医学影像学 二、发育性院关节发音不良［临床与病理】 发育性骸关节发育不良(developmental dysplasia of the h甲，DDH)，过去称之为先天性鹘关节脱位(co ngenital dislocation of the hip, CDH)，为鹘臼与股骨头失去正常对位关系，导致二者及周围软组织发育不良。病因不明，女性发病率高，单侧发病多见，左侧较右侧多见，双侧病变者多有家族史。新生儿期即可发现腹股沟皮肤皱纹不对称，两侧肢体不等长。行走后，单侧脱位出现陂行；双侧脱位，腰部生理前突加大，步态摇摆呈鸭步。病理改变包括骸臼发育不良，鹘臼窝内充填脂肪纤维组织，圆韧带迂曲肥大，关节艇松弛，股骨前倾角增大，股骨头骨衙小等。 三、肌间血管瘤【临床与病理］ 肌间血管瘤(intramuscul狙·hemang ioma, IMH)发生千骨骼肌内，为一种血管性错构瘤，由血管及纤维、脂肪组织等非血管成分组成。肿瘤无包膜，常在肌肉间隙内呈浸润性生长，分为局限型和弥漫型两种，以弥漫型多见。【影像学表现］CT：平扫显示肿瘤与周围肌肉呈等密度，肌肉间隙模糊、界限不清，发现静脉石可提示本病。增强后肿瘤明显强化。


医学影像学 三、肌间血管瘤【临床与病理］ MRI：对本病的诊断价值大。病变信号强度不均匀，以等T!、长图10-20肌间血管瘤MRI表现飞信号为主，夹杂点状、蚽状、线状低信号的静脉石、流空血管、纤维增强MRI脂肪抑制T1WI显示右大分隔影，以及高信号的脂肪成分。肿瘤呈局限性，或沿多个肌间隙腿肿物，沿肌间隙生长，明显强化呈弥漫性生长（图10-20)。增强后肿瘤明显强化，MRA可显示肿瘤周围血管紊乱、增多。【诊断与鉴别诊断】本病需要与淋巴管瘤相鉴别，MRI增强扫描后者无明显强化可资鉴别。（李欣范国光张体江） 第一节获得性免疫缺陷综合征 获得性免疫缺陷综合征(acquired immun e deficiency syndrom e, AIDS)，又称艾滋病，是人类免疫缺陷病毒(human immunodefici ency virus, HIV)感染引起的一种严重免疫缺陷性传染病。本病感染途径主要是经性接触、血液、吸毒（共用针头）及母婴垂直传播。


医学影像学 —、HIV脑炎 HIV脑炎(HIV en cephal itis)又称HIV脑病或AIDS相关痴呆，是HIV感染引起的中枢神经系统损害，主要导致病人的行为、认知记忆和运动能力减退的综合征。［临床与病理l临床表现主要为头痛、头晕、肢体抽描或癫痛发作、语言和运动障碍、记忆力减退、反应迟钝以及进行性痴呆。病理特点是星状细胞的反应性增多、神经突触减少、神经元胞体和轴突的缺失、巨噬细胞浸润、神经胶质细胞活化及多核巨细胞形成。［影像学表现l CT：双侧对称或不对称的脑白质病变，单侧病变少见。病灶呈低密度，晚期病灶融合形成大片状低密度灶，无占位效应。增强后CT，病灶无强化。病变多位于侧脑室周围白质、半卵圆中心、额顶叶，甚至延至皮质下。晚期伴有不同程度脑萎缩。MRI：脑白质病变在TIWI上呈低信号，飞WR上呈高信号。病变的分布及脑萎缩等与CT表现基本相同。［诊断与鉴别诊断】本病需与脑梗死、脑白质病、脱髓鞘疾病等相鉴别。


医学影像学 二、进行性多灶性脑白质病 进行性多灶性脑白质病(progressi ve multifocal leukoencephalopathy, PML)是由JC病毒(John Cunningham virus, JCV)感染少突胶质细胞引起的中枢神经系统亚急性致死性脱髓鞘性疾病，以少突胶质细胞的破坏和神经纤维脱髓鞘为主要病理特点，好发千免疫系统功能受到严重抑制的人群，是HIV感染者晚期常见的并发症。［临床与病理］PML临床表现多样，病程进展迅速，主要与大脑半球损害程度有关。最常见的首发症状为精神症状，言语、认知及步态异常，也可表现为偏瘫或偏身感觉障碍，视野缺损或偏盲，失语。PML只发生于细胞介导的免疫缺陷病人。HIV感染早期，JCV即可穿过血撒脑脊液屏障到达中枢神经系统，特异性侵犯少突胶质细胞和星形胶质细胞，导致皮质下白质广泛性脱髓鞘，而皮质通常不受侵犯。【影像学表现］CT：皮质下白质或脑室旁白质单个或多个低密度灶，边缘不清，病灶可融合，无占位效应。


医学影像学 二、进行性多灶性脑白质病 MR l:MRI是PML首选的影像学检查方法。典型表现为皮质下白质或脑室旁白质多发局灶性或融合成片的异常信号区，FLAIR和T2WI为高信号（图11-1), Tl WI为低信号，边界不清楚。增强后MRI，病灶多无强化病灶边缘轻度强化少见。脑内异常信号区常见于额叶和顶枕部，皮质下白质受侵，病灶多为扇形分布。灰质病灶少见，多与白质病灶相连，且多不显著。a. MRI T2WI示双侧额叶、枕叶、侧脑室周围及阱胀体多发片状、条状高信号；b. STJR序列图像［诊断与鉴别诊断］PML确诊有赖于组织病理学证实。本病需与HIV脑炎及其他脑白质病变相鉴别。 三、新型隐球菌脑膜脑炎 新型隐球菌脑膜脑炎(c ryptococcu s neoformans meningoencephalitis, CM)简称隐脑，是新型隐球菌(cry ptococcus neoformans, CN)感染脑膜和脑实质所致，是AIDS最常见的神经系统真菌感染，居机遇性感染的第二位。［临床与病理】临床常呈亚急性或慢性起病，主要表现为头痛、发热等，头痛常呈进行性加重，严重者可有意识障碍、昏迷、偏瘫等。


医学影像学 三、新型隐球菌脑膜脑炎 病理表现为不同程度的脑组织肿胀、软脑膜混浊，脑沟及蛛网膜下腔胶样物质积聚。痰肿样病灶位于血管周围间隙(Virchow-Robin spaces, V-R间隙）时，V-R间隙呈肥皂泡样改变，含有大量新型隐球菌，伴或不伴炎症反应。脑实质内可见肉芽肿性病变，病变可累及Wi ll i s动脉环，导致动脉血栓和多灶性皮质梗死或出血，偶尔可融合扩大为隐球菌肿，引起占位性病变。 四、弓形虫脑炎 弓形虫脑炎是由弓形虫感染引起的局灶性或弥漫性坏死性炎症，是AIDS病人中枢神经系统常见的并发症之一，也是导致AIDS病人死亡的常见原因。［临床与病理］临床表现主要为头痛、发热、意识障碍、偏瘫、颅神经损伤等。病原体在宿主脑细胞内增殖导致细胞变性肿胀、破裂，胞内弓形虫逸出，继之再侵入其他脑细胞，如此反复引起脑细胞损害、血管栓塞、坏死灶形成和周围组织的炎性细胞浸润，即为弓形虫脑炎影像学表现的病理学基础。［影像学表现］CT：病变多发生在皮髓质交界区和基底节区，双侧、多发，单发较少。病灶呈低或等密度，伴有水肿及占位效应。增强后CT，病灶呈环形、螺旋状或结节状强化，以环形强化更为常见。


医学影像学 四、弓形虫脑炎 MRI：在TIWI上呈等或稍低信号，T2WI上呈高信号，周围环绕高信号水肿带，即“靶＂征。增强后MRI病灶明显强化，结节病灶强化较均匀，大病灶呈螺旋状、环形或团块状不均匀强化（图11-2)，与周围低信号的水肿区分界清楚。图11-2弓形虫脑炎a. MRI T1WT显示左侧颖叶、枕叶、基底节区及丘脑大片状低信号，左侧脑室受压变形，中线结构向对侧移位；b增强检查病灶不均匀环形强化（诊断与鉴别诊断】中枢神经系统感染临床表现、影像学特征性表现和抗弓形虫治疗有效有助于本病的诊断，脑组织活检发现细胞内或细胞外滋养体可明确诊断。本病主要需与脑梗死、脑淋巴瘤相鉴别。 五、颅内淋巴瘤 AIDS相关颅内淋巴瘤是HIV感染的晚期表现，中枢神经系统最常受累，其中60％以上为原发性淋巴瘤，是AIDS的定义性肿瘤。（临床与病理】临床表现常与肿瘤所在的位置有关，主要有头痛、呕吐、视神经盘水肿和偏瘫、感觉减退等。AIDS相关颅内淋巴瘤几乎都是非霍奇金淋巴瘤，由弥漫大B细胞构成，98％为高级别。


医学影像学 六、耶氏肺抱子菌肺炎 耶氏肺抱子菌肺炎(pneumocystis jirovec ii pneumonia, PJP)是由酵母样真菌耶氏肺抱子菌引起的肺部机遇性感染，是AIDS病人首要的发病和死亡原因。原有的卡氏肺抱子菌肺炎(pneumocyst i s carinii pneumon ia, PCP)不再使用，但沿用肺抱子菌肺炎(PCP)的诊断。［临床与病理］PCP起病缓慢，临床表现呈非特异性，发热、干咳、进行性呼吸困难，甚至发展为呼吸衰竭。肺部可闻及呼吸音粗糙或干、湿晖音。体征与疾病的严重程度不成正比是PCP的特点。病理表现为肺泡内大量蛋白样物质渗出，肺泡上皮细胞变性，肺泡间隔增宽，局部可见纤维化。


医学影像学 六、耶氏肺抱子菌肺炎 间质纤维化为肺修复的结果。［影像学表现］X线和CT：早期表现为双肺弥漫分布细颗粒状、网格状阴影，自肺门向周围扩展；中期双侧肺门周围或弥漫性对称分布的磨玻璃样密度影（图11-3)，呈斑片状、地图状分布，并伴有网织结节影，其内合并单发或多发肺气艇；晚期肺间质增厚呈致密条索影，夹杂不规则斑片状阴影。磨玻璃密度影边缘近肺外带可见弓形或新月形透亮间隙，即“月弓＂征，对PCP的诊断有重要价值。肺实变、支气管充气征、｀｀碎石路”征和小叶间隔增厚也是PCP常见的影像学表现。病变后期可伴有肺气肿、纵隔气肿或气胸。复方磺胺甲噫嗤治疗l~2周病变吸收好转，1个月内基本吸收，但常可复发。


医学影像学 七、肺隐球菌病 肺隐球菌病(p ulmonmy c1-yptococcosis, PC)是AIDS常见的和严重的肺部并发症之一。在HIV感染者中，肺隐球菌病是仅次于肺曲菌病的肺部真菌感染。【临床与病理】临床表现主要为低热、咳嗽、咳拔，伴有胸痛、乏力、体重下降等症状。若合并中枢神经系统感染，可出现发热、头痛、意识障碍等。'o·:;新型隐球菌(CN)广泛存在千自然界，尤其在土壤、鸟禽类粪便中居多。人体通过吸入CN抱子，造成肺部感染，可再经血液循环引起其他脏器感染。肺部常为CN感染的首发部位。［影像学表现］X线和CT：心结节或肿块，结节最为常见，单发或多发多位于肺组织外带靠近胸膜处，结节边缘可见＂晕＂征；增强后CT，结节或肿块呈均匀或不均匀明显强化；＠结节内空洞形成，多为气埏状空洞，空洞占据结节的大部，壁相对较薄，内壁可不规则（图11-4)；增强后CT，少数可见环形强化；结节内空洞为AIDS合并肺隐球菌病的特征性表现；＠磨玻璃样密度影和实变；＠其他：肺门或纵隔淋巴结肿大、胸腔积液和心包积液等。多种征象常混合存在。图11-4肺隐球菌病［诊断与鉴别诊断］CT肺窗，右肺下叶外基底段结节内空洞形成肺单发或多发结节、实变，尤其是结节内空洞形成，肺内病灶抗感染或抗结核效果不佳且合并中枢神经系统感染时应考虑到本病。单发结节型肺隐球菌病需与周围型肺癌鉴别，肺癌的空洞壁厚沛不均，内壁不规则且多可见壁结节，明显强化。多发结节型肺隐球菌病需与多发性肺转移瘤鉴别，肺转移瘤结节边缘光滑，密度均匀。此外，本病还需与肺炎、肺结核相鉴别。


医学影像学 八、肺卡波济肉瘤 卡波济肉瘤(Kaposi's sarcoma, KS)又称多发性出血性肉瘤，是一种起源于血管内皮细胞的全身多发性肿瘤。KS可见千HIV感染的任何阶段，常发生在CD4T淋巴细胞计数较低时，是AIDS定义性肿瘤。［临床与病理］肺KS的症状与肿瘤的发生部位有关，当累及气管和主支气管时可引起管腔狭窄；纵隔肿瘤压迫和阻塞淋巴管可引起肺水肿或大量胸腔积液，导致呼吸功能衰竭甚至死亡；累及声带可造成声音嘶哑。KS最可能起源于血管，病理以梭形细胞增生、血管瘤样结构、红细胞外渗、含铁血黄素沉积以及慢性炎性细胞浸润为主。在疾病的不同阶段，组织病理学表现也有一定差异。［影像学表现】X线：双侧肺门增大，结构紊乱，多无特异性。CT：典型表现为沿支气管血管束周围分布的斑片影和多发结节，呈“火焰状”改变，累及各个肺叶，多位于双侧肺门附近。结节和斑片影边缘模糊呈磨玻璃样改变。小叶间隔增厚。腋下、肺门和纵隔淋巴结肿大，密度较均匀，液化坏死少见。胸腔积液和心包积液。［诊断与鉴别诊断】肺KS的CT表现虽有特异性，最终确诊还需结合病理活检。肺KS需与肺结核、耶氏肺抱子菌肺炎、淋巴瘤、肺癌等相鉴别。肺结核时肿大淋巴结液化坏死常见，淋巴结多呈环形强化。耶氏肺抱子菌肺炎肺内磨玻璃样改变常见，肺门及纵隔淋巴结肿大少见。肺KS与淋巴瘤和肺癌结节鉴别较困难，必要时可以通过穿刺活检相鉴别。


医学影像学 八、肺卡波济肉瘤  第二节布鲁菌病 布鲁菌病(brucellosis)是布鲁菌引起的动物源性传染病，多发生在我国东北和西北牧区，近年来该病发病率呈逐年增加趋势。临床主要表现为长期发热、多汗、关节痛、肝脾大等，是《中华人民共和国传染病防治法》（以下简称《传染病防治法》）规定的乙类传染病。本节仅介绍布鲁菌病脊柱炎。 【1的床与病理］ 布鲁菌病脊柱炎的骨关节损害以负重关节为主，腰椎是最常累及的部位。临床表现多为持续剧烈腰腿痛、发热、关节痛，伴肌肉痉挛，局部压痛、叩击痛，脊柱活动受限，处千强迫体位，硬膜外脓肿较重时可致截瘫。不同部位受累表现为相应神经根放射痛或脊髓压迫症状。主要病理变化为渗出、增生和肉芽肿形成，3种病理改变可以交替发生，以肉芽肿最为常见。布鲁菌首先侵及椎板软骨缘下髓腔内，进而侵蚀骨质和椎间盘，引起骨质破坏和椎间隙狭窄。


医学影像学 第三节流行性感冒病毒感染—、甲型H1凡流感 甲型H]凡流感[influ enza A(H1N1）］是由新型的甲型H INI流感病毒感染所致的急性呼吸道传染病，是《传染病防治法》规定的乙类传染病。【临床与病理】临床表现无特异性，主要表现流感样症状。重症病人病情发展迅速，出现高热，重症肺炎，呼吸困难等，并可迅速进展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、感染性休克，甚至多器官功能障碍而死亡。甲型HI凡流感病毒主要在气管支气管上皮和肺泡上皮中大量复制，引起弥漫性肺泡损伤，伴有肺透明膜形成、肺泡间隔水肿、坏死性细支气管炎和肺泡出血。［影像学表现］X线和CT：肺炎时肺内弥漫或多发斑片状磨玻璃样密度影，伴或不伴实变，多分布于支气管血管束周围或胸膜下，可累及多个段叶。病变进展，磨玻璃样密度影迅速互相融合扩大，密度增高；病变吸收磨玻璃样密度影及实变密度减低范围缩小。恢复期病灶基本吸收，部分病例肺内可残留条索状、网格状阴影，局限性肺气肿。


医学影像学 二、人禽流感 人禽流感(human avian influenza)是由甲型流感病毒中某些感染禽类亚型的一些毒株引起的急性呼吸道传染病，是《传染病防治法》规定的乙类传染病。本节主要介绍人感染H7凡亚型禽流感。 ［临床与病理］临床表现与甲型HI沁流感相似。【影像学表现】 X线和CT：病变以肺实质病变为主，主要表现为磨玻璃样密度影和实变。病情较轻、病变范围较小时，以磨玻璃样密度影为主；感染严重时，病变范围累及多个肺叶，实变所占比例增多。相邻肺段实变可融合，并蔓延至邻近肺叶。磨玻璃样密度影和实变内常见空气支气管征。肺间质改变主要表现为病变范围内小叶间隔均匀增厚。病变进展迅速，常并发胸腔积液、气胸、皮下气肿及纵隔气肿。重症肺炎并发ARDS时，表现为病变范围占整个肺野的60％以上，或肺内实变增大，以及“白肺＂样改变。 第四节梅 梅毒(syphilis)是由梅毒螺旋体引起的一种全身慢性传染病，是《传染病防治法》规定的乙类传染病。临床表现复杂，可侵犯全身各器官，造成多器官损害。早期主要侵犯皮肤黏膜，晚期可侵犯血管、中枢神经系统及全身各器官。根据传播途径不同分为后天梅毒和先天梅毒；根据病程不同又分为早期梅毒和晚期梅毒。


医学影像学 —、骨梅毒 骨骼是梅毒最常累及的组织之一，早发型先天性梅毒的骨损害出现较早，其特征为多骨累及。胫骨、股骨批骨等四肢长骨的干衙端为好发部位，骨化中心不受累。骨损害还可见千肋骨、锁骨、面骨和脊柱。


医学影像学 二、神经梅毒 神经梅毒(neurosyph山s,NS)是梅毒螺旋体侵犯脑膜和（或）脑实质所致的一种慢性中枢神经系统感染性疾病。［临床与病理］梅毒感染的各期均可以出现神经系统改变，临床表现多种多样，无特异性。常见头痛、头晕、幻听幻视、记忆力减退、反应迟钝以及共济失调等，也可无症状。梅毒螺旋体主要随动脉血液侵入神经系统，引起脑脊膜血管和神经实质病变，包括神经细胞及其突起和神经胶质病变。【影像学表现］CT和MRI:＄脑炎，病变呈大片状分布，累及多个脑叶，与脑血管供血分布不一致，CT上为低密度，TIWI上呈稍低、低或等信号，飞WI上呈稍高信号，无强化或轻度强化。＠脑梗死，小的腔隙状梗死和大面积脑梗死均可见。＠梅毒树胶肿，大脑皮质及皮质下单发或多发的结节状或类圆形病灶，直径1.0-3.0cm，病灶中心的干酪样坏死为低信号或等低混杂信号，增强检查，病灶呈结节状或环形强化，邻近脑膜强化，似脑膜尾征。＠脑膜炎。同一病人可有一种或几种表现同时存在。【诊断与鉴别诊断】神经梅毒的诊断应结合病史、临床表现、实验室检查、影像学检查综合考虑。本病需与脑梗死、阿尔茨海默病、单纯疤疹病毒性脑炎、脑肿瘤、脑结核球相鉴别。


医学影像学 第五节棘球蚴病—、肝棘球蚴病 肝棘球蚴病(hepatic echinococcosis)系因棘球绛虫的幼虫寄生于肝脏而发生的寄生虫病，分为细粒棘球蚴病和泡状棘球蚴病二种，前者多见。棘球绛虫卵经消化道感染后，在十二指肠内孵化成六钩蚴，后者借助小钩吸附于小肠黏膜并可进入肠壁内的毛细血管，经门静脉循环到达肝脏寄生。该病主要流行于农牧区，我国以新疆、青海、宁夏、内蒙古和西藏等地多见。而近年来随着旅游业的发展、入口的流动和饲养家犬的增多，城市人口的患病数量有逐渐增多的趋势。［临床与病理】'o; ii该病起病隐匿，早期多数无症状，随着病灶的增大，可出现腹胀、肝区疼痛、恶心呕吐等不适，包虫破入胆道或侵犯胆管可引起梗阻性黄疽。实验室检查血嗜酸性粒细胞可增多；襄液抗原皮内试验(Casoni试验）可为阳性；酶联免疫吸附试验检测血清IgA、IgE、IgG认为是较敏感的指标。


医学影像学 第五节棘球蚴病—、肝棘球蚴病 细粒棘球蚴又称为包虫痰肿，为圆形或类圆形的包襄体，直径1~10cm不等，襄壁由外襄及内襄构成。外誕是棘球蚴袭在生长过程中由周围的宿主组织炎症反应形成的较厚的纤维性包膜，常发生钙化；内襄为棘球蚴袭虫体本身，由亵壁和内容物组成。内痰壁又分两层：外层为角皮层，起到保护内层及吸收营养的作用；内层为生发层，不断分泌无色透明或微带黄色搅液，并向痰内长出许多原头节和生发襄，生发襄进一步发育可形成与母襄结构相同的子襄，使包虫痰肿呈多翋状外观。包虫痪肿在生长过程中，可因各种因素导致内囊从外粪上剥离，或合并感染，或合并破裂，形成各种继发性改变。与细粒棘球蚴不同，泡状棘球蚴由无数小襄泡聚集而成实性肿块。小翋泡的角皮层发育不完整，生发层以外殖芽方式向周围浸润，病灶与正常肝组织界限不清。病灶实质因小襄泡的襄液外漏继发炎症反应、纤维化和钙盐的沉积，病灶中心因营养障碍导致组织变性坏死或液化形成含胶冻状液体的襄腔。位于肝门部或者累及肝门的病灶可推压、包绕和侵蚀胆管和血管，从而引起相应的胆系和血管并发症，当病灶侵犯入血管后可继发远隔部位脏器的血行播散灶。


医学影像学 ［影像学表现】超声：腹部超声可作为首选筛查手段。 X线：腹部平片对本病的诊断价值有限，对没有钙化的病灶很难做出诊断。CT：心细粒棘球蚴为大小不一，单发或多发，圆形或类圆形，呈水样密度的袭性病灶，境界清楚，边缘光滑，艇壁较薄；＠母襄内出现子襄是该病的特征性表现，使病灶呈现出轮辐状、蜂窝状等多房状的外观；＠内外襄剥离表现为双环征、飘带征、水蛇征，亦具有特征性（图l l-5a)；＠粪壁钙化常见，呈弧线状甚至壳状，痪内母襄碎片、头节及子撒钙化常呈条片状（图1l-5b)。增强扫描后病灶无明显强化（图11-5C)。a.母毅内出现子艇，呈双环征；b钙化的包虫病灶边缘呈壳状钙化；c.增强扫描痪壁及埏内无明显强化。肝泡状棘球蚴表现为密度不均匀的实质性肿块，呈低或混合密度，形态不规则，边缘模糊不清；增强后周围肝脏实质明显强化而病灶强化不显著，故境界显示更清楚。病灶内部见小襄泡和广泛的颗粒状或不定型钙化；较大的病变中央常发生液化坏死，呈现“地图征＂（图11-6)。


医学影像学 ［影像学表现】超声：腹部超声可作为首选筛查手段。 a. CT平扫，肝内可见多发混杂密度占位性病变，较大位于左外叶一，边界不清，边缘可见壳状钙化，病灶内部见广泛的颗粒状及不定型钙化，较大的病变内见液化坏死；b增强CT，病灶无明显强化，而周围正常肝组织明显强化，病灶边界显示清晰MRI：细粒棘球蚴表现为类圆形病灶，在TlWI为低信号，飞WI为高信号（图11-7)；袭壁厚度均匀一致，在T2WI上呈低信号环；母娱内含子襄时表现为＂玫瑰花瓣征”，为肝细粒棘球蚴病的特征性表现。图11-7肝包虫嚣肿MRI表现单痰性肝包虫，T,WI(a)上病灶表现为低信号，T2WI(b)上痰内液体呈高信号，痰壁呈低信号环、厚度均匀一致肝泡状棘球蚴病显示为不规则实性病灶，边缘欠清；病灶实质在TIWI上呈等／低混杂信号，而在T2WI呈低信号；病灶内可发生液化坏死呈＂熔岩征”，小艇泡在T2WI或MRCP上呈散在或者簇状分布的高信号小泡，为特征性表现。


医学影像学 ［影像学表现】超声：腹部超声可作为首选筛查手段。 【诊断与鉴别诊断l当肝细粒棘球蚴病出现子痰结构、内外襄剥离征象及钙化等特征性表现时，不难诊断。但单痪性细粒棘球蚴病需与肝脏单纯性褽肿鉴别，襄壁较厚且有钙化，内外毅剥离等表现多提示为肝细粒棘球蚴病灶；合并感染时难与肝脓肿鉴别，既往病史往往有助千提供信息。肝泡状棘球蚴有时不易与肝癌鉴别，病灶增强后无明显强化、小痪泡的显示、特征性的细颗粒状或者小圈状的钙化是其鉴别要点。


医学影像学 二、肺棘球蚴病 肺棘球蚴病占全身棘球蚴病的15%，分为肺细粒棘球蚴病和肺泡状棘球蚴病2型。本节主要介绍肺细粒棘球蚴病。［临床与病理】肺棘球蚴病早期无明显自觉症状，常在体检时发现。感染与破裂互为因果，同时并存，感染后形成包虫艇支气管痰，无论有无支气管痰，皆表现为肺脓肿症状，发热、咳嗽、咳脓痰、咯血和胸痛。襄肿破裂可咯出痪壁碎片。巨大毅肿引起呼吸困难。Cason i皮内试验和补体结合试验阳性。肺细粒棘球蚴病感染是幼虫通过门静脉血液回流入右心，经肺动脉游飞到肺脏寄生，逐渐发育成肺包虫痰肿。【影像学表现】根据肺棘球蚴病的影像表现，分为单纯损肿型、多子狐型和钙化型，以单纯襄肿型多见。X线：肺棘球蚴娱肿表现为边缘光滑密度均匀的圆形或椭圆形襄性肿物。娱肿多为单发，大小l~l0cm不等。巨大禄肿可压迫周围肺组织，破裂后出现“新月”征、｀＇锁刀＂征、“水上浮莲＂征等。


医学影像学 二、肺棘球蚴病 CT：单纯嵌肿型表现为肺内单发或多发的圆形、卯圆形或呈分叶状嵌性肿物，密度均匀，边缘光滑；病变多贴近胸膜，伴有胸膜反应性增厚或少量胸腔积液；增强后CT，病灶内无强化。多子艇型与肝多子毅型棘球蚴病表现相似。钙化型少见，主要以痰壁钙化为主，表现为觉肿边缘厚薄不一的蛋壳样钙化。儿童肺细粒棘球蚴病易并发破裂，外襄破裂时表现为“新月“征，内外痪同时破裂时表现为“水上浮莲＂征或形成薄壁空腔，毅肿破入胸膜腔，可引起大量胸腔积液，如有支气管胸膜痰存在，则可引起液气胸。MRI：单纯艇肿型T l WI低信号，T2WI高信号，内部信号均匀，包膜在T2WI上低信号是其特征性表现。多子痰型子痰的信号低千母粱，呈＂褒中褒＂征。【诊断与鉴别诊断】肺内边缘光滑的痰性病变，病灶内无强化，袭肿破裂具有典型影像表现。病人有牧区居住和与家畜接触史，皮肤试验与补体结合试验阳性，可为诊断依据。本病表现不典型时需与肺脓肿、结核球和周围型肺癌相鉴别。（李宏军刘文亚）


医学影像学 二、肺棘球蚴病 介入放射学(interventi onal radiology)是在DSA、超声、CT及MRI等影像设备引导下，利用经皮穿刺或体表自然孔道的路径，引入导管、导丝、球毅导管、支架、引流管等相关介入器材对各种疾病进行微创诊断和治疗的新兴学科。介入放射学按其目的可分为介入诊断学和介入治疗学，按其临床引入途径和应用范围可分为血管介入技术、非血管介入技术（含肿瘤介入技术）。 第一节血管介入技术 血管介入技术是在医学影像设备的导引下，利用相应介入器材经血管途径进行诊断与治疗的操作技术。它是以Seldinge1技术（图12-1)及同轴导管技术为基础发展而来的。 一星口 ---三今一二二血管前壁l一一俨～－.-血管后壁、'．


医学影像学 一星口 .一一·、a.穿刺针穿透血管前后壁，b退出针芯；c缓慢后退针鞘，直至有血液喷出；d送入导丝；e.退出穿刺针鞘，将导丝前端留在血管内；f.沿导丝送入扩张器和导管鞘；g.退出扩张器及导丝，导管鞘头端留置千血管内—、血管介入技术的基本器材、材料与药品1穿剌针穿刺针(access needle)是所有血管介入操作的基本器材。设计种类多种多样，但共同点是均呈中空管状结构以适合导丝通过。2.导管鞘在手术时间较长或较复杂的介入手术中，通过经皮插入的导管鞘(catheter sheath)进行各种操作，可以防止导管、导丝、球裂导管、支架输送系统等引起穿刺路径的血管及局部组织损伤。


医学影像学 一星口 3导管和导丝导管和导丝(catheter and wire)是血管介入操作中必备的器材。常规导管最初设计用千诊断性血管造影，目前常用于介入手术中输送栓塞剂或治疗性药物，同时也可作为外套管用于插入同轴微导管和导丝。根据各部位血管分支解剖形态以及不同用途，选用不同内外径尺寸、长度、尖端形态以及带侧孔的导管是成功实行超选择插管和进行介入诊疗的首要条件（图12-2、图12-3)。导丝是进行导管选择性插管的重要辅助器材，根据目的不同，导丝的直径、软硬度、长度和尖端形态也各不相同。金属网4.球囊扩张导管球痪扩张导管(ball oon catheter)是一种头端带有可膨胀球艇的软性导管，主要用千扩张治酝．疗狭窄的血管或非血管管腔以及实质脏器内特殊通道的霆二厂三建立等。在不被充盈的状态下，球翋导管进入靶病变部位，然后通过留在体外的导管端口注入一定剂量的对比图12-3导管结构示意图剂，逐渐充盈球痰，对靶病变进行扩张治疗，治疗成功后再抽出对比剂使球翍回缩，以便撤出球痰导管到体外（图12-4)。这种球袭扩张导管外径很小，穿刺部位的并发症少，可根据血管病变形态与程度选择不同尺寸的球痰，并可根据靶病变的硬度调整球艇扩张压力。


医学影像学 一星口 5.血管内支架及覆膜血管内支架所谓血管内支架(endovascular s tent)是指应用医用不锈钢或各种合金材料制作的呈管状形态的网格结构，主要用千治疗狭窄性血管或非血管管腔狭窄病变的介入治疗器材。通常是在病变血管或非血管管腔经球痰导管扩张成形的基础上置入内支架，以达到支撑狭窄闭塞段管腔、减少管腔弹性回缩及再塑形、保持管腔通畅的目的。根据输送方式及扩张方式不同还可分为自膨式支架(self-expandable stent)和球翍扩张式支架(balloon-expandable stent)（图12-5)。 叠《飞芒ggggg丿二 稷膜血管内支架(endovascular stent graft)（图12-6)主要起到封堵血管破口、隔绝动脉瘤腔或防止管腔再狭窄的作用。


医学影像学 取出体外。 7.栓塞剂及封堵器材栓塞剂及封堵器材(em bolization materials and devices)的作用主要是对某些心血管的正常管腔或异常通道进行机械性堵塞。其用途包括：控制出血、阻断肿瘤供血动脉、器官的消融以及血管畸形的治疗等。理想的栓塞材料应具备的条件：无毒、无抗原性、有良好的生物相容性、易得、易消毒、不透X线、易经导管注入。栓塞剂及封堵器材根据作用时间图12-7释放后的可回收式腔静脉滤器分为生物可降解（暂时性）栓塞剂（如明胶海绵、自体凝血块等）和永久性栓塞剂；根据其性状和形态分为液体栓塞剂（如无水乙醇、殡化油等）、颗粒栓塞剂（如栓塞微球等）和机械栓塞材料（如金属弹簧圈和血管封堵装置等）（图12-8)等。目前应用于临床的栓塞剂的种类繁多，其选择和使用取决于靶器官的性质、疾病的进展、血管的管径以及治疗的目的等。


医学影像学 取出体外。 a.释放过程中的弹簧圈；b.不同形态和规格的弹簧圈8.对比剂对比剂(contrast med iu m)是血管介入诊疗技术操作不可或缺的用药，以显示血管的形态及器官或病灶的血供特点。适用于血管介入的对比剂应具备以下特点：少良好的X线可视性；＠能很好地与血液混合；＠毒副作用小，生物安全性好。含碳的非离子型对比剂是最常用的类型。尽管对比剂的不良反应发生率不高，但应给予足够重视，尤其在介入诊疗中常需使用较多量的对比剂，一旦发生不良反应需及时处理。其不良反应主要表现为对比剂过敏反应及对比剂肾病：心对比剂过敏反应：主要表现为恶心呕吐、皮肤痛痒、荨麻疹、打喷嗖、呼吸困难、休克甚至死亡；＠对比剂肾病：是指使用对比剂48小时内发生的排除其他原因的急性肾功能损害；为减少对比剂肾病可于介入手术前2~l2小时开始以1mV(kg·h)的速度静脉滴注生理盐水进行水化治疗，持续24小时。


医学影像学 二、血管介入基本技术（一）经皮血管造影术 经皮血管造影(percutaneous angiography)是所有血管介入技术的基本步骤，除对血管病变进行诊断性造影外，还可根据造影结果制订下一步介入治疗方案。常用的血管入路包括动脉入路和静脉入路：动脉入路包括股动脉入路、胧动脉入路和挠动脉入路；静脉入路包括股静脉入路和颈静脉入路。 @?另有部分介入治疗需经皮经肝穿刺门静脉进行。（二）经皮血管成形术 经皮血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)已广泛用于全身各部位的动脉或静脉系统狭窄／闭塞性疾病的介入治疗。其基本原理是通过球襄扩张，使血管管腔狭窄消失，以达到血管扩张成形的目的（图12-9)。PTA的最常见并发症是因血管内膜撕裂出现血管夹层，血管破裂出血及血栓形成等；而血管内膜增生和血管弹力回缩是影响PTA


医学影像学 三中远期疗效的重要因素。 （三）经皮血管内支架置入术_,～冲叫叩已吵/r--．L.、心劂心从一经皮血管内支架置入术(percutaneous endovascular stentimplantation)主要用千PTA术后血管夹层及血管弹力回缩或＂吵·咕，叶”“心”“”d”“414~~-－-z-、直接用于狭窄闭塞程度较重的血管病变的介入治疗（图12-©10)，是对PTA治疗的重要补充，可提高血管介入治疗术后的图12-9经皮血管成形术a.球埏导管输送至血管病变段；b充盈球中远期通畅率。然而，治疗后由于血管重塑、内膜增生及血袭进行扩张；c.撤出球疑后血管管腔通畅栓形成引起的远期支架内再狭窄(in sten t restenosis, JSR)，仍然是国内外医学界始终无法彻底解决的难题。经皮血管内支架置入术的并发症主要包括：血管损伤、支架移位、折断、支架内血栓形成及远期支架内再狭窄等。


医学影像学 a.自膨式支架输送至血管病变段；b释放支架 （四）经导管血管栓塞及封堵术经导管血管栓塞及封堵术(transcath e ter vascular embolization and closure)是将入工栓塞材料或装置经导管注入或放置到靶动脉内，使之发生闭塞，中断血供或封堵血管痰口，以达到控制出血、减少血供或治疗肿瘤性病变的目的。其临床应用包括以下几个方面：1止血姑息性或治疗性控制体内多种原因引起的出血，包括：O外伤性肝、脾、肾、胸腔、腹腔及盆腔出血；＠手术后、活检术后等医源性出血；＠支气管扩张、肺结核、肺肿瘤及血管性病变所致咯血；＠鼻咽血管纤维瘤、鼻咽部血管畸形等所致鼻出血；＠溃疡、憩室、血管性病变及肿瘤等所致胃肠道出血；＠肿瘤引起的泌尿系统出血；＠盆腔肿瘤、产伤、剖宫产后所致阴道流血等。栓塞部位和程度以及栓塞材料的选用视器官血供特点、出血部位和程度而定，一般以超选择性栓塞出血动脉为宜。


医学影像学 2血管疾病的治疗包括各部位的血管畸形的封堵和动脉瘤的栓塞。3.肿瘤的治疗 (1)手术前辅助性栓塞：有利于减少术中出血、预防术中转移及有助千肿瘤病灶的完整切除。适用于富血管肿瘤如脑膜瘤、鼻咽血管纤维瘤及富血管性肾细胞癌、盆腔肿瘤、肝脏恶性肿瘤等。(2)姑息性栓塞治疗：适于不能手术切除的恶性富血供肿瘤如肝癌等，可控制肿瘤生长速度，改善患者生存质量及延长患者生存期。部分肿瘤行栓塞术后，病情改善，病灶缩小，可再次获得手术切除机会。(3)相对根治性栓塞治疗适千少数良性富血管肿瘤如肝血管瘤、子宫肌瘤、鼻咽血管纤维瘤和(1)治疗脾功能亢进：通过导管进行部分脾动脉栓塞术，使部分脾组织坏死吸收以抑制脾功能亢进。采用多次、部分性脾动脉分支栓塞可维持脾的正常免疫功能，能减少全脾栓塞后的并发症。(2)中止异位妊娠：通过动脉灌注氨甲蝶呤同时行动脉栓塞术可中止异位妊娠。


医学影像学 2血管疾病的治疗包括各部位的血管畸形的封堵和动脉瘤的栓塞。3.肿瘤的治疗 经导管血管栓塞术的常见并发症包括以下几个方面：心栓塞后综合征(postembolization syndrome)，指肿瘤和器官动脉栓塞后，因组织缺血坏死引起的恶心、呕吐、局部疼痛、发热、反射性肠郁张或麻痹性肠梗阻、食欲下降等症状。对症处理后1周左右可逐渐减轻、消失；＠器官组织功能衰竭，胃肠道及胆道穿孔，误栓，感染等，其发生与适应证的选择不当、栓塞材料的选择不当、过度栓塞、误栓、无菌操作不严、操作技术不熟、术后处理不当等密切相关。 （五）经导管动脉药物灌注术 经导管动脉灌注术(transcatheter arterial infusion, TAI)是将导管选择性插入靶血管内，经导管注入血管活性药物或化疗药物以达到局部治疗的目的。经导管血管活性药物灌注术主要用千血管收缩以控制组织器官的弥漫性动脉性出血。经导管化疗药物灌注术可使肿瘤局部化疗药物浓度增高，而将外周血药物浓度降低，提高局部疗效，减少化疗药物的全身性毒副作用。也可用于能选择性插管的乏血供实体肿瘤的局部化疗。


医学影像学 （六）经导管溶栓术 经导管溶栓术(transcatheter directed thrombolysis)是指经导管向靶血管的血栓性病变局部灌注溶血栓药物，使血栓局部溶栓药物浓度增高，外周血浆药物浓度降低，从而提高疗效，减小全身副作用。适用于动脉内急性血栓形成，急性深静脉血栓形成，急性肺栓塞等的微创治疗。禁忌证包括：已知出血倾向；消化性溃疡活动性出血期；近期颅内出血及发病时间超过48小时的脑血栓形成；严重高血压；近期接受过外科手术治疗；严重心、肝、肾功能不全等。常用溶栓剂包括尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂、链激酶及蛇毒制剂等。 第二节非血管介入技术 非血管介入技术是指血管介入技术以外的其他介入诊疗技术，主要包括非血管腔道如胆管、食管、胃肠道、气管、输尿管等部位的介入治疗，以及肿瘤和骨关节疾病及疼痛的介入治疗等。


医学影像学 一、非血管介入技术的基本器材、材料 1穿刺针非血管介入治疗所应用的穿刺针与血管介入治疗有所不同，一般穿刺的目的是为实施进一步治疗而建立通路，如行引流管或支架的置入及骨水泥的注入等。与血管介入治疗用的穿刺针相比，其较一般的血管穿刺针长，针芯和外套管均为金属制成，便于穿刺较深位置的器官及骨组织（图12-11)。 a.微穿刺针；b.微导丝；c、d扩张鞘套件 2引流管引流管（图12-12)主要用于某些非血管管腔阻塞后淤积体液的引出，如胆管、输尿管梗阻等，或病理性腔隙如脓肿、痪肿的引流治疗。引流管头端有多个侧孔，弯曲成环形，可由尾端尼龙线收紧，起到固定作用。因治疗目的不同，可分为外引流管、内引流管及内涵管等。3球颖导管球痰导管用于扩张治疗非血管性空腔器官如消化道、泌尿道的狭窄。其应用的基本原理同千血管狭窄的球裂扩张治疗。


医学影像学 a.微穿刺针；b.微导丝；c、d扩张鞘套件 4支架目前非血管介入治疗中使用的内支架多为自膨式金属支架，其特点为具有良好柔顺性、超弹性、耐磨、耐腐蚀等特点，利于推送到位。常见的支架置入部位包括胆道、食管、胃肠道、气管与支气管、输尿管等。非血管管腔内支架根据置入部位与作用不同，具有不同的设计与构型。如食管狻膜支架（图12-13a)，其上端为膨大的裸支架部分，具有易千固定的作用，可防止因食道蠕动造成的支架移位，置放于贲门部位的支架还具有防反流装置；又如气管与支气管支架呈分叉形（图12-13b),用于治疗气管分叉周割的狭窄或阻塞性病变。


医学影像学 a.微穿刺针；b.微导丝；c、d扩张鞘套件 5肿瘤消融设备肿瘤消融设备一般由消融针、能量发生器等器件构成。根据肿瘤消融的种类不同，其设备和原理也有所不同。射频消融(radiofrequency ablation, RFA)设备由射频电极针、电磁发生器以及负极板构成，工作时其针尖可使周围3~5cm范围内的组织发生高频振荡，产生80'C以上的高温，从而使肿瘤发生凝固性坏死。微波消融(microwave ablation, MWA)设备无需负极板产生回路，穿刺针一般略粗于RFA针，利用微波使周围组织产生高温，工作效率高，与RFA相比可缩短肿瘤消融时间，降低因大血管内血流产生的热沉降效应(heal sink effec t)。冷冻消融(cryoablation)又称氪氮刀，利用仪器将氪气输送至消融针内，使周围组织迅速制冷形成－40'C~－20屯冰球，再输送氨气使组织迅速复温，而发生不可逆损伤。不可逆电穿孔(in-eversible electroporation, IRE)又称纳米刀，通过仪器使消融针产生瞬间高电压，造成细胞膜不可逆的穿孔。与以上消融不同，IRE的损伤发生在纳米水平，治疗后细胞形态不立即发生变化，而是出现逐渐死亡的过程。6活检针目前常用的活检针可分为细胞抽吸针、组织切割针和环钻针（图12-14)：心细胞抽吸针为金属细针，尾端接注射器，负压状态下在组织中抽插，以获得组织碎屑和细胞团进行细胞病理学检查心组织切割针是目前最常用的活检针，其针尖部设计成槽状，外部有锋利的金属外套管，由针尾部的弹簧激发，利用切割力将局部组织切取至针槽中；＠环钻针又称骨活检针，用千骨组织活检，是用锋利的环钻配以针芯，用针芯尖端刺透骨皮质后，再用针柄施以反复旋转并产生向前推进的外力，利用环钻不断切割松质骨，将骨组织填塞到针道内取出。 二、非血管介入基本技术 1.经皮穿剌引流术经皮穿刺引流术是常用的非血管操作技术，是通过经皮操作在发生阻塞性解除尿路梗阻。2.球襄扩张成形术非血管管腔的球艇扩张成形术类似千血管扩张成形术，是指利用不同直径的球袭导管对血管以外的生理性管腔或管道的狭窄、阻塞性病变进行扩张，使其恢复通畅和排泄功能的治疗技术。经生理性体表开口或经皮穿刺路径向管腔内输送球敬导管，以一定压力向球艇内注射对比剂，使球疲充盈，利用球襄的膨胀力扩张病变段管腔，使得管壁弹力纤维或肌层撕裂而达到治疗目的。球襄扩张成形术适用于非血管管腔的良性狭窄或阻塞性病变，如贲门失弛缓症、食管－胃吻合口狭窄、胆肠吻合口狭窄、输尿管和尿道的瘢痕性狭窄、输卵管阻塞等。部分病变会在治疗后出现弹性回缩现象，因此有些疾病的球裂扩张治疗常需要反复进行。3.支架置入术支架置入术是利用支架输送器将预先压缩在输送系统中的支架沿导丝送至狭窄的非血管管腔，跨越狭窄段时释放支架，利用支架持续向外的膨胀力扩张管腔，解除梗阻。支架置入技术适用千恶性病变引起的非血管管腔梗阻，如胆管癌或胰头癌所致的梗阻性黄疽，食管癌所致的食管梗阻，胰头癌或腹腔淋巴结转移癌所致的十二指肠梗阻，结直肠癌引起的大肠梗阻，肺癌引起的气管受压或侵犯等；也可用于经球艇扩张无效的良性狭窄，如炎性或手术后狭窄。此外，也常用覆膜支架封堵管腔痰口，如食管气管痰等。支架置入术常见的并发症包括：支架移位或脱落、异物感及疼痛、管腔破裂穿孔、邻近脏器受压、正常管腔分支受阻、管腔再狭窄与闭塞、侧漏、反流等。4.经皮肿瘤消融术经皮肿瘤消融术是在影像设备的引导下，采用经皮穿刺的方式，对肿瘤进行物理或化学方式灭活，以达到治疗肿瘤目的的介入治疗技术。依据影像学的引导设备分为：超声引导、CT引导、MRI引导。依据采用的肿瘤消融方式分为物理消融及化学消融：心如前所述，物理消融的主要方式包括RFA、MWA、冷冻消融、IRE等；＠化学消融主要是无水乙醇和乙酸消融。近年来，随着影像引导设备的发展和消融设备、技术的不断改进，肿瘤消融技术的临床应用越来越广泛，其临床疗效得到充分肯定。目前，已有足够的循证医学证据表明，小肝癌进行消融治疗与根治性外科切除的中远期生存率相仿。由千经皮消融技术的创伤小，适应证范围广，因而具有良好的发展前景。5放射性粒子植入术放射性粒子植入治疗又称组织间近距离放射治疗(interstitial brachyth eraPY)，是指将放射性核素包裹在金属包壳内制成细小棒状的种子源，通过细针插植途径将其按照一定的空间排布方式种植在肿瘤组织内，其发出的低能丫射线对肿瘤细胞长时间持续照射，从而灭活肿瘤。目前临床最常用的放射性核素为1251和103Pd。植入粒子的数量根据肿瘤大小、部位、类型等特点而定。目前临床上多用于治疗前列腺癌、头颈部肿瘤、肺癌及恶性骨肿瘤等。6经皮椎体成形术经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplas ty, PVP)是指通过经皮插入椎体的穿刺针注入骨水泥以达到加固病变椎体和缓解疼痛的微创介入治疗技术，适用于椎体原发及转移性恶性肿瘤、部分椎体良性肿瘤如血管瘤等、骨质疏松伴压缩性骨折，特别是伴有病变椎体疼痛的患者。经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty, PKP)是经皮椎体成形术的改良与发展，该技术采用经皮穿刺椎体内气褒扩张的方法先使椎体复位，并在椎体内部形成空间，然后再注入骨水泥。PKP不仅可解除或缓解疼痛症状，还可以明显恢复被压缩椎体的高度，增加椎体的刚度和强度，使脊柱的生理曲度得到恢复，并可增加胸腹腔的容积与改善脏器功能。7.影像引导下经皮穿刺活检术该技术是在影像设备如超声、CT等的引导下，利用活检针经皮穿刺取得病变组织进行细胞学、组织病理学、基因学或微生物病原学检查，以明确诊断并指导治疗的一种介入技术。例如应用恶性肿瘤活检组织进行组织学分型和相关基因突变检测可以指导化疗方案制订和选择靶向治疗药物，炎症性病变的细菌学检测可以指导抗生素治疗等。不同影像引导设备适合于不同位置的穿刺活检，例如肝、脾、肾等内脏病变和甲状腺等浅表器官适合超声引导，而肺、纵隔、骨骼、腹膜后病变则较适合用CT引导，目前MRI引导方式因对活检器材和环境要求较高，尚未广泛应用。 （徐克）第十三章血管疾病的介入治疗 目前，介入治疗在血管疾病中的应用日益广泛，已经逐渐替代了某些外科手术，成为临床治疗的首选方法。本章将按部位对血管疾病的介入治疗进行讲述。 第一节主动脉疾病 随着人类生活方式的改变，近年来主动脉疾病，尤其是主动脉夹层和腹主动脉瘤的发病率呈上升趋势。其特点为起病急，病死率高。以往多采用外科开腹手术治疗，创伤大，并发症和死亡率均较高。随着介入技术的发展和介入手术器材性能的改进，目前利用介入治疗技术进行的主动脉腔内修复术已经成为该类疾病的主要的治疗方法之一。准确的术前评估和完善的术前准备是介入治疗成功与否的关键，患者在行必要的体检和实验室检查后，还需行主动脉全程及其分支血管的CTA检查。术前根据CTA影像资料，制订相应治疗方案，包括支架的选择、手术方式的制订等。 —、主动脉夹层 主动脉夹层(aorti c dissec tion, AD)又称主动脉夹层动脉瘤，是由千主动脉内膜破损，高压血流冲入血管壁造成中层撕裂而形成的。AD起病凶险，死亡率高。高峰年龄为50~60岁，发病后2周内70％左右患者死于主动脉破裂，心包填塞等严重并发症。临床上根据内膜破裂口部位和主动脉夹层累及的范围有以下两种分型：心Stanford分型：A型：内膜瓣破口可位千升主动脉、主动脉弓或近段降主动脉，病变扩展可累及升主动脉、弓弓部，也可延及降主动脉甚至腹主动脉；B型：内膜瓣破口常位于主动脉峡部，病变扩展仅累及降主动脉或延伸至腹主动脉，但不累及升主动脉。＠DeBakey分型：I型：内膜瓣破口位千升主动脉，而扩展累及腹主动脉；II型：内膜瓣破口位于升主动脉，而扩展仅限千升主动脉；III型：内膜瓣破口位于主动脉峡部，而扩展可仅累及降主动脉(III a型）或达腹主动脉(III b型）。Standford A型相当于DeBakey I型和11型，占主动脉夹层的65%-70%;Stanford B型相当于DeBakey III型，占30%-35%。发病在2周以内者为急性期，2周以后为慢性期。 (—)适应证与禁忌证 1适应证心单发肿瘤最大直径不超过5cm；或肿瘤数目不超过3个，且最大直径不超过3cm。＠无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移。＠肝功能C hild-Pugh A级或B级。＠直径＞5cm的单发肿瘤，或最大直径＞3cm的多发肿瘤，局部消融可以作为姑息性综合治疗的一部分。2禁忌证心肿瘤巨大或者弥漫型肝癌；＠伴有血管、胆管及邻近器官侵犯或远处转移；＠肝功能Child-Pugh C级者；＠不可纠正的凝血功能障碍；＠肿瘤邻近危险器官如胆艇、肠管等，无法采取其他措施避免其损伤者。（二）介入技术与操作方法1.准备术前详细评估患者影像资料，明确肝脏病灶情况，制定合理的进针路径和布针方案。2操作技术在超声、CT或MRI引导下，经安全路径穿刺进入肿瘤病灶，参照各消融治疗仪的第十五章良、恶性肿瘤的介入治疗说明进行消融治疗，逐点进行；消融完成后，在拔针时进行针道消融，防止术后出血和肿瘤沿针道种植；治疗结束前再次行超声、CT或MRI全面扫描肝脏，确定消融范围已经完全覆盖肿瘤，并保留安全消融边界，排除发生肿瘤破裂、出血、血气胸等并发症的可能性（图15-3)。a.肝脏MR,T2WI示肝右叶圆形高信号影(j);b. CT引导下射频消融术，术中行CT平扫可见消融电极置于肝右叶肿瘤病灶内（i); c.复查肝脏MR，飞WI示原高信肿瘤病灶号呈低信号改变(f)RFA具有比较高的安全性，轻微并发症发生率约为4.7%，主要包括发热、疼痛、皮肤浅Il度烧伤、少量胸腔积液、少量气胸等；严重并发症发生率约为2.2%，主要包括感染、消化道出血、腹腔内出血、肿瘤种植转移、肝功能衰竭、肠穿孔等。 （二）介入技术与操作方法 1.诊断性血管造影行腹主动脉下段－双侧骼总动脉造影，明确双侧卵巢动脉、骼内动脉和子宫动脉的走行和管径，同时了解卵巢动脉有无参与子宫肌瘤供血。进一步行子宫动脉造影，明确子宫肌瘤的数目、范围和供血情况，为栓塞做准备。2子宫动脉栓塞术将导管超选择插入子宫动脉内，最好使导管头端越过子宫动脉的宫颈－阴道分支再进行栓塞；栓塞前注意子宫动脉－卵巢动脉吻合支的情况；栓塞时应使用大小适宜的固态颗粒栓塞剂。UAE栓塞的原则为：心完全闭塞供养子宫肌瘤的子宫动脉分支血流；＠保留正常子宫和阴道上段的动脉分支血流（图15-7)。图15-7子宫肌瘤子宫动脉栓塞术a盆腔MR,T1WI矢状位可见子宫体后壁可见类圆形等兀信号影，其内信号欠均匀，边界清楚(i);b、C.治疗前左侧(b)及右侧(c)子宫动脉造影，显示子宫动脉增粗、分支增多，可见团块状肿瘤血管染色(f)若腹主动脉下段或卵巢动脉造影显示卵巢动脉参与子宫肌瘤供血，需将导管超选择插入参与供血的卵巢动脉内，采用弹簧圈等进行栓塞，以避免单纯子宫动脉栓塞所致的肿瘤栓塞不完全。（三）并发症及其防治与外科手术相比，UAE并发症发生率明显降低，为5％左右，严重并发症发生率为1%～2%。1.栓塞后综合征最常见，可表现为疼痛、发热、恶心、呕吐、血白细胞计数一过性升高等。经对症治疗后，一般千栓塞后1周内多能恢复。2.子宫感染需尽早联合应用抗生素，对感染症状严重、保守无效的患者应及早行子宫切除术。3.子宫缺血性损伤与UAE治疗后正常子宫组织供血不足有关。临床表现为盆腔持续性疼痛，可伴有其他栓塞后综合征表现。严重子宫缺血性损伤导致子宫明显坏死时应及时行子宫切除术。4子宫破裂严重的子宫感染或浆膜下肌瘤栓塞后缺血、坏死或变性均可导致子宫破裂。子宫破裂有急腹症表现，必须紧急行子宫切除术。5.提前闭经提前闭经可分为短暂闭经和永久闭经两种。年青者常为短暂闭经，随着卵巢血供改善和功能逐渐恢复，多能恢复正常的月经周期。 （四）疗效评价 多种药物联合的支气管动脉灌注化疗疗效明显优千单药灌注，反复多次给药也优千单次给药。支气管动脉栓塞治疗肺癌伴咯血疗效明显。支架置入可立即解除气管狭窄及堵塞痰口，明显改善患者的生活质量，延长患者生存期。 二、腹主动脉瘤 腹主动脉瘤(abdomi nal aortic anem-ysm, AAA)是由各种原因引起腹主动脉壁的局部薄弱，继而扩张、膨出形成的梭型或痰型瘤样扩张。当腹主动脉瘤直径达到一定程度时，不经积极治疗，预后极差。临床上患者多无症状，常在查体时发现，表现为腹部搏动性包块，瘤体较大时也可出现对周围器官的压迫症状。若腹痛突然加剧或出现休克症状时，应考虑动脉瘤破裂的可能；一旦破裂死亡率可高达23%-69%。1991年开始应用介入技术治疗AAA动脉瘤并获得成功，此后腹主动脉瘤腔内修复术(endovasculai·anem-ysm repair, EVAR)获得了广泛应用。AAA按病理可分为两型：心真性AAA，主动脉管腔异常扩张，但管壁保留完整，瘤壁包括内膜、中膜、外膜全层；＠假性AAA，系多种原因引起的血管壁破裂，在其周围形成的局限性纤维包裹性血肿，并与主动脉管腔相通，瘤壁的成分为纤维组织而不是血管壁结构。这里主要叙述真性AAA。 （一）适应证与禁忌证 2一次性动脉灌注化疗术导管超选择至肿瘤供血动脉内，灌注化疗药物。3药盒导管置入术(PCS)利用对侧股动脉入路的方法，将药盒导管留置千肿瘤侧的骼内动脉内。药盒和导管需紧密连接，防止药盒导管折叠阻塞导管。4.动脉栓塞术用千外科手术前栓塞或治疗肿瘤性出血。（三）并发症及其防治可参照肺癌相应并发症的处理原则。（四）疗效评价女性生殖系统恶性肿瘤对化疗药物相对敏感，经动脉化疗栓塞可使瘤体较大的宫颈腺癌、腺鳞癌患者获得更多的根治性子宫切除术机会。对盆腔恶性肿瘤（如膀胱癌、宫颈癌等）所致的肿瘤性出血，动脉栓塞近期止血效果显著。第三节良性肿瘤的介入治疗一、肝血管瘤的介入治疗肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤，临床上以海绵状血管瘤最多见，多为偶然发现的病变，特别是近年来随着影像学检查的普遍应用，肝海绵状血管瘤的检出率明显增高。以往，外科手术是其主要的治疗方法，近20余年来，介入治疗显示了很好的临床疗效。肝海绵状血管瘤的介入治疗方式主要是肝动脉栓塞术，术中使用的药物为平阳霉素殡化油乳剂，其基本原理是应用碳化油栓塞瘤体供血动脉，平阳霉素破坏瘤体血窦的内皮细胞，使肿瘤发生纤维化和萎缩。（一）适应证与禁忌证1适应证心瘤体直径~5.0cm，特别是伴有腹胀、疼痛及压迫等症状者；＠随访过程中肝血管瘤呈进行性生长者。2.禁忌证O碟对比剂过敏者；＠严重的心、肺、肝、肾功能障碍及凝血功能障碍者。此外，肝血管瘤体积超过整个肝脏体积70％者，也应慎选介入治疗的方式与方法。（二）介入技术与操作方法1诊断性血管造影以Seldinger技术进行股动脉穿刺并置入导管造影，进一步明确海绵状血管瘤的诊断及大小、位置、数目、供血动脉。2.肝动脉栓塞术行超选择性肝动脉插管，进行选择性肝血管瘤供血动脉栓塞术；宜选用微导管插管以尽可能的接近责任供血动脉，以减少药物对正常肝组织的损伤。根据瘤体大小，将适量平阳霉素与殡化油充分混合乳化，经导管缓慢注入，注入过程中应实时透视观察，确保药物尽可能地进入血管瘤内，瘤内药物沉积满意后停止注药；血供特别丰富者加用适量明胶海绵颗粒等颗粒性栓塞剂补充栓塞；完成肝动脉栓塞后，应再次行肝动脉造影进行评价。（三）并发症及其防治1.发热部分患者出现发热症状，一般在38"C以下，3~4天内可自然消退，必要时可给予对症治疗。2.肝区疼痛多数患者在术后述肝区胀痛，疼痛在术后3~5天内明显，可忍受，一般不需特殊处理，必要时可给予止痛治疗。3.急性胆囊炎一般为术中误栓胆翋动脉所致，术中应注意超选择插管及注药速度缓慢，密切观察腹痛程度及有无腹膜炎体征，必要时进行外科处理。4.急慢性肝损伤主要为平阳霉素进入正常的肝实质造成的肝损伤，少量药物进入正常肝动脉对肝脏影响很小。因此术中应尽量达到超选择插管，避免平阳霉素碳化油乳剂进入正常肝实质。（四）疗效评价肝血管瘤的介入治疗是以肿瘤缩小或停止生长、临床症状缓解为主要目的，一般3~6个月左右肿瘤可见显著缩小（图15-6)，肿瘤持续缩小可达数月或1年以上。图15-6肝血管瘤选择性肝动脉硬化栓塞术a肝脏MR，飞WI示冠状位可见肝右叶巨大团块状高信号，其内可见更高信号影(i); b.肝动脉造影，术中可见肝右叶巨大血管瘤样染色(t);C术后6个月复查肝脏MR,1\W I示冠状位可见肝右叶团块状高信号较术子宫肌瘤是女性生殖系统常见的良性肿瘤，可引起患者一系列临床症状。传统治疗方法主要为外科手术和内科激素治疗。子宫动脉栓塞术(u terine artery embolization, UAE)最早用于治疗产后大出血，止血效果确切。近年来，逐渐采用UAE治疗症状性子宫肌瘤，使患者月经异常症状缓解，肌瘤缩小，从而为症状性子宫肌瘤提供了新的治疗手段。子宫肌瘤的UAE治疗是指在DSA影像设备监视下，将导管超选择插入双。侧子宫动脉分支内，注入栓塞物质，闭塞供应子宫肌瘤的动脉血流，使肌瘤缺血、梗死，肌瘤和子宫体积缩小，从而能够控制或缓解肌瘤所引起的症状。 1.入路选择与TEVAR相同。 2诊断性血管造影经股动脉穿刺行腹主动脉造影，再次对主动脉瘤的病理类型，尤其是AAA的瘤颈、是否累及肾动脉等进行评估（图13-2a)。结合CTA和血管造影测量结果，选择大小、形状合适的覆膜支架。3覆膜支架置入沿加硬导丝将支架推送器缓慢推至腹主动脉。根据CTA和造影结果确定的支架近端位置，必要时通过左胧动脉置管造影确定支架的近端位置。当位置确认无误后即可释放支架，同时应暂时性药物控制低血压状态。支架完全释放后，即可撤出支架推送器。4.血管造影支架完全释放后，再次行腹主动脉造影，主要观察支架的位置是否正确，主动脉瘤腔是否完全隔绝（图13-2b)。 （三）并发症及其防治 1沓髓损伤脊髓损伤是支气管动脉介入治疗可能出现的最严重并发症，与脊髓动脉和支气管动脉－肋间动脉干存在交通有关，术中识别其间交通非常重要，超选择插管可明显减少脊髓损伤的发生。一旦发生脊髓损伤，应立即停止介入操作，经导管给予地塞米松、罄粟碱等扩血管药物后及时拔出导管。术后使用血管扩张剂和神经营养药物等治疗。绝大多数患者可在数日至数月逐渐部分或完全恢复。2.化疗药物引起的不良反应可出现恶心、呕吐、食欲不振、腹胀等症状，需充分补液、水化，加0勹？强抑酸、止吐、支持和对症治疗。 一、弓上动脉狭窄、闭塞 弓上动脉狭窄、闭塞可累及头臂动脉、颈动脉、锁骨下动脉及椎动脉等，这里只以颈动脉狭窄为例进行介绍。颈动脉狭窄是缺血性脑中风的主要原因。以往外科行颈动脉内膜剥脱术(carotid endart erectomy,CEA)治疗，但由千手术和麻醉风险与并发症较多，使得该手术开展受到一定限制。目前，血管内支架技术已逐渐用千颈动脉狭窄的治疗，并已证明颈动脉支架(carotid arte1-y stenting, CAS)具有较高的安全性和有效性。 二、肾动脉狭窄 肾动脉狭窄临床上主要表现为难治性高血压和（或）肾功能不全。肾动脉狭窄导致的高血压，即肾血管性高血压约占高血压人群的5%。病因以动脉粥样硬化为主，约占75%；年轻患者则以大动脉炎居多；其他病因如纤维肌肉发育不良等所占比例较少。目前，经皮肾动脉球翋扩张成形术(percutaneous transluminal renal angioplasty, PTRA)和血管内支架的介入技术已广泛用于肾动脉狭窄的治疗，由于其安全、有效，已经取代传统外科手术，成为肾动脉狭窄的首选治疗方法。 第十三章血管疾病的介入治疗 3血管造影于球艇扩张和（或）支架置入后进行肾动脉造影，以评估狭窄血管的开通情况以及远端血管分支与肾实质供血情况（图13-4)。a.术前右肾动脉造影，可见右肾动脉开口约70％偏心性狭窄(t); b术前左肾动脉造影，可见左肾动脉开口约80％偏心性狭窄，局部斑块形成（j); C.双侧肾动脉支架置入术后，腹主动脉造影，双肾动脉血流通畅(t)，未见明显残余狭窄（三）并发症及其防治1穿剌点并发症由于术中肝素化，穿刺点局部血肿形成较为常见。一般血肿会自行吸收，不需特殊处理。严重血肿压迫动脉、影响肢体血供时应及时行血肿清除术。2.急性脏器动脉血栓或栓塞1叮RA和（或）血管内支架置入术中有可能发生急性动脉血栓或栓塞事件（约1%），致远端动脉分支闭塞。一旦发生应立即行动脉溶栓术。3动脉内膜撕脱（肾动脉夹层）单纯PTRA使用大球毅扩张时较常见(2%～4%），一旦发生可停止操作，如不影响远端供血，可观察2周后再行治疗。但目前多主张立即置入血管内支架治疗，十分有效。4肾动脉破裂出血主要因操作不慎、导丝导管过硬或强行球痪扩张造成。出血轻者可保守治疗；若大量出血致血压和血红蛋白浓度下降，应尽快行肾动脉CTA和（或）肾动脉造影检查，发现出血部位后行出血动脉的覆膜支架封堵治疗或栓塞治疗，必要时转外科手术治疗。 三、主骼动脉闭塞症 主骼动脉闭塞症(aortoiliac occlusive disease, AIOD)的病因主要是动脉粥样硬化及大动脉炎，以及较罕见的血栓性脉管炎(Buerger病）、先天性或获得性主动脉缩窄、血管纤维肌发育不良等全身性疾病。发病年龄多为50~60岁。主骼动脉狭窄、闭塞的主要临床症状是间歇性跋行、部分患者伴有阳痪(Le ri ch e综合征），病变严重者可出现静息痛和下肢缺血坏死。(—)适应证与禁忌证1适应证症状性主骼动脉狭窄、闭塞性病变：O主骼动脉管腔狭窄超过50%；＠间歇性跋行、静息痛或足部缺血性破溃及坏疽；＠股动脉搏动减弱或消失；＠节段动脉压测定提示股胧指数和踝肮指数降低。2.禁忌证心无法纠正的凝血功能障碍；＠殡对比剂过敏；＠无法耐受介入手术或无法仰卧；＠透析无效的严重肾功能不全；＠全身系统感染；＠大动脉炎活动期；＠病变范围广泛，闭塞严重，无法开通者。（二）介入技术与操作方法1.入路选择根据术前影像学评估选择手术入路，病变同侧或对侧股动脉穿刺为最常用入路；根据病变的部位和范围，也可选择左侧胧动脉入路；必要时可在超声引导下穿刺。2.诊断性血管造影应用多侧孔造影导管在腹主动脉末端进行造影（图13-5a)，以了解主骼动脉闭塞情况。3. PTA和（或）血管内支架置入术首先，开通狭窄、闭塞段，通常选用方向可调节导管及超滑导丝开通狭窄、闭塞段血管，开通过程中应力求操作导丝轻柔，避免血管穿孔、破裂等并发症的发生。对千伴有急性血栓形成者，可进行术中经导管溶栓治疗，以利于导丝开通。对于局限性短段闭塞病变或节段性狭窄病变可单纯进行PTA治疗，对于长段闭塞性病变开通成功后需立即置入血管内支架来覆盖整个病变血管段。如支架释放后展开不良，可应用球燧导管进行后扩张（图l3-5b)。4.血管造影支架置入及球袋扩张后应进行血管造影评估，评估内容包括主骼动脉血流情况及是否有远端动脉栓塞（图l3-5c)。图13-5主骼动脉闭塞症的介入治疗a经右股动脉穿刺拟行开通右骼动脉及主动脉闭塞段，行DSA显示腹主动脉末端及双侧骼动脉完全闭塞心经双侧股动脉开通闭塞段后，览入球嫘对病变段行对吻式扩张成形；c对吻式支架置入术后，DSA显示闭塞段血供恢复1动脉夹层、假性动脉瘤形成或破裂开通动脉闭塞段时应操作轻柔，一旦出现夹层，应密切随访观察；若出现假性动脉瘤或骼动脉穿孔或破裂，应在损伤处用低压充盈球嫘止血，并尽快置入覆膜血管内支架。必要时外科手术处理。2远端分支动脉栓塞通常是由于介入操作过程中闭塞段动脉的小硬化斑块破裂及碎片脱落并随血流堵塞分支血管引起，一旦发生应给予罄粟碱或前列地尔等血管扩张药物，观察肢体血供情况，必要时给予小剂蜇溶栓药物。3闭塞段急性血栓形成如无抗凝禁忌证，术中应充分抗凝，避免急性血栓形成。一旦出现应在术中给予经导管局部溶栓治疗。4穿剌部位血肿或假性动脉瘤形成血管穿刺时应准确定位，术后穿刺点应确切止血。一般血肿会自行吸收，不需特殊处理。严重血肿压迫动脉、影响肢体血供时应及时行血肿清除术。5.远期并发症有支架断裂及支架内再狭窄等，可以再次进行开通及相应的PTA等治疗。（四）疗效评价介入手术后3个月、1年及2年时应对患者进行随访观察。随访内容包括：心间歇性跋行等症状恢复情况心体检：下肢皮肤颜色，温度，感觉及股动脉和足背动脉搏动情况；＠如有症状复发或加重，应进行CTA检查，如高度怀疑支架内再狭窄，必要时可进行DSA血管造影检查。主骼动脉狭窄、闭塞性病变介入治疗疗效的评估主要包括三方面：技术成功率、临床成功率和通畅率。由于介入治疗有较高的安全性及临床成功率，其已成为症状性主骼动脉狭窄、闭塞性病变的首选治疗方法。 四、下肢动脉狭窄、闭塞 下肢动脉缺血性疾病的发病率为3%～10%，并呈逐渐增高趋势，在大于70岁的人群中发病率上升为15%-20%。临床症状主要表现为下肢疼痛、麻木、皮温凉、皮色苍白、间歇性跋行(intermittentclaudication, IC)，下肢动脉搏动减弱或消失，踝肮指数降低，严重的下肢缺血，可表现为静息痛甚至组织缺血坏疽。根据狭窄、闭塞性病变的部位不同又分为股脂动脉狭窄、闭塞及膝下动脉狭窄、闭塞。 （－）股腮动脉狭窄、闭塞 股腥动脉狭窄、闭塞性病变常见于动脉粥样硬化的患者，根据TASC(TransAtlantic Inter-Society Consensus)II最新给出的建议，依股腥动脉狭窄、闭塞病变的部位、程度等形态学特点将其分为四个级别，称TASC II分级（表13-1)。治疗的目的为缓解下肢缺血的症状与体征，提高生活质量。 A级l长度,;;;10cm的单发狭窄病变2.长度,;;;Scm的单发闭塞病变 B级1.多发狭窄／闭塞病变，每段长度,;;;Scm2.长度,;;;15cm的单发狭窄或闭塞病变，未累及膝下腥动脉3膝下胫排动脉血流不连续，流出道条件不好的单发或多发病变4.长度奋cm的伴有严重钙化的闭塞性病变5单发腥动脉狭窄C级1.多发狭窄或闭塞性病变，总长度＞15cm，伴有或不伴有严重钙化2经过两次介入治疗后的复发狭窄或闭塞病变D级1股总或股浅动脉的慢性完全闭塞（长度＞20cm，累及膳动脉）2.腥动脉及胫排干慢性完全闭塞(1)适应证：少有间歇性跋行及严重下肢缺血表现，如缺血性静息痛、皮肤溃疡及坏疽者；(2)TASC Il分级中的A级和B级病变。(2)禁忌证：心无法纠正的凝血功能障碍；＠碳对比剂过敏者；＠无法耐受介入手术或无法仰卧；＠透析无效的严重肾功能不全；＠全身系统感染或缺血肢体局部严重感染。 2.介入技术与操作方法 (I)入路选择：股动脉穿刺为最常用入路，根据病变的位置可选择病变对侧股动脉逆行性穿刺或病变侧股动脉顺行性穿刺；必要时可在超声或透视引导下行朋动脉穿刺。(2)诊断性血管造影（图13-6a)：行下肢动脉选择性造影，必要时可进行斜位造影以显示股深动脉与股浅动脉分叉。(3)球痰导管扩张术和（或）血管内支架置入术：首先，应用超滑导丝开通狭窄、闭塞段血管。复杂的长段狭窄、闭塞病变的开通较困难，必要时可用内膜下开通技术，即导丝及导管在内膜下通过闭塞段后再返回到真腔。开通过程中应力求操作导丝轻柔，避免血管穿孔、破裂等并发症的发生。狭窄闭塞段开通成功后进行球艇扩张成形术，必要时立即置入血管内支架来覆盖整个病变血管段（图13-6b)。对千支架展开不良者，可应用球痪导管进行后扩张（图13-6c)。位于骨关节处的股总动脉及腥动脉病变应尽量避免置入支架，以防由千关节反复屈曲导致远期支架折断。＼I，四t}｝a. DSA提示右股动脉远段闭塞性病变；b顺行性开通后置入血管内支架，支架展开不佳；c.对支架进行球袭后扩张；d. DSA显示扩张后支架内血流通畅(4)血管造影：支架置入及球嵌扩张后应行血管造影（图13-6d)，以评估动脉血流情况及是否有远端动脉栓塞。 3并发症及其防治参见本节”主骼动脉闭塞症”。 4.疗效评价患者接受介入治疗术后需在3个月、1年及2年时定期随访观察。随访内容同主骼动脉闭塞症，随访首选影像学方法为下肢动脉超声多普勒检查，必要时行CTA或DSA检查。股腥动脉病变PTA的技术成功率均在95％以上，术后三年通畅率为52%～68%；血管内支架置入术与单纯PTA相比具有更高的技术成功率及通畅率。近年来，由千各种介入器材的研制与开发，大大拓宽了下肢动脉狭窄、闭塞病变的介入治疗适应证并提高了介入治疗的技术成功率与临床疗效。对于开通失败的闭塞性病变或不适于置入血管内支架的骨关节处血管病变，可进行经皮斑块旋切术或斑块激光消融治疗等。 （二）膝下动脉狭窄、闭塞的介入治疗 膝下动脉（胫胖干、胫前动脉、胫后动脉和肺动脉）狭窄、闭塞多发生于高龄男性患者，通常有严重吸烟史和（或）糖尿病史，或发生于终末期肾病长期透析者等。一旦出现临界性下肢缺血(cri ti cal limb,CLI)，即药物保守治疗不能缓解的、持续两周以上的静息痛或无法愈合的缺血性破溃与坏疽，预后较差，很多患者不得不接受外科截肢治疗。近年来，随着介入技术和器材的不断发展，膝下动脉的血管再通术(infrapopliteal revascul扛ization)已经成为挽救患者肢体的首选治疗方法。1.适应证与禁忌证(1)适应证：由千膝下动脉的血管直径小，血管再通术后，再狭窄发生率较高，远期疗效差，因此只适用千有严重缺血性静息痛、皮肤溃疡及坏疽并有截肢风险的患者的保肢治疗。(2)禁忌证：同股腊动脉狭窄、闭塞的介入治疗。2.介入技术与操作方法(I)入路选择：股动脉穿刺为最常用入路，通常选择病变侧股动脉顺行性穿刺；必要时可在超声引导下行足背动脉、胫后动脉或胖动脉逆行穿刺。(2)诊断性血管造影（图13-7a)：应用单弯造影导管或支撑导管进行下肢动脉选择性造影，明确膝下动脉狭窄、闭塞情况。(3)球襄导管扩张术及支架置入术：先开通狭窄、闭塞段，通常在导管支撑下用导丝开通狭窄、闭塞段血管，必要时可应用内膜下开通技术。狭窄、闭塞段开通成功后，进行微球襄扩张成形术（图137b)，球痰通常为直径2.5-4.0mm的长球痪；必要时可置入药物洗脱支架减少再狭窄的发生率。(4)血管造影：支架置入及球粪扩张后应进行血管造影评估（图13-7c)，评估内容包括动脉血流情况及是否有远端动脉栓塞或痉挛。3.并发症及其防治由于膝下动脉纤细，各种操作易造成血管痉挛，应在操作前或操作过程中经导管给予硝酸甘油等扩血管药物进行预防，一旦发生，可停止操作，稍作观察后再行处理。余并发症及其防治参见本节＂主骼动脉闭塞症”。4疗效评价由于膝下动脉直径小，远期通畅率差，且介入治疗的主要目的是临时改善膝下动脉血流灌注，缓解下肢缺血症状并挽救肢体，因此在进行介入治疗术后疗效a. DSA提示胫前动脉完全闭塞，胫后动脉及胖动脉多发重评估时，主要关注患者的保肢生存率及保肢度狭窄；b导丝开通胫后动脉后置入3mm x120mm球森导率两项指标。膝下动脉介入治疗后的1年和管对病变进行扩张成形；c扩张后DSA显示胫后动脉血流3年保肢生存率分别为71％和52%，保肢率明显改善分别为88％和49%-65%。 第三节急性动脉出血性疾病 经导管动脉栓塞术、经导管药物灌注术以及覆膜支架置入术因创伤小，并能在挽救生命的同时最大限度保留脏器功能，因而被广泛用千各种病理性、创伤性、医源性急性动脉出血性疾病的止血治疗。常见的急性出血包括咯血、呕血、便血、血尿等。介入治疗前常规检查包括血常规、血型及凝血指标，如病情允许可同时进行血清肌酐水平和肝功能指标测定。为明确诊断及判断出血部位及病因，必要时可进行超声、增强CT扫描或纤维胃十二指肠镜、结肠镜检查。此外应准备好各种栓塞材料和止血药物，如明胶海绵、栓塞颗粒、弹簧圈、覆膜血管内支架、血管加压素等。患者就诊时通常病清危急，应在建立静脉通路，积极抗休克、止血等内科治疗的同时，争取时间尽快进行介入治疗。 —、适应证和禁忌证 1.适应证内科治疗无效、介入治疗疗效确切的急性动脉出血性疾病的根治性止血治疗；无法立即进行外科手术的急性动脉出血性疾病的姑息性止血治疗。其中主要包括：心病理性急性动脉出血性疾病，如支气管扩张、肺结核等引起的咯血，急性胃黏膜病变或消化道溃疡等引起的呕血及便血，肝脏良、恶性肿瘤破裂出血，以及泌尿、生殖等系统病变引起的出血等；＠创伤性急性动脉出血性疾病，如外伤性肝脾、肾等脏器破裂出血等；＠医源性急性动脉损伤出血，如经皮肝脏或胆管穿刺引起的腹腔出血或胆道出血、肺活检引起的胸腔出血和肾活检引起的血尿等。2.禁忌证急性动脉性出血的患者病情紧急，需进行介入治疗来挽救脏器及生命，因此绝对禁忌证仅限定严重磺对比剂禁忌者。相对禁忌证包括：心无法纠正的凝血功能障碍；＠难以纠正的休克状态；＠透析无效的严重肾功能不全。 二、介入技术与操作方法 一般采用两种麻醉方式：全麻及经环甲膜穿刺气管内2％利多卡因黏膜表面麻醉。根据术前影像资料，结合术中透视作气管狭窄上下缘的体表定位标记。经气管插管或经口腔在透视下向气管内插入0.035inch超滑导丝。单纯球襄扩张者需借助5F单弯导管交换插入超长超硬导丝，沿导丝置入相应直径的球搅进行扩张，当球痰覆盖狭窄段时加压推注造影剂使球裂膨胀，待压迹消失后持续扩张30秒、共3次。单纯黏膜麻醉应根据患者的反应，可分次进行。依据狭窄程度来选择球艇大小，最大直径在15mm左右。特别强调的是对于严重狭窄者要备全不同大小的球旋，并遵循从小到大逐级分次扩张，以防出现狭窄段撕裂引起大出血。支架置入者可沿超滑导丝置入气管支架输送装置，在透视下确认支架已覆盖了狭窄段后释放支架。如狭窄累及主支气管需放置分支式支架，其操作过程基本相同，只是要求将超滑导丝置入到狭窄侧主支气管，分支支架释放装置推送到位后，先在透视下调整分支支架上的标志并释放，确认分支支架准确到位后再释放气管支架（图14-3)。多选用直径18mm自膨式锦钦合金支架，长度要超过狭窄段20mm，术后即刻摄胸部平片评价支架位置及复张情况，并经气管插管行支架远端吸痰以缓解呼吸道堵塞。强调术中需作心电及血氧饱和度监测，维持血氧饱和度在100%。a. CT平扫显示食管狭窄(f)；b术中气管支架置入后狭窄段被扩张开(i); C.手术CT平扫证实狭窄气管扩张良好(f)1.咯血可行常规止血治疗，必要时纤维支气管镜下止血。2.支架移位主要发生在覆膜支架，可在透视下借助纤维支气管镜下进行矫正复位。 四、疗效评价 肝肾袋肿介入穿刺引流硬化术的临床疗效主要根据治疗前后袭肿B超或CT结果进行比较评价，复查间隔时间为术后6个月～1年。判断标准：艇肿消失或缩小80％以上为治愈；缩小50％以上为有效；缩小30％以上为好转；与术前相同为无效。临床经验是襄肿大于15cm需多次硬化，小千10cm则可一次硬化，总有效率达92％以上。尽管有强效的抗生素，腹腔脓肿仍有很高的死亡率，主要与脓肿引起的多脏器功能衰竭相关。临床研究已表明经皮穿刺引流的总体疗效优于外科手术，且并发症及死亡率更低。脓肿部位不同，介入引流成功率也不同，约为80%～95%。 第四节静脉狭窄、闭塞性疾病 静脉狭窄、闭塞性疾病是指各种原因引起的静脉主干或其重要分支血液回流受阻，造成相关组织及器官的淤血，以及由此引发的一系列临床症状与体征。常见病因包括急、慢性静脉血栓形成、炎症和纤维化等。对于静脉狭窄、闭塞性疾病，内科药物治疗效果有限，微创介入治疗因其具有创伤小、并发症少，可重复治疗等特点而逐步成为此类疾病的首选治疗方法。本节重点阐述深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)与肺栓塞(pulmonary embolism, PE)、上腔静脉综合征(superior vena cava syndrome, SVCS)、而加综合征(Budd-Ch i ari syndrome, BCS)等几种常见病的介入治疗。静脉狭窄、闭塞性疾病介入治疗前除常规的实验室检查外，合理的影像学检查与评估非常重要。其目的主要是判断静脉血栓形成部位，评估静脉流入及流出情况并初步判断血栓的性质等。术后应口服华法林或利伐沙班等抗凝药物3~6个月。如置入了血管内支架，应于术后持续6周口服抗血小板药物。 一、下肢深静脉血栓形成与肺栓塞 下肢深静脉血栓形成(DVT)是一种常见病，年发病率为(122-160)/10万。临床表现为一侧肢体突然肿胀，常伴有胀痛，行走或站立时加剧，严重者出现“股青肿"(phlegmasia cerulea dolen s)。常见高危因素包括：创伤、骨折、中心静脉插管、长期卧床和血液高凝状态等。对急性期下肢DVT及骼股静脉急性DVT进行经导管局部溶栓治疗，显示了较好的安全性和有效性，此外，各种经皮血栓清除术也具有较好的临床疗效。肺栓塞(PE)是静脉血栓栓塞性疾病血栓脱落流入肺动脉导致的最严重的并发症，轻者表现为突发呼吸困难、咳嗽、咯血、胸痛等，严重者可因右心负荷突然加大引起右心室功能衰竭，导致晕厥、心脏骤停甚至死亡。全身抗凝是目前公认的急性PE首选治疗方法。但对大面积肺栓塞者，经导管肺动脉局部溶栓术和（或）血栓清除术、碎栓术等也是有效介入治疗方法。对千可能发生急性PE的高危患者还可置入下腔静脉滤器，来预防急性大面积肺栓塞的发生。（一）适应证与禁忌证1.经导管局部溶栓术(I)适应证：心急性骼股静脉血栓形成者；＠急性股腥静脉血栓形成者；＠亚急性骼股静脉血栓形成者；＠已出现“股青肿”者；＠急性和亚急性下腔静脉血栓形成者。(2)禁忌证：经导管局部溶栓术的禁忌证与全身溶栓的禁忌证相似，包括肝功能不全引起的凝血功能异常、血小板减少、近期外科手术史、活动性内出血、近期脑血管意外等。2下腔静脉滤器置入术(1)适应证：心绝对适应证（已证实有静脉血栓栓塞）：抗凝治疗中静脉血栓栓塞复发；存在抗凝治疗禁忌证；抗凝治疗出现并发症；抗凝治疗失败；＠相对适应证（已证实有静脉血栓栓塞）：骼静脉或下腔静脉血栓形成；脱落风险较大的大块漂浮血栓；导管操作可能导致血栓脱落的骼、腔静脉经导管局部溶栓治疗；心肺功能储备差者；抗凝治疗依从性差者；存在抗凝治疗高风险因素者；＠预防应用适应证（无静脉血栓栓塞，但存在抗凝治疗高风险因素）：有发生静脉血栓栓塞高风险的创伤和外科手术及其他疾病与状态者。(2)禁忌证：心下腔静脉缺如、下腔静脉血栓形成等导致无滤器置入空间；＠所有静脉入路阻塞导致无法置入滤器者；＠下腔静脉直径超过目前市售各种滤器的最大直径(28mm)者。3.经导管肺动脉局部溶栓术及肺动脉血栓清除术、碎栓术(1)适应证：超过50％的大面积肺栓塞或已有心肺疾病导致心肺功能储备不良，需尽快纠正右心负荷增高、右心室功能衰竭等血流动力学异常者。(2)禁忌证：肺动脉局部溶栓术的禁忌证可参考下肢深静脉局部溶栓术的禁忌证。而肺动脉经皮血栓清除术及碎栓术则无绝对禁忌证。（二）介入技术与操作方法1入路选择心患侧肢体静脉远心端顺行穿刺，最常用部位为朋静脉，其次为胫静脉；＠健侧股静脉穿刺并逆行插入患侧肢体静脉；＠右侧颈静脉穿刺等。2下肢深静脉造影造影时尽量将导管插入静脉远心端，通过对比剂的回流充分显示血栓闭塞段血管全貌及血流状态。下肢DVT的典型静脉造影表现为静脉管腔内形态不规则的对比剂充盈缺损。3下腔静脉滤器置入术将造影导管置于下腔静脉远心端进行下腔静脉造影，明确下腔静脉是否通畅及双侧肾静脉开口位置并测量下腔静脉直径。导丝导引下将导引导管置千下腔静脉，并置入下腔静脉滤器（图13-12a、b)。4经导管局部溶栓术应用超滑导丝在造影导管支撑下开通血栓栓塞段静脉。在加硬导丝导引下拔除造影导管，并置换、留置带多个侧孔的溶栓导管，以利进行溶栓治疗，并定期行静脉造影，观察疗效。如静脉血流改善理想（图13-12c、d)，即可结束治疗。一般疗程不超过10天。5.球襄扩张和支架置入术对于溶栓治疗后骼股静脉仍有短段血栓残留者可进行球媒扩张成形术；经球猴扩张成形术效果不佳者，可行金属支架置入术。6肺动脉局部溶栓术对于合并肺栓塞的患者应将造影导管置于肺动脉主干，并进行肺动脉造影；明确肺动脉栓塞部位后，将带侧孔造影导管置于栓塞肺动脉段并留置导管进行溶栓，定期行肺动脉造影复查（图13-13)。a. DSA检查，提示左肺下动脉及右肺上动脉内大块充盈缺损(i); b将导管于肺动脉主干行局部溶栓，一周后血栓完全溶解，肺动脉灌注良好下腔静脉滤器置入术后，若患者巳具备滤器的回收条件，应在各种滤器允许回收的时间窗内对下腔静脉滤器进行回收。 （四）疗效评价与随访 骼股静脉DVT经导管局部溶栓术的技术成功率为79%-81%,1年一期通畅率为63%-64%,股静脉经导管局部溶栓的1年一期通畅率为40%-47%。下腔静脉滤器置入可将肺栓塞的复发率降至2.8%-7.5%。经导管肺动脉局部溶栓术和肺动脉血栓清除与碎栓术可快速清除肺动脉栓子、改善血流动力学，从而最大限度挽救患者生命。下肢DVT的患者应千术后定期进行下肢深静脉超声检查随访。急性PE的患者需在术后对心肺功能进行随访，如有肺动脉高压及肺梗死等后遗症，需积极内科保守治疗；对于有残余肺动脉陈旧血栓的肺动脉高压患者，可进行外科手术取栓治疗。 二、上腔静脉综合征 上腔静脉综合征是上腔静脉狭窄、闭塞导致头面部、上肢及胸壁静脉回流受阻，并由此引发的一系列临床症状与体征。临床主要表现为头面部及颈部水肿、张力增高、感觉障碍、眶压增高及端坐呼吸等。最常见的病因为：肺癌、纵隔肿瘤和淋巴瘤等。介入治疗的方法包括导管溶栓、静脉开通、球艇扩张成形、支架置入等多种介入技术的综合应用。(—)适应证与禁忌证1.适应证各种原因引起的上腔静脉狭窄、闭塞性病变，特别是临床症状和体征较重，内科保守治疗无效者。2.禁忌证弥漫性慢性静脉血栓形成；恶性疾病的终末期患者；因呼吸困难，无法耐受介入手术者。（二）介入技术及操作技术1入路选择狭窄、闭塞位于右侧无名静脉和上腔静脉者可选择股静脉入路或右侧颈内静脉入路；狭窄、闭塞位千左侧无名静脉者可选择股静脉入路或左侧腋静脉入路。2狭窄、闭塞静脉的造影检查与开通术将导丝穿过狭窄、闭塞段，跟进造影导管至远心端进行造影显示流出道情况（图13-14a)。3血栓处理如静脉管腔内有继发性血栓形成，可在经皮球袋导管成形术和血管内支架置入术前进行经导管溶栓治疗。4经皮球襄导管成形术采用球森导管对静脉狭窄、闭塞性病变，特别是良性病变进行扩张成形处理依然是此类疾病介入治疗的首选方法（图13-146)。但对千恶性肿瘤引起的静脉狭窄、闭塞，实施球埏导管成形术往往效果不佳。此外，如血管支架置入后展开不良，也可应用球痰导管进行后扩张处理。5血管内支架置入术对千经球襄导管扩张治疗后效果不佳或出现再狭窄的病变，可根据狭窄闭塞段静脉的情况实施血管内支架置入治疗（图13-14c)。但对于良性静脉狭窄、闭塞病变，应慎重考虑是否置入血管内支架。（三）并发症及其防治1静脉穿孔与心包填塞在开通闭塞的上腔静脉过程中应避免粗暴操作，并随时进行手推对比第十三意血管疾病的介入治疗a. DSA检查，显示上腔静脉于左右头臂静脉汇合部梗阻；b置入两枚球襄导管行对吻式扩张；c.置入血管内支架后造影，显示双侧头臂静脉回流顺畅剂确认导管导丝是否位千静脉管腔内。2.静脉开通后血栓脱落所致肺栓塞应在开通术前给予充分溶栓和抗凝治疗，一旦发生肺栓塞应积极给予相应溶栓与抗凝治疗。3静脉内支架置入治疗的并发症较为少见，主要包括支架释放位置不当，或支架移位等。（四）疗效评价术后应经常对患者的症状和体征改善情况进行随访，一旦疑似出现了管腔再狭窄应及时进行相关检查，明确诊断后给予适当处理。上腔静脉恶性狭窄、闭塞的患者生存期有限，因此介入治疗的目的主要是快速缓解临床症状和体征。68%～l00％的患者在有效治疗后症状体征立即消失或缓解。上腔静脉良性狭窄、闭塞的介入治疗需考虑远期疗效，但介入治疗后1年和2年的管腔通畅率仅分别为40％和25%。 三、布加综合征 布－加综合征(BCS)是由多种原因引起的主要肝静脉分支和（或）肝段及肝上段下腔静脉膜性或节段性狭窄、闭塞或肝小静脉狭窄、闭塞所导致的肝静脉回流受阻，继而形成肝脏淤血、门静脉高压、肝功能受损，以及因此所产生的以肝大、腹胀（痛）、腹腔积液及下肢水肿等为主要临床表现的一组综合病征。腹部超声检查是BCS的首选影像学检查方法，可初步明确诊断并对肝静脉及下腔静脉狭窄、闭塞部位、长度以及侧支循环情况进行初步评估。CT或MRI可排除肝脏其他病变，观察肝脏有无淤血表现。下腔静脉及肝静脉DSA是诊断BCS的金标准。（一）适应证与禁忌证1适应证诊断明确，且内科保守治疗无效的以肝静脉和（或）下腔静脉狭窄、闭塞为主的各种类型BCS患者。2禁忌证CD肝功能衰竭，Child-Pugh评分C级；＠恶性肿瘤无法切除或已全身转移，预计生存期较短；＠全身状态差无法耐受手术。（二）介入技术与操作方法1.入路选择根据病变类型，可选择股静脉入路和（或）右侧颈内静脉入路。2经皮下腔静脉和（或）肝静脉开通术能否开通下腔静脉或肝静脉闭塞段管腔是此类治疗的关键环节。对于单纯膜性闭塞病变的开通成功几率较高；但对千静脉管腔节段型闭塞性病变，开通过程有较大风险和难度，应根据不同静脉的不同病变类型和程度选择不同开通方法，如经股静脉途径开通、经颈静脉途径开通和经皮经肝穿刺肝静脉途径开通等。3经导管局部溶栓术适用于己并发静脉血栓形成的BCS。将溶栓导管置千静脉狭窄闭塞病364第二篇介入放射学变远心端血栓处进行经导管局部溶栓术治疗。4经皮球囊导管成形术对于肝静脉口部局限性狭窄、闭塞病变及下腔静脉膜性或短节段性狭窄、闭塞性病变可首先进行经皮球姬导管成形术治疗，往往可取得较好的临床疗效。5经皮血管内支架置入术对于反复行经皮球裂导管成形术治疗效果不理想的病变、长节段性下腔静脉闭塞病变及伴有远端管腔血栓形成溶栓不彻底的狭窄、闭塞性病变，通常选择经皮血管内支架置入术（图13-15)。6.经颈静脉肝内门体静脉分流术对于广泛肝小静脉闭塞型BCS无法进行开通治疗者，如病情进展出现严重门静脉高压并发症，可进行经颈静脉肝内门体静脉分流术（详见本章第五节）。7.术后处理因静脉梗阻解除后回心血流量突然增加，可能加重右心负荷、导致心功能衰竭、肺水肿，因此术后应进行必要的心电监护并监测尿量，高危患者应监测中心静脉压。一旦出现，及时给予对症处理。a. DSA检查，提示下腔静脉长段闭塞(i); b置入血管内1静脉闭塞开通术的并发症对千完支架后，下腔静脉血流通畅全闭塞的静脉病变，特别是下腔静脉节段性闭塞的开通术中，偶有静脉穿孔、腹腔出血及心包填塞等严重并发症的发生。开通过程中应严格遵循对端标识、双向定位和造影示踪的实施原则。2静脉开通后血栓脱落所致肺栓塞应在开通术前给予充分溶栓和抗凝治疗，开通后立即置入血管内支架使残余血栓贴壁。一旦发生积极给予肺栓塞相应治疗。3经皮经肝穿剌肝静脉开通术所致腹腔出血和胆道出血必要时应在超声引导下进行穿刺，避免损伤肝动脉。一旦发生可进行肝动脉造影及选择性肝动脉栓塞术。4.静脉内支架置入治疗的并发症较少见，主要包括支架释放位置不当，或支架移位等。（四）疗效评价对BCS进行介入治疗后，除对临床症状和体征进行随访外，还应在术后1个月、3个月、6个月及每年进行肝脏、肝静脉和下腔静脉超声检查，对肝脏实质、肝静脉、下腔静脉及侧支循环血流的速度、方向进行评估与随访。如高度疑似静脉再狭窄，应再次进行静脉造影检查及相应的介入治疗。BCS介入治疗术后患者总体肝功能水平会有所提高，C hild-Pugh评分降低；PTA的首次治疗通畅率约为70%，再次治疗通畅率约为97%；血管内支架置入术的首次通畅率约为80%，再次通畅率约为95%。


医学影像学 三、布加综合征  第五节门静脉高压症 门静脉高压症(portal hypertens ion, PH)是由门静脉系统压力增高而引起的一系列症状和体征的总称，常由肝硬化所致门静脉血流阻力增加引起。其临床表现主要包括：脾肿大并功能亢进，食管胃底静脉曲张破裂引起上消化道出血和顽固性腹腔积液等。肝硬化为不可逆性病理生理改变，在内科保守治疗无效时，临床上唯一可能的治愈方法是肝移植。近年来，各种微创的介入治疗手段已越来越多地应用于门静脉高压症临床治疗，用于缓解门静脉高压相关的临床症状，主要的介入治疗技术包括o~1部分性脾动脉栓塞术(parti al splen ic embolization, PSE)，经颈静脉肝内门体静脉分流术(transjugu l ar intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)，球痰阻塞逆行性静脉曲张消融术(o ccluded retrograde transvenous obliteration, B-RTO)等。


医学影像学 —、部分性脾动脉栓塞术 对于门静脉高压性脾肿大、严重脾功能亢进者，如内科保守治疗效果不佳可行部分性脾栓塞术，使部分脾组织坏死消融，既可缓解脾功能亢进，又能保留部分脾功能。 （二）介入技术与操作方法1入路选择右侧股动脉穿刺入路。 2脾动脉造影将造影导管经腹腔干选择性插入脾动脉并进行血管造影（图13-16a)。3.部分脾栓塞术将造影导管尽量插入脾动脉远端。经导管注入抗生素及对比剂浸泡过的明胶海绵颗粒。栓塞过程中应通过实时血管造影对脾栓塞面积与体积进行估算，理想的栓塞百分比为60%-70%（图13-16b)。4.术后处理心绝对卧床制动6小时，限制活动24小时，术后一周内避免剧烈活动；＠观察动脉入路穿刺点有无血肿及股动脉和足背动脉搏动情况。


医学影像学 （三）并发症与处理1.脾脓肿部分脾栓塞术后可造成相应脾组 织梗死，同时也会使脾的免疫调节功能降低，而易引起脾脓肿。因此要适度掌握栓塞范围，一旦脓肿形成应及时给予抗炎治疗或进行经皮脾脓肿穿刺引流。图13-16部分性脾动脉栓塞术2栓塞后综合征包括脾破裂、肾功能损伤、a.选择性脾动脉造影；b经导管注入明胶海绵后造急性胰腺炎、肺炎和脾静脉血栓形成等。手术操作影，提示60%-70％脾组织被栓塞时应栓塞适度，并避免栓塞材料反流入其他动脉分支。对相应并发症及时进行对症治疗。3其他并发症左上腹疼痛、恶心呕吐、麻痹性肠梗阻、胸腔及腹腔积液及左下叶盘状肺不张等。一旦出现应积极对症处理。（四）疗效评价需定期复查血常规，监测血细胞、血小板计数指标，以及进行腹部超声检查、CT或MRI检查，以评价脾功能和梗死体积、观察梗死组织向纤维组织转化。通常在栓塞术后2周时，白细胞及血小板计数有所上升，l～2年时96％的患者血小板计数恢复至正常值，食道胃底静脉曲张破裂出血发生几率也大大降低。


医学影像学 二、经颈静脉肝内门体静脉分流术 经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)是采用特殊的介入治疗器械，在DSA导引下，经颈静脉入路，在肝实质内建立的肝静脉及门静脉主要分支之间的人工分流通道，并以金属内支架维持其永久性通畅，从而降低门静脉压力，并控制食道胃底静脉曲张破裂出血，促进腹腔积液吸收。该技术应用早期，由于TIPS分流道的再狭窄、闭塞，使其中远期疗效受到影响；近年来在TIPS分流道中应用覆膜支架，在很大程度上解决了分流道的再狭窄间题。（一）适应证与禁忌证1适应证心门脉高压性胃底静脉曲张及异位静脉曲张（十二指肠、空肠、脾肾及直肠），成功内镜硬化或结扎治疗后上消化道出血病情再发；＠门脉高压性食管胃底静脉曲张破裂出血内镜治疗失败；＠存在上消化道出血复发高风险因素者；＠大量难治性腹腔积液及肝性胸腔积液。2.禁忌证TIPS治疗无绝对禁忌证，相对禁忌证包括以下几方面：心心功能异常：心功能衰竭、右心压力增高和肺动脉高压；＠快速进展的肝功能衰竭或肝功能Child-Pugh评分C级，13分以上，预后较差者；＠严重的不能纠正的凝血功能障碍；＠未控制的败血症；＠胆道梗阻；＠弥漫性的原发或转移性肝脏恶性肿瘤；©肝性脑病。


医学影像学 三、球囊阻塞逆行性静脉曲张消融术 球媒阻塞逆行性静脉曲张消融术(B-RTO)是经门静脉高压后形成的自发性胃－肾分流道向胃底静脉曲张血管内注入硬化剂进行消融治疗的介入技术（图13-18)。应用该介入技术治疗和预防孤立性胃底静脉曲张破裂出血，可获得较好的临床疗效。但此项技术因相关器材的限制在国内应用尚少。 3门静脉压力升高术后应进行严密随访并给予相应保守治疗。（四）疗效评价 除术后早期住院期间监测心肾功能外，还需术后2周进行CT随访，评价曲张静脉的血栓形成情况，并监测是否有腹腔积液及其他相关并发症。此外，还应在术后1个月和3个月行纤维胃镜检查，观察食管及胃底静脉曲张变化。B-RTO的技术成功率为90%～l00%；内镜随访发现静脉曲张缓解或消失率为80%-100%。 第六节颅内血管性疾病 脑血管疾病是危害人类健康的三种主要疾病之一，居国内死亡病因的第一位。随着医学影像学的发展，特别是神经介入技术的进步，使得多种脑血管疾病可以用微创的方法进行治疗。其中，对于颅内动脉瘤、脑血管畸形和颈内动脉海绵窦痰，在临床中经常应用介入技术进行治疗。


医学影像学 一、颅内动脉瘤 颅内动脉瘤为颅内动脉壁的局部异常扩张，是引起自发性蛛网膜下腔出血(SAH)的首位病因。颅内动脉瘤首次破裂出血可以导致患者残疾或死亡，如果未及时治疗，大部分患者可再次发生出血而危及生命。CT平扫对动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血的检出率为60%-100%;CTA和MRA三维重组可检出大多数颅内动脉瘤，并可显示动脉瘤与邻近血管之间的关系。但术前动脉瘤的精确评估仍依赖于DSA全脑血管造影，并为颅内动脉瘤诊断的金标准。颅内动脉瘤的分类有多种方法，可基于形态、大小或位置进行分类。通常根据动脉瘤位置将其分为心颈内动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤的90%；＠椎基底动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤的10%。 （一）适应证和禁忌证 1.适应证主要为有明显临床症状需要医疗干预的子宫肌瘤患者，包括：心月经改变：经血量过多经期延长者；＠慢性盆腔、下腹部疼痛者；＠子宫和肌瘤体积增大伴明显占位压迫性症状者；＠保守治疗无效或不能忍受其不良反应但拒绝手术，欲保留子宫和生育能力者；＠体弱或合并有其他严重内科疾病如严重贫血、糖尿病等不能耐受手术者。


医学影像学 （一）适应证和禁忌证 2.禁忌证少妇科急慢性炎症未得到控制者；＠无症状子宫肌瘤患者；＠妊娠；＠子宫肌瘤生长迅速，怀疑为子宫肉瘤或肌瘤恶性变者；＠细蒂状（直径<2cm)浆膜下子宫肌瘤、阔韧带内子宫肌瘤；＠其他血管造影和栓塞禁忌者。 二、颅内动静脉畸形 颅内动静脉畸形是临床上最常见的颅内血管畸形。男女发病率近似。临床上约40％的AVM可以没有任何症状；出血是AVM的主要临床表现，多发生在50岁以前，脑实质内出血最为常见，其次为脑室内出血和蛛网膜下腔出血；癫病是AVM患者的另一表现。


医学影像学 二、颅内动静脉畸形 影像学上，CT和MRI检查可以发现绝大多数的AVM；脑血管造影是AVM诊断的金标准。对于AVM，血管内栓塞治疗、显微外科手术切除和立体定向放射治疗是三种主要治疗方法。近年来，随着神经介入技术及介入材料的发展，AVM的介入栓塞治疗越来越得到重视。（一）适应证和禁忌证1．适应证目前，AVM的介入治疗适应证尚无统一标准。比较公认的介入治疗适应证为：心血管结构简单，可以单独应用介入技术治愈的血管畸形；＠血管畸形团较大、有深部静脉引流、多支动脉供血或有高流量痰者，开颅手术治疗前，介入栓塞治疗有利千提高切除率、减少脑组织术中损害、降低出血量和缩短手术时间；＠放疗前的介入栓塞可以缩小血管畸形体积，提高放射治疗的效果；＠对千无法根治的血管畸形，可以姑息性消除畸形团的薄弱部分如畸形团里的动脉瘤、高流量的痰或减小畸形团体积，以降低出血的机会。2禁忌证心畸形血管团的供血动脉无法清晰显示的AVM，一些AVM发育比较幼稚，供血动脉为一些非常纤细的血管，微导管难千到达或到达后仅能栓塞很少的部分；＠供血动脉没有足够的反流距离；＠严重打破AVM的血流动力学平衡，可能导致严重出血；＠供血动脉过度迂曲，微导管无法到达。


医学影像学 三、颈动脉海绵窦搂 颈动脉海绵窦疫（c釭otid cavernous fistula, CCF)是一种发生于颈内动脉海绵窦段和（或）其分支破裂，与海绵窦之间形成的异常的动静脉交通而引起的临床综合征。根据病因可分为自发性CCF和外伤性CCF两种，以外伤性颈动脉海绵窦喽(traumatic carotid cavernous fistula, TCCF)多见。根据血流动力学，颈内动脉海绵窦搂可分为高流量和低流量两种类型。还有一些CCF是以上两种类型的综合。Barrow的依造影表现的分型（表13-2)提供了制订治疗方案的依据。目前介入治疗以A型居多。


医学影像学 A型颈内动脉和海绵窦的直接沟通B型颈内动脉脑膜支与海绵窦之间的痰C型颈外动脉脑膜支与海绵窦之间的沟通 D型颈外动脉和颈内动脉脑膜支对动静脉痰均有血供当今治疗颈内动脉海绵窦搂主要采取血管内介入治疗。根据其手术路径可分为动脉入路和静脉@"入路，应用的栓塞材料组合也较多，如可脱球襄栓塞、弹簧圈栓塞、液体胶与弹簧圈或可脱球誕结合栓塞、带膜支架栓塞等，可根据病灶特点进行选择。（一）适应证和禁忌证1.适应证心进行性的视力下降；＠无法控制的眼压升高；＠不能忍受的杂音或头痛；＠角膜暴露、复视、影响美观的突眼；＠出现皮层引流静脉，可能造成颅内出血；＠脑缺血症状严重。急诊治疗的指征：心颅内出血；＠鼻出血；＠眼内压增高、视力急剧下降；＠快速进展的眼球前突；＠脑缺血造成的神经功能障碍。


医学影像学 A型颈内动脉和海绵窦的直接沟通B型颈内动脉脑膜支与海绵窦之间的痰C型颈外动脉脑膜支与海绵窦之间的沟通 2.禁忌证心无法纠正的凝血功能障碍；＠无法耐受介入手术或无法仰卧；＠原发疾病未能给予纠正；＠全身系统感染。（二）介入技术与操作方法(1)单个或多个球褒填塞（图13-21)：应用可脱球痪通过颈内动脉，在高流量的血流冲击下球痰到达海绵窦（静脉端），在靠近疫口的部位冲起球袭并解脱，从而将异常的静脉沟通闭塞。球襄闭塞痰的优点是治疗快捷，并可以保留颈内动脉的通常。缺点是球痰容易移位、脱漏和破裂造成痰的复发，如果球觉突入颈内动脉过多可能造成颈内动脉狭窄。a.左侧颈内动脉造影侧位，左侧眼上静脉增粗(f)，左侧大脑前、中动脉未显影；b透视下侧位片，显示充盈对比剂球弱的位置（i);c.球襄封堵后，左侧颈内动脉造影侧位，未见对比剂外溢，左侧大脑前、中动脉显影(f)(2)弹簧圈填塞：可脱性弹簧圈填塞为又一常用方法。为保证栓塞物质不在颈内动脉内释放，在放置弹簧圈前，通常需要海绵窦内的微量对比剂证实微导管头端的位置是否适宜。弹簧圈应尽可能放置于靠近搂口的位置，以减少应用弹簧圈的数量。弹簧圈填塞治疗的缺点是搂口的闭塞可能是逐渐的。


医学影像学 A型颈内动脉和海绵窦的直接沟通B型颈内动脉脑膜支与海绵窦之间的痰C型颈外动脉脑膜支与海绵窦之间的沟通 的缺血性脑卒中。实时的数字减影技术和慎重缓慢推注栓塞剂可减少其发生。3.动脉血栓形成覆膜支架使用后，支架内血栓形成是一主要并发症，为防止其发生，围术期要应用足量的抗血小板和抗凝治疗。4.血管破裂或颅内出血操作过程中要动作轻柔，避免对血管的损伤。


医学影像学 四、急性缺血性脑血管卒中 急性缺血性脑血管卒中(acu te ischemic stroke, AIS)约占脑血管卒中的80%，尤其颅内大血管卒中致死性及致残率极高。AIS治疗的关键在于尽早开通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗带组织。鉴于静脉溶栓存在血管再通率偏低的不足，近20多年来，血管内介入技术在AIS治疗方面的发展非常迅速。一些临床试验显示该技术能使部分脑卒中患者获益。AIS的早期血管内治疗包括：1.动脉内溶栓发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓或对静脉溶栓无效的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓；对于后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓或对静脉溶栓无效的患者，可相对延长时间窗至24小时。颅内大血管闭塞采用单一静脉溶栓血管再通率低，而采用单一动脉溶栓会延迟治疗时间。理论上，静脉一动脉序贯溶栓可以解决单纯静脉溶栓再通率低的问题，又可以克服动脉溶栓治疗延迟的缺点。


医学影像学 四、急性缺血性脑血管卒中 2.机械取栓机械取栓装置因为具有以下诸多的理论上的优点而获得了广泛的关注：快速再通更低的出血转化率及卒中介入时间窗可延长。故对谨慎选择的发病时间8小时内的严重卒中患者（后循环可酌情延长至24小时），仅推荐在有条件的单位能够在快速影像学指导下，由有经验的神经介入医师施行血管内机械开通治疗（图13-22)，但改善患者预后的效果尚不肯定，需要根据患者个体特点决定。a.术前左侧颈内动脉正位造影，显示左侧大脑中动脉闭塞，不显影(i); b术中应用支架取出血栓，箭头所指为取出的血栓（i);c.术后左侧颈内动脉正位造影，血栓取出，血管通畅，左侧大脑中动脉上下干血流通畅(T)目前一些新的血管内治疗器械（支架取栓装置及血栓抽吸装置等）相继应用于临床，显著提高了闭塞血管的开通率，血管内治疗（动脉溶栓、血管内取栓、血管内支架置入术）显示了良好的应用前景，但在目标患者及时间窗选择、最佳治疗流程、远期获益等方面，尚缺乏肯定的临床随机对照研究的支持。故在相当长一段时间内，AIS血管内治疗可能仍将作为静脉溶栓禁忌或静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者的一种补充或补救性治疗手段。


医学影像学 （钟红珊） 本章所述的非血管疾病泛指除血管病以外的可以应用介入技术治疗的其他疾病，包括体内非血管管腔如胆管、消化管、气管等狭窄梗阻，脓肿、襄肿、包裹积液，以及骨、关节疾病等。本章按部位讲述介入技术应用比较广泛的各类非血管疾病，肿瘤性疾病因其治疗的特殊性在下一章讲述。 第一节胆道梗阻 胆道梗阻是临床常见疾病，表现为梗阻性黄疽及胆系感染。可分为良性和恶性胆道梗阻，前者主要由胆道结石、炎症等疾病引起，临床预后较好；后者多由胰头癌、胆管细胞癌、原发性肝癌及肝内或肝门部的转移肿瘤引起，由于发病隐蔽，确诊时约80％患者失去外科手术机会。解除胆道梗阻对其预后及后续治疗将起到重要作用。自1974年Molnar等首先报道采用经皮穿刺胆管引流术(percuta neous transhepatic cholangial drainage, PTCD)缓解恶性梗阻性黄疽以来，该技术已被广泛应用于临床。近年来，随着胆道支架及操作技术的日臻完善，介入治疗已成为胆道恶性梗阻患者的主要治疗方法，常用技术包括：经皮胆道引流术和（或）胆道支架置入术。


医学影像学 一、适应证与禁忌证 1.适应证介入治疗适应证包括：心单纯肝肾痰肿或肝包虫嫘肿直径＞5cm者，或直径<5cm但患者强烈要求治疗者；＠较大的腹腔、盆腔脓肿或腹腔脏器脓肿；＠需经肝、胃等较复杂通道进行引流的脓肿；＠隔下或盆腔脓肿。2.禁忌证介入治疗禁忌证包括：心超声或CT提示无穿刺入路；＠严重的凝血功能障碍；＠脓肿未液化；＠大量腹腔积液。 三、并发症及处理 1疼痛和血尿肝肾襄肿穿刺引流可能出现局部疼痛甚至镜下血尿，一般无需处理。 第二节消化道管腔狭窄／梗阻 消化道管腔狭窄／梗阻是临床常见疾病，表现为狭窄腔道内容物通过受阻，狭窄以上腔道扩张。按狭窄／梗阻部位不同可分为：食管狭窄；胃及十二指肠狭窄／梗阻；直肠及乙状结肠狭窄／梗阻等。引起消化道管腔狭窄／梗阻的病因包括：消化道原发肿瘤、周围脏器组织病变外压、外科术后局部腔道瘢痕形成等。随着介入放射技术的不断发展，一些失去手术机会的消化道狭窄／梗阻患者可通过局部球襄／支架成形术得到有效的冶疗，常用介入技术包括：食管球襄成形／支架术；胃、十二指肠支架术；直肠、乙状结肠支架术。


医学影像学 —、适应证与禁忌证 1适应证介入治疗适应证包括：心气管、主支气管腔内肿瘤造成气管狭窄；＠食管癌及纵隔淋巴结转移肿瘤等浸润外压引起气管狭窄；＠气管多发性软化症；＠气管内膜结核引起狭窄；＠气管插管或切开术后局限性狭窄。以上CD~＠适于支架置入治疗，＠适于球艇扩张术。2禁忌证介入治疗禁忌证包括：CD伴有严重心肺功能衰竭者；＠凝血功能严重障碍者；＠气道严重急性感染者。 四、·疗效评价 1.食管球襄／支架成形术食管良性狭窄球襄成形术疗效肯定，术后患者无症状期可达9~l2个月。但对化学性灼伤者效果有限，复发率达36%，主要与灼伤后瘢痕限制了球毅扩张直径。食管恶性狭窄覆膜支架置入能使患者吞咽困难症状立即缓解，生存时间除与原发病的治疗及发展相关外，还与支架术后并发症关系密切，单纯支架置入术后平均生存时间l07~l25天。在支架表面附上125I放射粒子不仅可以即刻解除食管梗阻，同时对邻近肿瘤有较好的控制作用，临床已证实可显著延长患者生存时间和支架通畅时间。2胃、十二指肠及直肠、乙状结肠支架术支架置入可使90％以上患者梗阻症状得到改善，但预后仍主要取决千原发疾病的治疗。


医学影像学 第三节气管、支气管狭窄 气管支气管狭窄是临床较常见的疾病，常见症状为进行性呼吸困难。引起气管狭窄常见病因有气管及支气管肿瘤，纵隔转移性肿瘤，气管切开置管后，气管、支气管内膜结核等。目前气管狭窄的介入治疗包括球襄扩张成形术及支架置入术。 3.支架折断不常见，如发生需纤维支气管镜下取出。 四、疗效评价气管、支气管狭窄的球痰扩张或支架置入术的临床近期疗效是肯定的，但中远期疗效仍不尽人意。气管良性狭窄球襄扩张术的近期疗效可达100%，一年再狭窄率却达90%。良性气管狭窄扩张无效而置入支架者，气管支架再狭窄发生率为6.8%-40%，支气管支架则为25%～40%。对于良性病变支架置入术后再狭窄可常采用再次球襄扩张、气道消融技术（微波、火激光、冷冻）及近距离放疗等处理。气管恶性狭窄支架置入术后患者呼吸困难可立即缓解，但这些患者多为恶性肿瘤终末期，原发疾病的治疗决定了支架置入疗效，单纯气管支架置入的生存期为2~17个月，中位生存期为5个月。


医学影像学 第四节脓肿与囊肿 肝肾痰肿是临床常见的良性疾病，可单发、多发，多无症状，常于查体时发现。当痰肿增大造成周围脏器压迫，或痰肿伴发出血时才引起临床症状。目前在CT或超声引导下蕊肿穿刺硬化术可治愈肝肾毅肿，几乎可取代外科手术。急性化脓性腹膜炎局限后，未被吸收的脓液被周围脏器、网膜包裹形成腹腔脓肿，如致病菌进入。肝、肾等部位，可能会导致相应脏器的实质性脓肿。经皮穿刺脓肿引流术以其创伤小、见效快、并发症少等优点，已取代了大多数外科切开引流手术。 二、介入技术及操作方法 可单纯CT/B超下定位穿刺，亦可采用B超联合透视穿刺。穿刺路径选择遵循不损伤相邻脏器，直线距离最短原则。常规消毒铺巾，1%～2％利多卡因局部麻醉，用21G穿刺针穿刺溪肿或脓肿，穿刺到位后，先抽吸埏液或脓液10ml留作常规细胞学和生化检查。


医学影像学 二、介入技术及操作方法 如是握肿穿刺引流硬化术，可直接连接上三通开关，将针尖调整至粪肿最低位置，抽空搅液，注入少量稀释对比剂证实无外漏后向艇内注入无水乙醇，共三次，每次注入量为抽出娱液量的25％左右，最多不超过100ml，末次注入无水乙醇后约5分钟可抽出，估计痰腔内留存无水乙醇约10ml后可拔针（图14-4)。也有学者在禄液抽完后，向襄内注入聚桂醇10ml即拔针，硬化效果亦良好。 女，令” a. CT增强示左肾襄肿(j);b. CT导向下左肾襄肿穿刺；c.术后1年CT平扫复查示左肾襄肿已完全消失如是脓肿穿刺引流术，在穿刺成功后，交换导丝并引入PTCD外引流管留置于脓腔内，抽出脓液，用等渗盐水及抗生素进行冲洗，固定引流管并作脓肿和定期冲洗（图14-5)。患者体温、血象恢复正g`f. 、,．分夕 a. CT示肝右叶巨大脓肿并有气液面形成；b经皮穿刺置入猪尾型多侧孔导管引流1月后CT复查示肝右叶脓肿已明显缩小。常，每天引流量少千10ml并经造影或CT检查证实脓腔明显缩小，停用抗生素3天后未出现体温反复升高可考虑拔管。


医学影像学 2气胸或脓胸近脯肌穿刺易发生，术前超声定位则可避免其发生。 3局部腹膜炎或菌血症常与穿刺脓肿后置入引流管挤压脓腔而导致脓液逆流入血有关。处理以抗生素治疗为主。4.引流管阻塞或脱落应及时冲洗，加强内外固定可有效防止引流管移位甚至脱落。 第五节椎间盘与椎体病变 目前，骨关节疾病的介入治疗主要应用千脊柱良恶性病变，而在四肢关节则应用较少。脊柱常见疾病有腰椎间盘突出症、骨质疏松椎体压缩骨折、椎体转移瘤及血管瘤等，以往治疗多由外科主导，但由于解剖结构复杂、创伤大、并发症多而难以广泛应用，随着脊柱介入治疗的不断发展和完善使许多患者获益匪浅。本章主要介绍腰椎间盘突出症的介入治疗和椎体成形术治疗椎体良、恶性病变。


医学影像学 —、腰椎间盘突出症的介入治疗 腰椎间盘突出症(lumbar disk hern i ation)是指纤维环断裂及髓核突出使腰椎间盘组织局限性移位而压迫邻近的韧带和神经根导致腰痛及下肢疼痛，是严重影响患者劳动力和生活质量的常见病，以L4/S及Ls/S1椎间盘突出常见，主要治疗方法分为保守治疗和手术治疗。保守治疗方法包括卧床休息、牵引、推拿、理疗或祗管内注射等，可使约40％的轻度突出患者得到治愈。但突出程度大、临床症状重、反复发作者，保守治疗则无效，需手术治疗，包括介入治疗和外科手术两大类。介入治疗可使40%-50％的此类患者避免外科手术，其方法主要包括经皮腰椎间盘摘除术(percu t aneous lumbar discectomy, PLD)、经皮椎间孔镜下髓核摘除术(percutaneous transforaminal endoscopic小scectomy, PTED)、腰椎间盘化学溶解术(chemonucleolysis, CN)、腰椎间盘激光消融术(percutaneous laser disk decompres sion,PLDD汃椎间盘射频消融术及腰椎间盘内臭氧消融术等。介入治疗的机制为：PLD和PTED均是机械减压，前者是通过纤维环开窗和切割抽取髓核而实现，且后者是在椎间孔镜辅助下，直接摘除压迫神经根的突出或脱垂髓核组织；CN应用胶原酶溶解髓核组织，而PLDD和射频消融采用物理气化椎间盘内髓核组织，从而达到降低椎间盘内压的作用；臭氧具有强氧化作用，可破坏髓核内蛋白多糖和髓核细胞，使髓核体积缩小、固缩，从而解除对神经根的压迫，还对髓核所引起的神经根的化学性炎症和疼痛有消炎和止痛作用。


医学影像学 —、腰椎间盘突出症的介入治疗 近年来PTED术推广较迅猛，适应证则更广。其他介入治疗的适应证范畴相当，关键技术是经皮腰椎间盘穿刺，其中PLD术应用最为基础和经典，本节主要以PLD为例进行介绍，并简要概述PTED。 二、经皮椎间孔镜下髓核摘除术三、经皮椎体成形术治疗椎体良恶性病变 法国医生Galibert等千1987年首先报道用经皮椎体成形术(percutaneous vertebrop lasty, PVP)，目前已广泛用于脊椎转移性肿瘤、骨髓瘤及骨质疏松椎体压缩骨折。PVP术是在透视或CT导向下用骨穿刺针穿入病变椎体后，将骨水泥注入椎体内，从而达到迅速减轻疼痛和防止椎体进一步压缩塌陷的治疗目的，其最成功之处是采用一项简单的技术解决了一个临床棘手的难题。（一）适应证与禁忌证1适应证心骨质疏松新鲜椎体压缩骨折（图14-7)；＠椎体转移瘤（图14-8)；＠椎体骨髓瘤（图14-9)；＠椎体血管瘤（图14-10)。2禁忌证绝对禁忌证为椎体感染。下列情况可视为相对禁忌证：心椎体后缘骨质破坏广泛、较大范围不完整者，肿瘤明显压迫脊髓；＠成骨型椎体转移；＠椎体压缩程度＞75％者；＠凝血功能障碍，有出血倾向者；＠体质极度虚弱，不能耐受手术者。（二）介入技术与操作方法目前常用11-13G带芯骨穿刺针，尾端连接专用骨水泥注射器，成形材料为低黏稠度注射用骨水泥，即聚甲基丙烯酸甲酷(polymethylmethacrylate, PMMA)。胸腰椎及颈7椎穿刺采用经椎弓根进针，颈2~6椎则采用经前侧方进针。由千颈椎解剖结构复杂，临床推广难度大，故以下着重叙述胸腰椎a. MRI示胸12及腰l、2、3椎体多发压缩，其中腰1椎体T1WI呈低信号、STIR呈高信号，为新鲜压缩(i)，其余椎体信号正常，为陈旧压缩（I b.腰1椎体穿刺成功后正位示穿刺针头端位于椎体中央（左），侧位则位于前中1/3（右）；C.注入骨水泥8.5ml后正侧位片示腰l椎体内骨水泥跨中线充填良好；cl. PVP后疼痛完全缓解，CT复查示腰1椎体内骨水泥充填良好r11l Ino91么i.｀-、血. T,1`}n91u图14-8椎体转移肿瘤女，72岁，甲状腺癌术后4年，腰痛进行性加重3月，发现腰3椎体转移1月，内科放化疗无效，PVP后疼痛完全缓解。a. PVP前CT示腰3椎体大片溶骨性破坏(t);b. PVP后CT示腰3椎体骨质破坏区内骨水泥已充分充填。


医学影像学 二、经皮椎间孔镜下髓核摘除术三、经皮椎体成形术治疗椎体良恶性病变  飞｀勺 男，60岁，感胸腰背部疼痛伴双侧季肋部和下肢放射痛进行性加重2月，发现胸9、腰2椎体溶骨破坏，经介入穿刺同轴活检病理诊断骨髓瘤，PVP后疼痛完全缓解。a. MRI示胸9、腰2椎体内肿瘤，腰2节段硬膜袭明显受压(j); b术前CT重建示胸9、腰2椎体溶骨破坏(j);c. PVP后2年CT复查示胸9、腰2椎体内骨水泥充填良好且稳定，高度保待良好，无进一步压缩塌陷a. MRI矢状位示胸10椎体血管瘤，T, WI、飞WI均呈高信号；b. PVP前轴位CT示胸10椎体血管瘤内骨小梁增粗，间隙增宽（个）；c. PVP后CT示胸10椎体血管瘤区已被骨水泥充填完全PVP操作要领。


医学影像学 飞｀勺 PVP具体操作过程为：少患者取俯卧位，常规消毒铺巾；＠在后前位透视下使两侧椎弓根对称显示，选择椎弓根外缘的体表投影外侧1-2cm为穿刺点；＠通道全层浸润麻醉；＠正位透视下将骨穿刺针与身体矢状面成角30°-40°穿刺至椎弓根后缘，侧位透视下用外科锤敲击穿刺针入椎弓根，反复多次双向定位，当穿刺针头端抵达椎体后缘时，正位正好越过椎弓根内缘，此为较理想的穿刺状态，在侧位透视下将穿刺针敲击推进至椎体前1/3交界处，正位则位于椎体中央（见图14-76)；＠按粉(g)液(ml):钡粉(g)为15:10:3来调制骨水泥至粘稠状态，在侧位透视下缓慢向椎体内注入，如发现明显渗涌则立即停止注射，第2~6胸椎2~3ml，第7以下胸椎4~5ml、腰椎4~7ml，关键是将PMMA充分充填入椎体断裂区或破坏区；＠先置入针芯将残留在穿刺针管内的PMMA推入椎体内，旋转向后退出穿刺针，穿刺点局部压迫约5分钟包扎；©正侧位摄片观察骨水泥在椎体内分布状况（见图14-7c)。 （三）术后处理及并发症 1与穿剌相关的并发症肋骨骨折、气胸、脊髓损伤、大出血等，甚罕见。


医学影像学 （三）术后处理及并发症 2与骨水泥注射相关的并发症(DPMMA向椎体周围渗漏而造成的相应压迫，包括椎管内硬膜袋外、神经根管、椎旁软组织、相邻椎间盘内及椎旁静脉丛，大多数不产生临床严重后果；＠PMMA静脉回流导致肺动脉栓塞。预防渗漏并发症的关键为黏稠期、实时透视监视下注射。3.感染极少见。（四）疗效评价PVP的疗效评价是观察疼痛缓解和防止椎体塌陷。目前疼痛评价多采用VAS疼痛分级法(visualanalogue scale, VAS)即模拟视觉评分法评价疗效，VAS分值介于0~10分，0代表无疼痛，10代表剧烈疼痛，术后疼痛分值较术前下降3分方为有效，术后评分为0分（完全缓解）、1~3分（显著缓解）、4~6分（部分缓解），7分以上（无效）。椎体转移性肿瘤PVP后近期疼痛缓解率为75%~90%；骨质疏松性压缩性骨折PVP后疼痛缓解率90%~96%，且保持长期稳定。PVP还可部分提高压缩椎体高度，平均为2.2mm，可显著防止椎体进一步塌陷。


医学影像学 （三）术后处理及并发症 PVP治疗急性压缩性骨折的临床疗效已充分肯定，但对于疼痛指数较低的慢性期压缩性骨折是否为适应证仍有争议。PVP后是否容易引起邻近椎体新发骨折仍未定论，目前更倾向于与患者的骨质疏松程度密切相关。现有研究表明作为PVP的姊妹技术椎体后凸成形术(percu taneous kyphoplasty, PKP)对骨质疏松新发压缩骨折的止痛效果和功能恢复与PVP无明显差异相，在恢复椎体高度方面PKP则更好，但费用方面PKP显著高千PVP。 （滕皋军）第十五章良、恶性肿瘤的介入治疗 随着肿瘤发病率增加以及介入技术的发展，各种介入治疗技术越来越多地应用于肿瘤的治疗领域，并取得了较好的临床疗效。肿瘤的介入治疗领域，既涉及经血管途径介入技术，也涉及经非血管途径介入技术，或两种技术的结合应用，本章重点讲述介入治疗技术应用较为广泛的几种良、恶性肿瘤。


医学影像学 第一节原发性肝癌的介入治疗 原发性肝癌系指肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)和胆管细胞癌，以下简称肝癌，是国内外常见恶性肿瘤之一，发病率在男性肿瘤中居第三位。由于肝癌起病隐匿，早期没有症状或症状不明显，就诊时大多巳达中晚期或已发生远处转移，能手术切除者仅为25%-30%，再加之术后复发率高等多种因素，预后很差。在非手术疗法中，介入治疗逐渐成为首选的治疗方法，但5年生存率仅有10%。 —、肝动脉化疗栓塞术 肝癌经肝动脉介入治疗方法有3种：经导管动脉灌注化疗术(transcatheter arterial infusion, TAI)、经导管动脉栓塞术(transcatheter a1terial ernbolization, TAE)、经导管动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization, TACE)。目前，TACE是应用最广的方法。


医学影像学 —、肝动脉化疗栓塞术 肝癌介入治疗的理论基础主要基于：心肝癌的血供95%-99％来自肝动脉，而正常肝组织的血供则70%～75％来自门静脉，仅25%-30%来自肝动脉；＠导管选择性插人肝动脉，灌注化疗药物治疗肝癌时，瘤区药物浓度高；＠化疗药物和惧油混合成乳剂注入后，趋向性沉积千肿瘤的供养血管和新生血管中；＠而明胶海绵等栓塞剂的应用，一方面阻断了肿瘤的血液供给，另一方面使化疗药物缓慢释放，持续地作用于肿瘤，致使肿瘤出现缺血性坏死和诱导肿瘤细胞凋亡。采用此介入技术治疗肝癌，使得化疗药物的全身毒副作用降低。


医学影像学 三、肝癌并发症的介入治疗 (—)肝癌伴门静脉癌栓肝癌伴门静脉主干癌栓是TACE的相对禁忌证，伴有大量的侧支循环形成时：心可酌情给予适量TACE治疗；＠置入l25I粒子对癌栓内放射治疗；＠对癌栓行外放射治疗。（二）肝癌伴肝动脉－门静脉搂或肝动脉－肝静脉痰及肝静脉癌栓对千这些并发症，可酌情使用颗粒型栓塞剂、弹簧圈。（三）肝癌伴下腔静脉癌栓日给予TACE治疗和下腔静脉内置入支架。（四）肝癌伴梗阻性黄疽先行PfCD术和（或）置入胆道内支架，使胆汁有效引流，黄疽减退，肝功能好转后给予TACE治疗。（五）肝癌伴肺转移肺转移是中晚期肝癌患者的常见表现，对这类患者应以治疗肝内原发灶为主，尽可能控制肝癌病灶，同时对肺部转移灶采用多种方法综合治疗。 第二节其他恶性肿瘤的介入治疗 作为肿瘤综合治疗的重要组成部分，介入治疗亦广泛应用千全身其他实质脏器恶性肿瘤的治疗，如肺癌、肾癌、胰腺癌和盆腔恶性肿瘤等。临床上常用的介入治疗方法包括经血管途径介入治疗（包括TAI、TAE和TACE等）和经非血管途径介入治疗（包括消融治疗和放射性粒子置入术等），其中经血管途径介入治疗最常用。各种介入治疗方法有不同适应证，应根据肿瘤特点和分期等合理选择。


医学影像学 —、肺癌的介入治疗 支气管肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一，病理诊断是肺癌诊断的金标准。肺癌的早中期治疗方案（手术、放疗、化疗）已经趋于完善，尤其近年来分子靶向治疗逐渐成熟，并获得了较好的临床疗效。但约有50％以上患者在初诊时已发生了远处转移，目前，对晚期肺癌患者的治疗尚缺乏有效手段。而介入技术在病理活检和晚期肺癌并发症治疗中起着重要作用。 二、肾癌的介入治疗 肾癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤，发病率呈逐年上升趋势。肾癌的治疗方法主要包括外科治疗（首选）、药物治疗（靶向药物治疗、化疗）、放射治疗和介入治疗。其中介入治疗主要包括经动脉化疗栓塞术和经皮消融术。 2.禁忌证同肺癌。（二）介入技术与操作方法 1.肾癌消融治疗在超声、CT或MRI引导下，经安全路径穿刺进入肿瘤病灶，参照各消融治疗仪的说明，进行消融治疗；消融完成后，在拔针时进行针道消融，防止术后出血和肿瘤沿针道种植；治疗结束前再次行超声、CT或MRI全面扫描肾脏，确定消融范围已经完全覆盖肿瘤，并保留安全消融边界，排除发生肿瘤破裂、出血等并发症的可能性。


医学影像学 2.禁忌证同肺癌。（二）介入技术与操作方法 2.肾动脉栓塞先行腹主动脉－肾动脉造影，再行选择性肾动脉造影。了解肿瘤的范围及血供后，将导管插入相应肿瘤供血分支内，进行栓塞。常用的栓塞物质有碳油、无水酒精、明胶海绵、微球等（图15-4)。a.术前肾脏MR，飞WI示右肾巨大高、低混杂信号，考虑为肾恶性肿瘤(i); b.肾动脉造影，术中可见右肾巨大肿瘤样染色(i)，行肾动脉栓塞术；c.术后复查肾脏MR，可见右肾肿瘤较前明显缩小(T)（三）并发症及其防治可参照肺癌相应并发症的处理原则。


医学影像学 （四）疗效评价肾癌的介入治疗在肾癌并发症的治疗中意义较大。三、胰腺癌的介入治疗 胰腺癌多在发现时已属晚期而丧失手术切除机会。对于不能手术切除的胰腺癌可采用姑息治疗，研究证明经动脉灌注化疗由千肿瘤局部药物浓度较静脉用药高，可以达到更好的治疗效果，在改善疾病相关症状、延长生存期、减少肝转移及发生肝转移后的治疗方面具有一定优势；胰头癌晚期可压迫或侵犯胆总管和十二指肠，引起梗阻性黄疽，此时可行胆道或十二指肠支架置入治疗。（一）适应证与禁忌证1.适应证心不能手术切除的局部晚期胰腺癌；＠外科手术切除后复发者；＠因内科原因失去手术机会的胰腺癌；＠胰头癌伴梗阻性黄疽或十二指肠狭窄；＠胰腺癌伴肝脏转移。2.禁忌证CD血管造影及对比剂应用禁忌者；＠大扯腹腔积液、全身多处转移；＠全身情况衰竭者，明显恶液质，ECOG评分＞2分，伴多脏器功能衰竭；＠有出血或凝血功能障碍性疾病不能纠正，有明显出血倾向者；＠肝、肾功能差，超过正常参考值3倍的患者；＠白细胞<3.5xl09/L，血小板<50x109/L。


医学影像学 （四）疗效评价肾癌的介入治疗在肾癌并发症的治疗中意义较大。三、胰腺癌的介入治疗 以上心～＠为绝对禁忌证，＠～＠为相对禁忌证。（二）介入技术与操作方法图15-5胰腺癌灌注化疗术a术前胰腺CT增强，示胰头区类圆形肿块(T)，并可见金属支架影；b.选择性腹腔动脉造影，术中可见胰头区肿瘤样染色及己置人的胆道支架，并行胰腺供血动脉灌注化疗（I);C.给予2次胰腺局部动脉泄注化疗后复查胰腺CT增强，示胰头区肿块明显减小(1)3.胰腺癌伴肝转移灌注治疗对此类患者，导管置放在腹腔动脉和肝总动脉灌注化疗。然后，用携有化疗药物的碟油乳剂行肝动脉栓塞。4胰头癌伴梗阻性黄疽介入治疗先行经皮经肝胆管引流术(PTCD)，引流胆汁，消退黄疽；也可置入金属内支架，以保持胆道的长期通畅。待患者一般情况改善，血胆红素降至正常或明显下降后，给予胰腺癌供血动脉灌注化疗。5.胰头癌伴十二指肠腔狭窄、梗阻介入治疗可经口置放金属内支架千肠腔狭窄阻塞部位，解除狭窄，维持肠腔的通畅性，保证食物的摄取。其后，再给予胰腺癌供血动脉灌注化疗。


医学影像学 （四）疗效评价肾癌的介入治疗在肾癌并发症的治疗中意义较大。三、胰腺癌的介入治疗 6.药盒导管置入术(port-catheter system, PCS)即经皮穿刺左锁骨下动脉，插入细导管至腹腔动脉或肝总动脉，导管尾端外接千药盒，并埋植在皮下，每天经药盒连续灌注化疗药物，其效果O“优于一次大剂量动脉灌注化疗。持续动脉灌注时间3~8周，平均3.8周。 （三）并发症及其防治可参照肺癌相应并发症的处理原则。（四）疗效评价 胰腺癌的总体预后较差，由于早期诊断困难，手术根治率仅21.2%-31%，而手术死亡率高达11%-44%,5年生存率也只有4％左右。全身化疗的生存率平均为6个月，化疗加放疗的平均寿命为1年左右；而单独动脉灌注化疗的1年生存率约50%，若加放疗可望进一步提高疗效。对于不能手术切除的胰腺癌，目前提倡介入综合性治疗。 四、盆腔恶性肿瘤的介入治疗 盆腔恶性肿瘤主要包括妇科恶性肿瘤、膀胱癌、前列腺癌、盆腔淋巴结转移癌等，由于盆腔内组织器官复杂，晚期患者因病变侵犯周围器官或淋巴结转移而失去手术切除机会。随着介入放射学的发展，经肿瘤供血动脉进行灌注化疗和（或）栓塞已成为不能手术切除盆腔恶性肿瘤治疗的主要方法之一。


医学影像学 （四）疗效评价（徐克柳林）推荐阅读 [I]白人驹，张雪林医学影像诊断学．3版北京：人民卫生出版社，2010.[2]申宝忠分子影像学2版北京：人民卫生出版社，2010.[8]王滨临床影像鉴别诊断图谱5版北京：科学出版社，2012.民卫生出版社，2009[21]李麟称，滕皋军介入放射学临床与并发症北京：人民卫生出版社，2010.[22]滕皋军，何仕诚，邓钢．经皮椎体成形术南京：江苏科技出版社，2005[23]Kandarpa K, Machan L. Handbook of lnlerventional Radiologic Procedures.4th ed. Holland:Wolters Kluwer, Philadelphia:Lippincott Williams&Wilkins,2010.


医学微生物学 综述第一节微生物和病原微生物 微生物(mi croorga ni sm)是存在千自然界的一大群体形微小、结构简单、肉眼直接看不见，必须借助光学显微镜或电子显微镜放大数百倍、数于倍，甚至数万倍才能观察到的微小生物。 —、微生物的种类与分布 微生物的种类繁多，在数十万种以上；按其大小、结构、组成等可分为三大类。微生物在自然界的分布极为广泛。江河、湖泊、海洋、土壤、矿层、空气等都有数量不等、种类不一的微生物存在，其中以土壤中的微生物最多，例如l g肥沃土壤可有几亿到几十亿个。在人类、动物和植物的体表，以及与外界相通的人类和动物的呼吸道、消化道等腔道中，亦有大显的微生物存在。微生物除体积微小、结构简单、种类繁多、分布广泛外，还有繁殖快、易变异、分布广等特点。 二、微生物与人类的关系 绝大多数微生物对人类和动、植物是有益的，而且有些还是必需的。只有少数微生物可引起人类和动、植物的病害。


医学微生物学 二、微生物与人类的关系 自然界中N、C、S等元素的循环要靠相关微生物的代谢活动来进行。例如土壤中的微生物能将死亡动、植物的有机氮化合物转化为无机氮化合物，以供植物生长的需要，而植物又为人类和动物所食用。空气中大量的游离氮，也只有依靠固氮菌等作用后才能被植物吸收。又如植物通过光合作用把空气中的CO2和H20变成复杂的有机物，特别是形成了大量的入和动物不能分解利用的纤维素和木质素。如果没有细菌等微生物转化纤维素、木质素为碳的巨大力量以及时补充空气中消耗掉的CO2，只需50~60年，空气中的CO2将无法维待生物界旺盛发展的需要。据估计，由微生物降解有机物向自然界提供的碳每年高达950亿吨。因此，没有微生物，物质就不能运转和循环，植物就不能进行代谢，人类和动物也将难以生存。在农业方面，微生物可以用来发展微生物饲料、微生物肥料、微生物农药、微生物食品、微生物能源和微生物环保制剂等。如我国使用的4320菌体蛋白饲料，含根瘤菌的微生物肥料，由江西井冈山地区一株链霉菌开发的农药井冈霉素，食用菌微生物食品，以沼气为纽带的微生物能源以及在许多国家和地区都已广泛应用的养猪业环境清洁剂一木桢床微生态菌剂等。


医学微生物学 二、微生物与人类的关系 在工业方面，微生物在食品、制药、皮革、纺织、石油、化工、冶金、采矿、新能源等领域的应用日趋广泛。通过微生物发酵途径生产抗生素、维生素C、有机酸、氨基酸、多元醇、多肤等；冶金上用微生物浸矿来提炼金属；在石油工业中，利用微生物进行石油勘探、开采、加工，以及处理石油污染的土壤、海洋等，都有很好的发展前景。在环境保护方面，微生物能够降解塑料、甲苯等有机物，处理污水废气。如污水处理方面，微生物在新陈代谢过程中产生的CO2能中和废水中的碱；微生物在污水中生活时的氧化还原和分解作用，能使废水中的有毒物质，如有机磷、氖化物、采等降解转化为无毒物质。在生命科学中，微生物被作为研究对象或模式生物，有关基因、遗传密码、转录、翻译和基因调控等都是在微生物中发现和得到证实的。近年来，随着分子生物学的发展，微生物在基因工程技术中的作用更显重要，不仅提供了必不可少的多种工具酶和载体系统，更可人为地定向培育有益的工程菌新品种，能在无污染的自然环境中制造出多种多样的人类必需品。


医学微生物学 二、微生物与人类的关系 正常情况下，寄生在人类和动物口、鼻、咽部和消化道中的微生物是无害的，有的还能拈抗病原微生物的入侵。定植在肠道中的大肠埃希菌等还能向宿主提供必需的维生素B!、维生素B2、烟酸、维生素B12、维生素K和多种氨基酸等营养物质。牛、羊等反刍动物，因有分解纤维素的微生物在胃中定植，才能利用草料作为营养物质。少数微生物具有致病性，能引起人类和动物、植物的病害，这些微生物称为病原微生物。它们可引起人类的伤寒、痢疾、结核、破伤风、麻疹、脊髓灰质炎、肝炎、艾滋病、出血热、脑炎等；引起禽、兽的鸡霍乱、禽流感、牛炭疽、猪气喘等；以及引起农作物的水稻白叶枯病、小麦赤霉病、大豆病毒病等。有些微生物在正常情况下不致病，只是在特定情况下导致疾病，这类微生物称为机会致病性微生物。例如一般大肠埃希菌在肠道不致病，在泌尿道或腹腔中就引起感染。此外，有些微生物的破坏性还表现在使工业产品、农副产品和生活用品发生腐蚀和霉烂等。 第二节微生物学和医学微生物学 微生物学(microbiology)是生命科学的一门重要学科，主要研究微生物的种类、分布、形态、结构、代谢、生长繁殖、遗传和变异及其与人类、动物、植物以及自然界的相互关系。


医学微生物学 第二节微生物学和医学微生物学 现代微生物学根据研究的侧重面和层次不同已形成许多分支。着重研究微生物学基本问题的有微生物分类学、微生物生理学、微生物生态学、微生物遗传学、微生物基因组学、细胞微生物学等。按研究对象可分为细菌学、病毒学、真菌学等。按研究和应用领域可分为医学微生物学、兽医微生物学、食品微生物学、农业微生物学、工业微生物学等。这些分支学科的相互配合和促进，使整个微生物学不断地、全面地向纵深发展。医学微生物学(med i cal mi c rob i ology)主要研究与医学有关的病原微生物的生物学特性、致病机制机体的抗感染免疫特异性检测方法以及相关感染性疾病的防治措施等，以控制和消灭感染性疾病，达到保障和提高人类健康水平的目的。


医学微生物学 第二节微生物学和医学微生物学 医学微生物学是基础医学中的一门重要学科，掌握医学微生物学的基本理论可为学习临床各科的感染性疾病、传染病、超敏反应性疾病和肿瘤等奠定重要的理论基础。根据医学微生物学的系统性和教学上的循序渐进原则，本教材分为细菌学、病毒学和真菌学三篇，每篇内容包括总论和各论两个部分，分别叙述原核细胞型微生物、非细胞型微生物和真核细胞型微生物的形态结构、生长繁殖、遗传«?o息1户变异等生物学特性，病原微生物的致病性和免疫性，以及微生物学检查法和防治原则。 绪论第三节医学微生物学发展简史 医学微生物学是人类在探寻传染性疾病的病因、流行规律以及防治措施的过程中，伴随微生物学的发展而发展的，并且为促进微生物学的发展作出了巨大贡献。医学微生物学的发展过程大致可分为三个时期。 —、微生物学的经验时期 古代人类虽未观察到具体的微生物，但早已将微生物知识用于工农业生产和疾病防治之中。公元前两千多年的夏禹时代，就有仪狄作酒的记载。春秋战国时期，已经知道利用微生物分解有机物质的作用进行枢粪积肥。北魏(386—534)贾思腮在《齐民要术》一书中，详细记载了制醋方法。那时也已知道用豆类发酵制酱。


医学微生物学 —、微生物学的经验时期 北宋末年(11世纪）刘真人就有肺朔由虫引起之说。意大利Fracas toro(1483—1553)认为传染病的传播有直接、间接和通过空气等数种途径。奥地利Plenciz(1705—1786)主张传染病的病因是活的物体，每种传染病由独特的活物体所引起。18世纪清乾隆年间，我国师道南在《天愚集》鼠死行篇中写道：“东死鼠，西死鼠，人见死鼠如见虎，鼠死不几日，人死如蚚堵。昼死人，莫问数，H色惨淡愁云护。三入行未十步多，忽死两人横截路生动地描述了当时鼠疫猖獗流行的可怕凄惨景况，同时也正确地指出了鼠疫的流行环节。在预防医学方面，我国自古以来就有将水煮沸后饮用的习惯。明李时珍《本草纲目》中指出，病人的衣服蒸过后再穿就不会感染疾病，表明已有消毒的记载。古代入早已认识到天花是一种烈性传染病，一旦与病人接触，儿乎都将受染，且病死率极高，但已康复者去护理天花病人，则不会再得天花。


医学微生物学 —、微生物学的经验时期 这种免得瘟疫的现象，是“免疫＂一词的最早概念。我国先民在这个现象的启发下，开创了预防天花的人痐接种法。大量古书表明，我国在明隆庆年间(1567—1572)，人痐已经广泛使用，并先后传至俄国、朝鲜、日本、土耳其、英国等国家。 二、实验微生物学时期(—)微生物的发现 首先观察到微生物的是荷兰入列文虎克(Antony van Leeuwenhoek,1632一1723)。他千1676年用自磨镜片，创制了一架能放大266倍的原始显微镜，并用其观察牙垢、雨水、井水和植物浸液，发现其中有许多运动着的“微小动物”，并用文字和图画科学地记载了人类最早看见的“微小动物”一—细菌的不同形态（球状、杆状和螺旋状等），为证明微生物的存在提供了科学依据。


医学微生物学 二、实验微生物学时期(—)微生物的发现 19世纪60年代，酿酒和蚕丝工业在欧洲一些国家占有重要的经济地位，酒味的变酸和蚕病流行促进了对微生物的研究。法国科学家巴斯德(Lo ui s Pasteur,1822—1895)首先用实验证明有机物质的发酵和腐败是由微生物引起的，而酒类变质是因污染了杂菌所致，从而推翻了当时盛行的“自然发生说”。巴斯德的研究，开始了微生物的生理学时代。人们认识到不同微生物间不仅有形态学上的差异，在生理学特性方面亦有所不同，进一步肯定了微生物在自然界中所起的重要作用。自此，微生物学成为一门独立学科。巴斯德为防止酒类发酵成醋，创用了加温处理法，这就是至今仍沿用千酒类和牛奶的巴氏消毒法。在巴斯德的影响下，英国外科医生李斯特(Joseph Lister,1827-1912)创用苯酚喷洒手术室和煮沸手术用具，以防止术后感染，为防腐、消毒，以及无菌操作奠定了基础。微生物学的另一奠基人是德国学者郭霍(Ro be rt Koch,1843—1910)。他创用了琼脂固体培养基，使得从环境或病人排泄物等标本中分离细菌并纯培养成为可能，从而有利于对各种细菌特性的研究。他还创用了染色方法和实验动物感染，为发现传染病的病原菌提供了实验手段。他根据对炭疽芽胞杆菌的研究，提出了著名的郭霍法则(Koc h's postulates,1884)：心特殊的病原菌应在同一种疾病中查见，在健康人中不存在；＠该特殊病原菌能被分离培养得到纯种；＠该纯培养物接种至易感动物，能产生同样病症；＠自人工感染的实验动物体内能重新分离得到该病原菌纯培养。郭霍法则为发现多种传染病的病原菌提供了理论指导。在19世纪的最后20年中，许多传染病的病原菌被郭霍和在他带动下的一大批学者相继发现并分离培养成功，如炭疽芽胞杆菌、伤寒沙门菌、结核分枝杆菌、霍乱弧菌、白喉棒状杆菌、葡萄球菌、破伤风梭菌、脑膜炎奈瑟菌、鼠疫耶尔森菌、肉毒梭菌、痢疾志贺菌等。但在运用郭霍法则时也应注意一些特殊情况，如有些人表面看似很健康，实则是带菌者；有些病原体还不能人工培养，如麻风分枝杆菌；也有的病原体尚未发现有易感动物等。另一方面，一些病原体的确定也可通过免疫学方法检测病人血清中的特异性抗体，以及通过分子生物学技术鉴定靶组织中的特异基因等。


医学微生物学 二、实验微生物学时期(—)微生物的发现 1892年，俄国植物生理学家伊凡诺夫斯基(H邸HOBCK血）发现了烟草花叶病病原体是比细菌还小的、能通过细菌过滤器的、光学显微镜下不能看到的生物，称之为滤过性病毒。这是人类发现的第一种病毒，即烟草花叶病病毒。1897年德国细菌学家勒夫勒(Loeffler)和弗施(Frosch)发现第一种动物病毒一口蹄疫病毒。1901年，对人致病的第一种病毒黄热病病毒首先由美国细菌学家里德(Reed)领导的黄热病委员会证实。细菌病毒（噬菌体）则分别由特沃特(Tw01t,1915)和埃雷尔(d'Herelle,1917)发现。随后相继分离出许多对人类、动物和（或）植物致病的病毒。（二）免疫学的兴起18世纪末，英国琴纳(Edward Jenner,1749—1823)创用牛瘦预防天花，为预防医学开辟了广阔途径。随后，巴斯德成功研制出鸡霍乱、炭疽和狂犬病疫苗。德国科学家贝林格(Behring)在1891年用含白喉抗毒素的动物免疫血清成功地治愈一名白喉患儿，此为第一个被动免疫治疗的病例。自此促使科学家们从血清中寻找杀菌、抗毒物质，导致血清学的发展。


医学微生物学 二、实验微生物学时期(—)微生物的发现 入们对感染免疫现象本质的认识始千19世纪末。当时有两种不同的学术观点，一种是以俄国梅契尼可夫(Me'IH郎OB,1845-1916)为首的吞噬细胞学说，另一种是以德国艾利希(Paul Ehrlich,1854—1915)为代表的体液抗体学说。两派长期争论不休。不久，Wright在血清中发现了调理素抗体，并证明吞噬细胞的作用在体液抗体的参与下可大为增强，两种免疫因素是相辅相成的，从而统一了两种学说间的矛盾，使人们对免疫机制有了一个较全面的认识。澳大利亚学者Burnet以生物学和分子遗传学的发展为基础，千1958年提出了关于抗体生成的克隆选择学说，不仅阐明了抗体产生机制，同时也可对抗原的识别、免疫记忆形成、自身耐受建立和自身免疫发生等重要免疫生物学现象作出解释。这样，免疫学跨越了感染免疫的范畴，逐渐形成生物医学中的一门新学科。


医学微生物学 （三）化学治疗剂和抗生素的发明 首先合成化学治疗剂的是艾利希。他在1910年合成治疗梅毒的碑凡纳明（编号606)，后又合成新珅凡纳明（编号914)，开创了感染性疾病的化学治疗时代。1935年Domagk发现百浪多息(prontosil)可以治疗致病性球菌感染后，一系列磺胺药物相继合成，广泛应用千感染性疾病的治疗中。1929年弗莱明(Fleming)发现青霉菌产生的青霉素能抑制金黄色葡萄球菌的生长。1940年，Florey等将青霉菌的培养液予以提纯，获得了可供临床使用的青霉素纯品。1949年，瓦克斯曼(Waksman)在他多年研究土壤微生物所积累资料的基础上，发现了链霉素。随后，氯需素、金霉素、土霉素、红霉素等相继发现，使许多由细菌引起的感染性疾病和传染病得到控制和冶愈，为人类健康作出了巨大贡献。三、现代微生物学时期近50年来，随着化学物理学、生物化学与分子生物学、遗传学、细胞生物学、免疫学、生物信息学等学科的发展，电子显微镜技术、各种标记技术、分子生物学技术、色谱分析、基因序列测定及分析、电子计算机等新技术的建立和改进，使医学微生物学得到了迅速的发展。


医学微生物学 （一）不断发现新的病原微生物 自1973年以来，新发现的病原微生物巳有近40种。其中主要的有军团菌，幽门螺杆菌，空肠弯曲菌，霍乱弧菌0139血清群，大肠埃希菌0157:H7血清型，肺炎衣原体，伯道疏螺旋体，人类免疫缺陷病毒，人疤疹病毒6、7、8型，丙、丁、戊型肝炎病毒，汉坦病毒，发热伴血小板综合征病毒，轮状病毒，西尼罗病毒，尼帕病毒，SARS冠状病毒和中东呼吸综合征病毒等。1967—1971年间，美国植物学家Diener等从马铃薯纺锤形块茎病中发现一种不具有蛋白质组分的RNA致病因子，称为类病毒（v订oid)。后来在研究类病毒时发现另一种引起首蓿等植物病害的卫星病毒(s atellite virus)。1983年国际病毒命名委员会将这些微生物统称为亚病毒(subvirus)。


医学微生物学 （一）不断发现新的病原微生物 1982年，美国科学家Prusiner从感染羊痛痒病(scrapie)的鼠脑分离出一种称为朊粒(prion)的传染性蛋白因子。该因子只含蛋白质，无核酸组分，引起海绵状脑病，是一种慢性进行性致死性中枢神经系统疾病。朊粒所致的动物疾病除羊痛痒病外，还有牛海绵状脑病（俗称疯牛病）、貂传染性脑炎等；所致的人类疾病主要有库鲁病(Kuru disease)、克雅病(Creutzfeldt-Jakob disease, CJD)、格斯特曼综合征(Gerstmann syndrome)、致死性家族失眠症(fatal familial insomnia, FFI)等。 （二）微生物基因组研究取得重要进展 1990年，人巨细胞病毒全基因组测序完成；1995年，流感嗜血杆菌全基因组DNA测序完成。截至目前，已发现的病毒基本上都完成了基因测序；有200多种细菌已完成测序。病原微生物基因组序列测定的重大意义，除能更好地了解其结构与功能、致病机制及其与宿主的相互关系外，还能发现更特异的分子靶标作为诊断、分型等的依据，并为临床筛选有效药物和开发疫苗等提供参考。


医学微生物学 （三）微生物学研究和诊断技术不断进步 传统的细菌鉴定和分类方法是以细菌表型为主，现在则侧重于基因型方法来分析细菌的遗传学特征。基因型方法包括DNA的G+C mol％测定、DNA杂交、16S rRNA寡核昔酸序列分析、氨基酸序列分析、质粒指纹图分析、基因转移和重组、基因探针、聚合酶链反应(PCR汃限制性片段长度多态性(RFLP)分析等。这些分子生物学技术在病原微生物的分类、新种鉴定、辅助临床诊断和流行病学研究中尤为重要。临床微生物学检验中，传统的细菌生化反应鉴别方法已逐步被自动化检测仪器或试剂盒所取代；免疫荧光技术、酶联免疫技术、PCR技术等免疫学和分子生物学技术已被广泛应用。 （四）疫苗研制不断取得突破 随着人们对病原微生物基因和蛋白的结构与功能的认识不断深入，以及微生物学、免疫学、分子生物学等理论和实验技术的不断发展，新型疫苗的研制开发工作进展很快。一些新的或是改进的病原微生物疫苗研制成功；疫苗的类型从最初的灭活疫苗，经历了减毒活疫苗、亚单位疫苗、基因工程疫苗以及核酸疫苗(DNA疫苗）等发展阶段；多联疫苗、黏膜疫苗、缓释疫苗等新型疫苗以及新的疫苗佐剂不断被研发出来。


医学微生物学 （四）疫苗研制不断取得突破 在医学微生物学及与之密切相关的学科发展中，全球有近60位科学家因有突出贡献而荣获诺贝尔奖，可见医学微生物学在生命科学中的重要地位。我国学者也为此作出了重大贡献：在20世纪30年代，黄祯祥发现并首创了病毒体外细胞培养技术，为现代病毒学奠定了基础；1955年，汤飞凡首次分离出沙眼衣原体（当时尚称作沙眼病毒一“汤氏病毒”)；朱既明首次将流感病毒裂解为亚单位，提出了流感病毒结构图像，为以后研究亚单位疫苗提供了原理和方法。在医学微生物学的应用研究方面，我国在主要传染病疫苗的研制和计划免疫方面取得了巨大成就，相继成功地制备了脊髓灰质炎疫苗、麻疹疫苗、甲型肝炎疫苗、基因工程乙型肝炎疫苗、乙型脑炎疫苗等；我国较早地消灭了天花和野毒株引起的脊髓灰质炎，有效地控制了鼠疫、霍乱等烈性传染病，麻疹、白喉、破伤风、流行性脑膜炎等传染病的危害不再严重，肾综合征出血热、流行性乙型脑炎、乙型肝炎等的发病率也大幅度降低。 四、医学微生物学发展史带给我们的启示 回顾医学微生物学发展的历史，我们可以得到以下启示：1人类在认识微生物和与病原微生物做斗争中遇到的问题是学科发展的源泉和动力。


医学微生物学 四、医学微生物学发展史带给我们的启示 2在解决实际问题的过程中，会引发一些涉及基础理论的问题，通过研究创立新的基础理论是学科飞跃发展的基石。3.技术方法的改革与创新是推动学科发展的一个重要方面，科学和技术的密切相关性决定了两者均不可偏废。4.科技工作者的献身精神、敏锐观察力、持之以恒的工作态度，以及主动加强与相关学科的联系与合作是取得成功的关键。 五、展望 人类在医学微生物学和传染病防控领域已取得巨大成就，但距离控制和消灭传染病的目标还有很长的一段路要走。由病原微生物引起的感染性疾病特别是多种传染病仍是对人类健康威胁最大、最重要的一类疾病。据世界卫生组织报告，目前传染病的发病率和病死率在所有疾病中仍居第一位。新现(emerging)和再现(re-emerging)病原微生物的感染不断发生；迄今仍有一些感染性疾病的病原体还未发现；某些病原微生物的致病和免疫机制还有待阐明；不少感染性疾病尚缺乏有效的防治措施，病毒性疾病尚缺乏有效的药物治疗；大量的广谱抗生素的滥用造成了强大的选择压力，使许多菌株发生变异，导致耐药性的产生；某些微生物快速变异给疫苗设计和治疗造成很大障碍。


医学微生物学 五、展望 在未来一段时间内，医学微生物学的主要研究领域应包括以下几个方面：1新现和再现病原微生物的研究新现的传染病或是由新病原微生物引起（例如某些出血热、某些肝炎、SARS、中东呼吸综合征、发热伴血小板减少综合征等），或是由动物传染给人而发生（如高致病性禽流感、2型猪链球菌感染等）；而再现的传染病（如结核病、霍乱、登革热、鼠疫、寨卡病毒感染等）多由病原体变异或多重耐药，以及环境改变等引起。另外，新现和再现病原微生物引起的传染病常会形成突发公共卫生事件，引发严重的公共卫生问题甚至社会问题，必须高度重视和防范。新现与再现病原微生物的病原学、致病性、耐药机制及其特异性防治方法是研究的主要方向。


医学微生物学 五、展望 2病原微生物的致病物质及致病机制研究对病原微生物致病机制的研究不仅具有重要的理论意义，而且有助于更有效地防控和治疗感染性疾病。应充分利用微生物基因组学和蛋白质组学的研究成果，进一步揭示病原微生物的致病基因、变异规律、致病物质及可能的致病机制。病原微生物与宿主细胞之间复杂的相互作用是感染性疾病发生的基础，应进一步深入研究这种相互作用所涉及的基因与蛋白质分子、信号传导途径、调控作用及其可能的机制等，为感染性疾病的诊断、预防和治疗等提供新的理论基础。


医学微生物学 五、展望 3.抗感染免疫的基础理论及其应用的研究疫苗是控制传染病发生和流行的最主要武器之一。目前能够有效预防病原微生物感染的疫苗种类还不够多，亟须研制开发更多、更有效的疫苗。抗感染免疫基础理论的研究不仅能够进一步阐明机体对病原微生物的固有免疫应答和适应性免疫应答，而且有关病原微生物的抗原结构及其表位、抗原递呈的机制、免疫应答的规律及其调控等研究还可为疫苗的研发奠定坚实的理论和物质基础。此外，新的抗微生物药物除了继续重点研发化学治疗剂和抗生素这两大类以外，天然药物（包括中草药、微生物的次级代谢产物、海洋生物中的活性物质等）和生物制剂（包括单克隆抗体、细胞因子等）也是未来发展的两个重要方向。4建立规范化的微生物学诊断方法及技术目前传统的细菌生化反应方法已被自动化检测仪器或试剂盒取代，一些免疫学检测技术和分子生物学检测技术已被广泛采用。但是，一方面新现或再现病原微生物增多，需要不断建立新的检测、鉴定方法；另一方面对现有的检测方法也需不断改进，进一步提高其特异性和敏感性，并重视各种检测试剂和检测方法的标准化。


医学微生物学 五、展望 5人体微生物群与健康的研究越来越多的证据表明，人体微生物群(microbiota)不但与感染性疾病有关，也与其他一些系统性疾病，如糖尿病、肥胖、神经和精神性疾病，以及妇科疾病等有密切联系。人体微生物群及入体微生态平衡的重要性越来越受到关注和重视，人体微生物群特别是肠道微生物群对人体健康的影响正成为生命科学研究的一个新的热点。 （徐志凯李凡）学菌细 细菌(bacterium)是原核生物界(prokai-yotae)的一种单细胞微生物，有广义和狭义两种范畴。广义的细菌泛指各类原核细胞型微生物，包括细菌、放线菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体。本篇将针对广义范畴的细菌在各章节中具体介绍。细菌有广义和狭义两种范畴。狭义上的细菌专指数量最大、种类最多、具有典型代表性的细菌，是本章讨论的对象。它们形体微小，结构简单，具有细胞壁和原始核质，无核仁和核膜，除核糖体外无其他细胞器。了解细菌的形态和结构对研究细菌的生理活动、致病性和免疫性，鉴别细菌以及细菌性感染的诊断和防治等有重要的理论和实际意义。


医学微生物学 第一节细菌的大小与形态 观察细菌最常用的仪器是光学显微镜，其大小可以用测微尺在显微镜下测量，一般以微米(µm)为单位。在营养丰富的人工培养条件下，细菌呈浮游(pl a nktoni c)状态，按其外形区分主要有球菌、杆菌和螺形菌三大类（图1-1)。在自然界及人和动物体内，绝大多数细菌黏附在无生命或有生命的物体表面，以生物被膜(biofi l m)的形式存在。 睿呻｀禄占甘一,,.｀._%..e`.、｀葡萄球捎双球菌令令侈羹II令令匐衾贷4f链球菌乞四联球菌袋毋八叠球菌球杆菌链杆菌弧菌螺菌 （一）球菌多数球菌(cocc u s)直径在lµm左右，外观呈圆球形或近似球形。由于繁殖时细菌分裂平面不同和分裂后菌体之间相互黏附程度不一，可形成不同的排列方式，这对一些球菌的鉴别具有意义。1双球菌(diplococcus)在一个平面上分裂，分裂后两个菌体成对排列，如脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌。2链球菌(streptococcus)在一个平面上分裂，分裂后多个菌体连接成链状，如乙型溶血性链球菌。3.葡萄球菌(staphylococcus)在多个不同平面上分裂，分裂后菌体无一定规则地排列在一起似葡萄状，如金黄色葡萄球菌。


医学微生物学 第一章细菌的形态与结构 4四联球菌(tetrad)在两个互相垂直的平面上分裂，分裂后四个菌体黏附在一起呈正方形，如四联加夫基菌。5八叠球菌(sarcina)在三个互相垂直的平面上分裂，分裂后八个菌体排列成包裹状立方体，如藤黄八叠球菌。各类球菌在标本或培养物中除上述的典型排列方式外，还可有分散的单个菌体存在。（二）杆菌不同杆菌(baci llus)的大小、长短、粗细差别较大。大的杆菌如炭疽芽胞杆菌长3~10µm，中等大小的如大肠埃希菌长2~3µm，小杅菌如布鲁菌长仅0.6~l.5µm。杅菌形态多数呈直杆状，也有的菌体稍弯；多数呈分散存在，也有的呈链状排列，称为链杆菌(strep toba ci llu s)；菌体两端大多呈钝圆形，少数两端平齐（如炭疽芽胞杆菌）或两端尖细（如梭杆菌）。有的杆菌末端膨大成棒状，称为棒状杆菌(corynebacterium)；有的菌体短小，近千椭圆形，称为球杆菌(coccobacillus)；有的常呈分枝生长趋势，称为分枝杆菌(mycobacterium)；有的末端常呈分叉状，称为双歧杆菌(bifidobacterium)。


医学微生物学 第一章细菌的形态与结构 （三），螺形菌螺形菌(spiral bacterium)为一类有动力、螺旋形或弧形的革兰阴性杆菌，分类学上属于不同的属。1弧菌属(Vibrio)菌体只有一个弯曲，呈弧形或逗点状，如霍乱弧菌和副溶血弧菌。2螺菌属(Spirillum)菌体有两个以上弯曲，如鼠咬热螺菌。3螺杆菌属(He/icobacter)菌体连续弯曲呈螺旋状，如幽门螺杆菌。4弯曲菌属(Campy/obacter)呈U形、S形等，如空肠弯曲菌。细菌的形态受温度、pH、培养基成分和培养时间等环境因素影响很大。一般是细菌在适宜的生长条件下培养8~18小时时形态比较典型，在不利环境或菌龄老时常出现梨形、气球状和丝状等不规则的多形性(polymorphism)，称为衰退型(involution form)。因此，观察细菌的大小和形态，应选择适宜生长条件下的对数生长期细菌为宜。 第二节细菌的结构 细菌具有典型的原核细胞结构（图1-2)和功能。其中细胞壁、细胞膜、细胞质和核质等是每个细菌细胞都具有的，故称为细菌的基本结构；荚膜、鞭毛、菌毛、芽胞仅某些细菌具有，为其特殊结构。


医学微生物学 二产正；细胞壁I I吆｝火质粒士入庄卜-性菌毛一、细菌的基本结构 （一）细胞壁细胞壁(cell wall)位千菌细胞的最外层，包绕在细胞膜的周围。是一种膜状结构，组成较复杂，随不同细菌而异。用革兰染色法可将细菌分为两大类，即革兰阳性(G+）菌和革兰阴性(C)菌。两类细，,1对岔}菌细胞壁的共有组分为肤聚糖，但分别拥有各自的特殊组分。1.肤聚糖(peptidoglycan)肤聚糖为一类复杂的多聚体，是细菌细胞壁主要组分，为原核细胞所特有，又称为黏肤(mucopeptide)或胞壁质(murein)。G十菌的肤聚糖由聚糖骨架(backbone)、四肤侧链(tetrapeptide sidechain)和五肤交联桥(pentapeptide cross-bridge)三部分组成（图1-3), c-菌的肤聚糖仅由聚糖骨架和四肤侧链两部分组成（图1-4)。


医学微生物学 点用作菌Mabcd溶 图1-3金黄色葡萄球菌细胞壁脓聚糖结构模式图图1-4大肠埃希菌细胞壁肤聚糖M:N－乙酰胞壁酸；G:N－乙酰葡糖胺；.:13-1,4糖昔键；a:L结构模式图丙氨酸；b:D－谷氨酸；c:L－赖氨酸；d:D－丙氨酸；x：甘氨酸聚糖骨架由N－乙酰葡糖胺(N-acetyl glucosamine）和N－乙酰胞壁酸(N-acetylmuramic acid)交替间隔排列，经(3-1,4糖昔键联结而成。各种细菌细胞壁的聚糖骨架均相同。四肤侧链的组成和联结方式随细菌种类不同而异。如葡萄球菌（G+菌）细胞壁的四肤侧链的氨基酸依次为L－丙氨酸、D－谷氨酸、L－赖氨酸和D－丙氨酸；第三位的L－赖氨酸通过由五个甘氨酸组成的交联桥糖结构外，大多数尚含有大量的磷壁酸(teichoic acid)，少数是磷壁醋酸(teichuronic acid)，约占细胞壁干重的50%（图1-5)。


医学微生物学 跻翡磷脂M蛋白质］细胞膜 磷壁酸是由核糖醇(ribi tol)或甘油残基经图1-5革兰阳性菌细胞壁结构模式图磷酸二酣键互相连接而成。其结构中少数基团被氨基酸或糖所取代，多个磷壁酸分子组成长链穿插于肤聚糖层中，这是细菌细胞带负电荷的重要物质基础。磷壁酸按其结合部位不同，分为壁磷壁酸(wall teichoic acid, WT A)和膜磷壁酸(membrane teichoic acid)或称脂磷壁酸(lipoteichoic acid, LTA)两种。前者的一端通过磷脂与肤聚糖上的胞壁酸共价结合，另一端伸出细胞壁游离于外。膜磷壁酸一端与细胞膜外层上的糖脂共价结合，另一端穿越肤聚糖层伸出细胞壁表面呈游离状态。磷壁酵酸与磷壁酸相似，仅其结构中以糖睦酸代替磷酸。


医学微生物学 跻翡磷脂M蛋白质］细胞膜 壁磷壁酸与脂磷壁酸共同组成带负电荷的网状多聚物或基质，使得G十菌的细胞壁具有良好的坚韧性通透性及静电性能。磷壁酸也具有抗原性及黏附素活性。此外，某些G十菌细胞壁表面尚有一些特殊的表面蛋白质，如金黄色葡萄球菌A蛋白、A群链球菌M蛋白等。而大多数G十菌细胞壁中蛋白质含量较少。3革兰阴性菌细胞壁特殊组分G一菌细胞壁较薄(10~15nm)，但结构较复杂。除含有1~2层的肤聚糖结构外，尚有其特殊组分外膜(outer membrane)，约占细胞壁干重的80%（图1-6)。 上／／／／／上／／／／／糖）胺＂脂贮鳍鳍品醴－－－蛋白脂多糖核心多糖外膜白蛋孔周浆间隙，＾聚糖细胞膜细胞质图1-6革兰明性菌细胞壁结构模式图外膜由脂蛋白、脂质双层和脂多糖三部分组成。从结构上来看，外膜为一个不对称的双层膜结 构。其内层与细胞膜的内层膜结构相似，但其外层则为脂多糖结构。故G菌的外膜与对称结构的细胞膜等生物膜具有明显的差异。


医学微生物学 上／／／／／上／／／／／糖）胺＂脂贮鳍鳍品醴－－－蛋白脂多糖核心多糖外膜白蛋孔周浆间隙，＾聚糖细胞膜细胞质图1-6革兰明性菌细胞壁结构模式图外膜由脂蛋白、脂质双层和脂多糖三部分组成。从结构上来看，外膜为一个不对称的双层膜结 外膜中脂蛋白位于肤聚糖层和脂质双层之间，其蛋白质部分与肤聚糖侧链的二氨基庚二酸(DPA)相连，其脂质成分与脂质双层非共价结合，使外膜和肤聚糖层构成一个整体。脂质双层的内层结构类似细胞膜，双层内镶嵌着多种蛋白质称为外膜蛋白(o u ter membrane protein, OMP)，其中有的为孔蛋白(po rin)，如大肠埃希菌的OmpF、OmpC，允许水溶性分子（分子量,:::600)通过；有的为诱导性或去阻遏蛋白质，参与特殊物质的扩散过程；有的为噬菌体、性菌毛或细菌素的受体。由脂质双层的外层及其向细胞外伸出的部分是脂多糖(lipopolysaccharide, LPS)。LPS由脂质A、核心多糖和特异多糖三部分组成，又称为G一菌的内毒素(endotoxin)。


医学微生物学 上／／／／／上／／／／／糖）胺＂脂贮鳍鳍品醴－－－蛋白脂多糖核心多糖外膜白蛋孔周浆间隙，＾聚糖细胞膜细胞质图1-6革兰明性菌细胞壁结构模式图外膜由脂蛋白、脂质双层和脂多糖三部分组成。从结构上来看，外膜为一个不对称的双层膜结 (1)脂质A(lipid A)：为一种糖磷脂，是脂质双层中的外层结构，由f3-l,6糖昔键相连的D－氨基葡萄糖双糖组成的基本骨架，双糖骨架的游离轻基和氨基可携带多种长链脂肪酸和磷酸基团。不同种属细菌的脂质A骨架基本一致，其主要差别是脂肪酸的种类和磷酸基团的取代不尽相同，其中B轻基豆范酸是肠道菌所共有的。脂质A是内毒素的毒性和生物学活性的主要组分，无种属特异性，故不同细菌产生的内毒素的毒性作用均相似。此外，少数G一菌（脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、流感嗜血杆菌）的LPS结构不典型，其外膜糖脂含有短链分枝状聚糖组分（与粗糙型肠道菌的LPS相似），称为脂寡糖(l ipoo l igosacc h aride, LOS)，是细菌的重要毒力因子。LOS与哺乳动物细胞膜的鞘糖脂成分相似，从而细菌可逃避宿主免疫细胞的识别。


医学微生物学 上／／／／／上／／／／／糖）胺＂脂贮鳍鳍品醴－－－蛋白脂多糖核心多糖外膜白蛋孔周浆间隙，＾聚糖细胞膜细胞质图1-6革兰明性菌细胞壁结构模式图外膜由脂蛋白、脂质双层和脂多糖三部分组成。从结构上来看，外膜为一个不对称的双层膜结 在6菌细胞膜和外膜的脂质双层之间有一空隙，约占细胞体积的20%~40%，称为周浆间隙(per iplasmic space)。该间隙含有多种水解酶，例如蛋白酶、核酸酶、碳水化合物降解酶及作为毒力因子的胶原酶、透明质酸酶和B－内酰胺酶等，在细菌获得营养、解除有害物质毒性等方面有重要作用。G＋和G－菌细胞壁结构显著不同（表1-1)，导致这两类细菌在染色性、抗原性、致病性及对药物的敏感性等方面有很大差异。


医学微生物学 细胞壁革兰阳性菌革兰阴性菌 强度较坚韧较疏松厚度厚，20~80nm菏，l0~15nm肤聚糖结构聚糖骨架、四肤侧链和五肤交联桥聚糖骨架、四肤侧链肤聚糖层数多，可达50层少，1～2层肤聚糖含蜇多，占细胞壁干重50%-80%少，占细胞壁干重5%-20%磷壁酸+糖类含蜇多，约45%少，15%-20%脂类含最少，l％~4%多，11%~22%溶菌酶作用敏感不太敏感．青霸素作用敏感不敏感．'外膜可阻碍溶菌酶、抗生素、碱性染料等进入；某些G一性菌（如淋病奈瑟菌核脑膜炎奈瑟菌）对青森素亦敏感此外，某些细菌（如分枝杆菌）细胞壁含有丰富脂质，这与上述G＋和G菌细胞壁结构显著不同，因此这类细菌具有特殊的生物学性状和致病特点。


医学微生物学 4.细胞壁的主要功能及相关的医学意义 (1)保护细菌和维持菌体形态：细菌细胞壁坚韧而富弹性，其主要功能是维持菌体固有的形态，并保护细菌抵抗低渗环境。细菌细胞质内有高浓度的无机盐和大分子营养物质，其渗透压高达506.6-2533. l kPa(5-25个大气压）。由于细胞壁的保护作用，使细菌能承受内部巨大的渗透压而不会破裂，并能在相对低渗的环境下生存。(2)物质交换：细胞壁上有许多小孔以及特定转运蛋白，可参与菌体内外的物质交换。(3)与致病性有关：乙型溶血性链球菌表面的M蛋白与LTA结合，在细菌表面形成微纤维(mi crofibril)，可介导菌体与宿主细胞黏附，是该菌的重要致病物质。金黄色葡萄球菌的A蛋白和乙型溶血性链球菌的M蛋白具有对抗免疫细胞的吞噬功能。磷壁酸和LPS具有抗原性，可以诱发机体的免疫应答。LPS是内毒素，可使机体发热，白细胞增加，严重时可致休克死亡。


医学微生物学 4.细胞壁的主要功能及相关的医学意义 5细菌细胞壁缺陷型（细菌L－型）细菌细胞壁的肤聚糖结构受到理化或生物因素的直接破坏或抑制其合成，这种细胞壁受损的细菌在高渗环境下仍可存活，称为细菌细胞壁缺陷型。1935年灿eneberger Nobel在英国Lister研究所研究念珠状链杆菌时发现，该菌培养物中有一种菌落形态类似支原体的微生物，就以研究所第一个字母命名为L－型（L-form)细菌，或称细菌L－型（bacterial L form)。现已发现几乎所有细菌、多种螺旋体和真菌均可产生L－型。L－型有两种类型：G+菌细胞壁缺失后，原生质仅被一层细胞膜包住，称为原生质体(protoplast); c-菌肤聚糖层受损后尚有外膜保护，称为原生质球(spheroplast)。支原体是天然无细胞壁的微生物，与细菌L－型不同。


医学微生物学 4.细胞壁的主要功能及相关的医学意义 细菌L型在体内或体外、人工诱导或自然情况下均可形成，诱发因素很多，如溶菌酶(lysozyme)和溶葡萄球菌素(l ysostaphin)、胆汁、抗体、补体等；或抑制细胞壁合成的药物，如B－内酰胺类抗生素、杆菌肤、环丝氨酸、甘氨酸等；或因培养基中缺少合成细胞壁的成分，如二氨基庚二酸、赖氨酸等而获得；也可用亚硝基肌、紫外线、氯化锥等诱变获得。细菌L－型的形态因缺失细胞壁呈高度多形性，大小不一，有球形、杆状和丝状等（图1-7)。着色不匀，无论其原为G十或G菌，形成L－型大多染成革兰阴性。细菌L－型难以培养，其营养要求基本与原菌相似，但需在高渗低琼脂含血清的培养基中生长。细菌L－型生长繁殖较原菌缓慢，一般培养2~7天后在软琼脂平板上形成中间较厚、四周较薄的荷包蛋样细小菌落，也有的长成颗粒状或丝状菌落（图1-8)。L－型在液体培养基中生长后呈较疏松的絮状颗粒，沉于管底，培养液则澄清。去除诱发因素后，有些L－型可回复为原菌，有些则不能回复，其决定因素为L－型是否含有残存的肤聚糖作为自身再合成的引物。


医学微生物学 4.细胞壁的主要功能及相关的医学意义 某些L型仍有一定的致病力，通常引起慢性感染，如尿路感染、骨髓炎、心内膜炎等，并常在使用作用于细胞壁的抗菌药物（B－内酰胺类抗生素等）治疗过程中发生。临床上遇有症状明显而标本常规细菌培养阴性者，应考虑细菌L－型感染的可能性，宜作L－型的专门分离培养，并更换抗菌药物。A临床标本分出的丝状L型菌落（扫描电镜xlO000);B.丝状L－型菌落回复后（扫描电镜xlO000)溶菌酶和青霉素是细菌L－型最常用的人工诱导剂。溶葡萄球菌素与溶菌酶作用相同，能裂解肤聚糖中N－乙酰葡糖胺和N乙酰胞壁酸之间的~-I,4糖背键，破坏聚糖骨架，引起细菌裂解。青霉素能与细菌竞争合成肤聚糖过程中所需的转肤酶，Bl抑制四肤侧链上D－丙氨酸与五肤桥之间的联结，使细菌不能合成完整的肤聚糖，在一般渗透压环境中，可导致细菌死亡。在高渗情况下，这些细胞壁缺陷的L－型仍可活存。G十菌细胞壁缺陷形成的原生质体，由于菌体内渗透压很高，可达20~25个大巴气压，故在普通培养基中很容易胀裂死亡，图1-8细菌L形菌落类型必须保存在高渗环境中。G菌细胞壁中肤A原细菌性型菌落；B荷包蛋样L－型菌落；C颗粒性L-型菌聚糖含量较少，菌体内的渗透压(5~6个大落，D丝状型L－型菌落(x40)气压）亦比G十菌低，细胞壁缺陷形成的原生质球在低渗环境中仍有一定的抵抗力。（二）细胞膜细胞膜(cell membrane)或称胞质膜(cy t o pl asmic membrane)，位于细胞壁内侧，紧包着细胞质。厚约7.5nm柔韧致密，富有弹性，占细胞于重的10%～30%。细菌细胞膜的结构与真核细胞者基本相同，由磷脂和多种蛋白质组成，但不含胆固醇。细菌细胞膜是细菌赖以生存的重要结构之一，其主要功能如下：1物质转运细菌细胞膜形成疏水性屏障，允许水和某些小分子物质被动性扩散、特异性营养物质的选择性进人和废物的排出及透性酶参与营养物质的主动摄取过程。2呼吸和分泌因细菌无线粒体结构，参与细胞氧化呼吸的细胞色素、组成呼吸链的其他酶类及三狻酸循环的某些酶均定位于细胞膜表面。因此，细菌细胞膜类似于真核细胞的线粒体，在细胞呼吸和能量代谢中发挥重要作用。3生物合成细胞膜含有多种酶类，参与细胞结构（如肤聚糖、磷脂、鞭毛和荚膜等）的合成。与肤聚糖合成有关的酶类（转肤酶或转糖基酶），是青霉素作用的主要靶位，称为青霉素结合蛋白(peni cillin-binding protein, PBP)，与细菌的耐药性形成有关。


医学微生物学 4.细胞壁的主要功能及相关的医学意义 4.参与细菌分裂细菌部分细胞膜内陷、折叠、卷曲形成的翍状物，称为中介体(mesosome)。中介体多见于革兰阳性细菌（图1-9)，常位千菌体侧面（侧中介体）或靠近中部（横脯中介体），可有一个或多个。中介体一端连在细胞膜上，另一端与核质相连，细胞分裂时中介体亦一分为二，各携一套核质进入子代细胞，有类似真核细胞纺锤丝的作用。中介体的形成，有效地扩大了细胞膜面积，相应地增加了酶的含量和能最的产生，其功能类似于真核细胞的线粒体，故亦称为拟线粒体(c ho ndroid)。


医学微生物学 4.细胞壁的主要功能及相关的医学意义 细菌的分泌系统是一种贯穿细菌胞膜的特殊结构，由不同的膜镶嵌蛋白构成。其分泌的物质主要为蛋白质（如蛋白酶、溶血素、毒素等）和DNA,图1-9臼喉棒状杆菌的中介体（透射电镜x130000)可分布于细菌表面，或释放到细菌的外环境中，或者注入宿主细胞内，参与细菌的各种重要生命活动和致病作用。如通过分泌系统，细菌可将某些胞外酶分泌至胞外，消化营养物质，便千自身吸收利用；有些细菌蛋白可分泌到细胞膜外，参与菌毛和鞭毛的生物合成；而分泌到细胞外的细菌毒素及毒性酶类，则参与细菌的致病过程。根据细菌分泌系统的结构和功能不同，目前确认的有1～训型分泌系统。（三）细胞质细胞膜包裹的溶胶状物质为细胞质(cytoplasm)或称原生质(protoplasm)，由水、蛋白质、脂类、核酸及少量糖和无机盐组成，其中含有许多重要结构。1核糖体(ribosome)核糖体是细菌合成蛋白质的场所，游离存在千细胞质中，每个细菌体内可达数万个。细菌核糖体沉降系数为70S，由50S和30S两个亚基组成，以大肠埃希菌为例，其化学组成66％是RNA（包括23S、16S和5S rRNA),34％为蛋白质。核糖体常与正在转录的mRNA相连呈＂串珠”状，称多聚核糖体(polysome)。在生长活跃的细菌体内，几乎所有的核糖体都以多聚核糖体的形式存在。细菌的核糖体与真核生物核糖体不同，后者沉降系数为80S，由60S和40S两个亚基组成。有些抗生素如链霉素能与细菌核糖体的30S亚基结合，红霉素与细菌核糖体的50S亚基结合，均可干扰其蛋白质合成，抑制细菌生长或蛋白质毒素的合成，对人核糖体无作用。2质粒(plasmid)质粒是细菌染色体外的遗传物质，存在于细胞质中。为闭合环状的双链DNA，带有遗传信息，控制细菌某些特定的遗传性状。质粒能独立自行复制，随细菌分裂转移到子代细胞中。质粒不是细菌生长所必不可少的，失去质粒的细菌仍能正常存活。质粒除决定该菌自身的某种性状外，还可通过接合或转导作用等将有关性状传递给另一细菌。质粒编码的细菌性状有菌毛、细菌素、毒素和耐药性的产生等，与细菌致病性和耐药性有关。质粒的结构简单，易导入细胞中，常作为载体广泛应用于分子生物学研究中。3胞质颗粒细菌细胞质中含有多种颗粒，大多为贮藏的营养物质，包括糖原、淀粉等多糖、脂类、磷酸盐等。胞质颗粒又称为内含物(inclusion)，不是细菌的恒定结构，不同菌有不同的胞质颗粒，同一菌在不同环境或生长期亦可形成不同的胞质颗粒。当营养充足时，胞质颗粒较多；养料和能源短缺时，颗粒减少甚至消失。胞质颗粒中有一种主要成分是RNA和多偏磷酸盐(polymetaphospha t e)的颗粒，其嗜碱性强，用亚甲蓝染色时着色较深呈紫色，称为异染颗粒(metachromatic granule)或迂回体(volu tin)。异染颗粒常见千白喉棒状杆菌，位于菌体两端，故又称极体(polar body)，有助千鉴定。


医学微生物学 4.细胞壁的主要功能及相关的医学意义  （四）核质 细菌是原核细胞，不具成形的核。细菌的遗传物质称为核质(nu clear materi al)或拟核(n u cleoid),集中于细胞质的某一区域，多在菌体中央，无核膜、核仁和有丝分裂器；因其功能与真核细胞的染色体相似，亦称之为细菌的染色体(bacterial chromosome)。细菌核质为单倍体。大多数细菌的核质由单一的密闭环状DNA分子反复回旋卷曲盘绕，形成一松散网状结构，相当于一条染色体，附着在横隔中介体或细菌膜上。序列分析证实大肠埃希菌K-12MGl655的染色体DNA全长4639kb，有4289个可读框(O RF)。但也发现某些细菌有两个不同的染色体，例如，霍乱弧菌和羊布鲁菌有两个不同的染色体。个别细菌甚至有三个或四个不同的染色体，而某些疏螺旋体的染色体则为线性dsDNA分子。与真核细胞染色体相比，细菌的染色体有显著的特点：心DNA基因数目少，编码区连续，无内含子；＠绝大多数编码蛋白质的结构基因保持单拷贝形式，很少有重复序列，但编码rRNA的基因通常是多拷贝，以便能装备大量的核糖体满足细菌的迅速生长繁殖；＠没有核膜，DNA转录过程中核糖体就可以与mRNA结合，使转录和翻译相偶某些细菌在其细胞壁外包绕一层黏液性物质，为多糖或蛋白质的多聚体，用理化方法去除后并不影响菌细胞的生命活动。凡黏液性物质牢固地与细胞壁结合，厚度~O.2µm，边界明显者称为荚膜(capsule)或大荚膜(macrocapsule)（图1-10)；厚度<0.2µm者称为微荚膜(microcapsule)，如伤寒沙门菌的V)抗原、大肠埃希菌k抗原等。若黏液性物质疏松地附着千菌细胞表面，边界不明显且易被洗脱者称为黏液层(sl ime l ayer)。荚膜是细菌致病重要毒力因子，也是鉴别细菌的重要标志。


医学微生物学 （四）核质 1.荚膜的化学组成大多数细菌的荚膜是多糖，但炭疽芽胞杆菌、鼠疫耶尔森菌等少数菌的荚膜为多肤。由多糖组成的荚膜和黏液层称为糖萼(glycocalyx)。荚膜多糖为高度水合分子，含水最95％以上，与菌细胞表面磷脂或脂质A共价结合。多糖分子组成和构型的多样化使其结构极为复杂，成为血清学分型的基础。例如肺炎链球菌的荚膜多糖抗原至少可分成85个血清型。荚膜与同型抗血清结合发生反应后即逐渐增大，出现荚膜肿胀反应，可借此将细菌定型。图1-10肺炎链球菌荚膜（透射电镜x42000)荚膜对一般碱性染料亲和力低，不易着色，普通染色只能见到菌体周圃有未着色的透明圈。如用墨汁负染，则荚膜显现更为清楚。用特殊染色法可将荚膜染成与菌体不同的颜色。荚膜的形成受遗传的控制和环境条件的影响。一般在动物体内或含有血清或糖的培养基中容易形成荚膜，在普通培养基上或连续传代则易消失。有荚膜的细菌在固体培养基上形成黏液(M)型或光滑(S)型菌落，失去荚膜后其菌落变为粗糙(R)型。


医学微生物学 2.荚膜的功能荚膜和微荚膜具有相同的功能。 (1)抗吞噬作用：荚膜具有保护细菌抵抗宿主吞噬细胞的吞噬和消化的作用，增强细菌的侵袭力，因而荚膜是病原菌的重要毒力因子。荚膜多糖亲水和带负电荷，与吞噬细胞膜有静电排斥力，故能阻滞表面吞噬活性。例如肺炎链球菌，有荚膜株数个菌就可使实验小鼠致死，无荚膜株则需上亿个菌才能使小鼠死亡。


医学微生物学 2.荚膜的功能荚膜和微荚膜具有相同的功能。 (2)黏附作用：荚膜多糖可使细菌彼此粘连，也可黏附千组织细胞或无生命物体表面，参与生物被膜(biofi l m)的形成，是引起感染的重要因素。变异链球菌依靠荚膜将其固定在牙齿表面，利用口腔中的庶糖产生大量的乳酸，积聚在附着部位形成生物被膜，导致牙齿法琅质的破坏，发生龋齿。有些具有荚膜细菌（例如铜绿假单胞菌），在住院病人的各种导管内黏附定居形成生物膜，是医院内感染发生的重要因素。(3)抗有害物质的损伤作用：荚膜处千菌细胞的最外层，有保护菌体避免和减少受溶菌酶、补体、抗体和抗菌药物等有害物质的损伤作用。（二）鞭毛许多细菌，包括所有的弧菌和螺菌，约半数的杆菌和个别球菌，在菌体上附有细长并呈波状弯曲的丝状物，少仅1~2根，多者达数百根。这些丝状物称为鞭毛(flage ll um)，是细菌的运动器官。鞭毛长5~20µm，直径12-30nm，需用电子显微镜观察（图1-11)，或经特殊染色法使鞭毛增粗后才能在普通光学显微镜下看到（图1-12)。


医学微生物学 2.荚膜的功能荚膜和微荚膜具有相同的功能。 根据鞭毛的数量和部位，可将鞭毛菌分成4类（图1-13)：心单毛菌(monotrichate)，只有一根鞭`毛，位于菌体一端，如霍乱弧菌；＠双毛菌(amphi tricha te)，菌体两端各有一根鞭毛，如空肠弯曲菌；图1打破伤风梭菌及其周鞭毛（透射电镜X图1-12伤寒沙门菌的鞭毛（鞭毛染色X1900)160000)＠丛毛菌(lophotrichate)，菌体一端或两端有一丛鞭毛，如铜绿假单胞菌；＠周毛菌(peritrichate)，菌体周身遍布许多鞭毛，如伤寒沙门菌。1.鞭毛的结构鞭毛自细胞膜长出，游离于菌细胞外，由基础小体、钩状体和丝状体三个部分组成，但基础小体的远端部分可伸入到胞质近细胞膜的位置（图1-14)。 外膜肤聚糖胞膜周毛菌丛毛菌双毛菌单毛菌 圈1-13细菌鞭毛的类型图1-14大肠埃希菌鞭毛根部结构模式图鞭毛是从尖端生长，在菌体内形成的鞭毛蛋白分子不断地添加到鞭毛的末端。若用机械方法去除鞭毛，新的鞭毛很快合成，3～6分钟内恢复动力。各菌种的鞭毛蛋白结构不同，具有很强的抗原性，称为鞭毛(H)抗原。


医学微生物学 2鞭毛的功能 (l)为细菌的运动器官：具有鞭毛的细菌在液体环境中能主动、自由游动，速度迅速，如单鞭毛的霍乱弧菌每秒移动可达55µm，周毛菌移动较慢，每秒25-30µm。细菌的运动有化学趋向性，常向营养物质处前进，而逃离有害物质。(2)有些细菌鞭毛与致病性有关：例如霍乱弧菌、空肠弯曲菌等通过活泼的鞭毛运动穿透小肠黏膜表面覆盖的黏液层，使菌体黏附于肠黏膜上皮细胞，产生毒性物质导致病变发生。(3)细菌鉴定和分类：根据细菌能否运动（有无动力），鞭毛的数量、部位和特异的抗原性，可用千鉴定细菌和进行细菌分类。 （三）菌毛 许多G菌和少数G十菌菌体表面存在着一种直的、比鞭毛更细、更短的丝状物，称为菌毛(pilus或fimbriae)。菌毛由结构蛋白亚单位菌毛蛋白(pi li n)组成，螺旋状排列成圆柱体，新形成的菌毛蛋白分子插入菌毛的基底部。菌毛蛋白具有抗原性，其编码基因位于细菌的染色体或质粒上。菌毛在普通光学显微镜下看不到，必须用电子显微镜观察（图1-15)。根据功能不同，菌毛可分为普通菌毛和性菌毛两类。1普通菌毛(common pilus)长02~2µm，直径3~8nm。遍布菌细胞表面，每菌可达数百根。这类菌毛是细菌的黏附结构，能与宿主细胞表面的特异性受体结合，是细菌感染的第一步。因此，菌毛与细菌的致病性密切相关。菌毛的受体常为糖蛋白或糖脂，与菌毛结合的特异性决定了宿主的易感部位。同样，如果红细胞表面具有菌毛受体的相似成分，不同的菌毛就会引起不同类型的红细胞凝集，称为血凝(h e magglutination, HA)，借此鉴定图1-15大肠埃希菌的普通菌毛和性菌毛（透射电菌毛。例如大肠埃希菌的I型菌毛(type I或com镜X42500)mon pili)可黏附于肠道和尿道黏膜上皮细胞表面，也能凝集豚鼠红细胞，但可被D－甘露糖所抑制，称为甘露糖敏感性血凝(MSHA)。致肾盂肾炎大肠埃希菌(pyelonep hriti c E. co li或uropathogen i c E. coli, UPEC)的P菌毛(pyelo-nephritis-associated p山，p pih)，常黏附千肾脏的集合管和肾盏，还能凝集P血型阳性红细胞，且不被甘露糖所抑制，故称为甘露糖抗性血凝(MRHA)。UPEC是上行性尿路感染的重要致病菌。有些细菌的普通菌毛是由质粒编码的，而另一些细菌的普通菌毛则由染色体控制。例如，肠产毒素性大肠埃希菌(enterotoxigenic E. coli, ETEC)的定植因子是一种特殊类型的菌毛(CFA/I, CFA/II)，黏附千小肠黏膜细胞，编码定植因子和肠毒素的基因均位于可接合传递质粒上，是该菌重要毒力因子。霍乱弧菌、肠致病性大肠埃希菌(EPEC)和淋病奈瑟菌的菌毛都属千W型菌毛，由染色体控制，在所致的肠道或泌尿生殖道感染中起到关键作用。有菌毛的菌株可抵抗肠蠕动或尿液的冲洗作用而有利于定居，一旦丧失菌毛，其致病力亦随之消失。在革兰阳性球菌中，A群链球菌的菌毛与M蛋白和LTA结合在一起，这些结构介导该菌与宿主黏膜上皮细胞的黏附。


医学微生物学 （三）菌毛 2性菌毛(sex pilus)仅见于少数G一菌。数量少，一个菌只有l~4根。比普通菌毛长而粗，呈中空管状。性菌毛由一种称为致育因子(fertility factor, F factor)的质粒编码，故性菌毛又称F菌毛。带有性菌毛的细菌称为F菌，无性菌毛者称为F菌。当F菌与F菌相遇时，F菌的性菌毛与F菌相应的性菌毛受体（如外膜蛋白A)结合，F菌体内的质粒或染色体DNA可通过性菌毛进入F菌，该过程称为接合(conjugation)。细菌的致育性（编码性菌毛）、毒力、耐药性等性状可通过此方式传递。此外，性菌毛也是某些噬菌体吸附于的部位。（四）芽胞某些细菌在一定的环境条件下，胞质脱水浓缩，在菌体内部形成一个圆形或卵圆形小体，是细菌的休眠形式，称为芽胞(spore)。产生芽胞的细菌都是G十菌，芽胞杆菌属（炭疽芽胞杆菌等）和梭菌属（破伤风梭菌等）是主要形成芽胞的细菌。


医学微生物学 （三）菌毛 1芽胞的形成与发芽细菌芽胞的形成受遗传因素的控制和环境因素的影响。一般情况下，芽胞只在动物体外对细菌不良的环境条件下形成，其形成条件因菌种而异。如炭疽芽胞杆菌在有氧下形成，而破伤风梭菌则相反。营养缺乏尤其是C、N、P元素不足时，细菌生长繁殖减速，可启动芽胞形成的基因。 第—章细菌的形态与结构 成熟的芽胞具有多层膜结构，由内向外依次是核心、内膜、外膜芽胞壁、皮质、外膜、芽胞壳和芽胞外衣（图1-16)。芽胞保存细菌的全部生命必需物质，包括携带完整的核质、酶系统和合成菌体组分的结构等。芽胞形成后，细菌即失去繁殖能力，有些芽胞可从菌体脱落游离。一个细菌只形成一个芽胞，一个芽胞发芽也只生成一个菌体，细菌数晟并未增加，故芽胞不是细菌的繁殖方式。与芽胞相比，未形成芽胞而具有繁殖能力的菌体称为繁殖体(vegeta tive form)。芽胞形成后，若在机械力、热、pH改变等刺皮质激作用下，破坏其芽胞壳，并供给水分和营养，芽胞可发芽，形图1-16细菌芽胞的结构示意图成新的菌体。


医学微生物学 第—章细菌的形态与结构 芽胞壁厚，折光性强，不易着色。染色时需经媒染、加热等处理。芽胞的大小、形状、位置等随菌种而异，有重要的鉴别价值（图1-17)。例如炭疽芽胞杆菌的芽胞为卵圆形，比菌体小，位于菌体中央；破伤风梭菌芽胞正圆形，比菌体大，位于顶端，状如鼓糙（图1-18)；肉毒梭菌芽胞亦比菌体大，位于次极端。(1)抵抗力强：细菌的芽胞对热力、干燥、辐射、化学消毒剂等理化因素均有强大的抵抗力。一般细菌繁殖体在80°C水中迅速死亡，而有的细菌芽胞可耐100屯沸水数小时。被炭疽芽胞杆菌芽胞污染的草原，传染性可保持20~30年。细菌芽胞抵抗力强与其特殊的结构和组成有关。芽胞含水量少（约为繁殖体的40%），蛋白质不易受热变性；芽胞具有多层致密的厚膜，理化因素不易透入；芽胞的核心和皮质中含有阰哫二狻酸(dipi co lini c acid, DPA), DPA与钙结合生成的盐能提高芽胞中各种酶的热稳定性。芽胞形成过程中很快合成DPA，同时也获得耐热性；芽胞发芽时，DPA从芽胞内渗出，其耐热性亦随之丧失。


医学微生物学 第—章细菌的形态与结构 (2)杀死细菌的芽胞是作为判断灭菌效果的指标：被芽胞污染的用具、敷料、手术器械等，用一般方法不易将其杀死，杀灭芽胞最可靠的方法是压力蒸汽灭菌法，进行压力蒸汽灭菌时，应以芽胞是否被杀死作为判断灭菌效果的指标。(3)细菌芽胞是某些外源性感染的重要来源：人类有四种严重的疾病由可形成芽胞的细菌引起，如厌氧芽胞梭菌中的产气荚膜梭菌、破伤风芽胞梭菌和肉毒梭菌等，需氧芽胞杅菌中的炭疽芽胞杅菌，可分别引起气性坏疽、破伤风、食物中毒和人兽共患的炭疽病。细菌芽胞并不直接引起疾病，只有在芽胞发芽成为繁殖体后，才能迅速大@图1-18破伤风梭菌芽胞（透射电镜X21000)量繁殖而致病。


医学微生物学 第三节细菌形态与结构检查法—、显微镜放大法 细菌形体微小，肉眼不能直接看到，必须借助显微镜放大后才能看到。1普通光学显微镜普通光学显微镜(light microscope)以可见光（日光或灯光）为光源，波长0.4-0.7µm，平均约0.5µm。其分辨率(resolving power)为光波波长的一半，即0.25µm。常用油镜观察细菌（放大1000倍）。用普通光学显微镜观察细菌时，需将细菌染色，以增加其与周围环境的对比度，以便入眼睛可观察清楚。


医学微生物学 第三节细菌形态与结构检查法—、显微镜放大法 2.电子显微镜电子显微镜(electron microscope)是利用电子流代替可见光波，以电磁圈代替放大透镜。电子波长极短，约为0.005nm，其放大倍数可达数十万倍，能分辨1nm的微粒。不仅能看清细菌的外形，内部超微结构也可一览无遗。电子显微镜显示的形象，可投射到荧光屏上，也可照相拍摄。目前使用的电子显微镜有两类，即透射电子显微镜(transmiss ion electron microscope, TEM)和扫描电子显微镜(sca nning electron microscope, SEM)。SEM的分辨率一般较TEM低，但可清楚地显露观察物体的三维立体图像。配合电子显微镜观察使用的标本制备方法有用磷鸽酸或铝酸按作负染色、投影法(shadowing)、超薄切片(ultrathin section)、冰冻蚀刻法(freeze etching)等。电子显微镜标本须在真空干燥的状态下检查，故不能观察活的微生物。


医学微生物学 第三节细菌形态与结构检查法—、显微镜放大法 此外，尚有暗视野显微镜(darkfield microscop e)、相差显微镜(phase contrast microscop e)、荧光显微镜(fluorescence microscope)和激光共聚焦显微镜(confocal microscope)等，适用于观察不同清况下的细菌形态和（或）结构。 二、染色法 细菌体形小、半透明，经染色后才能观察较清楚。染色法是使染色剂与细菌细胞质结合，最常用的染色剂是盐类。其中，碱性染色剂(bas ic s团n)由有色的阳离子和无色的阴离子组成，酸性染色剂(ac吐c s tain)则相反。菌细胞富含核酸，可以与带正电荷的碱性染色剂结合；酸性染色剂不能使细菌着色，而使背景着色形成反差，故称为负染(negative stain ing)。


医学微生物学 二、染色法 染色法有多种，最常用和最重要的分类鉴别染色法是革兰染色法(Gram stain i ng)。该法是丹麦细菌学家革兰(Han s Christian Gram,1853—1938)千1884年创建，至今仍在广泛应用。标本经固定后，先用碱性染料结晶紫初染，再加殡液媒染，使之生成结晶紫－殡复合物。此时细菌均染成深紫色。然后用95％乙醇脱色，有些细菌被脱色，有些不能。最后用稀释复红或沙黄复染。此法可将细菌分为两大类：不被乙醇脱色仍保留紫色者为革兰阳性菌，被乙醇脱色后复染成红色者为革兰阴性菌。革兰染色法在鉴别细菌、选择抗菌药物、研究细菌致病性等方面具有重要的意义。革兰染色法的原理尚未完全阐明。但与菌细胞壁结构密切相关，如果在结晶紫－殡染色之后，乙醇脱色之前去除革兰阳性菌的细胞壁，革兰阳性菌细胞就能够被脱色。目前，对革兰阳性和革兰阴性菌细胞壁的化学组分已十分清楚，但对革兰阳性菌细胞壁阻止染料被溶出的原因尚不清楚。目前，该方法已逐步被更先进、更科学的细菌遗传学分类鉴定方法，诸如包括DNA的G+C mol％测定、DNA杂交、16S rRNA寡核甘酸序列分析以及聚合酶链反应(PCR)等所取代。


医学微生物学 二、染色法 目前应用的细菌染色法中，还有单染色法、抗酸染色法以及荚膜、芽胞、鞭毛、细胞壁、核质等特殊染色法。（彭宜红）细菌的生理活动包括摄取营养物质和合成各种所需物质，进行新陈代谢及生长繁殖。整个生理活动的中心是新陈代谢，细菌的代谢活动十分活跃而且多样化，繁殖迅速是其显著的特点。研究细菌的生理活动不仅是基础生物学科的范畴，而且与医学、环境卫生、工农业生产等都密切相关。诸如对千入体的正常菌群，特别是益生菌(probio t ic)，如何促进其生长繁殖和产生有益的代谢产物；对于致病菌，了解其代谢与致病的关系，设计和寻找有关诊断和防治的方法；还可以研究如何利用细菌的代谢来净化环境，开发极端环境的微生物资源等。这些工作都具有重要的理论和实际意义。


医学微生物学 第一节细菌的理化性状一、细菌的化学组成 细菌和其他生物细胞相似，含有多种化学成分，包括水、无机盐、蛋白质、糖类、脂质和核酸等。水分是菌细胞重要的组成部分，占细胞总重量的75%-90%。菌细胞去除水分后，主要为有机物，包括碳、氢、氮、氧、磷和硫等。还有少数的无机离子，如钾、钠、铁、镁、钙、氯等，用以构成菌细胞的各种成分及维持酶的活性和跨膜化学梯度。细菌尚含有一些原核细胞型微生物所特有的化学组成，如肤聚糖、胞壁酸、磷壁酸、D型氨基酸、二氨基庚二酸、IIt唗二狻酸等，这些物质在真核细胞中还未发现。 二、细菌的物理性状 1光学性质细菌为半透明体。当光线照射至细菌，部分被吸收，部分被折射，故细菌悬液呈混浊状态。菌数越多浊度越大，使用比浊法或分光光度计可以粗略地估计细菌的数量。由千细菌具有这种光学性质，可用相差显微镜观察其形态和结构。2.表面积细菌体积微小，相对表面积大，有利千同外界进行物质交换。如葡萄球菌直径约lµm，则1cm订本积的表面积可达60000cm勹直径为1cm的生物体，每lcm3体积的表面积仅6cm2，两者相差l万倍。因此细菌的代谢旺盛，繁殖迅速。


医学微生物学 二、细菌的物理性状 3.带电现象细菌固体成分的50%-80％是蛋白质，蛋白质由兼性离子氨基酸组成。G十菌的等电点pH为2~3，而G菌的等电点pH为4~5，故在近中性或弱碱性环境中，细菌均带负电荷，尤以前者所带电荷更多。细菌的带电现象与细菌的染色反应、疑集反应、抑菌和杀菌作用等都有密切关系。4半透性细菌的细胞壁和细胞膜都有半透性，允许水及部分小分子物质通过，有利千吸收营养和排出代谢产物。5.渗透压细菌体内含有高浓度的营养物质和无机盐，一般G十菌的渗透压高达20~25个大气压，G－菌为5~6个大气压。细菌所处一般环境相对低渗，但因有坚韧细胞壁的保护不致崩裂。若处于比菌内渗透压更高的环境中，菌体内水分逸出，胞质浓缩，细菌就不能生长繁殖。第二节细菌的营养与生长繁殖一、细菌的营养物质充足的营养物质可以为细菌的新陈代谢及生长繁殖提供必需的原料和能量，一般包括水、碳源、氮源、无机盐和生长因子等。1水细菌所需营养物质必须先溶于水，营养的吸收与代谢均需有水才能进行。2碳源各种碳的无机或有机物都能被细菌吸收和利用，合成菌体组分和作为获得能量的主要来源。病原菌主要从糖类获得碳。


医学微生物学 二、细菌的物理性状 3.氮泪细菌对氮源的需要量仅次于碳源，其主要功能是作为菌体成分的原料。很多细菌可以利用有机氮化物，病原性微生物主要从氨基酸、蛋白脉等有机氮化物中获得氮。少数病原菌如克雷伯菌亦可利用硝酸盐甚至氮气，但利用率较低。


医学微生物学 二、细菌的物理性状 4.无机盐细菌需要各种无机盐以提供细菌生长的各种元素，其需要浓度在10-4-10-3mol/L的元素为常用元素，其需要浓度在10-s~10-6mol/L元素为微量元素。前者如磷、硫、钾、钠、镁、钙、铁等；后者如钻锌猛、铜钥等。各类无机盐的功用如下：CD构成有机化合物，成为菌体的成分；＠作为酶的组成部分，维持酶的活性；＠参与能扯的储存和转运；＠调节菌体内外的渗透压；＠某些元素与细菌的生长繁殖和致病作用密切相关。例如白喉棒状杅菌在含铁0.14mg/L的培养基中毒素量最高，铁的浓度达到0.6mg/L时则完全不产毒。在人体内，大部分铁均结合在铁蛋白、乳铁蛋白或转铁蛋白中，细菌必须与人体细胞竞争得到铁才能生长繁殖。具有载铁体(siderophore)的细菌就有此竞争力，它可与铁赘合和溶解铁，并带入菌体内以供代谢之需。如结核分枝杆菌的有毒株和无毒株的一个重要区别就是前者有一种称为分枝菌素(mycobactin)的载铁体，而后者则无。一些微晕元素并非所有细菌都需要，不同菌只需其中的一种或数种。


医学微生物学 二、细菌的物理性状 5.生长因子许多细菌的生长还需一些自身不能合成的生长因子(growth factor)。它们通常为有机化合物，例如维生素、某些氨基酸、I票呤、I密唗等。少数细菌还需特殊的生长因子，如流感嗜血杆菌需要X、V两种因子，X因子是高铁血红素，V因子是辅酶I或辅酶II，两者为细菌呼吸所必需。 二、细菌摄取营养物质的机制 水和水溶性物质可以通过具有半透膜性质的细胞壁和细胞膜进入细胞内，蛋白质、多糖等大分子营养物需经细菌分泌的胞外酶的作用分解成小分子物质才能被吸收。营养物质进入菌体内的方式有被动扩散和主动转运系统。1.被动扩散被动扩散指营养物质从浓度高向浓度低的一侧扩散，其驱动力是浓度梯度，不需要提供能量。不需要任何细菌组分的帮助，营养物质就可以进入细胞质内的过程称为简单扩散。如果需要菌细胞的特异性蛋白来帮助或促进营养物质的跨膜转运称为易化扩散。如甘油的转运就属千后者，进入细胞内的甘油需要被甘油激酶催化形成磷酸甘油才能在菌体内积累。


医学微生物学 二、细菌摄取营养物质的机制 2.主动转运主动转运是细菌吸收营养物质的主要方式，其特点是营养物质从浓度低向浓度高的一侧转运，并需要提供能量。主要有如下几种方式：度，而是利用能量将物质转运与代谢相结合。如大肠埃希菌摄入葡萄糖需要的磷酸转移酶系统，是由乞'4细胞膜上的载体蛋白首先在胞质内从磷酸烯醇丙酮酸获得磷酸基团后，在细胞膜的外表面与葡萄糖相结合，将其送入胞质内后释放出6－磷酸葡萄糖。经过磷酸化的葡萄糖在胞内累积，不能再逸出菌体。该系统的能掀供体是磷酸烯醇丙酮酸。(4)特异性转运(speci al transport)：几乎所有的细菌生长都需要铁。细菌分泌载铁体来摄取铁，载铁体是异轻肪酸(-CONH20H)的衍生物，与Fe3＋鳌合能力极强，形成铁异洋汀亏酸复合物，通过贯穿细菌外膜、周浆间隙和内膜的蛋白质协同作用，使铁进入菌细胞内并释放出来。载铁体与某些细菌的致病性有关。有的细菌以特异性受体与宿主的转铁蛋白或乳铁蛋白结合，依赖于提供的能量将铁转运至细胞内。需要指出的是各种细菌的转运营养物质的方式不同，即使对同一种物质，不同细菌的摄取方式也不一样。


医学微生物学 三、细菌的营养类型 各类细菌的酶系统不同，代谢活性各异，因而对营养物质的需要也不同。根据细菌所利用的能源和碳源的不同，将细菌分为自养菌和异养菌两大营养类型。1自养菌(autotroph)该类菌以简单的无机物为原料，如利用CO2、co32一作为碳源，利用N2、NH3、N02-、N03等作为氮源，合成菌体成分。这类细菌所需能量来自无机物的氧化称为化能自养菌(c h e motroph)，或通过光合作用获得能量称为光能自养菌(phototroph)。2异养菌(heterotroph)该类菌必须以多种有机物为原料，如蛋白质、糖类等，才能合成菌体成分并获得能量。异养菌包括腐生菌(saprophyte)和寄生菌(parasite)。腐生菌以动植物尸体、腐败食物等作为营养物；寄生菌寄生千活体内，从宿主的有机物获得营养。所有的病原菌都是异养菌，大部分属寄生菌。


医学微生物学 四、影响细菌生长的因素 营养物质和适宜的环境是细菌生长繁殖的必备条件。1营养物质充足的营养物质可以为细菌的新陈代谢及生长繁殖提供必要的原料和充足的2氢离子浓度(pH)每种细菌都有一个可生长的pH范围，以及最适生长pH。大多数嗜中性细菌生长的pH范围是6.0-8.0，嗜酸性细菌最适生长pH可低至3.0，嗜碱性细菌最适生长pH可高达10.5。多数病原菌最适生长pH为7.2-7.6，但霍乱弧菌在pH8.4-9.2生长最好，而结核分枝杆菌生长的最适pH为6.5-6.8。细菌依靠细胞膜上的质子转运系统调节菌体内的pH，使其保持稳定，包括ATP驱使的质子泵，Na十／H+和K+／W交换系统。 氧或无氧环境中都能生长，但以有氧时生长 ：


医学微生物学 较好。大多数病原菌属于此类。 (4)专性厌氧菌(obligate anaerobe)：专性厌氧菌缺乏完善的呼吸酶系统，利用氧以外的其他物质作为受氢体，只能在低氧分压或无氧环境中进行发酵。有游离氧存在时，不但不能利用分子氧，且还将受其毒害，甚至死亡。这是因为细菌在有氧环境中进行物质代谢常产生超氧阴离子(02-)和过氧化氢(H息），两者都有强烈的杀菌作用。厌氧菌因缺乏过氧化氢酶、过氧化物酶或氧化还原电势高的呼吸酶类，故在有氧时受到有毒氧基团的影响，就不能生长繁殖。如破伤风梭菌、脆弱类杆菌。但不同种属的细菌，其厌氧程度有所差别。另外，CO2对细菌的生长也很重要。大部分细菌在新陈代谢过程中产生的CO2可满足其需要。有些细菌如脑膜炎奈瑟菌和布鲁菌，在从标本初次分离时，需人工供给5%～10％的CO2，可促进细菌迅速生长繁殖。5渗透压一般培养基的盐浓度和渗透压对大多数细菌是安全的，少数细菌如嗜盐菌(halophilic bacterium)需要在高浓度(30g/L)的NaCl环境中生长良好。


医学微生物学 五、细菌的生长繁殖 细菌的生长繁殖表现为细菌的组分和数量的增加。（一）细菌个体的生长繁殖细菌一般以简单的二分裂(binary fission)方式进行无性繁殖。在适宜条件下，多数细菌繁殖速度很快。细菌分裂数量倍增所需要的时间称为代时(ge n eration time)，多数细菌为20~30分钟。个别细菌繁殖速度较慢，如结核分枝杆菌的代时达18~20小时。细菌分裂时菌细胞首先增大，染色体复制。革兰阳性菌的染色体与中介体相连，当染色体复制时，中介体一分为二，各向两端移动，分别将复制好的一条染色体拉向细胞的一侧。接着染色体中部的细胞膜向内陷入，形成横隔。同时细胞壁亦向内生长，最后肤聚糖水解酶使细胞壁的肤聚糖的共价键断裂，分裂成为两个菌细胞。革兰阴性菌无中介体，染色体直接连接在细胞膜上。复制产生的新染色体则附着在邻近的一点上，在两点间形成的新细胞膜将各自的染色体分隔在两侧。最后细胞壁沿横隔内陷，整个细胞分裂成两个子代细胞。


医学微生物学 （二）细菌群体的生长繁殖 细菌生长速度很快，一般细菌约20分钟分裂一次。若按此速度计算，一个细胞经7小时可繁殖到约200万个，10小时后可达10亿个以上，随着时间的延长细菌群体将会庞大到难以想象的程度。但事实上并非如此，由于细菌繁殖中营养物质的逐渐耗竭，有害代谢产物的逐渐积累，细菌不可能始终保持高速度的无限繁殖。经过一段时间后，细菌繁殖速度渐减，死亡菌数增多，活菌增长率随之下降并趋于停滞。将一定数量的细菌接种千适宜的液体培养基中，连续定时取样检查活菌数，可发现其生长过程的规律性。以培养时间为横坐标，培养物中活9.0菌数的对数为纵坐标，可绘制出一条生长曲线8.5总菌数根据生长曲线，细菌的群体生长繁殖可分为四期：1.迟缓期(lag phase)细菌进入新环境后的短暂适应阶段。该期菌体增大，代谢活跃，为细菌的分裂繁殖合成并积累充足的酶、辅酶和中间。


医学微生物学 （二）细菌群体的生长繁殖 代谢产物；但分裂迟缓，繁殖极少。迟缓期长短不一，按菌种接种菌的菌龄和菌量，以及营养物等不图2-1细菌的生长曲线同而异，一般为1~4小时。心～＠：迟缓期；＠～＠：对数期；＠～＠：稳定期；'.}_ii2对数期(logarithmic phase)又称指数@～＠：衰亡期期(ex po n e ntial ph ase)。细菌在该期生长迅速，活菌数以恒定的几何级数增长，生长曲线图上细菌数的对数呈直线上升，达到顶峰状态。此期细菌的形态、染色性、生理活性等都较典型，对外界环境因素的作用敏感。因此，研究细菌的生物学性状（形态染色、生化反应、药物敏感试验等）应选用该期的细菌。一般细菌对数期在培养后的8~18小时。


医学微生物学 （二）细菌群体的生长繁殖 3稳定期(stat i onary phase)由于培养基中营养物质消耗，有害代谢产物积聚，该期细菌繁殖速度渐减，死亡数逐渐增加，两者大致平衡，因此该期的活菌数大致恒定，总的细菌数缓慢增加，细菌形态、染色性和生理性状常有改变。一些细菌的芽胞、外毒素和抗生素等代谢产物大多在稳定期产生。4衰亡期(decline phase)稳定期后细菌繁殖越来越慢，死亡数越来越多，并超过活菌数。该期细菌形态显著改变，出现衰退型或菌体自溶，难以辨认；生理代谢活动也趋于停滞。因此，陈旧培养的细菌难以鉴定。细菌生长曲线只有在体外人工培养的条件下才能观察到。在自然界或人类、动物体内繁殖时，受多种环境因素和机体免疫因素的多方面影响，不可能出现在培养基中的那种典型的生长曲线。细菌的生长曲线在研究工作和生产实践中都有指导意义。掌握细菌生长规律，可以人为地改变培养条件，调整细菌的生长繁殖阶段，更为有效地利用对人类有益的细菌。例如在培养过程中，不断地更新培养液和对需氧菌进行通气，使细菌长时间地处于生长旺盛的对数期，这种培养称为连续培养。


医学微生物学 第三节细菌的新陈代谢 细菌的新陈代谢是指菌细胞内分解代谢与合成代谢的总和，其显著特点是代谢旺盛和代谢类型的多样化。细菌的代谢过程以胞外酶水解外环境中的营养物质开始，产生小的单体构件分子，例如氨基酸、葡萄糖和脂肪酸等，经主动或被动转运机制进入胞质内。这些分子在一系列酶的催化作用下，经过一种或多种途径转变为共同通用的中间产物丙酮酸；再从丙酮酸进一步分解产生能量或合成新的碳水化合物、氨基酸、脂类和核酸。在上述过程中，底物分解和转化为能量的过程称为分解代谢；所产生的能量和少数几种简单的前体用千细胞组分的合成称为合成代谢；将两者紧密结合在一起称为中间代谢。伴随代谢过程细菌还将产生许多在医学上有重要意义的代谢产物。0菌、少数G十菌及分枝杆菌产生的蛋白质类代谢产物由细菌的分泌系统分泌到胞外。此外，细菌在进化过程中逐渐形成了多种防御机制抵御外来DNA的侵袭。 —、细菌的能量代谢 细菌能量代谢活动中主要涉及ATP形式的化学能。细菌的有机物分解或无机物氧化过程中释放的能量通过底物磷酸化或氧化磷酸化合成ATP。


医学微生物学 —、细菌的能量代谢 生物体能量代谢的基本生化反应是生物氧化。生物氧化的方式包括加氧、脱氢和脱电子反应，细菌则以脱氢或氢的传递更为常见。在有氧或无氧环境中，各种细菌的生物氧化过程、代谢产物和产生能显的多少均有所不同。以有机物为受氢体的称为发酵；以无机物为受氢体的称为呼吸，其中以分子氧为受氢体的是需氧呼吸，以其他无机物（硝酸盐、硫酸盐等）为受氢体的是厌氧呼吸。需氧呼吸在有氧条件下进行，厌氧呼吸和发酵必须在无氧条件下进行。大多数病原性细菌只进行需氧呼吸和发酵。病原菌合成细胞组分和获得能蜇的基质（生物氧化的底物）主要为糖类，通过糖的氧化或酵解释放能届，并以高能磷酸键的形式(ADP、ATP)储存能量。现以葡萄糖为例，简述细菌的能量代谢。1. EMP(Embden-Meyerhof-Parnas)途径又称糖酵解。这是大多数细菌共有的基本代谢途径，有些专性厌氧菌产能的唯一途径。反应最终的受氢体为未彻底氧化的中间代谢产物，产生能量远比需氧呼吸少。1分子葡萄糖可生成2分子丙酮酸，产生2分子ATP和2分子NADH+H飞关千丙酮酸以后的代谢随细菌的种类不同而异。


医学微生物学 —、细菌的能量代谢 2戊糖磷酸途径又称已糖磷酸(hexose monophosphate,HMP)途径，是EMP途径的分支，由己糖生成戊糖的循环途径。其主要功能是为生物合成提供前体和还原能，反应获得的12分子(NADH+4.厌氧呼吸1分子葡萄糖经厌氧糖酵解只能产生2分子ATP，最终以外源的无机氧化物(CO心SO广、N03-）作为受氢体的一类产能效率低的特殊呼吸。专性厌氧菌和兼性厌氧菌都能进行厌氧呼吸。 二、细菌的代谢产物 （一）分解代谢产物和细菌的生化反应各种细菌所具有的酶不完全相同，对营养物质的分解能力亦不一致，因而其代谢产物有别。根据此特点，利用生物化学方法来鉴别不同细菌称为细菌的生化反应试验。常见的有：1糖发酵试验不同细菌分解糖类的能力和代谢产物不同。例如大肠埃希菌能发酵葡萄糖和乳糖；而伤寒沙门菌可发酵葡萄糖，但不能发酵乳糖。即使两种细菌均可发酵同－糖类，其结果也不尽相同，如大肠埃希菌有甲酸脱氢酶，能将葡萄糖发酵生成的甲酸进一步分解为CO2和H2，故产酸并产气；而伤寒沙门菌缺乏该酶，发酵葡萄糖仅产酸不产气。


医学微生物学 二、细菌的代谢产物 2. VP(Voges-Proskauer)试验大肠埃希菌和产气杆菌均能发酵葡萄糖，产酸产气，两者不能区别。但产气杆菌能使丙酮酸脱狻生成中性的乙酰甲基甲醇，后者在碱性溶液中被氧化生成二乙酰，二乙酰与含肌基化合物反应生成红色化合物，是为VP试验阳性。大肠埃希菌不能生成乙酰甲基甲醇，故VP试验阴性。3甲基红(methyl red)试验产气杆菌分解葡萄糖产生丙酮酸，后者经脱狻后生成中性的乙酰甲基甲醇，故最终的酸含量减少，培养液pH>5.4，甲基红指示剂呈橘黄色，是为甲基红试验阴性。大肠埃希菌分解葡萄糖时，产生的丙酮酸不转变为乙酰甲基甲醇，故最终酸性较强，培养液pH,;::;4.5,甲基红指示剂呈红色，则为甲基红试验阳性。4拘禄酸盐利用(citrate ut小zation)试验当某些细菌（如产气杆菌）利用按盐作为唯一氮源，并利用袧橡酸盐作为唯一碳源时，可在袧橡酸盐培养基上生长，分解袧橡酸盐生成碳酸盐，并分解按盐生成氨，使培养基变为碱性，是为该试验阳性。大肠埃希菌不能利用拘橡酸盐为唯一碳源，故在该培养基上不能生长，为袧橡酸盐试验阴性。


医学微生物学 二、细菌的代谢产物 5时1啋(indo|)试验有些细菌如大肠埃希菌、变形杆菌、霍乱弧菌等能分解培养基中的色氨酸生成时1啋（陡基质），经与试剂中的对二甲基氨基苯甲酪作用，生成玫瑰时1啋而呈红色，为时1啋试验阳性。6.硫化氢试验有些细菌如沙门菌、变形杆菌等能分解培养基中的含硫氨基酸（如胱氨酸、甲硫氨酸）生成硫化氢，硫化氢遇铅或铁离子生成黑色的硫化物。7尿素酶试验变形杆菌有尿素酶，能分解培养基中的尿素产生氨，使培养基变碱，以酚红为指示剂检测为红色，为尿素酶试验阳性。细菌的生化反应用千鉴别细菌，尤其对形态、革兰染色反应和培养特性相同或相似的细菌更为重要。时1啋(I)、甲基红(M)、VP(V)、袧橡酸盐利用(C)四种试验常用于鉴定肠道杅菌，合称为IMViC试验。例如大肠埃希菌对这四种试验的结果是产气杆菌则为


医学微生物学 二、细菌的代谢产物 现代临床细菌学已普遍采用微量、快速的生化鉴定方法。根据鉴定的细菌不同，选择系列生化指标，依反应的阳性或阴性选取数值，组成鉴定码，形成以细菌生化反应为基础的各种数值编码鉴定系统。更为先进的全自动细菌鉴定仪完成了细菌生化鉴定的自动化。此外，应用气相、液相色谱法鉴定细菌分解代谢产物中挥发性或非挥发性有机酸和醇类，能够快速确定细菌的种类。（二）合成代谢产物及其医学上的意义细菌利用分解代谢中的产物和能量不断合成菌体自身成分，如细胞壁、多糖、蛋白质、脂肪酸、核酸等，同时还合成一些在医学上具有重要意义的代谢产物。1热原质(pyrogen)或称致热原，是细菌合成的一种注入入体或动物体内能引起发热反应的物质，称为热原质。产生热原质的细菌大多是革兰阴性菌，热原质即其细胞壁的脂多糖。热原质耐高温，压力蒸汽灭菌(121"C、20分钟）亦不被破坏，250"C高温干烤才能破坏热原质。用吸附剂和特殊石棉滤板可除去液体中大部分热原质，蒸熘法效果最好。因此，在制备和使用注射药品过程中应严格遵守无菌操作，防止细菌污染。


医学微生物学 二、细菌的代谢产物 2毒素与侵袭性酶细菌产生外毒素和内毒素两类毒素，在细菌致病作用中甚为重要。外毒素(exotoxin)是多数革兰阳性菌和少数革兰阴性菌在生长繁殖过程中释放到菌体外的蛋白质；内毒素(e n dotoxin)是革兰阴性菌细胞壁的脂多糖，当菌体死亡崩解后游离出来。外毒素毒性强于内群素。某些细菌可产生具有侵袭性的酶，能损伤机体组织，促使细菌的侵袭和扩散，是细菌重要的致病物质。如产气荚膜梭菌的卯磷脂酶、链球菌的透明质酸酶等。3.色素某些细菌能产生不同颜色的色素，有助千鉴别细菌。细菌的色素有两类，一类为水溶性，能弥散到培养基或周围组织，如铜绿假单胞菌产生的色素使培养基或感染的脓汁呈绿色。另一类为脂溶性，不溶千水，只存在于菌体，使菌落显色而培养基颜色不变，如金黄色葡萄球菌的色素。细菌色素产生需要一定的条件，如营养丰富、氧气充足、温度适宜。细菌色素不能进行光合作用，其功能尚不清楚。


医学微生物学 二、细菌的代谢产物 4.抗生素某些微生物代谢过程中产生的一类能抑制或杀死某些其他微生物或肿瘤细胞的物质，称为抗生素(ant ibio ti cs)。抗生素大多由放线菌和真菌产生，细菌产生的少，只有多粘菌素(polym忱m)、杆菌肤(baci trac in)等。5.细菌素某些菌株产生的一类具有抗菌作用的蛋白质称为细菌素(bacterioc in)。细菌素与抗生素不同的是作用范围狭窄，仅对与产生菌有亲缘关系的细菌有杀伤作用。例如大肠埃希菌产生的细菌素称大肠菌素(col i cin)，其编码基因位于Col质粒上。细菌素在治疗上的应用价值已不被重视，但可用于细菌分型和流行病学调查。6.维生素细菌能合成某些维生素除供自身需要外，还能分泌至周围环境中。例如人体肠道内的大肠埃希菌，合成的B族维生素和维生素K也可被人体吸收利用。


医学微生物学 三、细菌的分泌系统 细菌在生长代谢过程中，合成许多蛋白质类的物质，如毒素、蛋白酶、溶血素等，这些蛋白质可分布于细菌细胞的表面，或释放到所处的外环境中，或注入宿主细胞内，从而参与细菌的各种重要的生命活动和致病作用。革兰阳性(G+）细菌具有单一胞质膜，胞质膜外是一层厚厚的由肤聚糖组成的细胞壁；而革兰阴性(G~）细菌则有两层生物膜，即内膜（胞质膜）和外膜，内膜和外膜之间为一层菏的肤聚糖层和外周质间隙(periplasmic space)。细菌依赖分泌通路进行蛋白质的跨胞质膜转运的系统，称为分泌系统。细菌合成的蛋白质，大多数G十菌将其直接分泌到胞外，O菌、少数G十菌及分枝杆菌则由蛋白分泌系统将其分泌到胞外。细菌的分泌系统是一种贯穿细菌包膜的特殊结构，由多种不同的镶嵌蛋白、细胞膜蛋白、外膜蛋白和辅助蛋白(ATPase、信号肤酶或分子伴侣等）组成。根据细菌分泌系统的结构和功能的不同，目前确认的有7型分泌系统，完成合成蛋白的分泌过rot}程。其中1~VI型为G一菌的分泌系统，VlI型为分枝杆菌及少数G十菌的分泌系统。


医学微生物学 四、细菌的免疫系统 在细菌的生存过程中，经常会受到外来DNA的侵袭，如噬菌体、各种DNA元件等。面对这些威胁，细菌在进化过程中逐渐形成了多种防御机制。目前研究发现了四种不同的免疫类型，包括限制修饰(restiiction-modification, RM)系统，流产感染(abortive i1让ec tion,Abi)系统，毒素－抗毒素(toxin-anti toxin, TA)系统和CRISPR-Cas(clustered regulai·ly interspaced short palindromic repeats, CRISPR)系统。其中CRISPR是一个特殊的DNA重复序列家族，为长度25-50bp的被间隔序列所间隔的重复序列，广泛分布于细菌和古细菌的基因组中。CRISPR相关基因(CRISPR-associated genes, Cas)编码的酶将CRISPR DNA转录的RNA中的间隔序列切除出来，随后其他的Cas酶利用这些间隔序列作为靶向破坏入侵者。目前已发现的CRISPR/Cas9，广泛用千包括人类等多种系细胞的基因编辑研究等。


医学微生物学 第四节细菌的人工培养 了解细菌的生理需要，掌握细菌生长繁殖的规律，可用人工方法提供细菌所需要的条件来培养细菌，以满足不同的需求。 —、培养细菌的方法 入工培养细菌，首先要选择合适的培养基以提供充足的营养物质、合适的酸碱度及渗透压，此外，还要有适宜的温度和必要的气体等。已接种标本或细菌的培养基置于合适的气体环境，需氧菌和兼性厌氧菌置于空气中即可，专性厌氧菌须在无游离氧的环境中培养。多数细菌在代谢过程中需要CO2，但分解糖类时产生的CO2巳足够其所需，且空气中还有微量CO2，不必额外补充。只有少数菌如布鲁菌、脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌等，初次分离培养时必须在5%-10%CO2环境中才能生长。病原菌的人工培养一般采用35~37°C，培养时间多数为18~24小时，但有时需根据菌种及培养目的做最佳选择，如细菌的药物敏感试验则应选用对数期的培养物。


医学微生物学 —、培养细菌的方法 根据不同标本及不同培养目的，可选用不同的接种和培养方法。常用的有细菌的分离培养和纯培养两种方法。将标本或培养物划线接种在固体培养基的表面，因划线的分散作用，使许多原混杂的细菌在固体培养基表面上散开，称为分离培养。一般经过18~24小时培养后，单个细菌分裂繁殖成一堆肉眼可见的细菌集团，称为菌落(colony)。挑取一个菌落，移种到另一个培养基中，可生长出来的大最的纯种细菌，称为纯培养(pure culture)。多用于某些菌种的扩增。此外，在医药等工业中使用发酵培养：在适宜的条件下，发酵罐中大量培养微生物（细菌、真菌等）细胞和生产代谢产物的工艺过程。发酵培养分两步，种子培养和发酵罐培养。种子培养目的在于扩大培养，增加细菌的数量同时培养出活性高的细胞，使细胞迅速进行分裂或菌丝快速生长，有利千在发酵罐中产生更多的所需产物。通过发酵培养可制成许多食品、酶制剂和医药用品（其中包括传统的发酵产品和基因工程的发酵产品）。


医学微生物学 二、培养基 培养基(culture medium)是由人工方法配制而成的，专供微生物生长繁殖使用的混合营养物制品。培养基一般pH为7.2-7.6，少数的细菌按生长要求调整pH偏酸或偏碱。许多细菌在代谢过程中分解糖类产酸，故常在培养基中加入缓冲剂，以保持稳定的pH。培养基制成后必须经灭菌处理。培养基按其营养组成和用迩不同，分为以下几类：1.基础培养基基础培养基(bas i c medium)含有多数细菌生长繁殖所需的基本营养成分。它是贫o.，，配制特殊培养基的基础，也可作为一般培养基用。如营养肉汤(nutri e nt broth)、营养琼脂(nutri e ntagar)、蛋白脉水等。


医学微生物学 二、培养基 2增菌培养基若了解某种细菌的特殊营养要求，可配制出适合这种细菌而不适合其他细菌生长的增菌培养基(enri c hm e nt m e dium)。在这种培养基上生长的是营养要求相同的细菌群。它包括通用增菌培养基和专用增菌培养基，前者为基础培养基中添加合适的生长因子或微量元素等，以促使某些特殊细菌生长繁殖，例如链球菌、肺炎链球菌需在含血液或血清的培养基中生长；后者又称为选择性增菌培养基，即除固有的营养成分外，再添加特殊抑制剂，有利于目的菌的生长繁殖，如碱性蛋白陈水用千霍乱弧菌的增菌培养。3选择培养基在培养基中加入某种化学物质，使之抑制某些细菌生长，而有利于另一些细菌生长，从而将后者从混杂的标本中分离出来，这种培养基称为选择培养基(selec ti ve medium)。例如培养肠道致病菌的SS琼脂，其中的胆盐能抑制革兰阳性菌，袧掾酸钠和煌绿能抑制大肠埃希菌，因而使致病的沙门菌和志贺菌容易分离到。若在培养基中加入抗生素，也可起到选择作用。实际上有些选择培养基、增菌培养基之间的界限并不十分严格。4鉴别培养基用千培养和区分不同细菌种类的培养基称为鉴别培养基(d]［如en tial med ium)。


医学微生物学 二、培养基 利用各种细菌分解糖类和蛋白质的能力及其代谢产物不同，在培养基中加入特定的作用底物和指示剂，一般不加抑菌剂，观察细菌在其中生长后对底物的作用如何，从而鉴别细菌。如常用的糖发酵管、三糖铁培养基、伊红－亚甲蓝琼脂等。也有一些培养基将选择和鉴别功能结合在一起，在选择的同时，起一定的鉴别作用，如SS琼脂，其中所加的底物乳糖和指示剂中性红就起到鉴别作用。5.厌氧培养基专供厌氧菌的分离、培养和鉴别用的培养基，称为厌氧培养基(anaerob i c m ed ium)。这种培养基营养成分丰富，含有特殊生长因子，氧化还原电势低，并加入亚甲蓝作为氧化还原指示剂。其中心、脑浸液和肝块、肉渣含有不饱和脂肪酸，能吸收培养基中的氧；硫乙醇酸盐和半胱氨酸是较强的还原剂；维生素K1、氯化血红素可以促进某些类杆菌的生长。常用的有庖肉培养基(cooked meat medium)、硫乙醇酸盐肉汤等，并在液体培养基表面加入凡士林或液状石蜡以隔绝空气。


医学微生物学 二、培养基 此外，还可根据对培养基成分了解的程度将其分为两大类：化学成分确定的培养基(defin e d medi一um)，又称为合成培养基(synthetic medium)；化学成分不确定的培养基(undefined medium)，又称天然培养基(co m pl ex med ium)。也可根据培养基的物理状态的不同分为液体、固体和半固体培养基三大类。在液体培养基中加入15g/L的琼脂粉，即凝固成固体培养基；琼脂粉含量在3~5g/L时，则为半固体培养基。琼脂在培养基中起赋形剂作用，不具营养意义。液体培养基可用于大量繁殖细菌，但必须种入纯种细菌；固体培养基常用于细菌的分离和纯化；半固体培养基则用于观察细菌的动力和短期保存细菌。 三、细菌在培养基中的生长情况(—)在液体培养基中生长情况 大多数细菌在液体培养基生长繁殖后呈现均匀混浊状态；少数链状的细菌则呈沉淀生长；枯草芽胞杆菌、结核分枝杆菌等专性需氧菌呈表面生长，常形成菌膜。（二）在固体培养基中生长清况通过分离培养，细菌可在固体培养基上形成菌落，分离培养是检查、鉴定细菌很重要的第一步。


医学微生物学 三、细菌在培养基中的生长情况(—)在液体培养基中生长情况 各种细菌在固体培养基上形成的菌落，在大小、形状、颜色、气味、透明度、表面光滑或租糙、湿润或干燥边缘整齐与否，以及在血琼脂平板上的溶血情况等均有不同表现，这些有助千识别和鉴定细菌。此外，取一定量的液体标本或培养液均匀接种于琼脂平板上，可计数菌落，推算标本中的活菌数。这种菌落计数法常用于检测自来水、饮料、污水和临床标本的活菌含量。 细菌的菌落一般分为三型： 1光滑型菌落(smooth colony, S型菌落）新分离的细菌大多呈光滑型菌落，表面光滑、湿润、边缘整齐。


医学微生物学 细菌的菌落一般分为三型： 2.粗糙型菌落(rough colony, R型菌落）菌落表面租糙、干燥、呈皱纹或颗粒状，边缘大多不整齐。R型细菌多由S型细菌变异失去菌体表面多糖或蛋白质形成。R型细菌抗原不完整，毒力和抗吞噬能力都比S型菌弱。．但也有少数细菌新分离的毒力株就是R型，如炭疽芽胞杆菌、结核分枝杆菌等。3黏液型菌落(mucoid colony, M型菌落）这种菌落黏稠、有光泽，似水珠样。多见于有厚荚膜或丰富黏液层的细菌，如肺炎克雷伯菌等。（三）在半固体培养基中生长清况半固体培养基黏度低，有鞭毛的细菌在其中仍可自由游动，沿穿刺线呈羽毛状或云雾状混浊生长。无鞭毛细菌只能沿穿刺线呈明显的线状生长。


医学微生物学 四、人工培养细菌的用途 1在医学中的应用细菌培养对疾病的诊断、预防、治疗和科学研究都具有重要的作用。(I)感染性疾病的病原学诊断：明确感染性疾病的病原菌必须取病入有关标本进行细菌分离培养、鉴定和药物敏感试验，其结果可指导临床用药。(2)细菌学的研究：有关细菌生理、遗传变异、致病性和耐药性等研究都离不开细菌的培养和菌种的保存等。(3)生物制品的制备：供防治用的疫苗、类毒素、抗毒素、免疫血清及供诊断用的菌液、抗血清等均来自培养的细菌或其代谢产物。2在工农业生产中的应用细菌培养和发酵过程中多种代谢产物在工农业生产中有广泛用途，可制成抗生素、维生素、氨基酸、有机溶剂、酒、酱油、味精等产品。细菌培养物还可生产酶制剂，处理废水和垃圾，制造菌肥和农药等。3在基因工程中的应用将带有外源性基因的重组DNA转化给受体菌，使其在菌体内能获得表达。细菌操作方便，容易培养，繁殖快，基因表达产物易千提取纯化，故可以大大地降低成本。如应用基因工程技术已成功地制备了胰岛素、干扰素、乙型肝炎疫苗等。


医学微生物学 第五节抑制或杀灭微生物的理化因素 细菌为单细胞生物，极易受外界环境中各种因素的影响。环境适宜时，生长繁殖；若环境条件不适宜或剧烈变化时，细菌可发生代谢障碍，使生长受到抑制，甚至死亡。有关适宜于细菌生长的环境因素已在本章第二节描述，本节主要讨论的是抑制或杀死微生物的物理和化学因素。利用理化因素对微生物的影响进行消毒灭菌，以抑制或杀死外环境中及机体体表的微生物，是防止微生物污染或病原微生物传播的重要措施。如为有效防止酒类发酵变酸，巴斯德采用加温处理的方法杀死污染微生物；在此启发下，英国外科医生李斯特使用苯酚消毒空气、手术器械、洗手等措施，显著降低了医院交叉感染和死亡率，创建了医院消毒灭菌和无菌操作的方法。消毒灭菌在医学生物科学、工农业生产和日常生活中有着广泛的应用。


医学微生物学 —、消毒灭菌的常用术语 以下术语常用来表示物理或化学方法对微生物的杀灭程度：1灭菌(sterilization)灭菌是指杀灭物体上所有微生物的方法，包括杀灭细菌芽胞、病毒和真菌等在内的全部病原微生物和非病原微生物。经过灭菌的物品称“无菌物品”。凡需要进入人体内部，包括进入血液、组织、体腔的医用器材，如手术器械、注射用具、一切置入体腔的引流管等，都要求绝对无菌。在实验室，培养基和相关的试剂、器材也需要灭菌。然O,＇_2．消毒(disinfection)消毒是指杀死物体上或环境中的病原微生物并不一定能杀死细菌芽胞或非病原微生物的方法。用以消毒的化学药品称为消毒剂(disi1让ectant）。一般消毒剂在常用的浓度下，只对细菌的繁殖体有效，对细菌芽胞无效。3防腐(antisepsis)防腐是指防止或抑制微生物生长繁殖的方法。细菌一般不死亡。防腐剂的选择要安全和有效。常用的有醇类、镁伏、氯已定等。4.清洁(cleaning)清洁是指通过除去尘埃和一切污秽以减少微生物数量的过程。除广泛应用于医院环境外，也是物品消毒、灭菌前必须经过的处理过程，有利于提高消毒、灭菌的效果。


医学微生物学 —、消毒灭菌的常用术语 5无菌(asepsis)和无菌操作无菌是不存在活菌的意思，多是灭菌的结果。防止微生物进入人体或其他物品的操作技术，称为无菌操作。例如进行外科手术时需防止细菌进入创口，微生物学实验中要注意防止污染和感染。 二、物理消毒灭菌法物理消毒灭菌的因素有热力、辐射、滤过、干燥和低温等。（一）热力灭菌法 高温对细菌具有明显的致死作用，因此最常用千消毒和灭菌。多数无芽胞细菌经55~60"C作用30~60分钟后死亡。湿热80"C经5~10分钟可杀死绝大部分细菌繁殖体和真菌。细菌芽胞对高温有很强的抵抗力，例如炭疽芽胞杆菌的芽胞，可耐受5~10分钟煮沸，肉毒梭菌的芽胞则需煮沸3~5小时才死亡。热力灭菌法分为干热灭菌和湿热灭菌两大类，在同一溫度下，后者的效力比前者大。1干热灭菌法于热的杀菌作用是通过脱水、干燥和大分子变性实现的。一般细菌繁殖体在干燥状态下，80~100"C经1小时可被杀死；芽胞则需要更高温度才死亡。


医学微生物学 二、物理消毒灭菌法物理消毒灭菌的因素有热力、辐射、滤过、干燥和低温等。（一）热力灭菌法 (I)焚烧直接点燃或在焚烧炉内焚烧，是一种彻底的灭菌方法。适用千病理性废弃物品或动物尸体等。(2)烧灼直接用火焰灭菌，适用于微生物学实验室的接种环、试管口等。(3)干烤：利用干烤箱灭菌，一般加热至171"C l小时或160"C2小时或121"C16小时。适用于高溫下不变质、不损坏、不蒸发的物品，例如玻璃器皿、瓷器、玻璃注射器等的灭菌。(4)红外线(inl沺ed)：是一种0.77~lOOOµm波长的电磁波，尤以1~lOµm波长的热效应最强。但热效应只能在照射到的表面产生，因此不能使物体均匀加热。红外线的灭菌作用与干热相似，利用红外线烤箱灭菌所需的温度和时间亦同千干烤。此法多用千医疗器械和食具的消毒与灭菌。2湿热灭菌法湿热灭菌法最为常用，在同一温度下，比干热灭菌方法效果好。其原因是：心湿热中细菌菌体蛋白较易凝固变性；＠湿热的穿透力比干热大；＠湿热的蒸汽有潜热效应存在，水由气态变为液态时放出大量的潜热，可迅速提高被灭菌物体的温度。


医学微生物学 二、物理消毒灭菌法物理消毒灭菌的因素有热力、辐射、滤过、干燥和低温等。（一）热力灭菌法 (l)巴氏消毒法(pasteuri za ti o n)：用较低温度杀灭液体中的病原菌或特定微生物，以保持物品中所需的不耐热成分不被破坏的消群方法。此法由巴斯德创建，用于消毒牛乳、酒类。方法有两种：一种是加热至61.1~62.8"C30分钟；另一种是71.7"C经15~30秒，现广泛采用后一种方法。(2)煮沸法：在1个大气压下水的煮沸温度为100"C，一般细菌的繁殖体5分钟能被杀死，细菌芽胞需要煮沸1~2小时才被杀灭。此法常用于消毒食具、刀剪、注射器等。水中加入2％碳酸氢钠，既可提高沸点达105"C，促进细菌芽胞的杀灭，又可防止金属器皿生锈。海拔高度影响水的沸点，高海拔用此方法消毒时，可按海拔每升高300m，延长消毒时间2分钟的标准来计算。(3)流动蒸汽消毒法：又称常压蒸汽消毒法，是利用1个大气压下JOO"C的水蒸气进行消毒。细菌繁殖体15~30分钟可被杀灭，常不能杀灭全部细菌芽胞。该法常用的器具是Arnold消毒器，我国的蒸笼具有相同的原理。


医学微生物学 二、物理消毒灭菌法物理消毒灭菌的因素有热力、辐射、滤过、干燥和低温等。（一）热力灭菌法 (4)间歇蒸汽灭菌法(fractional sterilization)：利用反复多次的流动蒸汽间歇加热以达到灭菌的目的。将需要灭菌的物品置于流通蒸汽灭菌器内，100"C加热15~30分钟，杀死其中的繁殖体。取出后放37°C孵箱过夜，使残存的芽胞发育成繁殖体，次日再蒸一次。如此连续三次以上，可达到灭菌的效果。此法适用于一些不耐高热的含糖、牛奶等培养基。若有些物质不耐I00°C，则可将温度减低至75~80t，每次加热时间延长至30~60分钟，次数增加至3次以上，也可达到灭菌目的。


医学微生物学 二、物理消毒灭菌法物理消毒灭菌的因素有热力、辐射、滤过、干燥和低温等。（一）热力灭菌法 (5)高压蒸汽灭菌法(p ress ure steam s t e rilization)：是一种灭菌效果最好的方法。高压蒸汽灭菌器是一个密闭、耐高压蒸锅。灭菌的温度取决于蒸汽的压力，在101.325kPa(I个大气压）下，蒸汽的温度是100°C。如果蒸汽被限制在密闭的容器中，随着压力升高，蒸汽的温度也相应升高。在超过标准大气压103.4kPa(1.05k g/cm2)蒸汽压下，温度达到121.3°C，维持15~20分钟，可杀灭包括细菌芽胞在内的所有微生物。高压蒸汽灭菌器就是根据这一原理制成的，常用千一般培养基、生理盐水、手术敷料等耐高温、耐湿物品的灭菌。但上述温度尚不足以灭活朊粒。由于高压蒸汽灭菌所需时间较长，近年来，在此基础上又研发了一种新型的预真空压力蒸汽灭菌器。即先将灭菌器内空气抽出约98%，再送入蒸汽，灭菌时间只需3~4分钟，特别适用千周转快的物品。


医学微生物学 （二）辐射杀菌法 1紫外线波长240~300nm的紫外线(ultraviol e t ray, UV)具有杀菌作用（包括日光中的紫外线），其中以265~266nm最强，这与DNA的吸收光谱范围一致。紫外线主要作用于DNA，使一条DNA链上两个相邻的胸腺啥唗以共价键结合，形成二聚体，干扰DNA的复制与转录，导致细菌的变异或死亡。紫外线穿透力较弱，可被普通玻璃、纸张、尘埃、水蒸气等阻挡，故一般用于手术室、传染病房、无菌实验室的空气消毒，或用于不耐热物品的表面消毒。杀菌波长的紫外线对人体皮肤、眼睛有损伤作用，使用时应注意防护。2电离辐射主要包括P射线和y射线等。B射线可由电子加速器产生，其穿透性差，但作用时间短，安全性好；丫射线多用60C o为放射源，其穿透性强，但作用时间慢，安全措施要求高。电离射线具有较高的能献，在足够剂屾时，对各种细菌均有致死作用。其机制是干扰DNA合成、破坏细胞膜、引起酶系统紊乱及水分子经辐射后产生的游离基和新分子，如过氧化氢等。电离辐射常用于大最的一次性医用塑料制品的消群；亦可用千食品、药品和生物制品的消毒灭菌，而不破坏其营养成分。


医学微生物学 （二）辐射杀菌法 3微波(microwave)微波是波长为1~1000mm的电磁波，可穿透玻璃、陶瓷和簿塑料等物质，但不能穿透金属表面。主要用千食品、非金属器械、检验室用品、食品用具、药杯等消毒。微波主要靠热效应发挥作用，微波通过介质时，使极性分子快速运动，摩擦生热，里外温度同时上升。但微波的热效应必须在有一定含水扯的条件下才能显示出来，在干燥条件下，即使再延长消毒时间也不能达到有效灭菌。（三）滤过除菌法滤过除菌法(filtration)是用物理阻留的方法除去液体或空气中的细菌、真菌，以达到无菌目的，但不能除去病毒和支原体。液体除菌所用的器具是滤菌器(filt e r)，滤菌器含有微细小孔，只允许液体通过，而大于孔径的细菌、真菌等颗粒不能通过。滤过法主要用千一些不耐高温的血清、毒素、抗生素的除菌。滤菌器的种类很多，目前常用的有菏膜滤菌器，由硝基纤维素膜制成，依孔径大小分为多种规格，用于除菌的滤膜孔径在0.45µm以下，最小为0. lµm。此外还有玻璃滤菌器、石棉滤菌器、素陶瓷滤菌器等。


医学微生物学 （二）辐射杀菌法 空气除菌采用生物洁净技术，通过初、中、高三级高效分子空气过滤器[high-efficiency p釭ticula te air(HEP A)filters]，除掉空气中0.5~Sµm的尘埃微粒，并采用合理的气流方式来达到空气洁净的目的。微生物通常附着在尘埃上，在一定意义上讲，滤过了空气中的尘埃，也就清除了细菌等微生物。初级过滤采用塑料泡沫海绵，过滤率在50％以下；中效过滤用无纺布，过滤率在50%~90%；高效或亚高效过滤用超细玻璃滤纸，过滤率为99.95%~99.99%。这种经高度净化的空气形成一种细蒲的气流，以均匀的速度向同一方向输送，均匀分布千室内，不产生涡流，聚集尘埃，通过回风口把它贫",·带出房间。空气持续向外流通，使室内维持正压，可防止相邻房间的细菌侵入，称为层流空气。凡在送风系统上装有高效或亚高效过滤系统的房间，一般统称为生物洁净室。生物洁净室在医院里可用作无菌护理室和无菌手术室。


医学微生物学 （四）干燥与低温抑菌法 有些细菌的繁殖体在空气中干燥时会很快死亡，例如脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、霍乱弧菌、苍白密螺旋体等。但有些细菌的抗干燥力较强，如溶血性链球菌在尘埃中可存活25天，结核分枝杆菌在干痰中数月不死。细菌芽胞的抵抗力更强，如炭疽芽胞杆菌的芽胞耐干燥20余年。于燥法常用千保存食物，浓盐或糖渍食品可使细菌体内水分逸出，造成生理性干燥，使细菌的生命活动停止，从而防止食物变质。低温可使细菌的新陈代谢减慢，故常用作保存细菌菌种。当温度回升至适宜范围时，又能恢复生长繁殖。为避免解冻时对细菌的损伤，可在低温状态下真空抽去水分，此方法称为冷冻真空干燥法(lyophilizalion)。该法是目前保存菌种的最好方法，一般可保存微生物数年至数十年。


医学微生物学 三、化学消毒灭菌法 化学消毒灭菌法是使用化学消毒剂，其原理是：CD促进菌体蛋白质变性或凝固；＠干扰细菌的酶系统和代谢；＠损伤细菌的细胞膜而影响细菌的化学组成、物理结构和生理活动，从而发挥防腐、消毒甚至灭菌的作用。化学消毒剂一般都对人体组织有害，只能外用或用千环境的消毒（表2-1)。需要强调的是，化学消毒剂的应用要适度、适扯和消毒时间不能过长。要注意消毒剂对人类的毒副作用、对环境的污染作用和对物体的腐蚀作用。使之既达到消毒目的，又不造成对环境污染和对人类健康的损害。


医学微生物学 消毒剂使用范围剂量作用时间含氯消森剂 漂白粉饮水消毒加有效氯献0.4%;s,30分钟次氯酸钠、二氯异讯酸尿酸钠皮肤、物品表面、排泄物、溶液有效氯含扯0.01%-10~30分钟过氧乙酸皮肤、物品表面、空气0.1%-0.5%l0~30分钟过氧化氢皮肤、物品表面、空气3%30分钟戊二酸医疗器械2%;;,,4小时乙醇医疗器械、皮肤70%-75%5~10分钟碳酐皮肤、黏膜、物品表面2％殃（用75％乙醇溶液配1~10分钟制）殡伏皮肤、黏膜、物品表面0.3%-0.5％有效碳溶液l0~30分钟苯扎浪按（新洁尔灭）皮肤、黏膜、物品表面0.05%-0. l％溶液IO~30分钟氯已定（洗必泰）皮肤、黏膜、物品表面0.02%-0.05％溶液l0~30分钟高猛酸钾皮肤、黏膜、食（饮）具、蔬0.1%10~30分钟化学消毒剂按其杀菌能力可分为三大类：1．高效消毒剂(high-level disinfectants)高效消毒剂可杀灭包括细菌芽胞在内的所有微生物。适用千不能耐受热力灭菌，但要进入人体内部的物品，如内镜、塑料外科器材等的消毒。


医学微生物学 消毒剂使用范围剂量作用时间含氯消森剂 (l)含氯消毒剂(c l认01ine compo und s)：其有效成分按有效氯含蜇计算。有效氯含量指某含氯消毒剂所含有的与其氧化能力相当的氯显和消毒剂总量的比值。一般以百分比或mg/L表示。我国常用的有次氯酸钠、二氯异氝酸尿酸钠和漂白粉等。这类制剂在水中可产生氯(Cl2)、次氯酸(HCIO)及新生态氧[O]，三者均具有强大的杀菌作用，氯可氧化细菌一SH基，次氯酸盐可与胞质成分作用形成第一篇细菌学氮－氯复合物，干扰细胞代谢，且杀菌谱广，作用快，可用于物品表面、饮用水、皮肤、地面、排泄物和污水等消毒。但对金屈制品有腐蚀作用。2中效消毒剂(interm ed iate-level disinfectants)中效消毒剂不能杀灭细菌芽胞，但能杀灭细菌繁殖体（包括结核分枝杆菌）、真菌和大多数病毒。适用于纤维内镜、喉镜、阴道窥器、麻醉器材等。


医学微生物学 消毒剂使用范围剂量作用时间含氯消森剂 (l)含踉消青剂：常用为磺酐(tincture of i odine)和碟伏(pov i clone iodine)。杀菌作用主要依靠其沉淀蛋白和强大的氧化能力。碳酐为镇的乙醇溶液；殃伏为姨与载体的结合物（常为聚维酮殡）。多用于皮肤黏膜、体温计以及其他物品表面的消毒。殡酐对皮肤有刺激性，消毒后需以75％乙醇将其擦净；碟伏着色易洗脱，刺激性较轻微。(2)醇类消毒剂：醇类的杀菌活性随碳链的长度增加而增加（最高活性见于5~8个碳原子）。乙醇(a lcohols)或异丙醇最为常用，可迅速杀死细菌繁殖体、结核分枝杆菌、某些真菌和有包膜病毒。杀菌机制在于去除细菌胞膜中的脂类，并使菌体蛋白质变性。乙醇浓度为70%-75％时杀菌力最强。异丙醇的杀菌作用比乙醇强，且挥发性低，但毒性较高。一般多用于医疗护理器材、皮肤的消毒和浸泡体温计。3低效消毒剂(low-l evel disinfectants)低效消毒剂可杀灭多数细菌繁殖体，但不能杀灭细菌芽胞、结核分枝杆菌及某些抵抗力较强的真菌和病毒。


医学微生物学 第二章细菌的生理 不宜与阴离子表面活性剂合用。可用于皮肤、黏膜、物品表面、地面消毒。(3)高猛酸钾：具有氧化杀菌作用，多用千皮肤、黏膜冲洗、浸泡消毒以及食（饮）具、蔬菜、水果的消毒。 四、消毒灭菌的运用 消毒灭菌在实验微生物学和医学实践中有重要运用，应针对不同微生物污染的对象，选用不同的消毒灭菌方法。 （一）医疗器械物品的消毒灭菌 1高危器械物品指使用时需进入无菌组织的物品，如针头、注射器、手术器械、注射液体、敷料、静脉导管和尿道插管等。所有这些物品都应该灭菌，最好应用压力蒸汽灭菌法灭菌。对千不能耐受热力灭菌的物品，可使用高效消毒剂，如环氧乙烧、戊二醋等。2中危器械物品指使用时不进入无菌组织，但需接触黏膜的器械，如呼吸机、麻醉机、胃镜、支气管镜、阴道窥器、体温计和口腔器械等。这些器械采用消毒即可，包括流动蒸汽、煮沸、过氧乙酸、醇类和戊二醋浸泡，但浸泡的物品，用前必须彻底清洗，以免超敏反应等副作用。如果器械性能允许，最好用压力蒸汽灭菌或60Co电离辐射消毒。3低危器械物品指只接触未损伤的皮肤，不进入无菌组织和不接触黏膜的物品，如治疗盘、治疗车食品器皿、便盆等。对这些物品一般用后清洗、消毒处理即可。


医学微生物学 （一）医疗器械物品的消毒灭菌 4快速周转的医疗器械对医疗工作中快速周转的关键和半关键性器材，如纤维内镜、牙钻、牙科手术器械等的消毒灭菌既要时间短，又不能损伤器材，难度较大。目前常用瞬时灭菌、微波灭菌、高效消毒剂快速处理、中效或低效消毒剂与低热(60°C)协同等方法。 （二）室内空气消毒灭菌 1物理消毒法心紫外线照射(J.5W/m3, l小时）是最常用的方法，但必须在无人状态下才能进行，且紫外线消毒有死角，不彻底，产生的臭氧不仅气味难闻，且超过一定浓度后，可导致胸闷、憋气、头痛、肺水肿甚至窒息等严重毒性副作用；＠滤过除菌是将空气气流通过孔径小于0.2µm的高效过滤装置以除去细菌和带菌尘埃。2化学消毒法包括使用化学消毒剂喷雾和熏蒸。心过氧乙酸喷雾可用0.5％水溶液，剂量为30mJ/m3，喷后密闭1小时；熏蒸按0.75~lg/m3计算，熏蒸2小时。＠过氧化氢可用3％溶液喷雾，30m]J矿，1小时。＠二氧化氯溶液，见前述。＠中草药如用艾叶(l g/m3)点燃烟熏可有效抑制金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、白喉棒状杆菌、肺炎链球菌等。


医学微生物学 （三）手和皮肤的消毒 人体手上的细菌可分为暂住菌和常住菌两大类，暂住菌是原来不存在，经接触而附着在皮肤上，与宿主皮肤结合不紧密，易用机械方法清洁或化学方法清除；常住菌为皮肤上定植的正常菌群，常寄居在皮肤毛痪和皮脂腺开口处，藏身千皮肤缝隙深处，大部分无致病性。流行病学调查资料显示，医护人员手上的污染菌主要是暂住菌，如不认真进行清洁和消毒，则可通过医疗、护理等工作直接或间接传播病原体，造成交叉感染。由医护入员的手传播细菌而造成的医院感染约占30%。用肥皂和流动水经常并正确的洗手是预防许多病原微生物感染的有效方法，当被病原微生物污染时，一般常用的消毒剂包括75％乙醇、0.05％氯已定溶液、0.2％过氧乙酸水溶液、0.05%~0.1％次氯酸钠水溶液、含有有效殃!Og/L的殡伏配制液及其他配制并辅以皮肤保护剂的各种新型混合制剂。 （四）黏膜的消毒 口腔黏膜消毒可用3％过氧化氢；冲洗尿道、阴道、膀胱等可用0.05％氯已定或l g/L高猛酸钾。


医学微生物学 （五）病人排泄物与分泌物的消毒灭菌 病人的粪、尿脓液和痰液等，一般多用含50g/L有效氯的次氯酸钠、漂白粉等消毒液作用1小时，也可用等量的200g/L漂白粉搅拌均匀，作用2小时后再处理。（六）病入污染物品的消毒日常生活小用具可煮沸l5~30分钟或流通蒸汽消毒30分钟。也可用0.5％过氧乙酸浸泡30分钟。家具用0.2%-0.5％过氧乙酸擦洗、喷洒。污染的食品、果品禁止再食用，可用200g/L漂白粉乳剂处理2小时或煮沸30分钟或焚烧。衣服、被褥用流通蒸汽消毒30分钟或用含有5％有效氯的消毒液作用30分钟或15％过氧乙酸l g/m飞熏蒸l小时。运输工具用0.5％过氧乙酸擦洗、喷洒表面或2%过氧乙酸8m l/m3秉蒸l小时。 （七）饮水的消毒 自来水用氯气，少量的饮用水可用漂白粉。（八）环境的消毒病人居住过的房间、地面、墙壁、门窗可用0.2%-0.5％过氧乙酸200ml/m230-60分钟或lg/L含氯消毒液30~60分钟于房间无人时喷洒，注意药物的腐蚀性。厕所、阴沟可用生石灰，其有效成分是氢氧化钙。垃圾可焚烧或用!Og/L有效氯的消毒液喷洒。污水可用有效氯消毒（总余氯量大于65mg/L)处理。


医学微生物学 五、影响消毒灭菌效果的因素（一）微生物的种类 微生物对消毒灭菌的敏感性高低排序大致如下：真菌、细菌繁殖体、有包膜病毒、无包膜病毒、分枝杆菌、细菌芽胞。然而，不同种或同种不同株间微生物内在的抗性相差也很大。如在肠杆菌科内，60"C时，十倍减少时间(decimal reduc tion lime, D值），是指在一定的条件下灭活90％最初的微生物群体的所需时间，可从几分钟(E. coli)到1小时(Salm,()nella enterica serotype Se,iftenberg)。金黄色葡萄球菌在70"C时D值一般小于1分钟，相比之下，表皮葡萄球菌为3分钟，曾分离过一株金黄色葡萄球菌在70"C时D值竟高达14分钟。因此，从一种微生物得到的灭活数据不能推导到另一种微生物。一种可杀灭细菌的消毒剂不一定能灭活病毒。灭活朊粒需要的能噩就是正常热力灭菌的6倍，由于直接接触脑组织、神经组织（包括视网膜）和扁桃体的器材为传播朊粒的高危器材，当消毒灭菌时就应考虑到这一点。肝炎病毒，特别是乙型肝炎病毒也比其他病毒和大多数细菌繁殖体对热和消毒剂的抗性强。


医学微生物学 （二）微生物的生理状态 消毒灭菌前微生物的生长情况显著影响它们的抵抗力。在营养缺陷下生长的微生物比在营养丰富的情况下生长的微生物具有更强的抵抗力。细菌繁殖体的抵抗力从开始直到对数期的后期通常较强，自稳定期才开始不规则地下降。


医学微生物学 （二）微生物的生理状态 （三）微生物的数量微生物最初的数量越大，所需消毒的时间就越长。消毒灭菌前严格的洗涤和清洁是保证消毒灭菌成功的基本步骤。如果这点不可能做到，如实验室的培养物，就必须延长消毒灭菌时间。（四）消毒剂的性质、浓度与作用时间各种消毒剂的理化性质不同，对微生物的作用大小各异。例如表面活性剂对革兰阳性菌的杀灭效果比对革兰阴性菌好，而且表面活性剂一般只能对细菌繁殖体有作用，不能杀灭细菌芽胞和真菌；氧化剂中的过氧乙酸和含氯化合物对环境和空气中的病毒作用效果好。同一种消毒剂的浓度不同，其消毒效果也不同。绝大多数消毒剂在高浓度时杀菌作用大，当降低至一定浓度时只有抑菌作用，如含氯消毒剂浓度增加一倍，杀菌时间减少30%。但醇类例外，70％乙醇或50%-80％异丙醇的消毒效果最好，因过高浓度的醇类使菌体蛋白质迅速脱水凝固，影响了醇类继续向内部渗入，降低了杀菌釭，效果。消毒剂在一定浓度下，对细菌的作用时间愈长，消毒效果也愈好。


医学微生物学 第二章细菌的生理（五）温度 消毒剂的杀菌实质上是化学反应，其反应速度随温度升高而加快。因此，温度升高可提高消毒效果。例如2％戊二酪杀灭每毫升含lO4个炭疽芽胞杆菌的芽胞时，20"C时需15分钟，40"C时为2分钟，56"C时仅1分钟即可。又如温度增高10"C，含氯消毒剂的杀菌时间减少50%-65%。（六）酸碱度消毒剂的杀菌作用受酸碱度的影响。例如戊二醒本身呈酸性，其水溶液呈弱酸性，不具有杀死芽胞的作用，只有在加入碳酸氢钠后才发挥杀菌作用。苯扎淏按的杀菌作用是pH愈低，杀菌所需药物浓度愈高，在pH为3时所需的杀菌浓度，较pH为9时要高10倍左右。含氯消毒剂在酸性pH时，杀菌活性最高。（七）有机物环境中有机物的存在，能够显著影响消毒剂的效果。病原菌常随同排泄物、分泌物一起存在，这些物质如脓、痰、血液和尿可阻碍消毒剂与病原菌的接触，并消耗药品，因而减弱消毒效果。此外，肥皂、去垢剂或其他消毒剂也会灭活消毒剂的效果。


医学微生物学 第六节细菌的分类—、细菌的分类原则与层次 细菌分类学(bacter ial taxonomy)是一个古老的、传统的学科，又是一个现代化的、发展的学科。细菌的分类原则上分为传统分类和种系分类(phylogene tic classification)两种。前者以细菌的生物学性状为依据，由于对分类性状的选择和重视程度带有一定的主观性，故又称为人为分类；后者以细菌的发育进化关系为基础，故又称为自然分类。具体到细菌鉴定(identification)和分类(c lassi fication)的方法包括表型分类、分析分类和基因型分类。1.表型分类表型分类是以细菌的形态和生理特征为依据的分类方法，即选择一些较为稳定的生物学性状，如菌体形态与结构、染色性、培养特性、生化反应、抗原性等作为分类的标记。它奠定了传统分类的基础。20世纪60年代开始借助计算机将拟分类的细菌按其性状的相似程度进行归类（一般种的水平相似度＞80%)，以此划分种和属，称为数值分类。