医学心理学 （四）心理测验法及临床评定量表 在心理评估中，心理测验(psychol ogical test)占有十分重要的地位。尽管前述的一些基本方法（会谈法、调查法、观察法）应用普遍，但是这些都无法取代心理测验的作用。因为测验可对心理现象的某些特定方面进行系统评定，并且测验一般采用标准化、数量化的原则，所得到的结果可以参照常模进行比较，避免了一些主观因素的影响，使结果更为客观。心理测验的应用范围很广，种类也十分繁多。在医学领域内，心理测验所涉及的内容主要包括器质和功能性疾病的诊断中与心理学有关的各方面问题，如智力、入格、特殊能力、症状评定等。目前，人们对心理测验的应用与解释尚有许多不同意见，对此我们应有辨证的认识，不可夸大测验的作用，也不可滥用测验，而应在一定范圉内结合其他资料正确发挥测验适当而有效的作用。关于心理测验的内容将在后面详细介绍。


医学心理学 （四）心理测验法及临床评定量表 目前在临床和心理卫生工作中还应用许多精神症状及其他方面的评定量表。评定量表与心理测验有许多相似之处，如大多采用间卷的形式测评，多以分数作为结果的评估，以标准化的原则为指导等。但评定量表与心理测验的显著不同在于评定量表强调简单明了、操作方便，因此其在编制的标准化程度并不那么严格，大多数测验的材料也无须严格保密，允许出版发行。自评量表使用者无须经过特殊培训就可以使用量表，评定量表的应用也比较广泛。 三、心理评估的一般过程 心理评估的目的不同，其一般程序也有所区别。但无非是根据评估的目的收集资料、对资料和信息进行加工处理，最后做出判断这样一个过程。以临床心理评估为例，它与医学诊断的过程十分相似，包括：1.确定评估目的首先要确定来访者或提出评估要求的人首要的问题是什么，进而确定评估目的。如要了解学习困难的原因就需要鉴别学生的智力水平或人格特征；在临床进行心理咨询时首先也要对来访者做出有无心理障碍的判定。


医学心理学 三、心理评估的一般过程 2.明确评估问题与方法详细了解被评估者的当前心理问题；问题的起因及发展；可能的影响因素；被评估者早年的生活经历、家庭背景、以及当前的适应、人际关系等。这与医学病历的书写包括主诉、现病史、既往史、家族史等内容很相似。当然关注的中心是心理问题，所涉及的内容也更广泛。在这一过程中，主要应用心理评估的调查法、观察法和会谈法。3.了解特殊问题对一些特殊问题、重点问题的深入了解和评估这类似千医学诊断过程中的生理生化检查。除进一步应用上述方法外，还主要借助千心理测验的方法，有时还用”作品”分析法。第五章心理评估4.结果描述与报告将前面所收集资料进行分析、处理。要写出评估报告、作出结论，并对当事入及有关人员进行解释，以确定下一步对问题处理的目标。


医学心理学 四、心理测验发展 关于心理测验的思想，应追溯到对人的个别差异的研究。我国古代史书上很早就有许多关于评定人的个性、才能等心理品质的详细记载。《孟子》一书中写道：＂权然后知轻重，度然后知长短。物皆然，心为甚＂。指出了人的心理特征的可知性。我国民间的习俗“周岁试儿”（又称＂抓周”)，将一些常用的物品如纸笔刀钱或针线剪尺之类摆放在刚满周岁的儿童面前，观察儿童的兴趣所在。借以推断孩子的智愚、职业选择乃至贪廉等心理品质。这些也具有一些“心理测验”的味道。但是，严格意义上的心理测验是伴随着科学心理学的诞生，特别是借鉴了实验心理学的方法和手段才出现的。1879年心理学奠基人冯特(Wundt)在德国莱比锡建立了第一个心理学实验室，从事人的感知觉和反应时的研究。他的学生卡特尔(Cattell)发现不同人的反应时间具有特征性差异，这启发他开始从事对入的个别差异的研究。英国心理学家高尔顿(Calton)对推动测验运动起了重要作用。1884年他在英国国际博览会上建立了一个人类学测量实验室，测量了近一万人的各种生理、心理特质，为人的个别差异研究积累了大量资料。高尔顿的另一个贡献是将统计学方法用千心理测量。他的工作对卡特尔具有很大启示和影响。1890年卡特尔发表了“心理测验程序”一文，首先使用了“心理测验”这个概念，并指出心理测验应当建立在统计学与实验室的基础上。


医学心理学 四、心理测验发展 与此同时，由于社会需要的推动，使心理测验向着实用与普及的方向发展。1905年，法国心理学家比奈(Binet)和助手西蒙(Simon)受教育当局委托，为甄别入学儿童的智力，编制了一个包括30个项目的智力测验，即著名的比奈－西蒙量表“Binet-Simon scale"。这一量表的出现标志着人们对智力的鉴别进入了数量化阶段。比奈－西蒙量表引起了全世界的注意，很快被转译成多种文字出版。美国斯坦福大学Terman在其修订本中提出了智商的概念，使不同年龄的受试者智力衡量有了统一的尺度。比奈－西蒙量表是一种个别的心理测验。第一次世界大战期间，为了筛选大批入伍的应征者，出现了可对许多人同时测量的“团体测验”。到了第二次世界大战时，美国心理学家韦克斯勒(Wechsler)进一步提出了离差智商的概念。离差智商不是以一个人的年龄为标准，而是以其所在团体平均水平为标准来衡量他的智商高低。后来许多心理测验的评分方法都是根据这一原理设计的。韦克斯勒还编制了适用千不同年龄阶段使用的一系列成套智力测验、记忆测验，在国际上广泛使用。


医学心理学 四、心理测验发展 除了智力测验以外，在测量心理的其他方面如记忆、注意、思维以及入格等方面，近半个世纪以来也有很大发展。如二十年代出现了墨迹测验，三十年代后出现了主题统觉测验等。此外，临床中还出现了许多评定量表等。到目前为止，国际上大约有上千种心理测验在应用。 五、标准化心理测验的基本条件 我们强调心理测验的标准化是因为在测验中由于测量误差的影响会极大地干扰着测量结果的正确性和可靠性。所谓测量误差(error)是指与测验目的无关的因素所引起的测验结果不稳定或不准确的效应。由于心理测验所要测量的是人的复杂的心理现象，因此能够带来测量误差的因素较物理、化学测量和生理学测量更多、更复杂，应该引起我们的注意。心理测验的误差来源主要有四个方面。 （一）施测条件 测量环境的好坏及各种条件是否一致会给测量结果带来很大影响，显然，在一个嘈杂、有许多意外干扰，过冷（或过热）的环境中测量，会使受试者的注意力不能集中，感到不适和厌烦。如果测量的标准不一致，有时限制时间有时又不限制时间，或者随意调换测验程序等都会使结果出现较大偏差。


医学心理学 （二）主试者因素 主试者是测验的主持人，前面提到的施测条件和方法都要靠主试者来掌握。因此测量的准确与否与主试者有很大关系。主试者的主观因素也会影响到测验误差。如主试者对受试者的偏好态度、对结果的预期等，都会影响到受试者的反应；主试者情绪的好坏、疲劳与否以及前后对比效应等也会影响到对评分标准的掌握。因此主试者需要经过标准化的训练以避免这些干扰因素。（三）受试者因素1应试动机受试者应试动机的强弱会直接影响测验成绩。如果一个受试者对测验毫无兴趣，只是被动作出反应，甚至消极对抗，其结果如何是可想而知的。所以一般在做心理测验之前，要使受试者明确测验的意义，充分发动其应试动机，以保证测验顺利完成并得到真实结果。2.测验焦虑测验焦虑是受试者在测验前或测验中的一种紧张体验。这种紧张体验在一定强度下有助千测验成绩的提高，但过分强烈则使注意力不能集中而影响测验结果。3.生理状态受试者在施测过程中的机体状况，如疲劳与否，有无其他不适等也会影响测验成绩，带来误差。所以测量应选在受试者身体健康、体力充沛时进行，每次测量时间也不应过长。（四）信度、效度及常模心理测验的标准化目标是减少测量误差，使测量结果可靠和有效。测验的标准化涉及到几个方面：一是在测验的编制过程中需要按照一套标准的程序建立测验内容、制定评分标准、固定实施方法；二是所编制的测验需要具备心理测量学的技术指标，并且达到一定标准；三是在测验实施过程中施测人员要严格按照测验的操作规程执行。标准化心理测验的技术指标主要有信度、效度及常模等。


医学心理学 （二）主试者因素 1.信度信度(reliability)是指一个测验工具在对同一对象的几次测量中所得结果的一致程度。它反映工具的可靠性和稳定性。在相同情况下，同一受试者在几次测量中所得结果变化不大，便说明该测量工具性能稳定，信度高。就像我们测量一个物体的长短，如果用钢尺量，则几次量的结果都会是一样的；但如果用松紧带来量，则可能有时量长，有时量短。松紧带作为量具不可靠。2效度效度(val油ty)指一个测量工具能够测量出其所要测东西的真实程度。它反映工具的有效性、正确性。如测量一个人的智力，如果选用的工具不是一种公认的智力测验量表，而是某门功课的考题，这样几次测量，虽然得分可能一致（信度高），但得到的却是一个人掌握某门功课的知识而不是智力（尽管二者有些关系）。所以我们要对一个入的心理品质进行测量，首先要选用效度高的工具。信度和效度是一个测量工具好差的两项最基本指标。信度、效度很低或只有高信度而无效度的测验都会使测量结果严重失真，不能反映所测内容的本来特点。因此，每个心理测验工具编制出来后都要进行信度和效度检验（一般以相关系数来衡量），只有这两项指标都达到一定标准后才能使用。


医学心理学 （二）主试者因素 3.常模常模(norm)是指某种测验在某种人群中测查结果的标准量数，即可比较的标准，目前大多数标准化测验采用的标准分常模。有了常模，一个人的测验成绩才能通过比较而得出是优是劣，是正常还是异常。如正常人的体温一般不超过37°C，血压范围在120/SOmmHg左右，这些参数可以称作生理常模。由于人的心理现象较生理活动更为复杂，所受影响因素更多，所以每一种心理测验工具都要建立自己的常模，甚至同一量表在不同国家、地区应用或随着时代的变迁，都要重新修订，建立新的常模。建立心理测验的常模是一个繁琐而复杂的过程。首先是选择有代表性的样本，也称为标准化样本，它是建立常模的依据。取样原则一般是依据测验对象按入口实际分布情况分层取样，并且要有相当数量。标准化样本的来源应该和测验的使用范围相一致。如果样本选得不合适，必然会影响常模的参考价值，最后导致测量失真。第二步是对标准化样本采用心理测验工具进行测量。所使用的工具也应和最后实际应用的工具相一致。测量得出的结果还要进行统计处理。应该注意的是不同测验的常模具有不同涵义和不同形式。平均值是最简单的常模形式，而大多数标准化测验采用标准分(stand扛d score)形式。如智力测验的常模常采用正常人群正确得分的均数和标准差，对个人的智力进行评估时再转换成智商（一种标准分形式）的形式；而人格测验的常模通常不是所期望的或正确的成绩，它无所谓正确和错误，只是＂典型的”或多数人的答案。采用较多的评估形式是T分数（也是一种标准分形式）。此外常模的形式还有Z分数、百分位、标准九分、划界分等。关于这些分数的相互关系如图5-1所示。具体应用时要根据实际情况而定。＼矶4ti标准差0.13%13.59%34.13%34.13%13.59%-4CJ-3cr-26-IG平均测+lcr+2cr+3cr+4CJ验分数Z分-4-3-2一l。+1+2+3+4六、应用心理测验的基本原则尽管心理测验有用且有效，但在实践过程中却不能滥用。因为心理测验是一种比较严谨的技术手段，它从理论的提出、工具的制定，都要经过大量反复的论证和修订，到最后实际应用时，也要不断修订常模和验证效度。有权使用心理测验的人，应具有一定的心理学知识，并经过专项测验工具的使用培训。心理测验不是娱乐的游戏手段，也不同于一般的生理学的测量方法，因为它涉及入的更高级的心理功能，使用时稍有不慎，都会产生不良后果。因此在应用心理测验时，应坚待下述原则：在做结果评价时应结合受试者的生活经历、家庭、社会环境以及通过会谈、观察法所获得的各种资料全面考虑。


医学心理学 （二）主试者因素  七、心理测验的类型及应用 心理测验根据其功能、测量方法，以及测验材料的性质等可以有不同的分类。 （一）根据测验功能分类 1智力测验临床上智力测验主要应用于儿童智力发育的鉴定以及作为脑器质性损害及退行性病变的参考指标，此外也可作为特殊教育或职业选择时的咨询参考。常用的工具有比奈－西蒙智力量表、韦克斯勒成人和儿童智力量表、丹佛发育筛选测验(DDST)等。2.人格测验常用的量表有明尼苏达多人格调查表(M inn es ota multiph asic perso nality inventory,MMPI)、洛夏墨迹测验、主题统觉测验(TAT)以及艾森克人格问卷(EPQ)等。这些测验目前在临床上多用于某些心理障碍病人的诊断和病情预后的参考，也可用千科研或心理咨询时对人格的评价等。3.神经心理学测验主要包括一些个别能力测验，如感知运动测验、记忆测验、联想思维测验等，还有一些成套测验，主要以H-R神经心理学测验为代表。这些测验可用于脑器质性损害的辅助诊断和脑与行为关系的研究。


医学心理学 （一）根据测验功能分类 4.评定量表目前在临床和心理卫生工作中，还应用一些评价精神症状及其他方面的评定量表，如抑郁量表、焦虑量表、生活事件量表、认知功能量表、生活质量综合评定量表、心身健康调查表等，这些量表对临床工作以及科研等具有特殊的意义和应用价值。 （二）根据测验方法分类 1问卷法测验多采用结构式间题的方式，让被试者以“是”或“否”或在有限的几种选择上作出回答。这种方法的结果评分容易，易于统一处理。一些人格测验如MMPI、EPQ及评定量表等都是采用问卷法的形式。2.作业法测验形式是非文字的，让受试者进行实际操作。多用于测量感知和运动等操作能力。对于婴幼儿及受文化教育因素限制的受试者（如文盲、语言不通的人或有语言残障的人等），心理测验中也主要采用这种形式。3投射法测验材料无严谨的结构，如一些意义不明的图像、一片模糊的墨迹或一句不完整的句子。要求受试者根据自己的理解随意作出回答，借以诱导出受试者的经验、情绪或内心冲突。投射法多用于测量人格，如洛夏测验、TAT等，也有用于异常思维的检测，如自由联想测验、填词测验等。


医学心理学 （二）根据测验方法分类 （三）其他分类根据一次测验的人数，可分为个别测验和团体测验。根据沟通方式，可以分为言语测验和非言语（或称操作）测验等，这里就不一一介绍。（洪纬） 第二节智力测验 智力测验(intelligence test)是评估个入一般能力的方法，它是根据有关智力的理论或智力概念经标准化过程编制而成。智力测验在教育、临床医学、司法鉴定、人力资源管理等诸多领域中有广泛应用。例如，在教育中人们需要判断儿童的智力水平，进而因材施教；在人力资源管理中，应了解员工的智力结构特点，扬长避短，使其人尽其才；在司法鉴定工作中要根据当事人的智力水平来判断其的责任能力。


医学心理学 第五章心理评估—、智力、智商和智力水平的分级（一）智力 目前有关智力的定义很多，但尚无一个被所有心理学家所全部接受的定义。入们在适应环境时需要学习知识和掌握技能，需要运用所学的知识和技能来解决所面临的实际问题。只有通过智力活动，才能使人们达到积极的创造性的环境适应，包括自然环境和社会环境的适应。因而，就其功能而言，智力是人们在获得知识和掌握技能（学习），以及运用知识和技能来解决实际问题时所必备的心理条件或特征。就其机制来说，智力活动是神经系统、特别是大脑的高级神经活动的某种特性，其活动过程包括了全部认知过程，是一种最复杂、综合的认知过程。就其结构来说，智力活动包括了多种因素（心理特征），人们在通俗用语中常用聪明（耳聪目明，即感觉敏锐）、过目不忘（记忆力）、举一反三（逻辑推理）、别出心裁（创造力）等来描述智力。心理学家们提出了智力结构的多因素学说，用于指导智力测验的编制。


医学心理学 第五章心理评估—、智力、智商和智力水平的分级（一）智力 由于目前尚无统一的智力定义，因此，在使用某一智力测验时必须熟悉编制者所采用的智力定义。本节重点介绍的韦氏智力量表的作者Wechsler的智力定义是：＂智力是个人行动有目的，思维合理，应付环境有效地聚集的或全面的才能＂。第一个正式智力测验比奈量表的编制者Binet A和Simon对智力的定义描述是“在我们看来，在智力中存在某种基本才能，它的改变或欠缺，对于实际生活至关重要。这种才能包括判断力、辨别力、主动性和适应能力。善千判断、善于理解、善千推理，这些都是智力的基本活动”。


医学心理学 （二）智商 智商(i ntelligence quotient, IQ)是智力的量化单位，即通过智力测验将智力水平数量化，用数字的形式表达出来，以便于人们的理解与比较。计算智商的公式有比率智商和离差智商二种。比率智商由Terman提出，其公式如下：公式中，MA(mental age)为心理年龄（又称智力年龄），是某一儿童在智力测验的成绩所达到的水平，MA是以一群同龄儿童（称样本）在该测验的平均成绩为标准而得到的。CA(chronological age)为实际年龄，即该儿童在测验时的实际岁数。例如，某儿童智力测验时的CA为10岁，他的智力测验成绩达到了12岁儿童的平均水平(MA为12)，由比率智商公式计算出该儿童的IQ为120。另一10岁儿童在智力测验的成绩为8岁儿童的平均水平(MA为8)，则IQ为80。


医学心理学 （二）智商 比率智商公式是建立在儿童的智力水平随着年龄增长而增长的线性关系的基础上。但实际上智力发展到一定年龄便停止发展，呈平台状态，老年人的智力水平有所下降。因此，Wec hsler提出了离差智商公式，Wechsler认为人类智商在任何年龄均呈常态分布，可以用标准分的方法计算智商，其公式为：IQ=100+15(x-m)/s（式5-2)公式中，m为该年龄阶段样本在智力测验的平均成绩，x为某受试者在智力测验的成绩，s为样本成绩的标准差。在该公式中(x-m)/s是标准分(z)公式，如果(x-m)=O，为了不使IQ为0，故升值为100；同时使每个z分都升值15倍。离差智商计算方法克服了比率智商计算方法受年龄限制的缺点，成为目前通用的IQ计算方法。（三）智力水平的分级智力量表编制后，经过科学的采样，可以将智力水平根据IQ值进行分级，通常是将智商平均值(100)和其上、下一个标准差(15)的范围定位为“平常智力”，其余依据高于或低于平常智力水平依次妇L分级，其分级方法见表5-1。


医学心理学 （二）智商 智力水平IQ值标准差范围天才145-160+3~4s极超常130-145+2~3s超常115~130+1-2s平常85-115土ls边界70~85-1~2s轻度智力低下55~70-2-3s中度智力低下40~55-3~4s重度智力低下25~40-4~5s极重度智力低下<25-5s以下以上介绍的是国际常用的分级方法，有的智力量表编制者使用自己的分级方法，应用时要仔细阅读该智力量表的使用手册。例如，有智力量表将标准差定为16，这时平常智商为84~ll6，其他级别以此类推。 二、常用智力测验和发展量表 评估智力水平多采用智力测验和发展量表(developmental scale)，因为4岁以前婴幼儿的智力和生理功能的发展和分化不完全，测验方法难以清晰地划分；所以，0～3岁采用发展量表来评估智力水平，4岁以后采用智力测验和适应量表(adapti ve behavior scale)来测查智力水平。


医学心理学 （一）智力测验 国际上通用的智力测验有比奈量表(Binet Scale, B-S汃韦氏量表(Wechsler Scale, W-S)、考夫曼儿童能力成套测验(Kaufman Assessment Battery for Children, K-ABC)和瑞文测验等，在临床医学中用的最多的是韦氏量表。因此，重点介绍韦氏量表，对其他只作简单介绍。1.韦氏量表包括成人(16岁以上）、儿童(6~16岁）和学龄前期(4~6岁）三个年龄版本。最早是Wechsler在1939年出版的W-B，先后几次发展和修订，现在成为＂韦氏成人智力量表”(Wechsler Adult Intelligence Scale, WAIS)，其修订本为WAIS-R)、｀｀韦氏儿童智力量表”(WISC，修订本为WISCR)和＂韦氏学前和初级小学儿童量表”(WPPSI)。这三套量表现在又都作了修订，韦氏另有一套记忆量表(WMS)未包括在韦氏量表之内。我国已有WAIS、WISC和WPPSI的修订本，而且其中的WISC和WPPSI还有多种修订本。在此只以WAIS为例作介绍。


医学心理学 （一）智力测验 韦氏成人智力量表的中国修订本称为＂中国修订韦氏成人智力量表(WAIS-RC)＂，全量表(Full scale,FS)共含11个分测验，其中6个分测验组成言语量表(Verbal scale, VS),5个分测验组成操作量表(Performance scale, PS)。根据测验结果，按常模换算出三个智商，即全量表智商(FIQ)、言语智商(VIQ)和操作智商(PIQ)。WISC及WPPSI的结构除分量表所包括的分测验有数目不同外，其余均相同。 言语量表的分测验及其主要功能： 给一些词下定义，测量词语的理解和表达能力。{ti第五章心理评估操作量表的分测验及其主要功能：(7)数字符号(DS):9个数字，每个数字下面有一个规定的符号。要求按此规定填一些数字下面所缺的符号。测量手书良协调、注意集中和操作速度。


医学心理学 言语量表的分测验及其主要功能： 从各分量表和分测验得到的三种智商，其中FIQ可代表受试者的总智力水平，VIQ代表言语智力水平，FIQ代表操作智力水平。因素分析结果，这些分测验负荷三种主要智力因素，即A（言语理解）因素，B（知觉组织）因素和C（记忆／注意）因素。在言语量表中的多数分测验负荷A因素；操作量表中的多数分测验负荷B因素；C因素则为A,D和DS分测验所负荷。对受试者的智力作分析时，不仅根据三种智商的水平，而且还要比较VIQ与PIQ的关系，以及分析各分测验的成绩分布剖图型式等方法来进行。瑞文测验在理论上依据斯皮尔曼的智力二因素理论，被认为是测撮一般因素的有效工具。现经过修订，它已发展为标准型(SPM)、彩色型(CPM，适用于较小儿童和智力落后者）、高级型(APM，适用千智力水平较高者）和联合型四种。


医学心理学 言语量表的分测验及其主要功能： 1978年，中国学者李丹和王栋将CPM和SPM的部分测验项目联合使用，编制成《中国联合型瑞文测验》，并分别发布中国城市和农村儿童智力常模。1985年，中国心理学家张厚粲对瑞文测验标准型做了中文修订，并出版《瑞文标准推理测验中国城市修订版》。1996年王栋和钱明完成了中国再标准化工作，形成城市儿童、农村儿童和城市成人三个常模。由千该测验是由图形构成的，能够在言语交流不便的情况下实施。故可用于对有言语障碍者的智力测量，也可作为不同民族、不同语种间的跨文化研究的工具。对于大规模的智力筛选或对智力进行初步分等尤其适用，具有省时省力的效果。4.考夫曼儿童能力成套测验Kaufman(1983)采用了Luria信息处理方法和Sperry大脑特异性功能(Specialization work)理论来编制K-ABC。该量表主要适用于2~12.5岁儿童，在临床、教育评估切J及心理学基础研究方面均有一定应用价值。


医学心理学 （二）儿童发展量表和适应能力评定噩表 1儿童发展量表儿童早年发展量表，主要包括身体生长和心理发展两大内容。其中心理发展又以适应行为为重点。婴幼儿期所观察到的主要是一些本能和动作以及一些初级的智力活动，虽然与以后的智力水平相关程度不高，但临床上需要了解这一时期的智力发展水平，因此发展量表具有较大的临床应用价值。知名的有贝利(Bayley)婴幼儿发展址表(2至30个月），丹佛(Denver)发展筛查测验(2周至6岁），盖赛尔(Gesell)发展诊断址表(25~6岁）等，国内各有相应的修订本。2适应行为量表适应行为(adaptive behavior)也称社会适应能力(social competition)，是指个人独立处理日常生活与承担社会责任的能力达到他的年龄和所处社会文化背景所期望的程度，也就是个体适应自然和社会环境的有效性(effective)。适应行性主要是个体在后天环境下的获得性行为技能，适应行为量表则用于评估个体适应行为发展水平和特征，广泛应用于智力低下(mental re匡dation,MR)的诊断、分类、训练及特殊教育等方面。例如在对于MR的诊断与分类上适应行为有着与智力测验相同的重要性。


医学心理学 （二）儿童发展量表和适应能力评定噩表 人所处的年龄阶段不同，其适应行为会表现出不同的特征，因此有着多种适应行为评定址表。早期有Doll编制的Vineland社会成就量表(1940、1965年），随后有美国智力低下协会(AAMD)编制的适应行为量表。我国有姚树桥、龚耀先(1991年）编制的儿童适应行为评定量表，该量表包括感觉运动、生活自理、语言发展、个人取向、社会责任、时空定向、劳动技能、经济活动等8个方面，用适应能力商数(adap tive quotient, ADQ)表示儿童适应行为发展的总体水平。该量表适用千3~l2岁儿童的适应行为发展水平和特征的评估，是智力低下儿童的诊断性工具之一。 （刘畅）第三节人格测验 人格是指一个人的思维、情绪和行为的特征模式，以及这些模式背后隐藏或外显的心理机制，即每个人身上都存在的一些持久、稳定的特征。每一种入格理论都假定这种个别差异的存在，并假定这些差异是可以测量的。而测量手段包括熟练评价者的评分(rating)资料、自我评定(self-report)资料和实验情景或测量资料(tested data)等。


医学心理学 （刘畅）第三节人格测验 测验入格的技术和方法很多，包括观察、访谈、行为评定蜇表、问卷法、投射测验等，最常用的方法为问卷法（即自陈量表）和投射法，前者包括明尼苏达多项人格调查表、艾森克人格问卷、卡特尔人格测验等；后者包括洛夏墨迹测验、主题统觉测验等。人格心理学家认为投射法和问卷法反映了两个完全不同的动机系统：前者是潜意识的，后者是意识的、自我归因的。人格体现的内容主要属于意识层面，而语言涵盖了人格中很重要的内容，心理学家则确信人格可以通过语言这种媒介来测量。 一、明尼苏达多项人格调查表 明尼苏达多项人格调查表(Minnesota multiphasic personality invento1-y, MMPI)，为Hathaway SR和Mckin ley JC等于20世纪40年代初根据经验效标法编制，最初只作为一套对精神病有鉴别作用的辅助量表，后来发展为人格量表。自问世以来，该量表应用非常广泛，为美国出版的《心理测验年鉴》第9版(1985)中最常用的人格械表。MMPI主要用千病理心理研究，协助临床诊断，在精神医学、心身医学、行为医学、司法鉴定等领域应用十分广泛。


医学心理学 一、明尼苏达多项人格调查表 MMPI适用千16岁以上、至少有6年受教育经历者。1989年Butc her J等完成了MMPI的修订工作，称MMPI-2。20世纪80年代初我国宋维真等完成了MMPI中文版修订工作，并于此后制定了MMPl-2全国常模。MMPl-2提供了成入和青少年常模，可用于13岁以上青少年和成入。该址表既可个别施测，也可团体测查，但MMPl-2应用不及MMPI广泛。MMPI共有566个自我陈述形式的题目，MMPI-2为567个条目，其中1~399题是与临床有关的，其他属于一些研究量表，题目内容范围很广，包括身体各方面的情况、精神状态，以及对家庭、婚姻、宗教、政治、法律、社会等方面的态度和看法。被试根据自己的实际情况对每个题目做“是”与“否＂的回答，若的确不能判定则不作答。可根据被试的回答情况进行量化分析，或做人格剖面图，现在除手工分析方法外，还有多种计算机辅助分析和解释系统。


医学心理学 MMPI常用4个效度量表和10个临床量表。1.效度量表 各量表结果采用T分形式，可在MMPI剖析图上标出。一般某量表T分高千70则认为存在该量表所反映的精神病理症状，比如抑郁量表?!:70分认为存在抑郁症状。但具体分析时应综合各量表T分高低情况解释。 二、艾森克人格问卷 艾森克人格问卷(Eysenc k personality questionnair e, EPQ)由英国心理学家Eysenck HJ与其夫入根据其人格三个维度的理论，于1975年在其1952年和1964年两个版本的基础上，根据主成分分析法编制而成，1994年作了修订，在国际上被广为应用。EPQ成人问卷适用于测查16岁以上的成人，儿童问卷适用于7~15岁儿童。国外EPQ儿童本有97个条目，成人101个条目。我国龚耀先的修订本成人和儿童均为88个条目；陈仲庚修订本成人有85个条目。 EPQ由三个人格维度和一个效度尺度量表组成。 EPQ结果采用标准分T分表示，根据各维度T分高低判断人格倾向和特征。还将N维度和E维度组合，进一步分出外向稳定（多血质）、外向不稳定（胆汁质）、内向稳定（黏液质）、内向不稳定（抑郁质）四种人格特征，各型之间还有移行型。


医学心理学 EPQ由三个人格维度和一个效度尺度量表组成。 EPQ为自陈量表，施测方便，有时也可以作团体测验，是我国临床应用最为广泛的人格测验。但其条目较少，反映的信息量也相对较少，故反映的人格特征类型有限。 三、卡特尔16项人格因素间卷 卡特尔16项人格因素问卷(16personality factor questionnaire,16PF)为Cattell RB采用主成分分析法编制而成，他认为16个根源特质是构成人格的内在基础因素，测量这些特质即可知道个体的人格特征。16PF用来测量以下特质：A乐群性，B聪慧性，C稳定性，E恃强性，F兴奋性，G有恒性，H敢为性，I敏感性，L怀疑性，M幻想性，N世故性，O忧虑性，Ql激进性，Q2独立性，Q3自律性，Q4紧张性。16PF有A、B、C、D、E式五种复本。A、B为全本，各有187个题目；C、D为缩减本，各105个题目。前四种复本适用于16岁以上并有小学以上文化程度者；E式为128个题目，专为阅读水平低的人而设计。16PF主要用千确定和测量正常人的基本人格特征，并进一步评估某些次级人格因素。我国已有相关修订本及全国常模，目前使用较多的是1970年刘永和、梅吉瑞合作修订的版本。


医学心理学 三、卡特尔16项人格因素间卷 A、B、C、D式均有三种答案可供选择：A、是的；B、介于A与C之间；C、不是的。凡答案与记分标准相符记2分，相反记0分，中间记1分；E式有两种答案可供选择。条目举例：我感到在处理多数事情上我是一个熟练的人。16PF结果采用标准分(Z分）。通常认为<4分为低分(1~3分），＞7分为高分(8~10分）。高、低分结果均有相应的人格特征说明。


医学心理学 四、其他人格测验工具 除上述三种人格量表外，还有多种人格测验工具，其中使用主成分分析法编制而成的大五因子模式人格量表，其信度和效度在不同语言文化中已被证实。其中使用较多的有Costa PT和McCrae RR编制的NEO人格问卷修订版(NEO personality inventory-revised, NEO-PI-R)，用来测量经验开放性(openness to experiences)责任心(consc ientiousness)、外向性(extravers ion)宜人性(agreeableness)和神经质(neuroticism)，还有Zuckerman M编制的Zuckerman-Kuhlman人格问卷(Zuc;erman-Kuhl~~n~叽{t第五章心理评估personality questionnaire, ZKPQ)，用来测量冲动感觉寻求(i mpul s i ve sensation seeking)、神经质焦虑(neuroticism-anxiety)、攻击－敌意(aggression-host山ty)、社交性(sociab山ty)和活泼性(activit y)。（王伟）


医学心理学 第四节神经心理测验 神经心理测验是神经心理学研究的重要方法之一，用于人类脑功能的评估，包括感知觉、运动、言语、注意、记忆思维等。它可用于正常人更常用于脑损伤病人的临床诊断和严重程度评估。按测验形式，神经心理测验有单项测验和成套测验两种。前者只有一种项目形式，测量一种神经心理功能，常用千神经心理筛选；而后者有多种项目形式，能较全面地测量神经心理功能。 一、神经心理筛选测验 该类测验用于筛查病入有无神经学问题，并初步判断是器质性或功能性问题，以决定病入是否进行更全面的神经心理功能和神经病学检查。4快速神经学甄别实验(quick neurological screening test)为Mutti M等所编，主要用于测量与学习有关的综合神经功能。主要测量运动发展，控制粗大与精细肌肉运动的技巧，运动和计划的顺序性，速度和节奏感，空间组织，视知觉和听觉技巧，平衡和小脑前庭功能，学习相关功能等。程灶火、姚树桥(1994年）初步应用该测验结果表明，此实验对学习困难儿童具有较好的鉴别作用。


医学心理学 一、神经心理筛选测验 5皮肤电反应(galvanic skin response)测量的是全身最大的器官皮肤的电阻。皮肤电反应是衡量个体内部状态的较可信参数，从生理角度而言，它能反映汗腺活动及交感神经系统的变化。交感兴奋导致汗腺活动增加，进而引起电阻的增加，电阻的微弱变化，都能通过手掌或指尖的电极反映出来。由于交感神经活动和情绪唤醒之间存在着联系，因此皮肤电反应也被用于许多有趣的领域，如1967年Fenz&Epstein将它用千焦虑和紧张水平的研究，而1973年Raskin把它用作测谎仪的一部分。6. Stroop测验(Stroop test)要求被试看着一系列色彩词，说出这些词的实际色彩，分两个阶段进行。第一阶段，词语和色彩是匹配的；第二阶段，词语和色彩是不匹配的，比如蓝笔写的“红”字。该测验通过记录两个阶段的反应时间两者之差第二阶段的错误率，来测查被试注意力的灵活性、选择性。


医学心理学 一、神经心理筛选测验 Stroop测验中，命名色彩所花的时间比阅读花的长。该效应称为Stroop效应，是Stroop JR千1935年阐述的，它表明大脑接收到矛盾信息时，信息间的干扰会影响信息处理速度。对千Stroop效应产生t记的原因，有以下两种解释：中信息处理速度理论，认为大脑阅读单词的速度比命名色彩的速度要快；＠注意选择理论，认为命名色彩比阅读单词需要更多的注意力投入。影像学检查表明，Stroop试验中，前扣带回区域处于激活状态。该测验常用于注意缺陷多动综合征、阿尔茨海默病(Alzheimer disease)等的粗略筛选。7.线段中分测验(l ine bisection test)要求被试在没有尺子、不把纸对折的条件下，画出A4纸上数条水平线段的中点，往某侧的偏移往往指示存在对侧空间的相对忽视。临床研究证实，在某些特殊情况下，单侧大脑病变病人会待续地犯某种方向特异性的错误。比如右顶叶病变病人，存在对左侧空间的忽视，在试验时会把中点标在实际位置的右侧。因此，该试验能区分大脑右侧病变、左侧病变、双测弥漫性病变病人及健康对照，还可作为对疾病预后的评估手段，如急性中风。


医学心理学 一、神经心理筛选测验 测试前须考察被试的利手。另外，被试的年龄、性别、文化背景，实验时目测方向（从左到右或反之）、所用的手（利手或非利手）等因素都会影响对屯点的判断。 二、成套神经心理测验 成套神经心理测验一般含有多个分测验，各分测验形式不同，分别测量一种或多种神经心理功能，从而可以对神经心理功能作较全面的评估。成套神经心理测验品种较多，其中H-R成套神经心理测验(Halstead-Reitan neuropsychological battery)，为Halstead WC编制，Reitan RM加以发展而成。用于测查多方面的心理功能或能力状况，包括感知觉、运动、注意力、记忆力、抽象思维能力和言语功能等。此测验有成人、儿童、幼儿三式，我国龚耀先等分别于1986、1988及1991年进行了修订。这里只介绍我国修订的HRB成入式的十个分测验。音（录音）后，从4个被选词中找出相应的词，共测30个（对）词，测查被试者注意力和语音知觉能力。个阿拉伯数字按顺序连接；乙式除数字系列外，还有英文字母系列，要求被试按顺序交替连接阿拉伯数字和英文字母。测查空间知觉、眼手协调、思维灵活性等能力。


医学心理学 二、成套神经心理测验 (10)感知觉障碍测验(sensory perceptual disturbance tes t)：此测验包括听觉检查、视野检测、脸手触觉辨认、手指符号辨认和形状辨认等6个方面，测查有无周边视野缺损、听觉障碍、触觉和知觉障碍，以及了解大脑两半球功能的差别。 90第五章心理评估 每一分测验有不同的划界分常模，即区分有无病理的临界分。根据划入病理范围的分测验数可计算出损伤指数(impairment index)，即属病理的测验数除以总测验数，临床上依据损伤指数的大小来协助判断脑损伤的严重程度（表5-2)。 左半球功能障碍(6)失语检查：言语困难，语言知觉能力低弥漫性障碍普遍降低普遍降低范畴，C、S成绩低连线B低右半球功能障碍 TPf记位、WMS记位特别低BD、PA成绩特别低前述测验成绩左手明显低千右手，定型性左手，左侧有阳性体征发现，节奏性感知觉能力低有结构性失用（王伟）


医学心理学 第五节评定量表—、概述 关千”评定量表”(rating scale)概念的界定，目前尚无统一认识。有人认为”评定量表”仅限千那些不能合作进行测验的受试者（如严重的智残者、精神病人、重病病人和婴幼儿等）而必须采用由主试者进行评定的量表。从这点意义上说，评定量表不是严格的“心理测验＂。也有人认为目前在医学以及社会科学界所广泛采用的一些量表，也具有心理测验数量化、标准化这样一些基本特征，虽然在基本理论背景、难易程度等方面有些不同，但二者在形式上常常混淆，也不必过分强调它们的区别。尽管概念上难以界定，但我们还是可以从二者的特征找到评定量表与严格意义上的心理测验的一些不同之处。


医学心理学 第五节评定量表—、概述 首先，评定量表多是以实用为目的，强调实用性，理论背景不一定严格，多是在一些问卷的基本上进行结构化、数量化而发展起来。另一个突出特点就是简便易操作，如对病人的检查常用作筛查工具（而不作诊断用），评价也多采用原始分直接评定。此外，评定矗表也不像心理测验那样控制严格，有些可公开发表，许多评定量表非专业工作者稍加训练就可掌握。具有上述特征的评定量表既有他评的，也有自评的（如SCL-90)。在医学心理学中常用的评定量表有许多种类，包括精神症状评定量表、与心理应激有关的生活事件量表、应对方式量表和社会支持等量表等。


医学心理学 二、自评量表 所谓自评量表是指受试者根据量表的题目和内容自行选择答案做出判断的评定量表。这里仅介绍一些医学心理学常用的自评量表。(-)90项症状自评量表90项症状自评量表(symptom check list90, SCL-90)测查10个心理症状因子：躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌意、恐怖、偏执和精神质，以及附加因子。因子分用于反映有无各种心理症状及其严重程度。每个项目后按“没有、很轻、中等、偏重、严重”等级以1~5分5级选择评分，由被试者根据自己最近的情况和体会对各项目选择恰当的评分。评定结果分析总平均水平、各因子的水平以及表现突出的因子，借以了解病人问题的范围、表现以及严重程度等。SCL-90可进行追踪性测心L查，以观察病情发展或评估治疗效果。SCL-90的具体分析指标有：心总分：将所有项目评分相加，即得到的总分；＠阳性项目数：大于或等于2的项目数；＠因子数：将各因子的项目评分相加得因子粗分，再将因子粗分除以因子项目数，即得到因子分。根据总分、阳性项目数、因子分等评分结果情况，判定是否有阳性症状及其严重程度，或是否需进一步检查。因子分越高，反映症状越多，障碍越严重。10个因子的定义、项目数及其含义：躯体化：包括1、4、12、27、40、42、48、49、52、53、56、58共12项，主要反映主观的身体不舒适感。强迫：包括3、9、10、28、38、45、46、51、55、65共10项，主要反映强迫症状。人际敏感：包括6、21、34、36、37、41、61、69、73共9项，主要反映个人的不自在感和自卑感。抑郁：包括5、14、15、20、22、26、29、30、31、32、54、71、79共13项，主要反映抑郁症状。焦虑：包括2、17、23、33、39、57、72、78、80、86共10项，主要反映焦虑症状。敌意：包括11、24、63、67、74、81共6项，主要反映敌对表现。恐怖：包括13、25、47、50、70、75、82共7项，主要反映恐惧症状。偏执：包括8、18、43、68、76、83共6项，主要反映猜疑和关系妄想等精神症状。精神病性：包括7、16、35、62、77、84、85、87、88、90共10项，主要反映幻听、被控制感等精神分裂症症状。附加项：包括19、44、59、60、64、66、89共7项，主要反映睡眠和饮食情况。


医学心理学 ［附］90项症状自评量表(SCL-90)的内容 1.头痛27.腰痛2.神经过敏，心中不踏实28.感到难以完成任务3.头脑中有不必要的想法或字句盘旋29.感到孤独4头昏或昏倒30.感到苦闷5.对异性的兴趣减退31.过分担忧6.对旁人责备求全32.对事物不感兴趣7.感到别人能控制您的思想33.感到害怕8责怪自己制造麻烦34.我的感情容易受到伤害9.忘性大35.旁人能知道您的私下想法10.担心自己的衣饰整及仪态的端正36.感到别人不理解您、不同情您11.容易烦恼和激动37.感到人们对您不友好、不喜欢您12.胸痛38.做事必须做得很慢以保证做得正确13.害怕空旷的场所或街道39.心跳得很厉害14.感到自己的精力下降，活动减慢40.恶心或胃部不舒服15.想结束自己的生命41.感到比不上他人16.听到旁人听不到的声音42.肌肉酸痛17.发抖43.感到有人在监视您、谈论您18感到大多数人都不可信任44.难以入睡19.胃口不好45.做事必须反复检查20.容易哭泣46.难以做出决定21.同异性相处时感到害羞不自在47.怕乘电车，公共汽车、地铁或火车22.感到受骗、中了圈套或有人想抓住您48.呼吸有困难23.无缘无故地突然感到害怕49.一阵阵发冷或发热24.自己不能控制地大发脾气50.因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动25.怕单独出门51.脑子变空了26.经常责怪自己52.身体发麻或刺痛抑郁自评量表(self-rating depression scale, SDS)由Zung于1965年编制。量表包含20个项目，采用四级评分方式，该量表使用方法简便，能相当直观地反映病人抑郁的主观感受及严重程度。使用者也不需经特殊训练。目前多用于门诊病入的粗筛、情绪状态评定以及调查、科研等。


医学心理学 ［附］90项症状自评量表(SCL-90)的内容 评分：大多数项目为正向评分：(Dl分：很少有该项症状；＠2分：有时有该项症状；＠3分：大部分时间有该项症状；＠4分：绝大部分时间有该项症状。但项目2、5、6、11、12、14、16、17、18、20为反向评分题，按4~1计分。由被试者按照量表说明进行自我评定，依次回答每个条目。总分：将所有项目得分相加，即得到总分，如果总分超过41分可考虑筛查阳性，即可能有抑郁存在，需进一步检查。抑郁严重指数：抑郁严重指数＝总分／80。指数范围为0.25-1.0，指数越高，反映抑郁程度越重。


医学心理学 ［附］Zung自评抑郁量表(SDS)的内容 1.我觉得闷闷不乐，情绪低沉11.我的头脑与平常一样清楚2.我觉得一天之中早晨最好12我觉得经常做的事情并没有困难3.我一阵阵哭出来或觉得想哭13.我觉得不安而平静不下来4.我晚上睡眠不好14.我对将来抱有希望5.我吃得跟平常一样多15.我比平常容易生气激动6.我与异性密切接触时和以往一样感到愉快16.我觉得作出决定是容易的7.我发觉我的体重在下降17.我觉得自己是个有用的人，有人需要我8.我有便秘的苦恼18.我的生活过得很有意思9.我心跳比平时快19.我认为我死了别人会生活得好些10.我无缘无故地感到疲乏20.平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣（三）焦虑自评量表焦虑自评量表(self-rating anxiety scale, SAS)由Zung于1971年编制，由20个与焦虑症状有关的项目组成。用千反映有无焦虑症状及其严重程度。适用于焦虑症状的成人，也可用于流行病学调查。评分：每项问题后有1~4四级评分选择：心1分：很少有该项症状；＠2分：有时有该项症状；@3分：大部分时间有该项症状；＠4分：绝大部分时间有该项症状。项目5、9、13、17、19为反向评分题，按4~1计分。由被试者按量表明说进行自我评定，依次回答每个条目。总分：将所有项目评分相加，即得到总分。总分超过40分可考虑筛查阳性，即可能有焦虑症状，需进一步检查。分数越高，反映焦虑程度越重。


医学心理学 ［附］Zung自评抑郁量表(SDS)的内容  ［附］Zung自评焦虑量表(SAS)的内容 1.我感到比往常更加过敏和焦虑11.我因阵阵的眩晕而不舒服2.我无缘无故感到担心12.我有阵阵要昏倒的感觉3.我容易心烦意乱或感到恐慌13.我呼吸时进气和出气都不费力4.我感到我的身体好像被分成几块，支离破碎14我的手指和脚趾感到麻木和刺痛5.我感到事事顺利，不会有倒霉的事情发生15.我因胃痛和消化不良而苦恼6.我的四肢抖动和很颤16.我必须时常排尿7.我因头痛、颈痛和背痛而烦恼17.我的手总是温暖而干燥8.我感到无力且容易疲劳18.我觉得脸发烧发红9.我感到很平衡，能安静坐下来19.我容易入睡，晚上休息很好10.我感到我的心跳较快20.我做耻梦国内外有多种生活事件量表。这里介绍由杨德森、张亚林编制的生活事件量表(life event scale, LES)。该量表由48条我国较常见的生活事件组成，包括三个方面的问题：家庭生活方面(28条）、工作学习方面(13条）、社交及其他方面(7条），另外有2条空白项目，供填写被试者已经经历而表中并未列出的某些事件。LES是自评量表，由被试者自己填写。填写者须仔细阅读和领会指导语，然后逐条一一过目。根据调查者的要求，将某一时间范围内（通常为一年内）的事件记录。对于表上已列出但并未经历的事件应一一注明“未经历＂，不留空白，以防遗涌。然后，由填写者根据自身的实际感受而不是按常理或伦理观念去判断那些经历过的事件对本人来说是好事或是坏事？影响程度如何？影响持续的时间有多久？影响程度分为5级，从毫无影响到影响极重分别记0、1、2、3、4分。影响持续时间分三月内、半年内、一年内、一年以上共4个等级，分别记1、2、3、4分。统计指标为生活事件刺激量，计算方法如下：(1)单项事件刺激量＝该事件影响程度分x该事件持续时间分x该事件发生次数(2)正性事件刺激量＝全部好事刺激量之和(3)负性事件刺激量＝全部坏事刺激量之和(4)生活事件总刺激量＝正性事件刺激量＋负性事件刺激量生活事件刺激量越高反映个体承受的精神压力越大。负性事件刺激量的分值越高对心身健康的影响越大；正性事件的意义尚待进一步的研究。\on:~［附］生活事件量表(LES)的结构与内容家庭有关问题(25)家庭成员重病、重伤(1)恋爱或订婚(26)家庭成员死亡(2)恋爱失败、破裂(27)本人重病或重伤(3)结婚工作学习中的间题(28)住房紧张(4)自己（爱人）怀孕(29)待业、无业(5)自己（爱人）流产(30)开始就业(6)家庭增添新成员(31)高考失败(7)与爱人父母不和(32)扣发奖金或罚款(8)夫妻感情不好(33)突出的个人成就(9)夫妻分居（因不和）(34)晋升、提级(10)夫妻两地分居（工作需要）(35)对现职工作不满意(11)性生活不满或独身(36)工作学习压力大（如成绩不好）(12)配偶一方有外遇(37)与上级关系紧张(13)夫妻重归于好(38)与同事邻居不和(14)超指标生育(39)第一次远走他乡异国(15)本人（爱人）做绝育手术(40)生活规律重大变动（饮食睡眠规律改变）(16)配偶死亡(41)本人退离休或未安排具体工作(17)离婚社交与其他间题(42)好友重病或重伤(18)子女升学（就业）失败(43)好友死亡(19)子女管教困难(44)被人误会、错怪、诬告、议论注：若受试者认为有表中未列生活事件对其造成较大影响，可以自己埴入所留的空栏中，并也作出相应评价。


医学心理学 ［附］Zung自评焦虑量表(SAS)的内容  （五）特质应对方式问卷 应对(coping)是心理应激过程的重要中介因素，与应激事件性质以及应激结果均有关系。近十年来应对方式受到广泛的重视，出现许多应对方式量表，特质应对方式间卷(trait coping style questionnaire,TCSQ)是其中之一。特质应对方式问卷是自评量表，由20条反映应对特点的项目组成，包括2个方面：积极应对与消极应对（各含10个条目）。用千反映被试者面对困难挫折时的积极与消极的态度和行为特征。被试者根据自己大多数情况时的表现逐项填写。各项目答案从“肯定是”到“肯定不是“采用5、4、3、2、l五级评分。评价指标包括：积极应对分：将条目l、趴5、8、9、11、14、15、18、20的评分累加，即得积极应对分。一般人群的平均分为30.2红8.72。分数高，反映积极应对特征明显。消极应对分：将条目2、4、6、7、10、12、13、16、17、19的评分累加，即得消极应对分。一般人群的平均分为23.58土8.41，分数高，反映消极应对特征明显。实际应用中，消极应对特征的病因学意义大于积极应对，其原因有待进一步研究。


医学心理学 ［附］特质应对方式问卷(TCSQ)的内容 1.能尽快地将不愉快忘掉5.通常向好的方面想，想开些2.陷入对事件的回忆和幻想之中而不能摆脱6不愉快的事很容易引起情绪波动3.当作事情根本未发生过7.将情绪压在心底里不表现出来，但又忘不掉4.易迁怒千别人而经常发脾气8.通常与类似的人比较，就觉得算不了什么9.将消极因素化为积极因素，例如参加活动15.相信困难和挫折可以锻炼人10遇烦恼的事很容易想悄悄地哭一场16.在很长的时间里回忆所遇到的不愉快的事11.旁人很容易使你重新高兴起来17.遇到难题往往责怪自已无能而怨恨自己12.如果与人发生冲突，宁可长期不理对方18.认为天底下没有什么大不了的事13.对重大困难往往举棋不定，想不出方法19.遇苦恼事喜欢一人独处14.对困难和痛苦能很快适应20.通常以幽默的方式化解尴尬局面所谓他评量表是由评估者根据对被评估者的行为观察或访谈所进行的量化评估。一般对使用者的专科知识以及量表使用经验等要求较高。他评量表方式在情绪和外显行为定量评估中广泛应用，这里以汉密尔顿抑郁量表为例加以介绍：汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale, HAMD)由Hamilton于1960年编制，是临床上评定抑郁状态时应用得最普遍的量表。本量表有17项、21项和24项等3种版本。利用HAMD作一次评定大约需l5~20分钟。这主要取决千病人的病情严重程度及其合作情况，如病人伴有严重阻滞时所需时间将更长。


医学心理学 ［附］特质应对方式问卷(TCSQ)的内容 1项目和评分标准HAMD大部分项目采用0~4分的5级评分法，各级的标准为：0分为无，l分为轻度，2分为中度，3分为重度，4分为很重。少数项目采用0~2分的3级评分法，其分级的标准为：0分为无，1分为轻～中度，2分为重度。 2.评定注意事项包括以下内容。(1)适用于具有抑郁症状的成年病人。 (2)应由经过培训的两名评定者对病人进行HAMD联合检查。(3)一般采用交谈与观察的方式。检查结束后，两名评定者分别独立评分。(4)评定的时间范围：入组时，评定当时或入组前一周的情况；治疗后2~6周，以同样方式，对入组病人再次评定，比较治疗前后症状和病情的变化。(5)HAMD中，有的项目依据对病人的观察进行评定；有的项目则根据病人自己的口头叙述评分；尚需向病人家属或病房工作人员收集资料。3.结果分析总分：能较好地反映病情严重程度的指标，病情越轻总分越低，病情愈重总分愈高。而且治疗前后总分的变化情况可用来评估病人病情的变化情况。


医学心理学 2.评定注意事项包括以下内容。(1)适用于具有抑郁症状的成年病人。 按照Davis JM的划界分，总分超过35分，可能为严重抑郁；超过20分，可能是轻或中等度的抑郁；如小于8分，病人就没有抑郁症状。一般的划界分，HAMD17项分别为24分、17分和7分。4.应用评价HAMD评定方法简便，标准明确，便于掌握，可用于抑郁症、躁郁症、神经症等多种疾病的抑郁症状之评定，尤其适用于抑郁症。HAMD在抑郁量表中，作为最标准者之一，如果要发展新的抑郁量表，往往应以HAMD作平行效度检验的工具。［附］HAMD条目及具体的评分标准举例1.抑郁情绪心只在间到时才诉述；＠在访谈中自发地表达；＠不用言语也可以从表情，姿势，声音或欲哭中流露出这种情绪；＠病人的自发言语和非语言表达（表情，动作）几乎完全表现为这种情绪2.有罪恶感心责备自己，感到自己巳连累他人；＠认为自己犯了罪，或反复思考以往的过失和错误；＠认为目前的疾病，是对自己错误的惩罚，或有罪恶妄想；＠罪恶妄想伴有指责或威胁性幻觉3.自杀O觉得活着没有意义；＠希望自己已经死去，或常想到与死有关的事；＠消极观念（自杀念头）


医学心理学 2.评定注意事项包括以下内容。(1)适用于具有抑郁症状的成年病人。 4入睡困难（初段失眠）心主诉有入睡困难，上床半小时后仍不能入睡（要注意平时病人入睡的时间）；＠主诉每晚均有入睡困难（洪烤） 第六章心理应激 掌握心理应激理论不但有助于认识心理社会因素在疾病发生发展过程中的作用规律（心理病因学），还在维护个体心理社会因素的动态平衡（心理卫生与健康促进）、降低各种心理社会因素的负面影响（应激的控制与管理），乃至整个医学工作领域，都有理论与实践指导意义。 第一节心理应激概述一、应激与心理应激理论（－）应激的概念与发展 应激(stress)概念的提出和心理应激(psychological stress)理论的发展经历了较长的历史过程。现代应激理论将应激定义为：应激是个体面临或觉察到环境变化对机体有威胁或挑战时做出的适应性和应对性反应的过程。


医学心理学 第一节心理应激概述一、应激与心理应激理论（－）应激的概念与发展 在应激概念的历史演化过程中，有三位学者做出了重要贡献，分别是伯纳德(Bernard C汃坎农(Ca nnon W)和塞里(Selye H)。伯纳德认为，生命维持的关键是机体保持内部环境的稳定，对机体的完整性和稳定性的挑战或刺激会诱发机体的反应以抗衡其所造成的威胁。这是现代应激概念的基础。坎农继承了伯纳德的思想，将机体在面对环境变化时保持内环境稳定的过程称作“内稳态”。他认为，感觉神经使大脑能够与身体其他部分进行沟通。大脑能觉察到身体内部状态的不适当的变化，且能通过各种机制来正确地加以补偿。坎农不仅关心物理环境对机体保持稳态的影响和机体维持稳态的机制，也关心有心理意义的刺激对人的影响，认为心理和社会功能的失调也可导致良好健康状态的丧失。


医学心理学 第一节心理应激概述一、应激与心理应激理论（－）应激的概念与发展 塞里是第一个系统使用应激概念说明机体受到威胁时所发生的调节反应的生理学家。他用“应激”这一术语代表严重威胁机体内稳态的任何刺激影响，而将引起应激的刺激称为“应激源＂。塞里在实验中发现，用冷、热刺激，感染和毒物作为应激源的动物实验中，总是能引起小鼠肾上腺皮质增生，胸腺、脾脏、淋巴结明显萎缩，嗜酸性白细胞显著下降，胃黏膜浅层溃疡等变化，上述反应与注射物的种类和性质无关。塞里将这种反应称为一般性适应综合征(general adaptation syndrome, GAS)，认为这是一种机体的非特异性反应。也即虽然严重程度上存在差异，但应激反应对千个体生存和适应都是必须的。


医学心理学 第一节心理应激概述一、应激与心理应激理论（－）应激的概念与发展 一般性适应综合征可划分为三期：心警觉期，表现为体重减轻、肾上腺皮质增大。外周反应为肾上腺素分泌增加，血压升高，脉搏与呼吸加快，心脑血管血流量增加，血糖升高等等。这些反应唤起了体内的防御能力，使机体处在最好的态势，以增强力量，准备做出“战斗或逃跑“反应。如果应激源非常严重，可以直接引起动物死亡。若机体处于持续的有害刺激，又能度过第一阶段，则会转入下一阶段。＠抵抗期或耐受期，表现为体重恢复正常，肾上腺皮质变小，淋巴腺恢复正常，激素水平恒定。这时机体对应激源表现出一定的适应，对其抵抗能力增强。若机体继续处在有害刺激下或刺激过于严重，则会丧失所获得的抵抗力而进入下一个阶段。＠衰竭期，表现为肾上腺增大，最终耗竭。体重再次减轻，淋巴系统功能紊乱，激素水平再次升高后降低。当个体抵抗应激的能力枯竭时，副交感神经系统异常兴奋，常出现抑郁、疾病甚至死亡。以上应激概念的发展与人们对疾病发生和发展的普遍规律的认识相一致，即认为外界刺激可导致机体稳态的失衡与调节，应激刺激导致机体出现损伤和抗损伤反应，损伤和抗损伤因素均可导致疾病的发生。


医学心理学 （二）心理学界关注的应激 自20世纪30年代起，心理学家们对应激问题的研究扩充了应激的涵义。这类研究关注“应激造成的生理、社会和心理系统的紊乱”，认为“应激是某些情况下据信会导致疾病的机制之一＂。随着研究的深入，心理学家认识到多种心理社会因素如个人的认知评价和应对方式等在应激中的意义。20世纪60年代，Lazarus R等提出认知评价在应激中的重要性，指出应激的发生并不伴随特定的刺激或特定的反应，而是发生于个体察觉或估价一种有威胁的情景之时。此后Folkman S和Lazarus R等研究了应对方式在应激过程中的作用，形成了认知应激作用理论。


医学心理学 二、应激的概念模型 应激的概念模型是对应激现象本质的理论概括。由千人们对应激现象的实质有不同的看法，便有不同的理论模型。近百年来，不同学者形成了不同的应激理论，如有早期重视应激反应的“应激反应模型”(response-based model of stress)重视应激刺激作用的＂刺激模型”(stimulus-based model of stress)，到以后重视个体对应激源和应对能力的＂认知评价模型”(cognitive appr扣sal model of stress)、应激作用的“过程模型”。近年的发展趋势则是关注应激多因素作用的”系统”模型。本章主要介绍应激的认知评价模型、应激的系统模型和应激的过程模型。


医学心理学 (—)应激的认知评价模型 塞里和拉扎勒斯均认为，引起应激反应的事件多种多样，但不同的个体对其认知评价可有不同。1979年，Woolofolk和Richardson正式提出了应激的认知评价模型。认为应激反应不是环境因素的直接结果，许多环境因素本来是中性的、无关紧要的；它们之所以引起一些人的应激反应，是由于这些人将其视为“至关重要的”“威胁性的”和“必须慎重应对的＂。因此，该模型认为应激反应是个体对情境或事件认知评价的结果，入们感受和评价事物的方式、对应激源赋予的意义决定着应激反应的发生和程度。认知评价在应激发生和反应中的作用见应激的心理中介机制部分。


医学心理学 （二）应激的系统模型 通过大量的有关应激因素之间相互关系的实证研究提示，应激有关因素之间不是单向的从因到果或从刺激到反应的过程，而是多因素相互作用的系统。对个体而言，现实生活中的任何人都生活在自然和社会环境中，人与环境之间在不同的水平相互影响、相互作用。从自身来看，人的心理功能和生理功能也是相互联系、相互作用的。例如，病人可以对应激刺激做出不同的认知评价，从而趋向于采用不同的应对方式和利用不同的社会支持，导致不同的应激反应。反过来，应激反应也影响社会支待应对方式、认知评价直至生活事件。也就是说，应激其实是有关因素相互作用的系统，即“应激系统模型”。应激系统模型的基本特征（法则）包括：心应激是多因素的系统；＠各因素互相影响互为因果；＠各因素之间动态的平衡或失衡决定个体的健康或疾病；＠认知因素在平衡和失衡中起关键作用；＠人格因素起核心作用。根据系统模型，心理应激可以被定义为：个体的生活事件、认知评价、应对方式、社会支待、人格特征和心身反应等生物、心理、社会多因素构成相互作用的动态平衡”系统”，当由千某种原因导致系统失衡，就是心理应激（图6-1)。


医学心理学 （三）应激的“过程”模型 根据应激学说的发展历史和20世纪70~80年代国外各种应激有关研究成果，国内学者如姜乾金等倾向千将心理应激看作是由应激源（生活事件）到应激反应的多因素作用过程，即“应激过程模型＂（图6-2)。 98第六章心理应激生活事件云 ^ <-:>人格特征+—·>、知持飞 t价图6-1心理应激”系统”模型示意图图6-2应激过程模型示意图根据过程模型，心理应激可以被定义为：个体在应激源作用下，通过认知、应对、社会支持和个性特征等中间多因素的影响或中介，最终以心理生理反应表现出来的作用“过程”。该定义强调，应激是个体对环境威胁和挑战的一种适应过程；应激的原因是生活事件，应激的结果是适应的和不适应的心身反应；从生活事件到应激反应的过程受个体的认知等多种内外因素的制约。这一定义符合入们通常的因果逻辑思维习惯，易于理解也便于对某些疾病发生的病因做出解释。 三、心理应激的意义 心理应激的理论模型为医学心理学研究提供了框架和思路，在应激与疾病的发病机制、健康促进领域具有理论与实际指导意义。


医学心理学 三、心理应激的意义 在医学认识论方面，心理应激理论特别是”系统模型”，使我们认识到个体实际上是生活在应激多因素的动态平衡之中。心理应激多因素作用过程与健康的关系与心理社会因素与疾病和健康的关系相一致。与疾病密切相关的不良行为方式如吸烟、酗酒、药物滥用、多食、少运动、肥胖及对社会压力不良反应等均可在心理应激理论的框架下进行研究。并且随着工业化、现代化和竞争日趋激烈、人际关系日趋复杂，人们感受到的生活压力增大，心理应激程度也不断增强，由此而引起的生理和心理反应和形成的症状和体征，正成为当代人们身体不适和精神痛苦的根源。这种从整体上对健康和疾病的认识，有助于我们的健康工作决策，也有助于医学的模式转变。在病因学方面（心理病因学），“反应模型”和“过程模型”有助于清晰理解心理疾病和心身疾病的发生发展过程。例如近些年来在国内外许多研究中，将心身健康的变异情况（如情绪反应、心身症状）作为应激作用的结果或应激反应来看待，而将与健康和疾病有关的各种心理社会因素，例如生活事件、认知因素、应对方式、社会支持、个性特点和某些生物学因素悉数作为应激有关因素进行多因素的分析研究，取得了较好的研究成果。


医学心理学 三、心理应激的意义 在治疗方面，根据“刺激模型”可以通过任何消除或降低各种应激因素的负面影响，促进机体系统因素之间的良性循环而实现新的平衡，达到治疗的目的。干预策略包括了应激模型中的多个环节，例如：心控制或回避生活事件；＠改变认知评价；＠改善社会支持；＠应对指导；＠松弛训练；＠阻断应激启动通路等。在预防医学方面和健康促进领域，“认知模型”有助千认识和指导合理调整应激各有关因素的动态平衡，促进个体在不同内外环境下的健康成长或保持适应（心理卫生）。如应对指导训练、社会支持系统的建立、人格健全的促进等都是可用的心理保健措施。除此之外，应激模型的基本法则还可应用千临床个体心理咨询（治疗）程式，应用于压力管理、应激相关疾病和家庭婚姻咨询与治疗。


医学心理学 第二节应激源 —、应激源的定义与分类应激源(stressors)是引起应激的刺激，也就是应激的原因。通常是指向机体提出适应和应对要求并进而导致充满紧张性的生理和心理反应的刺激物。应激源的分类学术界尚无一致的意见，常见的分类如下：（一）按应激源性质分类4.文化性应激源文化性应激源是指因语言、风俗和习惯的改变而引起应激，最为常见的是“文化性迁移＂，如由一种语言环境进入另一种语言环境，或由一个民族聚居区、一个国家迁入另一个民族聚居区、一个国家。在这种情况下，个体将面临一种生疏的生活方式、习惯与风俗，从而不得不改变自己原来的生活方式与习惯，以顺应新的情况。（二）按生活事件的现象学分类最常见的应激源是生活事件，其内容很广，许多事件还相互牵扯交织在一起，要做出准确而又避免重复的分类较困难，从现象学角度对生活事件内容进行归类。3人际关系事件包括与领导、同事、邻里、朋友之间的意见分歧和矛盾冲突等。4经济事件包括经济上的困难或变故，如负债、失窃、亏损和失业等。


医学心理学 第二节应激源 5.社会和环境事件每个人都生活在特定的自然环境和社会环境当中，无数自然和社会的变化，包括各种自然灾害、战争和动乱，社会政治经济制度变革、工业化、现代化和都市化所带来各种环响{ti境的污染，交通住房的拥挤、人口过度集中、失业、加快的生活节奏、知识的更新、竞争的加剧，物质滥用、酗酒、卖淫、嫖赌、偷盗等犯罪行为所造成的入为事件，都会成为某些人的应激源。研究证明，在和平稳定时期，个体与同事、领导之间的人际矛盾和冲突是很重要的生活事件。判罚等。8.喜庆事件指结婚、再婚、立功受奖、晋升、晋级等，需要个体作出相应心理调整。（三）按事件对个体的影响分类按生活事件对当事人的影响性质，可分为正性和负性生活事件，是以当事人的体验作为判断依据。


医学心理学 （四）按生活事件的主观和客观属性分类 1.客观事件(objective events)某些生活事件的发生是不以人们的主观意志为转移的，是无法掌握无法控制的，多为突然发生的灾难如地震、洪水、滑坡、火灾、车祸、空难、海难、空袭、战争等，当然也包括人的生老病死事件。灾难事件或者创伤性事件可以引起强烈的急性精神创伤或延缓应激反应或创伤后应激障碍(posttraumatic stress disorder, PTSD)。国内外诸多研究表明，该障碍往往病程迁延，严重影响病人的心理和社会功能。这类具有客观属性的事件在评定时其重测信度较高。2.主观事件(sub」ective events)实际上，很多人就处在应激性环境之中，如居住条件差、工资收入低，父母、子女、夫妻、邻里、同事、上下级之间长期关系紧张，晋升提级受到挫折，工作学习负担过重，对职业不满意而又无法改变等等。但这些事件相对地是可以预料和可以被个人所控制的，并具有一定的主观属性。主观事件在评定时其重测信度较低。


医学心理学 二、应激源的研究（－）生活事件的量化研究 1967年，美国华盛顿大学医学院的精神病学专家Homes和Rahe通过对5000多人进行社会调查和实验所获得的资料编制了“社会再适应评定量表＂。量表中列出了43种生活事件，每种生活事件标以不同的生活变化单位(life change units, LCU)，用以表示事件对个体的心理刺激强度。其中配偶死亡事件的心理刺激强度最高为lOOLCU，当事人需要去重新适应所需付出的努力程度也最大，与健康的关系也最为密切。其他有关事件LCU量值按次递减，如结婚为50，微小违规最低为11。利用这个量表可以检测一个人在某一段时间内所经历的各种生活事件，并以生活变化单位LUC的总量来表示。Holmes早期研究发现，LCU一年累计超过300，第二年有86％的人将会患病；若一年LCU为150-300，则有50%的入可能在第二年患病；若一年LCU小于150，第二年可能平安无事身体健康。Rabkin(1976)研究发现生活变化单位的升高与突然的心源性死亡、心肌梗死、结核、白血病、多发性硬化糖尿病运动创伤和交通事故有类似的相关性。


医学心理学 二、应激源的研究（－）生活事件的量化研究 “社会再适应评定量表”发表以后，学者纷纷致力千生活事件的性质、种类、发生频度、持续时间扣L等因素与有关疾病如神经症、躯体疾病和心身疾病之间关系的洞查。国内张明园(1987)编制了同类生活事件量表。但是，随着研究报告的增多，一些研究发现，“社会再适应评定量表”这种客观定量的生活事件单位与疾病的相关程度较低(r=O.30~O.40)，有的研究还证明没有相关。这说明评定生活事件所致的应激强度和应激反应的类型还应考虑许多其他因素的影响，如个体的认知评价、应对方式、人格特征和生理素质等。以后，各种以被试者自己估计应激强度的生活事件量表编制出版。在这些量表中各种生活事件由被试按事件对自己的影响程度作出认识评分，并以事件的正、负性质分别计分和统计。这些量表所获的生活事件分与健康和疾病的相关性有明显的提高。国内杨德森(1988)等编制的生活事件量表即属于这一类型。


医学心理学 （二）应激源的属性与健康和疾病关系研究 早期的研究结果显示，伴有心理上丧失感的生活事件，例如配偶的死亡，对健康的危害最大。有人对新近配偶死亡的903名男性作了6年的追踪观察，结果发现，居丧第一年对健康的影响最大，其死亡率为对照组的12倍。后期的研究进一步阐明了生活事件的质和量与健康和疾病的关系。中国科学院心理研究所和北京医科大学对钢铁工人进行的调查发现有三种刺激因素对疾病发生的影响最大，它们是：心在较紧张的学习或工作中伴随不愉快的清绪；＠工作中或家族中人际关系不协调；＠亲人的意外死亡或者突然的意外事故，是造成应激和致病的重要原因。对癌症病人（姜乾金等，1987)的研究发现，“家庭不幸事件”“工作学习过度”和“人际关系不协调”等生活事件可能有重要意义。与疾病关系密切应激源是负性生活事件，最严重的是丧偶、家庭成员的死亡。还有学者的研究表明，不可预料、不可控制的负性生活事件对入威胁更大。在致病机制研究方面，生活事件如何导致机体发病的详细机制还不清楚。Rahe认为，生活事件仅是引起疾病的危险因素，类似千血清胆固醇升高与冠心病发病之间的关系。生活事件对人体免疫功能有影响，亲人病故、夫妻离异、事业受挫、遭受歧视等事件经大脑的认知评价后引起悲哀、抑郁、孤独等负性心理体验，进而导致一系列生理生化及免疫系统的改变。Bartrop等首先报道丧偶后细胞免疫功能低下。随后Schlaif等发现在丧偶前细胞免疫水平没有显著的改变，丧偶后的2个月则明显低下，一年后才恢复到丧偶前水平。家庭的破裂也可见到相似的结果，经历婚变后的妇女，她们有严重的情感障碍，其淋巴细胞的反应性、TH细胞、NK细胞的百分率皆显著降低，而EB病毒抗体滴度增高，反映离异者细胞免疫受损。可见，＂丧失”导致的悲伤对免疫功能造成影响。后期的研究证明，应激源的不同属性如强度（如创伤性应激）、时程（急性、慢性）、可控性等均是影响致病的因素，其致病的机制也有所差异。


医学心理学 （二）应激源的属性与健康和疾病关系研究  第三节应激过程的中介机制—、应激的心理中介(—)认知评价 1.认知评价的概念评价(evaluation or appraisal)是指个体对遇到的生活事件的性质、程度和可能的危害情况作出估计。Folkman和Lazarus(1984)将个体对生活事件的认知评价过程分为初级评价(primary appraisal)和次级评价(secondary appraisal)。初级评价是个体在某一事件发生时立即通过认知活动判断其是否与自己有利害关系。一旦得到有关系的判断，个体立即会对事件的性质（如是否可以改变）、属性（如是丧失、威胁还是挑战）和个人的能力作出估计，这就是次级评价。伴随着次级评价，个体会同时进行相应的应对活动：如果次级评价事件是可以改变的，采用的往往是问题关注应对；如果次级评价为不可改变，则往往采用情绪关注应对（图6-3)。可见，认知评价在生活事件到应激反应的过程中起重要的中介作用。


医学心理学 第三节应激过程的中介机制—、应激的心理中介(—)认知评价 2.认知评价的研究(1)认知因素在应激中的作用：对生活事件的认知评价直接影响个体的应对活动和心身反应，因而是生活事件到应激反应的关键中介因素之一。上一节提及的以客观计分标准，研究生活事件和心身健康关系所存在的问题，其原因之一就是因为未考虑个人对事件的真实评价。 102第六章心理应激国有效 Lazarus早期曾认为，应激发生于个体察觉或评估一种有威胁的清景之时，具体的说是关于对需求以及处理需求的能力的察觉和评估，甚至认为应激不决定于具体的刺激和反应。认知评价本身也受其他各种应激有关因素的影响，如社会支持一定程度上可以改变个体的认知过程，个性特征也间接影响个体对某些事件的认知，而生活事件本身的属性不能说与认知评价无关。所以，在近年的许多实际病因学研究工作中，虽然仍将认知因素作为应激的关键性中间变量来对待，但毕竟还要考虑其他有关应激因素的综合作用。


医学心理学 102第六章心理应激国有效 (2)认知因素的量化：认知评价在应激过程和心理病因学中的重要性与其量化研究程度两者之间并不相称。虽然Folkman本人曾对认知评价活动进行过定量研究，但至今尚缺乏经典的用于对生活事件作出认知评价的测量工具。不过目前一些自我估分的生活事件量表，实际上已部分结合个人认知评价因素。在临床心理研究工作中，也可以采用问卷或访谈的方法，让被试对有关事件的认知特点一一做出等级评估。近年有不少类似研究结果都证明认知评价在生活事件与疾病的联系中确实起着重要的中介作用。 （二）应对方式 1.应对的概念应对(coping)又称应付。由于应对可以被直接理解成是个体解决生活事件和减轻事件对自身影响的各种策略，故又称为应对策略(coping strategies)。目前一般定义为，应对是个体对生活事件以及因生活事件而出现的自身不稳定状态所采取的认知和行为措施。


医学心理学 （二）应对方式 顺便指出，心理防御机制(defense mechanism)与应对比较相近。也有学者认为防御机制是应对方式的一个类别。但两者理论基础不同，前者是精神分析理论的概念，是潜意识的；后者是应激理论的概念，主要是意识的和行为的。但两者也存在着一定联系，例如两者都是心理的自我保护措施；目前应对量表中也包含着许多心理防御性质的条目如合理化、压抑、迁怒等。应对概念的内涵、外延、性质、种类与其他心理社会因素的关系以及在应激过程中的地位等问题至今仍不统一，在具体讨论过程中均易引出歧义和异议，是应激研究中颇具争论性的问题。实际上，应对概念的涵义是很广的，或者说应对是多维度的。姜乾金(2002)以“过程”论为基础，以国外应对瘟表中出现的各种因子为分析对象，发现应对活动实际上涉及到应激作用过程的各个环节（图6-4)。


医学心理学 （二）应对方式 2.应对的分类如果从应对的主体角度看，应对活动涉及个体的心理活动（如再评价）、行为操作（如回避）和躯体变化（如放松）。目前多数应对益表兼有这几方面的应对条目内容。从应对的指向性看，有的应对策略是针对事件或问题的，有的则是针对个体的情绪反应的，前者为问题关注应对(prob lem-focused coping)，后者为情绪关注应对(emotion-focused coping)。目前多数应对量表兼有这心L两方面的应对条目内容。 第六章心理应激103极应对。目前这方面的理论和具体研究较少。 从应对策略与个性的关系来看，可能存在一些与个性特质(trait)有关的、相对稳定的和习惯化了的应对风格(coping styles)或特质应对。例如，日常生活中某些人习惯于幽默，而有些人习惯千回避（借酒消愁）。与前述的过程研究相对应，以特质应对理念进行的应对研究曾被称为特质研究(traitoriented approach)。3.应对的研究目前，关于应对是应激事件和应激心身反应的重要中介变量的观点已被广泛接受。有关应对在心理应激过程中的作用及其在心理病因学中的意义的研究已成为心理应激研究中很活跃的一个领域。


医学心理学 第六章心理应激103极应对。目前这方面的理论和具体研究较少。 (1)应对与心理病因学研究：在应对研究领域，许多是围绕应对在心理病因学中的意义的。以癌症研究为例，许多资料证明癌症的发生、发展明显受到包括应对因素在内的心理社会因素的影响。由千癌症本身作为一种严重的生活事件，对病人又起着心理应激源的作用，使癌症病人往往采用更多的应对策略，癌症的转归、预后、病人的生活质量、康复等（可看作应激结果）也就明显受病人各种应对策略的影响。因此，通过对癌症病人应对活动特点、影响因素和作用规律的研究，除了可以为癌症临床制订和实施应对干预手段提供科学依据以外，也可以通过对癌症病人应对策略及其与应激有关因素相互关系的认识，从临床实际研究的角度揭示应对和应激过程之间的理论关系。(2)应对与其他应激因素关系的研究：研究证明，应对与各种应激有关因素存在相互影响和相互制约的关系。应对与生活事件、认知评价、社会支持、个性特征、应激反应等各种应激因素相关，还与性别、年龄、文化、职业、身体素质等有关。(3)应对的量化研究：由于应对分类尚无统一的认识，故应对的测定方法也多种多样。


医学心理学 第六章心理应激103极应对。目前这方面的理论和具体研究较少。 Folkman和Lazarus1980年编制，1985年修订的应对量表将应对分为8种：对抗、淡化、自控、求助自责逃避、计划和自评，分别被划归为问题关注应对和情绪关注应对两大类。这是经典的应对过程研究问卷。从早期的背景资料中可以看出，在不同事件和不同对象中，该问卷条目的主成分筛选结果一致性较低。国内肖计划等(1995)筛选出包括解决问题、自责、求助、幻想、退避和合理化6种应付方式的应付方式问卷。卢抗生等(2000)修订自Folkman等的老年应对问卷，包含5种应对方式：面对、淡化、探索、幻想、回避，分别被划归为积极应对和消极应对两类。姜乾金等(1987、1993、1999)以应对的特质研究思路，采用因素筛选与效标考察相结合的方法，将一组与一定的个性特质有内在联系的应对条目分成消极应对和积极应对，最后形成特质应对问卷。特质应对反映的是个体内部某些相对稳定的、具有习惯化倾向的应对方式或应对风格。 上压畔妞旺鳍颜垃田胃应对与应激过程的关系 －甲上＿酌从应对是否有利千缓冲应激的作用，从而对健康产生有利或者不利的影响来看，有积极应对和消甲畔.


医学心理学 吓邺醴＿激弓弓旦三过应劝知，匡＂上哇巨巨巨巨应价化雉霖罚霜国国题问＿三三三三三世平意注划避对散华计回面分升闺团104第六童心理应激 沈晓红等(2000)修订的Feifel医学应对量表包含病人的三种疾病应对策略：面对、回避和屈服。这三种应对方式代表了入们在遇到疾病威胁时的基本行为方式。随着对应对认识的不断发展，应对研究领域也不断拓展。从“广义”的应对角度展开研究，例如上述应对量表及其各种修订本，是试图将个体在生活事件中的各种可能应对策略尽数列入研究范围。从相对“狭义”的应对角度进行研究，则选择研究针对疾病这一特定事件的应对策略，如Levine的否认机制问卷更只选择研究心肌梗死病人对待疾病的否认应对策略，特质应对方式问卷只选择那些与个性有关、与个体健康有关的特质应对条目等。另外，从个体发展的角度进行的研究发现，应对方式存在年龄差异，儿童、青少年和成年人对应激事件采用的应对策略不同。


医学心理学 （三）社会支持系统 1.社会支持的概念与分类社会支持(social support)是指个体与社会各方面包括亲属、朋友、同事、伙伴等以及家庭、单位、党团、工会等社团组织所产生的精神上和物质上的联系程度。在应激研究领域，一般认为社会支持具有减轻应激的作用，是应激作用过程中个体”可利用的外部资源”。社会支持所包含的内容相当广泛，可从多个维度进行分类。例如客观支持与主观支待。客观支持指一个人与社会所发生的客观的或实际的联系程度，例如得到物质上的直接援助和社会网络。这里的社会网络是指稳定的（如家庭、婚姻、朋友、同事等）或不稳定的（非正式团体、暂时性的交际等）社会联系的大小和获得程度。主观支持指个体体验到在社会中被尊重、被支持、被理解和满意的程度。许多研究证明，个体感知到的支待程度与社会支持的效果是一致的。2.社会支持的研究在社会支持与心理病因学研究方面，研究证明社会支持与应激事件引起的心身反应成负相关，说明社会支持对健康具有保护性作用，可以降低心身疾病的发生和促进疾病的康复。


医学心理学 （三）社会支持系统 有证据表明，幼年严重的情绪剥夺，可产生某些神经内分泌的变化，如ACTH及生长激素分泌不足等。Thomas等研究256名成人的血胆固醇水平、血尿酸水平及免疫功能。通常应激会使血胆固醇水平升高，血尿酸水平升高，免疫功能降低。他们发现，社会相互关系调查表的密友关系部分社会支持得分高，则血胆固醇水平及血尿酸水平低，免疫反应水平高。这一变化与年龄、体重、吸烟、酗酒、情绪不良体验等因素无关。动物实验也证明社会支持与心身健康之间的肯定联系。有人发现在实验应激情境下，如果有同窝动物或动物母亲存在、有其他较弱小动物存在或有实验人员的安抚时，可以降低小白鼠胃溃疡、地鼠的高血压、山羊的实验性神经症和兔的动脉粥样硬化性心脏病的发生。相反，扰乱动物的社会关系，如模拟的“社会隔离”可导致动物行为的明显异常。


医学心理学 （三）社会支持系统 3.社会支持与其他应激因素关系的研究研究证明个体的社会支持程度与各种应激因素存在交互关系。例如，许多生活事件本身就是社会支持方面的问题；认知因素影响社会支待的获得特别是影响主观支持的质量；社会支待与应激反应程度也有关系。Sarason等(1981)发现社会支持数量与艾森克个性问卷的外向分呈正相关，而社会支持数量和社会支持满意程度二者均与神经质分呈负相关，说明社会支持与个性有一定的联系。4.社会支持保护健康的机制研究有两种理论解释：(1)缓冲作用假说：该假说认为社会支持本身对健康无直接影响，而是通过提高个体对日常生活中伤害性刺激的应对能力和顺应性，从而削减应激反应，起到缓冲生活事件的作用。例如Blumenthal(1987)证明，社会支持能改善A型行为者的冠心病临床过程。


医学心理学 （三）社会支持系统 (2)独立作用假说：该假说认为社会支持不一定要在心理应激存在下才发挥作用，而是通过社会支持本身的作用以维持个体良好的清绪进而促进健康。例如有资料显示，与世隔绝的老年人比密切联系社会的老年人相对死亡率高。社会支待低下本身可能导致个体产生不良心理体验，如孤独感、无助感，从而使心理健康水平降低。这说明充分利用社会支持和提高个体被支持的主观体验对健康有直接的意义。5.社会支持的量化研究由于社会支持涉及面广，除了采用多维的分类方式外，还形成了不同的社会支持量表。肖水源(1987)总结文献将社会支待分为主观支持、客观支持和利用度3类，并形成一项社会支待量表。Blumenthal(1987)等在领悟社会支待量表中，将社会支待分为家庭支持、朋友支持和其他入支持3类。该量表已由姜乾金等引进。在Wilcox(1982)的社会支持调查表中，社会支持分为情绪支持、归属支持和实质支待。Sarason等(1981)的社会支持问卷有两个维度：社会支持的数量，即在需要的时候能够依靠别人的程度；对获得的支持的满意程度。


医学心理学 （四）个性特征 1．个性与应激因素的关系作为应激系统中的诸多因素之一，个性与生活事件、认知评价、应对方式、社会支待和应激反应等因素之间均存在相关性。因此，应激系统模型将个性看成是应激系统中的核心因素。个性可以影响个体对生活事件的感知，有时甚至可以决定生活事件的形成。许多资料证明，个性特征与生活事件量表分之间特别是主观事件的频度以及负性事件的判断方面存在相关性。态度、价值观和行为准则等个性倾向性，以及能力和性格等个性心理特征因素，都可以不同程度地影响个体在应激过程中的初级评价和次级评价。这些因素决定个体对各种内外刺激的认知倾向，从而影响对个人现状的评估。事业心太强或性格太脆弱的人就容易判断自己的失败，个性有缺陷的人往往存在非理性的认知偏差，使个体对各种内外刺激发生评价上的偏差，可以导致较多的心身症状。


医学心理学 （四）个性特征 个性影响应对方式。前文巳述及，个性特质在一定程度上决定应对活动的倾向性即应对风格。不同人格类型的个体在面临应激时可以表现出不同的应对策略。Folkman曾根据“情绪关注＂类应对的跨情境重测相关高于“问题关注”类，认为情绪关注类应对更多的受人格影响。Glass等(1977)的研究发现当面对无法控制的应激时，A型行为模式的人与B型行为模式的人相比，其应对行为更多的显示出缺乏灵活性和适应不良。而Vingerhoets和Flohr的研究却提示：面临应激环境时，A型行为模式的人较B型行为模式的人更多地采用积极正视问题的应付行为，而不是默认。同时还发现A型行为模式的人不像B型行为模式的人那样易于接受现实，对间题的起因他们更多地强词自身因素而不是环境。个性特征间接影响客观社会支持的形成，也直接影响主观社会支持和社会支持的利用度水平。人与人之间的支持是相互作用的过程，一个人在支持别人的同时，也为获得别人对自己的支持打下基础，个性孤僻、不好交往、万事不求人的人是很难得到和充分利用社会支待。个性与应激反应的形成和程度也有关。同样的生活事件，在不同个性的人身上可以出现完全不同的心身反应结果。


医学心理学 （四）个性特征 2.个性在心理病因学研究中的意义个性与健康的密切联系早有研究，早期精神分析论者甚至试图说明不同的入格与几种经典的心身疾病之间存在内在联系。近几十年有大量的个性调查研究，证明某些个性因素确与多种疾病的发生发展有关，但其特异性并不高。许多资料证明，特定的个性确易导致特定的负性情绪反应，进而与精神症状和躯体症状发生联系。这说明情绪可能是个性与疾病之间的桥梁。但这一认识并未能进一步解释个性与情绪之间的联系又是如何的。心理应激研究为此提供了解释：在应激作用过程中，个性与各种应激因素存在广泛联系，个性通过与各因素间的互相作用，最终影响应激心身反应的性质和程度，并与个体的健康和疾病相联系。


医学心理学 二、应激的生理中介 应激的生理中介是指参与介导或调节应激源和应激生理反应的生理解剖结构和功能系统。早期＼0吓份}的研究关注功能系统，最近的研究则指向更微观的水平。（一）应激系统1.“应激系统(stress system)"的概念Chrousos和Gold(1992)提出“应激系统”的概念，认为应激系统是应激综合征的效应器。“应激系统”包括促皮质素释放激素、蓝斑－去甲肾上腺素／自主神经系统，以及它们的外周效应器（垂体－肾上腺皮质轴和自主神经系统支配的组织）。应激系统的概念强调应激相关的生理基础是一个复杂的、互动的整体，应激反应通常是通过神经系统、内分泌系统和免疫系统的中介途径而发生的。2.应激生理中介相关成分除Chrousos和Gold提出经典应激系统成分，最近几十年的研究发现，应激的生理中介包含更多的成分和内容。(1)交感肾上腺髓质系统：是机体面对急性应激时，尤其是个体认为具有威胁性的情形时发生反应的功能系统。此时，交感神经末梢释放去甲肾上腺素，肾上腺髓质释放去甲肾上腺素和肾上腺素，后者与受体结合引起器官功能和激活水平的变化。


医学心理学 二、应激的生理中介 (2)自主神经系统：自主神经系统经由下丘脑的调节，通过交感神经和副交感神经的平衡调节机体的放松和应激水平。没有紧急情况时副交感神经活动处于优势，机体处于“休养“过程。紧急情况下交感神经活动处千优势如心率加快保证防御时骨骼肌所需的血液供应、瞳孔扩大以改善视觉等。(3)下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴：这个系统受中枢神经系统调控。作为对来自中枢神经系统的刺激的反应，下丘脑释放促肾上腺皮质激素释放激素，传送到腺垂体，引起腺垂体分泌促肾上腺皮质激素，进入血液循环，引起肾上腺皮质分泌肾上腺皮质激素。在无应激情况下，肾上腺皮质激素对下丘脑释放促肾上腺皮质激素有直接的负反馈效应而达到稳态，而在应激情况下这种负反馈效应和稳态受到破坏。应激情况下肾上腺皮质激素的分泌对于某些代谢性的应激反应（如发热、炎症等）有启动作用，构成一种减少应激源的危害的机制。


医学心理学 二、应激的生理中介 (4)内源性阿片系统：内源性阿片系统也可能在应激时起到积极应对的作用，通过减少恐惧、镇痛，以及抑制和疼痛有关的退缩行为，对搏击和其他应对反应有一定意义。但这个系统可能与经历不可控的应激刺激之后的行为表现消沉有关。例如Millan&Emrich(1981)对人体使用吗啡不仅可以镇痛，还能减少在不利条件下的焦虑感和预期的疼痛。(5)性腺轴：应激时下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴的激活，来自这个轴系的反馈作用于下丘脑，对性腺轴的功能产生影响，可导致促性腺激素释放的减少，繁殖能力受损。(6)肾素血管紧张素－醒固酮系统：应激时肾脏可分泌肾素，肾素－血管紧张素－酪固酮系统激活，使血压升高，通过肾脏排泄水、钠减少。(7)免疫系统：包括免疫器官、细胞和免疫分子。免疫系统对不同应激的反应有所差别。如当暴露于不可控制的应激刺激（如丧偶、睡眠剥夺）时，一开始使人体免疫功能抑制，对疾病的易感性提高，而随后可能反应为免疫功能增强或紊乱。


医学心理学 二、应激的生理中介 (8)关千｀情绪脑区”：一般认为边缘系统为“情绪脑区”，近年来研究指出，下丘脑内存在防御反应带(defense zone)，位于下丘脑中线两旁的腹内侧区，该区与情绪反应有关的生理活动的控制有关。下丘脑内控制情绪行为反应的中枢，也参与对心血管活动的调节。（二）应激生理中介相关的细胞与分子机制研究显示，应激可导致细胞和分子水平的生物信号通路的启动和紊乱。这些信号通路的变化是应激相关障碍（疾病）发生的基础，构成了应激生理中介相关的细胞和分子机制。1.氧化应激研究提示，各类应激刺激如束缚应激、睡眠剥夺和社会孤立均可通过升高糖皮质激素水平，导致器官和组织活性氧增加，脂质过氧化物堆积、细胞缺氧等变化。提示应激可通过氧化应激导致机体损伤。2.细胞凋亡大量研究均证实应激启动细胞凋亡，其基本途径是应激导致糖皮质激素大量分心1..泌，使糖皮质激素受体分布较多的部位如海马、纹状体等的细胞处于长期高水平的兴奋状态，导致细胞兴奋型毒性发生，启动细胞凋亡程序，导致细胞的凋亡和坏死。致神经系统的可塑性降低和局部神经网络调节紊乱，引发器官功能障碍。（潘芳）


医学心理学 第四节应激反应一、概念 应激反应(stress reaction)是心理学的重要概念，对人的心理健康有重要影响的心理现象，指个体因为应激源所致的各种生物、心理、社会、行为方面的变化，常称为应激的心身反应(psychosomatic response)。不过，由于各种应激因素存在交互关系，在应激研究中要对应激反应概念作严格的界定，实际上有一定的难度。例如，个体由于生活事件引致的认知评价活动，其本身就是事件引起的一种心理“反应＂。同样，许多应对活动也可以被看成是对生活事件的“反应”，甚至许多继发的事件也仅仅是个体对原发事件的进一步“反应＂。需要提及的是人们虽然普遍接纳应激反应包括“刺激”及“反应”两个部分，但由于历史或职业的缘故，在部分心理学及医学学术领域，仍有许多学者使用“应激”概念，此概念往往近乎于应激反应。


医学心理学 二、应激的生理反应 1929年坎农(Cannon)在《疼痛、饥饿、恐怖、暴怒时的身体变化》一书中提到“应急”或“战或逃＂反应，20世纪30年代塞里提出的“一般适应综合征(GAS)"，其主要内容多是描述应激的生理反应。随后瑞士生理学家瓦尔特·鲁道夫·赫斯(Walter Rudolf Hess)发现大脑的某些部位决定和协调内脏器官功能，发现自主功能的中心在脑底部—延髓、间脑，特别是下丘脑，并与埃加斯·莫尼兹(Egas Moniz)共获1949年诺贝尔奖。在赫斯研究的基础上，1967年Ge llhorn提出自主－整合理论模型，即通过两个相互作用又相互对立的神经生物系统的动态稳定来调节自主神经系统及躯体内脏功能，包括非特异反应系统(ergotropic sys tem)和向营养性系统(trophotrop ic system)。


医学心理学 二、应激的生理反应 目前来看，应激的生理反应以及最终影响心身健康的心身中介机制(mediating m ec hanism)涉及到神经系统、内分泌系统和免疫系统。必须指出，这三条中介途径其实是一个整体，而且其中有关细节问题正是目前深入研究的领域。各种应激刺激通过脑干的感觉通路传递到丘脑和网状结构，而后继续传递到涉及生理功能调节的自主神经和内分泌的下丘脑以及涉及心理活动的＂认知脑”区和“情绪脑”区。在这些脑区之间有广泛的神经联系，以实现活动的整合；另一方面通过神经体液途径，调节脑下垂体和其他分泌腺体的活动以协调机体对应激源的反应。应激的生理反应最终可涉及全身各个系统和器官，甚至毛发。从应激生理反应模块理论来看，目前有两大理论模块得到专家共识。


医学心理学 二、应激的生理反应 1.“应急反应”最经典的应激的生理反应模块是Cannon描述的“应急反应(emergency reaction)"，是个体在感受到威胁与挑战时机体发生的＂搏斗或逃跑“反应。应急反应是一种“内置的＂，对情绪刺激的先天反应，这种反应的自主成分使机体做好搏斗或逃跑的积极准备。应急反应时涉及的生理变化有：交感－肾上腺髓质系统激活，交感神经兴奋；心率加快，心肌收缩力增强，回心血量增加，心输出量增加，血压升高；呼吸频率加快，潮气量增加；脾脏缩小，脑和骨骼肌血流量增加，皮肤、黏膜和消化道的小动脉收缩，血流量减少；脂肪动员为游离脂肪酸，肝糖原分解为葡萄糖；凝血时间缩短等。 108第六章心理应激欲已 应急反应在动物的防御反应(defensive reaction)和人的积极应对反应(active coping reaction)中能观察到。


医学心理学 108第六章心理应激欲已 2.伴有负性情绪且个体认为没有应对可能性的应激反应这里描述的是一种慢性应激状态下的生理反应，该慢性应激状态以环境中有应激源、伴有负性情绪、对环境控制的缺乏或个体认为没有应对的可能性为特征。在对入的研究中，一个典型的自然情况是经历丧亡，经历丧亡者的环境中有应激源（如失去爱人的持续状态），伴有负性情绪（与失去爱人有关的悲伤、愤怒、无望等），对环境控制的缺乏（无法改变失去爱人的事实）。其余自然情况还有经历不可逆转的伤残、某些与工作有关的慢性应激等。在对人的实验研究中可设置抑制应对的情况。在动物实验研究中的例子是设置无法回避的反复电击。其他例子如用千研究抗抑郁药物的强迫游泳模型。伴有负性情绪而且个体认为应对没有可能性时的应激反应中，下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴激活，极度警惕，运动抑制，交感神经系统激活，外周循环阻力增加，血压升高，但是心率和心输出量在副交感神经系统介导下减慢。


医学心理学 108第六章心理应激欲已 肾上腺皮质激素分泌增加在临床抑郁病人和经历丧亡者中很常见。动物实验表明，肾上腺皮质激素分泌的增加与对环境控制的缺乏（环境中有应激源，而且没有应对的可能性）密切相关。动物实验还发现，对环境的控制与肾上腺皮质激素水平的关系可扩展到在群体里的统治等级与肾上腺皮质激素水平的关系，统治等级越低的个体的肾上腺皮质激素水平越高。 三、应激的心理反应 如前所述，应激涉及大脑的多个脑区，可引起众多心理现象，大脑对应激的心理反应存在积极和消极两个方面，积极的心理反应会刺激大脑皮层使觉醒水平增加，感觉灵敏，知觉准确，思维敏捷，认知评价清晰，注意力集中，行动果断，情绪紧张高亢。消极的心理反应会出现过度紧张、焦虑不安，认知水平降低，情绪波动大，思维混乱，行动犹豫不决，判断力与决策能力降低。具体来讲，应激的心理反应涉及认知、情绪及行为三个方面，这三方面的反应不是孤立的，通常是双向调节，构成一个反馈回路系统。（－）情绪性应激反应个体在不同应激源的刺激下，产生程度不同的情绪反应(emotional response)，以下介绍常见的情绪反应。


医学心理学 三、应激的心理反应 1.焦虑(anxiety)是最常出现的情绪性应激反应，当个体预感危机来临或预期事物的不良后果时出现紧张不安，急躁、担忧的情绪状态，这里指的是＂状态焦虑"(state anxiety)，由应激源刺激引发的。还有一种为特质焦虑(trai t anxiety)，指无明确原因的焦虑，与焦虑性入格有关。适当的反应性焦虑可以提高人的觉醒水平，是一种保护反应；而过度和慢性的焦虑则会削弱个体的应对能力和自主神经功能紊乱。觉期动员途径，使注意力集中而防御风险，但常常缺乏应对的信心，表现为逃跑或回避，严重时出现行为障碍和社会功能的损失。4.愤怒(ange r)与健康和疾病关系最直接的是应激的情绪反应。常见的应激情绪反应包括焦虑、恐惧、愤怒抑郁等，实际上应激能唤起焦虑、恐惧、愤怒、受挫感、冲突、压力、伤害、悲伤、迷惑、力不从心、内疚、羞耻、孤独、抑郁等几乎所有种类的负性情绪。负性情绪反应还可与其他心理行为活动产生相互影响，使自我意识狭窄、注意力下降，判断能力和社会适应能力下降。


医学心理学 （二）认知性应激反应 应激时唤起注意和认知过程，以适应和应对外界环境变化。但应激较剧烈时，认知能力普遍下降。常见的认知性应激反应表现为：意识障碍，如意识蒙胧、意识范围狭小；注意力受损，表现为注意力集中困难、注意范厮狭窄等；记忆、思维、想象力减退等。认知能力下降的一个解释是应激下唤醒水平超过了最适水平，会影响认知功能。此外，情绪性应激反应如焦虑、抑郁等，也会影响注意、记忆、思维等认知过程。这些负面的认知性应激反应使人陷入灾难中，难以自拔。如1.偏执(paranoia)个体在应激后出现认知狭窄、偏激、钻牛角尖，平日非常理智的入变得固执、蛮不讲理。也可表现为过分的自我关注，注意自身的感受、想法、信念等内部世界，而非外部世界。2.灾难化(catastrophizing)个体经历应激事件后，过分强调事件的潜在即消极后果，引发了整日湍揣不安的消极情绪和行为障碍。


医学心理学 （二）认知性应激反应 另一方面，某些认知反应可以是心理防御机制的一部分，如否认、投射等等，还有某些重大应激后可出现选择性遗忘。（三）行为性应激反应当个体经历应激源刺激后，常自觉或不自觉在行为上发生改变，以摆脱烦恼，减轻内在不安，恢复与环境的稳定性。积极的行为性应激可为病入减少压力，甚至可以激发主体的能动性，激励主体克服困难，战胜挫折。而消极的行为性应激则会使个体出现回避、退缩等行为。包括应对策略及防御机制。应对策略是指人们有意识的采取行动，例如对应激源的回避。防御机制指对应激源无意识的反应，在本章其他章节已有详细叙述，本章不再赘述。本节仅介绍积极及消极的行为应对反应。


医学心理学 （二）认知性应激反应 1.积极的行为应激反应包括问题解决策略及情绪缓解策略。前者发挥主观能动性改变不利环境，后者改变自己对事件的情绪反应强度。(1)问题解决策略：包括以下内容。O寻求社会支持－拥有的好的社会支待常常会带来很多资源和能量。©获得解决问题需要的信息全面了解应激源，正确认识压力，了解解决问题的方法，获得更多的选择。＠制定解决问题需要的计划制定计划，并实施计划。＠面对问题，找到切入点－直面问题，直面应激源，能动的适应并改造境遇。(2)情绪缓解策略：包括以下内容。心宣泄情绪向他人表达自己的情绪。＠改善认知－评估事件，了解哪些是可以改变的，而哪些又是需要接受的，改变对事物的期待。＠行为放松训练－放松训练、瑜伽、观呼吸法、冥想等都是积极的应对策略。＠回避问题－避开可以引起痛苦回忆的人或事，回避困难。当遇到应激事件后，个体常常选择使用不同的应对策略缓解压力，面对困难。但并非所有的应对策略都是适应性的，例如在事件发生的早期，回避策略会阻止个体寻找解决问题的方法。


医学心理学 （二）认知性应激反应 2.适应不良的行为性应激反应早期常可减轻人们的应激反应，但长远观察，常常引发不良的后果。包括：(1)逃避(escape)与回避(avoidance)：这是一种常见的消极性的应激反应，这里有一个有趣的比喻，在沙漠中驼鸟遇到危险时常把头埋在沙堆里，以为看不见则危险不存在。逃避指已经接触应激源后远离应激源的行为；回避指预先知道应激源会出现，而提前远离（如拖延、闭门不出、离家出走、离校、辞职等）。(2)退化(regression)与依赖(dependence)：个体经历创伤事件后表现出不成熟的应对方式，失去成人式解决问题的态度和方法，退行至小孩的阶段。退行常伴有依赖心理和行为（如就地打滚，退化到孩子的反应方式）。


医学心理学 第五节应激的医学后果一、应激的后果 （一）应激事件刺激后，按照发生应激时间的长短分类1急性应激是机体受到突然强烈的刺激后发生的应激。2.慢性应激是机体在长期而持久的压力状态下发生的应激。（二）根据应激的后果，常常有的3种转归1适应当应激源作用于机体时，机体为保持内环境平衡而改变的过程。所有的生物应对行为的最终目标为适应，个体通过保持内环境稳态，并调整自己的情绪、认知、行为，使之最终适应社会生存。具体表现为生理层面积极应对，免疫力短暂增强，心理层面承受力、信心、应对能力增强，人际层面改善人际关系，获得更多的社会支待等。2.不适应应激源刺激下机体出现一系列功能、代谢紊乱和结构损伤，并出现精神障碍和心身疾病，严重时可出现危险或破坏性行为如自杀、自伤、伤人、毁物、外走等意外。


医学心理学 第五节应激的医学后果一、应激的后果 3亚适应应激源刺激后生理及心理水平表现为亚健康状态，常表现为疲劳、失眠、食欲差、情绪不稳等。情绪亚健康状态表现为情绪易波动，存在焦虑及抑郁体验，但尚达不到情感障碍及神经症诊断标准。认知亚健康状态，表现为绝对化思维，非黑即白的观念等，常会影响个体看问题的态度。当亚健康持续发展，可进入“潜临床阶段”，此时个体已出现发展为某些疾病的高危倾向，出现慢性疲劳或持续的身心失调，且常伴有反复感染、慢性咽痛、精力减退、反应能力减退、适应能力减退。


医学心理学 第五节应激的医学后果一、应激的后果 当个体生活中慢性应激持续存在达2年至5年，甚至更长时间时，慢性应激存在时间积累效应，容易发生精神障碍或心身疾病。慢性应激非常常见，如婚姻危机、工作不满、人际困难、已明确诊断的重性疾病、烧伤、性侵犯、家庭暴力等。当慢性应激持续存在且得不到有效干预时，个体症状常迁延不愈。例如，一位符合中到重度抑郁发作诊断标准的老年女性，发病前数年老伴患＂脑梗死＂，梗死后出现左侧肢体偏瘫、失语，生活不能自理，需要家人陪伴照顾，无法有效交流。这位老年女性面对丧失社会功能的老伴，需要给予生活上无微不至的照顾，感到力不从心，其子女均在国外生活，缺乏社会支持。在这样的生活框架下，如不针对慢性应激进行干预，仅仅靠抗抑郁药物及一般心理治疗，其抑郁发作很难得到缓解，即使治疗有效也可能会复发或出现其他后续问题。 二、应激的医学后果 由前所述可知应激的后果包括适应、亚适应及不适应。适应属于生理性应激常称为良性应激，不t ii..适应属于病理性应激。亚适应介于两者之间。不适应常引起各种各样的医学后果。


医学心理学 第六章心理应激111（一）应激引发的生理变化 冷应激引起一系列神经内分泌反应，包括HPA轴、HPH轴、自主神经、SAM系统激素和神经递质的合成和分泌增加，促生长激素轴、促性腺轴、催乳激素轴的激素分泌受到抑制。而热应激使甲状腺分泌排泄功能障碍，腺泡大小不一，滤泡上皮细胞类型改变，甲状腺的生理作用降低，从而影响动物的生长发育，热应激使得肾上腺的肾间组织、嗜恪组织变性显著。3.对免疫系统的影响应激时可抑制免疫系统功能，如淋巴细胞有丝分裂原反应下降；吞噬作用下降；干扰素生成减少；自然杀伤细胞活性减低；辅助性T细胞和抑制性T细胞降低；唾液免疫球蛋白A活性降低。临床研究证实，应激抑制免疫功能，癌症发病与复发、自身免疫系统疾病发病均与应激性生活事件相关。切相关，应激时生殖内分泌紊乱，性激素功能低下或紊乱。慢性应激时乳腺细胞和子宫内膜细胞增生。 （二）应激常常引起精神心理障碍 ICD-10与DSM-4将应激性事件的反应分为3组，分别是急性应激障碍、创伤后应激障碍及适应障碍。


医学心理学 1.急性应激障碍 (1)概述急性应激障碍(acute stress disorder, ASD)指遭遇强烈的精神刺激后（如自然灾害、严重攻击、战争、亲人离丧、性侵犯）数分钟至数小时起病，出现短暂应激反应，大多历时短暂。ASD是一种精神障碍，主要特点为分离、再现、回避和过度警觉。ASD的发生不仅与病人经历的生活事件有关，还与人格特征、认识评价（包括文化背景教育程度及智力水平）、社会支持有关。


医学心理学 112第六章心理应激 (2)症状特点：心核心症状，创伤性重现体验、回避与麻木、高度警觉状态。与创伤后应激障碍相似，详细症状描述见创伤后应激障碍章节；＠分离症状，是ASD常见症状，表现为麻木、情感反应迟钝、意识清晰度下降、不真实感、分离性遗忘、人格解体或现实解体。这些症状常在应激源刺激后数分钟至数小时出现，并在2~3天缓解或消失，少数病人可达1月余，对发作可有部分性或完全遗忘；＠一般表现，早期常表现为茫然状态，并伴有一定程度的意识障碍，如意识清晰度下降、意识范围缩小、注意力狭窄，可出现定向力障碍；＠精神病性症状，表现为激越、兴奋话多或无目的漫游，严重时出现思维联想松弛、片段的幻觉、妄想，或出现木僵状态，情绪障碍中可表现为焦虑、抑郁。


医学心理学 2.创伤后应激障碍3.适应障碍 (1)概述：表现形式多样，指个体经历应激事件后出现了反应性情绪障碍、适应不良行为障碍和社会功能受损。成人常见情绪障碍，如焦虑、抑郁及与之有关的躯体症状，但尚达不到抑郁症及焦虑症的诊断标准。青少年以品行障碍为主，如出现逃学、盗窃、说谎、斗殴、酗酒、破坏公物、过早开始出现性行为，行为与年龄不符。儿童可出现退行现象，表现在尿床、吸吮拇指等。病人病前有一定的人格缺陷，适应力差，常在遭遇生活事件后1个月起病，病程一般不超过6个月。(2)症状特点：主要表现为情绪障碍，可同时出现适应不良行为及躯体不适。病人的临床症状变化较大，以情绪和行为异常为主，常见焦虑不安、抑郁、胆小害怕、注意力难以集中、易激惹。常伴有自主神经系统紊乱如心厗、出汗等。适应不良的行为包括逃避退缩、攻击敌视等。


医学心理学 第六节应激的管理一、概述 应激是一个多因素的集合概念，涉及应激刺激、应激反应、认知评价、应对方式、社会支持、个性特征等等因素，应激被看作是一个作用过程，一个系统。应激系统模型中的各因素不是孤立的静止的，而是呈现互动的关系和动态的发展平衡，其中认知评价和人格特征是关键因素和核心因素。因此，应激的管理也是一个系统，是多维度的，针对应激涉及的各个因素和作用过程的环节，有诸多具有可操心L作性的管理”窗口＂。根据应激系统模型，针对某一因素的应激管理，可以“牵一发而动全身”，打破恶性循环链条，促进恶性的动态平衡向良性的动态平衡转化。而从不同层面同时针对多种因素的应激管理是一个系统工程，收效可能更大。本节就应激的管理问题，首先从应激涉及的各因素入手列出诸多具有可操作性的应激管理窗口，然后系统的阐述，提出一套具有可操作性的应激管理方案的思路供参考，并重点引入“应激易感模型”的概念。


医学心理学 二、应激的管理的切入点（一）针对应激源的管理 应激源（生活事件、慢性压力）包括生物、心理、社会和文化等方面的刺激，按照应激刺激的持续时间可分为急性生活事件和慢性压力(Pearlin,1989)，按现象学分类包括疾病问题、职业问题、家庭问题、人际关系问题和经济问题等。“适度的“应激刺激对提高个体面对应激刺激的适应能力是有帮助的，而既然应激刺激是不可避免的，这种“预防接种效应”显然是有益的。Antonovsky(1979)首次提出有益健康模型理论，其核心概念称为“心理统合感”或者“心理凝聚感”，是指个体内部稳定的对生活的总体感受和认知的一种心理倾向，具有这种心理倾向的人拥有一种深入、待久并具有动力性的自信心。“心理统合感”是个体通过应对过去人生经历中遇到的种种挑战和刺激的结果而获得，从而使个体具有应对更大的应激刺激的能力；而那些生活经历非常平稳、常规、可预测（相对无生活事件、无应激剌激）的个体遇到生活事件时应对能力是差的，从而对应激引起的健康问题更加易感。


医学心理学 二、应激的管理的切入点（一）针对应激源的管理 很多应激刺激受自然、社会规律支配，其存在是客观的，对个体和特定群体而言都具有一定程度的不可控制性。一方面生老病死、自然灾害很大程度上是自然发生的，不受人类的主观意愿控制，而生老病死作为生活事件，相关的应激过程是不可能也没有必要完全消除。另一方面，对千个体而言，“社会事实”的存在是客观的，是一种个体之外的超越个体的社会存在。虽然“必要的痛”是不可避免的甚至可能是有益的，但“不必要的痛”在一定程度上是能够减少的。如针对某些职业应激的健康促进项目，能够减少特定人群中特定的“客观”应激刺激，如工作时间制度相关的慢性紧张、与家人共处的活动减少等，从而减少应激相关的心身疾病。


医学心理学 二、应激的管理的切入点（一）针对应激源的管理 此外，发生在一个人身上的生活事件通常不是单个的生活事件，而是一系列生活事件，或一个生活事件之后的一系列相关生活事件。例如一个女性在经历“确诊为乳腺癌”这个生活事件之后，很可能经历“手术切除乳腺”“化疗进一步损害形象”“从工作状态变为住院状态（角色转换）”“治疗期间与家人分开（家庭问题）”“住院费用支出（经济问题）”等一系列相关生活事件。有研究提示，生活事件在时间上的累积效应对健康是有害的。而且，持续时间很长的慢性压力对个体的身心健康产生严重影响，如研究显示，角色限制，即指一个入被困在不愉快的工作或婚姻中，能够对人产生重大影响，因为这些角色是非常重要的。因此，在个人层面的应激管理上，需要对一个人的生活现状有系统和全面的了解，将其置于大的生活框架中，获得包括家庭生活、工作情况、人际关系、经济状况、健康状况等方面的详细信息。


医学心理学 （二）针对认知评价的管理 对生活事件的认知评价直接影响个体的应对活动和最终的心身反应性质和程度，是生活事件到应激反应的关键中介因素之一，但目前尚缺乏经典的用千对生活事件做出认知评价的测量工具。然而，各种以被试者主观估计应激强度的生活事件量表已部分结合了对个人认知评价因素的量化。前文提到，在心理卫生研究工作中，也可以采用问卷或访谈的方法，让被试对有关事件的认知特点一一作出等级评估。而且，目前一些应用比较成熟的心理测查工具如明尼苏达多项人格测试(MMPI)能够对个体的一般性认知特点有很好的反映，如偏执分对绝对化思维、僵化、“非故意的把个人的不幸归之于外部的情况”这类认知倾向的识别。认知评价是应激易感模型中的重要环节，且评价相对容易，可作为具有可操作性的对应激易感个体的筛选窗口。对于筛选出来的应激易感个体，也可进行认知层面的于预。因此，针对认知层面进行的筛选和干预可能对应激的管理有重要意义。例如，对初次确诊为乳腺癌的病人进行应激相关认知评价评估，筛选出应激易感个体，进行重点干预，从预防的高度增强个体的应对能力，减轻应激给个体带来的危害。（三）针对应对方式的管理应对可以被直接理解成是个体解决生活事件和减轻事件对自身影响的各种策略，故又称为应对策略。应对是多维度的，应对活动实际上涉及到应激作用过程的各个环节，包括生理反应（如烟酒药物、肌肉放松）、认知评价（如否认、自评）、情绪反应（如焦虑、发泄）、社会支持（如求助、倾诉）等层面。从应对策略与个性的关系来看，可能存在一些与个性特质有关的、相对稳定的和习惯化了的应对风格或特质应对。例如，日常生活中某些人习惯千幽默，而有些人习惯于回避（借酒消愁）。以特质应对理念进行的应对研究曾被称为特质研究。


医学心理学 （二）针对认知评价的管理 某些应对方式是建设性的，而某些应对方式是破坏性的。前文提到过，Snyder和Pulvers(2001)总结属千躲避应对、破坏有效的应对过程的因素有：反复沉思、过度的自我关注、拖延、敌对体验等；属于接近应对、加强有效的应对过程的因素有获得社会支持、寻求意义、使用幽默、与他人比较（向下比较）、暴露秘密、保持活跃、转移注意力和正念冥想，以及宽恕等。个体通常具有相对稳定的和习惯化了的应对风格，如果其应对风格是破坏性的，则应激更有可能对该个体带来破坏性的影响，换句话说，该个体具有应激易感性。例如，有些人习惯千用烟酒或其他精神活性物质作为应对方式，来调节情绪，这种应对方式对情绪改善可以具有即刻的生理心理效果，但从长远效果来看，对个体的身心健康、社会功能等是具有破坏性的。


医学心理学 （二）针对认知评价的管理 针对应对方式的管理的意义在于，虽然应对方式作为一种特质或习惯是不易改变的，但是个体的应对风格是可以改变的。利用特质应对间卷一类的扯化工具筛选出习惯于破坏性应对方式的个体，通过有针对性的干预使他们用建设性的应对方式代替破坏性的应对方式，能够降低个体的应激易感性，达到预防应激相关心身疾病的目的。因此，针对应对方式的管理是具有可操作性的管理窗口之一。 （四）针对社会支持的管理 社会支持是个体与社会各方面的联系程度，是应激作用过程中个体可利用的外部资源。社会支持系统好的个体倾向于比没有社会支持或很少社会支持的个体健康问题少。自从20世纪70年代起，社会支持对躯体健康的影响开始引起行为和医学研究者的兴趣，尤其是1979年一个9年的前瞻性研究发现“社会整合”指数，包括婚姻状况、朋友、邻里关系、参加正式或非正式团体等内容，与死亡率有关。


医学心理学 （四）针对社会支持的管理 一方面，社会支持，包括主观体验到的支待，具有减轻应激的作用。如，对经历失业、应激性生活事件、性侵犯和职业应激、无家可归和自然灾害的人群的研究表明社会支持能起缓冲应激的作用。另一方面，社会隔离、缺少社会联系或社会规范控制本身可以成为非常强大的应激刺激。如，缺乏社交技能、或缺乏社会支持，可以导致孤独、无望、焦虑和抑郁，以及持续的误解和失望。Moss(1973)强调了小组对个体的社会支持作用，在小组中个体能获得归属感、被接纳感、被需要感，这些主观感觉对健康感和减轻紧张症状是至关重要的，有助于减少应激带来的心身疾病和问题。另外，成员较少的小组容易就应对方式达成共识，形成小组规范，从而减少不确定性给个体带来的焦虑。


医学心理学 （四）针对社会支持的管理 针对社会支持的管理：筛选缺少社会支持的应激易感者作为重点干预对象；架构针对特定应激刺激的社会支持平台，如促进乳腺癌病人自助／互助小组、特定职业相关应激自助／互助小组的形成和运行、提高心理咨询服务的可获得性等。侧重千社会技能技巧训练的团体治疗（如应用于大一新生中缺少社交技能和社会支持的个体）、针对特定危机事件的团体治疗（如应用千自杀者自杀后周即相关小群体的团体治疗）等形式的团体治疗可以成为系统的应激管理中的重要管理模块。


医学心理学 （四）针对社会支持的管理 （五）针对个性特征的管理这里的个性特征是指个体的人格层面。人格特征是应激系统模型中是核心因素，是个体层面的应激管理需要考虑的重要内容。（六）针对应激反应的管理,3Moss(1973)指出，处理应激性的信息的过程能够带来中枢神经系统、自主神经系统和神经内分泌系统的改变，这些改变使某些人对疾病的易感性增加，而最脆弱的是那些生理反应很容易唤起并且反应较强烈深入和持久的个体。从生理层面的易感性入手，可以利用客观的测量，如测量心率、血压、手掌皮肤湿度、尿17－胫基皮质酮水平等，来筛选出在实验条件下处理应激性的信息的过程中生理反应较强烈深入和持久的个体，为干预创造条件。值得特别指出的是，作者的临床经验表明，对平静状态下的心率变异度的客观测量能非常好的反映出自主神经功能状态，与临床观察到的个体对应激的“心理承受能力”有很好的相关性。而对心率变异度的测量具有无创、时间短、设备简单、容易操作、费用低等特点，很适合用于对人群的筛选。


医学心理学 （四）针对社会支持的管理 根据作者的临床经验，很多精神科疾病与内科疾病共病者，如精神科门诊病人中同时患有高血压病、高脂血症和（或）糖尿病者，在经过恰当的精神科药物和（或）心理治疗后，原有的内科疾病病情得到好转。例如伴有高血压病的病人的血压水平下降，可以减少降压药的种类或剂量，甚至停用降压药也能使血压维持在恰当的水平。这种现象在没有使用具有降低血压副作用的精神科药物的时候也能观察到，可能与病人焦虑水平下降有关。这些临床观察提示，在系统的应激管理方案中，记录常见心身疾病的病情变化对于监测评价应激管理的干预效果可能是一个有应用价值的变量。


医学心理学 三、应激易感模型 应激易感模型是一个概念，简言之就是通过各种定性定量的方法（如对生理指标的客观测量、各种心理测量量表等）在人群中筛选出应激易感者（或者叫做脆弱的个体）并进行多种途径的干预。“应激易感性(vulnerab山ty of the individual exposed to stressful s timuli)”这个概念是20世纪70年代提出来的，根据Cassel(1976)的假设，个体的抵抗能力对于应激对健康的影响来说是一个关键因素。在Cassel看来，决定个体的抵抗能力有两个基本因素，即应对的能力和社会支持。（－）生理层面的易感性1．生理反应可作为从生活事件应激源至躯体疾病的中间环节或中介机制。例如研究发现工作中缺乏社会支持与心血管疾病发生具有相关性，通过心血管反应如心率、血压的变化来介导。


医学心理学 三、应激易感模型 2.个体差异个体差异性使某些个体在生理层面表现出比其他个体更容易罹患应激相关的躯体疾病。来自遗传学研究的强有力的证据表明，基因和分子水平上应激的遗传易感性(genetic predis positions)是真实存在的，Weiner指出，应激性情景能够诱发遗传易感性素质，从而使个体表现出精神障碍和其他心理问题。与基因多态性有关的中枢神经系统5-HT功能下降可能是一种应激遗传易感性素质。Moss(1973)指出，处理应激性的信息的过程能够带来中枢神经系统、自主神经系统和神经内分泌系统的改变，这些改变使某些人（对应激源出现强烈且持久的反应）对疾病的易感性增加。个体差异性不仅局限于某些生理层面，在心理层面及性格特征的个体差异性（如敌对、易怒、疑心大悲观抑郁绝望等）同样影响个体对疾病的易感性。有时生理及心理的个体差异性可伴随存在。如在实验条件下诱发被试愤怒，行明尼苏达多项人格测试，结果提示敌对因子分高的受试者，白昼尿儿茶酚胺水平较高，B肾上腺素受体下调，交感神经介导的心血管反应更加强烈，表明他们在日常生活中交感神经活动水平较高。


医学心理学 三、应激易感模型 3.生理层面的应激易感性的指标目前常采用的生物标记测量简单易行、无创、客观，在实践中可操作性好，能够与病入相对主观的心理测量量表结合，相互印证。个客观生理指标，与个体对应激的“心理承受能力”有很好的相关性，能够在一定程度上反映个体的精神心理障碍的轻重和社会功能损害程度。研究发现，焦虑症病人HRV减少，即副交感神经调控的减少，交感调控增加。(3)其他有实践意义的生物指标：其他比较好的生物标记有手掌皮肤电阻、尿肾上腺皮质激素水平和儿茶酚胺水平、血脂指标，以及疼痛敏感性检查（利用弹簧压痛仪）等。 （二）心理层面的应激易感性 1.心理层面的应激易感性涉及认知、情绪、行为、人格特点等多方面。一个人通常有相对固定的认知、情绪、行为模式。在认知层面，绝对化倾向如“非黑即白＇＼追求完美的倾向，愤世嫉俗倾向如“这个世界对我是不公平的＂，以偏概全“世界上所有的男人都是负心汉＇＼负性偏倚倾向如对应激源的过度反应、灾难化”已经走到世界末日”等等，在对应激的认知评价环节作用千整个应激过程和系统，由应激模型可知，最终将引起心身反应。


医学心理学 （二）心理层面的应激易感性 在情绪层面，很多证据表明应激的情绪反应与躯体疾病相关。如应激时常见的情绪反应－~抑郁、焦虑、愤怒、恐惧均能诱发心血管疾病发生。在行为层面，应激时过度饮酒、过度进食、服用大量的精神活性物质、缺乏运动，退缩等不良行为方式可以作为一种中间机制促使应激相关躯体疾病的发生、发展。在人格特点方面，如“神经质(neuroticism)”倾向的人常出现情绪不稳、容易体验到负性情绪如焦虑抑郁、易激惹等，在认知特点上倾向千把模糊的中性信息理解为负面的信息等。这样的人格特点将自身置于更多的应激刺激之中，常经历或“感受到“更多的入际冲突；在面临”相同”的应激刺激时由于对应激刺激的认知评价特点等原因而比一般人体验到更多的负性情绪；从应对的角度看，社会支持资源可能不够。


医学心理学 2.心理层面的应激易感性测量 (1)明尼苏达多项人格测试(MMPI):MMPI对指导精神科诊断及药物、心理治疗具有很好的参考价值。MMPI包含10个临床量表及4个效度量表。10个临床量表从10个不同症状进行区分，分别是疑病(Hs汃抑郁(D)、癒症(Hy汃精神病态(Pd)男性化－女性化(Mf汃妄想狂(Pa)精神衰弱(Pt汃精神分裂(Sc汃轻躁狂(Ma)、社会内向(Si)。MMPI能较好地反映病人的某些认知模式，与临床获得的印象相互印证。MMPI与SCL-90、心率变异度测量结合起来，反映出的模式对指导临床工作有重要意义。(2)其他心理测量量表：如焦虑抑郁自评量表、90项症状自评量表(SCL-90)、艾森克性格量表以及汉密尔顿抑郁、焦虑症状量表和用于自杀风险评估的量表等。


医学心理学 （三）社会层面的应激易感性 1社会层面的应激易感性对生活事件的研究显示，处千社会经济标尺的底层的人面对负性应激源，其情感抵抗力尤其脆弱。人群中社会经济地位较低的人伴发冠心病风险和各种原因死亡率上升。社会经济地位较低的阶层不仅常经受更多的生活事件，而且应对的资源及社会支持最少。Evans(1994)认为社会等级与应对危机的能力之间存在相关性，一个人的社会地位越高，其可选择的应对方式及社会支持越多，这种应对的优势随社会阶梯的降低而成比例的降低。Evans认为，个体所处的“微环境(microenvironment)＂，即家庭和工作中的各种关系，会影响个体躯体健康。不同性别之间也有重要差异，女性更容易受家庭相关的负性事件的影响而男性则更容易受工作和经济间题的影响。


医学心理学 （三）社会层面的应激易感性 社会层面的应激易感性还体现在可获得的社会支持，根据缓冲作用假说，即当个体经历应激事件后，社会支持能够通过各种途径协助个体应对危机，如情感支待能缓解孤独和无助感，经济支持可以帮助个体缓解现实困难等。根据独立作用假说，社会联系和社会支持是基本的入性需要，缺乏社会支待本身就是一种应激，将带来不利的身心反应。这两种假说从不同角度对社会支持的心身效果作用机制做出了解释。1987年对整个瑞典人群的流行病学研究证明，除去年龄、初始病情、社会阶层这些混淆因素的影响之后，低度的社会支持与中度或高度的社会支持相比，心血管疾病死亡风险仍提高40%。2社会层面的应激易感性的测量社会层面的应激易感性测量涉及的变量可包括社会入口学特征、生活事件和社会支持等。


医学心理学 四、系统的应激管理方案（一）概述 应激管理方案作为一个系统工程，整体框架上应包括群体层面的应激管理和个体层面的应激管理两个层面。而且这两个层面是结合在一起的。无论是群体层面还是个体层面的管理，系统的应激管理方案的具体成分应包括针对应激的各种相关因素的管理，如针对应激刺激的管理、针对认知评价的管理、针对应对方式的管理、针对社会支持的管理、针对个性特点的管理，以及针对应激生理反应的管理等，全面涵盖应激易感模型中的生理层面、心理层面和社会层面。从过程程序来看，至少应包括干预前评估、干预、干预后评估（干预后可能不止一次）三道程序。“管理模块”和”系统管理”是非常重要的理念。管理模块的理念是指将一个系统工程一层一层的分解为不同层面的模块，直至最后成为可操作可执行的模块。例如，＂筛选应激易感者”可作为一个大而模糊的模块，可分解出“确定具体的筛选工具和指标，开发筛选系统”这个更具体的模块，可能进一步分解出“根据科研数据和实践经验选择筛选工具和指标”“培训人力资源、开发计算机软件、建立远程管理系统”等更接近执行层面的模块；又如“培训人力资源”这个模块最终可分解出一个“编写教材＂的可执行模块。


医学心理学 （二）群体层面的应激管理 群体层面的应激管理包括识别特定问题和需要干预的特定群体（如易感者）并进行有针对性的干预，以及从物理环境、制度环境、资源环境等途径进行的可看作是“健康促进”的宏观干预。群体层面的应激管理作为一个系统工程，超出精神卫生和心理治疗工作者的常规工作范围，参与者包括政策制定者、其他医学工作者、社会工作者等多种成分。例如，20世纪90年代起，中国农村地区出现与节育手术有关的身心症状问题，接受节育术的农村妇女出现群体癒症性下肢瘫痪。针对这一身心症状进行的研究表明，情绪不稳定倾向、心理暗示性高、疼痛敏感性高以及较多负性生活事件能在一定程度上预测接受节育手术的妇女术后身心症状的严重程度和持续时间。对筛选出的具有应激易感素质的个体进行干预可减少身心症状的发生。除此之外，较差的手术环境和选择产褥期进行手术是影响节育术后身心症状恢复的主要因素。通过改变节育手术的时间、地点及提高医护人员的技术水平和改善医患互动方式可减少手术后的身心症状。这一研究提示，通过系统的应激管理方案可降低应激易感者的心身症状（刘破资等，2002)。


医学心理学 （三）个体层面的应激管理 个体层面的应激管理是分层次的，包括“医学干预”和“自我调节＂。医学干预是对“个案”的处理，如症状识别、评估诊断、药物治疗、个体心理治疗、小组治疗等。对每个个案的处理也应该是系统的和全面的。自我调节是没有专业人士介入的个体层面的应激管理。医学干预从精神科临床管理角度可分为“医学指导性咨询”和“医学干预性咨询”两种模式，两者的差别主要在于前者给予病人和家属较大范围的自主性，而后者是在建立和维持高质量的治疗关系基础上，提高病人和家属治疗的依从性。临床实践中，可根据个体的具体情况选择进入的临床管理模式。“医学指导性咨询”可根据病人的病情给病人提供一些治疗干预的选项，由病人自主决定；“医学干预性咨询”则在良好治疗关系的基础上，使病入和家属配合药物治疗（经评估认为药物治疗对病入非常必要，利远大于弊）。应激相关的自我调节方法有很多，如合理休息、饮食，通过运动缓解焦虑、抑郁情绪，寻求社会支待等。应激相关的自我调节对千非精神障碍者和处于稳定期和康复期的精神障碍病人的身心健康有重要意义。


医学心理学 （刘破资）第七章心身疾病第一节心身疾病概述一、心身疾病的概念(—)心身疾病及相关概念 心身疾病(psychosomatic disease)：又称心理生理疾病(psychophysiological disease)，是指心理社会因素在发生、发展与转归上起着重要作用，有明确的病理基础、器官出现了形态学改变或组织改变的躯体疾病。围绕心身疾病近年来出现了许多名词，如心身反应、心身障碍等等，但严格地讲这些术语的涵义是有差别的，不能混为一谈。心身反应：又称心理生理反应，指由心理刺激或情绪活动引起的生理反应，如恐惧时会引起或伴发血压、心率和呼吸的变化；愤怒时胃酸分泌量和胃黏膜血流量改变等，它们呈一过性，一旦情绪刺激物移除，心身反应便会消失。心身障碍：又称心理生理障碍，是心身反应的进一步发展，是在不良心理因素的长期作用下，引起的相对持续时间较长的一种障碍。但此阶段所发生的，只是量的变化，是可逆性的，而非质的变化，并无实质性的组织性的损害。


医学心理学 （二）心身医学与心身疾病 关于心与身的关系，即精神与躯体的关系，一直是医学关注的内容。祖国传统医学很早就注意到形与神是相互依存、不可分割的统一体。《黄帝内经》里就指出：“心者，五脏六腑之主也……，悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇＂，提出了人的情绪反应可以影响内脏的观点。西方医学创始人希波克拉底(Hippocrate)早在公元前400年便已经注意到心理因素和气质因素对人体的影响。他指出：“知道患有某病的是什么样的人，比知道某人患了什么样的病重要得多”。虽然在其后的各种理论中对心身关系也有相应的论述与发展，但都仅停留在朴素的哲学观点基础上，真正现代心身医学的建立则是在20世纪初。20世纪20~30年代是心身医学的早期发展阶段。在这个时期里，弗洛伊德(Freud)的心理动力学理论被引入心身医学领域，认为潜意识的心理冲突在某些躯体疾病的发生发展中起重要作用。其代表人物亚历山大(Alexander)提出了著名的“特殊冲突理论”，认为潜意识里被压抑的心理冲突可以伴随有某些躯体疾病，如对感情的强烈心理冲突，能引起胃的过度活动，可导致体质脆弱者罹患十二指肠溃疡；过度的忧伤和依赖情绪可导致支气管哮喘；被压抑的愤怒可导致高血压等。美国著名的生理学家坎农(Cannon)发现情绪状态对机体的生理过程有明显的影响作用，形成情绪生理学说。他认为，由互相协调的生理过程维持着机体内部的相对稳定状态，称为内稳态，但如机体遭遇到重大或长期的干扰时，通过情绪的作用，内稳态会发生失衡，最终导致疾病。俄国生理学家巴甫洛夫(Pavlov)通过大量的动物实验，创建了条件反射学说，提出了心理因素影响躯体功能的原因在千中枢神经系统的调节作用。加拿大生理学家塞里(Selye)在30年代提出了著名的应激学说，他发现各种外界的应激源作用于机体，可以引起机体的一系列非特异性的反应，称之为“全身适应综合征”(general adaptation syndrome, GAS)。Selye认为GAS与刺激类型没有关系，而是机体垂体－肾上腺皮质轴兴奋所引起的生理变化，是机体对应激所作出防御反应的普遍形式。上述的实验生理学的研究，大多仅限千动物的研究。到了20世纪50年代，著名学者沃尔夫(Wolff)通过对胃造痰伴有胃黏膜茄病人的长期观察，发现了情绪影响生理功能并可引起功能紊乱的客观事实。他认为情绪因素在一些躯体疾病中起着重要作用，提出了情绪对器官生理功能的影响，不仅取决于精神因素，还与易感素质和人格特征等遗传倾向有关，从此开创了医学的新领域一心身医学。


医学心理学 （二）心身医学与心身疾病 近些年来，心理神经－内分泌免疫的相关研究不断取得进展，此外，计算机图形处理与神经影像技术的飞速发展为研究情绪和疾病的通路提供了有效的方法。总之，现代的心身医学，无论是方法还是手段都是早期研究所无法比拟的，而且涉及的课题和内容也更加广泛，并已大量应用于临床，或者以咨询和行为医学的形式出现。因此，当代心身医学体现了人们在健康或疾病研究中对心理－社会生物因素相互作用的认识，也是医学心理学研究的重要内容之一。


医学心理学 （三）心身疾病概念的演变 随着研究的深入，心身医学的概念一直在变化发展和延伸。从美国精神疾病诊断与统计手册(DSM)来看，DSM-I(1952)设有“心身疾病”这一单独的疾病单元；DSM-Il(1968)被更名为“心理生理性自主神经与内脏反应”，并按累及器官进行分类；DSM-ill(1980)及DSM-ill-R(1987)中，心身疾病被纳入“影响躯体状况的心理因素”之中。DSM-N(1994)则将心身疾病相关内容列入“影响医学情况的心理因素”，是指对医学疾患有不良影响的心理或行为因素。DSM-5(2015)中，“影响躯体状况的心理因素”被归入＂躯体症状及相关障碍"。DSM-5的分类反映了心身相互作用的关系，并要求人们同时兼顾立身两个方面。


医学心理学 （三）心身疾病概念的演变 如DSM一样，WHO制定的ICD也曾有过“心理生理障碍”及“精神因素引起的生理功能”的分类。目前，ICD-10将传统的“心身疾病”分别纳入不同分类，归为“神经症、应激相关的及躯体形式障碍"(F4)，还有一些内容被分散在“伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征”(F5)以及其他分类中。即将出版的ICD-11中将“心身疾病”分别纳入“神经症、应激相关的及躯体形式障碍”以及“疾病伴有的心理及行为因素”以及其他分类之中。在1958年，我国的精神疾病分类中并没有心身疾病。1981年《中华医学会精神病分类》将“心身疾病”列入第十三类。1995年《中国精神疾病分类第2版修订版》(CCMD-2-R)取消了心身疾病分类，相关内容归类至”与心理因素有关的生理障碍＂（分类5)和“神经症及与心理因素有关的精神障碍＂（分类4)之中，另有部分归入“儿童青少年精神障碍”之中，此种情况一直延续至CCMD-3。


医学心理学 （三）心身疾病概念的演变 日本、德国和美国等国对心身疾病也很重视。1992年，日本心身医学会将心身疾病定义为＂躯体疾病中，其发病及经过与心理社会因素密切相关的，有器质或功能的病理过程。神经症（如抑郁症）等其他精神障碍伴随的躯体症状除外＂。德国和美国的心身医学由于不同起源，到目前为止，心身医学亦没有统一的定义。大致存在这几种定义：CD心身医学是精神医学的一个特殊领域或亚专科，基本等同千会诊－联络精神病学(consultation-liaison psychiatry, CLP)，其从业者主要是精神科医师，目的是在复杂的非精神科疾病病人中识别诊断和治疗并发或共病的精神障碍及相关疾病；＠心身医学是医学的分支，是与精神科、内外科相互独立的一级学科，主要在于德语国家使用；心身医学是处置病人的整体医学方式或手段。该定义指的是在诊断和治疗过程中全面考虑生物、心理和社会因素的共同作用，适用于包括精神医学在内的所有临床医学专科。


医学心理学 （三）心身疾病概念的演变 美国精神病学家Cobb S曾指出：＂心身医学将丧失其存在的独立性，它在分科研究中的目的和作用作为母体吸收到一般医学中，成为医学的共同财产＂。总之，心身疾病概念在目前的权威性心理障碍分类体系中已然消失，并被其他概念所取代，但其“精髓”却早已融入了整个临床实践之中。


医学心理学 （四）心身疾病的分类 为了便于理解，本教材将心身疾病按照器官系统进行分类如下：1.心血管系统的心身疾病冠状动脉粥样硬化性心脏病、阵发性心动过速、心律不齐、原发性高血压、原发性低血压、雷诺病等；2.呼吸系统的心身疾病支气管哮喘、过度换气综合征、神经性咳嗽等；3.消化系统的心身疾病胃、十二指肠溃疡溃疡性结肠炎、肠易激惹综合征、神经性厌食、神经劝n:ta性呕吐等；4.内分泌系统的心身疾病甲状腺功能亢进、糖尿病、艾迪生病等；5.泌尿生殖系统的心身疾病夜尿症、神经性尿频、勃起功能障碍、性欲减退、早泄、痛经、月经紊乱、经前期紧张症、功能失常性子宫出血、功能性不孕症等；6.肌肉骨骼系统的心身疾病类风湿关节炎、慢性疼痛、痉挛性斜颈等；7．神经系统的心身疾病紧张性头痛、血管性头痛等；8.皮肤系统的心身疾病神经性皮炎、慢性荨麻疹、多汗症、强痒症、湿疹等；9.外科的心身疾病器官移植综合征、整形术后综合征等；疾病的康复，这种对疾病的整体观念符合生物－心理－社会医学模式的发展和需求。 二、心身疾病的发病机制 心身疾病的发病机制较为复杂且相关研究不断更新，目前的研究主要包括心理学机制、生物学机制以及综合的作用机制等。


医学心理学 1.心理学机制 (1)心理动力学理论：心理动力学理论重视潜意识心理冲突在心身疾病发生中的作用，认为个体特异的潜意识特征决定了心理冲突引起的特定的心身疾病。心身疾病的发病共包括三个要素：心未解决的心理冲突；＠躯体器官的脆弱易感性；＠自主神经的过度活动性。心理冲突多源千童年时代，常常被潜抑在潜意识之中，在个体的成长过程中，由千应激因素（如生活变故等）的刺激，这些冲突会重新出现。如果这些复现的心理冲突缺乏合适的宣泄途径，就会由过度活动的自主神经系统引起相应的功能障碍，造成所支配的脆弱器官损伤(Alexander F)。目前认为，潜意识心理冲突时通过自主神经系统功能活动的改变，造成某些易感器官的病变而致病的。例如心理冲突在迷走神经功能亢进的基础之上可造成哮喘发作、溃疡病等；在交感神经功能亢进的基础上可造成原发性高血压、甲状腺功能亢进等。因此，只需查清致病的潜意识心理冲突即可明确其发病机制。该理论的缺陷是过度夸大了潜意识的作用和影响。


医学心理学 1.心理学机制 (2)心理行为学理论：巴甫洛夫经典条件反射的著名的狗的唾液分泌反射实验说明条件反射是一种独立的生理反应。行为学习理论认为某些社会环境刺激引发个体习得性心理和生理反应，表现为清绪紧张、呼吸加快、血压增高等，由千个体素质的问题，或特殊环境因素的强化，或通过泛化作用，导致这些习得性心理和生理反应可被固定下来，最终演变成症状和疾病。例如先将动物置于一封闭箱内并给予反复电刺激，然后进行逃避学习训练，会发现动物不逃避电击，即使示意逃避过程，动物训练成绩依然不好，说明它仍然固守无效的应对方法而不做新的尝试，此类似临床抑郁的情绪表现，这就是习得性无助(learned helplessness)。心身障碍有一部分属于条件反射性学习，也可能是儿童模仿学习的行为结果。例如哮喘儿童可因哮喘发作会获得父母的额外照顾而被强化，这与社会学习理论中的观察学习和模仿相关。Miller等关于“植物性反应的操作条件反射性控制”的实验，说明人类的某些具有方向性改变的疾病可以通过学习而获得。例如血压的升高或降低、腺体分泌能力的增强或减弱、肌肉的收缩等。被广泛地应用于心身疾病治疗的生物反馈疗法以及其他行为治疗技术均是基于此原理而提出的。


医学心理学 1.心理学机制 (3)心理认知理论：认知是心理过程的重要方面，认知是指个体通过感觉器官对外部信息的接受、传导、编码储存、提取，以及不断加工、反复利用，形成经验的过程。认知理论认为，事物本身的意义在千个体对它的认知和评价。认知不仅与行为关系密切，同时也是情绪产生的必要条件。Sifnoses等通过对传统的心身疾病的临床观察提出“述情障碍”与心身疾病的发生密切相关。＂述情障碍“常常用千难以体验和表达情感的病人，指的是幻想和象征性思维能力的缺乏，难以识别和描述情感，以及难以区分情感和躯体感觉。而这些往往都与个体对于躯体和清感的认知相关，属千认知的范畴。＂述情障碍＂的产生与心理社会因素密切相关，主要包括童年期的不良经历和负性体验、家庭环境、社会文化因素等。 2．生物学机制(1)神经生理学机制 1)大脑皮层（以及边缘系统）：心理活动依赖于大脑，是脑的功能以及外部世界的反映。心理应激作为一种信息，经过人体相应的感受器的传入神经到达大脑，在大脑加工和存储，形成高级心理功能认知和评价，并产生一定的情绪反应和生理变化。情绪反应和生理变化相互作用，通过反馈又可以作为新的刺激，进一步使中枢神经活动发生变化。


医学心理学 2．生物学机制(1)神经生理学机制 2)大脑皮质联合区的信息加工：大脑皮质联合区将输入信息通过与边缘系统的联系，转化为带有情绪色彩的内脏活动，通过与运动前区的联系，构成随意行为传出。传出信息触发应激系统引起生理反应，渐而致心身疾病的发生。3)神经递质：大脑内神经环路的调节和传导通过神经递质为媒介，神经冲动使突触前膜释放递质，进入突触间隙，与突触后膜相应位点结合，将冲动从一个神经元传递到另一个神经元。重要的中枢神经递质有去甲肾上腺素(NE)、乙酰胆碱(Ach)、5－轻色胺(5-HT)、丫－氨基丁酸(GABA)、多巴胺(DA)、和儿茶酚胺、肤类等。应激状态可以明显地影响脑内神经递质的生化合成与代谢过程并发挥反馈调节作用。如在应激状态下，脑内儿茶酚胺浓度增加。


医学心理学 2．生物学机制(1)神经生理学机制 4)自主神经系统：包括交感和副交感神经系统，它们与内脏功能的调节密切相关。正常情况下，交感和副交感神经处于相互平衡和制约中，共同协调和控制身体的生理活动，如心率、呼吸、血压、消化以及新陈代谢等。但是，当遭遇紧张情景时，交感神经系统兴奋，心跳加快，血压升高，若交感神经功能活动异常增强和持续时，可导致全身小动脉长期痉挛和硬化，血压持续上升，导致不可逆的改变，渐而引起心身疾病。(2)神经内分泌机制：内分泌系统在维护机体内部环境稳定以及机体适应环境中起着重要的作用，激素分泌过多或过少都会引起机体生理代谢的改变。下丘脑能分泌一些肤类激素的释放因子，释放因子作用千垂体，释放相应的促激素，促激素分别作用于外周靶腺，而产生相应的激素。在应激状态下，肾上腺皮质激素、肾上腺素、去甲肾上腺素、甲状腺素、生长激素及抗利尿激素增高；在机体休战状态下，胰岛素、性激素趋于升高。外周内分泌激素的改变又可以通过反馈机制影响下丘脑的激素分泌。


医学心理学 2．生物学机制(1)神经生理学机制 (3)神经免疫学机制：目前有充分证据表明心理应激可改变免疫调节影响人体健康，临床免疫失调可导致疾病风险增加。当下丘脑－垂体－外周靶腺处于持久激活状态时，可导致激素分泌紊乱、失调，引起机体一系列免疫功能障碍。心胸腺功能失调，影响T淋巴细胞的成熟；＠抑制抗体反应，血液中抗原渚留；＠降低巨噬细胞的活动能力，使免疫性细胞的反应失效；＠干扰淋巴细胞的再循环，导致淋巴组织的退化；＠抑制丫－球蛋白的形成；＠使嗜酸性细胞下降；＠降低抗体的活动能力，不能即时消灭增殖的病菌，最终影响机体对病毒、细菌、过敏物质的抵抗力，免疫功能下降，病原微生物得以繁殖和渗透，导致机体患病。(4)生活方式、遗传和环境的作用机制：心身疾病的发生，与生活方式的改变以及遗传和环境因素息息相关，如高血压糖尿病肥胖症等均与不良的生活方式直接相关。不良的生活方式、遗传基础以及环境交互作用导致DNA甲基化等为可能的发病机制。机体适应应激需求的能量储存有限，过度使用导致耗竭，加之强烈而持久的心理社会应激的作用便会导致心身疾病的产生。


医学心理学 122第七章心身疾病＇三、心身疾病的诊断与防治原则 按照生物－心理－社会医学模式，心身疾病的诊断和防治都应该兼顾个体的心理、生理以及社会三个方面。 （一）诊断原则1.心身疾病的诊断原则 (1)疾病的发生包括心理社会因素，其与躯体症状有明确的时间关系；(2)躯体症状有明确的器质性病理改变，或存在已知的病理生理学变化；(3)排除精神、心理障碍。 2.心身疾病的诊断程序 心身疾病的诊断程序包括：躯体诊断和心理诊断，躯体诊断的方法、原则与诊断学相同，心理诊断(1)病史采集：对疑有心身疾病的病例，在采集病史的同时，应特别留意收集个体心理社会方面的有关资料，包括个人发展史、个性或行为特质、社会生活事件、人际关系状况、家庭或社会支持资源、个体的认知评价模式等，并分析这些心理社会因素与心身疾病发生发展的相互关系。(2)体格检查：与临床体格检查相同，但需要适当关注检查时病人的心理行为反应方式，有时可以观察病入对待体格检查和治疗的特殊反应方式，恰当判断病人心理特质上的某些特点，例如是否过千敏感、神经质等，以及不遵医嘱或强烈的清绪反应。


医学心理学 2.心身疾病的诊断程序 (3)心理行为检查：对千初步疑为心身疾病者，应结合病史资料，采用晤谈、行为观察、心理测量或必要的心理生理学检查方法。所选的心理测验应着重测评病人的情绪障碍如焦虑、抑郁等。还可以采用适当方式评估其心理应激源、应对能力、社会支持等。评估结果有助千对病人进行较为系统的医学心理学检查，确定心理社会因素的性质、内容，评价它们在疾病发生、发展恶化以及转归中的作用。(4)综合分析：根据以上程序所收集的资料，结合心身疾病基本理论，对是否是心身疾病、何种疾病、有哪些心理社会因素其主要作用以及可能的作用机制等问题做出恰当评估。此外，在诊疗过程中，需要随时观察新的问题的出现，根据变化过程，及时调整并重新评估和采取新的干预措施。（二）心身疾病的治疗原则对心身疾病实施心理干预应围绕消除心理社会刺激因素、消除心理学病因和消除生物学症状为主要目标。主要原则是心、身同治，但对于具体病例应有所侧重，主要包括：1.对于急性发病而又躯体症状严重的病人，应以躯体对症治疗为主，辅以心理治疗。例如对于急性心肌梗死的病人，综合的生物性救助措施是解决问题的关键，而那些存在严重焦虑和恐惧反应的病人应实施及时的心理干预。


医学心理学 2.心身疾病的诊断程序 2.对于以心理症状为主、辅以躯体症状的疾病，或虽然以躯体症状为主但已呈慢性化的心身疾病，则可在实施常规躯体治疗的同时，重点安排好心理治疗。例如高血压、糖尿病、慢性消化性溃疡病人，除了给予适当的药物治疗外，应重点做好心理和行为指导等各项工作。


医学心理学 （三）心身疾病的预防 心身疾病是心理因素和生物因素综合作用的结果，因而心身疾病的预防也应兼顾心、身两个方面。心理社会因素大多需要较长的时间作用才会引起心身疾病，因此心身疾病应尽早进行心理学预防。具体的预防措施应包括个人和社会两个方面：少个人预防：心身疾病的预防应从个体预防做起。个体预防表现为应该积极学习现代科学知识，加强个人修养，提高辨识能力，学会从不同角度观察和分析问题，培养健全的人格；有目的的完善个人生活经历，学会缓解心理压力的方法，提高个体的社会适应能力；积极建立和谐的人际关系，和谐的入际关系对于社会支持的获得，改善个体认知能力以及宣泄负性情绪方面具有重要意义；提高个体应对挫折的能力，能够在较强的应激下，学会运用成熟的心理防御机制，及时的消除应激的清绪反应，尽早恢复内心的平静等。＠社会预防：社会预防是以预防心身疾病为目的，并通过改善个体社会生活环境而实现。社会预防是通过社会力量，为个体创造一个良好的工作环境，提高个体的社会认同感和价值感，从而形成良好的社会氛围，减少社会应激因素的产生。此外，在心身疾病的预防中也应注意识别心身疾病的易感因素，如明显存在心理素质弱点的人、有明显的行为问题者、持续处千应激源或出现情绪危机的个体以及存在心身疾病遗传倾向（如高血压家族史）或以及出现心身疾病先兆征象（如血压增高）的个体，则更加应该注意加强心理预防工作。


医学心理学 （三）心身疾病的预防  （张宁）第二节常见心身疾病一、原发性高血压 原发性高血压(primary hypertension)作为人类复杂性疾病，其病因是遗传与环境等多个因素交互作用的结果。流行病学调查表明，原发性高血压发病率总的趋势为发达国家高千发展中国家，城市居民高千农村，知识阶层高于非知识阶层，老年高于非老年，寡妇和鲸夫的血压高于配偶健在者，这里重点强调与心理社会因素相关的因素。(—)心理社会因素1.不良行为因素流行病学调查发现高血压发病率与高盐饮食、肥胖、缺少运动、吸烟及大量饮酒等因素有关。2.童年应激童年期的应激如被虐待、社会隔离、低社会经济状态等可导致HPA轴的高功能状态，并影响交感肾上腺髓质系统和肾素血管紧张素搓固酮系统，同时使个体面对挑战时更易处于焦虑状态和上述神经内分泌系统处千高活动状态，这种状态可能持续到成年期，并将这一反应模式固着下来。因此临床上常常看到这些个体青春期血压偏高，这些人群未来罹患高血压的可能性高于一般人群。


医学心理学 （张宁）第二节常见心身疾病一、原发性高血压 3.负性清绪负性情绪(negative emotion)常作为高血压的诱发因素。如Markorit等对123例血压正常的人随访l8~20年后发现，焦虑、愤怒情绪及发怒后抑制情绪的发泄可明显增加中年男性高血压的危险度，是高血压发病的一个预警因素。4.慢性应激应激性生活事件与高血压有关。在第二次世界大战期间，被围困在列宁格勒达三年之久的人，高血压患病率从战前4％上升到64%，长期慢性应激状态较急性应激事件更易引起高血压。而按社会经济状况、犯罪率、暴力行为的发生、人口密度、迁居率、高婚率等因素将城市区分为高从上述疾病发生的示意图可看出，高血压是复杂性疾病，目前仍然没有确切的证据来阐述心理社会因素与高血压间的机制。


医学心理学 124第七章心身疾病 目前的研究主要集中在：1.压抑和表达情感与血压的关系；2.心理社会因素与抗高血压药物的选择关系；3.明确与心理社会因素相关的高血压临床表型。在高血压临床表型的研究中，从心身医学的角度更多关注高血压病人同时共患交感神经系统兴奋相关疾病；临床无法解释的严重血压升高；对利尿、钙通道阻滞药、作用于肾素－血管紧张素－酪固酮系统的抗高血压治疗抵抗；发作性和不稳定高血压，对a和B受体阻滞剂有效者。（三）高血压病人的疾病行为特点原发性高血压常常隐匿起病，病程较长，早期血压可波动在正常与异常间，病人在刚发现高血压时常紧张焦虑，随后常见的反应是忽视疾病，这与人们对疾病的认识不足、症状轻、疾病初期对病入社会功能影响小和身体对高血压状态的代偿性适应有关。当疾病导致机体代偿能力下降而再次产生症状时，会再度呈现紧张焦虑。 （四）高血压的健康行为教育和辅助治疗 对高血压病人的心理社会干预和健康行为教育处方是治疗高血压的基础。


医学心理学 （四）高血压的健康行为教育和辅助治疗 1.松弛训练松弛训练(relaxation trai ning)是治疗高血压较常用的基础治疗，病人通过长期反复训练，掌握了全身主动放松时的个体体验，并逐渐做到很容易地再呈现这种心身状态，临床实验证明，长期的松弛训练可降低外周交感神经活动的张力，达到降低血压的目的。一些研究者报告了成功的病例对照研究：采用24小时连续动态监测血压的方法检测放松治疗和药物治疗对高血压的疗效，发现放松治疗加药物治疗优于单纯药物治疗。2.运动疗法多数研究指出耐力性运动训练或有氧运动训练均有中度降压作用。轻型高血压特别是缺乏运动的病人，可通过耐力性运动训练如快走、跑步、骑自行车、游泳、滑雪等达到降压、减肥和减少心脏并发症目的。有人还指出运动可提高高密度脂蛋白胆固醇防止粥样斑块形成。但患有中、重型高血压者应避免竞争性体育项目。3.对伴发的精神障碍进行积极治疗对持续存在焦虑和抑郁的病人，需选择适当的抗抑郁药物如选择性5－胫色胺再摄取抑制剂(SSRis)和抗焦虑药物进行治疗；并辅以认知行为治疗，改变其不良的行为和认知。对伴失眠、睡眠呼吸暂停综合征的病人也要积极对症治疗。


医学心理学 （四）高血压的健康行为教育和辅助治疗 4.改变生活习惯减轻体重、限盐戒烟和控制饮酒是降压的有效措施。5．生物反馈是内脏学习的过程，血压成为一种能被病人“随意”操作的内脏行为，从而达到降压目的。 二、冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease)指冠状动脉发生粥样硬化引起官腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病(coronary heart disease, CHD)。 （－）心理社会因素 1. A型行为模式(type A behavior pattern, TABP)1950年由美国两位心脏病专家Friedman和Rosenman提出的概念，他们发现CHD病人大都有较高的成就欲望，富于挑战和竞争精神，容易发生无端敌意、争强好胜、不耐烦、有时间紧迫感等。Friedman称其恼怒(aggravation)、激动(irritation)发怒(anger)和不耐烦(impatience)为“AIAI反应”。相对缺乏这些特点的行为被称为B型行为：特别有耐心的、谦虚的、放松的、有安全感的、有适当自尊的。


医学心理学 （－）心理社会因素 多年来，A型行为是否是CHD的危险因素仍有争议，A型行为中的愤怒和敌意在冠心病的发病中可能具有更重要的作用。研究发现愤怒和敌意是男性CHD预测因素，愤怒特质与CHD的总死亡率呈正相关。因此，对CHD病人愤怒和敌意的识别和管理非常重要。此外，有支配特质者与不仅与江心梗和冠脉病变所致的猝死相关，也与冠脉造影阳性结果相关，而顺从者对心脏有保护作用；有时间紧迫感者患CHD危险度较对照组增加。但这些行为方式如何与冠心病相关并恶化其结局的机制尚不清楚，可能与自主神经功能改变相关。1项对18个病例对照研究的苔萃分析表明，旨在减少A型行为的心理治疗可以改善冠心病的预后。1年随访表明，当A型行为减少后，冠心病的预后显著改善。2.生活事件应激性生活事件(life event)常被作为冠心病发病的危险因素之一。许多回顾性调查显示，心肌梗死病人出现症状前的6个月～1年内，其生活事件明显增多。处于应激环境中的移民比具有相同饮食习惯的原籍居民的冠心病发病率要高。战争、自然灾害后心肌梗死发生率或猝死增加，但急性应激后心源性猝死很难认定为冠心病，如纽约世贸中心遭到恐怖袭击后致死性心律失常的发生增加。


医学心理学 （－）心理社会因素 3.冠心病与负性情绪抑郁障碍病入静息态心率增加和心率变异度下降。抑郁障碍病人冠心病的患病率是正常人群的2~3倍，而冠心病病人中抑郁障碍的时点患病率为17%-22%，是普通人群的3~4倍。心导管术后1年以内出现抑郁发作是以后出现严重心脏事件发作的独立危险因素，而与现有心脏疾病的严重程度、左室射血分数以及吸烟没有关系。最近的一项对已经发生了心肌梗死病人的前瞻性研究发现，抑郁是心肌梗死病人6个月内死亡的独立的危险因素。对这些因心肌梗死而住院的病人进行18个月随访研究，发现抑郁障碍的发作是以后因心脏疾病而致死的预测指标。焦虑可使交感神经的活动增加，诱发急性心肌梗死或心源性猝死。有报道心肌梗死后焦虑严重的病人出现心脏严重缺血或死亡事件是无焦虑障碍者的5倍。此外，愤怒、敌意也是对冠心病病人造成不利影响的负性情绪。其中，愤怒回忆对心功能的损害最大。心血管疾病与双相障碍的流行病学研究中发现，经过年龄校正后双相障碍中的心血管疾病患病率仍然较高，且起病年龄较早，有研究发现可能早4~7年；双相障碍病人较之无双相障碍病人发生多种致死性心脏事件的相对危险度为1.5~l.9。


医学心理学 （－）心理社会因素 4.不良生活方式吸烟、过度饮酒、缺乏运动、过食与肥胖等是冠心病重要的危险因素。它们往往是在特定社会环境和心理环境条件下形成的。例如，一定的经济条件、饮食习惯、文化背景易造成肥胖；特定的工作条件和技术的进步造成运动缺乏等。 （二）冠心病病人的心理反应 1．对诊断和症状的反应许多病人常常在不知不觉中患上冠心病，在没有症状和被诊断前通常无心理反应。诊断为冠心病后病人的反应与病前的人格特征和对疾病的认识有关。倾向于悲观归因模式思维的病人常常紧张焦虑不安，甚至出现惊恐发作，在他们的生活中充满对预期死亡的焦虑，部分病人继发抑郁，整个生活方式发生重大的改变，疾病行为成为他们生活中的主要行为，这样可能加重冠心病，诱发心肌梗死。部分病人则采用“否认＂的心理防御机制，导致就诊的延误。


医学心理学 （二）冠心病病人的心理反应 2.心肌梗死病人急性期心理反应国外对冠心病监护病房(CCU)病入的研究发现，至少80％病人有不同程度的焦虑、58％出现抑郁情绪、22％产生敌对情绪、16％表现不安。通常第1天为焦虑；第2天有部分病人呈现“否认＂的防卫反应；第3~5天主要为抑郁，并成为病人的主要情绪反应，其持续时间比焦虑长。在冠心病病房中约33％的病入请过精神科会诊，理由依次为：焦虑、抑郁、行为问题、敌意、澹妄、睡眠障碍、征求用药意见等。这些心理因素对疾病的发展又起着重要的作用。焦虑情绪主要是由于担心突然死亡、有被遗弃感和对各种躯体症状的反应。在CCU病人突然处千一个陌生环境，并被当做一样“物体”固定在床上接受治疗，一系列监护仪器连续记录他身上的各种数据并以此评价病人的医学状态，这一切都无法被自己所控制，若周围有病人死亡或接受抢救，情绪反应可能更加严重。而在心肌梗死急性期采用“否认“机制则有利病人对疾病的适应。3.心肌梗死病人康复期心理反应病人康复期最常见的主诉是疲乏、抑郁、睡眠障碍、对性生活的担心、不敢恢复工作等。因此，对大多数病例，主张在恢复早期就指导其进行渐进性活动锻炼。


医学心理学 （三）冠心病的心理社会干预 1.病人教育在不同的临床阶段，针对病人的不同症状和心理反应，作好针对性的病人教育指导工作，这些措施对病人认识疾病、减少焦虑有良好效果。 126第七章心身疾病 2.危险行为的矫正矫正A型行为中愤怒和敌意为主的“AIAI“反应，一般采用综合方法：松弛训练、改变自己的期望、进行时间管理指导和人际交往训练等。3.改变不良生活方式吸烟、酗酒、过食和肥胖、缺少运动等不良生活方式的改变是一个循序渐进的过程，分阶段的计划可帮助病人逐渐克服改变不良生活方式的恐惧和不习惯。4.焦虑抑郁的治疗如果病人出现明确的焦虑、抑郁，则需要针对性的药物和支持性心理治疗、认知矫正等多种方法，抗抑郁药首选SSRis，舍曲林治疗冠心病的临床研究(SADHEART)为临床提供了很好的循证医学证据。


医学心理学 三、雷诺病 雷诺现象(Raynaud phenomenon)是指病人受寒冷或紧张的刺激后，手指（脚趾）皮肤突然出现苍白，随后变紫、变红，伴局部发冷、感觉异常和疼痛等短暂的临床现象，常反复发作。由Raynaud M于1862年观察到。病因分为原发性和继发性，原发性常双侧肢体受累，无原发疾病，称雷诺病(Raynaud如ease)；继发性雷诺现象是由其他疾病引起，尤其常伴发千结缔组织疾病。病人大多数是l6~40岁女性，尤其是在冬季和比较寒冷的地区较为常见。（一）发病因素与机制雷诺现象的发病机制尚不完全清楚。研究提示遗传因素、黏附分子、血管内皮和血流因素等参与了雷诺现象的发病过程。1.遗传因素雷诺现象受遗传因素的影响。荷兰一大家族的调查发现，在289名家族成员中，有50名成员发生雷诺现象，占17.3%。而Smyth等的研究发现，在有雷诺现象发作家族史的人群中，其发病率达45.3%，提示雷诺现象有潜在的遗传倾向。


医学心理学 三、雷诺病 2.黏附分子黏附分子水平的增高可能与继发性雷诺现象有关。对13例原发性雷诺现象病人和19例继发性雷诺现象病入以及16例正常人作的对照研究显示，血浆细胞间黏附分子－I、血管细胞黏附分子－I、E选择素等黏附分子在继发性雷诺现象病人组中明显高于其他两组，而在原发性雷诺现象病人和对照组中没有差别。3.内皮细胞内皮依赖性血管损伤在雷诺现象发病中有一定的作用。Generini等给继发性雷诺现象病人补充雌激素和神经肤后，发现雌激素和神经肤能够纠正血管内皮细胞的功能异常，从而引起潜在的血管扩张。Smith等利用冷刺激引起血管收缩，通过体外血管试验来比较乙酰胆碱和硝普钠（分别为内皮依赖性和非依赖性扩张剂）对雷诺现象病人的血管扩张反应，结果显示应用乙酰胆碱后病人组的血管无明显扩张，而用硝普钠组的作用不受影响，表明内皮损伤后内皮依赖性血管扩张剂作用明显减弱。4.血流因素Zi egler等认为血流因素在雷诺现象中起重要的作用，对38例病人和137例对照进行了研究，发现在肢端皮肤受到冷刺激再暴露千热温度后，患病组手指的温度较对照组低，并且在不同切率下的全血血流黏滞度最高。因此，冷刺激引起的血管痉挛与血流因素有一定的关系。


医学心理学 三、雷诺病 5.心理社会因素精神创伤、心理冲突、情绪应激、一般的突发生活事件可以直接诱发本病，原有偏头痛、变异性心绞痛和周围血管狭窄性疾病病人更容易出现交感神经功能增强而发作此病。有些病人性格特征属于神经质类型，情绪易于激动，对疾病常有忧虑或恐惧心理；而精神紧张又是诱发此病发作的内在因素。（二）临床表现疾病开始偶尔在冬季出现轻度、短时间的发作。若干年后，病情严重性和持续时间均有增加。病人遇寒冷发作，致使惧怕过冬，每到寒冷季节焦虑紧张，常呈焦虑状态，甚至抑郁悲观。


医学心理学 三、雷诺病 典型发作可分：缺血期，指（趾）远端皮肤出现发作性苍白、僵冷，伴出汗、麻木或疼痛；缺氧期，受累部位继续缺血，毛细血管扩张淤血，皮肤发组而呈紫色，皮温低、疼痛；充血期，一般在保暖以后，也可自动发生，血管痉挛解除，动脉充血，皮肤潮红，皮温回升，可有刺痛。一般发作过程持续10多分扣七钟，约1/3病例持续1小时以上，有时须将患肢浸千温水中方可缓解。发作往往从某一手指开始，逐渐在其余手指出现类似症状。多数病例只有手指发病，苍白到掌指关节水平明显消失。手指和足趾同时累及也不少见。耳廓、面颊、额及鼻尖的Raynaud现象较少见。在系统性硬化病常伴有多系统的雷诺现象，累及肺、肾、心脏的终末动脉。非典型发作可仅出现苍白、发组，无明显充血期；有些病人出现苍白后转潮红，或苍白、青紫、潮红并存。有的病人可能只有一、两个手指非对称性受累，或只是手指的某些部分累及。发作间期没有症状，体格检查可能完全正常。有的病人可主诉长期手脚发冷，可见手指发凉和苍白。发作期除肤色改变外，脉搏搏动正常、间或发现手、足发凉多汗。


医学心理学 三、雷诺病 多次反复发作者受累部位可发生营养障碍，表现为皮肤干燥、指端皮下组织萎缩、指腹逐渐消失，指甲生长缓慢、开裂、变形，有的因慢性缺血而出现手背组织纤维化。 （三）诊断 根据以上皮炎的临床表现，相对较易诊断。常从以下几个方面考虑：心本病中青年多见，先有剧烈痛痒，后有皮损；＠皮疹为扁平多角形丘疹，苔薛样变，无渗出；＠皮疹多发千颈部、四肢伸侧、腰祗部、朋窝、外阴；＠病程慢性，常反复发作。（四）治疗本病的治疗，需心身兼顾。要稳定病人的情绪，同时，避免疾患处衣物摩擦等外界刺激，尽量避免播抓。1.药物治疗内用药主要为抗组胺制剂或淏化剂等，于晚饭后和睡前各服一次。外用药夏季一般使用液剂（如2％薄荷酷度方铝涂剂、地塞米松、丙二醇等），冬季使用霜剂（如2％樟脑霜、各种皮质激素霜剂等）。部分增厚明显、经其他治疗无效者，可采用曲安西龙（去炎松）皮损内注射疗法。有继发感染时，应先用抗菌药物控制感染，待感染症状控制后再用上述处理。2.心理治疗心理因素在神经性皮炎致病和病情变化及预后中有重要作用，所以必要时采用心理治疗。3.抗精神病药治疗焦虑症状突出者可服丁螺环酮或阿普嗤仑抗焦虑，抑郁情绪为主者可服用SSRis抗抑郁剂。


医学心理学 （四）治疗 1.一般治疗很少或仅有轻度发作者只需常规避免冷刺激和情感刺激，一般无须药物治疗。反复发作或症状较重者，药物治疗仍然是主要的治疗手段。常用药物：心钙通道阻滞剂，硝苯地平可以缓解雷诺现象的发作；＠血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素Il受体阻滞剂，依拉普利是一种血管紧张素转换酶抑制剂，它能减少雷诺现象的发作频率，尤其是原发性雷诺现象的发作频率；＠磷酸二酷酶抑制剂，西地那非是一种选择性的磷酸二酷酶抑制剂，它通过cGMP途径引起血管的扩张，每天两次50mg的西地那非治疗不仅可以减少雷诺现象的发作频率，而且可以增加毛细血管的血流速度；＠抗氧化剂，每日500mg的普罗布考能有效的控制雷诺现象的发作。2精神药物治疗选择性5-HT再摄取抑制剂颌西汀是一种有效的治疗药物。3心理治疗心生物反馈，生物反馈治疗对雷诺病的疗效显著，尤以皮温反馈的效果为佳。皮温生物反馈指尖温度与肢体血液循环有密切关系，可反映血流动力学改变。＠自律训练法，系一种自我催眠法，由德国医师舒欠茨1932年首创，通过自我主观诱导的方法进入催眠状态取得全身肌肉放松、心神安宁效果，以利千病人主动调整和恢复心理平衡。


医学心理学 四、糖尿病（一）心理社会因素 1.应激性生活事件流行病学和回顾性研究均发现糖尿病的发生与应激性生活事件有一定关系。一些应激性生活事件如夫妻关系不和、家庭成员患病等可降低胰岛素分泌、升高血糖、诱发或加重糖尿病。Stein等(1985)对38名青少年糖尿病病人与38名患其他慢性疾病的病人进行对照研究，结果发现糖尿病组双亲去世和严重的家庭破裂等生活事件者远较对照组多，且77％发生在糖尿病发病前。Goetsch等(1990)在自然生活环境中对6例2型糖尿病病人给予人为的应激事件（心算），结果显示在心算期间，病人的血糖水平显著增高，而且应激强度越大，血糖升高越明显，说明应激事件能引起糖尿病病人的血糖变化。大量的临床研究资料表明，生活事件与糖尿病病人的代谢也密切相关，一些糖尿病病人在饮食和治疗药物不变的情况下，由于生活事件的突然袭击，病情在一夜之间迅速加剧甚至出现严重的并发症。


医学心理学 四、糖尿病（一）心理社会因素 2.负性情绪和精神障碍抑郁可能增加血糖控制的困难和糖尿病并发症。一些研究发现抑郁与糖化血红蛋白存在相关，而抑郁的严重程度与HPT轴的调节差相关。抑郁障碍时病人对血糖控制的依从性下降，包括不及时、按量用药，饮食控制困难、运动减少、社会功能受损、医患沟通不良等。而在抑郁控制良好的基础上，糖尿病的控制常常变得相对容易。精神分裂症病人2型糖尿病患病率高千一般入群，这可能与抗精神病药导致的肥胖、不健康的饮食习惯和较差的卫生保健相关。非典型抗精神病药的广泛使用增加了这种倾向，因此在治疗精神分裂症病人过程中监测血糖、体重、血脂等已经成为必需。3.个性特征历史上，糖尿病曾被Dunbar(1936)看作是一种经典的心身疾病，她认为大多数糖尿病病人性格不成熟、具有被动依赖性、做事优柔寡断、缺乏自信，常有不安全感，有受虐狂的某些特征。这些人格特点被称作“糖尿病病人人格”。但目前缺乏前瞻性研究来证实糖尿病病人是否有特征性的人格。


医学心理学 （二）糖尿病病人的心理反应 1型糖尿病病人多为青少年，他们往往难以适应糖尿病所带来的变化，其病情更易波动。对饮食和药物治疗的严格要求对于正在成长中的孩子来说是个沉重的负担。糖尿病影响了他们与同龄人之间的交往，妨碍了他们完成这一年龄阶段的心理发展过程。因此，在青少年期发病的病人中常可见到激动、愤怒、抑郁与失望的情绪反应，也可见到孤僻和不成熟的性格特点。Lioyd等对80例16~25岁1型糖尿病病人的对照研究表明，糖尿病病人明显孤独、少有亲密的社会关系，并且很少对其社会关系发表意见，表现出对亲密关系的恐惧。因此，如何帮助青少年适应糖尿病所带来的变化、顺利完成心理发展过程是需要关注的问题。


医学心理学 （二）糖尿病病人的心理反应 成年期发病的病人多为2型糖尿病，其患病后心理反应的性质、强度和持久性取决于许多因素，包括病情的严重程度、既往的健康状况、生活经历、社会支持、对疾病的认识和对预后的评估以及应对能力和性格等。需要特别指出的是，糖尿病病人的病情易于波动，病入的应对努力和预防病情波动的措施不一定总是导致病情稳定或好转，病人就会感到烦躁、做事无耐心、情绪不稳、失望、无所适从、悲哀、忧愁、苦闷，对生活和未来失去信心，对付外界挑战和适应生活的能力下降，甚至导致自杀行为，自杀意念的发生与抑郁严重程度和治疗依从性差相关。不良的情绪对糖尿病的代谢控制和病情转归又会产生消极的影响。糖尿病对中枢神经系统的影响近年受到关注，由于高血糖对血管内皮的损伤，导致血－脑脊液屏障功能下降和中枢神经系统的缺血缺氧，全面影响人心理活动，包括认知功能、情绪、性格、运动能力等，并影响病人的社会功能，这些功能的受损又会影响病人的血糖控制，如糖尿病病人抑郁发生率＞25%，并发现抑郁和高血糖显著相关。


医学心理学 （二）糖尿病病人的心理反应 糖尿病还可引起性功能障碍，主要表现在性欲下降、性兴奋降低、勃起能力下降及性交次数减少，性满意度下降，进而影响人际关系。这与血糖控制不良、躯体并发症、神经系统受损和抑郁情绪有关。总之，糖尿病是一慢性复杂疾病，帮助青少年糖尿病病人适应糖尿病所带来的变化，顺利完成心理发展过程非常重要。对所有糖尿病病入在帮助改变生活方式时要更多关注他们患病后的情绪反应和生活质量。（三）糖尿病病人的心理社会干预心理干预的主要目的是改善病人的情绪反应和提高他们对糖尿病医疗计划的依从性。1.糖尿病病人及其家庭的健康教育要让病人和家属了解糖尿病的基本知识、学会注射胰岛素第七章心身疾病和尿糖测定技术，帮助病入科学地安排生活、饮食和体力活动，避免肥胖和感染的发生。


医学心理学 （二）糖尿病病人的心理反应 2.改变生活方式饮食控制是糖尿病的基础治疗措施。为了提高病人对复杂的治疗计划的遵从程度，可以采用一些行为治疗方法。例如，与病人订立一个“行为协议”。在行为协议中，为医师和病人规定一系列责任和相互期待的行为；医师和病入相互配合，共同为控制疾病负责。医师的责任是根据病人的病情为病人安排治疗（包括食谱），而病入的责任是执行医师的嘱咐，严格按食谱进食、按处方用药。这种协议可以采取口头和书面两种形式，都可提高病人的遴从性。协议要根据病人情况不断地修正和检查，协议中也可规定必要的奖罚措施。此外，让病人每天记治疗日记、对行为作自我检测，也可提高病人的遵医行为。日记中应包括每天的饮食、活动、用药和尿糖等详细情况。医务人员不定期地检查和复核。3.心理治疗和精神药物治疗一些随机对照研究证实认知行为治疗、松弛训练和应对技能训练对糖尿病病人的血糖控制有效，但结果并不一致。主要采用支待性和解释性心理治疗，让病人正确认识糖尿病，调整对＂挫折＂的看法，消除抑郁情绪，并进行自我情绪控制训练，学会应对生活事件。此外，适当的抗抑郁药物治疗对糖尿病病人伴发抑郁是有效的，并可能促进血糖的控制。


医学心理学 五、哮喘（一）心理社会因素 1亲子关系支气管哮喘(bronchial asthma)是一种变态反应性疾病，通常起病于幼儿或儿童早期，进入青少年后逐渐缓解；成年后的哮喘常常合并慢性阻塞性肺病。心理因素可以诱发和加重哮喘发作。以往认为哮喘是一种典型的心身疾病，1940年，Alexander F将哮喘病人的哮鸣音和气道分泌物解释为“对母亲压抑的哭声”，认为特定的人格特征和特殊的潜意识冲突是导致哮喘的主要原因。虽然部分支气管哮喘病人表现出依赖、强烈需求别入照顾和关心的特点，但一直未发现有特异性人格类型特征。精神分析学家发现约1/3哮喘病人具有强烈地乞求母亲或替代者保护的潜意识愿望，这种愿望使病人对母子分离特别敏感，病人的母亲常表现出过分牵挂的、审美的、统治的、助人的人格特征，因此认为病人的乞求保护的愿望是由母亲人格特点所引起，一旦病人的需求得不到及时满足时，就有可能出现哮喘发作。但这一观点未被研究证实。长期反复发作的哮喘会引起病人的焦虑、抑郁、沮丧，加之过分注意自己疾病的行为模式，家长如果过分关注，给患儿过多的照顾，不知不觉地运用了操作性条件反射的方法，促使哮喘症状延续下去，发作更加频繁。


医学心理学 五、哮喘（一）心理社会因素 2应激性生活事件目前认为哮喘的发生与免疫、感染、内分泌、自主神经、生物化学和心理因素有关，单独的心理因素虽不能引起发病，但是重要的促发因素，约5%～20％的哮喘发作由心理因素促发，常见的有母子关系冲突、亲人死亡、弟妹出生、家庭不和、意外事件、心爱的玩具被破坏、进入幼儿园导致突然的环境改变引起不愉快的情绪等；美国纽约遭遇“9·11“恐怖袭击后，哮喘病人的症状严重程度增加27%。3负性情绪合并焦虑或惊恐障碍可能恶化哮喘，有30％哮喘病人符合惊恐障碍和广场恐惧的诊断标准，高千普通人群，但常被内科医师认为是严重的哮喘发作而忽视，对呼吸困难的恐惧可能直接诱发哮喘，并导致住院率和哮喘相关的死亡率增加；哮喘病人若伴有强烈恐惧、情感不稳定、对拒绝过分反应、对待困境缺乏耐心等人格特征时可能过度使用糖皮质激素和支气管扩张剂，或过长时间的住院，而糖皮质激素、队受体激动药、氨茶碱等可能加重焦虑。慢性哮喘病人常伴有羞耻、低自尊和抑郁，这些是病程加重的危险因素，抑郁伴随的睡眠障碍可能降低病入识别气道阻力增加的能力，而副交感神经的优势可能增加病人的气道反应性和阻力。


医学心理学 （二）哮喘病人的行为特征 哮喘病人对呼吸困难本身和对死亡的恐惧，表现出过分紧张、忧虑、敏感，常有濒死感，并出现心悸多汗震颤等交感神经兴奋的表现。而反复发作的哮喘病人受到病痛的折磨，逐渐对疾病丧失信心，产生抑郁悲观情绪，社会功能下降，甚至出现自杀观念。有些病人长期患病，容易产生对激素、对他人的依赖心理，使哮喘更不容易控制。（三）心理干预对哮喘儿童应给予有条件的积极关注，创造一个和谐的家庭关系，避免对儿童的过度保护，鼓励患儿参加外部活动，帮助患儿成长。促进病人行为方式的改变，如加强锻炼非常重要。应注意长期使用氨茶碱或糖皮质激素等对病人带来的不良反应，包括体重增加、情绪不稳定等，这些需在多学科合作下解决。对有焦虑的病人，使用苯二氮罩类药物治疗有效可鉴别焦虑还是哮喘加重；伴有抑郁和焦虑的病人可使用SSRis治疗，治疗过程中要避免药物的不良事件。


医学心理学 六、消化性溃疡和功能性胃肠病（一）消化性溃疡 BeaumontW最早观察到情绪影响到人胃的外观和功能，Pavlov I用狗建立的条件刺激和条件反应使人们理解了胃肠道和脑的联系，Engel G通过一个胃痰女病人发现成长因素、人际关系和情绪状态均影响胃肠功能。消化性溃疡和溃疡性结肠炎是最早被归为心身疾病的，早期的理论认为消化性溃疡的病因是胃酸分泌过多，重大生活事件、长期慢性应激、不良的情绪和人格与消化性溃疡有关。现代研究证实95%～99％的十二指肠溃疡和70%-90％的胃溃疡与幽门螺杆菌感染有关；但大量研究也证实经历灾难、职业和家庭问题增加消化性溃疡的发病率；目前认为应激可能导致免疫力降低，增加了个体对幽门螺杆菌的易感性。焦虑、抑郁等情绪障碍是否是消化性溃疡的病因仍然缺乏直接证据，情绪障碍可能通过危害健康的不良行为如吸烟、酗酒、缺乏饮食规律等影响消化性溃疡的形成和病程。尽管如此，抗菌治疗和生活行为改变已经治愈了大部分消化性溃疡。


医学心理学 （二）功能性胃肠病 目前与消化系统相关的心身疾病研究聚焦于神经内分泌、神经递质是如何在脑与胃肠道间交互作用的，更加关注功能性胃肠病。功能性胃肠病是一组胃肠道功能紊乱综合征，具有腹痛、腹胀、腹泻等消化系统症状，常常伴有头痛、头昏、失眠、焦虑、抑郁等神经精神症状，常常反复发作并慢性化，临床上无法找到可解释症状的阳性发现，涉及的部位包括咽、食管、胃、胆道、Oddi括约肌、小肠、大肠和肛门等。2006年Gastroenterology发表了新的功能性胃肠病罗马皿型诊断标准，对28个成入功能性胃肠病分6大类：食管(A类）；胃十二指肠(B类）；肠道(C类）；功能性腹痛综合征(D类）；胆道(E类）和肛门直肠(F类），将诊断标准减少至诊断前症状出现至少6个月，近3个月症状符合诊断标准，淡化了疾病功能性和器质性的界限，更阐明胃肠功能动力与内脏感知、中枢神经系统与脑－肠轴关系皆受大脑皮层调控。


医学心理学 （二）功能性胃肠病 报告有功能性胃肠病症状的比例较高，Drossman在美国社区中调查发现69％的人群有20个功能性胃肠功能病相关症状中的某些症状，其中功能性胃灼热感、功能性腹胀气和吞气症超过了20%。女性更多倾向报告＂癒症球＇＼功能性吞咽困难、激惹结肠综合征、功能性便秘、功能性腹痛、排便困难等，男性则较多报告吞气症和功能性腹胀。功能性胃肠病与精神障碍有较高的共病率，大量研究证实了应激、焦虑可影响胃肠功能。如急性应激导致食管上段静息态肌张力增加和下段肌收缩的幅度，而产生＂癒症球”或食管痉挛综合征；还可降低胃窦的活动，导致功能性的恶心和呕吐；也可导致小肠运动减弱而大肠运动增加，这与结肠激惹综合征的形成有关。焦虑症病人出现＂癒症球＇＼吞咽困难、胸痛、胃管反流等症状均与食管平滑肌收缩异常有关，提示焦虑导致了食管的生理改变而出现症状，而功能性食管动力障碍中84％的病人至少符合一种精神病学的诊断，包括抑郁症、焦虑障碍、躯体化障碍和恐惧症。


医学心理学 （二）功能性胃肠病 肠激惹综合征常与精神疾病共病。流行病学研究发现社区中有腹痛、腹泻、胃肠胀气、便秘、恶心和呕吐等消化道症状的病人共病抑郁障碍、惊恐障碍、广场恐惧的比例高出正常人群，而且消化道症状的数量多，则上述精神障碍的比例高；研究发现腹泻型肠激惹综合征病人存在肾上腺素能异常，而＠芼记便秘型则存在胆碱能功能的异常。大多数功能性胃肠功能病病程待续数年，但大多数预后良好；对病人的积极关注和发展建设性的人际关系有助于改善预后。使用精神药物治疗功能性胃肠病应注意药物对胃肠功能的双重影响，如TCA（三环类抗抑郁药）可以减少胃肠蠕动，减轻腹泻，但可能导致便秘。因此，基础治疗是改善饮食的种类和结构，辅以对症治疗，精神药物常常适用于病情较重的病人，可选择TCA或SSRI等抗抑郁药进行治疗，但剂量常常小千抗抑郁治疗。


医学心理学 七、经前期情绪障碍 经前期情绪障碍(premenstrual mood disorder, PMDD)较常见，发病率为5%～10%，其特征是在妇女月经周期的黄体期后期，至少有一种心境障碍症状的严重发作，且在卵泡期早期开始缓解，月经后一周消失。其主要症状有显著的抑郁、无望和自责，显著的焦虑、紧张，显著的情绪不稳定，显著的烦恼、易激惹和人际冲突增加等，次要症状为兴趣下降、注意力集中困难、精力缺乏、食欲和睡眠改变、躯体不适等，这些症状明显影响到病人的生活、工作和入际关系。有80％的女性在月经期报告有轻度经前期症状，20%-50％报告有轻中度经前期症状，这些可被称为经前期综合征，有5％的女性符合DSM-N-TR的诊断标准。在上述5%～8％病人中，其社会功能受到影响。这样，在每一个月经周期，有1/4的育龄期妇女受到上述综合征的影响，常常影响婚姻关系和社会角色，降低了工作效率，导致直接和间接的高疾病负担。


医学心理学 （一）病因病因尚不十分明确，一般认为与以下因素有关 1.精神因素常见于平日情绪紧张、急躁、感觉过敏、容易兴奋的妇女，且在工作与生活遇到困扰，精神不愉快时加重。研究显示，妇女经前期发生各种严重的行为或事件（如犯罪行为、自杀企图及精神病发作等）较多，提示经前期情绪的变化与不适可加剧心理障碍。有人从意识与潜意识冲突作解释，企图证实人格因素的作用，未获成功。在社会因素方面，他入教育（母亲、姐姐）可以影响对症状的知觉与对月经的态度。在心理方面，缺乏月经生理卫生知识，认为月经是脏东西、行经“倒霸＂、有一系列痛苦麻烦，而产生紧张恐惧等不良情绪体验，以及女性少年时的不幸、负性生活事件的刺激等可使雌激素分泌异常而发病。近年来还发现经前期综合征发病的心理学还与a-MSH（促黑激素）及B－内啡肤的异常释放或对其过敏有关。


医学心理学 （一）病因病因尚不十分明确，一般认为与以下因素有关 2催乳素的作用近年发现催乳素在本症发病因素上起着重要的作用。丘脑下部神经元分泌的多巴胺可直接通过垂体门脉血管的循环，抑制垂体分泌催乳素。也可间接地促进丘脑下部另一些神经元分泌催乳素抑制因素，有抑制垂体前叶分泌催乳素的作用。当精神受到刺激或紧张时丘脑下部产生的多巴胺下降，减少对垂体分泌催乳素的抑制，而催乳素增多则引起妇女乳房胀痛的症状。催乳素升高可影响促性腺激素合成与分泌，如有黄体分泌减少，则会引起经前期综合征。因此血中催乳素过多是产生经前期综合征的原因之一。3.雌孕激素比例失调临床上常发现经前期综合征的病人常伴有月经期缩短、无排卵月经以及黄体功能障碍等月经失调现象，由于孕激素不足，使得雌孕激素比值升高，体内雌激素相对过高的情况下，肾素分泌增加可促使血管紧张素增加，从而导致肾上腺皮质分泌较多的醒固酮，使水钠洈留而水肿、头痛等，由于雌激素是在肝脏中代谢，因此临床上常见到肝病病人常有经前期综合征。


医学心理学 （二）诊断 生育年龄妇女在月经前，相当于黄体期时出现周期性的以上各症状，即可诊断为本症。但需注意与躯体性疾病鉴别，例如乳房胀感者、应注意检查除外乳房肿瘤，有水肿现象者，应除外心肾疾病，而食欲差或疲劳无力等，应检查肝功、除外肝脏疾患。1诊断标准美国妇产科学会推荐使用下述两个机构提供的诊断标准：心美国精神卫生协会标准：下一月经期的前6天与月经周期的5~10天相比较，症状严重程度增加30%，这些表现通过月经前期症状日记测定并已连续出现两个周期。＠加利福尼亚大学圣地亚哥分校标准：在月经来潮前5天，下述情感或身体上的症状至少出现1项，且连续出现3个周期。情感症状：意志消沉，突然愤怒、烦躁，精神焦虑，思维混乱，厌恶社交活动；身体症状：乳房触痛，腹痛，头痛，手脚肿胀。在月经周期第4~13天，上述症状减退或好转。在诊断PMDD时，常常需要前瞻性记录2个月经期的症状；对症状的回顾常常导致时间和症状严重程度的不准确。由于PMDD的主要症状是焦虑和抑郁，因此病人的诊断达到焦虑和抑郁的诊断标准时不诊断PMDD，但病入的症状在经前期会加重。


医学心理学 （二）诊断 2.鉴别诊断要考虑子宫内膜异位症、多褒卵巢综合征、甲状腺和肾上腺功能障碍、高泌乳素血症、垂体功能减退等。另外，一些疾病如偏头痛、哮喘、癫痛、肠激惹综合征、糖尿病、变态免疫性疾病等症状可能在月经期加重。 （三）治疗 1.一般治疗对于经前水肿症状比较明显者，可给些利尿剂，如螺内酷片20mg，一日四次，兼有利尿和抗酸固酮作用。亦可用氢氯嗟唉25mg，每日1~3次，服此药必须注意掌握，如服药超过三天或服药后尿量过多，则需注意及时减量或停药，并加服氯化钾，以免尿钾排出过多而引起低钾血症。2.内分泌治疗应以孕激素为主，可千经前14天每日口服炊诺酮2.5mg或甲地孕酮（妇宁片）5mg连续10天。或于月经周期第21天开始，每日肌注黄体酮10mg，连续6天。用长效促性腺激素释放激素激动剂治疗有效；近来抑制排卵药物（口服避孕药）YAZ（块雌醇20µg和屈螺酮3mg合剂）获得FDA批准治疗PMDD，这可能增加一线治疗的选择，其相关的临床试验在中国进行中。


医学心理学 八、神经性皮炎 神经性皮炎(neuroderm山s)又称慢性单纯性苔鲜，是以阵发性皮肤痛痒和皮肤苔鲜化为特征的慢性皮肤病。系比较典型的皮肤科心身疾病，也是Alexander、French等(1968)最早提出的心身疾病之一。本病多发生于20~40岁的青壮年，老年及儿童少见。皮肤是人体最大的器官组织，神经末梢丰富、构造复杂；又是机体内与外界沟通的组织和防御外界各种刺激的屏障这使得皮肤在个体适应外界环境特别是在各种应激状态下常处于复杂又微妙的状态，导致了皮肤病的好发、多发和易复发而难以治愈。该病是多种不良刺激的综合结果，其中精神刺激、情绪因素是重要的原因。 (—)发病因素 神经性皮炎的病因还未完全明了，可能与神经系统功能障碍、大脑皮质兴奋和抑制平衡失调有关。肤代替肌肉运动以便释放自己的恶劣情绪。在性格上常急躁易怒、焦虑敏感、抑郁多疑、刻板固执、过分关注自身健康和他人对自己的评价，对周围环境以及自己状况的变化反应敏感，甚至过度反应，此时易发生神经性皮炎。


医学心理学 （二）临床表现 1.局限性神经性皮炎也称为慢性单纯苔瘤。初感局部阵发播痒，由千损抓或摩擦，皮肤出现成群粟粒至米粒大小、淡褐色或淡红圆形或多角形扁平丘疹。皮疹质多坚实而带光泽，表面覆盖秪棣状菲菏鳞屑。以后丘疹逐渐融合、扩大，呈暗褐色，皮峙增高，皮纹加深，相互交错成菱形或多角形，干燥、粗糙、肥厚，形成苔瘤样变，直径可达2~6cm或更大。皮疹中央的损害较大且明显，边缘较小，境界清楚。皮疹多发于颈部、四肢伸侧、腰祗部、腥窝、外阴。2.扩散性神经性皮炎皮损与局限性神经性皮炎相同，但分布广泛而弥散，既有疏散性肤色、褐色或淡红色扁平丘疹，亦有大小不一的苔瘤样斑片，好发于头部、四肢、肩、背、腰部等处。有的皮损可沿抓痕呈条状排列。阵发性痛痒，夜间尤甚，病人常因此失眠而情绪烦躁。


医学心理学 九、肿瘤及其心理问题（一）病因及发病机制迄今为止，绝大部分肿瘤的发病原因及机制尚不清楚。 1.综合因素综合因素包括个体的生物、心理、社会等因素共同作用的因素。迄今为止，各种肿瘤的发病原因尚不明确，长期以来，人们对人格、抑郁、应激和应激性生活事件与不同的恶性肿瘤的发生进行了研究，如常见的癌症型人格，由Temoshok(1977)首先提出，“C”取癌(cancer)的第一个字母，所以C型行为模式即癌症行为模式。但目前缺乏明确的证据证明这些因素与肿瘤的发生有直接关系，或是研究方法受到质疑，如样本噩、心理的测量方法、随访时间、数据的标化等。一项对2018名中年男性追踪20年的研究表明人格与肿瘤的发生没有联系；一项哥本哈根的研究发现感知应激水平高的妇女，与雌激素相关的癌症如乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌的患病率有下降的趋势。某些人格特质与一些行为和生活方式相关，这些不健康的行为可能增加了患肿瘤的危险性，但由心理学变量改变免疫和内分泌的假说还未得到证实。


医学心理学 九、肿瘤及其心理问题（一）病因及发病机制迄今为止，绝大部分肿瘤的发病原因及机制尚不清楚。 2.作用机制慢性应激可通过影响神经内分泌如HPA轴和交感肾上腺髓质而影响人类复杂性疾病包括恶性肿瘤的患病率，B釭tron发现遭受抛弃而情绪极度压抑的人的血液中T淋巴细胞（肿瘤免疫的主要细胞之一）明显减少。动物实验也表明小鼠在紧张环境下糖皮质激素水平增高，T淋巴细胞减少，胸腺退化，脾脏萎缩，皮下接种肿瘤的成功率及肿瘤生长的速度增加，后来的诸多研究验证了，，飞fii这些结果，证实了心理社会因素应激与免疫功能之间的相互关系。免疫组化等方法证明细胞上存在各种受体，这些受体是神经内分泌调节的物质基础，焦虑、抑郁和愤怒的清绪可使交感神经兴奋，促使肾上腺髓质释放肾上腺素和去甲肾上腺素。激素作用于免疫细胞上的受体，使淋巴细胞、免疫杀伤细胞、吞噬细胞数批减少，功能减低，产生的抗原、抗体减少。


医学心理学 （二）心理方面的临床表现 肿瘤病入临床表现可以分为躯体方面及心理方面的表现，关于躯体方面的表现详见内科学相关章节，此处简要介绍肿瘤病人心理方面的表现。诊断为肿瘤，尤其是恶性肿瘤如各种癌症，对病人而言是强大的心理应激事件，会对个体的心理、生理和行为产生巨大的影响，从而引发机体功能的进一步紊乱。可出现以下心理表现：4自我防御反应表现为病人运用各种自我防御机制以减轻应激所引起的紧张和内心痛苦，但多数自我防御只能暂时减轻焦虑和痛苦。（三）治疗1.针对病人的治疗患恶性肿瘤后，病人可能会出现以下问题需要精神科医师、心理学家或职业治疗师的共同治疗。心诊断恶性肿瘤后病人的应激反应；＠抑郁、焦虑和精神病性症状；＠人际关系矛盾；＠酒和药物滥用；＠躯体症状如疼痛、乏力、日常功能障碍、淋巴水肿导致的痛苦；＠特殊治疗导致的痛苦。


医学心理学 （二）心理方面的临床表现 2对病人家属的心理治疗恶性肿瘤对于病人及其家属来说是一系列的应激性事件，他们要经历生命的再生和生命的维持，应对治疗及相关的不良反应，处理情感的打击，调节生活来适应长久丧失和改变。这些挑战的复杂和严峻性取决于恶性肿瘤的复杂性和严重程度、治疗、病人的社会支持系统和其既往与肿瘤抗争的经历，并常常严重影响病人病情发展及其生存时间和质噩。心理应激和肿瘤导致的伤残常常需要心理治疗。3.心理肿瘤学模式鉴千肿瘤对于病人及其家属来说是一系列的应激性事件，建立一种心理肿瘤学照料模式是十分必要的。在这个模式中，肿瘤治疗医师和精神科医师、心理学家、职业治疗师等组成治疗小组对病人进行协同治疗。治疗的原则包括：心所有肿瘤病人均有权得到综合的治疗，治疗目标包括疾病、心理、社会支持、功能康复；＠在治疗过程中应该切实贯彻病人、家属、照料者为中心的理念；＠在肿瘤治疗全过程中要贯彻病人心理社会的安宁获得优先考量；＠在整个治疗过程中，病人的隐私需要得到有效保护；＠所有参加治疗的医师都应遵循心理肿瘤学模式的照料，并且为之作出努力，同时影响其他的照料者；＠病人在此阶段常常经历多种治疗，医师需要对这些治疗进行有效的整合；©鼓励在这个领域工作的医师发展行之有效的与病人交流的技巧，并评价病人的心理社会状态；＠在此领域工作的医师需要进行如何进行心理社会支持的训练；＠在心理社会照料中要将有循证证据的方法和策略提供给病人及其家属；＠肿瘤病人要有机会参与到提高肿瘤治疗和照料的服务中并为提高服务作出努力；＠与文化相关的治疗方法在肿瘤病入心理社会照料中应该纳入，但应包括临床监管、干预有效性的临床评估建立服务目标和服务操作标准勉在精神科医师会诊的支持下，积极对病人相关的精神症状进行药物治疗。


医学心理学 （二）心理方面的临床表现  （杨世昌）第八章异常心理 在新的医学模式倡导下，医学越来越关注人的心理是否正常或异常。随着医学科学的发展，人类生理正常与异常之间的辨别，已逐渐清晰明确，比较容易做出判断，但心理的正常与异常却仍然难以明辨。本章将主要介绍异常心理的概念、判别和常见心理障碍的表现等内容。 第一节异常心理概述—、异常心理的概念 人类正常的心理活动具有三大功能：少能保障人作为生物体顺利地适应环境，健康地生存发展；＠能保障人作为社会实体正常地进行人际交往，在家庭、社会团体、机构中正常地肩负责任，使社会组织正常运行；＠能使人正常地、正确地反映、认识客观世界的本质及其规律性，创造性地改造世界，创造更适合人类生存的环境条件。但是，人类的体内外环境存在着各种影响人心理状态的因素，在有害因素的影响下，人的心理活动会出现不同程度的损伤，导致心理活动的完整性、心理与外界环境的统一性遭到破坏，出现心理活动的偏离，进而丧失正常心理活动的三大功能，出现异常的心理活动。那么，什么是异常心理？时至今日，给异常心理下一个明确的定义仍非常困难，由于研究的角度不同各家对异常心理的看法和定义也存在差异。


医学心理学 第一节异常心理概述—、异常心理的概念 目前，对异常心理的一般性解释是：异常心理(abnormal psychology)是指个体的心理过程和心理特征发生异常改变，大脑的结构或功能失调；或是指人对客观现实反映的紊乱和歪曲。其既反映为个人自我概念和某些能力的异常，也反映为社会人际关系和个人生活上的适应障碍。以上是对正常心理活动和异常心理活动这两个概念内涵的阐述。在临床实践或在实际生活中，需要对人类心理活动的正常与异常作出区分和判断，以便进行相应的干预和治疗。 二、正常心理与异常心理的区分和判别 人类心理与行为的正常与异常是相对的，绝对的健康和正常很难找到，即便是有心理障碍的人，他们的心理活动也并不全是异常的。而且，心理的异常与正常之间的差别也是相对的，两者之间在某些情况下可能有本质的差别，但在更多的情况下又可能只是程度的不同。所以判断一个入心理是否异常、以及心理异常的程度如何等问题，目前还没有完全统一和简洁的标准。


医学心理学 二、正常心理与异常心理的区分和判别 但在进行区分时，一般的方式都是：把某人的心理状态和行为表现放到当时的客观环境、社会文化背景中加以考虑，通过与社会认可的行为常模进行比较，以及与其本入一贯的心理状态和人格特征加以比较，从而判断此人有无心理异常，以及心理异常的程度如何。如果一个人能够按社会认为适宜的方式行动，其心理状态和行为模式能为常人所理解，即使他有时出现轻度情绪焦虑或抑郁现象，也不能认为其心理已超出正常范围。也就是说，心理正常是一个常态范围，在这个范围内允许有不同程度的差异存在。如常说的＂烦恼”或“心理问题”，就是人们在生活中经常遇到的、与个人发展有关的心理方面的困惑，如求职择业、社会适应、感情婚恋、入际纠纷、家庭关系等问题，虽然个体会为这些问题苦恼，且对自己的生活、学习和工作造成一定的影响，但因其持续的时间短、程度较轻、较易解决，并多数人未伴随躯体症状，无需药物治疗，故这种暂时的心境不佳不属千疾病的范畴，不称之为心理异常。由千不同的学者，从不同角度，按照不同的经验，在不同学科领域中，按照不同的标准去看待心理的正常和异常，所以，各有自己不同的区分方式。这里介绍几种近年来我国较常用的对心理异常进行区分的方法和判断标准：1.常识性的区分即非专业入员对正常与异常心理的区分，主要依据日常生活经验。尽管这种做法不太科学，但也不失为一种方法。假如出现以下几种情况，可考虑为心理异常：心出现离奇怪异的言谈、思想和行为时；＠呈现过度的情绪体验和表现时；＠自身社会功能不完整时；＠影响他人的社会生活时。


医学心理学 二、正常心理与异常心理的区分和判别 2.心理学的区分我国心理学家郭念锋教授根据心理学对心理活动的定义，提出了确定心理正常与异常的三条原则：(1)主观世界与客观世界的统一性原则：因为心理是客观现实的反映，所以任何正常心理活动或行为，其形式和内容必须与客观环境保持一致。否则就是异常，如一个人说他看到或听到了什么，但当时的客观世界中并不存在引起他这种知觉的刺激物，那么就可认为，这个人的精神活动不正常，产生了幻觉。另，如果一个人的思维内容若脱离客观现实，或思维逻辑背离客观事物的规律性，则可认为他出现了思维障碍。(2)心理活动的内在协调性原则：人类的心理活动被心理学家们人为的分为认知、情绪情感、意志行为等部分，但它自身是一个完整的统一体，各种心理过程之间具有协调一致的关系，这种协调一致性，保证人在反映客观世界过程中的高度准确和有效。如一个人遇到一件令人愉快的事，就产生愉快的清绪，手舞足蹈、欢快地向别人述说自己的内心体验。这是正常的心理与行为；如果这个人用低沉的语调，向别人述说令人愉快的事；或者对痛苦的事，做出快乐的反应，则可说他的心理过程失去了协调一致性，称为异常状态。


医学心理学 二、正常心理与异常心理的区分和判别 (3)人格的相对稳定性原则：每个入在长期的生活道路上形成的自己独特的人格心理特征，有相对的稳定性，在没有重大外界变革的情况下，一般不易改变。如果在没有明显外部原因的情况下，一个人的个性相对稳定性出现问题，也需怀疑这个人的心理活动出现了异常。如，一个用钱很仔细的人，突然挥金如土，或一个待人接物很热情的人，突然变得很冷淡，而在他的生活环境中，找不到足以促使他发生改变的原因，那么可以说，他的精神活动可能偏离正常轨道。


医学心理学 二、正常心理与异常心理的区分和判别 3.心理异常的判断标准正常和异常心理是一个渐变的连续体，其区别往往是相对的，但是，他们两者之间存在着相对的界限，通常按以下几条标准进行判断：(1)内省经验标准：包括两方面，一是指病人的主观体验，即病人自己觉得有焦虑、抑郁或没有明显原因的不舒适感，或自己不能适当地控制自己的情绪或行为时，主动寻求他人的支待和帮助，或在心理医师的帮助下能明了自已确实存在问题，其特点是有主观的“自知之明”。但是，在某些情况下若没有这种不舒适感反而可能表示有心理异常，如亲人丧亡时，如果一点不悲伤或忧郁，也需考虑其有心理异常。二是从观察者而言，即观察者根据自己的经验作出心理正常还是异常的主观判断，其标准因人而异即不同的观察者有各自评定行为的常模。但由于接受过专业教育以及通过临床实践的经验积累，观察者们多形成了大致相近的评判标准，故对大多数异常心理仍可取得一致的看法，但对少数病人则可能有分歧，甚至截然相反。


医学心理学 二、正常心理与异常心理的区分和判别 (2)统计学标准：在普通人群中，对人们的心理特征进行测量的结果常常显示正态分布，居中的大多数人属于心理正常，而远离中间的两端被视为异常。因此判断一个人的心理正常或异常，就以其心理特征偏离平均值的程度来决定。心理异常是相对的，它是一个连续的变量，偏离平均值的程度越大，则越不正常。当然正常与异常的界限是人为划定的，以心理测验结果的统计数据为基础。但这种标准也存在缺陷，如智力超常或有非凡创造力的人在人群中是极少数，但很少被人认为是病态。再者，有些心理特征和行为也不一定成常态分布，而且心理测噩的内容同样受社会文化的制约。所以，统计学标准也不是普遍适用的。(3)生物学的标准：也称为症状、体征与实验室检查阳性的标准。主要是对大脑的生理功能和结构进行检查，如发现了某一方面的阳性证据，同时发现有相应的心理异常表现，就用大脑生理和组织的检查指标作为标准来判定心理异常的存在。适合于对躯体器质性疾病伴发的心理障碍的判断。


医学心理学 二、正常心理与异常心理的区分和判别 (4)社会适应标准：一般情况下，心理正常的入能够调整自身的需要、动机、情感和愿望，以适应社会准则、伦理道德、风俗习惯等社会要求，达到人与社会生活环境的协调一致。如果一个入由于器质的或功能的缺陷或两者兼而有之使得个体能力受损，不能按照社会认可的方式行事，致使其行为后果对本人或社会是不适应的时候，则认为此人有心理异常。这里的正常或异常主要是与社会常规模式比较而言的。可见，上述每一种标准都有其根据，对于判断心理正常或异常都有一定的使用价值，但不能单独用来解决全部问题。因此，应互相补充，并通过大量的临床实践，对各种心理现象进行科学分析，还应考虑其他的因素如年龄、地域、时代、社会习俗及文化的影响等，才能比较准确地判断是否有心理异常。


医学心理学 三、异常心理的分类 心理异常的表现多种多样，可以是严重的也可以是轻微的。根据世界卫生组织的估计，在同一时期，有20%-30％的人有不同程度的心理行为异常表现。为了更好地认识人类的异常心理，也为了科学研究的总结和临床经验的交流，都必须有用共同的语言把心理行为异常进行详细的归类，但其归类工作非常复杂，至今，仍有许多不同的分类方法。目前，在医学临床诊断上使用的精神疾病分类方法有三种：心世界卫生组织颁布的《国际疾病分类》中的精神与行为分类现已修订到第11版即ICD-11,但还有待正式颁布，这里介绍第10版即ICD-10;＠美国精神医学学会编写的《精神疾病诊断及统计手册》，现已颁布第5版即DSM-5;＠中华精神科学会制定的《中华精神疾病分类方案和统计手册》，其第3版为CCMD-3。表8-1为以上三个分类系统的病类简述。这几个分类方法，在精神病学的学科中有详细的介绍。CCMD-3ICD-10DSM-60脑器质性精神障碍FOO器质性，包括症状性精神障神经发育障碍l精神活性物质或非成瘾性物质碍精神分裂症谱系和其他精神病性障所致稍神障碍FlO使用精神活性物质所致的精碍2精神分裂症（分裂症）和其他精神和行为障碍双相及相关障碍神病性障碍F20精神分裂症、分裂型降碍及抑郁障碍3心境障碍（情感性精神障碍）妄想性障碍焦虑障碍4癒症、应激相关障碍、神经症F30心境（情感）障碍强迫及相关障碍5心理因素相关生理障碍F40神经症性、应激相关的及躯创伤及应激相关障碍6人格障碍、习惯与冲动控制障体形式障碍分离障碍碍、性心理障碍F50伴有生理功能紊乱及躯体因躯体症状及相关障碍7精神发育迟滞与童年和少年期素的行为综合征喂食及进食障碍心理发育障碍F60成人的人格与行为障碍排泄障碍8童年和少年期的多动障碍、品F70精神发育迟滞睡眠觉醒障碍行障碍、情绪障碍F80心理发育障碍性功能失调9其他精神障碍和心理卫生情况F90通常发生于童年与少年期的性别烦躁行为与情绪障碍破坏性、冲动控制及品行障碍物质相关及成瘾障碍神经认知障碍人格障碍性欲倒错障碍其他精神障碍药物所致运动障碍及其他不良反应可能成为临床关注焦点的其他状况这里仅介绍国内医学心理学界多年来使用的分类方法。国内医学心理学领域主要根据心理偏移常态的程度不同，将异常心理由轻到重大致分为以下几大类。


医学心理学 三、异常心理的分类 1.轻度心理障碍是一类与心理社会因素密切相关的、程度较轻的心理障碍，如强迫症、焦虑障碍等各种神经症，以及创伤后应激障碍等。说这类疾病”较轻＂，是因为这些病人虽然有着程度不同的心身不适感，但生活能力和社会功能基本完好，可以照常生活、工作，从表面上看似乎与正常人区别不大。这部分病人往往需要采用心理和药物的联合治疗。2.严重心理障碍是因各种因素，使人的精神活动功能严重受损而导致的一类精神疾病。如精神分裂症、反应性精神病、情感性精神病等。这类疾病既可表现为自身精神活动诸方面的不协调，也可表现为人与外部现实环境之间不能正常地接触和反应，因而无法进行正常的社会生活。这类病人需要采用药物为主的联合治疗。3.心理生理障碍是由于心理社会因素的作用而导致的躯体功能性障碍和躯体器质性病变的一类疾病这类疾病在疾病的发生、发展以及转归过程中都与心理社会因素的刺激有关。如各种心身疾病。这里疾病的治疗原则是心身同治。4.躯体器质性疾病伴发的心理障碍即由大脑损害和一些躯体疾病伴有的精神障碍，这类障碍以治疗其躯体疾病为主，同时辅以心理治疗。


医学心理学 三、异常心理的分类 5.人格障碍指人格特征明显偏离正常。这种异常行为模式明显影响其社会功能与职业功能，造成对社会环境的适应不良，病人为此感到痛苦，并已具有临床意义。6.行为问题和不良的行为习惯即影响健康的行为习惯。对身体、心理、社会各方面带来危害的常见的不良行为有：烟瘾、酒瘾、药瘾、厌食和贪食、网络成瘾等等。7.特殊条件下产生的心理障碍包括在药物、催眠、航空等等特殊条件下产生的心理障碍。如海洛因、烟草和酒精等状态下的精神障碍。 第二节常见的异常心理一、焦虑障碍 焦虑(anxiety)是一种源于内心的紧张、压力感，常表现为内心不安、心烦意乱，有莫名其妙的恐惧感和对未来的不良预期感，常常伴有憋气、心悸、出汗、手抖、尿频等自主神经功能紊乱症状。当人们面对潜在或真实的危险或威胁时，都会产生焦虑，那些有一定原因引起、可以理解、适度的焦虑，属于正常焦虑反应。病理性焦虑是指没有明确的致焦虑因素，或者是刺激和反应不对称，反应严重或持续的焦虑反应，也称之为焦虑障碍(anxiety disorder)。病理性焦虑也是恐惧症、强迫症、创伤后应激障碍和围绝经期精神障碍等的常见临床表现。在此，仅介绍焦虑障碍。


医学心理学 第二节常见的异常心理一、焦虑障碍 焦虑障碍是一种以焦虑、紧张、恐惧情绪为主，伴有自主神经系统症状和运动不安等为特征的神经症。病人的焦虑情绪并非由实际威胁或危险引起，或其紧张不安与恐慌程度与现实处境很不相称。这是世界公认的一组高发疾病。我国调查显示，焦虑障碍在一般居民中的患病率为2%，女性多千男性，在文化程度低、收入低或家庭气氛不和睦更多见。1.发病原因主要有：O人格基础，以多愁善感、敏感、情绪化，容易忧虑、古板、保守、孤僻等情绪不稳定或性格内向的人多见；＠社会心理因素，常为一诱发因素，非特异性，如要做出重要的决定时，人们需要为此做出调整，当这种调整超出正常的适应能力，或超出可承受限度，就可导致焦虑；＠遗传因素，研究发现单卵双生子惊恐障碍的同病率高千双卵双生子。不同学派对此有不同解释。精神分析学派相信焦虑障碍是由于过度的内心冲突对自我威胁的结果。行为主义则认为焦虑是一种习得性行为，条件刺激泛化则形成焦虑障碍。


医学心理学 第二节常见的异常心理一、焦虑障碍 2.临床表现其分为广泛性焦虑障碍和惊恐发作，两种类型表现不同：心惊恐发作即急性焦虑，病人在日常生活、工作、学习中，突然出现强烈的窒息感、濒死感和精神失控感同时伴有严重的自主神经功能失调，如胸痛、胸闷、心动过速、心跳不规则；或呼吸困难、喉头堵塞等。有的表现过度换气、头晕多汗、步态不稳颤抖手足麻木、胃肠道不适等症状。发作历时很短，一般5~10分钟，很少超过1个小时，即可自行缓解。发作过后病入仍心有余悸，由于担心再次发病时得不到及时的帮助，因而主动回避一些活动，如不愿单独出门。＠广泛性焦虑又称慢性焦虑，是焦虑障碍最常见的表现形式。以经常的或待续的，无明确对象或固定内容的紧张不安，或对现实生活中某些问题过分担心，这种担心与现实很不相称。整日处于大祸临头的模糊恐惧和高度警觉状态，惶惶不可终日。自主神经功能失调的症状经常存在，表现为心悸、出汗、胸闷、呼吸急促、口于、便秘、腹泻、尿急、尿频，周身肌肉酸麻胀痛、头与呼吸有紧压感等全；甚至出现阳痪、早泄、月经失调。运动性不安主要表现为搓手顿足、来回走动、坐立不安、手指震颤、全身肉跳等。由于紧张不安，以及警觉性高，对外界剌激易出现惊跳反应，注意力难千集中，有时感到脑子一片空白。 二、抑郁障碍 抑郁(depression)是各种原因引起的以心境低落为主要表现的一组症状，其情绪低落的程度不等，可以从闷闷不乐一直到悲痛欲绝，常有兴趣丧失、思维迟缓，自罪感、注意困难、食欲丧失和自杀观念，常伴有失眠、食欲减退或缺失、闭经等，并有其他的认知、行为和社会功能的异常，严重时甚至悲观厌世、自伤和自杀。作为一种清绪在正常人和医疗门诊中比较常见。但目前，从正常的抑郁情绪到病理性的抑郁存在不同的观点。有些学者认为从正常抑郁过渡到病理性抑郁是一个连续谱，是一个量变到质变的过程；精神病学认为，正常的抑郁与病理性抑郁是两种不同的情绪状态，具有不同的原因，二者不是一个连续谱。但是，不管争论如何，对病理性抑郁的判定却非常重要。判断病理性抑郁常使用的标准是症状标准、严重程度标准和病程标准。病理性抑郁往往具有情绪低落、兴趣和愉快感丧失、精力减退3个核心症状中的2个，同时个人的社会功能受到影响或给本人造成痛苦或不良后果，且持续时间达2周以上。病理性抑郁多见千抑郁障碍(depression disorder)病人。抑郁障碍属千心境障碍，又称抑郁发作(depressive episode)。1.发病原因一般认为，遗传因素或早年生活经历如童年丧亲的经历在抑郁障碍发生中可能导致一种易感素质，具有易感素质的人在一定环境因素的促发下发病。CD生物学因素：研究发现本病有家族史者高达30%~41.8%，血缘关系越近患病率越高；某些抑郁病人脑内的多巴胺功能降低，乙酰胆碱能神经元过度活跃，其中自杀者的脑脊液中5－轻色胺代谢产物5-HIAA含童降低等。＠生活事件与环境应激事件：如意外灾害、亲友亡故、经济损失等严重负性生活事件往往构成抑郁障碍的致病因素。＠心理学理论：精神分析理论强调早年经历对成年期障碍的影响，将抑郁障碍看作对亲密者所表达的攻击，以及未能摆脱的童年压抑体验，另一些精神分析家认为抑郁障碍是自我与超我之间的矛盾。学习理论则采用”获得性无助”来解释抑郁障碍的发生。认知理论认为，抑郁障碍病人存在一些认知上的误区，如悲观无助、对生活经历的消极的扭曲体验、过低的自我评价等。2.临床表现既往将抑郁障碍的表现概括为“三低症状＂，即情绪低落、思维迟缓、意志减退，但不一定见于所有抑郁障碍病人身上。目前将抑郁障碍的表现归纳为核心症状、心理症状群、躯体症状群三个方面。心核心症状：包括情绪低落、兴趣缺失，精力减退。情绪低落可以从闷闷不乐到悲痛欲绝悲观、对前途失望甚至绝望，丧失自信或自尊，无价值感和无助感，十分消极；兴趣缺失为对以前喜爱的活动都失去兴趣，丧失享乐能力；精力不足表现为过度疲乏，打不起精神、行动费劲、语调低沉、行动迟缓，严重者可卧床不起。＠心理症状群主要有：焦虑、自罪自责、精神病性症状如幻觉和妄想，认知症状如认知扭曲、注意力和记忆力下降等；精神运动性迟缓，面部表情贫乏或缺乏表情，或激越，无目的的失控行为增多；自知力受损；自杀方面，有自杀观念和行为的占50％以上，约10%~15％的病人最终死于自杀。＠躯体症状群有：睡眠紊乱，如不易入睡、睡眠浅、早醒，早醒是特征性症状；食欲紊~乱和胃肠功能紊乱，如食欲下降、胃痛胃胀；慢性疼痛，为不明原因的头疼和全身疼痛；性功能减退、性欲下降；其他非特异性症状如头昏脑胀、周身不适、肢体沉重、心慌气短等。抑郁症状常表现晨重暮轻。 三、躯体形式障碍(—)概念 躯体形式障碍(somatoform disorder)是一类以持久的担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。病人因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医师的解释均不能打消其疑虑。即使有时病人确实存在某种躯体障碍，但不能解释症状的性质、程度或病人的痛苦与先占观念。这些躯体症状被认为是心理冲突和个性倾向所致，但对病人来说，即使症状与应激性生活事件或心理冲突密切相关，他们也拒绝探讨心理病因的可能。病人常伴有焦虑或抑郁情绪。（二）分类及临床表现关于躯体形式障碍的种类包括：1躯体化障碍是一种以多种多样、经常变化的躯体症状为主的神经症。症状可涉及身体的任何系统或器官，最常见的是胃肠道不适（如疼痛、打I卧反酸、呕吐、恶心等），异常的皮肤感觉（如痛痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等），皮肤斑点，性及月经方面的主诉也很常见，常存在明显的抑郁和焦虑。常为慢性波动性病程，并在社会、人际及家庭行为方面长期存在严重障碍。女性远多于男性，多在成年早期发病。病程至少2年以上。2.未分化躯体形式障碍其常诉述一种或多种躯体症状，症状具有多变性，其临床表现类似躯体化障碍，但构成躯体化障碍的典型性不够，其症状涉及的部位不如躯体化障碍广泛，也不那么丰富。病程在半年以上，但不足2年。3.疑病症是一种以担心或相信患严重躯体疾病的待久性优势观念为主的神经症，病人因为这种症状反复就医，各种医学检查阴性和医师的解释，均不能打消其疑虑。即使病人有时存在某种躯体障碍，也不能解释所诉症状的性质、程度，或病入的痛苦与优势观念，常伴有焦虑或抑郁。对身体畸形（虽然根据不足）的疑虑或优势观念也属本症。本障碍男女均有，无明显家庭特点（与躯体化障碍不同），常为慢性波动性病程。4.躯体形式自主神经紊乱是一种主要受自主神经支配的器官系统（如心血管、胃肠道、呼吸系统）发生躯体障碍所致的神经症样综合征。病人在自主神经兴奋症状（如心悸、出汗、脸红、震颤）基础上，又发生了非特异的，但更有个体特征和主观性的症状，如部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感，经检查这些症状都不能证明有关器官和系统发生了躯体障碍。因此本障碍的特征在千明显的自主神经受累，非特异性的症状附加了主观的主诉，以及坚持将症状归咎千某一特定的器官或系统。5.躯体形式疼痛障碍是一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的待续、严重的疼痛。情绪冲突或心理社会问题直接导致了疼痛的发生，经过检查未发现相应主诉的躯体病变。病程迁延，常待续6个月以上，并使社会功能受损。诊断需排除抑郁障碍或精神分裂症病程中被假定为心因性疼痛的疼痛、躯体化障碍，以及检查证实的相关躯体疾病与疼痛。 四、人格障碍（一）概念 人格障碍(personality disorder)的定义是：指人格特征明显偏离正常，使病人形成了一贯的反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式。这种模式显著偏离特定的文化背景和一般认知方式（尤其在待人接物方面），明显影响其社会功能与职业功能，造成对社会环境的适应不良，病人为此感到痛苦，并已具有临床意义。t记病人无智能障碍，一般能处理自己的日常生活、工作，但在社会生活中常与周围人发生冲突，从而使自己感到痛苦或使社会其他人受到损害，对个体或社会有不良影响，其却很难从错误中吸取应有的教训加以纠正。该病开始于童年或青少年期并长期持续发展至成年或终生，仅少数在成年后程度上可有改善。其形成的原因尚不清楚，通常认为，其是由生物、心理和社会文化诸因素共同作用的结果。 （二）分类及临床表现 人格障碍的表现比较复杂，目前的分类尚未统一，主要分为以下几个类型：1.偏执性人格障碍其以猜疑和偏执为特点，男性多于女性。表现至少有下列3项：心对挫折和遭遇过度敏感；＠对侮辱和伤害不能宽容，长期耿耿于怀；＠多疑，容易将别人的中性或友好行为误解为敌意或轻视；＠明显超过实际情况所需的好斗，对个人权利执意追求；＠易有病理性嫉妒，过分怀疑恋人有新欢或伴侣不忠，但不是妄想；＠过分自负和自我中心的倾向，总感觉受压制、被迫害，甚至上告、上访，不达目的不肯罢休；＠具有将其周围或外界事件解释为“阴谋”等的非现实性优势观念，因此过分瞥惕和抱有敌意。2.分裂样人格障碍其以观念、行为和外貌装饰奇特、情感冷漠，及人际关系明显缺陷为特点。男性略多于女性。表现至少有下列3项：心性格明显内向（孤独、被动、退缩），与家庭和社会疏远，除生活或工作中必须接触的人外，基本不与他入主动交往，缺少知心朋友，过分沉涌千幻想和内省；＠表情呆板，情感冷淡，甚至不通人情，不能表达对他人的关心、体贴及愤怒等；＠对赞扬和批评反应差或无动千衷；＠缺乏愉快感；＠缺乏亲密、信任的人际关系；＠在遵循社会规范方面存在困难，导致行为怪异；＠对与他人之间的性活动不感兴趣（考虑年龄）。3反社会性人格障碍以行为不符合社会规范，经常违法乱纪，对人冷酷无情为特点，男性多于女性。表现至少有下列3项：心严重和长期不负责任，无视社会常规、准则、义务等，如不能维持长久的工作或学习，经常旷工／旷课、多次无计划地变换工作；有违反社会规范的行为，且这些行为己构成拘捕的理由（不管拘捕与否）；＠行动无计划或有冲动性，如进行辜先未计划的旅行；＠不尊重事实，如经常撒谎、欺骗他人，以获得个人利益；＠对他人漠不关心，如经常不承担经济义务、拖欠债务、不抚养子女或赡养父母；＠不能维待与他人长久的关系，如不能维持长久(1年以上）的夫妻关系；＠很容易责怪他人，或对其与社会相冲突的行为进行无理辩解；＠对挫折的耐受性低，微小刺激便可引起冲动，甚至暴力行为；＠易激惹，并有暴力行为，如反复斗殴或攻击别人，包括无故殴打配偶或子女；＠危害别人时缺少内疚感，不能从经验，特别是在受到惩罚的经验中获益。其在18岁前有品行障碍的证据，至少有下列3项：心反复违反家规或校规；＠反复说谎（不是为了躲避体罚）；＠习惯性吸烟，喝酒；＠虐待动物或弱小同伴；＠反复偷窃；＠经常逃学；＠至少有2次未向家人说明的外出过夜；＠过早发生性活动；＠多次参与破坏公共财物活动；吩反复挑起或参与斗殴；另还有被学校开除过，或因行为不轨而至少停学一次；或被拘留或被公安机关管教过。4.冲动性人格障碍（攻击性人格障碍）以情感爆发，伴明显行为冲动为特征，男性明显多于女性。至少有下列3项表现：O易与他人发生争吵和冲突，特别在冲动行为受阻或受到批评时；＠有突发的愤怒和暴力倾向，对导致的冲动行为不能自控；＠对事物的计划和预见能力明显受损；＠不能坚待任何没有即刻奖励的行为；＠不稳定的和反复无常的心境；＠自我形象、目的，及内在偏好（包括性欲望）的紊乱和不确定；＠容易产生人际关系的紧张或不稳定，时常导致情感危机；＠经常出现自杀、自伤行为。谨慎；＠需在很早以前就对所有的活动作出计划并不厌其烦；＠凡事需反复核对，因对细节的过分注意，以致忽视全局；＠经常被讨厌的思想或冲动所困扰，但尚未达到强迫症的程度；＠过分谨慎多虑、过分专注于工作成效而不顾个人消遣，及人际关系；＠刻板和固执，要求别人按其规矩办事；©因循守旧、缺乏表达温情的能力。7.焦虑性人格障碍以一贯感到紧张、提心吊胆、不安全，及自卑为特征，总是需要被人喜欢和接纳，对拒绝和批评过分敏感，因习惯性地夸大日常处境中的潜在危险，而有回避某些活动的倾向。并至少有下列3项表现：O－贯的自我敏感、不安全感，及自卑感；＠对遭排斥和批评过分敏感；＠不断追求被人接受和受到欢迎；＠除非得到保证被他人所接受和不会受到批评，否则拒绝与他人建立人际关系；＠惯于夸大生活中潜在的危险因素，达到回避某种活动的程度，但无恐惧性回避；＠因“稳定”和“安全”的需要，生活方式受到限制。8.依赖性人格障碍以过分依赖为特征，并至少有下列3项中的表现：心要求或让他人为自己生活的重要方面承担责任；©将自己的需要附属于所依赖的人，过分地服从他人的意志；＠不愿意对所依赖的人提出即使是合理的要求；＠感到自已无助、无能，或缺乏精力；＠沉湔千被遗忘的恐惧之中，不断要求别人对此提出保证，独处时感到很难受；＠当与他人的亲密关系结束时，有被毁灭和无助的体验；＠经常把责任推给别人，以应对逆境。9.其他或待分类的人格障碍包括被动攻击性人格障碍、抑郁性人格障碍和自恋性人格障碍等。 五、睡眠障碍（一）概念 睡眠具有恢复精力、体力的功能，可以帮助个体完成清醒时尚未结束的心理活动。正常人每隔24小时有一次觉醒与睡眠的节律性交替。睡眠量常依年龄不同而异，新生儿需睡l8~20小时，儿童12-14小时，成人7~9小时，老年人一般只需5~7小时。梦是睡眠中在某一阶段的意识状态下所产生的一种自发性的心理活动。在此心理活动中个体身心变化的整个历程，称为做梦(dreaming)。睡眠障碍(sleep disorder)是睡眠量不正常以及睡眠中出现异常行为的表现，也是睡眠和觉醒正常节律性交替紊乱的表现。美国的DSM-I\「对睡眠障碍的定义包括两个要点：心连续睡眠障碍时间长达一个月以上；©睡眠障碍的程度足以造成主观的疲累、焦虑或客观的工作效率下降、角色功能损伤。睡眠障碍有多种分类，1979年美国睡眠障碍协会制定的分类方法将睡眠障碍分为四大类：心入睡和维持睡眠障碍（主要指失眠）；＠白天过多睦睡；＠睡眠中的异常行为；＠睡眠节律紊乱。（二）失眠1.定义通常指病人对睡眠时间和（或）量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验。按病程分：心一过性或急性失眠，病程<4周；＠短期或亚急性失眠，病程在4周至3个月、6个月之间；＠长期或慢性失眠，病程＞6个月。2.失眠的表现入睡困难；不能熟睡；早醒、醒后无法再入睡；频频从噩梦中惊醒，自感整夜在做噩梦；睡过之后精力没有恢复；容易被惊醒，有的对声音敏感，有的对灯光敏感。还会引起疲劳感、不安、全身不适、无精打采、反应迟缓、头痛、记忆力不集中等。很多失眠者喜欢胡思乱想。3.失眠的原因有生理上、心理上的原因，以及这两者之间的混合状况。从医学和心理学的角度大致会有：中精神障碍：如抑郁障碍、焦虑障碍、恐惧症、精神分裂症等；＠心理社会因素：如家庭婚姻、升学就业、晋升、子女教育等问题；重大事件的心理创伤；对失眠的恐惧；某些个性特点等；＠反生理时钟引起：如通宵上网、时差、倒班等；＠某些药物、食物（茶、咖啡、酒等）和环境变化；＠其他疾病：如一些躯体疾病和脑部疾患。（三）其他睡眠障碍t-jL1.白天过多睦睡主要表现：白天出现无法克制的睡意，可有无意识动作、认知功能降低等表现，将影响工作与学习，如果发生在驾驶或特种工作时，可造成交通事故或意外。2.睡眠中的异常行为主要指与睡眠有关的发作性躯体异常或行为异常，其特点与睡眠阶段或睡眠－觉醒的转变有关。如梦游症、梦吃（说梦话）、夜惊（在睡眠中突然骚动、惊叫、心跳加快、呼吸急促等）、梦魔（做噩梦）、磨牙、不自主笑、肌肉或肢体不自主跳动等。这些发作性异常行为不是出现在整夜睡眠中，而多是发生在一定的睡眠时期。3.睡眠节律紊乱病人的睡眠模式与常规的作息时间不同，从而出现失眠，主要指睡眠时相迁移／延迟综合征。前者常见老年人，夜间入睡和晨间觉醒时间均提前；而后者常见青年人，表现为入睡和觉醒时间后移。 六、进食障碍 进食障碍(eating disorder)是指由社会心理因素引起的，故意拒食、节食或呕吐，导致体重减轻和营养不良，或出现发作性不可克制的贪食等异常的进食行为。绝大多数时候，厌食和贪食是一对刻薄的李生姐妹，临床心理学家把这两种症状都叫做进食障碍，称为神经性厌食症和贪食症。 (—)神经性厌食症 是一种多见于青少年女性的进食行为异常，特征为故意限制饮食，使体重降至明显低于正常的标准，为此采取过度运动、引吐、导泻等方法以减轻体重。常过分担心发胖，甚至已明显消瘦仍自认为太胖，即使医师进行解释也无效。部分病人可以用胃胀不适，食欲下降等理由，来解释其限制饮食。本症并非躯体疾病所致的体重减轻，病人节食也不是其他精神障碍的继发症状。其发病原因主要是心理因素，入格的易感性有一定作用，社会文化、生物学因素与该病的发生也有关系。其主要临床表现为主动拒食或过分节食，导致体重逐渐减轻，形体消瘦，体象障碍及神经内分泌的改变。该病一般起病缓慢，部分病人起病前稍胖，并对体重非常敏感，喜欢苗条身段，整日专注千自身的体重、体形，严格控制每日的进食量。之后，进食量逐渐减少，虽然已骨瘦如柴，但仍认为肥胖，有的病人由于过度节食，可出现间歇贪食，但饱餐之后立即自行引吐、导泻，以致营养不良，皮肤干燥，血压和体温下降，脉搏迟缓，严重者出现水电解质紊乱，且易并发其他感染。并可出现精神症状，如焦虑不安抑郁悲观、失眠、注意力不集中易激惹等。由于节食引起内分泌功能紊乱，女性可出现月经稀少或闭经，男性可出现性欲减退。如果于青春期之前发病，则表现为第二性征发育延迟。 （二）神经性贪食症 也是一种进食障碍，特征为反复发作和不可抗拒的摄食欲望，及暴食行为，病人有担心发胖的恐惧心理，常采取引吐导泻、禁食等方法以消除暴食引起发胖的极端措施。可与神经性厌食交替出现，两者具有相似的病理心理机制，及性别、年龄分布。多数病人是神经性厌食的延续者，发病年龄较神经性厌食晚。该病的发病机制尚未清楚，一般认为可能与心理因素、家庭环境因素、社会文化因素、遗传因素、生化代谢因素有关。其主要临床表现为发作性不可抗拒的摄食欲望和行为，一般在短时间摄入大量食物、进食时常避开人，在公共场合则尽量克制。过后因担心发胖的恐惧心理或为了减轻体重，反复采用自我引吐、服用泻药或利尿剂、节食及大量运动，随着病情的进展，病人可根据自己的意愿吐出食物。反复呕吐会导致机体电解质紊乱和躯体并发症（手足抽描、癫病发作、心律失常、肌无力、月经紊乱、皮肤及口腔溃疡等），及随后体重的严重下降。 （唐峰华）第九章健康行为 全球疾病死亡谱和患病率排行在第二次世界大战前后有很大变化，原来排在前列的结核、肺炎、肠胃炎等传染性疾病，让位于心脑血管疾患和癌症等疾病，该变化与不良生活方式和行为习惯有很大关系。本章先介绍健康行为与行为转变，然后依次介绍一些危险行为及其预防。 第一节健康行为与行为转变 健康行为(health behavior)是指有助于个体在生理、心理和社会上保持良好状态、预防疾病的行为。它与健康信念密切相关，是个体为维持、实现、重建健康和预防疾病的活动。健康危险行为(risk behavior)是指与疾病发生、发展和康复关联的行为，涵盖疾病行为、疾病角色行为损害健康的习惯不良生活方式等。研究行为与健康关系属千健康心理学领域。健康心理学主张采用心理学方法来改变或矫正有碍身体健康的生活方式和行为习惯，涉及应激、药物滥用、疼痛的心理方面、疾病心理等。 一、健康行为和危险行为 关于健康行为与健康的关系，美国加利福尼亚人类人口研究室的Belloc NB和Breslow L经过花费了15年，总结出七种健康行为，分别是：从不吸烟、有规律地体力活动、晚上睡7~8小时、保持正常体重、适度饮酒或不喝酒、吃早餐、两餐之间很少吃零食。健康行为每项l分，拥有更高分值人的健康水平比低千3分者的健康水平更高（图9-1)。在预防心脏病方面，国际心脏健康会议于1992年在加拿大的《心脏健康的维多利亚宣言》中提出了健康的膳食习惯戒烟、经常运动和支待性心理社会环境四项健康保护行为。常见的危险行为归纳为下列四类：(1)不良生活方式与习惯：饮食过度；高脂、高糖、高钠（食盐）和低纤维素饮食；挑食；嗜好致癌性食物。 第九章健康行为145 (2)不良病感行为：它是指个体从感知到自身有病到疾病康复全过程所表现出来的一系列不良行为，包括疑病行为、恐惧讳疾忌医、不及时就诊、不遵从医嘱、迷信、放弃治疗而自暴自弃等。(3)日常损害健康行为：包括吸烟、过度饮酒、吸食毒品、不安全性行为。(4)致病性行为模式：它是导致特异性疾病发生的行为模式，例如，A型行为和C型行为。 二、健康信念及其影响因素 健康信念(health beli ef)是个体对自己采取的健康措施及其对健康影响的看法，属于生活信念。健康或疾病信念受文化、社会地位、经济条件等因素影响，它造成不同个体对疾病直接原因、估计疾病严重程度、疾病适宜治疗、疾病意义上的认识差异。1.民间医学的影响为了应对危险环境，人类的祖先用不同的植物反复试验，通过观察动物对疾病和创伤的反应，不断从错误中汲取经验和教训，形成民间医学，体液学说、印度草医学和中医等是其中的代表。虽然民间医学的影响范围往往局限于某一特定地域、人群或时间范围内，但民间医学影响人们的健康和疾病观念。在印度草医学中，胸痛就被认为是情绪烦乱的症状，而不是机体功能受到器质性损害的迹象。在东南亚，“精液丢失”一般被认为是症状，而这在西方则无伤大雅。明朝顾起元的＂恼一恼，老一老；笑一笑，少一少”，解释了清绪与健康的关系。我国民间有＂饭后百步走，活到九十九”、“行如风，坐如钟，站如松，睡如弓＂的行为规范。2.文化环境和文化适应文化环境是社会环境的重要方面，由存在于社会生活各个领域及人们意识中的各种形态的文化因素构成，包含着一整套由一个国家、社区或特定人群持有的信念、道德价值观、传统、语言和法律（或行为准则）。人类学家和流行病学家识别出许多文化、习惯与健康之间的联系。由于宗教原因而戒茶、咖啡、酒精或香烟的人，患消化道和呼吸道肿瘤的风险小于相同社会经济背景和居住情况的人。犹太男性有割礼习惯，他们的生殖器癌症患病率和死亡率比非犹太人低。邦德将我国儿童社会化的培养方式归纳为依赖性、顺从性、谦虚品德、自我克制、自我满足感、接受羞耻与处罚、以父母为中心、以长者为父和中庸之道的培养九个方面。在社会取向方面，我国传统的心理特点为集体取向、他人取向、关系取向、权威取向、服从、自我抑制与女性化。传统东方病人担心自己生病会给家庭带来负担，因此不愿说出症状的性质和历史，以及有问题的健康行为，因为害怕招致羞耻。另一方面，受家庭意识和合群观念影响，亲朋好友视抛弃成员为耻辱，因此，他们会向病人提供更多的支持。3教育、职业、收入、社会地位和城乡差异教育、职业和收入影响人对世界的认识、接受新观念和改变观念的程度。受到良好教育的白领职员更能有意识地接受锻炼有益的信念，更多地亲身参加运动，而不是坐在电视前观看比赛，当然，他们往往拥有足够的收入，能购买昂贵的运动装备。社会地位能显著影响疾病的传播。在非洲，经济需要的考虑造成个体选择威胁健康的行为方式，由千受教育有限，外出打工者与妻子和家庭长期分居，切断了传统家庭的纽带，男人寻找其他人做性伙伴。而在家生活的妇女，由于社会和家庭地位低下，她们无权要求丈夫使用避孕套。即便她们明知道无保护性交的危险，出千对经济和社会生存的需要，也不得已而顺从。4落后习俗文化因素也会改变女性身体，造成畸形。在我国古代，妇女缠足在相当长的时期内被认为是正常行为，而大脚女人才属异常。十九世纪西方女性采用硬质材料制作的胸衣束胸、现代女性穿高跟鞋和瘦鞋，危害健康。5.工业化和媒体宣传现代工业社会出现一种新的年轻人文化，它鼓励年轻人对成人权威的反叛和蔑视，造成一些人吸烟、吸食毒品。有些宣传误导公众，传播使用改变情绪的毒品和性乱交。时装业和媒体喜欢＂骨感”模特，引起大量女性模仿不当节食，以降低体重，提高了神经性厌食症的患病率。男性在20世纪后叶，为追求强健体形，不惜服用类固醇激素以增强肌肉，或移植肌肉来增E~粗胸部和小腿肌肉。6.医疗政策与社会健康计划很多国家和地区为促进国民健康，采取包括制定法律或法规在内的种种措施，不断推出健康促进项目，诸如：设立艾滋病日、制订《烟草控制框架公约》、设立各类＂促进锻炼”项目，目的是鼓励人们维待健康行为，改变损害健康行为，及时就医。 三、行为转变的理论 如何促进健康行为的形成呢？健康信念模型和理性行动／计划行为理论探讨了行为转变的影响因素，从不同角度解释了行为转变的机制并得到广泛应用。＂言知之易，行之难。”(《伪孔传》），行为转变不可一跳而就，自我效能发挥着重要作用。 （一）自我效能理论 自我效能(self efficacy)是个体对自已成功执行某行为并导致预期结果的信念，属于自信范畴。它是美国心理学家班杜拉的社会认知理论中的核心概念，常用自我效能感(perceived self-efficiency)表述。自我效能在制定健康生活目标的意向阶段、具体行为改变阶段、防止复发过程中都具有重要的调节作用。各种外部因素及自身的经历等内部因素都能通过自我效能对行为起作用。自我效能来源千下列四方面：(1)成功的经验：成功经验是获得自我效能的最重要、最基本的途径。反复失败会削弱自我效能。(2)替代性经验：指通过观察其他人的行为而产生的自我效能。榜样越具有相似性，个体的自我效能感越强烈，例如，单位有人成功戒烟，会形成示范效应，会使同单位的人增强自我信念，认为自己也能戒烟。若榜样是通过特殊手段而戒烟，别人会觉得“可望而不可及“，这就不能形成激励。(3)言语劝导：切合实际的劝导能改善人的自我效能，鼓励他们努力达到成功，而消极、不切实际的赞扬降低自我效能。因此，恰如其分的赞扬能够转化为学生的自我奖励和自我效能，从而能持久地激励其学习。(4)生理状态：焦虑、紧张、疲劳和清绪状态能降低自我效能。在面临压力事件时，人们往往根据自己的心率、血压、呼吸等生理唤醒水平来判断自我效能。平静的反应使人镇定、自信，而焦虑不安的反应则使人对自己的能力产生怀疑。不同的身体反应状态会影响到活动的成就水平，从而又以行为的反应指标确认或实现活动前的自信或怀疑，由此决定个体的自我效能。 （二）健康信念模型 健康信念模型(health belief model,HBM)建立在需要和动机理论、认知理论和价值期望理论基础上，关注人对健康的态度和信念，重视影响信念的内外因素。HBM是第一个解释和预测健康行为的理论，由社会心理学家Hochbaum GM、Rosenstock IM、Kegeles SS和Leventhal H在1952年提出。HBM认为个体感知、积极采取适宜行动、相信自己能采取推荐的行动是行为转变的重要因素。它被用于探索各种长期和短期健康行为问题，HBM能分析影响个体行为转变的特点，可以用千个体行为转变（案例与分析），也能用千包括危险性行为与HIV/AIDS的传播，以及殡盐预防碳缺乏病的健康教育（专栏9-1)。 专栏9-1HBM理论与磺盐预防礁缺乏症 殃缺乏病是由于自然环境殃缺乏造成机体殃营养不良所表现的一组疾病的总称，包括地方性甲状腺肿、克汀病和亚克汀病、单纯性聋哑、胎儿流产、早产、死产和先天畸形等。殃缺乏病由于分布广泛，受害人群众多，严重阻碍病区儿童智力发展，影响人口素质，是全球性的严重公共卫生问题。目前，全球120多个国家和地区数十亿人通过食用哄盐防治殃缺乏病。我国卫生主管部门在宣传中，利用各种方式不断提醒人们环境缺殃的持续性（知觉易也记感性）；缺殃造成甲状腺肿、以智力残疾为特点的克汀病（呆小病）和亚克汀病，反复强调缺殃造成病区儿童普遍的智力发展迟缓（知觉威胁性）；礁盐是安全、便宜、简单和日常化的防治手段（行动）；通过科学补殃，保护儿童免除缺殡性智力低下，并带来病区人口素质的普遍提高（益处）。对政府来说，补殃的投入－效益达到1:30（公共卫生益处）。国家卫生主管部门通过病情监测，公布人群殃营养结果，提醒个体自觉补殃（改善自我效能），并调整政府的防治策略（减少障碍）。我国政府颁布《食盐加哄消除殡缺乏危害管理条例》，通过食盐专营，保障缺殃地区的殃盐供应（减少障碍），国家还规定每年的5月15日为防治殃缺乏病宣传日，由政府卫生主管部门强化健康教育（行动线索）。随着持续防治的成功，人们已经很难看到殃缺乏病人了（易感性和威胁感下降），如果人们忘记环境缺殃的持久性，放松防治，洪缺乏病仍会死灰复燃。 HBM理论要点：（图9-2) 影响因素畛年龄、性别、种族、人格、同辈影响、社会知觉益处减去知觉障碍压力、经济、接触史、疾病知识等行动线索宣传、他人劝告、医生提醒、家庭或朋友患病、报纸或杂志文章、健康教育1.知觉易感性它是个体对行为会危害自己健康或患病可能性的敏感程度。”与陌生人性交时，不使用避孕套会得艾滋病吗？”，“母亲和姐姐得了糖尿病，我会不会也得上？”。2.知觉威胁性它是对危险行为导致严重后果的预期。“医师说我再吸烟，心脏支架也不能救命。”,“艾滋病太可怕了！我的朋友才患上一年就死了！”。3知觉益处采取行动能带来好处的认识。＂锻炼能帮助降低血糖”,“只要不吸烟，女朋友就同意结婚”。4.知觉阻碍采取行动所付代价和遇到的困难的认识。＂糖尿病的饮食控制太严了，我喜欢吃的食物都不能吃，也吃不饱。”,“做生意就要交往，烟能帮助交往，我要考虑戒烟后还能否做生意！”。通过识别阻碍因素、做出保证、给予激励和支持，能帮助个体减少阻碍。5.行动线索实现行为改变的行动策略。易感性和后果严重性的认识能促使个体产生威胁感，但还需要知道如何行动。行动线索可以源自媒体和他人，医生常常是最佳的线索提供者。6.自我效能高自我效能者采纳建议、实施有益千健康的行为转变的可能性高。通过提供训练和指导会提高个体的自我效能邑______案例与分析---－邑---－－，一歹一一一一邑一一----i36岁的伊丽莎白是医院的护士，身高180cm。2年前她的体重达到181kg，当时她感觉到'让她担心健康会受到影响。于是，她找到一家很有声望的减肥中心，要求治疗师帮助她将体重降到90公斤。治疗师根据伊丽莎白的体质，建议分四个阶段来减轻体重，目标分别设置为150公斤、116公斤、105公斤和90公斤，并安排了运动训练和饮食计划。伊丽莎白根据治疗师的方案进行减重训练和饮食控制，并顺利实现了前两个阶段的目标，她有种重新享受生活的感觉，并打算打两份工。在笫三阶段，在消防队训练基地，伊丽莎白与消防员一起进行消防训练，通过一”'，丿1967年Fishbein M、Ajzen I提出了理性行动理论(theory of reason action, TRA)，该理论经过Ajzen修正，形成了计划行为理论(theory of planned behavior, TPB)。


医学心理学 HBM理论要点：（图9-2)  理论要点（图9-3):I行为信念一行为态度TRA, ,(规范信念：主观规范卜—-［55]—-［5已:L\＿一一一一---1 ／/一 /一一一一一一一一一一一一一一／1.行为意向它是理论结构的核心元素，决定了是否采取行动，受行为信念、行为态度、主观规范、他人规范信念和顺从动机的综合影响。2.行为态度和行为信念行为态度是对行为结果好坏程度的评估。行为信念由行为结果发生的可能性和对行为结果的评价构成，影响行为态度。如果个体感知到行为改变的结果是有利的，会对采取行动产生积极态度。3.主观规范和规范信念主观规范信念是因他人行为规范带来的压力的感知，反映了其他入对个体决策的影响，受规范信念和遵从动机影响。规范信念指个体知觉重要他入（包括配偶、家人、最要好同伴等）对其行为改变的认可和倾向程度。遵从动机则表明个体对重要他人期望的遵从程度。例如，丈夫认为需要控制饮食以减轻体重，妻子会产生改变行为的压力，影响到妻子的主观规范。4.知觉行为控制它是个体对行为难易程度的感知，类似于自我效能，受控制信念影响。控制信念是个体知觉促进或阻碍行为执行的因素。


医学心理学 ／/一 TRA/TPB可以用千预测健康或不健康行为以及行为结果，探索与行为有关的健康中的健康教育意义，实施和开展健康预防项目。还用于预测和理解意图、行为和与行为有关的健康结果。TRA/TPB成功地预测佩带汽车安全带、锻炼、吸烟、饮酒、使用安全套、定期体检、使用牙线和自我检查乳腺、宫颈刮片筛查（专栏9-2)等健康行为的发生。 专栏9-2TPB在提高宫颈刮片筛查中的应用 宫颈刮片是早期发现宫颈癌的重要方法，尽管方法简单，但不受高龄、文化层次低的妇女欢迎。疾病预防控制部门准备开展一项宣传活动，以吸收这部分人群参加刮片筛查。健康心理学家按TPB理论设计了一份调查问卷。·什么时候接受过刮片筛查（行为）；·妇女参加刮片筛查的可能性有多大？（行为意向）；·对刮片筛查的态度（态度）；·调查对象的亲朋好友是否也将参加？（主观规范）；·做刮片筛查疼吗？能忍受吗？（知觉行为控制）。根据调查结果，主办方了解到了人们是否接受过检查、也了解到人们对检查的信念、态度、意向，提高了宣传的针对性和有效性。


医学心理学 第二节吸烟、酗酒和网络成瘾一、吸烟 烟草(tobacco)最早产于中南美洲的安提斯群岛（多巴安岛），由当地印第安人最先种植并吸食。哥伦布把烟草籽带回了西班牙，烟草开始在欧洲漫延。我国是在明朝(1573年到1619年间）开始引进并种植烟草。爱因斯坦也曾错误地认为吸烟”可使人能够以平静和客观的方式判断一切与人相关的事务”，而没有考虑到吸烟对健康的危害。吸烟可导致肺癌、口腔癌或食道癌，膀胱癌；也可导致心脏病、慢性支气管炎和肺气肿、高血压。孕妇吸烟导致胎儿发育障碍，易挽出低体重儿，导致胎儿慢性缺氧。被动吸烟孕妇、早产、新生儿窒息发生率显著高于无被动吸烟孕妇。被动吸烟导致出生婴儿平均体重比正常婴儿体重低107g，而且还有一定数量的新生儿畸形。儿童因被动吸烟而患哮喘病的风险增高2倍，患白血病和淋巴瘤的人数是不吸烟者子女的2倍，患脑瘤的比例一般高出40%，损害儿童智力，导致行为问题。不吸烟妇女因被动吸烟而患肺癌的死亡率比丈夫不吸烟的妇女高，并因丈夫吸烟量增加而明显提高。被动吸烟者也易出现血管硬化及患上心脏病。


医学心理学 （－）成瘾的心理学机制 吸烟成瘾的主要原因是香烟中的尼古丁发挥的作用。尼古丁随血液流入中枢神经系统，和乙酰胆碱受体结合，代偿性地产生更多的结合尼古丁的乙酰胆碱受体。一旦体内尼古丁含量降低，使脑内的乙酰胆碱受体无法与尼古丁结合，就会产生一系列的生理和心理反应，并产生强烈的吸烟渴求，即烟瘾发作。（二）预防和控烟1.预防育少年吸烟对具有药物滥用危险因素的青少年，进行拒烟技巧、认知行为训练、社会技能训练，从而帮助吸烟者建立自信，拒绝广告诱惑，控制焦虑，增进与其他人的交流。2建立无烟环境2003年在世界卫生大会上通过的《烟草控制框架公约》（专栏9-3)，是全球第一部限制吸烟的全球性公约（专栏9-5)。我国也是《公约》签约国之一，并颁布《烟草专卖法》，在《未成年人保护法》、《预防青少年犯罪法》和《广告法》中都列有控烟条款。全国已有84个城市出台了《公共场所禁止吸烟的规定》，40个城市成为无烟草广告城市。


医学心理学 专栏9-3《烟草控制框架公约》 《公约》提倡各国至少应该以法律形式禁止误导性烟草广告，禁止或限制烟草商赞助国际活动和促销活动，禁止烟草走私，禁止向未成年人出售香烟，在香烟盒上用30％至50％的面积标明“吸烟危害健康＂的警示，以及禁止使用“低焦油”、“清淡型”之类欺骗性词语。《公约》要求各国的烟草税收和价格政策应该以减少烟草消费为目标，禁止或限制销售免税香烟；室内工作场所、公共场所和公共交通中应该采取措施，以免人们吸二手烟。《公约》还要求：提高烟草的价格和税收，禁止烟草广告，禁止和限制烟草商进行赞助活动，打击烟草走私，禁止向未成年人出售香烟，在香烟盒上标明“吸烟危害健康＂的警示，并采取措施减少公共场所被动吸烟等。提高烟草税和售价能减少烟民数量。烟价每上升10%，烟民就减少4%。鼓励受害者索赔，烟草公司施压。例如，2001年洛杉矶高等法院作出了一项创纪录的判决，责令菲利浦公司向某一罹患肺癌和脑癌的56岁烟民赔偿30多亿美元。


医学心理学 （三）戒烟 目前，排在有效治疗烟草依赖方法首位的是团体行为治疗，其后依次为抗抑郁药安非他酮、医师强烈建议、尼古丁替代治疗、个别心理咨询、电话咨询、护士干预、自助。室内戒烟法提高戒烟率12%-38%。加税、提高烟价也能提高人群戒烟率。因此，就个体来说，治疗烟草依赖的最佳方案是心理干预结合药物治疗。心理治疗与心理咨询可以提高治疗的依从性，增强戒烟动力，帮助吸烟者改善处理日常生活和工作压力的技巧，提高戒烟成功率。此外，还可以根据不同吸烟者的特点，制订个体化咨询方案，使一些吸烟者从药物治疗中获益，而另一些人则从行为治疗中受益。自我管理技术、正强化法、刺激控制法都可用于消除成瘾症状。尼古丁替代治疗是WHO推荐的最主要的药物治疗方式。治疗方法是在停止吸烟的同时使用尼古丁制剂，以减轻戒断症状，提高戒烟的成功率，降低复吸率。对于成瘾性极强的尼古丁依赖者，给予较长时间的尼古丁维持治疗，减少对自身和他人的影响，直至成功戒烟。医务工作者的劝告能有效帮助吸烟病人戒烟，也能有效劝告父母戒烟，以免危害孩子的健康，尤其应向准备生孩子的父母或其他人提供尼古丁替代治疗。美国公共卫生部门编写手册，指导医师采用“5As“帮助病人戒烟。


医学心理学 二、酗酒 适量饮酒有消除疲劳、兴奋、增进食欲、舒筋活血、防病延年等作用。饮酒多少才算适量呢？WHO提出：男性每日饮酒中乙醇总量大于等千20g为过量，低于20g为少量或适量；女性以每日饮用酒中乙醇总量10g为标准。饮酒量越大，血液中酒精含量越高，对人体的危害就越大。一次过扯饮用酒精会发生酒精中毒，表现为中枢神经系统先兴奋后抑制和共济失调，轻者可自愈，重者可因呼吸循环衰竭而死亡。酗酒(alcohol abuse)也称为酒精滥用或问题饮酒，它是造成躯体或精神损害或不良社会后果的过度饮酒。其特点是对饮酒不能自控，思想关注千酒，饮酒不顾后果；思维障碍；每一症状可以是持续或周期性的。酗酒者分为慢性酗酒者和狂饮者。慢性酗酒者每天大量饮酒并持续多年；狂饮者则呈现明显的周期性，他可以戒除数天甚至数月，尔后可以数天或更长时间地持续饮酒。长期酗酒引发营养问题，造成各种消化系统和代谢系统疾病，导致酒精性肝硬化和癌症，影响脂飞记肪代谢，出现＂啤酒肚“体态。酗酒会损害大脑神经组织，慢性酗酒者的高级认知功能呈渐进性衰退，学习和利用新知识及解决问题的能力下降。酗酒还造成严重的社会问题和家庭冲突。