外科学 ［临床表现】由于病变程度不同，病人的临床表现差异很大。 5.其他轻症急性胰腺炎可不发热或轻度发热。合并胆道感染常伴有寒战、高热。胰腺坏死伴感染时，持续性高热为主要症状之一。若胆道结石嵌顿或肿大胰头压迫胆总管可出现黄疽。重症胰腺炎病人可有脉搏细速、血压下降，乃至休克。早期休克主要是由低血容量所致，后期继发感染使休克原因复杂化且难以纠正。伴急性肺功能衰竭时可有呼吸困难和发组。胰腺坏死伴感染时，可出现,腰部皮肤水肿、发红和压痛。少数严重病入胰腺的出血可经腹膜后途径渗入皮下，在腰部、季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫色淤斑，称Grey-Turner征；若出现在胳周，称Cullen征。胃肠出血时可有呕血和便血。血钙降低时，可出现手足抽搞。严重者可有DIC表现及中枢神经系统症状，如感觉迟钝、意识模糊乃至昏迷。


外科学 ［临床表现】由于病变程度不同，病人的临床表现差异很大。 【诊断］1.实验室检查(1)胰酶测定：血清、尿淀粉酶测定是最常用的诊断方法。血清淀粉酶在发病数小时开始升高，24小时达高峰，4～5天后逐渐降至正常；尿淀粉酶在24小时才开始升高，48小时到高峰，下降缓慢，l~2周后恢复正常。淀粉酶不同检测方法产生的诊断参考值不同，淀粉酶值愈高诊断正确率也越大。但升高的幅度和病变严重程度不成正相关。消化道穿孔、肠梗阻、胆艇炎、肠系膜缺血、腮腺炎和巨淀粉酶血症等疾病血淀粉酶可也升高，而个别严重的急性胰腺炎淀粉酶水平也可能在正常参考值范围内，应注意鉴别。血清脂肪酶明显升高（正常值23-300U/L)具有特异性，也是比较客观的诊断指标。(2)其他项目：包括白细胞增高、高血糖、肝功能异常、低血钙、血气分析异常等。诊断性腹腔穿刺若抽出血性渗出液，且淀粉酶值升高对诊断很有帮助。C反应蛋白(CRP)增高（发病48小时＞150mg/ml)提示病情较重。


外科学 2.影像学诊断 (1)超声：可发现胰腺肿大和胰周液体积聚。胰腺水肿时显示为均匀低回声，出现粗大的强回声提示有出血、坏死的可能。如发现胆道结石，胆管扩张，胆源性胰腺炎可能性大。超声易受胃肠气体干扰，可影响其诊断的准确性。3诊断标准临床上符合以下3项特征中的2项，即可诊断为急性胰腺炎：O与急性胰腺炎临床表现相符合的腹痛；＠血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高千正常上限值3倍；＠符合急性胰腺炎的影像学改变。 4.病情严重程度分级 针对SAP国际上有许多评分系统，有Ranson评分'~3项为阳性，提示SAP；急性生理学和慢性健康评分(APACHE II),~8提示SAP。5临床分期根据急性胰腺炎的2个死亡高峰期，将急性胰腺炎分为早期和后期2个可以重叠的时期。 460第四十一章胰腺疾病 (1)早期：为发病l周内，可延长至第2周。主要病理生理变化为胰酶的异常激活导致的全身细胞因子瀑布样级联反应，临床表现为全身炎症反应综合征(SIRS)，甚至可以发生多脏器功能障碍。早期阶段，胰腺局部形态学改变不能反映病情严重程度。


外科学 460第四十一章胰腺疾病 (2)后期：为发病l周后，病程可长达数周甚至数月。仅见于中度重症胰腺炎(MSAP)或重症急性胰腺炎(SAP)。临床表现为持续的SIRS，器官功能障碍或者衰竭，胰腺或者胰腺周围组织的坏死。【并发症l1.局部并发症CD急性胰周液体积聚(acute peripancreatic lluid collection, APFC);®胰腺假性袭肿(pancreatic pseudocyst, PPC)；＠急性坏死物积聚(acute necrotic collection, ANC);＠包裹性坏死(walled-off necrosi s, WON)。以上每种局部并发症均分为感染性和无菌性两种情况，其中ANC和WON继发感染又称为感染性坏死；©其他，包括胸腔积液屑流出道梗阻、消化道痰、腹腔或消化道出血、脾静脉或门静脉血栓形成等。2全身并发症包括SIRS、脓毒症(sepsis)、多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)及腹腔间隔室综合征等。【治疗l根据急性胰腺炎的分型、分期和病因选择恰当的治疗方法。


外科学 460第四十一章胰腺疾病 1.非手术治疗适应于轻症胰腺炎及尚无外科干预指征的中度重症和重症急性胰腺炎。重症急性胰腺炎因病情危重和需要器官功能支持，往往需进入重症监护室治疗，必要时予以机械通气和床旁透析。(1)禁食、胃肠减压：持续胃肠减压可防止呕吐、减轻腹胀、降低腹内压。(2)补液、防治休克：静脉输液，补充电解质，纠正酸中毒，预防治疗低血压，维持循环稳定，改善微循环。(3)镇痛解痉：在诊断明确的情况下给予解痉止痛药，常用的解痉药有山茛若碱、阿托品等，效果不明显的时候可以予以其他镇痛药物，如弱阿片类中枢镇痛药物、非肖体类镇痛药，吗啡虽可引起Oddi括约肌张力增高，但对预后并无不良影响。(7)中药治疗：呕吐基本控制后，经胃管注入中药，常用复方清胰汤加减：银花、连翘、黄连、黄芩、厚朴、积壳、木香、红花、生大黄（后下）。酌情每天3~6次，注入后夹管2小时。


外科学 460第四十一章胰腺疾病 ＠合并肠穿孔、大出血或胰腺假性襄肿；＠胰腺和胰周坏死组织继发感染。(2)手术方式：最常用的是坏死组织清除加引流术。可选用开放手术（经腹腔或腹膜后小切口途径）或使用内镜（肾镜，腹腔镜等）行坏死组织清除引流术。开腹手术可经上腹弧形或正中切口开腹，进入网膜埏清除胰周和腹膜后的渗液、脓液以及坏死组织，彻底冲洗后放置多根引流管从腹壁或腰部引出，以便术后灌洗和引流。若坏死组织较多，切口也可敞开填塞，以便术后反复多次清除坏死组织。同时行胃造口、空肠造口（肠内营养通道），必要时可以行胆道引流术。后腹膜途径需术前影像学定位，经腰胁部侧方小切口进入脓腔进行坏死组织清除和引流术。若继发肠疫，可将痰口外置或行近端肠管外置造口术。形成假性袋肿者，可择期行内引流或外引流术。(3)胆源性胰腺炎的手术治疗：目的是解除梗阻，畅通引流，依据是否有胆艇结石及胆管结石处理方法不同。仅有胆痰结石，且症状轻者，可在初次住院期间行胆翋切除。胰腺病情严重需要等待病情稳定择期行胆襄切除。胆管结石合并胆道梗阻，且病情较严重或一般情况差，无法耐受手术者宜急诊或早期内镜下Oddi括约肌切开、取石及鼻胆管引流术。


外科学 二、慢性胰腺炎 慢性胰腺炎(chroni c pancreatitis)是多种原因所致胰实质和胰管的不可逆慢性炎症损害，其特征是反复发作的上腹部疼痛伴进行性胰腺内、外分泌功能减退或丧失。【病因】长期大量饮酒和吸烟是慢性胰腺炎最常见的危险因素，乙醇和烟草对胰腺具有直接毒性作用。此外，遗传、自身免疫、各种原因造成的胰管梗阻均可能与本病发生有关，有少部分慢性胰腺炎病因不明。【病理】典型的病变是胰腺腺体萎缩和纤维化，呈不规则结节样硬化。胰管狭窄伴节段性扩张，可有胰石或翋肿形成。显微镜下见大量纤维组织增生，腺泡细胞缺失，胞体皱缩，钙化和导管狭窄，致密的胶原和成纤维细胞增生并将胰岛细胞分隔。少数病人可以在胰腺慢性炎症的基础上发生癌变。［临床表现】腹痛最常见。疼痛位于上腹部剑突下或偏左，常放射到腰背部，呈束腰带状。疼痛持续的时间较长。可有食欲减退和体重下降。部分病人有胰岛素依赖性糖尿病和脂肪泻。通常将腹痛、体重下降、糖尿病和脂肪泻称之为慢性胰腺炎的四联症。部分病人可因胰头纤维增生压迫胆总管．，而出现黄疽。


外科学 【诊断】依据典型临床表现，应考虑本病的可能。 粪便检查可发现脂肪滴，有脂肪泻（即，每天摄入脂肪100g超过3天，粪便脂肪含量超过7g/d)。粪便弹性蛋白酶－l测定，＜200µg/g粪便提示胰腺外分泌功能不全。超声可见胰腺局限性结节，胰管扩张，森肿形成，胰肿大或纤维化；合并胰管结石者可有强回声及伴随的声影。X线平片可显示胰腺钙化或胰管结石。CT扫描可见胰管结石，胰实质散在钙化，胰腺实质密度改变，胰管扩张；还可发现慢性胰腺炎的合并症如胰腺假性埏肿，十二指肠受压和胰源性门脉高压等。MRCP能显示主胰管、分支胰管和胆总管的影像。EUS-ERCP除了可显示胰管扩张或呈串珠样改变外，还能发现胆胰管开口异常，并且可以进行穿刺活检、胰管引流。 第三节胰腺囊性疾病 胰腺艇性疾病指由胰腺上皮和（或）间质组织形成的含痰腔的病变。临床上将其分为非肿瘤性和肿瘤性，前者主要包括胰腺假性褒肿、先天性真性襄肿和湘留性翋肿，后者主要包括胰腺埏性肿瘤(Pancreatic cystic neoplasms, PCNs)。


外科学 由千影像学检查的普及，本病的检出率明显提高。 （一）胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocyst, PPC)是最常见的胰腺襄性病变，多继发于急、慢性胰腺炎，以及外伤和手术等导致的胰液渗漏积聚，被周围组织及器官包裹后形成襄肿，其病理特点是襄内壁无上皮细胞覆盖，故称为假性袋肿。体积大者可产生压迫症状、合并出血，继发感染形成脓肿，也可能自行破溃，进入游离腹腔或空腔脏器，如胃、十二指肠和结肠等。［临床表现和诊断l胰腺假性襄肿可无症状。胰腺炎或上腹部外伤后，上腹逐渐膨隆，腹胀，压迫胃、十二指肠引起恶心、呕吐，影响进食。体检在上腹部触及半球形、光滑、不移动、袋性感的肿物，应考虑本病的可能。如合并感染，有发热和腹部压痛。超声检查、CT或MRI可确定埏肿的部位和大小。颈肿内存在气体提示合并感染，也可能是襄肿破裂入消化道所致。


外科学 由千影像学检查的普及，本病的检出率明显提高。 ［手术治疗］一般认为小千6cm、无症状的胰腺假性痪肿可动态观察，不做治疗。手术适应证：心出现出血、感染、破裂、压迫等并发症；＠出现腹痛、黄疽等；＠合并胰管梗阻或与主胰管相通；＠多发性艇肿；＠与胰腺痰性肿瘤鉴别困难；＠连续随访观察，影像学检查提示襄肿不断增大。常用手术方法有：心内引流术：埏壁成熟后(6周以上）可作内引流术。常用痪肿空肠Roux-en-Y吻合术，若袭肿位于胃后壁，可直接将襄肿与胃后壁吻合，目前可用腹腔镜或胃镜完成此类手术。＠外引流术：由于外引流术并发症和复发率较高，现已较少使用，主要用于假性襄肿继发感染经皮穿刺置管引流术失败、褒肿破裂等。＠胰腺假性媛肿切除术：适用于有症状的小揽肿或内、外引流效果不佳的多发性假性痰肿。


外科学 由千影像学检查的普及，本病的检出率明显提高。 （二）胰腺熹性肿瘤痪性肿瘤一般生长缓慢，多数无症状。随着肿瘤逐渐增大，可出现压迫症状，上腹部疼痛不适或腹部肿物，少数可有梗阻性黄疽、消化道出血、急性胰腺炎等表现。根据WHO组织学分类，将PCNs分为浆液性襄腺瘤、黏液性襄腺瘤、导管内乳头状黏液瘤和实性假乳头状肿瘤四类。各类PCNs性质、预后及恶变风险均不同。影像学检查是诊断PCNs的主要手段。绝大部分为良性，临床上仅需密切观察；对于有症状、有恶变倾向及临床不能鉴别良恶性的PCNs，需手术治疗。浆液性埏腺瘤，中老年女性多见，约50％发生在胰体尾部，绝大多数为良性，恶变倾向很低，预后。 第四十一章胰腺疾病463 良好。通常建议定期检查和随访，当肿瘤最大径超过6cm或出现相关症状、位于胰头、无法除外恶性，则建议手术治疗。黏液性襄腺瘤，中年女性多见，80%-90％发生在胰体尾部，具有恶变倾向，如明确诊断为黏液性痰腺瘤，应建议手术治疗，尤其存在以下几种情况：有病灶相关症状者；襄壁有结节、实性成分或翍壁蛋壳样钙化者；肿瘤最大径大千3cm者；媒液细胞学检查证明或提示恶性可能者。


外科学 第四十一章胰腺疾病463 导管内乳头状黏液瘤，多见于中老年，男性发病率高千女性，好发千胰头钩突部位，可累及全胰。分为主胰管型和分支胰管型，前者恶变可能大，建议手术治疗；而后者恶变倾向相对低，最大径小于3cm者可定期随访，但具有恶变高危因素时仍需手术治疗。实性假乳头状肿瘤，青年女性多见，属于低度恶性肿瘤，以局部生长为主，少数病人可发生肝转移，肿瘤破裂出血时可导致腹腔种植播散，一旦确诊建议手术治疗。（张太平） 第四节胰腺癌和壶腹周围癌一、胰腺癌 胰腺癌(pancreatic carcinoma)是一种发病隐匿，进展迅速，治疗效果及预后极差的消化道恶性肿瘤。40岁以上好发，男性略多千女性。目前胰腺癌分别居我国及美国常见癌症死因的第6位与第4位，5年生存率小于8%。发病率和死亡率在全球范削呈明显上升趋势。【病理］胰腺癌包括胰头癌和胰体尾部癌。90％的胰腺癌为导管腺癌，比较少见的类型有黏液性襄腺癌、腺泡细胞癌和腺鳞癌等。【危险因索】吸烟是公认的胰腺癌危险因素，近年研究显示，肥胖、酗酒、慢性胰腺炎、糖尿病、苯胺及苯类化合物接触史也是胰腺癌的危险因素，约5%～10％的胰腺癌病人具有遗传背景。


外科学 第四节胰腺癌和壶腹周围癌一、胰腺癌 胰腺癌中，胰头癌(carcinoma of the pancreatic head)约占70%-80%，因此本节只介绍胰头癌。 胰头癌 胰头癌早期诊断困难，80％发现时多已属中晚期，手术切除率约为20%，预后很差。 【诊断］主要依据临床表现、肿瘤血清学标记物和影像学检查。 1临床表现常见的临床症状是上腹部疼痛、饱胀不适，黄疽，食欲降低和消瘦等。(1)上腹疼痛、不适：常为首发症状。早期因肿块压迫胰管，使胰管不同程度的梗阻、扩张、扭曲及压力增高，出现上腹不适，或隐痛、钝痛、胀痛。少数（约15%）病人可无疼痛。通常因对早期症状的忽视，而延误诊治。中晚期肿瘤侵及腹腔神经丛，出现持续性剧烈腹痛，向腰背部放射，致不能平卧，常呈卷曲坐位，严重影响睡眠和饮食。(2)黄疽：黄疽的特点是进行性加重，由于癌肿压迫或浸润胆总管所致。黄疽出现的早晚和肿瘤的位置密切相关，癌肿距胆总管越近，黄疽出现越早；胆道梗阻越完全，黄疽越深。小便深黄，大便陶土色，伴皮肤播痒，久之可有出血倾向。体格检查可见巩膜及皮肤黄染，肝大，多数病人可触及肿大的胆襄。


外科学 【诊断］主要依据临床表现、肿瘤血清学标记物和影像学检查。 (3)消化道症状：如食欲缺乏、腹胀、消化不良、腹泻或便秘。部分病人可有恶心、呕吐。癌肿侵及十二指肠可出现上消化道梗阻或消化道出血。(4)消瘦和乏力：病人因饮食减少、消化不良、睡眠不足和癌肿消耗等造成消瘦、乏力、体重下降，晚期可出现恶病质。(5)其他：胰头癌致胆道梗阻一般无胆道感染，若合并胆道感染易与胆石症相混淆。少数病人有轻度糖尿病表现。部分病人表现有抑郁、焦虑、个性狂躁等精神神经障碍，其中以抑郁最为常见。晚期偶可们及上腹肿块，质硬，固定，腹水征阳性。少数病人可发现左锁骨上淋巴结转移和直肠指诊抇及盆腔转移。2实验室检查CD血清生化学检查：胰头癌导致胰管梗阻的早期可有血、尿淀粉酶的一过性升\高，空腹或餐后血糖升高，糖耐量试验有异常曲线。胆道梗阻时，血清总胆红素和直接胆红素升高，碱性磷酸酶、转氨酶也可轻度升高，尿胆红素阳性。＠免疫学检查：目前尚未找到有特异性的胰腺癌标记物，有几种血清学标记物在胰腺癌病人可升高，包括CA19-9、CEA、CA12-5、CA24-2等，其中CA19-9的临床意义较大，故常用千胰腺癌的辅助诊断和术后随访。


外科学 【诊断］主要依据临床表现、肿瘤血清学标记物和影像学检查。 3影像学检查是胰头癌的定位和定性诊断以及确定有无淋巴结转移和远处转移的重要手段。(D CT：胰腺动态薄层增强扫描及三维重建是首选的影像学检查，可为胰腺肿瘤的定性、定位诊断提供非常重要的影像学依据，尤其在术前对胰腺肿瘤可切除性评估具有重要意义。(2)MR1或磁共振胆胰管造影(MRCP)：单纯MRI诊断并不优于CT。MRCP能显示胰、胆管梗阻的部位和扩张程度。＠内镜超声(EUS)：为CT及MRI的重要补充，可发现小于1cm的肿瘤，必要时可行EUS引导下的穿刺活检，鉴别肿物的良恶性。＠B型超声：主要用于常规检查，对胰胆管扩张比较敏感，但对胰腺常显示不清。＠正电子发射型计算机断层成像(PET)：主要用千鉴别诊断，评估有无转移，以及判断术后肿瘤有无复发。【分期】采用美国癌症联合委员会(AJ CC)第8版TNM分期系统（表41-2)。


外科学 T（原发肿瘤）TX无法评估原发肿瘤 T。无原发肿瘤的证据Tis原位癌·T,肿瘤最大径~2cm飞，肿瘤最大径:s;;O.5cmT]],肿瘤最大径＞0.5c m且:s;;;lcm兀肿瘤最大径＞1cm且e;;;2cm兀肿瘤侵犯腹腔动脉、肠系膜上动脉和或肝总动脉，无论肿瘤大小N（区域淋巴结）N,无法评估区域淋巴结N。无区域淋巴结转移N,区域淋巴结转移数目介于1~3个N2区域淋巴结转移数目;;:?:4个【可切除性评估）根据胰腺癌与周围血管的关系及远处转移情况，可分为：可切除胰腺癌(resectable pancreatic carci n oma)、可能切除胰腺癌(b orde rli ne reseclable pancreatic carcin oma)及不可切除胰腺癌(unr esec tab le pancreatic carc inoma)。


外科学 T（原发肿瘤）TX无法评估原发肿瘤 【治疗］胰头十二指肠切除术(Whipple手术）是治疗本病的外科手段，经典wh i pple手术切除范围包括胰头（含钩突）、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆袋和胆总管（图41-3)；需同时清扫相应区域的淋巴结。切除后再将胰腺、肝管和胃与空肠进行吻合，重建消化道。对于合并胆道或十二指肠梗阻的不可切除胰腺癌，可采用介入治疗或胆肠、胃肠吻合解除梗阻。对于可能切除胰腺癌，可先行新辅助治疗，然后再评估可否手术切除。对千不可切除胰腺癌，可采用化疗、放疗和免疫治疗等综合图41-3Whipple手术切除范围治疗手段，目前常用化疗药物有吉西他滨、氛尿瞪唗类和白蛋白紫杉醇等。对于不能耐受放化疗者，可采用营养支待、缓解疼痛等最佳支持治疗。


外科学 二、壶腹周围癌 壶腹周围癌(periampullary carcinoma)主要包括壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠癌。壶腹周围癌的恶性程度低于胰头癌，手术切除率和5年生存率都明显高于胰头癌。【病理】壶腹周围癌的组织类型主要是腺癌，其次为乳头状癌、黏液癌等。［诊断］常见临床症状为黄疽、消瘦和腹痛，易与胰头癌的临床表现混淆。术前诊断，包括化验及影像学检查方法与胰头癌基本相同。壶腹癌：黄疽出现早，可呈波动性，与肿瘤组织坏死脱落有关，大便潜血可为阳性。合并感染时有发热腹痛和黄疽。十二指肠镜可见十二指肠乳头隆起的菜花样肿物。胆总管下端癌：恶性程度较高。肿瘤致胆总管狭窄或闭塞，黄疽呈进行性加重，出现陶土色大便。胰管末端受累时可伴胰管扩张。可行胆管内超声和胆管内刷取细胞活检等方法进行诊断。十二指肠腺癌：位千十二指肠乳头附近，来源于十二指肠黏膜上皮。胆道梗阻不完全，黄疽出现较晚，且不深，进展较慢。肿瘤溃烂出血，大便潜血可为阳性，出血批大时可有柏油样便，病人常有轻度贫血。较大的肿瘤可致十二指肠梗阻。


外科学 二、壶腹周围癌 【治疗］对无手术禁忌和转移的病人可行Whippl e手术，远期效果较好，5年生存率可达40%~60%。对于高龄、巳有肝转移、肿瘤已不能切除或合并明显心肺功能障碍不能耐受较大手术的病人，可行姑息性手术，如胆肠吻合术屑空肠吻合术，以解除胆道梗阻和十二指肠梗阻。 （张太平）第五节胰腺神经内分泌肿瘤 胰腺神经内分泌肿瘤(pancreati c neuroendocrine neoplasms, pNENs)约占原发性胰腺肿瘤的3%。依据激素的分泌状态和临床表现，将pNENs分为功能性和无功能性两种类型，其中无功能性pNENs约占75%-85%，功能性pNENs约占20%。常见的功能性pNEN s包括胰岛素瘤和胃泌素瘤，胰岛素瘤一般位于胰腺，而胃泌素瘤多见于十二指肠或胰腺；其余的功能性pNENs少见，统称为罕见功能性pNENs，包括生长抑素瘤、胰高糖素瘤、生长激素瘤等。胰腺功能性pNENs根据其分泌的主要激素而命名（表41-3)。肿瘤名称细胞类型分泌激素临床表现恶性比例（％）常见类型胰岛素瘤胰岛素低血糖·<10胃泌素瘤胃泌素难治性消化性溃疡和腹泻(Zollin ger-El60~90lison综合征）


外科学 （张太平）第五节胰腺神经内分泌肿瘤 罕见类型胰高血糖素瘤,AD胰高血糖素糖尿病，坏死性游走性红斑50~80血管活性肠肤I VIP水样性腹泻、低钾、低胃酸(Verner-Mor->70瘤(VIP瘤）rison综合征）生长抑素瘤生长抑素高血糖、脂肪泻、胆结石40~70随着影像学检查技术的普及和提高，临床上发现的无功能性的pNENs越来越多。pNENs在光镜下的组织形态结构表现相似，常规的组织学检查难以鉴别。病理学免疫组化染色技术能分辨肿瘤细胞内的特殊激素，有利于鉴别诊断。 第四十一章胰腺疾病 pNENs的分期和分级：pNENs按组织分化程度和细胞增殖活性进行分级，增殖活性分级推荐采用每高倍镜下核分裂象数和（或）Ki-67阳性指数两项指标（表41-4); pNENs的分期推荐采用美国癌症联合委员会(AJCC)第8版TNM分期（表41-5)。T（原发肿瘤）兀无法评估原发肿瘤T,肿瘤局限于胰腺，最大径<2cm飞肿瘤局限于胰腺，最大径介于2~4cm兀肿瘤局限千胰腺，最大径＞4c m；肿瘤侵犯十二指肠或胆管兀肿瘤侵犯邻近器官（胃、脾、结肠、肾上腺）或大血管壁（腹腔动脉或肠系膜上动脉）


外科学 第四十一章胰腺疾病 N（区域淋巴结）凡无法评估区域淋巴结N。无区域淋巴结转移NI区域淋巴结转移M（远处转移） M。无远处转移MI远处转移M!.转移灶局限于肝脏 M,b至少一处肝外转移灶（肺、卵巢、非区域性转移淋巴结、腹膜、骨）M1c既有肝转移也有肝外转移胰岛素瘤在功能性胰腺神经内分泌肿瘤中最为常见，女性略多于男性，高发年龄为40~50岁，大多为良性、单发，体积小，直径一般为1~2cm。［临床表现】临床症状复杂多样，容易误诊，低血糖是胰岛素瘤的首发症状，主要表现为低血糖对中枢神经系统的影响和低血糖引起的儿茶酚胺过度释放，症状常出现在清晨和运动后。病人常诉头痛、焦虑、饥饿、复视、健忘等，部分病人甚至出现昏睡、昏迷或一过性惊厥、癫病发作。儿茶酚胺的释放引起出汗、心慌、震颤、脉速和面色苍白等。这种低血糖发作的症状可自行缓解或摄取葡萄糖后迅速缓解，但对发作的情况不能记忆。发作次数常愈来愈频，症状愈来愈重。病人通常为了控制症状的发生而频繁进食，从而导致体重增加。


外科学 ［诊断】 1.首先应了解有无肾外性疾病、肾实质性高血压和原发性高血压病史；其次，在体检时注意有无严重的高血压、上腹部杂音（包括收缩期和舒张期的双相杂音）、严重的高血压视网膜病(m~W级）和全身性动脉粥样硬化等情况。疑为肾血管性高血压的病人应进一步检查，确立诊断。 第四十—章胰腺疾病467 形浓染图像，即“灯泡征＂，诊断率可达80%。因为是有创检查，现已较少应用。胰腺薄层扫描增强CT及三维重建检查可以对绝大多数的胰岛素瘤进行准确定位，可以同时进行胰腺灌注扫描，能够进一步提高胰岛素瘤的定位诊断率。胰腺增强磁共振(MRI)检出率与肿瘤大小相关，肿瘤越大，诊断率越高。若CT/MRI均无法准确定位，可考虑内镜超声(EUS)，必要时行内镜超声引导下细针穿刺活检。及其他检测手段更为灵敏。对千初诊的pNENs，建议采用68Ga-PET-CT明确分期。(4)术中探查：手术探查结合术中超声，定位准确率达95%～l00%。［治疗】胰岛素瘤的治疗包括饮食调节，为了尽量减少低血糖的发生，应严格按时加餐。


外科学 第四十—章胰腺疾病467 根治性的治疗方法是手术切除肿瘤，并根据肿瘤所在位置及其和胰管的关系确定手术方式。对于单发胰岛素瘤，单纯行肿瘤摘除术即可治愈。位千胰尾部靠近主胰管的肿瘤，可行远端胰腺切除术。胰头钩部体积较大者可施行Wh ippl e手术。大多数胰岛素瘤为良性、单发、体积小、包膜完整，可经腹腔镜在超声定位下行胰岛素瘤摘除术。对于无法彻底切除转移灶的恶性胰岛素瘤，或不适宜手术的病人，可采用非手术综合治疗，包括应用生长抑素制剂、肝动脉栓塞化疗、链脉霉素联合5－氪尿瞪唗或阿霉素等药物化疗。 二、胃泌素瘤 胃泌素瘤(gastrinoma)，又称佐林格－埃利森综合征(Zolling er-Elli son syndrome, ZES)，来源于G细胞。发病率仅次于胰岛素瘤，是第二常见的pNENs。胃泌素瘤可分为散发性(SG)和多发性内分泌肿瘤I型(MEN-I)相关型两类。SG更为常见，约占75%;MEN-I约占25%。60%-70％的胃泌素瘤为恶性，常伴有淋巴结或肝转移。约90％位于胃泌素瘤三角，该三角区上起胆橄管和胆总管交界处，下至十二指肠第三部，内至胰颈体交界处。


外科学 ［诊断】胃泌素瘤的诊断主要依据临床表现和实验室检查。 1.临床表现主要表现为顽固性消化性溃疡和腹泻。溃疡最常见于十二指肠球部。约75％的病人表现为腹痛，其中2/3伴有腹泻，与胃酸高分泌有关。60％的病人伴出血、穿孔或幽门梗阻等并发症。有下列情况应疑为本病：溃疡病术后复发；溃疡病伴腹泻，大量胃酸分泌；溃疡病伴高钙血症；多发溃疡或远端十二指肠、近端空肠溃疡；有多发性内分泌瘤病家族史等。1.药物治疗儿受体阻滞剂和PPI均能有效减少胃酸分泌，从而缓解症状。2.手术治疗约50％的病人确诊时已经出现了转移，手术治疗的指征是术前影像学提示可以进行根治性切除，Whippl e手术完全切除了胃泌素瘤的好发部位一—胃泌素瘤三角，部分病人可能达到根治效果。由于PPI疗效显著，目前已不推荐胃大部切除。 （张太平）第四十二章脾病 脾是体内最大的淋巴器官，约占全身淋巴组织总量25%，内含大量的淋巴细胞和巨噬细胞，其功能与结构又与淋巴结有许多相似之处，故脾又是一个重要的免疫器官。脾原发性疾病，如脾肿瘤、脾襄肿等较少，多见为继发性病变，如门静脉高压症和某些造血系统疾病的继发性脾功能亢进等，治疗方法主要采用脾切除术。


外科学 一、脾切除的适应证及其疗效 脾切除(splenectomy)的主要适应证为外伤性脾破裂（参见第三十二章第二节一、＂脾损伤”)；门静脉高压症脾功能亢进（参见第三十九章“门静脉高压症”)；其他适应证为脾占位性病变，以及造血系统疾病等。 （一）脾原发性疾病及占位性病变 4.脾脓肿(splenic abscess)多来自血行感染，为全身感染疾病的并发症。脾中央破裂有时可继发感染，形成脾脓肿。临床表现为寒战、发热、左上腹或左胸疼痛，左上腹触痛、脾区叩击痛。超声波、CT检查可确定诊断。脾脓肿除抗生素治疗外，如脾已与腹壁粘连，可在超声或CT监视引导下行穿刺抽脓或置管引流术，也可行脾切除治疗。5.其他副脾、脾结核、脾梗死等疾病，必要时可行脾切除治疗。（二）造血系统疾病3.丙酮酸激酶缺乏(pyruvate kinase deficiency)由于红细胞内缺乏丙酮酸激酶，其在脾中破坏增多，生存期缩短。此病在新生儿期即出现症状，黄疽和贫血都较重。脾切除虽不能纠正贫血，但有助于减少输血量。


外科学 （一）脾原发性疾病及占位性病变 4.珠蛋白生成障碍性贫血又称“地中海贫血(thalassemia)＂，本病多见于儿童。病情重者出现黄疽，肝脾肿大。脾切除主要是减少红细胞在脾中的破坏，对减轻溶血或减少输血量有帮助。一般适用于贫血严重需长期反复输血，或巨脾(massive splenomegaly)并有脾功能亢进(hypersplenism)的重症病人。但多数主张也应在4岁以后手术为宜。5.自身免疫性溶血性贫血(autoimmune hemolytic anemia)为自身抗体吸附千红细胞表面造成其被免疫破坏，可分为温抗体型和冷抗体型两种。脾切除对温抗体型有效，但不作为首选，仅适用千肾上腺皮质激素治疗无效，或须长期应用较大剂量激素才能控制溶血时。9.多毛细胞白血病(hairy cell leukemia)是一种少见的慢性白血病，有明显脾肿大，大多数病人全血细胞减少。a－干扰素和去氧助间型霉素治疗最有效。若全血细胞减少，反复出血或感染，伴有巨脾，应施行脾切除，可使血象迅速改善，生存期延长。


外科学 （一）脾原发性疾病及占位性病变 10.霍奇金淋巴瘤(Hodgkin's lymphoma)诊断性剖腹探查及脾切除，可确切地决定霍奇金病分期和治疗方案。近年来，由于CT、腹腔镜等无创和微创诊断手段的发展；放疗、联合化疗显著提高了疗效，因而剖腹探查进行分期及脾切除已较少应用。 二、脾切除术后常见并发症 脾切除术后可出现脾热、胰痰、血小板增多症及胸腔积液、肺不张、肺炎等呼吸系统并发症，此外，下列并发症也应重视：1.腹腔内大出血一般发生在术后24~48小时内。常见原因是脾窝创面严重渗血，脾蒂结扎线脱落，或术中遗涌结扎的血管出血。短时间内大量出血并出现低血压甚至休克者，应迅速再次剖腹止血。术前注意纠正可能存在的凝血障碍，术中彻底止血是防止此类并发症的关键。


外科学 二、脾切除术后常见并发症 4脾切除术后凶险性感染(overwhelming postsplenectomy infection, OPSI)是脾切除术后远期的一个特殊问题。脾切除后机体免疫功能削弱和抗感染能力下降，不仅对感染的易感性增高，而且可发生OPSI，尤其是婴幼儿。OPSI临床特点是起病隐匿，开始可能有轻度感冒样症状。发病突然，来势凶猛，骤起寒战高热、头痛、恶心、呕吐、腹泻，乃至昏迷、休克，常并发弥散性血管内凝血等。OPSI发病率虽不高，但死亡率高。50％病人的致病菌为肺炎球菌。根本的预防方法是避免不必要的脾切除，争取施行脾保留性手术，而对巳行脾切除者，可预防性应用抗生素，接种多效价肺炎球菌疫苗，并加强无脾病人的预防教育。 （姜洪池）第四十三章消化道大出血的诊断与外科处理原则 消化道出血是外科常见的临床表现，病因多且复杂。本章消化道大出血的定义是，如果一次失血超过全身总血量的20%（约800~1200ml以上），并引起休克症状和体征，即为消化道大出血(mass iv e hemorrhage of the gastrointestinal tract)。


外科学 （姜洪池）第四十三章消化道大出血的诊断与外科处理原则 对消化道出血量的估计主要根据血容量减少所致周围循环变化的临床表现，特别是血压、脉搏的动态观察，并结合病人的血红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容检测结果等估计失血的程度。成人全身总血量约为体重的8%。出血量低于总血容量10%(400ml)以下，血容量变化较小，经由体液与脾脏储存血代偿性补充，循环血量可逐步恢复，脉搏与血压波动不大，一般不产生明显临床症状；出血量超过总血容量10%(400ml)，且在短期内发生时，病人可有头晕、乏力、口干、脉搏或心动过速，每分钟可增至90~100次、收缩压尚可正常，但脉压差常缩小；出血量达总血容量的25%(1000ml）以上时，病人可出现晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安等，脉搏每分钟超过120次，收缩压降至70~80mmHg；若出血待续，出血量可达2000ml或以上，病人收缩压可降至50mmHg或更低，出现严重的失血性休克症状，如气促、少尿或无尿，脉搏细速，甚至们不清。


外科学 （姜洪池）第四十三章消化道大出血的诊断与外科处理原则 临床上可用休克指数(shock index)来帮助估计失血量，休克指数＝脉率／收缩压，正常值为0.5,指数＝l，大约失血量为800~1000ml（约占总血量20%~30%），指数＞1.5，失血量1200~2000ml（约占总血量30%~50%）。消化道大出血依据解剖部位，可分为上消化道大出血与下消化道大出血，其病因与诊疗措施不尽相同，现分别介绍如下。 —、上消化道大出血的诊断与处理 上消化道包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道。上消化道大出血(massive hemorrhage of the upper gastrointestinal tract)在临床上很常见，主要临床表现是呕血和便血，或仅有便血。至今，其病因误诊率与病人的病死率仍较高，分别为20％与10％左右，必须予以充分重视。上消化道出血的病因多达几十种，而引起大出血并急需外科处理的，通常以下列五种疾病为多见。


外科学 —、上消化道大出血的诊断与处理 (—)胃、十二指肠溃疡(gastric and duodenal ulcer)约占40%~50%其中3/4是十二指肠溃疡。大出血的溃疡一般位千十二指肠球部后壁或胃小弯，大多系由于溃疡基底血管被侵蚀破裂所致，多数为动脉出血。特别在慢性溃疡，伴有大量瘢痕组织，动脉裂口缺乏收缩能力，常呈搏动喷射性出血，静脉输注和经口给予止血药物难以奏效，特别年龄在50岁以上的病人，常因伴有小动脉壁硬化，出血更不易自止。在胃、十二指肠溃疡中，有两种情况需予以注意：一种是药物损伤引起的溃疡，如长期服用阿司匹林和时1啋美辛等有促进胃酸分泌增加或导致胃黏膜屏障损害（抑制黏液分泌，加重胃局部血管痉挛）作用的药物，可诱发急性溃疡形成，或使已有的溃疡趋向活动化，导致大出血。


外科学 —、上消化道大出血的诊断与处理 另一种是吻合口溃疡(anastomotic ulcer)，多发生于胃部分切除作胃空肠吻合术(gastrojejunostomy)或单纯胃空肠转流术后的病入，在胃和空肠吻合口附近可发生溃疡。在前者发生率为1%~3%，在后者可高达15%~30%。发生时间多在术后2年内，也可在手术后十余日。50％吻合口溃疡会出血，472第四十三章消化道大出血的诊断与外科处理原则少数病人可发生大出血而需外科或介入治疗。（二）门静脉高压症(portal hypertens ion)约占20%～25%。肝硬化引起门静脉高压症多伴有食管下段和胃底黏膜下层的静脉曲张。黏膜因曲张静脉而变薄，易被粗糙食物所损伤；或由千胃液反流入食管，腐蚀已变薄的黏膜；同时门静脉系统内的压力较高，易导致曲张静脉破裂，发生难以自止的大出血。原发性肝癌伴门静脉主干癌栓时，常引起急性门静脉高压而发生食管、胃底曲张静脉破裂大出血，临床上可表现为大量呕吐鲜血，易导致失血性休克，病清凶险且预后较差。


外科学 —、上消化道大出血的诊断与处理 （三）应激性溃疡(stress ulce r)或急性糜烂性胃炎(acute erosive gast ritis)约占20%。近年来，其发生率有明显上升。多与休克、复合性创伤、严重感染、严重烧伤(Curling溃疡）、严重脑外伤(Cushing溃疡）或大手术有关。在这种情况下，交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌儿茶酚胺(cate cholamine)增多使胃黏膜下血管发生痉挛性收缩，组织灌流量骤减，导致胃黏膜缺血、缺氧，以致发生表浅的（不超过黏膜肌层）、边缘平坦的溃疡或多发的大小不等的糜烂灶。这类溃疡或急性糜烂位千胃的较多，位于十二指肠的较少，常导致大出血。（四）胃癌(gastric cance r)多发生在进展期胃癌或晚期胃癌，由于癌组织的缺血性坏死，表面发生坏死组织脱落或溃疡，可侵蚀血管而引起大出血。


外科学 —、上消化道大出血的诊断与处理 （五）肝内局限性慢性感染、肝肿瘤、肝外伤肝内局限性慢性感染可引起肝内毛细胆管或胆小管扩张合并单发性或多发性脓肿，感染灶或脓肿腐蚀肝内血管所导致的出血可经肝外胆管排入肠道，引发呕血或便血，此称胆道出血(hemobilia)。肝癌、肝血管瘤以及外伤引起的肝实质中央破裂也能导致肝内胆道大出血。其他较为少见的病因有上消化道（血管）畸形、上消化道损伤、贲门黏膜撕裂综合征(Mallory Weiss syndrome, cardiac mucosal tear syndrome)急性胃扩张扭转、内茄等。［临床分析】对于上消化道大出血的病人，除非已处于休克状态需立即抢救者，其他病人应在较短时间内，有目的、有重点地完成询间病史、体检、化验和影像学检查等步骤，经过分析，初步确定出血的病因和部位，从而采取及时、有效的治疗措施。


外科学 —、上消化道大出血的诊断与处理 一般说来，幽门以上的出血易导致呕血，幽门以下的出血易导致便血。但如果出血量小，血液在胃内未引起恶心、呕吐，则血液通常从肠道排出。反之，如果出血很急、量多，幽门以下的血液也可反流到胃，引起呕血。同样，在呕血颜色方面，如果出血量小，血液在胃内滞留时间较长，经胃酸充分作用而形成正铁血红蛋白(methemoglobin)后，呕的血呈咖啡样或黑褐色。如果出血很急、量大，血液在胃内滞留时间短，呕的血则呈暗红、甚至鲜红色。血经肠道排出过程中，经过肠液的作用，使血红蛋白的铁形成硫化铁，因此排出的血呈柏油样或紫黑色。但在个别病例，突然大量出血，由于肠蠕动亢进，排出的血也可呈暗红，甚至相当鲜红，以至于误诊是下消化道大出血。概括地说，上消化道出血临床上表现为呕血还是便血以及血的颜色主要取决千出血的速度和出血量的多少，而出血的部位高低是相对次要的。呕血者一般比单纯便血者的出血量大；大便次数增多而黑粪稀薄者，较大便次数正常、黑粪成形者的出血量大。有便血的病人可无呕血，但呕血病人多伴有便血。


外科学 —、上消化道大出血的诊断与处理 不同部位的出血有其不同的特点。抓住这些特点，进而明确出血的部位，这不仅对千诊断出血的病因有一定意义，而且对于手术时寻找出血部位更有帮助。少食管或胃底曲张静脉破裂引起的出血，一般很急，来势很猛，一次出血量常达500-lOOOml以上，可引起休克。临床上主要表现是呕血，单纯便血的较少。即使采用积极的非手术疗法止血后，仍可再次发生呕血。＠溃疡、糜烂性胃炎、胃癌引起的胃或十二指肠球部的出血，虽也很急，但一次出血量一般不超过500ml，发生休克的较少。临床上可以呕血为主，也可以便血为主。经过积极的非手术疗法多可止血，但若病因未得到及时治疗，日后仍可再次出血。＠胆道出血，量一般不多，一次为200-300ml，很少引起休克，临床表现以便血为主，采取积极的非手术治疗后，出血可暂时停止，但常呈周期性的复发，间隔期一般为1~2周。如果仅从上消化道出血时的清况来判断出血的病因和部位，往往是不充分的，还必须结合病史、体检、实验室与影像学等检查进行综合分析，从而得出正确的诊断。


外科学 —、上消化道大出血的诊断与处理 胃、十二指肠溃疡病入，病史中多有典型的上腹疼痛，用抑酸解痉药物可以缓解；X线钡餐或内镜检查证实有消化性溃疡存在。对做过胃部分切除术的病人，应考虑有吻合口溃疡的可能。门静脉高压症病入一般有肝炎或血吸虫病病史，或过去经X线吞钡或内镜检查证实有食管胃底静脉曲张。这些病人如果发生上消化道大出血，诊断上一般没有困难。然而，有些病人在出血前没有任何自觉症状，例如：10%～15％胃、十二指肠溃疡出血的病入没有典型的溃疡病史，许多胆道出血的病人没有肝外伤或肝内感染的病史。因此，要明确出血的病因和部位，就必须依靠客观的临床检查结果。


外科学 —、上消化道大出血的诊断与处理 全面细致的体检是不可缺少的。体检时发现有蜘蛛恁、肝掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾大、腹水、巩膜黄染等表现，多可诊断为食管或胃底曲张静脉破裂的出血。但在没有腹水、无明显肝脾大的肝硬化病人，尤其在大出血后，门静脉系统内血量减少，脾脏可暂时缩小，甚至不能抇及，常增加诊断上的困难。胆道出血的病人多有类似胆绞痛的剧烈腹痛为先兆，右上腹多有不同程度的压痛，甚至可们及肿大的胆痰，同时伴有寒战、高热，并出现黄疽，这些症状结合在一起，基本上可明确诊断。但若没有明显的胆绞痛、高热或黄疽，就不易与胃十二指肠溃疡出血作鉴别。实验室检验：血红蛋白测定、红细胞计数和血细胞比容等在出血的早期并无变化。出血后，组织液回吸收入血管内，使血液稀释，一般需经3~4小时以上才能提示失血的程度。肝功能检验和血氨测定等有助于鉴别胃、十二指肠溃疡与门静脉高压症引起的大出血。前者肝功能正常，血氨不高；而后者肝功能（胆红素、碱性磷酸酶、血清白蛋白、谷草转氨酶、谷丙转氨酶等）常明显异常，血氨升高。凝血功能检查结果也有重要参考价值。


外科学 —、上消化道大出血的诊断与处理 需要指出的是，上述五种常见疾病中的某一种虽已明确诊断，但不一定它就是出血的直接原因，例如，在肝硬化门静脉高压症的病人，20%-30％大出血可能是门静脉高压性胃病引起，10%-15%可能是合并的胃、十二指肠溃疡病所致。另一方面，有些十二指肠溃疡或胃癌病例，临床上常无任何症状，一旦发病就出现上消化道大出血，也应予以注意。经过临床分析，如果仍不能确定出血的病因，应考虑一些少见或罕见的疾病，如食管裂孔茄、胃多发性息肉、胃和十二指肠良性肿瘤、剧烈呕吐所形成的贲门黏膜撕裂综合征(Mallory-Weiss综合征）以及血友病或其他血液疾病等，可作必要的辅助检查加以鉴别。


外科学 2.病因处理 (1)胃、十二指肠溃疡大出血，如果病人年龄在30岁以下，常是急性溃疡，经过初步处理后，出血多可自止。但如果年龄在50岁以上，或病史较长，系慢性溃疡，这种出血很难自止。经过初步处理，待血压、脉率有所恢复后，应即早期手术。手术行胃大部切除术；切除溃疡好发部位和出血的溃疡是防止再出血的最可靠方法。如果十二指肠溃疡位置很低，靠近胆总管或已穿透入胰头，强行切除溃疡会损及胆总管及胰头，则可切开十二指肠前壁，用丝线缝合溃疡面，同时在十二指肠上、下缘结扎胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉，旷置溃疡，再施行胃部分切除术。吻合口溃疡多发生在胃空肠吻合术后，出血多难自止，应早期施行手术，切除吻合口，再次行胃空肠吻合，并同时行迷走神经切断术。重要的是，在这种情况下，一定要探查原十二指肠残端。如果发现原残端太长，有胃窦黏膜残留的可能，应再次切除原残端，才能收到持久的疗效。由药物引起的急性溃疡，在停用该药物后，经过初步处理，出血多会自止。


外科学 2.病因处理 (2)对由于门静脉高压症引起的食管或胃底曲张静脉破裂的病人，应视肝功能的情况来决定处理方法。对肝功能差的病人（有黄疽、腹水或处千肝性脑病前期者），应首先采用三腔二痰管压迫止血，或在纤维内镜下注射硬化剂或套扎止血，必要时可急诊作经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)。对肝功能好的病入，应积极采取手术止血，不但可以防止再出血，而且是预防发生肝性脑病的有效措施。常用的手术方法是贲门周围血管离断术，通过完全离断食管下段和胃底曲张静脉的反常血流，以达到确切止血的目的。(3)对于应激性溃疡或急性糜烂性胃炎，可静脉注射组织胺H2受体拈抗剂雷尼替丁或质子泵阻滞剂，以抑制胃酸分泌而有利于病变愈合和止血。人工合成生长抑素(sandostatin或stilamin)，止血效果显著。生长抑素不但能减少内脏血流量，抑制促胃液素的分泌，且能有效地抑制胃酸分泌；剂量是250µg/h，静脉持续滴注。经过这些措施后，如果仍然不能止血，则可采用胃大部切除术，或选择性胃迷走神经切断术加行幽门成形术。


外科学 2.病因处理 (4)一旦明确为胃癌引起的大出血，应尽早手术。若肿瘤未发生远处转移，则应实行根治性胃大部或全胃切除术；若为晚期胃癌，为达到止血目的，也应力争施行姑息性胃癌切除术。(5)胆道出血的量一般不大，多可经非手术疗法，包括抗感染和止血药的应用而自止。但反复大量出血时，可进行超选择性肝动脉造影，以明确病因和部位；同时进行栓塞（常用吸收性明胶海绵）止血。如仍不能止血，则应积极采用手术治疗。在确定肝内局限性病变的性质和部位后，即施行肝叶切除术。结扎病变侧的肝动脉分支或肝固有动脉，有时也可使出血停止；但仅仅结扎肝总动脉常是无效的。困难的是有时不易确定出血部位。切开胆总管分别在左右胆管内插入细导尿管，观察有无血性胆汁流出，以及从哪一侧导管流出，以帮助定位；有条件时，可在术中行胆道造影或胆道镜检，帮助明确出血部位，决定肝切除的范围。3.对诊断不明的上消化道大出血，经过积极的初步处理后，血压、脉率仍不稳定，应考虑早期行剖腹探查，以期找到病因，进行止血。一般行上腹部正中切口或经右腹直肌切口施行剖腹探查。进入腹腔后，首先探查胃和十二指肠。如果初步探查没有发现溃疡或其他病变，第二步即检查有无肝硬化和脾大，同时要注意胆襄和胆总管的清况。胆道出血时，胆弱多肿大，且因含有血性胆汁呈暗蓝色；必要时可行诊断性胆襄或胆总管穿刺。如果肝、脾、胆襄、胆总管都正常，则进一步切开胃结肠韧带，探查胃和十二指肠球部的后壁。另外，切不可忽略了贲门附近和胃底部的探查。随后，提起横结肠和横结肠系膜，自空肠起始端开始，顺序往下探查空肠。临床实践中，已有不少病例由于空肠上段的病变，如良性肿瘤、血管畸形、血管瘤、结核性溃疡等而引起呕血的报道。如果仍未发现病变，而胃或十二指肠内有积血，即可在胃大弯与胃小弯之间、血管较少的部位，纵行切开胃窦前壁，进行探查。切开胃壁时要结扎所有的黏膜下血管，或用超声刀切开胃壁，以免因胃壁切口出血而影响胃内探查。胃壁切口不宜太小，需要时可长达10cm或更长些，以便在直视下检查胃内壁的所有部位。浅在而较小的出血性溃疡容易被忽视，多在胃底部，常在胃内壁上黏附着的血凝块下面；或溃疡中含有一动脉瘤样变的小动脉残端（如Dieulafoy病）。如果仔细检查胃内壁后仍不能发现任何病变，最后要用手指通过幽门，必要时纵行切开幽门，来检查十二指肠球部后壁靠近胰头的部分有否溃疡存在。经过上述一系列的顺序检查，多能明确出血的原因和部位。


外科学 二、下消化道大出血的诊断与处理 下消化道出血(lower gastrointestinal hemonhage)是指近段空肠以下的小肠、盲肠、阑尾、结肠与直肠内的病变所引发的出血，通常不包括痔疮、肛裂等出血。下消化道出血的原发病灶约90％以上位千结肠内，其余发生在小肠；下消化道出血发生率约占整个消化道出血的15％左右，下消化道大出血的发生率更低。便血是最常见的临床表现，便血颜色因出血量、出血部位与出血速度而异，显性出血常表现为果酱样便、暗红色便或鲜红色便；而隐匿性出血的大便颜色可基本正常。［病因】引起下消化道出血的疾病较多，常见的病因依次为大肠癌、肠息肉、炎性肠病、肠憩室、肠壁血管性疾病等（表43-1)。1吓01476第四十三章消化道大出血的诊断与外科处理原则肠道肿瘤小肠腺癌、结肠癌、直肠癌、肠道间质瘤、肠道淋巴瘤息肉小肠息肉、结肠或直肠息肉、家族性结肠息肉病、肠黑斑息肉病(Peutz-Jegher syndrome)炎性肠病慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病(Crohn's disease汃非特异性结肠炎、急性坏死性小肠炎、肠结核、缺血性肠炎、放射性肠炎、结肠阿米巴病、小肠非特异性溃疡、肠白塞病等憩室梅克尔憩室(Mec k!'s diverticulum汃肠道憩室病、结肠憩室炎肠壁血管性疾病肠系膜动脉栓塞、肠系膜血管血栓形成、肠壁血管发育畸形(angiodysplasia汃肠壁遗传性出血性毛细血管扩张症(Osler-Weber-Rendu disease汃肠管异位静脉曲张、肠壁海绵状血管瘤、主动脉肠痰(aortoenteric fistula)等其他肠套叠、肠扭转、肠内茄、肠外伤、肠壁寄生虫病、肠管畸形等［诊断】


外科学 二、下消化道大出血的诊断与处理 3.实验室检查应动态观察红细胞计数、血红蛋白以评估出血量；白细胞计数与分类协助诊断炎症性肠病；进行血清肿瘤标志物检测，协助诊断肠道内癌肿，如癌胚抗原持续增高对诊断结肠癌有参考价值。4.辅助检查心纤维结肠镜：引发下消化道出血的各类疾病中约80％来自结直肠，行纤维结肠镜检查可以直视病灶，了解病灶的部位、数目、范围，并可以钳取病灶组织进行病理学检查，以明确诊断。＠小肠内镜：若怀疑出血来自小肠，则可以应用胶襄内镜进行检查，其操作方便，可观察病灶形态与范围，且不增加病人痛苦；不足之处在千难以对病灶精确定位，并无法进行活检。＠结肠钡剂灌肠造影：有助于对结肠内肿瘤的形态、部位、数目、大小及其浸润范围进行评估。＠选择性动脉造影：对于严重的急性出血，尤其怀疑来自小肠时，选择肠系膜上动脉造影是较为可靠的诊断方法，有助于发现Treitz韧带以下小肠至结肠脾曲的出血灶，而行肠系膜下动脉造影可以发现结肠脾曲至直肠的出血灶。＠放射性核素显像：临床上常应用的放射性核素99'"Tc标记红细胞并腹部闪烁照相术进行小肠部位的检查，多次扫描可以发现出血部位有放射性浓集显像，则可做出出血的定位诊断。


外科学 二、下消化道大出血的诊断与处理 ［治疗］下消化道急性大出血导致休克的发生率<10%，大多数病人可通过非手术治疗止血，或明确出血部位与疾病性质后实行择期手术。1.非手术治疗对于急性大出血病人，应严密观察心率、脉搏、血压、呼吸等生命体征的变化，检测中心静脉压与尿量，纠正水、电解质与酸碱平衡失调，有效补充血容量并维待血液循环，同时静脉注射止血药物，争取时间进行相关检查，以求明确病因和部位。CD选择性动脉介入治疗：将导管插至出血病灶的供血动脉，并注入栓塞材料，如吸收性明胶海绵、聚乙烯乙醇等，使血管完全被阻塞达到止血目的。＠经纤维结肠镜止血：对千肠道黏膜浅表性糜烂出血灶，可直接喷洒凝血酶、医用黏合胶、去甲肾上腺素等止血药，对于遗传性毛细血管扩张症或小血管瘤等出血，可采用高频电凝或激光治疗；对孤立性的肠壁血管瘤可试用圈套套扎，止血效果均较好。


外科学 二、下消化道大出血的诊断与处理 2.手术治疗心急诊剖腹探查手术：对于出血量较大，出血难以控制，需依赖输血维待血液循环稳定，或经多种方法检查仍未能明确出血部位与病变性质者，应实行急诊剖腹探查手术。由于肠腔内存在大量积血，寻找出血部位非常困难，探查应从空肠起始部由近及远按顺序进行，观察肠壁或肠系膜血管是否增多、密集，触摸肠壁有否隆起型病灶；必要时还可进行术中选择性动脉造影、纤维肠镜检查，以求能明确出血部位，并进行相应手术治疗。在出血部位未明了的情况下，不主张盲目施行肠段切除术，此举既无助于控制出血，且可能增加围术期并发症。＠择期手术：对于良性病变，出血部位明确，经非手术治疗效果不满意时，可择期手术。旨在切除原发病灶，消除病因，防止再次出血。而对于肠癌，则应争取实行根治性手术；对千因晚期肿瘤所致的大出血，应争取姑息性切除原发癌灶而控制出血。 （朱正纲）第四十四章急腹症的诊断与鉴别诊断 急腹症(acut e abdomen)是以急性腹痛为临床表现的腹部病症，特点是起病急、变化多、进展快、病情重，需要紧急处理。


外科学 ［病因】腹腔内脏器和血管的病变都有可能引起急腹症。 1.空腔脏器病变O穿孔：如胃十二指肠溃疡穿孔、阑尾穿孔、胃癌或结直肠癌穿孔、小肠憩室穿孔等；＠梗阻：如幽门梗阻、小肠梗阻、肠扭转、肠套叠、胃肠道肿瘤或炎性肠病引起的梗阻；＠炎症感染：如急性阑尾炎、急性胆埏炎等；＠出血：胃十二指肠溃疡、胃肠道肿瘤、胃肠道血管畸形等引起的出血。2.实质性脏器病变O破裂出血：如肝癌破裂出血、肝脾创伤性破裂出血；＠炎症感染：如急性胰腺炎、肝脓肿。3.血管病变心腹主动脉瘤破裂；＠肠系膜血管血栓形成或栓塞；＠由于其他原因所致的器官血供障碍，如绞窄茄、肠扭转。【急腹症的临床诊断与分析】关于急腹症的诊断、鉴别诊断及处理，正确把握时机和选择方法十分重要，一旦延误诊断，处理失当可危及生命。科学技术的发展和医疗器械的明显进步，对于急腹症的定位和定性诊断有很大帮助。尽管如此，详细地询问病史，认真细致的体格检查、合理的逻辑推断和分析仍旧是不可替代的。


外科学 1.病史(1)现病史 转移性腹痛：是急性阑尾炎腹痛的典型表现。阑尾在炎症未波及浆膜层（内脏神经）时，先表现为肪周或上腹痛。随着病情发展，炎症波及浆膜层（躯体神经）后，疼痛定位于右下腹。有时急性十二指肠溃疡穿孔，肠内容物沿着右结肠旁沟下行也可引起类似腹痛，需要鉴别。牵涉痛或放射痛：急性胆焕炎、胆石症病人诉右上腹或剑突下痛时，可有右肩或右腰背部的放射痛。急性胰腺炎或十二指肠后壁穿孔多伴有右侧腰背部疼痛。肾或输尿管上段结石腹痛可放射到同侧下腹或腹股沟。输尿管下段结石可伴有会阴部放射痛。腹腔以外的某些病变，如右侧肺炎、胸膜炎等可刺激肋间神经和腰神经分支（胸6～腰1）引起右第四十四章急腹症的诊断与鉴别诊断479上或右下腹痛，易被误诊为急性胆翋炎或急性阑尾炎。C.腹痛发生的缓急：空腔脏器疾病穿孔者起病急，如胃或十二指肠溃疡一旦穿孔，立即引起剧烈腹痛。炎症性疾病起病缓，腹痛也随着炎症逐渐加重。如急性胆翍炎、急性阑尾炎。D.性质：持续性钝痛或隐痛多为炎症或出血引起，如胰腺炎、肝破裂等。空腔脏器梗阻引起的疼痛初起呈阵发性，疼痛由于肠管痉挛所致，表现为绞痛，间隙期无腹痛，如小肠梗阻、输尿管结石等。


外科学 1.病史(1)现病史 持续性疼痛伴阵发性加剧则为炎症与梗阻并存。肠系膜血管栓塞多见于高龄病人，通常腹痛和体征不显著，临床症状与严重的全身状况（如休克症状）不匹配，需要警惕。E程度：炎症初期的腹痛多不剧烈，可表现为隐痛，定位通常不确切。随着炎症发展，疼痛加重，定位也逐渐清晰。空腔脏器穿孔引起的腹痛起病急，一开始即表现为剧烈绞痛。实质性脏器破裂出血对腹膜的刺激不如空腔脏器穿孔的化学刺激强，故腹痛和腹部体征也相对较弱。 2)消化道症状A.厌食：小儿急性阑尾炎病人常先有厌食，其后才有腹痛发作。 B.恶心、呕吐腹痛发生后常伴有恶心和呕吐。病变位置高一般发生呕吐早且频繁，如急性胃肠炎、幽门或高位小肠梗阻等。病变位置低则恶心、呕吐出现时间迟或无呕吐。呕吐物的色泽、量和气味可以帮助判断病变部位。呕吐宿食且不含胆汁见于幽门梗阻。呕吐物含胆汁表明病变位于胆总管开口以下。呕吐物呈咖啡色提示伴有消化道出血。呕吐物如粪水状，味臭通常为低位小肠梗阻所致。


外科学 2)消化道症状A.厌食：小儿急性阑尾炎病人常先有厌食，其后才有腹痛发作。 C.排便：胃肠道炎症病人多伴有便频。消化道梗阻病人可表现为便秘。消化道肿瘤及肠系膜血管栓塞病人可伴有血便。上消化道出血粪便呈柏油状黑色。下消化道出血，依据其距肛缘的距离和滞留肠道的时间可呈紫色、暗红或鲜红。3)其他伴随症状：腹腔器官炎症性病变通常伴有不同程度的发热。急性胆管炎病人可伴有高热、寒战和黄疽。消化道出血病人可见贫血貌。肝门部肿瘤、胰头癌等慢性梗阻性黄疽病人可伴皮肤播痒。有尿频、尿急、尿痛者应考虑泌尿系感染。(2)月经史：有助于鉴别妇产科急腹症。育龄期妇女的末次月经时间有助千判断宫外孕。卵巢滤泡或黄体破裂多发生在两次月经之间。(3)既往史：既往有消化性溃疡病史者，突发上腹部疼痛，要考虑溃疡穿孔。有胆襄结石病史，出现腹痛、黄疽应怀疑结石落入胆总管。既往有手术史出现阵发性腹痛者，可能为粘连性肠梗阻。


外科学 2.体格检查 (1)全身情况和体位：病人面容、精神状态、体位可有助于判断病情。腹腔出血病人通常面色苍白，呈贫血貌；腹膜炎病人面容痛苦，体位屈曲，不敢伸展；脱水病人眼眶凹陷，皮肤皱缩、弹性下降；胆道梗阻者伴有巩膜和皮肤黄染，皮肤有抓痕。(2)腹部检查：应该充分展露从乳头至腹股沟的整个区域。检查包括视、触、叩、听四个方面，按步骤进行。心、肺等相关检查也不能忽略。l)视诊：应注意腹部形态、皮肤色泽与弹性、腹壁浅表静脉和其他异常表现。如，肠梗阻时腹部膨隆，腹壁浅表静脉显现；消化性溃疡穿孔时，腹部凹陷，呈舟状腹；幽门梗阻伴严重脱水时腹壁皮肤皱缩，弹性差。肝硬化病人可见腹壁浅静脉显露，皮肤可见蜘蛛恁，这有助于鉴别上消化道出血病因。腹壁局部隆起伴肠型可见于肠扭转。腹股沟区或阴痪可见痰性肿块应考虑嵌顿症。


外科学 2.体格检查 2)触诊：腹部触诊应取仰卧屈膝体位，以放松腹壁肌肉。必要时也可变更体位，如腰大肌试验。触诊应从无腹痛或腹痛较轻的部位开始，有压痛、肌紧张和反跳痛，为腹膜炎体征。压痛最明显的部位通常就是病变部位，如急性阑尾炎起始阶段，病人主诉为肪周腹痛，但右下腹已有压痛。肌紧张反映腹腔炎症的程度。轻度肌紧张见于腹腔轻度炎症或出血。明显肌紧张显示腹腔内有较严重感染或化脓性炎症，如化脓性阑尾炎、化脓性胆痪炎等。高度肌紧张表现为＂板状腹＂，见千空腔脏器穿孔性疾病，如胃十二指肠溃疡穿孔。值得注意的是老年病人、儿童、肥胖者、经产妇、体弱或休克病人腹部体征可比实际病情表现轻。｛戊i480第四十四章急腹症的诊断与鉴别诊断腹部触诊还应注意肝脾是否肿大及质地，腹腔是否有肿块以及肿块的形态、大小、质地，有无搏动等。如，肝癌破裂出血常可打］及肝肿块。男性病人需要注意睾丸是否正常，有无睾丸扭转。3)叩诊：叩诊也应从无痛区或轻痛区开始，叩痛明显区域常是病变所在处。腹部叩诊应注意音质和界限，实质性器官或肿瘤叩诊为实音。鼓音显示该区域下为气体或肠拌。移动性浊音表明伴有腹腔积液或积血。消化道穿孔时肝浊音界可消失。


外科学 2.体格检查 4)听诊：听诊多选跻部周围或右下腹开始，肠鸣音活跃表明肠蠕动增加，机械性肠梗阻初起时肠鸣音增加，音质高亢，常伴有气过水声。麻痹性肠梗阻、急性腹膜炎、低血钾时肠鸣音减弱或消失。幽门梗阻或胃扩张时上腹部可闻振水音(succussion splash)。(3)直肠、阴道指检：急腹症病人均应行直肠指检，检查时需明确直肠腔内、腔外有无肿物。应注意区分肿物和粪块：肿物与肠壁相连，粪块不相连。还应注意直肠壁、子宫直肠凹有无触痛，不要把女性宫颈误认为肿物。观察指套上粪便性质和色泽，有无染血和黏液。已婚妇女疑有妇科疾病时需作腹壁阴道双合诊。卵巢痪肿蒂扭转经双合诊检查附件可发现肿块；异位妊娠内出血时阴道检查宫颈有顶痛。


外科学 3辅助检查 (1)实验室检查：白细胞计数和分类提示有无感染。红细胞，血红蛋白和血细胞比容连续测定有助于判断是否失血以及出血速度。尿液白细胞计数升高提示泌尿系感染，出现红细胞显示泌尿系出血，可能源千肿瘤或结石损伤。尿胆红素阳性表明黄疽为梗阻性。血、尿和腹腔穿剌液淀粉酶明显升高有助千胰腺炎的诊断。腹腔穿刺液的涂片镜检见到革兰阴性杆菌常提示继发性腹膜炎，溶血性链球菌提示原发性腹膜炎，革兰阴性双球菌提示淋菌感染。人绒毛膜促性腺激素(HCG)测定有助千判断异位妊娠。急腹症和外科严重感染性疾病，如腹膜炎、脓毒症、SIRS和MODS，降钙素原(procalcitonin, PCT)检测可用来评价疾病进程及预后。(2)影像学检查l)超声：对于腹腔实质性器官破裂、肿块以及结石的诊断有较大帮助。胆褒、胆总管结石病人，必须空腹检查。输尿管、膀胱、子宫及卵巢超声检查需要饮水充盈膀胱。超声可用于腹腔积液和积血的定位和定量，并可协助进行腹腔定位穿刺引流。由于气体影响，胃肠道疾病一般不选择腹部超声检查。


外科学 3辅助检查 2)X线平片或透视：胸腹部X线平片或透视是最常用的诊断方法。它可协助了解横滕的高低，有无脯下游离气体。腹部立位平片可以显示肠道气液平和肠拌分布，卧位片可以显示肠腔扩张程度，有助于肠梗阻的诊断。腹部X线平片也可发现阳性结石，胆痪结石多为阴性结石，泌尿系结石多为阳性结石。3)选择性动脉造影：对千不能明确出血部位的病变，选择性动脉造影可以协助诊断，同时采用栓塞出血血管而用于治疗。4)CT或（和）MRI：已成为急腹症常用的诊断方法，可以帮助了解病变的部位、性质、范围以及与周边脏器的关系，如急性胰腺炎时，可以显示胰腺的肿胀程度，胰腺导管有无扩张，胰管有无结石、胰腺周圃有无渗出等。


外科学 3辅助检查 (3)内镜检查：是消化道病变常用的诊断和治疗方法。在消化道出血时，它可判断出血的部位，性质。也可以进行注射硬化剂、喷洒止血粉、上血管夹等止血处理。在急性胆管炎时它可以经十二指肠乳头放置经鼻胆管引流管或支架，进行胆管减压，避免急诊手术的风险，是急性胆管炎常用的治疗方法。(4)诊断性腹腔穿剌：对于诊断不明者，可进行腹腔诊断性穿刺。穿刺点通常选在左侧或右侧的骼前上棘和跻连线中外1/3处。女性病人也可以选择经阴道后穹隆穿刺。如穿剌抽出不凝血可以断勹一定有腹腔内脏器出血。如穿得脓性渗液可以明确腹膜炎诊断。腹腔穿刺液的涂片镜检有助千鉴别原第四十四章急腹症的诊断与鉴别诊断481发性或继发性腹膜炎。(5)腹腔镜检查：对腹膜炎体征不明显、诊断和治疗均有困难者，应选择急诊腹腔镜检查，其最大优点是它不仅具有诊断意义，同时还可以进行及时和必要的治疗。【常见急腹症的诊断与鉴别诊断要点］胃十二指肠溃疡急性穿孔＂板状腹＂和X线检查脯下游离气体是溃疡穿孔的典型表现。病人既往有溃疡病史，突发上腹部刀割样疼痛，迅速蔓延至全腹部，明显腹膜刺激症状，典型的＂板状腹＂，肝浊音界消失、X线检查隔下游离气体可以确诊。部分病人发病前无溃疡病史。


外科学 3辅助检查 急性胆袭炎进食油腻食物后发作右上腹绞痛，向右肩和右腰背部放射。体检时右上腹有压痛、反跳痛、肌紧张，Murphy征阳性。胆石症所致腹痛多在午夜发病，不少病人被误诊为＂胃病”。超声检查可见胆袋壁炎症、增厚、胆握内结石有助于诊断。急性胆管炎上腹疼痛伴高热、寒战、黄疽是急性胆管炎的典型表现。急性胆管炎由于胆管的近端是肝窦这一解剖特殊性，一旦感染，细菌很容易进入血液循环，导致休克和精神症状，宜尽早通过内镜进行经鼻胆管减压引流。如内镜插管失败需立即改行手术进行胆管减压引流。急性胰腺炎常见于饮酒或暴食后。腹痛多位于左上腹，疼痛剧烈，呈持续性，可向肩背部放射。腹痛时伴有恶心、呕吐。呕吐后腹痛不缓解。血清和尿淀粉酶明显升高。增强CT可见胰腺弥漫性肿胀，胰周积液。胰腺有坏死时可见皂泡征。急性阑尾炎典型表现是转移性右下腹痛和右下腹固定压痛。疼痛始于跻周或上腹部，待炎症波及阑尾浆膜（脏腹膜），腹痛转移并固定于右下腹。阑尾炎病变加重达到化脓或坏疽时，可出现右下腹局限性腹膜炎体征。阑尾一旦穿孔，腹膜炎体征可扩大到全腹，但压痛仍以右下腹最重。


外科学 3辅助检查 急性小肠梗阻时通常有腹痛、腹胀，呕吐和肛门排气排便停止四大典型症状，但视梗阻部位的不同有所变化。高位小肠梗阻症状以呕吐为主，腹胀可以不明显。反之，低位小肠梗阻时，腹胀明显，但呕吐出现较晚。小肠梗阻初期肠蠕动活跃，肠鸣音增强，可闻“气过水声＂。梗阻后期出现肠坏死时，肠鸣音减弱或消失。X线立卧位平片可见气液平，肠腔扩张。超声检查对肠套叠引起的小肠梗阻有诊断意义，对其他类型小肠梗阻无诊断价值。腹部钝性损伤：随着交通的发达，腹部钝性损伤明显增加。腹部钝性损伤需鉴别有无合并腹腔：CD实质性脏器破裂出血；＠空腔脏器破裂穿孔；＠血管损伤。有实质性脏器破裂出血或伴有血管损伤者应伴有心率加快，血压下降等血容量降低的相应临床表现。合并空腔脏器破裂穿孔者应伴有腹膜刺激症状和体征。单纯的腹壁挫伤和轻度实质性脏器损伤，全身情况稳定者可以先行非手术治疗，加强观察。合并严重实质性或空腔脏器损伤者都应进行手术探查。


外科学 3辅助检查 妇产科疾病所致急性腹痛：CD急性盆腔炎：多见于年轻人，常由淋球菌感染所致。表现为下腹部疼痛伴发热，腹部有压痛和反跳痛，一般压痛点比阑尾点偏内，偏下。阴道分泌物增多，直肠指检有宫颈提痛，后穹隆触痛，穿刺可抽得脓液，涂片镜检可见白细胞内有革兰阴性双球菌可确诊。＠卵巢肿瘤蒂扭转：其中最常见为卵巢翍肿扭转。病人有卵巢痰肿史。疼痛突然发作。出现腹膜炎体征提示有扭转肿瘤缺血、坏死。＠异位妊娠：最常见为输卯管妊娠破裂。有停经史，突发下腹疼痛，伴腹膜炎体征，应警惕异位妊娠。有出血征象，如心率快，血压下降，提示内出血。腹部压痛和肌紧张可不明显，但有明显反跳痛。阴道不规则流血，宫颈呈蓝色，后穹隆抽得不凝血可确诊。实验室检查HCC阳性及盆腔超声也可协助确诊。 【急腹症的处理原则】 1.尽快明确诊断，针对病因采取相应措施。如暂时不能明确诊断，应采取措施维待重要脏器的功能，并严密观察病情变化，采取进一步的措施明确诊断。2诊断尚未明确时，禁用强效镇痛剂，以免掩盖病情发展，延误诊断。3需要进行手术治疗或探查者，必须依据病情进行相应的术前准备。


外科学 【急腹症的处理原则】 4.如诊断不能明确，但有下列情况需要行急诊手术探查：CD脏器有血运障碍，如肠坏死；＠腹膜，心9i}482第四十四章急腹症的诊断与鉴别诊断炎不能局限有扩散倾向；＠腹腔有活动性出血；＠非手术治疗病清无改善或恶化。5.手术原则是，救命放在首位，其次是根治疾病。手术选择力求简单又解决问题。在全身情况许可情况下，尽可能将病灶一次根治；病情危重者，可先控制病清，待平稳后再行根治性手术。要说明的是，随着高清腹腔镜和3D腹腔镜的推广应用，急诊腹腔镜手术已经从简单的腹腔镜阑尾切除术、急诊腹腔镜下胆痪切除术扩展至几乎所有急腹症的诊断与治疗。相较开腹手术，腹腔镜手术具有创伤小、恢复快等优势。 （秦新裕）第四十五章周围血管与淋巴管疾病第一节概论 周围血管和淋巴管疾病种类较多，主要病理改变是狭窄、闭塞、扩张、破裂及静脉瓣膜关闭不全等。血管疾病的主要临床表现可归纳为感觉异常、形态和色泽改变、结构变化、组织丧失。(—)感觉异常有疼痛、寒冷或潮热、倦怠沉重感、麻木感等。


外科学 （秦新裕）第四十五章周围血管与淋巴管疾病第一节概论 1.肢体疼痛主要见于供血不足（急慢性动脉狭窄、闭塞）、回流障碍（急性静脉阻塞、慢性静脉功能不全）或循环异常（动静脉痰）。通常可分为间歇性和持续性两类。(1)间歇性疼痛：有下列四种类型。l)间歇性跋行(cla udication)：为运动性疼痛，常在步行中出现供血不足部位的沉重、乏力、胀痛、钝痛、痉挛痛或锐痛，或肢端的明显麻木感，迫使病入止步，休息片刻后疼痛缓解，周而复始。从开始行走到出现疼痛的时间，称为陂行时间，其行程称为跋行距离。如行走速度恒定，跋行时间和距离愈短，提示血管阻塞愈严重。下肢间歇性跋行可见千足、小腿或臀部三个平面，可以单独或以不同组合形式出现。间歇性跋行在下肢深静脉阻塞性病变及其他非血管性病变中亦可出现，须鉴别。2)体位性疼痛：肢体所处体位因与心脏平面不同而影响血流状况，可激发或缓解疼痛。动脉阻塞性疾病时，抬高病肢可加重症状，伴有肢体远端皮肤苍白；病肢下垂则可缓解疼痛，但浅静脉充盈延迟。相反，静脉疾病时，抬高病肢有利于静脉回流而减轻症状；病肢下垂则因加重淤血而诱发或加重胀痛。


外科学 （秦新裕）第四十五章周围血管与淋巴管疾病第一节概论 3)温差性疼痛：因温度改变而激发或缓解肢体疼痛。动脉阻塞性疾病时，热环境能舒张血管并促进组织代谢，减轻症状；如果后者超过了血管舒张所能提供的血液循环，则疼痛加剧。血管痉挛性疾病，在热环境下血管舒张、疼痛减轻，寒冷刺激则使血管痉挛及疼痛加重；血管扩张性疾病则在热环境下疼痛加重。4)特发性疼痛：多位于小腿和足部，为肌痉挛性疼痛，好发于夜晚，程度剧烈，可持续数分钟至20分钟，按摩局部痉挛肌肉或起床行走能缓解，可一夜发作数次，但以一至数月发作一次较常见。在血管病变中静脉多于动脉，如静脉曲张、深静脉血栓形成后综合征；动脉闭塞性疾病。在非血管疾病中，如甲状旁腺功能减退伴有血钙过低；妊娠时血磷过高；呕吐腹泻、过度出汗所致血氯过低等均可引起。但通常以功能性居多，与日间体力活动过度或站立时间过久有关。(2)持续性疼痛：静息状态下仍有待续疼痛，又称静息痛(rest pain)。


外科学 （秦新裕）第四十五章周围血管与淋巴管疾病第一节概论 1)动脉性静息痛：无论急性或慢性动脉阻塞，都可因组织缺血及缺血性神经炎引起静息痛。急性病变，如动脉栓塞可引起急骤而严重的持续性疼痛。由慢性动脉阻塞引起者，症状常于夜间加重，病入不能入睡，常取抱膝端坐体位以减轻症状。缺血性神经炎的特点为典型的神经刺激征象：持续性钝痛伴有间歇性剧烈刺痛，从肢体近侧向远侧放射，尤以趾（指）最严重，同时伴有感觉异常，如蚁行、烧灼、针刺、麻木和趾（指）厥冷。2)静脉性静息痛急性主干静脉阻塞时，肢体远侧因严重淤血而有持续性胀痛，伴有静脉回流障碍的其他表现，如肢体肿胀及静脉曲张等，抬高病肢可减轻症状。3)炎症及缺血坏死性静息痛：动脉、静脉或淋巴管的急性炎症，局部有持续性疼痛。由动脉阻塞造成组织缺血坏死，或静脉性溃疡周围炎，因激惹邻近的感觉神经引起持续性疼痛。


外科学 484第四十五章周围血管与淋巴管疾病 2寒冷或潮热肢体的冷热，主要取决千通过肢体的血液流量，少者寒冷，多者潮热。寒冷见于各种原因所致的动脉闭塞，闭塞程度愈严重，距离闭塞平面愈向远侧，寒冷愈明显。静脉病变时，潮热多于寒冷。动静脉疫时，由于动脉血液的分流，局部血液流量增多，因而潮热。周围血管痉挛或舒张也会影响血液流量，使肢体温度发生变化，如雷诺综合征。恒温环境下如肢体双侧对称部位皮肤温度相差江t，或同一肢体相邻部位的皮肤温度有显著改变，则具有临床意义。3.倦怠、沉重感按一般速度行走一段距离后即感到小腿倦怠和沉重，稍事休息后即消失，常提示早期动脉功能不全，易被忽视。静脉病变引起的倦怠见千久站后，平卧或抬高病肢后缓解。需与非血管性疾病如跟腿缩短、平距足等鉴别。丧失。如病情进展，深感觉随之丧失，足（上肢为腕）下垂及不能主动活动。（二）形态和色泽改变是血管疾病的另一重要临床表现。1形态改变主要有肿胀、萎缩、增生和局限性隆起等。(1)肿胀：肢体肿胀多见千下肢，为组织积液所致。当静脉或淋巴回流障碍时，压力升高，液体成分渗出，在组织和组织间隙积聚。此外，尚有血液中蛋白渗透压、血管壁渗透性和重力作用等因素参与。


外科学 484第四十五章周围血管与淋巴管疾病 l)静脉性肿胀：下肢深静脉回流障碍或有逆流病变时，因下肢静脉高压使血清蛋白渗入并积聚千组织间隙，引起水肿。水肿特点是凹陷性，以踝、小腿最明显，通常不累及足。除浅静脉曲张外，常伴有小腿胀痛、色素沉着或足靴区溃疡等表现。抬高病肢，肿胀可以明显减轻或完全消退。动静脉搂可致静脉高压引起肿胀，但范围较局限，程度较轻。周围动脉病变本身不会引起肿胀，为了缓解缺血性疼痛，抱膝下垂或起坐而经常不能平卧者，可因为影响静脉回流而引起肢体肿胀。心源性静脉高压引起的下肢肿胀常为双侧，范围涉及整个下肢，包括足部，愈向远侧愈明显，但无静脉淤血的其他症状。麻痹的肢体易发生肿胀是因为胖肠肌不能发挥泵的作用，属坠积性水肿。2)淋巴水肿：淋巴管发育不全，或因各种因素造成的淋巴系统阻塞，导致富含蛋白质的淋巴液在组织间隙积聚，出现肢体肿胀。淋巴水肿具海绵状特性，即加压后凹陷，解除压迫后恢复原状。下肢淋巴水肿多自足趾开始，以足及踝部明显，逐渐向近侧蔓延，皮肤和皮下组织增生变厚。进展至后期，皮肤增厚、粗糙呈＂苔鲜”状，形成典型的象皮肿，而色素沉着和溃疡形成者少见。


外科学 484第四十五章周围血管与淋巴管疾病 (2)萎缩：是慢性动脉缺血的体征，表现为肢体或趾（指）因肌萎缩而瘦细、皮肤光薄、汗毛脱落等。(3)增生：指由于血流动力学的改变（动脉流量增加、静脉压和氧含量增高）使骨骼和软组织增生肥大，肢体增长，一般在2~5cm之间。在血管疾病中，以先天性动静脉痰多见。(4)局限性隆起：原因有结节性动脉炎，串珠状静脉曲张，血管瘤，游走性血栓性浅静脉炎等。在主干动脉行径中出现的局限性隆起大多为动脉瘤，表现为圆形或类圆形，伴有明确的与心律一致的搏动，可能有震颤或血管杂音。2.色泽改变(1)正常和异常色泽：正常皮肤温暖，呈淡红色。皮色呈苍白色或发组，伴有皮温降低，提示动脉供血不足。皮色暗红，伴有皮温轻度升高，是静脉淤血的征象。(2)指压性色泽改变：手指重压皮肤数秒钟后骤然放开，正常者受压时因血液排入周围和深部组织而呈苍白色，放开后迅速复原。动脉缺血时，复原时间延缓。在发组区指压后不出现暂时性苍白，«}＾卢，提示局部组织已发生不可逆的缺血性改变。


外科学 第四十五章周围血管与淋巴管疾病485 (3)运动性色泽改变：静息时正常，但在运动后肢体远侧皮肤呈苍白色者，提示动脉供血不足。这是由于原已减少的皮肤供血，选择性分流入运动的肌肉，致乳头下静脉丛血液排空。(4)体位性色泽改变：又称Buerger试验：先抬高下肢70°~80°，或高举上肢过头，持续60秒，正常肢体远端皮肤保持淡红或稍发白，如呈苍白或蜡白色，提示动脉供血不足；再将下肢下垂千床沿或上肢下垂于身旁，正常人皮肤色泽可在10秒内恢复，如恢复时间超过45秒，且色泽不均匀者，进一步提示动脉供血障碍。肢体持续下垂，正常入至多仅有轻度潮红，凡出现明显潮红或发组者，提示为静脉逆流或回流障碍性疾病。(5)色素沉着：皮肤色素沉着常见于静脉淤滞的下肢小腿远侧1/3的＂足靴＂区。有色素沉着的皮肤，对创伤和感染的抵抗力削弱，容易形成溃疡。 （三）结构变化由血管病变造成的解剖结构异常，主要有三方面。1皮肤及其附件 (1)皮肤和皮下组织：正常时坚实而富弹性。有缺血性营养障碍时变软而松弛；抬高肢体时皮肤可出现皱纹；趾（指）的软组织以及趾（指）甲之间有鳞屑状物堆积；趾（指）尖变厚；足底负重部位有朋胀形成。


外科学 （三）结构变化由血管病变造成的解剖结构异常，主要有三方面。1皮肤及其附件 (2)皮肤附件：在慢性闭塞性动脉疾病时，趾（指）甲生长缓慢，脆而有色素沉着，或增厚并有平行啃形成。在血管痉挛性疾患，如雷诺综合征、战壕足综合征等，最常见的改变为靠近甲皱襞的趾（指）甲变薄并潜入表皮，表皮显著变宽，形成翼状弩肉。趾背或指背汗毛在肢体循环明显障碍时，可完全停止生长或消失；在循环改善后汗毛再行生长。2动脉和静脉动脉有下列三方面征象：心搏动减弱或消失：见于管腔狭窄或闭塞性改变；＠杂音：动脉狭窄或局限性扩张，或在动静脉间存在异常交通，血液流速骤然改变，在体表位置听到杂音，们到震颤；＠形态和质地：正常动脉富有弹性，当动脉有粥样硬化或炎症病变后，动脉可以呈屈曲状、硬化或结节等变化。静脉主要表现为静脉曲张。浅静脉曲张起因是静脉瓣膜破坏或回流障碍。如为动静脉痰，常伴有皮肤温度升高，杂音及震颤。曲张静脉炎症时，局部出现硬结、压痛，并与皮肤粘连。急性血栓性浅静脉炎时，局部可抇及伴触痛的索状物，可有表面皮肤红肿。


外科学 （三）结构变化由血管病变造成的解剖结构异常，主要有三方面。1皮肤及其附件 3肿块心搏动性肿块：单个边界清楚的膨胀性搏动性肿块，提示动脉瘤或假性动脉瘤。肿块边界不甚清楚，可能为蔓状血管瘤。与动脉走向一致的管状搏动性肿块，多由动脉扩张所致，最常见于颈动脉。＠无搏动性肿块：浅表静脉的局限性扩张，透过皮肤可见蓝色肿块，常见于颈外静脉、肢体浅静脉及浅表的海绵状血管瘤。深部海绵状血管瘤及颈内静脉扩张，肿块部位深，边界不清。静脉性肿块具有质地柔软，压迫后可缩小的特点。淋巴管瘤呈袭性，色白透亮。 （四）组织丧失．~溃疡或坏死1.溃疡 (1)缺血性溃疡：由于动脉狭窄性病变严重影响肢体末梢血供，因此溃疡好发千肢体远侧即趾（指）和足跟。当动脉病变足以影响皮肤血液循环而形成溃疡时，都同时伴有肌血液供应不足，病人常有间歇性跋行或静息痛，尤其在晚上。溃疡局部由于周围炎症反应剌激感觉神经末梢，以及神经末梢纤维缺氧，因而疼痛剧烈。溃疡边缘起初不规则，后呈锯齿状，底部常有不健康的灰白色肉芽组织。周圉组织常有慢性缺血表现。


外科学 （四）组织丧失．~溃疡或坏死1.溃疡 (2)静脉性溃疡主要病因是静脉高压、血液淤滞。典型的静脉性溃疡多发于小腿远侧1/3的内踝上方，即“足靴＂区，面积一般较大，也可点状，单发或多发，呈圆形、类圆形或不规则，底部常有湿润的肉芽组织覆盖，易出血，周围有淤积性皮炎、皮下脂质硬化和色素沉着等改变。(3)神经性溃疡：脊髓损伤、脊髓捞或脊髓空洞症都可引起神经性溃疡。糖尿病性神经炎病人，典型溃疡都位千受压点阱胀处，溃疡无痛、深而易出血，周围常有慢性炎症反应和阱胀，常有片状感觉减退，及二点定位和震颤感觉削弱的特点。 486第四十五章周围血管与淋巴管疾病 2坏疽当局部动脉血流量明显减少，已不能维持静息状态下组织的代谢需要时，即出现不可逆性组织坏死。坏疽儿乎都以剧烈的持续性疼痛开始，受累区皮色发组，指压时无改变。如无继发感染，形成“干性坏疽＂，很少或无臭味，在失活和存活组织之间有明确的分界线。如果并发感染，即形成“湿性坏疽＂，有恶臭边缘组织有炎性反应。此时，邻近小血管易有血栓形成，从而加重局部缺氧程度，加速坏疽进展。


外科学 第二节周围血管损伤 周围血管损伤(periph eral vascular trauma)多见千战争时期，但在和平时期也屡有发生。主干血管损伤，可能导致永久性功能障碍或肢体丢失，甚至死亡等严重后果。【病因］心直接损伤，包括锐性损伤，如刀伤、刺伤、枪弹伤、手术及血管腔内操作等开放性损伤；钝性损伤，如挤压伤挫伤、外来压迫（止血带、绷带、石膏固定等）、骨折断端与关节脱位等，大多为闭合性损伤。＠间接损伤，包括创伤造成的动脉强烈持续痉挛；过度伸展动作引起的血管撕裂伤；快速活动中突然减速造成的血管震荡伤。【病理】心血管连续性破坏，如血管壁穿孔，部分或完全断裂，甚至部分缺损；＠血管壁损伤，但血管连续性未中断，可表现为外膜损伤、血管壁血肿、内膜撕裂或卷曲，最终因继发血栓形成导致管腔阻塞；＠由热力造成的血管损伤，多见千枪弹伤，除了直接引起血管破裂外，同时引起血管壁广泛烧灼伤；＠继发性病理改变，包括继发性血栓形成，血管损伤部位周围血肿，假性动脉瘤，损伤性动－静脉搂等。


外科学 第二节周围血管损伤 ［临床表现和诊断】发生在主千动、静脉行程中任何部位的严重创伤，均应疑及血管损伤的可能性。创伤部位大量出血、搏动性血肿、肢体明显肿胀、远端动脉搏动消失等，是动脉或静脉损伤的临床征象。 下列检查有助于血管损伤的诊断： 1.超声多普勒在创伤以远部位检测，出现单相低抛物线波形，提示近端动脉阻塞；舒张期末呈高流速血流波形或逆向血流波，提示近端存在动－静脉痰。如果动脉压低于10-20mmHg，应作动脉造影或CTA。2. CTA能显示血管损伤的部位及范围，对动脉损伤的显示优于静脉。3血管造影适用于：CD诊断性血管造影：血管损伤的临床征象模糊、CTA显示不清或创伤部位的手术切口不能直接探查可疑的损伤血管；＠有明确的血管损伤临床表现，需作血管造影明确损伤部位和范围，为选择术式提供依据。根据伤情，选择在术前或术中施行。


外科学 下列检查有助于血管损伤的诊断： 4.术中检查术中主要辨认血管壁损伤的程度和范围。钝性挫伤造成的血管损伤，管壁色泽暗淡，失去弹性，或伴有血管壁血肿，外膜出现淤斑。出现上述情况，即使仍有搏动存在，也应视为严重损伤。【治疗］血管损伤的处理包括急救止血及手术治疗两个方面。1急救止血创口垫以纱布后加压包扎止血；创伤近端用止血带或空气止血带压迫止血，必须记录时间；损伤血管显露于创口时可用血管钳或无损伤血管钳钳夹止血。


外科学 下列检查有助于血管损伤的诊断： (2)处理损伤血管：主千动、静脉损伤在病情和技术条件允许时，应积极争取修复。对千非主干动静脉损伤，或病人处于不可能耐受血管重建术等情况下，可结扎损伤的血管。肢体的浅表静脉，膝或肘远侧动、静脉中某一支，颈外动静脉和颈内静脉，一侧骼内动静脉等，结扎后不致造成不良后果。损伤血管修复包括手术重建和腔内治疗，手术修复方法如下：CD侧壁缝合术，适用于创缘整齐的第四十五章周围血管与淋巴管疾病血管裂伤；＠补片成形术，直接缝合可能造成管腔狭窄的，应取自体静脉或人工血管补片植入裂口扩大管腔；＠端端吻合术，适用千经清创后血管缺损在2cm以内者；＠血管移植术，血管缺损＞2cm者，可植入自体静脉或人工血管。有严重污染者，应尽可能取用自体静脉。合并骨折时，如肢体处千严重缺血，宜先修复损伤血管；如果骨折极不稳定且无明显缺血症状时，则可先作骨骼的整复固定。大、中动脉非断裂性损伤、损伤性动－静脉痰，可采用腔内技术置入覆膜支架修复血管破裂口。


外科学 下列检查有助于血管损伤的诊断： ［术后观察及处理］术后应严密观察血供情况，超声定期检测，如发现吻合口狭窄或远端血管阻塞，需立即纠正。如出现肢体剧痛、明显肿胀，以及感觉和运动障碍，且有无法解释的发热和心率加快，提示肌间隔高压，应及时作深筋膜切开减压。术中、术后常规应用抗生素预防感染，每隔24~48小时观察创面，一旦发现感染，应早期引流，清除坏死组织。 第三节动脉疾病 动脉的器质性疾病（炎症、狭窄或闭塞），或功能性疾病（动脉痉挛），都将引起缺血性临床表现，病程呈进展性，后果严重。动脉扩张则形成动脉瘤。 —、动脉硬化性闭塞症 动脉硬化性闭塞症(arteriosclerosis obliterans, ASO)是全身性疾患，发生在大、中动脉，涉及腹主动脉及其远侧主干动脉时，引起下肢慢性缺血。男性多见，发病年龄多在45岁以上，发生率有增高趋势。往往同时伴有其他部位的动脉硬化性病变。


外科学 —、动脉硬化性闭塞症 ［病因和病理】病因尚不完全清楚。高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖等是高危因素。发病机制主要有以下几种学说：心内膜损伤及平滑肌细胞增殖，细胞生长因子释放，导致内膜增厚及细胞外基质和脂质积聚；＠动脉壁脂代谢紊乱，脂质浸润并在动脉壁积聚；＠血流冲击在动脉分叉部位造成的剪力，或某些特殊的解剖部位（如股动脉的内收肌管裂口处），可对动脉壁造成慢性机械性损伤。主要病理表现为内膜出现粥样硬化斑块，中膜变性或钙化，腔内有继发血栓形成，最终使管腔狭窄，甚至完全闭塞。血栓或斑块脱落，可造成远侧动脉栓塞。根据病变范围可分为三型：主－骼动脉型、主骼－股动脉型，以及累及主－骼动脉及其远侧动脉的多节段型，部分病例可伴有腹主动脉瘤。病肢发生缺血性改变，严重时可引起肢端坏死。


外科学 —、动脉硬化性闭塞症 ［临床表现】症状的轻重与病程进展、动脉狭窄及侧支代偿的程度相关。早期症状为病肢冷感、苍白进而出现间歇性跋行。病变局限在主－骼动脉者，疼痛在臀、鹘和股部，可伴有阳痰；累及股－腥动脉时，疼痛在小腿肌群。后期，病肢皮温明显降低、色泽苍白或发组，出现静息痛，肢体远端缺血性坏疽或溃疡。早期慢性缺血引起皮肤及其附件的营养性改变、感觉异常及肌萎缩。病肢的股、R卧胫后及足背动脉搏动减弱或不能抇及。［检查】鉴于本症为全身性疾病，应作详细检查，包括血脂测定，心、脑、肾、肺等脏器的功能与血管的检查及眼底检查。下列检查有助于诊断及判断病情。1.一般检查四肢和颈部动脉触诊及听诊，记录间歇性肢行时间与距离，对比测定双侧肢体对应部位皮温差异，肢体抬高试验(Burger试验）。 2.特殊检查 (1)螺内酣（安体舒通）试验：螺内醋为合成的醒固酮竞争性桔抗剂。常用量每次80~l00mg，每日三次口服，连续2~3周，PHA者血压下降，血钾上升，尿钾减少，肌无力改善，血钠下降，尿钠增多，CO2结合力恢复正常，尿pH变酸性。


外科学 2.特殊检查 酮含量增高，CT显示肾上腺形态异常，诊断PHA一般不困难。但是，有部分病人症状不典型，如血钾正常，仅有高血压症状，可选择多排螺旋CT薄层扫描肾上腺检查。有高血压和肾上腺腺瘤或结节状增生等变化应高度怀疑本病。另外，反复多次查血钾、血醒固酮以及相关的特殊检查可以更加明确诊断。若血浆酘固酮(ng/dl)／肾素浓度[ng/(ml·h)］亥40对PHA的诊断有重要意义。


外科学 侧支循环所提供的血流，已不能维持组织存活。 本病除了需排除非血管疾病如腰椎管狭窄、椎间盘脱出，坐骨神经痛，多发性神经炎及下肢骨关节疾病等引起的下肢疼痛或跋行外，尚应与下列动脉疾病作鉴别：心血栓闭塞性脉管炎：多见于青壮年，主要为肢体中、小动脉的节段性闭塞，往往有游走性浅静脉炎病史，不常伴有冠心病、高血压、高脂血症与糖尿病。＠多发性大动脉炎：多见于青年女性，主要累及主动脉及其分支起始部位，活动期常见红细胞沉降率增高及免疫检测异常。＠糖尿病足：以糖尿病及其多脏器血管并发症同时存在为特点，除了因糖尿病动脉硬化引起肢体缺血临床表现外，由感觉神经病变引起肢体疼痛、冷热及振动感觉异常或丧失，运动神经病变引起足部肌无力、萎缩及足畸形，交感神经病变引起足部皮肤潮红、皮温升高与灼热痛。感染后引起糖尿病足溃疡或坏疽，多见千趾腹、足跟及足的负重部位，溃疡常向深部组织（肌健、骨骼）潜行发展。 二、血栓闭塞性脉管炎 血栓闭塞性脉管炎(thromboangitis obliterans, TAO)又称Buerger病，是血管的炎性、节段性和反复发作的慢性闭塞性疾病。多侵袭四肢中、小动静脉，以下肢多见，好发于男性青壮年。


外科学 二、血栓闭塞性脉管炎 l病因和病理】确切病因尚未明确，相关因素可归纳为两方面：心外来因素，主要有吸烟，寒冷与潮湿的生活环境，慢性损伤和感染；＠内在因素，自身免疫功能紊乱，性激素和前列腺素失调以及遗传因素。其中，主动或被动吸烟是本病发生和发展的重要因素。烟碱能使血管收缩，烟草浸出液可致实验动物动脉发生炎性病变。在病人的血清中有抗核抗体存在，罹患动脉中发现免疫球蛋白(IgM,IgG, IgA)及C3复合物，提示免疫功能紊乱与本病的发生发展相关。本病的病理过程有如下特征：心通常始于动脉，然后累及静脉，由远端向近端进展，呈节段性分布，两段之间血管比较正常。＠活动期为受累动静脉管壁全层非化脓性炎症，有内皮细胞和成纤维细胞增生；淋巴细胞浸润，中性粒细胞浸润较少，偶见巨细胞；管腔被血栓堵塞。＠后期，炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成。动脉周围广泛纤维组织形成，常包埋静脉和神经。＠虽有侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，因而神经、肌和骨骼等均可出现缺血性改变。


外科学 二、血栓闭塞性脉管炎 ［临床表现】本病起病隐匿，进展缓慢，多次发作后症状逐渐明显和加重。主要临床表现：心病肢怕冷，皮肤温度降低，苍白或发组。＠病肢感觉异常及疼痛，早期起因于血管壁炎症剌激末梢神经，后因动脉阻塞造成缺血性疼痛，即间歇性跋行或静息痛。＠长期慢性缺血导致组织营养障碍改变。严重缺血者，病肢末端出现缺血性溃疡或坏疽。＠病肢的远侧动脉搏动减弱或消失。＠发病前或发病过程中出现复发性游走性浅静脉炎。［检查和诊断】临床诊断要点：心大多数病人为青壮年男性，多数有吸烟嗜好；＠病肢有不同程度的缺血性症状；＠有游走性浅静脉炎病史；＠病肢足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失；＠一般无高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化的因素。动脉硬化闭塞症的一般检查和特殊检查均适用于本病。动脉造影可以明确病肢动脉阻塞的部位，程度，范围及侧支循环建立情况。病肢中、小动脉多节段狭窄或闭塞是本病的典型X线征象。最常累及小腿的3支主干动脉（胫前、胫后及胖动脉），或其中1~2支，后期可以波及腥动脉和股动脉。动脉滋养血管显影，形如细弹簧状，沿闭塞动脉延伸，是重要的侧支动脉，也是本病的特殊征象。


外科学 二、血栓闭塞性脉管炎 血管闭塞性脉管炎的临床分期与动脉硬化性闭塞症相同，两者的鉴别诊断要点见表45-1。同样需与非血管疾病引起的下肢疼痛及其他动脉疾病作鉴别诊断。【预防和治疗】处理原则应该着重于防止病变进展，改善和增进下肢血液循环。1一般疗法严格戒烟、防止受冷、受潮和外伤，但不应使用热疗，以免组织需氧量增加而加重症状。疼痛严重者，可用止痛剂及镇静剂，慎用易成瘾的药物。病肢应进行适度锻炼，以利促使侧支循环建立。2.非手术治疗除了选用抗血小板聚集与扩张血管药物、高压氧舱治疗外，可根据中医辨证论治原则予以治疗。 490第四十五章周围血管与淋巴管疾病动脉硬化性闭塞症血栓闭塞性脉管炎 3手术治疗目的是重建动脉血流通道，增加肢体血供，改善缺血引起的后果。在闭塞动脉的近侧和远侧仍有通畅的动脉时，可施行旁路转流术。例如仅朋动脉阻塞，可作股－胫动脉旁路转流术；小腿主干动脉阻塞，而远侧尚有开放的管腔时，可选择股、）j卧远端胫（排）动脉旁路转流术。鉴千血栓闭塞性脉管炎主要累及中、小动脉，不能施行上述手术时，尚可选用腰交感神经节切除术或大网膜移植术、动静脉转流术，或腔内血管成形术(PTA)，对部分病人有一定疗效。


外科学 490第四十五章周围血管与淋巴管疾病动脉硬化性闭塞症血栓闭塞性脉管炎 已有肢体远端缺血性溃疡或坏疽时，应积极处理创面，选用有效抗生素治疗。组织巳发生不可逆坏死时，应考虑不同平面的截肢术。 三、动脉栓塞 动脉栓塞(arterial embolism)是指动脉腔被进入血管内的栓子（血栓、空气、脂肪、癌栓及其他异物）堵塞，造成血流阻塞，引起急性缺血的临床表现。特点是起病急骤，症状明显，进展迅速，后果严重，需积极处理。【病因和病理】栓子的主要来源如下：心心源性，如风湿性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病及细菌性心内膜炎时，心室壁或人工心脏瓣膜上的血栓脱落等。＠血管源性，如动脉瘤或人工血管腔内的血栓脱落；动脉粥样斑块脱落。＠医源性，动脉穿刺插管导管折断成异物，或内膜撕裂继发血栓形成并脱落等。其中以心源性为最常见。栓子可随血流冲入脑部、内脏和肢体动脉，一般停留在动脉分叉处。主要病理变化：早期动脉痉挛，以后发生内皮细胞变性，动脉壁退行性变；动脉腔内继发血栓形成；严重缺血6~12小时后，组织可以发生坏死，肌及神经功能丧失。


外科学 三、动脉栓塞 【临床表现］急性动脉栓塞的临床表现，可以概括为SP，即疼痛(pain)、感觉异常(paresthesia)、麻痹(paralysis)、无脉(pulselessness)和苍白(pallor)。1疼痛往往是最早出现的症状，由栓塞部位动脉痉挛和近端动脉内压突然升高引起疼痛。起于阻塞平面处，以后延及远侧，并演变为待续性。轻微的体位改变或被动活动均可致剧烈疼捅，故病肢常处于轻度屈曲的强迫体位。2.皮肤色泽和温度改变由于动脉供血障碍，皮下静脉丛血液排空，因而皮肤呈苍白色。如果皮下静脉丛的某些部位积聚少量血液，则有散在的小岛状紫斑。栓塞远侧肢体的皮肤温度降低并有冰冷感觉。用手指自趾（指）端向近侧顺序检查，常可抇到骤然改变的变温带，其平面约比栓塞平面低一手宽，具有定图45-1不同位置栓塞后皮肤温度的改变位诊断意义（图45-1)。


外科学 阴影代表皮肤温度降低区，都较实际栓塞部位低第四十五章周围血管与淋巴管疾病491 ［检查和诊断】凡有心脏病史伴有心房纤维颤动或前述发病原因者，突然出现5P征象，即可作出临床诊断。下列检查可为确定诊断提供客观依据：心皮肤测温试验：能明确变温带的平面；＠超声多普勒：探测肢体主千动脉搏动突然消失的部位，可对栓塞平面作出诊断；＠动脉造影和CTA：能了解栓塞部位，远侧动脉是否通畅，侧支循环状况，有否继发性血栓形成等情况（图45-2)。在确定诊断的同时，还应针对引起动脉栓塞的病因作相应的检查，如心电图、心脏X线、生化和酶学检查等，以利于制订全身治疗的方案。【治疗】由于病程进展快，后果严重，诊断明确后，必须采取积极的有效治疗措施。


外科学 阴影代表皮肤温度降低区，都较实际栓塞部位低第四十五章周围血管与淋巴管疾病491 1.非手术治疗由于病人常伴有严重的心血管疾病，因此，即使要施行急症取栓术，亦应重视手术前后处理，以利改善全身情况，减少手术危险性。针对动脉栓塞的非手术疗法适用千：心小动脉栓塞，如胫胖干远端或胧动脉远端的动脉栓塞；＠全身情况不能耐受手术者；＠肢体已出现明显的坏死征象，图45-2右骼总动脉栓塞手术已不能挽救肢体；＠栓塞时间较长，或有良好的侧支建立造影剂在栓塞近端骤然中断，终止处可以维持肢体的存活者。常用药物有：纤溶、抗凝及扩血管药在栓子近侧稍有充盈，形似圆顶状物。尿激酶等纤溶药物，可经外周静脉或栓塞动脉近端穿刺注射以及经动脉内导管利用输液泵持续给药等三种方法。抗凝治疗可以防止继发血栓蔓延，初以全身肝素化3~5天，然后用香豆素类衍化物维持3~6个月。治疗期间必须严密观察病人的凝血功能，及时调整用药剂量或中止治疗，防止发生重要脏器出血性并发症。


外科学 阴影代表皮肤温度降低区，都较实际栓塞部位低第四十五章周围血管与淋巴管疾病491 2手术治疗凡诊断明确，尤其是大、中动脉栓塞，如果病人全身情况允许，应尽早施行切开动脉直接取栓；或利用Fogarty球襄导管取栓，不仅简化操作，缩短手术时间，而且创伤小，只要备有球襄导管都应采用该法。术后，应严密观察肢体的血供情况，继续治疗相关的内科疾病。尤其应重视肌病肾病性代谢综合征的防治：高血钾、酸中毒、肌红蛋白尿以及少尿、无尿，是急性肾功能损害表现，若不及时处理，将致不可逆性肾功能损害。术后如病肢出现肿胀，肌组织僵硬、疼痛，并致已恢复血供的远端肢体再缺血时，应及时作肌筋膜间隔切开术；肌组织已有广泛坏死者，需作截肢术。 四、多发性大动脉炎 多发性大动脉炎(Takayasu's arteritis)又称Takayasu病、无脉症，是主动脉及其分支的慢性、多发性、非特异性炎症，造成罹患动脉狭窄或闭塞。本病好发于青年，尤以女性多见。


外科学 四、多发性大动脉炎 【病因和病理】确切病因尚未明确，可能与下列因素有关：心自身免疫反应：发病初期常有低热，四肢关节及肌肉疼痛，伴有血沉、黏蛋白、丫球蛋白以及lgG、lgM测定值增高，血清中抗主动脉抗体和类风湿因子阳性。可能是感染（如链球菌、结核杆菌、立克次体等）激发了大动脉壁内的抗原，产生抗大动脉抗体，形成免疫复合物沉积于大动脉壁，并发生非特异性炎症。＠雌激素的水平过高：本病多见于青年女性，长期应用雌激素后，动脉壁的损害与大动脉炎相似。＠遗传因素：已有报告证实：近亲492第四十五章周围血管与淋巴管疾病（母女、姐妹）先后发病，提示本病与某些显性遗传因子相关。主要的病理改变为动脉壁全层炎性反应，呈节段性分布。早期的病理改变为动脉外膜和动脉周围炎，浆细胞及淋巴细胞浸润，肌层及弹性纤维破坏，伴有纤维组织增生，内膜水肿、增生、肉芽肿形成。最后导致动脉壁纤维化，管腔不规则狭窄及继发血栓形成，甚至完全闭塞。


外科学 四、多发性大动脉炎 ［临床表现］疾病的早期或活动期，常有低热、乏力、肌肉或关节疼痛、病变血管疼痛以及结节红斑等症状，伴有免疫检测指标异常。当病程进入稳定期，病变动脉形成狭窄或阻塞时，即出现特殊的临床表现。根据动脉病变的部位不同，可分为下列4种类型。1头臂型病变在主动脉弓，可累及一支或几支主动脉弓分支，主要临床表现为：心脑部缺血：一过性黑朦头晕，严重时可出现失语抽筒甚至偏瘫；＠眼部缺血：视力模糊、偏盲；＠基底动脉缺血：眩晕、耳呜、吞咽困难、共济失调，或昏睡、意识障碍等；＠上肢缺血：病肢无力、麻木，胧动脉和挠动脉搏动微弱或不能抇及，病侧上肢血压下降以至不能测出，故有“无脉症”之称。在锁骨上下区以及颈侧部可闻及租糙的收缩期杂音。在锁骨下动脉闭塞而椎动脉通畅的情况下，当上肢活动时，可因椎动脉血流逆向供应上肢而出现脑缺血症状，即“窃血综合征”。


外科学 四、多发性大动脉炎 2.胸、腹主动脉型病变在左锁骨下动脉远端的降主动脉及腹主动脉，呈长段或局限性狭窄或闭塞，以躯干上半身和下半身动脉血压分离为主要特点。在上半身出现高血压，因而有头晕、头胀、头痛和心悸等症状；下半身则因缺血而呈低血压，下肢发凉、无力、间歇性跋行。累及内脏动脉时，出现相应脏器的缺血症状。当肾动脉受累时，以持续性高血压为主要临床症状。3混合型兼有头臂型与胸腹主动脉型的动脉病变，并出现相应的临床症状。4.肺动脉型部分病人，可同时累及单侧或双侧肺动脉。一般仅在体检时发现肺动脉区收缩期杂音，重者可有活动后气急，阵发性于咳及咯血。［检查和诊断］年轻病入尤其是女性，曾有低热、乏力、关节酸痛病史，出现下列临床表现之一者即可作出临床诊断：心一侧或双侧上肢无力，胧动脉和挠动脉搏动减弱或消失，上肢血压明显降低或不能测出，而下肢血压和动脉搏动正常；＠一侧或双侧颈动脉搏动减弱或消失，伴有一过性脑缺血症状，颈动脉部位闻及血管杂音；＠股动脉及其远侧的动脉搏动减弱，上腹部闻及血管杂音；＠持续性高血压，在上腹部或背部闻及血管杂音。


外科学 四、多发性大动脉炎 辅助检查：心在多发性大动脉炎的活动期，往往有红细胞计数减少，白细胞计数增高，血沉增速以及多项免疫功能检测异常。＠超声多普勒，可以检查动脉狭窄的部位和程度，以及流量和流速。＠动脉造影，能确定动脉病变的部位、范围、程度和类型，显示侧支建立情况，是术前必不可少的检查。＠动脉病变涉及相关脏器时，应作有关的特殊检查，例如：心电图及心脏超声检查；脑血流图或颅脑CT；放射性核素肾图及肾素活性测定；眼底血管检查；放射性核素肺扫描等。【治疗］疾病的早期或活动期，服用肾上腺皮质激素类药物及免疫抑制剂，可控制炎症，缓解症状。但在停药后，症状易复发。伴有动脉缺血症状者，可服用扩张血管药物；或服用双瞪达莫、肠溶阿司匹林，以降低血小板粘聚，防止继发血栓形成和蔓延。如病变动脉已有明显狭窄或闭塞，出现典型的脑缺血、肢体血供不足以及重度高血压等症状时，应作手术治疗。手术时机应选在大动脉炎活动期已被控制，器官功能尚未丧失前施行。


外科学 四、多发性大动脉炎 手术治疗的主要方法为旁路转流术。一侧锁骨下动脉闭塞时可选择同侧颈总动脉－锁骨下动脉旁路转流术，或腋动脉（健侧）－腋动脉（病侧）旁路转流术。同侧颈总动脉和锁骨下动脉闭塞时，可选择锁骨下动脉（健侧）－锁骨下动脉（病侧）－颈动脉（病侧）旁路转流术。主动脉弓及其分支多发性病变时，可作升主动脉颈动脉锁骨下动脉旁路转流术。主动脉短段狭窄，可行病变段主动脉切除，人工血管替代术；在长段病变时，应选择主动脉旁路转流术。肾动脉狭窄病例，可行肾动脉狭窄段切除重建术，或腹主动脉肾顽动脉旁路转流术；动脉病变广泛者，可行自体肾移植术。合适的病例可行球檄',导管和（或）支架成形术治疗。 第四十五章周围血管与淋巴管疾病493五、雷诺综合征 雷诺综合征(Raynaud's syndrome)是指小动脉阵发性痉挛，受累部位程序性出现苍白及发冷、青紫及疼痛、潮红后复原的典型症状。常于寒冷刺激或情绪波动时发病。


外科学 第四十五章周围血管与淋巴管疾病493五、雷诺综合征 【病因和病理］通常将单纯由血管痉挛引起，无潜在疾病的称为雷诺病，病程往往稳定；血管痉挛伴随其他系统疾病的称为雷诺现象，病程较为严重，可以发生指（趾）端坏疽，两者统称为雷诺综合征。发病的确切原因虽未完全明确，但与下列因素有关：寒冷刺激、情绪波动、精神紧张、感染、疲劳等。由于多见于女性，而且病情常在月经期加重，因此可能与性腺功能有关。病人常呈交感神经功能亢奋状态，应用交感神经阻滞剂可以缓解症状，因此本征与交感神经功能紊乱有关。病人家族中可有类似发病，提示与遗传因素相关。血清免疫检测多有阳性发现，提示与免疫功能异常有关。病理改变与病期有关：早期因动脉痉挛造成远端组织暂时性缺血；后期出现动脉内膜增厚，弹性纤维断裂以及管腔狭窄和血流量减少。如有继发血栓形成致管腔闭塞时，出现营养障碍性改变，指（趾）端溃疡甚至坏死。


外科学 第四十五章周围血管与淋巴管疾病493五、雷诺综合征 【临床表现】多见于青壮年女性；好发于手指，常为双侧性，偶可累及趾、面颊及外耳。典型症状是顺序出现苍白、青紫和潮红。由于动脉强烈痉挛，以致毛细血管灌注暂时停止而出现苍白。而后，可能因缺氧和代谢产物的积聚，使小静脉和毛细血管扩张，小动脉痉挛略为缓解，少量血液流入毛细血管，但仍处于缺氧状态而出现青紫。潮红则是反应性充血，即流入毛细血管的血量暂时性增多所致。在疾病的早期，多在寒冷季节发病，一次发作的延续时间为数分钟至几十分钟。随着病情进展，不仅发作频繁，症状待续时间延长，即使在气温较高的季节遇冷刺激也可发病，甚至在受到冷风吹拂或用自来水洗手，就可引起症状发作。发作时，往往伴有极不舒适的麻木，但很少剧痛；间歇期，除手指皮温稍低外，无其他症状。指（趾）端溃疡少见，挠动脉（或足背动脉）搏动正常。［检查和诊断】根据发作时的典型症状即可作出诊断。必要时可作冷激发试验：手浸泡于冰水20秒后测定手指皮温，显示复温时间延长（正常约15分钟左右）。此外，尚应根据病史提供的相关疾病进行相应的临床和实验室检查，以利作出病因诊断，指导临床正确治疗。


外科学 第四十五章周围血管与淋巴管疾病493五、雷诺综合征 ［治疗】保暖措施可预防或减少发作；吸烟者应戒烟。药物治疗方面，首选能够削弱交感神经肌肉接触传导类药物，如肌乙唗，可与酚茉明（氧苯茉胺）合用，也可用利血平作胧动脉直接注射(0.5mg溶千2~Sml等渗盐水中）。尚可应用前列腺素El(PGEI)，具有扩张血管并抑制血小板聚集的作用。有自身免疫性疾病或其他系统性疾病，应同时进行治疗。大多数病人经药物治疗后症状缓解或停止发展。长期内科治疗无效的病人，可考虑行交感神经末梢切除术，即将指动脉周圉的交感神经纤维连同外膜一并去除一小段，近期效果较好。 六、周围动脉瘤 周围动脉瘤(periph eral arterial aneurysm)通常指主动脉以外的动脉区域发生的局限性异常扩张，可发生千四肢动脉、颈动脉及锁骨下动脉等处，以股动脉瘤和朋动脉瘤最为常见，约占周围动脉瘤的90%。有三类：心真性动脉瘤；＠假性动脉瘤；＠夹层动脉瘤（图45-3)。


外科学 六、周围动脉瘤 【病因】周围动脉瘤病因复杂，动脉粥样硬化是真性动脉瘤的最常见原因，损伤、感染、炎症引起的动脉瘤以假性动脉瘤居多。1动脉粥样硬化多发于50岁以上的老年人群，常伴有高血压、冠状动脉硬化性心脏病及其他部位动脉硬化，可为多发性动脉瘤。2损伤锐性损伤如刀刺伤，钝性损伤可以是挫伤、骨折缘损伤，长期柱拐杖反复摩擦挤压腋部也可导致腋动脉瘤，长期吸毒者反复动脉穿刺注射。此外，医源性损伤如因开展介入技术而行动脉穿刺插管，动脉吻合口等，为假性动脉瘤。3.感染结核、细菌性心内膜炎或脓毒症时，细菌可经血液循环侵袭动脉管壁，形成滋养血管或\ii}494第四十五意周围血管与淋巴管疾病图45-3动脉瘤分类(I)真性动脉瘤(2)假性动脉瘤(3)夹层动脉瘤血管壁小脓肿，导致动脉壁溃破形成感染性动脉瘤；梅毒螺旋体侵袭动脉壁发生动脉炎使肌层胶原纤维和弹力纤维变性后痰性或梭形动脉瘤，多为假性动脉瘤，易破裂。4动脉炎性疾病大动脉炎、川崎病、白塞综合征等动脉非细菌性炎性疾病常累及青年人动脉系统形成动脉瘤。有多发趋势，炎症活动期易破裂出血。


外科学 六、周围动脉瘤 2压迫症状由动脉瘤压迫周围神经和静脉以及邻近器官出现相应症状。颈动脉瘤压迫喉返神经可引起一侧声带麻痹，出现声音嘶哑；压迫颈交感神经可出现霍纳综合征(Horner's syndrome);压迫气管可引起呼吸困难；压迫食管引起吞咽困难等。锁骨下动脉瘤压迫臂丛可引起上肢感觉异常和运动障碍；压迫静脉可引起上肢肿胀。股动脉瘤压迫股神经时可出现下肢的麻木和放射痛；压迫股静脉则出现下肢肿胀和浅静脉怒张。朋动脉瘤压迫神经和静脉时则出现小腿的疼痛和肿胀。3远端肢体、器官缺血瘤腔内附壁血栓或硬化斑块碎片脱落可造成远端动脉栓塞，出现动脉栓塞的相应临床表现，例如发生在颈动脉瘤时可出现一过性脑缺血、偏瘫或死亡。动脉瘤继发血栓形成时，可引起远端组织急性缺血。4.瘤体破裂动脉瘤在压力作用下不断扩张增大，最终可突然破裂、出血而危及生命。如破入邻近空腔脏器，则引起相应脏器出血症状；如破入伴行静脉导致动静脉疫。颈动脉周围组织疏松，颈动脉瘤一旦破裂造成的巨大血肿，可迅速压迫气道，后果十分严重。5.其他症状如瘤体增大较快或先兆破裂，局部可有明显疼痛。感染性动脉瘤可有局部疼痛、周围组织红肿，可伴有发热、周身不适等全身症状。


外科学 六、周围动脉瘤 ［诊断与鉴别诊断】根据临床表现及体格检查，一般可做出临床诊断。瘤体小且肥胖者，不易检出而漏诊。当动脉瘤伴周围组织炎症或腔内血栓形成时，搏动不明显，切勿误诊为脓肿或良性肿瘤而行穿刺检查或切开引流术。腥动脉瘤如并发血栓形成，需与捆窝襄肿鉴别。影像学检查有助于明确诊断，可根据情况选用超声多普勒、DSA、CT、3DCTA和MRA。【治疗］周围动脉瘤一经确诊，应尽早治疗。方法有三类：1手术治疗原则是切除动脉瘤和动脉重建术。动脉重建包括动脉裂口修补、动脉补片移植和动脉端端吻合术等。缺损较大时可行人工血管或自体静脉移植术。如为感染性动脉瘤并伴周围组织感染，应彻底清除瘤腔内血栓等感染组织，反复清洗，人工血管或自体静脉移植时尽量在感染区域外第四十五章周围血管与淋巴管疾病495绕行。2动脉瘤腔内修复术采用覆膜支架置入瘤体累及动脉段，隔绝动脉瘤同时恢复动脉通路。该法创伤较小，但费用较高，远期效果仍待观察，必须严格掌握适应证。


外科学 六、周围动脉瘤 3.开放手术和腔内修复相结合的复合手术即以一个较小的手术先重建受动脉瘤影响的重要分支动脉血流，再采用覆膜支架隔绝瘤体及其重要分支。适用于瘤体位置深、开放手术创伤大或病人不能耐受开放手术者。这种治疗方法可减少手术创伤，降低手术风险。 七、内脏动脉瘤 内脏动脉瘤是指发生在腹主动脉内脏支的动脉瘤，以脾动脉瘤最常见（占60%），其次为肝动脉瘤（占20%）、肠系膜上动脉瘤（占4%），也可见千腹腔干动脉瘤、肾动脉瘤以及网膜动脉和肠系膜下动脉瘤。其主要威胁为瘤体突然破裂，大出血休克而死亡。（一）脾动脉瘤在腹腔动脉瘤中，脾动脉瘤仅次于肾下腹主动脉瘤和骼动脉瘤，居内脏动脉瘤之首。脾动脉瘤多见于脾动脉远侧1/3及近脾门处，单发较多。呈襄状或球状扩张。


外科学 七、内脏动脉瘤 【病因l脾动脉瘤的发病与下列因素或疾病相关：心妊娠：以妊娠妇女居多，尤以多产妇常见，且易破裂，破裂率高达20%～50%。与妊娠期激素水平的变化、脾动脉壁弹力层和弹力纤维形成异常、全身血容量增加等因素有关。＠门静脉高压：门静脉高压时脾脏肿大、脾动脉血流增加致脾动脉壁薄弱部位瘤样扩大。＠胰腺炎：急慢性胰腺炎的胰液自身消化或局部压迫，可诱发假性脾动脉瘤的形成。＠损伤：胰腺癌、胃癌、腹膜后肿瘤及淋巴结清除等腹部外科大手术，可直接损伤脾动脉，形成脾动脉瘤。血管腔内治疗直接损伤血管壁，也是导致动脉瘤的原因。【临床表现l脾动脉瘤的临床表现各异。未破裂时症状不典型，部分病人仅表现为上腹部不适、腹痛等，瘤体较大时可有左肩部或左背部疼痛，压迫神经丛或刺激胃后壁造成间歇性恶心、呕吐等消化道症状。动脉瘤破裂时出现突发性急性腹痛，背部或肩部放射痛以及和急性失血性休克等征象。如破入胆管或胃肠道，可引起胆道或消化道出血，破入胰管可引起胰腺炎等症状。


外科学 七、内脏动脉瘤 ［诊断】心腹部X线检查：约50%-70％的脾动脉瘤严重钙化，故脾动脉瘤区可见明显的钙化。(Z)C T：可准确地区分脾动脉以及膨大的瘤体（图45-4）。三维成像则能显出不同侧面的立体结构。@MRI：利用其血管流空效应可协助诊断脾动脉瘤，并判断门静脉以及内脏静脉内血流情况。＠超声：阳性率不如CT和MRI，但可作为一种初步检测指标。©选择性血管造影：最常用数字减影血管造影(DSA)，可具体了解瘤体的大小、形态、部位以及与周围的关系，并为腔内治疗提供参考数据。【治疗］有手术治疗和腔内治疗2种方法。手术治疗适用千瘤体直径~2cm，有增大趋势者，以及准备妊娠或妊娠期间发现的脾动脉瘤。手术方法有脾动脉瘤切除、脾动脉重建和脾动脉瘤连同脾切除等。腔内治疗可适用动脉栓塞术，或置入覆膜支架隔绝动脉瘤。


外科学 七、内脏动脉瘤 （二）肝动脉瘤可分为肝内和肝外两型，以后者居多，肝内型多见千右侧肝。主要病因有创伤、感染、动脉硬化、及肝动脉先天性发育异常。经肝动脉插管化疗、造影等也可引起肝动脉瘤。胆管结石和胆总管T管引流偶可导致肝动脉瘤。瘤体较小未造成胆道阻塞者，临床症状不典型，或仅出现上腹部不适。当瘤体增大压迫胆道时，可出现发热、黄疽等症状；瘤体破裂可出现失血性休克的临床表现，破入胆道或消化道则出现胆道出血或消化道出血。结合临床表现和影像学检查，可做出正确的诊断。＼中1ti496第四十五章周围血管与淋巴管疾病肝外肝动脉瘤可作动脉瘤切除，亦可行动脉瘤近、远端动脉结扎术。肝内型动脉瘤可行部分肝切除或肝动脉结扎术；也可通过介入法肝动脉栓塞治疗。


外科学 七、内脏动脉瘤 （三）肾动脉瘤肾动脉瘤可发生在肾动脉主干或其分支，有夹层动脉瘤和非夹层动脉瘤两类，后者又可分为：心痰状动脉瘤，最常见，多位于肾动脉分叉处，襄壁部分钙化，易破裂；＠梭形动脉瘤，常伴有肾动脉狭窄，其远端形成梭形扩张；＠肾内动脉瘤，见千肾内部多发小动脉瘤。临床表现为高血压和肾功能异常，偶有肾绞痛的发生，肾动脉瘤破裂时可出现失血性休克。结合超声、CT、MRI检查不难诊断，选择性肾动脉造影显示更明晰。治疗肾动脉瘤的主要方法是动脉瘤切除、自体血管移植或人工血管移植重建肾动脉，近年腔内修复应用较多。部分病人在动脉瘤切除后行自体肾移植术；对无法切除或血管重建者，需行肾切除手术。肾动脉夹层动脉瘤的治疗原则是保留肾和保护肾功能。对原发千胸腹主动脉夹层动脉瘤者，应同时治疗原发病。一般行夹层动脉瘤切除、肾动脉重建或自体肾移植。目前已较多采用腔内修复术治疗本病。


外科学 七、内脏动脉瘤 （四）腹腔干和肠系膜动脉瘤腹腔千和肠系膜动脉瘤较少见，其中肠系膜上动脉瘤约占内脏动脉瘤的8%。本病大多无临床症状，也可出现肠缺血、动脉瘤压迫引起的腹部不适和腹痛，消化道出血、腹腔或后腹膜出血等。如发生消化道缺血坏死，后果严重。临床诊断较困难，常需经CTA或血管造影来确定诊断（图45-5)。除了进腹行动脉瘤切除重建术外，近年来，更多采用腔内方法治疗。 八、腹主动脉瘤 腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm, AAA)，当腹主动脉的直径扩张至正常直径的1.5倍时称之为腹主动脉瘤，是最常见的动脉扩张性疾病，一旦破裂出血可危及生命。临床上，将发生于肾动脉以上的主动脉瘤称为胸腹主动脉瘤，位于肾动脉以下者称为腹主动脉瘤，本节重点介绍腹主动脉瘤。


外科学 八、腹主动脉瘤 【病因】弹力纤维和胶原纤维是维持动脉弹性和扩张强度的主要成分，两者的降解、损伤，使腹主动脉壁的机械强度显著下降，致动脉壁局限性膨出成瘤。引起弹力纤维和胶原纤维损伤的因素涉及生物化学、免疫炎性反应、遗传、解剖、血流动力学等。传统的观点认为，动脉粥样硬化引起的动脉壁缺血将导致中层坏死，进而损伤弹力纤维。目前的研究则表明，具有降解弹力纤维和胶原纤维的酶类的活性增高；浸润至腹主动脉壁内的慢性炎性细胞，不但分泌这些降解酶类，而且介导了损伤性免疫反应，在部分腹主动脉瘤病人，发现与弹力蛋白和胶原蛋白代谢相关的基因变异；肾下腹主动脉壁的弹力纤维相对匮乏、自身修复能力薄弱、腹主动脉分叉段因血流返折致动脉内压扩大，都是导致腹主动脉瘤形成的重要因素。吸烟、创伤、高血压、高龄和慢性阻塞性肺疾病等，也是腹主动脉瘤的易患因素。


外科学 八、腹主动脉瘤 ［临床表现］主要有：CD搏动性肿物：多数病人自觉跻周或心窝部有异常搏动感。体格检查为肪部或肪上方偏左可触及类圆形膨胀性搏动性肿物，其搏动与心跳一致，可有震颤或听到收缩期杂音；有时可有一定的横向推移度，但不能被压缩。若肿物上缘与肋弓之间能容两横指，常提示为肾下腹主动脉瘤；若无间隙，可能为肾动脉段腹主动脉瘤或胸腹主动脉瘤。＠疼痛：主要为腹部、腰背部疼痛，多为胀痛或刀割样痛等。瘤体巨大可压迫、侵蚀椎体，引起神经根性疼痛。突发性剧烈腹痛为瘤体急剧扩张甚至破裂的先兆。＠压迫：以胃肠道受压最为常见，表现为上腹胀满不适，食量下降；压迫肾盂、输尿管，可出现泌尿系统梗阻相关的症状；下腔静脉受压，可引起双下肢深静脉血栓形成；压迫胆管，可导致阻塞性黄疽。＠栓塞：瘤腔内的血栓或粥样斑块一旦脱落，可随血流冲至远侧，造成下肢动脉栓塞，导致肢体缺血甚至坏死。＠破裂：腹主动脉瘤破裂是本病最严重的临床问题和致死原因。主要临床表现为突发性剧烈腹痛、失血性休克及腹部存在搏动性肿物。如直接破入腹腔，迅速出现失血性休克，死亡率极高；若破入腹膜后腔间隙，虽可形成限制性血肿，但多伴有失血性休克、腰背部疼痛和皮下痪斑，血肿一旦破入腹腔将招致死亡。几种特殊类型的腹主动脉瘤：CD炎性腹主动脉瘤：其病理改变为腹主动脉瘤壁增厚，周围炎症反应与纤维化明显且与毗邻脏器粘连。病人多并存有腹背部慢性疼痛、体重下降、血沉增快，可伴有泌尿系统或消化道梗阻的症状。＠感染性腹主动脉瘤：由细菌感染引起，表现为感染中毒症状、腹痛和腹部搏动性肿物。＠腹主动脉瘤－下腔静脉痰：腹主动脉瘤破入下腔静脉形成内痰，出现腹部搏动性肿物伴杂音与震颤，以及心力衰竭、下腔静脉系统高压等临床表现。＠腹主动脉瘤－消化道痰：主要表现为消化道出血、腹部搏动性肿物、感染。往往首先出现中小量呕血或便血，称为“先兆出血＂。因血块堵塞痰口出血暂止，血块脱落后再次出血，最终可突发喷射性大呕血而死亡。［诊断］根据病史和体格检查，发现跻周及左上腹膨胀性搏动性肿物，常可作出临床诊断。辅助检查：少超声多普勒：直径3cm以上的腹主动脉瘤即可被检出，能显示瘤体大小、有无斑块及血栓，还可提供血流动力学参数。该法无创、方便、经济，可作为筛选检查。＠C T:CT平扫及增强扫描能准确显示动脉瘤的形态及其与周围脏器的毗邻关系，判断有无解剖异常，发现有无伴发的其他腹内疾患。螺旋CT三维重建技术(3DCTA)能更准确地显示瘤体的三维形态特征、大小及腹主动脉主要分支受累的情况，并能精确测量瘤体各部位参数，为手术或腔内修复术提供必要参数（图45-6)。＠磁共振血管成像：无需造影剂，即可清楚显示病变的部位形状、大小等，并能提供形象逼真的影像。对于瘤体破裂形成的亚急性、慢性血肿有较高的诊断价值。＠DSA：术前怀疑有腹腔内血管异常或马蹄肾者，应行DSA检查。对于胸腹主动脉瘤、多发性动脉瘤和主动脉夹层的诊断图45-6腹主动脉瘤破裂的3DCTA图像有重要价值。当动脉瘤腔内有大量附壁血栓时，不能显示瘤腔的真实影像。［治疗］腹主动脉瘤如不治疗不可能自愈，一旦破裂死亡率高达70%～90%，而择期手术死亡率已下降至5％以下，因此应早期诊断、早期治疗。外科手术仍是主要的治疗方法；对千高危病人，可采用腔内修复术。 1.手术治疗 (1)手术适应证：心瘤体直径~5cm者，或瘤体直径<5cm，但不对称易千破裂者；＠伴有疼痛，特别是突发持续性剧烈腹痛者；＠压迫胃肠道、泌尿系引起梗阻或其他症状者；＠引起远端动脉栓塞者；498第四十五章周围血管与淋巴管疾病＠并发感染。瘤体破裂，或与下腔静脉、肠管形成内搂者，应急诊手术。(2)术前准备：术前应正确评估并切实改善心、肺、脑、肝、肾功能，纠正凝血机制异常，力求围术期安全。术前一天禁食，充分补液，对于心功能正常者可于手术前12小时再补液2000ml扩充血容量，防止术中血压骤然波动。有自体血回输设备时，可在术前做好准备，对某些稀有血型者尤为有益。术前0.5-1小时给予广谱抗生素，如手术时间超过3小时或失血＞1500ml，术中可再应用一次。 (3)手术方法：本节仅介绍肾下腹主动脉瘤的手术方法。 全身麻醉。首先探查动脉瘤形态、范围及双骼总动脉、骼内、外动脉。充分显露瘤体近心端即瘤颈及瘤体，游离双侧骼总动脉，全身肝素化后，如果骼总动脉无病变应先加以阻断，以防止瘤腔内血栓、斑块脱落引起肢体远端动脉栓塞，然后阻断瘤颈。动脉瘤前壁偏右侧纵行切开，在瘤颈部做保留后壁的横行切开，形成T字形切口，清除瘤腔内血栓与粥样斑块，逐一缝扎腰动脉。选择直径为l6~22mm的e门｀FE人工血管，如骼总动脉未受累，可选用直筒形人工血管；否则，应选用Y形人工血管，分别与瘤体近远端的正常动脉壁吻合完成血管重建。在完成缝合前，务必驱除腔内气体和残存的血块或碎屑。吻合完成后缓慢放松阻断钳，以防发生“松钳性低血压＂。用残留的动脉瘤壁包裹人工血管。缝闭后腹膜，逐层关腹。(4)手术并发症：除了心肺功能不全、急性肾衰竭和多器官功能不全等全身并发症外，可能出现：凝血功能障碍或吻合口渗淜可引起腹腔内出血，下肢血栓或栓塞可引起肢体缺血、坏死。结扎肠系膜下动脉有时引起乙状结肠缺血、坏死。此外，可发生人工血管感染、吻合口假性动脉瘤等。因动脉瘤累及双侧骼内动脉而无法保留时，可引起臀肌、直肠缺血及性功能障碍。2.腔内修复术(endovascular therapy)DSA监测下，经双侧股总动脉入路，经特制的导入系统将疫膜支架送入腹主动脉，按术前设定的精确定位放至瘤腔内，利用金属支架的自膨性和植入物头端的钩状附件，使支架固定千动脉瘤近远端的动脉壁。利用具有人工血管覆膜的支架在瘤腔内重建新的血流通道，隔绝了腹主动脉高压血流对瘤壁的冲击。同时瘤壁与覆膜支架之间血液继发血栓及机化，从而达到防止动脉瘤增大与破裂的目的。腔内修复术创伤较小，使许多不能耐受传统手术的高危病人获得了救治机会。但该法受瘤体解剖学条件限制，严重肾功能不全、造影剂过敏者无法应用，也可有内漏等严重并发症。置入的覆膜支架的形态、结构、位置及重塑等远期变化，尚待进一步观察研究。 第四节静脉疾病 静脉疾病比动脉疾病更为常见，好发于下肢。主要分为两类：下肢静脉逆流性疾病，如下肢慢性静脉功能不全，包括原发性下肢静脉曲张和原发性下肢深静脉瓣膜功能不全；下肢静脉回流障碍性疾病，如下肢深静脉血栓形成。静脉的解剖与血流动力学在静脉疾病的发病机制中起重要作用。 —、解剖结构与血流动力学 【下肢静脉解剖l下肢静脉由浅静脉、深静脉、交通静脉和小腿肌静脉组成。心浅静脉：有大、小隐静脉两条主千。小隐静脉起自足背静脉网的外侧，自外踝后方上行，逐渐转至小腿屈侧中线并穿入深筋膜，注入腥静脉，可有一上行支注入大隐静脉。大隐静脉是人体最长的静脉，起自足背静脉网的内侧，经内踝前方沿小腿和大腿内侧上行，在腹股沟韧带下穿过卯圆窝注入股总静脉。大隐静脉在膝平面下，分别由前外侧和后内侧分支与小隐静脉交通；千注入股总静脉前，主要有五个分支：阴部外静脉腹壁浅静脉、旋骼浅静脉、股外侧静脉和股内侧静脉（图45-7)。＠深静脉：小腿深静脉由胫前、胫后和肺静脉组成。胫后静脉与排静脉汇合成一短段的胫胖干，后者与胫前静脉组成朋静脉，经腥窝进入内收肌管裂孔上行为股浅静脉，至小粗隆平面，与股深静脉汇合为股总静脉，于腹股沟韧带下缘移行为骼外静脉（图45-8)。＠交通静脉：穿过深筋膜连接深、浅静脉。小腿内侧的交通静脉，多数位于距足底(13土1)cm,(18丑）cm和(24士1)cm处；小腿外侧的交通静脉大多位千小腿中段（图45-9)。大腿内侧的交通静脉大多位于中、下1/3。＠小腿肌静脉：有排肠肌静脉和比目鱼肌静脉，直接汇入深静脉。旋骼浅静脉腹壁浅静脉股动、静脉阴部外静脉股外侧静脉图45-7下肢浅静脉(1)大隐静脉及其分支(2)小隐静脉及其分支.. 小隐静脉外踝交通静脉｝交通静脉 图45-8下肢深静脉图45-9小腿浅静脉和交通静脉1股总静脉2.股深静脉3股(1)大隐静脉及内踝交通静脉(2)小隐静脉及浅静脉4大隐静脉5小隐静脉外踝交通静脉6朋静脉7.胫前静脉8.胫胖［静脉壁结构】包括内膜、中膜和外膜。内膜由内皮细胞与内膜下层组成；中膜含有平滑肌细胞及结缔组织网，与静脉壁的强弱及收缩功能相关；外膜主要为结缔组织，内含供应静脉壁的血管、淋巴管与交感神经终端。与动脉相比，静脉壁薄，肌细胞及弹性纤维较少，但富含胶原纤维，对维持静脉壁强度起重要作用。静脉壁结构异常主要是胶原纤维减少、断裂、扭曲，使静脉壁失去应有强度而扩张。静脉瓣膜：瓣膜由两层内皮细胞折叠而成，内有弹力纤维。正常瓣膜为双叶瓣，每一瓣膜包括瓣叶游离缘、附着缘和交会点，与静脉壁构成的间隙称瓣窦（图45-10)。瓣窦部位的静脉壁较非瓣膜，1）飞§}500第四十五章周围血管与淋巴管疾病附着部位薄且明显膨出，使静脉外形如竹节状。越是周围静脉瓣膜数量越多、排列越密集。静脉瓣膜具有向心单向开放功能，关闭时可耐受200mmHg以上的逆向压力，足以阻止逆向血流。瓣膜结构异常可有：先天性，如小瓣膜、裂孔、缺如等；继发性，如血栓形成使瓣膜遭致破坏；原发性，长期逆向血流冲击，使瓣膜逐渐变薄、伸长、撕裂，最后发生增厚、萎缩。


外科学 小隐静脉外踝交通静脉｝交通静脉 ［血流动力学】静脉系统占全身血量的64%，因此又称为容量交会点交会点血管，起着血液向心回流的通路、贮存血量、调节心脏的流出道及皮肤温度等重要生理功能。在下肢，浅静脉占回心血量的10%~瓣窦15%，深静脉占85%-90%。下肢静脉血流能对抗重力向心回流，主要依赖千：心静脉瓣膜向心单向开放功能，起向心导引血流并阻止逆向血流的作用。＠肌关节泵(muscle and articular pump)的动力功能，驱使下肢静脉血流向心回流并降低静脉压，因此又称“周围心附着缘脏(peripheral heart)＂。＠其他因素：胸腔吸气期与心脏舒张期产生的负压作用，对周围静脉有向心吸引作用；腹腔内压升高及动脉搏;:'..,动压力向邻近静脉传递，具有促使静脉回流和瓣膜关闭的作用。下图45-10下肢静脉的瓣膜和肢静脉压受体位与活动影响。以踝部平均静脉压为例，在静息态仰解剖结构卧位时仅12-18mmHg，坐位时升至56mmHg，立位时高达85mmHg。


外科学 小隐静脉外踝交通静脉｝交通静脉 下肢活动时，小腿肌泵每次收缩排血量30~40ml，使肌组织血容盘降低50%，足部静脉压下降60%~80%。因此长时间的静息态坐、立位，下肢远侧的静脉处于高压与淤血状态。


外科学 小隐静脉外踝交通静脉｝交通静脉 【病理生理】下肢静脉疾病的血流动力学变化主要是主干静脉及毛细血管压力增高。前者引起浅静脉扩张，后者造成皮肤微循环障碍，引起毛细血管扩大和毛细血管周围炎及通透性增加；纤维蛋白原、红细胞等渗入组织间隙及毛细血管内微血栓形成；由于纤溶活性降低，渗出的纤维蛋白积聚并沉积千毛细血管周围，形成阻碍皮肤和皮下组织摄取氧气和其他营养物质的屏障，造成局部代谢障碍，导致皮肤色素沉着、纤维化、皮下脂质硬化和皮肤萎缩，最后形成静脉性溃疡。由于血清蛋白渗出及毛细血管周围纤维组织沉积，引起再吸收障碍和淋巴超负荷，导致下肢水肿。小腿下内侧的皮肤、皮下组织的静脉血流，除了部分经隐静脉回流外，主要是经交通静脉直接向深静脉回流。这一区域的深静脉血柱重力最大；交通静脉又在肌泵下方，当肌泵收缩时所承受的反向压力最高，容易发生瓣膜关闭不全。因此静脉性溃疡常特征性地出现千该区。当静脉内压力增高、浅静脉开始扩张时，外膜内感觉神经末梢受刺激，可有酸胀不适和疼痛感觉。


外科学 二、下肢慢性静脉功能不全 下肢慢性静脉功能不全(c hron i c venous insufficiency, CVI)是一组由静脉逆流引起的病征，常见症状为下肢沉重、疲劳、胀痛等，临床表现有七类：有自觉症状，但无明显体征；毛细静脉扩张或网状静脉扩张；浅静脉曲张；踝部和（或）小腿水肿；皮肤改变：色素沉着、湿疹、皮下脂质硬化或萎缩；皮肤改变及已愈合的溃疡；皮肤改变及活动期静脉性溃疡。根据病因可分为三类：先天性瓣膜结构及关闭功能异常；原发性浅静脉或深静脉瓣膜功能不全；继发性静脉瓣膜功能不全（深静脉血栓形成后，静脉外来压迫等）。根据病变涉及的范围分为三类：单纯累及浅静脉；同时涉及交通静脉；浅静脉、交通静脉及深静脉均已累及。根据血流动力学改变可以分为：静脉逆流；静脉阻塞引起回流障碍；二者兼有。因此除了有明显下肢水肿的病人需与淋巴水肿鉴别外，对以浅静脉曲张为主症者，均应通过体检及多种特殊检查，从临床表现、病因分类、解剖定位及病理生理改变四个方面作出判断，1994年美国静脉学会根据四个方面制定了CEAP分类系统，2004年再次修订，是目前各机构间学术交流的依据。本节对原发性下肢静脉曲张和原发性深静脉瓣膜功能不全详述如下。（一）原发性下肢静脉曲张(p rimary lower extremity varicose veins)指仅涉及隐静脉，浅静脉伸长、迂曲而呈曲张状态，持久站立工作、体力活动强度高、久坐者多见。【病因和病理生理】静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷及浅静脉内压升高，是引起浅静脉曲张的主要原因。静脉壁薄弱和静脉瓣膜缺陷，与遗传因素有关。长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘等后天性因素，使瓣膜承受过度的压力，逐渐松弛，不能紧密关闭。循环血量经常超负荷，亦可造成压力升高，静脉扩张，而形成相对性瓣膜关闭不全。当隐－股或隐－腊静脉连接处的瓣膜遭到破坏而关闭不全后，就可影响远侧和交通静脉的瓣膜。由于离心愈远的静脉承受的静脉压愈高，因此曲张静脉在小腿部远比大腿部明显。而且病情的远期进展比开始阶段迅速。［临床表现和诊断】原发性下肢静脉曲张以大隐静脉曲张为多见，单独的小隐静脉曲张较少见；以左下肢多见，但双侧下肢可先后发病。主要临床表现为下肢浅静脉扩张、迂曲，下肢沉重、乏力感。可出现踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养性变化：皮肤色素沉着、皮炎、湿疹、皮下脂质硬化和溃疡形成。根据下肢静脉曲张的临床表现，诊断并不困难。必要时选用超声、容积描记、下肢静脉压测定和静脉造影等辅助检查，以更准确地判断病变性质。原发性下肢静脉曲张的诊断，必须排除下列几种疾病才能确立：心原发性下肢深静脉瓣膜功能不全：症状相对严重超声或下肢静脉造影，观察到深静脉瓣膜关闭不全的特殊征象；＠下肢深静脉血栓形成后综合征：有深静脉血栓形成病史，浅静脉扩张伴有肢体明显肿胀。如鉴别诊断仍有困难，应作超声或下肢静脉造影；＠动静脉痰：病肢皮肤温度升高，局部有时可抇及震颤或有血管杂音，浅静脉压力明显上升，静脉血的含氧量增高。 【治疗l原发性下肢静脉曲张的治疗可有下列三种方法。 1.非手术疗法病肢穿医用弹力袜或用弹力绷带使曲张静脉处于萎瘛状态。避免久站、久坐，间歇抬高病肢。非手术疗法仅能改善症状，适用千：少症状轻微又不愿手术者；＠妊娠期发病，鉴于分挽后症状有可能消失，可暂行非手术疗法；＠手术耐受力极差者。2硬化剂注射和压迫疗法利用硬化剂注入排空的曲张静脉后引起的炎症反应使之闭塞。也可作为手术的辅助疗法，处理残留的曲张静脉。硬化剂注入后，局部用纱布卷压迫，自足踝至注射处近侧穿弹力袜或缠绕弹力绷带，立即开始主动活动。大腿部维持压迫l周，小腿部6周左右。应避免硬化剂渗漏造成组织炎症、坏死或进入深静脉并发血栓形成。3.手术疗法诊断明确且无禁忌证者都可施行手术治疗：大隐或小隐静脉高位结扎及主千与曲张静脉剥脱术。已确定交通静脉功能不全的，可选择筋膜外、筋膜下或借助内镜作交通静脉结扎术。近年来应用激光和射频进行静脉闭合手术也开展较多，远期疗效还待观察。［并发症及其处理］病程进展中可能出现下列并发症：1.血栓性浅静脉炎曲张静脉易引起血栓形成及静脉周围炎，常遗有局部硬结与皮肤粘连，可用抗凝及局部热敷治疗，伴有感染时应用抗生素。炎症消退后，应施行手术治疗。2.溃疡形成踝周及足靴区易在皮肤损伤破溃后引起经久不愈的溃疡，愈合后常复发。处理方法：创面湿敷，抬高病肢以利回流，较浅的溃疡一般都能愈合，接着应采取手术治疗。较大或较深的溃疡，经上述处理后溃疡缩小，周围炎症消退，创面清洁后也应作手术治疗，同时作清创植皮，可以缩短创面愈合期。3.曲张静脉破裂出血大多发生千足靴区及踝部。可以表现为皮下淤血，或皮肤破溃时外出血，因静脉压力高而出血速度快。抬高病肢和局部加压包扎，一般均能止血，必要时可以缝扎止血，以后再作手术治疗。（二）原发性下肢深静脉瓣膜功能不全(primary lower extremity deep vein valve insufficiency)指深静脉瓣膜不能紧密关闭，引起血液逆流，但无先天性或继发性原因。［病因和病理生理】病因至今尚未明确，发病因素有：少瓣膜结构薄弱，在持久的逆向血流及血柱重力作用下，瓣膜游离缘松弛而不能紧密闭合，造成静脉血经瓣叶间的裂隙向远侧逆流；＠持久的超负荷回心血蜇导致静脉管腔扩大、瓣膜相对短小而关闭不全，故又称“相对性下肢深静脉瓣膜关闭不全”;＠深静脉瓣膜发育异常或缺如，失去正常关闭功能；＠小腿肌关节泵软弱，泵血无力，引起静脉502第四十五章周围血管与淋巴管疾病可能较迟。血液积聚，导致静脉高压和瓣膜关闭不全。股浅静脉第一对瓣膜直接承受近侧深静脉逆向血流冲击，常最先出现关闭不全。大隐静脉位置较浅而缺乏肌保护，所以当股浅静脉瓣膜破坏时，大隐静脉瓣膜多已失去功能，因而两者常同时存在。股深静脉开口比较斜向外方，受血柱重力的影响较小，受累及【临床表现和诊断】除了浅静脉曲张外，根据临床表现的轻重程度可分为：中轻度：久站后下肢沉重不适，踝部轻度水肿。＠中度：轻度皮肤色素沉着及皮下组织纤维化，单个小溃疡。下肢沉重感明显，踝部中度肿胀。＠重度短时间活动后即出现小腿胀痛或沉重感，水肿明显并累及小腿，伴有广：泛色素沉着、湿疹或多个、复发性溃疡（已愈合或活动期）。鉴于浅静脉曲张是多种疾病的主要症状，需作深静脉瓣膜功能检查方能明确诊断。1静脉造影下肢静脉顺行造影显示下列特点：深静脉全程通畅，明显扩张；瓣膜影模糊或消.失，失去正常的竹节状形态而呈直筒状；Vall屏气试验时，可见含有造影剂的静脉血自瓣膜近心端sava向瓣膜远侧逆流。在下肢静脉逆行造影中根据造影剂向远侧逆流的范围（图45-11)，分为五级：，0级，无造影剂向远侧泄漏I级，造影剂逆流不超过大腿近端；Il级，造影剂逆流不超过膝关节平面；；Ill级，造影剂逆流超过膝关节平面W级，造影剂向远侧逆流至小腿深静脉，甚至达踝部。0级，示瓣；I膜关闭功能正常；Il级逆流，应结合临床表现加以判断；IlI~W级，表示瓣膜关闭功能明显损害。~2下肢活动静脉压测定可间接地了解瓣膜功能，常作为筛选检查。正常时，站立位活动后足背浅静脉压平均为1030mmHg，原-发性下肢静脉曲张为25-40mmHg。深静脉瓣膜关闭不全时，高达3超声检查可以观察瓣膜关闭活动及有无逆向血流。.原发性深静脉瓣膜关闭不全应与深静脉血栓形成后综合征相喜＇翁＄婴等＇．飞角回复至正常的锐角，恢复闭合功能；＠股静脉壁环形缩窄术：在正常情况下，瓣窦宽径大于非瓣窦部位静脉宽径，因而利用缝线、组织片或人工织物包绕千静脉外，缩小其管径，恢复瓣窦与静脉的管径比例，瓣膜关闭功能随之恢复；＠带瓣膜静脉段移植术：在股浅静脉近侧植入一段带有正常瓣膜的静脉，借以阻止血液逆流；＠半腿肌－股二头肌拌腥静脉瓣膜代替术：构建半健肌股二头肌U形腿拌，置于－腥动静脉之间利用肌拌间歇收缩与放松，使腥静脉获得瓣膜样功能。由于深静脉瓣膜关闭不全同时，伴有浅静脉曲张，目前多主张先作大隐静脉高位结扎、曲张静脉剥脱及交通静脉结扎术，可一期或二深静脉血栓形成(deeDVT)是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，thrombosis, p venous导致静脉回流障碍，如未予及时治疗，急性期可并发肺栓塞（致死性或非致死性），后期则因血栓形成五4后综合征，影响生活和工作能力。全身主干静脉均可发病，尤其多见千下肢。


外科学 【治疗l原发性下肢静脉曲张的治疗可有下列三种方法。 鉴别，二者临床表现相似，但处理方法不尽相同。鉴别要点：前者，无深静脉血栓形成病史，浅静脉曲张局限于下肢，下肢静脉造影示深静脉通畅、扩张、呈直筒状、瓣膜影模糊；深静脉血栓形成后综合征，有深静脉血栓形成病史，浅静脉曲张范围广泛、可涉及下腹壁，下肢静脉造影示深静脉部分或完全再通、形态不规则、侧支开放、瓣膜影消失。图45-11下肢静脉逆行造影深静脉瓣膜功能不全时，显示【治疗】凡诊断明确，瓣膜功能不全II级以上者，结合临床表现造影剂自瓣膜近侧向远侧逆流的严重程度，应考虑施行深静脉瓣膜重建术。主要方法有：CD股浅静脉腔内瓣膜成形术：通过缝线，将松弛的瓣膜游离缘予以缩短，使之能合拢关闭；＠股浅静脉腔外瓣膜成形术：通过静脉壁的缝线，使两个瓣叶附着线形成的夹角，由钝期进行深静脉瓣膜重建。


外科学 三、深静脉血栓形成 ［病因和病理】19世纪中期，Virchow提出：静脉损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大因素。损伤可造成内皮脱落及内膜下层胶原裸露，或静脉内皮及其功能损害，引起多种具有生物活性物质释放，启动内源性凝血系统，同时静脉壁电荷改变，导致血小板聚集、黏附，形成血栓。造成血流缓慢的外因有：久病卧床，术中、术后以及肢体制动状态及久坐不动等。此时，因静脉血流缓慢，在瓣窦内形成涡流，使瓣膜局部缺氧，引起白细胞黏附分子表达，白细胞黏附及迁移，促成血栓形成。血液高凝状态见千：妊娠、产后或术后、创伤、长期服用避孕药、肿瘤组织裂解产物等，使血小板数增高，凝血因子含量增加而抗凝血因子活性降低，导致血管内异常凝结形成血栓。典型的血栓包括：头部为白血栓，颈部为混合血栓，尾部为红血栓（图45-12)。血栓形成后可向主干静脉的近端和远端滋长蔓延。其后，在纤维蛋白溶酶（纤溶酶）的作用下，血栓可溶解消散，血栓脱落或裂解的碎片成为栓子，随血流进入肺动脉引起肺栓塞。但血栓形成后常激发静脉壁和静脉周围组织的炎症反应，使血栓与静脉壁粘连，并逐渐纤维机化，最终形成边缘毛糙管径粗细不一的再通静脉。同时，静脉瓣膜被破坏，导致继发性下肢深静脉瓣膜功能不白血栓全，即深静脉血栓形成后综合征。［临床表现和分型］按照血栓形成的发病部位，主要临床表现分述如下。


外科学 三、深静脉血栓形成 1.上肢深静脉血栓形成局限于腋静脉，前臂和手部肿胀、胀痛。发生在腋钞锁骨下静脉，整个上肢肿胀，病侧肩部、锁骨上和前胸壁浅静脉扩张。上肢下垂时，肿胀和胀痛加重；抬高后减轻。2上、下腔静脉血栓形成上腔静脉血栓形成大多数起因于纵隔图45-12一个典型血栓器官或肺的恶性肿瘤。除了有上肢静脉回流障碍的临床表现外，并有形成的病理解剖面颈部肿胀，球结膜充血水肿，眼脸肿胀。颈部、前胸壁、肩部浅静脉扩张，往往呈广泛性并向对侧延伸，胸壁的扩张静脉血流方向向下。常伴有头痛、头胀及其他神经系统症状和原发疾病的症状。下腔静脉血栓形成，多系下肢深静脉血栓向上蔓延所致。其临床特征为双下肢深静脉回流障碍，躯干的浅静脉扩张，血流方向向头端。当血栓累及下腔静脉肝段，影响肝静脉回流时，则有巴德－吉亚利综合征的临床表现（见第三十九章”门静脉高压症”)。3下肢深静脉血栓形成最为常见，根据发病部位及病程，可作如下分型。


外科学 三、深静脉血栓形成 (1)根据急性期血栓形成的解剖部位分型：心中央型：即骼－股静脉血栓形成。起病急骤，全下肢明显肿胀，病侧骼窝、股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，病肢皮温及体温均升高。左侧发病多于右侧。＠周围型：包括股静脉或小腿深静脉血栓形成。局限千股静脉的血栓形成，主要特征为大腿肿痛，由于骼－股静脉通畅，故下肢肿胀往往并不严重。局限在小腿部的深静脉血栓形成，临床特点为：突然出现小腿剧痛，患足不能着地踏平，行走时症状加重；小腿肿胀且有深压痛，作踝关节过度背屈试验可致小腿剧痛(Homans征阳性）。＠混合型：即全下肢深静脉血栓形成。主要临床表现为：全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区厮窝小腿肌层都可有压痛，常伴有体温升高和脉率加速（股白肿）。如病程继续进展，肢体极度肿胀，对下肢动脉造成压迫以及动脉痉挛，导致下肢动脉血供障碍，出现足背动脉和胫后动脉搏动消失进而小腿和足背往往出现水疤，皮肤温度明(1)(2)(3)显降低并呈青紫色（股青肿），如不及时处理，可发生图45-13静脉性坏疽（图45-13)。下肢深静脉血栓形成的类型(1)周围型(2)中央型(3)混合型


外科学 三、深静脉血栓形成 @504第四十五章周围血管与淋巴管疾病(2)根据临床病程演变分型：下肢深静脉血栓形成后，随着病程的延长，从急性期逐渐进入慢性期。根据病程可以分成以下四型：CD闭塞型：疾病早期，深静脉腔内阻塞，以下肢明显肿胀和胀痛为特点，伴有广泛的浅静脉扩张，一般无小腿营养障碍性改变。＠部分再通型：病程中期，深静脉部分再通。此时，肢体肿胀与胀痛减轻，但浅静脉扩张更明显，或呈曲张，可有小腿远端色素沉着出现。＠再通型：病程后期，深静脉大部分或完全再通，下肢肿胀减轻但在活动后加重，明显的浅静脉曲张、小腿出现广泛色素沉着和慢性复发性溃疡。＠再发型：在已再通的深静脉腔内，再次急性深静脉血栓形成。［检查和诊断】一侧肢体突然发生的肿胀，伴有胀痛、浅静脉扩张，都应疑及下肢深静脉血栓形成。根据不同部位深静脉血栓形成的临床表现，一般不难作出临床诊断。下列检查有助千确诊和了解病变的范围。1超声多普勒检查采用超声多普勒检测仪，利用压力袖阻断肢体静脉，放开后记录静脉最大流出率，可以判断下肢主干静脉是否有阻塞。彩色超声可显示静脉腔内强回声、静脉不能压缩，或无血流等血栓形成的征象。如重复检查，可观察病程变化及治疗效果。


外科学 原成为纤溶酶，溶解血栓。 出血是抗凝、溶栓治疗的严重并发症，且剂量的个体差异很大，应严密观察凝血功能的变化：凝血时间(CT)不超过正常(8~12分钟）的2~3倍，活化部分凝血时间(AP'IT)延长1.5~25倍，凝血酶时间(TT)不超过60秒（正常16~18秒），凝血酶原时间(PT)不超过对照值13~1.5倍，INR(international normalized ratio)控制在2.0-3.0。纤溶治疗时，尚需监测纤维蛋白原，不应低千1. Og/L（正常2~4g/L)。一旦出现出血并发症，除了停药外，应采用硫酸鱼精蛋白对抗肝素、维生素K1对抗华法林；使用10%6－氨基乙酸、纤维蛋白原制剂或输新鲜血，对抗纤溶治疗引起的出血。


外科学 原成为纤溶酶，溶解血栓。 2手术疗法心取栓术(thrombectomy)：最常用于下肢深静脉血栓形成，尤其是骼－股静脉血栓形成的早期病例。研究发现：发病后3天内，血栓与静脉内腔面尚无明显粘连，超过5天则粘连明显，因此取栓术的时机应在发病后3~5天内。对于病情继续加重，或已出现股青肿，即使病期较长，也可施以手术取栓力求挽救肢体。手术方法主要是采用Fogarty导管取栓术（图45-14)，术后辅用抗凝、祛聚疗法2个月，防止再发。＠经导管直接溶栓术(catheter心rected thrombolysis, CDT)：是腔内治疗技术之一，适用千急性期中央型和混合型血栓形成。在超声或静脉造影监视引导下穿刺相应静脉，顺行或逆行将溶栓导管置入血栓内，通过导管的侧孔，持续脉冲式注入的溶栓药物与血栓充分接触，使溶栓效果更好，同时降低出血并发症发生率，较经周围静脉给药系统溶栓更安全。


外科学 第四十五章周围血管与淋巴管疾病505 (1)通过右大隐静脉分支插入第一根Fogarty导管至下腔静脉，充盈球痰阻断，以防栓子脱落进入肺动脉。从左下肢股静脉切开插入第二根Fogarty导管达血栓近侧(2)充盈左侧第二根导管的球襄后，连同球姬，缓慢拉出血栓。萎瘛第一根导管的球摸后拔除双侧导管，恢复血液回流【并发症和后遗症］深静脉血栓如脱落进入肺动脉，可引起肺栓塞。大块肺栓塞可以致死，小的局限性肺栓塞的临床表现常缺乏特异性。典型临床表现有呼吸困难、胸痛、咯血、低血压和低氧血症等，严重者发病急骤，可迅速处于晕厥状态，出现寒战、出汗、苍白或发组，血压明显下降等。肺动脉CTA检查可以明确诊断。对已有肺栓塞发生史、血栓头端延伸至下腔静脉及取栓或置管操作可能造成血栓脱落者，应考虑放置下腔静脉滤器，防止肺栓塞的发生。


外科学 第四十五章周围血管与淋巴管疾病505 深静脉血栓形成后，随着血栓机化及再通过程的进展，静脉回流障碍的症状逐渐减轻，而因深静脉瓣膜破坏造成的静脉逆流症状逐渐加重，后遗深静脉血栓形成后综合征，处理方法根据病变类型而异。闭塞为主者，以前述非手术疗法为主。骼、股静脉闭塞而股静脉通畅者，在病情稳定后可作耻骨上大隐静脉交叉转流术，使病肢远侧的高压静脉血，通过转流的大隐静脉向健侧股静脉回流。局限千股静脉阻塞者，可作同侧大隐静脉股－腥（胫）静脉旁路术。已完全再通者，因深静脉瓣膜破坏，静脉逆流已成为主要病变，可采用原发性深静脉瓣膜关闭不全所介绍的手术方法治疗。凡有浅静脉曲张及足靴区溃疡者，应作曲张静脉剥脱和交通静脉结扎术。


外科学 第五节动静脉痰 动脉与静脉间出现不经过毛细血管网的异常短路通道，即形成动静脉痰，可分为两类：先天性动静脉搂(congen ital arteriovenous fistula)，起因于血管发育异常；后天性，大多数由创伤引起，故又称损伤性动静脉疫(traumatic arteriovenous fi stu l a)。本病多见于四肢。先天性动静脉痰常为多发性，痰口细小；往往影响骨骼及肌，受累肢体出现形态和营养障碍性改变；对全身血液循环的影响较小。损伤性动静脉痰一般为单发且喽口较大，高压的动脉血流通过搂口直接进入静脉向心回流，因而造成：心静脉压升高，管壁增厚、管腔扩大、迂曲，静脉瓣膜关闭不全，导致周围静脉高压的临床表现。＠痰口近侧动脉因代偿性血流量增加而继发性扩大，痰口远侧动脉则因血流量减少而变细，出现远端组织缺血的临床表现。＠对全身血液循环产生明显影响。周围血管阻力降低，中心动脉压随之下降；动脉血流经搂口分流及远端动脉缺血，促使心率加速，以维持有效的周围循环；回心血流增加，继发心脏扩大，最终导致心力衰竭。


外科学 506第四十五章周围血管与淋巴管疾病—、先天性动静脉疫 【病因和分类】在胎儿血管发育的中期，动脉不仅与伴随静脉同行，且与周围的毛细血管间有广泛的吻合。出生后，上述吻合支逐渐闭合，动、静脉各行其道。如果原始的丛状血管结构残存，即成大小数目和痰型不一的动、静脉间异常通道。在婴幼儿期呈隐匿状态，至学龄期，尤其是进入发育期后，随着活动量增加而迅速发展和蔓延，可以侵犯邻近的肌肉、骨骼及神经等组织。病理上分为三种类型：心干状动静脉痰：在动、静脉主干间有一个或多个细小搂口，伴有浅静脉扩张或曲张、震颤及杂音；＠瘤样动静脉搂：在动、静脉主干的分支间存在痰口，伴有局部血管瘤样扩大的团块；＠混合型：兼有上述两种病理改变。（临床表现】在婴幼儿期，一般无明显症状，或仅有轻度软组织肥厚。至发育期可出现明显的临床表现，主要有：心由于动、静脉血流量增加，刺激骨际，致使病肢增长，软组织肥厚，伴有胀痛。因两侧下肢长短不一可以出现跋行、骨盆倾斜及脊柱侧曲。＠病肢皮肤温度明显升高，多汗，可以伴有皮肤红色斑块状血管瘤。＠静脉高压导致浅静脉曲张，色素沉着，湿疹，甚至形成静脉性溃疡，或因远端动脉缺血致组织坏死。皮肤破损时可以引发严重出血。


外科学 506第四十五章周围血管与淋巴管疾病—、先天性动静脉疫 （检查和诊断】根据典型的临床症状：出生后或自幼即出现下肢软组织较肥厚，随年龄增长而逐渐加重，并有肢体粗大，增长，皮温升高，多汗等，即可作出临床诊断。下列检查有助于作出诊断：心周围静脉压明显升高，静脉血含氧量增高。＠病肢X线平片可见骨骼增长，增粗。＠动脉造影显示：病肢动脉主干增粗，血流加快；动脉分支增多，紊乱且呈扭曲状；静脉早期显影。【治疗】局限的先天性动静脉搂，手术切除或痰口结扎效果较好。范围广泛的多发性搂，定位困难而且可以是多支主干动脉与静脉间存在交通，因此手术难以彻底，术后易复发。当骨衙尚未闭合，双侧下肢长度差异大且有明显跋行者，可考虑作病肢骨衙抑制术。以胀痛为主要症状者，可使用弹性长袜，以减轻症状。并发下肢静脉性溃疡者，可作溃疡周围静脉剥脱和筋膜下交通静脉结扎，以改善局部静脉淤血，促使溃疡愈合。个别病情严重的，可根据造影提示，沿主千动脉解剖并结扎动静脉间吻合支，或经动脉导管栓塞相关的动脉分支，可获得一段时期的症状缓解。


外科学 二、损伤性动静脉搓 【病因和分类］大多数由贯通伤引起，如剌伤、枪弹伤及金属碎片等，毗邻的动静脉同时损伤并形成交通，称直接搂。如动静脉的创口间存在血肿，在血肿机化后形成挺形或管状的动脉和静脉间的交通，称间接喽（图45-15)。损伤的动、静脉可形成瘤样扩张。少数见于动脉瘤破入邻近静脉，或因血管壁细菌感染破溃导致动静脉痰。


外科学 二、损伤性动静脉搓 近，发生搂的动脉口径越粗，由于大量血液经疫孔直接进入静脉，回心血量大增，可引起心脏进行性扩大，导致心力衰竭。【检查和诊断】创伤后局部出现搏动性肿块，震颤，粗糙而连续的血管杂音，伴有浅静脉扩张，远端组织缺血或静脉淤血性改变，即可作出临床诊断。下列检查有助于作出诊断：中指压搂口检查第四十五章周围血管与淋巴管疾病(Branham征）：指压喽口阻断分流后，出现血压升高和脉率变慢。＠静脉压测定：病肢浅静脉压力升高。＠静脉血含氧量测定：自邻近痰口的浅静脉采血，呈鲜红色，含氧量明显增高。＠彩色超声：可观察到动脉血经痰口向静脉分流。＠动脉造影：较大口径的动静脉痰，通常可以直接显示痰口；与痰口邻近的静脉明显扩大，几乎与动脉同时显影；痰口远侧动脉不能全程显示。较小口径的动静脉痰，常不能直接显示搂口，但具有邻近痰口的动静脉几乎同时显影的特点。曾有血肿形成病史者，往往在痰口的动脉和（或）静脉侧出现瘤样扩大。


外科学 二、损伤性动静脉搓 ［治疗］最理想的手术方法是切除疫口，分别修补动、静脉痰口，或以补片修复血管裂口。当动静脉痰不能切除时，可在疫口两端切断动脉，通过端端吻合重建动脉；缺损长度较大时，可用自体静脉或人工血管重建动脉，然后修补静脉裂口。对千长期的慢性动静脉痰，周围已有广泛的侧支及曲张血管，上述方法难以处理，可施行四头结扎术，即在尽可能靠近搂口处，分别结扎动脉和静脉的输入端和输出端（图45-16)。图45-16动静脉疫的几种手术方法(1)痰切除直接修补动脉和静脉(2)痰切除，动脉采用血管移植，静脉直接修补(3)四头结扎术淋巴水肿(lymphe d ema)是慢性进展性疾病，由淋巴循环障碍及富含蛋白质的组织间液持续积聚引起。好发于四肢，下肢更为常见。


外科学 二、损伤性动静脉搓 ［解剖和病理生理］淋巴系统由淋巴管与淋巴结组成。除表皮、中枢神经、角膜、骨骼肌、软骨及韧带等组织外，其他组织器官均存在毛细淋巴管，真皮内尤为丰富。四肢淋巴管分浅、深两组，后者与血管神经束伴行，走向腋窝或腹股沟区，以多支输入淋巴管进入淋巴结，输出淋巴管为单支。淋巴管有完整的外膜，中膜含平滑肌细胞，内膜菲薄，无基底膜，内皮细胞间隙较大，可容细菌、红细胞甚至淋巴细胞透过，具有自主收缩功能，瓣膜则有导向作用。淋巴管是组织间液回流通道，淋巴结具有过滤与免疫保护功能。平卧位时，动脉端毛细血管压为32mmHg，胶体渗透压22mmHg，组织间隙压3mmHg，因而滤过压为7mmHg；而静脉端毛细血管压为20mmHg，因此滤过压为5mmHg。上述压力差，使毛细动、静脉与组织间液得以交换、循环。正常情况下自血管渗出的液体量，超过静脉端回吸收量，依靠淋巴回流(2~4Ud)维持平衡，组织间液中的大分子物质（蛋白质），不能通过毛细血管内皮间隙，主要依赖淋巴管重吸收。在病理状态下，如静脉高压低蛋白血症等，自血管渗出液增加、回吸收减少；淋巴系统本身疾病，直接影响淋巴的吸收与循环功能，两者均可造成组织间液积聚引起水肿。


外科学 二、损伤性动静脉搓 【病因和分类】淋巴水肿可按病因学（原发或继发）、遗传学（家族性或单纯性）及病发时间（先天性及迟发性）加以分类。目前较为常用的是将淋巴水肿分为两类。1原发性淋巴水肿又分为：心先天性，1岁前即起病，有家族史的称Milroy病；＠早发性，千1~35岁间发病，有家族史者称Meige病；＠迟发性，35岁后发病。发病原因至今尚未明确，可能与淋508第四十五章周围血管与淋巴管疾病巴管纤维性阻塞、扩张及收缩排空功能障碍有关。2.继发性淋巴水肿常见原因有：淋巴结切除术，放疗后纤维化，肿瘤浸润淋巴结或肿瘤细胞阻塞淋巴管及炎症后纤维化等。乳腺癌作腋窝淋巴结广泛切除术、术后腋窝与胸部放疗造成的淋巴系统损害，前列腺癌及盆腔脏器肿瘤致使淋巴管（结）浸润或阻塞，反复发作的感染(B型溶血性链球菌，少数为葡萄球菌）引起的淋巴管纤维性阻塞，是造成上肢或下肢淋巴水肿的常见原因。丝虫病流行地区与结核病高发区，仍是淋巴水肿的重要病因。


外科学 二、损伤性动静脉搓 ［临床表现】先天性淋巴水肿以男性多见，常为双下肢同时受累；早发性则女性多见，单侧下肢发病，通常不超越膝平面；迟发性，半数病人发病前有感染或创伤史。主要临床表现：心水肿，自肢体远端向近侧扩展的慢性进展性无痛性水肿，可累及生殖器及内脏。＠皮肤改变，色泽微红，皮温略高；皮肤日益增厚，苔鲜状或橘皮样变；症状增生；后期呈“象皮腿＂。＠继发感染，多数为B型溶血性链球菌感染引起蜂窝织炎或淋巴管炎，出现局部红肿热痛及全身感染症状。＠溃疡，轻微皮肤损伤后出现难以愈合的溃疡。＠恶变，少数病例可恶变成淋巴管肉瘤。病程进展分期：潜伏期，组织间液积聚，淋巴管周围纤维化，尚无明显肢体水肿。1期，呈凹陷性水肿，抬高肢体可大部分或完全缓解，无明显皮肤改变。Il期，非凹陷性水肿，抬高肢体不能缓解，皮肤明显纤维化。皿期，肢体不可逆性水肿，反复感染，皮肤及皮下组织纤维化和硬化，呈典型“象皮腿“外观。


外科学 二、损伤性动静脉搓 【检查和诊断l根据病史及体检不难作出临床诊断。原发性淋巴水肿以慢性进展性无痛性肢体水肿为特点，依据发病年龄及是否有家族史可予分类；继发性淋巴水肿都有起病原因；晚期病例出现“象皮腿＂。进一步检查的目的是确定淋巴阻塞的类型、部位及原因，主要方法：心淋巴核素扫描显像(lymphoscintigraphy)：核素标记的胶体如99mTc、19sAu、131I标记的人血清白蛋白，皮下注入后，应被淋巴系统吸收，循淋巴管向近侧回流，利用丫相机追踪摄取淋巴显像。如果出现积聚在注射部位、淋巴管与淋巴结显影缓慢或不显影、淋巴管扩大、由淋巴管向皮肤逆流等征象，可以作为病因及定位诊断的依据。(2)CT与MRI：病肢的皮下组织呈粗糙的蜂窝样改变，尚有可能发现与淋巴水肿相关的其他病变。＠淋巴造影，有直接法和间接法：直接法是从趾蹊皮下注入亚甲蓝使淋巴管显示，经皮肤浅表切口显露后直接穿刺注入含碟造影剂；间接法是在水肿区皮内注入可吸收造影剂，然后摄片。


外科学 二、损伤性动静脉搓 ［预防和治疗】原发性淋巴水肿目前尚无预防方法。继发性者可通过预防措施降低发生率，预防和及时治疗肢体蜂窝织炎或丹毒；尽可能减少为诊断或治疗目的施行的淋巴组织切除范围；控制丝虫病、结核等特殊感染性疾病。治疗方法：1非手术治疗O抬高病肢，护理局部皮肤及避免外伤，适当选用利尿剂，穿着具有压力梯度的弹性长袜；＠利用套筒式气体加压装置包裹病肢，自水肿肢体远侧向近侧循序加压，促进淋巴回流；＠手法按摩疗法，自水肿的近心端开始，经轻柔手法按摩水肿消退后，顺序向远侧扩展按摩范围；＠烘绑压迫疗法，利用电辐射热治疗机(60~80"C）的热效应，促进淋巴回流与淋巴管再生和复通。治疗后用弹性绷带加压包扎。


外科学 二、损伤性动静脉搓 2.手术治疗心切除纤维化皮下组织后植皮术。当皮肤及皮下组织已发生不可逆改变后，切除深筋膜浅面的全部皮下组织，减少肢体皮下组织容积。然后取正常皮肤，或切下的病变皮肤修剪后进行植皮。病变范围广泛者，应作分期手术。＠重建淋巴循环，应用显微手术技术作淋巴管-静脉吻合本淋巴结-静脉吻合术，或取用正常淋巴管、静脉，直接植入或旁路移植，重建淋巴回流通路。＠带蒂组织移植术，如大网膜、去表皮组织，移植至病肢深筋膜浅面，建立侧支回流通路。 （张皓）第四十六章泌尿、男生殖系统外科检查和诊断 泌尿外科学(urology)是一门研究和防治泌尿系统、男生殖系统以及肾上腺的外科疾病的专门学科。在临床医学的发展中，泌尿外科自古以来就占有重要地位，早在2000多年以前就有关于膀胱结石取石术和包皮环切术的记载。过去，辅助诊断方法常用的有尿液分析、膀胱镜和X线检查等。现在，超声、CT、MRI、内镜等在临床中的应用越来越普遍，提高了泌尿外科医师诊断疾病的能力。尽管如此，通过接触病人以获得完整的病史，进行认真全面的体格检查，以及仔细分析各项检查结果，仍然是确立诊断、采取治疗措施不可或缺的重要方法。


外科学 第一节泌尿、男生殖系统外科疾病的主要症状 主要症状分为四类：心与泌尿系统或男生殖系统直接有关，如血尿、阴襄肿块等；＠与其他器官系统有关，如恶心、呕吐、骨痛等；＠全身症状，如发热、体重减轻等；＠无明显的症状，但在其他的检查中被发现，如肾结石、肾肿瘤。绝大多数病人的症状源于泌尿、男生殖系统的病变。本节重点叙述的内容，包括疼痛、下尿路症状、尿液异常、性功能障碍等。(—)疼痛为常见的重要症状，经常是因为泌尿系统的梗阻或感染所致。尿结石阻塞上尿路时，常常会产生非常剧烈的疼痛。而泌尿、男生殖系统的感染使组织水肿，器官被膜受牵张，从而引起疼痛。泌尿系统肿瘤一般不会引起疼痛，除非肿瘤产生梗阻或者侵及周围的神经亦能导致疼痛。放射痛亦为多见。


外科学 第一节泌尿、男生殖系统外科疾病的主要症状 1.肾和输尿管痛当患肾使肾包膜扩张、炎症或者收集系统扩张时，都会发生肾和输尿管痛。疼痛一般为钝痛，呈持续性，疼痛区域主要在肋脊角；也可以为锐痛，通常在胁腹部，有时会向腹股沟及同侧睾丸或阴囊放射。输尿管痛一般为急性发作，多由尿结石或血块阻塞上尿路引起。由肾盂输尿管连接处或输尿管急性梗阻、扩张引起的疼痛为肾绞痛(renal colic)。其特点是绞痛，呈阵发性，剧烈难忍，辗转不安，大汗，伴恶心、呕吐。因肾及其包膜受脊髓的胸10～腰l的感觉神经支配，上段输尿管的神经支配和肾的神经支配相类似，所以，上段输尿管疾病与肾疾病引起的疼痛发生部位类同。中段输尿管梗阻引起的疼痛，右侧放射到右下腹区，表现类似阑尾炎，左侧则放射到左下腹区，表现如憩室炎。而下段输尿管疾病引起的疼痛通常表现为膀胱刺激症状如尿频、尿急，及耻骨上区不适。疼痛有时向阴粪（阴唇）或阴茎头部放射。


外科学 第一节泌尿、男生殖系统外科疾病的主要症状 2膀胱痛由于急性尿滞留所致膀胱过度扩张，疼痛发生于耻骨上区域。但慢性尿滞留即使膀胱平跻，如糖尿病引起的低张力性神经源性膀胱，亦可不引起疼痛。膀胱感染表现为间歇性的耻骨上区不适，膀胱充盈时疼痛加重，而排尿后疼痛明显缓解，疼痛常呈锐痛、烧灼痛。在排尿终末感到明显的耻骨上区刺痛，还会向远端尿道放射，并伴有膀胱剌激症状。3.前列腺痛由于前列腺炎所致组织水肿和被膜牵张，可引起会阴、直肠、腰祗部疼痛，有时牵涉到耻骨上区、腹股沟区及睾丸，并伴尿频或尿痛。4.阴嚣痛一般由睾丸或附睾病变引起，包括外伤、精索扭转、睾丸或附睾附属物扭转以及感染。睾丸扭转(testicular torsion)和急性睾丸、附睾炎时，可引起睾丸水肿和剧烈疼痛，应予以鉴别。阴510第四十六章泌尿、男生殖系统外科检查和诊断襄疼痛还可能由阴囊壁自身的炎症引起，如毛囊炎、皮脂腺襄肿等；也可见于鞘膜积液(hydrocel e)、精索静脉曲张(varicocele)和睾丸肿瘤(testicular tumor)等，疼痛为慢性的疼痛和坠胀感，无放射。腹股沟斜茄引起的钝痛可向阴褒放射。


外科学 第一节泌尿、男生殖系统外科疾病的主要症状 5.阴茎痛非勃起状态时发生于膀胱或尿道炎症（如淋病），尿道口可有放射痛。还可由包皮嵌顿引起，是阴茎远端包皮和阴茎头回流障碍，局部水肿、淤血所致。勃起状态时发生于阴茎异常勃起的清况。（二）下尿路症状(lower urinary tract symptoms, LU丁S)是所有排尿障碍症状的总称，包括储尿期症状和排尿期症状，前者表现以刺激症状为主，后者以梗阻症状为主。


外科学 1.剌激症状 (1)尿频(frequency)：正常人每天的排尿次数为5~6次，每次尿量约300ml。尿频是指病人感到有尿意的次数明显增加，严重时几分钟排尿一次，每次尿量仅几毫升。泌尿、生殖道炎症、膀胱结石、肿瘤、前列腺增生等都可引起尿频，这是由于炎性水肿或膀胱伸缩力降低引起膀胱容量减少，或者由于膀胱排空障碍导致持续性尿渚留而引起膀胱有效容量减少。若排尿次数增加而每次尿量并不减少，甚至增多，可能为生理性如饮水量多、食用利尿食物，或病理性如糖尿病、尿崩症或肾浓缩功能障碍等所致。有时精神因素（如焦虑）亦可引起尿频。夜间尿频又称夜尿症(noc turi a)，常因膀胱出口梗阻和（或）膀胱顺应性下降引起。正常人夜间排尿次数不超过2次。良性前列腺增生最常见的早期症状是尿频，以夜尿更明显。下尿路症状中，鉴别刺激症状和梗阻症状是十分重要的。就良性前列腺增生而言，虽然它可引起尿路梗阻，但它形成继发的膀胱顺应性下降，会产生刺激症状，且更为常见，如夜间尿频。下尿路症状是非特异性的，可能继发于前列腺的增大，也会继发于其他的疾病如脑血管意外、糖尿病和帕金森病等。


外科学 1.剌激症状 3.尿失禁(incontinence of urine)为尿液不能自主控制而流出。分为以下四种类型：(I)持续性尿失禁：又称真性尿失禁，是指尿液持续地昼夜从膀胱或泌尿道喽中流出，几乎没有正常的排尿，膀胱呈空虚状态。常见的原因为外伤、手术或先天性疾病引起的膀胱颈和尿道括约肌的损伤。多见于妇科手术、产伤所造成的膀胱阴道喽，输尿管阴道疫较为少见。也可见千前列腺手术引起的尿道外括约肌损伤，先天性异位输尿管开口于尿道、阴道或外阴前庭等，由于异位输尿管多与发育不良的肾上极相连，大部分女性病人一直有持续的少量漏尿，但仍有正常排尿，所以这种症状易被误诊为慢性的阴道分泌物。(2)充溢性尿失禁：又称假性尿失禁，是指膀胱功能完全失代偿，膀胱呈慢性扩张，并且从未完全排空当膀胱过度充盈后，尿液会不断溢出。夜间多见。各种原因所致的慢性尿游留均可能出现这种症状。(3)急迫性尿失禁：严重的尿频、尿急而膀胱不受意识控制就开始排尿，通常继发于膀胱炎、神经源性膀胱以及重度膀胱出口梗阻。这类尿失禁可能由膀胱的不随意收缩引起。


外科学 1.剌激症状 (4)压力性尿失禁：当腹内压突然增高（咳嗽、喷咙、大笑、运动等）时，尿液不随意地流出。这是由千膀胱和尿道之间正常解剖关系改变，使腹内压突然增加时传导至膀胱和尿道的压力不等，膀胱压力增高而没有相应的尿道阻力增加，从而产生漏尿。另外，也与盆底肌肉松弛有关。常见于多次分挽或绝经后的妇女，是阴道前壁和盆底支待组织张力减弱或缺失所致。也见千根治性前列腺切除术的病人，因为此手术可能会损伤尿道外括约肌。这类尿失禁多在直立体位时发生。4遗尿(enuresis)是指除正常自主性排尿外，睡眠中出现无意识的排尿。新生儿及婴幼儿为生理性，3岁以后除功能性外，可因神经源性膀胱、感染、后尿道瓣膜等病理性因素引起。遗尿需与待续性尿失禁鉴别，如发生在年轻女性，多数可能存在异位输尿管开口。＞6岁的儿童遗尿者应予泌尿系统检查。


外科学 （三）尿液改变 1.尿量正常人24小时尿量为1000~2000ml。无尿和少尿是由肾排出量减少引起的，而导致尿量减少可有肾前性、肾性和肾后性因素。因此，必须首先了解是否存在输尿管或尿道梗阻。尿釐<100ml/24h为无尿，持续性无尿见于器质性肾损伤，表现为氮质血症或尿毒症。尿僵<400ml/24h为少尿，突然尿量减少可能发生急性肾损伤。多尿是指尿量可达3000~5000ml/24h，急性肾后性肾损伤的多尿期系肾浓缩功能减退和溶质性利尿所致。尿闭是指完全性无尿，多见于孤立肾结石引起的完全性上尿路梗阻，可在肾绞痛后突然发生。须注意，尿闭时膀胱空虚无尿排出，而尿渚留时膀胱充满尿液但无法排出。


外科学 2.尿的观察 (1)血尿(hematuria)：尿液中含有红细胞，分为肉眼血尿和镜下血尿。肉眼血尿（伊oss hematuria)为肉眼能见到血色的尿，通常在1000ml尿中含1ml血液即肉眼可见。镜下血尿(microscopic hematuria)为借助于显微镜见到尿液中含红细胞。一般认为新鲜尿离心后尿沉渣每高倍镜视野红细胞＞3个即有病理意义。任何程度的血尿都不应该被轻易放过，尤其是成年人，都应首先考虑是否有恶性肿瘤的可能。在分析血尿原因的时候，需要注意以下几个方面。血尿是泌尿系统疾病重要的症状之一，往往是疾病的一个危险信号，但血尿程度与疾病严重性并没有肯定的相关性。血尿伴有或无疼痛是区别良恶性泌尿系疾病的重要因素，血尿伴排尿疼痛大多与膀胱炎或尿石症有关，而无痛性血尿除非另有其他的证据，否则提示泌尿系肿瘤，尤其在中老年人。


外科学 2.尿的观察 泌尿道病变部位可以通过排尿过程中血尿出现的时间来判断。血尿可分为初始血尿、终末血尿和全程血尿：心初始血尿(initial hematuria)不常见，提示病变位于尿道，一般继发于炎症；＠终末血尿(le血inal hematuria)提示病变位千膀胱颈部或尿道前列腺部，多为炎症引起；＠全程血尿(total hematuria)最常见，提示病变位千膀胱和上尿路，以肿瘤可能大。\U』,1t}512第四十六章泌尿、男生殖系统外科检查和诊断血尿色泽因含血量、尿pH及出血部位而异。来自肾、输尿管的血尿或酸性尿，色泽较暗；来自膀胱的血尿或碱性尿，色泽较鲜红。严重的血尿可呈不同形状的血凝块，蚚躬1状血块常来自肾、输尿管的血尿，而来自膀胱的血尿可有大小不等的血凝块。膀胱病变引起的血尿，当血凝块通过尿道时，尿痛不会加重；而上尿路病变引起的血尿，当血凝块通过输尿管时，会产生胁腹部的绞痛，类似于尿结石引起的肾绞痛。


外科学 2.尿的观察 尿液呈红色并不都是血尿。有些药物、食物能使尿液呈红色、橙色或褐色，如大黄、酚猷、利福平、四环素族、酚红、嗦呤类药物等。有些药物能引起血尿，如环磷酰胺、别嗦呤醇、肝素及双香豆素等。由于严重创伤、错误输血等使大量红细胞或组织破坏，导致血红蛋白或肌红蛋白尿。由前尿道病变出血或邻近器官出血，滴入尿液所致，并非血尿。尿道分泌物(urethral discharge)：大量黏稠、黄色的脓性分泌物是淋菌性尿道炎的典型症状。少量无色或白色稀薄分泌物为支原体、衣原体所致非淋菌性尿道炎的表现。慢性前列腺炎病人在晨起排尿前或大便后尿道口可出现少量乳白色、黏稠分泌物。血性分泌物常提示尿道肿瘤的可能。


外科学 2.尿的观察 （四）性功能障碍男性性功能障碍表现为性欲低下、勃起功能障碍(erect il e dysfunction, ED)、射精障碍（早泄、不射精和逆行射精）等。最常见为勃起功能障碍和早泄。勃起功能障碍(ED)是指待续或反复不能达到或维持足够阴茎勃起以完成满意性生活。引起ED的因素很多，包括精神心理因素、血管病变、神经病变、内分泌疾病、药物及全身性疾病等。早泄(premature ejacu la tion)的定义目前尚存争议，通常认为应注意三个要素：射精潜伏期、射精控制力和清绪影响。2014年国际性医学会将早泄分为原发性早泄和继发性早泄。原发性早泄是指从初次性交开始，常常在插入阴道一分钟左右射精；继发性早泄是指射精潜伏时间显著缩短，通常在三分钟内射精。两者均表现为控制射精的能力差，总是或几乎总是不能延迟射精，并对身心造成消极的影响，如苦恼、忧虑、沮丧和（或）躲避性生活等。血精(hematospermia)为精液中含有血液，大多是因前列腺和（或）精袭的非特异性炎症引起，一般在几周内症状就可以自行消失。若血精持续数周以上，应排除生殖道结核、前列腺肿瘤等病变。


外科学 第二节泌尿、男生殖系统外科检查 【体格检查】除全面系统的全身状态检查外，泌尿生殖系统的体格检查仍要用到视、触卫队听这四种基本的检查方法。1.肾视诊：病人面向前站立或坐直，检查者位于病人的后方，面向需检查的部位。病人脊柱明显侧凸，往往与因炎症引起的腰肌痉挛有关。肋脊角、腰部或上腹部隆起常提示有肿块存在。胁腹部已：水肿往往提示有潜在的炎症存在。触诊：肾双合诊见图46-1。病人仰卧位，检查者用一只手置于肋脊角并向上托起胁腹部，另一只手在同侧肋缘下进行深部触诊。触诊过程中嘱病人慢慢地深呼吸。肾随呼吸上下移动。正常肾一般不能触及，有时在深呼吸时刚能触及右肾下极。这种方法在小儿和偏瘦的成人中常成功。大的肾肿物也有可能抇及，多数为良性毅肿或恶性肿瘤。疑有肾下垂时，应取立位或坐位检查。叩诊：因肾表面有腹内空腔脏器，叩诊为鼓音。肋脊角的叩击痛阳性提示潜在的炎性肿胀或肿块。听诊：疑为肾动脉狭窄、动脉瘤形成或动静脉畸形的病人，在吸气时行上腹部两侧和肋脊角听诊，有无血管杂音，听到血管收缩杂音有诊断意义。(1)2输尿管沿输尿管行径进行深部触诊，有无肿块或触痛。


外科学 第二节泌尿、男生殖系统外科检查 3膀胱检查视诊：病人仰卧位，如果病人较瘦，当膀胱内尿量达到500ml左右时，在下腹部可看到充盈的膀胱轮廓。触诊：当膀胱内尿量达到150ml以上时，膀胱可在耻骨联合水平上被触及。需了解膀胱肿瘤或腹内、盆腔内其他肿块的范围及活动度时，可以采用腹部－直肠（男性）或腹部－阴道（女性）双合诊，在膀胱排空后检(2)查，手法要轻柔。叩诊：对检查膀胱是否充盈特别有用，尤其是肥胖图46-1肾双合诊或腹肌难以放松的病入。从耻骨联合上方向头侧叩诊，直到叩诊音(1)正常呼吸时(2)深呼吸时由浊音变为清音，充盈膀胱呈浊音区。7女性尿道、阴道检查取截石位。望诊：识别尿道口，注意其大小、位置以及有无肉阜（c釭un514第四十六章泌尿、男生殖系统外科检查和诊断cle)或肿瘤、有无阴道膨出等。通过增加腹内压如咳嗽，可以诱发压力性尿失禁病人的尿漏。触诊：在检查阴道前壁时，可同时检查尿道、膀胱颈和膀胱三角区。双合诊检查可了解浸润性膀胱癌侵犯周围组织的程度。


外科学 第二节泌尿、男生殖系统外科检查 ［实验室检查】1．尿液检查(1)尿液收集：通常收集新鲜的中段尿为宜。男性包皮过长者，必须翻起包皮，清洗阴茎头。女性应清洁外阴，分开阴唇；月经期间不应收集尿液送验。尿培养以清洁中段尿为佳，女性可采用导尿的尿标本。由耻骨上膀胱穿刺获取的尿图46-2前列腺按摩标本是无污染的膀胱尿标本。新生儿及婴幼儿尿液收集采用无菌塑料袋。(2)尿沉渣：新鲜尿离心后，用显微镜技术分析尿沉渣，每高倍镜视野红细胞＞3个为镜下血尿，白细胞＞5个为白细胞尿，亦称脓尿，同时检查有无晶体、管型、细菌、酵母菌、寄生虫等。(3)尿三杯试验：以排尿最初的5~10ml尿为第一杯，以排尿最后2~3ml为第三杯，中间部分为第二杯。收集时尿流应连续不断。其检验结果可初步判断镜下血尿或脓尿的来源及病变部位。若第一杯尿液异常，提示病变在尿道；第三杯尿液异常，提示病变在膀胱颈部或后尿道；若三杯尿液均异常，提示病变在膀胱或上尿路。


外科学 第二节泌尿、男生殖系统外科检查 (4)尿细菌学：革兰染色尿沉渣涂片检查可初步筛选细菌种类，供用药参考。尿沉渣抗酸染色涂片检查或结核菌培养有助千确立肾结核诊断。清洁中段尿培养结果，若菌落数＞105/ml，提示为尿路感染。对千有尿路症状的病人，致病菌菌落数＞102/ml就有意义。(I)尿比重：反映肾浓缩功能和排泄废物功能。尿比重固定或接近于1.010，提示肾浓缩功能严重受损。尿液中多种物质如葡萄糖、蛋白及其他大分子物质均使尿比重增高，尿渗透压较尿比重测定更好地反映肾功能。(2)血尿素氮和血肌酐：血肌酐测定较血尿素氮精确。血尿素氮受分解代谢、饮食和消化道出血等多种因素影响。(3)内生肌酐清除率：肌酐由肾小球滤过，内生肌酐清除率接近于用菊糖测定的肾小球滤过率。测定公式：内生肌酐清除率＝（尿肌酐浓度／血肌酐浓度）x每分钟尿量，正常值为90-llOml/min。(4)酚红排泄试验：因为94％的酚红(PSP)由肾小管排泄，所以在特定的时间内，尿中酚红的排出量能反映肾小管的排泄功能。


外科学 第二节泌尿、男生殖系统外科检查 3血清前列腺特异性抗原(prostate specific antigen, PSA)检测PSA是一种含有237个氨基酸的单链糖蛋白，由前列腺腺泡和导管上皮细胞分泌，具有前列腺组织特异性。血清PSA检测常采用放射免疫或酶联免疫测定法。血清PSA正常值为0-4ng/ml。如血清PSA>lOng/ml应高度怀疑前列腺癌。血清PSA是目前前列腺癌的生物学指标，其升高提示前列腺癌的可能性，可用于前列腺癌的筛选、早期诊断、分期、疗效评价和随访观察。经直肠指检、前列腺按摩和穿刺、经尿道超声、前列腺电切以及前列腺炎发作时，血清PSA均会不同程度的升高，宜推迟2周或以上再检查血清PSA。血清PSA亦与年龄和前列腺体积有关，随年龄、前列腺体积增加而增高。须注意，某些药物如非那雄胺对血清PSA的影响。测定PSA密度(PSAD)及游离PSA(fPSA)与总PSA(tPSA)的比值，有助于鉴别良性前列腺增生和前列腺癌。


外科学 第二节泌尿、男生殖系统外科检查 4.前列腺液检查正常前列腺液呈淡乳白色，较稀薄；涂片镜检可见多量卵磷脂小体，白细胞<10个／高倍视野。如果有大量成簇的白细胞出现则提示前列腺炎。若前列腺按摩前作尿常规检查，按摩后再收集2~3ml初段尿液送检，比较按摩前后尿白细胞数，对按摩未获前列腺液者为间接检查，而对分析是否因前列腺炎引起的尿路感染具有临床意义。怀疑细菌性前列腺炎时应同时进行前列腺液细菌培养和药敏试验。5.精液分析精液标本收集采用手淫、性交体外排精或取精器获得精液的方法，检查前5天应无性交或手淫。常规的精液分析包括颜色、量、pH、稠度、精子状况及精浆生化测定。精液分析正常值范围见第五十六章“男性性功能障碍、不育和节育”。


外科学 【器概和内镜检查］ 1.导尿管(urethral catheters)按材料、形状、大小、用途等有各种类型导尿管，目前最常用的是气娱或Foley导尿管，这种类型的导尿管有两个腔，大的腔用充气或水，使导尿管留置在膀胱里。导尿管的大小是以其外周径表示的。以法制(F)为测量单位，21F表示其周径为21mm，直径为7mm。用于引流尿液、解除尿洈留、测定残余尿、注入造影剂确定有无膀胱损伤等。不论是诊断还是治疗，必须严格按无菌术规程进行操作。使用Foley导尿管，在气艇充气或水之前，先确认导尿管尖端是否已进入膀胱以及是否有尿液导出。如果尿液不能从导尿管口顺畅地流出，应立即予以调整，否则因气骰位于后尿道，再予以充气或水，常造成后尿道损伤而出血。残余尿(residual urine)测定应在病人排尽尿后立即插入导尿管进行，正常时无残余尿。


外科学 【器概和内镜检查］ 2尿道探条(urethral sounds)通常由金属材料制成。主要用于放置膀胱镜前的准备，治疗尿道狭窄和膀胱颈挛缩。一般选用18-21F探条扩张狭窄之尿道。进入尿道必须很小心，不能用暴力推进，以防后尿道破裂，应使其平滑地通过尿道进入膀胱。有时还需要使用线形探条和跟随器(f山伽ms and followe rs)导引经尿道进入膀胱。3膀胱尿道镜(cystourethroscopy)有硬镜和软镜，两者各有其优点。硬镜由外鞘、固定器和镜管组成，镜管有o o、30°、70°的视角。粗细有多种不同规格，8～l2F适用于儿童，16-25F适用于成年。可在尿道、膀胱内进行全面的检查，用活检钳取活体组织病理学检查标本；通过插管镜经双侧输尿管口插入输尿管导管作逆行肾盂造影或收集肾盂尿送检，亦可进行输尿管套石术或放置输尿管双J管作内引流。此外，电切镜还可施行尿道、膀胱、前列腺等比较复杂的操作。尿道狭窄、膀胱炎症或膀胱容量过小不能作此检查。


外科学 【器概和内镜检查］ 4输尿管镜和肾镜(ureterosco py and nephroscopy)有硬性、软性两种类型，一般经尿道、膀胱置入输尿管及肾盂。肾镜通过经皮肾造痪进入肾盏、肾盂，可直接窥查输尿管、肾盂内有无病变，亦可直视下取石、碎石，切除或电灼肿瘤，取活体组织病理学检查标本。适用于尿石症、原因不明肉眼血尿或细胞学检查阳性、上尿路充盈缺损等。禁忌证为未纠正的全身出血性疾病、严重的心肺功能不全、未控制的泌尿道感染、病变以下输尿管梗阻及其他膀胱镜检查禁忌者等。5前列腺细针穿刺活检(need le biopsy of the prostate)目前开展的前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查。有经直肠和经会阴两种途径。定位采用经直肠超声引导。前列腺穿刺应在PSA和磁共振成像(M RI)检查之后进行，适用千DRE发现前列腺结节或PSA异常的病人。


外科学 【器概和内镜检查］ 6尿流动力学(urodynamics)测定借助流体力学及电生理学方法研究和测定尿路输送、储存排出尿液的功能，为分析排尿障碍原因选择治疗方式及评定疗效提供客观依据。目前临床上主要用于诊断下尿路梗阻性疾病（如良性前列腺增生）、神经源性排尿功能异常，尿失禁，以及遗尿516第四十六章泌尿、男生殖系统外科检查和诊断［影像学检查】


外科学 【器概和内镜检查］ 1.超声广泛应用于泌尿外科疾病的筛选、诊断和随访，亦用于介入治疗。超声对液体表现为液性暗区，显示效果最佳，可显示均质的实体组织和固体物质，能够显示X线透光结石，但对气体的显示效果较差。临床上可用于确定肾肿块性质、结石和肾积水；测定残余尿、测撮前列腺体积等。亦用于检查阴媛肿块以判断搅肿或实质性肿块，了解睾丸和附睾的位置关系。特殊的探头经直肠及膀胱内作360°旋转检查，有助千对膀胱、前列腺肿瘤的诊断和分期。多普勒超声仪可显示血管内血流情况，确定动、静脉走向，用千诊断睾丸扭转和肾移植排异反应；联合实时超声显像可用于检查勃起功能障碍者的阴茎血流。对尿道狭窄及其周围纤维性瘢痕的显示较尿道造影清晰。在超声引导下，可行穿剌、引流及活检等。近年超声造影逐步开展，由于不用有肾毒性的造影剂，可用千肾衰竭病人，亦用于禁忌做静脉尿路造影或不宜接受X线照射的病人。但超声检查有时受骨骼、气体等的千扰而影响诊断的正确性。 2. X线检查 (7)淋巴造影：经足背淋巴管注入殡苯酣，显示腹股沟、盆腔、腹膜后淋巴结和淋巴管。可以为膀胱癌、阴茎癌、睾丸肿瘤、前列腺癌的淋巴结转移和淋巴管梗阻提供依据。了解乳糜尿病人的淋巴系统通路。


外科学 2. X线检查 (8)精道造影：经输精管穿剌或经尿道射精管插管造影，显示输精管、精痰及射精管。适用于血精症等。(9)CT：主要的诊断依据是器官和病灶的形态组织密度以及增强前后的组织密度变化，通常用CT值表示，如水密度为0，脂肪为0以下（负值），0～20一般为实质，而20以上，尤其增强后CT增加几倍，则可能为恶性病变。适用于鉴别肾艇肿和肾实质性病变，确定肾损伤范围和程度，肾、膀胱、前列腺癌及肾上腺肿瘤的诊断和分期。能显示腹部、盆腔转移的淋巴结。CT尿路成像(CT uro伊aphy, CTU)是在静脉内注射对比剂前后，通过多层螺旋CT对肾盏、肾盂、输尿管及膀胱进行连续的扫描，从彸心':而获得整个泌尿系统立体图像的成像技术。是一种快速简单、全面的尿路检查方式，可提供明显优千静脉尿路造影的图像。


外科学 2. X线检查 3.磁共振成像(MRI)能显示被检查器官组织的结构和功能，并可显示脏器血流灌注情况。对分辨肾肿瘤的良、恶性，判定膀胱肿瘤浸润膀胱壁的深度、前列腺癌分期，确诊偶然发现的肾上腺肿块等，可以提供较CT更为可靠的依据，有起搏器或金属支架的病人不宜行MRI。磁共振血管成像(MRA)是一种无创的血管三维成像技术。适用于肾动脉瘤、肾动静脉痰、肾动脉狭窄、肾静脉血栓形成；肾癌分期，特别是了解侵犯肾血管的情况以及肾移植术后血管通畅情况。磁共振尿路成像(MRU)是一种磁共振水成像。它不依赖于肾功能，无需造影剂和插管而显示肾盏、肾盂、输尿管的形态和结构，是了解上尿路梗阻的无创检查。由千人体内静态液（如尿液）具有较长的飞弛豫时间，当采用加重的飞加权像使水呈高信号，软组织呈低信号，经相关处理后可以显示含尿液的尿路结构，其图像如同静脉尿路造影。适用于尿路造影失败或显影欠佳的病例。4放射性核素显像(radionuclide imaging)其特点是核素用量小，几乎无放射损害，能在不影响机体正常生理过程的情况下显示体内器官的形态和功能。心肾图：是在两个肾区测得的放射性核素活度与时间的函数曲线图，可测定肾小管分泌功能和显示上尿路有无梗阻。它是一种分侧肾功能试验，反映尿路通畅及尿排出速率情况。其灵敏度高，而特异性与定量性差。＠肾显像：分静态和动态显像。静态显像显示核素在肾内的分布图像，而动态显像显示肾吸收、浓集和排出核素显像剂的全过程。能显示肾形态、大小及有无占位病变，可了解肾功能、测定肾小球滤过率和有效肾血流量。单光子发射计算机断层照相(SPECT)能观察器官功能的动态过程，亦能摄取矢状、冠状及横断面的解剖和功能像。当肾功能不全时，肾显像比尿路造影敏感。对肾移植病人术后观察并发症如梗阻、外溢、动脉吻合口狭窄很有帮助。＠肾上腺皮质和髓质核素显像：对肾上腺疾病有诊断价值，尤用千肾上腺占位性病变如嗜铭细胞瘤。＠阴痰显像：放射性核素血流检查可判断睾丸的存活及其能力，并可与对侧的血流灌注相比较，常用于怀疑睾丸扭转或精索内静脉曲张等。＠骨显像：可显示全身骨骼系统有无肿瘤转移，如肾癌、前列腺癌骨转移。利用SPECT进行骨显像在敏感性和准确性上高于X线检查。


外科学 2. X线检查  （刘继红）第四十七章泌尿、男生殖系统先天性畸形第一节概述 泌尿男生殖系统先天性畸形是人体最常见的先天性畸形。由于胚胎学上的密切关系，泌尿系统先天性畸形常伴有生殖系统畸形。泌尿生殖系统器官自体节外侧的中胚层发生，约形成千胚胎第5~12周。前肾在入类完全退化，中肾大部分退化，后肾由生肾组织和输尿管芽两部分组成。由中肾管长出的输尿管芽逐渐演变成输尿管、肾盂、肾盏和集合小管。生肾组织演变成肾被膜、肾小痪和各段肾小管。肾小毅内的毛细血管形成肾小体，组成肾单位。胚胎第6周，后肾由原位上升至第2腰节处（图47-1)。膀胱、尿道自泄殖腔发生。尿直肠隔将泄殖腔分隔成为背侧的直肠和腹侧的尿生殖窦。男生殖器官来源不同，睾丸自中肾内侧与之平行纵列的生殖峙发生。与之相邻的中肾管发育为附睾的输出小管、附睾管、输精管和精痰（图47-2)。先天性畸形是由遗传或环境因素造成的发育缺陷性疾病，胎儿出生时畸形巳存在。种类繁多，表现在数目、大小、形态、结构、位骰、旋转和血管畸形等。本敢对泌尿男生殖系统常见的先天性畸形作扼要介绍。


外科学 第二节肾和输尿管的先天性畸形 一、多蠹肾多艇肾(polyc ys ti c kidn ey)是一种先天性遗传性疾病，发病机制不明，认为可能与肾小管梗阻，或第四十七章泌尿、男生殖系统先天性畸形肾单位不同部位的局部扩张有关。多为双侧，初期肾内仅有少数几个痪肿，以后发展为全肾布满、大小不等的痪肿，压迫肾实质，使肾单位减少。多痰肾可分为婴儿型和成人型。婴儿型多檄肾(A RPKD)属常染色体隐性遗传，为6号常染色体上的PKHDJ基因突变，常伴有肝、脾或胰腺艇肿。发病率为1/10000，儿童期可有肾或肝功能不全的表现，多早期天折。


外科学 第二节肾和输尿管的先天性畸形 成人型多痰肾(ADPKD)属常染色体显性遗传，发病率约1/1250，占晚期肾病的10%。成年病人的子女中有50％亦患此病。多襄肾疾病基因PKDJ定位于16号常染色体短臂，占85%-90%;PKD2基因位于4号常染色体，占5%～l0%；还有一部分病人没有发现PKDJ和PKD2基因突变，推测有PKD3基因存在。PKDJ和PKD2基因突变的临床表现大致相同，但PKD2突变者往往起病更晚，疾病进展更慢。ADPKD大多至40岁左右才出现症状，其主要临床表现为疼痛、腹部肿块与肾功能损害。若伴发结石或尿路感染者，可出现血尿、脓尿、发热、肾区疼痛等相应症状。1/3的病人有肝翍肿，但无肝功能变化。并发症包括尿毒症、高血压、心肌梗死和颅内出血。体检可在两侧肾区们及巨大襄性患肾，结合超声和CT可确诊。


外科学 第二节肾和输尿管的先天性畸形 多媒肾应与多发单纯性肾燧肿相鉴别。多褒肾多有遗传性，家庭其他成员有患病，多有肾功能减退，以及合并有多翋肝等表现。单纯性肾褒肿(simple cyst of kidney)较常见，绝大多数为非遗传性疾病，极少数为常染色体显性遗传。儿童少见，成人中发病率随着年龄增加而增加，早期一般无明显症状，常偶然被发现。可有侧腹或背部疼痛及镜下血尿。单纯性肾袭肿多为单个，也可多个，甚至为双侧。超声、CT均有助于鉴别。对肾功能正常的病人，采用对症及支持疗法，包括休息、低蛋白饮食、避免劳累，药物治疗重点在于控制血压、预防尿路感染及肾功能进一步损害。伴有结石梗阻者可施行取石术解除梗阻。襄肿去顶术对降低血压、减轻疼痛和改善肾功能的效果尚存争议。晚期出现尿毒症需长期透析治疗。有条件也可作同种异体肾移植术。合并严重高血压或出血、感染者，在施行肾移植前宜切除患肾。


外科学 二、蹄铁形肾 蹄铁形肾(horseshoe kidney)是指两肾下极在腹主动脉和下腔静脉前相互融合，形成马蹄形畸形（图47-3)。发病率约为25/10000。95％的蹄铁形肾是在下极相连，其峡部一般为肾实质组织，较厚，有单独的血供，少数由纤维组织组成。患肾大多旋转不良，使肾盂面向前方，肾盏向后，肾血管多变异。影像学检查有助于确诊。如无症状及合并症，则无须治疗。如有严重腹痛、腰痛和消化道症状，是由于肾峡部压迫腹腔神经丛所致，或存在合并症，如梗阻、结石、感染等，可采取分离峡部，取石以及解除梗阻等相应手术。


外科学 三、重复肾盂、输尿管 重复肾盂、输尿管是指一个肾有两个肾盂和两条输尿管。这种畸形是由于胚胎早期中肾管下端发出两个输尿管芽进入一个后肾胚基所造成的，大多为单侧。表面观是一个完整的肾，有一共同包膜，有一浅沟将肾分成上下两部，每一部分有它本身的肾盂、输尿管和血管。图47-3蹄铁形肾上半肾较小而下半肾较大，两条输尿管分别引流上、下半肾，多数融合后以一个输尿管口通入膀胱。若两条输尿管分别开口于膀胱，则上面输尿管口来自下肾盂，而下面管口来自上肾盂。有时上肾盂延伸的输尿管可向膀胱外器官内开口，称为异位输尿管开口(ectopic ureters)（图47-4)。在女性可开口于尿道、阴道外阴前庭等处，这些病人表现为有正常排尿，又有持续漏尿的尿失禁症状。无症状无合并症的重复肾不需治疗。若上半肾感染、肾盂积水、结石形成以及异位输尿管开口引起尿失禁者，可作上半病肾及输尿管切除术。若重复肾功能尚好，且无严重肾盂、输尿管积水和研0i}520第四十七章泌尿、男生殖系统先天性畸形（或）感染、结石等合并症，可采用异位开口的重复输尿管膀胱移植术。


外科学 四、肾盂输尿管连接处梗阻 肾盂输尿管连接处梗阻(ure leropelv ic junction obstruction, UPJO)可能是先天性缺陷或由于外在因素如迷走血管、纤维束带对肾盂输尿管连接处的压迫造成梗阻，使肾盂蠕动波无法通过，逐渐引起肾盂积水。先天性缺陷的基本病理主要是壁层肌肉内螺旋结构的改变。该病一般无症状，偶有腰部钝痛或轻微不适或输尿管区有疼痛或压痛，继发感染、结石或肿瘤时，可出现相应症状。在婴儿，腹部肿块可能会是唯一的体征。UPJO是儿童腹部肿块或肾积水常见的病因，左侧多见。超声可诊断肾积水，但需与肾嵌肿鉴别。静脉尿路造影可显示梗阻部位、范围，也能了解肾积水程度。延迟拍片显示病侧肾盂排空延迟，伴肾孟肾盏不同程度扩张，甚至不显影。放射性核素肾图可了解肾的血供情况及其分泌、排泄功能。


外科学 四、肾盂输尿管连接处梗阻 对进行性加重的肾积水，肾功能持续下降，特别合并感染、结石、肿阁47-4重复肾盂、输尿管瘤者应考虑手术治疗。凡能保全肾功能的1/5以上者，应尽批保肾，施行肾盂输尿管连接狭窄切除，多余肾盂部分切除，输尿管与肾盂整复吻合术，并根据手术时发现的病理情况及手术者的经验选择做肾造搂及吻合口支撑管放置和肾折叠术。大多数病例需要术后3个月及1年时随访静脉尿路造影。 五、其他肾和输尿管异常 6下腔静脉后输尿管右侧上端输尿管经过下腔静脉之后，再绕图47-5右侧输尿管膨出过下腔静脉前方下行，由于输尿管受压迫而引起上尿路梗阻，严重的需手术治疗。 第三节膀胱和尿道先天性畸形—、膀胱外翻 膀胱外翻(b l adder exs trop h y)表现为下腹壁和膀胱前壁的完全缺损，膀胱黏膜外露。膀胱后壁膨出部分可见输尿管开口及间歇喷尿。男性病人常伴有完全性尿道上裂（图47-6)。膀胱外翻黏膜由千长期慢性炎症和机械性刺激，易发生出血、溃烂、变性，甚至恶变。常伴上尿路感染和肾积水。


外科学 制排尿，修复膀胱、腹壁及外生殖器，手术效果不甚理想。二、尿道上裂 膀胱外翻凭外观即可诊断。治疗目的是保护肾功能，控尿道上裂(epispadias)表现为阴茎体短小，向背侧弯曲，图47-6膀胱外翻（合并尿道上裂）包皮悬垂千阴茎腹侧，阴茎头扁平，尿道口位于阴茎背侧，严重尿道上裂可伴有膀胱外翻和腹部缺陷。尿道上裂根据畸形程度和尿道口位置的不同，分为阴茎头型、阴茎体型及完全性尿道上裂三类。治疗采用整形重建术。尿道下裂(hypospadias)是比较多见的先天性畸形。由千生殖结节腹侧纵行的尿生殖沟自后向前闭合过程停止所致。它的畸形有四个特征：心尿道开口异常；＠阴茎向腹侧屈曲畸形；＠阴茎背侧包皮正常而阴茎腹侧包皮缺乏；＠尿道海绵体发育不全，从阴茎系带部延伸到异常尿道开口，形成一条粗的纤维带。根据尿道开口异常可分为四种类型心阴茎头型；＠阴茎型；＠阴襄：型；＠会阴型（图47-7)。后三种类型可影响到性功能和性行为，生活中需取坐位排尿，洗澡时回避别人看见畸形生殖器等而给病人心理上带来障碍。会阴型尿道下裂，阴部外表类似女性，应在婴儿期确定性别，以免被误图47-7尿道下裂者认而到成年期造成更严重的心理和生理障碍。尿道外口可能所在部尿道下裂需作整形手术，以恢复正常站立排尿和成年后能进行性生位活，睾丸有生精功能者还可获得生育能力。手术宜在学龄前施行，可一期或分期完成。有些病人伴睾丸未降或腹股沟痐，也应作相应手术。男性生殖器官先天性畸形第四节男性生殖器官先天性畸形与性功能及生育能力有着密切关系，不但影响婚姻和生育，而且会由社男性生殖器官先天性畸形主要有中性腺发育异常：无睾症、多睾症、先天性睾丸发育不全综合征：(Klinefelter syndrome)、隐睾症(cryptorch汕sm)、异位睾丸(ecopictestis)、两性畸形等；＠输精管附睾t精襄发育异常；＠外生殖器发育异常小阴茎、包茎和包皮过长、阴茎阴襄转位等。：会、心理的因素引起精神障碍，故应及时处理。


外科学 制排尿，修复膀胱、腹壁及外生殖器，手术效果不甚理想。二、尿道上裂  一、先天性睾丸发育不全综合征 Klinefelter综合征在胚胎期睾丸分化正常，出生时外生殖器表现为正常男婴。青春期前可无任何症状，或仅有不典型的男性化临床表现如睾丸较其他儿童略小、下肢显得略长。隐睾的比例较正常人群高。青春期后表现：心两侧睾丸小；＠雄激素缺乏：身材正常或偏高，下肢较长，骨质疏松和肌肉力量降低，阴茎正常或短小、性功能低下，约97%的病人为不育症；＠女性化性征：由千雄激素缺乏，促卵泡生成素(FSH)分泌增高，血中雌、雄激素比例失调，产生各种女性化性征包括乳房女性化、皮肤较细白、无喉结和胡须、阴毛呈女性分布、腋毛稀少或缺如；＠约1/4522第四十七章泌尿、男生殖系统先天性畸形的病人胆怯、生活不主动、感情不稳定、情绪多变、智力低下或精神异常；＠可伴肥胖、糖耐量减低(IGT)及糖尿病。绝大多数病人在青春期后才得到诊断，细胞核型分析可确诊，最常见的核型异常为47,XXY。可采用雄性激素补充治疗，以促进男性第二性征发育、维待性欲和性功能。


外科学 二、隐睾症 隐睾症是指睾丸下降异常，使睾丸不能降至阴襄而停留在腹膜后、腹股沟管或阴痪入口处。阴粪的舒缩能调节温度低于体温l.5~2t，以维持正常生精功能，而隐睾则受温度影响而导致精子发生障碍。双侧隐睾症引起不育达50％以上，单侧隐睾达30％以上。隐睾易发生恶变，尤其是位千腹膜后者，隐睾恶变的几率较普通人高40倍。1岁内的睾丸有自行下降可能，若一岁以后睾丸仍未下降，可短期应用绒毛膜促性腺激素每周肌注2次，每次500U，总剂量为5000-10ooou。若2岁以前睾丸仍未下降，应采用睾丸固定术(orchidopexy)将其拉下，若睾丸萎缩，又不能被拉下并置入阴弱，而对侧睾丸正常，则可将未降睾丸切除。双侧腹腔内隐睾不能下降复位者，可采用显微外科技术，作睾丸自体移植术。 三、输精管附睾精囊发育异常 输精管来源于中肾，在胚胎早期，若中肾管停止发育或有缺陷，均可导致输精管发育异常，甚至缺如。由于输精管、附睾、精觉和射精管均同源于中肾管，因此常伴有这些器官的发育不全或缺如，而睾丸发育正常，这是由于睾丸来源于生殖峙之故。


外科学 三、输精管附睾精囊发育异常 阴袋检查睾丸体积正常，而输精管们摸不清。精液检查为无精子，精浆果糖很低或“0"，因为精痰缺如而不能分泌果糖。对部分输精管附睾发育不全，可采用输精管附睾吻合术；对输精管附睾缺损严重者，可采用附睾或睾丸抽取精子作卵胞浆内单精子注射，由体外受精，胚胎移植而获生育。 四、包茎和包皮过长 包茎(phimosis)是指包皮外口过小，紧雏阴茎头部，不能向上外翻者。包皮过长(redundant prepuce)指包皮不能使阴茎头外露，但可以翻转者。


外科学 四、包茎和包皮过长 包茎可造成以下危害：CD影响阴茎正常发育；＠包皮垢积聚导致阴茎头包皮炎(balanoposthitis)，并可引起尿道外口炎症、狭窄，严重者可引起尿路感染，以致肾功能损害；＠可引起性交疼痛，由于包皮强行上翻，而又未及时复原，使狭小的包皮口紧雒在阴茎冠状沟上方，引起远端包皮和阴茎头血液回流障碍而发生局部水肿、淤血，此种情况称包皮嵌顿。嵌顿包皮应及时采用手法复位（图47-8)。若局部水肿严重，已不能手法图47-8嵌顿性包茎手法复位复位者，宜做手术；＠包茎内积聚的包皮垢，慢性刺激可诱发阴茎癌的发生，包皮垢的长期刺激也可诱发配偶宫颈癌。包茎应尽早作包皮环切术(circumcision)，在儿童期做手术对预防阴茎癌有利。包皮过长宜经常上翻清洗保持局部清洁。（刘继红） 第四十八章泌尿系统外伤 泌尿系统外伤是指在外部力量的作用下造成泌尿系统脏器解剖结构被破坏，继而引发出一系列的临床表现。以男性尿道外伤最多见，肾、膀胱、输尿管次之。泌尿系统外伤大多是胸、腹、腰部或骨盆严重外伤的合并伤。因此，当有上述部位外伤时，应注意有无泌尿系统外伤；确诊泌尿系统外伤时，也要注意有无合并其他脏器外伤。


外科学 第四十八章泌尿系统外伤 泌尿系统外伤的主要临床表现为出血和尿外渗。出血可以引起血肿、血尿甚至休克，尿外渗可继发感染，严重时导致脓毒症、周围脓肿、尿搂或尿道狭窄。尽早确定诊断，正确及时的早期处理对泌尿系统外伤的预后极为重要。 第一节肾外伤 肾外伤(renal i njuri es)常是严重多发性外伤的一部分。多见于成年男性。【病因］按外伤病因的不同，可分为开放性外伤和闭合性外伤两类。1.开放性外伤因弹片、枪弹、刀刃等锐器致伤，外伤复杂而严重，常伴有胸、腹部等其他组织器官外伤，有创口与外界相通。2闭合性外伤因直接暴力（如撞击、跌打、挤压、肋骨或横突骨折等）或间接暴力（如对冲伤、突然暴力扭转等）所致，一般没有创口与外界相通。


外科学 第一节肾外伤 此外，肾本身病变时，如肾积水肾肿瘤、肾结核或肾痰性疾病等更易受外伤，有时极轻微的外伤，也可造成严重的“自发性＂肾破裂。经皮肾穿刺活检、肾造痰、经皮肾镜碎石术、体外冲击波碎石等医疗操作有可能造成不同程度的肾外伤。体外冲击波碎石术操作时正常能量冲击波一般不会造成严重后果。肾脏外伤严重程度与冲击次数、频率呈正相关，低冲击次数和频率可有效减轻肾外伤。多次、高频的体外冲击波碎石术可引起较为严重的肾脏外伤。经皮肾镜碎石术及肾造疫常见并发症是肾脏出血，主要包括静脉性肾出血、动脉性肾出血、肾周血肿。［病理】肾外伤有多种类型，临床上最多见为闭合性肾外伤，由千外伤的病因和程度不同，有时多种类型的肾外伤同时存在。现根据其外伤的程度将闭合性外伤分为以下病理类型（图48-1)。1肾挫伤外伤仅局限于部分肾实质，形成肾淤斑和（或）包膜下血肿，肾包膜及肾盏肾盂黏膜完整。外伤涉及肾集合系统可有少噩血尿。2肾部分裂伤肾近包膜部位裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。若肾近集合系统部位裂伤伴有肾盏肾盂黏膜破裂，则可有明显血尿。


外科学 第一节肾外伤 3.肾全层裂伤肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾盏肾盂黏膜，常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。肾横断或碎裂时，可导致部分肾组织缺血。4.肾蒂血管外伤比较少见。肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂，可引起大出血、休克。由于此类外伤引起肾急剧移位，肾动脉突然被牵拉，致血管内膜断裂，形成血栓，易造成肾功能丧失。晚期病理改变：由千持久尿外渗可形成尿翍肿；血肿、尿外渗引起组织纤维化，压迫肾盂输尿管交界处可导致肾积水；开放性肾外伤偶可发生动静脉痰或假性肾动脉瘤；部分肾实质缺血或肾蒂周围纤维化压迫肾动脉，可引起肾性高血压。［临床表现］肾外伤的临床表现与外伤类型和程度有关，常不相同，有时同一肾脏可同时存在多圈48-1肾外伤的类型(1)肾挫伤：肾淤斑及包膜下血肿(2)肾部分裂伤：表浅肾皮质裂伤及肾周围血肿(3)肾实质全层裂伤：（3,a)肾周血肿、血尿和尿外渗；(3,b)肾横断、肾碎裂（4)肾蒂血管外伤：(4, a)肾蒂血管断裂；(4,b)肾动脉内膜断裂及血栓形成种病理类型外伤。在合并其他器官外伤时，肾外伤的症状有时不易被察觉。其主要症状如下。


外科学 第一节肾外伤 系统部位裂伤伴有肾盏肾盂黏膜破裂，则可有明显的血尿。肾全层裂伤则呈大量全程肉眼血尿。有时血尿与外伤程度并不一致，如血块阻塞尿路或肾蒂断裂、肾动脉血栓形成、肾盂、输尿管断裂等情况可能只有轻微血尿或无血尿。血尿时间延长常与继发感染或动静脉搂形成有关。3.疼痛肾包膜下血肿、肾周围软组织外伤、出血或尿外渗可引起病侧腰、腹部疼痛。血液、尿液进入腹腔或合并腹内脏器外伤时，可出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。血块通过输尿管时可发生肾绞痛。


外科学 第一节肾外伤 4.腰腹部肿块血液、尿液进入肾周围组织可使局部肿胀，形成肿块，有明显触痛和肌肉强直。开放性肾外伤时应注意伤口位置及深度。5.发热血肿吸收可致发热，另外肾外伤所致肾周血肿、尿外渗易继发感染，甚至造成肾周脓肿或化脓性腹膜炎，伴全身中毒症状。【诊断］1.病史与体检任何腹部、背部、下胸部外伤或受对冲力外伤的病人，无论是否有典型的腰腹部疼痛、肿块、血尿等，均要注意有无肾外伤。有时症状与肾外伤的严重程度并不一致。2.化验尿中含多量红细胞。血红蛋白和血细胞比容持续降低提示有活动性出血。严重的胸腹部外伤时，往往容易忽视肾外伤的临床表现，应尽早做尿常规及影像学检查，以免贻误正确诊断。3特殊检查根据外伤病史及临床表现，诊断肾外伤并不困难。早期积极的影像学检查可以发现肾外伤部位、程度、有无尿外渗以及对侧肾情况。根据病情轻重，有选择地进行以下检查：(1)超声：能提示肾外伤的部位和程度，有无包膜下和肾周血肿、尿外渗，其他器官外伤及对侧肾等情况。须注意肾蒂血管情况，如肾动静脉的血流等。


外科学 2保守治疗 (1)绝对卧床休息2~4周，病情稳定、血尿消失图48-2肾外伤C丁图片后才可以允许病人离床活动。通常外伤后4~6周肾部分裂伤才趋千愈合，过早过多离床活动，有可能再度出血。恢复后2~3个月内不宜参加体力劳动或竞技运动。(2)密切观察：定时测量血压、脉搏、呼吸、体温，注意腰、腹部肿块范围有无增大。观察每次排出的尿液颜色深浅的变化。定期检测血红蛋白和血细胞比容。(3)及时补充血容量和能量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量，必要时输血。 (4)早期足最合理应用抗生素预防感染。(5)合理使用止痛、镇静剂和止血药物。3.手术治疗 (1)开放性肾外伤：几乎所有这类外伤的病人都要施行手术探查，特别是枪伤或从腹壁进入的锐器伤，需经腹部切口进行手术，包括清创、缝合及引流，并探查腹部脏器有无外伤。特殊类型：如经皮肾镜穿剌外伤，出血较多时，可改变穿剌部位，或停止手术，或改为其他手术方法。


外科学 (4)早期足最合理应用抗生素预防感染。(5)合理使用止痛、镇静剂和止血药物。3.手术治疗 (2)闭合性肾外伤：一旦确定为严重肾部分裂伤、肾全层裂伤及肾蒂血管外伤需尽早进行手术。若肾外伤病人在保守治疗期间发生以下情况，则需施行手术治疗：心经积极抗休克后生命体征仍未见改善，提示有活动性内出血；＠血尿逐渐加重，血红蛋白和血细胞比容继续降低；＠腰、腹部肿块明显增大；＠怀疑有腹腔其他脏器外伤。手术方法：经腹或者经腰部切口施行手术，怀疑腹腔脏器外伤时，先探查并处理腹腔其他外伤脏器，再切开后腹膜，显露并阻断肾蒂血管，而后切开肾周筋膜和脂肪痰，探查伤侧肾，快速清除血肿，依具体情况选择作肾修补、肾部分切除术、或肾切除。必须注意，在未控制肾动脉之前切开肾周筋膜，往往难以控制出血。只有在严重肾全层裂伤或肾蒂血管外伤，无法修复，而对侧肾功能良好时，才可施行伤侧肾切除。4并发症处理由千出血、尿外渗以及继发性感染等情况易导致肾外伤后并发症出现。腹膜后尿襄肿或肾周脓肿需穿刺引流或切开引流；输尿管狭窄肾积水需施行成形术或肾切除术；恶性高血＼飞矿礼压要作血管狭窄处扩张或肾切除术；持久性血尿且较严重者可施行选择性肾动脉分支栓塞术。


外科学 第二节输尿管外伤 输尿管位千腹膜后间隙，周围组织对其有良好的保护，因此外界暴力所致的输尿管外伤(ureteral叨uries)很少见多为医源性外伤。输尿管外伤后易被忽视，多在出现症状时才被发现，往往延误诊治。［病因】1.医源性外伤(1)与输尿管腔内器械操作有关：经膀胱镜逆行输尿管插管、扩张、套石、活检、输尿管镜检查、取（碎）石等操作均可能发生输尿管穿孔、撕裂、断裂、剥脱等情况。当输尿管有狭窄、扭曲、粘连或炎症时上述清况更易发生，务必慎重处理。(2)与输尿管腔外手术操作有关：常发生在盆腔、腹膜后的开放及腹腔镜手术时，如结肠、直肠、子宫切除术以及周围大血管手术。由于解剖复杂，手术野不清，匆忙止血，大块钳夹、结扎极易累及输尿管；肿瘤将输尿管推移或粘连，后腹膜纤维化等会使手术困难加重，累及输尿管的几率也会增加。术中不一定能发现，术后发生漏尿或无尿时才察觉。


外科学 第二节输尿管外伤 2.开放性外伤多见千枪击伤所致，偶见于锐器刺伤。另外，交通事故、从高处坠落也可引起输尿管撕裂。输尿管开放性外伤常伴有大血管或腹腔内脏器外伤。3放射性外伤见千宫颈癌、膀胱癌、前列腺癌等放疗后，使输尿管管壁水肿、出血、坏死、形成尿疫或纤维瘢痕组织形成，造成输尿管狭窄或梗阻。［病理】依外伤类型、处理时间不同而异，可有挫伤、穿孔、结扎、钳夹、切断或切开、撕裂、扭曲、外膜剥离后缺血、坏死等。输尿管轻微的挫伤均能自愈，一般不会造成输尿管狭窄。输尿管被切断或管壁裂伤后可出现腹膜后尿外渗或腹膜炎，感染后有脓毒症的危险。长期尿外渗可导致其输尿管周围纤维化，压迫输尿管管壁，造成其管腔狭窄。输尿管被结扎可致该侧肾积水，若不及早解除梗阻，会造成其肾萎缩。双侧均被结扎，则无尿。输尿管被钳夹、外膜广泛剥离或被缝在阴道残端时，外伤部位输尿管则可发生缺血性坏死，一般在1~2周内形成尿外渗或尿搂，伴输尿管狭窄者可致病侧肾积水。


外科学 第二节输尿管外伤 ［临床表现】根据外伤的性质和类型，其临床表现不尽相同，如有其他重要脏器同时外伤，常可掩盖输尿管外伤的症状。1血尿常见于器械伤及输尿管黏膜，一般血尿会自行缓解和消失。输尿管完全断离者，不一定有血尿出现。血尿有无或轻重并不与输尿管外伤程度一致。2.尿外渗可发生千外伤时或数日后，尿液由输尿管外伤处渗入后腹膜间隙，引起腰痛、腹痛、腹胀、局部肿胀、肿块及触痛。如腹膜破裂，尿液淜入腹腔，则会产生腹膜刺激症状。一旦继发感染，可出现脓毒症如寒战、高热。3尿痰如尿液与腹壁创口或与阴道、肠道创口相通，会形成尿痰，有时经久不愈。4梗阻症状输尿管被缝扎、结扎后可引起完全性梗阻，因肾盂压力增高，可有病侧腰部胀痛、腰肌紧张、肾区叩痛及发热等。如孤立肾或双侧输尿管被结扎，则可发生无尿。输尿管狭窄者可致不完全性梗阻，也会产生腰部胀痛及发热等症状。


外科学 第二节输尿管外伤 ［诊断和鉴别诊断】输尿管外伤的早期诊断十分重要，在处理外伤或施行腹部、盆腔手术时，应注意检查输尿管行径、手术野有无渗尿，输尿管有无外伤等情况。及时明确诊断并作正确处理，预后多良好。常用的诊断方法如下：心静脉注射陡朋脂检查，手术中怀疑输尿管有外伤时，由静脉注射陡腮脂，如有裂口则可见蓝色尿液从外伤处流出。术中或术后可选择膀胱镜检查，如输尿管被结扎或裂口较大甚至断裂，则伤侧输尿管口无蓝色尿液喷出。＠静脉尿路造影可显示输尿管外伤处的尿外渗、尿漏或有无梗阻。＠逆行肾盂造影，输尿管插管至外伤部位有受阻感，注射造影剂可显示梗阻或造影剂外溢（图48-3)。＠超声可发现尿外渗和梗阻所致的肾积水。＠放射性核素肾显像可显示伤侧上尿路有无梗阻。＠CT检查虽不能直接显示输尿管有无外伤，但可显示外伤区域的变化，如尿液痰肿、输尿管周围脓肿、肾积水及尿搂。而CTU可见外伤部位是否通畅或有无造影剂外渗。


外科学 第二节输尿管外伤 鉴别诊断：输尿管阴道搂与膀胱阴道痰鉴别，经导尿管注入亚甲蓝溶液至膀胱，膀胱阴道搂时，阴道内有蓝色液体流出；输尿管阴道痰时，阴道内流出液仍为澄清的。结扎双侧输尿管引起无尿应与急性肾小管坏死鉴别，根据病史及体征可作出初步结论，必要时作膀胱镜检查及双侧输尿管插管，以明确有无梗阻存在。 第三节膀胱外伤 膀胱空虚时位于骨盆深处，受到周围筋膜、肌肉、骨盆及其他软组织的保护，除贯通伤或骨盆骨折~外，一般不易发生膀胱外伤(bladder injuries)。膀胱充盈时其壁紧张而薄，高出耻骨联合伸展至下腹部易遭受外伤。【病因】1.开放性外伤由弹片、子弹或锐器贯通所致，常合并其他脏器外伤，如直肠、阴道外伤，形成腹壁尿搂、膀胱直肠痰或膀胱阴道搂。4.自发性破裂有病变的膀胱（如膀胱结核、长期接受放射治疗的膀胱）过度膨胀，发生破裂，称为自发性破裂。【病理］(1)腹膜外型：单纯膀胱壁破裂，而腹膜完整，尿液极易外渗入膀胱周围组织及耻骨后间隙，沿骨盆筋膜到盆底，或沿输尿管周围图48-4膀胱外伤（破裂）疏松组织蔓延到肾区。大多由膀胱前壁破裂引起，常伴有骨盆心腹膜外型＠腹膜内型骨折。


外科学 第三节膀胱外伤 (2)腹膜内型：膀胱壁破裂伴腹膜破裂，裂口与腹腔相通，尿液流入腹腔，可引起腹膜炎。多见于膀胱后壁和顶部外伤。【临床表现】膀胱壁轻度挫伤仅有下腹部疼痛和少量终末血尿，短期内自行消失。膀胱全层破裂时症状明显，依腹膜外型或腹膜内型的破裂不同而有其特殊的表现。 1.休克骨盆骨折所致剧痛、大出血常发生休克。 2腹痛腹膜外破裂时，尿外渗及血肿可引起下腹部疼痛，压痛及肌紧张，直肠指检可触及直肠前壁饱满并有触痛。腹膜内破裂时，尿液流入腹腔常引起急性腹膜炎症状；如果腹腔内尿液较多，可有移动性浊音。伤在尿外渗感染后破溃，可形成尿痰。5.局部症状闭合性外伤时，常有体表皮肤肿胀、血肿和淤斑。［诊断】1.病史和体检病人下腹部或骨盆受外来暴力后，出现腹痛、血尿及排尿困难，体检发现耻骨上区压痛直肠指检触及直肠前壁有饱满感，提示腹膜外膀胱破裂。全腹剧痛，腹肌紧张，压痛及反跳痛，并有移动性浊音，提示腹膜内膀胱破裂。


外科学 1.休克骨盆骨折所致剧痛、大出血常发生休克。 2导尿试验导尿管插入膀胱后，如引流出300ml以上的清亮尿液，基本上可排除膀胱破裂；如无尿液导出或仅导出少量血尿，则膀胱破裂的可能性大。此时可经导尿管向膀胱内注入灭菌生理盐右＇，＇＿水200~300ml，片刻后再引出。液体外淜时引出量会减少，腹腔液体回流时引出量会增多。若液体出入楹差异大，提示膀胱破裂。3. X线检查如有骨盆骨折，腹部平片可以显示骨折状况。膀胱造影自导尿管向膀胱内注入15％泛影葡胺300ml，摄前后位片，抽出造影剂后再摄片，如膀胱破裂，可发现造影剂漏至膀胱外（图48-5)，排液后的照片更能显示遗留于膀胱外的造影剂。腹膜内膀胱破裂时，则显示造影剂衬托的肠拌。


外科学 圈48-5膀胱破裂造影图片 【治疗］处理原则：心闭合膀胱壁伤口；＠保待通畅的尿液引流，或完全的尿流改道；＠充分引流膀胱周围及其他部位的尿外渗。应根据外伤的类型和程度进行相应处理。1紧急处理抗休克治疗如输液、输血、止痛及镇静。尽早合理使用抗生素预防感染。2.保守治疗膀胱挫伤或膀胱造影显示仅有少撮尿外渗且症状较轻者，可从尿道插入导尿管持续引流尿液10天左右，并保持通畅，同时使用抗生素，预防感染，破裂多可自愈。3手术治疗膀胱破裂伴有出血和尿外渗，病情严重，须尽早施行手术。如为腹膜外破裂，作下腹部正中切口，腹膜外显露并切开膀胱，清除外渗尿液，修补膀胱裂口。如为腹膜内破裂，应行剖腹探查，了解其他脏器有无外伤，并做相应处理。吸尽腹腔内液体，分层修补腹膜与膀胱壁。也可行腹腔镜膀胱修补术，由于腹腔镜具有创伤小等特点，利用孔道即可观察上腹部其他脏器有无外伤。若发生膀胱颈撕裂，须用可吸收缝线准确修复，以免术后发生尿失禁。膀胱修补术后应留置Fol ey导尿管或耻骨上膀胱造痰(suprapubic cys tostomy)，持续引流尿液2周。


外科学 圈48-5膀胱破裂造影图片 4.并发症处理早期正确的手术治疗以及抗生素的应用可减少并发症的发生。盆腔血肿宜尽扭避免切开，以免发生大出血并招致感染。若出血不止，用纱布填塞止血，24小时后再取出。出血难以控制时可行选择性盆腔血管栓塞术。


外科学 第四节尿道外伤 尿道外伤(urethral injuri es)是泌尿系统最常见的外伤，分为开放性和闭合性外伤两类。开放性外伤多因弹片、锐器伤所致，常伴有阴毅、阴茎或会阴部贯通伤。闭合性外伤为挫伤、撕裂伤。尿道外伤多见于男性。在解剖上男性尿道以尿生殖隔为界，分为前、后两段。前尿道包括球部和阴茎部，后尿道包括前列腺部和膜部。球部和膜部的外伤最为多见。男性尿道外伤是泌尿外科常见的急症，早期处理不当，会产生尿道狭窄、尿搂等并发症。前、后尿道外伤各有其特点，分别予以叙述。（一）前尿道外伤男性前尿道外伤多发生于球部，这段尿道固定在会阴部。会阴部骑跨伤时，将尿道挤向耻骨联合下方，引起尿道球部外伤。反复插导尿管、进行膀胱镜尿道检查也可引起前尿道［病理】根据尿道外伤程度可分为挫伤、裂伤和断裂。尿道挫伤时仅有局部水肿和出血，愈合后一般不发生尿道狭窄。尿道裂伤时尚有部分尿道壁完整，但愈合后往往有瘢痕性尿道狭窄。尿道断裂时伤处完全离断，断端退缩、分离；血肿较大时可发生尿涨前腹壁浅筋留，用力排尿则发生尿外渗。外渗尿尿道球部裂伤或断裂时，血液及尿液渗入会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋，使会阴、阴袭、阴茎肿胀，有时向阴茎浅筋上扩展至腹壁。因为会阴浅筋膜的远侧附着千腹股沟阴茎筋膜部，近侧与腹壁浅筋膜深层相连续，后方附着于尿生殖脱，尿液不会外渗到两侧股部（图48-6)。尿道阴茎部外伤时，如阴茎筋膜完整，血液及尿液渗入局限于阴茎筋膜内，表现为阴茎肿胀；如阴茎筋膜亦破裂，尿外渗图48-6尿道球部破裂的尿外渗范围范围扩大，与尿道球部外伤相同。


外科学 第四节尿道外伤 【临床表现】1尿道出血外伤后即有鲜血自尿道外口滴出或溢出，为前尿道外伤最常见的症状。2疼痐局部常有疼痛及压痛，也常见排尿痛，并向阴茎头部及会阴部放射。3.局部血肿尿道骑跨伤可引起会阴部、阴袭处肿胀、淤斑及蝶形血肿。4.排尿困难尿道裂伤或断裂时，可引起排尿困难或尿渚留。因疼痛而致括约肌痉挛也可引起排尿困难。5尿外渗尿道裂伤或断裂后，尿液可从裂口处渗入周围组织，如不及时处理或处理不当，可发生广泛皮下组织坏死、感染及脓毒症。开放性外伤，则尿液可从皮肤、肠道或阴道创伤口流出，最终形成尿搂。【诊断】1病史和体检球部尿道外伤常有会阴部骑跨伤史，尿道器械操作也可不同程度伤及尿道。根据病史、典型症状及血肿、尿外渗分布的区域，可确定诊断。2诊断性导尿可了解尿道的完整性和连续性。如一次导尿成功，提示尿道外伤不严重，可保留导尿管引流尿液并支撑尿道，应注意固定导尿管。如果导尿管滑脱，第二次再插有失败的可能。如一次插入困难，说明可能有尿道裂伤或断裂伤，不应勉强反复试插，以免加重外伤，易感染。


外科学 第四节尿道外伤 3.逆行尿道造影逆行尿道造影可显示尿道外伤部位及程度。尿道挫伤无造影剂外溢；如有外溢则提示部分裂伤；如造影剂未进入后尿道而大最外溢，提示尿道有严重裂伤或断裂。［治疗】1.紧急处理尿道球部海绵体严重出血可致休克，应立即压迫会阴部止血，并进行抗休克治疗，宜尽早施行手术。2尿道挫伤因尿道连续性尚存在，不需特殊治疗，可止血、止痛，同时应用抗生素预防感染，必要时插入导尿管引流尿液1周。3.尿道裂伤如导尿管插入顺利，可留置导尿管引流2周左右。如插入失败，可能有尿道部分裂伤，应即行经会阴尿道修补术，并留置导尿管2~3周。4.尿道断裂球部远端和阴茎部的尿道完全性断裂，会阴、阴茎、阴粪内会形成大血肿，应及时经会阴切口予以清除，然后行尿道端端吻合术，留置导尿管3周。条件不允许时也可仅做耻骨上膀胱造搂术。5.并发症处理(1)尿外渗：应尽早在尿外渗的部位作多处皮肤切开，切口深达浅筋膜以下，置多孔引流管引流。


外科学 同时作耻骨上膀胱造搂，3个月后再修补尿道。 (2)尿道狭窄：晚期发生尿道狭窄，可根据狭窄程度及部位不同选择不同的方法治疗。狭窄轻者定期尿道扩张即可。尿道外口狭窄应行尿道外口切开术。如狭窄严重引起排尿困难、尿流变细，可行内镜下尿道内冷刀切开，对瘢痕严重者再辅以电切、激光等手术治疗。如狭窄严重引起尿道闭锁，经会阴切除狭窄段行尿道端端吻合术外渗尿液常可取得满意的疗效。(3)尿痰：如果尿外渗未及时得到引流，感染后可形成尿道周围脓肿，脓肿破溃可形成尿痰，狭窄时尿流不畅也可尿生殖脱引起尿痰。前尿道狭窄所致尿痰多发生千会阴部或阴碌部，应在解除狭窄的同时切除或清理痰管。（二）后尿道外伤膜部尿道穿过尿生殖脱，当骨盆骨折时，附着千耻骨下支的尿生殖脯突然移位，产生剪切样暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至在前列腺尖处撕断。耻骨前列腺韧带撕裂致前列腺向上后方移位。骨折及盆腔血管图48-7后尿道外伤的尿外渗范围丛外伤可引起大量出血，在前列腺和膀胱周围形成大的血肿。当后尿道断裂后，尿液沿前列腺尖处可外渗到耻骨后间隙和膀胱周围（图48-7)。


外科学 2早期处理 (1)插导尿管：对外伤轻，后尿道破口较小或仅有部分破裂的病人可试插导尿管，如顺利进入膀胱，应留置导尿2周左右。尿道不完全性撕裂一般会在3周内愈合，恢复排尿。对外伤较重，一般不宜插入导尿管，避免加重局部外伤及血肿感染。(2)膀胱造搂：尿涨留者可行局麻下耻骨上高位膀胱穿刺造疫。经膀胱尿道造影明确尿道无狭窄及尿外渗后，才可拔除膀胱造痰管。若不能恢复排尿，造痰后3个月再行尿道瘢痕切除及尿道端端吻合术。


外科学 2早期处理 (3)尿道会师复位术：为早期恢复尿道的连续性，避免尿道断端远离形成瘢痕假道，一部分病入被采用尿道会师复位术，而休克严重者在抢救期间不宜作此手术，只作高位膀胱造搂，二期再行手术恢复尿道的连续性。手术方法：下腹部纵行切口，清除耻骨后血肿，切开膀胱，用示指从膀胱颈伸入后尿道［图48-8(1)）］，将从尿道外口插入的尿道探子引入膀胱，在尿道探子尖部套上一根普通导尿管，跟随探子引出尿道外口［图48-8(2)）］，然后用线将它与一根三腔水毅导尿管的尖端连在一起，将其拉入膀胱。再选一根膀胱造痰管，一端与三腔水襄导尿管顶端缝连在一起，防止术后水森破裂致导尿管脱落，另一端引出膀胱做膀胱造痰。然后充起三腔导尿管水艇，向尿道外口方向牵拉使断裂的尿道尽量对接，再将三腔导尿管用胶布固定于股内侧作皮肤牵引［图48-8(3)］。2周左右松开牵引继续留置导尿管l~2周，若经过顺利，病人排尿通畅，则可避免第二期尿道吻合术。


外科学 2早期处理 3.并发症处理后尿道外伤常并发尿道狭窄。为预防尿道狭窄，去除导尿管后先每周1次尿道扩张，持续l个月以后仍需定期施行尿道扩张术。对于膀胱造痰病人，3个月后若发生尿道狭窄或闭锁，行二期手术治疗，经尿道切开或切除狭窄部的瘢痕组织，或经会阴部切口切除尿道瘢痕组织，作尿道端端吻合术，现在多采用激光尿道狭窄切除术。尿道长度不足者，可切除耻骨联合，缩短尿道断端距离，吻合尿道。后尿道若合并直肠外伤，早期应立即修补，并暂时性结肠造痰。尿道直肠痰需要等待3~6个月后再施行修补手术。 （全讯波）第四十九章泌尿、男生殖系统感染第一节概论 泌尿男生殖系统感染是病原微生物侵入泌尿、男生殖系统内繁殖而引起的炎症。病原微生物大多为革兰阴性杅菌。由千解剖学特点，泌尿道与生殖道关系密切，且尿道外口与外界相通，两者易同时引起感染或相互传播。泌尿系统感染又称尿路感染，通常肾盂肾炎、输尿管炎为上尿路感染；膀胱炎、尿道炎为下尿路感染。上尿路感染常并发下尿路感染，后者可以单独存在。尿路感染的发病率很高，在感染性疾病中的发病率仅次千呼吸道感染，在不同的性别和年龄中均可发病，其临床表现和结局变化很大。


外科学 （全讯波）第四十九章泌尿、男生殖系统感染第一节概论 【病原微生物】病原微生物是引起感染的重要条件，大多数为来自肠道的兼性厌氧菌，最常见的为大肠埃希菌，占社区获得性感染的85％和院内获得性感染的50%；其他为副大肠埃希菌、克雷伯菌、变形杆菌、葡萄球菌、粪链球菌、产碱杆菌、铜绿假单胞菌等。此外，还有结核杆菌、淋球菌、衣原体、支原体、滴虫、厌氧菌、真菌、原虫或病毒等。结核杆菌所致泌尿、男生殖系统感染属特异性感染。【发病机制］尿路感染是尿路病原体和宿主相互作用的结果，尿路感染在一定程度上是由细菌的毒力、接种量和宿主的防御机制不完全造成的，这些因素在最终决定细菌定植水平以及对尿路损伤的程度也起到一定作用。正常人的尿道外口皮肤和黏膜有一些细菌停留，如乳酸杆菌、链球菌、葡萄球菌、小棒杆菌等，称为正常菌群。在致病菌未达到一定数量及毒力时，正常菌群能对致病菌起到抑制平衡的作用，且正常人尿液的酸碱度和高渗透压、尿液中所含的尿素和有机酸均不利于细菌的繁殖，而膀胱的排尿活动又可以将细菌排出体外，故正常人尿路对感染具有防御功能。


外科学 （全讯波）第四十九章泌尿、男生殖系统感染第一节概论 近年来，有研究认为细菌的毒力也有重要作用。大肠埃希菌表面包裹着一层酸性的多聚糖抗原，称为K抗原。表达特殊的K抗原的大肠埃希菌菌株毒力强，易引起尿路感染。致病菌黏附于尿路上皮的能力是非常重要的环节，这种黏附能力来自致病菌的菌毛，而绝大多数致病菌都有菌毛，能产生黏附素。黏附素能与尿路上皮细胞受体结合，使细菌黏附于尿路黏膜，并开始繁殖。不仅如此，尿路上皮细胞分泌的黏液含黏蛋白、氨基葡萄糖聚糖、糖蛋白、黏多糖等，均有抵制细菌黏附和调节黏附结合力的作用。黏液为一层保护屏障，致病菌如能与黏液结合，损害保护层，就能黏附于尿路上皮细胞表面而引起感染。此外，有研究指出尿路感染的易感性可能与血型抗原、基因型特征、内分泌因素等相关。［诱发感染的因素】由于泌尿、生殖系统在解剖、生理方面的特点，使致病菌在正常情况下不易停留、繁殖，故不易引起感染。但是，一旦泌尿、生殖系统发生病理改变，机体的防御功能被破坏，致病菌乘虚而入，从而诱发感染。诱发感染的因素主要有以下四个方面（图49-1)。


外科学 （全讯波）第四十九章泌尿、男生殖系统感染第一节概论 1机体抗病能力减弱如糖尿病、妊娠、贫血、慢性肝病、慢性肾病、营养不良、肿瘤及先天性免疫缺陷或长期应用免疫抑制剂治疗等。 534第四十九章泌尿、男生殖系统感染、尿管 图49-1诱发泌尿系统感染的因素，机体抗病能力图49-2泌尿系统上行感染（血管减弱内箭头示血行感染）时由千内分泌与机械性原因使输尿管口松弛扩张，尿液排出滞缓，容易上行感染。尿道口畸形或尿道口附近有感染病灶如尿道旁腺炎、阴道炎亦为诱发因素。［感染途径】主要有四种，最常见为上行感染和血行感染（图49-2)。1.上行感染致病菌经尿道进入膀胱，还可沿输尿管腔内播散至肾。大约50％下尿路感染病例会导致上尿路感染，因为膀胱炎出现相关的黏膜水肿可能使膀胱输尿管连接部抗反流功能改变，导致尿液反流，致病菌可上行直达肾。如果细菌具有特殊的黏附力或输尿管正常蠕动受到阻碍，上行感染更容易发生。此类感染常发生于妇女新婚期、妊娠期、婴幼儿以及尿路有梗阻的病人。致病菌大多为大肠埃希菌。


外科学 534第四十九章泌尿、男生殖系统感染、尿管 2血行感染较少见，在机体免疫功能低下或某些因素促发下，皮肤痄、疽、扁桃体炎、中耳炎、龋齿等感染病灶内的细菌直接由血行传播至泌尿生殖系器官，常见为肾皮质感染。致病菌多为金黄色葡萄球菌。3淋巴感染致病菌从邻近器官的病灶经淋巴管传播至泌尿生殖系器官，如肠道的严重感染或腹膜后脓肿等。4直接感染由千邻近器官的感染直接蔓延所致，如阑尾脓肿、盆腔化脓性炎症，或外来的感染，致病菌经肾区喽管和异物的感染等。［诊断】泌尿、男生殖系统感染一般都有比较典型的临床表现，尤其是急性期，诊断并不困难。但是，诊断中必须注意寻找病灶及其病理基础，对病原和病变程度要有精确的估计。确定泌尿系感染的诊断靠直接或间接的尿液分析，并经尿液培养确诊。由于留取尿标本时往往因污染而混淆诊断，采用正确的方法采集尿标本是诊断中的重要环节。1.尿标本的采集有三种方式：CD分段收集尿液，一般采用中段尿；＠导尿，常用于女性病人；＠耻骨上膀胱穿刺，最适用于新生儿和截瘫病人，用此法留取的尿标本最为可靠。尿培养常采用清洁中段尿或耻骨上膀胱穿刺标本。尿标本采集后应在2小时内处理，避免污染和杂菌生长。


外科学 534第四十九章泌尿、男生殖系统感染、尿管 2尿液镜检尿标本一般应立即进行涂片检查，最简单的方法是用亚甲蓝染色一滴新鲜尿液，显微镜下观察可以看到革兰阴性杆菌或阳性球菌，另一部分尿标本再送尿细菌培养和药物敏感试验。此外，尿沉渣检查有无白细胞，如每高倍视野白细胞超过5个则为脓尿，提示有尿路感染。无菌尿的彸`脓尿要警惕结核等疾病存在。抗菌药物，常静脉给药；而上行感染以膀胱刺激症状为主，应用尿液浓度高的抗菌药物和解痉药物。4查明泌尿系有无梗阻因素泌尿系梗阻常为尿路感染的直接诱因，同时感染后若有梗阻存在，则不易治愈，易产生耐－药性菌株，且易复发。 第二节上尿路感染—、急性肾盂肾炎


外科学 第二节上尿路感染—、急性肾盂肾炎 急性肾盂肾炎(acu t e pyel onephritis)是肾盂和肾实质的急性细菌性炎症。致病菌主要为大肠埃希菌和其他肠杅菌及革兰阳性细菌，如副大肠埃希菌、变形杅菌、粪链球菌、葡萄球菌等。极少数为真菌病毒等病原体。多由尿道进入膀胱，上行感染经输尿管达肾，或由血行感染播散到肾。女性的发病率高于男性。女性在儿童期、新婚期、妊娠期和老年时更易发生。尿路梗阻、膀胱输尿管反流及尿\536第四十九章泌尿、男生殖系统感染涨留等情况可以造成继发性肾盂肾炎。【病理】急性肾盂肾炎时肾肿大及水肿，质地较软。表面散在大小不等的脓肿，呈黄色或黄白色，周围有紫红色充血带环绕。切面观见大小不等的小脓灶不规则分布在肾组织各个部分。肾盂黏膜充血水肿，散在小出血点。显微镜下可见多量中性粒细胞浸润，伴出血。早期肾小球多不受影响，病变严重时可见肾小管、肾小球受破坏。化脓灶愈合后可形成微小的纤维化瘢痕，吸收后无损于肾功能。病灶广泛而严重者，可使部分肾单位功能丧失。在致病菌及感染诱因未被彻底清除时，肾盂肾炎可由病变迁延、反复发作成为慢性。


外科学 第二节上尿路感染—、急性肾盂肾炎 ［临床表现】1发热突然发生寒战、高热，体温上升至39"C以上，伴有头痛、全身痛以及恶心、呕吐等。热型类似脓毒症，大汗淋漓后体温下降，以后又可上升，持续1周左右。2.腰痛单侧或双侧腰痛，有明显的肾区压痛、肋脊角叩痛。3.膀胱刺激症状由上行感染所致的急性肾盂肾炎起病时即出现尿频、尿急、尿痛、血尿，以后出现全身症状。血行感染者常由高热开始，而膀胱刺激症状随后出现，有时不明显。诊断有典型的临床表现，尿液检查有白细胞、红细胞、蛋白、管型和细菌，尿细菌培养每毫升尿有菌落105以上，血常规检查以可能出现以中性粒细胞增多为主的白细胞升高，老年人症状常不典型。临床上急性肾盂肾炎常伴膀胱炎，膀胱炎亦可出现发热、腰背部疼痛等临床表现；而下尿路感染又可上行感染累及肾，有时不易区别。然而，下尿路感染以膀胱刺激症状为主要临床表现，并常有下腹部不适、酸胀，很少有寒战、发热等全身症状。在急性期症状控制后，应对病入作进一步检查，查明有无泌尿系梗阻、膀胱输尿管反流等解剖异常，以便进一步治疗。


外科学 第二节上尿路感染—、急性肾盂肾炎 【治疗］1.全身治疗卧床休息，输液、退热、多饮水，维持每日尿量达15L以上，有利于炎症产物排出。注意饮食易消化、富含热量和维生素。2.在培养和敏感性实验结果出来以前，以广谱抗生素治疗为主。抗菌药物治疗可选用药物有：心SMZ-TMP对除铜绿假单胞菌外的革兰阳性及阴性菌有效。＠哇诺酮类药物抗菌谱广、作用强、毒性少，除不宜用于儿童及孕妇外，临床巳广泛应用。＠青霉素类药物。＠第一、二代头抱菌素可用于产酶葡萄球菌感染。第二、三代头抱菌素对严重革兰阴性杆菌感染作用显著，与氨基糖昔类合用有协同作用。眽拉西林、头抱眽酮、头抱他唗、阿米卡星、妥布寤素等对铜绿假单胞菌及其他假单胞菌等感染有效。＠去甲万古霉素适用于耐甲氧西林的葡萄球菌、多重耐药的肠球菌感染及对青霉素过敏病人的革兰阳性球菌感染。亚胺培南－西拉司丁钠（泰能）抗菌谱广，对革兰阴性杆菌杀菌活性好。这两种尤适用于难治性院内感染及免疫缺陷者的肾盂肾炎。以上的治疗宜个体化，疗程7~14日，静脉用药者可在体温正常，临床症状改善，尿细菌培养转阴后改口服维持。


外科学 第二节上尿路感染—、急性肾盂肾炎 3.对症治疗应用碱性药物如碳酸氢钠、袧掾酸钾，降低酸性尿液对膀胱的刺激，以缓解膀胱刺激症状。钙离子通道拈抗剂维拉帕米（异搏定）或盐酸黄酮眽酣（泌尿灵）可解除膀胱痉挛和缓解剌激症状。 二、肾积脓 肾实质感染所致广泛的化脓性病变，或尿路梗阻后肾盂肾盏积水、感染而形成一个积聚脓液的痰腔称为肾积脓(pyonephrosis)。多在上尿路结石、肾结核、肾盂肾炎、肾积水、手术史等疾病的基础上，并发化脓性感染而形成。［临床表现】主要为全身感染症状，如畏寒、高热，腰部疼痛并有肿块。如尿路为不完全性梗阻、脓液沿输尿管排入膀胱而出现膀胱刺激症状，膀胱镜检查可见病侧输尿管口喷脓尿。超声显示为肾第四十九章泌尿、男生殖系统感染537盂积脓，CT也有助于诊断。排泄性尿路造影或放射性核素肾图提示病侧肾功能减退或丧失。右侧肾积脓需与化脓性胆搅炎鉴别。治疗应注意加强营养，抗感染，纠正水、电解质紊乱，并施行脓肾造疫术。感染控制后，针对病因治疗。如患肾功能巳丧失，而对侧肾功能正常，可作患肾切除术。


外科学 三、肾皮质多发性脓肿 肾皮质形成多发性小脓肿，称为肾痄；小脓肿融合扩大而成大块化脓组织称为肾疽(renal carbuncle)。致病菌大多为金黄色葡萄球菌，亦有大肠埃希菌和变形杆菌等。大多数病人由于痄、拥、龋齿、扁桃体炎、肺部感染、骨髓炎和前列腺炎等远处炎性病灶，经血运播散引起，随着有效抗生素的研究成功及广泛运用，由革兰阳性菌形成的脓肿在逐渐减少，由大肠埃希菌和变形杆菌引起者更为常见。在病理上与典型急性肾孟肾炎不同，病变发展可从肾皮质向外破溃形成肾周围脓肿。临床表现主要为畏寒、发热、腰部疼痛、肌紧张、肋脊角叩痛，无膀胱剌激症状，病程约1~2周。如肾疽破溃侵入肾周围间隙，则全身和局部症状明显加重。血白细胞升高，中性粒细胞增加。尿镜检无脓尿或菌尿。但是，当脓肿与集合系统相通后可出现脓尿和菌尿，尿液涂片革兰染色可找到致病菌，尿细菌培养为阳性。血培养有细菌生长。超声和CT均可显示脓肿，在超声引导下针刺抽吸取得脓液则肯定诊断。排泄性尿路造影显示肾盂肾盏有推移受压，病侧肾功能减退。


外科学 三、肾皮质多发性脓肿 若肾拥形成或并发肾周围脓肿，需施行切开引流术。早期肾皮质脓肿(cortica l abscesses of如dney)应及时应用抗生素。通常推荐广谱抗菌药物，如氨节西林，或万古霉素与氨基糖昔类合用，或第三代头抱菌素。如果经48小时的治疗无效，就应该在CT或超声的引导下经皮穿刺或手术切开引流。 四、肾周围炎 肾周围组织的化脓性炎症称肾周围炎(perinephritis)，若形成脓肿称肾周围脓肿。肾周围脓肿一般是由急性肾皮质脓肿溃破入肾周间隙或从其他部位的感染经血行播散形成。致病菌以金黄色葡萄球菌及大肠埃希菌多见，病变位于肾固有筋膜与肾周筋膜之间，多由肾痀、肾表面脓肿直接感染所致。由于肾周组织脂肪丰富，且疏松，感染易蔓延。脓液流入骼腰间隙，形成腰大肌脓肿，穿破横脯形成脓胸。


外科学 四、肾周围炎 ［临床表现】症状出现往往较隐匿。大部分肾周脓肿病人超过5天才出现症状。主要为畏寒、发热、腰部疼痛和肌紧张，局部压痛明显。血白细胞及中性粒细胞上升。由于肾周围炎多伴有肾实质感染，尿常规检查可见脓细胞。单纯肾周围炎尿常规无异常。若脓肿溃破，沿腰大肌扩展，刺激腰大肌使骼关节屈曲不能伸展，脊柱弯向病侧。胸透可见同侧隔肌抬高，活动受限。腹部平片可见脊柱向病侧弯曲，腰大肌阴影消失。排泄性尿路造影肾位置异常，呼吸时移动范围减小，甚至不随呼吸移动。超声和CT可显示肾周围脓肿，在超声引导下作肾周围穿刺，可抽得脓液。未形成脓肿，治疗首选敏感的抗生素和局部热敷，并加强全身支持疗法。如有脓肿形成，应作穿剌或切开引流。


外科学 第三节下尿路感染一、急性细菌性膀胱炎 急性细菌性膀胱炎(acu te bacterial cystitis)女性多见，且25%-30％的病人年龄在20~40岁。因女性尿道短而直，尿道外口畸形常见（图49-3)，会阴部常有大量细菌存在，只要有感染的诱因存在，如性交导尿、个人卫生不洁及个体对细菌抵抗力降低，都可导致上行感染。很少由血行感染及淋巴538第四十九章泌尿、男生殖系统感染图49-3女性尿道外口正常解剖及畸形(I)正常解剖(2)处女膜伞(3)尿道口处女膜融合感染所致，男性常继发于其他病变，如急性前列腺炎、良性前列腺增生、包皮炎、尿道狭窄、尿结石、肾感染等。也可继发于邻近器官感染如阑尾脓肿。致病菌多数为大肠埃希菌。【病理】浅表膀胱炎症多见，以尿道内口及膀胱三角区最明显。病变仅累及黏膜、黏膜下层，可见黏膜充血、水肿、片状出血斑、浅表溃疡或脓苔覆盖。显微镜下见多数白细胞浸润。炎症有自愈倾向，愈合后不遗留痕迹。若治疗不彻底或有异物、残余尿、上尿路感染等情况，炎症可转为慢性。


外科学 第三节下尿路感染一、急性细菌性膀胱炎 【临床表现】发病突然，有尿痛、尿频、尿急，严重者数分钟排尿一次，且不分昼夜。排空后仍有尿不尽感。病入常诉排尿时尿道有烧灼感，甚至不敢排尿。常见终末血尿，有时为全程血尿，甚至有血块排出。可有急追性尿失禁。全身症状不明显，体温正常或仅有低热，当并发急性肾盂肾炎或前列腺炎、附睾炎时才有高热。在女性常与经期、性交有关。男性如有慢性前列腺炎，可在性交或饮酒后诱发膀胱炎。［诊断】耻骨上膀胱区可有压痛，但无腰部压痛。在男性，可发现并发的附睾炎，检查附睾有压痛；如有尿道炎，可有尿道脓性分泌物。男病人还应注意有无前列腺炎或良性前列腺增生。在女性应注意有无阴道炎、尿道炎、膀胱脱垂或憩室，检查有无处女膜及尿道口畸形，尿道旁腺感染积脓。尿沉渣检查有白细胞增多，也可有红细胞。应作尿细菌培养、菌落计数和药物敏感试验，典型病例常获得阳性结果。肾功能一般不受影响。在急性感染期禁忌作膀胱镜检查及尿道扩张。尿道有分泌物应作涂片细菌学检查。


外科学 第三节下尿路感染一、急性细菌性膀胱炎 膀胱炎应与其他以排尿改变为主要症状的疾病鉴别，包括阴道炎、尿道炎等。阴道炎有排尿刺激症状伴阴道剌激症状，常有阴道分泌物排出且恶臭。尿道炎有尿频、尿急，但不如膀胱炎明显，有尿痛，无畏寒发热，有尿道脓性分泌物；常见致病原为淋球菌、衣原体、支原体、单纯疤疹病毒和滴虫等。【治疗】多饮水，口服碳酸氢钠碱化尿液，减少对尿路的刺激。并可用颠茄、阿托品、地西洋，膀胱区热敷、热水坐浴等解除膀胱痉挛。抗菌药物应用，选用复方磺胺甲噫嗤、头抱菌素类、哇诺酮类等药物。近年，对千女性无并发症的单纯性膀胱炎，可选择敏感的抗菌药物，首选3日疗法，对于症状持续1周或更长时间者以及可能具有复杂因素的病人可选用7日疗法。绝经期后妇女经常会发生尿路感染，并易反复感染。雌激素的缺乏引起阴道内乳酸杆菌减少和致病菌的繁殖增加常是感染的重要因素。雌激素替代疗法以维持正常的阴道内环境，增加乳酸杆菌并清除致病菌，可以减少尿路感染的发生。


外科学 二、慢性细菌性膀胱炎 慢性细菌性膀胱炎(chroni c bacterial cys titis)常是上尿路急性感染的迁移或慢性感染所致，亦可诱发或继发于某些下尿路病变，如良性前列腺增生、慢性前列腺炎、尿道狭窄、膀胱结石或异物、尿道口处女膜融合、处女膜伞、尿道旁腺炎等。【病理】膀胱黏膜苍白、变薄或肥厚，有时呈颗粒或小魏状，偶见溃疡。显微镜下可见固有膜内有较多浆细胞、淋巴细胞浸润和结缔组织增生。当炎症累及肌层使逼尿肌纤维化，膀胱容量可缩小。【临床表现】反复发作或待续存在尿频、尿急、尿痛，并有耻骨上膀胱区不适，膀胱充盈时疼痛较明显。尿液混浊。［诊断）根据病史和临床表现诊断不难，但必须考虑反复发作或持续存在的原因，否则难以彻底治疗。男性应作直肠指检了解前列腺有无病变，并作阴娱、阴茎、尿道口检查，排除生殖道炎症、尿道炎症或结石。女性应了解尿道外口、处女膜有无畸形，有无宫颈炎、阴道炎或前庭腺炎等。注意有无糖尿病、免疫功能低下等疾病。尿沉渣检查有少量白细胞，可有红细胞。尿细菌培养可阳性，如多次中段尿细菌培养阴性，应考虑与泌尿系结核鉴别。


外科学 二、慢性细菌性膀胱炎 超声、CT扫描、排泄性尿路造影等能帮助了解有无尿路畸形、结石或肿瘤。膀胱镜检查可见脓尿、脓苔、膀胱黏膜充血、水肿或小梁，有时见憩室、结石、异物或肿瘤。由于腺性膀胱炎、间质性膀胱炎、膀胱原位癌都可表现为反复的膀胱刺激症状，有时难以与慢性膀胱炎区别，膀胱镜检查及活体组织病理检查有助于诊断。［治疗］应用抗菌药物，保持排尿通畅，处理诱发尿路感染的病因，必要时需手术纠正，如处女膜成形术等。病程较长，抵抗力弱者，应全身支持，增进营养。 三、尿道炎 本节叙述的尿道炎(ur e thriti s)主要指通过性接触传播途径，由淋球菌或非淋球菌的病原体所致的急：慢性尿道炎，属性传播疾病。(—)淋菌性尿道炎由淋球菌引起的尿道感染，常累及泌尿、生殖系的黏膜。淋球菌为革兰阴性的奈瑟双球菌。人是淋球菌唯一天然宿主，有易感性，发病后免疫力极低下，可再度感染。淋菌性尿道炎(gononheal uret hriti s)主要由性接触直接传播，偶尔也通过带淋球菌的衣裤、毛巾、浴盆、便桶和手等间接传播，一次性接触感染源后，男性感染淋病的风险为10%，女性为40%。患淋病的孕妇分挽常是新生儿感染的原因。


外科学 三、尿道炎 ［临床表现］淋球菌急性感染后，经过2~5日潜伏期发病。感染初期病人尿道口黏膜红肿、发痒和轻微剌痛。尿道排出多量脓性分泌物，排尿不适。病情发展可使黏膜红肿延伸到前尿道全部，阴茎肿胀，尿频、尿急、尿痛明显，有时可见血尿。两侧腹股沟淋巴结呈急性炎症反应。及时治疗者大约l周后症状逐渐减轻，尿道口红肿消退，尿道分泌物减少而稀薄，排尿正常，l个月后症状可消失。部分病人可继发急性后尿道炎、前列腺炎、精囊炎及附睾炎；治疗未愈者可形成慢性淋菌性尿道炎；反复发作还可引起炎性尿道狭窄。［诊断】有典型的临床表现及不洁性交史，尿道分泌物涂片可在多核白细胞内找到成对排列的革兰阴性双球菌。在慢性期，淋球菌潜伏于腺、窦及前列腺等处，因而不易找到。尿三杯试验以第一杯脓尿最明显。


外科学 三、尿道炎 【治疗］治疗以青霉素类药物为主，亦可用头抱曲松、大观霉素等。感染初期可使用头抱曲松I. Og，肌注或静脉注射，单次给药，产生的高浓度药物可治愈99％无合并症的淋病病人；若病情较重，合并生殖系感染，可适当延长抗生素疗程，并口服哇诺酮类、头抱菌素类或复方磺胺甲噫陛，一般7~14日为一疗程。淋菌性尿道狭窄的处理以定期逐渐扩张尿道为主，同时给予抗菌药物，必要时作尿道口狭窄切开，广泛性前尿道狭窄可用尿道膀胱镜作尿道内切术。配偶应同时治疗。（二）非淋菌性尿道炎病原体以沙眼衣原体或支原体为主，亦有滴虫、单纯疤疹病毒、肝炎病,ii}540第四十九章泌尿、男生殖系统感染毒白色念珠菌、包皮垢杆菌等，通过性接触或同性恋传播，比淋菌性尿道炎发病率高，在性传播性疾病中占首位。临床表现一般在感染后1~5周发病。表现为尿道刺痒、尿痛和分泌少量白色稀薄液体，有时仅为痐膜封口或裤档污秽，常见于晨间。在男性，感染可侵犯附睾引起急性附睾炎，亦可导致男性不育。


外科学 三、尿道炎 【诊断］有典型的临床表现及不洁性行为的接触传染。清晨排尿前取尿道分泌物作衣原体、支原体接种培养。非淋菌性尿道炎与淋菌性尿道炎可以在同一病人同一时期中发生双重感染，因症状相似，鉴别诊断应慎重。尿道分泌物涂片每高倍镜视野下见到10~15个多核白细胞，找到衣原体或支原体的包涵体，无细胞内革兰阴性双球菌，据此可与淋菌性尿道炎相鉴别。［治疗】常用米诺环素（美满霉素）、红霉素等治疗，配偶应同时治疗，以免重复感染。


外科学 第四节男生殖系统感染 男生殖系统感染中常见有前列腺炎(pros t ati t is)和附睾炎(ep呻dymitis)。前列腺炎是指前列腺受到致病菌感染和（或）某些非感染因素剌激而出现的骨盆区域疼痛或不适、排尿异常、性功能障碍等临床表现。前列腺炎是成年男性的常见疾病，50岁以下的成年男性患病率较高，高发年龄为31~40岁，我国的一项大样本调查显示前列腺炎样症状发生率为8.4%。有资料显示前列腺炎病人占泌尿外和节多病人的8%~25%；尸检中的患病率为24.3%~44%。目前，前列腺炎的发病机制、病理生理改变尚不十分清楚。最近有许多学者都认为它不是一个单独的疾病，而是前列腺炎综合征(prostatitis syndrome, PS)。这些疾病各有各的病因、临床特点和预后。


外科学 第四节男生殖系统感染 根据目前对前列腺炎的基础和临床研究情况，1995年美国国立卫生研究院(NIH)提出新的分类方法，将前列腺炎分为四型：I型，急性细菌性前列腺炎(ac u te bacterial prostatitis, ABP); II型，慢性细菌性前列腺炎(c hronic bacterial prostatitis, CBP); ill型，慢性前列腺炎／慢性骨盆疼痛综合征(chronic prostatitis/chronic pelvic pain Syndrome,CP/CPPS)，该型又分为illA（炎症性CPPS)和皿B（非炎症性CPPS)两种亚型；W型，无症状性前列腺炎(asymptomatic inflammatory prostatitis, AIP)。以上分类方法较传统的分类方法(Drach,1978年分类）有很大进步，在临床诊治中有一定的指导意义，但仍有待进一步完善。附睾炎可发生于单侧或双侧，分急性附睾炎(acute ep吐dymitis)和慢性附睾炎(chronic ep吐dymitis)。


外科学 —、急性细菌性前列腺炎 急性细菌性前列腺炎大多由尿道上行感染所致，如经尿道器械操作。血行感染来源于痄、症、扁桃体、龋齿及呼吸道感染灶。也可由急性膀胱炎、急性尿漪留及急性淋菌性后尿道炎等的感染尿液经前列腺管逆流引起。致病菌多为革兰阴性杆菌或假单胞菌，最常见的为大肠埃希菌，也有葡萄球菌、链球菌、淋球菌及衣原体、支原体等。前列腺腺泡有多量白细胞浸润，组织水肿。大部分病人治疗后炎症可以消退，少数治疗不彻底者可变为慢性前列腺炎，严重者变为前列腺脓肿。【临床表现】发病突然，为急性疼痛伴随着排尿刺激症状和梗阻症状以及发热全身症状。典型症状为尿频、尿急、排尿痛，梗阻症状为排尿犹豫、尿线间断，甚至急性尿渚留，会阴部及耻骨上疼痛伴随外生殖器不适或疼痛，全身症状有寒战和高热，恶心、呕吐，甚至败血症。临床上往往伴发急性膀胱炎。


外科学 —、急性细菌性前列腺炎 【诊断】有典型的临床表现和急性感染史。直肠指检前列腺肿胀、压痛、局部温度升高，表面光滑，形成脓肿则有饱满或波动感。感染蔓延可引起精壺炎、附睾炎、菌血症，故禁忌作前列腺按摩或穿第四十九章泌尿、男生殖系统感染541刺。常见的并发症有急性尿渚留、附睾炎、直肠或会阴搂，血行感染可同时发生急性肾盂肾炎。尿沉渣检查有白细胞增多，血液和（或）尿细菌培养阳性。【治疗】积极卧床休息，输液，应用抗菌药物及大揽饮水，并使用止痛、解痉、退热等药物，以缓解症状。如有急性尿滞留，避免经尿道导尿引流，应用耻骨上穿刺造搂。抗菌药物：常选用哇诺酮类如环丙沙星、氧氮沙星；以及头抱菌素、妥布霉素、氨茉西林等。如衣原体感染可用红霉素、阿奇霉素等。如淋球菌感染可用头抱曲松。如厌氧菌感染则用甲硝嗤。一疗程7日，可延长至14日。


外科学 预后一般良好，少数并发前列腺脓肿，则应经会阴切开引流。二、慢性前列腺炎 （一）慢性细菌性前列腺炎大多数慢性前列腺炎病人没有急性炎症过程。其致病菌有大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯菌属、葡萄球菌或链球菌等，也可由淋球菌感染，主要是经尿道逆行感染所致。组织学上前列腺分为内层与周围层，内层腺管为顺行性，而周围层腺管呈逆行倒流。射精时，如后尿道有感染，则有致病菌会大量挤向周围层。如排尿不畅，感染的尿液也可经前列腺管逆流至前列腺组织内形成微结石，使感染更难控制。此外，前列腺腺上皮的类脂质膜是多种抗生素进入腺泡的屏障，也是慢性前列腺炎治疗不理想难以根治的原因。［临床表现］1.排尿改变及尿道分泌物尿频、尿急、尿痛，排尿时尿道不适或灼热。排尿后和便后常有白色分泌物自尿道口流出，俗称尿道口＂滴白＂。合并精襄炎时，可有血精。2疼痛会阴部、下腹隐痛不适，有时腰祗部、耻骨上、腹股沟区等也有酸胀感。3性功能减退可有勃起功能障碍、早泄、遗精或射精痛。


外科学 预后一般良好，少数并发前列腺脓肿，则应经会阴切开引流。二、慢性前列腺炎 4.精神神经症状出现头晕、头胀、乏力、疲惫、失眠、情绪低落、疑虑焦急等。5并发症可表现变态反应如虹膜炎、关节炎、神经炎、肌炎、不育等。［诊断】慢性细菌性前列腺炎的诊断依据有：CD反复的尿路感染发作；＠前列腺按摩液中持续有致病菌存在。但是，临床上常难以明确。1.直肠指检前列腺呈饱满、增大、质软、轻度压痛。病程长者，前列腺缩小、变硬、不均匀，有小硬结。同时应用前列腺按摩获取前列腺液送检验。2前列腺液检查前列腺液白细胞＞10个／高倍视野，卵磷脂小体减少，可诊断为前列腺炎。但前列腺炎样症状的程度与前列腺液中白细胞的多少无相关性。


外科学 预后一般良好，少数并发前列腺脓肿，则应经会阴切开引流。二、慢性前列腺炎 分段尿及前列腺液培养检查：检查前充分饮水，取初尿1Ontl(vo ided bladder one, VB1)，再排尿200ml后取中段尿10ml,(voided bladder two, VB2)。而后，作前列腺按摩，收集前列腺液(expressed prostatic secretion, EPS)，完毕后排尿10ml(vo ided bladder three, VB3)，均送细菌培养及菌落计数。菌落计数前列腺液或VB3>VB1和VB210倍可诊断为细菌性前列腺炎。若V B1及VB2细菌培养阴性，VB3和前列腺液细菌培养阳性，即可确定诊断。此检查方法即Meares-Stamey的“四杯法”。3超声显示前列腺组织结构界限不清、混乱，可提示前列腺炎。膀胱镜检查可见后尿道、精阜充血、肿胀。【治疗】治疗效果往往不理想。首选红霉素、多西环素（强力霉素）等具有较强穿透力的抗菌药物。目前应用于临床的药物还有哇诺酮类、头抱菌素类等，亦可以联合用药或交替用药，以防止耐药性。


外科学 预后一般良好，少数并发前列腺脓肿，则应经会阴切开引流。二、慢性前列腺炎 综合治疗可采用：心热水坐浴及理疗（如离子透入）可减轻局部炎症，促进吸收；＠前列腺按摩，每周1次，以引流炎性分泌物；＠忌酒及辛辣食物，避免长时间骑、坐，有规律的性生活；＠中医治疗，542第四十九章泌尿、男生殖系统感染应用活血化淤和清热解毒药物。（二）慢性非细菌性前列腺炎大多数慢性前列腺炎属此类，对此病的致病原未有统一意见。可能由其他微生物，如沙眼衣原体、支原体、滴虫、真菌、病毒等所致。在性生活无规律、勃起而不射精、性交中断或长途骑车、长时间坐位工作等诱因下致盆腔及前列腺充血。过量饮酒及辛辣食物常可加重前列腺炎症状。发病机制目前尚不完全明确。


外科学 预后一般良好，少数并发前列腺脓肿，则应经会阴切开引流。二、慢性前列腺炎 ［临床表现］类似慢性细菌性前列腺炎，主要表现为长期、反复的会阴、下腹部等区域疼痛或不适，或表现为尿频、尿不尽，可伴有不同程度的性功能障碍、生育能力下降、精神、心理症状等一系列综合征，所不同是没有反复尿路感染发作。体检与临床表现不一定相符。直肠指检前列腺稍饱满，质较软，有轻度压痛。临床上具有慢性前列腺炎的症状，尤其是盆腔、会阴部疼痛明显，而前列腺液检查正常，培养无细菌生长，称为前列腺痛(prostatodynia, PD)。【治疗】致病原为衣原体、支原体则可用米诺环素、多西环素及碱性药物。其他可用红霉素、甲硝嗤等。a受体阻滞剂可以解痉、改善症状。某些植物制剂对改善症状也有一定的疗效。有精神心理障碍者，可用抗抑郁、焦虑等药物。此外，每日1次热水坐浴；每周1次前列腺按摩以及去除易造成盆腔、前列腺充血的因素，往往也可有良好的疗效。生物反馈，针炎等也有一定的效果。