


医患沟通 （二）德国医患纠纷处理 在德国，医患纠纷的处置首先是拥有一个相对公平和稳定的法制环境，其次是民众对待医疗事故的态度比较理智，大多会在合法途径内选择调解或司法诉讼的方式来解决纠纷。德国专门设置了独立的医疗事故调解机构，医疗事故发生后，患方一般先与当事医生或者院方进行接触以确认事实，协商赔偿方案。如果没有达成一致，患者可以向医疗事故调解机构求助，他们会根据情况组成专家小组，在得到患者和医生双方同意后开展工作。该机构的主要作用是避免当事人漫长的打官司历程与昂贵费用，但其最后的处理意见只是建议性的，并不具有法律效力。若当事双方无法达成一致，则可诉诸法律程序。在德国法院裁决的案例中，只有约10％判定患者一方胜诉，且仅有0.3％的案件，医生需要负刑事责任，这是对医学特殊性和复杂性的尊重而非对医生的宽容。


医患沟通 （三）英国医患纠纷处理 英国实施以三级投诉为主、法院裁决为辅的医患纠纷处理体系。英国的医生与医院是雇佣关系，如果患者对其医疗行为不满意，首先向提供医疗服务的医院投诉，院方可以让有关责任人向患者口头答复，或进行调解，或深入调查等。如患者仍不满意，可要求对其投诉进行独立审查，一般由院方或医疗主管部门召集，与独立的非专业人士磋商后，成立专门小组对投诉进行调查，将调查结论发回原医疗机构并责令其解决问题。如果此时患者对投诉处理结果仍不满意，还可以继续向医疗巡视官投诉。医疗巡视官独立于医疗机构和政府，可以依法对投诉作最后裁决。但现行的投诉程序并不涉及对医疗事故的赔偿问题，患者能否得到赔偿、赔偿金额多少，都需要通过诉讼程序由法庭裁决。 （四）日本医患纠纷处理 日本处理医患纠纷的方式主要有三种：医患双方自行协商、医师协会和保险公司的联合处理、法院调解和诉讼。医师协会和保险公司的联合处理模式中，尽可能保证公正性和透明性，其参与的专家有在高校从事医学伦理研究的学者和独立的法律专家，二者占人员组成的40%，这些人员的结构配置较好地保障了处理的独立性与公正性。


医患沟通 （四）日本医患纠纷处理 为了减少医疗纠纷的发生，日本厚生劳动省建立了医疗事故数据库，成立了由医生、律师、民间组织代表参加的医疗事故信息研究会，对医疗事故进行调查研究，对预防类似事故的发生以及发生事故,时如何应对提供建议。另外，政府要求和监督医院为医生购买”事故责任保险”，大多数中小纠纷均可通过保险公司获得解决，有效地避免了医患纠纷的进一步发展。发生医疗事故后，医院要向有关部门报告并向患者家属作出解释，属于院方的错误，医院要真诚道歉，并在经济上给予补偿，尽量做到以和解方式解决纠纷。如果医患双方存在争议并难以达成“共识”，可诉诸法律。有关部门根据调查结果进行处理，触犯刑法的还将被追究刑事责任。值得一提的是，日本政府建立了相关制度，缩短医疗事故诉讼案的审理时间，帮助那些在医疗诉讼中处于相对劣势的患者和家属。厚生劳动省对医疗事故中受害方的患者家属推行“无过失补偿制＇，即无论医院是否存在医疗过失，受害患者家属都可以获得一定的补偿，其金额大小则由第三方经认真考评后决定。 （程国斌）【作业题】 I.其他国家建设医患沟通机制的经验给我国带来了什么样的启发和借鉴，我国医患沟通机制建设应该在哪些环节予以推进和加强？


医患沟通 （程国斌）【作业题】 2.请根据中国目前社会发展状况和传统文化特征，思考国外医患纠纷处理的制度和方法中有哪些可以适用于当代中国社会，哪些不能机械照搬？ 第一节医学中的人文内涵 现实中的重要问题·生物医学模式有什么优势与不足？·生物－心理－社会医学模式的进步体现在哪里？·现代医学的内涵对医疗服务的启示是什么？·医学人文是怎样体现在医疗服务中的？·医学职业精神怎样才能更好地融入医疗服务中？ —、医学模式及渐变 医学模式(me di cal mod e l)是人类抵御疾病和认知生命实践中对医学的总体看法，即医学观。它的思想观念和思维方法既表现了医学的基本特征，又是指导医学实践的基本观点。医学模式研究医学的属性、职能、结构和发展规律。入类历史中，医学模式经历了多次转变，从远古的神灵医学模式到古代的自然哲学医学模式，之后进入了主宰医学界至今的生物医学模式。当今，生物－心理－社会医学模式方兴未艾。


医患沟通 —、医学模式及渐变 1.生物医学模式生物医学模式(biomed ical model)起源于15世纪。欧洲文艺复兴推动了自然科学技术的进步，掀起了工业革命的热潮，实验科学也随之兴起。在此背景下，哈维(1578—1657)发现了血液循环，并把实验方法引入生理学和医学研究，从而把科学实验的近现代医学和先前原始的、巫术的、经验的等古代神灵医学模式区分开来。伯尔纳(1813—1878)在实验医学中有众多发现，他写下了《实验医学导论》这一影响很大的医学方法学名著。从哈维到伯尔纳，近现代医学便牢固地在生物科学的基础上发展起来。随后，生物科学在生理学、生物化学、微生物学、病理学、免疫学、药理学、分子生物学、细胞生物学、遗传学等领域相继取得了惊人成就，使临床医学和预防医学发生了质的飞跃，解决了许多重大难题，如疼痛、感染、失血等。因此，人们一再强调生物科学(“基础医学”的大部分学科都属于生物科学）对于医学的决定性意义，并且利用了“生物医学”(b iom edicine)这个术语。由此，生物医学模式便成为了进展迅速的现代医学的标志和核心。


医患沟通 —、医学模式及渐变 总之，生物医学模式是建立在生物科学基础上，反映病因、宿主与自然环境之间的变化规律的医学观和方法论。它认为每一疾病都必然并且可以在器官、细胞或分子上找到可以测量的形态学或化学改变，都可以确定出生物的或现代的特定原因，都应该能够找到治疗的手段。但是，随着社会和环境的改变，危害人类健康主要原因已是心血管疾病、恶性肿瘤、意外伤亡、呼吸系疾病等，这些疾病的致病因素已不是单纯的生物病因，还有许多社会环境、个人行为、生活方式等因素。在此，生物医学模式的内在缺陷性显露出来。实际上人的社会性、心理因素对人的疾病和健康常常具有决定性的影响。有许多疾病的生物因素要通过社会与心理因素而起作用，疾病的表现形式，已由单因单果向多因多果形式发展。所以，医学模式从生物医学模式过渡到生物－心理－社会医学模式(b i o-psycho-social medical model)就成为医学发展的必然趋向。


医患沟通 —、医学模式及渐变 五百多年来，生物医学模式为人类做出的贡献是巨大的，它以严谨、续密的科学实证思维方式和医学行为，战胜和控制了人类疾病群中的大多数疾病。正是因为它的“伟大功绩＂，才使疾病谱和死因谱发生了转变，才使心脑血管病、恶性肿瘤、呼吸系统的疾病凸显出来。所以，从此意义上看，生物医学模式将永远是医学模式的基础。2生物－心理－社会医学模式任何事物都是发展变化的。社会的繁荣和进步，使城市化趋势加快，人们的生活方式随之改变，人类疾病谱也发生明显的改变。公共卫生和社会保健的作用日益突出，人类与疾病的斗争已不可能是个人行为，许多疾病和健康问题必须采取社会化措施才能解决，整个社会系统都承担着保健职能。人们日益感到人类具有共同的健康利益，入人享有健康，健康是基本人权的观念已成为全球共识。生态环境保护间题，一些全球性高发病、严重传染病的共同防护，更使医学社会化的趋势不断加强。1974年布鲁姆(Broom)提出了包括环境、遗传、行为与生活方式及医疗卫生服务这四个刺激因素的环境健康医学模式。之后，拉隆达(Lalonde)和德威尔(Dever)对环境健康医学模式予以完善，提出了卫生服务和政策相结合的综合健康医学模式（图2-1)。


医患沟通 人体内因成熟老化生物与遗传遗传刺激社会康复环境因素健康（疾病）卫生服务自然预防刺激行为生活方式职因素消费形式生活阁俭因素 1977年美国医学专家恩格尔(Enge l)在综合健康医学模式的基础上，提出了生物－心理～社会医学模式，所以，生物－心理－社会医学模式又称恩格尔模式。它以系统论的原则构筑了疾病、病人和环境（自然环境与社会环境）的一个系统框架。其中，他把健康或疾病理解为从原子、分子、细胞、组织、器官系统到人（整体），以及由人家庭社区、人类组成概念化相联系的自然系统。他认为，健康反映的是系统内、系统间高水平的协调。恢复健康不是健康的以前状态，而是代表一种与病前不同系统的新的协调。以下反映了人受到辐射后亚原子层次失调在生物－心理－社会医学模式上的系统表现。


医患沟通 社会、国家一分配福利政策 T文化一价值挑战、医治病人和资源的其他用途f f社区--->资源转移用来医治病人f f家庭一情绪受创f f人一不能进行复杂、协调的身心活动f f系统--->神经系统功能损害f f器官一发育受阻f f组织一显示形态变化T T细胞一缺少分化指令f T细胞器一染色体基因突变f T分子-->DNA模板变化f f亚原子一配子受辐射f以下则反映了社会层次失调（失业）在生物－心理－社会医学模式上的系统表现。i社会，国家+-停止飞机制造的决策L L文化一价值挑战，忠千政府和就业需要i L社区一失去收入L i家庭一经济上、情绪上的紧张i L人--->重新自我估价，再就业学习和新生活方式L i系统--->环境输入节律破坏i i器官--->神经器官抑压L i组织一器质性症状、体征，如失眠、疼痛、忧虑i i细胞一神经细胞染色体改变i L细胞器一染色体形态变化L生物－心理－社会医学模式显示，每个层次都是生物－心理－社会这个总系统中的有机构成，各层次一层影响一层，上下互动，因果关系明显，任何层次的变化都会触发整个系统，带动系统的连锁反应。这就是生物－心理－社会医学模式的基本特征。


医患沟通 二、现代医学的含义 医学是什么？关千医学的定义，古今中外有许多不同的解释。如英国《牛津大辞典》医学的定义：＂预防与治疗疾病的艺术和科学。”中国《辞海》中表述为：＂医学是研究人类生命过程以及同疾病作斗争的一门科学体系。从人的整体性及其同外界环境的辩证关系出发，用实验研究、现场调查、临床观察等方法，研究人类生命活动和外界环境的相互关系，研究人类疾病的发生、发展及其防治、消灭的规律，以及增进健康、延长寿命和提高劳动能力的有效措施。”但都未涉及医患合作和社会参与，毋庸置疑，医学有显著的时代性和社会性，我们对现代医学的认知，目的是为了让医务卫生工作者和全社会具有新的思维方式和行动策略。现代医学新函义中的“新”，应反映当今社会和谐与合作的主流特征，医患沟通作为医学与医疗的思维导向和行为方式的统一体，应能体现时代之新、方法之新及目的之新，它更有益千现代人健康生存、医学发展、社会和谐。因此，根据现代社会的诸多特征及医患沟通的内涵，现代医学可作如下阐述：现代医学是研究人类维护身心健康、提高生存质量及延长生命时间的科学体系与实践活动。医学实践以人类共同健康利益为准则，以医务卫生人员为主导，全社会合作参与，融合身心、社会及自然三个环境系统，用自然科学的技术，结合入文社会科学的行为，通过医学研究、医护伤病、预防保健及医学教育等活动，实现个入健康长寿、国家与社会和谐发展的医学目的（图2-2)。


医患沟通 二、现代医学的含义 显然，现代医学的主体，是以生命科学为主及多学科的知识体系与相关的实践活动构成。“维护身心健康提高生存质量延长生命时间”就是医学研究和实践的具体目标；“以人类共同健康利益为现代医学科学体系＋实践活动医学研究；医护伤病；预防保健；医学教育人类健康共同利益原则医方主导；融合三个环境；自然科学技术与社会人文行为身心健康；生存质量；延长生命个人健康长寿；国家与社会和谐准则”即为医学实践的伦理价值标准；“以医务卫生人员为主导，全社会人群合作参与，融合身心、社会及自然三个环境系统”则是医学实践的科学方法；“用自然科学的技术，结合入文社会科学的行为＂是医学实践的实施手段；“医学研究、医护伤病、预防保健及医学教育等活动”是医学实践的有效途径；而医学的最终目的就是：＂个人健康长寿，国家与社会和谐发展。”三、医学人文与医学职业精神1.医学人文的含义医学人文是一门医学和入文学的交叉学科，是研究医学与人文关系及从人文观念角度出发对各种医学现象、事件进行思考、总结的学科，是一个探讨医学源流、医学价值、医学规范以及与医学有关的其他社会文化现象的学科群，包括医学哲学、医学伦理学、卫生法学、医学史学、医学心理学、医学社会学等。医患沟通是医学人文学科中新生的且广受关注的应用性学术领域。


医患沟通 二、现代医学的含义 人文学科的内涵与医学领域中各种关系及活动有着内在的本质性关联，与人文主义和人文学科的深刻内涵相一致，医学包容着理性精神和科学精神，融合了感性和理性、入文与科学，因此，医学无疑是最集中体现人文主义的领域。2.医学人文的进步有关于医学人文的思想言论自古即有，但较早时期医学人文只是医学的一个分支，一般是由长期或曾经从事医学工作人员自主思考总结得出的一些结论或心得，医学入文长期处于无正式定义阶段。历史上，医学科学的发展以及医学科学大师的出现，都与彼时彼地的人文环境有着极大的关系。可以说人文环境极大地影响着医学科学发展的方向和速度。例如：在文艺复兴运动的大背景下，人体解剖学以及其他自然科学得到了前所未有的快速发展。同一时期，中国正处于明王朝的统治之下，封建势力仍然十分强大，人体解剖为封建礼教所禁止，解剖学学科无法获得创建和发展的机会。因此，要想理清医学的发展脉络，把握医学发展的方向，具备丰富的人文社会知识是十分必要的。


医患沟通 二、现代医学的含义 生物医学的飞速发展带来了现代性的危机和困惑，不仅引发了包括医患纠纷、过度医疗、医疗费用增加等全球化难题，也产生了诸多悖论：诊疗技术越来越先进，但患者对医生的信任度却在下降；生物医学越来越发达，但面对越来越多的慢性病诊断和治疗，当今医学却越来越显得无所适从……人类对于医学人文性的思考、对千生命的思考越来越深刻，这为医学人文的诞生提供了十分重要的理论基础。随着医学工作者整体综合素质的不断提高，对于工作的思考与总结不断深入，为医学人文的进步，孔4ti提供了非常重要的学术基础。随着医学模式由生物医学模式向生物－心理－社会医学模式的出发，新的医学人文学术开始出现，如大最涌现了医患关系及沟通的理论与实践探索，医学伦理学、卫生法学、医学哲学等纷纷成为社会现实剖析的难点和热点。深入临床医疗一线应对复杂案例和问题，为医学人文的发展提供了更宽广的空间。


医患沟通 （二）当今医学人文热点和趋势 对人文学科的关注并不意味着轻视科学在医学中的作用，相反，关注人文将会达到科学和人文的平衡。进入21世纪以来，国际和国内医学人文领域已有较大的发展，理论研究进一步深化，实践层面上更加具体，方法上也更为多元。＂叙事医学”在兴起，提出并积极探讨“整合医学”“健康人文”“人文医院”等新概念、新实践，进一步拓展了医学人文研究的领域与实践的范围。


医患沟通 （二）当今医学人文热点和趋势 1叙事医学叙事医学的概念由美国哥伦比亚大学丽塔·卡伦(Charon R.）于2001年提出：＂叙事医学在于建构临床医生的叙事能力（具备叙事能力的医生开展的诊疗活动，即符合叙事医学的范式），嘈它是一种吸收、解释、回应故事和其他人类困境的能力，这种能力有助于临床医生在医疗活动中提升对患者的共情能力、职业精神、亲和力（信任关系）和自我行为的反思，其核心是共情与反思。”叙事医学的目的，在于调整日益紧张的医患关系，聆听被科学话语所排斥的患者的声音，同时作为一种实践理性干预患者的治疗或康复，从另一种角度为生物医学伦理学提供实践基础，是病人和医生都需要的一种新的医学形式，是医学和文学范畴的交叉学科，将在很大程度上推动医学人文走向临床，进一步契合技术与入性的轨迹，丰富人类对生死、疾苦的理解和认知，将生物医学提升到有情、有趣、有灵的层面，为紧张的医患关系“松绑＂，最终实现从医患之间的小沟通到公众理解医学的大沟通。


医患沟通 （二）当今医学人文热点和趋势 2整合医学我国的整合医学理念自20世纪90年代即有萌芽。2009年11月由《医学与哲学》杂志发起，并由全国六大学会联合举办首届“医学发展高峰论坛医学整合”会议，这次会议明确提出了医学整合包括临床学科的整合、临床医学与基础医学的整合、临床医学与公共卫生及预防医学的整合以及医学与人文的整合。2012年12月，“整体整合医学高峰论坛”在北京举行，樊代明院士、俞梦孙院士、朱晓东院士及陈可冀院士出席会议，对我国整合医学的发展进行了初步的规划和整理。会议上，樊代明院士首次提出了整体整合医学(holi st i c integrative medicine)的概念，即是将医学各领域最先进的知识理论和临床各专科最有效的实践经验分别加以有机整合，并根据社会、环境、心理的现实，进行修整、调整，使之成为更加符合、更加适合人体健康和疾病治疗的新医学体系。


医患沟通 （二）当今医学人文热点和趋势 3.健康人文健康人文作为一个“更具包容性、更加开放和更面向应用＂的学科概念的提出，丰富了医学人文的内容，拓展了医学人文的实践范围，唤起更多的医疗保健和健康从业人员来关注健康事业中的社会人文问题。医学人文学科已取得了相当大的进展，成为一个更具包容性、开放性、实践性的学科。应将医学入文的概念拓展到健康人文，从新的维度来发展健康入文学科。健康入文学的兴起，丰富了医学人文的内容，拓展了医学人文的实践范圉，可以促使医生、护士、公卫预防、医务社工等更多医疗健康从业人员关注健康人文问题。4.人文医院人文医院是以＂患者利益至上＂的核心价值观为“基因”与“驱动”，关注患者与医护人员双主体。通过内部的人文管理，对外提供人文服务的新型组织形式。人文医院以人文管理理念为指导，以建设具有高度人文性、合作性和极强适应力的可持续发展为战略目标，以＂患者利益至上＂的核心价值观驱动组织结构、管理制度、医院文化、技术系统等密切协调与配合的管理模式的构建，并通过管理模式进一步巩固和支撑其价值观和战略的实现。


医患沟通 （二）当今医学人文热点和趋势 ＂患者利益至上”的核心价值观，并不是忽略对医护人员的入文关怀，而是以患者与医护人员为双主体，通过内部完善的入文管理，增强医护人员的职业认同感、尊严感与荣誉感，从而自觉追求＂患者利益至上”的价值目标和标准。外化为医院的人文服务，提高患者满意度，构建和谐的医患关系。对医护人员的人文关怀是真正实现对患者人文关怀的前提和基础。20世纪80年代，我国医学人文学的教学与研究开始出现，医学院校陆续开设医学人文学的相关课程，医学人文学方面的著作也相继问世。从无到有，从小到大，特别是近几年我国医学人文学科在各方人士的积极倡导和实践中得到了长足发展。由于各种主客观因素，目前，我国医学人文学科的发展还存在一些缺憾，诸如其发展多为孤立的、单向度的，缺乏学科间的交流与融合，没有形成与医学相匹配的医学人文学学科群，没有充分发挥医学人文学在医学发展中的”规范与引领”作用等。 （三）医学职业精神 1医学职业精神的含义所谓医学职业精神，是医学从业者和医学共同体在从业过程中应该遵守的职业规范，它包括技术规范和伦理规范以及行业自治，即在医疗实践整个过程中，在任何情况下，医务人员要始终坚持医学职业精神和专业精神的统一。


医患沟通 （三）医学职业精神 医学职业精神充分体现促进医学科学技术发展的科学精神和临床诊疗过程中的医学人文精神；医学职业精神是医学科学精神和医学人文精神的完美结合，是职业道德的升华和最高的思想道德境界。其精神实质是病人健康至上，把病入利益放在首位。医学职业精神应以确保医疗安全为导向、以尊重患者为基础、以医患沟通为手段，有效地沟通不仅能解决很多医疗过程中多元化、复杂性的问题，更是体现和落实医学职业精神的最佳途径。2医学职业精神的主要内容医学职业精神的主要内容：CD是职业立场，即世界公认的人道主义、利他主义；＠职业目的，即通行千医学界的救死扶伤、服务健康；＠职业态度，即医者必须具备的爱岗敬业、恪尽职守；＠职业理想，即全面优化医学价值追求的医乃仁术、大医精诚，其表现方式主要是职业素质，即科学素质与人文素质的整合；＠职业人格，即科学人格与人文入格的整合；＠职业风尚，即科学风尚与人文风尚的整合；＠职业准则，即科学准则与人文准则的整合。其中，职业素质与职业人格主要体现为个人的，职业风尚与职业准则主要体现为群体的；职业素质与职业风尚是实然性的，职业人格与职业准则是应然性的。


医患沟通 （三）医学职业精神 3.医学职业精神的特征心医学职业精神主张以专业视角来促进医学和医学职业的发展。医学职业的专业视角是指医学从业入员必须保证自己受过完备的专业知识训练和培训，具有医学职业从业资格；＠医学职业精神采取伦理关怀的价值导向。医学职业精神的伦理关怀是一种价值导向，它在医学上主要体现为医学利他主义的道德观，以及保密、诚信等道德责任；＠医学职业精神主张尊重病人的自主性。尊重自主性是西方现代医学的一个强劲话语，是医学伦理学的基本原则；＠医学职业精神包含了公正的要求。现代医学职业精神应该站在社会公正的高度，考虑医疗机会的公正平等和医疗资源的公平分配等问题；＠医学职业精神倡导整个医学职业的行业自治。能否自治、能否自己管理自己，是一个行业从一般职业转换为专业的标准。一个行业如果不能够进行自我管理和自我监督，从事该行业的人就不能用该行业的精神约束自己，该职业就不能够得到社会的广泛认可。


医患沟通 （三）医学职业精神 在新时代、新环境下，加强医学人文和医学职业精神建设意义尤为重要。首先，医学作为直接面对人的科学比其他科学更强调人文关怀和职业精神；其次，新型医学入才的培养离不开医学人文学和医学职业精神的建设；第三，加强医学人文学和医学职业精神建设也是适应世界科学发展趋势的需要。


医患沟通 四、循证医学及实现途径 1992年加拿大麦克玛斯特大学David Sackeet及同事在长期的临床流行病学实践的基础上，正式提出了循证医学的概念。循证医学(evidence-based medicine, EBM)意为＂遵循证据的医学”。David Sackeet在2000年新版《怎样实践和讲授循证医学》中，再次定义循证医学为＂慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完善地结合，制订出病人的治疗措施。”循证医学的核心思想是：在临床医疗实践中，应尽量以客观的科学依据结果为证据，判断病人病情并做出诊治决策，即临床医生的专业技能与当前系统研究所获得的最佳结果有机结合，以病人为对象查找证据，严格评价、综合分析，将最好的证据应用于临床实践。由此可见，证据是循证医学的基石，而证据是已有的被证明的研究结果，研究阶段就是求证的过程，而实践则是使用证据的具体珂!~操作。


医患沟通 四、循证医学及实现途径 最好的研究证据主要指来自临床基础的研究，尤其是以病人为中心的临床研究，包括3个方面：准确的诊断性；临床试验研究（包括临床检查）；预后指标的强度研究，治疗、康复、预防措施的有效性和安全性研究。这些证据都有赖千临床专业技能（在准确地病史采集、熟练的体格检查和恰当的实验室检查基础上作出的临床判断）。这种专业技能是医生长期积累的对个体病人的诊治经验。循证医学模式是几千年来临床医学实践的升华，有着积极的创新价值。它的意义至少体现在三个方面：心对个体的病案：以极为负责的态度和科学的精神，来选用对此个体最佳的诊断和治疗方案；＠不被较成熟的临床理论以及较先进的诊疗手段所束缚，仍以精湛的专业技能和长期的经验为诊疗核心；＠尊重患者的价值观和在医疗过程中的选择权。这是生物医学模式向社会－心理－生物医学模式转变的基本路径。循证医学对待每一个患者的诊疗过程，都是建立在科学实验和与患者全面沟通的基础上实施的，从一定意义上说，医患沟通是循证医学模式实现的最佳形式。


医患沟通 （赵群）第二节医患关系与医患需求 现实中的重要间题·医患关系的表现重点在哪个方面？为什么？·如何平衡传统医患关系中的合理因素？·当今医患关系的发展趋势如何？·现代医患关系本质是什么？·患方需求与医方需求怎样协调与平衡？


医患沟通 一、医患关系及趋势 医患关系(doc t or-pati e nt relationship)简言之就是在医学实践活动中产生的人际关系。这种关系分为狭义的和广义的。狭义的医患关系是指医生与患者之间的关系；广义的医患关系是指医务人员（包括医生、护士、医技人员、医疗行政和后勤人员等）与患者一方（包括患者、亲属、监护人及单位组织等）之间的关系。从改善全面医患关系的角度，我们应更重视广义的医患关系。医患关系的内容表现为两个方面：1.医患关系的非技术方面即与医生诊疗技术和方法无关的医生与患者“纯＂人际关系。确切地说，就是医务入员的服务态度，医德、医风的表现而引发的医患关系现象。医患关系非技术方面，实际上体现了社会人际关系最普遍、最基本的原则，就是人与人之间的平等、尊重、信任及诚实。没有这个基础，任何人际关系都不可能很好地维系。更何况社会对医生的品格期望极高，而且医务人员的服务态度对患者的治疗效果影响是很大的。希波克拉底曾说：＂一些病人虽然意识到其病况的险恶，却仅仅由千对医生品行的满足而恢复了健康。”所以，医患关系的非技术方面是今天医患关系的主体或主要方面。2.医患关系的技术方面是指在诊疗过程中，医务人员与患者（及家属）围绕诊疗技术性的问题建立的关系。如征求病人对治疗的意见、讨论治疗方案等，它是医患关系的组成部分。（一）医患关系模式的类型医患关系的模式即在医学实践活动中，医患双方相互间的行为方式，从组成医患关系的技术方面和非技术方面而言，医患关系的模式就是从这两方派生出来的。目前，被医学界广泛认同的医患关系模式是1956年美国学者萨斯(Szase)和荷伦德(Ho ll e nd er)在《内科学成就》发表的《医患关系的基本模式》，文中以医患互动、医生与患者的地位、主动性大小把医患关系分为三种基本类型：1主动被动型(activity-passivity mode|)它是传统的医患关系模式，普遍存在千现代医学实践中。其特征是医生对患者单向作用：”为患者做什么＂。医疗中，医生完全把握了医疗的主动权、决策权，即怎样医疗，全由医生说了算，病人无任何自己的意志参与医疗，医生是绝对权威。这种模式的优点是能充分发挥医生纯技术的优势，缺点是彻底否定了患者的个人意志，可能会影响疗效并为医患纠纷埋下隐患。所以，这种模式一般适用于急症重伤、麻醉等意识丧失情况下的抢救医疗。这一模式与父母与婴儿的关系比较相似。


医患沟通 一、医患关系及趋势 2.指导合作型(guidance-coo p era的n mode|)它应属于现代医学实践中医患关系的基础模型。这种模式中，医生仍占有主导地位，而患者能有条件、有限度地表达自己的意志，但必须接受医生的解释并执行医生的治疗方案，患者”被要求与医生合作”。它的特征是：＂告诉患者做什么＂。该模式的进步意义是显而易见的，它因为有互动的成分，能较好地发挥医患双方的积极性，提高疗效、减少差错，有利千建立信任合作的医患关系。但它的不足是医患双方权利的不平等性仍较大。这种医患关系类似父母与青少年（子女）的关系。它一般常见于急性病或危重病但头脑清醒患者的就医过程。3共同参与型(mutual participation mode|)它是前两种医患关系基础上发展而来的医生以平等的观念和言行方式，听取并尊重患者的想法，医患双方共同制订并积极实施医疗方案。它的特征是：＂帮助患者自疗＂。这种医患关系就如成年人之间的相互关系，有助千医患双方的理解沟通，能融洽、改善关系，提高疗效。这种模式适用千慢性病患者，而且更适用于有一定医学知识的患者。


医患沟通 关于萨斯－荷伦德医患关系模式见表2-1。类型医生地位患者地位适用范围类似关系 主动－被动型有权为病人做什么无权选择做什么重急症等无意识父母与婴儿状态指导合作型告诉病人要做什么被要求与医生合作急性病有意识者父母与青少年（子女）共同参与型帮助病人做什么主动与医生成为伙伴慢性病略懂医者成人之间关系（二）传统医患关系模式的利弊所谓传统医患关系，特指几百年来，形成的生物医学模式下，所表现出的父权主义的医患关系。客观地分析，我们不难发现传统医患关系有合理的、有利的存在价值。在医疗实践中，医生职业的价值就是医治好患者的病伤，医生心中必然以病人康复为目的和愿望，就如家长希望孩子好一样。事实上，医生不是为了“做父亲”而要“父权”，这是医生具有医学知识和诊疗技能所决定的。作为医生，一般都能理解人在患病后，情绪失常、判断力下降，渴望医生救治，期盼早日康复。所以，医生面对病人都有责无旁贷的心理特征，都想以科学的医疗来救治患者。


医患沟通 关于萨斯－荷伦德医患关系模式见表2-1。类型医生地位患者地位适用范围类似关系 当经济发展、社会进步、科学普及、教育提高、人的观念更新等来临时，人们普遍不愿像孩子一样被“控制”，希望自己或多或少地能够参与对疾病的诊治。人们的自我意识、自主人权在觉醒，这与医学传统的观念和行医方式发生了碰撞，如果医生不真正懂得人的社会性、人的需要、人的价值及人的心理特征，而一味以简单、生硬的家长作风行医，那么医生不仅当不了“家长”，而且还治不好病人。所以，在现代社会中，医生要更多地尊重患者的价值观念、个人意愿，用医患平等的观念和行医方式来改造传统的家长式医学模式。


医患沟通 （三）当今医患关系解析 1医患关系失和与分析近年来，我国医患关系呈现出医患需求多元化、医患交往经济化、医患心理情感化等新的发展趋势，医患利益冲突日益明显，医患关系日趋复杂。＼ITF令i}医患矛盾成为社会矛盾的一个重要焦点，是什么原因造成如此普遍、如此迅速、如此激烈的社会矛盾呢？从宏观层面和微观层面分析可以基本厘清。(1)宏观层面：1)卫生投入不足和医药卫生体制改革滞后：20世纪90年代初，当我国开始以公费医疗制度改革为核心的卫生体制改革以来，尽管国家做了大量的探索和实践，但中国人口多、底子薄的现状使得医疗保障体系难以建立。国家对医疗卫生经费的投入不能满足公立医院医疗服务公益性的要求，使公立医院不得不走市场经济之路去服务患者和社会，医患矛盾的主要根源由此而生。


医患沟通 （三）当今医患关系解析 2)医疗卫生相关法规不完善：我国第一部用来调整医患关系、解决医患纠纷的专门法规是20世纪80年代初制定的《医疗事故处理办法》（以下简称《办法》）。受当时社会经济、政治、法制及思想文化等方面的局限，该法规难以规范医患双方的权利和义务，也就难以调节医患矛盾。2002年颁布的《医疗事故处理条例》和2010年实施的《侵权责任法》基本弥补了《办法》的缺陷，对调整医患关系，妥善处理医患矛盾开始发挥出一定的法律功能。 (2)微观层面：


医患沟通 (2)微观层面： l)医患思想观念滞后于经济社会发展：从医者而言，当市场经济的快速来临而给社会政治、经济、科技、文化带来改革、变化时，也给人民群众带来日益增长的医疗卫生保健需求。五百年来生物医学模式的强大惯性，使广大医务工作者难以在较短的时间内使思想认识到位，“认病不认人＂的传统医学观念还普遍存在头脑中，具体表现在医疗服务和医院管理中许多患者的不满意之处。对患者而言，虽然为医药高科技而创造的医疗奇迹而欣慰，但在大病多病面前，又为难以承受的医疗费用而忧虑。在我国公立医院的公益性尚未完全体现的环境下，在医改不平衡的状态下，不少患者仍有“医院只认钱不认人＂的观点，并成为医患纠纷的”导火线”之一。2)医患缺乏有效沟通：据有关资料显示，近些年来，医患纠纷增长迅猛，但真正构成医疗事故的仅在3％左右，绝大多数纠纷源于医患沟通不够或医疗服务过程中存在不足。一项关于医患关系紧张的调查表明，48％的医生认为医患关系紧张原因在于沟通太少，50％的病人认为缺少沟通（医生看病时间太短）。医患不能沟通就无法相互理解，医患双方就容易产生对立的情绪。医患沟通不足是由千生物医学模式和市场经济综合影响的结果。


医患沟通 (2)微观层面： 3)国民整体人文素质教育不足：长期以来，我国的中小学教育以及高等教育忽视入文素质教育，把教育仅仅作为培养专业人才的工具，没有把教育放到提高国民整体素质的重要位置上。如最需要人文素养的医学人才，也因医学教育的同一“病根”表现出相同的“人文缺乏症＂。在患者中，人文素质不高的群体在发生医患矛盾后，多采取暴力手段伤害医务人员，损害医患关系的强度最大。4)伤医暴力有其负责的社会因素：暴力行为是当今广泛存在的社会现象，除伤医暴力外，还普遍发生家庭暴力、交通暴力、街头暴力、拆迁暴力、航空暴力、袭警暴力、校园暴力（欺凌）、网络暴力，等等。诸多暴力伤医事件的原因，从社会深层分析为6个因素：经济和社会中法治薄弱，少数公民公德和文明意识淡化，有的地方政府责任担当不够、能力不足，不少媒体社会责任意识淡漠，医改尚未根本解决看病难和贵，贫富悬殊加大而致民众心态失衡等。


医患沟通 (2)微观层面： 2医患关系的本质特征和发展趋势当21世纪来临时，我国社会发展的五大特征巳显现出来：一是国家民生政策明确；二是市场经济发展稳定；三是科学技术高度发展；四是民主化进程加快；五是法制建设在完善。在此社会环境下，可以更好地体现医患关系的本质特征，即医患关系如“人”字结构，互相支撑形成一体。医者用仁爱之心和医学科技救治患者，维护人的身心健康；患者是医者最好的助手，是医者生存和发展的根本所在（图2-3)。2004年以来，国家在医疗卫生的改革、投入及管理等方面做了积极并富有成效的努力，医疗机构特别是大中型公立医院在改善医疗服务中也做了大量的工作，当今医患关系开始好转。据多方面的调查数据显示，2008年以来，医患纠纷数量在总就医人数中的比重有明显下降，患者的满意度在提高，医生对执业环境的评价在好转，医患关系的紧张度已开始明显缓解。尽管目前还不时有恶性医患纠纷事件发生，但不能也不应该以此来推定医患关系仍然十分紧张。


医患沟通 (2)微观层面： 3.架构医患关系“动态聚合”的新模式医患关系的内涵结构是较为复杂的，重建医患关系必须确立一体的、动态的以及系统的思维方式，并要站在现实即市场经济的视角上立体审视，方能找到新型医患关系构建的科学方法和有效途径，即新型医患关系的“动态聚合“模式。如图2-4所示，“动态聚合“模式的中心是由医患双方同为一体构成的入。但是，医患体（人）被分离开，其离心力（或向心力）均源于经济体制、社会形态、政策制度、法律法规以及医患间的沟通等因素的综合作用。医患体的矛盾运动在经过内因和外因的联合作用后，产生向心力即聚合效应，建立起一种新的平衡状态，以重新恢复医患合作信任的鱼水关系。决定医患体（人）聚合的外因，即为图2-4医患关系动态聚合模式国家的政策制度、法律法规。为了适应经济基础，必须不断调整完善国家相关政策制度、法律法规以及建立新的伦理价值观。这样，才能在医患体与市场经济中间生成一个良性的融合环境。医患沟通构成了医患体聚合的内因，医患双方需要共同努力，构筑共享利益的新型医患体。


医患沟通 二、患方的需求（一）需要生命安全 人患病后，疾病或损伤直接威胁到患者的生命安全，患者的安全需要就升格为第一需要。患者和家属最期盼脱离死亡的缠绕，早日康复。在医疗过程中，医务人员任何言行都会敏感地触及患者生命安全的需要，积极的言行能使患者及家属友好的配合与支持，有利于伤病的康复；消极的言行则使患者和家属产生抵触和对立情绪，自我保护心理亢进，不利千伤病的痊愈。 （二）需要特别生理活动 患者由于伤病，身体和心理处千一种非正常的应急状态，生理需要格外强烈，但有着个性化的特点，一般来说悲者对饮食、睡眠、休息排泄温度等都要求很高，个人根据病情不同有特殊需要，如少吃多餐、卧床休息、保暖室温等。满足患者这些需要，不仅是对患者生理和家属心理需要的满足，最重要的意义在于能使患者伤病更快、更好地康复（图2-5)。 （三）需要伤病相关信息 对于患者和家属来说，不知晓伤病相关的准确信息是相当担忧和焦虑的。因此，患者和家属非常迫切的需要知道伤病的诊断结论、治疗方案、预后结果、康复指导、医疗费用等详实的信息，以做好充分的心理和相关准备。及时、准确地告知患者和家属这些信息，既是对患者知情权的尊重，也有利千医疗工作，并避免医患纠纷。


医患沟通 （四）需要关爱和归属 身体的伤病往往伴随着心理的脆弱或异常，患者从原自主、自立的强势状态跌入身不由己的弱势中，特别需要获得亲友和别人的体贴、同情及关心，还需要在医院有归属感，渴望得到医护人员和病友的认同、友谊及情感交流，建立融洽的人际关系，以便更好地诊治伤病。患者对这些心理需要相当敏感，正常人不经意的言行举止，或是爱的温暖，或是情的冷漠，都会给患者产生心理的冲击或是信心大增，或是精神萎靡。 （五）需要被尊重 一个现实社会的人，对尊重的需要始终是强烈的，这是人生价值的最重要的体现。入患病后，在身体上、心理上，特别是社会印象上，人的价值意识都有严重受挫的感觉，本能地有要维护尊重的需求。因此，患者既需要来自亲友和同事的尊重，还需要来自医务人员的尊重，后者尊重的意义更大，这是医患建立合作信任关系的前提和基础。


医患沟通 （六）需要高质虽生存 近些年来，随着经济社会的进步，人们生活水平和质量显著提高，在人不断丰富的需要中强化了健康需要确切地说，是高质量的健康生存需要。患者和家属已不满足医生仅仅控制了或治愈了疾病而是需要预后能够高质量的生活，能参加社会交往和活动，或能显著减轻疾病造成的痛苦等。尽管这是不易实现的需要，但毕竟是社会进步的表现，它要求医务人员把治疗、预防、康复及保健有机地结合起来，同时要求患者和家属配合治疗、早防早治、预防为主，还要有一定的经济基础来保障。 （七）需要合理支出 市场经济下，医疗与开支紧密联系是社会发展的必然。个人看病该花多少钱才合适？这是一个全世界至今都未解决的重大课题。我国绝大多数的患者认同“看病应花合理的钱”，即就医过程中可以产生“合理支出＂。但某些医疗机构和个别医生从自身经济利益出发，发生了不规范的医疗行为，造成患者不应有的医疗支出。当然，这种情况的发生与国家医疗保障机制不健全也有一定的相关性。


医患沟通 三、医方的需求（一）需要个人成就 医务人员以自己的医疗技术和综合能力为患者解除病痛、维护健康，为社会的文明安康承担责任，因此具有较高的社会地位、声望及价值。医务入员本着这样的价值观和思想意识进行职业活动，这是他们的精神动力。所以，医务人员自我实现即个入成就的需要是他们高层次需要中最重要的。这些成就主要表现在：业务水平能在同行或本单位里得到高度评价、提前或按时晋升业务职称、发表著作或论文、成为教学科研骨干、患者评价良好等。显然，医务人员的第一内在需要是积极进取、健康向上的，与社会价值观高度一致（图2-6)。 （二）需要患者和家属的尊重和配合 医务人员每天工作的对象是患者及家属，为了诊疗工作更有效、更顺利，需要患者和家属尊重医务人员的身份和工作，并与医务人员密切合作，共同战胜疾病。从医务人员的角度即希望患者的依从性良好。临床实践也证明，依从性好的患者并发症少，康复的更快、更好。然而，一些医务人员还没有真正认识到获得患者和家属尊重与配合具有更大的价值及意义。


医患沟通 （三）需要社会各界的理解 进入现代社会后，在市场经济下，医务入员迫切需要社会各界的理解和支持。因为，医疗不再是一种相对独立的行为模式，而是与经济社会生活的各行各业有着十分密切的关联，并有相应的依赖性。如医疗服务信息需要媒体传播、资金需要银行贷款、基本建设需要政府批准、药品和检查设备需要相关公司提供，等等。但由于种种原因，有的社会职能本不该医务人员承担，但被错位安放，使医疗机构和医务人员肩负了繁重的社会责任。所以，医务人员渴望与社会沟通，取得理解与分担。 （四）需要实践和学习 医学的特征是实践性、经验性及循证性，医学伴随着人类的进化、社会的进步以及自然的变化，在不断地发展。因此，医学需要终身学习和实践探索，医务人员在从业过程中需要不断提高业务水平。提高业务水平和能力的主要途径有：临床实践、专业进修、学历学习、自学研究等。这种需要也是自我实现的一类，对医务人员而言，既是个人成就的动力，也是社会竞争的压力。


医患沟通 （五）需要提高收入 在现代社会生活中，任何人都希望不断增加收入，提高生活水平。医务人员这种心理需要比较突出，分析特殊原因，可能有：一是社会心理。自古至今，国内和国外医务人员的社会地位与收入水平一,i{8}}般成正比，在各行业中都属较高一类；二是价值回报心理。医务人员的劳动是脑力和体力综合应用的过程，属高技术、高付出（学习与成熟周期长，成本高，工作辛劳）、高风险（精神压力大）的职业，这种复杂的劳动成果可使人类消除疾病、康复身心，为患者和社会做出巨大的贡献。若依此判断，医务人员的这种需要应是正当合理的。 （赵群）第三节医患沟通伦理学基础 现实中的重要问题·在医患沟通中伦理和道德是怎样界定和区分的？·医学伦理学在当今医患关系中发挥怎样的重要作用？·医学伦理学对临床医患沟通的效果体现在哪些方面？


医患沟通 一、伦理学相关知识（一）伦理学、道德、伦理 4伦理与道德的区别在日常观念中，＂伦理”和“道德”是经常混在一起的，二者间似乎没有区别，伦理就是道德，道德就是伦理。但是在伦理学中，道德与伦理并非完全一致，两者之间是有一些区别的。道德表达的是最高意志，是一种精神和最高原则，因此，它侧重于个体、自身或者行为者本人内在的品质。伦理表达的是社会规范的性质，因此，它侧重于外在的社会规范。道德是最高的，抽象的存在；而伦理则是次高的、具体的。道德是伦理的精神基础，伦理是道德的具体实现。如果一个行为者能自觉地去遵守社会的外在伦理规范和要求，并能够自觉地把外在的规范转化为自觉的意识，那么他在行为上自然知道什么是应该做的，什么是道德的。


医患沟通 （二）伦理学的类型 伦理学可分成两大类：规范伦理学和非规范伦理学。规范伦理学是伦理学的传统理论形式，通过对入类伦理行为的善恶价值分析，来研究和建构人们的行为准则和价值体系，以达到指导人们道德实践的目的。是关于义务和价值合理性问题的一种哲学研究；非规范伦理学根据研究方法还可分为描述性伦理学和元伦理学。描述性伦理学侧重于对道德行为和信念进行实际调查，元伦理学则重点研究道德体系的逻辑结构和道德语言。非规范伦理学不制定行为规范，不关注道德的实际内容。


医患沟通 二、伦理在医患沟通中的作用（一）培育医务人员的职业精神 如果说药物可以治疗患者的病症，那么，道德修养就是指导医生的＂良药＂。随着医疗技术水平不断提高、医疗设备的日益先进化，医疗卫生服务对象的期望值也在大幅提高，社会对医疗卫生事业发展提出了更高的要求。加强对医疗卫生行业的医德教育，提高医务人员的素质，树立医疗卫生单位的口碑，已成为时代的召唤。“医乃仁术”，医学的价值不仅在千＂术”，更在于“仁＂。医学首先是“仁学”，其次才是技术。医德教育是加强医务人员的医德修养、提高医德境界的有效途径。如何从医生、患者、社会各自的利益出发，提出融洽医患关系的最佳方案？这是医学伦理学思考的核心问题，而医患沟通又是以伦理道德为基础的。


医患沟通 （二）提高患者的满意度 医患沟通从本质上说，是人与人之间的沟通。良好地沟通已成为影响医患关系是否和谐的关键因素。近年来对非技术性医患沟通影响因素的调查显示，造成医患沟通效果不佳的主要因素有医生沟通技巧欠缺、忽视患者沟通需求、医患信任缺乏以及医患双方入文素养有待加强等。而医患信任缺乏的根源又在千伦理道德的缺失和沟通的不畅。钟南山院士曾指出：关怀和沟通是医德行为的中心内容，是医患之间信任的桥梁，是避免医患关系紧张、矛盾、冲突的最有效方式。医生只有具备了强烈的人道意识、责任意识和尊重意识，才会赢得病人的信任，医患沟通就会“水到渠成＂。 （三）塑造医院的良好形象 在长期的医疗工作中，一代又一代的医务工作者以高尚的医德、精湛的医技、无私奉献的精神，演绎了一幕幕可歌可泣的平凡而又光辉的模范典型。让年轻医务人员学会聆听，尽可能捕捉患者所传达的信息，选择适当的语言给予积极回应，使患者产生信赖感、安全感，并积极配合治疗。维护患者权益，缓和医患矛盾，促进医疗质量的提高，营造出温馨、优质、便捷的服务氛围（图2-7)。


医患沟通 三、医患沟通的伦理原则 （一）尊重原则相互尊重、理解和信任是医患沟通、协调医患关系的基础。1尊重患者的人格要求医生平等地对待患者，一视同仁。每个患者都有独立的意志和人格，应该受到尊重。病人也应该尊重医务人员的人格和劳动，积极配合医生治疗。不伤害是指不使患者的身体、心灵或精神受到伤害。不伤害原则要求医务人员应树立保护病人健康和生命的伦理观念，对病人高度负责，避免病人遭受不应有的医疗伤害，包括身体上、精神上的伤害以及经济上的损失，但不是绝对的，因为很多检查、治疗等，可能会给患者带来生理上或心理上的伤害。如肿瘤的化疗，虽能抑制肿瘤，但对造血和免疫系统会产生不良的影响。


医患沟通 （三）有利原则 有利原则是将病人利益放在第一位的伦理准则，要求医务人员的所作所为要有利千病人，最大限度保护病人的利益、促进病人身心健康。在西方，《希波克拉底誓言》阐明了”为病家谋利益”的行医信条。我国原卫生部颁布的《医务人员医德规范》也要求医务人员要“时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。”可见，有利病人原则已成为医务人员必须遵守的一条基本伦理原则。同时，有利原则还强调，医务人员的行为要有利于医学事业和医学科学的发展，有利千促进人类和人群的健康。这就要求医务人员树立全面的健康利益观，把病人、社会乃至全人类的健康及医学发展都纳入体系中来，从整体上选择有利的医学行为，增进人类健康，推动医学的前进。有利原则是医学道德的根本要求，体现了医学的内在本质。一般说来，有利原则与不伤害原则应在病人身上得到良好的统一。然而临床诊疗中的任何手段都存在利弊两重性，在为患者解除痛苦、增进健康的同时难以避免相应的伤害，例如药物的副作用，诊断、检查中的痛苦，手术的创伤以及不可预见性的意外伤害等。因此，不伤害原则是有利原则的底线要求，主要是指医护人员医疗行为的动机和结果均应避免对患者的伤害。


医患沟通 （四）公正原则 公正的一般含义是公平和符合社会正义。公正原则是指同样有医疗需求的病人，应得到同样的医疗待遇。在基本的医疗照顾上，力求做到社会每个成员都享有平等的生命健康权和医疗保健权。公正原则主要体现在两个方面：人际交往公正和资源分配公正。人际交往公正主要体现在医患之间的平等交往，要求医患之间互相尊重，特别是医方对处于弱势地位的患者应给予足够的尊重，公平对待对方的利益。资源分配公正要求在医疗服务资源分配上遵循公平优先、兼顾效率的基本原则，优化配置和合理利用医疗卫生资源，使医疗卫生资源的分配达到科学合理，社会和人民受益。在医患沟通中，公正原则要求医生不能因为患者的种族、职业、社会地位、经济状况、文化水平的千差万别而态度不一、亲疏有别，应平等地对待有医疗需要的病人，力求做到入入享有卫生保健的权利。然而，在现实中，患者有时会受到不公平的对待。如过度医疗，违规收费等。对千患者而言，应尊重医务人员，遵守就诊道德，积极配合医生的治疗，近些年来，患者伤医事件也时有发生C医患双方存在的这些不公正的现象造成了医患沟通的障碍，成为医患沟通中不和谐的因素。


医患沟通 （四）公正原则 （五）自主原则自主原则的实质是对患者自主知情、自主同意、自主选择等权利的尊重和维护。自主的权利是每个入都具有的，只是因为疾病或其他原因，导致患者的自主权利受限，使得有些人没有或者缺乏行使自主权的能力。医疗的目的是在提升患者的自主性同时，以保证患者充分行使自主权，尊重患者及其家属的自主性决定。 四、医患沟通案例伦理解析【案例2-1】 某产妇身材矮小，因足月临产入院。由于骨盆狭窄，经试产无法顺利分挽。产妇请求医师为其采用剖官产手术，医生也认为行剖宫产手术是较为理想的方法。医生将有关情况告诉了产妇的丈夫。但其丈夫有顾虑，躲着医生不肯签字。产妇再三请求医师尽快为其做剖宫产手木，而医生却因其丈夫没有签字迟迟不敢实施手木，结果导致产妇子宫破裂。将产妇送进手术室抢救，买施子宫全切术，但为时巳晚，产妇胎儿双亡。


医患沟通 四、医患沟通案例伦理解析【案例2-1】 解析：本例中产妇自然分挽可能出现的危险后果是显而易见的，医务人员一味强调患者亲属的同意，延迟了对产妇生命的救治，是极其错误的。手术到底应当由谁签字，这是不难分清的问题。本例中，产妇为正常入，头脑清醒，完全具有手术选择的能力。而遗憾的是，在产妇本人再三要求医生为其实施剖宫产时，医生却把关系产妇母子生命的决定权交给了产妇的丈夫。在患者本人具有自主意识和选择能力的情况下，签字的顺序应先是患者本人，然后才是患者亲属。只有在患者意识丧失或精神不正常时，不能做出理智判断或年龄不足16周岁时，才需要征求患者亲属或其代理入的意见。


医患沟通 视频案例视频2-1“八毛门事件”（尹梅）第四节医患沟通的心理学基础现实中的重要问题·心理学的知识在医患沟通中有哪些价值？·了解患者的心理需求对医患沟通有哪些作用？·医学心理学是怎样成为医患沟通的理论基础的？一、心理学相关知识 心理学(psychology)一词最早见于希腊文，意为“灵魂之学”。自古以来，哲学家往往用思辨的方法形而上地构建自己的心灵王国。一直到1879年，冯特在德国莱比锡大学建立了世界上第一个心理学实验室，开始引入大量实验的方法对心理现象进行分析，心理学才逐渐摆脱哲学的思辨气息，成为一门正式独立的学科。从纵向来看，心理学主要研究人的认知活动、情绪和情感活动、意志活动等心理过程的规律，也就是研究我们通常理解的知、情、意三者的相互联系与相互统一；从横向上看，心理学主要研究人与人之间差异即个性或人格。其中，入的知、情、意等心理活动会随着自身生理状态和客观环境的变化而发生改变，这在医学沟通中具有重要价值和意义。


医患沟通 （一）认知过程(cogn i tive process) 认知过程是个体对客观世界的察觉和认识过程，也是人脑对作用千感觉器官的外界事物进行信息加工的过程。认知过程是个体心理活动的最基本的心理过程，主要包括感觉、知觉、记忆、思维、表象和想象等心理现象。1.感觉(sensation)所谓感觉，是客观刺激作用于感觉器官所产生的对事物个别属性的反面E~映。有了感觉，我们就可以分辨出外界各种事物的属性，如物体的颜色，声音、软硬、粗细、重量、温度、味道、气味等；有了感觉，我们才能了解自身各部分的状态，如位置、运动、姿势、饥饿、心跳等；有了感觉，我们才能进行其他更为复杂、更为高级的认识过程。从这个意义上说，感觉是各种复杂的心理过程（如知觉、记忆思维）的基础，是人关千世界的一切知识的源泉。日常生活充满了感觉，它虽然是一种极其简单的心理过程，但在入们的生活实践中具有重要的意义。


医患沟通 （一）认知过程(cogn i tive process) 2.知觉(perception)知觉和感觉一样，都是刺激物直接作用于感觉器官而产生的，都是人们对现实的感性反映形式。离开了直接的刺激物，既不能产生感觉，也不能产生知觉。通过感觉，我们只知道事物的个别属性，通过知觉，我们才能对事物有一个完整的映象，知道它的意义。因此，知觉是直接作用于感觉器官所产生对事物整体属性的反映。与感觉相比较，知觉反映的是事物的意义，是一种对事物进行解释的过程；知觉是对感觉属性的概括，是对不同感觉通道的信息进行综合加工的结果；知觉包含有思维的因素，是人主动地对感觉信息进行加工、推论和理解的过程。可以说感觉是知觉的基础，知觉是感觉的深入。一般说来，知觉具有相对性、选择性、整体性、理解性、恒常性、组织性等不同的特征。


医患沟通 （一）认知过程(cogn i tive process) 3.记忆(memory)记忆是人脑对经历过的事物的识记、保持、再现或再认的过程。通过识记和保持可积累知识经验，通过再现或再认可恢复过去的知识经验。从现代的信息论和控制论的观点来看，记忆是人脑对外界信息进行编码、加工、储存和提取的过程。在入们的认知过程中，记忆发挥着重要作用。没有记忆的参与，人就不能分辨和确认周圃的事物；没有过去经验的积累，人类在分析、解决问题时就会遇到障碍；没有大脑对词和概念的记忆，人类就难以保存和发展语言和思维。记忆联结着人的心理活动的过去和现在，是人们学习、工作和生活的基本机能。只有依靠记忆，人们才能准确地表达自己的各种感情、语言和动作。在某种程度上，没有记忆这一认知过程，就没有人类文明的发展与进步。


医患沟通 （一）认知过程(cogn i tive process) 4思维(thinking)思维是入脑对客观现实的间接的、概括的反映，是认知过程的高级形式。思维是人类在精神生产的过程中，反映、认识和改造世界的一种高级心理活动，它反映的是客观事物的本质属性和规律性的联系。按照认知心理学的观点，人们将人脑看成是类似于计算机的信息加工系统。认知心理学家认为，入和计算机具有逻辑上的相似性，都可以看作是由“输入一信息加工机制一输出“为基本模式的符号操作系统，这个系统把所有接收的信息都视为符号信息，各种记号、标志、语言及用它们所描述的理论和现象等都视为一个符号结构。因此，受认知心理学的影响，很多专家将人脑视为一个特殊的信息变换器，思维是人脑接受、存储、加工以及输出信息的全过程。间接性和概括性是思维的基本特征；分析和综合、抽象和概括是思维主要的认知方式。（二）情感过程(feeling process)情感是每个人都能体验到的心理状态，无时不有，无处不在。情感过程主要包括情绪和情感。如果说认知过程主要由客观外界的刺激所决定的，那么情绪情感更多地反映的是个体的主观层面。


医患沟通 （一）认知过程(cogn i tive process) 1.情绪(emotion)情绪是身体对行为成功的可能性乃至必然性，在生理反应上的评价和态度上的体验，包括喜、怒、忧、思、悲、恐、惊7种。需要是情绪产生的基础和源泉，如果需要得到满足，入体就会产生肯定的、积极的体验，如快乐、满意、高兴等；反之，就会产生否定的、消极的情绪，如愤怒痛苦悲伤等。根据情绪发生的强度、速度和持续时间，可以将情绪状态分成心境、激情、应激三种状态。心境是一种微弱的、弥散的和持久的清绪状态，也就是我们平时说的心情。激情是一种猛烈的迅疾的和短暂的清绪状态，类似于平时所说的激动。应激则是机体受到巨大精神或躯体压力所作出的适应性的情绪反应，如入们在遇到突发事件或意外危险时产生的清绪变化等。情绪这种内心的体验还会引起生理上的反应，可以通过面部表情、形体和语言表达出来，如兴奋时会手舞足蹈、喜形于色，愤怒时会咬牙切齿、怒发冲冠，忧虑时茶饭不思、彻夜难眠，悲恸时会痛心疾首捶胸顿足，等等。言语在不同情绪下会产生语调、节奏、速度等方面的变化。如在哭泣时，声音是呃咽的，时断时续；在悼念亲人时，语调是低沉缓慢的；在感到恐惧时，声音是颤抖的、紧张的，等等。


医患沟通 第二章医患沟通基础 2情感(feeling)情感是人对客观事物是否满足自己的需要而产生的态度体验。情感是一种主观体验或主观态度，是人对事物的价值特性的认识方式或反映方式。由于情感的核心内容是价值，人的情感可以根据它所反映的价值关系的不同特点进行分类。如根据价值的正负变化方向的不同，情感可分为正向情感与负向清感；根据价值主体的类型不同，情感可分为个人情感集体情感和社会情感；人的情感是复杂多样的，可以从不同的观察角度进行分类；根据事物基本价值类型的不同，情感可分为真感、善感和美感3种，等等。情绪和情感是有一定区别的：情绪更倾向千个体基本需要的满足，而情感则更倾向千社会性需要的满足；情绪往往具有不稳定性，它会随着外界环境和自身状态的变化而变化，而情感相对来说具有一定的稳定性和长期性；在一些情况下，情绪具有明显的冲动性和外显性，而情感则具有内隐性和深刻性，可以埋藏在心灵深处。同时，情绪和清感也相互依存、相互联系，情绪是情感的外在表现，而情感是情绪的内在本质。


医患沟通 （三）意志过程(will process) 1．意志意志是人自觉地确定目的并支配行动，克服困难，实现目的的心理过程，即人的思维付诸行动的心理过程。评价一个人的意志品质的高低取决于其行为的自觉性、果断性，意志的坚韧性和处世的自制性等，具体表现为形成创造性设想、准确性判断、果断性决策、周密性计划、灵活性方案、有效性措施坚定性行为等方面的能力。意志与人的认知过程相互联系、相互影响。如果说认知过程是由外向内的转化，是外部刺激作用千人脑产生的意识，那么意志是由内向外的转化，是人能动的、有目的的支配行为的心理过程。一方面，意志是在人的认知和情感活动的基础上产生的，它使认识活动更加广泛、更加深入；另一方面，认知过程也离不开意志的作用，各种认知活动都需要人的意志努力和意志行动。积极的意志品质能够促进认知活动的发展。意志和情感过程也是相互依存、相互制约的。一方面，情绪或情感影响着意志行为。积极的情绪、情感是意志行动的动力，消极的情绪、情感是意志行为的阻力。另一方面，意志对情绪、情感起调节控制作用。意志坚强的人可以控制和克服消极情绪的干扰，将行动贯彻到底。相反，意志薄弱者则易成为情绪的俘虏，使行动不能持之以恒。


医患沟通 （三）意志过程(will process) 2.意志行动的特征意志是人的行为的能动方面，它通过行为活动而体现出来，因此它与行动密不可分。意志行动具有如下特征：(l)具有明确的目的：由于意志具有明确的目的性，它能支配某些合于目的的行动，又能阻止某些不符合目的的行动。意志行动效应的大小，是以人的目的水平的高低和社会价值为转移的。目的越高尚、越远大、越有社会价值，意志表现的水平就越高。(2)与克服困难相联系：战胜和克服困难的过程就是意志行动目标实现的过程。困难可以分外部困难（外在条件的障碍）和内部困难（主体的障碍）两种类型。意志的坚强程度，是以困难的性质和克服困难的难易程度来衡量的。(3)以随意动作为基础：人的随意动作是指有预定目的、受意识指引的动作。有了随意动作，人们就可以根据目的组织、支配和调节一系列的动作，实现预定的目的。随意动作是意志行动的必要组成部分，是意志行动的基础。意志行动的这三个基本特征是相互关联的，意志行动是在明确的目的指引下，以随意动作为基础，通过克服各种困难来实现的。


医患沟通 （三）意志过程(will process) 综上所述，认知、情感与意志（简称知、情、意）是人类三种基本的心理活动过程，它们相互渗透、相互作用互为前提、共同发展。人为了生存和发展首先要认知和了解各种事物的事实关系，之后要根据事物的价值特性进行情感体验，最后要通过个体的意志组织和实施一个最佳的行动方案。如果没有形成对事物的基本认知，就不可能产生任何情感，也就不可能产生任何意志。因此，从认知到情感再到意志，是一条基本的、不可分割的人类自控行为的流水线。·,,lit)知、情、意也是在医学沟通中三种非常基本的心理活动过程。仅以医生为病人作诊断为例。医生在最初接诊时，通过望、闻、问、切等基本方式了解到病人哪里不舒服，哪里疼痛，这时就自然产生了感觉和知觉。在为病人作诊断过程中，医生要记住病入的主诉、体征和检查数据，以便形成初步的诊断，这就是记忆。在最后诊断中，医生将掌握的各种材料，调动自己的知识储备进行分析和综合，判断病人患有什么病，是否需要进一步检查，这一过程就是思维。当感知的事物不在眼前，医生需要在头脑中再现该事物的形象，就形成了表象和想象。


医患沟通 （三）意志过程(will process) 经过医生不懈努力，病人获得正确的诊断，并痊愈出院。医生就实现了自身的价值，获得成功的喜悦和渝快等情绪。如果由于医生的误诊、漏诊，病人出现异常情况，并引起医疗纠纷，患者及其家属则自然会产生忧虑、抱怨、不满甚至是愤怒等不良情绪，相应的医生也会陷入苦恼、郁闷、委屈乃至异常痛苦的情感当中。对于医务人员来说，无论是处理疑难病例，还是要解决医患冲突与矛盾，都需要凭借坚定的意志，贯彻正确的动机，采取果断的行动去战胜各种困难，实现最终的目标。由此可见，知、情、意共同构成了医生诊断疾病、处理问题的心理基础，在医务人员与患者的沟通与交往中潜移默化地发挥着重要作用。 二、患者的心理特征和心理需求 临床实践和心理学研究证明，疾病不仅打乱了人的正常社会生活，更破坏了人的心理平衡，患病过程中，患者的适应能力受到挑战，其自我评价，乃至人格特征都会发生不同程度的变化，了解患者的心理特征和心理需求，对于实现良好的医患沟通，加强救治质量非常重要。


医患沟通 （一）患者的心理特征 1.抑郁抑郁是一种闷闷不乐、忧愁压抑的消极情绪反应。它主要是由现实丧失或预期丧失引起的。病人抑郁的表达方式是多种多样的。轻度的表现为兴趣减退、悲观失望、精神疲惫、自信心降低等，严重的抑郁则会导致无助、绝望、生活无意义甚至有自杀念头或行为等。此外，抑郁症还伴有睡眠障碍、食欲差、体重下降、性欲降低等特征，直接影响对疾病的治疗，有的还可诱发继发性疾病。4否认否认心理主要表现为病人怀疑自己患病的事实。有些患者对医护入员做出的诊断难以接受，常以自己的主观感觉良好来否认疾病存在的事实。还有一些病人虽能接受患病的事实，但仍存在着侥幸心理，认为医护人员夸大了病清的严重性，因此不按医嘱行事。对疾病的严重程度半信半，员多见于癌症等预后差的病入。虽然否认在一定程度上可以缓解过分的担忧与恐惧，属于一种自我保护、自我防御的方式。然而，不顾事实的否认，也会对疾病诊治造成贻误病情的消极影响。


医患沟通 （一）患者的心理特征 5孤独病人住院后，离开了家庭和工作单位，进入了一个陌生的环境。在饱受疾病折磨的同时，单调、呆板的病房环境，使他们感到无聊乏味，度日如年，很容易产生孤独感和不安全感。社会信息剥夺和对亲人依恋的需要不能得到满足是病人产生孤独感的主要原因。孤独感通常表现为病入不愿与人接触，不主动与医护人员说话，也不愿意与病友交谈，盼望着亲友早来探视，病未痊愈就想着回家等。6依赖入进入病人角色之后，大都产生一种被动依赖的心理状态。这是因为，一个人一旦生了病，自然就会受到家人和周围同志的关心照顾，即使往常在家中或单位地位不高的成员，也会突然成为被人关照的中心。同时，通过自我暗示，病人自己也变得被动、顺从、依赖、情感脆弱，内心希望得到更多的关心和温暖。7愤怒愤怒是一个人在追求某一目标的道路上遇到障碍、受到挫折时产生的情绪反应。病人往往认为自已得病是不公平的、倒霉的，加上疾病的折磨，常常感到愤怒，这是一种普遍的情绪反应。严重的愤怒可以导致攻击性的行为，患者可能向周围的人，如亲朋、病友甚至医护人员毫无理智地发泄不良情绪，这需要有足够的耐心和容忍力来应对。医患之间的冲突，是造成病人愤怒情绪的一个主要原因。


医患沟通 （二）患者的心理需求 1.蓉重和关爱的需要生病使患者的社会参与能力受到影响，社会地位产生动摇。弱者的身份会加大患者对自己身份的自卑感，这时候特别需要他人对自己病痛的理解，同情和支持自己。这时，患者与医务人员建立起良好互动的医患关系，会有利于治疗。得到公平的、适当的关注与尊重，是患者第一位的心理需要。2被接纳的需要由于患病并不是患者愿意而接受的事实，也不能左右病程的发展，因此，能否被社会，特别是医务人员接纳，是患方对医疗行业、社会制度及文化环境的迫切要求，是他们强烈的内在需求。需要我们将患者看成一个完整的、平等的生命来对待，并更加用心去接纳他们。3.对病情知晓的需要处在疾病状态的患者，面对陌生的环境和未知的结果，需要大量的信息来完成认知与评价任务。对于患者及其家属来说，不知晓伤病相关的准确信息是相当担忧和焦虑的。因此患者和家属非常迫切地需要知道伤病的诊断结论、治疗方案、预后结果、康复指导、医疗费用等翔实信息，以做好充分的心理和相关准备。


医患沟通 （二）患者的心理需求 4安全与康复的需要早日恢复正常的生活，脱离患者角色的束缚，是社会和患者的共同愿望，在治疗过程中保证治疗安全是康复的前提条件。要帮助患者了解治疗的效果和副作用，减少恐惧心理，树立合理的预期，有利于治疗工作的顺利进行。5.合理的医疗支出的需要医疗行为具有一定的消费性和选择性，同时还有很强的专业性。同样一种疾病，可能因为种种原因导致产生的医疗费用相差甚多。患者需要能够在医务人员的指导和帮助下，根据自身伤病情况、经济能力、预后等因素进行综合判断，做出适合自己的选择，支付合理的医疗费用，减少不必要的开支，节约社会资源。6保守隐私的需要患者由千诊疗疾病的需要，在向医务人员诉说病情的同时，有时要说出躯体的秘密、心灵的痛苦，包括隐私，医务人员应该珍重这份信任，尊重患者人格，遵守职业操守，承诺为患者保守秘密。 三、医者的心理特征和心理需求 医务人员职业本身的特殊性也会影响医务人员的心理活动。其职业特点决定了相关从业者的心理特征。常见的内科医生具有思维续密，善千观察和推理等方面的特长，而外科医生则具有果断，坦率的性格特征。除此之外，了解一般医务人员的心理特征主要关注以下几个方面。


医患沟通 （一）医者的心理特征 1优越感医生和患者之间的医学知识和能力的不对称，将使医生处千主动和优势地位。医生这个群体文化程度普遍较高，受过系统的医学教育和诊疗技能训练，又有临床经验，对治疗疾病、维护健康有着一定的优势。而患者对自身及疾病一无所知或知之甚少，他们急需医疗服务，急需医务人员救助。这种事实的不平等很容易造成医务人员的优越感，而且这种优越感会在平时的诊疗、查房等日。常交往中不经意地体现出来。患者由于自身的疾病，对医务入员的表情、行为异常敏感，有时医生可能并没有察觉这一点，却已经明显地影响了患者的心态。2控制欲医生控制欲的特点是医患双方在医疗活动中并不进行双向的互动，而是由医生对患者单向作用。医生希望自己有绝对的权威，能够完全把握医疗的主动权、决策权。医生对医疗行为的控制欲，往往将患者的意愿排除在外，否定了患者的个人意志，容易造成医患双方关系的紧张，可能会为医患纠纷埋下隐患。


医患沟通 （一）医者的心理特征 3.防范心理在很多医院中，医务人员每一天都在超负荷的工作，长期的高强度的脑力劳动和体力劳动使他们身心疲惫，直接影响了他们对患者的情绪和态度，这在心理防御机制上也有不同的表现方式。如当诊断和治疗中遇到困难或医疗水平有限时，有的医生很容易抱怨患者不合作或不遵医嘱，将治疗中遇到的挫折或治疗失败的责任归千患者一方。不断增多的医患矛盾甚或医患纠纷，使医务人员心理处千职业紧张状态，一些医生出现了医疗防范心理。为了防止可能出现的医疗纠纷或法律诉讼，医生采取了很多的防范措施，有些措施是有益的，如提高自身职业修养、加强与患者或家属的有效沟通等，但也有部分医疗单位或医生出现了过度检查、过度医疗问题，除了增加不必要的医疗费用外，还给患者带来了额外的创伤，同样会引起患者及其家属的不满。


医患沟通 （一）医者的心理特征 4职业紧张在职业条件下，职业需求与主观反应之间失衡而出现生理和心理压力。医务工作者作为一个特殊的社会群体，担负着“健康所系，性命相托＂的重要职责，任何疏忽与意外都会产生严重的后果。比一般职业的人群面临更多的职业紧张和压力，临床工作的复杂性决定了此类工作的高风险性，临床工作经常不能按时上下班，工作时间与业余时间无法严格区分，自身生物节律会被打破，这加剧了医护人员的心身紧张感。


医患沟通 （二）医者的心理需求四、医患沟通案例心理解析［案例2-2】 一位男性老年人患有下肢动脉硬化性闭塞症入院行支架植入治疗，既往曾植入过冠脉支架，平时其待人非常有礼貌，今日突然在病房大发脾气，要投诉医生和护士，一名医生赶过去了解生气的原因，老人家大声地说：＂叫了半天都没人换冰袋，什么服务态度！”医生面带笑容，用手抚摸着老人家的背，柔声并蹲下来说：“老人家，护士拿冰袋久了点儿，您老消消气，生气对心脏不好，来跟我说说为啥生气呀。“老人家指着穿剌点的位置，“我这里有血肿，医生叫我冰敷，我冰袋不凉了，叫护士换半天都不应！“医生解释说：”可能人手不足，有点忙不过来了。”“我知道他们忙，我的事也要紧啊，半天没人来！”“我理解您着急，一定是有什么原因，能跟我说说吗？“通过不断这样的询问，了解到患者因为术后穿刺点出血而感到焦虑、担忧，以及对手术质量表示怀疑。这些内部因素的深刻挖掘，使患者充分袒露了心声。针对患者内心的恐惧加以安抚才是根本，事后患者与医生保持了多年的友谊。


医患沟通 （二）医者的心理需求四、医患沟通案例心理解析［案例2-2】 解析：了解病人说话的心理，通过共情的方式予以沟通，既满足了病人的需求，也同时使医患关系变得和谐。医患沟通是人际沟通的特殊形式，医患关系又是人际关系的特殊形式。医患沟通的内容与形式、表达与方法、技巧与效果都与心理学存在着密切的关系。了解病入的心理特征和内心感受，有针对性地进行沟通，会产生更积极有效的作用。（尹梅）［作业题］I.简述医患沟通的伦理原则。2.论述医患双方的角色及心理特征。 现实中的重要问题·何为医事法，医患沟通何以需要医事法？·医事法是如何调整医患沟通的？·医患沟通中，双方的权利、义务主要有哪些？·医事法在医患沟通中如何实现？·《侵权责任法》中有哪些关于医患沟通的条款？·为什么涂改病历也要承担法律责任？一、医事法概述 在现代社会法治化的进程中，医事活动已被日益法律化。医事法作为确认、维护和发展国家所认可的医患关系及医疗秩序的重要工具，已成为医患沟通不可或缺的重要元素。作为医生，要想与患者进行有效、合法地沟通，必须要对医事法有一定的认识。


医患沟通 现实中的重要问题·何为医事法，医患沟通何以需要医事法？·医事法是如何调整医患沟通的？·医患沟通中，双方的权利、义务主要有哪些？·医事法在医患沟通中如何实现？·《侵权责任法》中有哪些关于医患沟通的条款？·为什么涂改病历也要承担法律责任？一、医事法概述 1.基本概念迄今为止，法律仍是覆盖社会生活几乎所有方面，是最完善、最先进的社会规范系统。医事法(medical juri sprndence)是其中一个特殊的子系统，它是指由国家专门机关制定或认可，并由国家强制力保证实施的，是调整因医事活动而形成的各种社会关系的法律规范的总称。医事法的内容涉及医药卫生事务的方方面面，包括诊断治疗、医药供给、优生优育、预防与保健、医疗与康复、监督与管理、医事仲裁与诉讼以及医患间的相关言语、行动，等等。医事法的来源方式，主要包括制定与认可。制定，是指国家机关根据法定权限和程序创制规范性法律文件的活动；认可，是指国家机关根据需要，对社会上早已存在的风俗习惯道德规范、宗教信条、技术操作规程等加以确认，并赋予其法律效力的活动。


医患沟通 现实中的重要问题·何为医事法，医患沟通何以需要医事法？·医事法是如何调整医患沟通的？·医患沟通中，双方的权利、义务主要有哪些？·医事法在医患沟通中如何实现？·《侵权责任法》中有哪些关于医患沟通的条款？·为什么涂改病历也要承担法律责任？一、医事法概述 通常，医事法律规范具体的外部存在方式和表现形式被称之为医事法的渊源，其主要包括宪法、医事法律、医事法规、医事规章、国际医事条约等。其中宪法是各种医事法律法规的立法依据与基础，也是理解医事法的重要价值参照。另外，由千医事活动的高度专业技术性，技术性规范在法律适用过程中往往具有重要地位，其可能对判断医事行为合法与否具有决定意义。因此，在此意义上可以说，医事标准、医事技术规范和操作规程已成为医事法律体系的重要组成部分。2医事法的特征医事法具有一般法律的特征：心国家意志性：国家优势政治集团的意志通过法定程序可上升为国家意志，成为法律。法律体现了国家意志性，有决断色彩，但法律也有沟通之维，。


医患沟通 现实中的重要问题·何为医事法，医患沟通何以需要医事法？·医事法是如何调整医患沟通的？·医患沟通中，双方的权利、义务主要有哪些？·医事法在医患沟通中如何实现？·《侵权责任法》中有哪些关于医患沟通的条款？·为什么涂改病历也要承担法律责任？一、医事法概述 是法律人、政客、大众相互沟通的结果；＠确定性和可预测性：法律通过权利化与行为规制的方式，明确告诉人们可以做什么、必须做什么、应当做什么、不得做什么，从而降低人们行为的不确定性，增强可预测性；＠国家强制性：国家强制力作为惩罚违法行为的“必要之恶＂，是法律具有实效的重要保证，其主要是指国家的军队、警察、监狱、法庭等有组织的国家权力。法律较之于道德最典型的特征就是国家强制性，因此具有法律性质的沟通必定是以国家强制力为后盾的。


医患沟通 现实中的重要问题·何为医事法，医患沟通何以需要医事法？·医事法是如何调整医患沟通的？·医患沟通中，双方的权利、义务主要有哪些？·医事法在医患沟通中如何实现？·《侵权责任法》中有哪些关于医患沟通的条款？·为什么涂改病历也要承担法律责任？一、医事法概述 同时，作为调整医事领域社会关系的法律，医事法还具有自身的特性：心以保护公民生命健康权为根本宗旨；＠综合性和多样性：医事法的渊源体系及调节手段具有综合性和多样性，其除采用自己独有的法律措施外，还使用刑法、民法、劳动法、诉讼法等部门法的调整手段；＠科学性和技术规范性：直接关系到公民生命健康安全的科学工作方法、程序、操作规范与标准等都有可能被确定下来，成为技术规范并被法律化；＠社会共同性：作为人类所面临的共同问题，健康使得全世界都在探求解决预防和消灭疾病保障人体生命健康、建造清洁卫生适宜的环境、促进社会经济发展等问题的办法。3.医事法在医患沟通中的作用法律最明显的功能是规制社会和调控人际关系，构建人与人之间互动与沟通的框架。按照法作用于人们行为及社会关系的形式与内容间的差异，医事法的作用可分为规范作用和社会作用。


医患沟通 现实中的重要问题·何为医事法，医患沟通何以需要医事法？·医事法是如何调整医患沟通的？·医患沟通中，双方的权利、义务主要有哪些？·医事法在医患沟通中如何实现？·《侵权责任法》中有哪些关于医患沟通的条款？·为什么涂改病历也要承担法律责任？一、医事法概述 规范作用包括：心指引作用：法律为医患提供了行为模式，使其可以根据法律规定的权利与义务，做出或抑制一定行为。＠评价作用：法律作为行为标准，具有判断、衡最医患行为合法或违法以及违法性质与程度的作用。＠预测作用：医患双方可以根据法律规定预测彼此间的行为以及可能的法律后果，从而减少行为的盲目性与偶然性。＠教育作用：医事法一方面通过确立行为标准，将技术规范或社会的价值标准渗透到医患双方的意识中；另一方面，通过法律的实施对医患（特别是医生）今后的行为起到教育意义。＠强制作用：法律通过制裁违法行为，确立权威，以保护医患双方的正当利益。


医患沟通 现实中的重要问题·何为医事法，医患沟通何以需要医事法？·医事法是如何调整医患沟通的？·医患沟通中，双方的权利、义务主要有哪些？·医事法在医患沟通中如何实现？·《侵权责任法》中有哪些关于医患沟通的条款？·为什么涂改病历也要承担法律责任？一、医事法概述 医事法的社会作用，作为影响医患沟通的背景性因素，能为医患沟通提供良好的社会环境。在现代社会中其可分为两方面。一是维护法律秩序，医事法通过明确人们在医事活动中的权利义务，调整、确认、保护和发展各种医事法律关系和医药卫生秩序；二是发展社会公共事务，医事法往往与一个国家的医疗资源分配、医疗体制改革方案等政策社会构想相关联，一个理想的医事法必定能够有效地贯彻国家的医事政策，促进公共卫生事业的发展。 二、医事法律关系与法律责任 医生必须认识到，自己与患者之间的诊疗关系已经被置于“法律意义之网＂。医事法对医患沟通的调整，必将医患双方纳入医事法律关系之中，其设定双方的权利义务，并对违反义务者课以相应的法律责任。


医患沟通 二、医事法律关系与法律责任 1.医事法律关系医事法律关系(relation of medical juri spmd ence)是指行为主体在卫生管理和医药卫生预防保健服务过程中，依据医事法律规范所形成的权利和义务关系。医患双方只有了解、接受这种权利义务关系，才能准确地自我定位、有效沟通。医事法律关系由主体、内容和客体三个要素构成的，缺一不可。心医事法律关系的主体：是指在医事法律关系中享有权利并承担义务的当事人，通常医方与患者是最为典型的当事人，他们在诊疗活动中经常互为言说者与接受者；＠医事法律关系的内容：是指医事法律关系的主体依法所享有的权利和承担的义务，权利与义务在医患双方的沟通中主要是以语言符号表达出来的。每一个法律关系的具体内容既取决于法律又取决于言说者与接受者之间的交涉；＠医事法律关系的客体：是指医事法律关系主体之间的权利和义务所指向的对象（标的）。它的内容和范围包括：公民的生命健康权、行为（如医疗服务行为）、物（如药品、医疗器具）、精神产品（如医药卫生科学技术发明、学术著作）等。有关医事法客体的沟通要求医患双方能够准确把握，言说者要准确表达，接受者要准确理解，方能保证沟通的有效性、真实性。


医患沟通 二、医事法律关系与法律责任 医事法律关系的主要特征：心以医事法规为基础：各种医事法律关系都是由医事法律规范事先加以设定，并以相应的医事法律规范的存在为前提；＠动态复杂性：医事法律关系是一种纵横交错的法律关系，其内容具有多样性、复杂性和可变性。纵向关系是指医事行政管理关系，横向关系是指在提供医药卫生服务与商品的过程中发生的民事法律关系；＠主体特殊性：医事法作为专业性很强的行业法，决定了医事法律关系主体的特殊身份，即一方通常是从事医药卫生工作的组织或个人。


医患沟通 二、医事法律关系与法律责任 医事法律关系的产生、变更和消灭，均以相应医事法律规范的存在为前提，并以一定法律事实的产生为直接原因。因此，引起该关系变动的条件主要为：法律规范和法律事实。法律事实，是指法律规范所规定的能够引起法律关系产生、变更和消灭的客观现象或情况。其可分为两类：O法律行为：是指法律关系当事人有意识地活动，包括合法行为和违法行为。＠法律事件：是指不以法律关系当事人主观意志为转移的客观事实，其又可分为两类，一类是自然事件，如病人因非医疗因素死亡而终止医患法律关系或作为医事行政相对入的企事业单位因强烈地震等自然灾害而被迫停业；另一类是社会事件，如医药卫生政策的重大调整、医事法律的重大修改等。由于法律行为是引起医事法律关系的产生、变更和消灭的重要因素，从这个意义上讲，医患双方的沟通是法律关系的一个决定性要素。


医患沟通 二、医事法律关系与法律责任 2医事法律责任医事法律责任(l egal liab山ty in respect of medical af如rs)是指对违反医事法律规范的行为主体，进行否定性评价以及课以其所应承担的带有强制性的不利法律后果。法律责任是医患交往中法律后果预测的重要内容，其承担着一个社会评价的功能，并对在医患沟通过程中因违法或违约行为而发生的损害，进行补救、矫正，以恢复应有的医患沟通秩序，从而为医患沟通创建基本的信任与合理的预期。根据医患违反医事法律规范和法律责任的性质以及承担法律责任的方式不同，可将医事法律责任分为民事责任、行政责任、刑事责任三种。(1)医事民事责任：是指具有民事责任能力的行为主体因违反医事法律规范而侵害了公民、法人和其他组织的民事权益，而应承担的以财产为主的法律责任。《民法通则》及《侵权责任法》规定的承担民事责任的形式主要有：停止侵害、排除妨碍、消除危险、返还财产、恢复原状、赔偿损失、支付违约金、消除影响、恢复名誉、赔礼道歉等。


医患沟通 二、医事法律关系与法律责任 医事法所涉及的民事责任以赔偿损失为主要形式，且可由当事人自愿协商解决。换言之，民事责任都是可以通过沟通的方式加以解决的，但是，沟通协商解决的前提是双方对医事民事责任的要件有清晰的把握：心损害事实：指受害人的财产权或人身权受到侵害的事实，既包括物质上的损失，也包括精神上的损害。＠违法行为：指行为人违反医事法律规范的客观行为，包括作为和不作为两种方式，前者如医务人员使用假冒伪劣药品致人伤残；后者如医务人员借故推倭病人，贻误抢救时机等。＠违法行为与损害事实之间存在因果关系，一般是指引起与被引起关系。＠主观过错：即行为人实施违法行为或违约行为时的主观心理状态，包括故意和过失两种形式。故意是指明知自己的行为会发生危害社会的结果，希望或放任这种结果发生的心理状态；过失是指应当预见自己的行为可能会损害他人、危害社会，因疏忽大意而没有预见，或已预见却轻信能避免，以致发生危害结果的心理状态。


医患沟通 二、医事法律关系与法律责任 (2)医事行政责任：是指行为主体因违反医事行政法律规范、尚未构成犯罪的行为所应承担的法律后果。根据我国现行的医事法律规定，追究行政责任的形式有行政处罚和行政处分两种。医事行政处罚，是指医药卫生行政机关或法律、法规授权组织，在职权范围内依法对违反医事行政管理秩序的行政相对入（公民、法人或其他组织）所给予的行政制裁。行政处罚的种类主要有申诫罚、财产罚、行为罚和人身自由罚，其常用形式有：警告、罚款、没收违法所得、没收非法财物、责令停产停业、暂扣或吊销有关许可证等；医事行政处分，是由有管辖权的国家机关或其他组织依照行政隶属关系，对于违反医事法律规范的国家公务员或所属入员所实施的惩罚措施，其具体形式主要有：警告、记过、记大过、降级、降职、撤职、留用察看和开除等。


医患沟通 二、医事法律关系与法律责任 构成医事行政责任的要件为：心行为人违反医事法律规范所规定的义务：其既包括行为入以积极的方式实施了医事法律规范所禁止的作为，如违反《食品卫生法》第9条之规定，生产禁止生产的经营食品；又包括行为入消极地不履行医事法律规范所规定的作为，如医疗保健机构、卫生防疫机构发现传染病时，不按《传染病防治法》第24条之规定采取控制措施。＠行为人主观上必须要有过错：行为。人的过错分为两种，一是明知故犯，即故意违反医事法律规范，如出入境人员故意逃避卫生检疫；二是疏忽大意或过于自信而造成的过错。＠违法行为造成损害后果：追究行政责任必须以相应的损害后果为前提，将情节轻微、危害程度不大的行为当作违法，或将情节恶劣、危害后果严重、已经触犯刑律的犯罪行为当作行政违法处理，都是错误的。


医患沟通 二、医事法律关系与法律责任 (3)医事刑事责任：是指行为主体实施了犯罪行为，严重侵犯了医药卫生管理秩序及公民的人身健康权，依刑法应当承担法律后果。犯罪行为是医患沟通中发生的违法性最严重的行为，所以由此产生的法律责任也最严重。在医患沟通过程中，刑事责任往往是作为“潜台词”的形式存在的，言说者与接受者都不会直接去提及它。但是，作为医生对刑事责任必须有清楚的认识。在器官移植等技术性极强的领域，一个医生如果完全不懂得刑事法律，极有可能会触碰到违法犯罪的“高压线”。


医患沟通 二、医事法律关系与法律责任 根据我国刑法规定，刑罚分为主刑和附加刑。主刑包括管制、拘役、有期徒刑、无期徒刑、死刑；附加刑可与主刑同时适用，也可独立适用，包括罚金、剥夺政治权利、没收财产。我国刑法对违反医事法行为的刑事责任做了明确规定，相关罪名有20余个，如危害公共卫生安全罪；妨害传染病防治与检疫罪；传染病菌种、毒种扩散罪；非法组织卖血罪；强迫卖血罪；非法采集、供应血液罪；生产、销售假药罪；组织出卖人体器官罪；医疗事故罪；非法行医罪等。构成违反医事法的刑事责任，必须以刑法的明文规定及医事刑事犯罪为前提。依据刑法理论，构成犯罪必须具备以下四个要件：心犯罪客体：是指我国刑法所保护的为犯罪行为所侵犯的社会关系，包括社会管理关系中的公共卫生关系和公民生命健康权利等。＠犯罪客观方面：是指犯罪活动的客观外在表现。包括危害行为、危害结果、危害行为与结果之间的因果关系实施危害行为的时间地点方法等。＠犯罪主体：是指实施犯罪行为并承担刑事责任的人。


医患沟通 三、医事法律中医患的权利和义务 为进行有效地沟通，医患双方必须了解各自享有的权利及应履行的义务。权利包含自由、资格、能力、利益等内容，其隐含着他人的义务；义务则意味着约束与要求，具有国家强制性，其隐含着他人相对应的权利。医事法通过明晰医患双方各自的身份、权利和义务，引导双方在法定范围内行使权利，履行义务，防范侵权行为的发生。义务的履行与权利的享有互为因果，没有无权利的义务，也没有无义务的权利。医患沟通的顺利进展，需要双方在履行己方义务的前提下享有权利。医患权利与义务是一对矛盾体，矛盾的两方互相依存、互为前提。我国属成文法国家，医患双方的权利义务或明确或隐含地规定在《宪法》《民法总则》《刑法》《执业医师法》《传染病防治法》《侵权责任法》《医疗事故处理条例》《医疗机构管理条例》等法律文件中。


医患沟通 三、医事法律中医患的权利和义务 1.医方的权利和患方的义务(1)特定情形下的医疗主导权：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，医方可以立即实施相应的医疗措施。(2)医方特定情形下的免责权：该特定情形，包括患者方自身原因导致的诊治延误，无过错输血，不可抗力、难以避免的并发症，紧急情况下的合理诊疗，限于当时的医疗水平难以诊疗等情形。(3)医方的特殊干预权：医疗机构为完成法律、行政法规明确的义务，在特定情形下一—如当患传染性疾病的患者拒绝治疗时，可对某些患者采取强制治疗和强制控制。(4)医方的其他合法权益：如人格尊严权、人身安全权、财产所有权、知识产权、名誉权、债权如医疗费用支付的请求权等。与其相对应的患者义务，包括：在治疗过程中，应自觉遵守国家法律、法规及医方制定的规章制度遵守医疗秩序，如给付医疗费用、正常出院等，以及不能妨害医务人员工作、生活、身体健康。另外，患者有配合诊疗护理的义务，如实陈述病史、病情、按医嘱接受各项检查和接受治疗。


医患沟通 2.患方的权利和医方的义务 (1)患方的医疗自由权：享有合理限度的医疗自由权包括：有权自主选择医疗机构及医生；除法律法规规定的强制治疗外，患者有权决定是否接受医疗服务；在不违反法律法规的前提下，患者有出院及要求转院的权利。相对应医方的义务，在一般情况下不得侵犯患方的身体或限制人身自由。(2)患方知清同意权悲者有权理解和认识自己所患的疾病，包括检查、诊断、治疗、处理及预后等方面的情况，并有权要求医生作出通俗易懂的解释；有权知道处方的内容，且出院时有权索要处方副本或影印件；依法有权复印或复制门诊病历、住院志等病历资料；有权核实医疗费用，并有权要求医方逐项作出解释。相对应医方的义务一告知义务，即如实填写、妥善保管、提供病历资料的义务。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。否则，由此造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。


医患沟通 2.患方的权利和医方的义务 医疗方应当按照规定填写、出具并妥善保管病历资料，如住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、医疗费用等，不得隐匿、拒绝提供、伪造、篡改或者销毁。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。医方应恪守医疗服务职业道德；医疗方不得提供虚假证明材料，如出生证、死亡证、健康证明等；医方应当向患者提供有关医疗服务的真实信息，不得作引人误解的虚假宣传。(3)患方有权获得适应的医疗救助：患者有权要求医疗机构提供符合保障人身、财产安全要求的医疗服务。相对应医方的义务即依法、依约提供医疗服务。医方应依法开业、执业，不得从事非法行医工作；提供及时的医疗服务，不得拒绝救治危急患者；应提供至少与当时医疗水平相应的诊疗义务；若医方和患方另有约定，还应当按照约定履行义务，但双方的约定不得违背法律法规的规定，不得损害国家利益和社会公共利益；对因限千设备或技术条件不能诊疗的患者，应当及时转诊：医方有适度检查的义务，不得违反诊疗规范实施不必要的检查。


医患沟通 2.患方的权利和医方的义务 (4)患方因接受医疗服务受到人身、财产损害的，享有依法获得赔偿的权利：医方有医疗过错损害及医疗产品缺陷的责任赔偿义务。医方诊疗中存在过错或因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，应承担赔偿责任。(5)隐私权：即在治疗过程中，患者具有隐私不被医方不法侵犯、不被擅自公开的权利。医方有依法保护患者的隐私权义务，不得泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，否则，造成患者损害的，应当承担侵权责任。(6)患者在接受治疗时，享有其人格尊严、民族风俗习惯被尊重的权利。(7)患者享有对医方监督、举报、投诉、起诉的权利：医方有注意及报告义务一—遵守各项规章制度和技术操作规范，做适当检查的义务；提高专业技术水平的义务；对发生医疗事故或者发现传染病疫情、食物中毒涉嫌伤害事件或者非正常死亡等事件及时报告的义务。


医患沟通 2.患方的权利和医方的义务 为促进卫生与健康事业的法治化治理、增进人民健康提供司法保障，确保医患双方明确各自在诊疗活动中以及发生纠纷后的权利义务，实现依法沟通。相关法律及司法解释也相继出台。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》(2017年3月27日由最高人民法院审判委员会第1713次会议通过，自2017年12月14日起施行）重点条款节选：第四条患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。


医患沟通 2.患方的权利和医方的义务 第五条患者依据侵权责任法第五十五条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当按照前条第一款规定提交证据。实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医疗机构应当承担说明义务并取得患者或者患者近亲属书面同意，但属于侵权责任法第五十六条规定情形的除外。医疗机构提交患者或者患者近亲属书面同意证据的，人民法院可以认定医疗机构尽到说明义务，但患者有相反证据足以反驳的除外。第六条侵权责任法第五十八条规定的病历资料包括医疗机构保管的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用、出院记录以及国务院卫生行政主管部门规定的其他病历资料。患者依法向人民法院申请医疗机构提交由其保管的与纠纷有关的病历资料等，医疗机构未在人民法院指定期限内提交的，入民法院可以依照侵权责任法第五十八条第二项规定推定医疗机构有过错，但是因不可抗力等客观原因无法提交的除外。


医患沟通 2.患方的权利和医方的义务 第七条患者依据侵权责任法第五十九条规定请求赔偿的，应当提交使用医疗产品或者输入血液、受到损害的证据。患者无法提交使用医疗产品或者输入血液与损害之间具有因果关系的证据，依法申请鉴定的，人民法院应予准许。医疗机构，医疗产品的生产者、销售者或者血液提供机构主张不承担责任的，应当对医疗产品不存在缺陷或者血液合格等抗辩事由承担举证证明责任。


医患沟通 2.患方的权利和医方的义务 第十一条委托鉴定书，应当有明确的鉴定事项和鉴定要求。鉴定人应当按照委托鉴定的事项和要求进行鉴定。下列专门性问题可以作为申请医疗损害鉴定的事项：（一）实施诊疗行为有无过错；（二）诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小；（三）医疗机构是否尽到了说明义务、取得患者或者患者近亲属书面同意的义务；（四）医疗产品是否有缺陷、该缺陷与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力的大小；（五）患者损伤残疾程度；（六）患者的护理期、休息期、营养期；（七）其他专门性间题。鉴定要求包括鉴定人的资质、鉴定人的组成、鉴定程序、鉴定意见、鉴定期限等。第十四条当事人申请通知一至二名具有医学专门知识的人出庭，对鉴定意见或者案件的其他专门性事实问题提出意见，人民法院准许的，应当通知具有医学专门知识的人出庭。前款规定的具有医学专门知识的人提出的意见，视为当事人的陈述，经质证可以作为认定案件事实的根据。第十六条对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。


医患沟通 2.患方的权利和医方的义务 第十八条因抢救生命垂危的患者等紧急情况且不能取得患者意见时，下列情形可以认定为侵权责任法第五十六条规定的不能取得患者近亲属意见：（一）近亲属不明的；（二）不能及时联系到近亲属的；（三）近亲属拒绝发表意见的；（四）近亲属达不成一致意见的；（五）法律、法规规定的其他情形。前款情形，医务人员经医疗机构负责人或者授权的负责人批准立即实施相应医疗措施，患者因此请求医疗机构承担赔偿责任的，不予支持；医疗机构及其医务人员怠千实施相应医疗措施造成损害，患者请求医疗机构承担赔偿责任的，应予支持。 四、医患沟通的法律解析 ［案例2-3】患者吴某因“检查发现颅内动静脉畸形一月余＂入住A医院，2日后全麻下行“左额叶动静脉畸形。


医患沟通 四、医患沟通的法律解析 栓塞术”，木后查头颅CT检查示左额叶动静脉畸形术后改变，造影剂大量溢出存留并破入脑室系统及蛛网膜下腔，给予脱水、止血等一系列治疗。出院后，吴某将A医院诉至法院，请求赔偿医疗费等各项费用。经鉴定，医方在诊疗行为中存在以下过错：心医方术前准备不充分，医方木中处理不得力；＠医患沟通不到位，术前针对介入手术所带来的风险、严重性，未向患方作详细告知，术中患者脑出血，医方未及时向患者家属告知病情；＠医疗文件书写混乱，存在涂改，手木影像记录与手术记录不一致、介入手术知情同意书签署时间错误、栓塞用胶用量记载不明。鉴定分析：患者目前状况主要系病情较为复杂，出现难以避免的并发症所致，但医方在诊疗行为中存在的上述过错与患者目前的损害后果之间也存在一定的因果关系。解析：“法律的生命在于其运行。“医事法律规范层面的权利义务，只有在社会生活中得以贯彻与实现，才能切实影响现实生活中的医患沟通，实现其预期的目标。具体说来，医事法在医患沟通中的应用，主要包括医事法的遵守与运用两个环节。


医患沟通 四、医患沟通的法律解析 1.遵守医事法遵守医事法是指社会主体依照医事法律规定履行义务的活动，其强调履行己方的义务。无论是对医方还是对患方而言，守法方才能使己方处于主动，既能为自己赢得利益，也能避免不必要的困扰与惩罚。与守法相对的是违法。案例中医方术前准备不充分、术中处理不得力、病历书写不规范等情形，显然其没有尽到自己应尽的法律义务。这不仅让医患就诊疗方案的沟通、选择没有可靠的信息保障，也会让随后的纠纷化解面临障碍。而且，诊疗方案的选择本身更应该基千医患双方的充分交流。根据《侵权责任法》第55条规定，一般情况下，医方采取的诊疗方案，应在获得患方知情情况下的同意才能实施；否则医疗机构将应承担由此给患者造成的损害。医方告知－患方知情同意这一权利义务设定，至少具有两方面的意义：一方面，这种交流可以让医方更准确、快速地诊断患方病情，了解患方的健康观、价值观，进而提出可供选择的治疗方案；另一方面，这种交流也可让患方知晓自己的病情及面临的治疗风险，从而让其参与治疗方案的选择，合理预见治疗效果，并积极配合医方的治疗。案例中，医方沟通不到位，显然侵犯了患者的知情同意权。


医患沟通 四、医患沟通的法律解析 此外，本案例中，由千医方所提交的病历存在涂改等现象，无法反映其对吴某进行治疗的真实情况，涉嫌不具备证据的客观性与真实性，医方将难以据此来证明其对吴某的治疗行为飞旮在过错。根据《侵权责任法》第61条、第58条之规定，医方有如实填写、妥善保管病历资料的义务，如果违反该义务，一旦患者利益有损害，将推定医方有过错，即举证责任转由医方承担，一旦其举证不能，医方将应承担相应的法律责任。总的来说，侵权责任法鼓励医患双方进行充分沟通。从医方的角度来看，即便存在紧急状况也应该尽可能地与患方作沟通，获取患方的支待与配合。因为，所谓“紧急情况＂的理解也是存在歧义的。医方只有尽一切可能对患方进行解说，有效沟通，才有可能减少纠纷，避免被诉的可能性。


医患沟通 四、医患沟通的法律解析 2运用医事法医方要重视运用法律武器来维权，克服“花钱买平安”或“忍气吞声”的思想，牢固树立风险和证据意识，适时掌握“法、理、情”原则。当然，在运用法律的过程要防止权利滥用，即医患双方在权利行使过程中不要故意超越权利界限而损害对方的合法权益，否则不仅会对医患沟通的良性发展带来负面影响，也会被要求承担由此而来的法律责任。例如，医疗方过度检查、患方医闹行为等当前较为突出的疑难社会问题。一般来说，医方在与患方交涉时相对理性，毕竟医方相对患者而言具有高度组织化的特点；患方行为相对情绪化，医方可能会因患方的情绪化的感染而失去方寸。其实面对清绪化的患方，医方更应理性应对，一旦发现处于与患方无法沟通的境地时，应有较为明确的法律意识和准备。


医患沟通 四、医患沟通的法律解析 总之，因为医事具有未知性、专业性、风险性、有限性，且患者个体具有很强的差异性、情感性，医患之间的沟通交流对促进双方相互理解、宽容，减少、化解双方冲突，显得异常重要。医事法以权利义务的方式发挥作用，为医患双方沟通提供了一定的行为标准，使医患关系渐渐摆脱传统医疗父权主义的专断性。在公众已经被进行人权、法治理念“洗礼”的社会，只有既尊重医方的专业权威，又尊重患q者的自我决定权，使双方真诚而又富有效率地进行沟通，方有可能确立一种相互信赖、合作而富有成效的关系。（姜柏生）［作业题］1.在医患沟通去律化的过程中，当患者的自我决定权与医生所奉行的人道主义精神相冲突时，应如何处理？例如，就一经济桔据的癌症晚期患者而言，医生应如何将“坏消息”告知患方？2.结合实际，谈谈医事法在医患沟通中的意义？然后写一篇相关的小论文。3.病历资料在医患沟通中的作用是什么？ 第六节人际沟通基本原理 现实中的重要问题·人际沟通究竟有何重要性？·在现实生活中，人际沟通的方式有哪些？·在与人沟通时，扮演“听者角色”还是”说者角色”更好？·有些人觉得自己天生不擅于沟通，是这样吗？·如何有效提升人际沟通能力？


医患沟通 —、人际沟通的概念（一）人际沟通的含义 沟通是个外来语，译自英文的communication，由拉丁字comrnunis演变而来，原意是分享和建立共同的看法。我国传播学界和公共关系学界共同的看法是：沟通是信息和观点的传递、传播、交流和分享。“人际沟通”是人与人以全方位信息交流以达到人际间建立共识、分享利益并发展关系的过程。行为学者山佛德认为人际沟通是信息传递和被了解的过程，包括三个要点：心通常发生在有两人或两人以上的团体之间；＠含有信息的传递；＠通常有其理由。管理学中，西蒙给沟通下的定义是：“信息沟通是指一个组织成员向另一个成员传递决策前提的过程”。没有信息沟通，显然就不可能有组织，因为没有信息沟通，集体就无法影响个人行为了。


医患沟通 —、人际沟通的概念（一）人际沟通的含义 人际交往是人际沟通的起点，是建立人际关系的基础。如果把人的观念、思想、感情等看作信息，人际沟通就可看作信息沟通的过程。因此，人际沟通就是人们运用语言符号系统或非语言符号系统传递信息的过程。在性质上，人际沟通的内容是双方的有关信息和观点的交流，它们不是某一个实物，而是关千某一事物、某一过程的描述或结论，因而它们具有抽象性。人们必须借助千各种媒介如语言、表情、动作姿态、行为方式把所知信息、看法和态度传递给他人。由千媒介的多样性，入际沟通也就有多样性。入际沟通时，双方在接触中，其语言、表情、动作姿态、环境等，无一不在向对方传达着某种信息感情和态度。人际沟通又具有动态性，它是多方面的，随时、随处都在发生和进行着。（二）信息沟通的过程人际沟通的过程就是信息转换的过程。信息沟通和转换包括信息策划、信息编码、信息传输、信息解码、信息反馈和沟通干扰（图2-8)。


医患沟通 —、人际沟通的概念（一）人际沟通的含义 1.信息策划信息是沟通的基础，在头脑中形成清晰、完整、有条理的信息是良好沟通的开始。信息策划就是对信息进行搜集、整理、分析的过程。信息策划过程反映着信息发出者的逻辑思维能力的高低和信息量的多少。2信息编码信息编码就是将信息与意义符号化，编成一定的文字等语言形式或其他形式的符号，以某种形式表达出来。编码最常用的是口头语言和书面语言，除此之外，还要借助于面部表情、声调手势等身体语言和动作语言等。3信息传输信息传输，即通过一定的传输媒介将信息从一个主体传递到另一个主体。传送信息可以通过一席谈话、一次演讲、一份信函、一份报纸、一个电视节目等来实现。沟通过程有时需要使用两条甚至更多的沟通渠道。例如，对员工工作绩效的评价，管理者在做了口头评估之后，可以再提供一份书面材料。4.信息解码解码即将收到的信息恢复为具体的思想、意义，以便适千理解和接受。信息解码包含两个层面：一是还原为信息发出者的信息表达方式；二是正确理解信息的真实含义。接收者在解码过程中，也必须考虑传送者的经验背景，这样才能更准确地把握传送者表达的真正意图，正确、全面地理解收到信息的本来意义。


医患沟通 —、人际沟通的概念（一）人际沟通的含义 5.信息反馈信息传递并不是沟通最重要的目的，沟通的核心在千理解、说服和采取行动。信息接收者在获得信息或根据信息采取行动后，会根据自己的理解、感受和经验提出自己的看法和建议，这就是信息反馈。信息反馈既是对上一次沟通结果进行评价的重要依据，也是进一步改进沟通效果的重要参考资料。6沟通干扰入们在沟通过程中都可能面临一些干扰因素。这些干扰因素可能来自千沟通者本身，也可能来自于外部环境。沟通者之间的干扰有些是故意的，有些则是非故意的。外部环境的干扰则比较常见，例如沟通场所的噪音等。


医患沟通 （三）人际沟通的模式和类型 人际沟通的基本模式和类型可以根据不同的维度划分为：1语言沟通和非语言沟通根据信息载体的不同，我们可以将人际沟通分为语言沟通和非语言沟通。语言沟通是建立在语言文字的基础上，又可分为口头语言沟通和书面语言沟通两种形式；非语言沟通指通过某些媒介而不是讲话或文字来传递信息，它是以表情、动作等为沟通手段的信息交流，其内涵十分丰富。包括面部表情及眼神、身体动作及姿势、言语表情、个人空间及个人距离、气质、外形、衣着与随身用品、触摸行为等都是非语言符号，它们都可以作为沟通工具来进行非语言沟通。在人际沟通中，美国传播学家艾伯特·梅拉比安曾提出：沟通的效果(100%）＝语言(7%）＋声音(38%)＋表情(55%），此表明人际沟通中非语言沟通的重要性。


医患沟通 （三）人际沟通的模式和类型 2直接沟通和间接沟通按照对媒介的依赖程度分类，人际沟通可分为直接的人际沟通和间接的人际沟通。直接沟通是指运用人类自身固有的手段，无需沟通媒介作居间的人际沟通，如谈话、演讲、上课等。它是入际沟通的主要方式。人际沟通往往除了依靠传统的语言、文字外，还需依靠信件、电话、电报等媒介作居间沟通，这种需要媒介作居间的人际沟通，称为间接沟通。尽管间接沟通在人际沟通中的比例不是很大，但这种沟通方式正日益增多，改变着社会的生产方式和人们的生活方式与沟通方式。3.单向沟通和双向沟通从沟通信息有无反馈的角度看，人际沟通又可分为单向沟通和双向沟通。单向沟通指单向信息流动的人际沟通。在沟通时，沟通双方的地位不变，一方只发送信息，另一方只接收信息而不向对方反馈信息，如做报告、大型演讲等；双向沟通是指双向信息流动的人际沟通。在沟通时，发送信息者与接收信息者之间的地位不断变换，信息沟通与信息反馈多次往复，如交谈、协商谈判等。人际沟通中的绝大多数均为双向沟通。


医患沟通 （三）人际沟通的模式和类型 4正式沟通和非正式沟通按沟通的组织程度分类，人际沟通又可分为正式沟通和非正式沟通。正式沟通指在组织中依据规章条例明文规定的原则进行的沟通。例如组织间的公函来往、组织内部的文件传达，等等；非正式沟通和正式沟通不同，它是人们以个人身份进行的人际沟通活动，诸如人们私下交换意见，议论某入某事等。它的沟通对象、时间及内容等都是未经计划和难以确定的。非正式沟通是因组织成员的感情和动机上的需要而形成的，其沟通途径超越了部门、单位以及层级的范围，体现了个体的各种社会关系。 二、人际沟通的要素与作用（一）沟通的要素 沟通过程由以下7种要素组成：信息背景、发送－接收者、信息、反馈、渠道、干扰和环境。


医患沟通 二、人际沟通的要素与作用（一）沟通的要素 3.信息信息(message)是指沟通者所要传递给别人的观念、思想和情感的具体内容。思想和情感只有在表现为符号时才能得以沟通。符号(symbol)是表示其他事物的某种事物。所有的沟通信息都是由两种符号组成的：语言符号和非语言符号。语言符号(ve rbal symbol)是语言中的每一个词所表示的某一个特定的事物或思想。非语言符号(nonverbal symbo l)是不用词语而进行的沟通方式，即我们前面所提到的非语言沟通，如面部表情、手势、姿势、语调和外表等。在人际沟通交流中，信息往往是通过多渠道传递的。一般来说，沟通者使用的渠道越多，对方则越能更好、更多、更快地理解信息。6干扰干扰(dist urbance)也称为＂噪声”，指来自千参与者自身或外部的所有妨碍理解或准确解释信息传递的障碍。外部干扰来自于周围环境，它会影响信息的接收或理解。如过于嘈杂的声音，或过冷、过热等不适的环境都有可能干扰沟通的进行。内部干扰指发送－接收者的思想和情感集中在沟通以外的事情上。如一个上课的学生因想着课间刚结束的游戏而没有听课；妈妈因考虑工作问题而没有听到孩子在说什么。


医患沟通 二、人际沟通的要素与作用（一）沟通的要素 7环境环境(sett i ng)指沟通发生的地方和周围条件。包括物理的场所、环境，如办公室、病房、礼堂、餐厅等，能对沟通产生重大的影响。正式的环境适合于正式的沟通。例如，医生若在多人的病房中问及病人的隐私问题，显然很难得到良好地反馈。（二）影响沟通的个人因素在人际沟通过程中，常常由于诸多个体内在因素的存在和影响，使信息的沟通交流不能完全被彼此所了解和接受。因此，需要特别加以注意。1.信息表达和理解的能力是指沟通者能否将信息准确地表达和理解。如儿童、智力低下者、精神疾病患者、神志不清者等，其语言能力和思维能力受影响，从而影响对信息的表达和理解。2.沟通者的生理及情绪状态是指沟通者身体及情绪上是否处于舒适、放松的状态。舒适的状态、稳定的情绪有利千沟通双方系统地表达和交流信息。如果任何一方处于愤怒、激动、焦虑或身体不适状态均会影响沟通的效果。


医患沟通 二、人际沟通的要素与作用（一）沟通的要素 3.个性心理特征个体能力、性格、气质及品德修养的优劣，对沟通的效果起着举足轻重的作用。品行良好、性格豁达、开朗的人总能有效地与人沟通，品得更多的朋友，而不良的个性心理特征，如以自我为中心、孤僻、多疑、自卑、妒忌等，均会阻碍人际沟通地有效进行。4不恰当的沟通方式在入际沟通中不恰当的沟通方式也会影响沟通地有效进行。常见的几种阻碍有效沟通的不当技巧有：改变话题、催促对方、主观判断或早下结论、虚假或不适当的安慰和保证等。 （三）人际沟通的作用与意义 人际沟通对人的成长、生活、学习、人际关系和工作技能的提高具有重要作用。人际沟通从普遍意义上看主要有6个方面的作用：心良好的沟通是一种工作技能，很好地运用它，可使工作效果良好，实现人的物质利益需求；＠正确的沟通可营造良好的入际关系，促进入的良性成长，实现个入的发展需求；＠完善的沟通可满足双方的心理和人文需求，促进入格健康发展；＠正确的沟通是生活的良伴，可促进实现人的身心健康利益的需求；＠正确沟通可帮助人良好地学习，可促进实现人的社会利益需求；＠良好的沟通可发展人际关系，可促进实现人的精神利益需求。


医患沟通 三、人际沟通的基本原则 要进行有效沟通，就必须遵循一定的原则。一般说来，一个完美、有效地沟通过程，必须遵循以下基本沟通原则。 （一）尊重 尊重是人心理的第一需要，每个人都需要尊重。尊重又分为自尊和他尊，在尊重自己的同时，更重要的是要尊重他人。在尊重他入的过程中，自己也同样会享受到他人的尊重。无论在什么场合，和什么人沟通，如果能把尊重放在第一位，沟通即成功了一半。 （二）诚信 诚信是沟通的基础和前提。沟通最基本的心理保证是安全感，没有安全感的沟通是难以发展的。只有抱着真诚的态度与人沟通，才能使对方有安全感，从而引起情感上的共鸣。（三）明确当信息沟通所用的语言和传递方式能够被接收者所理解时，就可以认为它是明确的信息。明确的信息能起到沟通的效果，所以沟通过程中要使用通俗易懂的语言。发布信息时，用别人能够理解的文字语言、语气来表达，是信息发布者的责任。它要求发布者有较强的语言和文字表达能力，并熟悉信息接收者所用的语言。


医患沟通 （四）理性 确保沟通在理性的基础上进行，要避免情绪化。我们都有这种经历，当处于愤怒、抑郁、恐惧的状态下，或者当大脑塞满各种思想的时候，大脑很难正常思考。非正常思维状态下的沟通对象，会使沟通变得既“理不清”也”讲不明”，如吵得不可开交的夫妻、对峙已久的上司下属，等等。学会控制自己的情绪，冷静下来厘清这些造成情绪困扰继而影响思考的事实，可以帮助我们更清楚地思考、更有效地沟通更加正确地处理问题。 （五）连续性 有效沟通还必须具有时间、沟通内容与方式上的连续性。也就是说，沟通主体之间要达成有效的沟通，必须考虑到相互之间沟通的历史情形。这是因为，人们是依据自己的经验、情绪和期望对各种情形做出反应的。如果不了解沟通对象的过去，会影响预测他现在或将来的行为，而这种预测会明显影响与沟通对象在当下的沟通行为。


医患沟通 四、现代人际沟通的特征与方法（一）现代人际沟通的特征 1.互利性互利性是指各方在沟通中均可以得到精神上和物质上的收益和心理需要的满足。注重实际，讲求互利是现代人际沟通的重要特点。在现代化社会中，人们之间的大部分联系，取决于对方能否给自己提供方便和帮助，并且给对方合理的、力所能及的回报。那种只想从对方得到利益，使自己需要获得满足，而不考虑对方利益的人际沟通是难以达成的。4高效性现代人际沟通突出的特点是讲究效率。在信息化的社会里，人们的交往也摆脱了计划经济时代的落后模式。注重效率、珍惜时间，讨论问题开门见山，直接进入主题，去掉繁琐的礼节，使人际沟通变得简约。而现代通讯设备的发展，也为这种高效的沟通提供了便利的条件。 （二）现代入际沟通的方法 1.修炼沟通性清和意识能否取得良好的沟通效果是建立在个体是否具有良好的自我性情和意识的基础上。


医患沟通 （二）现代入际沟通的方法 (I)认识自我：要说服他人，先要说服自己；要了解他人，先要了解自己；这样才能“知已知彼，百战不殆。“我们要做到清晰地认识自我，应强化一种勇气：敢于客观地审视自我吗？敢于承认自己的问题所在吗？有了这股勇气，才能在静心思考自我的场景下，进行自我价值的正确定位，才会从社会认同和社会道德的高度来克服物质自我、精神自我的片面诱惑，真正形成社会自我的修炼体系和意识动机。(2)情绪管理：有一句话说得好：＂我们没有办法阻止事情发生，但我们可以决定这件事带给我们的意义。“要想成为清绪的主人和“EQ高手”，我们应摆正一个基本的人生态度：均衡的处世态度，乐观的为入情怀。在心平气和、海纳百川、且慢发作的指引下，我们的沟通才会是有效的。(3)换位思考：换位思考是建设性沟通、人际关系持续性发展的重要元素。换位思考到底是什么呢？其实就是“理解“别入的想法、感受，从对方的立场来思考事情。2.培养沟通能力沟通能力是一种能证明和让对方发现你具有社会工作能力的一种能力，是一个人的核心竞争力所在。表面上看来，它只是一种能说会道的能力，可实际上它却包罗了一个人从穿衣打扮到言谈举止等一切行为的能力。


医患沟通 （二）现代入际沟通的方法 (1)用言辞修饰沟通：语言表达恰当与否的真谛是你能否在恰当的时候和适当的场合用得体的方式表达你的观点。要具有较好的言辞修饰、表达能力，要求我们博览群书，建立自身的语言词库，在言语沟通中提高言辞智商。只有这样，我们才能在口头沟通、书面写作中进行有效地行事。(2)用身体语言强化沟通：我们在日常交流中，在运用口头语言和书面语言的同时，还在运用许多非语言的行为进行沟通，包括身体动作、姿态、仪容仪表等形式。这种通过非语言的沟通方式统称为“身体语言沟通”。(3)用实践锻炼沟通：我们具备了修炼沟通意识的理念之后，还应在实践中锤炼沟通能力。无论是在校学习期间，还是实习工作期间，我们都应主动尝试在各种场合与各种人群沟通。因为，凡是与人打交道的工作，实践经验比书本知识都会重要和实用很多。人是最多变、最具各异性的动物，每个人的性格特点不同，与之沟通的方式也会不一样。只有在实践中磨炼，并不断总结经验，才能逐渐学会有效沟通。


医患沟通 3.锤炼沟通技巧 (1)积极倾听：倾听是一种主动的过程，掌握别人内心世界的第一步就是认真倾听。在陈述自己的主张说服对方之前，先让对方畅所欲言并认真聆听是解决问题的捷径。在倾听时要保持心理高度的警觉性，随时注意对方倾谈的重点，要能站在对方的立场，仔细地倾听。每个人都有他的立场及价值观，因此，你必须站在对方的立场，仔细地倾听他所说的每一句话，不要用自己的价值观去指责或评断对方的想法，要与对方保持共同理解的态度。(2)鼓励对方先开口：鼓励对方先开口可以降低谈话中的竞争意味，说话的人由于不必担心竞争的压力，可以专心掌握重点，不必忙着为自己的矛盾之处寻找遁词。对方先提出他的看法，你就有机会在表达自己的意见之前，掌握双方意见一致之处。(3)通俗易懂：如果沟通的对象对所谈话的领域不熟悉，切勿用态度十分坚决和肯定的语气，用太过专业的术语与之交流，否则倾听者会因为说话者的态度而有情绪上的抵触，使沟通难以有效进行。即使你是某个领域的专家，有时仍应学习保持沉默，多倾听别人的意见，同时也可以表达出你希望知道得更多的意愿。


医患沟通 3.锤炼沟通技巧 (4)目光交流：聆听时，必须看着对方的眼睛。人们判断你是否在聆听并“吸收”说话的内容，是根据你是否看着对方来作出的。(5)感性回应：感性回应就是把对方所说的话加上自己的感受一并表达出来。例如，对方说：＂吃早饭对身体很重要“，你回应说：“吃了早餐才开始工作，身体暖暖的，做事才会起劲嘛！“感性回应就是在对方说了的事情上，把自己的感受提出来与对方分享。如对方接受，他便也能够与你分享他的感受。而感受分享是一个人接受另一个人的表示。(6)积极反馈：积极反馈有两种，一种是正面的反馈，另一种是建设性的反馈。正面的反馈就是对对方做得好的事情予以表扬，希望好的行为再次出现；建设性的反馈就是在对方做得不足的地方，给他提出改进的意见。建设性反馈是一种建议，而不是批评。积极反馈要注意就事论事，切记不能涉及别人的面子和人格尊严，带有侮辱别人的话语千万不要说，比如“你是猪脑子啊，没吃过猪肉还没有看过猪走？”之类的言语，这些只能加深双方的敌对和对抗情绪，与最初的沟通愿望适得其反。


医患沟通 3.锤炼沟通技巧 (7)谨防心理学效应误区：影响人际沟通的心理规律有首因效应（又称第一印象）、近因效应（也称最后的印象）、晕轮效应（又称光环效应、月晕效应）、期望效应（皮克马利翁效应）等，这些效应会对人际沟通产生重要影响，既有正面的影响，也有负面的影响。例如，第一印象并非总是正确的，但却总是最鲜明、最牢固的，并且决定着今后双方交往的过程。一般来说，在对陌生人的认知中，首因效应比较明显，而对熟知的人的认知中，近因效应比较明显。晕轮效应会在人际沟通中较容易产生以偏概全的现象。期望效应会导致当人们感受到被某人期望时，除了感激之情外，还会对他产生亲近感。我们在医疗工作过程中，要多利用人际交往心理学效应积极的方面。 （三）沟通的人为障碍 1.高高在上在与他人沟通的时候，最容易犯的错误就是高高在上。人与人本来就存在信息掌握程度上的不平等，有些人还有意无意地扩大这种不平等效应，使对方有话不敢讲，影响了相互之间的顺畅沟通。


医患沟通 （三）沟通的人为障碍 2自以为是对待一个问题自己已经有了一定的想法和见解，这时候就很容易关上自己的心门，不愿意甚至拒绝接受别人的意见。要知道正确与错误都是相对的，当我们以宽阔的胸怀、谦虚的心态对待他人的建议时，肯定会有意想不到的收获。3先入为主先入为主是偏见思维模式造成的。沟通的一方如果对另一方有成见，顺利沟通就无法实现。比如你对一个人的能力产生怀疑，即使这个人有一个很不错的想法，你可能也不会接受。4.不善倾听倾听是沟通过程中最重要的环节之一，良好的倾听是高效沟通的开始。倾听不仅需要具有真诚的同理心的心态，还应该具备一定的倾听技巧。居高临下，好为人师；自以为是，推己及人；抓耳挠腮，急不可耐；左顾右盼，虚应故事；环境干扰，无心倾听；打断对方，变听为说；创根问底，打探隐私；虚情假意，施舍恩赐等都是影响倾听的不良习惯，应该注意避免。


医患沟通 （三）沟通的人为障碍 5.缺乏反馈反馈是沟通的过程中或沟通结束时的一个关键环节，不少人在沟通过程中不注意、不重视或者忽略了反馈，结果使沟通效果打了折扣。不少人在沟通中都以为对方听懂了自己的意思，可是实际操作过程中却与自己原来的意思大相径庭。其实，在双方沟通时，多问一句“您说的是不是这个意思……”“请您再说一下，好吗？”问题自然就解决了。 视频案例视频2-2人际沟通的基本原则 （郑爱明）［作业题】1.举一个身边的实例说明沟通的模式与技巧，并分析沟通的几大要素。2.分析你自己在实际生活和工作中，与人沟通有什么样的优点和缺陷，打算如何改进，写一篇心得体会。


医患沟通 第一节医患沟通的社会意义现实中的重要问题·医患沟通能提高全民健康效率吗？·政府医疗卫生决策需要医患沟通吗？·医患沟通有助于构建和谐社会吗？一、提高全民健康效率 2016年8月19日，全国卫生与健康大会在北京召开。习近平总书记发表重要讲话，提出要把人民健康放在优先发展的战略地位，努力全方位、全周期保障人民健康。要倡导健康文明的生活方式，树立大卫生、大健康的观念，把以治病为中心转变为以人民健康为中心，建立健全健康教育体系，提升全民健康素养，推动全民健身和全民健康的深度融合。习总书记明确了卫生与健康工作在党和国家事业全局中的重要位置，深刻阐述了推进健康中国建设的重大意义、指导思想和决策部署，提出了保障人民健康的迫切任务和历史使命，标志着健康中国成为优先发展的新国策，为我们开拓中国特色卫生与健康事业指明了前进的方向。


医患沟通 第一节医患沟通的社会意义现实中的重要问题·医患沟通能提高全民健康效率吗？·政府医疗卫生决策需要医患沟通吗？·医患沟通有助于构建和谐社会吗？一、提高全民健康效率 现代社会，没有健康的体魄、心理及社会适应力，很难想象幸福、快乐、安宁等人生的美好体验会与之相伴。当人们的物质生活水平提高后，人民群众对健康的渴求与日俱增，全民健康需要已成为一种最广泛、最重要的社会需要。但是，如果入们普遍畏惧和不满医疗机构和医务人员的医疗服务，并对医学常识和基本健康知识缺乏认识，那么人民的健康需要就会被压抑，维护健康的个人成本和社会成本必然增加，医患关系也会长期紧张。维护个人身心健康必须使医患良好合作。对患者及其家庭而言，医患沟通可以使患者选择最适宜的诊疗方案，又好又快地康复身心，降低医疗费用。对健康人而言，医患沟通可以有效地提高大众医学与健康素质，提高预防保健的积极性和有效性，使政府医疗卫生各项政策得以更好地贯彻落实，使有限的医疗资源发挥出更大的作用。


医患沟通 第一节医患沟通的社会意义现实中的重要问题·医患沟通能提高全民健康效率吗？·政府医疗卫生决策需要医患沟通吗？·医患沟通有助于构建和谐社会吗？一、提高全民健康效率 从一定意义上说，医患沟通就是要消除人们对医务人员和医院的畏惧心理，增加对医学与医疗的正确了解。要让人们意识到、感受到医患双方是一家人，医务人员和医院是救护生命和维护健康最可靠最可信赖的人和组织。医务人员更应认识到：医患沟通不仅是为患者康复而沟通，也是为每个人所做的健康沟通。 二、促进医疗卫生科学决策与管理 广义的医患沟通，就是医方参与政府和社会宏观层面的医疗卫生决策与管理的过程。一个最有说服力的事实，就是2003年医务人员在抗击“非典”中发挥了十分重要的专业作用，相关医学专家向政府提出了决定性的医学建议，才有全国上下抗击“非典”胜利的壮举，以及总结经验后中国制定的一系列重大医疗卫生改革政策。


医患沟通 二、促进医疗卫生科学决策与管理 医疗卫生改革如何更科学、更有效，医务人员和医疗卫生机构是特别重要的直接承担者，是制定医疗卫生改革决策与管理最基础、最真实、最广泛的事实依据。政府和社会各界应积极创造条件，让医务人员全面参与到医疗卫生改革决策的过程中，发挥他们不可替代的专业知识优势和医疗卫生实施主体的作用。医务人员也更要认识现代医学的目的，通过多种政治参与形式为政府医疗卫生改革与管理出谋划策，不仅在医院内救死扶伤，还要在社会管理上扶危济困，把医学人道主义融入市场经济下的社会发展中去。 三、共建医患和谐社会 医患沟通是实现医学社会责任的前提和保证。医患双方本应携手合作，共同创造健康的身心、健康的生活、健康的环境，合力推动社会的进步。然而，我们目前正在承受着由于经济转轨和社会转型所带来的大量的新生社会矛盾和问题，其中，医患间的矛盾与纠纷乃至冲突成为社会关注的焦点、政府解决的难点，它给社会带来了相当大的负担和许多不安定的因素，对社会的进步发展起着制约的作用。


医患沟通 三、共建医患和谐社会 医患沟通要求医务卫生工作者发挥出主导作用，不仅要诊治病伤，还要以专有的医学知识和技能，以特有的医学人文精神，关注社会、呵护生命，承载救死扶伤的健康使命，在新时代推进健康中国的建设中，自觉地创造出具有人文温度的医疗服务新模式。 （王锦帆）第二节医患沟通的医学价值 现实中的重要间题·医学与医患沟通是什么关系？·医患合作对医学发展起到什么作用？·医患沟通是怎样完善医疗服务过程的？·医患沟通对医患双方的有利之处在哪里？


医患沟通 一、医学与医患沟通内涵一体 医学是什么？古今中外有许多不同的解释。英国《牛津大辞典》医学的定义：＂预防与治疗疾病的艺术和科学。”但是，医学有显著的时代性和社会性，现代医学新内涵应更有益于现代人健康生存、医学发展、社会和谐，医患沟通作为医学与医疗的思维导向和行为方式的统一体，更能体现时代之新、方法之新及目的之新，根据现代社会的诸多特征及医患沟通的内涵，现代医学应该重视什么？研究什么？实践什么？显然目标应该是维护人类身心健康、提高生存质量及延长生命时间。我们的医学实践需要以人类共同健康利益为准则，充分发挥医务卫生人员的主导作用，动员全社会合作参与，把人的身心系统、社会的关系体系及自然环境系统紧密结合起来，用人文社会科学的行为去把控自然科学的技术，全方位地开展医学研究、医护伤病、预防保健及医学教育等活动，去实现个人健康长寿、国家与社会和谐发展的医学目的。无疑，医患沟通是医学中的核心部分。


医患沟通 二、医患合作是医学发展的深层动因 不论是纵观医学几千年的发展史，还是考察当代医学的辉煌，或是剖析患者和医者自身，我们会发现医学发展的一个基本规律：医学是运动和变化发展的。其轨迹表现在：自古以来，患者就医一医者诊疗，医患双方共同抗拒疾病，并一直恪守沟通协作、合作共存、互相影响及互利互惠的思维和行为方式，共同使医学从无到有，从少到多，从简到精，使医学一直伴随着人类经济社会的进步，在共同发展。所以，医患沟通是医学发展的动力源泉之一。现代社会中，医和患又背负着更多、更复杂的共同社会因素，现代医学的深入发展更需要医患双方携手共进。这一规律既是医学发展的规律，又是人类文明社会发展的规律，不会因任何个人意志而改变。现代医学模式，即生物－心理－社会医学模式，自20世纪70年代美国恩格尔提出后，被全球医学界所倡导和宣传，但在我国尚未真正实施。医患沟通是一条通向现代医学模式的新途径和桥梁，它的新意和科学性就在于真正开始触动了心理和社会因素来协助诊疗和保健康复等，它的价值还在于它是一个医患双方都欢迎的操作性强的实施平台和方法。


医患沟通 三、完善医疗服务过程 医者如何从医？这是严肃的职业课题。医疗服务的过程，最基本环节是诊断、治疗及伴随其中的相关服务。医患沟通需要在这些环节中发挥一种架构作用。1医患沟通是为了更好的诊断疾病医生收集患者尽可能多的疾病相关信息，并进行分析、研究，最后才能作出比较准确的诊断报告。这里的沟通是以询问病史和体格检查为主，一般而言，交流越多，获得的信息就越全面，诊断正确率就越高，误诊率就越低。4.医患沟通能够妥善解决医患矛盾由于医疗过程中的风险和种种不确定因素，医患矛盾和纠纷会一直存在下去。问题在于发生医患矛盾后，采取何种方法来化解。冷漠、对立、冲突、妥协都不是解决的良方。近些年来，国内外医疗卫生行业得出的基本经验是：通过医患沟通途径妥善解决矛盾，经济成本最低，社会效益最高，医患双方及政府和社会都满意（图3-1)。


医患沟通 病史采集治疗方案体格检查医疗过程实验检查出院随访四、医患共同决策互惠双嬴 在市场经济环境下，利益是重要的天平祛码。医患沟通核心内容就是对医疗活动共同决策和合作共事，实现互惠双赢医患沟通的目的，符合医学的真谛，维护的是符合市场经济法则的医患双方的根本利益。它发展了新的医学伦理准则：既要维护医学的神圣使命，又要保障从医者的切身利益，使医患双方在市场经济中和谐共处。 （一）患方之嬴 4.降低医疗费用，合理开支市场经济下的医疗行为具有一定的消费性和选择性，同时还有很强的专业性。医患沟通可以指导和帮助患者根据伤病情况和经济能力以及预后等因素综合判断，作出适合个人的选择，付出合理的医疗费用，减少不必要的开支，节约社会资源。5.获取医学知识，自我保健患者和亲属普遍希望从医务人员那里得到有用的医学知识和保健常识，这不仅对患者康复有益，而且对患者和亲友保健十分有益的。事实证明，医患沟通是患者及亲属获取医学和保健知识最有效的途径之一。


医患沟通 （二）医方之嬴 1.提高诊治水平，发展医学不论是医务入员还是医疗机构，都以医疗水平为第一评价标准，都期望自己不断提高技术水平，能够大胆进行医疗科研探索，总结并丰富新的临床经验。医患沟通在诊断和治疗过程中获得的临床经验是医生临床能力极为重要的组成部分。同时，引导患者积极配合实施风险性较大的治疗方案和技术，是为临床医学的进步创造了有利的条件。4.嬴得医疗市场，收入提高市场经济环境下，患者愈多医疗市场就愈大，收入也就愈高。医患沟通在其中发挥了宣传、展示、广告、品牌、质量等综合性的功能和作用。5.综合学习患者，获取经验丰富的临床经验和社会阅历是优秀医务人员必备的重要条件，也是每一个医务人员职业生涯中始终追求的目标之一。密切接触各种各样的患者，不仅能增加临床诊疗经验，更能从患者那里学习到很多社会知识和经验。


医患沟通 （三）医患之输 近些年来大量医患纠纷的事实证明，如果不进行医患沟通，医患双方都会输。患者输在何处呢？那显然是一幅相当可怕的景象：患者就像一台被修理的机器，受到医者冷冰冰的“维修＂，身体主要”部件”可能会修好，但心灵将受到损害。人性失真，费用失控看病难，怕看病，纠纷多...…面对这样的结果，患者和医者就不是同盟军了，而成为对立面，将加剧医患矛盾激化的程度。而医者输在何处呢？首先，医务人员和医疗机构将难以得到患者的积极合作，患者在时时维权，处处找＂茬＂，正常诊疗程序和规范难以执行，医务人员技术水平快速下滑；其次，医务人员和医疗机构常受患者和社会各界批评，社会声誉大大降低，医务人员弃业增加；第三，医患纠纷显著上升，矛盾激化程度加剧，医务入员人身安全得不到保障，正常医疗秩序受到严重干扰；第四，许多患者不敢到医疗机构就医，医院和医务人员收入大幅减少，医务人员不安心工作，或趋利行为更加严重；第五，当医者及自己家入患病时，也将面临前面所述一样的不良待遇……（王锦帆）


医患沟通 第三节医患沟通的功能现实中的重要问题·医患沟通是怎样促进正确诊断的？·医患沟通是怎样提高治疗效果的？·医患沟通是怎样融洽医患关系的？·医患沟通是怎样推进现代医学模式的？—、决定正确诊断 在临床诊疗过程中，正确的诊断是最关键的首要环节，它决定着能否治愈疾病，恢复健康，同时，诊断技能也是临床医学的精髓部分。凡是优秀的医生都深知，正确的临床诊断来源千获取患者足够多的相关信息，并把这些信息经过特定的思维方式加工、整理及排序，再用一定的实验室检查结果分析和验证，最后得出诊断结论，这才是一个较为完整、科学的临床思维程序。医生需要的患者信息分为三类，第一类是病史和个人相关（生活和职业等）信息，这需要医生有正确的医学观和良好的语言沟通能力；第二类是体格检查信息，这同样需要医生有正确的医学观和沟通能力，还必须具备较强的体格检查技能；第三类是实验室检查信息这需要医生具有一定的临床思维能力和临广—4医生沟通能力床经验。这三类信息中，重要程度和获取难度都属前两类，第三类实验室检查信息由于还与医生的经济利益相I I患者关，且得出的结论一般是直接的较为准确的技术信息，相对而言较前两类容易。要获取前两类足够多的信息，除需要医生表现出较强的语言和行为的沟通技能外，更需要医生有较强烈的医患沟通意识。近年来，由于多种原因，一些医生在诊疗工作中，过分依赖高科技的实验室诊断技术，忽视或轻视最基本的诊断技能一采集病史和体格检查，很少依靠医患沟通临床思维（信息加工）获取患者的相关信息，仅仅依靠较多的实验室检查结果诊断（综合动态）良性反馈和很少的患者信息，就轻率地下诊断结论，往往造成错诊误诊或漏诊进而就是错治、误治导致医疗差错或事图3-2医患沟通促进诊断机制故。从一定程度上说，医患沟通能力是临床思维能力的一个重要组成部分，临床思维能力的增强有赖于医患沟通能力的提高，医护人员提高医患沟通能力就是提高临床诊疗能力（图3-2)。


医患沟通 第三节医患沟通的功能现实中的重要问题·医患沟通是怎样促进正确诊断的？·医患沟通是怎样提高治疗效果的？·医患沟通是怎样融洽医患关系的？·医患沟通是怎样推进现代医学模式的？—、决定正确诊断  二、提离治疗效果 长期从事临床工作的医务人员都有这样一个体会：依从性好的患者能积极配合治疗工作，康复痊愈的概率更大，并发症的概率更小，这就是医患沟通干预治疗的结果，是医务入员积极的语言和行为沟通产生的良性反应。患者和家属信任医务人员，就必然会积极地配合治疗。人对语言、行为及环境等信息产生的良性心理效应会导致良性生理反应。那么，为什么人对语言、行为、环境等信息会产生生理上的改变而直接影响到身心健康呢？实验证明，中枢神经系统、内分泌系统、中枢神经递质等与免疫系统间存在着复杂的反馈调节关系，从而提出了心理或神经免疫学的概念，基本机制是：大脑皮层加工（个体综合素质、认知能力）心理社会信息传入大脑-->大脑皮层加工处理并转换成认知评价（观念)---->传入大脑边缘系统--->转化为具有情绪色彩的内脏活动-->大脑运动前区（下丘脑和垂体)---->释放多种激素和神经递质-->或通过自主神经系统变化-->或直接影响免疫功能（减弱或增强)---->疾病或健康当人接受到或转换到的是积极的认知评价时，良性情绪的内脏活动就刺激大脑产生有利于增强免疫系统的神经肤－激素组合，并构成神经－内分泌－免疫良性反馈调节运行机制，使机体活力增加，免疫力强化，趋向并保持下丘脑与垂体释放不同激素和神经肤健康的身心状态；当人接受到或转换到的是消极的认知评价时，恶性情绪的内脏活动就剌激大脑产生削弱免疫神经-曰勾分泌免疫良性调节或紊乱系统的神经肤－激素组合，并构成神经－内分泌－免疫反馈调节运行的紊乱，使机体活力抑制，免疫力降低，转入亚健康状态或疾病。由此启示，医务人员要发挥特有的职业优势，高度重视医患沟通，以多种途径和方法对患者进行必要的医学与健康教育，施以积极信息的鼓励和暗示，使患者接受到图3-3医患沟通干预治疗效果机制或转换到的是积极的认知评价，产生良性情绪，对康复抱有强烈的信心和期望，主动努力地配合医护人员的治疗，即增强患者的依从性，那么，不论是药物治疗还是手术治疗等，疗效都将会有明显增加（图3-3)。


医患沟通 二、提离治疗效果  三、融洽医患关系 为什么良好的医患沟通能够融洽医患关系，使医患双方建立信任合作的互利双赢关系？从心理学和社会学分析其机制，我们可以从以下5个方面看到必然的规律：(1)沟通使医患形成共同认知：认知，即人将感觉的信息经过思想形成观念和态度。达成共识，这是医患沟通最重要的一步，所谓医患间的共同认知，就是围绕疾病诊断、治疗方案、康复预后、技术条件、医疗费用、服务质量、伦理清感、法律规则等内容。医患之间应建立共同的看法、认识及态度，有了观念和认识上的共同语言，就为医患关系奠定了较扎实的理解与信任的关系，这是医患双方理性合作的基石。(2)沟通使医患心理相容：人是理性的，所以心理活动就特别受理性的判断影响，当医患双方有了基本的共同认知后，就会对对方产生较大的心理包容度，常常会容忍、接受对方的缺点和过错，甚至原谅对方的无意损害。事实证明，沟通越密切，心理包容度越大。


医患沟通 第三章医患沟通原理 (3)沟通使医患产生情感当医患密切交往接触后，医患双方很容易产生悄感-由于是医者帮助患者，患者的情感需求又较强烈，所以一般医者对患者表现出职业性的关爱后，患者对医者容易先产生情感，并表现较明显；而医者因工作职业的要求较为理智，情感表现较为含蓄。医患间的情感性质一般来说是友情，医患建立友情后，不论对诊疗效果还是对解决医患纠纷都十分有益。(4)沟通使医患互相满足尊重的需要：获得尊重是人最重要的高级需要，患者因病成为社会的弱势者，更迫切需要尊重；医者的社会地位也强烈需要获得患者、家属及社会尊重。建立良好的沟通后，双方的认识、医学共知思想、情感及行为互被接纳，尊重的需要互相满足，医患关心理相容系更加融合。


医患沟通 第三章医患沟通原理 (5)沟通使医患获得应得利益：市场经济环境中，医患医方情感共鸣患方双方的利益点各有不同，如患者的利益点是身心健康、家利益共享庭幸福、合理费用、个人事业等；医者的利益点则是个人成就、社会声誉、经济收入、医学进步等，但医患双方获取利益的方法和途径却是高度一致的，即治愈伤病、康复身心。图3-4医患沟通融洽医患关系的机制只有使患者治愈伤病，恢复健康，医患才能真正得到各自的利益，因此，医患沟通就是医患分享利益，共同发展（图3-4)。 四、推进现代医学模式 要实现现代医学模式，就是在传统生物医学模式的基础上，把心理因素和社会因素有机地融合到诊疗疾病的过程中去，即诊治伤病。这不仅要用药物、手术、物理技术等方法和手段，还要用语言、行为环境等进行心理治疗和影响。此外还要干预社会生活的相关方面，要将治疗、预防、保健、康复四位一体，形成立体化的大医学格局，而不仅仅是临床（生物）医学的一个侧面。上述三个重要机理，已经从不同侧面说明了实现生物－心理－社会医学模式的机理。


医患沟通 四、推进现代医学模式 显然，这是一个庞大的系统工程，需要用系统思维来设计、构造一个全社会共同参与的医学体系。这个系统实际上分为两大部分，一个是核心系统，即指挥系统，它以医学学科、生命学科及相关学科为科学理论支撑，以医疗卫生机构、政府管理部门、医学教育机构与相关专业和职业人员组成分工协作为网络体系，发挥组织、管理和协调的作用。另一个是周围系统，由广大患者和全社会的人群组成，发挥宣传、参与、反馈、优化的作用。那么，联系两大系统的桥梁就是医患沟通。医方工作的成效取决于发动、组织、教育、管理的效率。所以，医方应该将医患沟通作为临床工作中最重要的思维方式和行为准则，积极渗入社会经济发展的各个层面，不害怕、不回避各种社会矛盾，主动、真诚与社会全面沟通，努力完善自身，树立更完美的社会形象。只有这样才能更有效调动患者的主观能动性，战胜伤病；只有这样才能更有效调动全社会的力量，推进现代医学模式的实现。


医患沟通 （王锦帆）第四节医患沟通的双方障碍现实中的重要问题·医患沟通障碍的主要原因是什么？·医患沟通信息不对称是怎样相对平衡的？·医疗环节中医患沟通的障碍有哪些，并怎样分类？—、医患沟通障碍产生的原因 阻碍医患沟通的因素较多，但思想观念、知识结构、利益调整及权利分配等4个方面的因素是医患沟通的主要障碍，理解它们对有效开展医患沟通相当重要（图3-5)。（一）思想观念的差异医患双方难以沟通的重要障碍是思想观念上的分歧。主要表现为两个方面：1是市场经济条件下医疗卫生服务性质的认识分歧医方认为医疗卫生服务是公益性的，但也是市场经济的组成部分。需要较高收益来维系生存和发展；患方则认为，医疗卫生服务应始终是公益性和福利性的，医院应全心全意为患者救死扶伤，不能图利。


医患沟通 （王锦帆）第四节医患沟通的双方障碍现实中的重要问题·医患沟通障碍的主要原因是什么？·医患沟通信息不对称是怎样相对平衡的？·医疗环节中医患沟通的障碍有哪些，并怎样分类？—、医患沟通障碍产生的原因 2.医患双方不能有效沟通的另一个原因在于对“知清同意”(informed consent)的不同认识所谓知情同意，就是指患者知情同意，具体包括知情和同意两方面的含义。知情，是指患者及家属有权了解患者疾病的相关医疗信息和资料，医生有义务提供这些信息和资料。同意，是指对患者的医疗图3-5医患沟通的障碍行为必须得到患者的同意。当患者不满16岁时，除本人意愿外，还必须征得父母的同意；当患者神志不清或无意识时，必须经其最亲近人的同意，除非在急诊情况下无法获得同意时。事实上，患者的同意还包括对医疗措施的选择和否定。因此，患者知情同意应由患者知情同意和自主选择两个方面组成。知情同意是患者的基本权利，也是医生的义务，这在世界上都已承认并局部地实行了几十年，如我国的《医院工作制度》中规定了外科手术前的签字制度等。然而，几千年来传统的医学父权主义思想根深蒂固，影响着一代代医务人员的医疗作风和习惯，认为医疗决策很专业，只要医生决定即可。


医患沟通 （王锦帆）第四节医患沟通的双方障碍现实中的重要问题·医患沟通障碍的主要原因是什么？·医患沟通信息不对称是怎样相对平衡的？·医疗环节中医患沟通的障碍有哪些，并怎样分类？—、医患沟通障碍产生的原因 在患者方面，长期以来也习惯“医学父权”，部分患者知情同意的愿望并不强烈。但在市场经济时代来临后，患者们的自主意识、维权意识和参与意识不断增强，愈来愈多的患者希望自己能直接参与医疗决策。在我国，由千家庭观念非常强烈，患者本人有限的知情同意往往被患者的家属所替代。如手术前患者家属签字制度，对重症、绝症患者的保密制度等。因此，要还给患者的知情同意权，需要患者、亲属、医务人员、公众和社会的长期共同努力。 （二）知识结构的差异


医患沟通 （二）知识结构的差异 知识差异是医患信息不对称的重要方面。医务人员普遍文化程度较高，并受过系统的医学教育和诊疗技能训练，又有医疗实践的经验，对治愈疾病、维护健康的知识和经验有着得天独厚的优势。而非医务人员绝大多数人对自身、对疾病、对健康几乎一无所知，即或有些人接触过医学和健康知识，但也仅是表层的，不系统的，对庞大、深奥的医学知识并不能全面地认知和把握。他们特别难以理解的是人的生理和心理的差异性。因此，医患沟通的信息基础十分薄弱。另外，医务人员的知识结构上也有较大缺陷。由于传统的基础教育和医学教育不重视人文教育和实践，多年来，医务人员的人文社会知识明显不足，人文实践能力欠缺，不能满足现代社会广大人民群众所迫切需要的人文关爱。而随着全民受教育程度的迅速提高，特别是中青年一代所接受的人文知识教育水平也相应迅速提高，客观上也拉大了医患双方在人文知识方面的差距。


医患沟通 （二）知识结构的差异 （三）利益调整的差异伴随着知识经济凸显的许多社会变革，最深刻、影响最大的是社会利益格局的调整。现代医学的高科技水平以及医学本身的技术复杂程度，使得医务人员自然地成为了中国的“白领＂，大中型医院的年收入一般都在数亿元，并逐年上升。据一家机构在全国范围的调查显示，医药行业排列在十大赢利行业的第三位。相比之下，许多行业的收入偏低，特别是城市中存在大量的低收入人群，农村亦如此。虽然这种局面是不以人的意志为转移的社会转型期的现象，但这种利益分配上的较大差异产生出了巨大的社会心理效应一一同情弱者（是人的本性之一），弱势群体的心理也呈现出较强的对立情绪。在医疗服务中稍有欠缺，就容易被升级为医患纠纷，医患之间这种收入等级的差别转化为社会地位的高低差别，低收入患者中不同程度的自卑、嫉妒、排斥等心理也由此成了医患沟通的一道无形障碍。


医患沟通 （四）权利分配的差异 不论是相关的国家法规或是医生职业本身的规定，或是医患的观念，都表现出医患双方的权利分配的差异是巨大的。医生的权利主要是具有独立自主的诊断，调查疾病，医学处置，出具相关医学证明，选择合理的医疗、预防、保健方案的权利。在诊疗过程中，医生有权决策上述的决定。患者或其家属可以参与意见、提出要求，但不能于预和代替医生根据科学作出决定（除非选择其他的医院和医生），更不允许用强迫和威胁的手段迫使医生接受不合理的要求。此外，医生还有特殊干涉权利。即医务人员在特殊情况下（如病人患有精神病、丧失意识、有自杀倾向或患有传染病等），医生为了患者利益、为了他人和社会利益，对患者自主权进行干预和限制即可由医务人员决定。患者的权利从表面上看得到法律、社会以及医务人员的充分肯定。患者也能享有如下的权利：基本医疗权、疾病认知权、知情同意（选择）权、平等权、保护隐私权、有限社会负责权、要求赔偿权等。事实上，患者的这些权利都属千被动性的权利，其权利的实现，完全依赖于医生对患者权利的认识和尊重。所以，医生的权利远远要超过病入的权利，这种差别直接造成医患双方难以平等沟通。


医患沟通 二、医患信息不对称的相对平衡趋势 目前，大家已普遍认为医患信息不对称是医患沟通困难的主要原因之一。所谓医患信息，可以把它归为4类：一是权利分配，二是社会支持，三是医学知识与技术，四是患者身心状况。通常我们常说的是权利分配和医学知识与技术方面的信息，医务人员占绝对优势，患者处千劣势。但我们发现，在社会支持和患者身心状况这两方面的信息却是患者占绝对优势，医者处于劣势。任何事物都在向一种平衡状态运动，医患信息亦是如此。如图3-6显示了医患间各种流动的信息，但它们是相当不平衡的。如图3-7显示了社会中医患信息不平衡的现实，以及经过医患沟通后可以达到的医患信息相对平衡的理想状态。


医患沟通 二、医患信息不对称的相对平衡趋势 权利分配上，实际是医者占据主导地位，权利远大于患者，形成过大反差。但经过医患沟通，医者会意识到这种反差对医者自身是非常不利的，在社会日趋民主化、法制化的环境下，它不仅会使医者背负起不该承担的医学风险和责任，还会在社会支待上愈加减弱。所以，医者要不断调整权利位置，病医风主生情与技与险与医人文诉活性个诊信疗健防费引史庭理选配息信信息信息用导信息信息息信择^仁权利社会医学知识患者身心权利社会医学知识患者身心分配支持与技术状况分配支持与技术状况良好医者患者患者医患沟通医者医者患者医者患者医患信息不平衡（现实状态）医患信息相对平衡（理想状态） 还患者应得的权利，使医患权利相对平衡。 社会支待方面，二十年来，医方的社会声誉整体下降，近几年来，在政府、社会、医院的共同努力下，已有明显回升的势头。相信经过一个时期，医方的努力会有更好地回报。但患者毕竟是弱者，社会支持程度将可能一直大千医方。


医患沟通 还患者应得的权利，使医患权利相对平衡。 医学知识与技术上，应该是医者占主导。因为生命复杂、医学深奥、技术多变。但是，医者也应清醒地认识到，患者越了解医学知识和技术就越理解医者，就越能支持和配合医者的医学行为。因此，医者需要更加重视医患沟通，以更多的途径和方法使患者及社会人群学习、认识医学知识与技术，缩小这种知识的鸿沟，拉近医患距离。患者身心状况方面，如果说医者不注意及时与患者及家属沟通，不掌握随时在变化的患者身心信息，医者凭什么给患者诊断和治疗呢？凭什么给患者身心以关爱呢？医学实践证明，医务人员愈及时掌握患者足够的综合信息，就愈能快速有效地治愈疾病。由于患者身心的信息不可能都被医者掌握，或说患者对自己的生命信息了解总是多千医者，这就要求医者尽可能多地了解患者的相关信息。


医患沟通 三、医患沟通双方障碍分类及表现 医患沟通障碍，形式和内容多种多样，主要表现在医疗机构的医疗全过程中，涉及医疗机构的所有人员，种类很多、个案繁杂。从改善医患沟通的目的出发，进行下列3种分类应有现实意义。（一）按程度与后果分类1.医患误解医患误解指由千医务人员或医疗机构与患者及家属某方面的信息沟通不畅，或对患者的医疗及服务有不周到之处，或是因患方因素而没有与医方有效沟通，但没有不良后果，仅使患者及家属有一些不满情绪，产生误解，并在很小范围内进行背后议论。医务人员一般感觉不到这种情况的发生，这是最轻微的医患沟通障碍。如医护人员的态度不热情、与患者及家属较少接触、不愿回答患方问题、医疗费用交代不清、后勤服务不良，等等。尽管是最小的沟通障碍，但却是相当普遍存在的现象。


医患沟通 三、医患沟通双方障碍分类及表现 2医患分歧医患分歧指由于医务人员或医疗机构与患方某些信息沟通不良，或对患者的医疗及服务有明显的欠缺，虽未造成明显身体损害，但给患方造成不良心理刺激，使患者及家属较为不满，并容易在任何场合下反映出来，医务人员感受明显。如医护人员服务态度冷漠、训斥患者或家属、检查或治疗未征求患者及家属意见、侵犯隐私、交代病情不清、诊断或治疗的小失误造成多支出费用，等等。医患分歧具有一定的普遍性，处理一般在科室或病区内解决。3医患矛盾医患矛盾指由千医务人员或医疗机构与患方某些重要信息沟通不良，或对患者的医疗及服务有明显的差错或意外，造成患者身体或心理产生一定的损害，且科室处理不妥；或因医患分歧没有认真处理反馈，引发事态复杂化等，使得患者及家属强烈不满，投诉到医院相关部门，并在医院内有一定的影响。如医疗事故和差错、医疗意外处理的分歧、医院内其他意外事件、严重的费用分歧、与患者及家属争吵，等等。医患矛盾虽是少数，但处理不善，会很快上升为医患纠纷。


医患沟通 三、医患沟通双方障碍分类及表现 4医患纠纷医患纠纷狭义是指医患双方对医疗后果及其原因的认定存在分歧，从而引发争议的事件；广义是指患方认为在诊疗护理过程中患者权益（身体权、生命权、健康权、知情权、名誉权、隐私权、处分权等）受到侵害，要求医疗机构、卫生行政部门或司法机关追究责任或赔偿损失的事件。5医患冲突医患冲突指由于医务人员或医疗机构与患方在处理医患矛盾中有较大分歧，未能妥善解决，患方强烈不满，回避投诉途径，而采取非正当的方法寻求医院给予赔偿和提出处理当事人的要求，如冲砸围堵医疗机构，暴力伤害医务人员等。 （二）按医疗过程分类 1诊断失察诊断失察指由于医生未遵守诊断学基本标准和要求，在询问病史、体格检查及实验室检查等诊断过程中，明显疏漏重要信息的获取，导致诊断不准确或错误。如某年轻女性下腹疼痛，涌问其停经史，导致宫外孕误诊；又如某病人较长时间发热、贫血、乏力，体检时未进行心脏听诊，导致亚急性细菌性心内膜炎误诊等。


医患沟通 （二）按医疗过程分类 2.治疗失误治疗失误指由于医护人员未掌握患者病情变化和医疗条件改变等信息，实施了不当或错误的治疗方案，致使患者治疗无效，或不良反应，或身心损害、死亡等。如医生未发现某病人出现菌群失调表现，而继续使用既定医嘱的广谱抗生素，使患者发生严重的霉菌感染；如护士对持续一周注射青霉素的患者，在改用新批号青霉素时，未进行皮试导致患者突发过敏性休克等。3知情缺失知情缺失指医护人员在医疗全程中，忽视患方的知情同意权，未告知或及时告知患者病情治疗方案风险程度、预后情况及医疗费用等患者及家属特别关注的信息，而实施医方单独制订的诊疗措施。如某女性患者行阑尾切除术时，医生发现该患者右侧卵巢囊肿，即擅自将其切除，引发了纠纷。不尊重患者及家属知情同意选择权的行为本身就会引发医患矛盾，如果由此造成患者不良后果，其医患纠纷或医患冲突的可能性将会明显增大。4.服务欠缺服务欠缺指医务人员在服务过程中，由于种种人为因素，给患者及家属带来不便、困难等身心不良刺激，甚至人身损害。如服务态度、冬天供暖、夏天供冷、电梯运行、院内通行、餐饮供应及环境卫生等环节上容易出现的问题。虽然是服务及管理环节的问题，但同样会造成医患矛盾或医患纠纷。


医患沟通 （二）按医疗过程分类 5处理不良处理不良指医务人员在发生上述的沟通障碍中，未能与患者及家属进行良好的沟通，处置不当，造成患者及家属不满情绪加重，使医患间的分歧或矛盾升级。如医生对患者或推卸责任、或置之不理、或发生争执。另外，发生医患分歧和矛盾后，不按规定及时上报领导和有关部门更是错误的。 （三）按责任人员分类 1医生医生在医患沟通的障碍方面是“主角”。据某省卫生厅的相关数据分析，按上述两种分类，医生的沟通问题几乎涵盖所有种类，而且不论是在数量上还是严重程度上都远远高千其他医务人员，其数量是护士的2.5倍，并占所有医患分歧或矛盾的1/2。主要表现在诊断失察、治疗失误及知情缺失三方面，而由此造成了医院内大多数的医患间的分歧、矛盾、纠纷及冲突。


医患沟通 （三）按责任人员分类 2护士毋庸置疑，护士也在医院医疗工作中承担着十分重要的作用，“三分治疗，七分护理”的俗语说明了护理的重要性及护士的地位。同样，据某省卫生健康委员会的相关数据分析，护士发生的沟通障碍数量位医生之后第二位，约占总数的1/5。护士的日常工作特征是与患者及家属“零距离”接触，既易于医患沟通，又易发生分歧或矛盾，最多见千治疗失误和服务欠缺两个环节。如未严格执行“三查七对“制度，错用药物致患者病情加重；又如护士训斥患者或家属等。3.医技人员虽然医技人员一般不直接给患者诊治，但却负有向医护人员提供最重要的诊断和治疗信息的责任，辅助医护人员诊疗患者的重要性也不言而喻。医技人员发生沟通障碍的环节多见于知情缺失和服务欠缺两方面。如药师错发药致患者产生毒副作用；检验报告填写错误致医生诊断失误等。 （王锦帆）第五节医患沟通的系统构建 现实中的重要问题·医患沟通需要树立怎样的医学人文理念？·医患沟通需要什么样的机制和法规？·医患沟通需要什么样的医学教育？


医患沟通 （王锦帆）第五节医患沟通的系统构建 在新的经济社会环境下，如何进行医患沟通？我们应该首先从自身内部寻找解决问题的方案，以现代医学模式的基本原则为导向，构建一套全新的、科学的医患沟通体系，以适应新的医疗卫生服务的社会需求。 一、树立医学与人文融通理念 思想决定行为。作为医学领域的新生事物，构建医患沟通，首先要有正确的指导思想，即以人为本，践行医学宗旨。同时，我们要树立四个思想认识，才能科学系统地形成医学与人文融通的理念，并有益于医疗工作中的实施（图3-8)。 第三章医患沟通原理(—)医疗服务是科技与人文的行为 面对人的疾患，医疗行为本身就是实现救死扶伤、防病治病的目标，就是体现大医精诚和人道主义的精神，医疗动机是高尚的、具有本原的人文性。但是，以科技手段为特征的医疗措施不仅直接干预人身体的疾患，还直接影响到入心理状况，好与坏的结果有时是不确定的。因此，实施生物医学的纯科技医药治疗时，应有相适应的入文言行，医技与人文必须并轨同向，才能证明医疗的高尚动机，才能增强医疗的实际成效。


医患沟通 （二）医患沟通是基本医疗活动形式 有史为证，两千多年前，我们人类的医疗行为就将医患交流和沟通作为医疗过程中不可或缺的重要组成。只是到了近现代，诊疗科技手段的杰出成就和市场经济利益的角逐掩盖了医疗过程中医患的相互作用，异化了医学的本来目的。让我们逐项展开医疗服务的基本过程：问诊—查体—实验—治疗—服务一随访，其中哪一个环节能离开医患交流与合作呢？哪一个环节的质量不依靠医患沟通的效果呢？答案非常明确：医务人员对患方的各种沟通都是医疗环节中最重要的部分之一，与医师使用手术和药物治疗来服务患者同为医疗行为。 （三）“医患—体”是医患沟通的认识内核 医患沟通，首先要实现医患双方真正的理解。怎样才能到达这样的境界呢？医务人员首先要建立“医患一体”(integration of doctors and patients)的思想认识。所谓“医患一体”，即人人皆患者，人人皆医者。


医患沟通 （三）“医患—体”是医患沟通的认识内核 1人入皆患者生老病死，是人生的规律，是每个人的必由之路。要么今天是患者，要么明天是患者。即使某人一辈子不生病，不受损伤，但其亲属、朋友的疾患或他耳闻目睹其他人生老病死的实例时有发生，谁也不能回避疾患的痛苦与死亡的恐惧和感受。作为一个正常人，每个入都”患“有不同程度的“亲入疾患综合征＂，即当自己亲人患上重病后，几乎人人都会表现出一定的身心不良反应，如焦虑、恐惧判断力低、情感失控、失眠、食欲缺乏、疲劳等。在医疗行业有不成文的”规矩＂，医生自已不为亲人下诊断和治疗，因为医生也是普通入，亲入的疾患痛苦一样会通过感情转移到自己身上，而不能冷静理性行医。


医患沟通 （三）“医患—体”是医患沟通的认识内核 2.人人皆医者人是世界上最精妙、最神奇的生命体，每个人都有掌握生命、把握健康的本能力量。有句俗话：＂久病成医＂，说明一些慢性病患者长期患病的体验使他们对该病的诊疗知识比一些年轻医生还要多。从医学心理看，心理因素既能致病又能治病。当疾病发生后，如果个人能调整好心理状态，抱着积极的心态去应对疾病，康复的时间会明显缩短。从社会角度看，当今患者的自主维权意识和行动已渗入到医疗实践的全过程。政府和社会也开始动用政策、法律和舆论的力量来降低医者的权威。而医者也开始局部地自觉还权千患者，给患者更多的选择权，医生的诊疗方案需要患者的＂批准”才能有效地实施。由此，患者不就成为医者了吗！总之，“医患一体”的认知是医患沟通的核心观念，说到底是一个字：人。医患沟通就是人与人的沟通、人与人的理解、入与人的信任、人与人的尊重、入与人的合作。


医患沟通 （四）医疗风险需要医患双方共担 1医学的未知和人的差异是医疗风险之所在“高年资＂医务人员对这个道理感受更深，他们看病越多，顾忌越多，诊疗越谨慎。因为他们知道，医学有很多未知，没有任何两个人的身体和心理是完全相同的；人的疾病又随时在变化，医务人员自己的状态也在变化。所以，医疗不成功的可能性随时存在，医疗风险之大且不会因人的意志而改变。但“医学父权主义“传统观念也在深深地影响医务人员，使我们抱守崇高的使命感和责任感，不愿患者知情和参与，独自主动挑起了医疗风险的重担，精神固然可嘉，然而社会发展到今天，许多医务人员良好的动机和行为并不能得到应有的敬重，反而会被误解。2医者主动还权患者是最优的合作无数医患纠纷的事实告诉我们，医务人员不能再抱守“权威”之位要顺应经济社会发展趋势，积极主动地维护患者的生命健康权、平等权、知情同意权参与\l~.{t}权、隐私权等。医务人员和患者及全社会应共同承担起人类抵御疾病、维护健康的社会重担，共同分担医学的高风险。放权和还权，是医务工作者当今的正确抉择，是医患合情、合理、合法的最佳合作方式。


医患沟通 二、完善医患合作机制与法规 在正确的思想观念指引下，医患沟通还要科学有效的实施，“高屋建领“应从制度、机制及法规方面着重建设。（－）将医患沟通列为医疗核心制度卫生主管部门为了提高医疗服务质量，加强医疗安全管理，这些年陆续规定了医院必须严格实施《首诊负责制》等医院核心制度。2002年以来，尽管国家卫生健康委员会一直在全国医疗机构中倡导医患沟通制度，许多医院结合本地、本院实际，不同程度地开展了医患沟通制度建设并取得了一定成效，但在全国医疗机构进展得很不平衡。因此，制定全国统一的医患沟通制度（指南）并将其列为医院核心制度是亟待进行的重要制度建设工作。当前，由千多种原因，一些医院在短期内难以提高医患沟通的工作水平。从管理学的角度而言，应该大力加强医院医患沟通职能建设。首先，需要不断促进医院领导高度重视，统一认识，决策到位；其次，需要医院保证医患沟通作为独立职能部门的设立，从人员和经费上全力保证；第三，需要医患沟通职能加强内涵建设，建立制度，全员培训，重视考核，防范第一，使医患沟通各项工作不断出成果、显成效，持续发展。


医患沟通 （二）优化患方参与诊疗机制 既然我们巳经认识到医患合作的重要性和高价值，并积极地开展了形式多样的医患沟通，那么我们应该在医患合作的机制上积极探索，让患方有限地参与到医疗小组中是可行的，在这一方面，国外医疗机构已有探索并已有良好的结果。让患者有限参与到医疗小组，是法律面前医患合作更需要的一种必要形式与组织结构。所谓“有限＂的含义有：心不是所有患者都可以参与，要根据患者的病情、文化程度、心理素质、本人及亲属意愿等考虑；＠不是参与医疗小组的所有决策及诊疗活动，而是必要的部分，如选择诊断或治疗的具体方案、护理的措施等。当然，这种模式必须在不同地区、不同医院及不同科室进行小范围的试点探索，寻找出较为合法、合理及合情的具体方案，并不断改进后方能逐步推广。


医患沟通 （三）实施患方医学与健康知识教育 一个医患双方共同承认的事实：医患矛盾的主要原因之一是患者缺乏医学和健康知识。怎样尽可能地缩小医患间医学知识及信息的差距和不对称呢？具体而言，需要改革医疗服务流程和方式，建立一个全新的“医院内患方医学与健康教育系统”。多年来，医院还是相当注意对患方的健康教育，但是以医院内宣传板报和医护入员解释为主要形式，内容浅表，针对性不强，对患方进行医学知识教育普遍性欠缺。如今社会环境下，迫切需要针对患者疾病，给予患方相关医学知识的教育，在医疗期间使他们尽快与医护人员缩小医学认知差距，使医患互相理解，患方积极合作。（图3-9)（四）不断推动与完善医疗法律法规我国近些年来法制建设不断取得成效，关于医疗卫生的法律法规已有多部，涉及医患关系处理和医患沟通主要法规是《医疗事故处理办法》和《侵权责任法》，尤其是后者的法律条文中，对医患沟通的相关内容做了明确的规定，已成为处理医患纠纷案件的主要依据。但是，这些相关法律条款仍然是比较原则、比较笼统的规定，对公正、妥善处理医患纠纷还需要完善细节条款。作为医务人员，具备医学专业的主动权利，应该认真关注并研究这些法规，要结合医疗工作实际，提出完善的意见和建议，通过合适的渠道反映给立法机构，积极推进这类法规的建设。


医患沟通 （三）实施患方医学与健康知识教育  第三章医患沟通原理三、改革医学教育内容与方式（一）改进院校医学教育 过去医学教育的主要缺陷之一是受传统的生物医学模式影响，在教育观念上表现为重专业知识和专业技能而轻人文精神和人文素质（能力）；在教学内容上表现为重专业课程而轻人文课程；在教学方法上表现为重理论灌输而轻实践培养。多少年来，固化的观念和模式，一代传一代地延续下来，医学教育亟待优化。2005年，我国教育部首次将“医学沟通学”课程正式列为高等医学院校的规定课程目录之中，确保了＂沟通能力”培养目标应有的地位。谁来承担该门课？不论从哪些视角看，都应该是高水平的一线临床教师和医务人员。优化院校医学教育最快捷的途径之一就是让临床教师、医务人员及卫生管理人员对医学生进行医患沟通教育，并在临床教学中实践、体验、感悟对人的深刻理解。教学相长，在医患沟通教学中，临床教师的人文素质和能力必然会有很快的提高。今后，我们要让临床教师以博大的人文精神、丰厚的人文知识、高超的人文能力去培养一批又一批高素质医学人才，让新的观念、新的模式一代代传承并不断更新发展下去。


医患沟通 （二）改善继续医学教育 医学教育也是终身教育，它横跨教育和卫生两大行业。卫生行业承担了继续医学教育的任务：以年度为单位的继续医学教育（学习班）、住院医生规范化培养，中高年资医生进修深造等。在医学本科教育后的一系列教育和培训计划中，都应增加医学人文类的教学内容和实践要求，更应该增加沟通技能的实践考核。在这方面，美国等已有了领先的做法，他们在国家执业医师资格考试中增加了医患沟通技能的考核，非常值得我国借鉴。因为这是医学教育适应社会发展、进行更新改造的自我完善。（王锦帆） 第六节医患沟通的应用方略现实中的重要问题·以人健康为本为什么是医患沟通的笫一原则？·医患沟通为什么特别重视体现医学人文善意？ ·医患沟通的临床应用需要哪些重要的技能？·临床思维与就医思维怎样有效融合？·医患沟通的技能要素有哪些，怎样提高技能？


医患沟通 一、医患沟通基本原则（一）以人的健康为本 现代社会发展以人为核心，以满足人的需求为价值取向，以人与人、人与自然和谐发展为核心的发展理论成为全社会的共识。如今人们不仅需要优质的医疗技术服务，还需要从心理和精神上得到关怀与尊重。“以人为本”(human-centered)核心内容之一是人的身心健康，应对了现代医学模式的转变，同时对医疗服务提出了更深层次的要求。在医疗卫生服务中，一方面要尽可能满足患者治愈身体疾病的需求；另一方面，要对患方心理给予尊重、平等、关爱、同情等精神慰藉。医患沟通的重要目的就是给患方更多人文关怀，促进其身心健康与和谐，使患方满意。（二）维护患方权益医患沟通作为医疗行为的重要组成部分，在维护患者权益方面发挥着其他具体医疗行为不可替代的作用。医患间通过传递一系列重要信息，能够直接保护患方的平等医疗权、疾病认知权、知情同意（选择）权、个人隐私权、医疗赔偿权、监督医疗过程权及免除一定社会责任和义务权等。因此，医务人员必须将维护患方合法权益作为重要的职业操守，并用医患沟通这个有效的临床路径加以实现。


医患沟通 （三）注重诚信行医 诚信(hon esty and trustworth i n ess)是一个人或组织在社会中赖以生存和发展的基石，也是医患沟通的基础和前提。只有重诚信，才能建立良好的医患关系。作为医者需特别注意：首先要主动去赢得患者的信任，医务人员只有在医疗服务的各环节中，言行举止更诚实、更守信，才能获得患者的信任和配合，增强患者的依从性，也使患者更加尊重医务人员。医患沟通中的诚信，不仅是话语的真实，更是医务人员恪守医德遵章守法的行为和优良医疗能力的综合体现。 （四）尊重医学科学 医患沟通，是医患双方在医疗专业服务中的信息传递。信息则是由不断涌现的医药科学与高科技手段所构成的，是当代科学进步的重要标志，医患沟通的核心内容都与之相关。医务人员应把握好尊重医学科学与实施人文关怀的尺度，将医学科学作为沟通的基础，将人文关怀作为沟通的目标，客观真实地反映诊断、治疗、风险及预后，即理性传达医学科学信息，从而使患方全面、正确地认知医疗相关信息。


医患沟通 （五）有效地表达信息 医方有效地表达信息才能有效与患方交流，医患才能产生共识进而分享利益。医疗中，医方显然较患方强势且主动，因此，医方必须有效地表达医方的各种信息，归纳为四种：口头语言、肢体语言、书面语言及环境语言。医疗服务中的规律显示，医务人员的肢体（行为）语言和口头语言对患方影响最大，效果更好，这是因为这两类语言信息直接体现了医者救死扶伤的态度和医学人文精神，患方的感知度最高。这提示我们医务人员要善于将四类信息艺术有效地展现给患方。 （六）密切的医患合作 诊疗过程需要医患全程合作，医患沟通更需要合作：心医方要主动沟通，才能保持畅通的信息渠道，这是医患沟通的前提；＠医方要引导患方，医护人员要耐心倾听患者，充分告知患方相关的医疗信息，在让患方参与医疗决策的过程中，给予医学专业的指导；＠患方自愿是医方医疗行为的必备条件（特殊患者除外）。总之，良好的医患沟通需要医者全程主动引导患方，并给予患方各种力所能及的«}“14帮助，医患沟通的效益就会更大。


医患沟通 第三章医患沟通原理二、医患沟通基本策略（一）倾注医学人文善意 患方在医院里最关注医务人员对他们的态度是否负责，而表现医方负责态度的标准关键在两个方面：心是否有及时有效的医疗行为；＠是否有亲和善意的人文言行。临床医患沟通中，医疗措施和人文言行两者不能缺一。医疗本身是技术性的，但如何给予则是由人文态度决定的，医方的人文言行更应该主动显示善意，体现人道与仁爱的医学入文精神。这种善意具体到临床工作中表现在四项内容，即要给予患者适宜身心和经济能力的医疗方案、体现共情和关怀的医学照护、基于诚信和尊重的医患沟通恪守伦理和法规的医言医行。只有全面地表达善意，才能使患者及亲属感受到医方给予温暖、安全、尊重及诚意的负责态度（图3-10)。 （二）规范医生的职业语言 医生的语言必须具有明显的职业性。医生职业语言的内容，主要包括医学专业知识和技术方案、医疗过程相关知识和信息、医院制度及卫生政策法规等。医生的语言要专业规范、明确说明、通俗易懂，且不能随意化。医方向患方交代诊疗方案、判断病情及预后时，要恰当说明医疗服务风险性和不确定性，让患者及亲属获得医疗风险心理承受力是相当重要的医患沟通目的。


医患沟通 （三）增进医患的真挚友清 人与人的情感产生意味着信任的建立。正当的医患友情有益千提高诊疗效果，有益于妥善处理医患矛盾。“中国小儿外科之父”张金哲院士在谈医患关系时，提到20世纪40年代的《克氏外科学》(Sabiston Textbook of S urgery)的廉页上，大字印着：“先交朋友，再做手术。“因此，医务入员应主动多接触患者及亲属，如适时的闲聊、多一些＂份外＂的帮助，通过言行努力表达爱心，催化医患产生真挚友情。当遇到患方情绪失态，医方必须有效自我控制情绪，并要谅解和化解患方过激言行。但是，医务人员也要防止与患方过度友情交往，保持理性和冷静是实施正确医疗方案的前提条件，也可以避免不恰当的医疗行为。 （四）重视患方的利益入 一般而言，患者亲属是患者的直接利益人，患者对亲人的忠诚信任度最高，受影响最大。如果医务人员能注意指导患者亲属，并与其密切合作，使他们能配合医务人员与患者进行积极地沟通，对提高诊疗效果会起到事半功倍的效果。患者还有一些利益相关人，如远亲、朋友及单位领导等。在医疗服务和处理医患矛盾中，医务人员都应高度重视患方利益人的作用，及时并首先与最近利益人建立良。


医患沟通 （四）重视患方的利益入 性的沟通关系。（五）关注患方的文化背景患者来自四面八方，如果医务人员无针对性，而仅以医患沟通的一般方法和服务模式，将无法满足他们文化的差异性和丰富的个性化需求，难以达到医患沟通的目的。因此，需要医方高度注重患方的文化背景，尽可能多地熟悉和了解不同地域、民族及宗教等文化表现与内涵，掌握应对不同文化背景患者及亲属的方法和技巧。研究并探索个性化的医疗服务是医患沟通今后的发展趋势。 （六）积极友善地沟通媒体 从沟通效益看，现代媒体作用最大。近些年来，一些媒体特别关注与医院相关的信息，但却未能客观、全面地反映实际状况，常使医院和医务人员的社会形象受损。其部分原因是医院所准备的与媒体沟通的信息不足，回避矛盾，甚至躲避媒体。其实，医院应该在观念、职能、人员、信息等方面积极应对，主动与媒体沟通，引导他们报道医院的良性信息，树立正面形象。使媒体在报道医患纠纷时能站在中立的位置上。此外，医院还应通过媒体积极进行医学知识的普及与健康教育，这会产生最广范的医患沟通效果。


医患沟通 （七）形成沟通的书面信息 长期以来，医院以书面病案为主的各类医疗文档的管理体制比较健全，但一般局限在医疗技术等相关文档管理的范围内，而医患沟通系统化、规范化的文档建设则普遍欠缺。不论是《侵权责任法》还是《医疗事故处理条例》等法规，都要求医院各类文档真实、及时、全面并作为处理医患矛盾和纠纷的主要证据。所以，医务人员要把临床医患沟通中的重要内容与形式通过书面材料建立起来，形成专门文档系列，有效地保存好医患沟通的证据材料，这是有利于保护医患双方权益的重要工作。


医患沟通 三、医患沟通临床模式 医疗服务中，如何在各种情况下实施正确的医患沟通方法，必须遵循医患角色的特征和医疗工作的性质。医疗工作的功能是实施人性化的优质诊疗服务，患者就医的主要目的是诊治疾患，且同时又有一定的心理和社会需求。因此，医患沟通的临床模式需要契合医患双方的特征，综合国内外比较成功的方法和经验，结合中国国情，可以按照以下模式—-GLTC模式进行，即医方示善(goodwill)—医方倾听(listenning)—医患交流(talking)—医患合作(cooperation)。其机制是：进行每一次临床医患沟通，在沟通过程中，医务人员首先要有效地表现出善意并保持；其次，医方要倾听患方；第三，医患有效地交流；第四，医患积极地合作。不论是一次性的沟通，还是阶段性的沟通，或是连续性的沟通，都要遵守这个流程，形成一个良性沟通循环圈。临床工作中，医患沟通GLTC模式不仅适用于医护人员采集患者信息，更适用于医患交流、讨论问题及处理医患矛盾和纠纷（图3-11)。医患沟通，应是人文言行与医学言行密切结合的机制，是医方为主导，医患全方位信息交流的模式。


医患沟通 三、医患沟通临床模式 1.医方示善医疗服务中，医护人员应该主动表达善意，有效显示善意。需要医护人员首先用和善的肢体语言（行为动作和表情语气等），伴以亲切的口头语言，使患者及亲属当场感受到温馨、安全、尊重及诚意的氛圃，并且在之后的沟通中要保持下去。(I)和善的肢体语言：即面对患者的表情要和蔼，关怀举止要谦和。同时，根据患者疾病状况，及时给予医疗救治行为，如生命体征检查、对症处理等。尽管表达要和善，但医方也需注意不同患者应有区别对待，如面对急重症患者及其亲属就不宜微笑，而需要立刻进图3-11GLTC医患沟通模式行快速有效地诊治。把肢体语言放在最重要的沟通地位，是因为医护人员的行为动作能最直接、最有效地表达出医护人员对患者的态度，使患方能真切地感受到医方的真诚与负责，即患方所感受的＂态度好”。(2)亲切的口头语言：在表达肢体语言的同时，需要我们对患者及亲属给予尊敬的称呼、基本的礼貌、必要的介绍、合适的安慰。要做到语言亲和得体，就要根据不同情况而定，如要考虑各地文化习俗等。医护人员采取这种表达方式应是医疗卫生服务行业的基本要求。


医患沟通 三、医患沟通临床模式 2.医方倾听了解患者信息主要通过倾听。患者诉说中，经常被医生打断会影响医患有效沟通。倾听要求医护人员全神贯注接收患方全面信息，不随意打断患者，要准确理解并掌握患方重要信息多使用“要点反馈”技巧。倾听技巧的特征是医护人员将医学思维与入文言行有效结合，医生获取的患者信息需要用医学知识和经验分析判断，并整理出有利于诊断和治疗的信息，同时要兼顾对患者诉说的尊重，否则，患者关键信息将缺失，也会降低对医生的信任。3.医患谈话医患谈话是医患沟通的主要环节，其中下列8种技能需要根据不同的患者有重点的综合运用。这些技能特别需要人文言行与医学思维密切结合起来，以展现出医学的艺术与医患的和谐。(I)要点反馈：医患谈话中，医生从诊断、治疗及服务的医学考虑，选取患者述说内容的关键信息，当时即口头重复向患方确认，作为重要信息记录（记忆）下来。


医患沟通 三、医患沟通临床模式 (2)职业语言：医生语言的核心内容应是医学和医疗知识，并且要以相关的医院各种制度及卫生法规为基础，所以与患方交谈要适度地保持通俗易懂。医生要实事求是地说明治疗方案、病情状况及预后，要恰当说明医疗服务风险性和不确定性，说话应有＂弹性”，让患方意识到影响疾病疗效的因素是多方面的，既有生物和遗传的因素，还有心理、社会、环境等方面的因素。(3)讨论选择悲者确诊后，医患讨论治疗方案已是基本的医疗程序。医生首先要让患者及亲属全面知情并必要分析（知情需保护患者），并设身处地考虑患者身心与社会经济因素，根据医疗条件和患者病情适度引导患方，但最后必须尊重患方所选择的治疗方案。(4)鼓励语言：被疾苦折磨的患者渴求医护入员的鼓励，他们特别需要医方表扬、肯定、同情及乐观的语言，因此，医护人员应该像给予患者药物一样，每天都给予患者语言和精神鼓励。危重患者和心理负担重的患者应得到更多的心理支持。


医患沟通 三、医患沟通临床模式 (5)抚触肢体：患者身心都是柔弱的，医护人员对患者肢体亲切地安抚，医学上是必要的，更是患者需要的。临床上适宜的患者安抚方式主要有握手，搀扶，轻抚肩、臂、手等；需要医护人员注意的是患者的性别和年龄的差别，老年人和孩子更需要肢体关爱，男性医生要避免女性患者的误解。(6)告知坏消息：＂坏消息”包括患者死亡或严重的病情等。告知亲属患者已死亡的消息，要采取由轻到重＂渐进式”的方法，并适当安慰，使其亲属心理逐步接受亲人逝去的噩耗，降低情绪反应，减少对己对人的不良影响；告知严重的病清，要提前了解患者及亲属相关信息，有所准备，一般先与亲属沟通。针对不同的患者及亲属，或直接或间接告知，或委婉告知，或“避重就轻＂告知。基本原则是有利于保护患者身心，有利于亲属配合，有利于实施医疗。


医患沟通 三、医患沟通临床模式 (7)暂避难题：医患交流中，遇到难以回答和难以解决的问题时，要坚持尽量使医患沟通当场不失败的策略，要保持平稳情绪，绝不能激化矛盾。明智之举是暂避难题：对患方首先要态度真诚，积极沟通，如遇不能解决或解释的问题，可换位思考，说明不利于患方的因素或医院条件的限制，或转移同事来处理，或向上级汇报等。切忌＂忽悠＂患者，要为下次成功的沟通铺垫基础。(8)聊天这是很人性的沟通技能悲者和亲属非常需要医护入员像朋友一样对待他们。医患闲聊家常、爱好、时事等患者有兴趣的良性话题，有利于患者减轻心理负担，有利千医患相互熟悉和相互信任。需要注意，这种放松式聊天不能涉及疾病和治疗，时间也不宜长，每日数分钟就可能产生良效。4医患合作医患合作是指医患建立了互信关系，医患双方通过沟通后达成了共同意向或决定，医护人员在患方配合下，以主导的姿态和负责的行为实施医疗服务。毋庸置疑，由千医患多方面的不同之处，医疗服务过程中还会产生新的问题或矛盾。医患沟通又进入了一个新的过程，仍从医方示善开始。


医患沟通 三、医患沟通临床模式 5. GLTC模式在各医疗环节融合临床思维与就医思维的应用临床思维，约定俗成的指向医生临床工作中的思维活动，有狭义和广义之分。狭义临床思维，是医生在临床工作中，以患者诉求和疾病痊愈为目标，依据患者病史、体检、辅助检查等信息，依据临床基本理论、基本知识、基本技能等知识与信息，关联相关专业最佳证据信息，结合患者心理、社会、环境及文化背景，运用演绎、归纳、类比等推理逻辑思维，对患者与疾病形成可修正的诊断、治疗、康复及预防的个体方案，实现比较正确的思维与行为结合的医疗服务过程。全面理解临床思维概念，应主动适应现代医学模式转变的趋势，从更宏观的视角认知临床思维。广义临床思维，是以狭义临床思维活动为核心，在患者不同疾病和状态下，医疗服务全过程渗入人文关怀、医患沟通及守法遵章，形成医患共同参与的临床决策思维模式，实现患者比较满意的医疗服务过程，我们理应顺应大趋势，积极推行广义临床思维（图3-12)。


医患沟通 三、医患沟通临床模式 就医思维，是患方就医过程中的思维活动，从医疗过程涉及患方要素来诠释，特指患者生命与疾病不同状态下，在医院内接受和配合医护人员诊断、治疗、护理及相关服务中，强烈关注自身疾病的诊断结论治疗效果、风险预后、医疗费用、知情同意及心理感受等思维活动。患方就医思维有着明显的特征，即自我性情感性及权衡性，而医方狭义临床思维的特征，则有着突出的公理性、理智性及规范性，在实际临床决策和处理医患关系时，两类思维方式恰恰形成了矛盾焦点，容易引发各种医患矛盾和纠纷（图3-13)。 ,JJi;断,,过-~分＼//求疗效余妥令疾病与状态运抑患者生命与疾病筠蒋一了令初诺疗过移/I\\忿疗救岔 临床工作以医疗活动为主，医规和医术有各自的基本特点，医护人员和患者及亲属的心理表现也各有特点，医患沟通GLTC模式需要将临床思维和就医思维进行科学融合，才能有效发挥沟通效果。


医患沟通 ,JJi;断,,过-~分＼//求疗效余妥令疾病与状态运抑患者生命与疾病筠蒋一了令初诺疗过移/I\\忿疗救岔 (1)急诊与危重病抢救中，医方控制双方思维：在急诊室、lCU及病房抢救室等场所，患者病情或急发或危重，患者本人多数无能力选择诊疗措施，基本由其亲屈做主，但在时间和病情发展较为紧急下，其亲属大多数主动弱化参与权，希望医生掌控全面诊疗。作为医生，救死扶伤的职业信仰、医院核心制度和相关法规、患方的心情及自身的医疗能力等，成为医生急切控制患方思维的必然选择，所以医患双方都认可医方控制患方。从治疗疾病本身看，这显然有利于提高诊疗效率。以许多医患案例分析，特别要注意两点，一是患方非理性心态下，很容易导致过激或违法言行；二是医方紧急救治状态下，人文关怀和医患沟通容易疏忽。因此，医方须要特别注意在救治患者过程中，增加关怀言行和沟通关键信息，改善患者和亲属心理的不良感受度（图3-14)。


医患沟通 ,JJi;断,,过-~分＼//求疗效余妥令疾病与状态运抑患者生命与疾病筠蒋一了令初诺疗过移/I\\忿疗救岔 (2)门诊中患方相当需要双方思维融合：门诊环境与急诊环境明显不同。门诊患者病清复杂多样，小病难病重病均有急危重患者比例较小复诊患者比例较大悲方总体需求繁多并选择性强。一般矛盾集中在大中型医院，门诊量大，患者就医时限性强，医患交流受阻。这种状态下，患方需求表现得较为突。 第三甄医患沟涌原理 出，如经常对诊疗内容的选择或放弃，初诊患者需要搞清病情诊断、治疗方案等信息，复诊患者需要搞清病情变化进一步治疗等情况这些都难以在十分钟内完成，医患误解和矛盾极易发生。因此，门诊医生需要理解和尊重患方的愿望，在言语态度和沟通方面尽量照顾患方，使他们得到较好的就医感受（图3-15)。


医患沟通 就医思维临床思维就医思维临床思维 发生在全医疗过程中比较多发在急诊、危重病抢救及处理医患矛盾中。患方负性情绪和精神病态制，约了正常思维活动无法接受医方沟通。如果双方都“硬性”权重对方，很容易加剧矛盾冲突。医方，维思图3-14急诊与危重病抢救中，医患思维融合关系图3-15门诊中，医患思维融合关系(3)住院治疗中，医患双方平衡思维融合：患者住院后，医患关系较门诊和急诊较为繁杂，住院患者若在一个较为规范而严谨的医疗服务体系内，在诊察、药物治疗、手术治疗等重要环节，临床思维和就医思维基本构建了融合的平衡状态，住院期间医患关系相对和谐与稳定。但是，尚有许多住院和手术中的医患纠纷案例，说明形式上的医患思维平衡不具有真实的稳定性，还是需要医方主动与患方沟通融合（图3-16)。


医患沟通 就医思维临床思维就医思维临床思维 (4)患方非理性中，医方暂停双方思维权重：以上三个医疗环节与场所，还有一种特殊情形，即患者或亲属在非理性下，如心理应激表现精神异常、严重医患纠纷时，不能与医方正常沟通，这种状况应无条件暂停说服患方，并要保持平稳情绪，尽扯使医患沟通当场不失败，更不能激化矛盾，要为双方或单方妥协而营造时间与空间。先采取回避、退让及转移策略，然后再主动应对医患矛盾和纠纷，可以有效减少不良后果的发生（图3-17)。 ｀一怀关 岱一/~——医患沟通r---I1思维,羹『［日暑｀夕晶图3-16住院治疗中，医患思维融合关系图3-17患方非理性中，医患思维融合关系。 医患沟通四、医患沟通技能要素（一）人文素养 医患沟通是人与人的沟通，特别需要医者有仁爱之心，还要有人文知识，如对历史、文学、政治、法律、艺术、哲学、宗教、道德、语言及心理等知识都有一定的了解。从职业标准来说，需要有医学基本观和医学伦理道德观。缺乏人文素养，即便有再多的沟通技巧，也难以与患方沟通。人文素养是医患沟通技能的基础条件，决定了医者主动与患者沟通的态度，是医患沟通技能应用和提高的动力所在。


医患沟通 （二）礼貌习惯 人与人交往第一“回合”便是礼貌接触，礼貌言行会给人良好的第一印象。医者通过礼貌表现出对患方的尊重、仁慈、友善、同情的心理。礼貌需要养成日常习惯，医务人员更需要在医疗职业中努力形成心理和行为的习惯。 （三）语言技巧 因为医者沟通对象是患者，语言沟通技巧有相当强的医学专业性。医患沟通的语言主要需要用肢体语言和口头语言表达其技巧性。肢体语言的表现是通过目光、表情、语气、动作、形体及行为施加对患者和善的影响力；口头语言的技巧表现在：有的话不能说，有的话一定要说；有的话不可直说，而要婉转地说，有的话则要直说；有的话不让患者说，有的话则让患者多说。 （四）善解人意 由于人的个性特征的多样性和社会因素的复杂性，特别是患者在表达意思时，常常不直截了当，而是曲折迂回或含蓄隐晦，这就需要医者通过患者及亲属的看似简单的语言和行为，领会他们的真实意思。确切地说，善解人意是一种理解能力，是医者的悟性，既有先天条件，又需要后天努力的积累。


医患沟通 （五）宽容心态 医务人员需有宽容的心态和度晕。由于疾患的影响，患者和亲属难以保持健康人的思维和心态，常受不良情绪的控制，易表现出自我、猜疑、对立、计较的言行。面对患方过激的言行，医务人员要心胸豁达，沉着冷静，情绪稳定，将患方引导到有利千诊治疾病，有利于和谐医患关系的方向上来。 （六）社会阅历 患者来自社会生活的各个层面，是社会的缩影。医务人员如果没有相当的社会阅历和人生经验，就不能理解他们的真实意思，就不能有效地与患方沟通，更不能解决复杂的医患矛盾。丰富的社会阅历能帮助医务人员提高见识和能力，增强自身内涵，这是医务人员成熟干练的标准之一。 （七）专业素质 医学专业素质，即医生对医学知识和诊疗技能的掌握能力，是医务人员与患方沟通的核心内容。患者和亲属十分看重医务人员各科的专业学识与能力，对于他们认定有专业权威的人，会比较乐于接受沟通，且依从性好，往往就“言听计从“。所以，医生具备良好的本专业（专科）的诊疗技能是当今人文素养医生重要的必备素质。


医患沟通 （八）通俗表达 对于没有受过医学教育的患者和社会人群图3-18医患沟通技能要素社会阅历善解人意礼貌习惯语言技巧宽容心态来说，医学知识相当深奥难懂。医务人员因对一般医学知识和诊疗常规有着较强的理解能力，可以较流畅的沟通，并习惯用专业术语讲话。而对患方而言，他们需要通俗地解释、形象地描述及确切地说明，否则，医患就不能有效地沟通。但是，通俗表达医学知识不是完全的“大白话”,而是适度的通俗易懂，因为医学本身的专业性不可能“全俗＂，适当的专业术语是规范化医患沟通的前提（图3-18)。 五、医患沟通技能增强 1．加强教育培训从上述8个要素看，增强个人的医患沟通技能最重要的环节是进行教育和培训。只有通过教育和培训，才能使医务人员从思想认识上理解沟通的重要性，才能增强人文精神，掌握人文知识，训练沟通技能，从而积极主动地开展医患沟通。这种教育要有针对性，要联系实际，解决医务人员的实际思想问题，不宜空谈理论和简单说教；技能培训也非常重要，培训方案应务实、易学，从易到难，情景式和案例式训练会更激发学员的兴趣。


医患沟通 五、医患沟通技能增强 2.勤千临床实践为什么高年资医师的沟通能力明显比年轻医师强呢？因为他们接触病人多、参加诊疗工作多，而不是只局限于多看书、多查资料。青年医务人员在大量的临床实践中，身临其境、全身心感受各种人和事、全方位应对处理各方面的矛盾，会很快不同程度地增强这8个沟通技能，并能从同事身上和患方那里学到许多书本上、学校里学不到的沟通技能（图3-19)。3.增加社会活动过去，由千种种原因，医务人员一般都忙于＂埋头搞业务”，很少参加各种社会活动，导致接触社会的时间有限。但在今天，社会生活发生了巨大的变化，医务人员同其他行业一样，完全被融入到市场经济的大环境中，过去被动接触社会的习惯巳不能适应当今经济社会的要求。所以，医务人员应该主动参加各种社会活动，尽可能多地触及社会生活，增多人际沟通的渠道，丰富人际交往的信息，增强医患沟通的效能。


医患沟通 ［作业题】 小组讨论：从医学科学的特征和临床医疗工作的实际出发，探求医患沟通的科学意义，并归纳小组讨论结果，写一篇学习体会，题目自定。2.在门诊或病房主动接触2~3位患者，尝试用医患沟通的策略和技能与患者及亲属沟通，写出心得体会。3.与同学或老师个别交流沟通，并自我梒测，以医患沟通技能要素为基本标准，了解本人医患沟通技能的不足，并寻求解决方法。 第一节医患沟通的程序 现实中的重要问题·在临床诊疗中沟通是否有阶段性？·各个阶段的沟通重点是什么？·哪个阶段和哪些沟通内容容易被忽视？·与患者拉近关系的沟通方法有哪些？·在医患沟通过程中，如何才能做到平等讨论？ —、医患沟通的阶段划分 患沟通的过程与医生的应诊过程是紧密联系的，一般而言，患者在门诊就医过程中，医患沟通可分为3个阶段：1开始阶段开始阶段的沟通要实现两个目标，一是与患者建立信任关系，二是了解患者就诊的目的和需求。这时医生要主动做自我介绍，以便患者确认你就是他挂号的医生。同时医生要通过友善的言行，营造一个轻松、和谐的交谈气氛，使患者感受到亲切、关怀与尊重；然后再切入主题，了解病人就诊的目的与需求。


医患沟通 —、医患沟通的阶段划分 2.中间阶段在医患沟通的中间阶段可以依据“五指诊断法”进行疾病和患者资料的采集，包括病史等主观资料、理化检查等客观资料以及病人心理与社会因素等情况。这是会谈最重要的部分，资料搜集的质量，将直接影响诊断与处理的正确性。美国著名心内科专家H狙-vey曾在20多年前提出了“五指诊断法”(fi ve-fi nger approac h to cardiac d i sease)，即以五个手指代表5种诊断方法：拇指代表病史，食指代表体格检查，其余三指分别代表心电图、X线检查实验室检查。尽管当时美国已有许多检查心脏病的医疗器械，但Harvey仍然强调病史和体格检查居首要地位。需要强调的是，医生在病史采集过程中要坚持“以患者为中心＂，减少“以疾病为中心”，力戒”以自我为中心”。“以患者为中心”的病史采集强调医生在理解疾病的同时也要理解患者。在病史采集中做到：心探讨患者的问题，发现患者的看法和背景信息；＠确保采集到的信息准确、完整，并且能被双方共同理解；＠确保患者感觉被倾听，并且他们的信息和观点受到欢迎和重视；＠持续发展支持性的氛围和合作关系。


医患沟通 —、医患沟通的阶段划分 医生通过问诊了解了患者的疾病症状之后，会根据病情安排检测、听诊、化验和影像学检查。在安排和实施体格检查过程中，同样需要很多沟通与交流，包括询问疾病症状、患者感受、身体不适发生的位置，告知检查要求、注意事项以及检查过程中的问题（比如CT检查过程中机器会有噪音、抽血时会有一些痛、B超检查前要憋尿等），说明检查完毕后何时给医生看结果。当患者在检查过程中出现紧张、恐惧疼痛时要给予安慰，帮助其缓解紧张。3.结束阶段对于门诊患者来说，接诊检查完毕后需要与患者讨论病情，提出治疗方法，听取患者意见，解释拟采用治疗方案的利弊等。最后，要对本次接诊做个简单的小结，避免患者遗忘。 第—篇医患沟通总论二、医患沟通的具体过程 3.融洽关系医生对患者表现出尊敬、诚恳、同情、热心，要保持姿态良好、仪容端正、表情和蔼，努力给患者留下好印象。4.询问病情鼓励启发患者如实、仔细地叙述病史，耐心倾听，不要随意打断患者的陈述、避免暗示和提问过千复杂。了解患者相关问题：生活、工作、经济、家庭、爱好、不幸经历等，同时进行医患·情感互动，医生应鼓励、支待、安慰病人，体谅患者的不便和疾苦。


医患沟通 第—篇医患沟通总论二、医患沟通的具体过程 要线索和关键问题。9患者教育提供健康咨询，建议疾病的预防措施等。 第二节医患沟通的基本技能 现实中的重要问题·在医患沟通中，言语交流的技巧有哪些？·哪些非言语表达对医患沟通至关重要？·医疗过程中医患交流的忌语有哪些？·书面沟通的注意事项有哪些？·同理心在医患沟通中的作用和表达方法是什么？·医生应如何管理患者和自身的情绪？ —、言语沟通技能 良好的语言理解和语言表达能力是医护入员职业胜任力的基本要求，其中有医德内涵的表达，有医疗水平的呈现，因而是医患合作的基础。在繁杂的临床工作中，医护人员应当熟练运用职业性语言，这其中包括了医疗性语言、安慰和鼓励性语言、劝导性语言、积极的暗示性语言、指令性语言及朋友性语言等。医护入员每天面对患方，不但要善千使用美好语言，避免伤害性语言，还要讲究语言技巧。1.运用得体的称呼合适的称呼是建立医患良好沟通的起点。称呼得体，会给患者以 良 ,


医患沟通 良 好的第一印象，为以后的交往打下互相尊重、互相信任的基础。医护人员称呼患者的原则是：尊重为先，要根据患者身份、职业、年龄等具体情况，因入而异，力求恰当表达出医护人员对患者的尊重。鼓励与患者谈及其配偶或家属，适当用敬称，以示尊重。但在治疗和护理的关键环节上，可点名道姓、直呼其名，如术前核对手术患者、输液核实给药等。这样做的目的是核实患者信息，保证治疗准确无误。在非治疗过程中，不可用床号取代称谓。(I)态度和蔼，语气亲切平缓：态度亲切和蔼，语气平缓得当是良好沟通的先决条件。处在病痛中的患者总是比正常状态下更脆弱、更敏感，同一句话，以不同的语气并伴随不同的表情和动作，会使之产生完全不同的感受。一句冷淡、生硬的话语会使其产生悲观或激动的情绪；而随和亲切的语气会使患者感到莫大的关怀和温暖，支持和鼓励（图4-1)。


医患沟通 良 (2)多倾听：在人际沟通中，倾听是准确获取信息、促进对话、向对方表达尊重、建立良好关系的核心技能。在医患交流对话中，特别需要医护人员保持倾听的状态，这是医患交流的基本要求。医护人员在交流中如果能够对患者的陈述有更多地倾听，将有助于准确、全面地收集患者信息，了解患者真实的状态，赢得患者的信任与合作。良好的倾听姿态体现在：l)温和的目光交流。


医患沟通 2)注视患者眼睛及面部。3)观察患者肢体语言。4)不随意打断或阻止患者的叙述。5)伴随声音附和或表示“我知道了“”是这样啊”等。6)必要时提醒患者说明某个症状和问题。 (3)多用开放式提问：在与患者交流时，应多用“开放式”提问，适当用“封闭式”提问，必须避免＂审问式”提问。“开放式”提问可以使患者有主动、自由表达自己的可能，便千全面了解患者的病情感受和想法。“封闭式”提问只允许患者回答”是”与“否",便于医务人员快速有效地了解疾病的情况。通常医生可根据医患谈话内容交替使用这两种方式。＂审问式”提问往往是以命令的口气要求对方“必须说出...…"，或“必须承认...…"，或者用反问的方式“你怎么会……＂，这样的提问方式会让对方感受到压力，产生”被胁迫＂的感觉。这种提问方式对医患关系具有破坏性作用。(4)创设乐观语境：对有些患者可以适当运用幽默语言，表现出乐观向上、轻松诙谐，如用善意、鼓励、得体的玩笑调剂病房的气氛等，这会像阳光一样驱散患者心中的乌云，对患者产生意想不到的良好效果，增强患者的自信心，重新树立自我。


医患沟通 2)注视患者眼睛及面部。3)观察患者肢体语言。4)不随意打断或阻止患者的叙述。5)伴随声音附和或表示“我知道了“”是这样啊”等。6)必要时提醒患者说明某个症状和问题。 4.杜绝伤害性语言在整个医疗过程中，医护入员要有意识地使用保护性语言，避免因语言不当引起不良的心理刺激。对预后不良的患者告知病情要谨慎，以减少患者的恐惧。可以先和家属沟通，以期得到患者家属的配合。伤害性语言会通过大脑皮层与内脏相关的机制扰乱内脏与躯体的生理平衡，可引起或加重病清。医患沟通时应杜绝使用以下几种伤害性语言：(1)直接伤害性语言：如“你怎么这么不懂道理？”(2)消极暗示性语言：“你怎么这么迟才来看病？”“准备后事吧！”等。 (3)窃窃私语。 5.不评价他入诊疗工作由千每个医院的条件不同，医生的技术水平不同，对同一疾病认识可能有不同，因而对同一疾病的处理方法也有可能不同，更何况疾病的诊断和治疗是一个复杂的过程，故不要随随便便评价他人的诊疗，否则常会导致患者的不信任，甚至引发医疗纠纷。


医患沟通 6门诊沟通的正确用语和忌语（图4-2) (1)门诊沟通的正确常用语：·您好！请坐，请问哪里不舒服？·您怎么不好？·您这次来主要想解决什么问题？·目前您感觉最不好的是什么？·您是第一次来我们医院看病吗？·您是复诊病人吧，上次用药（治疗）后好些了吗？·您请放松，不要紧张，让我为您做个检查。·不要急，慢慢说。·不要难过，您的病经过治疗是可以缓解（治好、好转）的。·我为您开了些检查和检验单，请您按要求进行，有什么不清楚的尽可以问。·回去后请按要求服药，在这个过程中如果病情有变化可随时来就诊。 o··谢谢您的信任（合作）！第四章医患沟通技能与实施 (2)门诊常见忌语：·快讲，哪里不好？怎么连自己的病都讲不清！·去躺在检查床上，动作快点！把衣服脱掉！·医学上的东西跟你说了你也不懂！·你为什么不听医生的话？下次再这样就不要来看病了。·不做检查，你自己倒霉。·为什么不坚持服药？有问题你自己负责！·太嘐嗦了，你到底想说什么？·你是医生啊？还是我是医生啊？到底谁听谁的？·我已经交代的够清楚的了，你怎么还不明白？·我们只管看病，其他事情管不了。·要不要再来，你自己定，我们不好说。·你看了那么多医院不也没看好吗？我又不是神仙。


医患沟通 书等）。·谢谢您的合作（配合）！ (2)病房沟通忌语：·你怎么进来的？谁让你住在这张床上的？·你要守医院（病区）的规矩，听医生（护士）的话。·不要动忍着点，哪有治疗不痛苦的。·听清楚了，按要求去做，否则出了问题你自己负责。·这个字一定要签，否则没人敢为你开刀。·你家里人呢？怎么这么不负责任！把你往医院一送就不管了。·不要什么事儿都找医生（护士），有情况我们自己会来。·生病（开刀）哪有不痛苦的，不要太娇气了。·没事不要乱跑，在自己房间待着！·该讲的我都讲了，你自己看着办吧。 第—篱医患沟通总论·你要对你自己负责，别人没法儿帮你。·快不起来，医院又不是你一个病人。二、非言语沟通技能 非言语沟通主要是指非语词性沟通，包括面部表情、目光、身体姿势、肢体动作和行为、空间距离和方位等方面。在会谈信息的总效果中，语词占7%，音调占38%，而面部表情和身体动作占55%，后两者都是非言语沟通的方式。在医患沟通中，医生如能准确识别、理解并运用非言语信息，对提高医患沟通效率有重要帮助。


医患沟通 第—篱医患沟通总论·你要对你自己负责，别人没法儿帮你。·快不起来，医院又不是你一个病人。二、非言语沟通技能 1仪表举止仪表是入的容貌、体形、神态、姿势、服饰、发型等综合表现，在一定程度上反映了一个人的精神面貌。对入们的初次交往来说极为重要，即所谓“第一印象”，往往会“先入为主”，并且还会影响以后的交往。医生的举手投足都影响着沟通，因为在医患接触时，患者首先感受的是医生的举止、风度、语言等外在的表现，和蔼可亲的言谈举止可使患者产生尊敬、信任的心理，增强战胜疾病的信心。医师必须养成举止谦和、文明礼貌的行为习惯。


医患沟通 第—篱医患沟通总论·你要对你自己负责，别人没法儿帮你。·快不起来，医院又不是你一个病人。二、非言语沟通技能 2.目光与面部表情对医生来说，一方面要善于发现患者目光中所提示的信息，感觉到患者的反馈信息，并能予以正确解释。另一方面要善于运用目光接触反作用千患者，使其受到鼓励和支持，促进良好交往。临床上，医生和患者交谈时，要用短促的目光接触以检验信息是否被患者所接受，从对方的回避视线，瞬间的目光接触等来判断对方的心理状态。医生应善于通过面部表情表达自己，更要细心体察患者的面部表情变化。“微笑是最美好的语言”，医生的微笑可以转化为想者心底的一缕阳光。尤其是面对不同文化背景和疾病的患者及家属，适度表现微笑这一重要的肢体语言十分重要。


医患沟通 第—篱医患沟通总论·你要对你自己负责，别人没法儿帮你。·快不起来，医院又不是你一个病人。二、非言语沟通技能 3.身体姿势身体姿势常能传递个体情绪状态的信息，能反映交谈双方彼此的态度、关系和交谈的愿望。记住一些特殊姿势及其在不同环境下代表的含义是必要的，如微微欠身表示谦恭有礼等。患者真正的感觉经常由于医生凭主观意志而被忽略，通过观察身体动作可迅速了解患者的感觉。合理使用肢体语言，能以最有效的方式使患者感到医生对他们的关心与重视。医务人员应读懂患者身体姿势的含义，引导会谈的方向，控制节奏，理解、体谅患者并及时纠正其不良的心态，以利千有效沟通（图4-3)。4.语调表情语调表情就是指人们说话时所用的语调、所强调的词、声音的强度、说话的速度、流畅性以及抑扬顿挫等，它会起到帮助表达语意的效果。医务人员应留意判断，并重视这些信息在会谈中的意义。在言语沟通中，语调表情并不是孤立存在的，在医患会谈过程中，它与语词及其他非言语信息相互渗透、相互结合、共同发挥作用。在与患者沟通时，要注意语速和语态，要以亲切的语言和平缓的语速与患方沟通。


医患沟通 第—篱医患沟通总论·你要对你自己负责，别人没法儿帮你。·快不起来，医院又不是你一个病人。二、非言语沟通技能 5.距离与方位人际距离是交往双方之间的距离。有人将人际距离分为四种：亲密的，约0.5m以内，可感到对方的气味、呼吸，甚至体温；朋友的，约为0.5-1.2m；社交的，即相互认识的人之间，约为l.2-3.5m。医患会谈的距离应根据双方的关系和具体情况来掌握。正常医患之间的会谈，双方要有适当的距离，约一个手臂的长度，以避免面对面的直视。这种位置使患者和医生的目光可以自由地接触和分离，而不致尴尬和有压迫感。医护人员对患者表示安慰、安抚时，距离可近些。此外，医生和患者间的年龄、性别、身份不同也应该有不同的距离和方式（图4-4)。6.肢体接触心理学研究表明，医患肢体接触的动作常常会对患者产生良好的效果。例如，为呕吐患者轻轻拍背，为动作不便者轻轻翻身以变换体位，搀扶患者下床活动，双手握住患者的手以示安慰或祝贺……这些都是明显表达医护人员善意的接触性沟通。


医患沟通 第—篱医患沟通总论·你要对你自己负责，别人没法儿帮你。·快不起来，医院又不是你一个病人。二、非言语沟通技能 医疗服务的环境中，医护人员对患者直接实施医疗行为时，通常会有肢体接触。如果医护人员善于运用肢体接触，比如做身体检查时手法轻柔、寻找病灶时接触位置准确等，就能够传达医护人员对患者的关怀，快速地与患者建立起信任关心，对患者治疗疾病、康复身心发挥最直接、最关键的作用（图4-5)。 第四童医患沟通技能与实施三、书面沟通技能 书面沟通是沟通双方借助文字、图画、图表等文字符号进行的沟通。书面沟通是医患交流重要的形式，重视医疗服务环节中的书面沟通，也是医患双方权利的有效维护。与语言沟通相比，书面沟通效率低，时间长，但书面沟通却具有是非分明、内容清晰可查、具体明确、具有证据力等众多优势，也是维护医患双方权益的重要保障。


医患沟通 (—)书面沟通的内容 (1)诊疗过程中各种医患沟通知情同意书、协议书：医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医药费情况等，并听取患者或家属的意见和建议，使患者和家属心中有数，能够得到他们的配合。每次沟通都应在病历中有详细的沟通记录并签字。(2)医学知识与健康教育资料：医院各专科可以根据自身专业的特点，将常见病的发病特点、治疗方法、预防措施、随访方法等制作成对患者的教育资料，使患者或家属可以随时取用。对医院规章制度、入院流程、出院流程等也可一并制成书面材料，免费发放给患者，或做成板报、宣传栏或发布在医院网站上，便千患者查询。在有针对性地医学知识教育中，医护人员可以利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解，增加患者和家属的感性认识，使患方对诊疗过程理解并配合。


医患沟通 (—)书面沟通的内容 (3)对于残疾患者（盲人、聋哑人等）要采用特殊的书面形式进行沟通，如盲文或其他媒体形式等。（二）书面沟通的技巧(I)检查过程中的书面沟通：应避免形式化，重要的是与患方进行深层次的交流，而不是简单地让患者签字。在向患者或家属呈现书面材料的同时，要向患者讲明检查的要求、对疾病诊断的意义，检查时的注意事项、检查结果的含义等。特别对于一些有创伤的检查，必要时要陪同患者检查，稳定患者的清绪，取得患者的信任。(2)治疗过程中的书面沟通：要向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医药费情况等。由于医学的不确定性，对千疾病的治疗可能有多种方案，治疗结果也是不确定的，故医务人员要用通俗的语言向患者讲各种治疗方案的利弊，让患者共同参与到治疗过程中去，参与治疗的选择，并在病历中有详细的记录，取得患者的支持和配合。在书面沟通过程中，只需要对治疗过程进行客观的描述记录，尽量避免对疾病可能的转归、治疗的效果等作肯定或否定的结论。


医患沟通 (—)书面沟通的内容 (3)对于手术协议书的签订：不能让患者理解为医务人员在躲避风险、规避责任。医务人员在与患者签订手术同意书时，最重要的一点要取得患者的信任，让患者认识到医患有着共同的目标一患者的康复，医务人员会尽心尽力。协议书上的手术风险要向患者解释清楚，这个过程最重要的是语言技巧，既要让患者坚定战胜疾病的信念，又要让患者对手术的风险有必要的理解，所以医务人员交代风险时，要着重交代医务人员对可能的手术风险的防范措施和应急预案。(4)医患沟通中的书信往来：信函式的沟通和交流比较容易温馨的表达，能有效体现医院的真诚和善意，洋溢着浓郁的人文情愤和服务责任感，可以拉近医患之间的距离，融洽医患关系。信函应避免采用统一的电脑打印格式，最好采用手写，如果是电脑打印，应该签上发信入的姓名，以示对患者的尊重。


医患沟通 （三）医患沟通文件的内容格式 医患沟通文件主要是诊疗过程中的《医患沟通记录单》。每次确定治疗方案或做有创的检查时，都应在病历中有详细的医患沟通记录单，记录单应在查房记录或病程记录后。记录的内容有沟通的实际内容、沟通结果、时间、地点及参加医护人员和患者及家属姓名。必须在记录单的结尾处请患者和家属签署意见并签名，最后由参加沟通的医护人员签名。根据患者病情和治疗情况，一般每一份病历中应有3次以上有实质内容的沟通记录。以下为常见医患沟通记录单的内容格式。


医患沟通 第四童医患沟通技能与实施入院首次医患沟通记录单 姓名：住院号：1患者初步诊断：2.诊断依据：3.患者病清状况及病程阶段：4建议患者初步治疗方案（药物治疗、手术治疗、放化疗）及费用估算：5建议患者进一步治疗及检查的方案：6.拟行治疗时间：7.患者治疗风险、药物副作用及医疗处理办法：8请患者及家属配合的事宜：9谈话中患者需要了解的其他情况：·今日医生与患者（或家属一）就上述内容作了详细解释，并进行了相关医学和健康知识的讲解，患者（及家属）巳充分理解，表示完全同意。·患者及家属不能完全接受医生谈话内容，患者（及家属）的意见是：参与沟通患者（及家属）签字（或手印）：参与沟通医师、护士签字：年-月一日时住院治疗医患沟通记录单姓名住院号1患者目前诊断：2.患者己做的重要检查及结果：·今日医生与患者（或家属）就上述内容作了详细解释，并进行了相关医学和健康知识的讲解，患者（及家属）已充分理解，表示完全同意。·患者及家属不能完全接受医生谈话内容，患者（及家属）的意见是：参与沟通患者（及家属）签字（或手印）：参与沟通医师、护士签字：年月日时米注：住院期间医患沟通记录单为非手术科室必填，手术科室可以术前谈话记录代替。


医患沟通 手术后医患沟通记录单 姓名住院号l患者手术大体过程，是否顺利、是否与术前诊断一致：2患者术后诊断：3.术后主要治疗方案：4患者术后需注意事项：5请患方配合的事宜：6谈话中患者需要了解的其他情况：·今日医生与患者（或家属）就上述内容作了详细解释，并进行了相关医学和健康知识的讲解，患者（及家属）已充分理解，表示完全同意。·患者及家屈不能完全接受医生谈话内容，患者（及家属）的意见是：参与沟通患者（及家属）签字（或手印）：参与沟通医师、护士签字：年一月一日时出院前医患沟通记录单姓名住院号1简要治疗过程：2患者出院前诊断：3患者住院治疗效果：4患者出院后注意事项：5患者出院用药及用法：6.随访：7.谈话中患者需要了解的其他情况：·今日医生与患者（或家属）就上述内容作了详细解释，并进行了相关医学和健康知识的讲解，患者（及家属）已充分理解，表示完全同意。·患者及家属不能完全接受医生的谈话内容，患者（及家属）的意见是：参与沟通患者（及家属）签字（或手印）：参与沟通医师、护士签字：年＿＿月＿＿日＿＿时1.同理心的含义和作用同理心(empathy)也被译为“共情”，其含义就是设身处地理解对方的想法和感受，能站在对方的立场上处理问题。著名心理学家罗杰斯将其解释为能体验他人的精神世界，就好像那是自己的精神世界一样。在与他人沟通时，同理心有助于进入对方的精神领域，感受对方的内心世界，能将心比心地看待对方，体验对方的感受，并对对方的状态做出恰当地回应。同理心表达原是心理咨询要求的技能，后来被看做是所有良好沟通的必备技能。


医患沟通 手术后医患沟通记录单 在日常生活中我们常常说要“同情”别人，那么同理心和同情心的含义是否一致呢？无论是同理心还是同情心(sympathy)都是人际交往中的重要组成部分。在将英文“empathy"译成中文时，很多人就直接译成了“同情心”。实际上同理心与同情心是相互关联又相互区别的两个概念。同情更多是一种站在自己的视角或位置的情绪及情感反应，而“同理心”中则包含较多的理智成分，是一种能够进入对方视角或位置，并理解和分担对方精神世界负荷的能力。同理心与同情心都包含认知因素与情感因素，但各自包含的认知因素与情感因素比重不同。同理心和同情心又存在重叠部分，可理解为认知共清(compassion)或慈悲（图4-6)。美国杰斐逊医学院医学教育与健康护理中心的共情JonVelosk博士认为同理心与同情心这两个概念反映出人类不同的心理活动。这两种不同的心理活动，有不同的衡量标准，同时对于临床医生的治疗方案、药物使用以及治疗结果都有不同的影响，其中同理心的益处更多。


医患沟通 医务人员应该有同理心。世界医学教育联合会 在《福冈宣言》中指出：”所有医生必须学会交流和处情绪理人际关系的技能，缺乏同理心应视作与技术不过图4-6同理心与同「青心的关系关一样，是无能力的表现。”医务人员在沟通过程中善于运用同理心，能让患者感到自己被关注、被接纳、被尊重、被理解，从而更愿意与医生配合。进而会促进患者的自我表达，使其产生一种愉快感和满足感，有利千良好医患关系的建立。同理心有助于提高病人的依从性和治疗效果。医生如果缺乏同理心，容易使患者感受到伤害而失去对自己的信任，就很容易使沟通过程出现障碍，很难真正理解患者的需要，导致医生很难全面而准确地采集病史，所做出的治疗计划往往缺乏针对性。


医患沟通 医务人员应该有同理心。世界医学教育联合会 2.同理心的表达方法准确地表达同理心需要2种沟通技能，一是探究患者的感受；二是证实患者的感受。探究患者的感受，可以简单地询问患者：“你有什么感觉？”或问：“知道自己患有糖尿如果患者向医生诉说他的感受，医生可以有3种带有同理心的回应方式：第一种方式是“正常化”，告诉患者他的感觉是正常的，让他安心。“任何一个患有这种疾病的入都会感到打击太沉重了＂，或者说“有挫败感是很正常的，其他人也这样。”第二种方式是“反应”（或确认），即对患者的话语做出反应，让他知道医生在倾听。“你是说，自从患这种病后你一直都很痛苦？”这是一种进入患者内心世界、感同身受的过程。第三种方式是“设身处地”帮助其解决问题。在病人不舒服的时候，我们教病入深呼吸，并和他一起做深呼吸。为了更及时准确地向患者表达同理心，医生要做到：(I)避免主观膀断，努力做到高层次的同理心反应。


医患沟通 (2)注意验证自己是否做到了共情。(3)表达同理心要因人而异，适时适度。(4)表达同理心要善千使用躯体语言。(5)表达同理心要善于把握角色。 也就是说，医生在表达同理心时要避免过分沉浸在对方的情景中，与患者同喜同悲，完全忘了自己的角色身份。这样容易使医生丧失客观公正的立场，对诊断和治疗产生错误的判断。医生在表达同理心1焦虑情绪管理在生活中，几乎我们每个人都曾有过焦虑体验，它是一种不愉快的体验。美国精神病联合会给焦虑所下的定义是”由紧张的烦躁不安或身体症状所伴随的，对未来危险和不幸的忧虑预期＂。低强度的焦虑对千调动人的积极性、主动性很有帮助，但是如果焦虑程度过高，则可能会对个体的工作、生活带来负面影响。在医疗过程中，患者的过度焦虑情绪会对治疗具有消极影响。过度焦虑的患者会拖延就医，很可能不遵从医嘱，以至延误病情。同时，焦虑本身带来的生理反应也会阻碍甚至加重原有的疾病症状。同样，医生的高焦虑情绪也存在许多负面效应，过度焦虑会导致治疗差错、职业倦怠和不良的医患关系。因此，临床医生需要掌握一些简单的焦虑管理方法，对患者、对自己的生活和职业发展都有很大帮助。


医患沟通 (2)注意验证自己是否做到了共情。(3)表达同理心要因人而异，适时适度。(4)表达同理心要善千使用躯体语言。(5)表达同理心要善于把握角色。 (1)焦虑的表现与识别：焦虑是一种特殊的心理状态，它的持续时间相对较长，焦虑反应会通过躯体、情绪、认知和行为反应表现出来。识别焦虑既可以通过观察，也可以采用心理量表进行评估。l)躯体反应：当身体准备去应对一种威胁时，血压、心率、呼吸和血流速度都会提高或加快，而免疫和消化功能则会受到抑制，所以人在焦虑状态下的身体信号包括：心慌心悸、呼吸紧促、肠胃不适、疼痛和肌肉紧张。严重时还会出现脸色苍白、出汗、发抖、瞳孔放大、胃痉挛、身体疲惫或睡眠障碍。对于临床病人而言，他们经常误以为这些感觉是因为原有的疾病病情加重，因此会背上更加沉重的包袱，焦虑也会愈加严重。表4-1是一个简易的焦虑躯体症状表，可以帮助医务人员识别患者的焦虑。


医患沟通 症状得分症状得分 1心跳加剧、心律失常、心动过速6.胸部有疼痛及紧绷感2.出汗、发抖、面部红热7.呕吐、恶心3感觉气短、呼吸困难8眩晕、头重脚轻，失去平衡感4哆嗦、颤抖9对自己和周围世界有不真实感得分：0＝无，l＝轻度，2＝中度，3＝重度；4=极度资料来源．大卫·伯恩斯焦虑情绪调节手册上海：学林出版社，2009.2)情绪反应：个体有一种忧心忡忡、惶恐不安的感觉，就像脑子里有根弦绷得紧紧的，有种心惊肉跳的感觉。烦躁易怒，静不下来，感觉祸事临头。3)认知反应：脑子里一直盘旋着某种危险将至的想法，如总是想到死。身体有不适感，担心自己是不是得了肿瘤。一想到死就非常害怕，感觉到身体某处和往常相比不一样，湍湍不安，而且这种想法特别难以消除。4)行为反应：焦虑的行为表现包括行为退缩、改变睡眠习惯、走路脚步加快、丢三落四、做事容易出差错。


医患沟通 症状得分症状得分 以上介绍了焦虑状态下的多种表现，这4个方面的表现经常同时存在，医务人员可通过仔细观察患者在上述4个方面的表现，来判断患者是否存在焦虑以及焦虑的程度。也可以采用焦虑评估量表来识别患者的焦虑状态。临床工作可以选用以下几个评估工具，焦虑自评量表(Self-Rating Anxie ty Scale,SAS)、状态－特质焦虑问卷(State-Tr扣t Anxiety Inventory, STAI)和医院焦虑抑郁量表(Hospital Anx比Ly and Depression Scales, HAD)。


医患沟通 症状得分症状得分 (2)患者的焦虑情绪调节：在临床治疗阶段，一些处置方法，如手术、抽血、打针、拔牙等很容易使患者产生过度恐慌或焦虑的情绪，会导致血压升高，阻碍治疗的顺利进行。在这种情况下，可以采用的焦虑调节方法有两种：l)深呼吸法：这是最简便易行，而且很有效的放松技术。它是其他放松技术的基石，任何放松技术都离不开深呼吸。在临床工作中，如果患者因术前焦虑导致血压升高，医生可以指导患者做深呼吸，以降低血压。一位眼科手术医生发现，如果患者术前血压陡然升高，可以采用深呼吸法降压。他的做法是让患者静坐，连续做50次深呼吸，就可以将猛然升高的血压降低到正常值。2)注意转移法：这种方法也非常简便，主要是通过医务人员与患者的交谈，将患者的注意力从恐慌对象转移到其他事情上，从而达到缓解焦虑的目的。下面是一个临床实例：这是一台骨科手木，患者的踝关节于一年前骨折做了内固定，现在需要手木取出当时用于固定的材料。由于手木范围小且患者情况适合，给患者做的是腰麻，也就是说，患者在手木期间虽然感觉不到疼痛，但她的意识是清醒的。麻醉，消毒，铺单，手木有条不紊地进行着。患者没有发出声音，表情很凝重，感觉面部肌肉是僵直的。麻醉师首先发现了这点，他不动声色地把凳子搬近患者，坐下，拿了患者的病历翻看了一下，问道：＂您是什么时候开始从事佛学研究的？＂患者愣了一下，说：“很长一段时间了，我觉得佛引人向善，学习之后心变得平静许多。“麻醉师顺着患者的话题，继续跟她讨论着关于佛教的话题。当麻醉师需要查看监护填写数据而使讨论没法进行时，巡回护士也走近了患者，微笑着向她请教对佛教的种种疑问。患者开始微笑，表情自然了很多。就在聊天的过程中，手木顺利地进行，当术者打完最后一个结，告诉患者手木顺利完成时，患者很开心地说：＂这么快啊，我聊着聊着居然就结束了？”与焦虑患者的沟通最好选择一个专门的时间和场所，比如医生相对轻松，不会有其他患者或其他事情打扰。场所可以是病床边、专门的约谈室或医生的办公室，可以采用开放式和封闭式两种询间方法。开放性的询问如：“你现在感觉怎么样”，使用这种问句可以给患者非常大的诉说空间。如果医生从患者的言谈举止已经感觉到他的焦虑，可以直接使用封闭式的问句：“你好像心理压力挺大的？””这病给您带来很大的精神负担，是吗？”倾听是了解焦虑的原因并表达关切的最好方式。倾听中要做到“设身处地”，即站在患者的角度来理解他们在诉说中表达的思想和情感。设身处地的听，出发点是为了了解而不是为了反应。


医患沟通 症状得分症状得分 针对患者关心的问题，医务人员尽可能多地提供信息支持，信息支持是降低患者不确定感的有效方法，因而也是降低患者焦虑的有效途径。(3)医生的焦虑情绪调节：焦虑情绪的长期存在既有损医务人员的健康，也会波及医疗工作和医患关系。所以医务人员自身焦虑情绪的管理是一项重要的工作和生活技能。医务人员可以借鉴下列方法进行焦虑情绪的自我管理：l)运用放松技术缓解焦虑：无论是长期的焦虑还是状态性的焦虑都可以通过放松技术加以缓解。放松技术有很多，不同的放松技术可以在不同的情形下运用。在患者焦虑情绪调节部分，介绍了深呼吸方法，该方法既适用于患者，也适用于医生本人。除此之外，还有一些放松方法医务人员可以使用。如渐进性的肌肉放松法、视觉或想象引导法，瑜伽和太极也都是很好的放松技术。


医患沟通 症状得分症状得分 2)记录自己每日的情绪，纠正不合理思维：情绪管理的第一步是了解自己的情绪，焦虑情绪管理也不例外。当你感觉自已被焦虑情绪所笼罩的时候，可以采用情绪记录法来调节，记录与负性情绪相关的消极想法。问自己”是什么想法让自己这么紧张不安？”“是什么想法让自己这么内疚？“借助这种自问自答方法找出与每一种负性情绪相关的消极思维，并尝试运用一种更加积极的、现实的想法来替代。记录建立积极想法之后，自己情绪上发生的变化。3)将注意力转移到问题解决上：当医生头脑中频繁出现各种与任务相关的担忧时，建议你静下心来，评估所担忧的问题，针对解决问题的先后次序做出安排，并记录下来逐项解决。


医患沟通 症状得分症状得分 4)接受焦虑，进行正念减压练习：正念减压(mindfuln ess-based stress reduction, MBSR)是由美国心理学家卡巴金创立的一种有效缓解压力的心理学技术。这里的正念是一种将意识停留在此时此刻感受上的能力。如果入们总是想着过去，就会不停地责备自己，对自己品头论足；如果总是担心未来，就会平添紧张和压力。但如果能够静下心来，关注此时此刻，就会使神经系统恢复平衡。正念减压是通过系统的冥想训练，使人们能够自我调节对压力的反应以及由此带来的消极情绪。冥想练习能够帮助人们达到一种沉静状态，在这种状态下，个体的意识高度集中于当下，接受和了解应激事件，并不为其所困扰。正念减压的技术要求是：·承认自己的焦虑想法和感受，不要像往常一样忽视、抗拒或控制这种情绪。·你要做的就是像一个局外人一样，不做反应、不做评判地观察自己的感受。·任凭担忧继续(let your worries go)，当我们不想控制焦虑想法的时候，焦虑就会像天空的云朵慢慢散去。·聚焦于此时此刻，专注于你身体的感受、呼吸的节奏、情绪的变化以及你头脑中冒出的想法。·一旦你发现自已被某种想法卡住了，就将你的注意力拉回到现在。


医患沟通 症状得分症状得分 2.愤怒情绪管理愤怒是人类的基本情绪，它和大量的负性事件及其不良后果联系在一起。著名心理学家Spielberger将愤怒定义为”由强度不断变化的感觉所构成的情绪状态，从轻微的苦恼或烦躁到强烈的愤怒再到暴怒。“其实，愤怒本身并不是什么坏事儿，但如果表现过于强烈则容易出现破坏性结果。因此，愤怒情绪需要加以管理，既要管理自己的愤怒，也要管理他人的愤怒。愤怒可以有不同的表现，从情绪强度来看，愤怒从低强度到高强度表现为：不满、生气、发火、暴怒。(1)愤怒的类型与调节策略：在临床工作中，医务人员常常遭遇到患者的愤怒，有时候自己也会出现难以遏制的愤怒。无论是哪一方出现了愤怒情绪，医务人员都有必要敏锐地觉察到，并有效地加以管理。愤怒通常有3种表现形式，不同的形式应该采取不同的调节策略。l)爆发的愤怒这种愤怒一般来得突然而猛烈，愤怒的信号完全暴露在他入面前。无需特殊的努力，就可以清晰地感受到愤怒情绪的存在，以及它来势汹汹的状态。面红耳赤、高声指责（怎么回事？怎么会这样？）、骂人、说租话、摔门、拍桌子等。


医患沟通 症状得分症状得分 在临床实践中，医务人员要对爆发的愤怒保持足够的重视。当患者或患者家属爆发愤怒时，医务人员要保持冷静，不能以怒制怒、以暴制暴。当对方暴怒时，可以采用倾听的方法让其宣泄情绪，然后将其邀请到一个较安静的地方坐下来了解他的抱怨、问题与诉求。以怒制怒通常会诱发暴力冲突。在工作环境中要尽力避免出现爆发的愤怒，医务人员要善千识别身边那些急脾气的入，通常他们在候诊的时候很少安静地坐着等候，他们会不时地走来走去，隔一会儿就会探头查看自己排到第几了或者隔一会儿就去询问到自己了没有。如果是住院期间，这类人一旦对医务人员的服务不满，就容易用愤怒情绪来表达自己的不满。2)压抑的愤怒：我们常说的生闷气、憋气、窝火、愤煦或怒火中烧就属于压抑在内心的愤怒。尽管个体极力掩饰愤怒的外在表现，但我们仍然可以看到许多愤怒存在的外部线索。其中包括：·拉长着脸，摆出一副冷面孔。·斜楞着眼看人，或用眼睛瞪着人。·调头走开。·闷不作声。


医患沟通 症状得分症状得分 在临床工作中，医务入员要对患者及其家属的上述表现保持高度的敏感性。比如，当病人家属“冷着脸＂找医生询问住院费清单项目时，这种面部表情意味着患者家属心中很可能积压着不满。此时，医务人员要保持认真、平和、关切的态度了解他的问题所在，引导其把压在心里的不满讲出来，如果是医务人员的问题或是医务人员可以帮助其解决的，应尽量给予帮助。如果是不能解决的，可以给出合理的解释并请其谅解。避免怨气累积是愤怒管理的重要策略。3)被动－攻击型愤怒：被动－攻击型愤怒是指个体感觉自己受到伤害的时候产生的防御性反应。这是一种最难识别的愤怒，带有这类愤怒情绪的人表面看来很平静，会让事情过去。他们表面上不再说什么，但依旧怒满胸膛。他们会通过各种各样的被动攻击方式来宣泄心中的愤怒，例如拒绝报告相关信息，对相关人员挖苦讽刺、冷嘲热讽，故意挑刺或刁难，故意耽搁时间让别人等待或出错。在临床上患者或患者家属有时候会表现出被动－攻击型愤怒，这种愤怒形式的存在对医患关系具有非常大的破坏作用。被动－攻击型愤怒的先期心理背景是：·o·个体感觉自已被冷落、被怠慢，自尊心受损。


医患沟通 第四章医患沟通技能与实施 视频4-5询问病史视频4-6体格检查视频4-7体态与距离视频4-8医患谈话视频4-9医生与患者肢体接触视频4-10感谢患者（刘惠军）【作业题］l在医患交往中，言语沟通的关键技能有哪些？2.哪些非言语表达对医患沟通至关重要？3.请在日常生活中练习同理心的表达方法。4.对照本章建议，核查自己的焦虑情绪管理策略及其有效性？5.对照本章建议，核查对自己和对他人的愤怒情绪管理策略及其有效性？ 第三节医患沟通的制度与实施途径 现实中的重要问题·实施分级诊疗制度中，医患沟通难点在哪个环节？有效沟通的基础是什么？·健康俱乐部的主要作用是什么？·为什么要医院信息公开？·从事网络医疗咨询活动时应注意什么？·我国医务社会工作的主要作用是什么？·如何利用自媒体促进和谐医患关系的发展？·医院文化与管理建设的立足点是什么？·医院环境优化的基本要求应体现在哪几方面？


医患沟通 一、诊疗全程医患沟通制度 诊疗全程医患沟通是以现代医学模式为基础，遵循循证医学，在患者就医过程中实施个体化、全方位的沟通，以保证患者充分的知情权，提高患者的满意度，促进患者康复及和谐医患关系的发展。这些年来，许多医疗机构不断探索医疗服务中全过程的医患沟通制度，虽各有特色，但主要在以下环节中形成了制度。 (—)入院后沟通 首先要重视社会心理病史的采集，社会心理病史的内容应包括：心家庭状况，包括家庭成员、亲朋好友的情况，是否能对患者提供经济和精神上的帮助；＠日常生活：患者的生活行为方式、个人爱好等；＠重要生活经历：重要成长经历、工作经历、婚姻情况、经济情况等；＠宗教信仰以及患者的性格、情绪等；＠患者对生活的态度。其次，患者入院后，由责任护士和责任医生在规定时间内，与患者及其家属进行较深入的交流，重点介绍初步诊断、诊疗方案、预后判断、费用情况、医护流程、医院制度、住院注意事项及患方关心的事项，等等，让患者尽快对医院和医护主要信息重点了解，并帮助患者角色转换。


医患沟通 (—)入院后沟通 （二）诊疗中沟通医务人员要根据患者的病情各项检查结果、社会经济等状况，设计出合理的、有针对性的治疗方案，让患方共同参与到诊疗过程中。要对重要检查的目的及结果、治疗措施、患者的病情及预后、某些O治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症和相关风险及防范措施、医疗药费情况等及时与患方进行充分沟通。认真听取患者或家属的意见和建议，增强患者和家属对疾病治疗的信心。不仅要重视躯体疾病的治疗、消除致病的自然因素，还要重视患者社会心理的康复。


医患沟通 (—)入院后沟通 一般情况下，诊疗过程中医患沟通是顺利的，但如遇到患者治疗风险大、有特殊背景、患方种种原因不配合等重点复杂情况时，应采取不同类型的沟通方式。心重点预防沟通：事先要对患方做好充分的信息准备（包括详尽的书面材料），沟通后要及时反馈情况；＠重点安排沟通：如经治医师与患方沟通有困难或有障碍时，应及时安排上级医师或沟通能力强的医师沟通；＠重点协调沟通：如遇到多次沟通效果不良或有复杂的干扰因素时，科室要集中进行专题研究，医护之间要认真讨论，统一认识，形成预案，再进行沟通，防止医院内部入员口径不一，使患方产生疑虑和不信任；＠寻求医院支持：如在科室层面未能达到预期沟通效果，应及时向医院医疗管理部门或医患沟通部门报告并寻求相应的支持。随着医药卫生体制改革的不断深入，诊疗模式也在不断优化中，在分级诊疗制度与临床路径管理的实施中，医患沟通内容也相应呈现出一些新的变化。


医患沟通 (—)入院后沟通 分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，其基本模式是：基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。医患沟通的难点主要体现在双向转诊中，上级医院向下级医院转诊的环节。此环节的沟通内容主要包括使患者知晓并接受其目前的病情已可转基层医院继续治疗，而且较为方便、价廉，要通过全面细致的沟通，较好的介绍下级医院情况，消除患方其转院后在后续治疗上存在的顾虑，沟通的主要时间节点为诊疗中至出院前。同时，有效的沟通建立在相应引导性政策的保障、基层有足够的服务能力，上下联动机制的有效建立以及医患相互了解及充分信任的基础之上。