内科学 ｛病因和发病情况］ 3.高血压临床及尸检资料均表明，高血压病人动脉粥样硬化发病率明显增高。60%～70%的冠状动脉粥样硬化病人有高血压，高血压病人患冠心病概率增高3～4倍。可能由于高血压时内皮细胞损伤，LDL-C易于进入动脉壁，并剌激平滑肌细胞增生，引起动脉粥样硬化。4.吸烟与不吸烟者比较，吸烟者的发病率和病死率增高2～6倍，且与每日吸烟的支数呈正比。被动吸烟也是危险因素。吸烟者前列环素释放减少，血小板易在动脉壁站附聚集。吸烟还可使血中HDL-C降低、TC增高以致易患动脉粥样硬化。另外，烟草所含的尼古丁可直接作用于冠状动脉和心肌，引起动脉痊孪和心肌受损。5.糖尿病和糖耐量异常糖尿病病人发病率较非糖尿病者高出数倍，且病变进展迅速。糖尿病者多伴有高甘油三醋血症或高胆固醇血症，如再伴有高血压，则动脉粥样硬化的发病率明显增高。糖尿病病人还常有凝血第四因子增高及血小板功能增强，加速动脉粥样硬化血栓形成和引起动脉管腔的闭塞。近年来的研究认为膜岛素抵抗与动脉粥样硬化的发生有密切关系，2型糖尿病病人常有膜岛素抵抗及高膜岛素血症伴发冠心病。


内科学 ｛病因和发病情况］ 6.肥胖标准体重（kg）＝身高（cm)-105（或110）；体重指数（BMI）＝体重（kg）／［身高（m)J2。超过标准体重20%或BMl>24kg/m2者称肥胖症。肥胖也是动脉粥样硬化的危险因素。肥胖可导致血浆甘油三醋及胆固醇水平的增高，并常伴发高血压或糖尿病。近年研究认为肥胖者常有膜岛素抵抗，导致动脉粥样硬化的发病率明显增高。7.家族史一级亲属男性＜55岁，女’性＜65岁发生疾病，考虑存在早发冠心病家族史。常染色体显性遗传所致的家族性血脂异常是这些家族成员易患本病的因素。此外，近年已克隆出与人类动脉粥样硬化危险因素相关的易感或突变基因200种以上。其他的危险因素包括：①A型性格者：有较高的冠心病患病率，精神过度紧张者也易患病，可能与体内儿茶酣胶类物质浓度长期过高有关；②口服避孕药：长期口服避孕药可使血压升高、血脂异常、糖耐量异常，同时改变凝血机制，增加血栓形成机会；③饮食习惯：高热量、高动物脂肪、高胆固醇、高糖饮食易患冠心病。 ［发病机制｝ 正常人腋窝温度36～37.4℃，直肠温度（中心温度）36.9～37.9℃。根据外界环境，下丘脑体温调节中枢通过控制产热和散热来维持体温的相对稳定。


内科学 膜包与含细内帽池脉维质动纤脂结增细细制rl〈、臼陈胞脂细的肌有滑均成织平外片形组的内碎质缔殖胞胞脂 正常动脉脂质条纹斑块前期粥样斑块纤维粥样斑块（不稳定）薄纤维帽复合病变：斑块钙化、斑块破裂出血、血栓形成纤维粥样斑块（稳定） 圈3-4-2动脉粥样硬化 A.动脉粥样硬化斑块结构示意：显示粥样斑块的纤维帽和它所覆盖的脂质池示意图；B.动脉粥样硬化进展过程血管横切面结构示意：图中深黑色代表血栓、钙化，淡黑色代表脂质条纹、脂质核和脂质池，细黑点代表纤维帽从动脉粥样硬化的长期影响来看，受累动脉弹性减弱、脆性增加，其管腔逐渐变窄甚至完全闭塞，也可扩张而形成动脉瘤。视受累的动脉和侧支循环建立情况的不同，可引起整个循环系统或个别器官的功能紊乱。


内科学 圈3-4-2动脉粥样硬化 1.主动脉因粥样硬化而致管璧弹性降低当心脏收缩时，它暂时膨胀而保留部分心脏排出血液的作用即减弱，使收缩压升高而舒张压降低，脉压增宽。主动脉形成动脉瘤时，管壁为纤维组织所取代，不但失去弹性国3-4-3主动脉粥样硬化斑块透视电镜像（×4800)而且向外膨隆。图示源于平滑肌的泡沫细胞，胞质内充满脂滴2.内脏或四肢动脉管腔狭窄或闭塞在侧支循环不能代偿的情况下使器官和组织的血液供应发生障碍，导致缺血、坏死或纤维化。如冠状动脉粥样硬化可引起心绞痛、心肌梗死或心肌纤维化；脑动脉粥样硬化引起脑梗死或脑萎缩；肾动脉粥样硬化引起高血压或肾脏萎缩；下肢动脉粥样硬化引起间歇性版行或下肢坏瘟等。本病病理变化进展缓慢，除非有不稳定斑块破裂造成急性事件，明显的病变多见于壮年以后。现已有不少资料证明，动脉粥样硬化病变的进展并非不可逆。在人体经血管造影或腔内超声检查证实，积极控制和治疗各危险因素一段时间后，较早期的动脉粥样硬化病变可部分消退。｛｜自床表现］


内科学 主要是相关器官受累后出现的症状。 1.主动脉粥样硬化大多数无特异性症状。主动脉广泛粥样硬化病变可出现主动脉弹性降低的相关表现：如收缩期血压升高、脉压增宽等。X线检查可见主动脉结向左上方凸出，有时可见片状或弧状钙质沉着阴影。 主动脉粥样硬化可以形成主动脉瘤，也可能发生动脉夹层分离。2.冠状动脉粥样硬化将在本章第二节详述。 3.颅脑动脉粥样硬化颅脑动脉粥样硬化最常侵犯颈内动脉、基底动脉和椎动脉。颈内动脉人脑处为好发区，病变多集中在血管分叉处。粥样斑块造成血管狭窄、脑供血不足或局部血栓形成或斑块破裂、碎片脱落造成脑栓塞等脑血管意外；长期慢性脑缺血造成脑萎缩时，可发展为血管性痴呆。4.肾动脉粥样硬化可引起顽固性高血压。年龄在55岁以上而突然发生高血压者，应考虑本病的可能。如发生肾动脉血栓形成可引起肾区疼痛、少尿和发热等。长期肾脏缺血可致肾萎缩并发展为肾衰竭。5.肠系膜动脉粥样硬化可能引起消化不良、肠道张力减低、便秘和腹痛等症状。血栓形成时有剧烈腹痛、腹胀和发热。肠壁坏死时可引起便血、麻痹性肠梗阻和休克等症状。


内科学 主动脉粥样硬化可以形成主动脉瘤，也可能发生动脉夹层分离。2.冠状动脉粥样硬化将在本章第二节详述。 6.四肢动脉粥样硬化以下肢动脉较多见。由于血供障碍而引起下肢发凉、麻木和典型的间歇性破行，即行走时发生肺肠肌麻木、疼痛以至痊李，休息后消失，再走时又出现；严重者可持续性疼痛，下肢动脉尤其是足背动脉搏动减弱或消失。如动脉完全闭塞时可产生坏瘟。｛实验室检查］本病尚缺乏敏感而特异的早期实验室诊断方法。部分病人有脂质代谢异常，主要表现为血TC增高、LDL-C增高、HDL-C降低、TG增高、apoA降低、apoB和Lp(a）增高。X线检查除前述主动脉粥样硬化的表现外，选择性动脉造影可显示管腔狭窄或动脉瘤样病变，以及病变的所在部位、范围和程度，有助于确定介入或外科治疗的适应证和选择手术方式。多普勒超声检查有助于判断动脉的血流情况和血管病变。心电图检查、超声心动图检查、放射性核素心脏检查和负荷试验所示的特征性变化有助第四章动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病217于诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病。CT血管造影（CTA）和磁共振显像血管造影（MRA）可无创显像动脉粥样硬化病变。冠状动脉造影是诊断冠状动脉粥样硬化最直接的方法。血管内超声显像是辅助血管内介入治疗的腔内检查方法。 ［预后］ 淹溺所致肺损伤和脑缺氧严重程度与吸水量、淹溺时间有关，与吸人淡水或海水性质元关。治疗l小时恢复神志的淹溺者预后好。由水中救出后到自主呼吸恢复时间越短则预后越好。约20%淹溺者恢复后遗留不同程度脑功能障碍、中枢性四肢瘫痪、锥体外系综合征和外周神经或肌肉损伤。有时，持续昏迷、血流动力学不稳定和睦孔散大的淹溺者也可恢复正常神经功能。近年来，淹溺病死率明显降低。｛预防｝1.对从事水上作业者，定期进行严格健康检查。2.有慢性或潜在疾病者不宜从事水上活动。3.酒精能损害判断能力和自我保护能力，下水作业前不要饮酒。6.下水前要做好充分准备活动，不宜在水温较低的水域游泳。（柴艳芬） ［防治］ 首先应积极预防动脉粥样硬化的发生。如已发生应积极治疗，防止病变发展并争取逆转。已发生并发症者应及时治疗，防止其恶化，延长病人寿命。 （一）一般防治措施 1积极控制与本病有关的一些危险因素包括高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖症等。 不宜勉强作剧烈活动。 4.合理安排工作平日生活生活要有规律，保持乐观、愉快的情绪。避免过度劳累和情绪激动。注意劳逸结合，保证充分睡眠。 5.提倡戒烟限酒（二）药物治疗 1.调整血脂药物血脂异常的病人，应首选降低TC和LDL-C为主的他汀类调脂药，其他还包括贝特类、依折麦布和PCSK9抑制剂等。2.抗血小板药物抗血小板站附和聚集的药物，可防止血栓形成，有助于防止血管阻塞性病变发展，用于预防动脉血栓形成和栓塞。最常用的口服药为阿司匹林、氯毗格雷、普拉格雷、替格瑞洛、呵｜喋布芬和西洛他睡；静脉药物包括阿昔单抗、替罗非班、埃替非巴肤等药物。3.溶栓药物和抗凝药物对动脉内形成血栓导致管腔狭窄或阻塞者，可用溶栓药物，包括链激酶、阿替普酶等。抗凝药物包括普通肝素、低分子量肝素、华法林以及新型口服抗凝药。（三）介入和外科手术治疗包问窄或阳血管特别是冠状动脉附和四阳施行血运重建或旁路移植手术m;;以恢复动脉的供血。包括经皮球囊扩张术、支架植人术、腔内旋磨术等多种介人治疗，对新鲜的血栓也可采用导管进行抽吸。目前应用最多的是经皮腔内球囊扩张术和支架植入术（参见本章第四节）。 第二节冠状动脉粥牛羊硬化性心脏病概述 冠状动脉粥样硬化性心脏病（coron町atherosclerotic heart disease）指冠状动脉（冠脉）发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病（coronary heart disease, CHD），也称缺血性心脏病（ischemic heart disease）。冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，严重危害人类健康。本病多发于40岁以上成人，男性发病早于女性，经济发达国家发病率较高；近年来发病呈年轻化趋势，已成为威胁人类健康的主要疾病之一。｛分型｝由于病理解剖和病理生理变化的不同，冠心病有不同的临床表型。1979年世界卫生组织曾将之分为五型：①隐匿型或无症状性冠心病；②心绞痛；③心肌梗死；④缺血性心肌病；⑤猝死。近年趋向于根据发病特点和治疗原则不同分为两大类：①慢性冠脉疾病（chronic coronaηarteηdisease, CAD),也称慢性心肌缺血综合征（chronic ischemic syndrome, CIS）；②急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）。前者包括稳定型心绞痛、缺血性心肌病和隐匿性冠心病等；后者包括不稳定型心绞痛（un stable angina, UA）、非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction, NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myoc缸di al infarction, STEMI），也有将冠心病猝死包括在内。


内科学 第二节冠状动脉粥牛羊硬化性心脏病概述 ［发病机制］当冠脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠脉血流量不能满足心肌代谢的需要，就可引起，心肌缺血缺氧。暂时的缺血缺氧引起心绞痛，而持续严重的心肌缺血可引起心肌坏死即为心肌梗死。心肌能量的产生要求大量的氧供，心肌细胞摄取血液氧含量达到65%～759毛，明显高于身体其他组织。因此心肌平时对血液中氧的摄取已接近于最大量，氧需再增加时己难从血液中更多地摄取氧，只能依靠增加冠状动脉的血流量来提供。在正常情况下，冠状动脉循环有很大的储备，通过神经和体液的调节，其血流量可随身体的生理情况而有显著的变化，使冠状动脉的供血和心肌的需血两者保持着动态的平衡；在剧烈体力活动时，冠状动脉适当地扩张，血流量可增加到休息时的6～7倍。


内科学 第二节冠状动脉粥牛羊硬化性心脏病概述 决定心肌耗氧量的主要因素包括心率、心肌收缩力和心室壁张力，临床上常以“心率×收缩压”估计心肌耗氧量。由于冠状动脉血流灌注主要发生在舒张期，心率增加时导致的舒张期缩短及各种原因导致的舒张压降低显著影响冠状动脉灌注。冠状动脉固定狭窄或微血管阻力增加也可导致冠状动脉血流减少，当冠状动脉管腔存在显著的固定狭窄（＞50%～75%），安静时尚能代偿，而运动、心动过速、情绪激动造成心肌需氧量增加时，可导致短暂的心肌供氧和需氧间的不平衡，这是引起大多数慢性稳定型心绞痛发作的机制。另一些情况下，由于不稳定型粥样硬化斑块发生破裂、廉烂或出血，继发血小板聚集或血栓形成导致管腔狭窄程度急剧加重，或冠状动脉发生痊孪，均可使心肌氧供应减少，这是引起ACS的主要原因。另外，即使冠状动脉血流灌注正常，严重贫血时心肌氧供也可显著降低。许多情况下，心肌缺血甚至坏死是需氧量增加和供氧量减少两者共同作用的结果。


内科学 第二节冠状动脉粥牛羊硬化性心脏病概述 心肌缺血后，氧化代谢受抑，致使高能磷酸化合物储备降低，细胞功能随之发生改变。产生疼痛感觉的直接因素可能是在缺血缺氧的情况下，心肌内积聚过多的代谢产物，如乳酸、丙嗣酸、磷酸等酸性物质或类似激肤的多肤类物质，剌激心脏内自主神经的传人纤维末梢，经1～5胸交感神经节和相应的脊髓段，传至大脑产生疼痛感觉。这种痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的区域，即胸骨后及两臂的前内侧与小指，尤其是在左侧。


内科学 第二节冠状动脉粥牛羊硬化性心脏病概述 第四章动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病219稳定型心绞痛（stable angina pectoris）也称劳力性心绞痛。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸醋制剂后疼痛消失。疼痛发作的程度、频度、持续时间、性质及诱发因素等在数个月内无明显变化。｛发病机制｝当冠脉狭窄或部分闭塞时，其血流量减少，对心肌的供血量相对比较固定。在休息时尚能维持供需平衡可元症状。在劳力、情绪激动、饱食、受寒等情况下，心脏负荷突然增加，使心率增快、心肌张力和心肌收缩力增加等而致心肌氧耗量增加，而存在狭窄冠状动脉的供血却不能相应地增加以满足心肌对血液的需求时，即可引起心绞痛。［病理解剖和病理生理］


内科学 第二节冠状动脉粥牛羊硬化性心脏病概述 稳定型心绞痛病人的冠状动脉造影显示：有1,2或3支冠脉管腔直径减少＞70%的病变者分别各占25%左右，5%～10%有左冠脉主干狭窄，其余约15%病人元显著狭窄。后者提示病人的心肌血供和氧供不足，可能是冠脉痊孪、冠脉循环的小动脉病变、血红蛋白和氧的离解异常、交感神经过度活动、儿茶酣胶分泌过多或心肌代谢异常等所致。病人在心绞痛发作之前，常有血压增高、心率增快、肺动脉压和肺毛细血管压增高的变化，反映心脏和肺的顺应性减低。发作时可有左心室收缩力和收缩速度降低、射血速度减慢、左心室收缩压下降、心搏量和心排血量降低、左心室舒张末期压和血容量增加等左心室收缩与舒张功能障碍的病理生理变化。左心室壁可呈收缩不协调或部分心室壁有收缩减弱的现象。 ｛｜自床表现｝ 临床多见于40岁以上男性，女性多在更年期后发病，近年发病有年轻化趋势。常有家族遗传史。表现为高尿酸血症、反复发作的急性关节炎、痛风石及慢性关节炎、尿酸性肾结石、痛风性肾病、急性肾功能衰竭。常伴有肥胖、高脂血症、高血压、糖耐量异常或2型糖尿病、动脉硬化和冠心病等。痛风自然病程分为以下3个阶段。


内科学 （二）心电图检查 1.静息时1l,＼电圄约半数病人在正常范围，也可能有陈旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波异常。有时出现房室或束支传导阻滞或室性、房性期前收缩等心律失常。2.心绞痛发作时心电圄绝大多数病人可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位。因心内膜下心肌更容易缺血，故常见反映心内膜下心肌缺血的ST段压低（~O. lmV），发作缓解后恢复（图3-44）。有时也可以出现T波倒置。在平时有T波持续倒置的病人，发作时可变为直立（“假性正常化”）。T波改变虽然对反映心肌缺血的特异性不如ST段压低，但如与平时心电图比较有明显差别，也有助于诊断。


内科学 “啊斗「扫一r~i-辑tl：：山t±i~t~~相＋'｜』IJTTlfl「计村子在1门「一附子B十忏朴忏料忏ti+!if:i二Eb；用布干HI－叫如ι－引刊引刊干问：ft伺斗剖二悍样阳在自耳Z ··＇·＇」一W-＇~斗－1-1一」4一1-1-•一」…z’叫斗」」qy二i-1·料i→→问时rrr同1r1l l¥;f t~FFH~=A村制；卡件十｛俐节卡卫二口工L山一tlfH3坦立出1!EiffB±j吐出4二t1B土＼汗圄3-4-4心绞痛发作时的心电圄I、E、皿、aVF、v.～飞导联ST段压低3.心电图负荷试验最常用的是运动负荷试验，增加心脏负担以激发心肌缺血。运动方式主要为分级活动平板或踏车，其运动强度可逐步升级。前者较为常用，让受检查者迎着转动的平板就地踏步。以达到按年龄预计可达到的最大心率（HRmax）或亚极量心率（85%～90%的最大心率）为负荷目标，前者称为极量运动试验，后者称为亚极量运动试验。运动中应持续监测心电图改变。运动前、运动中每当运动负荷量增加一次均应记录心电图，运动终止后即刻及此后每2分钟均应重复心电图记录，直至心率恢复至运动前水平。心电图记录时应同步测定血压。运动中出现典型心绞痛、心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低~o. lmV(J点后60～80毫秒）持续2分钟为运动试验阳性标准（图3-4-5）。运动中出现心绞痛、步态不稳、出现室性心动过速（接连3个以上室性期前收缩）或血压下降时，应立即停止运动。心肌梗死急性期、不稳定型心绞痛、明显心力衰竭、严重心律失常或急性疾病者禁作运动试验。本试验有一定比例的假阳性和假阴性，单纯运动心电图阳性或阴性结果不能作为诊断或排除冠心病的依据。


内科学 “啊斗「扫一r~i-辑tl：：山t±i~t~~相＋'｜』IJTTlfl「计村子在1门「一附子B十忏朴忏料忏ti+!if:i二Eb；用布干HI－叫如ι－引刊引刊干问：ft伺斗剖二悍样阳在自耳Z 4.心电图连续动态监测Holter检查可连续记录并自动分析24小时（或更长时间）的心电图（双极胸导联或同步12导联），可发现心电图ST段、T波改变（ST-T）和各种心律失常。将出现异常心电图表现的时间与病人的活动和症状相对照。胸痛发作时相应时间的缺血性ST-T改变有助于确定心绞痛的诊断，也可检出无痛性心肌缺血。 （三）多层螺旋CT冠状动脉成像（CTA) 进行冠状动脉二维或三维重建（图3-4-6），用于判断冠脉管腔狭窄程度和管壁钙化情况，对判断管壁内斑块分布范围和性质也有一定意义。冠状动脉CTA有较高阴性预测价值，若未见狭窄病变，一般可不进行有创检查；但其对狭窄程度的判断仍有一定限度，特别当钙化存在时会显著影响判断。


内科学 （三）多层螺旋CT冠状动脉成像（CTA) 第四章动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病圄3-4石心电圄平板运动试验静息时心电图示E、田、aVF和Vs、v6导联ST段压低；运动时Vs导联ST段1分钟开始压低，5分18秒时达到4mm；运动后I、E、皿、aVF、VJ、V4、Vs、v6导联均出现ST段压低，T波倒置，8分钟后仍未恢复，运动试验阳性图3-4-6多层螺旋CT冠脉成像箭头所示为左前降支近段病变，左、中、右图为不同角度所示多数稳定型心绞痛病人静息时超声心动图检查无异常。有陈旧性心肌梗死者或严重心肌缺血者，二维超声心动图可探测到坏死区或缺血区心室壁的运动异常。运动或药物负荷超声心动图检查可以评价负荷状态下的心肌灌注情况。超声心动图还有助于发现其他需与冠脉狭窄导致的心绞痛相鉴别的疾病，如梗阻性肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄等。


内科学 （五）放射性核素检查 .1.核素心肌显像及负荷试验201咀（钝）随冠状动脉血流很快被正常心肌细胞所摄取。静息时铠显像所示灌注缺损主要见于心肌梗死后搬痕部位。运动后冠状动脉供血不足时，可见明显的灌注缺损心肌缺血区。近年来有用99m Tc-MIBI取代io1Tl作心肌显像，可取得与之相似的良好效果，更便于临床推广应用（图3-4-7）。圄3-4-7心肌核素显像图中第一和第二行分别为负荷状态和静息状态下左室短轴心尖至心底部（左至右）切面，第三、四行分别为两状态下左室长轴下壁至前壁切面，第五、六行分别为两状态下左室垂直长轴间隔至侧壁切面。图示左室前壁、心尖和下壁近心尖处在负荷状态下有放射性稀疏和缺损，静息状态下再分布可见明显的放射性充填，为心肌缺血表现2.放射性核素心腔造影应用99m Tc进行体内红细胞标记，可得到心腔内血池显影。通过对心动周期中不同时相的显影图像分析，可测定左心室射血分数及显示心肌缺血区室壁局部运动障碍。


内科学 （五）放射性核素检查 3.正电子发射断层心肌显像（PET)利用发射正电子的核素示踪剂如18F'11c'13N等进行心肌显像。除可判断心肌的血流灌注情况外，尚可了解心肌的代谢情况。通过对心肌血流灌注和代谢显像匹配分析可准确评估心肌的活力。（六）有创性检查1.冠脉造影（CAG）为有创性检查手段，目前仍然是诊断冠心病的“金标准”（图3-4-8）。选择性第四章动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病223图3-4-8选择性冠状动脉造影显像左图为正头位（AP+CRA30。），箭头所示为左前阵支中段的病变部位；中图为右前斜足位（RAO30。＋CAU30。），箭头所示为左回旋支近中段的痛变部位；右图为左前斜位（LAO45。），箭头所示为右冠状动脉中段病变部位冠脉造影是用特殊形状的心导管经挠动脉、股动脉或脏动脉送到主动脉根部，分别插入左、右冠状动脉口，注人少量含腆对比剂，在不同的投射方位下摄影可使左、右冠状动脉及其主要分支得到清楚的显影。可发现狭窄性病变的部位并估计其程度。一般认为管腔直径减少70%～75%或以上会严重影响血供。


内科学 （五）放射性核素检查 2.冠脉内超声显像（IVus·，图3-4-9）、冠脉内光学相干断层显像（OCT）、冠脉血流储备分数测定(FFR）以及最新的定量冠脉血流分数（QFR）等也可用于冠心病的诊断井有助于指导介入治疗。图3-4-9冠状动脉内超声显像左图为基本正常节段血管；右图为冠状动脉粥样硬化病变部位，箭头所示为斑块；内圈为管腔横断面，外圈为外弹力膜，两圈之间的环形区域为粥样硬化斑块（七）真他检查胸部X线检查对稳定型心绞痛并无特异的诊断意义。－般情况下都是正常的，但有助于了解其他心肺疾病的情况，如有无心脏增大、充血性心力衰竭等。［诊断与鉴到诊断］（一）诊断根据典型心绞痛的发作特点，结合年龄和存在冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。心绞痛发作时心电图检查可见ST-T改变，症状消失后心电图ST-T改变亦逐渐恢复，支持心绞痛诊断。未捕捉到发作时心电图者可行心电图负荷试验。冠状动脉CTA有助于无创性评价冠脉管腔狭窄程度及管壁病变性质和分布。冠状动脉造影可以明确冠状动脉病变的严重程度，有助于明确诊断和决定进一步治疗。


内科学 （五）放射性核素检查 加拿大心血管病学会（CCS）把心绞痛严重度分为四级。I级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或持续用力时发生心绞痛。E级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一般情况下平地步行200m以上或登楼一层以上受限。E级：一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行200m内或登楼一层引起心绞痛。W级：轻微活动或休息时即可发生心绞痛。（二）鉴别诊断鉴别诊断要考虑下列情况：1.急性冠状动脉综合征不稳定型心绞痛的疼痛部位、性质、发作时心电图改变等与稳定型心绞痛相似，但发作的劳力性诱因不同，常在休息或较轻微活动下即可诱发。1个月内新发的或明显恶化的劳力性心绞痛也属于不稳定型心绞痛；心肌梗死的疼痛程度更剧烈，持续时间多超过30分钟，可长达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭或（和）休克，含用硝酸甘油多不能缓解，心电图常有典型的动态演变过程。实验室检查示心肌坏死标志物（肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、CK-MB等）增高；可有自细胞计数增高和红细胞沉降率增快。


内科学 （五）放射性核素检查 2.真他疾病引起的心绞痛包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征等，要根据其他临床表现来进行鉴别。其中X综合征多见于女性，心电图负荷试验常呈阳性，但冠脉造影元狭窄病变且无冠脉痊孪证据，预后良好，被认为是冠脉系统微循环功能不良所致。3.肋间神经痛和肋软骨炎前者疼痛常累及l～2个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛；后者则在肋软骨处有压痛。4.心脏神经症病人常诉胸痛，但为短暂（几秒钟）的刺痛或持久（几小时）的隐痛。病人常喜欢不时地吸一大口气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近或经常变动。症状多于疲劳之后出现，而非疲劳当时。轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后才“见效”。常伴有心悸、疲乏、头晕、失眠及其他神经症的症状。


内科学 （五）放射性核素检查 5.不典型疼痛还需与反流性食管炎等食管疾病、踊店、消化性溃痛、肠道疾病、颈椎病等相鉴别。［预后）稳定型心绞痛病人大多数能生存很多年，但有发生急性心肌梗死或猝死的危险。有室’性心律失常或传导阻滞者预后较差。合并有糖尿病者预后明显差于元糖尿病者。决定预后的主要因素为冠脉病变累及心肌供血的范围和心功能。左冠脉主干病变最为严重。据国外统计，既往年病死率可高达30%左右，此后依次为3支、2支与单支病变。左前降支病变一般较其他两支冠状动脉病变预后差。左心室造影、超声心动图或核素心室腔显影所示射血分数降低和室壁运动障碍也有预后意义。｛治疗］治疗主要在于预防新的动脉粥样硬化的发生发展和治疗已存在的动脉粥样硬化病变。稳定型心绞痛的治疗原则是改善冠脉血供和降低心肌耗氧以改善病人症状，提高生活质量，同时治疗冠脉粥样硬化，预防心肌梗死和死亡，延长生存期。（一）发作时的治疗第四章动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病225通过对周围血管的扩张作用，减少静脉回流心脏的血量，降低心室容量、心腔内压、心排血量和血压，减低心脏前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。


内科学 （五）放射性核素检查 (1）硝酸甘油（nitroglycerin）：可用0.5吨，置于舌下含化。1～2分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。延迟见效或完全无效时提示病人并非患冠心病或为严重的冠心病。与各种硝酸醋一样，副作用有头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压等。第一次含服硝酸甘油时应注意可能发生直立性低血压。(2）硝酸异山梨醋（isosorbide dinitrate）：可用5～10吨，舌下含化。2～5分钟见效，作用维持2～3小时。还有供喷雾吸人用的制剂。


内科学 （二）缓解期的治疗 1.生活方式的调整宜尽量避免各种诱发因素。清淡饮食，一次进食不应过饱；戒烟限酒；调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动，但以不致发生疼痛症状为度；一般不需卧床休息。2.药物治疗(1）改善缺血、减轻症状的药物1）白受体拮抗剂：能抑制心脏p肾上腺素能受体，减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，从而降低心肌耗氧量以减少心绞痛发作和增加运动耐量。用药后静息心率降至55～60次／分，严重心绞痛病人如无心动过缓症状可降至50次／分。推荐使用无内在拟交感活性的选择性自1受体拮抗剂。P受体拮抗剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状、心率不低于50次／分为宜。临床常用的。受体拮抗剂包括美托洛尔普通片（25～lOOmg，每日2次口服）、美托洛尔缓释片（47.5～190mg，每－日1次口服）和比索洛尔（5～lOmg，每日1次口服）等。有严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、有明显的支气管痊孪或支气管哮喘的病人禁用。受体拮抗剂。外周血管疾病及严重抑郁是应用日受体拮抗剂的相对禁忌证。慢性肺心病的病人可小心使用高度选择性的。l受体拮抗剂。


内科学 （二）缓解期的治疗 2）硝酸醋类药：为非内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而减低心绞痛发作的频率和程度。缓解期主要为口服应用，常用的硝酸醋类药物包括二硝酸异山梨醋（普通片5～20mg，每日3～4次口服；缓释片20～40mg，每日1～2次口服）和单硝酸异山梨醋（普通片20mg，每日2次口服；缓释片40～60吨，每日1次口服）等。每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生。硝酸醋类药物的不良反应包括头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压等。


内科学 （二）缓解期的治疗 3）钙通道阻滞剂：本类药物抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋，收缩偶联中钙离子的作用，从而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张冠脉，解除冠脉瘟孪，改善心内膜下心肌的供血；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；改善心肌的微循环。常用制剂有：非二氢毗院类包括维拉帕米（普通片40-80吨，每日3次；缓释片240吨，每日l次）、地尔硫革（普通片30～60吨，每日3次；缓释片90吨，旬，日1次），不建议应用于左室功能不全的病人，与自受体阻滞剂联合使用也需要谨慎；二氢毗l应类包括常用的硝苯地平（控释片30mg，每日1次）、氨氯地平（5～lOmg，每日1次）等，同时有高血压的病人更适合使用。外周水肿、便秘、心悸、面部潮红是所有钙通道阻滞剂常见的副作用。其他不良反应还包括头痛、头晕、虚弱无力等。地尔硫革和维拉帕米能减慢窦房结心率和房室传导，不能应用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的病人。


内科学 （二）缓解期的治疗 4）其他药物：主要用于自受体阻滞剂或者钙离子拮抗剂有禁忌或者不耐受，或者不能控制症状的情况下：①曲美他嗦（20～60mg，每日3次）通过抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，提高氧利用率而治疗心肌缺血；②尼可地尔（2mg，每日3次）是一种何通道开放剂，与硝酸醋类制剂具有相似药理特性，对稳定型心绞痛治疗有效；③盐酸伊伐布雷定（ivabradine hydrochloride）是第一个窦房结I，电流一选时叫剂，其单纯诚匿心率的作用可用于治疗稳定型心肌雷诺嗦抑制心肌细胞时~~￥.Id电流，从而防止钙超载负荷和改善心肌代谢活性，也可用于改善心绞痛症状；⑤中医中药治疗目前以“活血化瘾”“芳香温通”和“桂痰通络”法最为常用。


内科学 (2）预防心肌梗死，改善预后的药物1）抗血小板药物 环氧化酶（cycloxygenase, COX）抑制剂：通过抑制cox活性而阻断血栓素A2(thrornboxane儿，TXA2）的合成，达到抗血小板聚集的作用，包括不可逆cox抑制剂（阿司匹林）和可逆cox抑制剂（呵｜蝶布芬）。阿司匹林是抗血小板治疗的基石，所有病人只要无禁忌都应该使用，最佳剂量范围为75～150mg/d，其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。呵｜睐布芬可逆性抑制COX-1，同时减少血小板因子3和4，减少血小板的聚集，且对前列腺素抑制率低，胃肠反应小，出血风险少，可考虑用于有胃肠道出血或消化道溃殇病史等阿司匹林不耐受病人的替代治疗，维持剂量为lOOmg，每日两次。


内科学 (2）预防心肌梗死，改善预后的药物1）抗血小板药物 P2Y12受体拮抗剂：通过阻断血小板的P2Y12受体抑制ADP诱导的血小板活化。目前，我国临床上常用的P2Y12受体拮抗剂有氯毗格雷和替格瑞洛。稳定型冠心病病人主要应用氯毗格雷。氯口比格雷是第二代P2Y12受体拮抗剂，为前体药物，需要在肝脏中通过细胞色素P450(CYP450）酶代谢成为活性代谢物后，不可逆地抑制P2Y12受体，从而抑制血小板的聚集反应。主要用于支架植人以后及阿司匹林有禁忌证的病人，常用维持剂量为每日75mg。 2）降低LDL-C的药物 他汀类药物：为首选降脂药物。他汀类药物能有效降低TC和LDL-C，延缓斑块进展和稳定斑块。所有明确诊断冠心病病人，无论其血脂水平如何，均应给予他汀类药物，并将LDL-C降至1.8mmoνL(70mg/dl）以下水平。临床常用的他汀类药物包括辛伐他汀（20～40mg，每晚1次）、阿托伐他汀(10～80吨，每日1次）、普伐他汀（20-40吨，每晚1次）、氟伐他汀（40～80吨，每晚1次）、瑞舒伐他汀（5～20mg，每晚1次）等。


内科学 2）降低LDL-C的药物 他汀类药物的总体安全性很高，但在应用时仍应注意监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病，尤其是在采用大剂量他汀类药物进行强化调脂治疗时，更应注意监测药物的安全性。其他降低LDL-C的药物：包括胆固醇吸收抑制剂依折麦布和前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK9）抑制剂。依折麦布通过选择性抑制小肠胆固醇转运蛋白，有效减少肠道内胆固醇吸收，降低血浆胆固醇水平以及肝脏胆固醇储量。对于单独应用他汀类药物胆固醇水平不能达标或不能耐受较大剂量他汀治疗的病人，可以联合应用依折麦布。PCSK9抑制剂增加LDL受体的再循环，增加LDL清除，从而降低LDL-C水平。PCSK9抑制剂的适应证包括杂合子家族性高胆固醇血症或临床动脉粥样硬化性心血管疾病病人，在控制饮食和最大耐受剂量他汀治疗下仍需进一步降低LDL-C的病人，其疗效显著，但价格昂贵，且尚未进入中国市场。


内科学 2）降低LDL-C的药物 3)ACEI或ARB：可以使冠心病病人的心血管死亡、非致死性心肌梗死等主要终点事件的相对危险性显著降低。稳定型心绞痛病人合并高血压、糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危病人建议使用ACEI。临床常用的ACEI类药物包括卡托普利(12.5-50吨，每日3次）、依那普利（5～10吨，每日2次）、培睐普利（4～8吨，每日1次）、雷米普利（5～10吨，每日1次）、贝那普利（10~20吨，每日1次）、赖诺普利(10～20吨，每日1次）等。不能耐受ACEI类药物者可使用ARB类药物。4）自受体拮抗剂：对于心肌梗死后的稳定型心绞痛病人，自受体拮抗剂可能可以减少心血管事件的发生。


内科学 2）降低LDL-C的药物 第四章动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病227疗的重要手段。以往的临床观察显示，与内科保守疗法相比，PCI术能使病人的生活质量提高（活动耐量增加），但是心肌梗死的发生和死亡率无显著差异。支架内再狭窄和支架内血栓是影响其疗效的主要因素。随着新技术的出现，尤其是新型药物洗脱支架及新型抗血小板药物的应用，冠状动脉介入治疗的效果也不断提高。在没有临床缺血证据的情况下，可应用FFR等技术进行功能评估，FFR<0.75可以考虑介入治疗。


内科学 2）降低LDL-C的药物 (2）冠状动脉旁路移植术（coronarγarteηbypass graft, CABG):CABG通过取病人自身的大隐静脉作为旁路移植材料，一端吻合在主动脉，另一端吻合在病变冠状动脉段的远端；或游离内乳动脉与病变冠状动脉远端吻合，改善病变冠状动脉分布心肌的血流供应。术后心绞痛症状改善者可达80%～90%，且65%～859毛的病人生活质量有所提高。这种手术创伤较大，有一定的风险，虽然随手术技能及器械等方面的改进，手术成功率已大大提高。围术期死亡率为1%～4%，与病人术前冠脉病变、心功能状态及有无其他并发症有关。此外，术后移植的血管还可能闭塞。因此应个体化权衡利弊，慎重选择手术适应证。PCI或CABG术的选择需要根据冠状动脉病变的情况和病人对开胸手术的耐受程度及病人的意愿等综合考虑。对全身情况能耐受开胸手术者，左主干合并2支以上冠脉病变（尤其是病变复杂程度评分，如SYNTAX评分较高者），或多支血管病变合并糖尿病者，CABG应为首选。｛预防］对稳定型心绞痛除用药物防止心绞痛再次发作外，应从阻止或逆转粥样硬化病情进展，预防心肌梗死等方面综合考虑，以改善预后。


内科学 二、隐匿型冠心病｛诊断］ 1.发病特点没有心绞痛的临床症状，但有心肌缺血的客观证据（心电活动、心肌血流灌注及心肌代谢等异常）的冠心病，称隐匿型冠心病（latent coronaηheart disease）或无症状性冠心病。其心肌缺血的ECG表现可见于静息时，也可在负荷状态下才出现，常为动态ECG记录所发现，也可为各种影像学检查所证实。2. II伍床表现可分为三种类型：①有心肌缺血的客观证据，但无心绞痛症状；②曾有过MI史，现有心肌缺血客观证据，但无症状；③有心肌缺血发作，有时有症状，有时元症状，此类病人居多。应及时发现这类病人，可为其提供及早的治疗，预防危及心肌梗死或死亡发生。


内科学 二、隐匿型冠心病｛诊断］ 3.诊断方法无创性检查是诊断心肌缺血的重要客观依据。需要关注的人群包括有高血压或糖尿病的病人、ASCVD风险中危以上以及早发CAD家族史人群。根据病人危险度采取不同的检查，主要依据静息、动态或负荷试验ECG检查，或进一步颈动脉内－中膜厚度（intima media thickness, IMT）、躁胧比或冠脉CTA评估冠脉钙化分数，另外放射性核素心肌显像、有创性冠状动脉造影或IVUS检查都有重要的诊断价值。目前不主张对中低危病人进行影像学检查，也不主张对所有的无症状人群进行筛查。 ｛鉴到诊断］ 各种器质性心脏病都可引起缺血性ST-T的改变，应加以鉴别。包括心肌炎、心肌病、心包疾病、电解质失调、内分泌疾病、药物作用等。［防治］对明确诊断的隐匿型冠心病病人应使用药物治疗和预防心肌梗死或死亡，并治疗相关危险因素，其治疗建议基本同慢性稳定型心绞痛。


内科学 ｛鉴到诊断］ 有MI既往史者，即使没有症状，也要建议使用阿司匹林和自受体阻滞剂。对于无既往MI史、根据元创性检查或冠状动脉造影确诊CAD者，阿司匹林治疗可能有益。多项研究在运动试验或动态监测显示存在元症状性缺血的病人中调查了自受体阻滞剂的潜在作用，数据总体显示，日受体阻滞剂有降低并发症率和死亡率的益处，但不是所有研究都得出阳性结果。多项研究显示，确诊CAD的无症状者采用降脂治疗可降低不良缺血事件发生率。因此，在无禁忌证的情况下，无症状的病人应该使用下列药物来预防MI和死亡：①有MI既往史者应使用阿司匹林；②有MI既往史者应使用自受体阻滞剂；③确诊CAD或2型糖尿病者应使用他汀类药物进行降脂治疗；④伴糖尿病和（或）心脏收缩功能障碍的CAD病人应使用ACEI。对慢性稳定型心绞痛病人血管重建改善预后的建议也适用于隐匿型冠心病，但目前仍缺乏直接证据。


内科学 三、缺血性心肌病 缺血’性心肌病（ischemic cardiom｝叩athy,ICM）属于冠心病的一种特殊类型或晚期阶段，是指由冠状动脉粥样硬化引起长期心肌缺血，导致心肌弥漫性纤维化，产生与原发性扩张型心肌病类似的临床表现。其病理生理基础是冠状动脉粥样硬化病变使心肌缺血、缺氧以至心肌细胞减少、坏死、心肌纤维化、心肌癫痕形成的疾病。 【｜自床表现｝1.充血型缺血性心肌病 (1)心绞痛：心绞痛是缺血’性心肌病病人常见的临床症状之一。多有明确的冠心病病史，并且绝大多数有1次以上心肌梗死的病史。但心绞痛并不是心肌缺血病人必备的症状，有些病人也可以仅表现为元症状性心肌缺血，始终无心绞痛或心肌梗死的表现。可是在这类病人中，无症状’性心肌缺血持续存在，对心肌的损害也持续存在，直至出现充血型心力衰竭。出现心绞痛的病人心绞痛症状可能随着病情的进展，充血性心力衰竭的逐渐恶化，心绞痛发作逐渐减轻甚至消失，仅表现为胸闷、乏力、眩晕或呼吸困难等症状。


内科学 【｜自床表现｝1.充血型缺血性心肌病 (2）心力衰竭：心力衰竭往往是缺血’性心肌病发展到一定阶段必然出现的表现。有些病人在胸痛发作或心肌梗死早期即有心力衰竭表现，有些则在较晚期才出现。这是由于急性或慢性心肌缺血坏死引起心肌舒张和收缩功能障碍所致。常表现为劳力性呼吸困难，严重时可发展为端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难等左心室功能不全表现，伴有疲乏、虚弱症状。心脏昕诊第一心音减弱，可闻及舒张中晚期奔马律。两肺底可闻及散在湿~音。晚期如果合并有右心室功能衰竭，出现食欲缺乏、周围性水肿和右上腹闷胀感等症状。体检可见颈静脉充盈或怒张，心界扩大、肝大、压痛，肝颈静脉回流征阳性。(3）心律失常：长期、慢性的心肌缺血导致心肌坏死、心肌顿抑、心肌冬眠以及局灶性或弥漫性纤维化直至癫痕形成，导致心肌电活动障碍，包括冲动的形成、发放及传导均可产生异常。在充血型缺血性心肌病的病程中可以出现各种类型的心律失常，尤以室性期前收缩、心房颤动和柬支传导阻滞多见。(4）血栓和栓塞：心脏腔室内形成血栓和栓塞的病例多见于：①心脏腔室明显扩大者；②心房颤动而未积极抗凝治疗者；③心输出量明显降低者。


内科学 【｜自床表现｝1.充血型缺血性心肌病 2.限制型缺血性心肌病尽管绝大多数缺血性心肌病病人表现类似于扩张型心肌病，少数病人的临床表现却主要以左心室舒张功能异常为主，而心肌收缩功能正常或仅轻度异常，类似于限制性心肌病的症状和体征，故被称为限制型缺血性心肌病或者硬心综合征。病人常有劳力性呼吸困难和（或）心绞痛，活动受限，也可反复发生肺水肿。 【诊断］考虑诊断为缺血性心肌病需满足以下几点： 1.有明确的心肌坏死或心肌缺血证据，包括：①既往曾发生过心脏事件，如心肌梗死或急性冠脉综合征；②既往有血管重建病史，包括PCI或CABG术；③虽然没有已知心肌梗死或急性冠脉综合征病史，但临床有或无心绞痛症状，静息状态或负荷状态下存在心肌缺血的客观证据［如ECG存在心肌坏死（如Q波形成）或心脏超声存在室壁运动减弱或消失征象］，冠脉CTA或冠脉造影证实存在冠脉显著狭窄。第四章动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病2292.心脏明显扩大。


内科学 【诊断］考虑诊断为缺血性心肌病需满足以下几点： 3.心功能不全临床表现和（或）实验室依据。同时需排除冠心病的某些并发症，如室间隔穿孔、心室壁瘤和乳头肌功能不全所致二尖瓣关闭不全等。除外其他心脏病或其他原因引起的心脏扩大和心衰。｛鉴别诊断］需鉴别其他引起心脏增大和心力衰竭的病因。包括：心肌病（如特发性扩张型心肌病等）、心肌炎、高血压性心脏病、内分泌病性心脏病。［防治）早期预防尤为重要，积极控制冠心病危险因素（如高血压、高脂血症和糖尿病等）；改善心肌缺血，预防再次心肌梗死和死亡发生；纠正心律失常（可参考各相关章节）。积极治疗心功能不全（药物和器械治疗原则与慢性心力衰竭的治疗类同，请参阅相关章节）。对缺血区域有存活心肌者，血运重建术（PCI或CABG术）可显著改善心肌功能。另外，近年来新的治疗技术如自体骨髓干细胞移植、血管内皮生长因子基因治疗等已试用于临床，为缺血性心肌病治疗带来了新的希望。


内科学 第四节急性冠状动脉综合征 急性冠状动脉综合征（acute coron町syndrome, ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，主要包括不稳定型心绞痛（unstable angina, UA）、非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction, NSTEMI）以及ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI）。动脉粥样硬化不稳定斑块破裂或廉烂导致冠状动脉内急性血栓形成，被认为是大多数ACS发病的主要病理基础。血小板激活在其发病过程中起着非常重要的作用。 一、不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死 UA/NSTEMI是由于动脉粥样斑块破裂或廉烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管瘟孪及远端血管栓塞所导致的一组临床症状，合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征（non-ST segment elevation acute corona巧syndrome, NSTEACS）。UA/NSTEMI的病因和临床表现相似但程度不同，主要不同表现在缺血严重程度以及是否导致心肌损害。


内科学 一、不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死 UA没有STEMI的特征性心电图动态演变的临床特点，根据临床表现可以分为以下三种（表3-4-1）。分类临床表现静息型心绞痛（rest angina pectoris)发作于休息时，持续时间通常＞20分钟」初发型心绞痛（new-onset angina pee通常在首发症状1-2个月内、很轻的体力活动可诱发（程度至少达toris)ccs m级）恶化型心绞痛（accelerated angina在相对稳定的劳力性心绞痛基础上心绞痛逐渐增强（疼痛更剧烈、时间pectoris)更长或更频繁，按ccs分级至少增加I级水平，程度至少ccs E级）少部分VA病人心绞痛发作有明显的诱发因素：①心肌氧耗增加：感染、甲状腺功能元进或心律失常；②冠状动脉血流减少：低血压；③血液携氧能力下降：贫血和低氧血症。以上情况称为继发性UA(second缸γUA）。变异型心绞痛（variant angina pectoris）特征为静息心绞痛，表现为一过性ST段动态改变，是VA的一种特殊类型，其发病机制为冠状动脉痊孪。


内科学 ｛｜自床表现］［实验室和辅助检查］ 1.心电图心电图不仅可帮助该断，而且根据其异常的范围和严重程度可提示预后。症状发作时的心电图尤其有意义，与之前心电图对比，可提高诊断价值。大多数病人胸痛发作时有一过性ST段（抬高或压低）和T波（低平或倒置）改变，其中ST段的动态改变（~O. lmV的抬高或压低）是严重冠状动脉疾病的表现，可能会发生急性心肌梗死或猝死。不常见的心电图表现为U波的倒置。通常上述心电图动态改变可随着心绞痛的缓解而完全或部分消失。若心电图改变持续12小时以上，则提示NSTEMI的可能。若病人具有稳定型心绞痛的典型病史或冠心病诊断明确（既往有心肌梗死，冠状动脉造影提示狭窄或非侵入性试验阳性），即使没有心电图改变，也可以根据临床表现作出UA的诊断。冠脉内超声显像和光学相干断层显像可以准确提供斑块分布、性质、大小和有否斑块破溃及血栓形成等更准确的腔内影像信息。


内科学 ｛｜自床表现］［实验室和辅助检查］ 但阳性发现率会更高。［诊断与鉴到诊断］根据典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变（新发或一过性ST段压低~o. lmV，或T波倒置~O.2mV）以及心肌损伤标志物（cTnT、cTnl或CK-MB）测定，可以作出UA/NSTEMI诊断。诊断未明确的不典型病人而病情稳定者，可以在出院前作负荷心电图或负荷超声心动图、核素心肌灌注显像、冠状动脉造影等检查。冠状动脉造影仍是诊断冠心病的重要方法，可以直接显示冠状动脉狭窄程度，对决定治疗策略有重要意义。尽管UA/NSTEMI的发病机制类似急性STEMI，但两者的治疗原则有所不同，因此需要鉴别诊断，见本节“STEMI”部分。与其他疾病的鉴别诊断参见第四章动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病“稳定型心绞痛”部分。［危险分层］


内科学 ｛｜自床表现］［实验室和辅助检查］ UA/NSTEMI病人临床表现严重程度不一，主要是由于基础的冠状动脉粥样病变的严重程度和病变累及范围不同，同时形成急性血栓（进展至STEMI）的危险性不同。为选择个体化的治疗方案，必须尽早进行危险分层。GRACE风险模型纳入了年龄、充血性心力衰竭史、心肌梗死史、静息时心率、收缩压、血清肌厨、心电图ST段偏离、心肌损伤标志物升高以及是否行血运重建等参数，可用于UA/NSTEMI的风险评估。Braunwald根据心绞痛的特点和基础病因，对UA提出Braunwald分级（表3-4-2）。详细的危险分层根据病人的年龄、心血管危险因素、心绞痛严重程度和发作时间、心电图、心脏损伤标志物和有无心功能改变等因素作出（表3-4-3）。 －年内死亡或心肌梗死定义发生率（%）232第三篇循环系统疾病 ｛治疗］（一）治疗原则UA/NSTEMI是具有潜在危险的严重疾病，其治疗主要有两个目的：即刻缓解缺血和预防严重不良反应后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）。其治疗包括抗缺血治疗、抗血栓治疗和根据危险度分层进行有创治疗。


内科学 －年内死亡或心肌梗死定义发生率（%）232第三篇循环系统疾病 对可疑UA者的第一步关键性治疗就是在急诊室作出恰当的检查评估，按轻重缓急送至适当的部门治疗，并立即开始抗栓和抗心肌缺血治疗；心电图和心肌标志物正常的低危病人在急诊经过一段时间治疗观察后可进行运动试验，若运动试验结果阴性，可以考虑、出院继续药物治疗，反之大部分UA病人应人院治疗。对于进行性缺血且对初始药物治疗反应差的病人，以及血流动力学不稳定的病人，均应人心脏监护室（CCU）加强监测和治疗。 （二）一般治疗 病人应立即卧床休息，消除紧张情绪和顾虑，保持环境安静，可以应用小剂量的镇静剂和抗焦虑药物，约半数病人通过上述处理可减轻或缓解心绞痛。对于有发钳、呼吸困难或其他高危表现病人，给予吸氧，监测血氧饱和度（Sa02），维持Sa02>90%。同时积极处理可能引起心肌耗氧量增加的疾病，如感染、发热、甲状腺功能亢进、贫血、低血压、心力衰竭、低氧血症、肺部感染和快速型心律失常（增加心肌耗氧量）和严重的缓慢型心律失常（减少心肌灌注）。


内科学 （三）药物治疗 1.糖皮质激素（简称激素）在诱导缓解期，根据病情泼尼松剂量为每日0.5～lmg/kg，病情稳定后2周或6周后缓慢减量。如果病情允许，以<lOmg/d泼尼松的小剂量长期维持。在出现狼疮危象者应进行激素冲击治疗，即甲泼尼龙500～1000吨，静脉滴注每天1次，连用3～5天为1疗程。如病情需要，1～2周后可重复使用，这样能较快控制病情活动，达到诱导缓解的目的。


内科学 （三）药物治疗 2.免疫仰制剂大多数SLE病人，尤其是在病情活动时需选用免疫抑制剂联合治疗，加用免疫抑制剂有利于更好地控制SLE活动，保护重要脏器功能，减少复发，以及减少长期激素的需要量和副作用。在有重要脏器受累的SLE病人中，诱导缓解期建议首选CTX或MMF治疗，如元明显副作用，建议至少应用6个月以上。在维持治疗中，可根据病情选择l～2种免疫抑制剂长期维持。目前认为是氯喳应作为SLE的背景治疗，可在诱导缓解和维持治疗中长期应用。常用免疫抑制剂3.真他药物治疗在病情危重或治疗困难病例，可根据临床情况选择静脉注射大剂量免疫球蛋白（IVIG）、血浆置换、造血干细胞或间充质干细胞移植等。另外，近年来生物制剂也逐渐应用于SLE的治疗，目前用于临床和临床试验治疗SLE的生物制剂主要有贝利木单抗（belimumab，一种抗－BAFF抗体）和利妥昔单抗（rituximab，一种抗CD20单抗）。4.合并抗磷脂综合征的治疗需根据抗磷脂抗体滴度和临床情况，应用阿司匹林或华法林抗血小板、抗凝治疗。对于反复血栓病人，可能需长期或终身抗凝。[SLE与娃赈］


内科学 （三）药物治疗 病情处于缓解期达半年以上者、没有中枢神经系统、肾脏或其他脏器严重损害、口服泼尼松剂量低于15mg/d的病人，一般能安全地娃振，并分娩出正常婴儿。非缓解期的SLE病人容易出现流产、早产和死胎，发生率约30%，故应避孕。大多数免疫抑制剂在娃振前3个月至娃振期应用均可能影响胎儿的生长发育，故必须停用半年以上方能娃振。但目前认为是氯喳和硫嗖瞟岭、钙调蛋白酶抑制剂（如环抱素、他克莫司）对娃振影响相对较小，尤其是是氯喳可全程使用。娃振可诱发SLE活动，特别在娃振早期和产后6个月内。有习惯性流产病史或抗磷脂抗体阳性者，娃振时应服阿司匹林，或根据病情应用低分子量肝素治疗。激素通过胎盘时被灭活（但是地塞米松和倍他米松例外），孕晚期应用对胎儿影响小，娃振时及产后可按病情需要给予激素治疗。应用免疫抑制剂及大剂量激素者产后避免哺乳。


内科学 （五）预后和二级预防 UA/NESTEMI的急性期一般在2个月左右，在此期间发生心肌梗死或死亡的风险最高。尽管住院期间的死亡率低于STEMI，但其长期的心血管事件发生率与STEMI接近，因此出院后要坚持长期药物治疗，控制缺血症状、降低心肌梗死和死亡的发生，包括服用双联抗血小板药物至少12个月，其他药物包括他汀类药物、自受体拮抗剂和ACEI/ARB，严格控制危险因素，进行有计划及适当的运动锻炼。根据住院期间的各种事件、治疗效果和耐受性，予以个体化治疗。所谓ABCDE方案对于指导二级预防有帮助：①抗血小板、抗心绞痛治疗和ACEI；②自受体拮抗剂预防心律失常、减轻心脏负荷等，控制血压；③控制血脂和戒烟；④控制饮食和糖尿病治疗；⑤健康教育和运动。 二、急性ST段抬高型心肌梗死 STEMI是指急性心肌缺血性坏死，大多是在冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。通常原因为在冠脉不稳定斑块破裂、廉烂基础上继发血栓形成导致冠状动脉血管持续、完全闭塞。


内科学 二、急性ST段抬高型心肌梗死 本病既往在欧美常见，美国35～84岁人群中年发病率男性为71%。，女性为22%。，每年约有150万人发生急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI),45万人发生再次心肌梗死。根据中国心血管病报告的数据，AMI发病率在不断增高，死亡率整体呈上升趋势。 ［病理］（一）冠状动脉病变 绝大多数STEMI病人冠脉内可见在粥样斑块的基础上有血栓形成，使管腔闭塞，但是由冠脉瘟孪引起管腔闭塞者中，个别可元严重粥样硬化病变。此外，梗死的发生与原来冠脉受粥样硬化病变累及的血管数及其所造成管腔狭窄程度之间未必呈平行关系。1.左前降支闭塞，引起左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。2.右冠状动脉闭塞，引起左心室踊面（右冠状动脉占优势时）、后间隔和右心室梗死，并可累及窦房结和房室结。3.左回旋支闭塞，引起左心室高侧壁、踊面（左冠状动脉占优势时）和左心房梗死，可能累及房室结。


内科学 4.左主干闭塞，引起左心室广泛梗死。右心室和左、右心房梗死较少见。（二）心肌病变 冠脉闭塞后20～30分钟，受其供血的心肌即有少数坏死，开始了AMI的病理过程。l～2小时之间绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血、水肿，伴多量炎症细胞浸润。以后，坏死的心肌纤维逐渐溶解，形成肌榕灶，随后渐有肉芽组织形成。继发性病理变化有：在心腔内压力的作用下，坏死心壁向外膨出，可产生心脏破裂（心室游离壁破裂、心室间隔穿孔或乳头肌断裂）或逐渐形成心室壁瘤。坏死组织1～2周后开始吸收，并逐渐纤维化，在6～8周形成癫痕愈合，称为陈旧性心肌梗死。


内科学 ［病理生理］ 1.脂肪细胞和脂肪组织脂肪细胞是一种高度分化的细胞，可以贮存和释放能量，而且能分泌数十种脂肪细胞因子、激素或其他调节物，包括瘦素、抵抗素（resistin）、脂联素（adiponectin）、肿瘤坏死因子－α（TNF－α）、血浆纤溶酶原激活物抑制因子－1(PAI-1）、血管紧张素原和游离脂肪酸（FFA）等。肥胖病人脂肪细胞数量增多（增生型）、体积增大（肥大型）或数量增多体积增大（增生肥大型），伴脂肪组织炎症反应如吞噬细胞和其他免疫细胞浸润，脂肪因子分泌增多，出现膜岛素抵抗和低度的系统炎症（C反应蛋白、白介素－6,TNF－α等因子轻度升高）。2.脂肪的分布肥胖病人脂肪分布有性别差异。男性型脂肪主要分布在内脏和上腹部皮下，称为“腹型”或“中心性”肥胖。女性型脂肪主要分布于下腹部、臀部和股部皮下，称为“外周性”肥胖，更年期后则脂肪分布与男性相似。中心性肥胖病人发生代谢综合征的危险性较大，而外周性肥胖病人减肥更为困难。


内科学 ［病理生理］ 3.“调定点”上调长期高热量、高脂肪饮食，体重增加后，即使恢复正常饮食，也不能恢复到原体重。持续超重可引起体重调定点不可逆升高，即调定点上调。可逆性体重增加是脂肪细胞增大的结果，当引起体重增加的原因去除后，脂肪细胞缩小，体重恢复。不可逆性体重增加是脂肪细胞数目增加与体积增大的结果，体重恢复困难。 ［｜自床表现］与梗死的面积大小、部位、冠状动脉侧支循环情况密切相关。 （一）先兆50%~81.2%的病人在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时，心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛（初发型心绞痛）或原有心绞痛加重（恶化型心绞痛）为最突出。心绞痛发作较以往频繁、程度较剧、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显。同时·心电图示ST段一过性明显抬高（变异型心绞痛）或压低，T波倒置或增高（“假性正常化”），即前述UA情况。如及时住院处理，可使部分病人避免发生MI。


内科学 （二）症状 才．疼痛是最先出现的症状，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但诱因多不明显，且常发生于安静时，程度较重，持续时间较长，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。病人常烦躁不安、出汗、恐惧，胸闷或有濒死感。少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。部分病人疼痛位于上腹部，被误认为胃穿孔、急性膜腺炎等急腹症；部分病人疼痛放射至下顿、颈部、背部上方，被误认为牙痛或骨关节痛。2.全身症状有发热、心动过速、自细胞计数增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质被吸收所引起。一般在疼痛发生后24～48小时出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38℃左右，很少达到39℃，持续约一周。3.胃肠道症状疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌剌激和心排血量降低、组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生昵逆。


内科学 （二）症状 4.心律失常见于75%～95%的病人，多发生在起病1～2天，而以24小时内最多见，可伴乏力、头晕、晕厥等症状。各种心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，如室性期前收缩频发（每分钟5次以上），成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性或落在前一心搏的易损期时（R-onT），常为心室颤动的先兆。室颤是STEMI早期，特别是人院前主要的死因。房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，室上性心律失常则较少，多发生在心力衰竭者中。前壁MI如发生房室传导阻滞表明梗死范围广泛，情况严重。5.低血压和休克疼痛期中血压下降常见，未必是休克。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg,有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（<20mνh）、神志迟钝甚至晕厥者，则为休克表现。休克多在起病后数小时至数日内发生，见于约20%的病人，主要是心源性，为心肌广泛（40%以上）坏死，心排血量急剧下降所致，神经反射引起的周围血管扩张属次要，有些病人尚有血容量不足的因素参与。


内科学 （二）症状 6.心力衰竭主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致，发生率约为32%～489毛。出现呼吸困难、咳l败、发生甘、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后可有颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。右心室MI者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。根据有无心力衰竭表现及其相应的血流动力学改变严重程度，AMI引起的心力衰竭按Killip分级法可分为：I级：尚无明显心力衰竭；H级：有左心衰竭，肺部眼音＜50%肺野；皿级：有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿眼音；W级：有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学变化。STEMI时，重度左心室衰竭或肺水肿与心源性休克同样是左心室排血功能障碍所引起，两者可以不同程度合并存在，常统称为心脏泵功能衰竭，或泵衰竭。在血流动力学上，肺水肿是以左心室舒张末期压及左心房与肺毛细血管压力的增高为主，而休克则以心排血量和动脉压的降低更为突出。心源性休克是较左心室衰竭程度更重的泵衰竭，一定水平的左心室充盈后，心排血指数比左心室衰竭时更低，亦即心排血指数与充盈压之间关系的曲线更为平坦而下移。


内科学 （二）症状 Forrester等对上述血流动力学分级作了调整，并与临床进行对照，分为如下四类：I类：无肺淤血和周围灌注不足；肺毛细血管模压（PCWP）和心排血指数（CI）正常。E类：单有肺淤血；PCWP增高（>18mmHg), CI正常［>2.2ν（min·m2）］。第四章动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病237E类：单有周围灌注不足；PCWP正常（<18mmHg), CI降低［<2.2ν（min·m2汀，主要与血容量不足或心动过缓有关。N类：合并有肺淤血和周围灌注不足；PCWP增高（>18mmHg),CI降低［<2.2ν（min·m2）］。在以上两种分级及分类中，都是第四类最为严重。（三）体征1.心脏体征心脏浊音界可正常也可轻度至中度增大。心率多增快，少数也可减慢。心尖区第一心音减弱，可出现第四心音（心房性）奔马律，少数有第三心音（心室性）奔马律。10%～20%病人在起病第2-3天出现心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎所致。心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致，室间隔穿孔时可在胸骨左缘3～4肋间新出现粗糙的收缩期杂音伴有震颤。可有各种心律失常。


内科学 （二）症状 2.血压除极早期血压可增高外，几乎所有病人都有血压降低。起病前有高血压者，血压可降至正常，且可能不再恢复到起病前的水平。3.真他可有与心律失常、休克或心力衰竭相关的其他体征。［实验室和其他检查］（一）心电圄心电图常有进行性的改变。对MI的诊断、定位、定范围、估计病情演变和预后都有帮助。 1.特征性改变STEMI心电图表现特点为： (2）数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线。数小时～2日内出现病理性Q波，同时R波减低，是为急性期改变（图3-4-10、图3-4-11）。Q波在3～4天内稳定不变，以后70%～80%永久存在。


内科学 ，，」仨斗豆斗L斗拉~W协蚓－~m~才~b瓷.itl际F Yt48G高TSGTE布汀三rri川l1战｜。。｜ιld'JI需信TD1写FVT~nv~主注二ι~ι单斟半边马且与民由来＇i'i:''i'i尘l'"ld；“:l＇.W’kHJ功’二i''idff]N丰ιt:pu~'°J':1\才明｜东！lUI汀卅忻渭而J！＇.叮叮11IT1付F可TI:f叮叮TI节QV’布韦元:!YU'!:';q;;::rnwY l l"l l"Y'川1，“'1'':1:;;11贯l0l''\i'•1i'I三1n;J＇升lhl'!Jι叶沮｜丑’r:;:iu:r::：＋:qunmr...,,


内科学 ，，」仨斗豆斗L斗拉~W协蚓－~m~才~b瓷.itl际F •刊奇;;;i附恬珩沛付l)q嵌恬常奇何岳扣和卅刊掉以半＇.＇Lk哉N；二：J0恨；王”｜’”陈£战斗弘均剖~ti认lg~~:1·Ji"l,J•;Jl•J:J:A'••l••!l:·l·•:U•1'i:;;;i::1.r•:1•·hl iltd升二｜｜巳l:•l川1·•·11111•:·•:i:•11礼•’•i:irr’;.,:w JJ:i:.111T:i::。｜川ll刊。：η｜。l•:r·r rn.rn r－uuuE•I..:I. l. I I.’。：:.I.’－『I－•气白三12EIGIT丁三Hl"l:k’fo；岳泪：1.:i:kr1J·•’;::n:r.::·nnnP+~±~号：mlB业在民割二战即翻边散斡茹制注ζ阻剧性举蝉举::3.定位和定范围STEMI的定位和定范围可根据出现特征性改变的导联数来判断（表34-4）。-表34-4ST段抬高性心肌梗死的心电固定位诊断-导联前间隔局限前壁前侧壁广泛前壁下壁①下间壁下侧壁高侧壁②正后壁③n:


内科学 ，，」仨斗豆斗L斗拉~W协蚓－~m~才~b瓷.itl际F ①即脯面。右心室MI不易从心电图得到诊断，但CR咄（负极置于右上肢前臂，正极置于飞部位）或V咄导联的ST段抬高，可作为下壁MI扩展到右心室的参考指标；②在Vs、飞、v7导联高l～2肋处可能有改变；③在v，、Y2、VJ导联R波增高。同理，在前侧壁梗死时，v，、Y2导联R波也增高注：“＋”为正面改变，表示典型ST段抬高、Q波及T波变化；“－”为反面改变，表示QRS主波向上，ST段压低及与“＋”部位的T波方向相反的T波；“士”为可能有正面改变（二）放射性核素检查正电子发射计算机断层扫描（PET）可观察心肌的代谢变化，是目前唯一能直接评价心肌存活性的影响技术。单光子发射计算机断层显像（SPECT）进行ECG门控的心血池显像，可用于评估室壁运动、室壁厚度和整体功能。（三）超声心动圄二维和M型超声心动图也有助于了解心室壁的运动和左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调，检测心包积液及室间隔穿孔等并发症。


内科学 ，，」仨斗豆斗L斗拉~W协蚓－~m~才~b瓷.itl际F 第四章动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病2391.起病24～48小时后白细胞可增至(10-20)×109/L，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消器；红细，胞沉降率增快；C反应蛋白（CRP）增高，均可持续l～3周。起病数小时至2日内血中游离脂肪酸增高。2.血清心肌坏死标志物心肌损伤标志物增高水平与心肌坏死范围及预后明显相关。①肌红蛋白起病后2小时内升高，12小时内达高峰；24～48小时内恢复正常。②肌钙蛋白I(cTnl）或T(cTnT）起病3～4小时后升高，cTnl于11～24小时达高峰，7～10天降至正常，cTnT于24～48小时达高峰，10～14天降至正常。这些心肌结构蛋白含量的增高是诊断MI的敏感指标。③肌酸激酶同工酶CK-MB升高，在起病后4小时内增高，16～24小时达高峰，3～4天恢复正常，其增高的程度能较准确地反映梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。


内科学 ，，」仨斗豆斗L斗拉~W协蚓－~m~才~b瓷.itl际F 对心肌坏死标志物的测定应进行综合评价，如肌红蛋白在AMI后出现最早，也十分敏感，但特异性不很强；cTnT和cTnl出现稍延迟，而特异性很高，在症状出现后6小时内测定为阴性则6小时后应再复查，其缺点是持续时间可长达10～14天，对在此期间判断是否有新的梗死不利。CK-MB虽不如cT町、cTnl敏感，但对早期（<4小时）AMI的诊断有较重要价值。以往沿用多年的AMI心肌酶测定，包括肌酸激酶（CK）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）以及乳酸脱氢酶（LDH），其特异性及敏感性均远不如上述心肌坏死标志物，已不再用于诊断AMI。 ［诊断与鉴到诊断］ 本病的早期诊断甚为重要，肿瘤多为良性，为可治愈的继发性高血压，切除肿瘤后大多数病人可恢复正常，而未被诊断者有巨大的潜在危险，可在药物、麻醉、分娩、手术等情况下诱发高血压危象或休克。对临床提示本病者，应做以下检查。


内科学 ［诊断与鉴到诊断］ 1.血、尿儿茶酣肢及真代谢物测定持续性高血压型病人尿儿茶酣胶及其代谢物香草基杏仁酸（vanillyl mandelic acid, VMA）及甲氧基肾上腺素（metanephrine, MN）和甲氧基去甲肾上腺素(normetanephrine, NMN）均升高，常在正常高限的两倍以上，其中MN、NMN的敏感性和特异性最高。阵发性者平时儿茶酣胶可不明显升高，而在发作后才高于正常，故需测定发作后血或尿儿茶酣肢。摄入咖啡、可乐类饮料及左旋多巴、拉贝洛尔、普茶洛尔、四环素等药物可导致假阳性结果；休克、低血糖、高颅内压可使内源性儿茶酣胶增高。2.药理试验对于持续性高血压病人，尿儿茶酣胶及代谢物明显增高，不必作药理试验。对于阵发性者，如果一直等不到发作，可考虑作膜高血糖素激发试验。给病人静注膜高血糖素lmg后l～3分钟内如为本病病人血和L茶栅增加3倍以上或去甲肾上腺素到至2阳3.影像学检查应在用α受体拮抗药控制高血压后进行。可用以下方法：①B型超声作肾上腺及肾上腺外（如心脏等处）肿瘤定位检查：对直径l cm以上的肾上腺肿瘤，阳性率较高。②CT扫描：90%以上的肿瘤可准确定位，由于瘤体出血、坏死，CT显示常呈不均质性。如未事先用α受体拮抗药控制高血压，静注造影剂有可能引起高血压发作。③MRI：可显示肿瘤与周围组织的关系及某些组织学特征，有助于鉴别嗜铭细胞瘤和肾上腺皮质肿瘤。④放射性核素标记的间腆书肌（MIBG）可被肾上腺素能囊泡浓集，故用此物作闪烁扫描可显示儿茶盼肢的肿瘤，特别适用于转移性、复发性或肾上腺外肿瘤，并可显示其他的神经内分泌瘤。⑤嗜锚细胞瘤及另一些神经内分泌瘤细胞可利用放射性核素标记的生长抑素类似物奥曲肤作闪烁显像，有助于定位诊断。⑥如上述方法均未能确定肿瘤位置，可作静脉导管术，在不同部位采血测儿茶酣肢的浓度，根据其浓度差别，可大致确定肿瘤的部位。


内科学 ［诊断与鉴到诊断］ 本病需与中枢性交感神经兴奋性增高引起的高血压相鉴别，后者血、尿儿茶酣胶升高，也可出现心悸、多汗、焦虑等症状，需做可乐定抑制试验以鉴别儿茶酣胶是来自交感神经还是嗜锚细胞瘤。｛治疗］嗜铅细胞瘤手术切除前采用α受体拮抗药使血压下降，减轻心脏的负担，并使原来缩减的血管容量扩大。常用的α受体拮抗药为作用较长（半衰期36小时）的酣书明，开始时每日口服2次，每次IOmg，按需逐渐加量至血压得到控制。不良反应为直立性低血压，鼻黠膜充血。选择性的α受体拮抗药味哇嗦、多沙I哇嗦也可获满意效果，并可避免全部α受体拮抗的不良后果，如明显的低血压和心动过速。半衰期较短，可较灵活调节用量。起始用小剂量以避免严重的直立性低血压。l服瞠嗦起始口服0. Smg或lmg，了解病人对此药的敏感性，以后按需增加，剂量每次2～4mg，日服2～3次。多沙I哇l廉每日用量2～8mg，控释剂每片4mg，每日1次，1～2片，必要时可加量。


内科学 ［诊断与鉴到诊断］ 当病人骤发高血压危象时，应积极抢救：立即静脉缓慢推注酣妥拉明（phentolami肘，regitine)1~5吨，同时密切观察血压，当血压下降至160/lOOmmHg左右即停止推注，继之以10～15mg溶于5%葡萄糖生理盐水500ml中缓慢静脉滴注。也可舌下含服钙通道阻滞药硝苯地平10吨，以降低血压。在手术治疗前，α受体拮抗药的应用一般不得少于2周，并进正常或含盐较多的饮食（心衰者除外），以使原来缩减的血容量恢复正常。虽然酣韦明作用时间较长，仍宜用到手术前一日为止，以免手术时出现血压骤升。术前日受体拮抗药不必常规应用，如病人有心动过速或心律失常则需采用。在用自受体拮抗药之前，必须先用α受体拮抗药使血压下降，如单独用户受体拮抗药，则由于阻断日受体介导的舒血管效应而使血压升高，甚而发生肺水肿，尤其是分泌肾上腺素为主的病人。


内科学 ［诊断与鉴到诊断］ 切除嗜铅细胞瘤有一定危险性，必须在富有经验的外科医师和麻醉师主持下施行。在麻醉诱导期，手术过程中，尤其在接触肿瘤时，可出现血压急骤升高和（或）心律失常。对血压骤增者，可采用速效的α受体拮抗药酣妥拉明静脉推注，继之以静滴或用硝普纳静滴。对心律失常者，可用。2受体拮抗药或其他抗心律失常药，如利多卡因等。肿瘤被切除后，血压一般降至90/60mmHg。如血压低，周围循环不良，表示血容量不足，应补充适量全血或血浆，必要时也可静脉滴注适量去甲肾上腺素，但不可用缩血管药来代替补充血容量。嗜锚细胞瘤切除后，血压多能恢复正常，但在手术后第1周，血压仍可偏高，同时血、尿儿茶酣股也可偏高。因此，在手术后1个月左右，应根据血压状态和血、尿儿茶酣肢，方能更准确地判断治疗效果。小部分病人手术后仍有高血压，可能因合并原发性高血压，或儿茶酣股长期增多损伤血管所致。由于嗜锚细胞瘤有可能为多发性或复发性，故术后应随访观察。


内科学 ［诊断与鉴到诊断］ 恶性嗜锚细胞瘤的治疗较困难，一般对放疗和化疗不敏感，可用抗肾上腺素药对症治疗。链佐星治疗的效果不一，也可用酶氨酸控化酶抑制剂α－甲基间醋氨酸阻碍儿茶酣胶的生物合成，131I”MIBG治疗可获一定效果。已发生转移的恶性嗜铅细胞瘤预后不一，重者在数个月内死亡，少数可活10年以上，5年生存率约为45%。转移最常见的部位为骨髓、肝、淋巴结、肺，其次为脑、胸膜、肾等。 鉴别诊断要考虑以下一些疾病。1.心绞痛鉴别要点列于表3-4δ。鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗死 疼痛l.部位2.性质3.诱因4.时限5.频率6.硝酸甘油疗效气喘或肺水肿血压坏死物质吸收的表现l.发热2.血白细胞增加（嗜酸性粒细胞减少）


内科学 鉴别诊断要考虑以下一些疾病。1.心绞痛鉴别要点列于表3-4δ。鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗死 中下段胸骨后相同，但可在较低位置或上腹部压榨性或窒息性相似，但程度更剧烈劳力、情绪激动、受寒、饱食等不常有短，1～5分钟或15分钟以内长，数小时或1～2天频繁发作不频繁显著缓解作用较差或无效极少可有升高或无显著改变可降低，甚至发生休克元可有无常有无有元变化或暂时性ST段和T波变化有特征性和动态性变化2.主动脉夹层胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状，但无血清心肌坏死标志物升高。二维超声心动图检查、X线、胸主动脉CTA或MRA有助于诊断。


内科学 鉴别诊断要考虑以下一些疾病。1.心绞痛鉴别要点列于表3-4δ。鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗死 3.急性肺动脉栓塞可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发缩、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图示I导联S波加深，E导联Q波显著，T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T披倒置等改变，可资鉴别。常有低氧血症，核素肺通气－灌注扫描异常，肺动脉CTA可检出肺动脉大分支血管的栓塞。AMI和急性肺动脉栓塞时D－二聚体均可升高，鉴别诊断价值不大。4.慧、腹症急性膜腺炎、消化性溃殇穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均有上腹部疼痛，可能伴休克。仔细询问病史、体格检查、心电图检查、血清心肌酶和肌钙蛋白测定可协助鉴别。


内科学 鉴别诊断要考虑以下一些疾病。1.心绞痛鉴别要点列于表3-4δ。鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗死 5.急性心包炎尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛。但心包炎的疼痛与发3栓塞（embolism)发生率1%6%，见于起病后l2周，可为左心室附壁血栓脱落所致，～～.引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞。也可因下肢静脉血栓形成部分脱落所致，产生肺动脉栓塞，大块肺cardiac4.心室壁瘤（叩sm)或称室壁瘤，主要见于左心室，发生，率5%20%。体格检aneu～血热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失；全身症状一般不如MI严重；心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。［并发症｝1.乳头肌功能失调或断裂（dysfunction O「rupture of papilla叩muscle)总发生率可高达50%。二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成不同程度的二尖瓣脱垂并关闭不全，心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，第一心音可不减弱，可引起心力衰竭。轻症者可以恢复，其杂音可消失。乳头肌整体断裂极少见，多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁MI，心力衰竭明显，可迅速发生肺水肿在数日内死亡。2.心脏破裂（rupture of the heart)少见，常在起病l周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心脏压塞而猝死。偶为心室间隔破裂造成穿孔，在胸骨左缘第3～4胁间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，可引起心力衰竭和休克而在数日内死亡。心脏破裂也可为亚急性，病人能存活数个月。 栓塞可导致猝死。 查可见左侧心界扩大，心脏搏动范围较广，可有收缩期杂音。瘤内发生附壁血栓时，心音减弱。心电图ST段持续抬高。超声心动图、放射性核素心血池显像以及左心室造影可见局部心缘突出，搏动减弱或有反常搏动（图34-12、图3-4-13）。室壁瘤可导致心功能不全、栓塞和室性J心律失常。5.心肌梗死后综合征（post-infarction synd「ome，也称Dressler’s syndrome)发生率约1%～5%，于MI后数周至数个月内出现，可反复发生。表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，发病机制可圈3-4-12左心室室壁瘤二维超声心动圄心尖四腔心里像能为自身免疫反应所致。图示左心室前壁心尖部室壁瘤，瘤内有附壁血栓形［治疗］成（箭头所指）对STEMI，强调及早发现，及早住院，并LA：左心房；LV：左心室；RA：右心房；RV：右心室；t亿加强住院前的就地处理。治疗原则是尽快第四章动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病国3-4-13左心室室璧瘤的选捧性左心室造影左图为收缩期左心室显影，右图为舒张期左心室显影，心尖部收缩活动减弱，测量左心室射血分数（LVEF）为40.1%恢复心肌的血液灌注（到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗）IV.挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使病人不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。（一）监护和一般治疗1.休息急性期卧床休息，保持环境安静。减少探视，防止不良剌激，解除焦虑。


内科学 栓塞可导致猝死。 2.监测在冠心病监护室进行心电图、血压和呼吸的监测，除颤仪应随时处于备用状态。对于严重泵衰竭者还需监测肺毛细血管压和静脉压。密切观察心律、心率、血压和心功能的变化，为适时采取治疗措施，避免猝死提供客观资料。监测人员必须极端负责，既不放过任何有意义的变化，又保证病人的安静和休息。3.吸氧对有呼吸困难和血氧饱和度降低者，最初几日间断或持续通过鼻管面罩吸氧。4.护理急性期12小时卧床休息，若无并发症，24小时内应鼓励病人在床上行肢体活动，若无低血压，第3天就可在病房内走动；梗死后第4～5天，逐步增加活动直至每天3次步行100～150m。5.建立静脉通道保持给药途径畅通。（二）解除疼痛心肌再灌注治疗开通梗死相关血管、恢复缺血心肌的供血是解除疼痛最有效的方法，但在再灌注治疗前可选用下列药物尽快解除疼痛。才．吗啡或眼蕾D定吗啡2～4mg静脉注射或l!J&替院50～100吨肌内注射，必要时5～10分钟后重复，可减轻病人交感神经过度兴奋和濒死感。注意低血压和呼吸功能抑制的副作用。


内科学 栓塞可导致猝死。 2.硝酸醋类药物通过扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量以及增加静脉容量而降低心室前负荷。大多数AMI病人有应用硝酸醋类药物指征，而在下壁MI、可疑右室MI或明显低血压的病人（收缩压低于90mmHg），不适合使用。3.13受体拮抗剂能减少心肌耗氧量和改善缺血区的氧供需失衡，缩小MI面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、室颤及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。元下列情况者，应在发病24小时内尽早常规口服应用：①心力衰竭；②低心输出量状态；③心源’性休克危险性增高（年龄＞70岁、收缩压＜120mmHg、窦性心动过速＞110次／分或心率＜60次／分，以及距发生STEMI的时间增加）；④其他使用户受体拮抗剂的禁忌证（PR间期＞0.24秒、二度或三度房室传导阻滞、哮喘发作期或反应性气道疾病）。一般首选心脏选择性的药物，如阿替洛尔、美托洛尔和比索洛尔。口服从小剂量-后的二级预防，能降低发病率和死亡率。病人有剧烈的缺血性胸痛或伴血压显著升高且其他处理未能缓解时，也可静脉应用，静脉用药多选择美托洛尔，使用方案如下：①首先排除心力衰竭、低血压（收缩压＜90mmHg）、心动过缓（心率＜60次／分）或有房室传导阻滞病人；②静脉推注，每次5mg；③每次推注后观察2～5分钟，如果心率＜60次／分或收缩压＜lOOmmHg，则停止给药，静脉注射美托洛尔总量可达15mg；④末次静脉注射后15分钟，继续口服剂量维持。极短作用的静脉注射制剂艾司洛尔50～250µ.,g/(kg·min），可治疗有日受体拮抗剂相对禁忌证而又希望减慢心率的病人。


内科学 栓塞可导致猝死。  （三）抗血小板治疗 各种类型的ACS均需要联合应用包括阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂在内的口服抗血小板药物，负荷剂量后给予维持剂量。静脉应用GP II b/IIla受体拮抗剂主要用于接受直接PCI的病人，术中使用。STEMI病人抗血小板药物选择和用法与NSTEACS相同，见本节的UA/NSTEMI部分。


内科学 （四）抗凝治疗 除非有禁忌，所有STEMI病人无论是否采用溶栓治疗，均应在抗血小板治疗基础上常规联合抗凝治疗。抗凝治疗可建立和维持梗死相关血管的通畅，并可预防深静脉血栓形成、肺动脉栓塞和心室内血栓形成。对于接受溶栓或不计划行再灌注治疗的病人，磺达肝葵纳有利于降低死亡率和再梗死率，而不增加出血并发症，无严重肾功能不全的病人［血肌!f<265µ.,moνL(3mg/dl）］，初始静脉注射2.5吨，随后每天皮下注射1次（2.5mg），最长8天。STEM I直接PCI时，需联合普通肝素治疗，以减少导管内血栓形成。直接PCI尤其出血风险高时推荐应用比伐卢定，无论之前是否使用肝素，先静脉推注0.75mg/吨，再静脉滴注1.75mg/(kg·h）至操作结束3～4小时。对于STEMI合并心室内血栓或合并心房颤动时，需在抗血小板治疗基础上联合华法林治疗，需注意出血风险，严密监测INR，缩短监测间隔。（五）再灌注心肌治疗起病3～6小时，最多在12小时内，开通闭塞的冠状动脉，使得心肌得到再灌注，挽救濒临坏死的心肌或缩小心肌梗死的范围，减轻梗死后心肌重塑，是STEMI最重要的治疗措施之一。


内科学 （四）抗凝治疗 近几年新的循证医学证据均支持及时再灌注治疗的重要性。需要强调建立区域性STEM I网络管理系统的必要性，通过高效的院前急救系统进行联系，由区域网络内不同单位之间的协作，制订最优化的再灌注治疗方案。最新指南对首次医疗接触（白rst medical contact, FMC）进行了清晰的定义：医生、护理人员、护士或急救人员首次接触病人的时间；并更加强调STEMI的诊断时间，提出“time。”的概念，即病人心电图提示ST段抬高或其他同等征象的时间；优化STEMI病人的救治流程，强调在FMC的10分钟内应获取病人心电图、并作出STE MI的诊断。


内科学 （四）抗凝治疗 1.经皮冠状动脉介入治疗若病人在救护车上或无PCI能力的医院，但预计120分钟内可转运至有PCI条件的医院并完成PCI，则首选直接PCI策略，力争在90分钟内完成再灌注；或病人在可行PCI的医院，则应力争在60分钟内完成再灌注。这些医院的基本条件包括：①能在病人住院60分钟内施行PCI；②心导管室每年施行PCl>lOO例并有心外科支持的条件；③施术者每年独立施行PCl>50例；④AMI直接PTCA成功率在90%以上；⑤在所有送到心导管室的病人中，能完成PCI者达85%以上。(1）直接PCI：适应证为：①症状发作12小时以内并且有持续新发的ST段抬高或新发左束支传导阻滞的病人；②12～48小时内若病人仍有心肌缺血证据（仍然有胸痛和ECG变化），亦可尽早接受介入治疗。运重建治疗，可缓解重度残余狭窄导致的心肌缺血，降低再梗死的发生；溶栓成功后稳定的病人，实施γ，ι血管造影的最佳时机是2～24小时。第四章动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病2432.溶栓疗法如果预计直接PCI时间大于120分钟，则首选溶栓策略，力争在10分钟给予病人溶栓药物。


内科学 （四）抗凝治疗 (1）适应证：①两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联二三0.2mV，肢导联~o. lmV），或病史提示AMI伴左束支传导阻滞，起病时间<12小时，病人年龄＜75岁；②ST段显著抬高的MI病人年龄>75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑；③STEMI，发病时间已达12～24小时，但如仍有进行性缺血性胸痛、广泛ST段抬高者也可考虑。(2）禁忌证：①既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；②中枢神经系统受损、颅内肿瘤或畸形；③近期（2～4周）有活动性内脏出血；④未排除主动脉夹层；⑤人院时严重且未控制的高血压（>180/llOmmHg）或慢性严重高血压病史；⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；⑦近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（>10分钟）的心肺复苏；⑧近期（<3周）外科大手术；⑨近期（<2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。


内科学 （四）抗凝治疗 (3）溶栓药物的应用：以纤溶酶原激活剂激活血栓中纤溶酶原，使其转变为纤溶酶而溶解冠状动脉内的血栓。国内常用：①尿激酶（urokinase, UK)30分钟内静脉滴注150万～200万U。②链激酶(streptokinase, SK）或重组链激酶（rSK）以150万U静脉滴注，在60分钟内滴完。使用链激酶时，应注意寒战、发热等过敏反应。③重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue-type plasminogen activator, rt-PA）选择性激活血栓部位的纤溶酶原，IOOmg在90分钟内静脉给予：先静脉注入15吨，继而30分钟内静脉滴注50mg，其后60分钟内再滴注35mg（国内有报告用上述剂量的一半也能奏效）。用卧PA前先用肝素5000U静脉注射，用药后继续以肝素700～lOOOU/h持续静脉滴注共48小时，以后改为皮下注射7500U每12小时一次，连用3-5天（也可用低分子量肝素）。


内科学 （四）抗凝治疗 新型的选择性纤溶酶原激活剂（仅作用于血栓部位）包括替奈普酶、阿替普酶和来替普酶。关于溶栓药物的选择，与作用于全身的非选择性纤溶酶原激活剂（尿激酶和链激酶）比较，建议优选选择性纤榕酶原激活剂。(4）熔栓再通的判断标准：根据冠状动脉造影观察血管再通情况直接判断（TIMI分级达到2~3级者表明血管再通），或根据：①心电图抬高的ST段于2小时内回降＞50%；②胸痛2小时内基本消失；③2小时内出现再灌注性心律失常（短暂的加速性室性自主节律，房室或束支传导阻滞突然消失，或下后壁心肌梗死的病人出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞或低血压状态）；④血清CK-MB酶峰值提前出现（14小时内）等间接判断血栓是否溶解。3.紧急冠状动脉旁路移植术介人治疗失败或溶栓治疗元效有手术指征者，宜争取6～8小时内施行紧急CABG术，但死亡率明显高于择期CABG术。再灌注损伤：急性缺血，心肌再灌注时，可出现再灌注损伤，常表现为再灌注性心律失常。各种快速、缓慢型，心律失常均可出现，应作好相应的抢救准备。但出现严重心律失常的情况少见，最常见的为一过性非阵发性室性心动过速，对此不必行特殊处理。


内科学 （四）抗凝治疗 （六）血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂ACEI有助于改善恢复期心肌的重构，减少AMI的病死率和充血性心力衰竭的发生。除非有禁忌证，应全部选用。一般从小剂量口服开始，防止首次应用时发生低血压，在24～48小时逐渐增加到目标剂量。如病人不能耐受ACEI，可考虑给予ARB，不推荐常规联合应用ACEI和ARB；对能耐受ACEI的病人，不推荐常规用ARB替代ACEI。（七）调脂治疗他汀类调脂药物的使用同UA/NSTEMI病人，见本节UA/NSTEMI部分。（八）抗心律失常和传导障碍治疗心律失常必须及时消除，以免演变为严重心律失常甚至猝死（见本篇第三章）。一l发生室瞅瞅多形性室速叫采用非同步直流电除时同步直流电复律。韧性室速飞＇lff药物疗效不满意时也应及早用同步直流电复律。2.一旦发现室性期前收缩或室速，立即用利多卡因50～lOOr吨静脉注射，每5～10分钟重复1次，至期前收缩消失或总量已达到Omg，继以1～3mg/min的速度静脉滴注维持（lOOmg加人5伪葡萄糖液100时，滴注1-3ml/min）。如室性心律失常反复可用胶腆酣治疗。


内科学 （四）抗凝治疗 3.对缓慢型心律失常可用阿托品0.5～lmg肌内或静脉注射。4.房室传导阻滞发展到二度或三度，伴有血流动力学障碍者，宜用人工心脏起搏器作临时的经静脉心内膜右心室起搏治疗，待传导阻滞消失后撤除。5.室上性快速心律失常选用维拉帕米、地尔硫草、美托洛尔、洋地黄制剂或胶腆酣等药物治疗不能控制时，可考虑用同步直流电复律治疗。（丸）抗休克治疗根据休克纯属心源性，抑或尚有周围血管舒缩障碍或血容量不足等因素存在，而分别处理。才．补充血容量估计有血容量不足，或中心静脉压和肺动脉模压低者，用右旋糖酣40或5%～10%葡萄糖液静脉滴注，输液后如中心静脉压上升＞l8cmH20,PCWP>15～18mmHg，则应停止。右心室梗死时，中心静脉压的升高则未必是补充血容量的禁忌。4.真他治疗休克的其他措施包括纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能，必要时应用洋地黄制剂等。为了降低心源性休克的病死率，有条件的医院考虑用主动脉内球囊反搏术或左心室辅助装置进行辅助循环，然后做选择性冠状动脉造影，随即施行介入治疗或主动脉·冠状动脉旁路移植手术，可挽救一些病人的生命。


内科学 （十）抗心力衰竭治疗 主要是治疗急性左心衰竭，以应用吗啡（或Uj替院）和利尿剂为主，亦可选用血管扩张剂减轻左心室的负荷，或用多巴酣丁胶10µg/(kg·min）静脉滴注或用短效ACEI从小剂量开始等治疗（参见本篇第二章）。洋地黄制剂可能引起室性心律失常，宜慎用。由于最早期出现的心力衰竭主要是坏死心肌间质充血、水肿引起顺应性下降所致，而左心室舒张末期容量－尚不增大，因此在梗死发生后24小时内宜尽量避免使用洋地黄制剂。有右心室梗死的病人应慎用利尿剂。 （十一）右心室心肌梗死的处理 治疗措施与左心室梗死略有不同。右心室心肌梗死引起右心衰竭伴低血压，而元左心衰竭的表现时，宜扩张血容量。在血流动力学监测下静脉滴注输液，直到低血压得到纠正或PCWP达15mmHg。如输液l～2L低血压仍未能纠正者可用正性肌力药，以多巴酣丁胶为优。不宜用利尿药。伴有房室传导阻滞者可予以临时起搏。（十二）真他治疗下列疗法可能有助于挽救濒死心肌，有防止梗死扩大，缩小缺血范围，加快愈合的作用，有些尚未完全成熟或疗效尚有争论的治疗，可根据病人具体情况考虑选用。


内科学 （十一）右心室心肌梗死的处理 才．铝通道阻滞剂在起病的早期，如元禁忌证可尽早使用美托洛尔、阿替洛尔或卡维地洛等自受体拮抗剂，尤其是前壁MI伴有交感神经功能亢进者，可能防止梗死范围的扩大，改善急、慢性期的预后，但应注意其对心脏收缩功能的抑制。钙通道阻滞剂中的地尔硫革可能有类似效果，如有自受体拮抗剂禁忌者可考虑应用。不推荐AMI病人常规使用钙通道阻滞剂。2.极化液疗法氧化伺1.5g、膜岛素IOU加人10%葡萄糖液500ml中，静脉滴注，l～2次／日，第四章动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病245自受体拮抗剂及钙通道阻滞剂等降低心肌收缩力的药物可有效缓解症状。曾有人尝试植人支架治疗壁冠状动脉受压，但大多数支架发生内膜增生和再狭窄，因此并不提倡。手术分离壁冠状动脉曾被认为是根治此病的方法，但也有再复发的病例。一旦诊断此病，除非绝对需要，应避免使用硝酸醋i'类药物及多巴胶等正性肌力药物。


内科学 三、X综合征 X综合征通常指病人具有心绞痛或类似于心绞痛的症状，运动平板试验出现ST段下移而冠状动脉造影无异常表现。此类病人占因胸痛而行冠状动脉造影检查病人总数的10%～30%。本病病因尚不清楚，可能与内皮功能异常和微血管功能障碍有关。本病以绝经期前女性多见。心电图可正常，也可有非特异性ST-T改变，近20%的病人可有平板运动试验阳性。运动负荷试验或心房调搏术时可检测到冠状静脉窦乳酸含量增加。血管内超声及多普勒血流测定显示可有冠状动脉内膜增厚、早期动脉粥样硬化斑块形成及冠状动脉血流储备降低。本病的预后通常良好，但由于临床症状的存在，常使得病人反复就医，导致各种检查措施的过度应用、药品的消耗以及生活质量的下降，日常工作受影响。本病尚无有效治疗手段，常规抗心肌缺血药物（日受体拮抗剂、硝酸醋类以及钙通道阻滞剂）和曲美他嗦尽管可以改善少部分病人症状，但总体效果不佳。ACEI和他汀类具有改善内皮功能的作用J可疗效尚不肯定。


内科学 （葛均波）第五章『司血压第一节原发性高血压 高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，可分为原发性高血压（essential hypertension）和继发性高血压（second町hypertension）。原发性高血压，又称高血压病，是心脑血管疾病最重要的危险因素，常与其他心血管危险因素共存，可损伤重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭。 ｛血压分类和定义］ 人群中血压呈连续性正态分布，正常血压和高血压的划分无明确界线，高血压的标准是根据临床及流行病学资料界定的。目前，我国采用的血压分类和标准见表3-5-1。高血压定义为未使用降压药物的情况下诊室收缩压~140mmHg和（或）舒张压~90mmHg。根据血压升高水平，进一步将高血压分为1-3级。


内科学 分类收缩压舒张压 注：当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。以上标准适用于任何年龄的成年男性和女性2017年，美国心脏病学会等11个学会提出了新的高血压诊断（~130/80mmHg）和治疗目标值（〈130/80mmHg），这对高血压的早防早治具有积极意义。我国应积累与分析更多的证据和研究，进一步确定我国高血压诊断标准和治疗目标值。 ［流仔病学］ 高血压患病率和发病率在不同国家、地区或种族之间有差别，工业化国家较发展中国家高，美国黑种人约为白种人的2倍。高血压患病率、发病率及血压水平随年龄增长而升高。高血压在老年人较为常见，尤以单纯收缩期高血压为多。我国自20世纪50年代以来进行了4次（1959年、1979年、1991年、2002年）较大规模的成人血压普查，高血压患病率分别为5.11%、7.73%、13.58%和18.80%，总体呈明显上升趋势。然而依据2002年的调查，我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率分别为30.2%、24.7%和6.1%，依然很低。


内科学 ［流仔病学］ 我国高血压患病率和流行存在地区、城乡和民族差别，随年龄增长而升高。北方高于南方，华北和东北属于高发区；沿海高于内地；城市高于农村；高原少数民族地区患病率较高。男、女性高血压总体患病率差别不大，青年期男性略高于女性，中年后女性稍高于男性。 248第三篇循环系统疾病｛病因和发病机制］ 原发性高血压的病因为多因素，尤其是遗传和环境因素交互作用的结果。但是遗传与环境因素具体通过何种途径升高血压尚不明确。基础和临床研究表明，高血压不是一种同质性疾病，不同个体间病因和发病机制不尽相同；其次，高血压病程较长，进展一般较缓慢，不同阶段始动、维持和加速机制不同，各种发病机制间也存在交互作用。因此，高血压是多因素、多环节、多阶段和个体差异性较大的疾病。


内科学 （一）与高血压发病高关的因素 1.遗传因素高血压具有明显的家族聚集性。父母均有高血压，子女发病概率高达46%。约60%高血压病人有高血压家族史。高血压的遗传可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传两种方式。在遗传表型上，不仅高血压发生率体现遗传性，而且在血压水平、并发症发生以及其他有关因素如肥胖等也有遗传性。近年来有关高血压的基因研究报道很多，但尚无突破性进展。关于高血压的基因定位，在全世界进行的二十多个高血压全基因组扫描研究中，共有三十多个可能有关的染色体区段。 2.环境因素 (1）饮食：不同地区人群血压水平和高血压患病率与饷盐平均摄人量显著正相关，但同一地区人群中个体间血压水平与摄盐量并不相关，摄盐过多导致血压升高主要见于对盐敏感人群。饵摄入量与血压呈负相关。高蛋白质摄人属于升压因素。饮食中饱和脂肪酸或饱和脂肪酸／多不饱和脂肪酸比值较高也属于升压因素。饮酒量与血压水平线性相关，尤其与收缩压相关性更强。(2）精神应激：城市脑力劳动者高血压患病率超过体力劳动者，从事精神紧张度高的职业者发生高血压的可能性较大，长期生活在噪声环境中昕力敏感性减退者患高血压也较多。此类高血压病人经休息后症状和血压可获得一定改善。


内科学 2.环境因素 (3）吸烟：吸烟可使交感神经末梢释放去甲肾上腺素增加而使血压增高，同时可以通过氧化应激损害一氧化氮（NO）介导的血管舒张，引起血压增高。 （二）高血压的发病机制 1.神经机制各种原因使大脑皮质下神经中枢功能发生变化，各种神经递质浓度与活性异常，包括去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胶、神经肤y,5－起色胶、血管加压素、脑啡肤、脑铀肤和中枢肾素血管紧张素系统，最终使交感神经系统活性亢进，血浆儿茶盼胶浓度升高，阻力小动脉收缩增强而导致血压增高。


内科学 （二）高血压的发病机制 2.肾脏机制各种原因引起肾性水、例漏留，增加心排血量，通过全身血流自身调节使外周血管阻力和血压升高，启动压力排辛内激素分泌释放增加，例如内源性类洋地黄物质，在排泄水、铀的同时使外周血管阻力增高而使血压增高。这个学说的理论意义在于将血压升高作为维持体内水、铀平衡的一种代偿方式。现代高盐饮食的生活方式加上遗传性或获得性肾脏排铀能力的下降是许多高血压病人的基本病理生理异常。γ记有较多因素可引起肾性水、铀满留，例如亢进的交感活性使肾血管阻力增加；肾小球有微小结构病变；肾脏排铀激素（前列腺素、激肤酶、肾髓质素）分泌减少，肾外排铀激素（内源性类洋地黄物质、心房肤）分泌异常，或者满铀激素（18－起去氧皮质酣、醒固酬）释放增多。低出生体重儿也可以通过肾脏机制导致高血压。


内科学 （二）高血压的发病机制 3.激素机制肾素－血管紧张素－醒固自同系统（RAAS）激活。经典的RAAS包括：肾小球人球动脉的球旁细胞分泌肾素，激活从肝脏产生的血管紧张素原（AGT），生成血管紧张素I(AT I），然后经肺循环的转换酶（ACE）生成血管紧张素II(AT II）。AT E是RAAS的主要效应物质，作用于血管紧张素E受体1(AT，），使小动脉平滑肌收缩，剌激肾上腺皮质球状带分泌醒固酬，通过交感神经末梢突触前膜的正反馈使去甲肾上腺素分泌增加，这些作用均可使血压升高。近年来发现很多组织，例如血管壁、心脏、中枢神经、肾脏及肾上腺，也有队AS各种组成成分。组织RAAS对心脏、血管的功能和结构所起的作用，可能在高血压发生和维持中有更大影响。另有研究表明AT I和AT E可以通过多条途径产生血管紧张素1-7(Al~7), A l～7通过与G蛋白偶联的MAS受体发挥扩血管以及抑制血管平滑肌细胞增殖作用，使人们更全面理解RAAS的心血管作用。


内科学 （二）高血压的发病机制 4.血管机制大动脉和小动脉结构与功能的变化，也就是血管重构在高血压发病中发挥着重要作用。覆盖在血管壁内表面的内皮细胞能生成、激活和释放各种血管活性物质，例如一氧化氮（NO）、前列环素（PGI2）、内皮素（ET-1）、内皮依赖性血管收缩因子（EDCF）等，调节心血管功能。年龄增长以及各种心血管危险因素，例如血脂异常、血糖升高、吸烟、高同型半脱氨酸血症等，导致血管内皮细胞功能异常，使氧自由基产生增加，NO灭活增强，Jill.管炎症、氧化应激（oxidative stress）反应等影响动脉的弹性功能和结构。由于大动脉弹性减退，脉搏波传导速度增快，反射波抵达中心大动脉的时相从舒张期提前到收缩期，出现收缩期延迟压力波峰，可以导致收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。阻力小动脉结构（血管数目稀少或壁／腔比值增加）和功能（弹性减退和阻力增大）改变，影响外周压力反射点的位置或反射波强度，也对脉压增大起重要作用。


内科学 （二）高血压的发病机制 5.膜岛素抵抗膜岛素抵抗（insulin resistance, IR）是指必须以高于正常的血膜岛素释放水平来维持正常的糖耐量，表示机体组织对膜岛素处理葡萄糖的能力减退。约50%原发性高血压病人存在不同程度的IR，在肥胖、血甘油三醋升高、高血压及糖耐量减退同时并存的四联症病人中最为明显。近年来认为IR是2型糖尿病和高血压发生的共同病理生理基础，但IR是如何导致血压升高，尚未获得肯定解释。多数认为是IR造成继发性高膜岛素血症引起的，继发性高膜岛素血症使肾脏水铀重吸收增强，交感神经系统活性亢进，动脉弹性减退，从而使血压升高。在一定意义上，膜岛素抵抗所致交感活性亢进使机体产热增加，是对肥胖的一种负反馈调节，这种调节以血压升高和血脂代谢障碍为代价。


内科学 （三）我国人群高血压的特点 高锅、低饵膳食是我国大多数高血压病人发病的主要危险因素之一。我国大部分地区人均每天盐摄入量12～15g或以上。在盐与血压的国际协作研究（INTERMAP）中，反映膳食纳／饵量的24小时尿铀／饵比值，我国人群在6以上，而西方人群仅为2～3。超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素。在高血压与心血管风险方面，我国人群监测数据显示，心脑血管死亡占总死亡人数的40%以上，其中高血压是首位危险因素，且高血压的致病风险高于欧美国家人群，尤其是同样程度的血压升高也更易导致脑卒中的发生。更多研究表明我国人群叶酸普遍缺乏，导致血浆同型半脱氨酸水平增高，与高血压发病呈正相关，尤其增加高血压引起脑卒中的风险。这既反映出中国心脑血管疾病的发病特点，也证明中国高血压病人补充叶酸减少脑卒中以及其他动脉粥样硬化性疾病具有重要价值，对于制订更有效的减少我国人群心血管风险的防治策略有重要意义。


内科学 ｛病理生理和病理｝ 从血流动力学角度，血压主要决定于心输出量和体循环周围血管阻力，平均动脉血压（MBP）＝心输出量（CO）×总外周血管阻力（PR）。随年龄增长常可呈现不同血流动力学特征：1对于年轻高血压病人而言川动力学主要改剧心向增加和叫硬化体现了交感可•.iTf神经系统的过度激活，一般发生于男性。2.对于中年（30～50岁）高血压病人而言，主要表现为舒张压增高，伴或不伴收缩压增高。单纯舒张期高血压常见于中年男性，伴随体重增加。血流动力学的主要特点为周围血管阻力增加而心输出量正常。3.对于老年高血压病人而言，单纯收缩期高血压是最常见的类型。流行病学显示人群收缩压随年龄增长而增高，而舒张压增长至55岁后逐渐下降。脉压的增加提示中心动脉的硬化以及周围动脉回波速度的增快导致收缩压增加。单纯收缩期高血压常见于老年人和妇女，也是舒张性心力衰竭的主要危险因素之一。


内科学 ｛病理生理和病理｝ 心脏和血管是高血压损害的主要靶器官，早期可无明显病理改变。长期高血压引起的心脏改变主要是左心室肥厚和扩大。而全身小动脉病变则主要是壁／腔比值增加和管腔内径缩小，导致重要靶器官如心、脑、肾组织缺血。长期高血压及伴随的危险因素可促进动脉粥样硬化的形成及发展。目前认为血管内皮功能障碍是高血压最早期和最重要的血管损害。 （一）心脏 长期压力负荷增高，儿茶酣胶与AT H等都可剌激心肌细胞肥大和间质纤维化引起左心室肥厚和扩张，称为高血压性心脏病。左心室肥厚可以使冠状动脉血流储备下降，特别是在耗氧量增加时，导致心内膜下心肌缺血。高血压性心脏病常可合并冠状动脉粥样硬化和微血管病变。


内科学 （二）脑 长期高血压使脑血管发生缺血与变性，形成微动脉瘤，一旦破裂可发生脑出血。高血压促使脑动脉粥样硬化，粥样斑块破裂可并发脑血栓形成。脑小动脉闭塞性病变，引起针尖样小范围梗死病灶，称为腔隙性脑梗死。高血压的脑血管病变音fS位，特别容易发生在大脑中动脉的豆纹动脉、基底动脉的旁正中动脉和小脑齿状核动脉。这些血管直接来自压力较高的大动脉，血管细长而且垂直穿透，容易形成微动脉瘤或闭塞性病变。因此脑卒中通常累及壳核、丘脑、尾状核、内囊等部位。 （三）肾脏 长期持续高血压使肾小球内囊压力升高，肾小球纤维化、萎缩，肾动脉硬化，导致肾实质缺血和肾单位不断减少。慢性肾衰竭是长期高血压的严重后果之一，尤其在合并糖尿病时。恶性高血压时，入球小动脉及小叶间动脉发生增殖性内膜炎及纤维素样坏死，可在短期内出现肾衰竭。


内科学 （四）视网膜 视网膜小动脉早期发生痊孪，随着病程进展出现硬化。血压急骤升高可引起视网膜渗出和出血。眼底检查有助于对高血压严重程度的了解，目前采用Keit h羽Tagener眼底分级法：I级：视网膜动脉变细、反光增强；E级：视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫；皿级：在上述病变基础上有眼底出血及棉絮状渗出；町级：上述基础上又出现视盘水肿。｛｜自床表现及并发症］（一）症状大多数起病缓慢，缺乏特殊临床表现，导致诊断延迟，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才被发现。常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，也可出现视物模糊、鼻出血等较重症状，典型的高血压头痛在血压下降后即可消失。高血压病人可以同时合并其他原因的头痛，往往与血压水平无关，例如精神焦虑性头痛、偏头痛、青光眼等。如果突然发生严重头晕与眩晕，要注意可能是脑血管病或者降压过度、直立性低血压。高血压病人还可以出现受累器官的症状，如胸闷、气短、心绞痛、多尿等。另外，有些症状可能是降压药的不良反应所致。


内科学 （四）视网膜 （二）体征高血压体征一般较少。周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音等是重点检查的项目。应重视的是颈部、背部两侧肋脊角、上腹部脐两侧、腰部肋脊处的血管杂音，较常见。心脏昕诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音。第五章高血压有些体征常提示继发性高血压可能，例如腰部肿块提示多囊肾或嗜铭细胞瘤；股动脉搏动延迟出现或缺如，下肢血压明显低于上肢，提示主动脉缩窄；向心性肥胖、紫纹与多毛，提示皮质醇增多症。｛并发症］1.脑血管病包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作。参阅神经科教材。2.心力衰竭和冠心病参阅本篇第二章和第四章。3.慢性肾衰竭参阅第五篇第十章。4.主动脉夹层参阅第三篇第十二章。｛实验室检查］1.基本项目血液生化（锅、饵、空腹血糖、总胆固醇、甘油三醋、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌西）；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（蛋白、糖和尿沉渣镜检）；心电图。2.推荐项目24小时动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、餐后2小时血糖、血同型半脱氨酸、尿白蛋白定量、尿蛋白定量、眼底、胸部X线检查、脉搏波传导速度以及躁臂血压指数等。


内科学 （四）视网膜 动态血压监测（ambulatory blood pressure monitori吨，ABPM）是由仪器自动定时测量血压，每隔15～30分钟自动测压，连续24小时或更长时间。正常人血压呈明显的昼夜节律，表现为双峰一谷，在上午6～10时及下午4～8时各有一高峰，而夜间血压明显降低。目前认为动态血压的正常参考范围为：24小时平均血压＜130/80mmHg，白天血压均值<135/85mm峙，夜间血压均值＜120/70mmHg。动态血压监测可诊断白大衣高血压，发现隐蔽性高血压，检查是否存在顽固性高血压，评估血压升高程度、短时变异和昼夜节律以及治疗效果等。3.选择项目对怀疑为继发性高血压病人，根据需要可以分别选择以下检查项目：血浆肾素活性、血和尿醒固酣、血和尿皮质醇、血肾上腺素及去甲肾上腺素、血和尿儿茶酣胶、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI、睡眠呼吸监测等。对有并发症的高血压病人，进行相应的心、脑和肾检查。


内科学 （四）视网膜 ｛诊断与鉴到诊断］高血压诊断主要根据诊室测量的血压值，采用经核准的柔柱式或电子血压计，测量安静休息坐位时上臂脏动脉部位血压，一般需非同日测量三次血压值收缩压均~140mmHg和（或）舒张压均290mr叶fg可诊断高血压。病人既往有高血压史，正在使用降压药物，血压虽然正常，也诊断为高血压。也可参考家庭自测血压收缩压~135mmHg和（或）舒张压到5mmHg和24小时动态血压收缩压平均值注130mmHg和（或）舒张压注80mmHg，白天收缩压平均值二：：：135mmHg和（或）舒张压平均值二:::85mmHg，夜间收缩压平均值二E120mr fg和（或）舒张压平均值二：：：70mrr说，左、右上臂的血压相差＜l.33~2.66kPa(10～20mmHg）。如果左、右上臂血压相差较大，要考虑一侧锁骨下动脉及远端有阻塞性病变。如疑似直立性低血压的病人还应测量平卧位和站立位血压。是否血压升高，不能仅凭1次或2次诊室血压测量值，需要经过一段时间的随吭，进一步观察血压变化和总体水平。对于高血压病人准确诊断和长期管理，除诊室血压外，更要充分利用家庭自测血压和动态血压的方法，全面评估血压状态，从而能更有效地控制高血压。根据WHO减少京污染的倡议，于2020年全面废除隶柱式血压计的使用，电子血压计将是未来主要的血压测量工具。随着科学技术的发展，血压测量的准确性和便捷性将进一步改进，现在血压的远程监测和元创每搏血压的测量已初步应用于临床。｛危险评倍和预后］高血压病人的预后不仅与血压水平有关，而且与是否合并其他心血管危险因素以及靶器官损害程度有关。因此从指导治疗和判断预后的角度，应对高血压病人进行心血管危险分层，将高血压病人分为低危、中危、高危和很高危。具体危险分层标准根据血压升高水平（1,2,3级）、其他心血管危险因素、糖尿病、靶器官损害以及并发症情况，见表3-5-2。用于分层的其他心血管危险因素、靶器官损-害和并发症见表3子3o;1JJ'ulf'~J·高血压（I-3级）·年龄＞55岁（男性）;>65岁（女性）·吸烟·糖耐量受损和（或）空腹血糖·血脂异常TC;:::::5.7mrnoνL(220mg/dl）或LDL-C>3.3mmoVL(130mg/dl)或HDL-C<1. OmmoVL(40mg/di)·早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄男性＜55岁，女性〈65岁）·腹型肥胖（腰围男性；：：：：90cm，女性；：：：：85c m或肥胖（BMI;::::28kg/·血同型半脱氨酸升高（注10µ.moνL)心电图：Sokolow(SY,+RV5)>38mm或Cornell(RaVL+SV3)>2440mm·ms;超声心动LVMI男性；：：：：：125g/m2，女性二；.120g/m2·颈动脉超声IMT注0.9mm或动脉粥样硬化斑块·颈股动脉PWV;::::12rn/s•eGFR<60mν（min·1.73旷）或血肌衙轻度升高l15～133µ.moνL(1.3-1.5mg/dl，男性），107124µ.mol/L(1.2~1.4mg/dl，女性）


内科学 （四）视网膜 ·尿微量白蛋白30～300mg/24h或自蛋白／肌厨；；.30mg/g·脑血管病脑出血，缺血性脑卒中，短暂性脑缺血发作·心脏疾病心肌梗死，心绞痛，冠状动脉血运重建，慢性心力衰竭·肾脏疾病糖尿病肾病，肾功能受损肌哥；：：：：：133µ.moνL(I.5mg/d l，男性124µ.moVL(1.4mg/di，女性）尿蛋白；：：：：300mg/24h．周围血管病·视网膜病变·出血或渗出，视盘水肿．糖尿病注：TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；BMI：体重指数；LVM I：左心室质量指数；IMT：内膜中层厚度；ABI：跺臂指数；PWV：脉搏波传导速度；eGFR：估测的肾小球泼、过率｛治疗］


内科学 （一）目的与原则 原发性高血压目前尚无根治方法。临床证据表明收缩压下降10～20mn6mmHg,3～5年内脑卒中、冠心病与心脑血管病死亡率事件分别减少389毛、16%与209毛，心力衰竭减少509毛以上，高危病人获益更为明显。降压治疗的最终目的是减少高血压病人心、脑血管病的发生率和死亡率。高血压治疗原则如下：才．治疗性生活方式干预适用于所有高血压病人。①减轻体重：将BMI尽可能控制在＜24kg/旷；体重降低对改善膜岛素抵抗、糖尿病、血脂异常和左心室肥厚均有益；②减少铀盐摄入：膳食中约80%纳盐来自烹调用盐和各种脆制品，所以应减少烹调用盐，每人每日食盐量以不超过6g为宜；③补充御盐：每日吃新鲜蔬菜和水果；④减少脂肪摄人：减少食用油摄入，少吃或不吃肥肉和动物内脏；⑤戒烟限酒；⑥增加运动：运动有利于减轻体重和改善膜岛素抵抗，提高心血管调节适应能力，稳定血压水平；⑦减轻精神压力，保持心态平衡；⑧必要时补充叶酸制剂。2.降压药物治疗对象①高血压2级或以上病人；②高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害或并发症病人；③凡血压持续升高，改善生活方式后血压仍未获得有效控制者。高危和很高危病人必须使用降压药物强化治疗。3.血压控制目标值目前一般主张血压控制目标值应＜140/90rru丑闻。糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或病情稳定的冠心病合并高血压病人，血压控制目标值＜130/80mmHg。对于老年收缩期高血述目标血压水平，但并非越快越好。大多数高血压病人，应根据病情在数周至数个月内将血压逐渐降至目标水平。年轻、病程较短的高血压病人，可较快达标。但老年人、病程较长或己有靶器官损害或并发症的病人，降压速度宜适度缓慢。


内科学 （一）目的与原则 4.多重心血管危险因素协罔控制各种心血管危险因素之间存在关联，大部分高血压病人合并其他心血管危险因素。降压治疗后尽管血压控制在正常范围，其他危险因素依然对预后产生重要影响，因此降压治疗应同时兼顾其他心血管危险因素控制。降压治疗方案除了必须有效控制血压，还应兼顾对血糖、血脂、尿酸和同型半脱氨酸等多重危险因素的控制。 （二）降压药物治疗 才．降压药物应用基本原则使用降压药物应遵循以下4项原则，即小剂量开始，优先选择长效制剂，联合用药及个体化。(l）小剂量：初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，根据需要逐步增加剂量。(2）优先选择长效制剂：尽可能使用每天给药1次而有持续24小时降压作用的长效药物，从而有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症。如使用中、短效制剂，则需给药每天2～3次，以达到平稳控制血压的目的。


内科学 （二）降压药物治疗 (3）联合用药：可增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗效果不满意时，可以采用两种或两种以上降压药物联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压二主160/lOOmmHg或高于目标血压20/lOmrr合治疗或用固定复方制剂。单片固定复方制剂普遍使用有利于提高血压达标率。简单、有效而且性价比高的药物使用方案，有利于基层高血压的管理。(4）个体化：根据病人具体情况、药物有效性和耐受性，兼顾病人经济条件及个人意愿，选择适合病人的降压药物。2.降压药物种类目前常用降压药物可归纳为五大类，即利尿剂、自受体拮抗剂、钙通道阻滞剂(CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素E受体拮抗剂（ARB），详见表3-5-4。


内科学 3.各类降压药物作用特点 (1）利尿剂：有l璧嗦类、拌利尿剂和保伺利尿剂三类。唾嗦类使用最多，常用的有氢氯唾嗦。降压作用主要通过排例，减少细胞外容量，降低外周血管阻力。降压起效较平稳、缓慢，持续时间相对较长，作用持久。适用于轻、中度高血压，对单纯收缩期高血压、盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性、合并心力衰竭和老年人高血压有较强降压效应。利尿剂可增强其他降压药的疗效。主要不良反应是低御血症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢，往往发生在大剂量时，因此推荐使用小剂量。其他还包括乏力、尿量增多等，痛风病人禁用。保饵利尿剂可引起高血饵，不宜与ACEI、ARB合用，肾功能不全者慎用。拌利尿剂主要用于合并肾功能不全的高血压病人。


内科学 3.各类降压药物作用特点 (2）自受体拮抗剂：有选择性（自I）、非选择性（~I与日2）和兼有α受体拮抗三类。该类药物可通过抑制中枢和周围RAAS，抑制心肌收缩力和减慢心率而发挥降压作用。降压起效较强而且迅速，不同日受体拮抗剂降压作用持续时间不同。适用于不同程度高血压病人，尤其是心率较快的中、青年病人或合并心绞痛和慢性心力衰竭者，对老年高血压疗效相对较差。各种自受体拮抗剂的药理学和药代动力学情况相差较大，临床上治疗高血压宜使用选择性。l受体拮抗剂或者兼有α受体拮抗作用的自受体拮抗剂，达到能有效减慢心率的较高剂量。自受体拮抗剂不仅降低静息血压，而且能抑制体力应激和运动状态下血压急剧升高。使用的主要障碍是心动过缓和一些影响生活质量的不良反应，较高剂量治疗时突然停药可导致撤药综合征。虽然糖尿病不是使用自受体拮抗剂的禁忌证，但它增加膜岛素抵抗，还可能掩盖和延长低血糖反应，使用时应注意。不良反应主要有心动过缓、乏力、四肢发一冷。自受体拮抗剂对心肌收缩力、窦房结及房室结功能均有抑制作用，并可增加气道阻力。急性心力~llIT~）＇.l药物分类药物名称单次荆量用法（每日）


内科学 3.各类降压药物作用特点 注：具体使用剂量及注意事项请参照药物使用说明书衰竭、病态窦房结综合征、房室传导阻滞病人禁用。(3）钙通道阻滞剂：根据药物核心分子结构和作用于L型钙通道不同的亚单位，钙通道阻滞剂分为二氢毗院类和非二氢毗院类，前者以硝苯地平为代表，后者有维拉帕米和地尔硫革。根据药物作用持续时间，钙通道阻滞剂又可分为短效和长效。长效包括长半衰期药物，例如氨氯地平、左旋氨氯地、.1ι平；1旨溶性膜控型药物，例如拉西地平和乐卡地平；缓释或控释制剂，例如非洛地平缓释片、硝苯地平控释片。降压作用主要通过阻滞电压依赖L型钙通道减少细胞外钙离子进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋·收缩偶联，降低阻力血管的收缩反应。钙通道阻滞剂还能减轻AT E和α1肾上腺素能受体的缩血管效应，减少肾小管纳重吸收。钙通道阻滞剂降压起效迅速，降压疗效和幅度相对较强，疗效的个体差异性较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用。钙通道阻滞剂对血脂、血糖等元明显影响，服药依从性较好。相对于其他降压药物，钙通道阻滞剂还具有以下优势：对老年病人有较好降压疗效；高铀摄人和非国体类抗炎药物不影响降压疗效；对嗜酒病人也有显著降压作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病病人；长期治疗还具有抗动脉粥样硬化作用。主要缺点是开始治疗时有反射性交感活性增强，引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等，尤其使用短效制剂时。非二氢口比院类抑制心肌收缩和传导功能，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞病人中应用。


内科学 3.各类降压药物作用特点 (4）血管紧张素转换酶抑制剂：降压作用主要通过抑制循环和组织ACE，使AT E生成减少，同时抑制激肤酶使缓激肤降解减少。降压起效缓慢，3～4周时达最大作用，限制铀盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。ACEI具有改善膜岛素抵抗和减少尿蛋白作用，对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压病人具有较好的疗效，特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死、房颤、蛋白尿、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压病人。不良反应主要是刺激性干咳和血管性水肿。干咳发生率为10%～20%，可能与体内缓激肤增多有关，停用后可消失。高饵血症、娃振妇女和双侧肾动脉狭窄病人禁用。血肌西干超过3mg/dl的病人使用时需谨慎，应定期监测血肌哥及血饵水平。(5）血管紧张素E受体拮抗剂：降压作用主要通过阻滞组织AT E受体亚型ATI，更充分有效地阻断AT E的血管收缩、水饷嘴留与重构作用。近年来的研究表明，阻滞ATI负反馈引起AT E增加，可激活另一受体亚型AT2，能进一步拮抗ATI的生物学效应。降压作用起效缓慢，但持久而平稳。低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效。多数ARB随剂量增大降压作用增强，治疗剂量窗较宽。


内科学 3.各类降压药物作用特点 最大的特点是直接与药物有关的不良反应较少，一般不引起刺激性干咳，持续治疗依从性高。治疗对象和禁忌证与ACEI相同。除上述五大类主要的降压药物外，在降压药发展历史中还有一些药物，包括交感神经抑制剂，例如利血平（reserpine）、可乐定（clonidine）；直接血管扩张剂，例如脐屈嗦（hydrazine）；αl受体拮抗剂，例如服I哇嗦（prazosin）、特拉瞠嗦（terazosin）、多沙瞠嗦（doxazosin），曾多年用于临床并有一定的降压疗效，但因副作用较多，目前不主张单独使用，但可用于复方制剂或联合治疗。4.降压治疗方案大多数无并发症的病人可单独或联合使用唾嗦类利尿剂、自受体拮抗剂、CCB、ACEI和ARB，治疗应从小剂量开始。临床实际使用时，病人合并心血管危险因素状况、靶器官损害、并发症、降压疗效、不良反应以及药物费用等，都可能影响降压药的具体选择。目前认为，2级高血压病人在开始时就可以采用两种降压药物联合治疗，联合治疗有利于血压较快达到目标值，也利于减少不良反应。


内科学 3.各类降压药物作用特点 联合治疗应采用不同降压机制的药物，我国临床主要推荐应用优化联合治疗方案是：ACEI/ARB＋二氢毗院类CCB; ARB/ACEI＋喔嗦类利尿剂；二氢毗院类CCB＋唾嗦类利尿剂；二氢毗睫类CCB＋自受体拮抗剂。次要推荐使用的联合治疗方案是：利尿剂咱受体拮抗剂；α受体拮抗剂＋自受体拮抗剂；二氢毗院类CCB＋保伺利尿剂；唾喋类利尿剂＋保饵利尿剂。三种降压药联合治疗一般必须包含利尿剂。采用合理的治疗方案和良好的治疗依从性，一般可使病人在治疗3～6个月内达到血压控制目标值。对于有并发症的病人，降压药和治疗方案选择应该个体化。降压治疗的益处主要是通过长期控制血压达到的，所以高血压病人需要长期降压治疗，尤其是高危和很高危病人。在每个病人确立有效治疗方案血压控制后，仍应继续治疗，不应随意停止治疗或频繁改变治疗方案，停用降压药后多数病人在半年内又回复到原来的血压水平。由于降压治疗的长期性，因此病人的治疗依从性十分重要。采取以下措施可以提高病人治疗依从性：医师与病人之间保持经常性的良好沟通；让病人和家属参与制订治疗计划；鼓励病人家中自测血压。


内科学 256第三篇循环系统疾病 高血压病人生活方式干预和药物治疗是根本治疗手段。近年来，经皮肾动脉交感神经消融治疗显示出初步疗效和前景，其他非药物治疗的方法尚缺乏有效性证据。［特殊类型高皿压｝（一）老年高血压我国流行病学调查显示，60岁以上人群高血压患病率为49%。老年人容易合并多种临床疾病，并发症较多，其高血压的特点是收缩压增高、舒张压下降，脉压增大；血压波动性大，容易出现体位性低血压及餐后低血压；血压昼夜节律异常、自大衣高血压和假性高血压相对常见。老年高血压病人的血压应降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。对于80岁以上高龄老年人降压的目标值为＜150/90mmHg。老年高血压降压治疗应强调收缩压达标，同时应避免过度降低血压；在能耐受降压治疗的前提下逐步降压达标，应避免过快降压。CCB、ACEI、ARB，利尿剂或自受体拮抗剂都可以考虑选用。


内科学 （二）儿童青少年高血压 儿童青少年高血压以原发性高血压为主，表现为轻、中度血压升高，通常没有明显的临床症状，与肥胖密切相关，近一半儿童高血压病人可发展为成人高血压，左心室肥厚是最常见的靶器官受累。儿童青少年血压明显升高者多为继发性高血压，肾性高血压是首位病因。目前国际上统一采用不同年龄性别血压的90、95和99百分位数作为诊断“正常高值血压”“高血压”和“严重高血压”的标准。未合并靶器官损害的儿童与青少年高血压应将血压降至95百分位数以下；合并肾脏疾病、糖尿病或出现高血压靶器官损害时，应将血压降至90百分位数以下。绝大多数儿童与青少年高血压病人通过非药物治疗即可达到血压控制目标。但如果生活方式治疗元效，出现高血压临床症状、靶器官损害，合并糖尿病、继发性高血压等情况应考虑药物治疗。ACEI或ARB和CCB在标准剂量下较少发生不良反应，通常作为首选的儿科抗高血压药物；利尿剂通常作为二线抗高血压药物或与其他类型药物联合使用；其他种类药物如α受体拮抗剂和自受体拮抗剂，因为不良反应的限制，多用于儿童青少年严重高血压病人的联合用药。


内科学 （三）饪赈高血压参见妇产科教材。（四）顽固性高血压 顽固性高血压或难治性高血压是指尽管使用了三种以上合适剂量降压药联合治疗（一般应该包括利尿剂），血压仍未能达到目标水平。使用四种或四种以上降压药物血压达标也应考虑为顽固性高血压。对于顽固性高血压，部分病人存在遗传学和药物遗传学方面的因素，多数病人还应该寻找原因，针对具体原因进行治疗，常见原因如下：1.假性难治性高血压由于血压测量错误、“白大衣现象”或治疗依从性差等导致。血压测量错误包括袖带大小不合适，如上臂围粗大者使用了普通袖带、袖带置于有弹性阻力的衣服（毛线衣）外面、放气速度过快、昕诊器置于袖带内、在昕诊器上向下压力较大。假性难治性高血压可发生在广泛动脉粥样硬化和钙化的老年人，测量肢动脉血压时需要比硬化的动脉腔内压更高的袖带压力方能阻断血流。以下情况应怀疑假性高血压：血压明显升高而元靶器官损害；降压治疗后在无血压过度下降时产生明显的头晕、乏力等低血压症状；肢动脉处有钙化证据；脏动脉血压高于下肢动脉血压；重度单纯收缩期高血压。2.生活方式未获得有效改善比如体重、食盐摄入未得到有效控制，过量饮酒、未戒烟等导致血压难以控制。


内科学 （三）饪赈高血压参见妇产科教材。（四）顽固性高血压 3.降压治疗方案不合理采用不合理的联合治疗方案；采用了对某些病人有明显不良反应的降压药，导致无法增加剂量提高疗效和依从’性；在多种药物联合方案中未包括利尿剂（包括醒固酣拮抗剂）。4.真他药物干扰降压作用同时服用干扰降压作用的药物是血压难以控制的一个较隐蔽的原嗜睡反应，干扰对神志的判断。治疗开始时也不宜使用强力的利尿药，除非有心力衰竭或明显的体液容量负荷过重，因为多数高血压急症时交感神经系统和RAAS过度激活，外周血管阻力明显升高，体内循环血容量减少，强力利尿存在风险。 2.降压药选择与应用


内科学 2.降压药选择与应用 (1）硝普铀（sodium nitroprusside）：同时直接扩张静脉和动脉，降低前、后负荷。开始以lOµg/min静脉滴注，逐渐增加剂量以达到降压作用，一般临床常用最大剂量为200µg/min。使用硝普纳必须密切监测血压，根据血压水平仔细调节滴注速率。停止滴注后，作用仅维持3～5分钟。硝普铀可用于各种高血压急症。在通常剂量下不良反应轻微，有恶心、呕吐、肌肉颤动。硝普俐在体内红细胞中代谢产生氧化物，长期或大剂量使用应注意可能发生硫氨酸中毒，尤其在肾功能损害者更容易发生。


内科学 （六）高血压合并真他临床情况 高血压可以合并脑血管病、冠心病、心力衰竭、慢性肾功能不全和糖尿病等。急性脑卒中的血压处理尚未完全达成共识。对于稳定期病人，降压治疗的目的是减少脑卒中再发。对老年病人、双侧或颅内动脉严重狭窄者及严重直立性低血压病人应该慎重进行降压治疗，降压过程应该缓慢、平稳，最好不减少脑血流量。对于心肌梗死和心力衰竭病人合并高血压，首先考虑选择ACEI或ARB和p受体拮抗剂，降压目标值为＜130/80mmHg。慢性肾功能不全合并高血压者，降压治疗的目的主要是延缓肾功能恶化，预防心、脑血管病发生。ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，但要注意在低血容量或病情晚期（肌所清除率＜30mνmin或血肌西干超过265µmoνL，即3. Omg/dl）有可能反而使肾功能恶化。1型糖尿病在出现蛋白尿或肾功能减退前通常血压正常，高血压是肾病的一种表现；2型糖尿病往往较早就与高血压并存。多数糖尿病合并高血压病人往往同时有肥胖、血脂代谢紊乱和较严重的靶器官损害，属于心血管疾病高危群体。因此应该积极降压治疗，为达到目标水平，通常在改善生活方式的基础上需要2种以上降压药物联合治疗。ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，降压目标值为＜130/80mmHg。


内科学 （六）高血压合并真他临床情况  第二节继发性高血压 继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占所有高血压的5%。继发性高血压尽管所占比例并不高，但绝对人数仍相当多，而且某些继发性高血压，如原发性M固自同增多症、嗜铅细胞瘤、肾血管性高血压、肾素分泌瘤等，可通过手术得到根治或改善。因此，及早明确诊断能明显提高治愈率及阻止病情进展。临床上凡遇到以下情况时，要进行全面详尽的筛选检查：①中、重度血压升高的年轻病人；②症状、体征或实验室检查有怀疑线索，例如肢体脉搏搏动不对称性减弱或缺失，腹部听到粗糙的血管杂音等；③药物联合治疗效果差，或者治疗过程中血压曾经控制良好但近期内又明显升高；④恶性高血压病人。继发性高血压的主要疾病和病因见表3-5-5。 （一）肾实质性高血压 包括急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾孟肾炎，多囊肾和肾移植后等多种肾脏病变引起的高血压，是最常见的继发性高血压，终末期肾病80%～90%合并高血压。肾实质性高血压的发生主要是由于肾单位大量丢失，导致水、锅滞留和细胞外容量增加，以及肾脏RAAS激活与排例减少。高血压又进一步升高肾小球内囊压力，形成恶性循环，加重肾脏病变。


内科学 （一）肾实质性高血压 临床上有时难以将肾实质性高血压与原发性高血压伴肾脏损害完全区别开来。一般而言，除恶性高血压，原发性高血压很少出现明显蛋白尿，血尿不明显，肾功能减退首先从肾小管浓缩功能开始，肾小球滤过功能仍可长期保持正常或增强，直到最后阶段才有肾小球滤过降低，血肌西干上升；肾实质性高血压往往在发现血压升高时已有蛋白尿、血尿和贫血、肾小球滤过功能减退、肌酣二清除率下降。如果条件允许，肾穿刺组织学检查有助于确立诊断。肾实质性高血压必须严格限制铀盐摄人，每天＜3g；通常需要联合使用降压药物治疗，将血压控制在130/80mmHg以下；如果不存在使用禁忌证，联合治疗方案中一般应包括ACEI或ARB，有利于减少尿蛋白，延缓肾功能恶化。


内科学 （二）肾血管性高血压 肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压。常见病因有多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良和动脉粥样硬化，前两者主要见于青少年，后者主要见于老年人。肾血管性高血压的发生是由于肾血管狭窄，导致肾脏缺血，激活RAAS。早期解除狭窄，可使血压恢复正常；长期或高血压基础上的肾动脉狭窄，解除狭窄后血压一般也不能完全恢复正常，持久严重的肾动脉狭窄会导致患侧甚至整体肾功能的损害。凡进展迅速或突然加重的高血压，均应怀疑本症。体检时在上腹部或背部肋脊角处可闻及血管杂音。肾动脉彩超、放射性核素肾图、肾动脉CT及M RI检查有助于诊断，肾动脉造影可明确诊断和狭窄部位。


内科学 （二）肾血管性高血压 治疗方法可根据病情和条件选择介人手术、外科手术或药物治疗。治疗的目的不仅是降低血压，还在于保护肾功能。经皮肾动脉成形术及支架植人术较简便，对单侧非开口处局限性狭窄效果较好。手术治疗包括血运重建术，肾移植术和肾切除术，适用于不宜经皮肾动脉成形术病人。不适宜上述治疗的病人，可采用降压药物联合治疗。需要注意，双侧肾动脉狭窄、肾功能己受损或非狭窄侧肾功能较差病人禁忌使用ACEI或ARB，因为这类药物解除了缺血肾脏出球小动脉的收缩作用，使肾小球内囊压力下降，肾功能恶化。


内科学 （三）原发性睦固酣增多症 本症是肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醒固自向所致。临床上以长期高血压伴低血饵为特征，亦有部分病人血何正常，临床上常因此忽视了对本症的进一步检查。由于电解质代谢障碍，本症可有肌无力、周期性瘫痪、烦渴、多尿等症状。血压大多为轻、中度升高，约113表现为顽固性高血压。实验室检查有低血伸、高血铀、代谢性碱中毒、血浆肾素活性降低、血浆和尿醒固自同增多。血浆醒固酣／血浆肾素活性比值增大有较高的诊断敏感性和特异性。超声、放射性核素、CT、MRI可确立病变性质和部位。选择性双侧肾上腺静脉血激素测定，对诊断确有困难者有较高的诊断价值。如果本症是肾上腺皮质腺瘤或癌肿所致，手术切除是最好的治疗方法。如果是肾上腺皮质增生，也可作肾上腺大部切除术，但效果相对较差，一般仍需使用降压药物治疗，选择醒固酬拮抗剂螺内醋和长效钙通道阻滞剂。


内科学 （四）晴锚细胞瘤 嗜铅细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节和体内其他部位嗜铭组织，肿瘤间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素与多巴肢。临床表现变化多端，典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白。在发作期间可测定血或尿儿茶酣胶或其代谢产物3，甲氧基－4－连基苦杏仁酸（VMA），如有显著增高，提示嗜锚细胞瘤。超声、放射性核素、CT或MRI可作定位诊断。嗜锦细胞瘤大多为良性，约10%嗜铅细胞瘤为恶性，手术切除效果好。手术前或恶性病变已有多处转移无法手术者，选择α和自受体拮抗剂联合降压治疗。（五）皮质醇增多症皮质醇增多症主要是由于促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。80%病人有高血压，同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现。24小时尿中17－经和17节目类固醇增多、地塞米松抑制试验和肾上腺皮质激素兴奋试验有助于诊断。颅内蝶鞍X线检查、肾上腺CT和放射性核素肾上腺扫描可确定病变部位。治疗主要采用手术、放射和药物方法根治病变本身，降压治疗可采用利尿剂或与其他降压药物联合应用。


内科学 （六）主动脉缩窄 主动脉缩窄多数为先天性，少数是多发性大动脉炎所致。临床表现为上臂血压增高，而下肢血压不高或降低。在肩肝间区、胸骨旁、腋部有侧支循环的动脉持动和杂音，胸部听诊有血管杂音。胸部X线检查可见肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹。主动脉造影可确定诊断。治疗主要采用介入扩张支架植入或外科手术方法。（霍勇） 第六章心肌疾病｛定义与分类］ 心肌病是一组异质性心肌疾病，由不同病因（遗传性病因较多见）引起的心肌病变导致心肌机械和（或）心电功能障碍，常表现为心室肥厚或扩张。该病可局限于心脏本身，亦可为系统性疾病的部分表现，最终可导致心脏性死亡或进行性心力衰竭。由其他心血管疾病继发的心肌病理性改变不属于心肌病范畴，如心脏瓣膜病、高血压性心脏病、先天性心脏病、冠心病等所致的心肌病变。目前心肌病的分类具体如下。遗传性心肌病：肥厚型心肌病、右心室发育不良心肌病、左心室致密化不全、糖原贮积症、先天性传导阻滞、线粒体肌病、离子通道病（包括长QTI司期综合征、Brugada综合征、短QT间期综合征、儿茶酣胶敏感室速等）。


内科学 第六章心肌疾病｛定义与分类］ 混合性心肌病：扩张型心肌病、限制型心肌病。获得性心肌病：感染性心肌病、心动过速心肌病、心脏气球样变、围生期心肌病。本章未将离子通道病纳人叙述，3种常见的心肌病比较见表3-6-1。注：DCM：扩张型心肌病；RCM：限制型心肌病；HCM：肥厚型心肌病；EF：射血分数；LVEDd：左心室舒张末期内径；LA：左心房；VT：室性心动过速；AF：心房纤颤扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy, DCM）是一类以左心室或双心室扩大伴收缩功能障碍为特征的心肌病。该病较为常见，我国发病率为(13～84)/10万。病因多样，约半数病因不详。临床表现为心脏扩大、心力衰竭、心律失常、血栓栓塞及猝死。本病预后差，确诊后5年生存率约50%,10年生存率约25%。 ［病因和发病机制｝ 盯H生成减少、分泌受抑制或PfH作用障碍三者中任何一个环节均可引起甲旁减。 ［病理解剖和病理生理｝


内科学 ［病理解剖和病理生理｝ 以心腔扩大为主，肉眼可见心室扩张，室壁多变薄，纤维癫痕形成，且常伴有附壁血栓。瓣膜、冠状动脉多元改变。组织学为非特异性心肌细胞肥大、变性，特别是程度不同的纤维化等病变泪合存在，如有炎症过程参与可见多种炎症细胞浸润。病变的心肌收缩力减弱将触发神经·体液机制，产生水铀满留、加快心率、收缩血管以维持有效循环。但是这一代偿机制将使病变的心肌雪上加霜，造成更多心肌损害，最终进入失代偿阶段。［临床表现11.症状本病起病隐匿，早期可无症状。临床主要表现为活动时呼吸困难和活动耐量下降。随着病情加重可以出现夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸等左心功能不全症状，并逐渐出现食欲下降、腹胀及下肢水肿等右心功能不全症状。合并心律失常时可表现心悸、头晕、黑朦甚至猝死。持续顽固低血压往往是DCM终末期的表现。发生栓塞时常表现为相应脏器受累表现。


内科学 ［病理解剖和病理生理｝ 2.体征主要体征为心界扩大，昕诊心音减弱，常可闻及第三或第四心音，心率快时呈奔马律，有时可于心尖部闻及收缩期杂音。肺部昕诊可闻及湿唠音，可以仅局限于两肺底，随着心力衰竭加重和出现急性左心衰时湿~音可以遍布两肺或伴哮鸣音。颈静脉怒张、肝大及外周水肿等右心衰竭导致的液体潜留体征也较为常见。长期肝淤血可以导致肝硬化、胆汁淤积和黄瘟。心力衰竭控制不好的病人还常常出现皮肤湿冷。 ［辅朋检查］ 1.胸部X线检查心影通常增大，心胸比＞50%。可出现肺淤血、肺水肿及肺动脉压力增高的X线表现。有时可见胸腔积液。2.心电图缺乏诊断特异性。可为R波递增不良、室内传导阻滞及左束支传导阻滞。QRS披增宽常提示预后不良。严重的左心室纤维化还可出现病理性Q波，需除外心肌梗死。常见ST段压低和T波倒置。可见各类期前收缩、非持续性室速、房颤、传导阻滞等多种心律失常同时存在。


内科学 第六章心肌疾病263 3.超声心动图超声心动图是诊断及评估DCM最常用的重要检查手段。疾病早期可仅表现为左心室轻度扩大，后期各心腔均扩大，以左心室扩大为著（图3-6-1）。室壁运动普遍减弱，心肌收缩功能下降，左心室射血分数显著降低。二尖瓣、三尖瓣本身虽无病变，但由于心腔明显扩大，导致瓣膜在收缩期不能退至瓣环水平而关闭不全。4.心脏磁共振（CMR)CMR对于心肌病诊断、鉴别诊断及预后评估均有很高价值。有助于鉴别浸润性心肌病、致心律失常型右心室心肌病、心肌致密化不全、心肌炎、结节病等疾病。CMR轧延迟增强显像与DCM的全因死亡率、心衰住院率和心脏性猝死增高相关。 5.心肌核素显像运动或药物负荷心肌 显像可用于除外冠状动脉疾病引起的缺血性国3-6斗扩张型，心肌病超声心动圄表现心肌病。核素血池扫描可见舒张末期和收缩末期左心室容积增大，左心室射血分数降低，但一般不用于心功能评价。6.冠状动脉CT检查（CTA)CTA可以发现明显的冠状动脉狭窄等病变，有助于除外因冠状动脉狭窄造成心肌缺血、坏死的缺血性心肌病。


内科学 5.心肌核素显像运动或药物负荷心肌 7.血液和血清学检查DCM可出现脑例肤（BNP）或N末端脑铀肤前体（NT-proBNP）升高，此有助于鉴别呼吸困难的原因。部分病人也可出现心肌肌钙蛋白I轻度升高，但缺乏诊断特异性。血常规、电解质、肝肾功能等常规检查有助于明确有无贫血、电解质失衡、肝硬化及肾功能不全等疾病，这些检查虽然对扩张型心肌病的诊断元特异性，但有助于对病人总体情况的评价和判断预后。临床尚需要根据病人的合并情况，选择性进行如内分泌功能、炎症及免疫指标、病原学等相关检查。8.冠状动脉造影和心导管检查冠状动脉造影无明显狭窄有助于除外冠状动脉性心脏病。心导管检查不是DCM诊断的常用和关键检查。在疾病早期大致正常，在出现心力衰竭时可见左、右心室舒张末期压，左心房压和肺毛细血管模压增高，心搏量及心脏指数减低。


内科学 5.心肌核素显像运动或药物负荷心肌 9.心内膜心肌活检（endomyoca「dial biopsy, EMB)主要适应证包括：近期出现的原因不明的突发严重心力衰竭、可伴有严重心律失常，对药物治疗反应差。尤其对怀疑暴发性淋巴细胞心肌炎的病例，这些病人通过血流动力学支持后预后很好，通过EMB尽快明确诊断对治疗有指导作用。心内膜心肌活检还可以确诊巨噬细胞心肌炎，有助于及时启动免疫抑制治疗。此检查也有助于决定病人应该尽早心脏移植还是先用心室辅助泵。［诊断与鉴到诊断｝对于有慢性心力衰竭临床表现，超声心动图检查有心腔扩大与心脏收缩功能减低，即应考虑DCM。鉴别诊断主要应该除外引起心脏扩大、收缩功能减低的其他继发原因，包括心脏瓣膜病、高血压性心脏病、冠心病、先天性心脏病等。可通过病史、查体及超声心动图、心肌核素显像、CMR、CTA、冠脉造影等检查进行鉴别，必要时做EMB。诊断家族性DCM首先应除外各种继发性及获得性心肌病。家族性发病是依据在一个家系中包括先证者在内有两个或两个以上DCM病人，或在病人的一级亲属中有不明原因的35岁以下猝死者。仔细询问家族史对于诊断极为重要。家庭成员基因筛查有助于确诊。


内科学 5.心肌核素显像运动或药物负荷心肌 ｛治疗｝治疗旨在阻止基础病因介导的心肌损害，阻断造成心力衰竭加重的神经体液机制，去除心力衰竭加重的诱因矶时和附死阳种并发症的叫血栓栓塞提耐心功能生活质川的ft)量和延长生存。（一）病因及加重诱因的治疗应积极寻找病因，给予相应的治疗，如控制感染、严格限酒或戒酒、治疗相应的内分泌疾病或自身免疫病，纠正液体负荷过重及电解质紊乱，改善营养失衡等。（二）针对心力衰竭的药物治疗在疾病早期，虽然已出现心脏扩大、收缩功能损害，但尚无心力衰竭的临床表现。此阶段应积极地进行早期药物干预治疗，包括日受体拮抗剂、ACEI或ARB，可减缓心室重构及心肌进一步损伤，延缓病变发展。随病程进展，心室收缩功能进一步减低，并出现心力衰竭的临床表现。此阶段应按慢性心力衰竭治疗指南进行治疗：3.盐皮质激素受体拮抗剂（mineralocorticoid receptor antagonist, MRA)包括依普利酣和螺内醋，为保伺利尿剂。对于在ACEI和自受体拮抗剂基础上仍有症状且无肾功能严重受损的病人应该使用，但应密切监测电解质水平，后者可引起少数男性病人乳房发育。


内科学 5.心肌核素显像运动或药物负荷心肌 6.血管紧张素受体脑啡肤酶抑制剂（ARNI)是脑啡肤酶（neprilysin）抑制剂sacubitril和血管紧张素E受体拮抗剂绩沙坦组成的一种复方制剂。若射血分数减低的心衰病人经过ACEI、自受体拮抗剂和醒固自同拮抗剂充分治疗后病人仍有症状，应使用ARNI替代ACEI，以进一步降低心衰住院与死亡风险。上述药物中ACEI、自受体拮抗剂和MRA对改善预后有明确的疗效，近年问世的新药伊伐布雷定和ARNI改善收缩性心衰的预后作用也逐渐被临床试验所证实。而其他药物对远期生存的影响尚缺乏充分证据，但能有效改善症状。值得指出的是，临床上一般不宜将ACEI、ARB、MRA三者合用。哇哇炕二酣（thiazolidinediones）如格列酣类（glitazones）可能加重心力衰竭，应该避免使用；NSAIDs或COX-2抑制剂可能造成水、铀漏留，也应该避免使用。地尔硫革及维拉帕米有负性肌力作用，应避免使用。


内科学 5.心肌核素显像运动或药物负荷心肌 （三）心力衰竭的心脏再同步化治疗（CRT)CRT是通过植人带有左心室电极的起搏器，同步起搏左、右心室而使心室的收缩同步化。这一治川疗对部分心力衰竭病人有显著疗效。病人需要在药物治疗的基础上选用c CRT适应证详见本篇第二肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy, HCM）是一种遗传性心肌病，以心室非对称性肥厚为解剖特点，是青少年运动猝死的最主要原因之一。根据左心室流出道有无梗阻，又可分为梗阻性和非梗阻性HCM。国外报道人群患病率为200/10万。我国有调查显示患病率为180/10万。本病预后差异很大，是青少年和运动猝死的一个最主要原因，少数进展为终末期心衰，另有少部分出现心衰、房颤和栓塞。不少病人症状轻微，预期寿命可以接近常人。［病因与分子遗传学］HCM为常染色体显性遗传，具有遗传异质性。目前已发现至少18个疾病基因和500种以上变异，约占HCM病例的一半，其中最常见的基因突变为β肌球蛋白重链及肌球蛋白结合蛋白C的编码基因。HCM的表型呈多样性，与致病的突变基因、基因修饰及不同的环境因子有关。


内科学 ［病理生理｝ 1.酸中毒自－起丁酸、乙毗乙酸以及蛋白质分解产生的有机酸增加，循环衰竭、肾脏排出酸性代谢产物减少导致酸中毒。酸中毒可使膜岛素敏感性降低；组织分解增加，K＋从细胞内逸出；抑制组织氧利用和能量代谢。严重酸中毒使微循环功能恶化，降低心肌收缩力，导致低体温和低血压。当血pH降至7.2以下时，剌激呼吸中枢引起呼吸加深加快；低至7.0～7.1时，可抑制呼吸中枢和中枢神经功能、诱发心律失常。2.严重失水高血糖、高血酬和l酸性代谢产物引起渗透性利尿，自同体从肺排出带走大量水分，厌食、呕吐使水分人量减少，从而引起细胞外失水；血浆渗透压增加，水从细胞内向细胞外转移引起细胞内失水。


内科学 ［病理生理｝ 3.电解质平衡紊乱渗透性利尿同时使纳、饵、氯、磷酸根等大量丢失，厌食、恶心、呕吐使电解质摄人减少，引起电解质代谢紊乱。DKA时体内总铀缺失，但因失水血液浓缩，就诊时血铀水平可能表现为正常、低于或高于正常。膜岛素作用不足，K＋从细胞内逸出导致细胞内失饵，体内严重缺饵；由于血液浓缩、肾功能减退时K＋滞留以及酸中毒致K＋从细胞内转移到细胞外，因此血饵浓度可正常甚或增高。随着治疗过程中补充血容量（稀释作用），尿K＋排出增加，以及纠正酸中毒及应用膜岛素使K＋转人细胞内，可出现严重低血饵，诱发心律失常，甚至心脏骤停。4.括号带氧系统失常DK.A时红细胞糖化血红蛋白（GHb）增加以及2,3ζ磷酸甘油酸（2'3DPG）减少，使血红蛋白与氧亲和力增高，血氧解离曲线左移。酸中毒时，血氧解离曲线右移，释放氧增加1(Bohr效应），起代偿作用。若纠正酸中毒过快，失去这一代偿作用，可使组织缺氧加重，引起脏器功能紊乱，尤以脑缺氧加重、导致脑水肿最为重要。5.周围循环衰竭和肾功能障碍严重失水，血容量减少和微循环障碍可导致低血容量性休克。肾灌注量减少引起少尿或无尿，严重者发生急性肾衰竭。


内科学 ［病理生理｝ 6.中枢楠经功能障碍严重酸中毒、失水、缺氧、体循环及微循环障碍可导致脑细胞失水或水肿、中枢神经系统功能障碍。此外，治疗不当如过快、过多补充碳酸氢纳会导致反常性脑脊液酸中毒加重，血糖下降过快或输被过多过快、渗透压不平衡可引起继发性脑水肿并加重中枢神经系统功能障碍。［临床表现｝早期三多一少症状加重；酸中毒失代偿后，疲乏、食欲减退、恶心呕吐，多尿、口干、头痛、嗜睡，呼吸深快，呼气中有烂苹果昧（丙酬）；后期严重失水，尿量减少、眼眶下陷、皮肤裂i膜干燥，血压下降、心率加快，四肢厥冷；晚期不同程度意识障碍，昏迷。少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊。虽然病人常有感染，但其临床表现可被DKA的表现所掩盖，且往往因外周血管扩张而体温不高，甚至偏低，是预后不良的表现。［实验室检查｝1.尿尿糖强阳性、尿酬阳性，可有蛋白尿和管型尿。


内科学 ［病理生理｝ 2.血血糖增高，一般为16.7~33.3mmoνL，有时可达55.5mmoVL以上。血国同体升高，＞1. OmmoVL为高血酬，＞3. OmmoVL提示可有酸中毒。血日－起丁酸升高。血实际HC03『和标准HC03降低，co2结合力降低，酸中毒失代偿后血pH下降；剩余碱负值增大，阴离子间隙增大，与HC03－降低大致相等。血押在治疗前可正常、偏低或偏高，治疗后若补何不足可严重降低。血纳、血氯降低，血尿素氮和肌酣常偏高。血浆渗透压轻度上升。部分病人即使无膜腺炎存在，也可出现血清淀粉酶和脂肪酶升高，治疗后数天内降至正常。即使无合并感染，也可出现白细胞数及中性粒细胞比例升高。［诊断与鉴到诊断｝早期诊断是决定治疗成败的关键，临床上对于原因不明的恶心呕吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的病人，尤其是呼吸有酬味（烂苹果味）、血压低而尿量多者，不论有元糖尿病病史，均应考虑到本病的可能性。立即查末梢血糖、血酬、尿糖、尿酬，同时抽血查血糖、血酬币－起丁酸、尿素氮、肌醋、电解质I~.血气分析等以肯定或排除本病。如血糖＞llmmoVL伴酬尿和自同血症，血pl-1<7.3及（或）血碳酸氢根＜15mmoνL可诊断为DKA。DKA诊断明确后，尚需判断酸中毒严重程度：pH<7.3或碳酸氢根＜15mmoνL为轻度；pl-1<7.2或碳酸氢根＜lOmmoVL为中度；pl-1<7.1或碳酸氢根＜5mmoνL则为严重酸中毒。临床上凡出现高血糖、自同症和酸中毒表现之→者都应排除DKA。鉴别诊断主要包括：①其他类型糖尿病昏迷：低血糖昏迷、高渗高血糖综合征、乳酸性酸中毒。②其他疾病所致昏迷：尿毒症、脑血管意外等。部分病人以DKA作为糖尿病的首发表现，某些病例因其他疾病或诱发因素为主诉，有些病人DKA与尿毒症或脑卒中共存等使病情更为复杂，应注意辨别。｛防治］强调预防为主。良好控制糖尿病，及时防治感染和其他诱因，是主要的预防措施。


内科学 ［病理生理｝ 对早期酬症病人，仅需给予足量膜岛素及补充液体，严密观察病情，定期查血糖、血酬，调整膜岛素剂量；对酸中毒甚至昏迷病人一旦诊断应立即积极抢救。治疗原则：尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。（一）补液是治疗的关键环节。只有在有效组织灌注改善、恢复后，膜岛素的生物效应才能充分发挥。基本原则为“先快后慢，先盐后糖”。轻度脱水不伴酸中毒者可以口服补液，中度以上的DKA病人须进行静脉补液。通常先使用生理盐水。输液量和速度的掌握非常重要，DKA失水量可达体重10%以上。开始时输液速度较快，在1～2小时内输入0.9%氯化纳1000～2000时，前4小时输入所计算失水量1/3的液体，以便尽快补充血容量，改善周围循环和肾功能。如治疗前已有低血压或休克，经快速输液仍不能有效升高血压，应输入胶体溶液并采用其他抗休克措施。以后根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环情况及有无发热、吐泻等决定输液量和速度，老年病人及有心、肾疾病病人必要时根据中心静脉压指导治疗。24小时输液量应包括已失水量和部分继续失水量。当血糖下降至13.9mmoνL时，根据血铀情况以决定改为5%葡萄糖液或葡萄糖生理盐水，并按每2～4g葡萄糖加人lU短效膜岛素。鼓励病人喝水，减少静脉补液量；也可使用胃管灌注温0.9%氯化销或温开水，但要分次少量缓慢灌注，避免呕吐而造成误吸，不宜用于有呕吐、胃肠胀气或上消化道出血者。对于心、肾功能不全的病人，应避免补液过度，在严密监测血浆渗透压、心、肺、肾功能和神志状态下调整补液量和速度。


内科学 ［病理生理｝  第六章心肌疾病267 国3-6-2肥厚型心肌病的心电圄表现病人，男，35岁，因间断心悸3年入院，心脏超声显示室间隔厚度达31～36mm, ECG显示E、皿、aVF导联，胸导联V, V3呈QS型，胸导联明显高电压（记录定准电压为114)4.心脏磁共振CMR显示心室壁局限性（室间隔多见）或普遍性增厚，同位素辛L延迟增强扫描可见心肌呈片状强化，梗阻性Hf;:M可见左心室流出道狭窄、SAM征、二尖瓣关闭不全。5.心导筐检查和冠状动脉造影心导管检查可显示左心室舒张末期压力增高。有左心室流出道狭窄者在心室腔与流出道之间存在收缩期压力阶差，心室造影显示左心室变形，可呈香蕉状、犬舌状或纺锤状（心尖部肥厚时）。冠状动脉造影多元异常，对于除外那些有疑似心绞痛症状和心电图ST-T改变的病人有重要鉴别价值。圄3-6-4肥厚型心肌病心脏超声图表现6.心内膜心肌活检可见心肌细胞肥大、排列紊乱、局限性或弥散性间质纤维化。心肌活检对除外浸润性心肌病有重要价值，用于除外淀粉样变、糖原贮积症等。｛诊断与鉴到诊断］


内科学 第六章心肌疾病267 此外，还需要除外异常物质沉积引起的心肌肥厚：淀粉样变、糖原贮积症；其他相对少见的全身疾病如嗜锚细胞瘤、Fahrγ病、血色病、心面综合征、线粒体肌病、Dan on病、遗传性共济失调及某些遗传代谢性疾病也可引起心肌肥厚，但常有其他系统受累表现有助于鉴别。｛治疗］HCM的治疗旨在改善症状、减少合并症和预防猝死。其方法是通过减轻流出道梗阻、改善心室顺应性、防治血栓栓塞事件、识别高危猝死病人。治疗需要个体化。（一）药物治疗药物治疗是基础。针对流出道梗阻的药物主要有自受体拮抗剂和非二氢毗院类钙通道阻滞剂。当出现充血性心力衰竭时需要采用针对性处理。对房颤病人需要抗凝治疗。值得指出的是，对于胸闷不适的病人在使用硝酸醋类药物时需要注意除外流出道梗阻，以免使用后加重。


内科学 第六章心肌疾病267 1.减轻左心室流出道梗阻日受体拮抗剂是梗阻性HCM的一线治疗用药，可改善心室松弛，增加心室舒张期充盈时间，减少室性及室上性心动过速。非二氢口比院类钙通道阻滞剂也具有负性变时和减弱心肌收缩力作用，可改善心室舒张功能，对减轻左心室流出道梗阻也有一定治疗效果，可用于那些不能耐受日受体拮抗剂的病人。由于担心目受体拮抗剂与钙通道阻滞剂联合治疗出现心率过缓和低血压，一般不建议合用。此外，丙毗胶能减轻左心室流出道梗阻，也是候选药物，但口干、眼干和便秘等心脏外副作用相对多见。2.针对心力衰竭的治疗疾病后期可出现左心室扩大，左心室收缩功能减低，慢性心功能不全的临床表现。治疗药物选择与其他原因引起的心力衰竭相同，包括ACEI、ARB、日受体拮抗剂、利尿剂、螺内醋甚至地高辛。


内科学 第六章心肌疾病267 3.针对房颤HCM最常见的心律失常是房颤，发生率达20%。胶腆酣能减少阵发性房颤发作。对持续性房颤，可予日受体拮抗剂控制心室率。除非禁忌，一般需考虑口服抗凝药治疗。（二）非药物治疗:tiι1.手术治疗对于药物治疗无效、心功能不全（NYHA ill～N级）病人，若存在严重流出道梗阻（静息或运动时流出道压力阶差大于50mmHg），需要考虑行室间隔切除术。目前美国和欧洲共识将手术列人合适病人的首选治疗。2.酒精室间隔消融术经冠状动脉间隔支注人无水酒精造成该供血区域，心室间隔坏死，此法可望减轻部分病人左心室流出道梗阻及二尖瓣反流，改善心力衰竭症状。其适应证大致同室间隔切除术。由于消融范围的不确定性，部分病人需要重复消融，长期预后尚不清楚，目前主要针对那些年龄过大、手术耐受差、合并症多、缺乏精良手术医师的情况。3.起搏治疗对于其他病因有双腔起搏置人适应证的病人，选择最佳的房室起搏间期并放置右心室心尖起搏可望减轻左心室流出道梗阻。对于药物治疗效果差而又不太适合手术或消融的病人可以选择双腔起搏。


内科学 （三）猝死的风险评估和ICD预防 HCM是青年和运动员心脏性猝死最常见的病因。ICD能有效预防猝死的发生。预测高危风险的因素包括：曾经发生过心跳骤停、一级亲属中有1个或多个HCM猝死发生、左心室严重肥厚c~30mm）、左室流出道高压力阶差、Holter检查发现反复非持续室性心动过速、运动时出现低血压、不明原因晕厥（尤其是发生在运动时）。 第三节限制型心肌病 限制型心肌病（restrictive cardiomyopathy, RCM）是以心室壁僵硬度增加、筒’张功能降低、充盈受限而产生临床右，心衰症状为特征的一类心肌病。病人心房明显扩张，但早期左心室不扩张，收缩功能多正常，室壁不增厚或仅轻度增厚。随着病情进展左心室收缩功能受损加重，心腔可以扩张。除外某些有特殊治疗方法的病例，确诊后5年生存期仅约30%。｛病因与分类］RCM属于混合性心肌病，约一半为特发性，另一半为病因清楚的特殊类型，后者中最多的为淀粉样变。本病通常分为以下3类：①浸润性：细胞内或细胞间有异常物质或代谢产物堆积，常见的疾病包括淀粉样变性、结节病、血色病、糖原贮积症、戈谢病、Fabη病；②非浸润性：包括特发性RCM，部分可能属于和其他类型心肌病重叠的情况如轻微扩张型心肌病、肥厚型／假性HCM，病理改变以纤维化为特征的硬皮病以及糖尿病，心肌病等；③心内膜病变’性：病变累及心内膜为主，如病理改变与纤维化有关的心内膜弹力纤维增生症、高嗜酸性粒细胞综合征、放射性、惠环类抗生素等药物，以及类癌样，心脏病和转移性癌等。｛病理改变与病理生理｝主要的病理改变为心肌纤维化、炎症细胞浸润和心内膜面癫痕形成。这些病理改变使心室壁僵硬、充盈受限，心室舒张功能减低，心房后负荷增加使心房逐渐增大，静脉回流受阻，静脉压升高。［临床表现］主要表现为活动耐量下降、乏力、呼吸困难。随病程进展，逐渐出现肝大、腹腔积液、全身水肿。右心衰较重为本病临床特点。体格检查可见颈静脉怒张，心脏昕诊常可闻及奔马律，血压低常预示预后不良。可有肝大、移动性浊音阳性、下肢可凹性水肿。｛辅助检查］1.实验室检查继发性病人可能伴随相应原发病的实验室异常，如淀粉样变性病人可能有尿本周蛋白。BNP在限制型心肌病病人明显增高，而在缩窄性心包炎病人一般不会很高。


内科学 第三节限制型心肌病 2.心电图心肌淀粉样变病人常常为低电压。QRS波异常和ST-T改变在RCM较缩窄性心包炎明显。 270第三篇循环系统疾病 3.超声心动图双心房扩大和心室肥厚见于限制型心肌病。心肌呈磨玻璃样改变常常是心肌淀粉样变的特点。心包增厚和室间隔抖动征见于缩窄性心包炎。4. x线片、CTA、CM R胸片中见心包钙化，CT和CMR见心包增厚提示缩窄性心包炎为可能的病因。CTA见严重冠状动脉狭窄提示缺血性心肌病是心肌损害的可能原因。CMR检查对某些心肌病有重要价值，如心肌内呈颗粒样的轧延迟显像见于心肌淀粉样变性。5.心导管检查与缩窄性，心包炎病例相比，RCM的特点包括：①肺动脉（收缩期）压明显增高（常＞50mmHg）；②舒张压的变化较大；③右心室舒张压相对较低（缩窄性，心包炎达1/3收缩压峰值以上）等。6.心内膜心肌活检相对正常的病理结果支持心包炎诊断。对于心肌淀粉样变性和高嗜酸性粒细胞综合征等具有确诊的价值。［诊断与鉴到诊断｝根据运动耐力下降、水肿病史及右心衰等临床症状，如果病人心电图肢导联低电压、超声心动图见双房大、室壁不厚或增厚、左心室不扩大而充盈受限，应考虑RCM。


内科学 270第三篇循环系统疾病 心肌淀粉样变的心脏超声显示心室壁呈磨玻璃样改变。其他引起RCM的全身疾病包括血色病、结节病、高嗜酸性粒细胞综合征、系统性硬化症等。病史中需要询问放射、放疗史、药物使用史等。鉴别诊断应除外缩窄性心包炎，两者的！｜伍床表现及血流动力学改变十分相似。缩窄性心包炎病人以往可有活动性心包炎或心包积液病史。查体可有奇脉、心包叩击音。胸部X线有时可见心包钙化。超声心动图有时可见心包增厚、室间隔抖动征。而RCM常有双心房明显增大、室壁可增厚。 CMR可见部分室壁延迟强化。 心导管压力测定有助于和缩窄性心包炎的鉴别。心内膜心肌活检有助于发现RCM的继发病因。 第四节心肌炎 心肌炎（myocarditis）是心肌的炎症性疾病。最常见病因为病毒感染。细菌、真菌、螺旋体、立克次体、原虫、蠕虫等感染也可引起心肌炎，但相对少见。非感染性心肌炎的病因包括药物、毒物、放射、结缔组织病、血管炎、巨细胞心肌炎、结节病等。起病急缓不定，少数呈暴发性导致急性泵衰竭或猝死。病程多有自限性，但也可进展为扩张型心肌病。本节重点叙述病毒性心肌炎。


内科学 第六重心肌疾病271 临床诊断的病毒性心肌炎绝大部分是以心律失常为主诉或首见症状，其中少数可因此发生晕厥或阿斯综合征。2.体征查体常有心律失常，以房性与室性期前收缩及房室传导阻滞最为多见。心率可增快且与体恒不相称。昕诊可闻及第三、第四心音或奔马律，部分病人可于心尖部闻及收缩期吹风样杂音。心衰病人可有颈静脉怒张、肺部湿~音、肝大等体征。重症可出现血压降低、四肢湿冷等心源性休克体征。 ［辅助检查｝1.胸部X线检查可见心影扩大，有心包积液时可呈烧瓶样改变。 2.心电圄常见ST-T改变，包括ST段轻度移位和T波倒置。合并急性心包炎的病人可有aVR导联以外ST段广泛抬高，少数可出现病理性Q波。可出现各型心律失常，特别是室性心律失常和房室传导阻滞等。3.超声心动图检查可正常，也可显示左心室增大，室壁运动减低，左心室收缩功能减低，附壁血栓等。合并心包炎者可有心包积液。4.心脏磁共振对心肌炎诊断有较大价值。典型表现为Tl和T2信号强度增加提示水肿，心肌早期轧增强提示，心肌充血，轧延迟增强扫描可见心外膜下或心肌中层片状强化。心肌损伤标志物检查可有心肌肌酸激酶（CK-MB）及肌钙蛋白（T或I)增高。


内科学 ［辅助检查｝1.胸部X线检查可见心影扩大，有心包积液时可呈烧瓶样改变。 5.非特异性炎症指标检测红细胞沉降率加快，C反应蛋白等非特异性炎症指标常升高。6.病毒血清学检测仅对病因有提示作用，不能作为诊断依据。确诊有赖于检出心内膜、心肌或心包组织内病毒、病毒抗原、病毒基因片段或病毒蛋白。7.心内膜心肌活检（EMB)除用于确诊本病外，还有助于病情及预后的判断。因其有创，本检查主要用于病情急重、治疗反应差、原因不明的病人。对于轻症病人，一般不常规检查。｛诊断与鉴到诊断］1.诊断标准病毒性心肌炎的诊断主要为临床诊断。根据典型的前驱感染史、相应的临床表现及体征、心电图、心肌酶学检查或超声心动图、CMR显示的心肌损伤证据，应考虑此诊断。确诊有赖于EMB。2.鉴别诊断应注意排除甲状腺功能亢进、二尖瓣脱垂综合征以及影响心功能的其他疾病如结缔组织病、血管炎、药物及毒物等引起的心肌炎。可采用EMB来明确诊断。


内科学 第七章先天性心血管病第一节成人常见先天性心血管病 先天性心血管病（congenital cardiovascular diseases）是指心脏及大血管在胎儿期发育异常引起的、在出生时病变即已存在的疾病，简称先心病。在我国，先心病的发病率为0.7%~0.8%。成人常见先天性心血管病见表3-7-1。 部位畸形血流动力学心房心室瓣膜血管复杂 房间隔缺损卵圆孔未闭室间隔缺损二叶主动脉瓣肺动脉瓣狭窄＝尖瓣下移动脉导管未闭主动脉缩窄主动脉窦瘤冠状动脉瘦法洛四联症左向右分流房水平分流较小左向右分流无分流无分流无分流左向右分流无分流窦瘤破裂多发生左向右分流多发生左向右分流右向左分流房间隔缺损（atrial septal defect, ASD）是最常见的成人先天性心脏病，占成人先天性心脏病的20%～30%，男女发病率之比为I:(I.5～3），且有家族遗传倾向。


内科学 ［病理解剖］ 房间隔缺损一般分为原发孔缺损（primum atrial septal defect）和继发孔缺损（secundum atrial septal defect）。后者又分为中央型缺损、下腔型缺损、上腔型缺损和混合型缺损，以中央型缺损最多见，也可有多个缺损同时存在。 ｛病理生理］ 心脏性猝死主要为致命性快速型心律失常所致，它的发生是冠状动脉血管事件、心肌损伤、心肌代谢异常和（或）自主神经张力改变等因素相互作用引起的一系列病理生理异常的结果。但这些因素相五作用产生致死性心律失常的最终机制尚无定论。严重缓慢型心律失常和心脏停搏是心脏性猝死的另一重要原因。其电生理机制是当窦房结和（或）房室结功能异常时，次级自律细胞不能承担起心脏的起搏功能，常见于病变弥漫累及心内膜下浦肯野纤维的严重心脏疾病。元脉性电活动，过去称电·机械分离（electromechanical dissociation, EMD），是引起心脏性猝死的相对少见的原因，可见于急性心肌梗死时心室破裂、大面积肺梗死时。非心律失常性心脏性猝死所占比例较少，常由心脏破裂、心脏流人和流出道的急性阻塞、急性心脏压塞等导致。


内科学 第七章先天性心血管病273 体格检查最典型的体征为肺动脉瓣区第二心音亢进呈固定性分裂，并可闻及E～E级收缩期喷射性杂音。｛辅助检查］ 1.心电圈可有电轴右偏、右室肥大、右束支传导阻滞等表现。 2. x线检查可见右房、右室增大，肺动脉段突出及肺血管影增加。3.超声心动图具有确诊价值。4.心导管检查可以测量心房水平的分流量以及肺循环阻力。｛诊断与鉴到诊断］典型的心脏听诊、心电图、X线表现可提示房间隔缺损存在，超声心动图可以确诊。应与肺静脉畸形引流、肺动脉瓣狭窄及小型室间隔缺损等鉴别。｛治疗｝对于成人房间隔缺损病人，只要超声检查有右室容量负荷增加的证据，就应尽早关闭缺损。房间隔缺损的治疗方法包括介入治疗和外科开胸手术两种。1.介入治疗参见本章第二节。2.手术治疗在未开展介入手术治疗以前，对所有单纯房间隔缺损已引起血流动力学改变者均应手术治疗。｛预后］死亡原因常为心力衰竭，其次为肺部感染、肺动脉血栓形成或栓塞。


内科学 二、室间隔缺损 室间隔缺损（ventricular septal defect, VSD），也是一种常见的先天性心脏畸形，约占成人先天性心血管疾病的10%～20%。可单独存在，亦可与其他畸形合并发生。［病理解剖］室间隔由膜部、漏斗部和肌部三部分组成。根据缺损的部位，室间隔缺损可分为膜部缺损，最常见；漏斗部缺损，又可分为干下型和崎内型；肌部缺损。［病理主理］室间隔缺损必然导致心室水平的左向右分流，其血流动力学效应为：①肺循环血量增多；②左室容量负荷增大；③体循环血量下降；④晚期可形成Eisenmenger综合征。｛临床表现］一般根据血流动力学受影响的程度，症状轻重等，临床上分为大、中、小型室间隔缺损。1.小型室间隔缺损此类病人通常无症状，沿胸骨左缘第3～4胁间可闻及W～VI级全收缩期杂音伴震颤，P2心音可有轻度分裂，无明显亢进。2.中型室间隔缺损部分病人有劳力性呼吸困难。昕诊除在胸骨左缘可闻及全收缩期杂音伴震颤外，并可在心尖区闻及舒张中期反流性杂音，P2心音可轻度亢进。


内科学 二、室间隔缺损 3.大型室间隔缺损因血流动力学影响严重，存活至成人期者较少见，且常因出现右向左分流而呈现青紫；井有呼吸困难及负荷能力下降。胸骨左缘收缩期杂音常减弱至E级左右，P2心音亢进；有时可闻及因继发性肺动脉瓣关闭不全而致的舒张期杂音。 ｛辅助检查］ 1. x线检查多数心影轻度增大呈三角形或球形，左右心缘变直，主动脉弓小或难以辨认，上腔静脉常扩张。部分病人心影大小正常，可有心包钙化。2.心电图常见心动过速、QRS低电压、T波低平或倒置。部分病人可见P波增宽有切迹。在病程长和高龄病人中有时可见心房颤动。5.右心导管检查当非侵人性检查手段不能明确诊断时或拟行心包切除术前可行右心导管检查。特征性表现为肺毛细血管压力、肺动脉舒张压力、右心室舒张末期压力、右心房压力和腔静脉压均显著升高且趋于同一水平；右心房压力曲线呈M或W波形，右心室收缩压轻度升高，呈舒张早期下陷及高原形曲线。呼吸时左、右心室压力曲线变化呈矛盾性。


内科学 274第三篇循环系统疾病 3.超声心动图是确诊本病的主要无创方法。4.心导管检查可以测量心室水平的分流量以及肺循环阻力。［诊断与鉴到诊断｝典型室间隔缺损根据临床表现及超声心动图即可确诊。需与肺动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病鉴别，合并肺动脉高压者应与原发性肺动脉高压及法洛四联症鉴别。［治疗｝1.介入治疗参见本章第二节。2.手术治疗室间隔缺损修补术。伴明显肺动脉压增高，肺血管阻力＞7Wood单位者不宜手术。｛预后］缺损面积较小者预后良好，较大缺损伴有严重肺动脉高压者预后极差。


内科学 三、动脉导管未闭 动脉导管未闭（patent ductus a由riosus,PDA）是常见的先天性心脏病之一，占先天性心脏病总数的12%～15%，女性约两倍于男性。约10%的病例并存其他心血管畸形。［病理解剖｝动脉导管连接肺动脉总干与降主动脉，是胎儿期血液循环的主要渠道。出生后一般在数个月内因失用而闭塞，如1岁后仍未闭塞，即为动脉导管未闭。［病理生理］由于存在左向右分流，肺循环血流量增多，致使左心负荷加重，左心随之增大。｛临床表现｝分流量小者可元症状，中等分流量者常有乏力、劳累后心悸、气喘胸闷等症状，突出的体征为胸骨左缘第2肋间及左锁骨下方可闻及连续性机械样杂音，常伴有震颤，传导范围广泛。大量分流者，常伴有继发性严重肺动脉高压导致右向左分流，多有青紫，且临床症状严重。｛辅助检查｝1.心电图常见的有左室大、左房大的改变，肺动脉高压时，可出现右房大，右室肥大。2. x线检查透视下所见肺门舞蹈征是本病的特征性变化。3.超声心动圈可显示未闭动脉导管。


内科学 三、动脉导管未闭 4.心导管检查可了解肺血管阻力、分流情况及除外其他复杂畸形。｛诊断与鉴到诊断］根据典型杂音、X线及超声心动图表现，大部分可以作出正确诊断。需与主动脉瓣关闭不全合并室间隔缺损、主动脉窦瘤（Valsalva窦瘤）破裂等可引起双期或连续性杂音的病变鉴别。｛治疗］大多数专家认为动脉导管未闭一经诊断就必须进行治疗，而且大多数能够通过介入方法治愈。1.介入治疗参见本章第二节。2.手术治疗外科手术采用结扎术或切断缝合术。｛预后］除少数病例已发展至晚期失去手术介入治疗机会外，总体预后良好。 膜炎。四、卵圆孔未闭本病容易合并感染性心内 卵圆孔是心脏房间隔在胚胎时期的一个生理性通道，正常情况下在出生后5～7个月左右融合，若未能融合则形成卵圆孔未闭（patent foramen ovale, PFO）。PFO与不明原因脑卒中之间存在着密切~的联系。


内科学 第七章先天性心血管病275［病理解剖］ 在胚胎发育至第6,7周时，心房间隔先后发出2个隔，先出现的隔为原发隔，后出现的隔为继发隔。卵圆窝处原发隔与继发隔未能粘连融合留下一小裂隙称卵圆孔未闭。【病理生理］PFO对心脏的血流动力学影响小，但PFO与不明原因脑卒中之间存在着密切的联系。因PFO的存在造成“反常栓塞”，可引起相应的临床症状。［临床表现］卵圆孔未闭在无分流或分流量小时多元症状，难以听到杂音。当发生明显分流时可能出现不明原因脑卒中（cryptogenic stroke, CS）或偏头痛。同时也可伴随晕厥、暂时性失话、睡眠性呼吸暂停、平卧性呼吸困难、斜卧呼吸·直立性低氧血症（platypnea-orthodeoxia syndrome, POS）等潜在症状。 ［辅助检查］ 1.实验室检查一般无特异性，可见轻度贫血、白细胞、血小板计数轻度升高，尿液检查可见蛋白尿、血尿，还可有血沉增快、C反应蛋白增高、白蛋白下降、球蛋白升高，ANCA阴性，与乙型肝炎相关者HBsAg阳性。


内科学 ［辅助检查］ ［诊断］PAN初始临床表现各不相同，又缺少特征性表现，早期不易确诊。因此发现可疑病例应尽早做病理活检和血管造影，进行综合分析、诊断。1990年ACR的分类标准为：①体重下降：病初即有，无节食或其他因素；②网状青斑：四肢或躯干呈斑点及网状斑；③辜丸痛或触痛：并非由于感染、外伤或其他因素所致；④肌痛、无力或下肢触痛：弥漫性肌痛（不包括肩部、骨盆带肌）或肌无力，或小腿肌肉压痛；⑤单神经炎或多发性神经炎：单神经炎、多发性单神经炎或多神经炎的出现；⑥舒张压；：：：－：90mmHg:出现舒张压到OmmHg的高血压；⑦尿素氮或肌昕升高：血尿素氮；：：：－：14.3mmoνL或血肌西干；：：：－：133µmoνL，非因脱水或阻塞所致；⑧乙型肝炎病毒：HBsAg阳性或HBsAb阳性；⑨动脉造影异常：显示内脏动脉闭塞或动脉瘤，除外其他原因引起；⑩中小动脉活检：血管壁有中性粒细胞或中性粒细胞、单核细胞浸润。在10项中有3项阳性者即可诊断为PAN，但应排除其他结缔组织病并发的血管炎以及ANCA相关血管炎。


内科学 ［辅助检查］ ［治疗］年龄在65岁以下，没有神经系统、肾脏和心脏损害的特发性系统性PAN，单用糖皮质激素治疗即可；出现上述脏器损害者，则需要泼尼松每日lmg/kg或相当剂量的糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，首选环磷酌胶州～6周后糖皮质激素减量至逐渐停用；待疾病缓解后，可以采用其他免疫抑制剂如硫哇瞟岭、甲氨蝶岭等维持治疗。近年来有报道对于难治性PAN, TNF-a抑制剂治疗可能有效。由于乙型肝炎相关的系统性PAN通常临床病变较特发性PAN重、神经系统病变更突出，因此治疗需在抗病毒治疗的同时联合糖皮质激素治疗，如泼尼松1mg/(kg·d）或相当剂量的糖皮质激素联合拉米夫定，2周后糖皮质激素减量至停用；抗病毒治疗则需6～12个月。对于血管炎相关脏器受累控制不佳者，可以联合免疫抑制剂治疗。对于重症者，可以联合使用血浆置换。


内科学 ［辅助检查］ ｛预后］系统性PAN的预后取决于是否有内脏和中枢神经系统受累及病变严重程度。未经治疗者预后差，5年生存率<15%，多数病人死亡发生于疾病的第一年，若能积极合理治疗，5年生存率可达83%。特发性系统性PAN易复发；乙型肝炎相关PAN，如果经过抗肝炎病毒治疗后病毒得到清除者或出现原HBeAg转变为HBeAb者，预后良好，几乎不再复发。 2.手术治疗多数情况下，外科修补PFO已被介入治疗所替代。 ［预后｝本病一旦发现反常栓塞的证据应及时进行治疗，预后较好。 五、肺动脉瓣狭窄 先天性肺动脉瓣狭窄（congenital pulmonary valve stenosis）发病率较高，在成人先天性心脏病中可达25%。


内科学 ［病理解剖］本病主要病理变化可分为三型：瓣膜型，瓣下型，瓣上型。［病理生理｝ 主要的病理生理为右心室的排血受阻，右室压力增高，右室代偿性肥厚，最终右室扩大以致衰竭。｛临床表现］轻症肺功脉瓣狭窄可无症状，中度狭窄者在活动时可有呼吸困难及疲倦，严重狭窄者可因剧烈活动而导致晕厥甚至猝死。典型的体征为胸骨左缘第2肋间有一响亮的收缩期喷射性杂音，传导广泛可传及颈部，整个心前区甚至背部常伴有震颤；肺动脉瓣区第二心音减弱。L辅勘检查］1.心电图可出现电轴右偏、右室肥大、右房增大。也可见不完全右束支传导阻滞。2. x线检查可见肺动脉段突出，肺血管影细小，肺野异常清晰；心尖左移上翘，心影明显增大。3.超声心动图可见肺动脉瓣增厚，可定量测定瓣口面积，可计算出跨瓣或狭窄上下压力阶差。4.右心导管检查和右心室造影可确定狭窄的部位及类型，测定右心室和肺动脉的压力。［诊断与鉴别诊断］典型的杂音、X线表现及超声心动图检查可以确诊。鉴别诊断应考虑原发性肺动脉扩张，房、室'illff.


内科学 276第三篇循环系统疾病间隔缺损，法洛四联症及Ebstein畸形等。｛治疗｝ 1.介入治疗首选方法。参见本章第二节。2.手术治厅球囊扩张不成功或不宜行球囊扩张者，如狭窄上下压力阶差＞40mr吐r术治疗。｛预后］介入或手术治疗效果均良好。重症狭窄如不予处理，可致右心衰而死亡。 六、二叶主动脉瓣 先天性二叶主动脉瓣（congenital bicuspid aortic valve）是成人先天性心脏病中较常见的类型之一，在人群中的发病率约为1%。｛病理解剖］主动脉瓣及其上、下邻近结构的先天性发育异常有较多类型，但在成年人中以二叶主动脉瓣最为常见。随着年龄增长，二叶瓣可导致主动脉瓣狭窄，及主动脉瓣关闭不全。｛病理生理｝当二叶瓣功能正常时无血流动力学异常，一旦出现瓣膜狭窄或关闭不全则可出现相应的血流动力学变化。［｜自床表现］瓣膜功能正常时可无任何症状体征。瓣膜功能障碍出现狭窄或关闭不全时表现相应的症状体征，请参阅瓣膜病的相关章节。｛辅助检查11.超声心动图是诊断二叶主动脉瓣最直接、最可靠的检查方法。


内科学 六、二叶主动脉瓣 2.伴发主动脉瓣狭窄后继发左心室肥厚，或伴发主动脉瓣关闭不全继发左心室扩大，心电图及X线可有相应的表现。3.心导管检查仅用于拟行介入或手术治疗的病人。［诊断与鉴别诊断］根据超声心动图所见诊断并不困难。主要应与风湿性瓣膜病及梗阻性肥厚型心肌病相鉴别。［治疗］1.介入治疗参见本章第二节。2.手术治疗对于有瓣膜狭窄且有相应症状，跨瓣压力阶差~50m时lg时，宜行瓣膜成形或换瓣手术；对于瓣膜关闭不全，心脏进行性增大者，应考虑换瓣手术治疗。｛预后］单纯二叶主动脉瓣畸形的预后取决于并发的功能障碍的程度。此外，本病易患感染性心内膜炎，病情可因此急剧恶化。 七、三尖瓣下移畸形 先天性三尖瓣下移畸形多称之为埃勃斯坦畸形（Ebstein anomaly），在先天性心脏病中属少见。｛病理解剖｝本病的主要病变为三尖瓣瓣叶及其附着部位的异常，右心室被下移的三尖瓣分隔为较小的功能性右室（肌部及流出道）及房化的右室，与原有的右房共同构成一大心腔。｛病理生理］主要为三尖瓣关闭不全的病理生理变化，右房压增高。如同时有房间隔缺损，可能导致右向左分流而有青紫。


内科学 七、三尖瓣下移畸形 ［｜自床表现｝病人自觉症状轻重不一，可有心悸、气喘、乏力、头晕和右心衰竭等。约80%病人有青紫，有20%病人有阵发性房室折返性心动过速病史。最突出的体征是心界明显增大，心前区搏动微弱。心脏听诊可闻及四音心律。胸骨左缘下端可闻及三尖瓣关闭不全的全收缩期杂音，颈动脉扩张性搏动及肝大伴扩张性搏动均可出现。｛辅副检查｝1.心电图常有一度房室传导阻滞、P波高尖、右束支传导阻滞。约259毛有预激综合征（右侧房室旁路）图形。 2. x线检查球形巨大心影为其特征。 3.超声心动图具有重大诊断价值，可见到下移的瓣膜、巨大右房、房化右室及相对甚小的功能性右室、缺损的房间隔亦可显现。4.右心导管检查拟行手术治疗者宜行右心导管检查。［诊断与鉴到诊断］临床表现及超声检查可确诊。有青紫者应与其他青紫型先天性心脏病及三尖瓣闭锁鉴别；无青紫者应与扩张型心肌病和心包积液鉴别。｛治疗］症状轻微者可暂不手术，随访观察，心脏明显增大，症状较重者应行手术治疗。


内科学 八、先天性主动脉缩窄 先天性主动脉缩窄（congenital coarctation of the aorta）是指局限性主动脉管腔狭窄，为先天性心脏大血管畸形，在各类先天性心脏病中占5%～8%，男女之比为（3～5):10｛病理解剖］根据缩窄部位与动脉导管部位的关系，可分为导管前型及导管后型。｛病理圭理］本病主要病理生理为体循环近端缩窄以上供血范围高血压，包括上肢血压升高而以下肢为代表的缩窄以下的血压降低。［｜自床表现］成人主动脉缩窄常元症状，部分病人可出现劳力性呼吸困难、头痛、头晕、鼻出血、下肢元力、麻木、发凉甚至有间歇性服行。最明显的体征表现为上肢血压有不同程度的增高，下肢血压下降。心尖搏动增强，心界常向左下扩大，沿胸骨左缘到中上腹可闻及收缩中后期喷射性杂音，有时可在左侧背部闻及。约有20%的病人存在动脉导管未闭。｛辅助检查］1.心电图常有左室肥大及（或）心肌劳损表现。2. x结检查可见左室增大、升主动脉增宽，缩窄上下血管扩张而使主动脉弓呈3宇征。


内科学 八、先天性主动脉缩窄 3.超声心动图可测定缩窄上下压力阶差。4.磁共振检查可显示整个主动脉的解剖构形及侧支循环情况。5.心导管检查和主动脉造影术可进行压力测定，显示缩窄的部位、长度以及侧支循环的情况，是否存在动脉导管未闭等。［诊断与肇到诊断）典型的上下肢血压的显著差别及胸部杂音可提示本病的诊断，超声心动图检查可确诊。鉴别诊断应考虑主动脉瓣狭窄，动脉导管未闭及多发性大动脉炎等。第三篇循环系统疾病｛治疗］1介入治疗参见本章第二节。2.手术治疗一般采用缩窄部位切除端端吻合或补片吻合，术后有时可有动脉瘤形成。较早手术者，预后相对较好。｛预后］成年后手术死亡率高于儿童期手术，如不手术大多死于50岁以内，其中半数以上死于30岁以内。


内科学 丸、主动脉窦瘤 先天性主动脉窦瘤（congenital aortic sinus aneurysm）是一种少见的先天性心脏病变。此病变大多在成年时被发现，男性多于女性。［病理解剖｝本病主要在主动脉窦部，随着年龄增长瘤体常逐渐增大并突人心腔中，当瘤体增大至一定程度，瘤壁变薄而导致破裂。窦瘤可破人右心房、右心室、肺动脉、左心室或心包腔。部分病人合并有室间隔缺损。｛病理生理］根据窦瘤的部位及破人不同的腔室而有不同的病理生理变化，如破人心包则可因急骤发生的心脏压塞而迅速死亡。临床上以右冠状动脉窦瘤破人右心室更为常见，并具有典型的类似心室水平急性左向右分流的病理生理特征。［临床表现｝在瘤体未破裂前一般无临床症状或体征。当窦瘤破裂后病人会出现心悸、胸痛、呼吸困难、咳嗽等急性心功能不全症状，随后逐渐出现右心衰竭的表现。体缸以胸骨左缘第3、4肋间闻及连续性响亮的机器样杂音，伴有震颤为特征。［辅副检查］1.心电圄可正常，窦瘤破裂后可出现左室增大或左、右室增大表现。


内科学 2. x线检查窦瘤破裂后，可见肺淤血，左、右心室增大。 3.超声心动图窦瘤未破裂前即可见到相应的窦体增大有囊状物膨出。瘤体破裂后可见裂口；超声多普勒可显示经裂口的血液分流。4.磁共振显像可更清晰地显示窦瘤部位大小及与周围心血管腔室的关系。5.心导管检查可准确判断破人的部位及分流量。｛诊断与鉴到诊断］由于影像检查技术的发展及普及，临床上发现未破裂主动脉窦瘤的概率增加。事先未发现主动脉瘤者，出现急性症状体征时应与急性心肌梗死、动脉导管未闭、室间隔缺损伴有主动脉瓣关闭不全等相鉴别。｛治疗｝窦瘤未破裂者不予处理，随访观察。一旦破裂应该尽早治疗。才．介入治疗参见本章第二节。2.手术治疗开胸外科修补。［预后］窦瘤一旦破裂预后不佳，如不能手术治疗，多在数周或数个月内死于心力衰竭。 十、冠状动脉瘦 冠状动脉瘦（coron町arte巧fistulae,CAF）是指冠状动脉与心腔、冠状静脉、肺动脉等的异常连接，是一种少见的先天性心脏病，发病率为1.3%。


内科学 第七章先天性心血管病279｛病理解剖］ 冠状动脉瘦可进入心脏和大血管的任何部位，右冠状动脉虔多见（约50%～60%），故引人右心系统最为常见（90%），依次为右室（40%）、右房（259毛）、肺动脉(17%）、冠状静脉窦（7%），较少引人左房、左室。 ｛治疗］1.介入治疗参见本章第二节。 2手术治疗传统外科手术治疗方法为瘦管结扎，其他治疗方法包括经冠状动脉修补和经心腔修补瘦口。［预后｝大部分成功栓塞的CAF病人预后较好。 十一、法：各四联症 先天性法洛四联症（congenital tetralogy of Fallot）是联合的先天性心血管畸形，包括肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉右位（主动脉骑跨于缺损的室间隔上）、右室肥大四种异常，是最常见的发钳型先天性心脏病，在成人先天性心脏病中所占比例接近10%。


内科学 ［病理解剖｝ 本症主要畸形为室间隔缺损，均为大缺损，多为膜周部，左、右心室压力相等；肺动脉狭窄可为瓣膜、瓣上、瓣下型，以右心室流出道漏斗部狭窄为最多；主动脉骑跨右心室所占比例可自159毛～95%不等；右心室肥厚为血流动力学影响的继发改变，本症常可伴发其他畸形，如同时有房间隔缺损则称之为法洛五联症。［病理主理｝由于室间隔大缺损，左、右心室压力相等，相当于一个心室向体循环及肺循环排血，右心室压力增高，但由于肺动脉狭窄，肺动脉压力不高甚至降低，大量右心室血流经骑跨的主动脉进入体循环，使动脉血氧饱和度明显降低，出现青紫并继发红细胞增多症。｛临床表现］主要是自幼出现的进行性青紫和呼吸困难，易疲乏，劳累后常取蹲踞位休息。严重缺氧时可引起晕厥，长期右心压力增高及缺氧可发生心功能不全。病人除明显青紫外，常伴有件状指（趾），心脏听诊肺功脉瓣第二心音减弱以至消失，胸骨左缘常可闻及收缩期喷射性杂音。脑血管意外（如脑梗死）、感染性心内膜炎、肺部感染为本病常见并发症。［辅即检查］1.血常规检查可显示红细胞、血红蛋白及血细胞比容均显著增高。2.心电圈可见电轴右偏、右心室肥厚。


内科学 ［病理解剖｝ 3. x线检查主要为右心室肥厚表现，肺动脉段凹陷，形成木靴状外形，肺血管纹理减少。4.超声心动圈可显示右心室肥厚、室间隔缺损及主动脉骑跨。右心室流出道狭窄及肺动脉瓣的情况也可以显示。5.磁共振检查对于各种解剖结构异常可进一步清晰显示。6.心导管检查对拟行手术治疗的病人应行心导管检查，根据血流动力学改变，血氧饱和度变化及分流情况进一步确定畸形的性质和程度，以及有元其他合并畸形，为制订手术方案提供依据。［诊断与鉴~u诊断］根据临床表现、X线及心电图检查可提示本症，超声心动图检查基本上可确定诊断。鉴别诊断应考虑与大动脉错位合并肺动脉瓣狭窄、右心室双出口及Eisenrr［）台疗］未经手术而存活至成年的本症病人，唯一可选择的治疗方法为手术纠正畸形，手术危险性较儿童期手术为大，但仍应争取手术治疗。近年来，随着先心病介入治疗技术的迅速发展，目前介人治疗已成为先心病治疗的重要手段，导管介入与外科手术相结合镶嵌治疗法洛四联症，大大提高了病人救治的机会。｛预后｝儿童期未经手术治疗者预后不佳，多于20岁以前死于心功能不全或脑血管意外、感染性心内膜炎等并发症。


内科学 十二、艾森门格综合征 艾森门格综合征（Eisenmenger syndrome）严格的意义上并不能称为先天性心脏病，而是一组先天性心脏病发展的后果。如先天性室间隔缺损持续存在，肺动脉高压进行性发展，原来的左向右分流变成右向左分流，从无青紫发展至有青紫时，即称之为Eisenme吨er综合征。其他如房间隔缺损、动脉导管未闭等也可有类似的情况。因此，本征也可称之为肺功脉高压性右向左分流综合征。在先天性心脏病手术尚未普及时临床上本征较多见，近年来已逐渐减少。［病理解剖］除原发的室间隔缺损、房间隔缺损或动脉导管未闭等原有畸形外，可见右心房、右心室均明显增大；肺动脉总干和主要分支扩大，而肺小动脉壁增厚，内腔狭小甚至闭塞。｛病理生理｝本征原有的左向右分流流量一般均较大，导致肺动脉压增高，开始为功能性肺血管收缩，持续存在的血流动力学变化，使右心室和右心房压力增高；肺动脉也逐渐发生器质性狭窄或闭塞病变，使原来的左向右分流逆转为右向左分流而出现青紫，均有继发性相对性肺动脉瓣及三尖瓣关闭不全，此种情况多见于室间隔缺损者，发生时间多在20岁以后。


内科学 ［辅助检查］1.心电图右心室肥大劳损、右心房肥大。 2. x线检查右心室、右心房增大，肺动脉干及左、右肺动脉均扩大，肺野轻度淤血或不淤血，血管纹理变细，左心情况视原发性畸形而定。3.超声心动圄除原有畸形表现外，肺动脉扩张及相对性肺动脉瓣及三尖瓣关闭不全支持本征诊断。4.心导管检查除可见原有畸形外，可确定双向分流或右向左分流，肺动脉压力、肺血管阻力。通过血管扩张试验评价肺血管反应性。｛诊断与鉴到诊断］根据病史及临床上晚发青紫，结合X线及超声心动图检查，诊断一般无困难。鉴别诊断主要与先天性青紫型，心脏畸形鉴别，一般亦无困难。［治疗］唯一有效的治疗方法是进行心肺联合移植或肺移植的同时修补心脏缺损。｛预后］为先天性心脏病后期己失去手术治疗机会，预后不良。 第二节成人先天性心脏病的介入治疗 随着影像学、各种导管技术以及使用的介人器材的不断改进与发展，先心病介入治疗在一定范围内已经取代了外科手术治疗。目前，我国每年约有超过2.5万先心病病人接受介入治疗。成人先天性心脏病的介入治疗，见表3-7-2。


内科学 一、球囊瓣膜成形术（一）经皮球囊肺动脉瓣成形术 经皮球囊肺动脉瓣成形术（percutan eous balloon pulmonary valvuloplasty, PBPV）是较早应用的非手术介人性先天性心脏病的治疗措施，首例成功报告为1982年。国内也于20世纪80年代后期起步，目前已累积了较为成熟的经验，成为单纯肺动脉瓣狭窄的首选治疗方法。 282第三篇循环系统疾病 才．适应证①单纯肺动脉瓣狭窄，跨肺动脉压差~40mmHg；②青少年及成人病人，跨肺动脉瓣压差到OmmHg，同时合并劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥或先兆晕厥等症状。2.禁忌证①肺动脉瓣下漏斗部狭窄、肺动脉瓣狭窄伴先天性瓣下狭窄、肺动脉瓣狭窄伴瓣上狭窄；②重度发育不良型肺动脉瓣狭窄；③肺动脉瓣狭窄伴需外科处理的三尖瓣重度反流。


内科学 282第三篇循环系统疾病 主动脉瓣狭窄始于1983年，但远期疗效也不十分理想，再狭窄的发生率也较高。才．适应证典型主动脉瓣狭窄不伴主动脉严重钙化，心输出量正常时经导管检查跨主动脉瓣压差~60mmHg，无或仅轻度主动脉瓣反流；对于青少年及成人病人，若跨主动脉瓣压差法50mmHg，同时·合并有劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥或先兆晕厥等症状，或者体表心电图（安静或运动状态下）左胸导联出现T波或ST段变化，亦推荐球囊扩张术。2.禁忌证①先天性主动脉瓣狭窄伴有主动脉及瓣膜发育不良者；②合并中度或重度主动脉瓣反流者。3.并发症①术中引起血流动力学障碍及（或）心律失常；②血管损伤；③主动脉瓣关闭不全或残余狭窄。4疗效及预后PBAV后即刻压力阶差可明显下降，但术后发生关闭不全者比例约有45%，有14%的病人在两年内需行瓣膜置换术。


内科学 二、经导管封培术（一）动脉导管来闭封堵术 1966年Porstmann首先应用经导管塑料栓子闭合PDA获得成功，开创了先心病介入治疗的先河。1983年，我国学者钱晋卿在此基础上加以研制改进，率先在国内开展了PDA的介入治疗。随着介入技术的不断提高以及封堵器的不断改进，动脉导管未闭封堵术已成为PDA的主要治疗方法。蘑菇伞型封堵器是目前应用最为广泛的封堵器。其他还有弹簧圈、成角型蘑菇伞封堵器、肌部和膜部室间隔缺损封堵器、Amplatzer Plug等。1.适应证绝大多数的PDA均可经介入封堵，可根据不同年龄，不同未闭导管的类型选择不同的封堵器械。2.禁忌证感染性心内膜炎、心脏瓣膜或导管内有赘生物；严重肺动脉高压出现右向左分流、肺总阻力＞14woods；合并需要外科手术矫治的心内畸形；依赖PDA存活的病人；合并其他不宜手术和介入治疗疾病的病人。3.并发症①封堵器的脱落：发生率约0.3%；②溶血：发生率＜0.8%；③残余分流和封堵器移位；④血管并发症及术后心律失常等。


内科学 二、经导管封培术（一）动脉导管来闭封堵术 4.疗效及预后PDA封堵术的成功率高达98%，仅有极少数病例失败。（二）房间隔缺损封堵术1976年有学者报道应用双伞状堵塞器封闭ASD成功。此后，随着介入器材的研发及影像学的发展，此技术己日臻成熟。1.适应证①继发孔型ASD直径~5mm，伴右心容量负荷增加，运36mm的左向右分流ASD;②缺损边缘至冠状静脉窦，上、下腔静脉及肺静脉的距离~5mm，至房室瓣~7mm；③房间隔的直径〉所选用封堵伞左房侧的直径；④不合并必须外科手术的其他心脏畸形。2.禁忌证①原发孔型ASD及静脉窦型ASD；②已有右向左分流者；③近期有感染性疾病，出血性疾病以及左心房和左心耳有血栓。 第七章先天性心血管病283 3.并发症①残余分流：即刻残余分流发生率为6%～40%，术后72小时为4%～12%，而3个月之后残余分流发生率仅为0.1%～5%；②血栓或气体栓塞；③血管并发症及感染；④心律失常等。4.疗效及预后对于条件和大小合适的ASD，介入封堵治疗成功率可达100%。


内科学 （三）室间隔缺损封培术 1988年Lock等首次应用双面伞经导管成功封堵V钮，此后有多种装置应用于经导管VSD的介入治疗。随着治疗病例的增加和对VSD解剖学认识的提高，不断对封堵器进行改进，VSD介人治疗适应证范围进一步扩大，成功率大大提高。1.适应证①有血流动力学异常的单纯性VSD，直径＞3mm且<14mm；②VSD上缘距主动脉右冠瓣~2mm，无主动脉右冠瓣脱人VSD及主动脉瓣反流；③超声在大血管短轴五腔心切面9～12点位置；④肌部VSD>3mm；⑤外科手术后残余分流。 2.61%，死亡率为0.05%。（四）卵国孔未闭封培术 早在1877年德国病理学家Cohnh eim就提出PFO与脑卒中相关联。1992年Bridges等首先开始应用介入方法封堵PFO预防再发脑卒中，并进行了长期的随访，其中97%的病人未再发生栓塞。2017年多项权威的研究均证明，对于合并PFO的不明原因脑栓塞病人，进行卵圆孔封堵术治疗优于内科药物保守治疗。


内科学 2.61%，死亡率为0.05%。（四）卵国孔未闭封培术 1.适应证①年龄＞16岁；②不明原因脑栓塞（CS）／短暂性脑缺血发作（TIA）合并PFO，且有中大量右向左分流（RLS）；③PFO相关脑梗罗E/TIA，使用抗血小板或抗凝治疗无效或仍有复发；或PFO合并明确深静脉血栓或肺栓塞，不适宜抗凝治疗者；④顽固性或慢性偏头痛合并PFO。2.禁忌iiE①可以找到任何原因的脑栓塞；②脑卒中急性期；③心腔内血栓形成，下腔静脉或盆腔静脉血栓形成导致完全闭塞；④合并肺动脉高压或PFO为特殊通道；⑤合并出血性疾病或出血倾向；⑥合并全身或局部感染。得到证实，并且可减少先兆型偏头痛的天数。（五）冠状动脉凄封墙术1983年Reidy等首次报道了经导管冠状动脉接封堵术（transcatheter closure of corona叮缸teri al fistula, TCC）。目前可供临床使用的封堵器械主要包括弹簧圈、PDA封堵器或VSD封堵器。1.适应证①有明显外科手术适应证的先天性CAF，不合并其他需要手术矫正的心脏畸形；②易于安全到达、能够清晰显影的瘦管；③非多发的CAF开口；④冠状动脉瘦口狭窄、凄道瘤样扩张。


内科学 2.61%，死亡率为0.05%。（四）卵国孔未闭封培术 2.禁忌证①拟封堵的冠状动脉分支远端有侧支发出；②受累及的冠状动脉血管极度迂曲；③右心导管检查提示右向左分流，重度肺动脉高压；④术前1个月内患有严重感染。3.并发症除穿刺血管的相关并发症外，主要并发症有：封堵器脱落造成栓塞；急性心肌梗死；CAF夹层形成；一过’性心律失常。4.疗效及预后介入治疗可作为CAF的首选治疗方法。但由于术后存在瘦管再通、冠状动脉的持续扩张、血栓形成、钙化及心肌缺血等可能，应进行长期随访 284第三篇循环系统疾病（六）主动脉窦瘤破裂封培术 自1994年Cullen等首次成功介入封堵主动脉窦瘤破裂（ruptured sinus of valsalva aneurysm, RSVA）至今，介入封堵术已成为有明确适应证病人的一种治疗新选择。但目前尚无专用封堵器材，多采用PDA或VSD封堵器。1.适应证①年龄＞3岁，体重＞15kg；②主动脉窦瘤破口直径在2～12mm，窦瘤破口边缘至主动脉瓣环距离别川，距右冠状动脉开口距离到mm；③瘦口破人右心室或右心房水平的左向右分流；④心功能可耐受手术，不伴有需外科纠正的畸形。


内科学 284第三篇循环系统疾病（六）主动脉窦瘤破裂封培术 2.禁忌证①窦瘤破人左心房或左心室；②严重肺动脉高压并己导致右向左分流者；③严重主动脉瓣关闭不全；④心腔内有赘生物或血栓；⑤合并感染性心内膜炎，以及存在其他感染或出血性疾病；⑥肝肾功能严重异常、一般状况差不能耐受手术者；⑦合并其他复杂先天性心脏畸形需外科手术处理者。3.并发症常见并发症有残余分流，主动脉瓣关闭不全或主动脉瓣关闭不全加重，急性左心衰，影响冠状动脉开口，封堵器释放不成功、封堵器移位或脱落，感染性心内膜炎，束支或房室传导阻滞等心律失常，心包积液，血栓事件等。4.疗效与预后主动脉窦瘤破裂病人多伴有心功能不全，若适应证选择恰当，介入封堵效果确切。


内科学 三、先天性心脏病的真他介入治疗术 对于某些先天性心脏病不能手术纠正或暂时不宜手术者，有些介入手段可作为缓症处理，争取今后手术时机或姑息治疗以减轻症状。1.经皮球囊动脉扩张及支架／瓣膜植入术可用于：①先天性主动脉缩窄；②肺功脉瓣远端单纯肺动脉主干或分支狭窄；③法洛四联症，外科手术无法纠治的肺动脉分支狭窄或肺功脉瓣关闭不全。2.人工房间隔造口术可用于：①新生儿或婴儿严重青紫性心脏病，室间隔完整者；②先天性二尖瓣严重狭窄或闭锁；③完全性肺静脉异位引流。3.异常血管弹簧圄培闭术可用于：①先天性肺动静脉瘦；②先天性心脏病姑息手术后的血管间异常通道。（于波） 第八章心脏瓣膜病第一节概述 心脏瓣膜病（valvular heart disease）是由多种原因引起的心脏瓣膜狭窄或（和）关闭不全所致的心脏疾病。正常情况下，心脏瓣膜开放使血液向前流动，心脏瓣膜关闭则可防止血液反流，从而保证心脏内血流的单向流动。当瓣膜狭窄时，心腔压力负荷增加；瓣膜关闭不全时，心腔容量负荷增加。这些血流动力学改变可导致心房或心室结构改变及功能失常，最终出现心力衰竭、心律失常等临床表现。


内科学 第八章心脏瓣膜病第一节概述 ［常见病因｝心脏瓣膜病的常见病因包括炎症、黠液样变性、先天性畸形、缺血性坏死、创伤性等原因，其中风温炎症导致的瓣膜损害称为风湿性心脏病（rheumatic heart disease, RHD），简称风心病。近年来，随着生活及医疗条件的改善，风湿性心脏病的人群患病率正在降低，尽管黠液样变性及老年瓣膜钙化退行性改变所致的心脏瓣膜病日益增多，但在我国瓣膜性心脏病仍以风湿性心脏病最为常见。风湿性心脏病病人中二尖瓣受累者约占70%，二尖瓣合并主动脉瓣病变者占20%～30%，单纯主动脉瓣病变为2%～5%，三尖瓣和肺动脉瓣病变者少见。随着生活方式的改变和人口老龄化进程的加速，老年退行性瓣膜病在我国逐年增加，而老年退行性瓣膜病以主动脉瓣膜病变最为常见，其次是二尖瓣病变。病变可累及一个瓣膜，也可累及两个以上瓣膜，累及两个以上瓣膜的称为联合瓣膜病。


内科学 ［风湿热］ 风湿热（rheumatic fever, RF）是心脏瓣膜病的主要病因，是由于A组日溶血性链球菌感染所致（多为咽峡炎），其致病机制与继发于链球菌感染后异常免疫反应有关。该细菌英膜与人体关节、滑膜之间有共同抗原，即细胞壁外层中M蛋白及M相关蛋白、中层多糖中N－乙酌萄糖胶等与人体心肌和心瓣膜有共同抗原，细菌细胞膜的脂蛋白与人体心肌肌膜和丘脑下核、尾状核之间有共同抗原。链球菌感染后体内产生的抗链球菌抗体与这些共同抗原形成循环免疫复合物，沉积于人体关节滑膜、心肌、心瓣膜及丘脑下核、尾状核，激活补体成分产生炎性病变，从而产生相应的临床表现。急性风湿热发生前2～6周常有咽峡炎或扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染的表现，多急性起病，亦可为隐匿性进程，多为中等程度不规则发热，伴食欲减退、多汗、疲倦、面色苍白等毒血症表现。关节炎具有主要累及大关节（膝、躁、腕及肘关节）、游走性、多发性、不遗留关节畸形等特点，一般在数周内消失。心脏炎为小儿风湿热的主要表现，年龄越小心脏受累的机会越多。以心肌炎、心内膜炎最多见，亦可发生心包炎，轻者无症状，严重者可导致心衰。心肌炎可导致心脏增大、心尖搏动弥散、与体温不呈正比的心动过速及心音低钝，有的可闻及奔马律及心尖区收缩期杂音，75%的患儿主动脉瓣区闻及舒张中期叹气样杂音，心电图提示PR间期延长、ST-T改变或心律失常。心内膜炎主要侵犯二尖瓣，其次为主动脉瓣，导致瓣膜的关闭不全，从而导致相应的症状及体征，如心尖区向腋下传导的全收缩期吹风样杂音，主动脉瓣第二昕诊区（胸骨左缘第3肋间）可闻及舒张期叹气样杂音。急性期瓣膜损害多为充血水肿，恢复期即消失，但多次复发可造成瓣膜永久性癫痕形成，导致风湿性心脏病。心包炎多与心肌炎、心内膜炎同时存在，即全心炎。早期积液量少时可有心前区疼痛，有时可闻及心包摩擦音，心电图ST段广泛弓背向下抬高；积液量多时有心前区搏动消失、心音遥远、颈静脉怒张、肝大等心脏压塞表现，胸片示心脏烧瓶样增大，心电图示低电压，超声心动图可确诊心包积液。可伴有舞蹈病、皮下结节及环形红斑，舞蹈病病人预后良好，4～6周后可自然痊愈，少数遗留神经精神症状。


内科学 ［风湿热］ 目前风湿热的诊断采用1992年美国心脏病学会根据Jones标准修订的风湿热诊断标准。在确定链球菌感染的前提下，有两个主要表现或一个主要表现、两个次要表现，即可诊断急性风湿热。有前驱的链球菌感染的证据包括咽喉拭子或快速链球菌抗原试验阳性、链球菌抗体效价升高；主要表现包括：①心脏炎；②多发性关节炎；③舞蹈病；④环形红斑；次要表现包括：①关节痛；②发热；③急性反应物增高，如血沉（ESR）及C反应蛋白（CRP）；④PR间期延长。有下列3种情况可不必严格执行该诊断标准，即：①舞蹈病者；②隐匿发病或缓慢发展的心脏炎；③有风湿病史或现患风湿性心脏病，当再感染A组乙型溶血性链球菌时，有风湿热复发的高度危险者。


内科学 ［风湿热］ 急性期应当卧床休息，有心脏炎者待体温正常、心动过速控制、心电图改善后继续卧床3～4周后恢复活动，有关节炎者待血沉及体温恢复正常，即可开始活动。控制链球菌感染的方案包括：青霉素40万～60万U肌内注射，每天2次，或韦星青霉素60万U（体重27kg以下者）或120万U（体重27kg以上者），肌内注射，每天一次，疗程2～3周。如青霉素过敏，可使用红霉素、罗红霉素、林可霉素或喳诺酬类。对于单纯累及关节者，首选非面体类抗炎药物，常用阿司匹林，小儿80～lOOmg/(kg•d），成人3～4g/d，分3～4次口服；2周后开始减量，疗程4～8周。心脏炎病人宜早期使用肾上腺皮质激素，泼尼松成人开始剂量3～4mg/d，小儿1.5～2mg/d，分3～4次口服，2～4周后开始减量，疗程8...:12周。停用激素之前2周加用阿司匹林，以防止激素停止后的反跳现象。有舞蹈症病人，可加用镇静剂如地西洋、苯巴比妥等；有心功能不全者，可应用小剂量洋地黄类药物、利尿剂和血管扩张剂等治疗心衰的药物，及时纠正电解质紊乱。


内科学 ［风湿热］ 对于曾经发作过风湿热的病人，要预防风湿热的复发，包括：每3～4周肌内注射节星青霉素120万U，至少5年，最好持续至25岁，有风湿性心脏病病人，预防期最少10年或至40岁，甚至终身预防。对青霉素过敏者可改用红霉素口服，每个月6～7天，持续时间同前。 第二节二尖瓣狭窄｛病因］ 二尖瓣狭窄（mitral stenosis, MS）的主要病因是风湿热，多见于急性风湿热后，部分病人元急性风湿热病史，但多有反复链球菌感染所致的上呼吸道感染史。急性风湿热后形成二尖瓣狭窄估计至少需要2年，通常需5年以上的时间，多次反复发作的急性风湿热比仅有一次发作出现瓣口狭窄的病理改变要早。多数病人的元症状期为10年以上，故风温性二尖瓣狭窄一般在40～50岁发病，以女性病人居多，约占2/30二尖瓣狭窄的少见病因包括先天性发育异常、瓣环钙化，导致瓣环钙化的原因包括老年性退行性改变及结缔组织病（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病等）。有人认为病毒（特别是Coxsackie病毒）也可引起包括二尖瓣狭窄在内的慢性心瓣膜病。


内科学 ｛病理］ PQ肺的基本病理改变为增殖性细支气管炎和肺泡炎。1周内死亡者，肺泡细胞充血、肿胀、变性和坏死，肺泡间隔断裂及融合，出现肺水肿、透明膜形成，肺重量增加；l周以上死亡者，肺间质细胞增生、肺间质增厚和肺纤维化。肺纤维化多发生在中毒后5-9天，2～3周达高峰。也可见肾小管、肝中央小叶细胞坏死、心肌炎性变及肾上腺皮质坏死等。 癖口面积（cm2)跨瓣压差（mmHg)左房压（mmHg) 正常4-6无正常轻度MS>l.5有正常中度MS1.0~1.5有升高重度MS,<l.020升高二尖瓣狭窄使左心房压升高，严重狭窄时左心房压高达20～25rnmHg，才能使血流通过狭窄的瓣口，使左心室充盈并维持正常的心排出量。


内科学 癖口面积（cm2)跨瓣压差（mmHg)左房压（mmHg) 左心房压力升高导致肺静脉和肺毛细血管压力升高，继而导致肺毛细血管扩张和淤血，产生肺间质水肿。心率增快时（如房颤、娃振、感染或贫血时），心脏舒张期缩短，左心房压更高，进一步增加肺毛细血管压力。当超过4. OkPa(30mmHg）时致肺泡水肿，出现呼吸困难、咳嗽、发钳等临床表现。肺静脉的压力增高导致肺动脉的压力被动升高，而长期肺动脉高压引起肺小动脉痊孪，最终导致肺小动脉硬化，更加重肺动脉高压。肺动脉高压增加右心室后负荷，引起右心室肥厚扩张，终致右心衰竭。此时肺动脉压力有所降低，肺循环血液有所减少，肺淤血一定程度缓解。 ｛｜自床表现］（一）症状一般二尖瓣中度狭窄（瓣口面积<l.5cm2）始有临床症状。 1.呼吸困难呼吸困难为最常见也是最早期的症状，在运动、情绪激动、娃振、感染或快速性房颤时最易被诱发。随病程进展，可出现静息时呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难甚至端坐呼吸。2.眩嗽常见，多在夜间睡眠或劳动后出现，为干咳元痰或泡沫痰，并发感染时咳蒙古液样或服痰。咳嗽可能与病人支气管黠膜淤血水肿易患支气管炎或扩大的左心房压迫左主支气管有关。


内科学 ｛｜自床表现］（一）症状一般二尖瓣中度狭窄（瓣口面积<l.5cm2）始有临床症状。 3.暗血有以下几种情况：①大咯血：是由于严重二尖瓣狭窄，左心房压力突然增高，肺静脉压增高，支气管静脉破裂出血所致，可为二尖瓣狭窄首发症状，多见于二尖瓣狭窄早期。后期因静脉壁增厚，以及随着病情进展致肺血管阻力增加及右心功能不全，大咯血发生率降低。②痰中带血或血痰：常伴夜间阵发性呼吸困难，与支气管炎、肺部感染、肺充血或肺毛细血管破裂有关，常伴夜间阵发性呼吸困难。③肺梗死时咳胶冻状暗红色痰，为二尖瓣狭窄合并心力衰竭的晚期并发症。④粉红色泡沫痰：为急性肺水肿的特征，由毛细血管破裂所致。4.血栓栓塞为二尖瓣狭窄的严重并发症，约20%的病人在病程中发生血栓栓塞，其中约15%～20%由此导致死亡。发生栓塞者约80%有心房颤动，故合并房颤的病人需予以预防性抗凝治疗。


内科学 ｛｜自床表现］（一）症状一般二尖瓣中度狭窄（瓣口面积<l.5cm2）始有临床症状。 5.真他症状左心房显著扩大、左肺动脉扩张压迫左喉返神经引起声音嘶哑；压迫食管可引起吞咽因难；右心室衰竭时可出现食欲减退、腹胀、恶，心等消化道淤血症状；部分病人有胸痛表现。（二）体征1.严重二尖瓣狭窄体征可呈“二尖瓣面容”，双额钳红。右心室扩大时剑突下可触及收缩期抬举样搏动。右心衰竭时可出现颈静脉怒张、肝颈回流征阳性、肝大、双下肢水肿等。2.心音①二尖瓣狭窄时，如瓣叶柔顺有弹’性，在心尖区多可闻及亢进的第一心音，呈拍击样，并可闻及开瓣音；如瓣叶钙化僵硬，则该体征消失。②当出现肺动脉高压时，P2亢进和分裂。


内科学 ｛｜自床表现］（一）症状一般二尖瓣中度狭窄（瓣口面积<l.5cm2）始有临床症状。 3.心脏杂音①二尖瓣狭窄特征性的杂音为心尖区舒张中晚期低调的隆隆样杂音，呈递增型，局限，左侧卧位明显，运动或用力呼气可使其增强，常伴舒张期震颤，房颤时杂音可不典型。当胸壁增厚、肺气肿、低心排血量状态、右室明显扩大、二尖瓣重度狭窄时此杂音可被掩盖，称之为“安静型二尖瓣狭窄”。②严重肺动脉高压时，由于肺动脉及其瓣环的扩张，导致相对性肺功脉瓣关闭不全，因而在胸骨左缘第2肋间可闻及递减型高调叹气样舒张早期杂音（即Graham-Steel杂音）。③右心室扩大时，因相对性三尖瓣关闭不全，可于胸骨左缘第4、5肋间闻及全收缩期吹风样杂音。 ｛实验室和真他检查］ 1.实验室检查酒精性脂肪肝可有血清AST、ALT轻度升高。酒精性肝炎AST升高比ALT升高明显，AST/ALT常大于2，但AST和ALT值很少大于500U/L，否则，应考虑是否合并有其他原因引起的肝损害。γ－GT常升高，TB、PT和平均红细胞容积（MCV）等指标也可有不同程度的改变，联合检测有助于诊断酒精性肝病。


内科学 度程窄挟脉3动肺瓣口面积（cm2)平均压力阶差（mmHg)一度度度一轻中重卜，日 ｛诊断与鉴到诊断｝（一）诊断心尖区隆隆样舒张期杂音伴X线或心电图示左心房增大，提示二尖瓣狭窄，超声心动图检查可明确诊断。（二）鉴别诊断心尖部舒张期隆隆样杂音尚见于如下情况，应注意鉴别。1.主动脉瓣关闭不全严重的主动脉瓣关闭不全常于心尖部闻及舒张中晚期柔和、低调隆隆样杂音（Aus tin-Flint杂音），系相对性二尖瓣狭窄所致。2.左心房黠液瘤瘤体阻塞二尖瓣口，产生随体位改变的舒张期杂音，其前可闻及肿瘤扑落音，超声心动图下可见左心房团块状回声反射。3.经二尖瓣口血流增加严重二尖瓣反流、大量左向右分流的先天性心脏病（如室间隔缺损、动脉导管未闭）和高动力循环（如甲状腺功能亢进症、贫血）时，心尖区可有舒张中期短促的隆隆样.t...:D二宁，亿万之曰。


内科学 第八章心脏跚膜病289［并发症｝ 1.心房颤动房颤为二尖瓣狭窄最常见的心律失常，也是相对早期的常见并发症，可能为病人就诊的首发症状。左心房压力增高致左心房扩大及房壁纤维化是房颤持续存在的病理基础。房颤时因舒张期变短、心房收缩功能丧失、左心室充盈减少，使心排血量减少20%～25%，常致心衰加重，突然出现严重的呼吸困难，甚至急性肺水肿。房颤发生率随左心房增大和年龄增长而增加。2.急性肺水肿急性肺水肿为重度二尖瓣狭窄的严重并发症。表现为突然出现的重度I呼吸困难和发绍，不能平卧，咳粉红色泡沫痰，双肺布满干、湿眼音，常因剧烈体力活动或情绪激动、感染、心律失常等诱发，如不及时救治，可能致死。3血栓栓塞20%的病人可发生体循环栓塞，其中80%伴房颤。血栓栓塞以脑栓塞最常见，约占2/3，亦可发生于四肢、脾、肾和肠系膜等动脉栓塞，栓子多来自扩大的左心房伴房颤者。来源于右心房的栓子可造成肺栓塞。4.右心衰竭右，心衰竭为晚期常见并发症。右心衰竭时，右心排出量减少致肺循环血量减少，肺淤血减轻，呼吸困难可有所减轻，发生急性肺水肿和大咯血的危险减少，但心排量减少。临床表现为右心衰竭的症状和体征。


内科学 第八章心脏跚膜病289［并发症｝ 5.感染性心内膜炎感染性心内膜炎较少见，在瓣叶明显钙化或合并房颤时更少发生。6.肺部感染本病常有肺静脉压力增高及肺淤血，易合并肺部感染，感染后常诱发或加重心力衰竭。 ｛治疗］（一）一般治疗 急性期注意休息，多饮水，勤排尿。尿路感染反复发作者应积极寻找病因，及时去除诱发因素。 （二）并发症的处理 1.大量暗血应取坐位，同时使用镇静剂及静脉使用利尿剂，以降低肺动脉压。2.急性肺水肿处理原则与急性左心衰竭所致的肺水肿相似。需注意以下两点：①避免使用以扩张小动脉为主、减轻心脏后负荷的血管扩张药物，应选用扩张静脉系统、减轻心脏前负荷为主的硝酸醋类药物；②正性肌力药物对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在房颤伴快速心室率时可静脉注射毛花昔丙，以减慢心室率。3.房颤急性快速性房颤因心室率快，使舒张期充盈时间缩短，导致左房压力急剧增加，同时心排血量减低，因而应立即控制心室率。可先静脉注射洋地黄类药物如毛花昔丙注射液（西地兰）；如效果不满意，可静脉注射地尔硫草（diltiazem）或艾司洛尔（esmolol）；当血流动力学不稳定时，如出现肺水肿、休克、心绞痛或晕厥者，应立即电复律。


内科学 （二）并发症的处理 慢性房颤病人应争取介入或者手术解决狭窄，在此基础上对于房颤病史＜1年，左房内径<60mm，且无窦房结或房室结功能障碍者，可考虑电复律或药物复律。成功复律后需长期口服抗心律失常药物，以预防复发。复律之前3周和复律之后4周需口服抗凝药物（华法林）预防栓塞。如不宜复律、复律失败或复律后复发，则可口服。受体拮抗剂、地高辛或非二氢u比院类钙通道阻滞剂控制心室率。St•H4.预防栓塞二尖瓣狭窄合并房颤时，极易发生血栓栓塞。若无禁忌，无论是阵发性还是持续性房颤，均应长期口服华法林（warfarin）抗凝，达到2.5～3.0的国际标准化比值（INR），以预防血栓形成及栓塞事件发生，尤其是脑卒中的发生。 （三）手术治疗 必要时可选择剔除痛风石，对残毁关节进行矫形等手术治疗。｛预后｝痛风是一种慢性和严重的疾病，可致生活质量下降，预期寿命降低，但可以有效治疗。


内科学 ［预后｝ 经有效治疗后，病情可望在数个月后逐渐好转，向心性肥胖等症状减轻，尿糖消失，月经恢复，甚至可受孕。精神状态也有好转，血压下降。如病程已久，肾血管己有不可逆的损害者，则血压不易下降到正常。癌症的疗效取决于是否早期发现及能否完全切除。腺瘤如早期切除，预后良好。库欣病病人治疗后的疗效不一，应定期观察有无复发，或有无肾上腺皮质功能不足。如病人皮肤色素沉着逐渐增深，提示有Nelson综合征的可能性。 第八章心脏瓣膜病第三节二尖瓣关闭不全｛病因］ 二尖瓣结构包括瓣叶、瓣环、臆索、乳头肌等四部分，正常的二尖瓣功能有赖于此四部分及左心室的结构和功能完整性，其中任何一个或多个部分发生结构异常或功能失调均可导致二尖瓣关闭不全(mitral incompetence or mitral regurgitation, MI或MR），当左心室收缩时，血液反向流人左心房。


内科学 第八章心脏瓣膜病第三节二尖瓣关闭不全｛病因］ 以前认为二尖瓣关闭不全的原因主要为风湿热，随着心脏瓣膜病手术治疗的开展及尸检资料的累积，发现风湿性单纯性二尖瓣关闭不全占全部二尖瓣关闭不全的百分数逐渐在减少。非风湿性单纯性二尖瓣关闭不全的病因，以臆索断裂最常见，其次是感染性心内膜炎、二尖瓣蒙古液样变性、缺血性心脏病等。缺血性心脏病造成二尖瓣关闭不全的机制可能与左心室整体收缩功能异常、左心室节段性室壁运动异常以及心肌梗死后左心室重构有关。二尖瓣关闭不全的病因分类见表3-8-5。 病变部位瓣叶·瓣环腿索·乳头肌心肌慢性风湿性新液样变性 瓣环钙化结缔组织疾病先天性（如二尖瓣裂）瓣膜脱垂（脏索或乳头肌过长）乳头肌功能不全扩张型，心肌病梗阻性肥厚型，心肌病冠心病急性或亚急性感染性心内膜炎外伤人工瓣瓣周漏原发性腿索断裂继发性臆索断裂感染性心内膜炎或慢性瓣膜病变所致心肌梗死并发乳头肌功能不全或断裂创伤所致臆索或乳头肌断裂（一）瓣叶1.风湿性损害最为常见，占二尖瓣关闭不全的1/3，女性为多。慢性炎症及纤维化使瓣膜僵硬、缩短、变形以及臆索粘连、融合缩短。风湿性二尖瓣关闭不全的病人约半数合并二尖瓣狭窄。


内科学 病变部位瓣叶·瓣环腿索·乳头肌心肌慢性风湿性新液样变性 2.二尖瓣脱垂多为二尖瓣原发性蒙古液性变，使瓣叶宽松膨大或伴脏索过长，心脏收缩时瓣叶突人左心房而影响二尖瓣关闭。部分二尖瓣脱垂为其他遗传性结缔组织病（如Marfan综合征）的临床表现之→。3.感染性心内膜炎、穿通性或非穿通性创伤均可损毁二尖瓣叶。4.肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶向前运动导致二尖瓣关闭不全。5.先天性心脏病如心内膜垫缺损常合并二尖瓣前叶裂，导致关闭不全。（二）瓣环扩大1.任何病因引起左心室增大均可造成二尖瓣环扩大而导致二尖瓣关闭不全。2.二尖瓣环退行性变和瓣环钙化，多见于老年女性。尸检发现70岁以上女性二尖瓣环钙化的发生率为12%。严重二尖瓣环钙化者，50%合并主动脉瓣环钙化，大约50%的二尖瓣环钙化累及传导系统，引起不同程度的房室或室内传导阻滞。（三）腥索这是引起二尖瓣关闭不全的重要原因，先天性异常、自发性断裂或继发于感染性心内膜炎、风湿热的脏’索断裂均可导致二尖瓣关闭不全。


内科学 （四）乳头肌 乳头肌的血供来自冠状动脉终末分支，对缺血很敏感，冠状动脉灌注不足可引起乳头肌缺血、损伤、坏死和纤维化伴功能障碍。如乳头肌缺血短暂，可出现短暂的二尖瓣关闭不全；如急性心肌梗死发生乳头肌坏死，则产生永久性二尖瓣关闭不全，乳头肌坏死是心肌梗死的常见并发症，而乳头肌断裂在心肌梗死的发生率低于1%，乳头肌完全断裂可发生严重致命的急性二尖瓣关闭不全。其他少见的疾病为先天性乳头肌畸形，如一侧乳头肌缺如，称降落伞二尖瓣综合征；罕见的乳头肌服肿、肉芽肿、淀粉样变和结节病等。瓣叶穿孔（如发生在感染性心内膜炎时）、乳头肌断裂（如发生在急性心肌梗死时）、创伤损伤二尖瓣结构或人工瓣损坏等可发生急性二尖瓣关闭不全。


内科学 ［病理主理］ 大脑几乎完全依靠葡萄糖提供能量。由于大脑不能合成和储存葡萄糖，因此，需要持续地从循环中摄取充足的葡萄糖以维持正常的脑功能和生存需要。当动脉血糖浓度降低到生理范围以下，血－脑葡萄糖转运下降不能满足大脑能力需求时，机体通过精细调节机制，使血糖维持在正常范围。生理情况下空腹血浆葡萄糖维持在70～llOmg/dl(3.9~6. lmmoVL）较为狭窄的范围内。维持血糖平衡依靠神经信号、激素、代谢底物的网络调控，其中膜岛素起着主要作用。当血浆葡萄糖降低，膜岛素分泌也随之降低，并能通过增加糖原分解和糖异生维持血糖在生理范围，因此，生理状况下，降低膜岛素分泌是防止低血糖的第一道防线。当血糖下降低于生理范围时，膜岛素的反向调节激素（升糖激素）分泌增加，α细胞分泌的高血糖素的增高是防止低血糖的第二道防线。当高血糖素分泌不足以纠正低血糖时，肾上腺素分泌增加，作为第三道防线。当低血糖时间超过4小时，皮质醇、生长激素分泌增加以促进葡萄糖的产生并限制葡萄糖的利用，因此糖皮质激素和生长激素对急性低血糖的防御作用甚微。当这些防御因素仍然不能有效地恢复血糖水平时，血糖进一步降低，则出现低血糖的症状和体征。临床上出现低血糖症状和体征的血糖阁值并非一个固定的数值，而是根据不同病因、低血糖发生的频率和持续时间的不同而存在差异。譬如，血糖控制不佳的糖尿病病人的低血糖阔值往往较高，这些病人出现低血糖症状时血糖可以在正常范围（又称假性低血糖）；另外，一些’情况下低血糖阔值可以偏低，譬如，反复发作低血糖的病人（强化降糖治疗的糖尿病病人、膜岛素瘤病人），出现低血糖症状时的血糖往往更低。


内科学 ［病理主理］  第八重tl,＼脏I~膜病295第四节主动脉瓣狭窄 ｛病因］主动脉瓣狭窄（aortic stenosis）的病因有三种，即先天性病变、退行性变和炎症性病变。单纯性主动脉瓣狭窄多为先天性或退行性变，极少数为炎症性，且男性多见。 ｛病理］（一）先天性畸形 1单叶瓣畸形可引起严重的先天性主动脉瓣狭窄，是导致婴儿死亡的重要原因之一，多数在儿童时期出现症状，青春期前即需矫治。2.二叶瓣畸形群体中约1%的个体出生时呈二叶瓣畸形，男性多见。其本身不引起狭窄，随着年龄的增长，结构异常的瓣膜导致紊流的发生，损伤瓣叶，进而纤维化及钙化，瓣膜活动度逐渐减低，最后造成瓣口狭窄。约113瓣膜发生狭窄，另1/3发生关闭不全，其余可能只会造成轻微的血流动力学异常。这一过程需数十年，故通常在40岁后发病。先天性二叶瓣畸形为成人孤立性主动脉瓣狭窄的常见原因，易并发感染性心内膜炎。


内科学 ｛病理］（一）先天性畸形 3.三叶瓣畸形表现为三个半月瓣大小不等，部分瓣叶交界融合。多数人主动脉瓣功能可能终生保持正常，少数病人可出现主动脉瓣狭窄。（二）老年性主动脉瓣铝化目前，与年龄相关的退行性主动脉瓣狭窄已成为成人最常见的主动脉瓣狭窄的原因。据估计，约有2%的65岁以上老年人患有此病，超过85岁者则达4%。退行性病变过程包括增生性炎症、脂类聚集、血管紧张素转换酶激活、巨噬细胞和T淋巴细胞浸润，最后钙化。由于钙质沉积于瓣膜基底而使瓣尖活动受限，瓣叶活动受限，引起主动脉瓣口狭窄。主动脉瓣钙化与冠心病相似，并与冠状动脉钙化相关性极高，高血压、血脂异常、糖尿病及吸烟是其发生的危险因素，他汀类药物可延缓退行性钙化主动脉瓣狭窄的进展。 （三）风湿性心脏病 炎症性病变导致主动脉瓣狭窄的病因主要为风湿热（其他少见病因为结缔组织疾病）。风湿性炎症导致瓣叶交界处融合，瓣叶纤维化、钙化、僵硬和孪缩畸形，引起主动脉瓣狭窄。风湿性主动脉瓣狭窄常伴关闭不全和二尖瓣病变。


内科学 （二）鉴别诊断 OPI中毒应与中暑、急性胃肠炎或脑炎等鉴别，尚需与拟除虫菊醋类中毒（皮肤红色丘痊或大殖样损害及血ChE活力正常）及甲眯类中毒（发捕、瞠孔扩大及出血性膀脱炎）鉴别。 ［并发症］ 详见本篇第五章。｛治疗］早期胃癌元淋巴转移时，可采取内镜治疗；进展期胃癌在元全身转移时，可行手术治疗；肿瘤切除后，应尽可能清除残胃的Hp感染。1.内镜治疗早期胃癌可行内镜下蒙古膜切除术（endoscopic mucosal resection, EMR）或内镜勃膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection, ESD）。一般认为EMR适应证为：①超声内镜证实的无淋巴结转移的秸膜内胃癌；②不伴有溃殇且＜2cm的E a病灶、＜lcm的E b或E c病灶等。而ESD适应证则包括：①元溃瘤的任何大小的新膜内肠型胃癌；②＜3cm的伴有溃癌的秸膜内肠型胃癌；③直径<3cm的黠膜下层肠型胃癌，而浸润深度＜500µm。切除的癌变组织应进行病理检查，如切缘发现癌变或表浅型癌肿侵袭到茹膜下层，需追加手术治疗。


内科学 ［并发症］ 2.手术治疗早期胃癌，可行胃部分切除术。进展期胃癌如无远处转移，尽可能根治性切除；伴有远处转移者或伴有梗阻者，则可行姑息性手术，保持消化道通畅。外科手术切除加区域淋巴结清扫是目前治疗进展期胃癌的主要手段。胃切除范围可分为近端胃切除、远端胃切除及全胃切除，切除后分别用Billroth-I、Billroth-JI及Roux-en-Y式重建以维持消化道连续性。对那些无法通过手术治愈的病人，特别是有梗阻的病人，部分切除肿瘤后，约50%病人的症状可获得缓解。3.化学治疗早期胃癌且不伴有任何转移灶者，术后一般不需要化疗。术前化疗即新辅助化疗可使肿瘤缩小，增加手术根治及治愈机会；术后辅助化疗方式主要包括静脉化疗、腹腔内化疗、持续性腹腔温热灌注和淋巴靶向化疗等。单一药物化疗只适于早期需要化疗的病人或不能承受联合化疗者。常用药物有氟尿暗脏（5-FU）、替加氟（盯－207）、丝裂霉素（MMC）、多柔比星（ADM）、顺铅（DDP)或卡铀、亚硝腮类（CCNU, MeCCNU）、依托泊昔（VP-16）等。联合化疗多采用2～3种联合，以免增加药物毒副作用。化疗失败与癌细胞对化疗药物产生耐药性或多药耐药性有关。


内科学 病人，出血多为隐匿和慢性。人工瓣膜置换术后出血可停止。｛治疗｝（一）内科治疗 主动脉瓣狭窄时内科主要的治疗是预防感染性心内膜炎。元症状者无需治疗，应定期随访。轻度狭窄者每2年复查一次，体力活动不受限制；中度及重度狭窄者应避免剧烈体力活动，每6～12个月复查一次。一旦出现症状，即需手术治疗。心力衰竭病人等待手术过程中，可慎用利尿剂以缓解肺充血。出现房颤，应尽早电转复，否则可能导致急性左心衰竭。ACEI及。受体拮抗剂不适用于主动脉瓣狭窄病人。（二）手术治疗凡出现临床症状者，均应考虑手术治疗。若不做主动脉瓣置换，3年死亡率可达75%。主动脉瓣置换后，存活率接近正常。1.人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法，手术主要指征为重度狭窄伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状的病人。元症状病人，若伴有进行性心脏增大和（或）左心室功能进行性减退，活动时血压下降，也应考虑手术。手术死亡率运5%，远期预后优于二尖瓣疾病和主动脉瓣关闭不全的换瓣病人。2.直视下主动脉瓣分离术适用于儿童和青少年的非钙化性先天性主动脉瓣严重狭窄者，甚至包括元症状者。


内科学 病人，出血多为隐匿和慢性。人工瓣膜置换术后出血可停止。｛治疗｝（一）内科治疗 3.经皮主动脉瓣球囊成形术经股动脉逆行将球囊导管推送至主动脉瓣，用生理盐水与造影剂各半的？昆合液体充盈球囊，裂解钙化结节，伸展主动脉瓣环和瓣叶，解除瓣叶和分离融合交界处，减轻狭窄和症状。其优点是无需开胸，创伤小、耗资低，近期疗效与直视下主动脉瓣分离术相仿，但不能降低远期死亡率，且操作死亡率3%,1年死亡率45%。与经皮球囊二尖瓣成形术不同，经皮球囊主动脉瓣成形术的临床应用范围局限，它主要的治疗对象为高龄叫衰竭等时危拟，用于改善左心室功能和症状。其叩包括：①由于严重主~0Tf. 298第三篇循环系统疾病 动脉瓣狭窄的心源性休克者；②严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术治疗，因有心力衰竭而具极高手术危险者，作为以后人工瓣膜置换的过渡；③严重主动脉瓣狭窄的娃振妇女；④严重主动脉瓣狭窄，拒绝手术治疗的病人。


内科学 298第三篇循环系统疾病 4.经皮主动脉瓣置躁术（TAVI)自2002年首例病人接受经皮主动脉瓣置换术以来，目前全球已有超过1万个病人获益。此手术可以通过两种途径进行：一是经股动脉穿刺途径把人工瓣膜输送到原来瓣膜位置后，扩张以后取代原来的瓣膜行使正常功能；二是经胸部切开一个小的切口，通过心尖直接把人工心脏瓣膜植人，该法手术风险较高且成功率低。目前，经皮主动脉瓣置换术还不是治疗主动脉瓣狭窄的首选方法，在一些不适合外科手术的高危病人中（如极高龄、慢性肺部疾病、肾衰竭、贫血、肿瘤），它的出现无疑是这类病人的福音。［预后］元症状者的存活率与正常群体相似，3%～5%的病人可发生猝死。三联征出现提示预后不良，若不行手术治疗，有心绞痛者约50%病人5年内死亡；出现晕厥的病人，约50%病人3年内死亡；出现充血性心力衰竭病人约半数2年内死亡。成功的经皮主动脉瓣置换术能使1年死亡率从50%降到30%。


内科学 第五节主动脉瓣关闭不全 ｛病因］主动脉瓣关闭不全（aortic incompetence, AI）主要由主动脉瓣膜本身病变、主动脉根部疾病所致。根据发病情况又分为急性和慢性两种。（一）急性主动脉瓣关闭不全病因主要包括：①感染性心内膜炎；②胸部创伤致升主动脉根部、瓣叶支持结构和瓣叶破损或瓣叶脱垂；③主动脉夹层血肿使主动脉瓣环扩大，瓣叶或瓣环被夹层血肿撕裂；④人工瓣膜撕裂等。（二）慢性主动脉瓣关闭不全才．主动脉瓣本身病变包括：①风湿性心脏病：约2/3主动脉瓣关闭不全由风湿性心脏病所致，多合并主动脉瓣狭窄和二尖瓣病变；②先天性！畸形：二叶式主动脉瓣、主动脉瓣穿孔、室间隔缺损伴主动脉瓣脱垂等；③感染性心内膜炎：为单纯主动脉瓣关闭不全的常见病因，是由于瓣膜赘生物致瓣叶破损或穿孔，瓣叶因支持结构受损而脱垂或赘生物介于瓣叶间妨碍其闭合而引起关闭不全，即使感染已控制，瓣叶纤维化和孪缩可继续；④退行性主动脉瓣病变：老年退行性钙化性主动脉瓣狭窄中75%合并关闭不全；⑤主动脉瓣黠液样变性：可致瓣叶舒张期脱垂人左心室。


内科学 第五节主动脉瓣关闭不全 2.主动脉根部扩张引起瓣环扩大，瓣叶舒张期不能对合，为相对关闭不全。包括：①Mrufan综合征：遗传性结缔组织病，通常累及骨、关节、眼、心脏和血管，典型者四肢细长，韧带和关节过伸，晶状体脱位和升主动脉呈梭形瘤样扩张；②梅毒性主动脉炎：炎症破坏主动脉中层，致主动脉根部扩张，30%发生主动脉瓣关闭不全；③其他病因：高血压性主动脉环扩张、特发性升主动脉扩张、主动脉夹层形成、强直性脊柱炎、银屑病性关节炎等。［病理生理］1.急性舒张期主动脉血流反流人左心室，使左心室舒张末压迅速升高。收缩期，左心室难以将左心房回血及主动脉反流血充分排空，前向搏出量下降；舒张期，因舒张压迅速上升，致使二尖瓣提前关闭，有助于防止左心室压过度升高，但左心房排空受限，左心房压力增高，引起肺淤血、肺水肿。心率加快虽可代偿左心室前向排出量减少，使左心室收缩压及主动脉收缩压不致发生明显变化，但在急性主动脉瓣关闭不全的病人，血压常明显下降，甚至发生心源性休克。


内科学 第五节主动脉瓣关闭不全 2.慢性舒张期主动脉内血流大量反流入左心室，使左心室舒张末容量增加。左心室对慢性容量负荷增加代偿反应为左心室扩张，舒张末压可维持正常，扩张在Frank-Starling曲线上升段，可以增强心肌收缩力。另外，由于血液反流，主动脉内压力下降，更有利于维持左心室泵血功能。由于左心室舒张末压不增加，左心房和肺静脉压也保持正常，故可多年不发生肺循环障碍。随病情进展，反流量增多，左心室进一步扩张，左心室舒张末容积和压力显著增加，最终导致心肌收缩力减弱，心搏出量减少，左心室功能降低，最后可发展至左心功能不全。左心室心肌肥厚使心肌耗氧量增加，同时主动脉反流致舒张压降低而使冠状动脉灌流减少，引起心肌缺血，也加速心功能恶化。 ［｜自床表现］（一）症状 典型症状为上腹痛，性质可有钝痛、灼痛、胀痛、剧痛、饥饿样不适。特点：①慢性过程，可达数年或10余年；②反复或周期性发作，发作期可为数周或数个月，发作有季节性，典型者多在季节变化时发生，如秋冬和冬春之交发病；③部分病人有与进餐相关的节律性上腹痛，餐后痛多见于GU，饥饿痛或夜间痛、进餐缓解多见于DU；④腹痛可被抑酸或抗酸剂缓解。


内科学 ［｜自床表现］（一）症状 部分病例仅表现上腹胀、上腹部不适、厌食、暧气、反酸等消化不良症状。还有一类无症状性溃瘤，这些病人无腹痛或消化不良症状，而以消化道出血、穿孔等并发症为首发症状，可见于任何年龄，以长期服用NSAIDs病人及老年人多见。 300第三篇循环系统疾病 闭时不能合拢。多普勒超声显示主动脉瓣下方（左心室流出道）探及全舒张期反流，为诊断主动脉瓣反流高度敏感及准确的方法，与心血管造影术有高度相关性，可定量判断其严重程度（表3~8-8）。表3-8-8主动脉反流严重程度的判定［诊断与鉴到诊断］1.诊断有典型主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音伴周围血管征，可诊断为主动脉瓣关闭不全，超声心动图可明确诊断。慢性者合并主动脉瓣狭窄或二尖瓣病变，支持风湿性心脏病诊断。2.鉴别诊断主动脉瓣关闭不全杂音于胸骨左缘明显时，应与Graham-Steel杂音鉴别。AustinFlint杂音应与二尖瓣狭窄的心尖区旬’张中晚期杂音鉴别。前者常紧随第三心音后，第一心音减弱；后者紧随开瓣音后，第一心音常亢进。


内科学 ｛治疗］（一）慢性 1.内科治疗元症状且左心室功能正常者不需要内科治疗，但需随访；轻中度主动脉瓣关闭不全，每1～2年随访一次；重度者，每半年随访一次。随访内容包括临床症状，超声检查左心室大小和左心室射血分数。预防感染性心内膜炎，预防风湿活动，左心室功能有减低的病人应限制重体力活动，左心室扩大但收缩功能正常者，可应用血管扩张剂（如脚屈嗦、尼群地平、ACEI等），可延迟或减少主动脉瓣手术的需要。


内科学 ｛治疗］（一）慢性 2.手术治疗慢性主动脉瓣关闭不全病人若元症状，且左心室功能正常，可不需手术，但要定期随访。中度以上的主动脉瓣反流，易导致左心室扩大，心律失常，即使心功能正常，也应该尽早手术。手术应在不可逆的左心室功能不全发生之前进行，若出现下列情况的严重主动脉瓣关闭不全应手术治疗：①有症状和左心室功能不全者；②元症状伴左心室功能不全者，经系列元创检查显示持续或进行性左心室收缩末容量增加或静息射血分数降低者应手术；③若症状明显，即使左心室功能正常者。手术的禁忌证为LVEF：：ζ15%～20%, L VEDD~80mm或LVEDVI~300mν旷。原发性主动脉瓣关闭不全，主要采用主动脉瓣置换术；继发性主动脉瓣关闭不全，可采用主动脉瓣成形术；部分病例（如创伤、感染性心内膜炎所致瓣叶穿孔）可行瓣膜修复术。


内科学 （二）急性 急性主动脉瓣关闭不全的危险性比慢性主动脉瓣关闭不全高得多，因此应及早考虑外科治疗。内科治疗一般为术前准备过渡措施，包括吸氧、镇静、静脉应用多巴胶或多巴酣丁胶，或硝普制、峡塞米等。治疗应尽量在Swan-Ganz导管床旁血流动力学监测下进行，主要目的是降低肺静脉压、增加心排出量、稳定血流动力学。人工瓣膜置换术或主动脉瓣修复术为治疗急性主动脉瓣关闭不全的根本措施。 ｛预后｝ 确定诊断后中位生存期为5年。近20%的病人最后演变为急性白血病。死因多为严重贫血、心力衰竭、出血或反复感染。（周晋） 第八章心脏姗膜病第六节多瓣膜病 多瓣膜病（multi valvular heart disease）又称联合瓣膜病，是指两个或两个以上瓣膜病变同时存在。


内科学 ｛病因｝引起多瓣膜病的病因，多数为单一病因，少数为多种病因引起。 1一种疾病同时损害几个瓣膜最常见为风湿性心脏病，近一半病人有多瓣膜损害。其次为老年退行性改变、蒙古液样变性，可同时累及二尖瓣和三尖瓣，两者可同时发生脱垂。感染性心内膜炎也可累及多瓣膜。2.一个瓣膜病变致血流动力学异常引起邻近瓣膜相对性狭窄或关闭不全如主动脉瓣膜关闭不全使左心室容量负荷过度而扩大，产生相对性二尖瓣关闭不全。3.不同疾病分别导致不同瓣膜损害如先天性肺动脉瓣狭窄伴风湿性二尖瓣病变。［病理生理和｜自床表现］取决于受损瓣膜的组合形式和各瓣膜受损的相对严重程度。虽然某一瓣膜的损害可能减轻或抵消另一瓣膜病变的血流动力学变化，从而减轻临床症状，但总的来说，多瓣膜病变在病理生理上往往可使病情加重，对心功能造成综合性不良影响。常见的多瓣膜病有以下几种：才．二尖瓣狭窄伴主动脉瓣关闭不全常见于风湿性心脏病，二尖瓣狭窄可使左心室扩张延缓，周围血管征不明显，听诊二尖瓣舒张期杂音可减弱，甚至消失。


内科学 ｛病因｝引起多瓣膜病的病因，多数为单一病因，少数为多种病因引起。 2.二尖瓣狭窄伴主动脉瓣狭窄若二尖瓣狭窄重于主动脉瓣狭窄，后者的一些表现常被掩盖，左心室充盈受限和左心室收缩压降低，延缓左心室肥厚和减少心肌耗氧，故心绞痛不明显；由于心排血量明显减少，跨主动脉瓣压差降低，可能导致低估主动脉瓣狭窄的严重程度。3.主动脉瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全为危险的多瓣膜病，相对较少见。前者加重二尖瓣反流，后者减少了主动脉瓣狭窄维持左心室每搏容量必需的前负荷，致使肺淤血早期发生，短期内产生左心衰竭。 病人。［诊断及治疗］ 诊断多瓣膜病必须仔细，超声心动图对诊断及评价心功能具有重要价值。多瓣膜病内科治疗同单瓣膜损害者，手术治疗为主要措施。多瓣膜人工瓣膜置换术死亡危险性高，预后不良。双瓣膜置换手术风险较单瓣膜置换术风险高70%左右，应仔细分析各瓣膜病治疗的利弊，并行超声心动图检查以确定诊断及治疗方法。若通过上述方法检查仍有疑问，则应注意术中仔细探查，如进行二尖瓣手术者，应检查有元主动脉瓣狭窄，若漏治后者，则大大增加围术期死亡率；同理，在二尖瓣手术同时，也应同时探查三尖瓣。


内科学 （雷寒）田曾慧阻田由理£aft醒1•..n..二与矗·’‘诅田哥是苦追捕第九章心包疾病 心包为双层囊袋结构。脏层心包为浆膜，与纤维壁层之间形成的心包腔内有15～50ml浆膜液起润滑作用。心包对心脏起到固定及屏障保护作用，能减缓心脏收缩对周围血管的冲击，防止由于运动和血容量增加而导致的心腔迅速扩张，也能阻止肺部和胸腔感染的扩散。但心包先天缺如或手术切除通常并不会产生临床严重后果。心包疾病是由感染、肿瘤、代谢性疾病、尿毒症、自身免疫病、外伤等引起的心包病理性改变。临床上可按病程分为急’性、亚急性及慢性，按病因分为感染性、非感染性（表3-9-1）。 病程分类急性亚急性慢性病因分类感染性非感染性 病程＜6周，包括：①纤维素性；②渗出性（浆液性或血性）6周～3个月，包括：①渗出性，缩窄性；②缩窄性>3个月，包括：①缩窄性；②渗出性；③粘连性（非缩窄’性）病毒性、细菌性、结核性、真菌’性、其他急性心肌梗死、尿毒症、肿瘤、黠液腺瘤、胆固醇、乳廉性、外伤、主动脉夹层、放射性、急性特发性、结节病、风湿性、血管炎性、药物、创伤性（包括手术）


内科学 第一节急性心包炎 急性心包炎（acute pericarditis）为心包脏层和壁层的急性炎症性疾病。以胸痛、心包摩擦音、心电图改变及心包渗出后心包积液为特征。可以单独存在，也可以是某种全身疾病累及心包的表现。 第九童心包疾病303｛辅朋检查｝ 急性心包炎诊断后，尚需进一步明确其病困的鉴别诊断（表3-9-2），为治疗提供方向。


内科学 特发性结核性化服性肿瘤性心脏损伤后综合征 病史上呼吸道感染伴原发结核表现伴原发感染病灶，转移性肿瘤多见有手术、心肌梗死史，起病急，常反或败血症表现等心脏损伤史，可复发作反复发作发热持续发热常无高热常无常有胸痛常剧烈常元常有常无常有心包摩擦音明显，出现早有常有少有少有白细胞计数正常或增高正常或轻度增高明显增高正常或轻度增高正常或轻度增高血培养阴性阴性阳性阴性阴性心包积被量较少常大量较多大量一般中量性质革黄色或血性多为血性服性多为血性常为浆液性细胞分类淋巴细胞较多淋巴细胞较多中性粒细胞较多淋巴细胞较多淋巴细胞较多特发性结核性化服性肿瘤性心脏损伤后综合征［治疗］包括病因治疗、解除心脏压塞及对症支持治疗。病人宜卧床休息，直至胸痛消失和发热消退。疼痛时给予非面体类抗炎药如阿司匹林（2～4g/d），效果不佳可给予布洛芬（400～600吨，一日3次），或呵｜味美辛（25～50吨，一日3次），或秋水仙碱(0.6mg，一日2次）。必要时可使用吗啡类药物。


内科学 特发性结核性化服性肿瘤性心脏损伤后综合征 对其他药物治疗积液吸收效果不佳的病人，可给予糖皮质激素治疗（泼尼松40～80mg/d）。心包渗液多引起急性心脏压塞时需立即行心包穿刺引流。顽固性复发性心包炎病程超过2年、心包积液反复穿刺引流无法缓解、激素无法控制，或伴严重胸痛的病人可考虑外科心包切除术治疗。 第二节心包积液及心脏压塞 心包疾病或其他病因累及心包可造成心包渗出和心包积液（pericardia!effusion），当积液迅速或积液量达到一定程度时，可造成心输出量和回心血量明显下降而产生临床症状，即心脏压塞（cardiac tamponade）。


内科学 ｛病因｝ 高原地区由于大气压和氧分压降低，进入高原地区后人体发生缺氧。随着海拔升高，吸人气氧分压明显下降，氧供发生严重障碍。低压性低氧血症是急性高原病的重要原因。海拔2400～2700m时，动脉血氧饱和度仅轻度降低；海拔3500～4000m时，动脉血氧饱和度降低到90%以下；海拔5000m时，动脉血氧饱和度降低到75%；海拔5500m以上时，出现严重低氧血症和低碳酸血症，高原适应需要数周或数个月，甚至完全不能适应；海拔7000m时，动脉血氧饱和度降低到60%；海拔上升到8000m高度时，大气压268mmHg(35.62kPa），约为海平面（760mmHg）的1/3，吸人气氧分压仅为56mmHg(7.46kPa）。高原病发病快慢、严重程度和发病率与所攀登高原的海拔高度、攀登速度、高原停留时间和个体易感性有关。［发病机制］从平原进人高原，为适应低氧环境，机体需要适应性改变以维持毛细血管内血液与组织间必要的压力阶差。每个人对高原缺氧的适应能力有限，过度缺氧时易发生适应不全。


内科学 ｛病因｝ 1.神经系统由于大脑代谢旺盛，耗氧量大，大脑皮质对缺氧的耐受性最低。急性缺氧时，最初发生脑血管扩张、血流量增加和颅内压升高，大脑皮质兴奋性增强，出现头痛、多言、失眠和步态不稳。随着缺氧加重，脑细胞无氧代谢加强，ATP生成减少，脑细胞膜饷泵功能障碍，细胞内例、水精留，发生高原脑水肿。2.呼吸系统进入高原后，动脉血氧分压降低，剌激颈动脉窦和主动脉体化学感受器，出现反射性呼吸加深、加快，使肺泡通气量和动脉血氧分压增加。过度换气呼出co2增多，导致呼吸性碱中毒。适应能力强者，肾脏代偿性排出HC03－增多，以纠正呼吸性碱中毒。急性缺氧致肺小动脉莲孪，持续小动脉痊孪导致平滑肌层增厚，肺循环阻力增高，肺毛细血管压明显升高，血管壁通透性增强，血浆渗出增多，发生高原肺水肿。此外，肺泡壁和肺毛细血管损伤、肺泡表面活性物质减少和血管活性物质（花生四烯酸、PG、TXA2）释放，加重肺毛细血管内皮损伤和渗漏，促使肺水肿加重，出现痰中带血。登山运动员血中内皮素水平较正常人升高2倍。血内皮素与血管内皮细胞受体结合，通过活化钙通道收缩血管。氧供改善后，血内皮素水平和肺动脉压下降。慢性高原病者，呼吸中枢对co，敏感性和外周化学感受器对低氧敏感性降低，肺泡通气不足，出现肺弥散功能障碍。长期处于低氧环境可引起肺小动脉平滑肌肥厚及内膜纤维化导致肺动脉高压，最终发生慢性高原病。.,3.心血管系统高原缺氧剌激颈动脉窦和主动脉体化学感受器引起心率增快是机体最早的代偿性反应，心率增快心排血量增加。急性缺氧时，体内血液重新分布，如皮肤及腹腔器官（特别是肾脏）血管收缩，使血供减少；心及脑血管扩张，血流量增加。血液重新分布是机体的重要代偿机制，有利于保证重要器官的血液供应。冠状动脉血管代偿性扩张有一定限度，严重和持久性缺氧将引起心肌损伤。长期移居高原者，肺动脉阻力持续增加导致肺动脉高压。肺动脉高压是机体代偿性改善低氧条件下肺血流灌注的结果，但是肺动脉压持续增高使右心负荷加重，出现右心室肥大，即高原性心脏病。高原性心脏病属于肺源性心脏病。缺氧引起继发性红细胞增多又可增加血液蒙古稠度，进一步加重心脏负荷。缺氧剌激血儿茶酣胶、垂体加压素和肾上腺皮质激素分泌增加，肾素－血管紧张素－＆固酣系统活性增强使血压升高，进一步加重高原性心脏病。长期缺氧损伤心肌和肾上腺皮质功能，也可出现收缩压降低和脉压变小。


内科学 ｛病因｝ 4.造血系统进人高原后，出现代偿性红细胞增多和血红蛋白增加也是缺氧适应反应。急性缺氧时－，主要是剌激外周化学感受器，反射性引起交感神经兴奋性增强，使储血器官释放红细胞，糖无氧酵解增强，血乳酸增多，血pH下降，氧解离曲线右移，还原血红蛋白增多，2,3－二磷酸甘油酸（2'3DPG）合成增加，氧与血红蛋白亲和力降低，使氧易于释放给组织。低氧血症还能剌激红细胞生成素(erythr叩oi etin）生成，促进骨髓红细胞系统增生，使红细胞数增多及红细胞内血红蛋白含量增加，增强血液携氧能力。［病理］高原病的基本病理学特征是细胞肿胀，脑、肺及外周血管常发生血小板、纤维蛋白栓子或静脉血栓。才．急性高原反应没有特征性病理学变化。2.高原肺水肿两肺重量明显增加、充血和水肿。在小气道和肺泡内有纤维蛋白渗出和透明膜形成，肺泡壁与毛细血管壁细胞膜变性，血管明显扩张、充血和通透性增强。肺中、小动脉和肺毛细血管有散在血栓形成。3.高原脑水肿肉眼可见大脑皮质和软脑膜充j缸，可有脑1tl:i形成。镜下可见脑细胞及其间质水肿、脑组织点状出血，局部有毛细血管损害、红细胞淤滞和血小板聚集，部分脑细胞变性或坏死。


内科学 ｛病因｝ 4.慢性高原病右心室增大、室壁增厚和室腔扩张。镜下可见心肌细胞肿胀、心肌坏死灶、心肌纤维断裂和间质增生、水肿。右肺下动脉干扩张，肺动脉干弹性纤维消失，肺小动脉中层肌纤维肥大、结缔组织增生和肺细小动脉硬化。［｜自床表现］高原适应不全的速度和程度决定高原病发生的急缓和临床表现。（一）急性高原病（acute mountain sickness)分为3种类型，彼此可互相交叉或并存。1.急性高原反应（acute high-altitude reaction)很常见，未适应者进入高原地区后6～24小时发病，出现双额部疼痛、心悸、胸闷、气短、庆食、恶心和呕吐等。中枢神经系统症状与饮酒过量时表现相似。有些病例出现口唇和甲床发生甘。通常在高原停留24～48小时后症状缓解，数天后症状消失。少数可发展成高原肺水肿和（或）高原脑水肿。